Vdovichenko - Farmakologia I Farmakoterapia

лекарственой зависимости: психическая (психологическая) - развивается ко
всем наркотикам и физическая (физиологическая) -к опиоидам, барбитурата*

и другим депрессантам Ц Н С (см. главу XV). Стимуляторы Ц НС (кокай!
амфетамин и др.), галлюциногены (LSD и др.), каннабис (марихуан|
вызывают только психическую зависимость. Препараты, вызывающие толы
психическую зависимость, отменяют сразу, а физическую -постепенно. П{
назначении любых лекарств должен учитываться риск возможного развит!
токсикомании или наркомании.
Средства, влияющие на афферентную ин: 33
Раздел 2
Частная фармакология.
Глава I.
Средства, влияющие на афферентную иннервацию.
II» афферентным нервам передаются сигналы от рецепторов периферических
Iканей в ЦНС.
Классификация.
Средства, понижающие активность афферентной иннервации:
1. Местные анестетики;
2. Вяжущие средства;
3. Обволакивающие средства;
4. Адсорбирующие средства.
Средства, повышающие активность афферентной иннервации:
1. Раздражающие средства;
2. Отхаркивающие средства рефлекторного типа действия*;
3. Слабительные средства*;
Примечание: * см. главы X V II и X X V , соответственно.
Средства, понижающие активность афферентной иннервации
1. МЕСТНЫ Е АНЕСТЕТИКИ.
1.1. Местные анестетики — это вещества, обратимо блокирующие проведение

потенциала действия (т. е. нервную проводимость) и вызывающие временную,
строго локализованную анестезию (утрату болевой чувствительности) в срав
нительно небольшой области тела без существенного влияния на ЦНС.
1.2. Механизм действия связан с блокадой натриевых каналов в мембране аксо
на. Из-за этого нарушается возникновение потенциала действия и тормозится
проведение болевых импульсов по нервным волокнам из периферических тканей в
ЦНС. Блокада натриевых каналов осуществляется за счёт связывания местных
анестетиков с рецепторами, расположенными вблизи внутриклеточного оконча
ния этих каналов (см. рис. 9). Молекулы местных анестетиков всегда присутству
ют в организме в двух формах: а) незаряженного основания и б) заряженной
формы (катионная, ионизированная форма). Неионизированная (щелочная) фор
ма липофильна и проникает через мембрану нервного волокна. Ионизированная
(кислотная) форма осуществляет блокирование натриевых каналов внутренней
сгороны мембраны нервного волокна и, следовательно, препятствует возникно-
нснию или проведению потенциала действия (боли). Преобладание той или иной фор
мы зависит от pH среды организма и рКа местных анестетиков. Обычно в жидкостях человече
Средства, влияющие на афферентную иннервацию з4
ского тела преобладает катионная форма (80-95%). При воспалении местные анестетики сил
но ионизированы из-за низкого pH, поэтому плохо проникают в нервное волокно, следовател
но, не оказывают обезболивающего действия.
..йоана нервной ifn
<*... - - - ......- - — i
и м н + ------------- НМ А
b = d
Рис. 9. Механизм действия местных анестетиков. Неионизированный местный ак.

стетик (Н М А ) проникает через мембрану аксона и превращается в ионизированный местнь
анестетик (И М А +), который взаимодействует с рецепторами (-) натриевых каналов [по
р.55].
Ш Химическая структура местных анестетиков включает в себя липофильнос

ароматическое кольцо, связанное углеродной (промежуточной) цепочкой с гид
рофильной аминной группой. П о характеру хищнической связи в молекуле ме
стные анестетики подразделяются на: 1) эфиры: 2) амиды. К сложным эфирам?
парааминобензойной кислоты относятся: прокаин (новокаин), хлорпрокаин,
тетракаин (дикаин), кокаин, бензокаин (анестезин) и др. Между этими груп-!
пами есть два основных отличия: 1) в скорости метаболизма после попадания в]
кровь и 2) в риске аллергических реакций. После всасывания в общий кровоток
эфиры быстро гидролизуются эстеразами плазмы и, поэтому, действуют более
кратковременно, чем амиды, которые сравнительно медленно метаболизируются
в печени. К замещённым амидам относятся: лидокаин, бупивакаин, прилокаин,
ропивакаин, этидокаин, артикаин и др. Существует различие в вероятности ал
лергии на местные анестетики. У эфиров она значительно выше, чем у амидов,]
поэтому пациентам со склонностью к аллергии следует назначать только амид- j
ные местные анестетики.
Ш Основные эффекты местных анестетиков.
Местные анестетики влияют на нервные волокна (местное действие). Местное j
действие (обезболивание) является желательным фармакологическим эффек
том, а все резорбтивные (системные) эффекты при проведении обезболивания —\
побочными или (в больших дозах) токсическими. Резорбтивное действие проявля
ется в изменении функций Ц НС и сердечно-сосудистой системы (см. ниже). Ме
стные анестетики вначале блокируют симпатические нервы, затем нервы, прово
дящие болевую, температурную, тактильную чувствительность, проприорецеп-
цию и, наконец, двигательные нервы. Наиболее чувствительны к местным анестетикам!
волокна малого диаметра с большой частотой деполяризаций (т. е. волокна, проводящие боль). \
При одинаковом диаметре нервов первыми блокируются миелинизированные.
Средства, влияющие на афферентную иннервацию 35
Фармакокинетика.
Намывание. Всасывание в кровь м естны х анестетиков, в отличие от большинст-
Ин других фармакологических средств, нежелательно. П р и всасывании м е с т н ы х
а нестети ков в кровь их м е с т н о а н е с т е зи р у ю щ е е дей ствие пр ек ра щ а ется . Ско-
|Мм м. и полнота всасывания зависит от ряда факторов: дозы, концентрации, физико-химических
| монете местных анестетиков, способа их назначения и кровотока в месте их назначения. На
пример, при анестезии слизистой оболочки трахеи уровень местного анестетика в крови значи-
ичи.но больше, чем при местной анестезии подкожной жировой клетчатки. Уровень в крови ме-
I ИП.1Х анестетиков при регионарной анестезии крупных нервов уменьшается в такой последо-
щнсльности: межреберная (максимальный) > каудальная > эпидуральная > плечевое сплетение
седалищный нерв. П р и добавлении к растворам м естны х анестетиков сосудосужи-
ннющих средств (эпинеф рина) снижается кровоток в области введения этого рас-
I нора. П р и этом замедляется их всасывание в кровь, удлиняется действие и
уменьшаются системны е "побочны е эф ф екты м естны х анестетиков. Однако эпинеф-
|>||и сам оказывает резорбтивное (системное) действие при всех видах местной анестезии, кроме
номинальной (при этом виде он не используется) и спинальной (не всасывается в кровь из спи-
иомозговой жидкости). Оно выражается в Р-адреномиметическом действии (тахикардия, увели
чите минутного объёма сердца, снижение общего периферического сопротивления), а в боль
ших дозах эпинефрина (>400мкг) может проявиться а-адреномиметическое действие (спазм пе
риферических сосудов и резкая гипертензия). При тяжёлой сердечной патологии и при анестё-
нш областей, лишённых коллатерального кровообращения (пальцы, уши, нос, пенис), добавле
ние адреналина к растворам местных анестетиков противопоказано.
I'm пределение. Эфирные местные анестетики настолько быстро разрушаются в плазме крови,
м т их распределение в тканях не изучено. Амидные местные анестетики распределяются во
иссх тканях организма, но в самом большом количестве они определяются в жировой ткани.
Амидные местные анестетики на 55-95% связываются с белками плазмы крови, особенно с ом -
кислыми гликопротеинами, различные факторы, повышающие концентрацию этого белка (на
пример, рак, травма, курение, инфаркт миокарда, уремия) или уменьшающие её (пероральные
контрацептивы, детский возраст) будут, соответственно, уменьшать или повышать их систем
ную токсичность.
Метаболизм и выделение. Местные анестетики группы эфиров при всасывании в кровь очень
оыстро гидролизуются псевдохолинэстеразой плазмы крови (например, 1 0,5 прокаина < 1 мин).
Амидные местные анестетики метаболизируются микросомальными ферментами печени -сис-
II-мой цитохрома Р45о (деалкилирование, гидролиз). П о убыванию скорости печёночного мета-
Гюлязма амидные анестетики распределяются в следующем порядке: прилокаин (наиболее бы
стро) > этидокаин > лидокаин > мепивакаин > бупивакаин, ропивакаин > левобупивакаин. При
шГюлеваниях печени или снижении печёночного кровотока (галотановый наркоз) метаболизм
имидных анестетиков замедляется и пропорционально степени уменьшения метаболизма уве
личивается риск токсических реакций.
Показания к применению.
М естн ы е а н е с т е т и к и использую тся для предупреж дени я боли, возникаю щ ей при
небольших оп ер а ти в ны х в м еш а те л ь ст в а х (например, в стоматологии, оториноларинго
логии, наложении швов на рану, удалении некрупных новообразований). О н и применяю тся
также для обезболивания бол езненны х диагностических процедур, родов и в дер
матологии для облегчения зуда к ож и , слизистых оболочек (см. таб. 1). Сущест-
иуют следую щ ие виды м е с т н о й а н е с т е з и и : п о в е р х н о с т н а я (терм и на л ьна я ); 2)
п п ф и л ь т р а ц и о н н а я : 3 ) р еги она р на я (проводниковая; эпидуральная; сп и нном оз
говая). Разновидностью проводниковой является внутривенная регионарная анестезия (блока
да Бира) при которой на конечность накладывается жгут и ниже места его наложения в в е н
вводится местный анестетик. I
£ 5 Противопоказания. Абсолютные противопоказания - аллергические реакции, острая сеЛ
дечная недостаточность, блокады сердца. Относительные противопоказания - заболевания п Я
чени и почек.
1 .8 . Нежелательные реакции местных анестетиков.
Нежелательные реакции местных анестетиков (побочные и токсические) связан*
с их всасыванием в кровь с места назначения. Чем быстрее идёт всасывание, теш
большая доза их попадает в кровь и, тем больше выражены нежелательные р с а »
ции. Нежелательные реакции местных анестетиков проявляются: 1) со сторож
ны ЦНС, 2) сердечно-сосудистой системы, 3) в виде аллергических реакций. И Я
редка отмечаются также нейротоксичность и нарушения со стороны крови. I
Изменения Ц Н С зависят от концентрации местных анестетиков в крови и условие
делятся на три стадии.
■ Для первой стадии (начальной стимуляции) характерны беспокойство, дезорм
ентация, звон в ушах, головокружение, нарушения зрения, тошнота, рвота, го*
ловная боль, тремор.
■ Во второй стадии (выраженной стимуляции) наблюдаются клонико-1
тонические судороги.
* Третья стадия {стадия угнетения) проявляется параличом скелетной мускула®
туры и угнетением всех рефлексов. В конце этой стадии развивается к ом а и н а Я
ступает смерть. В течение первых двух стадий дыхание у ча щ ено, а в третьей -I
угнетено (дыхательная недостаточность). Для профилактики судорог надо стремить*
ся назначать минимальные дозы местных анестетиков и перед их назначением ввести проЯ
тивосудорожное средство - диазепам. При появлении судорог проводится коррекция гиЯ
поксии и ацидоза, внутривенно назначаются противосудорожные средства [13, р. 425]: диа-1
зепам (0.1 мг/кг), реже -тиопентал-натрий (1 -2 мг/кг), пропофол (0.5-1 мг/кг). При очень]
сильных судорогах может возникнуть необходимость во введении миорелаксантов короте
кого действия - суксаметония (дитилина: 0.5-1 мг/кг в/в) и в искусственной вентиляция
лёгких (ИВЛ).
Сердечно-сосудистые эффекты местных анестетиков обусловлены как прямыш
воздействием их на миокард и гладкие мышцы сосудов, так и влиянием на вегета-1
тивные нервы. Из-за блокады натриевых каналов мембран клеток миокарда угне-1
таются все функции сердца (автоматизм, возбудимость, проводимость и сократи-!
мость сердца). Все местные анестетики (кроме кокаина) вызывают расслабление!
артериол. В результате снижается АД (вплоть до коллапса и угрозы смерти)!
иногда даже от небольших доз местных анестетиков при проведении инфильтра-1
ционной анестезии. Исключением является кокаин, который не обладает подоб-1
ными эффектами и резко отличается по действию на сердечно-сосудистую систе-|
му от всех других местных анестетиков. Он блокирует обратный нейрональный!
захват норадреналина, что повышает его количество в синапсах симпатической]
нервной системы. Это приводит к спазму сосудов и повышению АД, аритмиям]
сердца. Спазм сосудов при хроническом использовании (вдыхании через нос) ко-|
каина наркоманами приводит к ишемии слизистой носа, её изъязвлению и даже к]
перфорации носовой перегородки.
Аллергические реакции обычно наблюдаются при применении местных анестети-■ '
ков группы эфиров, т. к. они метаболизируются в производные парааминобензой-j
ной кислоты (ПАБК). ПАБК для небольшой части пациентов является сильным
ишергеном. В тоже время ПАБК не образуется при метаболизме амидных мест
ных анестетиков и аллергические реакции на них наблюдаются крайне редко.
11 очень больших дозах местные анестетики могут повреждать нервную ткань. Отмечено не
тощ ,ко случаев длительных двигательных и чувствительных нарушений после случайной спи-
ншп.ной анестезии большими количествами раствора х л о р п р о к а и н а . Подобные нарушения от
мечены и после длительной спинальной анестезии л и д о к а и н о м . Предполагается, что такие на
рушения обусловлены накоплением большого количества местного анестетика в области кон
ского хвоста (cauda equina), и они не связаны с избыточной блокадой натриевых каналов. Мет-
Н’ми. юбинемия, вызванная большими дозами (>10 мг/кг) прилокаина при проводниковой
«нсстезии, опасна только у пациентов с сердечно-легочной патологией и требует немедленного
мочения: внутривенно вводится м е т и л е н о в ы й с и н и й и а с к о р б и н о в а я к и с л о т а . Причиной её
мнлиется накопление метаболита прилокаина - ортотолуидина. Последний окисляет гемогло
бин в метгемоглобин. При развитии выраженной метгемоглобинемии (3-5 мг/дл) пациент ста
новится цианотичным, а кровь приобретает шоколадный цвет.
L9. Лекарственные взаимодействия местных анестетиков.
Местные анестетики усиливают угнетающее действие на Ц Н С снотворных средств, потенци
руют эффект деполяризующих миорелаксантов. Опиоидные анальгетики (фентанил и др.) и
кнонидин удлиняют продолжительность действия местных анестетиков, а при добавлении к
ним эпинефрина - усиливают сосудосуживающее и кардиотоксическое действие антидепрес-
i мптов и препаратов спорыньи. В настоящее время сами опиоидные анальгетики ( м о р ф и н ) с
успехом применяются для эпидуральной анестезии. Антихолинэстеразные средства (неостиг
мин и др.) и циклофосфамид пролонгируют действие эфирных местных анестетиков. Вещества
I руппы эфиров ингибируют действие сульфаниламидных антимикробных средств, т. к. продукт
гидролиза сульфаниламидов - парааминобензойная кислота является конкурентом сульфани
ламидов.
|,10. Характеристика отдельных веществ.

Кокаин был первым местным анестетиком, введенным в клиническую практику.
11о силе и длительности действия он близок к лидокаину, но при этом значитель
но токсичнее его. Кокаин блокирует обратный нейрональный захват медиатора
С'НС -норэпинефрина. При этом количество этого медиатора в синаптической
щели возрастает, увеличивается возбуждение адренергических рецепторов, что
ч итоге увеличивает тонус симпатической нервной системы. В результате про
исходит сужение сосудов (поэтому в растворы кокаина эпинефрин не добавля
ют) и Т АД. В глазу происходит расширение зрачка (мидриаз). При резорбтивном
действии кокаин возбуждает Ц Н С, человек ощущает прилив сил (психостиму
лирующее действие), эйфорию, повышается работоспособность, снижается аппе
тит. Поэтому использование кокаина для резорбтивного действия приводит к ле
карственной зависимости (психической), одной из самых сильных, какая вообще
встречается при использовании наркотиков. При лечении наркоманов сразу про
изводят отмену кокаина и проводят общеукрепляющее лечение; Большие дозы
кокаина, достигшие системного кровотока, вызывают острое отравление, иногда
со смертельным исходом. Течение острого отравления быстрое. Вначале наблю
дается сильное психомоторное возбуждение, переходящее в помрачение сознания
с приступами буйства, клонико-тонических судорог, затем появляется усталость,
сонливость и потеря сознания. Смерть развивается вследствие паралича дыха
тельного центра продолговатого мозга. В некоторых случаях летальный исход
Средства, влияющие на афферентную иннервацию 38;
может наступить от инфаркта миокарда, который возникает из-за резкого, внезап-|

ного спазма коронарных артерий, вызванного повышенным тонусом симпатиче-j
ской нервной системы при приёме кокаина. Для лечения отравления рекомендуй
ются большие дозы хлорида кальция в растворе глюкозы или хлорида натрия (ги-4
пертонические растворы) вместе с функциональными антагонистами кокаина, т. e.j
веществами, угнетающими ЦНС. К последним относятся анксиолитики группы!
бензодиазепинов (диазепам), барбитураты (фенобарбитал-натрий и др.). Может]
возникнуть необходимость в искусственном дыхании. Профилактическое назна-1
чение этих веществ перед применением кокаина уменьшает опасность отравле-1
ния. Применяется в некоторых странах Запада (например, в С Ш А ) только для!
терминальной анестезии ротовой полости, уха, горла, носа, носоглотки. Примене-1
ние в офтальмологии считается противопоказанным, т. к. кокаин вызывает по-|
вреждение (слущивание клеток) роговицы.
Прокаин (новокаин) -один из самых известных и прежде (до открытия лидокаи-1
на) - наиболее популярный местный анестетик. Он является эталоном для сравнения!
токсичности и силы обезболивающего действия местных анестетиков. В последние годы он|
вытесняется более эффективными амидными анестетиками. Отличается слабым, \
медленно наступающим и кратковременным действием. Новокаин расширяет]
кровеносные сосуды, подобно всем местным анестетикам, кроме кокаина и, от-1
части, прилокаина. Плохо проникает через слизистые оболочки, поэтому не ис-|
пользуется для терминальной анестезии. При разрушении в организме образует-1
ся пара-аминобензойная кислота (ПАБК), которая является сильным аллергеном!
и, кроме того, ослабляет антимикробное действие сульфаниламидов, которые яв-]
ляются конкурентными антагонистами ПАБК. Несмотря на малотоксичность, при
передозировке прокаин может вызвать отравление (см. ниже). Для прокаина ха-1
рактерна высокая частота аллергических реакций -от кожных сыпей до анафи
лактического шока. Поэтому перед его применением необходимо провести пробу на гипер-1
чувствительность (внутрикожно вводится 0,1 мл раствора прокаина и наблюдают за больным в
течение часа, проба считается положительной при появлении в месте инъекции отёчности и ги- !
перемии).Применяется для инфильтрационной, проводниковой, спинномозговой
анестезии. Раньше использовалось в/м введение прокаина в гериатрической практике (препа- j
рат для «омоложения»), но доказана его неэффективность.
Хлопрокаин - это хлорированное производное прокаина, отличающийся более

быстрым и более кратковременным действием. Он наименее токсичен среди всех
инъекционных местных анестетиков. Применяется для проведения инфильтра
ционной, проводниковой и эпидуральной анестезии.
Бензокаин (анестезин) -слабый анестетик, плохо растворимый в воде. В связи с
этим м ож ет применяться исключительно для поверхностной анестезии, по
скольку его инъекционное применение невозможно. Всасывание бензокаина с по
верхности кожи и слизистых оболочек крайне медленное, отсюда его рекордно
низкая токсичность. Применяется в виде мази при ожогах, ранах, зудящих дер
матозах, в виде крема при солнечных ожогах, а в аэрозоли используется при ту
беркулёзном поражении горла. Пастилки с этим веществом рассасываются во рту
перед бронхоскопией, ларингоскопией, заболеваниях полости рта. Внутрь анесте-
mu применяется при язвенной болезни желудка, в ректальных свечах - при ге

моррое, трещинах заднего прохода.
Таб. 1.
Применение основных местных анестетиков.
Мид анестезии/ место действия Показания Вещества

Гепминальная Для устранения боли во Бензокаин
(поверхностная)', чувствитель время диагностических Лидокаин
ные нервные окончания в коже, манипуляций (бронхоско Тетракаин
слизистых оболочках. пия и т.д.), операциях на
глазу, JlOP-органах, при
ожогах, ссадинах, зуде
заднего прохода и др.
ПнФилыпраиионная: чувстви Зубная практика, неболь Артикаин
тельные нервные окончания не шие поверхностные опе Бупивакаин
большой зоны подкожной клет рации. Лидокаин
чатки Прокаин
Пвоводниковая : отдельные Зубная практика, хирургия Бупивакаин
нервы и нервные сплетения. на конечностях, лечение Лидокаин
Для устранения болевой чув фантомных болей, каузал- Мепивакаин
ствительности в зоне иннер гии, опоясывающего ли
вации блокируемого нерва. шая.
Блокада Бира (внутривен
ная регионарная анесте .
зия};. нервные стволы и
3 окончания на конечности Хирургические операции Бупивакаин
X
Qu дистальнее наложенного на конечностях Лидокаин
жгута Прилокаин
Й
О
S Эпидхральная. эпидураль-Акушерские и хирургиче Бупивакаин
1—
ы ное пространство - воздей ские операции. Лидокаин
D-
ствие на спинальные нерв Мепивакаин
ные корешки и паравертеб- Ропивакаин
ральные нервы. Хлорпрокаин
Этидокаин
Спинальная (спинномозго Более популярна, чем Бупивакаин
вая1'. субарахноидальное эпидуральная, т. к. менее Лидокаин
пространство. сложна технически. Тетракаин
Тетракаин (дикаин) -самый сильный, длительнодействующий и токсичный ме

стный анестетик из группы эфиров (он примерно в 10 раз токсичнее прокаина).
Применяется для терминальной и спинномозговой анестезии.
Средства, влияющие на афферентную иннервацию 4Q
Лидокаин в настоящее время из-за малотоксичности и универсальности (он!

применяется для всех видов местной анестезии) является самым популярным в\
мире местным анестетиком. По сравнению с прокаином действует примерно в 2|
раза быстрее, сильнее и дольше. Это препарат выбора при аллергии на эфирные]
местные анестетики. Применяется при всех видах местной анестезии, где требу-Г
ется средняя продолжительность действия. При введении в вену Обладает так- ]
ж е противоаритмическим действием при желудочковых тахиаритмиях.
Бупивакаин -очень популярный в клинике из-за длительного (не менее 4 - 6 ч) и\
сильного действия (в 4 раза сильнее лидокаина) амидный анестетик. Эффек
развивается медленнее, чем после применения лидокаина. Особенностью бупиЛ
вакаина является кардиотоксичность, по которой он превосходит этидокаин и|
ропивакаин. Она проявляется снижением сократимости миокарда и желудочковой
аритмией после случайного введения в сосуды большого количества препарата,]
Аритмии вызваны тем, что, в отличие от лидокаина, бупивакаин очень медленно отщепляется j
от заблокированных натриевых каналов в сердце. Кроме того, доказано, что у него есть и ценЛ
тральное действие, так введение небольшого количества бупивакаина в продолговатый мозг!
вызывает злокачественные желудочковые аритмии. Кардиотоксичность усугубляется ацидозом,!
гипоксией и гиперкапнией. Показан для проведения проводниковой, эпидуральной и]
спинальной анестезии. Из-за того, что он не вызывает блокады двигательных!
нервов, расслабления скелетных мышц не наблюдается. Это очень хорошо длящ
обезболивания родов. С помощью постоянного введения через катетер бупивакаин]
может обеспечить длительную (в течение несколько дней) анестезию.
Ропивакаин -по свойствам очень близок к бупивакаину, но менее кардиотокси-Щ
чен и несколько слабее. Показан при проводниковой, эпидуральной и спинномоз
говой анестезии.
Артикаин -быстродействующий местный анестетик, популярный в стомато-Ш
логии. Эффект возникает через 1-3 мин и продолжается не менее 1ч. Применяется ]
для инфильтрационной анестезии, перед операциями на слизистой оболочке, кос
тях, при удалении зубов, переломе челюсти
Прилокаин - это наименее токсичный амидный местный анестетик, не вызывающий суще-}
ственного расширения сосудов. Всасывается в кровь медленнее, чем лидокаин, т. к. практиче-1
ски не изменяет сосудистый тонус, но период полувыведения у него короче. Метаболизирует-1
ся в печени, лёгких, почках и выделяется с мочой. Один из метаболитов, ортотолуидин, может I
вызвать метгемоглобинемию. Обычно применяется для проводниковой и внутривенной регио
нарной анестезии (блокады Бира). Реже используется для инфильтрационной, эпидуральной, 1
спинномозговой и терминальной анестезии. Наиболее частый побочный эффект прилокаина - j
метгемоглобинемия, вероятность которой увеличивается при применении больших доз (> 8 ■
мг/кг) и у новорожденных (у них снижена резистентность гемоглобина к окислению и незре- 5
лость энзимов, превращающих метгемоглобин в гемоглобин). Поэтому прилокаин не рекомен- j
дуется в акушерстве. Лечение метгемоглобинемии: метиленовый синий (1-2 мг/кг).
Мепивакаин по свойствам близок к лидокаину, но его действие более продолжительное. При

этом он неэффективен в качестве средства для терминачьной анестезии. Эффект развивает
ся в течение 3 - 5 мин, длится до 2 - 2,5 ч. У новорожденных его метаболизм замедлен, поэтому
для них он более токсичен и не должен использоваться в акушерстве. Обычно применяется для
проводниковой и эпидуральной анестезии. Для спинальной анестезии в последние годы прак
тически не используется.
Днбукаин (совкаин) -самый токсичный амидный местный анестетик. Эффект развивается

Медленно - через 5-10 мин, но он длительный (3-6 ч) и сильный (превосходит прокаин в 20 раз).
IОтменяется только для терминальной анестезии.
11 идокаин очень похож на бупивакаин (и т о ж е кардиотоксичен), но эффект развивается бы-

I iii/k 'c (уже через 3 мин). В отличие от бупивакаина, вначале блокирует двигательные нервы, а
Hoi ом чувствительные. В итоге снижается тонус скелетной мускулатуры, что полезно при про-
йелении хирургических вмешательств, но вредно при обезболивании родов. Показан при про-
йодниковой и эпидуральной анестезии.
I римекаин -редко используемый (только в странах СНГ) местный анестетик по свойствам

аналогичный лидокаину, однако менее эффективный. Подобно лидокаину может применяться
при желудочковых тахиаритмиях.
Кумекаин (пиромекаин) - редко применяемый местный анестетик для терминальной анесте-
нш. По химическому строению напоминает тримекаин, но значительно токсичнее последнего.
Препараты.
1. А р т и к а и н (Articaine, Septocaine, Ultracain D-S, Ubistesin)$ jf, ► +, НКД +

Лмн. 5 мл (10 мг/ мл); 20 мл (20 мг/мл); 1.7 мл и 2 мл (с адреналином); флаконы по 20 мл (40 мг/
мп) с добавлением адреналина. Макс. разовая доза -500 мг (12.5 мл). При неосложнённом уда-
нении зубов и отсутствии воспаления обычно вводится 1.7 мл в подслизистую щеки. Инъекцию
можно повторить.
2. Б ен зок аи н (Benzocaine, Anaesthesinum, Americaine, Ethoforme)-: В, ► ?, П Е Д
1 '
Iибл. 300 мг; 5 % мазь; 5 и 6 % крем; 6 и 2 0 % гель; 0 .5 % лосьон; 2 0 % аэрозоль: пастилки по 5
мг. Также имеются различные комбинированные препараты, включающие анестезин. На раны
а ожоги - 1-5 % мазь или присыпку. Для рассасывания во рту пастилки по 5 10 мг или офи-
цин. драже Anaesthesin-Menthol (по 1 драже каждый час). Внутрь 200-300 мг или официн.
шбл. Павестезин 2-3 раза в день. Для распыления (1-2 р/д ) в виде аэрозоли на пораженную
поверхность (20% ), аэрозоль Amprovisolum. В прямую кишку (официн. свечи Anaesthesolum)
I ■2 р/д.
Бумекаин (Bumecain, Pyromecainum) $ ? , ► ?, П Е Д ?

Лмп. 0,5; 1; 2 % раствора (10; 30; 50 мл). 5 % мазь (30 г).
Для терминальной анестезии в офтальмологии применяются 0.5-1% растворы; в стоматологии

- 5 % мазь; в оториноларинг ологии - 1-2%; для анестезии уретры - 2 % . Макс. разовая доза - 1 г.
4. Б упивакаи н (BupivacaineBucain, Anecain, Carbostesin, Marcaine) Ж Н В Л С

Р Ф ,? ! ► | П Е Д I (с 12 лет)
Амп. 0.25; 0.5; 0 .7 5 % раствора; такие же растворы выпускаются с добавлением адреналина (1 :
200 000).
Для проводниковой и эпидуральной анестезии используются 0.25 - 0 .7 5 % растворы в дозе не
более2 мг/кг, максимально 200 мг; для спинальной анестезии используются 0.5 и 0 .7 5 % рас
творы (максимальная доза 20 мг).
5.Д и б у к а и н (Dibucaine, Cinchocaine, Sovcaine, Nupercaine) -, ► ПЕД |

I% мазь (20 и 30 г); jQ.5% крем (4 5 г).
Для обезболивания кожи и слизистых оболочек в виде 1 % мази и 0 .5 % крема. Внимание! Мазь и
крем нельзя использовать в глазной практике.
Средства, влияющие на афферентную иннервацию
6 . Кокаин ( C o c a in e ) 9 П Е Д - , ► + , П Е Д Р
Порошок; растворимые табл. 135 мг. Применяются 1-10% растворы.
7. Лидокаин (Lidocaine , Xylocain, X v lo d o n t , Lignocainum, Lidocaton) Ж Н В Л С P<5

9 1 , ► |П Е Д |
Растворы для инъекций: 0,5; 1; 1,5; 2; 4; 10; 2 0 % ; растворы с добавлением адреналина (1 : 20
ООО) 0,5; 1; 1,5; 2 % , 1; 2 % раствор с добавлением адреналина (1 : 100 000), 2 % раствор с добщ
лением адреналина (1 : 50 000); мазь 2,5; 5 % ; крем 0 ,5 % ; гель 2 % ; 2; 4; 1 0% растворы для те|
минальной анестезии; аэрозоль 4; 10%.
Для терминальной анестезии (в офтальмологии, оториноларингологии, стоматологии, урол!
гии, акушерстве, эндоскопии) в виде 1 -4 % раствора (максимальная доза 250 мг), 4 или К
аэрозоля; для нанесения на повреждённую кожу или слизистую оболочку глаза, носа, заднеп)
прохода в виде 2 .5 % и 5 % мази, 2 % геля и свечей; для инфильтрационной анестезии: 0.25 - if
растворы вместе или без адреналина (1 : 100 000 или 1 : 200 000); для проводниковой и эпид
ральной анестезии используется 1 - 2 % раствор с адреналином 1 : 200 000 (макс. доза 500 мг|
для спинномозговой анестезии: 5 % р -р (макс. доза 100 мг).
Калгель (Calget) - зубной гель, используемый при прорезывании зубов, содержит 0 .3 3 % лид<|
каина и 0 .1 % цетилпиридиния хлорида. •
8 . Мепивакаин (Mepivacaine, Mecain, Mepidont, C a r b o c a in e , Scandonest) $ ( |, ►j f j

ПЕД |
1 % раствор во флаконах no 30 и 50 мл; 1.5% раствор (30 мл); 2 % раствор во флаконах по 20 и 5<|
мл; 3 % раствор - 50 мл; 2 % раствор с добавлением сосудосуживающего вещества левонорде4
рина 1 : 20 000. 1
Для проводниковой и эпидуральной анестезии применяется 1 - 2 % растворы (не более 25 мл
2 % раствора, т. е. не более 500 мг). Макс. 1 г/д. В стоматологии: 2 - 3 % растворы. |
9. Прилокаин ( P r ilo c a in e , X y lo n e s t, C ita n e s t) 9 $, ► |, НЕД + (с 3 месяцев)

Флаконы 0.5; 1; 2 и 4 % раствор; 0 ,5 % раствор с добавлением адреналина 1 : 250 000; 1; 2 и 4 % |
растворы с добавлением адреналина I : 200 000.
Для проводниковой анестезии применяются 1 -2 % растворы (не более 600 мг, обычно 30 - 100
мг), в стоматологии используется 4 % раствор (0,15 - 5 мл); для инфильтрационной анестезий
используются 1 -2 % растворы (20 - 30 мл); для обезболивания нервных сплетений применяв
ся 20 - 30 мл 2 % раствора или 15 - 20 мл 3 % раствора; для регионарной внутривенной анесте
зии используется 0.25 - 0 .5 % раствор в дозе, не превышающей 600 мг; для спинальной и эпиду
ральной анестезии применяются 10 - 20 мл 2 % раствора или 8 - 15 мл 3 % раствора (макс. коли
чество 400 - 600 мг). Внимание! У пожилых людей и детей для инфильтрационной и проводник]
ковой анестезии применяются минимальные дозы.
1 0 . Прокаин (Procaine, Novocain) 9 +, ► +, П Е Д *

Амп. 0 .5 % (2; 5 и 10 мл), 1 % (2 и 10 мл), 2 % (1; 2, 5 и 10 мл), 4 % (2 мл), 10 % раствора; флако- ]
ны 0.25 л 0. 5 % (400 мл).
Для инфильтрационной анестезии предпочтительны менее концентрированные растворы. I

Обычно применяются 0.25 - 0.5 % растворы. Макс. доза - 1 г. Для проводниковой анестезии Г
используется 1 - 2 % раствор, не более 20 мл. Для обезболивания пульпы зуба применяются 4 % |
растворы; для спинномозговой анестезии используются 10 % растворы, разовая доза до 200 мг.
II. 1’опивакаин (Ropivacaine, Naropin) ЖНВЛС РФ,$ +, ► +, ПЕД 4 (с 12 лет)
ШЦ' гноры для инъекций, содержащие 2; 5; 7,5 и 10 мг/ кг.

H im проводниковой анестезии применяются 0.25-0.5% растворы (максимальная разовая доза -
'пн мг; для эпидуральной анестезии используются 0.25-0.75% растворы (максимальная разовая
им и 200 мг); для спинномозговой анестезии применяются 0.5-0.75% растворы (максимальная
|1й юная доза- 20 мг).
\i Тетракаин (Tetracaine, Dicainum, Amethocaine, Pontocaine, Pantocaine) $ +,

► I , П Е Д | (с 10 лет)
(1.5% глазная мазь; 0 .5 % раствор (для глазной практики); 2 % раствор; 1 % крем; амп. 0.01 г
сухого вещества.
11 рминальная анестезия в оториноларингологической практике: 0.5 - 2 % раствор (макс. разо-

... . доза 80 мг); анестезия слизистой оболочки глотки перед эндоскопией: 0 .2 5 % раствор (макс.
N м л ); анестезия уретры: 0 .1 % раствор (макс. - 10 мл); в офтальмологии: 0,1 - 0 ,5 % растворы;
tиннномозговая анестезия: 0 ,5 % раствор (разовая доза: 5 - 2 0 мг).
U. Хлорпрокаин (Chloroprocaine, Nesacaine) ? § j, ► +, ПЕД ч-

'I' шконы с 1, 2, 3 % растворами. Для инфильтрационной анестезии применяется 1 % раствор;
Дп| проводниковой - 2 % ; Для эпидуральной - 2 или 3 % растворы. Макс. доза - 1 г.
14. Эгидокаин (Etidocaine, Duranest) $ В, ► ?, ПЕД +

I"о раствор для инъекций; 1; 1.5% растворы с адреналином (1: 200 000) для инъекций.
IU пользуется в виде 1-1.5% раствора вместе с адреналином или без него. Макс. разовая доза
100 мг.
2. В Я Ж У Щ И Е С Р Е Д С Т В А .
%,1. Вяжущие средства (adstrineentia) — лекарственные вещества с местным действием, вы

сыпающие при соприкосновении с тканями и жидкостями организма их уплотнение или обра-
ншание плотной защитной плёнки из нерастворимых соединений.
1,2. Механизм действия основан на физико-химических процессах: 1) дегидратации, что при-
КОДит к уплотнению белков мембран клеток, слизи, экссудата; 2) образовании плёнки из альбу-
минатов, которая покрывает раневую поверхность, предохраняя воспалённую ткань от дейст-
иия внешних факторов и затрудняет размножение бактерий, всасывание их токсинов. Кроме то
го, она механически стягивает (суживает) сосуды, снижает их проницаемость. Это ведёт к
уменьшению воспалительного отёка и гиперемии, к уменьшению раздражения чувствительных
нервных окончаний и снижению чувства боли. Создаются условия для снижения воспаления,
шживления ран.
О . Классификация. Вяжущие средства делятся на органические и неорганические.
Органические - это дубильные вещества очень многих видов растений, хорошо известные и
Популярные преимущественно в народной медицине. Они применяются в виде настоев и отва
ров. Эти вещества (как и обволакивающие и адсобирующие) не всасываются в кровь, следова
тельно - не обладают токсичностью (не противопоказаны даже детям, беременным и кормящим
женщинам). Это, например, танин -получается из сумаха (Rhus eoriaria), кора дуба (Quereus),
ромашка (Chamomilla), череда (Bidem ), зверобой (Hypericum ), толокнянка ( Uva u rs i ), горец
шейный (Bistorta), лапчатка ( Tormentilia ), черника (M yrtillu s) и др.
Неорганические - это соли металлов, В малых концентрациях (до 1 % ) соли металлов оказыва
ют вяжущее действие, в средних (1-5%) - раздражающее действие, а в концентрациях свыше
5 % -прижигающее. Альбуминатм, образуемые такими металлами, как алюминий, висмут, ш н м

свинец, серебро, железо, характеризуются плотностью и малой растворимостью и, поэтому, о н !
наиболее пригодны для клинического применения. 1
2 Л Применеиие. Вяжущие средства применяются местно при воспалительных процессах и пен
вреждениях кожи, слизистых оболочек -при гастритах и других воспалительных заболевания*
Ж КТ, экземе, трофических язвах, ожогах и др. 1
Препараты.
1. Танин (Tanninum)'. применяется для полоскания рта, носа, зева и др. в виде 1-2% водногИ
раствора; для смазывания при ожогах, язвах, пролежнях-3-10% мази и растворы; j
при отравлении алкалоидами ядовитых растений и солями тяжёлых металлов - 0 ,5 % водный
раствор (не менее 2 л). I
2. Препараты ромашки (Camisan, Kamillosan): флак. (аэрозоль) по 30 мл. Мазь по 2щ
и 40 г. Аэрозоль -в ротовую полость по 2 обрызгивания 3 раза в день. Мазь - наносить на п о !
раженную поверхность 2-3 р/д. |
3. Танальбин (Tannalbinum): таблетки (500мг). При воспалительных заболеваниях Ж К ш
по 1 табл. 3-4 р/д.
4. Кора дуба (Cortex Quercus): для полоскания рта в виде отвара (1: 10); для смазываниЯ
ожогов в виде отвара (1: 20).
5. Висмута нитрат основной (Bismuini subnitras)
Табл. (25 и; 500 мг) — по 250-500 мг на приём 3-4 раза в день до еды. Крайне редко (из-за vroda
зы отравления) применяются (!) мазь (1 0 % ) и присыпка (5-10%).
* Викалин (Vicalinum), Викаир ( Vicairum), Gastro, Gastrin, Gastripan, Roter -j
содержащие висмут таблетки сложного состава, оказывающие вяжущее и антацидное дейст-1
вие. Применяются при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки по 1-2 табл. 3-4 р /Л
после еды. Курс лечения 1-3 месяца.
3. О Б В О Л А К И В А Ю Щ И Е С Р Е Д С Т В А .
3.1. Обволакивающие средства (involventia) - неактивные в химическом отношении (= ин4

дифферентные) вещества растительного происхождения (камеди, слизи), образующие с eodofll
коллоидные растворы, которые покрывают (обволакивают) слизистые оболочки или кожуШ
предохраняя тем самым чувствительные нервные окончания о т воздействия раздражающим
факторов внешней среды. К ним относятся слизь крахмала, корня алтея, семян льна и др.
3.2. Механизм действия. Кроме предохранения от раздражения чувствительных нервных!
окончаний, что уменьшает чувство боли, обволакивающие средства могут задерживать диффуЗ
зию и всасывание веществ, т. е. оказывают также и адсорбирующее действие. Всё это способст!
вует ликвидации местного (кожа, слизистые оболочки) воспалительного процесса.
3.3. Применение такое же, как у вяжущих средств. Кроме того, их используют вместе с други]
ми лекарственными веществами для уменьшения раздражающего действия, смягчения непри«
ятного вкуса и уменьшения всасывания последних из ЖКТ.
Препараты.
1. Семя льна (Semen Lini) - столовая ложка семян заливается стаканом горячей воды и
настаивается в течение 30 мин. Употребляется внутрь в течение дня перед едой.
2. Крахмал пшеничный, рисовый, картофельный (Amylum Tritici, Oryzae,
Solani) - употребляются в виде слизи внутрь и в клизмах.
4. А Д С О Р Б И Р У Ю Щ И Е С Р Е Д С Т В А .
Р Ь Адсорбирующие средства - это химически индифферентные вещества, которые могут

Шк ччцать (адсорбировать) жидкости и вещества. Они оказывают исключительно местное
М и тви и (т. е. в кровь не всасываются). К ним относятся тальк, уголь активированный, по-
шфгиян, глина белая, алюминия гидроокись (два последних вещества обладают также и об-
Кишкивающими свойствами).
Механизм действия. Адсорбирующие средства связывают (адсорбируют) на себе различ
ные нешества и препятствуют их всасыванию в кровь и воздействию на повреждённый уча-
«№к слизистой оболочки или кожи. Впитывание воспалительного экссудата приводит к подсы-
<11иню раны и ускорению её заживления.
Применение. Эти средства применяются внутрь при метеоризме, отравлениях, поносе, вос-
Нили юльных заболеваниях Ж КТ и наружно - при кожных болезнях.
Препараты.
I А люминия гидроокись (Aluminii hydroxydum) - обладает также вяжущим и анта-

ЦИдным, т. е. нейтрализующим соляную кислоту желудка, действием. Применяется наружно
дг1нм и взрослым для присыпок и внутрь в виде препаратов, наряду с другими солями алюми
ния '
• Alusal (Alusal S). Табл. по 500 мг. Применяется внутрь по 1-2 табл. Зр/д. за 30 мин. до
слы.
• Л lumen (квасцы ) - для полосканий, промываний, примочек (0.5-1% р-ры).
• Aluphos. Табл. по 500 мг и суспензия во флаконах по 250 мл. Применяется внутрь по 1-2
габл. или 10-15 мл за 30 мин до еды до 6 р/д.
• Alugastrin и Gastrinal. Табл. по 340 мг и суспензия 250 мл. Применяется внутрь по 1-2
гибл, или 10-20 мл суспензии за 30 мин до еды 3-4 р/д.
• kompensan (Aluminii carbonate). Табл. по 340 мг и флаконы (суспензия) по 200 мл.
Применяется по 1-2 табл. или по 5-10 мл за 30 мин до еды 4р/д.
I I липа белая (Bolus alba) применяется наружно в присыпках, мазях, пастах на места
Ожогов, опрелостей, язв или внутрь до 100г (детям до 10 г).
\ И ол и ф е п а н (P o lip h e p a n u m ) — гранулы в пакетах по 10; 100; 250 и 500 г. П о 1 столовой
Л0ЖКС порошка вместе с водой 3- 4 раза в день перед едой.
<1.Тальк (Talcum) - присыпка.
Я, Уюль активированный (Carbo activatus, Carbolenum) - порошок и таблетки по
Д О и 500 мг. Применяется при отравлениях (20-30 г на приём) или при метеоризме и диспеп-
I ни (1-1.5 г 3-4 р/д.)
Средства, повышающие активность афферентной иннервации
1. Р А З Д Р А Ж А Ю Щ И Е С Р Е Д С Т В А .
» Раздражающие средства (irritantia) - это вещества, лечебный эффект которых при нане-
пчнш их на кожу или при вдыхании связан с раздражением рецепторов кожи или слизистых
оОицачек и возбуждением афферентной иннервации (рефлекторный механизм действия).
1.1 Классификация: раздражающие средства можно разделить на: 1) синтетические и 2) рас
тительные.
Препараты раздражающих средств многочисленны, но однотипны по действию, сходны по э(Я

фективности, широко известны и популярны среди населения в качестве средств доврачебной
помощи. I
К синтетическим относятся: раствор аммиака (нашатырный спирт), спирт этиловый ( 4 0 % Щ
муравьиная кислота, метилсалицилат и др. Они применяются, как в чистом виде, так и в вин
де препаратов сложного состава: мази финалгон, Бом-Бенге, линимент “ Санитас” , салини!
мент и др. I
К растительным относятся: эфирные масла растений, некоторые гликозиды, алкалоиды, с а ш Я
нины, получаемые из горчицы, мяты, эвкалипта, сосны, стручкового перца, “чайного” или к а !Н
юпутового дерева, камфорного лавра и многие другие. Из них производятся горчичники, м Д
новазин, мазь эфкамон, аэрозоль камфомен, настойка и экстракт перца стручковогв
(капситрин, линимент перцово - камфорный, перцовый пластырь), скипидар (масло герЯ
пентинное очищенное) и многие другие. -I
Механизм действия. Раздражающие средства обладают рефлекторным типом действи^Л
т.е. действуют на рефлексогенные зоны кожи, раздражают рецепторы, что вызывает ж ж е н ш И
слабую боль и покраснение кожи в месте нанесения раздражающих средств. Обладают д в у м И
эффектами: а) трофическим — на месте раздражения усиливается кровоток, повышается о б м ё И
веществ (за счет повышения выделения гистамина и других биогенных аминов). Во внутренний
органах (в месте проекции нанесения веществ на кожу) также усиливается кровоток и п овы ш ай
ется обмен вёществ, что приводит к ликвидации воспаления за счет кутанно-висцеральнопИ
рефлекса. Афферентным звеном таких рефлексов являются кожные афферентные нервы, а э ф Я
ферентным - симпатические нервы, вводящ ие из спинного мозга. Иногда кутанием
висцеральные рефлексы осуществляются за счёт аксон-рефлекса. *1
б) отвлекающим (обезболивающим) эффектом — поток афферентных импульсов с кожи п о ®
давляет в Ц Н С болевые импульсы с больного органа (вытеснение патологической доминантнИ
в Ц Н С ). В настоящее время преобладает точка зрения, что отвлекающий эффект обусловле^Л
усилением выделения эндогенных обезболивающих веществ в Ц Н С - эндогенных опиопептидоЯ
(эндорфины, энкефалины) из-за раздражения кожных рецепторов (аналогично обезболиваниюЯ
вызываемому иглоукалыванием). 11
l-.4i Применяют эти вещества при миозитах, артритах, радикулитах, воспалительных заболева-Я
ниях органов дыхания и др. любой категории населения. Не допускается лишь нанесение раз-»
дражающих веществ на повреждённую кожу (!). Я
Препараты. I
1. Ментол (Mentholum, Qleum Mentholi) -применяется в виде 1-10% мазей и ж идкостей

Menovasinum, Ung. EfcamonamM
для растираний, обычно в препаратах сложного состава:
Ung. Geucamenum, Pinosol, Bourn -Benge, Ben-Gay и др. I
2. Нашатырный спирт (Sol. Ammonii caustici) - амп. 10% p-pa по 1 мл. На вату дляИ
вдыханий. I
2. Семя горчицы (Semen Sinapis), содержащее горчичное масло, обычно применяется в !
виде горчичников ( Charta Sinapis).
3. Плод перца стручкового (Fructus Capsici) - содержит капсаицин, входящий в рядЯ
широко известных препаратов: настойка перца стручкового ( Tinctura Capsici), Capsitrin,!
Capsigel N, Capsiplex, перцовый пластырь (Emplastrum Capsici), Ung. EspolM
Ung.Capsicam и др. I
4. Масло терпентинное очищенное или скипидар (Oleum Terebenthinaem
rectificatum). I
■ Наружно в виде мазей (Ung. Terebenthinae) и линиментов (20-50%); I
* 10-15 капель скипидара, добавленного в стакан горячей воды, используют для ингаляцийЩ
для облегчения отхождения мокроты при бронхитах и т.д. I
Р. Препараты камфоры (Sol. Camphorae oleosae ad usum externum, Ung.

I umphoratum, Spiritus Camphoratus) - 1 0 % p-p в флак. 50 мл (Sol. Camphorae
lllt'itsiie); иные препараты - во флак. 50 мл и др. Применяются для растираний.
Ь. Муравьиный спирт (Spiritus Acidiformici) - флак. 50 мл. Для растираний.
7, Фчиалгон (Ung. Finalgon) - мазь по 20; 3
РЕЗЮМЕ
Афферентная иннервация передает информацию от периферических рецепторов в

ЦНС.
((.'ннечфикаиия.
I < рсдства, понижающие активность афферентной иннервации (местные
ппестетики, вяжущие средства, обволакивающие средства, адсорбирующие
средства).
) Средства, повышающие активность афферентной иннервации (раздра-
Жшшцие средства, отхаркивающие средства рефлекторного типа действия, слаби-
цчп.мые средства -ирританты).
М ЕСТНЫ Е АНЕСТЕТИКИ.
%
R Местные анестетики - это вещества, нарушающие нервную проводимость и
иI.пинающие временную, строго локализованную утрату болевой чувствительно-
ВТИ без существенного влияния на ЦНС.
| Механизм действия связан с блокадой натриевых каналов в мембране аксона.
Ili i;i этого нарушается возникновение потенциала действия и тормозится прове-
иоиио болевых импульсов по нервным волокнам из периферических тканей в
ЦНС Безмиелиновые волокна, проводящие боль, наиболее чувствительны к ме-
VI мым анестетикам, а толстые миелиновые (тактильная чувствительность) —
наименее. Молекулы местных анестетиков всегда присутствуют в организме в
диух формах: а) незаряженного основания и б) заряженной формы (катионная,
ионизированная форма). Неионизированная (щелочная) форма липофильна и
ироиикает через мембрану нервного волокна, а ионизированная - блокирует на-
фисиые каналы. При воспалении местные анестетики сильно ионизированы из-за
НИ того pH, поэтому плохо проникают в нервное волокно и не оказывают замет
ною обезболивания.
В Химическая классификация местных анестетиков. По характеру химиче-
I кои связи в молекуле местные анестетики подразделяются на: 1) эсЬирьк 2)
амиды. К сложным эфирам парааминобензойной кислоты (ПАБК) относятся:
мрокаин (новокаин), хлорпрокаин, тетракаин (дикаин), кокаин, бензокаии
(мнсстезин) и др.Два основных отличия между группами: 1) в скорости метабо-
Пичма после попадания в кровь (эфиры быстро гидролизуются эстеразами плазмы
н действуют более кратковременно, чем амиды, которые метаболизируются в пе
чени) и 2) в риске аллергических реакций (он высок у эфиров из-за образования
Средства, влияющие на афферентную иннервацию 41 Средства, влияющие на афферентную иннервацию 44
ПАБК). К амидам относятся: лидокаин, бупивакаин, прилокаин, ропивакаин, Ьунивакаин -амидный местный анестетик, очень популярен из-за длительно
этидокаин, артикаин и др. го действия. Часто используется для обезболивания родов, т. к. не расслабляет
4. Резорбтивное действие местных анестетиков вызывает побочные и токсин* мускулатуру
м\ брюшного
~ пресса и матки. ”Кардиотоксичен, поэтому опасен для
"""
ские реакции со стороны ЦНС, ССС и, поэтому является нежелательным. Д Я больных с нарушениями функций сердца, т. к. снижает АД и ЧСС.
уменьшения всасывания в кровь к растворам местных анестетиков (кроме кокац Прилокаин - амид, действует длительнее лидокаина и менее токсичен. Опасен
на) добавляют сосудосуживающие вещества (например, эпинефрин). лишь в больших дозах (метгемоглобинемия).
Изменения Ц Н С зависят от концентрации местных анестетиков в крови: снач Артикаин (ультракаин)- малотоксичный представитель группы амидов, по-
стимуляиия Ц Н С (беспокойство, дезориентация, головокружение, нарушения з пулярный в стоматологии.
ния, рвота, головная боль, тремор, клонико-тонические судороги), затем - угт
тение Ц Н С (паралич скелетной мускулатуры, угнетении центра дыхания , Применение основных местных анестетиков.
смерть). Сердечно-сосудистые эффекты местных анестетиков связаны с воздей
вием их на миокард, сосуды и влиянием на вегетативные нервы. Все местны! Инд анестезии/ место действия Показания Вещества
анестетики (кроме кокаина) вызывают расслабление артериол. Из-за блокад, 1гпминалышя Для устранения боли во Бензокаин
Na+ каналов мембран клеток миокарда угнетаются все функции сердца (автома 1/поверхностная): чувствитель время диагностических Лидокаин
тизм, возбудимость, проводимость и сократимость сердца). В результате (при ий ные нервные окончания в коже, манипуляций (бронхоско Тетракаин
фильтрационной анестезии иногда даже от небольших доз местных анестетикоц слизистых оболочках. пия и т.д.), операциях на
снижается А Д (вплоть до коллапса и угрозы смерти). Кокаин -сильный быст глазу, ЛОР-органах, при
действующий местный анестетик для терминальной анестезии, но в настояще ожогах, ссадинах, зуде
время он не применяется. В отличие от других местных анестетиков он блокиру заднего прохода и др.
обратный нейрональный захват норадреналина, что увеличивает тонус СНС. В ре-1 ПшЬильптаииипная. чувстви Зубная практика, неболь Артикаин
зультате происходит сужение сосудов, повышение артериального давления (АД)| тельные нервные окончания не- шие поверхностные опе Бупивакаин
расширение зрачка. Кокаин возбуждает ЦНС, человек ощущает прилив сил, по4 Гишыиой зоны подкожной клет- рации. Лидокаин
вышается работоспособность, резко снижаются аппетит, потребность во сне и] Прокаин
■1.11ки
отдыхе. К кокаину возникает наиболее сильная из известных наркоманий псих.., Проводниковая: отдельные Зубная практика, хирургия Бупивакаин
ческая лекарственная зависимость. Наркоманам сразу отменяют кокаин и назна нервы и нервные сплетения. на конечностях, лечение Лидокаин
чают общеукрепляющее лечение. При передозировке кокаина развивается психоз, Для устранения болевой чув фантомных болей, каузал- Мепивакаин
который лечат депрессантами Ц НС (например, вводят диазепам).
ствительности в зоне иннер гии, опоясывающего ли
5. Особенности отдельных веществ. шая.
вации блокируемого нерва.
■ Кокаин —см. выше.
Блокада Бира (внутривен
■ Бензокаин (анестезин) -плохо растворим в воде, поэтому применяется только ная регионарная анесте
для терминальной анестезии. Это единственный местный анестетик, которы зия). нервные стволы и
действует снаружи мембраны нервного волокна.
окончания на конечности Хирургические операции Бупивакаин
■ Прокаин (новокаин) малотоксичный местный анестетик группы эфиров, но Лидокаин
по эффективности уступает амидным анестетикам (см. ниже). Часто вызывает^ й дистальнее
жгута
наложенного на конечностях •
Прилокаин
аллергию. Устаревшее вещество для всех видов анестезии (кроме терминаль
ной).
2
о
г Эпид\ральная\ эпидураль- Акушерские и хирургиче Бупивакаин
* Хлорпрокаин -эфир, близок к новокаину, но в два раза сильнее и, одно вре ы ное пространство - воздей ские операции. Лидокаин
менно, менее токсичен. Часто используется в гинекологии при кратковремен й. Мепивакаин
ствие на спинальные нерв
ных хирургических вмешательствах; Ропивакаин
ные корешки и паравертеб-
■ Тетракаин -очень токсичен, используется для терминальной и спинномозго Хлорпрокаин
ральные нервы.
вой анестезии. Этидокаин
■ Лидокаин - амид, используется для всех видов местной анестезии. Это наибо, чем Бупивакаин
Спинальная (спинномозго Более популярна,
лее часто используемый местный анестетик. Применяется также в кардиологии
вая1'. субарахноидальное эпидуральная, т. к. техни Лидокаин
как чрезвычайно эффективный антиаритмик при желудочковых тахиаритмиях. чески более простая. Тетракаин
пространство.
на 51
В Я Ж У Щ И Е С Р Е Д С Т В А (препараты растений — танин, отвары и настои ко Глава II

дуба, зверобоя, чая и многих других растений, соли металлов -алюминия, магн:
висмута и др.). Механизм действия вяжущих средств - образование пленки
коагулятов альбуминов слизи или раневого экссудата, которая защищает чувст!
Средства, влияющие на эфферентную иннервацию.
тельные нервные окончания от раздражения (понижение болей), а также споо
ч'нтная иннервация (см. рис.6) обеспечивает передачу сигналов (= потен
ствует заживлению раны.
\Цин'шн действия) от Ц Н С к периферическим тканям, регулируя их функционирова
О Б В О Л А К И В А Ю Щ И Е С Р Е Д С Т В А - неактивные в химическом отношении ((
индифферентные) вещества растительного происхождения (камеди, слизи), об] пш
зующие с водйй коллоидные растворы, которые покрывают (обволакивают) слЛ
зистые оболочки или кожу, предохраняя тем самым чувствительные нервны
окончания от воздействия раздражающих факторов внешней среды. К ним othi
сятся слизь крахмала, корня алтея, семян льна и др. Механизм действия обвол;
кивающих средств схож с вяжущими средствами, но они сами представляют с< НЕРВНАЯ СИСТЕМА
бой защитную пленку из слизи (коллоидного раствора в воде). L
А Д С О Р Б И Р У Ю Щ И Е С Р Е Д С Т В А (уголь активированный, тальк и др.) othcL
сятся к средствам, применяемым при заболеваниях ЖКТ - гастритах, язвенно!
болезни, поносах, отравлениях. Адсорбирующие средства популярны также при
метеоризме и наружно (присыпки). Механизм действия адсорбирующих средств!
связывают (адсорбируют) на себе различные вещества, и препятствуют их всасЫ*
ванию в кровь.
Все эти три группы веществ обладают исключительно местным действием.
Р АЗД РА Ж АЮ Щ И Е СРЕДСТВА
Они представляют собой эфирные масла растений (перца, горчицы, мяты, эвкаЯ
липта, сосны и др.), например, перцовый пластырь, настойка перца, скипидар и'
др..
Раздражающие средства обладают рефлекторным типом действия, т.е. действуй
ют на рефлексогенные зоны кожи, раздражают рецепторы, что вызывает жжение I СОМАТИЧЕСКАЯ I
ВЕГЕТАТИВНАЯ
кожи, слабую боль. Обладают двумя эффектами: а) трофическим -на месте р (А В Т О Н О М Н А Я ) В (Д ВИГАТЕЛ ЬН Ы Е Н Е Р В Ы )!
дражения усиливается кровоток, повышается обмен веществ (за счет повышени:
выделения гистамина и других биогенных аминов). Во внутренних органах (в
месте проекции нанесения веществ на кожу) также усиливается кровоток и повы
шается обмен веществ, что приводит к ликвидации воспаления за счет кутанно-
висцерального рефлекса (аксон-рефлекса);
б) отвлекающим (обезболивающим) эффектом, который обусловлен усилением!
выделения эндогенных обезболивающих веществ в ЦНС (эндогенных опиопеп-г
тидов, г. е. эндорфинов, энкефалинов) из-за раздражения кожных рецепторов'. Ра-|
нее бытовало мнение, что поток афферентных импульсов с кожи подавляет в 1’ис. 6. Схематическое деление нервной системы.
ЦНС болевые импульсы с больного органа (вытеснение патологической доми-1 I ( 'редства, действующие на эфферентную иннервацию, можно подразделить на:
нанты в ЦНС). Применяют все эти вещества при миозитах, артритах, радикули
тах, воспалительных заболеваниях органов дыхания и др. Они очень популярны ]
среди населения.
Средства, влияющие на холинергическую иннерващ
■ влияющие на вегетативную (- автономную) нервную систему (ВНС, в свою о ч |

редь, делится на парасимпатическую (П Н С) и симпатическую СНС);
■ влияющие на соматические (двигательные) нервы (эти нервы иннервируют ск|
летную (= поперечнополосатую) мускулатуру).
2. В свою очередь, средства, влияющие на В Н С можно подразделить на:
• средства, влияющие на парасимпатическую нервную систему и иннервацию см
летной мускулатуры (холинергическая иннервация);
• средства, влияющие на симпатическую нервную систему (адренергическая И1
нервация).
3. Средства, влияющие на П Н С , подразделяются на две противоположно дейс-
вующие группы:
- холинергические агонисты (= холиномиметики);
- холинергические антагонисты (= холиноблокаторы).
4. Подобным образом делятся и средства, влияющие на С Н С :
- адренергические агонисты (= адреномиметики или симпатомиметики);
- адренергические антагонисты (= адреноблокаторы).
СРЕДСТВА. В Л И Я Ю Щ И Е Н А Х О Л И Н Е Р Г И Ч Е С К У Ю ИННЕРВАОИ1
ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ АГОНИСТЫ
1) М . Н-холиномиметики: ацетилхолин, карбахол.
2) М-холиномиметики: пилокарпин, бетанехол.
3) А нтихолинэстеразные средства (=М, Н-холиномиметики непрямого действиям
физостигмин, неостигмин (прозерин), пиридостигмин, галантамин, эдрофоний]
армии, фосфорорганические яды (ФОС): хлорофос, дихлофос и др.
4) Н-холиномиметики: никотин, лобелии.
ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ АНТАГОНИСТЫ
5) М-холиноблокаторы: атропин, гоматропин, тропикамид, скополам! , плати
филлин, пирензепин, ипратропий (атровент).
Н-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ :
6) Ганглиоблокаторы: гексаметоний (бензогексоний), азаметоний (пентамин)
пемпидин (пирилен).
7) Курареподобные миорелаксанты: суксаметоний, тубокурарин, атракурий, ве
куроний, панкуроний, пипекуроний.
• ......................... I IHI 1 И И М | | ^ М _ _
/
Средства, влияющие на холинергическую иннервацию 53
| симпатическое
( двигательные волокна, f l l /A
иннервирующие ске- i
! нервное волокно ! летную мускулатуру j
ЦЕНТРАЛЬНАЯ
НЕРВНАЯ
I парасимпатическое ,
СИСТЕМА симпатическое
j нервное волокно j нервное волокно
преганглионарное
волокно
преганглионарное
волокно
п о стгганглион арн ое
|*ие. 7. Схематическое расположение рецепторов вегетативной (автономной

| |к| >иit<>it системы.
Ч II, Л -это соответственно, М Н- холинорецепторы и адренорецепторы. Хромаффинная
Имшь надпочечника изображена в виде треугольника, скелетная мускулатура -в виде прямоуголь-
IIHMI с косыми поперечными линиями.
в Аиетилхолин является медиатором парасимпатической нервной системы, во-

Нммш которой выходят из нервных клеток ствола мозга (кранио-) и крестцового от
дели С П И Н Н О Г О мозга (сакральный отдел). Поэтому анатомически эту часть вегетативной
|{г|н||1ой системы называют краниосакральной. Функция ацетилхолина - передача нервно-
импульса с пресинаптического нервного волокна на холинорецепторы, располо
женные на постсинаптической мембране синапсов. Это приводит к изменению
функции эффекторных клеток, т. е. вызывает определённые физиологические эф
фекты. Кроме постсинаптических (эффекторных) рецепторов есть также преси-
шштические (ауторегуляторные) рецепторы. Пресинаптические рецепторы выпол-
Ннют роль своеобразных датчиков (измерителей) количества медиатора в синапсе,
т, е. регулируют количество медиатора в синаптической щели. Ацетилхолин явля-
ется биогенным амином -четвертичным аммониевым соединением. Он образуется в
Средства, влияющие на холинергическую иннервацию
цитоплазме тел холинергических нейронов из холина и ацетилкоэнзима А под влг^Ш

нием фермента холин -ацетилтрансферазы. Затем он транспортируется в везикв
лы пресинаптических нервных окончаний и депонируется там. Ацетилхолин вы дв
ляется в синаптическую щель под действием нервного импульса (потенциала дейсИ
вия). При этом происходит возбуждение холинорецепторов на пре- и постсинаптичЯ
ской мембране нейронов (см. рис. 8). Затем весь ацетилхолин распадается на х Я
лин и уксусную кислоту под действием фермента ацетилхолинэстеразы I
Ц Холинорецепторы -это рецепторы, чувствительные к ацетилхолину. ХолинорЯ
цепторы подразделяются на мускариновые и никотиновые (см. рис. 7). АцетилхЯ
лин является эндогенным лигандом для обоих типов рецепторов (т. е. возбуждает Я
мускариновые и никотиновые рецепторы). Он присоединяется к рецепторам в двух местами
к четвертичному азоту и к кислороду карбонильной группы. ||
& М-холинорецепторы расположены в: I
■ окончаниях постганглионарных парасимпатических нервных волокон; I

* окончаниях постганглионарных симпатических нервных волокон, иннервирукЯ
щих потовые железы. 9
Н-холинорецепторы расположены в:
■ вегетативных ганглиях (парасимпатических и симпатических); I

* окончаниях двигательных нервов (нейромышечных синапсах); ||
* мозговом слое надпочечников; I
■ каротидных клубочках. I
4. Мускариновые (М-холинорецепторы) - это рецепторы, которые возбуждаются
мускарином (ядом гриба мухомора Amanita muscaria ). Мускариновые рецепторы дед
лятся на пресинаптические и постсинаптические. I
4.1. Пресинаптические М-холинорецепторы выполняют функцию ауторецепторов, т. е. их еозИ
буждение тормозит выделение ацетилхолина в синаптическую щель. Пресинаптические М
холинорецепторы обнаружены также и в постганглионарных симпатических нервных волокн^
(при их возбуждении снижается уровень норадреналина в синаптической щели).
4.2. Постсинаптические мускариновые рецепторы в свою очередь делятся на М]
М 2 и Мз (см. таб.2). Эти рецепторы связаны с G -протеинами, образуя «змеевидный:
(= серпентинный) рецепторный комплекс. Возбуждение мускариновых рецепторов повЫ
ш ает образование вторичных клеточных медиаторов (см. рис. 5). Так, возбуждение мускаринс
вых рецепторов Mi и Мз вызывает увеличение образования инозитолтрифосфата и диацилглицв
рола. Инозитолтрифосфат увеличивает освобождение Са2+ из внутриклеточных депо. Возбужд!
ние мускариновых рецепторов М 2 тормозит активность аденилатциклазы и активирует калиевы
каналы. Расширение сосудов происходит из-за освобождения оксида азота (N 0 ) из эндотелия.
' ...' ... ' . 1

Средства, влияюшие на холинергическую иннервацию 55
нервный
импульс
везикулы с медиатором
пресинаптическая мем
брана
Г
пресинаптический ре
цептор
синаптическая
щель
постсинаптическии ре
цептор
постсинаптическая мем
брана
Гис. 8. Схема синапса вегетативной нервной системы (треугольником обозна

•It'll медиатор).
| Никотиновые (Н-холинорепепторы) - э т о рец еп тор ы , к о т о р ы е в озбу ж д а ю тся

никотином. Они связаны с ионными каналами, через которые в клетку поступают ионы Na+ и К'.
Вход натрия через эти каналы, в свою очередь, вызывает активацию потенциал зависимых каль-
НИсмых каналов и поступление ионов кальция в клетку.
ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ АГОНИСТЫ .
1» Эффекты холинергических агонистов (М,Н-холиномиметиков, У

холиномиметиков и антихолинэстеразных средств) похожи, т. к. симптомы N
холиномиметического действия преобладают над симптомами Ь
холиномиметического и Н-холиномиметическое действие незаметно. Следователе
но, несмотря на различия, эти три группы веществ вызывают сходные клиническй
симптомы, которые объясняются возбуждением именно М-холинорецепторов. Чт
касается Н-холиномиметических эффектов, то они становятся заметны или а) пр
накоплении в синапсах большого количества ацетилхолина (антихолинэстеразны
средства) или б) применении большой дозы прямых М,Н-холиномиметиков, ко
гда происходит стимуляция никотиновых рецепторов большими дозами прямых N
Н-холиномиметиков
2. Клинические эффекты возбуждения М-холинорецепторов особенно ярко про
являются при отравлении мускарином и выражаются в:
■ увеличении секреции всех экзокринш-’х желез;
■ повышении тонуса и моторики гладкой мускулатуры внутренних органов;
■ брадикардии и гипотензии.
Это - увеличение потоотделения, саливация, повышение секреции всех пищеварм
тельных желез, повышение тонуса и моторики ЖКТ (рвота, понос), частое непрои^
вольное мочеиспускание (спазм детрузора мочевого пузыря и расслабление сфинк
тера), бронхоспазм и повышение секреции бронхов (удушье). Также наблюдаются
брадикардия (повышение тонуса блуждающего нерва), снижение сократимости мим
карда и вазодилятация (= расширение сосудов). Всё это приводит к снижению tj)
систолического, и диастолического АД. Часто вместо брадикардии наблюдается рефлекто{
ная тахикардия (из-за падения А Д уменьшается активность барорецепторов, что приводит к увеля
чению тонуса эфферентной симпатической нервной системы, иннервирующей сердце). Гла!
(процессы последовательно): а) возбуждение М -холинорецепторов круговой мыш
цы радужки —> сокращение круговой мышцы радужки и сужение зрачка (=миоз) —i
открытие шлеммова канала —+ повышение оттока внутриглазной жидкости —> пони*
жение внутриглазного давления; б) возбуждение М -холинорецепторов цилиарной
мышцы —>сокращение цилиарной мышцы —>расслабление цинновых связок —>уве|
личение кривизны хрусталика —>спазм аккомодации (близорукость).
Щ Побочные эффекты М-холиномиметиков. антихолинэстеразных средств и пря»|
мых М,Н-холиномиметиков - продолжение их фармакологических эффектов, укаИ
занных в п. 2 (могут наблюдаться все вышеописанные эффекты). Чаще всего на
блюдаются тошнота, рвота, бронхоспазм, покраснение кожи и др.
Средства, влияющие на холииергическую иннервацию 57
I М, Н-холиномиметики.
Лнпилхолин имеет как лекарственное вещество два недостатка:

и! кратковременное действие (вследствие его быстрого разрушения ацетилхолинэ-
Ц'рршой) и б) неселективность действия (возбуждает все холинорецепторы), что оз-
Ийчасг наличие многочисленных побочных эффектов. Поэтому в клинике он приме-
Миекя только местно при глазных операциях (в глазных каплях) для обеспечения
Полною кратковременного (несколько секунд) миоза. Карбахол - это аналог аце-
■Лхолина, устойчивый к действию ацетилхолинэстеразы. Он используется в глаз-
tn.is каплях для лечения повышенного внутриглазного давления (открытоугольной
Iмнукомы, устойчивой к лечению пилокарпином) и при глазных-операциях для обес
печения полного миоза в течение 3-5 мин (см. также таб. 2).
Таб. 2
• ниц. та ацетилхолина и его аналогов (эфиров холина).
И#шсства Устойчивость к Возбуждение М- Возбуждение Н- Влияние на

ацетилхолинестеразе холинорецепторов холинорецепторов ЖКТ
Ли»-шлхолин нет +++ +++ ++
КирГшхол да ++ +++
1-1ИНСХОЛ да ++ 0 +++
Мгшхолин нет +++ 0 +
Примечание: 0 -не действует; + слабая активность; ++ умеренная активность; +++ сильная актив
ное н>.
I М-холиномиметики.
U мишномиметики - это вещества, непосредственно стимулирующие только

М \1}пторецепторы.
Фн/такокинетика: М-холиномиметики третичные (пилокарпин) хорошо всасываются в ЖКТ, а
М||Ирм холина -гидрофильны и всасываются плохо. Эти вещества подвергаются гидролизу в
1ИН1МС крови.
• Мускарин (яд гриба мухомора) вызывает все симптомы возбуждения М-
холинорецепторов, описанные выше (см. холинергические антагонисты, п. 2). В
качестве лекарства мускарин не применяется. Он может вызвать смерть из-за ги-
поксии, ведущей к остановке центра дыхания и бронхоспазма с выделением
обильного бронхиального секрета (развивается удушье).Он является четвертич
ным амином, поэтому в ЦНС не проникает. Антидотом является самый сильный
М-холиноблокатор -атропин вводимый в/в до полного исчезновения симптомов
возбуждения М-холинорецепторов.
• Пилокарпин - од но из основны х средств для лечения глаукомы (открытоуголь
ной) - пов ы ш ен ного внутриглазного давления. В последнее время он стал применяться
реже, т. к. предпочтение отдаётся назначению менее токсичных и более длительно действую
щих средств - (5-адреноблокаторов и простагландинов. Иногда применяется внутрь (в табл

ках) при ксеростомии.
■ Бетанехол преимущественно влияет на тонус гладкой мускулатуры ЖКТ и м
чевого пузыря, хорошо всасывается при приёме внутрь и действует длительн
Чаще всего он применяется при атонии мочевого пузыря и рефлюкс-эзофаги!
Это: 1) нейрогенная атония мочевого пузыря (слабость детрузора мочевого пузыря), приво
щая к переполнению мочевого пузыря (нередка у диабетиков и людей старческого возрас
послеоперационная и послеродовая функциональная (но не обструктивная!) атония мочево
пузыря, рефлюкс-эзофагит (устраняют слабость нижнего пищеводного сфинктера).
* Метахолин, напротив, слабо влияет на ЖКТ, зато сильно - на ССС. Его изредка использу
(ингаляционно) для выявления гиперактивности бронхов (диагностика бронхиальной астмы).
■ Ацеклидин изредка использовался в бывшем СССР и кое-где в Европе при глаукоме (в о
тапьмологии) и парентерально -при послеоперационной атонии мочевого пузыря и матки,
последние годы почти не применяется, поскольку он уступает пилокарпину и бетанехолу i
эффективности и более токсичен. I
■ Цевимелин - применяется при ксеростомии (синдроме Шегрена) для стимуляции выработ^}
слюны.
Препараты. '
1. Ацеклидин (Aceclidinum, Glaucostat, Glaudin) $f, ►?, ПЕД §

Глазная мазь и глазные капли 3 % и 5 % ; амп. 1 мл и 2 мл 0 ,2 % р-ра. В глаз 3-6 р/д. П/к 1-2 мл 3 р/1
(с интервалами в полчаса).
2. Ацетилхолин (Acetylcholine, Miochol-E) ►?, ПЕД|
Порошок для приготовления внутриглазных растворов (1:100), т. е. 10 мг/мл. В переднюю камер|
глаза 0.5-2 мл.
3. Бетанехол (Bethanechol, Urecholine, Vesicholine) ? С, ►!, ПЕД |
Табл. по 5 мг; 10 мг; 25 мг и 50 мг. Амп. 5 мг/мл. При задержке мочи (атония мочевого пузыря\
10-50 мг 4 р/д.; При послеоперационной атонии кишечника', п/к (!) по 2.5-5 мг до 4 р/д (с интервж
лами '/г ч).
4. Карбахол (Carbachol, Carbacholin, lsopto Carbachol) $ § ,► ? , ПЕД-
* При глаукоме -глазные капли 0.75%; 1.5%, 2.25% и 3 % (по 1-2 капли 2-6 р/д).
■ Miostat, Carhastat (0.01% внутриглазной раствор): в переднюю камеру глаза во время one!
рации.
5. Пилокарпин (Pilocarpine, Pilocar, Pilopine HS, lsopto Carpine, Oftan Pilocarpin)
ЖНВЛСРФ, C. ►?, ПГ.Д-
Глазные капли по 0.25%; 0.5% ; 1%; 2 % ; 3 % ; 4 % ; 6 % ; 8 % ; 10%. Глазные плёнки по 2.7 мг, Глазна?
мазь 4 % . Табл. 5 мг. При глаукоме по 1-2 капли 3-4 р/д. Глазная мазь закладывается за веко на
ночь. Глазная плёнка закладывается за край нижнего века один раз в сутки.
■ Occussert РИо: глазная плёнка удлинённого действия (освобождает 20-40 мкг/ч в течение 1
недели).
* Salagel; При ксеростомии внутрь по 5 мг 3 р/д;
Fotil, Fotil Forte (тимолол+ пилокарпин): -комбинированный препарат пилокарпина с
адреноблокатором тимололом: флак. 5 и 10 мл. По 1-2 капли 2 р/д.
6. Цевимелин (Cevimeline, Evoxac) 2 ?, ► ?, ПЕД ?
Капе. 30 мг. При ксеростомии внутрь по 1 капе. 3 р/д;
( Дщихолинэстеразные средства (М, Н-холиномиметики непрямого действия)
| Лнтихолиэстеразные средства -это вещества, которые блокируют ацетилхо-

ЦНн ктеразу и за счёт этого повышают уровень ацетилхолина в синаптической
ЩШ1и. Ацетилхолинэстераза - это фермент, разрушающий ацетилхолин в синаптиче-
1 Mill щели. Это своеобразные «консерванты для ацетилхолина». Большинство ве-
Нич г» этой группы блокируют ацетилхолинэстеразу обратимо, некоторые - необра
тимо (фосфорорганические соединения, или, сокращённо, Ф О С ). При этом, аце-
цмпхолин не разрушается, накапливается в больших количествах и оказывает силь-
Иог М, Н-холиномиметическое действие с преобладанием М-холиномиметического.
Hi hточением является скелетная мускулатура, где присутствуют только Н-
цининорецепторы и отсутствуют М-холинорецепторы. В других тканях Н-
(ишиномиметические эффекты «затеняются» симптомами возбуждения М-
Цолннорецепторов и проявляются в сложном влиянии на сердечно-сосудистую сис
тему (см. п. 3.3.) и только при применении сравнительно больших доз антихолинэ-
ртг/ианых средств (обычно после отравления ФОС).
| Фипмакокинетика: а) всасывание третичных (например, физостигмин и галантамин) и четвер
очных аминов (неостигмин и сходные с ним вещества) из Ж КТ различается: первые не заряжены
И, шитому, всасываются хорошо, вторые -наоборот. Кроме того, третичные амины хорошо про-
ннншот через ГЭБ и из-за этого более токсичны, чем четвертичные. Длительность их действия оп-
|«'не-ияется длительностью связывания с ацетилхолинэстеразой, а не процессами элиминации.
П) Ф О С высоко липофильны (кроме эхотиофата, который сильно полярен) и поэтому прекрасно
in исмваются не только из ЖКТ, но и с неповреждённой кожи, слизистых оболочек и т.д. Поэтому
пни боле токсичны, чем другие ингибиторы ацетилхолинэстеразы.
|, И-холиномиметические эффекты следующие:
I) повышение тонуса скелетной мускулатуры (возбуждение никотиновых рецепто
ров в окончаниях двигательных нервов). Этот эффект (т. е. повышение тонуса
скелетных мышц) имеет важное практическое значение (лечение миастении
,'равис). При токсических дозах (т. е. отравлении ФОС ) из-за перевозбуждения и
блокады Н-холинорецепторов в окончаниях двигательных нервов (деполяризаии-
онного блока) наблюдается, наоборот, мышечная слабость и даже паралич ды
хательных мышц.
1) из-за стимуляции Н-холинорецепторов мозгового слоя надпочечников (выброса
эпинефрина в кровь) и усиления проведения сосудосуживающих импульсов в
симпатических ганглиях возможно повышение АД, а не его понижение. Однако,
обычно, всё же преобладают эффекты стимуляции М-холинорецепторов сердца
(= эффекты возбуждения блуждающего нерва) и сосудов, что проявляется сниже
нием сердечного выброса, брадикардией и, как следствие, снижением АД. При
токсических дозах АД снижается также из-за угнетения сосудодвигательного цен
тра.
| Ф О С - это высокотоксичные пестициды в сельском хозяйстве (хлорофос, дихло-
фис и др.) и боевые отравляющие вещества (зарин, зоман).
Средства, влияющие на холинергическую иннервацию (
Клиника отравления ФОС складывается, прежде всего, из симптомов возбужден*

М-холинорецепторов (т. е. напоминает отравление мускарином - см. выше). Первь!
симптомы отравления - глазные (миоз, слезотечение, боль в глазу, нарушение зй
ния и др.). Затем возникают: 1) затруднение дыхания (бронхоспазм + повышенЦ
секреции бронхиальных желез), 2) симптомы со стороны Ж К Т (тошнота, рво^
боли в животе, диарея) и обильное потоотделение. В отличие от мускарина, ФС
липофильны и хорошо проникают через ГЭБ и при отравлении ими наблюдают
симптомы возбуждения Ц Н С . вплоть до галлюцинаций и клонико-тонических с]|
дорог (П. Опасным для жизни отравленного пациента является мышечная сл^
бость, вплоть до паралича скелетной мускулатуры (см. п. 3). При очень тяжёлс!
отравлении всегда наблюдается гипотензия (см. п. 3). Смерть наступает от угн1
тения центра дыхания (гипоксия), бронхоспазма и паралича дыхательной мускулЩ
туры.
Лечение отравления ФОС (пестицидами) заключается в: а) поддержании жизнеЦ|
ных функций организма (прежде всего, коррекция нарушений дыхания); б) декош
минации (снятие загрязнённой одежды и смывание Ф О С с кожи) и в) назначений
антидота (противоядия). Поскольку, rzv. и при отравлении мускарином, ведущим
симптомами являются М-холиномиметические, то антидотом тоже является атр|
пин. Он наиболее сильный из М-холиноблокаторов и хорошо проникает в ЦНС, ус
раняя симптомы отравления со стороны этой системы. Атропин вводится внутри!
венно, повторно - до появления симптомов преобладания симптомов блокады
холинорецепторов (сухость во рту. мидриаз и т. д.). При отравлении Ф О С в качеств
вспомогательных средств используются реактиваторы ацетилхолинэстеразМ
(дипироксим, изонитрозин и пралидоксим). Эти вещества восстанавливают актив
ность ацетилхолинэстеразы, разрушая связь ацетилхолинэстеразы с ФОС . Актив!
ность реактиваторов ацетилхолинэстеразы обусловлена оксимной группой (=NOH)
Они назначаются только в первые часы после отравления. Позднее они неэффек- J
тивны из-за “старения” ацетилхолинэстеразы, т. е. необратимого изменения
структуры. Наиболее известен пралидоксим, хотя у него есть недостаток -из-за положительно
го заряда он не проникает через ГЭБ и, следовательно, н? устраняет симптомы отравления со ста
роны Ц Н С . Кроме того, он не эффективен при отравлении карбаматами [13, р. 116, 964].
5. Антихолинэстеразные средства применяются при:
а) глаукоме (физостигмин, демекарий, эхотиофат, армии);
б) послеоперационной атонии гладкомышечных органов', кишечника, мочевого пузьи
ря, матки (неостигмин). Перед назначением, необходимо убедиться, что нет механической об
струкции органов или рубцов, иначе возможен разрыв этого органа;
в) миастении гравис - т. е. при слабости скелетной мускулатуры (неостигмин, пи-J
ридостигмин, амбеноний). Миастения гравис -аутоиммунное заболевание, при котором 00
разуются антитела, разрушающие мионевральный синапс (нарушается передача нервного импульJ
са с двигательного нерва на скелетную мускулатуру). Ведущим симптомом является слабость ске- J
летной мускулатуры, вплоть до остановки дыхания из-за слабости дыхательной мускулатуры. Ан-
■РНшшестеразные средства - важный компонент лечения миастении гравис, включающего так-

щ Уин пение тимуса и назначение глюкокортикоидов;
I ) отравлении М-холиноблокаторами с целью устранения центральных холинерги-
Цм ких эффектов. Применяются третичные амины (физостигмин, галантамин), т. к.
КИИ хорошо проникают В ЦНС (см. таб. 3). При отравлении трициклическими антидепрес-
ЩшШИми т и вещества противопоказаны из-за угнетения внутрисердечной проводимости и угро-
БГси)орог[13,р. 964](!)
А) передозировке антидеполяризующих миорелаксантов (неостигмин) с целью уст-
рммгмия нейро-мышечного блока.
I) Кроме того, они изредка используются для купирования пароксизмальной предсердной тахи-
М|ции.
| Мпофоний удобен (из-за очень быстрого и кратковременного действия) для ди-
Ммостики миастении гравис (Tensilon test) и для оценки адекватности лечения этого
МОонскания другими антйхОлинэстеразными средствами - при недостаточности до-
рроиок эдрофоний вызовет улучшение, при избыточном — ухудшение (деполяриза-
Имоннмй блок).
• Неостигмин и пиридостигмин, амбеноний, дистигмин являются четвертичны
ми аминами, поэтому они плохо проникают через ГЭБ. Следовательно, их дейст
вие проявляется только в периферических тканях. Это миастения гравис и по-
I /(‘операционная атония гладкомышечных органов.
• I илантамин - это, как и физостигмин, третичный амин, хорошо проникающий
через ГЭБ. Оба вещества применяются при отравлении М-холиноблокаторами
(I к. устраняют их эффекты в ЦНС), деменции (галантамин), глаукоме (физо-
пигмин).
• Ипидакрин (нейромидин) является своеобразным представителем третичных
иминов (хорошо проникает в ЦНС) с дополнительным механизмом действия -
усилением выделения ацетилхолина из пресинаптических нервных окончаний (за
1‘чйт активации К + каналов). Ипидакрин уступает по силе действия неостигмину,
к'йствует медленнее его, но более продолжительно. Поэтому он перспективен
для хронического назначения при атониях гладкомышечных органов, миастении
гравис, периферических невритах и нейропатиях, болезни Альцгеймера (является
шменителем такрина) и после инсультов, параличей и невритов центрального
происхождения.
• ' >хотиофат, армин и др. необратимые ингибиторы ацетилхолинэстеразы (ФОС)
и I за токсичности применяются только местно - для лечения глаукомы (повы
шенного внутриглазного давления).
■ Гакрин является прототипом ингибиторов ацетилхолинэстеразы для устранения
когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера (деменции). Он не эффективен
при тяжёлых формах болезни, кратковременного действия и плохо переносится (в частности,
гешпотоксичен). Вместо него лучше применять донепезил (препарат выбора). Альтернатив
ные вещества - галантамин, ипидакрин, ривастигмин. Эффективность всех этих средств, в
целом, не высока.
Средства, влияющие на холинергическую иннервации^
Та
Свойства основных антихолинэстеразных средств.
Вещество Длитель Основное применение* Примечания

ность дей
ствия
Амбеноний 4-8 ч Миастения гравис Аналогичен пиридостигмину
Галантамин 1-4 ч Отравление М- Применение связано с его
холиноблокаторами, демен- действием на ЦНС.
ция (б-нь Альцгеймера)
Демекарий 4-6 ч Глаукома (открытоугольная) Если нет результата в тече
ние суток, то необходимо
прибегнуть к другому ле
карству.
Дистигмин 24 ч П А Г О , миастения гравис Основное применение - П А
ГО.
Ипидакрин 3.5-5 ч Разнообразная неврологиче В комбинации с пиридостиг-
ская патология, включая мином позволяет повысить
Ц НС, отчасти - П А Г О и эффективность лечения миа
миастения гравис стении гравис.
Неостигмин 0.5-2 ч П А Г О , миастения гравис Заменитель бетанехола при
атонии мочевого пузыря.
Пиридостиг- 3-6 ч Миастения гравис Препарат выбора при миа
мин стении гравис.
Физостигмин 0.5-2 ч Глаукома, отравление М- При лечении глаукомы часто
холиноблокаторами вызывает конъюнктивиты
(при длительном примене
нии) и аллергию.
Эдрофоний 5-15 мин Диагностика миастении гра Применение связано с крат
вис, паралитический илеус, ковременностью действия.
пароксизмальная суправен-
трикулярная тахикардия
Эхотиофат 100 ч Глаукома Препарат выбора при глау
коме, когда требуется дли
тельное действие
Примечание: * П А Г О - послеоперационная атония гладкомышечных органов.
Препараты.
1. Амбеноний (Ambenonium, Oxazylum, Mytelase) § ►§

Табл. 5 и 10 мг. Внутрь взрослым 40-60 мг/д за 4 приёма. П ЕД : в/м -до 3 мж: 0.1-0.15 мг/д;
мж: 0.15-0.2 мг/д; 2-3 года: 0.2-0.25 мг/д; 4-7 лет: 0.2-0.35 мг/д; 8-18 лет: 0.3-0.5 мг.
2.Армин (Arminum) ? | . ► |, ПЕД |
Глазные капли во флак. 0.01% р-ра по 10 мл. По 1-2 капли 2-3 р/д.
Средства, влияющие на холинергическую иннерваций 63
1I II шптамип (Galanthaminum, Nivalin) f Ц ► §

Нми in i I мл 0.1% ; 0.25%; 0 .5 % ; 1 % p-pa (1 мг; 2.5 мг; 5 мг и 10 мг, соответственно). П/к или в/м
B l n *10 мг 1-2 р/д. П Е Д : 1-2 г: 0.25- 0,5 мг; 3-5 лет: 0.5-1 мг; 6-8 лет: 0.75-2 мг; 9-11 лет: 1.25-3
mi , I ' 14 лет: Ь75-5 мг; 15-16 лет: 2-7 мг.
( (гмскарий (Demecarium, Humorsol. Reminyl) ? С , ► f

Aitnii.il- капли во флак. 0.125% и 0.2 5 % р-ра:
lilt I (детям) и 2 капли (взрослым) через 12-84 ч.
I.1 н м и р о к с и м (Dipiroximum, Trimedoxime) $ ij, ► |, П Е Д Ц
A m h i 15%-1 мл. П/к, в/м, в/в по 1-3 мл (до 10 мл).
А Iистигмин (Distigmine, Ubretid) Ж Н В Л С Р Ф , $ |, ► |
fdflii 5 мг. Амп. 0.0 5 % и 0.01% - 1 мл (т. е. 0.5 и 0.1 мг, соответственно). При послеоперационной
Щи пт и .'.падкомышечных органов: внутрь перед едой по 5 мг 1 р/д , затем (после улучшения) 1 раз
П дни. Можно назначать в/м 0.5 мг в день через 12 ч после операции, инъекции можно повторять
■ИИ) каждые 24 ч.
ЩШ миастения гравис: начиная с 0.5 мг внутрь! раз в 3 дня. Максимально 20 мг/д (у детей - 10
Мг/л),
I (онепезил (Donepez.il, Aricept) $ Щ, ►§, П Е Д ~
■вл. 5 и 10 мг. По 5-10 мг 1 р/д.
N II т м и т р о з и н (Isonitrosinum) $ | , ► § , П Е Д Я
Амн 40%-3 мл. В/м, в/в по 1-3 мл (до 10 мл).
<*, Ппидакрин (Ipidacrinum, Neiromidinum, Amiridinum) $ §, ► §, П Е Д |
■All. 20 мг. Амп. 0 .5 % и 1.5 % - 1мл (т. е. 5 и 15 мг, соответственно).
///hi атонии кишечника-, внутрь перед едой по 20 мг 2-3 р/д в течение 1-2 недель;
///Hi миастения гравис и заболеваниях периферической нервной системы: 20 мг внутрь 1-3 р/д или
J .h mi в/м; п/к 1-2 р/д. Курс лечения 1-2 месяца. Через 1-2 месяца курс можно повторить несколь-
р*ч.
1ш и пн, Альцгеймера и другие формы старческого слабоумия: 20-200 мг в течение 1-12 месяцев.
Ill Пеостигмин ( Neostigmine, Proserinum, Prostigmin) Ж Н В Л С Р Ф ,,? Ц ► f
1йГи|, 15 мг. Амп. 0.0 5 % -1 мл (т. е. 0.5 мг).
Ill'll п т ■/еоперационной атонии гладкомышечных органов', по 0.25 - 0.5 мг внутрь, п/к или в/м 4-6
||/ц
11)14 миастения гравис: в/м по 15 мг 3-6 р/д, возможно постепенное повышение дозы до достиже
нии |ффекта - до' 375 мг/д. П Е Д : 7.5-15 мг внутрь 3-4 р/д и л и 0.03 мг/кг через 3 ч.
Ill'll передозировке антидеполяризующих миорелаксантов: в/в 0.5 -2 мг вместе с атропином.
II. Чиридостигмин (Pyridostigmine, Kalymin, Mestinon, Regonol) Ж Н В Л С Р Ф , $ Ц
k I
ТйОн. 60 мг. Амп. 0 .5 % -1 мл (т. е. 5 мг).
Ill'll миастения гравис: п/к; в/м или внутрь 600 мг/д за 3-4 приёма, возможно постепенное повы-
ttiiчип- дозы до достижения эффекта - до 1500 мг/д. П Е Д : неонатальная миастения гравис: 5-15
М1‘
11. Иралидоксим (Pralidoxime, Protopam) $ Ц ► |, П Е Д |
Фник по 1 г. В/в (медленно!); в/м; п/к 200 мг, затем через 30 мин ещё 200 мг и по 200 мг через ка-
* ш.1в 4-6 ч.
I ' Рнвастигмин (Rivastigmine, Exelon) 2 В» ► ?, П Е Д 4
Мне. 1.5; 3; 4.5 и 6 мг.
||п (>-12 мг/д (начиная с 1.5 мг 2 р/д; дозу можно повышать каждые 2 недели) за 2 приёма внутрь
Ли еды 4 р/д (максимально -160 мг/д)
Средства, влияющие на холи н ерги ческую иннервацию 6
14. Такрин (Tacrine, Cognex) $ j§, ► |, П Е Д |

Капе. 10; 20; 30 и 40 мг.
По 10-40 мг внутрь до еды 4 р/д (максимально -Г60 мг/д)
15. Физостигмин (Physostigmine, Eserine, Antiliriumj) ? Р» ^ '■
Амп. 1 мг/мл (по 2 мл). Порошок. Глаз, мазь 0.25%.
При отравлении М-холиноблокаторами с целью устранения цеентРальнь1Х холинергических эффек1
тов: в/в; в/м 2 мг. При необходимости вводить повторно каждДые 20 мин. П ЕД : 0.01-0.03 мг/кг ми
в/в через каждые 15-30 мин до общей дозы (при необходимости11) 2 мг.
При глаукоме: в полость конъюнктивы по 1-2 капли 0.25% -1 % ° Р‘Ра Р^Д- I
16. Эдрофоний (Edrophonium, Tensilon, Reversol) $ |t> * ?
Амп. 10 мг/1 мл. Для диагностики миастения гравис, в/в 2 мг.'- ^ Р и отсутствии эффекта через 451
сек вводить повторно 8 мг (при передозировке в/в назначают (р-6-1,2 мг атропина). П ЕД : при м т Я
34 кг 1 мг в/в (тестовая доза), затем 1 мг в/в каждые 30 сек (маккс-д03а ^ мг)^ ПРИ мт кг 2 мг в Л
(тестовая доза), затем 2 мг в/в каждые 30 сек (макс. доза 10 мг). •
При передозировке антидеполяризующих миорелаксантов'. вмессге с атропином в/в 10 мг медлешга
(> бОсек), затем повторять каждые 5-10 мин (максимальная доза^О м^-
17. Эхотиофат (Echothiophate, Phospholine iodide) ? |Е* ?
Флак. 0.03%; 0.06%; 0.125%; 0.03%; 0.25%. По 1 капле 0.03% р°-Ра и 2 Р7Д> затем можно применят!
более концентрированные растворы. ПЕД: при аккомодативнеизотропии - для диагностики*
капля (0.125%) в оба глаза перед сном в течение 3 нед. Для лечгения _ то же с постепенным снижв
нием до самой возможно низкой концентрации. Макс. доза: 1 каапля 0-125% р -pa 1 р/д.
4. Н-холиномиметики.
Ц Никотин -это основной представитель группы. Он1 имеет важное токсикояогичм

ское значение в связи с распространённостью табакок}УРения и возможностью остро!
го отравления никотином (прежде всего, у детей). Нш^отин хорошо всасывается в рото!
вой полости из табачного дыма сигар и при курении трубки (# этих случаях он не ионизирован)!
Никотин сигаретного дыма, напротив, ионизирован и может всгасываться только в лёгких (т. к. они
имеют большую поверхность всасывания). После всасывани1Я в КР°ВЬ никотин быстро ме-1
таболизируется в печени. Он индуцирует микросомаль>ные ферменты печени, что ус-1
коряет метаболизм других лекарств. Характерная особенность никотина - двухт
фазное действие на все никотиновые рецепторы: сн1ачала возбуждение (малые и
средние дозы), затем (большие дозы) - блокада. Одна)ко последнее (блокада) ветре*
чается редко. Никотин:
- стимулирует рецепторы ЦНС и вызывает улучшений настроения, прилив сил, что
ведет к развитию сильной психической и физической лекарственной зависимости
(при табакокурении);
- стимулирует дыхание (за счёт стимуляция Н-холиг10РецептоРов синокаротиднф*
зоны и дыхательного центра). Токсические дозы ни!котина вызывают стимуляциш
ЦНС с судорогами, а в очень больших дозах - ком/ и паралич дыхательного цен-1
тра;
- повышает тонус скелетных мышц (стимуляция Н-Х(°ЛИН0Ре11ег1Т0Р0В мионевраль4
ного синапса), а в токсических дозах - вызывает1-деполяризационную блокад)!
1ства, влияющие на холинергическую иннервацию 65
I (расслабляется скелетная мускулатура, возможна остановка дыхания из-за рас
ти! тения дыхательных мышц);
моиышает АД (сосудосуживающее действие из-за стимуляции Н-
мшинорецепторов симпатических ганглиев и выброса адреналина надпочечни
ким, также могут возникнуть тахиаритмии);
i увеличивает тонус и моторику ЖКТ, повышает кислотность желудочного сока
В (и I за стимуляции Н-холинорецепторов парасимпатических ганглиев).
| Ц мышление никотином. При остром отравлении никотином необходима ис-
Н н Iпсиная вентиляция лёгких, противосудорожные средства (диазепам), гипотен-
...... .и* и противоаритмические средства (Р-адреноблокаторы) и М-холиноблокаторы
(Й1 |н1нин). При хроническом поступлении никотина в организм (табакокурение) на-
рЮднются заболевания ССС (ИБС, гипертония), нарушение периферического кро-
цюбращения (эндартериит и др.) и желудка (язвенная болезнь желудка). Кроме того,
*У|нчше - это главная причина ХОБЛ (табачный дым снижает активность мерца-
Iv m i.iio i o эпителия бронхов, способствует накоплению мокроты и её инфицирова-
Ию) и резко повышает риск рака лёгких.
| Препараты никотина (никотрол, никоретте, никодерм и др.) в виде накож ного
■Мсгыря, жевательной резинки или ингаляционно используется для облегчения от-
КЫкнпия от курения. П р и этом доза никотина постепенно уменьшается вплоть до
ПОЛНОЙ отмены . Аналогичное действие и применение имеют в С Н Г Н- холиномиметики анаба-
1Им. лобелии (табл.«Лобесил») или цитизин (табл. «Табекс»). Лобелии и цититон раньше ре
комендовались для внутривенных введений при рефлекторной остановке дыхания, т. к. они стиму-
AM|<VHvi никотиновые рецепторы каротидных клубочков. В последнее время практически не при
менится из-за кратковременности действия, технической трудности внутривенного введения при
иниипике дыхания и необходимости точного диагноза именно «рефлекторная остановка дыха
нии».
Преп а р аты .
I 11и к о т и н (Nicotine) $ § (вместо курения), ► I П Е Д |

• Микодерм (Nicoderm CQ): накожные пластыри по 7 мг/24 ч; 14 мг/24 ч; 21 мг/24 ч. Один
шшстырь носят по 16 ч в день в течение 6 недель, затем постепенно отменяют.
> Никоретте (Nicorette): жевательная резинка по 2 мг и 4 мг. Жевать каждые 2 ч в течение 6
Недель, затем жевать каждые 4 ч в течение 3 недель, затем жевать каждые 8 ч в течение 3 не-
Пснь и постепенно отменить.
• Никотрол (Nicotrol Inhaler): картридж, содержащий 10 мг никотина. Применяется по 6-12
кпртриджей ингаляционно в день в течение 12 недель, затем в течение следующих 12 недель
дозу постепенно снижают и отменяют.
М-холиноблокаторы.
| М-холиноблокаторы -это вещества, блокирующие мускариновые рецепторы.

Ни пому, понятно, что вызываемые ими симптомы противоположны эффектам М-
Средства, влияющие на холинергическую иннервацию 6fl
холиномиметиков. Многие нейролептики, антидепрессанты и антигистаминные средства таю^В

обладают сильным М-холиноблокирующим действием, I
Ш Фармакокинетика: М-холиноблокаторы разделяют на 1) третичные и 2) чегщ
вертичные амины. Первые слабо заряжены, поэтому, х о р о ш о проникают как в п е р Я
ферические ткани, так и в ЦНС. Вторые практически не , проникают в ЦНС, т. к|
СИЛЬНО заряжены. М-холиноблокаторы частично метаболизируются в печени путём гидролиш
и конъюгирования. Выводятся преимущественно в виде метаболитов (например, платифиллиИ
ипратропий) и в неизмененном виде (например, большая часть атропина и гастрозепина) с мочойИ
3; Эффекты М-холиноблокатовов выражаются в сниж ении:
- потоотделения, что ведет к повышению температуры тела; I
- секреции всех экзокринных желез (ЖКТ, слюнных, бронхиальных);
-тонуса и двигательной активности ЖКТ (это приводит к запорам); I
- тонуса бронхов (расслабляют бронхи);
- тонуса детрузора мочевого пузыря (это приводит к задержке мочеотделения).
Кроме того, они вызывают тахикардию, а в токсических дозах третичные; аминШ
(атропин) возбуждают Ц Н С - возникают симптомы психоза (делирия), которыЯ
сопровождается галлюцинациями. I
4. Отравление атропином сопровождается всеми симптомами, изложенными вы«
ше (п. 5.3). Оно особенно опасно у детей (смерть может наступить даже от 2 мЯ
атропина) вследствие гипертермии. Лечение отравления - симптоматическое (т. ел
устранение отдельных симптомов отравления), а именно: I
-для устранения симптомов со стороны ЦНС внутривенно вводят третичные аминД
(они проникают в ЦНС) из группы антихолинэстеразных средств (физостигмин). в!
последнее время, однако, это делают редко, т. к. антихолинэстеразные вещества тоже высоко токИ
сичны [13, р. 118];
-больного помещают в прохладное (т. к. возможна гипертермия), темное (т. к. расИ
ширение зрачка сопровождается светобоязнью) помещение. Иногда (особенно детиЯ
требуют мер для искусственного охлаждения тела (пузыри со льдом и т. д.);
-отравленным пациентам дают 1 ) успокаивающие/прогивосудорожные (диазепам) и!
2) сердечно-сосудистые средства (бета-адреноблокаторы). Первые снимают возбу-Я
ждение и судороги, вторые -замедляют ЧСС.
5. Применение М-холииоблокаторов очень разнообразно (в скобках - препаратьи
выбора):
■ премедикация -для снижения слюноотделения и профилактики вагусной оста* I
новки сердца при хирургических операциях (атропин). В некоторых случаях I
может быть более предпочтителен скополамин из-за вызываемой им ретрограде
ной амнезии (больной не помнит событий, связанных с операцией или родами); 1
■ лечение нетяжёлой диареи - для устранения повышенной моторики ЖКТ {про-Ц
пантелин), устранение спазма гладкой мускулатуры в комплексном лечении киЩ
шечной, почечной и печеночной колики (атропин, платифиллин, прифиний). I
Однако при коликах эффективность М-холиноблокаторов невелика [13, р. 115]. При тяжелой I
диарее применяется комбинация М-холиноблокаторов с опиоидами (например, «Л омотил »)Я
*
Но предотвращает развитие опиоидной наркомании из-за проявления неприятного для паци-

• мI« М-холиноблокирующего действия; ,"
I мшенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки -для снижения секреции
соляной кислоты париетальными клетками желудка и устранения спастических
болей (пирензепин). Однако по соотношению эффективность/токсичность М-
Колиноблокаторы уступают другим противоязвенным средствам и применяются
I редко [13, р. 115];
I симптоматическое лечение дизурии - учащенных позывов к мочеиспусканию при цис-
III mix, после удаления предстательной .железы, недержании мочи, никтурии и т. д. (толтеро-
■ик, оксибутинин);
'• бронхиальная астма и, особенно, ХОЗЛ -для расширения бронхов (аэрозоль ип-
рнгропий);
I чр^дикардия, атриовентрикулярная блокада (атропин);
• мнптозы (морская, воздушная болезнь). Высокоэффективны препараты скопо-
■itмitна (например, таблетки «Аэрон»);
• отравления мускарином и Ф О С (атропин);
• 1>чн расширения зрачка, когда одновременно необходимы: 1) циклоплегия (рас
слабление цилиарной мышцы) или 2) длительное действие (третичные амины -
нгропин, тропикамид, гоматропин). Для исследования глазного дна в многих случаях
достаточно назначения короткодействующего а-адреномиметика фенилэфрина (мезатона);
• течение болезни Паркинсона и лекарственного паркинсонизма. Применяются М-
' мпшноблокаторы центрального действия (например, тригексифенидил).
| Лсйствие атропина на глаз: он расслабляет круговую мышцу радужки (блокада
М чопинорецепторов радужки) и расширяет зрачок (мидриаз), при этом радужка
упимцается и закрывает отток внутриглазной жидкости в шлеммов канал. В резуль-
1И1с ухудшения оттока повышается внутриглазное давление. Расслабление цилиар-
ИЫ\ мышц (блокада М-холинорецепторов этих мышц) вызывает натяжение цинно-
M.ix связок и уплощение хрусталика. Развивается дальнозоркость -паралич аккомо-
шшип. Действие атропина на глаз при местном применении продолжается: циклоп-
щчия 5-10 дней; мидриаз -в течение 7-14 дней.
| Особенности отдельных веществ:
• Л гропин - наиболее известный представитель группы с равной степенью воздей-
.... . на все три подтипа М-холинорецепторов и хорошим проникновением в ЦНС
(третичный амин). Применение его разнообразно (см. п. 5 выше). Обладает непро
должительным действием (Т'Л = 2 ч), за исключением глаза (влияние на глаз сохра-
Мистся 7-10 суток). Препараты растения белладонна (красавка), содержащие атро
пин и др. алкалоиДы, чаще всего используются для лечения болезней ЖКТ, проте-
мнпцих с гиперсекрецией желез и повышением тонуса гладкой мускулатуры.
• I пматропин, циклопентолат и тропикамид на глаз (местно, в каплях) действуют
более кратковременно, чем атропин (1-3 дня, 1 день и 1
А дня, соответственно). По-
чтому они предпочтительнее атропина, когда не требуется продолжительное дейст-
нис.
Средства, влияющие на холинергическую иннервац!
"Скополамин (гиосцин) -третичный амин, одно из наиболее эффективных средИ

при таких вестибулярных нарушениях, как кинетозы (болезнь укачивания, «морсЯ
болезнь»). Другие показания к применению аналогичны атропину. В отличие I
атропина, в терапевтических дозах оказывает успокаивающее действие на ЦНС.Щ
' Пирензепин (см. также п. 5) относится к селективным блокаторам M i-рецептом
Желудка и применяется для лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишщ
только при неэффективности иных средств или при ночных болях. Это вещее*
плохо растворимо в липидах, поэтому не проникает в ЦНС и не вызывает центрД
НЫх побочных симптомов. Близок по свойствам к пирензепину, но более активен телензепиМ
■Платифиллин -обладает также миотропным спазмолитическим действием, чЯ
Делает его применение полезным при повышенном тонусе гладкой мускулатур!
внутренних органов (например, при коликах). Не применяется за рубежом.
■Оксибутинин -это третичный амин, близкий по свойствам к платифиллину. Он применяет
за рубежом в урологической практике (см. п. 5). При недержании мочи у взрослых применяв!
то.перодин - Мз-селективный М-холиноблокатор. Его можно заменить также пропиверинй
или антидепрессантом имипрамином.
1 Лропантелин снижает моторику кишечника и используется за рубежом, главным образом, lj
синдроме раздражённой толстой кишки (см. также п. 5).
’ Ипратропий (атровент) -это синтетический аналог атропина, назначаемый в а
розоли. Он представляет собой четвертичный амин, следовательно, практически |
всасывается из бронхов и не проникает в ЦНС. Поэтому он не обладает системны
М-холиноблокирующим действием. Главное клиническое показание для ипратрои
-это лечение X03JI и тяжёлые формы бронхиальной астмы (как профилактика, т
и купирование приступов). Положительным свойством, по сравнению с атропино!
является отсутствие подсушивания слизистой оболочки бронха с нарушением фун
ПИИ мерцательного эпителия. Близки по свойствам к ипратропию тиотропий (действует бол
Длительно) и окситропий.
" За рубежом при вышеуказанных урологических расстройствах и нарушениях Ж КТ применяю
(нечасто) также и некоторые другие четвертичные (оксифеноний -по 10 мг 4 р/д, клидин -по
мг 3-4 р/д) и третичные (оксифенциклимин по 10 мг 3 р/д) амины. Метацин -отечественный ан|
лог оксифенония. Считается (М.Д. Машковский, 1987), что он оказывает также сильное бронхо
расширяющее действие, однако контролируемых исследований не проводилось.
Препараты.
1. А т р о п и н (Atropine, Atropini sulfas) Ж Н В Л С Р Ф , 9 С, ► |

■ Глаз, капли 0 .5 % и 1%-5мл; амп (0,1%-1мл) п/к, в/м, в/в 0,5 -2 мл 2-Зр/д;
" При отравлении Ф О С : повторно через каждый час (при необходимости - даже чаще) 1-4 мг в/
до появления симптомов лёгкой атропинизации.
* £радг«гри»шгш/реашшационные мероприятия: 0.5-1 мг в/в (повторно - до 2 мг). П ЕД : 0.0
мг/кг (минимальная общая доза -0.1 мг);
( I uni, капли 1 % при увейте до 4 р/д по 1 капле; для паралича аккомодации(исследование реф-
Р /Шщнн) 1 капля за час до процедуры. ПЕД: глаз, капли 0 .5 % при увейте до 3 р/д по 1 капле;
К Ш Я Паралича аккомодации - 1 капля за 1-3 дня до процедуры.
Г Учп/чшение болезненного спазма гладкой мускулатуры Ж КТ: Tinctura Belladonnae. флак.10
ми 11о К) капель на приём. Becarbonum, Bellasponum, Besalolum, Bellalginum, Bellasthesinum:
к |м)»1имп. табл. По 1 табл. 2-3 р/д.
I I, miчч’ой: Anusolum, Bethiolum: официн. свечи. По 1 свече 3 р/д в прямую кишку.
I 1и1н цнна бутилбромид (Hyoscine butylbromide, Buscopan, Buscolysin)
Н д о (драже) 10 мг. Свечи 7.5 и 10 мг. Амп. 2%-1 мл (20.мг).

1 * 1 ihim пне спазма гладкой мускулатуры: По 20 мг 4 р/д внутрь или ректально. В/в, в/м 20 мг че-
■ i м * П.1С Уг ч. ПЕД: 6-12 лет: внутрь 10 мг 3 р/д; ректально детям 1 год - 7.5 мг 3 р/д, старше 1 г
I I ' р/д.
I'оматропин, (Homatropini hydrobromidum) $ fiL ► ?
i, цапли 2 % и 5 % -5 мл.
(V, паралича аккомодации (при исследовании рефракции) - 1 капля перед процедурой (детям
‘ ннп.ко 2 % ), при необходимости -повторять через каждые 5-10 мин.
Il/ni vtieume 2-3 капли до 8 р/д. П Е Д : 2 % 1 капля 2-3 р/д.
Ипрчтропий (Ipratropium, Ipratropium bromide, Atrovent) $ Ц, ► |
Чдв аэрозоля 10 мл (200 доз) ингаляционно взрослым и детям старше 6 лет по 2 дозы 4 р/д
4 К. 12 доз/д);
Мплцин (Methacinum) ? |, ► ПЕД§
dm : (I), 1%-1мл) п/к, в/м, в/в 0,5 -2 мл 2-Зр/д; табл. (0,002): внутрь по 1табл. Зр/д ;
((м ибутинин (Oxybutynin, Ditropan) ? й, ► |
II s мг; 10 мг и 15 мг. По 5 мг 3 р/д (табл. удлинённого действия принимают 1 р/д). Макси-
Ьмаи дневная доза 20 мг. П ЕД : Дети старше 5 лет: по 5 мг 2 р/д (максимум 15 мг/д).
7 Ичрензепин (Pirenzepine hydrochloride, Gastrozepine, Gastril, Gastromen,
• noli o/i‘pin, Pirengast) ЖНВЛС РФ, ? ! ► ! ПЕД f
finii mi 25 мг и 50 мг. Флак. 10 мг/ 2 мл. При язвенной болезни: внутрь по 25-50 мг 2 р/д или по
In m i и/м или в/в 2 р/д. При синдроме Золлингера-Эллисона дозы примерно в два раза большие.
I, ll.ua гифиллин (Platyphyllini hydrotartras) Ж Н В Л С Р Ф ,$ |, ► |
Нин но 2 мг (0. 2%-1мл) п/к по 2-4 мг 2-3 р/д; (максим, разовая доза -10 мг; суточная - 30 мг);
МПи 5 mi : внутрь по 1табл. 3 р/д; П Е Д : 0.2 -3 мг в зависимости от возраста.
'* Прифиний (Prifinium bromide, Riabal) ? |, ► ?
|»п |кпард 70 мг. Амп. 15 мг/2 мл.
Hltyipi. no 1 табл. 3 р/д. В/м, в/в 15-45 мг/д. П ЕД: 1 мг/кг/д за 3 приёма.
III. Скополамина гидробромид (Scopolamine, Scopolamini hydrobromidum,
Myonclne hydrobromide) ? и ► 1
Амп. 0,05%-l мл (0.5 мг). Табл. 0.4 мг.
• 7 hi премедикации п/к 0.5 Mi’ за 1 час до наркоза.
• Табл. “Аэрон” (Aeronum): внутрь по 1 табл. за 1 ч до путешествия, затем через 6 ч повторить
(макс. до 4 т/д);
• II пастырь Transderm Scop, Transderm-V: взрослым и детям старше 12 лет по 1 пластырю при
ш и т ь за ухом не менее, чем за 4 ч до путешествия и при необходимости через каждые 3 дня.
Но 1-2 табл. не менее, чем за 4 ч до путешествия, при необходимости через каждые 4-6 ч.
11. Тиотропий (Tiotropium bromide, Spiriva) ? противопоказан в только в I

местре беременности
Капе. 18 мкг. Ингаляционно (ингалятор HandiHaler) начиная с 18 лет: по 1 капе. 1 р/д.
12. Толтеродин (Tolterodine, Detrusitol) $ ! , ► ! , ПЕД §
Табл.1 и 2 мг. Внутрь по 1-2 мг 2 р/д.
13. Тропикамид (Tropicamide, Mydriacyl) $ ! , ► ? , П Е д |
Глаз, капли 0.5%-15 мл. Для паралича аккомодации (исследование рефракции) - 1 капля за
мин до процедуры, повторять через каждые 'А ч.
14. Циклопентолат (Cyclopentolate, Cyclogyl) $ §, ► ?
Глаз, капли 0.5% (15 мл), 1 % (2; 15 мл). Для паралича аккомодации (исследование рефракци
взрослым и детям по 1-2 капли за 45 мин до процедуры, повторять при необходимости Через кг
дые 10 мин.
6. Ганглиоблокаторы
Ганглиоблокаторы блокируют Н-холинорецепторы всех вегетативных ганглиев (парасимпат

ческих и симпатических), что вызывает блокаду всей В Н С (временную денервацию органов). 31
вызывает эффекты подобные действию М -холиноблокаторов (из-за блокады парасимпатически
ганглиев) и, кроме того, сильное снижение А Д (из-за блокады симпатических ганглиев). Одн"1
действие выражено сильней, чем у М-холиноблокаторов: запоры (вплоть до паралитической 8
проходимости кишечника), задержка мочи (расслабление детрузора мочевого пузыря), снижена,
потоотделения, нарушение зрения (подобные атропину) и резкое снижение А П (т. к. блокада cwrf
патических ганглиев приводит к расширению артериальных и венозных сосудов). Секреция ЖК
снижается, но не настолько сильно, чтобы эффективно лечить ЯБЖ. Другими словами, упрощёи
эффекты ганглиоблокаторов равны сумме: эффекты атропина + снижение АД. Из-за гако *
многообразного фармакологического действия (вся ВНС!) при лечении любого заболевания ав"
матически возникают другие, не нужные (побочные) эффекты. Поэтому ганглиоблокаторы счЛ
таются устаревшей группой препаратов и их применение угасает. Например, в С Ш А изре,
применяются только триметафан и мекамиламин. Изредка они применяются для быстрого сн^
жения А Д при гипертонических кризах (неотложная помощь) и управляемой гипотонии. В ст
нах С Н Г при этом используются исключительно четвертичные амины гексаметоний (бензог
соний) и азамегоним (пентамин). Другие вещества для этого; триметафан (арфонад) и его о
чественный аналог трепирий (гигроний). За рубежом для лечения вегетативной гиперрефлек
после перелома позвоночника возможно применение третичного амина мекамиламин (инве
син) внутрь. Отечественный аналог - пемпидин (пирилен). Третичные амины проникают в Ц НС
вызывают нарушения психики, гиперкинезы и тремор. Когда-то применявшийся для родоуско
ния третичный амин пахикарпин в настоящее время полностью вышел из клинического примен
ния.
Препараты.
Х.Азаметоний (Azamethonii bromidum, Pentaminum)Ж Н В Л С Р Ф , $ |, ► ? , П Е Д |
Амп. (5%-1 мл): в/м 1-3 мл 2-3 р/д;
2. Триметафан (Trimetaphan camsilate, Arfonad) $ ! , ► § ,
Амп. 250 мг: в/в капельно в течение 2 ч в дозе 0.1-0.2 мг/кг. П ЕД : 50-150 мкг/кг/мин
3. Гексаметоний (Hexamethonii benzosulfonas, Benzohexonium) 9 |, ► |, П Е Д §
Амп. (2.5% -1 мл): п/к, в/м, в/в 1-3 мл 2-3 р/д.
Ш у рши подобные средства (миорелаксанты).
I Ууришмюдобные средства (курареподобные миорелаксанты) - это вещества,

ImNi'/'Mi' расслабляют скелетную мускулатуру. Кураре -стрельный яд индейцев Южной
Вмрнмг Он обездвиживает, а затем убивает жертву, останавливая дыхание вследствие паралича
^■мг п.мой мускулатуры. Расслабление мышц -необходимое условие проведения лю-
РМп достаточно крупного хирургического вмешательства. Поэтому эти вещества
щШпчн исключительно важное практическое значение для анестезиологии. Их при-
Ммнснт: позволило при операции использовать малые дозы общих анестетиков
т р и п а наркоза), что полностью устранило угрозу остановки дыхания от их пере-
Впмронки. Мускулатуру они расслабляют в нисходящем направлении: сначала - по-
Шк’чно-полосатые мышцы глаза (возникает косоглазие), затем - мышцы лица, ко-
10 'пик Iей, туловища. Последними расслабляются мышцы диафрагмы и спонтанное
■Ьышшс прекращается. Миорелаксанты применяются также при необходимости
« Л (астматический статус, статус-эпилептикус и т. д.)
И ЦлнсснФикапия. По механизму действия:
|) шнпидеполяризующие (= недеполяризующие) миорелаксанты. К ним относятся ту-
Дпкуририн, алкуроний, панкуроний, пипекуроний, векуроний, атракурий, ци-
Ннри курий, мивакурий, рокуроний;
А) деполяризующие миорелаксанты. К этой группе относится суксаметоний (сук-
Н И Н Н 1Х 0 Л И Н , дитилин).
Hi/ (>щтельности действия: 1) ультракороткого действия-. < 8 мин (суксамето-
ИММ), 2) средней длительности (20-35 мин) действия: атракурий, мивакурий, ро-
МУ|хн1нй, векуроний и 3) длительного действия (> 35 мин): тубокурарин, панку-
В П Н Н Й , пипекуроний, цисатракурий. Важный параметр недеполяризующих миорелаксан-
|н» пп(же -скорость развития паралича мышц, т. к. она определяет, как быстро можно начинать
цнньшшю трахеи. Быстрее всех (1-2 мин) действует рокуроний.
ft 'Рипмакокинетика. Все недеполяризующие миорелаксанты высоко ионизирова
ны и. поэтому они: а) не проникают через биологические барьеры (ГЭБ, плаценту),
0| мг нсасываются в ЖКТ и назначаются исключительно внутривенно. У миорелаксан-
liili мнпый объём распределения (чуть больше объёма крови). Длительность действия недеполяри-
fyiniiHix миорелаксантов соответствует пути элиминации - средства, которые выделяются через
рИки (1убокурарин, панкуроний, пипекуроний), действуют дольше (> 60 мин), чем те, которые
•инициируются преимущественно печенью (рокуроний, векуроний). Средства, метаболизирую-
MIHri и и печени образуют метаболиты, которые при ежедневном применении миорелаксантов мо-
IsI нпквпливаться и вызывать длительный паралич мускулатуры. Деполяризующие миорелаксанты
| н м п м с 10ний) действуют очень кратковременно из-за быстрого гидролиза в плазме крови и пе-
'II пн ферментом псевдохолинэстеразой. Недеполяризующий миорелаксант мивакурий тоже гид-
■lUlH 1\ется псевдохолинэстеразой плазмы и, поэтому, тоже действует кратковременно (10-20 мин),
ми дольше, чем суксаметоний (около 5 мин). Нейромышечная блокада, вызванная суксаметони-
»м, мнится очень долго у пациентов с генетически неполноценной псевдохолинэстеразой. Для вы-
МЛсиия таких пациентов применяется специальный тест -«дибукаиновое число». Доза недеполя-
|1И|укицих миорелаксантов уменьшается при миастении гравис, в пожилом возрасте, увеличива
ем и при ожогах.
Сред.ства. влияющие на холинергическую ини
Механизм действия:
Недеполяризующие миорелаксанты: блокада Н-холинорецепторов мионевра
ных синапсов предотвращает их возбуждение (деполяризацию) медиатором ац
тилхолинюм. При этом, ацетилхолин, выделяющийся в окончаниях двигательнь
нервов ie может возбудить (=* деполяризовать) Н-холинорецептор, т. к. рецепт
занят м-юрелаксантом. Поэтому скелетные мышцы расслабляются. Антагон
стами той подгруппы являются антихолинэстеразные средства (неостиг»
пиридо»тигмин). Они приводят к накоплению большого количества ацстилхол
на, который вытесняет миорелаксант с Н-холинорецептора мионеврального Л
напса и юсстановливает нормальную синаптическую передачу.
Деполярпующие миорелаксанты вызывают сильное возбуждение Я
холино{бцепторов мионеврального синапса, что приводит к тому, что мышцы по
еле начгльного кратковременного сокращения расслабляются вследствие пер
возбуждения -t. н. деполяризационный блок. Антагонистов у них не существ^
ет. Тольсо при непрерывном введении суксаметония развивается десентизация ностсина
ческой М(мбраны мионеврального синапса аналогичная той, что вызывается недеполяриз
щими мжрелаксантами. Тогда тоже эффективен неостигмин.
Особенности отдельных веществ.
Тубокурарин - прототип недеполяризующих миорелаксантов. Уступает по сил)
другим иедеполяризующим миорелаксантам, кроме рокурония. Может вводить
также и в/м. Действие развивается через 2-3 мин. и сохраняется длительно -в те
чение 40 мин. и более - пропорционально дозе. При применении достаточн
большю доз блокирует вегетативные ганглии и освобождает гистамин из депои
Это создаёт высокий риск бронхоспазма у предрасположенных к этому пациещ
тов, J, АД и кожные сыпи. По сравнению с тубокурарином, алкуроний реже вьм
зывает побочные реакции, а агракурий и мивакурий действуют более кратко
временна и лучше переносятся (меньше J, АД и меньший риск бронхоспазм). ИI
последнее годы атракурий практически вытеснен из клиники цисатракуриемЦ
который, сохраняя все достоинства первого, обладает меньшим риском побочныЩ
эффектоз.
Панкуроний - по продолжительности действия не уступает тубокурарину. Вы*
зывает тахикардию из-за М-холиноблокирующего действия на сердце, что явл
ется его недостатком.
Пипекуроний (ардуан), рокуроний, векуроний и цисатракурий являются наи
более популярными представителями недеполяризующих миорелаксантов, т. к, I
они не освобождают гистамин из тканевых депо (т. е. нет угрозы бронхоспазма и
т. д.) и не влияют на ССС (т. е. не изменяют ЧСС и не |АД). Рокуроний -ид|
альное в;щество для интубации трахеи из-за быстрого (1-2 мин) развития пара
ча мускулатуры.
Галламвд -действует слабее и кратковременнее, чем тубокурарин, но не освобождает гиста>
мин. Обладает М-холиноблокирующим действием и блокирует обратный нейрональный захв
И Ууштеподобные средства (миорелаксанты).
I К'урареподобные средства (курареподобные миорелаксанты) - это вещества,

■Ми/’ме расслабляют скелетную мускулатуру. Кураре - стрельный яд индейцев Южной
рМхрикп. Он обездвиживает, а затем убивает жертву, останавливая дыхание вследствие паралича
Внш''м.ной мускулатуры. Расслабление мышц -необходимое условие проведения лю-
Рнп достаточно крупного хирургического вмешательства. Поэтому эти вещества
исключительно важное практическое значение для анестезиологии. Их при
мените позволило при операции использовать малые дозы общих анестетиков
|i |н итв наркоза), что полностью устранило угрозу остановки дыхания от их пере-
Ьшровки. Мускулатуру они расслабляют в нисходящем направлении: сначала -по-
Й0|К"1ио-полосатые мышцы глаза (возникает косоглазие), затем - мышцы лица, ко-
Мгшттей, туловища. Последними расслабляются мышцы диафрагмы и спонтанное
ДЫНииме прекращается. Миорелаксанты применяются также при необходимости
МИЛ (астматический статус, статус-эпилептикус и т. д.)
Щ Классификация. По механизму действия:
щ Iттидеполяризующие (~ недеполяризующие) миорелаксанты. К ним относятся ту-
Аньурарин, алкуроний, панкуроний, пипекуроний, векуроний, атракурий, ци-
1>и1 ||икурий, мивакурий, рокуроний;
в) i)i- поляризующие миорелаксанты. К этой группе относится суксаметоний (сук-

нмнмлхолин, дитилин).
//«. () штельности действия: 1) ультракороткого действия: < 8 мин (суксамето-
мни). 2) средней длительности (20-35 мин) действия: атракурий, мивакурий, ро-
мроинй, векуроний и 3) длительного действия (> 35 мин): тубокурарин, панку-
|ММ1 ПЙ, пипекуроний, цисатракурий. Важный параметр недеполяризующих миорелаксан-
IImi шкже - скорость развития паралича мышц, т. к. она определяет, как быстро можно начинать
i
iiiyiniHMio трахеи. Быстрее всех (1-2 мин) действует рокуроний.
| Фармакокинетика. Все недеполяризующие миорелаксанты высоко ионизирова
ны и, поэтому они: а) не проникают через биологические барьеры (ГЭБ, плаценту),
fl| мс всасываются в ЖКТ и назначаются исключительно внутривенно. У миорелаксан-
....милый объём распределения (чуть больше объёма крови). Длительность действия недеполяри-
н иицих миорелаксантов соответствует пути элиминации - средства, которые выделяются через
Itinihii (тубокурарин, панкуроний, пипекуроний), действуют дольше (> 60 мин), чем те, которые
«инициируются преимущественно печенью (рокуроний, векуроний). Средства, метаболизирую-
<нн1. и в печени образуют метаболиты, которые при ежедневном применении миорелаксантов мо-
IуI накапливаться и вызывать длительный паралич мускулатуры. Деполяризующие миорелаксанты
1>* м пметоний) действуют очень кратковременно из-за быстрого гидролиза в плазме крови и пе-
ццни ферментом псевдохолинэстеразой. Недеполяризующий миорелаксант мивакурий тоже гид-
■ПЛИчуется псевдохолинэстеразой плазмы и, поэтому, тоже действует кратковременно (10-20 мин),
ни дольше, чем суксаметоний (около 5 мин). Нейромышечная блокада, вызванная суксаметони-
»м, длится очень долго у пациентов с генетически неполноценной псевдохолинэстеразой. Для вы-
ШЛоиия таких пациентов применяется специальный тест - «дибукаиновое число». Доза недеполя-
ричуюЩих миорелаксантов уменьшается при миастении гравис, в пожилом возрасте, увеличива-
рц и при ожогах.
Средства, влияющие на холинергическую иннерваций! Щ
4. Механизм действия:
■ Недеполяризующие миорелаксанты: блокада Н-холинорецепторов мионевралЯ
ных синапсов предотвращает их возбуждение (деполяризацию) медиатором ацЯ
тилхолином. При этом, ацетилхолин, выделяющийся в окончаниях двигательньЯ
нервов не может возбудить (= деполяризовать) Н-холинорецептор, т. к. рецепте
занят миорелаксантом. Поэтому скелетные мышцы расслабляются. АнтагоНщ
стами этой подгруппы являются антихолинэстеразные средства (неостигмиВ
пиридостигмин). Они приводят к накоплению большогб количества ацетилхоли*!
на, который вытесняет миорелаксант с Н-холинорецептора мионеврального оии
напса и восстановливает нормальную синаптическую передачу.
■ Деполяризующие миорелаксанты вызывают сильное возбуждение Н«
холинорецепторов мионеврального синапса, что приводит к тому, что м ы ш ц ы п я
еле начального кратковременного сокращения расслабляются вследствие перв
возбуждения деполяризационный блок. Антагонистов у них не существш
- т. н.
ет. Только при непрерывном введении суксаметония развивается десентизация постсинагцИ
ческой мембраны мионеврального синапса аналогичная той, что вызывается недеполяризугай
щими миорелаксантами. Тогда тоже эффективен неостигмин.
5. Особенности отдельных веществ.
■ Тубокурарин - прототип недеполяризующих миорелаксантов. Уступает по сш н
другим недеполяризующим миорелаксантам, кроме рокурония. Может вводитьЯ
также и в/м. Действие развивается через 2-3 мин. и сохраняется длительно -в той
чение 40 мин. и более - пропорционально дозе. При применении достаточно
больших доз блокирует вегетативные ганглии и освобождает гистамин из депо
Это создаёт высокий риск бронхоспазма у предрасположенных к этому пациеЫ
тов, | АД и кожные сыпи. По сравнению с тубокурарином, алкуроний реже вьи
зывает побочные реакции, а атракурий и мивакурий действуют более краткв
временно и лучше переносятся (меньше { АД и меньший риск бронхоспазм). I
последние годы атракурий практически вытеснен из клиники цисатракурием
который, сохраняя все достоинства первого, обладает меньшим риском побочны*
эффектов.
■ Панкуроний - по продолжительности действия не уступает тубокурарину. Вы
зывает тахикардию из-за М-холиноблокирующего действия на сердце, что явлЯ
■ Пипекуроний (ардуан), рокуроний, векуроний и цисатракурий являются наи«
более популярными представителями недеполяризующих миорелаксантов, т. к,
они не освобождают гистамин из тканевых депо (т. е. нет угрозы бронхоспазма И
т. д.) и не влияют на ССС (т. е. не изменяют ЧСС и не |АД). Рокуроний -идя
альное вещество для интубации трахеи из-за быстрого (1-2 мин) развития парали
ча мускулатуры.
■ Г алламин -действует слабее и кратковременнее, чем тубокурарин, но не освобождает гистм
мин. Обладает М-холиноблокирующим действием и блокирует обратный нейрональный захви
I Мтехоламинов. В результате возникает преобладание эффектов симпатической нервной систе-

I ММ ( тахикардия, повышение АД. Практически не применяется в настоящее время.
• < уктаметоний (дитилин) действует очень быстро и очень кратковременно, что
I удобно при кратковременных вмешательствах: вправлении вывихов, репозиции
Костных отломков, при эндоскопии и др. Он быстро (5 мин) разрушается псев-
цочолинэстерзой плазмы крови, но при врождённом дефиците этого фермента его
действие может длиться 2-3 ч. Иногда даже возникает необходимость перелить
шпоре кую кровь, где есть псевдохолинэстераза. Пациенты с ожогами, повреждениями
Ш'рнов, травмами имеют склонность к гиперкалиемии, вызванной суксаметонием. Из-за риска
иы (Ываемой гиперкалиемией остановки сердца суксаметоний не рекомендуется для примене
нии я педиатрии (!). Суксаметоний повышает у мускулистых пациентов риск рвоты (из-за на-
■ Мильного фасцикулярного сокращения скелетной мускулатуры) и аспирации желудочного со-
L дрржимого, особенно при слабости пищеводного сфинктера.
■ Побочные реакции и осложнения: 1) остановка дыхания из-за паралича дыха-
Кш.иой мускулатуры (большие дозы всех миорелаксантов); 2) освобождение гиста-
Miiiiii (бронхоспазм (!), аллергические сыпи и |АД) при использовании тубокурари-
NN и алкурония, реже - мивакурия, ещё реже - атракурия; 3) тахикардия и не-
рнн.пюс |АД (панкуроний), 4) боли в мышцах и гиперкалиемия (риск аритмий)
■редки при использовании суксаметония.
■ Лекарственные взаимодействия: нейромышечная блокада усиливается местными анестетиками,
м и н и нмкозидными антибиотиками, ингаляционные анестетики (изофлуран > севофлуран, дес-
ф прим, жфлуран, галотан > закись азота) усиливают действие недеполяризующих миорелак-
М И I П|1
■ Лим ну миорелаксанты. Существуют также периферические миорелаксанты с иным, чем у

■ЙЮрсподобных веществ, механизмом действия. Это миорелаксанты пресинаптического дейст-
iii'i <...... сульфат и ботулотоксин (ботокс).
• Механизм действия магния сульфата на скелетную мускулатуру напоминает действие симпа-
ишитиков -он снижает выделение ацетилхолина в синаптическую щель, не влияя на рецепто
ры Это и есть пресинаптическое действие. В результате тонус скелетных мышц снижается.
• 1уЛЬфат магния (парентерально) очень популярен при судорогах, сопровождающих эклампсию
flвременных, столбняк и отравление стрихнином. При его передозировке следует внутривенно
щи>дить антагонист - кальция хлорид.
• Ьнгулогоксин имеет принципиально такой же механизм действия, однако его влияние на пре-
I чнчптические нервные окончания является необратимым. Только спустя много месяцев обра
тится новые нервные окончания и восстанавливается утраченная нервно-мышечная проводи
мость. Через ГЭБ не проникает и системное побочное действие (слабость) наблюдается только
Н|Н1 применении больших доз (> 200 ЕД). Действие вещества усиливается курареподобными
миорслаксантами и амногими антибиотиками (аминогликозиды, тетрациклины, полимиксины,
щшкосамиды, эритомицин). Ботулотоксин используется в виде инъекций в строго определен
ные мыщцы для снятия их спазма (косоглазие и др. в офтальмологической практике, детский
церебральный паралич, спастичность и т. д.) или в ограниченные по площади зоны кожи для
ус (ранения потливости.
Средства, влияющие на холинергическую иннерваци|
Препараты.
1. Алкуроний (Alcuronium chloride, Alloferin, Toxiferine) $ § (II и III триместр),

Амп. 10 мг/2 мл. В/в 0.3 мг/кг мт (для интубации), затем 0.14-0.28 мг/кг мт. П Е Д : у ново]
денных -0.4 мг/кг мт, у др. детей: 0.5 мг/кг мт, поддерж. доза ('А от начальной), вводитсял ч!
мер
каждые 30 мин.
2. Атракурий (Atracurium besilate, Tracrium) Ж Н В Л С Р Ф , ? |, ►?
Амп. 0.025 мг/2.5 мл; 0.05 мг/5 мл; 0.125 мг/25 мл. В/в 0.5 мг/кх мт (для интубации), поддер;
вающая доза 0.1-0.2 мг/кг мт. П Е Д : в неонатологии: 0.3 мг/кг мт, др. детям: 0.4 мг/кг мт, |
держивающая доза составляет 'А от начальной дозы, вводится через каждые 15 мин.
3. Ботулотоксин (Botulinum A toxin, Botox) Ж Н В Л С РФ,$|, ► 1
Флак. 100 ЕД. Взрослым по 25-400 ЕД (не более 38-42 ЕД/кг мт). П Е Д : > 2 лет до 12 ЕД/ щ
(не более 300 ЕД).
4. Векуроний (Vecuronium bromide, Norcuron) Ж Н В Л С Р Ф , $§j, ►§
Амп. 4 мг. В/в 0.08 -0.1 мг/кг мт. подддерживающие дозы - 0.8 -1.2 мкг/кг мин. П Е Д : (> 10 л
в/в 0.08-0.1 мкг /кг мт; подддерживающие дозы - 0.8 -1.2 мкг/кг мин.
5. Галламин (Gallamine, Syntubin, Flaxedil) $ £. ►!, П Е Д |
Амп. 80 мг/2 мл; 100 мг/10 мл. В/в взрослым 1-1.5 мг/кг мт (поддержив. доза 0.1-0.3 мг/кг).
6. Магния сульфат (Magnesium sulfate) $ f. ► ? , ПЕД f
Амп. 1 0% и 2 0 % по 10 мл. В/в медленно или в/м 5-10 мл.
7. Мивакурий (Mivacurium chloride, Mivacron) $ j|, ►?
Амп. 10 мг/5 мл; 20 мг/10 мл. Взрослые и дети > 12 лет: в/в 0..15 мг/кг мт за 5-15 сек. П ЕД : |
12 лет) 0.2 мг/кг мт за 5-15 сек.
8. Панкуроний (Pancuronium bromide, Pavulori) ►?
Амп. 4 мг/2 мл. В/в 0.04 -0.1 мг/кг мт. П Е Д : (кроме неонатологии) 0.04-0.1 мг/кг мт.
9. Пипекуроний (Pipecuronium bromide, Arduari) Ж Н В Л С Р Ф , § |, ► ?
Флак. 4 мг. Взрослые: в/в для интубации 0.07 -0.085 мг/кг мт; подддерж. дозы - 0.015 мг/кг
(1-я в течение первых 40-50 мин, затем -через 40-60 мин); для! прекураризации - 0.01 мг/кг
ПЕД: в/в для интубации 0.08 -0.09 мг/кг мт; подддерж. дозы - (0.015 мг/кг мт (1-я в течение ш
вых 25-35 мин, затем -через 20-30 мин). Дети грудного возраста: в/в для интубации 0.05 -0.1
мг/кг мт; подддерж. дозы - 0.015 мг/кг мт (1-я в течение первых 25-35 мин, затем -через 15-
мин).
10. Рокуроний (Rocuronium, Zemuron) ►!
Амп. 10 мг/мл. Взрослые: в/в для интубации 0.6-1.2 мг/кг мт; подддерживающие дозы - 10-|
мкг/кг мин. П Е Д : (> 3 лет) в/в 0.6 мг/кг мт; подддерживающие дозы - 12 мкг/кг мий.
11. Суксаметоний (Suxamethonium chloride, Anectine, Quelicin, Succinylcholim
Dithylinum, Lysthenori) Ж Н В Л С Р Ф , $ §1, ► !
Амп. 2 % по 2 мл (40 мг), 5 мл (100 мг) и 10 мл (200 мг). В/в 0.6 -1.1 мг/кг мт. П Е Д : > 5 Л1
мг/кг мт; < 5 лет: 2 мг/кг мт после предварительного введения атропина (0.02 мг/кг) для про(
лактики брадикардии.
12.Тубокурарин (Tubocurarine, Delacurarine, Tubarine) $|,
Амп. 5 мг/5 мл; 15 мг/ 1.5 мл. В/в (дети и взрослые) 0.3 -0.6 мг/кг мт.
13. Цисатракурий (Cisatracurium besilate, Nimbex) ЖНВЛС Р Ф , $ | , ►§
Взрослые: в/в 0.15 -0.2 мг/кг мт; П Е Д : 0.1 мг/кг мт в течение 5-10 мин.
РЕЗЮМЕ
| < родства, влияющие на эфферентную иннервацию.

•Ф*|н |нчпная иннервация передает сигналы от ЦНС к периферическим тканям.
влияющие на эфферентную иннервацию, можно разделить на:
ш цлииющие на вегетативную (=автономную) нервную систему (парасимпатиче-
I |kyio и симпатическую);
|) Цлииющие на соматические нервы, иннервирующие скелетную мускулатуру.
н<1и:
11 средства, влияющие на парасимпатическую нервную систему и соматическую
иннервацию скелетной мускулатуры (холинергическая иннервация);
2 ) средства, влияющие на симпатическую нервную систему - адренергическая
иннервация.
( ПД СГВА, ВЛИЯЮ Щ ИЕ НА ХОЛИНЕРГИЧЕСКУЮ ИННЕРВАЦИЮ .

* 1111ШЕРГИЧЕСКИЕ АГОНИСТЫ
В М. И-холиномиметики: ацетилхолин, карбахол.
В М холиномиметики: пилокарпин, бетанехол.
И Лтихолинэетеразные средства (-М. Н-холиномиметики непрямого действия):
финн i h i мин, неостигмин (прозерин), пиридостигмин, галантамин, ипидакрин
(И*Мрочидин), эдрофоний, армии, фосфорорганические соединения (ФОС): хло-
Ан|||Н дихлофос и др.
I) || чолиномиметики: никотин, лобелии и др.
\I > ШПЕРГИЧЕСКИЕ АНТАГОНИСТЫ
М»Х' НШНОБЛОКАТОРЫ: атропин, гоматропин, тропикамид, скополамин, плати-

фн Ihi и, пирензепин, ипратропий (атровент).
II ЧИНИ НОБЛОКАТОРЫ:
11 | инглиоблокаторы: гексаметоний (бензогексоний), азаметоний (пентамин),
•Н'мммдии (пирилен).
)) Курареподобные миорелаксанты: суксаметоний, тубокурарин, атракурий, ве-
ицюний, панкуроний, пипекуроний.
Средства, влияющие на холинергическую иннерваций 1
ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ АГОНИСТЫ
1 .М ,Н -холиномиметики- стимулируют М- и Н-холинорецепторы (прямо).
I* Синтез и распад ацетилхолина. Ацетилхолин - медиатор парасимпатически

нервной системы. Его функция -передача нервного импульса с пресинаптическЯ
нервного волокна на холинорецепторы, расположенные на постсинаптической меВ
бране синапсов (для эффекта на клетку) или пресинаптической мембране (для рсш
ляции количества медиатора в синаптической щели). Ацетилхолин является биогЯ
ным амином -четвертичным аммониевым соединением. Он образуется в цитоплазЯ
холинергических нейронов из холина и ацетилкоэнзима А под влиянием ферме™
ацетилхолинтрансферазы и депонируется в везикулах пресинаптических окончаний
холинергических нервов. Под влиянием нервного импульса (потенциала действЛ
ацетилхолин выделяется в синаптическую щель. Происходит возбуждение рецепт®
ров на постсинаптической мембране нейронов, после чего весь ацетилхолин распИ
дается на холин и уксусную кислоту под действием фермента ацетилхолинэстеразИ
2. Холинорецепторы -это рецепторы, чувствительные к ацетилхолину. Существуй
два вида холинорецепторов:
1) мускариновые (М-холинорецепторы), которые возбуждаются ядом гриба му
хомора -мускарином:
2) никотиновые (Н-холинорецепторы), которые возбуждаются никотином, г щ
М-холинорецепторы расположены в: 1) ЦНС; 2) окончаниях постганглионарнЛ
парасимпатических нервных волокон; 3) окончаниях постганглионарных симпатиче
ских нервных волокон, иннервирующих потовые железы.
Н-холинорецепторы расположены в: 1) ЦНС; 2) вегетативных ганглиях; 3) окончи
ниях двигательных нервов; 4) мозговом слое надпочечников;5) каротидных клубоч|
ках.
М-холиномиметическое действие у всех этих веществ значительно сильнее Н*
холиномиметического. Поэтому, все эти три группы вызывают практически оди<
наковые клинические симптомы, которые объясняются возбуждением М-
холинорецепторов. Только при назначении антихолинэстеразных средств обнару|
живаются некоторые симптомы возбуждения Н-холинорецепторов (действие на ске<
летную мускулатуру, АД и ЦНС).
Щ Сам ацетилхолин из-за нестойкости в клинике почти не применяется, а его анало!
(М, Н-холиномиметик) карбахол используется в глазных каплях для лечения по)
вышенного внутриглазного давления (глаукомы).
2 . М-холиномиметики -стимулируют М-холинорецепторы (прямо). .]
|| Мускарин токсичен, может вызвать смерть из-за остановки дыхания вследствж

гипоксии и бронхоспазма с накоплением продуктов бронхиальной секреции (уду!
Средства, влияющие на холинергическую иннервацию ^7
,»м) Антидот при отравлении - внутривенное введение антидота атропина (М-

Hutuюкагор). Эффекты М-холиномиметиков наиболее полно проявляются при
^ШьШ'К'нии мускарином (см. п. 2. ниже).
И а М и м ы М-холиномиметиков / отравление мускарином:
твие на глаз: 1) сокращение круговой мышцы радужки (миоз) - открытие
Н |м ш ш канала -повышение оттока внутриглазной жидкости (понижение внутри-
Ми ним о давления) и 2) сокращение цилиарной мышцы -расслабление цинновых
Н и »к ■увеличение кривизны хрусталика (спазм аккомодации -близорукость).
Щ lliiiihiitiL’Hiie секуеиии всех экзокринных желез, повышение тонуса и моторики
мускулатуры внутренних органов. Это увеличение потоотделения, повыше
но' секреции всех пищеварительных желез, повышение тонуса и моторики ЖКТ
Bfctiu. понос), частое непроизвольное мочеиспускание (сокращение детрузора и
Mti I шипение сфинктера мочевого пузыря), бронхоспазм и повышение секреции
рип чон (удушье).
Я Щяинние на сердечно-сосудистую систему: брадикардия (из-за повышения тонуса
»ул<;мк>щего нерва), снижение артериального давления (из-за брадикардии и рас
ширения периферических сосудов, где есть М-холинорецепторы).
А Применение М-холиномиметиков. Пилокарпин применяют в офтальмологии
Нвнии, мази) при глаукоме (повышенном внутриглазном давлении). Бетанехол и
•иск ш п т назначаются при послеоперационной атонии мочевого пузыря и матки.
t М Н-холиномиметики непрямого действия (антихолинэстеразные средства)

1 1имулируют М- и Н- холинорецепторы за счёт накопления ацетилхолина (т. е.
непрямо)
| Механизм действия. Антихолинэстеразные средства (АХЭС) блокируют фер-
М»н I, разрушающий ацетилхолин (ацетилхолинэстеразу) и постепенно накопивший-
ID и I за этого в синаптической щели ацетилхолин возбуждает М- и Н- холинорецеп-
|н|>ы Другими словами, рецепторы возбуждает сохраненный этими веществами от
ртрушения ацетилхолин, а сами А Х ЭС на холинорецепторы не влияют, т. е. они
in iti жуют опосредованно, непрямо. Известно (см. выше), что симптомы М-
цншпомиметического действия ацетилхолина преобладают над Н-
*п шмомиметическим, которое проявляется в повышении тонуса скелетной мускула-
typi.i В токсических дозах веществ этой группы (при отравлении Ф О С ) вызывают
угрожающую жизни больного мышечную слабость и даже паралич мускулатуры,
и* ночая дыхательные мышцы («деполяризационный» блок).
Р Классификация антихолинэстеразных средств. АХЭС блокируют ацетилхоли-
И h i сразу (АХЭ) обратимо (обратимые ингибиторы АХЭ) или необратимо (необ-
jiiimintbie ингибиторы АХЭ - фосфоорганические соединения или, сокращенно,
ФОС!). Ф О С - это высокотоксичные пестициды в сельском хозяйстве (хлорофос,
||и«.иофос и др.) и боевые отравляющие вещества (зарин, зоман). Антихолинэсте-
ришые средства подразделяются по химической структуре на четвертичные аммо
Средства, влияющие на холинергическую иннерващ
ниевые соединения (неостигмин, пиридостигмин и др.) и третичные амины (м

пример, физостигмин, галантамин). Последние лучше всасываются в ЖКТ и я
рошо проникают через ГЭБ (поэтому предпочтительны при лечении последстЛ
центральных параличей, парезов и т. д.).
3. Клиника и лечение отравления Ф О С складывается, прежде всего, из симптом
возбуждения М-холинорецепторов (т. е. напоминает отравление мускарином - ■
выше). Первые симптомы отравления - глазные (миоз, слезотечение, боль в гла!
нарушение зрения и др.). Затем возникают' 1) затруднение дыхания (бронхоспазя
повышение секреции бронхиальных желез), 2) симптомы со стороны ЖКТ (то!
нота, рвота, боли в животе, диарея) и обильное потоотделение. В отличие от м)1
карйна, Ф О С липофильны, поэтому хорошо проникают через ГЭБ и при отравлен!
ими наблюдаются симптомы возбуждения ЦНС. включая галлюцинации и клон!
ко-тонические судороги (!). Опасным для жизни отравленного пациента являет!
мышечная слабость, вплоть до паралича скелетной мускулатуры (см. ниже п.Я
При очень тяжёлом отравлении всегда наблюдается гипотензия (см. п. 4). Смеря
наступает от угнетения центра дыхания (гипоксия), бронхоспазма и паралича dl
хате'льной мускулатуры.
Лечение отравления ФОС аналогично лечению отравления мускарином, т. к. ■
дущими симптомами являются М-холиномиметические (М-холиноблокатор -агр<
пин в вену до появления сухости во рту). В первые часы после отравления прим!
няются реактиваторы ацетилхолинэстеразы (восстанавливают активность ain
тилхолинэстеразы, отщепляя ацетилхолин от молекулы Ф О С ). Реактиваторы ацетш
холинэстеразы содержат оксимную группу, которая обуславливает их активное!
(дипироксим, изонитрозин и пралидоксим).
4. Отличие эффектов антихолннэстеразных веществ от эффектов у
холиномиметиков: 1) повышение тонуса скелетной мускулатуры , а в больши
дозах -паралич дыхательных мышц (сначала возбуждение, а, затем, перевозбу!
дение Н-холинорецепторов в окончаниях двигательных нервов); 2) симптомы во:
буждения Ц Н С (типичны для Ф О С , т. к. они липофильны и, поэтому, хорошо пр<
никают в ЦНС); 3) вследствие стимуляции Н-холинорецепторов мозгового ело
надпочечников (т. е. выброса эпинефрина в кровь) и усиления проведения сосудос]
живающих импульсов в симпатических ганглиях в некоторых случаях возможи
повышение АД, а не понижение его. Однако чаще преобладают эффекты emi
муляции М-холинорецепторов сердца (= эффекты возбуждения блуждающего не|
ва) и сосудов, что проявляется брадикардией и гипотензией (из-за снижения серде1
ного выброса). При токсических дозах этих веществ гипотензия объясняется таю|
и угнетением сосудодвигательного центра;
5. Клиническое применение. Антихолинэстеразные средства эффективны при j
глаукоме (открытоугольной), б) послеоперационной Атонии гладкомышечных орп
нов (кишечник, мочевой пузырь, матка), в) миастении гравис (аутоиммунное заб<
левание, проявляющееся слабостью скелетной мускулатуры), г) отравлении N
I Средства, влияющие на холинергическую иннервацию 79
|Мииоблокаторами (применяются третичные соединения, хорошо проникающие в

Нин , иинример, физостигмин), 4) болезни Альцгеймера (такрин, ипидакрин). Ан-
ншпстеразное средство эдрофоний применяется для диагностики миастении
ШМНВ. I к. действует очень быстро (30 сек.) и очень кратковременно (до 5 мин.).
Ш 1‘«о мшомиметики
Нцио 1 ин имеет только токсикологическое значение (табакокурение). Никотин сти-
Mi пирует рецепторы ЦНС и вызывает улучшение настроения, прилив сил, что при
н я т к психической и физической лекарственной зависимости, препараты Н-
(ИИиптмиметиков: анабазин, лобеенл (лобелии), табекс (цитизин) в таблетках или
||Шмирнты самого никотина (никотинелл, никоретте и др.) в виде накожного пла-
НМйри с постепенным уменьшением дозы используется для облегчения отвыкания от
МИмжим. Никотин действует двухфазно на никотиновые рецепторы -в малых дозах
ДиОужлаег их. в больших дозах - блокирует. Никотин стимулирует дыхание (Н-
■ринорецепторы синокаротидной зоны и дыхательного центра), повышает АД
(IMIium сосудов из-за стимуляции Н-холинорецепторов симпатических ганглиев и
ИМОроса адреналина надпочечниками), повышает тонус и моторику ЖКТ, кислот-
IIIн 11. желудочного сока (стимуляция Н-холинорецепторов парасимпатических ганг-
diirii) Поэтому никотин приводит к развитии болезней сердечно-сосудистой систе-
’ Мм и желудка.
ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ АНТАГОНИСТЫ
М>1 ».|||иоблокаторы.
I, >|||фскты М-холиноблокаторов / отравление атропином. М-холиноблокаторы

■ tin вещества, блокирующие мускариновые рецепторы. Логично предположить, что
ими иызывают симптомы, противоположные М-холиномиметикам (мускарину). Ос-
piHMoli представитель группы - атропин.
Hi in т ипе атропина на глаз: 1) Мидриаз/ повы шение внутриглазного давления.
Афонии расслабляет круговую мышцу радужки —* расширяет зрачок (мидриаз) —*
нарывается шлемов канал и ухудшается отток внутриглазной жидкости. В результа-
(V повышается вну триглазное давление. 2) Цик.iini.ui ия/наралич аккомодации.
Сип 1|абление цилиарных мышц (циклоплегия) —*• натяжение цинновых связок —>
ушшцение хрусталика —» паралич аккомодации (дальнозоркость). При циклоплегии
*|i\i галик отодвигается от радужки, что предотвращает образование спаек при вос-
Нши'нии внутренних сред глаза.
А ш снижают: 1) потоотделение, что ведет к повышению температуры тела, 2)
Iна чсают секреиию всех экзокринных желез (ЖКТ, слюнных, бронхиальных), 3)
щнижают тонус и двигательную активность Ж КТ (вызывают запор), 4) задержи-
IIIнот мочу (т. к. расслабляют детрузор мочевого пузыря и спазмируют сфинктер), 5)
Средства» вдаяющие на холинергическую иннерв Средства, влияющие на холинергическую иннервацию 81
расслабляют бронхи. 6) вызывают тахикардию. Кроме того, в токсических

М-холиноблокаторы, проникающие в ЦНС (например, атропин) возбуждают Н-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ .
(галлюцинации, психоз).
При отравлении М-холиноблокаторами (атропином) вводят антихолинэст щ ш \ Л И О Б Л О К А Т О Р Ы блокируют Н-холинорецепторы вегетативных гангли-
ные средства (третичные амины, т. к. они проникают через ГЭБ -физостигмин РГМ'ч'НОЛьку спектр действия ганглиоблокаторов очень широкий (вся вегетативная
больного помещают в прохладное (профилактика гипертермии из-за снижения ^■Ийи система), они имеют много серьезных побочных эффектов: коллапс, запоры,
Тоотделения) и темное помещение (светобоязнь вследствие мидриаза), дают w ^■Ьмодимость кишечника^ задержка мочи, нарушение зрения и др. Поэтому они
каивающие средства (диазепам) и Р-адреноблокаторы для снижения ЧСС (проп HhhMnii'ti устаревшей групцой препаратов и в настоящее время практические не
нолол). ■рмсиннися. Действие ганглиоблокаторов на Н-холинорецепторы парасимпагиче-
2. Применение М-холиноблокаторов разнообразно: 1) премедикация (для сни У м * Iinnлиев приводит к тем же эффектам, что и действие М-холиноблокаторов на
ния слюноотделения и секреции жлез в дыхательных путях, а также -профилак* ■(Щ/ниюрецепторы постганглионарных парасимпатических нервны* окончаний
вагусной остановки сердца при хирургических операциях); 2) для расслабле ■itMiimic лишь в уровне блокады парасимпатических волокон). Воздействие ганг-
гладкой мускулатуры (спазмы ЖКТ, почечная, печеночная колики); 3) язвенная Иц»Амониторов на симпатические ганглии и мозговой слой надпочечников приводит
лезнь желудка и 12- перстной кишки (применяется избирательно действующий ншрснию сосудов и падению АД. П ахм ка р пи н обладает родоускоряющим дей-
желудок пирензепин); 4) бронхиальная астма (аэрозоль ипратропий); 5) брадик Ш жсм (данный эффект не связанный с блокадой ганглиев). В настоящее время
дия, атриовентрикулярная блокада; 6) кинетозы (=морская/воздушная боле?) EjMtlt тонным показанием для ганглиоблокаторов является необходимость быстро-
Применяют препараты, содержащие скополамин (например, аэрон); 7) отравле) Ff|J снижении АД (вводятся внутривенно при гипертонических кризах и при управ-
мускарином и Ф О С (атропин); 8) в офтальмологии для расширения зрачка и ци НЬмоИ гипотензии (она обескровливает органы при Проведении хирургических опе-
плегии (атропин, тропикамд и др.); 9) лечение болезни Паркинсона ( ШЦИ11). Однако и для этого показания они являются резервными веществами. Чаще
холиноблокаторы центрального действия - тригексифеиидил (циклодол) и др. 1|0нн используются: гексам етоний (бензогексоний), редко (и не во всех странах
3. Особенности препаратов: ш аметоний (пентам ин), ги гр о н и й и арфонад (триметафан). В СШ А так-
■ Атропин -сильный третичный амин, поэтому хорошо проникает в ЦНС и tv используют м екам илам ин (инверсии) в таблетках для лечения вегетативной
пользуется для большинства показаний (см. выше), в том числе для лечения I ЦНИ'Нпефлексии после перелома позвоночника.
равлений ФОСами. L ■ ш 1‘ А Р Е П О Д О Б Н Ы Е С Р Е Д С Т В А (М И О Р Е Л А К С А Н Т Ы ) -вещества исклю-
■ Препараты растения белладонна (красавка), содержащие атропин и др. ал РПкш.но важного практического значения. Введение их в практику анестезиологии
лоиды, чаще всего используются для лечения болезней ЖКТ, протекающих с г f HtHiin in.io использовать минимизировать дозы общих анестетиков (наркоза) и уст-
персекрецией желез и повышением тонуса гладкой мускулатуры. : Мин iii угрозу остановки дыхания от передозировки наркоза, поскольку расслабле-
* Гоматропин и тропикамид на глаз действуют более кратковременно, чем а ' пт мышц обеспечивают миорелаксанты, а не большие дозы общего анестетика.
пин, поэтому предпочтительнее последнего для диагностических целей в офтач М ж ннмакеанты расслабляют мускулатуру в нисходящем направлении: первыми
мологии. [ Ми иибляются поперечно-полосатые мышцы глаза и возникает косоглазие, послед
■ Скополамин -это наиболее эффективное из имеющихся в клинике средств ними расслабляются мышцы диафрагмы и останавливается дыхание. Миорелаксан-
лечения кинетозов. В отличие от атропина, скополамин в терапевтических доз, (М нн тачаются только внутривенно, т. к. не всасываются в ЖКТ (четвертичные ам-
успокаивает ЦНС. Мннииые соединения).
■ Пирензепин и ипратропий (атровент) избирательно действующие препара- к л и п нф икация. Миорелаксанты можно разделить на две группы а) по механизму
на желудок и бронхи, соответственно. , г tUii, шипя и б) по длительности действия:
■ Платифиллин обладает миотропным спазмолитическим действием, что дела' || шчпидеполяризующие миорелаксанты (кураре). К ним относятся туб окурарин,
его применение полезным при повышенном тонусе гладкой мускулатуры вн « 1 |н|курий, векуроний, п а н кур о н и й , пи пе куро н и й ;
ренних органЬв (например, при коликах). ) | деполяризующие миорелаксанты (псевдокураре). К этой группе относится с ук-
(сукцинилхолин, дитилин).
Уй м п о н и й
[ Ци длительности действия их можно разделить на вещества короткого действия
; (I руина 2) и длительного действия (группа 1).
Средства, влияю щ ий#» Щ линергическую иннервац!
Механизм действия веществ группы кураре: блокада Н-холинорецепторов M B

невральных синапсов. Ацетилхолин, выделяющийся в окончаниях двигательИ
нервов не может возбудить (деполяризовать) Н-холинорецептор, т. к. он блокироИ
кураре. Антагонистом этой подгруппы при передозировке является антихолинэИ
разные средства (неостигм ин), которые вызывают накопление ацетилхолина, а В
следний вытесняет кураре с Н-холинорецептора мионеврального синапса. I
Особенности веществ.
* Т убокурарин - прототип недеполяризующих миорелаксантов. Уступает по с а
другим недеполяризующим миорелаксантам, кроме р окурония. Может вводит*
также и в/м. Действие развивается через 2-3 мин. и сохраняется длительно -в■
чение 40 мин. и более - пропорционально дозе. При применении достаток
больших доз блокирует вегетативные ганглии и освобождает гистамин из деЛ
Это создаёт высокий риск бронхоспазма у предрасположенных к этому нация
гов, I АД и кожные сыпи. По сравнению с тубокурарином, ал куро ний реже я
зывает побочные реакции, а атракурий и м и ва курий действуют более кратЛ
временно и лучше переносятся (меньше I АД и меньший риск бронхоспазмщ
последние годы а тр акур ий вытесни: из клиники цисатракурием , который, Л
храняя все достоинства первого, обладает меньшим риском побочных эффектов
■ П а нкур они й - по продолжительности действия не уступает тубокурарину. Еш
зывает тахикардию из-за М-холиноблокирующего действия на сердце, что явл
■ П и пе куро ний (ардуан), р окур о ний, векуроний и ц исатракурий являются наа
более популярными представителями недеполяризующих миорелаксантов, т.1
они не освобождают гистамин из тканевых депо (т. е. нет угрозы бронхоспазма!
т. д.) и не влияют на ССС (т. е. не изменяют ЧСС и не |АД).
■ Р окуроний -идеальное вещество для интубации трахеи из-за быстрого (1-2 МИ1
развития паралича мускулатуры.
Механизм действия псевдокураре заключается в перевозбуждении 1
холинорецептора мионеврального синапса. Мышцы после начального краткое}!
менного сокращения расслабляются (на 3-5 мин.). Антагонистов не существа
С уксам етоний популярен при вправлении вывихов, репозиции костных отломк'О
при эндоскопии и др. кратковременных вмешательствах. Он быстро разрушает
псевдохолинэстерзой плазмы крови, но при генетической неполноценности это!
фермента действие продолжается очень долго. Иногда даже возникает необходи
мость перелить кровь с нормальной псевдохолинэстеразой.
Побочные реакции и осложнения при применении миорелаксантов: 1) оста-новк
дыхания (при передозировке любого миорелаксанта), 2) освобождение гистамина и
тучных клеток с развитием бронхоспазма, аллергических сыпей и снижения АД (tj
бокурарин), 3) боли в мышцах, гиперкалиемия (риск аритмий) при введении суко
метония.
Средства, влияющие на адренергическую иннервацию 83
N Д< Ш А . В Л И Я Ю Щ И Е Н А А Д Р Е Н Е Р Г И Ч Е С К У Ю И Н Н Е Р В А Ц И Ю .
I Н»1> шинефрин (норадреналин) - это медиатор СНС (симпатической или адре-

ИиИ'Н'СКой нервной системы). Вещества, влияющие на СНС, действуют через из-
Шмншо активности адренорецепторов, т. е. возбуждение (адреномиметики) или
НрМфшмние их (адреноблокаторы). Некоторые вещества (симпатолитики) на
■Miniгоры не действуют, а истощают запасы симпатического медиатора в преси-
■Мигмтких окончаниях.
И ^йи шинефрин синтезируется из тирозина в цитоплазме и в везикулах адренер-
■ЦП'кмх нейронов. Синтез идет с участием ферментов в цитоплазме по следующей
ЩНИЧКС (в скобках указан фермент): тирозин (тирозин декарбоксилаза) —> диохсифеншала-
Н|Й (лифа декарбоксилаза) —» дофамин. Последний поступает в везикулы и там образу-
JJi-H Iфермент дофамин Р-гидроксилаза) норэпинефрин.
| М мозговом слое надпочечников и некоторых частях головного мозга синтез идёт
■Лине из норэпинефрина образуется эпинефрин (фермент фенилэтаноламин метил-
Нифсраза). При стрессе эпинефрин (адреналин) выбрасывается из надпочечников в
иц мн. т. е. он действует как гормон. Норэпинефрин, эпинефрин (адреналин) и дофамин
JbHMmhii) по химическому строению относятся к катехоламинам. Катехоламины разрушаются в
*
К I. шитому не назначаются как лекарственные вещества внутрь.
Но» шинефрин разрушается в цитоплазме адренергического волокна моноами-
Щцчидазой (МАО), а на постсинаптической мембране - катехол-орто-
Ш'чн ччрансферазой (КОМГ) и М А О. Небольшая часть медиатора диффундирует из
Вмииспв и разлагается М А О и КОМТ. В итоге разрушается только малая часть
Нч/1чпшефрина (сравните, медиатор парасимпатической нервной системы ацетилхо-
|||Н! /хпрушается весь). Остальной норэпинефрин захватывается из синаптической
Uji'uii и пресинаптические нервные окончания и снова депонируется в везикулах.
Р Алиснорецепторы делятся на подтипы а%, а2, Р (особенно важны для клиники эф-
Ii.i р| и р2 - адренорецепторов) и D (см. таб. 5). Все они, кроме части а2.
И1|м |и)рецепторов расположены постсинаптически. О т постсинаптических рецепто-
|НШ зависят клинически важные эффекты (см. ниже), а от пресинаптических (а2) -
|мч уияция уровня медиатора в синаптической щели. Их возбуждение (при избытке
пир шинефрина в синаптической щели) блокирует дальнейшее выделение медиатора
И , наоборот - при недостатке норэпинефрина пресинаптические а2-рецепторы воз-
Лулмаются, что стимулирует выделение медиатора в синаптическую щель. Адрено-
(МИ'ПТОры расположены на мембране клеток и связаны через G -белки с ферментами, регулирую
щими обмен в клетке. Т. е. при возбуждении адренорецепторов в клетке изменяется уровень вто-
|1мчп|.|\ мессенджеров. Так, возбуждение ai- адренорецепторов увеличивает содержание инозитол
||Ж||н>сфата и диацилглицерола, а 2 -адренорецепторов и D 2-D 4 - рецепторов- снижает уровень ц-
АМ'1>. а (3-адренорецепторов и D| D 5 -рецепторов, наоборот, повышает уровень ц-АМФ в клетке.
• Побуждение а,-рецепторов вызывает: 1) спазм сосудов на периферии (| диасто
лического, т. е. «нижнего» АД); 2) сокращение радиальной мышцы радужки (мидри-
и И и увеличение оттока внутриглазной жидкости Ц ВГД); 3) сокращение сфинкте
Средства, влияющие на адренергическую иннервацию
ров ЖКТ (задержка дефекации); 4) спазм сфинктера мочевого пузыря (задержка I

чи); | выделения инсулина. Основное клиническое значение имеют первые два.
• Возбуждение Bi-peuenmopoe стимулирует клетки сердца, обеспечивающие а) I
кратимость, б) проводимость и в) автоматизм. Это вызывает повышение всех фу|
ций сердца: сократимости, проводимости, возбудимости и автоматизма. Развивая
тахикардия, | сократимости и проводимости в миокарде, что в итоге приводит Г
систолического («верхнего») АД и f потребления кислорода миокардом (из-за т|
кардии и повышения сократимости миокарда). Повышению АД способствует та
t секреции ренина из-за стимуляции ргрецепторов. Другие эффекты -уменьшен|
моторики ЖКТ (задержка дефекации) и повышение: липолиза. Основное клинц\
ское значение имеют эффекты стимуляции функций сердца.
• Возбуждение вг-реиепторов приводит к: расширению артериальных сосудов qj
летных мышц, что приводит к I ОПС (снижение диастолического АД), расширен^
бронхов, повышению гликогенолиза в печени и мышцах, повышению секрец
глюкагона, расслаблению миометрия. Основное клиническое значение имеет
слабление бронхов и матки.
• Возбуждение В<-реиепторов клеток жироРг>'1 ткани приводит к повышению липолиза, что I
вышает уровень свободных жирных кислот и глицерина в крови. Разработка в будущем селект
ных Рз- адреномиметиков приведёт к успехам в лечении некоторых метаболических болезней.
• Дофаминовые рецепторы (особенно Di, 2, 4) имеют значение в регуляции функ
ЦНС и кровотока во внутренних органах (в том числе почках). Основное клинич|
ское значение имеет влияние на Ц Н С (лечение болезнь Паркинсона, гиперпролм
тинемии), расслабление сосудов почек (повышение почечного кровотока) и друг\
внутренних органов.
АДРЕНОМ ИМ ЕТИКИ:
1) а, В-адреномиметики: эпинефрин (адреналин)*, эфедрин, метараминол, нор»
пинефрин (норадреналин)*;
2) а-адреномиметики: фенилэфрин (мезатон), нафазолин (нафтизин), мидодри||
клонидин (клофелин);
3) В-адреномиметики: изонреналин (изадрин)*, добутамин*, сальбутамол, фено
терол;
4) дофаминомиметики: допамин.
Примечание: * катехоламины (природные: эпинефрин, норэпинефрин, допамин и синтетичй
стене: изопреналин, добутамин). Все катехоламины разрушаются в ЖКТ и внутрь не назначаются!
АДРЕНОБЛОКАТОРЫ :
1) а-адреноблокаторы: фентоламин, празозин, альфузозин;
2) В-адреноблокаторы: пропранолол (анаприлин), метопролол, атенолол, ацебу»
толол, тимолол;
3) В. а -адреноблокаторы: лабеталол, карведилол*;
шп'олитики (= адреноблокаторы пресинаптического действия): резерпин, гуа-

III inи (октадин).
■мши': * эта подгруппа обычно рассматривается как подгруппа Р-адреноблокаторов.
АДРЕНОМ ИМ ЕТИКИ.
инмиметики возбуждают и Р- и а- адренорецепторы (эффекты возбужде-

|мчи-пгоров см. выше).
Ьшнсфрин (адреналин) образуется из тирозина в мозговом слое надпочечников
Н выделяется в кровь при стрессе. О н быстро (t'A составляет несколько минут) метаболи-
(Ируени в печени, почках, ЖКТ при участии М А О и К О М Т и выводится с мочой. Сродство
цшш'фрина к адренорецепторам следующее: р! = р2> а. Эпинефрин возбуждает
|| идренорецепторы сердца, что вызывает повышение систолического («верхне
го») ЛД из-за увеличения сократимости миокарда и |ЧСС. При этом возрастает
пт рузка на сердце из-за повышения потребления кислорода миокардом. Сосуди-
I11ыс эффекты эпинефрина зависят от дозы - в небольших дозах преобладает воз
буждение Рг-адренорецепторов сосудов, что ведёт к их расширению, снижению
III 1C и диастолического («нижнего») АД. В больших дозах преобладает стимуля
ции u-адренорецепторов, сосуды суживаются, что ведёт к повышению ОП С и
ДИпс Iолического («нижнего») АД. Может наблюдаться также отсутствие изме
нения диастолического АД, когда расширение сосудов (рг) и их сужение (а) вза
имно уравновешивают друг друга. Среднее АД всегда повышается (но меньше,
Чем от норэпинефрина или фенилэфрина). Кроме того, эпинефрин обладает
Сильным бронхорасширяющим действием (Р2), вызывает липолиз (Pi) и гликоге-
Иолиз (Рг). Применяется он при анафилактическом шоке (наиболее эффективное
средство), остановке сердца (внутрисердечно), изредка (только у пациентов без
Осрлечной патологии) -для купирования приступов бронхиальной астмы. При пе
редозировке эпинефрин может привести к опасным для жизни сердечным тахиа
ритмиям из-за возбуждения рг адренорецепторов сердца. Эпинефрин добавляет-
| и к растворам местных анестетиков (кроме кокаина) для спазма сосудов и, сле
донательно, удлинения их действия вследствие замедления всасывания в общий
кровоток. Иногда раствор для инъекций, используется в качестве глазных капель - при от-
»gii.iгуголыюй глаукоме (иногда применяется пролекарство эпинефрина -дипивефрин). Там
поны, смоченные эпинефрином, можно использовать местно для остановки кровотечений.
|федрин - это препарат растительного происхождения по эффектам близкий к
шннефрину. Отличия от эпинефрина - эфедрин действует слабее, значительно
дольше, медленнее и не разрушается в желудке при приёме внутрь. Большая часть
«Щедрина выделяется в неизменённом виде с мочой. Медленное развитие эффекта объ-
исняется тем, что эфедрин является адреномиметиком смешанного действия - од
новременно, прямого (стимуляция адренорецепторов) и непрямого. Непрямое
Oi iicmeue, что означает стимулирование выделения норэпинефрина из везикул
пресинаптических окончаний, у эфедрина преобладает. При частом применении
через юоткие промежутки времени медиатор временно заканчивается и эф

пропада' (феномен тахифилаксии). Тахифилаксия - одна из разновидностей dec
зации, т. снижения эффекта при длительном применении адреномиметиков. Десентиэ
обычно вывается изменением структуры рецепторов, что приводит к недостаточно э®
тивному чению заболеваний (например, бронхиальной астмы). В отличие О Т эпинефри
он прожает в ЦНС и вызывает сильный психостимулирующий эффект. В
зультатсего применения развивается психическая лекарственная зависима
напоминощая амфетаминовую. Из-за этого в настоящее время эфедрин при
няется piKO. Он используется при бронхиальной астме (в основном, для гтр~
лактикириступов) и рините. При миастениа гравис он усиливает действие
тихолинтеразных средств. Псевдоэфедрии - сходен с эфедрином (его энангиомер).
сравнение эфедрином, он более слаб. Используется при рините (обычно - в качествеJ
понента ппаратов сложного состава).
■ Метараянол - по механизму действия (непрямое и прямое действие на а- и
адренорвепторы) напоминает эфедрин, но значительно сильнее и не обла
психосткулирующим действием. Повышает среднее АД за счёт и систоличес
го, и диаолического АД. Популярное средство при различных острых гип
зивных стояниях, особенно вызванных спинальной анестезией.
■ Норэпи(фрин (норадреналин), являясь медиатором СНС, возбуждает все ^
цы адретецепторов, но введенный внутривенно в качестве лекарственного п
парата, виновном, возбуждает а- и Pi- адренорецепторы. Сродство норэпин
рина к аданорецепторам следующее: а > Pi » > р2 (= 0). Спазм периферичеей
сосудов ютолько сильный, что развивается рефлекторная (с барорецепторов
ги аортыэрадикардия. Поэтому среднее артериальное давление повышается
счет диаолического («нижнего»). Это, в свою очередь, приводит к резкому у
личению агрузки на левый желудочек. Систолическое АД лишь иногда мо
незначитшно увеличиваться за счёт увеличения сердечного выброса (причм
стимулящ Рг адренорецепторов сердца и увеличение сократимости сердечн
мышцы), [орадреналин применяют при резком падении АД у кардиологичес
здоровых[ациентов (например, во время хирургических операций) и при шог
Однако ш шоке преимущество имеет другое вещество - допамин, т. к.
улучшает:ровоток во внутренних органах, а норэпинефрин его ухудшает,
усиливаетипоксию в периферических тканях. Поэтому применения норэпинё
рина при оке следует избегать (!).
а-адреномиетики возбуждают а-адренорецепторы. Их можно подразделить на:]
стимулятор! a i-адренорецепторов и 2) стимуляторы аг-адренорецепторов.
новной эффе' веществ подгруппы 1) заключается в спазме периферических сосуд'
(из-за стимущии а гадренорецепторов), что повышает АД за счёт диастолическо
(«нижнего») авления, а подгруппы 2) - уменьшают симпатическую импульсаци
из вазопресссных центров ствола мозга в уменьшении центрального симпатическ
го тонуса (в продолговатом мозге) из-за стимуляции пресинаптических
'рецепторов центра регуляции ВНС в продолговатом мозге), что приводит к '

Нрииремию артериальных и венозных сосудов и снижению АД.
Ш М ' iH iodi.i a i-адренорецепторов (а.-адреномиметики) селективно возбуждают
)| идренорецепторы. Их основной эффект - спазм периферических сосудов из-за
■ЦМV пинии ai-адренорецепторов, что приводит к повышению среднего АД за счёт
Иртолического («нижнего») давления.
• *1'| пил )фрин (мезатон) напоминает норэпинефрин повышением среднего АД за
диастолического (спазм сосудов на периферии) и рефлекторной (через баро-
■Мкспторы) брадикардии. Однако он слабее норэпинефрина, действует значи-
Ivni.ho продолжительнее и может применяться также и внутрь. Его назначают: 1)
ilvi повышения АД, например, при гипотензии, вызванной снижением тонуса
ишиатической нервной системы (при повреждении спинного мозга, из-за спин
номозговой анестезии и др.), а также 2) для непродолжительного расширения
ушчка (в глазных каплях) и в каплях в нос 3) при рините. Фенилэфрлн изредка ис-
Цинкуется также для купирования приступа суправентрикулярной тахикардии (т. к. из-за его
I (Мления рефлекторно повышается тонус блуждающего нерва).
» М. кжеамин -это длительнодействующий аналог фенилэфрина, который изредка применяется
К |М профилактики и устранения резкого снижения АД при анестезии.
• Ми додрин применяется для профилактики ортостатической гипотензии, воз
ни кшощей при нарушении функции ВНС, когда больной падает при быстром
■ Нтанании на ноги из горизонтального положения.
• Нифазолин (нафтизин), ксилометазолин (галазолин), оксиметазолин (нази-
ним), тетрагидрозолин (тизин) применяются местно (капли в нос при рините
ИЛИ в глаз при конъюнктивите) для сужения сосудов слизистой оболочки и
уменьшения экссудативных проявлений воспаления. При длительном примене
нии могут приводить к повреждению слизистых оболочек или действие их резко
й оенибевает из-за десентизации a -адренорецепторов сосудов. В больших дозах
Может проявиться системный эффект -\АД, а у оксиметазолина -1АД из-за кло
нидиноподобного действия на центральные а2А -адренорецепторы.
мм\ли горы (ъ-адренорецепторов (а.7-адреномиметики) обладают гипотензив-
6 м действием. К этой группе принадлежат два основных представителя - клони-

4НИ и метилдопа. Хотя их назначение приводит к возбуждению и ар и а2-
*'1"■норецепторов, но преобладает сродство к а2-адренорецепторам.
Ц гм тт м действия связан с влиянием на рецепторы ЦНС, а именно: гипотензив-
Н * действие объясняется стимуляцией а) пресинаптических а2-рецепторов (что
#NM#iutcг количество симпатического медиатора в синаптической щели) и б) постси-
Мши ческих аг-рецепторов ствола мозга (что обеспечивает включение интернейро-
Иим. тормозящих сосудодвигательный центр). Определённое значение в гипотензив-
Инм действии клонидина имеет также стимуляция имидазолиновых (Ij)рецепторов в
,1Ш ' Клонидин (клофелин) рецепторы возбуждает сам, а метилдопа вначале пре-
Мйщцистся в метшдопамин и метилнорэпинефрин, которые и стимулируют а2-
ррпеи торы ствола мозга.
Фармакокинетика: при приёме внутрь биодоступность клонидина в 3 раза выше, чем метил
(75% и 25%, соответственно) и не подвержена индивидуальным колебаниям. У обоих вещее!
продолжительный период полувыведения, требующий назначения их 2 р/д. Метаболиты и неиЛ
нённое вещество (у клонидина это примерно половина дозы) выделяются почками. При почеч
недостаточности доза должна быть уменьшена соответственно степени недостаточности.
Применение. Наиболее важным клиническим эффектом этих веществ является I
потензия. Клонидин понижает давление, прежде всего, из-за брадикардии и уме
шения сердечного выброса, а более слабое вещество -метилдопа снижает АД из!
снижения ОПС. Метилдопа - это препарат выбора при гипертензии у беременм
(эффективна и безопасна). Гуанабенц и гуанфацин практически идентичны клонидин
применяются редко. Все эти вещества традиционно применялись для лечения гиперЛ
нии I и II степени. В последнее время клонидин применяется, главным образу
только при гипертонических кризах (для «срочной помощи»). Длительно (т. е.
лечения артериальной гипертензии) клонидин применяется редко из-за: a) Heiqj
должительного действия (это создаёт неудобства в дозировании), б) побочных pfl
ций (см. ниже) и в) привыкания (гипотензивный эффект становится недостатош
сильным при хроническом приёме). Барорецепторный контроль сосудистого тону
вещества этой группы не нарушают, поэтому ортостатический коллапс не быв!"
Клонидин используется также при опиоидном абстинентном синдроме для умей
шения вегетативных расстройств. Он служит вспомогательным лечением глаукщ
(в глазных каплях), но чаще применяют его производное апраклонидин.
Побочные реакции. Основные побочные реакции клонидина: выраженные cvxoj
во рту и седативное действие, возможно развитие депрессии. При резкой отмене i
еле длительного лечения большими дозами (>1 мг/д) развивается тяжёлый (час
даже смертельный) гипертонический криз (!). Причина этого синдрома отмены\
резкое повышение тонуса симпатической нервной системы. Лечить такие кризы на
немедленным назначением а-или p-адреноблокаторов. Отменяют клонидин пос
пенно в течение 7 дней. Метилдопа вызывает сильный седативный эффект. Реже i
никают нарушения сна, головокружение, эктрапирамидные нарушения. При длительном (6ojJ
года) назначении метилдофы у 10-20% пациентов обнаруживается положительная проба Кумб
p-адреномиметики занимают важное место в лечении бронхиальной астмы (стимЯ
лируют в бронхах р2-адренорецепторы), профилактике самопроизвольного выки,й|
ша (также через стимуляцию р2-адренорецепторы) и устранении атриовентрикуля!
ной блокады (через стимуляцию ргадренорецепторы). Они делятся на:
- неселективные /i-адреномиметики (возбуждают р,- и р2-адренорецепторы);
- селективные Р i-адреномиметики (возбуждают р,- адренорецепторы);
- селективные р2-адреномиметики (возбуждают р2-адренорецепторы).
■ Неселективный p-адреномиметик изопреналин (изадрин) является катехолам|
ном (синтетическим), поэтому он разрушается при приёме внутрь и назначает^
под язык или ингаляционно. Он возбуждает и рг и р2-адренорецепторы. Из-зэ
стимуляции Pi-адренорецепторов повышается сократимость миокарда (с повш
шением потребления кислорода миокардом) и ЧСС. Всё это приводит к повыш|
,) систолического АД. Из-за возбуждения рг-адренорецепторов диастоличе-

щ среднее) АД понижается вследствие расширения периферических со-
1Д011, нключая имеющие большую ёмкость сосуды скелетной мускулатуры. Из-за
hjju'k i hbhoi o действия для купирования приступа бронхиальной астмы он при
нт'гея в настоящее время редко. Максимальный бронхорасширяющий эффект
Iпитается через 5 мин и сохраняется в течение 1 часа. Однако из-за тахикар-
И и повышения сократимости миокарда возрастает потребность в кислороде и
шутствующей ИБС могут быть даже приступы стенокардии. Увеличение
^Судимости, проводимости и автоматизма в сердце могут привести также к
ниритмиям, опасным для жизни пациента. Поэтому основное применение изо-
щн нчпина в настоящее время - лечение атриовентрикулярных блокад. При астме
И дли профилактики самопроизвольных абортов предпочтение всегда отдаётся се-
тчнмнным (Зг-адреномиметикам (см. ниже).
( г активный Bi-адреномиметик добутамин за счёт стимуляции рг
(дреиорецепторов сердца вызывает тахикардию, повышение сократимости мио-
йирни, повышение сердечного выброса и, как следствие, повышение АД (как сис-
ннчического, так и среднего). В отличие от изопреналина, он не расширяет со
I Vнм
и скелетных мышц (там находятся Рг-адренорецепторы), поэтому диастоли-
Ч1Ч кое
к артериальное давление не снижается. Применяется добутамин при острой
Сердечной недостаточности.
( елективные Во-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол и др.) возбуждают
Преимущественно р2-адренорецепторы и применяются при бронхиальной астме и
фофилактике выкидышей (см. гл. XVII, XXVI).
ипомиметики. Наиболее известен допамин, который активирует дофамино-
I)-рецепторы). Стимуляция Di и 0 2-рецепторов приводит к расширению сосу-
ииугренних органов. Кроме этого, допамин стимулирует ргрецепторы в серд
ит способствуют увеличению сердечного выброса и учащению пульса. В ре-.
УМмаге улучшается кровоснабжение внутренних органов, в частности, почек и no
il,интмся систолическое АД. Периферическое сопротивление (диастолическое,
» н н * нее» АД) при этом практически не изменяется. Однако в больших дозах до-
Нимнм может вызывать увеличение периферического сопротивления из-за стимуля-
нн и сосудистых а 1-рецепторов. Сродство допамина к рецепторам следующее: D >
р. * а > р 2(= 0).
Цшьпиш - это препарат выбора при острой сердечной недостаточности, возни-
Г
\щей при шоке (например. кардиогенном) для устранения гипотензии.
ниет Di -рецепторов ф е н о л д о п а м приводит к быстрому расширению периферических сосудов
I Мучительному снижению АД. Это вещество применяется внутривенно для купирования тяже-
KI.I* гипертонических кризов (неотложная помощь) и постоперационной гипертензии. Это вещест-
III 1>(ишдает кратковременным действием (Т!4= 10 мин), метаболизируется в печени (конъюгация).
ЩоЛччные эффекты - рефлекторная тахикардия, головная боль, покраснение лица, повышение
«НУ■ I>иIлазного давления (поэтому, фенолдопам противопоказан при глаукоме).
Щшфч iii iuH (Naphazoline, Naphthyzinum, Privine, R h in a zin , Sanorin) ►!
Препараты.
|tl n нос во флак. no 10 мл (0.05%). Взрослым и детям старше 1 года [3, с. 1400]: 1-2 капли в
М П Ноздрю 4 р/д. Однако в С Ш А детям до 6 лет не назначается 124. р. 2461!
1. А п р а к л о н и д и н (Apraclonidine, Iopidine) ► ?, П ЕД - V N ) •тнктивитах: по 2 капли 0 .1 % р-ра в конъюнктивальный мешок 4 р/д.
Глазные капли (0.5% или 1%). П о 1-2 капли 3 р/д. 1(11) м ш н с ф р и н (N orepinephrine, N o r a d r e n a lin u m , Levarterenol) Ж Н В Л С Р Ф , $
2. Гуанабенц (Guanabenz, Wytensin) $Jjjj, ►§ _
Табл. 4 мг; 8 мг. Внутрь, начиная с 4 мг 2 р/д, увеличивая дневную дозу на 8 мг в течение не^Ц мл (по 2 мг). Острая гипотензия: развести 2 амп. в 500 мл 5 % глюкозы (8 мкг/мл);
Макс. - 32 мг 2 р/д. П Е Д : назначать можно, но точных данных по дозированию нет. н/и капельно, начиная с 8 -12 мкг/мин, постепенно увеличивая дозу до достижения эф-
3. Гуанфацин (Guanfacine, Tenex, Estulic) $В, ►? Ы поддерживающая доза 2-4 мкг/мин, т. е. 20 мл/ч (макс. 30 мкг/мин). П Е Д : /в капельно, на-
Табл. 1 мг; 2 мг. Внутрь, начиная с 1 мг перед сном, увеличивая дневную дозу до 2 мг га ■ v 0.05 -0.1 мкг/кг/мин, постепенно увеличивая дозу до достижения эффекта (макс. 2
сном. Максимальная доза - 3 мг/д. П ЕД: с 12 лет (дозы как у взрослых). fe/»i .... .
4. Дипивефрин (Dipivefrin, Propine) $В, ►?, ПЕД-* H f ) * счмстазолин (Oxymetazoline, Nasivin, Afrin, Lekonil, Nazol) C. ► !
Глазные капли (0.1%). Открытоугольная глаукома. По 1 капле в глаз через 12 ч. П и т и нос во флак. (0.025%; 0.05%). Взрослым и детям старше 6 лет: 2-3 капли 0.0 5 % р-ра в ка-
5. Добутамин (Dobutamin, Dobutrex) Ж Н В Л С Р Ф , $ С, ► ? I B щ ноздрю 2-3 р/д. П ЕД: Детям 2-6 лет: 2-3 капли 0.025% р-ра в каждую ноздрю 2 р/д;
Флак., содержащие 0.8; 1.6; 3.2; 40; 80 и 160 мг/мл. В/в капельно детям и взрослым 2.5 *i I Vllliit l,R, Ocuclear (при конъюнктивитах)'. 2 капли 0.025% р-ра в конъюнктивальный мешок 4
мкг/кг/мин, повышая до максимум 40 мкг/кг/мин (доза зависит от эффекта). !*/'< j*
6. Допамин (Dopamin, Dofaminum, Intropin, Dopastat) Ж Н В Л С Р Ф , $)§,► ? ЖЧппрн.'идроюлин (Tetrahydrozoline, Tyzine)
Флак. 250 мг в 20 мл. В/в капельно детям и взрослым 5 мкг/кг/мин, повышая на 5 мкг/кг/мин р п н и » нос во флак. по 10 мл (0.05% и 0.1%). Детям 3-6 лет: по 2 капли 0.05% р-ра в каждую ноз-
максимум 50 мкг/кг/мин (доза зависит от эффекта). ^ ■ 4 р/д: Взрослым и детям старше 6 лет: 2- 4 капли 0 .1 % р-ра в каждую ноздрю 4 р/д.
Ш I Мне, Murine: конъюнктивиты: 2 капли 0.05% р-ра в конъюнктивальный мешок 4 р/д;
7 . Клонидин (Clonidine, Clophelinum, Catapres, Catapresan, Haemiton, Clophazo,
Iporel) жнвлс Р Ф , ? jit, ►+ Ж Н \фпш пфрин (Phenylephrine, Mesatonum, Neo-Synephrine) Ж Н В Л С Р Ф , $ ( , ► !
Амн I" II I мл (10 мг/мл). При гипотонии: п/к; в/м (2-5 мг. повторяя через 2 ч); в/в (0.1-0.5 мг, по-
Табл. 0. 075 мг; 0.1 мг; 0.15 мг; 0.2 мг; 0.3 мг. Амп. 0.1 мг/1 мл. Лечение артериальной . иперт
^Р|Н1» через 15 мин); П ЕД : 5-20 мкг/ кг в/в болюсно каждые 15 мин; 0.1-0.5 мкг/кг/мин д/в капель-
зии. Начиная с 0.1 мг 2 р/д, увеличивая дневную дозу до 0.6 мг за 2 приёма. Макс. 2.4 мг/д. 1
■ /ц> досижения эффекта. Jlpu шоке: начиная с ударной дозы 100-180 мкг/мин, затем 40-60
рентерально: п/к; в/м; в/в до 0.3 мг/д (в С Ш А клонидин парентерально не применяется). П Е Д : 1
Яр/Мни; Для купирования пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии', в/в 0.5 мг (за 30
чиная с 5-7 мкг/ кг /д внутрь за 2-3 приёма, постепенно (7-дневный интервал) увеличивая дозу
Н Ц , ми см повторно, увеличивая каждую следующую дозу на 0.1 мг (общая доза - не более 1 мг);
5-25 мкг/ кг /д за 4 приёма, макс. -0.9 мг/д.
капли (2.5% и 10%) - при увеитах, глаукоме, для расширения зрачка; Капли в нос (0.16%;
Гипертонический криз. Принять внутрь 0.1-0.2 мг, затем 0.1 мг каждый час до максимальной
0.5%). П ЕД : > 6 месяцев: по 1 капле 0.1 6 % р-ра в каждую ноздрю до 8 р/д; Детям 6-12
0.5-0.7 мг. —
НО 2 капли 0.2 5 % р-ра в каждую ноздрю до 8 р/д; Взрослым и детям > 12 лет: 2-4 капли 0.25%
* Catapres-TTS: приклеивать пластырь на кожу предплечья 1 p/неделю (из расчёта 0.1-0.3 мг/,
Для детей не рекомендуется. |>-ра в каждую ноздрю до 8 р/д.
ф»мн»|фрин в составе препаратов сложного состава устраняет насморк на фоне аллергических и
• Isoglaucon: 0.25%; 0 .5 % глазные капли. По 1-2 капли 2-3 р/д.
шн|" Митиных (грипп, ОРВИ) заболеваний: Adrianol (3 капли в полость носа 3 р/д),
8. Ксилометазолин (Xylometazoline,- Halazolinum, Hymelin, Otrivin, Xylo
Decon) $ ! ► ! ■- Hhhwpront, Coldact, Orinol (по 1 официн. капе. 2 р/д), Therajlu flu, Theraflu flu and cold
Капли в нос во флак. по 10 мл (0.05% и 0.1%). Детям 2-6 лет: по 2 капли 0.0 5 % р-ра в каждую | ffthl (по I пакетику 3 р/д).
дрю 4 р/д; Взрослым и детям старше 6 лет: 2 капли 0 .1 % р-ра в каждую ноздрю 4 р/д. |D Фснолдопам (F e n o ld o p a m , C o r io p a m ) $ ПЕД1
9. Метараминол (Metaraminol, Aramine) ►? _ A mii 1(1 мг/мл. 10 мг развести в 250 мл 5 % глюкозы (40 мкг/мл). В/в капельно, начиная с 0.03-0.1
Амп. 10 мг/мл. В/в 0.5-5 мг в качестве ударной дозы (или п/к; в/м 2-10 мг), затем в/в капельн^ (Цн/ш/мин, постепенно увеличивая дозу каждые 15 мин на 0.05-0.1 мкг/кг/мин до достижения эф-
изотоническом растворе для поддержания нужного давления. ПЕД: для профилактики ^АД —Г
мг/кг мт в/м; Для |АД: 0.01 мг/ кг в/в болюсно, затем в/в капельно 5 мг/ кг мт /мин до достиже |7 Ьтиефрин (Epinephrine, Adrenalini hydrochloridum, Sus-Phrine) $§, ►!
эффекта. Ни»" 0.1% p-p -1мл (1 мг). Флак. 0 . 1 % p-p-10 мл (10мг).
\§.Метилдопа (Methyldopa, Aldomet, Dopegyt, Dopanol) Ж Н В Л С Р Ф , $>Ц, ►+ Ь ш ш т ’н’жная кардиологическая помощь: 0.5-1.0 мг (в 5-10 мл изотонического р-ра) через каждые 5
Табл. 125 мг; 250 мг; 500 мг. Амп. 250 мг/5 мл. Начиная с 250 мг 2 -3 р/д, увеличивая дневн. 1 МИМ ДО получения эффекта. П Е Д : 0.1 мл/кг (в изотоническом р-ре) через каждые 3-5 мин до полу-
дозу до 500-3000 мг за'2-4 приёма. Макс. 3000 мг/д. В/в 250-500 мг 4 р/д (макс. - по 1000 Mf Чшш» эффекта. Анафилактический ш ок 0.3-0.5 мл в/м или п/к, можно повторно через 15 мин (мак-
р/д). П ЕД: 10 мг/кг/д за 2-4 приёма (максимум 65 мг/кг/д). I | mi за приём и 5 мг/д). Бронхиальная астма: 0.3-0.5 мл п/к ^можно повторно через 20 мин
Ц р М ). I мг за приём и 5 мг/д). Открытоугольная глаукома: 1 капля в полость конъюнктивы 2 р/д.
А Д Р ЕН ОБ Л О К АТОРЫ .
Поскольку повышение тонуса СНС посредством а-, |3-и D -рецепторов влечёт за]
бой клинически важные эффекты, то, очевидно, их блокада также должна им
важные для практической медицины эффекты. Наибольшее значение имеет блок
Р-адренорецепторов (см. ниже). Важны также блокаторы периферических а- ад
норецепторов и дофаминовых рецепторов ЦНС- Блокада же периферических до
миновых р е ^ 1тгоров, напротив, не имеет значения в клинике.
а-адреноблокаторы играют основную роль в лечении аденомы простаты ( я Я
фузозин, тамсулозин). Некоторые вещества применяются для лечения артериалЬЩ
гипертензии (празозин, теразозин и доксазозин), феохромоцитомы (фентоламВ
феноксибензамин) и нарушений периферического кровообращения (фентоламш
толазолин).
Классификация. '
- Неселективные щ, а2 -адреноблокаторы (в равной степени блокируют ар и Я
адренорецепторы): фентоламин, феноксибензамин;
- Селективные а/ -адреноблокаторы (блокада а,1-адренорецепторов> (=0) бл ок е
а2-адренорецепторов): празозин, теразозин, доксазозин, урапидил, альфузозЯ
тамсулозин;
- Селективные а2-адреноблокаторы (блокада и 2-адренорецепторов> (=0) блоЯ
ды ai-адренорецепторов): Йохимбик. I
Механизм действия, a-адреноблокаторы расширяют периферические сосуды Л
териолы и венулы), что приводит к значительному снижению диастолическЯ
(«нижнего») и среднего АД. При этом улучшается трофика периферических miА
ней. При использовании неселективных а ьаг- адреноблокаторов рефлекторно щ
вышается тонус симпатической нервной системы - возникает тахикардия и увел!
чение сердечного выброса, что приводит к повышению систолического АД. При<я
нами этого: 1.) увеличение выделения норэпинефрина в синаптическую щель ш«|
блокады пресинаптических аг-рецепторов, который стимулирует |1
адренорецепторы сердца и 2) рефлекторное повышение тонуса СНС из-за расшиЯ
ния сосудов и j диастолического АД. В результате гипотензивное действие неселв
тивных a -адреноблокаторов сравнительно слабое. Поэтому при артериальной Я
пертензии назначаются исключительно селективные ai-блокаторы (празозин, тем
зозинлдоксазозин), которые обладают сильным гипотензивным действием. При я
использовании рефлекторная тахикардия возникает относительно редко, что укая
вает на наличие также и центрального гипотензивного действия (блокада центрам
ного симпатического тонуса). Однако эти вещества не предупреждают развитие хр»
нической сердечной недостаточности и назначаются они редко. При аденоме пр&
статьi a-адреноблокаторы облегчают отток мочи из-за частичного устранения спя
ма гладкой мускулатуры в увеличенной простате и простатной части уретры и ш е!
I Средства, влияющие на адренергическую иннервацию 93
I ■Немого пузыря. Предпочтение отдают а и,- адренобпокаторам, которые при

|ИВЛпГн) влияют на сосуды (альфузозин и тамсулозин).
щиткнпгтика: У неселективных альфа- адреноблокаторов она недостаточно изучена. Фен-

iMtm и>
10x0 всасывается в ЖКТ, причём всасывание подвержено большим индивидуальным ко-
Вцшм 11/2 короткое (примерно 5 ч), поэтому назначается до 5 раз в день. Для более предска-
■ i h м|н||скта его лучше вводить внутривенно. Феноксибензамин, как и фентоламин, плохо
Нмщ'|см н ЖКТ и его терапевтическую дозу нужно подбирать индивидуально. Все селектив-
^Кшцн'моблокаторы: а) имеют хорошую биодоступность при приёме внутрь; б) интенсивно
■ЦЦщи шруются в печени и выделяются с мочой. Некоторые вещества выводятся с мочой (там-
В н н п преимущественно в неизмененном виде. Основные отличия заключаются в продолжи
вши h i I, ■ и, соответственно, в длительности действия. Самое длительное действие - у докса-
Htil Iно .16 ч), затем (до 18 ч) - у теразозина, тамсулозина (до 15 ч), альфузозина (10 ч). Поэтому
Н»цич:Т1ш назначаются только 1 раз в день. Празозин имеет короткое действие (4-6 ч), поэтому
■ЦЧШЧ01 2-3 раза в день.
|М)|>4iii.i<' реакции. Альфа-адреноблокаторы вызывают ортостатическую гипотен-
HI" и диже коллапс (обморок). При чи нам и этого являются подавление барорецеп-
ш р ш о контроля при изменении положения тела и депонирование крови в венах,
■ и готический коллапс (т. н. «феномен первой дозы») обы чно возникает при пер-
ВЦ применении наиболее сильных гипотензивных а]-адреноблокаторов (т. е. селек-
|нн1.1 v) Для профилактики коллапса первая доза должна быть очень маленькая и
| н м ’м п.ся перед сн ом или больной не должен вставать с кровати 1.5 часа. Другие
Мичш.и- эффекты у селективных a i-адреноблокаторов встречаются редко и обычно выражены не
Mill Головная боль, головокружение, тошнота. Фентоламин может вызвать сильную тахикардию,
■|М|)И1мии, приступ стенокардии, а также симптомы со стороны ЖКТ: боли в животе, обостре-
мн имой болезни, тошноту.
ftliiOi nпости отдельных веществ.
1Ш/н'ктивные аи ш_- адреноблокаторы
I фентоламин (как и феноксибензамин) применяют при феохромоцитоме (опу-
<нп||. мозгового слоя надпочечников, симптомом которой является периодиче-
I null выброс большого количества адреналина в кровь с развитием гипертониче-
Iмин криза). Это быстро- и кратковременнодействующее средство используется,
кик для диагностики феохромоцитомы (фентоламиновый тест), так и для про-
фтшктики и купирования гипертонических кризов при оперативном удалении
* пой опухоли (гипертонический криз при этом развивается из-за всасывания ад-
ремшшна в кровь из рассеченной ткани феохромоцитомы). Он эффективен при
Iнмертонических кризах вызванных резкой отменой клонидина, когда происходит
I ре нте возбуждение а - адренорецепторов. Фентоламин плохо всасывается в
ЖК"Г, причём всасывание подвержено большим индивидуальным колебаниям,
f IIn п ому его предпочтительно вводить внутривенно. Однако действие его при
иом кратковременное, что тоже снижает его терапевтическую ценность,
i I• Iм (кий по свойствам и применению к фентоламину отечественный препарат троподифен
11|и|мнфен) в настоящее время применяется редко.
I Феноксибензамин является веществом длительного действия (до 48 часов) из-за необратимой
Щ Оппкады альфа-рецепторов (ковалентная связь с альфа-рецепторами). Как и фентоламин, он
Средства, влияющие на адренергическую иннервацию Средства, влияющие на адренергическую иные 95
плохо всасывается в Ж КТ и его терапевтическую дозу нужно подбирать индивидуальная « адренергических синапсах —>увеличение активности симпатической нервной сис-
добно фентоламину, он влияет и на другие рецепторы: гистаминовые, ацетилхолиновые |Г * увеличение половой функции. В целом, йохимбин утратил своё значение.
ротониновые, но клиническое значение такого влияния не ясно. Из-за выраженных поб Щ и lint гоящее время для лечения подобных расстройств лучшим средством является вещество
ных эффектов (тахикардия, ортостатическая гипотензия) используется редко и исключите! ^ ^ Б н п г не связанное с действием на адренорецепторы. Это ингибитор фосфодиэстеразы 5-го
при феохромоцитоме. Это вещество для усиления эффекта иногда комбинируют с метириД F ВМШ силденафил (виагра), который предупреждает распад (т. е способствует накоплению) ц-
ном (конкурентным ингибитором тирозин гидроксилазы), который тормозит синтез к а т е Ц : | М Ф И избирательно расслабляет сосуды кавернозных тел. Виагра, однако, не эффективна у
минов клетками феохромоцитомы. р Myhi'Iни с нарушением иннервации половых органов (например, повреждении спинного мозга)
• Пророксан (пирроксан) отечественный неселективный альфа-адреноблокатор, который моя М пни отсутствии полового влечения. Следует учитывать, что йохимбин повышает Ч С С и АД,
также применяться при диэнцефалъных кризах, сопровождающихся симптоматикой возбужЗ 9, действует противоположно 0.2 -адреномиметику клонидину, что может резко прекратить
' ния СН С , болезни Меньера, морской /воздушной болезни, смягчении симптомов опиодноЯ ||it Iииотензивное действие и вызвать гипертонический криз. Аналогичные вещества — тада-
алкогольной зависимости, симптоматическое средство при аллергодерматозах и зуде ко! it варденафил.
Это вещество проявляет а-адреноблокирующее действие как на периферические, так и ц|
тральные адренорецепторы, в том числе в структурах заднего гипоталамуса. Снижает той
Hut пира Iм.
гладкой мускулатуры артерий (О П С и АД).Оба эти вещества употребляются редко, посколи
их преимущества перед другими альфа-блокаторами не доказаны. Я
1 < „.фуюшн (A lfu z o s in , D a lfa z, Xatral) Ж Н В Л С Р Ф , у женщин и детей не применяется
■ Толазолин похож по свойствам на фентоламин, но слабее и лучше всасывается и ЖКТ. О м
дает гистаминоподобным действием (т. е. стимулирующим моторику и секрецию) на ЖКтЯ (м 1 mi I lo 1 табл. 2 р/д.
применяли при нарушениях периферического кровообращения на фоне сосудистого спази а* Нмрн'наф ил (Vardenafil, Levitra) у женщин и детей не применяется
но в настоящее время он применяется (тоже редко) исключительно для устранения легочм |Н | по 15; 5 мг; 10 мг; 20 мг. Обычно 10 мг перед половым актом (максимум - 1 р/д). При не-
гипертензии у новорожденных с синдромом дыхательных расстройств (респираторном дне ^Вщнмлсти доза может увеличиваться до 20 мг или уменьшаться до 2.5 мг.
ресс-синдроме). шаюзин (Doxazosin, Cardura, Tonocardin) Ж Н В Л С РФ,$|, ► ! П Е Д I
■ Дигидроэрготоксин (см. также гл. III) -изредка применяется при атеросклерозе мозговых М П §1 no I мг; 2 мг; 4мг; 8 мг. Начиная с 1 мг перед сном, постепенно (каждые 2 недели) увелйчи-
судов, но его клиническая ценность не доказана. И Е д т у до максимальной (16 мг/д при гипертонии или 8 мг - при аденоме простаты),
Селективные а г-адреиоблокатеты t llo \имбин (Yohimbine, Yohimex, Yovital) у женщин и детей не применяется
Селективные а гадреноблокаторы (празозин, теразозин, доксазозин) могут прим* J i n i mi По 1 табл. 3 р/д в течение 1 месяца.
няться для лечения А Г (обычно -при I и II стадии). Однако они не рассматриваютс I Мпирозин (Metyrosine, Demsfer) ►?
ЯШ 0 . JM) мг. Феохромоцитома: взрослым и детям > 12 лет: начиная с 250 мг 4 р/д, макс. 4 г/д.
как препараты выбора для лечения АГ из-за: 1) недоказанной пользы при длител
ном лечении АГ (например, они не предупреждают развитие сердечной недостатД ft II/wwiuh (Prazosin, Minipress) 9ft И
Id,» | мг; 2 МГ; 5 мг. АГ: по 1 мг внутрь 2- 3 р/д, постепенно повышая дозу до 40 мг/д. П ЕД : 5
ности); 2) многочисленных побочных эффектов и трудностей подбора эффективно
Hit и пн приём 4 р/д, постепенно повышая дозу до 25 мкг/кг на приём.
гипотензивной дозы и 3) сравнительно высокой стоимости. Кроме гипотензивног
11ророксан (Proroxan, Pyrroxan) -
действия, они благоприятно влияют на липидный профиль крови (снижают уронен! (gfin |*i мг. Применяют во внутрь по 15—30 мг 2—3 раза в сутки, (макс.60 мг или 180 мг/д). При
триглицеридов и повышают количество липопротеинов высокой плотности), но кли дерматозах, бессоннице -по 15-30 мг перед сном. Для профилактики морской и воздуш-
ническое значение этих эффектов не ясно. В принципе все селективные а|_ ggi Ли'и-mu: 15-30 мг за 30-40 минут до поездки. При морфиновой абстиненции -45 мг 3 раза в
адреноблокаторы можно применять также при аденоме простаты, поскольку сшя lîhii ми протяжении 5 дней. Детям от 6 месяцев до 5 лет применяют по 7.5 мг 2—3 раза в сутки; от
жают обструкцию мочевыводящих путей и ночные позывы на мочеиспускание, o j I ни I(| лет -15 мг 2-3 раза в сутки.
нако препаратами выбора являются селективные блокаторы подтипа а/А,- адренорц I I и Iденафил (Sildenafil, Viagra) у женщин и детей не применяется
flUii но 25 мг; 50 мг; 100 мг. Обычно 50 мг перед половым актом (максимум - 1 р/д). При необ-
цепторов, которые слабо влияют на сосуды и не вызывают угрозы снижения А,
ЦЦНМ1Нти доза может увеличиваться до 100 мг или уменьшаться до 25 мг.
(альфузозин и тамсулозин). При аденоме простаты применяются также растительные преЛ I, I илнлафил (Tadalafil, Cialis) у женщин и детей не применяется
раты (наиболее известен Prostamol Uno (в капе, по 320 мг: по 1 капс./д ). ■ M il, mi 5 мг; 10 мг; 20 мг. Обычно 10 мг перед половым актом (максимум - 1 р/д). При необхо-
■ Урапидил по химической структуре напоминает праэозин и также проявляет свойства селе!
чичш in доза может увеличиваться до 20 мг или уменьшаться до 5 мг.
тивного ai-антагониста. Вместе с тем, у него есть слабые свойства (>2 агонИС1а (типа клонш
III. Тамсулозин (Tamsulosin, Omnic, F lo m a x ) Ж Н В Л С Р Ф , у женщин и детей не приме-
дина), агониста центральных серотониновых рецепторов (5-HTiA) и р- адреноблокатора. О
ИИ1‘1СЯ. ,
менее изучен, чем предыдущие вещества, поэтому применяется реже их. Его можно назначат
Мп' ПО 0.4 мг. Начиная с 0.4 мг через полчаса после еды в одно и то же время 1 р/д, постепенно
и при гипертонической болезни, при гипертонических кризах и аденоме простаты.
S L | 2-4 недели) увеличивая дозу до 0.8 мг/д 1 р/д. При перерыве в лечении начинать опять с 0.4
‘ Селективные а,-адреноблокаторы. Йохимбин увеличивает половую функцию согласно сл<|
дующей цепочке: блокада атресинаптических рецепторов —>увеличение количества норэщ
11.Теразозин (Terazosin, Hytrin) ?G, ►!, П Е Д |

Капе, по 1 мг; 2 мг; 5 мг; 10 мг. Начиная с 1 мг перед сном, постепенно (каждые 2 недели) у
чивая дозу до максимальной (20 мг/д при гипертонии или при аденоме простаты).
И.Тола^олин (Tolazoline, Priscoline, PridazoJ) $j§, ►?
Амп. 10 мг/мл. При нарушениях периферического кровотока п/к, в/м, в/в по 10-50 мг 4 р/д; 3.
П Е Д : Легочная гипертензия у новорожденных: 1-2 мг/кг в/в (вены скальпа) в течение 1
мин, затем в/в капельно 1-2 мг/кг/ч.
13.Урапидил (Urapidyl, Ebrantil) $ | , ►§, П Е д |
Капе, по 30 мг. Амп. 25 мг/5 мл. Внутрь во время еды 60-90 мг в сутки или в/в (при гиперто!
ском кризе) 25-50 мг.
14.Феноксибензамин (Phenoxybenzamine, Dibenzyline) $ Ц, ►?
Капе. 10 мг. Феохромоцитома: начиная 1 капе. 2 р/д, постепенно увеличивая дозу до 2-4 каг
р/д (макс. 120 мг/д). П Е Д : 0.2 мг/кг/д (не более 10 мг) внутрь 1 р/д, постепенно (через день)
вышая дозу до 0.4-1.2 мг/кг/д. ]
15.Фентоламин (Phentolamine, Regitine) ►ij
Амп. 5 мг/мл. В/м; в/в 5-10 мг .Для диагностики феохромоцитомы: 5 мг в/в быстро. Должна
резкое, быстрое (в течение 2 мин) [ А Д (систолического - примерно на 60 мм. рт. ст.; диасто
ского - на 25 мм. рт. ст.). Для контроля за А Д во время удаления феохромоцитомы'. 5 мг в/в или
за 1 ч до операции (при необходимости эта же доза вводится также во время операции). Гипе'
нический криз: 5 -15 мг в/в. Для предотвращения некроза ткани, вызванной норэпинефрином:
екция в ткань 5 -10 мг в 10 мл 0 .9 % р-ра NaCI. П Е Д : Для диагностики феохромоцитомы: I мг
быстро. При этой болезни должно быть резкое и быстрое (в течение 2 мин) [ А Д (систолическе
примерно на 60 мм. рт. ст.; диастолического - на 25 мм. рт. ст.). Для контроля за А Д во epi
ления феохромоцитомы: 0.1 мг/кг в/в во время операции.
Р~адреноблокаторь( -занимают ключевое место (препараты выбора) в ФапР

котерапии основной сердечной патологии: 1) ИБС (включая профилактику с,
нокардии и острый инфаркт миокарда), 2) артериальной гипертензии, 3) та:,
ритмий и (у части пациентов) 4) хронической сердечной недостаточности. С
играют важную роль в лечении глаукомы и профилактике мигрени.
1. Механизм действия и показания. Р-адреноблокаторы являются конкурентны
антагонистами катехоламинов (норэпинефрина и эпинефрина) на ]
адренорецепторах. Чем выше тонус симпатической нервной системы, тем э ф *
тивнее /i-адреноблокаторы. Например, они более эффективны при сердечной
тологии, возникшей на фоне стресса, у сравнительно молодых пациентов, кури
щиков (никотин повышает тонус СНС) и тиреотоксикозе.
1.1 j Лечебное действие при И БС связано с блокадой Pi-адренорецепторов серд'
Это приводит к снижению всех функций сердца, т. е. сократимости, проводимосГ,
возбудимости и автоматизма. В результате уменьшается работа сердца - оно
кращается реже (J. ЧСС) и слабее (J. ударный объём и сердечный выброс). Пот^Г
ность миокарда в кислороде при этом снижается, что обеспечивает чрезвычаГ
эффективную поо&илактику приступов стенокардии (антиангиналыюе дей
вие). Р- адреноблокаторы удлиняют продолжительность жизни постинфарктн?
больных, снижая риск внезапной смерти. Всё это делает их препаратами выб.
Подобное действие доказано в мультицентровых исследованиях для пропранолола,

Н | " | 1мк,, in и тимолола. В настоящее время они рекомендуются при острой фазе ин-
n t H i i миокарда (уменьшают зону инфаркта). При этом относительными противо-
Кнмимиими являются: шок, брадикардия и A V -блокады, гипотензия, выраженное
iyiin iiiie сократимости левого желудочка и бронхиальная астма [13, р.153].
B | Лгнбное действие пви тахиаритмиях. Уменьшение ЧСС и замедление AV-

^■ОДИмости объясняет лечебный эффект при купировании и профилактике та-
ЩШчшпшн (пуотивоауитмическое действие). Оно сравнительно небольшое и вы-
T jlH o больше при предсердных тахиаритмиях.
I I Jlncfmoe действие при АГ. р- адреноблокаторы представляют собой один из

НмрСч основных классов гипотензивных веществ (антигипептеншвное дейст-
Igg) ()ни применяются для лечения любой стадии артериальной гипертензии и
ЩНШт Iматических гипертензий (при тиреотоксикозе и др.). При нормальном АД
■ Инне наивное действие терапевтических доз р -адреноблокаторов отсутствует.
4/, рчшпм гипотензивного действия В-адуеноблокатоуов включает 4 компонента:
!Т) Щнимсение работы сердца. За счёт блокады pi- адренорецепторов сердца уменьшается
В к , снижаются сократимость сердца и сердечный выброс, что, как следствие, приводит к
■йшыппшю систолического АД;
II ннЛивление ренин-ангиотензиновой системы. В почках из-за блокады Pi- адреноре-
Bptipoii юкстагломерулярного аппарата снижается секреция ренина (ренин приводит к спазму
B)f|iMiin и повышению АД);
Iицмсение тонуса сосудодвигательного центра (гипотетический, чётко не вы-
1ЬНР11111,1Й механизм). Вероятно, что снижение тонуса сосудодвигательного центра происходит
Bgfin Iпне адаптации к 1 Ч С С и | сердечному выбросу;
ц) уменьшение О П С (только при хроническом назначении!). Периферические сосуды
В М иицсства вначале суживают (умеренно), т. к. преобладает сосудосуживающее действие катехо-
Вммнпп с ui-адренорецепторов при заблокированном сосудорасширяющем действии с рг- адрено-
* ........рои. Однако при хроническом назначении О П С возвращается к исходному или даже сни-
Кроме того, Р-адреноблокаторы могут расширять сосуды за счёт дополнительного: а) а-
ШИрмоь ижирующего действия некоторых представителей группы (лабеталол, буциндолол, кар-
Идомил и др.), б) частичной агонистической (= внутренней симпатомиметической) активности по
■Нимичнпо к р2-адренорецепторам (целипролол и др.) или в) прямого сосудорасширяющего дей-
Дцнн Щуциндолол, карведилол, целипролол, небиволол и др.).
■ Р Лечебное действие при хронической сердечной недостаточности. При ХСН
09|)Ш1С не способно эффективно работать, несмотря на компенсаторное увеличение
ffUtvni симпатической нервной системы, которая пытается компенсировать снижен-
йун* сократимость миокарда за счёт повышения ЧСС. Образно говоря, «загнанная
В|||шд|,» (сердце) постоянно подстёгивается «кнутом» (симпатической нервной
■Мтемой) посредством стимуляции Pi-адренорецепторов катехоламинами, р-
«Н|н иоблокаторы убирают «кнут» (т. е. избыточное влияние СНС). При этом сни-
а) неблагоприятное влияние катехоламинов на сердце (включая апоптоз),
ni повышенная активность (up-regulation) р,- адренорецепторов, в) ремоделирова-
«II, миокарда (тормозится митогенное действие катехоламинов), г) ЧСС. После
СредсЧЬм^^шйЙЙЙШна адренергическую иннервацию Я
приёма малых (!) доз (3- адреноблокаторов в течение нескольких месяцев Ч С С Я

медляется, сердечный выброс увеличивается и улучшается субъективное состояв
больного. Однако избыточные дозы бета-адреноблокаторов резко снижают сокраД
мость сердца и могут опасно утяжелить сердечную недостаточность! В к о н т Я
лируемых исследованиях при назначении карведилола, метопролола, б и с о п р о Я
ла больным г ХСН доказано снижение риска внезапной смерти [13, р. 154]. Я
1Щ Лечебное действие при глаукоме. Р-адреноблокаторы ( гимолол и др.) в ы со Я
эффективны для лечения открытоугольной глаукомы (снижают секрецию в н у т Я
глазной жидкости цилиарным телом, которая в норме стимулируется ц-АМФ).’^ И
эффективность не уступает эпинеф рину и п и л о ка рп ину, а переносимость у б о Я
шинства пациентов -лучше. Тем не менее, у некоторых пациентов из-за всасыЯ
ния p-адреноблокаторов в общий кровоток развиваются выраженные побочнш
эффекты со стороны сердца и бронхоспазм. Из-за этого при глаукоме могут б ь а
предпочтительны кардиоселективные вещества (например, бетаксолол). Для лечеД
глаукомы (глашые капли) подходят только вещества, лишённые местноанестезирующей акти^Я
сти. При глаукоме можно использовать также картеолол, левобунолол и метипранолол.
1.6. Лечебное действие при мигрени (для профилактики приступов). При этЯ
показании не эффективны Р-адреноблокаторы с частичной агонистической активЯ
стью. Наиболее часто применяется пропранолол, возможна его замена метопролЯ
лом, атенололом, тимололом и надололом. Лечебное действие объясняется сгД
мом церебральных сосудов и агонистической активностью (слабой) пропранололЯ
серотониновым рецепторам в ЦНС.
| 7 . Прочие показания: пропранолол и надолол снижают давление в портальной вене у бол ы Д
с циррозом печени. Это предупреждает кровотечения из варикозно расширенных вен пи те води
снижает смертность больных. Надолол в комбинации с изосорбид мононитратом по эффектинИ
сти превосходят склеротерапию [13, р. 156]. Пропранолол может применяться в лечении ал Л
гольного абстинентного синдрома. У людей, испытывающих соматические нарушения наканД
какого-либо важного события, пропранолол снижает чувство психического напряжения.
3L Фармакокинетика. Все p-адреноблокаторы делятся (см. табл. 4) на липофильнш
(например, пропранолол ) и гидрофильные (например, атенолол). ЛипофиЛьныеЯ
адреноблокаторы а) хорошо всасываются в ЖКТ, б) хорошо проникают в ЦНС (пЗ
этому могут вызывать побочные эффекты со стороны ЦНС) и в) подвергаются
печени интенсивному метаболизму первого прохождения. Метаболизм первого npfl
хождения объясняет очень сильную индивидуальную изменчивость в биодоступЗ®
сти (например, биодоступность пропранолола может отличаться у разных пациёи
тов в 20 раз!). Поэтому для получения лечебного эффекта дозу, для каждого пацщ
та необходимо подбирать индивидуально. Липофильные p-адреноблокаторы име]
также более короткий tV4 и более Кратковременное действие, чем гидрофильш
Гидрофильные В-адреноблокаторы всасываются в ЖКТ хуже липофильных, пла:
процикают в ЦНС (поэтому, центральные побочные эффекты у них редки) и не по
вергаются метаболизму первого прохождения.' Соответственно их дозирование
имеет сильных индивидуальных различий (что очень удобно для врача) и одинаков(
разных пациентов. Большая часть этих веществ выделяется с мочой в неизменённо
и имеют более продолжительный период полувыведения, чем липофильные

облокаторы.
чные эффекты и противопоказания. Поскольку расширение бронхов осу-
|*скя через возбуждение pi- адренорецепторов в бронхах, то при блокаде
■•менторов у астматиков развивается бронхоспазм и удушье. Это является
недостатком этой группы веществ, особенно неселективных (3- адренобло-
и Поэтому при наличии бронхиальной астмы в анамнезе бета-
'локаторы (включая кардиоселектйвные) противопоказаны! При достаточных
■нинх (например, для снижения риска внезапной смерти у постинфарктных
Ык) допустимо применение высококардиоселективных [5-адреноблокаторов на
■Меющейся ХОБЛ [13, р. 156].
■;с важные побочные эффекты (и, одновременно, возможные противопоказания
"нчению (3-адреноблокаторов у некоторых пациентов): а) AV-блокада; б) бради-
; it) риск гипогликемии у больных сахарным диабетом (т. к. при гипогликемии
рус I(я компенсаторный распад гликогена через активацию [52-адренорецепто-
|) утяжеление сердечной недостаточности из-за чрезмерного снижения со-
Мости миокарда вследствие блокады рг адренорецепторов миокарда. Другие по-
ч аффекты: а) периферические сосудистые нарушения (спазм артериальных сосудов из-за
Ы |Ь-адренорецепторов через которые осуществляется вазодилятация). Это осложнение вы-
но все (5-адреноблокаторы (см. табл. 4); б) синдром отмены при длительном назначении (3-
тЛпокаторов (после этого при внезапном прекращении приёма препаратов происходит рез-
Ш'трение заболевания, вплоть до инфаркта миокарда или инсульта. Причиной является по-
м( чувствительности p-адренорецепторов к эндогенным катехоламинам; в) неблагоприят
н о ю применения препаратов с частичной агонистической активностью) изменения липид-
нрифиля крови: повышение уровня триглицеридов и снижение уровня липопротеинов высо-
ftjhri пости; г) побочные симптомы со стороны ЦНС (ночные кошмары, усталость, галлюцина-
инорможенность, сонливость); д) увеличение тонуса и моторики ЖКТ (тошнота, рвота, no
il I ia преобладания тонуса парасимпатической нервной системы; е) J тонуса беременной
и и пыкидыш (из-за блокады pj-рецепторов матки, которые расслабляют миометрий); ж) обо-
нс псориаза [5, р. 729], з) аллергические реакции (встречаются редко).
мши-1 пенные взаимодействия. Верапамил (антагонист кальция, вызывающий похожие на
)КН1оры эффекты: снижение сократимости миокарда, гипотензию, брадикардию и замедление
|||">иодимости) может быть опасным при комбинации с Р-адреноблокаторами. Комбинация с
мшимом резко усиливает риск избыточного снижения А Д и брадикардии. Лекарства, уско-
'Ис метаболизм пропранолола (барбитураты, рифампицин, фенитоин) ослабляют его дейст-
| тормозящие метаболизм пропранолола (циметидин, хлорпромазин, фуросемид) усиливают
и||фекты.
^лцссиФикация. Р-адреноблокаторы подразделяются на три поколения (см. табл.
(Ктювное клиническое значение имеет разделение их на две основные группы:
лсктивные (рг и р2-) и селективные (р| -) адреноблокаторы.
Нссе.иективные В-адреноблокаторы - блокада, одновременно и рг и р2-
■IIгоров (например, пропранолол, пиндолол, соталол, надолол, тимолол).
5.2. Селективные (ВЛ-адреноблокаторы (например, атенолол, метопролол, i

бутолол). Считается, что их применение связано с меньшим риском спазма броЦ
периферических сосудов и (при сахарном диабете) гипогликемии. Однако, эГ
лективность относительна, т. е. проявляется только при использовании небол|
доз этих веществ. Уникальным сочетанием: а) кардиоселективного рг адренобл
рующего, б) сосудорасширяющего (за счёт освобождения в эндотелии сосудов 1
в) антиоксидатного (следовательно - ангипротекторного и антиатеросклеротич|_
го) и антитромботического (из-за блокирования агрегации тромбоцитов) эффек
обладает небиволол [3, с. 687]. Максимальный гипотензивный эффект небивол
развивается через 1-4 недели лечения.
5.3. В-адреноблокаторы с частичной агонистической (= внутренней симиат^
метической) активностью -это некоторые неселективные (картеолол, пиндоД
и др.) и рг селективные (ацебутолол, целипролол) Р-адреноблокаторы, кот:
дополнительно обладают частичной агонистической (т. е. стимулирующей) ак
ностъю по отношению к (V или р2-адренорецепторам (см. табл.4). Стимул
рецепторов при этом очень слабая и на фоне действия эндогенных катехолаМи
фактически равна блокаде рецепторов. Практическое значение частичной агонистичё
активности по отношению к Pi-адренорецепторам сердца неясно. Согласно преобладающей \
зрения, это приводит к снижению их эффективности, например, в предупреждении инфа||
миокарда, т. к. именно В-адреноблокируюшее (!) действие является их основой применен
кардиологии. Согласно другой точке зрения частичная агонистическая активность к |
адренорецепторам является достоинством, т. к. эти препараты, слегка стимулируя Pi-рецепт
меньше угнетают сократимость сердца и проявляют меньшую склонность к брадикардии и j
блокаде. Целипролол имеет выраженную агонистическую активность в отношении рг- адп
рецепторов. Поскольку посредством стимуляции р2-адренорецепторов происходит вазодил
ция (т. е. снижение А Д и улучшение периферического кровотока) и расширение бронхов, то *
тичная агонистическая активность целипролола к Рг- адренорецепторам, вероятно, полезна.
5.4. Смешанные В. cti-адреноблокаторы. К ним относятся лабеталол, буциндо
и карведилол. p-адреноблокирующее действие у них значительно преобладает!
альфа-адреноблокирующим. ои-адреноблокирующее действие обусловливает :
строе снижёние АД (поэтому их можно применять также и при гипертоничес
кризах), а одновременное сильное Pi-адреноблокирующее действие предохраняе
возникновения при этом компенсаторной тахикардии. Карведилол обладает так
дополнительным действием - торможение перекисного окисления липидов и ми
генеза в гладкой мускулатуре сосудов, что делает его особенно полезным при хрсЯ
ческой сердечной недостаточности.
6 , Особенности веществ. Представители этой многочисленной группы веществ назначак
исходя из особенностей фармакокинетики, клинического опыта применения (З-адреноблокат)
при данной патологии, стоимости и особенностей препарата, которые полезны или вреднь
том или ином заболевании. Попытки доказать, что какой-либо (3-адреноблокатор имеет я|
преимущества перед другим, пока остались безуспешны. Поэтому среди Р-адреноблокатором
устаревших веществ. К примеру, первый бета-адреноблокатор ( п р о п р а н о л о л ) сохранил своё f
чение в клинике до сих пор. Хотя при мигрени, глаукоме и сердечной недостаточности приме:
|им p-адреноблокаторы, но это не означает, что другие вещества не активны. Просто эф-
IIц 11, других веществ при этой патологии недостаточно изучена или доказана в контроли-
I « цинических испытаниях. При наличии у пациента периферических сосудистых наруше-
Шшии'смастических нарушений, сахарного диабета и сердечной недостаточности предпочте-
■ М у п отдавать селективным pi-адреноблокаторам, при склонности к брадикардии - Р-
jM O K n ro p a M с внутренней симпатомиметической активностью. При А Г (особенно, при кри-
Ц|Н ичпо предпочтение смешанных р, а-адреноблокаторов из-за более сильного и быстрого ги-
ТМннго действия, вызванного одновременной блокадой и альфа- и бета-рецепторов.
Таб. 4
Iми 6ei а-адреноблокаторов
Час Влияние
тич на дру
ным гие ре Особенности [i-адреноблокаторов
аго- цепто
низм ры**
П говое поколение (неселективны е р ,- и р2-адреноблокаторы)

Мио Отсутствие селективности (отношение сродства Pi / р2 равно
1.8: 1). Индивидуально изменчивая и низкая биодоступность
м (т. е. трудно подобрать эффективную дозу). Используется при
всех кардиологических показаниях p-блокаторов. Препарат
выбора (дешёвый) для профилактики мигрени._________________
Самое длительное действие (около 24 ч).
См. ацебутолол.
1\) Pi-и Р2
\Ш.10Л См. ацебутолол.
won (JI) Часто используется (глазные капли) при глаукоме - для

снижения секреции внутриглазной жидкости. В кардиологии
применяется анлогично др. веществам группы._________________
ШН'НО См. ацебутолол.
III) Рг и р2
ЙИ».'1 III) Наиболее популярен из верх Р-блокаторов при тахиаритмиях,
особенно в педиатрии____________________________
Второе поколение (селективны е р г адреноблокаторы)
ИШ.1К1Л Из-за кардиоселективного действия менее чем неселективные
вещества опасен при ХОБЛ, сахарном диабете и перифериче
ских сосудистых нарушениях. Недорогое вещество, часто
применяемое при лечении ИБС и АГ.
нщролоя См. атенолол. Один из наиболее популярных в клинике
адреноблокаторов.
Йутолол Эффективен при ИБС и АГ. Малый риск брадикардии и на-
рушений липидного профиля крови.____________________________
инролол Одно из наиболее pi -селективных веществ
J1)
Средства»: влияющие на адренергическую иннервацию
Эсмолол Селективный Pi-адреноблокатор ультракороткого действ^И

(В) (t'/z =10 мин). Из-за этого он безопасен при внутривенном
пельном введении и может быть особенно полезен для кул^Н
рования суправентрикулярных тахиаритмий (например, вЦН
званные тиреотоксикозом), купирования острой ишемии ми^В
карда у тяжело больных пациентов или гипертонических кр|Я
зов при оперативных вмешательствах. |
Третье поколение (сосудооасшиояюшие p-адоеноблокаторы. обладающие пой
полнительной фармакологической активностью):
1) неселективные
Лабеталол Р2 а-АБ Хороший гипотензивный препарат (в т. ч. гипертоническ|^В

(Л) при кризах из-за быстрого эффекта) благодаря комбинируй
ванному ai-P-блокирующему действию. ;
Карведилол а-АБ Антиоксидантная активность. Препарат выбора из Щ
(Л) адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточней
сти. JJ
Картеолол Р2 - См. ацебутолол. Используется также при глаукоме 11
(В)
Буциндолол Рг и рз а-АБ См. лабеталол. 11
I'M
2) селективные
Бетаксолол Высокая селективность, уступает только небивололу (отноИ

(Л) - - шение сродства pi / р2 равно 1:75). Часто применяется n p f l
глаукоме, т. к. из-за кардиоселективности он более безопасв^И
при риске бронхоспазма, чем тимолол 1
Целипролол Р2 а-АБ; Возможно, что именно это вещество наиболее безопасйщ
(В=Л) Рг-АМ при угрозе бронхоспазма (из-за сильного Р2-АМ действия) А 1
Талинолол Pi- и р2 См. ацебутолол. ]1
(В=Л)
Небиволол Расширение сосудов вследствие стимуляции образована
оксида азота (NO), рекордная селективность (отношение Pi / рз
равно 1:300). Оладает антиоксидантным действие (т. е. пре
пятствуег атерогенезу сосудов) и антиагрегантным действием
(но клиническое значение этого эффекта неясно). Возможно]
оптимальный для лечения АГ, но относительно дорогостоя
щий бета-адреноблокатор.
Примечания: *- вещества длительного действия выделены полужирным шрифтом; курсивом вк

делены вещества, обладающие дополнительными сосудорасширяющими механизмами. В скобк!
указана растворимость веществ: В- водорастворимые; Л- липидорастворимые; В=Л- растворимы
равной степени, как в липидах, так и в воде.
** а-АБ (а-адреноблокирующее); [i2-AM (р2-адреномиметическое);
*** растворимость: В- водорастворимые; Л- липидорастворимые; В=Л- в равной степени расп
римые, как в липидах, так и в воде.
ш м .*
ни-полол (Atenolol, Alenova, Tenormin, Normocard, Ormidol, Cardiopress, Apo-

Irnolol, Uniloc, Atenobene, Blocotenol) Ж Н В Л С Р Ф $|jj, ►-
I III) 25 мг; 50 мг; 100 мг. Амп, 5 мг/10 мл.
Ыщлыюя гипертензия: по 25-50 мг 1 р/д. Суточную дозу можно повышать через неделю до
1Мнлмюй - 100 мг/д. У пожилых людей лечение начинается с дозы 25 мг 1 р/д. П ЕД ; 1-1.2
Имутрь однократно, максим. 2 мг/кг.
Щкирдия: по 50 мг однократно. Суточную дозу можно повышать каждые 3 дня (до 200 мг в
I
it инфаркт миокарда: в/в медленно (не менее чем за 5 мин) 5 мг, потом через 10 мин ещё 5
. менее чем за 5 мин), через 10 мин 50 мг внутрь, затем 100 мг/д за 1-2 приёма,
шбутолол (Acebutolol, Sectral, Acecor) 9§/D, ПЕД-
.Iin 200 или 400 мг.
Шмильная гипертензия: по 200 мг 2 р/д. Суточную дозу можно повышать до 800 мг (за 2
й). Максимальная доза -1200 мг/д. за 2 приёма.
щштмии: внутрь по 200 мг 2 р/д. Разовую дозу можно повышать до 600 мг каждые 12 ч до по
мин интиаритмического эффекта (макс. 1200 мг/д).
Шчрдия: 200 мг 2 р/д . Суточную дозу можно повышать до 400 мг 2 р/д .
iтшкеолол (Betaxolol, Betac, Betoptic, Betuas, Lokren, Kerlone) Ж Н В Л С Р Ф ,
t ► *, ПЕД §
mi 10 и 20 мг. Глазные капли (0.25%, 0.5%)- I мл.
утильная гипертензия', по 10 мг (в пожилом возрасте 5 мг) 1 р/д (макс. 20 мг/д).
WtiiHii (открытоугольная): по 1-2 капле 2 р/д.
Iтсопролол (Bisoprolol, Bisocard, Concor, Zebeta) $€/ D, ► I ПЕД|
I no 5 мг и 10 мг.
Щчшльная гипертензия: по 2.5-5 мг 1 р/д. Суточную дозу можно повышать до 20 мг/д одно-
11(1.
IНича кая сердечная недостаточность: по 1.25 мг 1 р/д. Суточную дозу при необходимости
НМ|М() повышать каждые 2 недели до 20 мг/д однократно.
I Кирведилол (Carvedilol, Cardivas, Dilatrend, Karvidil, Talliton, Coreg) . C' 1). ►|,
III Д
fllfM no 3.125 мг; 6.25 мг; 12.5 мг и 25 мг.
tli'lшальная гипертензия: по 6.25 мг 2 р/д. Суточную дозу можно повышать каждую неделю до
f | мг 2 р/д. Максимальная доза -25 мг 2 р/д.
ШН'рская сердечная недостаточность (лёгкая или умеренная): по 6,25 мг 2 р/д в течение 2-х
■РМь. Суточную дозу можно повышать в 2 раза каждые 2 недели до 25 мг 2 р/д. (у пациентов с
(й пм меньше 85 кг) или 50 мг 2 р/д (у пациентов с весом больше 85 кг).
* Кнртеолол (Carteolol, Cartrol, Ocupres) $£/ D, ►!, ИЕД-
tuf" по 2.5 мг и 5 мг. Глазные капли (1%).
ШИН'/шальная гипертензия: по .2,5 мг 1 р/д. Суточную дозу можно повышать до 5 -10 мг 1 р/д.
Щйукома (открытоугольная) ; по 1 капле 2 р/д.
1 Лабеталол (Labetalol, Normodyne, Lamitol, Trandate) VC/ D ► +
Ш л 100 мг; 200 мг. Амп. 5 мг/мл.
Артериальная гипертензия: по 100 мг 2 р/д. Суточную дозу можно постепенно (каждые 3 дне)!
вышаТь до 200-1200 мг за 2-3 приёма (максимальная доза 2. 400 мг/д). ПЕД: 4 мг/кг/д внут
приёма, при необходимости - до 40 мг/кг/д. В/в (медленно за 2 мин) 0.3-1мг/кг (макс. 20мг/ю|
рез каждые 10 мин или в/в капельно 0.4-1мг/кг/ч (макс. - Змг/кг/ч).
Гипертонический криз: в/в (медленно за 2 мин) 20 мг, через каждые 10 мин можно вводить j
нительно 40-80 мг (максимальная доза - 300 мг).
8. Левобунолол (Levobunolol, Betagan) $ С , ► I ПЕД |
Глазные капли 0.25% (5 и 10 мл), 0 .5 % (5, 10 или 15 мл). Открытоугольная глаукома: 1-2 кап
р/д.
9. Метипранолол (Metipranolol, Optipranolol) $Ц , ► §, ПЕД |
Глазные капли 0 .3 % (5, 10 мл). Открытоугольная глаукома: 1 каплг 2 р/д.
10. Метопролол (Metoprolol, Metocard, Corvitol, Egilok, Serdol, Lopressor, Betaloc

Toprol -XL) ЖНВЛС Р Ф , $ 6 D, ► ! ПЕД §
Табл. no 50 мг; 100 мг и 200 мг. Амп. I мг/мл.
Артериальная гипертензия: по 50-100 мг однократно. Суточную дозу можно повышать ез|
дельно максимум до 450 мг.
Стенокардия: по 100 мг однократно или за 2 приёма. Суточную дозу можно повышать еженеЛ
но максимум до 400 мг.
Тахиаритмии: внутрь по 50 мг 2 р/д. (макс. 400 мг/д).
Острый инфаркт миокарда: в/в медленно (не быстрее, чем за 1 мг/мин) повышая дозу на 5 мг|
рез каждые 5-15 мин до 15 мг на введение. При переносимости этого назначения, внутрь 50 мг|
рез 6 ч в течение 48 ч, затем - по 100 мг внутрь 2 р/д. При непереносимости в/в введения, на
чить 25-50 мг внутрь 4 р/д. При противопоказании к раннему в/в лечению необходимо при
пациента как можно раньше к назначению внутрь 100 мг 2 р/д.
После инфаркта миокарда для снижения риска внезапной смерти (в течение не менее 3-х 1
цев): по 100 мг 2 р/д.
Хроническая сердечная недостаточность: внутрь по 6,25 - 12.5 мг 2 р/д в течение 2-х недель.)
точную дозу можно повышать в 2 раза каждые 2 недели до макс. 200 мг/д.
И . Надолол (Nadolol, Corgard) ?jtI D, ►+, ПЕД |
Табл. по 20 мг; 40 мг; 80 мг; 120 мг; 160 мг.
Артериальная гипертензия: внутрь по 40 мг однократно, обычно 40-80 мг 1р/д. Суточную д^|
можно повышать еженедельно максимум до 320 мг.
Стенокардия: внутрь по 40 мг однократно, обычно 40-80 мг 1р/д. Суточную дозу можно повьц)
еженедельно максимум до 240 мг.
Профилактика кровотечения из вен пищевода: внутрь 40-160 мг 1 р/д (дозу можно увеличиват
4 Ч С С на 2 5 % от исходного).
Желудочковая тахиаритмия', внутрь 10-640 мг 1р/д.
12. Небиволол (Nebivolol, Nebilet, Nebicard) ЖНВЛС Р Ф , ?|, ►§, ПЕД |
Табл. 5 мг.
Артериальная гипертензия, стенокардия: по 14 -1 табл. 1 р/д. (макс. - 10 мг 1 р/д). ,
13. Окспренолол (Oxprenolol, Trazicor) 9р/ D, ► ?, ПЕД |
Табл. по 20 мг; драже 160 мг.
Артериальная гипертензия, стенокардия: обычно 160 мг за 2-4 приёма. Суточную дозу мо;
повышать еженедельно максимум до 320-480 мг в сутки.
После инфаркта миокарда для снижения риска внезапной смерти (в течение не менее 3-х ме
цев): по 40 мг/д 2 р/д.
Оуталол (Penbutolol, Levatol) 9C/D, ►?, ПЕД-

ин 2 0 м г.
нгп.ная гипертензия: по 20-40 мг I р/д .
Инлолол (Pindolol, Viscen) ?£/ D, ►?, П Е Д |
I(«I 5 и 10 мг.
'уИчИ’Ш/я гипертензия: по 5 мг 2 р/д. Дозу можно увеличивать через месяц на 10 мг (макси-
I Мг/д за 3 приёма). Тахиаритмии: По 5 мг 3 р/д (до 10 мг 3 р/д).
///|опранолоя (Propranolol, Anaprilinum, Inderal, Obsidan) Ж Н В Л С Р Ф , yfc/D. ► +
III м г; 20 мг; 40 мг; 60 мг; 80 мг. Капе, пролонгированного действия: 60 мг; 80 мг; 120 мг; 160
МИ. 0 1% р-р по 1 и 5 мл (1 мг и 5 мг, соответственно).
"ЯШниная гипертензия: внутрь по 40 мг 2 р/д, обычно - 120-240 мг, макс. 640 мг/д. ПЕД: на-
‘ i I мг/кг/д за 2 приёма, затем 2-4 мг/кг/д, макс. 16 мг/кг/д.
ншцитома: внутрь по 60 мг 2 р/д в течение 3-х дней перед операцией. При-неоперабельных
X; 30 мг/д.
liuin/iriuit: внутрь по 10-20 мг 3-4 р/д, повышая постепенно дозу до 160-240 мг/д, максимум 320
р
‘ т/нн/шческий субаортальный стеноз: по 20-40 мг 3 р/д.
| инфаркта миокарда для снижения риска внезапной смерти (в течение не менее 3-х меся-
| мну Iрь по 180-240 мг/д за 2-4 приёма.
Ûiuiiimuu: внутрь 10-30 мг 2-3 р/д. При аритмиях, угрожающих жизни: в/в 1-3 мг, при необхо-
и in повторно через 2 мин, затем нельзя вводить ранее, чем через 4 ч. П ЕД : медленно в/в
]■(},I мг/кг (макс. 1 мг/кг/д).
ш ктика кровотечения из вен пищевода: внутрь 20-180 мг 2 р/д (дозу можно увеличивать до
nil 2 5 % от исходного).
шктика мигрени: внутрь начиная с 80 мг/д, | дозу еженедельно до 160-240 мг/д 2-4 приёма.
1и шнолол (Talinolol, Cordanum) ЯС1D, ►?, П ЕД -
*»■по 50 мг и 100 мг. Амп. 10 мг/5 мл.
Щпшчьная гипертензия: по 50-75 мг 2 р/д, максимум 300 мг/д.
^тчрди я: по 100-200 мг за 2 приёма, максимум 300 мг/д.
14 периоде инфаркта миокарда: в первые сутки в/в 1-20 мг/ч (до 50 мг/д); во вторые сутки
наполовину меньшую дозу, позднее переходят на приём препарата внутрь.
инфаркта миокарда для снижения, риска внезапной смерти (в течение не менее 3-х меся-
| но 100-200 мг/д за 1-2 приёма.
К Iтахиаритмиях: в/в медленно (2 мл/мин) в дозе 10 мг, через 10 мин эту же дозу можно ввести
Цнкырно (максимальная суточная доза - 60 мг).
профилактики нарушений ритма: внутрь по 150-300 мг/д за 2 приёма.
II ( оталол (Sotalol, Sotalex, Gilucor, Betapace, Sotahexal) fВ/ D , ► 1
Iflflii no 40; 80; 160; 200 и 240 мг. Амп. 1%- 4 мл (40 мг).
ЧЬишритмии: Внутрь по 80-160 мг 2 р/д. Дозу можно каждые 3 дня увеличивать на 20-40 мг и
Ям ti'iii-iiiio повышать до 160-320 мг/д за 2 приёма (мак. 640 мг/д). Вводить в/в медленно (за 5 мин)
Ml mi и 10 мл изотонического раствора. Предупреждение: дозы >320 мг часто сами вызывают же-
Нмвчковую экстрасистолию, лечение надо начинать в стационаре. ПЕД: внутрь 1-2 мг/д.
(М Гимолол (Timolol, Timoptic, Timixol, Oftensin, Blocadren) Ж Н В Л С Р Ф , 5(7 D, ►?,
ркд|
■ Ил. 5 мг; 10 мг; 20 мг. Глазные капли 0.2 5 % и 0.5% . (1 мл).
Артериальная гипертензия: по 10 мг 2 р/д., повышая дозу до 20-60 мг/д за 2 приёма.
После инфаркта миокарда для снижения риска внезапной смерти', начиная через 1-4 недели п
инфаркта 10 мг 2 р/д.
Стенокардия: внутрь115-45 мг/д за 3-4 раза.
Профилактика мигрени: по 10 мг 2 р/д, повышая дозу до 60 мг/д за 2 приёма. Эффект до
проявляться не позже 2 месяцев при макс. дозе.
Глаукома (открытоугольная): по 1 капле 2 р/д. Желательно при возможности назначать наи
шую дозу (1 каплю 0.2 5 % р-ра).
Fotil, Fotil Forte (тимолол+ пилокарпин): по 1 капле 2 р/д.
Duotrav (гимолол + травопрост): по 1 капле 1 р/д (утром).
20. Целипролол (Celiprolol, Selectol) $ G /D , ►?, НЕД -
Табл. по 200 мг.
Артериальная гипертензия, стенокардия: по 200-400 мг (макс. 600 мг) за 1-2 приёма.
21. Эсмолол (Esmolol, Brevibloc) D, ► ?
Амп. 10 мг/мл для в/в инъекций и флак. 250 мг/мл для в/в капельного введения.
Суправентрикулярные тахиаритмии и гипертонические кризы (неотложная помощь): в/в 500

мкг/кг болюсно в течение 1 мин (например, больному 70 кг вводят 35 мг или 3.5 мл р-ра), затея!
в/в капельно 50 мкг/кг/мин в течение 4 мин. При недостаточном результате повторно 500 мкг/кг
течение 1 мин и 100 мкг/кг/мин (больному 70 кг ввести 40 мл/ч) в течение 4 мин. Болюсное введ
ние 500 мкг/кг можно повторить, а в/в капельное введение увеличить до 200 мкг/кг/мин. ПЕ,™
же схема, но дозы могут быть меньше: болюсное введение 100-500 мкг/кг, а капельное введение1
25-100 мкг/кг/мин.
Примечание: * при беременности категории риска меняются (например. В/ D : категория 0 в Ц

вый семестр и 0 -во 2-й и 3-й семестр).
Симпатолитики или пресинаптические блокаторы симпатической нервной сис

мы. Их действие направлено не на адренореиепторы. а на медиатор (депонироа
ние, выделение, обратный нейрональный захват). Действие симпатолитиков развит
ется медленно (дни) и продолжается длительно (недели). Эти вещества применяю
для лечения гипертонии (резерпин - артериальная гипертензия I и II стадий, i уан
тидии - артериальная гипертензия III стадии), но редко, т. к. появились более б
пасные и эффективные средства.
Механизм действия и эффекты:
Резерпин блокирует способность адренергических везикул захватывать и храни?
биогенные амины. В результате эти амины (дофамин, норэпинефрин и серотони
постепенно (за 7-10 дней) исчезают из пресинаптических нервных окончаний С-
на периферии Ц сердечный выброс, I ОПС и, как следствие, |АД) и в ЦНС: соня
вость, чувство усталости, возможны депрессия (!) и симптомы паркинсонизма. Е
гипотензивное действие слабое, поэтому он обычно применяется вместе с друга
гипотензивными средствами (сосудорасширяющими или мочегонными средствам!
в комплексных препаратах (например, адельфан). Снижение АД развивается мед
ленно, сопровождается частыми побочными эффектами со стороны ЦНС (см. выше1
и со стороны периферических органов, поскольку при торможении симпатическ<|
нервной системы преобладают эффекты парасимпатической: | секреции соляной к
(может быть обострение ЯБЖ), понос, боли в животе (из-за спазма гладкой
Тулвтуры кишечника).
гмнин (октадин) тормозит выделение норэпинефрина из симпатических
.'in окончаний (пресинаптических нервных волокон). Механизм действия гуанети-
■Мючает всебя а) захват везикулами симпатических пресинаптических нервных окончаний
'Wlicime из них норэпинефрина, который затем разрушается М А О ; 2) торможение освобож-
Н1>рнжнефрина из пресинаптических окончаний (местноанестезирующее действие на преси-
iSikyio мембрану, т. е. её стабилизация); 3) блокаду обратного нейронального захвата медиа-
И1 41пептической щели (при этом норэпинефрин разрушается КОМ Т). Гуанетидин исклю
ч и т сильное гипотензивное вещество (применяется при гипертонии II и III ста-
) и, одновременно, имеет большое количество тяжёлых побочных реакций. Са-
о п а с н а я и частая реакция (около 40 % больных) -это ортостатическая гипо-
Н т а (!) и даже ортостатический коллапс (риск его возрастает при приёме алкого-
411 При избыточной дозе может развиться такая тяжёлая гипотензия, что нарушает-
■ Цоновое кровообращение. Октадин, как и резерпин, часто вызывает понос (пре-
^МЛание эффектов ПНС).
^Ш л м акокинетика. Резерпин хорошо всасывается в ЖКТ и прекрасно проникает в ЦНС. На
шими, гуанетидин не проникает в Ц Н С из-за сильной полярности. Он имеет очень большой объём
^■(•/имения и длительный период полувыведения (около 100 ч), что также способствует мед-
■ИИиму наступлению эффекта даже при регулярном приёме. Максимальный эффект развивается
через 2 недели. Бйодоступность гуанетидина крайне изменчива (может отличаться у от-
■I'Im.iv больных почти в 20 раз!), что создаёт трудность в подборе эффективной дозы.
/и пш енны е в заи м од ей ств и я : Следует избегать сочетания гуанетидина с а) трицикличе-
■ ilH интидепрессантами -его гипотензивное действие почти исчезает и может развиться гипер-
НИчгский криз; б) с адреномиметиками (последние имеются в составе многих комбинированных
Bpi< ги от простуды) -они вызывают резкий подъём А Д .
Иишиюаты.
, I умнетидин (Guanethidine, Octadinum, Ismelin) ►!

т м I 10 мг и 25 мг. Начиная с 10 мг 1 р/д, постепенно увеличивая дозу до 20 -50 мг/д. ПЕД:
I J Ml /кг мт 1р/д, постепенно (раз в неделю) увеличивая дозу на 0.2 мг/кг/д до 3 мг/кг/д.
Гг крпин (Reserpine, Rausedyl, Serpasil) ПЕД Ц
Kill но 0.1мг; 0.25 мг и 1 мг. По 0.5 мг/д в течение 2 недель, затем дозу можно снизить до под-
Л»||»м|шющей: 0.1-0.25 мг/д.
• Vtldphane (резерпин+дигидралазин): по 1 табл. 2-3 р/д (максимум - 2 табл. 3 р/д);
» Adolphane-Esidrex (резерпин+дигидралазин+гидрохлортиазид): по 1 табл. 2-3 р/д
(микс. - 5 табл./д);
* Trlresid К (резерпин+дигидралазин+гидрохлортиазид+KCl): по 1-3 драже/д;
• Nlnepres (резерпин+дигидроэрготоксин+ гидрохлортиазид): по 1-3 драже/д;
* llrinerdin; Crystepin; Normatens (резерпин+дигидроэрготоксин+клопамид): по 1-
I J драже/д.
Основные эффекты вегетативной нервной системы.
Эффекторный орган Симпатическая Парасимпатическая *

нервная система нервная система
Глаз » >
• радиальная м ы ш ца с о к р а щ е н и е (ал) - м и д р и а з
радуж ки
• круговая м ы ш ца > с о к р а щ е н и е (Мз) - м и о з
радуж ки
• цилиарная мы ш ца с л а б о е р а с с л а б л е н и е ( р 2) с о к р а щ е н и е (Мз) - с п а з м а к
к о м о д а ц и и (б л и зо р у к о с т ь )
Сердце » > B i-anpeH O D euenTO D bi Мт - х о л и н о р е ц е п т о р ы

• син оатри альн ы й (S A ) повы ш ение автом атизм а (т а сн и ж е н и е а в т о м а т и зм а (б р а-
узел хикардия) дикардия)
• сократим ость п о вы ш ен и е сократи м ости сн и ж ен и е сократи м ости

м и о к а р д а , т . е. п о л о ж и т е л ь н о е предсердий
и н о т р о п н о е д е й с т в и е (н е к о т о р о е
t сократи м ости о б есп ечи ваю т
такж е a i ) .
• эктоп и чески е водители сти м уляц и я (п о л о ж и т е л ь н о е
ритм а батм отропн ое дей ствие)
Легкие
•гл а д к а я м у ск у ла ту р а б р о н р а с с л а б л е н и е (Р г) с о к р а щ е н и е (Мз)
хов
• бронхиальн ая секреци я у в е л и ч е н и е (Мз)
Сосуды »>
• гладк и е м ы ш ц ы сосудов с о к р а щ е н и е (п р е о б л а д а н и е a i ) расслабление (Мз)**
кож и, слизисты х оболо
чек, внутрен н их орга
нов
• гладк и е м ы ш цы сосудов расслабление (преобладание расслабление (Мз)**
скелетн ы х м ы ш ц возбуждения Р2) и М *, но в
больших дозах может быть
сокращение (возбуждение ai)
• сосуды п оч ек расслабление (Di)

, влияющие на адренергаче«сую иннервацию 109
Нмулочно-кишечный > » M i -холинооецептсдаы

тракт
^Пипкин мускулатура сте- расслабление (а2, р2) сокращение
■1 йи'иудка и кишечника
1 и|имн<теры сокращение (ai) расслабление
| ‘Нин игольная активность уменьшение (р2) увеличение
• >1►|Н'ЦИЯ увеличение
Мичеиоловая система » >

мускулатура:
1 й ял ко н
• м|и и гата сокращение (ai) —

I Мк'к !>•>>■ пузырь расслабление (р2) сокращение (Мз)
1 |»фуЧ0р сокращение (ai) расслабление (М 3)
Вфшистер расслабление (Рг) —
I ми I ко небеременная сокращение (ai) сокращение (Мз)
) Ммп. ,1 беременная расслабление (р2) —
» >
Кожа
1 интмоторные гладкие сокращение (а) —
мншиы
1 in ионые железы:
| f t (шорегуляция увеличение (М) —
|*1П1кий секрет)
•Мик пня на стресс (густой
f| | i| )ri апокриновых желез) увеличение (а)
Mi циклические эффекты » >
1 1июкоиеогенез t(P i) _ *
1 1ии|вдгенолиз (печень) t (Рг) ------
| D 0 I I1ij IM 3 (жировая ткань) 4-(а2), t (рз)

■МКрсция ренина t фо ------
ущьншия инсулина 4 ( a 2) , t ( P 2>P,)
|М м НЧания: » > - преобладающая система (СН С или П НС);

» Цимннтияеская холинергическая иннервация;
KttH мускариновые рецепторы не имеют иннервации и возбуждаются только М-
ЩННмпмиметиками;
РЕЗЮ М Е
Ц Медиатор СН С . синтез и распад медиатора. Вещества, влияющие на симгЩ

ческую нервную систему (СНС) действуют через адренорецепторы (медиатор <
-норэпинефрин). Норэпинефрин синтезируется из тирозина в цитоплазме и в в(
кулах адренергических (симпатических) нейронов. Синтез идет в цитоплазме по
почке: тирозин —> диоксифенилаланин —> дофамин. Последний поступает в везик
и там образуется норэпинефрин (норадреналин). В цитоплазме адренергического ]
локна норадреналин разрушается моноаминоксидазой (М АО), а на постсинапт
ской мембране - катехол-орто-метилтрансферазой (КОМТ) и М А О . Неболы
часть медиатора диффундирует из синапсов и разлагается М А О и КОМТ. I
ется только малая часть норэпинефрина (для сравнения -медиатор парасимпапш
ской нервной системы ацетилхолин разрушается весь), остальной медиатор зая
тывается и снова депонируется в везикулах пресинаптических нервных окончаний
2. Рецепторы С Н С (адренорецепторы). Основные рецепторы симпатической не
ной системы делятся на ai, a 2, Pi, Р; и D - рецепторы. К р о м е т о г о , с у щ е с т в у ю т ,ij
рец еп торы . П оследни е находятся в клетках ж и ровой ткан и , в озбуж ден и е которы х п р и в о д и т |
вы ш ен и ю ли п оли за, что п овы ш ает у р о вен ь сво б о д н ы х ж и рн ы х ки слот и гл и ц ер и н а в крови . 1
б о т к а в б у д у щ е м с е л е к т и в н ы х Р з- а д р е н о м и м е т и к о в п р и в е д ё т к у с п е х а м в л е ч е н и и н е к о т о р ы х 4
таб о л и ч ески х болезней.
Все, кроме (Хг расположены постсинаптически и от них зависят клинически важв|
эффекты. Пресинаптические ш-рецепторы регулируют уровень норадреналина в 1
наптической щели. Их возбуждение блокирует выделение медиатора (норадренаЛ
на) в синаптическую щель и, наоборот, их блокада стимулирует освобождение I
диатора.
• Возбуждение a i-рецепторов вызывает: спазм сосудов на периферии (повышен
диастолического, «нижнего» АД), сокращение сфинктеров ЖКТ; сокращение |
диальной мышцы радужки (мидриаз), спазм сфинктера мочевого пузыря (задер|
ка мочи), снижение выделения инсулина.
• Возбуждение В,-рецепторов вызывает повышение всех функций сердца (сокр{
тимости, проводимости, автоматизма и возбудимости (возникает тахикарди
повышение потребления кислорода миокардом и повышение систолическог
т.е. «верхнего» АД); повышение секреции ренина, уменьшение моторики ЖКТ.
• Возбуждение [Ь-рецепторов приводит к: расширению сосудов скелетных мыщ
(снижение диастолического, «нижнего» АД), расширению бронхов, повышени
гликогенолиза в печени и мышцах, повышению освобождения глюкагона,
слаблению миометрия.
3. Классификация и свойства.
1. А Д Р Е Н О М И М Е Т И К И :
l)a , Р -адреномиметики: эпинефрин (адреналин), эфедрин, норэпинефрин (нора|
реналин);
Алрсномиметики: фенилэфрин (мезатон), мидодрин, нафазолин и др. а г

шнимиметики; клонидин (клофелий), метилдопа и др. а2-адреномиметики
ВиМ ргмомимегики: изопреналин (р1,/32.адреномиметик), добутамин (pt.
JtfifiiiDMiiMemuK), сальбутамол, фенотерол (/^.адреномиметики)
В ^ф н м и н о м и м е т и ки (допамин).
■ Д 1Ч1Ю Б Л О К АТОРЫ :
И миреноблокаторы: фентоламин, празозин, альфузозин;
И' иропоблокаторы: пропранолол, метопролол, атенолол, тимолол и др.;
I fix н (реноблокаторы: лабеталол, карведилол;
|[ги м ш п о л и ги к и (=вещества пресинаптического действия): резерпин, гуанетидин.
О ТЕН О М И М ЕТИ ЕИ
ИМ - АД РЕНОМ ИМ ЕТИКИ возбуждают и (5-и а- рецепторы (эффекты -см. вы-

pili в .
Ишмсфрин (адреналин) всегда заметно повышает систолическое АД (стимуля
ции |li -рецепторов сердца), диастолическое АД повышается в меньшей степени,
W Винсе значительно - при больших дозах адреналина, когда происходит сужение
ми удов кожи и слизистых оболочек из-за возбуждения ai -рецепторов. Диасто-
/ниеское АД может даже незначительно понижаться из-за расширения сосудов
^■(влстных мышц. Это возможно только при введении малых доз эпинефрина ra
nt преобладания возбуждения fh -рецепторов (вазодилятатция) над он -
|#цепторами (вазоконстрикция). Среднее АД всегда повышается, бронхи расши-
I Мются (ffo), липолиз (Pi), гликогенолиз (Рз). Применяется при анафилактиче-
1'Ыич шоке (в/в или п/к), остановке сердца (внутрисердечно), приступах бронхи-
йш.ной астме (п/к), гипогликемической коме (п/к для повышения гликогенолиза).
I (федрин изредка применяют при бронхиальной астме (в основном, для профи
лактики приступов), рините. Он способствует выходу норадреналина из везикул
М |н 1 с и н а п т и ч е с к и х окончаний (непрямое адреномиметическое действие), обладает
шкже слабым прямым адреномиметическим действием. Заметим, что катехола
мины -адреналин, дофамин, норэпинефринн разлагаются в ЖКТ, а фенилалкила-
чин эфедрин не разрушается, поэтому его можно принимать внутрь. По сравне
нию с адреналином, эфедрин действует слабее, дольше и медленнее (т. к. является
Непрямым адреномиметиком). Он проникает в ЦНС (адреналин не проникает),
L. |ы)ывает психостимулирующий эффект, возможно развитие психической лекар-
п ценной зависимости, поэтому в настоящее время его применения избегают.
• Норэпинефрин (в вену) применяют при падении АД во время хирургических
операций. Спазм сосудов настолько сильный, что развивается рефлекторная бра-
Дикардия (рефлекс с барорецепторов дуги аорты). Поэтому давление повышается,
прежде всего, за счет «нижнего», диастолического. В отличие от адреналина, на
Средства, влияющие на адренергическую иннервацию 11 Средства, влияющие па адренергическую иннервацию 113
Pi -рецепторы сердца он действует слабо, что приводит лишь к незначителык ВДнпнмпн также стимулирует Pi-рецепторы в сердце и способствует увеличению
увеличению сократимости сердечной мышцы и сердечного выброса. На] ^■рчншо выброса и учащению пульса (повышает систолическое АД). Перифери
рецепторы (бронхи, матка, сосуды скелетных мышц) он практически не влияет е н ) сопротивление (диастолическое, «нижнее» АД) при этом практически не из-
2 ) а- АД РЕНОМ ИМ ЕТИК И возбуждают а-адренорецепторы. Основной эффектЯ ■Нй' 11 и Однако в больших дозах допамин может вызывать увеличение перифе-
адреномиметиков - спазм периферических сосудов и повышение ОП С,| ^ЩЦино сопротивления из-за стимуляции сосудистых ai-рецепторов. Таким обра
адреномиметиков - снижение тонуса сосудодвигательного центра и снижение АД ти ущличение систолического АД сочетается с улучшением кровоснабжения
1. Фенилэфрин назначают: а) при коллапсе, острой гипотензии , вызванной 0 ^Ьн|н>мипх органов, в частности, почек при слабом влиянии на периферическое со-
жением тонуса симпатической нервной системы (повреждение спинного м0| ЩПин м пне. Кроме этого, допамин стимулирует рг рецепторы в сердце, что спо-
спинномозговая анестезия), б) для кратковременного (диагностического) pact Вщиумн увеличению сердечного выброса и учащению пульса. Допамин - это
рения зрачка (глазные капли) и в) при рините (капли в нос). выбора при острой сердечной недостаточности, возникающей при
2. Мидодрин - это селективный а] адреномиметик. Его основное примененм ЩшНн'.ч'ниом шоке для устранения гипотензии.
профилактика ортостатической гипотензии , возникающей при наруше! Нмчшиот Di -рецепторов фенолдопам приводит к быстрому расширению перифе-
функции ВНС, когда больной падает при быстром вставании на ноги из гориэ Ииччжих сосудов и значительному снижению АД. Это вещество применяется
тального положения. Нругривенно для купирования тяжелых гипертонических кризов (неотложная по-
3. Нафазолин (нафтизин), ксилометазолин (галазолин), оксиметазолин (паи g’Шиш.) и постоперационной гипертензии.
вин) - капли в нос при рините или в глаз при конъюнктивите (для сужения
судов слизистой). шшшяшшшшшш
4. Вещества, используемые при артериальной гипертензии клонидин (кло)
лин), метилдопа (допегит) стимулируют: а) пресинаптические аг-рецепторы (J | | Ц Л П М О БЛ ОК АТО РЫ вызывают расширение периферических сосудов, что:
снижает количество симпатического медиатора в синаптической щели) и б) по( И улучшает трофику периферических тканей и 2) снижает диастолическое АД.
синаптические аг-рецепторы ствола мозга (что обеспечивает включение интсЯ K t Lun t:ификапия. а-адреноблокаторы бывают неселективные, т.е. блокирующие и
нейронов, тормозящих сосудодвигательный центр). Клонидин снижает АД, в аЯ Шин н пиантические (ai) и пресинаптические (аг) рецепторы (фентоламин, фенок-
новном за счёт брадикардци и уменьшения сердечного выброса, а метилдопа -Я I fNAt'ii ш мин) и селективные - блокируют только постсинаптические ai-
счёт снижения ОПС. И^||мчюрецепторы (празозин, альфузозин и др.). Блокада пресинаптических ре-
3) Р- АД РЕНОМ ИМ ЕТИКИ - применяют для лечения а) бронхиальной аст ш (Ц1Иорон увеличивает количество норадреналина в синапсах, что возбуждает Pi-
(стимуляция Р? -адренорецепторов), б) атриовентрикулярной (A V ) блокснЦ В Ь inшоры сердца и вызывает тахикардию. Это при артериальной гипертензии
(стимуляция Pi-адренорецепторов), в) при угрозе самопроизвольного выкидыш (АГ) нежелательно (снижает лечебный эффект). Поэтому АГ лечат исключительно
(стимуляция Рг -адренорецепторов). Нрленивными постсинаптическими ai-блокаторами, которые редко вызывают та-
■ Изопреналин (изадрин, изопротеренол) возбуждает и Pi и Рг рецепторы (неЯ '■* Пкирдии (празозин, теразозин, доксазозин). Однако, и они применяются редко
лективный fii-02 -адреномиметикПрименяется в таблетках (под язык, т. к. п|Я M |t hi частых побочных реакций.
приёме внутрь разрушается в желудке) при A V -блокаде. • Ф гп ю л а м и н применяют при феохромоцитоме (опухоль мозгового слоя надпо-
Щчечииков с периодическим выбросом адреналина в кровь) и нарушениях перифе
■ Селективные 02-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол) в обычных доз!
рического кровообращения (болезнь Рейно и т.д.).
возбуждают преимущественно р2-рецепторы. Применяются в аэрозоле для куп*
* Ф< шисеибензамин -вещество очень длительного действия (до 48 часов). Он так-
рования приступа бронхиальной астмы, в таблетках - для профилактики выкк
Р ИР блокирует гистаминовые (Н,), ацетилхолиновые и серотониновые рецепторы,
дыша.
Ни клиническое значение этих эффектов неясно. Из-за побочных эффектов (тахи-
■ Селективный Bi-адреномиметик добутамин стимулирует сократимость миокар;ц
мриия, ортостатическая гипотензия) используется исключительно при феохро
и увеличивает ЧСС и сердечный выброс (в результате повышается АД). Примени»
моцитоме.
ется добутамин при острой сердечной недостаточности.
» Иры аденоме простаты a-адреноблокаторы облегчают отток мочи из-за частич
4) Д О Ф А М И Н О М И М Е Т И К И . Наиболее важное практическое значение имеет дш
ки! о устранения спазма гладкой мускулатуры в увеличенной простате и про
памин, который активирует дофаминовые (D) рецепторы. Стимуляция D , и Dji
питой части уретры и шейки мочевого пузыря. Предпочтение отдают а и,- ад-
рецепторов приводит к расширению сосудов внутренних органов, в частности, пЛ
Средства, влияющие на адренергическую иннервацию Средства, влияющие на адренергическую иннервацию 115
реноблокаторам, которые при этом слабо влияют на сосуды (альфузозин и bin.li- эффекты p-адреноблокаторов: бронхоспазм у астматиков (блокада Рг-
сулозин). а ьа2-адреноблокаторов применяются также толазолин и фенокс И)вроп), A V блокады сердца (блокада Pi-рецепторов), опасная гипогликемия из-
замин. тмпжемия распада гликогена (блокада Рг-рецепторов), чрезмерное угнетение со-
aj- А Д Р Ё Н О Б Л О К А Т О Р Ы й о х и м б и н . К л и н и ч е с к о е з н а ч е н и е е г о н е я с н о . Е с т ь д а н н ы е , ч( НМи. hi миокарда (блокада Pi-рецепторов) - опасно при сердечной недостаточ-
у в е л и ч и в а е т п о л о в у ю ф у н к ц и ю . Т е о р е т и ч е с к и э т о о б ъ я с н и м о , т .к . б л о к а д а а г - п р е с и н а п т и ч
р ец еп торов увели чи вает коли ч ество н орад рен али н а в син апсе, что п ри вод и т к увеличению
н ости си м п ати ческой нервн ой систем ы . 1Ш ,, лд кноблокаторы являются разновидностью /3-адреноблокаторов (т.
^■оЛщёгоэффекта (3-адреноблокирующее преобладает и составляет примерно 3Л).
2) р-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ -это вещества, клиническое значение которых тр
^Ênoli представитель —лабеталол. Он может быстро понижать АД (расширение
переоценить. Так, все основные кардиологические заболевания можно лечить
Бкцнн вследствие a-адреноблокирующего действия), поэтому применяется при
адреноблокаторами (артериальная гипертензия, ИБС, тахиаритмии, ХСН). И:
В ш | 111и1ических кризах. Одновременное p-адреноблокирующее действие (неселек-
новной лечебный эффект связан с блокадой pi-адренорецепторов сердца, что пр
И ш и п предохраняет от компенсаторной тахикардии. Карведилол — препарат вы-
дит к снижению всех функций сердца: сократимости, проводимости, возбудим
н ( |1 адреноблокаторов при хронической сердечной недостаточности.
и автоматизма. Сердце работает меньше и реже -снижается потребность в кисло
|| Г И М П Л Т О Л И Т И К И или ВЕЩ ЕСТВА ПРЕСИНАПТИЧЕСКОГО ТИПА
(профилактика приступов стенокардии ). Эти же причины приводят к умен
Н }|( I ИИЯ, т. к. их механизм действия связан не блокадой адренорецепторов, а с
нию сердечного выброса. Также уменьшается секреция ренина (блокада'
Б|ннг|пк-м запасов симпатического медиатора (влияние на депонирование, выде-
рецепторов юкстагломерулярного аппарата почек). Предполагается также непря
Ещ ,, обратный нейрональный захват медиатора). Резерпин тормозит депонирова-
(за счет уменьшения афферентной импульсации в ЦНС) центральное гипотензи
тчикулах пресинаптических нервных окончаний норэпинефрина, дофамина, се-
действие (3-адреноблокаторов. Все эти три компонента важны для лечения арт
Бм ' и эти медиаторы постепенно разрушаются МАО. Гуанетидин имеет
альной гипертензии. Снижение проводимости, возбудимости и автоматизма * |E |) ilM H ‘ili механизм действия', блокада проведения импульсов через мембрану симпа-
ются основой их противоаритмического действия (тахиаритмии), а «ней-
К н и ч нервных волокон, торможение обратного нейронального захвата медиатора
зация» избыточного (токсического) действия СНС на сердце - при ХСН. Кроме
^Нмшптической щели, нарушение депонирования медиатора в везикулах пресинап-
бета-адреноблокаторы в глазных каплях применяют при глаукоме (они снижа
mis нервных окончаний (при этом медиатор разрушается М А О). Действие
рецию внутриглазной жидкости) и для профилактики мигрени.
Н р м симпатолитиков развивается медленно (дни), но сохраняется длительно
Классификация. p-адреноблокаторы подразделяются на 1) неселективные неделя), пока не восстановится запас медиатора в везикулах пресинапти-
адреноблокаторы (блокада fii- и рг-рецепторов): например, пропранолол (анап BtytH* окончаний. При блокаде симпатической системы, естественно, преобладают
лин), пиндолол, соталол, надолол, тимолол и 2) селективные §> В м ь Iw парасимпатической системы (типичные побочные эффекты -бронхоспазм,
адреноблокаторы (кардиоселективные - с преимущественной блокадой j ^Бмни-пис секреторной способности желудка, диарея). Резерпин (проникает в
рецепторов сердца): например, атенолол, метопролол, бисопролол. У них зн ц||1 I чисто вызывает депрессию, а октадин (не проникает в ЦНС) -ортостатиче-
тельно меньший риск блокады рг-рецепторов, а значит, бронхоспазма у астмати ho rianc. Резерпин -это слабый препарат, поэтому он применяется при только
гипогликемии у больных сахарным диабетом. Некоторые p-адреноблокаторы (Ц Е й Мйчильных стадиях артериальной гипертензии. Обычно он используется в виде
бутолол, пиндолол и др.) слегка стимулируют Р-рецепторы, но значительно ела ВрПнпированных препаратов (например, адельфан) с другими гипотензивными
чем эндогенные катехоламины (частичная агонистическая активность). 1Ш1МИ. Гуанетидин очень сильный препарат, который применяется при тяже-
■ Соталол обладает также свойствами блокировать калиевые каналы и, тем сам! шИ Iниертензии. Из-за наличия более безопасных и быстродействующих препара-
увеличивать длительность рефрактерного периода клеток сердца. Поэтому он 1НИ ими лечения АГ, симпатолитики в настоящее время применяются очень редко.
ляется одним из наиболее ценимых клиницистами антиаритмиков среди
блокаторов.
■ Тимолол (в глазных каплях) наиболее часто применяют при глаукоме (сшг
секрецию внутриглазной жидкости).
■ Эсмолол - — селективный Pi-адреноблокатор. Из-за ультракороткого дейст
он полезен и безопасен при внутривенном капельном введении при суправен
кулярных тахиаритмиях, острой ишемии миокарда, гипертоническом кризе. ■
кои
Глава III
АУТАКО ИДЫ
Аутакоиды (в переводе с греч. языка - « собств ен ны е л ек а р с тв а ») - э т о эндо£

ны е в ещ еств а разнообр а зного химического строени я, к о т о р ы е ш и р о к о p e r
ст р а н е н ы в организме человека и д е й с т в у ю т через различные т и п ы р е ц е п т /
М н о г ос т о р о н н е е , н о локальное действие в организме этих веществ наш л о
отражение в определении их как «локальные г ор м он ы ». К аутакоидам отпой
ся: 1) г и с т а м и н ; 2 ) с е р о т о н и н ; 3 ) эйкосаноиды (простагл андины , л ей котри
т р о м б о к с а н и др. окисленные продукты п ол и нена сы щ енн ы х ж и р н ы х кислс
дл инной цепью ); 4 ) оксид а зота ', 5 ) вазоактивны е п еп ти д ы (а) сосудосуж ив
ангиотензин Ц вазопрессин, эндотелины, нейропептид Y ; б) сосудорасширяющие: брадикг

натрийуретические пептиды, вазоактивный пептид тонкого кишечника (VIP), веще
(субстанция Р), нейротензин, пептид, связанный с геном кальцитонина и др.).
1, Гистамин играет важную роль в аллергических реакциях немедленного ти’

воспалении, секреции желудочного сока и действует как нейромедиатор и не£
модулятор. Он образуется из аминокислоты гистидина за счёт декарбоксилиЦ
вания и депони руется в т у ч н ы х кл етках (мастоцитах), базофилах, нервных о
чаниях.
2, Н а копл ение и освобождение гистам ина.
В тучных клетках и базофилах гистамин депонируется вместе с гепарином, хондроитинсуш
том, полисахаридами и кислыми протеинами. Наибольшее число тучных клеток содер»
местах потенциального повреждения (ротовая полость, слизистая носа, ступни, кровеносг’
сосуды и др.). О н освобождается в ходе иммунных реакций, когда к мембранам гистами
держащих клеток присоединяются антитела Ig Е. Г истамин играет важную роль в острой в"
лительной реакции. После повреждения ткани он вызывает локальную вазодилятацию с э::*
дацией через сосудистую стенку плазмы, содержащей медиаторы и клетки воспалительной
акции (комплемент, С-реактивный белок, антитела, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, м
циты и лимфоциты). Гистамин ингибирует выход лизосомальных ферментов и неког
функции Т -и В-лимфоцитов. Эти эффекты осуществляются через гистаминовые (Нг) реца
ры и повышение внутриклеточного ц-АМФ. При воспалительной реакции гистамин через f
синаптические Нз-рецепторы модулирует освобождение, пептидов из нервных окончаний. ]
мимо этого гистамин содержится в Ц Н С , где он в качестве медиатора участвует в регуля
нейроэндокринной функции, температуры тела и деятельности сердечно-сосудистой сис
Г истамин также накапливается в энтерохромаффинных клетках желудка. Выделение гистам(
из них активирует париетальные клетки, которые секретируют соляную кислоту.
3. М еханизм д ей ствия. Гистамин осуществляет своё действие путём присо
нения к специфическим мембранным клеточным рецепторам трёх видов, кот*
связаны с G -белком (см. таб. 6).
4. В лияние ги ста м и н а на о р га н ы и тка н и .
Г истамин оказывает мощное воздействие на гладкую мускулатуру сосудов
внутренних органов, миокард, секреторные клетки желудка, сенсорные нервнг
окончания, регулирует функции ЦНС. Он снижает АД, повышает ЧСС, вызы
117
Прение артериол, повышает сосудистую проницаемость, вызывает покрасне

ли, кожный зуд и крапивницу. В желудке гистамин стимулирует желудоч-
| К ы ф О Ц и ю , в ЦНС - выполняет функции медиатора и нейромодулятора (см.
Таб. 6
| 11мноные рецепторы и их эффекты.*
11in пн Локализация Механизм Эффекты

mii ii ре-
Постсинаптиче- t уровня в Расширение артериол, расслабление

ская:гладкая клетке ино- прекапиллярных сфинктеров, f сосу
мускулатура, зитолтри- дистой проницаемости, особенно по-
головной мозг, фосфата, сткапиллярных венул. Сужение
эндотелий диацилгли- бронхов, особенно у астматиков.
церола Возбуждение чувствительных нерв
ных окончаний (чувство боли и зуда).
Ц Н С : | процессов обучения, поддер-
жание состояния бодрствования.
Постсинаптиче- | уровня в Стимуляция секреции желудка.
ская: париеталь клетке
ные клетки же ц-АМФ
лудка, сердечная
мышца, тучные
клетки, головной
мозг
Пресинаптиче- 4 уровня в Модулирование освобождения ме
ская: нервные клетке диаторов Ц Н С (гистамина, ацетилхо-
окончания ц-АМФ, лина, норэпинефрина, дофамина).
кальция
• •и"нише: существуют также Нсрецепторы, локализованные в эозинофилах, нейтрофилах и

I клетках
I
И м е н и е гистамина вызывает снижение А Д (систолического и диастолического) и тахикар-
■ 111, Увеличение Ч С С происходит как рефлекторно (из-за вазодилятации), так и за счёт
щшмий стимуляции работы сердца. Прямое стимулирующее действие на сердце осуществ-
Ц1ИЧ01 через Нг-рецепторы и проявляется увеличением автоматизма и сократимости мио-
Кщши АД снижается вследствие освобождения оксида азота (N 0 ). Этот эффект осуществ-
flinoi преимущественно через H i-рецепторы за счёт расширения артериол и расслабления
Ююкипиллярных сфинктеров. Вазодилятация создаёт ощущение тепла, вызывает покрасне-
Ийс кожи и головную боль.
Иоимшение сосудистой проницаемости, вызываемое гистамином, объясняется его воздей-
Mtmn-м на Hi-рецепторы микроциркуляторного русла и, прежде всего, посткапиллярных со-
iутш. При этом в клетку поступают ионы кальция, усиливается сокращение актина и мио-
№mi В результате эндотелиальные клетки стенки сосудов раздвигаются. Жидкость и белки
Ш.иодят в околососудистую тканъ и развивается отёчность. Освобождение гистамина в ко
ме проявляется крапивницей.
Глидкая мускулатура Ж КТ сокращается под действием гистамина на H i-рецепторы, что мо-
*14 иызвать диарею.
Аутакоидй
■ Гистамин вызывает сокращение гладкой мускулатуры бронхов (Hi-рецепторы), что Щ

бронхоспазму. Этот эффект выражен только у астматиков.
* Гистамин незначительно влияет на гладкие мышцы глаза и мочеполового тракта. O i
при массивном освобождении гистамина, например при анафилактическом шоке, I
быть даже аборт из-за вызванного гистамином сокращения маточной мускулатуры.
■ Гистамин стимулирует чувствительные нервные окончания (Hi-рецепторы), что выз|
чувство боли и зуда при укусах насекомых.
■ Г истамин является мощным стимулятором секреции желудочного сока и, отчасти, псп
Секреция желез кишечника также стимулируется. Этот эффект объясняется стимул*
Нг-рецепторов париетальных клеток желудка, что приводит к повышению активности
нилатциклазы, увеличению количества ц-АМФ и внутриклеточного кальция.
5. И спользование ги ста м и н а и его а го н и сто в .
1. Г истам ин в аэрозоли используется в специальных лабораториях для диа
стики бронхиальной астмы (для выявления гиперреактивности бронхов).
2. Бетагистин - это аналог гистамина, являющийся агонистом Н грецепт
который применяется для лечения болезни Меньера (устраняет головокру
ние, в меньшей степени - другие симптомы этой болезни), хотя его эффек
ность до сих пор не доказана окончательно. Побочные реакции при приёме |
тагистина нечасты и выражены нерезко: дискомфорт в эпигастрии, тошна
головная боль. Бетагистин противопоказан при ЯБЖ, феохромоцитоме и
рекомендуется при бронхиальной астме.
$ А н та го н и с т ы ги с та м и н а .
■ Неконкурентным функциональным антагонистом гистамина является
нефрин (адреналин), который действует на гладкую мускулатуру противо!
ложно гистамину (суживает сосуды и повышает АД, расширяет брош(
уменьшает сосудистую проницаемость). Поэтому эпинефрин является осн<
ным веществом для лечения анафилактического шока.
■ Стабилизаторы мембран мастоцитов, которые блокируют освобожден
гистамина и других медиаторов из гранул тучных клеток (кромолин-натриИ
недокромил) из-за плохого всасывания их при назначении внутрь назначай
ингаляционно. В небольшой степени способностью снижать выделение гис
мина из мастоцитов обладают и Рг-адреномиметики. Главное показание.1
кромолина и близких к нему веществ - это профилактика приступов нетях
лой бронхиальной астмы (особенно у детей) и аллергических сезонных заб
ваний.
■ Большое клиническое значение имеют Н г и Н2-блокаторы (см. ниже).!
блокаторы ( т и о п е р а м и д и к л о б е н п р о п и т ) всё ещё находятся на стадии изучения.
% H i-б л о катор ы (= а н ти ги с та м и н н ы е средства).
Механизм действия: они избирательно и обратимо блокируют Ц-рецепторы,
другие Н-рецепторы они действуют очень слабо.
Классификация и эффекты: Препараты первого поколения Нрблокаторов отл|
чаются сильным седативным действием (т. к. хорошо проникает в ЦН С) и выр
женным блокирующим (прежде всего, на мускариновые рецепторы) воздействие
на рецепторы вегетативной нервной системы. Это объясняется сходством их хи
мической структуры с веществами, обладающими М-холиноблокирующим (пр
параты I поколения), а-адреноблокирующим (прометазин), местноанестезируЛ
Аутакоиды 119
I шфсш идрам ин, пром етазин) и антисеротониновым действием (ц и п р о -

■рмн). У детей токсические дозы этих веществ вместо седативного дейст-
Янммшот возбуждение и судороги. В т о р о е поколение Нрблокаторов полно
чи почти полностью лишено ■обоих этих эффектов. В эквивалентных дозах
П |. блокаторы обладают примерно одинаковой эффективностью [13, р. 262].
^Bi к онкретного а н т и ги с т а м и н н о го в ещ еств а зависит о т сп о с о б н о с т и паци-
Н Щ т р с н о с и т ь седа ти в но е и антихолинергическое дей ствие э т и х вещ еств ,
^ р М М « < / дозирования и с т о и м о с т и п р еп ар а та .
С
Кроме препаратов, приведенных в
/, н СН Г известны представители I поколения: 1) малоэффективное производное эти-
|И1н
1ИШ1 м е б г и д р о л и н ( д и а з о л и н ) . О н малоэффективен, но обладает низкой стоимостью,
НЦы нняст его популярность среди малообеспеченных категорий населения; 2) диметинден
h i о имеет удобную для маленьких детей форму выпуска - капли для приёма внутрь. По
^^И втим инном у действию аналогичен прометазину, но действует менее продолжительно.

Hpfliin нифенгидрамину вызывает выраженную сонливость. Обладает противозудным дей-
Bfh'ii Однако он сравнительно токсичен, поэтому не рекомендуется принимать его дольше,
Н | Ч имей [20, L249].
жщнчкч-ши'тика. Все Нрблокаторы хорошо всасываются в Ж КТ, проникая в различные тка-
К р ш и п м а . В Д Н С вследствие липофильности хорошо проникают лишь представители 1-го
В е с н и н Пик концентрации антигистаминных средств в плазме достигается через 1-2 часа.
^ В | | | у большинства веществ наблюдается в течение 4-6 часов, а у H i-блокаторов длитель
н а действия (меклизина и производных пиперидина II поколения) и более - 12-24 ч. Метабо-
Kh|ivh'U ii они в печени под действием микросомальных ферментов. Астемизол, лоратадин,
Н Ь ш и щ и н , терфенадин имеют активные метаболиты, которые у трёх последних веществ ис-
К м у н н с и в качестве лекарств (дезлоратадин, цетиризин и фексофенадин, соответственно).
KihOiiiih im астемизола, терфенадина и лоратадина осуществляется с помощью системы цито-
Мнмн 1*450. При его ингибировании у пациентов, получающих астемизол и терфенадин, мо-
H j йптикать опасная для жизни желудочковая тахиаритмия. H i-блокаторы являются индук-
Ммнн микросомальных ферментов -они ускоряют, в том числе, и свой собственный метабо-
Щтиическое применение.
ч ’п.'ические реакции, где основную роль играет гистамин (аллергический
Е|1ИГ, крапивница и др., осуществляемые через иммуноглобулин Е реакции) яв-
М тпич основным показанием к назначению для Н г блокаторов . Эффектив
ней. антигистаминных веществ в лечении зудящих дерматозов связан с а) силь-
мм седативным (например, диф енгидрам ин), б) антисеротониновым действием
liiH|ioienгадин, хиф енадин, сехифенадин, диметинден), в) с активацией раз
рушения гистамина в тканях ферментом диаминоксидазой (хиф енадин, сехифе-
Кйнин) Следует учитывать, что противоаллергическое действие каждого отдельного вешест-
И при хроническом применении снижается (толерантность), поэтому следует, время от време-
III шменять их H i-блокаторами иного химического строения [13, р. 262].
U кнцетозы. По эффективности все Н,-блокаторы уступают М-холиноблокатору
щшюламину и, поэтому, могут применяться лишь для профилактики лёгких
кинетозов. Наиболее активны д иф енгидрам ин и пром етазин. Их недос-
<11. сильное седативное действие. Поэтому чаще применяются пиперазины
и клизин, ц е кл и зи н ) или д им е нгид рина т. Надо учитывать, что при кинетозах
I (шокаторы и с ко по л ам и н более эффективны при комбинировании их с эфед-
D II0M .
Аутакоиды
3) М е кл и зи н и д и м е н ги д р и н а т применяются в странах Запада при бол

Меньера и других болезнях с симптомом головокружения (vertigo).
Та
Ф а р м а ко л о ги ч е ски е свойства о сновны х H r блокаторов.
Действие
се М-
Вещество да холи- Примечания
тив ноб-
ное локи-
рую-
щее
ПЕРВОЕ ПОКОЛЕНИЕ.*
Этаноламины
Дифенгидрамин +++ +++ Традиционное средство при бессоннице. Наряду с
■(■димедрол) прометазином, наиболее эффективен из всех антигис
таминных при кинетозах, Также применяется при ле
карственном паркинсонизме.
Карбиноксамин +++ +++ Применяется как компонент средств при простуде и
у аллергическом насморке
Дименгидринат +++ +++ Используется исключительно при кинетозах и голово
(авиомарин) кружении (vertigo).
Клемастин ++ ++ Популярен вследствие оптимального сочетания силь
(тавегил) ного и длительного противоаллергического и сравни
тельно умеренного седативного действия.
Этилендиамины
Пириламин ++ + Применяется как компонент средств при простуде и
аллергическом насморке.
Трипеленнамин ++ ± При аллергических реакциях превосходит дифенгид
рамин.
Хлоропирамин ++ + Один из наиболее популярных в клинике стран С Н Г
(супрастин) (наряду с клемастином) средств 1-го поколения.
Фенотиазины
Прометазин +++ +++ Обладает сильным противорвотным действием при
(дипразин, пи- кинетозах. Сильное седативное действие и усиление
польфен) действия анальгетиков объясняет его полезность до и
после хирургических операций.
Ципрогептадин ++ + Обладает антисеротониновым (противозудным) дей
(перитол)* ствием, повышает аппетит.
Пиперазины
Гидроксизин +++ +++ Обладает небольшим противорвотным и анксиолити-
(атаракс) ческим действие (полезен до и после операций).
Меклизин . + - Применяется только при кинетозах.
Циклизин + - Применяется только при кинетозах.
Алкиламины
Хлорфенирамин + + Компоненты комбинированных средств, используе
Бромфенирамин + + мых при простуде и аллергическом насморке. Наибо
лее популярны из 1 поколения в С Ш А .
Хинуклидины
И1|||'Ннлин Отечественный препарат с сильным противозудным
Ирфсн, гис- действием, обусловленным сочетанием Hi-
*н) блокирующего и антисеротонинового эффектов, инак
тивацией гистамина в тканях (из-за повышения актив-
ности диаминоксидазы)._________________________________
ВТОРОЕ ПОКОЛЕНИЕ.
Пиперидины
щ мкэол Эффект наступает медленно, но он сильный. Повыша
сминал, гис- ет аппетит и массу тела. Опасен из-за желудочко
Нин) вых тахиаритмий, возникающих при его передози
ровках или комбинациях с блокаторами цитохрома
Р450 (включая грейпфрутовый сок), тормозящих его
метаболизм в печени. Не применяется в болынин-
стве стран мира!_________________________________________
М И един Подобен астемизолу по риску сердечных аритмий и,
подобно астемизолу, не применяется в большинстве
стран мира!_______________________________________________
«м пфснадин Активный метаболит терфенадина, не повышающий
|кфист) риска появления тахиаритмий. Из всех антигистамин-
ных средств наименее седативен.________________________
ррйш лин Быстрый, сильный и длительный противоаллергиче
Мритин) ский эффект. В настоящее время - «золотой стандарт»
II поколения и одно из самых популярных противо-
гистаминных средств._____________________________________
.иноратадин Активный метаболит лоратадина и очень близок к не-
Ицрииекс) му по свойствам.__________________________________________
1ЙС1ип Близок по свойствам к лоратадину, но менее изучен,
ЙМНТин) поэтому во многих странах не применяется (например,
в С Ш А ). В больших дозах (> 20 мг) может быть кар-
диотоксичен.______________________________________________
Кифспадин Непродолжительное действие, препарат выбора у де
(фсмкирол) тей старше 1 месяца, уменьшает содержание гистами
на в тканях (из-за активация диаминоксидазы), поэто-
му нередко применяется при зудящих дерматозах.
||(Ч И р И ЗИ Н Активный метаболит гидроксизина, обладающий дли
I 1|1|1ГСК)** тельным действием. Наиболее часто из средств II по
коления вызывает сонливость. Обладает свойством
тормозить выделение медиаторов аллергии из масто
цитов (полезен как дополнение к лечению бронхиаль-
ной астмы)._______________________________________________ :
Лиривастин*** Сильное противоаллергическое действие, но действует
непродолжительно._______________________________________
Примечания: * близок по строению к фенотиазинам; ** производное пиперазина; ***
Производное алкиламинов;
Побочное действие:
• Седативный и М-холиноблокирующий эффекты являются основными побоч
ными реакциями Нрблокаторов. Седативное действие этих веществ (т. е.
Аутакоиды
ШИУ и нистоящее время астемизол и терфенадин запрещены в клиниках большинства стран

возникающая после их применения сонливость) определяет выбор конкре^И
Нртлпгивное действие Н|-блокаторов усиливается любыми веществами, угнетающими
препарата и ограничивает амбулаторное использование (нарушает сгюсоб^И И |Й й 11|1имер, улкаголем). Его надо также учитывать при назначении таких комбинаций во-
к вождению автомобиля и др.) препаратов I поколения. Однако это же и рабочим, выполняющим точные операции с машинами.
тивное действие делает некоторые недорогие вещества этого поколения
бенно, дифенгидрамин) популярными снотворными. Выраженность седйН В ц щ ц м .
ного действия одного и того же вещества отличается у разных пациентс|Н
детей обычно проявляется парадоксальное действие - вместо сонлие^ И В |к | 1и11нстин (Acrivastine, Semprex) $ j|, ► !
возникает бессонница. no 8 мг. Взрослым и детям старше 12 лет внутрь по 8 мг 3 р/д.
■ Поскольку отдельные препараты 1-го поколения по строению напомнив ■^'М'мизол (Astemizole, Hismanal, Histalong) ►§
Н ц III mi . Сироп 1 мг/1мл. Взрослым и детям старше 12 лет внутрь 10 мг 1 р/д. П Е Д :
вещества, блокирующие мускариновые, серотониновые, а-адренорецептЛ
внутрь 200 мкг/кг 1 р/д; 6-12 лет: 5 мг 1 р/д.
или обладающие местноанестезирующим действием, то у них тоже набл|И
^ Ш § т и .‘и с т и н (Betahistine, Microser, Sere) Ж Н В Л С Р Ф , $ | , ► ! , П Е Д -
ются данные эффекты. В некоторых случаях эти побочные эффекты тоже M fl
Hflu 'I мг. 8 мг и 16 мг. П о 4 или 8 мг 3 р/д (максимально 32 мг/д).
но использовать как лечебные.
;ш|||н1мфенирамин (Brompheniramine, Bromphen, Dimetan)?|j, ► -
■ М-холиноблокирующее (атропиноподобное) действие типично для представителей 1 поми
по I; 8 и 12 мг. Сироп 2 мг/5 мл. Ампулы 10 мг/1 мл. Взрослые и дети старше 12 лет:
ния, особенно для производных этаноламина, этилендиамина и проявляется наруш ен 1Ш
Н Ь и . пн 4 мг 4 -6 р/д. П Е Д : 6-11 лет: внутрь 2 мг 4 -6 р/д (макс. 12 мг/д).
зрения, сухостью во рту и (изредка) задержкой мочеиспускания.
■ Антисеротониновое (блокада серотоииновых рецепторов) ципрогептадином использув
|Ш(|> моратадин (Desloratadine, Clarinex) $ <?, ►§
9 Mi'. Внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 5 мг 1 р/д.
для уменьшения тонуса гладкой мускулатуры при карциноидном синдроме и д ем и п
синдроме после резекции желудка. ЯЦнчмпинден (Dimetindene, Fenistil) §!|, ►§
■ Альфа- адреноблокирующее побочное действие характерно, прежде всего, для пр ои звя И k i t ' f ' капли 0.1%- 20 мл (1 мл/1 мг; 20 капель = I мл). Гель 0.1 % . -30 г. Капсулы пролонгиро
фенотиазина. Оно выражается в снижении А Д (изредка может быть даже ортостатюяИ в а н ! и действия по 4 мг. Взрослым и детям >12 лет: 3-6 мг за 3 приёма (или 1 приём капсул
гипотензия). [К й н ш ированного действия). Гель наносить на кожу 2-4 р/д. П Е Д : внутрь за 3 приёма: 1 месяц
■ Местноанестезирующее действие (т. е. блокада мембранных натриевых каналов) присД ■ И'Л жизни: 10-30 капель/д; 1 год -3 года: 30-45 капель/д; 3 года -12 лет: 60-120 капель/д.
многим веществам 1-го поколения, но наиболее выражено у дифенгидрамина (дим едрЛ f /ифенгидрамин (Diphenhydramine, Dimedrolum, Allergin, Benadryl,
и прометазина, которые сильнее прокаина и могут использоваться для местной анестЯ
; р и /hyclramin и » ) ? §, ► -
при аллергии на обычные местные анестетики. B0JI 50 мг; сироп 10 мг/5мл; ампулы 1%-1 мл; применяется внутрь 25-75 мг через 8 ч; в/м или
■ Обычными побочными реакциями являются нарушения со стороны Ж КТ, которые вклмЯ I мл 1-2 р/д. Высшая суточная доза для взрослых: внутрь 250 мг; парентерально - 150 мг.
ют в себя потерю аппетита, тошноту, рвоту, неприятные ощущения в эпигастрии, запор ш
1-5 лет 12.5-25 мг 3-4 раза в день; 6-12 лет 25-50 мг 3 р/д.
понос. Их выраженность и частоту можно уменьшить приёмом этих средств во время
Iiimi'iii идринат (Dimenhydrinate, Aviomarin, Dramamine)?6, ►jf
Ципрогептадин повышает аппетит и увеличивает вес. Это может быть полезно у д е т Д
гипотрофией. В 1' м г ; амп. 50 мг/1 мл; применяется внутрь 50 мг за 30 мин перед путешествием, далее по
^Мцпдимости каждые 4-6 ч; Профилактика тошноты: внутримышечно 50 мг до и после хи-
Более редкие побочные реакции противогистаминных средств - это возбуждение и судорЯ
НМичсской операции или через 12-24 ч. П Е Д : > 2 лет: 5 мг/кг/д внутрь или в/в 300 мг/д за 4
у детей, ортостатическая гипотензия (прометазин) и аллергические реакции (аллергичеся
дерматит, фотосенсибилизация, лекарственная лихорадка). Последние чаще всего случа!^И Н д о м н
после местного применения этих веществ. r
; I «Сипкаптон (Syncapton)» -официн. драже (дименгидринат, эрготамин и кофеина): доступ-
к lli’f по цене средство при приступах мигрени: по 1-2 драже (до 6 табл./д).
Отравление Н j-блокаторами. Все II[-блокаторы малотоксичны и только в очень бол ь ш и х Я
зах вызывают отравления. Симптомы отравления', возбуждение Ц Н С (галлюцинации, атаксЯ V Кирбиноксамин (Carbinoxamine)$|, ► |
дискоординация движений, атетоз, судороги). Расширенные зрачки, не реагирующие на свн Н|«Л I .’ и 4 мг. Внутрь по 4-8 мг 3-4 р/д. П Е Д : до 6 лет назначают 2-4 мг 3-4 р/ д, старше 6 лет
покраснение лица, тахикардия, повышенная температура тела напоминают отравление:И i -4 мг 3-4 р/д.
холиноблокаторами (атропином). В очень тяжёлых случаях наблюдается кома, угнетение Л Ill Апемастин (Clemastine, Tavegyl) $ l » l
хания и кровообращения и смерть (через 2-18 ч). Лечение отравления поддерживающее и си|| ■Мл I и 2 мг; сироп 1мг/10 мл; амп. 2 мг/2 мл. Применяется внутрь 1мг через каждые 12 ч
птоматическое. Обычно при отравлении таблетированными формами проводят промывани (Ыны 6 мг/д). Внутримышечно (или в/в) по 2 мг через каждые 12 ч. П Е Д : <12 лет: 0.5-1мг 2
желудка, вводят кофеин или эфедрин. При судорогах парентерально вводят диазепам или б Д НЦЦ| • 12 лет: 1 мг 2 р/д
битураты ультракороткого действия (тиопентал). 11 /евокабастин (Levocabastine, Histimet, Livostin) $ 1 > U
Лекарственные взаимодействия. Такие лекарства, как противогрибковые (кетоконазол, ИИ I Vi мотня (глазные капли) 0.05 % р-р по 2.5 мл; 5 мл; 10 мл. Взрослым и детям > 12 лет зака-
раконазол) или макролидные антибиотики (эритромицин), наряду с некоторыми пищевым! имшнь в глаз (нос) при аллергическом конъюнктивите (рините) 2-4 раза в день.
продуктами (грейпфрутовый сок) относятся к веществам, блокирующими ферменты систещ
II Iоратадин (Loratadine, Claritin, Lisino, Alerpriv) Ж Н В Л С РФ, ?§, ►§/§
цитохрома Р450. Эти ферменты метаболизируют терфенадин и астемизол. В результате коя
I flfl i по 10 мг. Сироп 1мг/мл во флаконах по 120 мл. Внутрь взрослым и детям старше 12 лет
центрация в крови астемизола и терфенадина возрастает до токсических уровней и у пациентов
| ни III мг 1 р/д. П Е Д : 2-12 лет -внутрь 5 мг или (при мт >30 кг) 10 мг 1 р/д.
особенно с заболеваниями печени, вероятна опасная для жизни желудочковая экстрасистолш
Аутакоиды I Аутакоиды 125
13. Мебгидролин (Mebhydroline, Diazolinum) Ж Н В Л С Р Ф , 2 |ь, ► | | М ш рил (циклизин, кофеин и эрготамин) аналогичен по показаниям препарату «синкаптон»
Драже 50 и 100 мг. Взрослым и детям старше 10 лег: 100-300 мг/д. П Е Д : 5-10 лет: 100-200 Mj ^^Применяется при приступах Мигрени (до 6 табл./д).
2-5 лет: 50-150 мг/д; до 2 лет: 50-100 мг.
^ШЦнпрогептадин (Cyproheptadine, Peritol, Periactin)$ §, ► |
14. Меклизин (Meclizine, Meclozine, Bonine, Postafen, Antivert, Dizmiss, Mot B b l 110 4 мг; сироп 2 мг/5 мл. Взрослым внутрь по 4 мг 3-4 р/д. при аллергических заболевани-
Cure) $ | ► ! Н к И * 1имальная дневная доза 32 мг). ПЕД: 6 мес. -2 г -макс. 400 мкг/кг/д; детям 2-6 лет по 2
Табл. 25 мг. Свечи 50 мг. Взрослым и детям старше 12 лет внутрь по 25-100 мг/д. за 3-4 прив! Н шин и день (максимальная дневная доза 8 мг); 6-12 лет 4 мг 3 раза в день (максимальная
первая доза принимается за 1 ч до путешествия на самолёте или корабле. В прямую кишку доза 16 мг). Д ля стимуляции аппетита у детей 2-6 лет по 2 мг 3-4 р/д; старше 6 лет -
мг/д. П Е Д : детям 6-12 лет по 12.5 мг через 6 ч. ■4 mi »р/д.
15. Пириламин (Pyrilamine, Mepyramine, Anthisan) ?§, ►? И | М т тин (Ebastine, Kestine)
Драже 50 мг. Внутрь по 100-200 мг 3-4 раза в день. П Е Д : детям до 3 лет - до 25 мг 3 р/д. И н н ци 10 мг. Внутрь взрослым и детям старше 15 лет по 10 -20 мг 1 р/д. П Е Д : 6-11 лет: 5 мг
16. Прометазин (Promethazine, Diprazinum, Pipolphen, Diphergan, Phenergl ^ Н ц 12-12 лет внутрь 10 мг 1 р/д.
Драже 10 и 25 мг; сироп 100 мг/100 мл; амп. 50 мг/2 мл. Применяется взрослым и детям crajB
10 лет по 25-50 мг 1-3 р/д. П Е Д : дети 2 -5 лет - 25 мг 1 -2 р/д; дети 5-10 лет: 25 мг 1-3 р/дУД
I Ц; Олокаторы (циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин) избира-
или в/в медленно 50 мг.
Н н о блокируют Н2-рецепторы желудка.
17. Сехифенадин (Sequifenadinum, Histafenum, Biearphenum)$ §, ► ? , П Е Д 4
Табл. 50 мг. По 50-100 мг 2-3 р/д.
18. Терфенадин (Terfenadine, Teridin, Seldane, Teldane) $ I H I
Табл. no 60 мг. Внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 1 табл. 2 р/д. Макс. доза для inpfl
|
Ж И 'п пспие: высокая эффективность Н 2-блокаторов в течение длительного пе-
№i" it нремени сделала их основой лечения язвенной болезни желудка и 12-
■Мп мкш кишки. Однако в настоящее время они постепенно вытесняются более
Вфгктивными и менее токсичными ингибиторами протонного насоса (омепра-
лых -480 мг/д. П Е Д : 6-12 лет: 30 мг 2 р/д.
Ц н н пр.). Все четыре Н 2-блокатора сходны по химическому строению и являются производ-
19. Трипеленнамин (Tripclennamine, Ahistamin, Dehistin, Pyrizil) $|, ► j
BfMH имидазола. Низатидин слегка ингибирует адетилхолинэстеразу, что приводит к повыше-
Табл. 50 мг и удлинённого действия по 100 мг. Мазь 2%-10 г. Внутрь 25-50 мг 3-4 р/д. П К !
Н й количества ацетилхолина и стимуляции сокращения желудка, то есть к ускорению его
детям до 2 лет 10-20 мг, после 2 лет - доза взрослого.
М 1||"4нсния.
20. Фексофенадин (Fexofenadine, Allegra, Telfast, Fexomax-180) ? j§, ► !
Ш Ш 1 ч а к ок и н е т и к а : Биодоступность при всасывании из Ж КТ наименьшая у фамотидина и
Табл. 30; 60; 120 и 180 мг. Внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 120-180 мг 1 р/д. П Е Д :1
К а м и н а примерно 4 0 % , средняя - у циметидина и ранитидина (55% ), высокая - у низатиди-
11 лет: внутрь по 30 мг 1-2 р/д.
К|ЦНУ„). Наибольшие индивидуальные колебания в биодоступности (30-80%) у циметидина и
21. Хифенадин (Quifenadine, Phencarolum) Ж Н В Л С Р Ф , ?|-, ► §
Мини мнима, что означает возможность индивидуальных отличий в их клинической эффектив-
Табл. 10 и 25 мг. Взрослым и детям старше 12 лет: по 25-50 мг 3-4 р/д. П Е Д : детям до 3 л е й
мг 2-3 р/д; 3-7 лет: 10 мг 2 р/д; 7-12 лет: 10-15 мг 2-3 р/д.
Им» I•• ' <
Иппичпое действие. Все Н 2-блокаторы малотоксичны - побочное действие на-
22. Хлоропирамин (Chloropyramine, Suprastin, Synopen, Chloropyribenzamlrf
Ж Н В Л С Р Ф , ? 1. ► §
Бйшиется редко -примерно у 1% пациентов (чаще всего при применении циме-
Драже и табл. по 25 мг; амп. 20 мг/1 мл и 20 мг/2 мл. Взрослым и детям старше 14 лет: 75-Я III тип) и оно слабо выражено. Это понос, сонливость, головная боль и кожная
мг/д. за 3 приёма. В/м или в/в медленно 20-40 мг/д. П Е Д : детям до 1 года: 'А табл. 2-3 р/д; ■ Kill., изредка - рвота, запор, боли в суставах. Циметидин ингибирует систему
лет - Уъ табл. 2-3 р/д; 7-14 лет - 14 3 р/д. В/м или в/в медленно детям до 1 года: 5 мг; 2-6 яЩ ^Ьочрома Р450, что приводит к замедлению метаболизма различных веществ в
10 мг; 10-20 мг. Кцсни и повышению их токсичности (| риск лекарственных взаимодействий). Он
.23. Хлорфенирамин (Chlorpheniramine, Teldrin, Chlor-Trimeton, Alii HlftifcO обладает антиандрогенным действием, что проявляется гинекомастией и
m in e » )? ^ , ► ! ■уциснцией.
Табл. nq 4; 8 и 12 мг. Сироп 50 мг/100 мл и 75 мг/250 мл. Ампулы 10 мг/1 мл. Взрослым и ji| В . Циметидин (Cimetidine, Apo-Cimetidine, Histodyl, Tagamet, Neutronorm » )
тям старше 12 лет: внутрь по 2-4 мг 3-4 р/д., таблетки удлинённого действия назначаются 2 р/|
I
В/м, п/к по 10-20 мг в сутки (макс. суточная доза 40 мг). П Е Д : детям старше 6 лет: внутрь (Щ Inin no 200; 300; 400 и 800 мг. Амп. 200 мг/2мл.
мг/кг /д за 4-6 приёмов или 0.2 мг/кг /д табл. удлинённого действия. Ицничиется внутрь при активной язве 12-перстной кишки по 800 мг перед сном в течение 4-8
24. Цетиризин (Cetirizine, Zyrtec, Parlaz.in) i%, ►? |î|i<iii. Поддерживающая доза: 400 мг на ночь. При активной язве желудка: 800 мг на ночь или
Табл. по 5 и 10 мг. Капли 10 мг/1 мл. По 10 мг/д 1 р/д. Взрослые и дети старше 6 лет: 5-10 mi/J В )11Ю мг 4 р/д во время еды и перед сном в течение 6 недель. Гиперсекреторные состояния:
за 2 приёма. П Е Д : 6-11 месяцев: 2.5 мг/д; 2-6 лет: 2.5-5 мг/д за 1-2 приёма. |(Н1 мг 4 р/д. во время еды и перед сном; максимально 2.4 г/д. Гастро-эзофагальный рефлюкс:
25. Циклизин (Cyclizine, Marezine » ) $ |, ► - f МИ! мг 2р/д или 400 мг 4 р/д в течение 2-3 месяцев. Может назначаться также парентерально
Табл. 50 мг. Свечи 100 мг. Амп. 50 мг/1 мл. Ш И , и/») в тех же дозах. П Е Д : дети до 1 года: внутрь или в/в 10-20 мг/кг/д за 2-4 приёма; > 1
Взрослым внутрь по 50 мг или 100 мг в прямую кишку за 30 мин до путешествия на самол(Я Н м инутрь или в/в 20-40 мг/кг/д за 4 приёма.
или корабле. При головокружении у взрослых внутрь 50 мг или ректально 100 мг 3 р/д. или Щ
25-50 мг. П Е Д : дети > 5 лет: внутрь 25 мг или ректально 50 мг.
Аутакоиды
2. Ранитидин (Ranitidine, Acidex, Histac, Zantac, Ranigast, Ranisan, Rant

Raniberl, Ulcosan » ) Ж Н В Л С Р Ф , $ Ц. ► +
Табл. по 75; 150 и 300 мг и сироп 15 мг/1 мл. Ампулы 50мг/2 мл.
Назначается внутрь при активной язве 12-перстной кишки по 300 мг перед сном или по \щ
2 р/д в течение 4-8 недель. Поддерживающая доза: 150 мг на ночь. При активной язве ж а Л
гиперсекреторных состояниях и гастро-эзофагальном рефлюксе: 150 мг 2 р/д. При гипед
реторных состояниях и язве желудка курс лечения до 6 недель. Поддерживающая доза при!
желудка: 150 мг на ночь. Эзофагит: 150 мг 4 р/д, поддерживающая доза: 150мг 2 р/д. М л
назначаться также парентерально (в/в) в дозе 50 мг 3-4 р/д. П Е Д : в/в 0.75-1.5 мг/кг 3-4 р/д|
внутрь 1.25-2.5 мг/кг м т2р/д.
3. Фамотидин (Famotidine, Famotec, Famocid, Pepcid, Famogast, Fat
Quamatel, Ulfamid, Ulceran » ) Ж Н В Л С Р Ф , $ В, ► !
Табл. 10; 20 и 40 мг. Суспензия 40 мг/5 мл. Амп. 10 мг/мл.
Назначается внутрь при активной язве 12-перстной кишки по 40 мг перед сном или по 2 0 1
р/д в течение 4-8 недель. Поддерживающая доза: 20 мг на ночь. Может назначаться также
рентерально ( в/в) в дозе 20 мг 2 р/д. При язве желудка применяется по 40 мг перед сном яI
чение 6 -8 недель. Гиперсекреторные состояния: от 20 до 160 мг 4 р/д. Г'астро-пофагалЯ
рефлюкс: 20 мг 2 р/д в течение 6 недель. Эзофагит: 20-40 мг 2 р/д в течение 10-12 недельЛ
ж ога: 10 мг при возникновении необходимости. П Е Д : 1-2 мг/кг/д.
4. Низатидин (Nizatidine, Axid) $Ц, ► §, П Е Д §
Капе. 75; 150 и 300 мг.
Внутрь при активной язве 12-перстной кишки или язве желудка по 300 мг перед сном или
150 мг 2 р/д в течение 6 -8 недель. Поддерживающая доза: 150мг на ночь. Гастро-эзофагалья
рефлюкс: 150 мг 2 р/д. в течение 1 0 -1 2 недель.
2. Серотонин (5-гидрокситриптамин).
1. Синтез и разрушение серотонина. Серотонин (5-гидрокситриптамин или

Н Т ) образуется из аминокислоты триптофана и депонируется в энгерохром.км
финных клетках желудочно-кишечного тракта (примерно 90 % всего его колич|
ства), где он регулирует моторику ЖКТ. Кроме ЖКТ, серотонин содержимЩ
тромбоцитах и ЦНС. Он метаболизируется двухэтапно (сначала М А О , затея
альдегид дегидрогеназой) до 5-гидроксииндолуксусной кислоты, которая явлм
ся показателем количества образующегося серотонина. Например, её уровень м
ко повышается при опухоли энтерохромафинных клеток ЖКТ - карциноиднА
синдроме.
2. Биологическая роль. В Ц НС он является нейромедиатором -серотонинер! ф
ческие нейроны регулируют настроение, сон (он является предшественники
«гормона сна» -мелатонина), аппетит, температуру, болевое ощущение, АЛ А
рвотный рефлекс. Патология серотонинергической регуляции имеет больше
значение в патогенезе депрессии, невроза с тревожностью и мигрени.
3. Механизм действия и эффекты. Эффекты серотонина осуществляются чер!
мембранные (5-НТ) рецепторы (см. таб. 8).
* 5-НТ 1 -рецепторы регулируют настроение, сон, аппетит, чувство боли, температуру тела It
е. серотонин является нейромедиатором) и суживают церебральные и менингиальные с°#|
ды (см. ниже «триптаны»).
t| III рецепторы участвуют в сужении сосудов (за исключением сосудов сердца и скелет-
Ш * мышц, которые расширяются). Сосуды лёгких и почек суживаются наиболее сильно
Н м МИЖе дексфснфлурамин). Серотонин вызывает спазм не только артерий, но и вен, что
^Н Ж 'п п ш е т наполнение капилляров и проявляется покраснением кожи. Серотонин спо-
НрА) шуст афегации тромбоцитов, но физиологическое значение этого феномена не ясно.
Н м т.тлшет сокращение мышц Ж КТ, повышая его тонус и перистальтику. Этот эффект
PjfcVim v шляется тоже через 5-НТг-рецепторы и стимуляцию ганглионарных клеток кишеч-
ptylH нервной системы. Поэтому избыток серотонина (карциноидный синдром) всегда со-
ВМнпшидается диареей. При карциноидном синдроме избыточное количество синтези-
KfttMiHi о серотонина может вызывать бронхоспазм (приступы удушья).
^Ммуииция 5-НТз -рецепторов вызывает рвоту и рефлекторную брадикардию (из-за спазма
Врмуцои). Наряду с гистамином, серотонин - мощный стимулятор боли и зуда из-за раздра-
Г финн! чувствительных нервных окончаний. Стимуляция серотонином 5-НТз-рецепторов
|«мш снсорных нервных окончаний блуждающего нерва, расположенных в коронарных со-
'НАМ. вызывает выраженную брадикардию (рефлекс Безольд-Жариша). Брадикардия при-
jf (tuiiii к снижению минутного объёма и, как следствие, к гипотензии. Эта брадикардия бло-
I МФУ1-Ю1 атропином. Серотониновые (5-НТ3.рецепторы) рвотного центра и Ж КТ участвуют
| к римгном рефлексе, особенно при рвоте вызванной химической стимуляцией ( в частности,
h i гиками).
I (шмуляция 5-НТ4 -рецепторов способствует выделению ацетилхолина из окончаний ней-
Ипм>.и парасимпатической нервной системы, что повышает моторику ЖКТ.
Нруннция других 5-НТ- рецепторов плохо изучена.
Таб. 8
Серотониновые (5-НТ) рецепторы*.
1им рс- Локализация Пострецепторный Лекарство- Лекарство-

IHtHM'Pii механизм агонист антагонист
' III Мозг J. ц А М Ф Суматриптан —,
ШьЬ
ТТпм Тромбоциты, f инозитолтрифос- Кетансерйн
гладкая муску фата
латура, кора
1 111! Сенсорные и Рецептором являет Трописетрон, он-
кишечные нер ся N a + /К+ - ион " — дансетрон, гра-
вы, area ный канал. нисетрон.
postrema
\|1Т< Нейроны Ц Н С Метоклопра-
и мышечно- t цАМФ мид, цизаприд. —
кишечного
сплетения,
гладкие мыш
цы
J III, Головной мозг ТцАМ Ф — Клозапин
щычгчание: * приведены подтипы рецепторов, представляющие практическую важность
И Ai инисты серотонина.
Н М серотонин не применяется в качестве лекарственного вещества, однако его
К инисты имеют важное значение в клинике.
Буспирон (частичный агонист 5-НТ|Л. рецепторов) -один из немногочисл^^Ё
ных анксиолитиков, не относящихся к производным бензодиазепина. У м в В
также есть слабое сродство К D 2 - рецепторам. Фармакокинетика: буспирон Х 0 ^ |
шо всасывается при приёме внутрь, но подвергается интенсивному метаболизму пер^Н
прохождения в печени (гидроксилирование, деалкилирование) с образованием активньи<^И
таболитов. Индукторы и блокаторы цитохрома Р450, соответственно, ускоряют или зама
ляют его клиренс. Эффекты и применение : В отличие от производных бенЯ
диазепина, он действует медленно (через неделю и более регулярного приёМЯ
не вызывает сонливости (можно принимать водителям и т. д.), лекарственЛ
зависимости, синдрома отмены (возврата тревоги) и не обладает протквос)Я
рожным действием. Нет также абстинентного синдрома при резкой отмене щ
еле длительного применения этого вещества. Из-за медленного действия буИ
пирон применяется, в основном, для лечения хронических тр евож т
фобических состояний. Побочные реакции - нарушения со стороны Ж Н
(наиболее часто), тахикардия, сужение зрачка.
Широкое применение в психиатрической практике для лечения депресЛ
имеют антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного нЩ
роналъного захвата серотонина. Эти вещества (флуоксетин и др.) отличаю®
ся наиболее приемлемым среди антидепрессантов соотношением токсичное*
(низкая) и безопасности применения (высокая).
С у м а т р и п т а н - это прототип группы « т р и п т а н о в » (5-НТш - и 5-НТш aroffl
стов), чрезвычайно эф ф ективны х в купировании приступов мигрени. Недоев
ток «три птанов» - высокая стоимость препаратов. Аналогичны суматриптануИ
мотриптан, элетриптан, фроватриптан, золмитриптан, ризатриптан и наратришм
Отсутствие терапевтического эффекта от одного «тпиптана» не исключает этот эффект8
назначения другого. Фармакокинетика: Эти вещества интенсивно метаболизируются н и»
чени и имеют невысокую биодоступность (15-40%) при приёме внутрь. Парентерально м§
жет назначаться только суматриптан. Т /г примерно 2.5 ч, его эффект наиболее быстр!
(купирует приступ мигрени в течение 1 ч). Т 'А значительно длиннее у наратриптана (6 ч)I
фроватриптана (>25 ч). Эффект у наратриптана наиболее медленный из всех трипта^И
Пропранолол повышает биодоступность ризатриптана и золмитриптана (т. е. необходЛ
уменьшать дозы этих «триптанов» при назначении на фоне пропранолола). Побочные Я
фекты обычно выражены нерезко (головокружение, слабость в мышцах, боль в шее н |
месте введения, нарушения ощущений (тепло, покалывание и т. д.)). Чаще других п о б о ч м
эффекты вызывает суматриптан, наиболее редко - наратриптан. «Триптаны» противогйИ
заны при И БС и периферических сосудистых нарушениях из-за возможного спазма этих.1!ф
судов. Золмитриптан противопоказан также при синдроме W P W , наратриптан и элетрин
тан - при нарушениях функции печени и почек. «Триптаны» не применяются вместе с 1№
гибиторами М А О из-за риска высокой токсичности.
Дексфенфлурамин стимулирует выделение серотонина и нарушает его обратный нейр»
нальный захват в Ц Н С , а также стимулирует 5-НТ-рецепторы. Он широко использовал®
при ожирении для понижения аппетита. Однако из-за легочной гипертензии, в озни к а ю »
при его приёме (иногда приводящей даже к смерти пациентов), в настоящее время он И
применяется.
Цизаприд - агонист 5 -НТ4 -рецепторов, который эффективен при гастроэзофагаш^И
рефлюксе. Однако в настоящее время в развитых странах он фактически не применяЯ
вследствие повышения риска внезапной смерти из-за развития желудочковых тахиарЯ
июиисты серотонина - это алкалоиды спорыньи, ципрогепатадин и груп-

цюнов».
илоиды с п о р ы н ь и - группа веществ, родственных по строению, но чрез-
Н<| разнообразных по свойствам. Влияние на серотониновые рецепторы -
часть их Фармакологического эффекта (см. табл. 9) и они рассматривают-
Щ>М разделе исключительно для удобства изучения их студентами. Алка-
■спорыньи влияют на различные рецепторы, как пресинаптические и пост-
цпеские (серотониновые, альфа-адренорецепторы и дофаминовые). Уни-
Ч'П. алкалоидов спорыньи заключается в следующем: 1) одно и т о ж е ве-
О для разных рецепторов (или для одних рецепторов, но расположенных
ы.\ органах) м ож ет являться агонистом, частичным агонистом или ан
истом. Поэтому они имеют множество центральных и периферических
юн, причём все алкалоиды спорыньи отличаются друг от друга (см. таб. 9).
Таб. 9
Влияние алкалоидов спорыньи на рецепторы.
калоид а- Дофаминовые Серотонино Гладкая мус

адренорецеп- рецепторы вые рецепто- кулатура мат
торы ______ ры ___ ки
нфиптин m о
’§трин___ ttt
ИМИи ttt •
_о__ ш Xl/т T
иргид ЛЖ. t (0) t(0)
ч в н и я : j- стимуляция, J. -блокада, 0 -нет эффекта.
Ческое строение и фармакокинетика: Алкалоиды спорыньи подразделяются на амин-

I К Д, эргометрии, метисергид) и пептидные (эрготамин, эргокриптин, бромокрип-
Нпкывание из Ж КТ колеблется от хорошего (бромокриптин) до плохого (эрготамин).
•му il препаратах эрготамин комбинируют с кофеином для повышения всасывания в ЖКТ.
■ЫС алкалоиды всасываются из полости рта (могут назначаться в аэрозоли), прямой киш-
1ця0 олизм алкалоидов спорыньи происходит в печени (гидроксилирование, метилирова-
И Л|> ). Метаболиты выделяются с мочой и калом.
ты и применение алкалоидов спорыньи,
инние на ЦНС.
Д есть как агонистическое, так и антагонистическое действие на серотони-
с рецепторы в ЦНС. Агонистическое влияние Л СД (диэтиламида лизергино-
цислоты) на 5-HTia и 5-НТ)С рецепторы приводит к возникновению галлюци-
II, 'по делает ЛСД опасным наркотиком. В тоже время антагонистическое
не на 5-НТ2 рецепторы в ЦНС не связано с галлюциногенным эффектом,
упиния бромокриптином и перголидом дофаминовых рецепторов гипофиза
ИХ преобладающее действие. Оно приводит к торможению освобождения
мина. Эти вещества снижают также распад дофамина в гипоталамусе. Эти
кIы используются для лечения болезни Паркинсона и при эндокринных нару-
X, связанных с избытком пролактина, т. е. гиперпролакпгинемии (см. главы
Аутакоиды
IX и XIV). Гиперпролактинемия бывает при опухолях передней доли гип

и при :чении нейролептиками. Она обычно сопровождается аменореей, г
реей бесплодием (угнетение выработки гонадотропинов вследствие об;
связи), [учшее средство для снижения уровня пролактина при этих состоян
это брцокриптин (2.5 мг 2-3 р/д). Бромокриптин и близкий к нему по сво
перголд могут применяться для подавления лактации. Однако в настоящ
мя они е рекомендуются для этого показания из-за серьёзных послеродовы
дечно-ссудистых осложнений [13, р. 273]
2) Влияие на сосуды.
Для усранения симптомов иеуебуального старческого атеросклероза и
Альигеиера изредка используется смесь алкалоидов спорыньи (эрготокс:
сосудо{сширяющим действием, но, доказательства эффективности такого
ния отсгствуют (!).
Эрготаин (частичный агонист серотониновых рецепторов), а также эргон
(частичый антагонист серотониновых рецепторов) и метисергид (част:
антагонст серотониновых рецепторов) в той или иной степени стимулирую
ротониввые рецепторы церебральных сосудов, что делает их пригодным а
нии мшени. Обнаружено, что серотониновые рецепторы мозговых ар-
венознк анастомозов высоко чувствительны к эрготамину, дигидроэргота
и «триганам» (суматриптану и др.). Эрготамин сильно и очень длительно с
большин во сосудов. Этот эффект обусловлен частичным агонизмом к а-адренореце)
т. е. он симулирует сосудистые а-адренорецепторы, но делает это так слабо, что по срав
с классичжими а-адреномиметиками он фактически является адреноблокатором. Так
ствие раюсильно блокаде этих рецепторов, когда эрготамин назначается вместе
адреномиетиками. Однако, по сравнению с классическими а-адреноблокаторами, эргот
действуекак адреномиметик, т. к. его сосудосуживающее действие частично устрани
адренобжаторами.
Лля туования приступов мигрени алкалоиды спорыньи -это классиче
высокосецифические (не устраняют другие виды головной боли) и наиболее
тупные о цене средства. Мигрень - это хроническое заболевание чаще наблюдав
женщин, меющее связь с наследственностью (семейным анамнезом) и менструальным ц
и др. Оносарактеризуется сильной пульсирующей или сверлящей односторонней болы
провождащейся фотофонофобией, тошнотой или рвотой и длящейся от 4 часов до 3
Приступцопровождаются начальным кратковременным сосудистым спазмом и последуг
Эрготамин наиболее эффективен в на
длительнм расширением мозговых сосудов.
приступ(продроме) мигрени и комбинируется с кофеином, который повыи
всасываяе эрготамина в ЖКТ (например, кофетамин). Запрещается наз '
ние эргсамина в больших дозах (> 6 мг за один приступ или > 10 мг за неде
т. к. он скапливается в организме и вызывает длительный и сильный сосуди'
спазм, кгорый может не устраняться никакими веществами. Дигидроэргота
отличаем выраженным а- адреноблокирующим действием и, одновременно
лее сла&м сосудосуживающим и серотонинмиметическим действием. Пр
ходят (ии равны) по эффективности алкалоидам спорыньи для купирования и
ступов мгрени «триптаны», которые представляют собой агонисты 5-НТю
5-НТш рецепторов (см. выше). Их недостаток - сравнительно высокая с
мость.
тактики мигрени алкалоиды спорыньи в настоящее время применяют-

, Они вытеснены из клиники более безопасными веществами других фар-
тческих групп. По соотношению эффективность -безопасность - стои-
Циболее предпочтительны (3-адреноблокаторы (пропранолол, надолол и
иуI назначаться также антагонисты кальция (флунаризин) и трицикличе-
тидепрессанты (амитриптилии). Эффективность этих веществ варьирует
:х пациентов и определяется правильно подобранной дозой и переносимо-
» Iюбочных эффектов. Из алкалоидов спорыньи применяются эргоновин
мг 3 р/д) и метисергид (4-8 мг/д). При длительном применении метисер-
ег вызвать забрюшинную фиброплазию и субэндокардиальный фиброз,
рекомендуется каждые полгода лечения делать перерыв 3-4 недели в его назначении.
т ика вазоспастической стенокардии (стенокардии Приниметала). При
ифии для провокации спазма коронарных сосудов и, тем самым, обнару-
шгюспастической стенокардии может применяться эргоновин.
ян не на матку. Повышение всеми естественными алкалоидами спорыньи
магки объясняется стимуляцией а-адренорецепторов и блокадой части се-
ноных (5-НТ2) рецепторов. Исключительно сильно и селективно действу-
нонин (эргометрин), поэтому он применяется в акушерстве при атониче-
001 /еродовых маточных кровотечениях при неэффективности окситоцина.
нние на желудочно-кишечный тракт. При назначении даже малых доз
долов спорыньи у особо чувствительных пациентов могут наблюдаться
Тв. рвота, понос (из-за влияния на рвотный центр и серотониновые рецеп-
ЖКТ).
“ные эффекты и противопоказания.
tice типичные побочные эффекты препаратов спорыньи - это нарушения
(тошнота, рвота, понос), переносимость которых и ограничивает примене
нии веществ. Наиболее опасен длительный спазм сосудов при использовании
имина и эргоновина, который может привести к гангрене конечностей. Это
н опасное сужение сосудов можно в некоторой степени уменьшить инъ-
1IIHI.IM введением нитропруссида или нитроглицерина. Специфические по-
't эффекты метисергида - забрюшинный фиброз, фибропластические изменения в плев-
ili полости, эндокарде, что приводит к гидронефрозу и деформации клапанов сердца. По-
|кч)бходимо делать перерывы в лечении метисергидом и тщательно следить за функцией
ночек. Метисергид в больших дозах вызывает галлюцинации (наркоманы заменяют им
Др. препараты спорыньи при передозировке обычно вызывают сонливость. Препараты
HMI противопоказаны при обструктивных заболеваниях сосудов и коллагенозах.
|1ипрогептадин - это антигистаминный,препарат (Н гблокатор) I поколения
Ni.iше), который также обладает выраженным блокирующим действием на
'{•рецепторы и стимулирует аппетит. Он предупреждает действие серотонина
Тимина на гладкую мускулатуру ЖКТ, но не влияет на желудочную секре-
, стимулируемую гистамином. У ципрогептадина, как у представителя Н г
щоров I поколения, есть заметное М-холиноблокирующее и седативное дей-
Он применяется для лечения а) карциноидного синдрома, б) демпинг-
)иа, в) Холодовой крапивницы, г) для повышения аппетита и массы тела у
ионных пациентов.
Аутакоиды Аутакоиды 133
5.3. Ондансетрон - прототип группы «сетронов», которые являются ант ^Монигриптан (Frovatriptan, Frova)
стами 5-НТ3-рецепторов. Представители «сетронов» (также - гранисетрон, Jf, Hi) 2.5 мг. Внутрь 2.5 мг. При отсутствии эффекта в течение 2 ч дозу можно
писетрон и доласетрон) - это препараты выбора в профилактике тоцщ* Jfipnib. Макс. 7.5 мг/д.
рвоты, вызванной химиотерапией рака. Они становятся также всё более it шгфиптан (Eletriptan, Relpax) $:$, ►?, ПЕД2
лярными для предупреждения и лечения рвоты: а) в послеоперационном neput ни 20 и 40 мг. Внутрь 20-40 мг. При отсутствии эффекта спустя 2 ч дозу можно повто-
б) вызванной лучевой терапией. Действие этих веществ усиливается дексам Микс. 80 мг/д.
«СЕТРОНЫ »
зоном (2- 4 введения по 6-10 мг с интервалом 6 ч.). Их противорвотный э
| \1)шписетрон (Granisetron, Kytril) , %. ► !
обусловлен: 1) блокадой 5-НТ3-рецепторов, расположенных в тонком кишечг
B f l но I мг. Амп. 1 мг/мл (1 мл или 4 мл). Назначаются таблетки только в течение периода
(в окончаниях афферентных волокон блуждающего нерва) и 2) блокадой 5-1 ^■Юк-рапии: 2 мг за 1ч до химиотерапии или 1 мг до химиотерапии, а затем 1 мг через 12 ч.
рецепторов рвотного центра и пусковой зоны рвотного центра в ЦНС. ^В&вдиенно (не менее, чем за 30 сек) или в/в капельно (не менее, чем за 5 мин). ПЕД: детям
5.4. Кетансерии блокирует 5-HTic, 5-НТ2 -рецепторы и ai -адренорецепторы сосудов. Он 2 лет назначают в/в в дозе 10 мкг/кг; первое введение -30 мин до начала химиотерапии
регацию тромбоцитов (блокада 5-НТ2-рецепторов тромбоцитов) и j, А Д (главным образом^ н течение всего её курса.
блокады ai -адренорецепторов). Кетансерии изредка применяется кое-где в Европе как вег( КДнлмсетрон (Dolasetron, Anzemet) ►?
гательное средство при А Г и вазоспастических нарушений периферического кровообращщ
Щ Ш но 50 мг и 100 мг. Внутрь взрослым 100 мг за 1 ч до начала химиотерапии или за 2 ч до
5.5. Ритансерин - это 5 -НТ2тблокатор, нарушающий агрегацию тромбоцитов, что удл*
: ш ('-ниш ПЕД: детям старше 2 -х лет: ! .8 мг/кг массы тела.
время кровотечения. Практическое применение этого вещества не изучено. По некоторым
^ШОн<)ансетроп (Ondansetron, Zofran, Emeset, Emetron, Latran, Zemitron)
ным, он может применяться для снижения влечения к алкоголю, как и буспирон, ондансе'
(НИ к РФ, В, ►(
и флуоксегин. Эффективность этих средств при алкоголизме косвенно подтверждает учав"
B p цо 4 и 8 мг. Амп. по 2 мг/мл (2 мл) для в/м или в/в введения.
алкогольной зависимости серотонинергических процессов.
^■Иимпгь 8 мг через каждые 8 ч (2 раза), начиная за 30 мин до начала химиотерапии, затем
If Mi через каждые 12 ч в течение ещё 2 дней после окончания химиотерапии. При облучении
Препараты. ■ R ' организма: 8 мг за 1ч до ежедневного сеанса радиотерапии. Однократная радиотерапия на
■ И * Hi живота: по 8 мг за 1 ч до облучения, затем по 8 мг через каждые 8 ч после первой дозы
1. Буспирон (Buspirone, Buspar) , В. ► ?, П Е Д | Мнение ещё 2 дней после окончания химиотерапии. Ежедневная фракционная радиотерапия:
Табл. по 5 мг. Сначала по 5-10 мг 3 р/д, затем дозу можно увеличивать на 5 мг в день кажл ■ I mi hi 1ч до облучения, затем по 8 мг через каждые 8 ч после первой дозы в течение каждо-
дня. Обычная дневная доза составляет 20-30 мг/д., максимальная -60 мг/д. облучения. Предоперационная профилактика: 16 мг за 1 ч до введения в наркоз. В/в
2. Кетансерии (Ketanserin, Sufrexal) $|, ►!, П Е Д | ■jtm'iiiio, минимум -за 15 мин) 32 мг за 30 мин до начала химиотерапии. Послеоперационная
Амп., содержащие 5 мг/1 мл. Применяется в/в капельно или в/м по 10мг. При необходим) ■фнииктика: 4 мг в/в (медленно - в течение 5 мин) или в/м непосредственно перед введени-
каждые 30 мин введение можно повторить. ■II шфкоз, или сразу же после появления послеоперационной тошноты и рвоты. ПЕД: до 4
«Т Р И П Т А Н Ы » ■И и,15 мг/кг мт в/в за 30 мин до химиотерапии, повторить через 4 и 8 ч; 4-11 лет: по 4 мг
3. Алмотриптан (Almotriptan, Axert) 9С, ►$$ П Е Д | В | И МВКДые 4 ч 3 раза, начиная за /г ч. до начала химиотерапии, затем по 4 мг каждые 8 ч в
Табл. по 6.25 и 12.5 мг. Внутрь 6.25- 12.5 мг. При отсутствии эффекта в течение 2 ч дозу М(И| BftlHI 2 дней после завершения химиотерапии или 0.15 мг/кг в/в 3 раза, 1-й раз - за 'Л ч до
повторить. Макс. 25 мг/д. Н рм гра п и и . Макс. дозы для детей >2 лет: при весе менее 40 кг - 0.1 мг/кг; больше 40 кг - 4
П н и радиотерапии не рекомендуется.
4. Золмитриптан (Zolmitriptan, Zomig) §|Щ ► I П Е Д Ц
Табл. по 2.5 и 5 мг. Внутрь 2.5 или 5 мг. При отсутствии эффекта в течение 2 ч дозу можнв ^т1)шписетрон (Tropisetron, Navoban) 2 |, ►§, ПЕД |
вторить. Макс. 10 мг/д. Не применять это вещество для купирования более 3 приступов в мм Bjfe Ц мг. Амп. 5 мг/5 мл. Применяется курсами по 6 дней: в 1-й день перед началом химиоте-
HjtyH ' мг в/в, в последующие дни -5 мг ежедневно внутрь перед едой.
5. Наратриптан (Naratriptan, Amerge) $j|C; ►§, П Е Д |
Табл. по 1 и 2.5 мг. Внутрь 1 или 2.5 мг. При отсутствии эффекта дозу можно повторить eitifl
АЛ КАЛОИДЫ СПОРЫ НЬИ
через 4 ч. Максимальная суточная доза - 5мг. Не применять это вещество для купировании
лее 4 приступов в месяц. ^■ '}|) 10 гамин (в чистом виде (тартрат) или в комбинации с кофеином -
6. Ризатриптан (Rizatriptan, Maxalt) ►§, П Е Д f «■illumine, Syncapton, Ergomar, Ergostat, Cafergot, Wigraine) ? ! > ► ! ПЕД §
Табл. по 5 и 10 мг. Внутрь 5 или 10 мг. При отсутствии эффекта дозу можно повторить ЧСЯ 'Щ т ни I мг. Сублингвальные табл. по 2 мг. Аэрозоль 9 мг/мл, содержащий 0.36 мг в дозе.
^■ИИированные драже, табл., содержащие 1 мг эргот;амина и 100 мг кофеина. Ректальные
ч. Макс. 30 мг/д. На фоне профилактического приёма пропранолола макс. 15 мг/д, а ра:
В Ц ), Содержащие 2 мг эрготамина и 100мг кофеина. Эрготамин применяется в табл. по 1 мг
доза -5 мг. Не применять это вещество для купирования > 4 приступов в месяц.
Сублингвальных таблетках при начале приступа мигрени. При необходимости принимает-
7. Суматриптан (Sumatriptan, Sumamigren, Imigran, Imitrex) $ j$ , ►+. П Е Д |
^Fftllf 1 табл. через 1 ч. Максимальная доза - 6 мг за 1 приступ мигрени и 10 мг в неделю.
Табл. по 25 и 50 мг. Аутоинъектор с амп. по 6 мг/0.5мл. Внутрь 25-100 мг, через 2 ч эту
^ Н | Я М 10 1 свеча назначается в начале приступа, ещё 1 через 1ч (максимально 2 свечи за при-
можно принять повторно. Подкожно 6 мг, если нет эффекта, то через 1 час эту же дозу
■ М и J свечей в неделю). Комбинации с кофеином (синкаптон, кофергот и др.) применяются
ввести снова. Макс. внутрь - 200 мг/д, если же препарат вводился сначала подкожно, то
1 inflii. при начале приступа, затем 1 табл. каждые 0.5 ч до прекращения приступа мигрени.
доза внутрь снижается до 100 мг. При заболеваниях печени нельзя превышать суточную!
^Нщмпльная доза - 6 табл. за 1 приступ и 10 таблеток в неделю.
50 мг. Не применять для купирования более 4 приступов в месяц.
Аутакоиды
15.’3pi оновин (Ergonovine, Ergometrine) ЖНВЛС РФ, $ Щ, ► I ПЕД |

Табл. 0.2 мг. Амп. 0.2 мг/мл (1 мл). Внутрь 0.25-0.5мг 2 р/д в течение 3-4 дней. В/м 0.2
или в/в 0.05-0.25 мг.
16. Дигидроэрготамин (Dihydroergotamine, D .H.E. 45, Dihydergot) $ R, ►
Табл. по 1 мг. Флаконы по 15; 50 и 100 мл (20 капель = 2мг). Амп. 1мг/мл.
Внутрь 2.5мг утром и 5 мг вечером в течение 2 недель. Поддерживающая доза -5 мг ве>
течение 6 недель. При приступах мигрени в/м, п/к 1-2 мг или в/в 0.5 мг.
1 7 Дигидроэрготоксин (Dihydroergotoxine, Hydergin, Redergin)^5|,^->ПЕД
Табл. 1 и 1.5 мг. Флаконы по 15 и 50 мл (20 капель = 1 мг). Внутрь по 1.5 мг 3 р/д.
18. Метилэргоновин (Methylergonovine, Methylergometrine, Methergine) Ж1
РФ, $ К, ►!, ПЕД 1
Табл. 0.2 мг. Амп. 0.2 мг/мл (1 мл).
Внутрь 0.2 мг 4 р/д после родов в течение 1 недели или в такой же дозе в/м через 4 ч до п
остановки кровотечения.
19. Метисергид (Methysergide, Sansert) $j|, ►I ПЕД |
Табл. по 2 мг. Внутрь 4-8 мг/д за 3 приёма. Применение свыше 6 месяцев требует обяза
го 4-недельного перерыва.
20. Бромокриптин (Bromocriptine, Bromergon, Parlodel) ЖНВЛС РФ, $В, ►
Табл. по 2.5 мг.

• При болезни Паркинсона: по 1.25 мг 2 р/д, затем повышать дозу каждые 2-4 неде
1ООмг/д.
• При гиперпролактинемии: по 1.25-2.5 мг /д, повышать дозу каждую неделю на 2.5 мг/
чебная доза: 2.5-15 мг/д. Л
• При акромегалии: по 1.25-2.5 мг на ночь, повышать дозу каждую неделю на 1.25 - 2.5
Лечебная доза: 20-30 мг/д, максимум 100 мг/д.
21. Перголид (Pergolide, Permax) $|t, ► I ПЕД §
Табл. по 0.05; 0.25 и 1 мг. При болезни Паркинсона : внутрь по 0.05 мг первые 2 дня, зат
вышать дозу каждый третий день на 0.15 мг в течение последующих 12 дней, потом повы
дозу каждый третий день на 0.25 мг в течение последующих дней приёма. Максимальная д
5 мг/д.
З.Эйкосаноиды.
1. Биологическая роль. Эйкосаноиды участвуют в регуляции функций глад
мускулатуры ЖКТ, дыхательной и мочеполовой систем, глаза, сосудов, сер
ЦНС, чувствительных нервных окончаний, пресинаптических нервных оконча
ВНС, клеток крови (тромбоциты, моноциты и др.), почек, эндокринных и ре
дуктивных функций. К эйкосаноидам относятся продукты арахидоновой кЦ
ты, которая освобождается из фосфолипидов клеточных мембран под действ
фосфолипазы А2. Существует 4 пути метаболизма арахидоновой кислоты: ци
оксигеназный, липооксигеназный, эпоксигеназный и свободнорадикальный.
2, Циклооксигеиазный путь (ключевой фермент - циклооксигеназа) привод
синтезу простаноидов: простациклина (PG I2), тромбоксана А (Т Х А 2) и п
стагландинов (PG). Циклооксигеназа (С О Х ) имеет две формы: СОХ-1 (
фермент обеспечивает Физиологические эффекты простаноидов - защиту ели
стой оболочки желудка от переваривающего действия желудочного сока, регу
цию агрегации тромбоцитов, почечный гомеостаз и др.) и COX-II (индуциру
^■)Нммми патологическими стимулами). Она участвует в патогенезе воспале-

иИрщи, канцерогенеза и лихорадки. Повышение температуры тела (лихорад-
меняется цепочкой реакций: пирогены —♦ интерлейкин-1 —> повышение
■ | ш и освобождения P G E 2 в ЦНС. Агрегацию тромбоцитов регулируют эн-
Н|ц|ы п.иый простациклин (уменьшает) и тромбоцитарный тромбоксан А (по-
М | ) Кроме того, простациклин расширяет сосуды, препятствует развитию
^МКлсроза, а тромбоксан - суживает сосуды. При заболеваниях почек (гломе-
■йнгфрит и др.) воспалительные клетки (макрофаги) выделяют большое коли-
■щп ТХ А2, что вызывает спазм сосудов в почках и ухудшение почечной функ-
»•" С М , усиливают эрекцию за счёт расслабления гладкой мускулатуры кавер-
ТСЛ. P G E 2 и P G F 2o повышают сократимость матки, содержатся в
Н й м г и способствуют мужской плодовитости. Эти же простагландины пот-
Щ нт ппутриглазное давление из-за увеличения оттока внутриглазной жидкости
^ Н' |" дней камеры глаза. p g e 2 также повышает устойчивость слизистой обо-
чп'лудка к переваривающему действию желудочного сока (f секреции за-
■iMiill слизи и улучшение в ней микроциркуляции), участвует в патогенезе вос-
ВЦиннн болевого ощущения и регуляции температуры, a P G F 2„ -обладает со-
^Иуживающим действием. P G D 2 расширяет сосуды и препятствует агрегации
^М онтов.
| . Ьппюксигеназный п у т ь (ключевой фермент - липооксигеназа) приводит к
Ьйиншнию лейкотриенов и Н Е Т Е (гидроксиэйкозатетраноевая кислота).
■|Ю 1риены играют важную роль в патогенезе бронхоспазма и воспаления (f
пннксис нейтрофилов и эозинофилов). Синтез лейкотриенов из арахидоновой
В ж и hi происходит, в частности, под влиянием фермента 5-липоксигеназы, ко
м и присутствует в тучных клетках, базофилах, эозинофилах и макрофагах (т. е.
Iflii нч воспалительной реакции). В результате образуются различные лейкот-
« н м (ЕТ), два из которых (ЬТ С 4 и L T D 4) являются компонентами медленно
^Шрующей субстанции анафилаксии (SRS-A). Именно эти лейкотриены играют
Н ||1 ую роль в патогенезе бронхиальной астмы и анафилактической реакции. Они
р)Мг увеличивают проницаемость капилляров и повышают секрецию слизи в
■ hi m ix . НЕТЕ и её производные способствуют сужению сосудов.
| Jiii^KCLii ciiaiHbiii путь (ключевой фермент -эпоксигеназа) приводит к образо-
liiHi.. ЕЕТ (эпоксиэйкозатриеновой кислоты) и её производных, обладающих
(Нч н'расширяющим действием, что может при патологических состояниях час-
М'ПН' компенсировать недостаток оксида азота.
И ^ ободнорадикальный путь осуществляется под действием свободных ради-
ВйН кислорода и приводит к образованию изопростанов. Изопростаны облада-
сосудосуживающими свойствами (особенно почечных сосудов) и занимают
*iюс место в гепаторенальном синдроме.
| М еханизм действия эйкосаиоидов. Эй косаноиды присоединяю тся к м ем бр а н

а м рецепторам клеток, которые связаны с G -протеинами и действуют через вто-
М'ш мс клеточные медиаторы. Например, присоединение P G I2, P G E ,, P G D 2 через акти-
■ИК) иденилатциклазы и повышение в клетке содержания ц-АМФ к рецепторам тромбоцитов
■Moin I их агрегацию. Повышение в клетке содержания ц-АМФ, в свою очередь, активирует
мифические протеинкиназы, которые фосфорилируют белки кальциевого насоса, что приво
Аутакоиды
дит к снижению содержания свободного кальция в клетке. Действие Т Х А 2 осуществ

через ц-АМФ, а через увеличение образования инозитолтрифосфата, который вызывает^
вождение ионов кальция из внутриклеточных депо и увеличение в клетке уровня своб
кальция. Через три подтипа рецепторов осуществляется эффект P G E 2 - соответственно,!
рез активацию фосфолипазы С, 2) стимуляцию, 3) торможение активности аденилатци
Спазм гладкой мускулатуры, вызываемый эйкосаноидами, связан с увеличением содер
кальция в мышечной клетке, а расслабление её - с накоплением там ц-АМФ.
7. Препараты эйкосаноидов. Препараты простаноидов (см. п. 2) Р С Е 2 и
обладают мощным родоускоряющим действием (не уступают по эффективш
окситоцину) и применяются для прерывания беременности любого срока
(при неэффективности окситоцина) - для ускорения родов. Чем больше сро
ременности, Тем более матка чувствительна к динопростону.
■ Препаратом выбора служит динопростон (P G E 2). Динопрост (P G F 2o) еле
и токсичнее динопростона, поэтому в настоящее время в странах Запа
уже не применяется. Динопростон (P G E 2) применяется для прерывания i
менности во II триместре беременности, при аборте в ходу и для стимула
созревания шейки матки при нормальных родах (усиливается деятельно
коллагеназы и гиалоуронидазы, что ведёт к раскрытию шейки матки). Фарм
кинетика: метаболизируется динопростон-в лёгких (9 5 % ) и выделяется с мочой. Пе
Побочные эффекты чаще наблюл
полувыведения из плазмы крови около 5 мин.
ся при использовании динопроста. Это рвота, понос, лихорадка и бронх
пазм, которые дозозависимы (т. е. риск и тяжесть их растёт по мере увеличе
дозы), часто тяжёлые и требуют отмены препаратов.
• Карбопрост (метилированное производное динопроста) применяется не только для ]
скорения, но для остановки послеродовых маточных кровотечений, когда окситоцин
метилэргометрин не эффективны. Карбопрост, однако, опасен частым развитием ана'
лактоидных реакций и риском легочной гипертензии.
■ Синтетический аналог PGEi -мизопростол применяется для снижения ри
желудочно-кишечных кровотечений при длительном назначении пациеш
Н П ВС или глюкокортикоидов (например, при лечении ревматоидного арт
и т. д.). Он защищает слизистую желудка от язвообразования вследствие пе
варивания желудочным соком (цитопротективное действие). Кроме то
большие дозы мизопростола обладают свойством прямо подавлять секреци
соляной кислоты в желудке. Подобно динопростону, он используется в ак
шерстве. Побочные эффекты мизопростола встречаются при большой
(дискомфорт в животе и понос) или при длительном назначении (боль в кос
и гиперостоз, вызванные усилением активности как остеокластов, так и ост
бластов). Редкий побочный эффект - гиперкальциурия и нефролитиаз. Ком(1
нация P G E i (мизопростол) и мифепристона (антагониста рецепторов гестагенов) приг«(
няется в некоторых странах Западной Европы с целью прерывания беременности в пер»
триместре беременности.
• Препарат простагландина PGEi - альпростадил расширяет сосуды полово
члена и до открытия виагры занимал важное место в лечении импотенции. I
применяется самостоятельно или вместе с другими сосудорасширяюще
препаратами (папаверином и фентоламином). Назначается инъекционно :
пещеристые тела, которые болезненны (простагландин Е является медиат
ром боли). Более удобна применяемая в настоящее время форма альпростадм
исуппозиториях, назначаемая в уретру. У небольшого числа пациентов

■ развиться приапизм (постоянная эрекция). Незаращение артериального
лова) протока зависит от синтеза PGE 2 и PGI2 . При некоторых врождённых заболе
ли сердца надо сохранить до хирургической операции незаращённый артериальный
тек. 'ho достигается введением альпростадила.
ичациклнн (PGI?) в виде постоянного капельного введения в вену (эпо-
юл) применяется для лечения первичной легочной гипертензии. Внутри-
кинельное введение эпопростенола на короткое время расширяет легоч-
Коронарные и периферические сосуды. Сосудорасширяющий эффект пре-
Тси сразу же после прекращения введения этого препарата, что делает это
во неудобным в использовании при хронических облитерирующих заболе-
» артерий, лечение которых требует длительного назначения любых препа-
8 настоящее время применяется его аналог с более продолжительным дей-
м -трепростинил. Побочные эффекты эпопростенола связаны с расшире-
ооеудов: гипотензия, покраснение кожи и головная боль. Часто наблюдают-
■"Жс тошнота и рвота.
Чпетический аналог PGF?,, латанопрост в глазных каплях занимает важ-
Мссто в лечении открытоугольной глаукомы (он увеличивает отток внутри-
|(1 жидкости из передней камеры глаза).
чионисты эйкосаноидов. Применяются:
пираты глюкокортикоидов (преднизолон, дексаметазон и др.) стимули-
гнптез тормозных белков (липокортинов), которые блокируют присоедине-
фосфолипазы А2 к фосфолипидам. Э то приводит к уменьшению освобожде-
ирихидоновой кислоты и, тем самым, к торможению всех четырёх путей син-
^Нкчсаноидов. Они назначаются только при неэффективности (или невоз-
JMocth) лечения воспалительных заболеваний с помощью НПВС, т. к. их при-
нне связано с развитием многочисленных тяжёлых побочных реакций (см.
X IV ) .
параты НПВС, которые блокируют циклооксигеназу, что снижает- синтез
Нгландинов и тромбоксана Аг. Эти вещества подразделяются на неселек-
-1с ингибиторы циклооксигеназ (соотношение сродства С О Х 2 / С О Х 1 =0.1-
| И селективные ингибиторы СОХ? (соотношение сродства С О Х 2/СОХ| = 10 и
) У группы «коксибов» - максимум (>150). Иногда селективные ингибиторы
1дсляют по степени селективности на селективные ингибиторы С О Х 2 («коксибы») и пре-
( /пвенные ингибиторы СОХг (нимесулид, набуметон, мелоксикам). К неселектив-
НПВС относится подавляющее большинство веществ, к селективным -чни-
V Iид, набуметон, мелоксикам и группа «коксибов» -рофекоксиб, целекок-
пилдекоксиб. НПВС - одни из самых известных и популярных лекарствен-
пеществ. Они имеют три основных эффекта -жаропонижающий, анальгети-
Kin'i (обезболивающий) и противовоспалительный. Кроме того, большинство
|1< (кроме селективных ингибиторов С О Х 2) обладает более или менее выра-
IIUM свойством препятствовать агрегации тромбоцитов. Рекордно сильное и
сльное антиагрегантное действие аспирина, вызванное необратимой бло-
й циклооксигеназы тромбоцитов и блокадой синтеза тромбоксана (ТХАг),
ко используется при ИБС для снижения риска инфаркта миокарда. Дисме-
Аутакоиды!
норея может быть при избыточном синтезе эндометрием P G E 2 и P G F 2a, koi

вызывают болезненный спазм матки при менструации. НПВС блокируют а
простагландинов и вызывают облегчение болей (примерно -в 80% случаев)
менять аспирин нежелательно, т. к. он обладает сильным антиагрегантным'
ствием, что приводит к усилению менструального кровотечения. Незараг
артериального (боталлова) протока объясняется синтезом P G E 2 и PG I2.
ускорения закрытия артериального протока надо назначать мощные ингиби’
синтеза простагландинов из группы Н П ВС (например, индометацин). В
случаев его применение делает ненужной проведение хирургической опер
(см. также гл. VIII).
3) Стабилизаторы мембран тучных клеток', кромолин и недокромил
мают важное место в профилактике приступов бронхиальной астмы (против
палительное лечение астмы) в педиатрии и для лечения атопической астмы
блокируют выделение эйкосаноидов и других медиаторов бронхоспазма (
мин, фактор активации тромбоцитов) из тучных клеток (см. гл. XVII).
4) Антагонисты лейкотриенов оказывают противовоспалительное действ
слизистую оболочку бронхов и применяются для профилактики приступов
хиальной астмы (особенно, т. н. «аспириновой», когда блокада синтеза простагландинов
водит к переориентации всей арахидоновой кислоты на усиленный синтез лейкотриен
ним относятся зафирлукаст, монтелукаст (антагонисты лейкотриеновых
цепторов) и зилеутон (ингибитор 5-липооксигеназы, ключевого фермента сип
лейкотриенов).
Препараты.
1. Альпростадил (Alprostadil) Ж Н В Л С Р Ф , ? | , ►§
■ Caverject, Edex — флак. по 10 или 20 мкг. Назначается инъекционно в кавернозные
начиная с малых доз (0.2 мкг) титрованием до высоких доз (макс. - 60 - 140 мкг);
■ Muse — мини суппозитории в уретру (125, 250, 500, 1000 мкг). Аналог каверджекта. J
• Prostavasin, Vasaprostan — амп. 20 мкг. В/артериально капельно 20 мкг/д или в/в
мкг/д (макс. 60 мкг/д) при атеросклерозе периферических сосудов.
• Prostin VR Pediatric - амп. 500 мкг/мл. В/в или в/артериально 0.1 мкг/ кг/мин нова
денным, выживание которых зависит от проходимости артериального протока.
2. Динопростон (Dinoprostone, Prostin Е2, Prostenon, Prepidil Gel, Се
Cerviprost) Ж Н В Л С Р Ф , $ С, ►?
Амп. 0 .1 % и 1 % р-р в 1 мл (1 и 10 мг). Вагинальные суппозитории по 20 мг. Вагинальный j
в шприце по 0.5 мг или вагинальный вкладыш по 10 мг. Применяется по 1 шприцу геля чс
катетер в канал шейки матки однократно (препидил гель) или повторно до 3-х доз. Вклад
(10 мг) в задний свод влагалища (првстин Е 2). В амниотический пузырь - 40 мг. В/в
мкг/мин) или в/м введение дробных доз до макс. дозы 2.6 мг.
3 . Динопрост (Dinoprost, Enzaprost F, Prostin F2a) Ж Н В Л С Р Ф , у |
Амп. по 5 мг /1мл. Применяется в/в со скоростью 20-25 мкг/мин.
4. Простациклин (Prostacyclin, Epoprostenol, Cyclo-prostin, Flolan)? $!, ► !
Амп. по 3;5;10;15 мкг/мл. При легочной артериальной гипертензии у детей и взрослых
тельное лечение в специализированных стационарах. В/в (4-8 мкг/кг мт/мин), начиная с м
доз, чтобы минимизировать побочные эффекты (Ann Intern M ed 132:425, 2000).
.фостол (Misoprostol, Cytotec) $ $С, НЕД g

i 101) и 200 мкг.
Щстроцитопротекции при назначении H IIB O . внутрь по 200 мкг 4 раза в день во вре-
!м
ji,u крытия шейки матки и стимуляции родов: 25-100 мкг внутривагинально ('А -1 табл.
НЮ mi вводится во влагалище) каждые 3-4 ч до макс. дозы 500 мкг/24 ч или внутрь 50
Перс 1 каждые 4 ч до 6 раз или 200 мкг внутрь дважды через 6-8 ч.
IIопрост (Latanoprost, X ala ta n ) Ж Н В Л С Р Ф , $ jp, ► ?, П Е Д 4
'*■) кпмлн 50 мкг/мл. По 1 капле в полость конъюнктивы 1 р/д (перед сном).
'опрост (Carboprost, Hemabate) $ £ ,► ? , ПЕД 1
‘Э 25(1 мкг/мл. При послеродовом маточном кровотечении глубоко в/м по 0.25 мг (250
йи необходимости можно вводить повторно через 15-90 мин до общей дозы 2 мг (8 вве-
ир /укает (Zafirlukast, Accolate ) $ В, П Е Д §

in К) и 20 мг. Для профилактики бронхиальной астмы : взрослым и детям > 11 лет по 20
М через 2 ч после еды. П Е Д : детям 7-11 лет - 10 мг 2 р/д через 2 ч после еды.
«у юн (Zileuton, Zyflo) $ С, ► !
Ии 600 мг.Для профилактики бронхиальной астмы : внутрь детям старше 12 лет и взрос-
(III 1 шбл. 4 р/д. ^ ^ „
ШИ елукает (Montelukast, Singulair) $ jp, ►?
4, Я н 10 мг.Для профилактики бронхиальной астмы : взрослым и подросткам старше 15
yipi) по 10 мг 1р/д вечером. П Е Д : детям 2-5 лет: вечером 4 мг 1 р/д; 6-14 лет: 5 мг 1 р/д.
Члфилактики сезонного аллергического ринита: взрослым и подросткам старше 15 лет
Но К) мг 1 р/д. П Е Д : детям 2-5 лет: 4 мг 1 р/д; 6-14 лет: 5 мг 1 р/д.
4.0ксиД азота.
■ил азота (N O ) образуется из аминокислоты L -аргинина под действием се

ми ферментов с общим названием - N 0 синтаза (NOS). Выделяют три изо-
ы NOS: 1) нейрональная (NOS-1), обнаруженная в Ц НС и периферической
ой системе; 2) индуцибельная (NOS-2), которая образуется во время воспа-
Ии. эндотелиальная (NOS-3), обнаруженная в эндотелии сосудов. Механизм
’ 1 иия N O связан с активацией фермента гуанилатциклазы и образованием ц-'
||>екты оксида азота. Основное действие NO связано с кровеносными сосу-

М (на юдилятация, торможение агрегации тромбоцитов и адгезии нейтрофилов
пудистому эндотелию). Эти эффекты препятствуют развитию и прогрессиро-
МЮ атеросклероза. При воспалении оксид азота способствует расширению со-
III с повышением проницаемости сосудистой стенки* и синтезу воспалитель-
иростагландинов. В ЦНС N O является нейромодулятором. Он участвует в
цессах обучения, запоминания и способствует развитию мозга. Установлено,
N O способствует развитию эрекции (выделяется особыми нейронами - не-
тр .’ическими-нехолинергическими).
j utbvHKiiHH эндотелия -это основной патологический процесс, при котором
ушается синтез и ускоряется распад оксида азота. Она играет важную роль,
ример, в патогенезе атеросклероза, ИБС, гипертонии, диабетической ангиопа-
Аугакоида
тии. Уменьшение количества N O наблюдается под действием свободных р

лов кислорода. Так супероксид-анион ( 0 2) при взаимодействии с N O образу
роксинитрат, который повреждает эндотелий и нарушает функцию сосудов
4, Классификация вешеств, влияющих на систему N O в организме: 1) новы
щие эффекты эндогенного оксида азота и 2) доноры оксида азота.
4.1. Повышают эффекты эндогенного оксида азота: а) ингибиторы А П Ф
топрил и др), б) «статины» (ловастатин и др.), в) отдельные
адреноблокаторы (небиволол) и г) ингибиторы фосоодиэстеразы 5-го типа
денафил). Все эти вещества (кроме силденафила) иироко применяются пр
териальной гипертензии и ИБС. Кроме основного механизма действия (
XVIII) ингибиторы А П Ф уменьшают разрушение и повышают синтез N
биволол, кроме fS-адреноблокирующего действия (см. гл. II), стимулирует
оксида азота в эндотелии сосудов. «Статины» применяются в комплексно
чении различных кардиологических заболеваний для снижения синтеза хол
рина (для торможения атеросклеротических процессов). Кроме того, они i
шают активность эндотелиальной синтазы. Силденафил (виагра) тормози
рушение ц-ГМФ, что усиливает действие эндогенного оксида азота, • В
применяется для усиления эрекции.
4.2. Донорами оксида азота являются вещества, освобождающие N O . Сам и
ник оксида азота -L -аргинин не имеет терапевтической ценности. Причин
ляется невысокая эффективность назначения даже эчень больших доз (до 1
) L -аргинина при лечении кардиологических заболеваний. Важное практич
значение при ИБС имеют органические нитраты (например, нитроглицери
молсидомнн. Для купирования гипертонического криза (экстренная по,*
применяется артериолярно-венозный вазодилятатор -нитропруссид натрия,
оксид азота изредка ингаляционно применяется в некоторых странах (напри
в С Ш А ) при нарушениях дыхания у новорожденных и первичной легочно1
пертензии.
5.Вазоактивные пептиды
1. Пептиды выполняют роль передатчиков сигналов между клетками в

шинстве тканей и оказывают выраженное действие на гладкую мускулатур
судов (отсюда термин «вазоактивные пептиды»). Они: а) суживают cocvaiT
гиотензин II, вазопрессин, эндотелин, нейропептид Y, уротензин 1Г) или б)
ш и р я ю т их (брадикинин, натрийуретические пептиды, вазоактивный кише
пептид, нейротензин, субстанция П, пептид, связанный с геном калъцитонш

адреномедуплин). Щ
2. Ангиотеизин II образуется из ангиотензиногена по следующей схеме (в с
ках указаны ферменты): ангиотензиноген (ренин) —► ai гиотензин I (А П Ф ) —»
гиотензин II. Ангиотензин превращающий фермент (А П Ф ) представляет с
пептидилдипептидазу, которая катализирует превращение ангиотензина I в
гиотензин II и кининазу II, которая катализирует распад брадикинина. АПФ
сутствует на поверхности эндотелия сосудов и находится в тесной связи с кровотоком. А
быстро (в течение 1 мин) исчезает из кровотока, т. к. разрушается пептидазами сосу
щей шназами).
~иотензин II р егулирует водно-солевой о б м е н , АД и оказывает сильное
г им гладкую мускулатуру сосудов, к ору надпочечников, почки, головной
I in вызывает: быстрый (через 10 сек.) и сильный (в 40 раз сильнее норэпи-
4*1) спазм сосудов (главным образом, артериол) из-за прямого влияния на их
у мускулатуру. Воздействие на сосудодвигательный центр вызывает блокаду баро-
'|Мш о контроля над уровнем А Д (т. е. отсутствие j, Ч С С ) и дальнейшее повышение АД ;
мцпю вегетативных ганглиев, выделение адреналина в кровь и усиление си-
«IП'койпередачи в СН С за счёт увеличения выделения и т о р м ож ен и я об-
I нейронального захвата норадреналина. У ангиотензина II есть также небольшое
I шмулирующее действие на сердце; увеличение образования алъдостерона и (в
Их дозах) глюкокортикоидов. Из-за повышения концентрации натрия в почечных
ч тормозится секреция ренина. К р о м е того, ангиотензин II способствует
т.шию клеток сосудов и клеток сердца (стимулирует митоз клеток), что
)шп к их гипертрофии. Э т о т м ехани зм важ ен в ремоделировании (т. е. пато-
Н’ких морфологических изм енениях) сердца после инфаркта, что м о ж е т
in к хронической сердечной недостаточности.
чнчпоры ангиотензина II расположены на мембране клеток и делятся на
пипа: ATi и А Т 2. Наиболее важные функции ангиотензина II бсуществля-
•и-|»счАТ|-рецепторы (связаны с G -протеином) в гладкой мускулатуре сосу-
||рн их стимуляции в гладкомышечной клетке увеличивается уровень инозитол трифос-
м шицилглицерола, что приводит к спазму сосудов. В других тканях'их функция и по-
'инрный механизм плохо изучены.
Цнгибиторы ренин - ангиотензиновой системы имеют очень большое
нио в клинике и представлены: а) ингибиторами синтеза ренина; б) ингиби-
мн ренина; в) ингибиторами А П Ф ; г) блокаторами рецепторов ангиотензина
Нп/ыбиторы синтеза ренина - это вещества, которые блокируют стимули-

1нч- действие СНС на Рг адренорецепторы юкстагломерулярного аппарата
* и Выработку ренина. Это ft - адреноблокаторы и блокаторы СН С цеп
очного действия. К последним относятся клонидин, метилдофа, которые
Шинн-симпатическую импульсацию из сосудодвигательною центра, [i -адре-
ШКвторы блокируют (Зг адренорецепторы юкстагломерулярного аппарата
к и снижают секрецию ренина.
Нп.'ибиторы ренина. К этой группе относятся ингибиторы ренина, проходящие ис-
■шпине в клинике (ремикирен, эналкирен). Ингибиторы ренина перспективны для при
нт н качестве высокоэффективных антигипертензивных препаратов. Они снижают кон-
|М11ИЮангиотензина II и ренина в плазме. Это приводит к снижению АД. Однако со вре-
*м иктивность ренина в плазме увеличивается из-за нарушения принципа обратной отрица
нии связи, что обусловлено падением уровня ангиотензина И, и гипотензивное действие
мит тся. Главное препятствие для применения в клинике этих препаратов -их плохое вса-
ис н ЖКТ и низкая биодоступность при приёме внутрь (выраженный «эффект первого
" I пения»).
Нп.’ибиторы АПФ. Это одна из ключевых групп препаратов в кардиологиче-
ili практике (лечение гипертонии и хронической сердечной недостаточности).
Аутакоиды
Механизм действия ингибиторов А П Ф : блокада превращения ангиотензШ^В

ангиотензин II и торможение распада эндогенных сосудорасширяющих всиш
-прежде всего, брадикинина (см. гл. XVIII).
Г) Блокаторы рецепторов ангиотензина II. Растущую популярность в клин
имеют антагонисты ангиотензиновых рецепторов (АТ|). Это лозартан, внлн
тан, кандесартан и др. Показания к назначению у них такие же, как у ингибИ
ров А П Ф , но побочных эффектов меньше (например, как правило, нет
кашля). См. гл. XVIII.
Ц Кинины - это группа сосудорасширяющих пептидов, образующихся по^^Н
ствием ферментов кининогеназ (калликреинов) на белки кининогены. Наи(Н
известным является брадикинин. Калликреины - это гликопротеины, присутствукчИ
плазме, почках, тонком кишечнике, слюнных и потовых железах. Плазменный калликреи|Н
кулирует в крови в виде предшественника (прекалликреина), который образуется в п е в
Тканевые калликреины также существуют в качестве прекапликреинов, но иногда (в жеЛЯ
присутствуют в активной форме. Кининогены - это предшественники кининов, на
действуют калликреины. Они присутствуют в плазме, лимфе и межклеточной жидкости. К ■
нейшим кининам относятся брадикинин, каллидин и метиониллизилбрадикинин. Два послаЯ
кинина в своей структуре тоже содержат брадикинин. Все кинины образуются из к и н и н оЛ
под действием разных ферментов: брадикинин образуется плазменным калликреином, кщВ
дин (лизилбрадикинин) образуется калликреином желез и метиониллизилбрадикинин обрЛН
ся пепсином и пепсиноподобными ферментами. Преобладающим по количеству в плазме Я
ется брадикинин, в моче - каллидин. Брадикинин образуемся из каллидииа с помощью liofl
ной аминопептидазы. Метиониллизилбрадикинин образуется в подкисленной моче из м о ч ш
кининогенов.
3.1. Эффекты кининов.
■ Сердечно-сосудистая система. Кинины вызывают расширение (в 10 раз cti
нее, чем гистамин) сосудов сердца, почек, тонкого кишечника, скелет i
мускулатуры и печени. Этот эффект объясняется расслаблением глади
мускулатуры артериол. Причинами служат выделение оксида азота или 1
судорасширяющих простагландинов (PG E2, PGI2), а также прямое дейстн
на гладкомышечные клетки артериол. При расширении артериол возрастает кро
наполнение капилляров, давление в них повышается, что может привести к отёчности н
ней (жидкость из капилляров выходит в ткани). Вены под действием кининов и глаД
мускулатура большинства внутренних органов тоже спазмируются. Причины: при»
стимулирующее действие на венозную мускулатуру или влияние сосудосуживаю!
простагландинов (PG F20).
■ Воспаление. Роль кининов в воспалении очень велика и их количество м
воспалении возрастает. Они стимулируют все фазы воспаления.
■ Чувствительные нервы. Кинины вызывают и усиливают боль, стимулиру
афферентную импульсацию с кожи и внутренних органов в ЦНС.
3.2§ Кининовые рецепторы и механизм действия. Рецепторы брадикинина (В,
В2) широко распространены в организме. В г рецепторы имеют ограниченное распространение
тканях. Они участвуют в воспалении, синтезе коллагена и клеточной пролиферации. При во
буждении Вг-рецепторов (они связаны с G- протеинами) запускаются разнообразные процесс
передачи сигнала, включающие транспорт хлора, образование оксида азота, мобилизацию!
нов кальция и активацию аденилатциклазы, фосфолипаз С и А 2. Метаболизм кининов происх
дит очень быстро под действием эндопептидаз (кининаз). Кининаза I синтезируется в печени
«•hi иотензинпреврашающий фермент или пептидилдипептидаза) - в плазме и эндо-

ш Ьрадикинин разрушается, главным образом, в сосудах лёгких.
нн. влияющие на калликреин - кининовую систему,
m носится апротинин (контрикал), ингибирующий калликреины, что
in к торможению синтеза кининов. Апротинин широко применяется в
ч СНГ при остром панкреатите, хотя его эффективность при этом забо
ин недостаточно подтверждена.
"И изучения для применения в качестве противовоспалительных и противоболевых
R Находятся блокаторы В, и В 2 -рецепторов (икатибант и др.).
I кининов блокируют ингибиторы А П Ф . В их сосудорасширяющем (т. е.
ом) действии существенную роль играет накопление брадикинина. Он
Иуславливает возникновение их типичного побочного эффекта - сухого
1И, Кинины усиливают синтез простагландинов, активируя фосфолипазу.
ижиаза необходима для синтеза простагландинов (см. выше). Простаг-
inii.i участвуют в воспалении. Таким образом, блокаторы синтеза простаг-
м нои, например, Н П В С опосредованно тормозят и действие кининов.
аисссин (антидиуретический гормон) играет важную роль в регуляции
| и йствие заключается в повышение реабсорбции воды в почках и спазме
I... . сосудов. Повышения А Д в норме не происходит, т. к. спазм сосудов
I рефлекторное снижение сердечного выброса. Однако при шоке, когда
флекс отсутствует, вазопрессин приводит к значительному повышению
'гиишг вазопрессина осуществляется через два типа мембранный рецепторов: Vi и Уг.
I осуществляется спазм сосудов, а через V 2 - антидиуретическое действие. Эффекты с
(гнюров опосредуются активацией фосфолипазы С, образованием инозитолтрифосфата
ни мнем концентрации внутриклеточного кальция. Эффекты с У 2 - рецепторов опосре-
нктивацией аденилатциклазы. Существует несколько экспериментальных веществ -
■рпп Vi рецепторов, которые ещё не применяются в клинике.
ийуретические пептиды,
мргдсердиях, головном мозге и некоторых других тканях содержатся пепти-
1 с натрийуретическим, мочегонным и сосудорасширяющим действием.*
'ердный натрийуретический пептид (ANP) освобождается при растяже-
Ни предсердий. Выделение A N P увеличивается при таких заболеваниях, как,
«пример, хронические сердечная и почечная недостаточности, первичный
1МоСТеронизм (другие причины повышения секреции - увеличенная секреция вазо-
чч нна, а также вследствие влияния а-адреномиметйков, глюкокортикоидов, вазопресси-
на hiчотелинов и др.). Увеличение диуреза объясняется увеличением скорости гломеруляр-
Ии(1 фильтрации, снижением реабсорбции натрия в проксимальных канальцах, торможением
►►►рении ренина, альдостерона и вазопрессина. A N P повышает внутриклеточную концен-
1|мпии ц-ГМФ и понижает уровень внутриклеточного кальция, что приводит к вазодилята-
иии и снижению А Д . Мозговой натрийуретический пептид (BNP) синтезируется
Кипрски своему названию, главным образом, в сердце. Он обладает сходными с
Предыдущим пептидом эффектами. Увеличение A N P и BNP в плазме является
диагностическим и прогностическим показателем сердечной недостаточности.
Ншрийуретическое и мочегонное действие этих пептидов снижается параЛ-
ДО1ЫЮ прогрессированию сердечной недостаточности. Они имеют значение
Iйкже и в предупреждении развития гипертензии. В клиническую практику
Дли устранения быстро развившейся декомпенсации хронической сердечной
Аутакои,
не>таточности введен аналог BNP - несиритид. Его действие крЯ

вршно, что требует постоянной внутривенной инфузии. Однако птипоД
пдзнению несиритида препятствует риск развития смертельног^^ Ш
гмчя почек.
• На/йуретический пептид С-типа (C NP) находится в мозге, эндотелии сосудов, m il
том кишечнике. Он похож по эффектам на предыдущие пептиды, но наиболее вмр|И
у н сосудорасширяющее действие.
6. Энгелины - это сосудосуживающие пептиды, синтезирующиеся в имя
лии с'дов, а также во многих других органах и тканях. Существует три ■
форм)ндотелинов (ЕТ-1, ЕТ-2 и ЕТ-3). Основные эффекты эндотелинонЖ
дуюш спазм большинства сосудов; положительное инотропное и хронотроЯ
дейст! на сердце; снижение скорости гломерулярной фильтрации в почка
уменьние выделения „мочи; спазм гладкой мускула туры бронхов и трахеи;!
выше? секреции ренина, альдостерона, вазопрессина и предсердного натр*
ретичого пептида. Эндотелиновые рецепторы (ЕТЛ и ЕТ В) обнаружены ■
судах,1ловном мозге и многих внутренних органах. Антагонист этих рецоя
ров б(нтан с недавних пор стал применяться в клинике для лечения гипертоМ
серде'й недостаточности и, особенно, легочной гипертензии. Побочные!
фектыахикардия, покраснение лица, головная боль, разнообразные нарупкя
со стсны ЖКТ. Он противопоказан при беременности из-за тератогенного Щ
ствия.
7. гуанция Р (субстанция ГР выполняет роль медиатора Ц Н С (регулит
повед*еские реакции, настроение, рвотный рефлекс- ) и в нервах кишечиИ)
Субстшя П сильно расслабляет гладкие мышцы артериол (посредством ос!
бождея N O ), что вызывает значительное снижение АД. Тонус гладкой мус|
латур1ен, тонкого кишечника, бронхов, напротив, повышается. Увеличивав
такжекреция слюны, диурез и др. Эффекты субстанции П осуществляются
рез трецептора (G-протеин связанные): !NKb N K 2 и N K 3. В клинику для проб
лактитошноты и рвоты при проведении химиотерапии недавно введен aif
гонистК-рецепторов апрепитант.
8. Инжторы вазопептидаз ингибируют две металлопротеазы и А П Ф , т. е. они ojf
времендовышают уровень натрийуретических пептидов и понижают образование аш жП
зина I[го приводит к уменьшению О П С и А Д . В стадии клинического испытания для JU
ния гиггонии и сердечной недостаточности находится омапатрилат. Его недос татки а
шель, гвокружение и высокая частота ангионевротического отёка.
Hi Вачсгивный пептид тонкого кишечника ( V I Р). Структура VIP близка к ctfl
туре гл'гона и секретина. Этот пептид находится в центральной и периферической нерн|
системве выполняет роль нейромедиатора или нейромодулятора. VIP действует на спеши
ческие .епторы в гладкой мускулатуре сосудов, что увеличивается синтез ц-АМФ в кле1
В р е зу л т е происходит расширение сосудов, снижение А Д и увеличение сердечного выбр<
Кроме го, VIP расслабляет гладкую мускулатуру ЖКТ, трахеи и бронхов, стимулирует f
когено.'В печени, секрецию гормона роста, пролактина и ренина.
10. Неотензин найден, вопреки своему названию, не только в Ц Н С , но и в Ж К Т и кр<1
О н вьиняет роль нейромедиатора в Ц Н С , периферической нервной системе и локалы!
гормошна периферии. Его эффекты в Ц Н С : гипотермия, антиноцицептивное действие ш
дулироЛе дофаминовой синаптической передачи импульсов; на периферии: снижение I
повыше проницаемости сосудов, гипергликемия, снижение секреторной и двигательной
(кглудка. Эффекты нейротензина осуществляются через три рецептора (G -протеин

); NTi, N T 2 и N T 3. Антагонисты N T рецепторов в эксперименте показали лечебный
№м болезни Паркинсона и шизофрении.
ил. связанный с геном кальцитонина ( C G R P ) находится в С-клетках щито-
Млезы, в центральной и периферической нервной системе, в сердечно-сосудистой сис-
И и мочевыводящей системе. При введении в системный кровоток он расширяет со-
'ИОолсс сильное действие среди всех известных веществ) и вызывает падение АД. При
И и IUIC он вызывает подавление аппетита и повышение АД.
пептид 'Y обнаружен в Ц Н С и периферической нервной системе. В С Н С нейро-
обычно выделяется из нервных окончаний вместе с норадреналином (т. е. они дей-
и качестве медиаторов одновременно). Нейропептид 'Y вызывает различные эффекты со
I(11C: повышение аппетита, |А Д , гипотермию и угнетение дыхания. Периферические
иключают спазм сосудов в Ц Н С , положительное инотропное и хронотропное действие
н tАД. Эти эффекты осуществляются как пресинаптически (влияние на выделение
), так и постсинаптически (влияние на рецепторы). Рецепторы CY| - 'Ye) связаны с
(Ним фосфатидилинозитола или торможением аденилатциклазы. В эксперименте анта-
рсцепторов 'Yi и 'Ys использовались в качестве средств снижающих аппетит при ожи-
иомедуллин и уротензин - это пептиды, содержащиеся, главным образом, соот-

мно, в надпочечниках и почках. Адреномедуллин вызывает расширение сосудов внут-
п|чанов и понижение АД. Его уровень повышается при гипертонии, почечной недоста-
н и септическом шоке. Уротензин II, напротив, является наиболее сильным эндогенным
I №икающим веществом. Его количество повышено при тяжёлой сердечной недоста-
ты.
пигант (Aprepitant, Emend) ►?, П Е Д ?
II и 125 мг. Внутрь 125 мг за 1 ч до начала курса химиотерапии (1-й) день и 80 мг 1р/д
Нй .-й и ?-й день. Рекомендуется одновременное назначение дексаметазона 12 мг и он-
||шш 32 мг в/в 30 мин до начала курса химиотерапии (1-й день), затем внутрь 8 мг дек-
:иш утром на 2-й -4-й день химиотерапии,
нган (Bosentan, Tracker)? X, ►?
|3.S мг и 125 мг. Внутрь взрослым и детям старше 12 лет 62.5 мг 2 р/д в течение месяца,
III) 125 мг 2 р/д.(пациентам весом менее 40 кг 62.5 мг 2 р/д).
нритид (Nesiritide, Natrecor) $ С, ►?, П Е Д ?
|,5 мг. По 2 мкг/кг в/в болюсно, затем 0.01 мкг/кг/мин в/в капельно.
РЕЗЮМЕ
ииды (в переводе с греч. языка -«собственные лекарства») - э т о эндоген-

ыщества разнообразного химического строения, действующие через раз-
;■«' типы рецепторов. Многостороннее, но локальное действие в организме
мпцеств нашло своё отражение в определении их как «локальные гормо-
К аутакоидам относятся: 1) гистамин; 2) серотонин ; 3) эйкосаноиды ( про -
ндины, лейкотриены, тромбоксан и др. окисленные продукты полинена-
Ц И Ы Х жирных кислот с длинной цепью); 4) оксид азота ; 5) вазоактивные
Оы.
Аутакоиды
1. Гистамин.
1. Гистамин играет важную роль в аллергических реакциях, воспалении, се

ции желудочного сока и он действует как нейромедиатор и нейромодул.
Гистамин образуется из аминокислоты гистидина и депонируется в тучных
ках (мастоцитах), базофилах, нервных окончаниях.
Механизм действия. Г истамин осуществляет своё действие путём присоедин'
к специфическим мембранным клеточным рецепторам трёх видов, которые св
ны с G -белком.
Биологическая роль. Гистамин расширяет артериолы и снижает АД (возник
рефлекторная тахикардия и покраснение кожи), повышает сосудистую пронш;
мость, вызывает кожный зуд и крапивницу. В желудке гистамин стимулирует
лудочную секрецию, в ЦНС - выполняет функции медиатора.
2j Агонисты и антагонисты гистамина.
■ Агонист Н|-рецепторов бетагистин который применяется в некоторых с-
для лечения болезни Меньера (устраняет головокружение и др. симптомы
болезни). •*
■ Эпинефрин (адреналин) -это неконкурентный функциональный антагон
гистамина, который действует на гладкую мускулатуру противоположно г
тамину (суживает сосуды и повышает АД, расширяет бронхи, уменьшает с
дистую проницаемость). Поэтому эпинефрин -средство первой помощи
анафилактическом шоке.
■ Стабилизаторы мембран мастоцитов (кромолин-натрий и недокро
блокируют ■ освобождения гистамина и других медиаторов. бронхоспазма
гранул тучных клеток. Они назначаются ингаляционно для профила;
атопической бронхиальной астмы (особенно эффективны у детей).
■ Блокаторы Н г блокаторы (=антигистаминные средства) наряду с
блокаторами имеют важное клиническое значение.
Классификация и эффекты: Все антигистаминные делятся на два поколения:
параты I поколения (дифенгидрамин, клемастин, хлорцирамин и др.) отли
ются сильным седативным действием (т. к. хорошо проникают в ЦНС) и вы
женным М-холиноблокирующим действием. Некоторые вещества обладают
же а-адреноблокирующим (прометазин), местноанестезирующим (дифен
рамин, прометазин), антисеротониновым действием (ципрогептадин) и эф
гивны при кинетозах (дифенгидрамин, меклизин и др.). У детей токсичес
дозы этих веществ вместо седативного действия вызывают возбуждение и су
роги. Препараты II поколения (лоратадин, цетиризин и др.) не вызывают сон
вости и не оказывают заметного влияния на вегетативную нервную систему.
Hj- блокаторы обладают примерно одинаковой эффективностью и применя
для лечения аллергических реакций, где основную роль играет гистамин (ал?
гический ринит, крапивница и др.). Применение антигистаминных веществ в
чении зудящих дерматозов связано с а) сильным седативным (например, диф
гидрамин),,б) антисеротониновым действием (ципрогептадин, сехифенад
или в) с активацией разрушения гистамина в тканях ферментом диаминоксид
(хифенадин, еехифенадин).
ное действие.-Седативный и М-холиноблокирующий эффекты являются

Иными побочными реакциями Нрблокаторов. Однако это же седативное
ние делает некоторые недорогие вещества этого поколения (особенно, ди-
Ммрамин) популярными снотворными. Выраженность седативного действия
н о и того же вещества отличается у разных пациентов.
11,-влокаторы (циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин) избира-
tlJii.no блокируют Н 2-рецепторы желудка и применяются (препараты II ряда,
Но «|)фективности уступают блокаторам протонного насоса) для лечения ЯБЖ
И 12-перстной кишки. Побочное действие'. Все Нг-блокаторы малотоксичны и
Побочное действие у них наблюдается редко (нарушения ЖКТ, головная боль,
Аллергия). Циметидин ингибирует систему цитохрома Р450, что приводит к
■медлению метаболизма различных веществ в печени и повышению их ток-
ш'июсти (I риск лекарственных взаимодействий). Он также обладает антианд-
рш енным действием, что проявляется гинекомастией и импотенцией.
2. Серотонин (5-гидрокситриптамин).
^‘пютоиин (5-гидрокситриптамин или 5-НТ) образуется из аминокислоты

итофанаи 90 % его депонируется в энгерохромаффинных клетках желудоч-
ниточног о тракта, где он регулирует моторику ЖКТ.
югическая роль. В Ц Н С он является нейромедиатором -серотонинергиче-
с нейроны регулируют настроение, сон (он является предшественником
Шмона сна» -мелатонина), аппетит, болевое ощущение, рвотный рефлекс и
Патология серотонинергической регуляции имеет большое значение в пато-
Vie депрессии, невроза с тревожностью и мигрени.
нанизм действия. Эффекты серотонина осуществляются через мембранные (5-
I рецепторы.
Дюн исты серотонина.
м серотонин не применяется в клинике, но его агонисты имеют важное прак-
Чсское значение.
Ьуспирон (частичный агонист 5-HTiA . рецепторов) - анксиолитик, не относя
щийся к производным бензодиазепина. В отличие от последних, он действует
медленно (через неделю регулярного приёма), б) не вызывает: а) сонливости,
А) лекарственной зависимости, в) синдрома отмены (возврата тревоги) и г) не
обладает противосудорожным действием. Из-за медленного действия буспирон
применяется, в основном, для лечения хронических тревожно-фобических со
стояний.
Широчайшее применение в психиатрической практике для лечения депрессий
Имеют антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного ней
ронального захвата серотонина. Эти вещества (флуоксетин и др.) отличают-
UN наиболее приемлемым среди антидепрессантов соотношением токсичности
(низкая) и безопасности применения (высокая).
Суматриптан - это прототип группы «триптанов» (5-НТ10- и 5-HTiB агони
стов), высоко эффективных в купировании приступов мигрени. Недостаток
■IIриптанов» - высокая стоимость препаратов.
Аутакоиды
■ Цизаприд - агонист 5 -НТ4 -рецепторов, эффективный в лечении гастрозш

гального рефлюкса. Цизаприд метаболизируется системой цитохрома P43J
при сочетании с его ингибиторами создаются токсические концентраци!
крови (возможны смертельные желудочковые аритмии). Поэтому в настоя
время цизаприд практически не употребляется.
5. Антагонисты серотонина - это а) алкалоиды спорыньи, б) группа «сетрощ
и в) ципрогепатадин.
5.1. Алкалоиды спорыньи - группа веществ, родственных по строению, но 4
вычайно разнообразных по свойствам. Влияние на серотониновые рецептора
только часть их фармакологического эффекта (см. таб. ниже). Алкалоиды ■
рыньи влияют на различные рецепторы, как пресинаптические и постсинап ги<
ские (серотониновые, а-адренорецепторы и дофаминовые). Уникальность ал|
лоидов спорыньи заключается в следующем: 1) одно и т ож е вещество Я
разных рецепторов (или для одних рецепторов, но расположенных в разных (
ганах) м ож ет являться агонистом, частичным агонистом или антагониат
Поэтому они имеют множество центральных и периферических эффектов и от)
чаются друг от друга (см. таблицу).
Влияние алкалоидов спорыньи на рецепторы.
Алкалоид а- Дофаминовые Серотонино Гладкая мус

адренорецеп- рецепторы вые рецепто кулатура мат
торы ры ки
Бромокриптин 1 ttt 1 0
Эргометрин Т t 1 ttt
Эрготамин _____________ » t Ttt
Л СД 0 . !1
_ _ .t u /t т
Метисергид 1(0) t СО) ш
Примечания: стимуляция, j -блокада, 0 -нет эффекта.
.
1) Влияние на ЦНС.
■ У Л С Д есть как агонистическое, так и антагонистическое действие на серотониновые р
цепторы в Ц Н С . Агонистическое влияние Л С Д (диэтиламида лизергиновой кислоты) на|
НТ,а и 5-HTic рецепторы приводит к возникновению галлюцинаций, что делает Л С Д от
ным наркотиком (психическая зависимость).
■ У бромокрипгина и перголида преобладает стимуляция дофаминовых |
цепторов в ЦНС (включая D r и D 2 - рецепторы базальных ганглиев). Это и
пользуется для лечения болезни Паркинсона и лечения бесплодия, связанндгц
избытком пролактина. Чаще применяется бромокриптин. Для подавлеА
лактации оба вещества считаются слишком токсичными.
2) Влияние на сосуды.
■ При церебральном атеросклерозе и болезни Альцгеймера изредка используется смесь алк(
лоидов спорыньи с сосудорасширяющим действием (эрготоксин). Однако убедителыц
доказательства эффективности такого лечения отсутствуют.
■ Для купирования приступов мигрени алкалоиды спорыньи - это классич
ские, высокоспецифические (не устраняют другие виды головной боли) и на|
1 доступны е п о цене средства. Мигрень - это хроническое заболевание чаще на-

SlCMoe у женщин, имеющее связь с наследственностью (семейным анамнезом) и менст-
ьнмм циклом и др. Оно характеризуется сильной пульсирующей или сверлящей одно-
жней болью, сопровождающейся фото - или фонофобией, тошнотой или рвотой и
iclicfl от 4 часов до 3 суток. Приступы сопровождаются начальным кратковременным
Эрго-
шитым спазмом и последующим длительным расширением мозговых сосудов.
ИИ наиболее эффективен в начале приступа (п р о д р о м е ) мигрени и комби-
устся (для ул учш ения всасывания в Ж К Т ) с кофеином (кофетамин и др.).
iВосходят (или равны) п о эффективности алкалоидам споры ньи для купиро-
мя приступов мигрени «триптаны» (см. ниж е), н о они значительно более
ностоящ и.
профилактики мигрени в настоящее время изредка применяется метисер-
, но он опасен риском развития забрюшинной фиброплазии и субэндо-
1Иального фиброза.
“лние на матку. Повышение всеми естественными алкалоидами спорыньи
I матки объясняется стимуляцией а-адренорецепторов и блокадой части се-
ниовых (5-HTz) рецепторов. Наиболее сильно и селективно действует эр-
ин (эргометрин), поэтому он применяется в акушерстве для устранения
Цсеких послеродовых маточных кровотечениях при неэффективности окси-
IIU
1нние на желудочно-кишечный тракт. Со стороны ЖКТ при назначении да-
лых доз алкалоидов спорыньи у особо чувствительных пациентов могут на-
Тгься тошнота, рвота, понос (из-за влияния на рвотный центр и серотонино-
рсцепторы ЖКТ).
чные эффекты и противопоказания.
Ичные побочные эффекты препаратов спорыньи - это нарушения ЖКТ (тош-
% рвота, понос), переносимость которых и ограничивает применение этих'ве-
‘‘В, Наиболее опасен длительный спазм сосудов при использовании эргота-
н и эргоновина, который может привести к гангрене конечностей. Это рез-
н опасное сужение сосудов можно уменьшить инъекционным введением
онруссида натрия или нитроглицерина.
Оиланеегрон - прототип группы «сетронов», которые являются антагони-
н 5-НТгрецепторов. «Сетроны» -препараты выбора в профилактике тош-
ц рвоты, вызванной химиотерапией рака. Их противорвотный эффект обу-
лсн:1) блокадой 5-НТ3-рецепторов, расположенных в тонком кишечнике и
локадой 5-НТ3-рецепторов пусковой зоны рвотного центра.
Ципрогептадин - это антигистаминный препарат (Н,-блокатор) I поколения
выше), который также обладает выраженным блокирующим действием на
I ^-рецепторы и стимулирует аппетит. У ципрогептадина, как и у большинства
tu x Hi-блокаторов I поколения, есть заметное М-холиноблокирующее и седа-
III 1C действие. Применяется ципрогептадин для лечения карциноидного син-
Ш. демпинг-синдрома, Холодовой крапивницы и (часто) для повышения аппе-
d у истощённых пациентов.
Аутакоиды
З.Эйкосаноиды.
1. Эйкосаноиды участвуют в регуляции функций гладкой мускулатуры, с Я

ЦНС, чувствительных нервных окончаний, пресинаптических нервных о к о Л
В Н ( . клеток крови (т р о м б о (..... . и ip ». почек. »ндокринны ч и ре п р о д у к т е
функций. К эйкосаноидам относятся продукты арахидоновой кислоты, ко!
образуется из фосфолипидов мембран клеток под ieiicimic\i </•<>. t/ччипаЛ
Существует 4 пути метаболизма арахидоиовой кислоты: ци/аооксигеназн^Л
пооксигенатый, эпоксигеназный, свободнорадикальный. Механизм действия Я
саноидов. Эйкосаноиды присоединяются к мембранным рецепторам клеток, которые свйН
G -протеинами и действуют через вторичные клеточные медиаторы.
2. Циклооксигеназный путь (ключевой фермент - цикчоокеигеназа) привод
синтезу простаноидов: простациклина (P G I2), тромбоксана А (ТХА2) и 1
стагландинов (PG). Циклооксигеназа (СОХ ) имеет две формы: СОХ-1 Щ
фермент обеспечивает физиологические эффекты простаноидов - защит|^И
стой оболочки желудка от переваривающего действия желудочного сока и Ж
С О Х -Il индуцируется различными патологическими стимулами и \частЛ
патогенезе воспаления, боли и лихорадки. Так, лихорадка объясняется п о Н
нием синтеза и освобождения P G E 2 в ЦНС. Агрегацию тромбоцитов регул™
mi нчелиальныи простациклин (уменьшает её) п громбоцитарный фпмбокЛ
(повышает). P G E , усиливают эрекцию за счёт расслабления гладкой мускщ
ры кавернозных тел. P G E 2 и P G F 2„ повышают сократимость матки и Л
ж аю т внутриглазное давление из-за увеличения оттока внутриглазной жидка
из передней камеры глаза. Р С К . также повышает устойчивость с шзистоЛ
лочки желудка к переваривающему действию желудочного сока (Т секреции
щитной слизи и улучшение в ней микроциркуляции), участвует в патогенезе!
паления, болевого ощущения и регуляции температуры, a P G F 2a -обладав
судосуживающим действием.
3. Липооксигеназный путь (ключевой фермент - 5-липооксигеназа) привод!
образованию лейкотриенов и Н ЕТЕ (гидроксиэйкозатетраноевая кислД
Лейкотриены играют важную роль в патогенезе бронхиальной астмы и анафм
тической реакции. Они также увеличивают проницаемость капилляров и п|
шают секрецию слизи в бронхах. Н Е Т Е и её производные способствуют Л
нию сосудов.
4. Эпоксигеназный путь (ключевой фермент - эпоксигеназа) приводит к образованию!
(эпоксиэйкозатриеновой кислоты) и её производных, обладающих сосудорасширяющим
ствием, что может при патологических состояниях частично компенсировать недостаток!!
азота.
5. Свободнорадикальный путь осуществляется под действием свободных радикалов кие
да и приводит к образованию изопростанов. Изопростаны имеют сосудосуживающие сво
(почечные сосуды и др.) и занимают важное место в гепаторенальном синдроме.
6. Препараты эйкосаноидов.
■ Препараты простаноидов. P G E 2 (динопростон) и P G F 2a (динопрост) при
няются для прерывания беременности любого срока или (при неэффекти]
сти окситоцина) используются для ускорения родов. Динопрост слабее И 1
^ :Щ 1
Вечное динопростона. Побочные эффекты: рвота, понос, лихорадка и брон-
■ к ним дозозависимы и часто тяжёлые.
И 'и н готический аналог PGEi -мизопростол применяется для снижения риска
Нримтобразования желудка (цитопротективное действие) при длительном ле-
I Ншии ПВС или глкжокортикоидов (например, при лечении ревматоидного
f ярфита и т. д.). Подобно динопростону, он используется также в акушерстве.
Bfof)очные эффекты мизопростола: дискомфорт в животе, понос и др.
I Препарат простагландина P G E t - альпростадил расширяет сосуды полового
HmMia и ранее (до открытия виагры) назначался при импотенции.
К Простациклин (PGI2) в виде постоянного капельного введения в вену (эпо-
I И|мн'тснол) применяется для лечения первичной легочной гипертензии. На
§ Й|»|*мя инфузии эпопростенол расширяет легочные, коронарные и перифериче-
Вки с сосуды, что, однако, неудобно при хронических облитерирующих заболе-
■ Линиях артерий (применяют его аналог с более продолжительным действием -
фщростинил). Побочные эффекты эпопростенола связаны с расширением
Ьмюудов: снижение АД, покраснение кожи и головная боль. Часто наблюдаются
Мцкже тошнота и рвота.
■Синтетический аналог P G F 2„ латанопрост в глазных каплях занимает важное
■ Место в лечении открытоугольной глаукомы (он увеличивает отток внутри-
I 11 .inсой жидкости из передней камеры глаза).
агонисты эйкосаноидов.
Г ///>спириты глкжокортикоидов (преднизолон, дексаметазон и др.) стиму
лируют синтез тормозных белков (.пипокортинов), которые блокируют присое-
f дмнение фосфолипазы А 2 к фосфолипидам, что приводит к уменьшению осво-
Нрждения арахидоновой кислоты и, тем самым, к торможению всех четырёх
Вцумгй синтеза эйкосаноидов. Они назначаются только при неэффективности
■Лечения воспалительных заболеваний с помощью НПВС, т. к. их применение
I щипано с развитием многочисленных тяжёлых побочных реакций (см.
K t.X X IV ).
I Препараты Н П В С блокируют циклооксигеназу, что снижает синтез простаг-
I (ИНДинов и тромбоксана А 2. Эти вещества подразделяются на неселективные
I ингибиторы циклооксигеназ и селективные ингибиторы СОХ? (соотношение
■ «родства C O X 2/C O Xi = 10 и более). К неселективным НПВС относится подав-
Нрю шее большинство веществ, к селективным -нимесулид, набуметон, мело-
i ы нкам и (наиболее селективна) группа «коксибов» -целекоксиб. Н П ВС -
i одни из самых известных и популярных лекарственных веществ. Они вызвают
кцрн основных эффекта - жаропонижающий, аналъгетический (обезболиваю
щий) и противовоспалительный. Кроме того, большинство Н П ВС обладает
I Лолсе или менее выраженным свойством препятствовать агрегации тромбоци-
I hut. Важное практическое значение имеет сильный и длительный антиагре-
гинтный эффект аспирина, вызванный необратимой блокадой С О Х тромбоци-
L Гон и блокадой синтеза тромбоксана (Т Х А 2), используемый при ИБС для сни-
'«сния риска тромбообразования в коронарных артериях. Дисменорея может
I иызватьея избыточным синтезом в эндометрии P G E 2 и P G F 2o, которые вызы-
! Ч -
АугакоиЦ
вают болезненный спазм матки. Н П ВС блокируют синтез простаглан

вызывают облегчение болей.
Стабилизаторы мембран мастоцитов (тучных клеток): кромолин
докромил блокируют выделение медиаторов бронхоспазма (эйкосаноиды
тамин, фактор активации тромбоцитов) из тучных клеток и занимают Ц
место в профилактике приступов бронхиальной астмы.
Антагонисты лейкотриенов оказывают противовоспалительное дейстн|(
слизистую оболочку бронхов и применяются для профилактики прис
бронхиальной астмы (особенно, т. н. «аспириновой», когда блокада сип
простагландинов приводит к переориентации всей арахидоновой кислоту
усиленный синтез лейкотриенов). К ним относятся зафирлукаст, монте
(антагонисты лейкотриеновых рецепторов) и зилеутон (ингибитор
липооксигеназы, ключевого фермента синтеза лейкотриенов).
L O ki
If Оксид азота (N O) образуется из аминокислоты L -аргинина под действие

мейства ферментов с общим названием - N 0 синтаза (NOS). Выделяют три
формы N O S: 1) нейрональная (NOS-1), обнаруженная в ЦН С и периферичс
нервной системе; 2) индуцибельная (N0S-2), которая образуется во время во|
ления; 3) эндотелиальная (N0S-3) -в эндотелии сосудов. Механизм действия
связан с активацией фермента гуанилатциклазы и образованием ц-ГМФ.
2. Эффекты оксида азота. Основное действие N O связано с кровеносными <
дами (вазодилятация, торможение агрегации тромбоцитов и адгезии нейтрофя
к сосудистому эндотелию). Эти эффекты препятствуют развитию и прогрессИ|
ванию атеросклероза. При воспалении оксид азота способствует расширению
судов с повышением проницаемости сосудистой стенки и синтезу воспалите
ных простагландинов. В ЦН С N O является нейромодулятором. Он участвуй
процессах обучения, запоминания и способствует развитию мозга. N O способ
вует развитию эрекции (выделяется неадренергическими-нехолинергическ
нейронами).
3L Дисфункция эндотелия -это основной патологический процесс, при котов
нарушается синтез и ускоряется распад оксида азота. Она играет важную рол
патогенезе атеросклероза, ИБС, гипертонии, диабетической ангиопатии. Уме|
шение количества N O наблюдается под действием свободных радикалов кисД
рода. Так супероксид-анион ( 0 2) при взаимодействии с N O образует пером
нитрат, который повреждает эндотелий и нарушает функцию сосудов.
4. Вещества, влияющие на систему N O , могут: 1) повышать эффекты d n>
генного оксида азота или 2) быть донорами оксида азота.
1) Повышают эффекты эндогенного оксида азота: а) ингибиторы А П Ф (ка
топрил и др.), б) «статины» (ловастатин и др.), в) некоторые
адреноблокаторы (небиволол), г) ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (си
денафил). Все эти вещества (кроме силденафила) применяются при А Г и И1:
Кроме основного механизма действия (см. гл. XVIII) ингибиторы А П Ф умещ
шают разрушение и повышают синтез N O . Небиволол (см. гл. II), кроме
____________ 153
^■^локирующего действия, стимулирует синтез N O в эндотелии сосудов.

Н р ш ш м » применяются для снижения синтеза холестерина, что тормозит ате-
■Иин рошческие процессы. Кроме того, они повышают активность эндотелиаль-
Н I hih iii.i. Силденафил (виагра) тормозит разрушение ц-ГМФ, что усиливает
ИРКИг шдогенного оксида азота и применяется для усиления эрекции,
щ^мп/шми оксида азота являются вещества, освобождающие N O . Сам источ-
Н н ш ида азота -L -аргинии не имеет терапевтической ценности. Причиной яв-
Bihi иснысокая эффективность назначения даже очень больших доз (до 12 г/д
Bt|ii iiмина при лечении кардиологических заболеваний. Важное практическое
^К н и с при ИБС имеют органические нитраты (например, нитроглицерин) и
■ рнн юмин Для купирования гипертонического криза (экстренная помощь)
■{Мкмистся артериолярно-венозный вазодилятатор -нитропруссид натрия. Сам
^■Ии мюта в виде газа (ингаляционно) применяется в некоторых странах (на-
и СШ А) при нарушениях дыхания у новорожденных и первичной легоч-
гипертензии. Однако лечебное действие его невелико.
5.Вазоактивные пептиды.
Util Iиды в большинстве тканей выполняют роль передатчиков сигналов меж-
( Щццнками и оказывают выраженное действие на гладкую мускулатуру сосудов

1НМ.1ЛН термин «вазоактивные пептиды»). Они: а) суживают сосуды (ангио-
Umiiiii II и др.) или б) расширяют их (брадикинин, натрийуретические пептиды и
If A in н о ния ш II и его биологическая роль. Он образуется из ангиотензиноге-

ЙИ И»' следующей схеме (в скобках указаны ферменты): ангиотензиноген (ренин)
у» ингиотензин I (А П Ф ) —+ ангиотензин II. Ангиотензин превращающий фер-
И*Н1 (А П Ф ) представляет собой пептидилдипептидазу, которая катализирует
Шрнрнщсние ангиотензина I в ангиотензин II и кининазу II, которая катализи-
|tt‘ I риспад брадикинина. Ангиотензин II быстрый и сильный спазм сосудов из-
■ Н/тмого влияния на их гладкую мускулатуру. Воздействие на сосудодвигатель-
ЦМН центр вызывает дальнейшее повышение АД; стимуляцию вегетативных
■ I I I нюи, выделение адреналина в кровь и усиление синаптической передачи в
f ' iu счёт увеличения выделения и торможения обратного нейронального за-

■llllii норадреналина. Кроме того, ангиотензин II способствует разрастанию
сосудов и клеток сердца (стимулирует митоз клеток), что приводит к их
1
щщ» >трофии. Этот механизм важен в ремоделировании (т. е. патологических
ЬщЦкшогических изменениях) сердца после инфаркта, что может привести к хро
нической сердечной недостаточности. Рецепторы ангиотензина II расположены
Ни мембране клеток и делятся на два подтипа: А Т ( и А Т 2. Наиболее важные
■уинции ангиотензина II осуществляются через А Т грецепторы (связаны с G-
шкпейном) в гладкой мускулатуре сосудов.
Ц Иигибиторы ренин -ангиотензиновой системы имеют очень большое зна-
цеиио к клинике и представлены: а) ингибиторами синтеза ренина; б) ингибито-
|1ммм А П Ф и в) блокаторами рецепторов ангиотензина И.
Аутакоидй
а) Ингибиторы синтеза ренина -устраняют стимулирующее действие ( II

Рг адренорецепторы юкстагломерулярного аппарата почек и на выработку |
на. Это: 1) /?-адреноблокаторы (пропранолол и др.), которые блокируют ^
ренорецепторы юкстагломерулярного аппарата почек, что J, секрецию ренин;
блокаторы С Н С центрального действия (клонилин, метилдофа), которые
жают симпатическую импульсацию из сосудодвигательного центра.
б) Ингибиторы А П Ф -важнейшая группа веществ в кардиологии (лечение
ХСН). Механизм действия ингибиторов А П Ф : блокада превращения ангиоц
на 1 в ангиотензин II и торможение распада эндогенных сосудорасширяк
веществ -прежде всего, брадикинина (см. гл. XVIII).
в) Блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, валсартан, кандеса(
и др.) имеют такие же показания к назначению, как и у ингибиторов А П Ф , но
бочных эффектов у них меньше (например, как правило, нет сухого кашля).
4. Кинины - это многочисленная группа сосудорасширяющих пептидов,
зующихся из белков кининогенов под действием ферментов кининогеназ (ка
реинов). Наиболее известным кинином является брадикинин.
Вещества, влияющие на калликреин - кининовую систему.
■ К ним относится апротинин (контрикал), ингибирующий калликреины,
приводит к торможению синтеза кининов. Апротинин широко примени
при остром панкреатите, хотя его эффективность при этом заболевании
тельно не доказана.
■ Распад кининов блокируют ингибиторы А П Ф (каптоприл и др.). В их со
расширяющем (т. е. лечебном) действии существенную роль играет накч
ние брадикинина. Он же обуславливает возникновение их типичного поб
го эффекта - сухого кашля.
Si Вазопрессин (антидиуретический гормон) играет важную роль в регуляции АД. Он ih
шает реабсорбцию воды в почках и суживает артериальные сосуды. Действие вазопр
реализуется через два типа мембранных рецепторов: Vi и V 2. Повышения А Д в норме не нр
ходит, т. к. спазм сосудов вызывает рефлекторное снижение сердечного выброса. Однако
шоке, когда этот рефлекс отсутствует, вазопрессин приводит к значительному повышении
& Натрийуретические пептиды.
В предсердиях, головном мозге и некоторых других тканях содержатся пептиды с натрийур
ческим, мочегонным и сосудорасширяющим действием. В клиническую практику для у0
нения быстро развившейся декомпенсации хронической сердечной недостаточности вн
аналог натрийуретического пептида - несиритид. Его действие кратковременно, что тр
постоянной внутривенной инфузии. Однако при назначении несиритида повышается i
развития смертельного поражения почек(!)
% Эндотелины - это сосудосуживающие пептиды, синтезирующиеся в эндотелии сосудо
также во многих других органах и тканях. Антагонист этих рецепторов босентан с недая
пор стал применяться в клинике для лечения легочной гипертензии. Побочные эффекты', я
кардия, покраснение лица, головная боль, разнообразные нарушения со стороны Ж К Т и те])
генность.
8. Субстанция Р (субстанция П ) выполняет роль медиатора Ц Н С , в кишечных нервах и ]
слабляет гладкие мышцы артериол (посредством освобождения N O ), что вызывает значй
ное снижение АД. Тонус гладкой мускулатуры вен, тонкого кишечника, бронхов, напр
повышается. В клинику для профилактики тош ноты и рвоты при проведении химиотер
недавно введен антагонист N K -рецепторов апрепитант.
Общие анестетики 155
Глава IV
Общие анестетики (средства для наркоза).

îiiih анестезия (наркоз) — это бессознательное состояние с утратой бо-
щ Чувствительности и произвольных движений, возникающее при временном
Iffммч нии функций ЦНС. В большинстве случаев также теряется гомеостатический
Н н . над функциями дыхания и кровообращения и снижается тонус скелетных мышц. По
полни всегда наблюдается амнезия.
Цинизм действия. На основании химической разнородности общих анестетиков в
Инн (и,|л сделан вывод о том, что специфических рецепторов или медиаторов для общих
|)||ммш нет. Механизм действия общих анестетиков связывался с физическим включени-
(ИНтциюрацией) в липидные мембраны нервных клеток Ц Н С , что приводит к растяжению
™Ц*м(>ран и нарушению проницаемости натриевых каналов. В свою очередь, это нарушает
Шишсние и распространение потенциала действия (т. е. нервных импульсов) по нейронам
I Iпним образом, сила действия общих анестетиков определяется липидной растворимо-
L ПЮрая определяет взаимодействие с мембранами нейронов. В настоящее время
что уеиептоуом общих анестетиков является хлоуидный канал
■>11 ч т я ,
■fi реиептоуа. осуществляющий передачу тормозных импульсов в синапсах
Разные анестетики действуют на различные субъединицы ГАМК-
II юра. В отличие от снотворных средств- производных бензодиазепина, кото-
инIинируют Г А М К - рецептор непрямо, т. е. аллостерически, общие анесте-
Ь оказывают прямое стимулирующее действие на Г А М К - рецептор. Кроме
:iu. некоторые общие анестетики действуют на рецепторы глицина, а также вы-
|ймн гиперполяризацию мембран нейронов Ц Н С за счёт активации калиевых
Эти каналы, в свою очередь, связаны с разнообразными медиаторными
р»мами (ацетилхолин, норэпинефрин, дофамин и серотонин).
f 11Н-1ИИ наркоза: анальгезии, возбуждения, хирургическую и пробуждения (или угнетения

jtynin продолговатого мозга). Стадии наркоза объясняются воздействием общего анестетика
__ВрЙ|Н)1п.1 определённого размера и локализации: Наиболее устойчивы нейроны центров про-
■falni..... мозга, наименее - дорсальных рогов (передающие болевые импульсы) и тормозных
»«1» шин Кроме этого, в процессе наркоза выделяются 3 Фазы: введение в наркоз, поддержание
чыведение из наркоза (пробуждение). Перед наркозом всегда проводится премедика-
■ н Пнсмсдикаиия - это фармакологическая подготовка к побочным эффектам наркоза. Она
^■иии '1 в себя: а) опиоидный анальгетик (фентанил и др.) для усиления противоболевого
*1 *' 1ним: б) М-холиноблокатор (атропин) для подавления секреции верхних дыхательных пу-
М , mid необходимо для проведения интубации трахеи; в) анксиолитик (диазепам и др.) или
ЯМ|1н '»'нтик (дроперидол) для снижения тревоги перед операцией; г) противорвотное (меток-
ЛИшШ д).
■ уцмбинированная анестезия. Поскольку нет идеального общего анестетика,
p(|ii|ii.iil вызывал бы одновременно: а) быстрое засыпание (индукцию) без выра-
ф»-мной стадии возбуждения, как большинство внутривенных анестетиков; б) хо-
Шчн< • поддержание наркоза (управляемость наркозом) и быстрое пробуждение,
М М Soiii.uiHHCTBO ингаляционных анестетиков; г) сильную анальгезию, то обычно
ВмОп лют к комбинированному наркозу (= общей анестезии). Она включает в
■О* прсмедикацию + внутривенный анестетик + ингаляционный анестетик.
В м иом ингаляционные средства обеспечивают поддержание наркоза (хоро-
НЯНИ Общие анестетики 155
а) И н г и б и )ы синтеза ренина - устраняют стимулирующее действие CI Глава IV

(3|- адренорепт0рь1 юкстагломерулярного аппарата почек и на выработку
на. Э то: 1) - адреноблокаторы (пропранолол и др.), которые блокируют |
Общие анестетики (средства для наркоза).
р е н о р е ц е т ы юкстагломерулярного аппарата почек, что J, секрецию рении
б ло к а т о р ы н с центрального действия (клонидин, метилдофа), которые
1 н анестезия (наркоз) -— это бессознательное состояние с утратой бо-
ж аю т сим п1чесКую импульсацию из сосудодвигательного центра.
цукствительности и произвольных движений, возникающее при временном
б) ИнгибиТ)Ы АПФ - важнейшая группа веществ в кардиологии (лечение
PMHVHUU функций ЦНС. В большинстве случаев также теряется гомеостатический
ХСН). М е х ц зм д ей ст ви я ингибиторов АПФ: блокада превращения ангиот )№ над функциями дыхания и кровообращения и снижается тонус скелетных мышц. По-
на I в анг>е т и н ц и торможение распада эндогенных сосудорасширя! Мнш всегда наблюдается амнезия.
вещ еств - 1;жде всего, брадикинина (см. гл. XVIII). ш иизм действия. На основании химической разнородности общих анестетиков в
в) Б л о к а т о . 1 рецепторов ангиотензина II (лозартан, валсартан, ка идее а ||1М был сделан вывод о том, что специфических рецепторов или медиаторов для общих
и др.) и м ектаКие же показания к назначению, как и у ингибиторов АПФ, и ‘limiiii пет. Механизм действия общих анестетиков связывался с физическим включени-
бочны х эфссгов у них меньше (например, как правило, нет сухого кашля). ймриорацией) в липидные мембраны нервных клеток ЦНС, что приводит к растяжению
НмЛран и нарушению проницаемости натриевых каналов. В свою очередь, это нарушает
Щ К и н и н ы это многочисленная группа сосудорасширяющих пептидов,
нитсние и распространение потенциала действия (т. е. нервных импульсов) по нейронам
зую щ ихся (белков кининогенов под действием ферментов кининогеназ (к I Iiikmm образом, сила действия общих анестетиков определяется липидной растворимо-
р е и н о в ). ^более известным кинином является брадикинин. I Которая определяет взаимодействие с мембранами нейронов. В настоящее время
В ещ ест ва,зияю щ ие на калликреин - кининовую систему. 'jfvmcH, что реиептором общих анестетиков является хлооидный канал
« К ним Росится апротинин (контрикал), ингибирующий калликреины А рсиептора. осуществляющий передачу тормозных импульсов в синапсах
приводик торможению синтеза кининов. Апротинин широко примем Разные анестетики действуют на различные субъединицы ГАМК-
при остр,) панкреатите, хотя его эффективность при этом заболевании II юра. В отличие от снотворных средств- производных бензодиазепина, кото-
тельн о н доказана.
мкптируют ГАМК - рецептор непрямо, т. е. аллостерически, общие анесте-
■ Распад каинов блокируют инги би т о р ы А П Ф (каптоприл и др.). В их со икшывают прямое стимулирующее действие на ГАМК - рецептор. Кроме
р а с ш и р я щ ем (т е лечеб н о м ) д ей ст ви и сущ ест венн ую р о л ь играет накс н некоторые общие анестетики действуют на рецепторы глицина, а также вы-
н и е б р а о (инина Он же обуславливает возникновение их типичного по |Ки гиперполяризацию мембран нейронов ЦНС за счёт активации калиевых
го эф ф ец _ сухого каш ля. _
йmhi Эти каналы, в свою очередь, связаны с разнообразными медиаторными
Si В азопреси (антидиуретический гормон) играет важную роль в регуляции АД. Он я
шает реабсорщЮ ВОдЫ в почках и суживает артериальные сосуды. Действие вазопресв
щмами (ацетилхолин, норэпинефрин, дофамин и серотонин).
реализуется ч,ез два типа мембранных рецепторов: Vi и V2. Повышения АД в норме не пр* 1 1 1 h i ни наркоза: анальгезии, возбуждения, хирургическую и пробуждения (или угнетения
щ^Ем/продолговатого мозга). Стадии наркоза объясняются воздействием общего анестетика
ходит, т. к. с)зМ сосудов вызывает рефлекторное снижение сердечного выброса. Однако!
■ ЦеНрины определённого размера и локализации. Наиболее устойчивы нейроны центров про-
шоке, когда э г рефлекс отсутствует, вазопрессин приводит к значительному повышению
Натрийуре<цр0Кие пептиды. ■ Н нишого мозга, наименее - дорсальных рогов (передающие болевые импульсы) и тормозных
Н кмнш. Кроме этого, в процессе наркоза выделяются 3 Фазы: введение в наркоз, поддержание
В предсердия головном МОзге и некоторых других тканях содержатся пептиды с натрийур
Н и м , выведение из наркоза (пробуждение). Перед наркозом всегда проводится премедика-
ческим, моче1ннь|м и сосудорасширяющим действием. В клиническую практику для у»,
Ирсмсдикаиия - это Фармакологическая подготовка к побочным эффектам наркоза. Она
нения быстро1азвившейся декомпенсации хронической сердечной недостаточности вв<
^ ■ |чп г I в себя: а) опиоидный анальгетик (фентанил и др.) для усиления противоболевого
аналог натрИфегкческоро пептида - несири гид. Его действие кратковременно, что тр
Нцпиш; б) М-холиноблокатор (атропин) для подавления секреции верхних дыхательных пу-
постоянной в^-рп^нной инфузии. Однако при назначении несиритида повышает
развития сме^ельного поражения почек(!) М 'ни необходимо для проведения интубации трахеи; в) анксиолитик (диазепам и др.) или
Врпнснтик (дроперидол) для снижения тревоги перед операцией; г) противорвотное (меток-
Щ Эндотелии _ это сосудосуживающие пептиды, синтезирующиеся в эндотелии сосудо
также во мно>х других органах и тканях. Антагонист этих рецепторов босентан с нед<С
пор стал приняться в клинике для лечения легочной гипертензии. Побочные эффекты\% комбинированная анестезия. Поскольку нет идеального общего анестетика,
кардия, покра)еНие лица, головная боль, разнообразные нарушения со стороны ЖКТ и те ‘ |И111|||.1Й вызывал бы одновременно: а) быстрое засыпание (индукцию) без выра-
генность. П1МИЙ стадии возбуждения, как большинство внутривенных анестетиков; б) хо-
jjjj, Г убстанци р (губстанция П) выполняет роль медиатора ЦНС, в кишечных нервах и Шчтг поддержание наркоза (управляемость наркозом) и быстрое пробуждение,
слабляет глад1е мышцы артериол (посредством освобождения NO), что вызывает знач ' « большинство ингаляционных анестетиков; г) сильную анальгезию, то обычно
ное сниж ениа\д Тонус гладкой мускулатуры вен, тонкого кишечника, бронхов, нап;
■йОсгают к комбинированному наркозу (= общей анестезии). Она включает в
повышается. 1клинику для профилактики тошноты и рвоты при проведении химиотерГ
недавно введе антагонист NK-рецепторов апрепитант. Iищ премедикацию + внутривенны й анестетик + ингаляционны й анестетик.
Црм )том ингаляционные средства обеспечивают поддержание наркоза (хоро-
Общие анестетики
р авляем о сть н аркозом ), а вн у тр и вен н ы е ср едства - бы строе введв

>ез стади и возбуж ден ия.
сиф икация общих анестетиков:

ства д л я и н гал яц и о н н о го н аркоза: закись азота, галотан (фторо
туран, энфлуран, десфлуран, севофлуран, метоксифлуран. Устаре(
зтся эфир (взрывоопасность + раздражение дыхательных путей), циклопропаи (
ность) и хлороформ (кардио- и гепато-токсичность).
ства д л я н еи н галяц и о н н о го (в н у тр и вен н о го ) н а р к о за : б арбит урат ы |
1Л, гексобарбитал), кетам ин, этомидат, пропофол, б е н зо д и а зе п и н ы 1
ам, диазепам), о п и о и д н ы е а на льгет и к и : (фентанил). На территории i
[зредка применяются также пропанидид и оксибутират натрия.
6. Средства для ингаляционного наркоза.
эм акокинегика. П о ско л ьк у и н гал яц и о н н ы е ан естети к и вво д ятся в

а зо о б р азн о м со сто ян и и , то и х ф ар м ак о ки н ети к а зав и си т и о т фй1
онов (закон ов для газов). Это: 1) закон Фика: анестетик диффундирует по г
(ентраций; 2) закон Генри : количество анестетика, растворённого в жидкости, и
0 парциальному давлению анестетика в смеси; 3) закон Дальтона: анестетик ом
льное давление пропорциональное его процентному содержанию в газовой смеси,
в ат и распределение. Д л я в о зд ей стви я и н гал яц и о н н о го а н е с т е т и Ц
о бход им о его п о п ад ан и е из а л ьвео л яр н о го газа в кр о вь и, затем , в
гъ п о п а д а ни я в м о з г зави си т от: а) р аство р и м о сти ан е с те ти к а в крови (:
1его к о н ц ен тр ац и и во в д ы х аем о м воздухе, в) л его ч н о й в ен ти л яц и и , г'
)сти л его ч н о го к р о во то к а и д) гр ад и ен та к о н ц ен тр ац и и м е ж д у а р т е р и Д
нозной кровью .
оримость (коэффициент раздела фаз кровь/газ) ингаляционного анестетика В Щ
: на его попадание в артериальную кровь. Чем меньше растворимость анестя^ И
тем меньше его объём распределения и тем быстрее возрастает его концентра^И
и тем быстрее его действие на ЦНС. Следовательно, вещество с плохой раство(И
! крови (закись азота) будет действовать быстрее, чем вещество с хорошей раоЯ
гью в крови (галотан). Для сравнения - их коэффициенты раздела фаз кровь/ г а з В
ответственно, 0.47 и 2.3 .
нтрация ингаляционного анестетика во вдыхаемом воздухе непосредственно Я
концентрацией (напряжением) газа в альвеолах и скоростью повышения к о н ц е|В
за в артериальной крови. Чем она больше, тем скорее наступает наркоз.
опъше частота и глубина дыхания (легочная вентиляция), тем быстрее растёТ^И
щия анестетика в крови и тем быстрее наступает наркоз. При этом скорость увелН
жцентрации анестетика в крови пропорциональна его коэффициенту раздела ■
газ. Другими словами, чем лучше вещество растворимо в крови, тем больше е г о Л
ависит от легочной вентиляции.
лсивность легочного кровотока обратно пропорциональна с к о р о с т и настуН^И
а. Чем более интенсивный легочной кровоток, тем больше ёмкость крови для i
нестетика и, тем медленнее растёт его концентрация в крови. Наоборот, снижение Щ
о кровотока (при снижении сердечного выброса, например, при шоке) приводит к у»
'но нарастания концентрации общего анестетика в крови и, соответственно, к боЩ
)му началу его действия.
Общие анестетики 15 7
Шйигпт концентрации между артериальной и венозной кровью зависит от поглоше-

^ й ш ч Iцгика тканями. Если ткани захватывают анестетик, то в лёгкие возвращается кровь
Кньш им содержанием вещества. Поэтому для достижения равновесия между артериаль-
ЧН и иснозной кровью нужно ввести дополнительные количества общего анестетика. Для
M l II, естественно, требуется какое-то время и поэтому действие такого общего анестетика
Чрнисгся позже.
Э л и м и н а ц и я . Чем быстрее общий анестетик элиминируется из мозга, тем
Мег наступает период пробуждения. Элиминация зависит от тех же факторов,
Н hi хват анестетика. Основной путь элиминации ингаляционных анестетиков
И|Н1н1ичма - с выдыхаемым воздухом. Наиболее важным для элиминации яв-
1»>и коэф ф ициент р а зд е л а ф а з к р о в ь / газ. Чем меньше растворимость анесте-
;» и крови (малый коэффициент раздела фаз кровь/ газ), тем быстрее он эли-
■Ируется (наиболее быстро - закись азота). Если анестетик хорошо растворим
^■Кнмч (например, м етоксифлуран) или накапливается в жировой ткани (гало-
I 4NI. Ю мри длительной операции идёт процесс накопления этого вещества в тка-
■)« <|< нобождение из тканей идёт медленно, поэтому, продолжительность про-
пробуждения пропорциональна длительности его введения в организм.
IrMio шкись азота не метаболизируется в организме. Метаболизм в печени
|||Ц' пирует с токсичностью ингаляционных анестетиков. Степень метаболизма в
С >н IIп ингаляционных анестетиков располагается в следующей последовательно-
Н" 'к- кж снф луран > галотан > энфлуран > севофлуран > изофлуран > десфлу-
IH | шкись азота (= 0). Энфлуран, изофлуран, десфлуран и севофлуран мета-
C ЙЦпируются в печени лишь в незначительном количестве и поэтому безопасны.
| 1 л1ни 11 (в количестве примерно 40%) метаболизируется (окисляется) с образо-
K i ii i i м трифторуксусной кислоты и ионов хлора и брома. При низком напряже
нии к ислорода могут образовываться сво б о д н ы е хло р т р и ф т о р э т и ль н ы е р а д и к а -
р , Которые повреждают мембраны клеток печени. До 70% метоксиф лурана ме-
РЛипизируется в печени. При этом освобождается ион фтора и при его накопле-
наблюдаются симптомы нефротоксичности.
Б MAC. С р авн и тел ьн ы м п оказателем эф ф ек ти в н о с ти и н гал яц и о н н ы х ан естети-
|iH ниляется м иним альная альвеолярная концент рация (MAC): это конц ен тра-
■ Ц общ его ан естети к а (парциальное давление анестетика в виде процента от 760 мм.
Минин о столба), п р ед уп реж д аю щ ая боль при х и р у р ги ч еск о й о п ер ац и и у 50% паци-
п и и Фактически MAC - это ED50 для ингаляционных анестетиков. MAC снижается в пожи-
«трасте и при назначении в комбинации со снотворными средствами и опиоидными
Iteii i.i етиками.
М, Побочные эф ф екты определяются действием общих анестетиков вне
Ц|1Г. Это: 1) действие на ССС: большинство ингаляционных анестетиков угне-
УЯЮГ сократимость миокарда (особенно, галотан и энфлуран), расширяют сосу-
Ht.i и снижают АД. Расширение сосудов мозга сопровождается повышением внут-
Цисрспного давления, что опасно при опухолях и травмах мозга. Галотан и
Мфлуран снижают АД за счёт снижения сердечного выброса и сен си б и ли зи р ую т
ЩВКард к дейст вию кат ехола м и н о в. ЧСС может не меняться (метоксифлуран и энфлу-
|М1П Iг ! и изменяться от брадикардии (галотан) до тахикардии (десфлуран, изофлуран). Бра-
н н р д и я объясняется угнетением активности синусового узла, тахикардия - повышением то-
IIVmi симпатической нервной системы;
Дьшнелмшм CIK'TCMI! нсе вещества (кроме закиси азота) снижают об

......... it компенсаторно повышают его частоту. Все ингаляционные а нес
pm HiiipxioT бронхи (полезны при астматическом статусе), но задерживаю
де ление бронхиальной слизи (повышается риск легочной инфекции и ателе)
лёгких). Происходит также снижение чувствительности дыхательного цент
СО 2. Наиболее угнетают дыхание энфлуран и изофлуран;
3) Печень: ингаляционные анестетики в некоторой степени снижают печёно
кровоток. Однако риск гепатита (примерно 1 случай на 35 ООО пациентов) сущест
только после применения галотана (особенно многократного у пациентов с
рением и гипоксией). Гепатит вызывается метаболитами, которые оказы
прямое повреждающее действие или являются пусковым механизмом иммун
гепатотоксичных реакций;
4) Почки: в некоторой степени снижается почечный кровоток и скорость кл
ковой фильтрации. Продукт метаболизма м етоксиф лурана - неорганиче
фтор обладает нефротоксичностью, которая обычно проявляется при длителЕ
хирургических процедурах;
5) Матка: ингаляционные анестетики снижают тонус миометрия, что повыи
риск гипотонического маточного кровотечения, если их использовать при ро
Наиболее безопасна при родах (почти не влияет на тонус матки) закись азота:
6) При применении ингаляционных анестетиков у пациентов с врождённым
рушением способности саркоплазматического ретикулума захватывать калы
может наблюдаться опасное для жизни нарушение - злокачественная гиперп
мия (гипертермия, тахикардия, гипертензия, ацидоз, гиперкалиемия и мышеч
ригидность).
6.6» Особенности отдельных веществ (см. также п. 6.1.2. и 6.3. и габ. 10).
■ Закись азота - слабый анестетик (MAC =104%). Она вызывает сильную и
струю анальгезию и быстрое пробуждение. Часто применяется также в
ной хирургии, купировании болей при инфаркте миокарда и т. д. Из-за ела
действия закись азота не вызывает утрату сознания и, поэтому, должна к
бинироваться с другими средствами для общей анестезии (галотаном и
Возможным побочным эффектом закиси азота является спазм легочных с
дов. Кроме того, это вещество накапливается в воздушных полостях органи
(кишечник, среднее ухо, плевральная полость) и растягивает их. Поэтому
кись азота противопоказана при обструкции кишечника, тимпанопластик
пневмотораксе. Если во время операции ингалируется недостаточное коли
ство кислорода, то лёгкие постепенно заполняются закисью азота и в а вр
пробуждения наблюдается диффузионная гипоксия. Для её предотвращени
конце подачи закиси азота необходимо ингалироватъ 100% кислород.
■ Галотан (фторотан) - сильный общий анестетик. Из-за приятного запаха
является препаратом выбора в педиатрической практике. Используется так
для снятия бронхоспазма при астматическом статусе. Скорость введения
наркоз и скорость пробуждения средние. К недостаткам относятся: ела'
анальгезия, плохое расслабление скелетной мускулатуры, сильное угнетен!
дыхания и кровообращения (гипотензии из-за снижения сократимости миока
да и брадикардия). Кроме того, он сенсибилизирует миокард к действию
le анестети! 159
iriiiuiwoe (т. e. способен вызвать аритмии на фоне введения норэпинефри-

мишсфрина). Изредка (вероятность 1:20-35.000 пациентов) галотан гепа-
Хинчен (галотановый гепатит). Гепатит вызывается прямым повреждением пе-
Имо Iиболитами галотана или имеет иммунный механизм развития. Он имеет тяжёлое
Miчин: и может даже привести к смерти. Максимальный риск развития гепа-
1м существует у пациентов с ожирением, которые повторно через небольшие
Щгрнилы времени получают галотан.
||нуран - также сенсибилизирует миокард к катехоламинам, но слабее, чем
нм пн. В отличие от галотана расслабляет скелетную мускулатуру и облада-
| нйбым анальгетическим действием. Гипотензия развивается из-за сниже-
и сократимости миокарда и вазодилятация. При этом ЧСС не изменяется,
ии.шие концентрации энфлурана повышают с у д о ро ж н у ю готовность мозга,
т о м у он не рекомендуется у эпилептиков.
шфлуран вызывает хорошую анальгезию и хорошее расслабление скелет
ные мышц. Недостаток изофлурана - раздражение слизистых оболочек дыха-
II-м.in,IX путей (у некоторых пациентов это приводит к кашлю и, даже, лагин-
(ипппму). Он расширяет сосуды, включая коронарные сосуды (полезен при
гЦИЧтезии у пациентов с ИБС, т. к. расширение коронарных артерий не вызы-
Яаст «синдром обкрадывания»), вызывает небольшую тахикардию (из-за сни-
ним АД компенсаторно стимулируется симпатическая нервная система),
Шцжс I (как и другие ингаляционные анестетики) повышать внутричерепное
т л е н и е из-за расширения сосудов мозга.
Дшфлураи обладает наиболее быстрым (наряду с севофлураном) среди всех
мишляционных анестетиков началом действия и быстрым периодом пробуж-
игмня. Это позволяет использовать его даже в амбулаторных условиях. За счёт
шшмшения активности симпатической нервной системы, десфлуран вызывает
временную тахикардию. Как и все ингаляционные анестетики, десфлуран так-
*г снижает АД, но в основном, за счёт снижения ОПС. Его недостаток: 1)
§ 4tHh едкий запах, вызывающий кашель, слюнотечение и даже бронхоспазм
[Поэтому он никогда не применяется для введения в наркоз).
* | нофлураи - ближе всех других ингаляционных анестетиков к идеальному
щн'дству для наркоза-, как и десфлуран, имеет очень быстрое начало действия
н ныстрое пробуждение. При этом севофлуран не имеет запаха, не огнеопасен
и не влияет на сердечно-сосудистую систему. Наряду с галотаном применяется
и педиатрической практике. Потенциально нефротоксичен из-за образования
mi' габолитов - ионов фтора. Однако обширные клинические испытания не до
мчали возникновения нефротоксичности после применения севофлурана
|Ma/.ze, R.I. et al. Anesth. Analg., 2000, 90:683-688].
Мпоксифлуран - один из самых сильных ингаляционных анестетиков (сопоставим по си
не С эфиром, и вызывает все стадии наркоза), имеет прекрасные анальгезирующие свойст-
Щ, но обладает выраженной нефротоксичностью. В настоящее время используется очень
редко и только для кратковременного наркоза (например, в акушерстве).
• 1фир - сильное средство (вызывает все стадии наркоза и хорошо расслабляет скелетные
Мышцы), но в настоящее время не используется из-за горючести и взрывоопасности. Дру-
Iис недостатки эфира - выраженная стадия возбуждения, саливация, гипергликемия, мета-
оолический ацидоз и раздражение дыхательных путей.
Циклопропан - также вышел из употребления в клинике. Его главный недостаток •
воопасность, прочие - сенсибилизация миокарда к катехоламинам (риск аритмии), тоЯ
рвота, головную боль при пробуждении. Возбуждение циклопропаном СНС позволяв!
бежать гипотензии при операции, что является его достоинством.
I*
Свойства основных ингаляционных анестетиков*
Вещество MAC Метаболизм ЧСС Сократимость Тонус со

<в%) миокарда судов
Закись азота 104 0 0 0 0**
Галотан 0.75 20 0 U 0
Изофлуран 1.17 0.2 тт 0 1
Энфлуран 1.63 2.4 ' ' тг 1 1
Десфлуран 6.6 0.02 тт 0 1
Севофлуран 1.8 2-5 0 0
Примечания: * 0 - нет эффекта; [ - снижение; повышение.

** вызывает спазм только легочных сосудов I
П репараты .
1. Галотан (Halothane, Fluothane, Phtorothanum . Nurcotanum) Ж И В . К РФ

Жидкость для ингаляций во флаконах по 125 и 250 мл. I
2. Десфлуран (Desflurane, Suprane)
Жидкость для ингаляций во флаконах по 240 мл.
3. Закись азота. Динит роген оксид (Nitrogenium oxydulatum. Nitrous oxide
ЖНВЛС РФ
Газ в синих баллонах.
4. И зофлуран (Isoflurane, Forane)
5. М етоксиф луран (M ethoxyflurane, Penthrane)
Жидкость для ингаляций во флаконах по 15 и 125 мл.
6. Севофлуран (Sevoflurane, Ultane)
7. Энфлуран (Enflurane, E nthrane)
Жидкость для ингаляций во флаконах по 125 и 250 мл.
7. Средства для внутривенного наркоза.
■ Особенности внутривенны х анестетиков. Они имеют ряд преимуществ |в>

ред ингаляционными: а) техническая простота внутривенной анестезии; б) внув
ривенные анестетики (тиопентал, кетам ин, этомидат и пропофол) о б е с п е ч и в
ют более быстрое начало анестезии, чем любые ингаляционные, что хорошо дл|:
введения в наркоз: в) достаточная сила действия и быстрое пробуждение п осЯ
многих внутривенных анестетиков позволяет использовать их для амбулаторн И
операций (пробуждение после внутривенной анестезии объясняется их ncpepafl
пределением из ЦНС в ткани с более скудным кровоснабжением). Кроме того,
они применяются в качестве компонента комбинированного наркоза (вместе с и н
• щ
■ , ' ■'■
^■Ионными анестетиками). Недостаток - невозможность управления с их по-

I'Дубиной и длительностью наркоза.
И iltQfltнности веществ (см. также таб. 11). "
Г I циШ'Нтал относится к барбитуратам ультракороткого действия, исполь-
Мунмым для общей анестезии. Аналогичными веществами являются гексо-
Ая||(Ыгнл (слабее тионентала, применяется в странах СНГ) и метогекеитал
И |Н ' 1М1се тиопентала).
гуровая (тиопенталовая) анестезия развивается очень быстро (10 сек),
к, вследствие высокой липофильности он легко проникает в ЦНС. По-
■ № однократного введения анестезия длится кратковременно (5 мин). Паци-
K ftii просыпается после перераспределения тиопентала из ЦНС в органы с
Kfmmc скудным кровоснабжением (мышцы и другие ткани). При повторных
К и п е н и я х перераспределение тиопентала из мозга в другие ткани резко за-
I меняется и продолжительность его действия многократно возрастает, по
тому тиопентал и др. барбитураты ультракороткого действия не пригодны
Н р |д поддерживающего наркоза. Они используются только для вводной ане-
* im riпи в комбинированном наркозе и самостоятельно - для кратковременного
М&Нябо.шзм тиопентала, в отличие от перераспределения, очень медленный и происходит

^■Ппеии. Тиопентал накапливается (при повторных введениях) в жировой клетчатке.
• Положительное свойство барбитуровой анестезии - снижение мозгового
Кршютока и потребления кислорода мозгом. Это важно при отёке мозга, т .к .
Г* мри этом не повышается внутричерепное давление.
II. достатки барбитуровой анестезии: антианальгетичеСкое действие (повы-
1 Швиие чувствительности к боли), слабое расслабление мускулатуры, ешьное
I угнетение функций дыхания (возможна его остановка при быстром введении
Г Лмрбитурата) и ССС (угнетение сократимости миокарда и повышение депони-
рмшшия крови в венах), что приводит к снижению ударного, минутного выбро
си И АД. Барбитураты противопоказаны при острой рецидивирующей порфирии, т. к. по-
s' Пытают уровень AJIA-синтетазы в печени и обостряют её течение.
I Мроиофол, подобно тиопенталу, также имеет быстрое начало действия (30
Е VVK) и быстрое пробуждение. Его эффект как и других внутривенных анесте-
Iикон заканчивается из-за перераспределения, однако кумулятивного действия,
кпк у барбитуратов, нет. Пропофол - идеальное вещество для амбулаторных
операций, т. к. он не кумулирует (как барбитураты) в организме и при опера
ции его можно вводить многократно. Кроме того, у пациента нет последейст
вия (угнетения ЦНС) после операции и он способен самостоятельно покинуть
I операционную.
I Метаболизм происходит в печени (период полувыведения 30-60 мин) и выводится с мочой
и пиде метаболитов (конъюгаты с глюкуроновой кислотой и сульфатами). После опера
ции отсутствует последействие, характерное для барбитуратов (вялость, сон
ливость) и пациент способен самостоятельно покинуть операционную.
К положительным качествам пропофола относятся; снижение внутричерепно-
f 1'ч давления и слабо выраженные побочные эффекты - послеоперационная
тошнота или рвота при пробуждении встречаются редко, т. к. пропое)

дает противорвотным действием.
Недостатками пропофола являются: слабая анальгезия, боль в месте
(иногда даже развитие тромбофлебита), значительное (больше, чем
пентала) снижение АД (из-за снижения сократимости миокарда и пери:
ской вазодилятации). Изредка пропофол вызывает неэпилептический .
нус, поэтому противопоказан у эпилептиков. При разведении пропофола i
рителе Кремофор может быть аллергия.
Кетамин (калипсол) по строению очень близок к наркотику-галлюци
фенциклидину. М еханизм действия кетамина отличается от других
анестетиков. Он заключается в блокаде мембранных эффектов возбу
щего медиатора ЦНС - глутаминовой кислоты, которая активирует N-mt
-аспартат - рецепторы (NMDA). Эффект развивается достаточно бысг
рез 3-4 мин) и продолжается 10-20 мин. Кетамин вызывает как типичи
общих анестетиков симптомы, так и нетипичные (диссоииативная анев_
Так, он вызывает очень сильную анальгезию и амнезию. Наряду с эти
блюдаются нетипичные для общих анестетиков симптомы: сохранение
ния и рефлексов, повышение мышечного тонуса (кататония), возбуэк
СНС (что приводит к f сердечного выброса, | ЧСС и } АД), а после на
часто бывают нарушения психики (дезориентация, иллюзии, галлюцинации
Кетаминовая анестезия рекомендуется пациентам с нарушениями дыхан
кровообращения (например, пожилым) и при болезненных амбулаторных
рациях: аборты, снятие повязки с ожогов (сильная анальгезия). Кетамин,
ется препаратом выбора для общей анестезии при гипотензии и астм е
хорошо расширяет бронхи).
Кетамин, подобно ингаляционным анестетикам, увеличивает церебрал
кровоток, потребление кислорода и внутричерепное давление, что опаснА
травмах черепа. Из-за возбуждения СНС кетамин утяжеляет течение <я
ствующей ИБС и артериальной гипертензии. Часто наблюдается гиперси
ция. которую можно устранить атропином.
Этомидат - средство для вводного наркоза с очень быстрым (спустя нбек
ко секунд) и кратковременным (3-5 минут) наркозным действием.
Главное преимущество этомидата - отсутствие влияния на дыхание Д
(гипотензия иногда развивается только при длительном введении). Поз
этомидат - это вещество выбора у пациентов с сопутствующими легочн
и сердечно-сосудистыми заболеваниями и в нейрохирургии (понижает !
ричерепное давление).
Недостатком этомидата является отсутствие обезболивающего действия
обходимо добавлять анальгетик). Введение часто бывает болезненным. Эт
дат гидролизуется в печени и плазме до неактивных метаболитов, которые
деляются с мочой. Побочные эффекты этомидата - тошнота и рвота (в
чаются часто), а также непроизвольные мышечные подёргивания (миокло
Поэтому, он противопоказан у пациентов-эпилептиков.
Бензодиазепины (диазепам, мидазолам и лоразепам) - действуют зна
тельно медленнее, чем другие средства для внутривенной анестезии и да
, лозах не вызывают настоящего наркоза (“н еп о лн а я анест ези я"). Ми-

действует быстрее и более кратковременно, чем диазепам. Обычно
(пользуются для прем ед и ка ц ии , ка к ко м п о нен т к о м б и н и р о ва н но го нарко-
Иредка (из-за медленного начала действия) - для вводного наркоза,
щпельное качество: послеоперационная антероградная амнезия (утрата
(И Нв события после наркоза).
Цугок: очень медленный выход из наркоза. При передозировке бензодиа-
цой используется их антагонист флумазенил (анексат). Больной просы-
II после введения флумазенила уже через минуту.
Таб. 11
|«|и« основных внутривенных анестетиков.
(ll'ftlB O Использование Побочные реакции__________

Ангурнты: Для вводного наркоза Угнетение дыхания, снижение
llllt'll IИИ. АД, тошнота, рвота, ларингос-
(йОирЛитал, пазм
Циекситал
Кратковременные, но очень болез- Галлюцинации после пробужде
тмин неняые операции; для вводного ния. | мышечного тонуса, f АД,
наркоза у больных с гипотензией тахикардия
11ЫДИ11зепи- Для премедикации и в составе ком Нетипичны, Передозировка уст
.1 диазепам, бинированной анестезии. Полезны раняется флумазенилом.
ИМДтояам из-за послеоперационной амнезии.
Для вводного наркоза, особенно, Боль в месте введения.
Ним идаг при заболеваниях сердечно- После пробуждения - головная
сосудистой системы______________ боль, рвота
Для кратковременных операций в Угнетение дыхания,
Нронофол условиях поликлиники и для ввод Гипотензия. непроизвольные
ного наркоза. Оказывает противо- мышечные движения (миокло-
рвотное действие._______________ Ш )__________________
курсивом выделены наиболее типичные побочные эффекты.
Онноидные анальгетики (фентанил или его ан алоги : альф ентанил, суфен-

M H h . ii и ремиф ентанил) п р и м ен яю тся у п ац и ен то в , к о торы м тр ади ц и о н н ая
нГн1 1 1 1 я ан естезия п роти в оп ок азан а (н ап р и м ер , у п о ж и л ы х лю д ей с сер ьёзн ы м и
■ п у ш е н и я м и ССС, т. к. оп и о и д ы на неё не вли яю т). Ф ент анил вво д и т ся вм е-
Щш* с н ейролепт иком дроперидолом, ко т о р ы й п о т енц и р ует и у д л и н я ет
ЩШачьгетический эф ф ект опиоидов, у л у ч ш а е т п ер и ф ер и ческ и й кровот ок, т ем
fMtiM.it, ока зы ва я п р о т и во ш о к о во е д ейст вие. К р о м е т ого, д р о п ер и д о л оказы -
tttrin цент ральное п р о т и во р во т н о е д ейст вие. Такая ко м б и н а ц и я ле к а р с т в вы -
I jbimiem нейролептанальгезию, т. е у т р а т у боли, но с со хра нен и ем сознания.
IU цостаток о п и о и д о в : а) у гн етен и е ды х ател ьн о го ц ен тр а (и н о гд а т р еб у ется в/в
[Ц ел ен и е ан тагон и ста о п и о и д о в - налоксона), б) б о д р ство в ан и е п ац и ен та во
^)рсмя оп ерац и и , что явл яется п р и чин ой н еп р и ятн ы х п о сле о п ер ац и о н н ы х вос-
' Поминаний, в) р и ги дн ость м ы ш ц грудн ой кл етки , что м о ж ет н ар у ш и ть ды х а-
111Ш п ациента в п ослео п ер ац и о н н о м п ериоде. К такой комбинации часто добавляют
закись азота, а-адреноблокирующего действия) и оказывает центральное противо
действие.
Пропанидид (сомбревин) - по основным параметрам близок к пропофолу. Часто в
аллергию и раздражает стенку вены. Раньше широко применялся в СССР.
Оксибутират натрия используется в анестезиологии стран СНГ при малых хирурга
вмешательствах, для вводного наркоза и как компонент комбинированного нарко
бенно, в педиатрии, у пожилых больных и при гипоксических состояниях). За рубе:
малотоксичное вещество - аналог тормозного медиатора ЦНС - ГАМК не исполь
Недостатки - медленное наступление наркоза (через 5-7 минут пациент засыпает, хи
ческая стадия наступает через 30-40 мин) и длительное действие (2-4 ч), что делает'
удобным для большинства хирургических операций.
1. Гексобарбитал (H exobarbital, H exenalum )$ f, ►?, ЖНВЛС РФ

Амп. по 1000 мг сухого вещества. Развести содержимое ампулы в 10 мл 0,9% NaCl и i
медленно в/в (0.5 мл/ мин). Макс. доза для взрослого и детей - 8-10 мг/кг мт.
2. Диазепам (Diazepam, Valium, Seduxen, Relanium) ЖНВЛС РФ, $ $>, ►!
Амп. 0.5%-2 мл (5 мг/мл). Взрослым в/в перед началом или в/м за 30 мин до операции
ПЕД: 0 .04-0.3 мг/кг каждые 2-4 ч в/м или в/в до макс. дозы 0,6 мг/кг за 8 ч.
3. Кетамин (Ketamine, K etalar, Calypsol, Ketanest, Velonarkon) ЖНВ,
?■ >!
Флак. и амп. (1% и 5% р-р по 2 мл, 10 мл), содержащие по 10; 50 и 100 мг/мл. В/в медлен
тям и взрослым 0.5- 4.5 мг/ кг или в/м 4-13 мг/ кг мт до наступления наркоза.
4. М егогекситал (M etohexital, Brietal sodium) $> В. ►!
Флаконы по 500 мг. В/в взрослым 1-1.5 мг/ кг массы тела до наступления наркоза. ПЕД?
успокоения при диагностических процедурах 25 мг/кг ректально.
5. М идазолам (M idazolam , Versed, Dormicum) $ D, ►§
Амп. по 5 м г /1 и 5 мл; 15 мг/3 мл. В/м для премедикации 0.07-0.1 мг/кг массы тела и
2.5-5 мг. Для вводной анестезии детям старше 12 лет и взрослым- в/в медленно 0.2-0.3
массы тела. ПЕД: 6 мес. -5 лет: 0.05-0.1 мг/кг в/в, затем титровать до макс. 0.6 мг/кг. Дети
лет: в/в 0.025-0.05 мг/кг в/в, затем титровать до макс. 0.4 мг/кг.
6. Н ат рия оксибутират (Natrii oxybutyras, Sodium oxybutirate) ЖНВЛС РФ
►I
Амп. 20% р-ра по 5 и 10 мл (100 и 200 мг). В/в медленно 30-120 мг/кг; в/м 100-150
ПЕД: в/в медленно (за 10 мин) 100 мг/кг мт.
7. Пропанмдид (Propanididum , Som brevin) $ 1 > 1
Амп. 5% по 10 мл (50 мг). В/в медленно 5-10 мг/кг мт, при повторных инъекциях дозу
шают на 'А. ПЕД: 5-10 мг/кг Мт.
8. Пропофол (Propofol, Diprivan, Recofol) $ В, ►§
Амп. по 20 мг/ 20 мл. В/в медленно взрослым (< 55 лет) 40 мг (4 мл) каждые 10 сек до paSl
вводного наркоза (примерно 2-2.5 мг/кг мт). Для поддержания наркоза: в/в капельно
мкг/кг/мин. ПЕД: >3 лет: 2.5 -3.5 мг/кг в/в в течение 30 сек, затем в/в капельно 125
мкг/кг/мин.
9. Тиопент ал (Thiopental, Pentothal sodium) ЖНВЛС РФ, $ Щ, ►§
Амп. по 500 и 1000 мг. Для вводного наркоза в/в: 3-5 мг/кг. ПЕД: дети до 1 года: 6-8
старше 1 года; 5-6 мг/кг. Детям для успокоения при диагностических процедурах: 25 мг/кг
тально.
»мидат (Etom idate, Am idate, H ypnom idate, R adenarcon) 9 fj,

tilt 20 м г /10 мл. В/в медленно детям старше 10 лет и взрослым 0.15-0.3 мг/кг.
нш нил/Дроперидол (Fentanyl/D roperidol, Innovar, Thalam onal) 9 Й /С ,
I } Мл и 5 мл (0.05мг/мл фентанила и 2.5мг/мл дроперидола). В/в для премедикации. В/м

ЖМм 0.5-2 мл за 45-60 мин до операции. ПЕД: из расчёта по фентанилу: 150-200 мг/кг мт;
(рожденных - 10 мг/кг/ мт.; по дроперидолу: 0.1 мг/кг мт на одно введение.
РЕЗЮ М Е
еление. О бщ ая анестезия (наркоз) — это бессознательное состояние с

ниш) болевой чувствительности и произвольных движений, возникающее при
Ушю.м торможении функций ЦНС. В большинстве случаев также теряется гомео-
•Кчкий контроль над функциями дыхания и кровообращения и снижается тонус скелет-
мышц. После наркоза всегда наблюдается амнезия.
Цщня характеристика наркоза: Наркоз имеет 4 стадии: аналгезии, возбуж-
!*, хирургическую и пробуждения (или, при дальнейшем введении общего
Тетнка угнетения центров продолговатого мозга). Кроме этого, в процессе
м в выделяются: премедикация, введение в наркоз, поддержание наркоза, вы-
IMU- из наркоза (пробуждение). Премедикация - фармакологическая подго-
и к побочным эффектам наркоза. Вещества, используемые для премедикации
ун/п’р гических вмешательствах:• бензодиазепины для успокоения (диазепам,
юлам);* барбитураты для успокоения или облегчения засыпания;» опиоид-
иналгетики (фентанил и др.);« М-холиноблокаторы для уменьшения трахе-
Imli секреции и устранения возможности вагусной брадикардии (атропин,
И .1Н М И Н );» метоклопрамид (церукал) для профилактики рвоты. Обычно ис-
мустся методика комбинированного наркоза (= общей анестезии). Она
Ц1чпсг в себя премедикацию + внутривенный анестетик + ингаляционный ане-
imiih. При этом ингаляционные средства обеспечивают поддержание наркоза
■Шую управляемость наркозом), а внутривенные средства - быстрое введе-
' И наркоз без стадии возбуждения.
М ржинизм действия общих анестетиков. В настоящее время считается, что
jUttiopoM общих анестетиков является хлоридный канал ГАМКЛ- рецептора,
ЩНствляющий передачу тормозных импульсов в синапсах ЦНС. Общие ане-
ТИки оказывают прямое стимулирующее действие на ГАМК - рецептор. Кроме
IV, некоторые общие анестетики действуют на рецепторы глицина, а также вы-
ИП1<>I гиперполяризацию мембран нейронов ЦНС за счёт активации калиевых
5#лоп,
|иссиФнкаиия общих анестетиков.
Средства для ингаляционного наркоза: закись азота, галотан (фторотан),
НЮофлуран, энфлуран, десфлуран, севофлуран, метоксифлуран. Устаревшими
(читаются эфир (взрывоопасность + раздражение дыхательных путей), циклопропан (взры-
НооПасность) и хлороформ (кардио- и гепато-токсичность).
■ Средства для неингаляционного (внутривенного) наркоза: барбит ур

(тиопентал, гексобарбитал), кетам ин, этомидат, пропофол, бензодиазеп
(мидазолам), о п и о и д ны е а на льгет и ки : (фентанил). На территории стран СНГ
редка применяются также пропанидид и оксибутират натрия.
5. Средства для ингаляционного наркоза.
Ингаляционные средства хороши для поддержания наркоза (хорошая управ
мость наркоза), а внутривенные средства — для введения в наркоз (быстрое:
пание). Чем быстрее общий анестетик элиминируется из мозга, тем быстрее I
ступает период пробуждения. Элиминация зависит от тех же факторов, что и I
хват анестетика. Наиболее важным для элиминации является коэф ф и ц и ент рй
л а ф а з к р о в ь / газ. Чем меньше растворимость анестетика в крови (малый ко
фициент раздела фаз кровь/газ), тем быстрее он элиминируется (наиболее быс
- закись азота). Если анестетик хорошо растворим в тканях (метоксифлуран) ш
накапливается в жировой ткани (галотан), то при длительной операции идёт hji
цесс накопления этого вещества в тканях. Освобождение из тканей идёт медлй
но, поэтому, продолжительность процесса пробуждения пропорциональна
тельности его введения в организм. Удаляются ингаляционные анестетики с ш
дыхаемым воздухом является главным путём их элиминации из организма. Tojj
ко закись азота не метаболизируется в организме. Метаболизм в печени кор
лирует с токсичностью ингаляционных анестетиков. Все ингаляционные анео
тики: а) снижают АД за счёт угнетения сократимости миокарда или (и) снижен!
ОПС; б) повышают внутричерепное давление за счёт расширения сосудов моз
3) угнетают дыхание.
■ Эфир - сильный местный анестетик (вызывает все стадии наркоза), однако в настоящЦ
время не применяется из-за горючести и взрывоопасности.
■ Закись азота - вызывает сильную аналгезию (зубная хирургия, боли при иН
фаркте миокарда и др.), очень быстрый эффект, но слаба - не вызывает хирур
гической стадии наркоза. Поэтому при наркозе закись азота всегда использу|
ся в комбинации с другими средствами для общей анестезии.
■ Г алотан (фторотан) - сильное действие, но слабая аналгезия и слабая миор
лаксация. Имеет приятный запах, что очень хорошо для наркоза у детей. Md
жет вызывать аритмии при введении катехоламинов (сенсибилизация миокард
к их действию) и повреждение печени (не рекомендуется при болезнях пече
ни). Нередко используется также для снятия бронхоспазма у астматиков.
■ М етоксифлуран - самое сильное средство из всех общих анестетиков (вызы
вает все стадии наркоза), но может нарушать функцию почек из-за образования
в процессе метаболизма неорганического фтора. В последние годы практичс
ски вытеснен из клиники изофлураном и севофлураном.
• Изофлуран - одно из самых популярных средств для ингаляционного наркоз
Очень близок по строению к энфлурану. В отличие от последнего имеет бол^
сильное наркозное действие и сильнее расслабляет скелетную мускулатуру
Недостаток изофлурана - раздражение слизистых оболочек дыхательных п>
(у некоторых пациентов это приводит к кашлю и, даже, лагингоспазму).
■ Десфлуран обладает наиболее быстрым (наряду с севофлураном) среди нее
ингаляционных анестетиков началом действия и быстрым периодом пробуй
, Это позволяет использовать его даже в амбулаторных условиях. За счёт

Ц1ения активности СНС, десфлуран вызывает временную тахикардию. Его
Плиток - очень едкий запах, вызывающий кашель, слюнотечение и даже
хоспазм (поэтому он никогда не применяется для введения в наркоз),
вофлуран - одно из новейших средств для общей анестезии. Не имеет запа-
• не огнеопасно, действует быстрее изофлурана и не влияет на ССС. В боль-
11 дозах, как и все остальные средства для наркоза, угнетает дыхание.
~Л1 ‘гва для внутривенного наркоза.
чбшпураты у л ь т р а к о р о т к о го д ей ст ви я (тиопентал, гексенал и др.). Нар-
инетупает через минуту и продолжается 10-15 минут. Положительное дей-
|Ис - снижение потребления кислорода мозгом; отрицательное - угнетение
щшия (может быть его остановка, если ввести препарат быстро), снижение
Д, полное отсутствие аналгезии.
Ihiimiih (калипсол) - средство «диссоциативной анестезии», поскольку на-
“Шу с типичными для общих анестетиков симптомами (анальгезия), вызывает
■Циничные (галлюцинации, возбуждение СНС с тахикардией и увеличением
АД. повышение мышечного тонуса). Средство выбора у пациентов при гипо-
)И'1ии, бронхиальной астме (хорошо расширяет бронхи), при операции преры-
jIIMmбеременности (сильная аналгезия).
рииофол — небарбитуровое средство с быстрым, как у барбитуратов (тио-
tli'ii шла) началом действия, но более быстрым выходом из наркоза (5 минут),
пациенты после выхода из наркоза способны сами покинуть операционный зал
■рсдство для амбулаторных операций). Как и барбитураты, пропофол угнета-
«I лыхание, а также вызывает сильную гипотензию (расширение сосудов и уг-
Нпгние миокарда), боль в месте введения. Может вызывать мышечные спазмы
[НС рекомендуется у больных эпилепсии).
')гомидат —- небарбитуровое средство для внутривенного наркоза с быстрым
(Через 1 минуту) и кратковременным (5 минут) наркозным действием. Исполь-
цустея для введения в наркоз. Он не угнетает дыхания, но не имеет обезболи-
щющего действия (необходимо всегда добавлять аналгетик). Понижает внут
ричерепное давление (полезен в нейрохирургии), не влияет на ССС. Введение
Мею бывает болезненным (раздражение стенки вены).
У гт одиазепины (мидазолам) действуют значительно медленнее барбитуратов
(мидазолам действует быстрее и более кратковременно, чем диазепам). Выход
in наркоза тоже медленный, они вызывают послеоперационную анестезию.
Обычно используется в комбинированном наркозе. При передозировке бензо-
лиачепинов используется их антагонист флю мазенил. Больной просыпается
Мосле антагониста бензодиазепинов уже через минуту.
• Нропанидид - средство ультракороткого действия, по параметрам наркозного действия
I близкий к пропофолу. Часто вызывает аллергию и флебит. Используется в СНГ, но редко.
• Оксибутират натрия в анестезиологии у нас используется редко, а за рубежом вообще не
Используют, хотя вещество малотоксичное (является аналогом тормозного медиатора ЦНС -
I ДМК). Имеет большой недостаток - очень медленное наступление наркоза (20 минут) и
ii’iiSHb длительное действие (4- 6 часов), что делает его крайне неудобным для большинства
хирургических операций.
Снотворные срЦ
Глава V
Снотворные средства.
1. С нотворны е средства - это средства, облегчающие засыпание

удлиняющие время сна (поддерживающие сон). Снотворные средства сни!
психофизическую готовность, т. е. относятся к веществам, угнетающим
Они неоднородны по химическому строению, механизму действия и, главна
побочным эффектам. Идеальное снотворное должно обеспечивать быс
засыпание, достаточную длительность сна и минимальную выражений
последействия (т.е. сонливости, угнетения психической и физиче
активности, дисфории). Все снотворные средства (включая бензодиазет
должны использоваться осторожно у пациентов с депрессиями и суицидаль
мышлением. Из-за хорошего проникновения через все физиологические бар
снотворные опасны при беременности из-за риска угнетения дыхания плода I
той же причине) - у маленьких детей.
Всегда надо помнить, что длительное применение любых снотворных соеЩ
это неразумная и опасная медииинская практика [13, р. 360].
2> По влиянию на структуру сна (укорочение обоих фаз - «быстрого» (REN
«медленного» сна) основные снотворные средства располагаются следуюц
образом: барбитураты > бензодиазепины > залеплон, зопиклон, зольпид
Однако влияние на структуру сна имеет исключительно теооетичД
значение, поэтому снотворные подбираются по соотношению эффективно
токсичность и длительности действия.
3. Виды бессоннницы. Выделяют три типа нарушений сна: а) «юношес
бессонница (трудности с засыпанием); б) «старческая» бессонница (трудности
засыпанием нет, однако человек пробуждается через некоторое время и |
может потом уснуть) и в) «смешанная» бессонница. При типе а) примени
средства короткого действия, а при типах б) и в) применяют д ли тся
действующие вещества. Исходя из причин нарушения сна делятся на бессонницШ
вызванную сильными внешними раздражителями (ярким светом, шумом, болезнями, боль
т.д.); б) вызванную стрессом; в) вызванную болезнями ЦНС (атеросклероз сосудов мв
опухоли мозга и т.д.). Первый вид бессонницы лечат устранением травмирующих фак
второй и третий виды - снотворными средствами.
4. К лассиф икация снотворных средств.
1. Анксиолитики (производные бензодиазепина).
2. Барбитураты.
3. Препараты других химических групп («новые» снотворные и др.).
5. М еханизм действия всех основных снотворных средств (бензодиазепиш
барбитураты, зольпидем, залеплон, эсзопиклон и др.) связан с воздействием
Г А М К а - рецепторы, располож енные на мембране нейронов ЦНС. На
рецепторный комплекс влияют также общие анестетики (см. главу IV), этанол, некотор|
противоэпилептические средства (вигабатрин, габапентин). Эти рецепторы объединень
хлоридным каналом в один макромолекулярный комплекс. ГАМК А- рецептор
это' гликопротеин, который имеет сложное строение - состоит из пяти или бол!
Снотворные средства 169
till (ц, р, у), которые соединяются в различных сочетаниях, что приводит

Модности ГАМК д - рецепторов. Механизм действия бензодиазепинов
с бензодиазепиновыми (BZ) рецепт орами, через которые
К'пины аллостерически усиливают действие ГАМК, хотя они и не
N шменителями (=миметиками) ГАМК и не влияют непосредственно на
f хлоридных каналов (см. рис. 10). Как известно, ГАМК - это основной
Oil медиатор ЦНС. Как обнаружено ранее, а 2 -субъединицы регулируют
щичсский и мышечнорасслабляюший эффекты.
илиазепины взаимодействуют с а 2- , а 3- и а 5- субъединицами ГАМК А
Шири. При этом усиливается проводимость в хлоридных каналах за счёт
"ими частоты открытия этих каналов. В результате этого возникает
«лмризация пре- и постсинаптической мембраны и снижение возбудимости
Ь ) (см. также пункт 5).
Щ|Ш1.II1» снотворны е (зольпидем, залеплон, эсзопиклон) отличаются по
“Vim у действия от бензодиазепинов только тем, что избирательно
шгиствуют с изоформой ГАМК А - рецептора, который содержит а, -
мпнцу. Обнаружено, что а] -субъединицы опосредуют седативный эффект
IIIIO .
Иуц^ и г у р а т ы . в отличие от бензодиазепинов: 1) ' являются ГАМК -
нк•Iми и прямо (а не аллостерически) активируют хлоридные каналы; 2)
■ют длительность (а не частоту) открытия хлоридных каналов; 3) угнетают
Лмы возбуждающих нейромедиаторов (например, глутаминовой кислоты); 4)
инки внесинаптическое влияние на мембрану нейронов. Поэтому
JfHlomee действие на ЦНС у барбитуратов значительно сильнее, чем у
Ьш зепинов (может вызвать даже общую анестезию, т. е. наркоз).
Нервной V Л
клетки I
РЕЦЕПТОР РЕЦЕПТОР J
w r , II). Аллостерическая взаим освязь между бензодиазепиновым и ГАМ К -

В ц * |П орами. Увеличение притока ионов хлора (С1") приводит к гиперполяризации мембран
Б к | не гению нейронов ЦНС, что вызывает анксиолитический и снотворный эффекты [Daryl
м ы . High-Yield Pharmacology, Lippincott Williams& Wilkins, 1999, p. 57].
н нзодиазепины - это основная группа снотворных средств, как по частоте

чебных назначений, так и по количеству лекарственных веществ.
Фармакокинетнка. Безодиазепины липофильны, поэтому хорошо всасываются в ЖКТ и
Шкают в мозг. Скорость всасывания и начало действия (проникновение в ЦНС) зависит от
■НЮфильности (наибольшая - у высоко липофильных триазолама, диазепама и клоразепата,
I киименьшая - у оксазепама, лоразепама и темазепама). Непредсказуема биодосТупность (т.
Снотворные среД
е. фармакологический эффект) внутримышечного введения диазепама и хлордиазеи
поэтому эти вещества нужно назначать или внутрь, или внутривенно, щ
бензодиазепинов прекращается либо метаболизмом в печени (например, темазепам
перераспределением из мозга в другие ткани (например, диазепам). Большинство t
подвергается вначале I фазе метаболических реакций (микросомапьному окислению),;
фазе (конъюгации с глюкуроновой кислотой). Некоторые бензодиазепины (на1
диазепам) образуют в результате реакций I фазы активные дпительнодейстг
метаболиты. Бензодиазепины потенцируют угнетающее действие других депресса]
(например, алкоголя).
6.3. К лассиф икация бензодиазепинов (по длительности действия):
1. кратковременного действия (3-8 часов) - триазолам, оксазепам;
2. средней продолжительности (10-20 часов) - темазепам, лораз
лорметазепам, альпразолам , флунитразепам, эстазолам, тофизопам;
3. длительного действия (20 -7 2 часа) - хлордиазепоксид (элениум), клора:
медазепам, бромазепам, нитразепам, флуразепам, диазепам (релаи
седуксен), празепам, квазепам, феназепам. |
6.4. Э ффекты и применение бензодиазепинов Это достаточно однородн
свойствам группа веществ. Различия в показаниях к применению обусловле!
основном, силой и длительностью действия отдельных веществ. J
■ А нксиолит ический эффект является следствием угнетающего действ
лимбическую систему и гипоталамус. Он проявляется уст р а нени ем ч
п сихо эм о и и о на льно го нат яж ения, ст р а ха и т р е во ги . Этот д?
используется п р и неврозах, т р ево ж но й д еп р есси и и т. д., а также
прем едикации. Как анксиолитики могут применяться все произво
бензодиазепинов. Выбор зависит от индивидуального предпоч~
длительности действия вещества, стоимости и т. д. При панич
расстройствах успешно применяются альпразолам и клоназепам. В кач
«дневного транквилизатора» применяется тофизопам, т. к. снотво
действие у него обычно отсутствует.
■ Седативный и снотворный эффекты обусловлены снижением активы
активирующей ретикулярной формации. При малых дозах возни
успокоение и о блегча ет ся за сы п а н и е х при б о льш и х д о за х во зни ка ет
Н аркоза, вызываемого действием больших доз барбитуратов, бензодиазеп!
не вы зы ва ю т д а ж е в т о кси ч еск и х дозах. Некоторые бензодиазеп
(диазепам, мидазолам) являются компонентом комбинированной анес“
(см. главу IV). Выбор вещества определяется видом бессонницы (напри
при трудностях с засыпанием применяется короткодействующее веще
(например, триазолам), а при частом пробуждении во время сна - вещее!
длительного действия, например, флуразепам).
■ Сниж ение тонуса скелет ной мускулатуры (мыш ечнорасслабляю'
действие) связано с угнетением полисинаптических рефлексов спинн
мозга. Оно имеет ограниченное применение при болезнях суставов и болезн
сопровождающихся мышечным спазмом (например, при рассеянп
склерозе). С этой целью обычно используется диазепам. Этим эф ф е^
объясняется вялость и чувство слабости при использовании бензодиазепщ
в качестве снотворных средств.
Iишнудорожное действие наиболее часто используется у диазепама (он

ни препаратом выбора при судорожном синдроме, включая
Щтический статус} и клоназепам а (профилактика некоторых форм
щпк ни, особенно миоклонус-эпилепсии). Хлордизепоксид, диазепам,
Аи к'ииг и оксазепам применяются как противосудорожные средства при
щОлыюй абстиненции («белой горячке»),
[очные эф ф екты.
И) и (к'изодиазепины малотоксичны и не влияют на функцию ВНС, их
|Мсмсние лучше ограничивать несколькими днями из-за угрозы
щутвснной зависимости. При длительном использовании (свыше 4
Ицеи) больших доз бензодиазепинов всегда развивается лекарственная
1№■//мость (психическая и физическая), хотя и не такая тяжелая, как при
Шимшснии барбитуратов (см. таблицу 6). Следует подчеркнуть, что
■ |» р с Iвенная зависимость может вызвать любой бензодиазепин, включая
цкимой транквилизатор» тофизопам (грандаксин) [22, S. 591]. Отмена
Г ЦЬн)иазепинов после продолжительного (многомесячного) периода
^■Ользования должна проводиться постепенно (в течение 6-8 недель) во
ЩЬжание синдрома абстиненции. Скорость развития абстинентного
■МЛрома и его выраженность зависят от длительности действия анксиолитика
тиСюльшая при применении короткодействующих веществ, например,
ЙМишлама) и дозы (наиболее выражена абстиненция после резкой отмены
Нрггельно назначавшихся больших доз анксиолитиков).
1М>»мевтические дозы бензодиазепинов вызывают сонливость (нельзя
^Л у'тторн о назначать водителям машин и т. д.), нарушения памяти,
ШЫксию (шаткая походка) и спутанность мышления.
Црпиыкание - ко всем эффектам бензодиазепинов (наименьшее - к
|ИК( политическому действию). Это снижает их эффективность при
I И|шIковременном применении (например, как снотворных средств) и
Г 1 г|>апевтическую ценность при длительном использовании (например, при
•нилспсии).
^цнвнительно с барбитуратам и бензодиазепины являются лучшими
Г Днорными. т. к. они: а) значительно менее токсичны; б) меньше нарушают
туру сна. Напротив, барбитураты значительно укорачивают фазу быстрого
в) вызывают меньшую сонливость утром («последействие»), а
родиазепины кратковременного действия вообще лишены этого эффекта; г)
В|й№ безопасны с точки зрения развития лекарственной зависимости,
ррьмгураты, напротив, быстро формируют крайне тяжёлую физическую и
Щцмпескую лекарственную зависимость; д) острое отравление
■Иодиазепинами значительно менее опасно для жизни, чем отравление
ВрСшгурагами. При остром отравлении бензодиазепинами необходимо ввести
■ 1 МНЖИСТ - флумазенил (см. главу III), который оказывает пробуждающее
гние и устраняет все эффекты бензодиазепинов. Флумазенил также можно
ИВоныовать в качестве диагностического средства при комах неизвестного происхождения.
Н р эффект обусловлен конкурентным антагонизмом с бензодиазепинами по
щйствию на бензодиазепиновые рецепторы; е) они не вызывают, подобно
Снотворные средства If)
Я
барбитуратам, индукции мнкросомальных ферментов, что приводит к снижен
активности принимаемых в это время лекарств.
7. Барбитураты когда-то были основой лечения бессонницы, но почШ
полностью вытеснены более безопасными снотворными (бензодиазепинами). Щ
т Фармакокинетика: Барбитураты хорошо всасываются в ЖКТ, метабол изируюф
микросомальными ферментами печени (окисление, глюкуронидация) и выделяются с чоч(|
Метаболизм зависит от состояния печени - при снижении её функции (болезни, дистрофически,
возрастные процессы печени) метаболизм барбитуратов тоже снижается. Метаболиты лишсчн
фармакологической активности. Лишь фенобарбитал в значительном количестве (40Ц)
выделяется с мочой в неизменённом виде. Поэтому, подщелачивая мочу бикарбонатом натрщ
можно увеличить его ионизацию, а значит и выделение, что важно при отравлении им.
7.2. К лассиф икация барбитуратов по продолжительности действия:
1. короткого действия (до 10 минут) - средства для внутривенной анестезш
тиопентал и др. (см. главу IV);
2. среднего длительности (3-8 часов) - пентобарбитал, секобарбипп
циклобарбитал и др.;
3. длительного действия (1-2 дня) - фенобарбитал. В качестве снотворнш
употребляются только вещества среднего и длительного действия (особеНИ
фенобарбитал).
7.3. Н едостатки барбитуратов (см. выше п. 6.6.), особенно опасны о тр авлен
ими и лекарственная зависимость. Барбитураты при хроническом употреблении
вызывают п си хи ческую и ф и зи ческ ую лек а р с т в е н н ую за висим аЛ
( б а р б и т у р о м а ни ю ). Она характеризуется крайне тяжелым абстинеиап.)-
синдромом, включающим судороги, резкие перепады АД и даже останоИ
сердца. Поэтому как снотворные они проигрывают с бензодиазепинами IK I
настоящее время в чистом виде практически не применяются. Одни,
фенобарбитал является компонентом таких популярных препаратов сложной*
состава, как корвалол, валокордин и др. Ф енобарбитал иногда использувИ
для лечения (профилактики) генерализованных (grand mal) и частичных фоць
эпилепсии. Изредка пентобарбитал применяется для купироваНИ
эпилептических судорог (grand mal).
7.4. Острое отравление барбитуратами напоминает наркоз. Основные д ей с ти
в этом случае: поддержание дыхания (искусственное дыхание). гемодиалЩ
форсированный диурез, промывание желудка. С м ерт ь н а ст уп а ет от ост аноШ
ды хания. Промывание желудка бесполезно, если прошло более 1 часа nodi
отравления, т. к. производные барбитуровой кислоты (барбитураты) хоро®
всасываются в ки сло й ср ед е желудка. Использование аналептиков (бемегрид и т. д.) Я
пробуждения из барбитуровой комы в настоящее время считается противопоказанным^!
главу XVI).
й С нотворны е другого химического строения: « но вы е снотворный
(зольпидем, залеплон, эсзопиклон, зопиклон), хлоралгидрат, дифенгидрами*
(димедрол), клометиазол, мелатонин, рамелтеон.
В качестве снотворных иногда также применяют сед а т и вн ы е с р е д а м «
препараты брома и растений (валериана, пустырник, пассифлора и др.).
* «Новые снотворные». Зопиклон, эсзопиклон (производные пиклопирролаИ
зольпидем (производное имидазопиридина) и залеплон (производи
пиразолопиримидина) относятся к «новым» снотворным препаратам. По

Свойствам они очень близки к бензодиазепинам, но более безопасны (риск
Лекарственной зависимости небольшой). Их антагонистом также является
флумазенил. Ф армакокинетика: Они хорошо всасываются в ЖКТ и действуют
Кратковременно (поэтому после их применения нет утренней сонливости). Метаболизм
Протекает в печени (окисление и гидроксилирование) с периодом полувыведения примерно
14 ч (наиболее короткий t /г - у залеплона (1-2 ч), наиболее длительный (6 ч>- у
№юн иклона, у зольпидема - 1.5-3.5 ч). Индукторы и блокаторы цитохрома Р450,
Соответственно, ускоряют или замедляют клиренс веществ. Корректировка дозы
(уменьшение) требуется при заболеваниях печени и у пожилых пациентов. Эффекты и
применение: Наряду с бензодиазепинами они являются средствами выбора
при бессоннице. Эти вещества не применяются в качестве анксиолитиков и не
Имеют мышечнорасслабляющего (противосудорожного) эффекта. Наиболее
место применяются зольпидем и залеплон. Зольпидем - один из мировых
лидеров среди снотворных средств по частоте применения. Залеплон
действует ещё более кратковременно и быстро, его можно назначать даже при
!пробуждении в середине ночи. Эти вещества назначаются для_
Кратковременного (7-10 дней) лечения бессонницы у пациентов тогда, когда
необходимо обеспечить быстрое засыпание, нежелательна утренняя
юнливость и неприемлема амнезия, вызываемая бензодиазепинами
(например, у студентов перед экзаменами, водителей). В целом, как
( втворны е они являются заменителями бензодиазепинов короткого действия
(гриазолама). При их внезапной отмене тоже возникает абстинентный
Синдром (но, в отличие от триазолама, менее выраженный). Побочные
1 ффекты: головокружение, дневная сонливость и заторможенность
|стречаются относительно редко - только у особо чувствительных пациентов.
Другие побочные реакции «новых» снотворных встречаются тоже нечасто:
Головная боль и диспепсия. Зольпидем также вызывает миалгию, залеплон -
Соль в животе, глазах, дисменорею, эсзопиклон - неприятный вкус во рту,
Периферическую отёчность, кожные сыпи и боль за грудиной. Зопиклон - это
Предшественник эезопиклона, отличающийся наибольшей вероятностью
Ь бочны х реакций (например, металлический привкус во рту) среди всех
ишшых» снотворных. Поэтому в настоящее время во многих странах мира он
Ир применяется.
Хлоралгидрат является производным спиртов (хлорала). Хлорал - это пролекарство,
Иорошо всасывающееся в кишечнике и быстро метаболизирующееся
(Лкогольдегидрогеназой в активную форму - трихлорэтанол. Период полувыведения
■Оследнего длительный (6-10 ч). Эффективность его как снотворного исчезает через 2
щ мли приёма, т. к. развивается привыкание. Хлоралгидрат используют в клизмах со
«лЩЯМИ или в капсулах, т. к. он имеет неприятный вкус и раздражает слизистую оболочку
В лулка. При передозировке развивается угнетение дыхания и функции миокарда. Подобно
Яйугим снотворным, он вызывает лекарственную зависимость. В последнее время
iiihi(Ились данные о канцерогенности хлоралгидрата, что привело к почти полному
■Ыкращению его использования.
В м м етиазол (геминеврин) - производное тиазола с неизвестным механизмом действия,
опадающее седативным, снотворным и сильным противосудорожным действием.
Вмотоксичен, но, подобно барбитуратам, может быстро вызвать лекарственную
Снотворные сред
зависимость [1, с. 773]. Из-за этого применяется сравнительно редко и не во всех
мира.
Дифенгидрамин (димедрол) является антигистаминным средством (Нг блокато_
подобно другим антигистаминным средствам I поколения, обладает вы раже!
седативным действием. Поэтому в странах бывшего СССР он часто используется в ка
снотворного, т. к. он а) сравнительно дешёв; б) наличие противоаллергических св
полезно при многих болезнях с аллергическим компонентом (например, при бессон
вызванной зудящими дерматозами); в) не вызы вает лекарственной зависимости. О
по эффективности (из-за быстрого развития привыкания) и безопасности дим
значительно уступает бензодиазепинам. В частности, он обладает выраженным по
М-холиноблокирующим действием (см. главу III).
Мепробамат является производным карбаматов. Это один из первых анксиолитиков
применение нежелательно из-за более высокой токсичности, чем у бензодиазегшн
очень быстрого развития тяжёлой физической и психической зависимости, напоминай
барбитуроманию. Отравление им также опасно, как и отравление барбитуратами.
Мебикар (адаптол) - своеобразное малотоксичное производное мочевины, облада
рядом фармакологических эффектов - стимуляция рецепторов ГАМК, серотонина
холинорецепторов, блокада рецепторов глутамата (возбуждающего медиатора ЦНС). С
говоря, его трудно отнести к снотворным, равно, как и к другим фармакологич
группам. У мебикара нет миорелаксирующего и противосудорожного эф
привыкания, лекарственной зависимости и нет заметного снотворного действия («д
транквилизатор»). Он обладает также антигипоксическим, адаптогенным и ноотро1
(улучшение мозгового кровообращения) действием (см. гл. XIV). Сочетание
разнообразных свойств позволяет рекомендовать это вещество для лечения неврозов,
седативные препараты (валериана, корвалол и проч.) уже не помогают, а бензодиаз
или «новые» снотворные средства по каким-то причинам принимать нежелательно. Г
назначение, в частности, включает: а) амбулаторное лечение работающих пациентов
дневная сонливость для адаптола не типична) и б) людей пожилого и старческого воз;
(из-за ноотропного эффекта).
Мелатонин - гормон эпифиза, который иногда называют «гормоном сна». М ехт
действия: повышение уровня ГАМК (тормозного медиатора ЦНС) и серотонина
количество снижено при депрессиях) в среднем мозге и гипоталамусе. Его синтетич*
аналог применяется в некоторых странах (например, в России) у пожилых пациев
страдающих бессонницей (у них снижено содержание мелатонина), у путешественн
(при быстрой смене часовых поясов) и при сезонных депрессиях.
Рамелтеон — является агонистом мелатониновых рецепторов (М| и ]
расположенных в супрахиазматических ядрах ЦНС. Применяется
трудностях с засыпанием. Не вызывает лекарственной зависимости. В отли
от других снотворных, его действие не связано с ГАМК. Эффективность
выше, чем у мелатонина (см. выше). Фармакокинетика', быстро всасывав!
ЖКТ (жирная пища нарушает всасывание), подвергается интенсивн
пресистемному метаболизму с образованием более длительно действующ
чем сам рамелтеон, активного метаболита (tУг = 2-5 ч). Метаболизиру
рамелтеон в печени системой цитохрома Р450. Поэтому, при нарушен
функции печени следует соблюдать осторожность. Не рекомендуй
комбинировать рамелтеон с ингибиторами цитохрома Р450 (вкл1
антидепрессант флувоксамин). Побочные эффекты: сонлив
головокружение, снижение уровня тестостерона и повышение ypoi
пролактина.
ы.
|Д|1 АЗЕПИНЫ/ ФЛУМАЗЕНИЛ.
ш ш епам (Brom azepam , Lexotan) ►§, ПЕД f

A J Ml; 3 мг и 6 мг. Внутрь 1.5 - 6 мг 2-3 р/д в качестве анксиолитика.
т/ш ю лам (Alprazolam, Xanax, Alzolam, Alpox, Zolomax, Neurol) Ж НВЛС РФ,
►I, ПЕД |
BD,9; O.S; 1 и 2 мг.
’ Нччмтве анксиолитика: внутрь 0.25 - 0.5 3 р/д (макс. 4 мг/д);
панических расстройствах и агорафобии: внутрь 0.5 3 р/д (макс. 10 мг/д).
Качестве снотворного: внутрь 0.5-1 мг за полчаса перед сном.
Щип'шш (Diazepam, Relanium, Seduxen, Valium, Apaurin, Calmpose, Diapam,
Upex, Faustan, Sibazonum) ЖНВЛС РФ, $ D,
a |0 2; 5 и 10 мг. Амп. по 10 мг (0.5% -2 мл).
качестве анксиолитика: внутрь 2 мг -5 мг за полчаса до сна или 3 р/д (макс. 4 мг/д);
М судорогах: в/в (или в/м) 5-10 мг. Инъекции можно повторять каждые 10-15мин до
luicll макс. дозы 30 мг. ПЕД: детям 1 месяц-5 лет: 0.2-0.5мг в/в каждые 2-5 мин (до общей
Ж!, дозы 5 мг). Детям > 5 лет: по 1 мг в/в каждые 2-5 мин (до общей макс/ дозы 5 мг).
jpc i 2-4 часа введения можно повторять.
При ( пастичности скелетной мускулатуры (мышечном спазме) по 2 -10 мг 2-4 р/д. ПЕД:
“?1мм старше б месяцев: 0.04-0.3 мг/кг 2-4 р/д.
т ш пепам (Clonazepam, Klonopin, Rivotril) ?!>,►?
по 0,5; 1 и 2 мг.
ifljin тилепсии: внутрь по 0.5 мг 3 р/д , затем дозу можно повышать каждые 3 дня на 1 мг/д
Б ак с 20 мг/д). ПЕД: до 10 лет начальная доза составляет 0.01-0.03 мг/кг/д за 3 приёма,
Яном дозу можно повышать каждые 3 дня на 0.25- 0.5мг/д. Поддерживающая доза 0.1-0.2
Mi 'кг/д за три приёма.
Ш и панических нарушениях: вначале 0.25мг 2р/д, затем дозу можно повышать до 1 мг 2 р/д
■Микс. 4 мг в день).
К».. мпам (Q uazepam , Doral) $ * .► 1 ПЕД §
J , по 7.5 и 15 мг. В качестве снотворного, внутрь 7.5-15 мг за полчаса перед сном.
Kjwpasenam (Clorazepate dipotassium, Tranxene) 9 0, ►(-
У), но 3.75; 7.5 и 15 мг.
р |чссшвс анксиолитика: внутрь 15-60 мг/д за 3 приёма при выраженной тревоге, белой
ДОК, вспомогательное - при частичных судорожных припадках. ПЕД: 9-12 лет: 3.75-7.5 мг
/I | микс. 60 мг/д за 2-3 приёма).
Jlnpti /епам (Lorazepam, Ativan, Alzapam , Lorafen, Merlit) Ж НВЛС РФ, $ Di
j , 110 0.5:1 и 2 мг. Амп. 2мг/2мл(1 мл; 10 мл).
Щ качестве снотворного внутрь по I- 2.5 мг за полчаса перед сном.
■ качестве анксиолитика: внутрь 1-10 мг/д за 3 приёма.
flat уменьшения риска рвоты, вызванной химиотерапией: 0.5- 2 мг в/в или внутрь с
интервалом 4-6 ч. ПЕД: 2-15 лет - 0.05 мг/кг (до 2 мг однократно).
'Ьчшептический статус: в/в (или в/м) по 4 мг (вводить в течение 2 мин). Введение можно
■Мторять через 10-20 мин. ПЕД: 0.05 мг/кг, можно повторить дважды через 10-20 мин.
^Порметазепам (L orm etazepam , Noctofer) ►!
н no 0.5 и 1 мг. В качестве снотворного внутрь 1 мг за Уг ч до сна взрослым и детям > 15
Снотворные средй
9. Медазепам (Medazepam, Mezapam, Rudotel) ЖНВЛС РФ, ? |, ►§, ПЕД | л

Табл. (капе.) 5 и 10 мг. В качестве анксиолитика: внутрь 5-10 мг (макс. 40 мг/д). II
мг/кг/д. •'
10. Н итразепам (Nitrazepam , R adedorm ) ЖНВЛС РФ, $ | , ►!
Табл. по 5 мг. В качестве снотворного внутрь 5-10 мг за 'А ч до сна. ПЕД: 0.6-1 мг/д.
11. Оксазепам (Oxazepam, Nozepam, Tazepam, Serax) $ Ц ►§
Табл. по 10 мг.
■ В качестве анксиолитика. внутрь по 10-20 мг за полчаса перед сном. ПЕД: 1 мг/|
несколько приёмов.
■ Белая горячка: 15-30 мг внутрь 3-4 р/д.
12. Празепам (Prazepam , C entrax) $ X, ►§, ПЕД |
Капе. 5; 10 и 20 мг. Табл. по 10 мг. В качестве снотворного: по 20-60 мг/д за 3 приём
полчаса перед сном.
13. Темазепам (Temazepam, Signopam, Restoril) $ ■ ► I ПЕД §
Капе. По 7.5; 15 мг и 30 мг. В качестве снотворного: 7.5-30 мг за 'А ч до сна.
14. Тетразепам (Tetrazepam, Myolastan) $j§j, ►-
Табл. по 50 мг. При спастичности скелетной мускулатуры: по 1-2 табл. 3- 4 р/д. ПЕД: 4 1
3-4 р/д.
ХБ.Тофизопам (Tofisopam, Grandaxin) $ | (нельзя - 1 триместр), ► I ПЕД |
Табл. 50 мг. В качестве анксиолитика: 150 мг/д за 3 приёма.
16. Триазолам (Triazolam, H alcion) $ Ц, ►§, ПЕД 4
Табл. по 0.125 и 0.25 мг. В качестве снотворного внутрь 7.5-30 мг (курс лечения до 10 j
за полчаса перед сном.
17. Феназепам (Phenazepam, Brom dihydrochlorphenylbenzodiazepin) ЖНВ
? ! ,► ! , п е д |
Табл. по 0.5; 1 и 2.5 мг. В качестве анксиолитика внутрь по 1 табл. 2-3 р/д за 'А ч до сна.
И .Ф лунит разепам (Flunitrazepam, Rohypnol) $§, kjjj
Табл. по 2 мг. Амп. 2 мг. В качестве снотворного внутрь по 2 мг взрослым и детям > 15 j
полчаса перед сном. Для премедикации: в/м 1-2 мг; детям (> 1 мес) 0.015-0.03 мг/кг.
19. Ф лумазенил (Flumazenil, Anexate, Romazicon) $ § , ►§
Амп. 0.5 мг/5мл и 1мг/10 мл. При отравлении бензодиазепинами: в/в, начиная с дозы I
(вводить за 15 сек). При необходимости дозу можно повторять через каждую минугу
возвращения сознания. ПЕД: в/в. 0.01 мг/кг.
20. Ф луразепам (Flurazepam , Dalmane) ►§
Капе, по 15 мг и 30 мг. В качестве снотворного внутрь взрослым и детям >15 лет по 15-
за полчаса перед сном.
21. Хлордиазепоксид (Chlordiazepoxide, Chlozepidum, L ibrium , Elenium) $
Капе, по 5; 10 и 25 мг.
• В качестве анксиолитика внутрь по 5-25 мг 3-4 р/д. ПЕД: >6 лет: 5-10 мг 2-3 р/д.
■ Белая горячка: 50-100 мг внутрь или парентерально, можно повторно до 300 мг/д.
22. Эстазолам (Estazolam, ProSom ) $ * ► 1 ПЕД |
Табл. по 2 мг. В качестве снотворного внутрь по 1 табл. за полчаса перед сном.
БАРБИТУРАТЫ.
1. Пентобарбитал (P entobarbital, N em butal) 9 В ►!

Капе, по 50 и 100 мг. Свечи по 30; 60; 120 и 200 мг. Амп. 50 мг/мл.
■ В качестве снотворного применять макс. 2 недели по 100 мг на ночь или ректально 150
^м г. ПЕД: ректально -2 мес.-1 год: 30 мг; 1-4 г- 30-60 мг; 5-12 лет: 60 мг; 12-14 лет: 60
мг. Можно назначать в/м 2-6 мг/кг.
177
Шфн/нках в/в 100 мг (макс. 200-500 мг). Введение начинать со скоростью 50 мг/мин.
Tj.fi мг/кг/ день за 2-3 приёма (макс. 100 мг/д).
|й|)битал (Secobarbital, Seconal) $ t>, ►+
100 мг. В качестве снотворного применять максимум 2 недели по 100 мг на ночь.
1/це<>икация внутрь 3-6 мг/кг (макс. 100 мг/д).
КоЛарбитал (Cyclobarbital) ~ D, ►?
JJ()0 m i . По 1 табл. перед сном. ПЕД: 50-100 мг.
ЯМИН ииклобарбитал (100 мг) + 10 мг диазепама (Reladorm) оказывает более сильное и
. ш порное действи, чем сам циклобарбитал. По 1 табл. перед сном.
Кнрбитал (P henobarbital, Lum inal) $ D, ►-
I •> 30; 60 и 100 мг. Капе. 16 мг. Сироп 15 мг/5 мл; 20 мг/ 5мл. <
•frmee снотворного 30-100 мг перед сном.
Ш ч т м эпилепсии (как противосудорожное) 60-200 мг/д (максимум 400 мг/д). ПЕД: 3-6
Ш день за 2-3 приёма (максимум 100 мг/д).
111.111» СНОТВОРНЫЕ.
пикт (Zaleplon, Andante, Sonata) ?С, ► I ПЕД f

I й и Ю мг. Внутрь по 5-20 мг (в пожилом возрасте 5 мг) непосредственно перед сном
~Ъын)и> - до 2-х нед.).
Ikни<)ем (Zolpidem, Nitrest, Ivudal, Ambien) ЖНВЛС РФ, ►§, ПЕДй
I Ци 10 мг. Внутрь по 5-10 мг (в пожилом возрасте 5 мг) перед сном (непрерывно - до 4-х
Циклон (Zopiclone, Somnols, Im ovane) $|d, ► I ПЕД |

0 ,5 мг. Внутрь по 7.5 -15 мг перед сном (в пожилом возрасте 3.75 мг).
юииклон (Eszopiclone, Lunesta) $<5, ►?, ПЕД-
■} мг. Внутрь 2 мг (макс. 3 мг) перед сном (в пожилом возрасте 1-2 мг).
IИЮДНЫЕ РАЗНЫХ ХИМИЧЕСКИХ ГРУПП
ппмегиазол (Clomethiazole, H em ineurin, D istraneurin) $ |, ►$, П Е д |

100 мг. Драже 500 мг. Флаконы 4 г.
№снотворное внутрь по 300-1000 мг перед сном.
■Я снятия состояния возбуждения (при алкогольной абстиненции и т.д.) в/в капельно
НИсимум 8 г/д.
'»finк ар (Mebicarum, Adaptol) ? |, ПЕД §
100 мг. По 1 табл. Зр/д. (макс. разовая доза 3.6 г; суточная -10 г). Курс лечения до 3- 6
■«III и
If 1 НЮНИН (M elatonin, Melaxen) $ |, ►§, ПЕД-
! I и 3 мг. Внутрь по 1-5 мг 1 р /д.
(гиробамат (M eprobam atum , E quanil, M iltown) $ |, ►!, ПЕД |
400 мг. Внутрь по 800 мг перед сном (максимально 2400 мг/д).
Р|мелтеон (Ram elteon, Rozerem ) ►!, ПЕД i
(I, К мг. Внутрь по 1-5 мг 1 р /д.
Хлоралгидрат (C hloral hydrate, Noctec, A quachloral) ч p. ►+
250 и 500 мг. Сироп 500 мг/5 мл. Свечи 324; 500 и 648 мг. Внутрь или в прямую кишку
К) мг/кг (максим, доза 75 'мг/кг). ПЕД: внутрь или ректально снотворное - 25 мг/кг (макс.
г); седативное: 75-100 мг/кг; премедикация: 25-50 мг/кг.
Снотворные средоЦ^И
РЕЗЮ М Е
1. С нотворны е средства - это средства, облегчающие засыпания

удлиняющие время сна (поддерживающие сон). Снотворные средства относ!
веществам, угнетающим ЦНС. Они неоднородны по химическому строЦ^И
фармакологическим свойствам. Длительное применение любых снотв<|Н
средств неоправданно, т. к. приводит к лекарственной зависимости (психи^<И
и физической). Наибольший риск (и самое тяжёлое течение л е к а р с т в
зависимости) - у барбитуратов. Средний риск лекарственной зависимостей
бензодиазепинов, наименьший - у, так называемых, «новых» снотво^И
Снотворные должны использоваться осторожно у пациентов с депрессий Я
суицидальным мышлением. Из-за хорошего проникновения ч ер ез|
физиологические барьеры снотворные опасны при беременности из-за !
угнетения дыхания плода и (по той же причине) - у маленьких детей. По вли<И
на структуру сна (т. е. укорочение обоих фаз - «быстрого» (R E M ^
«медленного» сна) основные снотворные средства располагаются сл ед у ц И
образом: барбитураты > бензодиазепины > «новые» снотворные (зольпи^мИ
др.). Однако клиническое значение влияния на структуру сна неясно, поэ*Н
снотворные пациентам подбирают по эффективности, токсичности
длительности действия. Выделяют три типа нарушений сна: а) «ю ноицД
бессонница (трудности с засыпанием); б) «старческая» бессонница (трудное®^
засыпанием нет, однако человек пробуждается через некоторое время Я
может потом уснуть) и в) «смешанная» бессонница. При трудности с засы п аН
применяют средства короткого действия, а при другим типах бессоннивШ^
длительно действующие вещества.
2. К лассиф икация снотворных средств: 1) Анксиолитики (производя
бензодиазепина).2) Барбитураты. 3) Препараты других химических
(«новые» снотворные и др.).
3. М еханизм действия основных снотворных средств ‘ (бензодиазе(^И
барбитураты, зольпидем, залеплон, эсзопиклон и др.) связан с воздействиеj f l
ГА М К 4 - рецепторы, располож енные на мембране нейронов ЦНС.
рецепторы объединены с хлоридным каналом в один макромолекуляриИ
комплекс, состоящий из пяти или более субъединиц (а, р, у), к о т Я
соединяются в различных сочетаниях, что приводит к неоднородности Г АМН
рецепторов. Все снотворные хорошо всасываются в ЖКТ, метаболизирую^И
печени и выделяются с мочой.
4. Бензодиазепины.
■ Механизм действия бензодиазепинов связан с бензодиазепиновыми ( Я
рецепт орами, через которые бензодиазепины аллостерически усиливН
действие ГАМК (при этом они и не являются миметиками ГАМК и не в л Л
непосредственно на открытие хлоридных каналов). Г»снзодиазе^И
взаимодействуют с а 2 - , а 3 - и а 5 - субъединицами ГАМК А- рецепторами
этом усиливается проводимость в хлоридных каналах и возниЯ
______________________
Снотворные средства 1 / 9
поляризация пре- и постсинаптической мембраны и снижение

удимости нейронов.
лсшва. Бензодиазепины устраняют страх, чувство напряжения,
уждения (анксиолитическое действие). Большинство бензодиазепинов
шет выраженной противосудорожной активностью (угнетают
синаптические рефлексы спинного мозга). Эти вещества имеют: а) очень
>|миую широту терапевтического действия (малотоксичны); б) не влияют на
еппивную нервную систему (не влияют на ССС, ЖКТ и т. д.); в) при
Итсльном использовании (примерно 4 месяца) вызывают лекарственную
симость (психическую и физическую), хотя и не такую тяжелую, как
итураты. Кроме применения в качестве снотворных, их применяют для
кия неврозов, профилактики некоторых форм эпилепсии (клоназепам и
,) и купирования эпилептического статуса (диазепам), премедикации
н к'пам).
продолжительности действия бензодиазепины бывают:
11 кратковременного действия (~ 3 -8 ч): оксазепам, триазолам и др.;
2) средней продолжительности (~ 1 0 - 2 0 ч): лоразепам, хлордиазепоксид
( мениум), альпразолам , ф лунитразепам и др.
*1 длительного действия (> 20 ч): нитразепам, флю разепам, диазепам
(рсланиум, седуксен).
одиазепины. в отличие от барбитуратов: • мало нарушают структуру
, • вызывают меньшую сонливость утром, особенно кратковременно
1< гнующие, • более безопасны с точки зрения лекарственной зависимости, •
ш.пывают индукции микросомальных ферментов и, поэтому, являются
ипими снотворными, чем барбитураты (см. ниже). Однако и их лучше не
менять дольше, чем несколько дней.. При остром отравлении
юдиазепинами необходимо ввести антагонист - флумазенил.
'■итураты длительного действия (фенобарбитал) изредка применяются в
не снотворного. Барбитураты имеют ряд недостатков (см. выше) и поэтому
предпочтительны, чем бензодиазепины.
(Щизм действия. Б арб итураты , в отличие от бензодиазепинов: 1) являются
ЛМК - миметиками и прямо (а не аллостерически) активируют хлоридные
Нилы; 2) удлиняют длительность (а не частоту) открытия хлоридных
нилов; 3) угнетают эффекты возбуждающих нейромедиаторов (например,
ущминовой кислоты); 4) оказывают внесинаптическое влияние на мембрану
Нронов. Поэтому угнетающее действие на ЦНС у барбитуратов значительно
т.нее, чем у бензодиазепинов (может вызвать даже общую анестезию, т. е.
Чюз).
у юе отравление барбитуратами напоминает наркоз. Основные действия в
iM случае: искусственное дыхание, гемодиализ, форсированный диурез,
шшвание желудка (бесполезно более чем через 1 час после отравления).
1><1итураты при хроническом употреблении вызывают психическую и
шческую лекарственную зависимость с тяжелым абстинентным синдромом,
лючающим судороги и остановку сердца и, поэтому, применяются с каждым
лом все реже и реже.
■ С нотворны е другого химического строения («новы е» сно
хлоралгидрат, димедрол, клом етиазол и др.)
■ «Новые снотворные». Зопиклон, эсзопиклон, зольпидем и зале
свойствам они очень близки к бензодиазепинам, но ещё более безо
аспекте риска лекарственной зависимости. Их антагонистом также
флумазенил. Они отличаются по механизму действия от бензодии
только тем, что избирательно взаимодействуют с изоформой Г
рецептора, который содержит ои - субъединицу. Эти вещее
применяются в качестве анксиолитиков и противосудорожных'
действуют очень кратковременно, поэтому не вызывают
сонливости. Они назначаются для лечения бессонницы у пациенте»
когда необходимо обеспечить быстрое засыпание, нежелательна yi
сонливость и неприемлема амнезия, вызываемая бензодиаза
(например, у студентов перед экзаменами, водителей). Как снотворн
являются заменителями бензодиазепинов короткого действия (триа
При их внезапной отмене тоже возникает абстинентный синдром
отличие от триазолама, менее выраженный). Наиболее часто примеи
зольпидем (одно из мировых лидеров среди снотворных по популярн
залеплон (действует более кратковременно, чем зольпидем). Поб
эЛфекты: головокружение, дневная сонливость и заторможег
встречаются редко. У зопиклона наибольшая вероятность побочных р
(в т. ч. металлический привкус во рту), поэтому во многих странах м
не применяется.
■ Х лоралгидрат используют в клизмах со слизями, т. к. он имеет непри
вкус и вызывает раздражение ЖКТ. Также как и другие снотворн i
вызывает лекарственную зависимость. В последнее время появились Д1
о канцерогенности хлоралгидрата.
■ Д ифенгидрамин (димедрол) - Н г блокатор 1 поколения, использу
качестве снотворного из-за угнетающего действия на ЦНС и, одноврем
противоаллергических свойств, что полезно при некоторых болезнях, з
■ Клометиазол (геминеврин) - производное тиазола. Он облегчает засыш
обладает седативным и противосудорожным действием. Малотоксич
также может вызвать лекарственную зависимость.
Г л а в а VI
Алкоголи.
) I л и л о в ы й (этанол) оказывает действие как местное (на кожу,

Ыс), гак и резорбтивное (прежде всего на ЦНС).
кожу он оказывает раздражающее действие (40 % алкоголь в
|Н|н'( сих при ангине, см. главу I: раздраж аю щ ие средства), в больших
нм рациях усиливается его вяжущее действие. Поэтому для обработки рук
ургии применяют 70% спирт (хорошо проникает в кожу и уничтожает
0ы), а ' для обработки хирургических инструментов применяют
Щогный спирт. Раньше 20- 30% спирт вводили в вену при абсцессе или
вис легких.
- Цм ИНС спирт оказывает угнетающее действие и в больших дозах
tuii'm остановку дыхания. Возбуждение в начале приема алкоголя
| мнется снятием тормозных процессов в ЦНС. Последовательность
мши алкоголя на ЦНС такова: ретикулярная формация ствола мозга
-> подкорковые центры. Алкоголь усиливает угнетающее действие на
других депрессантов ЦНС (транквилизаторы, опиоиды и др.). Поэтому
in ких комбинациях возможна остановка дыхания и др.
|1 и и лействии на сердечно-сосудистую систему расширяются сосуды,
miмнется теплоотдача («согревающее» действие), слегка повышается АД,
икает тахикардия.
Действие на Ж К Т . Алкоголь в малых концентрациях (5%) стимулирует
лсмие желудочного сока, а в больших, чем 20% - тормозит секрецию и
сражает слизистую ЖКТ. Алкоголь способствует накоплению липидов в
wiках печени (жировая инфильтрация), возможен цирроз.
Ликтвие на мочевы ведение. Он тормозит выделение антидиуретического
" иона, что оказывает мочегонное действие.
Метаболические эф ф екты ал ко го л я: гипогликемия, гиперлипидемия,
мьшение количества гликогена в печени.
( иижение иммунитета при тяжёлом алкоголизме приводит алкоголиков к
•имцению и утяжелению инфекционных заболеваний (например, туберкулёза),
( роме того, при хроническом алкоголизме возрастает риск рака ротовой
Мости, глотки, гортани, пищевода, печени.
К Острое отравление алкоголем напоминает наркоз. Характерные признаки:
шмотермия, гипотензия, тахикардия, нарушение дыхания и смерть из-за
in сновки дыхательного центра. Помощь при остром отравлении: обеспечение
Проходимости дыхательных путей, промывание желудка, согревание, в/в вводят
И кгтонический раствор натрия хлорида с глюкозой, инсулином и витамином Bi.
Лшиептики (кордиамин, камфора и др.), ранее популярные для стимуляции дыхания при
вялении алкоголем, в настоящее время не применяются.
В При алкоголизм е, т. е. хроническом употреблении алкоголя возникают
психическая и физическая зависимость. Для лечения используют методы
мсихотерапии. Лекарства играют вспомогательную роль, т. к. эффект от них
сравнительно невелик. Широко известен дисульфирам (тетурам, пн
который нарушает метаболизм спирта (блокирует ф
ацеталъдегиддегидрогеназу). В результате этого накапливается roKfl
уксусный альдегид (ацетальдегид) и появляются признаки отри
(аналогичны тяжёлому похмелью - тошнота, рвота, головная боль и др.),
которых у больного должна пропасть тяга к употреблению алкоголя. Иск
лекарства обладают тетурамоподобным действием, которое может проявим,с
случайном применении их вмёсте с алкоголем. Это мстронидазол, гризеофу
фуразолидон, некоторые цефалоспорины (моксал актам и др.) прои!
сульфонилмочевины (противодиабетические средства) и др. Иногда для вы
условного рефлекса - отвращения к алкоголю используют рвотное средство апоморфи
11. Современные подходы к ф арм акотерапии алкоголизма вклк
назначение веществ снижающих влечение к алкоголю и вероятность petf
алкоголизма. Это антагонист опиоидных рецепторов налтрексон (см. гл.
производное таурина акам просат (A cam prosate, C am pral) $ | , ►§ - сл
антагонист NMDA -рецепторов и агонист рецепторов ГАМКд [13, р. 3711
назначается в разовой дозе 333 -666 мг (можно несколько приёмов в день) в т
примерно 1 года. Побочное действие', спутанность сознания, понос, рвота, боли в ж
аллергические реакции, нарушения обмена кальция (кальцификация мягких тканей, ар
и др.). Обнаружено, что у хронических алкоголиков противоэпилсптич'
средство топирам ат и антагонист 5-НТ3 - рецепторов ондансетрон |
снижают влечение к алкоголю [13, р. 371].
12. М етиловы й с п и р т . Из-за похожего запаха метилового и этилового спи
возможны случайные отравления метиловы м спиртом (характерны сил
головная боль, боль в животе, гипотензия, брадикардия, слепота (вна
появляется зрительный симптом «снегопада») и смерть). Лечение: бор:
ацидозом (внутривенно раствор бикарбоната натрия), введение в вену 10%
этилового спирта в изотоническом растворе NaCl. Алкогольдегидроге!
имеет большее сродство к этанолу, чем к метанолу и, таким обра?
замедляется метаболизм метанола до токсичных продуктов (муравь;1
кислота и формальдегид). В настоящее время предпочтительно примем
вместо этанола (не вызывает опьянения, как этанол) блока1
алкогольдегидрогеназы фомепизол (Fomepizole, Antizol). Фомепизол мо
применяться также при отравлении этиленгликолем (блокирует образова!
токсичных продуктов распада). Он хорошо переносится (изредка возник
тошнота, гдловокружение и головная боль), но дорогостоящ. Фомепи
назначается в/в 15 мг/кг, повторяют введение каждые 12 ч.
13. Взаимодействие алкоголя с лекарствами - умеренное хроническое потреб
стимулирует микросомальные ферменты печени и ускоряет метаболизм лекарств. Нао'
однократное потребление большой дозы алкоголя блокирует микросомальные ферме!
печени и снижает печёночный кровоток, что замедляет метаболизм лекарств. Опа
потребление высоких доз парацетамола на фоне хронического потребления алкоголя и
повышения образования (системой цитохрома Р450) гепатотоксических метабол?
парацетамола. Кроме того, алкоголь потенцирует угнетение нервной системы др;
депрессантами ЦНС (снотворными и др.). Алкоголь потенцирует действие вазодилята
пероральных противодиабетических средств и антиагрегантное действие ацетилсалицило
кислоты.
Наркотические (опиоидные) анальгетики 183
Г л а в а V II
Наркотические (опиоидные) анальгетики.
- психофизиологическое состояние с органическими или

ViiiI м>ными последствиями для организма, возникающее при воздействии
\Л1<ны\ раздражителей. Она является чрезвычайно характерным
Мим большинства болезней - само слово «болезнь» происходит от слова
Чунство боли возникает при раздражении болевых рецепторов и
Нр» ннни болевых импульсов в ЦНС (ноцицептивная система), а эндогенные
^Ш§ШШ1ды (эндоморфины, энкефалины) уменьшают боль
^^Ш^Нчцицептивная система). При этом, наличие анальгетического действия у
(ндогенных опиопептидов (например, у динорфина А, лиганда каппа-рецепторов)
u частью исследователей. Считается, что именно динорфин А при длительном
опиоидов повышает (!) чувство боли. В последние годы в ЦНС и в
■ М ф | рнчсских тканях обнаружена система N/OFQ, лигандом которой является
чппнн. Эта система устраняет анальгезию, вызываемую эндогенными
^ н |* 1 п |д а м и .
| Рш ю илные (наркотические) анальгетики - вещества природного или
^ ^ К н ч с с к о го происхождения, являющиеся агонистами опиоидных рецепторов
К f мнметиками эндогенных опиопептидов) в ЦНС.
^ В ^нииизм действия. Опиоидные анальгетики устраняют боль путём
специфических опиоидных рецепторов, регулирующих передачу и
Н ) г ш/чтание боли и расположенных преимущественно в головном и спит ом
Они тормозят освобождение возбуждающих медиаторов из афферентных
Н минон и угнетают передачу болевого импульса в дорсальных рогах спинного
Ццип, и на супраспинальном уровне - нарушают передачу и модулирование
H j |l i (Особенно важное место занимает модулирование боли в нисходящих
B f l h , иключающих передний мозговой киль, серую периакведуктальную зону и
ivruleus. Опиодные анальгетики подавляют все эти нейроны и способствуют
Н)мОп>клению эндогенных опиопептидов, которые, в свою очередь, действуют и
й« другие, чем сам опиоидный анальгетик, типы рецепторов. Поэтому
н |Щ'мнивных к одному типу уеиепторов анальгетиков нет.
В Опиоидные мембранны е рецепторы (ОР) разделяются на три основных
Kill типа: ОР/ (8 или дельта), ОР2 (к или каппа) и ОР3 (р или мю). В анальгезии
МОП куют все три типа рецепторов, расположенных в ЦНС, но главную роль
В || 1И11П ОРз (мю) рецепторы. Возбуждение мю - рецепторов приводит к
■Метению дыхания, эйфории и физической лекарственной зависимости.
Периферические опиоидные рецепторы регулируют моторику кишечника. При
ШИмуляции опиоидных рецепторов кишечника развивается обстипация (запор).
Ни 1Ип ы опиоидных рецепторов связаны с G-белком. Передача сигнала с мембранного
МИШ гора осуществляется через ингибирование аденилатциклазы, модулирование уровня
||iv фиклеточного кальция, изменение проницаемости калиевых каналов. Опиоиды нарушают
Нейронную передачу болевого импульса за счёт уменьшения выброса в синаптическую щель
мдиагоров боли (глютамат, ацетилхолин, норэпинефрин, серотонин и субстанция П) и
Наркотические (опиоидные) анальгети
• infill hi пиши (пик циоиири 1лции) постсинаптической нейрональной мембраны из-за откр
мини-кич кк..... ни И последние годы обнаружено [13, р. 494], что опиоиды (эндогея!
ih к ионные) мшу I Ki.rii.inaп . анальгезию посредством действия также и на пепиФеряГ
ниши II икончнниях периферических чувствительных нервов обнаружены мю-рецеп1
I.IHII, кос мил тельного характера тоже чувствительна к периферическому действию опиои
Тик, назначение в коленный сустав опиоидов при артроскопической хирургии на кол:
суставе приносил уменьшение боли. Поэтому сейчас ведутся работы по поиску опиои/
анальгетиков с селективным периферическим действием для лечения воспалительных бол-
Эндогенные опиопептиды отличаются по сродству к опиоидным рецепторам - леу- энкеф
имеет высокое сродство к дельта-рецепторам, а динорфин - к каппа. С целью снижения р
лекарственной зависимости и угнетения дыхания целенаправленно производился п(
лекарственных веществ с преимущественным действием на каппа-рецепторы. Примером 9
веществ являются, например, буторфанол и налбуфин. Однако они вызывают дисфо]»
довольно слабы.
4. К лассиф икация наркотических анальгетиков и их антагонистов мо
быть: А) по химическому строению и происхождению. Б) по влиянии)
опиоидные рецепторы. Для врача-практика незаменима вторая («клинически
классификация.
А. По химическому строению и происхождению:
I. Природные (производные фенантрена): морфин, кодеин.
И. Синтетические:
1. Производные фенантрена: героин, оксиморфон, гидроморфон, налбуфин, бупренорфш
2. Производные пиперидина: промедол (тримеперидин), меперидин, пиритрам
фентанил, лофентанил, карфентанил, суфентанил и др.;
3. Фенилгептиламины: мептазинол, метадон;
4. Бензоморфаны: пентазоцин;
5. Морфинаны: леворфанол, буторфанол, декстромегорфан;
6. Циклогексанолы: трамадол.
Б. По влиянию на опиоидные рецепторы:
1)Чистые агонисты
а) Сильные агонисты, морфин, тримеперидин (промедол), меперид
метадон, ф ентанил и др.;
б) Слабые агонисты: кодеин, пропоксифен, оксикодон, гидрокодон;
2)Смешанные агонисты-антагонисты (частичные агонисты): налбуфи
бупренорфин, буторфанол, пентазоцин, трамадол.
3)Чистые антагонисты опиоидных рецепторов: налоксон, налтрексон.
Чистые антагонисты опиоидных рецепторов устраняют все эффекты опиоидп
анальгетиков. Они незаменимы при угнетении дыхания, вызванп
передозировкой опиоидных анальгетиков.
5« Прототипом опиоидных анальгетиков является морфин. Другие вещее
вызывают морфиноподобные (т. е. похожие на морфин) эффекты. Все эффе]
морфина можно разделить на: центральные (с угнетением и с возбуждени
функций ЦНС) и периферические.
Ц ентральны е эффекты
а) Э ффекты угнетения ЦНС.
■ Анальгезия, вызванная изменением восприятия боли, изменением реакции 1
боль (боль воспринимается как нечто постороннее) и эйфорией (сильнейши(
чувстйом удовлетворения и благополучия). У здоровых людей, не имеющи
И, иногда может быть и дисфория. Наиболее выраженным действием

yiiiio i сильные агонисты ц (м ю )- рецепторов.
Я к ’пне дыхания, вызванное снижением чувствительности дыхательного
При к СО 2. Частота дыхания снижается и при передозировке может быть его
■Нонка (смерть). Снижение частоты дыхания, вызванное морфином,
jH iio при одышке, сопровождающей отёк лёгких (снижается страх пациента
Поймой одышки). Накопление СОг при урежении дыхания приводит к
НМблению церебральных сосудов и повышению внутричерепного давления
Ь рииено при травмах головы!).
шшичше кашлевого центра не является пропорциональным
'й'и.н-гическому действию. Так, слабые агонисты опиоидных анальгетиков
Гдомн и декстрометорфан обладают сильным противокашлевым действием.
■ I, который объясняется последствием устранения болей - пациент
ТЦЖаивается и засыпает.
;фск'1 ы возбуждения ЦНС.
ОШ (вследствие стимуляции хеморецепторов пусковой зоны рвотного
«VIII ра) чаще бывает у пациентов, находящихся в движении, и не
Ьцронождается неприятными ощущениями. При хроническом использовании
ittniM нет.
Н й) (сужение зрачка), вызванный стимулирующим влиянием
Ьрш. импатичес кой иннервации на тонус ядра глазодвигательного нерва. Этот
■ффскт сохраняется при хроническом применении (т. е. нет привыкания).
Ниш. брадипноэ (редкое дыхание) и кома являются надёжными
piiii постическими симптомами передозировки опиоидов;
Шдороги. Это крайне редкий эффект меперидина, тримепиридина
(иромедола) при их передозировке на фоне почечной недостаточности из-за
Ькоиления токсических метаболитов.
9у,'Ш)ность мышц туловища снижает объём дыхательных движений и может
««рушить дыхание пациента. Она наиболее выражена при быстром
||ИУгривенном назначении больших доз опиоидов с высокой липидной
(tin шоримостью (фентанил и близкие к нему вещества). Для снятия этой
|ни идности (причина её - действие опиоидов на супраспинальном уровне)
нм тачаются курареподобные миорелаксанты.
унФсиичсские эфф екты.
Iопор (обстипация) из-за подавления перистальтики кишечника при
одновременном увеличении тонуса гладкой мускулатуры толстого кишечника
И шазме анального сфинктера. Всё это приводит к замедлению продвижения
Кимуса, всасыванию воды и к обстипации. Этот эффект широко используется
при поносе неинфекционного происхождения. При диарее опиоиды
гчитаются наиболее эффективной группой веществ. Используются
родственные по химическому строению опиоидным анальгетикам лоперамид
(имодиум) и диф еноксилат. Они более безопасны, чем опиоидные
пнильгетики, т. к. не проникают в ЦНС и, поэтому, не вызывают ни эйфории,
Ии анальгезии, ни наркомании.
Наркотические (опиоидные) аналы
■ Спазм мускулатуры желчевыводящих путей, что может вызвать печёт

колику.
■ Повышение тонуса мочеточника, детрузора и сфинктера мочевого п\1
что может усилить почечную колику и вызвать задержку мочи при адо
простаты.
■ ССС изменяется лишь некоторыми опиоидами. Веществ!
атропиноподобным (М-холиноблокирующим) действием, напр|
тримеперидин (промедол) и меперидин могут вызывать тахикардию,
фоне стресса опиоиды могут вызвать небольшую гипотензию из-за выде^
гистамина и снижения тонуса сосудодвигательного центра.
■ Выделение гистамина из тучных клеток приводит к расширению cooj
кожи, из-за чего возможно незначительное снижение АД. Также могут
кожный зуд, крапивница и бронхоспазм у астматиков.
■ Снижение выделительной функции почек: J, почечного кровоток!
гломерулярной фильтрации.
■ Снижение тонуса матки, что может вызвать замедление родов. Мех
этого эффекта неизвестен.
6. Ф а р м а к о к и н е т и к а . Большинство опиоидных анальгетиков хорошо всасывается в
затем они метаболизируются в печени и в виде метаболитов (глюкуронидов и
выделяются с мочой. Однако существуют различия в скорости и величине всасывания н
(поэтому парентеральное назначение опиоидов более точное) и особенностях метаболи!
печени. Так, например, назначение большой дозы морфина на фоне почечной недостаток!
приводит к накоплению в организме нейротоксичного метаболита морфина (морф|
глюкуронида), который может вызвать судороги. Подобный эффект может быть я
накоплении метаболитов меперидина или его аналогов. При повторных назначениях 6ojii
доз опиоидов (особенно с высокой липофильностью, типа фентанила) возможно накоплен|||
в жировой ткани, что создаёт опасность токсических эффектов. Угнетающие }ффи
опиоидных анальгетиков (в т. ч. анальгезия) усиливаются нейролептиками (noi
комбинация (фентанил + дроперидол) используется для нейролептанальгезии), седативнм
снотворными средствами, что повышает риск угнетения дыхания, антидепресса»
(комбинация с ингибиторами МАО противопоказана из-за риска гиперпирексической ы
Амфетамины парадоксально усиливают анальгезию опиоидных анальгетиков.
7. Различаю тся опиоидные анальгетики друг от друга по: а) длителыинщ
действия; б) выраженности (силе) отдельных эффектов; в) риску лекарстве ими
зависимости.
ш По длительности действия наркотические (опиоидные) а н а л ь ге п в
подразделяются на вещества:
- короткого действия (около 30 минут), например, фентанил;
- средней длительности действия (около 6 ч), например, морфин;
- длительного действия (около 24 ч), например, метадон.
По силе:
- обезболивающего действия: например, морфин примерно в 70 раз с л а в
ф ентанила;
- спазма гладкой мускулатуры: меньше всего у промедола (тримеперидин и|
меперидина, которые имеют сходство по строению с атропином' §
новогаленового препарата опия омнопона (он содержит в своём состаЩ
миотропный спазмолитик папаверин);
|Щ Ш шокашлевого действия-, сильное - у кодеина, очень слабое - у

^ ^ Н |о л н (тримеперидина).
I» 11с риску лекарственной зависимости опиоидные анальгетики
Н ^и -и ш о тс я на вещества, назначение которых сопряжено:
^ м ы ю к им риском наркомании (сильные агонисты)',
L iiiiimim писком наркомании: частичные агонисты (агонисты-антагонисты).
Н р м у частичным агонистам в настоящее время, по возможности, стараются
предпочтение при необходимости длительного лечения. Однако
Н р п ш п о сть их не всегда достаточна для устранения болей. Кроме того, они
мьпывать нежелательные психические эффекты: галлюцинации, ночные
Шмя|>|.1 и тревогу. Большие дозы веществ из группы частичных агонистов
Н у д н ы х рецепторов при одновременном приёме с сильными агонистами ведут
п ник антагонисты - т. е. вытесняют последние из связи с опиоидными
^■Н орам и. При этом у наркоманов будет абстиненция, а у пациентов с болями -
^ Н ^ ш с анальгезии;
■H i риска наркомании: антидиарейные опиоиды (лоперамид, диф еноксилат) и
I Щнтжашлевое опиоидное средство декстрометорфан. Собственно говоря,
uni группы в) не являются истинными опиоидными анальгетиками, но
H h i Гши жи к ним по химической структуре.
^ И Цмснение опиоидов (в т. ч. опиодных анальгетиков).
Щ Л т цчание: а) сильная острая боль (инфаркт миокарда, травмы, ожоги,
ШИМО и сильная хроническая боль невоспалительного происхождения (рак).
^ШАшжвание должно быть адекватно силе боли и время от времени
ИЬомагриваться в сторону увеличения или уменьшения дозировок. Например,
||М1 печёночной или почечной колике после введения опиоидов боль может,
H p ip u t, увеличиваться, а не уменьшаться. Это объясняется увеличением
■Ими гладкой мускулатуры. Поэтому при коликах важно увеличить дозу
МИшцов, которая и вызовет эффективное обезболивание. При неоперабельном
мтможно даже пойти на риск создания лекарственной зависимости у таких
HIHi'iiioB (большие дозы веществ, постоянное введение), но добиться
Iшшого обезболивания. [13, р. 499] В иных случаях предпочтение отдаётся
■tkiii.iM агонистам (при острой боли) и частичным агонистам при хронической
■НИ (из-за малого риска наркомании). Следует учитывать, что частичные
■ншеты уступают по эффективности сильным агонистам; б) обезболивание при
Hby|ii ических операциях (премедикация и непосредственно во время операции).
ВИп'нно часто используются ф ентанил и его производные.
ЩШн легких (уменьшение частоты дыхания снижает страх пациента) и снижение
Цишн«грузки и постнагрузки на сердце (из-за расширения венозных и
■ к рнальных сосудов). Наиболее часто применяют морфин.
■ № при родах. В СНГ используется аналог зарубежного меперидина -
1 |шмг||сридин (промедол). Он слабо, по сравнению с морфином, угнетает
рнннис плода. Кроме того, его метаболизм (быстрое деметилирование)
рмшасен для плода, по сравнению с метаболизмом морфина (медленная
■Кмогация в печени). В отличие от других опиоидных анельгетиков.
Наркотические (опиоидные) аналь
тримеперидин и меперидин не ослабляют, а усиливают р о д о в у ю л е я т е л ] ^

Р- 322];
Кашель: кодеин, декстрометорфан;
Диарея (не инфекционная): диф еноксилат (реасек), лоперамид (имодиум
9, Побочные эффекты являются продолжением их фармакологи
эффектов: угнетение дыхания, тошнота, рвота, запор, лекарственная зависи
судороги (токсические дозы тримеперидина., меперидина, трамадола,
морфина). У агонистов-агонистов могут быть психотомиметические
(галлюцинации, ночные кошмары и тревога).
9.1. Л екарственная зависимость.
■ Причина лекарственной зависимости до конца не выяснена. Среди возможных щ>
изменение функционирования опиоидных рецепторов при постоянном начн
наркотических анальгетиков (снижение числа рецепторов и их сродства к агои;
дисфункция структурного взаимодействия: (i-рецептор- G-бёлок-вторичные медиа i
ионныё каналы. В частности, большое значение придаётся специфическому компл
ионными каналами - NM DA-рецептору (обнаружено, что к етам ин, антагонист N1
рецептора блокирует развития привыкания и физической зависимости).
■ Характеристика лекарственной опиоидной наркомании. Она очень тя
(психическая и физическая) и сопровождается выраженным привыка
(толерантностью) почти ко всем эффектам опиоидных анальгетк
Толерантность не развивается лишь к миозу и обстипации. Требуется
большая и большая доза опиоидных анальгетиков, а прекращение их мрк
вызывает крайне тяжелый (но обычно не смертельный) абст инеп
синдром. Абстинентный синдром - это признак наличия физич
лекарственной зависимости. Вначале (первые 12 ч после приёма после
дозы морфина) возникают признаки психической зависимости: нервознс
потливость и жажда наркотика. Они смягчаются назначением плацебо. У
появляются признаки тяжёлой физической зависимости, в большинстве 01
связанные с нарушением функций вегетативной нервной системы: мид-
тахикардия, гусиная кожа, кишечная колика, боли в мышцах, рвота, п<>к
одышка, лихорадка, зевота, тремор, чихание, слезотечение, а также анорек
и депрессия. Длительность абстинентного синдрома зависит от конкретм
препарата. У морфина максимум абстиненции падает на 1-2 день, ■
длительность - около 5 дней. В большинстве случаев наркоман её
выдерживает и возвращается к наркотикам.
■ Лечение наркомании проводят метадоном. Это длительнодействуюЦ
сильный агонист опиоидных рецепторов, близкий к морфину. 11
абстинентного синдрома (значительно более мягкого, чем у морфина) -Ж
неделя, длительность - 3 недели. Вместо метадона всё чаще использу
частичный агонист опиоидных рецепторов бупренорфин. Оба вещест
назначают в таблетках с постепенным снижением суточной дозы до полной
отмены. Длительнодействующий (48 ч) антагонист опиоидных рецептог
налтрексон назначается внутрь при лечении наркоманов. Он устрани
смысл приема наркотиков-опиоидов наркоманами, находящимися на лечени
т. к. блокирует опиоидные рецепторы и предотвращает все эф ф ея
опиоидных анальгетиков. Для лечения наркоманов недавно <Г
Мншм.ся кмон илип (клофелин), который устраняет симптомы

и и тю сти симпатической нервной системы, наблюдаемые при
moil абстиненции.
Ш Ц о т а в л е н и е морфином и его аналогам и устраняется внутривенным
him агониста опиоидных анальгетиков налоксона. В течение 30 сек. он
)|| иииоиды из клеток дыхательного центра и восстанавливает нормальное
I* h i р . тленного человека. Действие его непродолжительно (1-2 ~ч). что
liimioDiioro введения налоксона при отравлении длительнодействующими
ЦП (JJ. В последнем случае предпочтителен налмефен (длительность
J К 10 ч), который является производным налтрексона, но назначается
Кнуцжвенно.
j m i ioern основных опиоидных анал ьгети ко в:
фи и прототип опиоидных анальгетиков (см. п. 1-10). Он медленно и в
КНмицуально изменчивом количестве всасывается внутрь, подвергаясь
НМтму эффекту первого прохождения. Поэтому его парентеральное
МЦчпшс даёт более предсказуемый эффект. Действует длительно (4-6 ч).
•м т. новорожденных слабо по сравнению с взрослыми метаболизирует
(МЫ'идция с глюкуроновой кислотой) морфин. Из-за этого морфин нельзя
Шпчлп. для обезболивания родов и новорожденным. Практически идентичен
“Тфниу но свойствам, хотя не сходен с ним по строению, пиритрамид. Единственное
ЯМ'нн от морфина гидроморфона и оксиморфона - более сильное действие. Омнопон -
(♦.Ши, . и новый препарат опия, содержащий морфин и другие алкалоиды опия, включая
Иппсрпн. Действует аналогично, но слабее морфина. Однако спазм гладкой мускулатуры
В ||^ и желчевыводящих путей меньше, т. к. он содержит в своем составе спазмолитик
Мниш'рин.
^нммеперидин (промедол) слабее морфина и меньше угнетает дыхательный
Ц|||11р, Поэтому это вещество считается препаратом выбора в акушерстве и
ШЛичтрии. Оно обладает слабыми М-холиноблокирующими свойствами,
р и т м у не вызывает такого сильного спазма гладкой мускулатуры, как
Морфин, может вызывать тахикардию, сухость во рту и расширение зрачков.
(1м ИС имеет заметного противокащлевого действия, что может быть полезно у
К я е н т о в с заболеваниями лёгких, когда надо сохранить кашлевой рефлекс.
Ш ж с не обладает клинически значимым обстипирующим эффектом. Он
(IV'пне морфина всасывается в ЖКТ, но уступает ему по силе и длительности
Mt'IU'I ния (2- 4 ч). Тримеперидин близок по строению и свойствам к
и1|>убежному аналогу меперидину. Характерный эффект передозировки
них веществ - нейротоксичность (тремор и судороги).
Мегадон полностью всасывается в ЖКТ, обладает более длительным
действием (t 'Л = 24 ч), чем морфин и не уступает ему по силе, но из-за
медленного наступления эффекта вызывает меньшую эйфорию. Длительное
действие и хорошая всасываемость при приёме внутрь делают его основным
препаратом для освобождения наркоманов от страданий, вызванных
н(н гинентным синдромом (т. к. из-за длительного действия метадон вызывает
нмчительно более мягкий абстинентный синдром, чем морфин и другие
сильные агонисты опиоидных рецепторов). При этом метадон дают в
Наркотические (опиоидные) анальп
постепенно убывающей суточной дозе. Леворфанол очень похож по свойс

метадон, но более сильный.
Ф ентанил действует значительно сильнее, чем морфин, но краткое;
(до 30 мин). Часто используют вместе с нейролептиком дроперид
который усиливает его действие. Эта комбинация используется
обезболивания хирургических операций (нейролептаналгезия). Близк
свойствам к фентанилу альф ентанил, суфентаннл, ремифснтанил.
Кодеин - слабый аналог опиоидных рецепторов, поэтому редко и толь
длительном применении в больших дозах создаёт угрозу рак
наркомании. Как и другие слабые агонисты (гидрокодон, оксик
пропоксифен) применяется в комбинации с парацетамолом или аспир
для устранения несильных болей. Отлично всасывается в ЖКТ. Вы
эффективен при кашле в тех дозах, которые не вызывают анальгезии, од т
настоящее время он вытеснен декстрометорфаном, т. к. последний вооб|/
вызывает наркомании.
П ентазоцин - действует кратковременно, всасывание из ЖКТ неполное
относится к агонистам-антагонистам опиоидных рецепторов, т. е. (
рецепторы (к) возбуждает, другие (ц) блокирует. В отличие от мор
пентазоцин вызывает тахикардию и повышение А Д (противопоказан
ИБС). У наркоманов вызывает абстиненцию , т. е. действует к ак анталм?
ропиоидных рецепторов. Часто вызывает дисфорию (из-за возбуяд*
сигма-рецепторов), поэтому редко развивается наркомания. Химически блщ
пентазоцину дезоцин (однако, он прежде всего, агонист ц-, затем к -рецепторов).
Бупренорфин имеет большое сродство к ц-рецепторам, но возбуждает
слабо. На 6- и к-рецепторы он действует как антагонист. Т. е. он относит
агонистам-антагонистам опиоидных рецепторов, поэтому риск разни1
наркомании невелик. Бупренорфин обладает длительным действием и нере
применяется для лечения опиоидной наркомании.
Трам адол (трам ал) является слабым агонистом ц—рецепторов. Основ;
механизм действия трамадола связан с усилением серотонинергичее
процессов в ЦНС. Основной побочный эффект трамадола - повышение рн
судорог из-за снижения судорожного порога. Трамадол не \ влияет
дыхательный центр и на ССС. Имеет значительное седативное действ
(нельзя назначать водителям и т.д.), не вызывает наркомании. Применен
аналогично другим частичным агонистам (см. п 8). Применяется также I
атипичных болях (хроническая невропатическая боль).
Героин (диацетиломорфинон) - из-за высокой липофильности очень быстро прони;
ЦНС и вызывает сильную эйфорию. Поэтому к нему очень быстро развивается наркоман
из-за чего в медицине он не применяется.
Пропоксифен - это производное метадона с очень слабой анальгетической активт
(уступает по силе даже кодеину) хорошо всасывается в ЖКТ, обычно применяете^
комбинации с парацетамолом или аспирином. Из-за своей доступности пациен
достаточно часто встречается передозировка (угнетение дыхания и кардиотоксичность! I
Буторфанол - более сильный анальгетик, чем пентазоцин. Буторфанол и налбу|
преимущественно стимулируют K-рецепторы. Эти два вещества имеют небольшой pi
лекарственной зависимости и угнетения дыхания, однако вызывают дисфорию и довол!Ц
1 И м Применяют буторфанол, чаще всего, при послеоперационных болях. По неизвестной
ОН значительно более эффективен у женщин, чем у мужчин.
это сильный агонист к-рецепгоров и антагонист ц -рецепторов. Он более
HWMiii ем, чем морфин в плане риска угнетения дыхания. Не влияет на ССС (безопасен при
Н |Н |||М 11||фин действует длительно (9 часов). Можно давать под язык. Риск наркомании
■tbirHii Не вызывает запоров, не влияет на ССС, но часто вызывает тошноту. Дисфория (в
■М ЧН<лс страх, ночные кошмары) встречаются чаще, чем при использовании пентазоцина.
Щммгннс-тся при послеоперационных болях, сильных болях в органах брюшной полости.
4 A n il.... га н и л (Alfentanil, Alfenta) '. §, ►+/-

I IIHI мкг/мл. В/в для введения в обезболивание, для поддержания обезболивания взрослым
Н Щ ' > 12 лет: 3-75 мкг/кг в/в (0.5-1 мкг/кг/мин). Общая доза зависит от длительности
щ куп/н-норфин (Buprenorphine, Nopan, Transtec, Subutex, Buprenex, Temgesic)

Н и м к рф , $ i , ►?/§
■ t l и 0.4 мг. Амп. 0.3 мг/1 мл. Взрослым и подросткам старше 16 лет под язык по 0.2-0.8
Н | г | р/д. Но 0.3 -0.6 мг каждые 6 ч в/м или в/в.
Н р м чрфаиол (Butorphanol, Beforal, Moradol, Stadol) $ p , ►+, ПЕД |
tt I ими 2 мг/мл. Аэрозоль для носа. По 1-4 мг в/м или 0.5 -2 мг в/в или по 1 дозе в каждую
через каждые 3-4 ч.
К ) и'ф н м о р ф о н (H ydrom orphone, Dilaudid) $ В, ►?, ПЕД |
tin I; 2; 3 и 4 мг. Свечи по 3 мг. Амп. по 1; 2; 3; 4 и 10 мг/мл. Через 4 - 6 ч по 1-2 мг (макс.
Н |||/к или в/м или в/в 1 мг. Внутрь или ректально по 2-4 мг через 4 -6 ч.
Г р и ш и н (Dezocine, D a lg a n ) Y С. ► I ПЕД §
Н р 1 мг/мл; 10 мг/мл или 15 мг/мл. По 5 -20 мг в/м через каждые 2-4 ч или в/в 2.5 -10 мг
щокдме 3*4 ч (макс. доза - 120 мг/д).
1 ((Ши-Ии (Codeine) [sulphate, phosphate] $ fs, ►+
?j |i l И; 30 и 60 мг. Амп. 30 или 60 мг/мл. В качестве анальгетика внутрь или в/м 15-60 мг 4
, ■ HI I 0.5-1 мг/кг внутрь или в/м каждые 4-6 ч.
I li морф анол (Levorphanol, Levo-Drom oran, D rom oran) $ ПЕД |
Н о ! мг Амп. 2 мг/мл. По 1 табл. 2 р/д. П/к или внутрь 3-4 р/д или в/в 0.5 мг.
I Мг п ери д и и (M eperidine, Demerol) $ ( , ►+
| B i по 50 и 100 мг. Сироп 50 мг/мл. Амп. 10; 25; 50; 75; 100 мг/мл. Внутрь, п/к; в/м 50 -1 5 0
K |f|ir 1 3-4 ч. ПЕД: внутрь, п/к; в/м 1 -1 .5 мг/кг через 3 - 4 ч (до 100 мг за один раз).
К М п н дон (M ethadone, Dolophine) у ic, ►?
M i ни 5 и 10 мг. Как анальгетик: 2.5 - 10 мг внутрь, в/м или п/к через 3-4 ч. Детоксикация
В | миркомании: 15-40 мг внутрь 1 р/д, снижать дозу на 20 % каждые 1-2 дня (курс лечения -
р Пинге 3-х недель). Поддерживающее лечение: 20-120 мг внутрь 1 р/д в ходе программы
рИНш» наркомании. ПЕД: как анальгетик детям старше 12 лет: внутрь, в/м или п/к 0.7 мг/кг/д
ШН) ириёмов (макс. доза 10 мг).
Ill Морфин (Morphine (hydrochloride, sulphate)) ЖНВЛС РФ, $ | , ►§/!
М и (кипе.), по 10; 15; 30 и 60 мг. По 10-30 мг 6 р/д. Амп. 10 мг (1% -1 мл). В/м или в/в 2.5-15
Р (II, 1-4 мг/кг) через каждые 2-6 ч. ПЕД: 0.1-0.2 мг/кг в/м или в/в через каждые 2-4 ч (до 15 мг
(Инннратно). Табл. (капе.) пролонгированного действия (MS C ontin CR, MST Continue,
Ц l\lo n , O ram orph SR, Avinza E R » ) no 15; 20; 30; 60; 100 мг. Свечи 5; 10; 20 мг.
}|n III 60 мг внутрь или ректально через 8-12 ч.
Наркотические (опиоидные) анальг
11. Налбуфин (Nalbuphine , Nubain) ЖНВЛС РФ, $Ц, ►|/|*

Амп. 10 или 20 мг/мл. В/м; в/в 10-20 мг через каждые 4-6 ч (макс. до 160 мг/д и 20 мг на
приём). ПЕД: 0.2 мг/кг в/м; в/в до макс. дозы 20 мг.
12. Налмефен (Nalmefene, Revex) $ JB, ►?, П Е Д ?
Амп. 0.1 и 1 мг/мл. При передозировке опиоидов: 0.5 мг/70 кг мт в/в (при необходимости
2-5 мин можно ввести 1 мг). Макс. - 1.5 мг/ 70 кг мт.
13. Н алоксон (Naloxone, N arcan) ЖНВЛС РФ, ? )), ►!
Амп. 0.02; 0.4 и 1 мг/мл. В/в 0.4-2 мг в/в; в/м или п/к каждые 5 мин (макс. общая доза - И
ПЕД: 0 .01 -1 мг/ кг в/в; в/м или п/к. Можно ввести 3 раза в/в через каждые 3 мин.
14. Н алтрексон (Naltrexone, Revia) ЖНВЛС РФ, $ G. ►?, ПЕД |
Табл. 50 мг. Внутрь по 50 мг/д.
15. Оксикодон (Oxycodone, OxyIR, Оху Contin, Roxicodone, Eucodalum ) $>]
►1
Амп. 10 или 20 мг/мл. Табл. 5 мг. Р- р для приёма внутрь 5 мг/5 мл. Табл. или р-р: внутрь
р/д. ПЕД: 6-12 лет: внутрь 1.25 мг 4 р/д; .12-18 лет: внутрь 2.5 мг 4 р/д.
пролонгированного действия: 10; 20; 40 и; 80 мг. По 1 табл. каждые 12 ч. '^ L
16. О ксиморфон (O xym orphone, N um orphan) $ В, ►I, ПЕД ^
Амп. 1 и 1.5 мг/мл. Свечи 5 мг. В/м; п/к; в/в 0.5- 1.5 мг или ректально 5 мг через 4-6 ч. Ч
17. Пентазоцин (Pentazocine, Fortral, Fortwin, Lexir) ЖНВЛС РФ, ?Ё ,
Табл. 50 мг. Амп. 30 мг/мл. Внутрь взрослым и детям > 14 лет: 50-100 мг через 3-4 ч (до 6
мг/д) или 30 мг в/м; в/в через 3-4 ч (до 360 мг/д). ПЕД: 5-8 лет: 15 мг в/м через 4 ч; 8-14
30 мг в/м через 4 ч.
■ T a lw in (пентазоцин 25 мг + аспирин 325 мг): 2 табл. 3 /д.
18. П иритрам ид (Piritram ide, Dipidoior) ЖНВЛС РФ, $В, ►+/!
Амп. 15 мг / 2 мл. В/м; п/к или в/в 7.5 - 20 мг через 6-8 ч. ПЕД: в/м; п/к или в/в 50-200 м
через 6-8 ч.
19. Пропоксифен (Propoxyphene, D arvon) $ пед!
Капе. 35 и 65 мг. Внутрь по 65 мг через каждые 4 ч (макс. 390 мг/д).
20. Ремиф ент анил (Remifentanil, Ultiva) $ С, ►?
Амп. 3; 5; 10 мг. Для анестезии взрослым и детям > 12 лет: вводная доза - 1-2 мкг/ кг, j
болюсно при анестезии с закисью азота - 5-50 мкг или в/в капельно 6-60 мкг/кг/ч.
болезненных процедурах: 3-12 мкг/кг/ч. ПЕД: для анестезии на фоне галотана, севофлу
изофлурана: болюсно 1 мкг/кг, затем в/в капельно 0.О5-1.3 мкг/кг/мин.
21. С уфентанил (Sufentanyl, Sufenta) $ ф, ►?
Амп. 50 мкг/мл. Для введения в анестезию, для поддержания её. В/в детям и взрослым 0,
мкг/кг болюсно 2.5-10 мкг или 0.5-1.5 мкг/кг/ч.
22. Трамадол (Tramadol, Tramal, Sintradon, Mahron, U ltram ) ЖНВЛС РФ, $ § , ►
Табл. 50 мг. Взрослым и детям > 16 лет: 5 0 - 100 мг внутрь через 4 - 6 ч (до 400 мг/д).
Zaldiar (трамадол + парацетамол): табл. пролонгированного действия. По 1-2 табл. 4 р /д .'
23. Тримеперидин (T rim eperidine, Prom edolum ) ЖНВЛС РФ, $ § , ►§/§
Табл. 25 мг. Амп. 1 мл (1%; 2 %): 10 мг/мл и 20 мг/мл. Внутрь 25-50 мг до 4 р/д (макс. 200 mi
П/к; в/м: 10-30 мг (макс. 160 мг/д) или в/в 3-10 мг. ПЕД: > 2 лет: 3-10 мг 4 р/д.
24. Ф ент анил ( Fentanyl , Sublimase) ЖНВЛС РФ, §В, ► !
Амп. 0. 05 мг/ мл. Взрослым и детям: в/в 0.025-0.15 мг/кг, титруется до достижения эф;
(максимально - 50 мг).
■ ТГС (Duragesic): трансдермальные пластинки, освобождающие 25; 50; 75; 100 мк
При хронических болях: одна накожная пластинка фентанила каждые 3 дня.
РЕ ЗЮ М Е
п. психофизиологическое состояние, возникающее при воздействии

мпьных раздражителей. Она является характерным симптомом
Ли(Ства болезней - само слово «болезнь» происходит от слова «боль».
IinI боли возникает при раздражении болевых рецепторов и проведении
:Ых импульсов в ЦНС (ноцицептивная система), а эндогенные опиопептиды
прфины, энкефалины) уменьшают боль (антиноцицептивная система).
иоидные (наркотические) анальгетики - вещества природного или
Iичсского происхождения, являющиеся агонистами опиоидных рецепторов
, миметиками эндогенных опиопептидов) в ЦНС.
цинизм действия. Опиоидные анальгетики устраняют боль за счёт
учиции специфических опиоидных рецепторов, регулирующих передачу и
щ ю вание боли. Эти рецепторы расположены в головном и спинном мозге и
наделяются на три основных подтипа: ОР/ (S или дельта), ОР: (к или
il и ОРз (ц или мю). Главную роль в анальгезии играют ОР3 (мю) рецепторы,
ждиые анальгетики: а) тормозят освобождение возбуждающих медиаторов
ферентных нейронов, б) угнетают передачу болевого импульса в дорсальных
К спинного мозга, в) нарушают передачу и модулирование боли на
спинальном уровне. При стимуляции периферических (в толстом
Ьцнике) опиоидных рецепторов развивается обстипация (запор).
нссификация наркотических анальгети ков и их антагонистов чаще всего
шодится по влиянию на опиоидные рецепторы :
Ммстые агонисты
О Сильные агонисты: морфин, тримеперидин (промедол), меперидин,
"(идон, ф ентанил и др.;
() ( 'пабые агонисты', кодеин, пропоксифен и др.;
I Мешанные агонисты-антагонисты (==частичные агонисты): пентазоцин,
ргнорфин, трамадол и др.
Чистые антагонисты опиоидных рецепторов: налоксон, налтрексон.
Iме антагонисты опиоидных рецепторов устраняют все эффекты опиоидных
пыетиков. Они незаменимы для устранения угнетения дыхания, вызванного
позировкой опиоидных анальгетиков.
)ФФекты морфина. М орфин - это прототип опиоидных анальгетиков,
‘н'кты которых можно разделить на: центральные (с угнетением и с
(Суждением функций ЦНС) и периферические,
нтральные эффекты
Эффекты угнетения ЦНС.
Анальгезия, вызванная изменением восприятия боли, изменением реакции на
боль (боль воспринимается как нечто постороннее) и эйфорией (сильнейшим
чувством удовлетворения и благополучия).
Угнетение дыхания, вызванное снижением чувствительности дыхательного
центра к СОг- Частота дыхания снижается и при передозировке может быть его
остановка (смерть). Снижение частоты дыхания, вызванное морфином,
Наркотические (опиоидные) анальгетиЩИ
полезно при одышке, сопровождающей отёк лёгких (снижается страх шниВЦ

от самой одышки). Накопление СОг приводит к расслаблению церебраЯН!
сосудов и повышению внутричерепного давления (это опасно при тр ч Н |
головы!).
■ Подавление кашлевого центра: кодеин и декстрометорфан о б л ^ В
сильным противокашлевым действием.
■ Сон, который объясняется последствием устранения болей - п.ин*
успокаивается и засыпает.
б) Э ффекты возбуждения ЦНС.
■ Рвота (вследствие стимуляции хеморецепторов пусковой зоны рм(У|В
центра). При хроническом использовании рвоты нет.
■ Миоз (сужение зрачка), вызванный повышением влияния парасимпатичвИ
иннервации на тонус ядра глазодвигательного нерва. К этому эф ф ея^Н
развивается привыкания, и он может (наряду с редким дыханием и к о И
служить диагностическими критериями передозировки опиоидов;
■ Судороги могут возникнуть при передозировке меперидина, тримепирилЦЦ
(промедола) на фоне почечной недостаточности из-за накопления токсичо®
метаболитов.
■ Ригидность мышц туловища снижает объём дыхательных движений и моЦИ
нарушить дыхание пациента (особенно в пожилом возрасте).
П ериферические эффекты.
■ Запор (обстипация) из-за подавления перистальтики кишечника^^И
одновременном увеличении тонуса гладкой мускулатуры толстого кишечнВ
и спазме анального сфинктера. Всё это приводит к замедлению продвижяИ
химуса, всасыванию воды и к обстипации. При диарее опиоиды считакнШ
наиболее эффективной группой веществ. Наиболее часто использу^И
близкий к опиоидным анальгетикам по химическому строению лоперйЯ Н
(имодиум). Он не проникает в ЦНС и, поэтому, не вызывает наркомании. 1
* Спазм гладкой мускулатуры желче- и мочевыводящих путей, что m ow
усилить почечную или печёночную колику и вызвать задержку мочи
аденоме простаты.
■ Выделение гистамина из тучных клеток приводит к расширению сосу^И
кожи, из-за чего возможно незначительное снижение АД. Также могут
кожный зуд, крапивница и бронхоспазм у астматиков.
■ Снижение тонуса матки, что может вызвать замедление родов. МехииишН
этого эффекта неизвестен. Лишь меперидин и тримепиридин (пром ел® !
могут вызвать небольшой родостимулирующий эффект.
6. Ф а р м а к о к и н е т и к а . Большинство опиоидных анальгетиков хорошо всасывается в
затем они метаболизируются в печени и в виде метаболитов (глюкуронидов и Щ
выделяются с мочой. Угнетающие эффекты опиоидных анальгетиков (в т. ч. аналь.ч'Щ.
усиливаются нейролептиками (подобная комбинация (фентанил + дроперидол) используЯИ
для нейролептанальгезии), седативными и снотворными средствами, что повышает |1|Щ| 1
угнетения дыхания.
7. О тличаю тся опиоидные анальгетики друг от друга по: а) длительно®
действия; б) выраженности (силе) отдельных эффектов; в) риску лекарственна
зависимости.
шгслыюсти действия наркотические (опиоидные) анальгетики

ияются на вещества:
I koi о действия (около 30 минут), например, фентанил;
licit длительности действия (около 6 ч), например, морфин;
нми.ного действия (около 24 ч), например, метадон.
1C»
Допивающего действия', например, морфин примерно в 70 раз слабее
мила;
kill гладкой мускулатуры: меньше всего у промедола (тримеперидина),
иднна, которые имеют сходство по строению с атропином и
Кленового препарата опия омнопона (он содержит в своём составе
попик папаверин);
тптокашлевого действия: сильное - у кодеина, очень слабое - у
ниш (тримеперидина).
Ыцку лекарственной зависимости опиоидные анальгетики подразделяются на
'41 ни, назначение которых сопряжено:
-коким риском наркомании (сильные агонисты)',
ШЧКИМ риском наркомании: частичные агонисты (агонисты-антагонисты)
Здных рецепторов. Частичные агонисты при одновременном приёме с
i.iми агонистами ведут себя как антагонисты. При этом у наркоманов будет
ненция, а у пациентов с болями - снижение анальгезии;
риска наркомании: антидиарейные опиоиды (лоперамид, диф еноксилат) и
чкашлевое опиоидное средство декстрометорфан. Строго говоря, эти
I на не являются опиоидными анальгетиками, но родственны им по
ческой структуре.
«имснение опиоидов.
Ъчивание: а) сильная острая боль (инфаркт миокарда, травмы, ожоги,
;ци) и сильная хроническая боль невоспалительного происхождения (рак).
(Почтение отдаётся сильным агонистам (т. к. они наиболее эффективны при
ill боли) и частичным агонистам - при хронической боли (из-за малого риска
пмании); б) обезболивание при хирургических операииях (премедикация и
(«родственно во время операции). Особенно часто используются фентанил и
производные, г) о тёк легких (уменьшение одышки снижает страх смерти
рента; некоторое расширение сосудов морфином снижает пред- и
ишгрузку на сердце), д) боль при родах. Применяется тримеперидин
омедол), поскольку его применение связано с меньшим угнетением дыхания
«опасностью его метаболизма для плода, по сравнению с морфином.
г п.: кодеин, декстрометорфан;
н н (не инфекционная): лоперамид (имодиум);
Побочные эф ф екты являются продолжением их фармакологических
W k i o b : угнетение дыхания (!). лекарственная зависимость (!). тошнота, рвота,
imp. судороги (токсические дозы тримеперидина., меперидина, морфина и
мп дола) и (у агонистов-агонистов) психотомиметические реакции
ипоцинации, ночные кошмары и тревога).
Iскарственная зависимость.
Наркотические (опиоидные) анальп
■ Характеристика лекарственной опиоидной наркомании. Она очень тяж

(психическая и физическая), сопровождается выраженным привы ш
(толерантностью) ко всем эффектам опиоидных анальгетиков, кроме ми
обстипации. Требуется постоянное увеличение дозы опиоида, а прекр'
их приёма вызывает крайне тяжелый абстинентный синдром. Абстинент
синдром — это признак наличия физической лекарственной зависим
Вначале возникают признаки психической зависимости (нервозн
потливость, жажда приёма наркотика), затем - признаки тяжёлой физичщ
зависимости, связанные с нарушением функций ВНС (мидриаз, тахика
гусиная кожа, кишечная колика, боли в мышцах, рвота, понос, одьи
лихорадка, зевота, тремор, чихание, слезотечение, анорексия, депр&Г
. Длительность абстинентного синдрома зависит от конкретного препа
Обычно наркоман её не выдерживает и возвращается к наркотикам. " I
■ Лечение наркомании проводят метадоном - сильным агонистом опиоид|
рецепторов, близким по свойствам к морфину. Из-за длительного дейсп
метадон вызывает значительно более мягкий абстинентный синдром,
морфин и другие сильные агонисты опиоидных рецепторов. При этом MeraJ
назначают в постепенно убывающей суточной дозе. В последнее время вм
метадона всё чаще используют частичный агонист опиоидных рецепта;
бупренорфин. Оба вещества назначают в таблетках с постепенным снижен
суточной дозы до полной их отмены. Длительнодействующий антагон
опиоидных рецепторов налтрексон назначается внутрь для устранения рис
рецидива при лечении наркоманов, т. к. блокирует опиоидные рецептор!:
предотвращает все эффекты опиоидных анальгетиков. Для лечек
наркоманов используется также клонидин (клофелин), который устр-
симптомы гиперактивности СНС при опиоидной абстиненции.
10. Острое отравление морфином и его аналогам и: в/в вводится налоксо!
антагонист опиоидных анальгетиков. Он быстро (30 сек) вытесняет опиоиды 1
клеток дыхательного центра и восстанавливает нормальное дыхание. Дейся
его непродолжительное (1-2 ч). что требует повторного введения налоксонаЯ
отравлении длительнодействующими опиоидами П). В последнем случае боД(
пригоден налмефен (длительность действия 8-10 ч).
11. Особенности основных опиоидных анальгети ков:
■ М орфин - всасывание его в ЖКТ и биодоступность подвержены больш
индивидуальным колебаниям. Поэтому предпочтительно его назнача
парентерально. Действует длительно (4-6 ч). Печень новорожденных
недостаточной степени метаболизирует морфин, поэтому его нельзя назнача!
для обезболивания родов и новорожденным.
■ Тримеперидин (промедол) и его западный аналог меперидин лучше морфш
всасываются в ЖКТ, но уступают ему по силе и длительности действия (2
ч). Эти вещества слабее, чем морфин, угнетают дыхательный центр (т. е. б®
безопасны). Поэтому, в СНГ промедол считается препаратом вы бора
акушерстве и педиатрии. Тримеперидин обладает слабыми
холиноблокирующими свойствами, поэтому значительно слабее морфш
спазмирует гладкую мускулатуру (или не спазмирует её вообще), мож
■Ьпывать тахикардию, сухость во рту и расширение зрачков.

Ирогивокашлевого и обстипирующего действия не имеет. При передозировке
н к обладают нейротоксичностью (вызывают тремор и судороги).
Мсгадон полностью всасывается в ЖКТ, обладает более длительным
Ьйствием (t Уг = 24 ч), чем морфин и не уступает ему по силе, но из-за
Медленного наступления эффекта вызывает меньшую эйфорию.
• Фгнганил действует значительно сильнее, чем морфин, но кратковременно
■ (до 30 мин). Часто используют вместе с нейролептиком дроперидолом,
I тиорый усиливает его действие. Эта комбинация используется для
иЛпболивания хирургических операций (нейролептаналгезия). Близки по
В ишйствам к фентанилу альф ентанил, суфентанил, ремифентанил.
I Кодеин - слабый аналог опиоидных рецепторов, поэтому только при
I шинельном применении создаёт угрозу развития наркомании. Нередко
применяется в комбинации с НПВС для устранения несильных болей. Отлично
| мснсывается в ЖКТ. Высоко эффективен при кашле, однако в настоящее время
пи вытеснен декстрометорфаном, т. к. последний никогда не вызывает
I наркомании. У декстрометорфана нет анальгезирующего действия, а его
иротивокашлевой эффект не устраняется налоксоном, что доказывает, что он
‘ действует не через опиоидные рецепторы и, значит, не может вызвать
наркомании.
I Пентазоцин - действует кратковременно, всасывание из ЖКТ неполное. Он
относится к агонистам-антагонистам опиоидных рецепторов, т. е. одни
I рецепторы (к) возбуждает, другие (р) блокирует. В отличие от морфина
s пентазоцин вызывает тахикардию и повышение АД (поэтому противопоказан
| При ИБС). У наркоманов вызывает абстиненцию, т. е. действует как
1 антагонист опиоидных рецепторов. Часто вызывает дисфорию (из-за
I шибуждения сигма-рецепторов), поэтому наркомания возникает редко.
• бупренорфин - это длительнодействующий агонист- антагонист опиоидных
рецепторов. Он имеет большое сродство к р-рецепторам, но возбуждает их
! слабо, поэтому риск наркомании мал. На 5- и к-рецепторы он действует как
.штагонист. Бупренорфин обладает длительным действием и нередко
применяется для лечения опиоидной наркомании.
• Грамадол (трам ал) является слабым агонистом р-рецепторов. Основной
механизм его действия связан с усилением серотонинергических процессов в
11НС. Основной побочный эффект - повышение риска судорог из-за снижения
I судорожного порога. Он не влияет на дыхательный центр, имеет значительное
есдативное действие и не вызывает наркомании. Применение аналогично
другим частичным агонистам (см. п. 8). Применяется также при атипичных
болях (хроническая невропатическая боль).
Противовоспалительные средст
Глава V III
Противовоспалительные средства.
Прот ивовоспалит ельные средства - это вещества, применяемые для леч'‘

воспалительных заболеваний и, прежде всего, различных коллагенозов (ревм
идного артрита и др.).
К лассиф икация:
I. Нестероидные противовоспалительны е средства (HIIBC).

II. Глю кокортикоиды .
III. Средства изменяю щ ие течение коллагенозов («базисные», медлен
действующие противовоспалительны е средства).
НЕСТЕРОИДНЫ Е ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫ Е СРЕДСТВА (Ш П Ц Я
| нпвс это вещества, которые обладают противовоспалительным, ж

понижающим ( = антипиретическим) и аналъгетическим эффектами. Их осу
ной механизм действия - блокада синтеза простагландинов. Отличителын
особенностью НПВС является индивидуальный подбор эффективного вещест
для лечения воспалительного заболевания. Так, если данному пациенту не пом
один представитель группы, это не значит, что и другой представитель НПI
тоже будет неэффективен. Выбор каждого конкретного вещества определяе
его эффективностью, стоимостью и (что особенно важно!) переносимостью Ц
бочных эффектов. Таким образом, нет лучшего НПВС для всех пациентоваД
есть лучшее НПВС для каждого отдельного пациента [13, р. 588]. ХимичесН
НПВС, кроме некоторых исключений - это производные слабых органически
кислот.
| К лассиф икация. Принято разделять НПВС по: а) по химическому строении
и б) по селективности действия на циклоооксигеназы (СОХ).
■ По химическому строению НПВС подразделяются (полужирным шрифтом в[
делены основные представители подгрупп):
f
I. Карбоновые кислоты :
- производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота (аспирин
салициламид, салсалат, дифлунисал, лизинмоноацетилсалицилат;
- производные уксусной кислоты: индометацин, диклоф енак, кеторолак, тол
метин, сулиндак, этодолак;
- производные пропионовой кислоты: ибупрофен, кетопрофен, напроксен, флур
бипрофен,- фенопрофен, карпрофен, оксапрозин;
- производные никотиновой кислоты: нифлумовая кислота.
Г— — « м н н н н в н н ш
Противовоспалительные средства 199
' Ьюлиновые кислоты :

Шкр'гюлоны: фенилбутазон, азапропазон;
шсикамы: пироксикам , м елоксикам , лорноксикам, теноксик'ам.
I, Коксибы: целекоксиб, рофекоксиб.
I Другого химического строения:
уШ’фонанилиды: нимесулид.
щЛпкмпоны: набуметон.
ЩПу селективности влияния на ииклооксигеназы НПВС подразделяются на:
||) нсселективные ингибиторы циклоокигеназы (СОХ) - ингибируют, как
( т /, так и СОХ-2;
В) преимущественные и селект ивные ингибиторы СОХ-2.
К второй группе принадлежат коксибы, м елоксикам, этодолак, нимесулид и
fflHftyметоп. Все остальные НПВС относятся к первой группе.
В Р Иснаркотические анальгетики (анальгетики-антипиретики) - это особая
Иидгруппа НПВС. Причина такого выделения веществ из НПВС двояка - или
■Цпи. слабое противовоспалительное действие (парацетамол, метамизол), или
Высокий риск побочных реакций при длительном применении (кеторолак). По-
Шому такие вещества применяются только как анальгетики и, как антипиретики
111 в. для снижения температуры тела).
|( шпшьгетикам-антипиретикам относятся:
щп/хшзводные анилина (парацетамол);
В производные антраниловой кислоты (мефенамовая кислота, меклоф енамовая
Кислота (меклофенамат));
• некоторые производные пиразолона (метамизол (анальгин), аминофеназон
(ими юпирин) и пропифеназон;
! * никоторые производные уксусной кислоты (кеторолак).
( Механизм действия и эффекты.
■ни клинического применения НПВС наиболее важны три эффекта:
I) противовоспалительное действие (отсюда название всей группы - НПВС);
М) анальгезирующее действие (отсюда общее название некоторых представите-
Г лей группы - ненаркотические анальгетики);
1) жаропонижающее (антипиретическое) действие (отсюда одно из их названий
I - антипиретики);
I роме того, НПВС обладают способностью тормозить агрегацию тромбоцитов,
НТо связано с ингибированием синтеза тромбоксана А2. Наиболее мощным (необ-
[ниимым) действием на синтез тромбоксана оказывает ацетилсалициловая ки-
4'лога (аспирин). Агрегация тромбоцитов восстанавливается только после обра-
Юиания новых тромбоцитов (через 48 ч и более). Другие НПВС являются обра-
1ИМЫМИ ингибиторами тромбоксана - их антиагрегантный эффект исчезает после
мынедения препарата из организма (т. е. более кратковременный/ Коксибы (см.
ниже п. 3.2.) вообще не влияют на агрегацию тромбоцитов, поскольку этот эф-
|фскт осуществляется через блокаду СОХ-1, а они влияют на СОХ-2/ Поэтому ан-
I ил регантом может считаться только аспирин, который широко применяется
при ИБС, поскольку снижает риск образования «белых» (артериальных) тром-
гсьные среде
3.1. Иммуносупрессивный эффект выражен слабо и проявляется только после длительЛ

курсового лечения. У некоторых НПВС он выражен больше (индометацин, диклофенак,
пирин, мефенамовая кислота). Его механизм заключается в нарушении контакта иммун
петентных клеток с антигеном и антител с субстратом
3.2» Основной механизм действия НПВС - угнетение синтеза простаг
нов за счёт ингибирования циклоокешёназ в периферических тканях и в
Простагландины образуются из арахидоновой кислоты и являются медиат
воспаления. Они сенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли и повьп
чувствительность гипоталамического центра терморегуляции к пирогенам (,
зуются под действием СОХ-2). Кроме того, простагландины регулируют ряд
зиологических функций организма (синтезируются под действием С О Х -1)\
рушение синтеза таких простагландинов приводит к ряду побочных реакций
например, они обеспечивают защиту слизистой оболочки желудка от пере
вающего действия желудочного сока. Таким образом, желательным явл*
торможение синтеза только СОХ-2 («воспалительной» циклооксигеназы). П
му, чем больше нестероидное противовоспалительное средство ингибирует
2 и, чем меньше - СОХ-1, тем меньше побочных реакций со стороны ЖКТ в
вает это вещество. В настоящее время широко применяются преимущества
ингибиторы СОХ-2 (нимесулид, м елоксикам, набуметон, этодолак) и села
ные ингибиторы СОХ-2 (коксибы). Эти вещества лучше переносятся больн
чем неселективные ингибиторы СОХ-1 и СОХ-2. Так, коксибы вызывают нару
ния ЖКТ, в среднем, вдвое реже, чем неселективные ингибиторы циклооксиг;
зы. К сожалению, группа коксибов (целекоксиб, эторикоксиб, рофекоксиб, в
декоксиб) обладая рекордно высокой селективностью к СОХ-2 и, соогветс
но, наибольшей безопасностью из НПВС в плане нарушений Ж КТ имеет
шой недостаток - значительно повышает риск сердечно-сосудистых тромбо
ческих осложнений! Поэтому применение рофекоксиба и валдекоксиба в 2
2005 гг. в США и большинстве других стран мира было запрещёно. ОсталыИ
коксибы используются ограниченно, i е. только при невозможности применщ
иных НПВС у пациентов с высоким риском гастропатий. Эторикоксиб п р и ^ В
ется во многих странах Европы, однако до сих пор его безопасность недостаточГ
изучена. Фармакокинетика: эторикоксиб имеет 100% биодоступность при приёме внутрь,
92% связывается с белками плазмы крови, метаболизируется в печени микросомальными
ментами печени, выделяется с мочой (70%) и калом (20%). Т 14 = 22 ч. Применение его ail
логично другим НПВС. Целекоксиб имеет сульфаниламидную структуру, елея
вательно, теоретически он несёт высокую опасность аллергических р е а к ц и и !
р. 579].
з .з | М еханизм противовоспалительною и анальгетического эф ф ектов. П'
скольку воспалительная реакция в периферических тканях соп ровож дается*
судацией, давлением на болевые рецепторы и их стимуляцию, то, следователь!
торможение воспаления будет уменьшать и боль. Таким образом, анальгетик
ское действие зависит от противовоспалительного. Лишь анальгети
антипиретики (ненаркотические анальгетики) имеют преимущественно це!
тральное анальгетическое действие (торможение передачи болевых импульсоЯ
ЦНС). Периферическое (т. е. противовоспалительное) действие у ненаркот!
1 Ыс гиков сравнительно слабое или (парацетамол) вообще отсутству-

у ими применяются только в качестве жаропонижающих и анальгети-
■детв (см. п. 2.1)
^понижающее действие обусловлено снижением синтеза простаглан-
/'</' /, /) в ЦНС, которые возбуждают центр терморегуляции в гипоталаму
се mro, ингибируется интерлейкин-11, который освобождается из макро-
но иремя воспаления. Теплоотдача увеличивается из-за расширения пери-
)КИХ сосудов и повышенная температура тела снижается. На нормальную
ivpy тела эти вещества не влияют.

m возможные механизмы действия НПВС: торможение активации нейтрофи-
(унрсждение повреждения клетки (торможение перекисного окисления липидов и ста
ми мембран лизосом); блокада энергообеспечения воспаления (торможение синтеза
yi негение продукции ревматоидного фактора и фактора некроза опухолей; торможение
Мни болевых импульсов в ЦНС.
микокинетика. НПВС имеют следующие фармакокинетические особенности: а)
всасывание в ЖКТ; б) интенсивное (90% и более) связывание с белками плазмы, что
пмрсменном назначении с другими лекарствами обусловливает многочисленные лекар-
ыс взаимодействия; в) хорошее проникновение в ткани и синовиальную жидкость суста-
мпаболизм в печени и выделение метаболитов почками. Метаболиты НПВС на фоне
им микросомальных ферментов (постоянный приём алкоголя и др.) могут быть гепато-
Hi.i НПВС ослабляют действие всех антигипертензивных средств и утяжеляют ХСН
(КинГтения действия инг ибиторов АПФ и диуретиков.
—т а н и я к применению. К ак о тм еч ал о сь вы ш е, с у щ еств у ю т и нд ивид уаль-
|w 1личия в ч увстви тел ьн о сти к л еч еб н о м у дей ств и ю р азл и ч н ы х НПВС. С ле-
Vfjii.HO, если в теч ен и е 2-3 н едел ь не п о м о гл о о дн о НПВС, н адо н азн ач и ть
к \ К аж дом у б ол ьн ом у н ео бх о ди м о н айти н аи б о л ее эф ф ек ти в н ы й п р еп ар ат
( ' с наилучш ей п ер ен оси м о стью . При использовании НПВС для лечения коллагено-
(нм'дует учесть, что противовоспалительный эффект, в отличие от анальгетического,
-тся медленно (лишь через 2 недели регулярного приёма, а при приёме напроксена
пт икамов ещё медленнее - даже через месяц). Сначала надо назначать малые дозы, по-
нио (с интервалом 2-3 дня) титрованием повышая дозу до эффективной. Более безопасно
милование максимальных доз малотоксичных НПВС (например, ибупрофена), чем ток-
ых (например, индометацина). Время приёма НПВС в ревматологии подбирается инди-
ушм.но, с таким расчётом, чтобы купировать симптомы заболевания. Например, при утрен-
«конанности лучше назначать длительнодействующие НПВС (диклоберл ретард и др.) ве
хи или быстродействующие препараты утром (кетопрофен и др.). Принимать препараты
| Мосле еды, но для получения антипиретического или анальгетического эффекта лучше
нпмать НПВС до еды, запивая водой.
Ко.тагенозы. НПВС мало активны при больших коллагенозах (системная
красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит), но
при ревматоидном артрите и ревматизме они являются препаратами выбора.
П* считают «лекарствами Iряда» (препараты выбора) при ревматоидном
артрите, в отличие от других противовоспалительных средств, например,
I пюкокортикоидов («лекарств II ряда>). Однако они оказывают лишь симпто
матическое действие, не предотвращая развития деформации суставов.
Прочие заболевания опорно-двигательного аппарата: миозиты, тендовагини-
ты, травмы (бытовые, спортивные) и остеоартриты.
Противовоспалительные сред с т *
■ Неврологические заболевания: невралгии и различные формы радикулита.

■ Болевой синдром. Обычно п р и м ен яю тся при головных и зу б н ы х б о л ях , а
- при п о сл е о п ер ац и о н н ы х (кеторолак) и м ен стр у ал ьн ы х (нимесулид,
проксен, ликлоф енак, ибупрофен, кетопрофен и др.). НПВС назначаю ?
комбинации с оп и о и дн ы м и ан ал ьгети кам и д л я у стр ан ен и я болей при раке,
он и у си л и в аю т дей ств и е д р у г дру га. Примерная анальгетическая активность в:
рых веществ (по данным А. Г Вознесенского): кеторолак 30 мг > (кетопрофен 25 мг >4
профен 400 мг; флурбипрофен 50 мг) > (аспирин 650 мг = парацетамол 650 мг = фен'
фен 200 мг = напроксен 250 мг = этодолак 200 мг = диклофенак 50 мг = мефенамовад*
та 500 мгХ> набуметон 1000 мг. Наиболее мощный анальгезирующий эффект проявлю
торолак (30 мг кеторолака, введённого внутримышечно, эквивалентны 12 мг морфин*
тем - производные пропионовой кислоты: кетопрофен и ег о производное декскетопр
■ Повышенная температура тела (гиперпирексия). При вирусных заболевав
рекомендуется применение при температуре превышающей, примерно, 38,
■ Профилактика тромбообразования в артериях. С этой целью в качестве*
агреганта применяется аспирин (см. п. 3).
6. О тличия от опиоидных (наркотических) анал ьгети ков: НПВС (включ
наркотические анальгетики), в отличие от опиоидных анальгетиков, устраня
а) менее интенсивные боли: головные, зубные, мышечные, суставные, мен
альные и при невритах.
б) боли преимущественно воспалительного характера',
в) поскольку отсутствует влияние на опиоидные рецепторы, НПВС не облад/
типичными свойствами опиоидных анальгетиков: 1) не вызывают лекарстве
зависимости; 2) не имеют фармакодинамических антагонистов; 3) не угнет
дыхательный и кашлевой центры, 4) не вызывают запоров.
7. П ротивопоказания. Курсовое лечение НПВС противопоказано: при эрози
язвенных поражениях ЖКТ; тяжёлых поражениях печени и почек и цитопен
Все НПВС опасны при беременности в 3-й триместр (категория D), поскольк)
за блокады синтеза простагландинов угнетают родовую деятельность и в ы з ы е
преждевременное закрытие артериального протока.
8. Побочные эффекты.
■ Нарушения со стороны Ж КТ являются наиболее характерным побочным
фектом НПВС. Они вызывают диспепсию, тошноту, рвоту, эрозивно-язвен!
поражения желудка и (изредка) желудочно-кишечные кровотечения. Осно
причина повреждения слизистой оболочки желудка (язвообразования) зай
чается в торможении синтеза простагландинов, которые обеспечивают нег
ницаемосгь желудочной слизи для соляной кислоты. Факторами риска этих]
ций являются: язвенные процессы ЖКТ в анамнезе, курение, пожилой возраст, одн
менный приём глюкокортикоидов или антикоагулянтов, ХСН, сахарный диабет и yriojl
ление спиртных напитков. Риск этих реакций уменьшается при назначении НПВС п о с ^
и при применении малых доз. В то же время при использовании кишечно-раствор
таблеток риск гастропатий не снижается [1, -с. 542]. В случаях подобного риска (напр
при лечении ревматоидного артрита у больных с язвенной болезнью) наилучшую зщ
обеспечивает дополнительное назначение препарата простагландина Е| (мизопро
Препараты ингибиторов протонного насоса (ом епразол по 20-40 мг 1 р/д) не предотв
ют возникновения язвенных поражений желудка, однако способны вылечить их. Рис4
стротоксичности НПВС (по Garcia Rodriguez L. А., 1998): ибупрофен (минимальный
| И ) < диклофенак (риск = 2.3) < дифлунисал = фенопрофен < аспирин (риск = 4.8) < сулин-
I дик < напроксен < индометацин (риск = 8) < пироксикам < кетопрофен (риск = 10.3) < тол-
вМстин < азапропазон (максимальный риск =11.7).
/ 1сфротоксичность (острая почечная недостаточность, нефротический син
дром и острый интерстициальный нефрит) проявляется у больных с уже нару
шенной функцией почек, а также при сопутствующих хронической сердечной
i Недостаточности, отёках и циррозе печени.
i / (оагулопатия (1 свёртывания крови) из-за торможения агрегации тромбоцитов
И, отчасти, снижения синтеза протромбина в печени. Этот эффект нежелате
лен, например, у пациентов с риском кровотечений из ЖКТ или уже прини
мающих непрямые антикоагулянты.
Гсматотоксичность наиболее характерна для пиразолонов. Она проявляется
игранулоцитозом и апластической анемией. Поэтому пиразолоны в ряде разви
тых стран, включая США, не применяются.
/11патотоксичность потенциально возможна при применении любого НПВС,
особенно при длительном применении в больших дозах. Опасность представ
ляет приём любых НПВС на фоне хронического употребления даже небольших
| Доз алкоголя (токсическое повреждение печени)!
I пергические реакции - от к р ап и вн и ц ы д о (оч ень р едк о !) ан аф и л ак ти ч еско го
нижа, обы чн о н аб л ю д аю тся у б о л ьн ы х с бр о н х и ал ьн о й астм о й , атоп ич ески м и
реакциями в ан ам н езе и п о ли п ам и н оса. При угнетении синтеза простагландинов (в т.
'I, простагландина Ег - эндогенного бронходилятатора) этими веществами усиливается син-
W лейкотриенов, играющих важную роль в бронхоспазме. Это является основной причи-
[ Moil возникновения бронхоспазма при назначении НПВС - т. н. «аспириновой астмы». При
к цллсргии на один из НПВС противопоказаны и все другие.
| Особенности отдельных групп и препаратов (см. также таб. 12).
( алицилаты , в частности, ацетилсалициловая кислота (аспирин) являют-

| парейшими и наиболее известными НПВС. До сих пор из-за дешевизны и
Н |( 1ш1ьшой токсичности аспирин применяется: а) при воспалительных заболева
ли суставов (ревматоидном артрите и др.), б) для устранения несильных болей
ныше) и в) для снижения температуры при простудных заболеваниях у
Шслых. Аспирин в малых дозах (50 - 325 мг/д) оказывает антиагрегантное дей-
Дрне (см. п. 3.). Он является препаратом выбора для профилактики тромбообра-
Iтшя в артериальных сосудах (т. н. «белых» тромбов) при ИБС. Эта же доза ас-
рлина при длительном (многолетнем) приёме у пациентов с отягощённым се-
йным анамнезом предупреждает развитие колоректального рака [13, р. 581].
иное действие. Ацетилсалициловая кислота создает умеренный риск эрозив-
i гастрита и даже язвообразования в желудке. Этот эффект дозозавйсимый, т.
(Иск образования язв увеличивается по мере увеличения дозы ацетилсалицило-
I кислоты. Она часто вызывает различные аллергические реакции, в том числе
«аспириновую триаду» (сочетание полипоза носа, бронхиальной астмы и
llimii непереносимости аспирина). Аспирин изменяет уровень мочевой кислоты
Противовоспалительные ср
в крови (повышает его при назначении в дозе менее 2 г/д, а в дозах свыш
снижает его за счёт увеличения выделения мочевой кислоты через почки)
Токсические дозы аспирина (более 150 мг/кг) вызывают т. н. салицилизм
звон в ушах, головокружение, нарушение слуха), гипертермию (из-за нар
центра терморегуляции) и нарушение кислотно-щелочного равновесия в
Сначала возникает респираторный алкалоз (т. к. стимуляция дыхательного
способствует выведению СО 2 из крови из-за частого дыхания), затем —м ег
ческий ацидоз (из-за накопления ацетилсалициловой кислоты в крови). ]
ший ацидоз в дозе около 500 мг/кг приводит к угнетению дыхательного ц
П р и отравлении аспирином необходимо: промыть желудок; дать активиров
уголь и обильное питьё; обложить пациента пузырями со льдом; устранить
шения кислотно-щелочного равновесия (за счёт введения бикарбоната н
хлорида калия, хлорида натрия); бикарбонат натрия, кроме того, спосо'
ионизации ацетилсалициловой кислоты, что увеличивает её выделение с
искусственное дыхание (при особенно тяжелых отравлениях).
Применение у детей. При вирусных заболеваниях у детей до 12 лет асп и р т
тивопоказан из-за повышения риска синдрома Рея. Этот синдром, сопрово?
щийся высокой летальностью, характеризуется тяжелой энцефалопатией,
ческим гепатитом, отёком мозга и др.
Дифлунисал плохо проникает в ЦНС, поэтому не обладает жаропонижающим дей
Применяется он при ревматоидном артрите, остеоартритах, растяжениях связок и мышц,
неацетилированные салицилаты (салсалат, дифлунисал, лизинмоноацстилсалицилат
длительном лечении воспалительных заболеваний (например, ревматоидного артрита) п
сятся лучше, чем аспирин, однако они менее эффективны.
9.2. Производное анилина - парацетам ол является активным метабол!
фенацетина. Сам фенацетин в настоящее время не применяется из-за то к е
сти. Парацетамол не уступает аспирину по жаропонижающему и обезболи
щему действию, но не имеет противовоспалительных свойств (т. е. его дей
исключительно центральное - подавление синтеза простагландинов в гипо
мических центрах регуляции температуры и боли, торможение болевых ими
сов в субкортикальной зоне). При этом блокируется специфическая для
форма циклооксигеназы - СОХ-3. Он не влияет на агрегацию тромбоцитов, на у
мочевой кислоты в крови, редко (по сравнению с аспирином) вызывает аллергию и не обл
гастротоксичностью.
Применение. Парацетамол применяется, как анальгетическое средство при
сильных болях невоспалительного характера (головная боль и т.д.). Это препа
выбора для снижения температуры тела у детей с вирусными респираторны
заболеваниями. Его применение относительно безопасно у больных с бронхи^
ной астмой или язвенной болезнью, поскольку риск развития, соответственно,
лергии и гастротоксичности невелик.
Предосторожности. Длительный приём парацетамола более опасен, чем длит"
ный приём аспирина. Причиной является накопление продуктов метаболизма
рацетамола, которые связываются с сульфгидрильными группами в ткани поче
может развиться некроз почечных сосочков. Опасно назначение парацетамола
вместно с веществами - индукторами микросомальных ферментов, т. к. они у
| образование т о к си ч н ы х д л я п ечен и м етаб оли то в. К таким веществам отнооят-

иЛирпи | ал, рнфампицин, фенитонн, антигистаминные средства, глюкокортикоиды,
М'мнш кислота, а также систематическое употребление небольших доз алкоголя(!). Во
Неуказанных случаях употребления парацетамола следует избегать.
-лент- парацетамолом. Парацетамол в терапевтических дозах редко вызыва-
Ярчиме эффекты. Однако он опасен в токсических дозах (однократная доза
К | Гишее у взрослых или более 140 мг/кг у детей), когда развивается некроз
Till И смерть от печёночной недостаточности. Причина этого - истощение за-
■ fvotnamuona и накопление гепатотоксичных промежуточных метаболи-
щцчщстамола. Ант идот ом парацетамола является ацетилцистеин, кото-
|цнч шнавливает глютатион в печени. П ри отравлении парацетамолом не
ки м .. выполнить следующие действия: промыть желудок или вызвать рвоту;
|i «минированный уголь, назначить антидот - ацетилцистеин (140 мг/кг
НМ., затем 70 мг/кг через каждые 4 ч 17 раз), ввести внутривенно глюкозу, пе-
ЙНи плазму. При дефиците протромбина (значительном увеличении протром-
ж о г о времени) для предупреждения кровотечения назначается фитоменади-
|»и 1.1МИН К)).
|||)о и зв о 1 ные пиразолона отличаются разнообразием: среди них есть препа-
м,| к;Iк с сильным (например, фенилбутазон), так и с очень слабым противо-
1||ц |||тельным действием (например, метамизол). Однако из-за потенциально
Ытаьного угнетения костномозгового кроветворения (агранулоцитоза и
||и пшческой анемии) пиразолоны должны применяться с большой осторож-
H n i.m или не применяться вообще ^ Пиразолоны, наряду с салицилатами и ок-
Щничаии - одни из самых аллергогенных НПВС. Применение фенилбутазона
Нфмжено также с риском развития гепатотоксичности, кардиотоксичности и
M fp i ических реакций. В странах бывшего СССР по-прежнему широко применя
вши метамизол (анальгин). Вероятно, риск агранулоцитоза у метамизола (аналь-
■ й ) сильно преувеличен. Так, согласно эпидемиологическим исследованиям,
■It'ii агранулоцитоза у анальгина примерно в 20 раз меньше, чем у нейролептика
ришпина, который по-прежнему популярен в психиатрии. К тому же у анальги-
| 1н 1 (П, пять неоспоримых достоинств, а именно: 1) возможность парентерально-
Р применения при неотложных состояниях, требующих быстрого обезболивания
Ь и снижения температуры; 2) сильное жаропонижающее действие (полезен у
■licli при невозможности приёма парацетамола или когда последний неэффекти-
(№11). 3) спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру (компонент «трой-
Чй1 М1» - анальгин + димедрол + папаверин, обладающей противоболевым, спаз-
Кииитическим и успокаивающим действием); 4) низкая стоимость; 5) малый
йщ к гасторотоксичности (сопоставим с парацетамолом). Аминофеназон (амидопи
рин) и его препараты давно запрещены в странах Запада, т. к. при взаимодействии их с нитри-
$|ми нищи образуются канцерогены. Традиционно в странах бывшего СССР назначаются: при
Лн|и\ метамизол (анальгин); при тяжелом ревматоидном артрите - фенилбутазон (бутади-
NU) и множество комбинированных препаратов, в состав которых входит аминофеназон, на
пример, реопирин (аминофеназон + фенилбутазон), пенталгин, амазол, анапирин, пиранал,
(1И|1кч)фен и др. Азапропазон аналогичен фенилбутазону, но реже вызывает агранулоцитоз.
|1||||||ифеназон является самым безопасным производным пиразолона с точки зрения развития
Й1ринулоцитоза и, подобно аминофеназону и метамизолу, не имеет клинически значимых про-
Противовоспалительные сре
тивовоспалительных свойств. Используется в виде комбинированных препаратах (са

пливалгин).
9.4. Производные антраниловой кислоты (мефенамовая кислота, меклофенамат) п
ствам напоминают аспирин, но значительно токсичнее (типична тяжёлая диарея (!),
гепатотоксичность, гемолитическая анемия и аллергические реакции) и слабее по пр~
палительному эффекту. Из-за токсичности они в настоящее время практически не прим
ся. Поскольку они не должны применяться более недели, то они бесполезны в тех
когда нужно длительное лечение (например, при артритах).
9.5. П роизводные уксусной кислоты объединяют широко известные и си
противовоспалительные средства.
■ И ндометацин - один из самых сильных ингибиторов синтеза простап
нов и, соответственно, один из самых сильных НПВС. Он применяете
тяжелых артритах, в том числе подагрических, анкилозирующем спонд
(болезни Бехтерева). При болезни Бехтерева - это лучший препарат г
НПВС. Это также препарат выбора при остром приступе подагры. У i
ношенных новорожденных индометацин назначают для заращения артер
ного протока, что позволяет избежать необходимости операции (в откр
состоянии проток сохраняет простагландин Еь а индометацин ингиб:
его синтез). Индометацин значительно токсичнее, чем аспирин и вызы
разнообразные и частые нарушения со стороны: а) ЖКТ (встречаются в
чаще, чем у аспирина); б) ЦНС (головокружение, головная боль, депре
заторможенность); в) крови (агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемоли
ская анемия); г) нефротоксичность и др.
■ В настоящее время наиболее популярное средство из всех НПВС - дикл
нак. Это объясняется сильным (лишь немного уступает индометацину) и
стрым противовоспалительным* жаропонижающим и анальгезирующим
фектами диклофенака. При этом он переносится лучше индометацина (на
мер, риск гастротоксичности сопоставим с таковым у аспирина). Применя
при различных воспалительных заболеваниях суставов, миозите, почечн
печёночной коликах, посттравматических болях и др. Побочные эффек
встречаются нередко (у 20% пациентов) и чаще наблюдаются при длителы
применении больших доз диклофенака. Это нарушения со стороны ЖКТ
чувства дискомфорта в желудке до образования язв) и печени (повыше!
уровня трансаминаз печени). У чувствительных пациентов относительно вы
риск анафилактоидных реакций. Глазные капли диклофенака применят-
для профилактики послеоперационного воспаления. А цеклоф енак аналогии
диклофенаку, но менее изучен в клинических условиях.
* Кеторолак (кетанов) отличается умеренными противовоспалительны
свойствами, но мощнъш аналъгетическим действием, равным по сил
опиоидными анальгетиками. Из-за высокой токсичности, проявляющейся п
длительном назначении, как противовоспалительный препарат он не приме!
ется. Исключением является использование глазных капель для профилакти
послеоперационных осложнений при катаракте. Назначается кеторолак в '
честве заменителя опиоидных анальгетиков при послеоперационных бол
почечной колике и для обезболивания в ортопедии, стоматологии и онкол
гии. Длительное применение кеторолака создаёт высокий риск язвообразо:
К ЖКТ, нарушения функции почек, гепатотоксичности, поэтому курс лече-

tttuiM веществом не должен превышать 5 дней!
Мнднк - слабее, но менее токсичен, чем индометацин. Изредка вызывает тромбоцитопе-
h i ранулоцитоз, нарушение функций печени. Риск поражения почек при его примене-
■ наименьший среди всех НПВС.

tylii.iMiK в большей степени ингибирует СОХ-1, чем СОХ-2, поэтому, по сравнению с ин-
JTOUHHOM, риск нарушений ЖКТ невелик. Рекомендуется, в частности, для послеопера-
ниной анальгезии.
|||М 1н шодные пвопионовой кислоты - оптимальные вещества по соотноше-
Иффективности и токсичности. Они сходны с аспирином по побочным эф-
*м и применению, но несколько сильнее, менее токсичны и дороже по стои-
>М Поэтому при ревматоидном артрите (одно из основных показаний) они
но применяются, если аспирин противопоказан.
Пмфофен - наиболее известный представитель группы. Побочные эффекты
Ьи его приёме возникают редко. Он наиболее безопасен с течки зрения гас-
Шичштий из неселективных ингибиторов циклооксигеназы, т. к. имеет не-
■олько большое сродство к СОХ-2, чем к СОХ-1. Ибупрофен безопасен при
Щррменности и может применяться для понижения температуры при вирус-
ЦЫi заболеваниях у детей (заменитель парацетамола). Противовоспалительное
■Vile Iвие ибупрофена сравнительно небольшое и выражено только при приё
ме больших доз (2.4 г/д). Однако уже в небольших дозах хорошо выражено
|Н 1шьгетическое и жаропонижающее действие.
Кфгопрофен - по анальгезирующёму действию является одним из наиболее
щшьных производных пропионовой кислоты (сопоставим с грамадолом, пре-
Щн ходит комбинацию аспирин/кодеин). Ещё более выражен анальгетиче-
ihiiii эффект у правовращающего изомера кетопрофена - декскетопрофена
(декеалгина). По противовоспалительному эффекту кетопрофен близок к
■Иклофенаку и напроксену, превосходя ибупрофен, но из-за сравнительно вы-
■ОКОго риска гастротоксичности чаще используется как анальгетик.
Нипроксен превосходит ибупрофен по противовоспалительному действию,
Которое развивается медленно (лишь через 2-4 недели). По анальгетическому
И жаропонижающему действию аналогичен ибупрофену. Напроксен - это
Наиболее длительно действующий препарат этой подгруппы (назначается 1-2
р т а в день). Гастротоксичность меньше, чем у аспирина, индометацина и пи-
роксикама, но больше, чем у ибупрофена. В отличие от индометацина, в неко-
трой степени предупреждает дегенерацию суставного хряща (блокирует фер
мент протеогйиканазу).
Флурбипрофен по всем параметрам и свойствам чрезвычайно сходен с к напроксеном,
однако переносится хуже (Чаще вызывает побочные реакции).
( >ксапрозин отличается длительным действием (назначается 1 раз в день) и слабым урико-
|урическим действием (поэтому он может быть полезен при подагре). По силе противовос
палительного действия оксапрозин занимает промежуточное действие между сильными и
слабыми НПВС.
Фенопрофен и тиапрофеновая кислота - сочетают в себе сильное противовоспалительное
действие (как у напроксена) и умеренное анальгетическое действие (как у аспирина). Фено
профен изредка вызывает интерстициальный нефрит, а тиапрофеновая кислота - раздра
жение слизистой оболочки мочевого пузыря и цистит.
Противовоспалительные cpgjjf
■ Толметин по противовоспалительному действию и показаниям аналогичен аспир

достаток - кратковременное действие (назначается 4 раза в день).
9.7; Прототипом группы оксикамов является пироксикам. Это вещество о
ется длительным действием, что позволяет назначать его 1 раз в день или
через день. Максимальный противовоспалительный эффект развивается м
но - примерно через месяц регулярного приёма. Анальгетическое действие
ное и развивается быстро. Основные побочные реакции отмечаются со ст
ЖКТ. При применении больших доз отмечен самый высокий риск язвообраз
в желудке из всех НПВС. Реже он вызывает изменения со стороны крови (ту
цитопения, апластическая анемия), нефротоксичность и аллергию. Исполь
при воспалительных заболеваниях суставов.
* М елоксикам - это преимущественный блокатор СОХ-2 («воспалите,
циклооксигеназы), т. е. риск гастротоксичности очень мал. Мелоксикам
тает в себе длительное (назначается 1 раз в день) и сильное противовосг
тельное действие (близок к диклофенаку). Применяется при ревматои
артрите и дегенеративных заболеваниях суставов. Побочные эффекты: i
шения ЖКТ (тошнота, понос), отёчность нижних конечностей и фотодерм
* Теноксикам - близок по свойствам к пироксикаму, но менее гастротоксичен.
■ Лорноксикам - близок по свойствам к пироксикаму, но действие менее длительное (п!
мается дважды в сутки).
9.8. Нифлумовая кислота по строению близка к производным антраниловой кислоты (и
все эти вещества даже объединяются в группу фенамовых кислот). Однако кислота нифлу
менее токсична и обладает более выраженными противовоспалительными свойствами. По;
она широко применяется в качестве противовоспалительного и анальгетического средств
новное побочное действие этого вещества связано с гастротоксичностью (вплоть до обрг
ния язв желудка и 12-перстной кишки).
9.9.. Производное сульфонанилидов - нимесулид отличается быстрым, мощ
и длительным (назначается 2 раза в день) противовоспалительным и анальгес
ским действием. По этим параметрам он не уступает таким известным НПВС,
напроксен, пироксикам , кетопрофен и диклоф енак. Нимесулид безопас
пациентов с аллергией на салицилаты [15, р. 266]. Он тормозит синтез I
стагландиков за счёт преимущественного ингибирования СОХ-2 (отноше
торможения СОХ-2 к СОХ-1 составляет примерно 50). Поэтому побочные эф
ты со стороны ЖКТ (понос, тошнота, повышение печёночных трансаминаз)
применении ним^сулида очень редки. Иногда встречаются также побочные p J
ции со стороны ЦНС (сонливость, чувство усталости), возможна аллергия,
обладает также дополнительными механизмами действия - а) ингибироваь
фактора некроза опухолей (TNF-a), который играет важную роль в гиперал
зии, б) тормозит освобождение из нейтрофилов глюкуронидазы и лизозима,
блокирует образование фагоцитами пероксидов, которые повреждают тка
Для длительного лечения суставной патологии важным является ингибиро
ние нимесулидом ферментов, которые приводят к дегенерации суставного хря
(коллагеназа, металлопротеиназа, стромелизин). Нимесулид является хорое‘
альтернативой обычным НПВС для лечения артритов и для устранения бол
при люмбаго, миозите, дисменорее и заболеваниях зубов.
нон пару мегом тоже является преимущественным ингибитором «воспалительной»

(ИП'ншы (СОХ-2) и по фармакологическим свойствам близок к нимесулиду. Отличает-
l i . i i i . i M действием (назначают 1 раз в день). Применяется при артритах и в качестве
fHmi мри повреждениях мягких тканей.
Таб. 12
мп IIIIВС (вклю чая ненаркотические анальгетики).
• по Эффекты* Побочное дей- Особенности

ПВ
ни- +++ ++ Аллергия. нару См. фенилбутазон
шения ЖКТ. аг- Высокая токсичность, поэтому при-
ранулоцитоз. меняется редко.______
Аллергогенность. Наиболее доступный по цене препа
нарушения ЖКТ. рат при ревматоидном артрите, ши
кровоточивость. роко применяется как анальгетик, ан
синдром Рея. типиретик и антиагрегант. Наиболее
популярный анальгетик и антипире
тик. Не эффективен при анкилози-
рующем спондилите._______________
вф о- Нарушения ЖКТ, В ревматологии и в качестве анальге
апластическая тика при коликах, травмах. Наиболее
популярное НПВС.
уми- Аллергия, нару При различных болях, включая арт
шения ЖКТ. риты и дисменорею. Не применяется
как антипиретик, т. к. не проникает в
ДН£
мрифсн Аллергия, нару При различных болях, включая арт
шения ЖКТ. риты и дисменорею. Одно из наибо
лее безопасных НПВС, поэтому он не
противопоказан при беременности,
лактации и у детей с вирусными ин-
фекциями.
1 а- Нейро-. гастро- и Препарат выбора при приступе по
нефротоксич- дагры, анкилозирующем спондилите,
ность. аллергия. тяжёлом ревматоидном артрите. Од
нарушения со но из самых сильных и, одновремен
стороны крови но, токсичных НПВС.
(агранулоцитоз,
анемия, тромбо-
цитопения).______
Нарушения ЖКТ. При различных болях, включая арт
риты. Сильное и быстрое аналъгети-
ческое действие, риск гастротоксич-
ности выше, чем у ибупрофена.______
Iпролак Гастротоксич- Заменитель опиоидных анальгетиков
ность. КРОВОТО при сильных болях невоспалительно
ЧИВОСТЬ (антиаг- го генеза (рак, травмы, операции, ко
регантное Дейст лики). Не применять более 5 дней!
вие), нефроток-
сичность.
Противовоспалительные сред
Мефенамо- Гастротоксич Дисменорея, головная боль. Ж

вая кисло ность (П. диарея. нее (часто развивается лекарств
та риск гепато- и кол i t и др.) всех остальных Н
Меклофе- нефротоксично- поэтому практически не приме!
намат сти, аллергия. ся.
Мелокси Нарушения ЖКТ Ревматоидный артрит, оетеО§
кам .(Редко!) Ми1 имальное влияние на ЖКТ.1
Метамизол Агранулоиитоз. Антапиретик у детей при нево!
(анальгин) аллергогенность. ности приёма парацетамола, прЦ
лях невоспалительного гепеза.'
родействующий анальгетик и
пирегик (можно вводить nflf
ралыю!)
Набуметон +++ Нарушения ЖКТ Ревматоидный артрит, остео
(редко!), нейро Длительное действие, минимаЛ
токсичность, ал- гастротоксичность. Одно из наи*
лергия. дорогостоящих НПВС.
Напроксен Нарушения ЖКТ, Универсальный анальгетик; ант
сонливость, голо речиf и противовоспалительном
вокружение, ал- ство. Длительно - и медленно Лщ.
лергия.__________ вующее НПВС.____________ ,
Нимесулид Нарушения ЖКТ Болевой синдром, в т. ч. ревма5
(редко!), сонли ный артрит и остеоартрит. Мои'
вость, изредка - анальгетическое и противовосн
аллергия. тельюе действие, риск наруше
ЖКТ минимален.
Оксапро- Нарушения ЖКТ, Ревматоидный артрит и остеоад
зин нейротоксич- Длительное действие - назначает^
ность, аллергия. раз в день._______' _______ |
Парацета Аллергия, некроз Анальгетик при болях невосге'
мол печени при пере тельного генеза и средство выв"
дозировке! при лихорадке у детей. Смертея
опасен при передозировке!
Пирокси Гастротоксич- Ревматоидный артрит, остеоартд
кам ность (рекордно Медленное развитие противовоСц
высокая среди лительного эффекта, но быстрое
НПВС!), гемато- сильное анальгегическое действие.]
и нефротоксич-
ность, аллергия.
Пропифе- Афанулоцитоз, Должен применяться в каче
назон нарушения ЖКТ, анальгетика только в комбиниро#
головокружение, ных препаратах и только при отог
нефро- и гепато- ствии других средств. Т оксив
токсичность, ал- применяется при болях невосшш
лергия. тельного характера.__________ J
С алсалат Аналог аспирина, применяемый только в ревматологии
Сулиидак По свойствам близок к индометацину, но менее гастро- и нейротоксичен
Тенокси- По свойствам похож на пироксикам, но несколько менее гастротоксичен
кам
■ п и н н ш п н н а п и п н Н Н . ,,
, +-+ ++ ++ Нарушения ЖКТ, В качестве противовоспалительного

+ цистит, головная средства в ревматологии. По эффек
боль, сонливость, тивности схожа с напроксеном.
аллергия.
++ ++ Нарушения ЖКТ, Ревматоидный артрит, остеоартрит.
сонливость, го Кратковременное действие, поэтому
ловная боль, ал не кумулирует в организме. Единст
лергия. венное НПВС, которое не эффективно
при подагре.
+++ ++ ++ Агранулоцитоз, Резервное (только при невозможности
+ апластическая применения других НПВС) в ревмато
анемия, наруше логии. Высокотоксичен (апластическая
ния ЖКТ. гепато- анемия, агранулоцитоз и др.), обшир
токсичность, ней- ные лекарственные взаимодействия. В
ро- и кардиоток настоящее время не применяется в
сичность. аллер большинстве стран мира.
гия.
Аналогичен напроксену, но более кратковременное действие. Существует
риск интерстициального нефрита.
Аналогичен напроксену, но токсичнее и действует более кратковременно.
Близок к индометацину, но значительно менее гастротоксичен.
им: * А - анальгетическое действие; t°- жаропонижающее (антипиретическое) дейст-

мротивовоспалительное действие.
Пильное действие; ++ - умеренное действие; + - слабое действие; 0- нет эффекта;
П р КНуты наиболее типичные побочные эффекты.
*
ШИы.
мромазон (A zapropazone, Prolixan 300, Rheum ox) $ | , ►§, ПЕД |

Hill mi' и табл. 600 мг. При артритах, тромбофлебитах внутрь 1200 мг/д (макс. 1800
W I приёма в течение недели. При длительном лечении - не более 900 мг/д.
.-hi ил сал и ц ил о ван кислот а (Acidum acetylsalicylicum, Acetylsalicylic acid,
уrin effervescens, Aspirin, Aspirin UPSA+C, Ascoeffum , Aspirin C, Aspro 500,
( , Bieffum , Polopyrina, A lka-Prim , Aspegic, Magnyl, Plidol, A.S.A. » )
К ' РФ, ? §j ( Щв 3 триместр), ►!
МЮ; 250; 325; 500; 650; 800; 975 мг. Свечи 120; 200; 300 и 600 мг. В качестве анальгети-
нштширетика: взрослым по 325-650 мг 4-6 р/д (макс. доза 4 г/д); ПЕД: У детей сушеству-
~yirm синдрома Рея, поэтому не применять при вирусных заболеваниях! Внутрь или рек-
II 10-15 мг/кг 4-6 р^ц (макс. 80 мг/кг/д); Артриты: взрослым - начиная с 2400-3600 мг/д за
Мри^ма, возможно увеличение дозы каждую неделю на 325 - 1200 мг до 5-8 г/д, детям - 60-
Шкг/д за 4-6 приёма; Острый период ревматизма: 5-8 г/д за 4-6 приёмов, детям - 100
/д JB 4-6 приёмов в течение 14 дней, затем 75 мг/кг/д в течение 1 месяца; Профилактика
; „та миокарда (т. е. в качестве антиагреганта): 1 таблетка 81-325 мг/д (также специаль-
ф|»рма Aspirin Cardio по 100 мг и 300 мг).
Л1кн-Seltzer (ацетилсалициловая кислота с добавлением бикарбоната натрия): при 1олов-
№(< <тли по 1-2 табл. до 4 р/д.
Противовоспалительные ср^Ц
■ C itram on (ацетилсалициловая кислота+парацетамол+кофеин): при головной болиД

гии и простудных заболеваниях по 1 табл. до 3 р/д.
■ Aspisol - производное ацетилсалициловой кислоты для парентерального введения!
моноацетилсалицилат): флак. по 1 г (1000 мг). В/в или ,в/м по 1000 мг однократно^
мальная разовая доза 2000 мг, максимальная суточная доза 10 г).
3. Д иклоф енак (Diclofenac, Clofen, Dicloberl 75, Dicloberl retard, Dicld
sodium, Diclo, Dicloran, Diclogen, Diclonat P, O rtofen, Diclomax, Feloran,
Naclofen, Rapten rapid, Rewodina, Vernac, V oltaren, Vurdon) ЖНВЛС РФ,
3 триместр), ►?
Табл. 25; 50 и 75 мг. Амп. 75 мг/3 мл. Глазные капли (1%). Остеоартриты: внутрь или в/ftfl
150 мг/д за 2-3-приёма (Dicloberlretard- 1 р/д); Ревматоидный артрит: внутрь или вЛ
200 мг/д за 3-4 приёма. ПЕД: ювенильный ревматоидный артрит: внутрь 2-3 мг/кг/д; Ди&|
норея: 50 мг 3 р/д (макс. 200 мг/д); После операции (через сутки) по поводу катаракты
капле в глаз ежедневно в течение 14 дней.
4. Д ифлунисал (Diflunisal, Dolobid) $ Jf (i§ в 3 триместр), ►§, ПЕД |
Табл. 250 и 500 мг. В качестве анальгетика: первая доза 1000 мг, затем 500 мг 2-3 р
доза.1500 мг/д); Артриты: 500-1000 мг/д за 2 приёма (макс. доза 1500 мг/д).
5. Ибупрофен (Ibuprofen, Brufen, Burana, M otrin, Nurofen, Advil, SolpaJ
ЖНВЛС Р ф ,? й (ft в 3 триместр), ►]
Табл. 200; 300; 400; 600; 800 мг. Суспензия для приёма внутрь 100 мг/5 мл. В качестве а
гетика: по 200-600 мг 4-6 р/д; Артриты: 300-600 мг/д 4-6 р/д (максимальная доза 3200 I
Дисменорея: 400 мг 6,р/д. ПЕД: 30-40 мг/ кг/д за 3 -4 приёма (с пищей, требуется осторо^
при приёме с другими НПВС).
6. И ндомет ацин (Indometacin, Apo-Indometacin, Elm etacin, Metindol,
Indotard » ) , 9 p (ft в 3 триместр), ►+
Капе. 25 и 50 мг. Суспензия для приёма внутрь 25мг/5мл. Ректальные свечи по 50 мг. АртриЦ
по 25-50 мг 2-3 р/д, возможно постепенное увеличение до 200 мг/д за 3-4 приёма; ОстрыйЗГ
ступ подагры: по 50 мг 3 р/д до прекращения боли. Токолизис: 50-100 мг ректально, затем 23|
внутрь или ректально в течение 2-х суток каждые 4-6 ч. ПЕД: младенцам для закрытия I
лова протока: в/в 0.2-0.25 мг/кг, повторно 3 раза с интервалами 12-24 ч. Другие показаний
тям старше 14 лет.
7. Кетопрофен (Ketoprofen, Ketonal, A lrheum at, Knavon, Profenid, O r u d tt
ЖНВЛС РФ, ( » в 3 триместр), ►?
Капе. 25; 50 и 75 мг. Ретард табл. / капе. 100; 150 и 200 мг. Ректальные свечи 100 мг. А м п .^ Н
мг/2 мл. Артриты: по 25 - 75 мг 3 р/д (макс. доза 300 мг/д) или в той же суточной дозе р е т |Я
табл./ капе. 1-2 р/д. Ректальные свечи: 1 свеча 1-2 р/д. Болевой синдром иного происхоэкЯ^^Ж
(тсменорея и др.): 25-50 мг 3-4 р/д. Острый болевой синдром: в/м 100 мг 1-2 р/д. ПЕД: под|Щ
сткам > 15 лет при ювенильном ревматоидном артрите - 100-200 мг/м'/д внутрь (м а к с .^ ^ |
мг/д). ____
* Fastum gel -2.5% гель (30 и 50 г). Наружное средство: взрослым и подросткам > 15 дет,|4
р/д при болях. Обычный курс лечения - до 14 дней.
■ Декскетопрофен (Dexketoprofen, Dexalgin 25). Табл. 25 мг. При болевом синдраЩ
взрослым по 1-1 А табл. через 4-6 ч. (макс. доза -75 мг/д).
8. Кеторолак (Ketorolac, Ketanov, Ketorol, Toradol) ($ в 3 триместр), ►§
Табл. 10 мг. Амп. 15 мг/мл и 30 мг/мл. Глазные (0,5%) капли (Acular). Дети старше 16 лет Я
взрослые: в качестве анальгетика: внутрь по 10 мг 4-6 р/д (максимально 40 мг/д). В/м или а№
15-30 мг (максимально 90 мг/д). Курс лечения не более 5 дней сочетанием парентеральйргя
введения и, таблеток. После операции по поводу катаракты и при аллергическом конъюнктт^к
те: по 1 капле 4 р/д.
ом икам (Lornoxicam, Xefocam) ЖНВЛС РФ, 9§, ►§, ПЕД |

IИ N mi При любых показаниях (для устранения болей, в ревматологии и др.) - по 4-8
Ъ(микс, доза - 16 мг/д).
I»фп1чмовая кислота (M efenamic acid, Ponstel) ? l ►!
|jlO m i Как анальгетик при болях и дисменорее: детям > старше 14 лет и взрослым внутрь
Л Однократно, затем по 250 мг 4 р/д.
Mt'h юфенамат (M eclofenam ate [sodium], Meclomen) $ |, ►-
VI и 100 мг. Как анальгетик при болях и дисменорее : дети > старше 14 лет и взрослые
■I но 50-100 мг 4-6 р/д (максимально - 400 мг/д).
/Нг юксикам (Meloxicam, Movalis, Mobic, Mobicox) ЖНВЛС РФ, 9fc (Й в 3 три-
>>. ►!
н 15 мг. Артриты, артрозы: внутрь 7.5 -15 мг 1 р/д (макс. доза -15 мг/д). ПЕД: детям
if l: при ювенильном ревматоидном артрите - внутрь 0.125 мг/кг/д (макс. 7.5 мг/д).
Метамизол (Metamizole, Metamizole sodium, Analgin, Dipyrone, Novalgin,
......I ►!
д III!) и 500 мг. Амп. 25% -1 мл; 50 %-1 мл и 2 мл. В качестве анальгетика и антипирети-
Ьрослым внутрь по 500- 1000 мг 3-4 р/д или в/м; в/в 2-5 мл 50 % 2-4 р/д. ПЕД: При гипер-
нк/» ниутрь 5 -10 мг/кг 3-4 р/д или в/м; в/в 50 % р-р детям младше 1 года: 0.01 мл/кг мт,
)И1р I года - разовая доза - 0.1 мл на каждый год жизни.
1иГ»уметон (Nabum etone, Relafen) 9 С (Hi в 3 триместр), ►!, ПЕД |
500 и 750 мг. При артритах и в качестве анальгетика: внутрь 1000 мг за 1-2 приёма
1|Нмально 2000 мг/д).
• Напроксен (N aproxen, Naprosyn, Aleve) 9Й (D в 3 триместр), ►I
jil, 200; 250; 375 и 500 мг. Детям старше 12 лет и взрослым : артриты: 250-500 мг/д 2 р/д
1250 мг/д). Острый приступ подагры: 500 мг однократно, затем 250 мг 3 р/д. Как аналь-
и при дисменорее: внутрь 400 мг 3 р/д, затем 250 мг 3-4 р/д (макс. 1250 мг/д).
(■ Нимесулид (Nimesulide, Nimesil, Mesulide, Nise) 9 i, ►!
Ijfl, 100 мг. Пакетики 100 мг. При артритах, артрозах, в качестве анальгетика и при дисме-
: детям старше 12 лет и взрослым по 100 мг 2 р/д.
И Пифлумовая кислота (Niflum ic acid, Acidum niflum icum, Donalgin, Nifluril)
l> l
f Itnm 250 мг. Детям > 16 лет и взрослым по 250 мг 3 р/д (до 1 г/д).
)Н Оксапрозин (O xaprozin, D aypro) 9 |с (Р в 3 триместр), ►1,ПЕд1
liifiji, 400 мг. При ревматоидном артрите, остеоартрите, болевом синдроме: 600-1200 мг/д
! (мнксимально 1800 мг/д) 1р/д.
|М. Парацетамол (Paracetamol, A cetam inophen, Acamol-Teva, Aldolor, Acephen,
Al'AP, Ben-uron, Calpol, Dafalgan, -Infant, - Adult, Efferalgan, Lekadol, M exalen,
I'unudol, -Baby & Infant, - Ju n io r, Paracet, Paracem ol, Paracenol, Paracetam ol,-
illcrvescens, P aracetam ol-ratiopharm 125, -250, -500, Paragesol, Prohodol,
I u/.umol, T em pra, Tylenol, - forte » ) $ | , ►!
Tnfui. no 80, 160, 325, 500 мг. Сироп 160 мг/5 мл. Свечи по 120, 325 и 650 мг. Взрослым и детям
12 лет: внутрь или ректально 650 мг каждые 4-6 ч (максимальная дневная доза взрослым 4.000
I МГ/д). ПЕД: дети <12 лет - 10-15 мг/кг мт каждые 4-6 ч (макс. дневная доза 2.600 мг/д).
• Andrews Answer (Dolores, H edalgan, Pabitan) - парацетамол+кофеин. По 1
таблетке (пакетику растворимого порошка) 2-3 р/д.
( Antidol (Dafalgan-Codeine, Efferalgan-Codeine, Panadeine) - парацета-
мол+кодеин. По 1-2 таблетке 2-3 р/д.
Противовоспалительные средств! 1
* T hom apyrin С (парацетамол + ацетилсалициловая кислота + аскорбиновая кислотам

табл. 3-4 р/д.
■ Solpadeine (парацетамол + кодеин + кофеин). По 1-2 табл. (капе.) 3-4 р/д.
20. П ироксикам (Piroxicam, Feldene, Erazon, Hotemin, Roxikam, Reumador)!
в 3 триместр), ►+, ПЕД |>
Капе. 10 и 20 мг. Артриты и болевой синдром', внутрь 20 мг/д за 1-2 приёма.
21. Пропифеназон (Propyphenazonum ) ►§
Табл. 500 мг. Свечи 100 и 300 мг. Внутрь/ректально взрослым и детям > 14 лет: 500 -1000 J
2-4 р/д. ПЕД: Внутрь/ректально детям 1 - 6 лет 1-3 р/д по 100 мг 1-3 р/д; 6-14 лет по 300 м г|
р/д.
■ Saridon (пропифеназон + парацетамол + кофеин): По 1- 2 табл. 2-3 р/д.
22. С алсалат (Salsalate, Disalcid) $ С (D в 3 триместр), ►?, ПЕД -
Табл. и капе. 500 мг. При артритах по 500 мг 4 р/д (макс. доза - 4000 мг/д).
23. СулиндаК (Sulindac, Clinoril) $ | (Ц в 3 триместр), ►§, ПЕД |
Табл. 150 и 200 мг. В качестве анальгетика и при различных артритах'. 150-200 мг 2 р/д (М
400 мг/д). Острый приступ подагры, бурситы, тендиниты: 200 мг 2 р/д.
2 4 .Т е н о к с и к а м (Tenoxicam, Tilcotil, Tenoktil) $ | , ►§, ПЕД ^ i
Табл, капе., ректальные свечи по 20 мг. При различных артритах внутрь или ректально 201
1 р/д.
25.Тиапрофеновая кислота (Acidum tiaprofenicum , S u rg a m )$ |, ►-
Табл. 100; 200 и 300 мг, ректальные свечи 300 мг. При различных артритах и в качестве
анальгетика', взрослым и детям > 10 лет по 300 мг 2 р/д (оптимально снизить дозу ч е р е з ^
до 300- 400 мг/д) или ректально no 1 свече утром И вечером (в течение не более 5 дней);
детям 3- 10 лет по 50-100 мг 3 р/д.
26.Толметин (Tolmetin, Tolectin)9 С (Ь в 3 триместр), ►1
Табл. 200 и 600 мг. Капе. 400 мг. Как анальгетик и при артритах: внутрь 400 мг 3 р/д, под!
живающая доза 600 -1800 мг/д за 3 приёма. ПЕД: дети 2 года и старше при ювенильном рЩ
тоидном артрите: 20 мг/кг/д за 3-4 приёма, поддерживающая доза 15-30 мг/кг/д.
27. Ф енилбутазон (Phenylbutazone, Butadion, Azolid) 9§, ►§, ПЕД |
Табл., капе. 100 мг. Артриты: 300-600 мг/д за 3-4 приёма; поддерживающая доза - до 400 *1
Острый приступ подагры: 400 мг однократно, затем по 100 мг через каждые 4 ч (максимы
ный срок лечения - 1 неделя).
• Rheopyrin - драже (фенилбутазон 125 мг + 125 мг аминофеназона) и амп. 5 мл (фенилбу]
зон 750 мг + 750 мг аминофеназона). По 1 драже 3-4 р/д. В/м 1 р/д в течение 3-х дней, за<
тем повторяют после четырёхдневного перерыва.
28. Фенопрофен (Fenoprofen, Nalfon, Progesic)? jj£ (# в 3 триместр), ►§, ПЕД j
Табл. 200 и 300 мг. При ревматоидном артрите, других артритах и как анальгетик: по 300- j
600 мг 3-4 р/д (макс. доза - 3000 мг/д).
29.Флурбипрофен (Flurbiprofen, Flugalin, Ansaid) $ | ( Ц в З триместр), ►+
Табл. 50 и 100 мг. Ревматоидный и другие виды артрита, в качестве анальгетика: 200-300
мг/д за 2-4 приёма. ПЕД: при ювенильном ревматоидном артрите: внутрь 4 мг/кг/ д.
30. Ц елекоксиб (Celecoxib, Celebrex) $ jt( I) в 3 триместр), ►§, ПЕД |
К апе. 100 И 2 0 0 мг. При ревматоидном артрите, остеоартрозе и как анальгетик: по 100-
200 мг 2 р/д (макс. доза - 400 мг/д, в исключительных случаях - 800 мг/д).
31. Этодолак (Etodolae, Lodine, E lderin) $ Й (D в 3 триместр), ►| П Е Д |
Капе. 200 и 300 мг; табл. 400 мг. При ревматоидном артрите: по 800-1200 мг/ д за 2-3 приём»
В качестве анальгетика: по 200-400 мг 3-4 р/д (максимально 1200 мг/д).
32. Эторикоксиб (Etoricoxib, Arcoxia, Algix, Tauxib) 9$, ►!, ПЕД f
Пропвовосиалительныё средства 2 15
Ml мг. Ревматоидный и другие виды артрита (вкльчая острый подагрический и болезнь

JjpriKi), первичная дисменорея и др виды острой боли 60-90 мг/ д для хронического назна-
| | и 120 мг/д - для кратковременного.
Применение. Они применяются только в тяжаых случаях коллагенозов и про-

t Епиоказаны в начальных стадиях болезни (см. гакже главу XXIV). При ревма-
Ьнмнпм артрите их обычно применяют при неэффективности лечения ревмато-
Щ|1)1о артрита с помощью НПВС. Они оказьщют резкий, быстрый лечебный
■Ун к I и замедляют появление новых эрозий косгной и хрящевой ткани. Замед
лим ' морфологических изменений суставных П|верхностей под действием глю-
Htyi|n икоидов и симптоматическое улучшение (т е. уменьшение болей) при рев-
МИшдном артрите под действием НПВС дополнтот друг друга. Такое совмест
е н 1 применение малых доз глюкокортикоидов и НПВС известно под названием
и мрственный мост» (“bridge therapy").
к Механизм действия. Глюкокортикоиды оказьвают мощный противовоспали-
tf.n....... эффект за счёт торможения всех фаз юспаления. Причины этого эф-
■VKin многообразны: ингибирование фосфолипаы А2, что приводит к торможе-
■№> образования медиаторов воспаления (просталандинов и лейкотриенов), ста-
Шпация мембран лизосом, уменьшение пронщаемости капилляров, торможе-
Кцг миграции макрофагов и нейтрофилов в очагвоспаления, угнетение активно-
’и и фигоцитов, пролиферации фибробластов и сштеза коллагена.
I Иыбор препаратов. Из-за оптимального соотюшения эффективности, побоч-
К |н реакций и стоимости для лечения ревматоидного артрита и других коллаге-
рикж наиболее часто применяются преднизоло 1 (внутрь) и метилпреднизолон
ЯИуфивенно). Внутримышечное введение не реюмендуется из-за индивидуаль
ны 1 различий пациентов во всасывании в систем 1ый кровоток. При необходимо-
I hi можно вводить их в полость сустава. Глюкскортикоиды применяются в ми
нимальной эффективной, дозировке для того, что(ы свести к минимуму их побоч-
JHW действие. Так, например, для преднизолона сравнительно безопасной счита-
f It и суточная доза до 7.5 мг [13, р. 594].
СРЕДСТВА, ИЗМ ЕНЯЮ Щ ИЕ T E 4E H JE КОЛЛАГЕНОЗОВ

(СРЕДСТВА ДЛЯ «БАЗИС-ТЕРАПИШ КОЛЛАГЕНОЗОВ)
| Определение. В СНГ группа средств, изм(няющих течение коллагенозов

(англ. disease-modifying antirheumatic drugs] известна, как средства для «ба
зис-терапии» коллагенозов. Основное применение средств для «базис-
терапии» - тяжёлый ревматоидный артрит.
»I il группа вещ еств имеет следующие характе)ны е черты :
• « отличие от НПВС и глюкокортикоидов они замедляют или даже останавли
вают процесс разрушения костной и хряшевойгкани:
р химической и фармакологической неоднородностью группы;
Противовоспалительные ср ед с т в
- наличием противовоспалительного и (или) иммуносупрессивного действИ!

- медленным развитием лечебного эффекта (он развивается спустя нескв
месяцев);
- в ы с о к о й т о к с и ч н о с т ь ю , к о т о р а я и с к л ю ч а е т и х и с п о л ь з о в а н и е в р а н н и х ст
я х к о л л а г е н о зо в . П о б о ч н ы е р е а к ц и и р а з в и в а ю т с я в р я д е с л у ч а е в д а ж е р а м
ч е м л е ч е б н ы й эф ф е к т .
2. Лечение проводят высококвалифицированные врачи только при хорошем взаимопонИи
с пациентом, исключающем возможные нарушения режима приёма этих токсичных вещ|
Совместное применение нескольких средств «базис-терапии» позволяет повысить эффеК
ность лечения при отсутствии эффекта от монотерапии. Примечательно, что такое комбии!
ванное лечение далеко не всегда приводит к усилению побочных реакций. Например, дейв
метотрексата усиливается при назначении блокаторов TNF-a, хинопишт. ц и к л о сп о р м
лефлуномида. Однако комбинации метотрексата с сульфаеалазином, ауранофином ил№
тиоприном бесполезны. Другие комбинации с доказанной эффективностью: а) парентерм
препараты золота + гидроксихлорохин; б) метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлоро*И
3. К лассиф икация.
1. Хинолины: гидроксихлорохин (плакненил), хлорохин (хингамии);
2. Соли золота: ауротим алат натрий, ауротиоглю коза, ауранофин;
3. Блокаторы фактора некроза опухоли-альфа ( TNF -а): адалимумаб, инфл
симаб, этанерцепт;
4. Иммуносупрессоры: циклоспорин, цитостатики: азатиоприн, ц и к л о ф м
мид, м етотрексат, жлорамбуцил.
5. Препараты разных групп: сульфасалазин, пеницилламин (купренил); 1
кофенолата мофетил; лефлуномид, анакинра, абатацепт, ритуксимаб. 1
4. Х арактеристика веществ. ш
1) Хинолины - это противомалярийные вещества (см. гл. XXXI), которые в |
стоящее время из-за их невысокой эффективности при ревматоидном полиарта
и системной красной волчанке (СКВ) используются редко. Обычно применяв
наименее Т О К С И Ч Н Ы Й Х И Н О Л И Н - гидроксихлорохин. Фармакокинетика они хор!
всасываются в ЖКТ, накапливаются в различных тканях, особенно в сетчатке глаз. МетабИ
зируются хинолины в печени и имеют длительный период полувыведения из кровй ( щ
дней). М еханизм действия хинолинов: а) торможение реакции Т-лимфоцитя
митогенам; б) стабилизация лизосомальных мембран; в) торможение синя
нуклеиновых кислот; г); снижение хемотаксиса лейкоцитов; д) захват свободм
радикалов. Побочные эффекты гидроксихлорохина: нарушения Ж КТ (тошнв
рвота, понос) и аллергические кожные высыпания. Ретинопатия и слеп/Ц
встречаются редко, но риск этих осложнений возрастает пропорционально у |
личению дозы (осмотр офтальмолога необходим через каждые 6 месяцев).
2) Соли золота в настоящее время применяются редко из-за высокой такси
ности. А уротим алат натрий, ауротиоглю коза применяются парентеращВ
ауранофин - внутрь. Ауранофин менее токсичен, но зато и значительно меШ
эффективен (!). Основное показание для солей золота - быстропрогрессирующ\
ревматоидный артрит (лечебное действие развивается примерно у половины I
циентов). Другие показания - синдром Шегрена и ювенильный ревматоидт
артрит. Фармакокинетика: препараты золота (кроме ауранофина) имеют высокую fll(
доступность после в/м введения. Они накапливаются в синовиальных мембранах, костном ■
Мани, почках и лимфатических узлах. Ауранофин применяется внутрь, но имеет низкую

hnyiuiocTb (25%). Эти вещества имеют длительный период полувыведения из крови (30
), Выделяются они, главным образом, с мочой, меньшая часть (‘/з) - с калом. М еханизм
ниши препаратов золота связан с нарушением морфологии и функции макро-
т (мри этом снижается выработка интерлейкинов, фактора хемотаксиса мо-
и'и, эндотелиального фактора роста). Кроме того, стабилизируются мембра-
| ЛИюсом, снижается освобождение гистамина из мастоцитов, тормозится
мншч полиморфоядерных лейкоцитов и др. Побочные реакции нередки и тя-
>н.| (из-за них лечение в течение года прекращает до 40% пациентов). Зудящая
Шии'1 сыпь - это наиболее частая (= 20% больных) побочная реакция при на-
чгиии препаратов золота. Нередки также стоматиты, металлический вкус во
\ нарушения со стороны крови (вплоть до очень редкой, но смертельной апла-
Нчсгкой анемии и панцитопении). Именно при назначении парентеральных
Щаритов золота развиваются повреждения почек с протеинурией и нитрито-
Ьдобные реакции (головная боль, покраснение кожи, слабость, потливость),
(ниму рекомендуется делать анализ мочи перед каждой инъекцией золота (при
Nt'iniii ауранофином ежемесячно) и регулярные (каждые 2 недели) анализы кро-
, Изредка встречаются энтероколиты, желтуха и периферическая нейропатия.
f tюкаторы TNF - а ( а д а л и м у м а б , и н ф л и к с и м а б , э т а н е р ц е п т ) ' вследствие
)((ihoii эффективности и низкой токсичности являются средствами выбора для
НС-терапии» коллагенозов. Все они усиливают действие метотрексата, что
Ь с т использоваться для лечения резистентных к лечению коллагенозов Извест-
), ЧI» цитокины, а именно, фактор некроза опухолей - альфа (TN F -а ) явля-
,|* ключевым веществом воспалительной реакции при коллагенозах (ревмато-
“(п>м артрите и др.). Введение веществ этой группы снижает функции макрофа-
J0H, >1 го увеличивает риск активации латентного туберкулёза и других оппорту-
ИН11Мчсских инфекций. Поэтому перед назначением адалимумаба необходимо
ип, ЮДОвать пациента и исключить возможное наличие латентного туберкулёза и
n y i их инфекций.
■ Аднлимумаб является рекомбинантным человеческим анти- TN F монокло
нальным антителом. При подкожном введении он предупреждает действие
фактора некроза опухолей на специфические мембранные рецепторы
( I'NFR]). В результате снижается функция макрофагов и Т-лимфоцитов. Ада-
иш умаб применяется при ревматоидном артрите, обычно вместе с метотрек-
I итом. С недавнего времени он назначается также для лечения псориаза, анки-
шпирующего спондилита и ювенильного хронического артрита. Побочные
реакции: это вещество изредка вызывает лейкопении и васкулит.
• Инфликсимаб - это смесь человеческих и мышиных моноклональных антител
г аналогичным адалимумабу механизмом действия. Внутривенные введения
инфликсимаба применяются, в основном, при ревматоидном артрите и болез
ни Крона. Другие показания - псориаз, ювенильный хронический артрит, ги-
Iцнтскоклеточный артериит, грануломатоз Вегенера, саркоидоз. Подобно ада-
нимумабу, это вещество также более эффективно при сочетании с метотрекса-
IO M , а также циклоспорином, хинолинами или циклоспорином. Побочные ре-
Противовоспалительные c p e j j |^ ^ |
ньцнн hiiiijioi и ч п ы м е т о т р е к с а т у (т о ш н о т а , к а ш е л ь , г о л о в н а я б о л ь ,
, |,11111, инфекции верхних дыхательных путей). I
• ' )гннерцепт - это рекомбинантная смесь белков, блокирующая молекулнИ»
- я и лимфотоксин - а. Она вводится подкожно (часто с метотрексатом® !
тех же показаниях, что и адалимумаб. а также гигантскоклеточном a p r e f H
грануломатозе Вегенера, саркоидозе и склеродермии. Побочные реакцииЯ '
вещество хорошо переносится, но у ‘/з пациентов развиваются локалы нД В
акции на месте инъекции.
4) Иммуносупрессоры (цитотоксические вещества, цитостатики) '"ИрН
применяются при коллагенозах, наиболее часто - м етотрексат (см. такЯ ^И
ХХХХ). Их общий недостаток - высокая органная токсичность, п роявляю |^И
нарушением функции печени, почек, костного мозга, ЖКТ и т. д. Кроме н>|Ш
связи со снижением иммунитета возрастает риск канцерогенеза. М еханизМ ^Ж
ствия: цитостатики нарушают синтез нуклеиновых кислот и белка во e c e i B
стро регенерирующих тканях, что приводит, в частности, к угнетению ро(И
дифференциации клеток иммунной системы (В- и Т- лимфоцитов, синтез
ноглобулина и интерлейкина -2). Ц иклоспорин подавляет образование рецоВ
ров интерлейкина -1 и 2, факторов роста Т- лимфоцитов, что нарушает их Я
лиферацию и дифференцировку.
■ Ц иклоспорин применяется при ревматоидном артрите и др. коллагеноцЯ
является одним из основных средств, предупреждающих отторжение п е р а
женного органа (см. гл. XXX). Из побочных реакций типична неф рото^И
ность, также нередки гепатотоксичность, гипертензия, гирсутизм, к а н ц Н
генное действие, гиперкалиемия, гиперплазия дёсен и др.
■ М етотрексат - антиметаболит фолиевой кислоты п е р е н о с и т с я cpaB H H T eJ®
х о р о ш о и в н а с т о я щ е е в р е м я с ч и т а е т с я п р е п а р а т о м в ы б о р а д л я л е ч е н и я periH
т о и д н о г о а р т р и т а и д р у г и х п о к а з а н и я х д л я с р е д с т в « б а з и с -т е р а п и и » , в к ш о Ш
д е р м а т о м и о з и т , а у т о и м м у н н ы й в а с к у л и т и в о л ч а н к у . М еханизм действии )
р е в м а т о л о г и и с в я з а н с н а р у ш е н и е м п о л и м о р ф н о к л е т о ч н о г о х е м о т а к с и с а . <Мк
макокинетика: метотрексат хорошо всасывается в ЖКТ, имеет небольшой плазменный Ш
риод период полувыведения (около 6 ч) и выделяется преимущественно с мочой и, лишь is
вещества - с желчью. Побочные эффекты с о с т о р о н ы ЖКТ р а з в и в а ю т с я у при
близительн о половины больны х (т о ш н о т а , и з ъ я з в л е н и я с л и з и с т о й ЖКТ, 1 и |
л и ч е н и е п е ч ё н о ч н ы х г р а н с а м и н а з ), р е ж е в с т р е ч а е т с я а л л е р г и ч е с к и й п н е в м в
н и т и в с е в д о л и м ф о м а т о з н ы е р е а к ц и и . Побочные эффекты со стороны ЖКТ м о * Д
уменьшить одновременным назначением фолиевой кислоты. Для выявления гепатотокснИ
ности необходимо каждый месяц делать анализы ферментов печени и альбуминов п л а э Л
крови.
■ А затиоприн - антиметаболит пуриновых оснований и с п о л ь з у е т с я в _ р е в щ Я
л о г и и (при ревматоидном артрите, псориатическом артрите, остром гломерулонефриЦ,
полимиозите, поражении почек при системной красной волчанке, дерматомцозите, болечЯ
Крона, миеломной болезни, как альтернатива увеличению дозы глюкокортикоидов - в ■
честве глюкокортикоидсберегающего вещества) и в т р а н с п л а н т о л о г и и (о б ы ч н о , при
пересадке почки) для предупреж дения отторж ен ия п ересаж енного орган#,
Фармакокинетика: азатиоприн хорошо всасывается в ЖКТ и превращается в антиметабО»
лит меркаптопурин. Фермент ксантиноксидаза превращает его в 6-тиомочевую кислоту, Я
Противовоспалительные средства 2 19
■Цепяется с мочой. Опасно назначать его с аллопуринолом (блокатором ксантинок-

I к резко увеличивается токсичность азатиоприна. Небольшая часть азатиоприна и
■оиурина выделяются с мочой в неизменённом виде (поэтому при анурии токсич-
| ишноприна значительно возрастает). Побочные эффекты: угнетение кост
р о в о г о кроветворения (особенно типична лейкопения), разнообразные
^шгнии ЖКТ, снижение устойчивости к инфекциям и, реже, гепатотоксич-
П, и клнцерогенность.
(нмфш'фамид применяется при активном ревматоидном артрите, гранулёме Вегенера,
jllMHiMiiic, системной красной волчанке, системных васкулитах и др. Побочные эффек-
! умиление костномозгового кроветворения, повышенный риск инфекции, нарушения
В , геморрагический цистит (для уменьшения риска цистита необходимо давать как мож-
] Цкш.шс жидкостей), облысение, угнетение половой функции и стерильность, легочной
^Ьтициальны й фиброз, канцерогенное действие (рак мочевого пузыря).
рМримЛуиил применяется при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, вас-
(Iни is и др. Побочные эффекты разнообразны, наиболее типичны угнетение костномоз-
Н |щ кроветворения, бесплодие и повышение риска злокачественных новообразований (в
piiiui Iи, лейкоза).
ЩЙнараты разных групп включают в себя, как давно известные вещества -
Ъфи( Н.ИЯЗИН и пеницилламин (купренил), так и сравнительно недавно вве-
III,и и клинику - лефлуномид, микофенолата мофегил, анакинра, абата-
I. |ш гуксимаб.
I * м.фасалазин эффективен при ревматоидном полиартрите, тормозя появ-
■Нис новых повреждений суставов. Он также применяется при неспепифиче-
IkiiM язвенном колите и болезни Крона, ювенильном хроническом артрите, ан-
|Ипозирующем спондилите и сопутствующем ему увейте. М еханизм дейст
вии: торможение продукции антител (иммунодепрессантное действие) и угне-
■нмс синтеза простагландинов и лейкотриенов (противовоспалительное дей-
..... .... Побочные эффекты встречаются нередко, и примерно Уз пациентов
ЦЫиуждена прекращать приём сульфасалазина. Чаще других бывают тошнота,
рога, головная боль и кожные сыпи, редко - нейтропения, тромбоцитопения и
Огшлодие (обратимое) у мужчин.
Микофенолата мофетил, назначаемый в/в или внутрь, превращается в актив
ную форму (микофеноловую кислоту), которая подавляет ряд функций Т- и
И-лимфоцитов, нарушает адгезию лейкоцитов к эндотелиальным клеткам и
гиитез пуринов. Это вещество эффективно в лечении поражений почек при
Системной красной волчанке, васкулита, гранулёмы Вегенера. Оно может при
меняться также вместо циклоспорина (особенно у детей) при трансплантации
валидных органов. Побочные эффекты аналогичны азатиоприну (см. выше и
I |. XXX).
Пеницилламин (купренил) является метаболитом пенициллина. Когда-то бывший одним
Hi основных препаратов при склеродермии и ревматоидном артрите, ныне он почти утра-
111И своё значение из-за токсичности. Механизм действия: подавление активности Т-
Млперов, угнетение продукции иммуноглобулинов (в т. ч. ревматоидного фактора) В-
инмфоцитами, торможение образования иммунных комплексов и синтеза фибриллярного
коллагена. Побочные эффекты аналогичны таковым у препаратов золота, но встречаются
чище.
Лефлуномид в кишечнике и в плазме превращается в активный метаболит, который инги-
Сшрует дигидрооротат дегидрогеназу. Это приводит к блокаде синтеза пиримидиновых ос-
Противовоспалительные Противовоспалительные средства 221
нований и остановке клеточного роста стимулированных клеток в Gj- фазе. В ре

Н п н м н л а т натрий (A urothiom alate sodium , Gold sodium thiom alate,
тормозится пролиферация Т-клеток и выработка антител В -клетками. Это вещество
всасывается в ЖКТ, медленно выводится из плазмы (Т'/г= 19 дней) и подвергается Я In y«lne, A urolate) $ |, ►§, ПЕД i
патической циркуляции. Лефлуномид равен по эффективности метотрексату при f II Ml/I мл; 25 мг/1 мл; 50 мг/1мл; 100 мг/мл. В/м в постепенно увеличивающихся дозах
идном артрите. Побочные эффекты: диарея (встречается наиболее часто), повыше! || до 50 мг 1 p/неделю (курсовая доза 1000 мг). Если нет противопоказаний, то затем на-
чёночных трансаминаз, облысение, ожирение и гипертония, изредка - лейкопения, t ■II" шшдерживающую дозу 20 мг/месяц.
цитопения. /Ш/чии iixiiopoxuH (Hydroxychloroquine, Plaquenil) 9 § , ►§
■ Анакинра является рекомбинантной формой естественного блокатора интерлейки ■ЦП 0,2 (200 мг). При ревматоидном полиартрите и СКВ 200-400 мг (4-6 мг/кг) в день во
рецепторов (IL-1). Она блокирует воспалительное и иммуномодулирующее дейстпя ^ В | 11ы инутрь 1 р/д. ПЕД: 3-5 мг/кг/д (макс. 7 мг/кг/д).
Побочное действие анакинры - локальные реакции на месте, подкожных инъекций и '
шение риска бактериальных инфекционных заболеваний (снижение иммунитета). AlC
■ )|иф шктимаб (Infliximab, Remicade) 9 I ► ! ПЕД 1
IIIII мг. При болезни Крона в/в капельно 5 мг/к, затем повторно через 2 и 6 недель. Рев-
не применяется вместе с ингибиторами фактора некроза опухолей - альфа из-за иыс артрит: 3 мг/кг/ в/в капельно, повторно - через 2, 6 и 8 недель.
риска нейтропении и тяжёлых инфекций (!).
■ Абатацепт ингибирует активацию Т-лимфоцитов и применяется (в/в) в качестве мои(
I h ф |уиомид (Leflunomide, A rava) 9 к HI ПЕД f
В | 10, 20 и 100 мг. При активном ревматоидном артрите: Вначале по 100 мг /д в течение 3-
комбинированной терапии для лечения ревматоидного артрита, который плохо пощ
H l i щ| см - 10-20 мг/д.
лечению метотрексатом или блокаторами TNF -а . Переносится пациентами это
| | Метотрексат (Methotrexate, Trexan, R heum atrex) ЖНВЛС РФ, у t » l
хорошо. Основной побочный эффект - возрастание риска инфекций, особенно верхшв
хательных путей. ^ Н | I мг. Амп. 2.5 или 25 мг/мл. При ревматоидном артрите внутрь 7.5 мг внутрь ежене-
К н п in I приём или 3 приёма с интрвалом 12 ч по 2.5 мг. ПЕД: 8.5 мг-10 мг/м2 еженедельно.
* Ритуксимаб представляет собой химерические моноклональные антитела, действукиЦГ
CD20 В-лимфоцитов. Ритуксимаб используется для лечения активного ревматоидно!* ЩМинофенолата м оф ет ил (Mycophenolate mofetil, CellCept, M yfortic) 9 fc,
рита в комбинации с метотрексатом. Кроме того, его применение полезно при дру| ИЙ in i »
мых разных, аутоиммунных заболеваниях и при некоторых опухолях (при В-клеточн® К JVI и 500 мг. По 1000 мг 2 р/д натощак (обычно с принимается с циклоспорином и глю-
ходжкинской лимфоме и В-клеточном лейкозе). ^■ИЦимшдами).
В Неницилламин (Penicillamine, Cuprenil, C uprim ine) ЖНВЛС РФ, 9§, ►{*
П репараты . H i , гибл, по 125 и 250 мг. При ревматоидном артрите: по 150 мг/д первые 2 недели, 300
В | щедующие 4 недели, затем 450 мг следующие 5 недель, затем 600 мг следующие 16 не-
Микс, дневная доза - 900 мг. ПЕД: 25-50 мг/кг/д., поддерживающая доза - 15-20 мг/кг/д.
^Ш п т сш и Вильсона: по 1500 -2000 мг в день (это показание единственное, при котором мож-
Иншннчить даже беременным женщинам). ПЕД: 20 мг/кг/д. (макс. - до 500 мг/д) за 4 приёма
1. А батацепт (A batacept, O rencia) $ j$, ►4, ПЕД | ■ сдой. При цистинурии: начиная с 750 мг/д, увеличивая дозу до 1500 -2000 мг в день.
Флак. 250 мг. Ревматоидный артрит: в/в трижды с интервалом в 2 нед., затем 1 р/м есяц Я Юмг/кг/д.
циентам с мт < 60 кг вводится 500 мг, при мт 60-100 кг -750 мг, при мт > 100 кг - 1г. II Klluximab (Kituxan, Reditux, M abThera) 9 8 , > 4 ПЕД |
2. А далимумаб (A dalim um ab, H um ira) $ 8 ►!> ПЕД | •щ n 10 мг/мл. Ревматоидный артрит: в/в 1000 мг дважды с интервалом 2 нед.
Амп. 40 мг/0.8 мл. По 40 мг п/к каждую вторую неделю (иногда - еженедельно). И ( \ прфасалазин (Sulfasalazin, Salazosulfapyridine)9 | (Ц в 3 триместр), ►!
3. А затиоприн (A zathioprine, Im u ran ) Ж НВЛС РФ, ►- ■ ■ л 500 мг. Внутрь по 1000 мг 3-4 р/д (макс. 8 г/д), поддерживающая доза 500 мг 4 р/д.
Табл. 50 мг. Амп. 100 мг/20 мл. В ревматологии и трансплантологии: дети и взрослы»!» п/ш ревматоидном артрите у детей старше 6 лет начинать лечение с 10 мг/кг, повышать
мг/кг/д внутрь или в/в. ^ВИгдсльно дозу до макс. 2 г/д. При других заболеваниях: начиная с 40-60 мг/д за 3-4 приёма,
4.А накинра (A nakinra, K ineret) $В, ►?, ПЕД | ЁВгИ' р'Кивающая доза - 20-30 мг/кг/д за 4 приёма.
Амп. 100 мг. По 100 мг п/к каждую неделю. |й \ юрохин (Chloroquine, Chingam inum , A rechin, A ralen) 9 1 , ►?
5. А уранофин (A uranofln, R id au ra) $ С. ►- П н no 0.25 (250 мг). Применяется внутрь по 3.5-4 мг/кг/д (125-250 мг/д) в день во время
Капе, по 3 мг. Вначале назначается в дозе 6 мг/ д. за 1-2 приёма, после полугода лечения дм Еффмни внутрь. ПЕД: дети 1-4 лет: Уа табл. 1 р/д; 4-8 лет: Уг табл.; 8-14 лет- % табл. 1 р/д.
можно увеличить до 3 мг 3 р/д. Если и после этого эффекта нет, то лечение прекращают. ПКД I I Циклоспорин (Cyclosporine, Sandimmune, Cyclosporin-A, Neoral) ЖНВЛС РФ,
ревматоидный артрит: внутрь 0.1-0.15 мг/кг/д за 1-2 приёма.
■
Гршн
Ч
25; 50 и 100 мг. Раствор для приёма внутрь 100 мг/мл. Амп. 250 мг/5 мл. Внутрь детям и
6.Ауротиоглюкоза (Aurothioglucose, A ureotan, Solganal) $■(, ►§
Амп. 10 мг/1.5 мл; 25 мг/1.5 мл; 50 мг/1.5 мл; флак. по 10 мл (50 мг/мл). В/м глубоко (интрацИ Вцмнимм: при пересадке органов: за сутки до трансплантации и в течение 2-х недель после: в/в
теально) в постепенно увеличивающихся дозах от 10 мг до 50 мг 1 p/неделю (курсовая ДбЦ | Ц мг/кг/д. Затем - поддерживающая доза 5-10 мг/кг/д. В ревматологии: 1.25 мг/кг мт 2 р/д
1000 мг). Если нет противопоказаний, то затем назначают поддерживающую дозу 20 мг/мсви Н В К , - 5 мг/кг мт/д).
ПЕД: ревматоидный артрит - детям 6-12 лет: 0.25 мг/кг в/м 1 р/первую нед, повышать с1Й III >i анерцепт (Etanercept, E nbrel) 9 К ►*
недельно дозу на 0.25 мг/кг до 1 мг/кг/1 p/неделю (курс лечения - 20 инъекций). Макс. доза Л
мг/нед. Поддерживающая доза -1 мг/кг/1 р/ месяц. Е Амп 25 мг. Взрослым 25 мг п/к дважды в неделю. ПЕД: 4-17 лет: 0.4 мг/кг п/к дважды в неде-
■МШИИ
Противовоспалительные средс
РЕ ЗЮ М Е
П ротивовоспалительны е средства - это вещества, применяемые для ле

воспалительных заболеваний и, прежде всего, различных коллагенозов (рев!
идного артрита и др.). Они включают в себя: 1) нестероидные противовосг
тельные средства (НПВС); 2) глюкокортикоиды; 3) средства, изменяющие теч
коллагенозов («базисные», медленно действующие противовоспалительные
ства).
1 НПВС - это вещества, которые обладают 1) противовоспалительным, 2) с

доливающим и 3) жаропонижающим эффектами.
2. Классиф икация НПВС производится: а) по химическому строению и
селективности действия на циклооксигеназы.
а) П о хим ическому строению НПВС подразделяются на:
I. Производные органических кислот :
- салицилаты: ацетилсалициловая кислота (аспирин);
- производные уксусной кислоты, индометацин, диклоф енак, кеторолак;
- производные пропионовой кислоты, ибупрофен, кетопрофен, напроксен;
- пиразолоны: фенилбутазон;
- оксикамы: пироксикам , мелоксикам.
II. Коксибы: целекоксиб.
III. Другого химического ст роения:
- сулъфонанилиды: нимесулид.
б) По селект ивност и влияния па циклооксигеназы (СОХ):
- преимущественные и селективные ингибиторы СОХ-2 (коксибы, м елоксик
этодолак, нимесулид и набуметон),
- неселективные ингибиторы СОХ - ингибируют СОХ-1 и СОХ-2 (все оста/
ные НПВС) S
3. Н енаркотические анальгетики (= анальгети ки -ан ти пиретики). Фактичес
- это часть НПВС, которые по тем или иным причинам не применяются как г)
тивововоспалительные средства. Это веществ с очень слабым противовоспал;
тельным действием (парацетам ол, метамизол) или с высоким риском побочн
реакций при длительном применении (кеторолак). Они применяются для а) у
ранения головных и менструальных болей (метамизол, парацетамол), б) п
стгравматических и послеоперационных болей (кеторолак), в) для снижения и
вышенной температуры тела (парацетам ол, метамизол).
4. Механизм действия и эф ф екты НПВС.
Их основной механизм действия - блокада синтеза простагландинов за ся
ингибирования ииклооксигеназ в периферических тканях и в UHC. Простагланд
ны образуются из арахидоновой кислоты и являются медиаторами воспален i
(образуются под действием СОХ-2). Кроме того, они обеспечивают защиту слй?
стой оболочки желудка от переваривающего действия желудочного сока (обра:
| lltDi действием СОХ-1). Поэтому, чем больше нестероидное противовоспали-

Ц|И’ средство ингибирует СОХ-2 и, чем меньше - СОХ-1, тем меньше побоч-
|н .1ьций со стороны ЖКТ вызывает это вещество. В настоящее время широ-
Н нменяю тся преимущественные ингибиторы СОХ-2 (нимесулид, мелокси-
I, миОуметон). Ограниченное распространение в клинике получили селек-
Л иигибиторы СОХ-2 (коксибы - целекоксиб, эторикоксиб).
чсское применения НПВС основано н а : 1) противовоспалительном
ншш (отсюда название группы - НПВС); 2) анальгезирующем действии (от-
тпнание части представителей группы - ненаркотические анальгетики); 3)
Iпонижающем (антипиретическом) действие (отсюда одно из их названий -
Щмргшки) и 4) антиагрегантном действии (применяется только аспирин).
|йш>ку воспалительная реакция в периферических тканях вызывает стимуля-
II Полевых рецепторов, то, следовательно, торможение воспаления будет
Цкпш гь и боль. Таким образом, анальгетическое действие зависит от про-
щ.юспапителъного. Лишь анальгетики-антипиретики (ненаркотические
BlH'.'i тики) имеют преимущественно центральное анальгетическое действие
Нможсние передачи болевых импульсов в ЦНС).
|тчтниж аю щ ее действие обусловлено снижением синтеза простагландинов
В /■,) н ЦНС, которые возбуждают центр терморегуляции в гипоталамусе. Теп-
Ьришча увеличивается из-за расширения периферических сосудов и повышенная
ннн |штура тела снижается. Нормальную температуру тела эти вещества не из-
toitxioi.
Шич чсение агрегации тромбоцитов связано с ингибированием синтеза тром-
Щншш А2. Наиболее мощным (необратимым) действием на синтез тромбоксана
■Р'И'Июет ацетилсалициловая кислота (аспирин), поэтому аспирин широко
■Имеияется при ИБС, поскольку снижает риск образования «белых» (артери-
Бн лм ч) тромбов.
И ^шниакокинетика. НПВС имеют следующие фармакокинетические особенности: а) хо-
H i w исасывание в ЖКТ; б) интенсивное (90% и более) связывание с белками плазмы, что при
И |Ш 1|Н'менном назначении с другими лекарствами обусловливает многочисленные лекарст-
Btliii.nt взаимодействия; в) хорошее проникновение в ткани и синовиальную жидкость суста-
'И Г) метаболизм в печени и выделение метаболитов почками.
Г Показания к применению. Существуют индивидуальные различия в чувстви-
fcli.iiOCTH к лечебному действию различных НПВС.'’Каждому больному необхо-
П м о подобрать наиболее эффективный препарат НПВС с наилучшей переноси
ма гью. .
■ Ачплагенозы. НПВС мало активны при больших коллагенозах (системная
красная волчанка и др.), но при ревматоидном артрите и ревматизме они явля-
I нися препаратами выбора. Их считают «лекарствами I ряда» (препараты
[ выбора) при ревматоидном артрите, в отличиег от других противовоспали-
I гельных средств, например, глюкокортикоидов («лекарств II ряда»). Они ока
пывают лишь симптоматическое действие, не предотвращая развития дефор
мации суставов.
П ротивовоспалительные с р е д Ц ^ ^ Н
* Боли воспалительного характера: 1) мышечные (миозиты), 2) суставныв^И

риты), 3) невриты, 4) зубная боль (пульпиты) и умеренные боли
тельного происхождения: 5) головные, 6) менструальные. |
' Повышенная температура тела (гиперпирексия). При вирусных заб олеи ^^И
рекомендуется применение при температуре, примерно, 38,5°С и болееЖ
вирусных заболеваниях у детей до 12 лет аспирин и др. салицилаты п р о Н
показаны из-за повышения риска синдрома Рея. Этот синдром, сопровойИ
тцийся высокой летальностью, характеризуется тяжелой энцефалопатией,* |
сическим гепатитом, отёком мозга и др. щ I
■ Профилактика тромбообразования в артериях. В качестве ан ти агр ^В
применяется аспирин, который является препаратом выбора для профилщШ
ки тромбообразования в артериальных сосудах («белых» тромбов) при IIB f l
7. О тличия от ониоидных (наркотических) аналы е ш к о в : НПВС (включшД
наркотические анальгетики), в отличие от опиоидных анальгетиков, у с тр ан и в
а) менее интенсивные боли: головные, зубные, мышечные, суставные, менсА
альные и при невритах.
б) боли преимущественно воспалительного характера;
в) НПВС не влияют на опиоидные рецепторы, поэтому не обладают т ипищ
ми свойствами опиоидных анальгетиков: 1) не вызывают лекарственной заннй
мости; 2) не имеют фармакодинамических антагонистов; 3) не угнетают
тельный и кашлевой центры, 4) не вызывают запоров и др.
§. Побочные эффекты.
■ Нарушения со стороны Ж К Т являю т ся наиболее характ ерным побочнЦЦ
эффектом НПВС. Они вызывают диспепсию, тошноту, рвоту, эрозин|§
язвенные поражения желудка и (изредка) желудочно-кишечные кровотечвН
Причина заключается в торможении синтеза простагландинов, которые оЛф
печивают непроницаемость желудочной слизи для соляной кислоты.
■ Другие побочные эффекты: а) кровоточивость (снижение агрегации тром Н
цитов под действием аспирина), б) аллергические реакции, в) неф роток<и|
ность (у больных с уже нарушенной функцией почек), г) гепатотоксичиов]
(при длительном применении НПВС в больших дозах), д) нарушения со c r t^ H
ны крови - агранулоцитоз (пиразолоны) и др.
9i Особенности отдельны х групп и препаратов.
■ Салицилаты, в частности, ацетилсалициловая кислота (аспирин) явл як^Н
наиболее известными НПВС. Аспирин применяется при всех типичны»
для НПВС показаниях, а также (в малых дозах: 50 - 325 мг/д) в качестве анЩ г
агреганта для профилактики тромбообразования в коронарных артериях
ИБС. Отравление аспирином (дозы более 150 мг/кг) вызывают т. н. салиЦЩ
лизм (рвота, звон в ушах, головокружение, нарушение слуха), гипертермЩ I
(из-за нарушения центра терморегуляции) и нарушение кислотно-щелочтмц
равновесия в крови. Сначала возникает респираторный алкалоз (т. к. стимущ I
ция дыхательного центра способствует выведению С 0 2 из крови из-за частое]
дыхания),, затем - метаболический ацидоз (из-за накопления ацетилсалицилп
вой кислоты в крови). Возникший ацидоз в дозе около 500 мг/кг приводи i »
Ври* Iснию дыхательного центра. Л ечение отравления аспирином . Необходи-

Б |Н промыть желудок; дать активированный уголь и обильное питьё; обложить
■Ниннипа пузырями со льдом; устранить нарушения кислотно-щелочного рав-
H b 'in I ия (за счёт введения бикарбоната натрия, хлорида калия, хлорида на-
I бикарбонат натрия, кроме того, способствует ионизации ацетилсалици-
ЬойоИ кислоты, что увеличивает её выделение с мочой; искусственное дыхание
В м и особенно тяжелых отравлениях).
I ///>отводное анилина парацетамол отличается отсутствием противовоспали-
I Ильных свойств. Т. е. он обладает исключительно центральным действием
■Йодпнление синтеза простагландинов в гипоталамических центрах регуляции
К |*мНоратуры и боли, торможение болевых импульсов в субкортикальной зоне),
'пом блокируется специфическая для ЦНС форма циклооксигеназы -
■ ('(IX Применение. Парацетамол используется а) в качестве анальгетика при
умиренных болях невоспалительного характера (головная и менструальная) и
■ Л) интипиретика - для снижения температуры тела у детей с вирусными респи-
|М1орными заболеваниями. Отравление парацетамолом. Парацетамол в те-
■ (мистических дозах редко вызывает побочные эффекты. Однако он опасен в
к токсических дозах, когда развивается некроз печени и смерть от печёночной
В Недостаточности. Причина этого —истощение запасов глютатиона и накоппе-
: миг гепатотоксичных промежуточных метаболитов парацетамола. А нт и-
И p i том параиетамола является ацетилцистеия, который восстанавливает
I минатион в печени. При отравлении парацетамолом необходимо выпол
ни п. следующие действия: промыть желудок или вызвать рвоту; дать активи-
|ншинный уголь, назначить антидот - ацетилцистеин, ввести внутривенно
к I шокозу, перелить плазму.
• ll/mu /водные пиразолона из-за потенциально смертельного угнетения костно
мозгового кроветворения (агранулоцитоза) во многих странах мира не приме-
нмиугся. В странах СНГ по-прежнему широко применяется метамизол (аналь-
I ни). Вероятно, риск агранулоцитоза у метамизола (анальгина) сильно преуве
личен. К тому же у анальгина есть 5 достоинст: 1) возможность парентераль
ною применения при неотложных состояниях, требующих быстрого обезболи-
инння или снижения температуры; 2) сильное жаропонижающее действие (по-
I мпсн у детей при невозможности приёма парацетамола); 3 ) спазмолитическое
[ действие на гладкую мускулатуру; 4) низкая стоимость;
• Производные уксусной кислот ы объединяют широко известные и сильные
противовоспалительные средства. И ндометацин - один из самых сильных
ингибиторов синтеза простагландинов и, соответственно, один из самых силь
ных НПВС. Он успешно применяется при тяжелых артритах, в том числе по-
дшрических, анкилозирующем спондилите (болезни Бехтерева). При болезни
К Ьехтерева - это лучший препарат группы НПВС. Это также препарат вы-
I Оора при остром приступе подагры. У недоношенных новорожденных индо-
t Метацин назначают для заращения артериального протока (в открытом со-
i ОТОании проток сохраняет простагландин Е |, а индометацин ингибирует его
i интез). Индометацин значительно токсичнее, чем аспирин и вызывает раз
нообразные и частые нарушения со стороны: а) ЖКТ; б) ЦНС (головокруже
Противовоспалительные средс:
ние, головная боль, депрессия, заторможенность); в) крови (агранулощ

тромбоцитопения, гемолитическая анемия); г) почек и др. В настоящее в/
одно из самых популярных НПВС - это диклоф енак. Это объясняется с
ным и быстрым противовоспалительным, жаропонижающим и анальгези
щим эффектами диклофенака. При этом он переносится лучше индометац
Применяется при воспалительных заболеваниях суставов, миозите, почеч
и печёночной коликах, посттравматических болях и др. К еторолак отлича
мощньш анальгетическим действием, не уступающем по силе опиоидн
анальгетикам. Из-за высокой токсичности, проявляющейся при длит
назначении, как противовоспалительный препарат он не применяется (
глазных капель для профилактики послеоперационных осложнений при к
ракте). Назначается кеторолак в качестве заменителя опиоидных анальг
ков при послеоперационных болях, почечной колике, для обезболивания в
топедии, стоматологии и онкологии.
Провзводные пропионовой кислоты — оптимальные вещества по соотнО!
нию эффективности и токсичности. Они сходны с аспирином по побочн
эффектам и применению, но несколько сильнее и менее токсичны. Ибупрсг'
- наиболее известный представитель группы. Он наиболее безопасен с тс
зрения гастропатий из неселективных ингибиторов циклооксигеназы, т,
имеет несколько большое сродство к СОХ-2, чем к СОХ-1. Ибупрофен безе
сен гри беременности и может применяться для понижения темперащ
при вирусных заболеваниях у детей (заменитель парацетамола). Противовес
лительное действие ибупрофена умеренное и только при приёме больших
но у#е в малых дозах хорошо выражено анальгетическое и жаропонижаюЦ
действие. Кетопрофен по обезболивающему действию является одним из щ
более сильных производных пропионовой кислот. Хотя его противовоспа.
тельное действие тоже сильное (близок к диклофенаку), но из-за высокого р
ка гастротоксичности он чаще используется как анальгетическое средство, т
Напроксен по анальгетическому и жаропонижающему действию аналогии
ибупрофену, а по противовоспалительному - сильнее ибупрофена. Последи
эффект, однако, развивается медленно (лишь через 2-4 недели). Напроксен
это наиболее длительно действующий препарат этой подгруппы (назнача
1-2 ргза в день). Гастротоксичность меньше, чем у аспирина, индометацина
пироксикама, но больше, чем у ибупрофена.
Прототип группы оксикамов - пироксикам отличается длительным дейап
ем, чТС позволяет назначать его 1 раз в день. Максимальный противовоспал
т ел ь н л й эффект развивается медленно - примерно через месяц регулярн
приёма, но анальгетическое действие сильное и развивается быстро. При п
менеши больших доз у пироксикама существует самый высокий риск язв
разов/ния в желудке из всех НПВС, поэтому он применяется редко.
М елоксикам - это преимущественный блокатор СОХ-2 («воспалительно
циклоэксигеназы), т. е. риск гастротоксичности мал. Мелоксикам сочетает
себе ;лительное (назначается 1 раз в день) и сильное противовоспалительи
дейспие (близок к диклофенаку). Применяется при ревматоидном артрите
дегенеративных заболеваниях суставов.
тишзводное сульфонанилидов нимесулид отличается быстрым, мощным и

шинельным противовоспалительным и анальгетическим действием. Он тор-
Щочит синтез простагландинов за счёт преимущественного ингибирования
'•('ОХ-2. Поэтому побочные эффекты со стороны ЖКТ при применений нимесу-
'III in очень редки. Для длительного лечения суставной патологии важным яв-
■истсй ингибирование нимесулидом ферментов, которые приводят к дегене-
fiatfiiu суставного хряща (коллагеназа, металлопротеиназа, стромелизин).
тимесулид является одним из препаратов выбора для лечения остеоартритов и
ШЛИ устранения болей миозитах, невритах, дисменорее и заболеваниях зубов.
ГЛЮ КОКО РТИКОИДЫ
| иококортикоиды применяю тся в тяжелых случаях коллагенозов и проти-

ниназаны в начальных стадиях болезни (см. также главу XXIV). При ревмато-
|Иом артрите их применяют при неэффективности лечения ревматоидного арт-
Эв с помощью НПВС. Они оказывают резкий, быстрый лечебный эффект и за-
#д||иют появление новых эрозий костной и хрящевой ткани., Замедление мор-
ишических изменений суставных поверхностей под действием глюкокорти-
'Минш и симптоматическое улучшение (т. е. уменьшение болей) при ревматоид-
■И артрите под действием НПВС дополняют друг друга. Такое совместное при-
"ипше малых глюкокортикоидов и НПВС называется «лекарственный мост».
|Иуханизм действия. Глюкокортикоиды оказывают мощный противовоспали-
щ.имй эффект за счёт торможения всех фаз воспаления. Причины этого эффек-
■ многообразны: ингибирование фосфолипазы А2, что приводит к торможению
1(П||||ювания медиаторов воспаления (простагландинов и лейкотриенов), стабили-
'|И11И)| мембран лизосом, уменьшение проницаемости капилляров, торможение ми-
1 |ц|||ми макрофагов и нейтрофилов в очаг воспаления, угнетение активности фа-
■цитов, пролиферации фибробластов и синтеза коллагена.
1 1 (рсиараты. Из-за оптимального соотношения эффективности, побочных реак-
lliiii и стоимости для лечения ревматоидного артрита и других коллагенозов наи-
Пн юс часто применяются преднизолон (внутрь) и метилпреднизолон (внутри-
иишо). Внутримышечное введение не рекомендуется из-за индивидуальных раз
личий пациентов во всасывании в системный кровоток. При необходимости
■ржно вводить их в полость сустава.
СРЕДСТВА, ИЗМ ЕНЯЮ Щ ИЕ ТЕЧЕНИЕ КОЛЛАГЕНОЗОВ

(СРЕДСТВА ДЛЯ «БАЗИС-ТЕРАПИИ» КОЛЛАГЕНОЗОВ).
■ Определение. В СНГ группа средств, изменяющих течение коллагенозов

(англ. disease-modifying antirheumatic drugs) известна также, как средства
'для «базис-терапии» коллагенозов. Основное применение средств для «ба
зис-терапии» - тяжёлый ревматоидный артрит.
'tin Iруппа вещ еств имеет следующие характерны е черты :
I и отличие от НПВС и глюкокортикоидов они замедляют или даже останавли-
иают процесс разрушения костной и хрящевой ткани:
Противовоспалительные с р е д с т в
- химической и фармакологической неоднородностью группы;

- наличием противовоспалительного и (или) иммуносупрессивного действЙ
"'ШШ!
- медленным развитием лечебного эффекта (он развивается только спус^
сколько месяцев назначения вещест в);
- высокой токсичностью, которая исключает их использование в ранних Щ
ях коллагенозов. Побочные реакции развиваются в ряде случаев даже pajf
чем лечебный эффект.
2, Классиф икация.
1) Хинолины: гидроксихлорохин (плаквенил), хлорохин (хингамин);
2) Соли золота: ауротим алат натрий, ауротиоглю коза, ауранофин;
3) Блокаторы фактора некроза опухоли-альфа (TNF -а): адалимумаб, и н £
симаб, эганерцепт;
4) Илтуносупрессоры: циклоспорин, цитостатики: азатиоприн, цик.тоф
мид, метотрексат, хлорамбуцил.
5) Препараты разных групп: сульфасалазин, пеницилламин (купренил)?*
кофенолата мофетил; лефлуномид, анакинра, абатацепт, ритуксимаб. щ
3, Х арактеристика веществ.
1) Х инолины являются противомалярийными веществами. В настоящее в'
из-за их невысокой эффективности для лечения ревматоидного полиартрит!
системной красной волчанки (СКВ) их используют редко. Обычно применя
менее токсичный препарат этой подгруппы - гидроксихлорохин. М е х а н и з м
ствия хинолинов: а) торможение реакции Т-лимфоцитов к митогенам; б)«
лизация лизосомальных мембран; в) торможение синтеза нуклеиновых кислой
снижение хемотаксиса лейкоцитов; д ) захват свободных радикалов. П о б о щ
эффекты гидроксихлорохина: нарушения Ж КТ (тошнота1, рвота, понос) и :
гические реакции. Ретинопатия и слепота встречаются редко, но риск эти|1
ложнений возрастает пропорционально увеличению дозы.
2) Соли золота применяются редко из-за высокой токсичности. Ауротим
натрий, ауротиоглюкоза применяются парентерально, ауранофин - вн_
Ауранофин менее токсичен, но и менее эффективен. Основное показание д ля1
лей золота - быстропрогрессирующий ревматоидный артрит (лечебное дейс^
развивается примерно у половины пациентов). М еханизм действия ире пара?
золота сложный: нарушение морфологии и функции макрофагов, ст абилизт
мембран лизосом и др. Побочные реакции нередки и тяжелы. Зудящая кожщ^
сыпь - характерная побочная реакция при назначений препаратов золота Не;
ки также стоматиты, металлический вкус во рту, нарушения со стороны в о н
(даже смертельная апластическая анемия и панцитопения). При назначении :
рентеральных препаратов золота встречаются нефропатии, нитритотоподоб£
реакции (головная боль, покраснение кожиь), реже энтероколиты, желтуха, пеу
ферическая нейропатия.
3) Блокаторы TN F - а (адалимумаб, инфликсимаб, этанерцепт) вследстС
высокой эффективности и низкой токсичности являются средствами в ы б о р Щ
«базис-терапии» коллагенозов. Все они усиливают действие метотрексата,
может использоваться для лечения резистентных к лечению коллагенозов Из|Г
Что цитокины, а именно, фактор некроза опухолей - а л ь ф а (T N F -а ) явля-

I ключевым веществом воспалительной реакции при коллагенозах. Вещества
II группы сн и ж аю т ф ункц ии м акр о ф аго в, что у в ел и ч и в ает р и с к ак ти вац и и ла-
ТИого ту б ер к у л ёза и др у ги х и нф екци й .
Иммуносупрессоры широко применяются при коллагенозах. Их общий не-
чи гок - высокая органная токсичность, проявляющаяся нарушением функции
•ни, почек, костного мозга, ЖКТ и т. д. Кроме того, в связи со снижением
Муиитета возрастает риск канцерогенеза. М еханизм действия: нарушение
теза нуклеиновых кислот и белка в быстро регенерирующих тканях, что при-
III, в частности, к угнетению роста и дифференциации клеток иммунной сис-
i.i (В - и Т- лимфоцитов, синтеза иммуноглобулина и интерлейкина -2). При-
цются: а) циклоспорин (он также является также одним из основных
дс гв, предупреждающих отторжение пересаженного органа); б) метотрексат -
Шметаболит фолиевой кислоты, применяется у большей части пациентов,
Яучающих «базис-терапию», т. к. он наиболее хорошо переносится, поэтому
'%лечения ревматоидного артрита считается препаратом выбора из этой группы;
нип иоприн - антиметаболит пуриновых оснований используется в ревмато-
ии и в трансплантологии (обычно, при пересадке почки) для предупреждения
■Оржения пересаженного органа; г) циклофосфамид.
Препараты разны х групп включают в себя, как давно известные вещества -
и.фасалазин и пенициллам ин (купренил), так и сравнительно недавно вве-
ниые в клинику вещества для лечения коллагенозов - лефлуномид, микофено-
IH мофетил, анакинра, абатацепт, ритуксимаб.
<'ульфасалазин эффективен при ревматоидном полиартрите, тормозя появ-
исние новых повреждений суставов. Он также применяется при неспецифиче
ском язвенном колите и болезни Крона. М еханизм действия-, торможение
продукции антител (иммунодепрессантное действие) и угнетение синтеза про-
пагландинов и лейкотриенов (противовоспалительное действие). Побочные
>ффекты встречаются нередко, и примерно Уз пациентов вынуждена пре
кращать приём сульфасалазина. Чаще других бывают нарушения ЖКТ, го-
Ювная боль и кожные сыпи, редко - нейтропения, тромбоцитопения.
Микофенолата мофетил, назначаемый в/в или внутрь, превращается в актив
ную форму (микофеноловую кислоту), которая подавляет ряд функций Т- и
И-лимфоцитов, нарушает адгезию лейкоцитов к эндотелиальным клеткам и
синтез пуринов. Это вещество эффективно в лечений поражений почек при
системной красной волчанке и может применяться вместо циклоспорина (осо
бенно у детей) при трансплантации солидных органов.
Пеницилламин (купренил) является метаболитом пенициллина. Когда-то
бывший одним из основных препаратов при склеродермии и ревматоидном
артрите, ныне он почти утратил своё значение из-за токсичности. М еханизм
действия: подавление активности Т-хелперов, угнетение продукции иммуног
лобулинов (в т. ч. ревматоидного фактора) В-лимфоцитами, торможение обра
зования иммунных комплексов и синтеза фибриллярного коллагена. Побоч
ные эффекты аналогичны таковым у препаратов золота, но встречаются ча
ще.
Противоэпилептические средств!
Г л а в а IX
Противоэпилептические средства.
1. П ротивоэпилептические средства используются для профилактики

пов эпилепсии или для купирования судорожных тонико-клонических приспп
2. Эпилепсия - это полиморфное хроническое заболевание,, вызванное д т
цией ЦНС и проявляющееся судорогами. Оно обусловлено наличием ней]
ЦНС с повышенной возбудимостью, образующих эпилептогенный очаг. Or
очага к различным зонам мозга распространяются потоки импульсов (пот
. л о в д ей стви я), о б ы чн о с в о вл ечен и ем скел етн о й м у ск у л ату р ы (судорогами
части ч н ы х (ф о к ал ьн ы х ) су д о р о гах п ри сту п н ачи н ается из определённой об)
мозга, а при ген ер ал и зо в ан н ы х - так о й чётко о п р ед ел ён н о й о б л асти выяви'
уд аётся. Это заболевание затрагивает 1% населения (второе место среди неврологиче!
тологии после инсульта). К эпилепсии приводят различные причины, включая наследств
и ряд заболеваний, интоксикаций (особенно, алкоголизм), травм ЦНС, дегенеративных и1
ний нейронов, опухолей.
3. М еханизм действия противоэпилептических средств обусловлен nodai
возникновения потенциалов действия в нейронах эпилептогенного очага и
торможением их распространения по нейронам. Существует три п у т и раЯ
пии этого механизма действия: 1) изменение транспорта ионов за счёт
ствия на ионные каналы (прежде всего, натриевые, а также калиевые и кал
вые); 2) ослабление возбуждающих (глутаматергическцх) процессов и 3) j
ние тормозных (ГАМК - ергических) процессов в ЦНС.
4. П ринципы Ф армакотерапии эпилепсии. Препараты применяются для Я
ния, т. е. профилактики приступов эпилепсии и иногда - для купирования прт
па клонико-тонических судорог (например, при status epilepticus). Для ле1
необходимо: точно установить вид эпилепсии, назначить постоянный и длит
ный (месяцы и годы) прием одного лекарств, высокоактивного при данной фо{
эпилепсии (см. таб. 13). Если этот препарат действует недостаточно эффекта
или появляются токсические симптомы, то тогда добавляют другой препара
соответственно, уменьшают дозу первого препарата. Отмена препаратов при
чении эпилепсии производится постепенно во избежание учащения приступ
Эффект достигается примерно у 2/з пациентов. Резистентных к фармакотераи
пациентов лечат другими методиками (хирургическими методами или стимуля
ей блуждающего нерва). Препараты, пригодные для лечения одной формы э|
лепсии, обычно малоэффективны для лечения другой. Поскольку формы эпил
сии симптомологически размыты, то это порождает обилие различных класси(||
каций эпилепсии и создаёт трудности в постановке диагноза и затем и в лечени
Особенно это касается генерализованных судорог, где неправильный диапн
приводит к побочным реакциям препаратов при полном отсутствии лечебно!
эффекта. При частичных формах эпилепсии ошибиться труднее, т. к. препарат
для лечения различных форм отличаются мало. При всех, формах (кроме stai
epilepticus) лекарства назначают внутрь, длительно (годами).
I
Противоэпилептические средства ' 231
Таб. 13
М'ифмкация и лечение основных форм эпилепсии.
Формы эпилепсии Лекарственные вещества*

[КРАЛЙЗОВАННЫ Е** Карбамазепин
I mill большие судорожные припадки (клони- Фенитоин (дифенин)
Н#гкис судороги с потерей сознания). Встреча- Вальпроевая кислота
■ Н с лучаев эпилепсии. Фенобарбитал
Примидон (гексамидин)
liiul (ябсаис) - малые судорожные припадки, Этосуксимид
■Цчующиеся внезапным нарушением сознания: Клоназепам
Ипфытыми глазами и прекращение движений Вальпроевая кислота
ШаМос ги до 30 сек.). Встречается в 10% случаев.
(мииус-энилепсия - кратковременное (секунды) Клоназепам
UMhimm мышц одной конечности или всего тела. Вальпроевая кислота
Ш н•%в 4 % случаев эпилепсии.
Н'ич'кие судороги (внезапное расслабление Вальпроевая кислота
И пациент падает). Пациентам рекомендовано Ламотригин
Шлем для предупреждения травм головы. Фельбамат
|)н и.иые судороги у детей (3 месяцев -5 лет) по- Фенобарбитал
с и при гипертермии на фоне инфекций. Встре-
у 5 % детей и, хотя протекают как генерали-
l h l . l i судороги, не являю тся истинной эпилеп-
^Рбычно они не требуют хронического лечения.

IAU ГГИ ЧН Ы Е (Ф О К А Л Ь Н Ы Е )** Фенитоин
f I ые частичные - различные проявления, обу Карбамазепин
зданные зоной коры, охваченной судорожной ак- Фенобарбитал
|1» п,1о (например, клонические судороги болыпо- Примидон (гексамидин)
}Ниш.ЦП правой руки). Характерно сохранение созна- Ламотригин
, |1> фсчается в 10% случаев эпилепсии.
■РПККЫе частичные - нарушение сознания, длящее- Фенитоин
[Ц| 1(1 сек. до 2 мин., часто связанное с бессмыслен- Карбамазепин
нн ниижениями типа облизывания губ или выкру- Ламотригин
ииии руки. Встречается в 35 % случаев эпилепсии Фенобарбитал, гексамидин, вальпрое-
вая кислота ____________ ________
II SIA TU S EPILEPTICU S**** серия В/в введение: анксиолитики-
||ЯЫ11>1Х судорожных припадков без возвращения бензодиазепины (диазепам, лоразе-
||И'1КИЯ пам), фосфенитоин, фенобарбитал-
натрий, лидокаин или (в особо тяжё-
лых случаях) - средства для наркоза.
шнчечиния: ' приведены основные вещества для лечения данной формы эпилепсии. Препа-
IfM выбора выделены полужирным шрифтом;
1 инфантильные спазмы - эпилептический синдром (клиника частично напоминает grand mal),
рниикающий у детей до 1 года (90% случаев) и быстро приводящий к умственной отсталости.
ВЩ1 упрощения классификации он объединён с grand mal эпилепсией. Основное лечение: кор-
т т р о п и н (или глюкокортикоиды) и бензодиазепины. Иногда эффективен вигабатрин;
Р * существуют также частичные формы эпилепсии с вторичной генерализацией (в 10% случа-
ншлепсии). Они начинаются как простые или сложные частичные и заканчиваются как
Ш мние судорожные припадки. Длительность 1-2 мин;
P I * - у эпилептического статуса существует много других форм. В данном случае рассматри-
lucioi наиболее частая и опаеная для жизни пациента форма.
Противоэпилептические средства
При status’’ epilepticus (эпилептическом статусе) - неотложном состоянии,

бующем Н1ем ед л ен н ° й помощи, лекарства назначаются внутривенно или (сред
для наркоз33) ингаляционно. Лечение обеспечивает контроль судорог у 2/з пац
тов. Неуда1чи лечения связаны с наличием повышенной экспрессии транспо
многих ле 1каРств Р-гликопротеина 170 (продукта гена ABCBI). Особенно п
лечатся не!К0Т0Рые фокальные судороги. У детей плохо поддаются лечению т
лые формы1 эпилепсии, протекающие с быстропрогрессирующим поврежден
мозга. Для лечения резистентных к фармакотерапии форм используются не
макологич£ские методы: хирургические (резекция части височной доли), сти
ляция блузждающего неРва (высокоэффективный метод лечения устойчи:
форм части,чных судорожных припадков).
5 , К ласси4)и кац и я- Условно все противоэпилептические средства делятся на
новные <итл первого поколения) и противоэпилептические средства нового Ш

ления. К основным противоэпилептическим средствам относятся фенитоин,
бамазепин^ фенобарбитал, примидон, вальпроевая кислота, этосуксим
клоназепам1- диазепам, триметадион, ацетазоламид. В последние годы появил!
так называе'мые прот ивоэпилепт ические средства нового поколения [Presac.
Medical Drug Therapy, Lippincott Williams & Wilkins, 2002, p. 238]: лам отригин, габап
тин, ви габ ^тРин’ топирам ат, леветирацетам , тиагабин, зонисамид, клобаз
Они служат дополнением (адъюнкты) к лечению при недостаточной эффекта
сти или плох°й переносимости основных противоэпилептических средств. С
ства новой? поколения не требуют определения их уровня в плазме (т. к. не
шествует рекомендуемого терапевтического диапазона концентраций) и ре
вызывают И:зменения со стороны крови, печени. Их безопасность при берем
ности (кром? некоторых исключений) изучена плохо.
6, О собенности отдельны х вещ еств.
■ ф ен и то и 11 (дифенин) - старейшее противоэпилиптическое средство без вы
женного снотворного действия.
Основной мсха1,иш действия - блокада Na+ каналов клеточных мембран (ста'
лизация мембран)> что тормозит распространение потенциала действия из н
ронов эпилёптогенного очага. Фенитоин, подобно карбамазепину и вал ьпрое
кислоте (см. ниже), тормозит постоянные повторные высокочастотные разряд
нейронов.
Фармакокинеп,ика• При приёме внутрь фенитоин медленно всасывается в кишечнике, но
рошо проникает в моэг и создаёт там высокие концентрации. В крови фенитоин интенсии
связывается с Щелками плазмы. Внутримышечное введение не рекомендуется - вещество;
дражает мышц/> а его уровень в крови трудно предсказать. При необходимости быстрого j
ствия (эпилегп1|чески** статус) фенитоин можно назначать внутривенно. Элиминация фенк.
на подчиняется кинетике нулевого порядка. Только 5% вещества выделяется с мочой в неиз
нённом виде. I? печени фенитоин подвергается такому интенсивному метаболизму (ги д р ?
лирование), что назначение слишком малых доз не имеет смысла. При регулярном приёме тг
вещества энзимь|’ гидроксилирующие фенитоин в печени, насыщаются. Тогда даже неболь
увеличение дозг1 приводит к резкому (в несколько раз) удлинению периода полувыведения
нитоина (в норн1? 1ь'2 составляет 24 ч). Кроме того, существуют индивидуальные (генетичв;
обусловленные)' вариации скорости метаболизма фенитоина. Поэтому желательно назнач
фенитоин, орие1п нРУясь на ег0 концентрацию в плазме. Фенитоин, наряду с карбамазепин
Противоэпилептические средства 233
ирбиталом и примидоном, является индуктором микросомальных ферментов. Это ус-
11 метаболизм противоэпилептических и многих других лекарственных средств. В свою
ц>ш., ингибиторы микросомальных ферментов (циметидин, изониазид и др.) повышают
|мш. фенитоина в плазме.
'Шмепение. Фенитоин является препаратом выбора для предупреждения час
тных форм эпилепсии, клонико-тонических судорог (grand mal). Внутривенно
ИHiatus epilepticus вводится пролекарство фенитоина- фосфенитоин.
'‘‘очные эффекты. Фенитоин угнетает ЦНС, что может вызвать седативный, а
h i h i (в больших дозах) и снотворный эффект, спутанность мышления, нистагм
jfUKCHK). Часто развиваются нарушения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота). Ха-

исриый побочный эффект фенитоина - . гиперплазия дёсен (разрастание их по-
|»ч зубов). Из-за торможения секреции инсулина развивается гипергликемия и
Нимнурия. Фенитоин блокирует действие витамина Bi2, что может привести к
Им ллобластической анемии. Фенитоин обладает тератогенным эффектом (заячья
НГнт лчья пасть и врождённые пороки сердца).
» Н'нрОамазепин - по строению напоминает трициклические антидепрессанты,
j Механизм действия, применение и эффективность сходны с фенитоином, од-
НйКО он не назначается при эпилептическом статусе. Карбамазепин широко
[ Используется также как: а) нормотимик при лечении биполярных (маниакально-
1 депрессивных) психозов, а также высокоэффективен б) при невралгии тройнич-
Е пп. ю нерва.
Фн/чшкокинетика карбамазепина напоминает фармакокинетику фенитоина (медленное вса-
Илнпшс в кишечнике, индукция микросомальных ферментов, повышение уровня вещества в
ряшме и угроза его токсических эффектов при одновременном применении ингибиторов мик-
В^имильных ферментов).
1п0очиые эффекты. Побочные эффекты карбамазепина со стороны ЦНС и ЖКТ
tllioioi ичны фенитоину. При приёме больших доз может развиться кома и угне-
pfliHc дыхания. Карбамазепин гепатотоксичен (необходимо периодически делать
■Шапочные пробы) и изредка гематотоксичен (анемия, тромбоцитопения и лей-
| |МПТПИЯ).
• Инльпроеваи кислота (вальпроат) является одним из лучших средств для ле-
s. Чвния малых (абсанс) судорожных припадков (особенно, сочетающихся с дру-
I ими формами эпилепсии) и миоклонус-эпилепсии. Она нередко применяется
I ткже при больших (клонико-тонических) судорожных припадках. Есть дан-
I ные об эффективности вальпроата при частичных судорогах.

В Ыгучпизм действия изучен недостаточно. Наиболее важным считается увеличе-
«111' количества тормозного медиатора (ГАМК) в ЦНС. Имеет также значение
| ШиКада Na+ каналов (т. е. блокада возникновения потенциалов действия) и по
вышение тока ионов К+ через мембрану (гиперполяризация клеточных мембран,
I t h o трмозит проведение потенциалов действия).
* ’Чтикокинетика. Вальпроат хорошо всасывается в ЖКТ, интенсивно (90%) связывается с
1 (W im im h плазмы, поэтому возможна конкурейция с другими лекарствами за присоединение к

ним Он метаболизируется в печени и не вызывает индукции микросомальных Ферментов. В
! ((им иремя тормозится метаболизм фенитоина, фенобарбитала и карбамазепина, что приводит
Повышению их концентрации в плазме крови. Метаболиты (конъюгированные с глюкуроно-
| lull кислотой) выделяются в мочу и только 3% выделяется в неизменённом виде.
Противоэпилептические средств!
Побочные эффекты. Вальпроевая кислота - это малотоксичное вещее

рое обычно хорошо переносится большинством пациентов. Из побочных
наиболее часто отмечаются нарушения ЖКТ (тошнота, рвота, изжога и бо
воте). Редким, но потенциально смертельным эффектом является идиосин
ческая гепатотоксичность. Особенно часто она встречается у детей до 2
лучающих комбинированное противоэпилептическое лечение. Редкие п
эффекты - выпадение волос, повышение аппетита и веса тела, тремор, I
тромбоцитопения. Вальпроевая кислота опасна при беременности из-за
генного действия. .
■ Ф енобарбитал и примидон — сходные между собой противоэпилептй
средства, применение которых из-за выраженного снотворного действи
сает. В настоящее время фенобарбитал считается препаратом выбора тоЛ
у детей (включая фебрильные судороги) и при б) трудно поддающихся
нию частичных и генерализованных клонико-тонических судорогах.]
мидон также применяется при трудно поддающихся лечению частичных
нерализованных клонико-тонических судорогах.
М еханизм действия фенобарбитала при эпилепсии сложный: снижение в*
ния медиаторов в синаптическую щель через пресинаптическую мембрану ц(
нов из-за торможения поступления ионов ка.^ьция в иресинаптические не,;
окончания; открытие мембранных хлоридных. каналов, что приводит к гип
ляризации мембраны и невозможности возникновения потенциала действия,
тя примидон превращается в организме в фенобарбитал, егй механизм дей
напоминает фенитоин (см. выше).
Фармакокинетика. Фенобарбитал хорошо и полно всасывается в ЖКТ. Метаболизм прс
в печени, но примерно 40% вещества выделяется с мочой в неизменённом виде. Период
выведения длительный (от 2 до 7 дней). Примидон (гексамидин) тоже хорошо всасыва
ЖКТ и в печени превращается в активные метаболиты фенобарбитон (он близок по дейстЯ
фенобарбиталу) и фенилэтилмалонамид. Уровень фенобарбитала и примидона в крови НС
релируег с противоэпилептическим эффектом и его определяют только для того, чтобы уд'
вериться в комплаэнтности пациента (т. е. в приёме пациентом этих лекарств).
Побочные эффекты. Со стороны ЦНС: сонливость, головокружение, ата
нарушения памяти и обучаемости (у детей в школе) и привыкание. Привык
(снижение фармакологических эффектов) резко уменьшает лечебную цени
этих лекарств и делает их малопопулярными в клинике. У детей иногда набл
ется парадоксальная гиперактивность. Со стороны ЖКТ: тошнота и рвота (в к
ле лечения примидоном), индукция микросомальных ферментов. При длител
лечении развивается лекарственная зависимость с тяжелейшим абстинентli
синдромом, что объективно ограничивает их применение в клинике.
* Этосуксимид - это классическое средство при абсанс-эпилепсии.
М еханизм действия связан с блокадой Са++ каналов Т-типа в таламические;
ронах. Антагонисты кальция, используемые в кардиологии, блокируют каналы L-типа.
препятствует активации гиперактивных нейронов а таламокортикальной обл
и возникновению абсанса.
Фармакокинетика. Для этосуксимида характерно хорошее всасывание в ЖКТ, интенсив
метаболизм вещества в печени (гидроксилирование) и длительный период полувыведения (
| V(Miiieiib этосуксимида в плазме и слюне является хорошим показателем его лечеб

ник И Iиное исследование полезно для мониторинга лечения.
н/к/н’кты. Часто встречаются нарушения ЦНС - головная боль, сонли-
П в/м ’'тения Ж КТ (раздражает слизистую оболочку) - тошнота, рвота, ано-
встречаются аллергические кожные сыпи и нарушения формулы
(мним.пения, тромбоцитопения и апластическая анемия).
~<№/1и и 1С И И Н Ы . Клоназепам - одно из самых сильных противоэпилептиче-
К КШфдств при абсансе и миоклонус эпилепсии. Используются (см. также

|у V) и другие производные бензодиазепина. Например, диазепам и лора-
нм иппяются препаратами выбора для купирования эпилептического стату-
кннфизеиат применяется как вспомогательное вещество при сложных час-
'мн.п (формах эпилепсии, нитразепам - как вспомогательное вещество при
жус-эпилепсии, клобазам - как вспомогательное вещество при различ-
Л р видах генерализованных и частичных судорожных припадков. Считается,
V | КмЙазаму присуще меньшее снотворное действие, чем другим бензодиа-
■Нипнм Все бензодиазепины, однако, имеют два больших недостатка: а) вы-
■ н ш н сонливость и б) развитие привыкания (через 4-6 месяцев их непрерыв-
■Ь<> применения), что резко снижает их лечебную ценность.
Дцмшригин по механизм у действия отчасти сходен с фенитоином (блокада
рН |нн пых каналов) и этосуксимидом (блокада Са2+ каналов). Кроме того, он
■ЯМи in г освобождение в ЦНС возбуждающего медиатора (глутамата).
*мич.нпгтика напоминает этосуксимид. Ламотригин приблизительно на 50% связывается
■ими плазмы. Метаболизм ламотригина в печени стимулируется микросомальными индук-
■И (фенитоином, карбамазепином) и тормозится вальпроевой кислотой. Это, соответствен-
MIiii.iii.ici и увеличивает его период полувыведения.
учные реакции встречаются нечасто: аллергические кожные сыпи, сонли-
■ i. | оловокружение, диплопия, тошнота. Дети - группа риска тяжёлого аллер-
B f i щи о дерматита (у 2% детей он может даже угрожать жизни).
ЩНннинется для монотерапии частичных судорожных припадков, а у детей
Н | « и для лечения абсанс- и миоклонус- эпилепсии. •
я I иПнпентин - аналог ГАМК, который нарушает её метаболизм за счёт тормо-
ii'HHfl внесинаптического выделения ГАМК и её повторного захвата. В ре-
п п.гате концентрация ГАМК в ЦНС увеличивается.
Щщтньокинетика: препарат всасывается в ЖКТ неполно и выделяется в неизменённом виде
HkhhII. Он не связывается с белками плазмы крови, т. е. нет конкуренции за связывание с ни-
НЦрн одновременном приёме других лекарств.
ЦМччные реакции: аналогичны ламотригину, но аллергические реакции редки.
Щт чт ение: вспомогательный препарат для лечения частичных форм эпилепсии
| lliimtl mal. Высокоэффективен также для лечения нейропатической боли (при
Жирном диабете и т. д.)
I Ингйбатрин - необратимый ингибитор фермента, который разрушает ГАМК (ГАМК-
«шнютрансферазы или GABA-T). Накопление в мозге ГАМК увеличивает тормозные про-
иВССЫ и препятствует распространению возбуждения из эпилептогенного очага. Фармако-
ьнтчпика: вигабатрин хорошо всасывается в ЖКТ, почти не связывается с белками плазмы
и выделяется в неизменённом виде с мочой. Несмотря на короткий период полувыведения,
мнительность действия большая. Это объясняется необратимым ингибированием ГАМК-
цшнсаминазы. Поэтому определение концентрации вигабатрина в плазме крови не имеет
смысла. Побочные эффекты, сонливость, головокружение, ожирение, изредка - п
(при психических расстройствах в анамнезе). При длительном лечении наблюдается
дение полей зрения (иногда, необратимое) у '/з пациентов. Применение: препарат
для вспомогательного лечения частичных Форм эпилепсии и синдрома Веста. Иног
фективен при инфантильных спазмах.
Тиагабин - повышает уровень ГАМК в мозге из-за блокады ее нейронального з
нейронах и глиальных клетках. Фармакокинетика: препарат прекрасно всасывается в
(биодоступность близка к 100%), значительно связывается с белками плазмы и имеет
од полувыведения 5-8 часов. Побочные эффекты: головокружение, тремор, депр
эмоциональная лабильность, изредка - психоз и кожные сыпи. Применение: вспомо
ный препарат для лечения частичных Форм эпилепсии.
Топирамат - это замещённый моносахарид. Его механизм действия частично схож с ф
тонном (блокада натриевых каналов). Кроме того, он усиливает тормозное действие I
на нейроны ЦНС. Фармакокинетика: топирамат быстро и достаточно полно (80%) в
вается в ЖКТ. Он незначительно (10%) связывается с белками плазмы, приблизительн
треть метаболизируется в печени и выделяется с мочой как в виде метаболитов, так и в
неизменённого вещества. Период полувыведения около 25 часов и он может удлинять::
заболеваниях печени и почек. Побочные эффекты встречаются относительно редко и т
ко-у каждого десятого пациента требуют отмены препарата. Это головокружение, с
вость, парестезии, спутанность мышления, образование камней в почках. Примем
вспомогательный препарат для лечения grand таI и частичных форм эпилепсии. В на
щее время он применяется также для лечения синдром Веста, синдрома Lennox- Gest'
абсанс-эпилепии.
Фельбамат - высокотоксичен (вызывает апластическую анемию и, особенно часто, гоп
и поэтому используется только при неэффективности всех других средств для лечения
тичных Форм эпилепсии и синдрома Lennox-Gestaut.
Зонисамид - сульфаниламид, применяющийся при лечении частичных и генерализов*
(grand mal) с у д о р о ж н ы х припадков. Он может также применяться при инфантильна~~
мах. Возможно, что его механизм действия подобен фенитоину (т. е. связан с бло
натриевых каналов мембран нейронов) и этосуксимиду (т. е. связан с блокадой Са" кан
Т-типа в таламических нейронах). Фармакокинетика: зонисамид хорошо всасывает
ЖКТ, мало связывается с белками плазмы, выделяется через почки и имеет длительный
риод полувыведения (до 3 дней). Побочные эффекты: сонливость, когнитивные наруш
и аллергические кожные сыпи (иногда опасные для жизни).
Леветирацетам - по химической структуре является аналогом пирацетама. Примени
как вспомогательное средство для лечения частичных Форм эпилепсии. Механизм дейс~
связан с ослаблением выделения глутамата и усилением - ГАМК из везикул. Формам
нетика: препарат быстро и почти полностью всасывается в ЖКТ. Максимальная к о т
трация в крови наблюдается уже через 1 час после приёма. Леветирацетам выделяется с
чой в неизменённом виде и не нарушает метаболизм других препаратов.
Триметадион (триметин) - механизм действия сходен с этосуксимидом. Основной п
ный эффект - сильная сонливость, из-за которой применяется очень редко.
Ацетазоламид (диакарб) - ингибирует карбоангидразу и способствует накоплению С
мозге, что угнетает патологические нейроны. К нему быстро (спустя несколько недель)
вивается привыкание, поэтому лечебный эффект нестойкий. Полезен для нерегуляр!
приема, например, женщинам с приступами с у д о р о г при менструациях.
‘Ц?ать;.
Ацетазоламид (Acetazolamide, Diacarb, Diamox) $ С, ►+

и |25 и 250 мг. Капе. 250 мг. Внутрь 8-30 мг/кг/день за несколько приёмов. Поддерживаю-
| До in 375-1000 мг/день. ПЕД: 8-30 мг/кг/д (макс. 1 г/д) за несколько приёмов.
Пиппроевая кислоты (Valproic acid, Convulex, Depacon, Depakene,
Divalproex, M yproic acid) ЖНВЛС РФ, $ ф, ►+
КГ 125, 250 и 500 мг. Капе. 250 мг. Сироп 50 мг/мл. Эпилепсия: взрослым внутрь, начиная с
IS мг/кг/д за 2-3 приёма, повышая еженедельно дозу на 5-10 мг/кг/д. Поддерживающая
■ • 111-60 мг/кг/д. ПЕД: 30-60 мг/кг/д за 2-3 приёма. При маниакально-депрессивном психо-
N1) мг/д, при необходимости повышая дозу до 1500-2000 мг/д. (макс. 60 мг/кг/д). Профилак-
мигрени: внутрь 250 мг 2 р/д, (макс. 1000 мг/д.)
i Ни ihttpoam натрия (Sodium valproate, Depakine, Depakine-Chrono, Encorat,
Orfiril) ЖНВЛС РФ, ? D, ►+
В ц , 200, 300 и 500 мг. Капе. 250 мг. Сироп 30 г/150 мл. При эпилепсии взрослым, начиная с
■Il МЮмг/д внутрь ча 2-3 приёма, повышая дозу еженедельно на 200 мг (макс. 3 г/д). ПЕД:
■ЙИ) мг/кг/д за 2-3 приёма.
I, Ннгабатрин (V igabatrin, Sabril) ►-
■Dili 500 мг. Применяется внутрь, начиная с 500 мг 2 р/д, повышая дозу до 2-4 г/д за 1-2
рЙ(!м;|. ПЕД: 40-100 мг/кг/д.
Габапентин (Gabapentin, Tebantin, N eurontin) <j! (£, ►!
Jin 100; 300 и 400 мг. При частичных судорогах: взрослым и детям > 12 лет внутрь по 900-
ItJII мг/д за 3 приёма (макс. 3600 мг/д). Нейропатическая боль (болезненнаядиабетическая пе-
ырнческая нейропатия и постгерпетическая невралгия) у взрослых: 300 мг внутрь 3 р/д
С jjlCi 3600 мг/д). При МДП: взрослым, начиная с 300 мг/д перед сном, до 2.400 мг/д за 3 приё
ма
» (о н и сам и д (Zonisam ide, Zonegran) $ ! ► ! ПЕД J
b i t 1 100 мг. Начиная с дозы 100 мг 1 р/д внутрь за 2-3 приёма, увеличивая дозу на 100 мг
M jii .ic 2-3 недели (максимально 600 мг/день).
У Карбамазепин (Carbamazepine, Finlepsin, Stazepin, C arbatrol, Tegretol,
llmonil, Zeptol) Ж НВЛС РФ, ? fi, ►§
hflil. no 100 и 200 мг. Суспензия 100 мг/5 мл. При эпилепсии. Внутрь, начиная с 200 мг 2 р/д до
■Пи нмильной дозы 800-1200 мг/д за 3-4 приёма. ПЕД: < 6 лет: 5 мг/кг/д, повышая дозу до 10-
Н М1'/кг/д за 2-4 приёма; 6 лет-12 лет: начиная с 100 мг 2 р/д или 10 мг/кг/д за 1-2 приёма. При
■Юкм.'ш тройничного нерва. Внутрь, начиная с 100 мг 2 раза в первый день, повышая дозу на
1011 мг каждые 12 ч. Обычная поддерживающая доза 400-800 мг/д (макс. 1200 мг/д). Приманиа-
Щцыш-депрессивном психозе: 200 мг 2р/д, при необходимости f дозу до 800-1200 мг/д.
|. К.юбазам (Clobazam , Frizium , U rbanyl) $ X, ►-
ПО к 10 и 20 мг. При эпилепсии внутрь 0.5 Мг/кг мт/д за 3 приёма. ПЕД: дети старше 6 меся-
|мн> I мг/кг мт/д за 3 приёма. При неврозах: взрослым 20-30 мг/д за 2 приёма.
О Ламотригин (Lamotrigine, Lamolep, Lam ictal) Ж НВЛС РФ, ? j|, ►-
Mill, по 25; 100; 150 и 200 мг. Для детей > 2 лет табл. для разжёвывания с запахом чёрной
■К»|1чдины по 5 и 25 мг. Эпилепсия: взрослым, начиная с 25 мг внутрь через день в течение 2
Мм , чатем дозу можно повышать каждую нед. на 25-50 мг до макс. 500 мг/д за 2 приёма. ПЕД:
О I' мг/кг за 1-2 приёма в течение двух нед., затем 0.3 мг/кг ещё 2 недели, затем 1 мг/кг/д за 1-2
ЦриСмм При маниакально-депрессивном психозе: 25 мг 2 р /д, повышая дозу до 200-400 мг/д.
|0 , Леветирацетам (Levetiracetam , К еррга) $ р, ►j
1*01, но 250; 500 и 750 мг. Частичные судороги (вспомогательное лечение): начальная доза 500
I f ш 2 приёма. В течение 2 нед. дозу можно повысить до 1 г/д (макс. 3 г/д). ПЕД: > 4 лет: 20
Ь/*г/д за 2 приёма. Каждые 2 нед. дозу можно повышать до макс. 60 мг/кг/д.
11. Примидон (Primidone, Hexamidinum, Mysoline) f D. ►-

Табл. по 50 и 250 мг. При эпилепсии взрослым и детям > 8 лет: внутрь 100 мг перед сн
вышая дозу каждые 3 дня до 100 мг 3 р/д к 7-му дню. К 10-му дню дозу можно увелич:
250 мг 3 р/д. Макс. доза 2000 мг/д. ПЕД: < 8 лет: внутрь 50 мг перед сном, повышая ДОШ
дней до 10-25 мг/йг/д. При эссенциальном треморе: внутрь 250 мг 3 р/д.
12.Тиагабин (Tiagabine, G abitril) 9 С. ►-
Табл. по 4; 12; 16 и 20 мг. Взрослым, начиная с 4 мг 1 р/д внутрь в течение 1-й недели, n q
шая дозу каждую неделю на 4-8 мг до 56 мг/д за 3 приёма. ПЕД: дети > 12 лет: 4 мг вн;
нократно, повышая дозу на 4 мг еженедельно до макс. дозы 32 мг/д за 3 приёма.
13.Топирамат (T opiram ate, Topam ax) С, ►-
Табл. по 25; 100 и 200 мг. Капе, по 15 и 25 мг. Эпилепсия: начиная с 50 мг в день внутрь!
ние 2 недель, затем дозу можно повышать еженедельно' на 50 мг/д до макс. 400 мг/д за 2
ма. Макс. доза 1600 мг/д. ПЕД: детям с 2 до 16 лет назначается, начиная с 1-3 мг/ кг/д, j
чивая еженедельно дозу на 1-3 мг/ кг/д до макс. дозы 5-9 мг/кг/д за 2 приёма. При маниок
депрессивном психозе: 50 мг 1 р /д. повышая дозу до 50-500 мг/д.
14. Триметадион (Trim ethadione, T rim ethinum , Tridione) $ b, ►-
Табл. 150 мг. Капе. 300 мг. Внутрь, начиная с дозы 300 мг 3 р/д, добавляя каждую недел
300 мг/д. Макс. доза 2400 мг/д (ПЕД: 300- 900 мг) за 3-4 приёма.
15. Ф ельбам ат (Felbam ate, Felbatol) $ С. ►-
Табл. 400 и 600 мг. Суспензия для приёма внутрь 600 мг/ 5 мл. Взрослым и детям > 14 JJ,
1200 мг/д внутрь за 3-4 приёма с повышением дозы каждые 2 недели на 600 мг до 240Я
(макс. 3600 мг/д). ПЕД: дети 2-14 лет: частичные судороги и синдром Lennox-Gastaud\
мг/кг/д внутрь за 3-4 приёма, повышать еженедельно на 15 мг/кг/д до 45 мг/кг/д.
16.Ф енит оин (Phenytoin, Phenhydan, Dilantin,) ЖНВЛС РФ, $ &;,►+
Табл. 50 мг. Капе. 30 и 100 мг (в т. ч. пролонгированного действия). Амп. по 2 мл (50 Я
Начальная доза составляет 100 мг 3 р/д. внутрь. Каждые 2-4 недели дозу можно увелмГ
на 100 мг/д до 300-400 мг/д (макс. 600 мг/д). При дозе 2 г и более наступает смергь! 1
пролонгированного действия однократно до 300 мг/д. ПЕД: начиная с 5 мг/кг в день ■
приёма с еженедельным увеличением до макс. дозы 300 мг/д. Для к)’пировчния I
epilepticus: в/в неразведенный раствор фенитоина в дозе не более 50 мг/мин. Нагрузочная
13-18 мг/кг, затем внутрь или в/в 100 мг через каждые 6 - 8 ч. ПЕД: 1-3 мг/кг/мин. О Т
полная доза 15-20 мг/кг. Желудочковые тахиаритмии: в/в 50-100 мг каждые 5 мин
исчезновения аритмии. Максимальная доза - 1 г/д.
17.Фенобарбитал (Phenobarbital, Lum inal. Donnatal, G ardenal) Ж НВЛС Ж
А ►! -
Табл.15 и 100 мг. Капе. 15 мг. Амп. 200 мг/мл. При эпилепсии внутрь, в/м. в/в по 10-12 мг/кг
3 приёма, затем 1-3 мг/кг/д. Для купирования status epilepticus в/м 200 мг (макс. о б щ а я #
400-800 мг). ПЕД: 15-20 мг/кг/д за 2 приёма с интервалом 4 ч, затем 3-5 мг/кг/д за 2-3 приё
18. Фосфенитоин (Fosphenytoin, Cerebyx) $ D, ►+
Амп. 75 мг/мл, эквивалентные фенитоину - натрию 50 мг/мл. При эпилептическом cmamyci
капельно 15-20 мг фенитоинового эквивалента (РЕ)/кг мт. Скорость введения - 100-150
PE/мин, затем поддерживающая доза - 5 мг РЕ/кг/д. ПЕД: в/в капельно 15-20 мг PE/кг cojj
ростью < 2 мг РЕ/кг/мин.
19. Этосуксимид (Ethosuxim ide, Z arontin) ЖНВЛС РФ, 5 ip, ►+
Капе. 250 мг. Сироп 50 мг/мл. Внутрь начиная с 500 мг/д за 1-2 приёма, повышая дозу ю
неделю на 250 мг/д до макс. дозы 1500 мг/д. ПЕД: > 3 лет: 20-40 мг/кг/д за 2 приёма (МП
1500 Мг/д).
i ' 1
f _ 1
г • •' ■ Ш
РЕЗЮ М Е
>| ивоэпилептические средства используются для профилактики присту-

tnivicncuu или для купирования судорожных тонико-клонических приступов.
>11"лспсия - это полиморфное хроническое заболевание, вызванное дисфунк-
й ЦНС и проявляющееся судорогами. Оно обусловлено наличием нейронов в
V с повышенной возбудимостью, образующих эпилептогенный очаг. От этого
Iи к различным зонам мозга распространяются потоки импульсов (потенциа-
действия), обычно с вовлечением скелетной мускулатуры (судорогами). Прц
Ьичнмх (фокальных) судорогах приступ начинается из определённой области
*ii. а при генерализованных - такой чётко определённой области выявить не
Ю1. К эпилепсии приводят различные причины, включая наследственные и ряд заболева-
, интоксикаций, травм ЦНС, дегенеративных изменений нейронов, опухолей.
А1сханизм действия противоэпилептических средств обусловлен подавлением
Iиикновения потенциалов действия в нейронах эпилептогенного очага и (или)
‘ Ъчожением их распространения по нейронам. Существует три пути реализа-
'угого механизма действия: 1) изменение транспорта ионов за счёт воздей-
и» на ионные каналы (прежде всего, натриевые, а также калиевые и кальцие-
i>), 2) ослабление возбуждающих (глутаматергических) процессов и 3) усиле-
тормозных (ГАМК - ергических) процессов в ЦНС.
ДОринципы ф армакотерапии эпилепсии. Препараты применяются внутрь для
н||нлактики приступов и, лишь иногда, парентерально - для купирования при-
'iiit клонико-тонических судорог (например, при status epilepticus). Для лечения
•Ахолимо: точно установить вид эпилепсии, назначить постоянный и длитель-
bll (месяцы и годы) прием одного лекарств, высокоактивного при данной форме
Ьмлспсии (см. таблицу). Если этот препарат действует недостаточно эффективно
llilii появляются токсические симптомы, то тогда добавляют другой препарат и,
Инниотственно, уменьшают дозу первого препарата. Отмена препаратов при ле-
iiHH эпилепсии производится постепенно во избежание учащения приступов.
t классиф икация. Условно противоэпилептические средства делятся на 1) ос-
Шмные (или 1-го поколения) и 2) средства нового поколения. К основным проти-
|И1 шилептическим средствам относятся фенитоин, карбамазепин, вальпроевая
t a r лота, этосуксимид, клоназепам , фенобарбитал, примидон, триметадион, аце-
|»|||намид. Д иазепам применяется для оказания неотложной помощи (в/в) при
щи септическом статусе (см. таблицу). В последние годы появились так называе
мые прот ивоэпилепт ические средства нового поколения : лам отригин, габа-
Нгнгин, вигабатрин, топирамат, леветирацетам, тиагабин, зонисамид, клобазам.
I Ын служат дополнением (адъюнкты) к лечению при недостаточной эффективно-
II и или плохой переносимости основных противоэпилептических средств. Сред-
) Iни нового поколения не требуют определения их уровня в плазме (т. к. не су
ществует рекомендуемого терапевтического диапазона концентраций) и редко
Ш.1 н.|вают изменения со стороны крови, печени. Их безопасность при беремен-
1ИКТИ (кроме некоторых исключений) изучена плохо.
Классификация и лечение основных форм эпилепсии.
Формы эпилепсии Лекарственные вещества

II. ГЕН ЕРА ЛИ ЗО ВА Н Н Ы Е** Карбамазепин
• grand mal - большие судорожные припадки (клони- Фенитоин (дифенин)
ко-тонические судороги с потерей сознания). Встреча Вальпроевая кислота
ется в 30% случаев эпилепсии. Фенобарбитал, прим.идон
•petit mal (абсанс) - малые судорожные припадки, ха Этоеуксимид
рактеризующиеся внезапным нарушением сознания: Клоназепам Я
широко открытыми глазами и прекращение движений Вальпроевая кислота
(длительность до 30 сек.). Встречается в 10% случаев.
•Миоклонус-эпилепсия - кратковременное (секунды) Клоназепам
сокращения мышц одной конечности или всего тела. Вальпроевая кислота
Встречается в 4 % случаев эпилепсии.
•Агонические судороги (внезапное расслабление Вальпроевая кислота
мышц и пациент падает). Пациентам рекомендовано Ламотригин И
носить шлем для предупреждения травм головы. Фельбамат
•Фебрильные судороги у детей (3 месяцев -5 лет) Фенобарбитал
бывают при гипертермии на фоне инфекций. Встреча
ется у 5 % детей и, хотя протекают как генерализо
ванные судороги, не являются истинной эпилепси
ей. Обычно они не требуют хронического лечения.
II. Ч А С ТИ Ч Н Ы Е (Ф О КА ЛЬН Ы Е)** Фенитоин "Щ
• Простые частичные различные проявления, обу Карбамазепин
словленные зоной коры, охваченной судорожной ак Фенобарбитал
тивностью (например, клонические судороги большо Примидон (гексамидин)
го пальца правой руки). Характерно сохранение созна Ламотригин
ния. Встречается в 10% случаев эпилепсии.
• Сложные частичные ~ нарушение сознания, длящее Фенитоин
ся от 30 сек. до 2 мин., часто связанное с бессмысленКарбамазепин Я
ными движениями типа облизывания губ или выкру Ламотригин
чивания руки. Встречается в 35 % случаев эпилепсии Фенобарбитал, гексамидин, валып
вая кислота
III. STATUS EPILEPTICU S**** - серия В/в введение: анксиолит!
больших судорожных припадков без возвращения бензодиазепины (диазепам, лОр|
сознания пам), фосфенитоин, фенобарбщ
натрий, лидокаин или (в особо я
лых случаях) - средства для наркоз!
Примечания: * приведены основные вещества для лечения данной формы эпилепсии. Ире
раты выбора выделены полужирным шрифтом;
** инфантильные спазмы эпилептический синдром (клиника частично напоминает grand m
возникающий у детей до 1 года (90% случаев) и быстро приводящий к умственной отстаЛИ
Для упрощения классификации он объединён с grand mal эпилепсией. Основное лечение;!
тикотропин (или глкжокортикоиды) и бензодиазепины. Иногда эффективен вигабатрин; '1
*** существуют также частичные формы эпилепсии с вторичной генерализацией (в 10% слу
ев эпилепсии). Они начинаются как простые или сложные частичные и заканчиваются
большие судорожные припадки, Длительность 1-2 мин;
**»* . у эпилептического статуса существует много других форм. В данном случае рассма1
вается наиболее частая и опасная для жизни пациента форма,
снности отдельны х веществ.

и гоин (дифенин) - основное противоэпилиптическое средство без выра-
ного снотворного действия. М еханизм действия - блокада Na каналов
Iочных мембран (стабилизация мембран), что тормозит распространение
сициала действия из нейронов эпилептогенного очага. Фармакокинетика.
приёме внутрь фенитоин медленно всасывается в кишечнике, но хорошо проникает в
I и создаёт там высокие концентрации. При необходимостй быстрого действия (эпилеп-
«ский статус) фенитоин можно назначать внутривенно. В печени фенитоин подвергается
нму интенсивному метаболизму (гидроксилирование), что назначение слишком малых
иг имеет смысла. Фенитоин, наряду с карбймазепином, фенобарбиталом и
и мидоном, является индуктором микросомальных ферментов. Это уско-
т метаболизм противоэпилептических и многих других лекарственных
Осте. В свою очередь, ингибиторы микросомальных ферментов (цимети-
п и др.) повышают уровень фенитоина в плазме. Применение. Фенитоин
пются препаратом выбора для предупреждения частичных форм эпилепсии,
онико-тонических судорог (grand mal). При status epilepticus вводится сам
иитоин или его пролекарство (фосфенитоин). Побочные эффекты. Фени-
ин может угнетать ЦНС (седативный или снотворный эффект, спутанность
мшления, нистагм, атаксия), вызывать нарушения ЖКТ (тошнота, рвота),
ирактерный побочный эффект фенитоина - гиперплазия дёсен (разрастание
поверх зубов). Из-за торможения секреции инсулина развивается гипергли-
мия и глюкозурия. Фенитоин блокирует действие витамина Вп, что может
ривести к мегалобластической анемии. Фенитоин обладает тератогенным эф-
ктом (заячья губа, волчья пасть и врождённые пороки сердца),
ирбамазепин - по строению напоминает трициклические антидепрессанты,
сханизм действия, фармакокинетика, применение и эффективность сходны с
фенитоином, однако он не назначается при эпилептическом статусе. Карба-
MII ,1спин широко используется также как нормотимик при лечении биполярных
(маниакально-депрессивных) психозов и высокоэффективен при невралгии

тройничного нерва. Побочные эффекты карбамазепина со стороны ЦНС и
ЖКТ аналогичны фенитоину. При приёме токсических доз может развиться
угнетение дыхания. Карбамазепин гепатотоксичен (необходимо периодически
делать печёночные пробы) и изредка гематотоксичен (анемия, тромбоцитопе-
ни» и лейкопения).
Иильпроевая кислота (вальпроат) является одним из лучших средств для ле
чения малых (абсанс) судорожных припадков (особенно, сочетающихся с дру-
I ими формами эпилепсии) и миоклонус-эпилепсич. Она может применяться
ГМОке при больших и частичных судорогах. М еханизм действия изучен не
достаточно. Наиболее важным считается увеличение количества тормозного
медиатора (ГАМК) в ЦНС. Имеет также значение блокада Na+ каналов (т. е.
Гщокада возникновения потенциалов действия) и повышение тока ионов К+ че-
|н"1 мембрану (гиперполяризация клеточных мембран, что тормозит проведе
ние потенциалов действия). Фармакокинетика. Вальпроат хорошо всасывается в
ЖКТ, интенсивно (90%) связывается с белками плазмы, поэтому возможна конкуренция с
Другими лекарствами за присоединение к ним. Он метаболизируется в печени и не вызывает
индукции микросомальных Ферментов. Метаболиты выделяются в мочу. Побочные эф
фекты. Вальпроевая кислота - это малотоксичное вещество, которое Я

переносится большинством пациентов. Наиболее часто отмечаются ! Н
ния ЖКТ (тошнота, рвота, изжога и боль в животе). Редким, но потенцЛ
смертельным эффектом является идиосинкрастическая гепатотоксичя
(группа риска - детей до 2 лет, получающих комбинированное противоэя
тическое лечение). Вальпроевая кислота опасна при беременности и з-зя
тогенного действия (spina bifida).
Ф енобарбитал из-за выраженного снотворного действия в настоящее I
применяется, в основном, только у маленьких детей (особенно для лещ
фебрильных судорог)! М еханизм действия фенобарбитала при эпилЛ
сводится к усилению тормозных влияний в ЦНС и ослаблению возбуждаю!)
Кроме того, он избирательно подавляет активность гиперактивных нейр
эпилептогенного очага.
Этосуксимид - препарат выбора при абсанс-эпилепсии. М еханизм дейся
связан с б л о к ад о й С а+1 кан ал о в Т -ти п а в тал ам и ч еск и х н ей р о н ах , что п р е я
вует И Х активаци и И во зн и к н о вен и ю абсан са. Фармакокинетика. Для этосу^с*
характерно хорошее всасывание в ЖКТ, интенсивный метаболизм вещества в печени и j
тельный период полувыведения (около 3 дней). Побочные эффекты. Ч асто Вц
ю тся нарушения ЦНС (головн ая боль, со н ли во сть), нарушения Ж КТ (раздр
ет сл и зи сту ю о болоч ку). Реж е в стр е чаю тся ал л ер ги ческ и е .к о ж н ы е сы п и
р уш ен и я ф о р м у л ы крови.
Бензодиазепины. В настоящее время применяются шесть производный
группы. Наиболее известное вещество - клоназепам (см. также главу V).T
назепам - одно из самых сильных противоэпилептических средств при aft|
се и миоклонус эпилепсии. Есть некоторый положительный пыт примен(
клоназепама также при инфантильных спазмах [13, р. 388]. Могут испод!
ваться также и другие производные бензодиазепина. Особое место зан и и
диазепам и лоразепам, которые являются препаратами выбора для купиря
ния эпилептического статуса. Для этого они должны назначаться пароГ
рально (внутривенно). Диазепам может назначаться также и псктально.Д
бензодиазепины при лечении эпилепсии обладают двумя большими н ё д о |Н
ками: 1) вызывают сильную сонливость и 2)эффективность их ограничена Л
витием привыкания (через 4-6 месяцев), которое резко снижает их п о ф
дующий лечебный эффект.
Л ам отригин по механизм у действия отчасти сходен с фенитоином (б л о И
натриевых каналов) и этосуксимидом (блокада Са2+ каналов). Кроме тог<Д
тормозит освобождение в ЦНС возбуждающего медиатора (глутамата). Ф а ш
кокинетика напоминает этосуксимид. Побочные реакции встречаются нечаоЯ
аллергические кожные реакции (у детей иногда они могут представлятй^И
ность для жизни), сонливость, головокружение, диплопия, тошнота. ПрнЖ
няется для монотерапии частичных судорожных припадков (у взрослых и Щ
тей), а у детей также и для лечения абсанс- эпилепсии (p etit та!) и миоклоНЩ
эпилепсии.
Г абапентин - аналог ГАМК, который изменяет внесинаптическое выделеЯ
ГАМК и* её повторный захват. В результате концентрация ГАМК в ЦНС? ум
■Щипается. За счёт пресинаптического действия габапентин также снижает

мм имение возбуждающего медиатора ЦНС - глютаминовой кислоты. Приме
нит е: вспомогательный препарат для лечения частичных форм эпилепсии и
Рольших судорожных припадков (grand mal). Высокоэффективен также для ле
чения хронической нейропатической боли (при сахарном диабете и герпесе).
( )(н.1чные побочные эффекты габапентина - сонливость, головная боль, тремор
И шаткая походка (атаксия).
Лекарственные средства для лечения болезни Пар
Глава X
Лекарственные средства для лечения болезни Парки

£' Болезнь П аркинсона (БШ относится к дегенеративным заболевании
неизвестной этиологии (т. е. идиопатическая БП), и встречается у приме
населения (чаще мужчин) старше 65 лет. Основные симптомы этой бол
тремор в покое, б) ригидность скелетных мышц (т. е. цовышение их тону
птом «зубчатого колеса»), в) брадикинезия (скованность движений), при в
к сгорбленной осанке и шаркающей походке. Смерть больных наступает
от последствий ограниченной подвижности пациента, например, от пнев
или тромбозов. Известно, что базальные ганглии ЦНС, включая substantia п
neostriatum, в тесном взаимодействии с двигательными зонами коры, мозж
и спинным мозгом, контролируют произвольные движения человека. В г
ции функций базальных ганглиев принимают участие различные медиаторы
фамин, ацетилхолин, ГАМК и глютамат. Причиной болезни Паркинсона
ется разрушение дофаминовых нейронов substantia nisra и уменьшение к п д
ва дофамина в neostriatum. При этом в базальных ганглиях наблюдается
ординация процессов торможения и возбуждения, а именно, уменьшение то
ных дофаминергических влияний приводит к преобладанию возбуждающего
ствие ацетилхолина - медиатора холинергической системы. Иными словами,
фаминергические влияния становятся недостаточны, а холинергические - Я
точны. Болезнь Паркинсона следует отличать от лекарственного паркинсон'
т. к. при нём дофаминергические нейроны не разрушаются. Лекарственный
кинсонизм является одним из проявлений побочного действия лекарств, б
рующих дофаминовые рецепторы в ЦНС. Чаще всего это нарушение вызы
нейролептики, особенно, бутирофеноны и фенотиазины или некоторые про
рвотные средства, например, метоклопрамид, прохлорперазин. Задача Фарц:
терапии - восстановить нарушенный баланс в области базальных ганглиев м»
тормозными дофаминергическими влияниями и возбуждающими холинер
скими. Лечение ведется пожизненно, лекарства обеспечиваю т л и ш ь с
птоматическое лечение, не излечивая, однако, болезнь, но продлевая и ул
ш ая качество жизни больного. Лекарственное лечение начинают, когда п
ляются выраженные симптомы болезни Паркинсона, снижающие качество жи
больного. Наиболее эффективные вещества (комбинированные препараты ле
допы и агонисты дофамина) резервируют для поздних стадий болезни, а лече
начинают с относительно слабых препаратов, например ам антадина или
холиноблокаторов.
2. К лассиф икация средств для лечения болезни П аркинсона:
1) ПОВЫШАЮЩИЕ АКТИВНОСТЬ ЛОФАМИНЕРГИЧЕСКОЙ СИСТЕМЬЩ
а) леводопа и агонисты дофаминовых рецепторов', бромокриптин, перг
лид, прамипексол, ропинирол,
в) усиливающие выделение и снижающие обратный нейрональный захват д
фамина: амантадин;
Лекарственные средства для лечения болезни Паркинсона 245
Юшпоры МАО: селегилин;

Himторы КОМТ: энгакапон, толкапон.
Ь р с т в а первой групп ы или зам ен яю т эн д о ген н ы й до ф ам и н или п р е д о х р а
н и и разруш ен и я. —ч
ОППЖАЮШИЕ АКТИВНОСТЬ ХОЛИНЕРГИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ В ОБ-
'I II БАЗАЛЬНЫХ ГАНГЛИЕВ: тригексифенидил (циклодол), бипериден,
■ропин, проциклидин, дифенгидрамин.
b lio ci b ф арм ак о тер ап ев ти ч еск о го д ей ств и я д о ф ам и н ер ги ческ и х аго н и сто в
Ь йгся в сти м уляц и и Р-»-рецепторов базальн ы х ганглиев.
и*гиепторный механизм связан с блокадой аденилатциклазы и уменьшением в клетке
Н ЛМФ. Эти рецепторы расположены постсинаптически в нейронах полосатого тела и
Шиически - в аксонах чёрного вещества. Некоторое значение имеет также стимуляция
(VI) Горов (их пострецепторный механизм связан со стимуляцией аденилатциклазы и нако-
|М и клетке ц-АМФ). Эти рецепторы расположены постсинаптически в компактной зоне
II нсщества и пресинаптически - в аксонах полосатого тела, идущих из допаминергиче-
liilnDK и клеток коры в чёрное вещество.
^гиности отдельны х веществ.
нигнители (предш ественники) дофамина. Леводопа - основной препарат
Ьчсния болезни Паркинсона, устраняющий дефицит дофамина (допамина) в
Пных ганглиях. Леводопа - это предшественник дофамина, который спосо-
Вроникать в ЦНС через ГЭБ (сам дофамин не проникает) и там из неё синте-
#К'Я дофамин. К сожалению, большая часть леводопы (до 99%) путём декар-
Инлнрования превращается в дофамин вне ЦНС. Следствием этого является
*и» лечебная эффективность и высокая частота периферических побочных эф-
11 hi Поэтому леводопа обычно используется в комбинации с ингибиторами
ифсрической декарбоксилазы - карбидопой или бензеразидом, которые по-
нинот поступление леводопы в ЦНС примерно в 10 раз (препараты: синемет,
iiom, мадопар). Лучшие результаты от лечения препаратами леводопы дости
гни в первые несколько лет приёма вещества, т. к. со временем прежние дозы
Лшдопы начинают плохо переноситься больными и их снижают. Кроме того, из-
| распада дофаминергических нервных окончаний в базальных ганглиях лечеб-
Rfclll >ффект от препаратов леводопы может быть со временем полностью утерян.
ИН'менную отмену лечения («лекарственные каникулы») больше не практикуют
P>iu опасных нарушений (аспирационная пневмония, тромбозы, депрессия),
■Ииикающих вследствие возврата акинезии.
Фармакокинетика. Леводопа быстро всасывается в тонком кишечнике. Приём
шипи (особенно белковой) замедляет скорость и уменьшает полноту всасывания.
|(иному она должна приниматься до еды. Период полувыведения короткий и
Юйчи гельцо варьирует у различных пациентов (между 1-3 ч). Такой период полу-
|Ыведения вызывает колебания её концентрации в плазме, что может вызвать «ре-
ймиио исчезновения» (т. е. возврат акинезии). Лечебное действие леводопы -
уменьшение брадикинезии и ригидности. На тремор почти не влияет.
Лекарственные взаимодействия и предосторожности. Витамин Вб (пиридоксин) увеличи-
|пет распад леводопы на периферии (т. е. снижает её эффективность). Леводойа и другие агони-
ры дофамина нельзя комбинировать с нейролептиками, т. к. последние блокируют дофамино-
Rliic рецепторы. Опасно назначение леводопы больным с глаукомой (повышает внутриглазное
Двиление), заболеваниями сердца (провоцируется развитие аритмий), шизофренией (обостряет
Лекарственные средства для лечения болезни П а р к и щ ^ Н
симптомы болезни) и при лечении депрессии ингибиторами МАО (повышение риска п ^ Н
нических кризов).
Побочные эффекты делятся на а) периферические и б) центральные. К над^Н
частым периферическим наруш ениям относятся нарушения ЖКТ: ан о (|^ Н
гошнота и (из-за стим\ г.-ниш дофачиноныч репетиров рнипюи. ic u ip a ) |lf l
Именно эти симптомы ограничивают применение леводопы. Для уменьшепн^|
нарушений следует: а) принимать препараты леводопы после еды, б) дробными дозамЦ^Н
сколько приёмов, в) за час до их приёма необходимо употребить антацид. Типичны
ортостатическая гипотензия, сердечные тахиаритмии (вследствие с и м п |^ |
ской i гим> 1яции С С С ), иногда (при больших дозах) - гипертензия Д р \ 1 иди
бочные реакции мидриаз (вследствие преобладания влияния снчпагм ческоН
нервации на радужку), что может вызвать обострение глаукомы, нарушения Я
мулы крови, ложноположительная проба Кумбса, коричневый цвет мочи и с л Л
(в результате окисления катехоламинов образуется пигмент меланин).
т ральным побочным эффектам относятся дискинезии (хорея, акинетоз, тик, ■
тоз, миоклонус, дистония) и часто возникающие разнообразные психичещ ^Ж
поведенческие нарушения (страх, депрессия, агрессивность, в о зб уж д е н и е ^^
сонница, галлюцинации, эйфория). Для уменьшения выраженных псичнческцЛ
акций следует назначать атипичные нейролептики (клозанин, о л а н з а п и н ,|Л
перидон и др.). У некоторых больных (обычно - не раньше, чем через год щЖ
ния у пациентов, хорошо поддающихся лечению) развивается один из сам ы хД
приятных побочных эффектов леводопы - феномен включение-выключение ( в
o f f ” p h en o m e n o n ), т. е. смена акинезии на гиперкинез и наоборот. Механизм Л
вития этого феномена неизвестен. I
4.2. А ю ннсты дофамина Бромокрнптнн, перголнд. прамнпексол, р о п и н и Л
являются агонистами дофаминовых (D2) рецепторов. Все они относятся к о с Л
ным средствам при болезни Паркинсона. Хотя эти вещества по эффективной
уступают препаратам леводопы, они переносятся лучше. Клиническая эффек]П
ность всех препаратов группы примерна равная, однако вещества могут р а Л
чаться по эффекту у каждого отдельного пациента. Обычно агонисты д о ф а н
новых рецепторов применяются вместе с комбинированным препаратом л е в о в
пы (синемет). Это позволяет уменьшить дозу и, следовательно, побочное деШ
вия леводопы или усилить её лечебный эффект. Их побочные эффекты а н а л о Л
ны тем, что возникают при приёме препаратов леводопы, но менее выраэкяШ
за исключением психических и поведенческих нарушений, которые встречают
более часто.
■ Бром окриптин, как и другие агонисты дофаминовых рецепторов, н е э ф ф е Л
вен при первичной устойчивости к лечению препаратами леводопы. Всасы J
ние бромокриптина из ЖКТ неполное. Он подвергается интенсивному метаСщ*
лизму первого прохождения в печени. Период полувыведения длительный,
позволяет назначать бромокриптин 2 раза в день. Бромокриптин использует®
также для лечения заболеваний, связанных с избытком пролактина (см. гл. Шн
■ Перголид напоминает по свойствам бромокриптин, но более эффект ивен. Я
■ П рамипексол и ропинирол, в отличие от бромокриптина и перголида не а
ляются алкалоидами спорыньи. Они эффективны, как для монотерапии нет!
Оолезни Паркинсона, так и в комбинации с препаратами леводопы для

кя поздних стадий этой болезни.
"Лил - своеобразный представитель агонистов дофамина (стимулирует дофамино-
Црмторы, как в ЦНС, так и на периферии). Он нормализует кровоснабжение нижних
|ИК' Iей (например, при сахарном диабете, перемежающейся хромоте), смягчает сим-
' Лписжи Паркинсона (особенно, тремор), нормализует нарушения слуха и вестибу-
jflt inптрата у пожилых людей, увеличивает кровоснабжение сетчатки.
муляторы вы деления доф ам ина. Амантадин - стимулирует выделе-
ИН1 иГжрует обратный нейрональный захват эндогенного дофамина. Допол-
|М механизмы действия - это а) М-холиноблокирующее действие и б) блокада глюта-
NMDA-реценторов, что снижает избыточное стимулирующее влияние кортикальных
IHi.ix нейронов на неостриатум, развивающееся на фоне недостаточности дофамина.
Щи yi нетает NMDA-рецепторы нейронов substantia nigra, уменьшает поступление в них
II шмедляет разрушение этих нейронов. Амантадин слабее агонистов дофамина,
н,нес других антипаркинсонических средств. Недостатком амантадина яв-
Ci.iСтрое исчезновение его лечебного эффекта (часто - всего несколько не-
lliyi гя). Поэтому он применяется для монотерапии только на ранних стади-
цеши Паркинсона или служит дополнением к леводопе. Препарат хорошо
ИШ-1СЯ в ЖКТ, имеет изменчивый период полувыведения (2- 4 ч) и выделя-
м неизменённом виде в мочу. В отличие от предыдущих препаратов, наибо-
Йцтыс побочные эффекты амантадина связаны с нарушением психики и по-
Ин (беспокойство, спутанность мышления, депрессия), вплоть (при передо-
Кс или при комбинации с М-холиноблокаторами) до острого токсического
join и (у пациентов с высокой судорожной готовностью) судорог. Нередки
if дерматологические нарушения, например, livedo reticularis (голубоватое
Ннпшние кожи конечностей) и нарушения ЖКТ (тошнота, сухость во рту, за-
I
ft hi ибитор МАО -В . С елегилин - ингибитор фермента, который разруша-
tUitjniMUH (МАО тип В), что способствует накоплению дофамина в ЦНС и по-
Ver использовать меньшие дозы леводопы. Селегилин при болезни Паркин-
ii нсегда применяется вместе с препаратами леводопы, что позволяет замед-
I, прогрессирование болезни Паркинсона у молодых пациентов и при лёгких
:М11Х болезни. Это вещество хорошо всасывается в ЖКТ, имеет изменчивый
ИОД иолувыведения, метаболизируется в печени и выделяется в мочу в виде
ГйООЛИтов (частично в виде метаболитов амфетамина, которые определяют по-
III.1C эффекты со стороны ЦНС). Типичные побочные эффекты селегилина
й1очвют нарушения ЖКТ, ЦНС (бессонница, галлюцинации, спутанность мыш-
нн ик сухость во рту и обморок. Селегилин не должен назначаться вместе с лю-
ми антидепрессантами, т. к. усиливаются побочные реакции и леводопы и ан-
Дсирессантов. Наибольшую опасность представляют при этом тяжёлые гипер-
^нческие кризы.
. Ингибитор КОМ Т. Э нтакапон и толкапон представляют собой недавно
ленные в клинику ингибиторы КОМТ, которые предупреждают компенсатор-
уиеличение распада дофамина при применении леводопы. Комбинация этих
Щсств с леводопой позволяет использовать меньшие дозы леводопы и избежать
Иомена «включение-выключение». Для монотерапии (без препаратов леводо-
Лекарственные средства для лечения болезни Парки
пы) эти вещества не применяются. Побочные эффекты напоминают гам

леводопы. Изредка также возможно развитие смертельной печёночной и<
точности (особенно, при применении толкапона) и рабдомиолиз (разрз
скелетных мышц).
4.6. М -холиноблокаторы в настоящее время применяются реже, чем п]
щие препараты, т. к. они значительно менее эффективны. Используются т |1
сифенидил (циклодол), бипериден, бензтропин, пропиклидин, и др. ( ^ Н
холиноблокирующим (т. е. и слабым лечебным) действием обладает также Н|-блокатор Я
■идрамнн. При болезни Паркинсона они обычно применяются в качестч^И
нения к комбинации леводопа + амантадин и при лекарственном паркищ к
м е (он бывает при применении нейролептиков). При лекарственном пари}
низме применяются только М-холиноблокаторы, т. к. применение любы \
щ е с т в . п о в ы ш а ю щ и х а к т и в н о с т ь дофаминергической системы.__п р и в е д е т ■
врату симптомов шизофрении. По побочным эффектам эти вещества аналог!
атропину (сухость во рту, нарушения зрения и перистальтики кишечника и TJ
I. Другие нарушения произвольных движений.
Эссенциальный тремор (тремор - это ритмичные колебательные движения рук) с в я з а м
функцией pi -адренорецепторов, поэтому хорошо поддаётся лечению яШ
адреноблокаторами (например, пропранолол 60-240 мг/д). Некоторым пациентам поМ
противоэпилептические средства примидон (50-250 мг/д) -или топирамат (до 400 мг/д)J
гда может быть полезны анксиолитик альпразолам (до 3 мг/д) или небольшие дозы алкогв
Хорея Хантингтона связана с дисбалансом медиаторов (дофамина, ацетилхолина, ГАМ
базальных ганглиях, что приводит к функциональной гиперактивности дофаминергичесш
тей в области базальных ганглиев. Используются лекарства, которые истощают запасЦ!
мина (симпатолцтики, например, резерпин в дозе 2-5 мг/д) или блокируют дофаминовц
цепторы (нейролептики, например, галоперидол, начиная с дозы 2 мг/д). Галоперидол м
быть полезен для уменьшения симптомов других неврологических расстройств (баллизм,
тоз, дистония, тик).
П репараты
1. А мантадин (A m antadine, M idantan, Symmetrel) ЖНВЛС РФ, ►$, J

ПЕД j
Табл. 100 мг. Сироп 10 мг/мл (5 мл). При монотерапии болезни Паркинсона', вначале 100
р/д, затем можно повышать суточную дозу каждые 1-2 недели на 100 мг. Максимальная су
ная доза: 400 мг. При комбинации с другими противопаркинсоническими средствами или
тяжёлых сопутствующих заболеваниях: вначале 100 мг 1 р/д, через 2 недели дозу можно
высить до 100 мг 2 р/д.
2. Бензтропин (Benztropine, C o g en tin); С. ►?
Табл. по 0,5; 1 и 2 мг. При болезни Паркинсона: взрослым начиная с 0,5-1 мг перед сном, по
пенно повышая дозу до 6 мг/д. При лекарственном паркинсонизме и др. экстрапирсЯид
нарушениях: взрослым по 1-4 мг/д за 1 -2 приёма. ПЕД: старше 3 лет: по 0.02-0.05 мг/к 1-21
3. Бипериден (Biperiden, Akineton) Ж НВЛС РФ, $|§, ►§, ПЕД |
Табл. 2 мг и амп.5 мг/мл. При любых экстрапирамидных расстройствах: внутрь, начиная с 1
2 р/д, увеличивая дозу до 4 мг 3 р/д. В/м или в/в 2.5-5 мг. Щ
4. Диф енгидрамин (Diphenhydramine, Dimedrol) $Й, ►§
Амп. 50 мг/мл {1 и 10 мл). При любых экстрапирамидных расстройствах: 10-50 мг в/м (глу
ко) или в/в. Макс. доза 400 мг/д. ПЕД: (кроме новорожденных): 5 мг/кг/д за 4 приёма (макс.'
за 300 мг/д). I ' .
(мндона (L ev o d o p a ) применяется в виде комбинированных препаратов:

jt>l>us'Carbidopa (Sinemet, Nakom, Syndopa), Levodopa/Benserazide (Madopar)
■С р ф , ? ! ,► - , п е д !
Ьшрованные табл. - леводопа (50; 100; 200 или 250 мг) + карбидопа или бензеразид (10;
l|t 5(1 мг). Начинать с комбинации 1 табл. 50 + 25 мг 3 р/д или 1 табл. 100+Юмг 3 р/д или
■i 200+50 мг 2 р/д. При необходимости возможно постепенное повышение дозы до 8 таб-
В лень.
щнрибедил (Piribedil, Pronoran, T riv a sta l, T riv a sta n ) ЖНВЛС РФ, $§, ►!, ПЕД |
20 мг. Амп. 3 мг/мл. При болезни Паркинсона: внутрь вместе с препаратами леводопы
140 мг/д за 3-5 приёмов. Нарушения периферического кровообращения: в/м 3 мг/д или в/в
JlMi» 3 мг/д в течение двух дней, затем по 3 мг 2 р/д.
y i/шмипексол (Pramipexole, Mirapex) ЖНВЛС РФ, $Ц, ►!, ПЕД §
, tin 0.125; 0.25; 0.5; 1 и 1.5 мг. При болезни Паркинсона, начиная с 0.125 мг 3 р/д, увеличи-
Ьп'очную дозу каждую неделю до максимальной дозы 1.5 мг 3 р /д.
[П ропиклидин (P rocy clid in e, K em a d rin ) $ |j , ►?, ПЕД |
и но 5 мг. Амп. 10 мг/2 мл. Болезнь Паркинсона: начиная с 2.5 мг/д вместе с пищей, посте-
№и>повышая дозу до 30 мг/д за 3 - 4 приёма. При лекарственном паркинсонизме и др. экст-
■Шнмндных нарушениях: по 2.5- 20 мг/д за 3 - 4 приёма. В/м или в/в 5-10 мг.
1’ниинирол (R op in iro le, R eq u ip ) $ С, ►?, ПЕД |
|н по 0.25; 0.5; 1; 2; 4 и 5 мг. При болезни Паркинсона, начиная с 0,25 мг 3 р/д, увеличивая
|ц||цую дозу каждую неделю на 0,25 мг до 1 мг 3 р /д. При необходимости дозу можно по-
H I I IH I увеличить до 8 мг 3 р /д.
К f iu’eu.iun(Selegiline, D ep ren y l, Jum ex, Niar, E ld ep ry l) $|fj, ►?. ПЕД f
(In 5 мг. В комбинации с леводопой/карбидопой 5 мг 2 р/д (утром и днём). Через 3 дня до-
ЙМчтдопы/карбидопы снижают на 10-30%, позднее возможно дальнейшее снижение дозы.
!|Толкапон (T olcap on e, T a sm a r) $ |j, ►?, ПЕД 1
_H ii по 100 и 200 мг. При болезни Паркинсона в комбинации с леводопа/карбидопа по 100 мг 3
В , постепенно повышая дозу до 200 мг 3 р/д. При отсутствии улучшения в течение 3-х недель
■(Имгнить препарат.
\l I/шгексифенидил (Trihexyphenidyl, A rta n e, Cyclodolum, Tripheri) ЖНВЛС РФ,
cl, ► i П е д |
H ^ l, no 2 и 5 мг. При болезни Паркинсона: начиная с 1 мг/д вместе с пищей, постепенно по-
Цл1ми дозу до 10 мг/д за 3 - 4 приёма. При лекарственном паркинсонизме и др. экстрапира-
ШЙиыс нарушениях: по 2-15 мг/д за 3 - 4 приёма.
М Ь п а к а п о н (E n tacap o n e, C o m ta n ) 9 ^ , ► ^ П Е д !
H ^ i. 200 мг. При болезни Паркинсона по 200 мг в комбинации с леводопа/карбидопа. Макси-
ри м м я суточная доза 1600 мг.
Лекарственные средства для лечения болезни Паркинс
РЕ ЗЮ М Е
1, Болезнь П аркинсона (БП) чаще встречается у пожилых мужчин. П ричт

возникновения неизвестна (идиопатическая БП). БП заключается в прогя
рующей дегенерации экстрапирамидной системы (дофаминергических нейр
базальных ганглиев головного мозга). При этом снижается уровень дофамй
базальных'ганглиях мозга и наблюдается относительное преобладание холи
гической системы, которые в норме находятся в равновесии. П появленЯ
тремор, ригидность скелетных мышц (повышение их тонуса), брадикинезия I
ванность движений) и нарушения походки. Смерть больных наступает чаще |
го от последствий малоподвижности пациента - пневмонии или тромбозовл
карственный паркинсонизм — это обратимое осложнение при назначении ант
нистов дофаминовых рецепторов (нейролептиков, например, галоперидола
еже, противорвотных средств, например, метоклопрамида, прохлорперазик
Л ечение ведется пожизненно, лекарства смягчают симптоматику болези
устраняя её причины, и продлевают жизнь больного. Лекарственные вешести
болезни Паркинсона: а) повышают активность дофаминергической систем
(или) б) понижают активность холинергической системы в области базалм
ганглиев.
3; Л учш ий препарат (он пригоден для монотерапии БП) - леводопа, кот
проникает через ГЭБ и устраняет дефицит дофамина в базальных гангл(|
Часть леводопы, однако, превращается в дофамин вне ЦНС, что сопровождав
побочными эффектами и снижением терапевтического эффекта леводопы. По
му леводопа применяется только в комбинации с ингибиторами перифериче
декарбоксилазы - карбидопой или бензеразидом (препараты: наком, синем
мадопар). Побочные эффекты леводопы нередки и часто серьёзны - это диски
зии, анорексия, рвота, гипотензия, реже - психические нарушения (страх, депр
сия, агрессивность) и др. Неприятное побочное действие леводопы вызвано ко
банием уровня дофамина в ЦНС с изменением мышечного тонуса (т. н. синдр
«включение-выключение» - смена скованности на гиперкинез и Наоборот). ‘
4. А льтернативны м леводопе лечением БП является назначение агонистов <
фаминовых рецепторов: бромокриптин, прамипексол, ропинирол. Вспомо|1|
тельное значение имеют все другие вещества. Это 1) стимулятор выделенияЩ
догенного дофамина - амантадин. Побочные эффекты этих веществ аналогичЦ
побочным эффектам леводопы, но значительно слабее и реже; 2) ингибитор
ментов, которые разрушают дофамин: а) МАО тип В - селегилин и б) КО А
толкапон, энтакапон. Они способствуют накоплению дофамина в ЦНС; 3)
холиноблокаторы (тригексифенидил, бензтропин и др.) в настоящее время пр
меняются реже, чем предыдущие препараты, т. к. они менее эффективны.
5. П ри лекарственном паркинсонизме (при применении нейролептиков) прим
няются исключительно М-холиноблокаторы, т. к. применение веществ, пош,
шающих активность дофаминергической системы приведет к возврату симптомс
шизофрении.
Лекарственные средства для лечения спастичности 251
Глава XI
It дарственные средства для лечения спастичности.
и ичность - это симптом различных заболеваний, проявляющихся
(‘иным тонусом скелетных мышц, одновременно с их слабостью. Она
с нарушением мышечных рефлексов, поражением двигательных нейронов
одищих спинальных путей, что приводит к повышенной возбудимости а-
Иронов спинного мозга. Спастичность сопровождает рассеянный склероз,
■ м и церебральные параличи. Лекарства частично устраняют эти
;ния и уменьшают боль в мышцах, но не приводят к полному
иоилению двигательной функции и трудоспособности пациентов.
юлжительный (острый) локальный мышечный спазм сопровождает травмы
И1.1X мышц и миозиты.
тариф икация средств для лечения спастичности.
Миорелаксанты центрального действия:
• анксиолитики (транквилизаторы) - производные бензодиазепина
(диазепам, тетразепам и др.);
• ГАМК-миметики: баклофен;
- средства для лечения острого локального мышечного спазма:
циклобензаприн, каризопродол, орфенадрин, хлорфенезина
карбамат, хлорзоксазон, метаксалон, метокарбамол;
- «2 - адренергические Агонисты (а2 - адреномиметики): тизанидин;
Миорелаксанты периферического действия: дантролен.
Мн'ш слаксанты центрального действия.
Анксиолитики (производные бензодиазепина) за счёт стимуляции ГАМКд-
рененторов они уменьшают спастичность скелетной мускулатуры (ГАМК
Является тормозным медиатором ЦНС). Их используют при любых
Мболеваниях, сопровождающихся спастичностью скелетной мускулатуры.
Анксиолитики неэффективны для снятия мышечного спазма при полном
переломе спинного мозга. Наиболее часто применяется диазепам. Общий
Недостаток анксиолитиков: выраженное седативное действие и развитие
лекарственной зависимости при их длительном применении.
Ьпклофен является стимулятором ГАМКв - рецепторов (т. е. ГАМК -
миметиком). Его м еханизм действия связан с гиперполяризацией мембраны
neiipoHOB и торможением освобождения возбуждающих медиаторов
(, чутамата и аспартата) в ЦНС. Баклофен также уменьшает выделение
еубстанции П в спинном мозге, что снижает боль, обычно сопутствующую
енастичности. Фармакокинетика: он быстро и полно всасывается в ЖКТ
(период полувыведения 3-4 ч). При плохом контроле спастичности, баклофен
назначается через катетер интратекально. При этом его действие
ограничивается ЦНС и редко сопровождается периферическими побочными
реакциями.
Лекарственные средства для лечения спастичности
Применение: баклофен является средством выбора при спастичн

сопровождающей рассеянный склероз и повреждения спинного мозга. Он хор
переносится пациентами, не вызывает такого сильного седативного действия,
анксиолитики-бензодиазепины, но при резкой отмене может вызвать судоро!
эпилептиков, а также галлюцинации. Обычные побочные эффекты баклофе!
головокружение, сонливость, атаксия, гипотензия.
В последние годы появились данные об эффективности баклофена в леч
алкоголизма (снижает тягу к алкоголю) и профилактике мигрени.
■ Ц иклобензаприн. - это прототип средств для лечения острого локальш
мышечного спазма, который возникает после травм опорно-двигательного аппарата!
вещества действуют успокаивающе на уровне спинного мозга или ствола мозга,
приводит к ослаблению - болезненного мышечного спазма, вызванного травмой
растяжением. Их назначают в комбинации с НПВС (например, аспирином),
способствует устранению воспаления и дальнейшему ослаблению боли в травмирован
мышце. Типичными побочными эффектами этих веществ являются сонлив:
головокружение, головная боль и депрессия (иногда, наоборот, возбуждение, бессонни
Кроме того, а) каризопродол, хлорфенизин, метаксалон и циклобензаприн вызьг
нарушения со стороны крови; б) циклобензаприн и хлозоксазон гепатотоксичны;
метокарбамол снижает АД и вызывает брадикардию. циклобензаприн и орфенаг
обладают М-холиноблокирующим действием: сухость во рту, нарушения зрения, мотор
ЖКТ тахикардия. Хлорзоксазон, метаксалон, метокарбамол вызывают сонлив;’
нарушения со стороны ЖКТ.
■ Тизанидин по фармакологическим свойствам напоминает клонидин, одн
вызывает значительно меньшую гипотензию. М еханизм действ
уменьшение спастичности скелетной мускулатуры объясняется усилен»
пре - и постсинаптического торможения в спинном мозге. За с
торможения передачи болевых импульсов в дорсальных рогах спинного м
есть и обезболивающее действие. Его эффективность при спастичн
сопоставима с наиболее сильными средствами (баклофеном, диазепамом
дантроленом). Однако многочисленные и выраженные побочные эффек
(гипотензия, седативное действие, сухость во р т у , запор, нарушения зреп
галлюцинации) ограничивают его применение непродолжительными курсам!
Щ П ротивопоказания и предосторожности: при приёме центральм
миорелаксантов нельзя выполнять точные действия (водить машину и др
принимать алкоголь и др. депрессанты ЦНС из-за потенцирования угнетен
ЦНС центральными миорелаксантами; принимать их более 3 недель и на пуст
желудок (повышается риск нарушений ЖКТ); сразу отменять эти вещест
(может резко повыситься мышечный тонус и возникнуть галлюцинации).
5. М иорелаксанты периферического действия представлены веществом дантрол
Он действует вне ЦНС и обладает уникальным механизмом спазмолитической активной
тормозит освобождение кальция из саркоплазматического ретикулума скелет
мускулатуры (ионы кальция необходимы для сокращения мышечных волокон). На мьш
сердца дантролен не влияет. Всасывание дантролена в ЖКТ неполное (лишь около т
принятой дозы), период полувыведения вещества длительный (8 ч). Используется дан
при спастичности скелетных мышц самого различного происхождения, в т. ч. при послелств!
перелома спиннрго мозга, после инсультов, при злокачественной гипертермии (см. также
IV). Обычные побочные эффекты включают седативный эффект и излишнюю мышеч
слабость. Изредка (особенно у женщин и лиц старше 35 лет) может развиться гепатит.
Лекарственные средства для лечения спаетичности 253
| олпсцизоя (мидокалм) имеет сложный механизм антиспастического действия,

«пт напоминающий циклобензаприн, отчасти анксиолитики. Он также расширяет
Мфсрические сосуды и улучшает периферический кровоток при болезни Рейно и других
■бных заболеваниях. Применение аналогично баклофену. Достаточно широко (особенно
Ц церебральном параличе) используется ботулотоксин (см. гл. II) Противоэпилептйческое
urn mo габапентин (см. гл. IX) может успешно применяться при рассеянном склерозе,
м тсние глютаматергической передачи в ЦНС лежит в основе лечебного эффекта рилузола
If" статичности, вызванной боковым амиотрофическим склерозом.
Ц угиипаты.
, 1>иклофен (Baclofen, Lioresal) $ ( , ►+

I »ii I rio 10 и 20 мг. Внутрь 5 мг 3 р/д. Каждые 3 дня дозу можно повышать на 5 мг (макс. - 80
»»* о ПЕД: 2-7 лет: 10-15 мг/д за 3 приёма (макс. 40 мг/д); старше 8 лет - до 60 мг/д.
I b in ролен (D antrolene, D antrium ) ?|С, ►?
Инн по 25; 50 и 100 мг. Начиная с 25 мг/д внутрь и еженедельно повышая дневную дозу на 25
mi M.ikc. 400 мг/д за 3-4 приёма. ПЕД: по 0.5 мг/кг 2 р/д, повышая дозу на 0.5 мг/кг до макс.
■Ммронки 3 мг/кг 4 р/д.
jl, кнризопродол (Carisoprodol, Rela, Soma, Soprodol) $ 1 - 1 ПЕД §
сложного состава, содержащие каризопродол (200 мг), аспирин (325 мг), кодеина фосфат
■|fl mi ). По 1-2 табл. 4 р /д ..
I i Мстаксалон (M etaxalone, Skelaxin) $ £ , ►?, ПЕД |
Виги по 400 мг. По 1-2 табл. 3- 4 р/д.
| | Метокарбамол (M ethocarbam ol, Robaxin) ►!
И |0м по 750 мг. Амп. по 10 мл (100 мг/мл). Внутрь 1.5 г 4 р/д в течение 3-х дней, затем - 1 г 4
1 н И/в применяется при невозможности приёма таблеток внутрь. ПЕД: при столбняке 15
Ml I' I, по мере необходимости - повторно.
» Орфенадрин (O rphenadrine, Disipal, Norflex, Flexon) ПЕД»
PfKi'.i no 100 мг. Табл. 25; 50 и 100 мг. Амп.20 мг/мл (2 мл) и флаконы 30 мг/мл (10 Мл). При
■Мининых мышечных спазмах: начиная с 50 мг 3 р/д, постепенно увеличивая дозу
М и н имальная суточная доза 400 мг). В/м или в/в 60 мг через 12 ч.
f l INorgesic forte (орфенадрина (50 мг) + аспирин (770 мг) + кофеин (60 мг). По iz -1 табл.
F I 4 р/д (макс. 4 т /д).
I 1‘нлузол (Riluzole, Rilutek) ?fi, ►§, ПЕД |
50 мг. При боковом амиотрофическом склерозе: внутрь перед едой 50 мг 2 р/д.
| N Iт анидин (Tizanidine, Sirdalud, Zanaflex) $ ПЕД I
ПЛм no 4 мг. Начальная доза 4 мг/д. Каждые 8 ч дозу можно увеличивать на 4 мг до
мм'ммальной дозы 36 мг/д.
• Iолперизон (Tolperyzon, M ydocalm, M uscalm) $Ц, ► ?,ПЕД|
ШМиа- по 50; 100 и 150 мг. Амп. 100 мг/мл. Внутрь, начиная с 50 мг 3 р/д, постепенно
IrWr'1М'1ивая дозу до 150 мг 3 р/д. В/м 2 р/д (или в/в однократно) по 100 мг.
1(1 \ трзоксазон (Chlorzoxazone, Parafon forte, Paraflex) $ t*. ►§
jlAn no 500 мг. По 1 табл. 3 - 4 р/д (макс. доза 750 мг 4 р/д). ПЕД: 20 мг/кг/д за 3-4 приёма.
I I Ч.юрфенезина карбам ат (Chlorphenesin carbam ate, M aolate) ? |, ►!,
Ml Д |
I «Он по 400 iijr. Внутрь noi 2 табл. 3 р/д.
П Циклобензаприн (Cyclobenzaprine, Flexeril) ? j|, ►?, ПЕД*
1и0н по 10 мг. По 1 табл. внутрь 3 р/д (макс. доза 60 мг/д). Не применять более 3 недель.'
Антипсихотические средства (нейроле
Глава XII
А нтипсихотические средства (нейролептики).
% Антипсихотические средства (нейролептики) - это средства, с

устранять симптоматику шизофрении, в частности, бред и галлюцинац
зофрения - разновидность психозов, где нарушен процесс мышления).
2. К лассиф икация: '
I. Т И П И Ч Н Ы Е Н ЕЙ РО Л ЕП ТИ КИ .
1) Производные фенотиазина:
а) а лиф ат ические - хлорпромазин (аминазин), левомепромазин (тиз
промазин;
б) п и п ерид ин овы е - тиоридазин (сонапакс), перициазин (неулептил), пип
(пипортил);
в) пиперазиновы е - триф луоперазин (трифтазин), флуфеназина д
(фторфеназина деканоат, модитен-депо), тиопроперазин (мажептил);
2) П роизводные бутирофенона: галоперидол, трифлуперидол (триседил
перидол.
3) Производные тиоксантена: хлорпрогиксен, зуклопентиксол, тиотиксен
пентиксол.
4) П репараты других химических групп: сульпирид, пимозид, флуспи
пенфлуридол, молиндон, локсапин, тиаприд.
II. А ТИ П И Ч Н Ы Е Н ЕЙ РО Л ЕП ТИ КИ : клозапин, рисперидон, оланзапин
тиапин, зипрасидон, арипипразол, сертиндол.
3. М еханизм действия типичных нейролептиков связывают с блокадой дос
новых D2-peuemopoB мезолимбической и мезокортикальной областей. О
механизм действия всех нейролептиков не может быть объяснён только бл
D2-peueiiTopoB. Атипичные нейролептики блокируют серотониновые 5-НТ
цепторы не в меньшей степени, чем 0 2-рецепторы. Новейший нейролептик
пипразол является частичным агонистом Бг-рецепторов. Кроме того, антипс
тические средства блокируют ряд других рецепторов (разные вещества в ра’
степени): а-адренорецепторы, !Ц-холинорецепторы, гистаминовые H i-рец ет
(блокадой H i-рецепторов в ЦНС частично объясняется седативный эффект
ролептиков).
4; Влияние нейролептиков на здоровых людей. Нейролептики вызывают
приятный симптомокомплекс: снижение психомоторной готовности, сочета!
сонливости и беспокойства.
5. Фармакокинетика; все нейролептики хорошо всасываются в ЖКТ, однако их биодос
ность может варьировать у разных больных. Большинство нейролептиков полностью метабс
зируются в печени и выводятся с мочой. Промежуточные метаболиты не обладают клинич
заметной фармакологической активностью, за исключением метаболита тиоридазина - м
ридазина, который сильнее самого тиоридазина. Период полувыведения большинства прет
Антипсихотические средства (нейролептики 255
Min суюк (10 - 24 часа). Из лекарственных взаимодействий антипсихотических

|Мкн значение фармакодинамические - усиление нейролептиками эффектов всех ве-
ЩЦиОчющих угнетающим действием на ЦНС (снотворные средства, анестетики, опио-
Чньгстики, алкоголь). Кроме того, нейролептики способны усиливать гипотензивные и
нОипкирующие эффекты различных веществ.
КI м: основной терапевтический эффект нейролептиков - антипсихоти-
. mi юрый заключается в устранении симптомов психозов (шизофрении).
I I jihiot две группы симптомов шизофрении: позитивные и негативные. К
И'Пшиым симптомам относятся бред и галлюцинации, к нетативным - ау-
Й (уход в себя), эмоциональная тупость, апатия, социальное отчуждение.
т цы е антипсихотические средства подавляют в основном позитивные
1(Номы, а на негативные влияют слабо. Атипичные антипсихотические
<)i пик/ одинаково эффективно устраняют позитивные и негативные симпто-
(подавление негативных симптомов связано с блокадой серотониновых ре-
III вров).
ЦМс того, для антипсихотических средств характерно седативное действие,
о шключается в неспецифическом торможении центральной нервной систе-
Ы При этом происходит устранение агрессии, психомоторного возбужде-
м, потенцирование действия анальгетиков и анестетиков. Однако с седатив-
М действием связан ряд побочных эффектов (см. ниже). Многие современ-
liir пн гипсихотичеекие средства отличаются слабым седативным действием.
)ipi-делённое практическое значение имеет противорвотный эффект многих
■ИЧНых нейролептиков. Он связан с блокадой Di-рецепторов рвотного цен-
1|"'
ионное применение антипсихотических средств - лечение шизофрении и
Ills психозов (в том числе для купирования маниакальной фазы при маниа-
i.iit>депрессивном психозе). При вы боре нейролептиков необходимо иметь в
у, чго по клинической эффективности эти препараты примерно одинаковы,
1 пму следует принимать во внимание побочные эффекты. Больным с выра-
JIII.im психомоторным возбуждением предпочтительно назначать препараты с

%НММ седативным действием (например, хлорпромазин). Амбулаторным боль-
11, отказывающимся от лечения, лучше назначать препараты пролонгированно-
/Интвия.
'щнчишие нейролептиков. Нейролептики назначаются за несколько приёмов в день в малых
“ц, которые постепенно увеличиваются (титруются). После достижения лечебного эффекта
f . иихождения эффективной дозы) более удобно для пациента назначать нейролептики бо-
|И'дко, например, 1 раз в день перед сном.
м н е п оказания к прим енению ', в качестве противорвотных средств н ейро-
III нки использую тся в н асто ящ ее вр ем я редко , в осн о вн о м п р и рвоте, связан н ой
нимиотерапией зл о к ач еств ен н ы х оп ух о лей . Ч ащ е в сего п ри этом н азн ач аю тся
|м|)сиазин и прохлорперазин. Дроперидол используется для нейролептаналь-
11Ш Н екоторы е н ей р о л еп ти к и , в частн о сти , галоперидол и пимозид, н азнача-
Н и при так н азы ваем ом синдроме Туретта (нервно-психическое расстройство, харак-
И|укнцееся тиками, непроизвольной непристойной речью и тенденцией к антисоциальному
Млению). Галоперидол применяется при детском синдроме гиперактивности.
Антипсихотические средства(нейролеп
8. Особенности отдельных групп и вещ еств. Типичные нейролептики I

мальных терапевтических дозах обладают примерно одинаковым антипси
ским эффектом (т. е. их максимальная эффективность лечения ими при
одинакова у разных веществ). Отличаются они, во-первых, по силе дейст
дозе, оказывающей максимальный антипсихотический эффект) и, во-вто
побочным эффектам. Нейролептики (за исключением клозапина и оланз
обладают равной эффективностью у больных шизофренией. Однако, нек
пациенты могут быть малочувствительны к тому или иному нейролептиг
этому каждого пациента следует лечить несколькими нейролептиками и,
выбрать наиболее эффективный. Если же развилась устойчивость к 2-3 ней
тикам, то только тогда следует назначить клозапин (он опасен из-за вы
риска агранулоцитоза).
8.1* Т ипичны е нейролептики.
* Алифатические производные сЬенотиазина (хлопромазин и др.) являю:
носительно слабыми антипсихотическими средствами (т. е. антипсихоти'!
эффект развивается в относительно больших дозах). Отличаются выраж
седативным действием. Часто вызывают побочные эффекты, связанные
рушением вегетативной нервной системы (М-холиноблокирующее
адреноблокирующее действие).
■ Основной представитель пиперидиновых производных сЬенотиазина - i
дазин. Он является слабым антипсихотическим средством и может спро
ровать аритмии (удлиняет интервал QT на ЭКГ). Поэтому он устарел как
психотическое средство. По седативному, М-холиноблокирующему
адреноблокирующему эффектам занимает промежуточное положение м
алифатическими и пиперазиновыми производными. Перициазин по своим с
вам мало отличается от тиоридазина, а пипотиазин по фармакологическим эффекта
зок к пиперазиновым производным фенотиазина.
* Пиперазиновые производные фенотиазина (трифлуоперазин и др.) явля!
сильными антипсихотическими средствами , 1эффективными в малых дозах,
дативный, М-холиноблокирующий и а-адреноблокирующий эффекты в ы
ны слабо. По сравнению с алифатическими производными фенотиазина i
разиновые более часто вызывают экстрапирамидные расстройства, ос
поздние дискинезии.
■ Производное бутрирофенона - галоперидол близок по свойствам к ПИ1
зиновым производным фенотиазина (т. е. сильные антипсихотические сво
ва сочетаются со слабо выраженными седативным, М-холиноблокирую
действием и высоким риском развития экстрапирамидных расстройств). |
логичен ему трифлуперидол. Дроперидол отличается выраженным седативным i
адреноблокирующим действием, основное его применение - не в психиатрии, а в кач
средства для нейролептанальгезии.
* Производное тиоксантена - хлорпротиксен по строению и свойствам
зок к хлорпромазину. Однако у него слабее выражены седативное и гип
зивное, действие. Риск поздних дискинезий относительно невелик [13, р. 4
Ф лупентиксол и зуклопентиксол отличаются более слабым седативным
ствием и меньшим влиянием на вегетативную систему. Одновременно у
Антипсихотические средства (нейролептики 257
сильное антипсихотическое действие (аналогично галоперидолу). Тио-

сильное антипсихотическое средство, по строению и свойствам напоминает пипе-
IKhiii и- производное фенотиазина тиопроперазин. Применяется в США.
О HMpii.icH, пимозид и пенфлуридол - сильные антипсихотические средства, прибли-
Pllin1! н по спектру фармакологического действия к пиперазиновым производным фено-
- ■ П Н Флуснирилен отличается длительным действием (можно вводить раз в неделю).
f В И |нт отличается по химическому строению от тиоридазина, но близок к нему по свой-
р*м I' |Н1ме шизофрении он может применяться при белой горячке и хорее.
Ы«ими и молиндон - вещества, не сходные по строению с хлорпромазином,-но похожие
фярмикологическим свойствам. Локсапин несколько лучше переносится больными и не
■BlHliiiri прибавки веса, а молиндон действует сильнее.
■Ш ьнирид является избирательно действующим антагонистом D2-
JfelHi'iморов, практически не оказывает седативного, М-холиноблокирующего и
■(йдроноблокирующего эффектов; по некоторым данным, обладает антиде-
B ) l i I инным действием.
значение для клиники имеют пролонгированны е преп араты нейро-
■Цпиков: флуфеназина деканоат (модитен-депо), галоперидола деканоат,
Цшмншпина пальм итат. Эти препараты можно вводить 1 раз в 3 - 4 недели;
|НШ удобны для амбулаторных больных, а также больных, отказывающихся от
“ ■'чгнии.
[Аш пичные нейролептики имеют два основных отличия от типичных: 1)
|М(к /ьный риск экстрапирамидных расстройств; 2 ) более выраженное влия-
liii негативные симптомы.
((/мннпин отличается относительно выраженным седативным действием, об
минам также М-холиноблокирующим и а-адреноблокирующим (развитие ор-
рюннической гипотензии) эффектами. Снижает судорожный порог (может
■йроиоцировать судороги у эпилептиков). Его назначение связано с повы-
IIHиным риском миокардита и пневмонии у пожилых пациентов [19, р. 238].
Применение его ограничивается риском развития (у 1-2 % пациентов) опасного
«(Сочного эффекта - агранулоиитоза ! (поэтому необходим еженедельный
(мин роль крови в первые полгода приёма этого вещества, затем - каждые 3 не-
iH 'ili). Для сравнения - риск агранулоцитоза у клозапина в 20 раз выше, чем у производно-
ц| нпршолона метамизола (анальгина). У некоторых пациентов может развиться
Миокардит. В связи с этим препарат назначают только при тяжёлой шизофре-
Ь|»и- устойчивой к лечению другими нейролептиками.
I Сишсридон по сравнению с клозапином обладает более слабым седативным
•ффскгом, практически не оказывает М-холиноблокирующего действия, не вы-
iMhuut агранулоцитоза. Есть данные о более быстром по сравнению с другими
I нейролептиками развитии его клинического эффекта (примерно через 1 неде-
1 що). Недостаток —высокая стоимость препарата.
I О пипанин по фармакологическому профилю близок к клозапину, но не вы-
I iwi»uct агранулоцитоз. Новые атипичные нейролептики - кветиапин, ари-
нииразол. Последний является частичным агонистом D2 и блокатором 5-
III |Л- рецепторов. Зипрасидон и сертиндол не обладают М-
Р миноблокирующими свойствами.
Антипсихотические средства (нейролептики
9. Побочные эф ф екты нейролептиков разнообразны, иногда опасны и явля

продолжением их многочисленных фармакологических свойств (см. таб. 14).
1) Наиболее частая форма р а н т а экстрапирамидных расстройств - л ек а
венный паркинсонизм (проявляется ригидностью мышц и тремором). Pai
экстрапирамидные расстройства легко купируются противопаркинсонич
ми средствами из группы центральных М-холиноблокаторов: тригексифс
дил (циклодол) и др. Поскольку паркинсонизм через некоторое время может исч_
и без лечения, то через каждые 3-4 месяца следует делать попытки отмены
холиноблокаторов [13, р. 467].
2) Другие формы ранних экстрапирамидных расстройств: акатизия (постоя!
потребность ходить, невозможность сидеть на одном месте); острые ди
ческие реакции (спастическая кривошея, тризм, закатывание глаз из-за cnai
глазодвигательной мускулатуры). Для их купирования также используют if
тральные М-холиноблокаторы, но более предпочтительны Нрблокаторы I |
коления, т. е. с выраженными М-холиноблокирующими свойствами. Преи а
выбора - дифенгидрамин (димедрол).
3) Злокачественны й нейролептический синдром - близок по происхождеЯ
к ранним экстрапирамидным расстройствам. Он может возникнуть в пер
дни лечения нейролептиками у пациентов, которые крайне чувствителыи!
экстрапирамидным нарушениям, вызванных блокадой Б 2-рецепторов. С у ш
заключается в симптомах крайне тяжёлого паркинсонизма. Он проявляс
прогрессирующей ригидностью скелетны х м ы ш ц (!). гипертермией (до
- 42 °С), гипертензией, спутанностью сознания; в дальнейшем развивае
ком а и смерть (!). Гипертермия объясняется снижением потоотделения и
М-холиноблокирующего действия, которым обладают многие нейролепти:
Лейкоцитоз и повышение температуры тела часто приводят врача к ошиГн
ному диагнозу инфекционного заболевания. Меры помощи при развитии
осложнения: 1) отмена нейролептика, 2 ) противопаркинсонические сред
(дофаминомиметик бромокриптин или антигистаминное вещество с
холиноблокирующими свойствами дифенгидрамина), 3) вещества с мио
лаксирующим действием (диазепам, дантролен), 4) снижение температур
тела с помощью физических методов (лёд).
4) Поздние экстрапирамидные расстройства (поздняя или тардивная дискик
зия) развивается у 20-40% пациентов на фоне длительного (обычно не ме|
двух лет) применения типичных нейролептиков. Она связана с относителып
дефицитом холинергических влияний, вызванным гиперчувствительносп
дофаминовых рецепторов экстрапирамидной системы (nucleus caudati
putamen). Поздняя дискинезия проявляется комплексом непроизвольных с
реотипных движений: причмокивания губ, латеральные движения челювГ
непроизвольные движения языка и конечностей. Поздняя дискинезия хорошо и
даётся терапии только в начальной стадии, поэтому важна своевременная диагностика. X
в некоторых случаях тардивная дискинезия проходит сама, при её появлении рекоменд
ся: 1) отменить (или хотя бы уменьшить дозу нейролептика) или 2 ) перейти на лечение ат
пичным нейролептиком. При этом следует отменить все лекарства с центральны!
Антипсихотические средства (не 259
ршноблокирующим действием (средства при лекарственном паркинсонизме, антидепрес-

Ь'гы). Если этих мер недостаточно, следует назначить диазепам (в дозах до 40 мг/д).
М ругир вещ ества. Кроме нейролептиков, для лечения шизофрении иногда на-
Ь к п 'ся вспомогательные вещества - пропранолол, бензодиазепины, леводо-
, иноморфин и тиротропин-релизинг гормон [13, р. 474].
Таб. 14
ЦмПпчные эф ф екты антипсихотических средств и их причины
Эффекты Причина
fmiiiMC экстрапирамидные расстрой- Блокада Эо-рецепторов базаль
рии. злокачественный нейролептиче- ных ганглиев.
hmiII синдром.
|)<|(Дние экстрапирамидные расстрой Г иперчувствительность D2-
кой (поздние дискинезии). рецепторов как реакция на дли
тельную их блокаду.
Дш'имая сонливость, заторможенность, Седативное действие.
Ьопиональная индифферентность, ней-
■ПШ'Нтическая депрессия.
Учищение приступов у больных эпилеп- Снижение судорожного порога.
Hl'lt
Аменорея, галакторея, повышение ли- Повышение продукции пролак-
|1ндо (женщины), гинекомастия, импо- тина вследствие блокады D2-
|)Ш(ИЯ. рецепторов тубероинфундибу-
лярной области (нейрогипофиза).
Iiinop, задержка мочеиспускания, по Блокада М-холинорецепторов.
вышение внутриглазного давления, та-
кИШрдия, сухость КОЖИ и слизистых,
спутанность мышления,
жисличение веса тела Блокада Н, и 5-НТ2 -рецепторов
Снижение АД, ортостатическая гипо- Блокада а-адренорецепторов.
ММ'шя, тахикардия*
Himигчание: * - зипрасидон и сертиндол вызывают удлинение интервала QT с и повышают

■ЦК сердечных аритмий.
Антипсихотические средства (нейролептиЩ Антипсихотические средства (нейролептики 2 6 1
П репараты
М Ч грф еназин (P erphenazinum , A ethaperazinum , Trilafon) ЖНВЛС РФ, $ £ . ►§
J p n ми 2; 4; 6; 8; 10 и 16 мг. Амп. по 1 мл 0.5 % р-ра (5 мг). Детям старше 12 лет и взрослым
1. А рипипразол (A ripiprazole, Abilify) 5 jfc, ►!, ПЕД I ^■ ty i, 4 - 10 мг 1 - 2 р/д, затем постепенно увеличивают до 32 - 64 мг/д за 2 - 3 приёма. В/м
Табл. 10; 15; 20 и 30 мг. По 10-15 мг внутрь 1 р/д.
^■ >10 мг 2-3 р/д; в/в —5 мг/д.
2. Галоперидол (Haloperidol, Haloper, Senorm) ЖНВЛС РФ, ? Л, ►! т I* Пимозид (Pimozidum, О гар)С , ►-
Табл. по 0.5; 1; 1.5; 2; 5; 10 и 20 мг; флак. по 10, 15, 100 и 500 мл 0.2 % р-ра для приёма внк ■ fbl Mo 1; 4; 5 мг. Синдром Туретта: внутрь, начиная с 1 -2 мг 1 р/д перед сном, постепенно
Амп. по 1 мл 0.5 % р-ра (5 мг). При пероральном применении начинают с суточной дозы В ■№нм'1икая суточную дозу до 5 - 10 мг/д. ПЕД: синдром Туретта: детям старше 12 лет - 0.05
3 мг, постепенно увеличивая до 10 - 15 мг (в 3 приёма). В мышцу по 5 - 10 мг 1 р/д. ПЕД: w m перед сном, повышая каждые 3 дня до на 0.2 мг/кг/д до 10 мг/д.
лет: 0.01-0.03 мг/кг/д внутрь 1 р/д; 6 - 1 2 лет: 0.5-1.5 мг/д, повышая дозу на 0.5 мг/д до |й. И ипот иазин (Pipotiazinum , Piportil) ЖНВЛС РФ, 9 Ц, ►!
мг/д или по 1-3 мг в/м 3-4 р/д (макс. 0.1 кг/д). но 10 мг; флак. по 10 мл 4 % р-ра (1 капля -1 мг). Внутрь в суточной дозе 10-30 мг за 1
• Галоперидола деканоат (Haloperidoli decanoas). Амп. по 1 мл 1 % масляной тнР м утром (макс. 60 мг/д). В/м 10-20 мг 1-2 р/д (макс. 60 мг/д).. ПЕД: 12.5 - 50 мг, возмож-
ра (50 мг). По 5 0 -1 5 0 мг в/м 1 р/2 - 4 нед.
■ уисличение дозы до 25-100 мг
3.Дроперидол (Droperidolum) ЖНВЛС РФ, § , ►§ ■ • Н ипот иазина п а льм и т а т (P ipotiazinipalm itas, P iportil L 4)
Амп. по 2.5 мл и 10 мл 2.5 % р-ра (2.5 мг/мл). Для премедикации: 2.5-10 мг в/м или в/в а Амп но 1 мл 2.5 и 5 % масляного р-ра (25 и 50 мг) и по 2 мл 5 % масляного р-ра (100 мг). По
60 мин до операции. Тошнота, рвота: 2.5 мг-5 мг в/м или в/в через 3-4 ч. ПЕД: Для и/ В) 200 мг в мышцу 1 p/месяц. ПЕД: 12.5- 100 мг 1 р/месяц.
дикации: 0.1-0.15 мг/кг в/м или в/в за 30-60 мин до операции.
|7. И ромазин (P rom azinum , P ropazinum ) $ fjj, ►!
4. Зипрасидон (Ziprasidone, G eodon) $ 1 * 1 НЕД 4 ’■ Д|цни по 25; 50 и 100 мг; табл. "25 и 50 мг. Амп. по 2.5 % - 2 мл (50 мг). Взрослым и детям
Капе. 20; 40; 60 и 80 мг. Амп. 20 мг/мл. По 20 мг внутрь 2 р/д. постепенно повышая дозу Щ * М h i t : внутрь, начиная с 50 - 1 0 0 мг/д (в 2 - 3 приёма), при необходимости увеличивая дозу
мг/д. При психическом возбуждении: в/м 10-20 мг до 40 мг/д. Ц|| '1)0 1000 мг/д. В м или в/в 50 мг. ПЕД: 4-9 лет: 30-150 мг за 2-3 р/д, 10-14 лет: 30-400
5. Зуклопентиксол (Zuclopenthixol, Clopixol) ЖНВЛС РФ,9 ! ► ! П ЕД1 ш m ln iii 2-3 р/д.
Табл. 2; 10 и 25 мг. Амп. 50 мг/мл; 100 мг/мл. Депо-препараты: 200 мг/мл; 500 мг/мл. В/м IN. Прохлорперазин (Prochlorperazinum , M eterazinum ) $ | , ►§
150 мг с интервалом 3 дня. Депо-препараты: по 200-400 мг каждые 2-4 недели. Внутрь 10 *|нГи| но 5; 10 и 25 мг. Внутрь 10 -30 мг/д за 2 - 3 приёма, в дальнейшем суточную дозу мож-
мг/д за несколько приёмов. ■постепенно увеличивать до 75- 100 мг (макс. 300 мг/д). ПЕД: как противорвотное - 0.25
6. К ветиапин (Q uetiapine, Seroquel) ЖНВЛС РФ, $ « .► I ПЕД | Л /м/мт 2-3 р/д.
Табл. по 25, 100, 200 мг. По 25-100 мг 2-3 р/д, постепенно увеличивая дозу до 150 - 750 '< 1'исперидон (R isperidonum , Sizodon, Risperdal, R ispolept) ЖНВЛС РФ, ? Ц,
(в 2 - 3 приёма).
► |П Е Д |
7. Клозапин (Clozapinum, Azaleptinum, Leponex) ЖНВЛС РФ, $ В. ►!, ПЕД | Он, по 1; 2; 3; 4 мг. Внутрь, начиная с 2 мг/д (в 2 приёма), постепенно увеличивая суточную
Табл. по 25 и 100 мг. Внутрь, начиная с суточной дозы 25 - 50 мг, постепенно увеличивав , .у до 4 - 8 мг.
300 - 450 мг/д (в 2 - 3 приёма). Амп. 2.5 % -2 мл (50 мг). В/м по 25-50 мг. /0. Тиаприд (Tiapride, T iapridal) ЖНВЛС РФ, Ц, ►!
8. Левомепромазин (Levomepromazinum, Tisercin) ЖНВЛСРФ, $|-,^§,П ЕД | а Т*Пи. 100 мг. Амп. 100 мг/2 мл. Взрослым и детям старше 12 лет 200-400 мг/д за 2-4 приёма.
Табл. по 25 и 100 мг, драже по 25 мг. Внутрь 25 - 50 мг/д, постепенно увеличивая дозу до I ll/м или в/в 400 мг -1.2 г/д за 4-6 приёмов. ПЕД: 7-12 лет внутрь 50 мг 2-3 р/д.
- 300 мг/д (в 3 - 4 приёма). Амп. 2.5 % - 1 мл (25 мг). В/м или в/в капельно в 250 мл 0.9 % pt 21. Серт индол (Sertindole, Serdolect) ? ПЕД |
хлорида натрия по 25 - 50 мг. liiOn. 4; 12; Гб и 20 мг. Взрослым (>18 лет): 4 мг/д внутрь с постепенным повышением дозы
9. Л оксапин (Loxapine, Loxitane) $ В, ►!, ПЕД § а II» 'I мг каждые 4-5 дней до 12-20 мг/д (макс. 24 мг/д).
Капе. 5; 10; 25 и 50 мг. Раствор для приёма внутрь 25 мг/мл. По 10 мг внутрь 2 р/д. постепе 22 . С ульпирид (S u lp irid u m , Eglonil, B etam ac) ЖНВЛС РФ, $ ! ► !
но повышая дозу до 60-100 мг/д за 2-3 приёма. Макс. доза: 250 мг/д. Кипе, по 50 мг. Табл. 200 мг. Р - р (0.5 %) для приёма внутрь во флаконах по 200 мл
10. М олиндон (M olindone, M oban) $ £, ►! ш 0 мл / 25 мг). Амп. по 2 мл 5 % р-ра (100 мг). Внутрь, начиная с 100 - 200 мг/д, постепенно
Табл. 5; 10; 25; 50 и 100 мг. Раствор для приёма внутрь 20 мг/мл. Взрослым и детям стари yin- шчивая её до 800 - 1600 мг/д (в 2 приёма). В/ 200 - 800 мг/д. ПЕД: 5 мг/кг.
12 лет: по 10-25 мг внутрь 3 р/д. постепенно повышая дозу до 100 мг/д за 3 приёма. Макс. ЯМ 2У.Тиопроперазин (Thioproperazinum , М ajер til) ЖНВЛС РФ, $ 1 ►| , ПЕД | .
за: 225 мг/д. 1йбл. 1 и 10 мг. Внутрь 5-10 мг/д за 3- 4 приёма, постепенно увеличивая дозу до 60 мг/д.
11. Оланзапин (Olanzapine, Oleanz, Zyprexa) ЖНВЛС РФ, 9 ПЕД § Н .Т иорид азин (Thioridazinum , S o n apax, M elleril) ЖНВЛС РФ, ? § , ►!
Табл. по 2.5; 5; 7.5 и 10 мг. Начинать с 5-10 мг в сутки (в 1 приём). Затем в течение нескольюЁ Тибл. по 10; 25; 50 и 100 мг; драже по 10; 25 и 100 мг; 0.2 % суспензия для детской практики
дней можно увеличить суточную дозу до 1 0 -2 0 мг. (2 мг в 1 мл). Внутрь, начиная с 50 - 100 мг 3 р/д, постепенно увеличивая суточную дозу до
12.Пенфлуридол (Penfluridolum , Sem ap) $ 1 4 1 , ПЕД | 100 - 800 мг (за 2 - 4 приёма). ПЕД: старше 2 лет: 0.5-3 мг/кг /д за 2- 3 приёма.
Табл. по 20 мг. Внутрь по 20 - 80 мг 1 р/нед.
25. Тиотиксен (Thiothixene, Navane) $ Ц, ►!
13. Перициазин (Periciazinum, Neuleptil) ЖНВЛС РФ, $ ! ► ! ж Кипе, по 1; 2; 5; 10; 20 мг. Внутрь, взрослым и детям старше 12 лет, начиная с 2 мг 3 р/д, по-
Капе. 10 мг, флаконы по 30 мл 1 % р-ра (1 капля - 0.25 мг). Внутрь, начиная с суточной доз; I юпенно увеличивая до максимальной суточной дозы 15 мг; в тяжёлых случаях начинать с 5
15-30 мг, постепенно увеличивая до 60-100 мг (в 3 - 4 приёма). мг 2 раза в день, максимальная - 60 мг в сутки.
ПЕД: внутрь 5 мг/д, затем повышая дозу до 30 мг/д за 3-4 приёма.
Антипсихотические средства (нейролептики
26. Трифлуоперазин (Trifluoperazinum, Triftazinum , Stelazine) ЖНВЛС

►I
Табл. по 1; 2; 5; 10 и 20 мг. Амп. по 1 мл 0.1 % и 0.2 % р-ра (1 и 2 мг). При пероральном
менении начинают с суточной дозы 10 мг (за 2 приёма), в дальнейшем постепенно yncjllfl
вают дозу до 30 - 60 мг в сутки (за 2 - 4 приёма). В мышцу по 1 - 2 мг, при н еобх о ди м о стей
повторяют через 4 -6 часов (макс. 10 мг в сутки). ПЕД: старше 6 лет: внутрь 1 мг
(макс. 6 мг/д) или в/м 1 мг 1-2 р/д.
27. Трифлуперидол (Trifluperidolum , Trisedyl) $ |j, ►!
Табл. по 0.5 мг, 0.1 % раствор для приёма внутрь во флаконах по 10, 30 и 100 мл (1 камл|§
0.02 мг). Амп. 0.25 % р-ра по 1 мл (2.5 мг). При пероральном применении начинать с дозы | Н
- 0.5 мг/д, затем суточную дозу постепенно увеличивают до 6-8 мг (в 2-4 приёма, п о с л е ^ Н
В мышцу по 1.25 - 2.5 мг. ПЕД: младше 5 лет: внутрь 1-2 мг/д за 2-4 приёма; 5-15 л етЯ
мг за 2-4 приёма.
28 .Флупентиксол (Flupentixolum, Fluanxol) ЖНВЛС РФ, $ С, ► I НЕД -
Драже по 0.5; 1 и 5 мг; табл. по 5 мг; 0.4 % раствор для приёма внутрь во флаконах по 20 м^Н
капля - 1 мг). Внутрь, начиная с суточной дозы 1 - 3 мг, постепенно увеличивая дозу до 3 *I
мг (в 2 приёма).
29. Ф луспирилен (Fluspirilenum , Im ap) ЖНВЛС РФ, $ | , ►§, П ЕД *
Амп. по 2 мл 0.2 % суспензии (4 мг). В мышцу по 4 - 10 мг (макс. 12 мг) 1 раз в неделю.
30. Флуфеназин (Fluphenazine, Prolixin, Perm itil) ЖНВЛС РФ, $ & ►-
Табл. по 1; 2; 2.5; 5 и 10 мг; 0.5 % раствор для приёма внутрь во флаконах по 120 мл (в I мл *
5 мг). Амп. по 1 мл 0.25 % р-ра (2.5 мг). Внутрь, начиная с 1-5 мг/д, постепенно увеличииай
дозу до 10-20 мг/д (в 2-3 приёма). В мышцу по 1.25 - 2.5 мг (не более 10 мг/д). ПЕД: 250-7Й
мкг 1-4 р/д.
■ Флуфеназина деканоат (Fluphenazini decanoas, Moditen-depo). Амп. по 0.5 и I
мл 2.5 % масляного р-ра (12.5 и 25 мг). По 12.5 - 25 мг в мышцу 1 раз в 2 - 4 недели. J
31. Х лорпромазин (C hlorprom azinum , Aminazinum, Largactil) ЖНВЛС РФ, у
1 н
Драже по 25, 50 и 100 мг; табл. по 25; 50; 100 и 200 мг; табл. для детей по 10 мг; ректальщИ
свечи по 25 и 100 мг; флаконы по 20 мл 2.5 % и 10 мл 4 % р-ра (1 капля содержит 1 и 2 м Д
Амп. по 1; 2; 5; 10 мл 2.5 % р-ра (соответственно 25, 50, 125 и 250 мг). При пероральном нм
значении взрослым и детям старше 12 лет начинать с суточной дозы 25 - 75 мг за 2 - 3 прим
ма после еды, постепенно увеличивая дозу до оптимальной 200 - 600 мг/д. В мышцу или в нм
ну по 25 - 50 мг (не более 150 мг/д). ПЕД: детям 6 месяцев-12 лет: 0.5 мг/кг мт внутрь (в/м) W
4 р/д или ректально 1 мг/кг 3-4 р/д.
32. Хлорпротиксен (Chlorprothixene, Truxal) ЖНВЛС РФ,
Табл. и драже по 15 и 50 мг. Амп. по 1 и 2 мл 2.5 % р-ра (25 и 50 мг). Внутрь, начиная с 25 - 50
мг в день, постепенно увеличивая суточную дозу до 200 - 400 мг (за 3 - 4 приёма). В мышцу
по 2 5 -1 0 0 мг. ПЕД: 5-200 мг/д за 3 - 4 приёма.
Антидепрессанты и нормотимические средства 263
Г лава X I I I
Антидепрессанты и нормотимические средства
I. Антидепрессанты
'. ■7 А,- ■ ' .
Дп I «депрессанты - группа психотропных средств, избирательно устраняю
щимптоматику депрессий. Депрессия - стойкий психопатологический синдром, ко-
II характеризуется длительным стойким ухудшением настроения, потерей интереса к
Ц снижением аппетита, нарушением сна (бессонница или, наоборот, повышенная сонли-
'Ь), нарушениями мышления и концентрации внимания, чувством вины, постоянными мыс-
п смерти и суицидальными попытками. По этиологии все депрессии можно разде-
I, на реактивны е, или экзогенны е (связанные с какими-то неприятными со-
Iними, несчастьями) и эндогенные (не связаны с какими-то событиями, а обу
глены определёнными биохимическими нарушениями в мозге). Эффект анти-
црсссантов более выражен при эндогенных депрессиях. Кроме того, депрессия
(Ио часть биполярных (вместе с манией) и циклотимических расстройств.
|ассификация антидепрессантов:
Ингибиторы обратного захвата норэпинефрина и серотонина:
трициклические антидепрессанты: им ипрам ин (имизин), кломипрам ин,
и гриптилин, дезипрамин, нортриптилин, протриптилин, тианептин, доксепин;
щ ,гтероциклические антидепрессанты второго поколения: амоксапин, мапро-
|м 1ин, миансерин, тразодон, бупропион.
I) .гтероциклические антидепрессанты третьего поколения: м иртазапин, не-
фи юдон, венлаф аксин, дулоксетин.
II Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флу-
имттин (прозак), флувоксамин, сертралин (золофт), пароксетин, циталоп-
рич, эсциталопрам.
III. Ингибиторы М АО:
и) обратимые: моклобемид, пирлиндол (пиразидол);
0) необратимые: ниалам ид, транилципром ин.
Щ Механизм действия антидепрессантов. Обнаружено, что в мозге больных,
г градающих эндогенными депрессиями, снижен уровень биогенных аминов, пре
жде всего серотонина и норэпинефрина. Антидепрессанты повышают содержание
них медиаторов в синаптической щели посредством двух механизмов: 1) умень
шение обратного захвата (так действуют первые две группы); 2 ) уменьшение их
разрушения благодаря блокаде фермента МАО (ингибиторы МАО). Важную роль
н механизме антидепрессивного действия играют изменения постсинаптических
рецепторов, которые развиваются при длительном применении антидепрессан
тов. Установлено, что примерно через 2 - 3 недели после начала приёма антиде
прессантов возникает снижение чувствительности Р-адренорецепторов и серото-
ииновых рецепторов (так называемая down-regulation). Эти изменения по времени
соответствуют началу антидепрессивного действия. Кроме того, антидепрессанты
Антидепрессанты и нормотимические средств
(особенно трициклические) способны блокировать ряд других постсинаптиче;

рецепторов (как в ЦНС, так и на периферии): а-адренорецепторы,
холинорецепторы, 5НТ 2-серотониновые, Н, и Н2-гистаминовые. Это явля
причиной разнообразных периферических побочных эффектов (см. ниже).
ЩФармакокинетика.
Всасывание и элиминация.
• Триииклические антидепрессанты всасываются медленно, биодоступность их значи
варьирует из-за эффекта пресистемной элиминации. Подвергаются метаболизму в п
(участвуют изоферменты системы цитохрома Р450) с образованием промежуточных м
болитов, некоторые из которых сами могут обладать фармакологической активностью
рость метаболизма может отличаться у разных людей. Т 1/2 разных препаратов варьир
16 до 120 часов, но для большинства он не менее суток (за исключением имипрамии
доксепина).
■ Амоксапин и мапротилин по фармакокинетике мало отличаются от трициклических а!
депрессантов, другие гетероциклические антидепрессанты второго и третьего п о кп Д
характеризуются несколько большей скоростью элиминации (особенно тразодон и вен
факсин, Т 1/2 которых меньше 10 ч.
■ Флуоксетин хорошо всасывается, превращается в активный метаболит норфлуою
отличается очень большим Т/1/2 (7-15 дней). Остальные селективные ингибиторы обпа1|
захвата серотонина имеют значительно меньшие Т\а (15-30 часов).
■ Обратимые ингибиторы МАО отличаются очень быстрой элиминацией (Т 1/2 моклобем
составляет 1-2 ч). Необратимые ингибиторы МАО метаболизируются также достаточно
стро, однако их эффект сохраняется довольно долго (2-3 недели, которые требуютс:
синтеза нового фермента).
Лекарственные взаимодействия. Антидепрессанты отличаются высокой частотой взаимод
ствия с веществами других фармакологических групп. Усиление эффекта трициклически
гетероциклических антидепрессантов отмечается с веществами, угнетающими ЦНС, в т.
алкоголем, барбитуратами и др. При комбинировании с препаратами, обладающими
холиноблокирующим действием (например, с нейролептиками, противопаркинсоническими
холиноблокаторами) может развиться паралитичекий илеус и гиперпирексия. Гиперпирек
может также наблюдаться при комбинировании с адреномиметиками. Кроме того, эти вещ
ва взаимодействуют с гипотензивными средствами. В частности, они уменьшают эФФек!й>
нидина (блокада а 2-адренорецепторов) и гуанетидина (уменьшается захват препарата гг
наптическими окончаниями), увеличивают эффект а-адреноблокаторов и антиаритмиков г
пы хинидина. Осторожность следует соблюдать (проводить мониторинг концентрации анти
прессантов в плазме) при комбинировании с ингибиторами цитохрома Р 450 (циметидин, х
нидин, нейролептики-фенотиазины, некоторые антиаритмики класса 1C).
Из взаимодействий других групп антидепрессантов особое внимание следует обратить на в'
модействие ингибиторов МАО с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина
результате которого может развиться «серотониновый синдром» (см. ниже).
Si Э фф екты и применение антидепрессантов,
а) Антидепрессивный эффект проявляется в устранении симптомов депресси
улучшении настроения больных, повышении их интереса к жизни. Развивается 01
медленно, для его появления требуется около 2 - 3 недель. У здорового человек
антидепрессанты не улучшают настроения. Антидепрессивный эффект сопрово'
дается у многих антидепрессантов (в основном трициклических и гетероциклич
ских) более или менее выраженным седативным действием. Некоторые други
антидепрессанты (например, ингибиторы МАО, СИОЗС) обладают пси хости
лирующим эффектом. Кроме того, для антидепрессантов (особенно, трициклич
ских) характерен ряд периферических эффектов, связанных с влиянием на различ
■ I f рецепторы. Недопустимо (вследствие резкого возрастания токсичности) со-

■ н и ш с ингибиторов МАО с любой другой группой антидепрессантов. Сущест-
Нннмх различий в клинической эффективности различных групп антидепрессан-
§НМ и отдельных препаратов не отмечено. Основные различия связаны с их по
виты м и эффектами, которые нередки, т. к. антидепрессанты влияют на разные
■Йрчмедиаторные системы.
Пипшка применения при депрессиях.
I I Основное применение антидепрессантов - лечение эндогенных депрессий. Существует
■иыпос разнообразие в клинической эффективности разных антидепрессантов у разных боль-
Ш.н Поэтому при нахождении антидепрессанта, который оказался эффективен у данного па-
Mfinii, следует его придерживаться и будущем. Обычная тактика назначения антидепрессантов
■ Начинают с малых доз и постепенно (для минимизации риска побочных эффектов) увеличи-
■н>1. доводя до оптимальных терапевтических. Отменяют их также постепенно в связи с опас-
р и . т рецидива депрессии. Данная рекомендация не о т н о с и т с я к СИОЗС, которые принима
ем и и постоянной дозе в течение всего курса лечения. При отсутствии эффекта от назначенно-
III ем Iидепрессанта в течение 3 - 4 недель рекомендуется перейти на приём антидепрессанта из
Ьун>й группы. Клиническая эффективность различных антидепрессантов существенно не от-
■чиется. Однако, доказано, что при тяжёлых депрессивных состояниях трициклические анти-
Иписссанты (особенно классическая триада этой группы - имипрамин, амитриптилин и
имипрамин) более эффективны, чем СИОЗС Г13. р. 4841. Это же утверждение справедливо
■Пкс и в отношении венлафаксина в дозах 225 мг и более. При сочетании депрессии с трево-
|нМ. возбуждением предпочтительны препараты с сильным седативным действием (например,
(мшриптилин, тразодон, доксепин, миртазапин); при депрессии с апатией, вялостью следу-
и и.пначить препараты, либо с минимальным седативным действием, либо со стимулирую
щим эффектом (дезипрамин, СИОЗС). СИОЗС предпочтительны также у пациентов с недопус-
имостью риска побочных реакций (тяжёлые нарушения ССС, печени и т. д).
Ишибиторы МАО как препараты с наибольшей частотой побочных эффектов назначаются
■Ы'шо при депрессиях, резистентных к остальным группам антидепрессантов (вещества резер-
|Я), а также при так называемых «атипичных депрессиях» (сопровождающихся страхом, на
пряжением и ипохондрией).
комбинированное применение антидепрессантов: эффективность лечения депрессий выше при
щмГшнировании СИОЗС с дезипрамином, бупропионом или миртазапином.
Ъ)Другие показания для назначения антидепрессантов.
I; Нулемия (алиментарное ожирение) - флуоксетин.
I1 I иперактивный синдром расстройства внимания или ADHD (attention deficit hyperactivity
■lorder) - атомоксстин (селективный ингибитор обратного захвата норэпинефрина). Он бо-
1ИЧ' безопасен, чем традиционное средство при этом нарушении - психостимулятор метилфе-
NN/IHI. /
t| Панические состояния, социальная фобия (устойчивый страх по отношению к определен
ным социальным ситуациям), генерализованное тревожное расстройство - имипрамин, СИ-
11К . венлафаксин и дулоксетин.
41Обсессивно-компульсивные расстройства (явления навязчивости) - трициклические антиде-
н|кчсанты (чаЩе всего, кломипрамин), СИОЗС (флувоксамин).
'I Энурез (механизм действия, возможно, связан с М-холиноблокирующим эффектом) - три-
миклические антидепрессанты. Однако, это не лучшее лечение энуреза, т. к. антидепрессанты
шкеичны.
fi| Состояния, сопровождающиеся хронической (нейропатической) болью. Это боли на фоне
С И Х а р н о го диабета, герпетической инфекции. Эффективны трициклические антидепрессанты, в
чистности амитриптилин и нортриптилин. Недавно обнаружены подобные свойства также у
Ш'нлафаксина (в больших дозах) и дулоксетина. Последний более предпочтителен, т. к. ока-
н.тает противоболевой эффект в- небольших дозах. Механизм анальгезии точно не известен.
сайты и нормотимические сред
Предполагается, что антидепрессанты могуч нарушать передачу и восприятие болевых

сов [13, р. 483].
7) Предменструальная дисфория - флуоксегин.
8) Отвыкание от курения (смягчение абстиненции) ■ бупропион.
6. Побочные эф ф екты антидепрессантов.
Считалось, что все антидепрессанты опасны у детей и подростков, т. к. вдвое повыша
суицидального мышления и поведения (Monthly Prescribing Guide, June 2005, p. 320).
новые клинические исследования доказали такой риск только при использовании более
антидепрессантов, прежде всего, трициклических [13, р. 483].
6.1|. Побочные эф ф екты . Для веществ, ингибирующих обратный захват но
нефрина и серотонина, характерны многочисленные и тяжёлые побочные
ции. В целом, трициклические антидепрессанты отличаются малой ши
терапевтического действия и, наряду с гетероциклическими соединениями я
сапином и мапротилином, наиболее опасны из всех антидепрессантов при г
дозировке. Они схожи и по химическому строению, и по побочным эффект 1
нейролептиками - производными фенотиазина. Гетероциклические антидЯ
санты менее токсичны, чем трициклические. но побочные эффекты у них к£
венно схожие:
1) седативное действие (сонливость, заторможенность, вялость, нарушения
мания и памяти) максимально выражено у ам итриптилина, тразодона, доке
на, нефазадона, м иртазапина, сильное - у амоксапина и, мапротилина. нал
нее выражено - у дезипрамина, протриптилина, бупропиона, венлафакси
дулоксетина;
2) М-холиноблокирующее действие (сухость во рту, нарушение перистальтики
держка мочеиспускания, нарушение аккомодации, повышение внутриглазн
давления, тахикардия) максимально выражено у ам итриптилина и доксепи
минимально - у дезипрамина, бупропиона, венлаф аксина и дулоксетина;
3) ортостатическая гипотензия (вследствие а-адреноблокирующего дейетш
наиболее характерна для им ипрам ина, ам итриптилина, тразодона, наимен
для дезипрамина и нортриптилина;
4) стимуляция ЦНС (бессонница, раздражительность, тревога) характерна i
применении препаратов с минимальным седативным действием (дезипрам*
протриптилин);
5) кардиотоксичность, вследствие прямого (хинидиноподобного) действия
сердце (нарушения проводимости, вплоть до вызова аритмий сердиа) наибо
выражено у трициклических антидепрессантов.
Характеристика отдельных гетероциклических антидепрессантов.
* Амоксапин сочетает в себе свойства антидепрессанта и нейролептика (блокирует доф
новые Di-рецепторы), способен вызывать экстрапирамидные расстройства. Использу
редко, лишь при невозможности назначения других антидепрессантов.
• Бупропион - один из популярных антидепрессантов группы. По структуре и свойств
близок к психостимуляторам группы амфетамина (он тоже блокирует обратный нейрон
ный захват дофамина). Характерен психостимулирующий эффект, отсутствуют
холиноблокирующие свойства и ортостатическая гипотензия. Нередко применятся для об
чения отвыкания от курения.
■ Венлафаксин не обладает седативным эффектом, в целом препарат близок к селективн
ингибиторам захвата серотонина.
|VIOKccriirt - сравнительно новый препарат без седативного действия и влияния на ВНС.

|||иду с бупронионом и венлафаксином - это один из наиболее безопасных гетероцикли-
>1 ми антидепрессантов.
Ьпрш илин по своим свойствам близок к трицикличееким антидепрессантам, отличается

Вм>колько меньшим седативным и М-холиноблокирующим действием; специфический по-
Oiniiii.iii эффект - судороги.
Мнписерин и миртазапин - препараты, отличающиеся от остальных по механизму дейст-
Ецим (увеличивают высвобождение норадреналина и серотонина благодаря блокаде преси-
Nnii Iических аг-адренорецепторов и некоторых подтипов серотониновых рецепторов). 0 6 -
мИДшо' сильным седативным действием, близким (у миртазапина) к трицикличееким анти-
1 домрсссантам. Для них характерны минимальные М-холиноблокирующие свойства, отсут-
II кис хинидиноподобного действия и ортостатической гипотензии.

Нгфшодон близок к тразодону, но отличается меньшим седативным действием, реже вызы-
UWei ортостатическую гипотензию.
1|ннодон отличается сильным седативным действием (поэтому полезен при бессоннице,
ишровождающей депресиию), не обладает заметным М-холиноблокирующим и хинидино-
нодобным эффектами, но может вызывать, подобно трицикличееким антидепрессантам, ор-
■Астатическую гипотензию. Оказывает преимущественное влияние на захват серотонина,
ипэтому для него характерны побочные эффекты, связанные с действием на серотонинерги-
f Чсские системы (головная боль, рвота, диарея' снижение аппетита, сексуальные дисфунк
ции). Особый побочный эффект тразодона - приапизм.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) по те-
иипп ическому индексу превосходят все другие антидепрессанты. Высокая безо-
i iiocTb их применения (даже при передозировке!) делает их в большинстве кли-
1чсских ситуаций препаратами выбора. Вещества из группы СИОЗС не обла-
що1: 1) седативным эффектом, 2) М-холиноблокирующим действием и 3) кар-
|^иоюксичностью. В то же время СИОЗС присущи специфические побочные эф-
гфгкты, связанные с влиянием на -серотонинергическую систему, нервозность,
■ессонница, головная боль, тремор, тошнота, рвота, диарея, сексуальные рас-
■фойства (снижение полового влечения, задержка эякуляции, аноргазмия). Ред-
Miil, но очень опасный побочный эффект этих препаратов - серотонинергический
liiiiOdom. О н развивается чаще всего при комбинации их с ингибиторами МАО и
нркявляется тремором, миоклоническими судорогами, рвотой, диареей, сердечно-
4чаудистыми расстройствами. Возможны также выраженная гипертермия и
смерть. Лечение', антагонисты серотониновых рецепторов (ципрогептадин, ме ги-
П'ргид), может применяться также Р-адреноблокатор пропранолол, имеющий
определённое сродство к серотониновым 5-НТгрецепторам. Профилактика - дос
пи очный интервал между назначением СИОЗС и ингибиторов МАО: например,
после флуоксетина - 5 недель (см. выше «Фармакокинетика»), после необрати
мых ингибиторов МАО - 2 недели.
Ц , Необратимые ингибиторы М АО обладают длительным действием. Избира
тельность действия на МАО отсутствует (подавляют как МАО типа А, разру
шающую норэпинефрин и серотонин, так и МАО типа В, разрушающую дофа
мин). Поэтому для этих антидепрессантов характерна высокая частота побочных
>ффектов, особенно со стороны: а) ЦНС (бессонница, раздражительность, беспо
койство) и б) сердечно-сосудистой системы (тахикардия, тахиаритмии, ортоста
тическая гипотензия). Особое внимание следует обратить на реакции, которые
Антидепрессанты и нормотимические средства 2Я
м о гу т развиться при сочетан и и и н ги би то р о в М А О с п р о ду ктам и , с о д е р ж а щ и й

т и рам ин (сы р, б о б о вы е, бан ан ы , к о п ч ён о сти , ш околад, коф е, п иво). В с в я э Л
бл окадой киш ечн ой М А О , в н ор м е р азр у ш аю щ ей т и р ам и н . п о следн и й б у д ет й И
сы ваться в кровь и вы зы вать ги п ер то н и ч ески й криз («сы р н ы й синдром »),
6.4. О братим ы е ингибиторы МАО о тл и ч аю тся, во-первы х, к р а т к о в р е м е н н о
дей стви ем , во -вто р ы х , и зби р ател ьн ы м вли ян и ем на М А О т и п а А . П о это м у п о б Я
н ы е эф ф екты (в том ч и сл е ((сырны й си н д р о м » ) у н их вы раж ены м еньш е.
7. Растительные антндепрессанты. К ним относятся препараты зверобоя (Hvpericufl
Helarium Hypericum), которые по механизму действия близки к трициклическим I
гетероциклическим антидепрессантам. Применяются они в странах Европы при нетяжёлЫЯИ
прессиях (внутрь по 1-3 драже или капсулы в день) детям старше 12 лет и взросяН
Применение при беременности и лактации не изучено. Основной побочный эффеШ I
фотосенсибилизация.
Т. Амитриптилин (Amitriptyline, Eliwel, Saroten retard, Tryptizol) ЖНВЛС РФ, I
II, Hi
Табл. по 10, 25, 50, 100 мг. Драже по 10 и 25 мг. При депрессии взрослым и детям > 1 2 лет: Я
75 мг перед сном внутрь. Постепенно (в течение 5- 6 дней) | дозу до 150-300 мг/д (за 2 приймв
Ампулы 1 % и 2 % р-ра по 2 мл (20 и 50 мг). При парентеральном применении вводят 20 - 30В
в /м 4 р/д в течение недели, затем переходят на пероральное применение. Лечение хроничесЩ
болей. ’10-100 мг/д. Профилактика мигрени', внутрь 10 мг перед сном, каждые 4 дня дозу м о )Л
увеличивать на 10 мг до макс. дозы 50 мг (или до исчезновения приступов). Если при дозо Я
мг/д приступы не исчезают в течение месяца, то надо назначить другое вещество.
2. Атомоксетин (Atomoxetine, S trattera) 9Й * ►!
К апе. 10; 18; 25; 4 0 и 60 мг. Д ети и взр о сл ы е с ADHD: с массой тела до 70 кг: 0.5 мг/Я
в течение трёх дней, затем повышать дозу до макс. 1.2 мг/кг за 1-2 приёма; с массой тела М
лее 70 кг: 40 мг в течение трёх дней, затем повышать дозу до макс. 80-100 мг/д за 1-2 приём»,!
3. А моксапин (Amoxapine, Asendin) $j|6, ►-
Таблетки по 25, 50, 100 и 150 мг. При депрессии взрослым и подросткам старше 16 лет: начимв
с 25-50 мг 2-3 р/д. внутрь, повышая дОзу до 150 - 400 мг/д.
4. Бупропион (Bupropion, Zyban, B upropan, W ellbutrin) ? B , ►!
Табл. 75 и 100 мг. Депрессия: начинают с дозы 100 мг 2 раза в день внутрь. В течение нескоЛ
ких недель доза может постепенно увеличиваться до 375 - 450 мг в сутки (в 4 приёма). Не М
значать перед сном. Для отвыкания от курения (Zyban, Bupropan); 150 мг утром в течение 1
х дней, затем 150 мг 2 р/д в течение 2-3 месяцев. Прекратить лечение, если абстиненция Н
уменьшилась к 7-й неделе. ПЕД: дети с ADHD - внутрь по 1.4-5.7 мг/кг/д.
5. Венлафаксин (Venlafaxinum, Venlaxor, Velaxin, Effexor) $f: (I в Ш триместр
►f , ПЕД Ц
Kane, no 37.5, 75, 150 мг. При депрессии и хронической боли: начинают с 75 мг I р/д вн у тр ь,*
степенно | дозу до 375 мг/д.
6. Дезипрамин (D esipram inum , Petylyl) $ Ц , ► ПЕД |
Драже по 25 мг. Депрессии: при пероральном применении начальная суточная доза составлИ
50 -75 мг, затем постепенно увеличивают до 150 -300 мг в сутки. Ампулы по 2 мл 1.25 % pH
твор (2.5 мг). При парентеральном (в/м) применении начинаю! с 25-50 мг/д, затем постепенй
увеличивают суточную дозу до 100 мг, после чего переходят на пероральный приём препарат!
7. Доксепин (Doxepinum, Sinequan) Г/$Ц , ► ПЕД 4
Табл. по 25 и 50 мг. Капе, по 10, 25, 50 и 75 мг. При депрессии (с тревогой или без неё), хрони
ческой боли: начиная с дозы 25 мг в день внутрь перед сном, постепенно увеличивать дозу до]
макс. 150 мг/Д, можно за несколько приёмов.
Д улоксетин (Duloxetine, C ym balta) , ►| , ПЕД |

0. по 20, 30 и 60 мг. При депрессии: начиная с дозы 20 мг 2 р/д (макс. 60 мг/д). При хрони
кой боли: 60 мг/д.
Имипрамин (Imipramine, Melipramin, Im izinum , Tofranil) ЖНВЛС РФ, $ !> ,► -
Я, 10, 25, 50 мг; драже по 10 и 20 мг; капе, по 75 мг. При депрессии: При пероральном при-
снии начинают с 75 мг в сутки, постепенно увеличивая суточную дозу (на 25 мг/д) до 300 мг
tyiidi после еды, в 1 - 4 приёма ( при амбулаторном приёме - не более 200 мг/д). Амп. по 2
1,25 % раствора (25 мг). При парентеральном применении начинают с 25 мг в мышцу 1 - 3
и день, постепенно (к 6-му дню) увеличивая суточную'дозу до 150 - 200 мг; затем перехо-
Iin пероральный приём препарата. ПЕД: при депрессии: 1.5- 5 мг/кг/д за несколько приёмов
К. 200 мг/д). Энурез: дети > 6 лет: 10-25 мг внутрь перед сном, повышать на 25 мг каждую
Лю, лечить 3 месяца, затем постепенно отменять.
к.юмипрамин (Clomipramine, Clofranil, Klominal, A n afra n il) ЖНВЛС РФ, $ С ,
►|
и, по 10, 25 и 75 мг. При депрессии/обсессивно-компулъсивныхрасстройствах/хронической
Ч'.' при пероральном применении начинают с 25 мг/д, постепенно (примерно в течение 2 не-
1.) увеличивают суточную дозу до 100 - 150 мг (в 2 -3 приёма); макс. доза - 250 мг/д. Ампу-
ио 2 мл 1.25 % раствора (25 мг). Внутримышечно начинают с 25 - 50 мг в день, постепенно
пичивая дозу до 100 - 150 мг в сутки. При панических расстройствах: до 150 мг/д. ПЕД:
)цгивно-компульсивных расстройствах у детей >10 лет: 25 мг перед сном, постепенно по-
Тиш дозу в течение 3-х недель до 100 мг/д (макс. 200 мг/д).
, М апротилин (M ap ro tilin u m , L udiom il) ЖНВЛС РФ, , ►!, ПЕД |
25, 50, 75 мг. При депрессии с чувством тревоги, напряжения, депрессивном неврозе: при
Арильном применении начинают внутрь с суточной дозы 75 - 150 мг перед сном, при необ-
ЖМости увеличивают дозу до 300 мг в сутки (у пожилых - только до 75 мг/д). Ампулы по 5
0,5 % раствора (25 мг). В тяжёлых случаях используется внутривенное капельное введение
Г р ата в суточной дозе 25 - 50 мг.
U Чиансерин (Mianserin, Lerivon, Miansan) ЖНВЛС РФ, $ С, ►!> П Е д |
1»Г1н, 10, 30 и 60 мг. Начальная суточная доза 30 - 40 мг, постепенно дозу можно увеличивать
90 мг внутрь (в 1 - 3 приёма).
( t Чиртазапин (Mirtazapinum, Remeron) ЖНВЛС РФ, , ►?, ПЕД |
Ifllflii, 15 и 30 мг. Начинать с 15 мг внутрь в день перед сном, постепенно увеличивая суточную
м у до 45 мг в день.
И Мпклобемид (Moclobemide, Aurorix) ЖНВЛС РФ, , ►!, ПЕД |
Мм по 100 и 150 мг. При депрессии: внутрь, начиная с 300 мг/д в 3 приёма. В тяжёлых случа-
■ До ча может быть увеличена до 600 мг в сутки.
(Д.Мсфазодон (Nefazodone, Serzone) $!£,► ?, ПЕД |
по 50, 100, 150 и 200 мг. При депрессии: внутрь, начиная с суточной дозы 200 мг (в 2
ВкиРма), постепенно увеличивают дозу до 300 - 600 мг/д.
Нналамид (N ialam idun, N uredal) ЯС , ►§, ЦЕД-
Uni и драже.по 25 мг. При депрессии: внутрь, начиная с 50 - 75 мг/д за 2 приёма (утром и
■Мм), при необходимости постепенно увеличивают дозу до 200 - 350 мг/д.
|7.11(>ртриптилин (N ortriptilyne, Aventyl, Pam elor) $ Ь , ►+, ПЕД |
Д|имч- 25 мг, капе. 10, 25, 50 и 75 мг. При депрессии: внутрь начиная с дозы 25 мг 1-4 раза в
■ш.. макс. 150 мг/д.
•И Чароксетин (Paroxetine, Arketis, Rexetin, Paxil) ЖНВЛС РФ, Г,’’С ( | в III три-
мсетр), ►!, ПЕД §
Антидепрессанты и нормотимические средс
Табл. 10, 20, 30 и 40 мг. При депрессии/панических расстройствах/ обсессивно-компул

расстройства начинают с суточной дозы 20 мг, при недостаточной эффективности доза
увеличиваться (на 10 мг в сутки) до максимальной суточной дозы 50-60 мг (1 раз в день, уг
19.Пирлпндол (Pirlindole, Pyrazidol) ?$,► $, ПЕД $
Табл. 25 и 50 мг. При депрессии с с заторможенностью/ тревогой: начиная с 50 -75 мг
приёма, постепенно увеличивают суточную дозу до 150 - 400 мг/д за 2-3 приёма.
20 .Сертралин (Sertraline, Stimuloton, Zoloft) ЖНВЛС РФ, $ | | ( | в III триместр),!
Табл. по 50, 100 и 100 ж. Депрессия: начиная с 50 мг (однократно во время еды). При о"
вии эффекта суточная доза может быть увеличена до 200 мг. Панические p a r
ства/посттравматический стресс: 25 мг 1 р/д, повышая дозу до 50 мг/д (макс. доза 200 М
ПЕД: при обсессивно-компульсивных расстройствах: дети 6-12 лет: 25 мг 1 р/д (макс.
мг/д), старше - дозировка взрослых.
21. Тианептин (Tianeptine, Coaxil) ЖНВЛС РФ, ? ! ► !
Табл. 12.5 мг. При депрессии взрослым и подросткам, начиная с 15 лет: 12.5 мг 3 р/д if!
едой.
22.Тразодон (Trazodone, Desyrel) ? § !, ►§, ПЕД$.
Таблетки и капсулы по 25, 50, 100, 150 мг. При депрессии с бессонницей: внутрь, начиная о
точной дозы 150 мг (за 3 приёма), при необходимости дозу f до макс. 600 мг в сутки.
23.Транилципромин (Tranylcyprom ine, P arnate) , ►!
Табл. по 10 мг. При депрессии: взрослым и подросткам с 16 лет: внутрь начиная с 30 мг/д, I
необходимости увеличивают дозу до 60 мг/д.
24 .Флувоксамин (Fluvoxamine, Fevarin, Luvox)$H ( | в III триместр), ►-
Табл. по 50 и 100 мг. Обсессивно-компульсивные расстройства: назначают обычно в дозГ
однократно перед сном, при'недостаточной эффективности суточная доза доза может быть
личена до 150 - 300 мг (в 2 приёма). ПЕД: Обсессивно-компульсивные расстройства: у Д_
старше 8 лет: 25 мг перед сном, повышать на 25 мг еженедельно до 200 мг/ д за 2 приёма.
25. Флуоксетин (Fluoxetine, Fluvoxin, Fluoxicare, Deprex, Deprenon, Deprexei
Floxet, Prozac, Sarafem ) ЖНВЛС РФ, 2 С ( - в III триместр), ►§
Капе. 10; 20 и 40 мг. Табл. 10 мг. При депрессии: назначают обычно внутрь в постоянной
точной дозе 20 мг в день, обычно в первой половине дня. При неэффективности возможно у
личение дозы до 40 мг/д (макс. 80 мг/д). При булемии: 60 мг/д утром. ПЕД: при депрессии''
тям > 5 лет: 5-10 мг внутрь 1 р/д. , -^Г
26. Ц италопрам (C italopram , Celexa) ЖНВЛС РФ, ( I в III триместр), ►!, ПЕД
Табл. 20 и 40 мг. При депрессии, начиная с 20 мг/д, повышать дозу до 40 мг/д.
27. Эсциталопрам (Escitalopram, Cipralex, Lexapro) $С (!• в III триместр), Ш
ПЕД S
Табл. 5; 10 и 20 мг. При депрессии, панических и генерализованных тревожных рассп
ствах: начиная с 10 мг/д, повышать дозу через неделю до 20 мг/д.
РЕЗЮМЕ
1. А нтидепрессанты - группа психотропных средств, избирательно устраняя

щих симптоматику депрессий. Депрессия - стойкий психопатологический синдром, /
торый характеризуется длительным стойким ухудшением настроения и потерей интереса
жизни. По этиологии депрессии можно разделить на реактивны е, или экзогеннь
(связанные с какими-то несчастьями в жизни) и эндогенные (причина возникн
вения их неизвестна).
рссиФикация антидепрессантов:
Ингибиторы обратного захвата нортинефрина и серотонина:
toil'llциклические антидепрессанты: имипрамин (имизин), ам итриптилин,
i рннтилин и др.;
п роциклические антидепрессанты второго поколения: амоксапин, миан-
кцм. I разодон, бупропион.
фтсроциклические антидепрессанты третьего поколения: м иртазапин, вен-
шчч ии. дулоксетин.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)'. флу-
viiiii (прозак), ф лувоксамин, сертралин (золофт), циталопрам , эсциталоп-
м
Ингибиторы М АО:
Яратимые: моклобемид, пирлиндол (пиразидол);
Ыюбратимые: ниаламид, транилципром ин.
Механизм действия антидепрессантов. В мозге больных с эндогенными де-
■»и иями снижен уровень серотонина и норэпинефрина. Антидепрессанты по-
JjiniOT содержание этих медиаторов в синаптической щели за счёт: 1) уменьше-
р обратного захвата (так действуют первые две группы); 2 ) уменьшение их раз
вития (ингибиторы МАО). Примерно через 2 - 3 недели после начала приёма
Тидспрессантов возникает снижение чувствительности адрено - и серотонино-
1Л рецепторов (так называемая down-regulation), что по времени соответствует
Цилу антидепрессивного действия. Кроме того, антидепрессанты (особенно
^циклические) способны блокировать ряд других постсинаптических рецепто-
■рн (как в ЦНС, так и на периферии): а-адренорецепторы, М-холинорецепторы,
III l'j-серотониновые, Hi и Н 2-гистаминовые. Это является причиной разнообраз-
-УМ периферических побочных эффектов (см. ниже).
1 Ацрмакокинетика.
ичмиание и элиминация. Антидепрессанты назначаются внутрь, подвергаются метаболизму

ВМчсни (участвуют изоферменты цитохрома Р450) с образованием промежуточных метаболи-
B |i некоторые из которых сами могут обладать фармакологической активностью. Лекарст-
(#«»(.«• вшимодеиствия. Антидепрессанты отличаются высокой частотой взаимодействия с
ннччнам и других фармакологических групп. В частности, они усиливают эффекты других
В цвгга - депрессантов ЦНС, веществ с М-холиноблокирующим действием, а-
■Ввноблокаторов и антиаритмнков группы хиниднна. Осторожность следует соблюдать (про
спит. мониторинг концентрации антидепрессантов в плазме) при комбинировании с ингиби-
цитохрома Р 450 (циметидин, хинидин, нейролептики-фенотиазины и др). Из взаимо-
HDlli Iний других групп антидепрессантов особое внимание следует обратить на взаимодействие
Ншнбиторов МАО с СИОЗС, в результате которого может развиться «серотониновый синдром»
(in ниже).
■ ЬЬФекты и применение антидепрессантов.
к) Iнтидепрессивный эффект проявляется в устранении симптомов депрессии,
юучшении настроения больных, повышении их интереса к жизни. Развивается он
Медленно, для его появления требуется около 2 - 3 недель. У здорового человека
«ii | ндепрессанты не улучшают настроения. Антидепрессивный эффект сопровож-
Ьется у многих антидепрессантов (в основном трициклических и гетероцикличе
ских) более или менее выраженным седативным действием. Некоторые другие
Антидепрессанты и нормотимические срёЩ
антидепрессанты (например, ингибиторы МАО, СИОЗС) обладают п си хд(^И

лирующим эффектом. Кроме того, для антидепрессантов (особенно, трицищ^Ш
ских) характерен ряд периферических эффектов, связанных с влиянием на ра^Н
ные рецепторы. Недопустимо (вследствие резкого возрастания токсичности)*
четание ингибиторов МАО с любой другой группой антидепрессантов. СущИ
венных различий в клинической эффективности различных групп антидепры И
тов и отдельных препаратов не отмечено. Основные различия связаны с и х я
бочными эффектами, которые нередки, т. к. антидепрессанты влияют на р а ж
нейромедиаторные системы. 1
б) Д р у ги е показания д ля назн а чен и я ант идепрессант ов. 1
1) Булемия (алиментарное ожирение) - флуоксетин. J
2) Гиперактивный синдром расстройства внимания или ADHD (attention
hyperactivity disorder) - атомоксетин (селективный ингибитор обратного закИ
норэпинефрина).
3) Панические состояния, социальная фобия (устойчивый страх по отношен Д
определенным социальным ситуациям), генерализованное тревожное расстЖ
ство -и м и п р а м и н , СИОЗС, венлаф аксин и дулоксетин. 1
4) Обсессивно-компульсивные расстройства (явления навязчивости) - гр и ц и м
ческие антидепрессанты (кломипрамин), СИОЗС (флувоксамин).
5) Энурез (механизм действия, возможно, связан с М-холиноблокирующим ■
фектом - снижением тонуса детрузора мочевого пузыря) - трициклические а м
депрессанты. Однако, это не лучшее лечение энуреза, т. к. антидепрессантг^И
сичны. ;
6 ) Состояния, сопровождающиеся хронической (нейропатической) б о л ь к ^ Я
боли на фоне сахарного диабета, герпетической инфекции. Эффективна три щ
лические антидепрессанты, в частности ам итриптилин и нортриптилин. Н еД
но обнаружены подобные свойства также у венлаф аксина (в больших д е ^ Н
дулоксетина. Предполагается, что антидепрессанты могут нарушать передач!
восприятие болевых импульсов.
7) Предменструальная д и с ф о р и я флуоксетин.
8 ) Отвыкание от курения (смягчение абстиненции) - бупропион.
6, Побочные эф ф екты антидепрессантов.
Известно, что антидепрессанты опасны у детей и подростков, т. к. повышакЛ^И
суицидального мышления и поведения. Однако недавно подобный риск дока
тал ь ко цри использовании традиционных антидепрессантов, прежде всего, щ
циклических.
6.1. П обоч ны е э ф ф е к т ы . Для веществ, ингибирующих обратный захват н о р а
нефрина и серотонина, характерны многочисленные и тяжёлые побочные щ
ции. В целом, т р и ц и к л и ч е с к и е ан ти д еп р ессан ты отличаются малой широт,
терапевтического действия и, наряду с гетероциклическими соединениями амЯ
сап и н ом и мапротилином^наиболее опасны из всех антидепрессантов при пег
дозировке. Они схожи и по химическому строению, и по побочным эф ф екта^
нейролептиками - производными фенотиазина. Гетероциклические а н т и д е тг
санты менеетоксичны. чем трициклические. но побочные эффекты у них каче^
венно схожие:
Антидепрессанты'и нормотимические средства 273
И I кат ив нов действие (сонливость, заторможенность, вялость, нарушения вни-

■цинн и памяти) максимально выражено у ам итриптилина, тразодона, доксепи-
р , мофазадона, м иртазапина, наименее выражено - у дезипрамина, протрип-
Нминп. бупропиона, венлаф аксина и дулоксетина; _
а ) М колиноблокирующее действие (сухость во рту, нарушение перистальтики, за-
■pihkti мочеиспускания, нарушение аккомодации, повышение внутриглазного
К с е н и я , тахикардия) максимально выражено у ам итриптилина и доксепина,
Минимально - у дезипрамина, бупропиона, венлаф аксина и дулоксетина;
К ортостатическая гипотензия (вследствие а-адреноблокирующего действия)
ЩцСюлее характерна для им ипрам ина, ам итриптилина, тразодона, наименее -
Ши дезипрамина и нортриптилина;
i) стимуляция ЦНС (бессонница, раздражительность, тревога) характерна при
Щшмцнении препаратов с минимальным седативным действием (дезипрамин,
■ршрИптилин);
И) кардиотоксичность, вследствие Прямого (хинидиноподобного) действия на
Врдпе (нарушения проводимости, вплоть до вызова аритмий сердиа) наиболее
Вппжено у трициклических антидепрессантов.
Н | Селективны е ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) по
рн|)оге терапевтического действия превосходят все другие группы антидепрес-
Минж. Высокая безопасность их применения (даже при передозировке!) делает
Ж препаратами выбора среди антидепрессантов. Они не обладают: 1) седатив-
эффектом, 2) М-холиноблокирующим действием и 3) кардиотоксичностью.
И к) же время СИОЗС вызывают специфические побочные эффекты, связанные с
рнимйем на серотонинергическую систему, нервозность, бессонница, головная
т щ к, тремор, тошнота, рвота, диарея, сексуальные расстройства. Редкий, но очень
(ншеиый побочный эффект этих препаратов - сеуотонинеугический синдром. Он
(мннивается чаще всего при комбинации их с ингибиторами МА и проявляется
Юсмором, судорогами, рвотой, диареей, сердечно-сосудистыми расстройствами,
Гипертермией. Возможен даже летальный исход .Лечение', антагонисты серотони-
ых рецепторов (ципрогептадин) и Р-адреноблокаторы (пропранолол).
К Необратимые ингибиторы М АО обладают длительным действием; дейст
ви и на МАО неселективно (подавляют как МАО типа А, разрушающую норэпи-
Ц*фрин и серотонин, так и МАО типа В, разрушающую дофамин). Поэтому они
'им го вызывают побочные эффекты, особенно со стороны: а) ЦНС (бессонница,
|W|Дражительность, беспокойство) и б) сердечно-сосудистой системы (тахикар-
iiHHj тахиаритмии, ортостатическая гипотензия). Внимание следует обратить
Тнкже на реакции, которые возникают при сочетании ингибиторов МАО с про
ймами, содержащими тирамин (сыр, бобовые, бананы, копчёности, шоколад,
|№фе, пиво). В связи с блокадой кишечной МАО, разрушающей тирамин, он будет
юываться в кровь и вызывать гипертонический криз («сырный синдром»),
Ь | О братимые ингибиторы МАО отличаются кратковременным действием и
мпшрательным действием на МАО типа А. Поэтому побочные эффекты (в т. ч.
шырный синдром») у них выражены меньше.
Антидепрессанты и нормотимические среда
II. Нормотимические средства (аитиманиакальные средст!

стабилизаторы настроения)!
J. Н ормотимики - это вещества, способные предупреждать циклические
бания настроения у больных маниакально-депрессивным психозом (т. е. S
преждать возникновение маниакальной и депрессивной фаз у этих больны
этому их также называют стабилизаторы настроения. Маниакалмю-депресё
психоз (МДП) - это психическое заболевание, характеризующееся периодически возника
ми и сменяющими друг друга двумя фазами маниакальной Фазой (проявляется повышенн;
тивностью, беспричинной весёлостью, бредовыми идеями) и депрессивной Фазой (стойк;
тельное ухудшение настроения). Поэтому МДП называют ещё и биполярным аффр,
расстройством.
2. К лассиф икация нормотимиков. Нормотимические средства (нормотим{
подразделяются на: а) основные: препараты лития (чаще применяется ли
карбонат, в СНГ используют также лития оксибутират), вальлроевая к и с|
и карбамазепин; б) вспомогательные: ламотригин. ■
3. М еханизм действия препаратов лития полностью не изучен. Он вклк>ч1
себя I) влияние на электролитный баланс клетки (замещает ионы Na+ в проц:
генерации возбуждения, уменьшает вход Са2+ в клетку); 2) влияние на разлМ
нейромедиаторы (уменьшает выделение в синапсах норэпинефрина и дофаМ!
увеличивает - серотонина); 3) влияние на вторичные медиаторы (уменьш ай
разование инозитолтрифосфата и диацилглицерола. необходимых для функ?
нирования а-адренорецепторов и М-холинорецепторов; есть данные об ингЯ
ровании литием аденилатциклазы, необходимой для функционированщ
адренорецепторов). У здорового человека препараты лития обычно не вызывают существ
ных изменений со стороны психики, за исключением лёгкого седативного действия
Механизм действия остальных веществ при МДП неясен.
4. Ф армакокннетика: препараты лития хорошо всасываются из ЖКТ, быстро распредели1
в жидких средах организма. Т 1/2 лития карбоната составляет примерно 20 ч, выводится прея
почками. Скорость элиминации лития существенно зависит от концентрации Na' (при бол!?
концентрации этих ионов нарушается реабсорбция лития в почечных канальцах, а при Maj
концентрации Na+ реабсорбция лития, наоборот, увеличивается).
5. П обоч н ы е э ф ф е к т ы . Препараты лития высокотоксичны и лечение ими
провождается рядом побочных эффектов (см. таб. 15). Поэтому их назнача;
небольших доз с постепенным увеличением суточной дозы до оптимальной, fl
этом необходимо периодически контролировать концентрацию лития в крови (в начальны^
риод 2 раза в неделю, затем 1 раз в месяц). При назначении лития для купирования маниаЙ
ной фазы концентрация препарата должна быть в пределах 0.6 - 1.4 ммоль/л, при профила
ческом назначении —0.5 —0.8 моль/л. Отравление литием может развиться уже при конце^Ь
ции, превышающей 2 ммоль/л. К
Все другие препараты при МДП, кроме препаратов лития, относятся к группе противоэпилептических средств
фармакологическая характеристика и дозировка - см. гл. IX.
6. П рименение нормотимиков при МДП.
■ П репараты л и ти я применяются для: 1) купирование острой маниакальн
фазы, т. е. уменьшение симптомов, характерных для неё (а н т и м а н и а к а л щ
действие)} 2 ) профилактики смены маниакальной и депрессивной фаз. А н
маниакальное действие лития проявляется медленно - примерно через 2 Н
■ ел и . Препараты лития применяют также как дополнение к трицикличееким антидепрес-

Иян гам или СИОЗС при тяжёлых эндогенных депрессиях.
[ В тяжёлых случаях МДП препараты лития назначают совместно с карбам а-
п ии ном или вальпроевой кислотой.
Ни п.ироевая кислота может применяться в любой Фазе МДП. По эффективности она не
■ступает препаратам лития. Как и препараты лития, вальпроевая кислота считается, препа-
иятом выбора при МДП и назначается, чаще всего, в комбинации с ними.
Кирбамазепин назначают при недостаточной эффективности препаратов лития в а) в ост
рую маниакальную фазу или б) используют его для профилактики МДП. Карбамазепин час-
in назначают совместно с препаратами лития и, изредка, вальпроевой кислотой.
Лпмотригин - это противоэпилептическое (так же, как и вальпроевая кислота и карбамазе-
иин) вещество, которое применяется для профилактики депрессии при МДП.
Кроме того, при необходимости к лечению могут добавляться нейролептики и антидепрес-
< 1НТЫ.
Таб. 15
Личные эффекты препаратов лития
Система организма Эффекты

I Центральная нервная систе Тремор, дизартрия, атаксия, заторможенность мыслитель
ма ных процессов, эмоциональная индифферентность
2. Водно-солевой обмен Полиурия (вследствие снижения чувствительности дис

тальных канальцев к вазопрессину), отёки
,1, Эндокринная система Обратимое угнетение функции щитовидной железы
4,Сердечно-сосудистая систе Нарушения сердечного ритма (тахиаритмии, блокады)

ма
5. Желудочно-кишечный тракт Тошнота, рвота, диарея, металлический привкус во рту
<| Другие системы Лейкоцитоз, акнеиформные высыпания, нарушение поло

вой функции
И тр а р а ты
I. 1ития карбонат (L ithium carbonate , Eskalith, Lithosun, Lithonate, M icalit,

I imlcmnol) Ж Н В Л С РФ, $ |> , ►!
Infill, no 250/300, 400, 500 мг; капе, по 300 мг. Взрослым и детям >12 лет: внутрь, начиная с
Ли и.1 600 мг Зр/д или (пролонгированные формы) 900 мг 2 р/д, после еды, с повышением суточ-
llnll дозы в течение 4-5 дней до 1800 мг/д. Поддерживающая доза: 300 мг 3-4 р/д. ПЕД: 6-12
« | 15-60 мг/кг/д за 3-4 приёма.
I. Лития оксибутират (Lithii oxybutyras) $ D , ► -
jffcfti. по 500 мг. Взрослым и детям старше 12 лет: начиная с 500 мг/д, при необходимости
[Можно увеличивать суточную дозу до 300 мг (в 2 - 3 приёма, поел? еды). Ампулы по 2 мл 20 %
pm Iвора (400 мг). В мышцу по 400 - 800 мг (до 3 раз в сутки).
Психостимуляторы и ноотропные ср#
Глава XIV '
Психостимуляторы и ноотропные средства.
I. Психостимуляторы (психомоторные стимулято
1. П с и х о с т и м у л я т о р ы - эт о вещ ест ва, вы зы ва ю щ и е ст и м уля ц и ю психич

и м о т о р н ы х ф ункц и й ка к у больны х, т а к и у зд о р о в ы х лю д ей .
1. К лассиф икация психостимуляторов:
а) пр о и зво д н ы е ф ени ла лки ла м и н а (= гр у п п а а м ф ет а м и н а ): амфетамин (
мин), метилфенидат (меридил), метамфетамин, модафинил;
б) пр оизво д ны е м ет и лкса н т и н а : кофеин, теофиллин, теобромин;
в) препара т ы д р уги х групп: мезокарб (сиднокарб), кокаин.
3. М еханизм действия психостимуляторов группы ам фетамина заключав
том, что они увеличивают высвобождение в синаптическую щель катехолами
(норэпинефрина и дофамина), т. е. являются адрено- и дофаминомиметиками
прямого действия. Эти эффекты проявляются как в ЦНС, так и на периферий^
зокарб имеет сходный механизм действия, но практически не влияет на пер
рические синапсы. Кокаин также влияет на адренергические и дофаминер]
ские синапсы, но по-другому: он уменьшает обратный нейрональный захват
диаторов. Особый механизм действия у п р о и зво д ны х м е т и лк с а н т и н а : 1) увел»
ние внутриклеточного содержания ц-АМФ благодаря блокаде фермента фос
диэстеразы, разрушающего ц-АМФ; 2) блокада аденозиновых рецепторов (
полняющих тормозную функцию в центральной нервной системе).
4. Ф армакокинетика: все представители группы амфетамина хорошо всасываются из
дочно-кишечного тракта, частично подвергаются метаболизму в печени, частично выво
мрчой в неизменённом виде. Кислая реакция мочи способствует более быстрой элимина!
амфетаминов. Метилксантины также хорошо всасываются, мётаболизируются системой
росомального окисления печени, небольшая часть выводится с мочой в неизменённом Щ
Кокаин плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта, отличается быстрой элиминац
в связи с чем длительность резорбтивного действия его не превышает часа (в то время ка
амфетамина она составляет 4 - 6 часов).
5. Э фф екты . Влияние психостимуляторов на ЦНС заключается в кратковрем
ной стимуляции ряда психических функций, что проявляется повышением акт
ности, улучшением внимания и кратковременной памяти, снижением усталост
уменьшением потребности во сне. Улучшается настроение, вплоть до развит»
эйфории; при длительном применении формируется п си хи ческа я л ек а р ст вен н
зависим ост ь. Наиболее мощными психостимуляторами являются препара
группы амфетамина и кокаин; они же вызывают наиболее выраженную эй
рию и быстрее остальных веществ приводят к развитию лекарственной завис:
мости. Психостимуляторы (= п си хо м о т о р н ы е ст и м улят о р ы ) повышают не тол
ко умственную, но и физическую работоспособность, растормаживают сексуал!
ные желания и возможности человека. Кроме того, для ам фетаминов характ
ны: а) уменьш'ение аппетита (а н о р ек си ген н ы й эф ф ек т ), б) стимуляция дыхатеЯ
ного и сосудодвигательного центров (аналептический эффект), в) периферичеей
Психостимуляторы и ноотропные средства 277
омиметические эффекты (повышение силы и частоты сердечных сокраще-

Сужение периферических сосудов, повышение АД).
Оочные эффекты психостимуляторов. Основной побочный эффект психо-
мулию ров группы ам фетам ина и кокаина - развитие психической лекарст-
нhi зависимости. Подобным, но более слабым действием обладает эфедрин.
)Мс того, психостимуляторы в соответствующих дозах вызывают повышен-
| по (будимость, раздражительность, нарушения сна и потерю аппетита. Для
мши амфетамина и кокаина характерны также периферические побочные
кты, связанные с возбуждением СНС: тахикардия, тахиаритмии, повышение
Особенности психостимуляторов:
It связи с высоким риском лекарственной зависимости применение амфета
мина и его аналогов в медицине сводится в настоящее время к двум показани-
мм: 1) нарколепсии (заболевание, проявляющееся приступами дневной сонли-
[ Кости, мышечной слабости, а также галлюцинациями, возникающими в про
межутке между сном и пробуждением); 2 ) синдрому расстройства внимания с
:иперактивностъю (attention deficit hyperactivity disorder. Последний характе
ризуется нарушением концентрации внимания в сочетании с двигательной ги-
нерактивностью. При нарколепсии наиболее предпочтителен (т. к. риск лекар
ственной зависимости наименьший) модафинил. М етамф етамин как препа
рат с наиболее высоким риском зависимости в настоящее время в медицине не
применяется. К окаин используется исключительно в качестве местного ане
стетика, но крайне редко.
11роизводные метилксантина являются алкалоидами чая, кофе, какао и др. В
качестве бытового психостимулятора (кофеинсодержащие напитки) наиболее
известен и пользуется всемирной популярностью кофеин. Теофиллин при
меняется в качестве бронхолитика при бронхиальной астме, теобромин не
имеет медицинского применения. По сравнению с другими психостимулято
рами кофеин обладает значительно более слабым психостимулирующим дей
ствием (однако у отдельных людей может развиться парадоксальная сонли
вость). Он отличается низкой токсичностью. Не вызывает выраженной эйфо
рии, однако при длительном применении больших доз (> 600 мг в день, что со
ответствует примерно 6 чашкам кофе) возможны проявления очень слабой
психической лекарственной зависимости. Своеобразное действие оказывает
кофеин на сердечно-сосудистую систему. С одной стороны, он оказывает пря
мое сосудорасширяющее действие, а с другой стороны, возбуждает сосудодви
гательный центр, что ведёт к сужению сосудов. В обычной ситуации большин
ство сосудов под действием кофеина расширяется, за исключением мозговых,
тонус которых может несколько повышаться (этим объясняется его лечебное
действие при головных болях). На фоне гипотонии преобладает сужение сосу
дов и повышение артериального давления. Кофеин также повышает частоту и
силу сердечных сокращений (однако малые дозы, содержащиеся в чашке кофе,
не вызывают тахикардии). Другие эффекты - возбуждение дыхательного цен
тра (аналептическое действие), диуретический эффект, стимуляция желу
дочной секреции. Основное применение коф еина в клинике не связано с его
Психостимуляторы и ноотропные ср<^
психостимулирующими свойствами. Это: а) апноэ новорожденных, б) dj{

пения электросудорожной терапии и в) (вместе с НГ1ВС или эрготжЦ)
при головных болях сосудистого происхождения. Следует отметить, 4 S
всех показаниях к применению кофеин значительно уступает другим,
современным лекарственным веществам, поэтому применяется в медици
практике редко.
■ М езокарб (сиднокарб) - отечественный психостимулятор, отличающи
амфетамина значительно более слабым психостимулирующим действие
этому редко вызывает зависимость), а также практически полным отсутст
влияния на сердечно-сосудистую систему. М езокарб обычно применяет?
астеническом синдроме (заторможенность, вялость, апатия, повыш
утомляемость).
1. Амфетамин (A m phetam ine, Phenam inum , A dderall, Dexedrine) $ С, ►§

Табл. по 5, 10, 15, 20, 30 мг. Нарколепсия: взрослым назначают 5 - 6 0 мг/д (за 1-3 при
ПЕД: детский гиперкинетический синдром: детям 3 - 5 лет начинаГот с 2.5 мг/д, через и |
дозу можно увеличить на 2.5 мг. Детям 6 лет и старше начинают с 5 мг/д, можно уъещш
суточную дозу на 5 мг через неделю; макс. 40 мг/д за 2-3 приёма. Нарколепсия'. 6-12 лет: i
нают с 5 мг/д, через неделю можно увеличить на 5 мг. Детям старше 12 лет: начинают с с;
ной дозы 10 мг, через неделю можно увеличить на 10 мг. Максимальная доза - 60 мг/д
приёма. Не назначать в вечернее время!
2. Кофеин-бензоат натрия (Coffeinum-natrii benzoas) $ В, ►1 L
Табл. по 100 и 200 мг. Амп. 10 % и 20 % р- pa по 1 и 2 мл (100 или 200 мг/мл). Внутрь 100
мг 2 - 4 р/д. П/к по 1 - 2 мл. ПЕД: внутрь детям > 12 лет 50- 250 мг 2 - 4 р/д, п/к - 10%
(0.25-1 мл).
3. Мезокарб (Mezocarbum, Sydnocarbum) ►-
Табл. по 5 и 10 мг. Взрослым и детям при астенических состояниях / нарколепсии, начину
суточной дозы 2.5 - 5 мг. При необходимости суточную дозу постепенно увеличивают до I
60 мг (за 1-2 приёма). Не назначать в вечернее время.
4. М етилфенидат (M ethylphenidate, M eridilum , Ritalin) $ f t » l
Табл. по 5, 10 и 20 мг. Нарколепсия: внутрь 10 - 60 мг/д (за 2 - 3 приёма). Максимальная до
60 мг/д за 2-3 приёма. ПЕД: детский гиперкинетический синдром: детям старше 6 лет начин!
с 5 мг/д; при необходимости увеличивать на 5 мг в неделю; максимальная суточная доза - &
за 2 приёма перед едой. Не назначать в вечернее время !
5. М одафинил (M odafinil, Provigil) $ f t ►! Щ
Табл. по 100 и 200 мг. Нарколепсия: внутрь подросткам старше 16 и взрослым 1 р/д по 100-2J
мг/д.
II. Ноотропные средства (нейрометаболические стимулятор

йоотроцы, церебропротекторы).
1. Н оотропные средства (noos (греч.) - разум) — это вещества, при длительн

применении (1-3 месяца и более) которых отмечается стимуляция интеграт
ной деятельности мозга, улучшение памяти, ускорение обучения. Эти эффект!
Психостимуляторы и ноотропные средства 279
■ заметны у людей с органическими поражениями мозга. У здоровых людей

Рош.1 повышают умственную работоспособность [1, с. 758]. Необходимо от-
Ть, что в большинстве развитых стран Запада (например, в США) эта группа
t i n не применяется, поскольку их механизм действия, в целом, остаётся не-
|м, а эффективность (в контролируемых исследованиях) убедительно не дока-
Ош овные ноотропы . К наиболее известным представителям группы ноо-

IHHMX веществ относятся производные тормозного медиатора ЦНС - ГАМК:
Питам (ноотропил), фенибут (ноофен), пикамилон, аминалон и произ
рос витамина В 6 - пиритинол (энцефабол).
иимикокннетнка. Пирацетам быстро и полностью (биодоступность составляет 100%) вса-
■^гся в ЖКТ. Он проникает в самые разнообразные ткани и проходит через все биологиче-
(трьеры, включая ГЭБ, не метаболизируется и выводится в мочой. Фенибут имеет сход-
I фармакокинетику, но, в отличие от пирацетама, метаболизируется в печени и с мочой вы-
И1 1 'я в неизменённом виде только 5% принятого вещества.
Механизм действия ноотропов заключается в их влиянии на метаболические
(цессы нервной ткани (отсюда термин «нейрометаболические стимуляторы»).
чш гности, ноотропные средства повышают захват и утилизацию глюкозы клет-
мп мозга, стимулируют синтез АТФ, т. е. повышают энергетический потении-
мтга. Кроме влияния на интеллектуальные функции мозга, важным эффектом
^пропных средств является их антигипоксическое действие (т. е. повышение
Чойчивос ги мозга и всего организма к гипоксии).
11рименеиие. Препаратом-прототипом ноотропов является пирацетам. Стиму-
Ирующее действие на ЦНС и нормализация метаболизма нервной ткани пираце-
к|«м и его аналогами нашли широкое применение в клинике при: 1) пораже-
Ifcin: ЦНС любого происхождения (сосудистых, травматических, инфекционных,
■Генеративных, токсических и др.), 2) неврологических заболеваний (неврозы,
НК, логоневроз, энурез, вестибулярные расстройства, головные боли, невралгии и
I, 3) астеническом синдроме, 4) алкоголизме в период абстиненции. Фенибут
(Мнофен) обладает мягким транквилизирующим действием и нормализует сон, не
щ |ывая (что очень важно!) утреннюю сонливость или риск лекарственной зави
симости. Есть данные, что ноофен способен повышать настроения при эмоцио-
Иииьной лабильности на фоне астении. Поэтому фенибут является препаратом
ЦмОора у людей трудоспособного возраста при бессоннице, вызванной переутом
лением, неврозами и т. д. Особенность пикам илона в том, что он является со
ме пишем ГАМК и никотиновой кислоты. В связи с этим, наряду с ноотропным
действием, этот препарат обладает сосудорасширяющим эффектом, что может
Пи ть особенно полезно при лечении нарушений мозгового кровообращения.
Щ Побочные эффекты. Несмотря на то, что выраженность и скорость развития
П'рапевтического эффекта у ноотропов подвержены очень сильным индивидуаль
ным отличиям, ноотропные средства имеют важное достоинство - практически
Полное отсутствие опасных побочных эффектов, что способствует их широчай
шему применению в психиатрии и неврологии стран СНГ, включая педиатриче
скую (умственные нарушения у детей) и гериатрическую практику. Побочные
к|)фекты пирацетама и подобных ему препаратов наблюдаются редко. Это тре
вожность, раздражительность и бессонница, при применении фенибута может
Iсихостилг ые срщ Я
быть избыпочная сонливость. Все ноотропы иногда вызывают также а л л е й
ские реакцщ и нарушения ЖКТ. п с и х о с т и м у л я т о р о в представле
Основные отличия ноотропных средств от п
таб. 16.
Сравнител1ная характеристика психостимуляторов и ноотропных средств
КРиЬр ИИ отличия Психостимуляторы Ноотропные средства

1.Механиз\ действия Влияние на медиаторные Влияние на метаболиче
системы ские процессы
2 Выражен 10сть эффекта у раз. Действуют и на здоровых, Действуют преимуще
ных людей и на больных людей ственно у больных с ор
ганическими пораже-
ниямимозга
3.Время ра%ития эффекта Сразу после приёма Постепенно
4-Эйфория н лекарственная за Развивается Не развивается
висимость
5.Периферц,еские побочные Есть (прежде всего сердеч Практически отсутст^
эффекты но-сосудистые) вуют
6. Наличие )еществ с седатив- Нет Есть (фенибут и др.)
ным действ,,,,..
1. Аминалин (Aminalonum, Acidum gamma-aminobutyricum, Gammalonum) 9 ■

Табл. по 250 Mr Внутрь взрослым 3.0 - 3.75 г/д (12 -15 таблеток) в 3 приёма до еды. ПК
детям 1-3 ле--; 1-2 г/д; 4 -6 лет: 2 - 3 г/д, старше 6 лет - 3 г/д.
2. Пиками юн (Picamilonum, Acidum nicotinoylgamma-aminobutyricum) |
►1
Табл. 10, 20 и 50 мг. Взрослым и детям внутрь по 100-300 мг/д за 2-3 приёма.
3. Пираце!пал, (Piracetam, Nootropil, Lucetam, Memotropil, Pyramem) ЖНВД
РФ,? I , ► i J
Табл. n o 200, g o o и 1200 мг; капсулы по 400 мг. Флаконы по 125 мл 20 % раствора для n j
рального применения (в 1 мл - 200 мг). Ампулы по 5 мл 20 % раствора для инъекции (в 1м»
200 мг). Сре^няя суточная доза для взрослых внутрь 30-160 мг/кг/д за 3-4 приёма ( . ■t
в тяжёлых случаях доза может составлять 9 - 1 2 г/д). В/м или в/в - 1 0 - 1 2 г/д. 11Ъ Д .
мг/кг/д за 2-} приёма. <
КомбинированНые препараты с пираиетамом:
Piracezine, phezam (400 м г п и р ац етам а+ 25 м г ц и н н ар и зи н а) ? | , ►-
По 1-2 капе. 3( р/д. ПЕД: 5-12 лет: 'Л дозы взрослого; > 12 лег: 1-2 капе. 1-2 р/д.
4. Пиритшшл (Pyritinolum, Encephabol) ? „
Табл. по 50, 1|оо и 200 мг. Внутрь взрослым 200 - 600 мг/д (в 3 приёма после еды). ПЕД: ЭЯ
300 мг/д.
5. Ф енибут, (Phenibutum, Noophen) $ I ► + ^ nm-rs
Табл. 250 мг. Взрослым и подросткам старше 14 лет: внутрь по 250 -750 мг 3 р/д. ПЬД.
50-100 мг 3 р/'д; 8-14 лет: 250 мг 3 р/д.
Средства, вызывающие лекарственную зависимость 281
Г лава XV
< редства, вызывающ ие лекарственную зависимость.
Лекарственная зависимость - это состояние, ха р а к т ер и зую щ ееся па т ологи-

Wi/м, неконт ролируем ы м влеч ени ем к п р и ё м у к а к о го -ли б о хи м и ч ес к о го вещ ест -
110 определению ВОЗ, лекарственная зависимость - эт о сост ояние, д ля ко-
шиго характ ерн ы : I) н е п р ео д о ли м о е ж елание, влечени е к у п о т р е б л е н и ю данно-
#<•щества, д о бы вая его л ю б ы м п ут ём ; 2) п ривы кание, т. е. т енд енц и я у ве л и ч и -
]М1 дозу (рост т о лер а н т н о ст и ); 3) во зн и к н о вен и е л и ч н ы х или со ц и а льн ы х про-
$ и, обусловленны х зл о уп о т р еб лен и ем д а нн о го вещ ест ва. П р и вы к а н и е (т оле-
ШШость) ха р а к т ер н а д ля средст в, вы зы ва ю щ и х ф и зи ческую л е к а р ст вен н ую
Hi /ию сть (см. ниже).
Классификация лекарственной зависим ости. Лекарственная зависимость
шит двух видов - психическая и физическая. Психическая (психологическая)
ЯСимость - состояние организма, характеризующееся патологической потреб-
КТЬЮ в приёме какого-либо вещества для того, чтобы избежать психологическо-
> Дискомфорта, развивающегося при прекращении его приёма. Физическая за-
симость характеризуется развитием абстинентного синдрома (синдрома
мены) - ком п лек са психических, н ев р о ло ги ч еск и х и вегет о со м а т и ческ и х изм е-
tiuii, р а звиваю щ ихся при п р ек р а щ ен и и п р и м ен ени я д а нн о го вещ ест ва. Сущест-
'01 закономерность: проявления синдрома отмены противоположны симптомам.
вдевающимся под действием данного вещества.
1л~|)минология. В СНГ широко используются термины « на р к о м а н и я » и «т ок-
IКоманця». Наркомания - болезнь, вызванная систематическим употреблением
(мчцсств, вклю чён ны й в с п и с о к на р к о т и к о в, и проявляющаяся психической или
фн inческой зависимостью от них. Токсикомания - то же самое, только в отноше
нии веществ, не вк лю чён н ы х в сп и со к н а р к о т и к о в. В нашей стране к сп и ск у на у-
кипШКов относят опиаты, снотворные из группы барбитуратов, амфетаминовые
Hi икостимуляторы, кокаин, галлюциногены группы LSD, препараты конопли
(мприхуана, гашиш, анаша). В отношении этих веществ существует уголовная от-
lw1с I вечность за их незаконное приобретение, хранение, изготовление, перера-
Отку, транспортировку и сбыт. В отношении некоторых других препаратов, вы-
(Миающих зависимость, подобные меры невозможны, хотя зависимость от них
мписет быть не менее тяжёлая, чем от веществ из списка наркотиков. Понятие
«интоксикация» выражается как дезадаптивное поведение, связанное с приёмом
рвщества (т. е. аналогично понятию наркотического опьянения). Интоксикация не
1иждественна передозировке (действии токсических доз).
ЩКлассификация средств, вы зы ваю щ их лекарственную зависимость:
1■ Опиоиды (агонисты опиоидных рецепторов).
2 Депрессанты ЦНС (барбитураты, анксиолитики, алкоголь).
У Стимуляторы ЦНС (амфетамины, кокаин, никотин, кофеин).
4 Галлюциногены (LSD, мескалин, фенциклидин, М-холиноблокаторы).
' Препараты каннабиса (марихуана, гашиш и др.).
Средства, вызывающие лекарственную зависимо
6 . Ингалянты (промышленные растворители, бензин, эфир, нитриты).
1.ОПИ0ИДЫ
1.1. О сновные представители. Эта группа включает в себя, прежде всего, си

ные агонисты опиоидных рецепторов: героин, морфин, промедол, меперид
метадон и др., а также самодельные препараты опия (отвар маковой солом
Более редко являются объектами злоупотребления и вызывают лекарственну
висимость слабые агонисты опиоидных рецепторов (кодеин).
ш Способ употребления опиоидов - внутривенный; героин иногда вдыха!
рез нос; препараты опия - курят. Основные эффекты опиоидов описаны в пц,
VII. Внутривенное введение этих препаратов сопровождается специфически
ощущениями, получившими название «rush» («прилив») - описываются как i
тенсивное чувство тепла, разливающееся по венам. Для и н т о к си к а ц и и опиат
м и характерно сочетание эйфории с общей заторможенностью. Человек нахо
ся в дремотном состоянии, переживает красочные, фантастические сновиден!
Речь обычно смазанная (дизартрия), походка шаткая, неуверенная (атаксия),
других характерных симптомов следует отметить сужение зрачков (миоз). Моз*
отмечаться рвота (особенно у новичков). Со стороны сердечно-сосудистой сис
мы отмечаются незначительные брадикардия и гипотензия.
1.3. П ередозировка опиоидов. Опиоиды отличаются малой широтой герапев!
ческого действия, поэтому очень легко развивается их передозировка (особе
при применении героина и самодельных препаратов опия, содержание действу
щих веществ в которых может значительно варьировать). Для передозир‘
опиоидов характерна триада: кома, нарушение дыхания, миоз. Главное мероп
тие при передозировке - внутривенное введение антагонистов опиоидных pei
торов - налоксона или более длительно действующего налмефена. 1
1.4; О пиоидная зависимость. При применении сильных агонистов опиоид|
рецепторов довольно быстро развивается физическая зависимость (особенно
применении героина). Первые признаки синдрома абстиненции начинают п
ляться примерно через 8 - 1 0 часов после приёма последней дозы морфина
героина. Вначале отмечаются мидриаз, слезотечение, риноррея, зевота, «гуси
кожа». Эти симптомы сопровождаются тревогой, настойчивыми поисками пр
рата. В дальнейшем появляются сильные «выкручивающие» боли в мышцах, б
в животе, гипертензия, гипертермия, тахикардия. Пик проявлений синдрома
стиненции приходится примерно на период 36 - 48 ч после приёма последней
зы. Острый период абстинентного синдрома продолжается примерно 7 —10 дш
В дальнейшем очень долго (примерно 26 - 30 недель) отмечается астениче
состояние, проявляющееся общей слабостью, апатией, отсутствием инте;
жизни.
1.5. П ривы кание (толерентность) быстро развивается при применении они
дов (поэтому наркоманам в некоторых случаях дозу приходится увеличивать и
—35 раз!).
1.6. Т акти ка лечения опиоидной зависимости - применение опиоидного
ниста метадона, отличающегося, во-первых, более длительным действием
Средства, вызывающие лекарственную зависимость283
Юпму синдром отмены развивается более медленно и протекает более легко), а

•Вторых* хорошей биодоступностью при назначении через рот. Подбирают до-
Н эффективно устраняющую явления абстиненции у данного больного, а затем
Ьоиодят постепенное её уменьшение. В последнее время начали использовать новый
■tJioi метадона - L-альфа-ацетил-метадол (LAAM). Он отличается более длительным дейст-
IfM (72 ч против 24 ч у метадона). Альтернативой метадону может служить бупре-
Вирфнн. Ещё один способ купирования абстинентного синдрома при опиоидной
В и с имости - применение клонидина (клофелина). Действие его связывают со
Вижением тонуса симпатической нервной системы, повышенного при синдроме
ifii шненции. В нашей стране синдром отмены опиоидов чаще всего купируют с
Помощью различных психотропных средств угнетающего действия (нейролепти-
Р'п анксиолитиков и снотворных средств). Этот метод в мире сейчас считается
■VI превшим, так как субъективно тяжело переносится больными, даёт много ре-
...... нов. Снятие проявлений абстиненции не устраняет патологического влечения
| ониоидам. С этой целью в настоящее время широко используют налтрексон —-
ш нионист опиоидных рецепторов длительного действия, эффективный при пе-
■рпш.ном назначении. Этот препарат блокирует действие наркотика, а значит,
Врис гея смысл его приёма.
2. Д епрессанты ЦНС
Н | ( Кчювные препараты группы - спирт этиловы й (алкоголь), анксиолитики

■ i in и норные средства группы барбитуратов (см. главы V и VI).
Н ) <Цособ употребления - через рот. Для изменения настроения эти препараты
меняются обычно в дозах, превосходящих средние терапевтические.
К Действие анксиолитиков-бензодиазепинов и снотворных средств-
И рО И'ГУРатов описано в главе V. Интоксикация этими препаратами очень напо-
рииш т алкогольное опьянение: эйфория, смазанная речь, нарушение координа-
■ Ц И движений, шаткая походка. Поведение характеризуется расторможенностью,
ММнпностью, склонностью к грубым шуткам. Б арбитураты отличаются малой
М 1Р"|<>й терапевтического действия, поэтому при их применении легко развива-
Ifli н передозировка, проявляющаяся прогрессирующим угнетением ЦНС. Эйфо-
П Ии быстро сменяется сонливостью и оглушённостью, вплоть до развития комы с
^■ П ением дыхательного и сосудодвигательного центров. Опасная для жизни пе-
вип ш ровка бензодиазепинов бывает значительно реже. Следует помнить, что
^K iio n i, потенцирует действие снотворных и анксиолитиков, поэтому сочетание
кип препаратов с алкоголем может быть очень опасно.
Н 111>и :1ередозировке снотворны х и анксиолитиков основное значение при-
H lt'N симптоматической терапии: поддержание дыхания (включая использова-
| н IIHJI), подъём артериального давления (адреномиметики), стимуляция сердца
(цннимин). Для ускорения элиминации препаратов можно использовать гемодиа-
М При отравлении бензодиазепинами используют антагонист бензодиазепино-
Ц||< рецепторов флумазенил.
Н JiunuHMOcib. Снотворные и анксиолитические средства могут вызвать как
Щричсскую, так и физическую зависимость. Более опасны в отношении лекарст-
Средства, вызывающие лекарственную зав и с и м о е ^
венной зависимости барбитураты (особенно короткого действия). В целом cw

ствует закономерность, что на фоне препаратов более короткого действия за|Г
мость развивается быстрее.
1 -6 . Синдром отмены развивается в первые 16 часов от последнего приём
парата. Он характеризуется тревогой, раздражительностью, бессонницей,
ром, тошнотой, рвотой. В период 1 6 - 4 8 часов возникают судороги. В тяж |
случаях развивается делирий с обильными зрительными и слуховыми галлю ^^Н
циями, могут присоединиться также сердечно-сосудистые нарушения. В цслИ
абстинентный синдром при этой форме зависимости протекает очень т я ж ш ^ |
может представлять угрозу для жизни больного.
2Л. Толерантность наиболее характерна и быстро развивается при употреблойЯ
барбитуратов короткого и средней длительности действия (один из мсханизмО^Н
- индукция ферментов микросомального окисления).
2.8. При длительном злоупотреблении депрессантами ЦНС довольно б м сМ
развиваются существенные изменения личности. Характерно ухудшение п а м |Н
замедление мышления, обеднение эмоций, потеря профессиональных н ав ь^ Н
Обычно через 1 -3 года злоупотребления барбитуратами развивается с у щ е с т |И
ная деградация личности.
2.9. Л ечение. Данных больных переводят на приём препаратов более ллителы Д
го действия с последующей постепенной отменой. Если больной употреблялИ Я
битураты, ему назначают фенобарбитал, если бензодиазепины - диазепам. I
дальнейшем производят постепенное уменьшение дозы препарата вплоть до мер
ной отмены его.
2.10. А лкоголь (этанол) по симптомам интоксикации и течению зави си м о^
существенно не отличается от снотворных и анксиолитических средств. В Я
чальный период алкоголизма (как и при злоупотреблении барбитуратами) xupitl
терен р о с т т о лер а н т н о ст и , но в поздний период, наоборот, отмечается сн и зЯ
ни е т о лер а н т н о ст и (вследствие нарушения функции печени).
2.11. Для купирования алкогольного абстинентного синдрома (« б ело й го р Л
ки») обычно назначаются бен зо д и а зеп и н о вы е а нк си о ли т и ки длительного дейс!(И
(диазепам или хлордиазепоксид). Кроме того, необходимо восполнят*. эл ектЯ
литный баланс, давать ви т а м и н ы (прежде всего тиамин, усвоение которого К
рушается при длительном употреблении алкоголя). Для устранения патологи1#
ского влечения к алкоголю основным фармакологическим средством остаётся^Н
сульфирам (тетурам), который при одновременном приёме с алкоголем торцЯ
зит метаболизм промежуточного продукта алкоголя - ацетальдегида. Это прииф
дит к появлению неприятны^ симптомов (рвота, головная боль, потоотделецЯ
гипотензия), способствующих формированию отрицательного условного реф дЯ
са на алкогбль. Но эффективность дисульфирама (тетурама) не слишком высож
поэтому главная роль в устранении патологического влечения к алкоголю Ырф
надлежит различным психотерапевтическим методикам.
Из новых подходов к фармакотерапии алкоголизма следует отметить налтрексон, акампрш и(,
антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина,яМ/Ц
биторы АПФ, препараты лития. В отношении всех указанных препаратов есть данные ОН
жении влечения к алкоголю при их назначении (см. также гл. VI).
Средства, вызывающие лекарственную зависимость2X5
3. С тим уляторы ЦНС
классиф икация. Сюда относятся психостимуляторы группы амфетамина:

#гимин, м етам ф етам ин, фенметразин, метилендиоксиметамфетамин
jerii m»). Основные эффекты психостимуляторов и механизм их действия - см.
|у XIV. Близок по строению и свойствам к ним эфедрин и его производное
Ш | | .... . Выраженным психостимулирующим действием обладает кокаин. Кро-
■ lino, к группе психостимуляторов относятся также естественный алкалоид ка-
HfelMi, получаемый из растения кхат (Catha edulis или «арабский чай»), кото-
Ц неотличим по эффекту от амфетаминов, кофеин (однако его способность да-
Г [при длительном употреблении больших доз вызывать зависимость очень ма-
и мкже никотин.
^'пособи употребления ам фетам инов —внутрь или внутривенно; в послед-
время широко стал использоваться метам ф етам ин в виде кристаллов чистого
■Мошшия («лёд»), который используется чаще всего путём курения. Кокаин наи-
1 им < масто используется путём вдыхания порошка через нос, однако в последнее
Н к очищенная форма кокаина в виде основания («крэк»). В вену кокаин ис-
И и у е т с я редко (опасность передозировки).
В || < имптомы интоксикации стимуляторами ЦНС (прежде всего амфетамина-
В ) и кокаином) включают эйфорию (наиболее выраженную из всех наркотиков
ни»' применении кокаина), повышенную речевую и двигательную активность (в
■бгиноположность опиоидам, для которых, наоборот, характерна заторможен-
Hft i I.). Самооценка таких людей обычно повышена, могут проявляться агрессив
н а тенденции. При увеличении дозы могут проявляться тревога и раздражитель-
Ц|и 11. Периферические симптомы включают в себя тахикардию, гипертонию,
Нршнрение зрачков (симптомы возбуждения симпатической нервной системы).
B v jic нескольких дней непрерывного использования амфетаминов или кокаина
ШИншается параноидное состояние с характерными тактильными галлюцина-
НИмн («кокаиновый клоп», наркоману кажется, что под кожей у него лазят насе-
К м ы с и он вынужден рассекать себе кожу, чтобы насекомые вылезли. Амфета-
Mihh.i отличаются сравнительно длительным действием (4-6 часов), а длитель-
Щёг1I. действия кокаина не превышает 1 ч. В России пользуется популярностью
Ьлуш см ы й подпольным путём препарат эфедрон. Он представляет собой окис-
■нный эфедрин и отличается от последнего большей способностью к проникно-
п н н о через ГЭБ. Основной способ употребления - внутривенно. По эффектам
логичен амфетамину.
К I кредозировка психостимуляторов может развиваться либо при однократ-
B im инедении больших доз, либо при частых повторных введениях. Проявляется
■М развитием острого параноидного состояния с бредом преследования, галлю-
ШНмниями, агрессивностью, психомоторным возбуждением. Нередко развивают-
■ #УДороги. Могут развиваться сердечно-сосудистые осложнения (гипертониче-
В 1Й криз, тахиаритмии). Передозировка амфетаминов редко приводит к смер-
|*||ыюму исходу, а кокаин отличается низкой широтой терапевтического дейст-
поэтому при его передозировке существует очень большая опасность смер
Средства, вызывающие лекарственную завися
тельного исхода. Возможные причины смерти - судороги, сердечно-сосуд

осложнения (аритмии) либо нарушение функций центральной нервной си
(возбуждение ЦНС сменяется комой с прогрессирующим угнетением дых
ного центра). При передозировке психостимуляторов проводится симптома1
ская терапия: психотические явления устраняются ней р о леп т и к а м и , судорс
диазепамом, сердечно-сосудистые нарушения - fi-а д р ен о б ло к а т о р а м и или
кат орам и к а льц и евы х каналов.
3.5.- Зависимость. Для стимуляторов ЦНС характерно развитие сильной пс
ской зависим ост и с мощной патологической тягой к препарату и резким пси
гическим дискомфортом при прекращении его приёма. Особенно сильная за
мость развивается при применении кокаина. До недавнего времени считалос
физическая зависимость при применении психостимуляторов не развиваете
нако в настоящее время описан си нд р о м о т м ены психостимуляторов (прежде
го амфетаминовых), который проявляется сонливостью, депрессией, резки
вышением аппетита, гипотонией. При длительном употреблении амфетаг
быстро и значительно растёт т о лер а н т н о ст ь (отмечены дозы вплоть до 4
фетамина в день).
3.6. Длительное злоупотребление психостимуляторами приводит к фор
ванию так называемого п а р а но и д н о го т и п а ли чн о ст и , для которого характ
чрезмерная подозрительность, навязчивые страхи. При длительном угтотреб
амфетаминов внутривенным способом возможно развитие опасного осложни
некрот изирую щ его а р т ер и и т а (может привести к гибели из-за кровоизлия
мозг или почечной недостаточности). При длительном употреблении кокаин
гём вдыхания развиваются атрофические изменения слизистой носа (вслед
сосудосуживающего действия), возможно прободение носовой перегор
Очень опасно употребление кокаина в период беременности (значительное п
шение внутриутробной заболеваемости и смертности).
3.7. Лечение. Какого-либо с п ец и ф и ческо го л еч е н и я э т и х н а р к о м а н и й нет . П|
рат отменяют обычно сразу. Серьёзной проблемой, развивающейся после о-"
препарата, является развитие депрессий (вплоть до суицидальных попыток),
этому в этот период часто назначают антидепрессанты.
Исследуется ряд препаратов для уменьшения патологического влечения к кокаину. Сре
можно отметить карбамазепин, апоморфин, бромокриптин, амантадин, клонидин,
норфин.
3.8. Употребление кофеина в больших дозах (> 600 мг в день) также может вызвать
мость. Однако вероятность её мала - лёгкие симптомы абстиненции (раздражительность,
ливость, головная боль) встречается только у 3% людей, регулярно пьющих кофе. В ст
бывшего СССР встречается особая форма злоупотребления кофеином - употребление чи
Чифирь - это заварки чая с очень высокой концентрацией (50 г чая на 200 - 300 мл воды),
данном виде токсикоманий развиваются изменения, сходные с таковыми при упот|
других психостимуляторов, но выраженность их значительно меньше.
3;9. Никотин по своему воздействию на ЦНС является стимулятором (повы;
электрическую активность мозга). Особенность его в том, что он не вызь
сильных подкрепляющих ощущений, однако, тем не менее, отмечается си
тяга к его употреблению. Зависимость носит п си хи ческо й и ф и зи ческ о й (сип
от м ены никотина, проявляется раздражительностью, тревогой, нарушением
Средства, вызывающие лекарственную зависимость 287
jUiHH внимания, брадикардией, повышением аппетита). Проблема табакоку-

Вмеет очень высокую стоимость для общества. Так, по данным 2004 г. [13,
11 и США курит 28% населения. При этом 20% общей смертности и 30%
м о с ги от рака прямо связаны с курением. Почти все случаи (90%) ХОБЛ
Ьвлены курением.
Mf никотиновой зависимости представляет большие трудности из-за вы-
Jp процента рецидивов. Из фармакологических средств используют препара-
Мдержащие Н-холиномиметики (таблетки лобесил, жевательную резинку га-
Лнм и др.), а также никотинсодержащие жевательные резинки и пластыри.
\ о эффективность этих методов невысока. Более эффективны психотерапев
т е воздействия.
4. Галлю циногены
И галлю циногенам относят 1) препараты группы LSD; 2) фенциклидин;

"■олиноблокаторы.
И веи араты группы LSD: кроме самого LSD-25 (диэтиламида лизергиновой
Ъты), сюда относят ряд близких по строению веществ: псилоцибин (получа-
|Н мексиканского гриба Psylocibe), мескалин (получают из мексиканского
^ В пейотль - Lophophora williamsi), а также вещества синтетического проис-
гиия DMT (диметилтриптамин), DET (диэтилтриптамин). Близки по эффек-
К LSD некоторые производные амфетамина - DOM (2,5-
Ячжеиметамфетамин), MDA (3,4-метилендиоксиамфетамин), MMDA (5-
Ьси-MDA). Эти вещества являются культовыми атрибутами т. н. психоделики
вождения сознания). Пейотль (мескалин) и его действие подробно описаны в
5 * . известных книгах Карлоса Кастанъеды (Carlos Castaneda).
| пособы употребления LSD и родственных ему препаратов - через рот, за
у иибо путём курения. DMT плохо всасывается из желудочно-кишечного
W поэтому вводится в вену.
И вианизм действия LSD чётко не изучен. Однако известно, что это вещество
Содействует с несколькими подтипами серотониновых рецепторов (агонист
и 5-НТ)с-рецепторов, антанонист 5 -НТ 2-рецепторов.
Виновны е эф ф екты препаратов группы LSD заключаются в изменениях вос-
'0IIO1 и мышления. Изменения восприятия заключаются в ярких зрительных
Имитациях, дереализации (нарушения восприятия окружающей среды, в ча-
ТТИ. времени и пространства), деперсонализации (нарушение восприятия се-
Упишвается восприятие всеми органами чувств. Изменения мышления за-
> гея в формировании бредовых идей, в частности, нередко отмечается бред
донания. Эмоциональные изменения могут значительно варьировать: от эй-
до страха, тревоги, панических реакций. Изменения поведения связаны
исего с значительным нарушением восприятия и мышления, в связи с чем
состоянии интоксикации LSD часто совершают неадекватные поступки,
ИС представлять угрозу для себя и окружающих. Периферические эффекты
пои группы LSD связаны с возбуждением симпатической нервной систе-
ппирение зрачков, повышение артериального давления, тахикардия. Не-
Средства, вызывающие лекарственную з а в и с и Щ с Д я Н
смотря на высокую активность, препараты группы LSD обычно не в ы зы я ^ ^ В

опасной для жизни передозировки. Продолжительность действия LSD варьи(В.Ж
от 4 до 12 часов. Из других препаратов максимальная продолжительность l ^ H I
вия у DOVI - 72 часа, минимальная у DMT - 1 - 2 часа. Для препаратов г р у |^ Н
LSD нехарактерна физическая зависимость, психическая зависимость тоже
бая. Тем не менее, они являются довольно опасными препаратами. Вред
ключается в следующем: |
1. В состоянии интоксикации человек может совершать поступки, предо^^Н
ляющие опасность для себя и окружающих.
2. У некоторых людей приём препарата может вызвать длительное психо^Н [
чеекое состояние, напоминающее шизофрению.
3. При применении LSD возможно явление «flash-back» (эхо). Это c o c j^ B
ние, при котором симптомы, напоминающие интоксикацию LSD, развиваются ^
мопроизвольно спустя несколько недель и даже месяцев после последнего п р ^ |
ма препарата. Причина его неясна.
4. По некоторым данным, приём LSD может приводить к нарушениям
мосомного аппарата.
Наркомании, связанные с приёмом LSD, не требуют специфического лечеН^И
Отмена препарата производится сразу и обычно не сопровождается серьёзнь^Н
проблемами. В случае острых психотических реакций, связанных с приёмом L ^ H
(в том числе “flash-back”), может возникнуть необходимость в назначении нейрвН
лептиков.
4.6. Ф енциклидин (РСР, «angel dust») по строению и действию напоминает lutfe
роко применяемый в качестве анестетика кетамин (калипсол), который такиЦ
нередко используется как галлюциноген. В США фенциклидин используетсИ^И
качестве ветеринарного средства.
Способы упот р еб лен и я разные: через рот, курение, вдыхание через нос, внутри»
венные инъекции. Влияние препарата на психику в общем сходно с действие# I
LSD. Серьёзной зависимости фенциклидин не вызывает, поэтому отмена его праИ
изводится сразу и не требует назначения каких-либо фармакологических средств!
Однако опасной особенностью поведения людей в состоянии и нт о к си к а ц и и фон!
циклидином является выраженная агрессивность, склонность к насильственны#
действиям. Нередко отмечаются какие-либо стереотипные движения. Соматич®
ские симптомы интоксикации включают повышение мышечного тонуса (вшкг|%
до онемения), тахикардию, гипертонию, гипертермию, нистагм.
П ередозировка ф ен ц и к ли д и н а может представлять угрозу для жизни. При э т Я
наблюдаются судороги, ступор, переходящий затем в коматозное состояние С уГ*
нетением дыхания и смерть. Из мероприятий пр и п е р ед о зи р о вк е фенииклидищ
следует отметить: промывание желудка (препарат секретируется в желудок), в щ
дение диазепама для снятия судорог, поддержание функций дыхательной и сер»
дечно-сосудистой систем. Нейролептики для ослабления психотической симптта
матики вводить опасно, так как они могут усугубить судороги.
4.7. М -холиноблокирующ ие средства, проникающие в ЦНС, способны также Й
больших дозах вызвать галлюцинации. С этой целью могут использоваться сков
поламин, а также препараты растения белладонны, прот иво п а р ки нсо н и ческШ
Средства, вызывающие лекарственную зависимость 2 89
и/ из гр уп п ы М -хо ли н о б ло к а т о р о в, в частности, тригексиф енидил (цик-

| Эти препараты вызывают яркие зрительные галлюцинации, эйфорию. При
М р о в к е развивается делирий (наплыв зрительных и слуховых галлюцина-
омрачение сознания, бредовые идеи, психомоторное возбуждение). П ер и -
яск и е си м п т о м ы связаны с блокадой М-холинорецепторсв (сухость во рту,
|рдия, расширение зрачков, повышение температуры тела). Лечение передо-
ки заключается во введении а н т и хо ли н эст ер а зн ы х ср ед ст в (физостигмин),
j t в симптоматической терапии. Есть некоторые данные, что циклодол и его
"и могут вызвать ф и зи ческ ую за ви си м о ст ь с синдромом абстиненции, по-
U рекомендуется постепенная его отмена.
5. П репараты каннабиса
/
иннабиноиды. Главным действующим веществом коноцли является тетра-
гкиннабинол (ТНС), а также ещё два вещества - каннабидиол и каннаби-
| Нее эти вещества объединяются под названием каннабиноиды . Наибольшее
Нество их содержится в цветках и мелких листьях конопли ( C a n n a b is sa tiv a
ItkJica). В основном используют два препарата каннабиса: марихуана (смесь
'шснных надземных частей) и гаш иш (смола, полученная из цветущих вер-
|К растения). Основной способ употребления этих препаратов в западных
Sax - курение. В некоторых странах Востока каннабис принимают внутрь ви-
Ь>нфет. -
Механизм действия каннабиноидов к настоящему времени не установлен,
шко рецепторы к ним в ЦНС идентифицированы. Изменения психической сфе-
' при инт оксикации канн а б и со м заключаются в эйфории с неконтролируемым
ТЮм, изменении чувства времени (время как бы замедляется), деперсонализа-
Ы, обострении всех чувств. Положительные эмоции возникают только в благо-
шггной обстановке, исключающей негативные эмоции, поэтому наркоманы
эдятся употреблять каннабис в кругу знакомых людей. В дальнейшем разви
тее* дремотное состояние, мышление и память при этом нарушаются. Из сома-
■Кжих симптомов интоксикации необходимо отметить гиперемию конъюнктив
1 И(юлее характерный симптом)^ тахикардию, незначительную гипотензию. От-
тЬется повышенный аппетит. Длительность действия препаратов каннабиса при
Нении до 3 часов, при пероральном приёме увеличивается до 6 - 8 часов.
Передозировки каннабиса, опасной для жизни, не наблюдается. Зависи-
5сть, вызванная препаратами каннабиса, обычно носит характер п сихической,
‘токает относительно легко. Т о лер а нт но ст ь отмечается только после длитель
но употребления этих препаратов.
! препаратов каннабиса связан со следующими аспектами:
I Развитие так называемого « а м о т и ва ц и о нн о го с и нд р о м а » (потеря интереса к ра-
Ле. учёбе, семье, погружение в наркотическую субкультуру).
, Нозможность обострения предшествующих психических заболеваний.
11ри длительном применении могут отмечаться нарушения памяти (в частности,
Лтковременной), иммунной и репродуктивной систем.
Шегативные эффекты, аналогичные развивающимся при курении табака.
Средства,■вызывающие лекарственную завис
5. Препараты каннабиса часто являются «входными воротами» для других,

опасных наркотиков.
Специфического лечения наркомании, связанные с употреблением прем
каннабиса, не требуют. Препарат отменяют сразу, отмена обычно не сопро
ется серьёзными психологическими или соматическими проблемами.
6. И нгалянты
6.1. К лассиф икация ин галянтов. Эта группа объединяет ряд летучих ве

используемых ингаляционным способом. К ней относятся: 1) различные пр
ленные жидкости ( бен зи н, клеи, р а с т во р и т е ли д ля красок)', 2 ) ингаляци;
анестетики (закись азота, эфир, хлороформ); 3) органические нитриты (
нитрит, бутилнитрит).
6.2. П ром ы ш ленны е растворители, в связи с доступностью часто испол
подростки из низших слоев. Основные эффекты их: эйфория, яркие зрит
галлюцинации, дезориентация, нарушение координации движения. В нек
случаях отмечается тенденция к агрессивным действиям. Длительность дей
промышленных растворителей очень малая ( 5 - 1 5 мин). За ви си м о ст ь при п;
нении промышленных растворителей обычно носит характер п си хи ческ о й , о
вождается значительным нарушением поведения, потерей интереса к учёбе,
длительном их применении развиваются интеллектуально-мнестические
стройства, нередко присоединяются соматические заболевания (поражении
хательных путей, печени, почек, миокарда, костного мозга). Лечение в оси
сводится к психотерапии.
■ И нгаляционны е анестетики обычно используются редко, так как дост
обычно только медперсоналу. Эффекты - кратковременное возбуждение,
может наступить потеря сознания.
6.4, О рганические нитриты (в частности, амилнитрит) стали в последнее в
использоваться на Западе. Ингаляция вызывает эйфорию, сопровождающуюся]
ловокружением, падением артериального давления, тахикардией, докраснеи
кожи. Имеют репутацию а ф р о д и зи а к о в (« сексуальн ы х ус и л и т е л е й » ). Опасно1
назначать людям с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Седативные средства. Аналептики 291
Г л ава XVI
И С едативны е средства. А налептики.
Щиные средства и аналептики объединяет общее качество -

нрность Фармакологического действия. Однако, если седативные средства
Бсичны и продолжают оставаться популярными безрецептурными
fill ми (особенно в странах СНГ), то аналептики высокотоксичны (угроза
01) и поэтому в настоящее время практически не применяются.
1. Седативные средства
м ууление Это средства, действующие успокаивающе (седативно) на ЦНС за счет

Ь тормозных процессов или снижения процессов возбуждения в коре головного мозга.
(йнме средства не устраняют эмоции (страх, напряжение), как транквилизаторы, не
inn лекарственной зависимости, как снотворные средства и не устраняют симптомы
Щщ(галлюцинации, бред), как нейролептики. Их успокаивающее действие (при неврозах)
ги ненадежное. Поэтому при серьёзных психических нарушениях лучше назначать
1ЛИ1 ИКИ. Несмотря на то, что седативные средства на Западе не рассматриваются как
Ми.1, они сохраняют свою популярность (особенно, в странах СНГ) как средства народной
Мим для доврачебной помощи при лёгких невротических расстройствах и чрезмерной
Шальной возбудимости.
ЦркЬикация. Существует два вида седативных средств:
||Щические:
русские.
fэтнические седативные средства: соединения брома (калия бромид, натрия бромид

используются в настоящее время редко. Они кумулируют (накапливаются) в организме,
Ни» сонливость, депрессивное настроение, тошноту, исхудание, кожные проявления
мисгые угри» - acne bromica). Это состояние называют бромизм. Лечение бромизма - 1
ш препаратов брома, поваренная соль (ионы натрия вытесняет из тканей ионы брома) и
Le слабительные.
этнические седативные средства, т. е. препараты растений, не имеют побочных
Сгон. Они очень популярны, хотя, вероятно, их действие в значительной степени
(Ииется эффектом плацебо (т. е. верой в их действие). Наиболее известны препараты
I растений, как валериана (Valeriana), боярышник (Crataegus), адонис (Adonis), мелисса
Jtu), мята (Mentha. Peppermint), хмель (Humulus lupulus), пион (Paconia), пассифлора
l/Itira), лаванда (Lavandula). Среди населения стран СНГ огромной популярностью
мотся препараты сложного состава: корвалол (аналог - валокордин), содержащие
ЛирОптал (опасное в плане развития лекарственной зависимости вещество). Именно
бирбитал и спирт обеспечивает успокаивающий эффект подобных комбинированных
егв.
■
щЕцты*.
t
/молол (Corvalol, Valocordin)
|раты на основе фенобарбитала и масла мяты перечной,
р, 15 мл. По 15-30 капель 2-3 р/д.
t-рвосол (Nervosol, Nervogran, Nervosan №1)
Цраты на основе мяты, мелиссы, валерианы, ромашки и тысячелистника.
|улы (нервогран): по 1 чайной ложке 3 р/д.
С едати вн ы е средства. Аналептики 293
гннича сурфактанта в легких недоношенных детей). Считается, что в отличие от

Растительный сбор (нервосан № 1): 2 столовые ложки сбора на стакан воды. По |] Нкынгптиков, этимизол очень редко вызывает судороги. Однако в связи с
настоя 2 р/д. Жидкость (нервосол): по 1 чайной ложке 2 р/д. ^ В н н 'п .ю лечебных эффектов он применялся только в странах СНГ.
3. Настойка валерианы (Tinctura Valerianae) одновременно психостимулирующим и анолептическим действием
Флак. 30 мл. По 15-30 капель 3-4 р/д. I нческое действие). Кофеин используется чаще всего при апноэ новорожденных,
4. Настойка пустырника (Tinctura Leonuri) >. при угнетении дыхания после наркоза, отравлении снотворными средствами,
Флак. 25 мл. По 30-50 капель 3-4 р/д. обмороке, гипотонии, астенических состояниях.
5. Настойка пиона (Tinctura Paeoniae)
Флак. 200 мл. По 30-50 капель 3-4 р/д.
6. Экстракт пассифлоры жидкий (Extr. Passiflorae fluidum) ■К|Ш>
Флак. 25 мл. По 20-40 капель 2-3 р/д. ■ ш кнрп м (l)oxapram , Dopram) ►+. ПЕД -
<П |) ии (20 мг/мл), капе, по 300 мг, амп. 100 мг/5 мл. По 300 мг внутрь 2 р/д в течение 10
7. Н атрия бромид (Natrii bromidum)
Порошок, табл-. по 500 мг. Раствор 3%. Для взрослых и подростков старше 14 лет: внутрЛ М йн ii/ ii по I мг/кг/д.
г 3-4 р/д. ПЕД: до 1 года: внутрь 50-100 мг; 2-6 лет: 150-250 мг; 7-9 лет: 300 мг; 10-14 л | ^ ■ргяншш) (Nikethamide, Cordiaminum, С ardiaminum) $ $ , ► +
■ И ми Амп. по 0. 5 и 2 мл. Внутрь по 30-40,капель взрослым. П/к, в/м или в/в медленно
500 мг 3-4 р/д.
Н йИ ! 0,5-2 мл 2-3 р/д. ПЕД: детям - внутрь столько капель на приём, сколько ребёнку
8. Персен (Persen)
Табл., капе, на основе валерианы, мяты перчной и мелиссы. Взрослым и детям > 3 лет: п^| В р/л, П/к, в/м или в/в 0.1-0.75 мл 2-3 р/д.
табл (капе). 2-3 р/д (детям до 12 лет назначают только табл.). ■ m iu iw i (Aethymizolum) $jj, ► §
Р lull мг'. Амп. 1% и 1.5% по 3 и 5 мл (10 или 15 мг/мл). Внутрь по 100 мг 3-4 р/д. П/к, в/м
9. Настойка боярышника (Tinctura Crataegi) Б|/м медленно 0.6- 1 мг/кг мт больного 1 -2 р/д . ПЕД: п/к, в/м или в/в медленно 0.2-1
Флак. 25 мл. По 20-30 капель 3-4 р/д.
K p t больного 1 -2 р/д. '
* Примечание: приведены лишь некоторые примеры седативных средств. В аптечной сетц1
в наличии большое количество аналогичных, ничем существенным не отличающихся д Ц Я
друга препаратов. Все седативные при необходимости можно применять при береМдИ
лактации, а также в педиатрической практике. О с т о р о ж н о с т ь следует с о б л ю Д М ^
применении у детей препаратов, содержащих Фенобарбитал в связи с потенциальнымДИ
угнетения дыхания при передозировке.
2. Аналептики.
Аналептики — вещества, стимулирующие жизненно важные центры продолговатого Mfllflf

(дыхательный и сосудодвигательный). Они делают это непосредственно и (или)
каротидные клубочки (рефлекторно). Основной недостаток аналептиков - малая ш и р е
терапевтического действия и вызываемые аналептиками судороги (синоним аналептики» Щ
судорожные яды). Из-за этого аналептики считаются устаревшей группой n p e n a p a iW ^ B
многих странах мира (в том числе в США) их не применяют совсем, т.к. при слав|Н
отравлениях депрессантами ЦНС без них можно обойтись, а при сильных отравлениях, К0(Н
их надо назначать в больших дозах, они вызывают судороги.
2. К аналептикам относятся никетамид (кордиамин), цоксапрам, бемегрид, камфощ,
карбоген, этимизол. Есть и так называемые дыхательные аналептики (лобелии, цитито№
которые стимулируют дыхание через никотиновые рецепторы каротидных клубочков. ЧМ®
очень слабы и практического значения не имеют (см. главу И). В странах Восточной Е вро|И
применяют обычно: а) кордиамин (при обмороке, гипотонии, сосудистом коллапсе), Я
доксапрам (аналог никетамида, применяемый при нарушениях дыхания у новорожденных Ц
для быстрейшего восстановления нормального дыхания после наркоза), в) кофеин (апк(М
новорожденных), г) карбоген (С02), который стимулирует дыхательный центр к ||
непосредственно (прямо), так и рефлекторно (апноэ новорожденных).
Камфоре приписывают спазмолитическое, кардиотоническое, противовоспалительно», 1
желчегонное и др. действие (близкое к камфоре соединение сульфокамфорной кислоты ■
новокаина (прокаина) - сульфокамфокаин опасен из-за высокого риска аллергический
реакций на новокаин), этимизолу - стимуляцию выделения глюкокортикоидов и|
надпочечников (используют при аллергических и воспалительных заболеваниях и дя|
Средства, влияющие на систему органов дыхания’
Г л а в а X V II
Средства, влияющ ие на систему органов дыхания.
К лассиф икация.
1. Противокашлевые средства: кодеин, декстрометорфан, окселадин (ту

прекс), преноксдиазин (либексин).
2. Отхаркивающие средства: а) м ес т н о го (р еф лект о р но го ) д ей ст ви я (= щ
р и т а н т ы ): препараты растений (термопсис, ипекакуана, плющ, солодк
алтей), гвайф енезин, натрия бензоат, терпингидрат, б) р езо р б т и в н о го Ос
ст вия: калия йодид, натрия гидрокарбонат, муколитики (бромгексин, нм«т
броксол, ацетилцистеин, карбоцистеин).
3. Стимуляторы дыхания (аналептики)*: никетамид (кордиамин), коф еин
этимизол, бемегрид, камфора, карбоген.
4. Средства, применяемые при бронхиальной астме: эпинефрин (адреня*
лин), эфедрин, изопреналин (изадрин), сальбутамол, фенотерол, сальмси»
рол, беклометазон, кром олин-натрий, кетотифен, теофнллин, амннофил-
лин (эуфиллин), ипратропий (атровенг), зилеутон, заф ирлукаст.
5. Средства, применяемые при отеке легких: строфантин, допамин, добути»
мин, морфин, гигроний, нитропруссид натрия, нитроглицерин, анти<
ф ом силан,преднизолон, фуросемид, каптоприл, эналаприлат.
*Примечание - устаревшая группа лекарственных средств; см. главу XVI.
1. П РО ТИ ВО КА Ш Л ЕВЫ Е СРЕДСТВА.
1. П ротивокаш левы е средства используются для симптоматического лечения •

устранения кашля при заболеваниях органов дыхания различной этиологии.
2. К лассиф икация противокаш левы х средств. Они делятся на:
♦ средства центрального действия; \
♦ средства периферического действия. , ' 1
Подавляющее большинство веществ действует центрально, угнетая в продолгоч
ватом мозге кашлевой центр. Периферическое действие заключается в снижении
возбудимости чувствительных рецепторов бронхов из-за анестезии или обвола
кивающего (мягчительного) действия на слизистую оболочку дыхательных путей.
3. Средства центрального действия делятся на:
а) наркотические (опиоидные) средства - кодеин, этилморфин, декстрометор
фан, гидрокодон и др. Наиболее известны кодеин и декстрометорфан. Нарко
тические средства наиболее эффективны из противокашлевых средств, но могут
(при длительном применении) вызвать наркоманию. Исключением является дек
строметорфан - он н и ко гд а н е вы зы ва ет нарко м а н и и . В США популярен также
гидрокодон - производное кодеина, обладающее более сильным анальгетическим действием,
но и, соответственно, 1более высоким риском лекарственной зависимости. Другие вещества
этой подгруппы - дигидрокодеин (чаще, чем кодеин, вызывает лекарственную зависимость);
Средства, влияющие на систему органов дыхании 295
морфин (вызывает эйфорию, подобную на морфиновую, отсюда большая опасность нар-
йнпм); морфин (используют для подавления кашля в исключительных случаях, например,
Переломе ребер и т.д.).
ненаркотические средства: глауцин, окселадин и др.
(шркотические противокашлевые средства менее эффективны, чем наркотиче-
Иг. однако не вызывают наркомании. В СНГ наиболее часто применяются
цуцин (он обладает также альфа-адреноблокирующим действием, поэтому не-
|ШИ>ко снижает АД, что полезно при сопутствующей гипертонии). Другие вещест-
troM подгруппы используются реже и не во всех странах - окселадин (действует быстро,
“шосится хорошо - лишь изредка вызывает аллергические кожные реакции); носкапин (про-
вдное изохинолина, похожее по структуре на папаверин, поэтому обладающее также слабы-
спазмолитическими свойствами); пентоксиверин (имеет также слабое М-
нпмоблокирующее и слабое периферическое (местноанестезирующее действие на слизистую
Цитсльных путей) противокашлевое действие); диметоксанат и пипазетат (они значительно
(Ясс кодеина и обладают также периферическим действием - местноанестезирующим дейст-
:*м на слизистую дыхательных путей); бутамират (сильнее кодеина и разжижает мокроту);
рщиион (сильный препарат с муколитическим эффектом и слабым бронхорасширяющим
йс'Твием). •
< редства периферического действия - преноксдиазин (либексин) и расти-
Шлы/ые слизи, например, препараты алтея (мукалтий), мать-и-мачехи и др.
• Преноксдиазин вызывает анестезию слизистых дыхательных путей, тем са-
[ мым подавляется кашлевой рефлекс. Таблетки проглатываются не разжёвывая,
£ нначе развивается чувство онемения слизистой полости рта и языка. У этого
I нещества возможно также наличие и центрального действия (угнетение кашле-
I кого центра). По силе преноксдиазин не уступает наркотическим средствам и
[ мри этом не вызывает лекарственной зависимости. Аналогичное действие оказывает
ицстиламинонитропропоксибензен (фалиминт). Бензонатат оказывает местноанестези
рующее действие на слизистую бронхов и применяется перед бронхоскопией. Аналогичное
I действие и применение имеет местный анестетик лидокаин (в аэрозоли).
■ Растительные слизи покрывают поверхность слизистой оболочки дыхатель
ных путей защитной плёнкой, предохраняя рецепторы от раздражения (мягчи
тельное действие). Эффективность их невелика.
jllUMi a i>a I ы.
I, Алтей (Radix Althaeae, Herba Althaeae) $ |, ►<$

Отары, настои, сирбп (детям и взрослым по 1 столовой ложке 3 р/д);
F• ' Mucaltinum : табл.50 мг (детям и взрослым по 1-2 табл. 3-4 р/д).
.
\ 2 Бензонатат (Benzonatate, Tessalon Perles, Exangit) $C , ►§, ПЕД -
, ThOji. 50 и 100 мг. Внутрь по 100-200 мг 2-3 р/д.
У Бутамират (Butamirate, Sinecod, Pertix) $ | (I триместр)/ ! ► !
Дрпже 20 мг. Сироп по 200 и 1000 мл (7.5 мг/5 мл). Капли (20 мл) для приёма внутрь для детей,
еодержащие 2.27 мг/мл. Амп. 10 мг/мл. Внутрь (в/м) взрослым по 10-20 мг 3-5 р/д. ПЕД: детям
>7 месяцев- 2 года - 10 капель 3-5 р/д, детям 2-6 лет - 15-20 капель 2-4 р/д, детям старше 6 лет -
«’0-25 капель 2-4 р/д.
Средства, влияющие на систему органов дыха
4. Гидрокодон (Hydrocodone) $ §!, ►I

Комбинированные пуотивокашлевые препараты :
■ сироп D uratuss HD (гидрокодон 2.5 мг, псевдоэфедрин 30 мг и гвайефенезт
мг/5мл). Взрослым внутрь 10 мл 4- 6 р/д. ПЕД: дети 6-12 лет: по 5 мл (1 чайная ложки
р/д.
■ табл. Hycodan (гидрокодон 5 мг, гоматропин 1.5 мг); сироп Hycodan ( гидрокодои
гоматропин 1.5 мг/5 мл). Взрослым и детям старше 12 лет: по 1 табл или по 1 чайной
(5 мл) 4- 6 р/д. ПЕД: 6-12 лет: 'А таблетки или 'А чайной ложки 4- 6 р/д.
■ сироп Hycomine (гидрокодон 5 мг, фенилпропаноламин 25 мг в 5 мл). Взрослым и д
12 лет внутрь по 1 чайной ложке до 6 р/д. ПЕД: А дозы взрослых до 6 р/д.
■ сироп Hycotuss (гидрокодон 5 мг, гвайефенезин 100 мг/5 мл). Взрослым и детям >1
внутрь по 1 чайной ложке до 6 р/д. ПЕД: 'А дозы взрослых до 6 р/д.
■ сироп Triam inic EXP DH (гидрокодон 1.67 мг, фенилпропаноламин 12.5 мг, фени~
6.25 мг, пириламин 6.25 мг, гвайефенезин 100 мг/5мл). Взрослым и детям старше 12 л
мл 4 р/д; ПЕД: использовать половинную дозу взрослых 4 р/д.
■ суспензия Tussionex (гидрокодон 10 мг, хлорфенирамин 8 мг/5 мл) для приёма вн
Взрослым и детям > 12 лет внутрь по 1 чайной ложке 2 р/д. ПЕД: 6-12 лет: 'А дозы в
лых 2 р/д.
■ сироп Vicodin TUSS (гидрокодон 5 мг, гвайефенезин 100 мг/5 мл). Взрослым и детя
12 лет внутрь по 1 чайной ложке до 6 р/д. ПЕД: 'А дозы взрослых до 6 р/д.
Комбинированные анальгетические препараты для устранения болей соЩ
интенсивности:
■ табл. Lorcet 10/650 (гидрокодон 10 мг, парацетамол 650 мг). Взрослым: внутрь по 1
до 8 р/д; ПЕД $j
■ табл. L ortab 10/500 (гидрокодон 10 мг, парацетамол 500 мг). Взрослым: внутрь по 1 т
до 8 р/д; ПЕД |
* табл. Norco (гидрокодон 10 мг, парацетамол 325 мг). Взрослым: внутрь по 1 табл. до 6 f
ПЕД 8
* табл. Vicodin (гидрокодон 5 мг, парацетамол 500 мг). Взрослым: внутрь по 1 табл. liu
р/д; п е д §
■ табл. Zydone 5 mg/ 400mg (гидрокодон 5 мг, парацетамол 500 мг). Взрослым: вн
по 1 табл. до 6 р/д; ПЕД -
Комбинированные анальгетические препараты для устранения_________ пг.тМ
болей:
■ табл. Vicoprofen (гидрокодон 7.5 мг, ибупрофен 200 мг). Взрослым: внутрь по
табл. до 6 р/д; ПЕД |
5. Глауцин (Glaucinum, Glauvent)% ►|
Табл. по 0.04 и 0.05 (40 и 50 м г ). Взрослым по 40 мг 2-3 р/д. ПЕД: детям до 4 лет - 5 мг 2 р/
детям 5-6 л е т -п о 5 мгЗ-4 р/д; 7-8 лет - 10 мг 3 р/д; 9-14 л е т -п о 10 мг 3-4 р/д.
6. Декстрометорфан (Dextromethorphan, Delsym) $ Щ, ►j
■ Сироп Benylin A dult, содержащий 15 мг/5 мл. Взрослым по 10 мл 3-4 р/д;
■ Суспензия Delsym содержащая 30 мг/5 мл. Взрослым и детям > 12 лет: по 10 мл 2 jpl
ПЕД: детям с 2-х лет- 2.5 мл (2-6 лет) и 5 мл (6-12 лет) 2 р/д;
Комбинированные противокашлевые препараты:
■ табл. A quatab DM (декстрометорфан 60 мг, гвайфенезин 1200 мг). Взрослым 1 таб
внутрь 2 р/д; ПЕД |
* сироп D imetane -DX (декстрометорфан 10 мг, бромфенирамин 2 мг, псевдоэфедрин
мг/5 мл). Взрослым внутрь 10 мл 6 р/д. ПЕД: детям 2- 6 лет - 2.5 мл; 6 - 12 лет - 5 мл 6 р/д;
■An M iim ibid D M (декстрометорфан 30 мг, гвайфенезин 600 мг). Взрослым и детям > 6
« нпугрь 1 табл. 2 р/д. ПЕД: детям 2-6 лет - 14 табл. 2 р/д;
U pon Novahistine DMX (д екстр о м ето р ф ан 10 мг, гвай ф е н ези н 100 мг, п севдо-
Ьслркн 30 мг/5 мл). В зро сл ы м и детям > 12 лет: вн у тр ь 10 мл 4 р/д. ПЕД: де-
Мм 2-6 1 е т - 2.5 мл; 6-12 лет - 5 мл 4 р/д;
рром Fediacare C ough-Cold (декстрометорфан 5 мг, хлорфенирамин 1 мг, псевдоэфед-
Ь н 15 мг/5 мл). ПЕД: 2-8 лет: внутрь 5-10 мл; с 11 лет - 15 мл до 4 р/д;
||М| № 1 1 R o b itu ssin -C F (декстрометорфан 5 мг, фенилпропаноламин 12.5 мг, гвайфенезин
|00 мг/»мл). Взрослым и детям > 12 лет: внутрь 10 мл 6 р/д. ПЕД: 6-12 месяцев: 1.25 мл;
IJJ-24 месяца: 2.5 мл: 2-6 лет: 2.5-5 мл; 6-12 лет: 5-10 мл. Кратность приёма - через 6 ч.
| 1иметоксанат (D im ethoxananate, C otrane) ? ! ► !

■fpuii (0.25%) во флак. по 180 мл (1 столовая ложка содержит 25 мг). Внутрь взрослым и детям
К р ш с 8 ,'ет - по 25 мг 3-4 р/д. ПЕД: детям до 2 лет - по ‘Л -1 чайной ложке, детям 2-8 лет по
НчиНной ложке 3-4 р/д
'I Кодеин (Codeine) ?
И ^(нитрованные противокашлевые препараты'.
I кбл. Brontex (кодеин 10 мг, гвайфенезин 300 мг). Взрослым по 1 табл. 4 р/д.
Щ цбл. Codterpinum (кодеин 10 мг, натрия гидрокарбоната и терпингидрата по 250 мг). По
I табл 2-3 р/д. ПЕД: из расчета 1 мг/кг/д за 6 приёмов (макс. 30 мг/д).
■ сироп Phenergan w . Codeine (кодеин 10 мг, прометазин 6.25 мг/5 мл). Внутрь взрослым
[ пи 5 мл 4 р/д. ПЕД: внутрь детям 2 -6 лет - 1.25-2.5 мл; 6-12 лет - 2.5-5 мл 4 р/д. Макси-
мильная суточная доза для детей старше 6 л ет-3 0 мл.
В сироп Poly-Histine CS (кодеин 10 мг, бромфенирамин 2 мг, фенилпропаноламин 12.5
| мг/5 мл). Внутрь взрослым по 10 мл 6 р/д. ПЕД: внутрь детям 2-6 лет -• 2.5 мл; 6-12 лет - 5
> мл 6 {Уд. Макс. суточная доза для детей > 6 лет - 30 мл.
В сироп Robitussin A-С (кодеин 10 мг, гвайфенезин 100 мг/5мл). Взрослым и детям > 12
пег: п» 10 мл 6 р/д. ПЕД: детям 6 -12 лет: по 5 мл 6 р/д.
I сироп Tussi-Organidin NR (кодеин 10 мг, гвайфенезин 100 мг в 5мл). По 10 мл 6 р/д. Детям
I с 2 доб л е т - 1 мг кодеина на кг массы тела в день за 4 приёма; 6-12 лет- 5 мл до 6 р/д.
Ill Цидокаин (Lidocaine, Lignocainum aerozol) >KHBJJC РФ, ? Ц ► 7, ПЕД +
А1|»>вдльные баллончики (65 г), содержащие 3.8 г лидокаина
Л •|«>зольные (10%) баллончики (75 г).
11, Мать-и-мачеха (Folia Farfarae) ? в ► f
Вышжки из листьев (обычно - настои) принимаются внутрь взрослым и детям 3-6 р/д.
12. Носкапин (Noscapine, Capval, Nipaxon, Tusscapine) $§, ►§
Tnfi i. no 25 и 50 мг; сироп по 100 и 300 мл (0.1% и 0.25%). Внутрь 15-30 мг 3-4 р/д (макс. разо-
»||и доза - 60 мг). ПЕД: 1 мг/кг мт/д за 3-4 приёма.
Средств^;влияющие « а еистсму органов.
■ Brosolin (свечи, содержащие 5 мг носкапина, 25 мг гвайфенезина и 150 мг салип

ПЕД: детям 1-2 месяцев - 1 свеча ректально на ночь; 3-6 месяцев - 1-2 свечи в день
месяцев - 2-3 свечи в день; старше 12 месяцев - 3-4 р/д.
13. О кселадин (Oxeladin, T usuprex, Paxeladine) $ |, ►§
Табл. по 10 и 20 мг; сироп во флак. по 250 мг (1 мг/мл). Взрослым по 10 - 20 мг, детям по
мг 3-4 р/д (0.5-1 мг/ кг мт/д).
■ Dorex re ta rd (капе, удлинённого действия) по 40 мг. Взрослым и детям старше
1 капе. 2-3 р/д.
14. П ентоксиверин (Pentoxyverine, Toclase, Sedotussin, G erm apect) ►-
Табл., драже по 25 мг. Сироп по 200 или 500 мл (12.5 мг или 7.5 мг/5 мл). Внутрь взро
детям > 12 лет по 25 мг 3-4 р/д. Макс. 200 мг/д.
15. П ипазетат (Pipazetate, Selvigon) <j>§, ►§
Капли во флак. по 10 мл (1 мл = 4 0 мг); свечи для детей по 10 мг. Внутрь взрослым и
старше 12 лет: 20-40 мг Зр/д; ПЕД: грудным и детям младшего возраста - 2.5-7.5 мг 3 р/д ил
свечах по 5 мг в прямую кишку 3 р/д.
16. П рен оксдиазин (Prenoxdiazin, Libexin, Lomapect, Tibexin) ►}
Табл. по 100 мг; сироп во флак. по 125 мл (1 мл = 10 мг).
Взрослым внутрь по 100 мг 3-4 р/д; ПЕД: детям: 25-50 мг 3-4 р/д.
17. Эпразинон (Eprazinon, M ukolen) $?§, ►!
Табл. и свечи по 50 мг. Внутрь или ректально взрослым по 50-100 мг 3 р/д. ПЕД: детям :
50 мг 2 р/д внутрь или ректально.
18.Этилморфин (A ethylm orphinum , Ethylm orphine, Codethyline, Diolan)$ |
I триместре), ► Щ
Табл. 5; 15 и 30 мг. Взрослым внутрь 50 мг/д за 3-4 приёма; ПЕД: детям старше 8
мг/кг мт/ д за 3-4 приёма.
2. ОТХ А РКИ ВАЮ Щ И Е СРЕДСТВА.
1. О тхаркиваю щ ие средства - это вещества, повышающие выделение и ран:

жающие мокроту. Более жидкая мокрота отделяется легче и быстрее, значит,
щель уменьшается. Кроме того, выведение мокроты лишает патогенных мик;
субстрата для размножения (профилактика пневмонии и т. п.).
2. К лассиф икация отхаркиваю щ их средств по м е ха н и зм у дейст вия:
а) м ест н о го д ей ст ви я (иррит ант ы , ср ед ст ва р еф ле к т о р н о го дей ст ви я) и б) п\
м о г о дейст вия.
■ Э ф ф екты . Вещества группы а) оказывают местное раздражающее (ота
термин - « и р р и т а н т ы ») действие на рецепторы слизистой оболочки желудка
р. 253]. Это рефлекторно (вагусный рефлекс) усиливает выделение более жид|
(т. е. легко отделяемой) мокроты. Принимаются они натощак, и даже неболыи
превышение терапевтической дозы может вызвать побочное действие - рво1
Так действуют препараты многих растений - термопсиса, ип екакуаны , плющ
солодки, чабреца (препарат пертуссин), алтея, дистиллят смолы бука (гвай<|м
незин) и бензоат натрия. Ипекакуана почти утратила своё значение как отхарки
вающее средство и применяется для вызывания рвоты при острых отравления)®
Наиболее часто в настоящее время применяется гвайфенезин, т. к. он высоко
эффективен и безопасен, а у детей может применяться, начиная с 6 -месячногг
возраста.
Средства, влияющие на систему органов дыхания299
t'lu ici Ba прямого действия всасываются в кровь и, попадая в бронхи, уси-

]Ин выделение более жидкой мокроты (бикарбонат натрия, калия йодид).
Лирины йода применяются редко, т. к. существует высокий риск аллергиче-
k реакций и отравления йодом.
ДОуколитики - это особая подгруппу средств прямого действия. Они раз-
■куг дисульфидные связи мукопротеиновых молекулярных комплексов мок-
ft ы ’)го снижает вязкость мокроты, поэтому она легче выделяется из дыха-
ii.in.ix путей. В странах Европы широко известны бромгексин и амброксол
шиный метаболит бромгексина). Тем не менее, оба этих вещества до сих пор
■регистрированы в США (возможно, из-за их недоказанной клинической эф-
Мнннности). Бромгексин и амброксол применяются (парентерально) в отече-
Ьниой педиатрической практике для увеличения синтеза и снижения распада
Дикт ант а в альвеолах лёгких (лечение и профилактика респираторного дист-
Ijfc i | индроми у недоношенных детей и новорожденных). За рубежом для этого
Ми не используются, т. к. их эффективность не доказана (вместо них применя-
■ н и ингаляционные препараты сурфактанта: берактант, колфосцерил и др., по-
... ...... . методом генной инженерии). Ацетилцистеин и его аналог карбоци-
ц> нн применяются при очень густой мокроте (особенно, при бронхиальной астме
■ ХШ>Л). Они оказывают сильное и быстрое действие при ингаляционном ис-
МН.ювании, но при этом могут вызвать аллергию с бронхоспазмом. Ацетилци-
0li'iiii является также антидотом при отравлении парацетамолом. Близка по свой-
рнпм к ацетилцистеину месна, но она даёт меньше побочных реакций. Это един-
■нгпиый муколитик, который растворяет и выводит из бронхов сгустки крови,
ш и ш |фименяется также для защиты от раздражения слизистой оболочки моче-
■ Ц шш и щ и х п у т е й п р и лечении рака цитостатиками (циклофосфамидом). Муколи-
■Йм трипсин и химотрипсин практически не используются в настоящее время из-за высокого
Hvihi аллергических реакций с развитием бронхоспазма. Тилоксапол в клинике имеет ограни-
Htyltoc применение. Он уменьшает поверхностное натяжение слизи и её липкость, что Genera
l i игхождение мокроты. Назначается ингаляционно в торакальной хирургии и новорожденным
■Ни ниевмонии.
И |И‘иапаты.
|, Амброксол (Ambroxol, Ambrohexal, Aflegan, B ronchopront, Deflegmin,

Imo/van, Medovent, Flavamed, M ukobron, M ucosolvan, Halixol) ЖНВС РФ, 2 ft,
M ir 10 мг, капе. 75 мг, сироп 15 мг или 30 мг/5 мл, капли 7.5 мг/1 мл. Амп. 15 мг/ 2 мл или 5
мм и IОООмг/ 50 мл. Внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 60-120 мг/д.за 2-3 приёма. В/м
(Ни н/н 15 мг 2-3 р/д. ПЕД: 1-2 года: 15 мг/д; 3-4 года: 15-30 мг/д; 5-6 лет: 30 мг/д; 7-12 лет: 30-
М мг/д внутрь за 3-4 приёма.
|, Ацетилцистеин (Acetylcysteine, ACC-100,-200,-600, Ехотис, Fluimucil,
Muclsol, Mucosolvin, Mucosolv) ЖНВС РФ, $ fe, ►!
^йЛл. по 100; 200 и 600 мг. Капе. 200 мг. Порошок 60 г. Амп. 400 мг/2 мл. Применяется внутрь
Ь о с л ы м и детям старше 6 лет по 200 мг 3 р/д. Ингаляционно: 3-5 мл 20% р-р 3-4 р/д. ПЕД:
tliyipi, детям < 2 лет: 100 мг 2 р/д; 2-6 лет: 100 мг Зр/д;
llfiii отравлении парацетамолом в/в капельно детям и взрослым по 300 мг/кг массы тела каж-
k ic 20 ч или внутрь 140 мг/кг мт, затем 70 мг/кг мт каждые 4ч 17 раз.
Средства, влияющие на систему органов дыха
3. Бензоат натрия (N atrium benzoicum) ? §, ►+

Табл. 0.5. По 1 табл. взрослым и детям старше 14 лет 2-3 р/д. ПЕД: детям < 1 года: по 30-
2-5 лет: 50-100 мг; 5-6 лет: 150 мг; 7-9 лет: 200 мг; 10-14 лет; 200-300 мг 3-4 р/д. Приме!
внутрь также в виде порошков, растворов и в качестве компонента комбинированных отх
вающих-противокашлевых препаратов.
4. Бикарбонат натрия (N atrium bicarbonicum ) - применяется внутрь детям и и
лым в микстурах (50-1500 мг) 3-4 р/д.
5. Бромгексин (Bromhexine, Flegamin, Solvin, Bisolvon) $ 1 4 1
Табл. 8 мг, капли 2 мг/мл, сироп 4 мг/5мл. Амп. 4 мг/2 мл. Взрослым и детям старше 14
внутрь 1-2 табл. или 10 мл сиропа 3 р/д. В/м или в/в 8 мг 2-3 р/д. ПЕД: 3-5 лет: 2 мг 3 р/л;
лет: 4 мг 3 р /д.
6. Гвайафенезин (Guaifenezin, Tussin, Hum ibid LA, Nortussin, Organidin
Robitussin) $ C, ►1
Табл. 200 и 600 мг. Сироп 100 мг/5мл. Взрослым и детям старше 12 лет до 1200 мг в сутки
6 приёмов. ПЕД: внутрь детям в возрасте 6 месяцев-2 лет: 25-50 мг/д'(=12 мг/кг/д) за 6 и
мов. Детям 2-6 лет: 50-100 мг (2.5-5 мл), 6-12 лет: 100-200 мг (5-10 мл) 6 р/д.
7. И пекакуана (Radix Ipecacuanhae, Extractum Ipecacuanhae, Tine
Ipecacuanhae) $ C, ►?
Табл. 50 мг. Взрослым по 1 табл. 3 р/д; настойка - по 20 капель 3 р/д; настой 0.5 г/стакан ки
ка - по 1 столовой ложке 3 р/д. ПЕД: дозирование аналогично термопсису (см. ниже). В 5
ших дозах применяется для вызывания роты при отравлениях у детей > 6 месяцев и взросл
8. Йодид калия (K alium iodatum ) 9 j|, ►+
Внутрь взрослым и детям по 0.3- 1 г в виде раствора (5 г/150 мл). Обычно применяется i
чистом виде, а как компонент отхаркивающих препаратов сложного состава. При ' кожн
кожно-лимфатической форме споротрихоза: в виде концентрированного р-ра (1 г/л). Назн
ется взрослым и детям по 5 капель 2-3 р/д, затем дозу повышают каждую неделю на 5 ка
(до 25-40 капель 2-3 р/д). Курс лечения 2-4 мес.
9. Карбоцистеин (Carbocysteine, Mucosol, Mucodin, Fluditek, M ucopro
Pentox) $ |, ►|
Kane. 375 мг. Сироп 2.5 % и 5%. Взрослым и детям > 12 лет внутрь 750 мг (2 капе, или 15
5 % сиропа) 3 р/д. ПЕД: в виде сиропа внутрь детям 2-5 лет: 2.5-5 мл (/4-1 чайная ложка) 2.5
сиропа 4 р/д; 5-12 лет - 10 мл 2.5% сиропа или 5 мл 5 % сиропа 4 р/д.
10. Месна (Mesna, Mistabron, Mucofluid, Uromitexan) с В- ►?
Амп. для в/в введения по 1; 2 и 4 мл (содержащие 100 мг/мл). Амп. с р-ром для ингаляций (:
мг/3 мл. Детям и взрослым по 1-2 амп. в водном растворе (1:1) (=600-2.400 мг) ингаляционно
р/д. Интратрахеально 1-2 мл с интервалом 1 ч. Для профилактики уротоксических эффект.
цитостатиков\ в/в взрослым и детям в дозе, составляющей 20% от дозы циклофосфамида.
11. Плющ (Hedelix, H ederasal, Helical) ?$, ► |
Сироп 100 и 150 мл. Капли для приёма внутрь 50 мл. Взрослым и детям школьного возрастай
25-30 капель 3 р/д или по ‘Л -1 чайной ложке 3 р/д.
12. Термопсис (H erbae Therm opsidis, E xtractum Therm opsidis) $ ! ► §
Табл. 50 мг. По 1 табл. 3 р/д. В виде настоя 0.5 г/ стакан кипятка. По 1 столовой ложке 3 р/
ПЕД: детям д о -2 лет - по 1 чайной ложке настоя (0.1 травы : 100 мл воды), детям > 2 лет: г
1десертной- 1столовой ложке настоя (0.2:100 мл) 3-4 р/д.
■ M ixtura sicca contra tussim pro adultis (экстракт термопсиса 0,6; экстра
корня солодки 2 .0 ; натрия бикарбонат, натрия бензоат и аммония хлорид п
2.0; анисовое масло 0.05). Применяют в виде водного раствора.
13.Тилоксапол (Tyloxapol, Alevaire) $ ! ► !
Раствор (0.125 %) для ингаляций. Ингаляционно детям и взрослым 3- 4 р/д.
Средства, влияющие на систему органов дыхания301
Н Гриш ин (T ry p sin u m cry stallisatu m ) $ £ Н §

Н |к по 5 и 10 мг сухого вещества. Ингаляционно детям и взрослым (растворив содержимое
■ к 'н ш ii 3 мл изотонического р-ра хлорида натрия).
I I Чнмотрипсин (C h y m o try p sin u m cry sta llisatu m ) $ ! ► !
H iiik no 5 и 10 мг сухого вещества. Ингаляционно детям и взрослым (растворив содержимое
Н йыши в 3 мл изотонического раствора).
3. Аналептики (см. главу XVI).
4. СРЕДСТВА, П РИ М ЕН Я ЕМ Ы Е ПРИ БРО Н Х И А ЛЬН О Й АСТМЕ.
В |»В()||хиальная астм а (БА) - заболевание, характеризующееся обратимым

Щтчшем (обструкцией) дыхательных путей и их воспалением. Ключевым мо-
Нчппм в патогенезе бронхиальной астмы является освобождение медиаторов
■^Пиления из тучных клеток (гистамина, протеаз, гепарина, фактора некроза опухолей,
■йиигландинов, лейкотриенов, интерлейкинов и фактора активации тромбоцитов). Причиной
Ною может быть либо взаимодействие антигена с антителом на поверхности тучных клеток,
■ f n воздействие других факторов (например, при астме физического усилия, Холодовой и ас-
п нш овой астме). Медиаторы тучных клеток вызывают два основных эффекта: 1)
■Мнжй эффект - приступ бронхоспазма и 2 ) поздний эффект - воспаление слизи-
Khiil оболочки бронхов, приводящее к гиперреактивности бронхов, т. е. к их по
чиненной реакции на гистамин и другие медиаторы. Гиперреактивность бронхов
■Ьииодит к учащению приступов астмы и усилению воспаления их слизистой
Волочки. В результате развивается отёчность слизистой и повышается секреция
Ь л с I бронхов с накоплением вязкой мокроты. Этот процесс повторяется, стано-
« ч . хроническим. Исходя из этого, лечение БА состоит в применении комбина-
Ц11М бронхорасширяющих средств (бронхолитиков) и противовоспалительных
Врслств. Первые играют ведущую роль в устранении приступа астмы, а вторые -
| профилактике бронхиальной астмы. Противовоспалительные средства устра
няют отёчность слизистой бронхов, снижают секрецию мокроты и экссудацию
ВЬш1мы в дыхательные пути. .
Щ Целью лечения бронхиальной астм ы является недопущение возникновения
Щиступов (профилактика приступов) и купирование уж е возникших приступов
iiiiiiMbi. Для этого используются:
i бронхолитики (т. е вещества, расширяющие бронхи). Они применяются для
купирования приступа бронхиальной астмы. Некоторые бронхолитики исполь
зуются для профилактики приступа .R4.
• средства, подавляющие воспалительную реакцию в бронхах применяются
. для профилактики Б А . Это вещества, подавляющие воспалительную и аллер
гическую реакции в бронхах (глюкокортикоиды, стабилизаторы мембран туч
ных клеток и ингибиторы лейкотриенов).
В . ХОБЛ. Аналогично астме лечится хронические обструктивны е болезни
лНгких (ХОБЛ), протекающие с симптомами хронического бронхита и эмфизе
мы В отличие от собственно бронхиальной астмы ХОБЛ: а) хуже поддаётся ле
чению фармакологическими средствами; б) наиболее эффективно назначение М-
Средства, влияющие на систему органов
холиноблокаторов (ипратропия); в) прогресс в лечении ХОБЛ тесно CI

Ч^Ращением курения.
3’ !£дассиФикация бронхолитиков. >
) ^реномиметики;
2) М-холиноблокаторы;
V Метилксантины.
^ Ддвеномиметики (снмпатомимегикн) - это вещества, стимулирующие
хнальные рг-рецепторы, что приводит к расслаблению бронхов.
Лгеинка, действия: стимуляция бронхиальных [^-рецепторов приводит к активации
лэтииклазы и повышению уровня циклического аденозинмонофосфата. (ц-АМФ) в
мышцах бронхов. Это способствует расслаблению гладких мышц, а значит и paci
бронхов. Кроме того, они препятствуют (в небольшой степени) освобождению м
бР0нхоспазма из тучных клеток.
-дДКномиметики подразделяются на:
а) Селективные адреномиметики (fit и Pi). К ним относятся эпинефрин
нал»н), эфедрин, изопреналии (изадрин, изопротереиол). В настоящее
эти вещества применяются редко из-за сильной стимуляции сердечно-сосу
системы посредством возбуждения а и (или) pi- адренорецепторов. Тш
прочные эффекты этих веществ - сердцебиение, тахиаритмии, чувство
ги>^Мор (см. также главу II).
о) селективные (/Зг) адреномиметики. Селективные адреномиметики также
возбуждать p i-рецепторы сердца и а-адренорецепторы сосудов, но т
^вЛЦиих дозах. Поскольку именно с эгими рецепторами связаны побочн!:
фекты адреномиметиков (тахикардия и повышение АД с увеличением на!
на сеРдце), то селективные адреномиметики предпочтительнее неселект
Эти вещества назначаются в аэрозольных дозированных ингаляторах. Н
ЗёШ применяют лишь у пациентов, которые не умеют правильно испол
такие ингаляторы. Поскольку частицы вещества, ингалируемые через небу
в ^'4 Раза крупнее, чем в аэрозоли, то и дозировки этих веществ соответст;
3-4 раза больше. Селективные адреномиметики подразделяются на препарл
короткого и б) длительного действия.
" К подгруппе препаратов короткого действия относятся сальбутамол (
теРол), тербуталин, фенотерол (беротек), метапротеренол (алупент),
Т0-Перол, пирбутерол. Действие их сильное (равно изопреналину), 6i
(наступает в течение 5 мин) и кратковременное ( 3 - 4 ч.). Это самые г
ШЩые средства (препараты выбора) при приступах бронхиальной а
Д® этого они назначаются ингаляционно, что сводит к минимуму их си
НЬ|е побочные реакции. Тербуталин подкожно также может заменить эи
РИн для купирования тяжёлых приступов астмы. Эта подгруппа вешс
В£комендуется для профилактики БА (т. е. регулярного, ежедневного на
иия) из-за кратковременного действия, возрастания риска побочных реак
устойчивости к их бронхолитическому действию.
К подгруппе препаратов длительного действия (12 ч и более) относятся
метерол, формотерол, левалбутерол и кленбутерол. Они примем
только в качестве дополнения к лечению (профилактике) астмы ингаля!
Средства, влияющие на систему органов дыхания 303
[
ми глюкокортико идами, когда последние недостаточно эффективны (на-
Цйср, при появлении ночных приступов астмы), а также для предупрежде-
пстмы физического напряжения. Комбинация адреномиметиков длитель-
1) действия с ингаляционными глюкокортикоидами позволяет снизить дозу

нмжортикоидов и избежать их побочных эффектов. Их нельзя использовать
I купирования приступов астмы (из-за медленного наступления эффекта) и
I моиотерапии БА. Следует отметить, что довольно распространённые в отечествен-
I литературе предположения о развитии тахифилаксии в отношении бронхорасширяюще-
ili lU i вия pi - адреномиметиков и о возможном ухудшении течения астмы при частом
Циснснии больших доз этих веществ пока не нашли подтверждения [13, р. 320].
ю линоблокаторы блокируют М3-холинорецепторы бронхов, что приводит
шсслаблению (см. также главу II). Из этой группы применяется только из-
(jiuho действующий на бронхи ипратропий (атровент), который не сгущает
ну и обладает таким же сильным действием, как и 02- адреномиметики. Ип-
intii - это четвертичное (т. е. ионизированное) аммониевое производное
ими, поэтому оно плохо всасывается в ЖКТ и назначается исключительно
инионно. Начало действия у ипратропия более медленное, чем у сальбута-
Но и действует он дольше. Применяется ипратропий для купирования тя-
к приступов астмы (вместе с р г - адреномиметиками короткого действия или
ii них) и, реже для профилактики приступов астмы. Ипратропий более эф-
| е и и более безопасен (меньше побочных реакций^, чем В2 - адреномимети-
)Н обострениях ХОБЛ. В последние годы вместо ипратропия иногда приме-
п () длительнодействующий (24 ч) аналог - тиотропий.
Иные десятилетия широко назначались вещества с системным действием: атропин, ме-
Средства, влияющие на систему орган
го имеет большое количество лекарственных взаимодействий. Так, ингибиторы mi
ных ферментов (эритромицин, циметидин, ципроф.юксишн) при одновременно
вании с теофиллином значительно повышают его токсичность, а индукторы (фен
фампицин) - снижают его эффективность. Применяются метилксантины для
вания (аминофиллин) и профилактики (теофиллин) бронхиальной aci
филлин обычно используется в виде препаратов пролонгированного
Побочные эффекты разнообразны и серьёзны, чтс нередко требует про
лечения. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются: тахи
предсердные тахиаритм ии (П: со стороны ЦНС: бессоница, раздражим
тревога, головная боль и судороги (!); со стороны ЖКТ: тошнота, рво
анорексия и гастроэзофагальный рефлюкс. Из-за токсичности (= малого
тического индекса) и умеренной эффективности мгтилксантины рассма
ся как препараты резерва. Они применяются: а) при недостаточной эфф
сти при купировании приступов астмы Р2- адреномиметиками и ипратро
отсутствии эффекта при профилактическом назначении ингаляционных
кортикоидов или в) по экономическим соображениям (метилксантины ■
дешёвые средства для лечения БА).
7. К лассиф икация противовоспалительны х средств для лечения БА:
1) глюкокортикоиды;
2) ингибиторы мембран тучных клеток;
3) ингибиторы лейкотриенов;
4) антииммуноглобулин Е (IgE)моноклональные антитела.
8. Ф арм акотерапия для предупреждения приступов бронхиальной
нужна, если: а) пациенту требуется более двух приёмов Рг- адреномим
неделю; б) есть ночные приступы астмы; в) имеется астма физического н
ния (= астма физического усилия).
9. Глю кокортикоиды имеют сложный механизм действия: усиливают
расширяющее действие эндогенного адреналина, уменьшают отечность СЛ|
бронхов, синтез в ней простагландинов и лейкотриенов, восстанавливают
вительность р2- адренорецепторов к их стимуляторам, снижают активацию
воспалительной реакции, продукцию лимфокинов Т-клетками и концен
эозинофилов и мастоцитов в слизистой оболочке бронхов. Всё это обеспе
мощное противовоспалительное и противоаллергическое действие глюкок
коидов. Эти вещества используют также и для купирования (препараты дл
темного применения) тяжёлых приступов бронхиальной астмы. Глюкокор!
ды можно подразделить на а) ингаляционные (беклометазон, будезонид, ф.
солид, флутиказон, триамцинолон) и б) для системного применения (i
кортизон, преднизолон).
а) ингаляционные глюкокортикоиды высокоэффективны при астме и не о
вают сильного системного (т. е. и побочного) действия. Поэтому, наряду с
билизаторами мембран тучных клеток-и ипратропием, аэрозольные глюкой
коиды являются средствами выбора для профилактики бронхиальной {
(обычно - средней тяжести и тяжёлой). Специфические побочные эффекты
зольных глюкокортикоидов ^ кандидоз ротовой полости и дисфония из-за
ния их на голосовых связках.
Ьн/нникоиды для системного прим енения используются только при

формах астмы, которые не поддаются лечению аэрозольными препара-
РКпкортикоидов. Причина их осторожного назначения - множество
* и щже необратимых (остеопороз) побочных реакций (см. главу XXIV).
■Чиют парентерально или внутрь а) для купирования тяжёлых приступов
1| (I) для их профилактики (обычно вместе с р 2 - адреномиметиками дли-
рй Действия). Не обязательно вводить глюкокортикоиды внутривенно
( и ииу грь) т. к. их противовоспалительное действие развивается всё равно
Ь усгя 4 ч [18, р. 155].
‘Дц л т а т о р ы м е м б р а н т у ч н ы х к л е т о к (к р о м о л и н и н е д о к р о м и л ) приме-
fcliiKu для профилактики приступов астмы легкой и средней тяжести
%) лия профилактики атопической астмы или астмы Физического усилия в
щ ч с ской практике).
»»||нн 1м действия включает стабилизацию мембран тучных клеток в лёг-
■ (путйм нарушения функции замедленных натриевых каналов) п р еп ят ст вуя осво-
jK'ili'пню из них гистамина и других медиаторов воспаления при вдыхании
ЩЬ.Ч'ИЧ. Эти вещества обладают и другими механизмами действия: а) препятствуют
щ ш еиию иннервации дыхательных путей антигенами и холодным воздухом, что спо-
русг подавлению аллергического кашля; б) воздействуя на эозинофилы, подавляют
■ЦМтельную реакцию, вызванную вдыханием аллергенов. Это приводит к снижению r a
i n I l k гивности бронхов.
Ill ипцества действуют медленно и помогают не всем пациентам (исчезнове-

Ъ him т о м о в астмы достигается лишь у 60-70% больных.). Наиболее эффек-
■Мны они для профилактики атопической астмы у молодых пациентов (сред-
IHH т абора в педиатрии). Лечебный эффект развивается очень медленно (тре-
S и 4-6 недель регулярного ежедневного приёма). Эти вещества можно
■ЦМа' назначать нерегулярно для профилактики астмы физического усилия
■Примерно за полчаса перед спортивной тренировкой, танцами и т. д.) или при
Ь и И)сжном риске вдыхания аллергена. Клиническая эффективность обоих
WHU'c I в примерно одинакова. Кромолин назначается также в виде капель или
шцк'И для профилактики и лечения симптомов аллергического конъюнктивита
И ринита. По силе и предсказуемости противовоспалительного действия кро-
Ммипн и недокромил уступают глюкокортикоидам, поэтому они не назначают
ся при тяжёлых формах астмы. В странах СНГ и некоторых странах Европы при брон-
|ним1.ной астме применяется также кетотифсн. В отличие от применяемых ингаляционно
■комолина и недокромила, кетотифен назначается внутрь. Поскольку он обладает также
■Ыкгвамй блокатора гистаминовых (Hi) рецепторов, то его назначают не только при
A|ti in\ иальной астме, но и при аллергических ринитах и дерматитах. Однако его реальная
ц|и|кч<тивность при бронхиальной астме очень сомнительна, поэтому, например, в США он
Применяется исключительно при аллергических конъюнктивитах.
| Побочные реакции у кромолина и недокромила очень редки (< 1 : 10.000 паци-
I ЦН'ов), слабо выражены и локальны, т. к. эти вещества плохо всасываются в
I црнвь. Они включают в себя временный бронхоспазм, хрипы, кашель, сухость
I н горле, отёчность гортани. Реже наблюдаются: припухлость околоушных
К иконных желез, ангионевротический отёк, боль и отёчность суставов, тошно-
I in. головная боль, заложенность носа и аллергические сыпи.
Средс тва, влияющие на систему органов ды хан щ Щ
11. Ингибиторы лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст и зилеутон) ниШ

ны в клинику сравнительно недавно, хотя важная роль лейкотриенов (налри1( Н
LTGt и LTD4) в бронхоспазме известно давно (см. также главу IV). Лейкотр^И
синтезируются, как и простагландины, из арахидоновой кислоты. Однако фермент, у м а в 1 ^ |
щий в их синтезе не циКлооксигеназа, как у простагландинов, а 5-липооксигеназа.
В настоящее время применяются три вещества: зилеутон (ингибитор фермент |
липооксигеназы) и зафирлукаст, монтелукаст (блокаторы лейкотриснощ0
Ь Т 0 4-рецепторов). Наименее популярен зилеутон (кратковременное дейстищ |
возможная токсичность со стороны печени). Они высокоэффективны для нрО^И
лактики приступов лёгкой формы бронхиальной астмы, особенно, т. н. «асИИш
новой» астмы (у 10% астматиков синтез простагландинов из арахидоновой *§.
слоты блокируется аспирином или другими НПВС и резко увеличивается у р о ^ Н
лейкотриенов; аспириновая астма, таким образом, не является аллергической А
акцией). Они полезны у детей, т. к. все вещества назначаются внутрь, а дети чЦВ
имеют проблемы с правильным использованием ингаляторов. Эта группа в ещ в Я
может применяться вместе с малыми дозами ингаляционных глю кокортика^Н
и ингибиторами мембран тучных клеток (или вместо них).
12. Антииммуноглобулин Е (IgE) моноклональные антитела (омализуми!)
тормозят присоединение IgE к тучным клеткам. Омализумаб применяется щ
лечения тяжёлой астмы., которая не поддаётся лечению комбинации ингаляиийШ
ных глюкокортикоидов и Р; -адреномиметиков длительного действия. Он п о л е м
больным при положительных кожной или радиоаллергосорбентной п роб е!
обычным аллергенам. При его применении уровень IgE значительно снижаегЙ
что снижает симптоматику атопической астмы.
13. Стандартное лечение бронхиальной астмы состоит в назначении щшШ
кодействующего fa - адреномиметика, назначаемого по принципу «когда нуясиШ
наряду с ежедневным назначением ингаляционного глюкокортикоида или (в ф
диатрии) стабилизатора мембран тучных клеток.
Существует множество комбинированных препаратов, включающих два или более в ещ е сп И
разных групп, например, беродуал (фенотерол + ипратропий), дитек (кромолин-натрий + фен#
терол) и др. Такие препараты удобны для профилактики астмы и ХОБЛ.
14. А стматическое состояние (status asthm aticus) - это неотложное состояний,
угрожающее жизни пациента. Оно представляет собой затянувшийся присяЛ
бронхиальной астмы, который не купируется в течение суток. Обычные сим
птомы при этом - спазм и воспалительное набухание слизистой бронхов с обиЛ|Ц
ем трудноотделяемой мокроты в верхних дыхательных путях. Смерть наступи!
от гиперкапнии (повышения содержания углекислого газа в крови), метаболичЯ
ского ацидоза, слабости дыхательной мускулатуры из-за утомления.
Этапы лечения (последовательно):
1. /32-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол) и н га Я

ционно или внутривенно. Одновременно проводится оксигенотерапия;
2. Глюкокортикоиды для системного применения (гидрокортизон, метилпрщ»
низолон внутривенно или преднизолон внутрь);
1 тлиноблокатор (ипратропий (атровент)) - ингаляционно при отсутствии

•пультата от предыдущих этапов;
W,•тичксантпны (аминофиллин (эуфиллин)) - в вену при отсутствии резуль-
Ь та от предыдущих этапов;
р 1ижелых случаях проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ) под
•фмрным наркозом (он разжижает мокроту) или кетамином (он возбуждает
симпатическую нервную систему, тем самым, способствует расширению
Вронхов). Одновременно у пациента проводится коррекция электролитных на
рушений и обезвоживания (дегидратации).
п шраты.
| Аминофиллин (Aminophyllinum, Eupkyllinum , Dyphilline) ЖНВЛС РФ, $ С, ►$

Bill 2.4% - 10 мл (240 мг) для в/в введения. Табл. 100 и 200 мг. Свечи ректальные 250 и 500 мг.
приступе бронхиальной астмы: в/в медленно взрослым 6 мг/кг (примерно 1 0 - 2 0 мл), затем
Вцписльно 0.4-0.9 мг/кг/ч. Внутрь взрослым 24 мг/кг/д или ректально за 4 приёма. ПЕД: де-
■М - ft месяцев: 1 мг/кг/ч в/в капельно; > 1 года: внутрь 3-4 мг/кг 4 р/д;
■ Неклометазон (Beclomethasone, Beclomet, Aldecin, Beclocort, Beclovent,
Vnnceril) ЖНВЛС РФ, ? I f ►§
Дотированный ингалятор (по 42 мкг на ингаляцию, рассчитанный на 200 ингаляций) по 16.8 г.
К " н ним и детям > 12 лет: начинать с 2-х ингаляций 3-4 р/д, при необходимости увеличивая
К у До 20 ингаляций в день. При тяжёлой астме начальная доза составляет 12-16 ингаляций в
рш ПЕД: детям 6-12 лет: по 1-2 ингаляции 3-4 р/д (максимум 20 ингаляций в день). После
■ | 1М{■11ения прополаскивать рот!
Ш При аллергическом насморке и для профилактики рецидивов полипов носа интраназально
к применяется Beconase: форма выпуска - аэрозольные баллончики 16.8 г.
I ||иг 0 лтер 0 л (Bitolterol, T ornalate) $ Ц ►?
■тированный ингалятор по 16.4 г (по 0.37 мг на ингаляцию, рассчитанный на 300 ингаляций),
■рослым и детям > 4 лет: по 2 ингаляции 3 р/д.
4 Нудеюнид (Budesonide, Benacort, Pulm icort T urbuhaler) ЖНВЛС РФ, $ С к
ицированный ингалятор (по 200 мкг на 1 ингаляцию, рассчитанный на 200 ингаляций). Взрос-
р |м По 1-2 ингаляции (макс. - 4) 2 р/д. ПЕД: детям старше 6 лет: по 1 - 2 ингаляции 2 р/д. По-
tllt применения прополаскивать пот!
■ При аллергическом и хроническом насморке интраназально применяются Rhinocort
A qua, Apulein: форма выпуска - водный раствор с распылителем по 1 0 мл.
I Гидрокортизон (Hydrocortisone, Cortef, Solu -Cortef) Ж НВЛС РФ, $ ■ ►I
Кии. н флак. по 100 мг; 250 мг; 500 мг и 1000 мг. В/м или в/в начиная с 100-500 мг (взрослые) и
мг (дети).
ft Ипратропий (Ipratropium, Atrovent) Ж НВЛС РФ, $ | . ► +
Лшнрованный ингалятор по 14 г (по 18 мкг на ингаляцию, рассчитанный на 200 ингаляций).
Mtpiк'ным и детям >12 лет: начиная с 2 -х ингаляции 4 р/д, при необходимости увеличивая дозу
Ш 1 2 ингаляций в день.
• 11 ри аллергическом насморке интраназально применяются A trovent nasal spray: форма
иыпуска - водный раствор с распылителем по 15 и 30 мл.
Комбинированные препараты: см. сальбутамол, фенотерол.
7 , {афирлукаст (Zafirlukast, Accolate) ЖНВЛС РФ, $ В , ►§
ТнОп. но 10 и 20 мг. Взрослым-и детям старше 11 лет: внутрь по 20 мг 2 р/д через 2 ч после еды.
НМД: детям 7-11 лет по 10 мг 2 р/д через 2 ч после еды.
Средства, влияющие на систему органов дых
8. Зилеутон (Zileuton, Zyflo) ? С, ►!

Табл. по 600 мг. Взрослым и детям > 12 лет внутрь по 1 табл. 4 р/д.
9. И зопреналин (Isoprenaline, Isoproterenol, Isadrinum , Euspiran, Isuprcl)
►I
Дозированный аэрозоль, содержащий 80 или 131 мкг в одной ингаляции. Амп. 0.2 мг/мл
по 10 мг и 15 мг. Приступ бронхиальной астмы: детям и взрослым по 1-2 ингаляции ка;
4 ч. Для устранения брадикардии или Л V блокады: в/в 20-60 мг болюсно, повторно че|
дые 5 мин, затем в/в капельно 1-5 мг/мин. Сублингвально взрослым по 5-15 мг 3 р/д (м«
мг/д). ПЕД: детям 6-12 лет под язык однократно 10 мг.
10. Кромолин [натрий] (Cromolyn sodium = Cromoglicic acid, Si
cromoglycate, lntal, lfiral, Cropoz, Crom ohexal Inhalations » ) ЖНВЛС РФ,
Kane, no 2 0 мг для ингаляции; дозированные аэрозольные ингаляторы, содержащие: Щ
одной ингаляции (рассчитан на 1 1 2 или 2 0 0 ингаляций - баллончики, соответственно, ц
и 14.2 г) или 5 мг в одной ингаляции (рассчитан на 150 доз - баллончик по 15 г). Амп
жащие р-р для ингаляций в небулайзере ( 2 0 мг/ 2 мл).
Профилактика астмы, ингаляции взрослым: из расчёта 20 мг р-ра на приём 4 р/д или 2-4
рованных ингаляций 4 р/д. Профилактика астмы физического усилия: 2-4 дозированные
ляции или 20 мг р-ра в небулайзере за 10-15 мин до физической нагрузки. ПЕД: Профгал
астмы: детям > 5 лет 2 дозированные ингаляции 4 р/д; детям > 2 лет: в р-ре для небулай
мг 4 р/д. Профилактика астмы физического усилия: детям > 5 лет 2 дозированные ингаляи
10-15 мин до физической нагрузки; детям > 2 лет: в р-ре для небулайзера 20 мг за 10-15
физической нагрузки.
■ Cromosol —2 % аэрозоль в полиэтиленовом пакете с дозатором для профилактики и
ния аллергического насморка;
■ C rolom , Opticrom - 4% глазные кап та для лечения сезонного аллергического к
конъюнктивита. По 1-2 капли в конъюнктивальный мешок 4 р/д.
• lfiral —2% ( 2 0 мг/мл) глазные (назальные) капли для лечения сезонного аллергически
ратоконъюнктивита (ринита). По 1-2 капли в конъюнктивальный мешок (носовые ход|
р/д.
■ Lecrolyn - 2 % ( 2 0 мг/мл) глазные капли для лечения сезонного аллергического ю
конъюнктивита. По i-2 капли в конъюнктивальный мешок 4 р/д.
■ G astrocrom - жидкость для приёма внутрь в амп. 100 мг/5 мл при мастоцитозе B3pi
и детям > 12 лет: 200 мг внутрь 4 р/д (за 30 мин до еды и перед сном). ПЕД: детям 2-12
100 мг 4 р/д (за 30 мин до еды и перед сном).
■ Nasalcrom —аэрозоль для носа 5.2 мг в одной ингаляции для профилактики и лечения
лергического насморка;
Предупреждение: дозировки кромолина для лечения астмы должны быть уменьшены у lit
ентов с почечной или печёночной недостаточностью. Он должен быть отменён при поя влс
эозинофильных инфильтратов в лёгких или эозинофильной пневмонии. Пропеллент, сод|
щийся в аэрозольном баллончике может быть опасен для пациентов с ИБС или аритмиям!
анамнезе.
11. Кетотифен (Ketotifen, Ketasma, Zaditen, Ketof) Ж НВЛС РФ, $ §j, ►f
Табл. и капе, по 1 мг; сироп во флак. по 100 мл, 200 мл (1 мг/5 мл).
Внутрь взрослым по 1 мг 2 р/д. ДЕД: детям >2-х лет: внутрь по 0.025 мг/кг мт 2 р/д.
12. Кленбутерол (Clenbuterol, Spiropent) $ §, ►!
Табл. 0.01 и 0.02 мг. Сироп во флак. 100 мл, 250 мл (0.005 мг/5 мл). Взрослым и детям > 12 я
внутрь 0.02 мг 2 р/д. ПЕД: внутрь детям 2 р/д в дозе 0.0008-0.0015 мг/кг: младше 8 мес. -
мл ; 9 мес.-2 года: 5 мл; 2-4 года: 7.5 мл; 4-6 лет: 10 мл; 6-12 лет: 15 мл.
^«•ннлбутерол (Levalbuterol, Хорепех) $ ►+

■ в для ингаляций 0.63 мг/3 мл и 1. 25 мг/3 мл. Ингаляционно взрослым и подросткам
Ш 12 лег 0.64 мг 3 р/д (макс. 1.25 мг 3 р/д).
(Ионтелукаст (M ontelukast, Singulair) v В, ►?
I I; S и 10 мг .Д ля профилактики бронхиальной астмы: взрослым и подросткам старше 15
Ьнучл, по 10 мг 1р/д вечером. ПЕД: детям 2-5 лет: вечером 4 мг 1 р/д; 6-14 лет: 5 мг 1 р/д.
Щшт/т /актики сезонного аллергического ринита: взрослым и подросткам старше 15 лет
Ь ь но 10 мг 1 р/д. ПЕД: детям 2-5 лет: 4 мг 1 р/д; 6-14 лет: 5 мг 1 р/д.
фетилпреднизолон (Methylprednisolone, Medrol) ? Ц ►!
I, но 2 мг; 4мг; 8 мг; 16 мг; 32 мг. По 4 - 48 мг/д (большая часть или вся доза утром, осталь-
обед).
/>»•/.w-Medrol, Metypred-Depo (Methylprednisolone acetate)
Ь щ шя для в/м местного введения 20 мг/мл; 40 мг/мл; 80 мг/мл. В/м по 40-120 мг/неделю в
В и с I-4 недель. Местно 4-80 мг.
В Sotu-Medrol, Metypred (Methylprednisolone sodium succinate)
В } ц no 40 мг; 125 мг; 500 мг; 1000 мг и 2000 мг. При бронхиальной астме: взрослым в/в, в/м
В | | | через каждые 6 ч. 10-40 мг. Детям старше 1 года (однако, у детей предпочтение следует
В щ н нь преднизолону [9, р. 156]): 0.5 мг/кг в день в/в или в/м.
Ж Недокромил (Nedocromil, Tilade) $ В, ►?
Т Ь нж анны й ингалятор (по 1.75 мг на ингаляцию, рассчитанный на 104 ингаляции) по 16.2 г.
Мм старше 6 лет и взрослым: по 2 дозированные ингаляции 4 р/д.
'$Аупреждение: возможно появление неприятного вкуса во рту и осиплость голоса.
В Омализумаб (O m alizum ab, X olair) $ В, ►?
■Мн. 202.5 мг. Содержимое ампулы вводить п/к каждые 2 или 4 недели детям > 1 2 лег и взрос-
Вм при атопической астме.
ШЬи>упреждение: дозы более 150 мг вводить разделённые в несколько мест.
Кй. Орципреналин (Orciprenaline, M etaproterenol, Astmopent, A lupent, M etaprel)
• ?
мнированный ингалятор (по 0.65 мг на ингаляцию, рассчитанный на 200 ингаляций) по 14 г.
М1ц, 10 и 20 мг. Сироп 10 мг/5 мл. Взрослым по 1-3 ингаляции 6 - 8 р/д (до 12 в день). ПЕД: по
It? ингаляции до 6 - 8 р/д. Внутрь взрослым и детям старше 9 лет по 20 мг 3-4 р/д. ПЕД: детям
В лет: внутрь по 10 мг 3-4 р/д.
|ч Нирбутерол (Pirbuterol, M axair A utohaler) $ 1 , ► 1
ииированный ингалятор 14 г (по 200 мкг на ингаляцию, рассчитанный на 400 ингаляций).
|| ||н юлым и детям > 12 лет: по 1-2 ингаляции 4-6 р/д (до 12 в день).
)<1. Иреднизолон (Prednisolone, E n c o rto lo n » ) ЖНВЛС РФ, $ В, ►§
В|Лл. по 1 мг; 2 мг и 5 мг. Амп. (Prednisolone hemisuccinas, Solu-Decortiri) по 1 0 ; 25; 50
| J10 мг. Содержимое ампулы растворяют в 5 мл воды для инъекций.
т и бронхиальной астме: внутрь 40 мг/д (2/3 дневной утром и 1/3 дозы - в обед.). Курс лече-
■Ии - 3-7 дней, затем доза каждые 2 дня уменьшается на 5 мг. Стараться вести лечение на дозе
Меньше 10 мг/д (однократно утром). ПЕД: 1-2 мг/кг/д 1-2 р/д (в первой половине дня) в тече-
■И 5 дней. В/в 2-4 мг/кг/д за 3 введения.
} 1 . Сальбутамол (Salbutamol, A lb u te r o l, Aerocrom, Salben, P ro v e n til, Ventolin,
V olm ax) ЖНВЛС РФ, $ | , ► |
Дотированный ингалятор по 17 г (по 90 мкг на ингаляцию, рассчитанный на 200 ингаляций).
I'm Iвор для ингаляций с небулайзером (0.5 %). Капе, для ингаляций по 200 мкг. Сироп 2 мг/5
Ми Габл. по 2 мг и 4 мг. Табл. пролонгированного действия по 4 и 8 мг. Взрослым: по 2 ингаля
ции 4-6 р/д в день. По 1 капе, ингаляционно 4-6 р/д. Внутрь 2-4 мг 3-4 р/д. ПЕД: по 2 ингаля
ци и 4-6 р/д в день; внутрь 0.1 -0.2 мг/кг мт на приём (макс. внутрь 2-4 мг 3 р/д). Раствор для
Ингаляций с небулайзером: 0.05 мг/кг (макс. 2.5 мг) в 2-3 мл изотонического р-ра 3-4 р/д.
Средства, влияющие на систему органов ды
Комбинированные препараты:
■ C o m b iven t: дозированный ингалятор по 14.7 г, рассчитанный на 2 0 0 ингаляций,
сальбутамол 90 мкг и ипратропий 18 мкг на одну ингаляцию. Взрослым по 2 инг
р/д (до 1 2 ингаляций в сутки).
■ I n ta l P lu s: дозированный ингалятор, рассчитанный на 200 ингаляций. Состав: с
мол 120,5 мкг и кромолин 1 мг на рдну ингаляцию. Взрослым и детям: по 2 ингаляцИ
(до 8 ингаляций в сутки).
22. Теофиллин (T h e o p h y llin e ) ЖНВЛС РФ, С, ►t
Раствор для приёма внутрь 80 или 160 мг/15 мл и 150 мг/15 мл. Табл. по 100; f25; 200;
300 мг и капе, по 125; 200; 250; 300; 375 и 500 мг в т. ч. удлинённого действия (<
Diffumal 24, Durofilin, R e ta fy l, Slo-Bid, Theo-24, Theo-D ur, Theopec, Th
Theotard, U n i-D u r, U nilair, Uniphil).
Внутрь взрослым 900 мг 4 р/д (препараты пролонгированного действия 2-3 р/д). П Е Д :
16-22 мг/кг мт/д за 4 приёма (препараты пролонгированного действия 2-3 р/д).
■ Theophedrinum N- комбинированные табл. (состав: теофиллина 0 1 г, кофеина мои
рата 0.05 г, эфедрина гидрохлорида 0.02 г, экстракта белладонны густого 0.003 г, фч
битала 0.02 г, парацетамола 0.3 г). Взрослым по 1 табл. 1 р/д (макс. 6 табл/д).
23. Триамцинолон ( T ria m c in o lo n e , A z m a c o r t» ) § В, ►$
Дозированный ингалятор по 20 г (по 100 мкг на ингаляцию, рассчитанный на 240 ингаля
Взрослым и детям > 12 лет: начиная с 2-х ингаляций 3-4 р/д или по 4 ингаляции 2 р/д, при
ходимости увеличивая дозу до 16 ингаляций в день. ПЕД: детям 6-12 лет: по 2 ингаляцм
р/д или 2-4 ингаляции 2 р/д, максимально 12 ингаляций в день. После применения пром.
вать рот!
* N asacort (аэрозольные баллончики по 1 0 г): интраназально при аллергическом и х
ческом насморке.
24. Сальметерол (Salmeterol, Serevent)$ (§, ►?
Дозированный ингалятор по 13 г (по 21 мкг на ингаляцию, рассчитанный на 120 ингаляций
2 ингаляции 2 р/д. ПЕД: дети старше 4 лет: по 2 ингаляции 2 р/д.
■ S e re v e n t Discus (по 50 мкг на ингаляцию). Детям старше 4 лет и взрослым по I и
ляции 2 р/д.
Комбинированные препараты (сальметерол + флутиказон).
* Seretide M ultidisc (50 мг салметерола + 1 0 0 мг; 250 мг или 500 мг флутиказона),
* Seretide (25 мг салметерола + 50 мг; 125 мг или 250 мг флутиказона). Дети > 12 л
взрослые: по 1 ингаляции (любая форма выпуска) 2 р/д. ПЕД: дети 4 -1 2 лет: по I
галяции ( 1 0 0 мг флутиказона) 2 р/д..
25.Тербуталин (Terbutaline, A rubendol, Bricanyl, B rethaire, Brethine) ►!
Табл. no 2.5 мг и 5 мг. Амп. 1 мг/мл. Дозированные ингаляторы (по 0.2- 0.5 мг на ингаля|:
рассчитанные на 300-350 ингаляций).
Как бронходилятатор: Подросткам старше 15 лет и взрослым: внутрь 2.5-5 мг 4 р/д или |
0.25 мг п/к в латеральную часть дельтовидной области, возможно повторное введение (мни
0.5 мг/4 ч) или по 2 ингаляции 4-6 р/д. ПЕД: внутрь 0.01 - 0.15 мг/кг мт 3 р/д (макс. 5 мг/ л
Для торможения преждевременных родов: по 0.25 мг п/к с интервалом 30 мин (макс. обЩ|
доза 1 мг за 4 ч).
26. Фенотерол (F en o te ro l, B ero tec ) ЖНВЛС Р Ф ? | , ►|
Дозированный ингалятор по 15 г (по 0.2 мг (200 мкг) на ингаляцию, рассчитанный на 300 иш
ляций). Для купирования приступа бронхиальной астмы детям старше 6 лет и взрослым по 2(
мкг до 8 р/д,
Комбинированные препараты:
Средства, влияющие на систему органов дыхания 3 1 1
Щ Гш1ш|| N: дозированный ингалятор по 15 мл (300 доз) (по 0.05 мг фенотерола и 0 . 0 2 мг

Нрропия на1 ингаляцию). Для лечения ХОБЛ и БА: взрослым и детям старше 6 лет: по 1-2
Ьлиини до 4 р/д. ПЕД: детям 3-6 лет: по 1 ингаляции до 4 р/д. Для купировании приступа
и (рослым и детям старше 6 лет: 2 ингаляционные дозы, через 5 мин 1 раз повторно : 2
■Ииииционные дозы.
m ftiiilual: раствор для ингаляций (20 капели или 1мл содержит 500 мкг фенотерола и 250
m i ипратропия). Для лечения ХОБЛ и БА: взрослым и детям > 12 лет ингаляционнЬ 10-80
К | 1М"1ь 3-6 р/д ч (через 2 ч и более). ПЕД: детям до 6 лет - ингаляционно по 10 капель 3
■ | 6 - 12 лет: 10-20 капель до 4 р/д (макс. 40-60 капель).
ЩЦи". дозированный ингалятор (на 200 доз) по 10 мл (по 0.05 мг фенотерола и 1 мг кромо-
piMii |ш 1 ингаляцию). Взрослым и детям старше 6 лет: по 2 ингаляции 4 р/д. ПЕД: детям 4-6
■II но I ингаляции 4 р/д.
Шлунисолид (Flunisolide, Inhacort, A eroBlD ) $ j|, ► !
Пинанный ингалятор по 7 г (250 мкг на 1 ингаляцию, рассчитанный на 100 ингаляций). На-
J K i 2-х ингаляций в день, при необходимости увеличивая дозу до 8 ингаляций в день. Де-
Ш ti 15 лет: по 2 ингаляции в день. После применения прополаскивать рот!
Bnnnillide И N asarel (водный раствор с распылителем по 25 мл.). При аллергическом и хро-
^Ш/Чгском насморке интраназально.
Флутиказон (Fluticasone, Flovent) $ Ц, ►$
ммшанный ингалятор (по 44 мкг; 110 мкг и 220 мкг на 1 ингаляцию, рассчитанный на 60 ин-
■рИмН -7.9 г и 120 ингаляций - 13 г). Начиная с 8 8 мкг 2 р/д (макс. - 440 мкг 2 р/д).
I Movent Rotadisc (50 мкг; 1 0 0 мкг и 250 мкг на 1 ингаляцию). Взрослым и детям старше
• 11 лет: 100 мг 2 р/д (макс. - 500 мкг 2 р/д). Детям 4-11 лет: 50 мг 2 р/д (макс. - 100 мкг 2
В В/л). После применения прополаскивать рот!
I I lonase (водный раствор с распылителем по 15 мл.). При аллергическом и хроническом на-
■ гм*орке интраназально.
М <1>о|)мотерол (Form oterol, Foradil A erolizer) $ б, ►?
Kill’ для ингаляций 12 мкг. Ингаляционно взрослым и детям старше 5 лет: по 1 капе, утром и
В|Г|||'м (максимально 2 капс/д). Детям старше 12 лет и взрослым за 15 мин до физического
т и п » (предупреждение астмы физического усилия).
рй. )пинефрин (Epinephrine, A drenalin, Adrenalini hydrochloridum) ЖНВЛС Р Ф ,
| v С. И
pllli 0.1%- 1 мл (т. е. 1 мг/мл). Анафилактический шок: взрослым: 0.3-0.5 мг через каждые 10-
) | мин (макс. разовая доза -1 мг и макс. 5 мг/д). При приступе бронхиальной астмы : п/к взрос-
Ь м 0.2 -1 мг через каждые 20 мин - 4 ч. При неотложной кардиологической помощи: взрос-
И1-1М 0.5-1 мг через каждые 5 мин. ПЕД: детям 0.01 мг/ кг каждые 3-5 мин.
1 | , Уфедрин (Ephedrine) ЖНВЛС РФ, $ ►!
пОл. 25 мг. Амп. 2.5% и 5% -1 мл (25 и 50 мг). Внутрь по 1-2 табл. через 3-4 ч. Взрослым в/м
pH п/в 25-50 мг с интервалом 10 мин до макс. дозы 150 мг/д. ПЕД: внутрь детям до 1 года: 2-3
р |; .’-5 лет: 3-10 мг; 6-12 лет: 10-20 мг на приём 2-3 р/д. В/м или в/в 0.2-0.3 мг/кг мт через 4-6 ч.
5. СРЕДСТВА, П РИ М ЕН Я ЕМ Ы Е П РИ О ТЕК Е ЛЕГКИ Х .
I Отек легких бывает токсического (вдыхание различных токсичных веществ) и

игюксического. т. е. кардиогенного происхождения. Такой отек легких развива-
рI(■я на фоне острой левожелудочковой недостаточности. Из-за неэффективной
пнГюты левого желудочка (обычные причины - инфаркт миокарда или гипертони
ческий криз) возрастает давление в сосудах малого круга, часть плазмы пропоте
Средства, влияющие на систему органов д ы х Щ [Н
вает через тонкую альвеолярную стенку, вспенивается при дыхании. Это iiMjS^ 1
ег дыхание и приводит к сердечно-легочной недостаточности и со п ровож дав 1
высокой смертностью. Это экстренная патология и большинство лекарств И(Н I
чаются парентерально (см. таб. 17). 3|
2. Три основны л направлении лечения нк.ночакп » себя пспольИзванис:
1) инотропных средств, которые повышают эффективность работы серД ^Н
счёт увеличения его сократимости;
Средства, обладающие инотропными (повышение сократимости) свойствами*
гут быть полезны при инфаркте миокарда, где резко снижена сократимость |( Н
ца. Это:
а) сердечные гликозиды - строфантин, коргликон, дигоксин. В настоящее щШ
они применяются редко, т. к. создают риск появления аритмий из-за влимнМ|Я
сердечную проводимость, возбудимость и автоматизм. Они могут быть зам е|Н
ингибиторами фосфодиэстеразы: амринон (инамринон) или милринон.
б) jBi-адреномиметики - доиамнн, добутамин. Лучшие средства при этой
ции. Более предпочтителен допамин - он улучшает кровообращение внуфО>^И
органов, включая почки.
в) метилксантины - аминофиллин (эуфиллин). У аминофиллина есть пол<Н ^|
качества при отеке легких: повышение сократимости миокарда, неболы иоЛ
нижение давления в сосудах малого круга, мочегонное (но слабое) действие, Ш
нако он повышает потребление миокардом кислорода и риск сердечных аршмщ
что особенно нежелательно при инфаркте миокарда.
2) вазодилятаторов (= сосудорасширяющих) веществ, которые облегчают щ
боту сердца. Сосудорасширяющие средства являются основой лечения при
лёгких на фоне высокого АД (гипертонического криза). Применяются: п м п Н
нитропруссид, нитроглицерин, ганглиоблокаторы, например, гигроний, п Н
метафан, гексамегоний (бензогексоний). Расширение вазодилятаторами I k
снижает приток крови к сердцу (снижает преднагрузку на сердце), а расшщм-ИМ*
артерий - облегчает сердечный выброс (снижает постнагрузку на сердце). Э ф ф В
тивно также применение инъекционных форм ингибиторов АПФ, которые
жают постнагрузку на сердце (эналаприлат) или каптоприла (наиболее бысТЙН
действующего таблетированного ингибитора АПФ);
3) диуретиков, которые снижают объем циркулирующей крови (ОЦК) и том
мым облегчают работу сердца. Применяются быстро- и сильнодействующие щШ
чегонные средства (петлевые диуретики), например, фуросемид. ОсмотичееиИр
диуретики гоже сильно- и быстродействующие, но временно увеличивают ОЦК ft
поэтому, противопоказаны.. Диуретики, как и вазодилятаторы, облегчают piiCHl#
сердца и способствуют устранению левожелудочковой недостаточности и » 1Щ ;
лёгких. Однако их назначение на фоне низкого АД (например, при и н ф арН
миокарда) требует осторожности из-за риска развития чрезмерной гипотензии, 1
Щ. Вспомогательное лечение включает в себя:
а) противовспенивающие средства (антифомсилан, пары спирта этиловоГП
При вдыхании этих веществ снижается поверхностное натяжение жидкости и 11%
веолах и уменьшается ее вспенивание, облегчается дыхание;
б) оксигеноМерапию;
Ш инные анальгетики (морфин). Он снижает непродуктивную одышку (за

■ ‘Нстения дыхательного центра), что уменьшает страх смерти и устраняет
Qlpn инфаркте миокарда. Морфин освобождает гистамин из депо, что рас-
w мелкие сосуды кожи и вызывает небольшое снижение АД;
ШЦнч«>ртикоиды (преднизолон, гидрокортизон) используются при явлениях
В, Они способствуют повышению АД и расширению бронхов (увеличивают
■ И н' '1ЬН0СТЬ рецепторов к катехоламинам).
Таб. 17.
■ |1 и», используемые при отеке легких.
ПНн ню Действие Использование при отёке

лёгких на фоне
Инотропное Мочегонное1 Сосудорасши гиперто инфаркта мио
ряющее нического карда
криза
+ + +
—
BpHioi)/./
НИ**1НИ
H fetflM IIIIIII
H h ммип + + +
- -
аршмин + + - - +
М 1 Н 1 И | | Н 1 II + + +
<
Н р Щ 10б- + +
Щ н т р ы
П инии
Ь м |Ч 1 н |к И 1
М и р и м а i +v + + +3
i i i
M IIH IIipilJI
» 1 | Н . )
Р Ц | | ' 1 Н 1111- ” + +
1
М М |< и /к )
K ||H llip y C - • " + + +3

Н ц ш ирня '
П 1 ||||||||| 4 - , - + (слабое) - +
Я рингчания: 1 - в том числе и непрямое диуретическое действие (за счет улучшения крово-
Ьшши'ния в почках); —
2 - расширяет сосуды и снижает давление в сосудах малого круга;
3 - с осторожностью (из-за уже имеющейся гипотензии);
4 - уменьшение непродуктивной одышки и купирование болей при инфаркте
I миокарда. «
Средства, влияющие на систему органов дьши
РЕЗЮ М Е
I. К лассиф икация средств, влияю щ ие на систему органов ды хания.

I. Противокашлевые средства', кодеин, декстрометорфан, преноксдиазин
бексин).
II. Отхаркивающие средства: а) местного (рефлекторного) действия (= Щ
танты): препараты растений (термопсис, ипекакуана, плющ, солодка, алт<
гвайфенезин; б) резорбтивного действия: кал и я йодид, натрия гидрокпр!
нат, муколитики (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин).
III. Стимуляторы дыхания (аналептики)*: никетамид (кордиамин), кофеин, этимЩ
Аналептики - устаревшая группа лекарственных средств; см. главу X V I. j
IV. Средства, применяемые при бронхиа.1 ьной астме: эпинефрин (ядрена.и|Ц||
эфедрин, сальбутамол, фенотерол, сальметерол, беклометазон, кромолин
натрий, теофиллин, ам инофиллин (эуфиллин), ипрагроний (атровент), ш Д к
утон, заф ирлукаст.
V. Средства. применяемые при отеке легких: строфантин, допамин, дооуц
мин, морфин, гигроннй, нитропруссид натрия, нитроглицерин, антифомси»
лап, нреднизолон, фуросемид, капгоприл.
1. П ротивокаш левы е средства используются для симптоматического лечении

устранения кашля при заболеваниях органов дыхания различной этиологии. j
2. К лассиф икация. Все противокашлевые средства подразделяются на:
♦ средства центрального действия;
♦ средства периферического действия.
Подавляющее большинство веществ действует центрально, угнетая в продоли»'
ватом мозге кашлевой центр. Периферическое действие заключается в снижений
возбудимости чувствительных рецепторов бронхов из-за анестезии или обволЯ
кивающего (мягчительного) действия на слизистую оболочку дыхательных п уте й
3. Средства центрального действия делятся на:
а) наркотические (опиоидные) средства - кодеин, этилморфин, декстромсюр
фан, гидрокодон и др. Наиболее известны кодеин и декстрометорфан. НаркоТн
ческие средства наиболее эффективны из противокашлевых средств, но moi VI
(при длительном применении) вызвать наркоманию. Исключением является деи«
строметорфан - он никогда не вызывает наркомании.
б) ненаркотические средства: глауцин, окселадин и многие дру| m
Ненаркотические противокашлевые средства менее эффективны, чем наркотичЯ
ские, однако не вызывают наркомании. В СНГ наиболее часто применяю к »
глауцин (он обладает также альфа-адреноблокирующим действием, поэтому мв<
сколько снижает АД, что полезно при сопутствующей гипертонии).
4. С редства периферического действия - преноксдиазин (либексин) и расти
тельные слизи} например, препараты алтея (мукалтин), мать-и-мачехи и др. '
Ирсноксдиазин вызывает анестезию слизистых дыхательных путей, тем са

мым подавляется кашлевой рефлекс. Таблетки проглатываются не разжёвывая,
■ Иначе развивается чувство онемения слизистой полости рта и языка. У этого
I вещества возможно также наличие и центрального действия (угнетение кашле-
I in«го центра).
К Растительные слизи покрывают поверхность слизистой оболочки дыхатель
ных путей защитной плёнкой, предохраняя рецепторы от раздражения (мягчи-
I тельное действие). Эффективность их невелика.
ШШШШШШШвШШШШЯШШШШШ
I ртхаркиваю щ ие средства - это вещества, повышающие выделение и разжи-
м м ц и е мокроту. Более жидкая мокрота отделяется легче и быстрее, значит, ка-
HtJii. уменьшается. Кроме того, выведение мокроты лишает патогенных микробов
^ Л п р а т а для размножения (профилактика пневмонии и т. п.).
( | Классификация отхаркивающих средств по механизму действия:
В местного действия (ирританты, средства рефлекторного действия) и б) пря-
Вр.ч> действия.
Средства местного действия оказывают местное раздражающее (отсюда
Крмин - «ирританты») действие на рецепторы слизистой оболочки желудка и
Ьфлекторно (вагусный рефлекс) усиливают выделение более жидкой (т. е. легко
Шдсляемой) мокроты. Принимаются они натощак, и даже небольшое превыше
ние терапевтической дозы может вызвать побочное действие - рвоту. Так дейст
вую! препараты многих растений - термопсиса, ипекакуаны, плюща, солодки,
чпОреца (сироп пертуссин), алтея, дистиллят смолы бука (гвайфенезин). Наи-
Иолее часто в настоящее время применяется гвайфенезин, т. к. он высоко эффек-
Мпсн, безопасен (может применяться у детей, начиная с 6 -месячного возраста).
В р Средства прямого действия всасываются в кровь и, попадая в бронхи,
Всиливают выделение более жидкой мокроты (бикарбонат натрия, калия йо-
' В и л ). Препараты йода применяются редко, т. к, существует высокий риск аллер-
щческих реакций и отравления йодом. Особую подгруппу средств прямого дей-
II ния составляют муколитики, которые разрушают дисульфидные связи муко-
НрОтеИновых молекулярных комплексов мокроты. Это снижает вязкость мокро-
Iм, поэтому она легче выделяется из дыхательных путей. Бромгексин и амброк-
Ч о л были рекомендованы также (парентерально) в отечественной педиатриче
ской практике для увеличения синтеза и снижения распада сурфактанта в аль
веолах лёгких (лечение и профилактика респираторного дистресс-синдрома, у не
поношенных детей и новорожденных). Однако, поскольку наличие такого эффек
та убедительно не доказано, предпочтительнее применять ингаляционные препа
раты сурфактанта (берактант, колфосцерил и др., полученные методом генной
инженерии). Ацетилцистеин и его аналог карбоцистеин применяются при очень
I устой мокроте (особенно, при бронхиальной астме и ХОБЛ). Они оказывают
Особенно сильное и быстрое действие при ингаляционном использовании, но при
[ игом опасны высоким риском бронхоспазма. Ацетилцистеин является также ан-
1 идотом при отравлении парацетамолом. Муколитики трипсин и химотрипсин
Средства, влияющие на систему органов дыха!
практически не используются в настоящее время из-за высокого риска аллерг

ских реакций с развитием бронхоспазма.
III. А н алепти ки (см. главу XVI).
IV СРЕДСТВА, П РИ М ЕН ЯЕМ Ы Е П РИ БРО Н Х И А Л ЬН О Й АСТМЕ.
1« Бронхиальная астма (БА) - заболевание, характеризующееся обрата

сужением (обструкцией) дыхательных путей и их воспалением. Ключевым
ментом в патогенезе бронхиальной астмы является освобождение медиат
воспаления из тучных клеток (гистамина, протеаз, гепарина, фактора иск
опухолей, простагландинов, лейкотриенов,-интерлейкинов и фактора актинн
тромбоцитов). Эти медиаторы вызывают два основных эффекта: 1) ранний эф
- приступ бронхоспазма и 2 ) поздний эффект - воспаление слизистой обод
бронхов, приводящее к гиперреактивности бронхов, т. е. к их повышенной |
ции на гистамин и другие медиаторы. Гиперреактивность бронхов привод
учащению приступов астмы и усилению воспаления их слизистой оболочки. В]
зультате развивается отёчность слизистой и повышается секреция желез 6 po|f
с накоплением вязкой мокроты. Этот процесс повторяется, становясь хром
ским. Исходя из этого, лечение БА состоит в применении комбинации б
расширяющих средств (бронхолитнков) и противовоспалительных средств. |
вые играют ведущую роль в устранении приступа астмы, а вторые - в профи
тике бронхиальной астмы. Противовоспалительные средства устраняют отёчи
слизистой бронхов, снижают секрецию мокроты и экссудацию плазмы в дг
тельные пути.
2. Классификация средств при БА. Целью лечения бронхиальной астмы Д
ется профилактика приступов и купирование уж е возникших приступов ост;
поэтому все средства при БА подразделяются на:
■ бронхолитики (т. е вещества, расширяющие бронхи). Они применяют oi
купирования приступа бронхиальной астмы. Некоторые бронхолитики, одй
используются для профилактики приступа БА (см. ниже).
■ средства, подавляющие воспалительную реакцию в бронхах применя"
для профилактики БА. Это вещества, подавляющие воспалительную и ши
гическую реакции в бронхах (глюкокортикоиды, стабилизаторы мсм
тучных клеток и ингибиторы лейкотриенов).
Хронические обструктивные болезни лёгких (ХОБЛ) лечатся аналоги
БА. ХОБЛ характеризуется симптомами а) хронического бронхита (чрезиы'
но характерен для злостных курильщиков) и б) эмфиземы. В отличие от с<
венно бронхиальной астмы ХОБЛ: а) хуже поддаётся лечению фармакологи
скими средствами; б) наиболее эффективно назначение М-холиноблокаторон (
ратропия); в) прогресс в лечении ХОБЛ тесно связан с прекращением курении,
4. Классификация бронхолитнков.
4) Адреномиметики;
5) М-холиноблокаторы;
6) Метилксантины.
Адреномиметики (сим пагом им етики) - это вещества, стимулирующие

бальные р 2-рецепторы, что приводит к расслаблению бронхов.
Н им действия: стимуляция бронхиальных р2-рецепторов приводит к акти-
j аденилатциклазы и повышению уровня ц-АМФ в гладких мышцах брон-
|гго способствует расслаблению гладких мышц, а значит и расширению
кин.
■рмиметики подразделяются на:
элективные адуеномиметики (Bt и в 2). К ним относятся эпинефрин (ад-
|ин), эфедрин, изопреналин (изадрин, изопротеренол). В настоящее время
ЧЩества применяется редко из-за сильной стимуляции сердечно-сосудистой
Мм посредством возбуждения а и (или) Pi- адренорецепторов. Типичные
Ные эффекты этих веществ - сердцебиение, тахиаритмии, чувство трево-
\‘мор (см. также главу II).
ф лект ивны е (Bi) адуеномиметики. Поскольку с р 2 - адренорецепторами
JO бронхорасширяющее действие адреномиметиков, а с pi - адренорецепто-
i - побочное (тахикардия, повышение АД), то эта подгруппа более предпоч-
»ип. Эти вещества назначаются в аэрозольных дозированных ингаляторах.
вшивные адреномиметики подразделяются на вещества а) короткого и б)
Шйьного действия.
if u u c i вам копоткого действия относятся сальбутамол, феногерол, мета-
рснол (алупент) и др. Действие их сильное, быстрое и кратковременное (3 -
, ‘Jmo самые эффективные средства при приступах бронхиальной астмы.
■Ого они назначаются ингаляционно, что сводит к минимуму их системные
иные реакции. Эти вещества не применяются для профилактики БА из-за
Довременного эффекта и возможного развития устойчивости к их действию.
Ц чцествам длительного действия (12 ч и более) относятся сальметерол,
г'Огерол, кленбутерол. Они применяются только в качестве дополнения к
Кию (профилактике) астмы ингаляционными глюкокортикоидами, когда по
мпе недостаточно эффективны (например, при появлении ночных приступов
!Ы), и также для предупреждения астмы физического напряжения. Их нельзя
|^чрвать для купирования п р и с т у п о в астмы (из-за медленного наступления
Жla) и для монотерапии БА.
1 1-»олиноблокаторы блокируют М3-холинорецепторы бронхов, что приво-
К их расслаблению (см. также главу II). Из этой группы используются изби-
к н о действующие на бронхи ипратропий (атровент) и тиотропий (более
«иыюго действия, чем ипратропий). Они не сгущают мокроту и не уступают
HIC действия Р:- адреномиметикам. Ипратропий - это четвертичное (т. е. ио-
йоиннное) аммониевое производное атропина, поэтому оно не всасывается в
и назначается только ингаляционно. Начало действия у ипратропия более
JkHHoe, чем у сальбутамола, но и действует он дольше-. И пратропий - наибо-
Лффективное и безопасное средство при ХОБЛ. Кроме того, он применяется:
и купирования тяжёлых приступов астмы, если Р г - адреномиметики корот-
Лвйс Iвия не эффективны б) для профилактики приступов тяжёлой БА.
М п и л ксантины имеют сложный механизм действия'.
Средства, влияющие на систему органов ды
а) ингибируют фосфодиэстеразу (она разрушает ц-АМФ), что способствует'

плению циклического аденозинмонофосфата (ц-АМФ) и расслаблению гл
мускулатуры бронхов, б) блокируют аденозиновые рецепторы, в т. ч. прео
тические, что приводит к увеличению выделения катехоламинов в синаптич"
щель и расширению бронхов; в) тормозят выделение м е д и я т п р ш ? ,ч пп«Д
тучных клеток.
К этой группе относятся теофиллин и его водорастворимый эфир - амин
лин (эуфиллин). Теофиллин токсичен (имеет малый терапевтический ик
поэтому при его использовании необходимо определять уровень в плазме
меняются метилксантины для купирования (аминофиллин) и (теофил
обычно в препаратах пролонгированного действия) для профилактики БА,
бочные эффекты разнообразны и серьёзны, что нередко требует прекращен
чения. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются: тахикар;
предсердные тахиаритм ии (!); со стороны ИНС: бессоница, раздражительн
тревога, головная боль и судороги (!): со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, и
анорексия и гастроэзофагальный рефлюкс. Кроме того, следует учиты вав
теофиллин метаболизируется микросомальными ферментами печени, из-за
имеет большое количество лекарственных взаимодействий. Так, ингибиторы
росомальных ферментов (эритромицин, циметидин, ципрофлоксацин) п~
новременном использовании с теофиллином значительно повышают его ток
ность, а индукторы (фенитоин, рифампнцин) - снижают его эффективность
за токсичности (= малого терапевтического индекса) метилксантины рассм
ваются как препараты резерва. Они применяются только при отсутствии кун:
вания приступов астмы 02- адреномиметиками, ипратропием или o t c j
профилактического действия в отношении приступов астмы от ингаляцио:
глюкокортикоидов или сугубо по экономическим соображениям (это наи
дешёвые средства для лечения БА).
5. Классиф икация противовоспалительны х средств для лечения БА:
5) глюкокортикоиды;
б) ингибиторы мембран тучных клеток; t
7) ингибиторы лейкотриенов;
8) анти иммун оглобулин Е (^Е)моноклональные антитела.
Эти вещества назначаются, если: а) пациенту требуется более двух приёмов (32- адренойк
тиков в неделю; б) есть ночные приступы астмы; в) имеется астма физического напряжен
астма физического усилия).
5.1; Глюкокортикоиды имеют сложный механизм действия: усиливают бро
расширяющее действие эндогенного адреналина, уменьшают отечность слизи
бронхов, синтез в ней простагландинов и лейкотриенов, восстанавливают чуг
вительность р2- адренорецепторов к их стимуляторам, снижают активацию кл
воспалительной реакции, продукцию лимфокинов Т-клетками и концентра
эозинофилов и мастоцитов в слизистой оболочке бронхов. Всё это обеспечив:
мощное противовоспалительное и противоаллергическое действие глюкокор
коилов. Эти вещества используют также и для купирования (препараты для си
темного применения) тяжёлых приступов бронхиальной астмы. Глюкокортик
ды можно подразделить на а) ингаляционные (беклометазон, будезонид, флун
Средства, влияющие на систему органов дыхани|319
1, флутиказон, триамцинолон) и б) для системного применения (гидро-

Июн, преднизолон).
н.-илнционные глюкокортикоиды высокоэффективны при БА, при этом не
Цршшляя выраженного системного действия, которое в данном случае являет-
иобочным. Поэтому они являются препаратами выбора для профилактики
Вцкущей тяжести и тяжёлой БА. Специфические побочные эффекты аэрозоль-
I иых глюкокортикоидов - кандидоз ротовой полости и дисфония из-за оседания
МК на голосовых связках.
i.ткокортикоиды для системного применения используются парентераль
н о или внутрь для купирования или профилактики тяжёлых приступов астмы.
|()ни применяются исключительно при тяжелых формах БА, которые не под-
ДиЮТСЯ лечению аэрозольными препаратами глюкокортикоидов. У них мно-
■Иство опасных и даже необратимых (например, остеопороз) побочных реак-
|Ций (см. главу XXIV).
| Стабилизаторы мембран тучны х клеток (кромолин и недокромил) высо-
ц/'фсктивны для профилактики приступов БА легкой и средней тяжести (осо-
IHiI атопической или астмы физического усилия в педиатрической практике).
Механизм действия включает стабилизацию мембран тучных клетрк в лёг-
t Них препятствуя освобождению из них гистамина и других медиаторов вос-
ihтения при вдыхании аллергена.
I Применение. Эти вещества действуют медленно и наиболее эффективны для
_ профилактики атопической астмы у молодых пациентов (средства выбора в
? Цсдиатрии). Лечебный эффект развивается очень медленно (иногда требуется
4-6 недель регулярного ежедневного приёма).. Эти вещества можно также на
тачать периодически - для профилактики астмы физического усилия (при
мерно за полчаса перед спортивной тренировкой, танцами и т. д.) или при не
избежном риске вдыхания аллергена. К ромолин назначается также в виде ка
пель или спрея для профилактики и лечения симптомов аллергического конъ
юнктивита и ринита. По силе и предсказуемости противовоспалительного дей
ствия кромолин и недокромил уступают глюкокортикоидам, поэтому они не
назначаются при тяжёлых формах астмы.
В странах СНГ и некоторых странах Европы при БА применяется также кетотифен. Он
удобен для приёма (назначается внутрь) и обладает также свойствами антигистаминного
вещества (Н|-блокатор). Однако кетотифен не оказывает надёжный лечебный эффект при
1>Л и в большинстве развитых стран мира при БА не применяется. Он полезен только при
аллергических конъюнктивитах (глазные капли).
Побочные реакции у кромолина и недокромила очень редки, слабо выражены
и локальны, т. к. эти вещества плохо всасываются в кровь. Они включают в се
бя временный брЪнхоспазм, хрипы, кашель, сухость в горле, отёчность горта
ни.
Инг ибиторы лейкотриенов (заф ирлукаст, м онтелукаст и зилеутон) введ е
ны в кл и н и к у срав н и тел ьн о н едавн о , хотя важ н ая ро л ь л ей к о тр и ен о в (н ап рим ер,
I T C 4 и L T D 4 ) в брон х о сп азм е и звестн о дав н о (см . так ж е главу IV). Лейкотриены
in 11 тезируются, как и простагландины, из арахидоновой кислоты. Однако фермент, участвую
щий в их синтезе не циклооксигеназа, как у простаглацдинов, а 5-липооксигеназа.
Средства, влияющие на систему органов ды:
В настоящее время применяются три вещества: зилеутон (ингибитор ф ерменИ

липооксигеназы) и заф ирлукаст, м онтелукаст (блокаторы лейкотриенИ
Ь Т 0 4-рецепторов). Наименее популярен зилеутон (кратковременное действИ
возможная токсичность со стороны печени). Они высокоэффективны для п р Д
лактики приступов лёгкой формы бронхиальной астмы, особенно, т. н. « а с п н
новой» астмы. Они полезны-у детей, т. к. все вещества назначаются внутрь^И
ти часто имеют проблемы с правильным использованием ингаляторов. Эта i p «
веществ может применяться вместе с малыми дозами ингаляционных гл ю к о в
тикоидов и ингибиторами мембран тучных клеток (или вместо них).
■ А нтииммуноглобулин Е (IgE) м оноклональны е антитела (ом али iyM||
тормозят присоединение IgE к тучным клеткам. Омализумаб крайне дорога
применяется лишь иногда для лечения тяжёлой атопической астмы,
б] С тандартное лечение бронхиальной астмы состоит в назначении к о р о Л
действующего - адреномиметика, назначаемого по принципу «когда нуЗ)Ш
наряду с ежедневным назначением ингаляционного глюкокортикоида или (и 1
диатрии) стабилизатора мембран тучных клеток.
Существует множество комбинированных препаратов, включающих два или fl
лее веществ из разных групп, например, беродуал (фенотерол + ипратропий),'■
тек (кромолин-натрий + фенотерол) и др. Такие препараты удобны для профиЯ
тики астмы и ХОБЛ.
7. Астматическое состояние (status asthm atkiis) - это неотложное состояние, Я
рожающее жизни пациента. Оно представляет собой затянувшийся присщ
бронхиальной астмы, который не купируется в течение суток. Обычные И
птомы при этом - спазм и воспалительное набухание слизистой бронхов с оби!
ем трудноотделяемой мокроты в верхних дыхательных путях. Смерть наступи
от гиперкапнии (повышения содержания углекислого газа в крови), метабол#
ского ацидоза, слабости дыхательной мускулатуры из-за утомления.
Э тапы лечения (последовательно):
6 . /Зг-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол) инг
ционно или внутривенно. Одновременно проводится оксигенотерапия; :
7. Глюкокортикоиды для системного применения (гидрокортизон, метилнр
низолон внутривенно или преднизолон внутрь);
8 . М-холиноблокатор (ипратропий (атровент)) - ингаляционно при отсутеГ
результата от предыдущих этапов;
9. Метилксантины (аминофиллин (эуфиллин)) - в вену при отсутствии резу,
тата от предыдущих этапов;
10. В тяжелых случаях проводится искусственная вентиляция легких (И
под эфирным наркозом (он разжижает мокроту) или кетам ином (он возбуж
ет симпатическую нервную систему, тем самым, способствует расширен!
бронхов). Одновременно у пациента проводится коррекция электролитных
рушений и обезвоживания (дегидратации).
V . СРЕДСТВА, П РИ М Е Н Я Е М Ы Е ПРИ О ТЕК Е ЛЕГКИХ.
И О к*к легких бывает токсического (вдыхание различных токсичных веществ) и

И ии ц ического. т. е. кардиогенного происхождения, который развивается на фоне
Hjtyio// левожелудочковой недостаточности. Из-за неэффективной работы лево-
^Ь й л уд очка (инфаркт миокарда или гипертонический криз) возрастает давление
К щ 'у д ах малого круга, часть плазмы пропотевает через альвеолярную стенку,
Вц«нинается при дыхании. Это нарушает дыхание и приводит к сердечно-
М пчиой недостаточности и сопровождается высокой смертностью. Это экстрен-
ш » иотология и большинство лекарств назначаются парентерально (см. таб. 17).
И В т о в н ы е направления лечения включают в себя использование:
П ннотропных средств, которые повышают эффективность работы сердца за
■•iCi увеличения его сократимости. Средства, обладающие инотропными (повы-
1Цн мне сократимости миоарда) свойствами могут быть полезны при отёке лёгких
И ^гдствие инфаркта миокарда, где резко снижена сократимость сердца. Это:
Щфцнкчные гликозиды - строфантин, коргликон, дигоксин. В настоящее время
Н|И применяются редко, т. к. могут способствовать появлению аритмий из-за
Шпииия на сердечную проводимость, возбудимость и автоматизм. Сердечные
Нркозиды могут быть заменены ингибиторами фосфодиэстеразы: амринон
шинмринон) или милринон.
■) /|f-адреномиметики - допамин, добутамин. Лучшие средства при этой ситуа
ции Более предпочтителен допамин - он улучшает кровообращение внутренних
Вмиюв, включая почки.
Л ^и'тилксантины - ам иноф иллин (эуфиллин). У аминофиллина есть полезные
Мчества при отеке легких: повышение сократимости миокарда, небольшое по
рицание давления в сосудах малого круга, мочегонное (но слабое) действие. Од-
Шко он повышает потребление миокардом кислорода и риск сердечных аритмий,
m особенно нежелательно при инфаркте миокарда.
I) т юдилят ат оров (= сосудорасширяющих) веществ, которые облегчают ра-
■lii у сердца. Они являются основой лечения отёка лёгких на фоне высокого АД
(итертонического криза). Применяются: натрия нитропруссид, нитроглице
рин, ганглиоблокаторы, например, гигроний, трим етаф ан, гексаметоний (бен-
имгксоний). Расширение вазо дилятаторам и вен снижает приток крови к сердцу
Юнижает преднагрузку на сердце), а расширение артерий - облегчает сердечный
пмброс (снижает постнагрузку на сердце). Эффективно также применение быст-
Шидействующих ингибиторов АПФ, которые снижают постнагрузку на сердце
(щ нлаприлат, каптоприл)
t) диуретиков, которые снижают объем циркулирующей крови (ОЦК) и тем са-
mi.im облегчают работу сердца. Применяются быстро- и сильнодействующие мо-
цгюиные средства (петлевые диуретики), например, фуросемид. Осмотические
диуретики тоже сильно- и быстродействующие, но противопоказаны из-за повы-
шсиия ими (хотя и временного) ОЦК и нагрузки на сердце. Диуретики, как и ва-
юдилятаторы, облегчают работу сердца и способствуют устранению левожелу-
дпчковой недостаточности и отёка лёгких. Однако их назначение на фоне низко-
Средства, влияющие на систему органов дь
го АД (при инфаркте миокарда) .требует осторожности из-за риска разви

тензии и ухудшения гемодинамики.
4. Вспомогательное лечение отёка лёгких вклю чает в себя:
а) прот ивовспениваю щ ие средства (антифомсилан, пары спирта эти.hi
При вдыхании этих веществ снижается поверхностное натяжение жидкости
веолах и уменьшается ее вспенивание, облегчается дыхание; Д
б) оксигенотерапию;
в) опиоидпые анальгет ики (морфин) - снижает одышку за счёт угнетения щ Л
тельного центра, что уменьшает страх смерти и, попутно, устраняет боль приI Я
Mti
фаркте миокарда. Морфин также освобождает гистамин из депо, что расши|,

мелкие сосуды кожи и способствует небольшому снижению АД;
г) глюкокортико иды (преднизолон, гидрокортизон) используются при яилгщ.......
шока. Они способствуют повышению АД и расширению бронхов (уведи чиl.*h
чувствительность рецепторов к катехоламинам).
Вещества, используемые при отеке легких.
Вещество Действие Использование при o il

ке лёгких на фоне Ш]
Инотропное Мочегонное1 Сосудорасши гиперто инфаршй
ряющее нического миокарщ 1
криза
Сердечные глико- + %
- -
зиды 1
Добутамин + + + 1
-
Допамин + + - -
Аминофиллин2 + +
- - + 1
Ганглиоблокато- - ■- + +
-
ры
Энаприлат (в/в) + + + + 3 1
Каптоприл
(внутрь)
Нитроглицерин -/ - + +
(в/в)
Нитропруссид - - + + И
натрия
Морфин - - + (слабое) - + 1
Примечания:
1 - в том числе и непрямое диуретическое действие (за счет улучшения кровоснабжении к
почках);
2
- расширяет сосуды и снижает давление в сосудах малого круга
3 - с осторожностью (из-за уже имеющейся гипотензии)
4 - уменьшение непродуктивной одышки и купирование болей при инфаркте миокарда

Средства, применяемые при сердечной недостаточности 323
Глава X V III
Средства, применяемые при сердечной

недостаточности.
Щлучная недостаточность - это патологическое состояние, при котором

гчпый выброс недостаточен для того, чтобы обеспечить потребности
Ии iMa в кислороде. Возможные причины развития сердечной недостаточности
быть разделены на две группы: 1) нарушение способности миокарда к
(тению вследствие заболеваний сердца: ИБС (наиболее частая причина).
Цмрдиты, кардиомиопатии; 2 ) повышенная нагрузка на сердце: пороки сердца,
Циальная гипертензия, хронические обструктивные заболевания лёгких. К
Hiжаторным механизмам, включающимся при развитии сердечной
гтиточности, можно отнести: 1) повышение активности симпато-адреналовой
fcMt.i; 2) задержку жидкости; 3) гипертрофию миокарда.
т ение акт ивност и симпато-адреналовой системы приводит к: 1)
Цичснию силы и частоты сердечных сокращений (за счёт возбуждения (Зг
снорецепторов); 2 ) сужению периферических сосудов (в связи с возбуждением
|дренорецепторов) и увеличению периферического сопротивления. Все эти
тен и я увеличивают работу сердца и, как следствие, способствуют
Цыюйшему ухудшению функции сердца.
ржка ж идкости связана с тем, что падение сердечного выброса приводит к
пн.шению кровотока в почках, что ведёт к увеличению секреции ренина с
(ледующим образованием ангиотензина II и альдостерона. Последний вызывает
Ьсржку Na+ и воды, что приводит к увеличению объёма циркулирующей крови,
ишчит, увеличению нагрузки на сердце. Кроме того, активация ренин-
MIиотензин-альдостероновой системы приводит к сужению сосудов и
сличению периферического сопротивления, что также ведёт к увеличению
1грузки на сердце, а значит, способствует ухудшению его функции.
\пептуоФия миокарда вначале имеет положительное значение. Однако затем
еличение мышечной массы приводит к недостаточно адекватному
шноснабжению и, как следствие, к развитию дистрофических изменений. Таким
Йразом. все компенсаторные механизмы наряду с первоначальным улучшением
|модинамики несут в себе потенциальную возможность для дальнейшего
Ухудшения функции сердца. Если эти механизмы обеспечивают поддержание
Пскватного сердечного выброса, определяется компенсированная сердечная
Vдостаточность, если нет - декомпенсированная сердечная недостаточность.
Направления ф арм акотерапии сердечной недостаточности - это: 1)
нышение сократимости миокарда (инотропные средства) и 2 ) облегчение
Х/боты сердца: а) вазодилятаторы (сосудорасширяющие средства) и б)
Диуретики (= мочегонные средства). Для усиления лечебного действия
(Лекарственные вещества из этих разных групп обычно назначаются совместно.
Средства, применяемые при сердечной недо»
К лассиф икация средств, применяемых для лечения сердечно!

недостаточности.
I. ИНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА:
1. Сердечные гликозиды: дигоксин, дигитоксин, строфантин, к»|)Я
адонизид, настой тр авы адониса, настойка ланды ш а (конваллярии) и /
2. Ингибиторы фосфодиэстеразы (бипиридины): амринон (иниМ|
милринон;
3. p i-адреномиметики '. допамин, добутамин;
II. ВАЗОДИЛЯТА ТОРЫ:
1. Ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл, лизиноприл и др.;
2. Блотторы рецепторов ангиотензина II: лозартан и др.
3. Венозные вазодилятаторы - нитраты (см. ниже);
4. Артериолярные вазодилятаторы (гидралазин);
III. ПИУРЕТИКИ.
1. Петлевые диуретики', фуросемид;
2. Блокаторы рецепторов альдостерона: спиронолактон.
IV. ПРОЧИЕ ВЕЩЕСТВА:
1. fi-адргноблокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол);
2. Натрийуретический пептид: несиритид.
2.1. Инотиопные средства. Представителей этой группы объединяет одно (

свойство - полож ительны й инотропный эффект, т. е. способность увелнчт
силу сердечных сокращений, а значит, и сердечный выброс. Серде
гликозиды применяются, в основном, при ХСН, но не влияют на прогноз
болезни (т. е. не повышают продолжительность жизни больных). НегликочиД
средства особенно полезны при острой сердечной недостаточности. IW*
инотропные средства, применяемые для лечения сердечной недостаточной^;
можно разделить на две подгруппы: а) сердечные гликозиды: б) н егл и к о зц ^ Н
инотропные средства.
ТА И
Основные растения, содержащие сердечные гликозиды, и получаемые из них препаршм
Растения Препараты
Наперстянка пурпуровая (Digitalis purpurea) Дигитоксин
Наперстянка шерстистая (Digitalis lanata) Дигоксин
Ацетилдигоксин
Метилдигоксин
Ланатозид С
Строфант Комбе (Strophanthus Kombe) Строфантин К
Строфант гладкий (Strophanthus gratus) Строфантин G
Ландыш майский (Convallaria majalis) Коргликон
Лук морской (Scilla maritime) Мепросцилларин
Горицвет весенний (Adonis vemalis) Адонизид
*• гликозиды - это стероидные соединения растительного

И, повышающие сердечный выброс за счёт усиления сердечных
U повышения их эффективности. Основные растения, являющиеся
еердсчных гликозидов, и получаемые из них препараты (индивидуальные
тниды и новогаленовые препараты растений) предстаялены в таблице 18.
Известны дигоксин, дигитоксин, строфантин К и строфантин G
U настоящее время чаще всего применяется дигоксин-.
мг действия сердечных гликозидов - ингибирование а-субъединицы
ной N'a /K+ АТФ-азы («натриевого насоса»), что сопровождается
ннем содержания ионов натрия в клетке миокарда. Вследствие этого
Л я выход ионов Са++ из клетки в обмен на ионы N a’ и уровень
клеточного кальция повышается. Поскольку Са обеспечивает
действие сократительных белков актина и миозина (высвобождающихся
цлекса актин-тропонин-тропомиозин), то возрастание его концентрации
.иомиоцитах приводит к повышению сократимости миокарда (см.
)■
млечные гликозиды
Ннеклсточное
д ространство
Мембрана
I (итоплазма
К" Na+ Na Са
V. Схема механизма действия сердечных гликозидов.

тчиые гликозиды тормозят работу мембранной Na+/K+ АТФ-азы (1), что ведёт к
Имению содержания Na+ и уменьшению содержания К+ в кардиомиоците. Вследствие
т е н и я Na в клетке затрудняется процесс выхода избыточного Са из клетки в обмен на
Nm (2), что приводит к увеличению внутриклеточного содержания С а,н.
фармакокинетика сердечных гликозидов зависит от их полярности. По степени

Полярности их можно расположить в порядке убывания следующим образом: арофантин >
дш оксин > дигитоксин. Более полярные гликозиды отличается: 1) худшей растворимостью
I липидах; 2 ) низкой биодоступностью при приёме через рот; 3) меньшей
продолжительностью действия; 4) практически не подвергаются метаболизму в печени (т. е.
выводятся с мочой в неизменённом виде); 5) малым риском кумуляции.
Фармакокинетические особенности отдельных сердечных гликозидов представлены в
таблице 19. ■•
Средства, применяемые при сердечной недостаго
Фармакокинетические особенности основных сердечных гликозидов
Строфантин Дигоксин Дигитоксин

Биодоступность при <5% 30 - 80 % > 90 %
пероральном применении
Период полувыведения 20 - 24 ч 3 0 -4 0 ч 168 - 192 Ч
Процент метаболизма в 0 < 20 >80
печени
Способность к кумуляции + ++ +++
Начальный эффект (в/в) 5 мин 30 мин 60 мин
Начальный эффект 1.5 ч 4ч
(внутрь)
Максимальный эффект 40 мин 1.5 ч 4ч
(в/в)
Максимальный эффект 2ч 6ч
(внутрь)____________ __________________
■ Основные эффекты сердечных гликозидов: 1) положительный инот

2) отрицательный хронотропный, 3) отрицательный дромотропш
положительный батмотропный.
Положительный инотропный эффект проявляется в увеличении сн
скорости сердечных сокращений, в результате увеличивается ударн
минутный объём.
Отрицательный хронотропный эффект - это снижение частоты серд
сокращений. По механизму развития этот эффект рефлекторный. Он развни
следующим образом: повышение ударного объёма под действием серд
гликозидов приводит к возбуждению барорецепторов дуги аорты, что, в
очередь, ведёт к возбуждению центра блуждающего нерва, результатом ко н
является снижение частоты сердечных сокращений. Благодаря отрицатель
хронотропному эффекту диастола удлиняется, и сердце получает больше вре
для отдыха.
Отрицательный дромотропный эффект заключается . в замедл:
проводимости в атриовентрикулярном соединении. Этот эффект также сия
рефлекторной активацией блуждающего нерва. На ЭКГ он проявл
удлинением интервала PQ.
Положительный батмотропный эффект - повышение возбудим
миокарда. В субтоксических и токсических дозах он приводит к появлс
эктопических водителей ритма с развитием аритмий.
Основное терапевтическое значение имеет положительный инотропный у
сердечных гликозидов. Следствием его является более полное опорожи
сердца в фазу систолы, уменьшение его размеров, ликвидация застойных явлс
Важная особенность влияния сердечных гликозидов заключается в том,
повышение сократимости миокарда не сопровождается существен!
увеличением потребления кислорода, т. е. сердце работает более эффективно.
мни сердечных гликозидов у больных сердечной недостаточностью

инется диурез вследствие: 1) улучшения кровотока в почках и усиления
оной фильтрации и 2 ) снижения уровня альдостерона (т. к. уменьшается
Им ренин-ангиотензин-альдостероновой системы).
епяются сердечные гликозиды для лечения сердечной недостаточности
Имущественно хронической - ХСН). У детей до 10-12 лет
vi вительность миокарда к гликозидам ниже, чем в более старшем возрасте,
Ь м у им назначают относительно большие дозы. В зависимости от тяжести
рямия больного можно использовать разные схемы назначения. В тяжёлых
них используется так называемая быстрая дигитализация, при которой
тле два дня назначают повышенные дозы препарата, позволяющие быстро
т ч ь терапевтической концентрации сердечного гликозида в крови. В
Лсдуюшие дни больной получает поддерживающую дозу, позволяющую
Держивать терапевтическую концентрацию. При медленной дигитализации
ение начинают с более малых доз, и терапевтическая концентрация
Тигается более медленно (в течение 4 - 5 дней). Кроме того, препараты
|срстянки имеют важное значение в лечении на фоне ХСН
желудочковых тахиаритмий (трепетание и мерцание предсердий,
желудочковая пароксизмальная тахикардия).
токсикация сердечными гликозидами развивается примерно у 10- 2 0 %
Центов, принимающих эти средства. Этому способствует малая широта
Патетического действия (токсические дозы превышают терапевтические
го в 1 . 8 - 2 раза). Среди факторов, способствующих развитию
оксикации, можно отметить гипокалиемию (в частности, под влиянием
уретиков и диареи), гипомагниемию, гиперкальциемию, повышенную
'“Тинность симпатической нервной системы, гипо- и гиперфункцию
■Товидной железы, гипоксию любой этиологии (в том числе и ишемию
ТЮкарда), пожилой возраст, печёночную и почечную недостаточность.
титию интоксикации может способствовать взаимодействие с некоторыми
ршаратами, в частности, с хинидином (вытесняет сердечные гликозиды из
Min с белками плазмы), а также с диуретиками. Основные симптомы
[Муксикашш сердечными гликозидами можно разделить на кардиальные и
“стракардиальные. Кардиальные симптомы обусловлены избыточным
|иямием гликозидов на проводимость, возбудимость и автоматизм сердца,
’(мтракардиальные симптомы объясняются стимуляцией блуждающего нерва
И пусковой зоны рвотного центра. Кардиальные симптомы включают
Типичные нарушения ритма: атриовентрикулярные блокады, желудочковые
М грасистолы (часуо по типу бигеминии, хотя, в принципе, возможны любые
■рушения ритма!). Из экстракардиальных симптомов наиболее часто
Потикаю т расстройства ЖКТ (анорексия, тошнота, рвота и диарея); реже
Встречаются нарушения ЦНС. Эти нарушения включают в себя: зрительные
Нарушения - изменение цветового восприятия - окрашивание предметов в
#вч гый цвет (ксантопсия), мелькание «мушек» перед глазами, снижение
Остроты зрения и (особенно у людей старческого возраста) нарушения психики
1дс (ориентация и галлюцинации).
Средства, применяемые при сердечной недостаточ
Лечение интоксикации сердечными гликозидами:

• Препараты K f - калия хлорид (1-1.5 г/100 мл 5% глюкозы и 4 ЕД инсул|
8 г калия хлорида/д) в вену, в более лёгких случаях - таблетки «Аси а
«Панангин».
• Антиаритмические средства: лидокаин, фенитоин (дифенмм
адреноблокаторы, при атриовентрикулярной блокаде - М-холиноблокат
• Антидоты сердечных гликозидов: дигиталис-антидот (антитела к серд
гликозидам); Эффективность таких антидотов, используемых только и
как унитиол (донатор SH-групп, связывающий сердечные гликози
ЭДТА (связывает ионы кальция) до сих пор не доказана.
Б. К негликозидны м инотропным средствам относятся: а) агонисг
адренорецепторов, б) ингибиторы фосфодиэстеразы.
• Из агонистов В-адренорецепторов при сердечной недостаточ
применяют добутамин и допамин (см. главу II). Поскольку эти ве!
применяются только в/в капельно, то они не пригодны для длител
назначения (т. е. назначаются при острой сердечной недостаточн
резкой декомпенсации ХСН).
Добутамин является селективным агонистом р,-адренорецепторов в се|
поэтому обладает положительным инотропным и хронотропным эффек
Он относительно мало влияет на Рг-адренорецепторы, поэтому будет вы ti
менее выраженную вазодилатацию (по сравнению с неселективны
адреномиметиком изопреналином), а значит, и менее вы раже i
рефлекторную тахикардию. Добутамин является катехоламином, поэтом;
первых, не всасывается из желудочно-кишечного тракта, а во-вк
отличается кратковременным действием (Т ]/2 примерно 3 мин). Это требу
внутривенного капельного назначения. Используется, в основном, при с
сердечной недостаточности. Из побочных эффектов следует отм
возможность развития тахиаритмий. Кроме того, опасно назначать
вещество при ишемии миокарда, т. к. повышается потребность миокар
кислороде.
Допамин - это катехоламин, который стимулирует Pi-адренорецеп
сердца (положительное инотропное и хронотропное действие), а т
возбуждает периферические дофаминовые рецепторы, что приводи 1
расширению сосудов внутренних органов, включая почки. В больших дог"
10 мкг/кг/мин) стимулирует также а-адренорецепторы, что привод!
сужению периферических сосудов и повышению АД. Важное достоик
препарата - улучшение кровообращения в почках (предупреждает р а м
острой почечной недостаточности). Наиболее часто применяется при ос
сердечной недостаточности; в больших дозах может использоваться так'
при острой гипотензии. Побочные эффекты сходны с таковыми у добутам
также может отмечаться рвота (возбуждение Х^-рецепторов рвотного центр
■ К ингибиторам фосфодиэстеразы относят инамринон (амринон
милринон. Они увеличивают содержание цАМФ в кардиомиоци
I б л а го д а р я и н ги б и р о в а н и ю ф ерм ента ф осф од иэстеразы , р а з р уш а ю щ е го

К цЛМ Ф . Полож ительное инотропное действие этих п репаратов не
I сопровож д ается з н а ч и те л ь н о й тахи кард ией. К р о м е т о го , они оказы ваю т
f сосуд орасш иряю щ ее д ействие. Фармакокинетика: назначаются только
I п.фснтерально, Т'А = 3-6 ч , 10 -4 0 % вещества выделяется с м очой. Побочные
1 эффекты: тош н ота, рвота, тахи ар и тм и и , тром боцитопения,
I к натотокси чность. М илринон, по сравнению с инамриноном, реж е
г иы зы вает тром боцитопению и ге п а т о т о к с и ч н о с т ь , но не м енее часто
иы зы вает р азви ти е а р и тм и й . Д о к а з а н о , ч т о п ри м е не н и е э т и х п р е п а ра то в
* п ри Х С Н п р и в о д и т к у в е л и ч е н и ю с м е р т н о с т и б о л ь н ы х (и з -з а в о з м о ж н ы х
j о с л о ж н е н и й ), п о э т о м у в н а с т о я щ е е в р е м я о н и п р и м е н я ю т с я и с к л ю ч и т е л ь н о
ири острой серд ечной нед остаточн ости или при тяж ёл ы х обострениях
те ч ен и я Х С Н . .
• квосимендан (Levosimendan, Simdax) в дозе 8-24 мкг/кг мт в/в назначается при
■ декомпенсации ХСН и при острой сердечной недостаточности. Это вещество является
Е сенсибилизатором (повышает чувствительность) сократительных белков к ионам
кальция. В настоящее время левосимендан ещё не получил широкого распространения в
г клинике.
| НшодиЛятаторы (см. также разделы II и V).
Компенсаторные механизмы, включающиеся при сердечной недостаточности
(прежде всего, активация симпато-адреналовой системы и увеличение
образования айгиотензина II) приводят к увеличению тонуса сосудов.
Вследствие этого увеличивается нагрузка на сердце и ухудшаются условия его
риботы. Поэтому применение вазодилятаторов является важным направлением
1грании сердечной недостаточности.
В На ю д и л я т а т о р ы , прим еняем ы е при серд ечной нед остаточности , м ож но
i рм д е л и т ь н а т р и о с н о в н ы е г р у п п ы :
В ис н оз н ы е вазод ил ятаторы - нитраты (п р е п а р а т ы нитроглицерина,
■цнирбида динитрата и изосорбида мононитрата);
D ц р тс р и о л я р н ы е в а з о д и л я т а т о р ы - гидралазин (апрессин);
П иию д и л я т а т о р ы с м е ш а н н о го д ействия - ингибиторы АПФ (каптоприл,
....... ширил, лизиноприл и д р .) , нитропруссид натрия.
I Расш ирение венозны х сосуд ов приводит к ум еньш ени ю притока крови к
■ с е рд ц у (т. е. ум еньш ению п р е д н а гр у з к и ), что о б л е гч а е т работу серд ца,
В ум еньш ает е го д ил атац ию и, в конечном и то ге , улучш ает сократим ость.
Иснозны е вазод и л ятаторы (н и тр а ты ) п р и м е н я ю тс я у п ац и ен то в с вы соким
конечны м си сто л и ч еск и м д ав л е н и ем , п р о яв л яю щ и м ся в ы раж ен но й о д ы ш кой .
I 1'и е ш и р е н и е артери ал ьн ы х сосуд ов ведёт к ум еньш ению п е р и ф е р и ч е с к о го
I сопроти вл ени я (f. е. ум еньш ению п о с т н а гр у з к и на с е р д ц е ), что такж е
способствует улучш ению работы серд ца, кром е т о го , улучш ается
1 кровоснабж ение п ериф ерических тк ан е й . Гидралазин показан п а ц и е н та м со
f сниж енны м серд ечны м в ы б р осо м , п роявл яю щ и м ся резкой сл абостью .
• Наиболее часто в настоящ ее врем я п р и 4 хрон и ческой серд ечной
н ед остаточности и с п о л ь з ую т ингибиторы АП Ф . И н г и б и т о р ы А П Ф , н а р я д у с
1 оста-адреноблокаторами и д и у р е т и к о м спиронолактоном п р о д л е в а ю т ж и з н ь
Средства, применяемые при сердечной недостаточн
больных с ХСН. Их применение приводит к уменьшению тонуса артирм

вен, повышенного под влиянием ангиотензина II, что существенно о б л и
работу сердца. Кроме того, при применении этих препаратов умены|||
продукция альдостерона, что приводит к уменьшению задержки жи.и«Ц
Ингибиторы АПФ снижают конечное систолическое и диастоли'и'
давление, повышают сердечный выброс (т. е. сочетают в себе терапевтичвЛ
преимущества и артериолярных и венозных вазодилятаторов). При (ЦН
лёгких формах сердечной недостаточности эти препараты
использоваться в качестве средства монотерапии. В тяжёлых случаях ■
применяются в комбинации с сердечными гликозидами. Вместо и н ги б и |И
АПФ могут применяться блокаторы ангиотензиновых рецепторов (см»|
XXII).
■ Мощный артериолярно-венозный вазодилятатор нитропруссид
вводится в/в капельно при острой сердечной недостаточности; ншнМ
необходимо очень осторожно из-за опасности чрезмерной гипотензии.
2.3. Диуретики (см. также главу XIX).
Как указывалось выше, одним из компенсаторных механизмов, развивающн!
при сердечной недостаточности, является задержка жидкости в организме, d
ведёт к увеличению нагрузки на сердце, а также появлению отёков. П ти ц
диуретики являются важными препаратами для лечения серде'Щ
недостаточности. Хотя при сердечной недостаточности можно использова 11,
основные группы диуретиков: 1) тиазидные и тиазидоподобные диуретики,
петлевые диуретики; 3) калийсберегающие диуретики, но обычно тиа/шШ
диуретики назначают только на ранних стадиях сердечной недостаточности. Ill
выраженной ХСН наиболее эффективны мощные петлевые диурстмШ
(фуросемид и др.). Следует помнить, что гипокалиемия, вызываемая тиазиднм |В
и петлевыми диуретиками, увеличивает вероятность токсического дейсТ^Н
сердечных гликозидов. Калийсберегающие диуретики слабые и назначнкг|(в
только с целью предупреждения гипокалиемии. Особое место заним ав
калийсберегающий диуретик - антагонист рецепторов альдостср^И
спиронолактон. Доказано, что он снижает смертность пациентов от Х (Я
блокируя развитие фибротических изменений в миокарде, сосудах и дисфункЩ ®
барорецепторов, вызываемые гормоном альдостероном (количество послеД И ^|
патологически повышено при ХСН).
т П р о ч и е п р е п а р а т ы , и с п о л ь з у е м ы е п р и се р д еч н о й н е д о с т а т о ч н о с т и .
■ В последнее время для лечения ХСН с успехом начали применять Ш
адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол). До неДАнмН
времени считалось, что p-адреноблокаторы абсолютно противопоказаны НрЦ
сердечной недостаточности, так как они уменьшают сократимость с е р д И
Однако в настоящее время доказано, что назначение этих веществ больмыМК
хронической сердечной недостаточностью ведёт к уменьшению ч ас и гЛ
обострений и увеличению продолжительности жизни. Механизм деист
препаратов этой группы связан с уменьшением избыточного влияния на с е р |^ |
симпатической нервной системы, что ведёт к улучшению условий paA tffl
(и В озм ож но, что и з (3-адреноблокаторов п ри сер деч н о й н едостаточн ости

МШий вариан т - , э т о к а р в е д и л о л , п о ско л ьк у это вещ ество со четает в
|)-адрен обл оки рую щ ее д ей ств и е с с о су д о р асш и р я ю щ и м и сво йствам и
Дстние блокады (Х |-адренорецепторов). В СНГ при сердечной недостаточности
|кп назначают средства, повышающие анаболические процессы в миокарде, например,
ПИ (рибоксин), оротовая кислота (калия оротаг) и др. Однако, их эффективность в
Минируемых исследованиях не доказана.
ирити д (н а т р и й у р е т и ч е с к и й п ептид ) повы ш ает уровень ц -ГМ Ф в
'К о м ы ш е ч н ы х к л е т к а х с о с у д о в и вы з ы в а е т р а с ш и р е н и е с о с у д о в (а р т е р и о л ы
йены ). Это приводит к сниж ению пре- и п о с т н а гр у з к и на серд це,
м еняется н е с и р и т и д п р и о с т р о й с е р д е ч н о й н е д о с т а т о ч н о с т и . В п о с л е д н е е
кя обнаруж ено, что в р яд е случаев он приводил к почечной
ftci |т о ч н о с т и и к см ер ти . П о э т о м у неси ри ти д долж ен п ри м еняться крайне
ц рож но и в м и н и м а л ь н ы х д о з и р о в к а х ( с м . т а к ж е г л а в у I I I ) .
ты.
УНhi, гликозиды (п р и в е д е н ы с у гу б о ори ен ти ровочн ы е дозы , дозировка

I бы ть с т р о г о и н д и в и д у а л и з и р о в а н а !) .
гш лдигоксин (P-Acetyldigoxinum, Novodigal) $ fc, ►+

Пн I). I и 0.2 мг. Амп. по 1 и 2 мл 0.02 % раствора (соответственно 0.2 и 0.4 мг). При
—)мии быстрой дигитализации назначают по 0 . 2 мг 3 раза в сутки в течении 2 дней, затем
уЫ'живающей терапии назначают в дозе 0.2 - 0.3 мг 1 р/д. При проведении медленной
Уичщчи назначают по 0.2 - 0.3 мг/д. В тяжёлых случаях можно вводить в вену 0.2 - 0.4
Лжчню в 10-20 мл изотонического раствора). ПЕД: см. дигоксин.
pi т о к с и н (Digitoxinum) $ Ц, ►!
I) I мг; свечи 0.15 мг. Лечение ХСН: начинают с дозы 0.2 - 0.4 мг каждые 12 ч (в течение
ii); штем переводят на поддерживающую дозу 0.05 -0 .2 мг 1 р/д. ПЕД: 0.02—0.04 мг/кг
‘ приема.
Т о к с и н (D ig o x in u m , L a n o x in ) ЖНВЛС РФ, $ jfc,
I ни 0125 и 0.25 мг. Амп. по 1 и 2 мл 0.125 % и 0.025 % растворов. Лечение ХСН: при
1Ц|| быстрой дигитализации начинают с доз 0.75 - 1 мг/д внутрь (в 2 приёма), затем
Н > 5 дней) переходят на поддерживающую дозу 0.25 - 0.5 мг/д. В/в начинают с дозы 0.2
1 mi I - 2 р/д (медленно в 2 0 мл 2 0 % раствора глюкозы), затем переходят на
Ы'ипающую дозу 0.22 - 0.4 мг/д. При медленной дигитализации лечение сразу начинают с
■тшиющей дозы - 0.25-0.5 мг (250-500 мкг/д за 1-2 приёма). При пароксизмапьных
цудпчковых аритмиях: в/в струйно или капельно 0.25 - 1 мг. ПЕД: лечение ХСН: при
l^to быстрой дигитализации начинают с доз 0.05 - 0.08 мг/кг внутрь (в 2 приёма) в
И>' .1 -5 дней; при медленной дигитализации - в течение 6-7 дней. Затем переходят на
I » ииающую дозу 10-25 мкг/кг/д.
оришкон (Corglyeonum)O Щ, ►+
mi I мл 0.06 % раствора. При острой сердечной недостаточности в/в по 0.5-1 мл 1-2 р/д
«•ино в 10-20 мл 20 % или 40 % раствора глюкозы). ПЕД: в/в 0.045 мг/кг/д за 3 введения.
"Jtamoiud С (Lanatosidum С, Celanidum, Cedigalan) $1-, ►+
0..VS мг; 0.1 % раствор для перорального применения во флаконах по 10 мл (1 мл = 30
| “ I мг); амп. по 1 и 2 мл 0.02 % раствора (0.2 и 0.4 мг, т. е. 200 и 400 мкг). Лечение ХСН:
Щргпно быстрой дигитализации начинают с доз 0.75 - 1.4 мг/д в/в или в/м (в 2 приёма),
Средства, применяемые при сердечной недостаточ
затем (через 3 - 5 дней) переходят на поддерживающую дозу в/м 0.25 - 0.4 мг/д. При п/х
насыщающей терапии - до 8 мг/ д внутрь за 3-4 приёма. При медленной дигитализации
в/м до 800 мкг/д за 3 введения. ПЕД: см. дигоксин. При пароксизмальных наджелу<
аритмиях: в/в струйно/ капельно 0.25 - 1.4 мг.
6. М етилдигоксин (M ethyldigoxinum, M edilasidum, Bemecor, Lanitop) 7
ПЕД I
Табл. 0.1 и 0.15 мг. Амп. по 2 мл 0.01 % раствора (0.2 мг). Внутрь 0.1 - 0.3 мг/д за 1 -3
В тяжёлых случаях ХСН начинают с внутривенного введения 0.4 мг/д за 2 приёма (мед'
1 0 - 2 0 мл изотонического раствора), через 3-5 дней переходят на пероральное назш
ПЕД: С М . Д И Г О К С И Н .
7. М епросцилларин (M eproscillarinum , Clift) $ ►§, ПЕД f
Табл. 0.25 мг. Средняя суточная доза при ХСН 0.5 - 0.75 мг (в 2 - 3 приёма).
8. Строфантин G (Strophanthinum G, O uabain) $ £, ►'t-
Амп. по 1 мл 0.025 % раствора (0.25 мг). В начальный период в/в вводят по 1 ми
(медленно в 1 0 - 2 0 мл изотонического раствора) в течение 2 дней, затем перех<
поддерживающую терапию в дозе 0.25 мг (1 мл) в сутки. ПЕД: в/в 0.02-0.03 мг/кг в
день за 3 раза с интервалом 8 ч, поддерживающая доза 0.01-0.015 мг/кг/д за 2 введения.
9. Строфантин К (Strophanthinum К) $ ►!
Амп. по 1 мл 0.025 % и 0.05 % раствора. В/в 0.25 - 0.5 мг 1 - 2 раза в сутки (медленно и I
мл 5 %, 20 % или 40 % раствора глюкозы). ПЕД: в/в 0.02-0.03 мг/кг в первый день за 1
поддерживающая доза 0.01-0.015 мг/кг/ д за 2 введения.
Негликозидные инотропные средства
1. И намринон (= а мри поп) (Inam rinone, Am rinone, V incoram , Inocor) $ ft,

Амп. по 20 мл 0.5 % раствора (5 мг/мл). В/в медленно взрослым и детям болюсно 0.75 м
течение 2 мин, затем поддерживающая доза капельно 5-10 мкг/кг/мин (макс. 10 мг/кг/д).
2. Милрипон (Milrinone, Prim acor, Corotrope) $ С, ►?
Амп. 1 мкг/мл. В/в медленно взрослым и детям болюсно 50 мкг/кг в течение 2 мин,
поддерживающая доза капельно 0.375-0.75 мкг/кг/мин.
Средства, применяемые при ИБС 333
В Глава XIX
Средства, применяемые при ИБС.

К лассиф икация
В {'pi'ik mea при стенокардии (= антиангинальные средства):

В ) нитраты: нитроглицерин, изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат;
\ /! адреноблокаторы: пропранолол, метопролол и др.;
S I антагонисты кальция: верапамил, нифедипин, амлодипин, дилтиазем и
i|.
Г О " Гпомогательные средства: никорандил, триметазидин (предуктал) и др.
В Средства при инфаркте миокарда (см. ниже).
J ШЛПТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА.
В ^И 'нокардия возникает при нехватке кислорода в миокарде (обратимая

В||«*мия миокарда) из-за несоответствия между потребностью и доставкой
« ю рода к миокарду. Причины ее - сужение просвета коронарных сосудов
шчштическая», атеросклеротическая стенокардия, стенокардия напряжения)
ПН их спазм (вазоспастическая стенокардия). В результате появляется боль
щлц^1па) в области сердца. Если это состояние не купируется в течение
ВЬвделённого времени, то гипоксия миокарда углубляется и переходит в некроз
Имфпркт) миокарда. Часто инфаркту миокарда предшествует нестабильная
В итокардия, когда приступы болей появляются в покое и изменяется
HhwiK геристика болей - длительность, характер, частота и прочее.
II Средства
ПЦества:
при стенокардии (антиангинальные) подразделяются на
I - для купирования приступов;

F - для профилактики приступов стенокардии.
|||н< стенокардии используют средства, которые: 1) либо расширяют сосуды, 2 )
ЩЦо снижают работу, а значит, снижают и потребность миокарда в
Щряороде. В последние годы огромное значение придают также лекарствам
Вугнтинам»), которые препятствуют атеросклеротическому повреждению
■ррфнарных сосудов [13, р. 195].
Щ JLih купирования приступов стенокардии основным препаратом является
Препарат группы органических нитратов - нитроглицерин. Он назначается
нблингвально, т. к. при приеме внутрь нитроглицерин почти полностью
Никушается вследствие интенсивного метаболизма первого прохождения.
Щвйс гвует очень быстро и кратковременно (t'A = 5 мин; длительность действия -
ли 30 мин, но обычно значительно меньше).
Ц Механизм действия: органические нитраты (в том числе и нитроглицерин)
Освобождают оксид азота (NO) —* NO связывается с тиоловыми группами в
Вдотелии с образованием нитрозотиолов —* активация гуанилатциклазы —>
увеличение концентрации ц-ГМФ —* снижение концентрации внутриклет
кальция —>расслабление гладкой мускулатуры вен и артериол (в т. ч. распп
коронарных артерий"). Расширение вен (это основной эффект нит
увеличивает депонирование крови на периферии и уменьшает венозный воя
сердцу (преднагрузку). Работа сердца из-за этого снижается (т. е. сни
давление наполнения левого желудочка и напряжение стенок желудоч
значит, снижается и потребность миокарда в кислороде. Нитраты
расширяют артерии и АД, что снижает постнагрузку на сердце (сердц
перекачивать в артерии кровь). Это тоже снижает потребность миока
кислороде. Коронарные артерии также расширяются, что увеличивает д
кислорода сердцу. Вместо нитроглицерина в некоторых странах Европы
иногда используется производное сиднонимина -- молсидомин. Мех
действия последнего и побочные реакции сходны с нитроглицерином,
головная боль и привыкание выражены значительно меньше. Молен
всасывается в ЖКТ (биодоступность ~ 70%), что позволяет испол*
молсидомин также и для профилактики стенокардии.
$ Для профилактики приступов стенокардии применяют большое кол
препаратов, относящихся к. трём основным группам - нитратал/,
блокаторам и антагонистам кальция. При стенокардии напряжения на
популярны p-адреноблокаторы, спастическую стенокардию лечат исключи'
представителями нитратов и антагонистов кальция.
1 .Нит рат ы длительного дейст вия: 1) препараты нитроглицерин
препараты изосорбид динитрата, 3) препараты изосорбид монон
(изосорбид-5-мононитрата). Механизм действия у всех нитратов один
(см. выше). Отличаются нитраты только Фармакокинетикой - ф
наступления эффекта и длительностью действия (см. табл. 15). В цел
препараты нитратов, кроме сублингвальных и аэрозольных преп
нитроглицерина, а также сублингвальных таблеток изосорбид д и т
применяются только для профилактики приступов стенокардии - бук
перорально и накожно (мазь и пластырь).
Ф армакокинетика. При назначении внутрь препараты нитроглицерр
изосорбид динитрата в печени подвергаются интенсивному метаболизму гг
прохождения и поэтому должны назначаться в больших дозах,
компенсировать эту инактивацию. В печени из изосорбид динитрата обр'
активный метаболит - изосорбид-5-мононитрат. Препараты изосор
мононитрата в печени метаболизму первого прохождения не подвер 1
Поэтому назначение препаратов изосорбид-5- мононитрата даёт
предсказуемый лечебный эффект.
Побочные эффекты:
■ расширение церебральных артерий сопровождается пульсирующим голо
болями (нитраты противопоказаны при повышении черепного давл
расширение периферических артериол вызывает покраснение кожи. Пр
отмена нитратов не требуется, т. к. эти эффекты постепенно исчезают
развивается привыкание);
ШШ 1 ■
Средства, применяемые при И Б(|335
ЩЬлерантность (тахифшаксш) развивается обычно в течение 1-2 недель ко

1 |с е м эффектам нитратов, включая лечебный (антиангинальный). Отмена
’ птратов на 1-2 дня полностью восстанавливает как лечебное, так и побочное
I дгИетвие. Причины привыкания полностью неизвестны. Его возможные
I Причины - истощение запаса сульфгидрильных групп в гладкомышечных
I (нитках сосудов и компенсаторное увеличение ОЦК. Поэтому назначать
I ни граты надо таким образом, чтобы в течение нескольких часов каждого дня
I И* Доза была очень низкой («безнитратный» период). Можно также назначать
препараты короткого действия (т.е. 3 р/д), убирать мазь или пластырь на ночь.
I цистирение вен может вызвать обморок, ортостатическую гипотензию,
■ Шчвокружение и рефлекторную тахикардию.
■ 8 »ил1Н‘1ю блокаторы имеют чрезвычайно большое значение для профилактики
щмнпкчрдии (эти вещества подробно рассмотрены в главе II).
' Ли I агонисты кал ьц и я (см. гл.ХХП).
< lh ■помогательные средства (миолит ики). Эти вещества расслабляют гладкие
I мышцы коронарных сосудов и увеличивают приток кислорода к сердцу.
| )днако из-за атеросклероза возможность у сосудов расширяться невелика.
Кроме того, эти вещества расширяют преимущественно здоровые сосуды, что
В «обкрадывает» ишемизированные участки. Поэтому эти средства в настоящее
К время применяют редко (в основном, в СНГ): карбокромен (интенкордин),
I нимнридамол (курантил), бикордин, папаверин и др.
именное распространение в клинике некоторых европейских стран
Вручили активатор калиевых каналов никорандил и миокардиоцитопротектор
■Имстазидин (нредуктал). Активация калиевых каналов в гладкомышечных
1 |91ках сосудов под действием никорандила приводит к уменьшению
н и пиления в эти клетки ионов кальция. Это приводит к расслаблению артерий и
р н Таким образом снижается пред- и постнагрузка на сердце, что ведет к
■Ижспию его работы.
Дуунцраты-
I Молсидомин (Molsidomine, Sydnopharm , Dilasidom, C orvaton) 91 (I

1|>иместр)/ С, ► 1 ПЕД |
B t n 2 и 4 мг. Табл. пролонгированного действия: 8 мг. Для купирования приступов
Щ)Щ11кирдии: по 2-4 мг под язык. Для профилактики стенокардии: внутрь 2-4 мг 2 -3 р/д, табл.
■Иници ированного действия: по 1 табл. 1 - 2 р/д.
№ Нитраты (в таб. 20 приведены лишь некоторые примеры чрезвычайно
Вщирного списка препаратов изосорбид мононитрата, изосорбид динитрата и
■П роглицерина) ЖНВЛС РФ, 9 С, ►§
ИМ для быстрого понижения АД: нитроглицерин (в амп.): 1 мкг/кг/мин в/в Капельно до
НрГИжожя эффекта.
Средства, применяемые при
Средства, применяемые при ИБС 337
№&ид ли isи грат • Isordil 5; 10; 20;30; 40 мг

Р'абл.) Titradose По 5-40 мг через 6 ч 30-60/
(ежедневный 4-6 ч
безнитратный период -
не менее 14 ч) _____
■1||бид динитрат Dilatrate-SR, 20;40;60 мг
Isordil, Г1о 40-80 мг через 8-12 30-60/
■Ишрованного Cardioguard SR, ч (ежедневный 6-8 ч
Я»«|| (табл., Maycor R etard безнитратный период -

не менее 14 ч)_____
Жид Ismo, Monocinque, 1 0 ; 2 0 мг
^Шрат Monoket По 20 мг утром, затем 30-60/
pill'iik через 7 ч ещё 20 мг 6-8 ч
J l llN H C ) внутрь
Ьвпс.) ______
JPpftii'i Monocinque retard, 30; 40; 50; 60:120 мг
^ —jfrpar внутрь lm dur, Olicard По 30-60 мг утром 30-60/
■ ) > |Ш |1 п 1 м п Н О Г и (максимально 240 мг 12-18 ч
^ ■ i (табл., утром)
» I ___ ;__
■ fe n
■ С тр аняю т разли чны е си м п то м ы и о с л о ж н е н и я -И М . О с н о в н ы е н ап равл е н и я

НИ» сл ед ую щ ие (п р и в е д е н ы н е к о т о р ы е п р и м е р ы л е к а р с т в , л е ч е н и е д о л ж н о
V p o r o и н д и в и д у а л и з и р о в а н о ):
вые анальгетики для устранения боли и предотвращения шока;
К и о а ритмические средства: лидокаин - при желудочковых тахиаритмиях, дигоксин -
^ е р д н ы х тахиаритмиях, атропин - при брадиаритмиях;
црномиметик допамин или Bi-адреномиметик добутамин при выраженной гипотензии
но сопутствующей кардиогенному шоку);
■щ-инальные средства (средства при стенокардии) - для улучшения коронарного
«нЮ'Шка;
антики: диазепам и др. Устраняют страх и возбуждение при ИМ;
■коагулянты (противосвертывающие средства) для профилактики тромбообразования.
К м с антикоагулянты назначают в остром периоде ИМ (гепарин ь!в), затем - внутрь
S h ib ie антикоагулянты (варфарин);
|Я и юмботические средства (стрептокиназа, урокиназа и др.) - для'растворения свежих
JMrtOB;
■ уреган ты (аспирин, клопидогрел и др.) - для профилактики тромбообразования
К | х » тромбов) в коронарных артериях;
Дггсльные (бисакодил'и др.) - профилактика запоров, что позволяет избежать даже
К ш л ьн ой физической нагрузки при дефекации,
M fc средства - см. гл. X V I I (средства при отеке легких), а также - растворы
у флитов. витамины, корректоры метаболизма f & M . гл. X X V I I и др.
Противоаритмические ср<
Г л а в а XX
Противоаритмические средства.
Аритмии: определение, сущность и причины .
Аритмии - это нарушения частоты, ритмичности, последовательност
буждения и сокращения отделов сердца. Они проявляются изменением Ч
ты пульса, его ритма, признаками нарушения кровообращения. Диагноч
аритмии определяется с помощью ЭКГ.
Причины аритмий заключаются в изменениях нормального потенциала Л
вия - нарушении места возникновения, регулярности, частоты и про не,
импульса возбуждения в сердце. Все аритмии делятся на две группы: б/>
ритмии (бради = редкий) - это любой ритм, где ЧСС < 60 в мин; maxuapui
(тахи = частый) - это сердечный ритм, при котором ЧСС > 100 в мин. Я
При брадиаритмиях имеется либо брадикардия, либо замедление нормального провд!
импульса (= блокада) от предсердий к желудочкам. Причины брадиаритмий - органиЧ
заболевания сердца, токсическое влияние лекарств (p-блокаторов, клофелина, серд(
гликозидов, антагонистов кальция и др.).
ТахиаритмиИ возникают при нарушении функций автоматизма или проводимости, i I
при их сочетании. Обычными причинами тахиаритмий являются органические заболв|
сердца и интоксикации. Иногда тахиаритмии вызываются и функциональными наруш
ми. Наиболее опасны желудочковые тахиаритмии, т. к. приводят к неэффективной ■
сердца, недостаточному кровоснабжению головного мозга и могут вызвать гибель пацм
К основным видам тахиаритмий относят: а) синусовую тахикардию; б) экстрасистолН
аритмии по типу re-entry (т. е. повторный вход волны возбуждения в одно и то же мсс
е. движение по замкнутому кругу). К аритмиям по типу re-entry относятся трепетание
сердий, пароксизмальные (= приступообразные) над- и желудочковые тахикардии и
рилляция желудочков; г) синдром WPW (преждевременное возбуждение желудочков
наличия аномальных пучков проведения импульса).
2. Н орм альная электрофизиология сердца.
Насосная функция сердца обеспечивается согласованным сокращением всех отделов сард »
Эти согласованные сокращения координируются проводящей системой. По ней идёт днК|Н
ние электрического импульса от водителя ритма к предсердиям и желудочкам для возбуВ
дения их строго в определённой последовательности и в определённое время. ВодиЦ^И
ритма в норме является синусовый узел (т.к. скорость спонтанной диастолической деП^И
ризации в нём максимальна). Он расположен в правом предсердии. Импульсы от си нусвй
го (SA) узла идут к атриовентрикулярному (AV) узлу, расположенному в нижней .{нмЦ
межпредсердной перегородки. Затем по пучку Гиса они достигают волокон желудочкЯ
Там пучок Гиса соединяегся с сетью волокон Пуркинье, расположенных в толще мыши *и
лудочков. Это образует систему Гиса-Пуркинье. Вместе с SA и AV узлами она
проводящую систему сердца.
Как и все электрически возбудимые клетки, клетки миокарда имеют потенциал г
тенциал действия. Потенциал покоя - это разница в напряжении по обе сторон
ны, равная - 90 мВ. Когда клетки сердца возбуждаются (деполяризуются)^ проис
жение этого отрицательного потенциала из-за притока внутрь клетки положите
женных ионов Na+ и Са**. Совокупность изменений мембранного потенциала из
ния через.^мембрану ионов называется потенциалом действия Потенциал дейст
кает в клетке при передаче импульса от другой клетки или самопроизвольно -
проводящей системы. Самопроизвольное возникновение потенциала действия
Противоаритмические сред«яЩз39
Лцнкн)>1щей системы называется спонтанная диастолическая деполяуизаиия. Клетки с та-

Б'И ( мособностью обладают функцией автоматизма.
ОмВ
-90 mB j
I'm . 11. Потенциал действия клеток миокарда, не относящ ихся к проводящей

П о е м е сердца (по Theoharis С. Theoharides, Pharmacology, Little, Brown & Company, 1982,
U l V ') Объяснение рис. - см. п. 3.
I Потенциал действия делится на 4 ф азы (см. рис. 11):

У Фаза 0 (Фаза быстрой деполяризации). Она вызывается входом в клетку большого количест-
1Шионов Na+.
/ Фаза 1 (Фаза пика). В этой фазе Na+ каналы закрыты, в клетку входят ионы СГ (с отрица-
■ тельным зарядом), что способствует началу процесса реполяризации. Реполяризация - это
■ восстановление исходного потенциала покоя.
К Фаза 2. Во время фазы 2 поступление в клетку отрицательно заряженных ионов СГ уравно-
иешивается одновременным поступлением положительно заряженных ионов Са**. Поэтому
гги фаза называется Фаза плато или Фаза медленной реполяризации. Этой фазы нет в SA и
I AV узлах.
4 Фаза 3 (быстрая реполяризацияV Во время фазы 3 процесс реполяризации заканчивается -
ноны К* выходят из клетки. С 1-й и до конца фазы 3 натриевые каналы не способны прово
пить ионы Na+ в клетку. Соответственно не может быть и нового потенциала действия.
' >тот период называется периодом рефрактерности, т. е. невозбудимости.
i Фаза 4 - полная реполяризация или потенциал покоя.
Н итоге, для нормальной работы сердца необходимы четыре свойства: 1 ) возбудимость клеток
уарлца (способность их к деполяризации), 2 ) автоматизм (спонтанная диастолическая деполя-
рм шция клеток SA узла), 3) проводимость (распространение импульса по проводящей системе
Мрдца), 4) наличие эффективного рефрактерного периода, т.е. периода полной электрической
мсиозбуДимости клетки.
Противоаритмические i
4. К лассиф икация противоаритмических средств (ПАС), согласно двун

ным разновидностям аритмий: средства при тахиаритмиях (или, соГ)01
ПАС) и средства при брадиаритмиях.
1. Средства для лечения тахиаритмий: хинидин, прокаинамид, лил
мексялетин, пропафенон, этацизин, пропранолол, эсмолол, согалол, |
дарон, верапам ил, аденозин, дигоксин.
2. Средства для лечения брадиаритмий: изопреналин, атропин.
4.1. Средства при брадиаритм иях - это вещества, влияющие на вегет|
иннервацию сердца. Используются либо средства, блокирующие влияйн
симпатической нервной системы на сердце (М-холиноблокаторы, например,
пин), либо средства, усиливающие влияние симпатической нервной сип
сердце через Pi-адренорецепторы (/З-адреномиметики, например, изопрешм
4.2. Средства при тахиаритм иях классифицируются согласно четырем i
ным механизмам антиаритмического действия:
- блокада натриевых каналов (= местноанестезирующее действие);
- f i r сдреноблокирующее действие;
- блокада калиевых каналов (= удлинение рефрактерного периода);
- блокада кальциевых каналов.
Соответственно этим механизмам действия антиаритмики подразделяютдД
тыре класса (классификация Vaughan-Williams) - см. таб. 21. Некоторые н№
атмики не входят ни в один из этих классов - аденозин, сердечные глит
препараты калия, магния. Лечебное действие ПАС выражается в блокаде |
матизмс эктопических водителей ритма, изменении ( | или |) внутрисср
проводимости и, следовательно, устранению движения импульса по кругу 1
каде механизма re-entry).
4.3. Особенности отдельны х групп и веществ.
К ласс I. М ембраностабилизирую щ ие средства (блокаторы натриевых
лов). К этому классу принадлежит ряд наиболее известных, эффективных
пулярнык в клинике антиаритмиков. Они объединены одинаковым мехами
действия - блокадой Na+ каналов, что приводит к замедлению нарастания <|и
деполяризации. Эти вещества делятся на три подкласса, в зависимости о i
ния на проводимость и на длительность рефрактерного периода.
Подкласс IA обладает противоречивым влиянием на параметры сердечно» ,
тельноста из-за одновременно прямого (блокада Na*каналов) и непрямого ,
вия (М-холиноблокирующий эффект) на сердце. Прямое действие в миока|
клетках проводящей системы проявляется умеренным замедлением проводи к
и удлинением рефрактерного периода (см. рис. 12). Непрямое (ваголитич
действие проявляется в SA и АV узлах, находящихся под контролем пп|'
патическэй иннервации. В результате получается своеобразное «перетяпш
каната», т. е. преобладает или прямое, или непрямое действие на эти узлы
преобладании непрямого действия проводимость в SA и AV узлах увеличк
ся, что может облегчить распространение предсердной тахиаритмии на желу
ки и создать угрозу жизни пациента. Поэтому вещества подкласса IA при
сердных аритмиях и нормальной AV проводимости назначают только посла
ществ, замедляющих её (сердечные гликозиды, fi-адреноблокаторы). Преии
Про гивоаритмические средств| 341
Iih >.1 IA универсальны, т. е. эффективны при любых тахиаритмиях, но их

д вп и е часто становится невозможным из-за угрозы серьёзных побочных
■L
Таб. 21
гификация (по Vaughan-Williams) и свойства основных ПАС.
Нлияние на Эффекты, присущие данному клас Применение отдельных

ф и н см ем - су антиаритмиков веществ при аритмиях
бранный (предсердные / желудоч-
ток ионов ковые)
Блокада натриевых каналов Делятся на три подкласса
(= местноанестезирующий или согласно влиянию на: про
мембраностабилизирующий эф- водимость и длительность
фект) рефрактерного периода
Наиболее выражен мембраноста

билизирующий эффект (угнетение Хинидин (+++/ +)
U N a+ фазы 0 ) из всех трёх подклассов
4к+ 4 автоматизм
I проводимость (умеренно)
t (умеренно) рефрактерный период
миокарда (однако I его в AV узле Прокаинамид (новокаина-
из-за М-холиноблокирующего дей мид) (+/+++)
ствия)
4- сократимость миокарда
Дизопирамид (+/ +++)
I сердечный выброс
i тонус периферических сосудов
±АД________________________
4> автоматизм (слабо) Лидокаин (0/ +++)
4 Na+ не влияют на проводимость
ТТ К+ 4- рефрактерный период нормаль Мексилетин (0/ +++)
ных клеток и t его в патологиче
ских клетках, т. к. нормальные Фенитоин (0/ +++)
клетки быстро освобождаются от
препаратов, а патологические - Токаинид (0/ +++)
медленно (т. е. они блокируются)
не влияют на сократимость мио
карда и не влияют на АД
4- автоматизм Флекаинид (+/ ++++)
-Ц Na+ 4 проводимость (очень сильно) Пропафенон (+/ +++)
Т к+ существенно не влияют на рефрак Морацизин (+/ +++)
терный период* (этмозин)
4- сердечный выброс (легкое сниже- Этацизин (++/+-Н-)
ние АД)
Противоаритмические сре
4 С а^ (не Р-адреноблокирующее действие Пропранолол** I

прямое, т. е 4 автоматизм в синусовом и AV Метопролол I
за счет узлах, волокнах Пуркинье Ацебутолол 1
блокирова t рефрактерный период AV узла Надолол
ния дейст 4 проводимость(сильное) Пиндолол
II вия катехо 4 возбудимость Талинолол
ламинов на 4 сократимость сердца Эсмолол
сеэдце) 4 сердечный выброс
Все (+/+) 1
4 АД
4vK+ Блокада калиевых каналов (Т Амиодарон*** (+++/+++) *

только рефрактерный период, т. е. по
амаддарон выш аю т длительность потенциа Бретилий (0/+)
4м + ла действия) (орнид)
III не влияют на проводимость Соталол (+++/+++)
4 сократимость
4 сердечный выброс Ибутилид (++/0 )
4 тонус периферических сосудов
4 АД
Блокада кальциевых каналов
4Ci++ (бло 4 автоматизм SA и AV узлов
када каль Т рефрактерный период SA и AV Верапамил
IV циевых ка У З Л О В Дилтиазем
налов SA и 4 проводимость (в АV узле)
AV узлов) 4 сократимость Все (+++/0)
4 сердечный выброс
4 периферическое сопротивление
4 АД
Примечания'.
Т - повышение, 4- - снижение, 44 - сильное снижение, ТТ - сильное повышение;
++++ . чрезвычайно эффективен, +++ - высоко эффективен, ++ - умеренно эффективен;
применяется редко (в случаях неэффективности всех других средств), 0 -н е эффективен;. *
‘ незначительное измененение (4 или Т) рефрактерного периода;
** мембраностабилизирующее действие (им обладает, например, пропранолол);
*** амиодарону присущи свойства представителя всех 4-х классов.
Хинидин и сп о л ьзу ется то л ько вн у тр ь, т. к. п ар ен тер ал ьн о е введ ен и е вызывие

си льн у ю ги п о тен зи ю в след стви е р асш и р ен и я сосу до в (а-ад р ен о б л о к и р у ю щ е
действие]. Фармакокинетика: хинидин на 80% всасывается в ЖКТ и связывается с бы
ками плазмы. Метаболизирутся в печени, выводится с мочой (примерно 20 % выводите*
неизменённом виде). При сочетании с дигоксином выведение хинидина с мочой снижаете!
следовательно, токсичность дигоксина повышается. Противопоказано сочетание с ритош
виром, спаэфлоксацином. Н е ж е л а т е л ь н ы е р е а к ц и и : часто (у 30 -5 0 % больны \ )
х и н и ди н вы зы вает н аруш ени я Ж К Т (то ш н о та, р вота, п онос). В то к си ч еск и х Д(
зах развивается ц и н хо н и зм (го л о во к р у ж ен и е, головн ая б о л ь, звон в у ш ах , и;
р у ш ен и я зрен ия). И зр ед к а н аб л ю д аю тся р еак ц и и и ди о си н к р ази и - гепатм
Противоаритмические средства 343
цитопения, ангионевротический отёк, лихорадка. Основное примене-

Ш г: хинидин в виде пероральных препаратов пролонгированного действия
■чнпчается для поддержания синусового ритма у больных с мерцанием и
■П итанием предсердий, изредка он применяется также при желудочковой
НКикардии.
Прокаинамид (новокаинамид) - один из наиболее эффективных антиаритми-
Ьпн при самых разнообразных тахиаритмиях. Назначается обычно паренте-
piJlMlo. Фармакокинетика: прокаинамид хорошо (75%) всасывается внутрь, может назна-
hn.ni парентерально. В печени он подвергается ацетилированию с образованием метаболи-
М (N- ацетилпрокаинамид), который обладает свойствами антиаритмика III класса (удли-
■)' рефрактерный период). Этот метаболит может накапливаться и вызвать аритмии у
■ «лих с нарушением функции почек и у т. н. «быстрых ацетиляторов». Элиминация про-
■оходит через образование в печени N- ацетилпрокаинамида и выделение с мочой. Т Уг
И|мповременно (3-4 ч), что требует частого назначения и поэтому при длительном лечении
Mtудобно для пациента. Неж елательные р еа кц и и : длительное назначение его
рцугрь в больших дозах не рекомендуется из-за угрозы развития люпус-
ЩИндрома (артралгии, артриты, реже встречаются перикардит, плеврит и др.),
цпорый особенно часто развивается при врождённом замедленном ацетили-
ронании прокаинамида в печени некоторых пациентов (т. н. «медленных аце-
итягоров»), Прокаинамид (особенно при быстром внутривенном введении)
вызывает гипотензию (главным образом, из-за ганглиоблокирующего дейст-
иия, что приводит к расширению сосудов). В то же время, М-
м шиноблокирующее действие прокаинамида значительно слабее, чем у хини-
дина, поэтому чаще проявляется прямое (угнетающее) действие на атриовен-
||)икулярную проводимость. Применяет ся обычно как альтернативный пре
парат при неэффективности лидокаина для лечения желудочковых тахиарит
мий на фоне инфаркта миокарда.
Дизопирамид характеризуется самым сильным М-холиноблокирующим дей-
ггвием (тахикардия, ] AV-проводимости, мидриаз, f внутриглазного давления,
сухость во рту, задержка мочеиспускания, запор) и самым сильным угнетени
ем сократимости миокарда (возможно утяжеление сердечной недостаточно-
сги) из препаратов IA подкласса. Из-за тахикардии и спазма периферических
сосудов (преобладание эффектов симпатической нервной системы) для дизо-
иирамида нехарактерно снижение АД. Обычно дизопирамид (внутрь) приме
няется при желудочковых тахиаритмиях.
ятмические ср
Рис. 12. Влияние антиаритм иков подкласса IA на потенциал действии

ток сердиа (сп лош н ая линия - и сх о д н ы й потен ц и ал).
П одкласс IB относятся самые безопасные препараты I класса антиаритми

Они не обладают М-холиноблокирующим действием, практически не влияют |
сократимость и проводимость сердца, как это делают препараты подкласси
Главное электрофизиологическое отличие от подкласса IA - это уменьши
длительности рефрактерного периода в неизменённых клетках сердца. В Kfl
ках патологических участков сердца, где очень высока частота деполяришц!
наоборот, длительность рефрактерного периода повышается, и патологичев
клетки блокируются (см. рис. 13).
■ Лидокаин - наиболее популярный антиаритмик из-за высокой безопасносгиИ
эффективности при желудочковых тахиаритмиях, фармакокинетика-, нну ipi, Щ
назначается из-за крайне низкой биодоступности (всего 0.3%), вызванной быстрым м с т (Н |
лизмом в печени (т. н. «эффект первого прохождения»). Метаболизм лидокаина замедл»(ЯВ:
при сер,гечной недостаточности, т. к. снижается печёночный кровоток, а значит и м с щ В
лизм. Элиминация лидокаина подчиняется двухкомпартментной кинетике, т.о. noB'in|4(j|
введение вызывает значительное удлинение фармакологического эффекта. ПобоЦЩ^Ж
эффекты встречаются редко и возникают только в очень больших дозах. Э Н
неврологические нарушения (тремор, парестезии, нарушения слуха, су д о р о гв
изредка - снижение сократимости миокарда (|А Д ) и замедление AV про н о ;Л
мости. Применяется при разнообразных желудочковых тахиаритмиях (в 1 Ц,
и на фоте инфаркта миокарда).
■ М ексилетин - производное лидокаина, которое можно назначать внутрь (|Ц
разрушается в результате «эффекта первого прохождения»). В остальном
силетин аналогичен лидокаину, но чаще вызывает побочные реакции: тремЙН
сонливость, нарушения зрения и тошноту. Особое место занимает примемснщ
мексилетина при хронической нейропатической боли (например, при сахарном
диабете и повреждении нервных волокон).
■
|345
мштоин (дифенин) является противоэпилептическим средством, которое

■ вм ен яется также для лечения желудочковых аритмий, возникших при ин-
■Ии икации сердечными гликозидами (см. также гл. IX).
'I ммншид - редко применяется, т. к. вызывает разнообразные и часты е побочные эффекты,
|Щ(|'1ая нарушения со стороны крови и легочной фиброз.
;рн. 13. Влияние ангиари тм иков подкласса 1В на потенциал действия клеток

p t/iu ii (сплошная линия - исходный потенциал).
ушсс 1C по электрофизиологии и эффективности близок к препаратам

■дай н IA. В отличие от них, препараты подкласса 1C не обладают М- холиноб-
Ирующим действием, практически не изменяют длительность рефрактерного
риола и значительно замедляют проводимость в сердце (см. рис. 14). Все пред-
мимтели этого подкласса обладают выраженным проаритмогенным действием
в. сами могут вызвать аритмию), поэтому они противопоказаны у больных с
т.ощённым кардиологическим анамнезом — после инфаркта миокарда, при
(дсчной недостаточности, нарушениях импульсообразования синусового и AV
/пт или проведения импульса - блокады, синдром слабости синусового узла и
ь,
I Флскаинид обладает сильным проаритмогенным действием, что сопровожда
ется повышением смертности больных при его применении. Несмотря на ре
кордно высокую эффективность флекаинида при желудочковой тахиаритмии
(см. таб. 2 1 ), это вещество абсолютно противопоказано при наличии у боль
ного ИМ или желудочковых аритмий в анамнезе. Фармакокинетика: флекаинид
хорошо всасывается в ЖКТ, имеет TV4= 20 ч, что позволяет поддерживать необходимый
уровень вещества в крови при назначении дважды в день. Элиминация происходит с помо
щью метаболизма в печени и выделения с мочой. Флекаинид обычно применяется
при суправентрикулярных аритмиях у пациентов до этого момента кардиоло
гически здоровых.
Иропафенон по строению близок к (3-адреноблокатору пропранололу, поэтому
он обладает также слабой p-адреноблокирующей активностью. Фармакокине-
Противоаритмические
muifa: пропафенон хорошо всасывается в ЖКТ, и м е е т Т/г= 5 ч, что требует его ш и н

3 р/д. Однако примерно у 7 % пациентов из-за генетически обусловленного зам сдщ
^.^болизма Т'А удлиняется до 17 ч! Элиминация происходит с помощью мета(н>Я
пече™ и выделения с мочой. Это один из наиболее безопасных и попуЛВ
представителей подкласса 1C. По своему влиянию на сердце и пути на ншч
(ВН\/ТРЬ) он аналогичен хинидйну. Обычные побочные эффекты - метши
ски{* ВКУС в 0 РТУ и запор. Главное показание для пропафенона - супраиещ
Ку;ифные тахиаритмии.
« |у|0 р)ацизин (морицизин, этмозин) в отличие от других препаратов этоцЯ
КЛаСса незначительно укорачивает длительность рефрактерного периода,!
маконинетика•' морацизин всасывается в ЖКТ, но бяодоступность невысока (околи!
Полностью метаболизируется в печени и выделяется с мочой. Побочные эффектыI
рацизин вызывает нарушения ЖКТ (тошноту), ЦНС (головная боль, пи||
кружение)> но в Дозах до 600 мг/д эти нарушения встречаются редко. ///••
няеп!ся морацизин обычно при желудочковых аритмиях.
• Э танизин - эт0 вещество близко по свойствам к морацизину, однако nfvtj
арИТЧ1ический эффект у него более сильный и продолжительный. Причини i
г0 _ этацизин блокирует натриевые каналы и с наружной (как м оращ пи
также и с внутренней стороны клеточной мембраны (формируются т. н. «м|
тивационные ворота»). Применяется этацизин при самых разнообразны)!
лудочковых и предсердных тахиаримиях, особенно при ночных аритми!
желу^очков°й экстрасистолии. Вероятно, что у этацизина более слабый I
аритмогеннь™ эффект, чем у моранчзина. Однако он тоже противопоказан
ИМ в анамнезе.
ВРЕМЯ
Рис. 14. Влияние ант иаритм нков подкласса 1C на потенциал действия к i

ток сердца (сплошная линия - исходный потенциал).
Класс II включает в себя (3-адреноблокаторы, которые схожи между собой I
фармакологическим свойствам (см. главу II). В целом, эти вещества не обладит
значит ельнпрот ивоарит м ической актиивностък), особенно при желудочк
■ н\и<ч>чтмиях. Антиаритмическое действие Р-адреноблокаторов обусловле-

МИжеиием влияния адренергической (симпатической) нервной системы на
рпл Поэтому, от исходного тонуса СНС, на фоне которого возникает арит-
■удс г зависеть и их эффективность - чем тонус СНС выше, тем они эффек-
№ Чаще Р-адреноблокаторов используют при предсердных тахиаритмиях
Шйннм и трепетании предсердий), поскольку они замедляют AV-
■димость (т. е. I риск возникновения желудочковых тахиаритмий из-за про
чий патологической импульсации из предсердий в желудочки). Эти вещества
Шшотся после инфаркта миокарда для снижения вероятности внезапной
■111 Наиболее типичное осложнение при лечении p-адреноблокаторами -
■Цкиазм, риск которого очень высок у астматиков. Своеобразный предста-
)i и. |1 адреноблокаторов - эсмолол, который отличается ультракоротким
Чрщсм (10-20 мин). Он назначается внутривенно в экстренных случаях (купи-
ЩНт суправентрикулярных тахиаритмий по типу ре-энтри). Побочные ре-
||ММ клшлола кратковременные (поэтому он не токсичен).
К III (блокаторы калиевы х кан алов) включает в себя вещества, которые
■ i p v ior калиевые каналы, что удлиняет длительность потенциала действия и
Ь и м ерного периода (см. рис. 15). Вещества этой группы разнородны по по-
ннинм и побочным реакциям. Из-за удлинения потенциала действия здоровых
Шин сердца веществами этого класса возможно возникновение опасного про-
^ш могенного действия - полиморфной желудочковой тахикардии (torsade de
WMfl't),
Виг. 15. Влияние антиаритм иков класса III на потенциал действия клеток
(сплошная линия - исходный потенциал).
Амиодарон (кордарон) - это уникальное вещество, поскольку он одинаково ус-
Hi iutio лечит любую тахиаритмию, в т. ч. и у пациентов с органическими пора-
mviiiinuu сердца (ИБС, сердечной недостаточностью и др.). Поэтому, несмотря на
Мши очисленные и даже опасные побочные эффекты (см. таб. 22), популярность
вннщарона в последние годы постоянно растёт. Обычное применение амиодаро-
на - гемодинамически нестабильная желудочковая тахикардия и трепетание I

сердий. Наряду с блокадой калиевых каналов, амиодарон блокирует так*
триевые каналы (подобно антиаритмикам I класса) и обладает слабыми свой
ми неконкурентного антагониста а- и Р- адренорецепторов и антагониста к а л !
Это объясняет его высокую противоариТмическую эффективность и унивс|
ность антиаритмического действия.
■ Фармакокинетика: всасывание в ЖКТ медленное и подвержено большим индивидуал
колебаниям - всасывается 35-65% принятой дозы. Это вещество и его метаболиты
фильны и накапливаются в лёгких (причина легочного фиброза!), коже (это причина |
ных побочных реакций амиодарона), жировой ткани, печени, слёзной жидкости. Ами
рон обладает очень большим TVS (в среднем, 10-40 дней, а у пациентов, длительней"
чающих это вещество, период полувыведения удлиняется до 100 дней). Максимальный
фект развивается очень медленно - через 2-3 недели и сохраняется тоже длительно (I .И
сяца). Метаболизм протекает в печени. Главный путь выделения - экскреция с желчью 1
ЖКТ. При назначении амиодарона на фоне средств, ингибирующих систему цитохр
Р450 (например, циметидина), его уровень может опасно возрастать, на фоне индукт
цитохрома Р450 - снижаться. Амиодарон имеет многочисленные фармакокгтепиг'
взаимодействия с другими лекарствами, которые обязательно следует учитывать при
применении. Так, он снижает клиренс хинидина, прокаинамида, флекаинида, теофшии
варфарина, дигоксина и др. Это вынуждает корректировать дозировку амиодарона при \
новременяом назначении с другими лекарствами. У амиодарона множество побочш
реакций (см. также таб.22). Наибольшую опасность при лечении амиодарош
представляет легочной интерстициальный (Ьиброз (т. к. он вызывает смерп
примерно 10% пациентов с этим осложнением). Он возникает при длительно
лечении большими (свыше 400 мг/сутки) дозами препарата, но может наблх
даться даже при низких дозах (у 1% пациентов).
Таб.;
Основные побочные эф ф екты амиодарона
О рган или Побочные реакции

т кан ь
Легкие Легочной интерстициальный фиброз!
Щитовидная 1 или | функции
железа
Глаз Микроотложения в роговице, нарушения зрения (появ
ление окрашенного круга), неврит зрительного нерва
Нервная Атаксия, тремор, парестезии, головная боль
ткань
Кожа Фиолетовое окрашивание кожи, фотосенсибилизация
ЖКТ Запор
Печень Гепатит
ССС Г ипотензия
Другие побочные реакции амиодарона:
- понижение функции щитовидной железы из-за блокады превращения ти
роксина в трийодтиронин. Иногда, наоборот, наблюдается \ функции этой
железы, т. к. амиодарон является источником неорганического йода;
Протйвоаритмические средства 549
неврологические расстройства (атаксия, тремор, парестезии, головная боль);

микроотложения в роговице, нарушение зрения (появление окрашенного
круга), неврит зрительного нерва;
фиолетовое окрашивание кожи;
фотосенсибилизация;
нарушения ЖКТ и печени (запор, гепатит);
гипотензия (в основном, из-за адреноблокирующего действия).
илий - это симпатолитик (временно повышает, потом снижает выделение норадрена»

mi из пресинаптических нервных окончаний), поэтому вызывает сильную ги1ютензию. Её
“5Но предупредить профилактическим назначением триЦиклического антидепрессанта
М|н1гриптилина. Однако противоаритмические свойства бретилия связаны не с симпатоли-
ttHecKMM действием, а с прямым действием на сердце. Надо учитывать, что из-за освобож
дения норадреналина из везикул пресинаптических нервных окончаний при первом назна
чении этого вещества может развиться проаритмогеный эффект - желудочковая аритмия.
Ьрстилий является чрезвычайно эффективным средством при желудочковых тахиаритмиях,
Однако из-за гипотензии показан только при желудочковых аритмиях, устойчивых к друго
му лечению, например, при реанимационных мероприятиях в связи с фибрилляцией жслу-
ючков. когда лидокаин и кардиоверсия оказались неэффективны. В настоящее время счита-
Соталол - это неселективный (3-адреноблокатор (II класс антиаритмиков), но

вго основное противоаритмическое действие связано с удлинением потенциа
ла действия (т.е. 111 класс ПАС). Фармакокинетика: биодоступность сотатола при
ириёме внутрь равна 100%. Поскольку соталол выделяется в неизменённом виде через поч
ки, то его дозировка должна уменьшаться при почечной недостаточности. Соталол, по
добно амиодарону, обладает широким противоаритмическим спектром - он
эффективен и при предсердных и при желудочковых тахиаритмиях. Посколь
ку он хорошо переносится пациентами, то его считают также и «педиатриче
ским» антиаритмиком Г13. р. 2291. Побочные реакции соталола аналогичны
другим Р- адреноблокаторам (см. главу II). Наиболее Опасный побочный эф
фект соталола (при применении больших доз (>160 мг/сутки) препарата) -
ироаритмогенное действие (возникновение желудочковой экстрасистолии).
• Ибутилид и дофетелид характеризуются высокой эффективностью при мер-
Г цании и трепетании предсердий. Фармакокинетика: ибутилид вводится паренте-
I рально (внутривенно) и в виде метаболитов выделяется с мочой. Дофетилид назначается
I внутрь (биодоступность = 100%), он выделяется с мочой в неизмененном виде (80%) и
I, (20%) в виде метаболитов. Основной недостаток этих веществ - выраженное про-
Г аритмогенное действие. Это вынуждает проводить строгий ЭКГ мониторинг
[. их эффекта в стационаре и постоянной корректировки дозы, что может вызы-
[ вать определённые трудности (требует вычисления показателей клиренса и
К ДР-)-
К ласс IV (антагонисты кальц ия, блокаторы кальц иевы х каналов) включает
I себя верапам ил, дилтиазем и бепридил. Однако широкое применение в кли
нике имеют только верапамил и дилтиазем (бепридил может сам вызвать арит
мию torsade de pontes). Фармакологическое действие этого класса объясняется
блокадой кальциевых каналов. Из-за этого снижается ЧСС, замедляется атрио-
вентрикулярная проводимость и повышается рефрактерный период SA и
■ Верапамил действует на синусовый и атриовентрикулярный узлы, м р н

возникновение в них потенциала действия. Фармакокинетика: Верапамил HljH
нает большинство иных антагонистов кальция по своим фармакокинетическим осодЯ
стям: при приёме внутрь он имеет низкую биодоступность (20%) из-за эффекта п«М
прохождения через печень и интенсивно (90%) связывается с белками плазмы. Он нцЯ
действует (конкурирует) с другими лекарствами, которые связываются с белками ним
Верапамил может быть токсичным при заболеваниях печени (т. е. при сниженном
лизме). Следует избегать грейпфрутового сока, который тормозит метаболизм верапимя
печени (ингибирует микросомальные ферменты печени) и непредсказуемо увеличиiwijfi
действие. Применение: верапамил один из двух препаратов выбора (нариЛ
аденозином) при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии. НечЛЦ
димое условие его назначения - отсутствие гипотезии. Он также уменыш
число желудочковых сокращений при трепетании и мерцании предсердий, Я
бочные эффекты верапамила нечасты и обычно нетяжелые. К ним относя
избыточная брадикардия, атриовентрикулярные блокады, утяжеление сс(Я
ной недостаточности (из-за снижения сократимости миокарда) и запор. Я
желудочковой тахикардии внутривенное введение верапамйла противоиокщ
но, т. к. может вызвать коллапс. Антагонистами верапамила являютсКщ
параты кальция, катехоламины и сердечные гликозиды.
Н екоторы е антнаригм ики не относятся ни к одному из классов вы ш ецМИ
денной классиф икации. Такими являются:
■ Аденозин - это нуклеотид организма человека. Он действует очень крш1(
временно (Т !4 = 10 сек). Механизм действия: аденозин вызывает увеличен!
проницаемости мембраны для калия и тормозит вход кальция в клетку. II |i
зультате возникает гиперполяризация мембран клеток предсердий и тормом
ние возникновения потенциала действия. Аденозин замедляет проводимое i'l
удлиняет рефрактерный период в AV узле. Применение: аденозин явлмеч
одним из лучших средств (наряду с верапамилом) для купирования napoKCi
мальной наджелудочковой тахикардии. Побочные эффекты не опасны и
крайне кратковременного действия аденозина: покраснение лица, голом
боль, снижение АД, чувство сдавления в груди (вследствие бронхосшп
При необходимости можно ввести антагонисты аденозина (кофеин Ч1ли Т
ф иллин)
■ Препараты калия используются только при тахиаритмиях, возникших на фо
гипокалиемии (отравлении сердечными гликозидами и др.); предсерди
аритмиях. Они восстанавливают мембранный потенциал покоя, уменьши
скорость спонтанной диастолической деполяризации. Это связано с умеш.
нием выхода К+ из клетки и J, входа Na+ в клетку.
■ Препараты м агния применяются при гипомагниемии (отравлении сердечны
гликозидами), при желудочковых тахиаритмиях (в т. ч. при аритмиях на
ИМ). Механизм действия сходен с механизмом действия препаратов калия.
* Сердечны е гликозиды угнетают атриовентрикулярную проводимость и у
личивают сократимость миокарда. Поэтому гликозиды, например, дигокс
Противоаритмические средства351
и» применяются при предсердных тахиаритмиях на фоне снижения сердеч-

1| сократимости (т. е. при сердечной недостаточности).
В||)|>ф"ний - это антихолинэстеразное средство ультракороткого действия. Он повышает
Ьиинме блуждающего нерва на сердце, что снижает ЧСС. Эдрофоний изредка используется
Ш | суправентрикулярных тахиаритмиях.
ммилэфрин повышает АД из-за спазма сосудов (а-адреномиметическое действие). Гипер-
Ьн'иш вызывает рефлекторную брадикардию через повышение тонуса блуждающего нерва.
Bin IM артериальных сосудов сопровождается увеличением постнагрузки на сердце, поэто
му феВилЗфрин показан только пациентам без органических заболеваний миокарда. Приме-
He it я он крайне редко.
ргсутствии эффекта от монотерапии, антиаритмики можно назначать в комбинации. Л,А.
Зржные комбинации ПАС (по II.X. Джанашш, 2003): ТВ+ p-адреноблокатор; амиодарон +
|»«дреноблокатор + этацизин; амиодарон + p-адреноблокатор + 1C; соталол + 1C.
Назначение ан тиаритм иков. Антиаритмики отличаются таким обилием по-
JHi.ix реакций, что врач должен взвесить, что хуже - нелеченная аритмия или
5очиые и токсические эффекты антиаритмиков. Наиболее опасным и, на пер-
11 изгляд, парадоксальным побочным эффектом ПАС является возникнове-
» мритмий (проаритмогенное действие)! Только угрожающие жизни паци-
|« желудочковые аритмии являются единственным бесспорным показанием к
ншчению антиаритмиков.
П и р аты .
| , Лденозин (Adenosine, A denocard, Adenocor, Striadyne) ? С. ►?

ми, 0.006. Пароксизмальные суправентрикулярные тахиаритмии (включая связанные с
( fVV): 6 мг в/в быстро. При отсутствии результата через каждые 1-2 мин вводят повторно
В к с . 12 мг). ПЕД: в/в болюсно 0.05 мг/кг, повторно с интервалом 1 мин (макс. 0.25 мг/кг мт).
I , Амиодарон (Amiodarone, Cordarone, Amiokordin) ЖНВЛС РФ, $ Ц,
ПЛл. по 200 мг. Амп. 150 мг/3 мл. Внутрь за 3 приёма 800-1600 мг/д в течение 1-3 недель, за-
р м ■600-800 мг/д в течение 1 месяца, затем - 200-400 мг/д. Для купирования аритмии в/в 1-5
ill мин в течение 10 мин, затем 1 мг/мин в течение 6 ч, затем 0.5 мг/мин в/в капельно. ПЕД:
p y ip i. 10-15 мг/кг/д за 2 приёма в течение 7-10 дней, зат ем 5 мг/кг/д за 1-2 приё-
1Н
I , Кенридил (Bepridil, Vascor) ? С. ПЕД - X
п б л . по 200; 300 или 400 мг. Взрослым при предсердных тахиаритмиях: по 200 мг 1 р/д. Разо
вую дозу можно повышать до максимум 400 мг/д.
4. Претил и и (Bretylium, Bretylol, O rnidum ) $ J , ►?
Дми. 5%-10 мл (50 мг). Желудочковые тахиаритмии: взрослым в/в 5 мг/кг болюсно за 1 мин,
Ь | отсутствии эффекта повторно вводят 10 мг/кг с интервалами 5-30 мин до обшей дозы 30
р / н . В/в капельно 500 мг в 50 мг 5 % глюкозы (10 мг/мл) со скоростью 1-3 мг/мин (7-21 мл/ч).
Ill Д при фибрилляции желудочков: в/в 5 мг/кг, при отсутствии эффекта повторно вводят 10
М(/кг.
1, Верапамил (Verapamil, Isoptin, Finoptin, Veracard, Apo-Verap, Verapamilum-
[ Mic) ЖНВЛС РФ, $ Я ►!
1,1 6 л. no 40 и 80 мг. Табл. удлинённого действия по 120; 180 и 240 мг. Амп. 0.25%- 2 мл (5 мг).
Ври предсердных тахиаритмиях: в/в болюсное введение (за 2 мин) 2.5-5 м, повторно 5-10 мг
Через 15-30 мин (макс. 30 мг). ПЕД: дети 1-15 лет: в/в 2-5 мг (0.1-0.3 мг/кг). Повторно ту же до-
■Г через 30 мин. Профилактика стенокардии: 80-120 мг внутрь 3 р/д, повышая дозу до макс.
М О мг/д. Гипертония: 80-180 мг внутрь Зр/д или табл. удлинённого действия 120-240 мг внутрь
Iр/д (макс. 240 мг 2 р/д).
Противоаритмические сре
6. Дизопирамид (Disopyramide, Rytmilen) $ С. ►+

Капе, по 100 и 150 мг. Капе, пролонгированного действия (SR): 100 и 150 мг. Внутрь длЛ
преждения и лечения желудочковых тахиаритмий: внутрь по 400 -600 мг/д за 4 при|
(капе, пролонгированного действия) - за 2 приёма. ПЕД: за 4 приёма внутрь - до 1 i o;ill!
мг/кг/д; 1-4 года: 10-20 мг кг/д; 4-12 лет: 10-15 мг/кг/д; 12-18 лет: 6-15 мг/кг/д.
7. Дилтиазем (Diltiazem, Diacordin, Diazem, Cardizem , Retalzem» )
ПЕД1
Табл. по 30; 60; 90 и 120 мг. Табл. удлинённого действия (1 р/д) по 120; 180; 240; 300 и Ц
табл. удлинённого действия (2 р/д) по 60; 90 и 120 мг. Амп. 0.25% - 2 мл (5 мг). Табл,
удлинённого действия: Altiazem R R, Cardizem CD, Dilacor XR, Tiazac - при .'ия
нии no 180-240 мг 1 р/д (максимально 540 мг/д) или C ardizem SR — по 60-120 Ml*^
(маке. 360 мг/д). При предсердных тахиаритмиях: 20 мг (0.25 мг/кг) в/в болюсом за 2 мин.
нет гипотензии, то при необходимости вводят повторно через 15 мин 25 мг (0.35 mi/m
капельно: начиная с 10 мг/ч, повышая дозу на 5 мг/ч (обычный диапазон доз - 5-15 мг/ч)
филактика стенокардии: 30 мг внутрь 4 р/д (макс. 360 мг/д) или табл. удлинённого деЦ
120-180 мг/д (макс. 540 мг/д).
8. Дофетилид (Dofetilide, T ik o sy n )$ С, ►§, ПЕД -
Капе, по 125 мкг; 250 мкг; 500 мкг. Для сохранения восстановившегося синусового ри
стационаре под строгим медицинским контролем: внутрь 125-500 мкг 2 р/д.
9. Ибутилид (Ibutilide, C orvert) $ Jl, ►4 ПЕД -
Амп. 0.1 мг/мл. Для быстрого устранения мерцания или трепетания предсердий: в/в 0.011
(макс. 1 мг) за 1 0 мин, можно эту же дозировку повторить 1 раз.
10 .Калия хлорид (Kalii chloridum, Potassium chloride) ? j§,
Амп. 4%-50 мл (2 г). В/в капельно 37.5 -75 мл в 500 мл 10% раствора глюкозы (40 Ml
пель/мин). Макс. доза 7.5 г/д. ПЕД: 3 ммоль/кг мт/д (1 ммоль К+ = 39.1 мг К+)
11. Лидокаин (Lidocaine, X y lo c a in e » ) 9 С.
Амп. 2% - 2 мл (40 мг) для в/в введения и 10% - 2 мл (200 мг) для в/м введения. ЖелудочН
тахиаритмии: в/в струйно 100 мг за 3 мин (болюс), затем в/в капельно 2 мг/мин. Через 1,1
вводится, повторный болюс. В/м 3 мг/кг (600 мг каждые 3 ч). ПЕД: струйно 1 мг/кг, повто)
интервалами 5-10 мин до общей дозы 5 мг/кг. Затем в/в капельно 20-50 мкг/кг/мин.
12. Магния сульфат (M agnesium sulphate, M agnesium sulfuricum ) $ §, ►+
Амп. 25% - 10 мл (2.5 г). В/в струйно 2-4 г за 2 мин (болюс), затем в/в капельно 3 -20 мг/цЦ
течение 2 ч. ПЕД: 7- 1 0 мг/кг мт/д.
13. Мексилетин (Mexiletine, Mexicord, Mexitil) $>£,►+, П Е Д -
Табл. по 200; 250 и 300 мг. Капсулы по 150, 200 и 250 мг. При симптоматических жглЯ
ковых тахиаримиях: внутрь во время еды по 200-300 мг 3 р/д (макс. 1200 мг/д). При хроНЦ
' ской нейропатической боли: внутрь 450-750 мг/д за 2-3 приёма.
14. Морацизин (Moracizine, M oricizine, Ethm ozine) $ § , ►§, ПЕД §
Табл. по 200; 250 и 300 мг. При желудочковых тахиаритмиях: внутрь по 200-300 мг 1 I
Амп. 2.5%- 2 мл (50 мг). В/в по 100 мг медленно (за 5 мин) в 10 мл изотонического раствори
15. Прокаинамид (Procainamide, Novocainamidum) V С, ►+
Табл., капе. 250; 375 и 500 мг. Табл. удлинённого действия (Procan SR, Pronestyl -SR) i
250; 500; 750 и 1000 мг. Амп. 10% - 5 мл. При возвратно - рецидивирующих желудочковоЬ I
хикардии или трепетании желудочков: в/в 20 мг/мин (макс. общая доза 17 мг/кг). Поддер
вающая доза: 1-4 мг/мин. Стабильная ширококомплексовая тахикардия неизвестного п/ч
хождения, трепетание предсердий с частым ритмом при синдроме WPW: 20 мг/мин в/в до |
давления аритмии (или до гипотензии, уширения QRS >50%), затем- 1-4 мг/мин. Хроничсп
назначение: 50 мг/кг/д внутрь за 4-6 приёмов. ПЕД: хроническое назначение для поддержки
нормального ритма: 15-50 мг/кг/д внутрь за 4-8 приёмов.
щ р и п а ф ен о н (P ro p a fe n o n e , Rythmol, R y tm o n o r m ) Ж НВЛС РФ, 9 С , ►§, ПЕД |

К апсулы по 150; 250; 300; 375 и 500 мг. Табл. удлинённого действия по 250; 500; 750;
m i , Амп. 75 мг/20 мл. Угрожающие жизни желудочковые тахиаритмии и трепетание
щц)ий: внутрь, начиная с 150 мг 3 р/д, повышая дозу каждые 3 дня, макс. 900 мг/д. В/в 1-2
20 мл изотонического р-ра NaCl.
Ьокнинид (Tocainide, Tonocard) $ ■ ► I ПЕД |
M o 400 и 600 мг. Внутрь при желудочковых аритмиях по 200- 600 мг 3 р/д или по 400-
2 р/д. Макс. 2.4 г/д.
Флекаинид (Flecainide, T am bocor) |с | ►§
JHO 50; 100 и 150 мг. Внутрь при суправентрикулярных тахиаритмиях по 100 мг 2 р/д. с
Мнением дозы каждые 4 дня на 50 мг до 400 мг/д. ПЕД: 3-6 мг/кг/д за 3 приёма.
Хинидин [сульфат и др. производные] (Quinidine, Q uinidine sulphate,
Quinidex, Q uinora, Q uinidine gluconate,) ЖНВЛС РФ, 5 Q ►j
Я по 100; 200 и 300 мг. Капсулы 200 и 300 мг. Табл. удлинённого д ей стви я (U n id in
rules, Kinilentin, K initard, Q uinaglucate, Q uinalan) no 250; 300, 324 мг. Внутрь
щи вращения трепетания или мерцания предсердий в синусовый ритм: после дигитализа-
IKI 200 мг через каждые 2-3 ч (до 8 р/д), затем ежедневно дозу увеличивают до достижения
Ьтвта (макс. 4 г/д). ПЕД: 15-60 мг/кг/д за 4 -5 приёмов. Табл. удлинённого действия
]*чнк>тся по 250-648 мг 2-3 р/д. Макс. 2 г/д. „
Ьчиии ш н (A e th a c izin u m ) Ж НВЛС РФ, 9 t>, ►'?
I, 50 мг. Амп.2.5%-2 мл (по 50 мг). При желудочковых и предсердных тахиаритмиях:
Трь по 25-50 мг 3-4 р/д или (для купирования аритмии) в/в медленно (10 мг/мин) до макс.
к*й дозы 1 мг/кг мт. ПЕД: внутрь 1 мг/кг/д за 3-4 приёма.
Противоаритмические с
РЕЗЮ М Е
1 . Нормальная электрофизиология миокарда. Насосная функция сердца обесп
согласованным сокращением всех четырех отделов сердца, которые зависят от систем
в о д я щ е й электрические импульсы от синусового узла (водителя ритма) по всем
сердиа- Импульсы от синусового узла, расположеннрго в правом предсердии идут к
вентрикулярному узлу (AV-узлу), расположенному в нижней части межпредсердной
родки, а затем по пучку Гиса достигают волокон желудочков. Там пучок Г'иса соедж
сетью волокон Пуркинье, расположенных в толще мышц желудочков. Все вместе эт
зует систему Гиса-Пуркинье. Как и все электрически возбудимые клетки, клетки ми
имеют потенциал покоя и потенциал действия. Потенциал покоя - это разница в напр
по обе стороны мембраны. В норме он составляет минус 90 мВ. Потенциал покоя з|
главным образом, от транспорта ионов Na+ через мембрану. Когда клетки сердца вс
ются, происходит снижение величины этого потенциала из-за притока внутрь клетки
Na+ и Са2+. Совокупность изменений мембранного потенциала из-за движения ионог
мембрану называется потенциалом действия. Он делится на 5 фаз. Во время фазы 0 в
входят ионы N a \ Во время фазы 1 Na+ каналы закрыты, а в метку входят ионы СГ (с
тельным зарядом), что способствует возвращению исходного потенциала (реполяри
Во время фазы 2 поступление в клетку отрицательно заряженных ионов СГ уравновеш
ся одновременным поступлением положительно заряженных ионов Са++ (фаза плат
фазы нет в синусовом и атриовентрикулярном узлах. Во время фазы 3 процесс реп
Ции заканчивается, т. к. все ионы К+ выходят из клетки. До конца фазы 3 натриевые к
не способны проводить ионы Na+ (период рефрактерности, т.е. невозбудимости). Пот
покоя достигается во время фазы 4. Потенциал действия может возникнуть в клетке i
редаче импульса от другой клетки или самопроизвольно - в клетках синусового и агр»
т р и к у л я р н о г о узлов, в системе Гиса-Пуркинье. Последнее называется спонтанной диа
ч е с к о й деполяризацией. Клетки с такой способностью обладают функцией а в т о м а т
и т о г е , четыре свойства необходимы для нормальной работы сердца: П возбудимость
собность к деполяризации), 2 ) автоматизм (спонтанная диастолическая Деполяризащ

проводимость (распространение импульса по проводящей системе сердца), 4) пат чи
фективногО рефрактерного периода, т.е. периода невозбудимости клетки (продол:
до 3 фазы включительно).
2, А р и т м и я - нарушение формирования импульса возбуждения или его п
дения в сердце. Все аритмии делятся на две группы: брадиаритмии (бра
«редкий») и тахиаритмии (тахи = «частый»). При брадиаритмиях имеется
брадикардия, либо замедление проведения импульса (блокада) от предсерд
желудочкам. Причины брадиаритмий - органические заболевания сердца,
сическое влияние лекарств (Р-блокаторов, клофелина, сердечных гликози
антагонистов кальция и др.). Тахиаритмии возникают при нарушении ав~"
хизма, проводимости или при сочетании этих двух причин. Причины - фу
циональные и, чаще, органические заболевания сердца и интоксикации. Вт
хиаритмии делятся на: а) синусовую тахикардию; б) экстрасистолию; в) аритмии по тии
entry (повторного входа волны возбуждения в одно и то же место), г) синдром WPW (п
д е в р е м е н н о е возбуждение желудочков). К аритмиям по типу re-entry относятся трепет
предсердий, пароксизмальные (приступообразные) над- и желудочковые тахикардии и (
рилляция желудочков. Наиболее опасны желудочковые тахиаритмии, т.к. они приводят
э ф ф ек т и в н о й работе сердца, недостаточному кровоснабжению головного мозга и, в итог
смерти. д
3 . Классификация. Противоаритмические средства делятся на две группы,
гласно разновидностям аритмий.
Средства при брадиаритмиях.

Средства при тахиаритмиях или, собственно, противоаритмические
г|)едства.
СТВА П Р И БР А Д И А РИ ТМ И Я Х - это вещества, влияющие на вегета-
|о инервацию сердца. Используются либо средства, блокирующие влияние
"дне парасимпатической нервной системы (М-холиноблокаторы, т.е. атро-
либо средства, усиливающие влияние на сердце симпатической нервной
м через Pi-адренорецепторы - p-адреномиметики, например, изопреналин
ин).
14 '(СТВА П Р И ТАХ И А Р И ТМ И Я Х - это весьма многочисленная группа
Они отличаются по влиянию на движение ионов Na", К’, С а ’ 1 через мем-
клеток сердца и подразделяются на 4 класса (классификация Vaughan-
m ) . Существуют также антиаритмики, не входящие в эту классификацию
«мин, препараты калия, магния и сердечные гликозиды).-
у веществ - блокаторы натриевых каналов (= мембюиностибилтитю-
Vf детва) включают в себя наиболее популярные и эффективные при тахиа-
иях вещества, которые подразделяются на три группы (подкласса) —А (хи-
II, прокаинамид, дизопирамид), В (лидокаин, мексилетин), С (пропафе-
Морацизин, этмозин). Вследствие блокады Na+ каналов антиаритмики I
■и замедляют развитие потенциала действия. Различаются они по влиянию
й) продолжительность рефрактерного периода (группа А - замедляет, группа
Корачивает, группа С -существенно не влияет, т. е. незначительно удлиняет
укорачивает) и б) по влиянию на внутрисердечную проводимость - наиболь-
нарушение её - вещества подкласса С (у них же и наибольшее проаритмоген-
дсйствие, поэтому они не применяются у больных с инфарктом миокарда в
мнезе и другими органическими заболеваниями сердца). Вещества класса I
окоэффективны, как при желудочковых, так и предсердных тахиаримиях. Не
сением являются вещества подкласса В (лидокаин, мексилетин), которые
^Меняются только при желудочковых тахиаритмиях. Все остальные вещества,
Мсггря на их эффективность при любых тахиаримиях, предпочитают назначать
желучковых (за исключением хинидина - средства выбора для лечения хро-
Йвских предсердных тахиаритмий).
ifpcc веществ- бета-адуеноблокатоуы. За счёт блокады pi - адренорецепто-
сердца устраняют стимулирующее влияние симпатической нервной системы
сердце. Снижают проводимость, возбудимость, сократимость и автоматизм
уща, что приводит к снижению ЧСС и АД. Вещества: пропранолол, метопро-
", эсмолол и многие другие. Умеренно эффективны при предсердных и желу-
ковых тахиаритмиях. Препараты выбора для устранения тахикардии при ти-
“оксикозе. Основной недостаток- угроза бронхоспазма при назанчении астма-
KiiM.
' класс веществ - блокаторы калиевых каналов (= средства удлиняющие
)рактерный период или средства удлиняющие потенциал действия). Меха-
ш действия отражён в названии группы. Разнородная группа включающая: а)
иодарон - универсально высокоэффективное при любой тахиаритмии вещест-
I Основная форма выпуск - таблетки, поэтому удобен для профилактики и ле-
Противоаритмические средслЩ
чения хронических тахиаритмий. Недостаток: многочисленные и, иногда oiiad

для жизни юбочные эффекты, включающие в себя нарушения функции щит®
ной железь: и легочной фиброз; б) р - адреноблокатор соталол. Сравнительно'
лотоксичен, поэтому считается препаратом выбора при тахиаритмиях у подр‘
ков. Побочные эффекты и применение - см выше класс II; в) ибутилид, доф
лид - высокоэффективны для устранения резистентных к иному лечению Й
сердных тахиаритмий. Недостаток - высокая токсичность, поэтому применяют
только в больнице под строгим врачебным контролем; бретилий - устарев!
вещество резерва для устранения желудочковых тахиаритмий. Недостаток - сИ
ная гипотензия из-за симпатолитического действия.
Класс I V (антагонисты Са \ блокаторы кальциевых каналов) включает в и
верапам ил и дилтиазем. Фармакологическое действие этого класса объясн*
ся блокадой кальциевых каналов. Из-за этого снижается ЧСС, замедляете*
риовентрикулярная проводимость и повышается рефрактерный период SA и А
узла. Эти вещества применяются исключительно при предсердных тахиаримЦ'
(особенно узловых).
4. Д ругие средства: 1) аденозин - нуклеотид организма человека. Замедл<
проводимость и удлиняет рефрактерный период в AV узле. Одно из л у ч и
средств Для купирования пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (н а р *
с классом IV); 2) препараты калия - используются только при тахиаритмия
возникших на фоне гипокалиемии (отравлении сердечными гликозидами и Щ
Восстанавливают мембранный потенциал покоя; 3) препараты магния - прим
няются при гипомагниемии (отравлении сердечными гликозидами), при ж елудо»
ковой тахикардии, при аритмиях на фоне инфаркта миокарда. Механизм дейсТ*'
вия: влияние на Na+/K+ АТФ-азу, N a', К+, Са++ каналы (четко не известен); 4) с « Я
дечные гликозиды - см. главу XVIII.
5. Побочные эф ф екты . Антиаритмики отличаются таким обилием побочных |>о
акций, что врач должен взвесить, что хуже - аритмия без лечения или побочн|И
эффекты антиаритмиков. Наиболее опасным и парадоксальным, на первый взглЯМ
побочным эффектом противоаритмических препаратов является в(Ушикно|^^И
аритмий. Другие побочные эффекты. 1) М-холиноблокирующее действие (тахЙЗ
кардия, сухость во рту, увеличение AV проводимости - повышение риска жслЩ
дочковой тахиаритмии и др.) у группы IA (больше всего у дизопирамида); 2) am
адреноблокирующее действие (снижение АД) у хинидина; 3) «хинидиновый ОМ
морок» - возникновение приступа желудочковой тахикардии; 4) ганглиоблокЦи
рующее действие (снижение АД) у прокаинамида; 5) синдром красной волчанки]
(прокаинамид при длительном назначении); 6 ) легочной фиброз (амиодарон); Я
отложение в роговице и нарушение зрения (амиодарон); 8 ) неврологические р а м
етройства (атаксия, тремор, парестезии, головная боль) - амиодарон; 9) нарушИ
ние функции (понижение или повышение) щитовидной железы (амиодарон); 10)
ортостатическая гипотензия (бретилий); 11 ) запор, металлический вкус во рту
(пропафенон); 12) покраснение лица и бронхоспазм (аденозин). См. также побо«Н
ные эффекты у Р-адреноблокаторов (глава II), антагонистов кальция (глава X X Ill
и сердечные Гликозидов (глава XVIII).
Средства, применяемые при нарушении локального кровотока 357
Глава XXI
Средства, применяемые при нарушении локального

кровотока.
клиническое значение. К этой группе относятся многочисленные вещества с
нообразным механизмом действия (см. таб. 23). Большинство веществ не об-
А ет четко выраженным (т. е. доказанным в контролируемых клинических
следованиях) и надёжным лечебным эффектом (за исключением средств для
сиия мигрени). Поэтому эти вещества могут применяться только как вспо-
чнпельные средства, т. е. как дополнение к хирургическим методам лечения,
ГСи т. д.
классиф икация: сугубо условно (для удобства изучения) их можно разделить
средства при наруш ении мозгового кровообращ ения;

средства при наруш ении периферического кровообращ ения;
средства при мигрени;
( редства при наруш ении мозгового кровообращ ения.
При нарушении мозгового кровообращения (при атеросклерозе мозговых арте
рий, после сотрясения мозга, инсульта и др.) наиболее часто применяются ан
тагонисты кальция с преимущественным влиянием на сосуды головного мозга:
циннаризин, флунаризин, нимодипин. Циннаризин и его западный аналог
флунаризин сходны по строению и свойствам. Они применяются для дли
тельного лечения хронических нарушений мозгового кровотока, сопровож
дающихся головокружением. Нимодипин предупреждает спазм сосудов и
дальнейшее ухудшение мозгового кровотока после субарахноидального крово
излияния.
Широкой известностью в СНГ пользуется церебральный вазодилятатор вин-
ноцетин (кавинтон). Расширение церебральных сосудов увеличивает мозго
вое кровообращение и стимулирует регенерацию мозговой ткани. Также
улучшает МОЗГОВОЙ метаболизм И реологические свойства крови. Фармакокине
тика: д остаточн о п олно (би одоступ ность 70% ) и бы стро всасы вается в Ж К Т , м етаболизи-
руется в печени и вы деляется с м очой. Побочное действие', утяжеление аритмий, на
рушения ЖКТ (тошнота, изжога), нарушения ЦНС (головная боль, астения,
расстройства сна), аллергические реакции.
В к л и н и к е т р а д и ц и о н н о п о л ь зу е т с я п о п у л я р н о с т ь ю (т а к ж е и п р и н а р у ш е н и я х
п е р и ф е р и ч е с к о г о к р о в о о б р а щ е н и я , н а п р и м е р , перемежающейся хромоте)
с и н т е т и ч е с к и й к с а н т и н - нентоксифиллин (трентал). Он у л у ч ш а е т р е о л о г и
ч е с к и е с в о й с т в а к р о в и , т .е . у л у ч ш а е т с я ц и р к у л я ц и я к р о в и в к а п и л л я р а х и з - з а
л у ч ш е г о « п р о т и с к и в а н и я » в н и х э р и т р о ц и т о в (т. е. в о с с т а н а в л и в а е т эластич
н о с т ь м е м б р а н э р и т р о ц и т о в ) . Фармакокинетика: п ентоксиф иллин хорош о всасы вает
ся в Ж К Т , связы вается с м ем бранам и эритроцитов. Би отрансф орм ац и я прои сходи т в эри т
роцитах, затем - в печени. М етаболиты вы деляю тся с м очой, незначи тельн ое количество -
через Ж К Т. П одобно другим ксантинам , у пен токсиф илли на м ного лекарственн ы х взаим о
действий. Т ак, он уси ли вает дей стви е ин сулина, гепарина, гипотензивны х средств, повы ш а-
Средства, применяемые при нарушении локального к|
ет риск кровотечений при ком би н ац и и с кеторолаком , м елоксикам ом . Ц им етидии

уровен^ п ен токси ф и ллина в плазм е и вероятн ость'п обоч н ы х эф ф ектов. Побочна
ты' наРУш ения 1) Ж К Т (тош нота, рвота, понос), 2) ЦНС (головн ая боль), 3) С с Л
дня сн/,ж ени е А Д ’ чувство ж ара в ли ц е), п овы ш ен и е риска кровотечений, аллергиЧ
акции. _____
■ Нице{*голин популярен в многих европейских странах у людей стаЯ
в03раста с выраженным атеросклерозом. Это синтетический алкалоид
, ^низкий по свойствам к дигидроэрготоксину (СМ. ГЛ. III). Он ряЯ
сосудь1 (церебральные и периферические) за счёт а-адреноблокирую 1цо(1
ствия. При этом снижается АД, уменьшается агрегация тромбоцитов,
pyjoTcJ1 обменные процессы в мозге. Применяется также в комплексной
нии н£1РУшений вестибулярного аппарата, мигрени, ретинопатии и (и*
ральнй) пРи легочной гипертензии.
■ После/,нее десятилетие на фармацевтическом рынке возрастает кодИЙ
препаратов (в т - ч- БАДов) из растения гинкго (например, танакан). О
ширяе^ кровеносные сосуды, снижает агрегацию форменных элементом |
(т е. пРепятствует тромбозам), улучшает питание мозговой ткани (noati
похребление мозгом кислорода и глюкозы), улучшает память. Комбинир
ные препаРаты гинкго (например, гинкор) применяются также при перн|)
ческих сосудистых нарушениях.
• Н аф тидР °Ф У Р и л является блокатором серотони н овы х рецепторов. Он расш иряет
альны е г 0СУды (в том числе и м озговы е), что сн и ж ает АД, преп ятствует агрегации ’Гр
цптов ( г е ■тром бообразован и ю ). П рим еняется в некоторы х стран ах Е вропы при разлМ
наруш еь1ИЯХ м озгового и пери ф ери ческого кровотока (в т. ч. на ф оне сахарнОго д и а б е т у
■ Спазмолитики м иотропного действия: папаверин , бенциклан (галидор) имеют з р и
онное распРостРанение в странах С Н Г. П оследний в два раза си льн ее папаверина. Я
д о с т а т к а отн осительно слабы и не им ею т избирательности действия в отношении ЦЦ
ральны х сосудов.
£ Спедст 1*3 при наруш ении периферического кровообращ ения.
Нарушения периферического кровообращения (облитерирующий эндартер
или атеросклероз, пролежни, варикозное расширение вен, болезни Рейно, Бюр
ра Судека и ДР-) плохо поддаются фармакотерапии. Эти средства можно ycjflj
но разделить на средства, преимущественно влияющие на нарушения:
- артериального кровотока в конечностях (группы 1-5) и
— венозРого кровотока (группы 6-7).
Поскольку нарушения периферического кровотока обычно носят смешанный !
рактер то эти средства обычно применяются при обоих типах нарушений пер
ферическоГ0 кровообращения.
1) а -л д п е н г б т ш щ т : фентоламин, толазолин, дигидроэрготоксин.
■ Ф ентоламин имеет наибольшее значение в клинике из веществ этой подгру!
пы Он применяется почти исключительно при спазме сосудов'на фоне фе»
х р о м о т ™ мы (см- также главУ И).
■ Т о л а з о л 1 |н " устаревш ее вещ ество, не и м ею щ ее преим ущ еств перед ф ентолам ин ом . О б л |
дает гистам и н оподо®нь|м действие на Ж К Т (сти м улирует ж елудочную секреци ю и п о м
ш ает м о т Р Р ^ Ж К Т). Н аибольш ее влиян и е оказы вает на кровоток в кистях, стопах и >щ_
АД сниж.дет незначительно.
щрготоксин обладает сильным а-адреноблокирующим действием, однако досто-

локазательства его клинической эффективности отсутствуют. Применение его уга-
|Н ц>едка он используется при нарушениях периферического кровотока и атеросклерозе
1ЫХ сосудов.
ЦШМ1ш ет ики: изоксеуприн, баметан, нилидрин.
Я'уприн, нилидрин, баметан близки к сальбутамолу, фенотерблу, но бо-
;Избирательно стимулируют р 2-рецепторы сосудов скелетных мышц и рас
тим их. Эти вещества применяются редко и, далеко не во всех странах
мри сосудистых нарушениях (периферических и центральных) на фоне
ipnoro диабета, диабетической ретинопатии, атеросклероза и др. Изокссу-
также назначается , при угрожающем выкидыше (стимулирует (52-
Цпторы миометрия и расслабляет матку).
д илятаторы миотропного действия (ксантинола нИкотинат, никотино-
нмюта, папаверин, беициклан и др.). Из них наиболее известен и популя-
кшитинола никотинат, который сочетает в себе сосудорасширяющие свой-
Н'офиллина и никотиновой кислоты. Применение его аналогично ницерго-
(гм. выше). Особенно часто он назначается при самых различных сосуди-
ццрушениях (периферических и центральных), в т. ч. на фоне атеросклероза,
болезни Рейно назначаются также антагонисты кальция - нифедипин, фе-
lliiiii, дилтиазем (см. гл. XXII).
Ценные вазодилятатоуы (калликреин). Калликреин выделяется поджелудочной желе-
Ги пимулирует превращение брадикининогена плазмы в брадикинин. Брадикинин же - это
lluili эндогенный вазодилятатор. Калликреин - это малоизвестное вещество, изредка при-
ММос в некоторых европейских странах (Германия) при нарушениях периферического кро-
Нщения, а также при мужском бесплодии (повышает количество сперматозоидов).
Хореологические средства (пентоксифиллин) - см. выше;
Чештонические вещества (трибенозид, комбинированные растительные пре-
н1и - детралекс (идентичное вещество - метаксаз), цикло 3 форт, троксеру-
1И. препараты каштана конского - эсцин, эскулозид, комбинированные препа-
иы гинкго - гинкор и др.). Эти вещества широко применяются в Европе, но не
Нот доказанной эффективности в лечении варикозного расширения вен, тро-
чсских язв, поверхностного тромбофлебита, геморроя и т. д. -Болырая часть из
IX имеет растительное происхождение и обладает комплексным механизмом
(йп ния. Например, трибенозид обладает противовоспалительным, противоал-
ppi ическим действием, увеличивает динамику венозного кровообращения (из-за
мления напряжения венозной стенки) и уменьшает венозный застой. Лечебный
|||и|)скт других веществ из этой группы, в основном, связан с уменьшением про-
■цциемости венозной стенки и противовоспалительным действием.
/) Средства при тромбофлебитах: противовоспалительные средства (индомета-
■ и и , фенилбутазон (бутадиен)), антибиотики, ангикоагулянты (гепариновая
ми и», варфарин и др.).
■ Средства при мигрени (таб. 23). Мигрень - это заболевание с двухфазным из
менением тонуса сосудов мозга: кратковременное сужение сменяется длительным
мсширением. Классические приступы мигрени сопровождаются головной болью
(пильной, пульсирующей, односторонней), длительность которой 2-72 ч. Боль со
провождается тошнотой, рвотой, анорексией, фотофобией или фонофобией. Ча-
Средства, применяемые при нарушении локального крой
ще встречается у женщин (обычно приступы связаны с менструальным ци

см. также гл. III.
Средства при мигрени
Ц ель лече Вещест- Механизм Побочные ре- Примечания

ния во/группа действия акции
«Триптаны»: Агонисты Повышение АД, Отличаются 1Г
Суматриптан серотони возможность стоимостью, но их

Золмитриптан новых инфаркта мио теральное введение
Ризатриптан рецепторов карда, тахиарит эффективно. Испол
Наратриптан (5-НТ,), мий и инсульта, только при отсутств
Ф роватрипган что сужи сонливость и др. дечно-сосудистых
вает цереб ваний.
ральные
сосуды
Алкалоиды спо Сужение . Парестезии, су Купирующее ДС
Купирова рыньи сосудов дороги икро обоих веществ один
ние при Эрготамин (прямое ножных мышц, Дигидроэрготамин
ступа миг (обычно комби миотроп- миалгии, арит токсичен, более до
рени нируется с ко ное дейст мии, провокация ящ и применяется
феином, кото вие), что стенокардии, зуд инъекциях. По эф|
рый улучшает уменьшает кожи, сокраще ности немногим уг
всасывание эр- пульсацию ние матки, на «триптанам», но
готамина в менинге- рушения ЖКТ, тельно токсичнее, i
ЖКТ): препара альных со ринит, сонли неблокирующее дг-
ты кофетамин, судов вость заметно только в ж
кафергот, син- менте у животных I
каптон. козом.
Дигидроэрго-
тамин
Профилак Неселективные Бронхоспазм, Пропранолол - это
тика /?- брадикардия, самых старых, изи
приступов адреноблокато- гипотензия, утя эффективных и
мигрени ры: желение сердеч средств для профи ii
(профилак Пропранолол ной недостаточ приступов мигрени.

тика необ Тимолол и др. ности, похоло
ходима при (см. главу II) дание конечно
частоте при стей, депрессия
ступов бо Предуп и др.___________
лее ? раз в Противоэпи- реждение Нарушения Эффективное средс
месяц). лептические спазма ЖКТ, гепатоток- профилактики
средства: менинги- сичность, тре мигрени. Применяе
Вальпроевая альных мор, сонливость, ли противопоказан
кислота сосудов облысение и др. пранолол._____ j
Антагонисты Нарушения Малотоксичны, но
кальция: ЖКТ и сонли фективности уступ
Флунаризин вость (редко) блокаторам.
Циннаризин
Трициклические Атропиноподоб Обилие побочных реакций

антидепрес ные симптомы, делает амитриптилин наи
санты: кардиотоксич менее пригодным средст
Амитриптилин ность, усталость, вом (наряду с метисерги-
снижение судо дом) для профилактики
рожного порога, мигрени.
и др.
Антагонист се Легочной фиб Наряду с амитриптилином
ротониновых роз, сосудистые - наиболее токсичное и
рецепторов (5- нарушения, тош наименее эффективное
НТг): нота и др. нару средство для профилакти
Метиссрг ид шения ЖКТ бес ки мигрени.
сонница, кожные
сыпи, нейтропе-
ния и др.
ты.
Mt'i iiH (Bamethan, Bamctan, Vasculat) $]+,► !, ПЕД $

IjS mi . Амп. 50 мг/1 мл. Внутрь 12.5 -25 мг 3-4 р/д в течение 1 года. В тяжелых случаях
*I<Юмг 1 р/д, затем переходят на приём внутрь.
Riculat —Depot —табл. пролонгированного действия по 1 0 0 мг (внутрь 1 р/д).
тищетин (Vinpocetine, Vinpoton, Cavinton, Recervin) Ж НВЛС Р Ф ,? |, ► Ч
и
* н 10 мг. Амп. 10 мг/2мл. В/в медленно или капельно 10 мг 3 р/д, затем (в подострых и
>№('ких случаях) внутрь 5-10 мг 3 р/д.
/триповая мазь (Ung. Heparinum) ? | , ► +
Ип 10; 25 и 100 г. Взрослым и детям на поражённые участки кожи 3-10 см геля 2-3 р/д.
I loton 1000 (Heparin sodium) - гель 50 г. Взрослым и детям на поражённые участки
J ' ' р/д.
RHKi о (Ginkgo biloba) препараты ( Tanakan, Bilobit, Ginkofar, Memoplant,
Jlrtura Ginkgo biloba » ) $ | , ►f
мг. Флак. р-ра для приёма внутрь по 30 мл (40 мг/мл). При периферических или цереб-
ш сосудистых нарушениях: внутрь детям и взрослым по 40 мг 3 р/д. Также Ginkor Fort
‘ ипированный препарат (экстракт ги н к го + гептам и н о л + тр о к сер у ти н ) в капе, и
Ямшх свечах. По 1 капе. 2 р/д при. нарушениях венозного кровообращения (также на по-
JIH* участки конечностей наносится Ginkor Gel), хроническом геморрое или 1 свече
ШИоррое) 2 р/д.
гтрилекс, Метаксаз (Detralex, Metaxaz) 9 f, ►+
L (одержащие вытяжки из зверобоя (гесперидин) и синтетический флавоноид (диосмин).
Щкиферических венозных нарушениях (в т. ч. при геморрое): внутрь детям и взрослым 1 - 2
' р/д.
ктсуприн (Isoxsuprine, Vasodilan, Vasoprin, V o x su p rin e)$ |,^ |, ПЕД ?
10 и 20 мг. Амп. 10 мг/2 мл. При периферических или церебральных сосудистых наруше-
мутрь 10-20 мг 3-4 р/д. Преждевременные роды: в/в капельно 0.2-0.3 мг/мин, повышая
|M*iii.ie 15 мин (макс. 0.5 мг/мин). Через 1 ч после прекращения схваток в/м 10 мг, затем в
Суток 20 мг 4-6 р/д, потом - 40-80 мг/д.
•лж креин (Callicrein, Kallidinogenase, Dilminal, P a d u tin )$|> ?, ПЕД i
Ни ГД. Табл. 100 ЕД. Взрослым по 2 табл. внутрь 3 р/д. В/м глубоко 40 ЕД через день (no
l i курсы лечения по 15-20 ампул).
Средства, применяемые при нарушении локального кр
8 . Ксантинола никот инат (Xantinol nicotinate. Com plam in) [Г (1 ipi

Й > ? ,П Е Д |
Таб. (драже) 150; 300 мг. Амп. 2 и 10 мл (150 мг/мл). По 150 мг (макс. 300 мг) 3 р/д III
В/м 300 мг 1-2 р/д. В/в капельно 1.500- 4.500 мг за 2-4 ч.
9. Нафтидрофурил (Naftidrofuryl, Enelbin, Naftilux, Praxilene, D usodrll)|
ПЕД Ц
Kane. 100 мг; табл. 200 мг. Амп. 40 мг/5 мл. При нарушениях периферического и ценМ
кровообращения: внутрь по 100 мг 3-4 р/д. В/м или в/в 40 мг/д 1-2 р/д. В/в капельно ;
(80 капель/мин) в течение 3 ч.
10. Нилидрин (Nylidrin, Buphenine, A rlidin, Dilatol, T o c o d rin )? |, ►?, ПКД]
Табл. 6 и 12 мг. Амп. по 1 и 5 мл (5 мг/мл). При нарушениях периферического кровооQ
внутрь по 3-6 мг 3-4 р/д, | дозу до 48 мг/д. В/м или п/к 2.5-5 мг 1-3 р/д.
11. Нимодипин (Nimodipine, Nomotop) ЖНВЛС РФ, $Ц, ►?
Табл. 30 мг. Амп. 10 мг/50 мл. При церебральных сосудистых нарушениях: внутрь взр<к
мг 6 р/д в течение 3 недель. При острых нарушениях мозгового кровообращения (су!
дальнее кровоизлияние и др): в/в капельно 1 мг/ч в течение 2 ч, затем 2 мг/ч. ПЕД: 0.35 *
внутрь 6 р/д в течение 21 дня. Доза может быть увеличена до 1 мг/кг.
12. Ницерголин (Nicergoline, Serm ion, Adavin) )$|с. ►?, ПЕД §
Таб. 5; 10; 30 мг. Флак. 4 мг. Внутрь 5-10 мг 3 р/д. В/м 2-4 мл 1-2 р/д. В/в капельно ‘
1 0 0 мл изотонического раствора натрия хлорида.
13. П ент оксиф иллин (Pentoxifylline, Trental, Trentan, T orental, Flexital, 1

Radomin, Mellinorm, Agapurin) Ж НВЛС РФ, 9 С, ►?, ПЕД |
Драже (табл.) поЮО и 400 мг. Амп. 100 мг/5 мл. При нарушениях периферического и цй
ного кровообращения: внутрь по 100 мг 3-6 р/д. В/м глубоко 200-400 мг/д за 2 приёма. I
ленно 1 0 0 - 2 0 0 мг/д или капельно 1 0 0 мг/ч. ___
14. Трибепозид (Tribenoside, Alven, Glyvenol, Tribenol, V enex)$| (I гриме
► 1 ,П Е Д 1
Капе. 400 мг; драже 200 мг; ректальные свечи по 400 мг (с z0 мг лидокаина). Крем ,
При нарушениях венозного кровообращения: внутрь по 400-800 мг 2 р/д. В прямую кишй
геморрое по 1 свече 2 р/д. На поражённые участки - 3 р/д.
15. Троксерутин (Troxerutin, Troxevasin, Cilkanol, Venoruton) )9 % fh, П Е д |1
Kane. 300 и 500 мг. Амп. 10 % р-ра по 3 мл и 5 мл (300 и 500 мг). Мазь (гель) 2% - 40 г. /jj(
риферических сосудистых нарушениях: внутрь З'ОО-ЮОО мг 2 р/д. В/м или в/в по 500 мг
день. На пораженные участки 2 р/д.
16. Ф лунаризин (Flunarizine, Sibelium) ?j-, ►!
Т абл. 5 И 10 мг. При сосудистых нарушениях и для профилактики мигрени: внутрь н1 |
и детям с мт > 40 кг по 10 мг 2 р/д. ПЕД: дети с мт < 40 кг: по 5 мг 1 р/д.
17. Ц икло 3 форт (Cyclo 3 F o r t) )? §, | , ПЕД |
Капе. 400 мг. При периферических венозных и лимфатические нарушениях (включая геМ&
рой): внутрь 1 капе. 1 р/д (макс. 5 капс./д).
18.Циннаризин (Cinnarizine, Cinnasan, Cinazin, Cinnageron, Cinnacet, S
Stugeron) ЖНВЛС РФ, ? С, ►?, ПЕД ?
Табл. (капе.) по 25 и 75 мг. При периферических или церебральных сосудистых нарушепшЦ
внутрь по 25-75 мг 3 р/д.
19. Эсцин (Aescin, Aescusan) j§, ► +
Табл. 20 мг. Гель 40 и 100 мг. Внутрь взрослым 40 мг 3 р/д. ПЕД: внутрь 20 мг 3 р/д. ’
20. Эскулозид (Esculoside) ? | , ►+
Драже 10 и 25, мг. Крем 2-5%-50 г. Внутрь взрослым и детям по 10-25 мг 3 р/д. На поражен
участки 2 р/д А
Гипотензивные сродства 363
Глава XXII
Г ипотензивные
(антигипертензивные) средства.
сш ивны е (антигипертензивны е) средства - это вещества, приме
нен артериальной гипертензии (АГ). Повышенное АД чаще всего на
ги при эссенциальной АГ (приблизительно в 90% всех случаев повышен-
I) или при симптоматических гипертензиях (при тиреотоксикозе, фео-
ИТоме, болезни Кушинга, коарктации аорты и др.). В экономически раз-
«I ранах это заболевание обнаруживается у примерно половины взрослого
nix, что делает АГ наиболее частым заболеванием ССС. Повышенное АД
mu повреждение органов-мишеней (головной мозг, сердце, крупные сосу-
ча Iка, почки), что приводит к инсультам, инфаркту миокарда, ретинопа-
хлоению аорты, растяжению аневризм сосудов, ускоренному атеросклеро-
(чсчной недостаточности.
ш ее время нет т. н. «возрастных» норм для артериального давления и опасным счита-
тышение в любом возрасте, как диастолического, так и систолического АД выше
Мм. рт. ст. Согласно новейшей классификации [9, р. 102], нормальным считается АД <
м м ; 120-139/80-89 мм. рт. ст. называется «прегипрртония», I стадия АГ; 140-159/90-99
jjfl'.; АГ II стадии; > 160/> 100 мм. рт. ст.
‘чрис гипертонии подчиняется следующим при нци пам :
* цолжно начинаться (или сопровождаться наряду с медикаментозным) немедикамен-
IIим лечением: снижение избыточного веса тела, прекращение курения, ограничение
ТЛления поваренной соли, животных жиров, холестерина, алкоголя, и регулярные фи-
Пские упражнения (борьба с гиподинамией);
«кие проводится пож изненно под постоянным контролем цифр АД;
||м!|к(пкономический подход - должно учитываться стоимость лечения (по возможно-
наэначать наиболее дешёвые лекарства). Кроме того, необходимо отдавать предпочте-
пиименее токсическим веществам;
допускать резкого прекращения приёма лекарств, т. к. в этом случае может развиться
Щ>пм отмены, сопровождающийся гипертоническим кризом;
Мнеэффективности лечения одним лекарством (ионотерапии) нужно одновременно на-
ЧитЬ второе и даже третье вещество (комбинированная терапия). Лекарственные вещест-
■ОПжны быть из разных фармакологических групп, т. е. с разным механизмом действия
Т тпкже таб. 24);
И иыраженных побочных эффектах нужно прибегать к лекарствам из другой фармаколо-
Ческой группы;
HI.I лекарств подбираются индивидуально методом «титрования», т. е. для достижения
(ОТензивного эффекта доза препарата постепенно повышается от минимальной до макси
мой.
И беременности возможно лечение любыми средствами, кроме ингибиторов ангиотензи-
Препаратами выбора являются метилдоиа, р-адреноблокаторы (атенолол, метояролол,
:i илол). диуретики, блокаторы кальциевых каналов и (парентерально при гипертониче-
И\ кризах) гидралазин.
В е н о з н ы й в о зв р а т ЧСС и
к сердцу сократим ость
ЗНЫЕ
УДЫ
НС
(ЦНС+ВНС)
ПОЧКИ
Задерж ка
опс н а т р и я и всщы
р е н и н - а н ги о те н з и н
альдостероновая
систем а
Рис.натомические места регуляции артериального давления (по I^

с измми). .
НС - я система; ЦНС -центральная нервная система; ВНС- вегетативная нервна»
ма; Общее периферическое сопротивление.
В регОР^ериаяьного давления участвуют:
С>1 - при f их тонуса (спазме) или \ тонуса (расширении) соответственно по;
снижается АД;
С] (при повышении величины сердечного выброса и f ЧСС повышается АД);
Н.Я СИСТЕМА - ЦНС ( | тонуса сосудодвигательного центра в продолговатом
щГ (Т тонуса симпатической (адренергической) нервной системы) приводит к
иАД;
4. Я г Т объема циркулирующей крови или f активности ренин-ангиотензин- ал*
ро системы приводит к повышению АД.
lye ioi система патологического гомеостаза, когда организм пытается
Ммпкмшое АД, т. е. при понижении активности какого-либо звена
I. кчмпенсаторно увеличивается активность остальных звеньев и АД
ЙИуться к исходному повышенному (см. рис. 16). Поэтому, чем тя-
Ш1М больше средств, действующих на различные анатомические мес-
НН АД надо использовать одновременно (комбинировать), причем до-
11н ’/екарств надо подбирать индивидуально методом титрования —
щнного повышения (в течение нескольких дней и недель) с учетом вы-
"Л ,7тотензивного эффекта и побочных реакций. Комбинирование
|р е ;т с й терапевтической дозе безопаснее и эффективнее, чем моноте-
ЗЦсимальной терапевтической дозе. АГ лечится приёмом лекарств на
К всей жизни, при необходимости изменяя ( | или !) дозу и количество
МНо принимаемых лекарств.
Таб. 23
(Ммнн о антигипертензивного лечения.
Адрено Антагони Блокато- Диурети Ингиби

блокаторы сты каль ры ре ки торы
ция* цепторов АПФ
д нд А-П
Illlimi АГ
шишная АГ
Й Й е приёма
Iунчцие за-
II диабет I ти-
Тр диабет II
и диабет с
JMIIICN _ ___
{Мминая систо-
1 1 ииертензия
'| миокарда
ip ди >1 ____
“Шрикулярные
Имии_________
“Ын простаты
дннидсмня
Iипсоидизм
т.
Д р р т ________
;ц||и недостаточ-
Ципльный тремор
'рчиния. * д - дигидропиридиновые антагонисты кальция; нд - недигидропиридиновые
Шин ты кальция; **- тиазиды.
Гииотетинные
Рис. 16. А натомические места регуляции артериального давления (по 13, j

с изменениями).
НС - нервная система; ЦНС -центральная нервная система; ВНС- вегетативная нервная
ма; ОПС - общее периферическое сопротивление.
В регуляиии артериального давленая участвуют:
1. СОСУДЫ - при t их тонуса (спазме) или [ тонуса (расширении) соответственно повы
ся или снижается АД;
2. СЕРДЦЕ (при повышении величины сердечного выброса и | ЧСС повышается АД); ,■
3. НЕРВНАЯ СИСТЕМА - ЦНС ( | тонуса сосудодвигательного центра в продолговатом м
или ВНС ( | тонуса симпатической (адренергической) нервной системы) приводит к п
шению АД; П
4. ПОЧКИ - f объема циркулирующей крови или | активности ренин-ангиотензин- альж
роновой системы приводит к повышению АД.
Образуется система патолог ического гомеостаз^ когда организм пытается
feb повышенное АД, т. е. при понижении акти]Ности какого-либо звена
р|И ЛД, компенсаторно увеличивается активнось остальных звеньев и АД
vn вернуться к исходному повышенному (см. |ИС. 16). Поэтому, чем тя-
А! там больше средств, действующих на различные анатомические мес-
и мчии АД надо использовать одновременно (комбинировать), причем до-
из лекарств надо подбирать индивидуально методом титрования —
■гшс/ шнного повышения (в течение нескольких д>ей и недель) с учетом вы-
%1нт и гипотензивного эффекта и побочных реакций. Комбинирование
| | н средней терапевтической дозе безопаснее i эффективнее, чем моноте-
В мцксимальной терапевтической дозе. АГ ле*ится приёмом лекарств на
Тнни всей жизни, при необходимости изменяя Т или J.) дозу и количество
■сменно принимаемых лекарств.
Таб. 23
' Начального ангигипертензивного лечения.
ПИШИ ИИ Адрено- Антагони Блокате Диурети- Ингиби

блокаторы сты каль ры р ки торы
ция* цепторо1 АПФ
А-И
<и»пйнная АГ
Цгриционная АГ
фоне приёма
■ЦШш______
I твутщие
мния
IllWli диабет I ти-
диабет II
ЗИый диабет
р д урией______
■роианная систо-
гипертензия
IBKi миокарда
|ЦИ(ПРЛИЯ_________
^йиснгрикулярные
ВРИтмии
Ища простаты
1 длипидемия
)»|Ц иреоидизм
__
Пороз**
ЛЧная недостаточ-
■
ящ . . * ------------------------------------------------------------- l---------------------- 1----------------------- 1--------------------------------------
jm ечания: д —дигидропиридиновые антагонисты каприия; нд - недигидропиридиновые
ВГонисты кальция; **- тиазиды.
Г ипотензивные с;
3. Классиф икация гипотензивны х средств:

I. Диуретики (мочегонны е средства);
II. Вещества, снижаю щ ие тонус симпатической нервной системы (•
тройны е антигипертензивны е средства);
III. П рям ы е вазодилятаторы ;
IV. И нгибиторы ангиотензина.
Основными средствами п ри АГ считаются: 1) диуретики, 2) /3-адреноблоК
(относятся ко II классу), 3) антагонисты кальция (относятся к III классу) и
гибиторы АПФ (относятся к IV классу). Для длительного лечения А Г п/ч
только длительнодействуюшие вещества, которые назначаются 1 или 2
день (поскольку пациенты не хотят или забывают лечиться лекарствами которые надо
мать более 1-2 р/д).
41 Диуретики (мочегонны е средства) - это эффективные, недорогие и 6с‘
ные гипотензивные средства, снижающие вероятность сердечно-сосудистый
ложнений АГ (см. также гл. XXIII). Они подразделяются на:
а) тиазидные и тиазидоподобные: гидрохлортиазид (гипотиазид), индаии'
хлортали дони др.
б) петлевые: фуросемид, торсемид, буметанид, этакриновая кислота.
в) калийсберегающие'. спиронолактон, триамтерен.
4.1. М еханизм гипотензивного действия диуретиков обусловлен снижением
держания натрия в организме. Это приводит к 1) |. объема циркулирую щ ей^
и 2) расширению артериол (удаление Na+ из стенок артериол снижает их 4jf
вительность к сосудосуживающим импульсам и приводит к их расширению),
соответственно, I. ОПС.
4.2. Тиазидные диуретики - это оптимальные диуретики для лечения А $ И
обладают наиболее длительным эффектом, оптимальным соотношением л ( |
ного действия, силы действия и риска побочных эффектов. Поскольку не сщ
ствует строгой корреляции между величиной их дозы и выраженностью I иlift
тензивного эффекта, то предпочтительны назначения малых суточных доз 1НИЩ
дов (эквивалентных 12.5 -25 мг гидрохлортиазида), т. к. при достаточном rHItfi
тензивном действии почти нет побочных эффектов. Даже, когда исчезает моШ
гонное действие, сохраняется гипотензивное. При недостаточном сильном ДЦ
фекте диуретики комбинируются с другими группами гипотензивных среде®
Побочные эффекты тиазидов, хотя и разнообразны - слабость, метаболичссИИ
изменения (гипокалиемия, гипергликемия, гиперурикемия, гиперкапьциемия, I S
перлипидемия (I уровня липопротеинов низкой плотности и триглицеридов), (Ш
понатриемия и (редко) азотемия), но при использовании малых доз редки и HC’J M
чительны.
4.3* Применение при АГ'. На фоне сердечной недостаточности тиазиды малоэЯ
фекшвны. В этом случае вместо них должны применяться более сильные nenvih
вые диуретики. Петлевые диуретики в больших дозах могут приводить к вырц
женным и даже опасным метаболическим изменения (гипокалиемия, гипокшЦЁ
циемия, гиномагниемия) и ототоксичности (необратимая глухота!)
Гипотензивные средства 367
|\ц.'|ийсГ>ерегающие диуретики из-за слабого гипотензивного эффекта само-

Ви*'м.но не применяются, а добавляются к другим мочегонным средствам для
^■инактики гипокалиемии. Побочные эффекты тоже слабые (нарушения
■ k I сонливость и др), из них наиболее опасным является развитие гиперкалие-
р ц < ниронолактон также может вызвать гинекомастию (антиандрогенное дей-
) I•го аналог эплеренон в этом отношении безопасен.
тсства, снижающ ие тонус симпатической нервной системы (нейротроп-
|/трального действия: клоф елин (клонидин), метилдопа, гуанабенц, гу-

■фмпин, мокеонидин, рилм енидин (см. также главу II).
м нт м действия: стимуляция пресинаптических аг-адренорецепторов сосудо-
ll тельного центра приводит к снижению его тонуса, что сопровождается
■икардией и снижением ОПС. Клонидин непосредственно (прямо) стимули-
Й рецепторы, а метилдопа сначала превращается в мощный агонист а.2-
рпторов - а-метилнорадреналин. Главные отличия метилдопы и клонидина за-
ичшотся в фармакокинетике: метилдопа неполно всасывается в ЖКТ, подвер-
■vn интенсивному метаболизму первого прохождения через печень и имеет ко-
ВНкнй период полувыведения (t'A). Клонидин, напротив, полностью всасывается
ПСКТ» элиминируется и через печень и через почки, обладает более длительным
ЩЬ Метилдопа обладает доказанной клинически безопасностью при лечении ги-
щрнюиии беременных и в пожилом возрасте. Клонидин применяется для дли-
■jii.iioго лечения АГ редко, но сохранил своё значение для срочной помощи при
■Нк'ртонических кризах (hypertensive urgencies). Побочные эффекты клонидина
p u n очисленны и часто серьёзны: сухость во рту, сонливость, синдром отмены
btiDKcr развиться опасный для жизни гипертонический криз!), запор, ортостати-
4i I м я гипотензия, брадикардия, боли в мышцах, аллергические реакции и др. У
миилдопы тоже много побочных реакций - сонливость, астения, головные боли,
рцпн в суставах, изредка - нарушения со стороны крови (гемолитическая анемия и
■йнулоцитопения), печени (желтуха, крайне редко - некроз печени) и др. Полно-
»м.hi аналогичны клонидину гуанабенц и гуанфацин. Близки по химическому строению к
■Омидину также агонисты имидазолиновых рецепторов h (рецепторы расположены в про-
■ЛГОватом мозге). Они мало влияют на а 2-рецепторы и поэтому реже, чем клонидин вызыва-
ин сонливость и сухость во рту. К этой группе относятся мокеонидин и рилменидин, приме-
iKfMi.ie кое-где в Европе. В целом, значение этих веществ в лечении АГ в настоящее время ни-
Можно. -
(1) гангпиоблокаторы (подробнее - см. гл. II). Для длительного лечения АГ эти
ипцества не применяются т. к. блокада всей вегетативной нервной системы при-
|мцит к многочисленным и тяжёлым побочным эффектам. Однако из-за дешевиз
ны они сохраняют значение во многих бедных странах мира для неотложной по
мощи при гипертонических кризах (hypertensive emergencies). Наиболее известны:
мкеаметоний (бензогексоний), азаметоний (пентамин), трим етаф ан, гигро-
мнй.
И) симпат олит ики в последние годы неуклонно теряют свою популярность для
печения гипертонической болезни из-за а) медленного развития гипотензивного
|ффекта и б) побочных реакций: гуанетидин опасен развитием ортостатического
Г инотензивн
коллапса, а резерпин вызывает депрессию и др. (подробнее - см. гл. 11),

наряду с тиазидным диуретиком и миотропным вазодилятатором, является компот
комбинированных средств типа «Адельфан». Такие препараты из-за фиксйрома
чества каждого компонента не всегда удобны, т. к. при необходимости увеличить Д|
из компонентов автоматически возрастает доза и остальных,
г) Р-адреноблокаторы (включая подгруппу смешанных Д а-адреновлоК
лабеталол и др.) занимают одно из ключевых мест в Фармакотерапии
робнее - см. гл. II).
д) а-адреноблокаторы обладают значительным количеством побочный
тов и являются препаратами выбора для антигипертензивного лечения i
больных с аденомой предстательной железы. При АГ применяются толь!
тивные постсинаптические а г адреноблокаторы: празозин, теразозин. i
зин (подробнее - см. главу II).
б» П рямы е вазодилятаторы непосредственно действуют на гладкие мыш
судов, вызывая их расширение. Все они, без исключения, расширяют
(артериолярные вазодилятаторы), а нитропруссид натрия также и всиу 1|Д
териолярно-венозный вазодилятатор).
К основным вазодилятаторам относятся нитропруссид натрия, диазокпм , ||
ралазин (апрессин), фенолдопам (см. гл. II), миноксидил, антагонист!v ■
ция (верапамил, нифедипин, дилтиазем, амлодипин и др.). Традиционно I
лярные в странах бывшего СССР дибазол и папаверин, на Западе не используются иt Я
бого и ненадёжного гипотензивного эффекта. Нитропруссид натрия, фенолдоиЦ
диазоксид являются наиболее силы, ми и быстродействующими средствами |
оказания экстренной помощи при купировании гипертонических кризов. Миш
сидил - наиболее сильный пероральный вазодилятатор для лечения тяжЩЯ
6.1» Нитропруссид натрия является сильным, быстро- и коротко-дейст и\ ими
(до 15 мин) артериально-венозным вазодилятатором, применяемым исключив
но при гипертонических кризах (для экстренной помощи) и при острой с е р д я
недостаточности (например, при отёке лёгких на фоне инфаркта миокарда) Ml
кратковременного действия это вещество безопаснее диазоксида (т. к. рсж*-)
зывает чрезмерную гипотензию) и назначается исключительно внутривенно
пельно. Возможна замена нитропруссида натрия нитроглицерином внутринси!
Механизм действия: нитропруссид натрия стимулирует (как прямо, так и ми и
но - через освобождения оксида азота) фермент гуанилилциклазу. При этсЛ
гладкомышечных клетках сосудов повышается уровень внутриклеточною
ГМФ, что вызывает расслабление мускулатуры сосудов. Расширение венул б
жает скорость венозного кровотока и венозный возврат к сердцу (= снижо
преднагрузки на сердце), а расширение артериол снижает нагрузку на левый
лудочек (= снижение постнагрузки).
Фармакокинетика. Нитропруссид натрия метаболизируется в эритроцитах 0
вобождением цианидов. При почечной недостаточности возможно их накопло
и развитие токсических реакций (см. ниже). В митохондриях цианиды превра
ются в тиоцианат, который выделяется с мочой.
Побочные и токсические эффекты. При почечной недостаточности и (или) ц
тельном применении нитропруссида натрия развиваются токсические реам
^ ^ ■ Ц м 'н и и цианидов развивается тяжёлое отравление. Симптомы отравле-

^■вАпиический ацидоз, чрезмерная гипотензия, аритмии и смерть. Накопле-
щшчмтов проявляется слабостью, психозом и судорогами. Изредка при
HjvHlin пого вещества развивается метгемоглобинемия и гипотироидизм (т.
HjlinMii I ы тормозят захват иодидов щитовидной железой).
^ м у о к сид - артериолярный вазодилятатор с сильным и продолжительным
^Ш вМОипотензия развивается через 5 мин и продолжается до 12 ч).
действия связан с открытием калиевых каналов гладкомышечных кле-
что стабилизирует мембранный потенциал покоя. Этот же механизм
В |||н , но в поджелудочной железе, вызывает снижение выделения инсулина и
яЛии-.лшт (поэтому диазоксид применяется при инсулиноме). Он назначает-
^№ |uuu нно струйно для оказания экстренной помощи при гипертонических
()днако в последние годы диазоксид постепенно теряет популярность из-
НОДмтчном гипотензии, что влечет за собой угрозу ишемического инсульта и
Н к щ и миокарда. Поэтому, при кризах (особенно на фоне ИБС) предпочти-
К п м ч ннляется капельное введение нитропруссида натрия или фенолдопама.
^ШшКокичетика. В крови диазоксид присоединяется к белкам плазмы крови,
Н(|МУ при пониженном содержании альбуминов крови (например, при хрони-
В}м 11 почечной недостаточности) необходимо назначать меньшие дозы диазок-
Мыделяется диазоксид с мочой, как в виде метаболитов, так и в неизме-
ниде.
I Миноксидил - очень сильный (по силе не уступает симпатолитику гуанети-
1мсроральный артериолярный вазодилятатор длительного (до 24 ч) действия.
действия аналогичен диазоксиду (см. выше). Применяется он при тя-
Bliill гипертонии, когда эффекта гидралазина в максимальных дозах уже недос-
■ InMIIO.
Щймчкокинетика. Миноксидил хорошо всасывается в ЖКТ, не связвается с аль-
■ нипими крови, полностью метаболизируется в печени и выделяется с мочой.
ЩЪппые реакции. Лечение миноксидилом сопровождается рефлекторной тахи-
■ г пи п (поэтому, необходимо добавлять к лечению (3- адреноблокатор) и за-
Eiftkoii натрия^ и воды (поэтому, необходимо добавлять к лечению петлевой
ру|Н?тик).
исчении Миноксидилом нередко встречаются потливость, головная боль и
К е р фихоз (этот побочный эффект используется в лосьоне «Рогейн» для нане-
н>ннн на кожу головы при облысении).
И Гидралазин (апрессин) - популярный артериолярный вазодилятатор, ис-
Е ш у е м ы й внутрь для хронического лечения гипертензии и перентерально - для
рпрен н ой помощи при гипертонических кризах. Это вещество при лечении АГ
■ п д а применяется вместе с 0 - адреноблокатором, который предотвращает воз-
н н к ж сн и е рефлекторной тахикардии и диуретиком (для устранения задержки
Имфи я и воды).
фч/шакокинетика. Гидралазин хорошо всасывается в ЖКТ и в результате «эф-
.фгыа первого прохождения» быстро метаболизируется (ацетилирование) в пече-
Им, поэтому его биодоступность низкая и, кроме того, индивидуально изменчива
(индивидуальные суточные дозы могут отличаться в 5 раз !).
Г ипотензивные
Побочные реакции. Наиболее серьёзным осложнением при употреблений!

ших (больше 400 мг/д) доз гидралазина является обратимый (проходит notf
мены гидралазина) синдром системной красной волчанки (боль в мышцих
тавах, кожные сыпи и лихорадка). Часто встречаются потливость, головнЦГ
тахикардия (поэтому, гидралазин опасен при ИБС), тошнота, «воспламеиС
кожи. Изредка бывают периферическая нейропатия и аллергические кожнмв
пи. "
т А нтагонисты кальц ия (АК) объединяют большое количество вещ а \
торые обладают примерно равной эффективностью при монотерапии гипер
Они применяются в качестве препаратов «первой линии» для лечения AI <и
с бета-адреноблокаторами, тиазидными диуретиками и ингибиторами А11Ф),
четаняе двух заболеваний у одного пациента - АГ и стенокардии, включая
пастическую. делает антагонисты кальция препаратами выбора. Большина
временных препаратов АК относятся к производным дигидропиридина, п|ни
пом которых является нифедипин. Выбор конкретного вещества из группы и,
гонистов кальция в кардиологии определяется а) переносимостью пац иент^
вероятных побочных эффектов, б) длительностью действия (эти факторы и ннИ|§
тельной степени определяют комплаэнтность) и в) фармакоэкономическими ( Я
торами (стоимость лечения и прочее). Все антагонисты кальция безопасны при лечЯ
пациентов (в т. ч. пожилых) с такими ко-морбидными состояниями, как бронхиалыши ш(■
гиперлипидемия, сахарный диабет и дисфункция почек. В отличие от бета-блокаторои,
нисты кальция не влияют на пробы с нагрузкой и метаболически нейтральны (не наруш(^|
крови уровень липидов, мочевой кислоты и;,и электролитов).
Механизм действия. Для сокращения гладкой мускулатуры артериолярны\
дов, миокарда, обеспечения нормального автоматизма и проводимости в SA и Я
узлах необходим приток кальция извне по медленным кальциевым к.ииыЦ,
Блокад! кальциевых каналов (L-типа) приводит к а) расслаблению сосудон (ЩЧф
рий); б) уменьшение сократимости миокарда и в) уменьшению автоматичмЦ Я
проводимости в SA и AV узлах.
Классификация. Антагонисты кальция, применяемые в кардиологии, подрмиК
ляются по химическому строению на:
а) дифенилалкиламины: верапамил;
б) бензстиазепины: дилтиазем;
в) дигиюопиридиновые антагонисты кальция (ДАЮ: I поколения: нифедипим| 1\
поколения: фелодипин, исрадипин, нисолдипин, ни греидипин, никардиним, щ
поколения: амлодипин, лацидипин, лерканидипин;
Кроме то'о, выделяют антагонисты кальция с преимущественным влиянием на сосуды Н11И Н *
ного мозга (подробнее - см. гл. XXI): флунаризин, циннаризин (профилактика мш..... |
циннари ин (атеросклероз церебральных сосудов); нимодипин (субарахноидальные крикщ Х1И1ЧМ
лияния).
Показания к применению. Антагонисты кальция используются как а) ан i ниц,
гинальные средства (= профилактика приступов стенокардии, в том чи сле нимф
пастической), б) антигипертензивные средства, в) как антиаритмики при
венгрик\лярных тахиаритмиях (только в е р а п а м и л и д и л т и а з е м - см. гл. XS)
Они применяются также при болезни Рейно (н и ф е д и п и н . ф е л о д и п и н . ди
Гипотензивные средства 3 7 1
лечении субарахноидальных кровоизлияний (нимодипин); для профилак-

Вриступов мигрени (ф лунаризин, циннаризин).
Ьнпт ти веществ.
■Ифгнилалкиламины (верапам ил) и бензотиазепины (дилтиазем) сходны по
Ьрм, дологическому действию, т. к. значительно влияют и на сердце, и на со-
рды Они обладают выраженным отрицательным инотропным действием Ц
■фптимость миокарда, т. е. | работу сердца) и отрицательным хронотропным
■Hi11пнем ( | автоматизм SA узла, т. е. | ЧСС). Кроме того, они расширяют
Шгриолы, что также способствует снижению АД. Расширение артериол при-
р д |п к уменьшению постнагрузки на левый желудочек сердца, что снижает
инребность миокарда в кислороде. Рефлекторная тахикардия из-за отрица-
шн.ного хронотропного действия не возникает. Снижение сократимости и AV
mi mi>димости, брадикардия, вызываемая верапамилом и дилтиаземом, напо
минает эффекты p-адреноблокаторов. Поэтому и показания у них похожи: ле-
UHiti' АГ, профилактика стенокардии (из-за уменьшения работы сердца и рас
ширения коронарных артерий), суправентрикулярные тахиаритмии (из-за по-
(Уишсния автоматизма синусового узла и замедления AV проводимости). По
рцию, что из-за однонаправленного влияния на сердце эти вещества нельзя
Комбинировать с Р-адреноблокаторами, т. к. существует угроза токсических
имкций. Дилтиазем по свойствам занимает промежуточное место между ве-
ршшмилом (см. гл. XX) и ДАК, что делает его одним из самых популярных в
клинике представителей антагонистов кальция. У него, подобно верапамилу,
/1111' точки приложения - сердце и сосуды. При этом он действует на сердце сла
бее, чем верапамил, но сильнее его расширяет артериолы. С другой стороны,
дингиазем слабее расширяет артериолы, чем дигидропиридиновые производ
ные, но значительно сильнее их угнетает функции сердца (у ДАК действие на
сердце выражено очень слабо).
Дигидропиридиновые антагонисты кальц и я (ДАК) обладают наиболее
сильным среди всех антагонистов кальция сосудорасширяющим действием (на
периферические артериолы). Это приводит к снижению АД и постнагрузки на
вердце. При этом не наблюдается клинически значимого снижения сократимо-
СI и миокарда и прямого влияния на автоматизм и проводимость в сердце, что
можно для лечения АГ у больных с исходной брадикардией и нарушениями
AV-проводимости. По сравнению с нифедипином, ДАК III поколения обла-
днют наиболее выраженным и избирательным сосудорасширяющим действи
ем Для лечения АГ короткодействующие ДАК (например, нифедипин) не
применяются, поскольку вызывают повышение тонуса СНС, проявляющейся
рефлекторной тахикардией, что повышает нагрузку на сердце и может привес-
1и к инфаркту миокарда. Препараты ДАК длительного действия из-за медлен
ного всасывания в кровь не дают быстрого нарастания концентрации в крови,
а значит, не будет и выраженной тахикардии. Наиболее предпочтительны
благодаря длительному действия и, следовательно, удобству их дозирования,
представители III поколения. Н ифедипин короткого действия обладает быст
рым сосудорасширяющим действием, поэтому иногда (у больных без сопутст-
Гипотензивные
вующей ИБС) применяется при гипертонических кризах для оказания </м

помощи.
Фармакокинетика. Все АК хорошо всасываются при приёме внутрь, подвергаются иИа
ному метаболизму первого прохождения (т. е. имеют небольшую биодоступность), имв‘
сокую степень связывания с белками плазмы и метаболизируются в печени. М етаболит
ляются с мочой и, частично, с калом. Верапамил (см. также гл. XX), дилтиазем и ним
пин могут назначаться также и внутривенно. Самая низкая (менее 10%) биодоступноегк У
солдипина, самая высокая (около 70%) - у амлодипина. Продолжительность действия
ропиридинов (кроме лацидипина и леркадипина) определяется периодом полувыы н им»
плазмы. Наиболее продолжительный период Т'Л имеет амлодипин (30-50 ч).
Лацидипин и лерканидипин липофильны и накапливаются в мышечном слое артерий:
этого, несмотря на короткий Т'Л (примерно 10 ч), они имеют не менее продол жителЬИц|К
фект, чем амлодипин (назначаются 1 р/д). Блокаторы Са 24 каналов характеризуются
степенью связи с белками плазмы, что создаёт возможность лекарственных взаимодеж i нмй
за конкуренции за связь с этими белками (например, с непрямыми антикоагулянтами,
тоином). Метаболизм нисолдипина блокируется грейпфрутовым соком, а всасывание и
усиливается жирной пищей. Следовательно, при этом могут наблюдаться токсические peg
нисолдипина. При циррозе печени, как Т'Л, так и AUC дилтиазема увеличиваются, чш
учитывать для уменьшения дозы дилтиазема. Почечная недостаточность не влияет на фС
кокинетические параметры дилтиазема. Все представители ДАК III поколения метаболии
ются в печени микросомальными ферментами до неактивных метаболитов. Лацидипнм и
канидипин выводятся почти поровну через кишечник и почки (в пропорции при
60%/30%). Такая элиминация создаёт преимущества в дозировании при печёночной не
точности, т. е. корректировки дозы этих веществ не требуется. Уменьшение дозировки 1 1
ся лишь при выраженной почечной недостаточности. Амлодипин не требует коррскти|
дозы при почечной недостаточности, но надо снижать дозу при нарушении функции печени, Щ
Побочные эффекты, противопоказания, предосторожности. АК, в цс
имеют невысокую частоту побочных реакций. По частоте побочных реакции
дирует ДАК, например, нифедипин короткого действия из-за вазодилятации
зывает головную боль, покраснение лица, повышение тонуса СНС. ппоящ
щееся рефлекторной тахикардией. Антагонисты кальция (особенно ДАК) иы
вают отёчность нижних конечностей (преимущественно на лодыжках) из-за В
ширения прекапилляров и, вызванной повышением гидростатического данлемнЦ
диффузии жидкости в окружающие ткани. АК, особенно недигидропиридииоим!
(верапамил, дилтиазем) могут вызвать утяжеление сердечной недостаточно!. IM,
блокады сердца, брадикардию. Из-за расширения сосудов возникает голпнЦШ
боль, покраснение лица («воспламенение»). Эти эффекты характерны, проядвр
всего, для короткодействующих препаратов ДАК. Со стороны ЖКТ наблюдаютеЙ
тошнота, изжога (нифедипин), запоры (верапамил).
1. Бендазол (Bendazol, Dibazol) $§, ►!

Табл. 4 и 20 мг. Амп. 0.5%; 1% раствор по 1; 2 и 5 мл.
При гипертонических кризах : в/в или в/м по 2-3 мл до 4 р/д,
В качестве иммуностимулятора: по 40 мг внутрь 2 р/д в течение 10-14 дней. ПЕД: в зависи
мости от возраста внутрь 3—30 мг в течение 3-4 недель.
Щм лизин (Hydralazine, A presoline, Apressinum)$ м

M l 25; 50 и 100 мг. Амп. 20 мг/мл.
B i w i m гипертензия: начиная с 10 мг 3 р/д, постепенно увеличивая дозу до 40-300 мг/д
■рм('м;|. ПЕД: внутрь 0.75-1 мг/кг/д за 3 приёма, постепенно повышая дозу до 7.5 мг/д
■Ь микс. 25 мг за один приём).
fill мг внутрь 3 р/д, постепенно увеличивая дозу до 75 мг 3 р/д (макс. 100 мг 3 р/д).
рки'некий криз (неотложная помощь): 10-50 мг в/м или 10-20 мг в/в. ПЕД: в/в или в/м
| Mi /кг через каждые 4-6 ч (в/в макс. 20 мг за одно введение).
Шпсия/эклампсия. По 5-10 мг в/в каждые 20-30 мин. При отсутствии эффекта от общей
Д ОMl надо прибегнуть к другому веществу.
ЩЬйрохлортиазид (Hydrochlorothiazide, Disalunil, Dichlothiazidum,
tyiotliiazid, H ydrodiuril, Esidrex, Lexor » ) ? D, ►+
t Mi' 25; 50 и 100 мг.
ШНЧ/мшя гипертензия: начиная с 12.5-25 мг 1 р/д, постепенно увеличивая дозу до 25-50
I приёма, а затем 5 мг/д за 1 приём.
, Ичрослым и детям старше 12 лет: начиная с 25-100 мг/д, постепенно увеличивая дозу
III 200 мг/д за 1-2 приёма. ПЕД: 1-2 мг/кг мт/д за 1 -2 приёма (макс. 37.5 мг/д у детей до 2
I ИЮmi - у детей 2-12 лет)/
Мжие: у этого чрезвычайно популярного вещества существуют многочисленные комби-
Мймнме препараты с 1) ингибиторами АПФ (Accuretic, Capozide, Lotensin НСТ, Prinzide,
J flli, Vaseretic, Zestoretic); 2) блокаторами ангиотензиновых рецепторов (Avalide, Diovan
ti, llyzaar); 3) калийсберегающими диуретиками (Aldactazide, Dyazide, Maxzide,
(hii lk ); 4) бета-блокаторами (Inderide, Lopressor HCT, Timolide, Ziac); 5) с симпатолити-
Jf()*«■u-риин) и миотропным вазодилятатором (дигидралазин): Adelfan, Adelfan-Esidrex и др.
еДин к>ксид (Diazoxide, H yperstat, Proglycem) $ |С, ►!
Hi IJ мг/мл; 300 мг/20 мл. Капе. 50 мг.
Щппинический криз (неотложная помощь): взрослым и детям в/в 1-3 мг/кг (макс. 150 мг)
I киждые 5-15 мин до нужного I АД.
k 1.1 чпсия/эклампсия: 30 мг в/в через 3 мин до нужного 1 АД.
f inкемия при гиперинсулинизме. Внутрь 3-8 мг/кг/д за 3 приёма.
Ичдапамид (Indapamide, Indap, lndipam, Indapres, Indapen, Arifon, Indapsan,
ruinid, Lozol > ) Ж НВЛС РФ 2 f , ►!, П Е Д -
■ 1.25 мг; 2.5 мг.
^В ф и а льн а я гипертензия: начиная с 1.25 мг 1 р/д утром, постепенно (с интервалами 4 недели)
Ввинчивая дозу до 2.5 мг, а затем 5 мг/д за 1 приём.
Начиная с 2.5 мг 1 р/д утром, постепенно (с интервалами 1 недели) увеличивая дозу до 5
Ш/м hi 1 приём.
Н , К кшамид (Clopam ide, B rinaldix) $>§, ►§, ПЕД §
20 мг. Артериальная гипертензия: По 20-40 мг 1 р/д утром (обычно в комбинации с дру-
В мп I ипотензивными средствами). Отёки: 40-60 мг 1 р/д утром.
1 Мичоксидил (Minoxidil, Loniten) $ |L ►-
| »n I 2.5 мг; 10 мг. Тяжелая АГ: начиная с 5 мг 1 р/д, постепенно увеличивая дозу до 40 мг/д за
К и|>иёма (максимальная доза 100 мг/д). ПЕД: 0.2-1 мг/д (макс. 50 мг/д).
■ Hi%'uine, Rogaine (5% лосьон миноксидила для мужчин для местного применения) - при
I иГщысении наносить лосьон 2 р/д с помощью дозатора на зону облысения.
| Моксонидин (Moxonidine, Cynt) ЖНВЛС РФ $ 0, ►-
Ш ц . 200; 300 и 400 мкг. Подросткам старше 16 лет и взрослым по 200 мкг утром, возможно
Шймшсние до 600 мкг/д за 2 приёма.
Г ипотензивные средств
9. Нитропруссид нат рия (Nitroprusside sodium, Nanipruss, N ipride, Nitro

Nipruss) ? Ц ►§
Флак. (амп.) no 50 и 60 мг.
Гипертонический криз (неотложная помощь): 50 мг развести 2 250 мл 5% глюкозы
мкг/мл). В/в капельно взрослым и детям, начиная с 0.3 мкг/кг мт/мин (для пациента весом
доза составляет 6 мл/ч), медленно повышая дозу до макс. 10 мкг/кг/мин.
10. Рилменидин (Rilmenidine, Tenaxum ) $ | , ►§, ПЕД £
Табл. 1 мг. По 1 табл. утром (при недостаточном эффекте ещё и вечером).
11. Спиронолактон (Spironolactone, Verospiron, Aldactone, Spironol » ) $ P, * |
Табл. 25; 50 и 100 мг. Артериальная гипертензия: По 50-100 мг/д (обычно в комбиницЦ
тиазидом) за 1-2 приёма. ПЕД: 1-3.3 мг/кг мт/д за 1-2 приёма. ХСН: По 25-50 мг 1 р/д. 7
Отёки (цирроз, нефротический синдром). По 50-100 мг/д за 1-2 приёма. ПЕД: 1-3.3 мг/кг
за 1-2 приёма. Гипокалиемия. По 25-100 мг/д за 1-2 приёма. Диагностика первичного гипё
достеронизма. По 400 мг/д в течение месяца. Тест положительный, если калий крови и ЛД
нутся к норме. Лечение гирсутизма: 50-200 мг/д в течение 2-6 месяцев. Спиронолактон Ш
в комбинированные препараты с тиазидными диуретиками, чаще - с альтизидом для и"Г
отёков и гипертонии (A ldactazide, A ldactazine, Aldactide, Aldozone, Altexide, Pra
Prinactizide, Spiroctazine).
И .Ф уросемид (Furosemide, L a s ix » )Q C, ►+
Табл. 20; 40 и 80 мг. Амп. 10 мг/мл.
Артериальная гипертензия: внутрь или в/в начиная 20-40 мг 2 р/д, постепенно повышай МШ-
до достижения результата (макс 320 мг/д). Отёки. Внутрь или парентерально начиная с *1Г-Щ
мг/д утром, постепенно (каждые 8 ч) увеличивая дозу на 20-40 мг до достижения эффекта (М Я В
600 мг/д). Поддерживающая доза: 20-600 мг/д за 1-2 приёма. В/в капельно со скоростью О Л
мг/кг мт/ч, постепенно повышая её до достижения нужного результата. ПЕД: 0.5-2 мг/ш iff
внутрь или парентерально (в/в, в/м) через каждые 6-12 ч (макс. 6 мг/кг на одно введение) И
капельно 0.05 мг/кг/ч повышая дозу до достижения нужного результата. Отёк лёгких: и/# 41
мг/д за 2 мин, затем в течение 1 ч лечения эту дозу можно повторить. Почечная недоотщ вИ
ность: внутрь 80-2.500 мг/д за 1-4 приёма или в/в 40-1000 мг/д за 1-8 приёмов (большие itfH
вводятся медленно-за S0 мин!)
13. Эплеренон (Eplerenone, Inspra) $ В. ►§, ПЕД §
Табл. 25 шт. При АГ: 50 мг 1 р/д внутрь.
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ:
1. А м лодипин (Amlodipine, Norvasc, Calchek, Normodipine) ЖНВЛС РФ, ?
ПЕД |
Табл. 2.5 мг; 5 мг и 10 мг.
Артериальная гипертензия: внутрь, начиная с 2.5 мг 1 р/д. Обычная дневная доза 5 - II)
(макс.20 мг/д).
Профилактика вазоспастической и хронической стабильной стенокардии: 5-10 мг 1 р/д;
* L otrel (амлодипин + беназеирил (benazepril)): Капе. 2.5/10 мг; 5/10 мг; 5 /20'
Артериальная гипертензия: доза подбирается по обоим компонентам капсулы титрони::
Не для начального лечения (это удобная замена 2 отдельных лекарств по принципу «2 ti
ном»).
2 . Верапамил (Verapamil) - см. главу XX
■ C a la n : Табл. 40 мг; 80 мг и 120 мг. Артериальная гипертензия: внутрь, начиная с 80
р/д до 120 мг 3 р/д. Для профилактики вазоспастической, нестабильной и хроничеt
стабильной стенокардии: 80-120 мг 3 р/д (макс 480 мг/д).
■ C alan SR. Табл. 120 мг; 180 мг и 240 мг. Артериальная гипертензия: внутрь,
180 мг утром увеличивая дозу макс. до 240 мг 2 р/д;
( overa-HS. Табл. 180 мг и 240 мг. Артериальная гипертензия/для профилактики стено-

^Ьдии: внутрь перед с ком, начиная с 180 мг, увеличивая дозу до 480 мг.
Iioptin SR. Табл. 120 мг; 180 мг и 240 мг. Артериальная гипертензия: внутрь, начиная с
20-180 мг утром, увеличивая дозу до 240 мг 2 р/д;
Vl'relan. Капе. 1 2 0 мг; 180 мг; 240 мг и 360 мг. Артериальная гипертензия: внутрь, начи
ним е 240 мг утром, увеличивая дозу до 480 мг 1 р/д;
Vl'relan Р М . Капе. 100 мг; 200 мг и 300 мг. Артериальная гипертензия: внутрь перед
IIIHM, начиная с 200 мг, увеличивая дозу до 400 мг;
I V v ra p a m ilu m -M ic. Капе. 40 мг. Артериальная гипертензия/ для профилактики стено-
■ Hil/iduu: внутрь, начиная с 40 мг утром, увеличивая дозу до 480 мг/д за 2 приёма;
^ |игка (верапам ил+трандолаприл (trandolapril)): Артериальная гипертензия:
I Инутрь 180/2 мг; 240/1 мг; 240/2 мг; 240/2 мг; 1 р/д; Доза подбирается по обоим компонентам
В ЩПнетки титрованием, а затем заменяется T arka.
Я, Дилтиазем (Diltiazem) - см. главу XX
I ( iirdizem CD. Табл. 120 мг; 180 мг; 240 мг; 300 мг и 360 мг. Артериальная гипертензия/
I il'Mi профилактики стенокардии: внутрь начиная с 180 -240 мг (макс. 480 мг) 1 р/д.
I ( iirdizem SR. Табл. 60 мг; 90 мг и 120 мг. Артериальная гипертензия: внутрь, начиная с
■ >0 120 мг 2 р/д, максимально 360 мг/д;
I <‘iirdizem. Табл. 30 мг; 60 мг; 90 мг и 120 мг. Применяется для профилактики вазоспа-
В | пшческой и хронической стабильной стенокардии: внутрь, начиная с 30 мг 4 р/д, макси-
I мидьно 360 мг/д.
« Dllacor X R . Табл. 120 мг; 180 мг; 240 мг. Артериальная гипертензия: внутрь, начиная с
ГКО- 240 мг 1 р/д, макс. 540 мг 1р/д. Для профилактики хронической стабильной стенокар-
■ itнм: внутрь начиная со 120 мг 1 р/д, макс. 480 мг 1 р/д;
■ Tliizac. Табл. 120 мг; 180 мг; 240 мг; 300 мг; 360 мг и 420 мг. Артериальная гипертензия/
I IНи/ профилактики хронической стабильной стенокардии: внутрь, начиная с 120 -240 мг 1
Е р/д, макс. 540 мг 1 р/д
■ 'IVczem (дилтиазем+эналаприл (enalapril)): Артериальная гипертензия: внутрь
[ 1Н0 мг/5 мг; 1 р/д. Доза подбирается по обоим компонентам таблетки титрованием, а затем
I ((меняется Teczem.
I Иградипин (Isradipine, Lom ir, D ynaCirc) ? Р, ►?, ПЕД-
■ИН 2.5 и 5 мг. По 2.5 мг - 10 мг 2 р/д. Артериальная гипертензия: внутрь, начиная с 2.5 мг 2
■М постепенно повышая дозу, макс. 2 0 мг/д;
» OynaCirc CR. Табл. 5 мг и 10 мг. Артериальная гипертензия: внутрь, начиная с 5 мг 1
К р/д, постепенно повышая дозу, макс. 2 0 мг 1 р/д.
jli Лнцидипин (Lacidipine, Lacipil) ЖНВЛС РФ, $ (С, ►§, ПЕД -
■ |Л , 2 и 4 мг. Артериальная гипертензия: начиная с 2 мг 1 р/д внутрь, постепенно повышая
макс. 6 мг/д;
| 1грканидииин (Lercanidipine, Lercam en) $ Ц, ►§,ПЕД®
Н , 10 мг. Артериальная гипертензия/ для профилактики хронической стабильной стенокар-
|Й№ но 5-20 мг внутрь (макс. 30 мг) 1 р/ д.
I Пикардипин (N icardipine, C ardene) $ f t * 1 ПЕД §
■ Ь , 20 мг и 30 мг. Амп. 2.5 мг/мл. Артериальная гипертензия/для профилактики хронической
^ШОипыюй стенокардии, профилактика приступов мигрени: внутрь, начиная с 2 0 мг 3 р/д, по-
•Цин-иио повышая дозу, макс. 120 мг/д. В/в капельно 5 мг/ч, повышая дозу на 2.5 мг/ч каждые
И мни до макс. 15 мг/ч.
I < urdene SR. Капе. 30; 45 и 60 мг. Артериальная гипертензия: по 30-60 мг 2 р/д;
Гипотензивные с
8 . Н и с о л д и п и н ( N i s o l d i p i n e , S u l a r ) $ С , ►!?, П Е Д -
Табл. 10 мг; 20 мг; 30 мг и 40 мг. Артериальная гипертензия: внутрь, начиная с 20 мг 1
степенно повышая дозу до 60 мг/д.
9. Нифедипин (Nifedipine, Cordafen, Cordajlex, Cordipin, Corinfar, Feni
Nifecard, Nifedex, Adalat, Nifedipin-Mic, P r o c a r d i a » ) Ж Н В Л С Р Ф , $ С ,
Капе. 10 мг и 20 мг. Артериальная гипертензия/профилактика вазоспастической и хропн
стабильной стенокардии. Внутрь, начиная с 10 мг 3 р/д, постепенно повышая дозу до I >
П Е Д : 0.6-0.9 м^кг/д за 3-4 приёма. Для токолитического действия (профилактика пщ
временных родов): 10-20 мг внутрь каждые 4-6 ч.
■ A d a l a t СС. Табл. 30 мг; 60 мг и 90 мг. Артериальная гипертензия: внутрь, начиная с"
1 р/д, постепенно повышая дозу до 90 мг/д.
• P r o c a r d i a X L . Табл. 30 мг; 60 мг и 90 мг. Артериальная гипертензия/ профилакти
зорпастической и хронической стабильной стенокардии: внутрь, начиная с 30-60 м|
постепенно повышая дозу до 1 2 0 мг/д.
10. Фелодипин (Felodipine, Plendil) $ Й, ►§, П Е д |
Табл. 2.5 мг; 5 мг и 10 мг. Артериальная гипертензия: начиная с 5 мг 1 р/д, постепенно 1Щ
шая дозу до 1 0 мг/д.
■ L e x x e l ( ф е л о д и п и н + э н а л а п р и л ) . Табл. 2.5 мг/5 мг и 5 мг/5 мг. Внутрь 1-2 таб.
■ L o g i m a x ( ф е л о д и п и н + м е т о п р о л о л ) Ж Н В Л С Р Ф . Табл. 5 мг/50 мг. В н утр ь I: я
1 р/д
Артериальная гипертензия: доза подбирается по обоим компонентам капсулы титрованием см,
для начального лечения (это удобная замена 2 отдельных лекарств по принципу « 2 в одном* М »)
IV. Ингибиторы ангиотензина.

К этой группе относятся а) ингибиторы ангиотензин-превращающего ф е р м п
(ингибиторы АПФ) и б) антагонисты рецепторов ангиотензина II.
а) ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или ингибЦтЛ
АПФ: кап топ ри л , эналаприл, л изиноприл, ф озиноприл, х и н а п р и л , ри
п р и л , тр ан д ол апри ли др. (см. таб. 25). Эта группа достаточно о д н о р о д н а
свойствам и все ингибиторы АПФ, наряду с бета-адреноблокаторами, а н т и к
стами кальция и диуретиками применяются при АГ в качестве п р е п а р а т о в
бора. Только к а п т о п р и л отличается менее продолжительным действием (ft
чем другие ингибиторы АПФ (24 ч). Другие (длительнодействующие) веще
из этой группы являются пролекарствами (кроме л и з и н о п р и л а ) и п е р е х о д я т й
тивную форму после гидролиза в печени. Все, без исключения ингибиторы AI
хорошо всасываются в ЖКТ и назначаются внутрь. Они отличаются д л и те л м
действием, что позволяет назначать их 1 или 2 раза в день, кроме к а п т о п р и
который отличается кратковременным действие (требует назначения 2-3 pul
день), но эффект наступает быстро (поэтому каптоприл может применяться
гипертонических кризах для оказания срочной помощи). Из эналаприла в о|
низме образуется активное вещество э н а л а п р и л а т , который применяется н
нике в качестве средства для оказания неотложной помощи при гипертоничеа
кризах. Таким образом, энаприлат - это единственный представитель и н ги Гш
ров АПФ для парентерального (внутривенного) назначения.
Механизм действия и эффекты. Эти вещества в стенках сосудов блокир)
превращающий Фермент (пептидилдипептидазу), что препятствует ппеврашс
ангиотензина I в мощное сосудосуживающее вещество ангиотензин II. а пн
предохраняют (за счёт блокады в плазме кининазы) от разрушения сильный :
Bîniiiii вазодилятатор - брадикинин. Сосудорасширяющее действие брадики-

В н и объясняется усилением освобождения в сосудистой стенке оксида азота
Н (>) и иростациклина. Кроме того, снижение образования ангиотензина II, ко-
непрямо стимулирует симпатическую нервную систему, приводит к сни-
HHiHin её тонуса, снижению'синтеза альдостерона, уменьшению задержки натрия
■ Поды (т. е. повышению диуреза). В результате расширяются артериолы и вены,
Взимается кровоток в почках, понижается общее периферическое сопротивлё-
Н ) , снижается ОЦК, и в конечном итоге, снижается АД. Рефлекторная тахикар-
р щ при этом отсутствует т. к. блокируется барорецепторный контроль за АД. Т.
■ отсутствует угроза осложнений у больных с сопутствующей ИБС, из-за повы-
» 11ин кагрузки на ССС. Тормозится также стимулирующее действие ангиотен-
H iiii II на пролиферацию соединительной ткани в сосудах. В сё эт о п р и во д и т к
Ш ш м гнию пред- и пост - н а гр узки на сердце. Поэтому ингибиторы АПФ высо-
Д иф ф скгивны не только при АГ, но и. при хронической сердечной недоста-
^■МЦОСТИ. Ингибиторы АПФ полезны у всех категорий пациентов - от асимптоматичных до
^ Б » м ц и х проявления тяжёлой ХСН. Причиной такого благоприятного лечебного эффекта яв-
Bit'M и устранение Основных пусковых стимулов процесса гипертрофии: механического стресса
^ К | , повышенного АД) и воздействия на миокард ангиотензина II (блокаде ренин-ангиотензин-
■кдисгероновой системы - РААС). Наряду с диуретиками, ингибиторы АПФ должны рас-
| ЩЦтринаться как препараты первого ряда для лечения ХСН. Однако они не могут заменить
Врн/К'чиые гликозиды, т. к. у пациентов, получающих сердечные гликозиды (дигоксин), при их
HMflie ингибиторами АПФ обычно наступает ухудшение. У пациентов с дисфункцией левого
■ДОудочка (но без отёков) ингибиторы АПФ считаются препаратами выбора. Их эффект про-
[ (национален дозе, что требует строго индивидуального подбора дозировок. Считается, однако,
^ ■ й не меньшую терапевтическую ценность представляет их уникальное среди гипотензивных
I (Инцгств качество блокировать активность локальной ренин-ангиотензин-альдостероновой сис-
IfKMi.i (РААС), что выражается в торможении процессов гипертрофии миокарда и устранении
Р | | 1/|нгелиальной дисфункции. Последняя играет настолько важную роль в патогенезе АГ, что
Е'Мму АГ считают «болезнью эндотелия». Это подтверждается тем, что в основе осложнений
I AI (т. с. атеросклероза, ИБС, инсульта, ХПН) лежат эндотелиальные расстройства. На сего-
Вншпний день среди всех групп гипотензивных средств доказательства о способности улуч-
■ IIIII1 1«функцию эндотелия получены лишь по 3 группам препаратов: ингибиторам АПФ, блока-
§ |н|шм рецепторов ангиотензина-Н и антагонистам кальция. В настоящее время для коррекции
Ийсфункции эндотелия ингибиторы АПФ считаются равными по эффективности «статинам» -
К м Ининой группе гиполипидемических средств, широко применяемых при лечении больных с
М М ’ для уменьшения процессов атерогенеза.
11н| иГшторы АИФ играю т важную роль в лечении диабетической нефропа-
I т . к. они уменьшают протеинурию и стабилизируют функцию почек (это
§ 1*0меняется снижением процессов гломерулосклероза, что сопровождается нор-
мнлизацией показателей внутрипочечной гемодинамики). Их рекомендуется на-
н т чам. всем больным с диабетической нефропатией, независимо от уровня
ц нчемного АД. Доза ингибитора АПФ подбирается индивидуально с тем, чтобы поддержи-
Р * 11. АД в пределах 120-130/80-85 мм рт. ст. При типе 1 диабета применение ингибиторов АПФ
б йщее эффективно, чем антагонистов кальция. Они повышают чувствительность пациентов к
I инсулину. При 2 типе диабета применение ингибиторов АПФ значительно снижает смертность
B f сердечно-сосудистых осложнений, что позволяет рекомендовать их как препараты первого
■ Ц щ при 2-м типе сахарного диабета и нефропатии. При недиабетической нефропатии ингиби-
1 1 и|>ы АПФ показаны, в первую очередь, больным с диффузным гломерулонефритом и выра-
женной протеинурией. Это единственная фармакологическая группа веществ, кото|Ш

ет прогрессирование ХПН. Поэтому больные с протеинурией, включая IgA нефропмт
ны получать ингибиторы АПФ. Поскольку не требуется снижения дозы фозиноприлА
чечной недостаточности (см. таб. 26), то именно он предпочтителен при этой патологН
Эти вещества задерживают в организме калий, поэтому их нельзя к<щ
вать с калийсберегающими диуретиками (угроза гиперкалиемии\). На но!
липидного состава крови, уровень мочевой кислоты, просвет бронхов ингЦ.
А П Ф не влияют. Это делает и х пригодными к назначению у больных сй1(
диабетом, астмой и нарушениями периферического кровотока. Эффект инга
АПФ, как и других гипотензивных средств, значительно (на 80%) усиливается при IН
мии, поэтому при тяжёлой гипертонии их назначают в комбинации с диуретиками (ТИИ_
или, реже, петлевыми).
Фармакокинетика: большинство веществ гидрофильны и, поэтому, ими*
сываются в ЖКТ. Поэтому их назначают внутрь в форме более липофи
пролекарств (кроме каптоприла), которые в печени превращаются в ни Г
форму. Пища ухудшает всасывание некоторых ингибиторов АПФ, no iMtli
следует принимать натощак (см. табл. 26). Эналаприлат - единственным им'
тор АПФ для парентерального применения (в/в при гипертонических крики),
зиноприл - единственное вещество из этой группы, которое не требует Щ
ции дозы при лечении гипертонии на фоне хронической, почечной недос i nf
сти.
Лекарственные взаимодействия: кофеин и НПВС снижают эффективмпгЛ
гибиторов АПФ. Следовательно, в этих случаях дозу ингибиторов АПФ ин/нГ
личивать. Расширение сосудов брадикинином частично опосредуется просТВ
динами, поэтому блокаторы простагландинов (т. е. НПВС) снижают Эф<|ИГ
ность ингибиторов АПФ.
Побочные эффекты и предосторожности: ингибиторы АПФ редко вы н<||
побочные реакции. Наиболее типичен хронический сухой кашель из-за niiMltyj
ния брадикинина. Этот побочный эффект может быть использован в лсчрЙЦ
целях (для профилактики пневмонии у пожилых больных с нарушением фунц
внешнего дыхания, например, после инсульта). Гиперкалиемия может разим i и i
больных с почечной недостаточностью, сахарным диабетом, при однбврсмои
приёме препаратов калия или употреблении в пищу бананов и другой пиши
той калием. Изредка встречаются нейтропения (обычно она бывает у болм 1МП
почечной недостаточностью и коллагенозами), нарушения вкуса, кожные ('й ^ Н
ангионевротический отёк (обычно при первых приёмах лекарств). Очень |t»|H
встречается холестатическая желтуха и печёночная недостаточность. Ощ Ш
бриотокспчны и, поэтому, чрезвычайно опасны но П и III триместрах берем ец Д
сти. Абсолютно противопоказаны они также и при двустороннем стенозе 1Ш’| н
ных артерий (из-за высокого риска острой почечной недостаточности),
б) антагонисты рецепторов ангиотеншна II (лозартан, валсартан, кап ич rip
тан, ирбесартан, эпросартан) по свойствам очень близки к ингибиторам Д | «
но более доростоящи. Они не влияют на АПФ, а блокируют эффекты ангиотонЛ
на II на специфических тканевых рецепторах. Побочные эффекты у них (1<|Л
редки, чем у ингибиторов АПФ (например, сухой кашель для этих вещее-) н мпн
пичен). Обычно это различные аллергические реакции. Изредка они вызываю! i it
Hie, боль в спине, диарею, повышение частоты инфекций верхних ды-

ч мутей, синусит, фарингит. При начале лечения надо убедиться в отсут-
юнолемии, т. к. существует риск сильной гипотензии.
lliL
ирган (V alsartan, Diovan) ЖНВЛС РФ, ? $ (I триместр)/0 . ►§, ПЕД |

И 160 мг. По 80-320 мг/д за 1 приём.
ми ИСТ (вал сартан 80 м г+ ги д р о х л о р ти ази д 12.5 мг). По 1-2 табл. 1 р/д.
■иртан (Irhesartan, Aprovel, A vapro) ЖНВЛС РФ, $ С (I триместр)/ D, ►$,
1 1'(I и 300 мг. По 150-300 мг/д за 1 приём.
Н<1г (ирбесартан 150 м г + ги д р о х л о р ти ази д 12.5 мг). По 1-2 табл. 1 р/д

тшн (Losartan, Cozaar) $ §i (I триместр)/ о , ► ! ПЕД I
Ii М>; 100 мг. По 50-100 мг/д за 1-2 приёма.
«инг Plus (л озартан 50 м г + ги д р о х л о р ти ази д 12.5 мг). По 1 табл. 1 р/д.
нг (лозартан 50 м г + ги д р о х л о р ти ази д 12.5 мг). По 1-2 табл. 1 р/д.
лсшртан (C and ersartan , A tacand) 2 С (I триместр)/ D. ►§, ПЕД §
, И, I(>и 32 мг. По 8-32 мг/д за 1-2 приёма.
mi нad Plus (кан десартан 16 м г + ги д р о х л о р ти ази д 12.5 мг). По 1 табл. 1 р/д.
чч'нртан (O lm esartan, Benicar) $ 0 (I триместр)/ D. ПЕД |
1| 20 и 40 мг. По 20 мг 1 р/д, повышая дозу через 2 недели до 40 мг/д за 1 р/д.
Мт артан (Telmisartan, Micardis) $ fe (I триместр)/ D, И , ПЕД |
Лl, ■!() и 80 мг. По 400-800 мг/д за 1-2 приёма.
Midis НСТ (тел м и сартан 40 м г и ли 80 м г + ги д р о х л о р ти ази д 12.5 мг). По 1
I р/д. Макс. 2 табл./д.
цнн артан (E prosartan, Teveten) $ В (I триместр)/ 0, ►§, ПЕД |
4IK) и 600 мг. По 400 -800 мг/д за 1-2 приёма
:панические кризы - это повышение А Д до высоких для данного пациецта

Чем б ы стрее разв и в ается криз, тем о п асн ее он для п ац и ен та, т. к. С С С не
Я цостаточно врем ен и д л я адап тац и и . К р и зы т р еб у ю т или срочной помощи
цц сим п том ов п овреж д ен и я орган о в -м и ш ен ей нет) и ли экстренной помо-
когда п ри сутствую т си м п то м ы п о вр еж д ен и я о р ган о в-м и ш ен ей . Эти симпто-
/иочают в себя: а) глазные (кровоизлияния в сетчатку, отёк сосочка зрительного нерва); б)
но-сосудистые (отёк лёгких, инфаркт миокарда); в) цереброваскулярные (психические
имя, судороги, инсульт, кома); г) почечные (гематурия, азотемия). Такой криз называет-
1. 1in h im I (no Gifford et a!., 1991) и он угрожает жизни больного (возможны инфаркт, ин-
I! др.). Поэтому необходима экстренная помощь - за несколько минут снизить АД. Ле-
нри этом вводятся, как правило, парентерально, т. к. при этом они действуют не только
, но и сильнее (см. таб. 27). Если же непосредственной угрозы повреждения органов-
мей нет (криз II), то срочная помощь оказывается в течение нескольких часов, а к нор-
•мпму давлению возвращают пациента за несколько дней. Препараты при этом типе криза
ИНо назначаются под язык или внутрь. При оказании срочной помощи не рекомендуется
| понижать АД (особенно у пожилых людей, у пациентов со сниженным ОЦК или уже
hi мающих антигипертензивное лечение), т. к. при этом нарушается кровоснабжение голов-
мизга. что может закончиться ишемией головного мозга или миокарда. Поэтому ориенти
ры снижения АД следующие: диастолическое АД снижают до 100-110 мм. рт. ст. или сред-
АД снижают на 25% от исходного.
О сновные ингибиторы АПФ и их некоторы е препараты***.
Торговы е названия/ до- Комбини-

Вещество за табл., капе, (мг) рованные <=t
препараты Ы
а
Беназаприл Lotensin (10;20;40) Lotensin

Benazepril НСТ*;
Lotrel**
К аптоприл Capoten, Capto, Capozide*
Captopril Tensiomin, Kaptopril (12.5; Adocomp*
Ж Н В Л С РФ 25; 50; 100)_______________
Э налаприл Berlipril (5;10; 20), Lexxel**;
Enalapril Enahexal, Corvo (5); Teczem**;
Ж Н В Л С РФ Invoril (10); Enap, Vaseretic*
E narenal, Renitec (5; 10;
20); Enam (2.5); Vasotec
(2.5; 5; 10; 20), Enan-LM « о
о <и о
Ф озиноприл Ш н Ь % 1 ( 10 ; 20; 40) H S и
Fosinopril
2 S
Он
2
ч н н
Ж Н В Л С РФ
X X
Л изиноприл Diroton (2.5; 5; 10; 20), Prinzide*, V <и
Lisinopril Privinil, Z estril (2.5; 5; 10; Zestoretic*
sо S
о
20; 40)______________ ____ и и
и
М оэксиприл Моеx, Univasc (7.5; 15) о. О-
Uniretic* <D а»
M oexipril X X
Х инаприл Accupril, A ccupro (5; 10; Accuretic*
о
Q uinapril 20; 40) Accuzide* (U
Ж Н В Л С РФ
Рамиприл Tritace, Hartil, Altace Unimax*
Ramipril (1.25; 2.5; 5; 10)
Трандолаприл M avik (1;2;4); Tarka*
T randolapril Gopten (0.5;2)
О
«
П ериндоприл Prestarium, Coverex (4) S
Он
Perindopril о
Uh
Ж НВЛСРФ U
Ц илазаприл Inhibace (0.5; 1; 2.5; 5) н
сЗ
C ilazapril __
Примечания: * комбинация с диуретиком (обычно с гидрохлортиазидом); ** комбинация с
тагонистом кальция (чаще с дигидропиридином: амлодипин, фелодипин и др.); ***
применяются спираприл (Spirapril, Q uadropril) и имидаприл (Imidapril, Tanatril);
[ ипотензивные 381
Таб. 25
нош ение и дозирование основных ингибиторов АПФ.
Пик Влия Дозирование Дозирова Дозирование при по

действия ние при АГ* ние при чечной недостаточности
пищи ХСН (CrCI- клиренс креати-
на нина)
вса
сы ва
ние в
Ж КТ
iniKpril 1 - 2 ч на Не Начиная с 10 Не применя CrCI < 30 мл/мин/
тощак^ 2 - влияет мг 1 р/д, по ется 1.732: начиная с 5 мг 1р/д,
4 ч после вышая дозу до макс. - 40 мг/д.
еды 20-40 мг/д за 1-
2 приёма
(макс. - 80
мг/д)_________
Г«||1оргП Сни Начиная с 25 Начиная с 25 При значительном нару
жает* мг 2-3 р/д, по мг 3 р/д, по шении почечной функ
** вышая дозу до вышая дозу ции - снизить начальную
25-150 мг 2-3 до 50-100 мг дозу и титровать медлен
р/д (макс.-450 З.р/д (макс. - но.
мг/д)_________ 450 мг/д)
I llii/upril 2 ч Не Начиная с 1 мг Начиная с 0.5 CrCI > 40 мл/мин: 1 мг/д
влияет 1 р/д, посте мг 1 р/д, по (макс. 5 мг/д), CrCI 10-40
пенно повы степенно по мл/мин: 0.5 мг 1 р/д
шая дозу до вышая дозу (макс. 2.5 мг/д), CrCI < 10
2.5-5 мг/д до 2.5 мг/д мл/мин: 0.25-0.5 мг/д 1-2
р/неделю.
Iltnliipnl 3-4 ч* Не Начиная с 5 мг Начиная с 2.5 АГ: CrCI < 30 мл/мин:
влияет lp/д, посте мг 1 р/д, по начиная с 2.5 мг /д, макс.
пенно повы степенно по - 40 мг/д.
шая дозу до вышая дозу Диализ: 2.5 мг/д в день
10-40 мг/д за до 2 0 мг/д за диализа.
1-2 приёма 2 приёма ХСН: креатинин плазмы
(макс. —40 (макс. —40 1.6 мг/дл: 2-40 мг/д.
мг/д) мг/д)
I iitlnopril Зч* Не Начиная с 10 Начиная с 10 АГ: не-требуется коррек
влияет мг 1 р/д, по мг 1 р/д, по ция дозы.
степенно по степенно по Средняя и тяжёлая ХПН
вышая дозу до вышая дозу при сохранённом диуре
20-40 мг/д до 20-40 мг/д зе: 5мг/д.
(макс.-80 мг/д) (макс. - 40
мг/д
ипотензивные; средстве
Lisinopril 7 ч* Не Начиная с 10 Начиная с 5 АГ: CrCI 10- 30 т Г

влияет мг 1 р/д, по мг 1 р/д, по начиная с 5 мг /д, од
степенно по степенно по 40 мг/д.
вышая дозу до вышая дозу CrCI <10 мл/мин: н
20-40 мг/д до 2 0 мг ная с 2.5 мг/д, макс.
(макс. -80 (Privinil) или мг/д.
мг/д) 40 мг/д ХСН: CrCI < 30 м и /г
(Zestril)_ начиная с 2.5 мг/д.
(макс. - 40
мг/д
Moexipril 1-1.5 ч** Сни- Начиная с 7.5 Не применя CrCI < 40 мл/мин/ i
мг 1 р/д, по ется 1.732: начиная с 3.7S
степенно по 1р/д, макс. - 15 мг/д. 1
вышая дозу до
30 мг/д за 1-2
приёма (макс.
-60 мг/д)
Perindopril 3-7 ч* Не Начиная с 4 мг Не применя CrCI > 30 мл/мин: шищ»
влияет 1 р/д, посте ется ная с 2 мг/д, макс. 8 / Д , m i
пенно повы
шая дозу до 8
мг/д за 1 - 2
приёма (макс.
-1 6 мг/д)
Quinapril 2 ч* Сни Начиная с 10- Начиная с 5 CrCI 30 -60 мл/мим IM
жа 2 0 мг 1 р/д, по мг 2 р/д, по чиная с 5 мг/д.
ет*** степенно по степенно по CrCI 10 -30 мл/мин: lit
(жир вышая дозу до вышая дозу чиная с 2.5 мг/д.
ная 80 мг/д за 1 - 2 до 2 0 мг/д за
пища) приёма_______ 2 приёма
Ramipril 2-4 ч** Сни- Начиная с 2.5 Начиная с 2.5 CrCI < 40 мл/мин: начМ
жа- мг 1 р/д, по мг (1.25 мг ная с 1.25 мг/д, макс. ■ I
РТ*** степенно по при гипотен мг/д.
вышая дозу до зии) 2 р/д,
2 0 мг/д за 1 - 2 повышая до
приёма зу до 5 мг 2
р/д_________
Trandolapril 4-10 ч** Не Начиная с 1 мг У постин- CrCI < 30 мл/мин: начи
влияет (или 2 мг у фарктных ная с 0.5 мг/д.
негроидной больных: на
расы) 1 р/д, чиная с 1 мг
постепенно 1 р/д, посте
повышая дозу пенно повы

до 4 мг/д шая дозу до 4
(макс. - 8 мг/д) мг/д
Примечания: * доза ниже, если назначается в комбинации с диуретиком;

** пиковый эффект активного метаболита;
*** назначать за 1 ч до еды (каптоприл) или на пустой желудок (моэксиприл).
[ ипотензивные i 383
Таб. 26
иные средства для лечения гипертонических кризов*
Доза/путь Начало Длитель Примечания

назначения дейст ность
вия действия
В/в капельно 10-20 3-6 ч Средство выбора при эклампсии, в иных

5-10 мг каж мин случаях используется редко Может на
дые 2 0 мин. значаться и в/м. Каждые 12 ч место в/в
При отсутст инфузии надо менять из-за угрозы фле
вии эффекта бита. Побочные эффекты: тахикардия,
от 2 0 мг головная боль, фетальный дистресс.
следует при
менить другое
вещество
В/в струйно 1-5 мин 6-12 ч В настоящее время применяется нечасто.
или капельно Побочные эффекты: тахикардия, голов
50-100 мг ка ная боль, тошнота, рвота, гипергликемия,
ждые 2 0 мин обострение ИБС и сердечной недоста
до общей до точности из-за избыточной гипотензии.
зы 600 мг
Внутрь/под 30-60 8-12 ч Средство выбора при оказании помощи в
язык 0 . 1 -0 . 2 мин домашних условиях.
мг через каж
дый ч а с _____
В/в капельно 5-10 мин 3-6 ч Малоэффективен у больных, принимаю
или струйно щих а- или Р-адреноблокаторы. Особо
20-80 мг каж полезен в случаях кризов при перевозбу
дые 5-10 мин ждении симпатической нервной системы
до общей до (резкая отмена клонидина, феохромоци-
зы 300 мг тома и т. д.) Побочные эффекты: брон
хоспазм, блокады сердца, обострение
сердечной недостаточности, рвота, пара-
доксальный прессорный эффект.________
В/в струйно 30-60_. 10-16ч Средство выбора при эклампсии.
250-500 мг мин
В/в капельно 1-5 мин 3-6 ч Средство выбора при послеоперацион
5мг/ч, воз ных кризах. Каждые 12 ч место в/в инфу
можно повы зии надо менять для профилактики фле
шение дозы бита. Побочные эффекты: тахикардия,
на 1-2.5 мг/ч головная боль, «воспламенение» кожи.
до 15 мг/ч
В/в капельно 1 - 2 мин 3-5 мин Напоминает по действию нитропруссид
5-100 мкг/мин натрия, но действует слабее. Поэтому
предпочтительнее последнего у пациен
тов с тяжёлой ИБС, почечной или печё
ночной недостаточностью. Вызывает го-
ловную боль и тошноту._______________
тотензивны е
Нитро В/в капельно < 1 мин 2-3 мин Лучшее средство при большинс
пруссид 0.5-10 зов из-за удобного титрования
натрия мкг/кг/мин, кратковременного действия. Одм
при эклам почечной недостаточности сущ
псии и почеч риск отравления тиоцианатамн И
ной недоста дами (т. е. продуктами распадп
точности доза пруссида): ацидоз, тошнота, нвру
уменьшается дыхания, обморок.
до 0.25
мкг/кг/мин
Нифеди Внутрь/ под 5-10 мин Нельзя использовать у пациентов
пин язык (сублин (повышается риск инфаркта мини'
10 мг через гвально) инсульта). Обычные побочные рек
каждые 15-30 или 1 0 - тахикардия и «воспламенение» кожН)
мин 20
(внутрь)
Тримета- В/в капельно 1-5 мин 10 мин Устаревшее вещество из-за мнон
фан 0.5 - 4 мг/мин ленных побочных реакций вслед!
блокады автономной нервной систол
странах СНГ применяется его анц^
гигроний.
Фентола- В/в струйно 1-2 мин 3-10 мин Средство выбора только при фсокрГ
мин 5-10 мг через цитоме. Побочные эффекты: тахикЦг
каждые 5-15 головная боль. Приступ стенокардии,
мин_______ радоксальный прессорный эффект!,
Эналапри- В/в струйно 1-5 мин Особенно эффективен у пациентом г
лат 0.625-2.5 мг соким уровнем ренина плазмы (|ччн
каждые 6 ч скулярная гипертензия, на фоне нмм:
лятаторов и т. д.).
Эсмолол В/в струйно 1-5 мин 10 мин Малоэффективен при быстропро! цп
500 мкг/кг за рующей злокачественной гипертонии
1 -ю минуту
Примечания: * только в СНГ при кризах применяется малоэффективные бендазол (диЛм

папаверин. Фуросемид (в/в струйно 40-180 мг) иногда применяется лишь при наличии of
как дополнение к другим веществам. Его эффект начинается через 30 мин и длится до 3 ч, 5
Гипертензивные средства 385
Глава XXIII
Гипертензивные (антигипотензивны е) средства.
и характеристика. Эти вещества применяются 1) парентерально при

)41.1ч случаях острой гипотензии, сопровождающей оперативные
|ц ьства, различные виды шока, коллапс и т. д. или внутрь при хронической
Чини (при астеническом синдроме и др.).
тиФикация:
ЧЛНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ:
t шпики: кордиамин (никетамид), кофеин и др. - см. главу XVI («Аналептики»), Эти
й I1с имулируют сосудодвигательный центр продолговатого мозга. Они употребляются
in малой эффективности (кофеин) или угрозы судорог (никетамид и др.).
чтмиметики (симпат омимет ики) - см. также гл. И:
мимике широко применяются а-адреномим етики: фенилэфрин (мезатон),
ш м'амин, мидодрин. Эти вещества назначают парентерально при
•личных случаях острой гипотензии. Обязательное условие их применения
Сохранённая функция миокарда, т. к. спазм периферических сосудов резко
и кивает нагрузку на миокард. Прототип группы - фенилэфрин. М етоксамин
мидодрин аналогичны по свойствам фенилэфрину, но действуют более
Витсльйо. М идодрин может применяться также и внутрь при хронической
Iитчпензии (профилактика ортостатического коллапса).
I мгшанные а-, p-адреномиметики (метараминол, этилэфрин) применяются
| случаях необходимости оказания экстренной помощи при острой
фипотензии, а- также и при хронической гипотензии (этилэфрин). Их
Преимущество перед а- адреномиметцками - отсутствие резкого повышения
Ши ру чки на левый желудочек, т. к. одновременно усиливается сократимость
миокарда (за счёт стимуляции р г адренорецепторов миокарда). Это позволяет
ини-жать перегрузки левого желудочка, хотя потребление кислорода
миокардом увеличивается. Наиболее универсален этилэфрин. Он
применяется, как при острых гипотензивных состояниях (коллапс и т.д.), так и
и случаях хронической гипотензии (астенические состояния после болезней,
после родов и т.д.). Мефентермин по свойствам близок к эфедрину (р а -
.11|н помиметик). Применяется для профилактики гипотензии при спиномозговой анестезии.
Ьмамин (стимулятор дофаминовых, а больших дозах - и адренорецепторов)
ипляется препаратом выбора при острой гипотензии, сопровождающей
нирдиогенный шок. При острой гипотензии сердечного происхождения
применяется рг адреномиметик добутамин (см. гл. II и XVIII).
Пнкшктивные полипепт иды : ангиотензинамид. Он вызывает быстрый,
Iповременный (до 5-10 мин), но очень сильный (превосходит норэпинефрин)
МИМ мускулатуры периферических артериол. Применяется ангиотензинамид
1Н оке (посттравматическом, септическом и др.), инфаркте миокарда,
мбоэмболии легочной артерии. Противопоказан ангиотензинамид при
Ьюнолемическом шоке. Как и норэпинефрин (см. гл. II), ангиотензинамид
Гипергензивные с
onacei при кардиогенном шоке, т. к. резко увеличивает нагрузку на

желуд!чек сердца из-за спазма периферических артериол (повышении
Фармаюкинетика: ангиотензинамид быстро разрушается в плазме ангиотензим щ
крови, юэтому для поддержания прессорного эффекта необходимо непрерывное кай
введен».
4.Распительные стимуляторы повышают работоспособность, улуц
самочувствие, устойчивость к физическим и психологическим нагр1
(адаппогенное действие), повышают пониженное артериальное дан
(тонизрующее действие) и могут быть полезны при хронической гипо
Это кстойки и экстракты женьш еня, элеутерококка, лим онника, род
P030B0I и др.
ПО КЛИНИЧЕСКОМ У П РИ М ЕН ЕН И Ю :
A) Cptdcmea при хронической гипотензии (гипотонической бо н1
Хронике кая гипотензия не угрожает жизни, но снижает физическу
умствешую активность. При хронической гипотензии внутрь назначай
растительные стимуляторы (см. выше), адреномиметики длительного дан
(мидод)ин, этилэф рин - подробнее см. гл. И «а-адреномиметики») и (тол|
СНГ) применяют также аналептик никетамид.
Б) Средства при острой гипотензии — это адреномиметики, ангиотензина
которые вводятся парентерально для экстренной помощи при состоиин
угрожанщих жизни (обмороке, коллапсе, шоке).
Препараты:
1. А н гттен зи н ам и д (Angiotensinamide, Angiotensin, H ypertensin) 9 ! ► !

Амп 1 мг или 2.5 мг сухого вещества. В/в капельно взрослым и детям 5 мкг/мин, постепенК
дозу до 6 ( мкг/мин. После достижения систолического АД 100 мм. р. ст. скорость инфузии I
до 1-3 мкг/мин.
2. М етоссамин (M ethoxamine, Vasoxine) 9 Ц. ►j
Амп. 20 м-/1 мл. В/м или в/в 5-20 мг (макс. доза 60 мг). ПЕД: в/м 0.25 мг/кг или в/в медлен
0.08 мг/кг.
3. М ефе!термин (M ephenterm ine, W yamine) $ с , И 1
Амп. 2 m j (15 мг/мл). Флак. 1 и 10 мл (30 мг/мл). В/в (капельно или за 2 мин) 15-60
(максималшая разовая доза 80 мг, в акушерстве 15 мг). В/м 15-30 мг 1-2 р/д. ПЕД: в/м I
мг/кг.
4. М и д о с р и н (M id o drin e, G utrori) $ (Ji- ►§, ПЕД ~
Амп. 5 мг/2 мл. Флак. 1% раствора (10 или 25 мл). Табл. 2.5 мг; 5 мг. В/в 5 мг 1-2 р/д. Вну|
по 2.5-5 мг2 р/д.
5. Этилэфрин (Etilefrine, Effortil, Fetanol) 2 1* ►!
Капе. 25 мг, табл. 5 мг. Амп. 5 мг/1 мл; 10 мг/1 мл; 50 мг/5 мл.
По 2.5-5 m i 3 р/д внутрь взрослым и школьникам. Парентерально: взрослым 10 мг п/к или i
через каждае 4 ч. ПЕД: п/к или в/м грудным детям 1- 4 мг, дошкольникам 4-7 мг, де
школьного зозраста 7-10 мг. Инъекции можно повторять каждые 4 ч.
: ' ; / " \ . .. •: . ■' ■

Диуретики 387
Глава XXIV
Диуретики (мочегонные средства).

Средства при подагре.
Шгоипые средства (диуретики) - это вещества, увеличивающие количест-

II, выводимой за единицу времени. Диуретики действуют в нефроне (см.
) ш счёт следующих механизмов:
Ъщо г на специфические транспортные белки мембраны эпителия почечных
цен (тиазидные и петлевые диуретики, триамтерен, амилорид);
цруют рецепторы альдостерона (спиронолактон);
Пируют фермент карбоангидразу (ингибиторы карбоангидразы);
озят реабсорбцию воды (осмотические диуретики).
1цссификация диуретиков.
41 биторы карбоангидразы: ацетазоламид (диакарб).
готические диуретики: маннитол, мочевина.
./евые диуретики, фуросемид (лазикс), этакриновая кислота, бумета-
", торсемид.
и!иди hie и тиазидоподобные диуретики: гидрохлортиазид (гипотиазид),
ншшамид, хлорталидон и др.
... тисберегающие диуретики: спиронолактон, триамтерен, амилорид.
| 1
1. И нгибиторы карбоангидразы .
(■нанизм действия: карбоангидраза в эпителии проксимальных канальцев
ipoiia катализирует дегидратацию Н2СОз (угольной кислоты), что является
нн'Вым звеном в реабсорбции бикарбонатов. При действии этих веществ би-
WVtuiaT натрия не реабсорбируется, а выделяется с мочой (моча становится ще
пой). Вслед за натрием из организма с мочой выводится калий и вода. Моче-
HIOO действие веществ этой группы слабое, т. к. почти весь выделившийся в
|Чу н проксимальных канальцах Na+ задерживается в дистальных частях неф-
tmi Поэтому в качестве диуретиков ингибиторы карбоангидразы в настоящее
самостоятельно не применяются.
Представители группы . Ацетазоламид (диакарб) является наиболее извест
им ингибитором карбоангидразы. Он хорошо всасывается в ЖКТ и в неизме
римом виде быстро выделяется с мочой (т. е. действие его кратковременное). Ос-
^trnibie побочные эффекты, гипокалиемия, гиперхлоремический метаболический
Ьидоз, фосфатурия и гиперкальциурия с риском образования почечных камней,
оксичность (парестезии и сонливость), аллергические реакции. Ацетазола-
Ммд противопоказан при циррозе печени, т. к. подщелачивание мочи препятству-
| | иыделению аммиака, что приводит к энцефалопатии. Аналогичные ацетазоламиду
М" пираты - дихлорфенамид (даранид) и метазоламид (нептазан). Ацетазоламид приме-
цш ния: а) при глаукоме (J, продукцию внутриглазной жидкости сосудистым спле-
fdinicM цилиарного тела); б) лечении некоторых форм эпилепсии (petit mat); в)
■М профилактики нефропатии при лечении лейкозов, т. к. при распаде клеток
Диурч
освобождается большое количество пуриновых оснований, которые обесп

резкое увеличение синтеза мочевой кислоты. Подщелачивание мочи ац
мидом из-за выделения бикарбонатов тормозит нефропатию вследствие i
ния кристаллов мочевой кислоты; г) для повышения диуреза при отёках и
ции метаболического гипохлоремического алкалоза при ХСН. Однако НЯ
ном из этих показаний назначение ацетазоламида не является основным. 3[
логическим лечением (препаратом выбора). Ацетазоламид назначается
при горной болезни (т. к. он вызывает ацидоз, который приводит к восст"
нию чувствительности дыхательного центра к гипоксии).
i . Осмотические диуретики.
М еханизм действия: осмотические диуретики (в настоящее время приме*

только маннитол) фильтруются клубочками, не реабсорбируются в почка|
ляются из организма вместе с водой и электролитами. Они действуют за с
вышения осмолярности мочи в проксимальных почечных канальцах и в мсг
степени в нисходящей части петли Генле. Это препятствует пассивной
сорбции воды в почках, которая обеспечивается активным транспортом н"
нефроне. Электролиты (N a \ К+) теряются попутно с водой, но в малом кол*
ве. При введении осмотических диуретиков временно повышается ОЦК .tf С
внеклеточной жидкости. Они противопоказаны при сердечной недостаток
(т. к. из-за повышения ОЦК возрастает нагрузка на сердце) и при анурч
для выделения этих веществ необходима сохранённая функция почек. Прш
ние м аннитола сводится к следующим случаям: а) острые отравления (д|
держки попадания яда из крови в ткани и повышения выделения ядов с м
б) для снижения внутричерепного давления при отеке мозга и в н у т р и »
давления перед глазными операциями: в) при гиповолемическом шоке: г) и
лактика анурии при гемолизе или рабдомиолизе.
3. П етлевы е диуретики.
I, О бщ ая. характеристика. Это наиболее сильные диуретики гг- 'п ггтцИ

клинике. Все они, кроме этакриновой кислоты , являются сульфаниламиди
производными. Эффект при введении в вену петлевых диуретиков наступает
стро. Длительность действия этой группы веществ (кроме длительнодействук*
го торсемида) значительно меньше, чем у тиазидных диуретиков, а сильное
ствие означает и значительный риск побочных эффектов (прежде всего, нару
ние электролитного баланса и кислотно-щелрчного равновесия). Это ставит
проигрышное положение перед тиазидными диуретиками, когда требуете^
слишком сильное, но длительное действие (в частности, при лечении артери
ной гипертензии). Практически важно, что эти вещества не теряют активн"
при почечной недостаточности (т. е. при клиренсе креатинина менее 2 0 мл мин
& М еханизм действия. Они действуют в в люминальной части каналы»^
эпителия восходящей части петли Генле за счёт торможения совместного
порта Na . К и С1 . Блокада тр ан сп о р т хлора понижает электрохимичв!
/ 1
cu r вдоль поверхности эпителиальных мембран нефрона и, как следствие,

Мит реабсорбцию натрия. Сильное мочегонное действие объясняется тем,
именно в восходящей части петли Генле реабсорбируется основная часть
, п следовательно, и воды. Петлевые диуретики путём активной секреции
Ш ю т в просвет проксимальных канальцев и конкурируют с мочевой кисло-
in выделение, что приводит к её задержке и гиперурикемии.
| чикокинетика: петлевые диуретики быстро, но только частично всасываются в ЖКТ и
Йи выводятся из организма. Например, биодоступность фуросемида при приёме внутрь
J 00%. Торсемид рекордно быстро (в 2-3 раза быстрее фуросемида) всасывается в ЖКТ.
шля часть веществ выводится в виде метаболитов (например, фуросемид связывается с
'уценовой кислотой в почках, буметанид метаболизируется в печени). В отличие от введе-
Чгрсч рот, при введении в вену эффект петлевых диуретиков очень быстрый, однако крат-
1МСННЫЙ. Наиболее продолжителен эффект торсемида - в 2 раза длительнее, чем фуросе-
,[ Лекарственные взаимодействия: при комбинировании петлевых диуретиков
Ииогликозидными антибиотиками резко повышается риск тяжёлой ототоксичности (необ-
иш глухота): антикоагулянтами - повышается риск кровотечений; препаратами дигиталиса
детыми гликозидами) - повышается риск аритмий: противодиабетическими препаратами
Группы производных сульфонилмочевины - повышается риск гипогликемии; НПВС -
мынается эффект последних. Они увеличивают эффект пропранолола и препаратов лития.
Особенности веществ. Несмотря на появление других петлевых диуретиков,
более популярным веществом группы остаётся фуросемид (лазикс). Э такри-
ии кислота менее эффективна, чем фуросемид (особенно при нарушении
Икции почек) и наиболее токсична из всех петлевых диуретиков. Например,
11{ ототоксичности у, неё больше, чем у форосемида. Поэтому она используется
ре всех веществ этой группы, обычно - только при аллергии пациента на дру-
3 рстлевые и тиазидные диуретики (т. к. она не содержит сульфаниламидную
|1ШУ)- Буметанид и торсемид отличаются от фуросемида более сильным и
рсемид) длительным действием.
11рименение; а) отеки различного происхождения (печеночных, сердечных и
именно почечных): б) экстренная помощь при отеке легких и отеке мозга; в)
]Мфорсированного диуреза при отравлениях различными химическими вещест-
мii, включая лекарства; г) при острой почечной недостаточности - повышают
мн)чный кровоток и стимулируют отделение мочи при анурии («размачивают»
IflMioro); д) гиперкалъциемии (интенсивно выводят кальций из организма); е) при
юшиалъной гипертензии (назначаются только при выраженной сердечной не-
н гаточности, в иных случаях из-за продолжительного действия более предпоч-
шльны тиазидные диуретики).
Побочные эф ф екты бывают серьёзны (из-за сильного действия этих веществ)
ииляются прямым продолжением их лечебного действия: гиповолемия, гипока-
шн мня (она резко повышает токсичность сердечных гликозидов), гйпонатриемия,
I иморурекемия (могут спровоцировать приступ подагры), гипокальциемия, ги-
Иергликемия. Особенно опасна ототоксичность (особенно у этакриновой кислоты
н|Ш сочетании с др. ототоксичными веществами, например, аминогликозидами).
С войства основных мочегонных средств
Диурегики |
Парамет
ры тиазидные петлевые калийсбе- осмотиче mu ибим||1М |
регающие ские карбоаи- 1
I Место Дистальные Восходящая Собира Дистальные Прокси- 1

действия канальцы часть петли тельные ка канальцы, мильные м I
Генле нальцы нисходящая НИЛЬЦЫ 1:
часть петли
Генле
I Назначе Внутрь Внутрь, в Внутрь В вену Внутрь п
ние вену
Пик . 2 - 8 или
действия 4 -6 1 - 2 (спироно 0,5 2 - 8
(в часах) (до 1 2 ) лактон)

2 4 -7 2
I Выделение Na + (++) Na+ (++++) Na+ (+) • Незначитель Na' (++) ,
электроли- i К+ (+) К+(+) К+(0 ) ное К (++)
тов СГ(+++) СГ(+++) СГ(0) С! (О)
НСОз' (0) НСОз' (0) НСОз (+) ИСО.Г(++++)
I Сила Средняя Сильные Слабые Сильные. Слабые
Главные Аотеоиаль- Отёки, осо Вместе с др. Острые Глаукома,

показания ная гипер бенно при диуретика отравления, эпилепсия
тензия, оте почечной ми для со отек мозга {petit таГ)%
ки не по недостаточ хранения горная бо
чечного ности, К4-; спиро лезнь
происхожде отек мозга, нолактон -
ния. гипер- легких, при циррозе
кальциурия форсирован печени и
( | риск обра ный диурез при ХСН
зования кам при отравле
ней) ниях, гипер-
кальциемия
Основные Г ипокалие- Гипокале- Гиперка- Дегидратация Гипокалие-

побочные мия, гиперу- мия, лиемия, мия, апидоз
эффекты рикемия, алкалоз, ги- ацидоз
нарушения 110-
ЖКТ, аллер волемия, ги- ■ -
гия перурике-
мия, ототок-
сичность
Примечания: + - слабое действие; ++ -• умеренное действие; +++ - сильное действие; +++^И
очень сильное действие; 0 - отсутствие эффекта. Подчёркнуты такие показания, где имемВ
данная группа диуретиков является лучшей из всех мочегонных. ч
4. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики.
т а к т е р и с т и к а . Эти вещества, наряду с петлевыми, являются наибо-

ЛНрпыми мочегонными в клинике (гидрохлортиазид, индапам кд, хлор-
, клонамид. За рубежом используются также метолазон, гидрофлуметиазид,
ни, (м-нтгиазид, политиазид, метиклотиазид, бендрофлуметиазид, трихлорметиа-
III1in юн, тиениловая кислота и др. Они тоже имеют в своей химической
ре сульфаниламидную группу. Эта группа диуретиков однородна по
пни ическим свойствам и вещества отличаются друг от друга только дли-
Tlilo и силой действия.
ним действия этих диуретиков связан с торможением реабсорбции Na+,
f и дистальных канальцах. В отличие от петлевых диуретиков тиазиды по-
М рсабсорбцию кальция. Мочегонный эффект значительно слабее, чем у
i.i ч диуретиков, развивается он медленнее, но значительно более продолжи-
•икокинетика: вещества этой группы, исключая хлортиазид и хлорталидон, хорошо

Инея в ЖКТ и интенсивно метаболизируются в печени. Хлортиазид из-за плохого вса-
I! и ЖКТ назначается в сравнительно больших дозах и является единственным предста-
м группы, который может назначаться парентерально. Действие хлорталидона наступа-
НЧ1Н0 из-за медленного всасывания. Эти диуретики связываются с белками плазмы кро-
Ьнтому попадают в просвет канальцев не через клубочковую фильтрацию, а с помощью
Кого транспортного механизма. *
вменение: а) Одно из основных их показаний - артериальная гипертензия
■ идрохлортиазид является самым популярным в мире диуретиком для лече-
АГ). При их длительном применении развивается расширение артерий, т. к.
;«иие натрия из стенки артериол приводит к снижению спазмогенной реакции
Коп мускулатуры сосудов на эндогенные катехоламины (см. также гл. XXII).
р 1(‘ки: 1) сердечного происхождения (хотя при тяжёлой ХСН более эффектив-
Ц|-г левые диуретики); 2 ) при циррозе печени; 3) вызванные назначением глю-
>ршкоидов; 4) отёки почечного происхождения. Однако, кроме метолазона и
нннмида, они неэффективны при тяжёлой почечной недостаточности. Мето-
||| и индапамид являются исключением из-за дополнительного места дейст-
и проксимальных канальцах.
Сннжение выделения кальция с мочой под действием тиазидов используется
угрозе образования камней в мочевыводящих путях при идиопатической ги-
рльциемии и при остеопорозе.
I назиды являются основой лечения нефрогенного несахарного диабета, т. к.
сш.шение ОЦК приводит к усилению реабсорбции воды в проксимальных ка-
м.цах.
Цобочные эф ф екты редко бывают тяжёлыми, но они разнообразны:
I гипокалиемия и метаболический алкалоз (наблюдаются вначалелечения, но
их угроза невелика из-за недостаточно сильного действия);
• гипонатриемия и обезвоживание;
• гиперурикемия, хотя подагра встречается редко (причём у женщин риск
меньше, чем у мужчин);
- гипергликемия (обратимая и дозозависимая). Она объясняется гип
ей, т. к. в норме внутриклеточный калий стимулирует синтез инсу
в данном случае инсулина становится меньше);
- гиперлипидемия (увеличение уровня холестерина в плазме на 5-1
вышение липопротеинов очень низкой плотности и триглицери
лом, риск атерогенеза сравнительно невелик;
- как у ингибиторов карбоангидразы - слабость, утомляемость, паре
- импотенция (у 10 % мужчин), из-за снижения объёма жидкости в oL
- аллергические реакции (перекрестная 'аллергия наблюдается со t
карствами с сульфаниламидной группой). Изредка наблюдаются ф;
билизация и дерматит, а крайне редко - тромбоцитопения, гемоли 1
анемия и острый некротизирующий панкреатит.
Тиазиды (как и петлевые диуретики) могут значительно снизить п
ный к р о в о т о к и. поэтому, опасны при беременности.
5. Калийсберегающис диуретики.
1. О бщ ая хар актер и сти ка. Они различаются по скорости развития моч

эффекта (быстрый - триамтерен, амилорид; медленный - спиронолактон)
низму действия.
2. П редставители группы .
■ С пиронолактон является, конкурентным блокатором рецепторов альд
в дистальных канальцах. Он метаболизируется в стенке кишки и пече|
тивный метаболит - канкренон. Применяется при альдосгеронизме,
(сердечных и при циррозе печени). С пиронолактон снижает смерти
циентов от ХСН. блокируя развитие фибротических изменений в ми
сосудах, вызываемых альдостероном. Как и другие калийсберегающис
тики, спиронолактон очень слабый препарат и поэтому обычно комбини
с тиазидными или петлевыми диуретиками для сохранения в организме
■ Триам терен и амилорид уменьшают проницаемость мембран эпител!
бирательных канальцев для ионов натрия. Амилорид выделяется с мочой
изменённом виде, а триамтерен - в виде активного метаболита. Примеи
они при сердечных и печеночных отеках и (в комбинации с тиазидным
петлевыми диуретиками) для лечения АГ. J
3. Побочные эффекты калийсберегаю щ их диуретиков: гиперкалиемия (
при почечной недостаточности, при комбинировании с ингибиторами А
в пожилом возрасте). С пиронолактон обладает эстрогенным эффектом
комастия и импотенция у мужчин; нарушения менструального цикла у
щин). Амилорид в комбинации с тиазидными диуретиками может вызва
понатриемию.
Прочие мочегонные вещества.
Существует ряд мочегонных препаратов, которые в настоящее время применяются очень |
из-за малой эффективности. Это: • метилксантины: аминофиллин (эуфиллин), кофеин
тилксантины повышают клубочковую фильтрацию и снижают канальцевую реабсорбци
мочегонное действие объясняется повышением почечного кровотока. Мочегонный эффск i
Иное очень слабый и, поэтому, самостоятельного значения в клинике не имеет.» хло

рин» - подкисляет мочу (донатор иона водорода). Почечные канальцы реагируют на ме-
ский ацидоз увеличением образования аммиака и, несколько дней спустя, увеличива-
(Лсние хлорида натрия и воды. • растительные м о ч е г о н н ы е средства (толокнянка, хвощ
Отменяются в виде отваров, настоев. Действие их слабое и объясняется, возможно,
кип.шим количеством жидкости в отваре или настое. л
вчпг
0 1
нчпг)
17. Осема нефрона и места действия р а з л и ч н ы х групп диуретиков (с из-
1МНЯми,по Richard A. Harvey et al. Pharmacology. LippinctPtt-Raven, 1997).
проксимальные канальцы; НЧПГ - нисходящая част^ь петли Генле; ПГ- петля Генле;
„II - восюдящая часть петли Генле; ДК- дистальные кан.альцы; СК- собирательные каналь-
Цифрами обозначены основные места действия: и н г и б и т о р о в карбоангидразы ( 1 ); осмоти-
шг диуртики (2); петлевые диуретики (3); тиазидные диуретики (4); калийсберегающие
ГГИКИ (>).
Щ даты.
1мило/ид (Amiloride, M idam or) ? В, ►?

П|. 5 мг. Артериальная гипертензия, отеки при ХСН. В н ’У ф ь с начиная с 5 мг/д утром, по-
снно уюличивая дозу до 10 мг/д за 1 приём (макс. 20 м^г/д). ПЕД: 0.625 мг/кг мт/д. Также
, M odiretic (вместе с 50 мг гидрохлортиазида). По 1-2 табл. 1 р/д.
Хцетаоламид (Acetazolamide, Diacarb, Diamoxv F onurit) $ t:, ►+
125; ;50 и 500 мг. Амп. 500 мг. Как мочегонное'. 250> -375 мг/д внутрь или в/в. Лечение
вукомы: иутрь 250 мг 4 р/д в течение 4 -х дней. При petit rfnal эпилепсии', внутрь (или в/м; в/в)
Дщ
в дозе 8-30 мг/кг/д за 4 приёма. Горная болезнь'. 125-500 мг внутрь 2-3 р/д. начиная за (
похода в горы. ПЕД: в качестве мочегонного и при глаукоме: внутрь 5-15 мг/кг/сутки; I
лепсии - 8-30 мг/кг/д (макс. 1000 мг/д) за 3-4 приёма.
3. Бендрофлуметиазид (Bendroflum ethiazide, Bendrofluazide, Ар
N aturetin, Salures) ? ja, ►?, ПЕД §
Табл. 5 мг и 10 мг. Артериальная гипертензия. Внутрь, начиная 5-20 мг 1 р/д, после J
ния эффекта возможно снижение дозы до 2.5 -1 5 мг. Также Corzide (с надололом).
Внутрь 5-20 мг 1р/д, после достижения эффекта возможно J. дозы до 2.5 -5 мг.
4. Бензтиазид (Benzthiazide, A quapres, A quatag, Dihydrex, Exna, Mara/.idc
►I
Табл. 25 и 50 мг. Артериальная гипертензия. Внутрь 25-50 мг 2 р/д. Отёки. Внутрь на<
50-100 мг/д утром, постепенно увеличивая дозу 200 мг/д за 1 приём. ПЕД: внутрь 1- 4 I
за несколько приёмов.
5. Буметанид (Bumetanide, Buphenoxum , Bumex) $!>,► ?
Табл. 0.5; 1 и 2 мг. Амп. 0.25 мг/мл. Отёки (ХСН, цирроз печени, почечного генеза): внутр|
мг/д утром или в/в 0.5-1 мг/д за 1 -3 введения (максимальная доза 10 мг/д). ПЕД: 0,0
мг/кг мт/д внутрь, в/м или в/в 0.5-1 мг/д за 1 -4 назначения.
6 . Гидрофлуметиазид (H ydroflum ethiazide, Saluron, D iucardin) $ §>, ►$, ПЕ,
Табл. 50 мг. Артериальная гипертензия. Внутрь 50-200 мг/д за 1-2 приёма.-
Отёки. Внутрь начиная с 50 мг/д, поддерживающая доза 25-200 мг/д за 1-2 приёма.
7. К винетазон (Q uinethazone, Hydromox) $ 0. ► I ПЕД |
Табл. 50 мг. Артериальная гипертензия. Внутрь 50-100 мг/д за 1-2 приёма.
8 . М аннит ол (Mannitol, M annit, Osmofundin, O sm itrol) $ f:, ►!
Флак. по 250 и 500 мл (10%; 15%; 20%; 25%). В/в (только при сохраненной функции но
для повышения диуреза при отравлениях - 200 мг/кг за 3-5 мин, если диурез в течение 2 \
не увеличился, то прекратить назначение маннитола. ПЕД: 0.75 г/кг за 3-5 мин, если диур<
течение 2 часов не увеличился, то прекратить назначение маннитола. При отеке мозга ши
остром приступе глаукомы: взрослым и детям в/в болюсно, повторно с интервалами 5
(макс. 1 г/кг, если позволяет функция сердца и почек).
9. М етиклотиазид (M ethyclothizide, A quatensin, E nduron) $ D, ►?, ПЕД j
Табл. 2.5 мг и 5 мг. Артериальная гипертензия. Внутрь 2.5-5 мг 1р/д.
Отёки. Внутрь 2.5-10 мг 1 р/д.
10. М етолазон (Metolazone, Zaroxolyn, M ykrox) $!>,►?
Табл. 2.5; 5 и 10 мг. Артериальная гипертензия. Внутрь 2.5-5 мг 1р/д. Отёки. Внутрь 5-20 N
р/д. ПЕД: 0.2-0.4 мг/кг/д внутрь за 1 -2 приёма.
11. М очевина (U rea, Ureaphil) $ § , ►§
Флак. 40 г. В/в (только при сохраненной функции почек!). При отеке мозга - в/в в виде 301
ра в 5-10% р-ре глюкозы (со скоростью 60 капель/мин) до 1- 1.5 г/кг/сутки; ПЕД: 0.1 (до 2 л
- 1 .5 г/кг/д.
12. П олитиазид (Polythiazide, Renese) $ В, ►§, ПЕД |
Табл. 1;2 и 4 мг. Артериальная гипертензия. Внутрь 2-4 мг 1р/д. Также M inizide (поли!i
ЗИД + празозин). Отёки. Внутрь 1-4 мг 1 р/д.
13.Тиениловая кислота (Tienilic acid, Diflurex) $&,►£, ПЕД-
Табл. 250 мг. Артериальная гипертензия. Внутрь 250 мг утром. Отёки. Внутрь 500 мг утра
в дальнейшем дозу можно уменьшать.
14. Торсемид (Torsemide, Trifas, Demadex) $ В, ►?, ПЕД-
Отёки, артериальная гипертензия. ХСН, цирроз печени: 1 р/д 5-20 мг внутрь или в/в.
амтерен (Triamterene, D yrenium ) 2 D, ►?

и 100 мг. Отёки при ХСН и циррозе печени: внутрь 100-300 мг/д за 1-2 приёма. ПЕД:
д ча 1-2 приёма. Также при отеках и АГ:
(три ам терен + ги д р о х л о р ти ази д ): по 1 - 2 капе. 1 р/д.
е (три ам терен + ги д р о х л о р ти ази д): по 1 - 2 табл. 1 р/д.
ихлорметиазид (Triehlorm ethiazide, N aqua, Diurese) $ fe, ►?, ПЕД§
2; •! мг. При отеках и гипертонии. Внутрь 2-4 мг/д за 1 приём,
оргиазид (Chlorothiazide, Diuril) £ D, ►+
250 и 500 мг. Амп. 500 мг. Артериальная гипертензия, отёки: внутрь или в/в 500 - 1000
Ш 1-2 назначения. ПЕД: 20-30 мг/кг/д внутрь за 2 приёма.
'лорталидон (Chlorthalidone, Oxodolinum, Hygrotone) $ D, ►+
15; 25; 50 и 100 мг. Артериапьная гипертензия: внутрь 50-100 мг 1 р/д. ПЕД: внутрь 2-
|г 3 дня в неделю или 1-2 мг/кг мт /д. Также в составе табл. Coitlbipres (с клонидином):
Гибл. 1 - 2 р/д и Tenoretic (с атенололом): по 1 табл./д
’)такриновая кивлот а (Acidum etacrynicum, Etacrynic acid, Uregyt,
round in, Edecrin) $ D, ►-
, 25 и 50 мг. Амп. 50 мг. Отёки. Внутрь начиная с 50 мг/д (утром), поддерживающая доза
ШИ мг/д за 1-2 приёма. В/в медленно 0.5-1 мг/кг или содержимое 1 ампулы/д. ПЕД: дети >
I - внутрь 1.5-2 мг/кг/д утром.
Средства при подагре.

Подагра - болезнь, возникающая при увеличении мочевой кислоты в крови (ги-
чрикемии) и отложении мочевой кислоты в виде микрокристаллов (уратов) в
пнях. При этом развивается острый приступ подагры, который характеризуется
h i. интенсивной болью и сильной воспалительной реакцией. Особенно болез-
IHHMMявляется отложение уратов в суставах. Ураты также могут выпадать в ви-
кимней в мочевыводящих путях, что приводит к развитию почечной колики
Прого приступа почечнокаменной болезни). Подагара развивается при избы-
ном синтезе мочевой кислоты (наследственно обусловленный или при распаде
ухолей) или торможении её выделения (снижение её канальцевой секреции,
.1зываемое почечной недостаточностью, приёмом большинства диуретиков, ма-
их доз аспирина и др.). Соответственно этому, лечение подагры заключается в
‘■И'нии а) острых приступов подагры и в б) их профилактике.
При приступе подагры применяются средства, снижающие воспаление вокруг
ристалла мочевой кислоты - любые НПВС, кроме салицилатов и толметина
Синце всего - мощное и недорогое вещество - индометацин) или (при аллергии
Ни НПВС - см. главу VIII) колхицин. При неэффективности индометацина и кол-
цина прибегают к назначению глюкокортикоидов (преднизолон и др.).
| Колхицин - это очен ь то к си ч н о е, но вы со к о эф ф ек ти в н о е ср едство при о ст
рим п риступ е п одагры . Механизм действия: к олхиц ин о б л а д а ет и м м у н о тр о п н ы м
Действием, то р м о зя м и гр ац и ю л ей к о ц и то в в очаг в о сп ал ен и я за сч е т д еп о л и м ер и -
цщии бел ков м и к ротру б о чек н ей тр о ф и л о в, к о то р ы е н ео б х о д и м ы для дви ж ен и я
клеток. П оскол ьк у л и зо со м ал ь н ы е ф ер м ен ты н ей тр о ф и л о в п о д д е р ж и ва ю т в о сп а
рение При п одагре, ТО ОНО бы стр о ( 2 ч) угасает. Фармакокинетика: колхицин назнача-
(чся внутрь или (при невозможности приёма вещества через рот) внутривенно. Выделяется кол-
хицин (частично в неизменённом виде) с мочой и желчью (энтерогепатическая цир
линяет его действие). Побочные реакции: обычно встречаются различны
диарея, боли в животе) нарушения ЖКТ, т. к. антимитотическое действ*
цина ведёт к повреждению эпителия пищеварительного тракта. Именно
сокого риска диареи вместо колхицина в настоящее время всё чаще наз1
НПВС.
3j Для профилактики подагры применяются средства: а) усиливающи
ние в почках мочевой кислоты (= урикозурические средства: пробенец
финпиразон) или б) снижающие синтез мочевой кислоты (аллопурино..,
состат). Все эти вещества одинаково эффективны и назначаются при
уровне мочевой кислоты в крови или при повторных тяжёлых приступах
(появлении подагрических узлов - тофусов). Лечение ведётся пожизненн
3.1; У рикозурические средства - вещества, способствующие выделени
вой кислоты с мочой за счёт конкурентного торможения её реабсорбции
тальных почечных канальцев. При этом повышается концентрация моч
слоты в крови и может возникнуть образование почечных уратных кам 1
профилактики этого во время лечения необходимо обильное щелочное
Применяются пробенецид (более популярен) и сульфинпиразон. Они
всасываются в ЖКТ и выделяются в виде метаболитов и также путем п
экскреции. Лекарственные взаимодействия. Урикозурические вещества
секреции в проксимальных канальцах конкурируют с некоторыми лека-
что приводит к удлинению действия последних (пенициллины, цефалосп
противодиабетические производные сульфонилмочевины, Н П ВС/ Побоч)
акции. Оба вещества иногда вызывают небольшие нарушения ЖКТ и ал
ские кожные высыпания. Очень редко может быть апластическая анем
скольку они повышают концентрацию мочевой кислоты в моче, то для пр
тики нефролитиаза необходимо обильное питьё.
3.2. Б локаторы ксантиноксидазы . Аллопуринол тормозит синтез мочев
слоты из пуриновых оснований за счет блокирования фермента ксантинок
Он особенно полезен при вторичной подагре, например, при усилении
мочевой кислоты на фоне лейкозов и др. заболеваний с интенсивным р
протеинов. Аллопуринол хорошо всасывается в ЖКТ, выделяется с мочо
чени метаболизируется в активный метаболит (оксипуринол). Аллопури
первые недели лечения сам может спровоцировать острый приступ подагр
мобилизации мочевой кислоты из тканей. Довольно часто встречается ал
на аллопуринол.
Ф ебуксостат - непуриновый ингибитор ксантиноксидазы. который можн
пехом применять при непереносимости аллопуринола.По предварительным
ным, фебуксостат превосходит аллопуринол по быстроте развития лечебнс
фекта. Фармакокинетика. Фебуксостат хорошо всасывается в ЖКТ (биод
ность > 80%) и подвергается почти полному метаболизму в печени (толь
вещества выделяется с мочой в неизменённом виде). Из-за полного метаболи
печени при нарушении функции почек не требуется корректировка дозирос
Применение. Фебуксостат не уступает (возможно, даже превосходит) алло!
нолу при профилактике подагры. Побочные эффекты. Риск побочных ре
ВК. Наиболее часто наблюдаются нарушения функции печени, диарея, тош-

Гоповная боль.
почечнокаменной болезни необходима строгая диета и подщелачивание мочи бикар-
им натрия, т. к. мочевая кислота лучше растворима в щелочной моче и угроза образова-
Ьмнсй снижается. В странах Восточной Европы и СНГ широко используются препараты
]ЦиИ, обладающие спазмолитическим, противовоспалительным действием или разрых-
п конкременты, что облегчает их выведение с мочой (цистенал, фитолизин, уродан,
in. I марены красильной и др.). Все эти средства не обладают надежным терапевтиче-
ДгИствием, поэтому они применяются только для вспомогательного лечения. При почеч-
Щяике применяют спазмолитики миотропного действия: дротаверин (но-шпа), галидор
иклан), опиоидные анальгетики (морфин, трнменеридин (промедол)). Опиоиды обычно
чпются с атропином для снижения тонуса гладкой мускулатуры мочевыводящих путей,
применяются комплексные препараты с анальгетическим и спазмолитическим действием
л гии и т. п.).
11>аты.
Юпуринол (Allopurinol, Allupol, L opurin, Milurit, X anturat, Zyloprim )

■ Н В Л С Р Ф ,? ! , ►?
100 или 300 мг. Нетяжёлая подагра или рецидивирующий оксалатный нефролитиаз:
Пн. 200-300 мг/д.за один приём. Тяжёлая подагра: внутрь 400-600 мг/д за один приём. Вто-
гиперурикемия (при химиотерапии лейкозов и т. д.): 600-800 мг/д (при почечной недос-
-;мости - снижение дозы до 100-200 мг/д). ПЕД: Вторичная гиперурикемия (при химиоте-
; п’йкозов и т. д.): детям младше 6 лет: 150 мг/д внутрь; 6-10 лет: 300 мг/д (или 1 мг/кг/д
И приёма , макс. 600 мг/д)
л х и ц и н (C o lc h ic in ) ЖНВЛС РФ, $ D, ►?, П Е Д ^
,0.5 или 0.6 мг. Амп. 1 мг/мл. Начиная с 1-1.2 мг, затем 0.5-1.2 мг каждые 1-2 ч (макси-
1нн> - 8 мг в течение одного приступа). Следующий курс лечения - не ранее, чем через 3
1 , В/в, начиная с 2 мг, при необходимости - по 0.5 мг через каждые 6 ч.
Пробенецид (Probenecid, Benemid, Probalan, Probecid, Robenecid) $ В,
V 500 мг. При подагре: по 250 мг 2 р/д в течение недели, затем 500 мг внутрь 2 р/д (доза и
fccjn.HOCTb лечения - ориентироваться по уровню мочевой кислоты в крови и сохранению
]ВЫх приступов подагры). Макс. 3 г/д. Для усиления действия антибиотиков: 1 г за 30 мин до
"■’мн антибиотика. ПЕД: > 2 лет: 25 мг/кг, затем 40 мг/кг/д за 4 приёма.
( ульфинпиразон (Sulfinpyrazone, A nturane) $ С/D (накануне родов), ►!, ПЕД -
капе. 100 или 200 мг. По 100-200 мг 2 р/д во время еды в течение 1 недели, затем 100-400
1 р/д (доза и длительность лечения - ориентироваться по уровню мочевой кислоты в крови и
Хранению острых приступов подагры).
^ Уродан (Urodanum) $ ! ,► ? , ПЕД ?
Миул ы во флак. по 100 г. По 1 чайной ложке гранул 3-4 р/д перед едой, предварительно рас-
орцв в полстакане тёплой воды.
Фебуксостат (Febuxostat, A denuric) 9 ►!» ПЕД ?
fun I 80 и 120 мг. Профилактика подагры: 80-120 мг/д.
, Фитолизин (Phytolysin) $ !?, ►?, П ЕД ?
ii.i 50; 100 г. По 1 чайной ложке 3 р/д в полстакана тёплой сладкой воды после еды.
, Цистенал (Cystenal) $ ►!, ПЕД ?
фиш*. 10 мл. По 3-4 капли (макс. 10 капель) 3 р/д.
>кстракт м арены красильной (E xtractum Rubiae tinctoruni) $ р, ►§, ПЕД ?
Win, 0.25 мг. По 2-3 табл. 2 г 3 р/д (табл. растворяют в полстакане тёплой воды).
Средства, влидощ и^ня функции органов п
Глава X X V
Средства, влияющие на функции органов пищев

К лассиф икация.
1. Средства, влияющие на аппетит-, растительные горечи (наста

дронабинол, сибуграмин, орлистат.
2. Средства, применяемые при нарушении секреиии ж елудка:'
а) недостаточной секреции: сок желудочный натуральны й, пеп си |
соляная разведенная, бикарбонат натрия, гидроксид м агния, гидр
роокись) алю м иния;
б) избыточной секреции: циметидин, ранитидин, омепразол, пиреи:
кр ал ьф ат (вентер), висмута субцитрат (де-нол), простагландин Е|
стод).
3. Средства, применяемые при нарушении экскреторной функиии Щ
ной железы: панкреатин, апротинин (контрикал).
4. Средства, применяемые при нарушениях желчеотделения, ж елт д
желчных камнях: лиобил, аллохол, холосас, ф ламин, цнкловалш
лон), осалмид (оксафенамид), м агния сульфат, хенодеоксихолев
та.
5. Средства при метеоризме: уголь активированны й, симетикон.
6. Средства, влияющие на тонус и моторику ЖКТ: слабительные о
средства при диарее - м агния сульфат, касторовое масло, сенна, би
лоперамид (имодиум), диф еноксилат (реасек).
7. Рвотные (аноморфин) и противорвотные средства: метоклопрамид,
ридон (мотилиум), перфеиазин (этаперазин), дименгидринат, ондаи
8. Средства, применяемые при гепатитах: силибинин (карсил), )сс
преднизолон и др.
Я С РЕ Д С Т В А /В Л И Я Ю Щ И Е на аййетйт
1л К лассиф икация. Они делятся на а) повыш ающие аппет ит : настои и

ки растений с горьким вкусом (например, полыни, золотЬтысячника) и
ж аю щ ие аппетит', сибутрамин, орлистат.
2» П овы ш аю щ ие аппетит средства (горечи) раздражают рецепторы пол
и рефлекторно стимулируют центр голода в гипоталамусе. Применяю'
сниженном аппетите (например, у детей). При снижении аппетита у 6
СПИДом используется производное марихуаны дронабинол.
3, Понижающ ие аппетит средства применяются при алиментарном ожиреи
• С ибутрамин за счёт торможения обратного захвата серотонина и норэп
рина в синапсах ЦНС уменьшает аппетит и количество потребляемой
(усиливает чувство насыщения). Вследствие опосредованной активац
адренорецепторов оказывает влияние на бурую жировую ткань и пов|
Средства, влияющие на функции органов пищеварения 399
МНСЗ (сгорание жира). Фармакокинетика: это вещество вследствие эффекта

II прохождения обладает низкой биодоступностью, интенсивно связывается с белка-
liMi.i крови, в печени метаболизируется системой цитохрома Р450 в активные метабо-
' (ниминируется сибутрамин с мочой. Побочное действие (сухость во рту,
ВМммца, потеря аппетита, запор) обычно не требует отмены вещества. Из-
| in гречактгся также - тахикардия, f АД, головная боль, головокружение,
Ёркойство, парестезии, изменение вкуса и др.
in сат ингибирует панкреатическую липазу путём снижения всасывания
С нищей. Обычные побочные эффекты - метеоризм и стеаторея (выде-
И»’ жира с калом).
пшжония аппетита употребляется также ряд растительных препаратов (например,
№|шгм зверобоя Hypericum perforatum, орехов кола Cola nitida, гуарана Paulinia
llhi) Однако достоверные данные, подтверждающие их эффективность и безопасность,
т ипичны для их широкого применения. Дексфенфлурамин стимулирует выделение
финиша и нарушает его обратный нейрональный захват в ЦНС, а также стимулирует 5-
мцспторы. Это тормозит центр голода в гипоталамусе, что приводит к снижению ап-
III hi и массы тела при алиментарном ожирении. В отличие от производных амфетамина,
[Не иызывает лекарственной зависимости, но может вызывать легочную гипертензию и
■Пиления клапанов сердца (иногда приводящие даже к смерти пациентов). В итоге, из-за
/Шин,IX исков к изготовителям этого вещества, дексфенфлурамин в настоящее время не
Имгниется. Производные психостимулятора амфетамина (фепранон и др.), повышают
кипи, дофамина в ЦНС и угнетают гипоталамический центр голода. В настоящее время
И илиментарном ожирении подобные вещества также не применяются из-за риска лекар-
кйгиной зависимости (психической) и синдрома «отмены» (f аппетита после отмены веще-
Ptin)
||ц агы .
Пистойка полы ни (Tinctura Absinthii) $ |, ► ?

J ПО25 мл. Снижение аппетита: внутрь детям и взрослым по 20 капель перед едой.
Настой травы золот от ысячника (Infusum herbae Centaurii) <j>|, ► ?
jH iiu rb 10 г травы на стакан воды. Внутрь детям и взрослым по 1-3 столовые ложки.
О/i ци тат (Orlistat, Xenical) 9 В, ► ?
)М\ 120 мг. При алиментарном ожирении', дети > 12 лет и взрослые: 1 капе, во время еды 3
Дг
( ийутрамин (Sibutram ine, M eridia) 9 ► |ПЕДЙ
Jfc, 5; 10 и 15 мг. При алиментарном ожирении: дети > 16 лет и взрослые: по 10 мг утром,
Вшжевывая и запивая стаканом воды вне зависимости от приёма пищи. При недостаточной
}екinвности (снижение массы тела < чем на 2 кг за месяц), но при условии хорошей перено-
■Ости доза может быть увеличена до 15 мг/д. Если после увеличения дозы эффективность
Jlnpara остается низкой Ц массы тела < 2 кг за месяц), то лечение прекращают. Длитель-
к ь лечения не должна превышать 2 года, поскольку в отношении более продолжительного
1 иода приема препарата данные об эффективности и безопасности применения отсутствуют.
РЕДСТВА, П РИ М Е Н Я Е М Ы Е П РИ Н А РУ Ш ЕН И И С ЕК РЕТО РН О Й
К ЦИИ ЖЕЛУДКА.
I Классификация Они делятся на: а) повыш ающ ие секрецию желудка (при ги-
tin или анацидном гастрите) и б) пониж аю щ ие секрецию ж елудка (средства при
Средства, влияющие на функции органов
язвенной (юлезни желудка и 12-перстной кишки, рефлюкс-эзофагите и вШ

Золл ингер'Л-Элл исона). I
2. С р едств а, повы ш аю щ ие секрецию желудка, как правило, содержат ф а
желудка (пепсин) и вещества, повышающие кислотность желудочного о Я
мого. Лечение ими является заместительной терапией (пепсин, сок желу/мИ
натуральны й, кислота соляная разведенная, глю там ага гидрохлорид ИЛ
3s Гррпгтва. понижаю щ ие секрецию ж елудка (средства при язвенной ■
желудка 11 12-перстной кишки, рефлюкс- >юфа.ътс к сино/тме З о я Л
Эллисона ~ это крайне важные, с точки зрения практического врача, локиЦ
Наиболее часто из этих заболеваний встречается язвенная болезнь. При «Л
нии преследуются две важнейшие цели: 1) подавление секреции соляной К Я
и 2) боръра с хеликобактерной инфекцией (антибактериальные средст йА
подавлений секреции соляной кислоты обычно используются ингибиторы П|И
ного насоса, реже - Н2-блокаторы или М- холиноблокаторы (пирензепин). I
циды и гаРтроцитопротекторы при лечении ЯБЖ играют лишь вспом огатЛ
роль (см. 1^6 . 29).
3.1. К л а сси ф и к а ц и я лекарственны х средств, применяемых при ЯБЖ .*щ
1. С р е д с т в , п о д авляю щ ие секрецию со л я н о й кислот ы :
а) блокаторы протонного насоса;
б) ант агонист ы Н2- рецепторов (Н2-блокаторы) - подробно - см. гл. III; Щ
в) М -хо ли н о бло ка т о р ы - подробно рассматриваются в гл. II.
2. А н т и б акт ериальны е средст ва д ля ун и ч т о ж ен и я Helicobacter pylori 1
3. Антациды (нейтрализуют НС1).
4. Г аст ролит опрот ект оры . щ
f.2i Блокагоры протонного насоса (БПН).
М ех а н и зм дейст вия. Так как протон водорода играет ключевую роль в сиУ
соляной кислоты, то, не удивительно, что вещ ества этой группы почти поЛнЯ
подавляю т секрецию соляной кислоты. М ех а н и зм д ейст вия этих веществ • I
ратимая блокада протонного насоса париетальных клеток желудка (Н /К '-А
азы). Угнетение секреции соляной кислоты развивается в течение часа, при с
дневном назначении достигает максимума в течение 4-х дней ( функционам
кумуляция )• После отмены омепразола полное восстановление секреции ир<|
ходит тож£ в течение 4-х дней. П р и м енени е. БПН - самые эффективны*
имеющихся в клинике средства для подавления секреции соляной кислоты. Ii
н а з н а ч а ю т с я даже в наиболее тяжёлых и резистентных к иному лечению слуА
гиперсекрелии желудка при язвенной болезни желудка и 12-перстной ки|||
реф лю кс-эзоф агит е и синдроме Золлингера - Эллисона. Прототипом (своеов|
ным «золотым стандартом») этой группы является омепразол, другие веще<|
(ланзопраэол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) имею т незначителЦ
отличия 01 омепразола. Так, по сравнению с омепразолом, эзомепразол силы|
ланзопразоД действует быстрее, а у пантопразола меньше лекарственных взаи]
действий И ОН может назначаться также И парентерально. Фармакокинетики: Оно
торы п р о т о н н о г о насоса являются пролекарствами, которые активируются (т . е. переходя
активную форму) в кислой среде секреторных канальцев париетальных клеток. Всасыцй
этих веществ неполное и отличается у различных пациентов. Так, биодоступность ланюпрй
мнеI 80-90%; пантопразола - 77%, рабепразола - 52%, а у омепразола биодоступ-

Иблется от 40 до 65%, у эзомепразола - от 50 до 90%.,Пища наполовину снижает био-
п. этих веществ, поэтому их следует принимать за 1 ч до еды. Метаболизм происхо
дим. Омепразол блокирует систему цитохрома Р-450, что приводит к замедлению ме-
Мм принимаемых одновременно лекарств (например, диазепама, фенйтоина, варфарина).
Нолувыведения из плазмы короткий (примерно 1.5 ч) и не отражает реальную (длитель-
/№ 72 ч) продолжительность действия, которая обусловлена необратимым ингибирова-
'/К'-АТФ-азы. Побочные эффекты встр ечаю тся очен ь р ед к о (д иарея, го-
боль и боли в ж ивоте).
1 ибактериальны е средства для уничтожения Helicobacter pylori).
luicter pylori - это грамотрицательная бактерия, присутствующая в желудке
% пациентов с язвенной болезнью. Ключевая роль её в ЯБЖ убедительно
мн. Для уничтожения (эрадикации) этой бактерии внутрь назначаются ком-
ми антибактериальных средств (метронидазол, кларитром ицин, амокси-
ИИ) вместе с омепразолом или любым другим блокатором протонного на-
11 и вещества играют ключевую роль в получении стойкой ремиссии язвен-
рисчни (профилактике рецидивов). Обычные схемы следующие (наиболее
пирны схемы, включающие кларитромицин):
фонидазол (500 мг 2 р/д) + кларитромицин (500 мг 2 р/д) + омепразол (20 мг 2 р/д) - в
сипе 10-14 дней;
мнициллин (1 г 2 р/д) + кларитромицин (500 мг 2 р/д) + омепразол = рабепразол = эзо-
ttpu тол ( 2 0 мг 2 р/д) - в течение 10-14 дней;
фонидазол (500 мг 2 р/д) + амоксициллин (1 г 2 р/д) + омепразол (20 мг 2 р/д) - в тече-
с 10 -14 дней;
Моксициллин (1 г 3 р/д) + омепразол (20 мг 2 р/д) в течение 14 дней;
1/Ифитромицин (500 мг 3 р/д) + омепразол (20 мг 2 р/д) = ланзопразол (30 мг 2 р/д) - в тече
те 14 дней.
фирмацевтическом рынке есть также и готовые комбинации (табл,, капе.) для
Мюжения Helicobacter pylori'. Pylobact'(омепразол + кларитромицин + тинида-
, Pylobact Neo, Peptipac (омепразол + кларитромицин + амоксициллин) и др.
Ап гациды - это щелочные соединения, нейтрализующие соляную кислоту в
v псе (местное действие). Поскольку они не влияют на секрецию НС1. то их
кгивность при ЯБЖ значительно меньше, чем у веществ, подавляющих син-
t о 1ЯН0Й кислоты. Их обычное применение - устранение изжоги, часто сопро-
шиощей любое заболевание с гиперсекрецией желудка. Антациды подразде-
н : на 1) системные, т. е. всасывающиеся в кровь из ЖКТ (бикарбонат на-
м, кальция карбонат) и 2) несистемные (препараты, содержащие соединения
(ммния или магния). Препараты антацидов однотипны и взаимозаменяемы, мо-
III) тачаться детям и беременным женщинам, но их применение на фоне лак-
Ии изучено недостаточно. Предпочтительно назначение антацидов в виде ге-
?, к. гель сам по себе обладает адсорбирующим и вяжущим действием (ад-
>ирует токсины, газы). Препараты алюминия также адсорбируют в желудке
чные соли, что важно для устранения их заброса (рефлюкса) из 12-перстной
ики. Многие препараты содержат комбинацию соединений алюминия и маг-
11, что способствует нивелированию их побочных реакций (алюминий вызыва-
Iижёлые запоры, а магний - понос). К препаратам алюминия часто добавляют
фа гы, т. к. из-за образования нерастворимых фосфатов алюминия в ЖКТ
Средства, влияющие на функции органов п и щ | Средства, влияющие на функции органов пищеварения 403
может развиться гипофосфатемия и остеомаляция. Препараты магния Ц
№ и костях и гиперостоз, вызванные усилением активности как остеокла-
звать гипокалиемию, аритмии и энцефалопатию (особенно при п о ч е ч н о И
р IПК и остеобластов). Редкий побочный эффект - гиперкальциурия и неф
точности). Все антапиды нарушают всасывание принимаемых вмест^здИ^
р и т i. Мизопростол противопоказан при беременности, т. к. вызывает
карств (обычно - замедляют). Лишь некоторые вещества (п р о п р ан о л м
ни При применении у женщин вне беременности высок риск маточных
промазин и другие слабые основания), наоборот, всасываются в желудк®.
^ В ге ч е н и й . Применение: рациональным является назначение мизопростола
Системные препараты - бикарбонат натрия и кал ьц и я карбонат в н |1
Ш 1'Н> тем больным с ЯБЖ, у которых, одновременно, проводится лечение
время почти не используются из-за побочных реакций, вызванных их чис|,
^■щ юидного артрита или другого коллагеноза. Такие больные принимают
всасыванием в кровь (всасывание натрия может вызвать повышение з а д |Я
■рИПигоры синтеза простагландинов: большие дозы НПВС и глюкокорти-
дЫ в организме, что повышает АД и утяжеляет сердечную недостаточное^
рН 'Щи В этих случаях назначение мизопростола помогает избежать обостре
сывание кальция - гиперкальциемию, тяжёлый алкалоз, риск нефролитиаш
н а пшенной болезни (см. также гл. III).
карбонат натрия иногда применяется для экстренного купирования и зж о Я ^Н бш оксолои является аналогом стероидного компонента растения солодки
3.5. Г астроцитопротекторы . Щм'Ит/нга glabra L.). Он повышает синтез простагландинов, что усиливает в желудке
Эти вещества: 1) защищают от повреждения соляной кислотой слизщ ^ И I слизистого защитного барьера против кислоты и пепсина. Фармакокинетика: это
лочку желудка и 12- перстной кишки и 2) способствуют оеген^ряиии хорошо всасывается в кишечнике, метаболизируется в печени (конъюгация) и
ного эпителия слизистой оболочки (заживлению эрозий и язв). С ю д а or^L ■(йипи- гея, главным образом, с калом. Побочные эффекты напоминают действие
сукральфат и коллоидные соли висмута (вещества с меетным д е й с т в и е м ), м I ^■СН'тсрона: задержка натрия и воды, повышение АД и выделение калия из организма.
Вким образом, применение этого вещества нежелательно при заболеваниях сердечно-
аналоги простагландина Ei и карбеноксолон. ..
■Руимстой системы, печени и почек. Применение: в настоящее время используется редко и
■ Сукральфат - это анионный сульфат дисахарида (сукрозы), обладаюЩИ ■ ни исех странах мира, т. к. уступает по эффективности, но превосходит по токсичности
стным действием. При взаимодействии с НС1 желудка образуется липкМ^ ^■ ы дущ ие вещества.
тое вещество, которое приклеивается к поверхности слизистой ЖКТ. ши. Таб. 28.
сильно - к некротизированным тканям язвенной поверхности. С ук рн
нейтрализует НС1 (за счёт повышения секреции бикарбонатов и п р о с т » РГйи, используемые при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
динов) в области язвы и создаёт механический барьер (защитную п л б Н 1 ^ н в
язвенной поверхности. Побочный эффект - запор (встречается нечасто), Я Побочные эффек П р и м е ч а н и я
Цель Механизм
” Соли висмута (висмута субцитрат, висмута субсалицилат) осаждиКЩ^И действия ты
приме
кислой среде желудка и, подобно сукральфату, образуют защитную плвМ ^^Н нения
поверхности язвы и также обладают слабым антацидным д е й с т в и е м . ( )i im4| Вмминпя Запор, гипофосфа Однотипные препараты.
Нейтра темия _______ Популярны комбинации
ются от сукральфата дополнительным лечебным действием: бактерициД(^В шИшн и I
лизация Понос, при почеч алюминия и магния гид
действием на Helicobacter pylori. Побочные эффекты: редко - тошнот*,
соляной ной недостаточно роокиси с различными до
та, аллергия. Незначительное количество висмута всасывается и очень (СИД
кислоты сти существует риск бавками, снижающими
(только при тяжёлой почечной недостаточности) может произойти наконл^^Н желудка гипермагниемии боль, воспаление, метео
висмута в организме с возникновением энцефалопатии. Поэтому прим сЩ ^Н Шиппи кар- Антациды Метаболический ризм и т. д. Нарушают
солей висмута должно ограничиваться максимум 6 неделями. Сгул при т ц Д Ь алкалоз, повторное всасывание в ЖКТ других
чении солей висмута окрашивается в чёрный цвет! повышение кислот- веществ.
■ Аналоги простагландина Е, (мизопростол). М еханизм действия: м и зо п р 4 ^ ^ | ности_________ _ _
■||>ин гидро- То же + t АД (из-за
повышает микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка и у в с л и ч и ^ Н
Шшнат всасывания натрия в
синтез защитной слизи на её поверхности. Определённое значение имеет кровь).
повышение секреции бикарбонатов в слизистой оболочке 12-перстной киШ ^^Н рмотидин Подав Н2-блокаторы Редко: нарушения Уступают по соотноше
(в больших дозах) снижение продукции НС1 (вследствие прямого у ш о П ^ В ление ЦНС (делирий, воз нию эффективность
щего действия на секреторные клетки желудка и снижение выделения там ИЙг рцкигидин секреции буждение, депрес /безопасность блокаторам
соляной сия), импотенция, протонного насоса. У ци-
тамина). Фармакокинетика: мизопростол хорошо всасывается^ при прием*
ФИЧ'УГИДИН кислоты аллергические кож метидина большое коли
внутрь, но в печени подвергается интенсивному метаболизму первого про)Ц^Н чество лекарственных
ные сыпи, облысе
дения. Его период полувыведения очень короткий (около /г ч) и определяМ ^В ние. взаимодействий*.________
lilt ЫТИДИН ...
прежде всего, печёночным метаболизмом. Побочные эффекты обычны | Я
большой дозе (дискомфорт в животе и понос) или при длительном назна«| ^ ^ И
Средства, влияющие на функции органов пищ'
Омспраадл Блокаторы Редко: головная Средства выбо

Ланзопразол протонного боль, рвота, понос, и др. гипе?
Пантопразол насоса метеоризм, аллерги нарушениях
Рабепрачол ческие кожные сы Эффективнее
Эзомепразол пи. блокаторов.
Пирензепин М - холиноб- Нарушения зрения, Заменитель Hj-
локатор сухость во рту и др. ров.
Сукральфат Гастро- Образование Запор Вспомогательно#

цитопро защитной для лечения яз;
текторы плёнки на лезни.
поверхности
язвы
Препараты То же + анти- Опасен (энцефало То же. Курс л
висмута (Де- хеликобак- патия) только при должен превыше
Нол и др.) терное дейст почечной недоста дель.
вие точности из-за на
копления висмута в
организме.
Мизопростол Повышение- Боли в животе, по Противопоказан
(простаглан- устойчивости нос, маточные кро ременности (if
дин Ei)** слизистой вотечения. действие). П<УС,
оболочки же профилактики
лудка к по осложнений при
вреждению глюкокортикоида:.
желудочным НПВС.
соком
Карбеноксолон То же Задержка натрия и Ал ьдоетеронот vlf
воды в организме, побочные эффект
повышение АД, ги- меняется редко.
покалиемия.
Метронидазол Уничто Антимикроб Аллергические ре Всегда примени
Амоксициллин жение в ное действие акции. комбинации,? бл
Кларитроми- желудке ми протонного H.U
цин Helicoba
cter
pylori
Примечания: * - из-за ингибирования микросомальных ферментов;

** - в больших дозах также подавляет и секрецию НС).
СРЕДСТВА ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ СЕКРЕЦИИ ЖЕЛУДКА.
1. Ацидин-пеж ин (Acidin-Pepsinum) $ ►§
Состав: пепсин + подкислитель (бетаин гидрохлорид). Табл. 0.25 и 0.5. Табл. растворял
стакана воды. По 'А - /г табл. по 0.25 (дети) и 1 табл. по 0.5 (взрослые) во время еды.
2. Г лю там ата гидрохлорид (Glutamic acid hydrochloride) $ +, ►+
Капе. 340 мг. По 1-2 капе, во время еды взрослым и детям.
(лота разведенная соляная (Acidum hydrochloricum dilutum ,

<li ««chloric acid) $ | , ►+
I содержащие 10 % p - p . По 4 - 8 мл во время еды.
ПСИН (Pepsin) ? | , ►+
. |0 0 мг. По 1-2 табл. во время еды взрослым и детям,
ок желудочный натуральны й (Succus gastricus naturalis) 9 ! ► !
ini 100 мл. Взрослым и детям старше 14 лет: по 1-2 столовой ложке во время еды. ПЕД:
1 чайной ложке детям до 3 лет; по 1 десертной ложке детям 3 - 6 лет; по 1 десертной - 1
Ц>!1 ложке детям 7 - 1 4 лет.
ТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА.
йн юмразол (Lansoprazole, Lanzul, Prevacid) ЖНВЛС РФ, 2 П ЕД а

I по 15 мг и 30 мг. Назначается взрослым (старше 18 лет) внутрь: при активной язве 12-
' IIHII кишки по 15 мг 1 р/д в течение 4 недель. Поддерживающая доза: 15 мг 1 р/д; при ак-
Iншве желудка: 30 мг 1 р/д в течение 8 недель. Поддерживающая доза при язве желудка:
\ I р/д; при гастро-эзофагальном рефлюксе : 15 мг 1 р/д в течение 8 недель; эрозивный эзо-
7l! U) мг 1 р/д в течение 8-16 недель. Поддерживающая доза: 15 мг 1 р/д; гиперсекретор-
jpwvнояния: 60 мг 1 р/д с повышением дозы до 120 мг (за 2 приёма).
(htenpaio.i (Omeprazole, Omez, Omezol, Omeprol, Helicid 20, O rtanol, Prilosec,
l*i nuiezole, E xter, Losec, Romesec, Zerocid » ) ЖНВЛС РФ, с С , ► -
j, и» 10 мг; 20 мг и 40 мг. Назначается взрослым (старше 18 лет) внутрь: при активной язве
устной кишки по 20 мг 1 р/д в течение 4 недель. Поддерживающая доза: 15 мг 1 р/д; при
-imii язве желудка : 40 мг 1 р/д в течение 8 недель. Поддерживающая доза при язве желуд-
И м. 1 р/д; при гастро-эзофагальном рефлюксе : 20 мг 1 р/д в течение 8 недель; эрозивный
0,‘нгп: 20 мг 1 р/д в течение 4-8 недель. Поддерживающая доза: 20 мг 1 р/д; гиперсекретор-
фистояния: 60 мг 1 р/д с повышением дозы до 120 мг (за 3 приёма). П Е Д : при любых пока-
in инутрь 0.7- 3.3 мг/кг 1 р/д.
Ппнтопразол (Pantoprazole, Pantosun, Pantop, Controloc) $ ПЕД -
^ по 40 мг. Назначается взрослым (старше 18 лет) внутрь: при активной язве 12-перстной
'ни но 40 мг 1 р/д в течение 2-4 недель; при активной язве желудка : 40 мг 1 р/д в течение 4-
|||' т.; при гастро-эзофагальном рефлюксе : 40 мг 1 р/д в течение 4-8 недель.
Рибепразол (Rabeprazole, Pariet) ЖНВЛС РФ, 9§j, ПЕД §
ч Iю 10 и 20 мг. Назначается взрослым внутрь: при активной язве 12-перстной кишки по 20
I р/д в течение 4 -8 недель. При активной язве желудка : 40 мг 1 р/д в течение 6-12 недель.
.•истро-эзофагальном рефлюксе: 20 мг 1 р/д в течение 4-8 недель; эрозивный эзофагит: 20
f| р/д в течение 4-8 недель.
(шмеиразол (Esom eprazole, Nexium) $ С , * - , П Е Д |
(Н но 20 и 40 мг. Назначается взрослым внутрь: при гастро-эзофагальном рефлюксе: 20 мг 1
" и гечение 4 недель; эрозивный эзофагит: 40 мг 1 р/д в течение 4-8 недель. Поддерживающая
20 мг 1 р/д.
Е /Щ ИДЫ.
пираты абсолютно однотипны, поэтому приведена лишь небольшая часть из имеющихся на

(мицевтическом рынке антацидных препаратов.
Алюминия гидроксид (Aluminii hydroxydum )S С, ►? Применяется внутрь
детям и взрослым в виде препаратов:
Alnsal (Alusal S). Табл. по 500 мг. Внутрь по 1-2 табл. 3 р./д. за 30 мин. до еды.
Средства, влияющие на т органов пищев;
ищеварад
■ Aluphos. Табл. по 500 мг и суспензия во флаконах по 250 мл. Внутрь 4-6 р/д по
или 10-15 мл за 30 мин до еды.
■ A lugastrin и G astrinal. Табл. по 340 мг и суспензия 250 мл. Внутрь 3-4 р/д по i
или 10-20 мл суспензии за 30 мин до еды
■ Kompensan (Alum inii carbonate). Табл. по 340 мг и флаконы (суспензия) по
Применяется по 1-2 табл. или по 5-10 мл 4 р/д за 30 мин до еды.
■ Phosphalugel (Alum inii phosphate). Гель для применения внутрь в пакетиках
Взрослым и детям старше 6 лет: 1-2 пакетика 2 - 4 р/д через 1 ч после еды и п|ц
П Е Д : детям до 6 мес. - 'Л до 6 раз в сутки; старше 6 мес. - 6 лет: /г пакетика 4 р/д,
2. М агния гидроксид (M agnesium hydroxide)? jS
■ M ilk of M agnesia liquid. Суспензия no 100 и 200 мл во флаконах. Взрослым и J
12 лет по 1-3 чайные ложки суспензии 3 р/д. ПЕД: дети 3-12 лет: 1 чайная ложка су
3 р/д.
3. Препараты, содержащие гидроксид алю м иния и гидроксид магния:
* Alumag. По 2 табл. через 1 ч после еды и перед сном.
■ AlmageL Суспензия 170 и 200 мл. По 1-2 чайные ложки суспензии за 30 мин до i
ночь. . I
■ M aalox. Официн. табл. По 1-2 табл. 4-6 р/д через 1 ч после еды и перед сном.
4. Препараты, содержащие кальция карбонат и магния гидроксид /кар
и иные комбинированные препараты:
■ Renni. Взрослым и детям старше 12 лет по 2 табл. при изжоге.
■ Setters. Взрослым и детям старше 12 лет по 1- 2 табл. при изжоге.
■ Alm agel А (гидроксид алюминия, гидроксид магния и бензокаин (анестезин)). Су<|1
170 и 200 мл. По 1-2 чайные ложки суспензии взрослым и детям за 30 мин до «ДМ
ночь.
■ Alcid — V (гидроксид алюминия, карбонат магния, натрия гидрокарбонат, натрии iyl
рат и экстракты растений (солодки, ромашки, крушины, кориандра, фенхеля). B ipnvj]
детям 1-2 табл. медленно разжевывать, запивая водой, 3 р/д за 1 ч до еды.
ГА СТРО П И ТО П РО ТЕКТО РЫ .
1. Висмута субцитрат (Bismuth subcitrate = Tripotassium dicitratobism

De-Nol) o | ► ПЕД |
P-p во флак. no 560 мл (5 мл/120 мг). Внутрь перед едой и на ночь по 5 мл 4 р/д (макс. lit
р/д). Курс лечения составляет не менее 28 дней.
2. Висмута субсалицилат (Bismuth subsalicylate, Bismate, Pepto-Bismol) |
(III триместр), ►-
Табл. по 262 мг. Суспензия для приёма внутрь (262 мг/15 мл). Взрослым и детям старше I
2 таблетки или 30 мл 4 р/д (до 8 р/д). П Е Д : дети до 3 лет: 2.5 мл -5 мл; 3 - 6 лет: 5 мл; ft ■
10м л; 9 - 1 2 лет: 15 мл 4 - 6 (макс. 8 ) р/д.
3. Карбеноксолон (Carbenoxolone, Biogastrone, Bioral, Duogastrone) 4
ПЕД |
Табл. и капе, по 50 мг. По 100 мг 3 р/д после еды при язвенной болезни желудка или пг
- при язвенной болезни 12-перстной кишки. Курс лечения 28 - 84 дня.
4. Сукральфат (Sucralfate, C arafate, Venter, Vlgastran, Ulcogant, Ulcerlti
►1
Табл. по 1 г. По 1 г 4 р/д внутрь за 1 ч до еды и на ночь. Курс лечения составляет не
дней. П ЕД : дети старше 4 лет: 40-80 мг/кг/д 4 р/д за 1 ч до еды и на ночь.
Средства, влияющие на функции орг анов пищеварения 407
ВА, П РИ М ЕН Я ЕМ Ы Е П РИ НА РУШ ЕНИЯХ §Й К^КРЕТО РН О Й

И П О Д Ж ЕЛ У Д О Ч Н О Й Ж Е Л Е ЗЫ .
ЧиФикапия. Их можно подразделить на вещества, используемые при: 1)

шточной и 2) при избыточной ф ункции поджелудочной железы.
недостаточности экскреторной функции (синдроме мальабсорбции, вы-
1м хроническим панкреатитом с секреторной недостаточностью, цистофиб-
и др.) применяют заместительную терапию препаратами ферментов подже-
Иой железы (амилаза, липаза и протеаза), которые расщепляют углеводы,
ИГ)слки. Применяется панкреатин и его аналоги (например, мезим, фес-
Ишпинорм и др.). Препараты панкреатина оказывают только местное дейст-
ШДельные препараты отличаются силой переваривающей активности в от-
|)ии углеводов, жиров и белков пищи. Дозирование препаратов (в единниах
паи - ЕД) осуществляется по активности липазы. Дополнительно в состав
|>нн1В могут входить желчь (например, фестал, холензим, дигестал), пеп-
еппмная кислота (панзинорм). Препараты, содержащие желчь, обладают
Тонным действием и применяются при сочетании недостаточности пан
ических ферментов с недостаточным желчеотделением. Побочные зффек-
V препаратов панкреатина встречаются редко: тошнота, рвота, ещё реже -
МЧеские реакции.
избыточной экскреторной функции - острых панкреатитах с актива-
Ироферментов в самой поджелудочной железе и её аутолизе (самоперевари-
И) применяется комплексное лечение, важнейшей частью которого является
"шпор протеолитических ферментов апротинин (контрикал). Это вещест-
|рмозит действие трипсина, химотрипсина, калликреина и плазмина. Плаз-
ИИмнется активатором фибринолиза, следовательно, апротинин может при
ми также и при других состояниях, характеризующихся повышенным фиб-
IHI |ом - кровотечениях после родов, операций, травм, при шоке. Фармакоки-
после введения в вену апротинин распределяется во внеклеточном пространстве, име-
- 150 мин, метаболизируется лизосомальными ферментами почек и выводится с мочой.
Ц ри о с т р ы х панкреатитах также применяются:
'уфивенная инфузия различных растворов для регидратации и поддержания
* м ролитного баланса (борьба с интоксикацией), свежая замороженная плаз-
, парентеральное питание, перитонеальный лаваж, удаление желудочного
пн ржимого через назальный зонд;
мчшноблокаторы (атропин), которые угнетают секрецию всех экзокрин-
н желез, включая поджелудочную;
тСлокаторы (ранитидин и др.) - снижают секрецию поджелудочной железы;
инидные анальгетики (тримеперидин (промедол) и др.) для устранения бо-
М.
Мтжортикоиды (преднизолон и др.), которые способствуют подавлению
Шаления и препятствуют наступлению шока;
Средства, влияющие на функции органов пищева^!
- антибиотики (ампициллин, цефтазидим, имипинемы, цефалоспоршш, ]

цин и др.), которые препятствуют инфицированию повреждённых ткамоМ
- миотропные спазмолитики (дротаверин), которые препятствуют спазму
кой мускулатуры.
- По некоторым данным [Abilio Munoz, David A. Kalerndahl, American Famuly Р И у \к 'Щ Ш
1, 2 0 0 0 ] использование соматостатина, глюкагона и кальцитонина может в некого!
чаях быть тоже полезным (снижают секрецию поджелудочной железы).
П р еп а р аты .
1. П анкреат ин (Pancreatin) $ Ц ►!
Табл. по 250 мг и 500 мг. Внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 250- 500 мг во крМ
ПЕД: детям до 3 лет: по 300 -500 мг/кг массы тела в день за 3-4 приёма, 3-12 лег: llfl
дозы взрослых.
Официн. табл., капе., драже (Метут Forte, Метут Forte 10.000, Elzyme, l '|
V, Panzynorm Forte, Pancreon, Panteric, Festal, Cholenzymum, D igestal» ) ,
лым внутрь no 1-2 драже/капс./табл. (примерно 150.000 ЕД/д ) во время еды (м ам 4Ш
ЕД/д). П Е Д : детям до 1.5 года - 50.000 ЕД/д, старше - 100.000 ЕД/д.
2. Апрот инин (Aprotinin, Contrycal, Trasylol, Gordox, T raskolan) Ж НВ l<
Амп. и флак. по 1.4 мг/мл, содержащие 10.000 КИЕ/мл. (1000 КИЕ=0.14 мг апротиншип
мерные дозы взрослым и детям: вначале (после кожной пробы на гиперчувствителыюстЩ
ротинину) 500.000 КИЕ в/в капельно, затем 50.000 КИЕ/ч.
4. СРЕДСТВА,
С РЕ; П РИ М ЕН Я ЕМ Ы Е П РИ Н АРУ Ш ЕНИ ЯХ Ж Е Л Ч И
ЛЕН ИЯ, Ж ЕЛ Ч ЕВ Ы В ЕД ЕН И Я И Ж Е Л Ч Н Ы Х КАМНЯХ.
1. Классификация. Нарушения желчеотделения можно подразделить на: I)

рушение секреции желчи; 2) нарушение выведения желчи; 3) образование
ных камней. Эта классификация чрезвычайно условна, т. к. свойства ридй ■
ществ позволяют отнести их сразу в две или даже в три группы. Эффекгииш)®
представителей всех групп невелика, а время наступления лечебного ArlU'lljB
j>:удно предсказать.
Для повышения секреции желчи гепатоцитами (холеретики, холесек/н иц
применяют экстракты желчи и многочисленные аналогично действующие рй<
тельные и синтетические препараты. Наиболее известны: лиобил (npenapai нмщ
ей желчи), гидроксиметилникотинамид (никодин), гимекромон (одестон), М
лохол, холосас, фламин, цикловалон, осалмид (оксафенамид) и др. Экстра» IM
желчи и другие вещества этой группы используются при недостатке желчи. мЩ
бывает при различных заболеваниях органов пищеварения, нарушающих се *|1,
цию и выделение желчи (прежде всего, дискинезии желчевыводящих nyreli, it
патиты, холангиты). Эти заболевания сопровождаются нарушением перевисни*
ния жиров и гиповитаминозом жирорастворимых витаминов (желчь нужна -и*
эмульгирования и всасывания жиров), непереносимостью жирной пищи и инпгЯ
даже печёночной коликой. Экстракты желчи действуют как эмульгаторы, снижая noi^^H
ностное натяжение и раздробляя капельки жира на мельчайшие частицы. Поскольку жи|Ч1|М1§1
творимые витамины (А, Д, Е, К) всасываются только вместе с жирами, то желчь является И( в
ходимой для их всасывания и предотвращения авитаминоза. Желчь является также холс|щН
ком, т. е. стимулирует секрецию желчи в печени. Препараты желчи действуют в органиЩ
НННННННННННИННННННМНННМНШ ВММШ НЩ
П н» эндогенной желчи. Почти всё количество экстрактов желчи подвергается энтероге-

■loll циркуляции и лишь небольшая часть выделяется с калом. Побочные эффек-
■ Лпш.ших дозах препараты желчи часто вызывают понос и могут нарушать
Mio печени. Кроме того, желчь повышает чувствительность слизистой ЖКТ
t ЧТО увеличивает риск образования язв ЖКТ.
И улучшения выведения желчи (холекинетики, холагога) применяют веще-
■Впсслабляющие гладкую мускулатуру, в том числе и желчевыводящих пу-
.... шверин (но-шпа), бенциклан (галидор), М-холиноблокаторы или по-
|И>шис тонус желчного пузыря: м агния сульф ат, ксилит (20% раствор
Ш, Последние раздражают слизистую оболочку 12-перстной кишки, что
П и н а е т секрецию холецистокинина, способствующего сокращению желчно-
■мри и расслаблению сфинктера Одди. Холекинетическим действием также
ййюг вещества из группы холеретиков цикловалон и осалмид. Кроме того,
■инются растительные комбинированные препараты (например, холагогум).
|ш ум, кроме того, повышает секрецию желчи и способствует растворению
Чи\ камней. Показания для холекинетиков те же, что и для группы холере-
р а с т в о р е н и я ж е л ч н ы х (х о л е с т е р и н о в ы х ) к а м н е й при желчнокаменной
ми применяются желчные кислоты: к и с л о т а х е н о д е о к с и х о л е в а я (х е н о д и о л ,
‘ iijii.k) и кислота урсодеоксихолевая (урсофальк). Механизм действия:
hue кислоты снижают избыточную секрецию холестерина с желчью и тор-
|f его синтез (путём ингибирования З-гидрокси-З-метилглютарил коэнзимА-
fM'ibi). Такая желчь, содержащая много желчных кислот и фосфолипидов,
'tifina растворять (приблизительно у 50% пациентов) небольшие холестери-
• кпмни в желчном пузыре. Камни смешанного состава не поддаются такому
Ы о . Большие камни должны быть предварительно раздроблены с помощью
|ш |вука. Часто оба вещества применяются в комбинации (т. к. эффективность
ния при этом повышается) у пациентов непригодных для хирургической
инии. Фармакокинетика: вещества хорошо всасываются в кишечнике и вы-
кмнся (60%) в желчь в виде конъюгатов. Побочные эффекты: наиболее часто
;вт понос, особенно при использовании хенодеоксихолевой кислоты.
нпаты.
А чохол (Allocholum) ? !> ► !

^|»|ки сложного состава, содержащие экстракты желчи, чеснока, крапивы и активированный
■> Ичрослым и детям старше 7 лет: по 2 табл. 3 р/д после еды. Курс лечения 1месяц, по-
*шй через 3 месяца.
Чтциклан (Bencyclane, Halidor, Fludilat) $ !,► § , ПЕД |
м 100 мг. Амп. 50 мг/2 мл. Внутрь взрослым 100-150 мг 3 - 4 р/д. В/в медленно 100 мг
ТВ. 500 мг/д).
1'и<)роксиметилникотинамид (Hydroxymethylnicotinamide, Nicodinum) $ -,
►I
'к 500 мг. Взрослым и детям старше 12 лет: внутрь по 250-500 мг 3 р/д перед едой. ПЕД:
Ц« 3 лет: 25-100 мг; 4-6 лет: 150-250 мг; 7-12 лет: 250-300 мг 3 р/д перед едой. Курс лечения
Мвеществом - 2-3 недели.
Средства, влияющие на функции органов пище.
4. Гимекромон (Hymecromone, Odestone) ? | , ► +

Табл. 200 мг. Взрослым: внутрь по 200-400 мг 3 р/д перед едой. ПЕД: внутрь 200 мг/|{|
за 3 приёма.
5. Дрот аверин (Drotaverine, No-Spa) ЖНВЛС РФ, 9 1> ►I
Табл. 40 мг. Амп. 40 мг/2мл. Взрослым и детям > 1 2 лет: внутрь 40 - 80 мг 2-3 р/д. 11 м
в/в 40 - 80 мг до 3 р/д. ПЕД: детям < 6 лет: внутрь 10- 20 мг; 6 -1 2 лет: 20 мг 1 - 2 р/ц,
6. К ислота урсодеоксихолевая (Ursodeoxycholic acid, Ursochol, lit
Ursobilin) $ | , ►f, ПЕД |
Kane. 150 мг и 250 мг. Внутрь во время еды из расчёта 7.5 мг/кг массы тела в сутки ngl
или за 2 приёма. Курс лечения 12-24 месяца; поддерживающее лечение проводится в и*
1 2 месяцев.
7. Кислота хенодеоксихолевая (Chenodeoxycholic acid, Chenodiol, ( hr

C holanorm ) 9 I , ► l П Е Д -
Kanc. 125 мг и 250 мг. Внутрь во время еды из расчёта 15 мг/кг массы тела в сутки (маю
I.500 мг за 2-3 приёма). Большая часть суточной дозы принимается перед сном. Курс Jitfl!
12 - 24 месяца; поддерживающее лечение проводится в течение 3 -1 2 месяцев.
8. Л иобил (Liobilum) 9 i> ►1
Официн. табл. Внутрь по 1-2 табл. 3 р/д сразу после еды. Курс лечения 1-2 месяца. 11КД|е
- 1 табл. 3 р/д сразу после еды.
9. М агния сульф ат (M agnesium sulfate) <j>+, ►|

Амп. 20% или 25% р-р по 5 мл; 10 мл и 20 мл. Порошок для приготовления 20% -25% pi
употребления внутрь. При гипертоническом кризе, эклампсии: взрослым 100-200 м г/А м
введения. Взрослым и детям старше 7 лет: внутрь по 1 столовой ложке 3 р/д за 15 мим Jp
Для дуоденального зондирования применяется введение через зонд 50 мл 25% р - |ш i
внутрь детям до 3 лет: по 1 чайной ложке, 3-7 лет: по 1 десертной ложке 2-3 р/д за IЯ M|fl
еды.
Ю .Осалмид (Osalmid, O xaphenam idum , Bilocol) 9 §, ► +
Табл. по 250 мг. Взрослым и детям старше 12 лет: внутрь по 500 - 500 мг 3 р/д перед tfjt
ПЕД: детям до 3-х л е т - 25-100 мг; 4-6 лет: 150-250 мг; 7-12 лет: 250-300 мг 3 р/д iicpi'it(H
Лечение продолжается в течение 2-3 недель, при необходимости повторяется.
II. Ф ламин (Flaminum) $ I, ► +
Табл. по 50 мг. Перед едой взрослым и детям старше 7 лет: по 1 табл. 3 р/д в течение 2-6 нйщ |
ПЕД: дети до 3 лет: % табл.; 4-6 лет: !4 табл.
12.Холагогум (Cholagogum) 9 | , ► +
Официн. капе. Внутрь детям и взрослым по 1 капе. 3 р/д. во бремя еды в течение недели Ut(|
по 1 капе. 2 р/д.
13.Холосас (Cholosasum) 9 ! ► !
Сироп во флак. по 300 мл. По 'А - Vi чайной ложки (дети) или 1 ч чайной ложке ( взрослЬЯ У
р/д.
14. Ц икловалон (Cyclovalone, Cycvalonum) 9 §, ► I
ТаблЛОО мг. Взрослым и детям старше 12 лет: по 1-2 табл. 3 р/д перед едой. ПЕД: дпм >|й4
лет: 5-20 мг; 4-6 лет: 30-60 мг; 7-12 лет: 70-100 мг 3-4 р/д. Лечение продолжается в т е ч е м и # !
недель, при необходимости через месяц повторяется.
5. СРЕДСТВА П РИ М ЕТЕО РИ ЗМ Е
К этой группе относятся вещества с местным действием, которые:

- поглощают (адсорбируют) газы в кишечнике и желудке (уголь активироиЦН'
ны й и др. - см. также в гл. I. «Адсорбирующие средства»);
Средства, влияющие на функции органов пищеварения 4 1 1
1'Шают поверхностное натяжение на границе фаз между жидким содер-

М ЖКТ и пузырьками газа - т. е. разрушают эти газовые пузырьки (симе-
, лиметикон).
еияштся: при в з д у т и и живота у младенцев первых месяцев жизни (симе-
Ьм, лиметикон), метеоризме любого происхождения, диспепсии, язвенной
Мни, синдроме раздражённой кишки, дивертикулитах и после хирургических
Ьцций ЖКТ. Кроме того, активированный уголь используется при отравлениях
рчными токсическими веществами. Симетикон улучшает качество рентгеновских
(метод двойного контраста) ЖКТ, желчевыводящих путей и почек Побочные эф-
\нм при одновременном приёме с ними адсорбенты нарушают (вследствие
|р(щии) всасывания питательных и лекарственных веществ. Симетикон изред-
пывает аллергические реакции, а диметикон - запоры.
Ицраты.
Ди четикон (Dimeticone, Ceolat) $

но 80 мг. Гель в пакетиках по 15 г. Взрослым и детям внутрь по 1-2 табл. или 1 пакетику
■I еды и перед сном.
( и четикон (Simethicone, Simecon, Simicol, Espumisan, Disflatyl) $ fc, ► ?
p , 80 и 125 мг. Капе. 125 мг. Капли для приёма внутрь, содержащие 40 мг/0.6 мл. Детям и
I ii.iM по 40-125 мг внутрь после еды и перед сном.
< 1’КДСТВА, ВЛ И Я Ю Щ И Е НА ТО Н УС И М О ТО РИ КУ Ж КТ.
К русиф икация:
[ пижаюшие тонус и м от опику Ж К Т (средства при диарее) '.
Повышающие тонус и мот орику ЖКТ, т. е. средства при запорах (= сла-
щчьные).
| ( пслства при диарее (= обстипирующие) действуют по одному из двух меха-
itMon:
j /рормозят чрезмерно усиленную перистальтику кишечника и продлевают вре-
\1ч'-нахождения пищевых масс в кишечнике. При этом усиливается всасывание
жидкости из просвета кишечника и стул становится оформленным и нормали-
1уется (снижается) частота дефекации.
типибактериальные средства (антибиотики) подавляют жизнедеятельность
микробов, токсины которых приводит к усиленной секреции хлоридов в про
гнет кишечника, что влечёт за собой увеличение жидкости в просвете кишеч
ника и вызывает диарею.
I Лечение поноса (диареи) может быть: 1) этиологическим (антибиотики при
«тсриальных инфекциях, например, интетрикс, нифуроксазид - см. гл.
(XXIII) или 2) симпт омат ическим. После лечения антибиотиками для восста-
■вкления нарушенного гомеостаза в кишечнике применяются бактериальные
■Вемараты нормальной флоры кишечника (бактисубтил, энтерол, хилак и др.).
ключевое значение при диарее имеет восполнение потери жидкости (регидра-
Щания). глюкозы и электролитов (натрия, калия, хлора)!
Средства, влияющие на функции органов пи
2.21 П ри симптоматическом лечении диареи применяются:

а) Средства, подавляющие перистальтику кишечника: лоперамид (и
диф еноксилат (реасек). Эта группа имеет основное практическое зтач
ф еноксилат по строению напоминает опиоидные анальгетики (про
проникает в ЦНС, поэтому может (хотя и очень редко) вызывать лекаре i
зависимость. Близкий к нему по строению лоперамид (имодиум) пракги
проникает в ЦНС и угрозы нарокмании нет. Кроме того, интенсивный м е т
первого прохождения через печень ограничивает его поступление в си
кровоток. Лоперамид обладает также М-холиноблокирующим действ и
усиливает антидиарейное действие и вызывает побочное действие - су
рту. Лоперамид действует дольше, чем дифеноксилат и имеет более бы
чало действия. Оба лекарства (особенно имодиум) часто используют при
и хронических неинфекционных поносах.
б) Вяжущие средства (танин) и обволакивающие средства (смекта) - см,
гл. I; С м екта - липкое вещество, обладающее обволакивающими и адсо
щими свойствами. Обладает исключительно местным действием (не вена
в кровь). Оно предохраняет слизистую ЖКТ от воздействия раздражите.,
рецепторы. Особенно хорошее средство при поносах у детей. Изредка вы
запоры.
в) Адсорбирующие средства: уголь активи рованны й и др. (см. главу I);
г) М-холиноблокаторы (пропантелин) - см. гл. II. М-холиноблокаторы пр
ются при диарее редко из-за атропиноподобных побочных эффектов. Him
известен комбинированный препарат лом отил (атропин + дифеноксилат).
д) Миотропные спазмолитики: папаверин, дротаверин (но-шпа).
■ П апаверин, дротаверин (но-ш па) изредка применяются при поносах, не
чительно чаще - при коликах (спазмах гладкой мускулатуры кишечника,
выводящих путей и др.). Но-шпа действует сильнее и быстрее папаверина
Si Средства при запорах (слабительны е). Слабительные средства - это
ства, повышающие моторику кишечника и вызывающие выведение полужи<
или жидкого кала.
Ц К лассиф икация слабительны х средств.
1) растительные волокна: метилцеллю лоза;
2) осмотические слабительные: солевые: м агния сульф ат, натрия cyjn.
(глауберова соль) и лактулоза;
3) стимуляторы (ирританты) рецепторов кишечника (контактные с/
тельные). К ним относятся: а) масло касторовое; б) препараты раст
(сенны, ревеня, крушины и др.), содержащие антрагликозиды; в) синтепп
ские препараты: бисакодил, оксифенизатин (изафенин) и др.;
4) вещества, размягчающие каловые массы: растительные масла (оливко
миндальное и т. д.), неорганические вещества (докузат натрий, масло ваз
новое) и др.
■ М еханизм действия слабительны х средств:
* Растительные волокна содержат полисахариды, которые притягивают к с
воду. Это обусловливает их двойственное (регулирующее) действие: при за!
ре они способствуют увеличению объёма кишечного содержимого, что прш
И р т дражен ию механорецепторов и слабительному эффекту, а при поносе,

)рот, эти волокна впитывают в себя воду и предупреждают понос.
тические солевые слабит ельны е на протяжении всего кишечника пре-
^иуют всасыванию воды. Это приводит к разбуханию кишечного содер
ж и и стимуляции механорецепторов. Развивается сильный и быстрый
■Тельный эффект, что делает их препаратами выбора в экстренных случа-
Ликтулоза отличается от солевых слабительных тем, что действует только
jftU i'O M кишечнике. Действие её слабое и медленное (через 2-3 дня).
i i тиа контактного действия раздражают рецепторы толстого кишеч-
М (кроме касторового масла, которое действует на протяжении всего ки-
Цмика). Они действуют медленно (принимаются на ночь) и наиболее по
мири ые средства (особенно, бисакодил) при хронических запорах. Касто-
«)«■ масло действует на протяжении всего кишечника, поэтому его слабн
и т е действие быстрое и сильное. Оно обусловлено раздражением рецеп-
иm кишечника рициноловой кислотой, образующейся в 12-перстной кишке
Киеторового масла под действием липазы. Касторовое масло применяется
дки (обычно для очистки кишечника перед его исследованием).
щсства, размягчаю щ ие каловые массы, кроме того, тормозят всасывание
|щм из кишечника. Это лтносительно слабые вещества, но безопасные даже у
мгиьких детей средства. Наиболее известен анионный сурфактант доку-
I ширин
Применение слабительны х средств:
in 11H.ie отравления (осмотические солевые слабительные)-,
jBt'Jic операции удаления геморроидальных узлов (контактные слабительные,
fhn пштельные масла)',
ш и профилактики физических усилий при инфаркте и инсульте {контактные
щибительные);
Пред операциями на кишечнике {осмотические солевые слабительные);
Вред рентгеновским обследованием внутренних органов (касторовое масло);
*||инические запоры различного происхождения {растительные волокна, лак-
I улоза, контактные слабительные);
■Предупреждение энцефалопатии при портальном циррозе печени (применяет-
I и лактулоза, снижающая уровень аммиака в крови).
Побочные эф ф екты слабительны х средств: Любые слабительные могут
Цынить избыточный слабительный эффект, боли в животе (из-за усиление
Vt'tf и перистальтики кишечника) и обезвоживание! Из-за действия на весь
IIIU'ihhk солевых осмотических слабительных средств, касторового масла на-
пцотся процессы пищеварения и возможны тяжёлые электролитные наруше-
N. Неё это исключает их длительное применение. Касторовое масло нельзя
менять при отравлении жирорастворимыми ядами (может быть усилено их
:ывание в системный кровоток) и при беременности (повышает сократимость
Iки. что создаёт риск самопроизвольного аборта). Вещества контактного дей-
ич (ирританты) при длительном применении больших доз вызывают атро-
Ц>нервных окончаний в стенке кишки и атонию толстого кишечника!
ства, влияющие на и органов пище
Я К Другие средства. Кроме указанных выше средств при запорах, вызванных i

раздражённой кишки (чаще встречается у женщин), применяется тегасерод. Он сги
серотониновые рецепторы в кишечнике (частичный агонист 5-НТ)-рецепторов) и
усиление перистальтики ЖКТ, ускорение опорожнения желудка. Эти эффекты
выделением в слизистой оболочке ацетилхолина, субстанции Р, оксида азота и ваш
кишечного пептида -VIP). В целом, препарат токсичен. Основная опасность при исиоЛ
заключается в ишемическом колите (обострение болей в животе, кровавый стул). ' 1'ик
вызвать гипотензию, обморок и примерно 1 0 -кратное повышение риска сердечно ■
осложнений (стенокардия, инсульт). Поэтому тегасерод должен назначаться лишь при
необходимости и только у кардиологически здоровых пациентов.
АНТИДИАРЕЙНЫЕ СРЕДСТВА.
1. Бакт исубт ил (Bactisubtil) ►+
Официн. капе. Внутрь детям и взрослым за 1 ч до еды по 3-6 капс/д
2. Д иф еноксилат (Diphenoxylate) $$},► -
Т абл. Lomotil (атропин + дифеноксилат). Внутрь взрослым и детям старше I? г
табл. 4 р/д. Поддерживающая доза: по 2 табл. 2 р/д. ПЕД: дети 2-12 лет: 0.4 мг/кг/д (Щ
ма). Поддерживающая доза: ‘Л от первоначальной в течение макс. 2-х суток.
3. Лоперамид (Loperamide, Im odium , Lopedium, Dissenten) $8, ►§
Табл. по 2 мг; сироп 1 мг/5мл. Внутрь взрослым и детям > 12 лет: вначале 4 мг, затем .
каждой дефекации (макс. 16 мг/д). Поддерживающая доза: 2-12 мг/сутки. ПЕД: в течей'
вого дня: дети 2-5 лет: 1 мг внутрь 3 р/д; 6 - 8 лет: 2 мг 2 р/д; 9-12 лет: 2 мг 3 р/д. Затем но
кг мт внутрь после каждой дефекации (но не более чем в 1 -й день).
4. Смекта (Smecta) $ | , ►§
Порошок в пакетиках. Внутрь взрослым по 1 пакетику вместе с полстаканом воды 3 р/д
пакетиков/д). ПЕД: детям по 1 пакетику 1-3 р/д.
5. Х и ла к форте (Hylak Forte) ? | , ►!
Капли для приёма внутрь во флак. по 100 мл. Взрослым внутрь во время еды по 40-60 ка
р/д. ПЕД: грудным детям - по 15- 30 капель 3 р/д; более старшим детям - 20-40 капель (
6. Энтерол (Enterol)^. | , ►§
Примечание: под этим же названием (Enterol) выпускается препарат пиромидшчюц
слоты (Piromidic acid) для лечения инфекций мочевыводящих путей.
Капе, (пакетики) по 0.25. Внутрь взрослым и детям по 1-2 капе, (пакетика) 1-2 р/д.
СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА*
1. Бисакодил (Bisacodyl, Dulcolax) $ ! ► !

Драже по 5 мг и свечи по 10 мг. Внутрь взрослым и детям с 12 лет: внутрь 10-15 m i' им
тально 10 мг на ночь. ПЕД: дети до 2 лет: 5 мг ректально; 2-11 лет: 5-10 мг ректально.
2. Вазелиновое м асло (Oleum Vaselini, Paraffinum liquidum , Agoral Plain,
Milkinol) 9 I HI
Флак. По 1-3 столовые ложки в день (детям до 4 чайных ложек в день).
7. Д окузат натрий (Docusate sodium , Colace) $ |, ►+
Капе (табл.) 30; 100; 250 мг. Жидкость 10 или 50 мг/ 5 мл. Сироп 20 мг/5 мл. Взрослы
мг/д за 1-4 приёма. ПЕД: < 3 лет:10 -40 мг/д за 1-4 приёма; 3-6 лет: 20-60 мг/д за 1-4 при
12 лет: 40-150 мг/д за 1-4 приёма.
3. Крушина (Cortex Frangulae) $ |, ►-
■Головую ложку измельчённой коры на стакан воды. По /г стакана отвара на ночь и

Iнм 'А-'Л стакана). 1
ни сульфат (Magnesium sulfate, M agnesium sulfuricum) $ +, ►?
, Инутрь взрослым и детям ‘Л - 2 столовые ложки в стакане тёплой воды.
у юза (Lactulose, Duphalac, Imoper) } В. ►?
' I 5мл и 10 г/15 мл. Применяется внутрь па 15 мл 3 р/д или однократно 30 мл.
■О касторовое (Oleum Ricini, C astor Oil, Emusoil, Neoloid, Purge,
IIMllll)
мл и 120 мл. Капе, по 1 мл. Взрослым и детям старше 12 лет внутрь по 15-60 мл
i (id
ft 12 лет: 5-15 мл),
ил целлюлоза (Methylcellulose, C itrucel, Cellothyl) $ 1, ►?
Hi м г. Порошок, гранулы. По 1 мерной ложке гранул или порошка внутрь 1-3 р/д ПЕД:
ни 14 мерной ложке гранул или порошка внутрь 1-3 р/д
pun сульфат (N atrii sulfate, N atrium sulfuricum ) $ + ,► “?
m Инутрь взрослым и детям 'А - 2 столовые ложки в стакане тёплой воды,
нфенизатин (Oxyphenisatine, Isapheninum ) $ jf, ►§, ПЕД 3-
9 II) мг. Внутрь 20 - 25 мг 1-2 р/д
пп. (Tabulettae Rhei) $§, ►f
|(И1 мг. Внутрь по 1-5 табл./д._
на (Cassia, Senadexinum , Senade, Glaxena, Xenna) $ С, ►+
Ьгнииалепт 600 мг листьев Cassia - сены). Внутрь на ночь/перед едой взрослым и детям
I ! лет - до 3 табл./д. ПЕД: 1-3 лет: 'А -1 табл/д; 4-12 лет: 1/г -2 табл/д.
пиния: приведены некоторые примеры, препаратов значительно больше.
НЫ Е И П РО ТИ В О РВ О ТН Ы Е СРЕДСТВА.
тные средства применяются редко - при: а) невозможности промыть желу-

К при остром отравлении (сироп ипекакуаны , апоморфин); —-
К алкоголизме - для выработки условного отрицательного рефлекса на вид,
К , чапах алкоголя. При этом методе алкоголь дают одновременно с апо-
рфином, однако эффективность этого метода невелика. М еханизм дейст-
“ сиропа растения ипекакуаны (оно содержит рвотный алкалоид эметин) и
нморфина заключается в стимуляция дофаминовых рецепторов на дне чет-
|ного желудочка триггер-зоны рвотного центра. Кроме того, ипекакуана вы- -
inne r рвоту за счёт чрезмерного раздражения рецепторов желудка.
Ч гиворвогны е средства - это вещества различного механизма действия,
UiiKiHHbie общим применением - тошнота и рвота различного происхождения
•ификаиия - см. таб. 30). Большинство препаратов, однако, обладают также
гой фармакологической активностью и, поэтому, рассматриваются в соот-
рцующих разделах (см. гл. III и XII)., Здесь приводятся только вещества, для
ых применение при рвоте и тошноте является основным показанием.
]рокинетики - это вещества, которые усиливают: а) моторику желудка (ме-
опрамид, домперидои, цизаприд, мозаприд) или б) кишечника (тегасе-
I, Фармакокинетика: домперидон быстро, но неполно (из-за метаболизма в стенке ки-
iiu.i и печени) всасывается в кровь (биодоступность только 15%). При низкой кислотности
Средства, влияющие на функции органов гш>
всасывание Меньше, чем при высокой. Метоклопрачид всасываегея хорошо (его б и о д (Я

нос. I. примерно Оба вещееIва метаболишруются в печени системой ш и о х р м ^ Я '
Перио : полувыведения in плазмы более короткий у метокпопрамида «4-0 ч). чем у д в м Я
на (7-9 ч). Поскольку лишь треть принятой дозы домперидона выводится с мочой (o c ra ijB
- с калом), то коррекция дозы при почечной недостаточности обычно не гребуею я.М етЯ
рам ид выводится с мочой (причем, примерно 30% дозы - в неизменённом чи;в) и кал о м И
конъюгатов с глюкуроновой кислотой или сульфатами.
• Домперидон имеет наиболее простой т .ичнии <>ciuimitH in и и \ вещ еЛ
on блокируем периферические Р -рсцспторы. что приводи i к ус i j м н с н ц Н
кирующею действия дофаминергической системы на освобождение а ||^ И
ли на в двигательных нейронах plexus myentericus. Это и обеснечива(Й^И
ладание влияния парасимпатической нервной системы на желудок - ув(И
тонуса нижнего сфинктера пищевода и ускорение опорожнения желудИ
риферическое звено действия - собственно прокинетическое). KpoMtJ
домперидон 2) блокирует 1>-реиеп горы пусковой зоны рвотного це1^^ И
тральное прогиворвотное действие). Поэтому домперидон применяетсЯЖ
при гаапро-эзоФагалъпом рефлюксе. чувстве переполнения в эпигасщ^ ^ Я
. кинетическое действие), так и б) при тошноте и рвоте различного прой
ждения (инфекционного, органического, вследствие химиотерапии p a id H
чения). По силе прогиворвотного действии он уступают м етоклопрамД
переносится лучше его, т. к. плохо проникает в ЦНС. Типичные побощШ
акции - головная боль, аллергия. Иногда (при применении больши
никают нерезко выраженные экстрапирамидные нарушения и n m p e n tfH
немия. Я
• М етоклопрамид — обладает аналогичными домперидону свойствами тоИ
заниями. Отличия от домперидона: 1) более сложный механизм дейт
(кроме блокады Б-рецепторов, метоклопрамид также блокирует с с р о т Л
вые (5-НТз -рецепторы ЖКТ и в ЦНС), стимулирует НТ4 -рецепторы Ц Д
*• шает чувствительность М-холинорецепторов гладкой мускулатуры к atlfl
холину); 3) более сильное действие; 3) большая токсичность (хорош с^И
кает в ЦНС и нередко вызывает экстрапирамидные расстройства)",
лучшее показание - лечение тошноты и рвогы при различных н а р у ш е м Н
торики ЖК Г (лучшее показание у домперидоа - вздутие в эпигастрии, r f l
эзофагальный рефлюкс). Я
• Цизаприд частично похож по механизму действия на метоклопрамид (б л о к и р у й ся
рецепторы ЖКТ и ЦНС, стимулирует НТ4 -рецепторы и повышает чувствнтельнов
чолинорецепторов гладкой мускулатуры к ацетилхолнну, но не влияет на D:-petfpH
При этом ускоряется опорожнение желудка устраняются симптомы застоя пищи в « Я
(тошнота, тчжссш. вздутие в’ шигастрии). Применялся он как прокинетическо&^Я
(см. домперидон). Однако цизаприд вызывает писк смертельных ж е л у д о ч к о м ^ ^ Я
(особенно при сочетании с (локаторами цитохрома Р45(»).ц практически не Щ ММшН
настоящее время.
• Мозаприд селективно стимулирует 5-1IT4 -рецепторы и применяется как п р о ки н еи в
гастро-эзофагальном рефлюксе, чувстве переполнения в эпигастрии (т. е. как заМ4 И
домперидона). Кроме того, есть данные об эффективности мозаприда при синдро/Я
дражённой кишки. Побочные эффекты редки (< 5% пациентов): диарея, сухость во f/Ш
ловкая боль, чувство недомогания. Однако, в целом, к сегодняшнему дню
дован мало и применяться должен с осторожностью.
Тинсерод также обладает прокинетическим действием, но его основным применением яв-

Иогся запоры при синдроме раздражённой кишки (см. выше п. 6.10).
П репарат м ар и х у ан ы (дронабинол), точнее, её активного компонента тет-
Ндроканнабинола, очень эффективен для предупреждения тошноты и рвоты,
импной назначением цитостатиков. Он применяется при отсутствии результа
нт других средств. Механизм действия связан с действием на специфические
Ишжноидные рецепторы в ЦНС. Кроме того, препарат марихуаны повышает
сшт! С этой целью он применяется при истощении у больных СПИДом.
Другие ср е д с тв а. Кроме приведенных в таблице средств, слабыми противо-
тиыми свойствами (механизм неизвестен) обладают глюкокортикоиды (ме-
мреднизолон, дексам етазон ). Они назначаются как дополнение к метоклоп-
иду или блокаторам серотониновых (НТ3) рецепторов.
Пираты.
Лмоморфин [ги д р о х л о р и д |(А р о то гр 1 тш т) ? С, ► ?

1 % - 1 мл (10 мг). При отравлениях - однократно по 5-10 мг (макс. 10 мг/д) п/к. П Е Д : де-
I года: 70 мкг/кг мт.
Iомперидон (Domperidone, M otilium, Motilak, Motoricum, C ilproton) $ G, ► ?
II, 10 мг. Амп. 4 мг/ 2 мл. При гастро-эзофагальном рефлюксе, чувстве переполнения в эпи-
унт: внутрь 10 -20 мг 3 р/д перед едой. В/м или в/в 10-20 мг 3 р/д. П Е Д : детям > 5 лет: 0.2-
Мг/кг массы тела 3 р/д.
Дронабинол (D ronabinol, M arinol) t С. ►-
|i 2.5 мг; 5 мг и 10 мг. Детям и взрослым - 5 мг/м 2 за 1 ч до начала химиотерапии, затем че-
ЙИждые 3 ч (до 6 р/д). Макс. дрза 15 мг/м2. При анорексии: 2.5 мг 2 р/д и.более ( 20 мг/д).
д р
Инекакуаны сироп (Ipecac syrup) $ |j, ► I

inn При отравлениях: внутрь 30 мл (взрослым) или 5 -15 мл (детям). Через 15 мин эту же
у можно повторить. После сиропа выпивают 'А -1 стакан воды.
Мстоклопрамид (Metoclopramide, Cerucal, Reglan, Perinorm, Maxolon) $ В,
►I
И, no 5 мг и 10 мг. Сироп 5 мг/5 мл. Амп. 5 мг/мл. При гастро-эзофагальном рефлюксе: 10-
||Г перед едой внутрь и на ночь (до 45 мг/ сутки). П Е Д : 0.4-0.8 мг/кг/д за 4 приёма; При диа-
ТНЧеском гастропарезе: внутрь или в/в 10 мг перед едой внутрь и на ночь (курс лечения 2-8
(Ш, КПрофилактика рвоты при химиотерапии рака: в/в медленно 1 мг/кг массы тела, затем
Торить 2 раза через каждые 2 ч, потом повторить 3 раза через каждые 3 ч. П Е Д : 1-2 мг/кг за
Hi мин до лечения и затем (при необходимости) с интервалом 3 ч. Послеоперационная тош-
0 и рвота: в/м 1 0 - 2 0 мг в конце операции.
Мтаприд (Mosapride, M ozax) $ ?, ► ?, П Е Д 7

П, 2.5 мг и 5 мг. При гастро-эзофагальном рефлюксе: внутрь 2.5-5 мг 3 р/д после еды.
1егасерод (Tegaserod, Z elnorm ) 5 В, ►§, П Е Д §
II, но 2 и 6 мг. Взрослым внутрь по 6 мг внутрь до еды 2 р/д в течение 4-6 недель (этот курс
мня при необхрдимрсти мржнр првторить).
Средства, влияющие на функции органов пищев
Ти
П ротиворвотны е средства.
Г руппа Механизм действия Применение/ дру|и»

г ы ____________
Антигистаминные вещества Нарушают проведение нерв Препараты выбора к ■
(блокаторы H i-рецепторов) ного импульса от вестибу рии при тошноте и pmifj
- см. гл. III лярного аппарата к мозжечку зываемых кинетошмИ’
Меклизин ладают также протиШ
Дименгидринат (авиомарин) гическим, М- хол и м
Циклизин рующим и выражения
Дифенгидрамин дативным действием
М - холиноблокаторы (см. М- холииоблокирующее дей Наиболее эффективно#!
гл. II) ствие ство при кинетозах*,
Скополамин вызывают много атроМЯ
(аэрон) лобных побочных репщщ
Нейролептики (фенотиази- Блокада дофаминовых рецеп Тошнота и рвота при иу*|
ны) - см. гл. XII торов пусковой зоны рвотно болезни, химиотерапии
Перфеназин го центра уремии, после операций И|
(этаперазин) отравлениях лскяр#1|
Прометазин Обладают также М
(фенерган) неблокирующим и III А«
Прохлорперазин рующим действием,
(метеразин) _________ ____
Прокинстики а) Блокада центральных до Тошнота и рвота при ням
Метоклопрамид *** фаминовых рецепторов пус ниях ЖКТ
(церукал) ковой зоны рвотного центра; эзофагальном рефлюк#*, Щ
Домперидон б) Блокада периферических бетичсском гастрона|1» ||Я
(мотилиум) D2 -рецепторов и освобожде др.). также - при хнмниЦИ
ние ацетилхолина из нервов пии рака и хи рурп'чм В
plexus myentericus объясняет операциях.
их М- холиномиметическое
(прокинетическое**) дейст-
вие на моторику ЖКТ.
Антагонисты серотонино Блокада серотониновых (5- Наиболее эффективны* й Н
вых (5-НТз) рецепторов - НТз) рецепторов ства. устраняющие тошниМ
«сетроны» - (см. гл. III) рвоту при химиотерапии щ Л
Ондансетрон и лучевой болезни.
Трописетрон
Доласетрон
Гранисегрон
Производные каннабиса Блокада дофаминовых рецеп Профилактика рвоты при Щ
(марихуаны) торов триггер-зоны рвотного миотерапии рака (толини МЦ
Дронабинол центра резистентности к иным в ф ф
сгвам). _ ,
Примечание: * кинетозы (морская и воздушная болезнь);

** ускорение прохождения пищевых масс из желудка в кишечник;
*** метоклопрамид также блокирует серотониновые (5-НТз -рецепторы ЖКТ | |
в ЦНС) и стимулирует НТ 4 -рецепторы.
СТВА, П РИ М ЕН ЯЕМ Ы Е П РИ ГЕПАТИТАХ.
иагитах и др. хронических заболеваниях печени (токсических повреждени

е м , жировой дистрофии печени, циррозе печени и т. д.) используют сред-
уменьшающие повреждение печёночных клеток и препятствующие разви-
Rnii прогрессированию цирроза печени. Средства при гепатитах нормализу-
Iаболизм липидов в печени, обладают антиоксидантной активностью, бло-
н перекисное окисление липидов, препятствуя дегенерации печеночных
К и защищая от повреждения мембраны гепатоцитов. Эффективность всех
I ii этой группы спорная, зато серьёзные побочные эффекты у этих веществ
ически отсутствуют. Возможны (редко) головная боль, диарея, тошнота, ал-
'ческие реакции и др. Наиболее часто применяются:
ипокислоты: метионин, холин (в виде хлорида), орнитин;
мплвкс эссенциачьных фосфолипидов печени (эссенциале) и витамины: ли
пни кислота (тиоктацид), пангам овая кислота и др.;
'чштелъные препараты: препараты расторопши (Sylibum marianum) - сили-
И (карсил, легалон) и других растений.
ипаты.
т ипинин (Sylibinin, Sylim arin, Sylimarol, Carsil, Legalon » ) $ +, ►+

no 55 мг. Внутрь no 35-70 мг 3 р/д после еды. Макс. доза 140 мг 3 р/д. ПЕД: дети > 12
5 мг/кг мт/д за 2-3 приёма.
ипоевая кислота = тиоктовая кислота, тиоктацид (Acidum lipoicum,
mloctic acid, Thioctacid 600) $! |, ►!, ПЕД §
' no 12;25; 300 и 600 мг. Амп. 25 мг/мл по 4 и 24 мл. По 600 мг внутрь 1 р/д за полчаса до
При диабетической полиневропатии: 600 мг в/в медленно 1 р/д в течение месяца, затем
' пдят на приём той же дозы внутрь.
Inin амовая кислота (Acidum pangam as, C algam -V itam in В 15) $ ff, ►!
Si 50 иг. По 100-300 мг/сутки за 3-4 приёма. ПЕД: 50-150 мг/д за 1-3 приёма.
Метионин (Methionine, Lobam ine, Odonii, U racid, U ranap) $ ►+
-с , габл. no 250 мг и 500 мг. Капе. 200 мг. Взрослым внутрь по 1-3 г/сутки по 10 дней с 10-
Иыми интервалами. ПЕД: детям до 1 года: 100 мг; 1-2 года: 200 мг; 3-4 года: 250 мг; 5-6
1(10 м > 7 лет: 500 мг внутрь 3 - 4 р/д.
Холин (Choline chloride, Cholergol) $ f , ►+
3,500 иг. Флак. 475 мл (1 г /4 мл). Внутрь взрослым и детям 3-5 г/д. В/в по 2-3 г.
<>|житин (Ornithine, H epa-M erz, O rnicetil) $ |% ►!
Ч 150 мг. Амп. и флак. по 5 г. Внутрь взрослым и детям >7 лет по 1-2 табл. 3 р/д. При ост-
irtiiimtme и печёночной коме: по 20-50 г в/в капельно в день.
><(•еициале (Essentiale phospholipide, Essentiale, Lipogeron 300, Lipostabil,
Mulgaton) $ | , ►?
, 300 мг. Амп. 50 мг/мл (5 мл). Внутрь взрослым и детям по 2-3 капе, внутрь 2-3 р/д перед
нпи в/в медленно по 250-1000 мг/д.
Мат.
Глава XXVI
Маточные средства.
Эти средства применяют исключительно в акушерстве и гинекологии.
1 К л ассиф икац ия. Они подразделяются на:
I. СРЕДСТВА, ПОВЫШ АЮ Щ ИЕ ТОНУС МАТКИ.

а) Родоускоряющие средства или т окомимет ики (= средства, повышч
ритмические сокращения матки): окситоцин, дииопрост, динопростон;
б) Седства при гипот онических м ат очны х кровот ечениях (= сред
повышающие тонические сокращения матки): эргоновин, метилэргоновим.
II. СРЕДСТВА, ПОНИЖ АЮ Щ ИЕ ТОНУС МАТКИ ИЛИ ТОКОЛИТИКИ.
а) р 2 . адреномимет ики. сальбутамол, фенотерол (партусисген), ринг
гексопреналин;
б) гестагенные препараты, например, аллилэсгренол (туринал).
1 СРЕДСТВА. П О В Ы Ш А Ю Щ И Е ТО Н УС МАТКИ.
Следует помнить, что деление на подгруппы а) и б) условно - т. к. в болы
дозах токомиметики повышают также и тонические сокращения м ая
Чувствительность матки к родоускоряющим средствам повышав!’
пропорционально увеличению срока беременности.
а) Средства. повыш ающ ие рит м ические сокращения
(родоускоряюшие средства или токомиметики).
Их используют для ускорения родов (переношенная беременной
недостаточная сила ритмических маточных сокращений) или для прерывай!
беременности (аборта).
■ Основное средство для родоускорения — это гормон задней доли гипофИ
окситоцин. М еханизм действия окситоцина заключается в нарушен!
трансмембранного движения ионов в гладкой мускулатуре миометрия, ч
приводит к сокращению матки. С помощью этого средства, вводя его капслм
в вену, можно регулировать силу родовых схваток (т. е. ритмичес!
сокращения). Окситоцин в больших дозах вызывает не ритмически*,
тонические сокращения матки, поэтому широко применяется та!
остановки маточных кровотечений. Кроме этого, окситоцин сокрш
мышечные клетки окружающие альвеолы молочной железы, что способа i
отделению молока у кормящих женщин (для этого он назначается^ назаль
спрее). Антагонисты окситоцина - f}r адреномиметики, ингаляцион
анестетики и м агния сульфат. Фармакокинетика: окситоцин инактивир;
трипсином при приёме внутрь, поэтому употребляется буккально и парентерально,
введении в вену действие наступает быстро (через 1 мин) и продолжается недолго (Т1/
мин). Поэтому окситоцин назначается внутривенно капельно. Метаболизируется оксит
в печени и почках. Метаболиты выделяются е мочой. Побочные )ффе>
наблюдаются редко - это разрыв матки (только при наличии факторов pi
Маточные средства 421
кйфыва матки), смерть плода (из-за тонических сокращений, вызванных

Передозировкой или неправильного предлежания плода), гипертензия (при
Сочетании с адреномиметиками).
I - препарат задней доли гипофиза, содержащий окситоцин и вазопрессин.
П итуи трин
оскольку наличие не нужного для родоускорения вазопрессина влечёт за собой также
11
I дополнительные побочные эффекты, то питуитрин полностью вытеснен из клинического

К применения окситоцином.
| Препараты простагландинов Е2 (динопростон) и F2a (динопрост) по силе
I действия на матку не уступают окситоцину (подробнее - см. гл. III). При
е недостаточной эффективности окситоцина эти простагландины применяются
I для ускорения родов. Однако чаще их назначают для прерывания
Переменности во втором триместре беременности. Наиболее популярен
1И1Юпростон (PG E 2), т. к. он лучше переносится пациентками и более
I эффективен, чем динопрост. Динопростон стимулирует созревание шейки
[ митки (т. к. усиливает деятельность коллагеназы и гиалоуронидазы, что ведёт к
К раскрытию шейки матки) при нормальных родах. Чем больше срок
I беременности, тем более матка чувствительна к динопростону. Аборт можно
1 вызвать введением в амниотический пузырь, а также внутривенным или
[ мнутримышечным введением динопростона. Эффективность динопростона -
примерно, 80% случаев. Частота и выраженность побочных эффектов (рвота,
I понос, лихорадка и бронхоспазм) увеличиваются с увеличением дозы
■ препарата. Нередко они бывают серьёзными и требуют отмены динопростона.
1 1ростагландины противопоказаны при неправильном положении плода,
иоспалительных заболеваниях • малого таза, наличии факторов,
Г предрасполагающих к разрыву матки и выраженных заболеваниях сердца,
почек и печени.
I Динопрост (PGF 2 0 ) слабее и токсичнее динопростона. Кроме нарушений со стороны ЖКТ
I и бронхоспазма, он может изредка вызвать легочную гипертензию и острую сердечно-
■ сосудистую недостаточность. Поэтому во многих странах (например, в США) он уже не
В применяется.
I Синтетический аналог PG Ei (мизопростол) также назначается для раскрытия
■ шейки матки или (реже) для их ускорения. Комбинация мизопростол с
чифенристоном (антипрогестин) применяется в некоторых странах Европы с целью
В прерывания беременности в первом триместре беременности.
g| Средства, повыш ающ ие т онические сокращ ения м ат ки (средства при
риит онических м ат очны х кровотечениях).
Лоиышение тонуса миометрия вызывает сдавливание маточных сосудов и
щ итовку кровотечения, облегчается отделение последа. Этот эффект
Ниользуют при гипотонических маточных кровотечениях (послеродовые
(ишические кровотечения, отслойка плаценты и др.)-. Эта группа препаратов
щттивопоказана при беременности (!), т. к. может вызвать гибель плода.
Препаратами выбора являются алкалоиды спорыньи и их производные:
ю тилэргоновин (метилэргометрин), эргоновин (эргометрин). Также
применяется окситоцин (в дозах больших, чем применяются для
Маточные среди
р о д о у с к о р е н и я !). В бывшем С С С Р использовался котарнин. однако его эфф екте

ниже, а токсичность выше, чем у вышеперечисленных средств.
■ При атонических маточных кровотечениях препаратами резерва явл(^
простагландины (см. выше). Метилированное производное д ш тгя
карбопрост способно остановить послеродовое маточное кровотечение, И|
окситоцин или метилэргометрин неэффективны.
П реп ар аты .
1. Котарнин (C otarninum ) $ |, ►?, П Е Д -

Табл. по 50 мг. Внутрь по 1 табл. 3 р/д.
2. Метилэргоновин (Methylergonovine, Methylergometrine, MethylergohrA
M ethergine) ЖНВЛС РФ, $ ►!, П Е д ! .j
Табл. 0.2 мг. Амп. 0.2 мг/мл (1 мл). Внутрь 0.2 мг 4 р/д после родов в течение 1 недели'^
такой же дозе в/м через 4 ч до полной остановки кровотечения.
3. Окситоцин (Oxytocin, Syntocinon) ЖНВЛС РФ, ? (не классифицирован), ►§, 1Я
I
Амп. 10 ЕД в 1 мл, Назальный спрей 40 ЕД/мл. Буккальные (защёчные) табл. (Pitocin Ни*
по 200 ЕД.
Для стимуляции родов в/в капельно вводят 10 ЕД препарата, разведенного в 1001
физиологического раствора со скоростью 2 - 8 капель/мин, постепенно (при необходим#
увеличивая дозу до 40 капель/мин. Защёчно 100 ЕД, при необходимости назначают п о в г о р Д
меньших дозах. Для сокращения матки после родов // при гипотонических мчтощ(^Л
кровотечениях: после, отделения плаценты в/м 10 ЕД // в/в капельно 10-40 ЕД в 1000 в
изотонического раствора NaCl. При кесаревом сечении 5 ЕД вводят в миометрий сразу же
извлечения ребёнка. При грудном вскармливании: 1 ингаляция в каждую ноздрю за 3 мим Щ
грудного кормления.
4. Эргоновин (Ergonovine, Ergometrine) ЖНВЛС РФ, 7 X, Г1 ЕД -
Табл. 0.2 мг (200 мкг). Флак. 0.025% -10 мл. Амп. 0.2 мг/мл (0.02 %-1 мл). Внутрь 125-250 ЫщЯ
р/д в течение 3-4 дней. В/м 0.25-0.5 мг или в/в 0.05-0.25 мг.
3. П. ( 14. К I Нд. П О Н И Ж А Ю Щ И Е Т О Н У С М А Т К И ( Т О К О Л И ГИКИ),
Эти средства используются для профилактики разрывов матки во время РОДОИ

(при бурной родовой деятельности, при рубце на матке после операц И
кесаревого сечения), а также для снижения тонуса матки при угр^Н
самопроизвольного выкидыша (аборта) и преждевременных родах.
3.1, Применяются: а) адреномиметики: сальбутамол, фенотерШ
(партусистен), рнтодрин, гексопреналин; б) гестагенные препарату
например, аллилэсгренол (туринал). . _|
р2адре но м и мет ик и наиболее эффективны из всех токолитиков. СущсственЧ^И
различия между препаратами этой подгруппы нет, однако наиболее популярна
фенотерол и сальбутамол. Применение гестагенов для предот вращенЩ
привычного выкидыша в настоящее время считается безосновательным, т. е. М
эффективность в контролируемых исследованиях аналогична плацебо [13, р. 663И
Фенотерол (Fenoterol, Partusisten) Ж НВЛС РФ, $ | , ►!
ii, 0.005. Амп. 0.5 мг/10 мл. Для профилактики выкидыша внутрь по 1 табл. 4 р/д. В/в по
' мкг/ мин.
( альбутамол (Salbutamol, A lbuterol, Salbupart) ЖНВЛС РФ, $ g , ►|
п 5 мг/5 мл и 0.5 мг/1 мл. При угрозе выкидыша применяется в/в капельно 10- 20 мкг/ мин.
Гитодрин (Ritodrine, P re-P ar, P rem p ar) $ j§, ПЕД |
J, по 10 мг. Амп. 50 мг/ 5 мл (для в/в применения) и 10 мг/мл (для в/м применения). В/в
не HI.HO при преждевременных родах 0.15 - 0.35 мг/ мин. Начинать введение с дозы 0.05
'мин, повышая её на 0.05 мг/ мин каждые 10 мин. В/м в поддерживающей дозе по 10 мг 3-8
и течение 12-48 ч после прекращения в/в введения (или внутрь по 10 -20 мг через 6 ч).
с. 1 2 0 мг/д.
, / ексопреналин (Hexoprenaline, Gynipral) $ С, ► ?
Ли. 0.5 мг и амп. 5 м г /1 мл. Внутрь 0.5 мг через 6 ч. В/в капельно 0.3 мг/ мин.
ИВ ggjf
Аллилэстренол (Allylestrenol, Turinal, G estanin) 9 | , ►J
'in по 5 мг. По 1 табл. 3 р/д в течение 1 недели при угрозе выкидыша. При привычном
жидыше 1 табл. в день в течение не менее 4 месяцев. При трудностях с зачатием принимать
К) -20 мг в день с 16-го по 26-й день менструального цикла до возникновения беременности,
|см по 10 мг в день в течение 4 месяцев.
Средства, влияю т
Глава XXVII
Средства, влияющие на кровь.
Классиф икация.
1. Антиагреганты: аспирин, тиклопидин, клопидогрел, дипиридамол,

симаб. ч
2. Антикоагулянты (средства, снижающие свертывание крови): гепари
саларин, надропарин (ф раксипарин), гирудин, варф арин, фениндио
3. Тромболитики (фибринолитики): стрептокиназа, урокиназа, роком
ный тканевой активатор плазминогена (rtPA).
4. Средства при кровотечениях: аминокапроновая кислота, транек
кислота, тромбин, фибриноген, фитоменадион, этамсилат.
5. Средства при анемиях: препараты железа (Fe2+) сульфата, глюкон
Марата, железа декстран, ф олиевая кислота, цианокобаламин (ви
и), эритропоэтии (эпоэтин альфа).
6. Средства, влияющие на лейкопоэз: циклофосфамид, молграмостим,
стим.
7. Средства, применяемые при тромбоиитопениях: интерлейкин -11 (or
кин).
1. А Н ТИ А ГРЕГА Н ТЫ .
1, А нтиагреганты (кроме абциксимаба, эптифибатида и тирофибана)

няются внутрь для профилактики тромбообразования при ИБС, нарушен
риферического (болезнь Рейно и др.) и мозгового кровообращения (инсульт
2. К лассиф икация антиагрегантов. Их можно подразделить на 4 группы:
1) И нгибиторы циклооксигеназы - это многочисленные представители i
НПВС. Неповрежденный эндотелий сосудов выделяет простациклин, который преи
агрегации тромбоцитов. Тромбоксан Аг стимулирует агрегацию тромбоцитов и образу
повреждении сосудов, в том числе при атеросклерозе. Он синтезируется из арахидом
слоты мембран тромбоцитов с помощью циклооксигеназы. Т. о. агрегация тромбоцитов
от соотношения влияний простациклина и тромбоксана. Однако лишь ацетилсал
вая кислота (аспирин) в малых дозах (80-325 мг/д) обладает оптимальны:
агрегантным эффектом, т. к. ингибирует циклооксигеназу необратимо, ч
жает синтез тромбоксана А 2 (подробнее - см. гл. V III). Остальные НПВС i
агрегацию только до тех пор, пока находятся в крови.
2) Ингибитор фосфодиэстеразы - дипиридамол (курантил) тормозит агрегацию тр
тов, блокируя фермент фосфодиэстеразу и захват аденозина. Блокада фосфодиэстеразы
чивает содержание в тромбоцитах ц-АМФ и ц-ГМФ. Как антиагрегант дипиридамол
себе бесполезен и может назначаться только в комбинациях: 1) с . аспирином - для п
тики цереброваскулярной ишемии и 2 ) с непрямыми антикоагулянтами (варфарином) <)
дупреждения тромбоэмболических осложнений после протезирования сердечных к
Фармакокинетика: дипиридамол быстро всасывается в ЖКТ, метаболизируется в и
выделяется с калом. Побочные реакции дипиридамола: снижение АД, головная боль, i
Средства, влияющие на кровь 425
ри се дипиридамол применялся при ИБС для улучшения коронарного кровотока. Одна-

шьку мелкие артериолы в ишемизированных участках и так расширены максимально,
рндамол расширяет артериолы в здоровых (неишемизированных) участках сердца и
?! иует притоку к ним крови. Это может привести к утяжелению имеющейся ишемии (т.
мен «обкрадывания»). Близок к дипиридамолу по механизму действия цилостазол (бло-
Мсфодиэстеразы III типа). Он тормозит агрегацию тромбоцитов и расширяет сосуды. Он
мт труется микросомальными ферментами печени, поэтому его доза снижается вдвое
■оиременном назначении ингибиторов этих ферментов (эритромицин, кетоконазол, дил-
, фейпфрутовый сок и др.) из-за риска повышения его уровня в крови. Применяется при
Жующейся хромоте. Противопоказан при ХСН (повышает смертность). Побочные эф-
- сердцебиение, головокружение, головная боль, диарея и др.
кшпоры рецепторов А Д Ф (тиклопидин и клопидогрел) тормозят агрега-
Тромбоцитов за счёт необратимой блокады рецепторов АДФ в тромбоцитах,
имильный антиагрегантный эффект тиклопидина развивается медленно -
| несколько дней регулярного приёма, а клопидогрел уже через 5 ч после
Ми 300 мг подавляет агрегацию тромбоцитов на 80%. Эти вещества приме-
ip» лишь тогда, когда противопоказано назначение аспирина. Фармакокинети-
М т'щества хорошо всасываются в ЖКТ, метаболизируются в печени и выделяются с мо-
Нобочные эффекты у тиклопидина встречаются часто: нарушения ЖКТ
Шота, ощущения дискомфорта в животе и понос). Изредка встречаются опас-
»11я жизни гематологические реакции - нейтропения, агранулоцитоз, апласти-
ни анемия и тромбоцитопеническая пурпура. Клопидогрел всегда предпоч-
цьнее тиклопидина. т. к. значительно реже вызывает побочные эффекты,
«ко и он (но очень редко) может вызвать тромбоцитопеническую пурпуру.
' ткиторы рецепторного комплекса гликопрот еинов Ilb /IIIa , который сти-
Ирустся фибриногеном, витронектином и др. проагрегантными веществами,
н'ШЮтся только парентерально (внутривенно) при остром коронарном син-
Ч' (О К О . Активация этого рецепторного комплекса на поверхности тромбо-
011 является необходимым этапом в их агрегации (при врождённом отсутствии
fit рецепторного комплекса развивается кровоточивость - тромбастения Глащмана). Наи-
]Vc известен абциксимаб - препарат моноклональных антител к комплексу
Ши (включая рецепторы витронектина в тромбоцитах, гладкомышечных и эн-
I«лиальных клетках), используемый, кроме ОКС, также в комбинации с гепа-
|им и аспирином при ангиопластических операциях и атерэктомии. При такой
(шпации риск кровотечений ниже, чем при применении одного гепарина. По
нос действие - кровоточивость (назначение абциксимаба противопоказано,
и у больного присутствуют факторы риска кровотечения!), тромбоцитопения и
lepi ические реакции. Аналогичны абциксимабу по механизму действия (но не
жируют рецептор витронектина!) эптифибатид и тирофибан. Применяются
] при остром коронарном синдроме (он обычно возникает при разрыве или
1ировании атеросклеротической бляшки, что приводит к тромбообразованию и
фовождается нарушением коронарного кровотока).
араты.
Абциксимаб (Abciximab, ReoPro) £ С, ПЕД-

II 2 мг/мл. По 0.25 мг/кг веса в/в болюсно за 10 мин до процедуры (чрезкожной транслю-
uihiioit коронорной ангиопластики), затем в/в капельно по 1 0 мкг/мин в течение 1 2 ч .'
Средства, влияющие на
2. Дипиридамол (Dipyridamole, Curantyl, Persantine) $ £, ►?

Табл. 25; 50; 75 мг. Внутрь детям старше 12 лет и взрослим по 75-150 мг 4 р/д.
■ Aggrenox (капе.: дипиридамол 200 мг + аспирин 25 мг) $ D , ►Ч ПЕД -
Профилактика инсульта или преходящего ишемического приступа: 1 капе. 2 р/д.
3. Клопидогрел (Clopidogrel, Plavix, Clopilet, Deplatt) ЖНВЛС РФ, $ В, ►J,jl
Табл. по 250 мг. Ударная доза 300 мг внутрь, затем по 75 мг внутрь 1 р/д вне зависи
еды. Для профилактики окклюзии коронарного шунта: внутрь в течение месяца 1 рЯ
мать 75 мг клопидогрела и 325 мг аспирина.
4. Тиклопидин (Ticlopidine, Ticlid) Ж НВЛС РФ, § В. ►!, ПЕД г
Табл. по 75 мг. По 1 табл. 2 р/д во время еды.
5. Тирофибан (Tirofiban, A ggrastat) $ В, ►?, ПЕД |
Амп. 50 и 250 мкг/мл. При остром коронарном синдроме: 0.4 мкг/кг веса в/в капельм
мин, затем в/в капельно Q.1 мкг/кг мт/мин в течение 2-4 суток или в течение суток и
ронарного вмешательства.
6 . Цилостазол (Cilostazol, Pletal) $ С, ПЕД-
Табл. 50 и 100 мг. При перемежающейся хромоте: внутрь по 100 мг 2 р/д до еды.
7. Эптифибатид (Eptifibatide, Integrilin) $ В, ►?, П Е Д -
Амп. 0.75 и 2 мг/мл. При остром коронарном синдроме: 180 мкг/кг веса в/в болкхнИ
в/в капельно 2 мкг/кг мт/мин в течение макс. 3 суток.
2. АНТИ КО А ГУЛ ЯН ТЫ
1. Свёртывание крови активируется двумя системами, действующими совместно и II'

щими к образованию громба. Это внутренняя система (акгивируется, когда кровь коН1
ет с субэндотелиальным коллагеном) и внешняя (активируется при освобождении тЦ"
тромбопластина из повреждённых тканей). Обе эти системы действуют медленнее, чем
ходит агрегация тромбоцитов и вазоконстрикция. Система свёртывания крови - э т о *
последовательных ферментных реакций, приводящих к образованию тромбина.. Когда 8
ство тромбина превосходит количество а-глобулина плазмы антшромбина III (это а н г '
тромбина, который всегда присутствует в крови), тогда происходит превращение растив
белка фибриногена в нерастворимый фибрин и образование тромба.
2. А нтикоагулянты - это вещества, препятствующие свертыванию кротй
образованию тромба.
К лассиф икация антикоагулянтов: I) прямые антикоагулянты (активш!
v i v o - в организме и in v itr o - в пробирке) и 2) непрямые антикоагулншны
тивны только i n v iv o ) .
3. К лассиф икация п р я м ы х а н т и к о а г у л я н ю в :
НЕПРЯМЫЕ ИНГИБИТОРЫ ТРОМБИНА:
а) гепарин (,нефракционированный);
б) препараты нижомолекулярного гепарина (эноксапарин, надрой
(ф раксипарин), ардепарИн, дальтепарин, тинзапарин и данапароид) и ф
паринукс.
Препараты гепарина выпускаются в виде натриевой или кальциевой соли.
ПРЯМЫЕ ИНГИБИТОРЫ ТРОМБИНА: гирудин (лепирудин), бивалир
аргатробан.
ин - это кислый мукополисахарид, усиливающий действие антитромбина

1ким образом, гепарин и антитромбин III действуют всегда совместно, од-
умплексом. Происходит:
активация тромбина (фактор На), отсюда название - «непрямые ингибито-
тромбина»;
Iибирование ряда активированных факторов свёртывания крови (ХНа, Х1а,
ii и, особенно. Х а):
р>рможение агрегации тромбоцитов.

ш окинет ика: Гепарин не всасывается в ЖКТ, поэтому применяется па-
;рально (внутривенно или подкожно). При введении в вену действие гепари-
»п упает немедленно. Продолжительность действия зависит от дозы - чем
тс доза, тем дольше действие (до 5 ч). При подкожном введении действие
пнет медленно (через 1-2 ч), но продолжается длительно (8-12 ч). Поэтому
!|)ип подкожно может назначаться для профилактики тромбозов тем пациен-
Которым противопоказаны длительно действующие непрямые антикоагулян-
Иипример, беременным женщинам). Захват из крови и метаболизм гепарина
т п в л я е т , главным образом, ретикулоэндотелиальная система. Выделяется
linn в виде метаболитов с мочой (в неизменённом виде выделяется только при
•иии очень больших доз).
Н изкомолекулярные препараты гепарина (НПГ), в отличие от нефрак-
ированного гепарина:
носе действуют на тромбин, но очень сильно ингибируют фактор Ха;
иствуют примерно в два раза дольше, чем нефракционированный гепарин и
ому назначаются 1-2 раза в день.
ри подкожном введении обладают большей биодоступностью, т. е. эффек-
К'С, чем нефракционированный гепарин, для профилактики тромбоза глубо
кой,
иншринукс ^ это синтетический пентасахарид, по свойствам идентичный НПГ.
Контроль безопасности гепарин а. Гепарин легко передозировать и з-за его
мо терап евти ческ ого и н декса. П о это м у , н ео бх о ди м м о н и то р и н г ак ти в и р о в ан -
| частичного т р о м б о п л асти н о в о го врем ен и (это т п о казатель до л ж ен у дл и н ять-
N 1.5-2 раза). Уровень нефракционированного гепарина можно определить также титрова-
t протамином (терапевтический диапазон - 0.2.-0.4 ЕД/мл) или единицах антифактора Ха
m-втический диапазон - 0.3.-0.7 ЕД/мл). П ри н азн ач ен и и н и зк о м о л ек у л яр н ы х п ре-
йтов геп ари н а такой м о н и то р и н г (т. е. р егу л яр н ы е ан ализы ч асти ч н о го тр о м -
лпстинового врем ен и ) не тр еб у ю тся, за и скл ю чен и ем б ер ем ен н ы х ж ен щ и н ,
центов с п очеч н ой н едо стато ч н о стью и о ж ирен ием .
Дозирование гепарина. Гепарин дозируется в: 1) международных едини-
(МЕ), 2) эноксапарин - в миллиграммах; 3) ардепарин, надропарин, даль-
щрин, тинзапарин и данапароид - в международных единицах антифактора
|МЕ анти-Ха).
Побочные эф ф екты гепарин а. Типичное осложнение при лечении гепарином
Цтвотечение (группа риска - алкоголики, пожилые женщины, пациенты с ХПН). Поэто-
I смарин противопоказан при наличии у пациента любых факторов риска кро-
мений (например, ЯБЖ, гемофилия, активный туберкулёз и др.). При приме
Средства, влияюшие
нении веществ с антиагрегантным действием (аспирин и др. НПВС, д и ( ^ Н

большие дозы пенициллинов) кровотечение может возникнуть даже при Я
тической дозе гепарина. Антагонистом гепарина (кислого мукополисцН
отрицательным зарядом) является основание с положительным зарядои^Н
мин, который вводится внутривенно. При кровотечении полезно такимИ
вание свежей плазмы или факторов свёртывания крови. Часто (до ЗОЧв
тов) и быстро (через 2-3 дня после начала лечения) нефракционированЯ
рин вызывает тромбоцитопению, которая может быть опасной. И зрели
ента могут выработаться антитела к гепарину, которые вызывают грай
пению —> агрегацию тромбоцитов —* тромбоэмболии (парадоксальный Щ
При этом необходимо отменить гепарин и перейти на лечение прямыми
торами тромбина (см. ниже). При назначении гепарина нередко встречи
лергические реакции и (при длительном назначении) изредка развиваете
пороз.
5. П рямы е ингибиторы тромбина присоединяются к активному центр
бина и не требуют связывания с антитромбином III, как непрямые ип,‘Ш
тромбина (гепарин). К этой ipynne относятся гирудин (лепирудин), Ли|
дин, аргатробан. Эти вещества назначаются внутривенно капельно, ДМ
непродолжительно. Возможно накопление (г. е. чрезмерно сильное дсйст!
лирудина при почечной, а аргатробана при печёночной недостаток ич*
рудин (точнее, его рекомбинантный препарат лепирудин) применяется |Я
бозах, вызванных гепарином (см. п. 4.4). Такое же применение у ар и и
Кроме того, арг атробан и бивалирудин применяются при чрезкожной Я
ной ангиопластике.
8. Непрямые (пероральные) антикоагулянты включают в себя ■
рин (это прототип и самый известный представитель группы), а также м
он, дйкумарол, аценокумарол, этилдикумарол (неодикумарин), анискЙ
и MHOi ие фут ие Чнтикоагулянтное действие варфарина является
дежным, и он реже, чем его аналоги, вызывает побочные эффекты. В наоК
время варфарин практически вытеснил другие вещества этой группы из кЛЙ
ского употребления.
6.1. М еханизм действия. Непрямые антикоагу.чянты - это антагоишЩ
тамина К. Витамин К в печени необходим для синтеза протромбина (фамЯ
и факторов VII, IX, X. Непрямые антикоагулянты блокируют синтез МШ
факторов, но их действие проявляется лишь, когда циркулирующие в кроив
торы свёртывания крови заканчиваются, а новые факторы свертывания в щ
уже не синтезируются. Для начала действия требуется несколько часов ( д м
на фактор VII), но Для развития полного am итромботического эффекта
ся несколько дней .
6.2. Ф армакокинетика: Непрямые антикоагулянты прекрасно всасываются в ЖКТ (
имеет биодоступность 100%!). Почти вся доза (99% варфарина) в плазме крови свян
белками, что обусловливает: а) лекарственные взаимодействия из-за конкуренции за
ние с белками (например, с пиразолонами - фенилбмазон вытесняет варфарин из с*
буминами и увеличивает его антикоагулянтное действие); б) малый объём распределяй
раничей альбумином плйзмы); в) длительный Т'Л (36 ч у варфарина). Непрямые антикоШ
метаболизируются в печени системой цитохрома Р450. Следовательно, ингибиторы
окисления (циметидин, амиодарон, фенилбутазон, метронидазол, сульфаметокса-
■'ширим и др.) будут повышать их токсичность, а индукторы (фенобарбитал, ри-
п и др.) - снижать.
очные реакции и передозировка. Период полувыведения этих веществ
длинный, что способствует проявлению их основной нежелательной ре-
* кровотечениям. Особенно высок риск кровотечений при: а) заболеваниях
I нпертиреоидизме (из-за повышенного метаболизма факторов свёртыва-
В) лечении аспирином, гепарином (суммируется с их антиагрегантным и ан-
'униптным действием), в) назначении цефалоспоринов III поколения (эти
in пки подавляют бактерии кишечника, которые синтезируют витамин К).
пиитом непрямых антикоагулянтов является фитоменадион (препа-
т,тина К]). Полный эффект (нормализация уровня протромбина) развива-
ии.ко к концу первых суток после назначения фитоменадиона. В тоже вре-
иуо л (менадион), т. е. синтетический аналог витамина К ? бесполезен. Од-
Ьиже фитоменадион недостаточно эффективен, если непрямые антикоагу-
1 ил (начались в больших дозах. В этом случае, как и при передозировке re-
1, необходимо переливание свежей плазмы или концентратов протромбино-
Цнмилексов (бебулин, проплекс Т) и факторов свёртывания крови (реком-
;:и т го ф актора V ila). Эффективность и риск кровотечений при примене-
Црмрямых антикоагулянтов отражает лабораторный тест - протромбиновое
(оно должно повышаться до уровня, отражающего снижение протромби-
иктивности на 75% от нормы). Необходимость выполнения подобного Ла-
fOpiioro теста создаёт неудобства и препятствие к назначению непрямых ан-
|улинтов. В отличие от гепарина, непрямые антикоагулянты проникают че-
ииценту и вызывают нарушение формирования костей (тератогенный эф-
) Поэтому непрямые антикоагулянты абсолютно противопоказаны при бе-
|щ>сти (категория X). Изредка непрямые антикоагулянты вызывают некрозы
и др. анатомических мест (из-за снижения активности протеина С), аллер-
|Кне реакции и облысение.
Применение антикоагулянтов. В целом, все антикоагулянты более эффек-
i.i при риске образования венозных («красных») тромбов. Венозные тромбы
шит к смерти вследствие тромбоза легочной артерии. В отличие от них,
I, пеганты назначаются при угрозе артериальных («белых») тромбов при
?И (цилостазол) перемежающейся хромоте. При ИБС антиагреганты обычно
ннируют с р-адреноблокаторами, антагонистами кальция и фибринолитика-
Лли профилактики тромбоза глубоких вен при длительной иммобилизации,
1>1ических вмешательствах, травмах таза и нижних конечностей предпочти-
ежедневное назначение низкомолекулярных препаратов гепарина. Гепарин
|шкционированный) при этом вводится внутривенно в течение 7-10-х дней, а
|Ч> дня в течение многих месяцев (и даже пожизненно) назначают непрямые
Коагулянты. Непрямые антикоагулянты длительно назначаются также после
ции протезирования клапанов сердца (предотвращают образование на них
бои) и для профилактики образования предсердных тромбов при трепетании
рцании предсердий. При остром инфаркте миокарда более надёжно лечение
болитиками вместе с аспирином, а не с гепарином.
Средства, влияющи
1. Анисиндион (Anisindione, M iradon, Unidone) 9 D, ►§, ПЕД f

Табл. 50 мг. Внутрь 300 мг (1-й день лечения), 200 мг(2-й день), 100 мг (3-й д е т
держивающая доза 25-250 мг/д. м я)
2. А ргатробан (A rgatroban) 9 В, ►?, ПЕД ¥
Амп. 2.5 мл (100 мг/мл). В/в капельно 2 мкг/мин под контролем активированног
тромбопластинового времени.
3. Ардепарин (A rdeparin, Normiflo) 9 С, ►?,ПЕД-
Амп. по 0.5 мл, содержащие 5 тыс. и 10 тыс. ME (единицы анти-фактора Ха). Ввод»
п/к (в клетчатку) с целью предупреждения тромбоза глубоких вен и угрозы эмбол
артерии после операций протезирования коленного сустава: вечером накануне one
чают 50 МЕ/кг. Инъекции (35-50 МЕ/кг) повторяют каждые 12 ч в течение всех
лизации.
4. Аценокумарол (Acenucoumarol, Syncumar) $ 0, ►§, П Е Д -
Табл. 25 мг. Внутрь 200-300 мг (1-й день), затем поддерживающая доза 25-200 мг/д.
5. Бивалирудин (Bivalirudin, Angiomax) 9 В, ►?, ПЕД-
Амп. 250 мг. В/в болюсом 1 мг/кг, затем 2.5 мг/кг/ч в течение 4-х ч, затем (при не
- 0.2 мг/кг/ч в течение макс. 20 ч (обычно с 325 "мг/д аспирина).
6. Варфарин ( Warfarin , Warfarex, Coum adin) j j j , ►§, ПЕД 4
Табл. 1; 2; 2.5; 3; 4; 5; 6 ; 7.5 и 10 мг. Для предупреждения тромбоэмболических
внутрь 5-10 мг/д в течение недели, затем 5-7 мг/д (активность протромбина должн*
25% от нормального, но не менее 20%!).
7. Гепарин (Heparin, Heparin calcium, Calciparine, Heparin sodium , I
s o d iu m » ) Ж Н В Л С Р Ф , 9 В . ► !
Амп. 1 тыс. ME; 2.5 тыс. ME; 5 тыс. ME; 10 тыс. ME; 20 тыс. ME; 40 ME. Пр<
тромбозов: 3-5 тыс. ME п/к 2-3 р/д. Тромбоз: в/в 50-75 МЕ/кг, затем 10-20 МЕ/кг/ч
показателям частичного тромбопластинового времени). ПЕД: детям до 1 года: 50-75
болюсно, затем 20 МЕ/кг/ч в/в капельно. Детям старше 1 года: 50 МЕ/кг в/в бол
15-25 МЕ/кг/ч в/в капельно или 100 МЕ/кг болюсно через каждые 4 ч.
8. Г и рулим (H irudin, L epirudin, Refludan) 9 В, ►!, ПЕД §
Амп. по 50 мг. В/в болюсом 0.4 мг/кг, затем 0.15 мг/кг в/в капельно.
9. Д альт епарин (Dalteparin, Fragmin) $ jjl, ►I, ПЕД §
Амп. по 16 мг/0.2 мл (2.5 тыс. ME); 32 мг/0.2 мл (5 тыс. ME); 64 мг/мл (10 тыс. ME).
дия/инфаркт миокарда: 120 МЕ/кг (макс. 10 тыс ME) п/к через 12 ч вместе с 325 мг
-> внутрь. Профилактика тромбоза глубоких вен: 2.5- 5 тыс. ME п/к за 1 ч до операшн
же дозу 1 р/д в течение 10 дней. Для системного снижения свёртываемости
МЕ/кг/д п/к.
10. Д анапароид (D anaparoid, O rgaran) 9 В, ►?, ПЕД-
Амп. по 750 ME (единицы анти-фактора Ха). Для профилактики тромбоза глубоких
рации на бедренном суставе: 750 ME п/к каждые 12 ч (первое введение - за 1 ч до one
11. Д икумарол (Dicoumarol, D icum arol) 9 Ь, ПЕД -
Табл. 1; 2 и 4 мг. Внутрь однократно 8-16 мг (1-й день лечения), на 2-й день однокра
мг, затем 2 - 6 мг/д.
12. М енадион (Vitaminum К3, Menadione, Vikasolum) Ж Н В Л С РФ , 9 ►!
Табл. 10 мг; амп. 10 мг/мл (1% - 1 мл). Кровоточивость, вызванная гипопротромби
фективность сомнительна!): внутрь, п/к или в/м по 10-30 мг 1 р/д. ПЕД: 5-15 мг/д (у
денных - 4 мг/д) за 2-3 приёма.
■ ■ни
влияющие на кровь 4 3 1
ширин (Nadroparine, Fraxiparine) ЖНВЛС РФ, $ ! ► ! П Е Д |

ft (11.400 ME анти-фактора Ха); 0.8 (15. 200 ME анти-фактора Ха) и 1 мл (19.000 ME
Jtopil Ха). Для предотвращения тромбоза глубоких вен и угрозы эмболии легочной ар-
0.3 мл за 2 ч перед операцией и в течение 7-10 дней после операций общехирурги-
1|><>филя и операций протезирования крупных суставов п/к по 0.3-0.8 мл 1 р/д (при
"Шиппа свыше 90 кг - 0.9 мл).'
ш мин [сульф ат] (Protam ine sulfate) ЖНВЛС РФ, 9 1 » 1
| mi /мл. В/в детям и взрослым из расчета 1 мг протамина сульфата для нейтрализации
Гепарина или 1 мг протамина для нейтрализации 1 мг эноксапарина. Макс. однократ-
1 0 мг.
Н ш иарин (T inzaparin, Innohep) $ В, ПЕД |

! мл (20 тыс. ME анти-фактора Ха/мл). Для предотвращения тромбоза глубоких вен и
ПИ(юлии легочной артерии: п/к 175 МЕ/кг 1 р/д минимум 6 дней с последующим пере-
нп норфарин.
пиидион (Phenindione, Phenylinum) ЖНВЛС РФ, 9 D, ►!, ПЕД |
til мг . Внутрь 120-180 мг за 3-4 приёма (1-й день лечения), на 2-й день 90-150 мг, затем
III/д. в зависимости от уровня в крови протромбина.
иш менадион (V itam inum К ь Phytom enadione, Phytonadione, M ephyton) 9
P i
■ Ml . Kane. 10 мг. Амп. no
10 мг (1%-1 мл). По 5-50 мг 1 р/д. внутрь, в/м или в/в. Крово-
Ж№’, вызванная гипопротромбинемией: взрослым и детям 1 - 1,0 мг внутрь или в/в мед-
т дапаринукс (Fondaparinux, Arixtra) 9 В, ►!, ПЕД |

Д 2, 5 мг/0.5 мл; 5 мг/0.4 мл; 7.5 мг/0.6 мл; 10 мг/0.8 мл .Д ля предотвращения тромбоза
Энг пен и угрозы эмболии легочной артерии, операциях протезирования крупных суставов
ТШических вмешательствах после перелома бедренной кости: п/к 2.5 мг/д через 6 - 8 ч
операции в течение 5-9 дней (при операции после перелома бедренной кости - до 32
J, и и течение 7-10 дней после операций общехирургического профиля п/к по 0.3-0.8 мл 1
■ри массе пациента свыше 90 кг - 0.9 мл). Для предотвращения тромбоза глубоких вен
;:икп зависит от веса пациента: при мт < 50 кг - 5 мг; при мт 50-100 кг - 7.5 мг и 10 мг -
[Ml • 100 кг. Лечение сочетается с варфарином и продолжается не менее 5 дней. Неста-
стенокардия, инфаркт миокарда с подъёмом интервала ST: 2.5 мг/д п/к в течение 8
п |!ии до выписки из больницы.
^ ш л д и к у м а р о л (Ethyldicoum arol, N eodicum arinum , Pelentan) 9 D, ► I ПЕД |
НИ) мг. Внутрь в 1-й день лечения 600-1200 мг за несколько приемов, на 2-й день 300-600
pit'M поддерживающая доза 300- 450 мг/д.
I Ьоксапарин (Enoxaparin, Clexane, Lovenox) ЖНВЛС РФ, 9 Ц. ►?
’* III; 40; 60; 80 и 100 мг (10 мг/0.1 мл). Для профилактики тромбоза глубоких вен: после
Т»ЦиЙ протезирования крупных суставов взрослым п/к по 30 мг каждые 12 ч. Для амбула-
профилактики тромбоза глубоких вен/эмболии легочной артерии: п/к 1 мг/кг мт каж-
112 ч ПЕД: для снижения свёртываемости крови - детям до 2-х месяцев: п/к 1.5 мг/кг ка-
S 12 ч; детям старше 2-х. месяцев: п/к 1 мг/кг каждые 12 ч. Для профилактики тромбоза
^ ihin вен: детям до 2-х месяцев: п/к 0.75 мг/кг каждые 12 ч; детям старше 2-х месяцев: п/к
/кг каждые 1 2 ч.
Ц 'О М БО Л И ТИ К И (Ф И БРИ Н О Л И ТИ К И ).
Тромболнтики (ф и б р и н о л и ти к и ) - это вещества активирующие превращение

1мпногена в активный фермент плазмин, который гидролизует нити фибрина и
Пюряет тромбы (только свежие - лучше не позже 12 ч от начала инфаркт
Средства, влияю
ных болей!). Проходимость сосудов для тока крови (реперфузия) при ;

навливается. Тромболитики вводятся в вену или внутриартериапьно I
бозах сосудов (инфаркт миокарда, множественная легочная ^мболия, ц
ный глубокий венозный тромбоз).
2, Применение. Эффективность тромболитиков значительно повышается при их н;
вблизи тромбов через сосудистый катетер. Назначение в качестве антиагреганта асПГ
могает предотвратить повторный тромбоз сосуда (их реокклюзию). Т. к. инфарш
обычно вызывается тромбозом коронарных артерий, то тромболитики показаны у всех
в острой стадии инфаркта при подъёме сегмента ST на ЭКГ в двух и более отведении»,
лее эффективно введение любого тромболитика в первые 1 2 ч после возникновения си
инфаркта миокарда, но можно их назначать вплоть до 24 ч. При инфаркте миокарли
ты лечения улучшались ещё больше, когда тромболитики комбинировали
адреноблокаторами, аспирином, непрямыми антикоагулянтами или ингибиторами А
комбинировании с нитроглицерином эти параметры не изменялись, хотя нитрогл
уменьшал интенсивность болевого синдрома [13, р. 553].
3* К лассиф икация тромболитиков. В настоящее время применяются
литики I поколения-, стрептокиназа, урокиназа, анистреплаза и тромт
II поколения: тканевой активатор плазминогена (t-PA, альтеплаза), f
нантны й активатор плазминогена (r-РА, ретеплаза) и её производное *
теплаза (см. таб. 31).
- Тромболитики I поколения (стрептокиназа, урокиназа, анистреплаза)
личаются избирательностью фибринолитического действия (в равной v
активируют и плазминоген на поверхности тромба и плазминоген плазм
ви), что создаёт высокую вероятность системного фибринолиза (кро
ния). Т'/г у веществ первого поколения более продолжительный, чем у
го.
- Тромболитики II поколения (t-PA, r -РА и тенектеплаза) отличаются И>
тельностью фибринолитического действия (т. к. активируют преимущос
плазминоген, связанный с фибрином, т. е. тромба), поэтому риск сист
действия (кровотечений) у них значительно меньше, чем при исполь
веществ I поколения. У них также меньше риск аллергических реакций
потензии. Однако вещества этой подгруппы наиболее дорогостоящие. |
Ц Особенности веществ.
■ С трептокиназа - это наиболее доступный по цене представитель т
тиков. Это белок, синтезируемый гемолитическими стрептококками, к
катализирует превращение неактивного плазминогена в активный и
Стрептокиназа чрезвычайно часто вызывает тяжелые аллергические "
(даже анафилактический шок!), особенно если у пациента была в н-
прошлом какая-либо стрептококковая инфекция (т. е.-е крови сохрани
сокий титр антистрептококковых антител). Риск аллергических реакций
использовании настолько велик, что повторно стрептокиназу можно
не ранее, чем через 1 год. Производным стрептокиназы является annci
(комплекс бактериальной стрептокиназы и очищенного человеческого
ногена). Анистреплаза несколько менее аллергогенна, имеет более
сильное и избирательное тромболитическое действие, чем стрептокиназа,
Средства, влияющие на кров| 433
•киназа (человеческий фермент, синтезируемый почками, который вызы-

I превращение плазминогена в плазмин). Урокиназа менее алергогенна,
с Iрептокиназа и может вводиться детям,
имсной активатор плазминогена (t-PA) и реком бинантны й активатор
йшиногена (r-РА) действуют, прежде всего, на тромб (т. е. активируют
| 1М11иоген, связанный с фибрином). r -РА (ретеплаза) дешевле t-PA (альте-
||м ) , но менее фибринспецифична (=менее тромбспецифична), чем альте-
NIH. Тенектеплаза действует продолжительнее и более фибринспецифично,
Миль теплаза (t-PA).
^ивопоказания для применения ф ибринолитиков: аллергические реак-
ДщГ>ме острые кровотечения или состояния, где потенциально высок риск
ми кровотечения.
Таб. 30
Л» 1И1ИКИ и их свойства.
]||ио/ ис- Начало Т'Л (сравни Примечания

|| иолуче- действия тельный)
шкиназа/ Медлен Длительный Кратковременные инфузнн (в течение 1

„М Ш ЧССКИЙ ное ч); очень большой риск аллергии (кож
И н н IKK ные сыпи, анафилактический шок), бра-
дикардия, |А Д, лихорадка, артралгии.
Самый дешевый тромболитик.
i|M' плаза/ Медлен Длительный Самый длительный эффект из тромболи-
■уцц стреп- ное тиков после однократного болюсного
■011.1 и введения; побочные реакции - см. стреп-
IMjMiiorena токиназа.
Mllll Iи 110- Быстрое Самый кратко Возможны длительные инфузии (3-24 ч);
ТИиз мочи временный из малый риск аллергии и гипотензии. При
веществ I по меняется также и в педиатрии.
коления
I»цьтепла- Быстрое Кратковремен Возможны длительные инфузии (3-24 ч);
рскомби- ный малый риск аллергии и гипотензии. Тре
М)м11 нрепа- бует модификации дозы в зависимости
от веса тела пациента_________________
\ (ретепла- Быстрое Кратковремен Минимальный риск аллергии и гипотен
Е рскомби- ный зии. Дешевле, чем t-PA. Не требует мо
IHmIi препа- дификации дозы в зависимости от веса
тела пациента.________________________
Ш 'плаза/ Быстрое Более дли Действует продолжительнее и более
‘Лйнннтный тельный, чем у фибрин - специфична, чем t-PA. Не тре
М р ш , форма других ве бует модификации дозы в зависимости
ществ II поко от веса.тела пациента.
ления
Средства, влияющие на]
1. А нистреплаза (Anistreplase, A nistreptase, Eminase) 9 С, ►?, ПЕД-

Порошок для инъекций: 30 ME. В/в 30 ME в течение 5 мин.
2. Реком бинантны й тканевой активатор плазминогена (rt-PA,
Retavase) 9 §• ►!, ПЕД %
Порошок для инъекции во флак. по 10.8 МЕ/2 мл. В/в 10.8 ME в течение 2 мин (болк
тем в течение получаса - повторно ту же дозу за 2 мин.
3. Стрептокиназа (Streptokinase, Streptase, Kabikinase, Awelysin Braun)
РФ, 9 1 , ► 1 п е д |
Порошок для инъекции во флак. по 250 тыс.; 600 тыс.; 750 тыс; 1 млн. 500 тыс. ME.
ром инфаркте миокарда: в/в 1 млн. 500 тыс. ME за 60 мин или в коронарные сосудИ
ME болюсно, затем по 2 тыс. МЕ/мин в течение 60 мин. При множественной лего" _
лии, центральном глубоком венозном тромбозе: в/в 250 тыс. ME за 30 мин, затем По I
МЕ/ч в течение 24 - 72 ч.
4. Тенектеплаза (Tenecteplase, TN K ase)9 ►’?, ПЕД |
Амп. 50 мг (порошок для инъекций). В/в 30-50 мг болюсно (при весе тела менее 60 КГ
вводится 30 мг; при весе тела более 90 кг- 50 мг).
5. Тканевой активатор плазминогена (t-PA, Alteplase, Actilyse,
ЖНВЛС РФ, 9 £ , ►§, ПЕД §
Порошок для инъекции во флак. по 20 мг (11.6 млн. ME) и 50 мг (29 млн. ME). При ос
фаркте миокарда: пациентам > 67 кг - в/в 15 мг болюсно, затем капельно 50 мг в г~
мин, затем 35 мг в/в капельно в течение следующего часа; пациентам < 67 кг - в/в I
люсно, затём капельно 0.75 мг/кг (не более 50 мг) в течение 30 мин, затем 0.35 мг/кг ('
35 мг) в/в капельно в течение следующего часа. При этом параллельно назначать
Острая фаза ишемического инсульта: в/в капельно 0.9 мг/кг в течение 60 мин (до д
причём сначала 10% общей дозы вводится болюсно за 1 мин). При множественной
эмболии: в/в 1 0 0 мг за 2 ч, затем, когда частичное тромбопластиновое время умен ЫН
раза, присоединить введение гепарина.
6. У рокиназа (Urokinase, Abbokinase) 9 S, ►!
Порошок для инъекции во флак. по 5 тыс. ME и 250 тыс. ME. В/в 2-3 млн. ME в течени#
мин (Ч дозы вводится за 5 мин в/в, остальное - в/в капельно). ПЕД: при тромбо
МЕ/кг в/в за 10 мин, затем в/в капельно 4.400 МЕ/кг/ч в течение 12 - 72 ч.
4. СРЕДСТВА П РИ КРО ВО ТЕЧЕНИЯХ.
ii К лассиф икация. Средства при кровотечениях подразделяются на;

1) ингибиторы Фибринолиза: ам инокапроновая кислота, транексам
слота, аминометилбензойная кислота (амбен).
Фибринолиз направлен на растворение тромба. Он происходит под действием ткан
ваторов плазминогена, что превращает плазминоген в плазмин. При избыточном ф
возникает кровотечения;
2) ингибиторы ппотеолитических Ферментов, апротинин (контрик»
Это вещество тормозит действие трипсина, химотрипсина, калликреина и плазмина.
является активаторов фибринолиза, следовательно, апротинин может применяться
при других состояниях, характеризующихся повышенным фибринолизом - кровоте
3) средства, повышающие свертываемость крови (т. е. способствуй)
зованию тромба): а) препараты плазмы крови, включая рекомбинаш
вСртывания (антигемофильный фактор VIII, фактор Vila), тромбин, фибри-

н др., б) этам силат, в) фитоменадион (витам ин К().
ябиторы фибринолиза включают в себя три почти одинаковых вещества -
капроновую кислоту (синтетический аналог аминокислоты лизина), тра-
овую кислоту и аминометилбензойную кислоту (амбен). Эти вещества
ншотся при кровотечениях, вызванных передозировкой фибринолитиков
олитиков), у пациентов с послеоперационными желудочно-кишечными
счениями, кровотечениями после удаления предстательной железы, перед
исм зубов у гемофиликов, чрезмерно обильных менструациях и для профи-
Hi кровотечения из внутричерепных аневризм. Ингибиторы фибринолиза
Оксичны и обычно переносятся хорошо. Наиболее серьезный побочный эф-
нызываемый ими, внутрисосудистые тромбозы (из-за блокирования актива-
Цлизминогена). Поэтому они противопоказаны при ДВС - синдроме и кро
имях из почек и мочеточника (т. е. анатомических мест, где особенно
ой риск избыточной гиперкоагуляции). Другие побочные эффекты', аллер-
й апротинин), гипотензия, понос, дискомфорт в ЖКТ, заложенность носа,
гия.
ибитор протеолитических ф ерментов. А протинин (лизинсодержащий
и гид из легких крупного рогатого скота), подавляет фибринолиз на уровне
ного плазмина, тормозит также действие трипсина, химотрипсина и кал
ина, поэтому применяется также при остром панкреатите (см. гл. XXV).
инин снижает кровоточивость при многих видах оперативных вмеша-
и, например, при аортокоронарном шунтировании. Он особенно полезен
;стракорпоральной циркуляции крови во время операций на сердце и пере-
цечени. Апротинин нередко вызывает аллергические реакции, поэтому не-
цма проба на его переносимость.
"|/Кчва. повы ш аю щ ие сверты ваем ость крови и способствующие образо-
i ромба, это, прежде всего, препараты плазмы крови. Все остальные
па для остановки кровотечений менее надёжны. Препараты плазмы крови
Шют в себя препараты цельной плазмы, криопреципитаты плазмы, отдель-
фракции и факторы свёртывания (фибриноген, рекомбинантные ф актор
(амгигемофильный), ф актор V ila, ф актор IX). Ф ибриноген - это естест-
р белок организма (фактор свёртывания I), который под действием тром-
ООразует нити фибрина. Полимеризация нитей фибрина приводит к образо-
I тромба. Фибрин вводят в вену при кровотечениях на фоне врожденной и
Метенной гипофибриногенемии (послеродовые кровотечения, болезни пече-
С'-синдром и т. д.). При введении возможны, аллергические реакции. Для
)п> действия используют тромбин (компонент крови, который образуется
омбина при активации его тромбопластином). Он применяется только
(чаще, в виде губки) для остановки кровотечений из ран и язв (кровотече-
печени, почек, после удаления зубов и т.д.).
шмеилат применяется в СНГ для резорбтивного эффекта внутрь и парен-
но, для местного действия - пропитанный этим веществом тампон наносит-
раиу. М еханизм дейст вия этамсилата до конца не выяснен. Считается, что
ничивает выделение тромбопластина из тромбоцитов, количество тромбо-
Средства, влияющ
цитов и, главное, уменьшает проницаемость сосудистой стенки.

тика: скорость и длительность действия зависит от пути введения. Так при вв
эффект развивается через 10 мин, достигая максимума через 1 ч. При приёме Я
мальное действие наблюдается через 3 ч. Выделяется этамсилат с мочой в неизм
Используется при любых заболеваниях с симптомом кровоточиво
пиллярных кровотечениях, чрезмерно обильных менструациях (нам
использовании внутриматочных спиралей), до и после хирургически
тельств и т. д. В большинстве стран не применяется, т. к. локазатезп,
фективности нет. Побочные эффекты: кожные аллергические реакции,
(поэтому принимать таблетки следует после еды), головная боль, из
введении в вену) - гипотензия.
4.2. Фитоменадион (витамин К |) необходим для образования в печени
бина (фактор II) и факторов свертывания VII, IX, X. Применяется он при
чивости на фоне заболеваний печени и нарушениях всасывания вита
ЖКТ (см. также гл. XXXI).
4.3 J В СНГ используются также препараты растений, суживающие сосуды (Kami
др.), однако эффект их не такой надёжный, как у вышеуказанных средств. -Ш
4.4.1 Используемые в странах СНГ в качестве стандартного лечения люб
течений препараты кальция (кальц ия хлорид) не обладают кровоостД
щим действием (т. к. уровень эндогенного кальция в крови при этом'
нормальный и введение дополнительного кальция кровоостанавливающ
фекта не даёт). Поэтому, кроме стран СНГ, с целью гемостаза они нигде
меняются.
1. Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid, A m icar, К

E psikapron) )9 £, ►?
Табл. 500 мг. Сироп, амп. 250 мг/мл. Внутрь, в/в (разводится в 250 мл физиолосичес
твора) начиная с 5 г, затем 1-1.25 г/ч ( в среднем, 300 мг/кг мт/д за 4-6 приёмов или ■
макс. - 500 мг/кг мт/д). ПЕД: в/в 100 мг/кг мт каждые 6 ч (до 30 г/д).
2. Аминометилбензойная кислота (Aminomethylbenzoic acid, Am
§
Pamba ) ЖНВЛС РФ, 9 (I т р и м е с т р )/|, ►§, ПЕД |
Таб. 100 и 250 мг. Амп. 1% р-р по 5 мл (50 мг). Внутрь 750-1000 мг/д за 3-4 приёма, и
шении доза снижается до 300-750 мг/д. В/ м или в/в медленно (или капельно) 50-|
(макс. 2 0 0 мг/д).
3. Т ранексам овая кислота (Tranexam ic acid, C yklokapron, Ugurol, Anvl
l> l
Табл. 500 мг. Амп. 250 мг/мл. Внутрь 25 мг/кг (или 10 мг/кг внутривенно) 3-4 р/д за I
ред экстракцией зубов у гемофиликов, затем вводится в этих же дозах ещё неделю поел*
дуры. В/в вводится 10 мг/кг непосредственно перед экстракцией зуба. ПЕД: внутрь,
мг/кг мт/ д.
4. Тромбин (Trom binum , T rom bostat, Spongostan Dental, Spongostan
Spongostan Special) 9 $ , ►#. ПЕД +
Порошок 10 тыс. МИ. Внутрь, предварительно растворив в полстакане воды для остано
вотечений из ЖКТ. Желатиновые губки для нанесения на раны. Амп., флак., по 1 тыс; 4
тыс.; 10 тыс; 20 тыс. МИ для местного применения. ■"За
■ Tachocomb (тромбин+ фибриноген+коллаген+апротинин): для нанесения на раны
шноген (Fibrinogenum, Fibrinogen Im m uno, H aem ocom plettan P)

1 КЕД I
||li I r. В/в 1-2 г под контролем уровня фибриногена в крови.
мсилат (Etamsylate, D icynone, Cyclonam ine, A ltodor) ?§ (I триместр)/}-, ►!
B() мг. Амп. 250 мг/2 мл. Для местного действия - пропитанный этамсилатом тампон на-
41 ни рану. Внутрь 500 мг 3 р/д или в/в, в/м - 500-1000 мг. В тяжелых случаях применяется
■Цельно по 500 мг каждые 4-6 ч. ПЕД: внутрь, в/в или в/м 10-15 мг/кг мт/д за 3 приёма.
NД< ТВА ПРИ АНЕМ ИЯХ.
мня - это снижение гемоглобина в единице объёма крови, чаще всего при
ремч’нном снижении количества эритроцитов. При анемии наблюдается
гипс гемоглобина крови ниже 140 г/л у мужчин (при гематокрите < 41 %)
||Ижс 120 г/л у женщин (при гематокрите <36 %). Основные причины анемий -
кровотечения, гемолиз и угнетение кроветворения (подавление костномозго-
) кроветворения, недостаточность витамина Bi2 или фолиевой кислоты). Ане-
Гп.тают: а) нормоцитарные нормохромные (при кровопотере, гемолизе, уг-
JNhc костномозгового кроветворения); б) микроцитарные гипохромные (желе-
фицитные, сидеробластическая анемия, талассемия); в) макроцитарные нор-
Ьмные (недостаточность витамина В ^или фолиевой кислоты).
шпи-сиФикация. Средства при анемиях подразделяются на:
Шрдства при железодефицитных анемиях: препараты железа (железа суль-
, железа глю конат, железа ф ум арат, железа полим альтозны й комплекс,
г ш декстран и др.);
Шкдства при угнетении гематопоэтического фактора роста: эритропоэтин
и м ин альфа);
Шсдства при макроцитарных анемиях: витам ин В |2 (цианокобаламин, гид-
гикобаламин), фолиевая кислота.
^ 'релсгва при железодефицитных анемиях.
Миология анем ий. Железо всасывается в верхней части тонкого кишечника,

Ц'К'м при нехватке железа в организме всасывание повышается. Железодефи-
ini.ie анемии бывают при нарушении его всасывания (патология кишечника,
чскция желудка), повышенной потребности в железе (беременность, лактация,
К КИЙ возраст и др.), при хронических кровотечениях (например, при обильных
)Ж'Iруациях, кровотечениях из ЖКТ) и (редко) при нехватке железа в пище. Ca
ll частые причины железодефицитной анемии - это избыточные менструальные
лютечения и беременность. Повышение уровня железа в пище не может выле-
II. анемию - оно лишь компенсирует ежедневные потребности в железе.
» Правила подбора и назначения препаратов железа.
I Предпочтительно лечение препаратами железа внутрь —это удобнее и безо-
<Ц'Ш’е (например, нет риска тяжёлых аллергических реакций).
2) Все препараты железа по эффективности при длительном, курсовом\

нии примерно одинаковы и, отличаются лишь выраженностью побоищI
ций.
3) Лечение препаратами железа проводят долго (много месяцев, под кои|
анализов крови), т. к. усвояемость железа при приеме внутрь малая.
4) Усваивается (т. е. всасывается в ЖКТ) железо лучше в двухвалснтЛ
форме и в комбинации с витамином С. Трехвалентное железо всасываете*
и сейчас его препараты внутрь применяются редко. Исключением являют®!
параты ж елеза (III) полимальт озного комплекса (Вифор, Ф еррум Л е к ), Г
вание и эффективность их не уступает препаратам двухвалентного желс1М_
раженность побочных эффектов намного ниже [см. ToblliJ., BrignoliR 1/щ
hydroxide polymaltose complex in iron deficiency anemia. Review and meta-analysis. Агшж
Forschung 2007, vol. 57, N 6A, pp. 431-438]. Добавление к железу фолиевой
половину снижает его всасывание в ЖКТ и, поэтому, не может быть рекой
вано [12, р. 478]. Другие добавки к железу (витамины, микроэлементы) и J i t f
анемии не приносят доказанной пользы [12, р. 478].
5) При выборе конкретного препарата ориентируются на содержание щ\
элементарного железа (так, взрослым рекомендуется принимать 100-200 Мя
ментарного железа в сутки за 3 приёма, детям - 3-6 мг/кг/д). Обычно примем)
разнообразные препараты железа (II) - сульфата, глюконата, фумарата и др. (нлпримЯИ
мофер пролонгатум, аскофер, феррлецит, ферроплекс и др.), хотя препараты ж;Щ
полимальтозного комплекса (Вифор. Феррум Лек) наиболее безопасны и не MeHeaj^ j
ны.
6) Для снижения выраженности побочных реакций следует принимать "рщйщН
железа во время еды, а дли уменьшения риска почернения зубов - полосю! IЬ Щ
Побочные эффекты нередки (до 20% пациентов) и дозозависимы - чем
доза, тем больший риск побочных реакций (тошнота, запор, понос, боли и АМН
те, почернение зубов). Кал при приёме препаратов железа окрашивается и ч('|Н!Ц|
цвет.
■ П арентеральны е препараты ж елеза. Если пациент не переносит прпшрЯ
железа внутрь, а также при плохом всасывании железа из ЖКТ (синдроме М№1н|
сорбции, воспалительных заболеваниях ЖКТ), очень тяжёлой анемии, кокчиИМ
успевает компенсироваться приёмом железа внутрь (продолжающееся кроищЦВ
ние), следует применять препараты железа парентерально (внутривенно или ИМ д
римышечно). Лечебный эффект при этом не наступает быстрее, чем при прнйй
препаратов железа через рот. Побочные реакции от парентеральных премирииИ
железа: раздражение тканей в месте инъекции, головная боль, головокруЖ|)^И
лихорадка, боли в суставах, тошнота, рвота, аллергические реакции (нплоц Ш
анафилактического шока). Поэтому перед введением парентеральных прсппрмН
железа необходимо проводить пробу на переносимость. На Западе napeim-piHM(§
применяются железа декстран (обычно достаточно одной внутривенной иим.»
ции), железо-сахарозный комплекс, железо - натрия глю конатны й коми
в странах СНГ - феррлецит и феррум-ЛЕК.
Острое отравление препаратам и железа наблюдается у маленьких дсп II, (
к. избыток железа (случайный приём одновременно 10 любых железосодерж тиД
таблеток) смертельно опасен для детей м ладш е 6 лет ! При отравлении *!!■
шивается некротизирующий гастроэнтерит, рвота, боль в животе, крова

тное, шок, нарушения дыхания, метаболический ацидоз, кома и смерть.
чения отравления железом активированный уголь бесполезен! Лечение от-
ии включает промывание желудка, назначение антидота - дефероксами-
(имптоматическое лечение (коррекция ацидоза, противошоковые мероприя-
XIранения желудочно-кишечного кровотечения).
Э тническое отравление железом (отложение железа во внутренних органах, что приво-
hn повреждению и смерти) называется гемохроматоз. Он может быть врождённый и при-
* im.iii - при систематических переливаниях крови в течение длительного периода време-
чеиис приобретённого гемохроматоза - периодическая флеботомия (т. е. удаление из ор-
!» железа вместе с кровью).
I(|iyi ие средства. Следует учитывать, что красный кровяной росток в некоторой степени
руют также соли кобальта, меди и магния. В клинике стран СНГ иногда используются
кобальта (коамид) - особенно при анемии, вызванной злокачественной опухолью, при ин-
ии г. е. тогда, когда одних препаратов железа недостаточно. Эти микроэлементы часто ис-
\|0тся также в комплексных витаминно-минеральных препаратах (центрум, витарал,
S). Эффективность всех этих средств при анемиях недоказана.
!слства п р и у г н е т е н и и г е м а т о п о э т и ч е с к о г о ф а к т о р а р о с т а .
иоиоэтин это гематопоэтический фактор роста эритроцитов (представляет

К! гликопротеиновый гормон), регулирующий пролиферацию и дифферен-
III ю красного ростка в костном мозге, путём стимуляции специфических эри-
1п пиновых рецепторов. Эпоэтин альф а (рекомбинантный эритропоэтин)
*|ио применяется при тяжелой хронической почечной недостаточности (ХПН).
ХИН уровень эндогенного эритропоэтина снижен из-за накопления шлаков
пнизме, что приводит к выраженной анемии. Эритропоэтин применяется
ikr при различных заболеваниях и состояниях, приводящих к нарушению ко-
Вмозгового кроветворения (анемии при СПИДе, злокачественным новообразо-
н«\, хронических воспалительных заболеваниях, апластической анемии).
№ный эффект (исчезновение необходимости в переливании крови) развивает-
Дп истечения 8 недель. Эритропоэтин используется для допинга в спорте, т. к.
мшает физические возможности человека из-за повышения доставки кислоро-
И ткани возросшим количеством эритроцитов. Побочные реакции эритропо-
Мй: из-за увеличения гематокрита могут быть гипертензия и тромботические
ишнения, изредка —аллергические реакции. Применяется также дарбепоэтин альфа,
jN|ti.iii отличается от эритропоэтина только более длительным Т Уг (в 4-6 раз) и эритропо-
м Пета полностью аналогичный эритропоэтину альфа.
|Ц 'дства п р и м а к р о ц и т а р н ы х а н е м и я х .
•цшипапные анемии (В |2-дефицитные) возникают вследствие недостаточно-

Всасывания витамина В |2 из-за отсутствия внутреннего фактора (гликопро-
IIH, секретируемого париетальными клетками желудка) или нарушения всасы-
ни витаминного комплекса в тонком кишечнике. При этом развиваются также
Слые неврологические нарушения (пернициозная анемия). Лечение витамином
B 12 (цианокобалам ином или гидроксокобаламином) проводится в комил

фолиевой кислотой. Гидроксокобаламин предпочтительнее цианокобнл
т. к. действует дольше. Дефицит фолиевой кислоты тоже приводит к мсг|
стической анемии, но не вызывает неврологических нарушений (т. е. боле
пасно). Фолиевую кислоту при пернициозной анемии без витамина В )2 на ill
нельзя, т. к. она нормализует картину крови, не устраняя дефицита В ]2. j
водит к дальнейшему прогрессированию неврологических нарушений. 11|х
витамина В |2 - гидроксокобаламин является антидотом при отравлении щ
дами. В то же время, при нормальном уровне витамина В )2, его назначен!
лечения различных неврологических или иных нарушений не приноси! пик
пользы [13, р. 534].
П репараты *. ,
1. Дарбепоэтин альф а (D arbepoetin alfa, A ranesp) ► I ПЕД |

Амп. по 25; 40; 60; 100; 200; 300 и 500 мкг/мл. П/к или в/в 0.45 мкг/кг 1 р/неделю.
2. Деф ероксамин (Deferoxamine, Desferal) ►?
Флак. 500 мг. Взрослые. Трансфузионный гемосидероз: в/м 500-100 мг/д и в/в капельно \
15 мг/кг/ч) с каждым переливанием крови. Острое отравление железом: в/в капельно f
мг/кг/ч. ПЕД: Острое отравление железом: в/в капельно до 15 мг/кг/ч.
3. Ж елеза глю конат (Ferrous gluconate, Ferronal, Fergon, Sim ron) 9 | , I
Содержит 12 % элементарного железа.
Табл. 300 мг (34 мг железа); 320 мг (37 мг железа), 325 мг (38 мг железа); Капе. 8 6 мг (10;
железа). Элексир, содержащий 300 мг/5 мл (34 мг железа). Капли 75 мг/0.6 мл (15 мг жсЛЯ
Таблетки пролонгированного действия: 320 мг (37 мг железа). При железодефицитных ч щ
ях: внутрь 100 -200 мг/д элементарного железа за 3 приёма в течение 4-6 месяцев. ПКД| |
мг/кг мт/д элементарного железа за 2-3 приёма.
• Ferrlecit (натрий-железа глюконатный комплекс) в амп. по 1 мл (62.5 мг железа). В/в Г*
ленно 1 мл/д через день.
4. Ж елеза декстран (Iron d extran injection) 9 1 , ►+
Амп. 50 мг железа/ мл. В/м не более 2 мл/д (курсовая доза рассчитывается по специальном i
муле, обычно" 10-20 инъекций.). Обычно, вся курсовая доза (20-40 мл) вводится за 1 рщ |
медленно (за 2 ч) в в 400 мл изотонического р-ра NaCl. ПЕД: доза (мл) = 0.0442 • (необхв)
мый показатель гемоглобина - имеющийся уровень гемоглобина) • вес (кг) + [0.26 • вес (К‘
Макс. дневная доза: дети весом менее 5 кг: 25 мг; дети 5-10 кг: 50 мг и дети весом более 10 кр *
1 0 0 мг.
5. Ж елеза сульфат (Ferrous sulfate, Feosol, F erro-G radum ent, Aristoferuiii

Hemofer Prolongatum ) ЖНВЛС РФ, 9 1> ►!
Содержит 20% элементарного железа.
Табл. 195 мг (30 мг железа); 300 мг (60 мг железа); 324 мг (65 мг железа). Капе. 250 мг (50 Iff'
железа). Сироп, содержащий 90 мг/5 мл (18 мг железа). Капли 75 мг/0.6 мл (15 мг железаы I *Л
летки пролонгированного действия: 525 мг (105 мг железа). При железодефицитных анемиЩ
внутрь 500-1000 мг (100-200 мг элементарного железа) за 3-4 приёма. ПЕД: 3-6 мг/кг/д 1 | Н
приёма. При беременности: 30 мг/д. Таблетки пролонгированного действия: по 1 табл. 1 р/д. 4
■ Feromed, Fefol - капе. (+фолиевая кислота). При беременности, начиная с 4-го месяца, ДЛ|
профилактики анемии, по 1 капс/д.
• Ferroplex - драже (+ аскорбиновая кислота). По 2 драже 3 р/д (новорожденным по 1 драж* J j
р/д)-
Щредства, влияющие на кровь 441
fwiivit - капе., элексир (+ тиамин, пиридоксин, рибофлавин, аскорбиновая кислота, нико-
■Иимид, кальция пантотенат). Детям старше 1 года и взрослым: по 1 капе, или 1 чайной
|Жкс элексира 2 р/д.
ЩчгЫ/er Durules - табл. пролонгированного действия (+ аскорбиновая кислота). Детям
■ ■ р т е 12 лет и взрослым: по 1 табл. 2 р/д.
lurdyferon - табл. пролонгированного действия (+ аскорбиновая кислота). Детям старше 12
Мег и взрослым: по 1 табл. 1-2 р/д.
Железа ф ум арат (F errous fum arate, Cheferol, F um erin, Fum iron, Feostat) $ +
H
(ржит 33 % элементарного железа.
|л 63 мг (20 мг железа); 195 мг (64 мг железа), 200 мг (66 мг железа); 325 мг (106 мг железа); II
1мг (115 мг железа). Капе, пролонгированного действия 325 мг (106 мг железа). Капли 45
|D,ti мл (15 мг железа). Внутрь 100 мг/д. ПЕД: детям <-2 лет: 6 мг/кг/д; детям 2-12 лет (3
■г) II
Феррум-ЛЕК (Ferrum LEK, Ferric hydroxide polymaltose complex) $ |f , ►§ Н
2 мл комплекса железа трёхвалентного с мальтозой (в/м). Жевательные табл. по 100
|Mii n o
I
Сироп 50 мг/5 мл. При железодефицитных анемиях: в/м по 1-2 амп. через день. Внутрь
кислым и детям > 12 лет: 1табл.З р/д. ПЕД: дети с мт < 5 кг: в/м 0.5 мл (% ампулы); с мт 5-10
1 Vi ампулы. Внутрь детям до 1 года: 2.5-5 мл/д, детям 2 -1 2 лет: 5-10 мл сиропа (50-100
■)>
)ритропоэтин (Erythropoietin Recombinant, Epoetin alfa, Epocrin, Ery-
irostim, Eprex, Procrit, Recormon S 1000-, 2000-, 5000) Ж НВЛС РФ, V.C, ►+
1ц*к. 1 мл, содержащие по 2 тыс. ME; 3 тыс. ME; 4 тыс. ME; 10 тыс. и 20 тыс. ME. Назначает-
нчрослым и детям при почечной недостаточности: на фоне диализа - в/в 75 МЕ/кг 3
•делю; - без диализа: в/в или п/к 75-150 ME 3 p/неделю; при анемии на фоне зидовудина: в/в
В|) МИ/кг 3 p/неделю в течение 8 недель; при анемии на фоне злокачественных новообразова-
■п/к 150 МЕ/кг 3 p/неделю. За 10 дней до хирургической операции: 300 МЕ/кг/д ежедневно.
Примечание. Препараты железа однотипны, поэтому приведен лишь некоторые из имеющихся

■И фармацевтическом рынке препаратов железа.
Н, СРЕДСТВА, ВЛ И ЯЮ Щ И Е НА ЛЕЙ К О П О ЭЗ.
|, К лассиф икация: средства, тормозящие лейкопоэз (цитостатики, например,

циклофосфамид и др.) и стимуляторы лейкопоэза (молграмостим, ф илгра-
пим). Средства, торм озящ ие лейкопоэз (см. главу «Противоопухолевые сред-
■тва»).
И Стимуляторы лейкопоэза применяются при лейкопении, агранулоцигозе. Эти
состояния снижают устойчивость организма человека к инфекциям. Так, при аг-
' ринулоцитозе пациент гибнет от банальной инфекции, которая становится неиз
лечимой.
1 Колониестимулирующие ф акторы чрезвычайно эффективны при угнетении
иейкопоэза. Это фактор роста гранулоцитов ф илграстим (G-CSF) и фактор роста
Iранулоцито-макрЬфагов молграмостим (GM -CSF), которые получают с помо-
I шью рекомбинантной ДНК-технологии. Эти вещества стимулируют развитие
стволовых клеток в костном мозге, дифференциацию клеток и освобождение зре
лых клеток из костного мозга. Ф илграстим применяют (ir/к) для стимуляции ко
стномозгового кроветворения при СПИДе, лечении рака цитостатиками, пересад-
Средства, влияющие на KPOIttJ Средства, влияющие на кровь 443
ке костного мозга. Пролонгированный препарат филграстима - псгфил! ри РЕЗЮ М Е |

удобен длительным действием (требует всего одной инъекции). Полностью н( Классификация средств, влияю щ их на кровь.
чен филграстиму ленограстим (граноцит). М олграмостим (п/к) используется upif Мнтчагреганты: аспирин, тиклопидин, клопидогрел, дипиридамол, абцик-
чении цитостатиками рака для восстановления нормального показателя лс11м) гимаб.
тов и, соответственно, снижения риска инфекции. Молграмостим более ЩА((Г"'"'агулянты (средства. снижающие свертывание куови): гепарин, энок-
и менее эффективен, чем филграстим. Побочные эффекты встречаются |Н)ДИ Кмнарин, надропарин (ф раксипарин), гирудин, варфарин.
для G-CSF характерна боль в костях, GM -CSF более токсичен и вызывает rftlH ^юомболитики (фибринолитики): стрептокиназа, урокиназа, тканевой акти-
кожные васкулиты, мышечно-суставные боли, лихорадку, периферические : ни гор плазминогена (альтеплаза).
выпот в перикард и плевру. Однако аллергические реакции эти вещества WLjH'dcmea при кровотечениях: ам инокапроновая кислота, транексам овая
ют редко. j кислота, тромбин, фибриноген, фитоменадион, этамсилат.
% Другие вещества. В С С С Р для лечения этих состояний широко использовались п рсдш ^| ЩС/н'дства при анемиях: препараты железа (Fe2+) сульфата, глюконата, фума-
венники нуклеотидов (метилурацил, натрия нуклеинат, пентоксил), которые, как счнииЯВ ■|Мта, препараты железа (Fe3+) полимальтозного комплекса (Феррум Лек),
повышают синтез нуклеиновых кислот и белка, что стимулирует и процессы регенерации ( Я !
I Железа декстран, ф олиевая кислота, цианокобаламин (витам ин В Г2), эри-
язвах, ожогах, переломах и др.). Однако, поскольку их эффективность не доказана, то
параты назначаться не должны. I |ропоэтин (эпоэтин альфа).
^Ш/едства. влияющие на лейкопоэз: циклофосфамид, молграмостим, ф илгра-
П репараты . I ним.
m t'pcdcmea. применяемые при тромбоиитопениях: интерлейкин -11 (опрелве-
1. М олграмостим (GM-CSK, M olgramostim, Sargram ostim , Leukomax, P ro ltlS I кин).
Ж НВЛС РФ, ►!, ПЕД |
Амп., содержащие порошок для инъекций (250 мкг и 500 мкг). Для восстановления Ш 'щ Ш | \Н ТИАГРЕГАНТЫ .
мозга после его пересадки: в/в медленно (за 2 ч) по 250 мкг/ м2/д в течение 3-х недель. Л
2. Ф илграстим (G-CSF, Filgrastim, Neupogen) ЖНВЛС РФ, у С, ►? | Днтиагрегаиты (кроме абциксимаба, эптифибатида и тироф ибана) приме
Амп. 300 мкг/мл. Для восстановления костного мозга после химиотерапии злокачесттчщт н и тся внутрь для профилактики тромбообразования при ИБС, нарушениях пе-
новообразований: через сутки и более после каждого курса лечения в/в или п/к взрослым И
Мк'рического (болезнь Рейно и др.) и мозгового кровообращения (инсульты). Их
тям 5 мкг 1 р/д 1 р/д в течение примерно 2 недель ориентируясь на число лейкоцитом 1яш
СПИДе: 0.3-3.6 мкг/кг/д. Вжмо подразделить на четыре основные группы:
I Классификация антиагрегантов.
7. СРЕДСТВА, П РИ М ЕН Я ЕМ Ы Е ПРИ ТРО М БО Ц И ТО П ЕН И Я Х . II Ингибиторы циклооксигеназы - это многочисленные представители группы
fflllHC. Неповрежденный эндотелий сосудов выделяет простациклин, который препятствует
К этой группе относится интерлейкин -11 (его рекомбинантная форма - онрМ Питании тромбоцитов. Тромбоксан Аа стимулирует агрегацию тромбоцитов и образуется при
векин) и, проходящий в настоящее время клинические испытания, рекомАф| итрсждснии сосудов, в том числе при атеросклерозе. Он синтезируется из арахидоновой ки
ш и м мембран тромбоцитов с помощью циклооксигеназы. Т. о. агрегация тромбоцитов зависит
нантны й тромбопоэтин. Опрелвекин назначается подкожно (его Т ‘Л = 7 ч). Q§
Вцоотношения влияний простациклина и тромбоксана. Ингибиторы циклооксигеназы —
стимулирует специфические мембранные рецепторы и вызывает увеличение Я
■ ц многочисленные представители группы НПВС. Однако лишь ацетнлсалици-
личества тромбоцитов. О прелвекин назначают при тромбоцитопении, т.микн
■ини кислота (аспирин) в малых дозах (80-325 мг/д) клинически значимым ан-
ной химиотерапией рака. Побочные реакции - усталость, головная боль, Н|и<*
Smui регантным эффектом, т. к. ингибирует циклооксигеназу необратимо, что сни-
сердные аритмии, одышка и анемия. Все реакции обычно нетяжёлые и оОрмф
мые. Н г г синтез тромбоксана h i.
t \ Ингибитор фосфодиэстеразы - дипиридамол (курантил) тормозит агрега-
П репараты . HIMOтромбоцитов, блокируя фермент фосфодиэстеразу. Блокада фосфодиэстеразы
■Иличивает содержание в тромбоцитах ц-АМФ и ц-ГМФ. Как антиагрегант
1. О прелвекин (O prelvekin, Neum ega) ►§ Н н и риламо.т сам по себе бесполезен, но назначается в комбинациях: 1) с аспи-
П/к 50 мкг/кг мт п/к 1 р/д через сутки после химиотерапии под контролем анализа нроЩ Шном - для профилактики цереброваскулярной ишемии и 2) с непрямыми анти-
ПЕД: 75- 100 мкг 1 р/д через сутки после химиотерапии под контролем анализа крови. ’ »".пулянтами (варф арииом) для предупреждения тромбоэмболических ослож-
шнин после протезирования сердечных клапанов.
щН:и>каторы рецепторов А Д Ф (тиклопидин и клопидогрел) тормозят агрега-
: Мим) громбоцйтов за счёт необратимой блокады рецепторов АДФ в тромбоцитах.
Средства, влияющие пЩ Щ к
Эти вещества применяются тогда, когда противопоказано назначение асвГ

Побочные эффекты у тиклопидина встречаются довольно часто: нарушения
и гематологические реакции (агранулоцитоз. тромбоцитопеническую пурп,
др.) Клопидогрел всегда предпочтительнее тиклопидина. т. к. значителен
же вызывает побочные эффекты.
4) Блокаторы рецепторного комплекса гликопрот еинов Ilb /IIIa, который
мулируется фибриногеном, витронектином и др. проагрегантными веществ
назначаются только парентерально (внутривенно-) при остром коронарцоИ
дроме (О К О . Активация этого рецепторного комплекса на поверхности три*
цитов является необходимым этапом в их агрегации. Наиболее известси
циксимаб - препарат моноклональных антител к комплексу Ilb/IIIa, истин,
мый, кроме ОКС, также в комбинации с гепарином и аспирином при ан.чш.
стических операциях и атерэктомии. При такой комбинации риск кровоточа
ниже, чем при применении одного гепарина. Побочное действие - к р о в о т
вость, тромбоцитопения и аллергические реакции. Аналогичны абциксимабу
механизму действия (но не блокируют рецептор витронектина!) эптифибаищ
тирофибан. Применяются они при остром коронарном синдроме (он
возникает при разрыве или эрозировании атеросклеротической бляшки, что | | | В
водит к тромбообразованию и сопровождается нарушением коронарного kpoggf
тока).
3. А Н ТИ КО А ГУЛ ЯН ТЫ .
1, Свёртывание крови активируется двумя системами, действующими совместно и мршм

щими к образованию тромба. Это внутренняя система (активируется, когда кровь контншиЯ!
ет с субэндотелиальным коллагеном) и внешняя (активируется при освобождении тканемщ
тромбопластина из повреждённых тканей). Обе эти системы действуют медленнее, чем п|Н1Н
ходит агрегация тромбоцитов и вазоконстрикция. Система свёртывания крови - это цсмсмК
последовательных ферментных реакций, приводящих к образованию тромбина. Когда киши*
ство тромбина превосходит количество а-глобулина плазмы антитромбина III (это антагомщ»
тромбина, который всегда присутствует в крови), тогда происходит превращение раствори
белка фибриногена в нерастворимый фибрин и образование тромба.
1. А нтикоагулянты - это вещества, препятствующие свертыванию крови, ш #
образованию тромба.
К лассиф икация антикоагулянтов: 1) прямые ант икоагулянт ы (активны и 1И
vivo - в организме и in vitro - в пробирке) и 2) непрямые антикоагулянты (NIH
тивны только in vivo).
% К лассиф икация п р я м ы х а н т и к о а г у л я н т о в :
Н Е П Р Я М Ы Е И Н ГИ БИ ТО РЫ ТРОМ БИНА:
а) гепарин (нефракционированный);
б) препараты низкомолекулярного гепарина - эноксапарин, надропарим, и|>
депарин, дальтепарин и др.
П РЯМ Ы Е И НГИБИТОРЫ ТРО М БИ Н А: гирудин (лепирудин), бивалируднц.
1'спаиин - это кислый мукополисахарид, усиливающий действие антитромбина

, Таким образом, гепарин и антитромбин III действуют всегда совместно, од-
to комплексом. Происходит:
ииактивация тромбина (фактор П а), отсюда название - «непрямые ингибито
ры тромбина»',
ингибирование ряда активированных факторов свёртывания крови (ХПа, Х1а,
1Ха и, особенно. Х а);
торможение агрегации тромбоцитов.
■рмакокинетика: Г епари н н е всасы в ается в ЖКТ, п о это м у п р и м ен яется na
il гсрально (вн утри вен н о или п о дкож н о). П ри введ ени и в вен у дей ств и е гепари -
иаступает н ем едлен но. При подкожном введении действие наступает медленно (через
! ч), но продолжается длительно (8-12 ч). Поэтому гепарин подкожно может назначаться для
«|>илактики тромбозов тем пациентам, которым противопоказаны длительно действующие
Прямые антикоагулянты (например, беременным женщинам). Выделяется гепарин в виде ме-
"плитов с мочой (в неизменённом виде выделяется только при введении очень больших доз).
Н изкомолекулярны е препараты гепарина (НПГ), в отличие от нефрак-
1ктированного гепарина:
I слабее действуют на тромбин, но очень сильно ингибируют фактор Ха',
) действуют примерно в два раза дольше, чем нефракционированный гепарин и
т о м у назначаются 1-2 раза в день.
I ири подкожном введении обладают большей биодоступностью, т. е. эффек-
инее, чем нефракционированный гепарин, для профилактики тромбоза глубо-
их вен.
не требуются регулярные анализы частичного тромбопластинового времени.
Контроль безопасности гепарина. Гепарин легко передозировать из-за его малого тера-
||,п гического индекса. Поэтому, необходим мониторинг активированного частичного тромбо-
ристинового времени (этот показатель должен удлиняться в 1.5-2 раза). При назначении низ-
[римолекулярных препаратов гепарина такой мониторинг не требуются, за исключением бере-
Е
ных■женщин, пациентов с почечной недостаточностью и ожирением.
Побочные эф ф екты гепарин а. Типичное осложнение при лечении гепарином
|» кровотечение. Поэтому гепарин противопоказан при наличии у пациента лю
бых факторов риска кровотечений (например, ЯБЖ, гемофилия, активный тубер
кулёз и др.). Ант агонист ом гепарина (кислого мукополисахарида с отрицатель
ным зарядом) является основание с положительным зарядом - протамин, кото
рым вводится в/в. При кровотечении полезно также переливание свежей плазмы
ним факторов свёртывания крови. Часто (до 30% пациентов) и быстро (через 2-3
mix после начала лечения) нефракционированный гепарин вызывает тромбоци-
шопению, которая может быть опасной. Изредка у пациента могут выработаться
ш|титела к гепарину, которые вызывают тромбоцитопению —* агрегацию тром
боцитов —* тромбоэмболии (парадоксальный тромбоз). При этом необходимо
II сменить гепарин и перейти на лечение прямыми ингибиторами тромбина (см.
ниже). При назначении гепарина нередко встречаются аллергические реакции и
I мри длительном назначении) изредка развивается остеопороз.
I Прямые ингибиторы тромбина присоединяются к активному центру тром
бина и не требуют связывания с антитромбином III, как непрямые ингибиторы
тромбина (гепарин). К этой группе относятся гирудин (лепирудин), бивалиру-
Средства, влияющие
дин. Эти вещества назначаются внутривенно капельно, действуют непр

тельно. Гирудин (лепирудин), бивалирудин применяются при тромбо
званных гепарином и при чрезкожной коронарной ангиопластике.
6; Непрямые (пероральные) антикоагулянты включают в себя
рин (это прототип и самый известный представитель группы), а также д|
рол и многие др. Антикоагулянтное действие варфарина является наиб
дежным, и он реже, чем его аналоги, вызывает побочные эффекты.
ш М еханизм действия. Непрямые антикоагулянты - это антагони
тамина К. Витамин К в печени необходим для синтеза протромбина (фа
и факторов VII, IX, X. Для развития полного антитромботического эффе
буется несколько дней.
6.2. Фармакокинетика: Непрямые антикоагулянты прекрасно всасываются в ЖКТ
много лекарственных взаимодействий, т. к. они метаболизируются в печени системой ц
ма Р450. Следовательно, ингибиторы микросомального окисления (например, циметидт
т повышать их токсичность, а индукторы (фенобарбитал, рифампицин и др.) - сни
Й Побочные реакции и передозировка. Период полувыведения этих з
очень длинный, что способствует проявлению их основной нежелательи
акции - кровотечениям. Ант агонист ом непрямы х антикоагулянтов я
фитоменадион (препарат витамина К/). В тоже время викасол (менадиои
синтетический аналог витамина К? бесполезен. Кроме того, как и при пег
ровке гепарина, необходимо переливание свежей плазмы и факторов сверти
крови (рекомбинантного ф актора V ila). Эффективность и риск кровот.
при применении непрямых антикоагулянтов отражает лабораторный тест
тромбиновое время. В отличие от гепарина, непрямые антикоагулянты пр
ют через плаценту, вызывают нарушение формирования костей (терато
эффект) и абсолютно противопоказаны при беременности (категория X).
Ш Применение антикоагулянтов. В ц ело м , л ю б ы е ан ти к о агу л ян ты нам
эф ф ек ти вн ы при ри ске о бр азо ван и я вен о зн ы х («красных») тр о м б о в. Вен
тром б ы п р и во дят к см ер ти в сл ед стви е т р о м б о за лего ч н о й артер и и. В отли
них, антиагуеганты обы чн о н азн ач аю тся п ри у грозе ар тер и альн ы х («б
тром б ов при ИБС. Для профилактики тромбоза глубоких вен при длительной имм
ции, при хирургических вмешательствах, травмах таза и нижних конечностей предпочти
ежедневное назначение низкомолекулярных препаратов гепарина. Непрямые антикоа
длительно назначаются также после операции протезирования клапанов сердца (предо!
ют образование на них тромбов) и для профилактики образования предсердных тром"
трепетании и мерцании предсердий. При остром инфаркте миокарда более надёжно л
тромболитиками вместе с аспирином.
3. Т РО М БО Л И ТИ К И (Ф И БРИ Н О Л И ТИ КИ ).
1j Тромболитики (ф ибринолитики) - это вещества активирующие преврап

плазминогена в активный фермент плазмин, который гидролизует нити фибр
растворяет тромбы (только свежие - лучше не позже 12 ч от начала инф
ных болей!). Проходимость сосудов для тока крови (реперфузия) при этом в
навливается. Тромболитики вводятся в вену или внутриартериально при
>Х сосудов (инфаркт миокарда, множественная легочная эмболия, централъ-

щ.'пубокий венозный тромбоз).
||шмболитики и их свойства.
1 |ноство/ ис- Начало ТУг (сравни Примечания

Мчмик пблуче- действия тельный)
М
( ци нтокиназа/ Медлен Длительный Кратковременные инфузии (в течение 1
рМопитический ное ч); очень большой риск аллергии (кож
Ррсмтококк ные сыпи, анафилактический шок), бра-
дикардия, |А Д , лихорадка, артрапгии.
Самый
^ дешевый
амы и д е ш е в ы и тромболитик.
i (ju iviu u jm i n tv.________________
Анистреплаза/ Медлен Длительный Самый длительный эффект из тромболи-

Ьмплекс стреп- ное тиков после однократного болюсного
мчимазы й введения; побочные реакции - см. стреп-
И)1тминогена токиназа. ____________________________
по- Быстрое Самый кратко Возможны длительные ицфузии (3-24 ч);
■учшот из мочи временный из малый риск аллергии и гипотензии. При
веществ I по меняется также и в педиатрии.
коления
I 1'Л (альтепла- Быстрое Кратковремен Возможны длительные инфузии (3-24 ч);
■)/ рекомби- ный малый риск аллергии и гипотензии. Тре
МИмный препа- бует модификации дозы в зависимости
■ от веса тела пациента ____ _______
| | ГА (ретепла- Быстрое Кратковремен Минимальный риск аллергии и гипотен
I»)/ рекомби- ный зии. Дешевле, чем t-PA. Не требует мо
ринтный препа- дификации дозы в зависимости от веса
тела-пациента.
I гшктеплаза/ Быстрое Более дли Действует продолжительнее и более
I» комбинантный тельный, чем у фибрин - специфична, чем t-PA. Не тре
препарат, форма других ве бует модификации дозы в зависимости
11'Д ществ II поко от веса тела пациента.
ления
I Классификация тромболитиков. В настоящее время применяются тромбо-

ттики I поколения: стрептокиназа, урокиназа, анистреплаза и тромболитики
II поколения: тканевой активатор плазминогена (t-PA, альтеплаза), рекомби-
нмигный активатор плазминогена (r-РА, ретеплаза) и её производное - тенек-
Н'нлаза (см. таб. 31).
• Тромболитики I поколения (стрептокиназа, урокиназа, анистреплаза) не от-
■ личаются избирательностью фибринолитического действия (в равной степени
активируют и плазминоген на поверхности тромба и плазминоген плазмы кро-
[ ни), что создаёт высокую вероятность системного фибринолиза (кровотече
ния). ТУг у веществ I поколения более продолжительный, чем у II поколения.
I Тромболитики II поколения (альтеплаза, ретеплаза и тенектеплаза) отлича-
I ются избирательностью фибринолитического действия (т. к. активируют пре-
' имущественно плазминоген тромба), поэтому риск системного действия (кро-
Средства, влияющие на k £ f li
вотечений) у них меньше, чем при использовании веществ I поколения. У '{ И

также меньше риск аллергических реакций и гипотензии.
3. П ротивопоказания для применен;!» ф ибринолитиков: аллергические
ции, любые острые кровотечения или состояния, где потенциально высок p tfl
развития кровотечения.
4. СРЕДСТВА ПРИ КРО ВО ТЕЧЕН И ЯХ.
1. К лассиф икация. Средства при кровотечениях подразделяются на:

1) ингибиторы фибр и пол и за: ам инокапроновая кислота, транексамовми и§>
слота, аминометилбензойная кислота (амбен).
Фибринолиз направлен на растворение тромба. Он происходит под действием тканевых М(Н
ваторов плазминогена, что превращает плазминоген в плазмин. При избыточном фибрипчлЩ
возникают кровотечения;
2) ингибиторы прот еолит ических ферментов, апротинин (контрикал);
Это вещество тормозит действие трипсина, химотрипсина, калликреина и плазмина. Птпццц
является активатором фибринолиза, следовательно, апротинин может применяться TiikHitf
при других состояниях, характеризующихся повышенным фибринолизом - кровотечениях; Я
3) средства, повыш ающ ие свертываемость крови (т. е. способствующие оОЩ
зованию тромба): а) препараты плазм ы крови, включая рекомбинантные ф И
торы свёртывания (антигемофильный фактор VIII, фактор Vila), тромбин, фиЛрв
ноген и др., б) этам силат, в) фитоменадион (витамин Ki).
2. И нгибиторы фибринолиза включают в себя три кислоты - ам и н о к ап р о н о ам
транексамовую и аминометилбензойную (амбен). Эти вещества применяюЦЖ
при кровотечениях, вызванных передозировкой фибринолитиков (тромболи™
ков), у пациентов с послеоперацирнными кровотечениями, чрезмерно обильищ
менструациях. Ингибиторы фибринолиза малотоксичны и обычно переносяяЯ
хорошо. Наиболее серьезный побочный эффект, вызываемый ими, внутрисоеуД
стые тромбозы (из-за блокирования активатора плазминогена).
И нгибитор протеолитических ф ерментов. Апротинин (полипептид из при
ких крупного рогатого скота), подавляет фибринолиз на уровне свободного пщ Й
мина, тормозит также действие трипсина, химотрипсина и калликреина, гкптоИ
применяется также при о с т р о м панкреатите (см. гл. XXV). Апротинин с ни жоп
кровоточивость при оперативных вмешательств, например, при аортокоронарном
шунтировании, во время операций на сердце и т. д. Апротинин может вызыииЦ
аллергические реакции, поэтому необходима проба на его переносимость.
4. Средства, повы ш аю щ ие сверты ваем ость крови и способствующие обраЩ
ванию тромба, это, прежде всего, препараты плазмы крови. Все остальнЯ
средства для остановки кровотечений менее надёжны. Препараты плазмы кроЦ§;
включают в себя препараты цельной плазмы, криопреципитаты плазмы, о т д о Я
ные фракции и факторы свёртывания (фибриноген, рекомбинантные факшр
V III (антигемофильный), ф актор V ila, ф актор IX). Ф ибриноген - это ест14'|
венный белок организма (фактор свёртывания I), который под действием тр о н
бина образует нити фибрина. Полимеризация нитей фибрина приводит к обрищ*
ванию тромба. Фибрин вводят в вену при кровотечениях на фоне врожденной f
приобретенной гипофибриногенемии (послеродовые кровотечения, болезни поЧМ
ДВС-синдром и т. д.). При введении возможны аллергические реакции. Для

того действия используют тромбин (компонент крови, который образуется
протромбина при активации его тромбопластином). Он применяется только
ню (чаще, в виде губки) для остановки кровотечений из ран и язв (кровотече-
из печени, почек, после удаления зубов и т.д.).
Угамснлат применяется в СНГ для системного и местного (пропитанный
м веществом тампон наносится на рану) действия. М еханизм дейст вия:
ньшение проницаемости сосудистой стенки и др. Используется при любых
жеваниях с симптомом кровоточивости. В большинстве стран не применяет-
г. к. доказательств его эффективности нет.
Фитоменадион (витамин Ki) необходим для образования в печени протром-
на (фактор II) и факторов свертывания VII, IX, X. Применяется он при кровото-'
«ости на фоне заболеваний печени и нарушениях всасывания витамина К в
КI (см. также гл. XXXI).
<ГЕДСТВА П РИ АНЕМ ИЯХ.
Анемия - это снижение гемоглобина в единице объёма крови, чаще всего при
переменном снижении количества эритроцитов. Основные причины анемий - это
)#отечения, гемолиз и угнетение кроветворения (подавление костномозгового кроветворе-
, недостаточность витамина В12или фолиевой кислоты). Анемии бывают: а) нормоцитарные
мохромные (при кровопотере, гемолизе, угнетение костномозгового кроветворения); б)
кроцитарные гипохромные (железодефицитные, сидеробластическая анемия, талассемия); в)
роцитарные нормохромные (недостаточность витамина Вп или фолиевой кислоты).
К лассиф икация. Средства при анемиях подразделяются на:
средства при железодефицитных анемиях: препараты железа (железа суль-
I, железа глю конаг, железа фумарат, железа полим альтозны й комплекс,
лсза декстран и др.);
средства при угнетении гематопоэтического фактора роста: эритропоэтин
юзтин альфа);
средства при макроцитарных анемиях: витам ин Вп (цианокобаламин, гид-
^сокобаламин), фолиевая кислота.
Средства при железодефицитных анемиях.
.иология железодефицитных анем ий. Железодефицитные анемии бывают при
рушении его всасывания (патология кишечника, резекция желудка), повышен-
ill потребности в железе (беременность, лактация, детский возраст и др.), при
Конических кровотечениях (например, при обильных менструациях, кровотече-
мх из ЖКТ) и при нехватке железа в пище. Самые частые причины железоде-
щтной анемии - это избыточные менструальные кровотечения и беремен-
;ть. Повышение уровня железа в пище не может вылечить анемию - оно лишь
шиенсирует ежедневные потребности в железе.
: П равила подбора и назначения препаратов железа.
) Предпочтительно лечение препаратами железа внутрь - это удобнее и безо-
•нее (например, нет риска тяжёлых аллергических реакций).
I Нее препараты железа по эффективности при длительном назначении при-
рно одинаковы и, отличаются лишь выраженностью побочных реакций.
У) Лечение препаратами железа проводят долго (много месяцев, под ко?

анализов крови), т. к. усвояемость железа при приеме внутрь малая.
4) Усваивается (т. е, всасывается в ЖКТ) железо лучше в двухвалентщ
форме и в комбинации с витамином С. Трехвалентное железо всасывается I
и сейчас его препараты внутрь применяются редко. Исключением являют®
параты железа (III) полимальт озного комплекса (Феррум Лек). Bcaci.ind
эффективность их не уступает препаратам двухвалентного железа, а iw.ipf
ность побочных эффектов намного ниже. Добавление к железу Фолиевой
наполовину снижает его всасывание в ЖКТ и, поэтому, не может быть реки
довано, а другие добавки к железу (витамины, микроэлементы) в лечении .пн
не приносят доказанной пользы.
5) При выборе конкретного препарата ориентируются на содержант• я ■
элементарного ж елеза (так, взрослым рекомендуется принимать 100-200 м| Щ
ментарного железа в сутки за 3 приёма, детям - 3-6 мг/кг/д).
6) Для снижения выраженности побочных реакций следует принимать прсмирЦЦ
железа во время еды, а дли уменьшения риска почернения зубов - полоска i ЦйЦ
Побочные эффекты нередки (до 20% пациентов) и дозозависимы - чем
доза, тем больший риск побочных реакций (тошнота, запор, понос, боли и «нм*
те, почернение зубов).
■ П арентеральны е препараты железа (железа декстпан. Феррум-ЛЕК и Ф!
Если пациент не переносит препараты железа внутрь, а также при плохом шт1вщ$
вании железа из ЖКТ следует применять препараты железа парентерально (иш Е
ривенно или внутримышечно). Лечебный эффект при этом не наступает бьк |Я К
чем при приеме препаратов железа через рот. Побочные реакции от пареш еря#
ных препаратов железа: раздражение тканей в месте инъекции, головная боль Щ
хорадка, боли в суставах, рвота, аллергические реакции (вплоть до анафили*^
ческого шока). Поэтому перед введением препаратов железа необходимо прпкф
дить пробу на переносимость.
3.4. Острое отравление препаратам и железа наблюдается у маленьких д ст« |ц |
к. избыток железа смертельно опасен для детей м ладш е 6 лет ! При о т р щ В
нии железом развивается некротизирующий гастроэнтерит, рвота, крованыИ.Нф
нос, шок, нарушения дыхания, метаболический ацидоз, кома и смерть. ЛсчещЖ
отравления включает промывание желудка, назначение антидота - деферокн
мина и симптоматическое лечение (коррекция ацидоза, противошоковые мецф
приятия, устранения желудочно-кишечного кровотечения).
4. С редства при угнетении гемагопоэтического ф актора роста.
Э р и т р о п о э т и н - это гематопоэтический фактор роста эритроцитов, р егул и р|Я
щий пролиферацию и дифференциацию красного ростка в костном мозге, Ну 1#М
стимуляции эритропоэтиновых рецепторов. При различных патологических Ц§
стояниях (например, ХПН) уровень эритропоэтина снижен из-за накоилоНШ
шлаков в организме, что приводит к анемии. Эпоэтин ал ьф а (рекомбинат пмЦ
эритропоэтин) обычно применяется при тяжелой ХПН и других заболевания* I
состояниях, приводящих к нарушению костномозгового кроветворения. Эршцф
поэтин используется также для допинга в спорте. Побочные реакции эритроц^
этина: аллергия, тромботические осложнения (из-за увеличения гематокрита), 1
ства при м ак р о ц и тар н ы х ан ем и ях,

н и т а р н ы е а н е м и и (В i2-дефицитные) возникают вследствие недостаточно-
швания витамина В )2 из-за отсутствия внутреннего фактора или наруше-
исывания в тонком кишечнике. При этом развиваются тяжёлые неврологи-
нарушения (пернициозная анемия). Лечение витамином В |2 (ц и а н о к о б а -
пом или г и д р о к с о к о б а л а м и н о м ) проводится в комплексе с ф о л и е в о й к и -
оЙ. Дефицит фолиевой кислоты тоже приводит к мегалобластической ане-
но не вызывает неврологических нарушений. Фолиевую кислоту при перин
ной анемии без витамина В 12 назначать нельзя, т. к. она нормализует картину
И, ие останавливая прогрессирование неврологических нарушений.
ГКДСТВА, В ЛИ Я Ю Щ И Е НА ЛЕЙ КО П О Э З.
иссифнкация: средства, тормозящие лейкопоэз (цитостатики, например,

юфосфамид и др.) и стимуляторы лейкопоэза (молграмостим, ф илгра-
) Средства, тормозящ ие лейкопоэз (см. главу «Противоопухолевые сред-
щ м у л я т о р ы л е й к о п о э з а применяются при лейкопении, агранулоцитозе. Эти

пиния снижают устойчивость организма человека к инфекциям. Так, при аг-
юцитозе пациент гибнет от банальной инфекции, которая становится неиз-
имой.
илониестимулирукнцие ф акторы чрезвычайно эффективны при угнетении
кппоэза (назнаяаются парентерально). Это фактор роста гранулоцитов ф ил
ин им (G-CSF) и фактор роста гранулоцито-макрофагов молграмостим (GM-
I' ), которые получают с помощью рекомбинантной ДНК-технологии. Эти ве
ша стимулируют развитие стволовых клеток в костном мозге, дифференциа-
' И освобождение зрелых клеток из костного мозга. Эти вещества применяют
Nс гимуляции костномозгового кроветворения при СПИДе, лечении рака цито-
тками, пересадке костного мозга. Молграмостим более токсичен и менее эф-
ивен. чем филграстим. Побочные эффекты встречаются редко: для G-CSF
ттерна боль в костях, GM -CSF более токсичен и вызывает также кожные
кулиты, мышечно-суставные боли, лихорадку, периферические отеки, выпот в
фикард и плевру. Однако аллергические реакции эти вещества вызывают редко.
( РЕДСТВА, П РИ М ЕН Я ЕМ Ы Е П РИ ТРО М БО Ц И ТО П ЕН И ЯХ .
пой группе относится интерлейкин -11 (его рекомбинантная форма - опрел-

'кин) и, проходящий в настоящее время клинические испытания, рекомби-
нтный тромбопоэтин. Опрелвекин назначается подкожно (его Т Х
А = 7 ч). Он
'имулирует специфические мембранные рецепторы и вызывает увеличение ко-
‘чества тромбоцитов. О прелвекин назначают при тромбоцитопении, вызван-
й химиотерапией рака. Побочные реакции - усталость, головная боль, пред
анные аритмии, одышка и анемия. Все реакции обычно нетяжёлые и обратн
ые.
Риполипидемнческие Гиполипидемические средства 453
Г л а в а X X III
Таб. 31
Средствапри гиперлипидемиях(гиполипидемичсск
It ионные типы гиперлипопротеинемий (по Fredrickson).
Щ Классификация:
1. Ионнообменные катионные смолы (= секвестранты желчных кислот), Триглицериды Общий холе LDL холе Повышение липо-
стерин стерин протеина
стирамин, колестипол, колезевелам;
+++ + Норма хиломикроны
2. Ингибиторы всасывания стеролов в кишечнике', эзетимиб.
3. Фибраты'. гемфиброзил, фенофибраг, безафибрат; ,J ' Норма ++ ++ LDL
++ ++ LDL/VLDL
4. Статины (=ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы): ловастатин, прапш
флувастатин, аторвастагин, симвастагин, розувастатин; ++ + Норма IDL и остатки хи
5. Антиоксиданты: пробукол. ломикронов
6. Никотиновая кислота (ниацин) ++ Норма/+ Норма VLDL
+++ + Норма VLDL/ хиломикро-
% Нарушения липидного обмена приводят к увеличению в плазме крови холестерин» и 1ны
триглицеридов. Повышение их содержания в крови (особенно холестерина) способствуя
цессам ат ерогенеза и развитию атеросклероза. Атеросклероз считается одной из т'ЙГ Мгчания: + - небольшое увеличение; ++ — умеренное увеличение; +++ -
причин ИБС, нарушений мозгового, почечного и периферического кровотока. АтерогмШ
зан с высоким содержанием в плазме липопротеинов низкой плотности (LDL) и снижсни
Ьиос увеличение.
держания липопротеинов высокой плотности (HDL). Отношение общий холестерин/1II
ляется одним из самых чувствительных прогностических показателей риска атер о гем Н |1|>мн<жен1ы липидного обмена.
способствует отложению холестерина в стенке сосуда и образованию атеросклероги ■Иннином обмене важную роль играют 4 Фермента:
бляшек, a HDL, наоборот, удалению холестерина из сосудистой стенки. Дополнительным ■Июпротеинлипаза (она очищает кровь от хиломикронов, гидролизует триглицериды из
тором атерогенеза при уже повышенном холестерине плазмы является триглицеридемИ|< М 1)1. в глицерин и свободные жирные кислоты, превращая через стадию липопротеинов
же -фактор риска острого панкреатита. Непосредственными причинами гиперлипидомиЙ I (|||| межуточной плотности VLDL в LDL;
таб. 32) служат: неправильная диета (избыток в пище холестерина и триглицеридов), icitfl (HMGСоАreductase)
гидрокси ~р -метилглютарил-кофермент А редуктаза - ключевой
ские нарушения липидного обмена (семейные гиперлнпопротеинемни), заболевания и»" ‘фермент, определяющий скорость синтеза холестерина в организме (т. е. в печени);
гипотироидизм, нефротический синдром. Наиболее распространены гиперлипопротеиненЦИ Ьцетин-холестерин ацилтрансфераза (LCAT) ответственна за эстерификацию циркули-
I рушщего холестерина, освобождающегося из клеточных мембран (находится в комплексе и
скобках указан процент): IV типа (45 %) и lib типа (40%), реже встречаются Па тип ( I(14)1
тип (5%). Крайне редки - III тип и I тип (<1%), причём атерогенность I типа не дока ниш j им ннируется HDL);
[ Вдестерил - эфир трансфераза (СЕТР) - переносит эфиры холестерила от HDL к VLDL.
2.Xi Липиды плазмы крови находятся в виде комплексов с белками (аполипопроп шы*
Эти липидо-аполипопротеиновые комплексы называются липопротеины. В порядке BOlflfl РЦнслс этого HDL принимает триглицериды от VLDL
ния плотности частичек они подразделяются на: [ Хипомикроны переносят жир из кишечника в другие ткани.
1) хиломикроны - участвуют в транспорте липидов пищи в печень. Это крупные частицы, и И рснова лечения атеросклероза - диета. Лекарства играют вспомогательную
торых преобладают триглицериды (90%); Eli., а для I типа гиперлипопротеинемий фармакотерапии вообще не существует,
2) липопротеины очень низкой плотности (VLDL). VLDL имеют меньший размер, чем м ишмтию атеросклероза (атерогенезу) наиболее способствуют типы II и IV ги-
микроны. Они содержат, в основном, триглицериды (50%) и значительно меньше - холестЦ Ьриипопротеинемий. Фармакотерапия гиперлипидемий проводится при недоста-
(20%). Таким образом, VLDL - это главный переносчик триглицеридов в плазму крови; " .... (ой эффективности диеты, при наличии в дополнение к гиперлипопротеине-
3) липопротеины низкой плотности (LDL) - это еще более мелкие частицы с малым ir
Ь и иных факторов риска развития атеросклероза (курение, гипертония, сахарный
жанием триглицеридов (7%), но высоким - холестерина (50%). На поверхности клеток itr
участвующих в обмене холестерина, существуют рецепторы для LDL. Рецептор вместе о ■|Г)сг, отягощенный семейный анамнез по ИБС, возраст мужчин старше 45 лет и
погружается внутрь клетки, холестерин отщепляется, а рецептор вновь «выныривает» Я мнщин старше 55 лет), при семейной гиперхолестеринемии, выраженном повы-
верхность мембраны клетки. Если холестерина в клетке накапливается слишком много, то Кн'мии плазме крови триглицеридов. Лечение проводится длительно (многие ме-
мозится фермент ГМГ-КоА-редуктазы (см. ниже) и включается нерецепторный мехашпм 1 иш.|) и, чаще, комбинациями лекарств (например, ниацин + фибрат, ниацин +
хвата LDL макрофагами, которые образуют холестериновые отложения в стенке сосудов; иш ин, ниацин + статин + ингибитор всасывания липидов в ЖКТ и др.).
4) липопротеины высокой плотности (HDL) -это очень маленькие частицы, содержащие
меньше, че«Д LDL, триглицеридов и холестерина (соответственно, 6% и 40%). Они образу
при липолизе хиломикронов и осуществляют обратный транспорт холестерина из перифс|
ских тканей в печень. При этом снижается риск атерогенеза.
Г иполипидемические
Классификация и применение гиполипидемических средств.
Вещества Механизм действия/ применение Побочные эффекты***

(типы гипирлипопротеинемий)*
И онообм енны е Связывают желчные кислоты в ки Зап ор ,

вздутие живота,
кат ионные смолы шечнике. При этом на компенса рушение всасывания в ЖК
или секвест уан- торный синтез желчных кислот других веществ, неприятии
ты ж ел ч ны х ки>■ усиленно расходуется эндогенный вкус
слот холестерин. На уровень триглице
Холестирамин ридов не влияют. Применение: ти
Колестипол пы II а; II b
Колезевелам
Ф ибуат ы Фибраты нарушают многие этапы Н ар уш ения Ж К Т : touhioi
Гемфиброзил метаболизма липидов и липопро- рвота, понос, повышена
Фенофибрат теинов за счёт связывания с нукле- уровня печёночных трат
Безафибрат арным рецептором PPPAR-a (пе- минт (поэтому фибра I
роксисома пролифератор- противопоказаны при зав
активированного комплекса альфа). леваниях печени). <
Вследствие этого, стимулируется редко: миозит и рабдомиолн
липопротеинлипаза и увеличивает (распад скелетных мыши
ся распад VLDL. Кроме того они Эти тяжелые реакции чип
тормозят синтез триглицеридов и наблюдаются на фоне XII
аполипопротеина В (из-за инги т. к. замедляется выделенн
бирования ацетил КоА карбоксила- фибратов с мочой. Фибра
зы), подавляют липолиз и ток сво предрасполагают к обрат-1
бодных жирных кислот. Уровень в ванию желчных камней ич-щ I
плазме HDL повышается из-за J, его повышения концентрации!
захвата печенью и \ превращения холестерина желчи и умен*,
остатков VLDL в HDL. Примене- шения секреции желчны* |
ние: типы На, lib; III, IV._____ кислот.
Ст ат ины или ин Торможение синтеза холестерина Статины редко вызывай
гибиторы Г М Г - в печени, что приводит к уменьше побочные реакции. НаиОо I
КоА -уедукт азы нию циркулирующего в плазме лее часто возникают нару
Ловастатнн крови холестерина по следующей шения ф ункции печени - но- |
Правастатнн схеме: | Р-гидрокси-З-метил- вышение уровня трансами
Флувастатин глютарил- коэнзим-А-редуктазы наз плазмы. Опасны (но рея
Аторвастатин (Г М Г -К о А -р е д у к т а зы ) —* снижает ки) миалгии и миозиты
Симвастатин ся синтез холестерина в печени_—» Крайне редко встречаете» I
Розувастатин снижение количества холестерина рабдомиолиз (с последую
для синтеза желчных кислот —* щей почечной недостаточно-1
увеличение числа рецепторов для стью вследствие большого I
LDL —» повышение захвата холе количества миоглобима), |
стерина из плазмы. Поскольку в люпус-синдром и перифери
частичках LDL содержится и триг ческая нейропатия. Их слс- |
лицериды, то их уровень тоже сни дует отменить при проведе-
жается. J, уровень HDL в плазме. нии хирургического вмеша-
Применение: типы На; lib; III, IV тельства, при тяжёлой бо-1
Гиполипидемические средства 455
лезни или травме.

Чриданты 1)Активируется внерецепторный Н аруш ения Ж К Т(чаще все
■ю л катаболизм LDL; 2) За счёт антиок- го - понос, реже - вздутие
сидантного действия снижаются живота, тошнота и боли в
процессы атерогенеза в стенках со животе), пробукол удлиняет
судов вне зависимости от уровня интервал Q-T, но это не свя
холестерина. зано с риском аритмий или
Применение: типы Па; ИЬ. внезапной смерти [18, р. 471]
ншокая ки- Непосредственное подавление Кожные реакции: синдром

синтеза VLDL в печени, что при «воспламенения» ** (расши
водит к J, синтеза триглицеридов и рение мелких кожных сосу
J, их содержания в составе VLDL. дов приводит к покраснению
Существует и непрямой механизм: кожи), кожный зуд, сухость
подавление в жировой ткани липо- кожи, гиперпигментация.
лиза приводит к снижению уровня Наиболее опасна гепат о-
в плазме свободных жирных ки т оксичност ь (повышение в
слот и, соответственно, к количе плазме уровня ферментов
ства жирных кислот в печени (суб печени, иногда - гепатит и
страта для синтеза триглицеридов) фиброз печени). Другие по
и VLDL. Снижается также уровень бочные эффекты - наруше
LDL, поскольку VLDL является их ние толерантности к глюкозе
предшественником. гипергликемия, гиперурике-
Применение: типы Па; lib; III и IV мия (подагрический артрит),
снижение уровня тироксина.
у ш торы вса- Торможение всасывания холесте Умеренные наруш ения
Т||и степолов рина и фитостеролов в кишечнике, ф ункции печени, что, однако,
шгчнике что снижает в организме уровень требует выполнения с интер
H iM iif i LDL. валом 2- 4 месяца печёноч
Применение: типы На; ПЬ_________ ных проб.
урчания: * тип гиперлипопротеинемии указан в скобках;

ИКШчение 325 мг аспирина за полчаса перед приёмом никотиновой кислоты снижает
"ценность синдрома «воспламенения»;
основные побочные эффекты выделены курсивом.
••‘>бс‘нности отдельных групп веществ (см. таб. 33).

о обм енпы е к а т и о н н ы е см олы или секвест уант ы ж е л ч н ы х к и сло т
Эгегирамин, колестипол, колезевелам) применяются лишь при повышении
I (при На типе гиперлипопротеинемии) и не влияют на уровень триглицери-
Исе три вещества аналогичны друг другу.
микокинетика: эти вещества не всасываются в кишечнике, но препятствуют
д.шанию желчных кислот (секвестранты желчных кислот),
шнизм действия: гиполипидемическое действие этих веществ основано на
|Ы»ании желчных кислот в ЖКТ и торможении их энтерогепатической цирку-
IIIп При этом компенсаторно усиливается синтез желчных кислот в печени
Холестерина. Он захватывается из крови (уровень холестерина в крови снижа-
Ювследствие, повышения активности рецепторов (активируются из-за умень-
Гиполипидемические
шения внутриклеточного содержания холестерина), связывающих LD

точных мембранах. Они эффективны только п р и приёме вместе с пишеЦ.
Побочные реакции запор, вздутие живота, нарушение всасывания
других веществ (могут применяться при отравлении сердечными гли
поскольк^орм озетихвсасы ванияв(ф овь)^^^^^_
2) Ингибиторы всасывания стеролов в кишечнике. Эзегимиб селем
мозит всасывание фитостеролов и холестерина в тонком кишечнике. И
от ионообменных смол не требуется принимать это вещество с пи
эзитимиб блокирует реабсорбцию холестерина не пищи, а выдели
желчью в тонкий кишечник.
Применение аналогично ионообменным смолам - тип Па гиперлипопрог
Подобно им эзетимиб с успехом комбинируется со статинами (см. ниже).
Фармакокинетика: это вещество быстро всасывается и превращается в тонком кн
активный глюкуронид. Подвергается энтерогепатической циркуляции. Т'А = 22 ч. Нм
калом, примерно 20%- с мочой. Фибраты увеличивают концентрацию эзетимиба в кро
Побочные эффекты: возможны понос, боли в животе и нерезко выр
нарушения функции печени (особенно при комбинации со статинами), ч
ко, требует выполнения с интервалом 2-4 месяца печёночных проб.
3) Фибраты (гемфиброзил. фенофибрат, безафибрат). Это препарат
при III и IV типе гиперлипопротеинемий. В основном, применяются гем '
и фенофибрат. Клофибрат - первый представитель фибрагов с наименее благонри
отношением эффективность/побочное действие уже в течение ряда лет практически кг
няется. Также изъят из применения в клинике (в связи с тяжелыми миозитами) цшцх
Механизм действия: фибраты нарушают многие этапы метаболизма л
липопротеинов за счёт связывания с нуклеарным рецептором PPPAR-u
сисома пролифератор-активированного комплекса альфа), который отн<
группе рецепторов тироид/ стероидные гормоны и действует как фактор
крилции в ядре клетки. Как следствие этого, стимулируется липопротеи
и увеличивается катаболизм VLDL (т. е. снижается его концентрация в
ме). Кроме того они тормозят синтез триглицеридов и аполипопротеина В
чины этого- торможение важного фермента в синтезе триглицеридов -
КоА карбоксилазы, подавление липолиза и движения свободных жирных
Фармакокинетика: Хорошо всасываются в ЖКТ. в значительной степени связь
белками плазмы (возможны лекарственные взаимодействия - например, усиление
прямых антикоагулянтов, что повышает риск кровотечений), t'A короткий (1.5 ч) у ге
зила и длительный (20 ч) - у фенофибрата, выделяются с мочой преимущественно в вид*
болитов.
Побочные реакции, наиболее часто встречаются нарушения ЖКТ: тошнот*,
та, понос, повышение уровня печёночных трансаминаз (поэтому фибраты
вопоказаны при заболеваниях печени). Гемфиброзил нередко вызывает а.
ческие кожные сыпи. Очень редко фибраты могут вызвать миозит и рабд
(распад скелетных мышц). Эти тяжелые реакции наблюдаются обычно на
ХПН, т. к. замедляется выделение фибратов с мочой и они задерживаются
ганизме. Все фибраты предрасполагают к образованию желчных камней и»-
вышения концентрации холестерина желчи и уменьшения секреции ж елт
слот.
нм или ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин, правастатин,

Цсгатин, аторвасгатин, симвастатин, розувастатин). Это одни из самых
“рных и эффективных гиполипидемических средств. Например, при комби-
н ( ионообменными смолами они могут снизить уровень холестерина более,
tin 40 % от исходного уровня. Только статины в клинических испытаниях
".монстрировали снижение смертности больных от всех причин! Наибо-
мнщным действием обладают аторвастатин и симвастатин.
IIU3M действия. Статины тормозят синтез холестерина в печени, что при-
I к уменьшению циркулирующего в плазме крови холестерина. Их действие
коплено ингибированием ГМГ-КоА-редуктазы ((5-гидрокси - 3-метил-
ирнл-коэнзим-А-редуктазы), что приводит к снижению синтеза холестерина
h'li'HH и, соответственно, к снижению количества холестерина для синтеза
•MI1 .IX кислот. Это ведёт к увеличению числа рецепторов для LDL, что повы-
Ц шхват холестерина из плазмы. Поскольку в частичках LDL содержится и
Ишцсриды, то уровень последних тоже снижается. Уровень HDL в плазме не-
“Ительно повышается. Статины применяются при Ila; lib; III и IV типах ги-
лн| итротеинемий.
микокинетика: Биодоступность, в среднем, 40-75%, наиболее высокая - у флуваста-
(Ализка к 90%). С имвастатин и ловастатин всасываются в виде пролекарств и превра
т и (гидролиз) в активную форму в печени. Т V4 у статинов короткий (1-3 ч), кроме атор-
Ш ина (t!4 =14 ч) и розувастатина (t54,=19 ч). Все статины захватываются печенью во
Т псового прохождения и накашиваются в ней. Только 10-20 % выделяются с мочой, глав-
ибраэом, в виде метаболитов, остальное количество - с калом. Однако при нарушении
Ямин почек (снижении клиренса) необходимо снижать дозу статинов (примерно вдвое).
Аочиые эффекты. Статины сравнительно редко вызывают побочные реакции,
■олее обычным побочным эффектом является нарушения функиии печени -
'ышение уровня трансаминаз плазмы (необходимо отменять вещества, если
Ь н'иминазы постоянно повышены более, чем в 3 раза у асимптоматических
ш ит ое или при появлении признаков поражения печени - астения, анорексия,
Щое падение уровня LDL). Опасны (но достаточно редки) миалгии и миозиты.
kiliiic редко встречается даже рабдомиолиз с последующей почечной недоста-
1Ностью вследствие большого количества миоглобина. Риск возрастает при
'»1 ('мс статинов на фоне грвйпфрутового сока и других лекарств, в своём боль-
)Hiuтве - ингибиторов микросомальных ферментов (макролиды, противогрибко-
% средства, производные имидазола, циметидин, амиодарон, фибраты, верапа-
м<| и др.). В этом отношении наиболее опасны ловастатин, симвастатин и
щрнастатин, а наиболее безопасен - правастатин. Тем не менее, при примене-
1 Любых статинов необходимо регулярно (2 раза в год) измерять уровень креатинкиназы.
Щи появляются мышечная боль и напряжение, слабость, то это измерение должно быть сде-
Чо немедленно! Эта миопатия обратима, если статины отменяют. ЦНС (головокружение, го-
“ини боль, нарушение зрения), Очень редко при применении этих веществ возникает лю-
Ьсиндром и периферическая нейропатия. Их необходимо отменить при проведении хирур-
Иского вмешательства, при тяжёлой болезни или травме.
I Антиоксиданты. Пробукол уменьшает содержание холестерина во фракциях
LDL и LDL, т. е. может назначаться при гиперхолестеринемиях (Па, ПЬ). Тор-
пи г атерогенез в стенках сосудов и устраняет специфические кожные проявле-
Гиполипидемические fl
ния нарушения липидного обмена - ксантомы (они внешне напомин:
давки). В настоящее время его применение угасает (например, в США
применяться с 1996 г.), т. к. по эффективности уступает другим средстним.
Механизм действия изучен недостаточно. Считается; что: 1) активиру
рецепторный катаболизм LDL; 2) за счёт антиоксидантного действия гор
окисление и снижается сродство макрофагов к LDL, что снижает проц#;
рогенеза вне зависимости от уровня холестерина.
Фармакокинетика: Плохо всасывается в ЖКТ (низкая биодоступность), пища улуЦ
сывание пробукола. Т'Л двухфазный - I фаза (кратковременная) - 12 ч и II фаза (дли|
около 20 дней. Выделяется с желчью (через ЖКТ), лишь 2% - через почки.
Побочные эффекты. Нарушения ЖКТ (чаще всего - понос, реже - вздутие живота, ■
боли в животе), удлиняет интервал Q-T, но это не связано с риском аритмий или и|
смерти [18, р. 471]. Если нет побочных эффектов и через 3 месяца лечения уровень ч(У
лестерина уменьшился на 15 или более процентов, но цель лечения не достигнута, 1Ш
пробуколом продолжают с добавлением ещё одного гиполипидемического средства, )
6) Никотиновая кислота (ниаиин). наряду со статинами, обладает выео(
фективносгью и является препаратом выбора при различных типах гиперл(
мий (Ila; lib; III и IV). При этом она выгодно отличается от статинов стоим
Действие никотиновой кислоты как гиполипидемического средства п роп
только в огромных дозах - от 1000 до 6.500 мг в день (для сравнения - и кй
витамина она назначается в дозе всего 15 мг/д). При атеросклерозе применяют#
производные никотиновой кислоты - её аналог (аципимокс) и сосудорасширяющее И|Г
росклеротическое средство никофуранозе.
Механизм действия: никотиновая кислота непосредственно тормозит г
VLDL в печени, что приводит к снижению синтеза триглицеридов и их СОД
ния в составе VLDL. Кроме прямого подавления синтеза VLDL в печени,
ствует и непрямой механизм: подавление липолиза в жировой ткани nptmoi
уменьшению в крови уровня свободных жирных кислот и, соответслщ
уменьшению количества жирных кислот в печени - компонентов для СЩ
триглицеридов (реэстерификации) и VLDL. В свою очередь, снижается 1
уровень LDL, поскольку VLDL является предшественником LDL.
Фармакокинетика: никотиновая кислота быстро и полностью всасывается в ЖКТ, щ>дГ
ется метаболизму первого прохождения в печени, проникает во все ткани, метаболи жруК
печени (Т'Л = 45 мин), но при больших дозах метаболизм в вечени тормозится и вещсетй
деляется с мочой в неизменённом виде.
Побочные эффекты: типичны кожные реакции: синдром «воспламенеци)^И
ширение мелких кожных сосудов приводит к покраснению кожи), кожи и И
сухость кожи, гиперпигментация. Для предупреждения синдрома «воспламенении»
значают 325 мг аспирина (аспирин тормозит синтез простагландинов, которые вызываю!
синдром). С течением времени этот синдром исчезает (развивается привыкание).
■ Наиболее опасна гепатотоксичность (повышение в плазме уровня ферме
печени, иногда —гепатит и фиброз печени). Она чаще встречается при прим е
препаратов длительного действия.
■ Другие побочные эффекты - нарушение толерантности к глюкозе rmiepi i
мия, гиперурикемия (подагрический артрит), снижение уровня тироксина.
1.6, Комбинация гиполипидемических средств применяется при отсутствии эффекта Of
нотерапии, когда изначально повышены уровни и LDL и VLDL и др. Наиболее распростД^
следующие комбинации: а) статины + ионообменные смолы; б) статины + никотиновая кИ'
■йтины + эзитимиб; г) статины + никотиновая кислота + ионообменные смолы; д) фиб-
ионообменные смолы; е) никотиновая кислота + ионообменные смолы. При лечении
in,ной гипертензии на фоне гиперлипидемии следует назначать статины + амлодипин.
Iiickchom лечении гиперлипидемии в качестве вспомогательных средств применяются:
рсгннты (ацетилсалициловая кислота), падма 28, липостабил (эссенциальные фосфо-
3, ииридоксин, никотиновая кислота, аденозин), растительные препараты (препараты
и каштана, розмарина, фиалки, ослинника, трифоли и др.).
агы.
-вастатин (Atorvastatin, Atoris, Aztor, Liprimar, Trovan, Lipitor) ? X, ►§

л 10; 20; 40 и 80 мг. По 10 мг внутрь во время ужина, каждый месяц можно повышать
|у до макс. 80 мг/д (за 1 или более приёмов). ПЕД: 10-17 лет: 10 мг/д, с постепенным по-
Нк-нием дозы до макс. 20 мг/д (гомозиготным пациентам - макс. 80 мг/д).
mliiet (амлодипин + атровастатин): табл. 2.5/10; 2.5/10; 5/20; 5/40; 5/80; 10/10; 10/20; 10/40;
В/КО мг. Взрослым внутрь при одновременном лечении А Г и гиперлипидемии.
ш ш и м о к с (Acipimox, Olbetam) $ - , ПЕД ?
I 250 мг. По 250 мг 3 р/д.
ыфибрат (Bezafibrate, Bezalip, Bezamiditi) 5 С. ПЕД-г
\ 200 и 400 мг. Внутрь взрослым по 200-400 мг 3 р/д.
V]гчфиброзил (Gemfibrozil, Lopid, Gempar, Gevilon, Normolip, Sinelip) $ j p ,
И .1 1 Е Д 1
j 100 мг. Табл. 600 мг. По 600 мг 2'р/д (утром и вечером) за полчаса до еды.
К о л езевел ам (Colesevelam, Welchol) $ В, ►+, ПЕД *-
1 Л25 мг. Во время еды внутрь 3 табл. 2 р/д (макс. 7 табл/д).
К о л ести п ол (Colestipol, Colestid) $ В, ►+
I ранулы во флаконах по 300 и 500 г. Во время еды внутрь 5 г 2 р/д, повышая дозу каждый
Мсяц на 5 г до 30 г за 1-2 приёма. ПЕД: 125-250 мг/кг/д (10-20 г/д) за 3-4 приёма.
Аонастатин (Lovastatin, Mevacor, Holetar, Lovasterol, Lovachol, Medostatin)
►I '
l/l 10; 20 и 40 мг. По 20 мг внутрь во время ужина, каждый месяц можно постепенно по
дать дозу до макс. 80 мг/д (за 1 или 2 приёма). ПЕД: 10-17 лет: начиная с 10-20 мг
/I, повышая дозу с 4-недельными интервалами до макс. 80 мг/д.
Advicor (ловастатин + ниацин): табл. 20/500; 20/750; 20/1000; 405/1000 мг. Взрослым внутрь
I табл. перед сном.
Никотиновая кислота (Acidum nicotinicum, Nicotinic acid, Niacin) 2 С (A - если
авитаминозе), И . ПЕД I
л. 25 мг; 50 мг; 100 мг; 250 мг; 500 мг. Табл. пролонгированного действия. Амп. 100 мг/мл.
> ,'ипо- или авитаминозе - до 500 мг/д. При гиперлипидемиях: Внутрь начиная с 50-100 мг
yipi, 2-3 р/д во время еды, постепенно повышая дозу до 1.5-3 г/д (макс. 6 г/д). Избегать одно
сменного приёма алкоголя и горячих напитков. Назначение 325 мг аспирина за 30 мин до
)И(ма никотиновой кислоты снижает симптомы воспламенения и головную боль. Табл. про-
||нмрованного действия: 500 и 750 мг (Niaspan). Взрослым 1 табл. (проглатывать целиком!)
в/д н течение месяца, затем 1 г/д . Ежемесячно можно повышать дозу до макс. 2 г/д.
Н н к о ф у р а н о зе (Nicofuranose, Cardilan) $ <§, ►+, ПЕД f
1ВЖС 250 мг. При нарушениях периферического кровообращения, атеросклерозе мозговых со
мит: внутрь по 250-500 мг 4 р/д.
I Правастатин (Pravastatin, Lipostat, Pravachol) $ X, ►-
«Пн 10; 20 и 40 мг. Внутрь 40 мг 1 р/д, каждый месяц можно постепенно повышать дозу до
. 80 мг/д (sa 1 приём). ПЕД: 8-13 лет: внутрь 20 мг 1 р/д, 14-18 лет: 40 мг 1 р/д.
Г иполипидемические с]
12. Розувастатин (Rosuvastatin, Crestor) $ &, ►§

Таб. 5; 10; 20 и 40 мг. Внутрь 1 р/д, начиная с 5 мг, постепенно увеличивая дозу до 20 Ml*
40 мг). При комбинации с гемфиброзилом - макс. 10 мг/д. ПЕД: >8 лет: внутрь при i
гомозиготной гиперхолестеринемией по индивидуальной схеме.
13. Пробукол (Probucol, Lorelco) $ ►!
Табл. 250 и 500 мг. Взрослым и детям > 14 лет: 500 мг 2 р/д (утром и в обед) во время (
14. Симвастатин (Simvastatin, Zocor, Vasilip, Simvalimitum, Simvachol,
Simvasterol) ЖНВЛС РФ, ? |t, ►$
Табл. 5; 10; 20 и 40 мг. По 20-40 мг во время ужина, ежемесячно можно повышать ,
макс. 80 мг/д (за 1 или 2 приёма). ПЕД: 10-17 лет: внутрь 10 мг вечером (макс. 40 мг/д).
15. Фенофибрат (Fenofibrate, Grofibrat, Tricor) $ i§, ►!, ПЕД -
Табл. 48 и 145 мг. По 48 мг 1 р/д, каждый месяц можно повышать дозу до макс. 145 mi/л
или более приёмов). Если улучшения нет 2 месяца - Приём следует прекратить.
16. Флувастатин (Fluvastatin, Lescol) 9 I t ►-
Табл. 20 и 40 мг. По 20 -40 мг внутрь во время ужина, каждый месяц можно повышать ,
макс. 80 мг/д (за 1 или более приёмов). ПЕД: 20 мг вечером, макс. 80 мг/д.
17. Холестирамин (Cholestyramine, Questran) , С, ►+
Порошок в упаковке по 500 г. Во время еды внутрь 4 г 1-2 р/д, поддерживающая доза:
мг/д (макс. 36 мг/д) за несколько приёмов. ПЕД: 240 мг/кг/д за 3 приёма. Средняя поддер
вающая доза - 8-16 г за 3 приёма.
18. Эзетимиб (Ezetimibe, Zetia) $ d , ►I ПЕД§
Табл. 10 мг. По 10 мг/д внутрь.
■ V jtorin (эзетимиб +симвастатин): табл. 10/10; 10/20; 10/40; 10/80 мг. Взрослым начина» I
10/20 мг/д, макс. 10/80 мг/д.
РЕЗЮ М Е
1. Атеросклероз связан с гиперлипопротеинемиями - повышением в крови ли

протеинов низкой плотности (ЛНП), липопротеинов очень низкой плотно
(ЛОНП), липопротеинов промежуточной плотности (ЛПП) с одновремени
снижением липопротеинов высокой плотности (ЛВП). При этом резко возрас
риск сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС и др.).
Ь Лечение гвперлипидемий: 1) диета; 2) лекарства: а) снижение всасывания :
ра из тонкого кишечника (ионообменные смолы и эзетимиб), б) торможение i
теза Холестерина в печени («статины»), в) снижение секреции липопротеиИ
(никотиновая кислота), г) повышение метаболизма липопротеинов 8 перифери
ских тканях («фибраты»), д) антиоксиданты (пробукол). Пациенты принимая
гиполипидемические средства (обычно - в комбинациях друг с другом) в теЧ
ние Многих месяцев и лет.
3i Характеристика гиполипидемических средств:
* Ионообменные смолы (холестирамин, колестипол) и эзетимиб. Эти веще
ва тормозят всасывание холестерина пищи в ЖКТ и снижают реабсорбци
желчных кислот, выделяемых печенью, что приводит к снижению количесп
холестерина, который может использоваться на образование липопротеини
Побочные эффекты, метеоризм, запор или (эзетимиб) понос.
нбраты» (гемфиброзил, фенофибрат, безафибрат) - за счёт действия в пе-

(||ерических тканях снижают ЛОНП. Это осуществляется за счёт стимуляции
рмента липопротеинлипазы, который вызывает уменьшение уровня липо-
рогеинов с высоким содержанием триглицеридов. При этом: а) вторично
|мижается синтез холестерина в печени; б) повышается уровень ЛВП. Побоч-
Hi.it эффекты: часто - нарушения ЖКТ (тошнота, рвота, понос, повышение
уровня печёночных трансаминаз), нередко - аллергические реакции, очень
Всдко - миозит и рабдомиолиз (распад скелетных мышц). Фибраты предраспо-
JIUI ают к образованию желчных камней из-за повышения концентрации холе
стерина желчи и снижения секреции желчных кислот.
Цикотиновая кислота - прямо снижает секрецию ЛОНП из печени, тормозит
Синтез аполипопротеинов и холестерина. Это ведёт к снижению синтеза ЛНП.
Кроме того, в некоторой степени повышается синтез ЛВП и (подобно «фибра-
Iнм») стимулируется активность липопротеинлипазы в периферических тканях
(снижает уровень ЛОНП).
уСгатины» (ловастатин, аторвастатин, симвастатин, правастатин, флува-
с inтин, розувастатин) - это ингибиторы ключевого фермента синтеза холе-
ггсрина (гидрокси - метил-глутарил-коэнзим-А-редуктазы). При этом повыша-
е гея количество рецепторов ЛНП и захват из крови остатков ЛОНП (т. е. ЛПП)
ИЛНП. Эти вещества - наиболее эффективная клинически группа гиполипи
демических средств. Побочные эффекты, обычно - небольшое временное по-
иышение печёночных аминотрансфераз, редко - повышение в плазме уровня
креатинкиназы (освобождается из скелетной мускулатуры), боли в мышцах и
(крайне редко) распад скелетной мускулатуры (рабдомиолиз).
Пробукол — механизм гиполипидемического действия (снижает холестерин
ПНП) изучен плохо. Считается, что он снижает атерогенез за счёт антиокси-
дантного действия. Побочные эффекты: часто - нарушения ЖКТ, очень редко
- сердечные аритмии. Поскольку его эффективность невысока и он также сни
жает уровень «хороших» липопротеинов (ЛВП), то в настоящее время, в це
лом, считается устаревшим средством (в США он не применяется с 1996 года).
Гормональные препараты, их аналоги и anranj
Г л ава X X IX
Гормональные препараты, их аналоги

и
антагонисты.
1| Гслионы - это продукты желез внутренней секреции (эндокринных Щ

которые выделяются в кровь и контролируют метаболизм, рост и рсихия
ганизла. Гормональные препараты получают из эндокринных желез животных, а п п Н
годы I методом генной инженерии, когда ген человека, продуцирующий гормон (н ап р Я
сулин вводят микроорганизму, который после этого синтезирует человеческий гормЛ
веческш инсулин). Лечение гормонами или их аналогами применяется при и Н
точнсти гормонов в организме (заместительная терапия) и для лечения j H
ных ишх болезней (неспецифическое применение гормональных прсна/чтщ
перво,! случае необходимо подобрать препараты гормонов в дозах, н а п о Я
щих физиологические, а при неспецифическом использовании (например,
глюкскоргикоидами коллагенозов). используются дозы значительно п р а ^ |
щие физиологические. Необходимо помнить принцип «обратной связи» « Я
мые в организм гормональные препараты подавляют синтез аналогичныдЯ
генные гормонов. Из-за этого, после длительного лечения гормональными ■
ратам(, отменять их следует постепенно, чтобы успел восстановиться синМ
ответсгвующих эндогенных гормонов.
2- Горцональная регуляция организма имеет три уровня:
1) гитталамус: либерины (релизинг-гормоны) и статины — регулируют ■
л е т е тропных гормонов передней доли гипофиза;
2) гипсфиз (передняя доля) выделяет тропные гормоны, которые регулирукя
рецио гормонов’эндокринными железами;
3) эндокринные железы.
Из этот» проистекает диагностическое использование гормональных препаратов. Н ш Я
при недостаточности коры надпочечников, может быть недостаток гормонов на одном ИМ
трех уревней. Если, например, при применении адренокортикотропного гормона (АКТЯ
птомы недостаточности коры надпочечников не уменьшились, следовательно, нарушеим]
надпочешики. Если же симптомы уменьшились, значит, нарушено выделение АКТГ в гИЯ
зе, или te хватает кортикотропин-релизинг-гормона. Последний И применяют для окончи
ного даатюза.
Ж Классификация гормонов:
’ подстроению (структуре) гормоны делятся на белковые/полипептидш4
стероидные.
’ по происхождению', а) гормоны гипоталамуса и гипофиза; б) гормоны tq|
видной железы; в) гормоны паращитовидной железы; г) гормоны поджелу!
ной железы; д) гормоны коры надпочечников; е) гормоны половых желез. 1
Механизм действия гормонов: все стероидные гормоны связываются с ЦК
плазматическими рецепторами, затем транспортируются в ядро, где связывЯ!
Гормональные препараты, их аналоги и антагонисты 463
г П оследняя сти м у л и р у ет т р ан скр и п ц и ю м атр и ч н о й РНК и си н тези р у ю тся

■Чсские в н утри кл ето ч н ы е белки . Более детально: гормон присоединяется к
■Точной стороне мембранного рецептора и образует активированный рецепторный
]р, Который присоединяется к хроматину ядра клетки, активируя транскрипцию специ-
:» генов. В результате запускается продукция специфических протеинов, влияющих на
Ирп шферацию клетки. Гормоны белковой и полипептидной структуры взаи-
Ь ц у ю т с м ем бран н ы м и р ец еп то р ам и .
11‘МОНЫ ГИПОТАЛАМУСА И ГИПОФИЗА, ИХ АНАЛОГИ И АН-

1ГОНИСТЫ.
lli.niee количество гормонов синтезируется в передней доле гипофиза (см.

(4). Гормон средней доли гипофиза (меланостимулирующий) используется в
■КС в качестве снотворного средства (см. гл. V). Гормоны задней доли гипо-
I ит езируются в гипоталамусе и затем транспортируются в заднюю долю
И л и . В основном, эти вещества вводятся парентерально из-за разрушения их
I,
Таб. 33
иы гипоталамуса, передней и задней долей гипофиза, их аналоги и ан-

II и с г ы .
Препарат Ингиби Применение Побочные

гормона тор/ анта эффекты
гонист
гормона
I ормопы гипоталамуса и передней доли гипофиза, их аналоги и антагонисты
н |Ч И О П Серморелин Диагностика и лече Боли в месте вве
>щ рели- ние нанизма (карли дения. покраснение
11 гормон кового роста) лица, головная
боль, крапивница,
сонливость, возбуж
д е н и е ! ___________
I ijpMOH Соматотро- Сомато- Соматотропин: для Соматотропин: ги
' in (сома- пин, Со- статин лечения нанизма потиреоз. боли в
(Впмин) матрем (октрео- Октреотид - для ле месте введения, сус
тид) чения акромегалии, тавах и мыщцах,
диареи, связанной с тошнота, головная
карциноидными опу боль. гиперглике
холями и ВИПома- мия. Октреотид:
ми*, кровотечения из тошнота, рвота, по
варикозных вен пи нос. боли в животе,
щевода. гипо- или гипергли
кемия, холелитиаз,
брадикардия, боль в
месте инъекции.
тротро- Протирелин Диагностика гипоти- Кратковременное
Riiii релизинг реоидизма (устарев ТАД и покраснение
Ьрмон шее средство) лица.
Гормональные препараты, их аналоги и чантагон1
4. Тирео- Тиротропин Для обнаружения и Тошнота. PBOTaJ
тропный гор уничтожения метаста ловная боль, гИ1
мон зов рака щитовидной тиреоидизм, 6ojfl
железы ( | захват ра месте инъекции.
диоактивного йода
железой)____________
5. Кортико- Кортико- Для дифференциаль Покраснение лица’
тропин- тропин- ной диагностики ме
релизинг релизинг жду болезнью Ку
гормон гормон шинга и секрецией
АКТГ эктопическими
очагами опухоли
6. Адренокор- Кортико- Кортикотропин или Аллергия, боль а
тикотропный тропин и его (это предпочтитель месте инъекции. I B
гормон синтетиче но!) косинтропин длительном введвчГ
(АКТГ, ский аналог применяются для ди ним вызывают по- 'i
АСТН) косинтро- агностики функции бочные эффекты ,1
пин коры надпочечников. глюкокортикоидоИ
(см. ниже п. 5) и ан»
рогенизацию.
7. Гонадотро Гонадоре- Цетроре- При прерывистом Головная бппк, д Д
пин - рели лин и его ликс (пульсовом) введении мсиснис ILacTpoS^H
зинг гормон синтетиче Ганире- препаратов GnRH f снижение либи
(GnRH) ские анало ликс выделение ЛГ и ФСГ нарушения
ги: госере- (лечение бесплодия). боли в животе, ал
лин (зола- При постоянном лергические реак- Щ
декс), леу- введении синтетиче ции, обострение си»|
пролид (= ских аналогов GnRH, нусита. Риск гипер»!
леупроре- наоборот, J. секреция стимуляции яичниц :
лин), кафа- ЛГ и ФСГ (лечение ков минимален, осо».
релин, бусе- рака простаты, эндо- бенно у цетрорелщи
релин, ги- метриоза, фибромато- са, по сравнению с
стрелин, за матки, преждевре лечением гонадо- 1
трипторе- менного полового со тройными гормона-’
лин зревания). Цетроре- ми.
ликс - для оплодо
творения in vitro, при
эндометриозе и фиб-
роматозе матки.______
8.Фоллику Менопауз Даназол - Препараты ФСГ ис Препараты ФСГ:
лостимулиру ный чело ингибитор пользуются для лече разрастание яични
ющий гормон веческий синтеза и ния бесплодия гипо ков, гинекомастия j
(ФСГ или гонадотро выделения физарного происхож Даназол - это анд
FSH)** пин (= ме- ФСГ и ЛГ дения. роген, поэтому вы
нотропины) Аналоги Даназол применяется зывает (часто необ
представля G nRH при при эндометриозе и ратимые): ГИРСУ-|
ют собой постоянном мастопатии. тизм. угревую сыд
-ыпь,
или комби введении нарушенгия ме] енст;
нацию ФСГ (см. выше) руапьного цикла и
и ЛГ (1:1) - уменьшение молоч
препарат ных желез. Также 4
пергонал, прибавка в весе, г м
Гормональиые препараты, их аналоги и антагонисты 465
или чистые ловные боли, изме
аналоги ФСГ нение настроения.
- урофолли- гепатотоксичность.
тропин, тошнота. рвота.
фоллитро- отечность.
пин бета
Хориониче Аналоги Аналог ЛГ - при ди Аналог ЛГ: головная
ский чело G nRH при агностике криптор- боль, депрессия,
веческий постоянном хизма, гипогонадизме, отечность, прежде
гонадотро введении лечении бесплодия (в временное половое
пин (пре- (см. выше) комбинации с препа созревание, гинеко
гнил, про- ратами ФСГ). мастия
фази)______
нет J. секрецию При пролактиноме, Тошнота, головная
пролакти- аменорее/галакторее боль. Ортостатиче
на: бро- на фоне t пролактина ская гипотензия, ус
мокрип- в крови, акромегалии, талость, психиче
тин, ка- паркинсонизме, для ские расстройства
берголин, подавления лактации (даже галлюцина-
перголид. ции!)_____ .________
Гормоны и их аналоги задней доли гипофиза
Окситоцин Родоускорение Гиперстимуляция
миометрия, разрыв
матки.
Вазопрес- Десмопрессин - при Головная боль, боли
син и его меняется при неса в животе, аллергиче
длительно- харном диабете, по- ские реакции.
действую лиурии вследствие
щий синте черпно-мозговой
тический травмы травмы и эну
аналог - дес- резе. Вазопрессин -
мопрессин при кровотечении из
варикозных вен пи
щевода и дивертику
лов толстого кишеч
ника
Примечания: подчёркнуты наиболее частые побочные реакции;

• НМПомы - вазоактивные интерстициальные пептидные опухоли;
В* - стимулирует рост фолликулов яичников и сперматогенез. Аналогом фоллитропина бета
нляется фоллитропин альфа.
- регулирует выделение гормонов половыми железами. Сам лютеинизирующий гормон не
Применяется, но хорионический человеческий гонадотропин аналогичен ему по эффектам;
р*** вазопрессин возбуждает Vi (в гладкой мускулатуре сосудов и их стимуляция вызывает ва-
■оконстрикцию) и V2- рецепторы (в клетках почечных канальцев, при их стимуляции j реаб-
■орбция мочи в собирательных трубочках (антидиуретический эффект)). Десмопрессин возбу-
шшст почти исключительно V2-рецепторы.
Кломифен представляет собой частичный агонист эстрогенов, применяемый при

Весплодии. Механизм действия, блокада тормозящего действия на гипоталамус
шдогенных эстрогенов приводит к повышению выделения гонадотропинов. Фар
макокинетика: назначается в таблетках внутрь и выделяется в равной степени с
Гормональные препараты, их аналоги и т
мочой и желчью. Печёночно-кишечная (энтерогепатическая) циркуляци!

няет длительный 1 1А (~ 5 суток). Применяется кломифен для стимуляи
ции при ановуляторном бесплодии. Обязательным условием является нЛ
функция яичников и гипофиза. Побочные эффекты: обычно - горячие
реже - головная боль, запор, аллергия, выпадение волос, разрастание яичии
Препараты.
1. Бусерелин (Buserelin, Suprefact) $ j$L ►§, ПЕД §

Амп. по 5.5 мл (0. 00105 г/1 мл). Флак. для интраназального применения по 100 доз (I
00105 буеерелина). Паллиативное лечение рака простаты: подкожно по 0.5 мл 3 р/д
недели. Затем интраназально 12 доз/д за 4 приёма.
2. Вазопрессин (Vasopressin, Pitressin) $§, ►!
Амн. 20 ЕД. Несахарный диабет: по 5-10 ЕД п/к или в/м 2-4 р/д. ПЕД: по 2.5-10 ЕД
в/м 2-4 р/д. Кровотечения из варикозныз вен пищевода и дивертикулов толстой киш!
ЕД/мин, повышая дозу до 0.9 ЕД/мин. ПЕД: 0.002-0.005 ЕД/кг/мин (макс. 0.01 ЕД/кг/|
3. Ганиреликс (Ganirelix, Follistim-Antagon Kit) $ X, ►?, ПЕД |
Амп. 0.25 мг (250 мкг). Бесплодие: п/к 250 мкг 1 р/д в течение ранней-средней фолли!
фазы - вплоть до дня введения человеческого хорионического гонадотропина. 1
4. Г о н а д о р е л и н [G n R H ] (G o n a d o re lin , F a c tr e l, L u tr e p u ls ) V&, ►?, п е д |
Амп. с порошком для инъекции по 100 и 500 мкг/амп. L u tre p u ls : 0.8 и 3.2 мг/по]
насос. Для исследования способности гипофиза секретировать лютеинизирующий topy
мкг (F a c tre l) п/к (пик гормона должен быть через 34 мин у мужчин и через 72 мин у
Женское бесплодие: в/в 5 мкг каждые 90 мин из портативного насоса. Еженедельно
УЗИ яичников. Когда фолликулы яичников достигнут 14 мм в диаметре, для овуляци!
чаютхорионический человеческий гонадотропин (п/к 5 тыс. ЕД, затем 1.5 тыс ЕД
дня в течение 12 дней). Мужское бесплодие: в течение года лечат хорионическим
ским гонадотропином, затем гонадорелин вводится в/в 5 мкг каждые 90 мин из по]
насоса. Обычно требуется 6 месяцев для восстановления сперматогенеза.
5. Гистрелин (Histrelin, Vantas) $ %. ►!, ПЕД §
Импланты 50 мг. Паллиативное лечение рака простаты : п/к во внутреннюю поверхность
плечья 50 мг 1 р/год.
6. Г осерелин (Goserelin, Zoladex) ЖНВЛС РФ, $ % (D - при раке молочной Ж1
►I, ПЕД В
Имплантанты п/к по 3.6 и 10.8 мг. Паллиативное лечение рака простаты и рака молоч,
лезы у пре- и перименопаузных женщин: п/к в верхнюю часть брюшной стенки 3.6
28 дней или 10. 8 мг каждые 3 месяца. ПВ стадия рака простаты: 3.6 мг за 8 недель
терапии и 10.8 мг через 28 дней после 1-й инъекции. Эндометриоз: п/к в верхнюю часть (
ной стенки 3.6 мг 1 раз в 28 дней до макс. 6 месяцев.
7. Даназол (Danazol, Danol, Danoval, Danocrine) $ К, ПЕД |
Капе. 50; 100 и 200 мг. Эндометриоз: внутрь 100-400 мг 2 р/д (курс лечения 3-9 мес.).
патия: 50-300 мг/д (курс лечения 3-6 мес.).
8. Десмопрессин (Desmopressin, Adiuretin SD) ЖНВЛС РФ, $ В, ►§
Интраназальный спрей (50 доз; 10 мкг/0.1 мл). Табл. 0.1 и 0.2 мг. Несахарный диабет,
ная полиурия послетчерепно-мозговых травм: взрослым и детям старше 12 лет внутрь
0.2 мг/д за 2 -3 или интраназально 1 0 -4 0 мкг/д за 1-3 приёма. ПЕД: детям 3 мес.-12 лет
назально 5-30 мкг/д за 1-2 приёма. Детям старше 4 лет можно назначать внутрь табл. (на1
0.05 мг 1 р/д, затем индидуализировать дозу). Энурез: внутрь детям > 6 лет перед сном
(макс. 0.6 мг).
берголин (Cabergoline, Dostinex) $ jp, ►§, ПЕД &

5 мг. При гиперпролактинемии: внутрь начиная с 0.25 мг 2 p/неделю. Доза повышается
й месяц на 0.25 мг дважды в неделю (макс. 1 мг дважды в неделю).
омифен (Clomiphene, Clostilbegyt, Klofit, Clomid, Serophene, Milophene)
HBJIC Р Ф , $ |, И 1 , П Е Д |
L 50 мг. По 50 мг/д в течение 5 дней. При отсутствии эффекта через 30 дней - повторный л
лечения (по 100 мг/д в течение 5 дней). Допустим также третий курс лечения.
Кортикотропин (Corticotropin, АСТН, Acthar) ? |, ►-
ИЮ 20 и 40 ЕД. Амп. пролонгированного действия по 40 и 80 ЕД.
чштельные заболевания суставов, рассеянный склероз и т.д. у детей а взрослых (вместо
жортикоидов ( показание устаревшее!): в/м или п/к 20 - 40 ЕД 4 р/д или 40-80 ЕД 1 р/д.
ортикотропин-релизинг гормон (Corticotropin-releasing
hormone,Corticorelin ovine, Acthrel) ?tjp, ►?
!, 100 мкг .Дифференциальная диагностика между болезнью Кушинга и метастазами опу-
продуцирующей АКТГ: в/в однократно детям и взрослым 1 мкг/кг (при болезни Кушинга
нь АКТГ и кортизола в плазме увеличивается, при метастазах - нет),
осинтропин [тетракозактид] (Cosyntropin, Tetracosactide, Cortrosyn)
НВЛС РФ, ? С , ►!
!, по 0.25 мг. Исследование функции надпочечников: в/м или в/в однократно 0.25 мг (детям
дет - 0.125 мг). Если функция нормальная, в плазме определяется 230-750 нмоль/л корти-
. Если его меньше - то это свидетельство недостаточности коры надпочечников.
"еупролид (Leuprolide, Lupron) $ | , ►£
, 5 мг/мл. Депо-суспензия (Luprid Depot, Lupron Depot) 3.75; 7.5; 11.25; 15; 22.5 йг/амп.
штшвное лечение рака простаты:, п/к 1 мг/д. Депо-суспензия в/м мг по 7.5 каждые 28
пли 22.5 мг каждые 3 месяца. Фиброматоз матки: 3.75 мг в/м 1 p/месяц в течение 3 меся-
')ндометриоз: депо-суспензия 3.75 мг 1 p/месяц (обычно до 6 инъекций). ПЕД: прежде-
I иное половое созревание: п/к 50 мкг/кг/д однократно. Затем повышать суточную дозу на
|(к|7кг/д пока не наступит требуемый эффект. Депо-суспензия в/м детям весом до 25 кг - 7.5
й/м I p/месяц, весом от 25 до 37.5 кг - 11.25 мг в/м 1 р/месяц ; весом более 37.5 кг - 15 мг 1
скяц.
Менопаузный человеческий гонадотропин (hMG, Humegon, Pergonal)
ЖНВЛС РФ, $ X, ►?, ПЕД !
инок для инъекций в амп. по 75 ME фСГ/75 ME ЛГ; 150 ME ФСГ/150 ME ЛГ; 75 ME ФСГ.
яызова овуляции при сохранённой функции яичников (гипоталамический гипогонадизм): на-
ля с 75 ME ежедневно в/м в течение 7-12 дней под контролем уровня эстрадиола плазмы и
целования шейки матки, день спустя полчения нужного результата назначается хорионнче-
U человеческий гонадотропин (5-10 тыс. ME в/м). Для индукции сперматогенеза при ги-
шамическом гипогонадизме: начиная с хорионического человеческого гонадотропина (5
ME в/м) в течение 4-6 мес., затем назначают менопаузный человеческий гонадотропин
Ml 3 p/неделю, параллельно с назначением 2 p/неделю хорионического человеческого го-
шропина (2 тыс. ME в/м).
Нафарелин (Nafarelin, Synarel) ? |с, ►!
Эзоль (спрей) в нос 2 мг/мл; 200 мкг/1 ингаляция. Фиброматоз матки: 50-400 мкг интрана-
ыю 2 р/д в течение 3-6 месяцев. Эндометриоз: назальный спрей 400-800 мкг/д 2 р/д (утром
чером). ПЕД: преждевременное половое созревание (гипоталамического происхождения):
льный спрей 1600 мкг/д за 2 р/д (утром и вечером).
, Протирелин (Protirelin, Thypinone, Relefact TRH) ? | ►+
:п. 500 мкг/мл. Вспомогательное вещество в диагностике гипотиреоидизма: в/в детям и
юлым 500 мкг рднократно, затем определяют тиреотропный гормон после инъекции и срав-
ают его с исходным.
Гормональные препараты, их аналоги и
18.Серморелин (Sermorelin, Geref) ? |, ►?
Амп. 50 мкг/мл. Для диагностики при нанизме: в/в однократно взрослым и детям I
тем через каждые 15 мин 4 раза подряд определяют уровень гормона роста в крови
плазме гормона роста более 2 нг/мл считается доказательством дефицита гормон ~
зинг гормона. Для лечения нанизма (карликового роста): п/к 0.03 мг/кг мт 1 р/д перед
19.Соматостатин [октреотид/ (Somatostatin, Octreotide, Sandostutin,
ЖНВЛС РФ, ■?!,► !
Амп. по 0.05; 0.1; 0.2; 0.5; 1.0 мг/мл. Различные гормонсекретирующие опухоли (а
карциноид, ВИПома, гастринома, глюкагонома, незидиобластоз и др.), кровотечение
козных вен пищевода: п/к 50-200 мкг 3 р/д. ПЕД: для лечения диареи: 1-10 мкг/кг Mf
в/в 2 р/д. Sandostatin L A R - пролонгированная форма вводится в/м 1 р/месяц.
20 .Соматотропин (Somatotropin, Genotropin, Norditropin, Somatic
matrope, Nutropin Depot) ЖНВЛС РФ, $J, ►!
Амп. no 5 и 10 мг/мл. Применяется у взрослых и детей. При гипофизарном нанизме
мг/ кг мт/д. Humatrope: в/м или п/к 0.06 мг/кг 3 р/нед. Nutropin Depot: п/к 1.5
р/месяц.
21. Тиротропин (Thyrotropin alpha, Thyrogen) $ |, ►+
Амп. 1.1 мг (> 4 ME). В/м детям и взрослым 0.9 мг в/м 1 р/д дважды (понедельник, ,
Сутки спустя (среда) назначают радиоактивный йод (|311 4 mCi и более). Двое суток
(пятница) извлекают тироглобулин плазмы и сканируют тело с помощью гамма
Дальнейшее лечение необходимо, если тироглобулин плазмы > 2.5 нг/мл или обнар;,
метастазы.
22.Трипторелин (Triptorelin, Diphereline) $ X, ►4, ПЕД §
Флак. 100 мкг. Порошок для приготовления суспензии. Бесплодие (для стимуляции ону
программах экстракорпорального оплодотворения): схема 1 (короткая) - 100 мкг/д, н г
2-го дня цикла (одновременно начиная стимуляцию яичников), и заканчивают ввело
день до введения человеческого хорионического гонадотропина. Курс назначения грш
на: 10-12 дней. Схема 2 (длительная): 100 мкг/д ежедневно, начиная со 2-го дня цик
сенсибилизации гипофиза (Е 2 <50 пкг/мл, т. е. примерно на 15-й день лечения) начти
муляцию яичников, продолжая введение трипторелина 100 мкг/д, которые заканчи
день до введения человеческого хорионического гонадотропина. Продолжительность
устанавливают индивидуально.
23.Фоллитропин [FSH] (Follitropin beta, Follistim) $ Sc, ►1 ПЕД1
Амп. 75 ME. Для вызова овуляции при сохранённой функции яичников (гипоталамич<
гонадизм): п/к или в/м начиная с 150 или 225 ME ежедневно в течение 4-х дней, i
подбирается согласно реакции яичников (обычно до 300 МЕ/д и курс лечение до I
Применяется обычно в комбинации с гонадотропинами (ФСГ и ЛГ).
Примечание: подобный (но не рекомбинантный) препарат Urofollitropin (Metr
выделяется из мочи менопаузных женщин).
24.Хорионический человеческий гонадотропин [hCG] (Chorionic gonado
Pregnyl, Profasi) ЖНВЛС РФ, $ X, ►§
Порошок для инъекций в амп. по 5 или 10 тыс. ME. Препубертатный крипторхизм. В/
ME 3 р/нед. в течение 3 недель. В комбинации с менотропинами и ФСГ применяется п
гонадотропном гипогонадизме у женщин и мужчин (менопаузный человеческий гонад
пин, фоллитропин).
25.Цетрореликс (Cetrorelix, Cetrotide) $ ПЕД §
Амп. 0.25 и 3 мг. Бесплодие: п/к 0.25 мг 1 р/д в течение ранней-средней фолликулярной (|
вплоть до дня введения человеческого хорионического гонадотропина или на 7-й день ни
мг п/к.
Гормональные препараты, их. аналоги и антагонисты 469
МОНЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ИХ АНТАГОНИСТЫ.
()ны щитовидной железы. Т и р ео тр о п н ы й горм он п ередн ей доли гип оф и-

обож даем ы й п о д вли ян и ем ти р о тр о п и н -р ел и зи н г го р м о н а, сти м у л и р у ет
I орм онов щ и то ви д н о й ж елезы ти р о к си н а (Т 4) и тр и й о д ти р о н и н а _(Т3). Клю-
фгрмент синтеза гормонов в щитовидной железе - тироксин пероксидаза. Щитовидная
и'кретирует и Т4 и Т3, но большинство Т3 образуется при отщеплении йода на перифе-
Ьолее активен Тз, «о t 'Л у Т4 в 4 раза продолжительнее. Элиминация обоих гормонов
ищи в печени (конъюгация). Г о р м о н ы щ и то ви дн о й ж елезы о п р ед ел яю т ско-
ш новного обм ена. В о зр астает п о тр ебл ен и е к и сл о р о д а, р асх о д у ю тся ж иро-
мишсы и р асп ад гл и к о ген а, сти м у л и р у ется глю к о н ео ген ез с м об или зац ией
И костей и м ы ш ц , п о вы ш ается т о н у с си м п ати ч еско й н ер вн о й си стем ы и с т а
цией работы сердц а чер е з P i-ад р ен о р ец еп то р ы . Э ти го р м о н ы н ео бх о ди м ы
Нормального р о ста и р азв и ти я тк ан ей , в частн о сти , н ервной.
"ji основных вида расстройств щитовидной железы:
функция щитовидной железы,
/Iфункция щитовидной железы.
о Ф у н к ц и я щитовидной железы протекает на фоне низкого уровня цирку-
!№щего Т4 и, одновременно, высокого уровня тиреотропного гормона (за ис-
•ннем случаев гипоталамо-гипофизарной недостаточности). Самая частая
»иа - аутоиммунный тироидит и избыточное хирургическое удаление щито-
пй железы при гипертиреозе или раке. При гипофункции щитовидной железы
'цными симптомами являются заторможенность, сонливость, непереноси-
tli холода, ожирение, запор, маточные кровотечения и (часто) бесплодие. При
"функции щитовидной железы используется заместительная терапия препа-
йми левотироксина (эутирокс, эферокс и др.), трийодтиронина (лиотиронин,
it и др.), комбинированными (содержащими оба или один из гормонов и йод)
пиратами (тиреокомб, йодтирокс, новотирал и др.) или препаратами высу-
iiiiiN щитовидной железы животных (тиреоидин). Лучшие препараты - это
и тические препараты левотироксина (L-тироксина), поскольку они мало-
( 1 гшы, недороги и действуют длительно (применяются 1 раз в день). Эти
Hi гва используются также для лечения нетоксического (эутиреоидного) зоба и
li it M щитовидной железы. Они должны назначаться постепенно, начиная с ма-
к доз (из-за риска резкого повышения стимуляции сердца через рг

■норецепторы с возникновением симптомов стенокардии и тахиаритмий). По-
Ьтслем адекватности дозировок средств заместительной терапии является
(милизация уровня тиреотропного гормона в плазме крови. При микседемной
Мс к вену вводится трийодтиронин, т. к. он действует более быстро и сильно,
Мловотироксин. Побочные эффекты - гипертиреоз.
Гиперфункция щитовидной железы (гипертиреоз. тиреотоксикоз) проявля
ли на фоне диффузного токсического зоба (болезнь Грейвса) и (у пожилых па-
цггов) токсического узлового зоба. Изредка причинами гипертиреоза бывают
«номы щитовидной железы, тироидиты, приём лекарств (амиодарона) и радио-
фических йодсодержащих средств. Симптомы тиреотоксикоза: экзофтальм,
Иеря веса, непереносимость жары, слабость, тревога и комплекс кардиологиче-
ормональные препараты, их аналоги и антаго
ских симтомов (избыточная стимуляция [V адренорецепторов сердца), KJ

могут быть опасны для жизни: синусовая тахикардия, трепетание предо
сердечная недостаточность, обострение стенокардии и др.
Лечение гиперфункции щитовидной железы: 1) производные тиомочсшЩ
препараты йода; 3) перхлорат калия; 4) йодсодержащие ренгенконт/нн'
вещества; 5) радиоактивный йод (I3‘l); 6) /3- адреноблокаторы.
■ Производные тиомочевины : пропилтиоурацил и тиамазол (м сш м |
мерказолил) являются основными средствами в фармакотерапии гиперт!
за. Эти вещества блокируют энзим тироксин пероксидазу, которая участв!
синтезе гормонов щитовидной железы. Однако из-за длительного t'A у \ ,
обходимо несколько недель лечения, чтобы уровень тироидных гормон
крови снизился. Все эти вещества имеют непродолжительный t'A. Одникй
способны накапливаться в щитовидной железе, что при длительном шгниЦ
нии приводит к удлинению их действия. Они метаболизируются в п сч м |
выделяются с мочой. Применяются при всех типах гиперфункции щитоииЯ
железы, однако лечебный эффект обычно исчезает в течение ближайших rtf
сяцев после окончания лечения. Побочные реакции: обычно встречаются!
рушения ЖКТ (тошнота, нарушения вкуса и др.), артралгии, аллергически#!
акции. Опасным, но редким (у 0.3 % пациентов) побочным эффектом
средств являются нарушения костномозгового кроветворения (обычно,
нулоцитоз). Агранулоцитоз наступает неожиданно, поэтому регулярные ан|
зы крови часто ничего не дают. Пациент должен быть проинструктирои
лихорадке и болях в горле, как о симптомах возможного агранулоцитоза,1
же очень редки, но опасны: гепатит, люпус-синдром, васкулит.
■ Препараты йода (растворы йода и калия йодида). При тиреотоксикозе ц|
меняются большие дозы препаратов йода. В малых дозах препараты^
применяются, наоборот, при гипотиреозе и эутиреоидном зобе, вызванных,
фицитом йода в пище. Эти вещества обладают мощным, быстрым, но обья
нестойким действием. Они тормозят распад тиреоглобулина и освобождв
гормонов щитовидной железы в кровь и применяются только при подготоиК
операции по поводу тиреотоксикоза для профилактики тиреотоксического к|
за. Однако (3-адреноблокаторы более безопасны, поэтому предпочтителмн
Побочные реакции: кожные сыпи, увеличение слюнных желез, боль десен.
■ Ингибитор захвата йода щитовидной железой (перхлорат калия). В настоящее I'M lf
используется очень редко из-за высокого риска апластической анемии.
■ Йодсодержащие ренгенконтрастные вещества (иподат, иопаноевая кислота) тормЦ|щ
превращение тироксина в трийодтиронин (т. е. в более активный гормон) в периферичев!
тканях. Они сравнительно малотоксичны и могут использоваться в качестве замениir
производных тиомочевины (примечание: их применение при тиреотоксикозе не явлМ
признанным во всех странах мира).
■ Радиоактивный йод (Ш1) применяется как альтернатива операции суС
тальной тироидэктомии при неудаче лекарственного лечения. Осложнени
лечения радиоактивным йодом может быть гипотиреоидизм.
■ p -адреноблокаторы (без частичной агонистической активности), напримв
пропранолол, незаменимы в комплексном лечении гипертиреоза, т. к. 01
устраняют высокий симпатический тонус и гиперстимуляция сердечН
удистой системы. Они всегда назначаются при подготовке к операции по

Ководу тиреотоксикоза для профилактики тиреотоксического криза. При не
возможности применения (3 - адреноблокаторов (например, на фоне бронхи-
«III.мой астмы), применяются недигиропиридиновые антагонисты кальция
(препарат выбора - дилтиазем)
Д'ипеотоксический криз - внезапное и очень сильное обострение всех сим-
имон тиреотоксикоза, является неотложным состоянием, угрожающим жизни
юента. Лечение: а) устранение гиперстимуляции ССС: пропранолол (в/в 1 -2
Или внутрь 40-80 мг 4 р/д) или (при сопутствующей бронхиальной астме) дил-
1 см (90-120 мг внутрь 3-4 р/д); б) блокада выделения гормонов из щитовидной
jCjbi: калия иодид (внутрь 10 капель 1 р/д) или йодсодержащие ренгенконтра-

ше вещества (иподат внутрь 1 г); в) блокада синтеза г о р м о н о в щитовидной
К'Чы: тиамазол (60 мг/д) или пропилтиоурацил (250 мг внутрь 4 р/д); г) про-
;ошоковая терапия: гидрокортизон (50 мг в/в 4 р/д); д) снижение теппературы
1 1 1 (анальгетики-антипиретики, физическое охлаждение тела).
[Игчение нетоксического (эутиреоидного) зоба состоит в назначении препаратов йода

(0-200 мкг/д), поскольку недостаток поступления йода в организм сопровождается компен-
врнмм увеличением размеров щитовидной железы.
гиараты.
Иподат (Ipodate sodium, Orografin sodium, Bilivist) <j>|, ПЕД ?

Inn 500 мг. Внутрь no 1-2 капс/д.
it Чодтирокс (Jodthyrox) ЖНВЛС РФ, ? | , ►j
ВиЛинированные табл., содержащие левотироксин (100 мкг) и калий йодид (130 мкг). При ги-
уннреозе, эутиреоидном зобе, для профилактики рецидива зоба после его удаления: внутрь
■рослым и детям по 'А -1 табл./д (утром, натощак, не разжёвывая табл.).
, Попаноевая кислота (Iopanoic acid, Telelepaque) $ |, ►!, ПЕД |
( «Он 500 мг. По 1 - 2 табл./д.
I, Левотироксин (Levothyroxine, L-Thyroxine, Euthyrox, Synthroid, Letrox,
Г l.cvothroid, Levoxyl, Vobenol) ЖНВЛС РФ, $ ►!
futi'i 15; 50; 75; 100 и 150 мкг. Амп. 200 и 500 мкг. Внутрь или в/в, начиная с 25-50 мкг/д, затем
■(тспенно повышая дозы на 50 мкг через каждые 4 недели до достижения лечебного эффекта
Шкс. 200 мкг/д). ПЕД: внутрь или в/в детям до 1 года: 10 мкг/кг/д; 1-5 лет; 5 мкг/кг/д; старше 5
ш ; I мкг/кг/д. Novothyral (комбинация левотироксина (75 мкг) и трийодтиронина (15 мкг).
■рослым, в среднем, по 1 табл./д.
* Тиамазол (Thiamazole, Metisol, M ethim azole, Mercazolilum, Thyrozol, Tapa-
f Aole) ЖНВЛС РФ, ?§!, ►!
(«ini 5 мг. По 15 - 60 мг/д внутрь за 3 приёма. Поддерживающие дозы 5-15 мг/д. ПЕД: 0.4
/д внутрь за 3 приёма.
|Г / К |
I Препараты йода (Kalium iodatum, Potassium iodide, Solutio Iodi Lugoli,

[ liidomarin 100-, 200, Antistruminum, Jodbalance) $ | , ►+
Atuistruminum: табл. 100 мкг. Внутрь по 1 табл./д детям и взрослым.
Ivtlomarin 100-, 200: табл. по 100 и 200 мкг. Внутрь по 1 табл./д детям и взрослым.
Jmlbalance: табл. 100 мкг. Внутрь по 1 табл./д детям и взрослым.
Hillium iodatum : капли 1 г/20 мл. Внутрь детям и взрослым по 10-20 капель 3 р/д.
fvlutio Iodi Lugoli: водный р-р йода и калия йодида: детям и взрослым по 20 капель 3 р/д.
Гормонал ьные препарату^ их аналоги и антаг'С
7. Пропилтиоурацил (Propylthiouracil, PTU) 9'fc,> ►Л

Табл. 50 мг. По 300 - 450 мг/д за 3 приёма. Тиреотоксически“ кР и з - 250 мг внутри 4 р^|
внутрь дети 6-10 лет: 50 мг 1-3 р/д; старше 10 лет: 50-100 м*г 3 р/д-
S. Тиреоидин (Thyreoidinum) 9 ►§ .
Табл. 50; 100 и 200 мг. УСТАРЕВШИЙ ПРЕПАРАТ. ВнутФь. начиная с 50 -100 Ml /Д. Ив
но повышая дозу 300 мг 3 р/д. ПЕД: дети до 6 мес.: 10 мг '? Р/Д> 6 мес.-1 год: 20 мг 3
да: 30 мг 3 р/д; 3-6 лет: 50-75 мг 3 р/д; 7-14 лет: 100 -150 мг' 3 р/Д-
9. Трийодтиронин (Triiodothyronine, Liothyroninei Cytomel, Triostflt) А Н
РФ*. ? ft, ► !
Табл. 5; 25 и 50 мкг. Амп. 10 мкг/мл. По 25 мкг/д внутрь’, постепенно повышая ИОНЫ >*■
неделю на 25 мкг до достижения лечебного эффекта. ПЕД.4 внутрь 5 мкг/д, ежедневно | )
5 мкг до 75 мкг/д. Миксидемная кома: 25-50 мкг в/в. Т и р е о к о м ® (ThyreocomM* НвИ' ■
рованные табл., содержащие левотироксин (70 мкг), три|й°ДтиРонин (Ю мкг) и калий ■
(150 мкг). Взрослым по /г табл./д, повыая дозу до 4 табл./д.'
Примечание: * в список Ж НВЛС РФ входит комбинация тфийодтиронина (лиотиронин»)Щ
тироксина и калия йодида.
3. ГОРМОНЫ ПАРАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗР1 И ДРУГИЕ РЕГУЛИ П1Г

ОБМЕНА КАЛЬЦИЯ В ОРГАНИЗМЕ.
Ш Регуляция уровня кальция в к р о в и являетс.я критическим фактором

ционирования многих тканей, включая мышечн’Ую сократимость, стёрты
крови, головной мозг, сердце. Главным депо калыДия в организме служит м
ткань. Он откладывается в белковом матриксе кс,стей в виДе кристаллов rifl
ксиапатитов, что придаёт им прочность. Кальций находится в плазме крови 41
тично в связанной с белками плазмы (неактивнРЙ) фракции, частично и ц|
бодной (активной) фракции. Кальций плазмы крс)ви находится в динамичищ
равновесии с кальцием кишечника, костей и почечных канальцев. Коли'кч i
ные показатели свободной фракции кальция регулируются, главным оОразоЙ
ратиреоидным гормоном и витамином Д. В значительно меньшей степени и
егуляции участвуют также кальцитонин, глюкокортикои^ ы и эстрдгены
Паоагнреонднын г о р м о н (ПТГ) играет (нар°ДУ с витамином Д) клю чами
роль в регуляции кальция и фосфатов в плазме. Его секреция стиМули|)\пц
снижением уровня свободного кальция в плазме крови. Этот гормон выпи вт
изменения тока кальция и фосфатов через клеточные мембраны в костях и поч|ф
ных канальцах, что приводит к повышению уровня кальция в плазме и снижсцЩ
- фосфатов. ПТГ прямо стимулирует остеобласт ь|. которые выделяют MCMflpgi
носвязанный протеин (RANK-лиганд), а этот Пр,отеин повышает остЭДПатня
активность. Таким образом, ПТГ стимулирует как остеобласты (прямо), так н
теокласты (непрямо), т. е. повышает обмен в костной ткани. При этом
ние (резорбция) костной ткани ппеобляляет В результате возрастает поступщ
ние кальция в плазму и его уровень в крови за счет повышения: а) активность
остеокластов и б) задержки выделения кальция в почках (при одновременном т
вышении выделения фосфатов). Но при нячнячрцгШ ПТГ в небольших Доза^^ И
вышается только активность остеобляетпи (т р r-интез костной ткани-)- П о э т *
рекомбинатный паратиреодный гормон ( т е р и п ^ Р а т и д ) применяется под кожИй
при тяжёлых формах остеопороза. Его эффективность больше, чем у эстрогенов И
Гормональные препараты; их аналоги и антагонисты 473
Н ^ню пина и не меньше, чем у бисфосфонатов (см. ниже). Побочные эффекты:

■►((ужение, судороги икроножных мышц, ортостатическая гипотензия, гипер-
Вписмия и гиперурекемия. Кроме того, повышается риск остеосаркомы (фак-
Н | риска - болезнь Педжета, лучевая терапия в анамнезе и т. д.) [19, р. 252].
м щ чин Д. В отличие от паратиреоидного гормона (ПТГ), витамин Д по-
реабсорбцию в почечных канальцах не только кальция, но и фосфатов,
стимулирует в кишечнике всасывание кальция, что ведёт к увеличению
щЬшнрации и кальция и фосфатов в плазме крови. Резорбция кальция и фос-
из костной ткани тоже возрастает.
И шрмы витамина Д. В организме человека из ацетилкофермента А образуется 7-
^^шохолестерол, который под действием солнечного света превращается в холекальциферол
К )Щ(жальциферол (Д 2) поступает в организм с пищей и под действием солнечного света
превращается в холекальциферол (Д з). Д з (холекальциферол) в печени превращается в 25-
Н Шсихолекальциферол, а затем в почках - в 1,25-дцгидроксихолекальциферол (= кальцитри-
льцитриол (1,25-дигидроксихолекальциферол) является активной формой

Щ ^тша Д (превращение в активную форму в почках стимулируется ПТГ). По-
K iiii иным веществам стероидной структуры витамин Д тоже действует через
■Мюндные рецепторы и повышает синтез внутриклеточного кальций-
■ hi.тающего белка. Рецепторы 1,25-дигидроксихолекальциферола обнаружены
■Только в костях, почках и кишечнике, но и в других тканях, что объясняет его
■Иииис на регуляцию секреции ПТГ, инсулина, пролиферацию и дифференциа-
Н } клеток, продукцию цитокинов макрофагами. Применяется кальцитриол при
Нпшратиреозе, гипокальциемии, связанной с диализом. Производные кальцит-
■N•11/ применяются также при псориазе (кальципотриен), вторичном гиперпаратиреоидизме у
BflMii.ix с ХПН (доксеркальциферол, парикальцитол).
И Цн.п.циюнин - это пептидный гормон, который при избыточном повышении
Виння кальция в плазме крови выделяется парафолликулярными клетками щито-
iii щой железы. Кальцитонин: а) ингибирует функцию остеокластов (т. е. снижа-
|п м поступление кальция из костей в кровь, а значит. .1. уровень кальция в кро-
■); б) увеличивает выделение кальция через почки. Таким образом, действие
Ьи.цитонина противоположно паратиреоидному гормону (снижается уровень
Шн-ция в плазме крови, тормозится выход кальция из костей). Подобно ПТГ,
ши.цитонин увеличивает выделение фосфатов с мочой и, снижает их уровень в
||)п 1 ме. Используется кальцитонин для лечения остеопороза, который встречается
|» время и после климакса у женщин (эффективен только при остеопорозе позво-
Р'Жика), болезни Педжета и т. д., а также как вспомогательный препарат при ги-
Ц#ркальциемии (гипервитаминоз D, гиперфункция паращитовидной железы).
Ивдует отметить, что полезность кальцитонина ограничена - при его длитель-
|РМ употреблении уменьшается активность остеобластов и синтез костной ткани.
Кроме того, кальцитонин уступает по эффективности лечения остеопороза. бис-
фпсфонатам. Побочные реакции: инъекции кальцитонина могут вызвать тошноту,
|лдсргические реакции, боль в спине, изъязвление слизистой носа, воспаление в
inте введения и покраснение («воспламенение») лица.
( | Гипокальциемии - это один из двух видов нарушения уровня кальция в крови
Ulino- и г и п е р к а л ь ц и е м и я ). Гипокальциемии вызывается нарушениями паращитовидной
железы (идиопатический гипопаратиреоидизм, случайное удаление её при операции мм(Я
гипертиреоидизма) или недостатком витамина Д вследст>ие нехватки его в пище,
татке солнечного света и почечной недостаточности (т. к. нарушается превращение ц |^ Н
риол). Н аиболее опасны м сим птом гигюка.чьц ием ш - нсГтомышечнос
ние с развитием тетан ии ( судо рог ). Д ля хроничеосой i и н о к а тьииемии
ны умственная отсталость, периодические судорош, катаракта, образованием
ричерепных кал ьц и ф и като в. Препарат втамин; Л я в л я ь н е я основой Я
хронической гипокальциемии. При тетании и мыиечных спазмах вследо4Н
покальииемии для немедленной помощи внутривенно вводят соли кальции 9
всего кальция глюконат, который в отличие от сальция хлорида, не ih.i (Я
некроза ткани при ошибочном внутримышечном введении). При хроничссщЛ
покалъциемии применяются многочисленные препараты кальция. МимриЩ
предпочтителен глюконат кальция из-за того, что он меньпе раздражает стенку вены, пмуя
кальция карбонат, поскольку он лучше других всасываетга в ЖКТ. Обычно назначаеимД
карбоната кальция (400-800 мг элементарного кальция' в день. Фиксированные iipi'lH
кальция с витамином Д имеют недостаток - при необходимости увеличить только дочу ИМ
пациент получает также и дополнительное количество витамина Д.
6. Г иперкальциемия развивается вследствие многих прмин: | резорбции костной ‘ixitHM
тастазы опухолей в костях, гиперпаратиреоидизм и гиперштаминоз Д), реже - лечение flЯ
ными диуретиками. Симптомы гиперкальциемии: тошнота, рвота, сонливость, кома,
тиаз, кальцификация сосудов, роговицы, нарушение функши почек и ссриечнои а е я тем Н
вплоть до летального исхода, йля лечения гиперкальииемш используют: 1) 100-200 мл/ч М
нического раствора натрия хлорида (т. к. № гвытесняет Са2' в мочу). При этом необяЛ
восполнение уровня калия и магния, мониторинг сердечной функции; 2) Фуросемид (чИМ
реабсорбцию кальция в почках) вводится только при симптомах сердечной недостакиЯ
вместе с большими количествами NaCl; 3) Кальцитонин действует быстро, не токсичМ
эффективность его невелика; 4) Глюкокортикопды (например, преднизолон) блокирущЯ
сывание Са2* в кишечнике и стимулируют выделение его с мочой. Они применяются при ■
дозировке витамина Д, миеломной болезни, других гемобластозах и при саркоидозе (т. о,, р
новном, при хронической гиперкальциемии); 5) Внутривенное введение фосфатов - эти ЛМ
рый и надёжный способ снизить уровень кальция в крови, однако, опасно из-за рис hi i .
гипокальциемии, кальцификации органов, острой почечног недостаточности и гипотензии I
этому фосфаты - это препараты резерва; 6) Высокоэффективны (снижают резорбцию К (9
при гиперкальциемии, вызванной метастазами злокачественных опухолей в кости, галлия ■
рат и противоопухолевый антибиотик пликамицин (митрамицин). Однако нефротокеичм
(галлия нитрат), тромбоцитопения, гепатотоксичность, нефротоксичность и др. (пликамиЦ
вынуждает применять ихлолько при тяжёлой гиперкальциемии; 7) Бисфосфонаты (н и ц
пат, и особенно, памидронат, золедронат) считаются наиболее эффективным лечением и
кальцемии, связанной с метастазированием опухолей в кости (см. ниже).
7, Бисфосфонаты включают в себя достаточно однородные с фармаколог!
ской точки зрения вещества - алендронат, риседронат, этидронат, памидро!
золедронат, тилудронат и клодронат (клодроновая кислота). Тем не ме
препаратами выбора считаются первые два [9, р. 643; 23, р. 299]. Механизм t
ствия бисфосфонатов изучен недостаточно. Считается, что они за счёт физи|
химического встраивания в матрикс костной ткани предотвращают растворе
кристаллов гидроксиапатита. Это приводит к: а) укреплению костной ткани (
iЪоссЬонаты, наряду с терипаратидом -- это наиболее эффективные соедствм
зывающие клинически стойкое лечение остеопороза любой локализации') и
препятствует повышению кальция в крови (блокируют остеолиз при м етаем
i в к о с т н у ю ткань). Все бисфосфонаты всасываются в ЖКТ неполно (10

|ца нарушает всасывание (поэтому принимать их следует натощак). При-
половина принятой дозы накапливается в костях, другая половина - выде-
с мочой в неизменённом виде. Все бисфосфонаты, за исключением этид-
I, сильно раздражают слизистую оболочку желудка. Поэтому, во многих
х предпочтительно назначать их внутривенно. Значительное снижение
Я кальция в крови наступает через неделю и сохраняется в течение месяца,
щества эффективны при остеопорозе, в т. ч. и у постменопаузных женщин,
последних предпочтение (прежде всего, из-за более низкой цены препара-
даётся заместительному лечению эстрогенами. Побочные эффекты: тош-
раздражение слизистой оболочки желудка (поэтому противопоказаны при
у рефлюкс-эзофагите). нарушения вкуса, лихорадка (при внутривенном вве-
И) и (очень редко) некроз челюстных костей у онкобольных. Особенно часто
жение слизистой желудка вызывают алендронат и памидронат. Раздражение слизистой
п<и желудка и пищевода уменьшается при сохранении сидячего положения (препараты не
нот в пищевод) и запивании их стаканом воды. При очень длительном применении па-
иат нарушает минерализацию костной ткани и развивается остеомаляция. Противопо-
1Ыони также при нарушении функции почек (т. к. выделяются с мочой).
трогены широко применяются наряду с кальцитонином и бисфосфонатами
печения постменопаузного остеопороза (прежде всего, профилактика пере-
н позвонков). Эстрогенная терапия физиологична и наиболее доступна по
1 мости. Механизм действия эстрогенов связан: а) со снижением резобции ко-
ji ткани за счёт подавления влияния паратиреоидного гормона, б) с прямой

Муляцией эстрогенных рецепторов костей. Недостатки эстрогенов: нерегу-
II,ie маточные кровотечения и повышение риска карциномы эндометрия. По-
у вместо эстрогенов иногда применяется селективный модулятор эстроген-
рецепторов ралоксифен. Он не повышает риска рака эндометрия и даже
дкает риск рака молочной железы, но по эффективности уступает эстрогенам.
спараты фтора при остеопорозе (фторид натрия в каплях) снижает риск переломов.
Средства, улучшающие метаболизм костно-хрящевой ткани, в странах СН Г
кую известность и популярность получили препараты из костной и хрящевой ткани жи-
иыч, содержащие компоненты, улучшающие метаболизм хрящевой и костной ткани, замед-
щие процессы остеопороза и разрушения хрящей. К ним относятся препараты, содержащие
ин, хондроитинсерную кислоту (хондроитин сульфат), глюкозамин и др. (терафлекс,
Тсогенон, мукоеат, структум, глюкозамин и др.). Эти вещества не оказывают чёткого и на-
иого лечебного действия и применяются не во всех странах (во многих случаях применя
ем в качестве биодобавок). Обширные клинические испытания не показали различий пре-
%тов глюкозамина с плацебо [13, 1059]. Однако не исключено, что эти вещества могут быть
чсчны некоторым пациентам после длительного (> 1-2 месяцев) назначения.
епараты.
Алендронат [алендроновая кислота] (Alendronate, Fosamax) ЖНВЛС РФ, $

С, ►*, ПЕД I
"л. 5; 10; 35; 40 и 70 мг. При остеопорозе: внутрь 10 мг/д или 70 мг/неделю. Профилактика
теопороза: внутрь 5 мг/д. Остеопороз на фоне лечения глюкокортикоидами: внутрь 5 мг/д.
езнь Педжета: внутрь 40 мг/д.
Гормональные препараты, их аналоги и антагоц
2. Галлия нитрат (Gallium nitrate, Ganite) $ jj§, ►$, ПЕД |

Амп. 25 мг/мл. При гиперкальциемии на фоне злокачественных опухолей: 350 мг/м2 в/в
но в течение 5 дней, затем 700 мг/м2 в/в капельно каждые 2 недели.
3. Золедронат [золедроновая кислота] (Zoledronic acid, Zometra) ?|С, ►
I
Амп. 4 мг. Гиперкалъциемия, вызванная метастазами в кости опухолей: в/в 4 мг за 20-30
повторно в течение недели.
4. Препараты кальция (Calcium gluconate, Calcium carbonate, Calcium chlo
» ) ? Щ, ►!
Амп. 10 % по 10 и 20 мл (1000 и 2000 мг). При недостатке кальция в организме: внутрь I
При тетании: 10 мл в/в в течение 10-30 мин, при необходимости эту же дозу вводить п
в течение ближайших 6 ч. При гипокальциемии: 50-1000 мг в/в каждые 1-3 дня. Отр
магнием: 500 мг в/в. ПЕД: при недостатке кальция в организме: 200-500 мг/д за 4 и
внутрь или в/в. При тетании: 10 мг/кг кальция хлорида в течение 5-10 мин, повторно
же дозу кальция глюконата в течение следующих 6 ч или в/в капельно макс. 200 мг/кг/д.
5. Кальцитонин (Calcitonin* Calcimar, Cibacalcin, Miacalcic, Miacalcin) Ж
рф , ? I , ► ! п е д |
Амп. 200 МЕ/мл (2 мл) или 0.5 мг/амп. Спрей назальный дозированный (1 ингаляция - 20
Гиперкалъциемия: ингаляционно, в/м или п/к 4 МЕ/кг 2 р/д, начиная с третьего дня - 8 М
р/д, начиная с шестого дня - .8 МЕ/кг 4 р/д. Постменопаузный остеопороз: через день в/м
> 2 мл), ингаляционно или п/к 100 ME в комбинации с препаратами кальция и витамина
лезнь Педжета: в/м, ингаляционно или п/к 0.5 мг/д или 100 ME п/к 1 р/д (поддерживают
за 0.5 мг/д 2-3 p/неделю, макс. 0.5 мг 2 р/д).
6. Кальцитриол (Calcitriol, Alfacalcidol, 1,25-Dihydroxycholecalci
Rocaltrol, Calcijex) ЖНВЛС РФ, $ Й, ►j
Капе, по 0.25 и 0.5 мкг. Амп. 1 и 2 мкг/мл. При почечной недостаточности: 0.25 мкг/д В'
повышая дозу на 0.25 мкг каждый месяц. Гиперпаратиреоидизм: 0.5-2 мкг/д. ПЕД: при
ной недостаточности: 15 нг/кг/д внутрь, повышая дозу 30-60 нг/кг/д. ГиперпаратиреоЫ
дети до 5 лет: 0.25-0.75 мкг/д; старше 5 лет: 0.5- 2 мкг/д.
7. Кальцифедиол (Calcifediol, 25-HydroxycholecaIciferoI, Devisol-25, Calder
■ ,► 1
Капе. 25 и 50 мкг. Флак. 10 мл (1 капля - 5 мкг). Внутрь 50-75 мкг/д. ПЕД: профилакт'
лечение гипокальциемии при заболеваниях печени, рахите (но не профилактика рахита V
вых детей!), лечении эпилепсии, назначении глюкокортикоидов и др. гипокалъциемия : 0.
мкг/кг мт/д (20-40 мкг, т. е. 4-8 капель), профилактически - 2-4 капли/д.
8. Клодроновая кислота (Clodronic acid, Bonefos) ЖНВЛС РФ,?!, ►§, ПЕД | |
Капе. 400 мг. Амп. по 60 и 300 мг. Гиперкалъциемия на фоне злокачественных опухолей
капельно (за 2 ч) 300 мг в течение 5 дней подряд или внутрь 2.4- 3.2 г/д (макс. 3.6 г/д), г,
пенно снижая дозу до 1.6 г/д.
9. Памидронат (Pamidronate, Aredia) ?Ц, ►$, ПЕД -
Амп. 30 мг. Гиперкалъциемия: в/в капельно 60 мг (за 4 ч) или 90 мг (за 24 ч) - 90 мг, повтор
через неделю. Болезнь Педжета: в/в капельно 30 мг/д в/в 3 дня подряд.
10. Ралоксифен (Raloxifene, Evista) $ X, ►§, ПЕД |
Табл. 60 мг. Профилактика и лечение постменопаузного остеопороза: 60 мг внутрь 1 р/д.
11. Риседронат (Risedronate, Actonel) $ jfjj; ►!, ПЕД |
Табл. 5 и 30 мг. Предупреждение и лечение постменопаузного остеопороза, болезнь Педс
внутрь 5 мг/д (при болезни Педжета 30 мг/д в течение 8 недель).
12.Терипаратид (Teriparatide, Forteo) ПЕД |
Амп. по 3 мл (250 мкг/мл,). При тяжёлом или рефрактерном к лечению постменопаузы
теопорозе: п/к (бедро или живот) 20 мкг 1 р/д. курс лечения - до 2-х лет.
Тилудронат (Tiludronate, Skelid) £ С, ►$, ПЕД |

". 200 мг. Болезнь Педжета: 400 мг внутрь 1 р/д в течение 3-х месяцев.
Холекальциферол (Vitaminum D3, Cholecalciferol, Delta D, Vigantol,
Vigantoletten, Vicalvit D, Videchol) ? C, ► ?
но 0.5 мг (20.000 ME); табл. 0.25 мг (10.000 ME) и 5 мг (200.000 ME); капли во флак. по 10
( I капля - 670 ME; 30 капель = 1 мл = 0.5 мг =20.000 ME). Рекомендуемое профилактиче-
~ ежедневное поступление в организм: детям с 3 недельного возраста до 3 лет: внутрь 400 -
ME (1 капля/д), недоношенным детям, близнецам, в бедных семьях - 800-1340 ME (2 кап-
д); При рахите у детей: внутрь 3.000 -10.000 ME в сутки в течение 1-1 /г месяцев. После
■•пьного перерыва - лечение повторить. При остеомаляции: взрослым 1.000 -5.000 МЕ/д.
ьабсорбция: взрослым 3.000- 5.000 ME.
Эргокальциферол (Vitaminum D2, Ergocalciferol, Calciferol, Drisdol, Delatalin,
Gelseals) 9§, ►-
' 1., капе. 50.000 ME. Флак. 0.125 % p-pa (1 капля - 1250 ME), 0.0625% (1 капля 625 ME) no
мл. Флак. 10 мл (1 капля - 300 ME). Амп. по 500.000 МЕ/мл. Рекомендуемое профилактиче-
~ ежедневное поступление в организм: внутрь 400 ME (до 24 летнего возраста) и 200 ME
зеле 25 летнего возраста). При профилактике и лечении рахита: детям внутрь или в/м 400
1/д (макс. 800 -1000 МЕ/д). Гипокалъциемия при гипопаратиреозе или почечной остеодис-
фии: внутрь или в/м 50.000 -200.000 МЕ/д. Семейная гипофосфатемия: внутрь или в/м
,000- 80.000 ME в сутки вместе с фосфатами (1 г фосфора/сутки).
Дигидротахистерол (Dihydrotachysterol, Tachystin) ЖНВЛС РФ. Флак. по 10
мл (1 капля = 0.025 мг)/ Эта форма витамина Д2 применяется при гипопаратиреозе по 0.5 мг
(20 капель) 3 р/д. (макс. 1.5 мг = 60 капель/д).
Этидронат (Etidronate, Didronel) 9 Ц ►?. ПЕД §
л. 200 и 400 мг. Амп. 300 мг. Гиперкалъциемия при метастазах опухолей в костях: в/в мед-
но (минимум за 2 ч) 7.5 мг/кг/д в течение 3-7 дней, затем внутрь 20 мг/кг/д в течение месяца.
знь Педжета: внутрь 5-10 мг/кг/д в течение максимум 6 месяцев или при дозе 20 мг/кг/д в
ние 3 месяцев.
I ОРМОНЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ДРУГИЕ ВЕЩЕСТВА, РЕ-

ЛИРУЮЩИЕ ОБМЕН ГЛЮКОЗЫ В ОРГАНИЗМЕ.
Глюкоза является основным источником энергии в процессах обмена в орга

зме. Она поступает в кровь из пищи (через ЖКТ) и из депо (распад гликогена
ени и др.). С помощью активного транспорта глюкоза поступает в клетки, для
го необходим гормон инсулин. Он секретируется (3-клетками островкового ап-
ата поджелудочной железы в ответ на повышение глюкозы в крови.
Инсулин также обладает мощным анаболическим действием на все виды обмена - углевод-
lii, белковый и жировой. В частности, инсулин снижает гликогенолиз, активность внутрикле-
ной липазы в жировой ткани, превращение жирных кислот и аминокислот в кетоновые тела,
вращение аминокислот в глюкозу (глюконеогенез) и повышает синтез гликогена, белка в
шцах, депонирование триглицеридов в жировой ткани.
А т агонистами анаболического действия инсулина являются катехоламины, глюкагон
мон альфа-клеток островкового аппарата клеток), глюкокортикоиды, эстрогены и гормон
а. Большинство этих гормонов выделяются при стрессе. При этом распадается гликоген и
>вень глюкозы в крови повышается. Антагонистами инсулина явлются также изониазид, ни-
иновая кислота, тиазидные диуретики, фенотиазины и др. Действие инсулина усиливается
ицилатами, алкоголем, сульфаниламидами, Р-адреноблокаторами, ингибиторами МАО, ок-
тидом.
4. Сахарный диабет - это заболевание; возникающее на фоне недост

поддержания нормального уровня глюкозы в крови секреции инсули!
вуют две основных формы диабета: инсулинзависимый (или тип I. «!
диабет») и инсулиннезависимый (тип II. «старческий диабет»). При эт
в необходимых (для подержания энергетических и анаболических прок
личествах не поступает в клетки. При I типе диабета у пациентов клетки
чают достаточного количества глюкозы, развивается похудание и кет
при II типе клетки получают достаточно глюкозы, но остаётся её и
клетки. При II типе диабета развивается избыточный вес, а кетоацидоз
ответственно этому, при I типе диабета больным необходимо назначать
а при II типе диабета главное значение играет диета (ограничение noci
пищей углеводов). При недостаточном эффекте от диеты пациенты пол'
роральные противодиабетические средства или также требуется назначь:
лина. Сахарный диабет опасен своими осложнениями: ретинопатией, н
ей, нейропатией, атеросклерозом. Кроме того, в последние годы выдел
две формы диабета: тип III (вследствие других причин - непанкреатич
лезни, лекарственная терапия и т. д) и тип IV («диабет беременных» - пс
впервые во время беременности)
Ц Разновидности инсулина. Традиционные инсулины животного происхождении
свиной) на Западе вытеснены человеческим инсулином, получаемым методом генной
рии. Выпускаются все инсулины в ампулах и флаконах по 100 МИ/мл. По степени н<
очистки от примесей препараты инсулина делятся на: кристаллизованные > 'монопик::
покомпонентные (высокоочищенные, наиболее популярные из-за малого риска аллерги
6. Препараты инсулина. И н су л и н р азр у ш ается при п р и ём е вн у тр ь, поэт
зн ачается то л ько п арен тер ал ьн о . Эндогенный инсулин разрушается в основном и
(60%), оставшийся - в почках. При назначении препаратов инсулина, наоборот, осно
чество метаболизируется в почках. П о ско л ьк у и н су л и н д ей ств у ет кратковрем
дл я у д о б ства п ац и ен то в п р ед п о ч ти тел ь н о его н азн ач ен и е (п о дк о ж н о ) в ви,
п арато в п р о ло н ги р о ван н о го д ей ств и я (см . таб. 35). У д л и н ен и е д ей стви я ин
дости гается п ри доб авлен ии к н ем у протамина (и зоф ан и н су л и н средней
тел ьн о сти дей ств и я), цинка (и н су л и н -л ен те средн ей п р о д о л ж и тел ьн о сти деР
и протамина с цинком (п р о там и н - ц и н к и н су л и н д л и тел ьн о го дей стви я). И
дл я в н у тр и вен н о го введени я д ей с т в у е т бы стр о , но к р атко вр ем ен н о . Е го на:
Ют п ри гипергликемической коме. П о тр еб н о сть в и н су л и н е рассч и ты вается,
дя из у р овня сах ар а крови и ли м очи. Ц ел ь и н су л й н о тер ап и и - о бесп еч и ть у
глю ко зы в к рови , п р и б л и ж ен н ы й к н ор м е. И н су л и н н азн ач ается при 1 ти пе
та, а так ж е при II ти п е, если н е э ф ф ек ти в н ы п ер о р ал ьн ы е п р о тиводи абети ч
средства. Обычно используют сочетание инсулинов короткого действия с пролонгиро(
ми инсулинами. Инсулин назначается следующим образом: 1) инъекция инсулина 1 ра*‘
подходит для пожилых людей, которые болеют легкой формой диабета. Идеальным я
сочетание короткодействующего инсулина с инсулином средней продолжительности или
тельного действия; 2) инъекция инсулина 2 раза в день подходит для людей со стабильнк
жимом труда и питания. Используются комбинированные препараты короткодейсгвук
инсулина и средней продолжительности действия (см. таб. 35); 3) многократные ицъекия
сулина применяются у молодых пациентов (с тяжелым диабетом) и у больных с нестаби
режимом труда и питания. При этом инсулин короткого действия вводится перед к",
приёмом пищи пропорционально обилию пищи. Вечером назначается инсулин средней
■кности или длительного действия. Инсулин можно также вводить внутрибрюшинно
■Тонеальном диализе) или с помощью инфузионного насоса, когда больной находится
итерируется и т. д..
jJOiHPOBKa инсулина вызывает опасное для жизни состояние - гипоглике-
Щпп кому. Гипогликемическая кома нередко развивается при замене инсу-
■ивотного происхождения человеческим. Клетки мозга очень легко повреж-"
И при гипогликемии. Симптомы гипогликемии: слабость, пот, повышение
Jfiil, клонические судороги, потеря сознания .Лечение: глюкоза внутривенно
■едение гормона а-клеток островков поджелудочной железы глюкагона.
|С побочные эффекты инсулина: аллергия, липодистрофия в месте введения,
Гснтность к нему (выработка антител, нейтрализующих инсулин) и гипока-
1и. Эти осложнения обычны при применении препаратов животного проис-
|гйия.
Таб. 34
^•ссификация препаратов инсулинов и их свойства*.
пират Торговые названия/ путь вве Действие(ч)

дения
Длитель
ность
Инсулины ультракороткого и короткого действия
М)г инсулина___ Humalog (п/к) <0.25 1 3.5-4.5

А'шыи инсулин Humulin R; Novolin R; lletin II 0.5 2-4 6-8
илар) R; Velosulun
Все эти инсулины можно вво-
дить в/в, п/к, в/м.______________
И нсулины среднего действия
■оулин лиспро Humalog Mix 75-25 (п/к) <0.25 0.5-1.5 24
%Т(мин /инсулкн
Jllpo
■улин изофан Humulin 50/50**; 0.5 2-12
жепензия /обычный Humulin70/30; Novolin70/30
■Улин все п/к
ЛСулин изофан Humulin N; lletin II NPH; 1-2 6-12 18-24
]yi нензия_________ Novolin N*** - все п/к
Инсулин цинк сус- Humulin L; lletin II L; Novolin 1-3 6-12 18-24
■нчия L (ленте) L - все п/'к
И нсулины длительного действия
|||)сулин цинк сус- Humulin U (п/к) 4-6 8-20 24-48
[йппия пролонгиро
ванный U (ультра-
■Нте)
Инсулин гларгин___ Lantus (п/к)___________________ 4-6 - 24
тшечания: .* инсулины можно использовать при беременности и лактации (5Й/С- ►+)
НВЛС РФ. У детей > 3 лет применяется Humalog (поддерживающая доза 0.5-1 ЕД/кг/д п/к
■ несколько введений. Детям 6-15 лет назначают Lantus, начиная с 10 ЕД п/к перед сном, диа-
■ кш доз 2-100 ЕД/Д. Другие инсулины детям не рекомендуются [24, р. 153]
■ - пик действия этого инсулина 3-5 ч;
Р** - продолжительность действия этого инсулина 4-12 ч.
ГормоиальныбЛфепарагы. их аналоги и ai
8. Пероральные прогиводиабетические средства (классификация).

мости от механизма действия или химического строения они подраздел:
1. Стимуляторы секреции инсулина:
- производные сульфонилмочевины',
- меглитиниды (репаглинид);
- производные D-фенилаланина (натеглинид)
2. Бигуаниды
3. Производные тиазолидиндиона
4. Ингибиторы альфа-глюкозидазы.
8.1. Стимуляторы секреции инсулина.
■ Производные сульфонилмочевины относятся к наиболее широко (I:
мым пероральным противодиабетическим средствам. Механизм <)?
повышение секреции инсулина /3-клетками островков поджелудочной
(стимуляция специфических рецепторов —> торможение выхода калия из клетки •
ризация —> открытие потенциал-зависимых кальциевых каналов — * приток калкц
ку —» освобождение инсулина из (3-клетки) и ингибирование синтеза глюк
клетками островков (вследствие освобождения вместе с инсулином блокатор!
на - соматостатина). Классификация: производные сульфонилмочевины
на два Поколения. К веществам I поколения относятся: толбутамид, х
памид, толазамид; к II поколению - глибенкламид (глибурид, ми
глимепирид, глипизид, гликлазид, гликвидои. Препараты П поколг
сравнению с I поколением, более популярны, поскольку эффективнее И
ТОКСИЧНЫ. Фармакокинетика: производные сульфонилмочевины хорошо всйсы
ЖКТ (лучше натощак), интенсивно связываются с белками плазмы, метаболизирук
чени и выводятся с мочой. Длительность действия производных сульфонилмочеК
таб. 36) пропорциональна риску развития гипогликемии - чем более продолжи юл
ствие, тем больший риск гипогликемии. Показания: производные сульфоН!
вины применяются при диабете II типа при недостаточном эффекте ди
в качестве дополнения к инсулинотерапии у больных с диабетом I ш
развитии инсулинорезистентности. Побочные эффекты встречаются If
(примерно у 5% больных): гипогликемия (чаще её вызывают длите. н.и<
вующие вещества), аллергические реакции, нарушения со стороны кроин
копения, тромбоцитопения), ЖКТ (тошнота, рвота, понос), печени (С
при применении хлорпропамида) и почек. Хлорпропамид при упоц-
алкоголя у генетически предрасположенных пациентов вызывает гипс
лица. При длительном лечении к производным сульфонилмочевины раз»
ся устойчивость из-за снижения количества р-клеток поджелудочной жел
■ Меглитиниды (Репаглинид) применяется у больных с II типом диабсщ
честве монотерапии вместо короткодействующих производных сульфог '
чевины (толбутамида) и как дополнение к бигуанидам или тиазолидиид
Действие репаглинида развивается очень быстро (через 1 ч) и длится ■
временно (5-8 ч). Он метаболизируется в печени микросомальными фор
ми. Механизм действия: стимуляция выделения инсулина панкреатин
(3-клетками за счёт торможения оттока из клетки калия по К+каналам. Я
реикции: гипогликемия, инфекции верхних дыхательных путей, головная

,*нарушения моторики ЖКТ (понос или запор), боль в суставах, спине.
ршоднме Р-Фенилаланина (нагеглинид) применяется для устранения
Ьгликемии, вызванной приёмом пищи, т. к. отличается крайне быстрым (<
к и очень кратковременным действием (< 4 ч). Поэтому, риск гипогликемии
Приёме натеглинида наименьший, в сравнении со всеми другими стиму-
Орами секреции инсулина. Механизм действия: стимуляция выделения
|упина панкреатическими (3-клетками за счёт закрытия АТФ-
ИВительных калиевых каналов. Он также частично восстанавливает нор-
И.мую секрецию инсулина, что уменьшает секрецию глюкагона и . снижает
мование глюкозы. Применяется натеглинид в качестве монотерапии (тит-
цпие дозы не требуется!) и как дополнение к бигуанидам или тиазолидин-
1И НМ. Побочные реакции: инфекции верхних дыхательных путей, голово-
Ьжсние, диарея, гипогликемия, боль в суставах и спине.
ГУаниды (метформин, буформин. фенформин) по популярности среди перо-
1.1 ч иротиводиабетических средств занимают второе место после производ-
■/«ьфонилмочевины. В отличие от стимуляторов секреции инсулина, они не

МЮТ гипогликемии. Препаратом выбора является метформин, т. к. у него
Ликтоацидоза минимален. Механизм действия бигуанидов сложный и пол-
Н| не выяснен: повышение поглощения глюкозы скелетными мышцами, тор-
|ше всасывания глюкозы в ЖКТ, подавление глюконеогенеза в печени, сни-
■ уровня глюкагона в плазме, усиление анаэробного гликолиза, стимуляция
|ЦИш и снижение массы тела. Таким образом, механизм действия не связан с
I мм и поджелудочной железы. Фармакокинетика: бигуаниды хорошо всасываются
‘I и выделяются в неизменённом виде с мочой. Период полувыведения у метформина ко-
Нсм у буформина (2 ч и 5 ч, соответственно). Применение: а) при устойчивости к
Лину, б) пациентов среднего возраста с ожирением, в) в комбинации с препа-
мн сульфонилмочевины или тиазолидиндиона при II типе диабета. Побочные
ьты: нередко - а) нарушения ЖКТ (тошнота, рвота, метеоризм, металличе-
лривкус во рту, понос) и б) Вп-дефицитная анемия (из-за нарушения вса-
1Иия витамина В 1 2 в ЖКТ), поэтому необходимы периодические анализы кро-'
Л иергические реакции, в отличие от производных сульфонилмочевины,
‘Тчнются редко. Наиболее опасен (т. к. погибает до половины пациентов) мо-
|0кислый ацидоз (= лактоацидоз), развивающийся вследствие усиления ана-
V h a гликолиза. Лактоацидоз наиболее типичен у пациентов с тканевой ги-
IMcii, например, при сопутствующих сердечно-легочных заболеваниях.
Производные тиазолидиндиона. К ним относятся пиоглитазон и розигли-
Ч Родоначальник группы троглитазон (резулин) в настоящее время не применяется из-
Кднсинкрастической гепатотоксичности. Механизм действия: а) повышение чувст-
льности тканей к инсулину (= снижение инсулинрезистентности) и б) (за счёт
'уляции нуклеарных рецепторов PPAR-y) усиление утилизации глюкозы в
щах и жировой ткани. Одновременно снижается синтез липидов из глюкозы в
Щах и жировой ткани. Фармакококинетика: вещества хорошо всасываются в ЖКТ,
■Ют длительным действием, метаболизируются в печени (цитохром Р450) и выделяются с
М. Показания: I! тип диабета для монотерапии или в комбинации с произвол-
Г орм о н ал ьн ы е п р еп ар аты , их ан алоги и ан тагон и сты 483
Гормональные препараты, их аналоги и анта;
16-24 Удобен из-за длительного дей
Diaprel, 30-120 мг / 1 р/д
ными сульфонилмочевины, бигуанидами или инсулином. Эффективное! ствия, 30% выделяется с жел
Diabeton во время завтра
логична производным бигуанидов и сульфонилмочевины, но т. к. они дв чью
MRI табл. 30 ка
через нуклеарные рецепторы, действие развивается медленно - в течение I Удобен из-за длительного дей
1-8 мг внутрь во 16-24
недель. Побочные эффекты, инфекции верхних дыхательных путей, (У нм/ми) Amaryl, ствия. Наиболее сильное про-
Glypridlra6n. время завтрака
прибавка в весе, анемия, нарушения липидного состава плазмы. plfidt) изводное сульфонилмочевины.
К РФ 1: 2: 3 и 4 мг Хорошая переносимость; ги
11. Ингибиторы альфа-i люкозидазы. К ним относятся акарбоза и ми( 15-120 мг/2-3 р/д 8-18
т Glureitorml погликемия нетипична. В отли
Механизм действия: местное действие в кишечнике на различи табл. 100; за Уг ч до еды
:ii1пт‘) чие от других веществ этой
глюкозидазы (ферменты эпителия тонкого кишечника, которые расщеШЯ 200 и 250 мг
К РФ группы выделяется с желчью, а
лисахариды). При этом расщепление полисахаридов нарушается, перевар не с мочой __________ ______ _
и всасывание крахмала и дисахаридов снижается, устраняется резкое поем 1 _________ --- ----- -
Меглитиниды у С. ПЕД
глюкозы в крови после еды. Миглитол сильнее акарбозы блокирует caxapi 5-8 При типе И диабета в качестве
Prandin/таб. 0.5-4 мг 2-4 р/д
вещества не вызывают гипогликемии, т. к. действие их сравнительно •шшчд монотерапии или вместе с мет-
wllilicle) 0.5; 1 и 2 мг за Уг ч до еды
Применение: II тип диабета для монотерапии или в комбинации с произвол формином или тиазолидиндио-
сульфонилмочевины. Они способны восстанавливать функцию (3 - клего| нами.
предупреждать прогрессирование диабета .Побочные эффекты: диарея, Производные Р-фенилалачшш . Л1ЕД -
-- *—--- ----- 1 « .. /_ _1/
< 4А При 11 типе диабета для моно
живота и метеоризм из-за накопления в кишечнике невсосавшихся угли щинил Starlix /табл. 120 мг 3 р/д за Уг терапии или вместе с метфор-
Акарбоза может вызвать нарушения функции печени. Эти вещества выло ylinidc) 60 и 120 мг. ч до еды
мином или тиазолидиндионами.
через почки, поэтому противопоказаны при нарушении их функции. Не требуется титрование дозы!
Кигуаниды V С. ►;
П ероральны ё противодиабетические средства. 10-12 Препарат выбора при диабете II
Siofor, ЮОО-ЗООО мг/1-2
Щирмин типа на фоне ожирения. Гипог
Glucomet, р/д во время
Вещество Торговые Суточная до Дли Примечания ликемии не вызывает. Лучший
fij|( РФ Glucophagel еды. ПЕД: > 10 представитель группы.
назва за/кратность тель табл. 1000, лет: 500 мг-2 г/д
ния/форма введения ность 500 и 850 мг
выпуска дейст 10-12 Более токсичен, чем метфор
Adebit, 50-300 мг/1-2 р/д
вия (ч) мин (может вызвать лактоаци
Gtybutyd, во время еды
Производные сульфонилмочевины 2 С, ► ПЕД - %пЫп) доз). Применяется редко.
Silubin
Хлорпропамид Diabinese/ 100-500 мг/ 1 р/д 24-72 Часто вызывает гипоглики retard/ табл.,
(Chlorpropamide) табл.500 мг во время завтра у пожилых пациентов иЩ драже 50 и
ка кордно длительного дейст*| 100 мг
Толбутамид Butamidum, 500-2000 мг/2-3 6-12 Из-за короткого действия Производные тиазолидиндиона УС, ► ПЁД -
12-24 По силе и продолжительности
(Tolbutamide) Orinase/ р/д за Уг ч до еды ется самым безопасным 1 Actos, 15-45 мг/1 р/д
щитазон действия аналогичен глибенк-
табл.500 мг ставителем группы у пож1 Pioglit/
lag luazone) ламиду
больных табл.15;30;
Толазамид Norglycin, 100-1000 мг/ 1-2 10-14 Медленное действие, по ИИ 1C РФ
45 мг То же. Комбинированный пре
(Tolazamide) Tolinase/ р/д во время зав подобен хлорпропамиду * Avandia, 4-8 мг/1-2 р/д 12-24
у^читазон парат с метформином
табл. 100; трака или за Уг ч
llxlitazone) Roglit! (Avandamet)__________________
200 и 250 мг до еды табл.2;4;8 мг
Глибенкламид Glyburide, 2.5-20 мг/1-2 р/д 12-24 Одно из самых популя Ингибиторы от-фа-глюкозидазы 9 С, ► г л Б М ^ :
(Glibenclamide) Maninil, во время завтра Средств при диабете II —
- I 50-100
1лл тгТт р/д 12-6
мг/3 л/п I Наиболее эффективны у паци
Precose, ентов с неконтролируемым
ЖНВЛС РФ Glucocare, ка или за 'А ч до благодаря сильному и дли1 с началом еды
ndrbose) Glucobay резким повышением уровня
Micronase, еды. Микрони- ному действию. В США /табл.25; 50 и
Euclamin/ зированная рическим названием счип иаде рф глюкозы после еды.. При моно
100 мг.____ _ терапии не вызывают гипогли-
табл. 3.5 мг и форма (3.5 мг) - глибурид.
питол Glyset /25; 25 -100 мг 3 р/д 2-6
5 мг. перед едой с началом ед ы _ кем и и .____ ______ __________—
ghtol) 50 и 100мг
Глипизид Glucotrol, 2.5-30 мг/1-2 р/д 10-24 Близок к глибенкламиду?
(Glipizide) Glibinese, во время завтра буриду)
ЖНВЛС РФ Minidab/ ка или за Уг ч до
табл.5 мг еды
Гормональные препараты, их аналоги и ан
12. Глюкагон - гормон альфа-клеток поджелудочной железы, антагон

лина (одновременно | выделение инсулина из бета-клеток островков JI*:
са). При внутривенном введении глюкагона из-за распада гликогена н
повышается уровень глюкозы в крови. В связи с этим глюкагон примем*'
лечения гипогликемической комы, когда невозможно внутривенно ввести II
Глюкагон обладает также положительным инотропным действием, поем
счёт увеличения ц-АМФ увеличивается сократимость миокарда. Ног
применяется при отравлении В-адоеноблокаторами. когда сократимост ь
да значительно снижена. В рентгенологии глюкагон часто применяют для рисе
тонкого кишечника.что облегчает рентгендиагностику.
Препарат.
Глюкагон (Glucagon) ЖНВЛС РФ, $jft, ►§
Амп. 1 мг/мл. В/в, в/м, п/к детям и взрослым при гипогликемической коме: с массой |* м
20 кг: 0.5 мг или 20-30 мкг/ кг; с массой тела больше 20 кг - 1 мг. При отсутствии poiV(
течение 15 мин, можно повторить введения дважды.
5. ГОРМОНЫ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ.
Гормоны коры надпочечников делятся на: а) м инералокортикоиды (сок;

ются клубочковой зоной коры надпочечников); б) глнжокортикоиды (of
руются пучковой зоной); в) андрогены (секрегируются сетчатой зоной),
Г ^Ш К О Ш Р Т И К С Ш Ш :
1. Секреция глюкокортикоидов (кортизона и гидрокортизона), андр01щ

частично, минералокортикоидов регулируется кортикотропин-репшин: ft
ном гипоталамуса и АКТГ гипофиза. Механизм действия стероидных гор;
отличается от гормонов белковой/полипептидной структуры, которые мриОС
няются к мембранным рецепторам и изменяют в клетке содержание втрм‘
медиаторов (ц-АМФ и др.). Стероидные гормоны соединяются со специфик
ми внутриклеточными рецепторами и образуют комплекс рецептор-гормон,
рый транспортируется в ядро клеток и взаимодействуют с ДНК, вызывая ей|
специфических матричных РНК, которые способствуют синтезу белков в кл®
2. Функция глюкокортикоидов влияют на функцию большинства клеток »
низма и имеют исключительно важное практическое значение. ГлюкокортЦ
ды:
а) участвуют в регуляции нормального метаболизма (стимулируют глюкоС
нез за счет повышения захвата печенью аминокислот и увеличения актив'
ферментов глюконеогенеза, повышают распад (катаболизм) белка и лигюлт,
дает пластический материал и энергию, необходимые для синтеза глюкозы); |
б) повышают устойчивость организма к стрессу. Увеличение уровня глюке
крови под действием глюкокортикоидов обеспечивает организм энергией, i
ходимой для защиты от стресса, вызванным травмой, инфекцией, болезнью И
Кортикоиды повышают АД, увеличивая сосудосуживающее действие каге-

Ниов крови (адреналина);
улируют иммунитет (уменьшают уровень эозинофилов, базофилов, моно-
н лимфоцитов в крови, увеличивают - содержание гемоглобина, количе-
фитроцитов, полиморфно-ядерных нейтрофилов. Снижение уровня лимфо-
и макрофагов снижает сопротивляемость организма к инфекциям (снижают
н ю организма на антиген);
иОчют мощным противовоспалительным действием, которое объясняется
;цием уровня, распределения, функции Т и В лимфоцитов и ингибированием
mi пазы Аз (т. е. глюкокортикоиды нарушают синтез медиаторов воспаления
I.!гландинов и лейкотриенов). Кроме того, они стабилизируют мембраны
!пм, снижают освобождение гистамина базофилами. В итоге тормозятся все
ВГйдии воспаления;
Ш'твуют в регуляции эндокринной системы: тормозят секрецию АКТГ и ти-
Тишна, увеличивают секрецию соматотропного гормона.
микокинетика: при приёме внутрь глюкокортикоиды быстро и почти полностью вса-
ти'н в тонком кишечнике. Максимальная концентрация в крови наблюдается через 0.5-1.5
(пгтеральные формы глюкокортикоидов представляют собой эфирные соединения, отли
л с я скоростью и продолжительностью развития эффекта. В плазме крови глюкокорти-
^ связываются с белками. Поскольку степень связывания природных глюкокортикоидов с
ми вдвое больше, чем у синтетических, то и активность последних больше. Метаболизи-
Ч'и глюкокортикоиды в печени с образованием глюкуронидов или сульфатов и выделяются
nil. Природные глюкокортикоиды метаболизируются быстрее и действуют более кратко-
IMHO. Кортизон в печени превращается в активный метаболит - гидрокортизон, преднизон
ррсднизолон.
}иссификацня глюкокортикоидов:
Щюдные глюкокортикоиды. кортизон и гидрокортизон (кортизол).
Синтетические:
1 '1>гдней продолжительности действия: преднизолон, преднизон, метил-
ДМ Н ЗО ЛО Н .
Дательного действия: дексаметазон, триамцинолон, бетаметазон.

Щин ингаляционного применения (см. гл. XVII).
fU местного (дерматологического) применения.
П§лиют также: I. Очень сильные глюкокортикоиды: клобетазол, бетаметазон [дипропио-

|, кнлышнонид; 2.Сильные: дексаметазон, триамцинолон, флуметазон, флуоцинолон,
щказон, галобетазол, гидрокортизон [бутират|, бетаметазон [валераг, бензоат|, буде-
и I, мометазон; 3. Средней силы действия: преднизолон, флуокортолон; 4. Слабые глюко-
Т|/коиды: гидрокортизон |ацетат|.
Ж твует множество комбинированных препаратов глюкокортикоидов для наружного при-
‘ния (мази, кремы, гели и т. д.) с антибиотиками (гентамицином, неомицином, тетрацикли-
интисептиками, противогрибковыми средствами и др.
ррепаоаты глюкокортикоидов. Наиболее часто используют преднизолон (он
Имален по соотношению эффективность/побочные реакции), популярны в кли-
е также гидрокортизон, метилпреднизолон, дексаметазон и триамцинолон.
тно (на кожу) часто используют препараты сильных и, одновременно, плохо
сынающихся с кожи в кровь глюкокортикоидов, например, флуоцинолона,
Гормональные препараты, их аналоги и ан
флуметазона (синафлан, флуцинар, лоринден). Для профилактики

ной астмы используются аэрозольные (т. к. у них мало системных по
фектов) глюкокортикоиды, например, беклометазон (подробно см. t]
Препараты глюкокортикоидов.не имеют между собой принципиальных
отличаясь, в основном, по силе действия и по скорости развития побочи
ций. Побочные эффекты заставляют взвешивать системное (резорбтни
пользование глюкокортикоидов с такой позиции: что хуже - болезнь или
менение.
6* Системное применение глю кокортикоидов. Применять глюкокортикоиды (cm
значение) следует: а) согласно физиологическому ритму их секреции (хронофармакол
подход). Поскольку в норме пик секреции наблюдается утром, то и назначение препн
кокортикоидов в это время вызывает минимальные побочные эффекты. Поэтому
глюкокортикоидов назначаются утром, изредка (часть дозы) - днём и не назначаются
б) с наименьшей эффективной дозы; в) с индивидуальным (методом титрования) иод
зы; г) при достижении эффекта дозу постепенно снижать до минимальной, при котор
няется лечебный эффект; д) при достижении эффекта следует переходить на альтер
терапию (т. е. назначение глюкокортикоидов однократно утром через день: то в бо и,
то в маленькой - схему см. ниже); е) предпочтение отдавать глюкокортикоидам срг
должительности действия (преднизолон, преднизон, метилпреднизолон); ж) при
угрожающих жизни состояниях (системные коллагенозы, рассеянный склероз, травма
мозга, неврит зрительного нерва, тромбоцитопеническая пурпура, в трансплантологии
дится пульс-терапия, т. е. кратковременное назначение сверхвысоких доз глюкоко
(обычно применяют метилпреднизолон).
Схема альтернирующей терапии преднизолоном (каждая доза назначается 1 раз к
ром): 50 мг —> 40 мг —* 60 мг —» 30 мг —> 70 мг —* 10 мг —> 75 мг —►5 мг —* 70 мг —* JI
мг —» 5 мг и т. д.
7. Показания к применению глюкокортикоидов чрезвычайно разнооб
далеко выходят за рамки заместительной терапии при гипофункции коры
чечников. Из-за многочисленных и опасных побочных реакций, при больш
заболеваний они применяются в качестве препаратов второго ряда, т. с,
когда применять больше нечего.
Глюкокортикоиды применяются при: 1) болезнях с аллергическим ком
том (бронхиальная астма, дерматиты и др.); 2) воспалительных заболеваниях ((V
артриты и др.); 3) вазогенный отёк мозга (при опухолях, бактериальном менингит*
цессе мозга); 4) инфекционных заболеваниях (гепатиты, грибовидный микоз н
аутоиммунных болезнях (аутоимунная гемолитическая анемия, ревматоидный ар
темная красная волчанка (lupus erythematosus), миастения гравис, рассеянный склероз, г
лонефрит, язвенный колит и многие другие); 6) опухолевых заболеваниях (лейки
бенно лимфолейкозы, миеломная болезнь); 7) при трансплантации тканей, т. к. он
давляют отторжение пересаженного органа; 8) глазных болезнях (невриты i
нерва, конъюнктивиты, увеиты и др.); 9) для профилактики синдрома дыхам
расстройств у недоношенных детей дек са м ета зо н вводится беременном
щине 2 раза в день (всего 4 инъекции) по 6 мг в/м за 2 суток до предпола
родов. Кроме того, у дексаметазона есть другие специфические показания', бактср
менингит, отёк мозга, профилактика тошноты и рвоты при химиотерапии опухолей, при
нентном алкогольном синдроме.
Ц Побочны е эффекты глюкокортикоидов разнообразны и могут быть тяж
Они являются продолжением их фармакологических эффектов. Побочные
рпорциональны величине дозы и продолжительности лечения. Согласно за-

«уязвимого органа», побочные эффекты возникают при уже имеющемся по-
Цши данного органа или системы организма. Например, инфекционные ос-
Мсмия на фоне применения глюкокортикоидов возникают при ослабленном
(унцтете, язвообразование в желудке - у больных с язвенной болезнью, остео-
у менопаузных женщин и т. д. К основным побочным эффектам относят-
■) синдром Кушинга (своеобразное отложение жира - лунообразное лицо,
М бизона»; гипертрихоз; остеопороз; акне; бессонница; повышение аппетита);
| шпеопороз (необратимый!) из-за нарушения синтеза коллагена. Эта же причи-
IПриводит к понижению заживления ран. Изредка развивается один из наибо-
Впасных побочных эффектов глюкокортикоидов - асептический некроз кос-
; и) миопатия из-за распада белков; г) катаракта; д) гипокстиемия; е) отеч-
P»ii, гипертензия из-за задержки натрия и воды; ж) изменения ЦНС (от эйфо-
до психоза); з) стимуляция язвообразования в желудке и 12-перстной кишке
■ушение защитных механизмов слизистой желудка против переваривающего
At Iния желудочного сока); и) инфекционные осложнения (бактериальные - ча-
■сего, вызванные стафилококками и грам (-) бактериями кишечной группы,
(ркулез, диссеминированная герпетическая инфекция); к) синдром отмены
ш отмена глюкокортикоидов. которые назначались 'длительно в достаточ-
ЪЛопьших дозах, вызывает острую надпочечниковую недостаточность из-за
шипения синтеза собственных гормонов в результате назначения глюкокорти-
Вдои).
|пму при назначении глюкокортикоидов проводится мониторинг АД, сахара крови и мочи,
Чринитов плазмы (прежде всего, калия), массы тела. Особая настороженность должна про-
р т м я в отношении суставных болей новых локализаций (асептический некроз костей). У
■ M i i .ix группы риска контролируется возможное язвообразование в желудке (назначаются ан-
1лы), остеопороз (назначаются препараты кальция, бифосфанаты, витамин Д, тиазидные
н р п ики, у менопаузных женщин - эстрогены), инфекционные осложнения и катаракта.
I Противопоказания. относительными противопоказаниями (у глюкокортикои-
|1 Н1 пег абсолютных противопоказаний!) являются: язвенная болезнь желудка и
■•мсрстной кишки; остеопороз; тяжелая гипертония; сахарный диабет; психиче-
plc заболевания; эпилепсия; тяжелая сердечная недостаточность.
мтполными минералокортикоидами являются альдостерон (основной пред-

(Пиштель группы) и деоксикортикостерон (дезоксикортон). Альдостерон вызы-
рег задержку натрия в дистальных канальцах нефрона и одновременно выделе-
■Иг калия. Альдостерон в избыточных количествах (опухоли, передозировка
Шудрокортизона) приводит к гипернатриемии (задержке жидкости в организме и
■иертензии) и метаболическому алкалозу. В настоящее время практически
миНственным минералокортикоидом в клинике (комплексное лечение недоста
Гормопальные ы, их аналоги и антаго
точности коры надпочечников) является синтетический минералокор!
флудро>кортизон.
Ппепаг>аты.
1. Б е т Р м е т а з о н [dipropionate] (Betamethasone, Celestone, D iprolene » )

р ф , S i , ►!
Мазь, крём (0.05%). Взрослым и детям на пораженные участки кожи 1-2 р/д (до 50 г/нед,),..
■ Betam ethasone {valerate]: Celestoderm V, Betatrex, Valisone
Мазь (0.f%). Взрослым и детям на пораженные участки кожи 1-3 р/д.
■ B e ta m e th a s o n e [b e n z o a te ]: Uticort
Мазь, reiIb (0.025%). Взрослым и детям на пораженные участки кожи 2-4 р/д.
2. Гал^бетазол [propionate] (H alobetasol, Ultravate) ПЕД| _ ____
Мазь, кр£м (0.05%). На пораженные участки кожи 1-2 р/д (до 50 г/нед.). Курс лечения |
недель.
3. Г и д р о к о р т и з о н (Hydrocortisone) ЖНВЛС РФ, $§, ►§
■ H y d ro c o rtis o n e (a c eta te ] ___
Суспензия (флак.) 25; 50 мг/мл для внутрисуставного, внутрикожного (в рубцы) или вну грЛ
невого введения.
■ H y d r o c o rtis o n e [b u ty ra te ]
Мазь, крем (0.1%; 0.5%; 1%; 2.5%). Детям и взрослым на пораженные участки кожи 2-4 р/д,|
■ Hydr ocortisone [cypionate]: C ortef
Суспензия Для приема внутрь 10 мг/5 мл. При болезни Аддисона: внутрь 20-240 мг/д ц |
приёма. 1ЩД: 0.56- 8 мг/кг мт/д внутрь за 3-4 приёма.
■ H y d ro c o rtis o n e |s o d iu m s u c c in a te ]: Solu-Cortef
Амп. (в/м; в/в) по 100; 250; 500; 1000 мг. При болезни Аддисона: в/м; в/в 100-500 мг, при нй
ходимости можно повторять через каждые 2-10 ч. ПЕД: в/м или в/в 0.16- 1 мг/кг мт/д d
введения.
4. Дезо^сикортон (Desoxycortone, D esoxycorticosteroni acetas) ЖНВЛС РФ
►? 1
Табл. 2.5 мг- Амп. 0.5 % масляного р-р по 1 мл. Внутрь 2.5- 5 мг/д. В/м 1 мл через сутки. Ilk;
внутрь 1.25-2.5 мг/д.
5. Д е к с а м е т а з о н (Dexamethasone, Decadron » ) ЖНВЛС РФ, $ Ц, ►§
Табл. 0.2?; 0.5; 0.75; 1; 1.5; 2; 4; 6 мг. Внутрь 0.75-9 мг/д внутрь за 2-4 приёма. ПЕД: 0.024
мг/кг мт/Д за 4 приёма.
■ D e x a m e th a s o n e [acetate]: D ecadron-LA
Суспензий в амп. 8 мг/мл для внутрикожного (в рубцы), в/м, или интраартикулярного ввсд
В рубцы ^ли в сустав 0.8-16 мг на одно введение. В/м по 8-16 мг 1-3 р/нед.
■ D e x a tn e th a so n e [p h o s p h a te ]
Амп. 4; 1C1; 20; 24 мг/мл. Отек мозга: в/в 10-20 мг, затем в/м 4 мг через каждые 6 ч.
6. Клобетазол (Clobetasol, Derm ovate, Tem ovate) $ § , ►§, ПЕД |
Мазь, креА гель (0.05%). На пораженные участки кожи 2-4 р/д (до 50 г/нед.)
7. К о р т и зо н / а ц е т а т ] (Cortisone /acetasj, A dreson) ЖНВЛС РФ, $ Ц ►§
Табл. 5; 1Э; 25 мг. При болезни Аддисона (недостаточности коры надпочечников): внутрь I
37.5 мг/д. ПЕД: в/м 0.2-1.25 мг/кг мт/д за 1-2 введения или внутрь 0.7-10 мг/кг мт/д.
8. М е т и л п р е д н и з о л о н (Methylprednisolone, Metypred, Medrol, Meprolnii
ЖНВЛС РФ, ? I , ►!
Табл. 2; 4; 8; 16; 24; 32 мг. Внутрь 4-48 мг/д 1 р/д. ПЕД: внутрь 0.5-2 мг/кг мт/д.
■ M e th y lp re d n is o lo n e [a c e ta te ]: Depo-Medrol
Нгнзия в амп. 20; 40; 80 мг/мл для в/м и интраартикулярного введения. В/м 40-120 мг 1
к IJ сустав 40-80 мг на одно введение с интервалом 1-2 недели.
Mrthylprednisolone [succinate]: Solu-Medrol
II (сухое вещество) по 40; 125; 500; 1000; 2000 мг. В/м или в/в 10-250 мг при необходимости
Р каждые 4 ч.
■Мометазон (Mometasone, Elocori) ►!
Klli, крем, лосьон (0.1%). На пораженные участки кожи детям (>2 лет) и взрослым 1-2 р/д.
лечения у детей не должен превышать 3 недели.
%Нреднизолон [sodium phosphate] (Prednisolone, Encortolon, Decortin-Hl, -H5,
1120, H50, Delta-Cortef, Prelone » ) Ж НВЛС РФ , $ 1, ►!
H i, “>мг. Амп. 20 мг/мл для введения в суставы, внутрикожно (в рубцы), в/м; в/в. Сироп 15
И mi (Orapred, Pediapred). Глазные капли 0.125%; 1% (AK-Pred; Inflamase). В/м;
Ii ниутрь взрослым и детям 5-60 мг/д за 1-2 приёма. Внутриартикулярно 2-20 мг/на 1 инъек-
ik i НЕД: 0. 1 4 - 2 мг/кг мт/д за 3-4 приёма. Глазные капли (0.125%; 1%). По 1-2 капли в
ршонктивальный мешок днем - каждый 1 чае, ночью - 2 часа.
I Prednisolone [acetate]: Суспензия в амп. 25; 50 мг/мл для введения в суставы и в/м.
I Инугриартикулярно 4-100 мг/на 1 инъекцию.
(I Преднизон (Prednisone, Deltasone, Orasone) 9 §, ►!
Kill. 1; 2.5; 5; 10; 20; 50 мг. Сироп 5 мг/мл. Внутрь по 5-60 мг/д. ПЕД: 0.05-2 мг/кг мт/д за 1 - 4
■ItMa.
|2 Гриамцинолон (Triamcinolone, Ftorocort, Aristocort, Kenalog, Kenacort,
Atolone » ) ЖНВЛС РФ, ? i , ►1
М л. 1; 2; 4; 8 мг. Сироп 4 мг/5 мл. Амп. 10 мг/мл; 25 мг/мл; 40 мг/мл. Внутрь, в/м 8-48 мг/д.
РГ.Д: 0 .117- 1.66 мг/кг мт/д внутрь за4 приёма.
» Triamcinolone [acetonide]: Kenalog
Emm 3; 10; 40 мг/мл для введения в суставы, в/м, внутрикожно (в рубцы). Мазь (0.1%). Внутри-
■Никулярно 2.5-40 мг/на 1 инъекцию. В/м 2.5-6 мг/д. Взрослым и детям на пораженные участ-
Н кожи 2-3 р/д.
• Triamcinolone [diacetate)
Рецензия 4 мг/мл. В/м 40 мг 1 р/нед.
I), Флудрокортизон / ацетат] (Fludrocortisone [acetate], Cortineff, Florinel)
[ ЖНВЛС РФ, $ f , И
■(Пл. 0.1 мг. Внутрь 0.05- 0.2 мг/д. ПЕД: внутрь 0.05- 0.1 мг/д.
\4,Флуметазон [pivalate] (Flumetasone, Lorindeii, Locacortene) 9 Ц, ►+
Mn ib, крем, лосьон (0.02%). Взрослым и детям на пораженные участки кожи 2-6 р/д.
15. Флуокортолон (Fluocortolone, Ultradil, Ultralan) 9 Л, ►!
Мн и,, крем, лосьон (0.25%). Взрослым и детям на пораженные участки кожи 1-3 р/д.
* Ultraproct (ф л уок ортол он + ди б у к аи н ): ректальные свечи. При геморрое по 1 свече 1-
[ Зр/д.
|ft.Флуоцинолон (acetonide] (Fluocinolone, Flueinar, Synalar, Synaflanum) 96,
►+
Mini,, крем, лосьон (0.025%). Взрослым и детям на пораженные участки кожи 2-3 р/д
!7.Флутиказон (propionate] (Fluticasone, Cutivate Cream) 9 С, ►!
Мпь, крем (0.05%). Взрослым и детям на пораженные участки кожи 1-2 р/д (курс лечения де-
1ей до 4 недель).
1Н.Хальцинонид (Halcinonide, Halciderm, Halog) 9 §, ►+
Mini., крем, лосьон (0.1%). Взрослым и детям на пораженные участки кожи 2-3 р/д.
Гормональные препараты, их аналоги и антагонис
6. ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ И ИХ АНТАГОНИСТ
Они подразделяются на:

1) эстрогены;
2) гестагены;
3) гормональные контрацептивы;
4) андрогены и их производные - анаболические стероиды.
5) антагонисты стероидных половых гормонов.
1. ЭСТРОГЕНЫ
1* Эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол) образуются у женщин в яичниках (в клетках :
стой оболочки фоликулла) и в плаценте. Также в незначительных количествах образукт
у женщин, так и у мужчин в коре надпочечников. Эстрогены способствуют развитию жвГ
вторичных половых признаков, созреванию костной ткани, окостенению ростковых зон г
тых костей, блокированию остеолитического действия паратгормона. Они устраняют дей
прогестерона, вызывают стадию пролиферации эндометрия, увеличивают мышечную
миометрия и повышают его возбудимость из-за повышения синтеза простагландинов; нщг
зуют липидный профиль крови (повышают содержание липопротеинов высокой п л о т
снижают содержание липопротеинов низкой плотности), регулируют психоэмоционалыг.
стояние и повышают сексуальную активность женщины. Механизм действия эстрогеном и
других половых гормонов принципиально схож с механизмом действия глюкокортикоидо!
выше).
2. Разновидности эстрогенов: применяются три группы эстрогенных преплри
а) натуральные эстрогены: эстрон, эстрадиол, эстриол. Наибольшее прим
ское значение имеет эстрадиол. Из натуральных эстрогенов наиболее сп и
является эстрадиол (используется для лечения климактерических расстрой.'
см. ниже), наиболее слабым - эстриол (он не вызывает пролиферации эндом
поэтому является препаратом выбора при лечении старческих дегенератини
атрофических изменений половых органов).
■ Препараты для заместительной терапии при климактерическом си ||
В настоящее время ряд комбинированных препаратов, включающих эст |
и гестаген, широко применяются для профилактики и лечения климактор
ских расстройств и снижения риска постменопаузного остеопороза. Напри
комбинация эстрадиола и дросперинона (Angeliq) предназначена для и
рывной заместительной гормнональной терапии у женщин с интактной мй
в период климактерия (1 табл./д). Дросперинон замещает естественным и|
терон и добавлен в эту комбинацию для нейтрализации канцерогенном!
ния эстрогена на эндометрий. Практически идентичны препарату
комбинация: а) эстрадиол + норэтистерон (Pausogest, Triaklim), б) эс гр.
валерат + диеногест (Climodien), в) эстрадиола валерат + левонорю
(Klimonorm), г) эстрадиола валерат + норгестрел (Cyclo -Progynova), Д)
диола валерат + ципротерон (Climen). Три последних препарата уступами1
тальным препаратам по удобству применения, т. к. их нельзя приннмпн.
прерывно - перед приёмом очередной упаковки (21 табл.) необходимо
недельный перерыв. Их можно принимать также и при климактерическом
дроме хирургического происхождения (удалении яичников). Climen за счёт

шшротерона оказывает выраженное антиандрогенное действие и рекомендует
ся пациенткам с явлениями вирилизации.
В синтетические производные эстрадиола: этинилэстрадиол, местранол, кви-
ммIрол. Эти вещества имеют наибольшую эстрогенную активность. Основной
ксдставитель группы - этинилэстрадиол. Близкий по свойствам, но более силь
ный местранол применяется исключительно в комбинированных оральных кон-
■ццептивах (см. ниже), а более слабый и дорогостоящий квинэстрол изредка
Ьнмсняется после родов для подавления лактации (внутрь однократно 4 мг).
Ш шгтероидные синтетические препараты эстрогенного действия: (диэтил-
Иилбэстрол) изредка применяются для паллиативного лечения рака предста-
Цуш.ной железы (см. таб. 37).
■ Фнпмакокинетика: при приеме внутрь большая часть эстрадиола в печени превращается в
Шинные (но сравнительно слабые) метаболиты эстрон, эстриол и их производные метаболиты.
НМногаты с желчью выделяются в кишечник, там метаболизируются и всасываются в крово-
Н ) подвергаясь энтерогепатической циркуляция. Именно последняя повышает риск гиперто-
<|нн (за счёт увеличения секреции ренина) и тромбоэмболических осложненений (за счёт увели-
Rtiinu синтеза факторов свёртывания крови). Для того, чтобы избежать этих эффектов, у по-
■Мгпопаузных женщин лучше избегать энтеральных путей назначения. Синтетические эстро-
■ U отличаются лучшей, чем у натуральных, биодоступностью при приёме внутрь.
Таб. 36
Огмонные препараты эстрогенов ($ 1 ^ | П Е Д |
ffllll'CTBO Препарат Форма вы Дозы для эффектов:

пуска/метод
стимули заместите блоки
назначения
рующего льного рующего
Кэд/отн Aquest Амп. Ежедневно 2 - 4 мг 3
Ш livne) Estronol 2.5 мг/мл из расчёта р/неделю*
Folliculinum 5 мг/мл 0.1-1 мг/нед
Б м /,,т7 Ortho- Табл. 0.5; 1; 2 1-2 мг 1 р/д
и \trhl) Gynest* мг. Амп. 1 внутрь или
мг/1мл. в/м.
Ovestin Крем 15 мг/15 Крем и
г; свечи ваги свечи часто
нальные по 0.5 дополняют
мг лечение
ЩИрадиол Estrace Табл. 0.5; 1; 2 Табл.: 1-2 Табл.: 1-2 Внутрь 1-2
Ktlnuliol) Estring мг. Пластырь мг/д. Пла мг/д. Пла мг Зр/д.*
Estrimax ТТС. Пла стырь: стырь: 0.05- Паллиатив
Estraderm стырь 0.05; 0.05-0.1 0.1 мг/день. ное лечение
TTS 0.075 и 0.01 мг/день По 1 дозе рака мо
Oestrogel мг/д. Гель (2.5 (1-2 геля вече лочных же
Alora** мл/ 1 доза) Ва р/неделю) ром. Одно лез 10 мг
Climara** гинальные вагиналь Зр/д.
Esclim** кольца по 7.5 ное кольцо/
Vivelle** мг/24 ч. 90 дней.
Гормональные i их аналоги и антап
Эстрадиол Duragen Амп. 10; 20; 40 В/м 10-20 В/м 30 МП
валерат Valergen мг/1мл. мг р/неделт,*
(Estradiol Dioval 1 р/месяц
valerate Delestrogen
(Depot form)
Эстрадиол Progynova 21 Табл. 2 мг. 1 табл/д
валерат
—
(Estradiol
valerate)
Этинил Estinyl Табл. 0.01; 0.05 мг 1-3 0.02-1.5 1-2 mi
эстрадиол Microfollin 0.02; 0.05; 0.5 р/д мг/д р/д.*

(Ethinyl мг.
estradiol)
ЖНВЛС РФ
Квинэстрол Estrovis Табл. 100 мкг. 100 мкг/д в 100 мкг/д в
(Quinestrol) течение течение не - - • Я
недели, дели, затем

затем 100 100
мкг/нед. мкг/нед.
Диэтил стиль Distilbene Табл. 1; 5 мг 1-3 мг/д*
—
бэстрол
(Diethylstilbe
strol)***
Конъюгирова Prem arin Табл. 0.3; 2.75-7.5 0.3-1.25 В/м, в /в 2
нные Hormoplex 0.625; 1.25; 2.5 мг/д за 3-4 мг/д М Г ОДН1
эстрогены мг. приёма кратно (пр

(Conjugated Амп. 25 мг/5 кровотече
estrogens) мл нии).
Внутрь
1.25-2.5
мг/д*
Эстерифицир Menest Табл. 0.3; 2.5-7.5 0.3-1.25 Внутрь
ованные Estratab 0.625; 1.25; 2.5 мг/д за 3-4 мг/д 1.25-2.5
эстрогены мг. приёма мг/д*
(Esterified
estrogens)
Примечания: * паллиативное лечение рака предстательной железы;

** - наряду с заместительной терапией, пластырь используется для лечения гипогонади imii,
*** фосфэстрол, применяемый для лечения рака предстательной железы в простате препринт
ется в диэтилстйльбэстрол.
4» Эффекты и применение. В зависимости от дозы эстрогены оказывают >i»>
дующие эффекты:
а) сти м у л и р у ю щ и й . В дан н ом с л у ч а е .и сп о л ьзу ю тся м ал ы е д о зы эстр о ген о в, кош
ры е сти м у л и р у ю т о св о бо ж ден и е го н ад о тр о п и н о в. Препараты назначаются между
25 днем цикла или в предовуляционный период (т. е. между 9 - 1 3 днем цикла). М етод при
м ен яется для л еч ен и я ан о ву л ято р н ы х н ар у ш ен и й (см. табл. 27) п р и п о ло во м недч
р азв и ти и (ги погонад изм е). Ц ел ь ю л еч ен и я эстр о ген ам и в это м сл у чае являет®
л еч ен и е бесп лоди я за счет б о л ее п о лн о го р азв и ти я п о ло вы х о рганов. Препараты Щ
трогенов назначаются в возрастающих дозах до 3 - 6 месяцев с последующим подключенном
Гормональные препараты, их аналоги, и антагонисты 493
шоп. Менструальноподобные реакции чаще всего наблюдаются уже после первого курса
|* (20 дней);
Мстительный. В данном случае используются близкие к физиологическим
| к Iрогенов (обычно, натуральных). Метод применяется при отсутствии или
йппи функции яичников, в т. ч. хирургической кастрации и физиологической
piuyse (климаксе). При этом они уменьшают остеопороз (J, риск перелома
а также устраняют или уменьшают другие посткастрационные или кли
нические симптомы (горячие приливы, депрессия, снижение либидо и др.).
Лучшим лечением является постоянное (многолетнее) назначение эстрогенов
Комбинации эстрогенов с гестагенами (см. выше п. 2).
рокирующий. В этом случае используются очень большие («ударные») дозы
Ни снов. Примером может являться паллиативное лечение рака простаты или
■ЧНОЙ железы, а также трудноизлечимых маточных кровотечений. В зависи-
I in от патологии, препараты эстрогенов назначаются, как периодически, так и
ргохнно.
[ЦоОочные эффекты: постменопаузные маточные кровотечения, тошнота, бо-
щгиность молочной железы, гиперпигментация, увеличение риска мигрени,
Мстаза, гипертонии и рака половых органов.
Ипогивопоказания: новообразования женских половых органов, болезни пе-
М и . маточные кровотечения неясной этиологии, склонность к тромбоэмболиче-
Им нарушениям и беременность.
I ЦСТАГЕНЫ
| сетагены (прогестерон) образуются из холестерина желтым телом яичников

I шорой половине менструального цикла), в плаценте, в коре надпочечников и
ИИЧКах. В свою очередь, прогестерон служит предшественником эстрогенов, андрогенов и
рмонов коры надпочечников. Механизм его действия аналогичен остальным стеро-
инмм гормонам. Гестагены обеспечивают у женщин нормальный менструальный
IHk.ii, имплантацию бластоцисты и сохранение беременности. Основной нату-
и.ный гестаген - это прогестерон. В клинике применяется ряд синтетических
“ Юизводных прогестерона (см. таб. 38).
» Фармакокинетика: при попадании в ЖКТ прогестерон полностью метаболи-
|мруется в печени в глюкуронид прегнандиола (т. е. по уровню этого метаболита в
моче можно судить об уровне прогестерона в организме). Поэтому прогестерон
ршачается исключительно парентерально. Продолжительность его действия - 1
ркь. Синтетические гестагены действуют продолжительнее прогестерона и
большинство из них может назначаться внутрь.
Щ Уффекты и применение: Прогестагены вызывают секреторные изменения в
шдометрии, блокируют сократительную способность миометрия (из-за торможе-
Ини синтеза простагландинов), тормозят действие эстрогенов, блокируют овуля
цию. Главные показания к назначению гестагенов - 1) заместительная терапия
(имеете с эстрогенами); 2) для подавления овуляции (контрацепция, дисменорея,
шреутизм, эндометриоз, маточные кровотечения); 3) паллиативное лечение рака
шдометрия, молочной железы, почки (медроксипрогестерон). В настоящее время
Г °р Ш М М Н М В ' аналоги и антагонийВ
считается, что при лечении привычных и угрожающих выкидышей гес i.и

их эффективность не отличается от эффекта плацебо.
Побочные эффекты: нарушения менструального цикла (после продолжи1
ного лечения гестагенами невозможно забеременеть в течение длительною
мени), увеличение массы тела, головные боли, головокружение, желтуха, А*
ценность молочных желез, гирсутизм, угри (акне). ,
Противопоказания: см. ниже (мини-пилл).
ТиП. И
Гестагенные препараты.
Вещество Препарат/ Форма выпуска/Доза/ Дополнительная

Путь и кратность назначения фармакологическим
активность
Прогестерон и его производные
Прогестерон Progest, Gesterol 50 (амп. 50 мг/мл, в/м) при А т иэстрогенная
(Progesterone) аменорее 5-10 мг/д в течение недели; для оста
Ж НВЛС РФ, новки патологического менструального крово
? ! , ► ! , ПЕД 1 '
течения: 5-10 мг/д в течение 6 дней. Utrogestan
(капе. 100 и 200 мг) для заместительной тера
пии при недостаточности лютеиновой фазы:
внутрь 100 мг 2 р/д или интравагинально по
индивидуальной схеме (макс. 600 мг/д)
Дидрогестерон Duphaston (табл. 5 и 10 мг). При эндометриозе Анти эстрогенная
(Dydrogesterone) по 10 мг 2-3 р/д с 5-го по 25-й день цикла в те
Ж НВЛС РФ, чение нескольких месяцев. При бесплодии: 5 мг
$ ! , ► ! , ПЕД | 2 р/д с 14-го по 25-й день цикла в течение 6 ме
сяцев. При угрозе выкидыша: 40 мг однократ
но. Затем 10 мг через каждые 8 ч до устранения
угрозы выкидыша. Болезненные менструации:
10 мг 2 р/д с 5-го по 25-й день цикла.
Медроксипроге- Provera (табл. 5; 10; 100; 500 мг) при дисмено- Андрогенная, анти-
стерон рее, эндометриозе по 5-10 мг 1-Зр/д, для пал эстрогенная
(Medroxyprogest лиативного лечения рака молочной железы, эн
erone acetate) дометрия, почки по 200-600 мг/д.
Ж НВЛС РФ, Depo-Provera (флак. 500 и 1000 мг, в/м) для
$ & ► * , ПЕД 1 паллиативного лечения рака молочной железы,
эндометрия, почки по 500 мг/д -1000 мг/нед.;
для контрацепции (флак. 150 мг) - см. контра
цептивы.
Мегестрол Megace (суспензия 40 мг/мл, внутрь): для пал Андрогенная, анти-
(Megestrol лиативного лечения рака эндометрия, молочной андрогенная
acetate) железы, при СПИД- для повышения массы те
X. ►?. П Е Д § ла. Внутрь 400-800 мг/д.
Гидроксипроге- Delalutin, Duralutin, Proluton, Эстрогенная(слабая)
стерон Нугохоп (амп. 125 или 250 мг/мл, в/м) при аме Андрогенная (сла
(Hydroxyprogest норее и для остановки патологического менст бая)
erone caproate) руального кровотечения: 375 мг однократно.
Ж НВЛС РФ,
ПЕД 4
Производные 1 7-этинилтеетостерона
истерон Устаревшее вещество, изъято из большинства национальных
thisterone) фармакопей.
трон Praegninum (табл. 10 мг). Сублингвально 10-20 Эстрогенная, андро
1*1erone) мг 2-3 р/д при дисменорее. генная
► тлм !
Производные 19-нортестостерона
■Норгестрел См. контрацептивы Андрогенная, анти-
■fonorgestrel) эстрогенная, анабо
I ► лическая
«Пестрел См. контрацептивы
jfogestrel)
,И ,пед|
■пинодрел УСТАРЕВШЕЕ СРЕДСТВО. Enovid (табл. 5 Эстрогенная
clliynodrel) мг норэтинодрела и 0.15 мг местранола),
!,► ?, ПЕД f Infecundin (табл. 2.5 мг норэтинодрела и 0.1 мг
местранола): при дисменорее 5-10 мг/д; при
эндометриозе - до 30 мг/д.______________ _
нпистерон Norcolut, Primolut-nor (табл. 5 и 10 мг). Внутрь Слабая андрогенная,
vthisterone) при эндометриозе с 5-го по 25-1 день цикла в антиэстрогенная
5ВЛС РФ, ? течение 6 месяцев по 5г/д. При дисфункцио
, ►% ПЕД | нальном кровотечении, гиперплазии эндомет
рия: 5-10 мг/д в течение 6-12 дней, затем с 16-го
по 25-й день цикла в течение 3-6 месяцев. При
мастодинии, предменструальном синдроме: 5
м гс 16-го по 25-й день цикла.
Jhllir,
ш нсст ренол Orgametrii (табл. 5 мг) при дисменорее и эндо Андрогенная, эстро
(I fnestrenol') метриозе по 1-2 табл/д генная, анаболиче-
► ПЕД |
(гинодиол См. контрацептивы Андрогенная, анти
|l Ihynodiol эстрогенная
iliilcctate)
| И , ПЕД I
кретиндрон Aygestin (табл. 5 мг): при аменорее (вторич Андрогенная, анти
orethindrone) ной), патологическом маточном кровотечении эстрогенная, анабо
D, ►?, ПЕД 1 из-за гормонального дисбаланса, эндометриозе: лическая
2.5-10 мг/д (при эндометриозе - до 15 мг/д).
Контрацепция (см. ниже).
тшэстренол Turinal (табл. 5 мг) при привычном или угро Андрогенная, анти
jllylestrenol) жающем выкидыше по 1-3 табл/д. Однако кон эстрогенная, анабо
ПЕД | тролируемые исследования не подтверждают лическая
пользы от такого применения ни у одного про-
гестина Г13, 6631
ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ (ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫЕ

СРЕДСТВА).
преки распространённым среди населения предубеждениям в отношении гормональной кон-
рацепции, она вызывает доказанные благоприятные изменения в организме женщины [13, р.
79]: снижение риска возникновения кист яичника, рака яичников и эндометрия, мастопатий,
оятности внематочной берменности, анемии, ревматоидного артрита, смягчаются симптомы
ирсутизма, акне (угри), дисменореи, эндометриоза и предменструального синдрома. Однако,
к показали контролируемые исследования, контрацептивы не эффективны для лечения уже
Гормональные препараты, их аналоги и am;i
имеющихся функциональных кист яичника (Grimes DA et al, The Cochrane Ik
Systematic Reviews, 2006, Issue 4)
1. Гормональные контрацептивы подразделяются на:
комбинированные оральные контрацептивы (ОК):
- однофазные контрацептивы (марвелон, минисистон, силеп )
- двухфазные контрацептивы (антеовин, мирцетте);
- трёхфазные контрацептивы (трисистон, триквилар)
гестагенные контрацептивы:
- гестагенные контрацептивы (мини - пилл): микронор, ов р еи Я
лютой;
- посткоитальные гестагенные ОК: левоноргестрел (постинор);
- гестагенные контрацептивы - депо для инъекций: медроксипрокял
(депо-провера);
- депо-препараты: левоноргестрел (норплант, мирена).
2. Комбинированные оральные контрацептивы наиболее популярны!! и
дежный (98%) из методов контрацепции. Они состоят из эстрогенного (оЛ|Щ
этинилэстрадиол) и гестагенного компонентов. Дозы этих компонентой
быть: а) фиксированными на протяжении всего месячного курса приёма (Ж
нофазные контрацептивы), б) фиксированные дозы эстрогена и изменмшшк
дозы гестагена (двухфазные контрацептивы) и в) трёхфазные контрацспл
(содержание обоих компонентов на протяжении месячного курса коливлЦ
Побочные эффекты контрацептивов приписываются, главным образом, эстр в
ному компоненту таблеток. Прием препарата начинают с 1 -го дня менструил!
го цикла в одно и тоже время с последующим 7 дневным перерывом (21 щ
ИЛИ без перерыва (28 табл.). Примечание: в упаковке по 28 таблеток последние 7 тиЛ/| и,#
фармакологически неактивны и принимаются для выработки женщинами привычки ежодЩ
принимать ОК.
3. Механизм действия, комбинированные оральные контрацептивы. иммщаМ
избыток в организме эстрогенов и гестагенов, по принципу обратной отриц.т ц,
ной связи, тормозят выработку гонадорелинов, гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) и, |
итоге, овуляцию. Кроме того, повышение вязкости шеечной слизи делает её непрошщиМЦ!
для сперматозоидов, эндометрий истончается - происходит железистая регрессия, при k o h ir S
имплантация невозможна, нарушается двигательная активность маточных труб.
4. Лекарственные взаимодействия: эффективность ОК снижают индукторы микросомцчмЛ
ферментов (фенобарбитал, рифампйцин, карбамазепин, фенитоин и др.)
5. Выбор и назначение ОК производится только после тщательного гинекологического i4
следования, включающего цитологическое обследование шейки матки. При подборе препирш*
следует учитывать возможность повышенной чувствительности к: 1) эстрогенам или 2) гссин%
нам. На повышенную чувствительность и эстрогенам указывают обильные слизистые вмде|||;
ния из влагалища в дни овуляции, обильные менструальные кровотечения свыше 5 дней, ш|ф
нота и рвота во время предыдущей беременности, длительность менструального цикла б о л м
28 дней. На повышенную чувствительность к гестагенам указывают избыточное оволоссищ,
угри, ожирение во время предыдущей беременности. Женщины группы 1) хорошо переноси
контрацептивы с преобладанием гестагенов и наоборот. Препараты, содержащие высокие ли
зы (50 мкг) этинилэстрадиола, применяются при повышенной гестагенной чувствительности, |
при повышенной чувствительности к эстрогенам назначаются препараты, содержащие н еб м И
шие дозы эстрогенов (20-35 мкг этинилэстрадиола) или чисто гестагенные контрацептивы
таб. 39). Уменьшение дозы эстрогенов в ОК снижает выраженность описанных выше реакций)
В В р в I й iu<K.i приема препаратов ещё могу! сохраняться скудные кровянистые выделения,
! ^ В при дальнейшем приёме ОК прекращаются. При продолжающихся подкравливаниях
В А л и м о назначить препарат, содержащий большую дозу эстрогенов. В целом, подбор ОК
t^BlyiijK'H. хотя в настоящее время отдается предпочтение однофазным комбинированным
^^■♦о/гсстагенным) препаратам с пониженным содержанием эстрогенов (этинилэстрадиола
^ В |Г ), например, лоестрин, марвелон, жанин, ярина. Два последних обладают антианд-
действием, что полезно при сопутствующем гирсутизме, акне, алопеции. Тем не ме-
Ькоторых женщин данные препараты вызывают нежелательные реакции (головная боль
i ^ n t , иипример, двух- или трёхфазные ОК переносятся лучше.
^ ■ б рчпие реакции м ногочисленны , но о бы чн о п роходят са м о ст о ят ельн о и
Н ЩОыкают серьёзн ы м и. Т ем не м ен ее, д о Уз ж ен щ и н п р екр ащ ает их п риём при
^ Ш г м и и каки х-л и бо п об оч н ы х р еакц и й . Э ти р еак ц и и п о д р азд ел яю тся на: а)
Н и щ ' тош н ота, рвота, о тёчн о сть, п р и п у х ан и е и б о л езн ен н о сть м о л о ч н ы х ж елез,
В н ш м с боли; б) умеренные: п р и б авк а в весе (об ы чно вы зы вается О К , содер-
BjlMiMM ан дрогеноп одоб ны й гестаген ), п р о ф у зн о е м аточное к р о во теч ен и е (обы ч-
► от чисто гестаген н ы х О К и от о д н о ф азн ы х О К ), п и гм ен тац и я кож и , акне,
^ В у п п м , в аги н ал ьн ы е и н ф екц и и , ам ен о р ея п о сле п р екр ащ ен и я п риём а О К
Н р и . до н ескол ьк и х л ет); тяжёлые: тр о м б эм б о л и ч еск и е н ар у ш ен и я (ри ск
^ В й Н с эстроген н ы м к ом п он ен то м ), п о вы ш ен и е р и ска и н су л ьта (р и ск бо л ьш е у
ВВшцмх ж ен щ и н старш е 35 лет), и н ф ар к т м и о к ар да (р и ск п о вы ш аю т курени е,
■ П р е н и е, сахарн ы й д и аб ет и гип ер л и п и д ем и и ), п о вы ш ен и е р и ска ж елч н о кам ен -
■ N полезни и оп ухолей п ечен и, деп р есси я. В о п р ек и б ы то вав ш ем у р ан ее м н ен ию ,
^ ■ К рака эн д ом етри я и яи ч н и к о в п р и п р и ём е О К не у в ел и ч и в ается, а даж е
Н | | 1Ы11ается [13, р. 671]. В 1.5 - 2 % случаев приема препаратов ОК может наступить син-
^ В чрезмерного блокирования гипофиза, проявляющийся аменореей после отмены препара
т а , продолжающийся 2 - 3 месяца (иногда до 6 месяцев), после чего менструальная функция
Вкшлизуется. Обычно такие клинические реакции проявляются у женщин с редкими и нере-
К«|>ш.1ми менструациями в анамнезе, а также у молодых женщин с пониженной массой тела.
ш и ( этот синдром возникает при приёме контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов
■II ми'). При приеме препаратов, содержащих 50 мкг этинилэстрадиола, необходимо сделать 2
месячный перерыв после непрерывного 6 - 9 месячного применения. Такой необходимости
■ ЖЮникает при приеме препаратов с 35 мкг этинилэстрадиола и ниже, поскольку данные ОК в
мм.шей степени нарушают гипотоламус-гипофизарную систему, чем ОК с более высоким со-
■||*шшем эстрогенного гормона. После отмены уровни гормонов нормализуются и восста-
|*иинается нормальный менструальный цикл.
| I контрацепция для разных групп женщин: 1) у подростков используются ОК с малыми
■Иими эстрогенов, т. к. при этом риск побочных эффектов минимален; 2) у женщин 1 8 - 4 0 лет
■muio использовать любые ОК; 3) у женщин > 40 лет нельзя использовать препараты, блоки
рующие овуляцию, т. к. содержащийся в них этинилэстрадиол (особенно в больших дозах)
[рюмшает риск возникновения инфаркта миокарда (данной группе женщин предпочтительнее
П у Iриматочные спирали, презервативы или препараты мини-пилл); 4) контрацепция после ро-
Ьи: женщины, не кормящие грудью, могут начать прием ОК через 1 мес. после родов (т. к. че-
р н 6 недель возможна овуляция); 5) для женщин, кормящих грудью, можно рекомендовать
%ri траты мини-пилл, т. к. эстрогены с материнским молоком попадают в организм ребенка.
f , Перемещение менструального кровотечения при помощи гормональных контрацептивов:
1 ци задержки менструации: используются однофазные комбинированные ОК: в течение 4 дней
■ред ожидаемым менструальным кровотечением принимать по 1 табл. в день, кровотечение
р п у п а ет с 2 - 3-х дневным опозданием после отмены препарата; для ускорения менструации:
В • 5 дня цикла принимать ежедневно 1 табл. препарата, который отменяется за 3 дня перед
мобходимым (рассчитанным) кровотечением.
Гормональные препараты, их аналоги и антагомисЩвН
9. Противопоказания к применению О К. абсолютные: тромбоэмболические и сг|’ |ЦЙ
сосудистые заболевания, опухоли репродуктивной системы, холестатическая ж е л т у |^ И
предшествующей беременности, опухоли печени, маточные кровотечения, поражение ПЦН
мозга, беременность; относительные, гипертензия, сахарный диабет, депрессия, наруИяН
функции печени, осложнения в предшествующей беременности (желтуха, токсикоз). щЛ
эпилепсия, наличие контактных линз, ревматические пороки сердца, пиелонефрит, о ж н р ^ Н
мигрень, холецистит, курение (более 10 сигарет в день, возраст старше 35 лет). При\МщЖ
препаратов, содержащих малые дозы эстрогенов (менее 35 мкг) значительно суживаЧЩ^^Я
тивопоказания, от. к. они более безопасны.
10. Гестагенные контрацептивы имеют следующий механизм действия i«*
л и ч е н и е вязко ст и слизи ш ейки м а т к и (р азвивает ся н е п р о н и ц а ем о ст ь ее дли Г м Ц
м ат озоидов), меньшее значение имеют торможение овуляции (блокада пика ЛГ), желе ш м Я
регрессию эндометрия (нарушается имплантация яйцеклетки) и изменение перисталь'шм! М(
точных труб (нарушение транспорта яйцеклетки).
11. Показания к применению гестагенных ОК: наличие противопока шнИ§Щ
применению комбинированных ОК, например, у женщин с АГ, тромбоэмбопнЧ#
скими заболеваниями, сахарным диабетом, гиперлипидемиями.
12. Мини - пилл представляют собой таблетки с микродозами гестагенов дли и#-
прерывного ежедневного применения внутрь (обязательно в одно и тоже BftcMW
в течение 6-12 месяцев. Благодаря этому поддерживается постоянная концом ЦЩ
ция гестагена (норетиндрон, норгестрел, линестренол).
Противопоказания: беременность, индивидуальная непереносимость, матомИщ
кровотечения невыясненной этиологии, опухоли репродуктивной системы и н»
чени.
13. Посткоигальные гестагенные ОК: п о стко и тал ьн у ю ко н тр ац еп ц и ю моЖнк
о бесп еч и ть, к ак гестаген ам и , так и э стр о ген ам и . В СНГ н аи б о л ее широко изтч'ГЩ»
левоноргестрел (п р еп ар ат постинор), к о то р ы й показан ж ен щ и н ам , живущим lift
регуляр н о й половой ж и зн ью во и збеж ани е н еж ел ател ьн о й бер ем ен н о сти . А/сЧМ
низм дей ст ви я осн о ван н а и зм ен ен и и со кр ати тел ьн о й ак ти в н о сти м аточ ны х ipvft
и угнетен ии и м п лан тац и и в связи с б и о х и м и ческ и м и и зм ен ен и ям и в эндомсфми;
Постинор п рин и м ается н еп о ср ед ствен н о п осле п олового акта, но обязательно и
теч ен и е 1 часа. При повторном половом сношении спустя 3 ч необходимо принять нгпМН
таблетку. При множественных половых сношениях употребляют 1 табл. после 1-го полойМ)
акта, ещё по 1 таблетке -спустя 8 ч и на следующий день. Принимается не более 4 табл. (3 мг) ж
месяц. Побочные эффекты: ациклические кровянистые выделения в течение 2-8 дней, ооо0¥ф
но при приеме препарата в первую фазу цикла. Другие схемы посткоитальной конт/нщ* н
ции. 1) конъюгированные эстрогены (10 мг 3 р/д); 2) диэтилстильбэстрол (50 мг 1 р/д |i 1*
чение 5 дней); 3) этинилэстрадиол (2.5 мг 3 р/д); 4) норгестрел 0.5 мг + этинилэстрадиол О Д
мг (препарат Оврал): по 2 таблетки после полового акта, ещё 2 - через 12 ч; 5) однокрапмН
мифепристон (600 мг) + мизопростол (400 мкг).
14. Гестагенные контрацептивы - депо для инъекций: медроксипрогеск рои
(депо-провера или DMPA), который вводится в/м 1 раз в три месяца. ПобочнЫ$
эфф ект ы ', частые нерегулярные кровотечения.
15. Подшиваемые под кожу плеча капсулы депо-препаратов: левоноргестрМ
(норплант) или внутриматочные спирали, содержащие левоноргестрел (Ми
рена) обеспечивают постоянный уровень гестагена в организме на протяжении
длительного промежутка времени (чрезвычайно надёжная контрацепция до $
) Побочное действие проявляется меноррагиями и нерегулярными маточны-
■овотечениями, аменореей после отмены препарата, головными болями.
Таб. 38
инме гормональные контрацептивы (ОК).
Препарат (табл., драже) Содержание Содержание геста-

А М / | , ПЕД1 эстрогена (мкг) гена (мг)__________
Комбинированные однофазные ОК
Loestrin 1/20, Loestrin Fe 20
1/20
Loestrin 1.5/30 30 1.5
Цшнлэстради- Norethin, Ortho-Novum 35
иорстиндрон 1/3S, Norinyl 1+35_______
Brevicon 35 0.5
Ovcon-35 35 0 .4
0vcon-50 50 0.4
Alesse, Levlite 50
Microgynon, Rigevidon, 30 0.15
мнилэстради- Levlen, Nordette_________
/ипшноргестрел Minisiston 30 0.125
Ovidon 50 0.25
Ишилэстради- Lo/Ovral 30 0.3
т'Црргестрел Ovral 50 0.5
дииилэстради- Cilest, Ortho-Cyclen 35 0.25
й/ниргестимат
Лннилэстради- Marvelon, Regulon, 30 0.15
Шдсюгестрел Desogen, Ortho-Cept
Novynette 20 0.15
■Ишилэстради- Non-Ovlon 50
jtol/nojieTHCTepoH Loveston 50 0.05
♦гинилэстради- Femoden, Minulet 30 0.075
Ь/гсстоден Lindynette 30 0.075
Lindynette, Logest 20 0.075
<||П1илэстради- Demulen 1/35 35
Ы/ и индиол ацетат Demulen 1/50 50
Мп гра- Norinyl 1+50, Ortho- 50
Ьл/норетиндрон Novum 1/50
•шпилэстрадиол/ Jeanine 30
Пеногест
‘•шпилэстрадиол/ Yarina, Yasmin 30
||«рспиренон_____
Комбинированные двухфазные ОК
•гимилэстради- Mircette 20 0.15
М/дезогестрел 10
•гшшлэстради- Jenest-28, 35 0.5

пн/норетиндрон Ortho-Novum 10/11 35
Нипилэстради- Anteovin 50 0.05
I■i/левоноргестрел 50 0.125
Гормональные препараты, их аналоги и антагонис
Комбинированные трёхфазные ОК
Этинилэстради- Ortho-Novum 7/7/7 35 0.5
ол/норетиндрон 35 0.75
35 0.1
Этинилэстради- Tri-Regol, Trisiston, 30 0.05
ол/левоноргестрел Triquilar, Trinordiol 21 40 0.075
30 0.125
Этинилэстради- Synphasic 35 0.005
ол/норетистерон 35 0.001
35 0.005
Этинилэстради- O rtho Tri-Cyclen 35 0.18
ол/норгестимат 35 0.215
35 0.25
Этинлэстрадиол/ Tri-Merci 35 0.05
дезогестрел 30 0.1
30 0.15
Гестагенные ОК (мини-пилл)
Норетиндрон Micronor - 0,35
Норгестрел O vrette - 0.075
Линестренол Exlulon - 0.5
Посткоитальные гестагенные ОК
Левоноргестрел Postinor* - 0.75
Гестагенные контрацептивы - депо для инъекций (амп.)
Медроксипрогеоте- Depo-Provera** - 150 мг/1 мл
рон
(Мedroxyprogestero
пе) Подшиваемые депо-препараты (капе.)
Левоноргестрел Norplant*** 0.036
Внутриматочная полиэтилиновая Т-образная система
Левоноргестрел Mirena*** 52
Примечания: * по 1 таблетке после полового акта; при множественных половых актах i!

принимать 1 таблетку после первого полового акта, спустя 8 ч и на следующий деш. ни и
летке. Допускается приём 4 табл./месяц;
** по 150 мг в/м каждые 3 месяца (1-я инъекция в первые 5 дней цикла или на 6-й неден* Я
родов);
*** 6 капсул (Norplant) имплантируются под кожу предплечья или внутриматочиан гмя
(Mirena) вводится в матку. Срок контрацепции обоих препаратов - 5 лет.
4. АНДРОГЕНЫ И ИХ ПРОИЗВОДНЫЕ.
Ц Андрогены (главным образом, тестостерон) синтезируются в яичках, и

ших количествах также - в яичниках и коре надпочечников. Все представители групп
нотипны и примерно равны по клинической эффективности и побочному
вию. Наиболее известны: тестостерон, флуоксиместерон, метилтесг
Примененяются они при гипогонадизме. Кроме того, слабый андроген Дй
(производное 17-а-этинилтестостерона) широко используется при эндометрии
особой подгруппы андрогенов - анаболических стероидов анаболическое
|е (| синтеза белка, | массы скелетной мускулатуры) преобладает над андроген-
им.
[Дпаболические стероиды: нандролон (ретаболил, феноболин), метиландро-
И'ндиол и др. являются препаратами с минимальной андрогенной и с макси-
иьной анаболической активностью. Их используют при необходимости увели
чь процессы регенерации (после ожогов, хирургических операций, при старче-
|ом остеопорозе, хроническом энтероколите и т. д.). Нандролон используется
|»же для паллиативного лечения рака молочной железы. Анаболические стерои-
нелегально применяются в качестве допинга в спорте. Побочные эффекты: у
|уж■Iин - отёчность, акне, прибавка в весе, гипертензия, атрофия яичек, гинеко-
|стия, повышение либидо, обратимые нарушения функции печени, агрессив
на Iь; у женщин - вирилизация.
Ц унараты .
Метиландростендиол [=Methandriol] (Methylandrostenediol, Anabol,

Spenbolic) $ |i , ►?, П Е д |
«Он 10 и 25 мг. Для анаболического эффекта: по 50 мг/д под язык за 4 приёма.
Метилтестостерон (Methyltestosterone, Virilon, Oreton, Android) ЖНВЛС
РФ, 9 I , ►*
inn. (в т. ч. сублингвальные) 10 и 25 мг. Гипогонадизм: по 5-30 мг/д под язык или 10-50 мг
у 11>|>за 4 приёма. ПЕД: задержка полового развития: 10 мг/д в течение 4-6 месяцев.
Нандролон (Nandrolone, Retabolil, Fenobolin, Durabolin) ЖНВЛС РФ,
!► ?
»ик. 25; 50; 100; 200 мг/мл. Для анаболического эффекта: в/м 25-50 мг/нед-Для лечения тя-
анемии при почечной недостаточности: в/м 100-200 мг/нед. (женщинам доза наполови-
| меньше). Паллиативное лечение рака молочной железы: в/м 100-200 мг/нед. ПЕД: анемия
Щыб'олеваниях почек: дети > 2 лет: в/м 25-50 мг 1 р/месяц
Тестостерон (Testosterone) ►§, ПЕД |
ЩМужском гипогонадизме:
Testosterone cypionate (Depo-Testostefone, Duralest-100): амп. по 100 и 200 мг/мл.
Но 50-400 мг 1-2 р/мес.
Testosterone enanthate (Durathate, Delatestyl, Everone-200): амп. по 100 и 200
м|/мл. По 50-400 мг 1-2 р/мес.
Testosterone propionate: амп. 100 мг/мл. По 25-50 мг 1р/д.
Testosterone transdermal (Androderm): пластырь 2.5 мг. Ежедневно перед сном 2
I Пластыря на кожу.
Testosterone undeeanoate (Nebido): амп. 250 мг/1 мл. В/м 1 мл 1 раз в 10-14 недель.
Testosterone, mixture of esthers (Sustanon 250, Omnadren 250): амп. 250 мг/1 мл.
И/м 1 мл 1 раз в 3-4 нед.
Флуоксиместерон (Fluoxymesterone, Halotestin) $Ц, ►?
I, 2;5; 10 мг. Гипогонадизм: внутрь 5-20 мг/д. ПЕД: задержка полового развития: 2.5-10
Рдн течение 1-3 месяцев.
Гормональные препараты, их аналоги и анта! i
5. АНТАГОНИСТЫ СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ.
1. Классификация антагонистов стероидных гормонов (блокаторов рсцеИ

или ингибиторов синтеза соответствующих гормонов) широко применЯ
клинической практике. Различают: 1) антагонисты эстрогенов; 2) опт,
сты гестагенов; 3) антагонисты андрогенов, 4) антагонисты гормон,>«
надпочечников.
2. Антагонисты эстрогенов: кломифен (см . вы ш е), тамоксифен, ан;н i|HH
экземестан.
■ Тамоксифен - п р еп ар ат в ы б о р а у п о стм ен о п ау зн ы х ж ен щ и н п ри ракг mi
н ой ж елезы . О дн о вр ем ен н о сн и ж ается р и ск в о зн и к н о вен и я р а к а матки (I *
ханизм действия: это вещ ество , о б л ад аю щ ее см еш ан н о й агони стической
таго н и сти ч еск о й ак ти вн о стью п о о тн о ш ен и ю к дей ств и ю эстр ади о л а ни
ген н ы е рец еп то р ы , вы зы вает б л о к ад у этих р ец еп то р о в в тк ан ях и торми*#
НИЮ р о ста эстр о ген зав и си м ы х оп у х о лей . Фармакокинетика: тамоксифен
всасывается в ЖКТ, t '/г = 7-14 ч, метаболизируется (конъюгация) в печени и вылги*(Нц| |
основном с калом. Побочные эффекты: час то ('Л п ац и ен то в): го р яч и е при mihi
то ш н о та, р вота, зн ачи тел ьн о реж е - бо л ь в костях, ги п ер кальц и ем и я (' ). »*
ш ель, сп асти ч ески е боли в ж и во те, f р и с к а тр о м б о зо в. А н ал о ги ч ен ему
мифен. Я1
■ Селективные ингибиторы ароматазы (фермента, необходимого для сиИ^Я
эстрогенов); анастрозол и летрозол (обратимые ингибиторы ароматазы),
земестан (необратимый ингибитор ароматазы). Эти вещества являю н и jtyt
полнением к тамоксифену для лечения рака молочной железы у постмс1 нЦ||
узных женщин, когда после окончания курса лечения тамоксифеном рпк чн
лочной железы всё-таки прогрессирует. Побочные эффекты: слабость, юлоф
ная боль, покраснение лица, нарушения ЖКТ, боль в костях, горячие прилип^
повышение АД, депрессия, отёчность.
3. Антагонисты гестагенов п р едставлен ы мифепристоном. Он так ж е блокируЦ
глю к о ко р ти к о и д н ы е р ец еп то р ы (см . н иж е). Фармакокинетика: это вещество имеет дяф
тельный период полувыведения (примерно 20 ч) из-за сильного связывания с белками nnull№
Метаболизируется в печени (деметилирование и гидроксилирование). С мочой выводится ntuilh
,10% принятой дозы, остальное выделяется с калом. Мифепристон (Р У -4 8 6 ) в некоторм*
евро п ей ск и х стр ан ах (Ф р ан ц и я) и сп о л ьзу ется д л я п реры вани я бер ем ен н о сти ((tun
к и р у ет п роцесс и м п лан тац и и о п ло д о тво р ен н о й яй ц еклетки ). Изучается также его
фективность в лечении гестагензависимых опухолей и синдрома Кушинга. Он применением!
в качестве высокоэффективного посткоитального контрацептива (см. выше). Побочные »«/>
фекты: м ато ч но е крово теч ен и е, го ло вн ая боль, сп асти ч ески е боли в животе, ми
нос.
4. Антагонисты андрогенов:
■ Ципротерон (применяется в виде более активного ципротерона ацетата). М&'
ханизм действия: 1) блокада тканевых рецепторов адрогенов; 2) ципротеронн
ацетат за счёт сильного гестагенного эффекта тормозит по принципу обратной
связи выделение ЛГ и ФСГ гормонов гипофиза, что ещё больше снижает уро
I Гормональные препараты, их аналоги и антагонисты 503
андрогенного влияния в организме. У мужчин ципротерон применяется

1'иижения либидо у половых маньяков и крайне эффективен при раке про-
К щ ы (особенно удобны пролонгированные формы). У женщин ципротерон
НрКичают при избытке мужских гормонов (гирсутизм, андрогенное облысе-
Н |е , угревая сыпь на лице, спине, области декольте). При легких случаях ви-
^■ll цитации у молодых женщин достаточно назначить в течение нескольких
Кесицев комбинированный препарат Диане-35 (ципротерона ацетат + этинилэ-
Прадиол).
Ьлушмид является нестероидным антиандрогеном, блокирующим адрецепто-
(«.I андрогенов. Он применяется всегда в комбинации с более эффективными
Препаратами GnRH для лечения метастатического рака простаты. Побочные
В фекты: гинекомастия (часто) и тяжёлая гепатотоксичность! (встречается
Мдко, но необходимо следить за функцией печени). Аналогичны флутамиду бика-
тИимид и нилутамид. Последний может вызвать интерстициальный пневмонит (необхо
дима периодическая рентгеноскопия грудной клетки)!
Финастерид (проскар) применяется для лечения аденомы предстательной же-
НСМЫ (но не рака простаты!). Фармакокинетика: назначается внутрь, t /2 =8 ч. Половина
I принятой дозы метаболизируется в печени и половина выводится с калом. Механизм дей-
j | щвия: блокада фермента а-редуктазы в простате, который вызывает превра-
рцсние тестостерона в активную форму (5-дигидротестостерон). Она и способ-
(Твуег росту гормонзависимой аденомы. Однако финастерид только у полови-
| мы пациентов после длительного (около 1 года) курса лечения снижает сим-
Iпомы ад ен о м ы , при эт ом о н м е н е е эф ф ек т и в ен , ч ем селек ти вн ы е а г
I■ идреноблокаторы (тамсулозин, альфузозин). Побочные эффекты: и м п от ен -

I ЦИЯ, сн и ж ен и е л и б и д о . Экспериментально финастерид (1 мг/д) успешно исследовался
I лия лечения гирсутизма у женщин и ранних стадий андрогенного облысения у мужчин.
I Лнтиандрогенное побочное действие оказывают некоторые лекарства, например, спироно-
I пистон (применяется при гирсутизме - см. ниже), кетоконазол, циметидин.
I Антагонисты гормонов коры надпочечников: митотан, кетоконазол, мети-
........ . аминоглю тетимид, мифепристон, спиронолактон.
I Митотан (аналог инсектицида ДЦТ) подавляет синтез гормонов надпочечни-
К ков (повреждает митохондрии в клетках коры надпочечников), что находит
I применение при неоперабельном раке коры надпочечников. Фармакокинетика.
■ Его биодоступность при приёме внутрь примерно 40%, метаболизируется в печени, выделя-
| сгея б виде метаболитов с мочой и желчью. Накапливается в жировой ткани. Митотан
I снижает массу адренокарциномы примерно у '/з пациентов. Он высокоток-
■ сичен - типичны тяжёлые нарушения ЖКТ (рвота, понос), депрессия, повреж-
I дение головного мозга и др. В связи с этим, митотан в США применяется
К только на индивидуальной основе.
• Метирапон (Metyrapone, Metopirone) - экспериментальное вещество для
I оценки АКТГ-секретирующей способности гипофиза (3300-500 мг 6 раз с ин-
I тервалами 4 ч). Метирапон тормозит фермент 11 |3-гидроксилазу (заключи-
I тельный этап синтез гормонов надпочечников, что снижает их синтез). При
нормальной функции гипофиза это вызывает компенсаторное увеличение сек-
I реции 1 1-деоксикортизола. Их уровень можно определить в плазме или ис-
I следовать в мече содержание 17-гидроксикортикоидов и затем сравнить с ис-
Гормональные препараты, их аналоги и антагон»
ходными показателями. При синдроме Кушинга компенсаторное увслк

этих показателей свидетельствует о нормальном уровне АКТГ и о н у
атрофии коры надпочечников. Его всасывание в ЖКТ у разных пациеп
личается вариабельностью. Метирапон метаболизируется в печени и ни
рует систему цитохрома Р450, что приводит к многочисленным лекаре гн|
взаимодействиям. Основные побочные эффекты - гирсутизм, реже -
ния ЖКТ, отёчность.
■ Кетоконазол - противогрибковый препарат в больших дозах (знач
больших, чем надо для противогрибкового эффекта) тормозит синтез не
гормонов и гормонов коры надпочечников. Применяется для лечения сии,
Кушинга. Основная опасность при его применении - гепатотоксичность.
• Аминоглютетимид тормозит превращение холестерина в прегнеиолон
снижает синтез всех стероидных гормонов. Его применяли для леченн
молочной железы, однако в настоящее время предпочтение отдают та»
фену (блокатору эстрогенных рецепторов) или ингибиторам ароматазы
строзол, летрозол и экземестан). При неэффективности митотана амиии
тетимид (в комбинации с метирапоном или кетоконазолом) применяем
лечения синдрома Кушинга.
■ Мифепристон - антагонист гестагеновых рецепторов, блокирующий
рецепторы глюкокортикоидов. Несмотря на высокую эффективность в л с
синдрома Кушинга, мифепристон рекомендуется лишь неоперабельным
ентам с эктопическим синтезом АКТГ и раком надпочечников, которЫ
поддаётся иному лечению.
■ Спиронолактон - это калийсберегающий диуретик, антагонист минера ж
тикоида альдостерона (см. гл. XVIII и XXII). Поэтому он также используо
лечении альдостеронизма. Кроме этого, он является антагонистом андрш i
(а) блокирует рецепторы андрогенов в тканях и б) тормозит 17а- гидроксим
что снижает уровень тестостерона). Применяется у женщин с гирсутизмом |
быточным оволосением).
Препараты.
1. Аминоглютетимид (AminoglUtethimide, Mamomit, Cytadren) ЖНВЛС РФ, , |

► |П Е Д | ■
Табл. 250 мг. При синдроме Кушинга по 250 мг 4 р/д. Каждую неделю дневную дозу мкщЯ
увеличивать на 250 мг до дневной дозы 1000 мг.
2. Анастрозол (Anastrozole, Arimidex) Ж НВЛС Р Ф , i ►§, ПЕД |
Табл. 1 мг. Рак молочной железы: внутрь по 1 мг 1 р/д.
3 . Бикалутамид (Bicalutamide, Casodex) 9 ПЕД |
Табл. 50 мг. Рак простаты: внутрь 50 мг/д за несколько приёмов вместе с аналогами гопадо* j
тропного-релизинг гормона.
4. Кетоконазол (Ketoconazole, Nizoral) 9 t , ►+
Табл. 200 мг. Для лечения синдрома Кушинга: внутрь, начиная 200 мг/д, постепенно (кажды* I
дня) увеличивая дозу на 200 мг/д до 1000-1200 мг/д.
5. Летрозол (Letrozole, Femara) :l Ц, ►>, ПЕД |
В ,5 мг. Паллиативное лечение рака молочной железы: Внутрь по 2.5 мг 1 р/д.
Литотатан (Mitotane, Chloditanum, Lysodren) $ С, ►I ПЕД §
500 мг. Паллиативное лечение неоперабельного рака коры надпочечников: вначале по 2-6
$ приёма, постепенно повышая дозу до 9-10 г/д (макс. 12 г/д).
|Иифепристон [RU486] (Mifepristone, Mifeprex) $ X. ►§, ПЕД |
1 600 мг. Для вызова аборта при беременности < 49 дней: |хема 1: внутрь 600 мг одно-
■D, ттем на 3-й день (если нет выкидыша) внутрь назначают 400 мг мизпростола. Через 2
щи проверяют, есть ли беременность или схема 2: внутрь 600 мг однократно, затем в тече-
N ч ингравагинально назначается динопростон. Менструальное кровотечение возникает в
■ К 5 дней и продолжается до 2 недель.
Цилутамид (Nilutamide, Anandron, Nilandron) $ & ►!> ПЕД §j
ft JO и 150 мг. Рак простаты: после хирургической операции внутрь 300 мг/д за несколько
jMoh (1-й месяц), затем 150 мг/д.
Тимоксифен (Tamoxifen, Nolvadex, Zemide, Zitazonium » ) Ж НВЛС РФ, 2 Ь,
П . ПЕД -
II 10; 20; 30; 40 мг. Рак молочной железы: внутрь по 10-20 мг 2 р/д (утром и вечером )У/ля
щемия риска рака молочной железы: 20 мг 1 р/д в течение 5 лет.
финастерид (Finasteride, Proscar) $ jf, ►§, ПЕД |
V 5 мг. Аденома простаты: внутрь 5 мг/д. Облысение: I мг/д.
\ф:1утамид (Flutamide, Flucinom, Eulexin) ЖНВЛС РФ, .: р, ПЕД |
К. 125 мг. Комплексное лечение рака простаты: по 250 мг 3 р/д.
,Ципротерон /ацетат](Суproterone acetate, Androcur) Ж НВЛС РФ,? ►-
Jl, 50 мг. Амп. 300 мг/3 мл. У мужчин: по 200-300 мг/д. У женщин: по 25-50 мг/д. Внутри-
JHclHO 300-600 мг каждые 2 недели.
l)iane-35 (2 мг ципротерона ацетат + 0.035 мг этинилэстрадиола). Назначается аналогич
но комбинированным контрацептивам.
кЧюеместан (Exem estan, A rom asin) $ ft, ►!, ПЕД -
фп, 25 мг. Рак молочной железы: по 25 мг 1 р/д..
Гормональные препараты, их аналоги и антагонисты!
Р езю м е
1. Гормоны - это продукты желез внутренней секреции (=эндокринных ж е л т

которые выделяются в кровь и контролируют метаболизм, рост и развитие OjjH
низма.
2. Классификация гормонов:
•а) по структуре - 1) белковой или полипептидной структуры и 2) стероидные. I
б) по происхождению:
1. Гормоны гипоталамуса и гипофиза;
2. Гормоны щитовидной железы;
3. Гормоны паращитовидной железы;
4. Гормоны поджелудочной железы;
5. Гормоны коры надпочечников;
6. Гормоны половых желез.
3. Гормональные препараты получают из эндокринных желез животных, а н Н(1

следние годы и методом генной инженерии, когда ген человека, продуцирую щ|Ц
гормон (например, инсулин), вводят микроорганизму, который после этого СИНЯ
зирует человеческий гормон (человеческий инсулин). Лечение гормонами прим#
няется при недостаточности гормонов в организме (заместительная терапия) и ДЙ
лечения различных болезней (неспецифическое применение). Причем, в первш
случае необходимо подобрать препараты гормонов в дозах, напоминающих ф и
зиологические, а при неспеЦифическом использовании (например, лечение глю.
кокортикоидами коллагенозов) используются дозы значительно больше физиолО*
гических. Необходимо помнить принцип «обратной связи». заключаютттийдц Д
следующем - вводимый в организм гормон подавляет синтез аналогичных энли
генных гормонов. Из-за этого, после длительного лечения гормональными препа
ратами, отменять их следует постепенно, чтобы начали синтезироваться в досш*
точном количестве свои гормоны. Гормональная регуляция организма имеет три
уровня:
1) гипоталамус: либерины (релизинг-гормоны) и статины — регулируют выделе»
ние тройных гормонов передней доли гипофиза;
2) гипофиз (передняя доля) выделяет тропные гормоны, которые регулируют сем
рецию гормонов эндокринными железами;
3) эндокринные железы.
Из знания уровней гормональной регуляции вытекает диагностическое использо
вание гормональных препаратов. Например, при недостаточности коры надпочеч*
ников, может быть недостаток гормонов на одном из этих трех уровней. Если, н а
пример, при применении адренокортикотропного гормона (АКТГ) симптомы не
достаточности коры надпочечников не уменьшились, следовательно, нарушены
сами надпочечники. Если же симптомы уменьшились, значит, нарушено выделе
ние АКТГ в гипофизе, или не хватает кортикотропин-релизинг-гормона. Послед
ний и применяют для окончательного диагноза.
Наибольшее количество гормонов синтезируется в передней доле гипофиза (см,
таб. ниже). Гормон средней доли гипофиза (меланостимулирующий) используется
!
|--------------- " — I
Гормональные препараты, их аналоги и антагониеТЫ 507
клинике в качестве снотворного средства (см. гл. V). Гормоны задней доли ги- •
Г\ujma синтезируются
Гормон Препарат в гипоталамусе
Ингиби и затем транспортируются
Применение -в заднюю долю
Побочные
иофиза. В основном,
гормона все тор/
эти вещества
анта вводятся парентерально
эффектыиз-за разруше-
И>1 их в ЖКТ. гонист
гсшмона и задней долей гипофиза, их аналоги и ан-
ормоны гипоталамуса, передней
Гормоны
мижисгы. гипоталамуса и передней доли гипофиза, их аналоги и антагонисты
Мормон Серморелин Диагностика и лече Боли в месте вве
рОста рели- нет ние нанизма(карли дения. поетаснение
1ИНГ гормон кового роста) лица, головная
боль, крапивница,
сонливость, возбуж
дение
2, Гормон Соматотро- Сомато- Соматотропин: для Сбматотропин: ги-
роста (сома- пин, Со- стагин лечения нанизма потиоеоз. боли в
Ьтропин) матрем (октрео- О ктреогид - для ле месте введения, сус
тид) чения акромегалии, тавах и мыщцах,
диареи, связанной с тошнота, головная
карциноидными опу боль. гиперглике
холями и ВИПома- мия. Октреотид:
мй*, кровотечения из ТОШНОТа. DBOT3. по
варикозных вен пи нос, боли в животе,
щевода. гипо- или гипергли
кемия, хо'лелитиаз,
брадикардия, боль в
месте инъекции.
З.Тиротро- Проги релин нет Диагностика гипоти- Кратковременное
пин релизинг реоидизма (устарев f АД и покраснение
гормон шее средство) лица.
4. Тирео- Тиротропин Для обнаружения и Тошнота, рвота, го
тромный гор нет уничтожения метаста ловная боль, гипер-
мон зов рака щитовидной тиреоидизм, боль в
железы ( | захват ра-. месте инъекции.
диоактивного йода
железой)
5. Кортико- Коргико- Для дифференциаль Покраснение лица
тропин- тропин- нет ной диагностики ме
релизинг релизинг жду болезнью Ку
гормон гормон шинга и секрецией
АКТГ эктопическими
очагами опухоли
Гормональные препараты, их аналоги и антагонис^Ц
6. Адренокор- Кортико- Кортикотронин или Л. I.iepi ия. боль н
I
тикотропный тропин и его (это предпочтитель месте инъекции. 11рИ
гормон синтетиче но!) косинтропин длигельном вводе- 1
(АКТГ, ский аналог применяются для ди нии вызывают по* 1
АСТН) косинтро- агностики функции бочные эффекты
пин коры надпочечников. глюкокортикоидов |
(см. ниже п. 5) и пи
рогенизацию.
7. Гонадотро Гонадоре- Цетроре- При прерывистом Го.пиния боль, из»
пин - рели лин и его ликс (пульсовом) введении менение настро ^ н Д
зинг гормон синтетиче Ганире- препаратов GnRH f снижение либидо. ’
(GnRH) ские анало .111КС выделение ЛГ и ФСГ нарушения ЖКТ. \
ги: госере- (лечение бесплодия). боли в животе, ал
лин (зола- При постоянном лергические реак
декс), леу- введении синтетиче ции, обострение си
пролид (= ских аналогов GnRH, нусита. Риск гипер-
леупроре- наоборот, 4 секреция стимуляции яични
лин), нафа- ЛГ и ФСГ (лечение ков минимален, осо
релин, бусе- рака простаты, эндо- бенно у цетрорелик
релин, ги- метриоза, фибромато- са, по сравнению С ]
стрелин, за матки, преждевре лечением гонадо-
трипгоре- менного полового со тропными гормона
лин зревания). Цетроре- ми.
ликс - для оплодо
творения in vitro, при
эндометриозе и фиб-
роматозе матки.______
8.Фоллику Менопауз Даназол - Препараты ФСГ ис Препараты ФСГ:
лостимулиру ный чело ингибитор пользуются для лече разрастание яични
ющий гормон веческий синтеза и ния бесплодия гипо ков, гинекомастия 1
(ФСГ или гонадотро выделения физарного происхож Даназол - это анд
FSH)** пин (= ме- ФСГ и ЛГ дения. роген, поэтому вы
нотропнны) Аналоги Даназол применяется зывает (часто необ
представля GnRH при при эндометриозе и ратимые): ГИРСУ-
ют собой постоянном мастопатии. тизм. угревую сыт
или комби введении нарушенгия ми
нацию ФСГ (см. выше) руального цикла и
и ЛГ (1:1) - уменьшение молоч
препарат ных желез. Также •
пергонал, прибавка в весе, го-,
или чистые ловные боли, изме
аналоги ФСГ нение настроен
- урофолли- гепатотоксичносп
тропин,
фоллитро- отечность.
пин бета
Лютеини- Хориониче Аналоги Аналог ЛГ - при ди Аналог ЛГ: головная
румщий ский чело G nRH при агностике криптор- боль, депрессия,
(ЛГ веческий постоянном хизма, гипогонадизме, отечность, прежде
им 1,Н)*** гонадотро введении лечении бесплодия (в временное половое
пин (пре- (см. выше) комбинации с препа созревание, гинеко
гнил, про- ратами ФСГ). мастия
фази)______
111ролактин нет | секрецию При пролактиноме, Тошнота, головная
пролакти- аменорее/галакторее боль, ортостатиче
на: бро- на фоне t пролактина ская гипотензия, ус
мокрип- в крови, акромегалии, талость, психиче
тин, ка- паркинсонизме, для ские расстройства
берголин, подавления лактации (даже галлюцина-
перголид. ции!)______________
Гормоны и их аналоги задней доли гипофиза
Шкситоцин Окситоцин Родоускорение Гиперстимуляция
||ци гл. миометрия, разрыв
USXVI)______ матки.
Ашидиурети- Вазопрес Десмопрессин - при Головная боль, боли
Ьский гор син и его меняется при неса в животе, аллергиче
мон или ва- длительно харном диабете, по- ские реакции.
щнрес- действую лиурии вследствие
..**** щий синте черпно-мозговой
тический травмы травмы и эну
аналог - дес резе. Вазопрессин -
мопрессин при кровотечении из
варикозных вен пи
щевода и дивертику
лов толстого кишеч
ника
Примечания: подчёркнуты наиболее частые побочные реакции;

* НИПомы - вазоактивные интерстициальные пептидные опухоли;
м - стимулирует рост фолликулов яичников и сперматогенез. Аналогом фоллитропина бета
шляется фоллитропин альфа.
*«* . регулирует выделение гормонов половыми железами. Сам лютеинизирующий гормон не
Применяется, но хорионический человеческий гонадотропин аналогичен ему по эффектам;
*»♦* вазопрессин возбуждает Vi (в гладкой мускулатуре сосудов и их стимуляция вызывает ва-
«жонстрикцию) и V2- рецепторы (в клетках почечных канальцев, при их стимуляции | реаб-
юрбция мочи в собирательных трубочках (антидиуретический эффект)). Десмопрессин возбу-
шдает почти исключительно V2-рецепторы.
2 . ГОРМОНЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
| Тиреотропный гормон передней доли гипофиза, освобождаемый под влияни

ем тиротропин-релизинг гормона, стимулирует синтез гормонов щитовидной же-
нозы тироксина и трийодтиронина. Основное действие гормонов щитовидной же
лезы направлено на:
• поддержание основного обмена;
• регуляцию роста и дифференцировки тканей, органов, включая ЦНС (при
врождённой недостаточности щитовидной железы развивается кретинизм);
Гормональные препараты, их аналоги
• регуляцию обмена веществ в организме.

& С ущ ествует два основны х вида расстройств щ итовидной ж елезы :
1) гипофункция щитовидной железы,
2) гиперфункция щитовидной железы,
ш При гипофункции щитовидной железы используется заместительная
пия препаратами L-тироксина (эутирокс, эферокс и др.), трийодтиронина
тиронин, тибон и др.), комбинированными (содержащими оба или один и i
монов и йод) препаратами (тиреокомб, йодтирокс, новотирал и др.). Jly
препараты - это препараты левотироксина (L-тироксина). Другие клинич
показания этих средств: диагностика, лечение зоба, рак щитовидной железы,
бочные эффекты - гипертиреоз.
2.2. При гиперфункции щитовидной железы наиболее часто используют:
а) производные тиомочевины,
б) препараты йода,
в) перхлорат калия,
г) йодсодержащие ренгенконтрастные вещества.
а) Производные тиомочевины (пропилтиоурацил, метилтиоурацил, но йш)
лее часто применяется мерказолил (тиамазол)). Они блокируют энзим перш
дазу, которая участвует в синтезе гормонов щитовидной железы. Эти среде
вызывают нарушения крови, в т.ч. агранулоцитоз (особенно метилтиоурацил)
лергию. Применяются при всех типах гиперфункции щитовидной железы.
б) Препараты йода (растворы калия йодида, натрия йодида). Эти вещее
обладают мощным, быстрым, но часто нестойким действием. Они тормозя ! |iim
пад тиреоглобулина и освобождение гормонов щитовидной железы в кровь. И
применяют только при подготовке к операции по поводу тиреотоксикоза.
в) Перхлорат калия (ингибитор захвата йода щитовидной железой). В настояна*
время используется очень редко из-за риска апластической анемии.
г) йодсодержащие ренгенконтрастные вещества (иподат, йопаноевая кисля
та) - тормозят превращение тироксина в трийодтиронин в тканях. Используй по
в качестве заменителей групп а) и б).
3. ГОРМОНЫ ПАРАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ДРУГИЕ РЕГУЛЯТОРА

ОБМЕНА КАЛЬЦИЯ В ОРГАНИЗМЕ.
1. Регуляция уровня кальция в крови является критическим фактором фумк

ционирования многих тканей, включая мышечную сократимость, свёртывашн
крови, головной мозг, сердце. Главным депо кальция в организме служит костиг
ткань. Он откладывается в белковом матриксе костей в виде кристаллов гидр
ксиапатитов, что придаёт им прочность. Кальций находится в плазме крови час
тично в связанной с белками плазмы (неактивной) фракции, частично - в евс
бодной (активной) фракции. Кальций плазмы крови находится в динамически
равновесии с кальцием кишечника, костей и почечных канальцев. Количестве!'
ные показатели свободной фракции кальция регулируются, главным образом, n,i
ратиреоидным гормоном и витамином Д. В значительно меньшей степени в это!
регуляции участвуют также кальцитонин, глюкокортикоиды и эстрогены.
нратиреоидный гормон (ПТГ) играет (наряду с витамином Д) ключевую
|ль в регуляции кальция и фосфатов в плазме. Этот гормон вызывает повы-
1'ние уровня кальция в плазме и снижение - фосфатов. ПТГ стимулирует как
I"Iеобласты (прямо), так и остеокласты (непрямо), т. е. повышает обмен в ко-
фI ной ткани. При этом разрушение (резорбция) костной ткани преобладает.
В результате возрастает поступление кальция в плазму ц его уровень в крови.
||1о при назначении ПТГ в небольших дозах повышается только активность ос
теобластов (т. е. синтез костной ткани). Поэтому рекомбинатный паратире-
шдный гормон (терипаратид) применяется п/к при тяжёлых формах остеопо-
■оза. Его эффективность больше, чем у эстрогенов и кальцитонина и не мень
ше, чем у бисфосфонатов (см. ниже).
Нитамин D образуется в коже под влиянием солнечного света (ультрафиоле-
товой составляющей солнечного излучения). Вначале витамин D превращается
N активную форму 1,25-дигидроксихолекальциферол (кальцитриол) и стиму-
иирует всасывание кальция и фосфатов в кишечнике. Он повышает также
! кальцификацию костей из-за поддержания нормального уровня кальция в
плазме. Используется (народу с препаратами кальция) для лечения гипопара-
Iиреоза. »
Кальцитонин - секретируется в щитовидной железе. Его действие противопо
ложно паратиреоидину (снижает уровень кальция в плазме и тормозит выход
кальция из костей). Используется для лечения остеопороза позвоночника, ко
торый встречается во время и после климакса у женщин, при болезни Педжета
и др., а также при 'гиперкальциемии (гипервитаминоз D, гиперфункция пара-
! щитовидной железы).
Другие вещества, применяемые при остеопорозе.
Бисфосфонаты включают в себя достаточно однородные с фармакологиче
ской точки зрения вещества - алендронат, риседронат, этидронат, памидро-
f пат и др. Механизм действия: за счёт физико-химического встраивания в мат-
■ рикс костной ткани предотвращают растворение кристаллов гидроксиапатита.
В Это приводит к: а) укреплению костной ткани (бисфосфонаты, наряду с тери-
L паратидом - это наиболее эффективные средства, вызывающие клинически
I стойкое лечение остеопороза любой локализации) и б) препятствует повыше-
| нию кальция в крови (блокируют остеолиз при метастазах опухолей в кости).
I Эстрогены широко применяются для лечения постменопаузного остеопороза
1 (прежде всего, профилактика переломов позвонков). Эстрогенная терапия фи-
■ зиологична и наиболее доступна по стоимости. Механизм действия эстрогенов
I связан: а) со снижением резобции костной ткани за счёт подавления влияния
I паратиреоидного гормона, б) с прямой стимуляцией эстрогенных рецепторов
I костей. Недостатки эстрогенов', нерегулярные маточные кровотечения и
f повышение риска карциномы эндометрия. Поэтому вместо эстрогенов иногда
I применяется селективный модулятор эстрогенных рецепторов ралоксифен.
Он не повышает риска рака эндометрия и даже снижает риск рака молочной
I железы, но по эффективности уступает эстрогенам.
• Препараты, содержащие компоненты, улучшающие метаболизм хряще
вой и костной ткани получили широкую известность и популярность в
Гормональные препараты, их аналоги и антаго
странх СНГ. Считается,- что они замедляют процессы остеопороза и
ния хрящей. К ним относятся препараты, содержащие оссеин, хонд
серную кислоту (хондроитин сульфат), глюкозамин и др. (терафл
теогенон, мукосат, структум, глюкозамин и др.). Эти вещества не о к#
чёткого и надёжного лечебного действия и применяются не во всех стриж
многих случаях применяются только в качестве биодобавок). Однако, М
ключено, что эти вещества могут быть полезны некоторым пациентам Т
длительного (> 1-2 месяцев) назначения.
3. При тетании и мышечных спазмах, вызванными гипокальциемисН
хлорид кальция в вену.
4* П ри гиперкальциемии (опухоли, гиперпаратиреоидизм) используют И
хлорид (натрий вытесняет кальций в мочу), фуросемид (снижает pe;if>cc
кальция в почках), кальцитонин. Если гиперкальциемию не лечить, то это
вызвать тяжёлые нарушения ритма сердца, ЦНС и кому.
4. ГОРМОНЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ДРУГИЕ ВЕЩ

РЕГУЛИРУЮЩИЕ ОБМЕН ГЛЮКОЗЫ В ОРГАНИЗМЕ.
1. Сахарный диабет - это заболевание, возникающее на фоне недостатки ни

на.
I Инсулин - гормон (3-клеток островков поджелудочной железы.
Он снижает:
• гликогенолиз;
• активность внутриклеточной липазы в жировой ткани;
• превращение жирных кислот и аминокислот в кетоновые тела;
• превращение аминокислот в глюкозу (глюконеогенез).
Повышает синтез:
• гликогена,
• белка в мышцах,
• депонирование триглицеридов в жировой ткани.
Таким образом, инсулин участвует в регуляции всех видов обмена, но f»oj
всего - углеводного. Существует очень много препаратов инсулина. По cif
очистки они делятся на:
а) кристаллизованные (малоочищенные, высоко аллергенные - непопулярны),
б) монопиковые (более очищенные, чем кристаллизованные), Щ
в) монокомпонентные (высокоочищенные, наиболее популярные, малоаллеМН
ные).
Традиционные инсулины животного происхождения (бычий, свиной) выкч Н9Ш
человеческим инсулином (получен методом генной инженерии). Потреби«н'Н| I
инсулине рассчитывается исходя из уровня сахара крови или мочи. Цель инсуЩ!
нотерапии — обеспечить уровень глюкозы в крови, приближенный к нп|Щв
Обычно используют сочетание инсулинов короткого действия с пролош П|)н1М)|й£
ными инсулинами. В таблице приведены примеры групп инсулина.
«ссификация инсулинов и их свойства.
IIIIU Препараты Время действии (в часах)

■иное (примеры) Н ачало Пик Длитель-ность
действия действия действия
Сверх ко- Хумалог, инсулин лис- 0,5 0 ,5 - 1 3 -4

joro дей- про
Коротко- го Нейтральный рас

~твия творимый инсулин (ак- 0 ,5 - ! 1,5 — 3 5— 8
трапид, хумулин Р, иле-
тин регуляр )
Средней Инсулин-цинк сус 4— 8 1 0 — 12

II'ЛЬНО-СТИ пензия аморфная (семи-
гвия ленте)
Инсулин-цинк сус ! — 10 18 — 24
пензия составная (смесь
суспензии аморфного и
кристалического инсу
линов): хумулин-ленте
Изофан-протамин инсу
лин (изофан) 1 — 2,5 ! — 10 18 — 24
Длитель- Инсулин-цинк суспензия

(| дей-ствия кристал 14 28 — 36
лическая (ультра-тард,
ультраленте, хумулин
ультра-ленте)
Примечание: * — все цифры в таблице приблизительны.
почительно инсулином лечат 1 тип диабета (= инсулинзависимый, ювениль-

, г. н. «диабет молодых»), который протекает тяжело. При гипергликемиче-
коме внутривенно назначают растворимый инсулином.. Диабет II типа
псулиннезависимый, т. н. «старческий») лечат пероральными противодиабе-
скими средствами или даже (легкие формы) только диетой. Поэтому такой-
•I считают диабетом средней тяжести или. легким. При перидозировке инсу-
• может развиться опасное для жизни состояние - гипогликемическая кома
Iки мозга очень легко повреждаются при гипогликемии). Симптомы гипогли-
ии: слабость, пот, повышение аппетита, клонические судороги, потеря созна-
. Лечение гипогликемической комы - глюкоза внутривенно. Другие побоч-
эффекТы инсулина: аллергия, резистентность к нему (выработка антител,
ализующих инсулин), липодистрофия в месте введения.
..........
Гормональные препараты, их аналоги и антагош
3. Псроральные противолиабетические средства (классификация). В

мости от механизма действия или химического строения они подразделяю
1. Стимуляторы секреции инсулина:
- производные сульфонилмочевины:
- меглитиниды (репаглинид);
- производные Р-<Ьенилаланина (натеглинид)
2. Бигуаниды
3. Производные тиазолидиндиона ____
4. Ингибиторы альфа-глюкозидазы.
3.1. Стимуляторы секреции инсулина В-клетками островков поджелудд'
железы. Они применяются при диабете II типа при недостаточном эффекте j
ты или в качестве дополнения к инсулинотерапии у больных с диабетом 1
при развитии инсулинорезистентности.
■ Производные сульфонилмочевины относятся к наиболее широко примой"
мым пероральным противодиабетическим средствам. Классификация: ирг
водные сульфонилмочевины делятся на два поколения. К веществам I пок'
ния относятся: толбутамид, хлорпропамид; к II поколению - глибенклпм
(глибурид, манинил), глимепирид, глипизид, гликлазид, гликвидон. П[1|»
параты II поколения более эффективны и менее токсичны. Побочные эффещН
встречаются нечасто: гипогликемия (чаще её вызывают длительнодейстнУ^И
щие вещества), аллергические реакции, нарушения со стороны крови, ж ш
печени (обычно при применении хлорпропамида) и почек. ХлорпроннмЦД
при употреблении алкоголя у генетически предрасположенных пациентов |Я В
зывает гиперемию лица. При длительном лечении производными сульфоиий*
мочевины развивается устойчивость из-за снижения количества (3-клеток. ,
■ Меглитиниды (репаглинид). Действие репаглинида развивается очень быпрв
(через 1 ч) и длится кратковременно (5-8 ч). Он метаболизируется в печени
микросомальными ферментами. Побочные реакции: гипогликемия, инфекщЦ
верхних дыхательных путей, головная боль, нарушения моторики ЖКТ , бот и |
суставах, спине.
■ Производные Р-фенилаланина (натеглинид) применяется для устрапег
гипергликемии, вызванной приёмом пищи, т. к. отличается крайне быстрым
1 ч) и очень кратковременным действием (< 4 ч). Поэтому, риск гипогликем;
при приёме натеглинйда наименьший, в сравнении со всеми другими сти
ляторами секреции инсулина. Он также частично восстанавливает норм!
ную секрецию инсулина, что уменьшает секрецию глюкагона и снижает otV
зование глюкозы. Побочные реакции: инфекции верхних дыхательных путо!У
головокружение, диарея, гипогликемия, боль в суставах и спине.
Ш Бигуаниды (метформин, буформин, фенформин) по популярности t p c
пероральных противодиабетических средств занимают второе место после п,
водных сульфонилмочевины. В отличие от стимуляторов секреции инсулина.
не вызывают гипогликемии. Препарат выбора - метформин, т. к. у него риск
тоацидоза минимален. Применяются у пациентов-диабетиков с ожирением, ког
неэффективна только диета или комбинируются с препаратами сульфонилм.
вины. Бигуаниды относятся к инсулинсберегающим веществам, не увеличив'
Гормональные препаратьи, их аналоги и антагонисты 515
тела, редко вызывают гипогликемию. Наиболее часто используется мет

ин. Механизм действия бигуанидов:
1) повышение поглощения глюкозы скелетными мышцами,
2) уменьшение всасывания глюкозы в ЖКТ,
3) подавление глюконеогенеза в печени,
4) усиление анаэробного гликолиза,
5 ) стимуляция липолиза и снижение массы тела.
Побочных эффектов самый опасный - молочнокислый ацидоз (лактоацидоз),
рый развивается у пациентов с тканевой гипоксией, т. е. при сопутствующих
ечно-легочных заболеваниях. Другие побочные эффекты - нарушения ЖКТ
!НОга, рвота, понос). В и- дефицитная анемия (из-за нарушения его всасывания
КГ).
Цроизводные тиазолидиндиона. К ним относятся пиоглитазон и розигли-
и. Механизм действия: а) повышение чувствительности тканей к инсулину
нижение инсулинрезистентности) и б) усиление утилизации глюкозы в мыш-
И жировой ткани. Показания: II тип диабета для монотерапии или в комбина-
с производными сульфонилмочевины, бигуанидами или инсулином. Действие
икается медленно (в течение многих недель). Побочные эффекты: инфекции
хних дыхательных путей, отечность, прибавка в, весе, анемия.
Ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза). Альфа-глюкозидазы - фер-
гы эпителия тонкого кишечника, которые расщепляют полисахариды. При
кировании этих ферментов полисахариды расщепляются медленнее и глюкоза
ывается тоже медленнее. Таким образом, акарбоза оказывает инсулинсбере-
ццее действие и не вызывает гипогликемии. Однако, акарбоза слабый препа-
, поэтому ее комбинируют с инсулином, производными сульфонилмочевины.
'ючные эффекты: диарея и метеоризм.
ГОРМОНЫ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ.
Е'ормоны коры надпочечников делятся на:

|\ 1 ) минералокортикоиды (секретируются клубочковой зоной);
, 2) глюкокортикоиды (секретируются пучковой зоной);
I 3) андрогены (секретируются сетчатой зоной).
креция глюкокортикоидов, андрогенов и, частично, минералокортикоидов ре-
инруется АКТГ гипофиза и кортикотропин-релизинг гормоном гипоталамуса,
ханизм действия стероидных гормонов отличается от гормонов белковой и по-
иептидной структуры. Если последнее действует на мембранные рецепторы и
еняют в клетке содержание вторичных медиаторов (ц-АМФ и др.), то стеро-
1 ые гормоны соединяются со специфическими внутриклеточными рецепторами
образуют комплекс рецептор-гормон. Этот комплекс транспортируется в ядро

гок и взаимодействуют с ДНК, вызывая синтез специфических матричных
К, которые способствуют синтезу белков в клетке.
fci Глюкокортикоиды. Роль в организме. Они влияют на функцию большин
ства клеток организма. Их основное действие заключается в следующем:
Гормональные препараты, их аналоги и антаго!
а) обеспечивают нормальный метаболизм. Они стимулируют глюконешг

счет увеличения захвата печенью аминокислот и увеличения активности
ментов глюконеогенеза. Они стимулируют распад белка и липолиз, чю
небходимый для синтеза глюкозы пластический материал и энергию;
б) повышают устойчивость к стрессу. Увеличение уровня глюкозы и
под действием глюкокортикоидов обеспечивает организм энергией, необ|
мой для защты от стресса, вызванным травмой, инфекцией, болезнью и
Глюкокортикоиды повышают АД, увеличивая сосудосуживающее действии
техоламинов крови (эпинефрина);
в) оказывают влияние на иммунитет. Глюкокортикоиды вызывают умещ
ние эозинофилов, базофилов, моноцитов и лимфоцитов в крови, одноврсм!
увеличивая уровень эритроцитов, полиморфно-ядерных нейтрофилов и ш
шают гемоглобин. Снижение уровня лимфоцитов и макрофагов снижпе!
противляемость организма к инфекциям;
г) оказывают противовоспалительное действие. Оно сильное и объясш
снижением уровня, распределения, функции лимфоцитов (Т и В) и ингибИ|
нием энзима фосфолипазы Аз (т.е. нарушают синтез простагландинов и jioill
риенов). Кроме того, они стабилизируют мембраны лизосом, снижают ос
ждение гистамина базофилами. В итоге тормозятся все стадии воспаления.
д) влияют на эндокринную систему, тормозят секрецию АКТГ и тиротрот
увеличивают секрецию соматотропного гормона.
2.1. Применение глюкортикоидов. Кроме заместительной терапии при г
функции коры надпочечников, применение глюкокортикоидов очень ширщ
Они применяются при:
болезнях с аллергическим компонентом (бронхиальная астма, дерматит!
ДР-),
воспалительных заболеваниях (бурситы, язвенный колит и др.),
инфекционных заболеваниях (гепатиты, грибовидный микоз и др.),
аутоиммунных болезнях (аутоимунная гемолитическая анемия, ревматоидна
артрит, волчанка (люпус), миастения гравис, рдссеянный склероз и др.),
опухолевых заболеваниях (лейкозы),
трансплантации тканей (уменьшают реакцию отторжения органа) и др.
2.2. Побочные эффекты глюкокортикоидов многочисленны и являются II]
должением их фармакологических эффектов. К ним относятся:
синдром Кушинга: характерное изменение отложения жира (лунообразное
цо, «горб бизона»), гипертрихоз, остеопороз, акне, бессонница, повышение
петита;
остеопороз из-за нарушения синтеза коллагена (эта же причина приводит к
нижению заживления ран);
миопатия из-за распада белков;
отечность, повышение АД из-за задержки натрия и воды;
влияние на ЦНС (от эйфории до психоза);
стимуляция яЗвообразования в желудке и 12-перстной кишке (нарушение
щитных механизмов слизистой желудка против желудочного сока);
синдром отмены (резкая отмена может вызывать острую надпочечниковую не

достаточность из-за подавления синтеза собственных гормонов в результате
Назначения глюкокортикоидов).
Препараты глюкокортикоидов. Наиболее часто используют преднизолон -
i оптимален по соотношению силы лечебного действия и риска побочных эф-
1Ггов. Кроме того, применяются: гидрокортизон (идентичен природному гор-
рну кортизолу), метилпреднизолон, дексаметазон, триамцинолон. Местно ис-
Низуют препараты сильных и плохо всасывающихся с кожи в кровь флуоцино-
> а и флуметазона (синафлаи, флуцинар, лоринден и др.). В аэрозолях (при
Цмс) популярны (небольшой риск побочных эффектов) беклометазон.и др.
■бочные эффекты заставляют взвешивать системное (резорбтивное) использо-
)1 1 ис глюкокортикоидов с такой позиции: что хуже - болезнь или их применение,
■огие побочные эффекты возникают у предрасположенных людей (например,
jIMi.i желудка у больных с гиперацидным гастритом, остеопороз - чаще бывает у
■пжилых людей и т.д.).
АН- агонисты глюкокортикоидов. .
Г Метирапон нарушает синтез гидрокортизона за счет ингибирования 11-Р-
I гидроксилазы. Используется для диагностики функции надпочечников и для
В печения болезни Кушинга.
I Аминоглютетимид тормозит синтез стероидов надпочечников из-за блокады
I превращения холестерина в прегненолон. Используется: а) в комплексном ле-
I чении рака молочной железы с целью недопущения стимуляции роста опухоли
I эстрогенами надпочечников; б) при опухоли коры надпочечников.
I Кетоконазол (противогрибковый препарат) угнетает синтез всех стероидов
I надпочечников, в т.ч. половых. Используют при синдроме Кушинга.
• Митотан вызывает атрофию пучковой и сетчатой зон и снижение синтеза
■ ииококортикоидов. Используют при первичной карциноме надпочечников.
| Минералокортикоиды - природные (альдостерон) и синтетические (флуд-
' рокортизон) влияют на водно-электролитный баланс организма, особенно
I натрия (задерживает ворганизме) и калия (способствуют его выделению из ор-
I гинизма). Используются при недостаточности коры надпочечников (болезнь
I Лддисона).
« ГОРМОНЫ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ И ИХ АНТАГОНИСТЫ.

Ик можно разделить на:
I 1) эстрогены;
2) гестагены;
3) андрогены и их производные - анаболические стероиды.
4) Антагонисты стероидных половых гормонов.
X ГРОГЕЩ
Эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол) образуются у женщин в яичниках и в
■«центе, у женщин и мужчин в коре надпочечников. Другие ткани (жировая, пе
чень, волосяные фолликулы, скелетная мускулатура) могут превращать циркули-
ГормонаЩЩпрепараты, их аналоги и антагон
рующие андростендион и тестостерон (андрогены яичек) в эстрогены (эст(

клинической практике используются три группы эстрогенных препаратов:
а) натуральные эстрогены: эстрон, эстрадиол, эстриол.
Данные препараты наиболее эффективны для заместительной терапии п ри
мактерических расстройствах (остеопороз, депрессия, горячие приливы), Г
хирургического удаления яичников (хирургическая кастрация). ПрименЩ,
анжелик, паузогест, климонорм и др.
б) синтетические производные эстрадиола: этинилэстрадиол, местранол,
нэстрол.
в) нестероидные синтетические препараты эстрогенного действия: сги;~
рол.
Группы б) и в) применяют в контрацепции (с гестагенами). Также эс т р о ге н ^
пользуются при лечении: полового недоразвития (гипогонадизм), п р е ж д е в
ной яичниковой недостаточности (ранний климакс).
Механизм действия эстрогенов и всех половых гормонов принципиально О
механизмом действия глюкокортикоидов (см. выше).
ГЕСТАГЕНЫ
Гестагены (прогестерон) образуются у женщин желтым телом во второй пол<

менструального цикла, а у мужчин - в яичках. Как и эстрогены, г е с т а ге н ы
зуются у женщин и мужчин также и в коре надпочечников. Гестагены обес
вают у женщин нормальный менструальный цикл, имплантацию бл асто ц и :
сохранения беременности. Основной натуральный гестаген - прогестерон
гестагены - это синтетические прои зводные прогестерона.
В клинической практике используются:
а) производные 19-нордзокситестостерона: аллилэстренол (туринал) - ж
занная эффективность (!) при угрозе самопроизвольного выкидыша, линэор
(оргаметрил) - используется при лечении эндометриоза, недостаточности
рой фазы менструального цикла, левоноргестрел (или норгестрел) - исполн
ся как противозачаточное средство (постинор и др.).
б) производные 17-гидроксипрогестерона: медроксипрогестерон (депо-нроп
применяется при гиперплазиях эндометрия, гидроксипрогестерона капрон i .
в) производные спиринолактона: дросперинон (контрацептив ярина) с am
нералокортикоидным и анантиандрогенным действием
г) производные 19-нортестостерона с сильной гестагенной активностью (жим
применяются в контрацепции и для лечении эндометриоза.
в) ретропрогестагены: дуфастон (эффективен при лечении ювенильных кро
чений и других состояний, связанных с недостаточностью лютеальной фазы).
Кроме перечисленных показаний к применению эстрогенов и гестагенов ел е
выделить использование их в контрацепции (см. ниже).
ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ
Из гормональных пероральных контрацептивов используются:

омбинированные препараты,
'стагенные препараты.
комбинированные контрацептивы - наиболее популярные и наиболее надеж-
из всех методов контрацепции. Они состоят из
ггагена и эстрогена, причем содержание этих гормонов может колебаться (от-
;дн термин - двухфазные, трехфазные препараты) или быть фиксированным
иофазные контрацептивы). Побочные эффекты контрацептивов связаны, глав-
11 образом, с эстрогенным компонентом. Механизм действия комбинирован-
IX контрацептивов основан на блокаде овуляции посредством торможения вы-
Угки ФСГ и ЛГ по принципу отрицательной обратной связи. В эндометрии же
нисходит «железистая регрессия» при которой имплантация невозможна (геста-
иый компонент). Поэтому наступление беременности становится невозмоЖ-
м Препараты применяют каждый день (21 или 28 таблеток в месяц): марве-
н, минисистон, силест, жанин, ярина, ригевидон, нон-овлон, триквилар и
hi ие другие. Побочные эффекты разнообразны: депрессия, отечность, мигрене-
добная головная боль, тошнота, повышение свертываемости крови (угроза
>мбообразования) и др., поэтому они применяются только у здоровых женщин.
Гестагенные контуаиептивы:
препараты, содержащие микродозы гестагенов (мини-пилл): экслютон. Приме
м с я непрерывно, ежедневно в течение 6 - 1 2 месяцев;
препараты пролонгированного действия: медроксипрогестерона ацетат (депо-
>вера). Назначают раз в три месяца.
капсулы, содержащие пролонгированный гестаген левоноргестрел (нор-
иит). Они имплантируются под кожу плеча, гестаген медленно освобождается
кровь, обеспечивает контрацепцию на 5 лет. Подобным длительным действием
яидает также внутриматочная спираль с левоноргестрелом (мирена)
цосткоитальные препараты (постинор). Применяется после полового контакта.
чханизм действия гестагенных контрацептивов включает: увеличение вязко-
■и слизи шейки матки (развивается непроницаемость ее для сперматозоидов),
рможение овуляции (блокада пика ЛГ), железистую регрессию эндометрия
ирушается имплантация яйцеклетки), изменение перистальтики маточных труб
шенение транспорта яйцеклетки).
рйочные эффекты при применении данных препаратов: нерегулярные межцик-
иые кровянистые выделения, кровотечения. Подбор каждого контрацептивного
парата должен осуществляться с учетом индивидуальной переносимости гор-
шов. Непрерывное применение препарата не должно превышать 6 - 9 месяцев,
ю е чего необходим двух- трех месячный перерыв.
РОГЕНЫ И ИХ ПРОИЗВОДНЫЕ
мдрогены (главным образом тестостерон) синтезируются в яичках, в яичниках и

Обоих полов - в коре надпочечников. Наиболее часто используются: тестосте-
н, тестолактон, флуоксиместерон, метилтестостерон. Применение: мужской
погонадизм, у женщин - при эндометриозе (используют слабый андроген да-
»ол - производное 17-а-этинилтестостерона). Анаболическое действие андро-
Гормональные препараты, их аналоги и антаго
генов (увеличение синтеза белка, увеличение массы скелетной мускулатуры

особенно сильно выражено у анаболических стероидов. Анаболические cm
ды: нандролон (ретаболил, феноболин), метиландростендиол - это n p e n a j
минимальной андрогенной активностью, но, напротив, с максимально вы
ной анаболической активностью. Эти вещества используют тогда, когда н
димо ускорить процессы регенерации - ожоги, после хирургических one
при старческом остеопорозе, хроническом энтероколите, а также как доп
спорте и др.
АНТАГОНИСТЫ СТЕРОИДНЫХ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ
Различают:
1) антагонисты эстрогенов;
2) антагонисты гестагенов; v
3) антагонисты андрогенов.
1) антагонисты эстрогенов', кломнфен, тамоксифен, анастрозол. Мехам
действия кломифена состоит в конкурентном (вместо естественных эстрогв'
занятии эстрогенных рецепторов в гипоталамо-гипофизарной системе,
этом прекращает действовать механизм отрицательной обратной связи и
исходит увеличение выделения гонадотропин-релизинг гормона, а загс
ФСГ, ЛГ. В конечном результате наступает овуляция. Кломнфен примем
для лечения бесплодия у женщин, иногда и для стимуляции сперматогсие
мужчин. Тамоксифен - один из лучших препаратов у постменопаузных
щин при эстроген-зависимом раке молочной железы. Анастрозол - селе
ный ингибитор ароматазы - фермента, участвующего в синтезе эстрогеном,
ляется заменителем тамоксифена.
2) антагонисты гестагенов — представлены одним препаратом — мифен
стоном. Мифепристон (РУ-486) — используется для прерывания беремен
сти (Франция). Механизм действия состоит в блокировании процесса ими и
тации оплодотворенной яйцеклетки. Он также используется для лечения Гб»
ген-зависимых опухолей и для лечения синдрома Кушинга (антиглюкокорт
идная активность). Может использоваться в качестве высокоэффективного i
сткоитального контрацептива (вместо постинора).
3) антагонисты андрогенов, ципротерон, флутамид, спиронолактон. Их
щий механизм действия заключается в блокировании тканевых андрогенн
рецепторов, т.е. конкурентном действии по отношению к эндогенным андро
нам. У женщин ципротерон в виде препарата Диане-35 (ципротерона ацетат
этинилэстрадиол) применяется при проявлениях гиперандрогенизма (гм,
тизм, вирилизация, облысение), у мужчин (андрокур) - высокоэффективен
лечении рака простаты и преждевременном половом созревании. Флутамид ян
ется нестероидным антиандрогеном для лечения рака простаты.
При лечении аденому предстательной железы изредка применяется (но эффективность
невысока) финастерид. Он блокирует энзим а-редуктазу в простате, который превраии
тестостерон в 5-дигидротестостерон, а последний способствует росту гормон-зависим
опухолей простаты.
Иммунофармакология 521
Глава XXX
Иммунофармакология.
I Иммунная система человека предназначена для защиты от чужеродных
Ьшнизмов. Она отличает свои клетки от чужеродных (бактерии, опухолевые
Ш п ки и т. д.) и уничтожает последние. Иммунная защита организма обеспечивается
■ржденным и приобретенным (адаптивным) иммунитетом. В р о ж д е н н а я иммунная сист ем а -
■ в первая линия защиты организма от чужеродных веществ (антигенов). Она включает: а)
рннческие компоненты (кожно-слизистый барьер), б) биохимические компоненты (система
■полимента, лизозим), в) клеточные компоненты (макрофаги, нейтрофилы). Всё вместе это
■шютвращает или сокращает длительность заболевания. Приобрет енная (адаптивная)
ШМт н а я сист ем а включается в борьбу против антигена, если врожденная система
^достаточна. Она обеспечивает гуморальный иммунитет (синтез антител) через В-лимфоциты
Шктивацию Т-лимфоцитов, которые являются носителями клеточного иммунитета.
I Патологические иммунные реакции можно разделить на реакции: 1)
ш рррчуяствительпости (аллергические). 2) аутоиммунные (аутоиммунные
■епкции - аллергия к антигенам своих собственных тканей), 3) иммунодефицита
■сниженной реактивности).
В) Реакции гиперчувствительности можно разделить по времени развития на немедленные и
Р еак ц и и гиперчувствительности немедленного т ипа происходят посредством
Вразования антител. Присоединение их или комплексов с антигеном к мембранам мастоцитов,
Н офилов вызывает освобождение медиаторов аллергии (гистамин, лейкотриены, фактор
■Мотаксиса эозинофилов) или прямое повреждение тканей. Поскольку эти реакции
■Ипсредуются антителами, то симптомы проявляются быстро (даже несколько минут спустя)
■реле контакта организма с антигеном. Примеры: анафилактический шок, бронхиальная астма,
шкная лихорадка, отек Квинке, крапивница, гемолитическая болезнь новорожденных и др.
Щ/Юсции гиперчувствительности замедленного т ипа осуществляются через клетки (Т-
■Имфоциты), а не через антитела и проявляются через 2-3 дня после попадания в организм
■мтигена. При этом развивается местная воспалительная реакция и повреждение тканей из-за
Жхлупления в данное место макрофагов и нейтрофилов. Примерами могут служить борьба
■яанизма против внутриклеточных паразитов (лейшмании, возбудителя туберкулёза и т. д.), а
Пкже реакция отторжения трансплантата.
1) Аутоиммунные реакции развиваются тогда, когда организм не различает свои и чужие
(итигены и борется против своих же тканей. Эти реакции обусловлены активацией Т- и
^•лимфоцитов, которые вызывают, соответственно, клеточные И гуморальные
ИМмунные реакции. Примерами аутоиммунных болезней служат коллагенозы
иевмагоидный артрит, системная красная волчанка и др.), инсулин-зависимый сахарный
диабет (разрушение fi-клеток поджелудочной железы) и т. д.
I) Болезни иммунодефицита возникают из-за патологии иммунной системы, при которой
Повышается чувствительность к инфекции (=снижается резистентность организма). Она может
fti.i гь врожденной (наследственная агаммаглобулинемия и др.) или приобретенная (например,
< ПИД).
| Классификация лекарств при патологии иммунитета:
1) средства при иммунных реакциях немедленного типа,
2) иммунодепрессанты (= иммуносупрессоры) или средства для подавления
(утоиммунных реакций и реакции отторжения трансплантата;
)) иммуномодуляторы или корректоры иммунных реакций.
Иммунофарм
1. СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕАКЦИЙ НЕМЕДЛЕННОГО ТИПА.
1) Функциональные антагонисты медиаторов аллергии:

■ /3,а -адреномиметик эпинефрин (адреналин) является физиолоп
антагонистом медиаторов анафилаксии, поскольку его применение ( г
в/в) устраняет эффекты этих медиаторов (гипотензию, бронх
повышенную сосудистую проницаемость и отечность тканей). 11
именно эпинефрин (а не глюкокортикоиды!) является препаратом дяГ
анафилактическом шоке (см. также гл. II).
■ Метипксантины (теофиллин, эуфиллин) - обладают миоч
бронхорасширяющим действием (в небольшой степени снижают
выделение медиаторов бронхоспазма из тучных клеток). Использую!
профилактики и купирования приступа бронхиальной астмы (подробно
гл. XXIX).
2) Блокаторы гистаминовых рецепторов (Hi) наиболее часто применяю !
сенной лихорадке, крапивнице, аллергическом насморке и др. (подробно
гл. III). При бронхиальной астме они малоэффективны, поскольку гисгаи
играет в патогенезе астмы определяющую роль.
3) Глюкокортикоиды подавляют все Фазы иммунной реакции. В частност
уменьшают число лимфоцитов в крови, лимфатических узлах и селе'
подавляют некоторые клоны Т-лимфоцитов, снижают продукцию медиа
воспаления (простагландинов, лейкотриенов, гистамина, брадикинина и
повышается распад IgG - основного класса иммуноглобулинов, тормо
продукция интерлейкина-1 моноцитами, что уменьшает также продук
интерлейкина-2 и интерферона-памма. Таким образом, снижаетсд. 1
клеточный, так и гуморальный иммунитет. Глюкокортикоиды очень ши
используются при аутоиммунных, аллергических, воспалител
заболеваниях и при трансплантации органов. Глюкокортикоиды действ
как синергисты симпатической нервной системы, поэтому сл
дополнением к эпинефрину при анафилактическом шоке, тяжёлом прис
бронхиальной астмы, отеке Квинке (преднизолон. гидрокортизон и
Внутрь (преднизолон, триамцинолон и др.) применяются для леч
тяжелой формы бронхиальной астмы, ингаляционно (беклометазон и др|
для лечения (профилактики) приступов астмы средней тяжести (подробно -
гл. XVII). Наружно мази (например, «Лоринден», «Синафлан» и многие
используются при различных аллергических дерматозах (подробно - см.
XXIX).
4) Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромолин-натрий, недокром
используются для профилактики бронхиальной астмы и других аллергическ
реакций.
5) Ингибиторы лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст, зилеутон) полез|
. для лечения (профилактики) некоторых форм бронхиальной астмы (подроби
см. гл. XVII).
. 1Н Н 11Н В Н 1Н И Н 1Н И Н Н Н Н Н Н Н ннвннннвнш н
broro, иногда (если аллерген известен) проводится специф ическая гипосенсибш изация
мнения титра антител путём инъекций антигена во все возрастающих концентрациях.
2. ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ (ИММУНОСУПРЕССОРЫ).
иупосупрессорам относят разнообразные по строению и происхождению

пта, подавляющие иммунологические реакции. Они применяются для
илактики отторжения пересаженного органа (трансплантата), при
итической болезни новорожденных (т. е. при резус-конфликте) и для
ни любых тяжёлых аутоиммунных заболеваний (например, коллагенозов,
»т гломерулонефрита и т. д..). Большинство веществ обладает высокой
чностью. Одновременно снижается устойчивость организма к инфекциям,
•г повышаться риск возникновения злокачественных опухолей
мерогенное действие). Поэтому применяться они должны как резервные
ггва - только при ■отсутствии эффекта от других средств. К
уцодепрессантам относятся:
иококортикоиды (подробно - см. гл. XXIX).
Интерфероны - защитные белки, выделяемые: а) лейкоцитами (интерферон-
1 Г>) фибробластами и эпителиальными клетками (интерферон-/3) и в) Т-
(|ищитами (интерферон-у). Альфа- и бета- интёрфероны тормозят
ниферацию клеток, а интерферон-гамма повышает иммунитет. В клинике
щльзуются рекомбинантные парентеральные препараты интерферонов:
фн-2а (роферон-А), альфа-2Ь (интрон-А), альфа-пЗ (алферон N), бета-1а
опеке), бета-lb (бетасерон), гамма-lb (актиммуне). Разработаны
рщрованные интерфероны (пегинтеуфероны). которые за счёт
соединения полиэтиленгликоля (пег-) обладают более длительным действием
большей эффективностью, чем обычные интерфероны!. Применение'.
терфероны - альфа имеют наиболее широкое применение. Они используются
К лечения различных видов злокачественных опухолей (волосатоклеточная
Ъгмия, хронический миелолейкоз, миелоидная болезнь, рак мочевого пузыря, саркома
н о ш и , почечноклеточная карцинома, карциноидный синдром, меланома), хронического
интита В, острого и хронического гепатита С. Интерфероны - бета

пользуются исключительно для лечения рецидивирующего рассеянного
Ш с р о з а . Интерферон-гамма применяется при тяжёлых инфекциях на фоне
ионического гранулематоза и остеопетроза. При внутривенном введении
Ииюрфероны действуют несколько минут, поэтому они вводятся подкожно или
■М. Побочные эффекты интерферонов сравнительно нетяжёлые: недомогание,
■ртилость, гриппоподобный синдром, анорексия, боли в мышцах. В больших
дозах возможны нарушения со стороны крови - анемия и нейтропения.
\) Циклоспорин А является селективным иммунодепрессантом, подавляющим
цливацию Т-лимфоцитов из-за снижения выделения интерлейкина-2 (он образует
(Омплекс с внутриклеточными белками иммунофиллинами —>| цитоплазматическая фосфатаза
1 кальциневрин -* | Т- клетки- специфический фактор транскрипции —* J. синтеза
|нтсрлейкина-2). В настоящее время - это препарат выбора для профилактики
вггоржения пересаженных органов, т. к. наряду с высокой эффективностью не
вызывает угнетения костномозгового кроветворения. Использование в
Иммунофармако
комбинации с глюкокортикоидами (преднизо.;1° ном) снижает токсичн

повышает эффективность. Другие показания (только при тяжелых (
заболеваний!): ревматоидный артрит, псориаз увеит (см. гл. V IH
клинические исследования, свидетельствующие о полезности циклоспорина в л
бронхиальной астмы на фоне резорбтивногР применения глюкокортИ|1
Фармакокинетика: всасывание в ЖКТ неполное (до 50% принятой дозы), поэтому мо4й
предпочтительно внутривенное введение. Вся принята,-1 Д°за полностью метаболи:шру
печени системой цитохрома Р450 (поэтому у циклоспоРина огромное число лекар^г
взаимодействий) и выделяется с желчью. Йобочне1е эффекты МНОГОЧИС^И
разнообразны. Наиболее часто встречаются тяжёлая нефротоксич
нарушение функции печени и гипертензия. ,Цру™е побочные эффекты: ^
судороги икроножных мышц, головная боль, ГИ{,СУТИЗМ> гриппоподобный o i
гиперплазия дёсен, гипергликемия, нарушения ЖКТ и (очень редко) анафилактически*
Подобно всем иммунодепрессантам, циклоспориг1 повышает риск возникнОГ
инфекций и злокачественных опухолей (особенно* Рака кожи).
4) Такролимус - это макролидный антибиотик по свойствам аналоги
циклоспорину, но значительно сильнее последнего- В основном применяем!
пересадке солидных органов - печени, реже - ПРИ трансплантации
сердца. Местно (мазь) применяется при атоРическом дерматите, эк10Н
псориазе. Аналогичное вещество пимекролимус (Pimecrolimus, Elidel)
% крема применяется для лечении атопического дерматита, в т. ч. у детей.
5) Сиролимус (рапамицин) антибиотик сходный с циклоспорином и такролиМ ^^р
механизму действия (тоже образует комплекс с внутриклеточными белками иммуноф1ВД^^Г
и ингибирует кальциневрин) и применению (перес$дка солидных органов).
блокирует не продукцию интерлейкина-2, а реакцию-1 -лимфоцитов на него. Поттов
дополняет действие циклоспорина или такролимуса. Крс?ме того>он блокирует гуморвДр
иммунитет за счёт торможения пролиферации В-лимфоцитов и синтеза иммуйоглобулинв®
6) Микофенолат мофетил гидролизуется в микофеноловую кисЛ
оказывающую иммуносупрессивное действие (поДавляет Ряд функций Т* ■
лимфоцитов, нарушает адгезию лейкоцитов к эндотелиальньш клеткам и
пуринов). Это вещество используется при трансплг1Нта11ИИ солидных органов
непереносимости циклоспорина и такролимуса), пересадки стволовых. клв|К
костного мозга и в ревматологии (при ревматоид!|ОМ артрите, люпус - нефри®
Побочные реакции: нарушения ЖКТ (тошнота, рвота, понос, боль в жит>ц||
подавление костномозгового кроветворения.
7) Талидомид - это самое известное в мире тератогенное вещество. Оно облид|В
снотворным, противовоспалительным, иммуносупрессивным
иммуномодулирующим действием (подавляет фаКТ0Р некроза опухолей-ал й в
фагоцитоз, повышает продукцию интерлейкина-10 и клеточный иммуН1^^|
Применяется талидомид при миеломной болезни (ремиссия при комбинир01ШИ|
с дексаметазоном достигается более, чем у % Л п^Циентов и Длится Д°
Кроме того, талидомид применяется при кожных проявлениях СКВ и некоторых М
лепры. Побочное действие разнообразно: запор, сь*ижение функции щ и то в Ч ^ ^
железы, повышение риска тромбоза глубоких йен (У большинства больиЯ
необходимо добавлять к лечению варфарин), периферическая н европ И ^
кожные сыпи.
fnocmamuKu (азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат) широко
Яются в трансплантологии: циклофосфамид назначают при пересадке
1
мозга, азатиоприн - почки, а метотрексат - как заменитель

щрина при идиосикразии на него. Они используклся также в ревматологии
н VIII). Их недостаток - высокая токсичность, проявляющаяся угнетением
ОМозгового кроветворения, нарушениями ЖКТ, канцерогенностью и др. (см.
Ill и Х Х Х Х ), Другие цитостатики применяются редко (дактиномицин - при пересадке
, ц^пкристин - при неэффективности преднизолона в лечении тромбоцитопенической
вы}. Лсфлуномид назначают исключительно при ревматоидном артрите (см. гл. VIII).
Mi/тела
^гливояилиЬоиитарные антитела: антилимфоци гарные антитела (ALG), .
щмоноцитарный глобулин (ATG), антилимфоцитарные
„поклональные антитела Т (ОКТЗ). Все они (особенно сильно ОКТЗ)
Чжируют рецепторы Т-лимфоцитов, что вызывает их гибель. Они
к меняются для подавления отторжения трансплантата. Побочные реакции
Ью чаю т аллергические, лихорадку и канцерогенное действие.
клональные антитела имеют разнообразное клиническое применение в:
имплантологии (даклизумаб, базиликсимаб);
гематологии (при «базис-терапии» коллагенозов назначаются адалимумаб,
нг^иепт, ипфликсимаб и этанерцепт);
матологии для лечения тяжёлого псориаза применяются: алефацепг и
ализумаб;
Ьрдпологии (для профилактики тромбообразования в качестве антиагреганта
■«пользуют абциксимаб);
чщийХШШ (для профилактики респираторного синцитиального вируса у
Новорожденных назначается паливизумаб);
^(ко^югии: а) при раке молочной железы применяется трастузумаб
( I'raStuzumab, Herceptin), б) не-Ходжьшнской лимфоме - ригуксимаб
(KiHiximab, Rituxan), в) при хроническом В-Клеточном лимфолейкозе -
илемтузумаб (Alemtuzumab, Campath), г) при метастатическом
Колоректальном раке - бевацизумаб (Bevacizumab, Avastin) и цетуксимаб
(С’eti<ximab, Erbitux), д) при остром миелолейкозе - гемтузумаб
((Jcmtuzumab, Mylotarg).
Некоторые моноклональные антитела применяют для доставки изотопов в
опухоли: ибритумомаб тиуксетан (Ibritum om ab tiuxetan, Cevalin), арцитумомаб
(Arciiwmomab. CEA-Scan), нофстумомаб (Nofctumomab, Verluma), т о з и т у м о м а б
( |'osi<un»om ab, B e x x a r), к а н р о м а б п е н д е т и д (capromab pendetide). Cm.
Тякж-t: ниже:
цЛиикСИмаб применяется как ангиагрегант (см. гл. XXVII);
ш алим ум аб, абатацепт, инфликсимаб и этанерцепт присоединяются к фактору некроза
опухолей-альфа (TNF-a), который участвует в воспалении. Поэтому эти вещества
Применяются в ревматологии для лечения коллагенозов (см. гл. VIII).
и и'мтузумаб - идентичный человеческому Igl, который связывается с CD52, находящемся
«и В- и Т-лимфоцитах, клетках-киллерах, макрофагах, моноцитах и некоторых
ГрануДОЦИтах. Алемтузумаб вызывает лизис этих клеток и применяется для лечения В-
Клето^ного хронического лимфолейкоза, если нет эффекта от алкилирующих средств.
ИммунофармакологиЯ '
алефацепт (получен методом генной инженерии) тормозит активацию Т-лимфоци1
предупреждая нормальное взаимодействие CD2/LFA-3. Применение этого веществЛ
псориазе (в/м или в/в 7.5 мг 1 p/неделю в течение 3 месяцев) снижает общее количеств
лимфоцитов и их количество в псориатических бляшках;
бевацизумаб - это идентичный человеческому IgGi моноклональные антиЯ
соединяющиеся с сосудистым эндотелиальным фактором роста и ингибирующим Cl it, Щ
результате тормозится рост сосудов в опухолях. Применяется он как препарат выборе I n i
метастатическом колоректальном раке (обычно в комбинации с 5-ф торурацЙ ^^И
Побочные эффекты включают в себя нарушения заживления ран из-за вышеописаннцШ
антиангиогенного действия.
гемтузумаб - идентичные человеческим IgG4 моноклональные антитела, с п е ц и ф и ч н ы |^ И
CD33, протеину обнаруженному в бластных клетках больных с острым миелолейкозоМ *^И
применяется как резервное средство в комбинации с противоопухолевым антибиотщ И
озогамицином для лечения пациентов > 60 лет с CD33 миелолейкозом.
даклизумаб (идентичный человеческому IgGi) и базиликсимаб (мышино-идентиЧ1| И
человеческому IgGi) присоединяются к рецептору интерлейкина-2 (IL-2). Они примепякщЯ
вместе с преднизолоном и циклоспорином для профилактики отторжения пересажоМ ^|
почки.
паливизумаб - моноклональные антитела,, которые используются у новорожденных лЩ
профилактики респираторного синцитиального вируса;
ригуксимаб (мышино-идентичный человеческому IgG i) и ибритумомаб т и у к с « т ш
(мышиные антитела) присоединяются к CD20 молекуле В-лимфоцитов. Они н а з н а ч а е м
последовательно (двухступенчатое лечение) при рецидивах или устойчивых формах ц Н
Ходжкинской лимфомы (низкодифференцированной, фолликулярной или В-клеточной); 1
трастузумаб (рекомбинантные человеческие моноклональные антитела, котойИ
применяются для лечения метастазов рака молочной железы и др. опухолей, имекш уЯ
идентичный человеческому эпидермальный рецептор фактора роста HER-2/new);
цетуксимаб - человеческо-мышиные химерические антитела, которые присоединяются®
рецепторам эпидермального фактора роста и блокируют их. Применяется он И|)Ц'
метастатическом колоректальном раке (обычно в комбинации с иринотеканом).
Rho(D) иммуноглобулин представляет собой идентичный человеческому
иммуноглобулин (IgG), подавляющий Rh 0(D) антиген эритроцитов, чШ
предупреждает образование антител \ у матери к эритроцитам младенца И
гемолиз эритроцитов. Rh0(D) иммуноглобулин назначается Rh отрицательны!!
матерям, родившим Rh положительного ребёнка или имеющим выкидыш
аборт и внематочные беременности для профилактики гемолитической
болезни у новорожденных (резус-конфликта). В/м инъекция Rhn(B
иммуноглобулина проводится не позже 3-х суток после родов, выкидыша ИЛм
переливании несовместимой по резус- фактору донорской крови.
Иммуноглобулин выделяется из крови доноров и вводится внутривенно при
разнообразных иммунных заболеваниях, например, при
тромбоцитопенической пурпуре, СКВ, болезни Кавасаки и др. Мехаичщ
действия включает снижение синтеза иммуноглобулинов, уменьшений
количества Е-хелперов, повышение количества Т-супрессоров и др,
Гипериммунный иммуноглобулин (противостолбнячный, против вирусов бешенстш
герпеса, RSV, цитомегаловируса, герпеса-зостера, гепатита В и антидигиталисный, от укуЯ
различных змей) выделяется из крови специально иммунизированных доноров (людеН И
животных).
3. И М М У Н О М О Д У Л Я Т О РЫ .
В иммуномодуляторам относятся вещества, которые у пациентов со
щцжением (генерализованным или частичным) иммунитета коррегируют
крушения. Их применяют при болезнях, вызванных снижением иммунитета,
Ионических инфекциях и раке. К иммуномодуляторам относятся:
I) Тималин (тимозин) - белковые гормоны тимуса скота, вызывающие
ртревание пре-Т-клеток. Он может применяться при любых заболеваниях,
■имикших на фоне пониженного иммунитета. Пептид, выделенный из тималина,
Тимозин альфа-1 увеличивает синтез интерлейкина-2 (ИЛ-2) и повышает
«спрессию рецепторов ИЛ-2 на Т-лимфоциты. Он может применяться при
шюкачественных опухолях и хроническом активном гепатите. Сходный с ним
Ьитид - тимопентин повышает количество Т-лимфоцитов и может применяться
Ври злокачественных опухолях, хроническом активном гепатите и СПИД.
t) Цитокины - разнообразные по свойствам белки, которые в большинстве
Юучаев действуют, как это делают гормоны, на клеточные рецепторы или внутри
Ьетки-мишени. Некоторые цитокины могут угнетать пролиферацию, обладать
|1 рогивомикробным или противораковым действием.
) интерфероны - см. выше, ч. 2.
I колониестимулирующие факторы - см. гл. XXVII, п. 6.
• Интерлейкин-2 п о в ы ш а е т к о л и ч е с т в о л и м ф о ц и т о в и и х ц и т о т о к с и ч н о с т ь ,
I н атуральн ую и л и м ф о к и н -а к т и в и р о в а н н у ю активность к л е т о к -к и л л е р о в и
[ активность ф актора н ек р о за опухолей. Интерлейкин-2 и спользуется для
I л еч ен и я м е т а с т а т и ч е с к о й п о ч е ч н о к л е т о ч н о й к а р ц и н о м ы , м е л а н о м ы и с а р к о м ы
Г К а л о ш и . Побочные реакции ч р е з в ы ч а й н о р а з н о о б р а з н ы и н е к о т о р ы е и з н и х
I о п а с н ы д л я ж и з н и : гриппоподобный синдром, нарушения ЖКТ (тошнота, рвота, понос),
г гематотоксичность (анемия, тромбоцитопения, лейкопения), кардиотоксичность (ишемия
I, миокарда, предсердные аритмии), гипотензия, нейротоксичность (сонливость, делирий),
I кожные аллергические реакции, отёк лёгких.
• Фактор некроза опухолей-альфа (TNF -а ) оказывает цитотоксическое
[ действие на клетки опухолей, стимулирует воспаление. Он высоко эффективен
| при внутриартериальном введении больших доз при меланоме и саркомах
1 мягких тканей конечностей. Побочные эффекты TNF - а и интерферонов
[ идентичны (см. выше интерфероны). Блокаторы TNF - а оказывают
> противовоспалительное действие и применяются в качестве средств базис-
I терапии коллагенозов (см. гл. VIII).
I)Синтетические препараты: левамизол. В некоторых странах мира применяются и
г другие вещества, которым приписываются иммуностимулирующие свойства. В силу
[ недостаточной изученности и недоказанности клинической эффективности приведены лишь
I некоторые примеры.
» Левамизол имеет плохо изученный механизм действия. В частности, он
| нормализует количество и дифференциацию Т-лимфоцитов, увеличивает число
I и активность фагоцитов, что способствует повышению иммунитета.
Фармакокинетика: левамизол хорошо всасывается в ЖКТ и проникает во все ткани,
I метаболизируется в печени и выделяется, в основном, с мочой. Он широко применялся при
[ снижении устойчивости к инфекциям (хронические заболевания органов дыхания,
р инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз, фурункулёз), коллагенозах (ревматоидный
Иммунофйрмакологий 529
артрит), опухолях (рак толстого кишечника). Однако в настоящее время ле.
аты.
(в комбинации с 5-фторурацилом) применяется исключительн
вспомогательное послеоперационное лечение рака (Duke’s О 1 лофацепт (Alefacept, Amevive) ? Ц ►?, П Е Д §
кишечника Г10. р. 444; 13. р. 9521. Левамизол токсичен (нарушения ЖК И мг/ 0/5 мл и 7.5 мг/ 0/5 мл . Псориаз (тяжелый или средней тяжести): в/м 15 мг или в/в
и гриппоподобные симптомы), но особенно опасна возможность ‘ I р/нед.(курс лечения 12 инъекций). После перерыва 12 нед. курс можно повторить,
агранулопитоза. шиликсимаб (Basilixim ab, Simulect) $ В, ►?
• Леакадин - иммуномодулятор, применяющийся при иммунодефиците, вы , .4) мг. В трансплантологии: 20 мг в/в за 2 ч до пересадки органа, затем та же доза в/в на
снижением числа иммунокомпетентных клеток или нарушением соотношения Т-хсл нмь после пересадки. ПЕД: 12 мг/м (макс. 20 мг) за 2 ч до пересадки органа, затем та же
Т-супрессоров. При его применении снижается уровень Т-супрессоров, нормал V n на 4-й день после пересадки.
соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров, повышается цитотоксичность при |||)онхо-мунал (Broncho-Munal) ? I, ►!
киллеров, моноцитов, тормозится рост опухолей. Он применяется в некоторых стран! 1, 7 мг. Взрослым и детям > 12 лет: до еды по 7 мг/д в течение 10 дней/мес. на протяжении
в комплексном лечении некоторых опухолей (при саркоме Капоши, лимфомах Г1 Mo. ПЕД: 6 мес.-12 лет: 3.5 мг/д (вскрыть капсулу и растворить содержимое в молоке).
псориазе (псориатической эритродермии и артропатическом псориазе). Побочные />«•« Цтнхо-ваксом (Broncho-Vaxom Adults Children) $ 1, ►?
тошнота, рвота, лейкопения, тромбоцитопения, гипертензия, аллергические реакции.
n 7 мг (для взрослых) и 3. 5 мг (для детей). Схема лечения: см. Бронхо-мунал.
■ Диацетилспленопентин (берлопентин) стимулирует пролиферацию и дифференц
стволовых клеток костного мозга, не увеличивая при этом патологические имм Никцииа БЦЖ (BCG, TheraCys, Tice BCG) ? 1, ►!
реакции. Он используется в некоторых странах в комплексном лечении им И нкчевого пузыря: взрослым и детям местно инстилляции в течение 2 ч в мочевой пузырь 1
недостаточности, вызванной СПИДом. Побочные реакции', жгучие боли в месте инъсм ш, Курс лечения - 6 инстилляций, затем - спустя 3 р/нед. 3, 6, 12, 18 и 24 месяца.
■ Амиксин - низкомолекулярный синтетический индуктор эндогенного интер(|: Даклизумаб (Daclizumab, Zenapax) $ jc, ►!, П Е Д §
Применяется в СНГ для лечения гриппа, в комплексном лечении герпеса, гепатита (' ■I, 5 мг/ мл. В трансплантологии: в/в 1 мг/кг мт за 2 ч до пересадки органа, затем та же доза
вирусных инфекций. Клиническая эффективность амиксина невысока. Так, при гена 34 раза в течение 14 дней от пересадки органа.
амиксин улучшает общее самочувствие больного, не меняя течения болезни [А.С. ( 'о I Имудон (Imudon) $ |, ►!
Д. В. Бакеев, 2002]. Побочные реакции: лихорадка, возбуждение, аллергия. jii, 50 мг. Рассасывать во рту взрослым и детям > 14 лет: 1 табл. 6-8 р/д (с интервалом 1 ч) в
4) Вещества бактериального происхождения (продигиозан, рибом Ьиие 10-20 дней. ПЕД: 3-14 лет: та же схема, но 6 табл/д (с интервалом 2 ч).
вакцина БЦЖ). I Диацетилспленопентин (Diacetylsplenopentin, Berlopentin)$§, ►§, ПЕД f
■ Продигиозан представляет собой препарат из липополисахаридон I*"' 40 мг/2 мл. П/к 2 мл 1-3 р/нед. под контролем количества лимфоцитов и моноцитов.
prodigiosum. Он активирует систему Т-лимфоцитов и функцию К Интерлейкин-2 (Interleukin-2, IL-2, Roncoleukin, Proleukin, Aldesleukin) $ $,
надпочечников. Ещё со времён СССР, это вещество применяется [ ►?> ПЕД |
Пик. 22 млн. ME. В/в болюсно до 600.000 МЕ/кг 3 р/д в течение 5 дней каждую 2-ю нед.
снижении иммунитета (хронические воспалительные заболевания, не
операций, при лучевой терапии, вяло заживающих ранах и т. д.). Ill Интерферон альфа-2а (Interferon alfa - 2а, Roferon-A) $ ffj, ►§
■йк. с порошком для инъекций по 3; 9; 18 млн. ME. При волосатоклеточной лейкемии: 3 млн
■ Рибомунил представляет собой препарат из рибосом различных патогениЯ К и/к 1р/д в течение 4-6 месяцев. При хроническом миелолейкозе: 9 млн М Е л/к или в/м 1р/д в
(для JIOP-органов) бактерий, обладающий иммуностимулирующим дейстЦВ Р'м иие не менее 5 месяцев. ПЕД: в/м 2.-5 млн ЕД/м2/д. Саркома Капоши: 36 млн ME п/к 1р/д в
(повышение фагоцитарной активности макрофагов и полинуклеарных лейкоцщИ и'и-ние 2-3 месяцев. Хр. гепатит С: см. интерферон альфа-2Ь.
стимуляция защитных функций Т- и В-лимфоцитов, продукции IgA, интерлейкин* ш II. Интерферон альфа-21) (Interferon a lfa -2 b , Intron A, Realdiron, PEG -Intron)
интерферона-альфа). Очень похожи на рибомунил по механизму дейстиии И
I , C, ►?
применению препараты лизатов бактерий - бронхо-мунал, бронхо-внмим ■ «к. с порошком для инъекций по: 3; 5; 10 млн. ME. Назначается п/к (можно также в/м).
имудон, ИРС 19. I Кр. гепатит В: 5 млн ME п/к 1р/д или 10 млн. ME 3 p/неделю в течение 4-6 месяцев; ПЕД:
■ Вакцина БЦЖ обладает противораковым действием при раке мочетин ■ 6 млн МЕ/м2 3 p/неделю в течение 6 месяцев.
пузыря (carcinoma in situ). Она вызывает местный воспалительный эффем ■ Острый гепатит С: режим высоких доз: п/к 10 млн. ЕД 1 р/д до нормализации
устраняющий раковую опухоль. К трансаминаз, затем 3 млн ME 3 р/нед. в течение 6 мес.; режим средних доз: п/к 5 млн. ЕД 3
f р/нед. в течение 2-х мес., затем 3 млн ME 3 р/нед. в течение 4-10 мес.; режим малых доз
5) Растительные препараты применяются при острых и хронически! К (при плохой переносимости): 3 млн ME п/к 3 р/нед. в течение 3-6 мес.
инфекциях, особенно, органов дыхания и мочевыводящих путей. Нано • \р. гепатит С: монотерапия: 3 млн ME п/к 3 p/неделю в течение 1 года. ПЕД: 3-5 млн
широко известны препараты эхинацеи пурпурной (Echinacea ригри I МЕ/м2 3 р/нед. в течение 1 года.При плохих результатах после 3-х мес. Лечения, переходить
например, иммунал. Они стимулируют иммунитет, повышают защити' I на кол!бинированную терапию: добавить р и б а в и р и н 1- 1.2 г/д (за 2 приёма - утром и
силы организма при вирусных инфекциях органов дыхания (гриппе и К иечером). При комбинированной терапии для пациента удобна замена интерферона
сокращая вероятность заболевания, его длительность и облс иегинтерфероном (PEG -Intron) 1.5 мкг/кг мт 1 р/нед.
• Опухоли: меланома: 20 млн ME п/к 5 р/нед. в течение месяца, затем 10 млн ME п/к 3 р/нед.
выраженность симптомов болезни.
I и течение 6 мес. Фолликулярная лимфома: 5 млн ME п/к 3 p/неделю в течение макс. 18
I месяцев. Саркома Капоши: 30 млн. ME п/к Зр/неделю в течение 3 месяцев.
■ Остроконечные кондиломы: по 1 млн. ME 3 p/неделю в течение 3 недель.
12.Интерферон альфа - n3 (Interferon alfa - n3, Alferon N) $ i ►! in
Флак. с порошком для инъекций по 5 млн. МЕ/мл. Остроконечные кондиломы: но
ME (0.05 мл) 2 p/неделю в основание кондилом (курс лечения- до 8 недель).
13.Интерферон бета-1а (Interferon beta-la, Avonex) $ fi, ►! ПЕД 1
Флак. с порошком для инъекций по 33 мкг (6.6 млн. ME). При рецидивирующем /
склерозе: в/м по 30 мкг 1 р/неделю.
14. Интерферон бета- l b (Interferon beta-lb, Betaseron) $ ft ►!, ПЕД jj
Флак. с порошком для инъекций 0.3 мг (9.6 млн. ME). При рецидивирующем f
склерозе: п/к по 0.25 мг через день.
15.Интерферон гамма-1 b (Interferon gamma -lb, Actimmune)$ Ц, ►?,lll
Флак. с порошком для инъекций по 100 мкг (3 млн. ME). При хроническом грану
остеопетрозе для I риска тяжёлых инфекций: п/к Зр/нед. 50 мкг/м2 (1.5 млн. M E /м
16. ИРС 19 (IRS 19) $ ►!
Сусп. для интраназального введения: взрослым и детям > 3 мес.: по 2 впрыскивания и
ноздрю в течение 2 недель.
17. Леакадин (Leacadin) $ ?,
Амп.. 500 и 1000 мг и табл. 100 мг. Взрослым внутрь после еды по 100 мг 2 р/д (макс,
или в/в 100-300 мг/м2 поверхности тела/д в течение 10-15 дней.
18. Левамизол (Levamisole, Decaris, Ergamisol) $§!,►?
Табл. по 50 мг и 150 мг. Рак толстого кишечника: 50 мг 3 р/д в течение 3-х дней mi
дней лечения 5-фторурацилом.
19. Паливизумаб (Palivizumab, Synagis) $ I ►!
Амп. 50 и 100 мг. Профилактика RSVу детей: в/м 15 мг/кг мт 1 р/мес. (ноябрь- апрель).
20. Продигиозан (Prodigiosan) ? Н И Н
Амп. 1 мл 0,005% р-ра. В/м детям и взрослым 0.5 мл 1 р/неделю (3-6 инъекций на курс).
21. Rh0(D) иммуноглобулин ((Rh0D) immune globulin micro dose, HYP, N1
Gamulin Rh, MICRhoGAM) $ | , ►!, ПЕД |
Шприц-тюбик 300 мкг. Женщипам-матерям: 2 раза - 1) по 300 мкг в/м при беременное и
недель (предродовая профилактика) и 2) в течение 3-х суток после родов.
22. Рибомунил (Ribomunyl) ? | , ►!
Официн. табл. (Уз или 1 разовая доза). Взрослым и детям: до еды 1 разовая доза /д в тем
дней недели 3 недели подряд, затем первых 4 дней каждого месяца в течение 5 месяцев.
23.Такролимус (Tacrolimus, Prograf) $ j§, ►-
Капе, по 1 мг и 5 мг. Амп. 5 мг/мл. Мазь 0.03% и 0.1%. Трансплантология: в/в 25-50 м
(взрослым) или внутрь 150-200 мкг/кг/д или 50-100 мкг/кг/д (детям), внутрь 200-300 мк
Атопический дерматит, экзема: детям > 2 лет (0.03%) и взрослым (0.1%.) на пора*
участки 2 р/д.
24. Тималип (Thymalinum, Thymosinum) $ | , ►+
Флак. 10 мг. Взрослым и детям по 10 -30 мг в/м за 1-3 введения в течение 5-20 дней.
25. Эхинацея пурпурная (Echinacea purpurea), препараты (Aestifanum, hum
Echinacea ratiopharm, Echinacin liquidum, Echinapur, Echinasal) $ ?, ►
Табл. 80 мг. Капли во флак. 50 и 100 мл. Амп. 200 мг/2 мл. Мазь (20 г и 60 г). Внутрь в ipi
и детям > 12 лет: 1 табл. 3-4 р/д или 20 капель 3 р/д в течение 1-2 месяцев. ПЕД: дети 4 6
табл. 1-2 р/д или 5-10 капель 3 р/д; 6-12 лет: 1 табл. 1-3 р/д или 10-15 капель 3 р/д. В/м и
мл/неделю. Мазь на длительно незаживающие раны ежедневно в течение максимум 8 нед'
26. Эфализумаб (Efalizumab, Raptiva) $ Ц, ►§, ПЕД |
Амп. 125 мг. Псориаз (тяжелый или средней тяжести): п /к 0.7 мг/кг, затем 1 мг/кг 1 р/нед
Витамины, биоэлементы и корректоры метаболизма 531
Г л ав а XXXI
Витамины, биоэлементы
и корректоры метаболизма.
Омтм ины - это органические вещества, необходимые для организма в очень

пыша количествах. Все витамины делятся на две большие группы: жирора-
Iшмые (A, D, Е, К, F) и водорастворимые (остальные витамины),
тмины, в основном, представляют собой коферменты в биохимических реак-
“х, регулирующих биохимические и физиологические процессы (см. таб. 40 и
), И то же время, жирорастворимые витамины А и D по своему действию напо
р ю т гормоны и обладают значительной токсичностью. Витамины должны
Мпупать с пищей, т. к. они не синтезируются в организме, или синтезируются
Достаточном количестве. Применяются витамины при их недостатке в ор-
ii imc {гиповитаминозы и авитаминозы ). Причины последних: 1 ) недостаточ-
) поступление витаминов с пищей при неполноценном питании, особенно у ма-

)1 .ких детей, у людей с низким уровнем жизни («гиповитаминоз бедных») или
дящихся на диете: первичные авитаминозы: 2) нарушения утилизации вита
мин при их нормальном содержании в пище: вторичные авитаминозы. Это бы-
I мри заболеваниях ЖКТ, печени, почек, употреблении алкоголя, гельминто-
Ии приеме лекарств (антибиотиков, аспирина, слабительных средств, пероральных кон-
‘дептивов и др.). При первичных авитаминозах применяются обычные дозы вита-'
мои, а при вторичных авитаминозах - в дозах, значительно больших обычных
jennbix потребностей.
Гоксинность витаминов. Некоторые жирорастворимые витамины (A, D)
||цйне токсичны и при передозировке опасны для жизни. Поэтому, жирораство-
1мые витамины лучше назначить в недостаточной дозировке, чем передозиро-
II). Из водорастворимых витаминов умеренная токсичность присуща большим
тшм витамина Вз (никотиновой кислоты) - «воспламенение», т. е. расширение
шлких сосудов кожи, понос и др. (см. гл. XXVIII), В6 (неврологические наруше
нии) и С (понос, увеличение синтеза мочевой кислоты).
Применение витаминов. Польза от назначения витаминов, кроме случаев
дефицита в организме (гиповитаминозы и авитаминозах), не доказана.
'иким образом, витамины сами по себе не лечат болезни. Они лишь устраняют
№иновитаминозы, сопровождающие те или иные патологические (болезни) или
рпиологические (беременность, период роста ребёнка и т. д.) состояния. Выбор
■омкретного препарата исходит из: а) предполагаемого вида гиповитаминоза или
ритаминно-минеральной недостаточности, стоимости препарата и предпочтений
[Йиииентом продукции той или иной фармацевтической фирмы. Попытки какой-
шГю фармацевтической доказать неоспоримое превосходство того или иного ви-
tiiMHHHoro или витамино-минерального препарата носят сугубо коммерческий ха-
Мкгер.
Свойства жирорастворимых витаминов.
Витамин Биологиче Симптомы Применение

ская роль недостаточности токсичности
Ретинол Регуляция Ксерофтальмия, Сухость кожи, облысе Атероскле
(А) сумеречного ночная слепота, ние, анорексия, гепа- роз, болезни
зрения (обра нарушения роста тоспленомегалия, го печени, ал
зование ро костей (задержка ловная боль, утомляе лергические,
допсина), роста) и эпителия мость, боли в костях и инфекцион
роста и диф (акне, нарушения суставах,жёлтое окра ные заболе
ференциации ЖКТ, сна, муж шивание кожи, тесато- вания.
эпителиаль ское бесплодие), генность. гидооиеба-
ных клеток i иммунитета. лия у детей.
Кальцифе Регуляция Рахит (дети), ос Тошнота, анорексия, Аллергиче
ролы (D)* обмена каль теомаляция запор, жажда, сла ские заболе
ция и фосфо (взрослые), понос, бость, гиперкальцие- вания, lupus
ра бессонница. мия, нарушение функ vulgaris.
ции почек.
Токоферол Регуляция Спонтанные Не известна Сердечно
(Е)** деятельности аборты, стериль сосудистые
репродуктив ность, миопатия, заболевания,
ных органов, нейропатия, гемо болезни
обмена мы литическая ане ЖКТ, аллер
шечной тка мия, мальабсорб- гические и
ни. антиокси ция. инфекцион
дантное дей ные заболе
ствие. вания, ане
мия у гипо-
трофичных
детей.
Фитомена Необходим Снижение свёр Желтуха у новорож Заболевания
дион для синтеза в тываемости кро денных печени
(К)*** печени про ви (кровотече
/
тромбина и ния), снижения
факторов иммунитета.
свёртывания
крови VII, IX,
X.
Полинена- Источник Кожные сыпи. Неизвестна Лечение
сыщенные биологически кожных за
жирные активных ве болеваний,
кислоты ществ (про- болезней пе
(F) стагландинов чени, атеро
и др.). склероза
♦витамин D - подробно см. гл. XXIX;
** антиоксидантное действие заключается в снижении синтеза токсичных радикалов,
повреждающих клетки и приводящих к старению организма;
*** витамин К - фитоменадион (Ki), менадион (Кз) и менахинон (К2) - см. гл. XXVII.
Витамины, биоэлементы и метаболизма 533
Таб. 40
С'иойства водорастворимых витаминов.
<
Биологическая Симптомы Применение

роль__________ недостаточности токсичносги
Регуляция окис Бери-бери (авита Неизвестна Периферические нев
ления углеводов миноз): перифери риты (включая алко
(кофермент де- ческие невриты, ат гольные), алкогольная
карбоксилиро- рофия мышц, сер энцефалопатия, ток
вания пировино- дечная недостаточ сикоз беременных,
градной и а - ность, судороги, сахарный диабет.
кетоглютаровой рвота. Гиповитами-
кислоты). ноз: боли в эпигаст-
рии, анорексия, за
поры, заторможен-
Флавиновые ко- Ангулярный стома Неизвестна Анемия, катаракта,

ферменты уча тит, глоссит, себо воспаления слизистых
ствуют в кле рея, конъюнктивит, оболочек.
точном дыха поражения слизи
нии. стых оболочек
ЖКТ, дерматит,
парестезии.________
Кофермент Деменция, диарея, Покраснение Сосудистый спазм,
окислительно- дерматит (практи (’’воспламе болезни кожи, слизи
восстановитель чески не встречают нение”) ко стых оболочек и
ных реакций ся), головная боль, жи, рвота, ЦНС.
клеток. бессонница, алое понос.
окрашивание языка.
фнгготе- Компонент ко- Нарушения ЦНС Понос Воспалительные про

NutUH ки- фермента А, оп (возбуждение, сон цессы слизистых обо
ЛиIII (В5) ределяет всасы ливость, головная лочек, ожоги, атония
вание со слизи боль), гипотензия, кишечника, перифе
стой оболочки рвота, бронхит. рические невриты,
кишечника и повреждения рогови
Д£ цы.
[Нирилок- Участвует в Покраснение кожи Неврологи Дерматиты с повы
белковом обме и слизистых оболо ческие нару шенной функцией
ни не, в т. ч. синте чек, нарушения шения (сен сальных желез, вос
зе многих ме ЖКТ, ЦНС (бессон сорная ней паления слизистых
диаторов ЦНС ница, судороги), ги- ропатия, оболочек, анемия со
(кофермент похромная анемия и атаксия, су провождающаяся ге
трансаминаз, лейкопения. дороги), мосидерозом и спле-
деаминаз и де тошнота. номегалией, аграну-
карбоксилаз) лоцитоз, рвота бере
менных, лечение изо-
ниазидом._________
H tMnm iKO- Кофермент син- Мегалобласти че- Неизвестна Мегалобластическая
теза нуклеино- ская анемия, ахлор- анемия.
Витамины, биоэлементы и корректоры метаб<
(В,2) вых кислот, не гидрия, перифериче Широко примем»
обходимый для ские нервные нару для лечения Щ
правильного шения (фуникуляр- ваний ЖКТ, м
развития эрит ный миелоз), глос диологии и в но)
роцитов сит, стоматит, на логии, но эФФскЦ.
рушения ЦНС (воз мнителен.
буждение, спутан
ность мышления),
ухудшение зрения.
Фолиевая Регулирует син Мегалобластиче- Неизвестна Макроцитарная йм*
кислота тез нуклеиновых ская анемия, тром- мия, лейкопении, И»
(Mi или Вс) кислот (пере боцитопения, лей линевриты, спа
носчик фор- копения, тошнота, кожные заболевании
мильных и ме понос, мальабсорб-
тальных групп) ция, пигментация
лица (“маска бере
менности”), голов
ная боль.
Аскорби Катализирует Цинга (при авита Боли в живо Инфекционные и ни
новая ки окислительно- минозе), кровото те, понос, лергические шОоц#*
слота (С) восстановитель чивость, снижение метеоризм, Т вания, анемия, KupMrtji
ные реакции иммунитета, ане синтеза мо гимерпигментаци*
(сильный анти мия, ахлоргидрия, чевой кисло кожи.
оксидант). игра ломкость костей. ты.
ет важную роль
в синтезе ДНК,
соединительной
ткани, в устой
чивости орга
низма к инфек
циям и инток
сикациям.
Рутин Предохранение Вторичный авита Неизвестна Кровоточивость, 1И
от распада вита миноз аскорбиновой лергические заболи
мина С (■!• окси- кислоты. вания, гипертонии
дазы вит. С), ка атеросклероз.
техоламинов и
торможение
гиалоуронидазы.
Биотин (Н, Кофермент ре Себорейный дерма Неизвестна Себорея, акне (юно
В8) акций декарбок- тит, фурункулёз, шеские угри), псорн
силирования. “географический аз.
язык”, анорексия,
нарушения пищева-
рения, сонливость.
активной формой витамина Bi является кокарбоксилаза;
** активной формой является никотинамид;
*** активной формой витамина В6 является пиридоксальфосфат;
**** витамин Р представляет собой группу флавоноидов (один из них - рутин).
Таб. 41
рикгерис гика некоторых биоэлементов.
||Ж‘- Симптомы Возможное при

<п недостаточности Токсичности менение
Нарушение роста и функцио Воспалительные
нирования костной ткани. заболевания кос
тей, остеопороз,
для увеличения
роста мышечной
ткани.
U10 Гипохромная анемия, голов Гемосидероз, гемохрома- Железодефицит
ная боль, глоссит, запоры, из тоз, анорексия. ная (гипохромная)
вращения вкуса, ломкость анемия.
ногтей.
В»1 Гипофункция щитовидной Зоб, головная боль. Профилактика зо-
железы, зоб, усталость.
Бим Аритмии, мышечная слабость, Аритмии, сонливость, боли Г ипертония,
анорексия, рвота, усталость, в животе, понос, олигу- спортсменов,
судороги икроножных мышц. рия, слабость.____________ рвота, понос.
Р'П.ЦИЙ Рахит (у детей), кариес, осте- Анорексия, тошнота, рво Гипопартиреои-
пороз, остеомаляция, судоро та, мышечная слабость, дизм, понос, по
ги, тетания, онемение паль почечные камни, наруше чечная недоста
цев, удлинение интервала Q-T ния памяти. точность, гипо-
на ЭКГ. альбуминемия,
гиперкалиемия.
М.инин Гипотензия, повреждения ар Понос, сонливость, кома, Алкоголизм, рво
терий, гипотермия, гипокаль- угнетение дыхания. та, понос, болезни
циемия, парестезии, тревога. печени, сахарный
диабет. _____
Иирганец Похудание, дерматит, обес Анорексия, анемия, голов Нарушения кост
цвечивание ногтей, снижение ная боль, судороги икро ной ткани
толерантности к глюкозе, на ножных мышц.
рушения обмена холестерина
и соединительной ткани.
Моль Микроцитарная анемия, на Тошнота, рвота, понос, ге Анемия, аграну-
рушения образования колла молитическая анемия, го лоцитоз, остеопо
гена, деформация костей, об ловная боль, нарушения роз.
лысение, депрессия. психики, боль в мышцах и
костях, анурия ________
ТИолиб- Заторможенность, потеря ве- Нарушение обмена меди. Профилактика ра-
*41 __ са, тахикардия._____________ ка и кариеса._____
штрий* Головокружение, тревож Г ипертония, возбуждение, Ожоги, утопление.
ность, боли в животе, понос, сердечная недостаточ
гипотензия. ность, снижение диуреза,
отёчность тканей.
t'CJICH Снижение устойчивости к Кардиомиопатия, раздра При снижении
инфекциям, повышение риска жительность, слабость, иммунитета.
сердеччой патологии и рака. ломкость ногтей.
Витамины, биоэлементы и корректоры мег
Фосфор Анорексия, остеомаляция, ос Понос, снижение всасыва Нарушении
теопороз, нарушения ЦНС, ния и метаболизма каль на костной
аритмии. ция.
Хром Снижение толерантности к Дерматит, язвообразование Сахарный ;Г
глюкозе, гиперхолестерине- в кишечнике. атеросклоро»
мия, похудание, перифериче
ская нейропатия, утомляе
мость
Цинк Нарушение роста тела, разви Головокружение, наруше У вегетаринн
тия половых желез у детей, I ние обмена железа и меди. спортсменок,
аппетита, снижение интеллек тые инфгм
туальных способностей, ные забот»
уменьшение заживления ран язвенный «I
и устойчивости к инфекциям, цирроз печени
кожные сыпи, нарушение вку-
са, зрения и обоняния.______
Примечания: * натрий обычно восполняется вместе с хлором (Na Cl).
Щ Биоэлементы - это минеральные вещества, участвующие в норма I

функционировании организма. Их можно разделить на макроэлементы (и
калий, кальций, магний, фосфор, хлор) и микроэлементы (все остальные - с
42). Причины нехбатки биоэлементов аналогичны причинам витаминной м<\
точности - недостаточное содержание их в пище и воде, нарушение всас!
ЖКТ, повышенные потребности из-за ускоренной элиминации биоэлем#;
Поэтому современные поливитаминные препараты, как правило, воспо,
также содержание и минеральных веществ. Разработаны комплексы витаминок и
роэлементов для различных категорий населения (см. таб. 43), например, для берем:
(«Матерна» и др.), пожилых людей, спортсменов и т. д. ____
5. Активаторы и корректоры клеточною метаболизма.
К этой группе относятся вещества, активирующие и нормализующие оГ>чвЦ |
клетке за счёт стимуляции регенераторных процессов, антиоксидантного и пнIf
гипоксического действия. Они служат вспомогательными средствами (а<
тами) в клинике внутренних болезней, отоларингологии, офтальмологии И
Действие большинства этих веществ неспецифично ни в отношении пока w
применению, ни в отношении механизма действия и. как правило, не nojk
ждено результатами контролируемых исследований! При этом трудно пред»
зать степень их эффективности и время наступления лечебного действия, Н|'"
этом только у некоторых веществ (например, триметазидина, ранолазини) \«н
установлен механизм действия и доказана их терапевтическая эффективно»1
Тем не менее, терапевтическая ценность веществ этой группы (милдроипЩ и
др.) интенсивно изучается в клинике и они популярны в странах СНГ и некоторШ
странах Восточной Европы. Наиболее часто применяются комплексные п/ФПф
раты витаминов и микроэлементов с антиоксидантным действием, рибом'НМ
триметазидин (предуктал), эмоксипин, цитохром Ц, милдронат, церсбро in
зин и солкосерил (= актовегин). Стимулируют регенераторные процессы тпкй*
анаболические стероиды (подробно - см. гл. XXIX).
шишшшшшшшшшшяяшяшшяшшшшшяшшшшшшяш
Ниметазидин (предуктал) о тн о си тся к групп е, так н азы ваем ы х , частичных

щ.'нбиторов окисления жирных кислот (в и ш ем и зи р о ван н о м м и о к ар д е п р о
исходит п овы ш ен н о е ок и сл ен и е ж и р н ы х к и сл о т с у в ел и ч ен и ем затр ат кисло-
■или на си н тез АТФ). Э то ц и то п р о текто р , н о р м ал и зу ю щ и й эн ер гети ч еск и й об-
1 |сн клеток при ги п ок си и или и ш ем и и, п о д д ер ж и ваю щ и й н о р м ал ьн ы й у р о вен ь
Ш Ф и эл ектр о л и тн ы й б ал ан с кл етки , п р еп ятству ю щ и й о б р азо ван и ю св о б о д
ных радикалов. Ранолазин - это ан ал о г тр и м ази д и н а, п р и м ен яем ы й в США.
Ии вещ ества применяют п ри ИБС в к ачестве д о п о л н ен и я к о сн о вн о м у лече-
: НИК), а так ж е при н аруш ен и ях с л у х а и п ато ло ги и сетчатки . При добавлении к
■Нндартному лечению ишемической кардиомиопатии триметазидин наполовину снижал
■Мсртность больных [Napoli PD, Giovanni PD, Gaeta MA, Taccardi AA, Barsotti A. J
Wur<lit)vasc Pharmacol. 2007;50 (5):585-589].
;Hhi>iiih (рибоксин) в организме образует инозинмонофосфат, участвующий в синтезе пу-
(Шновых нуклеотидов. Инозин способствует активации обмена в условиях гипоксии, участ
вует в процессах тканевого дыхания, энергетическом обмене и синтезе белка. Применяют
т щ е всего при различных заболеваниях миокарда, реже - при нарушении функции печени,
■травлениях лекарствами, алкоголизме и при лучевой терапии.
)моксипин - ретинопротектор, вещество с антигипоксической, антиоксидантной, ангио-
И|)отекторной активностью, популярное в настоящее время в комплексном лечении глаз
н ы х , неврологических и других заболеваний. Применяется только в СНГ.
[Цитохром Ц (цито-Мак) - катализатор клеточного дыхания, обладает цитопротективным

действием, стимулирует обменные процессы в тканях, уменьшает гипоксию тканей при раз-
ицчных патологических состояниях. Применяют при хронических болезнях миокарда, лёг
к и х и хронических интоксикациях.
Голкосерил и его аналог актовегин получают из крови тедят. Улучшает тканевой транс
порт кислорода и глюкозы, стимулирует синтез АТФ. Применяют при инсультах и других
нарушениях мозгового и периферического кровообращения, ожогах, язвах, ранах, про-
явжнях, повреждении роговицы.
Некоторые корректоры метаболизма популярны в СНГ при сердечно-сосудистых и дру-
I их заболеваниях, астеническом синдроме. К ним относятся кокарбоксилаза (активная
форма витамина Bi), адснозинтрнфосфорная кислота или АТФ (донатор энергетических
процессов в организме), фосфокреатин (улучшение метаболизма мышечной ткани и мио-
' Кнрда). Широко применяются с целью улучшения регенерации тканей (при ожогах, перело
мах и т.д.) также анаболические стероиды (см. гл. XXIX).
Антиоксидантным действием в разной степени обладают препараты витаминов А, С, Е, Р;
микроэлементов селен, цинк, молибден, никель, вольфрам; карнитин, таурин, эссен-
циале, церебролизин и др. Они подавляют перекисное окисление липидов и образование
‘Свободных радикалов, которые при патологическом процессе приводят к повреждению кле
точных мембран ткани или органа. Для нормализации обмена в ЦНС после инсультов ис
пользуется церебролнзин, а в к ар ди о л о ги и и при астен и ч ески х со сто ян и ях ч р е з
вычайно популярен м и л д р о н а т (ан ал о г карнитина).
Оротован кислота (калия оротат) - стимулирует синтез нуклеиновых кислот в организме
и белка (анаболическое действие) и регенеративные процессы в организме. Применяют при
болезнях печени, дерматозах, алиментарно-инфекционной гипотрофии у детей, в периоде
реконвалесценции и при повышенных физических нагрузках.
Б и о с т и м у л я т о р ы - вещества биологического происхождения, улучшающие
обмен в тканях и регенеративные процессы в та. Э то в ещ ества расти тельн о го
п роисхож дения (алоэ), тк ан ей ч ел о в ек а (взвесь плаценты), л ечеб н ы х грязей
(ФИБС, гумизоль), то р ф а (торфот) и др. З а р у беж о м в кач еств е л ек ар ств их
Витамины, биоэлементы и корректоры ме
не применяют, т. к. они не имеют четкого фармакологического дейс

скорее, более близки к БАД (см. ниже), чем к лекарствам.
* Некоторые устаревшие вещества (применяются крайне редко и только в СНГ):
получаемый из хрящей барана -при дегенеративных болезнях суставов; б) бефум
чаемый из гриба чага)- при злокачественных опухолях; в) метилурацил,
(структурные элементы нуклеиновых кислот, что, теоретически, должно повыщ
белка) - для улучшения регенерации тканей.
6. Биологически активные добавки (пищевые добавки, нутрицевт!
рафармацевтики) - это препараты витаминов, аминокислот, вытяжки
ний, которые нормализуют нарушения метаболизма в организме и (или) i
ют его защитные силы. Биологически активные добавки (БАД) ппинииМ
отличаются от лекарств из предыдущей группы (активаторов и Кои
клеточного метаболизма). Более того, многие из них входят в состав Б/
чие БАД от лекарств состоит в том, что БАД не зарегистрировать a i
стране в качестве лекарственного препарата. Так, в Германии препараты
{Hypericum) - это лекарства для лечения лёгких форм депрессии, а в Великобршммн
БАД.
Х арактеристика некоторых известных поливитаминных препаратов.
Препараты Водорастворимые Ж иро Биоэлементы П римеш ай

витаминов витамины раство
римые
группа В другие
Berocca Plus Вi, В2, Вз, В5, Н, Вс, С А, Е Fe, Cr, Си, Mg, Мп, ВИ на фоне 11
Вб. В12 Zn СОВЫХ CO CTO ld
Cefol Bi, В2, Вз, В5, Вс, С Е ВН
Вб
Centrum в ,, В2, Вз, В5, Н, Вс, С А, Е, В, Са, К, Cl, J, Р, Fe, Своеобразны!!
Вб, Bl2 D3, К, Cr, Си, Mg, Md, Mn, «золотой с
Ni, Se, Si, Sn, V, Zn дарт» по л н м
ми нов
Chromagen Bi, В2, Вз, С, Вс D, Е Fe, Са, Си, Mn, Zn Беременное'! 1.
OB Вб, В12 лактация
Duovit Bi, В2, Вз, В5, Вс, С A, D, Е Fe, Са, P, Mg, Си, ВН у взросЛМ
Вб, В12 Mn, Mo, Zn детей > 10 лет
Elevit Bi, В2, В3, В5, Вс, С А, Е, D3 Ca, Fe, Mg, Mn, P, Беременное! ь
Pronatal Вб, В12 Си, Zn лактаци я
Enfamil Bi, В2, Вз, В5, Н, Вс, С А, Е, D Fe, Са, Си, Mg, Zn Беременность
Natalins Вб, В х2 лактация
Geriavit B|, В2, Вз, В5, Вс, С, Р А, Е, D2 Fe, Са, P, F, Си, К, ВН у ножи
Pharmaton Вб, В[2 Mg, Mn, Zn + экс людей
тракт женьшеня +
лецитин
Gravinova Bi, В2, Вз, В5, Вс, С А, Е, D3 Ca, F, Fe, Mg, P, Zn Беременность
Вб, в 12 лактация
Jungle Kids в ,, В2, Вз. В5, Вс, С, Н А, Е, D3 Fe, Ca, Cr, J, Mg, Cu, ВН у детей > 3
Вб, В12 Mn, Se, Zn
В|, В2, Вз, В5, Н, Вс, С А, Е, D Fe, Са, Cr, Cu,'J, Mg,
Популярный пре
Вб, В 12 Md, Mn, Se, Zn парат при бере
менности и лакта
ции ____
Htriiduk В|, Вг, Вз, В5, Вс, С, Н А, Е Fe, Са, J, Mg, Си, Для детей > 3 лет
I rMldrcn Вб. Bl2 Mn, Zn
Pprnriuk Bi, В2, Вз, Вз, Н, Вс, С А, Е Са, Mg, Fe, Си, Mn, ВН у мужнин
I Kirn Вб, B|2 Zn + экстракты среднего возраста
женьшеня и имбиря
JBproduk Bi, B2, Вз, Bs, H, Вс, С А, Е Са, Mg, Zn + Экс ВН у пожилых
old age Вб, B12 тракт женьшеня людей
IHproduk В], В2, Вз, В5, Н, Вс, С А, Е, D3 Са, Си, Fe, Mg, Mn, Беременность и
. for Вб, В 12 Zn лактация
uimnts
uiilproduk Bi, B2, Вз, В5, Н, Вс, С А, Е Са, Fe, Си, Mg, Mn, ВН у женщин
■ women Вб, В]2 Zn среднего возраста
llafort В\, Вг, Вз, Вс, С А, Е, D Fe Беременность

Вб, В|2 лактация
*ri'4-PN Bi, В '. Вз, Вс, С А, Е, D Са, J, Fe, Си, Mg, Беременность
И Вб, В12_____ Zn лактация
Irovll Bi, В2, Вз, Вс, С A. D3 Са, Р ВН у детей старше
Вб, В 12 2-х лет
lltyl В,, В2, Вз, н , Вс, С А, Е Си, Se, Zn ВН
Вб, В|2
My Vi-Flor Bi, В2, Вз, Вс, С А, Е, D ВН, профилактика
fthl.'ls Вб, В12 кариеса__________
UlyVi-Sol В|, Вг, Вз, А, Е, D ВН
flips Вб, В 12
ilwlt Bi, B2, Вз, Bs, Н, В с С А, Е, D Fe, Са, Сг, К, С1, Си, BH
в«>В1Д Mg, Md, Mn, Se, Zn
Bjyvlt Baby Bi, B2, B3, A, E, D2 ВН у детей до 3-х
Вб, B|2______ лет
Myvit B,, B2, B3, Bc, С A, E, D, Fe, Ca, P, J, Mg, ВН у людей стар
gjt1lnt rik Вб, Bi2______ К Se, Zn__________ ше 50 лет
Klyvil В i, В2, Вз, Вс, С А. Е, D ВН у детей
nilliir Вб, В12______
ptnate В,, В2, Вз, Вс, С А, Е, D Са, Fe, Си, Mg, Zn Беременность и
Ailvmico Вб, В 12 + докузат натрия лактация.
(профилактика за
поров}
jMuar(natal В,, В2, В,, Вс, С А, Е, D Са, Си, Fe, Zn Беременность и
Г1и' Вб, В 12______ лактация
tiipradyn В|, В2, Вз, В5 Н, Вс, С А, Е, D2 Са, Си, Fe, Mg, Mn, BH
В 6 > B U „__________
Md, P, Zn__________
Thfragran Bi, B2, B3, В?, H, Вс, С A, E, D BH
Вб, B|2______
Thi'ragran- Bi, B2, B3, Bs Вс, Сн, A, E, D, Ca, K, Cl, J, P, Fe, BH
M Вб, Bi2 К Cr, Си, Mg, Md, Mn,
Se, Zn____________
Thera vit Bi, B2, B3, B5, н , Вс, С А, Е, D3 Fe, Са, Cr, Си, J, Mg, boptMt'MH
Pregna Вб, В[2______ Mn, Se, Zn_________ НИКИШИН
Theravit Bi, B2, Вз, B5, Н, Вс, С А, Е, В, Ca, К, Cl, J, P, Fe, n il I Ih
Tonic Вб, Bi2 D3, К, Cr, Си, Mg, Md, Mn, anujioi iHt>
Ni, Se, Si, Sn, V, Zn IIJICKCY I I
+ экстракты лимон
ника и женьшеня
Tri-Vi-Flor A, D HI I. i i |iih |im |
Tablets каригги
Unicap M Bi, B2, B3, Bg, A, D Са, Си, Fe, J, К, Mg, Bll
Вб, В 12 Mn
Unicap J r Bi, B2, В з, Вс, С А, Е, D B H у Jit i*‘tt l
Вб, Bi2 4-x Jici
Vitamin 15 Bi, B2, B3, B5, Вс, С А, Е, D2 Са, Fe, Mg, P 1(11 \ и и H1
Solco Вб, B |2 4-x j i c i , M
носи, и нйКЯ
Vitanova-D Bi, B2, B3, B5, A, D3 BH
Вб, В 12______
Vicon Forte B|, B2, Вз, В5, Н, Вс, С А, Е Mg, Mn, Zn BH
Вб, В |2
Zenate, Bi, В2, Вз, Вб, Вс, С A, D, Е Ca, Fe, J, Mg, Zn BcpcMciniiM Ik
Advanced В, 2 лактаций
Formula
Примечание: * BH - витаминная недостаточность
Препараты.
1. Аскорбиновая кислота (Vitaminum С, Acidum ascorbinicum, Vi/am/щ щ Л

effervescens forte, Redoxon, Vicevit, Top С » ) $ £, ►?. _____
Драже no 100 мг и 200 мг; табл. по 50 мг и 200 мг; шипучие табл. По 100 мг и 1000 мг; tiMHrll
мг/2 мл и 500 мг/5 мл. Внутрь профилактически детям > 14 лет и взрослым: 100- 300 М|У|Н
гиповитаминозе: 600-200 мг/д или в/м; в/в 100-1000 мг/д. ПЕД: профилактически: д с | '| | ^ ^ |
года: 30-35 мг/д; 1-3 года: 40 мг/д; 4-10 лет: 45 мг/д; 11-14 лет: 50 мг/д.
2. Биотин (Vitaminum Н, Biotine Roche) $ ►§
Табл. 5 мг; амп. 5 мг/1 мл. Внутрь или в/м взрослым и детям (кроме грудных) 10-20 mi / им
грудным детям: 5-10 мг/д.
3. Кокарбоксилаза (Cocarboxylasum, Thiaminum pyrophosphus) $ f , ►!
Амп. по 50 мг. Однократно в/м или в/в 50-300 мг/д. ПЕД: 25-50 мг 1 р/д.
4. Никотинамид (Nicotinamide) ? I ►! ________
Табл. 50 и 200 мг; амп. 100 мг/ 2 мл. Профилактически внутрь 50 мг/д за 2-3 приёма; с м " иОщШ
целью - 200 мг 3-4 р/д или в/м; в/в по 100-200 мг/д. ПЕД: 5-10‘мг 1-2 р/д.
5. Пантотеновая кислота (Vitaminum В5,) $ §, ►!
■ Calcium pantothenicum : табл. 25 мг и 100 мг. Внутрь 100 - 200 мг 2-4 р/д. ПЕД нчщф
200 мг 2 р/д.
■ D-Panthenolum (Panthenol, Dexpanthenol-Emulsio, Bepanthen) 1
Мазь; крем; эмульсия; глазной гель; амп. 50 мг/1 мл и 500 мг/2 мл. Наружно на повреждМ^Н
участки; п/к или в/м 50-100 мг/д (при атонии кишечника - до 500 мг).
Токсин (Vitaminum В(„ Pyridoxinunt) $ А, ►!

I Ml и 25 мг; амп. 50 мг/2 мл. Взрослым внутрь профилактически 10-20 мг 1 р/д в тече-
вмдель. При приёме изониазида и для лечения невропатий, вызванных изониазидом::
И||) -200 мг/д. Отравление изониазидом: в/в 4 г, затем через каждые 30 мин 1 г в/м.
Их профилактики гиповитаминоза: 5-10 мг внутрь 1 р/д в течение 3-х недель. При приё-
Ш1Ш)а: внутрь 1-2 мг/кг/д за 1 приём. Лечение невропатий, вызванных изониазидом:
■0-50 мг/д за 1 приём. Пиридоксин-зависимая эпилепсия: новорожденным: 25-50 мг в/в,
(дпнм: 100 мг в/в, затем 100 мг внутрь.
идоксальфосфат (Pyridoxalphosphatum): табл. 10 мг и 20 мг. Фосфоридиро-
р^я форма пиридоксина с более быстрым действием. Дозы - см пиридоксин.
пиненасыщенные жирные кислоты (Vitaminum F, Lipostabil forte,
jrmovit F) $ | ►!
K мазь. По 1 капе. 3 р/д. Мазь наносится на поражённые участки кожи 2 р/д.
Тинол (Vitaminum A, Vitaminum Retinolum, Retinoli acetas,
|tr»phtholum, Aquasol A) $ C, ►$
i 25.000 ЕД; 50.000 ЕД. Капли (3 каплЬ =5.000 ЕД). При авитаминозе детям > 8 лет и
цм: по 500.000 ЕД /д в течение 3-х дней. В менее серьёзных случаях: по 100.000 ЕД /д в
| 1-х дней. Поддерживающее лечение в обоих случаях: 50.000 ЕД /д в течение 2-х не-
см 10.000 ЕД /д в течение 2-х месяцев. Для профилактики гиповитаминоза: детям до
} но 2 капли вдень; > 4-х лет и взрослым: по 3 капли вдень.
офлавин (Vitaminum В2, Riboflavinum) $ Л. ►+
мг; амп. 5мг/1мл. Профилактически внутрь по 3-9 мг 3 р/д; при гиповитаминозе: 9-30
I I приёма. В/м 5-10 мг/д. ПЕД: профилактически: дети до 1 года: 0.5 мг/д; 1-3 года: 0.8
клет: 1.1 мг/д; 7-10лет: 1.2 Мг/д; 11-14 лет: 1.5 мг (девушки- 1.3 мг/д).
утин (Vitaminum Р, Rutinum, Rutisol) $ §, ►§
) 20 мг. По 1 драже 3 р/д (макс. 600 мг/д). ПЕД: 4-12 мес.: 20 мг -2 р/д.; др. детям: 20 мг
мбинация витамина С (100 мг) + 25 мг рутина в драже (Ascorutinum, Rutovit,

KillInoscorbin). По 3-6 драже в день.
Тиамин (Vitaminum Bh Thiaminum) $ А, ►?
, I mi и 25 мг; амп. 25 мг/ 1мл и 50 мг/1мл. Профилактически внутрь по 3-9 мг/д; при гипо-
инозе: 25-30 мг/д внутрь или в/м (макс. 300 мг/д). Энцефалопатия Вернике: 50-100 мг в/в
I мг в/ м, затем 50-100 мг/д в/ м до возвращения к нормальному питанию. ПЕД: при болез-
tu-6epu: 10-25 мг в/м 1р/д или 10-50 мг внутрь в течение 2-х нед.
Токоферол (Vitaminum Е, a-Tocoferol, Evitol, Fort-E-Vite) $ jfc, ►!
I no JO мг и 100 мг. Амп. 50 мг/мл (5% -1 мл); 100 мг/мл (10%-1 мл) и 300 мг/мл (30%-1
внутрь или в/м 50-300 мг/д. ПЕД: внутрь при гемолитической желтухе новорожденных и
100-200 мг/кг мт/д.
Ьолиевая кислота (Vitaminum M h Folic acid, Acidum folicum, Antrex,
Kolinate de Calcium) $ §, ►$
, 5 мг и 15 мг. Амп. 25 мг/10 мл; 30 мг/10 мл; 3 мг/1 мл; 200 мг/10 мл. Флак. по 10 мг и 25
|ti. 10-20 мг за 2-3 приёма. В/м или в/в 5-12 мг/д.

liyno-Tardyferon: комбинированные табл. (фолиевая кислота 350 мкг + сульфат железа
КОмг + мукопротеаза 80 мг + 30 мг вит. С). По 1 табл. 1 р/д.
Фолиниевая кислота (Folinic acid, Leucovorin) $(>, ►!
л 15 мг. Амп. 10 мг/мл (1; 3; 5 и 30 мл).
1передозировке метотрексата: взрослым и детям: 10 мг/м2 в/в или внутрь через каждые 6
течение 3-х суток. При лечении 5-фторурацилом: 200 мг/м2/д
7нед.
15. Цианокобаламип (Vitaminum B I2, Cyanocobalamin, Cyomin) $ f t ►,

Амп. 20 мкг/1 мл; 50 мкг/1 мл; 100 мкг/1 мл; 1000 мкг/2 мл. При пернициозной ано
Бирмера) через день 100-1000 мкг 7 дней, затем 100 мкг через день в течение 3 нед.
вающая доза 100 мкг 1 p/месяц. ПЕД: при пернициозной анемии: 100 мкг/д в/м или и/
10-15 дней, затем 100 мкг 1-2 р/нед. в течение нескольких месяцев.
КОРРЕКТОРЫ МЕТАБОЛИЗМА.
1. Аденозинтрифосфорная кислота (Adenosine triphoshate, Fosfobion,

Triphosadenine) $ | , ►+
Kane. 7 мг. Амп. 1% -1 мл. Взрослым и детям при астении', внутрь 30-90 мг/д или в/м
р/д.
2. Инозин (Inosine, Riboxinum) ? I ►S ПЕД f
Табл. 200 мг. Амп. 2% -10 мл. По 200 -400 мг 3-4 р/д. В/в капельно 10-20 мл 1 р/д.
3. Карнитин (Carnitini chloridum) $ f§, ►§
Флак. 20% -100 мл. Внутрь взрослым и детям старше 12 лет: по 'А -2 чайные ложки 3 рЩ
детям до 1 года: 10 капель; 1-6 лет: 14 капель; 6-12 лет: 40 капель 3 р/д.
4. Милдронат (Mildronatum) $ ►Ц ПЕД |
Аналог карнитина. Капе. 250 мг. Амп. 10%- 5 мл. Внутрь 1 капе. 3-4 р/д или в/в 5 м лЩ
5. Оротовая кислота (Vitaminum BLI, Kalii orotas) $ J, ►+
Табл. 500 мг. Взрослым и детям: по 1 табл. 3 р/д.
6. Ранолазин (Ranolazine, Ranexa) $ 1 4 ПЕД §
Табл. 500 мг. Вспомогательное средство для профилактики стенокардии'. 1 табл. 2 р/д,
7. Солкосерил (Solcoseryl, Actovegyn) $ ►§
Драже 200 мг; амп. 2 мл; 5 мл и 10 мл (1 мл - 40 мг вытяжки из крови); флак. 250 мд
20% р-р с изотоническим р-ром NaCl) для в/в инфузий; мазь 5 % (20 г); гель 20 % (20 г); I?
Гель 20 % (5 г). Взрослым и детям: внутрь 200 мг 3 р/д. В/м 2-20 мл/д.:В/в капельно 2501Ш
в день. На поражённую кожу или закладывать глазной гель за веко 2-3 р/д.
8. Триметазидин (Trimetazidine, Preductal, Vastarel MR) 2 C , * | ПЕД I
Табл. 20 мг или (Vastarel MR) 35 мг. Внутрь по 1 табл. 3 р/д во время еды или 35 мг 2 р/д з
9. Церебролиши (Cerebrolysin) $ ►§
Амп. по 1 мл и 5 мл. В/м 1-5 мл или в/в капельно 10 -60 мл ежедневно в течение 1 месяц, Я В
в/м 1-2 мл (макс. -10 мл/10 кг мт) в течение 1 месяца несколько раз в год.
10. Цитохром Ц (Cytochrom С, Cyto Mack) $ |, ►|, П Е д |
Табл. 10 мг. Амп. 20 мг/10 мл или 15 мг/5 мл. По 2 табл. 4 р/д. В/в медленно 10-30 м г/д (|^В
100 мг/д) в течение 14 дней.
11. Фосфокреатин (Creatinephosphate, Neoton) 5 % ►!, П Е д |
Флак. по 500 мг. В/м 500 мг 1-2 р/д или в/в капельно 1000 мг 1-2 р/д.
12. Эмоксипин (Emoxypinum) $ I ►?, ПЕД| ____
Амп. 1% и 3 % -1 мл (10 мг и 30 мг); 3% - 5 мл (150 мг). В/м (в/в капельно) до 900 мг/д,
бульбарно, субъконъюнктивально 5 мг /д в течение 2-х недель.
Антисептические и дезинфицирующие средства 543
Г л а в а X X X II
и гисептические и дезинфицирующие средства.

^■Итисептика - уничтожение микроорганизмов на поверхности тела
и в полых органах (мочевой пузырь и т. д.), а дезинфекция - на
Вцшол' внешней среды (хирургические инструменты, выделения больного и
Н ^ м с н е н и е . Антисептические и дезинфицирующие средства применяются

^ В для местного действия. Поэтому они не опасны ни для беременных и
В ящ их женщин, ни для детей. Однако следует учитывать, что эти вещества
В ? всасываться с «повреждённых слизистых оболочек или всасываться
Вцсшие случайного употребления внутрь. Любой резорбтивный эффект этой
В цы веществ является нежелательным и вызывает побочные или токсические
В|ии. Типичны: аллергия, дерматиты, некоторые вещества (тяжелые металлы,
Btyii'i) при всасывании в кровь вызывают поражения паренхиматозных
МНнш.
1,МгХйиизм действия. Веществ.а, используемые для: антисептики и дезинфекции,
Вгвуют неспецифически (т. е. они не действуют избирательно на какие-то
■деленные структуры или ферментные системы микробной клетки, как
В<'терапевтические средства). Механизмы действия этих веществ: а)
В)уктивный (денатурации белков микроорганизмов и др.); б)
«метаболический и ангиферментный; в) мембраноповреждающий; г)
В ж тельный (выделение свободного кислорода!). Из-за таких механизмов
Вгния они должны применяться в больших концентрациях, что обусловливает
Ьиачительную токсичность. Наиболее чувствительны к Веществам этой группы
ни ( |) микроорганизмы, наименее - синегнойная палочка. Предпочтительна
B i это возможно) антисептика и дезинфекция физического характера
кячение, ионизирующее излучение, мытье и т. д.).
антисептических и дезинфицирующих средств. Они отличаются'.
По спектру действия (от универсальных до узкоспектровых);
| | 1 о происхождению (неорганические и органические);
I по конечному эффекту (микробоцидные и микробостатические);
I по направленности действия (противобактериальные, противовирусные,
шивогрибковые, противопаразитарные).
I Классификация. Средства для антисептики и дезинфекции обычно
kii I ифииируются по химическому строению (указаны основные группы
Ьеств и их некоторые представители).
, Спирты: спирт этиловый/Spiritus aethylicus - в виде 70% раствора
(«меняется для антисептики (обработка рук в хирургии), 95% - для дезинфекции
Щрургические инструменты и т. п.).
Альдегиды: формальдегид/Formaldehydum (2-10%) - для дезинфекции
j инструментов;
Антисептические и дезинфицирующие
3. Кислоты:
■ борная/Acidum boricum - в виде ушных капель (3% борный спирт), мазей и и;
10%), 0.5-5% водных растворов. Это вещество устарело и в большинстве разим
применяется!
■ салициловая/Acidum salicylii'um: а) в комбинированных прей
кератолитическим (для удаления мозолей) и антисептическим д'
мозольная жидкость/Liquor ad clavos; мозольный пластырь/Еш
ad clavos; паста JIaccapa/Pasta Lassari; пластырь «Салипод»/ Em
“Salipod”; б) для втираний при артритах: камфоцин/Camfocinum
потливости ног: гальманин/Galmaninum;
■ бензойная/Acidum benzoicum используется в виде 5-10% мазей или п
(часто вместе с салициловой кислотой) при грибковых и бактер
заболеваниях кожи;
4. Галогены:
■ неорганические препараты йода: спиртовой (5%) раствор- йода/ Sohi
spirituosa - для обработки рук и операционного поля, раствор Люгол"
Lugoli - при хронических воспалительных процессах носоглотки и го *
■ органические препараты йода предпочтительны перед неорганически
меньшей токсичности: йодоформ/Iodoformium - 10% мазь и присы
лечения ран и язв, вместе с тимолом - для пломбирования зубов; й
(йодинол/lodinolum - 0.1% водный раствор для обработки рук, операЩ
поля, ран, ожогов, слизистых оболочек; йодонат/Jodonatum - для об
операционного поля; йoдoпиpoнЛodopironum - для обработки рук
операционного поля и ран (0.5-1%); повидон-йодин/Povidone-iodine, II
- для обработки рук, операционного поля, ран, промывания полоса-
10%);
■ препараты хлора: для дезинфекции применяется хлорамин Б/Chloran
для антисептики (обработка рук, ран, промывания полостей) применяет
2% хлорамин T/Chloraminum Т; хлоргексидин/Chlorhexidine [glun
Hibiclens, Hibistat - органическое соединение хлора, не раздражающее
слизистые оболочки, обладающее сильным противобактериальным дей
Применяется для антисептики рук и операционного поля (0.5% спи
раствор), свежих ран (0.05%), пупочной ранки, для обработки полостей
слизистых оболочек при гнойно-воспалительных процессах в хирургии
( 0 .02 - 0 . 1%).
5. Окислители: перекись водорода/Hydrogenium peroxydatum - 3% р
применяется для очищения ран, полоскания горла и (30% раствор)
прижигания; перманганат калия/КаШ permanganas - для купания млад
(0.01%), антисептики ран и полоскания горла (0.1%), для обработки слизи
оболочек (0.5%), для полоскания желудка (0.02%), смазывания язв и ран (2-5
6. Тяжелые металлы: 0.5-10 % раствор соединения серебра с белком (арг
Argirol, Silver protein) хорошо проникает в ткани и оказывает си
антисептическое действие; нитрат cepe6pa/Argenti nitras - для промы
Антисептические и дезинфицирующие средства 545
но пузыря (1:2000), для промывания конъюнктивального мешка (1:1000) у
>жденных для профилактики гонококкового офтальмита, в мазях на
Опционную поверхность ран, а также для прижигания (10-20% раствор);
идиазин cepe6pa/Silver sulfadiazine, Dermazin обладает антисептическим и
Ц|им действием. Применяется дермазин в мази на ожоговую поверхность.
|>нIы ртути, ранее широко принявшиеся при инфекциях глаз (например, M erbromin,
fcrgvri monocloridum), в настоящее время из-за сравнительно высокой токсичности
> 1 ются редко.
т ы : гексахлорофен/Hexaehlorophene, Septisol, pHisoHex часто использовался для
1 Шики в виде жидкого мыла, чистящих средств. В настоящее время из-за появления менее
чных антисептиков он почти не применяется; тимол/ Thymolum - в виде 0.05-0.1%
Лора применяется в качестве антисептика для обработки полости рта,
нпотки, конъюнктивы, применяется • в стоматологии в виде жидкости
пшна; лизол/Cresolum saponatum — для антисептики рук (1-3%),
нфекции (5 -10%).
тпофураны: нитрофурал/ Nitrofural, Furacilin, Nitrofurazon (2% мази,
* раствора, аэрозоли) для полоскания глотки и обработки ран, ожогов.
пнонные поверхностно-активные вещества: бензалконий/ Benzalkonium
•ride]: Roccal, Zephiran (1% и 10% растворы) для антисептики рук, ран,
ммвания мочевого пузыря.
Гасители: бриллиантовый зеленый/Viridc nitens используется 1-2%
(новые растворы для профилактики инфицирования мелких повреждений
и. лечения гнойничковых заболеваний кожи (пиодермии и т.д.),
кленовый синий/Methylenum coeruleum (0.05-0.1% растворы для
(ммвания ран и мочевого пузыря), этакридина лактат/Aethacridini lactas,
iinolum (0.1 - 0.5% растворы для антисептики ран и слизистых оболочек.
, Антисептики растительного происхождения: препараты ромашки
'kimomilla) и др. Например, широко известен препарат ромашки
Мязулон/Romasulonum (наружно для компрессов, полосканий, внутрь -при
клеваниях ЖКТ). Популярно масло т. н. «чайного дерева» (Melaleuca) для
тсептики ран, ожогов, горла, воспалении десен, при потливости ног.
Химиотерапевтические с
Г л ав а X X X III
Химиотерапевтические средства.
1. Химиотерапевтические средства - это вещества, подавляющие жМ
тельность 1) возбудителей инфекционных заболеваний или 2) клеток н/Ц
(противоопухолевая терапия). К инфекционным заболеваниям относятся
дители бактериальных, грибковых, протозойных, вирусных и гельминтаыМ
леваний (соответственно, антимикробная, противогрибковая, противонм
противопротозойная и антигельминтная химиотерапия). Химиотерапия !■
на принципе селективной (избирательной) токсичности - подавление j
ленных механизмов обеспечения жизнедеятельности микроорганизмов (ф(
тов, синтеза белка в рибосомах и др.) не влияя при этом на клетки органщ
ловека. Из-за такой избирательности действия химиотерапевтические </>rt
эффективны в очень малых дозах, т. е. в больших разведениях. Это одно И1
ных отличий этих веществ от антисептиков и дезинфицирующих средств. 1
2. Антимикробные химиотерапевтические средства в странах бывшего О
ского Союза традиционно разделялись на: 1) антибиотики (вещества приц
го происхождения, которые продуцируются микроорганизмами, высшими
ниями или клетками животного организма) и. 2) химиотерапевтические сД
ва синтетического происхождения. В настоящее время такая классифи
устарела (во-первых, практическому врачу безразлично происхождение химотераповт!
го вещества, т. к. с ним не связаны никакие характерные свойства антибиотиков, во-втоЯ
которые вещества природного происхождения (например, хлорамфеникол) в настоящая
получают синтетическим путём). Поэтому термин «антибиотики» охватывает ■
тибактериальные вещества, независимо от их происхождения; Они подрш
ются на а) природные, б) полусинтетические и в) синтетические [4, с. 1(>|, (
описании антибактериального спектра антибиотиков выделяются
анаэробные бактерии, которые, в свою очередь, делятся на гпам- положитЩ
и грам-отрииательные палочки и кокки. В этой классификации особняком!
внутриклеточные патогены (микоплазмы, хламидии, уреаплазмы, рикоЯ
коксиеллы и др.). •
3. Принципы рациональной химиотерапии.
Выбор препарата должен производиться с учетом: ]И
1. Диагноза инфекционного заболевания. От него зависит выбор лекарственного а ш
Химиотерапевтические вещества могут назначаться для эмпирической терапии й В
. тройной. При этиотропной терапии в бактериологической лаборатории выделяете» I
дитель и определяется его чувствительность к тому или иному химиотерапевтическо!
ществу. Предпочтительно лечить наиболее эффективными веществами. Однако в бол|
стве случаев острых инфекционных заболеваний устанавливать возбудителя по ряду М
(дороговизна исследований, наличие специализированной лаборатории, необходЯ
безотлагательного начала лечения и т. д) не представляется возможным. Поэтому нп i
вании предположения о возможном виде возбудителя инфекции назначается эмпи/шч,
лечение.
2. Токсичности лекарств (предпочтительно лечить наименее токсичными веществами);
Химиотерапевтические средства 547
ялш ации и вида инфекции (т. е. вещество в достаточной концентрации должно по-
|п!п. в очаг инфекции). Этим определяется способ назначения химиотерапевтических
Id'Iв: внутрь или парентерально;
■ пинии организма больного: иммунитет, функция печени, почек, беременность, воз-
I и др. Нельзя назначать вещества, побочные эффекты которых могут повреждать и так
\ Сольной орган;
'dthipa антимикробного действия.-Предпочтительно назначение антибиотиков макси-
ТМию узкого спектра, чтобы не подавлять нормальную микрофлору организма. Только
S неизвестной этиологии лечение проводится веществами широкого спектра, охваты-
•цмнми все предполагаемые возбудители. Традиционное деление антибиотиков на веще-
l l с «узким» или «широким» спектром чисто условно. Так тетрациклины («широкий»
,.»и||) утратили большую часть своего противомикробного спектра из-за приобретённой
ИЧ)11'1ивости микробов.
1МОЖНОСТИ комбинации нескольких лекарств для усиления эффекта (профилактики
^М’ретения устойчивости микробов к антибиотику) и учет возможности осложнений (ал-
j l HH, токсичность, суперинфекции вследствие дисбактериоза);
’тичости химиотерапевтического средства.
родим о т акж е пр а ви льно п о д о б р а т ь : а) разовую и курсовую дозы химиотерапев-
)|ого средства; б) частоту введения; в) длительность курса лечения (оценивать лечебный
“И только после 3 - 4 Дней назначения лекарства); г) химиотерапия должна назначаться до
Vo клинического выздоровления (т. е. обычно все дни болезни + 1-2 дня после исчезнове-
|цми томов болезни).
тссификация:
Кроению:
В hu т ом ны е ант и б и о т и к и (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы,
чонобактамы). • .
■Миногликозиды/
щрацнклнны;
шкролиды;
in нкосамиды;
ант ибиот ики р а зн ы х гр уп п (полимиксины, гликопептиды, рифампицин,
%трамфеникол (левомицетин) и д р .);
hi полоны;
гульфаниламиды;
н и Iрофураны;
ни гроимидазолы.
дринципу действия:
Ы кт ерицидны е (н ап р и м ер , f З-лакт амны е ант и би о т и ки, а ш н о г л и к о з и д ы );
(ш кт ериост ат ические (н ап р и м ер , т ет рациклины , суль ф а н и ла м и д ы и др.).
Чсрицидные ан ти б и о ти к и (= вы зы ваю щ и е гибель м и к р о б о в ) отл и ч аю тся бо-
мощным и бы стры м д ей стви ем , чем зад ер ж и ваю щ и е р о ст м и к р о о р ган и зм о в (=
н-риостатические). О д н ако б о л ьш и е до зы бактер и о стати ч ески х ан ти б и о ти ко в
1'jrr тож е бы ть бак тер и ц и д н ы (в ы зы в ать ги б е л ь м и кр о бо в).
Механизму действия:
Ингибиторы си н т еза клет о ч но й ст енки ((3-лактамны е ан ти б и о ти к и , гли копеп -
Т и д ы , п оли м и к си н ы );
Химиотерапевтически
■ ингибиторы синтеза белка микробной клетки (тетрациклины, м
линкосамиды, аминогликозиды и др.);
■ ингибиторы синтеза фолиевой кислоты (сульфаниламиды);
■ ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот (рифампицин и др.).
БЕТА - ЛАКТАМНЫЕ АНТИБИОТИКИ.
1. Классификация. К р-лактамным антибиотикам, т. е. антибиотика

щим в своей структуре Р-лактамное кольцо, относятся: 1) пенициллин
лоспорины. 3) монобактамы и 4) карбапенемы.
2. Механизм действия: Все в-лактамные антибиотики бактерииш)п
нарушения синтеза ими клеточной стенки бактерий. Это обеспечива
строе и сильное бактерицидное действие. Клеточная стенка окружает цит
скую мембрану и благодаря своей жесткости поддерживает нужную форму микрс
Они присоединяются к пенициллинсвязывающим белкам клеточной стенки, что н
цесс транспептидации и синтеза в них пептидогликанов. При нарушении целости
ной стенки бактериальная клетка подвергается аутолизу.
3. Микробная устойчивость. Большинство бета-лактамных анти
разрушаются fi-лактамазами, которые вырабатывают ряд микроо
например, стафилококки. Наиболее устойчивы к р-лактамазам карбапеи
ПЕНИЦИЛЛИНЫ
1. Пенициллины - это высокоэффективные, недорогие и чрезвычайно

сичные антибиотики, что при прочих равных условиях делает их сред»
ра при любых инфекциях. Они безопасны при беременности. При вве
сте с аминогликозидами их эффект усиливается (синергизм). Большин
циллинов разрушаются Р- лактамазами (пенициллиназами), которые пр
многие штаммы микроорганизмов (стафилококков и др.).
% Классификация: а) по происхождению: природные и полусинтепи
по влиянию на микроорганизмы: узкого спектра (природные и антис
ковые) и расширенного спектра (все остальные).
ПЕНИЦИЛЛИНЫ УЗКОГО СПЕКТРА:
I. Природные пенициллины. 1) бон;илпенициллин (пенициллин С!),
симетилпенициллин (пенициллин V).
• Пролонгированные препараты пенициллина', бензилпенициллин
(новокаиновая соль бензилпенициллина) и бензатин бензилпсп
Имеется также два устаревших препарата: бициллин-3 (состав: бензилпениц!
вая соль и новокаиновая соль, бензатин пенициллин) и бициллин-S (состав:
циллин новокаиновая соль и бензатинпенициллин).
II. Полусинтетические пенициллины .
* АнтистаФилококковые пениииллины: 1) метициллин (не применяется
время), 2) оксациллин, 3) клоксациллин, 4 ) диклоксациллин, 5) на
6) флуклоксациллин.
ПЕНИЦИЛЛИНЫ РАСШИРЕННОГО СПЕКТРА:
ииопенициллины: 1) ампициллин, 2) амоксициллин

тчсинегнойные пенициллины. 1) карбенициллин, 2) карфециллин, 3)
кнрциллин, 4) азлоциллин, 5) пинерациллин, 6) мезлоциллин.
Пн,ie три препарата составляют подгруппу карбоксипенициллинов, последние три - уреи-
ЧнициЛлинов.
и.'чбиторозащищённые пенициллины (комбинация пенициллинов расши
вного спектра с ингибиторами Р-лактамаз (сульбактамом, клавулановой хи
нной, тазобактамом): 1) ампициллин /сульбактам (уназин, султамицил-
II), 2) амоксициллин / клавуланат (аугментин, амоксиклав), 3) тикарциллин
Лннуланат ( гиментин), 4) пиперациллин / тазобактам (зосин).
■■микокинетика пенициллинов: природные пенициллины. за исключением пеницилли-
{фгноксиметилпенициллина) разрушаются в ЖКТ и назначаются только парентерально.
Нн нрованные формы, однако, нельзя вводить внутривенно. Плохо проникают через ГЭБ
имювение усиливается при воспалении мозговых оболочек), в глаз и простату. Выводятся
.мшённом виде почками. Антисгафилококковые пенициллины также различаются по ус-
«к I и к разрушению в желудке. Так, метициллин полностью разрушается в желудке, вса-
Цс нафциллина при приёме внутрь непостоянно. Остальные антистафилокковые пени-
'1И.1 не разрушаются в желудке и всасываются достаточно хорошо. Все антисинегнойные
-длины. за исключением - карфециллина (эфира карбенициллина), разрушаются при
■ внутрь. Поэтому они назначаются только парентерально. Исключение - карфеницил-
■торый при приёме внутрь способен создавать высокие концентрации только в моче. Ин-
уошимщённые пенициллины назначаются парентерально и (амоксициллин/ клавуланат,
цнллина /сульбактам) внутрь.
1 ибактериальный спектр активности и применение природных пени-
нов. Они характеризуются очень сильным действием на грам (+) микроор-
Мы, грам (-) кокки и анаэробы, не продуцирующие р-лактамаз (т. к. разру
шен ими). Природные пенициллины узкого спектра (а также аминопеницилли-
■мнициллин, амоксициллин) действуют на грам (+) кокки (пневмококки и
Тюкокки) сильнее, чем все другие пенициллины. Пролонгированные препа-
’ пенициллина не создают высоких терапевтических концентраций в крови,
действуют длительно (бензатин бензилпенициллин - до 1 месяца, безилпе-
ллин прокаин - до 1 суток). Это удобно для лечения сифилиса и профилак-
ренматизма.
JP активности включает: 1) грам (+) кокки, особенно стрептококки (пневмо-
Ми др. Стафилококки обычно устойчивы, т. к. они образуют пенициллиназу;
mi ( - ) кокки: менингококки (гонококки обычно устойчивы); 3 ) грам ( + ) па-
: возбудители дифтерии, сибирской язвы, листерии; 4) спирохеты: возбуди-
гнфилиса, лептослиры, боррелии; 5) анаэробы: клостридии, пептострепто-
II, фузобактерии; 6) актиномицеты.
Iисгафилококковые пенициллины (наиболее часто применяется окса-
ип) устойчивы к пенициллиназе (=Р-лактамазе), которую вырабатывают
иннство штаммов стафилококков."Остальной спектр активности похож на
)диые пенициллины, однако эффективность значительно ниже. Поэтому
нициллины являются препаратами выбора только при инфекциях, вызван-
Цолотистым стафилококком: «госпитальные» пневмонии, гнойные хирургические
ими (абсцессы, синдром токсического шока, ожоги), синуситы, остеомиелит, целлюлит.
Химиотерапевтичесю
Однако многие госпитальные штаммы стафилококков устойчив!
MRSA).
6. Аминоненициллины имеют более широкий спектр антибактеоиа
ности за счёт аэробных грам (-) бактерий: кишечная палочка (частый
инфекций мочевыводящих путей, включая пиелонефрит), протей уди
шигеллы, сальмонеллы, гемофильная палочка (= инфлюэнцы), котор
менингит, синусит, отит, остеомиелит, пневмония, гнойный артрит.
Эффективны также при листериозе (менингит). Активнее бензилпеи
отношении энтерококков (фекальный стрептококк) и значительно ела
отношении других кокков, анаэробов и спирохет. Следовательно, типи
казаниями для назначения веществ этой группы будут: 1) инфекции м
щих путей (исключая гонорею), 2) инфекции ЖКТ (ампициллин): бр;
шигеллоз, 3) бактериальный эндокардит (вместе с аминогликозидами),
гит, 5) острые отиты и синуситы, 6) нетяжёлые бронхиты и вне
пневмонии, 7) эрадикация Helicobacter pylori (амоксициллин), 8) сен
бинации с гентамицином), клещевой боррелиоз (амоксициллин). Амии
лины: а) не устойчивы к штаммам бактерий, продуцирующих (3-лакта
активны при госпитальных инфекциях, вызванных синегнойной пал
сиеллой, серрацией, энтеробактером, индолположительными штамма!
другими грам (-) аэробами. Примечание: антибиотики (в т. ч. ампициллин) но
ются при неосложненном сальмонеллезном гастроэнтерите из-за того, что удли
бактерионосительства.
7. Антисинегнойные пенициллины по спектру активности напоми
циллин, но действуют также против синегнойной палочки. К этой i
циллинов устойчивы штаммы бактерий, вырабатывающие (3-лактама ty
тобактер. Единственное показание для группы - синегнойная инфекпин
комбинации с аминогликозидами или фторхинолонами для проФила;
тия устойчивости!).
8. Ингибиторозащищённые пенициллины - это комбинации пен
расширенного спектра с ингибиторами р-лактамаз (сулъбактамом,
кислотой или, тазобактамом). Это распространяет антибактерил л
ность антибиотиков на пенициллиназообразующие штаммы различных
ганизмов, включая а) грам (+) микроорганизмы: золотистый стафилом
(-) микробы: палочку инфлюэнцы, клебсиеллу, моракселлу и в) анаэ
роидес. В целом, ингибиторазашишённые пенициллины имеют..!) нав
кий спектр активности среди всех пенициллинов и 2) почти универса.
зания - сепсис, тяжёлые инфекции органов дыхания (включая рециди
ангину, обострение хронического синусита, госпитальную пневмонию
двигательного аппарата, мочевыводящего, желчевыводящего трактом
гические, абдоминальные инфекции, инфекции кожи и мягких тканей
лезны при госпитальных инфекциях и обострении хронических иж|
вызванных устойчивыми штаммами микробов).
Да Сравнительная характеристика пенциллинов:
■ Бензилпенициллин (натриевая и калиевая соли) - наименее токси
менее дорогие из всех антибиотиков. В тоже время, все пеницилл
гогенны (особенно, бензилпенициллин-прокаин). Фармакокинетика:

С в/м или в/в введения бензилпенициллин быстро (VA — 30 мин) выводится
рчой в неизмененном виде. Различие между натриевой и калиевой солью
тлпенициллина заключается в том, что калиевую соль нельзя вводить эн-
Юмбалыю. Применение: внебольничная (пневмококковая) пневмония, ро-
скарлатина, острый тонзиллофарингит, бактериальный эндокардит, острая
магическая лихорадка, менингит у детей старше 2 лет и взрослых, сифи-
, клещевой боррелиоз, дифтерия, сибирская язва, газовая гангрена, столб-
, иктиномикоз, лептоспироз, инфекции, вызванные фузобактерией (язвенно-
ротические стоматиты и аспирационные пневмонии).
ноксиметилпенициллин хорошо всасывается в ЖКТ, но создаёт сравни-
льно низкие терапевтические концентрации в крови. Поэтому он применя-
только при лёгких формах ангины, инфекций кожи, мягких тканей, для
иОиотикопрофилактики ревматической лихорадки, после удаления селезён-
и I ин бензилпенициллин и бензилпенициллин прокаин применяются

И) при сифилисе, для антибиотикопрофилактики ревматической лихорадки
Стрептококковой ангине. Бензилпенициллин нрокаин, кроме того, назна-
ТТ для профилактики сибирской язвы и при внебольничной пневмонии,
манной пневмококками.
ачтистафилококковых пенициллинов устаревшим (из-за разрушения в
дудке) считается метициллин. Наиболее широкое распространение в кли-
Кс получил оксациллин. Он неполно всасывается в ЖКТ ('/э принятой до-
), исасывание нарушается пищей. Выводится с мочой и желчью (примерно
Лопина дозы - в неизменённом виде). Комбинированный препарат оксацил-
!1№с ампициллином (ампиокс, оксамп) является устаревшим, т. к. введение
|к‘ктивной дозы оксациллина (8г/д) возможно только при одновременном
Ли.ниении максимальной суточной дозы (12 г) ампициллина [4, с. 44].
ичопенициллины - одни из самых популярных из-за широкого спектра дей-
jlHx в клинической практике пенициллинов, несмотря на разрушение их (5-
|пнмазами. Они применяются при неосложнённых острых синуситах, ангине
>Нмллофарингите), среднем отите, инфекциях мочевыводящего тракта. Ам-
цмллин отличается от амоксициллина вдвое меньшей биодоступностью
И приёме внутрь и нарушением всасывания ампициллина пищей. Поэтому
Пициллин принимают натощак. Из-за худшего всасывания ампициллина,
) концентрации в ЖКТ больше, чем после приёма амоксициллина. Следова
нию, амоксициллин предпочтителен перед ампициллином для приёма
угрь во всех случаях, кроме кишечных инфекций.
тисинегнойные пенициллины - препараты выбора только при синегнойной
екции. Наиболее активны вещества из подгруппы урейдопенициллинов,
»бенно пиперациллин. Изредка антисинегнойные пенициллины применя-
'Я также при различных тяжелых инфекциях. Карбенициллин (для парентераль-
Ч) «ведения) вытеснен в клинике менее токсичным и более активным тикарциллином.
утрь используется только карфсциллин (фениловый эфир карбенициллина).
Химиотерапевтические сре Химиотерапевтические средства 553
* Ингибиторозащищённые пенициллины распространяют антибактери Ы цпициллин / сульбактам (Ampicillin! sulbactam, Unasyn, Sultamicillin) 9 В,
активность широкоспектровых пенициллинов на пенициллиназообрм» I
Ш. 1.5 г; 3 г. В/в или в/м взрослым и детям с весом тела свыше 40 кг: по 1.5-3 г с интервалом
штаммы различных микроорганизмов, включая грам (+): золотистый ст
|(мри нарушенной функции почек - с интервалом 12 ч или 24 ч). Макс.суточная доза -12 г.
кокк, щам (-): палочку инфлюэнцы, клебсиеллу, моракселлу и анаэрп(»ы\\ Ш1.! детям старше 1 года (весом до 40 кг) - 300 мг/кг/д за 4 приёма.
тероидес. Комбинации ампициллин/сульбактам и амоксициллин/клавуланнт!_ | Аепзатин бензилпенициллин (Benzathine benzylpenicillin, Penicillin G
вуют а) на весь спектр аминопенициллинов, б) на штаммы микробов, продуцирующие ' benzathine, Bicillin-1, Extencilline, Retarpen, Tardocillin) ЖНВЛС РФ, V В, ►?
лактамазы, в) сильнее аминопенициллинов действуют на энтерококки, г) обладают tj|T Й |( , 600.000. 1.200.000; 2.400.000 ЕД. Профилактика ревматической лихорадки: взрослым и
антианаэробной активностью. При синегнойной инфекции можно назначать тнИГ ^ В | в/м 1 p/месяц по 1.200.000 ЕД. Стрептококковый тонзиллофарингит (ангина, профи-
лин/клавуланат или наиболее мощную комбинацию —пиперациллин/тазобшсгйдО дифтерии (при носительстве): в/м однократно 1.200.000 ЕД, детям при ангине - од-
также применяют при госпитальных инфекциях (госпитальной пневмонии и др.). ^ Ь п но 300.000 -600.000 ЕД (при массе тела меньше 27 кг) и 900.000 (при массе тела больше
10. Побочные реакции пенициллинов
Основные осложнения при использовании пенициллинов сопряжены с им Г Детям для профилактики дифтерии (носительстве): > 6 лет: в/м 1.200.000 ЕД однократ
н о 6 лет: 600.000 ЕД. При сифилисе: в/м по 2.400.000 ЕД (детям - 50.000 ЕД/кг мт) трёх-
риском аллергических реакций - вплоть до анафилактического шока. При В ш о с интервалом 8 дней.
больших дозах бензилпенициллина калиевой соли может возникнуть гиперк ■ бензилпенициллин [калий] или [natrium] (Benzylpenicillinum -natrium,
мия. Случайное введение пролонгированных препаратов пенициллина в Hjrf I llciizy/penicillinum - kalium, Penicillin G » ) ЖНВЛС РФ, 9 В, ►!
вызывает гангрену конечностей (синдром Онэ), в вену —эмболию сосудов M E Ш ь 125.000; 250.000. 500.000; 1.000.000 ЕД. В/м (взрослым): нетяжёлые инфекции: 500.000
легких (синдром Николау). Все пенициллины широкого спектра дей ствн ■ •! р/д; ангина: 500.000 ЕД 3 р/д в течение 10 дней. Тяжёлые инфекции: в/м или в/в 2 млн ЕД
Н р /д ; менингит, эндокардит: в/м или в/в 3-4 млн ЕД 6 р/д; ПЕД: в/м 100.000 ЕД/кг/д за 4
пример, аминопенициллины) вызывают диспепсию и дисбактериоз. Амницм ■Пения (при тонзиллофарингит (ангине) за 2 введения/д в течение 10 дней). Менингит: в/м
на фоне инфекционного мононуклеоза вызывает макулопапулёзную ампициШ B w h 400.000 ЕД /кГ/д за 6 введений.
вую сыпь, которая не сопровождается зудом и проходит самостоятельно 6ei < L Нейзилпен ицилл ина новокаиновая соль [прокаин] (Benzylpenicillinum-
ны ампициллина. Антисинегнойные пенициллины в больших дозах наруГ ■ Hovocainum, Penicillin G procaine [suspension], Procain-Penicillin » ) ? B, ►£
электролитный баланс (гипернатриемия и гипокалиемия), т. к. в препаршг 300.000; 600.000. 1.200.000; 2.400.000 ЕД. При нетяжёлой пневмонии или ангине-, в/м
держится много натрия, вызывают обратимые нарушения формулы крони, f ^Кислым) 600.000 -1.200.000 ЕД/д за 1-2 введения, детям - 50.000-100.000 ЕД/кг/д за 1-2 вве-
дают нейротоксичностью (головная боль, головокружение, усталость). По(н> H k l. Профилактика сибирской язвы: в течение 2 мес. в/м (взрослым) 1.200.000 ЕД/д 2 р/д,
эффекты ингибиторозащищённых пенициллинов аналогичны пенициллинмМ| В |м ■25.000 ЕД/кг 2 р/д.
дящим в их состав. ______ К 1>ициллин-3 (Bicillinum-3) 9. В, ►?
В кк 300.000; 600.000. 900.000; 1.200.000 ЕД. В/м (взрослым и детям) 600.000 ЕД 1 р/нед.
Препараты. т.Кициллин-5 (Bicillinum-5) 9 В, ►?
1.500.000 ЕД. В/м (взрослым) 1 р/мес. по 1.500.000 ЕД, детям (весом < 30 кг) - 600.000
К | к .
В I р/мес., детям весом > 30 кг - 1.200.000 ЕД 1 р/мес. При сифилисе: в/м по 2.400.000 ЕД
1. Азлоциллин (Azlocillin, Securopen) $ §j, ►§ Шккрашо с интервалом 8 дней.
Флак. 0.5; 1; 2; 5 г. В/в капельно взрослым и детям от 1 года и старше по 75 мг/кг веси г нмиф П.Диклоксациллин (Dicloxacillin, Dycil, Dynapen, Pathocil, Veracillin) 9 В. ►?
валом 4-6 ч (высшая суточная доза - 24 г).
H e . 125 мг; 250 мг и 500 мг. Суспензия для приёма внутрь по 62.5/5 мл. Внутрь взрослым и
2. Амоксициллин (Amoxicillin, Amoxicare, Amocilex, Upsamox, Amoxil, Ш гояф К им весом > 40 кг: по 125-250 мг через каждые 6 ч. ПЕД: детям весом < 40 кг: 12.5-25 мг/кг/д
Polymox, Trimox, Wymox » ) ЖНВЛС РФ, $ §, ►§ ■ 4 приёма.
Табл. (капе.) 125 мг, 250 мг и 500 мг. Суспензия (внутрь) 50 мг/мл; 125 мг или 250 м | / | щ В , Карбенициллин (Carbenicillin, Geopen, Geocillin, Руореп) Ж НВЛС РФ,
Внутрь взрослым по 0.25-12 г за 4-6 приёмов (максимальная суточная доза парентераш.ии | , I. ►?
г). ПЕД: внутрь 50-200 мг/кг/д (макс. педиатрическая доза - 400 мг/кг/д). К к .1 Г. Синегнойная инфекция: в/м или в/в капельно 400 -600 мг/кг мт/д (3-5 г/д) за 6-8 введе-
3. Амоксициллин/клавуланат (Amoxicillin/clavulanate, Augmentin, \тоЫМ(И1 Н |, Синегнойная инфекция мочевыводящих путей: в/м или в/в 200 мг/кг мт/д за 4-6 введений.
ж нвлс рф , $ в , ►? Ш Д: в/в капельно 400 -600 мг/кг мт/д за 4-6 введений.
Табл. 375 мг; 625 мг и 1 г. Сироп 156 мг или 312 мг/5мл. Флак. 600 и 1200 мг. Внутрь но н|ЩЦ 1]1.Кирфециллин (Carfecillin, Uticillin, Safepen) 9 I, ►?
еды 375-625 мг 3 р/д или 1 г 2 р/д. В/в 1.200-2.400 мг через 6-8 ч. ПЕД: доза рассчитыИшчЙЩ М л , 250 мг. Синегнойная инфекция мочевыводящего тракта, простатит: натощак взрослым
амоксициллину: внутрь (в/в) 20-45 мг/кг мт/д за 3 приёма.
Вртим > 10 лет: внутрь 500-1000 мг 3 р/д. ПЕД: детям 2-10 лет: 30-50 мг/кг/д за 4 приёма.
4. Ампициллин (Ampicillin, Roscillin, Pentrexyl, Omnipen, Polycillin, Printl|tM |4.Клоксациллин (Cloxacillin, Tegopen, Syntarpen) 9 В, ►?
» ) ЖНВЛС РФ, ? B , ►! k i t ', 250 мг и 500 мг. Внутрь взрослым 250-500 мг 4 р/д. ПЕД: 25-50 мг/кг/д за 4 приёма.
Табл. (капе.) 250 мг и 500 мг. Суспензия (внутрь) 100 мг/мл; 125 мг или 250 мг/5 мл, Ф Щ
■Р.Мезлоциллин (Mezlocillin, Mezlin, Baypen) 9 Р, ►?
0.125; 1; 2; 10 г. Внутрь, в/в или в/м взрослым по 1-12 г за 4-6 приёмов (максималышм v y fB
■ |К 1; 2; 3; 4; 20 г. В/в или в/м взрослым по 3-4 г через каждые 4-6 ч (макс. 18 г/д). ПЕД:
ная доза парентерально - 16 г). ПЕД: детям - 50-200 мг/кг/д (макс. - 400 мг/кг/д).
^И *г/кг/д за 6 введений (новорожденным детям - 150 мг/кг/д за 2 введения).
Химиотерапевтические i
16.Нафциллин (Nafcillin, Unipen, Nafcil) $ §, ►! я
Табл. (капе.) 250 и 500 мг. Флак. 0.5; 1; 2 г. Внутрь взрослым по 0.25-1 г через 4-6 i
г/д). В/в или в/м взрослым по 1-2 г через 4-6 ч (макс. 12 г/д в/м и 20 г/д в/в). ПЕД:
денным детям - 50-75 мг/кг/д за 2-3 введения; остальным детям - парентерально
мг/кг/д за 4-6 введений или внутрь 50-100 мг/кг/д за 4 приёма (макс. 200 мг/кг/д).
17.Оксациллин (Oxacillin, Bactocill, Prostaphlin, Cryptocillin, Stapenor)
РФ, ? », И
Табл. (капе.) 250 и 500 мг. Жидкость для приёма внутрь 250 мг/5 мл. Флак. 0.25; 0.5 и I
стафилококковых инфекциях (кроме MRSA): внутрь за 1 ч до еды взрослым 0.5-1 г чс
В/в или в/м взрослым по 1-2 г через 4-6 ч (макс. 12 г/д). ПЕД: новорожденным детя
мг/кг/д за 2-3 введения; остальным детям - в/в или в/м 50-100 мг/кг/д за 4-6 ввел
внутрь 50-100 мг/кг/д за 4 приёма (макс. 100-300 мг/кг/д).
18.Пиперациллин (Piperacillin, Pipril, Pipracil, Isipen) $ В, ►?
Флак. 1; 2; 4 г. В/в или в/м взрослым по 3-4 г через каждые 4-6 ч. ПЕД: новорожденны
- 150 мг/кг/д за 2 введения; остальным детям - по 300 мг/кг/д за 4-6 введений.
19. Пиперациллин / тазобактам (Piperacillin/Tazobactam, Zosyn) $ В, ►!
Амп. 2.25 и 4.5 г. При госпитальных пневмониях, тазовых и абдоминальных инфекциях, i
се, нейтропенической лихорадке, тяжёлых инфекциях кожи и мягких тканей: взросл I.
тям >12 лет в/в капельно (свыше 30 мин): 2.25 - 4.5 через 6-8 ч.
20.Тикарциллин (Ticarcillin, Ticar, Ticillin, Aerugipen) $ Й, ►!
Флак. 1; 3; 6; 20 г. В/в взрослым по 3 г через каждые 4-6 ч. ПЕД: новорожденным I?
мг/кг/д за 2-3 введения; остальным детям - по 300 мг/кг/д за 4-6 введений.
21 .Тикарциллин/клавуланат (Ticarcillin/ clavulanate, Timentin) ЖНВЛС Р4
В, И
Амп. 3.1 г. При госпитальных пневмониях, тазовых и абдоминальных инфекциях, cem uvt
жёлые госпитальные инфекции мочевыводящих путей, инфекции органов дыхания при .
висцедозе, тяжёлых инфекциях кожи и мягких тканей: в/в капельно (свыше 30 мин) взр«
по 3.1 г через 4-6 ч. ПЕД: 200 -300 мг/кг/д с интервалом введения 4-6 ч.
И.Феноксиметилпенициллин (Phenoxymethylpenicillin , Penicillin V, Ospen,
Uticillin VK, V eetids » ) ЖНВЛС РФ, $ ►?
Табл. 250 мг; 500 мг. Сироп 125 или 250 мг/5 мл. Внутрь натощак взрослым: по 125-500 |
интервалом 6-8 ч. ПЕД: внутрь 15-56 мг/кг/д за 3-6 приёмов.
23.Флуклоксациллин (Flucloxacillin, Floxacillin, Flopen, Flucillin, Stafoxil) у
►I
Табл. (капе.) 250 мг и 500 мг. Сироп по 125 или 250 мг/5 мл. Флак. 0.25; 0.5; 1 г. Нну
взрослым по 0.25-0.5 г через каждые 6 ч. В/в или в/м взрослым или детям > 1 0 лет: по 0.2S
г (в/в - до 1 г) через каждые 6 ч. ПЕД: детям до 2 лет - 'А дозы взрослых за 2-3 введения
тям с 2 до 10 лет - Уг дозы взрослых за 4 приема или введения.
Ш Ф ЛЛОСП ОРШ Й
Общая характеристика. Это одна из самых многочисленных групп антиГши

тиков. По основным параметрам (включая механизм действия) они очегт
пенициллинам. однако более устойчивы к в-лактамазам.
2. Классификация цефалоспоринов принята по поколениям. Каждое следуют
поколение по спектру активности среди грам (-) бактерий превосходит предыл
щее поколение, но при этом теряет активность среди грам (+) бактерий. Исклн
■вляются препараты IV поколения, которые сохраняет высокую активность

(ношению к грам (+) микроорганизмам. Кроме того, цефалоспорины разде-
I пи парентеральные и пероральные (см. таб. 44 ).
ниикокинетика: цефалоспорины сильно отличаются дрруг от друга по фармакокинетике,
lino по степени всасывания из ЖКТ и распределению 1в различных тканях. Выделяются
}мочой, что требует уменьшения дозировок при почечноШ недостаточности. Лишь некото-
■щсства (цефиксим) выделяются преимущественно с жемчью.
Таб. 43
Клпссификация цефалоспоринов.
«каление I I поколение III поколение IV поколение

'Полин** цефуроксим цефотакс.'им цефепим
1Й.1СКСИН цефурогсим- аксетил цефтрианчсон цефпиром

Тфридил* цефаклор цефоперазон
улроксил пефпрозил цефтазидим
филотин цефоницид цефтизок'сим
фипирин цефметазол пефподоксим
цефокситин цефтизоксим
цефамандол цефтибутген *
цефотетан
JH»i"ianue: * - подчёркнуты препараты для применения вн утрь;

■ . полужирным шрифтом выделены наиболее известные в клинике стран СНГ цефалоспо-
■м,
*•* длительного действия (один раз в день).
нгибактериальный спектр активности, применение и сравнительная ха-
угсристика веществ.
целом, спектр активности цефалоспоринов близок к спектру ингибитороза-
щшцепных пенициллинов. Некоторые цефалоспорины III поколения (цефолеразон,
!ифтазидим) и IV поколения (цефепим) подобно подгруппе антисинегнойных
Ьиициллинов активны против синегнойной палочки.. Цефалоспорины не дейст
в и и на энтерококки, листерию и (кроме IV поколения) непригодны для лечения
пфекций, вызванных энтеробактером. Цефалоспорины I и II поколений никогда
рв применяются при менингите, т. к. они плохо проникают в ЦНС. Цефалоспори-
III.I допустимо назначать при наличии в анамнезе больного слабых аллергиче
ских реакции на пенициллины, но совершенно недопустимо - при наличии в
анамнезе реакций немедленного типа (анафилактоидных реакций) на пеницилли-
IH.I (риск перекрестной аллергии - до 10%). Наибольший риск перекрестной ал
лергии с пенициллинами - у препаратов I поколения.
[Цефалоспорины являются препаратами выбора при стафилококковой инфекции,
МСобенно при аллергии на пенициллины, при подозрении на грам (-) флору, на-
[пример, при инфекциях мочевыводящих путей, внутрибольничных пневмониях.
!Их назначают для профилактики инфекций при операциях на сердце и желчевы-
Ьдящих путях, ортопедическом протезировании, ампутации матки, нейрохирур-
Хи мйоте рапе вти чес i
гических вмешательствах. Цефалоспорины могут считаться антибиотик!

ра при сепсисе неизвестной этиологии (в комбинации с гентамищншм
аминогликозидами), в хирургической практике в целом и (кроме I поконвЦ
грам (-) менингите. В тяжелых случаях их всегда применяют в комЛН
аминогликозидами (например, гентамицином).
/ поколение иефалоспоринов (цефазолин и цефалексин) применяете)! ш
тельно при инфекциях, вызванных грам (+) кокками, а именно - стрИпоко!
стафилококками. Они активны против некоторых штаммов, нечувстни н’Щ
пенициллинам, но также не действуют против MRS А!. Другие микроорцц
грам (-) кокки и грам (-) бактерии, чувствительны лишь в небольшой стоМ
приобрели устойчивость. Цефазолин хорошо проникает в различные i кйЯЦ
ме ЦНС и простаты. Выводится в неизменённом виде с мочой (примерно '.
и через ЖКТ. Применяется он 1) при стрептококковых и стафилококков
фекциях опорно-двигательного аппарата, кожи, мягких тканей; 2) для псри|
ционной химиопрофилактики. Цефалексин почти полностью всасываете* N
и создаёт высокие концентрации в костях, моче и желчи. Применяется он II
стрептококковых и стафилококковых инфекциях опорно-двигательного нищ
кожи, мягких тканей и 2) остром тонзиллофарингите (ангине).
I I поколение иефалоспоринов активно против грам (-) бактерий (гемофИ
палочки, клебсиеллы, протея, Moraxella catarrhalis и некоторых других) и и
няют (подобно I поколению) достаточную эффективность при лечении инф4
вызванных грам (+) кокками (стрептококками и, в меньшей степени, стш|>ил(
ками). Поэтому, основной представитель II поколения цефуроксим и cm н|
рат для приёма внутрь (цефуроксим-аксетил, который в организме гидрмщш
ся с образование цефуроксима) из-за влияния на грам (+) кокки имеют нт<м(в
ные цефазолину показания, включая хирургическую химиопрофилактику Щ
выше). Кроме того, из-за влияния на грам (-) флору они также применяю и ц
а) различных инфекциях органов дыхания (включая внебольничную пненмнцш
острые синуситы и острые отиты) и б) инфекциях мочевыводящих путей, UN
роксим хорошо проникает в различные ткани, включая ЦНС (особенно при ин#
палении оболочек мозга), выводится с мочой. Это единственный цефалоеиориМ И
поколения, который может применяться для лечения менингитов, однако пн В
фективности он уступает препаратам III поколения. Цефуроксим-акссги i н|»»
восходит по эффективности пероральные цефалоспорины I поколения (цсфй>|*||>
син). Часто цефуроксим и цефуроксим-аксетил применяются для ступснчщЯ
терапии - вначале парентеральное введение цефуроксима, затем приём itiivlM
цефуроксима - аксетила.
Цефаклор - при приёме внутрь имеет более высокую бидоступность, чем i|i
роксим-аксетил (95% и 70%, соответственно), но действуют менее продоляЯ
тельно. Применение идентично цефуроксим-аксетилу, однако не примени#^
при остром среднем отите, т. к. плохо проникает в ткань среднего уха.
I I I поколение иефалоспоринов в настоящее время в клинике наиболее попу|(|)
но из всех цефалоспоринов. Причинами широкого распространения этих пщЦ
биотиков в клинике служат: 1) высокая активность против грам (-) бакк'рмД
включая многие полирезистентные госпитальные штаммы энтеробактерий; ?) ни
чюе действие (на кокки), сопоставимое с пенициллинами; 3) актив

н о гив некоторых грам (+) кокков. Однако цефалоспорины III поколения
fct в силе или спектре действия на грам (+) кокки веществам I и II поколе-
Цймример, цефотаксим и цефтриаксон активны протии стрептококков и
!i i m >k k o k o b , но слабо действуют на стафилококки. Цефгазидим, цефопера-
Мгроральные цефалоспорины (цефиксим, цефтибутен) на кокки действуют
|«т.но слабее, чем цефуроксим (II поколение). Некоторые вещества приме-
ID шкже для лечения инфекций, вызванных синегнойной палочкой (цефта-
и цефоперазон). Цефтазидим - это, вообще, один из самых сильных ан-
| # 1 мойных антибиотиков. Основными веществами III поколения являются
^мксим и (более дешёвый и длительнодействующий) цефтриаксон. При
jlMx инфекциях цефалоспорины III поколения обычно комбинируются с
Ими антибиотиками (аминогликозидами, метронидазолом или ванкомици-
■
Шпокинетика: цефалоспорины III поколения хорошо проникают в ткани ор-
|М1 1 и через ГЭБ. Хуже других через ГЭБ проникает цефоперазон. Цефотак-
мс Iаболизируется в печени, метаболиты выводятся с мочой (t Уг = 1-1.5 ч).
Мкокинетика цефтазидима аналогична, но период полувыведения более
^шжителен (2 ч). Цефтриаксон имеет а) рекордно длительное действие (t Уг
J ч) и б) в высокой степени связан с белками плазмы крови. Поэтому он про-
Иоказан у новорожденных - билирубин вытесняется им из связи с альбуми-
м плазмы и развивается ядерная желтуха. Как и цефоперазон (t 'Л = 2 ч), он
ринется из организма с мочой и желчью. Поэтому при применении цефтри-
> 1 1 1 1 1 1 и цефоперазона на фоне почечной недостаточности уменьшения дозы не
|усгся.'
чтение цефалоспоринов II I поколения'.
Цефотаксим и цефтриаксон применяются при тяжёлых инфекциях, в т. ч.
щ.инанные госпитальными штаммами микробов. Это инфекции: 1) органов
дыхания (включая, госпитальную пневмонию, хронический синусит), 2) ин
фекции органов мочеотделения, 3) опорно-двигательного аппарата, 4) абдо
минальные и тазовые инфекции, 5) инфекции кожи и мягких тканей, 6) бакте
риальный менингит, 7) сепсис, 8) гонорея, 9) кишечные инфекции (дизентерия,
шльмонеллёз). Кроме того, цефотаксим назначают при инфекциях желчевы-
Цодящих путей (цефтриаксон не применяется, т. к. может быть псевдохолели-
ншчз - выпадение его в виде солей желчи), а цефтриаксон - при бактериаль
ном эндокардите и клещевом боррелиозе (болезни Лайма).
IК'фтазидим в сравнении с другими веществами из этого поколения наиболее
i набо действует на грам (+) кокки. Его назначают при синегнойной инфекции
|цобой локализации, госпитальных пневмониях, инфекциях мочевыводящего
факта, тазовых, абдоминальных инфекциях, нейтропенической лихорадке и
инфекциях органов дыхания на фоне муковисцедоза.
Цефоперазон слабее предыдущего вещества действует на синегнойную палоч
ку и плохо проникает через ГЭБ (не применяется при менингите). Выделяется
цефоперазон в основном с желчью, обладает тетурамоподобным действием
(нельзя употреблять алкоголь) и вызывает гипотромбинемию (склонность к
Химиотерапевтические
кровотечениям). Применение аналогично предыдущему веществу. Кром#
цефоперазон назначается при сепсисе, синуситах (острых и хроничесми
фекциях опорно-двигательного аппарата, кожи и мягких тканей.
■ Сочетание цефоперазона с ингибитором Р-лактамаз сульбактамом ри
странаяет действие цефоперазона на ряд устойчивых
лактамазопродуцирующих) энтеробактерий и акинетобактера. Кроме ТОШ
фоперазон / сульбактам - это единственный препарат цефалоспорижш, Щ
давляющий неспорообразующие анаэробы, включая Bacteroides jragllh Щ|
этому он применяется для монотерапии абдоминальных и тазовых инфекниК
■ Пероральные цефалоспорины (цефиксим, цефтибутен) имеют бинловН
ность около 50% (большая - у цефтибутена) и выделяются преимущесииЧНЦЦ
мочой (t 'А = 3 ч). Цефиксим также частично выделяется через ЖКТ |о tffljjp
чью). Они удобны для применения из-за длительного действия (назпачймВ
1-2 раза в день), однако не имеют явных преимуществ перед другими. Dti|f|
дешевыми антибиотиками. Их используют для ступенчатой терапии Н4Н
парентеральных цефалоспоринов III-IV поколений, при полирезис генцЯ
инфекциях мочевыводящих путей (включая гонорею), обостерении хрощЦЦ
ского бронхита, вызванного гемофильной палочкой или моракселлой. 1 Ь ф О
сим назначают также при дизентерии (шигеллёзе).
IV поколение представлено двумя антибиотиками. Основное значение в киннДО
имеет цефепимом, который по спектру близок к III поколению. Однако он
активен против грам (+) кокков и более устойчив к р-лактамазам. Поэтому ц и р
пим применяется в тех же случаях, что и цефалоспорины III поколения ( i ' m М§
фотакеим). Кроме того, он применяется для лечения инфекций, вызванный ни
питальными штаммами энтеробактерий (!), стафилококком, пневмококком Н Ц
негнойной палочкой (включая устойчивые к цефтазидиму штаммы).
Щ Побочные реакции. Для цефалоспоринов, как и для пенициллинов, тмиИ^Н
1) аллергические реакции, 2) нарушения ЖКТ: тошнота, рвота, суперин<|н ищи
вызванные энтерококками, метициллин-устойчивыми штаммами (MRSA) i юфи
лококков и кандидами, 3) боль и тромбофлебит в месте введения (особенно Н*
фалотин). Цефалоспорины, содержащие метилтиотетразольную группу (цефаман/io i мш
салактам, цефотетан, цефоперазон, цефметазол) могут вызывать кровотечения из- m i ни
протромбинемии и (моксалактам) нарушения функции тромбоцитов. Эти же препарат ы ти п
вают тетурамоподобные реакции (т. е. надо избегать совместного с ними приёма алкогопи) ш
профилактики кровоточивости моксалактам рекомендуется назначать только с прпифШш,
витамина Ki (фитоменадионом).
Препараты.
1. Лоракарбеф (Loracarbef, Lorabid) $ В, ►!

Табл. 200 мг. Внутрь натощак по 200-400 мг с интервалом 12 ч. Курс лечения острого
цистита, кожных инфекций - 7 дней, синусита -10 дней, пневмонии, пиелонефрита -И AIM
ПЕД: 7.5 -15 мг/кг мт/д за 2 приёма.
2. Моксалактам (Moxalactam, Latamoxef) $ j§, ►§
Флак. 1; 2 и 10 г. В/м или в/в по 0.5 - 2 г с интервалом 8- 12 ч (макс. 4 г/д). ПЕД: 50
с интервалом 8-12 ч.
Цгфадроксиi (Cefadroxil, Duricef Biodroxil, Droxicef, Oracefal, Ultracef » )
IB. ►*
I 500 мг. Табл. 1000 мг. Суспензия для приёма внутрь 50 мг или 100 мг/мл. Внутрь по 500-
В mi с интервалом 12 ч. При инфекциях мочевыводящих путей, кожи, острых тонзиллофа-
fUiuix (курс лечения тонзиллофарингита - минимум 10 дней). ПЕД: внутрь 15 мг/кг веса с
Шилом 12 ч.
«аразолин (Cefazolin, Ancef, Caricef, Cefamezin, Kefzol » ) ЖНВЛС РФ, $ 6,
Ь 250 мг; 500 мг; 1 г; 5 г; 10 г; 20 г. В/м или в/в по 1-2 г с интервалом 8 ч (макс. 12 г/д).
В: в/м или в/в по 50-100 мг/кг/д за 3 введения. Для хирургической профилактики: в/м или
В -2 г за 30 мин до рассечения тканей, после операции 4 раза по 1 -2 г с интервалом 4 ч.
I Цефалексин (Cephalexin, Ospexin, Pyassan, Solexin, Sporidex, Abiocef,
[fclorex, Keflex, Ceporexin, Oroxin, Septilisin, Zetacef » ) $ Й, ►+■
hi (табл.) 250; 500 мг и 1 г. Суспензия для приёма внутрь 125 мг или 250 мг/5мл. Внутрь
I mi 1 г через 6 ч (макс. 4 г/д). ПЕД: 50 мг/кг мт/д за 3 приёма.
11гфак.юр (Cefaclor, Alfacet, Vercef, Ceclor) ЖНВЛС РФ, ? 8, ►!
И, (табл.) 250; 500 мг. Суспензия для приёма внутрь 125; 187; 250 или 375 мг/5мл. Внутрь
м()0 мг 3 р /д . ПЕД: 20-40 мг/кг мт/д за 2-3 приёма
Цкфалотин (Cephalothin, Keflin) $ Й, ►+
■К. I г; 2 г; 20 г. В /м или в/в по 4-6 г/д за 4-6 введений (макс. 12 г/д). ПЕД: в/м или в/в по
IMI мг/кг/д за 4-6 введений.
[ Цефамандол (Cefamandole, Cefat, Cedol, Kefadol, Mandol) ? В, ►§
П . 1 r; 2 t ; 10 г. При неосложнённых: пневмонии, целлюлите, инфекциях мочевыводящих
■А - 500 мг с интервалом 6-8 ч. При других инфекциях', в/м или в/в 0.5 -1 г с интервалом 4-8
Шкс. 12 г/д). ПЕД: в/м или в/в по 50 -100 мг/кг/д за 3-6 введений.
I Цсфппмрин (Cephapirin, Cefadyl, Cefatrexil, Piricef) $ В. ►+
■К 0.5 г; 1 г; 2 г; 10 г. В/в по 0.5 - 1 г с интервалом 4-6 ч (макс. 12 г/д). ПЕД: (с 3-х меся-
В; в/в по 10 -20 мг/кг с интервалом 6 ч.
} Цефепим (Cefepime, Maxipime) ЖНВЛС РФ, $ §}, ►§
■к. 0.5 г; 1 г; 2 г. При инфекциях: в/в по 1-2 г с интервалом 12 ч (курс лечения 7-10 дней).
U ; (с 2-х месяцев): в/в по 100-150 мг/кг/д за 2 введения.
I. Цефиксим (Cefixime, Suprax)? В, ►i
hn 200 и 400 мг. Суспензия для приёма внутрь 100 мг/5мл. Внутрь по 400 мг/д за 1 или 2
рнчм (при неосложнённой гонорее, отите, тонзиллофарингите, бронхите курс лечения 7-10
Bill). НЕД: дети старше 6 мес.: внутрь 8 мг/кг веса за 1 или 2 приёма.
Н.Цсфметазол (Cefmetazole, Cefmetazon, Zefazone) $ | . ►+, П Е д |
■ к . 1 или 2 г. В/в взрослым по 2 г с интервалом 6-12 ч (курс лечения 5-14 дней).
Щ,Цефокситин (Cefoxitin, Mefoxin, Tifox) $ Й. ►+
Bui. 1 г; 2 г; 10 г. При инфекциях: в/м или в/в по 3-8 г/д за 3-6 введений (макс. при тяжелых
Шк'шиях - 12 г/д в/в). ПЕД: (с 3-х месяцев): в/м или в/в 80-160 мг/кг/д за 4-6 введений
К к . при тяжелых инфекциях - 12 г/д в/в). Женские воспалительные заболевания: в/м или в/в
В ! г 2-4 р/д в течение 1-6 дней (длительность курса лечения зависит от тяжести) в сочетании
Ввксициклином (100 мг 2 р/д в течение 14 дней) внутрь.
М.Цсфоницид (Cefonicid, Cefodil, Monocid, Praticef) $ Й. ► ! ПЕД |
В к . 0.5 г;1 г; 10 г. Взрослым в/м или в/в по 1-2 г 1 р/д.
И. Цефоперазон (Cefoperazone, Cefobid, Dardum, Medocef, Cefosyntex) ЖНВЛС
Г рФ, ? й, ►!
k , I г; 2 г. Взрослым в/м или в/в по 4-12 г/д за 2-3 введения. ПЕД: в/м или в/в по 50-100
В г мт/д за 2-3 введения.
Химиотерапевтические сред.
16. Цефоперазон/ сульбактам (Cefoperazon/sulbactam, Sulperazon) $ В, ►§

Флак. 1 г. Взрослым в/м или в/в по 2-4 г/д (макс. - 8 г/д) за 2-3 введения. ПЕД: в/м или :
40-80 мг/кг мт/д за 2-4 введения (макс. 160 мг/кг мт/д).
11.Цефотаксим (Cefotaxime, Claforan, Cefantral, Cefotax, Oritaxim, Tie
Tarcefoxym, Prim afen, Zariviz) ЖНВЛС РФ, 5 В. ►§
Флак. 0.25; 0.5; 1 и 2 г. Взрослым в/м или в/в по 3-8 г/д за 2-3 введения (макс. при тяж
инфекциях (например, сепсисе, менингите) - в/в до 12 г/д за 4 введения). При острой гот
однократно в/м 0.5 г. ПЕД: в/м или в/в 50-100 мг/кг мт/д за 3 введения (макс. при тяж
инфекциях - в/в 200 мг/кг мт/д). При менингите у новорожденных цефотаксим примени:
комбинации с ампициллином, который действует против листерий.
18. Цефотетан (Cefotetan, Cefotan, Halospor, Pansporine, Sporydyn) $ |j,
Флак. 1 и 2 г. Взрослым и детям > 12 лет: 1-2 г 2 р/д (макс. при тяжелых инфекциях - 6 г/д I
введения). ПЕД: дети > 6 мес. - в/м или в/в 20-60 мг/кг мт /д за 2 введения.
19. Цефподоксим (Cefpodoxime, Vantin) ►+
Табл. 100 или 200 мг. При тонзиллофарингите, неосложненных инфекциях мочевыводмн
тракта: внутрь 100 мг с интервалом 12 ч в течение 10 дней; кожных инфекциях: внутрь |
400 мг 2 р/д в течение 14 дней; внебольничной пневмонии: внутрь по 200 мг с интервалом
в течение 14 дней; гонорее: однократно внутрь 200 мг. ПЕД: внутрь 10 мг/кг мт/д за 2 прием»
20. Цефпрозил (Cefprozil, Cefzil) $ В, ►§
Табл. 250 или 500 мг. Внутрь взрослым и детям старше 14 лет: при бронхите, тонзилщрЩ
гите, неосложненных инфекциях кожи: внутрь 500 мг с интервалом 12 ч (курс лечения
дней). ПЕД: дети старше 6 мес. 15 -30 мг/кг мт/д за 2 приёма.
21. Цефрадин (Cephradine, Sefril-A, Anspor, Velosef) $ j3, ►!
Kane. 250 или 500 мг. Суспензия для приёма внутрь 50 мг/мл. Флак. по 250 мг; 500 мг;
Внутрь 250-1000 мг 2 р/д или в/м, в/в 2-4 г/д за 4 введения (максимально - 4 г/д). Ill
внутрь, в/м, в/в, в среднем, 50 мг/кг/д за 2-4 введения или приёма (макс/ - 4 г/д).
22.Цефтазидим (Ceftazidime, Fortum, Tazicef) ЖНВЛС РФ $ Ц, ►§
Флак. 0.25; 0.5; 1 и 2 г. Взрослым в/в по 2-4 г/д за 2 введения (при менингите - 6 г/д) ill I
в/в по 30-100 мг/кг мт/д за 2-3 введения (при менингите - 200 мг/кг мт/д).
23.Цефтибутен (Ceftibuten, Cedax) ? ft, ►§
Капе. 400 мг. Сусп. 90 мг/5мл. Внутрь взрослым 400 мг 1 р/д. ПЕД: 9 мг/кг мт/д за 1 приём
24. Цефтизоксим (Ceftizoxime, Cefizox) ? В, ►+
Флак. 0.5 г; 1 г; 2 г. Взрослым в/м или в/в по 1-2 г с интервалом 8-12 ч (макс. 12 г/д). Ill I
(с 6-х месяцев): в/м или в/в по 50 мг/кг с интервалом 6-8 ч (макс. 200 мг/кг/д).
25. Цефтриаксон (Ceftriaxone, Cefaxone, Ificef Rocephin, Longacef >) ЖНВЛС
РФ, ? ! ►!
Флак.250 мг; 500 мг; 1 г; 2 г; 10 г. При менингите: в/в по 2-4 г за 1-2 введения (детям ИМ)
мг/кг/д за 2 введения, макс. - 4 г/д). При острой гонорее: в/м (развести в 1% р-ре лидокнии!)
однократно 250 мг. При других инфекциях: в/м или в/в 1-2 г/д за 1 введение (макс. 4 г/д). Ill I
в/м или в/в по 20-75 мг/кг/д за 2 введения (макс. 1 г за 1 введение).
26. Цефуроксим (Cefuroxime, Ketocef, Ceftin, Deltacef, Kefurox, Zinacef) ЖНН Н
рф , ►§
Флак. 0.75 г; 1.5 г; 7.5 г. Взрослым: в/м или в/в по 0.75-1.5 г 3 р/д с интервалом 8 ч. Для хирШ№
гической профилактики: в/в, в/м 1.5 г за 30 мин до операции, затем 0.75 г повторно через Nч
после операции. ПЕД: в/мили в/в по 50-100 мг/кг/д за 3 введения.
27.Цефуроксим - аксетил (Cefuroxime axetil, Cepazine, Novocef, Zinnat) ? Ц,
►I
Табл. 125 мг; 250 мг; 500 мг. Суспензия для приёма внутрь 250 мг/5 мл. Внутрь взрослыМ’И
250-500 мг 2 р/д во время еды. ПЕД: 30 мг/кг/д за 2 приёма во время еды (при отитах ,4Н
мг/кг/д).
I
Химиотерапевтические средства) 561 I
МОНОБАКТАМЫ.
I Общая характеристика: Монобактамы (азтреонам) - это (3- лактамный анти-

Виотик для парентерального введения. По спектру антимикробного действия аз-
Ьеонам напоминает аминогликозиды, т. е. оказывает действие (бактерицидное)
ш аэробную грам (-) флору, включая синегнойную палочку. Азтреонам разруша
ется |3-лактамазами многих микробов, включая стафилококки и не влияет на ана-
мобы и на грам (+) бактерии. Перекрестной аллергии с другими р-лактамными
■нтибиотиками не наблюдается. В целом, этот антибиотик продолжает оставаться
рсдостаточно изученным и показания к назначению азтреонама окончательно не
становлены.
О I Фармакокинетика: азтреонам не всасывается в ЖКТ, поэтому вводится в/м.

Хорошо проникает в различные ткани и среды организма, включая спинномозго
вую ж ид кость. Только около 10 % азтреонама подвергается гидролизу с образование мета-
Волитов. Неизменённое вещество и метаболиты выделяется почками. Период полувыведения
рачительно удлиняется при почечной недостаточности. Так, при нормальной функции почек t
ni равняется примерно 2 ч, то при ночечной недостаточности период полувыведения увеличи
вается в 2-3 раза.
Н Антибактериальный спектр активности: узкий: а) грам (-) бактерии: синег
нойная палочка, кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы, энтеробактер, клеб-
шелла, протей, гемофильная палочка (инфлюэнцы), серрация и др.; б) грам (-)
Ьокки (гонококк и менингококк).
Р Применение: это антибиотик резерва при инфекциях, вызванных устойчивыми
;Кдругим Р-лактамным антибиотикам и аминогликозидам штаммами грам (-) бак
терий или при непереносимости аминогликозидов. Показания, сепсис, инфекции
мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит), госпитальная пневмония, муковис-
иидоз, инфекции кожи, опорно-двигательного аппарата и (вместе с антианаэроб-
1П.1МИ средствами) абдоминальные и тазовые инфекции.
В Побочные эффекты: боль и отёчность в месте в/м введения, тромбофлебит - в
месте в/в введения; гепатит и желтуха; нарушения ЖКТ (тошнота, рвота, понос,
боли в животе, псевдомембранозный колит).
Црепарагы.
Азтреонам (Aztreonam, Azactam, Dynabiotic, Primobactam) $ ft, ►+

Флак. по 500 мг; 1 г; 2 г. Взрослым 1-2 г в/в или в/м 6-8 ч. ПЕД: в/в или в/м 30 мг/кг с интерва
лом 6-8 ч (недоношенным детям - с интервалом 12 ч). Примечание: в/в введение - только при
|ижелых инфекциях или при однократной дозе более 1000 мг.
шопенем (Meropenem, Meronem, Меггеш) ЖНВЛС РФ, $ В, ►'•
Ш М Ьа и еш ш ^ 1900 мг и 1000 мг (1 г). Полимикробные внутрибрюшные инфекции, осложнённые инфек-
кхги: в/в капельно (за 30 мин) 500 мг мг через 6 ч или 1 г (при менингите - 2 г) через 8 ч на
$ Общая характеристика: Эти дорогостоящие вещества родственны но АН физиологического раствора хлорида натрия. ПЕД: детям старше 3 месяцев - 20-40 мг/кг
туре и механизму действия пенициллинам и цефалоспоринам. В эту rpynfjH I через каждые 8 ч (максимальная суточная доза - 6 г).
дят имипенем (более точно, имипенем-циластатин), меропенем и эрипн иМ кп ш ен ем (Ertapenem, Invanz) $ В, ►!
I I г для разведения на физрастворе (для в/в введения) или 1% р-ре лидокаина - для в/м
2. A n-нбактериальный спектр активности карбепенемов рекордно 1 ин|и<Щ| ^Шнин. Взрослым и детям > 13 лет: при внебольничной пневмонии, диабетической стопе,
Он охватывает большинство грам (+) и грам (-) бактерий и анаэробов, ни ^ЯцснИнным ифекциям кожи, брюшной полости, малого таза и мочевыводящих путей: 1 г в/м
действуют пенициллины и цефалоспорины, включая штаммы бактерий. Nil ИИ. за 30 ин 1 р/д. Курс лечении - до 2 нед. (в/в) или 1 нед. (в/м). Для химиопрофилактики
вительные к цефалоспоринам III поколения. Они устойчивы к большинсiну *НЦ Щ ни тректальной хирургии: 1 г в/в за 1 ч до рассечения тканей. ПЕД: 3 мес - 12 лет: 15
робннх Р-латамазам, однако не влияют на метициллинустойчивых п и ц Ш
стафинококков ( M R S A ) , некоторые энтерококки (Е. faecium), Clostridium iMH
(возбудитель псевдомембранозного колита) и Burkholderia cepacia (цистоф’КЦМЩ
АМ И Н О ГЛ И КО ЗИ ДЫ .
Имипенем и меропенем (но не эртапенем!) могут также применяться при t'HlB
нойной инфекции.
& Различия веществ. Имипенем применяется в виде препарата тиенам, и ьиЩ
рый входит также циластатин (ингибитор фермента дегидропептидазы I, кшпри Ирбшая характеристика. Это немногочисленная группа мощных (не уступают
разрушает имипенем в почечных канальцах). Меропенем не разрушаете» « № ■|ктамным антибиотикам в силе и скорости бактерицидного эффекта), но зна-
чечных канальцах, поэтому и добавление циластатина не нужно. В отличи# | Вгсльно более токсичных (ото- и нефрогоксичность) антибиотиков.
имипенгма, он не обладает нейротоксичностью (j риска судорог) и более ими### И ^еханизм действия: аминогликозиды присоединяются к рибосомам (на 30 S
против ~рам (-) бактерий, но менее - против грам (+) бактерий. Эртапенем нмин вьединице), что нарушает их связывание с транспортной РНК. При этом нару
наиболее продолжительное действие и назначается 1 р/д (имипенем и мерошим шился синтез белка микробной клетки, что приводит её к гибели (бактерицидное
Зр/д). Эртапенем наиболее часто из карбапенемов назначается внутримыШечИИ
4 Фармакокинетика: при парентеральном введении эти вещества хорошо проникаюi к I J H Нктвие).
[ | К л а с с и ф
и к а ц и я а м и н о гл и к о зи д о в принята по поколениям (см. ниже). Ами-
организма, включая спинномозговую жидкость. Выводятся эти вещества с мочой, час! нчмй )
р ликозиды I поколения более токсичны и имеют более узкйй спектр противо-
неизменённом виде. Поэтому при почечной недостаточности надо уменьшать дозу.
5, Применение: в качестве резервных антибиотиков (обычно в комбинаций I ■Икробной активности, чем представители II и III поколений.
аминогликозидами) в самых тяжелых случаях инфекций, вызванных устойчиииЩ ПТ поколение!.
I поколение: II поколение:
к другим антибиотикам микроорганизмами (госпитальные штаммы) и при CM#
шанных инфекциях. Меропенем и эртапенем предпочтительны перед имЙпеноММ [ мономицин (паромо- нетилмицин
мицин) применяется толь гентамицин
при лечении бактериальных менингитов, т. к. у них риск судорог минимален.
6. Побочные реакции наиболее часто вызывает имипенем: аллергия (изредк* fe ко местно
мсомицин - применяется сизомицин
перекрестная с пенициллинами), токсическое действие на ЦНС (судороги, 01Н амикацин
танность мышления, тремор), тромбофлебит в месте инъекции, псевдомем0|1|| Ь м ь к о местно
прептомицин тобрамицин
нозный колит, нарушения ЖКТ (тошнота, рвота, понор, боли в животе) и тромМ
цитйпения. I кинамицин
| Фармакокинетика: аминогликозиды вводятся парентерально (в том числе интраперитоне-
iini.no и интраплеврально), т. к. они не всасываются в ЖКТ. Кроме того, а м и н о г л и к о з и д ы I по
Препараты. коления (крайне токсичные неомицин и паромомицин) назначают местно: а) внутрь для сте
рилизации (деконтаминации) толстого кишечника перед операцией; б) в мазях при инфекциях
кожи и уха (неомицин); в) паромомицин - при просветной форме амебиаза и печёночной ко-
' Мс. Введенные парентерально а м и н о г л и к о з и д ы проникают (но хуже, чем Р - л а к т а м н ы е антибио-
1. Имипенем-циластатин (Imipinem - cilastatin, Tienam, P rim a x in ) ЖНВЛС 1'ф, , 1ики) в самые различные ткани о р г а н и з м а , проходят через биологические барьеры (однако че-
v i, ► !
i рез ГЭБ проникают только у н о в о р о ж д е н н ы х ). Наиболее низкие концентрации создают в кос-
Флак. 500 мг/ 500 мг и I г / 1 г. Пневмония, сепсис, эндокардит, полимикробные внутриб/нчщ* 1ях, мышцах, жировой ткани, с п и н н о м о з г о в о й жидкости, желчи, глазу, молоке и мокроте. Вы-
ные, тазовые, костные, кожные инфекции: в/в капельно (за 30 мин) 250-500 мг через 6 ч ИЛИ |
г через 8 ч на 100 мл физиологического раствора хлорида натрия. В/м 0.5 -0.75 г 2 р/д. ПЕД: ftll !ляются с мочой в неизменённом виде.
-100 мг/кг/д за 4 приёма.
5. Антибактериальный спектр активности:
Высокая чувствительность:
- грам (-) бактерии кишечной группы: сальмонеллы, шигеллы, кишсчии
ка. протей, клебсиелла, энтеробактер, серрацня;
- микобактерия туберкулеза (стрептомицин, канамицин, амикацим),
- синегнойная папочка (II и III поколение).
Умеренная чувствительность:
- грам (+) кокки: стафилококки (включая усточивые к пенициллинам и,
которые MRSA штаммы), стрептококки (включая энтерококов);
- грам (-) кокки: менингококк, гонококк.
Не чувствительны:
- анаэробы;
- пневмококки (бесполезны при внегоспитальных пневмониях!).
6; Применение: Лечение тяжёлых системных инфекций, вызванных </ >/»i
грам (-) бактериями, в т. ч. синегнойная инфекция. При сепсисе, синегнон
фекиии и других, угрожающих жизни состояниях, аминогликозиды испо и,
почти всегда в комбинаиии с В-лактамными антибиотиками (для р/Щ
спектра активности и усиления антибактериального действия). Типичик
пользованием веществ II и III поколения являются: 1) сепсис (в комбинмцИ!
лактамными антибиотиками), 2) инфекции мочевыводящих путей, 3) мен ии
новорожденных (в комбинации с ампициллином гентамицин или амикапм
абдоминальные и тазовые инфекции (в комбинации с антианаэробными him
тиками), 5) пневмония (только госпитальная!). При бактериальном эндокй
применяется (вместе с бензилпенициллином или ампициллином) генп
стрептомицин или (вместе с цефтриаксоном) нетилмицин. При чуме,
мии, бруцеллёзе вводят гентамицин или стрептомицин. В лечении туберн
применяются стрептомицин (высокая активность), канамицин или амикппми
Сравнительная характеристика веществ.
Родоначальник группы - стрептомицин из-за токсичности и появления ш
чивых штаммов микробов сохранил своё значение только а) для лечен и*
беркулёза (препарат I ряда!), б) бактериальном эндокардите и в) при iviH
мии, чуме и бруцеллезе. Он обладает сильной ототоксичностью (вьныи
глухоту) и, одновременно, наименьшей нефротоксичностью из всех амнмш
козидов.
Канамицин - высоко токсичный аминогликозид I поколения, применяюшнИ
исключительно при туберкулезе (препарат II ряда).
Паромомицин (мономицин) и неомицин парентерально не назначаются
сильной нефро - и ототоксичности (см. выше п. 4). Неомицин - наиболее
токсичное средство из всех лекарственных средств.
Гентамицин - это самый известный в клинике представитель аминоглик
дов II и III поколений. В сравнении со стрептомицином, он более нефроток
чен, но менее ототоксичен. Амикацин, тобрамицин, сизомицин и нети i
цин близки по свойствам к гентамицину.
Амикацин - наиболее сильный и устойчивый к разрушению бактериальни
ферментами аминогликозид. Его можно считать своебразной «улучшена
( ■рон'й» гентамицина. Применяется при самых тяжелых инфекциях, вызван-

Е* резистентными формами грам (-) бактерий и при туберкулезе (препарат II
Ши). При этом, он наиболее дорогостоящий из аминогликозидов.
|и1 ||)»мицин, по сравнению с гентамицином, менее нефротоксичен и а) силь-

|К действует на синегнойную палочку, б) не влияет на энтерококки (поэтому
Hi' применяется при бактериальном эндокардите), в) не применяется при туля
ремии.
I ншмицин - показания аналогичны гентамицину. Однако применяется он
(решительно редко и не во всех странах мира (в частности, не применяется в
США).
Нцтилмицин - наименее токсичный аминогликозид, действующий на часть
|нсии гальных штаммов микробов, устойчивых к гентамицину.
ИрЛпчные эффекты. Аминогликозиды высокотоксичны (нефротоксичностъ и
токсичность), хотя аллергию они вызывают очень редко. Ототоксичность
»H'p4j;jivxa) необратима (!). При их применении может наблюдаться также
ftno-мышечная блокада, особенно на фоне миастении гравис или введения
шролаксантов (при хирургических операциях). Для устранения этой блокады
Иует двести хлорид кальция.
Ilm'iini roDO/KUQCT ti: риск побочных эффектов возрастает при длительном введении (более 7-
(Мей); гминогликозиды используются при септическом эндокардите - до 14 дней или тубер-
№_ до 2 месяцев), гипокалиемии, дегидратации, применении больших доз, при комбина
т е другими ото- или нефротоксическими веществами (например, фуросемидом) или на фоне
I нарушенной функции слуха и почек, в пожилом возрасте.
ЦгпГн'нности дозирования аминогликозидов: 1 ) дозирование проводится только на
/миесы тела (даже у взрослых!); 2) поскольку аминогликозиды водорастворимы и не распре-
Ьпнются Р жировой ткани, то при избыточной массе тела > 25 % от нормы, доза гликозидов
Ен1*ается на 25 % , при истощении - увеличивается на 25%; 3) у новорожденных водность тка-
К болыре (больший объём распределения), чем у взрослых, у стариков - J, клубочковая
Ппьтрацда. Поэтому, дети получают большую дозу на кг/мт, а старики - меньшую, чем взрос-
■№; 4) при лечении аминогликозидами по показателю клиренса креатинина следует контроли-
рнпп ь функцию почек; 5) максимальные дозы вводят при ожогах, муковисцедозе, пневмонии и
Ьисисе, средние - при пиелонефрите и бактериальном эндокардите.; 6) в настоящее время [4,
К, 7<) -77] эею суточную дозу аминогликозидов следует назначать 1 р/д (кроме лечения новоро-
■л< иных, эндокардите и менигите).
■ мминогликозидам близок по структуре спектиномицин (тробицин) - антибио-
1НК из группы аминоциклитолов. Он применяется парентерально для лечения го-
Ннреи, особенно штаммов, устойчивых к другим антибиотикам.
Препараты.
1, А м и к а ц и н (Amikacin, Amikin, Orlobin, Biklin, Chemacin, Kaminax) ЖНВЛС

РФ, $ 1 , ►?
Amii. 100 ]МГ, 250 мг, 500 мг, 1 г. В/м или в/в взрослым и детям 15-20 мг/кг/д за 1 введение.
2. Гентамицин [sulfatej (Gentamicin, Garamycin, Gentacin, Gentigan, Janamicin,
Kcfobaciin, Septopal, U-Gencin » ) ЖНВЛС РФ, ? 1, ►!
Флак. 801мг. Амп. 40 м г/м л (по 1 и 2 мл). В/м или в/в взрослым и детям 3-5 мг/кг/д за 1 -2
инедения. Новорожденным 5- 7.5 мг/кг/д за 2-3 приёма.
m m
3. Канамицин (Kanamycin, Klebcil, Kantrex, Kanabiot, Kanacyn) C, ►t
Амп. 500 мг; 1000 мг. Табл. 125 и 250 мг. Парентерально взрослым и детям 15 mi
введения. Для стерилизации кишечника перед операцией', внутрь по 1 г через каждый
затем через 6 ч в течение 3 суток. При печёночной коме: внутрь по 2-3 г с интервалом
4. Неомицин (Neomycin, Endomixin, Mycifradin, Neobiotic, Neomin) С.
Табл. 125 и 250 мг. Для стерилизации кишечника перед операцией: внутрь по 1 г чс
час 4 раза, затем 5 раз через 4 ч. Вместе с каждой дозой неомицина надо давать >ри
При печеночной коме', внутрь по 1-3 г через каждые 6 ч в течение 6 суток.
5. Нетилмицин (Netilmicin, Netromycin, Netrocin, Zetamicin) -,Щ, ►?
Амп. 25 мг/1 мл; 50 мг/ 2 мл; 150 мг/1.5 мл. Парентерально 4-6.5 мг/кг/д за 1-2 введен
6. Паромомицин (Paromomycin, Monomycin, Humatin) ►?
Табл. 250 мг. Для лечения просветной формы амебиаза: внутрь 25-30 мг/кг/д за 3
время еды. Длительность курса 5-10 дней. При печеночной коме: внутрь по 4 г/д за I
течение 6 суток, для стерилизации кишечника перед операцией: внутрь по 1 г через к
4 раза, затем 5 раз через 4 ч.
7. Сизомицин (Sisomicin, Baymicin, Sisomin, Siseptin) $$f, ►§
Амп. 10 мг/мл; 50 мг/1 мл; 75 мг/1.5 мл; 100 мг/ 2 мл. Взрослым в/в или в/м 1мг/кг с
лом 12 ч. ПЕД: детям: 2 мг/кг с интервалом 12 ч.
8. Стрептомицин (Streptomycin, Streptomycin sulfate, Servistrep, Sh
Strycin) ЖНВЛС РФ, ►!
Флак. 250 мг; 500 мг; 1 г и 2 г. Парентерально взрослым и детям 15 мг/кг/д за 1-2
(макс. 2 г/д). При туберкулёзе: взрослым в/м 1 г 2 р/нед. ПЕД: 20 мг/кг мт/д 2 р/нед.
9. Тобрамицин (Tobramycin, Brulamycin, Tobrex, Nebcin, Obracin, I о
Tobral) ? 1 ►!
Амп. 40 мг/мл (по 1 и 2 мл). Флак. 30 мг/мл. Взрослым в/в или в/м 3-5 мг/кг/д за 1-2 Itr
ПЕД: 6-7.5 мг/кг/д за 1-2 приёма.
10. Спектиномицин (Spectinomycin, Trobicin) $|j, ►?
Флак. 400 мг/мл. При неосложненной гонорее: взрослым и детям массой > 45 кг: i л у"
однократно 2 г (5 мл), затем курс лечения доксициклином внутрь. При устойчивых ф<>|
нореи (макс. 4 г). Детям (вес меньше 45 кг): 40 мг/кг в/м однократно.
ТЕТРАЦИКЛИНЫ.
L Общая характеристика. Тетрациклины - антибиотики широкого спек 11

держащие тетрациклическое ядро, с бактериостатической (тормозят рост м
организмов) активностью. В связи с широким использованием их в клиник
лее полувека и самолечением к этим антибиотикам стали устойчивы очень m i ;
штаммы микробов. В настоящее время при большинстве заболеваний ( к р о н
бо опасных инфекций) тетрациклины считаются антибиотиками второго ря
2. Механизм действия: торможение синтеза белка микробной клетки из-за I
шения связывания транспортной РНК с информационной РНК на рибо
(субъединице 30 S).
3. Классификация: природные (тетрациклин, окситетрациклин) и noiv
тетические (метациклин, доксициклин, миноциклин, тигециклин).
Из-за развития устойчивости многих штаммов микробов к I группе тетрац
нов, наиболее часто применяется доксициклин.
микокинетика: тетрациклины хорошо (средняя биодоступность примерно 60%) всасы-
Ь в ЖКТ (кроме тетрациклина - биодоступность 30%). Приём пищи (особенно молочных
l/Кгов, другой пищи или лекарств, содержащих двухвалентные ионы - алюминий, кальций,
Но, магний и др.) нарушает всасывание тетрациклинов, кроме доксициклина и миноцикли-
■х (шодоступность близка к масимальной - около 90-100%). Невсосавшаяся в ЖКТ часть
1 выделяется с калом. Все тетрациклины хорошо проникают в большинство тканей и жид-
М организма, за исключением ЦНС. Тетрациклины отличаются также прекрасным проник-
ТИием в клетки, что важно для уничтожения внутриклеточных патогенов. Они накапливают-
I Кштях, зубах, печени, селезенке. Доксициклин накапливается также в глазу, миноциклин -
|рг, слюне, слезной жидкости. Чуть более половины принятой дозы тетрациклинов выделя-
I с мочой, остальное количество - с желчью. Исключениями являются доксициклин и ти-
ЭИшш, которые выделяются исключительно с желчью (с калом). Поэтому, при почечной не-
ииочности уменьшать их дозы не требуется.
Антибактериальный спектр активности.
Грим (+) кокки (стрепто-, пневмо-, стафилококки). Следует учитывать, что в
Ши. гоящее время большая часть их приобрела устойчивость,
й'рнм (-) кокки: Moraxella catarrhalis
Грим (+) бактерии (сибирская язва и листерии);
грам (-) бактерии: высоко чувствительны - чума, холера, туляремия, бруцеллез,
Мягкий шанкр; умеренно чувствительны (много устойчивых штаммов) - па
йщика инфлюэнцы (гемофильная палочка), кишечная палочка, сальмонелла,
щигелла, клебсиеллы.
пиаэробы (клостридии, актиномицеты). Однако большинство штаммов
Clostridium difficile и Bacteroides fragilis устойчивы.
Другие: спирохеты, риккетсии; хламидии, микоплазмы, простейшие (тропиче-
I кая малярия и амебиаз).
Применение: из-за большого количества устойчивых штаммов и обилия по-
Kimiii.ix реакций при большинстве заболеваний они являются антибиотиками ре
н т а Они усиливают действие (3-лактамных антибиотиков и аминогликозидов,
■<| используют при лечении женских воспалительных заболеваний. Они - препа-
рнм второго ряда при сифилисе (при аллергии на пенициллин). Однако они ос-
Мотся препаратами выбора при: 1) особо опасных и зоонозных инфекциях (чума,
tn шра, туляремия, сибирская язва, лептоспироз, бруцеллез); 2) риккетсиозах; 3)
■иррелиозах (болезнь Лайма); 4) микоплазменной инфекции (внебольничная
ри нмония, негонококковый уретрит); 5) хламидиозах (урогенитальных); 6) шан-
■рииде, 7) актиномикозе, 8) гастроэнтерите (Yersinia enterocolitica), 9) нокардиозе,
К)) крысиной лихорадке; 11) для лечения угрей (активны против микроба
Wrtil>ionibacterium acne, который присутствует в угровой сыпи); 12) инфекциях
*1 мчевыделительной системы; 13) инфекциях ротовой полости; 14) профилактике
[♦ионической малярии и 15) просветной форме кишечного амебиаза.
И Особенности отдельных веществ: Тетрациклин - наиболее часто из всех тетрацик-
шпнш вызывает побочные эффекты. Препарат выбора при балантидиазе. О кситетрациклин -
(недоступность при приёме внутрь еще ниже, чем у тетрациклина. М етациклин - превосходит
Не природные тетрациклины по биодоступности и длительности действия, но уступает докси-
■Иклину и миноциклину. Миноциклин - можно рассматривать его как более токсичную вер-
■Юдоксициклина. Доксициклин - лучший представитель тетрациклинов, практи-
Ьски вытеснивший из клиники все другие вещества этой группы. Он отличается
Химиотерапевтичес»
почти 100% биодоступностью при приёме внутрь, его всасывание не

пищей, действует длительно (назначается 1-2 раза в день), не требует
ровка дозы при почечной недостаточности, переносится лучше друп
линов. Он хорошо проникает в бронхиальный секрет (лечение обостр
ческого бронхита курильщиков), желчь (лечение инфекций желчевыи
тей), пазухи носа (лечение синуситов), простату (лечения хронического
та), для профилактики «поноса путешественников» (этот понос вьпь
шечной палочкой), часто применяется для лечения женских воспалг
болеваний (в комбинации с (Ь-лактамными антибиотиками или амин
ми). Тигециклин —представитель особой подгруппы - глицилциклин
ствует на многие штаммы микробов, нечувствительные ко всем друг и
линам. Например, он действует на некоторые MRSA-устойчивые, ва
устойчивые штаммы стафилококков, на пенициллин-устойчивые штам
тококков, ванкомицин-резистентные энтерококки, грам (+) палочки,
группу бактерий, устойчивые штаммы Acinetobacter sp., анаэробы, j
хламидии, легионеллы, быстро растущие микобактерии. К нему уст
негнойная палочка и протей. Он применяется в/в для лечения инфекций
полости, кожи и её придатков. Побочные эффекты', те же, что и у др
циклинов, а также (часто!) - тошнота и рвота. Демеклоциклин - полуси
тетрациклин, тормозящий действие антидиуретического гормона (АДГ) в почечных
Он используется при аденоме задней доли гипофиза с гиперпродукцией АДГ (задс|
организме).
8. Побочные реакции. Основные побочные эффекты - это нарушения
бактериозы и суперинфекции (кандидомикоз). У детей проявляется Кс
ское действие с нарушением образования костной и зубной тканей (
противопоказаны при беременности и детям до 8 лет, кроме профилакт;,,
ской язвы у детей). Другие побочные реакции - аллергические реакции
ются значительно реже, чем при использования (3-лактамных антибиот и
тодерматит. pseudotumor cerebri, гепатотоксичность (при уже имеющемся
вании печени), нефротоксичность при приёме препаратов с истекшим
годности (!), вестибулярные расстройства: головокружение, тошнота,
пичны при применении миноциклина), снижение эффективности nei
контрацептивов.
Препараты.
1. Демеклоциклин (Demeclocycline, Declomycin) ? | d , ►+

Капе. 150 мг. При аденоме задней доли гипофиза б гиперпродукцией АДГ: натощак
3.5 мг/кг с интервалом 6 ч (макс. ! .2 г/д). ПЕД: детям старше 8 лет внутрь 6-12 мг/кг
приёма.
2. Метациклин (Metacycline, Rondomycin) $’D, ►+
Капе. 150 мг и 300 мг. Внутрь натощак 200 мг/ д за 2-4 приёма. ПЕД: детям ста;
внутрь 6.5-13 мг/кг мтг/д за 2-4 приёма.
3. Миноциклин (Minocycline, Klinomycin, Minocin) $D, ►+
Капе, (табл.) 50 мг; 100 мг. Флак. по 100 мг. Внутрь (в/в) 100 мг 2 р/д. ПЕД: детям
лет: 2 мг/кг мт/д внутрь за 2 приёма.
Д оксициклин (Doxycycline, Adoxa, Doryx, Doxycin, Doxal, Monodox,
Wlmycin, Medomycin, Unidox solitab, Supracyclin, Vivox » ) ЖНВЛС РФ, $ D,
B(m(wi.) 100 мг. Сироп 50 мг/5 мл. Флак. по 100 или 200 мг. При большинстве показаний:
■fel. (н/к) 100 мг 1-2 р/д. Хламидиоз, негонококковый уретрит'. 100 мг 2 р/д в течение 7 дней.
Н р ь Лайма: 100 мг 2 р/д в течение 2-4 недель. Профилактика болезни Лайма после укуса
200 мг однократно во время еды в течение первых 72 ч после укуса клеща. Холера: 300
Ицократно. Сифилис (только при тяжёлой аллергии на пенициллины!): 100 мг 2 р/д в тече-
I Недель при первичном и вторичном и 4 недель - при третичном и позднем латентном си-
Н |с . При нейросифилисе не применяется! Acne vulgaris (угри): 100 мг 2 р/д. Биотерроризм
Н м ыованием сибирской язвы: внутрь 100 мг 2 р/д в течение 60 дней (при тяжёлой форме -
Иномбинации с др. антибиотиками). ПЕД (> 8 лет): для детей с мт > 45 кг используется до-
■ ин пых; < 45 кг: 4.4 мг/кг мт/д внутрь за 2 приёма в 1-й день, затем 2.2 -4.4 мг /кг/д за 2
■ип. Болезнь Лайма: 1-2 мг/кг (макс. 100 мг) 2 р/д в течении 2-4 недель.
|)кги гетрациклин (Oxytetracycline, Terramycin, Clinimycin » ) $^j, ►§
В . (кипе.) 250 и 500 мг. Амп. 250 мг/ 3 мл. Мазь 3% -15 г. Внутрь натощак 250 - 500 мг 4
I II н капельно 1-2 г/д за 2 введения или в/м 200 -300 мг/д за 2-3 приёма. Местно 2-3 р/д.
К детям старше 8 лет: внутрь 25-50 мг/кг мтг/д за 4 приёма. В/в капельно 10-20 мг/кг мт/д
НКЛения или в/м до 250 мг/д за 1-3 приёма.
Тетрациклин (Tetracycline, Achromycin, Panmycin, Supramycin) $j>,
Id. (капе.) 50; 100 и 250 мг. Мазь 1 %; 3 %. Внутрь взрослым натощак 1.2-2 г /д за 4 приёма.
■Ши 2-3 р/д. Балантидиаз: 500 мг 4 р/д 10 дней. ПЕД: детям старше 8 лет: внутрь 25-50
Kti мг/д за 4 приёма (макс. 3 г/д).
I игециклин (Tigecycline, Tygacyl)$D, ►§, ПЕД |
и , 50 мг/5 мл. Осложненные внутрибрюшные или кожные инфекции: в/в медленно (за 60
■) 100 мг, затем 50 мг черз каждые 12 ч.
МАКРОЛИДЫ.
■ (Хнцаи характеристика: Макролиды - это группа малотоксичных антибиоти-

Ни. содержащих макроциклическое ядро, с бактериостатическим или (только в
<п.ших дозах) бактерицидным действием.
( Механизм действия: Макролиды присоединяются к рибосомальной субъеди-

Hjltc 50 S, что вызывает нарушение процессов наращивания пептидной цепи и в
речном итоге - торможение синтеза белка микробной клетки.
( I Классификация макролидов (полужирным шрифтом выделены основные

Вридставители):
| Идейные
I природные (эритромицин, олеандомицин)
В попусинтетические (кларитромицин, рокситромицин, диритромицин, флу-
ритромицин, телитромицин;
И . членные (азалиды)
| попусинтетические (азитромиции)
■ - членные
9 природные (мидекамицин, спирамицин, джосамицин)
К попусинтетические: мидекамицин ацетат.
Химиотерапевтические с
4. Фармакокинетика. При приеме внутрь макролиды всасываются в ЖКТ не полносткМ
нарушает всасывание только эритромицина, азитромицина и рокситромицина). Они
большинства других антибиотиков проникают в самые различные ткани и среды ори
Отличительная черта макролидов от большинства других антибиотиков - проиикК
внутрь клеток (лечение инфекций, вызванных внутриклеточными патогенами - хлими
микоплазмами, легионеллами, кампилобактерами), включая фагоциты, которые трансно
ют макролиды в очаг воспаления. Однако макролиды практически не прохопят чепец Д
попадают в ткани глаза. Макролиды метаболизируются в печени и в основном выти
желчью (при этом подвергаются энтерогепатической циркуляции), в меньшей части
Из-за преимущественного выделения через ЖКТ при почечной недостаточности не 1|Х
уменьшения дозы макролидов, за исключением кларитромицина и рокситромицмн
членные макролиды значительно ингибируют систему цитохрома Р450 (особенно кли||
мицин, эритромицин и рокситромицин), что приводит к повышению токсичности
лекарств, метаболизирующихся в печени (непрямых антикоагулянтов, теофиллина, кпр(
пина, дизопирамидом, вальпроевой кислоты и др.). В небольшой степени систему щи
Р450 ингибируют также мидекамицин, мидекамицин ацетат, телитромицин и джосимн
5. Антибактериальный спектр активности широкий.
Высокая активность:
- грам (+) кокки: стрептококки, пневмококки, энтерококки, стафилом
(включая бета-лактамазаобразующие штаМмы);
- грам (-) кокки: гонококк (только азитромицин и спирамицин);
- внутриклеточные возбудители (микоплазмы, хламидии, легионеллы, ypin
мы и кампилобактеры (возбудители бактериальной диареи - примем'
азитромицин);
- листерии;
- возбудитель дифтерии;
- возбудитель коклюша;
- Mycobacterium avium (у больных СПИД - применяются кларитромицин Hi
азитромицин);
- Cryptosporidium (у больных СПИД - применяется спирамицин).
Умеренная активность:
- некоторые грам (-) аэробные бактерии: палочка инфлюэнцы (гемофилыЩ
лочка), шигеллы;
- некоторые анаэробы (Bacteroides fragilis);
- спирохеты;
- боррелии (болезнь Лайма).
Не активны: макролиды не действуют на синегнойную палочку и на бактерии
юдов энтеробактер и ацинетобактер. т
Применение. При аллергии на пенициллины макролиды считаются проп
тами выбора при инфекциях органов дыхания (тонзиллофарингит, внеболышч
пневмония, синуситы, отиты), т. к. они действуют на всех основных возГул..
лей, вызывающих эти инфекции. Они также высокоактивны при коклюше, ДИГ
рии, инфекциях мочеполового тракта (хламидиозах, уреаплазмозах, мягком г
кре), эритразме и (особенно, спирамицин и кларитромицин) - ороденташ,
инфекции. При токсоплазмозе (инфицировании в ранние сроки беремен m
применяется спирамицин. Кларитромицин - препарат выбора при хелим
терной инфекции (гастриты, язвенная болезнь). Макролиды - это антибио
В о ю ряда (назначаются только при аллергии на пенициллин!) для лечения си-

Н к л. инфекциях кожи и мягких тканей. Азитромицин - препарат второго ряда
Н | Цлергии на амоксициклин и доксициклин) для лечения клещевого боррелио-
II'" )лсзни Лайма). При аллергии на тетрациклины макролиды применяются так-
■ дми лечения угревой сыпи (acne vulgaris).
Ьаобенности отдельных веществ:
1||||тромицин - «золотой стандарт» макролидов. Благодаря известности и не
высокой стоимости является одним из самых популярных веществ этой груп
пы Обладает выраженным прокинетическим действием (агонист рецепторов
мптилина, т. е. может применяться при атонии кишечника). Поэтому он вызы-
I пне I рвоту и диарею. У новорожденных может вызвать пилоростеноз.
I О н андомицин - более токсичен и менее активен, чем эритромицин. Поэтому в настоящее
■пгми практически не применяется.
■Рокситромицин - производное эритромицина с большей биодоступностью
S при приёме внутрь, не зависящей от приёма пищи, лучшей переносимостью и
I Оолее длительным действием (назначается 1-2 раза в день).
I Кларитромицин - производное эритромицина, имеющие такие же преимуще-
lenia, как и рокситромицин. Является препаратом выбора для лечения инфек-
i пни органов дыхания (в т. ч. вызванными палочкой инфлюэнцы), хеликобак-
1 царной инфекции (препарат выбора!) и микобактериоза (М. avium) при СПИД.
В Недостаток - относительно высокая стоимость.
| /Эритромицин - принимается во время еды, далее - см. рокситромицин, но
I нщсет существенные недостатки: не применяется у детей до 12 лет, при бере-
I мснности, недостаточно изучена его эффективность при заболеваниях моче-
[ полового тракта, отитах и синуситах.
| Флуритромицин, джосамицин, мидекамицин - аналогичны эритромицину, но отличаются
■ Лучшей биодоступностью при приёме внутрь, не зависящей от приёма пищи и меньшей час-
} пегой побочных реакций. М идекамицина ацетат по сравнению с мидекамицином Лучше
■ Всасывается в ЖКТ и создает более высокие концентрации в тканях.
I Азитромицин - единственный представитель азалидов. Отличается от эрит-
| ромицина лучшими: а) фармакокинетическим параметрами', большей био-
I доступностью при приёме внутрь, рекордно длительным действием (назнача-
I г гея 1 раз в день), более высокими концентрациями в тканях; б) (Ьаумакодина-
I мнческими параметрами: наиболее среди всех макролидов активен против
I палочки инфлюэнцы, активен при микобактериозе (М avium) при СПИД, реже
I вызывает побочные реакции.
I Спирамицин - отличается от эритромицина лучшей биодоступностью при
I приёме внутрь, не ингибирует систему цитохрома Р450, создаёт более высокие
i концентрации в тканях, лучше переносится пациентами, эффективен против
некоторых штаммов пневмококков и стрептококков, устойчивых к другим
микролидам, токсоплазмозе и криптоспоридиозе.
1 I слитромицин — представитель особой подгруппы (кетолиды) полусинетических 14-
I членных макролидов. Это вещество действует на многие штаммы микробов, устойчивых к
I фитрочицину. Биодоступность телитромицина при приёме внутрь 57%, он хорошо прони
цает в ткани и в клетки. Он метаболизируется в печени и выделяется, как с мочой, так и с
г желчью. Применяется телитромицин исключительно для лечения внебольничной пневмо-
| мии, т. к. при менее гяжёлых заболеваниях органов дыхания есть более безопасные вещества
Химиотерапевтичедки
[24, p. 66]. Побочные эффекты могут опасны даже для жизни пациента: удлин
вала QTc на ЭКГ (не следует применять его при склонности к аритмиям) и (редко
(иногда тяжёлый, вплоть до гепатонекроза).
8, Побочные реакции. Макролиды - одни из самых безопасных (наряд
циллинами и цефалоспоринами) групп антибиотиков. Поэтому они не и
казаны ни при беременности, ни у маленьких детей. Наиболее типичн
ные эффекты макролидов - это нарушения ЖКТ (тошнота, рвота, боли i
Наиболее часто вызывают их назначение больших доз 14-членных макролидов, ос
андомицина и эритромицина. Эти два макролида при длительном применении moi v i
холестатический гепатит. Очень редко могут быть: обратимое ухудшение слуха (вн;
введение больших доз эритромицина и кларитромицина), тромбофлебиты в места
суперинфекции (кандидомикоз и др.) и аллергии.
Стрептограммины - это новый класс антибиотиков близкий по строению и своЯс
ролидам. Они отличаются большей активностью в отношении грам (+) кокков, в т. 'I
шению к устойчивым к макролидам штаммам стафилококков. Хинупристин/ далфи
(синерцид) применяется а) для лечения угрожающих жизни инфекций, вызванных
ками; б) при стафилококковых инфекциях кожи.
Препараты.
1. Азитромицин (Azithromycin, Azomycin, Azicarum, Sumamed, /.iili

ЖНВЛС РФ, ►!
Капе. 250 мг. Табл. 125 и 500 мг. Сироп 100 или 200 мг/5 мл. Принимается внутри
еды. При негонококковом уретрите - 1000 мг однократно. При сопутствующей СИ.
бактериозе (М. avium): 1200 мг 1 р/нед. Для профилактики бактериального эндока/
экстракции зубов: 500 мг за час до манипуляции. При тяжелых внебольничных пнепг
тазовых инфекциях: в/в 500 мг 1 р/д в течение 7 дней. Другие инфекции: внутрь за 1 ч
500 мг 1 р/д в течение 3-х дней или 500 мг (1-й день), затем по 250 мг/д в течение
ПЕД: внутрь при ангине (тонзиллофарингите) 12 мг/кг мт/д в течение 5 дней или (
отигп) в 1-й день -10 мг/кг мт, затем 4 дня по 5 мг/кг.
2. Джосамицин (Josamycin, Wilprafen, Josacine, Josamy) ЖНВЛС РФ, $ | ,
Табл. 200 мг и 500 мг. Суспензия для приема внутрь 150 мг/5мл. Внутрь независимо от
пищи при инфекциях нижних дыхательных путей и при урогенитальных хламидио ип и
2000 мг/д за 2-3 приёма. ПЕД: детям: 30- 50 мг/кг/д за 3 приема.
3. Диритромицин (Dirithromycin, Dynabac) ? Ц, ►!
Табл. 250 и 500 мг. Внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 500 мг 1 р/д во время
чение 7 дней (обострение хронического бронхита, инфекций кожи) или 10 дней (тон
рингит) или 14 дней (внебольничная пневмония).
4. Кларитромицин (Clarithromycin, Fromilid, Klacid, Klaricare, Biaxin) Ж
РФ,? I ►!
Табл. 250 и 500 мг. Табл. пролонгированного действия (ER) 500 мг. Суспензия для
внутрь 125 или 250 мг/5 мл. Флак. 500 мг. Внутрь по 250 -500 мг 2 р/д или 1000 мг/д
дней - ангина, 14 дней - острый синусит, внебольничная пневмония, обострение хр. 6
инфекции кожи). При тяжелых инфекциях первые 3 дня лечения кларитромицин на и
в/в капельно по 500 мг 2 р/д. Инфекции, вызванные М. avium: 500-1000 мг 2 р/д. Для и/
тики бактериального эндокардита при стоматологических вмешательствах и др. : 500
тям 15 мг/кг) за 1 ч до процедуры. ПЕД: > 6 мес.: внутрь 7.5 мг/кг 2 р/д (макс. - 250 мг/д
5. Мидекамицин (Midecamycin, Macropen, Midecacine, Medemycin) ? | , ►
Табл. 400 мг. Внутрь при инфекциях органов дыхания, урогенитальных инфекциях, ин
кожи и мягких тканей: по 400 мг 3 р/д. ПЕД: 50 мг/кг/д за 3 приёма.
|дпо 1 мицина ацетат (Midecamycin acetate, Miocamycin, M acroral) $ | ,
i для приёма внутрь 175 мг/5 мл. Внутрь при инфекциях органов дыхания, урогени-
I инфекциях, инфекциях кожи и мягких тканей', по 400 мг 3 р/д. ПЕД: 50 мг/кг/д за 3
■уинломицин (Oleandomycin, Oleandocyn) ? Ц., ►$

I и 250 мг. Внутрь по 250 -500 мг 4 р/д. ПЕД: 20 мг/кг/д за 4 приема.
Ш итромицин (Roxithromycin, Rulid) $ С, ►§
И Ml мг. Внутрь при инфекциях органов дыхания, урогенитальных инфекциях, инфекциях
t.-Kiix тканей: 150 мг 2 р/д или 300 мг 1 р/д. ПЕД: 5-8 мг/кг/д за 2 приема.
В \щчшицин (Spiramycin, Rovamycine) ЖНВЛС РФ , $ Ц, ►?
ш(Н) mi (1.5 млн. ME). Флак. 1.5 млн. ME. При инфекциях органов дыхания, кожи и мягких
К урогенитальных инфекциях: внутрь или в/в капельно (за 1 ч) по 6-9 млн. ME (2-3 г/д)
■Игми или в/в 4.5-9 млн. ME (1.5-3 г) за 3 введения. ПЕД: только внутрь 375.000 МЕ/д
Ьссс тела до 10 кг); 750.000 МЕ/д (при массе тела 10-20 кг) и 1.5 млн. ME /д (при массе
Itiin.uic 20 кг).
Ё|ли 1 |>амицин (Telithromycin, Ketek) 9 В, ► ПЕД |
Mill) мг. При внеболъничных пневмониях: 800 мг 1р/д в течение 7-10 лней.
■Имуиристин/далфопристин (Quinupristin/Dalfopristin, Synercid)? м
| S0II мг (150 мг хинупристина/ 350 мг далфопристина). При инфекциях, вызванных грам (+)
р п . и т. ч. ванкомицин-устойчивыми энтерококками: детям и взрослым в/в 7.5 мг каж-
■ I.' ч.
Эритромицин [ethylsuccinate, glucoheptate, lactobionate, stearate]
Щ/thromycin, Acnemycin, Erycinum, Eryc » ) Ж Н ВЛС РФ, $ ►+
К (Kline.) 100; 250; 500 мг. Суспензия для приёма внутрь 200 мг и 400 мг/5 мл. Амп. 500 или
■ Мг. При инфекциях вызванных стрептококками, микоплазмами, легионелой, дифтерии,
янтипьной инфекции, хламидийной инфекции, инфекциях кожи и коклюше внутрь за 1 ч до
К Цп 250-500 мг 4 р/д или (при тяжелых инфекциях) 0.5 -1 г в/в 4 р/д. ПЕД: 30-50 мг/кг
B h , in I ч до еды или в/в за 4 приёма (макс. 2 г/д).
Т
ЛИНКОСАМИДЫ.
I I K i n i i i H характеристика, механизм действия, спектр противомикробной

fcfiBiiiifTH. Линкосамиды представлены двумя бактериостатическими антибио-
Кимп - линкомицином и клиндамицином. Клиндамицин лучше, чем линко-
В |И Н , т. к. имеет более широкие показания к применению и высокую биодос-
Пность при приёме внутрь. Механизм действия линкосамидов идентичен мак-
Влниам, но спектр активности узкий: грам (+~) кокки и анаэробы. Однако при
Шнпных инфекциях предпочтительны менее токсичные антибиотики (р—
шш мныеи макролиды). В отличие от макролидов к линкосамидам устойчивы
Шсрококки и грам (-) аэробные бактерии. Линкосамиды имеют высокую актив-
■ ц , против большинства анаэробов (но бактерия Clostridium difficile, которая
Ныпает псевдомембранозный колит, устойчива к линкосамидам). Между линко-
»иидами и макролидами наблюдается перекрестная устойчивость микробов.
2, Фармакокинетика. Линкомицмн плохо всасывается в ЖКТ - 30% натощак и в
еле приёма пищи. Клиндамицин, напротив, имеет высокую биодоступность (90% ),»:
щую от приёма пищи. Эти антибиотики хорошо проникают в ткани и накапливаются
и суставах. Однако они не проникают в ЦНС и спинномозговую жидкость (т. е. при к
они так же бесполезны, как и макролиды). Метаболизируются линкосамиды в печен
ляются (подобно макролидам) через ЖКТ. С мочой выводится лишь незначительное
во, поэтому при почечной недостаточности не требуется коррекция дозировок. .
Si Применение. Обычно линкосамиды применяются в качестве препар
зерва при: 1) лечении стрептококкового тонзиллофарингита; 2) внебол
пневмонии, абсцессе лёгкого, эмпиеме; 3) инфекциях костей и суставом;
фекциях кожи и мягких тканей; 5) тазовых и абдоминальных инфекция
тяжёлых инфекциях или сепсисе, где присутствует смешанная флора, Л!
миды всегда комбинируются с фторхинолонами или аминогликозидами.
самиды пригодны в качестве заменителей макролидов при инфекциях,
ных стафилококками, стрептококками и для профилактики эндокардит
ных с искусственными клапанами сердца при лечении зубов. Клиндц
также используется при заболеваниях, вызванных простейшими: тропичес
лярии (вместе с хинином), токсоплазмозе (вместе с пириметамином) и nuci
стной пневмонии у больных со СПИД. Местно клиндамицин применяется i
ревой сыпи и бактериальном вагинозе.
4. Побочные эффекты. Линкосамиды часто вызывают нарушения ЖК'1
тошнота), но аллергия на них встречается очень редко. Изредка (но чаще
других антибиотиков) развивается псевдомембранозный колит. Причини
дисбактериоз и рост в толстом кишечнике анаэроба Clostridia difficile, к
вызывает нарушения, колеблющиеся (нередко) от легкой диареи до (и
перфоративных язв. Этот колит лечат метронидазолом, ванкомицином и
зидатом.
Препараты.
Клиндамицин (Clindamycin, Dalacin С, Cleocin) §-Ц, ►*

Капе. 75; 150 и 300 мг. Амп. 150 мг/мл. Гель 1%, вагинальный крем. Внутрь по 150-450
за час до еды. В/м или в/в 300- 600 мг 4 р/д или в/в 900 мг 2 р/д. Женские воспалится
болевания (острые): по 600 мг в/в 4 р/д 4 дня, затем внутрь 450 мг 4 р/д. в течение 10 д*
чить в комбинации с гентамицином или доксициклином (см выше). Вагинально (крем)
сном в течение недели. На кожу - 2 р/д. ПЕД: внутрь 10-25 мг/кг мт/д за 3-4 приема (мнк
мг/кг мт/д), парентерально новорожденным 15-25 мг/кг мт/д за 3 введения, детям старше
20 -40 мг/кг мт/д за 3 введения.
2. Линкомицин (Lincomycin, Linkocin, Medoglycin) ЖНВЛС РФ, 9 В,►*
Капе. 250 мг и 500 мг. Сироп 50 мг/мл. Амп. 300 мг или 600 мг/мл (30% по 1 мл или
Внутрь по 500 мг 3 р/д за час до еды. В/м или в/в 600 -1.200 мг 2 р/д. ПЕД: внутцг
мг/кг/д за 3-4 приема, парентерально - 10-20 мг/кг мт /д за 2 введения.
А Н ТИ БИ О ТИ КИ РАЗНЫ Х ГРУПП.
Ш О П Е П ТИ Д Ы - это бактерицидные антибиотики, Тормозящие синтез

(мной стенки бактерий. Из этой группы обычно применяют ванкомицин,
тсйкопланин (Teicoplanin). Спектр активности узкий, зато включает
|N ) бактерии (кокки), устойчивые к большинству других антибиотиков - ста-
кокки (включая MRS А! и Staphylococcus epidermidis). пневмококки (включая
Ниные к пенициллину), энтерококк. Кроме того, гликопептиды активны
м анаэробов (клостридий, включая Clostridium difficile).
| | 1 комицин используется чаще всего при тяжёлых (системных) кокковых
нфокциях, вызванных полирезистентными штаммами и для периоперацион-
1Й антибиотикопрофилактики инфекций, вызываемых MRSA и
|u/ihylococcus epidermidis. Его применяют также при псевдомембранозном
Пиите (препарат резерва при неэффективности метронидазола).
ч\<макокинетика\ при приёме внутрь ванкомицин не всасывается. При в/в
едении проникает в различные ткани, но через ГЭБ проникает только при
ииалении. В/м не вводится (некроз тканей!). Выделяется в неизменённом
||дс с мочой (t ‘/ 2 = 6-8 ч). Побочные реакции: флебиты, тяжелые нарушения
■уха (ототоксичность). почек (нефротоксичность). Специфическая побочная
|*кция при быстром введении («синдром красного человека» - гиперемия
■сн и груди, гипотензия) связана с освобождением в тканях гистамина из
, в отличие от ванкомицина, слабее действует на стафилококки, но действует
крш.шс (применяется 1 р/д) и может вводиться внутривенно.
\1() 1ИМИКСИНЫ - это бактерицидные антибиотики узкого спектра (только
| (-) бактерии), присоединяющиеся к мембране бактерий и повреждающие её.
никокинетика: при назначении внутрь полимиксины не всасываются, при
(II игральном введении они плохо проникают через ГЭБ и тканевые барьеры,
Молизируются в печени и выделяются с мочой. Применение. Из-за сильной
■токсичности и нейротоксичности, плохого проникновения в инфицирован-
[ткани, быстрой инактивации в гное, они применяются очень редко и, чаще
Ц|>, местно (на раневую поверхность или внутрь). В США используется полимик-
I) (исключительно местно - при инфекциях уха, глазных инфекциях). Спектр анти-
Iюоиой активности: грам (-) бактерии кишечной группы, синегнойная na
il палочка инфлюэнцы. Показания: полимиксин В (парентерально) явля-
[резервным веществом при синегнойной инфекции, устойчивой ко всем дру-
| шггибиотикам; полимиксин М (Polymyxin М) назначается местно на ране-
новерхности (синегнойная инфекция ран, ожогов, при наружном отите и язве
ниицы).
►ЗИДАТ (= ФУЗИДИЕВАЯ КИСЛОТА) - бактериостатический антибиотик с уз-
I опектром действия: стафилококки (включая пенициллинустойчивые штаммы
IRSA) и возбудитель псевдомембранозного колита (анаэроб Clostridia difficile).
Iидат не токсичен, но к нему быстро развивается устойчивость микроорганиз-
Фармакокинетика: он хорошо всасывается натощак при приёме внутрь, на
чинается в гное, суставах и костях. Не проникает через ГЭБ. Метаболизирует-
вящян^аи
ся в печени и выводится с желчью. Применяют фузидат в качестве
антибиотика при стафилококковых инфекциях (при аллергии или устой
(З-лактамным антибиотикам, всегда вместе с макролидами, линкосами
рифампицином) и псевдомембранозном колите (препарат резерва). V
применяется при инфекциях глаз и кожи. Побочные реакции: диспепсия
животе, реже - нарушения функции печени, желтуха.
4, РИФАМПИЦИН - это бактериоцидный (ингибирует синтез бактериальн
антибиотик широкого спектра, хорошо проникающий внутрь бакгериаль'
ток. К нему быстро возникает устойчивость бактерий, поэтому он всегд§|
няют вместе с другими химиотерапевтическими средствами.
Спектр антимикробной активности. Это один из основных антибииГ
лечения туберкулёза и лепры. Активен также против грам (+) кокков (
многие метиуциллин-усгойчивые стафилококки, пенициллинустойчины#
мококки, но исключая энтерококки), грам (-) кокков (менингококк), иск
грам (-) бактерии (палочка инфлюэнцы), хламидий, микоплазм. Фармакок
ка. Хорошо всасывается в ЖКТ (натощак) и проникает в самые различи ыс
среды организма, включая спинномозговую жидкость. Создаёт высокие
трации в моче, желчи, слюне (окрашивает их и другие биологические жид'
оранжевый цвет). Метаболизируется в печени, индуцирует микросомалмГ
менты печени (т. е. ускоряет метаболизм, снижая эффективность теоф
глюкокортикоидов, сердечных гликозидов и др.). В основном выводится 9
чью (т. е. при почечной недостаточности не нужно уменьшать его дози|
подвергается энтерогепатической циркуляции. Применяют при тубе
(вместе с изониазидом и др. противотуберкулёзными средствами), лепре (и
во II ряда). Реже рифампицин применяют при других инфекциях. Это о4
бактерионосительства менингококка при эпидемиях в закрытых колле
(детские сады, казармы и т. д.), пневмококковый менингит (в комбинации в
триаксоном). При тяжелой стафилококковой инфекции (пневмония, отит(
лонефрит, холецистит, остеомиелит, фурункулез, эндокардит и др.) рифами
применятся в комбинации с гентамицином, линкосамидами, фторхинол
или фузидатом. Побочные реакции: обычны диспепсии, реже - гепатит, Гр
подобный синдром (при назначении реже двух раз в неделю), гематотоксич
(тромбоцитопения, гемолитическая анемия).
5. ХЛОРАМФЕНИКОЛ (ЛЕВОМИЦЕТИН) - высокотоксичный антибиотик ши
го спектра, обладающий высокой биодоступностью (примерно 80%) при пр
внутрь. Механизм его действия аналогичен макролидам. Он действует ба
цидно на менингококк, пневмококк, гемофильную палочку (инфлюэнцы) и
териостатически - на остальные микробы. Спектр противомикробной акт
ети сузился из-за развития устойчивости многих микробов. Практическое 1
ние сохраняет активность хлорамфеникола против 1) анаэробов (включая
ридии, кокки и Bacteroides fragilis); 2) гемофильной палочки (включая амии
линрезистентные штаммы), 3) риккетсий (сыпной тиф, лихорадка Скалистых
4) сальмонелл (однако появились устойчивые штаммы); 5) пневмококков (
пенициллинустойчивых) и 6) менингококков. Фармакокинетика: хлорам<{
кол хорошо и быстро всасывается в ЖКТ (пища не влияет на биодоступн
о проникает во все ткани и среды организма, в т. ч. и в ЦНС, в ткани глаза,

визируется в печени (главным образом, путем конъюгации с глюкуроно-
1
слотой). Из-за активного метаболизма в печени необходимо уменьшение
щровок при печеночной недостаточности. Выделяется в виде неактивных
литов через почки, поэтому при почечной недостаточности уменьшения
цок не требуется. Хлорамфеникол ингибирует микросомальные ферменты
, что приводит к повышению уровня в плазме непрямых антикоагулянтов,
Hina, хлорпропамида и др. Применение. Из-за токсичности используется
штельно в качестве антибиотика резерва при: а) инфекциях ЦНС (менинги-
leccax мозга); б) тазовых и абдоминальных инфекциях (анаэробная флора),
ной гангрене; г) брюшном тифе и генерализованных формах сальмонеллё-
) риккетсиозах. Абсолютно неоправданным является его применение п р и
. Высокоэффективно местное применение хлорамфеникола при глазных

\иях, т. к. он обладает широким спектром и хорошо проникает в ткани
Побочные реакции: наиболее опасны нарушения со стороны крови (гема-
ичность) - дозозависимые ретикулоцитопения, тромбоцитопения и ане-
райне редко при даже местном назначении хлорамфеникола встречается
идиосинкрастическая апластическая анемия (100% летальности). Поэтому
чении хлорамфениколом необходимо 2 раза в неделю контролировать уро-
юмбоцитов и ретикулоцитов. У новорожденных детей хлорамфеникол при
> 50 мг/кг мт/д вызывает «серый синдром новорожденных» из-за низкой

ти метаболизма в печени у новорожденных, что приводит к его накопле-
организме. Симтомы этого синдрома - серое окрашивание кожи, рвота,
, гипотермия и коллапс. Кроме этого, этот антибиотик нередко вызывает
;ния ЖКТ (чаще у взрослых): тошноту, рвоту, понос и суперинфекции
цомикоз). Редко встречаются: а) хепатотоксичность и б) нейротоксичность (перифе-
е нейропатии, поражение зрительного нерва).
СФОМИЦИН - бактерицидный антибиотик, нарушающий синтез клеточ-
енки грам (+) и грам (-) бактерий. Фармакокинетика: биодоступность
иёме внутрь небольшая (около 40 %), проникает в самые различные ткани и
||и |ы организма. При менингите проникает также и через ГЭБ. Выводится в не-
Ямсленном виде с мочой. Применяется исключительно при неосложненных
Инфекциях мочевыводящего тракта у женщин старше 18 лет (безопасен при бере-
рнности!).
( | ЛИНЕЗОЛИД - дорогостоящий представитель оксазолидинонов - нового клас-
■ бактериостатических антибиотиков, нарушающих синтез белка микробной
[|лггки. Спектр противомикробной активности узкий: полирезистентные грам
вИ кокки: стафилококки (включая MRSA), энтерококки, стрептококки (включая
Йснициллиноустойчивые пневмококки). Фармакокинетика: биодоступность
Химиотерапевтические сре
8. БАЦИ1ТРАЦИН (BACITRACIN) антибиотик с бактерицидным действием (нарушен
теза клепочной стенки) на грамотрииательные микророрганизмы. Из-за сильной нефр„
ности применяется только местно (часто вместе с неомицином, полимиксинами) на ранг
ги, на слизистые оболочки, промывания полостей организма. •*
9* М У ПЙ РОЦ ИН (MUPIROCIN) Ж НВЛС РФ, быстро разрушается при попадании
темный кровоток, поэтому применяется только местно (2-3 р/д) и исключительно при
кокковых инфекциях кожи (включая ожоги и раны) или в носовые ходы.
10. ДИОИССИДИН (DIOXYDINUM) - синтетический, недостаточно изученный, баю
ный антибиотик широкого спектра действия. Применяется только у взрослых. Фармакок
ка: при введении в вену хорошо проникает в различные ткани, всасывается также чер
вую поверхность. Выводится почками в неизменённом виде. Из-за токсичности прим
преимущественно местно - для промывания ран и полостей в организме. По жизненней
заниям (сешсис и др.) и только при невозможности иного лечения используется также
венно ( 10 «г/кг/д в 2-3 введения).
Щ Дапто,*1ицин - липопептидный бактерицидный антибиотик по спектру активности
к ванкоминину. Механизм действии: деполяризация клеточной мембраны микроба при
потере К+ f* разрушению микробной клетки. Основное значение имеет активность д а т о
против ванкомицин -устойчивых грам(+) бактерий. Назначается он внутривенно, выво;
мочой. Побочные эффекты: миопатия (необходим мониторинг креатинфосфокиназы п.
Даптомициш - антагонист лёгочного сурфактанта (нельзя применять при пневмонии).
(?. П репараты для лечения сифилиса - это, прежде всего, антибиотики из группы пени
лина (бензатин бензилпенициллин и др.). При аллергии на пенициллины и невозможи
проведения! десенсибилизации, используют альтернативное лечение. Это менее эффектив
(или) более дорогие и токсичные антибиотики. К ним относятся цефалоспорины (цефгр
сон и др.), циакролиды (эритромицин), тетрациклины (доксициклин). При нейросифил
применяется хлорамфеникол (левомицетина), который прекрасно проникает через ГЭБ,
параты вж-шута (бийохинол. бисмоверол) в настоящее время не применяются из-за вые
токсичности.
Препараты.
1. Ванкомицин (Vancomycin, Vancocin, Vanmixan, Lyphocin) ЖНВЛС РФ,

В, ►?
Флак. 500 мг; 1 г; 5 г. Капе. 125 мг; 250 мг. Системные инфекции: В/в капельно (не 6i
чем за 60 мин!) 500 мг через каждые 6 ч или 1 г через 12 ч. ПЕД: 40-60 мг/кг мт/д за 4
ния (макс. 2 jr/д). Внутрь 40-60 мг/кг мт/д за 4 приёма. Новорожденным: 15 мг/кг мт (1-я
затем - по 10 мг/ кг через 8 ч. Профилактика бактериального эндокардита перед стам.
гическими процедурами: в/в капельно 1 г (детям: 20 мг/кг) за 1 ч до процедуры и через 8
еле. Внутрь при стафилококковом энтероколите и псевдомембранозном колите: 1 2 5 -J
(детям 11 мг/кг) 4 р/д в течение 5-10 дней.
2. Д а п т о м # щ и н (Daptomycin, Cubicin, Cidecin) $ Й, ►!„ ПЕД ^
Флак. 0.25 или 0.5 г.
Осложненные кожные инфекции: 4 мг/кг в/в медленно (> 30 мин) 1 р/д в течение 7-14
Стафилококковая бактеремия (эндокардит и др.): 6 мг/ кг в/в 1 р/д > 2-6 нед.
3 . Л инезол fid (Linezolid, Zyvox) ? С. ►?
Габл. 400 и 600 мг. Суспензия для приёма внутрь 100 мг/5 мл. Флак. 100; 200 и 300 мг. I)
или в/в 400-60)0 мг через 12 ч. ПЕД: 20 мг/кг/д за 2 приёма.
4. П оли м и ксин В (Polymyxin В /sulphate], Aerosporin, Polysporin) $ | , ►|
Флак. 25 и 50 1мг. Парентерально 1.5-2.5 мг/кг/д за 3-4 введения (макс. 200 мг/д).
I, Рифампицин (Rifampicin, Rifampin, Rimactane, Rifadin, Benemecin » )

I ЖНВЛС РФ, ? i , И
Hue. (табл.) no 150; 300 и 450 мг. Флак. 150 и 600 мг. При туберкулезе: по 450 мг (при массе
■ли до 50 кг) или 600 мг (при массе тела более 50 кг) 1 р/д (макс. 600 мг/д). При носительстве
Шнннгококка: 600 мг1 р/д в течение 4 дней. Другие инфекции: внутрь по 300-900 мг за 3 приёма
■О еды). ПЕД: внутрь 10-20 мг/кг/д (макс. 600 мг/д) за 2 приёма. В/в капельно 10-20 мг/кг мт 1
Б
* Фосфомицин (Fosfomycin, Monurol) $ В, ►?
Ицкетики по 3 г. При остром цистите: внутрь однократно 3 г, растворив порошок в воде (при
щиидивирующем цистите - через 24 ч ещё 3 г). ПЕД: > 5 лет: внутрь 2 г однократно.
V, Фузидиевая кислота (Fusidic acid, Fusidin, Fusidinum-natrium) $jj, ►?
pfwi. 250 мг и 500 мг. Суспензия для приёма внутрь 500 мг/5 мл. Флак. 500 мг. Крем и мазь
■Vo). Внутрь 500 мг 3 р/д. При импетиго наружно 3-4 р/д. ПЕД: до 1 года - 50 мг/кг/д за 3
■тема, с 1 до 5 лет: 250 мг 3 р/д, старше 5 лет - доза взрослых. В/в капельно (за 6 ч) 500 мг 3
■((детям 6 мг/кг/д).
I, Хлорамфеникол (Chloramphenicol, Laevomycetinum, Leukomycin,
■ Chloromycetin) Ж НВЛС РФ, $>С, ►-
В ис. (табл.) 250 и 500 мг. Суспензия для приёма внутрь 150 мг/5 мл. Глаз, капли 0.25%. Флак.
■00 мг/мл. Внутрь (или в/в) взрослым и детям старше 1 года: 50-75 мг/кг мт/д за 4 приёма
Ш1КС. - 100 мг/кг/д). ПЕД: 1-я неделя жизни: 25 мг/кг 1 р/д, 2-4 нед.: 25-50 мг/кг 1 р/д, затем (до
■ Года) - 25-50 мг/кг за 2 -3 приёма (введения).
fe Cloroptic (1% глаз, капли или мазь): в конъюнктивальный мешок детям и взрослым 4-6 р/д в
I течение 3-х дней, затем - З р /д .
СУЛЬФАНИЛАМИДЫ
И Сульфаниламиды - это представитель химиотерапевтических средств син

тетического происхождения. Синтетические противомикробные средства.
шроме сульфаниламидов, включают в себя также хинолоны, производные нит-
Hj)ypaHa, производные нитроимидазола, производные 8-оксихинолина.
S Общая характеристика. Сульфаниламиды - старейшие синтетические бакте-
|нюстатические химиотерапевтические средства широкого спектра действия. В
Последние годы они утратили своё значение в клинике из-за 1) появления мно
жества устойчивых штаммов микробов (перекрестная устойчивость микроорга
низмов развивается ко всем сульфаниламидам) и 2) большей токсичности, чем у
большинства иных антибиотиков.
Механизм действия. Бактерии не могут использовать фолиевую кислоту, по-
• |упающую извне, для своего роста. Они должны её синтезировать сами из па-
риминобензойной кислоты (ПАБК). Сульфаниламиды представляют собой
I фуктурные аналоги ПАБК и конкурентно ингибируют фермент дигидрофолат-
щнтетазу, который участвует в синтезе фолиевой кислоты. В средах организма,
где много ПАБК (гной), сульфаниламиды малоактивны.
■ Спектр противомикробной активности. Изначально широкий спектр актив
ности (грам (+) и грам (-) бактерии) в настоящее время ограничен возбудителями
I) токсоплазмоза, 2) малярии (вместе с пириметамином), 3) пневмоцистоз (суль-
диазин вместе с пириметамином) и 4) нокардиоза.
Г Ф армакокинетика: сульфаниламиды хорошо всасываются в ЖКТ, отлично проникают во

|ке ткани и среды организма, включая ЦНС. В крови они связываются с белками плазмы. По
Химиотерапевтические q Химиотерапевтические средства 581
этой причине у недоношенных новорожденных сульфаниламиды могут вытеснять ЙИЯ
из связи с белком, что может привести к билирубиновой энцефалопатии (поэта|Н фаниламиды длительного и сверхдлительного действия (назначаются 1 раз в
месячного возраста сульфаниламиды противопоказаны). Метаболизируются они (, или (сульфален) 1 раз в 7 - 10 дней): сульфамонометоксин, сульфадиме-
(главным образом - ацетилированием) и выделяются с мочой (необходимо уменьшен Iип, сульфаметоксипиридазин, сульфален, а также сульфадоксин (компо-
при тяжелой почечной недостаточности).
I противомалярийного препарата фанзидар). Эти вещества особенно часто
6. Классификация и применение сульфаниламидов. Сульфаниламиды Я
м аю т тяжелые кожные аллергические реакции.
на вещества для 1) резорбтивного и 2) местного (ЖКТ, кожа и слизис I1 .1 #
ъфаниламиды для местного применения в ЖКТ (при кишечных инфекциях):
лочки) применения. Вещества для резорбтивного применения подраздоЯ
• 'шлсульфатиазол (фталазол) и более слабый сульфагуанидин (сульгин). В
на сульфаниламиды короткого, средней продолжительности, длительного, fl
итицее время из-за устойчивости многих штаммов кишечных бактерий на-
длительного действия и комбинированные препараты сульфаниламидов с
топримом (см. таб. 45). мются только в СНГ.
I).фаниламиды для местного применения на кожу и слизистые:
При бактериальных глазных инфекциях: сульфацетамид (сульфацил-натрий,
Классификация сульфаниламидов
альбуцид), сульфадикрамид;
дли лечения инфицированных ожогов кожи: сульфадиазин серебра.
_ДР РЕЗОРБТИВНОГО п ри м ен ен и я
Минированные препараты сульфаниламидов. К ним принадллежит наиболее
П р од ол ж и т ел ьн п ст и ^Л ои ^т ^у^
Кор от кая (Г 'А < 10 Средняя (Т'/з ||улярный сульфаниламидный препарат - ко-тримоксазол (бисептол, бак-
10-24 Длит ельная (ТУ,
Л>___________ 'Ц________ Сверхбдительной м и др.). Он состоит из сульфаметоксазола и триметоприма. Механизм
24-48 ч) (Р/j > 48ч)
сульфаниламид сульфадиазин Мапвия: кроме действия сульфаметоксазола (торможение синтеза фолиевой
сульфамономе- сульфален
(стрептоцид) |доты за счет конкуренции с ПАБК за фермент дигидрофолат синтетазу), три-
токсин
сульфадимидин сульфаметокса-
ширим блокирует фермент дигидрофолат редуктазу, которая превращает ди-
сульфадиметок- сульфадоксин
(сульфадимезин) зол Лрофолиевуво кислоту в тетрагидрофолиевую. Таким образом, нарушаются два
син
сульфакарбамид him синтеза фолиевой кислоты (Би = два, см. название - Бисептол). Антимикробное
сульфаметокси- Кствие ко-тримоксазола в настоящее время объясняют, в основном, тримето-
(уросульфаи)
п иридазин_____
)«мом [4, с. 134]. Спектр противомикробной активности ко-тримаксозола:
Комбинированные препараты
И Iрам (+) кокки: стафилокококки (включая пенициллинустойчивые и MRSA),
С ульфаметоксазол/триметоприм: ко-тримоксазол
ЬргПтококки (кроме (3-гемолитических стептококков А), 2) грам (-) кокки: ме-
С ульф адоксин /пириметамин: фанзидар______
■Игококки и моракселлы, 3) грам (-) палочки: кишечная палочка, сальмонеллы,
-ДЛЯ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
I) при инфекциях h м. штаммов шигелл, клебсиеллы, гемофильная палочка, возбудитель шан-
Ж К Т: ф талилсульфатиазол (фталазол), сульфагуани ■Цн'пда, 4) нокардии, 5) пневмоцисты, 6) токсоплазмы и 7) некоторые нефермен-
дин (сульгин)
■рующие бактерии. Применение: 1) внебольничные инфекции мочевыводящего
мкга, 2) кишечные инфекции (шигелла, кишечная палочка, сальмонелла), 3)
2) на коже и слизистых оболочках: сульфадиазин серебргГ
Ьи'пмоцистная пневмония у больных СПИД, 4) стафилококковые инфекции (пре-
пш т резерва), 5) токсоплазмоз, 6) бруцеллёз, 7) нокардиоз, 8) госпитальные ин-
3) при глазных инфекциях: сульфаце гамид (сульфацил-натрий, а.Гьбу:ц„,., 'кции, вызванных неферментирующими бактериями.
Сульфаниламиды короткого действия (назначаются 4 -6 раз в день): сул ьфац$

ламид (стрептоцид), сульфадимезин (сульфадимидин) и сульфакарОимм
( Побочные реакции. Сульфаниламиды часто вызывают нарушения ЖКТ
Ьнпноту, рвоту, понос) и аллергические реакции, в т. ч. тяжелые (синдром Лай-
вша, Стивенса-Джонсона). Наблюдается перекрестная аллергия с тиазидными и
■шевыми диуретиками, ацетазоламидом (диакарбом), сахароснижающими
(уросульфан). В настоящее время они практически не используются из-за миМВ | | 1 1 >изводными сульфонилмочевины. Сульфаниламиды короткого действия вызы-
эффективности и токсичности.
ркп кристаллурию в кислой среде, поэтому их надо запивать щелочной мине-
Сульфаниламиды средней продолжительности действия (применяют 2-3 рнЦ | рш.ной водой. Возможны также гематотоксичность (гемолитическая или апла-
рическая анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения) и (редко) гепатит. Ко-
■ сульфаметоксазол (входит в состав препарата ко-тримаксозол);
Цжмаксозол может также вызывать гиперкалиемию (особенно при парентераль
■ сульфадиазин (хорошо проникает через ГЭБ, поэтому нередко примеииеЩ ном применении больших доз) и асептический менигит (обычно у больных с кол-
вместе с пириметамином при токсоплазмозном энцефалите).
Ьгснозами).
Химиотерапевтически
Препараты*.
1. Ко-тримаксозол (Co-Trimoxazole, TMP/SMX, Biseptol, Bactrim >>)

рф, 9 1 , ►!
Табл. 120 мг (100 мг сульфаметоксазола + 20 мг триметоприма); 480 мг (400 мг сул
зола + 80 мг триметоприма). Сироп 240 мг/5 мл (200 мг сульфаметоксазола + 40 м|
прима). Амп. 480 мг/5 мл (400 мг сульфаметоксазола + 80 мг триметоприма).
Дозировка рассчитывается по триметотоприму: взрослым и детям 5 мг/кг/д за 2 1Г'
тяжелых заболеваниях ( в т. ч. пневмоцистной пневмонии) доза повышается до III-
за 3-4 приёма. Длительность лечения зависит от заболевания (ост ры й цистит - 3 дна,
цистная пневмония -3 недели, ост рый прост ат ит - примерно месяц, хронически^
тит - 3 месяца, другие болезни - 1-2 недели).
2. Сульфадиазин (Sulfadiazine, Adiazine) $ ! ► !
Табл. 500 мг. Взрослым до 12 г/д за 4-6 приёмов. ПЕД: 100-150 мг/д за 4 приёма.
3. Сульфадоксин (Sulfadoxine) 9 §,
■ Fansidar (сульфадоксин 500 мг + пириметамин 25 мг).
Для схемы лечении малярии и - см. главу XXXVI.
4. Сулъфадиметоксин (Sulfadimethoxine)** 9 §, ►§ , Л 1
Табл. 500мг. Внутрь 1 г/ д за час до еды. ПЕД: 25 мг/кг мт/д (в 1-й день 50 мг/кг) чп 'ни
за час до еды.
5. Сульфален (Sulfalene) 9 ПЕД |
Табл. 200 мг. Внутрь 2 г/неделю за 1 приём или 1 г в 1-й день, затем 200 мг/д.
6. Сульфацетамид (Sulfacetamide [sodium], Sulfacylum-natrium, Л
Ж НВЛС РФ, 9
Глаз, капли (10% или 30% р - р)- Закапывать в глаз взрослым и детям с интервалом 2-Л ч
* Кроме устаревших и редко применяемых веществ.
** сульфамонометоксин и сульфаметокеипиридазин аналогичны по дозировкам.
ХИНОЛОНЫ.
I . Общая характеристика. Это чрезвычайно важная с практической точки

ния группа, прототипом которой является налидиксовая кислота. Ос
практическое-значение имеют её фторированные производные - фторхи
(хинолоны И - IV поколений), которые обладают широким спектром антимн
ного действия среди грам (+) и грам (-) бактерий.
% Механизм действия веществ этой группы - ингибирование ферментов,
рые играют ключевую роль в синтезе ДНК (топоизомеразы II (ДНК -гири
топоизомеразы IV).
$ Классификация хинолонов: выделяют хинолоны I поколения и фторхи
ны, которые подразделяют на препараты II, III и IV поколений (см. таб. 46),
нолоны I поколения действуют только на некоторые грам (-) бактерии. <
нолоны имеют значительно более широкий спектр против грам (-) ми к
действуют также на грам (+) кокки и анаэробы.
Х имиотерапевтические средства 583
Таб. 45
пфикация и спектр антим икробного действия хинолонов
Имцсства Особенности П рим ечания

поколения
Хинолоны I поколения (нефторированные)
активности: грам (-) бактерии: кишечная палочка, шигеллы, протей
iij k t p
Анисовая Высокие концен Лечение у детей инфекций мочевыво

шы* трации только в дящих путей и шигеллёза (у взрослых
моче лучше фторхинолоны)
Ф торхинолоны (ФХ)
Спектр активности:
I (-) бактерии (энтеробактерии): Е. coli, шигеллы, протей, клебсиеллы и др.
|®1 мойная палочка (наиболее активен ципроф локсацин) и др. неферменти-
И»ие грам (-) бактерии. Грам (+) бактерии: дифтерия, сибирская язва, листе-
Грам (-) кокки: гоно-, менинго -кокк и Moraxella catarrhalis. Стафилококки.
Щмококки (ФХ III, IV поколений). Анаэробы (IV поколение). Внутриклеточ-
микробы: хламидии, микоплазмы, легионеллы (III и IV поколения). Тубер-
I*t (ципрофлоксацин, оф локсацин, м оксифлоксацйн, ломефлоксацин).
Фторхинолоны I I поколения («грамотрицательные ФХ»)
и/июксацин4 Малоактивны или Эффективные концентрации создаёт
совсем не активны только в моче и ЖКТ, поэтому пригоден
против пневмо лишь для лечения инфекций ЖКТ и
кокков и др. МВП (гонорея, простатит).
Щрофлоксацин стрептококков, Наиболее активен против грам (-) бакте
энтерококков, рий, включая синегнойную палочку и
внутриклеточных сибирскую язву. Слабо действует на
микробов (хлами- пневмококки, хламидии и микоплазмы.
Щтокс ацнн дий, микоплазм, Слабее ципрофлоксацина, но лучше др.
листерий), спиро ФХ проникает через ГЭБ. Сравнительно
хет и анаэробов. часто вызывает тендиниты_____________
рлоксацин Применяются Из II поколения наиболее активен про
наиболее часто из тив хламидий, пневмококковов, но сла
всех хинолонов. бее ципрофлоксацина действует на си
Дешевле более негнойную палочку. 100% биодоступ-
новых веществ из ность при приёме внутрь.______________
//iчмефлоксацин III- IV поколений. Наиболее токсичный (высокий риск фо
тосенсибилизации и др. побочных реак
ций) и слабый ФХ II поколения, особен
но по отношению к пневмококкам. Не
влияет на синегнойную палочку.________
Фторхинолоны III поколения («респираторные ФХ»)
Х имиотерапевтические средств
Левофлоксацин Высоко активны Основной представитель III покол|

против пневмо Рекордная биодоступносгь при при
кокков (включая внутрь (100%). Удлиняет интервал
пенициллино (риск аритмий).____________ .
Спарфлоксацин устойчивые) и Показания более узкие, чем у левоф
внутриклеточных сацина (только внебольничная пнсиМ
возбудителей (ми ния и обострение хронического бронЦ
коплазм и хлами- та) и он более токсичен - высокиii
дий). Длительное фотосенсибилизации и сердечных ар
действие (назна- мий (удлиняет интервал QT).
чаются 1 р/д).
Фторхинолоны IV поколения («респираторно-антианаэробпые ФХ»)
Моксифлоксацин Превосходят III Лучший представитель IV покоа'ии
поколение ФХ по Слабее ципрофлоксацина действует
активности про грам (-) бактерии (энтеробактерии) и
тив пневмококков, негнойную палочку. Удлиняет инте^
микоплазм и хла- QT (проаритмогенное действие), умер
мидий. Высоко ная гепатотоксичность.
Тровафлоксацин активны против Наиболее токсичный представитель поколем
неспорообразую - вызывает опасные для жизни гепатиты и и |
щих анаэробов стоящее время не применяется.__________
Гатифлоксацин (Bacteroides Удлиняет интервал QT (проаритмогем
fragilis). действие). Нарушает уровень г л ю к о д Д
Длительное крови у диабетиков.
действие (назна-
Примечания: *Аналогичны налидиксовой кислоте, но практически не применяются (успц ММ"
оксолиновая кислота и пипемидовая кислота;
** аналогичен норфлоксацину редко применяемый в клинике эноксацин.
5. С пектр противомикробной активности. Вещества 1 поколения и норфлвф

сацин (II поколение ФХ) создают терапевтические концентрации только в моч*
выводящих путях и ЖКТ. Поэтому, они применяются только при инфекции*
ЖКТ и мочевыводящих путей, вызванных грам (-) флорой (кишечная палочш
шигеллы, протей). Остальные фторхинолоны применяются также для лечеив
системных инфекций, вызванных: 1) грам (-) бактериями кишечной группы <ми
шечная палочка, шигеллы, протей, клебсиелла и др.), синегнойной палочкой и jipv
гие неферментирующими бактериями; 2) грам (+) бактериями: возбудитель tilMl
терии, сибирскояй язвы, листерии; 3) грам (-) кокками: гонококк, менингок(И%
Moraxella catarrhalis', 4) грам (+) кокками: стафилококк, пневмококк; 5) внутри
клеточными микробами (хламидии, микоплазмы, легионеллы): 6) микобактер|(И
туберкулёза (ципрофлоксацин, оф локсацин, моксифлоксацин, ломефлоицр
цин); 7) анаэробами (подробно - см. таб. 46).
6. Применение. Хинолоны высоко эффективны при инфекциях органов М|Щ
(включая гонорею и простатиты) и кишечных инфекциях (шигеллёз и сальмон
Х имиотерапевтические средства 585
3). Фторхинолоны (кроме норфлоксацина) также применяются при сепсисе,

жёлых инфекциях кожи и мягких тканей, тяжёлых инфекциях опорно-
иигательного аппарата, абдоминальных и тазовых инфекциях (в комбинации с
мгианаэробными антибиотиками). При инфекциях органов дыхания (обострения
цинического бронхита и госпитальные пневмонии) широко применяются фтор
омполоны II поколения. Однако при внебольничных пневмониях и остром сину
сите из-за появления устойчивых штаммов должны применяться только фторхи-
Ииюны III - IV поколений. Некоторые фторхинолоны (ципрофлоксацин, оф-
Локсацин, моксифлоксацин, ломефлоксацин) используются также при тубер
кулезе (препараты II ряда) и атипичной микобактериальной инфекции (М avium).
1сфлоксацин применяется при бактериальном менингите.
{ | Побочные реакции у хинолонов встречаются не часто (обычно - у хиноло-

Ков I поколения). Обычные побочные реакции хинолонов I поколения (налидик-
■оной кислоты):. нарушения ЖКТ, холестаз, цитопении. Типичные реакции
фгорхинолонов - это нарушения ЖКТ (тошнота, рвота, понос) и нарушения ЦНС
(Головная боль, бессонница, возбуждение), фотосёнсибилизация. Изредка встре-
вются тендиниты и даже разрывы сухожилий при физической нагрузке (риск
н ш е у подростков). Большинство фторхинолонов III и IV поколений (кроме
фовафлоксацина) удлиняют интервал QT и могут вызывать сердечные аритмии
(т. е. они противопоказаны при заболеваниях сердца). Левофлоксацин и, осо
бенно, тровафлоксацин гепатотоксичны (противопоказаны при нарушениях
функции печени). Гатифлоксацин не рекомендуется назначать при сахарном
диабете, т. к. он нарушает у диабетиков (повышает или понижает) уровень глюко-
1 1 . 1 в крови. Детям и подросткам до 18 лет, беременным женщинам Фторхинолоны
Цс рекомендуются, т. к. эти вещества нарушают (обратимо!) образование хрящей.

Однако их допустимо применять по жизненным показаниям (например, лечение
пшегнойной инфекции при цистофиброзе).
Црепараты. ,
I, Гатифлоксацин (Gatifloxacin, Tequin) $ jp, П Ед|

Табл. 200 мг; 400 мг. Амп. 10 мг/мл (в/в). Инфекции органов дыхания (бронхиты, внебольничная
Пневмония, синуситы), инфекции мочевыводящих путей: внутрь или в/в капельно (в течение >
I часа) 400 мг 1 р/д в течение 7-14 дней. Острая гонорея: однократно 400 мг.
I, Левофлоксацин (Levofloxacin, Tavanic, Levaquin) ЖНВЛС РФ, $ fj, ►§, ПЕД $
Табл. 250 мг; 500 мг. Амп. 25 мг/мл (в/в). Инфекции органов дыхания (внебольничпые пневмо-
I Них, обострения хр. бронхита, острый синусит), инфекции кожи, мягких тканей: внутрь или
I а / в капельно (в течение более 1 часа) 500 мг 1 р/д в течение 7-14 дней. Острый цистит: 250 мг
; I р/д в течение 3-х дней. Сибирская язва: лечение: в/в 500 мг 2 р/д; профилактика: внутрь 500
мг 2 р/д в течение 4-8 нед.
X Ломефлоксацин (Lomefloxacin, Lomjlox, Lomexin, Maxaquin) ЖНВЛС РФ, $
' I , ►Е п е д !
Гйбл. 400 мг. Обострение хр. бронхита (не пневмококкового!) и инфекции мочевыводящих пу
тей: 400 -800 мг 1 р/д в течение 5-10 дней.
4. М оксифлоксацин (Moxifloxacin, Avelox) $ )|, пед!
| Табл. 400 мг. Инфекции органов дыхания (внебольничные пневмония, обострения хр. бронхита,
[ острый синусит), инфекции кожи, мягких тканей: 400 мг 1 р/д в течение 10 дней.
Химиотерапевтические сред
5. Налидиксовая кислота (Nalidixic acid, Negram, Nevigramon) 9 С. ►-

Табл. 500 мг. Инфекции мочевыводящих путей: внутрь после еды 500-1000 мг 4 р/д, по
недель лечения доза снижается до 500 мг 4 р/д. ПЕД: инфекции мочевыводящих путей и,
геллёз: детям старше 3 мес. - после еды.- 35 мг/кг/д за 4 приёма.
6. Норфлоксацин (Norfloxacin, Noroxin, Normax, Nolicin, Norbactin » ) ЖН
РФ, $ & ►! , ПЕД I
Табл. 400 М Г . Инфекции мочевыводящих путей, простатит, шигеллёз, сальмонеллёз:
400 мг 2 р/д в течение 3-21 дней (в зависимости от тяжести заболевания). Острая гоно;
нократно 800 мг.
7. Оксолиниевая кислота (Oxolinic acid, Gram urin) ? ►-
Табл. 250 мг. Инфекции мочевыводящих путей: внутрь взрослым и детям > 12 лет по 500
р/д в течение не менее 1 нед. ПЕД: дети 3 мес. - 2 г: 25 мг/кг мт/д за 3 приёма; дети 2-1
250 мг 3 р/д
8. Офлоксацин (Ofloxacin, Tarivid, Oflo, Zanocin, F lo x in » ) Ж НВЛС РФ, $
ПЕД |
Табл. 200 мг; 300 мг; 400 мг. Амп. 20 и 40 мг/мл. Глаз, капли (0.3%). Различные система
фекции: внутрь или в/в капельно (в тёчение 1 ч) 200 мг 2 р/д в течение 7-14 дней. Ин(
мочевыводящих путей: внутрь 200 мг 2 р/д. Острая гонорея: однократно 400 мг. Для л.
сибирской язвы: в/в 400 мг 2 р/д. Профилактики сибирской язвы: внутрь 400 мг 2 р/д е
ние 4-8 нед. Туберкулез: внутрь 800 мг 1 р/д. При глазных инфекциях: взрослым и детям
да: по 1-2 капли в каждый глаз каждые 2-4 ч, затем 4 р/д в течение 5 дней. ПЕД: вн
мг/кг/д за 2 приёма или в/в капельно 5 мг/кг/д за 2 введения. j
9. Пефлоксацин (Pefloxacin, Abactal, Peflacine) ЖНВЛС РФ, V fc, ПЕД |
Табл. 400 мг. Амп. 400 мг/5 мл (в/в). Различные системные инфекции: внутрь или в/в кап"
400 мг (1-я доза 800 мг) 2 р/д в течение 7-14 дней. Инфекции мочевыводящих путей:
или в/в капельно (в течение более 1 часа) 400 мг 1 р/д в течение 7-14 дней. Острая гонорея!
мг однократно.
10. Пипемидовая кислота (Pipemidic acid, Pimidel, Palin) $ §, ►§, ПЕД §
Табл. 400 мг. Инфекции мочевыводящих путей: внутрь по 400-600 мг 2 р/д р/д в течение
мум 10 дней.
П.Спарфлоксацин (Sparfloxacin, Zagam) 9 § , ►I ПЕД f
Табл. 200 мг. Инфекции органов дыхания (обострения хр. бронхита, внебольничные пневм
и др.: внутрь 400 мг в 1-й день,'затем по 200 мг 1 р/д в течение 9 дней.
И.Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin, Ciprinol, Ciprosun, Ciloxan, Ciprolet,
Ciprobay, Ciproxin, Cipro » ) ЖНВЛС РФ, 1, ►§, ПЕД |
Табл. 250; 500 и 750 мг. Амп. 200 мг; 400 мг. Концентрат для инфузий 100 мг/10 мл. Глаз,
ли 0.3%. Различные системные инфекции (обычно - органы дыхания, опорно-двигательно,‘О
парата, инфекции кожи) и инфекции мочевыводящих путей: внутрь 500 - 750 мг 2 р/д ил|
капельно (более 1 ч) 200-400 мг 2 р/д в течение 7-14 дней. Острая гонорея: однократно вн;
500 мг, затем курс лечения доксициклином. «Понос путешественников»: внутрь 500 мг 2
Шанкроид: внутрь 500 мг 2 р/д в течение 3 дней. Туберкулез: внутрь 750 мг 2 р/д.
язва: лечение: 400 мг в/в 2 р/д; профилактика: 500 мг внутрь. 2 р/д. При глазных инфвГ
взрослым и детям старше 1 месяца: по 1-2 капли в каждый глаз каждые 2 ч, затем 6 р/д в '
ние 5 дней.
ПЕД: (только по жизненным показаниям!): внутрь 10-15 мг/кг мт/д за 2 приёма (макс. I.
мг/д) или вв капельно 7.5- 10 мг/кг мт/д за 2 введения (макс. 800 мг/д). Для профилактики
бирской язвы: внутрь 10-15 мг/кг мт/д за 2 приёма в течение 8 нед.
13.Эноксацин (Enoxacin, Penetrex) $ * ► 4 ПЕД §
Табл. 200 мг; 400 мг. Инфекции мочевыводящих путей: внутрь 200- 400 мг 2 р/д в течение 7
дней (в зависимости от тяжести заболевания). Острая гонорея: однократно 400 мг.
ПРОИЗВОДНЫЕ НИТРОФУРАНА.
щ Общая характеристика. Эти бактерицидные антибактериальные средства до

Ьсдавнего времени использовались нечасто. Однако в последние годы интерес
клиницистов к нитрофурантоину и фуразидину вырос, т. к. при лечении циститов
' стойчивость микроорганизмов к ним развивается крайне редко [9, р. 354].
S | Механизм действия нитрофуранов связан с повреждением рибосомальных

Ослков бактерий, что приводит к одновременному нарушению многих параметров
Икичнедеятельности бактерий (подавлению синтеза белка, аэробного энергетиче
ского обмена, синтеза нуклеиновых кислот и клеточной стенки). Поэтому и ус
тойчивость к нитрофуранам развивается медленно.
| Фармакокинетика: в ЖКТ лучше всего всасываются нитрофурантоин и
фуразидин, очень плохо - фуразолидон, совсем не всасывается - нифуроксазид.
Нитрофураны частично метаболизируются и выводятся с мочой (быстрее всех -
[нитрофурантоин).
Ж Спектр активности нитрофуранов включает: грам (+) кокки (стрептококки,
Бнтерококки и стафилококки, исключая MRSA) и грам (-) бактерии (кишечная
Группа). Фуразолидон действует также и на простейшие (лямблии, трихомона-
ды).
К Применение: 1) нитрофурантоин (фурадонин) и фуразидин (фурагин, фу
рамаг) хорошо всасываются в ЖКТ, но создают терапевтические концентрации
’Юлько в моче. Фуразидин менее токсичен, чем нитрофурантоин. Из препаратов
фуразидина наибольшую биодоступность имеет фурамаг. Эти вещества назнача
ются для лечения острого цистита и длительной супрессивной терапии хрониче
ского пиелонефрита; 2) фуразолидон создаёт терапевтические концентрации
только в ЖКТ. Это, в целом, устаревшее вещество используется при лямблиозе
(препарат II ряда); 3) Нифуроксазид (эрсефурил) применяется только при острой
инфекционной диарее. Он не вызывает дисбактериоза. 4) Нитрофурал (фурацилин)
■ используется местно для промываний ран. К нему развилась устойчивость большинства
Штаммов внутрибольничных инфекций, поэтому как антисептик он малоэффективен и приме
нится редко.
К Побочные реакции. Нитрофураны обладают тетурамоподобным эффектом,
Поэтому их нельзя принимать вместе с алкоголем. Фуразолидон изредка вызыва
ет нарушения ЖКТ (тошнота, рвота), аллергические реакции и лейкопению. Нит
рофурантоин и (значительно реже) фуразидин также вызывают тошноту и рво
ту (минимальный риск этих побочных реакций у препарата фурамаг). При хро
ническом применении нитрофурантоин кумулирует (особенно при почечной не
достаточности), что вызывает тяжелые нарушения периферической нервной сис
темы (сенсомоторную нейропатию) и ЦНС. Реже встречаются аллергия, наруше
ния ЖКТ, печени, лейкопения, пневмониты. Последние могут развиваться через
неделю и позже после начала лечения нитрофурантоином (но не фуразидином!).
Риск максимален у пожилых женщин.
Препараты.
1. Нитрофурантоин (Nitrofurantoin, Furadonin) ? +, ►I

Табл. 30 мг; 50 мг и 100 мг. Взрослым после еды по 50- 100 мг 4 р/д. ПЕД: дети >1 месяца О
ни: 5-7 мг/кг мт/д за 4 приёма после еды.
2. Нифуроксазид (Nifuroxazide, Ercefuryl)$ !.► !
Капе. 200 мг. Табл. 100 мг. Внутрь 200 мг 4 р/д. ПЕД: внутрь детям: 2 мес. - 2.5 года: 100 мг
р /д. детям > 2.5 лет: 200 мг 3 р/д.
3. Фуразидин (Furazidin, Furaginum, Furamag) $ f, ►!
Табл. (капе.) 50 мг. Принимают внутрь после еды. Фурагин - по 100-200 мг 3-4 р/д. Фурачш
-50-100 мг 3 р/д. ПЕД: детям > 1 месяца жизни: внутрь 7.5 мг/кг/д за 2-3 приема.
4. Фуразолидон (Furazolidone) $ | V |
Табл. 50 мг. Взрослым после еды по 100 мг 4 р/д. ПЕД: внутрь 5-8 мг/кг мт/д за 4 приема.
.
ПРОИЗВОДНЫЕ НИТРОИМИДАЗОЛА.
1. Общая характеристика. К ним относится бактерицидное вещество метром

дазол (трихопол), являющееся основным антианаэробным средством в клиника
ряд сходных по фармакологическим свойствам веществ. Наиболее известны I
них тинидазол и орнидазол.
2. Механизм действия: повреждение ДНК чувствительных к нему анаэробов
простейших и гибель их.
3. Фармакокинетика. Метронидазол хорошо всасывается в ЖКТ, проникая |
все ткани с помощью простой диффузии. Он может назначаться также ректаш.н
Парентеральный путь введения (в/в) применяется при невозможности энтерал
ного назначения метронидазола или при серьёзных инфекциях. В отличие от м (|
ронидазола, тинидазол и орнидазол парентерально не применяются. Метрони/Щ
зол хорошо проникает во все ткани и среды организма, включая спинномозгонуц
жидкость и грудное молоко (придаёт ему горький вкус). Метронидазол метабоД
зируется в печени, выводится с мочой и желчью (при поражении печени и почЦ
дозировки должны быть соответственно уменьшены). Период полувыведения ((Ц
метронидазола короче (7.5ч), чем у тинидазола (11-12 ч) и орнидазола (12-14 Ц
Поэтому, если метронидазол назначается 3 р/д, то пос ледние вещества - 1-2 р/д,
Метронидазол потенцирует действие непрямых антикоагулянтов и токсичссЩ
действие препаратов лития.
4. Применяется метронидазол и тинидазол при заболеваниях, вызванных
эробами (клостридии, пептококки, фузобактерии, бактероиды, в т. ч. устойчииЦ
к другим средствам), Helicobacter pylori и возбудителем бактериального колый
та (Gardnerella vaginalis). Это лечение 1) анаэробных тазовых и абдоминальни
инфекций; 2) эрадикация Helicobacter pylori при гастрите или язвенной болели
(всегда в комбинации с др. веществами - см. гл. XXV); 3) псевдомембранозной
колита; 4) неспецифических вагинитов; 5) язвенного гингивита; 6) розовых угрЦ
7) протозойных инфекций (трихомонады, лямблии,, амебы, балантидии). ()|
применяются также для периоперационной химиопрофилактики в гинекологии
.номинальной хирургии. Орнидазол, в отличие от метронидазола и тинидазо-

II, не применяется для эрадикация Helicobacter pylori.
Побочные реакции. Побочные эффекты всех трёх производных нитроимида-
tiuia похожи, но встречаются чаще у метронидазола. Метронидазол нередко вы
рывает тошноту, металлический вкус во рту и головную боль. Более редкие по
бочные эффекты - это рвота, понос, головокружение, бессонница, парестезии,
■сйгропения, кожные сыпи. Очень редко отмечаются тяжёлые нарушения ЦНС
Вудороги, энцефалопатия, атаксия) и панкреатит. Производные нитроимидазола
{кроме орнидазола) обладают тетурамоподобным действием, поэтому алкоголь
Ьожно принимать только спустя 72 ч после окончания лечения. Орнидазол, при
Необходимости, допускается принимать вместе с алкоголем. Метронидазол и
Тинидазол окрашивают мочу в тёмный цвет. Метронидазол при в/в введении мо
ют вызвать флебиты, а при интавагинальном - жжение, зуд, выделения из влага-
аища. учащённое мочеиспускание. В последние годы интенсивно проверяются
шнные, полученные в эксперименте на животных, о канцерогенном и тератоген
ном действии метронидазола. Поэтому, по возможности, следует избегать его
ирименения при беременности [13, 859].
Препараты.
I. Метронидазол (Metronidazole, Trichopol, Flagyl, Klion » ) Ж НВЛС РФ, $ В (II

ЦIII триместр)/1 (I триместр), ►I
п б л . 250 мг; 500 мг. Флак. (в/в) 500 мг/100 мл. При анаэробной инфекции: 7.5 мг/кг 4 р/д (макс.
В l/д) внутрь или в/в капельно (в течение 1.5 часа). Профилактически при абдоминальных или
ш ю вы х операциях: в/в 15 мг/кг (капельно, в течение свыше 1 часа) за 1 ч перед операцией в
комбинации с фторхинолонами или цефалоспоринами, затем повторно 7.5 мг/кг через 6 и 12 ч.
шебная дизентерия и балантидиаз: внутрь 750 мг 3 р/д. ПЕД: (30-50 мг/кг/д в течение 5-10
Hunt. Трихомониаз: 2 г однократно внутрь или 250 мг 3 р/д в течение недели. Лямблиоз: внутрь
190 мг 3 р/д в течение недели. Бактериальный вагинит: 2000 мг однократно или 500 мг 2 р/д в
имение недели. Эрадикация Helicobacter pylori ~ 500 мг через 8-12 ч в течение 1 -2 недель.
НриСм во время еды уменьшает риск тошноты и рвоты (см. также главу XXV - лечение язвен-
k lt болезни).
Щ1..П -D 100 (метронидазол + миконазол). Вагинальные табл. 100 мг. Интравагинально перед
|Иим по 1 табл в течение 10 дней при кандидозном вульвагините или трихомониазе (при по-
Веднем необходимо также пероральное назначение метронидазола).
|, Тинидазол (Tinidazole, Tindamax, Tiniba, Fasigyn) $ jfc (II и III триместр)/ § (I
[ триместр, ►!
250; 500 мг. Трихомониаз и лямблиоз: однократно внутрь 2 г. Амебиаз: внутрь во время еды
I l'/д в течение 3-х дней. ПЕД: лямблиоз, амебиаз: > 3 лет: 50 мг/кг/д (до 2 г/д) 3 дня во время
llllii (амебиаз) или однократно (лямблиоз).
|1, Орнидазол (Ornidazole, Dazolic, Tibaral) J fc (И и III триместр)/ § (I триместр, ►§
ПА. 500 мг. Д ля профилактики анаэробной инфекции: 0.5 -1 г перед операцией и 0.5 г 2 р/д по
п е операции в течение 5 дней. Трихомониаз: 500 мг 2р/д в течение 5 дней. Лямблиоз: внутрь 1.5
jf однократно. Амебиаз: внутрь во время еды 1.5 -2 г/д в течение 3-х дней или 5-10 (внеки-
■Кчный амебиаз). ПЕД: Лямблиоз: > 35 кг: доза взрослых; < 35 кг: 40 мг/кг/д однократно. Три-
жмониаз: 25 мг/кг 1 р /д в течение 5 дней. Амебиаз: > 35 кг: 1.5 г/д в течение 3-х дней; < 35
|н '10 мг/кг/д в течение 3-х дней (амёбная дизентерия) или 5-10 (внекишечный амебиаз).
ХимиогерапеигическиесриЛЩМ
ХИНОЛИНЫ (ПРОИЗВОДНЫЕ 8-ОКСИХИПОЛИНА).
Производные 8-оксихинолина, ранее широко применявшиеся в клинике при кишсмнМ|^Н

циях (энтеросептол, интестопан, мексаформ, мексаза), к настоящему времени н щ В
употребления из-за частого повреждения зрительного нерва (вплоть до слепоты) и псрнф И
ских нейропатий. В настоящее время изредка (препарат второго ряда при o n p j j
осложнённом цистите, вызванном грам (-) бактериями кишечной группы) I t j l
няюг нитроксолин (5-НОК), обладающий бактериостагическим дейсгниецЯ
ханизм действия: металл-хелатирующее действие нитроксолина приводи i NЩ
бированию ферментов микробов. Он хорошо всасывается в ЖКТ, но со'|д|^ |
сокую концентрацию только в моче. В настоящее время нитроксолин прикгИШ
вытеснен из клинического применения более эффективными и (или) Mintffa
сичными фторхинолонами и нитрофуранами. Побочные эффекты наблюдш
часто:. нарушения ЖКТ (тошнота, рвота, понос), нейротоксичность (i шшя
боль, парестезии, полинейропатии).
Препараты.
1. Нитроксолин (Nitroxoline, 5-NOK) 9 $, ►|*г

Табл. 50 мг; 100 мг. Внутрь взрослым по 100-200 мг 4 р/д за 1 ч до еды. ПЕД: > I мес, ИМ
5-8 мг /кг мт/д за 2-3 приёма.
| РЕЗЮ М Е | »
1. Химиотерапевтические средства - это вещества, подавляющие жи iiKflfe

тельность 1) возбудителей инфекционных заболеваний или 2) клеток u/ij'Vifflf
(противоопухолевая терапия). К инфекционным заболеваниям относятся ШИВ
дители бактериальных, грибковых, протозойных, вирусных и гельминтных щШ
леваний (соответственно, антимикробная, противогрибковая, противовируиИВ
противопротозойная и антигельминтная химиотерапия). Химиотерапия
на принципе селективной (избирательной) токсичности - подавление он/щш
ленных механизмов обеспечения жизнедеятельности микроорганизмов (фи|Н|Ш
тов, синтеза белка в рибосомах и др.) не влияя при этом на клетки организм!) щ
ловека. Из-за такой избирательности действия химиотерапевтические средаЯН
эффективны в очень малых дозах, т. е. в больших разведениях. Это одно из ,
ных отличий этих веществ от антисептиков и дезинфицирующих средств.
2. Антимикробные химиотерапевтические средства традиционно разделилиЩ
на: 1) антибиотики (вещества природного происхождения, которые продуцЦ*
руются микроорганизмами, высшими растениями или клетками животного o|Mfi
низма) и 2) химиотерапевтические средства синтетического происхождфМшШ
В настоящее время термин «антибиотики» охватывает все антибактериальны!
вещества, независимо от их происхождения. Они подразделяются на а) прцрЩ|
ные. б) полусинтетические и в) синтетические.
3. Прниципы рациональной химиотерапии.
Выбор препарата должен производиться с учетом:
■Диш моза инфекиионного заболевания. От него зависит выбор лекарственного вещества.

Нммиотерапевтические вещества могут назначаться для эмпирической терапии или этио-
■ ц щиюй. При этиотропной терапии в бактериологической лаборатории выделяется возбу-
BtHI/lb и определяется его чувствительность к тому или иному химиотерапевтическому ве-
■ ц 'ш у . Предпочтительно лечить наиболее эффективными веществами. Однако в большин-
Btlin случаев острых инфекционных заболеваний устанавливать возбудителя по ряду причин
^Ьроговизна исследований, наличие специализированной лаборатории, необходимость
И^шлагательного начала лечения и т. д) не представляется возможным. Поэтому на осно-
Нцннн предположения о возможном виде возбудителя инфекции назначается эмпирическое
^Шиние.
I Гиксичности лекарств (предпочтительно лечить наименее токсичными веществами);
I 1икнлизации и вида инфекции (т. е. вещество в достаточной концентрации должно по
с п и ш ь в очаг инфекции). Этим определяется способ назначения химиотерапевтических
Н ^цсств: внутрь или парентерально;
линия организма больного: иммунитет, функция печени, почек, беременность, воз-
Вй№т и др. Нельзя назначать вещества, побочные эффекты которых могут повреждать и так
больной орган;
Н рпсктра антимикробного действия. Предпочтительно назначение антибиотиков макси-
В|йш>но узкого спектра, чтобы не подавлять нормальную микрофлору организма. Только
■ Ирм неизвестной этиологии лечение проводится веществами широкого спектра, охваты-
I мющими все предполагаемые возбудители. Традиционное деление антибиотиков на веще-
Вмна с «узким» или «широким» спектром чисто условно. Так тетрациклины («широкий»
Випсктр) утратили большую часть своего противомикробного спектра из-за приобретённой
Игстойчивости микробов.
■ Ншможности комбинации нескольких лекарств для усиления эффекта (профилактики
■ Приобретения устойчивости микробов к антибиотику) и учет возможности осложнений (ал-
■ исргия, токсичность, суперинфекции вследствие дисбактериоза);
К ( Юимости химиотерапевтического средства.
т чбходим о т акж е правильно п о д о б р а т ь : а) разовую и курсовую дозы химиотерапев-
В ккоТ о средства; б) частоту введения; в) длительность курса лечения (оценивать лечебный
Н е к т только после 3 - 4 дней назначения лекарства); г) химиотерапия должна назначаться до
Пиого клинического выздоровления (т. е. обычно все дни болезни + 1-2 дня после исчезнове-
Ьм симптомов болезни).
■ классификация:
Ир строению:
■ /t-лакт ам ны е ант и б и о т и к и (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы,
f монобактамы).
I аминогликозиды;
I гетрациклины;
I макролиды;
I линкосамиды;
I ант ибиот ики р а зн ы х гр уп п ( полимиксины, гликопептиды, рифампицин,
[ хлорамфеникол (левомицетин) и др.);
Р хинолоны;
I сульфаниламиды;
I нитрофураны;
I нитрон мидазолы.
Ир принципу д ей ств и я :
I ба кт ерицидны е (н ап ри м ер, /3-лакт ам ны е ант и би о т и ки , а м и н о гли к о зи д ы );
Химиотерапевтические средств!
* бактеуиостатические (например, тетрациклины, сульфаниламиды и др.).

Бактерицидные антибиотики (= вызывающие гибель микробов) отличаются I
лее мощным и быстрым действием, чем задерживающие рост микроорганизмо|И
ба ктсрио»гаг ичес кие ). Однако большие дозы бактериостатических антибиоти(в \
могут TO)te быть бактерицидны (вызывать гибель микробов).
По механизму действия:
■ ингибиторы синтеза клеточной стенки ф-лактамные антибиотики, гликоц
тиды, 1юлимиксины); •
■ ингибипоры синтеза белка микробной клетки (тетрациклины, макролцЩ
линкосамиды, аминогликозиды и др.);
■ ингибиторы синтеза фолиевой кислоты (сульфаниламиды);
■ ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот (рифампицин и др.).
БЕТА - ЛАКТАМНЫЕ АНТИБИОТИКИ.
1. Классификация. К Р-лактамным антибиотикам, т. е. антибиотикам, соде,

щим в своей структуре fi-лактамное кольцо, относятся: 1) пенициллины, 2)
лоспорины 3) монобактамы и 4) карбапенемы.
2. Механизм действия. Все В-лактамные антибиотики бактерицидны да аШ Щ
нарушения ими синтеза клеточной стенки бактерий. Это обеспечивает им АЦр
строе и сильное бактерицидное действие.
3. Микробная устойчивость. Большинство бета-лактамных антибиотшщж
разрушаются /З-лактамазами, которые вырабатывают ряд микроорганизм-
например, стафилококки. Наиболее устойчивы к р-лактамазам карбапенемы.
ПЕНИЦИЛЛИНЫ
1, Пенициллины - это высокоэффективные, недорогие и чрезвычайно малого#!

сичные антибиотики, что при прочих равных условиях делает их средством »ы(Чи
ра при любы!х инфекциях. Они безопасны при беременности. При введении HMft
сте с аминог.-ликозидами их эффект усиливается (синергизм). Большинство иенф
цилпинов разрушаются р- лактамазами (пенициллиназами), которые продуцируй^
многие штамшы микроорганизмов (стафилококков и др.).
2. Классификация пенициллинов: а) по происхождению: природные и пощусщ
тетические; б) по влиянию на микроорганизмы: узкого спектра (природные И
антистафилоькокковые) и расширенного спектра (остальные).
ПЕНИЦИЛЛШНЫ УЗКОГО СПЕКТРА:
Природные пениииллины: бензилпенициллин (в виде натриевой и калиевой солей)
Кии пенициллин G, феноксиметилпенициллин (пенициллин V).
!• Пролонгированные препараты пенициллина: бензилпенициллин прокаин
Г (новокаиновая соль бензилпенициллина) и бензатин бензилпенициллин.
Ц/, Полусинтетические пениииллины.
В Антистафилококковые пенициллины: метициллин (не применяется в настоящее
I время, но используется в терминологии, т. е. MRSA - метициллин-резистентные штаммы
I золотистого стафилококка), оксациллин и др.
ШНИЦИЛЛИНЫ РАСШИРЕННОГО СПЕКТРА:
И Аминопенициллины: ампициллин, амоксициллин.
[• Антисинегнойные пенициллины: карбенициллин, тикарциллин, пипера-
I циллин и др.
• Ингибиторозащищённые пенициллины (п ен и ц и л л и н расш и р ен н о го сп ектра
Ь + и н ги би тор р-лактам аз: 1 ) ам п и ц и л ли н /с у л ьб актам (уназин), 2 ) ам о к си ц и л -
I лин / кл аву л ан ат (аугментин, амоксиклав), 3) т и кар ц и л л и н / кл аву л ан ат (ти-
[ ментин), 4 ) п и п ер ац и л л и н / та зо б ак та м (зосин).
It Фармакокинетика пенициллинов: все природные пенициллины. за исключением пени
циллина V (феноксиметилпенициллина) разрушаются в ЖКТ и назначаются только парен-
■врально. Пролонгированные формы, однако, нельзя вводить внутривенно. Плохо проникают
■врез ГЭБ (проникновение усиливается при воспалении мозговых оболочек), в глаз и простату.
Иыводятся в неизменённом виде почками. Антистафилококковые пениииллины также различа
емся по устойчивости к разрушению в желудке. Так, метициллин полностью разрушается в же-
иудке. всасывание нафциллина при приёме внутрь непостоянно. Остальные антистафилокко-
ni.ii' пенициллины не разрушаются в желудке и всасываются достаточно хорошо. Все основные
нитисинегнойные пенициллины разрушаются при приёме внутрь и назначаются только парен
терально. Ингибиторозащищённые пенициллины назначаются внутрь и перентерально.
I. Антибактериальный спектр активности и применение п р и р о д н ы х пени-
ниллинов. О ни хар ак тер и зу ю тся о чен ь си льн ы м дей ств и ем н а гр ам (+ ) м и кроор-
шмизмы, грам (-) кокки и ан аэр о б ы , не п р о ду ц и р у ю щ и е р -л ак там аз (т. к. р а зр у
шаются им и ). Пролонгированные препараты пенициллина не с о зд аю т вы сок и х т е
рапевтических к он ц ен трац и й в крови , зато д ей ств у ю т д л и тел ьн о (бензатин бен-
шлпенициллин - до 1 м есяц а, безилпенициллин прокаин - до 1 суток). Э то
удобно для л еч ен и я си ф и л и са и п р о ф и л ак ти к и ревм ати зм а.
I пектр акти в н о сти вклю чает: 1) грам (+) кокки, особен н о с тр еп то ко к к и (п н евм о
кокки и др. С таф и л ококки о бы чн о у с то й чи вы , т. к. они о б р азу ю т п ен и ц и л л и н азу ;
5) грам (-) кокки: м ен и н гок окк и ; 3) грам (+ ) палочки: в о збу д и тел и д и ф тер и и , си
бирской язвы , л и стери и ; 4) спирохеты: в о зб у д и тел ь си ф и л и са, л еп то сп и р ы , бор-
релии; 5) анаэробы: к л остри д и и и др.; 6) актиномицеты.
В Антистафилококковые пенициллины (н аи бо л ее часто п р и м ен яется окса-
ниллин) усто й ч и вы к п ен и ц и л л и н азе (= Р -л актам азе), ко то р у ю в ы р абаты ваю т
больш инство ш там м ов стаф и л о к о к ко в. Остальной спектр активности похож на
природные пенициллины, однако эффективность значительно ниже. П оэтом у
л и п ен и и и л л и н ы явл яю тся п репар атам и в ы бо р а то л ько при и н ф екц и ях , в ы зван
ных зо л оти сты м стаф и л о к о к к о м . Однако-многие госпитальные штаммы стафилококков
устойчивы (штаммы MRSA).
яшиш
$ Аминопенициллины имеют более широкий спектр антибактериальной а,

ности за счёт присединению к спектру природных пенициллинов аэробны ^
Г-) бактерий кишечной г р у п п ы , гемофильная паточка (= инфлюэнцы! кот
вызывает болезни ЛОР-органов, дыхательной системы и др. Эффективны т
при листериозе (менингит). Однако они слабее бензилпенициллина в отнош
кокков, анаэробов и спирохет. Они применяются при широком спектре инфе
оганов дыхания, ЖКТ, МВП (кроме гонореи), бактериальном эндокардите (нм
с аминогликозидами), менингите, клещевом боррелиозе, для эраДикш
Helicobacter pylori (амоксициллин) и сепсисе (в комбинации с гентамицино:
сожалению, аминопенициллины не устойчивы к штаммам бактерий, продуци
щих р-лактамазу и поэтому в настоящее время вместо них применяи
ингибиторозащищённые пенициллины, где к ампициллину или амоксицилп
добален игибитор р -лактамаз.
7, Антисинегнойные пенициллины применяются исключительно (хош
спектру близки к аминопенициллинам) при синегнойной инфекции (все! ш
комбинации с аминогликозидами или фторхинолонами для профилактики па'1
тия устойчивости).
в. Ингибиторозащищённые пенициллины - это комбинации пенициллш
расширенного спектра с ингибиторами Р-лактамаз (сулъбактамом, клавулапо
кислотой или, тазобактамом), поэтому они имеют наиболее широкий сне
активности среди всех пенициллинов и почти универсальные показания - сем
тяжёлые инфекции органов дыхания, костей, МВП, гинекологические, абдо»
нальные инфекции, инфекции кожи и мягких тканей и многие др. Ч{
9, Побочные реакции пенициллинов
Основные осложнения при использовании пенициллинов сопряжены с высок’ИЦ
риском аллергических реакций - вплоть до анафилактического шока.
ЦЕФАЛСХШОГШШ
1* Общая характеристика. Это одна из самых многочисленных групп антибио»

тиков. По основным параметрам (включая механизм действия) они очень близки к
пенициллинам. однако более устойчивы к В-лактамазам.
2. Классификация цефалоспоринов принята по поколениям. Каждое следую те*
поколение по спектру активности среди грам (-) бактерий превосходит предыду
щее поколение, но при этом теряет активность среди грам (+) бактерий. Исключе
нием являются препараты IV поколения, которые сохраняет высокую активность
по отношению к грам (+) микроорганизмам. Кроме того, цефалоспорины раздо»,
ляют на парентеральные и пероральные.
■N |T[.............. ,, ,...пцнцгтцц-цг'ттщцгцnr■TTT TIITfilini iГ~ГПЧГГ»1|1Г11И11
Классификация наиболее известных цефалоспоринов.
1 поколение 11 поколение II I поколение IV поколение

Цефалексин* цефуроксим цефотаксим цефепим
Цефазолин** цефуроксим- аксетил цефтриаксон
цефуроксим цефоперазон
|1 ефадроксил цеФаклор цефтазидим
цефамандол цефтибутен ***
Примечание: * - подчёркнуты препараты для применения внутрь;

** полужирным шрифтом выделены наиболее известные в клинике стран СНГ цефалоспо
рины; .
1 *** длительного действия (один раз в день).
В Антибактериальный спектр активности, применение и сравнительная ха-
Вйктеристика веществ.
в целом, спект р акт и вн о ст и ц е ф а ло сп о р и н о в бли зо к к сп ек т р у ин$ибит ороза-
щищённых пенициллинов. Некоторые цефалоспорины III поколения (цефоперазон,
Иефтазидим) и IV поколения (цефепим) подобно' подгруппе антисинегнойных
Пенициллинов активны против синегнойной палочки. Цефалоспорины I и II поко
лений никогда не применяются при менингите, т. к. они плохо проникают в ЦНС.
Цефалоспорины имеют (у 10% пациентов) реакции перекрестной аллергии с
Ненициллинами. Цефалоспорины яв л я ю т с я п р еп а р а т а м и вы бо р а при стафило
кокковой инфекции, особенно при аллергии на пенициллины, при подозрении на
Iрам (-) флору, например, при инфекциях мочевыводящих путей, внутрибольнич
ных пневмониях. Их назначают для профилактики инфекций при операциях на
сердце и желчевыводящих путях, ортопедическом протезировании, ампутации
матки, нейрохирургических вмешательствах. Цефалоспорины могут считаться ан-
шбиотиками выбора при сепсисе неизвестной этиологии (в комбинации с гента-
мицином или др. аминогликозидами), в хирургической практике в целом и (кроме
I поколения) при грам (-) менингите. В тяжелых случаях их всегда применяют в
комбинации с аминогликозидами (например, гентамицином).
I поколение цефалоспоринов (цефазолин и цефалексин) применяется исключи
тельно при инфекциях, вызванных грам (+) кокками, а именно - стрептококками и
i гафилококками. Цефазолин пр и м ен яет ся при кокковых инфекциях опорно-
днигательного аппарата, кожи, мягких тканей и для периоперационной химио
профилактики. Цефалексин почти полностью всасывается в ЖКТ и создаёт вы
сокие концентрации в костях, моче и желчи. П р и м ен яет ся он при кокковых
инфекциях опорно-двигательного аппарата, кожи, мягких тканей и остром тон-
шшофарингите (ангине).
Химиотерапевтические средства '
II поколение иефалоспоринов активно против многих грам (-) бактерий и, г
этом, сохраняет достаточную эффективность при лечении инфекций, вызвани
грам (+) кокками. Поэтому, основной представитель II поколения цефуроксим н
его препарат для приёма внутрь (цефуроксим-аксетил) имеют такие же покйЩ
ния, как и цефазолин (см. выше). Кроме того, из-за влияния на грам (-) флору <>ИЦ
применяются при инфекциях органов дыхания (включая внебольничную пненмо
нию, острые синуситы и острые отиты) и инфекциях мочевыводящих путей.
III поколение цефалоспоринов наиболее популярно. Причинами широкого p | f l
пространения этих антибиотиков в клинике служит высокая активность пронц
грам (-) бактерий, включая многие полирезистентные госпитальные штаммы (>«*•
терий кишечной группы. Однако цефалоспорины III поколения уступают в сил#
или спектре действия на грам (+) кокки веществам I и II поколений. Эти шин
биотики применяются при инфекциях 1) органов дыхания (включая, госпишлм*
ную пневмонию, хронический синусит), 2) инфекциях МВП, 3) опорнв
двигательного аппарата, 4) абдоминальных и тазовых инфекциях, 5) инфекции»
кожи и мягких тканей, 6) менингите, 7) сепсисе, 8) гонорее, 9) кишечных иш|н'и
циях (дизентерия, сальмонеллёз). Кроме того, цефотаксим назначают при инфои
циях желчевыводящих путей. Для лечения инфекций, вызванных синегнойной
палочкой применяют цефтазидим и цефоперазон. Цефтазидим - это, вообщЦ
один из самых сильных антисинегнойных антибиотиков. Основными веществен»
III поколения являются цефотаксим и (наиболее длительнодействующий, наши
чается 1 р/д) цефтриаксон. При тяжёлых инфекциях и сепсисе цефалоспорины
III поколения обычно комбинируются с другими антибиотиками (а м и н о гл и к т ц ■
дам и, метронидазолом или ванкомицином).
Фармакокинетика: цефалоспорины III поколения хорошо проникают в ткани ор
ганизма и через ГЭБ. Цефтриаксон в высокой степени связан с белками плазмы
крови, поэтому противопоказан у новорожденных, т. к. билирубин вытесняем и
им из связи с альбуминами плазмы и развивается ядерная желтуха.
IV поколение представлено двумя антибиотиками. Основное значение имеет |«н
феним, который по спектру близок к III поколению, но более активен протии
грам (+) кокков и более устойчив к р-лактамазам. Он применяется в тех же слу«
чаях, что и цефалоспорины III поколения (цефотаксим).
ШПобочные реакции. Для цефалоспоринов, как и для пенициллинов, типичны
1) аллергические реакции, 2) нарушения ЖКТ, 3) боль в месте введения (особой*
но цефалотин). Цефалоспорины, содержащие метилтиотетразольную груши
(цефамандол, цефоперазон и др.) могут вызывать кровотечения из-за гипопрщ
ромбинемии. Эти же препараты вызывают тетурамоподобные реакции (т. е. надо
избегать совместного с ними приёма алкоголя).
ш
SIOHOfcAKTAMblS
Общая характеристика и применение. Монобактамы (азтреонам) - это Р- лак-

тамный антибиотик для парентерального введения. По спектру антимикробною
действия азтреонам аналогичен аминогликозидам, т. е. оказывает бактерициды! >с
■Йствие на аэробную грам (-) флору, включая синегнойную палочку. Он разру-

юется (i-лактамазами и не влияет на анаэробы и на грам (+) бактерии. Перекре-
Вной аллергии с другими Р-лактамными антибиотиками не наблюдается. В це-
■пм, этот антибиотик продолжает оставаться недостаточно изученным и показа
ния к назначению азтреонама окончательно не установлены.
КАРБАПЕНЕМЫ.
I Общая характеристика: Эти дорогостоящие вещества родственны по струк

туре и механизму действия пенициллинам и цефалоспоринам. В эту группу вхо-
iH1 имипенем, меропенем и эртапенем.
I Антибактериальный спектр активности карбепенемов рекордно широкий.
н)н охватывает большинство грам (+) и грам (-) бактерий и анаэробов, на которые
жйствуют пенициллины и цефалоспорины, включая штаммы бактерий, нечувст
вительные к цефалоспоринам III поколения. Они устойчивы к большинству мик-
Ьобных Р-латамазам, однако не влияют на метициллинустойчивых штаммов
■Тафилококков (MRSA), некоторые энтерококки (Е. faecium), Clostridium difficile
[ |иозбудитель псевдомембранозного колита). Имипенем и меропенем (но не эрта-
Иснем!) могут также применяться при синегнойной инфекции.
Н Ф армакокинетика: при парентеральном введении эти вещества хорошо проникают в ткани
; организма, включая спинномозговую жидкость. Выводятся эти вещества с мочой, частично в
Пситенённом виде. Поэтому при почечной недостаточности надо уменьшать дозу.
'Р Применение: в качестве резервных антибиотиков (обычно в комбинации с
иминогликозидами) в самых тяжелых случаях инфекций, вызванных устойчивыми
к другим антибиотикам микроорганизмами (госпитальные штаммы) и при сме
танных инфекциях. Меропенем и эртапенем предпочтительны перед имипенемом
При лечении бактериальных менингитов, т. к. у них риск судорог минимален,
р Побочные реакции наиболее часто вызываются имипенемом - аллергия (из
редка - перекрестная с пенициллинами), токсическое действие на ЦНС (судороги,
| ремор), псевдомембранозный колит, нарушения ЖКТ (тошнота, рвота, понос,
(юли в животе) и др.
АМИНОГЛИКОЗИДЫ.
| Общая характеристика. Это немногочисленная группа мощных (не уступают

|1-лактамным антибиотикам в силе и скорости бактерицидного эффекта), но зна
чительно более токсичных (ото- и нефротоксичность) антибиотиков.
В Механизм действия: аминогликозиды присоединяются к рибосомам (на 30 S
Субъединице), что нарушает их связывание с транспортной РНК. Это приводит к
нарушению синтеза белка и гибели бактериальной клетки (бактерицидное дейст
вие).
Химиотерапевтические средств! 'VI
3, Классификация аминогликозидов принята по поколениям (см. ниже).
ногликозиды I поколения более токсичны и имеют более узкий спектр прОЩН
микробной активности, чем представители II и III поколений.
1 поко лени е: I I поко лени е: I I I поко лени е:

мономицин (паромо
мицин) применяется толь- гентамицин иетилмицин
ко местно
неомицин - применяется сизомицин
только местно амикацин
стрептомицин тобрамицин
канамицин
4. Ф армакокинетика: аминогликозиды вводятся парентерально, т. к. они не всасывают^Н

ЖКТ. Кроме того, аминогликозиды I поколения (крайне токсичные неомицин и паромоминиш
назначают местно: 1 ) внутрь для стерилизации (деконтаминации) толстого кишечника нв|МУ1
операцией; 2) в мазях при инфекциях кожи и уха (неомицин). Введенные парентерально МШ
ногликозиды проникают (но хуже, чем р-лактамные антибиотики) в самые различные ткани мй>
ганизма, проходят через биологические барьеры (однако через ГЭБ проникают только у шнм
ожденных). Выделяются с мочой в неизменённом виде.
Антибактериальный спектр активности к ним высоко чувствительны ||
гр а м (-) б а кт ер и и киш ечно й гр уп п ы , сальмонеллы, шигеллы, кишечная палоЧЩ
протей, клебсиелла, энтеробактер, серрация; 2 ^м икобакт ерия туберку и м
(стрептомицин, канамицин, амикацин); 3)син егно й н а я п а ло чк а (II и III покоЛф
ние). Одновременно, к ним нечувствительны: 1) пневмококки (бесполезнц! ^ И
внебольничных пневмониях и др.). 2) а наэробы .
Щ Применение: Л ечениет я ж ёлы х с и сте мныхи н
фек
ций
,вы званныха э р о б /т и н
б а
кте
рия
м
г р а и (-)и,вт. ч
.си
нег
ной
наяи
нфе
кци
я.П р и с
епс
исе
.с и н е гн о й н а ^ ^ Я
ф
еки
иии д
руг
их
,угро
ж-ающ
ихжитисост
оян
иях
.ами но г
лик
ози
дыисп о льзуют^»
почт и всегда в к о м би н а ц и и с В -лакт ам иы м и а н т и б и о т и к а ми (Оля р а с и щ п ч ш
спект р а акт ивност и и усиления а н т и б а к т ер и а льн о го д ей ст ви я). Типичным ш
пользованием веществ II и III поколения являются: 1) сепсис (в комбинации О
лактамными антибиотиками), 2) инфекции мочевыводящих путей, 3) менинпи у
новорожденных (в комбинации с ампициллином гентамицин или амикацин).
абдоминальные и тазовые инфекции (в комбинации с антианаэробными ангиОии
тиками), 5) пневмония (только госпитальная!). При бактериальном эндокардии!
применяется (вместе с бензилпенициллином или ампициллином) гентаминмм
стрептомицин или (вместе с цефтриаксоном) иетилмицин. При чуме, тудир*
мии, бруцеллёзе вводят гентамицин или стрептомицин. В лечении туберкулом
применяются стрептомицин (высокая активность), канамицин или амикацин
7. Побочные эффекты: Аминогликозиды высокотоксичны (неф рот оксичност и и
о т о т о к си чн о ст ь), хотя аллергию они вызывают очень редко. Ототоксичжч Ik
(потеря слуха) необратима (!). При их применении может наблюдаться такИ§
нер вно -м ы ш ечна я блокада, особенно на фоне миастении гравис или введения
миорелаксантов (при хирургических операциях). Для устранения этой блокады
следует ввести хлорид кальция.
К аминогликозидам близок по структуре спектиномицин (тробицин) - анти

биотик из группы аминоциклитолов. Он применяется парентерально для лечения
■ОТойчивых штаммов гонореи.
ТЕТРАЦИКЛИНЫ.
I Общая характеристика. Тетрациклины - антибиотики широкого спектра, со

держащие тетрациклическое ядро, с бактериостатической (тормозят рост микро
организмов) активностью. В связи с широким использованием их в клинике более
толувека и самолечением к ним стали устойчивы очень многие штаммы микро
бов., поэтому в настоящее время при большинстве заболеваний (кроме особо
юсных инфекций) тетрациклины считаются антибиотиками второго ряда.
К Механизм действия: торможение синтеза белка микробной клетки из-за нару

шения связывания транспортной РНК с информационной РНК на рибосомах
кубъединице 30 S).
| Классификация: природные (тетрациклин, окситетрациклин) и полусин-
тетические (метациклин, доксициклин, миноциклин, тигециклин).
Из-за развития устойчивости многих штаммов микробов к I группе тетрацикли
нов, наиболее часто применяется доксициклин.
I Фармакокинетика: тетрациклины хорошо всасываются в ЖКТ. Приём пищи (особенно мо-
Бочных продуктов или лекарств, содержащих двухвалентные ионы - алюминий, кальций, желе-
1», магний и др.) нарушает всасывание тетрациклинов. Все тетрациклины хорошо проникают в
большинство тканей и жидкостей организма, за исключением ЦНС. Тетрациклины отличаются
1Т«кжс прекрасным проникновением в клетки, что важно для уничтожения внутриклеточных па
тогенов. Чуть более половины принятой дозы тетрациклинов выделяется с мочой, остальное
юличество - с желчью. Исключениями являются доксициклин и тигециклин, которые выделя
ются исключительно с желчью (с калом). Поэтому, при почечной недостаточности уменьшать
н\ дозы не требуется.
В Применение: из-за большого количества устойчивых штаммов и обилия по
бочных реакций при большинстве заболеваний они являются антибиотиками ре-
1 срва. Они усиливают действие р-лактамных антибиотиков и аминогликозидов,
что используют при лечении женских воспалительных заболеваний. Они - препа

раты второго ряда при сифилисе (при аллергии на пенициллин). При этом они ос
таются препаратами выбора при: 1) особо опасных и зоонозных инфекциях (чума,
холера, туляремия, сибирская язва, лептоспироз, бруцеллез); 2) риккетсиозах; 3)
боррелиозах (болезнь Лайма); 4) микоплазменной инфекции (внебольничная
пневмония, негонококковый уретрит); 5) хламидиозах (урогенитальных); 6) шан-
кроиде, 7) актиномикозе, 8) гастроэнтерите (Yersinia enterocolitica), 9) нокардиозе,
10) крысиной лихорадке; 11) для лечения угрей (активны против микроба
Wropionibacterium acne, который присутствует в угровой сыпи); 12) инфекциях
Желчевыделительной системы; 13) инфекциях ротовой полости; 14) профилактике
опической малярии и 15) просветной форме кишечного амебиаза.
Особенности отдельных веществ. Доксициклин - лучший представитель
тетрациклинов, вытеснивший из клиники другие вещества этой группы. Он отли
чается почти 100% биодоступностью при приёме внутрь, всасывание не наруша
ется пищей, действует он длительно (назначается 1-2 р/д), не требуется корректи-
Химиотерапевтические срелвЯ
ровна дозы при почечной недостаточности, переносится сравнительно xff
Он хорошо проникает в бронхиальный секрет (лечение обострений хрони'кч'
бронхита курильщиков), желчь (лечение инфекций желчевыводящих n y re ii
зухи носа (лечение синуситов), простату (лечения хронического простатит),
профилактики «поноса путешественников» (этот понос вызывается кишечной
лочкой), часто применяется для лечения женских воспалительных забол1кшн||Н
комбинации с (3-лактамными антибиотиками или аминогликозидами). Тш«Ц||№
лин - представитель особой подгруппы - глицилциклинов, действующий ни М|Щ
гие штаммы микробов, нечувствительные ко всем другим терациклинам. Он ИМЁ),.
меняется в/в д л я лечения инфекций брюшной полости, кожи и её придатков,
ifc Побочные реакции. Основные побочные эффекты - это нарушения т
дисбактериозы и суперинфекции (кандидомикоз-). У детей проявляется катпПож
ческое действие с нарушением образования костной и зубной тканей (абсол щ щ
п р о т и в о п о к а за н ы п р и б е р е м е н н о с ги и д е т я м д о 8 л е т , кр о м е п р о ф и л а к тики щ
бирской язвы у детей). Другие побочные реакции - фотодерматит. гепатотшчД
ность (при уже имеющемся заболевании печени), нефротоксичность при н|ш ||(|
препаратов с истекшим сроком годности (!), снижение эффективности перорйщ
ных контрацептивов.
МАКРОЛИДЫ.
1. Общая характеристика: Макролиды - это группа малотоксичных анти Сними

ков, содержащих макроциклическое ядро, с бактериостатическим или (в болмшн
дозах) бактерицидным действием.
2i Механизм действия: Макролиды присоединяются к рибосомальной суГп.вДЩ
нице 50 S, что вызывает нарушение процессов наращивания пептидной цени и Ц
конечном итоге - торможение синтеза белка микробной клетки.
3. Классификация макролидов (указаны только основные представители):
14-членные
- природные (эритромицин)
- попусинтетические (кларитромицин, рокситромицин, диритромицин); <
15- членные (азалиды)
- полусинтетические (азитромицин)
16 - членные
- природные (мидекамицин, спирамицин, джосамицин)
4. Ф арм акокинетика При приеме внутрь макролиды всасываются в ЖКТ и хорошо принц
кают в самые различные ткани и среды организма. Однако макролиды практически не n nutfr
дят через ГЭБ и не попадают в ткани глаза. Отличительная черта макролидов (как и тетрд ^ И
линов) - проникновение внутрь клеток (лечение инфекций, вызванных внутриклеточными t||i
тогенами - хламидиями, микоплазмами, легионеллами, кампилобактерами), включая фагощПЯ
которые транспортируют макролиды в очаг воспаления. Макролиды метаболизируются в ш«ин
ни и в основном выводятся с желчью (при этом подвергаются энтерогепатической ц и р ку Д
ции). 14-членные макролиды значительно ингибируют систему цитохрома Р450 (особей*
кларитромицин, эритромицин и рокситромицин), что приводит к повышению токсично» ш
других лекарств, метаболизирующихся в печени (непрямых антикоагулянтов, теофиллина, кя|1'
бамазепина, дизопирамидом, вальпроевой кислоты и др.).
Применение. Поскольку макролиды активны против всех основных возбуди-

}й инфекций органов дыхания, то для их лечения они считаются заменителями
■циллинов (при аллергии на последние). Они применяются также при коклю-
I дифтерии, инфекциях мочеполового тракта (хламидиозах, уреаплазмозах,
|ком шанкре), и (особенно, спирамицин и кларитромицин) - ородентальной
мзкции. При токсоплазмозе применяется спирамицин. Кларитромицин -
Ншрат выбора при хеликобактерной инфекции (ЯБЖ). Макролиды - это анти-
IIики второго ряда для лечения сифилиса, инфекциях кожи и мягких тканей.
Ыфомицин - заменитель амоксициклина и доксициклина для лечения клеще-
Гюррелиоза (болезни Лайма). При аллергии на тетрациклины макролиды при-
)Мин>гея также для лечения угревой сыпи (acne vulgaris).
1руоГ>енности основных макролидов:
•ритромицин - «золотой стандарт» макролидов. Благодаря известности и не-
иысокой стоимости является одним из самых популярных веществ этой груп
пы. Обладает выраженным прокинетическим действием (агонист рецепторов
| мотилина, т. е. может применяться при атонии кишечника). Поэтому он вызы-
!шет рвоту и диарею. У новорожденных может вызвать пилоростеноз.
I 1‘окситромицин - производное эритромицина с большей биодоступностью
при приёме внутрь, не зависящей от приёма пищи, лучшей переносимостью и
| 1юлее длительным действием (назначается 1-2 раза в день).
■ Кларитромицин - производное эритромицина, имеющие такие же преимуще-
I г гва, как и рокситромицин. Является препаратом выбора для лечения хелико-
ь (цктерной инфекции (препарат выбора!) и микобактериоза (М. avium) при
I ( ПИД. Недостаток - относительно высокая стоимость.
» Азитромицин - единственный представитель азалидов. Отличается от эрит-
[ ромицина лучшими: а) фармакокинетическим параметрами: большей био-
I доступностью при приёме внутрь, рекордно длительным действием (назнача-
I сгея 1 раз в день), более высокими концентрациями в тканях; б) Фаумакодина-
мическими параметрами: наиболее среди всех макролидов активен против
| палочки инфлюэнцы, активен при микобактериозе (М avium) при СПИД, реже
; иызывает побочные реакции.
• ( нирамицин - отличается от эритромицина лучшей биодоступностью при
I приёме внутрь, не ингибирует систему цитохрома Р450, создаёт более высокие
j концентрации в тканях, лучше переносится пациентами, эффективен против
I некоторых штаммов пневмококков и стрептококков, устойчивых к другим
I макролидам, токсоплазмозе и криптоспоридиозе.
J Побочные реакции. Макролиды - одни из самых безопасных (наряду с пени
лишинами и цефалоспоринами) групп антибиотиков. Поэтому они не противопо-
мшиы ни при беременности, ни у маленьких детей. Наиболее типичные побоч-
цс эффекты макролидов - это нарушения ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе).
« < грептограммины - это новый класс антибиотиков близкий по строению и свойствам к

Ьролидам. Они отличаются . большей активностью в отношении грам (+) кокков, в т. ч. по
■кошению к устойчивым к макролидам штаммам стафилококков. Хинупристин/ далфопри-
■hi и (синерцид) применяется а) для лечения угрожающих жизни инфекций, вызванных энте-
Нокками; б) при стафилококковых инфекциях кожи.
Химиотерапевтические средств! ММ
ЛИНКОСАМИДЫ.
1. дцая характеристика, механизм действия, спектр противомикрд! -

Н’ОШ*
яктности. Линкосамиды представлены двумя бактериостатическими ан i нАЙК
тикЯ - линкомицином и клиндамицином. Клиндамицин лучше, чем линии
мип, т. к. имеет более широкие показания к применению и высокую биодВ
тупрть при приёме внутрь. Механизм действия линкосамидов идентичен МН
ролДО, но спектр активности узкий: грам (+) кокки и анаэробы. В отлИчио н|
макрдов к линкосамидам устойчивы энтерококки и грам (-) аэробные б в й К
рии.инкосамиды имеют высокую активность против большинства- анаэД^ И
(но <терия Clostridium difficile, которая вызывает псевдомембранозный /солЩ
устси ва к линкосамидам). Между линкосамидами и макролидами наблюдиЛИ
пере^стная устойчивость микробов.
2. а иакокинетика. Линкомицин очень плохо всасывается в ЖКТ, поэтому на ЗапнлфЖ
примется. Клиндамицин имеет высокую биодоступность, не зависящую от приёма шнци
Эти ^биотики хорошо проникают в ткани и накапливаются в костях и суставах. Однако ниц
не пикают в ЦНС и спинномозговую жидкость (т. е. при менингите они так же бесцм ^ ^ И
как икролидыУ Метаболизируются линкосамиды в печени и выделяются (подобно макрии
дам) вз ЖКТ. С мочой выводится лишь незначительное количество, поэтому при почечнмИ
недосРчности не требуется коррекция дозировок.
Ц Пленение. Обычно линкосамиды применяются в качестве препарат» р»
зервРи: 1) лечении стрептококкового тонзиллофарингита; 2) внебольннчни!
пневши, абсцессе лёгкого, эмпиеме; 3) инфекциях костей и суставов; 4) Ий*
фекц- кожи и мягких тканей; 5) тазовых и абдоминальных инфекциях. 11рм
тяжёл инфекциях или сепсисе, где присутствует смешанная флора, линкОМ
мидьегда комбинируются с фторхинолонами или аминогликозидами. Липки
сами, пригодны в качестве заменителей макролидов при инфекциях, вы нши
ных филококками, стрептококками и для профилактики эндокардита у боЛк
ных скусственными клапанами сердца при лечении зубов. Клиндамшшн
такжепользуется при заболеваниях, вызванных простейшими: тропической мк>
ляриДОесте с хинином), токсоплазмозе (вместе с пириметамином) и пневмоии
стнойевмонии у больных со СПИД. Местно клиндамицин применяется при
ревойпи и бактериальном вагинозе.
4. Поиые эффекты. Линкосамиды часто вызывают нарушения ЖКТ (noi|
тошн(, но аллергия на них встречается очень редко. Изредка (но чаще чем
другинтибиотиков) развивается псевдомембранозный колит. Причина си
дисбаэиоз и рост в толстом кишечнике анаэроба Clostridia difficile, которм|
в ы з ы е нарушения, колеблющиеся (нередко) от легкой диареи до (изреди
перфоивных язв. Этот колит лечат метронидазолом, ванкомицином или
зидат!
АНТИБИОТИКИ РАЗНЫХ ГРУПП.
1. ГЛРПЕПТИДЫ - это бактерицидные антибиотики, тормозящие синим

клеток стенки бактерий. Из этой группы обычно применяют ванкомицин
np активности узкий, зато включает грам (+) бактерии (кокки), устойчивые
I ьшинству других антибиотиков. Кроме того, гликопептиды активны против
обов (клостридий, включая Clostridium difficile). Ванкомицин используется
яжёлых (системных) кокковых инфекциях, вызванных полирезистентными
мами и для периоперационной антибиотикопрофилактики инфекций, вызы-
IX MRSA и Staphylococcus epidermidis. Его применяют также при псевдо-
эанозном колите (препарат резерва при неэффективности метронидазола).
акокинетика. При приёме внутрь ванкомицин не всасывается. При в/в
нии проникает в различные ткани, но через ГЭБ проникает только при вос-
ии. В/м не вводится (некроз тканей!). Выделяется в неизменённом виде с
\. Побочные реакции: флебиты, тяжелые нарушения слуха (ототоксич-
), почек (нефротоксичность). Специфическая побочная реакция при быст-
ведении («синдром красного человека» - гиперемия шеи и груди, гипотен-
вязана с освобождением в тканях гистамина из мастоцитов.
!Л ИМИКСИНЫ - это бактерицидные антибиотики узкого спектра (только

(-) бактерии), присоединяющиеся к мембране бактерий и повреждающие её.
сильной нефротоксичности и нейротоксичности они применяются очень
и, чаще всего, местно (на раневую поверхность или внутрь). Полимиксин
рентерально) является резервным веществом при синегнойной инфекции,
чивой ко всем другим антибиотикам; полимиксин М (Polymyxin М) назна-
I местно на раневые поверхности (синегнойная инфекция ран, ожогов, при
(ном отите и язве роговицы).
ЗИДАТ (= ФУЗИДИЕВАЯ КИСЛОТА) - бактериостатический антибиотик с уз-
пектром действия: стафилококки (включая пенициллинустойчивые штаммы
IMRSA) и возбудитель псевдомембранозного колита (анаэроб Clostridia difficile).
Фузидат не токсичен, но к нему быстро развивается устойчивость микроорганиз-
)н., поэтому он применяется редко.
В РИФАМПИЦИН - это бактериоцидный (ингибирует синтез бактериальной РНК)

Ьпибиотик широкого спектра, хорошо проникающий внутрь бактериальных кле
р к . К нему быстро возникает устойчивость бактерий, поэтому он всегда приме
ряют вместе с другими химиотерапевтическими средствами.
(пектр антимикробной активности. Это один из основных антибиотиков для
мчения туберкулёза и лепры. Фармакокинетика. Хорошо всасывается в ЖКТ
Iнатощак) и проникает в самые различные ткани и среды организма, включая
спинномозговую жидкость. Создаёт высокие концентрации в моче, желчи, слюне
||.жрашивает их и другие биологические жидкости в оранжевый цвет). Метаболи-
шруется в печени, индуцирует микросомальные ферменты печени (т. е. ускоряет
■етаболизм, снижая эффективность теофиллина, глюкокортикоидов, сердечных
[(ликозидов и др.). В основном выводится с желчью (т. е. при почечной недоста-
Химиотерапевтические ср
3. ХЛОРАМФЕНИКОЛ (ЛЕВОМИЦЕТИН) - высокотоксичный антибиотик*
го спектра, обладающий высокой >биодоступностью (примерно 80%) при
внутрь. Механизм его действия аналогичен макролидам. Он действует (
цидно на менингококк, пневмококк, гемофильную палочку (инфлюэнцы)
териостатически - на остальные микробы. Спектр противомикробной ак
сти сузился из-за развития устойчивости многих микробов. Практически#
ние сохраняет активность хлорамфеникола против I) анаэробов (включи*
ридии, кокки и Bacteroides ftagilis); 2) гемофильной палочки (включая йЦ
линрезистентные штаммы), 3) риккетсий (сыпной тиф, лихорадка СкалиеяИ
4) сальмонелл (однако появились устойчивые штаммы); 5) пневмококков |
пенициллинустойчивых) и 6) менингококков. Фармакокинетика: хлорш
кол хорошо и быстро всасывается в ЖКТ (пища не влияет на биодостуНг
Хорошо проникает во все ткани и среды организма, в т. ч. и в ЦНС, в ткани
Метаболизируется в печени (главным образом, путем конъюгации с глюк/
вой кислотой). Из-за активного метаболизма в печени необходимо умсмы
его дозировок при печеночной недостаточности. Выделяется в виде неактЙ
метаболитов через почки, поэтому при почечной недостаточности ум ей*
дозировок не требуется. Применение. Из-за токсичности используется ДД
тельно в качестве антибиотика резерва при: а) инфекциях ЦНС (менингите,
цессах мозга); б) тазовых и абдоминальных инфекциях (анаэробная флорп), ((
зовой гангрене; г) брюшном тифе и генерализованных формах сальмонелл^ КИ
риккетсиозах. Высокоэффективно местное применение хлорамфенико'Щ|
глазных инфекциях, т. к. он обладает широким спектром и хорошо пропикщ
ткани глаза. Побочные реакции, наиболее опасны нарушения со стороны (И
(гематотоксичность) - дозозависимые тромбоцитопения и анемия. Крайне М
при даже местном назначении хлорамфеникола встречается также идиосИЯ
стическая апластичеекая анемия (100% летальности). Поэтому при лечении |
рамфениколом необходимо 2 раза в неделю контролировать уровень тромбом
и ретикулоцитов. У новорожденных детей хлорамфеникол при дозах > 50 М|
мт/д вызывает «серый синдром новорожденных» из-за низкой скорости мСМ
лизма в печени у новорожденных, что приводит к его накоплению в оргпИЯ
Симтомы этого синдрома - серое окрашивание кожи, рвота, ацидоз, гипснорм
коллапс. Кроме этого, этот антибиотик нередко вызывает нарушения ЖКТ|
ще у взрослых): тошноту, рвоту, понос и суперинфекции (кандидомикоз), |
6. ФОСФОМИЦИН - бактерицидный антибиотик, нарушающий синтез кЛ||
ной стенки грам (+) и грам (-) бактерий. Он выводится в неизмененном NltJ
мочой, поэтому применяется исключительно при неосложненных инфекциям)
чевыводящего тракта (препарат выбора у женщин при беременности).
7. ЛИНЕЗОЛИД - дорогостоящий представитель оксазолидинонов - нового ИЛ
са бактериостатических антибиотиков, нарушающих синтез белка микроЛ|
клетки. Спектр противомикробной активности узкий: полирезистентныа Я
(+) кокки: стафилококки (включая MRS А), энтерококки, стрептококки (вклкП
пенициллиноустойчивые пневмококки). Применяется внутрь.
8. ДИОКСИДИН (DIOXVDINUM) - синтетический, недостаточно изученный, бактерицид!)
антибиотик широкого спектра действия. Применяется только у взрослых. ФармакокинеЩ
едении в вену хорошо проникает в различные ткани, всасывается также через раневую
мюсть. Выводится почками в неизменённом виде. Из-за токсичности применяется пре-
.ственно местно - для промывания ран и полостей в организме. По жизненным показа-
,(сепсис и др.) и только при невозможности иного лечения используется также внутривен-
I) мг/кг/д в 2-3 введения). , '
параты для лечения сифилиса - это, прежде всего, антибиотики из группы пеницилли-
'IIta in н бензилпенициллин и др.). При аллергии на пенициллины и невозможности про-
|и я десенсибилизации, используют альтернативное лечение. Это менее эффективные и
I более дорогие и токсичные антибиотики. К ним относятся цефалоспорины (цефтриак-
Ндр.), макролиды (эритромицин), тетрациклины (доксициклин). При нейросифилисе
Меняется хлорамфеникол (левомицетина), который прекрасно проникает через ГЭБ. Пре-
ты висмута (бийохино.1. бисмоверол) в настоящее время не применяются из-за высокой
||ЧНОСТИ.
СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА
1. СУЛЬФАНИЛАМИДЫ
( Ун,фаниламиды - это представитель химиотерапевтических средств син-

пшческого происхождения. Синтетические противомикробные средства.
)ме сульфаниламидов, включают в себя также хинолоны, производные нитро-
~ана, производные нитроимидазола, производные 8-оксихинолина.
Общая характеристика. Сульфаниламиды - старейшие синтетические бак-
иостатические химиотерапевтические средства широкого спектра действия. В
ледние годы они утратили своё значение в клинике из-за 1) появления мно-
ггва устойчивых штаммов микробов (перекрестная устойчивость микроорга
змов развивается ко всем сульфаниламидам) и 2) большей токсичности, чем у
югих других антибиотиков.
Механизм действия. Бактерии не могут использовать фолиевую кислоту, по-
умающую извне для своего роста. Они должны её синтезировать сами из пара-
Ниобензойной кислоты (ПАБК). Сульфаниламиды представляют собой струк-
рные аналоги ПАБК и конкурентно ингибируют фермент дигидрофолатсинте-
?у, который участвует в синтезе фолиевой кислоты. В средах организма, где
него ПАБК (гной), сульфаниламиды малоактивны.
Спектр противомикробной активности. Изначально широкий спектр актив-
5сти (грам (+) и грам (-) бактерии) в настоящее время ограничен возбудителями
) токсоплазмоза, 2) малярии (вместе с пириметамином), 3) пневмоцистоз (суль-
идиазин вместе с пириметамином) и 4) нокардиоза.
Фармакокинетика: сульфаниламиды хорошо всасываются в ЖКТ, отлично проникают во
it ткани и среды организма, включая ЦНС. В крови они связываются с белками плазмы. По
ой причине у недоношенных новорожденных сульфаниламиды могут вытеснять билирубин
Ь связи с белком, что может привести к билирубиновой энцефалопатии (поэтому до 2-
■есячного возраста сульфаниламиды противопоказаны). Метаболизируются они в печени
(шавным образом - ацетилированием) и выделяются с мочой (необходимо уменьшение дозы
Щ1Итяжелой почечной недостаточности).
Классификация и применение сульфаниламидов. Сульфаниламиды по при
менению подразделяются на вещества для: 1) резорбтивного и 2) местного
(ЖКТ, кожа и слизистые оболочки) применения. Вещества для резорбтивного
Химиотерапевтические средств!
применения подразделяются на сульфаниламиды короткого, средней продс
тельности, длительного, сверхдлительного действия и комбинированные П|
раты сульфаниламидов с триметопримом (см. таб. 45).
Классификация сульфаниламидов
ДЛЯ РЕЗОРБТИВНОГО ПРИМЕНЕНИЯ

Продолжительность действия
Короткая (ТУ: < 10 Средняя (ТУг = 10-24 Длительная (ТУг = Сверхдл ительная
V _ ._ ... ч) 24-48 ч) 48ч)
сульфаниламид сульфадиазин сульфамономе сульфален
(стрептоцид) токсин
сульфадимидин сульфаметокса сульфадиметок- сульфадоксин
(сульфадимезин) зол син
сульфакарбамид сульфаметокси
(уросульфан) пиридазин
Комбинированные препараты
Сульфаметоксазол/триметоприм: ко-тримоксазол
_________________ Сульфадоксин /пириметамин: фанзидар___________ Д
_____________ ДЛЯ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ_______
1) при инфекциях ЖКТ\ фталилсульфатиазол (фталазол), сульфагуанидиИ
(сульгин)
2) на коже и слизистых оболочках: сульфадиазин серебра
3) при глазных инфекциях: сульфацетамид (сульфацил-натрий, альбуцид)
Сульфаниламиды короткого действия (назначаются 4 -6 раз в день): сульфииф

ламид j(стрептоцид), сульфадимезин (сульфадимидин) и сульфакарбамМ
(уросульфан). В настоящее время они практически не используются из-за низкой
эффективности и токсичности.
Сульфаниламиды средней продолжительности действия (применяют 2-3 рати |
день):
* сульфаметоксазол (входит в состав препарата ко-тримаксозол);,
■ сульфадиазин (хорошо проникает через ГЭБ, поэтому нередко применяете!
вместе с пириметамином при токсоплазмозном энцефалите).
Сульфаниламиды длительного и сверхдлительного действия (назначаются 1 раз И
день или (сульфален) 1 раз в 7 - 10 дней): сульфамонометоксин, сульфадимг-
токсин, сульфаметоксипиридазин, сульфален, а также сульфадоксин (компо
нент противомалярийного препарата фанзидар). Эти вещества особенно ч;к ю
вызывают тяжелые кожные аллергические реакции.
Сульфаниламиды для местного применения в ЖКТ (при кишечных инфекциях)
фталилсульфатиазол (фталазол) и более слабый сульфагуанидин (сульгин). В
настоящее время из-за устойчивости многих штаммов кишечных бактерий нп
значаются только в СНГ.
шьсЬаниламиды для местного применения на кожу и слизистые'.

Гири бактериальных глазных инфекциях: сульфацегамид (сульфацил-натрий,
альбуцид), сульфадикрамид;
I для лечения инфицированных ожогов кожи: сульфадиазин серебра.
фмбинированные пуепауаты сульфаниламидов. К ним принадллежит наиболее
Популярный сульфаниламидный препарат - ко-тримоксазол (бисептол, бак-
П>им и др.). Он состоит из сульфаметоксазола и триметоприма. Механизм
ргиствия: кроме действия сульфаметоксазола (торможение синтеза фолиевой
|Ислоты за счет конкуренции с ПАБК за фермент дигидрофолат синтетазу), три-
негоприм блокирует фермент дигидрофолат редуктазу, которая превращает ди-
Iндрофолиевую кислоту в тетрагидрофолиевую. Таким образом, нарушаются два
■Твпа синтеза фолиевой кислоты (Би = два, см. название - Бисептол). Антимикробное
Ьсйствие ко-тримоксазола в настоящее время объясняют, в основном, тримето-
Иримом. Применение ко-тримаксозола: 1) внебольничные инфекции мочевыво-
лишего тракта. 2) кишечные инфекции (шигелла, кишечная палочка, сальмонел
ла), 3) пневмоцистная пневмония у больных СПИД. 4) стафилококковые инфек
ции (препарат резерва), 5) токсоплазмоз, 6) бруцеллёз, 7) нокардиоз, 8) госпи-
кильные инфекции, вызванных неферментирующими бактериями.
I Побочные реакции. Сульфаниламиды часто вызывают нарушения ЖКТ
!(тошноту, рвоту, понос) и аллергические реакции, в т. ч. тяжелые - синдром
||;шелла, Стивенса-Джонсона. Сульфаниламиды короткого действия вызывают
Кристаллурию в кислой среде, поэтому их надо запивать щелочной минеральной
кодой. Возможны также гематотоксичность (гемолитическая или апластическая
пиемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения) и (редко) гепатит.
2. ХИНОЛОНЫ.
Ц Общая характеристика. Это чрезвычайно важная в клинике группа, прототи

пом которой является налидиксовая кислота. Основное практическое значение
имеют её фторированные производные - фторхинолоны (хинолоны II - IV поко
лений), которые обладают широким спектром антимикробного действия среди
|Грам (+) и грам (-) бактерий.
§ Механизм действия веществ этой группы - ингибирование ферментов, кото
рые играют ключевую роль в синтезе ДНК (топоизомеразы II (ДНК -гиразы) и
топоизомеразы IV).
Классификация хинолонов: выделяют хинолоны I поколения и фторхиноло
ны, которые подразделяют на препараты II, III и IV поколений (см. таб. 46). Хи
нолоны I поколения действуют только на некоторые грам (-) бактерии. Фторхи
нолоны имеют значительно более широкий спектр против грам (-) микробов и
действуют также на грам (+) кокки и анаэробы.
Классификация и спектр антимикробного действия хинолонов

Вещества Особенности Примечания
поколения
Хинолоны I поколения (нефторированные)
Спектр активности: грам (-) бактерии: кишечная палочка, шигеллы, п
Налидиксовая Высокие концен Лечение у детей инфекций мо
кислота* трации только в дящих путей и шигеллёза (у и
моче лучше фторхинолоны)
Фторхинолоны (ФХ)
Спектр активности:
Грам (-) бактерии (энтеробактерии): Е. coli, шигеллы, протей, клебсиелл
Синегнойная палочка (наиболее активен ципрофлоксацин) и др. нефс|
рующие грам (-) бактерии. Грам (+) бактерии: дифтерия, сибирская язва,
рии. Грам (-) кокки: гоно-, менинго -кокк и Moraxella catarrhalis. Стафил
Пневмококки (ФХ III, IV поколений). Анаэробы (IV поколение). Внутри
ные микробы: хламидии, микоплазмы, легионеллы (III и IV поколения).
кулёз (ципрофлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин, ломефлоксаци
Фторхинолоны II поколения («грамотрицательные ФХ»)
Норфлоксацин * Малоактивны или Эффективные концентрации
совсем не активны только в моче и ЖКТ, поэтому пр
против пневмо лишь для лечения инфекций
кокков и др. МВП (гонорея, простатит).
Ципрофлоксацин стрептококков, Наиболее активен против грам (-)
энтерококков, рий, включая синегнойную пало
внутриклеточных сибирскую язву. Слабо действу
микробов (хлами- пневмококки, хламидии и микоплач
ПефлоксаЦин дий, микоплазм, Слабее ципрофлоксацина, но лучи
листерий), спиро ФХ проникает через ГЭБ. Сравни
хет и анаэробов. часто вызывает тендиниты
Офлоксацин Применяются Из II поколения наиболее активен
наиболее часто из тив хламидии, пневмококковое, но
всех хинолонов. бее ципрофлоксацина действует ни
Дешевле более негнойную палочку. 100% биод
новых веществ из ность при приёме внутрь._____
Ломефлоксацин III- IV поколений. Наиболее токсичный (высокий риск
тосенсибилизации и др. побочных
ций) и слабый ФХ II поколения, о
но по отношению к пневмококка
влияет на синегнойную палочку,
Фторхинолоны III поколения («респираторные ФХ»)
Высоко активны Основной представитель III покол

против пневмо Рекордная биодоступность при п
кокков (включая внутрь (100%). Удлиняет интервал
пенициллино- (риск аритмий).
/токсацин устойчивые) и Показания более узкие, чем у левофлок-

внутриклеточных сацина (только внебольничная пневмо
возбудителей (ми ния и обострение хронического бронхи
коплазм и хлами- та) и он более токсичен - высокий риск
дий). Длительное фотосенсибилизации и сердечных арит
действие (назна- мий (удлиняет интервал QT).
Фторхинолоны IV поколения («респираторно-антианаэробные ФХ»)
нсифлоксацин Превосходят III Лучший представитель IV поколения.
поколение ФХ по Слабее ципрофлоксацина действует на
активности про грам (-) бактерии (энтеробактерии) и си
тив пневмококков, негнойную палочку. Удлиняет интервал
микоплазм и хла- QT (проаритмогенное действие), умерен
мидий. Высоко ная гепатотоксичность.
мафлоксацин активны против Наиболее токсичный представитель поколения
неспорообразую - вызывает опасные для жизни гепатиты и в на-
щих анаэробов стоящее время не применяется._______________
щфлоксацин (Bacteroides Удлиняет интервал QT (проаритмогенное
действие). Нарушает уровень глюкозы в
fragilis).
Длительное крови у диабетиков.
действие (назна-
|М('чания: * Аналогичны налидиксовой кислоте, но практически не применяются (устарели)
олиновая кислота и пипемидовая кислота;
Фармакокинетика: а) всасывание и распределение: хинолоны прекрасно всасываются в
КГ(биодоступность 80-100 %)', хорошо проникают во все ткани и среды организма, включая
{(I, кости, почки, простату, лёгкие и макрофаги. Всасывание фторхинолонов в ЖКТ (в отли-
jt от хинолонов 1 поколения) не нарушается пищей, однако резко ухудшается при приёме
Ювалентных катионов кальция, магния, алюминия, железа и цинка (антацидов, поливитами-
II, сукральфата и др.). Метаболизм и выделение: хинолоны частично метаболизируются в пе-
и выделяются с мочой (поэтому необходимо уменьшение дозировок при почечной недос-
ючиости). Исключение - тровафлоксацин и моксифлоксацин, которые выделяются с жел-
р) и, поэтому обладают гепатотоксичностью.
Спектр противомикробной активности и применение. Вещества I поколе-
ин и норфлоксацин (II поколение ФХ) создают терапевтические концентрации
|Л1 ,ко в мочевыводящих путях и ЖКТ. Поэтому, они применяются только при
ифекциях ЖКТ и мочевыводящих путей, вызванных грам (-) флорой. Другие
юрхинолоны применяются также для лечения системных инфекций, вызванных:
) ррам (-) бактериями кишечной группы (кишечная палочка, шигеллы, протей,
«ебсиелла и др.), синегнойной палочкой и другие неферментирующими бакте-
1ИМи; 2) грам (+) бактериями: возбудитель дифтерии, сибирскояй язвы, листе-
н; 3) грам (-) кокками: гонококк, менингококк, Moraxella catarrhalis: 4) грам (+)
!пкками: стафилококк, пневмококк; 5) внутриклеточными микробами (хламидии,
Икоплазмы, легионеллы): 6) микобактерией туберкулёза (ципрофлоксацин, оф-
шссацин, моксифлоксацин, ломефлоксацин); 7) анаэробами.
Химиотерапевтические среда i
6. Побочные реакции у хинолонов встречаются относительно редко (чаще •

хинолонов I поколения). Обычные побочные реакции налидиксовой кисло^
нарушения ЖКТ, холестаз, цитопении. Типичные реакции фторхинолонов - ЩЁ
рушения ЖКТ (тошнота, рвота, понос) и нарушения ЦНС (головная боль, беани*
ница, возбуждение), фотосенсибилизация. Изредка встречаются тендиниты и
же разрывы сухожилий при физической нагрузке (риск выше у подростки!)
Большинство фторхинолонов III и IV поколений (кроме тровафлоксацина) уд«
линяют интервал QT и могут вызывать сердечные аритмии (противопоказаны при
заболеваниях сердца). Левофлоксацин и, особенно, тровафлоксацин гепатотвЦ
сичны (противопоказаны при нарушениях функции печени). Гатифлоксацин Ht
рекомендуется назначать при сахарном диабете, т. к. он изменяет уровень глюив*
зы в крови. Детям и беременным женщинам фторхинолоны назначаются та|^ И
по жи ш ен н ы м п о казан и ям , т. к. эти вещ ества н ар у ш аю т о б р а зо ва ние хрящ ей,
3. ПРОИЗВОДНЫЕ НИТРОФУРАНА.
1. Общая характеристика. Нитрофурантоин и фуразидин в последние мшы

стали применяться чаще, т. к. при лечении циститов устойчивость микроор|*||
низмов к ним развивается крайне редко.
2. Механизм действия нитрофуранов бактерицидный и связан с повреждение
рибосомальных белков бактерий, что приводит к одновременному нарушения
многих параметров жизнедеятельности бактерий (подавлению синтеза бсЛИЙ»
аэробного энергетического обмена, синтеза нуклеиновых кислот и клеточной
стенки). Поэтому и устойчивость к нитрофуранам развивается медленно.
3. Фармакокинетика. В ЖКТ лучше всего всасываются нитрофурантоин м
фуразидин, очень плохо - фуразолидон, совсем не всасывается - нифуроксн 1ИД.
4. Применение: 1) нитрофурантоин (фурадонин) и фуразидин (фурагин, фу
рамаг) хорошо всасываются в ЖКТ, но создают терапевтические концещ пниЩ!
только в моче. При этом фурамаг предпочтительнее, т. к. имеет большую биодеф
тупность. Эти вещества назначаются для лечения острого цистита и длительИв
супрессивной терапии хронического пиелонефрита; 2) фуразолидон создает Щ
чебные концентрации только в ЖКТ. Он изредка используется при лямблиоВ
(препарат II ряда); 3) Нифуроксазид (эрсефурил) применяется только при остра
инфекционной диарее. Он не вызывает дисбактериоза. 4) Нитрофурал (фурацнлин)
используется местно для промываний ран, К нему развилась устойчивость большинства iiiiMUt
мов внутрибольничных инфекций и как антисептик он применяется редко (малоэффективен)
5. Побочные реакции. Нитрофураны обладают тетурамоподобным эффектом (f,
е. нельзя принимать вместе с алкоголем), нарушения ЖКТ и, изредка - аллер|Ц«
ческие реакции, лейкопению. Особую опасность представляют пневмониты. Оми
встречаются при лечении нитрофурантоином (но не фуразидином!). При хронф
ческом применении нитрофурантоин кумулирует, что вызывает тяжелые пиру
шения периферической нервной системы (сенсомоторную нейропатию) и ЦНС',
4. ПРОИЗВОДНЫ Е НИТРОИМИДАЗОЛА.
Химиотерапевтические средства! 611
| Общая характеристика. К ним относится бактерицидное вещество метрони-

днзол, являющееся основным антианаэробным средством в клинике и ряд сход
ных по фармакологическим свойствам веществ (тинидазол и орнидазол).
| Механизм действия: повреждение ДНК чувствительных к нему анаэробов и
стейших и гибель их.
К 'армакокинетика. Метронидазол хорошо всасывается в ЖКТ, проникая во все ткани с по

мощью простой диффузии. Метронидазол хорошо проникает во все ткани и среды организма,
|ключая спинномозговую жидкость и грудное молоко (придаёт ему горький вкус). Метронида-
ijon метаболизируется в печени, выводится с мочой и желчью (при поражении печени и почек
дозировки должны быть соответственно уменьшены). Период полувыведения (tVi) метронида-
шла корочее, чем у тинидазола и орнидазола. Поэтому, если метронидазол назначается 3 р/д,
То последние вещества - 1-2 р/д.
| Применяется метронидазол и тинидазол при заболеваниях, вызванных ана
эробами. в т. ч. устойчивые к другим средствам, Helicobacter pylori и возбудите
лем бактериального кольпита (Gardnerella vaginalis). Это лечение 1) анаэробных
Тазовых и абдоминальных инфекций; 2) эрадикация Helicobacter pylori при гаст
рите или язвенной болезни; 3) псевдомембранозного колита; 4) неспецифических
иагинитов; 5) язвенного гингивита; 6) розовых угрей: 7) протозойных инфекций
(трихомонады, лямблии, амебы, балантидии). Они применяются также для пе-
риоперационной химиопрофилактики в гинекологии и абдоминальной хирургии.
Орнидазол, в отличие от метронидазола и тинидазола, не применяется для эра
дикация Helicobacter pylori.
ЩПобочные реакции. Побочные эффекты среди производных нитроимидазола
мстречаются чаще у метронидазола. Он нередко вызывает тошноту, металличе
ский вкус во рту и головную боль. Более редкие побочные эффекты - рвота, по
нос, нейротоксичность (головокружение, бессонница, парестезии), нейтропения,
кожные сыпи и др. Производные нитроимидазола (кроме орнидазола) обладают
ютурамоподобным действием, поэтому алкоголь можно принимать только спустя
72 ч после окончания лечения.
5. ХИНОЛИНЫ (ПРОИЗВОДНЫЕ 8-ОКСИХИНОЛИНА).
Производные 8-оксихинолина, ранее широко применявшиеся в клинике при кишечных инфек

циях (энтеросептол, интестопан, мексаформ, мексаза), к настоящему времени изъяты из
употребления из-за частого повреждения зрительного нерва (вплоть до слепоты) и перифериче
ских нейропатий. Очень редко (препарат второго ряда при остром неосложнённом
цистите, вызванном грам (-) бактериями кишечной группы) применяют нитро
ксолин (5-НОК), обладающий бактериостатическим действием. Механизм дей
ствия: металл-хелатирующее действие нитроксолина приводит к ингибированию
ферментов микробов. Он создаёт высокую концентрацию тольк» в моче. Побоч
ные эффекты наблюдаются часто: нарушения ЖКТ (тошнота, рвота, понос),
нейротоксичность (головная боль, парестезии, полинейропатии).
Средства п р и ' яезе и лсп|Я) f. I
Г л ава X X X IV
Средствапри туберкулезеилепре.
). Особенности лечения туберкулёза: 1) должно назначаться длительно (

течение многих месяцев и лет ; 2) всегда проводится комбинацией трех нш
чаще, четырех противотуберкулезных средств (для предотвращения вошЩЦ)
новения устойчивости). Микобактерии туберкулёза могут располагаться также и имущи
клеточно (в макрофагах). Они имеют толстую, плохо проницаемую для антибиотиков нити
ную оболочку и относятся к медленнорастущим микроорганизмам, поэтому они относиюлкМ
устойчивы к антибиотикам (что и вызывает необходимость в длительных сроках лечения)
Для комбинированного лечения туберкулёза используют наиболее активные вещества (I рмдя!
изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, часто с добавлением стрептоминиЯ^
Нередко эффективность лечения снижается из-за нежелания пациента длительно прииим(|||
множество таблеток. Поэтому для повышения комплаэнтности (т. е. соблюдение naitin'iilfll
схемы лечения, предписанной врачом) выпускается ряд комбинированных 2-4 -компонеи тм»
противотуберкулёзных препаратов. Это: рифинаг (рифампицин / изониазид), ф тиш няц
(изониазид/этамбутол), фтизопирам (изониазид / пиразинамид), рифакомб (рифампицин
/изониазид / пиридоксин), рифатер (рифампицин / изониазид / пиразинамид), майрин (рифм)
пицин / изониазид /этамбутол), майрин П (рифампицин /изониазид /этамбутол /пиразинамил)
2. Классификация и особенности противотуберкулёзных средств. Протижиу»
беркулёзн(ле средства делятся на две группы. Первая группа (вещества Iр я д у ^ к
основные) - самые эффективные и наименее токсичные препараты, a it mpMI
группа (вещества II ряда или резервные) - наиболее токсичные или наимпт
эффективные (см. таб. 47 и таб. 48).
Таб. н.
Классификация противотуберкулезных средств.
1 ряд ( основные) II ряд (резервные)
• Изониазид • Парааминосалициловая кисло

• Рифампицин. (ПАСК)
• Этамбутол • Канамицин
• Стрептомицин • Амикацин
• Пиразинамид • Офлоксацин
• Ципрофлоксацин
• Циклосерин
• Капреомицин
• Рифабутин
• Этионамид
• Протионамид '& i
Средства при туберкулезе и лепре 613
В Изониазид является лучшим противотуберкулезным средством - самым ак-

■ тивным и. одновременно, недорогим.
Механизм действия: торможение синтеза миколевой кислоты, специфичной для
рикобактерий (компонент клеточной стенки микобактерии).
фармакокинетика: изониазид хорошо всасывается из ЖКТ, особенно натощак
■90%) и проникает во все ткани, в т. ч. ЦНС, очаги казеозного распада и действу-
Вг даже на внутриклеточные формы микобактерий. Метаболизируется в печени
;||утем ацетилирования. Все пациенты согласно своим врождённым (генетическим
Ьюбенностям) делятся по скорости ацетилирования на «быстрых» и «медленных»
ицетиляторов. Это чрезвычайно важно знать для правильного подбора дозы изо-
нпазида. Так, у «быстрых» и «медленных» ацетиляторов доза и t Vi может отли
читься в 3 раза (1-2 ч и 2-4 ч, соответственно). Метаболиты и небольшое количе-
1 1 во неизмененного вещества выделяются с мочой. Снижение дозы требуется
м|Ш печеночной и (у «медленных» ацетиляторов) при тяжёлой почечной недоста
точности. Лекарственные взаимодействия. Изониазид снижает метаболизм теофиллина, фе-
ннтоина, карбамазепина, что увеличивает токсичность последнего. Парааминосалициловая ки-
(лота тормозит метаболизм изониазида. При комбинации с рифампицином следует учитывать
Повышение риска гепатотоксичности.
Побочные реакции по частоте и тяжести пропорциональны дозе изониазида и
длительности лечения им. Наиболее часто встречаются нарушения функции
речени и периферической нервной системы. Нарушения со стороны печени ко
леблются от бессимптомного повышения уровня печёночных трансаминаз до тя
желого гепатита. Риск гепатита больше у пожилых «медленных» ацетиляторов,
5лоупотребляющих алкоголем и принимающих парацетамол. Нарушения пери
ферической нервной системы связаны с инактивацией пиридоксальфосфата.
Поэтому, во время лечения изониазидом необходимо назначать 50-100 мг/д
пиридоксина (витамин В6)! Чаще встречаются периферические нейропатии.
Они более вероятны при лечении большими дозами изониазида (свыше 5 мг/кг/д)
«медленных» ацетиляторов или пациентов с уже имеющимися периферическими
нейропатиями (алкоголики, неврологические больные, диабетики и т. д.). Изредка
могут быть нарушения ЦНС (психоз, судороги, нарушения памяти). Еще более
редкие побочные эффекты: аллергия, нарушения ЖКТ, формулы крови (сидероб-
ластная анемия, агранулоцитоз и др.), звон в ушах, системная красная волчанка.
• Рифампицин, стрептомицин, амикацин, фторхинолоны (ципрофлоксацин,
офлоксацин и некоторые др.) - подробно - см.# гл. XXXIII.
• Этамбутол блокирует синтез необходимого компонента клеточной стенки
микобактерий (арабиногалактана), включая атипичные (Mycobacterium avium
и др). При монотерапии туберкулёза к этамбутолу быстро развивается ус
тойчивость микобактерий, но при комбинированном лечении он замедляет
развитие устойчивости к химиотерапии. Фармакокинетика. Этамбутол хорошо
всасывается при приёме внутрь, проникает в различные ткани организма, но в
ЦНС проникает только при воспалении мозговых оболочек. Выделяется этам
бутол в неизмененном виде, главным образом, с мочой. Поэтому, при почеч
ной недостаточности требуется снижение дозировок. Побочные реакции. Наи
более опасная побочная реакция при приеме больших доз (25 мг/кг/д) - повре-
Средства при туберкулезе и
ждение зрительного нерва (потеря зрения, слепота на красный и зелёщД
Поэтому при лечении этамбутолом необходимо периодически контроле
зрение и нельзя применять у детей до 13 лет. Другие побочные эффек
лергические реакции, нарушения ЖКТ, металлический вкус во рту и (f
периферические невриты.
Пиразинамид часто применяется для химиопрофилактики туберкулеза ■j
бинации с фторхинолоном при наличии устойчивых штаммов микобакп
Это вещество хорошо всасывается в ЖКТ и проникает в различные
Действует также и на внутриклеточные формы микобактерий. Основные
бочные эффекты: гепатотоксичность (до 5% больных), нарушения ЖКТ (1
нота, рвота), нефротоксичность, крови (сидеробластная анемия, тромбоц
пения), обострение подагры (из-за того, что метаболит пиразинамида бл
рует выделение мочевой кислоты).
Парааминосалициловая кислота (ПАСК) в настоящее время применив
редко (несмотря на низкую стоимость) из-за большого количества устойчив
штаммов микобактерий. Механизм действия: ПАСК - антагонист синтез# i
лиевой кислоты у микобактерий из-за чего они перестают расти (бактериозе
тическое действие). Фармакокинетика: Это вещество хорошо всасываете!
ЖКТ и проникает в различные ткани, за исключением ЦНС. Выделяется с I
чой в виде неизмененного вещества и метаболитов. ПАСК плохо переноси
больными (лучше - детьми). Побочные реакции встречаются часто: аллергии
ские реакции (лихорадка, кожные сыпи, боли в суставах), самые разнообр
ные нарушения функции ЖКТ (вплоть до язвообразования и желудочных кр
вотечений), изменения (повышение или понижение) функции щитовидной
лезы, гепатит, мононуклеозный синдром. К нему очень близок по свойсч ним,
но ещё дешевле, тиоацетазон.
Капреомицин - токсичный антибиотик со спектром активности близким к стрептомицину
Применяется редко (только при устойчивости туберкулезных палочек к стрептомицину)
Этот антибиотик часто вызывают нарушение слуха (ототоксичносгь), почек (нефротоквич
ность), боль в месте инъекции, гипокалиемию, нарушения нервно-мышечного проведении,
Циклосерин - антибиотик, тормозящий синтез клеточной стенки микобактерии (наруши»
включение D-аланина в мукопептиды клеточной стенки) для применения внутрь. В ы д еляЩ
ся циклосерин с мочой, что требует снижения дозировок при почечной недостаточности!
Циклосерин очень токсичен и часто вызывает нарушения ЦНС (психотические реакции, в|№
дороги, сонливость, головная боль) и периферическую нейропатию. Как и при лечении и ш
ниазидом, назначение пиридоксина (витамин Вб) снижает токсичность циклосерина. При
меняется редко.
Этионамид - по строению и свойствам близок к изониазиду, но более токсичен. Обычны»
побочные реакции: нарушения ЖКТ (до 50% пациентов), гепатит (особенно, у диабетиксЦШ
периферические невриты, гипотиреоидный зоб, гипогликемия, неврит зрительного нерни,
ортостатическая гипотензия, гинекомастия, импотенция.
Рифабутин (ансамицин) - производное антибиотика рифампицина. Может быть эффекти
вен у части пациентов при устойчивости микобактерий к рифампицину. Он применяется дли
профилактики и лечения диссеминированного атипичного туберкулеза при сопутствующем
СПИД.
Клофазимин применяется при инфекциях, вызванных Mycobacterium avium. Высокоэффек
тивен при лепре (см. ниже).
и в н н н н м н м н т ш в п м п н !
«■ ■■ ■■ им ввм ш ннвннпнивпииш нвн

Средства при туберкулезе и лепре 615
Таб. 47
Противотуберкулезные вещества.
Вещество Механизм действия Основные побочные реакции
1РЯА
Изониазид Нарушает синтез клеточ Нейротоксичность (разнообразные наруше
ной стенки (тормозит ния ЦНС и периферической нервной систе
синтез миколевой кисло мы), гепатотоксичность, аллергия
ты)
Рифампицин Ингибирует полимеразу Гепатит, гриппоподобное состояние, тром

РНК, что ведет к наруше боцитопения
нию синтеза нуклеиновых
кислот
Стрептомицин Повреждают РНК мико Ототоксичность, нефротоксичность
бактерий, что ведет к на
рушению синтеза белка
Гепатотоксичность, нарушения ЖКТ, гипе-
Пиразинамид ? рурикемия. Пригоден только для коротких
курсов лечения
Этамбутол Блокирует синтез компо Неврит зрительного нерва (человек не раз
нента клеточной стенки личает красный и зеленый цвета), подагра,
(арабиногапактана) нарушения ЖКТ, ЦНС
II РЯД
Капреомицин 7 Нефротоксичность, ототоксичность
Этионамид и См. Изониазид Гепатит, нарушения Ж КТ (тошнота, рвота и
его аналог - др.), нарушения ЦНС (головная боль,
протионамид судороги и др.), периферические невриты,
гепатотоксичность, аллергия, гипотиреоид-
ный зоб, гипогликемия
Тормозит синтез фолие Аллергия, нарушения: ЖКТ, функции щито
Г1АСК вой кислоты (аналог и видной железы, гепатит
конкурент ПАБК)
Амикацин См. стрептомицин Ототоксичность, нефротоксичность
Циклосерин Тормозит синтез клеточ Нарушения ЦНС (головная боль, тремор, су
ной стенки дороги, психоз), периферическая нейропатия
Примечание: курсивом выделены наиболее частые побочные реакции.
3. Лечение лепры обычно проводится родственным сульфаниламидам веществом

- дапсоном. Его бактерицидный механизм действия - нарушение синтеза фолие
вой кислоты микобактериями лепры. Дапсон часто вызывает побочные реакции
(нарушения ЖКТ, метгемоглобинемия, аллергические реакции, узловатая эрите
ма). Он также применяется для лечения и профилактики пневмоцистной пнев
монии и профилактики токсоплазмоза. Для лечения лепры используются также
рифампицин и клофазимин. Механизм действия клофазимина - ингибирование
Средства при туберкулезе и леп
ДНК возбудителя лепры. У клофазимина много побочных реакций: часто к
чаются нарушения со стороны ЖКТ и окрашивание кожи в черный или кра
коричневый цвет.
Препараты.
1. Дапсон (Dapsone, Avlosulfon) ? £, ►*

Табл. 25 мг; 100 мг. При лепре внутрь 100 мг 1 р/д с рифампицином и клофазимином
этионамидом). ПЕД: внутрь 1 мг/кг/д с рифампицином и клофазимином (или этионами;
Пневмоцистная пневмония: взрослым 100 мг внутрь 1р/д (профилактика) или (лечение) 1
1 р/д вместе с триметопримом 5 мг/кг внутрь 3 р/д в течение 21 дня. ПЕД: профил
пневмоцистной пневмонии: 2 мг/кг внутрь 1 р/д (макс. 100 мг/д).
2. Изониазид (Izoniazid, Nidrazid, Tubazide, Phthivazidum ) ЖНВЛС РФ, $ С, ►
Табл. 50 мг; 100 мг; 300 мг. Сироп 10 мг/мл. Амп. 100 мг/ мл (по 5 мл).
Внутрь за 1 ч до еды 4-6 мг/кг/д за 1 приём (при туберкулёзном менингите 10 мг/кг/д). I
лечения - не менее года. В/м 5 мг/кг/д. ПЕД: внутрь или в/м по 10-20 мг/кг (макс. 300 мг
р/д. Новорожденным: 5 мг/кг/д.
3. Капреомицин (Capreomycin, С upas tat [sulfate]) $§, ПЕД§
Флак. 1 г/10 мл. В/м 15 -30 мг/кг/д (макс. 1 г).
4. Клофазимин (Clofazimine, Lamprene) $ ►1
Табл. 50 мг; 100 мг. При лепре и атипичном туберкулёзе при СПИДе: внутрь во время
100 -300 мг I р/д. ПЕД: внутрь 1мг/кг/д.
5. ПАСК (Aminosalicylic acid) $ |, ►-
Производные ПАСК: Aminosalicylate sodium, Bepascum
Табл. 0.5 г. Внутрь 3-4 г 3 р/д (150 мг/кг/д). ПЕД: 200-300 мг/кг мт/д за 2-3 приёма.
6. Пиразинамид (Pyrazinamide, Tebrazid » ) ЖНВЛС РФ, $ Jj, ► !
Табл. 0.5 и 0.75 г. Внутрь взрослым по 1.5-2 г/д 1 р/д или 2.5 г 3 р/ нед.(макс. 3 г/д), ПЕД:
внутрь за 1 приём 20-40 мг/кг/д.
7. Рифабутин (Rifabutin, Mycobutin) Ж НВЛС РФ, $ В, ►?
Капе. 50 МГ; 100 мг. Профилактика атипичного туберкулёзе (Mycobacterium avium
СПИДе: взрослым и детям > 6 лет внутрь по 300 мг/д за 1 приём. ПЕД: < 6 лет: bi
за 1 приём 5 мг/кг/д.
8. Циклосерин (Cycloserine, Seromycin) 9J-, ►!, П Е д|
Капе. 250 мг. По 500-1000 мг/д за 2 -4 приёма.
9. Этамбутол (Ethambutol, Lybutol, M yam butol» ) ЖНВЛС РФ, ? В, ►+
Табл. 100; 200 и 400 мг. Внутрь взрослым и детям старше 12 лет по 15-25 мг/кг 1 р/д (м
2.5 г/д).
Ю.Этионамид (Ethionamide, Trecator-SC) Ж НВЛС РФ, $§, ►-
Табл. 250 и 500 мг. Внутрь взрослым и детям 15-20 мг/кг за 1-2 приёма (макс. - 1 г/д).
■ н ш и и ш ш н и и Н Ш Н Н Н Н Н
Противогрибковые средства 617
Глава XXX V
V"
Противогрибковые средства.
Щ Грибковые инфекции Смикозы) обычно имеют хроническое течение. Особен

ностью строения грибков являются плотные клеточные стенки, содержащие хи
тин. Поэтому обычные противомикробные средства на них не действуют. Наибо
лее широко при микозах применяются полиеновые антибиотики и азолы. Их ме-
\лнизм действия связан с воздействием на специфический компонент мембраны
Грибка —эргостерин (англ. ergosterol; у человека в мембране клеток преобладает холесте
рин). Так, полиеновые антибиотики (например, амфотерицин В, нистатин) при
соединяются к эргостерину, а азолы (например, клотримазол, кетоконазол и др.)
■Ормозят его синтез, что приводит, соответственно, к гибели или прекращению
роста грибка.
Таб. 48
Классификация противогрибковых средств*
Полиено Азолы Алли- Фтор- Эхино- Препара

вые ан лами- пири- канди- ты раз
тибио ны миди- ны ных групп
тики ны
Дмфотеои- Имидазолы Триазолы Терби- Флуци- Каспо- ГоизеосЬуль-
цин В** нафин тозин** фун; вин
Нистатин Кетоконазол** Флукона- Нафти- гин** Толнафтат
Леворин Клотоимазол зол** фин Мика- Калия йо
Натамицин Миконазол Итракона- фун- дид**
Бифоназол зол** гин** Аморолфин
Бутоконазол Вооикона- Аниду- Циклопи-
Изоконазол зол** лафун- рокс
Оксиконазол Терконазол гин**
Сергаконазол
Тиоконазол
Эконазол
Примечания: * подчёркнуты наиболее известные в клинике вещества;

** вещества для лечения системных микозов.
К Полиеновые антибиотики.
Механизм действия: присоединение к эргостерину цитоплазматической мембра
ны грибка вызывает её повреждение и потерю внутриклеточных электролитов,
макромолекул и гибель грибковой клетки (фунгицидный эффект).
Спектр активности и применение: амфотерицин В активен против возбудите
лей глубоких микозов. Также он назначается при амебиазе (первичном амёбном менинго-
I 'жцефалит, вызванном Naegleria fowleri) и при лейшманиозе. На дерматофиты он не дейст-
' вует. Амфотерицин В остаётся препаратом выбора для лечения системных мико-
I jo b (включая криптококковый менингит, грибковые сепсис и пневмонию). Про-
П ротивогрибковые среде
филактически амфотерицин В назначается при высоком риске системных мин

у пациентов с ослабленным иммунитетом (например, у онкобольных с нейтр!
нией, лихорадка у которых не устраняется антибиотикотерапией). Местно ait
терицин В применяется для лечения грибковых поражений роговицы, для ор
ния мочевого пузыря при грибковом цистите и для лечения грибкового арт|
(инъекция в поражённый сустав). Нистатин, леворин и натамицин примет
ся только местно для лечения кандидозов кожи, слизистых оболочек рта, кип
ника, половых органов. В целом, их эффективность ниже, чем у азолов. Ленор
- это менее изученный аналог нистатина, иногда помогающий при неэффек
ности нистатина [4, с. 169]. Натамицин может применяться также для лече
трихомонадного вульвовагинита. Распространённое среди врачей мнение о не
ходимости назначения нистатина или леворина для профилактики кандидами
зов при лечении антибиотиками широкого спектра необоснованно с научи
точки зрения [2, с. 158].
Фармакокинетика: полиеновые антибиотики не всасываются при приёме внутрь и при МС
ном применении. Поэтому нистатин, леворин и натамицин применяются только местно.
рентерально (в/в) назначается исключительно амфотерицин В, т. к остальные вещества им#
недопустимо высокую системную токсичность. Распределяется амфотерицин В практически !
всех органах и средах организма, исключая головной мозг. Поскольку при внутривенном
дении амфотерицин В не проникает через ГЭБ, то при грибковых поражениях ЦНС он дол»
вводиться в спинномозговой канал. Выводится амфотерицин В медленно (t'А — 24-48 ч) с I
чой и (в небольшом количестве) - с желчью. При регулярном назначении амфотерицин Н I
капливается в тканях и его t'A может увеличиваться до 14 дней. Липидные формы амфотери^
на В (t'А = 6-18 ч) лучше проникают через ГЭБ, но плохо - в почки (поэтому обладают Ма
нефротоксичностью).
Лекарственные взаимодействия: риск а) нефротоксичности, б) анемии и в) гипокалиеМИ
возрастает при сочетании, соответственно, с а) аминогликозидными антибиотиками (или я |
комицином, циклоспорином), б) цитостатиками и в) с глюкокортикоидами и диуретиками (кр
ме калийсберегающих).
Побочные реакции: полиеновые антибиотики при местном применении побс
ные эффекты вызывают крайне редко. Это тошнота или понос при назначенк
внутрь и (крайне редко) аллергический контактный дерматит. ВнутривенПи
введение (т. е. системное применение) амфотерицина, напротив, связано с много®
численными и тяжелыми побочными реакциями. Это: а) нефротоксичноствча
олиго- или полиурией, гиперкреатининемией), сопровождаемая тяжелой гипоки'
лиемией и гипомагниемией; б) нейротоксичность (головная боль, парезы, тремор,
судороги); в) нарушения крови - анемию (реже- лейко- или тромбоцитопению); 1 1
местные реакции на инъекцию - флебит или тромбофлебит в месте введения; И
аллергические реакции (сыпи, зуд, бронхоспазм); е) лихорадку; ж) гипотензию;
нарушения ЖКТ (боль в животе, рвота, диарея). Поэтому разработаны лекарст
венные формы амфотерицина В с улучшенной переносимостью (липосомальиыЙ
амфотерицин В, липидный комплекс амфотерицина В), которые слабо про
никают в почечную ткань (поэтому их нефротоксичность значительно меньше),
реже вызывают гипотензию, лихорадку и анемию. Для профилактики побочных реак
ций амфотерицина В вводят гепарин (перед инфузией), противогистаминные средства и НПВО,
3. Азолы. Эти фунгистатические вещества являются лидерами среди противо-
грибковых средств по количеству веществ и по популярности в клинике. Они
■дразделяются на две подгруппы: имидазолы (N-замещенные имидазолы) и

■иазолы. Триазолы, в сравнении с имидазолами, лучше всасываются в ЖКТ,
Ьсют более длительный Т'Л и менее токсичны. Триазолы (кроме терконазола)
№именяются для резорбтивного действия (в том числе для лечения системных
Ькозов). Имидазолы используются исключительно для местного действия (кето-
юиазол в настоящее время используется только местно из-за высокого риска по
енных реакций). Механизм действия: блокада микросомального фермента 14-а-
Исрол деметилазы (система цитохрома Р-450), необходимого для синтеза эрго-
Ьсрина (основного структурного компонента мембраны грибка). От соотношения
йсмени воздействия на грибковую и человеческую 14-а-стерол деметилазу зави
сит риск побочных реакций (лекарственные взаимодействия) азолов (т. е., чем
пльше воздействие на грибковую деметилазу и, чем меньше - на человеческую,
||см лучше). Наименее токсичны флуконазол, итраконазол и вориконазол, поэто
му именно они и применяются системно. Остальные азолы (включая кетокона-
Ьл, который кОгда-то широко использовался внутрь для резорбтивного действия)
н.ппачаются исключительно местно. Спектр активности и применение: очень
широкий, включая различные кандиды, эндемические микозы (бластомикоз, кокци-
■иоидоз, паракокцидиоидоз, гистоплазмоз), криптококкоз, дерматофиты и (итраконазол,
иориконазол) аспергиллёз. Фармакокинетика: триазолы (кроме терконазола) и имидазол
ышконазол всасываются в ЖКТ (лучше всего - флуконазол и вориконазол), причём всасы-
мние итраконазола нарушается рифампицином, а возрастает - при повышении кислотности
■елудка и при приёме пищи. Остальные имидазолы и терконазол назначаются только местно.
'Через ГЭБ в достаточной степени проникают только флуконазол и вориконазол. Азолы для
■Кстемного применения метаболизируются в печени и выводятся с желчью. Исключением яв
ляется флуконазол, который выводится с мочой в неизмененном виде. Т'Л флуконазола и ит-
риконазола - около 30 ч, кетоконазола и вориконазола - примерно 7 ч.
Таб. 49
[ Свойства основных противогрибковых средств.
При Мико
мене зы
ние
Поверхностные
Резорбтивное
Исщество Побочные Особенности веществ

Системные
реакции
Местное
ПОЛИЕНОВЫЕ АНТИБИОТИКИ
[Амфотерицин + + + + Высокотоксичен: Поепаоат выбора пои системных мико
В нейро- и нефроток зах (в/в) для монотерапии или для на
сичность, лихорад чального Лечения с последующей заме
ка, гипотензия, ане ной его азолом. Местно - для лечения
мия, боль и тром микозов роговицы, орошения мочево
бофлебит в месте го пузыря при грибковом цистите и
инъекции при грибковом артрите (инъекция в
I поражённый сустав).
Противогрибковые средств
Нистатин Нетоксичны - по П р п м с н я к н с я IO.II.KO ДЛЯ ЛСЧСИИ» t

Леворин бочные реакции ДИДОЗОВ КОЖИ И с л и з и с т ы х п<)0Д|
Натамицин крайне редки (тош (однако уступают по эффекта в ж к
нота, понос при азолам). Не всасываются из ЖКТ,
приёме внутрь).
АЗОЛЫ
Кетоко Нарушения ЖКТ (у Наиболее токсичен из систем!
назол* 9% пациентов воз лов, поэтому при системных
никает тошнота, (кокцидиоидозе, паракокцидж
рвота), у 5% - гепа гистоплазмозе) считается
тотоксичность резерва. Применяется системно
(временное повы орофарингеальном кандидозе,
шение уровня фер цозном вульвовагините, устойчш
ментов печени, од местному лечению и для nojmi
нако гепатит редок синтеза стероидных гормоно* ия4 Ц
( 1 :10.000) и чаще чечников при синдроме Кушиша III %
пч»
наблюдается у де стно применяется (шампунь
тей), аллергические рал») при себорейном дерматин'
реакции, j, синтеза длительном лечении надо периода2 :
андрогенов и глю- определение уровня тестостерон* и
кокортикоидов. к о р т и з о л а .____ _ _________
Клотрима Нетоксичны - по Однотипные показания. Наиболее яр
зол** бочные реакции вестны: 1) клотримазол - а
Миконазол** редки (при интрава- пулярных средств при дерматоз
Бифоназол гинальном приме кандидозах кожи и слизистых
Бутоконазол нении изредка воз чек.. Средство выбора при орофад
Изоконазол никают зуд, жже атьном кандидозе (приятный вк>ч нш
Оксиконазол ние, гиперемия сли тилок), отрубевидном лишае, э р ш м и
Сертаконазол зистой оболочки и ме; 2) миконазол - препарат »ьНЩ|
Тиоконазол боль при половом (недорог и высокоэффективен) Я
Эконазол акте)._____________ кандидозном вульвагините. J
Итраконазол * Переносится срав Наиболее эф ф ек ти вны й язпп л д и
нительно хорошо. темных инфекциях - пррпяряч
Риск токсических при гистоплазмозе. бластом!ЦД |^ И
реакций из-за бло споротрихозе. По свойствам блн м» >
кады цитохрома кетоконазолу (в т. ч. много лекарспИ|-
Р450 при сочетании ных взаимодействий), но значки
с хинидином, лова- менее токсичен (т. к. меньше бло*и|ц.
статином, дофети- систему цитохрома Р450); б) акт
лидом, триазола- при аспергиллёзе (препарат роз
мом, препаратами Широко используется в клиника
спорыньи и др. J, лечения дерматомикозов кожи, М Ц 1
сократимость мио систой части головы, онихомик
карда (опасен при кандидозов кожи и слизистых ofaM-
ХСН), удлиняет QT чек.
на ЭКГ (противопо
казан при желудоч
ковых аритмиях).
Изредка гепатокси-
чен.
“оназол* Наименьшие, по Наименее токсичный азол для сис

сравнению с кето- темного применения (т. к. в наи
коназолом и итра- меньшей степени блокирует систему
коназолом (см. цитохрома P45Q). Хорошо всасывается
выше), лекарст в ЖКТ (биодоступность примерно
венные взаимодей 90%) и хорошо проникает через ГЭБ
ствия, вызванные (назначается при грибковых мениги-
блокадой системы тах). Препарат выбора при крипто-
цитохрома Р450 в кокковом менингите, при кандидозе
печени. кожи и слизистых оболочек.
;>риконазол* По спектру актив Лучше других азолов всасывается в
ности близок к ит- ЖКТ (биодоступность больше 90%).
раконазолу, риск Препарат выбора при системном ас-
гепатотоксичности пергиллёзе. сцедоспориозе. фузариозе
и лекарственных и любых (в т. ч. резистентных к дру
взаимодействий гим веществам инвазивных Формах)
невелик. видах кандидоза. часа) нарушения
зрения. У Уз пациентов вызы вает
преходящие нарушения зрения.
ЭХИНОКАНДИНЫ
спофунгин Побочные эффек Эхинокандины высокоэффективны
лжафунгин ты крайне редки: при любых видах кандидоза (включая
Аиидулафун- небольшие нару системный). Каспофунгин также на
шения со стороны значают для эмпирической противо
ЖКТ, покраснение грибковой терапии при фебрильной
(«воспламенение») нейтропении и используют в качестве
лица. препарата резерва при инвазивном
аспергиллёзе.
ФТОРПИРИМ ИДИНЫ
Ф|уцитозин* Высокотоксично: В комбинации с амфотерицином В
угнетение костно или флуконазолом при инвазивном
мозгового крове кандидозе и криптококкозе и с итра-
творения, наруше коназолом - при хромобластомикозе.
ния ЖКТ (тошно Крайняя осторожность - при на
та, понос, токсиче рушениях почек и костномозгового
ский энтероколит), кроветворения!
нейротоксичность
(головная боль,
парестезии, гал-
люцинации, судо-
роги и др.). гепа-
тотоксичность.
АЛЛ ИЛ АМИНЫ
Тербина- Изредка: наруше Одио из лучших средств при грибко
фин* ния ЖКТ (тошно- вых инфекциях кожи и её придатков,
^рвота, понос, кроме кандидоза. При онихомикозе -
изменение вкуса) и это лучшее средство, имеющееся в
головная боль. настоящее время в клинике.
Нафтифин Местные реакции При дерматомикозах - грибковых
(жжение, зуд, ал поражений кожи туловища и конеч
лергический дер- ностей (Tinea pedis, Т. cruris, Т.
матит и т. д.). corporis).
Противогрибковые средсЩ|
ПРОИЗВОДНЫЕ РАЗНЫХ ХИМИЧЕСКИХ ГРУПП

Гризеофул»- Нечасто: аллергия, 11рнменяется исключительно 11МН|
вин* гепатит (необхо зы волосистой части головы И I
дим регулярный Не эффективен при кандидоМЩ
контроль функции
печени), головные
боли, тошнота, по
нос.
Аморолфш» Побочные эффек В виде лака для ногтей примснмцщ
ты возникают ред для проф ила ктики и лечения ОНИЯШ
ко: жжение или микоза (если пораж ено не болМ Я
зуд на месте нане н о л е в о й пластинки), вызванной!
сения. дермаг омицетам и. кандидами И 1МЦ
невыми Iрибками._______
Циклопирокс Побочные эффек Применяется для лечения /в р и М
ты возникают ред микозов, разноцветного (огрус
ко: жжение или ного) лишая и онихомикозои
зуд на месте нане поражено не более 'Л ногтеюй IMM
сения. стинки), при грибковом вулышмии i
ните и для профилактики мнинМ!
стоп (пудра в носки). ЭффектнииМЩн
в целом, невысока.
Примечаний'' * - хорошо всасываются в ЖКТ$

** - наиболее популярные в клинике представители имидазолов для м сстщ В
применения-
3 .1 . Имнлззолы —подразделяются на системные (кетоконазол) и местные ( к ни

римазол т! аналогичные ему многочисленные вещества). Эта классификации ус
ловна, т. к. единственное вещество для системного применения (кетоконазол I *
настоящее время применяется, главным образом, местно, т. к. в настоящее Н|№М|
предпочтение отдают менее токсичным триазолам (см. ниже). Из имидазолов дЩ
местного применения наиболее известны два - клотримазол (один из преппримщ
выбора при дерматофитозах) и миконазол (препарат выбора при кандидоиюм
вульвагини'те).
Побочные реакции: имидазолы при местном применении (на кожу и ели tinни#
оболочки) малотоксичны и местные аллергические реакции (покраснение слит»
стой оболочки, зуд, жжение и т. д.) встречаются редко. Напротив, кетоконяЯМ)
при системном применении (внутрь) обладает рядом побочных эффектов. Он Ш
патотпкеичен, что проявляется повышением уровня трансаминаз и (при развитий
гепатита) -/келтухой, обладает сильным антиандрогенным действием (при #F§
применений у мужчин возникают гинекомастия и импотенция). Кроме того, кепи
коназол блокирует систему иитохрома Р450 (классический образец блокиНИ
ров микрос’омальных ферментов печени), что замедляет метаболизм и, тем" Ut>
мым, повышает силу действия (вплоть до токсичности) одновременно принимМг
мых с кетс>коназолом лекарств (теофиллина, фенитоина, дигоксина, непрямЫЦ
а н г и к о а г у л :янтон, хинидина, бензодиазепинов, циклоспорина, перорайьных про
(одиабетических средств и др.). Кетоконазол обладает также тетурамоподоб-

|м действием (нельзя сочетать с алкоголем).
\ектр активности и применение: кандидозный вульвовагинит (чаще всего
именяется миконазол), орофарингиальный кандидоз (препарат выбора - пас-
лки клотримазола, т. к. у них более приятный вкус, чем у нистатина), дермато
коз, отрубевидный лишай, эритразма и (шампунь с кетоконазолом) себорей-
lii дерматит. Кетоконазол (в таблетках) - это препарат резерва для лечения сис-
М ных микозов (кокцидиоидоз, паракокцидиоидоз. гистоплазмоз) и резистентных к ме-
Иому лечению кандидозу слизистых полости рта, пищевода, половых органов.
Иа блокады синтеза стероидных гормонов коры надпочечников кетоконазол
именяется также при синдроме Кушинга.
I Триазолы для системного применения включают в себя итраконазол, флу-
назол и вориконазол. Терконазол применяется исключительно местно для ле-
иия кандидозного вульвагинита.
I Итраконазол близок по свойствам к кетоконазолу, но по широте спектра про-
I тивогрибковой активности превосходит его (активен при аспергиллёзе) и не
I угнетает синтез стероидных гормонов. Он менее токсичен, чем кетокогазол (т.
j к. слабее блокирует микросомальные ферменты печени и риск лекарственных
| взаимодействий у него тоже меньше). Поэтому для системного применения
I итраконазол заменил в настоящее время кетоконазол. Биодоступность итрако-
Р назола (80%) увеличивается при приёме вместе с пищей. Через ГЭБ не прони-
f кает. Применение: итраконазол - это препарат выбора при гистоплазмозе, бла-
f стомикозе, споротрихозе и альтернативный препарат при аспергиллёзе. Он широ-
I ко применяется в клинике для лечения тяжёлых дерматофитозов и онихомико-
■ зов. Побочные эффекты: снижение сократимости миокарда (обострение ХСН),
I гепатотоксичность (повышение активности трансаминаз), тошнота, головная
I боль и (в больших дозах > 400 мг/д) гипертензия, отёки, гипокалйемия, надпо-
I чечниковая недостаточность. Как и флуконазол, итраконазол блокирует мик-
[ росомальные ферменты печени (систему цитохрома Р450 - см. выше). При
I приёме его с препаратами для лечения ЯБЖ вследствие снижения кислотно-
[ сти желудка биодоступность уменьшается вдвое. При комбинировании со ста-
I тинами (лечении гиперлипидемий) и назначении мидазолама возможен рабдо-
I миолиз (распад скелетной мускулатуры).
• Флуконазол имеет три основных отличия от других азолов: а) хорошо про-
I никает через ГЭБ; б) обладает высокой биодоступностью (около 90%), при
1 этом не зависящей от кислотности в желудке и приёма пищи; в) в наименьшей
■ степени влияет на человеческий цитохром Р-450 (т. е. наименее токсичный
I азол для системного применения, поэтому риск лекарственных взаимодействий
I минимален). Применение: флуконазол - это препарат выбора для лечения и
I вторичной профилактики криптококкового менингита, кандидемии и кокци-
[ диоидозе (по эффективности равен амфотерицину В), кандидозе кожи и слизи-
I стых оболочек. Профилактическое применение флуконазола при ослаблении
I иммунитета (СПИД, пересадка органов) рекомендуется не всеми авторами, т.
» к. вызывает развитие устойчивости грибков [13, 786]. Побочные эффекты -
[ нарушение функции печени (обычно - временное повышение печёночных
Противогрибковые сре
трансаминаз), изредка - аллергические реакции (включая анафилактоид

эксфолиативный дерматит.
■ Вориконазол лучше других азолов всасывается в ЖКТ (биодостун
больше 90%). Препарат выбора при системном аспергиллёзе гирпплДГ
фузариозё и любых (в т. ч. резистентных к другим веществам инидД
формах) видах кандидоза. По спектру активности близок к итраконазол
риск гепатотоксичности и лекарственных взаимодействий относительно
лик. Однако у Уз больных после приёма вориконазола наблюдаются спс
ческое осложнение - преходящие (длятся около получаса) нарушения зрец
4. Эхинокандины - это новейший класс противогрибковых средств липонс
ной структуры, включающий в себя три сходных по фармакологическим с
вам вещества - каспофунгин, микафунгин и анидулафунгин.
Механизм действия: блокада синтеза важнейшего компонента грибковой кл
ной стенки - р (1-3) глюкана, что приводит к разрушению клеточной стенки и
бели грибка (фунгицидное действие). Фармакокинетика. Назначаются искл
тельно внутривенно, т. к. из-за большой молекулярной массы не всасывай
ЖКТ. Эхинокандины в высокой степени связываются с белками плазмы к
создают высокие концентрации во внутренних органах, проникают через
Т'Л каспофунгина составляет 9-11 ч, микафунгина - 11-15 ч и анидулафуш
24-48 ч. Метаболизируются в печени без участия системы цитохрома Р-450,
деляются, в основном, через ЖКТ. Применение: все эхинокандины высок
фективны при любых видах кандидоза (включая системный). Каспофунгин т
назначают для эмпирической противогрибковой терапии при длительной п
шенной температуре у больных с ослабленным иммунитетом (нейтропенисй).
является препаратом резерва при инвазивном (системном) асперегиллёзе. lit
ные эффекты крайне редки: небольшие нарушения со стороны ЖКТ, покр
ние («воспламенение») лица. Кроме того, отмечены: 1) повышение ферментов печени
комбинации каспофунгина и циклоспорина, 2) повышение уровня нифедипина, циклоспор"
сиролимуса при комбинации их с микафунгином, 3) освобождение гистамина при вве
анидулафунгина.
5. Аллиламины, фторпиримидины и препараты разных групп.
• Из аллиламинов наиболее часто применяется тербинафин. Механизм
ствия: тормозит синтез эргостерина грибка за счёт ингибирования грибко
фермента скваленэпоксидазы (фунгицидное действие). Тербинафин явлн
одним из препаратов выбора для лечения грибковых поражений к-пиги,
стой части головы и ногтей (назначается местно или внутрь). При онихомг
- это лучшее средство, имеющееся в настоящее время в клинике. Фарма
нетика: тербинафин хорошо всасывается в ЖКТ (причем биодоступность
зависит от приёма пищи), в очень большой степени (99%) связывается с
ками плазмы. Он высоко липофилен и поэтому накапливается в эпидер
ногтях и волосяных фолликулах. Тебинафин метаболизируется в печени и
деляется с мочой (t'/г =Т1-17ч). Побочные эффекты. Тербинафин малотс
чен. Наиболее характерны нарушения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота,
нос, изменение вкуса) и головная боль. Очень редко могут встречаться нейтрон
изменение печеночных тестов, покраснение кожи (при использовании мази) и артралгии
Пафтифин эффективен при местном применении для лечения дерматомикозов - грибко

вых поражений кожи туловища и койбчностей (Tinea pedis, Т. cruris, Т. corporis).
Флуцитозин - аналог пиримидина, захватывается грибковой клеткой с помо
щью фермента цитозинпермеазы. В грибковой клетке.флуцитозин превраща
ется в токсичные фторсодержащие соединения (метаболиты 5- фторурацила),
которые блокируют синтез нуклеиновых кислот грибка. Фармакокинетика.
Флуцитозин хорошо всасывается в ЖКТ (биодоступность более 90%), почти
не связывается с белками плазмы, хорошо проникает во все ткани и органы,
включая спинномозговую жидкость. Он быстро (t!4 =3-4 ч) удаляется из орга
низма путём гломерулярной фильтрации (при необходимости его можно пол
ностью удалить с помощью гемодиализа), поэтому при почечной недостаточ
ности в организме быстро создаются токсические концентрации флуцитозина.
Применение. Из-за быстрого развития устойчивости к нему флуцитозин при
меняется исключительно в комбинации с амфотерицином В или флуконазолом
при инвазивном кандидозе и криптококкозе и с итраконазолом - при хромоб
ластомикозе. Побочные эффекты. Это вещество высокотоксично - наиболее
типичным побочным эффектом является угнетение костномозгового кроветво
рения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Нередки Также: а) нарушения
ЖКТ (тошнота, понос, токсический энтероколит); б) нейротоксичность (голов
ная боль, парестезии, атаксия, галлюцинации, судороги и др.); в) гепатоток
сичность (иногда тяжёлая, но, чаще, нарушения уровня печёночных фермен
тов).
Гризеофульвин является противогрибковым антибиотиком. Механизм дейст
вия связан с накоплением его в кератине вновь образовавшихся клетках кожи и
её придатков, что предотвращает заражение грибком вновь образовавшихся
клеток (т. е. профилактика распространения грибка). Он нарушает полимери
зацию белков микротрубочек, что тормозит митоз грибков (фунгистатическое
действие). Применение. Этот антибиотик назначается внутрь (т. е. для резор
бтивного действия) для лечения дерматоматомикозов (микроспория, трихофи
тия, эпидермофития). Профилактический механизм действия гризеофульвина
объясняет медленное наступление лечебного эффекта (например, при онихо-
микозе он должен применяться многие месяцы). Поэтому в настоящее время
он вытесняется из клиники более быстро действующими итраконазолом и
тербинафином. Фармакокинетика. Гризеофульвин хорошо всасывается в
ЖКТ. Жирная пища усиливает его всасывание. Он накапливается в эпидер
мисе, что защищает организм от повторного инфицирования. После слущива-
ния пораженных клеток эпидермиса наступает полное выздоровление. Мета
болизируется в печени, имеет длительный t'A (24 ч) и выводится с мочой. Гри
зеофульвин индуцирует микросомальные ферменты печени, что ускоряет ме
таболизм (= снижает эффективность) одновременно принимаемых с ним не
прямых антикоагулянтов и пероральных контрацептивов. При комбинации
гризеофульвина с алкоголем появляется тахикардия, покраснение лица, по
вышенное потоотделение (тетурамоподобное действие). Гризеофульвин явля
ется фотосенсибилизатором (поэтому, при лечении им следует избегать инсо-
Противогрибковые
ляции). Побочные реакции наблюдаются нечасто: аллергия, гепатит, гол

боли, тошнота, понос.
■ Аморолфин - синтетическое средство для местного применения (лак для ногтей). М
действия: повреждает цитоплазматическую мембрану грибка, что может приводи i к
кращению его роста (фунгистатическое действие) или гибели грибка (фунгицидное
вие). Применяется для профилактики и лечения онихомикоза (если поражено не fti
ногтевой пластинки), вызванного дерматомицетами, кандидами и плесневыми i put
Побочные эффекты возникают редко: жжение или зуд на месте нанесения.
■ Бутенафин - вещество для местного применения при дерматофитозах, по химн
структуре и механизму действия близкое к аллиламинам (см. выше). Применяется г
грибковых поражениях кожи туловища и конечностей (Tinea pedis, Т. cruris, Т. согр<
versicolor). При отсутствия улучшения при лечении в течение 1 месяца, следует уте
диагноз.
■ Калия йодид применяется внутрь в виде концентрированного раствора (1г/л) прешг
зерва, при кожной и кожно-лимфатической форме споротрихоза. Механизм денет
известен. Фармакокинетика. Быстро и полностью всасывается в ЖКТ, накапливает!
товидной железе, слюнных и молочных железах, слизистой оболочке желудка. Выделю
мочой. Побочные эффекты: изменение функции щитовидной железы (необходим иг
ный контроль её состояния), йодизм (кожные сыпи, бронхит, ларингит, стоматит, кои
тивит, ринит), нарушения ЖКТ (боли в животе, рвота, диарея), лимфаденопатия. Это
ство противопоказано при аллергии на йод, опухолях щитовидной железы и тиреотоксм
■ Толнафтат - это малотоксичное синтетическое средство (производное морфолина). //
няется местно при дерматомикозах и разноцветном (отрубевидном) лишае. Однако о
тупает по эффективности тербинафину. В частности, после прекращения лечения ЧМ го
ступают рецидивы. Не эффективен при кандидозе. Побочные реакции встречаются
покраснение кожи или аллергический зуд на месте нанесения мази.
■ Циклопирокс - синтетическое средство с широким противогрибковым спектром а к т
сти для местного применения. Механизм действия: нарушение захвата клеточной мс
ной грибка компонентов для синтеза макромолекул. Применяется для лечения дермит
козов, разноцветного (отрубевидного) лишая и онихомикозов (если поражено не б о л ||
ногтевой пластинки). Однако эффективность циклопирокса при онихомикозе не npciii.nl
12% [13, р. 994]. Кроме того, его используют для лечения грибкового вульвовагинита м
профилактики микозов стоп (пудра в носки). Побочные эффекты возникают редко: жж
или зуд на месте нанесения.
Препараты
1. Аморолфин (Amorolfine, Loceryl) $§, ►§

Лак для ногтей 2.5 мл (50 мг/мл). При онихомикозе, вызванном дерматофитами, дрожжевыми И
плесневыми грибками у взрослых и детей >6 лет: наносить на пораженные ногти 1-2 р/нм
Курс лечения: онимикозы пальцев рук - 6 мес., онимикозы пальцев стоп - 9-12 мес.
2. Амфотерицин В (Amphotericin В, Fungizone, Fungilin) ЖНВЛС РФ, $ i , ►!
Флак. 50 мг. В/в капельно взрослым и детям в течение не менее 6 ч по 0.25-1 мг/кг/д (макс
1.5 мг/кг/д). Курс лечения - несколько месяцев. При лейшманиозе: 0.5-1 мг/кг через день 2 м»
сяца (курс, доза 2 г). Амфотерицин В и его липидные формы (Ambizom) нельзя вводим
на физиологическом растворе (только на 5% р-ре глюкозе)!
I Лнидулафунгин (Anidulafungin, Eraxis) $ Щ, ПЕД |

■к. 50 мг для в/в инъекций. Кандидемия и др. формы системного кандидоза: в первый день
Ьдится 200 мг, затем 100 мг/д,- Курс лечения продолжается минимум 2 нед. после последнего
Ьтжительного анализа на кандиду. Кандидоз пищевода: в первый день вводится 100 мг, за-
IM50 мг/д. В среднем, курс лечения - 14 дней, после исчезновения симптомов лечение про-
Ькается ещё не менее 1 нед.
I Нифоназол (Bifonazole, Bifasam, Bifosin, Bifospor, Mycospor) $§:,►?
«см 1% (15 г, 20 г, 35 г). Р-р для наружного применения (1% -15 мл). Дерматомикозы, канди-
b кожи, отрубевидный лишай, эритразма: взрослым и детям наносить крем 2-3 р/д в течение
I 4 нед. Кандидоз ротовой полости: наносить на поражённые участки 1-4 р/д в течение 2- 4
|л. Кандидозный вульвовагинит: интравагинально 0.1 г на ночь в течение 1-2 нед.
| Бутенафин (Butenafine, Lotrimin Ultra, Mentax) 5 В, ►?, ПЕД -
Ьсм 1% (15 г, 30 г). Грибковые поражения кожи туловища и конечностей (Tinea pedis, Т.
ffcw, Т. corporis, Т. versicolor): наносить на поражённые участки 1 р/д в течение 4 нед. или 2
И в течение 1 нед.
\ Бутоконазол (Butoconazole, Gynofort, Gynazole-1, Mycelex-3) "VС, ►?, ПЕД-
Ini инальный 2% (5 г, 20 г) крем. Кандидозный вульвовагинит: интравагинально 1 аппликатор
■ 5 г) Mycelex-З на ночь в течение 3-х дней (макс. 6 дней). Беременным (только II и III три-
|с т р !) 1 аппликатор (~ 5 г) Mycelex-З на ночь в течение 6 дней. Gynazole-1 - 1 аппликатор 5
[) интравагинально однократно,
f, Вориконазол (Voriconazole, Vfend) $ D, ►?
М л. 50 и 200 мг. Суспензия для приёма внутрь 40 мг/мл. Флак. 200 мг.
Ьрослые и дети > 12 лет: инвазивный аспергиллёз, сцедоспориоз, фузариоз, инвазивный канди-
т< 6 мг/кг мт в/в дважды с интервалом 12 ч, затем 4 мг/кг в/в с интервалом 12 ч. Лечение про
видится ешё не менее 2 недель после исчезновения клинических симптомов. При переносимо-
IIM пероральных форм: внутрь 200 мг с интервалом 12 ч при мт >40 кг или 100 мг при мт < 40
if. Кандидоз пищевода: внутрь 200 мг с интервалом 12 ч при мт >40 кг или 100 мг при мт < 40
■Г. Курс лечения продолжается ещё не менее 2 недель после исчезновения клинических сим
птомов.
Гризеофульвин (Griseofulvin, Fulvicin) Ж НВЛС РФ, $ Л, ►§
Т|бл. (ультрамелкодисперсная форма) 125 мг; 250 мг; 500 мг. Суспензия для приёма внутрь 125
МГ/5 мл. Онихомихоз, дерматофитозы: по 250- 500 мг внутрь 2 р/д. Курс лечения онихомикоза
L ()-12 месяцев. Дерматофитозы волосистой части головы, стоп, кистей, паховых складок:
(J50- 500 мг 1 р/д. Курс лечения - 1 месяц. ПЕД: дети старше 2 лет: по 11 мг/кг 1 р/д - от 4 не
дель (дерматофитозы волосистой части головы) до 6 недель (онихомикозы).
*1, Изоконазол (Isoconazole, Travogen, Gyno-Travogen) $ Ц, ►!,
'Крем 1% (20 г, 50 г). Вагинальные-свечи 600 мг. Дерматомикозы, кандидоз кожи, отрубевид
ный лишай, эритразма: взрослым и детям наносить крем 2 р/д в течение 2- 4 нед. Лечение
продолжается ещё неделю после исчезновения симптомов микоза. Кандидозный вульвовагинит:
интравагинально 1 свеча на ночь в течение 3-х дней.
• Travocort — мазь, содержащая также глюкокортикоид (Diflucortolone). Применяется при
I сочетании дерматомикоза с сильным зудом или воспалительными симптомами.
10. Итраконазол (Itraconazole, Orungal, Micotrox, Sporanox, Irunine, Orunit,
Orungamin, Rumycoz > ) Ж НВЛС РФ, 9 fj, ►!
Kane. 100 мг (принимаются во время еды). Р-р для приёма внутрь 10 мг/мл (150 мл). Амп. 10
мг/мл. Взрослые: онихомикоз пальцев ног: 200 мг/д 12 нед. Онихомикоз пальцев рук: 200 мг 2
р/д 1 нед., затем перерыв 3 нед., затем 200 мг 2 р/д 1 нед. Бластомикоз, гистоплазмоз или (при
непереносимости амфотерицина В) аспергиллёз: в/в медленно (> 1ч) 200 мг 2 р/д (4 введения),
адтем в/в 200 мг/д. Возможно добавление к лечению капе, внутрь 200 мг /д. Курс лечения 3
мес. (при эмпирической терапии предполагаемой грибковой инфекции у фебрильных больных с
Противогрибковы
нейтропенией лечение аналогично, но длительность до 14 дней). Тяжелые инфекции

2 р/д в течение 4-х дней или 200 мг внутрь 3 р/д 3 дня. ПЕД: детям 3-16 лет: систем
- внутрь 100 мг/д. Орофарингеальный кандидоз: р-р для приёма внутрь (капсулы
тивны!) в дозе 2.5 мг/кг 2 р/д или 5 мг/кг 1 р/д в течение минимум 2-3 нед.
11. Каспофунгин (Caspofungin, Cancidas) ? С, ►§, П Е Д §
Флак. 50 мг для в/в инъекций. Кандидемия и др. формы системного кандидоза, дли
ской противогрибковой терапии при длительной повышенной температуре у больт
ленным иммунитетом (нейтропенией), при инвазивном (системном) асперегиллёзе:
день вводится 70 мг, затем 50 мг/д (пациентам, принимающим рифампицин или др. м
микросомальных ферментов -70 мг/д). Курс лечения продолжается минимум 2 нед
следнего положительного анализа на кандиду. Кандидоз пищевода: 50 мг/д. В среди
лечения >14 дней, после исчезновения клинических симптомов и (или) нейтроисн
продолжается не менее 1 нед.
12. Кетоконазол (Ketoconazole, Nizoral, Ketozol, Nizoket, Nizavol,
Oronazol >) $ ПЕД |
Табл. 200 мг. Шампунь (2%). Внутрь 400 мг 1 р/д во время еды. При кандидозном яг
пите: 400 мг 1 р/д в течение 5 дней. Синдром Кушинга: внутрь 600-800 мг/д за 2 ирис
1200 мг/д). ПЕД: старше 2 лет: 3 мг/кг/д за 1 приём.
13. Клотримазол (Clotrimazole, Canesten, Lotrimin » ) ЖНВЛС РФ, $ С. ►
Крем, вагинальный крем, раствор 1%. Вагинальные табл. 100 мг; 500 мг. Пастилки 10 м
ковые поражения кожи туловища и конечностей (Tinea pedis, Т. cruris, Т. corporis,
sicolor): наносить на пораженные участки кожи 2 р/д в течение месяца. Кандидозныи
гинит: наносить на пораженные участки слизистой оболочки 2 р/д (курс лечения 2
Кольпит: 1 табл. 500 мг на ночь интравагинально, затем еще 7 дней по 1 табл. 100 мг N1
При кандидозе полости рта: рассасывать по 1 пастилке 5 р/д в течение 2 недель. ПЕД: д<
лет: рассасывать по 1 пастилке 5 р/д в течение 2 недель.
14.Леворин (Levorinum) !► !
Мазь (крем, раствор, присыпка) по 500.000 МЕ/г. Таблетки по 500.000 ME. Кожный мг
наносить на пораженные участки кожи взрослым и детям 2-3 р/д в течение всех дней
и неделю после исчезновения симптомов. Кандидоз кишечника: по 1 табл. 3 р/д в теме!
дней болезни и 2 дней после исчезновения симптомов. Кандидоз полости рта: рассае
рту 1 табл. ПЕД: 'А табл.) 4 р/д.
15. Микафунгин (Micafungin, Mycamine) $ |С, ►§, ПЕД |
Флак. 50 мг для в/в инъекций. Кандидоз пищевода: 150 мг/д. В среднем, курс лечении
дней. Профилактика кандидоза при пересадке костного мозга: 50 мг/д в течени 6-51 дг
16. Миконазол (Miconazole, Gynesol, Fungazole, Monistat) $ i t , ►§, ПЕД |
Вагинальный крем 2%. Вагинальные свечи по 100 или 200 мг. Кандидоз влагалища: 1 им
тор крема интравагинально в течение недели на ночь или 1 свеча 200 мг на ночь HHipi
нально 3 дня или по 1 свече 100 мг на ночь в течение 7 дней. Грибковые поражения комч
ловища и конечностей: наносить на пораженные участки кожи 2 р/д в течение 2-4 недель.
17. Натамицин (Natamycin, Pimafucin) $ ! ► !
Табл. 100 мг. Вагинальные свечи 100 мг. Суспензия для обработки слизистой рта (2.5%).
(2%), глазная мазь (1%). Внутрь 100 мг 4 р/д. Оральный кандидоз: обработать пора
участки 2 мл суспензии 4-6 р/д. Вагинальный кандидоз: по 1 свече на ночь (курс лечепн
свечей). ПЕД: внутрь 100 мг 2 р/д. Оральный кандидоз: обработать поражённые участки II
суспензии 4-6 р/д.
18. Нафтифин (Naftifine, Exoderil, Naftin) $ В, ►!
Р- р для наружного применения 1% во флак. по 10 мл. Крем 1% (15 г, 30 г, 60 г). Гель 1%
40 г, 60 г). Грибковые поражения кожи туловища и конечностей (Tinea pedis, Т. crur
corporis): наносить на поражённые участки 2 р/ д, если нет улучшения за 1 мес., то ел
уточнить диагноз.
чстатин (Nystatin, Mycostatin, Nilstat) $ В (С- внутрь), ►+

(крем, раствор, присыпка) по 100.000 МЕ/г. Таблетки, вагинальные свечи, вагинальные
ки по 500.000 ME. Кожный кандидоз: наносить на пораженные участки кожи взрослым и
2-3 р/д в течение всех дней болезни и неделю после исчезновения симптомов. Кандидоз
ища: по 1-2 табл. 1 р/д в течение 14 дней. Кандидоз кишечника: по 1-2 табл. 3 р/д в те-
исех дней болезни и 2 дней после исчезновения симптомов. Кандидоз полости рта: рас-
jwnb во рту 1 табл. (детям 'А табл.) 4 р/д.
Оксиконазол (Oxiconazole, Mifungar, Oxistat, Oxizole) 9 |i|, ►!
для наружного применения 1% во флак. (30 мл). Крем 1% (15 г, 30 г, 60 г). Грибковые по-
нин кожи туловища и конечностей (Tinea pedis, Т. cruris, Т. corporis, Т. versicolor): нано-
на поражённые участки детям > 6 лет и взрослым 2 р/ д (Т. versicolor - 1 р/д).
( 'ертаконазол (Sertaconazole, Zalain, Ertaczo) $ j|, ►?
2% (15 г, 30 г). Грибковые поражения кожи конечностей (Tinea pedis): наносить на пора-
иые участки детям > 12 лет и взрослым 2 р/ д.
Гсрконазол (Terconazole, Terazol) $ j|, ►«, ПЕД §
шильный крем (0.4%-45 г) в аппликаторе. Вагинальные свечи 80 мг. Кандидозный вулъвова-
нп: содержимое аппликатора перед сном в течение 1 нед. Интравагинально 1 свеча пред
3 дня.
Тербинафин (Terbinafine, Lamisil, Lamifast, Terbisil, Exifine» ) Ж Н В Л С РФ , $
I ПЕД |
M 1%. Табл. 250 мг. Грибковые поражении кожи, волосистой части головы, ногтей: 250 мг
'л в течение 2-6 недель (онихомикоз - 6-12 недель). ПЕД: при онихомикозе: если мт < 20 кг:
мг/д; если мт =20 - 40 кг: 125 мг/д; если мт > 40 кг: 250 мг/д за 1 приём (6 недель онихоми-
истей, 12 недель - стоп).
Тиоконазол (Tioconazole, Monistat 1-Day, Vagistat-1) ►§, ПЕД |
инальная мазь (6.5% - 300 мг) в аппликаторе. Кандидозный вульвовагинит: содержимое ап-
;атора однократно перед сном.
Голнафтат (Tolnaftate, Aftate, Tinactin) $ |, ►!
п. (крем, раствор, присыпка) 1%. Грибковые поражения кожи туловища и конечностей
lea pedis, Т. cruris, Т. corporis, Т. versicolor): наносить на пораженные участки кожи
:лым и детям > 2 лет 2 р/д в течение 3-6 нед. (после исчезновения симптомов лечить еще 2
Флуконазол (Fluconazole, Diflazon, Diflox, Mycosyst, Diflucan, Flukas,
'edoflucon, F u n golon») Ж Н В Л С РФ, $ Ц, ►+
inc. 50 мг, 100 мг; 150 мг, 200 мг. Суспензия для приёма внутрь 10 или 40 мг/мл во флак. 50
Р-р для инфузий 50 мл (2 мг/мл). Вагинальный кандидоз: 150 мг внутрь однократно. Оро-
ингеальный кандидоз: 200 мг внутрь в 1 -й день, затем 100 мг/д минимум в течение 2-х нед.
тдидоз пищевода: 200 мг внутрь в J-й день, затем 100 мг/д минимум в течение 3-х нед. и ещё
менее 2-х нед. после исчезновения клинических симптомов. Системные инфекции: 400 мг/д.
[нфекции мочевыводящих путей/перитонит: 50-200 мг/д. Криптококковый менингит: внутрь
н в/в 400 мг/д в 1-й день, затем 200 мг/д (курс лечения продолжается еще 12 недель спустя
детализации анализов ликвора). Профилактика криптококкового менингита при СПИД: 200
/д до восстановления иммунитета.
ВД: системный кандидоз: внутрь или в/в капельно 6-12 мг/кг/д. Орофарингеальный и эзофа-
пьный кандидоз: внутрь или в/в капельно 6 мг/кг в 1-й день, затем Змг/кг/д (курс лечения- не
аснее 2-х нед. для орофарингеального и, не менее 3-х недель после исчезновения симтомов-
ipji эзофагальном кандидозе). Криптококковый менингит: 12 мг/кг в 1-й день, затем 6 мг/ кг/д
курс лечения продолжается еще 12 недель спустя нормализации анализов ликвора). Профи-
\чктика криптококкового менингита при СПИД: 6 мг/ кг/д.
Противогрибковые с
27. Флуцитозин (Flucytosine, Ancobon) $Ц, ►?

Капе. 250 или 500 мг. Амп. 10 мг/мл. Системный кандидоз, криптококковая инфсмцщ
или в/в взрослым и детям 50-200 мг/кг мт/д за 4 приёма.
28. Циклопирокс (Ciclopirox, Batrafen, Dafnegyn, Loprox, Peniac) $ fl, » д
Гель 0.77% (Loprox) no 30 г или 45 г. Шампунь 1% (Loprox) по 120 мл. Лек Я
(Batrafen, Peniac) 6.6 мл. Вагинальный крем 1% (40 г). Грибковые поражении
вища и конечностей (Tinea pedis, Т. cruris, Т. corporis, Т. versicolor, Candida ssp.): u n til ■
поражённые участки 2 р/д. Онихомикоз: наносить лак для ногтей 1 р/д. Удалять смиртЙЦ
дые 7 дней. Себорейный дерматит: использовать шампунь Loprox 2 р/нед. в течени# 4 ч
Кандидозный вульвовагинит: на ночь с помощью аппликатора 1-2 нед. ПЕД: дети '< *ц>».
хомикоз: наносить лак для ногтей 1 р/д. Удалять спиртом каждые 7 дней.
29. Экончит (Econazole, Ecalin, Gyno-Pevaryl, Spectazole, Ecostatinc) |, H
ПЕД |
Крем 1%. Вагинальные свечи 150 мг. Кандидоз влагалища: интравагинально по 1 сисю lit■
в течение 3 дней. Грибковые поражения кожи туловища и конечностей: наносить ни
ные участки кожи 1 р/д в течение 2-4 недель.
РЕЗЮМЕ
1. Грибковые инфекции (микозы) обычно имеют хроническое течение и
даются чаще всего у людей с ослабленным иммунитетом. Особенностью Н Н
ния грибков являются плотные клеточные стенки, содержащие хитин, 11н нНЩ
обычные противомикробные средства на них не действуют. Наиболее шннИ
при микозах применяются полиеновые антибиотики и азолы.
2. Механизм действия противогрибковых средств связан с 1) присоедитщщк
эр го ст ер и н у м ем б р а н ы гр и б к а , что приводит к её повреждению (полиен..... it- «н
тибиотнки), 2 ) н а р уш ен и ем си н т еза ст р укт ур н ы х ко м п о н ен т о в мембраны
ка: а) эр го ст ер и на (азолы, тербинафин), б) /? - глю к а н а клеточной стенки
нокандины), 3) наруш ением си нт еза нук леи но вы х кислот (флуцитозин).
$ Классифицируются противогрибковые средства по химическому СТДД^^И
(см. таблицу ниже) и по применению: 1) с р ед ст ва п р и си ст ем н ы х микозах I |
вазивных или «глубоких» микозах) и 2) с р ед ст ва при п о вер хн о ст н ы х мико'м i\
Классификация противогрибковых средств
Полиено Азолы Алли- Фтор- Эхино ///><7111

вые ан лами- пири- канди ритм
тибио ны миди- ны разны \
тики ны групп
Амфотери Имидазолы Триазолы Терби Флуци Каспо I ри ICO- 1
цин В* Кетоконазол* Флуконазол* нафин тозин* фунгин* фульимн
Нистатин Клотримазол Итракона Калии
Леворин Миконазол зол* йодид*•
Натамицин Ворикона 1(lIKJIII
зол* пироке
Примечания: * вещества для лечения системных микозов.

кстемные микозы (системный кандидоз, аспергиллез, гистоплазмоз, бласто-

И. кокцидиоидоз, криптококкоз и др.) - тяжёлые хронические заболевания,
кающие различные органы и системы организма при ослаблении иммунитета
кмме со СПИД, злокачественными опухолями, после пересадки органов и т.
При системных микозах применяются: полиеновый антибиотик амфотерицин-
11 ого липосомальные препараты с улучшенной переносимостью, азолы (флу-
итл, итраконазол, вориконазол, реже - кетоконазол), эхинокандины (кас-

VIHин) и (в настоящее время - редко из-за токсичности) калия йодид, флу-
1 ин.
Ьтерхностные микозы поражают кожу, волосистую часть головы, ногти, сли

тые оболочки ротовой полости, пищеварительного тракта, мочеполовых путей,
■олее часто для местного лечения микозов (виде мази, крема, вагинальных
•u-и. шампуня, лака для ногтей) назначаются азолы для местного применения
щримазол, миконазол и многие др.), полиеновые антибиотики (нистатин),
ушиирокс и др. Кроме того в таблетках, капсулах применяются также неко-
Ыс системные азолы (флуконазол, итраконазол, кетоконазол), тербинафин
V ko) гризеофульвин.
Вобочные эффекты противогрибковых средств для местного применения, как
ни/ю, редкие и нетяжёлые (зуд, жжение на месте нанесения, контактный дер-
(И'г и т. д.). Напротив, ряд средств для лечения системных микозов достаточно
сичны. Наибольшей токсичностью обладает флуцитозин (угнетение костно-
цового кроветворения, нарушения ЖКТ (токсический энтероколит и др.),
)1С (головная боль, парестезии, галлюцинации, судороги и др.) и гепатотоксич-
Тгь). Поэтому, в настоящее время он применяется редко. Высокая токсичность
Же у основного средства при системных микозах - амфотерицина В (нейро- и
)ротоксичность, лихорадка, гипотензия, анемия, боль и тромбофлебит в месте
Ккции). В связи с многочисленными побочными реакциями предпочтительно
^Начать липосомальные формы амфотерицина В, которые лучше переносятся
Циентами, однако дорогостоящи. Азолы, назначаемые внутрь для лечения сис-
М Ш . 1Х микозов блокируют систему иитохрома Р450. что замедляет метаболизм
чем самым, повышает силу действия (вплоть до токсичности) одновременно

снимаемых лекарств (теофиллина, фенитоина, дигоксина, непрямых антикоагу-
JHtob, хинидина, циклоспорина и др.), вызвают различные нарушения печени (от
Лишения уровня печёночных ферментов до гепатита). Наименее токсичен флу-
инюл. наиболее - итраконазол и, особенно, кетоконазол. Кетоконазол, кро-
foro, обладает антиандрогенным действием (при его применении у мужчин
шикают гинекомастия и импотенция), тетурамоподобным действием (нельзя
Читать с алкоголем). Поэтому кетоконазол в настоящее время применяется пре-
ущественно местно. Вориконазол нвызывает также преходящие нарушения
<ммя.
\
ГПротивомалярийные срсдсШ
ГлаваX X X V 1
Противомалярийные средства.
i Общдр {-ведения. Малярия представляет собсой широко распространи..... j

болевание (106 стран), угрожающее половине шаселения Земли. Ежегодно ||
рией Заболевает примерно 500 миллионов человек, из них миллион vmh|I||
Особенно опасна малярия для детей. Так, в Замоии (Африка) малярия не и м и
фактор смертности детей моложе 5 лет [NationaJ Geographic, vol. 7, 2007, Н
Н аибольш ую опасность для жизни человека представляет тропическая мш|Ш|
(Plasmodium falciparum), распространённая в Африке, Азии и Америке. КроММ
го. она имеет тенденцию к развитию устойчивости к химиотерапии. Мл лц|Н1 1
имеет р*д жизненных форм, при каждой из которых назначаются определении!
препараты. Так, при эригроцитарной форме малярии (именно эта форм it т
си м п то м ати к у малярии) применяют кровяные шизонтоциды. Для уничннкЦЦ
половых форм плазмодия (что лишает возможности комаров-переносчикои нк|<
давать при укусе человека малярию) применяют гаметоциды. Для уничмиМНЙЦ
п еч ён о ч н ы х форм плазмодия (они ответственны з>а возникновение отдалСины! (
времени рецидивов малярии) используются т каневые шизоитоциды.
2. Классификация. Противомалярийные препараты можно разделить на >|>с4М»
ва, применяемые для а) профилактик и и б) лечения малярии (см. таб. 5 1), И
вид маляфийного плазмодия неизвестен, то применяют одну из схем л сч ^ Н
тропичес кой малярии (P la sm o d iu m fa lc ip a r u m ), поскольку она наиболее опиши
3. ХимвюлпоФилактика малярии. Вещества ушичтожающие половые ф и Д
п л а з м о д и е в после укуса комара (гаметоциды) предотвращают заражение мишцц
ей, т. е. е>ё распространение на данной территории (общественная хим
лактика;)). Такими средствами являются примахин (все виды плазмодиев) И (И
эффективны при P. falciparum) хлорохин, хинидин, хинин.
И н ди ви дуальн ая хим иопроф илакт ика (т. е. регулярный приём противомнимрм!»
ных препааратов с целью предотвратить заражение малярией во время пребытши!
в опасном^ районе) проводится одним из четырёх веществ: хлорохин (хингнмйш
мефлохинн, малярии (комбинация атоваквон+ прогуанил) и доксициклин. |)р
еле укусаа комара эти вещества не предотвращают заражение человека малярий
ными спрсозоитами и последующее превращение их. в печени в тканевые шиюНТ|Ь
что протеккает бессимптомно. Индивидуальная профилактика направлена ни Н|М
дотвращенние симптоматики малярии (т. е. эритроцитарной формы), что ДОСпни
ется уничтожением мерозоитов, которые выходят их печени и заражают эршри
циты. При и выходе из печени в кровяное русло мерозоитов P. falciparum и щ
malariae п.тлазмодиев в печени больше не остаётся, соответственно эти виды мили
рии не имееют тканевых форм. При малярии, вызванной P. vivax или P. ovale im
невые (дре!емлющие) формы остаются и способны вызвать рецидивы малярии мни
го месяцев в и даже лет спустя первой атаки малярии. При путешествии в fituii»*
шинство малярийных регионов Земли, где распространены хлорохин
< 1 ш
Противомалярийные средства 633
(тентныые формы P. falciparum используются маляром, мефлохин или (при

И чи и полирезистентных к химиотерапии формам P. falciparum, например, в
Граничных районах Таиланда) доксициклин. В остальных сравнительно не-
Ыиих регионах (например, бассейне Карибского моря, странах Ближнего Вос-
• II Египте) можно применять хлорохин [см. рекомендации Центра по преду-
(Кдению и контроля болезней (CDC): w w w .cdc.gov/travel/]. Когда медицин-
« помощь недоступна, сам путешественник должен лечить приступ малярии у
И с помощью хинина или артемисинина. Можно также использовать комби-
|И1о хлорохина, мефлохина и доксициклина, как для профилактики, так и ле
нч малярии в походных условиях при недоступности квалифицированной ме-
кииской помощи.
Е'К'мы индивидуальной профилактики малярии (хлорохин внутрь 500 мг 1
Ч'д или мефлохин 250 мг (при путешествии в зоны с хлорохин-устойчивым
Ьмодием): 1-й приём - за 1-2 недели до путешествия, последний - через 4 не-
ВИ после возвращения). При устойчивости малярии к хлорохину принимается
‘(Же малярон (1 таблетка 1 р/д): 1-й приём - за 1-2 дня до путешествия, по-
Здмий приём - через 1 неделю после возвращения (т. к. он эффективен против
■ночных форм малярии). При наличии полирезистентных форм тропической
имрии применяется доксициклин (100 мг ежедневно начиная за 1-2 дня нака
зе путешествия и заканчивая через 4 недели после возвращения).
>иич гожение (эрадикация) латентных (= гипнозоитов) тканевых (= печё-
«1 Н1 . 1 х) Форм Plasmodium ovale и P. vivax, которые вызывают отдаленные по
смени рецидивы малярии, проводится примахином. Такая профилактика необ-
||дпма только после длительного пребывания в районах, заражённых Plasmodium
btili! и P. vivax. Для этого примахин назначается внутрь 30 мг/д в течение двух
цель после возвращения из путешествия.
Схемы лечения малярии. Малярия, вызванная хлорохин-чувствительными
~\)/>иами P. falciparum и P. malariae - 1) хлорохин [фосфат] 1000 мг, затем по
( (10 мг через 6 ч, 24 ч, 48 ч; 2) хлорохин [фосфат] 1000 мг, затем по 1000 мг че-
| | 1 24 ч и 500 мг - через 48 ч;
Шлярия (неосложнённая), вызванная хлорохин-устойчивыми формами Р.
шсinarum: хинина сульфат 650 мг 3 р/д в течение 3-7 дней в комбинации с
шксициклином (100 мг 2 р/д в течение недели) или фанзидаром (однократно 3
|»бл.) или клиндамицином (600 мг 2 р/д в течение недели). Альтернативная
1»ема лечения: а) малярон (4 табл./д в течение 3-х дней) Или б) мефлохин (1-й
Ирнём -1250 мг внутрь, затем по 500 мг через 6 ч) или в) производные
щтемисинина (Artemisinin)- артесунат (Artesunate) или артеметер
lArtemether) в 1- день однократно 4 мг/кг; 0.2 мг/кг во 2-й и 3-й день и 3.1 мг/кг
Пи 4-7 день или г) коартем (Coartem) - комбинация артеметер 20 мг + 120 мг
>»мсфантрин (Lumefantrine): по 4 табл. 2 р/д в течение 3-х дней.
Iкшрия (тяжёлая или осложнённая), вызванная P. falciparum: хинидин глю-
Конат в/в 10 мг/кг (медленно - введение в течение 2 ч!), затем в дозе 0.02 мг/кг
Mi/мин. Курс лечения 72 ч. Альтернативная схема: введение в течение 4 ч хини-
шна глюконата 15 мг/кг в/в, затем в дозе 7.5 мг/кг мт в течение 4 ч через каж-
Иые 8 ч. При этом необходимо тщательное наблюдение за АД и ритмом сердца и
Противомалярийные средство
по возможности (хорошая переносимость таблеток пациентом) максимально

стрый переход к пероральной терапии (т. к. она более безопасна). Альтерна т!
лечение: артесунат 2.4 мг/кг в/в или в/м, затем 1.2 мг/кг каждые 12 ч в тем
первого дня, затем 1 р/д или артеметер 3.2 мг/кг в/м, затем в/м 1.6 мг/ кг/д.
Малярия, вызванная P. vivax или P. ovale - хлорохин [фосфат] - см. выше. шЦ
(при нормальном уровне глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы) примахин 15 мг4Щ
течение 14 дней.
7. Фармакокинетика: все противомалярийные вещества хорошо всасываютЛ
ЖКТ и проникают в различные ткани.
• Артемисинин и его аналоги артесунат и артеметер назначаются как энтерально (t'/j « I I I
так и парентерально (в/м, в/в). Биодоступность после приёма внутрь менее 30% от прим*
дозы. После приёма внутрь они превращаются в активный метаболит дигидроартемт ими
■ Галофантрин (halofantrine) и лумефантрин всасываются в ЖКТ, но объём абсорбции о<|
изменчив у разных людей. Всасывание (и, следовательно, токсичность) повышается при I
новременном приёме пищи. Галофантрин имеет t'A около 4 дней, лумефантрин (в препй
коартем) - 4.5 ч.
• Малярон (аговаквон + прогуанил). Биодоступность и скорость всасывания атоваквонм i
ирует у разных людей. Жирная пища увеличивает всасывание в 2-3 раза. С белками пи
связывается 99%. Вещество подвергается энтерогепатической циркуляции, поэтому и*
два пика концентраций (первый - через 1-8 ч, второй - через 1-4 дня) и длительный l/> ( I I
дня). Выделяется с калом преимущественно (94%) в неизменённом виде. Уровень атояЦ
на в крови снижают тетрациклин, метоклопромид и рифампицин (два последних среде
не следует назначать с маляроном). При клиренсе < 30 мл/мин не назначать для профм/1
тики малярии. Прогуанил медленно, но практически полностью всасывается в ЖК I
=15-20 ч. Метаболизируется (микросомальное окисление) прогуанил в печени и 4(1 <
выделяется с мочой в виде, частично в виде активного метаболита (циклогуанила).
■ Мефлохйн назначается только внутрь (парентерально не назначается из-за сильного рн i цц
жающего действия). Он хорошо всасывается в ЖКТ, особенно во время еды. Мефлохин in
рошо проникает в ткани, включая ЦНС, связывается с белками плазмы на 98% и отличноЦ
очень длительным периодом полувыведения (t'A =13-33 дней). Метаболизируется он и и*
чени и 90% дозы выделяется с калом (10% дозы выделяется в неизменённом виде с мочоИ)
■ Пириметамин полностью, но медленно всасывается при приёме внутрь, метаболизиругим
в печени и имеет t'A аналогичный хлорохину (примерно - 4 дня).
■ Примахин назначается только внутрь (парентерально не назначается из-за сильного fiMIII
тензивного действия). Всасывается в ЖКТ полностью, V(i в несколько раз больше, чем m
объём воды тела, быстро (t'A =3-8 ч) и почти полностью метаболизируется в печени и кмду
ляется с мочой.
■ Хинин хорошо проникает в различные ткани, включая эритроциты и ЦНС. Он метаболит*
руется в печени и выделяется с мочой (t'A =7-21 ч).
• Хлорохин депонируется в различных тканях, поэтому имеет огромный объем распрсдвЛ!
ния (около 13.000 л!). Из-за этого при необходимости немедленного действия необходим
давать ударную дозу. Хлорохин медленно (t'A =3-5 дней) метаболизируется и в ы д ел я т и i
мочой.
ГТротивомалярииные 635
Таб. 50
Свойства основных противомалярийных препаратов.
HiiuecTBo / Применение Побочные эффекты

Механизм дейст-
ния
Кровяные шизонтоциды
Хинин Препараты выбора Высокотоксичны! Обычно наблюдаются нерез
Чинидин (право- (Quinidine gluconate ко выраженные симптомы цинхонизма (звон в
*ращающий изомер или Quinine ушах, головная боль, тошнота, головокруже
Нинина, отличаю dihydrochloride) для ние, зрительные нарушения, покраснение ко
щийся более корот парентерального жи), что не требует отмены хинина или хини-
ким 1'А лечения тяжёлой дина. Реже встречаются разнообразные аллер
малярии, вызванной гические реакции (включая бронхоспазм и ан-
— -----------------------
P. falciparum. Quinine гионевротический отёк), нарушения со стороны
Блокирует sulphate (внутрь) яв крови (гемолиз, лейкопения, тромбоцитопения,
реплика ляется препаратом агранулоцитоз), гипогликемия (стимуляция вы
цию ДНК выбора для лечения деления инсулина), рвота, боль в животе, уд
и транс неосложнённой маля линение на ЭКГ интервала QT, тяжёлая гипо
крипцию в рии, вызванной Р. тензия при быстром введении в вену, тромбоф
РНК falciparum. В/в вве лебит в месте введения. Изредка наблюдается
дение сравнительно гемоглобинурийная лихорадка (blackwater
опасно (см. побочные fever). При аллергии, гемолизе или тяжёлом
реакции) и должно цинхонизме эти вещества следует отменить,
проводиться только при уже имеющихся проблемах со зрением,
при тщательном на слухом или сердцем - лучше вообще не назна
блюдении за АД и чать.
ритмом сердца.
В качестве дополни
тельной терапии вме
сте с ними назнача
ются Фанзидар, док
сициклин или клин
дамицин.
Хлорохин Препарат выбора для Хорошо переносится. Наиболее частым побоч
лечения всех видов ным эффектом является кожный зуд. Обычные
Предупреждает малярии, кроме рези побочные реакции - крапивница, тошнота, рво
полимеризацию стентных форм Р. та, боли в животе, головная боль, нарушение
продукта распада falciparum. зрения. Сравнительно редко встречаются пси
гема в малярий хоз, спутанность мышления, судороги, нарушив
ный пигмент ге- слуха, агранулоцитоз, облысение, эксфолиа-
мозоин. Накапли тивный дерматит, гипотензия, нарушения ЭКГ.
вается в пищева Наиболее часто эти реакции развиваются при
рительных вакуо парентеральном введении хлорохина.
лях плазмодия,
где ингибирует
фосфолипазы и
образование пеп
тидов________
Противомалярийные средс#Й
Малярои (атовак- Резистентные формы Часто - нарушения ЖКТ (тошнота, рвот«7|

вон + прогуанил) P. falciparum в животе, диарея). Нередки также гол
Тормозит боль, аллергические кожные сыпи и нарун
транспорт печёночных трансаминаз.
электронов Наиболее дорогостоящее средство для лоч
в митохон и химиопрофилактики малярии.
дриях
плазмодия
и синтез
фолиевой
кислоты.
Артемисиннн и его Используются только Переносятся лучше, чем все другие прот мм
производные (ди- в комбинации для ле лярийные средства. Обычные побочные :
гидроартемисинин, чения тяжёлых рези ты —тошнота, рвота, понос.
артеметер, артесу стентных форм Р.
нат) falciparum, включая
церебральную. К
Торможение каль этим веществам нет
циевой АТФ резистентности
азы плазмодия плазмодия. В на
или образование стоящее время ком
свободных ради бинации артеметера и
калов в пищева лумефантрина, арте-
рительной вакуо суната и амодиахина,
ли паразита из артесуната и мефло-
за катализируе хина, артесуната и
мой железом эн- пиреметамина
допероксидного рекомендуются ВОЗ в
мостика артеми- качестве препаратов
синина. выбора для лечения
неосложнённой
малярии, устойчивой
к традиционным
препаратам.
Галофантрин Применяются при Переносится обычно хорошо. Наиболее ч;н'1М|]

Лумефантрин эритроцитарной ста побочные эффекты - нарушения ЖКТ (тошнщ
дии всех видов маля та, рвота, понос), аллергические кожные ре
Механизм рийного плазмодия. ции, головная боль, повышение уровня исчЛ
действия Коартем (лумефан- ночных трансаминаз и (редко, только галофнн
неизвестен трин+ артмеметер) - трин) - удлинение интервалов QT и PR на ’Ж I,
один из препаратов тяжёлые аритмии. Риск кардиотбксичнсичи
выбора для лечения резко возрастает, если пациент недавно принт
пациентов с Р. мал мефлохин!
falciparum (Особенно
в Африке).
Противомалярийные средства 637
при метамин Используются в ком Высокий риск аллергических реакций, включая

Прогуанил бинации с другими синдром Стивена-Джонсона при приёме Фан-
Финзидар (пири- противомалярийными зидара, поэтому он применяется только для ле
мгпшнн + сульфа- средствами для лече чения малярии (т. е. однократно). Фанзидар вы
яокчин) ния чувствительных к зывает фотосенсибилизацию и повышает риск
ним форм всех видов ядерной желтухи при применении у детей до 2
Ингибито малярийного плазмо месяцев. Все ингибиторы фолата используются
ры синтеза дия. с осторожностью при нарушении функций пе
фолиевой чени и почек. Прогуанил вызывает боль в эпи-
кислоты гастрии и изъязвления слизистой ротовой по
лости.
Мефлохин Альтернативный пре Токсичен - нередки нарушения ЖКТ (тошнота,

парат, (если нельзя рвота, боли в животе, понос), головная боль,
[Аналоги применить хинин) для головокружение, нарушения сна и поведения
чен хлоро- лечении хлорохин - (включая психозы), лейкоцитоз, тромбоцитопе
[хину._____ резистентной маля ния, повышения уровня трансаминаз печени.
рии, вызванной Р. Из-за длительного t'A крайне опасен своими
falciparum (за исклю кардиотоксическим действием (аритмии)
чением тяжёлых и ос вследствие лекарственных взаимодействий с
ложнённых форм). хинином, хинидином и галофантрином (интер
вал между приёмом с этими лекарствами дол
жен быть более 12ч). Противопоказан при вы
соком риске различного вида психических на-
рушений и судорог.
Тканевые шизонтоциды (печёночные формы)
Примахин Препарат выбора для Малотоксичен в терапевтических дозах. Нару
эрадикации печё шения ЖКТ (редки в дозах <60 мг/д), особенно
Образует ночных (включая ла при приёме натощак: тошнота, боль в животе.
продукты тентные - гипнозои- Также: а) гемолитическая анемия (при врож
окисли- ты) форм P. vivax и дённой недостаточности глюкозо-6-фосфат-
тельно- P. ovale, т. е. для про дегидрогеназы), б) лейкоцитоз, в) метгемогло-
восстано- филактики рецидивов бинемия (при врождённой недостаточности
вительных малярии аденин динуклеотид метгемоглобин редукта-
реакций, зы), которая потенцируется большими дозами
которые примахина и одновременным приёмом хлоро-
нарушают хина или дапсона. Изредка: ТАД, аритмии, го
транспорт ловная боль и (при передозировке) агрануло
электронов цитоз. Не принимать примахин при лечении
плазмодия коллагенозов др. депрессантами костномозго
вого кроветворения.
•малярииные сре
Химиопрофилактика
Хлорохин Препарат выбора для См. выше
профилактики маля
См. выше рии, исключая хлоро-
хин-резистентные
формы P. falciparum
Малярон (атовак- Препарат выбора при См. выше

вон + прогуанил) резистентных формах
P. falciparum. Профи
См. выше лактика P. vivax (но
мефлохин более
эфективен)._________
Мефлохин Препарат выбора для Выше описанные побочные эффекты пе
профилактики Р. на, когда он назначается с целью профи ir
См. выше vivax, эффективен (т. е. 1 р/нед.) выражены нерезко, а ни
также для профилак встречаются не чаще, чем при приСм1'
тики резистентных противомалярийных средств.
^Ю£МPJalciganim^
Прогуанил Прогуанил (200 мг/д) См выше. Другой ингибитор синтеза фон
применяется в комби кислоты - Фанзидар - в настоящее ирг
Ингибитор нации с хлорохином применяется для химиопрофилатики и i и
синтеза (500 мг в 1р/нед.) как сичности и высокого уровня резистенпи
фолиевой заменитель мефлохи- нему плазмодиев.
кислоты на.
Доксициклин Для кратковременной Нарушения ЖКТ, фотосенсибилизаци»

химиопрофилактики инфекции (кандидомикоз и др.). Из-за ии|Т
Тормозит полирезистентных ния формирования костей и зубов протиис
синтез форм P. falciparum, зан беременным женщинам и детям
протеинов особенно мефлохин- летнего возраста.
устойчивых форм.
Примахин Применяется только См выше.
при непереносимости
См. выше других средств для
химиопрофилактики
малярии, особенно
полирезистентных
^Ю£М^ ^ Ы с ю а г т ь ^
Препараты (дозировки взрослых - см. текст выше (пункты 4-6)).
1. Доксициклин (Doxycycline, Adoxa, Doryx, Monodox, Doxycin, Doxal, I ni

solutab, Vibramycin, Medomycin, Supracyclin, Vivox » ) ЖНВЛС РФ, $ P, ►
Капе, (табл.) 50, 100 мг. Сироп 50 мг/5 мл. Флак. по 100 или 200 мг. ПЕД: Индивидт
профилактика малярии: 2 мг/кг/д внутрь (макс. 100 мг/д), начиная за 1-2 дня до пое м
639
|Нук> область и заканчивая месяц спустя. Лечение малярии : 2 мг/кг/д внутрь (макс. 200
и 1-2 приёма в течение недели в комбинации с хинином.
1ялярон (A tovaq u on e + proguanil, M a la ro n e) ft HI
|n. содержащие 250 мг атоваквона + 100 мг прогуанила; таблетки для детей (тЛ). соответ-
ипо, содержат 62.5 мг + 25 мг. ПЕД: Индивидуальная профилактика малярии: при мт 11-
внутрь 1 тД: при мт 21-30 кг - 2 тД.: при мт 31 - 40 кг - 3 тД.: при мт > 40 кг: доза
слых, начиная за 1-2 дня до поездки в опасную область и заканчивая неделю спустя. Лече-
иалярии: внутрь в течение 3-х дней: 2 тД при мт 5-8 кг; 3 тД при мт 9-10 кг; 1 табл. для
||Н'1|ых при мт 11-20 кг; 2 табл. - при мт 21-30 кг; 3 табл. - при мт 31-40 кг; 4 табл. - при мт
1кг. Принимается во время еды в одно и тоже время дня. При возникшей рвоте в течение 1 ч
(иг приёма табл. эта же дозировка повторяется.
Мефлохин (Mefloquine, Lariam ) С, ►!
III. 250 мг. Принимается после еды с большим количеством воды. ПЕД: Индивидуальная
Ш/пыактика малярии: при мт < 5 кг: внутрь 5 мг/кг; при мт 10-20 кг: 'А табл.; при мт 20-30
№ табл.; при мт 30-45 кг: % табл., начиная за 1 нед. до поездки в опасную область и закан-
Вин месяц спустя. Лечение малярии: внутрь 20-25 мг/кг за 2 приёма с интервалом 6 ч (при
fie после приёма таблеток, возникшей до получаса после приёма - повторить дозу, при рво-
| ко шикшей позже получаса - повторить половину дозы).
Иримахин (Primaquine) $ |, ►-!
Iflu, 15 мг. ПЕД: Для профилактики рецидивов P. ovale и P. vivax: внутрь 0.6 мг/кг/д в течение
/шеи.
Фанзидар (Sulfadoxine + pyrimethamine, Fansidar)£. ►-
п., содерж ащ и е сул ьф ад ок си н 500 м г + п и р и м етам и н 25 мг.
0 Лечение малярии: однократно 54 таб. при мт 5-10 кг; при мт - 11-20 кг: 1 табл; 21-30 кг;
шбл.; 31-45 кг: 2 табл.; > 45 кг: 3 табл.
Чинидин [глюконат| (Quinidine gluconate) Ц, ►
м. 50 м г/м л. ПЕД: схема лечения и дозировка идентична взрослым.
Чинин [дигидрохлорид] (Quinine dihydrochloride) С, ►+
III. 50%-1 мл (500 мг). ПЕД: схема лечения и дозировка идентична взрослым.
Чинин [сульфат] (Quinine sulfate) It, ►+
■6/1. 250; 500 МГ. ПЕД: в комбинации с доксициклином или Фанзидаром ежедневно внутрь
■-№ мг/кг (макс. доза 2 г/д) за 3 приёма. Курс лечения 3-7 дней.
К, Хлорохин (фосфат] (Chloroquine [phosphate), Aralen, Chingaminum, Delagil,
' mochin) I , ►§
Л. 250 Mr; 500 мг. ПЕД: Для индивидуальной профилактики малярии: внутрь 8.3 мг/кг
с. 500 мг) 1 р/нед., начиная за 1 нед. до поездки в опасную область и заканчивая месяц
я. Лечение малярии: внутрь 16.7 мг/кг (первый приём), затем - 8.3 мг/кг мт в течение 3-
ой, начиная с 6 ч после первой дозы. В любом случае не превышать дозу взрослого!
Противомалярийные <
РЕЗЮ МЕ
Ц Малярия - опасное паразитарное заболевание, вызываемое 4 видами ми
ного плазмодия (переносчик их комар анофелес).. Наиболее тяжело прок
имеет высокую устойчивость к лечению - трошическая малярия (Р1а\Щ
falciparum). Классификация: средства а) для лечетия и б) профилактики Щ
К средствам для лечения малярии относятся средства для лечения а) >рин
тарной формы (=кровяные шизонтоциды) и £б) тканевой формы ttn
(=тканевые шизонтоциды). Первые устраняют свдмптомы малярии, а нто||
обеспечивают профилактику отдалённых (месяцы ш годы спустя заражении
рией) рецидивов, вызываемых Plasmodium vivax и iP. ovale.
2. Лечение малярии: Д л я л ечен и я (кром е у с т о й ч ж в ы х ф орм P. falciparu m |
м ен яется хлорохин. П ри р ези стен тн ы х ф о р м ах тр соп ической м ал яр и и примем
ся мефлохин и к о м б и н и р о ван н ы й п р еп арат маляфон (атоваквон+прогуаии О и,
к он ец , сам ы е т я ж ёл ы е ф орм ы т р о п и ч еско й м а л я р ш и (в к л ю ч ая ц еребральн ую ) j
чатся п ар ен тер ал ьн ы м (в/в введ ен и ем ) хинина или ! хиниднна. В последние нц
ряде стран Азии и Африки широкое распространение полуучили также сравнительно мп>|
сичные препараты для лечения P. falciparum (включая резисстентные формы), как Копр н м (
мефантрин+ артмеметер) и препараты артемисинина (артгеметер, артесунат).
3. Химиопрофилактика малярии. Одни лекарствза назначаются, чтобы не
леть во время поездки в малярийных зонах (средстгва для индивидуальной Я
лактики). другие, чтобы прекратить распространение малярии от больною ч(
века к здоровому (общественная профилактики малпярии). Последние уничтож»
в теле комара половые формы плазмодиев, что лшшает комаров возможное i и
пространять малярию. Для индивидуальной профшлактики малярии (для п|н ну
преждения эритроцитарной фазы плазмодия с симпптоматикой малярии) примем»
ются: хлорохин (в странах с хлорохин-чувствителльной малярией) или малир'Щ,
мефлохин, доксициклин. Для общественной профоилактики малярии исполь lyHM
примахин (универсален - эффективен при всех виидах плазмодиев) и (кроме ^
falciparum) хлорохин, хинидин, хинин.
4. Механизм действия противомалярийных прениаоатов включает в себя пиру
шение нуклеиновых кислот, синтеза фолиевой кисслоты, транспорта электроивЦ
митохондрий и пищеварительной вакуоли (т. е. питаания плазмодия).
5. Побочные реакции. Противомалярийные средссгва токсичны, но наиболее •
хинин и хинидин при в/в введении. Типичны симпттомы цинхонизма (звон в уннц
головная боль, тошнота, головокружение, зрителкьные нарушения, покраспени*
кожи), аллергические реакции, нарушения ЖКТ h i крови (гемолиз, лейкопении
тромбоцитопения, агранулоцитоз), гипогликемия, )удлинение на ЭКГ интерши»
QT и тяжёлая гипотензия при быстром введении в ввену. Высокотоксичен также м
мефлохин (нарушения ЖКТ, головная боль, головвокружение, нарушения сип н
поведения, включая психозы, нарушения крови - лаейкоцитоз, тромбоцитопежии
Хлорохин нередко вызывает кожный зуд, крапивниицу, нарушения ЖКТ, психи км
и зрения. Примахин вызывает гемолитическую аннемию и метгемоглобинсмию
на фоне врождённой ферментопатии. Остальные i противомалярийные среда ИА
менее токсичны. Для них типичны аллергические рреакции, нарушения ЖКТ, но
вышение уровня печёночных трансаминаз.
Противопротозойные средства 641
Глава XXXVII
Противопротозойные средства.
■Основным ппотозойным заболеваниям (т. е. болезням, вызываемых простейши-
1н> кроме малярии (см. гл. XXXVI), относятся: амебиаз, лямблиоз, трихомониаз,
Щксоплазмоз, лейшманиоз, трипаносоматоз, балантидиаз, пневмоцистоз (см.
■ , 52 и 53).
ЩАмебиал. заболевание вызываемый амёбой (Etamoeba hystolytica) может про
пить, как бессимптомное носителъство (просветная форма, т. е. амёба нахо-
lliioi в просвете кишечника) или, как инвазивный амебиаз, подразделяющийся на
■ дизентерию с кровавым стулом (внутристеночная Форма) вследствие повреж-
■ммя слизистой оболочки кишечника и б) внекишечную форму, которая проте-
■С1 наиболее тяжело, с образованием абсцессов во внутренних органах (чаще
Шго, в печени). При просветной форме используются дилоксанид, паромоми-
р н , этофамид или йодохинол. Основой лечения инвазивных форм амебиаза яв-
■ются метронидазол или другие производные нитроимидазола (например, ти-
идазол, орнидазол). Резервные средства (хлорохин, дегидроэметин) обладают
■|чительной токсичностью и, поэтому, применяются только при невозможности
■значения метронидазола. Все вещества для лечения инвазивного амебиаза
■имбинируется с дилоксанидом, паромомицином, этофамидом или йодохино-
1»м для уничтожения амёб, оставшихся в кишечнике (профилактика рецидивов).
шЫмблиоз (Giardia lamblia), чаще всего, протекает бессимптомно или с диспеп-
■сй, включая диарею. Для лечения используются: метронидазол (препарат вы-
Mtpa), нитазоксанид, альбендазол и (в СНГ) фуразолидон.
лТпихомониаз (Trichomonas vaginalis) поражает мочеполовую систему и являет-
В одним из причин (примерно в 20% случаев) вульвовагинитов. Наиболее эффек-
■вен метронидазол и др. нитроимидазолы (тинидазол, орнидазол). Они, кроме
■Го, уничтожают анаэробов, возбудителей бактериального вагиноза (альтерна-
кииный препарат - клиндамицин внутрь или в виде геля), которые являются ос-
Ципной (40-50%) причиной вульвовагинитов. Также (при сочетании этого вульво-
(пгинита с вагинальным кандидозом) применяются противогрибковые вещества
шлотримазол и др.).
I Токсоплазмоз (Toxoplasma gondii) в большинстве случаев протекает, как носи-
|сльство (т. е. бессимптомно). Тяжёлые поражения различных органов возникают
при снижении иммунитета (СПИД и др.). При беременности токсоплазма может
щтаать поражения самых различных внутренних органов плода (печени, сердца,
мозга и др.). По современным представлениям, однако, лечение не проводят, если
инфицирование произошло до беременности [2, с. 387]. При инфицировании в
ранние сроки беременности применяется спирамицин (см. главу XXXIII, макро-
шк)ы). При обнаружении токсоплазм в амниотической жидкости назначаются
нириметамин (хлоридии) в комбинации с сульфаниламидами (сульфадиазин,
ко-тримоксазол).
Проти вопротозой ные <ЩЯЯ ВЦ М I
Гай. 'I
Средства для лечения амебиаза.
Вещество Механизм Фармакокинетика Побочные

действия ты/примечания
Йодохинол *(ПР)
ОСНОВНЫЕ
Йодсодер
СРЕДСТВА
Примерно 90% вещест
Я
Нечасто - понос, тошнот,
(lodoquinol, жащее про ва не всасвается в ки снижение аппетита, боль |1
Diiodohydroxyquinoli изводное 8- шечнике и выделяется с животе, головная бсм№"
не, Panaquin, Yo- гидроксихи- калом. Остальные 10% кожные сыпи, кожный
doxin, Direxiode) нолина. Ве йодохинола всасывают При ВС и ВК амебиа ю
?!► ! роятно по ся в кровь и выделяется дохинол (или дилоксанц
Табл. 650 мг. По 1 давляет фер с мочой в виде глюко- комбинируют с метрони
табл. 3 р/д в течение ментные сис уронидов (VA =11-14 ч).
21 дня. ПЕД: 40 тем амебы.
мг/кг/д по той же
Дилоксанида В кишечнике распада Нетоксичен: наиболее чй

фуроат (ПР) ется на дилоксанид и то вызывет метеоризм, pi
(Diloxanide furoate, фуроат, затем 90% ди ко - аллергию, тошно i у
Furamide) $ | , ►! локсанида всасывается боли в животе.
Табл. 500 мг. По 1 и быстро метаболизи- При ПР амебиазе - —
табл. 3 р/д в течение руется в печени (конъ препарат выбора, при 14
10 дней. ПЕД: 20 югация с глюкурони- и В К амебиазе добаил»
мг/кг/д за 3 приёма в дом) и выводится с мо ется к метронидазолу.
течение 10 дней. чой. Противоамёбным
действием обладает не-
всосавшиеся 10% ди
локсанида.
Паромомицин Аминоглико- Почти не всасывается в Согласно последним ис- j
(мономицин) (ПР) зидный ан ЖКТ (т. е. безопасен), следованиям [13, 859],
Внутрь детям и тибиотик - выделяется с помощью считается препаратом вы
взрослым 30 мг/кг/д блокирует гломерулярной фильт бора при ПР (превосходи I
за 3 приёма после еды синтез про рации. Однако при по даже дилоксанид по соот
в течение 5-10 дней теинов амё чечной недостаточно ношению эффективность/ I
бы (см. также сти он постепенно на токсичность)
гл. XXXIII) капливается и вызывает
нефротоксичность
Метронидазол** См. главу См. главу XXXIII Препарат выбора для ВС,и
(ВС, ВК) По 750 мг 3 XXXIII В К амебиаза
р/д внутрь (или 500
мг 4 р/д в/в) 10 дней.
ПЕД: 35-50 мг/кг/д за
3 приёма 7 дней._____
Тинидазол** (ВС, См. главу См. главу ХХХШ Отличается от метронида-
ВК). По 2 г/д внутрь XXXIII зола более продолжитель
3 дня. ПЕД: > 3 лет: ным действием и, наряду l' I
50 мг/кг/д (до 2 г/д) 3 ним, является препаратом
дня (во время еды). выбора для ВС и В К аме
биаза.
РЕЗЕРВНЫЕ СРЕДСТВА
БтофамИД Фармакокинетика пло По химической структуре
j***
(1.1«Га mi tic) (П Р)' хо изучена. Действует и фармакологическим
Табл. 200 мг. Сусп. в просвете кишечника. свойствам является анало
для призма внутрь 20 гом дилоксанида. Не на
мг/мл. Внутрь вчг> взрос- рушает нормальную ки
[дым
ПЫМ и
И детям
Д С1ИМ 20 шечную флору, изредка
мг/кг/д за 2 приёма в вызывает тошноту, метео-
течение 7 дней. ризм.____________________
Хлорохин(хинга- См. гл. XXXVI Резервный препарат при
мин) ВК (амебных абсцессах
(ЯС, В К) По 500 мг печени и др. органов),
■нутрь И дней. ПЕД: обычно вместе с дегидро
II эметином. Доза 2 г и более
для взрослого (или 25 мг
для ребёнка) опасна для
жизни (нарушения ССС,
судороги)._______________
[Эметин [ВС, ВК) Нарушение Плохо всасывается в Эметин и его менее ток
(Emetine) ?1> ►- синтеза бел ЖКТ, назначается па сичный синтетический
Амп. 1%' 1 мл (10 мг) ка из-за по рентерально. Накапли аналог дегидроэметин яв
П/к или в/м 1 мг/кг/д вреждения вается во внутренних ляются препаратами резер
течение 5 дней (ВС) рибосом органах. ва и используются в ред
или 10 дней (ВК). чайших случаях, когда
I П Е Д :| нельзя применить метро
Дегидро:>метин нидазол Побочные эффек
j (Dehydroemctinc) ты чаще и сильнее, если
они применяются > 5 дней.
М
I Амп. 1%- 1 мл (10 мг) Они включают в себя: боль
П/к или в/м 1 мг/кг/д и асептические абсцессы в
и течение 5 дней (ВС) месте инъекции, диарея.
или 10 дней (ВК). При длительном лечении
ПЕД: 1 вызывает опасные для
жизни нарушения ЖКТ и
сердечно-сосудистой сис
темы (аритмии, сердечная
недостаточность, гипотен
зия).
1римечанг/я: * Амебная дизентерия: просветная форма (ПР), внутристеночная форма (ВС);
впекишечная форма (ВК);
** из производных нитроимидазола, кроме метронидазола и тинидазола, при ВС и ВК аме-
биазе можно назначать также секнидазол и ниморазол (См. главу XXXIII);
*** применяется вместо дилоксанида.
5. Лейшманиоз (различные виды рода Leishmania) передаётся через укусы мос

китов. Большинство видов вызывает кожный лейшманиоз, L. donovani - висце-
j ральный. Препараты выбора для лечения висцерального лейшманиоза - это вы
сокотоксичные препараты сурьмы - н а т р и я стибоглюконат (солюсурмин) или
м е г л ю м и н а антимонат (глюкантим). Альтернативные вещества: пентамидин,
а м ф о т е р И Ц и н В. Препараты выбора при кожном лейшманиозе: - п а р о м о м и ц и н
(мономшдин) и м е г л ю м и н а а н т и м о н а т .
Противопротозойные средств!
6. Трипаносоматоз делится на американский (болезнь Чагаса) и африкш
(сонная болезнь). При ранних стадиях американского трипаносоматоза при!
ется нифуртимокс. При африканском трипаносоматозе используются сур
(препарат выбора), эфлорнитин, меларсопрол.
7. Балантидиаз - заболевание, характеризующееся язвенным поражением
стого кишечника и явлениями общей интоксикации. Применяют тетраци
(препарат выбора) или метронидазол.
8. Пневмоиистоз возникает при снижении иммунитета (СПИД и др.) и прок
ется тяжелой пневмонией. Лечение: ко-тримоксазол, пентамидин, которые <
наково эффективны, однако пентамидин значительно токсичнее. Как алые)
тивное лечение может использоваться примахин и атоваквон в комбинат
клиндамицином.
Тай. II
Основные антипротозойные средства.
Вещество Механизм Фармакокинети Побочные эффсма]

действия ка ты/примечания
Трихомониаз
Метронидазол и др. нитроимидазолы (ти- Фармакологические свойства и дозировки - см,
иидазол, орнидазол) главу XXXIH
inм и м ! .
Метронидазол Фармакологические свойства и дозировки - смП
Фуразолидон главу XXXIII
Нигазоксанид (Nitazoxanide, Актив Быстро всасывает Применяется для лечении
Alinia) В, ►? ный ме ся в ЖКТ, пре диареи при лямблиозе и (у
таболит вращаясь в актив пациентов с иммунодефи
(тизокса- ный метаболит цитом) Cryptosporidium
нид) бло тизоксанид и его parvum*. Безопасный при
кирует конъюгаты, кото парат, осторожность ненв
пируват: рые выделяются с ходим'а лишь при тяжвлы*
ферре- мочой и калом. заболеваниях почек, не
доксин Имеет высокий % чени и при комбинации 1
оксидо- связывания с бел токсичными лекарствами,
редуктаз- ками плазмы (по которые имеют высокий
ный цикл этому возможны процент связывания с бел
лекарственные ками плазмы.
взаимодействия
при комбинации с
другими вещест
вами)
Альбендазол Дозировки - см. главу XXXVIII
Токсоплазмоз**
Мириметамин (Pyrimethamine, См. гл. XXXIII (сульфаниламиды : сульфадиа-
Chloridinum, Daraprim) $ С, ►§ (см. зин, ко-тримоксазол)
также гл. XXXIII). Взрослые: внутрь 50-75
мг/д 1-3 нед., затем 4-5 мес. принимать С каждой дозой пириметамина необходимо
дозировки уменьшенные вдвое. Назначать назначать 10 мг фолиниевой кислоты (Folinic
имеете с сульфадиазином 50 мг/кг 2 р/д. acid, лейковорин) или фолиевую кислоту.
НЕД: Врождённый токсоплазмоз: внутрь
2 мг/кг/ 1 р/д 2 дня, затем 1 мг/кг/д (макс.
25 мг/д) 2-6 месяцев, затем (чтобы общий
курс лечения был 1 год) внутрь 1 мг/кг/ 1
р/д в комбинации с сульфадиазином 50
мг/кг 2 р/д. Приобретенный токсоплазмоз:
внутрь 2 мг/кг/ 1 р/д 3 дня, затем 1 мг/кг/д
(макс. 25 мг/д) 2-6 месяцев, затем внутрь 1
мг/кг/ 1 р/д в комбинации с сульфадиази
ном 50 мг/кг 4 р/д. Курс лечения на менее
2 мес. Трипаносоматоз
Меларсопрол (Melarsoprol, Ингиби Не всасывается в Препарат мышьяка.
Arsobal) ►! рование ЖКТ, ■ при паренте Применяется при
В/в 0.4 мг/кг (1-й день), 0.8 пируват- ральном назначении очень тяжёлых фор
мг/кг (2-й день), 1 мг/кг (3-й киназы проникает и накапли мах африканского
день), 2 мг/кг (10.11.12, 19-й паразита вается в ЦНС трипаносоматоза (по
дни), 2.5 мг/кг (20-й) и 3 мг/кг ражениях ЦНС).
(28, 29-й дни). ПЕД: 20 мг/кг Крайне токсичен: у
за 1-й мес. 1-я доза - 0.36 мг/кг 10% пациентов воз
в/в с интервалом 5 дней по никает реактивная
вышать до 3.6 мг/кг (курс ле энцеАалопатия (из-за
чения 10 доз). гибели паразитов в
ЦНС), отёк мозга, су
дороги, кома, смерть.
Нередки: рвота, лихо
радка, боль в животе
и суставах, наруше
ния ССС, почек и ал
лергические реакции.
Нифуртимокс (Nifurtimox, Образова Хорошо всасывается в Применяется при
Bayer 2502, Lampit) $ ние ток ЖКТ, tl/ = 3 ч. американском трипа-
Внутрь 10 мг/кг/д за 4 приёма сичных носоматозе, хотя
4 мес. ПЕД: 1-10 лет: 20 для пара обычно его полно
мг/кг/д (11-16 лет: 15 мг/кг/д) зита ки стью не излечивает
за 4 приёма в течение 90 дней; слородных (снижает лишь сим
по гой же схеме. радикалов птоматику) и не оста
навливает прогресси
рование. • Нередкие
побочные реакции:
тошнота, рвота, лихо
радка, кожные сыпи,
бессонница, нейро
патии, судороги.
Противопротозойныё средства 64ft
Сурамин Торможе Не всасывается в Препарат выбора для
(Suramin, Naphuride, Bayer ние мно ЖКТ, назначается лечения гемолимфа-
205) ►! гих фер только в/в, не прони тической формы и
Амп. 500 или 1000 мг. ментных кает в ЦНС (т. е. не химиопрофилактики
В/в взрослым и детям вводит систем, пригоден для поздних сонной болезни. Ток
ся пробная доза 200 мг, затем включая стадий африканского сичен: после введении
1 г 1 р/нед. (5 инъекций) или наруше трипаноеоматоза). нередко наблюдаютс*
20 мг/кг в 1, 3, 7, 14 и 21-й ние ути Имеет короткий на тошнота, рвота, уста
дни. лизации чальный период полу- лость. Иногда возни
глюкозы выведения, но конеч кают судороги, шоки
ный t'/2=50 дней. Он смерть. При курсо
медленно выделяется вом лечении нередки
через почки. нейропатии, головна*
боль, лихорадка и
кожные сыпи.
Пентамидин $ С, ►§ См. ниже См. ниже Альтернативный пре
(см. лейшманиоз, но курс ле парат при гемолим-
чения короче - 10 дней). ПЕД: фатической форме
4 мг/кг/д в/м 10 дней. африканского трипа-
носоматоза.
Л ей ш м а н и о з* * *
Натрия стибоглюконат Торможе Препараты сурьмы не Препараты выбора
(Stibogluconate |sodium| ние гли всасываются в ЖКТ, при лейшманиоз*^
Pentostam, Tricostam) $i§, колиза па накапливается во Высокотоксичны: не
Амп. 100 мг/мл. В/м или в/в разита внутренних органах. редко - рвота, кашель,
взрослым и детям 20 мг сурь боли в мышцах, сус
мы /кг/д за 2 введения 28 тавах, повышение
дней. температуры тела.
При больших доза*
Меглюмина антимонат возможны: миокар-
(Meglumine antimonate, дит, полиневрит, пе
Glucantim) ченочная и/или по
Амп. 30% -5 мл (содержание чечная недостаточ
сурьмы - 425 мг). Вводят глу ность
боко в/м взрослым и детям 20
мг сурьмы. В 1-й день - V* до
зы, во 2-й - '/г дозы, в 3-й -%
дозы, затем полную дозу. Курс
лечения 10 -15 инъекций; из
них 8-12 в полной дозе. При
кожном лейшманиозе вводит
ся в очаг поражения 85 мг
сурьмы/мл (1-3 инъекции че
рез 3 дня).
7
Пентамидин (Pentamidine Наруше Не всасывается в Препарат резерва при
Pentam 300, Pentacarinat, ния синте ЖКТ, назначается па висцеральном лейш-
NebuPent) $ С, ►§ за нуклеи рентерально, накапли маниозе. Крайне ток
Амп. 300 мг. Аэрозоль 300 мг. новых ки вается во внутренних сичен (особенно в до
В/м 2-4 мг/кг/д через день слот и органах. Выделяется с зах 4 мг/кг/д): опас
(курс лечения 15 инъекций). белка мочой в неизменённом ные для жизни гипо
ПЕД: 2-4 мг/кг/д в/в или в/м виде. тензия. гипогликемия,
до 15 дней. аоитмии после парен
терального введения;
также может вызы
вать гипогликемию,
нейтропению, нефро-
токсичность, пан
креатит, гипокаль-
циемию и (при инга
ляциях) бронхоспазм.
Балантидиаз
Тетрациклин См. выше и гл. XXXIII
Метронидазол
Пневмоцистоз
Ко-тримоксазол - см. главу XXXIII Препарат выбора. Наименее токсичное и наи
менее дорогостоящее вещество для лечения
пневмоцистоза.
Пентамидин. Взрослым и детям: лечение: Формы выпуска и др. - см. выше и гл. XXXIII
в/м, в/в (медленно - в течение 90 мин!) 4 Вследствие токсичности и несколько меньшей
мг/кг/д 21 день; профилактика: взрослым эффективности, чем ко-тримоксазол, приме
и детям > 5 лет 300 мг ингаляционно няется как препарат резерва (только при непе
(NebuPent) через каждые 4 нед. реносимости других веществ).
Примахин. Внутрь 30 мг/д в комбинации с Применяется в качестве альтернативного ве
клиндамицином 300-450 мг 3 р/д или 600- щества при непереносимости препарата выбо
900 мг в/в 3 р/д в течение 3-х недель. ра - ко-тримоксазола.
Атоваквон (Atovaquone, M epron)$ jp. ►! Применяется при непереносимости препарата
Суспензия 750 мг/5 мл. Лечение пневмоци- выбора - ко-тримоксазола.
стоза: Внутрь после еды 750 мг 2 р/д в те Эффективность атоваквона снижается при од
чение 21 дня. Профилактика пневмоци- новременном приёме ритонавира, лопинавира,
стоза: 1500 мг/д. ПЕД: 1-3 месяца: 30 рифампицина, рифабутина и рифаапентина.
мг/кг/д ; 4-24 месяца: 45 мг/ кг/д ; > 1 го-
да:-13 лет: 30 мг/кг/д; > 13 лет: 1500 мг/д.
Примечания: *для лечения криптоспоридиоза (профузная диарея и обезвоживание у пациентов

со СПИД и др.) применяются также паромомицин (500 мг 4 р/д в течение нескольких недель);
** - при токсоплазмозе (при инфицировании в ранние сроки беременности) применяется также
макролидный антибиотик спирамицин;
*** - для лечения применяются паромомицин (кожный лейшманиоз) и (в Индии, где растёт
устойчивость лейшмании к препаратм сурьмыдля лечения висцерального лейшманиоза ис
пользуется амфотерицин В (см. также гл. XXXV).
Противопротозойные средства
РЕЗЮМЕ
К протозойным заболеваниям (т. е. болезням, вызываемых простейшими), кр(
малярии (см. главу XXXVI), относятся: амебиаз, ляиблиоз, трихомониаз, том
плазмоз, лейшманиоз, трипаносоматоз, пневмоцистоз и балантидиаз. \
1. Амебиз (Etamoeba hystolytica) может протекать, как бессимптомной тмИ»
тельство (просветная форма, когда амёба находится в просвете кишечник#)
или, как инвазивный амебиаз, подразделяющийся на а) внутристеночную ДЩ ДЯ
(протекает с симптомами кровавой диареи) и б) внекишечную Форму с тяжёлмД
течением и образованием абсцессов во внутренних органах (чаще всего, в пецЦ
ни). При просветной форме используются дилоксанид, паромомицин, этофяммД
или йодохинол. Инвазивные формы амебиаза лечатся метронидазолом и НИ
др. нитроимидазолами (тинидазол, орнидазол). Резервные средства (хлорохИ1Ц
дегидроэметин) обладают сильной токсичностью и применяются при невозмо(И»
ности назначения метронидазола. Для профилактики рецидивов, при инвазивнык
формах амебиаза назначают также и средства для лечения просветной формы, с
2. Лямблиоз (Giardia lamblia) обычно протекает бессимптомно или с симптом»
ми диспепсии, включая диарею. Применяются: метронидазол (препарат ши
бора), нитазоксанид, альбендазол и (в СНГ) фуразолидон.
3. Трихомониаз (Trichomonas vaginalis) поражает мочеполовую систему пути,
Наиболее эффективен метронидазол и др. нитроимидазолы (тинидазол, tl|)i
нидазол).
4. Токсоплазмоз (Toxoplasma gondii) в большинстве случаев протекает, как нос И»
тельство (т. е. бессимптомно). Тяжёлые поражения различных органов возни
кают при снижении иммунитета (СПИД и др.). При беременности токсопла1М|
может вызвать поражения внутренних органов плода. Применяют пиримсти-
мин в комбинации с сульфаниламидами (сульфадиазин, ко-тримоксазол) или
макролидный антибиотик спирамицин
5. Лейшманиоз (паразиты рода Leishmania) вызывают кожный или висцераШи
ный лейшманиоз. Препараты выбора для лечения висцерального лейшманиош
- это высокотоксичные препараты сурьмы - натрия стибоглюконат (соли»-
сурмин) или меглюмина антимонат (глюкантим). Альтернативные вещес^
ва: пентамидин, амфотерицин В. Препараты выбора при кожном лейшманио
зе: - паромомицин (мономицйн) и меглюмина антимонат.
6. Трипаносоматоз делится на американский и африканский (сонная болезнь,
переносчик её - муха це-це). При американском трипаносоматозе применяете*
нифуртимокс, при гемолимфатической форме африканского трипаносоматоИ
- сурамин, эфлорнитин, при поражении ЦНС - меларсопрол.
7. Балантидиаз - заболевание, характеризующееся язвенным поражением тол
стого кишечника и явлениями общей интоксикации. Применяют тетрациклин
(препарат выбора) или Метронидазол.
8. Пневмоцистоз возникает при снижении иммунитета (СПИД и др.) и проявля
ется тяжелой пневмонией. Лечение: ко-тримоксазол, пентамидин, которые
одинаково эффективны, однако пентамидин значительно токсичнее. Как аль
тернативное лечение может использоваться нримахин и атоваквон в комби
нации с клиндамицином.
Противогельминтные (противоглистные) средства 649
Глава XXXVIII
j П ротивогельминтные (противоглистны е) средства.
I Классификация противоглистных средств производится по принципу дейст

вия на определённые виды гельминтов или соответственно локализации гельмин-
юв. В последние годы, в связи с уменьшением числа реально используемых в
клинике противоглистных средств, получила распространение классификация по
Химическому строению [2, с. 230].
[10 ВИДУ ГЕЛЬМИНТОВ, круглые (нематоды) и плоские - ленточные (цестоды)
и сосальщики (трематоды). Поэтому, противогельминтные средства подразделя
ются на 1) средства при нематодозах (а) кишечных и б) внекишечных), 2) цесто-
црзах и 3) трематодозах (см. также таблицу 54).
I. Средства п р и нематодозах.
[• При кишечных нематодозах основными веществами (т. е. с активностью при
j многих видах гельминтозов - широким антигельминтным спектром) являются
мебендазол, альбендазол и пирантел [памоат], вспомогательными (с узким
[ спектром противогельминтной активности) - левамизол (декарис) - при аска-
\ ридозе и энтеробиозе, тиабендазол - при стронгилоидозе, пиперазин [цит
рат] - при аскаридозе, пирвиний [памоат] - при энтеробиозе. Наиболее ши
роким противогельминтным спектром при нематодозах (т. е. практически уни
версальны) обладают альбендазол и мебендазол. Кроме того, мебендазол -
одно из наименее токсичных антигельминтных веществ.
• При внекишечных нематодозах применяют мебендазол - при трихинеллезе,
ивермектин - при онхоцеркозе, лимфатических филяриатозах (бругиоз, вухе-
рериоз), кожной larva migrans, а также - стронгилоидозе и чесотке, диэтил-
карбамазин - при лимфатических филяриатозах (бругиоз, вухерериоз) и лоа-
г озе.
II. Средства при цестодозах - кишечных инвазиях ленточными червями (цепня
ми): наиболее эффективны празиквантел и никлосамид (фенасал), при цисти-
церкозе - также и альбендазол. При эхинококкозе используются альбендазол и
мебендазол. Экстракт мужского папоротника из-за токсичности в настоящее время не ис
пользуют.
III. Средства при трематодозах. Трематодозы, вместе со средствами при
внекишечных нематодозах (см. выше), составляют группу внекишечных
гельминтозов. При клонорхозе, описторхозе, шистосомозах, парагонимозе при
меняют празиквантел, при фасциолёзе - триклабендазол и битионол. Альтер
нативными средствами при шистосомозах являются метрифонат и оксамнихин.
ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ: 1) кишечные: цестодозы и большая часть нематодозов; 2)
, внекишечные: трематодозы и некоторые нематодозы: трихинеллез, филяриатозы,
! токсокароз). К кишечным нематодозам относятся аскаридоз (Ascaris lumbricoides), энтероби-
| оз (Enterobius vermicularis), трихоцефалез (Trichuris trichiura), анкилостомидоз (Ancylostoma
duodenalis), некатороз (Necator americanus), стронгилоидоз (Strongyloides stercoralis), к внеки-
j шечным - трихинеллёз (Trichinella spiralis), филяриатозы (Wuchereria bancrofti, Brugia malaya,
Противогельминтные (противоглистные) средстве
Loa loa, Onchocerca volvulus), кожная и висцеральная larva migrans (Toxocara sp.). К цесто
относятся гименолепидоз (Hymenolepis папа), дифиллоботриоз (Diphillobotrium latum), re
кишечный тениоз и церебральный цистицеркоз (Taenia solium) и эхинококкоз (Echinoc
sp.)- К трематодозам относятся клоронхоз (Clonorchis sinensis), описторхоз (Opisllii
felineus), шистосомозы (Schistosoma sp.), парагонимоз (Paragonimus sp.) и фасциолёз (Fa
hepatica).
2. Механизм действия противогельмингных средств: а) паралич мускула'
паразита: пиперазин и ивермектин (посредством стимуляции ГАМК-рецеп н
паразита), празиквантел (вызывает приток ионов Са , что сначала сокра1Г
затем расслабляет мускулатуру паразита), пирантела памоат (перевозбужд
никотиновых рецепторов вызывает деполяризационный паралич мускула'
гельминта), диэтилкарбамазин (иммобилизация микрофилярий и нарушение
поверхностной структуры); б) нарушение микротубулярной системы пара
(триклабендазол, альбендазол, частично - мебендазол); в) нарушение погл
ния гельминтом глюкозы и образования АТФ (тиабендазол, мебендазол); г)
када ферментных систем тельминтов, например ацетилхолинэстеразы (метри
нат), окислительного фосфорилирования (никлосамид). Механизм действии
тальных средств не известен.
3. Фармакокинетика.
■ Альбендазол всасывается с большими индивидуальными колебаниями из ЖКТ (биолс
ность выше при приёме с жирной пищей), проникает в различные ткани, включая
наибольшие концентрации отмечаются в печени и желчи. Метаболизируется в печени
=10-15 ч) и выделяется с мочой. Активный метаболит (альбендазола сульфоксид) обесг
вает системное противогельминтное действие.
■ Диэтилкарбамазин хорошо всасывается в ЖКТ. Примерно половина принятой дозы М;
болизируется в печени (t'/г =8 ч). Выделяется вещество с мочой (выделение ускоряете»
подкислении мочи).
* Ивермектин быстро всасывается из ЖКТ. связывается с белками плазмы примерно ни ‘
хорошо проникает в ткани (но не проникает в ЦНС), метаболизируется в печени (t'/i ■ IУ
ч) и выделяется преимущественно с калом.
• Левамизол быстро и хорошо всасывается в ЖКТ (i/г =3-4 ч), метаболизируется в нсч
выделяется в виде метаболитов с мочой.
■ Мебендазол лишь частично всасывается в ЖКТ (биодоступность выше при приёме с
ной пищей). На 95% связывается с белками плазмы. Наибольшие концентрации отмечи:
в печени и жировой ткани. Всосавшаяся в кровь часть мебендазола быстро метаболизир
ся в печени (t'/i =3-5 ч) и большая часть (90%)-выводится с калом.
■ Метрифонат быстро всасывается в ЖКТ, хорошо проникает в ткани,, t/г =1.5 ч.
■ Никлосамид частично (20%) всасывается в ЖКТ и метаболизируется в печени, выдел*
с калом.
■ Оксамнихин всасывается из ЖКТ, t /г =2.5 ч, полностью метаболизируется в печени, вг'
ляется с мочой.
■ Пиперазин быстро всасывается из ЖКТ, выделяется в течение 24 ч преимущественно и
измененном виде.
■ Пирантел [памоат] плохо всасывается из ЖКТ, поэтому действует преимущественно
гельминтов в просвете кишечника. Выделяется, главным образом (85%), с калом в ней1
ненном виде.
■ Празиквантел быстро и почти полностью всасывается из ЖКТ (биодоступность а
80%), проникает в ЦНС и грудное молоко, связывается с белками плазмы примерно на
быстро метаболизируется в печени (t'A =1.5 ч), выделяется преимущественно с мочой (
мерно 70%) и желчью.
Тиабендазол полностью всасывается в ЖКТ, быстро метаболизируется в печени.

Триклабендазол - всасывается в ЖКТ медленно и плохо (биодоступность выше при приё
ме с жирной пишей). Наибольшие концентрации триклабендазола и его метаболитов отме
чаются в желчевыводящих путях. Выделяется (95%) с калом.
ЩПобочные эффекты. В целом, средства при кишечных нематодозах и цестодо-
Вах нетоксичны, если принимаются короткими курсами и в небольших дозах.
Юбычно встречаются нарушения ЖКТ (особенно, тошнота, диарея и боли в живо-
Ьс), реже - головная боль, головокружение, аллергические реакции, повышение
печёночных трансаминаз и др. Левамизол и альбендазол гематотоксичны - вы
тают агранудлцитоз (левамизол) или, даже, панцитопению (альбендазол). Поэто
му при длительном лечении ими необходимы периодически контролировать ана
лиз крови. Средства при внекишечных гельминтозах токсичны (например, ди-
м'илкарбамазин и ивермектин при лечении филяриатозов вызывают токсиче
ские реакции, связанные с массовой гибелью микрофилярий: лихорадка, головная
(боль, нарушения ЖКТ, кожные сыпи, кашель, боль за грудиной, мышечные и сус
тавные боли). При этих реакциях необходимо назначение глюкокортикоидов. По
тому диэтилкарбамазин в настоящее время при онхоцеркозе не применяется
(может вызвать даже слепоту!). Тиабендазол - самое токсичное из противогель-
минтных средств (может вызвать даже печёночную недостаточность и синдром
Стивена - Джонсона).
Р Лекарственные взаимодействия. Левамизол усиливает действие непрямых
шггикоагулянтов (поэтому необходим контроль протромбинового индекса). Кар-
Гымазепин усиливает метаболизм мебендазола, что ослабляет лечебное действие
при эхинококкозе (но действие на кишечных гельминтов не изменяется). Альбен
дазол индуцирует цитохром Р-450, что усиливает метаболизм теофиллина и сни
жает его уровень в плазме. Выделение диэтилкарбамазина с мочой усаливается
при подкислении мочи, снижается - при подщелачивании. Хлорохин понижает
Гшодоступность парзиквантела. Индукторы цитохрома Р-450 (карбамазепин, фе
нобарбитал, фенитои и др.) и дексаметазон снижают концентрацию празиквантела
В крови.
Таб. 53
Средства, применяемые при гельминтозах.
Вещество Препараты Применение, схемы лечения, примечания*

Н ем а т о д о зы
Альбендазол Albendazol (Albenza, Взрослые и дети >2 лет.
Zental, Neraozol) $ Щ, ►! Аскаоидоз. энтеообиоз (останцы), тоихоцефалёз
Табл. 200 мг; even. 100 (власоглав), некатсооз. анкилостомилоз - внутрь
мг/5 мл 400 мг однократно. При энтеробиозе повторно
400 мг чеоез 2 нед. Тоихинеллёз**: 10 мг/кг за 3
поиёма 10 дней. Кожная larva mierans: 200 мг 2
.. - р/д 3 дня. Лямблиоз: 400 мг/д 5 дней.
ИЙЙШЙ
Противогельмингные (противоглистные) ср
Мебендазол Mebendazole (Vermox, Взрослые и лети > 7 лег: аскапипоз: 100 | Я

Vero- Mebendazole, дня; некатороз. анкилостомидоз. гпихоце<||Ш|И
Worm in, Thelmox 100, 100 мг 2 р/д 3 дня: энтеробиоз -100 мг олшнЯ
Vermacare) $ C, ►! но. Трихинеллёз**: 100-200 мг 3 р/д 2 маЯ
Табл. 100 мг; сусп. 100 ПЕД: дети 2-3 года: 25 мг; 3-7 лет: 50 мг на
мг/5 мл (схемы лечения те же). Препарат в ы б о р а Н|
большинстве нематодозов.
Левамизол Levamisole (Decaris) 9 К Взрослым: аскаоидоз: 150 мг (детям 2.5 мг/кгИ
►1 нократно внутрь. Энтеробиоз: взрослым по 1М1
Табл. 150 мг (детям -2.5 мг/кг) с интервалом 7 дней.
Пиперазин Piperazine [citrate] ПЕД: аскаридоз: 75 мг/кг однократно внутри

[цитрат] (Vermizine)V !♦, ►- дня (препарат резерва). Взрослые: 1-2 г 2 р /д Ц
Табл. 250 мг ч до еды. Устаревший препарат.
Пирантел Pyrantel [pamoate] Дети и взрослые - дозы идентичны.
[памоат] (Combantrin, Helmintox, Аскаридоз, энтеробиоз: 11 мг/кг внутрь (Я
Nemocid) $ f , ►§ кратно (при энтеробиозе повторить эту ж е JM
Табл. 125 мг через 2 недели). Некатороз. анкилостомшюи
мг/кг 3 дня.
При сочетании с пинсразином иаблюдаскм
лабление эффекта.
Пирвиний Pyrvinii [pamoate], Дети (> 3 мес.) и взрослые. Энтеробиоз: 5 мг/
[памоат] (Povan) ? f , ► + внутрь однократно, повторить дважды с ингор|
Драже 50 мг лом 2 недели. Устаревший препарат.
Т иабендазол Thiabendazole (Mintezol) Взрослые и дети'с мт > 13.5 кг: Стронпишид
? ! .► ! кожная larva migrans: - 22 мг/кг (макс. 1500 мг
Табл. 500 мг р/д 2 дня после еды. Наиболее токсичное upni
вогельминтное средство.
Диэтилкарба- Diethylcarbamazine Взрослые: (Ьиляриатозы - 50 мг внутрь после с
мазин (Hetrazan) (1-й день), 50 мг 3 р/д (2-й день), 100 мг 3 р/д (]
Табл. 200 и 400 мг день), затем - 2 мг/кг 3 р/д. Курс лечения - 2 не,
ли (при лоаозе - 3 нед.). ПЕД: схема лечении
же, но в первые 3 дня назначают 1 мг/кг.
Химиопрофилактика (Ьиляриатозов: 300 мг 1
3 дня подряд каждый месяц (лоаоз); 50 mi
р/месяц - лимфатические филяриатозы (бруги
вухерериоз). Препарат выбора при филярнн
зах.
Ивермектин Ivermectin (Mectizan) Дети с мт > 15 кг и взрослые. Стронгилоидо
¥ I, ►§ чесотка: однократно 200 мкг/ кг внутрь на пуст
Табл.6 мг желудок, запивая водой: Онхоиеокоз и кож1
larva miarans - 150 мкг/кг в н у т р ь однократно. 11
онхоцеркозе - повторно через каждые 3-12 мс
цев. Препарат выбора при стронгилоидозе.
Цестодозы
Альбендазол См. выше Дети и взрослые. Эхинококкоз. нейроцистии
коз: пациентам с мт > 60 кг: 400 мг 2 р/д; < 60
-15 мг/кг мт (макс. 800 мг/д) за 2 приёма. Ку
лечения - несколько месяцев. Более эффектна
чем мебендазол.
■бендазол См. выше Эхинококкоз: 500 мг 2 р/д 3 дня, затем 500 мг 3

р/д 3 дня, затем 25 мг/кг/д за 3-4 приёма в течение
.5-2 лет. ПЕД: дети 2-3 года: 25 мг; 3-7 лёт: 50
мг на приём (схема лечения та же).
ишшквантел Praziquantel ОAzinox, Дети (> 4 лет) и взрослые. Все виды цепней: 1)
Biltricide) $ В, ►§ курс лечения 1 день: 5 мг/кг (свиной цепень); 10
Табл. 600 мг мг/кг (собачий цепень и широкий лентец); 20
мг/кг (бычий цепень); 2) курс лечения 2 дня с ин
тервалом в 10 дней: 25 мг/кг (карликовый це
пень); 3) куре лечения 15 дней: нейроцистицер-
коз: 50 мг/кг/д за 3 приёма._____________________
|И р о сам и д Niclosamide (Phenasalum, Взрослым и детям > 1 2 лет: все виды цепней - 2-3
Vomesan) 9 | ( $ | -I три г внутрь однократно. ПЕД: > 2 лет: 500 мг; 2-5
местр), ►§ лет: 1 г; 6-12 лет: 1.5 г однократно.
Табл. 500 мг
Трематодозы
Празиквантел См. выше Клонорхоз. описторхоз. фасциолез, легочной со
сальщик (парагонимоз) - трижды по 25 мг/кг
внутрь с интервалом 4 - 6 ч.
Шистосомоз - трижды по 20 мг/кг с интервалом
4 - 6 ч.
Bithionol (Actamer) $ 4 Альтернативый препарат при парагонимозе и
►I фасциолёзе. Детям и взрослым: 30 -50 мг/кг
Табл. 200 мг внутрь за 3 приёма в день каждый второй день.
Курс лечения 14-15 доз.______________ _________
Триклабенда- Triclabendazole Дети > 4 лет и взрослые. Внутрь вместе с жирной
(Fasinecsum) $ пищей. Фасциолез - 10 мг/кг однократно. Параго
Табл. 250 мг нимоз - 20 мг/кг за 2 приёма 1 день_____________
Примечания: * подчеркнуты показания у препаратов выбора;

** при тяжёлом течении трихинеллёза - в комбинации с преднизолоном (50 мг/д внутрь 3-5
дней, с постепенной отменой).
РЕЗЮМЕ
£ Классификация противоглистных (противогельминтных) средств производит

ся по виду гельминтов: 1) средства, применимые при круглых гельминтах - нема
тодозах (кишечных и внекишечных), 2) средства, применяемые при инвазиях
плоскими червями - цестодозах и - 3) при сосальщиках - трематодозах. Сосаль
щики и некоторые нематодозы (трихинеллёз, филяриатозы, кожная и висцераль
ная larva migrans (токсокарозы)) составляют группу внекишечных гельминтозов.
I. Средства при нематодозах.
• При кишечных нематодозах наиболее эффективны: мебендазол (ввиду низкой
токсичности и высокой активности он является одним из самых лучших про
тивоглистных веществ), альбендазол (более токсичен, чем мебендазол) и пи-
рантел. Вспомогательные вещества (т. е. с узким спектром противогельминт-
ной активности) - это левамизол (декарис) - применяется только при аска
ридозе и энтеробиозе (опасен возможностью возникновения агранулоцитоза),
Противогельминтные (противоглистные) средсй
тиабендазол (высокотоксичен, изредка применяется при стронгилоидозЯ

перазин - при аскаридозе, пирвиний - при энтеробиозе. Два последН^
щества в настоящее время считаются устаревшими и применяются
Наиболее широкий противогельминтный спектр при нематодозах - у иль
s
дазола и мебендазола.
* При внекишечных нематодозах применяют мебендазол (при трихине/м^
ивермектин (при онхоцеркозе, лимфатических филяриатозах (бругиоз,
рериоз), кожной larva migrans, а также - стронгилоидозе и чесотке), дитТ
карбамазин (при лимфатических филяриатозах (бругиоз, вухерериоз) и лОЙк
//. Средства при цестодозах - кишечных инвазиях ленточными червями (н Н

нями): наиболее эффективны празиквантел и никлосамид (фенасал), при I
тицеркозе - также и альбендазол. При эхинококкозе используются альбенда>4^|
мебендазол.
III. Средства при трематодозах. Трематодозы, вместе со средствами МВ
внекишечных нематодозах, составляют группу внекишечных гельминщ ^ Л
При клонорхозе, описторхозе, шистосомозах, парагонимозе применяют при
вангел, при фасциолёзе - триклабендазол и битионол. Альтернативными ср|
ствами при шистосомозах являются метрифонат и оксамнихин.
2. Механизм действия противогельминтных средств: а) паралич мускулатув
паразита: пиперазин и ивермектин (посредством стимуляции ГАМК-рецегл opjj|
паразита), празиквантел (вызывает приток ионов Са *, что сначала сокрамщА
затем расслабляет мускулатуру паразита), пирантела памоат (перевозбуждеиШ'
никотиновых рецепторов вызывает деполяризационный паралич мускулатуИ
гельминта), диэтилкарбамазин (иммобилизация микрофилярий и нарушение н«
поверхностной структуры); б) нарушение микротубулярной системы партии
(триклабендазол, альбендазол, частично - мебендазол); в) нарушение поглоЩИ
ния гельминтом глюкозы и образования АТФ (тиабендазол, мебендазол); г) бя#«
када ферментных систем гельминтов, например ацетилхолинэстеразы (метрифМ
нат), окислительного фосфорилирования (никлосамид). Механизм действия на
тальных средств не известен.
3. Побочные эффекты. В целом, средства при кишечных нематодозах и цестод(М
зах нетоксичны, если принимаются короткими курсами и в небольших доЩ^
Наиболее часто встречаются нарушения ЖКТ (тошнота, диарея и боли в животе И
др.), реже - головная боль, головокружение, аллергические реакции, повышение
печёночных трансаминаз и др. Наименее токсичен мебендазол, наболее - тиабМ*
дазол. Левамизол и альбендазол при длительном назначении гематотоксични Jjj
вызвают агранулоцитоз (левамизол) или, даже, панцитопению (альбендазол),
Средства при внекишечных гельминтозах нпиболее токсичны (например, ди>
этилкарбамазин и ивермектин при лечении филяриатозов вызывают токсиче
ские реакции, связанные с кассовой гибелью микрофилярий: лихорадка, головни
боль, нарушения ЖКТ, кожные сыпи, кашель, боль за грудиной, мышечные и сус
тавные боли). При этих реакциях необходимо назначение глюкокортиксид^ И
Тиабендазол - самое токсичное из противогельминтных средств (может вызван,
даже печёночную недостаточность и синдром Стивена- Джонсона).
Противовирусные средства 655
Глава XXXIX
П ротивови русное средства.
Вирусы - это внутриклеточные паразиты, не имеющие ни клеточной стенки,

I большинства клеточных структур. Следовательно, обычные противомикроб-
е средства (антибиотики), действующие на клеточном уровне, на вирусы ока
пать влияния не могут. Большинство противовирусных препаратов тормозит
пликацию нуклеиновых кислот и формирование вируса (см. таб. 54). Это не
тводит к полному уничтожению вируса, а лишь к торможению его роста (т. е.
"тивовирусные средства, лишь помогают организму бороться с вирусами),
пектр действия противовирусных средств узкий. Обычно они действуют на
1ин вирус, а иногда даже на определённый штамм одного из вирусов. Наиболь-
ими достижениями фармакологии противовирусных средств можно считать создание ацикло-
ра и антиретровирусных средств, которые занимают ведущее место в борьбе с герпетиче-
ой и ретровирусной инфекцией соответственно. Будущее в лечении вирусных заболеваний,
зможно, принадлежит комбинированной терапии противовирусными средствами^ вместе с
кцинотерапией и серотерапией (гамма-глобулины).
Классификация противовирусных средств:
I. Средства при гриппе: амантадин, римантадин, занамивир, озельтамивир,
арбидол.
II. Средства при герпетических заболеваниях: (Herpex simplex —простом герпе
се и Varicella-Zoster): ацикловир, пенцикловир, фамцикловир, валацикловир,
идоксуридин, трифлуридин, видарабин.
III. Средства при цитомегаловирусных заболеваниях: ганцикловир, фоскар-
нет, цидофовир.
IV.Cpedcmea при ретровирусной инфекции (ВИЧ):
а) нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной тоанскриптазы: зидову-
дин, зальцитабин, диданозин, ставудин, ламивудин и др.
б) ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. невирапин, делавир-
дин и др.
в) ингибиторы ВПЧ-протеазы: саквинавир, ритонавир, индинавир, нелфина-
вир и др.
г) ингибиторы слияния: энфувиртид.
V. Средства при вирусных гепатитах С или В
Интерфероны - альфа (см. гл. XXX), ламивудин (см. ниже), адефовир дипи-
воксил,энтекавир.
VI. Противовирусные средства разных групп: рибавирин, павилизумаб, ими-
химод.
3. Другие противовирусные средства. Как отмечено в новейшем авторитетном
российском издании: «...применение... других препаратов, таких как, дибазол,
оксолиновая мазь, теброфен, флореналь, интерферон в виде носовых капель,
амиксина, циклоферона, неовира не имеет достаточных оснований с точки зре
Противовирусные средств* А§|
ния доказательной медицины, поскольку их эффективность не изучалась в pun ш
мизированных клинических исследованиях» [2, р. 183].
1. СРЕДСТВА ПРИ ГРИППЕ.
% Классификация:
1) бпокаторы М2-каналов (амантадин и римантадин);
2) блокаторы нейроаминидазы (занамивир и озельтамивир);
3) другие средства (арбидол)
& Блокаторы М?-каналов. Амантадин и римантадин - два практически одр
наковых вещества. Считается, что римантадин лучше, т. к. in vitro он более ими
вен, чем амантадин и менее токсичен.
Механизм действия. Эти вещества представляют собой циклические амины, Иф
торые блокируют ионные Мг-каналы вируса гриппа, что нарушает его проникни
вение в клетки и высвобождение рибонуклеопротеида. Таким образом, блокф
руется репликация (= размножение) вируса.
Фармакокинетика: эти вещества хорошо всасываются в ЖКТ, проникают в различные ppi ним
и ткани (включая ЦНС), метаболизируются в печени и выделяются с мочой.
Применение. О ба в е щ ества в ы со к о эф ф ек ти в н ы для п р о ф и л ак ти к и гр и п п а А. Гг
л и , всё-таки ч ел о в ек заб о лел , то п риём э ти х вещ еств см ягч ает выраженности
си м п то м о в гр и п п а и у к о р ач и вает д л и тел ьн о сть болезн и . Н азн ач ен и е должно быть
сд ел ан о в теч ен и е п ер вы х су то к п о сле н ач ал а заб о леван и я. Целесообразно прим»
нять их профилактически во время эпидемии гриппа у работников, в силу своей профессии*
контактирующих с большим количеством людей и у пациентов со сниженным иммунитетом
сахарным диабетом и хроническими заболеваниями сердца, лёгких, почек, крови. -
Побочные эффекты. Т ип и чн ы д и сп еп си ч еск и е явл ен и я, а так ж е симптомы см
сторон ы Ц Н С : сон ли во сть, д еп р есси я, тр ем о р , п овы ш ен н ая в о зб у д и м о сть и (и»
ред к а) ал л ер ги чески е к о ж н ы е сы пи.
К Блокаторы нейроаминидазы. Занамивир и озельтамивир, по сравнении! >
блокаторами М 2-каналов, обладают более широким спектром действия - актин
ны против гриппа А и В. Озельтамивир применяется также при птичьем гр и ш н■
но эффективность его умеренная.
Механизм действия. Эти вещества ингибируют нейроаминидазу - кл ючуИИ
фермент размножения (репликации) вируса гриппа. Определённое значение йгртч
также снижение синтеза интерлейкина-1, фактора некроза опухолей, что снижает воспалитель
ные реакции, лихорадку и общую интоксикацию, характерные при гриппе.
Фармакокинетика: занамивир плохо всасывается в ЖКТ, поэтому назначается ингаляционии,
выделяется с мочой (преимущественно в неизменённом виде). Т'Л =2.5-5 ч (удлиняется при ш
болеваниях почек). Озельтамивир - это пролекарство. В кишечнике и печени оно переходи ! и
активную форму. Биодоступность озельтамивира - примерно 80%, не зависит от приёма пиши
Создаёт высокие концентрации в тканях дыхательной системы. Выделяется с мочой (преим\
щественно в неизменённом виде). Т'Л = 7-8 ч (удлиняется при заболеваниях почек).
Применение. Занамивир (и н гал яц и о н н о ) и озельтамивир (вн у тр ь) прим еняю тся
д л я л ечен и я и (озельтамивир) п р о ф и л ак ти к и гр и п п а А и В. Л е ч ен и е сл ед у ет на
чи н ать в первы е 48 ч от н ачала заб олеван ия.
Побочные эффекты. Типичны диспепсические явления, а также симптомы СО
стороны ЦНС: астения, бессонница, головные боли. Занамивир может вызван.
Ьршение в горле и заложенность носа, а также спровоцировать бронхоспазм у

Ьциентов с бронхиальной астмой и ХОБЛ.
■ Арбидол - ингибитор слияния вирусной липидной оболочки с клеточными
■ембранами. Он применяется при вирусе гриппа А и В (лечение и профилактика),
ко глас но данным российских авторов, он эффективен и хорошо переносится па
т е н т а м и [2, р. 186]. Фармакокинетика: хорошо и быстро всасывается в ЖКТ. Т'Л =17 ч.
Ввстично метаболизируется в печени, примерно 40% выводится через ЖКТ. Из побочных эф
фектов отмечены кожные аллергические реакции.
2. СРЕДСТВА ПРИ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
н Средства при герпетических заболеваниях - это средства при: 1) простом герпесе (Herpes
IHmplex): кожном, слизистых оболочек, генитальном, неонатальном, герпетическом энцефа
лите; 2) Varicella-Zoster (опоясывающем лишае, ветряной оспе, энцефалите, пневмонии); 3)
\т>петических поражениях глаз (герпетическом кератите и др.).
И Ацикловир - это пролекарство, синтетический аналог нуклеозида тимидина.
Механизм действия. Для активации (фосфорилирования) ацикловира необхо
дима вирусная киназа, поэтому он избирательно активируется только в заражён
ных в и р у с о м клетках. Активированный ацикловир (ацикловира трифосфат) при
соединяется к ДНК-полимеразе и ингибирует синтез вирусной ДНК.
Фармакокинетика: при приёме внутрь биодоступность не превышает 20% и отличается у раз
ных пациентов. Проникает в различные органы и ткани, включая ЦНС. Т'Л = 2-3 ч (у детей- 4 ч,
при почечной недостаточности - до 20 ч). Выделяется почками, преимущественно (60-90%) в
неизменённом виде.
Применение: 1) генитальный и лабиальный простой вирус тип 1 и 2 (Herpes
simplex), кроме латентных форм герпеса; 2) герпетический энцефалит и кератит;
3) Varicella-Zoster (опоясывающий лишай и др.). Наименее эффективен
ацикловир местно, особенно при рецидивирующих формах герпетической
Ыиротик эффекты. Ацикловир мало токсичен. Очень редко могут быть тошно
та, рвота, диарея и головная боль. При внутривенном (медленном!) введении
ацикловира необходимо насыщать организм жидкостью, чтобы избежать нефро- и
нейротоксичности.
| , Пенцикловир. фамцикловир и валацикловир по строению и свойствам аналогичны ацик
ловиру. Пснцикловир применяется только местно. Он более эффективен, чем ацикловир, на
Поздних стадиях Herpes labialis. Фамцикловир - это эфир пенцикловира (в крови и печени он
превращается в пенцикловир). Он отличается от ацикловира только большей биодоступно
стью при назначении внутрь (70-80 %). Валацикловир - это эфир ацикловира, который пре
вращается в ЖКТ и печени в ацикловир. Он тоже отличается от ацикловира только большей
биодоступностью при приёме внутрь (равной ацикловиру только после введения в вену!).
4. Трифлуридин представляет собой фторированный аналог пиримидинового
нуклеозида. Механизм действия: торможение синтеза вирусной ДНК. Поскольку
препарат в равной степени тормозит и синтез ДНК в клетках человека, то систем
ное применение трифлуридина опасно и поэтому запрещено. Применение. Пер
вичный кератоконъюнктивит и рецидивирующий эпителиальный кератит, вы
званный вирусом герпеса. Побочные реакции. Раздражение и отёчность глазных
структур, повышение внутриглазного давления.
Противовирусные средбЯ Ф
5. Идоксуридин является аналогом тимидина. Механизм действия, примечснЩШ
побочные реакции аналогичны грифлуридину. Однако идоксуридин более
чен и, например, в США он уже не применяется.
6. Видарабин является аналогом аденозина. По спектру действия видарабин аналогичен М(И
ловиру, однако значительно токсичнее. Механизм действия. В клетках человека видараОМИ фЩ
форилируется с образованием видарабин трифосфата, который ингибирует вирусную | | | в
полимеразу. В отличие от ацикловира у него отсутствует селективность (видарабин трифимИ
в равной степени присоединяется и к вирусной ДНК и к ДНК клеток человека, что
токсичность видарабина). Применение. Геопетический кеиатит является основным покиЩ ^Н
для назначения видарабина (глазная мазь). Обычно его применяют при отсутствии ’>фф«щИг
идоксуридина или трифлуридина. В отдельных случаях видарабин может назначаться im vip
венно как замена ацикловира при герпес зостер и герпетическом энцефалите. Побочны?
ции. Обычно встречаются нарушения ЖКТ, угнетение костномозгового кроветворения и
логические нарушения (спутанность мышления, миоклонус, судороги).
( ■ ' ' ■ З Н н
3. СРЕДСТВА ПРИ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.
| Общая характеристика. Основные вещества: ганцикловир и фа мим к ........

Все вещ ества для лечен и я цит о м е га л о в ирусиой инф екции отлич аю тся вi.n oitufl
ток си ч н о стью .
% Ганцикловир - по структуре, механизму действия и противовирусному i'H«k
тру чрезвычайно близок к ацикловиру. Однако он значительно токсичнее и. «и|
новременно, примерно в 100 раз активнее в отношении цитомегаловируса.
Фармакокинетика: при приёме внутрь биодоступность очень низкая - не превышает 10%, НИ
этому, как правило, он назначается внутривенно. Он проникает в различные ткани, ммшниЦ
ЦНС. Выделяется (преимущественно в неизменённом виде) с мочой. Т'Л равна 2-4 ч, но llflg
почечной недостаточности удлиняется до 40 ч..
Применение. В связи со значительной токсичностью его применение оправдвЯ
только при серьёзных инфекциях, вызванных цитомегаловирусом. Такие ипфм»
ции обычно сопутствуют ослаблению иммунитета (СПИД).
Побочные реакции. Наиболее частый побочный эффект (20-40% пациентов) - Я
нетение костномозгового кроветворения. Нередки нарушения ЦНС (голопН||
боль, изменения психики, судороги), ЖКТ и нефротоксичность. Очень бли тк (
нему по свойствам валганцикловир (пролекарство ганцикловира). Его осноишц
отличие от ганцикловира - высокая биодоступность при приёме внутрь.
3, Фоскарнет является токсичным неорганическим соединением с широким мри
тивовирусным спектром активности: герпес (в т. ч. зостер), цитомегаловируе, им
рус Эпстайна - Барра, вирус гепатита В и ВИЧ.
Фармакокинетика: при приёме внутрь биодоступность очень низкая, поэтому примсиш ни
только внутривенно. Он проникает в различные ткани, включая ЦНС. Выделяется (преимуиЦ»
ственно в неизменённом виде) с мочой. Элиминация разделяется на две фазы быстрая (t'/i
ч) и медленная (до 88 ч).
Механизм действия: прямое ингибирование ДНК-полимеразы, I'll К
полимеразы и В И Ч - обратной транскриптазы в клетке. Для него, в отличие от ашнш)
вира и подобных ацикловиру веществ, не требуется активация (фосфорилирования).
Применение. Фоскарнет не уступает ганцикловиру по эффективности в лечении

ИТомегаловирусной инфекции и является альтернативой видарабину в лечении
ррнети ческой инфекции (в т. ч. герпес зостер), устойчивой к ацикловиру.
ШоОнчные реакции. При введении фоскарнета, особенно в небольшом объёме жидкости, высок
рек возникновения: нефротоксичности. кальциево-калиево- фосфорного дисбаланса в плазме
вопи (аритмии, судороги), нарушений ЦНС (головная боль, галлюцинации, депрессии и судо-
нги). Нередки нарушения ЖКТ, гематотоксичность (анемия, гранулоцитопения), лихорадка,
hi,я тление слизистой оболочки половых органов.
Таб. 54
Основные противовирусные средства и их свойства.
Вещество Механизм дей Применение Побочные эффекты

ствия
^цикловир* Блокирует Это самое эффектив Изредка: головная боль,
ДНК- полимеразу ное, безопасное и дос тошнота, рвота, понос,
вируса, что ведет тупное по цене веще флебит в месте введения,
к ингибированию ство при герпетической временное увеличение
его репликации инфекции. уровня мочевины и креа-
гинина в плазме.
Нпдарабин Торможение Спектр активности - см. Значительно токсичнее
вирусной ДНК- ацикловир. Высокоэф ацикловира - нередко
полимеразы. фективен при герпети встречаются нарушения
ческом кератите. Пре ЖКТ, ЦНС (головокру
парат резерва при гер жение, атаксия, тремор,
петическом энцефалите судороги) и костномоз
и герпес зостер. Не эф гового кроветворения.
фективен при гениталь-
ном герпесе.
Идоксуридин* Нарушает вклю Острый и рецидиви Местные аллергические
чение тимидина в рующий герпетический реакции.
ДНК (антиметабо кератит.
лит тимидина), т.
е. тормозит реп-
ликацию вируса.
I ннцикловир См. ацикловир Вирус цитомегалии (ре Как у ацикловира, но
Ни. и анцикловир тинит и др.) при сни встречаются очень часто.
жении иммунитета Наиболее опасно угнете
(СПИД, пересадка орга ние костномозгового
нов и др.). кроветворения. Валган-
цикловир назначается
только внутрь, ганцик-
ловир - в/в._____
Фоскарнет Ингибирует ви Заменитель ганцикло- Высоктоксичен - может
русные ДНК или вира при цитомегалови- вызывать нарушения
РНК - полимера русных инфекциях у ЖКТ (рвота и др.), на
зы, а также обрат пациентов со СПИД. рушения функции почек,
ную транскрипта- Применяется также ме- гипо- или гиперглике
зу ВИЧ. стно при герпетических мия, судороги и др.
поражениях кожи и сли
зистых оболочек.
отивовирусные i
Рибавирин Тормозит синтез Широкий спектр проти Высокотоксичен:
гуаниновых нук вовирусной активности, тение костном*' t
леотидов и РНК- но наиболее часто при кроветворения,
полимеразы меняется при респира токсичность (юж
торном синцитиальном боли, бессонница),
вирусе у детей и подро рушения ЖКТ «к
стков и гепатите С. животе, метеоричМ(,
таллический вкус
рту). Тератогенное
ствие при береминг
Интерферон -а См. гл. XXX. См. гл. XXX См. гл. XXX
Амантадин Нарушения всех Вирус гриппа А Нарушения ЦНС (ГР
Римантадин (ре этапов жизненно ная боль, нарунГ
мантадин) го цикла (слияние, мышления и др.), ц V
проникновение, дозозависимые iui|>
высвобождение из ния ЖКТ.
оболочки и репли-
кации)вируса А.
Занамивир Ингибиторы ней Вирус гриппа А и В Диспепсия, голо,
Озельтамивир роаминидазы, не боль, бессонница и
обходимой для намивир) бронхосп*'.
репликации виру- больных с бронх иит.
са гриппа________ астмой.______ 1
Абакавир Лекарственные ниш
Диданозин Блокада обратной ВИЧ действия, аллергичси
Зальцитабин транскриптазы реакции (кожные СЫПИ И
Зидовудин ВИЧ-1 и избира др.). нарушения со
Ламивудин тельное ингибиро роны ЖКТ, печени, Л
Ставудин вание репликации ганов дыхания, ЦНС (IV)»
Тенофовир вирусной ДНК. ловная боль), лактойЦ(|||
Фосфазид*** доз, панкреатит. Ун
Эмтрицитабин тение костномоз! опогЩ
кроветворения (ансмИВ
лейкопения и др.).- Л
Делавирдин Неконкурентное Нарушения ЖКТ, Я
Невирапин присоединение к ВИЧ лергические кожиц#
Эфавиренц обратной транс- реакции (иногда фатШ|||
криптазе ВИЧ-1. ные!), изредка - iichpoi
печени.
Атазанавир Ингибирование Тошнота, рвота, понос и
Дарунавир ВИЧ-протеазы ВИЧ (ритонавир) парестояЯ
Индинавир роговой полости
Нелфинавир
Ритонавир
Саквинавир
Типранавир
Ампренавир
Энфувиртид Ингибитор слия ВИЧ Раздражение в мсст|
ния инъекции, аллергия
Примечания: * близки по свойствам пенцикловир. фамцикловир и валацик.товир: ** н ни
стоящее время вместо идоксуридина широко используется менее токсичный I рифлуридин
*** - зарегистрирован только в России.
(идофовир является аналогом нуклеозида цитозина. In vitro он активен про-
различных видов герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпстайна-Барра, адено-
уса и вируса папилломатоза. Однако практическую ценность представляет
I.KQ активность против иитомегаловирусной инфекции. Механизм действия
дсп с ацикловиром, однако превращение в активную форму происходит неза-
I имо от вирусных киназ, что обеспечивает длительное присутствие препарата в
ГГКе. Применение. Лечение цитомегаловирусного ретинита у больных со
1ИД. Побочные реакции Наиболее тяжёлые побочные реакции связаны с до-
Ивнисимой нефротоксичностью. Изредка отмечаются нарушения ЖКТ и аллер-
Чсекие кожные реакции.
4. СРЕДСТВА ПРИ РЕТРОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (ВИЧ).
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) типа 1 представляет собой ретрови-

который поражает лимфоциты и другие клетки, имеющие отношение к С у
точному маркёру. Эта инфекция приводит к лимфопении и уменьшению коли-
:гва С 04-клеток, нарушению клеточного иммунитета и поликлональной акти
нии В-клеток, при одновременном нарушении реакции на новые антигены. Со
менем это нарушение иммунитета перерастает в СПИД, который характеризу-
и возникновением у человека опухолей и инфекционных заболеваний. От этих
рушений больной и умирает. Лечение ВИЧ-инфекции заключается в а) анти-
тровирусной терапии; б) лечении опухолей; в) профилактике и лечении сопут-
нующих инфекций.
Антиретровирусные вещества делятся на четыре группы:
|| нукпеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы
(НИОТ);
Ц ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НеИОТ);
II ингибиторы протеазы (ИВП);
ингибиторы слияния (ПС).
Лечение ВИЧ должно проводиться только комбинаиией лекарств. Особен
ность комбинаций для лечения ретровирусной инфекции - использование сразу
днух веществ из группы НИОТ вместе с одним или двумя ИВП (т. е. одновремен
но назначаются 3-4 препарата). Допустимо заменить одно из веществ НИОТ на
средство из группы НеИОТ или ИС.
• Нукпеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы
I (НИОТ) являются основными средствами в лечении ретровирусной инфекции,
I особенно поздних стадий. К этой группе относятся, назначаемые внутрь, зидо-
i вудин, диданозин, зальцитабин, ставудин, абакавир, тенофовир, эмтрици-
! табин и ламивудин. Механизм действия НАИОТ заключается в торможении
t репликации ВИЧ за счёт встраивания этих веществ в цепочку ДНК, что приво-
| дит к прекращению её дальнейшего удлинения. Все эти вещества активируют
ся (превращаются в трифосфатную форму) внутри клетки путём фосфорилиро-
1 вания. Побочные эффекты'. Переносимость представителей группы НАИОТ
относительно хорошая. Обычно они вызывают нарушения ЖКТ. повышение
Противовирусные сре
уровня печёночных трансаминаз (кроме ламивудина). неврологичео^
стройства (бессонница, головные боли, периферические нейропатии),
ние костномозгового кроветворения и (абакавир) - опасные аллергичеек
акции. Нередко могут развиться и тяжёлые нарушения: лактоацидоз.;
инфильтрация печени и (диданозин) панкреатит. Ламивудин нетоксичс
печени и успешно применяется для лечения гепатита (блокирует ДНК
меразу вируса гепатита В). К сожалению, к нему при длительном лечени
патита В нередко развивается устойчивость..
Ненуклеозидные ингибиторы обратной туанскуиптазы (НеИОТ) не ,
ны применяться для монотерапии ВИЧ, т. к. к ним быстро развивается
чивость. К этой группе относятся невирапин (NVP), делавирдин (1)1 Л
эфавиренц (EFV). Механизм действия: НеИОТ непосредственно связми
ся с ВИЧ-1 обратной транскриптазой, что приводит к блокаде РНК - и ,
зависимой ДНК-полимеразы. Применение', из-за быстрого начала дейст!
к. они ингибируют начальные стадии жизненного цикла вируса) они реки
дуются не только для лечения, но и для профилактики заболевания ВИЧ ■
же после контакта с инфицированным человеком. Типичные побочные
фекты группы НеИОТ: 1) различные нарушения ЖКТ: 2) аллергически!
ные реакции (примерно у 20% пациентов, которые обычно не требуют о гм
препаратов, но, возможен и смертельный синдром Стивенса-Джонсон.о
огромное количество лекарственных взаимодействий, т. к. НеИОТ изменяю!
печени активность микросомальной системы цитохрома Р450. Они а) торми
(делавирдин), б) стимулируют (невирапин) или в) обладают двояким де!|
вием на микросомальные ферменты, т. е. стимулируют свой собственный
таболизм и тормозят метаболизм других лекарств (эфавиренц). Невиращ
может также привести (4% пациентов) к нарушениям печени (вплоть до ги*
лого гепатита), а для эфавиренца у половины пациентов в течение 1-го мест
лечения типичны также разнообразные преходящие нарушения ЦНС (голо|
кружение, головная боль, бессонница, депрессия, ночные кошмары, эйфории1
др.). При беременности из этой группы может рекомендоваться только неии
пин.
Ингибиторы ВИЧ протеазы (ИВП ) - это вещества с мощным антир
русным действием, однако при монотерапии к ним быстро развивается
чивость. Механизм действия ИВП: блокирование вирусной протеазы, нео
димой для “созревания” (разъединения крупных белков незрелого вируса) СП
собного к инфицированию вируса. К этой группе относятся: атазанавир,
пренавир, дарунавир, саквинавир, индинавир, ритонавир, типрананк
фосампренавир, нелфинавир. Применение. Эти вещества назначан
внутрь, причём всасывание саквинавира, типранавира, атазанавира, дарунан
ра, нелфинавира и ритонавира усиливается при одновременном приёме пиш
а индинавира, ампренавира - на пустой желудок. Обычные побочные эффк
ты всех веществ этой группы - 1) отложения жира на теле и лице по типу си
дрома Кушинга (кроме атазанавира); 2) метаболические нарушения (повыи
ние уровня триглицеридов и липопротеинов низкой плотности, устойчивости i
инсулину, снижение толерантности к глюкозе); 3) ингибирование систем
цитохрома Р450 в печени (огромное количество лекарственных взаимодейст

вий). У ритонавира наиболее выраженные свойства ингибитора микросомаль-
ных ферментов (это даже используется для того, чтобы замедлить метаболизм
других антиретровирусных средств при комбинированном лечении СПИД), а у
саквинавира - наименее выраженные. Для всех ИВП характерны: 1) различ
ные нарушения ЖКТ (понос, тошнота, боль в животе и др.); 2) неврологиче
ские нарушения (парестезии, периферические невропатии, разнообразные на
рушения ЦНС и др.). Встречаются также опасные аллергические реакции (ам-
пренавир), опасная для жизни гепатотоксичность (тинранавир), нарушения
крови др. Для индинавира характерны также гипербилирубинемия и нефро-
литиаз.
|) Ингибиторы слияния представлены энфувиртидом. Это вещество блокирует
I вход в клетку. У энфувиртида не наблюдается перекрестной устойчивости с
К другими антиретровирусными веществами. Механизм действия. Энфувиртйд
I присоединяется к gp41-субъединице гликопротеина вирусной оболочки, пре-
I дупреждая конформационные изменения, необходимые для слияния вирусных
I и клеточных мембран. Фармакокинетика: назначается п/к. Т'Л ~ 4 ч. Метабо-
[ лизируется без участия микросомальных ферментов путём протеолитического
I гидролиза. У энфувиртида нет лекарственных взаимодействий с другими ве-
' ществами для лечения СПИД. Побочные эффекты: раздражение тканей на
[ месте инъекции. Изредка встречаются также аллергия
|i Лечение опухолей. Опухоли, обычно встречающиеся при СПИД - это сарко-
1ма Капоши (лечится радиотерапией, назначается винбластин, доксорубицин) и
лимфомы (лечится радиотерапией и различными цитостатиками).
|. Профилактика и лечение сопутствующих инфекций. Профилактика делится
на первичную (до первого возникновения какой-либо инфекции) и вторичная (по-
[сле пролеченной инфекции). Исходя из того, что при СПИД из-за ослабления
иммунитета всегда есть инфекция или её угроза, то лечение должно проводиться
пожизненно. Первичная профилактика проводится против: пневмоцистной пнев
монии (ко-тримоксазол или дапсон в комбинации с пириметамином); токсо-
плазмоза (лечение аналогично пневмоцистной пневмонии); туберкулёза (изониа-
зид. рифампицин и др.); Mycobacterium avium (азигромицин, кларитромицин
или, реже, рифабутин); Varicella-Zoster (иммуноглобулин или ацикловир). Кроме
того, проводится лечение сопутствующих инфекций и инвазий: вирусных, обыч
но - цитомегаловирусных (ганцикловир, фоскарнет, цидофовир) и герпетиче
ских (ацикловир, фамцикловир, валацикловир); бактериальных (часто назна
чаются азитромицин, кларитромицин, доксициклин, ципрофлоксацин, цеф-
триаксон, ко-тримоксазол, ампициллин, рифампицин); микобактериальных
(противотуберкулёзные средства, при других видах микобактерий используются
макролиды, рифабутин, ципрофлоксацин, изониазид и этамбутол); грибковых
(амфотерицин В, флуконазол, итраконазол); пневмоцистных (см. выше); ток-
соплазмоза (см. выше); стронгилоидоза (тиабендазол); диареи, вызванной про
стейшими (Cyclospora, Isospora - ко-тримоксазол; Microsporidia - альбендазол;
Ctyptosporidium - паромомицин (мономицин).
Противовирусные средства
V. СРЕДСТВА ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ С и В.
1, Гепатит С лечится с целью полного уничтожения вируса. При остром тепа'

те С до !/з больных излечивается от него даже без назначения каких-либо ЛЯ
карств. Однако при положительных результатах анализов на наличие вируса С,
сохраняющихся в течение 12 недель, необходимо начать лечение. Стандартно*
лечение хронического гепатита С заключается в еженедельном назначении псгИ*
лированного интерферона - альфа в комбинации с ежедневным назначением рм*
бавирина. Дозировки приведены в гл. XXX.
2» Хронический гепатит В не излечивается назначением лекарств, а они лишь
замедляют его прогрессирование. Для лечения гепатита В применяются два анти*
ретровирусных вещества из группы НИОТ - ламивудин и, реже, тенофовир (cufc,
выше). Кроме того исключительно при гепатите В назначаются вещества разрабоЙ
танные первоначально для лечения ВИЧ- инфекции: адефовир и энтекавир.
■ Адефовир назначается в виде пролекарства (адефовир дипивоксил), KOTopott
фосфорилируется в клетке, превращаясь в активный дифосфатный метаболит,
Этот метаболит конкурентно блокирует ДНК-полимеразу вируса гепатита Я
Фармакокинетика: биодоступность около 60% и не зависит от приёма пищи. Т!4 = 7.5 %■
Выделяется адефовир с мочой, поэтому безопасен даже при печёночной недостаточности!*
Назначение адефовира в течение 1 года приводит к нормализации аспартат
аминотрансферазы и уменьшению печёночного фиброза у более половины на*
циентов. Адефовир хорошо переносится пациентами. Побочные эффекты!’
обычно: диарея, головная боль, боль в животе; редко: а) нефротоксичность!
(при назначении больших дозу пациентам с уже нарушенной функцией почек),
б) риск лактоацидоза и жировое перерождение печени вследствие дисфункции
митохондрий.
■ Энтекавир - конкурентно блокирует все функции ДНК-полимеразы вируса
гепатита В. Фармакокинетика. При приёме внутрь биодоступность нарушается пищей
(100% при приёме натощак). Т/г = 15 ч. Выделяется с мочой, что при сочетании с другимЯТ
лекарствами может за счёт конкуренции за активную канальцевую секрецию повышать!
концентрации в плазме энтекавира или других лекарств. Энтекавир при гепатите В бо
лее эффективен, чем ламивудин. При устойчивости к ламивудину наблюдается!
также и снижение чувствительности вируса гепатита В к энтекавиру (но не К
адёфовиру!). Это вещество сравнительно хорошо переносится пациентами. Ич
побочных эффектов наблюдаются тошнота, головная боль, усталость и голо*
вокружение. В эксперименте на животных энтекавир проявил канцерогеп-
ность.
VI. ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА РАЗНЫХ ГРУПП.
1. Рибавирич представляет собой аналог гуанозина, подвергающийся активиро

ванию (фосфорилированию) в клетках человека.
Фармакокинетика: при назначении внутрь биодоступность около 40%, проникает в различ
ные ткани, включая ЦНС. При ингаляционном назначении преимущественно накапливается в
секретах, дыхательных путей. Метаболизируется в печени и выделяется смочой. Из-за накопле
ния рибавирина в эритроцитах, его период полувыведения длительный (30-60 ч). Он удлиняется
при заболеваниях почек.
Механизм действия. Нарушение синтеза гуанозинтрифосфата, что косвенно
блокирует синтез вирусных мессенджерной РНК и РНК- зависимой полимеразы.
Применение. Поскольку рибавирин тормозит репликацию различных РНК- и
ДНК-содержащих вирусов (вирус гриппа А и В, парагриппа, респираторно
синцитиального вируса (RSV), вирус гепатита С и ВИЧ), то потенциальные воз
можности для его применения большие. Однако он назначается только а) пои RSV
[ заболеваниях у детей, где при его ингаляционном применении уменьшается дли
тельность и выраженность симптомов бронхита или пневмонии; б) гепатите С
! (очень эффективна его комбинация с пегилированным интерфероном-а): в) ге-
, моррагической лихорадке с почечным синдромом и лихорадке Jlacca.
Побочные эффекты. Рибавирин высокотоксичен, особенно при применении
' внутрь. При назначении в аэрозоли он вызывает многочисленные местные реак-
ции (бронхоспазм, раздражение слизистых дыхательных путей, глаз, кожи). При
назначении больших доз внутрь может быть тяжёлое угнетение костномозгового
кроветворения, нейротоксичность (головные боли, бессонница), нарушения ЖКТ
(боли в животе, метеоризм, металлический вкус во рту). Он противопоказан при
беременности из-за тератогенного действия.
2. Паливизумаб - это моноклональные антитела, применяемые при респиратор
но-синцитиальном вирусе (RSV) для профилактики у детей с высоким риском
RSV (недоношенные, новорожденные с врождённым пороком сердца или порока
ми развития органов дыхания (см. также гл. XXX).
3. Имихимод - это иммуномодулятор, применяемый, в основном, для местного
лечения при генитальных и перианальных кондиломах, вызванных человеческим
папилломавирусом (HPV). Он более эффективен чем хирургическое удаление
кондилом, т. к. риск их рецидивирования меньше. Крем имихимода может вы
звать длительную пигментацию кожи на месте применения, раздражение кожи и
(вследствие всасывания в кровь) - усталость, гриппоподобный синдром.
Препараты.
1. Абакавир (Abacavir, Ziagen) $ С, ►-

Табл. 300 мг. Р-р для приёма внутрь 20 мг/мл (240 мл). ВИЧ-инфекция: подросткам > 16 лет:
300 мг внутрь 2 р/д. ПЕД: 3 мес.- 16 лет: 8 мг/кг (макс. 300 мг 2р/д).
Также Epzicom (абакавир 600 мг + ламивудин 300 мг) $ С, ПЕД -
Взрослым по 1 табл. 1 р/д.
Также Trizivir (абакавир 300 мг + ламивудин 150 мг + зидовудин 300 мг) $ С\ ►-
Взрослым по 1 табл. 3 р/д. ПЕД: подросткам с мт > 40 кг- 1 табл. 2 р/д.
2. Адефовир (Adefovir, Hepsera) $ С, ПЕД-
Табл. 10 мг. Хронический гепатит В: взрослым 10 мг внутрь 1р/д.
3. Амантадин (Amantadine, Symmetrel) $ С, ►?
Табл. по 100 мг. Лечение и профилактика гриппа А: по 100 мг 2 р/д. ПЕД: 1 год - 9 лет: 5
мг/кг; > 1 0 лет - доза взрослых.
Противовирусные
4. Ампре1навиР (Amprenavir, Agenerase)? fe, ►-

Капе 50 мг. Р'Р Для приёма внутрь 15 мг/ мл (240 мл). ВИЧ инфекция. Взрослым и ПЯ
л ет и л и ем т 50 кг: по 1200м г2р/д. или 1400 мг р-ра 2 р/д. ПЕД: 4-12 лет или с м т<|
касс 20 мг/кхг 2 р/д или р-р 15 мг/кг 3 р/д. Не принимать с пищей и вит. Е.
5. Арб идо/1 (Arbidol)
Табл. 100 м[г- Капе. 50 и 100 мг. Лечение и профилактика гриппа А и В. Взрослые и ду
лет: для лечгния ' 200 мг через 6 ч в течение 5 дней, для профилактики 200 мг/д в течение I
дней. ПЕД: '6-12 лет: для лечения - 100 мг через 6 ч в течение 5 дней, для профилаК’Я Г
мг/д в течение 10-14 дней. Дети 2-6 лет: для лечения - 50 мг через 6 ч в течение 5 дней, Щ
ф и л а к т и к и 5(° мг/Д в течение 10-14 дней.
6. Атазан^киР (Atazanavir, Reyataz) ? И ►!

Капе 100' 15(0; 200; 300 мг. ВИЧ инфекции: взрослым и подросткам старше 16 лет: 401) Mt*I
во время еды-
7. АциклоёиР (Acyclovir, Zovirax, Herpesin, Virolex, Antivir »)ЖНВЛС РФ,
►+
Капе. 200 мг. Табл. 400; 800 мг. Сусп. 200 мг/5 мл. Амп. 250 и 500 мг. Глазная мазь (3%) и I
(5%). Все по‘казания ‘ взрослым и детям. Генитальный герпес: внутрь 200 мг 5 р/д R я Г
10 дней. При хроническом течении: 400 мг 3 р/д в течение нескольких мес. (до 1 года). Д|
чения рецидивов (назначается при первых признаках рецидива): 200 мг 6 р/д в течение 5 J
Наружно (кре:м) 6 р/д в течение 7 дней у пациентов с ограниченным кожнослизистым i срИ
на фоне СПИЯ и в начальной стадии генитального герпеса. Опоясывающий лишай: аиуфИ
мг 5 р/д в теч£ние Ю дней или (у больных с иммунодефицитом): 10 мг/кг (у детей < 12 Jltfj
меняют 20 мг/кг) в/в 3 р/д в течение 10 дней. Ветряная оспа: 20 мг/кг 4 р/д в течение 1 ;
(макс. 800 мг/Д)- Герпетический кератит: 5 р/д в конъюнктивальный мешок все дни >1М_
ния и 3 дня п<осле исчезновения его признаков. Герпетический энцефалит: 10 мг/кг в/it
течение 8 дне^ (детям до 12 лет - 20 мГ/кг Зр/д 10 дней/ Неонатальный герпес (с рож дгни|Ц
3 мес.) 10 мг/кг в/в Зр/д в течение 10 дней.
8. Валацик.ловиР (V alacyclovir, V altrex ) ЖНВЛС РФ, у | » 1
Табл. 500 мг. flP u возвратном генитальном герпесе: 500 мг 2 р/д в течение 5 дней. При ЯН00__
возникшем генитальном герпесе: 1000 мг 2 р/д в течение 10 дней. Герпес-зостер: 1000 mi ] Щ
в течение 7 дн^й. Ветряная оспа у подростков: 1000 мг 3 р/д в течение 5 дней.
9. Валганцикловир (Valganciclovir, Valcyte) $ С, ►& ПЕД |
Табл 450 мг лечения цитомегаловирусного ретинита у взрослых: во время еды 90Q МГлЩ
р/д в течение '? * дня- Д 7Я профилактики цитомегаловирусной инфекции у больных после НщШ,
садки органов: ^^0 мг 1 р/д , начиная с первой недели после операции и до 100 дней - поел#,я
Ю .В и д а р а б и Н (Vidarabine, Vira-A) ? f , ►{
Глазная мазь 3^° " 3-5 г. Взрослым и детям старше 2 лет: закладывается в нижний конъюи!
вальный мешок 5 Р^Д через каждые 3 ч.
\\.ГанциклоРиР (Ganciclovir, Cymevene, C ytovene) ЖНВЛС Рф, $ }§, ►f
Капе, по 250 и ^ОО мг> Флак- по 500 мг. Для профилактики цитомегаловирусной инфекции |
больных со СПРП- по ЮОО мг 3 р/д. Для поддерживающего лечения: 1000 мг 3 р/д или 500 Mf f
р/д. Лечение цитомегаловирусного ретинита у взрослых и детей: 5 мг/кг через 12 ч в теченЩ
2-3 нед. После достижения эффекта назначается в под держивающей дозе 5 мг/кг/д в течем и* '
дней в неделю. Для предупреждения цитомегаловирусной инфекции при пересадке оргашшI I
мг/кг каждые l2 4 в течение 1-2 недель. После достижения эффекта назначается в поддержи*
вающей дозе 5 vir/кг/д в течение 5 дней в неделю.
12. ДарунавиР (Darunavir, Prezista) $ В, ПЕД ^ .|
Табл. 300 мг. В ИЧ инфекция. Взрослым: 600 мг 2 р/д во время еды в комбинации с рито|
виром 100 мг 2 Р/Д-
13. Делавирдин (Delavirdine, Rescriptor) ? С, ►!
Табл. по 100 м.-. ВИЧ инфекция. По 400 мг взрослым и подросткам З р/д.
Диданозин (D idanosin, d dl, Dideoxynosine, Videx) ЖНВЛС РФ, 9 В, ►-
!л. 25; 50; 100 и 150 мг. Порошок для приготовления р-ра для приёма внутрь (для взрослых)
|00; 167; 250 и 375 мг и (для детей) 2 г и 4 г. ВИЧ инфекции. Взрослым: при мт > 60 кг 200
2 р/д и при мт < 60 кг - 125 мг 2 р/д. Препарат принимается натощак в измельчённом виде и
М*орённый в воде. ПЕД: внутрь 120 мг/м2 площади тела каждые 12 ч.
Имихимод (Imiquimod, Aldara) $§£,►?
мм 5%-25Q мг. Генитальные/перианальные кондиломы: дети > 11 лет и взрослые - наносить
м на поражённые участки на 8 ч 3 р/нед. перед сном. Курс лечения - до 16 нед. Первичная
■рхностная базальноклеточная карцинома: наносить (взрослым) на 8 ч 5 р /нед в течение 6
Л Контагиозный моллюск: на зону поражения взрослым и детям > 11 лет: 3 р/нед на 6-10 ч.
.Индинавир (Indinavir, Crhcivan) ЖНВЛС РФ, $ Й, ► ?
ис. по 200 мг; 400 мг. ВИЧ инфекция.По 800 мг 3 р/д. ПЕД: внутрь 350-500 мг/м2 площади
пи (макс. 800 мг/д) каждые 8 ч.
1.1ш1ьцитабин (Zalcitabine, Hivid, ddC, Dideoxycytidine) В, ► -
jfiji. по 0.375 мг и 0.75 мг. ВИЧ инфекция.Взрослым и подросткам > 13 лет: по 0.75 мг 3 р/д
тощак. ПЕД: < 13 лет: 0.005-0.01 мг/кг каждые 8 ч.
|. Чанам и вир (Zanamivir, Relenza) $ С, ►?
Врошок для ингаляций 5 мг. ВИЧ инфекция. Ингаляционно взрослым и детям > 7 лет: по 2 ин-
'Ляции(Юмг) 2 р/д в течение 5 дней.
Ч.Тидовудин (Zidovudine, Retrovir, ZVD, AZT) ЖНВЛС РФ, $ С, ►?
16л. 300 мг. Сироп 50 мг/ 5 мл. Флаконы по 20 мл (10 мг/мл). ВИЧ инфекция. Внутрь по 300
I12 р/д. ПЕД: детям 3 месяца - 12 лет: макс. доза составляет 200 мг 4 р/д. В/в 1 мг/кг 6 р/д.
Идоксуридин (Idoxuridine, Oftan IDU, Herplex, Dendrid) v C, ►?
разные капли 0.1%-15 мл. Взрослым и детям > 12 лет: по 1 капле каждые 1 ч в днём и через
Ьждые 2 ч ночью. После улучшения доза уменьшается до 1 капли через каждые 2 ч днём и од
нократно - ночью. Курс лечения 5-7 дней.
21. Л а м и в у д и н (Lamivudine, Epivir, ЗТС) ЖНВЛС РФ, $ С. ►?
и«бл. по 150 мг. Раствор для приёма внутрь 240 мл (10 мг/мл). ВИЧ инфекция. Взрослым и де-
||М > 12 лет внутрь по 150 мг 2 р/д независимо от приёма пищи. ПЕД: < 12 лет: 4 мг/кг 2 р/д.
Яринический гепатит В: 100 мг/д. ПЕД: 2-17 лет: 3 мг/кг/д (макс. 100 мг).
Также C om bivir (ламивудин 150 м г+ зидовудин 300 мг). Взрослым по 1 табл. 2 р/д.
22. Невирапин (Nevirapine, Viramune) ЖНВЛС РФ, $ С, ►?
Табл. по 200 мг. Суспензия 50 мг/5 мл. ВИЧ инфекция. Взрослым и детям > 14 лет: по 200 мг 1
В/л в течение 14 дней, затем по 200 мг 2 р/д. ПЕД: < 8 лет: 4 мг/кг 1 р/д в течение 14 дней, за
й м - 7 мг/кг 2 р/д. Дети > & лет: 4 мг/кг 1 р/д в течение 14 дней, затем - 4 мг/кг 2 р/д
2.1. Нелфинавир (Nelfinavir, Viracept) $ В, ►?
РГлбл. по 250 мг. ВИЧ инфекция. Взрослым во время еды по 250 мг 3 р/д. ПЕД: детям старше 2
ист по 20-30 мг/кг 3 р/д (макс. доза 750 мг 3 р/д).
24. О зе л ь т а м и в и р (Oseltamivir, Tamiflu) $ С, ►?
Капе. 75 мг. Взрослым и детям > 12 лет: лечение гриппа: 1-2 капе. 2 р/д в течение 5 дней. Про-
филактика гриппа: 1 капе. 1 р/д в течение 4-6 недель.
25. Рибавирин (Ribavirin, Rebetron, Virazole) 2 X, ►?
Капе. 200 мг. Флаконы с порошком для ингаляций по 6 г. R SV у маленъкнх детей: ингаляцион
но, используя распылитель SPAG-2, начиная с 20 мг/мл за 12-18 ч. Курс лечения 3-7 дней.
Гепатит С: внутрь 600 мг вместе с интерфероном - а (см. гл. XXX).
26. Римантадин (Rimantadine, Remantadinc, Flumadine) $ С, ►-
Табл. 50 мг. Внутрь 100 мг 2 р/д. ПЕД: 5 мг/кг/д (макс. 150 мг/д) за 2 приёма.
Противовирусные средств!
27.Ритонавир (Ritonavir, Norvir) $ J|, ►!
Капе, no 100 мг. ВИЧ инфекция. Жидкость для приёма внутрь 80 мг/мл. Во время еды п о !
2 р/д, постепенно доза увеличивается до 400 мг 2 р/д (макс. доза 600 мг 2 р/д). Примнм
комбинации с саквинавиром. ПЕД: дети старше 2 лет: 250 мг/м' площади тела каждые 12 Ч Я
28. Саквинавир (Saquinavir, Invirase, Fortovase) $ В ,М
Капе, по 200 мг. ВИЧ инфекция. Подросткам и взрослым во время еды по 600 мг 3 р/д, Н М
внутрь во время еды 33 мг/кг мт 3 р/д.
29.Ставудин (Stavudine, Zerit, D4T) ЖНВЛС РФ, ? ip. ►!
Капе, по 15 мг; 20 мг; 30 мг; 40 мг. ВИЧ инфекция. Для взрослых пациентов мт > 60 кг:
независимо от приёма пищи 40 мг 2 р/д; для пациентов мт < 60 кг: 30 мг 2 р/д. ПЕД: до
дня после рождения: 0.5 мг/ кг 2 р/д. Старше 14 дней с мт до 30 кг : 1 мг/кг 2 р/д; с мт C R ^ H
30 кг - доза взрослых.
30. Типранавир (Tipranavir, Aptivus) ? j|, ►!, ПЕД |
Капе. 250 мг. ВИЧ инфекция: взрослым 500 мг вместе с 200 мг ритонавира внутрь 2
время еды.
31.Трифлуридин (Trifluridine, Viroptic) $ Ц, ►§
Глаз, капли 1% -7.5 мл. Взрослым и детям > 6 лет: по 1 капле через 2 ч (макс. 9 капель в л е М к
32.Фамцикловир (Famciclovir, Famvir) , В, ►!
Табл. по 125; 250 и 500 мг. При возвратном генитальном герпесе: по 125 мг 2 р/д в течениер
дней. При герпес-зостер: по 500 мг 3 р/д в течение 7 дней. ПЕД: ветряная оспа у подростки
внутрь 500 мг 3 р/д в течение 5 дней.
33. Фосампренавир (Fosamprenavir, Lexiva, Telzir) $ f t » |
Таб. 700 мг. Сусп. для приёма внутрь 50 мг/ мл (эквивалентна ампренавиру 43 мг/мл). В11Ч мм
фекция. Взрослым по 1400 мг 2 р/д или 1400 мг 1 р/д + ритонавир 200 мг 1 р/дчили 700 М|Щ
р/д + ритонавир 100 мг 2 р/д. При предшествующем лечении ИВП; 700 мг 2 р/д + ритотн»Ц|(
100 мг 2 р/д. ПЕД: 2-5 лет: 30 мг/кг 2 р/д (макс. 1400 мг 2 р/д); > 6 лет: 30 мг/кг 2 р/д (мим
1400 мг 2 р/д) или 18 мг/кг + ритонавир 3 мг/кг 2 р/д (макс. 700 мг +ритонавир 100 мг 2 р/д).
При предшествующем лечении ИВП: > 6 лет: 18 мг/ кг + ритонавир 3 мг/кг (макс. 700 мг t |1И
тонавир 100 мг 2 р/д); с мт > 47 кг: дозировки взрослых.
34.Фоскарнет (Foscarnet, Foscavir) $ j|, ►!
Флаконы 24 мг/ мл. При цитомегаловирусном ретините вначале вводят 60 мг/кг 3 р/д, 1 И Н
(поддерживающая терапия) 100 мг/ кг в день. При герпетической инфекции: 40 мг/кг 3 р/ц
ПЕД: при цитомегаловирусном ретините: обильно насыщать организм водой перед кпиЩЦр
инфузией! В/в 60 мг/кг капельно (> 1ч) через каждые 8 ч в течение 2-3 нед. Поддерживании!!
лечение: в/в капельно (> 2ч) 90-120 мг/кг 1 р/д. При герпетической инфекции'. 40 мг/кг 3 р/д я к
выздоровления или 2-3 нед.
35. Цидофовир (Cidofovir, Vistide) ? ! ► ! ПЕД §
Флаконы по 5 мл (75 мг/мл). ВИЧ инфекция. Назначается в/в: индукционное введение - 5 мI /Щ
вместе с пробенецидом каждые 7 дней в течение 2 нед.; поддерживающее лечение: 5 мг/кг К|*
ждые 2 нед. вместе с пробенецидом (2 г внутрь за 3 ч до цидофовира, затем - 1 г через 2 и Ц1
после цидофовира).
Зб.Эмтрицитабин (Enitricitabine, Emtriva) $ ! ► !
Капе. 200 мг. Р-р для приёма внутрь 10 мг/мл. ВИЧ инфекция. Взрослым (>18 лет): по 1 капе, )
р/д или 24 мл р-ра (240 мг) 1 р /д . ПЕД: до 3 -х мес.: 3 мг/кг р-ра 1 р/д; 3 мес. - 17 лет: 6 M flB
р-ра 1 р/д (макс. 24 мл), при мт > 33 кг: 1 капе. 1 р/д.
Т акж е Truvada (эмтрицитабин 200 мг + тенофовир 300 мг) $ Ш
Взрослым (старше 18 лет): по 1 табл. 1 р/д
, Энтекавир (Entecavir, Barclude) $ С, ►-

л. 0.5 мг; 1 мг. Р-р для приёма внутрь 210 мл (0.05 мг/мл). Хронический гепатит В\ подро-
|Кам> 16 лет и взрослым: 0.5 мг 1 р/д. Если пациенты принимали до этого ламивудин, то 1 мг
[|1/д. —
17. Энфувиртид (Enfuvirtide, Fuzeon) $ В, ►$
кмп. 90 мг/мл. ВИЧ инфекция. 90 мг п/к 2 р/д. Каждая инъекция должна производиться в новое
сто. ПЕД: 6-16 лет: 2 мг/кг (макс. 90 мг) п/к 2 р/д.
К, Эфавиренц (Efavirenz, Sustiva) $ D, ►-
М л. по 600 мг. Капе. 50; 100; 200 мг. ВИЧ инфекция. Взрослым: 600 мг 1 р/д. ПЕД: > 3 лет с
h 10-40 кг: 200- 400 мг 1 р/д; с мт > 4 0 кг: 600 мг 1 р/д. Принимать на пустой желудок, лучше
■ре сном.
Противоопухолевые средстве
Глава ХХХХ
П ротивоопухолевы е средства.
1. Противоопухолевое лечение включает в себя, наряду с хирургическим и

вой терапией, также и применение противоопухолевой химиотерапии: ши
тиков и гормонов (см. таб. 55). К лечению обычно добавляют также иммупп
пию. Под иитостатиками понимают вещества, которые уничтожают бЩ
лящиеся клетки опухолей. Но их действие неспецифично - цитостатики доЦ
ют на все быстро делящиеся клетки. Отсюда и их высокая токсичность. Гик,
тостатики повреждают клетки костного мозга (панцитопения и др.)> эпитслиН *ЦЦ
зистых оболочек (их воспаление и изъязвление), гаметоциты (нарушения |<>и|Н«
дуктивной функции), клетки иммунной системы (ослабление 11ммунитета 1
тивораковая химиотерапия показана: а) при диссеминированных неоперабснмЦЦ
опухолях (паллиативное лечение); б) для уничтожения метастазов опухолей Hit
еле оперативного лечения или радиотерапии. Чем более злокачественна onyMtfljfc
тем быстрее она растёт, и тем более она чувствительна к химиотерапии.
2. Принципы противоопухолевой химиотерапии. Они следующие:
1) как можно более раннее начало лечения; 2) использовать комбинации лскйр|В
для профилактики развития устойчивости опухоли к химиотерапии; 3) лучин' >i*
чить большими дозами с перерывами в лечении, чем лечить малыми дозами, ИМ
непрерывно; 4) подобрать лекарства с учетом спектра противоопухолевой а к п В
ности; 5) лечение (дозы, длительность лечения, комбинирование лекарств) доЛ|||
ны служить цели — уничтожению опухоли до последней клетки (total cell kill); j
6) учитывать влияние цитостатиков на клеточный цикл деления, который вклинц
ет в себя: а) фазу покоя (GO). В этой фазе клетки не делятся и в принципе мсчу||
ствительны к химиотерапии; б) фазу роста 1 (G1). В этой фазе происходит CHHlft
ферментов, необходимых для последующего синтеза ДНК; в) фазу синтеза ДНИ
(S); г) фазу роста 2 (G2). В этой фазе происходит синтез клеточных компоноЦ
тов, необходимых для митоза, д) фазу митоза (М). В этой фазе происходит двЛф
ние клеток. Дозирование цитостатиков имеет свои особенности - обычно они ми
значаются из расчёта на площадь тела (м2).
Химиотерапевтические средства по влиянию на клеточную пролиферацию пол
разделяются на циклоспецифические и циклонеспецифические. Те средами
которые действуют только на растущие (пролиферирующие) клетки, называются
циклоспецифическими. Это антиметаболиты, препараты алкалоидов растений N
антибиотик блеомицин. Используются они при быстрорастущих опухолях (гемо
бластозы и др.). Есть также циклонеспецифические вещества; алкилирующие
средства и антибиотики. Эти вещества эффективны и при быстрорастущих, Я
при медленнорастущих опухолях.
3. Классификация противоопухолевых средств.
1. Алкилирующие средства.
2. Антиметаболигы пуринов, пиримидинов и фолиевой кислоты.
Противоопухолевые средства 671
1 Препараты алкалоидов растений.

1 А нтибиотики.
1 Ферментные препараты.
1 Гормональные противоопухолевые средства.
I, Ингибиторы рецептора фактора роста.
|ь Противоопухолевые вещества разного химического строения.
I 1’адиоактивные изотопы (радий, кобальт, золото, фосфор, йод).
Г 1. АЛКИЛИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА.
И А лки ли рую щ ие средства - большая и очень важная с практической точки зре-

рим группа препаратов. Механизм действия - присоединение алкильных групп к
Иклеиновым кислотам и белкам. Наиболее важное значение имеет нарушение
■груктуры и функции ДНК (связывание и/или фрагментация цепочек ДНК). Они
рияют на все фазы клеточного цикла (т. е. циклонеспецифичны), однако сильнее
рйствуют на быстро делящиеся клетки.
■ К л асси ф и кац и я а л к и л и р у ю щ и х с р е д с тв . По химическому строению они
|рдразделяются на*:
б) производные азотистого иприта: мехлоретамин (мустарген, хлорметин),
циклофосфамид (циклофосфан), хлорамбуцил (лейкераи, хлорбутин),
' мелфалан (сарколизин);
9) эфиры сульфоновой кислоты: бусульфан;
И производные нитрозомочевины: стрептозоцин, кармустин, ломустин, тио-
тепа;
4) триазены: дакарбазин;
') алкилирующие вещества другого химического строения: цисплатин, карбоп-
латин, оксалиплатин, пипоброман (верцит).
* Примечание производные нитрозомочевины иногда выделяются в самостоятельную группу
Шеществ.
). Особенности веществ. I ) Производные азотистого иприта. Мехлоретамин применяется
для лечения лимфогранулематоза (всегда в комбинации с другими цитостатиками). Отличается
шльным местным раздражающим действием, поэтому назначается только внутривенно.
[» Циклофосфамид активируется путём гидроксилирования в печени системой цитохрома
Р-450. Он назначается внутрь при самых различных опухолях (один из самых популярных
цитостатиков), а также при аутоиммунных болезнях (ревматоидный артрит и др.). Наряду с
высокой эффективностью, отличается значительной токсичностью (угнетение костномозго
вого кроветворения, облысение, геморрагический цистит).
• Хлорамбуцил менее токсичен, чем хлорметин и циклофосфамид. Назначается внутрь при
хроническом лимфолейкозе, при котором является одним из лучших средств.
■ Мелфалан является препаратом выбора при ретикулоэндотелиозе, миеломной болезни,
опухолях половой сферы у мужчин и женщин и др. Отличается особенно сильным канцеро
генным действием и сильно угнетает костномозговое кроветворение.
2) Эфиры сульфоновой кислоты. Бусульфан - это сравнительно малотоксичное вещество
для приёма внутрь, являющееся средством выбора при хроническом миелолейкозе. Изредка
вызывает легочной фиброз и угнетение коры надпочечников.
3) Производные нитрозомочевины. Эти вещества отличаются от других алкилирующих
средств следующими особенностями: а) отсутствием перекрестной устойчивости опухолей к
ним и к другим алкилирующим средствам; б) механизм действия включает в себя не только
Противоопухолевые средства
алкилирующее действие, но и блокаду ферментных систем, необходимых при синтезе
леиновых кислот; в) хорошо проникают через гемато-энцефалический барьер и поэтом
ляются одними из главных средств при опухолях мозга. Особенностью стрептозоцина
ется накопление в островковом аппарате поджелудочной железы. Поэтому он служит
ством выбора при опухолях р - клеток островкового аппарата.
4) Тткпепы. Дакарбазин активируется в организме микросомальными ферментами псч
Сравнительно малотоксичен. Назначается парентерально при меланоме, лимфограну'
тозе и саркомах мягких тканей.
5) Алкилиууюш ие вещества другого химического строения. Отличаются от остальных
килирующих средств большей токсичностью, поэтому применяются редко.
■ Цисплатин представляет собой неорганическое соединение драгоценного металла - д Г
ны I поколения, обладающего значительной токсичностью. Он нефротоксичен, вызы
снижение слуха (ототоксичность), нарушения костномозгового кроветворения и
Применяется при опухолях яичка, яичников, мочевого пузыря, остеосаркоме, при опух
головы, шеи, опухоли Вилмса. Для уменьшения нефротоксичности цисплатин т
обильного наводнения (гидратации) организма физраствором.
■ Карбоплатин - это соединение платины II поколения. Отличие от цисплатина - значи
цо меньшая токсичность в отношении почек и ЖКТ. Поэтому он постепенно вытеснявi
платин из клинического употребления.
■ О ксалиплатин - эго соединение платины III поколения. Преимущество этого вещее
том, что он может быть активен против опухолей, устойчивых к цисплатину и карбон
ну. Это вещество в комбинации с 5-фторурацилом и лейковорином (фолиниевой кисл
стало наиболее предпочтительным лечением колоректального рака. Из побочных эфф
наиболее часто отмечается обратимая дозозависимая нейротоксичность (периферн
сенсорная нейропатия).
■ Пипоброман обладает относительно избирательным действием на красный кровяной
ток, поэтому применяется при эритремии.
* Гексаметилмеламин (алтретамин) используется при устойчивом к другому лечению
яичников. Вызывает сравнительно слабое угнетение костномозгового кроветворение,
обладает нейротоксичностью.
■ Некоторые алкшшрующие средства практически вышли из употребления (триаш к
дегранол, миелобромол и др.). •IЩ
4. Побочные эффекты при назначении алкилирующих средств можйо по
делить на острые (т. е. возникающие вскоре после введения в организм) и
лённые. Острые побочные эффекты - это тошнота и рвота, отдалённые - у гм
ние костномозгового кроветворения (лейкопения, тромбоцитопения и др.). ,
2. АНТИМЕТАБОЛИТЫ ПИРИМИДИНОВЫХ, ПУРИНОВЫХ ОСНОВАНИЙ И

ЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ.
Механизм действия антиметаболитов. Антиметаболиты напоминают СС’

венные компоненты клетки, являясь своеобразным «фальшивым» строителей
материалом для всех быстро делящихся клеток. Это приводит к их гибели, f
механизм действия обусловливает отсутствие у них острой токсичности (
ко подострая и хроническая токсичность). Антиметаболиты циклоспецифич
действуют только в фазе S, не влияя на покоящиеся клетки.
2. Классификация антиметаболитов. Они делятся на антиметаболиты:
а) Фолиевой кислоты, метотрексат и пеметрексед. Механизм действии
мент дигидрофолатредуктаза превращает фолиевую кислоту в активную фор
тетрагидрофолиевую кислоту. Метотрексат является конкурентным ий! пи
ром этого фермента. Это приводит к угнетению функции фолатных коэнзимов,
чго в конечном итоге нарушает синтез нуклеиновых кислот, белка и приводит к
шбели клетки. Показания к применению: острый лимфолейкоз, хориокарцинома,
лимфома Баркитта, карцйномы шеи и головы, рак молочной железы. Большие до-
Н.1 метотрексата применяются при остеосаркоме. В этом случае в конце лечения
для профилактики возникновения мегалобластической анемии необходимо при
менять антагонист метотрексата - лейковорин (фолиниевая кислота, допустимо
применять также фолиевую кислоту).
■ Пеметрексед используется в комбинации с цисплатином для лечении мезотелиомы и
для монотерапии (препарат II ряда) немелкоклеточного рака лёгких.
01 пиримидиновых оснований: фторурацил (5-фторурацил), цигарабин (цито-
шр), азацитидин.
• Фторурацил превращается в организме в различные активные метаболиты,
I которые воздействуют на растущие клетки двумя путями: 1) один из метабо
литов (5-фтордеоксиуридин монофосфат) необратимо связывается с ферментом ти-
[ мидилатсинтетазой, который необходим для синтеза ДНК. В результате про
исходит нарушение роста и гибель клетки; 2) встраивание (5-фторуридин три-
‘ фосфат) в цепочку РНК, нарушая её функцию. Т. о. фторурацил оказывает ци-
тотоксическое действие за счёт повреждения и ДНК и РНК. Показания к при-
I менению. Медленно растущие, солидные опухоли (карциномы ЖКТ, яичников,
I молочной железы и т. д.). Колоректальный рак (Duke’s С) лечится фторураци-
I лом в комбинации с иммуномодулятором левамизолом (декарис). При мест-
! ном применении фторурацил эффективен при поверхностных базальноклеточ-
\ ных карциномах.
• Ци гарабин (цитозин арабинозид) в организме подвергается фосфорилированию в активный
метаболит цитозин арабинозид трифосфаг. Этот метаболит конкурентно ингибирует ДНК-
полимеразу, что приводит к блокаде синтеза ДНК. Подобно предыдущему веществу, цита-
| рабин встраивается в цепочку РНК, нарушая её функцию. Т. е. нарушается функция обеих
[ нуклеиновых кислот (ДНК и РНК). Показания к применению: острый миелолейкоз.
• Азацитидин оказывает разностороннее цитотоксическое действие. Он фосфорилируется с
помощью уридин-цитидин киназы в мононуклеотидную форму: азацитидин 5-фосфат. По-
■ следНий ингибирует фермент (оротидилат декарбоксилазу), что приводит к торможению
L синтеза пиримидиновых нуклеотидов. Кроме того, азацитидин встраивается в нуклеиновые
кислоты, что нарушает синтез ДНК, РНК и белка. Показания к применению: острые лейко-
I зы;
f) пуриновых оснований: меркаптопурин, тиогуанин (ланвис), азатиоприн
Ммуран), флударабин и кладрибин.
' Меркаптопурин метаболизируется трансферазой в нуклеотидную форму (6-
I тиоинозиновую кислоту). Последняя ингибирует ферменты пуринового обме-
I на, что нарушает функции ДНК и РНК. Показания к применению: для поддер-
I жания ремиссий при остром лимфолейкозе.
• Тиогуанин обладает аналогичным механизмом действия. Показания к применению: острый
| миелолейкоз.
• Азатиоприн в последние годы для лечения опухолей не применяется. Он используется
I (наряду с метотрексатом) как иммуносупрессор при лечении ревматоидного артрита (см.
I главу VIII).
■ Флулаваби н является синтетическим аналогом пуриновых нуклеотидов.
рушает синтез ДНК и РНК. Показания к применению: хронический лимфолейкоз, ihMhH
токлеточная лейкемия.
■ Кладрнбин - это пуриновый нуклеотид (2-хлордеоксиаденозин) с высокой тропжнчщИ
лимфоиднь.м клеткам. В клетках опухоли оне превращается в трифосфатную форму,
рая встраивается в ДНК и нарушает синтез и репаративные процессы ДНК (блокада, <>>Мр
ветственно, ДНК-полимеразы - а и ДНК-полимеразы ~Р). Кладрибнн применяется дли nv>№
ния волосатоклеточного лейкоза и не-Ходжкинской лимфомы. Это вещество малогоксЩ^В
и наиболее частая проблема при лечении кладрибином - это време'нное угнетение Kiwt^(|
мозгового кроветворения.
3. Побочные эффекты антиметаболитов связаны с угнетением костномозш мн
кроветворения и нарушениями ЖКТ (тошнота, рвота, понос). Из-за распада ки»
ток опухоли в организме образуется много пуриновых оснований, которые нДу§
на синтез мочевой кислоты и развивается гиперурикемия и, как следствие, поди
гра. Для профилактики подагры при лечении антиметаболитами рекомендуйи и
назначать аллопуринол (300 - 800 мг/д).
4. Пентостагин (ингибитор аденозиндеаминазы) тоже относят к антиметаболитам. Это item#
ство действует не только на фазу S, но и на фазу G1. В результате тормозится синтез ЛТФ м
нуклеиновых кислот. Пентостатин оказался пригодным для лечения устойчивых форм волной
токлеточного рака и хронического лимфолейкоза.
3. ПРЕПАРАТЫ АЛКАЛОИДОВ РАСТЕНИЙ.
1. Общая характеристика алкалоидов растений. Название группы объясняем и

растительным происхождением веществ этой группы. Это: а) препараты бариин
ка ( Vinca rosea) - винбластин, виикристин; б) производные алкалоида подофич
лотоксина (из растения Podophyllum peltatum) - этопозид, тенипозид; в) препарп
ты тисса (Taxus baccata, Taxus brevifolia) - паклитаксел, доцетаксел; г) камню
текины —топотекан, иринотекан. Примечание. В бывшем СССР использовали тик*!
препараты безвременника (Colchicum speciosum). Это мазь колхаминовая (при раке кожи) и
колхамин (таблетки) при раке пищевода.
2. Особенности веществ:
а) Препараты барвинка ( Vinca rosea) - винбластин, винкристин, винорелбии
сходны по химическому строению, но различаются по показаниям. Почти всегда
они используются в комбинациях с другими противоопухолевыми веществами
Механизм действия заключается в торможении синтеза микротрубочек. Мик
ротрубочки входят в состав митотического веретена, которое необходимо для
равномерного распределения ДНК при делении клетки. Микротрубочки состоят и!
белка тубулина. При присоединении алкалоидов барвинка к тубулину (для этого необходим
гуанозинтрифосфат) нарушается равновесие между процессами полимеризации и деполимери»
зации тубулина, что блокирует образование микротрубочек, а значит, и митотического верею
на. Т. е., вещества этой группы не только циклоспецифичны (действуют во время
деления клетки), но и фазоспецифичны (нарушают' фазу М). Показания к при
менению. Винбластин применяется (вместе с блеомицином и цисплатином) для
лечения метастазов рака яичка, а также применяется для лечения лимфогрануле
матоза и других опухолей лимфоидной ткани. Винкристин применяется для л с
чения острого лимфолейкоза у детей, лимфогранулематоза и иных опухолей
лимфоидной ткани, саркомы мягких тканей, опухоли Вилмса и других быстро
Метущих опухолей. Винорелёин наименее токсичен из веществ этой подгруппы.

Применяется для лечения мелкоклеточного рака лёгких и метастазов рака соска.
В клинике некоторых европейских стран используется также виндезин. Он бли
зок по свойствам к винкристину, но менее нейротоксичен.
Побочные реакции: все эти вещества, кроме винкристина, вызывают тошноту и
ввоту вскоре после применения (острая токсичность). При длительном примене
нии нередко развиваются: угнетение костномозгового кроветворения (особенно
после винбластина); периферические невриты, парестезии и арефлексия (особен
но от винкристина); нарушения ЖКТ (особенно от винкристина). Из-за быстрого
распада клеток в плазме крови повышается уровень пуриновых оснований. Из них
синтезируется мочевая кислота, которая может вызвать приступ подагры. Поэто
му для профилактики подагры при лечении препаратами барвинка назначается
ингибитор синтеза мочевой кислоты - аллопуринол.
б) Производные алкалоида подофиллотоксина из растения Podophyllum peltatum -
•топозид и тенипозид. Эти вещества связываются с белками плазмы крови, по
этому не проникают в мозг (т. е. непригодны для лечения опухолей мозга). Меха
низм действия: циклоспецифичные вещества, повреждающие ДНК клетки (бло
када топоизомеразы II) в конце фазы S и в фазе G2 . Показания: острый моноци-
тарный лейкоз, рак яичка, мелкоклеточный рак лёгких (этопозид) и различные
опухоли лимфоидной ткани (тенипозид). Побочные реакции: тошнота, рвота и
гипотензия (острые), угнетение костномозгового кроветворения, облысение (при
хроническом применении).
в) Препараты тисса (Taxus baccata; Т. brevifolia) - паклитаксел и доцетаксел.
Механизм действия этих веществ очень близок к механизму действия препара-
, тов барвинка (нарушение образования митотического веретена). Отличие в том,
что алкалоиды барвинка действуют на образование микрйтрубочек только в при
сутствии гуанозинтрифосфата. Показания к применению: при раке яичников и мо
лочной железы, возможно и при мелкоклеточном раке лёгких, раке шеи, головы и
др. Побочные реакции: тошнота, рвота, аритмии и гипотензия (острые), угнете
ние костномозгового кроветворения и периферическая нейропатия (при хрониче
ском применении).
г) Камптотекины - топотекан и иринотекан. Механизм действия близок к
механизму препаратов подофиллотоксина (блокада топоизомеразы I и поврежде
ние ДНК). Показания к применению топотекана идентичны паклитакселу (см.
выше). Иринотекан является заменителем фторурацила для лечения рака толстой
и прямой кишки. Побочные реакции встречаются часто: тошнота, рвота (острые),
угнетение костномозгового кроветворения (при хроническом применении).
4. АНТИБИОТИКИ.
If Противоопухолевые антибиотики продуцируются грибком Streptomyces sp.. К

этой группе относится одно из наиболее важных противоопухолевых средств
доксорубицин. Механизм действия противоопухолевых антибиотиков заключа
ется в связывании с ДНК, нарушении транскрипции кода ДНК на рибосомальные
РНК и торможении синтеза РНК. Эти вещества циклонеспецифичны - т. е. тормо-
зят все фазы клеточного цикла. Исключением является блеомицин, который
цифически нарушает фазу G2 (т. е. циклоспецифичен).
&i Классификация противовоопухолевых антибиотиков:
антраииклины Iпоколения-, доксорубицин (адриамицин), даунорубиции;
антрациклины II поколения: эпирубицин, идарубицин, акларубицин, руб
зон, митоксантрон. Представители II поколения по спектру противоопухол'
действия напоминают доксорубицин или даунорубицин, но, одновременно,
менее токсичны и менее эффективны. Поэтому препараты II поколения при:
ются не во всех странах мира.
Кроме этого к антибиотикам относят: блеомицин, митомицин, пликамш
дактиномицин.
Все антибиотики назначаются парентерально (обычно внутривенно).
Показания к назначению. Доксорубицин (адриамицин) имеет широкий протиг
холевый спектр: опухоли половых желез, щитовидной железы, лёгких, различные сарк
гемобластозы. Обычно он комбинируется с циклофосфамидом, производными нитрозомо1
ны или цисплатином, что даёт усиление лечебного эффекта. Даунорубицин, напротив, и
узкий противоопухолевый спектр. Главное применение даунорубицина - острые лейкозы
томицин отличается высокой токсичностью. Тем не менее, он незаменим для уничтожении
токсических стволовых клеток солидных опухолей (наряду с лучевой терапией). Обычное
менение митомицина - это чешуйчатоклеточная карцинома шейки матки, аденокарцн
поджелудочной железы, желудка и лёгких. Изредка он применяется также для лечения м
зов рака толстого кишечника и местно (инстилляции в мочевой пузырь) - для лечения и
ломатоза мочевого пузыря. Пликамицин (мнтрамицин) обладает уникальным действием
жать уровень кальция в плазме (подавление остеокластов), поэтому он применяется, гл;ш
образом, для снижения гиперкальциемии, связанной со злокачественными опухолями. К
того, это резервный препарат для лечения рака яичка. Дактиномицин отличается сильным
дражающим действием на ткани. Применяется исключительно при опухоли Вилмса и дисс
нированной хориокарциноме. Блеомицин используется при лечении рака яичка, лимфом.
лочной железы, яичников, чешуйчатоклеточных карциномах шейки матки, кожи, головы, и
полового члена и прямой кишки.
Я Побочные реакции: кроме типичных для всех цитостатиков тошноты, рис
угнетения костномозгового кроветворения и облысения, доксорубицин и ■
норубицин обладают кардиотоксичностью. Блеомицин, напротив, сравм
тельно слабо влияет на костномозговое кроветворение.
5. ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ.
К данному типу противоопухолевых средств относится препарат а с п а р а г и н а з а

- аспарагин амидогидролаза), действующий в фазе G1. Он разрушает аспарап,
плазмы, без которого не растут (не. синтезируют белок). Опухолевые клетки, в о
личие от нормальных, не могут сами синтезировать аспарагин. Применяется а с и
рагиназа при остром лимфобластном лейкозе у детей (вместе с винбластино
Побочные эффекты: аллергические реакции (лихорадка, тошнота, крапивниц!
бронхоспазм, гипотензия), нарушения свёртывания крови (могут наблюдать
Кровотечения или тромбозы), панкреатит, нарушения ЦНС (сонливость, галлю
цинации, кома).
6. ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫЕ СРЕДСТВА.
Гормональные средства отличаются от цитостатиков значительно меньшей ток

сичностью. При гормонозависимых опухолях подавление синтеза гормона или его
действия на специфические рецепторы приводит к уменьшению или даже полной
регрессии опухоли (см. гл. XXIX) . Используются:
I /) глюкокортикоиды (преднизолон, преднизон, гидрокортизон), которые вызывают лимфо-
I пению и уменьшение массы лимфоидной ткани в организме. Применяются эти вещества при
тмфолейкозах и различных лимфомах. При длительном назначении глюкокортикоидов разви-
I пается ряд тяжёлых побочных эффектов, в том числе остеопороз, снижение иммунитета, гипер
тензия, стероидный диабет, нарушения психики (эйфория, психоз, депрессия) и язвенная бо
лезнь (см. главу XXIX);
2) половые гормоны (см. главу XXIX) - тормозят по принципу отрицательной обратной связи
[ синтез половых гормонов в организме (угнетение выработки гонадотропных гормонов гипофи-
[ ча и соответствующих гормонов половых желез). Это приводит к снижению скорости роста
I гормонозависимых опухолей половой сферы. Обычно применяются гормоны противополож-
! ного пола, т. к. существует антагонизм между действием таких гормонов.
! Так, эстрогены (диэтилстильбэстрол, этинилэстрадиол, фосфэстрол) уменьшают синтез ан-
I дрогенов и применяются при раке простаты. Андрогены (тестостерон, флюоксиместерон) ис-
I пользуются для лечения рака молочной железы у женщин. Гестагены (гидроксипрогестерон,
мсдроксипрогестерон, мегестрол) применяются при раке простаты, а также у женщин (в связи
с антиэстрогенным действием гестагенов) при раке молочной железы и эндометрия. Гестагены
также уменьшают кахексию при раке и СПИД. Аналоги гонадотропин-релизинг гормона
(АГРГ): госерелин, леупролид (см. гл. XXIX) в результате постоянной стимуляции гипотала-
мо-гипофизарной системы снижают выделение лютеинизирующего и фолликулостимулирую
щего гормонов («фармакологическая кастрация»),
3) Антигормоны (ингибиторы рецепторов гормонов) которые блокируют соответствующие
рецепторы гормонов на клетках опухолей (см. главу XXIX).
а) Антиэстрогены. тамоксифен, торемифен, анастрозол, экземестан (см. главу XXIX).
б) Антиандрогены: флутамид (см. главу XXIX).
4) Антагонисты гормонов коры надпочечников: митотан, кетоконазол, метирапон, ами-
иоглютетимид, мифепристон, спиронолактон (см. главу XXIX).
7. ИНГИБИТОРЫ РЕЦЕПТОРА ФАКТОРА РОСТА.
Это новая группа веществ, включающая цетуксимаб, гефитиниб, эрлотиниб, бе-

вацизумаб. Механизм действия: первые три вещества блокируют рецептор эпи
дермального фактора роста (EGFR), а бевацизумаб - рецептор васкулярного эндо
телиального фактора роста (VEGF). Гефитиниб и эрлотиниб применяются для
лечения устойчивого к другому лечению немелкоклеточного рака лёгких. При
менение других веществ - см. стр. 525-526.
Противоопухолевые средсййЦ
T«fl I I
Лечение некоторых злокачественных опухолей.
Вид опухоли Вещества

Злокачественный Прокарбазин, циклофосфамид, дакарбазин, хлорметин!
ретикулез ломустин, преднизолон, винбластин, блеомицин, теми
позид
Инсулинома Стрептозоцин, интерферон. Могут быть также полеты
доксорубицин, фторурацил, митомицин.
Истинная Хлорамбуцил, циклофосфамид или бусульфан, р а д и и
полицитемия активный фосфор.
Лимфогранулематоз Комбинированное лечение: винбластин, доксоруЛи-
цин, блеомицин, дакарбазин. Могут быть также полезны
ломустин, интерферон, винкристин, прокарбазин, преднизолон.
Меланома Дакарбазин, цисплатин, темозоломид. Могут быть и»
же полезны: ломустин, митомицин, дактиномицин, интерферон,
тамоксифен.
Миеломная болезнь Мелфалан + преднизолон или многокомпонентинм
хмиотерапия (циклофосфамид, доксорубицин, карму-
стин, интерферон, винкристин).
Нейробластома Циклофосфамид + доксорубицин и винкристин. Moivi
быть также полезны: дактиномицин, дауномицин, цисплатин.
Неходжкинская Комбинированное лечение: винкристин, доксоруби
лимфома цин, циклофосфамид, преднизолон. Могут быть так*!'
полезны: блеомицин, ломустиу, кармустин, этопозид, интерфо»
рон, митоксантрон, ритуксимаб.
Опухоли толстого Фторурацил + лейковорин + оксалиплатин. Может
кишечника быть также полезен иринотекан.
Опухоль Вильмса Винкристин+дактиномицин после хирургического
лечения и радиотерапии. Могут быть также полезны: мс
тотрексат, циклофосфамид, доксорубицин.
Остеогенная саркома Доксорубици или метотрексат с лейковорином в по
слеоперационном периоде. Могут быть также полезны: цик
лофосфамид, дакарбазин, интерферон.
Острый лимфолейкоз Винкристин + преднизолон, Поддержание ремиссии:
меркаптопурин, метотрексат и циклофосфамид в
различных сочетаниях. Могут быть также полезны: аспара-
гиназа, даунорубицин, доксорубицин, кармустин, цигарабин,
краниоспинальная радиотерапия.
Острый миелолейкоз Комбинация цитарабина с митоксантроном и л и
и миеломоноцитный даунорубицином или идарубицином. Могут быть также
лейкоз полезны: тиогуанин, даунорубицин, преднизолон, тиогуанин,
меркаптопурин, амсакрин, этопозид, азацитидин
Противоопухолевые средстве 679
Рак желудка Фторурацип + цисплатин. Может быть также полезен ло-

^ с т и н ;_ _
Рак коры надпочеч Митотан
ников
Рак легких Цисплатин + таксан. Могут быть также полезны: винкри
стин, винбластин, доксорубицин, метотрексат, митомицин С.
Рак молочной Вариант 1 - хирургическое лечение + дополнитель
железы ная химиотерапия (или тамоксифен). Вариант 2.
Комбинированная химотерапия или гормональные
средства для при отдалённых рецидивах. Используют
метотрексат, митоксантрон, циклофосфамид, метотрексат, вин
кристин, фторурацил, паклитаксел, аминоглютетимид, трастузу-
маб, мегестрол ид£.
Рак поджелудочной Гемцитабин. Могут быть также полезны: доцетаксел, фтору
железы рацил.
Рак почек Медроксипрогестерон
Рак простаты Агонисты гонадотропин-релизинг гормона + антиан
дроген. Могут быть также полезны: доксорубицин, аминоглюте
тимид, фторурацил, гестагены, цисплатин, эстрамустин..
Рак тканей головы и Фторурацил + цисплатин или цисплатин + пакли
шеи таксел. Могут быть также полезны: блеомицин, метотрексат,
доксорубицин, винорелбин, винкристин.
Рак щитовидной Доксорубицин, радиоактивный йод, цисплатин. Могут
железы быть также полезны: блеомицин, фторурацил, мелфалан.
Рак эндометрия Медроксипрогестерон и др. гестагены или тамокси
фен. Могут быть также полезны: доксорубицин, циспла
тин, карбоплатин.
Рак яичка Комбинированное лечение: цисплатин, блеомицин и
этопозид. Могут быть также полезны: винбластин, дактиноми-
цин, метотрексат, пликамицин, доксорубицин, циклофосфамид.
Рак яичников Цисплатин или карбоплатин + паклитаксел. Могут
быть также полезны: Доксорубицин. циклофосфамид, цисплатин
Саркомы (кроме ос Доксорубицин + дакарбазин. Могут быть также полезны:
теогенной) метотрексат, дактиномицин, винкристин, винбластин.
Хориокарцинома Метотрексат или этопозид и цисплатин. Могут быть

также полезны: меркаптопурин, хлорамбуцил, доксорубицин,
винбластин.
Хронический Хлорамбуцил или преднизолон. Могут быть также полез
лимфолейкоз ны: доксорубицин, кладрибин.
Хронический Бусульфан, иматиниб или интерферон. Пересадка
миелолейкоз костного мозга у некоторых пациентов. Могут быть
также полезны: меркаптопурин, мелфалан, винкристин.
8. ПРОТИВООПУХОЛЕВЫЕ ВЕЩЕСТВА РАЗНОГО ХИМИЧЕСКОГО СТРОЕНИИ
■ Гидроксикарбамид - тормозит синтез ДНК за счёт торможения ферменп

бонуклеотидредуктазы (торможение фазы S). Используется как резерв'
препарат при миелолейкозе и меланоме. Главный побочный эффект - эт
жёлое угнетение костномозгового кроветворения.
■ Прокарбазин (натулан) ингибирует синтез РНК и ДНК. Хорошо проник;!
мозг. Используется, главным образом, при лимфогранулематозе, реже -
злокачественном ретикулезе, меланоме и др. Очень токсичен: кроме прису|
всем цитостатикам токсичности (см. выше) обладает нефротоксичностыо,
зывает галлюцинации и тетурамоподобные реакции.
■ Амсакрин - тормозит синтез ДНК. Используется при остром миелоидном лейкозе, ус
чивом к действию антибиотиков- антрациклинов или цитарабину, а также раке яичник
лимфомах. При введении возможна остановка сердца, типичны также гематологически
рушения. Близкий, но более токсичный препарат нитракрин применяется чаще веет
раке яичников. Кроме обычных для цитостатиков нарушений вызывает упорную рвоту и
ладает сильным местнораздражающим действием.
■ Разоксан - цитостатик, влияющий на фазу G2. Применяется редко Используется при
видах сарком и лимфомах. Вызывает побочные эффекты типичные для всех цитостатики
■ Элиптиниум - растительный препарат, использующийся при раке слюнных желез (и-
ливается в слюнных железах). Побочные эффекты: нарушения ЖКТ, уменьшение выделе!
слюны.
■ Иматиниб, - предупреждает фосфорилирование субстрата тирозинкиназы онкопротсм
Всг-АЫ. Он применяется для лечения хронического миелоидного лейкоза.
Препараты*.
Назначаются взрослым и детям, дозировки сугубо ориентировочные!

1. Аспарагиназа (Asparaginase, C ra sn itin , E ls p a r » ) ЖНВЛС РФ, $ § , ►§
Флаконы по 5.000 и 10.000 ЕД. В/в 20.000 ЕД/ м2 в течение 5-10 дней.
2. Мехлоретамин (Mechloretamin, Chlormethine, Mustargen) 9 |j, ►?
Амп. 1 мл; флак. 10 мг. В/в 0.4 мг/кг однократно, затем 8 мг/м2 с интервалами 28 дней.
3. Циклофосфамид (Cyclophosphamide, Cyclophosphan, Endoxan ) ЖНВЛС РФ
Н> 1
Драже 50 мг; амп. по 100 и 200 мг; флак. по 100; 200; 500 и 1000 мг. Внутрь по 60 -150 мг/м
день в течение 4 дней. В/в по 500 -1500 мг/м2 в день с интервалами 21 день. В/в по 120 -200
кг при пересадке костного мозга.
4. Хлорамбуцил (Chlorambucil, Chlorbutinum, Leukeran) Ж НВЛС РФ 2 D, ►?
Табл. по 2; 3 и 5 мг. Внутрь по 6 -14 мг/м" в день в течение 4 дней.
5. Мелфалан (Melphalan, Sarkolysin, Alkeran) ЖНВЛС РФ, 9 fe ►!
Табл. по 2; 5 и 10 мг. Внутрь по 4 -8 мг/м2 в день в течение 4 дней с 4-6- нед. интервалами.
6. Бусульфан ( Busulfan, Myelosanum, Myleran) ЖНВЛС РФ, $ D, ►§
Табл. по 2 мг. Внутрь по 2 - 4 мг/м2 в день в течение 4 дней.
7. Кармустин (Carmustine, BCNU, Nitrumon) ЖНВЛС РФ, ? D, ►!
Флаконы по 100 мг.В/в по 60 -100 мг/м2 в день в течение 3 дней.
8. Ломустин (Lomustine, CCNU, Belustine, Zomustine) 9 & ►!
Капе, по 10; 40 и 100 мг. Внутрь по 100 —300 мг/м2 один день.
9. Стрептозоцин (Streptozocin, Zanosar) ? D, ►?
Амп. по 1000 мг. В/в по 500 -1500 мг/м2 в день в течение 5 дней.
Проти воопухол евыс средства 681
Ю.Тиотепа (Thiotepa) Ж НВЛС РФ, $ 1 , ►!

Юлаконы по 10; 15 и 100 мг. В/в до 1250 мг/м2 (при пересадке костного мозга).
11.Дакарбазин (Dacarbazine, DTIC) ЖНВЛС РФ, $ Ё, ►?
Лмп. по 100 и 200 мг.В/в по 300 -1500 мг/м2 в день с интервалами 21-28 день.
12.Цисплатин (Cisplatin, Platidiam, Platixan » ) Ж НВЛС РФ ? Л, ►§
Лмп. по 10; 25 и 50 мг.В/в по 20 -120 мг/м2 в день. Курс лечения 4-5 дней.
13.Пипоброман (Pipobroman, Vercyte) $ D, ►-
Табл. по 25 мг. Внутрь по 1 мг/м2 в день.
И.Гексаметилмеламин (Hexamethylmelamine, Altretamine) $ D, ►§
капсулы. Внутрь по 10 мг/кг в день. Курс лечения 21 день.
15.Гидроксикарбамид (Hydroxycarbantid) Ж НВЛС РФ, $ D, ►-
Капсулы 500 мг. Внутрь 1000-2000 мг/сутки.
16.Прокарбазин (Procarbazine, Natulan) Ж НВЛС РФ, $ В, ► !
[Капсулы 50 мг. Внутрь 100-200 мг/сутки.
17Лмсакрин (Amsacrine, Amsidine) $ Ц, ►§
Флаконы 75 мг. В/в 90 мг/м2 в течение 5 дней.
18.Нитракрин (Nitracrine, Ledacrin) 9 Ь, ►-
Лмп. 25 мг. В/в 0,3-0,5 мг/кг 1раз в неделю.
19. Разоксан (Razoxan, Razoxin) $ fc, ►§
Табл. 125 мг. Внутрь в индивидуальных дозировках.
20.Элиптиниум (Eliptinium, Celiptinium) $§>,►-
Флаконы 50 мг. В/в 8 0 -1 0 0 йг/м2 1раз в неделю.
21.Винбластин (Vinblastine, Velbe, Velban) ЖНВЛС РФ, ? D, ►?
Флаконы 5 мг. В/в 5-10 мг/м2 через 1- 4 недели.
12.Винкристин (Vincristine, Oncovin) ЖНВЛС РФ, $ Й, ►?
Флаконы по 0,5 и 1 мг. В/в 1- 2 мг/м2 через 1- 4 недели.
23.Винорелбин (Vinorelbine, Navelbine) Ж НВЛС РФ, $ D, ►?
Флаконы по 10 и 50 мг.В/в 30 мг/м2 через 1 неделю.
МДоцетаксел (Docetaxel, Taxotere) $ $>■ ►!
В/в по 60- 100 мг/м2 через 21 день.
25.Иринотекан (Irinotecan, Camptosar) Ж НВЛС РФ, $ |>, ►-
В/в 125 мг/м2 1 раз в неделю 4 раза подряд. Через каждые 6 недель курс повторяют.
26.Паклитаксел (Paclitaxel, Taxol) ЖНВЛС РФ, $!$,►-
В/в по 135 -250 мг/м2 через 21 день.
11.Тенипозид (Teniposide, Vumon) $ ф, ►-
Амп. 50 мг/5 мл. В/в по 30 мг/м2 в течение 5 -14 дней.
28.Топотекан (Topotecan, Hycamtin) ЖНВЛС РФ, ? | , ►!
В/в по 1,5 мг/м2 5 дней подряд. Через 21 день курс повторяется (до 4-х раз).
19.Этопозид (Etoposide, VePesid, VP-16) ЖНВЛС РФ, $ (Ь, ►-
Амп. 100 мг/5 мл. Капе. 25; 50 и 100 мг. Внутрь 100-120 мг/м2 или в/в 50-100 мг/м2 в течение 5
дней.
30.Блеомицин (Bleomycin, Blenoxane) ЖНВЛС РФ, $!(,►?
Флак. по 5 и 15 мг. В/в или в/м 10-15 мг/м2 2 раза в нед. (макс. курсовая доза 200 мг/ м2).
31.Дактиномицин (Dactinomycin, Actinomycin D, Cosmegen) Ж НВЛС РФ, ? Ц,
И
Флаконы 0.5 мг. В/в 0.4 мг/м I раза в неделю.
32.Даунорубицин (Daunorubicin, Daunomycin, Cerubidine) ЖНВЛС РФ,

Vdovichenko - Farmakologia I Farmakoterapia

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Vdovichenko - Farmakologia I Farmakoterapia

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

лекарственой зависимости: психическая (психологическая) - развивается ко

всем наркотикам и физическая (физиологическая) -к опиоидам, барбитурата*

Средства, понижающие активность афферентной иннервации

1.1. Местные анестетики — это вещества, обратимо блокирующие проведение

..йоана нервной ifn

Рис. 9. Механизм действия местных анестетиков. Неионизированный местный ак.

Ш Химическая структура местных анестетиков включает в себя липофильнос

|,10. Характеристика отдельных веществ.

может наступить от инфаркта миокарда, который возникает из-за резкого, внезап-|

Хлопрокаин - это хлорированное производное прокаина, отличающийся более

mu применяется при язвенной болезни желудка, в ректальных свечах - при ге­

Мид анестезии/ место действия Показания Вещества

Тетракаин (дикаин) -самый сильный, длительнодействующий и токсичный ме­

Лидокаин в настоящее время из-за малотоксичности и универсальности (он!

Мепивакаин по свойствам близок к лидокаину, но его действие более продолжительное. При

Днбукаин (совкаин) -самый токсичный амидный местный анестетик. Эффект развивается

11 идокаин очень похож на бупивакаин (и т о ж е кардиотоксичен), но эффект развивается бы-

I римекаин -редко используемый (только в странах СНГ) местный анестетик по свойствам

1. А р т и к а и н (Articaine, Septocaine, Ultracain D-S, Ubistesin)$ jf, ► +, НКД +

Бумекаин (Bumecain, Pyromecainum) $ ? , ► ?, П Е Д ?

Для терминальной анестезии в офтальмологии применяются 0.5-1% растворы; в стоматологии

4. Б упивакаи н (BupivacaineBucain, Anecain, Carbostesin, Marcaine) Ж Н В Л С

5.Д и б у к а и н (Dibucaine, Cinchocaine, Sovcaine, Nupercaine) -, ► ПЕД |

7. Лидокаин (Lidocaine , Xylocain, X v lo d o n t , Lignocainum, Lidocaton) Ж Н В Л С P<5

8 . Мепивакаин (Mepivacaine, Mecain, Mepidont, C a r b o c a in e , Scandonest) $ ( |, ►j f j

9. Прилокаин ( P r ilo c a in e , X y lo n e s t, C ita n e s t) 9 $, ► |, НЕД + (с 3 месяцев)

1 0 . Прокаин (Procaine, Novocain) 9 +, ► +, П Е Д *

Для инфильтрационной анестезии предпочтительны менее концентрированные растворы. I

II. 1’опивакаин (Ropivacaine, Naropin) ЖНВЛС РФ,$ +, ► +, ПЕД 4 (с 12 лет)

ШЦ' гноры для инъекций, содержащие 2; 5; 7,5 и 10 мг/ кг.

\i Тетракаин (Tetracaine, Dicainum, Amethocaine, Pontocaine, Pantocaine) $ +,

11 рминальная анестезия в оториноларингологической практике: 0.5 - 2 % раствор (макс. разо-

U. Хлорпрокаин (Chloroprocaine, Nesacaine) ? § j, ► +, ПЕД ч-

14. Эгидокаин (Etidocaine, Duranest) $ В, ► ?, ПЕД +

%,1. Вяжущие средства (adstrineentia) — лекарственные вещества с местным действием, вы­

5 % -прижигающее. Альбуминатм, образуемые такими металлами, как алюминий, висмут, ш н м

3.1. Обволакивающие средства (involventia) - неактивные в химическом отношении (= ин4

Р Ь Адсорбирующие средства - это химически индифферентные вещества, которые могут

I А люминия гидроокись (Aluminii hydroxydum) - обладает также вяжущим и анта-

Средства, повышающие активность афферентной иннервации

Препараты раздражающих средств многочисленны, но однотипны по действию, сходны по э(Я

1. Ментол (Mentholum, Qleum Mentholi) -применяется в виде 1-10% мазей и ж идкостей

Р. Препараты камфоры (Sol. Camphorae oleosae ad usum externum, Ung.

Афферентная иннервация передает информацию от периферических рецепторов в

В Я Ж У Щ И Е С Р Е Д С Т В А (препараты растений — танин, отвары и настои ко Глава II

■ влияющие на вегетативную (- автономную) нервную систему (ВНС, в свою о ч |

Средства, влияющие на холинергическую иннервацию 53

|*ие. 7. Схематическое расположение рецепторов вегетативной (автономной

в Аиетилхолин является медиатором парасимпатической нервной системы, во-

цитоплазме тел холинергических нейронов из холина и ацетилкоэнзима А под влг^Ш

■ окончаниях постганглионарных парасимпатических нервных волокон; I

■ вегетативных ганглиях (парасимпатических и симпатических); I

' ...' ... ' . 1

Гис. 8. Схема синапса вегетативной нервной системы (треугольником обозна

| Никотиновые (Н-холинорепепторы) - э т о рец еп тор ы , к о т о р ы е в озбу ж д а ю тся

1» Эффекты холинергических агонистов (М,Н-холиномиметиков, У

Лнпилхолин имеет как лекарственное вещество два недостатка:

И#шсства Устойчивость к Возбуждение М- Возбуждение Н- Влияние на

U мишномиметики - это вещества, непосредственно стимулирующие только

щих средств - (5-адреноблокаторов и простагландинов. Иногда применяется внутрь (в табл

1. Ацеклидин (Aceclidinum, Glaucostat, Glaudin) $f, ►?, ПЕД §

( Дщихолинэстеразные средства (М, Н-холиномиметики непрямого действия)

| Лнтихолиэстеразные средства -это вещества, которые блокируют ацетилхо-

mu применяется при язвенной болезни желудка, в ректальных свечах - при ге

Тетракаин (дикаин) -самый сильный, длительнодействующий и токсичный ме

%,1. Вяжущие средства (adstrineentia) — лекарственные вещества с местным действием, вы

Вещество Длитель Основное применение* Примечания