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Recibido: 7 de marzo de 2007

Versión definitiva: 27 de marzo de 2007


Aceptado: 3 de abril de 2007 Edith
Valdez-Martínez,1
Miguel Bedolla2

Comités de ética clínica en 1


Coordinación de Áreas
Médicas, Instituto
México: Mexicano del Seguro
Social
su desarrollo en el IMSS 2
Health Science Center
at San Antonio,
University of Texas,
USA
RESUMEN SUMMARY
En el Instituto Mexicano del Seguro Social The Mexican Institute of Social Security
(IMSS) la ética clínica es considerada una (IMSS) considers the relevance of ethics
Comunicación con:
necesidad en un contexto similar al desa- in a similar context than other countries
Edith Valdez-Martínez.
rrollado en otros países. En congruencia have developed. According to these con-
Fax: (55) 5761 0952
con lo anterior, el IMSS ha establecido un siderations, IMSS implemented formally of
Correo electrónico:
sistema formal de comités locales de ética system of local committees on clinical eth-
edith.valdez@imss.gob.mx
clínica (CLEC) no sólo para proveer apo- ics (CLEC), not only to provide support
evaldesmz@cis.gob.mx
yo ético cuando los dilemas surgen, sino when ethical dilemmas emerge, but to fa-
para favorecer también el desarrollo de cilitate the development of an ethics cul-
una cultura ética entre los profesionales ture among health professionals. The im-
de la salud. La implementación de los plementation of the CLEC network started
CLEC se inició en el 2004, con un creci- in 2004, and since then, its number has
miento paulatino en número a lo largo de increased across the country. Currently
todo el país. Actualmente existen 78 CLEC IMSS has 78 CLECs. Their number conti-
activos en el IMSS. El número continúa in- nues to grow due to the level of awareness
crementándose dada la concienciación de about the importance of ethics for making
la importancia de la ética en la toma de medical decisions. In November 2006 the
decisiones médicas. En noviembre de 2006 first CLEC national meeting was held and
se realizó la primera reunión nacional de the need to redefine strategies to improve
CLEC, la cual condujo a la reformulación performance of CLECS emerged. This arti-
de estrategias para mejorar su funciona- cle reports the current situation of the
miento. Este artículo describe la situación CLECs in Mexico.
actual de los CLEC en México.

Introducción finales de la misma década en algunos países


de Latinoamérica.4 En México, al igual que en
Los comités locales de ética clínica (CLEC), otras naciones, la mayor concienciación de la
también conocidos como comités de ética hos- ética alentó a las instituciones de salud, en par-
pitalaria, comités de ética intrahospitalaria, co- ticular al Instituto Mexicano del Seguro So-
mités de ética institucional, comités de ética cial, al establecimiento de un sistema formal
asistencial, comités de ética de la atención a la de CLEC.
salud…, aparecen por primera vez en 1983,
en Estados Unidos, como respuesta a dilemas
éticos que surgen cuando los médicos necesi- Situación actual Palabras clave
tan decidir si inician, niegan o suspenden un 9 ética clínica
tratamiento.1 El papel primario de los CLEC En 1992, Joint Commission on Accreditation of 9 bioética
era, entonces, resolver las diferencias de opi- Healthcare Organizations (JACO) de Estados 9 comités de ética
nión entre pacientes/familiares y médicos, y Unidos formaliza la institucionalización de
prescindir de la intervención del poder judi- la ética clínica. Entre los requisitos para acre- Key words
cial.1 A partir de los noventa del recién siglo ditar una unidad de atención médica exige la 9 ethics, clinical
pasado, se observó una rápida expansión de identificación de un mecanismo que consi- 9 bioethics
CLEC en Estados Unidos y Europa,2,3 y para dere la ética surgida de la atención médica, 9 ethics committees

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Edith Valdez-Martínez los derechos de los pacientes y la ética orga- explícito proceso de compromiso con la di-
et al. Los comités de nizacional.2 mensión ética de la toma de decisiones clíni-
ética clínica en el IMSS La Gran Bretaña tiene una red de CLEC cas.5 Un modelo de apoyo ético que facilite el
en todo el país para promover el desarrollo de entendimiento compartido de los dilemas éti-
la ética clínica, favorecer el debate ético de alto cos puede ayudar y tranquilizar tanto a clíni-
nivel en la atención médica y facilitar la mejor cos como a pacientes y familiares, sin presu-
práctica entre los comités.5 En Noruega, es poner que hay un resultado éticamente
requisito que haya un CLEC en los hospitales “correcto”. Así, el principal valor del apoyo
de mayor complejidad.3 En España, estos co- ético brindado por los CLEC recae en su con-
mités existen en hospitales y unidades de medi- tribución a la calidad del proceso de toma de
cina familiar (primer nivel de atención médica) decisiones.5,12
desde hace varios años.6,7 Francia mantiene un
lugar muy característico en el área de la ética
clínica. En 1995, el sistema de hospitales de La situación de los CLEC en el
asistencia pública (Assistanse Publique-Hôpitaux IMSS
de Paris, AP-HP) crea una estructura innovado-
ra transhospitalaria: el Espace Ethique (ethics fo- En México, al igual que en otros países, la
rums). La misión de este foro es el estudio y relevancia o influencia de estos comités en la
análisis de temas relacionados con la ética de atención médica alentó a las instituciones de
* Instituto Mexicano
la atención y práctica hospitalaria.3 En Argenti- salud, y en particular al IMSS, al estableci-
del Seguro Social.
Comités Locales de na, por ley debe existir un CLEC en todo hos- miento de un sistema formal de CLEC. El
Ética Clínica (CLEC). pital del sistema público de salud y seguridad IMSS considera que la ética en el contexto
Disponible en social.8 En México, actualmente los CLEC no de la práctica clínica tiene como objetivo
http://intranet_imss/ tienen una reglamentación jurídica en la legis- mejorar la calidad de la atención médica y,
C13/C14/ lación sanitaria; sin embargo, la Comisión para como consecuencia, la salud de la población
Comités%20de%20
la Certificación de Establecimientos de Servi- derechohabiente. En el IMSS, los CLEC cuen-
Ética%20Clínica/
default.aspx cios de Salud del Consejo de Salubridad Gene- tan con un manual para su integración y fun-
ral, considera a los CLEC necesarios para la cionamiento;* lo cual ha permitido de alguna
certificación de establecimientos de servicios manera sistematizar su estructura y funcio-
de salud.9 nes. Los CLEC son independientes de los co-
mités de ética de la investigación.
Los CLEC son multidisciplinarios, están
Relevancia de los CLEC en la insertos en las unidades de atención médica:
atención unidades de medicina familiar con más de 20
consultorios, hospitales de segundo y tercer
La experiencia reportada con algunos comi- nivel de atención médica. El foco de su aten-
tés3,5,10 destaca tres aspectos: ción es el encuentro entre el profesional de la
salud y el paciente/familiares o cuidadores, y
Presentar, discutir y analizar un caso clínico los dilemas que surgen de ese encuentro. El
(el cual ha ocasionado tensiones y dudas) número de unidades de atención médica con
resulta ser un evento educativo relevante. CLEC ha aumentado rápidamente: 21 en 2005
Los CLEC trabajan con casos clínicos rea- y 57 en 2006 (cuadro I).
les, los cuales por sí mismos han demostra-
do tener un reto metodológico altamente
productivo. Funciones de los CLEC
El verdadero impacto es visto en los servi-
cios, donde el análisis de los conflictos éti- La función primera de un CLEC es educativa y
cos es parte de la práctica clínica cotidiana.11 comprende dos etapas.

Un aspecto de igual importancia a los men- De autoeducación, en la que sus integran-


cionados es la provisión de un transparente y tes inician, amplían y fortalecen sus cono-

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Edith Valdez-Martínez
Cuadro I Cuadro II et al. Los comités de
Distribución de los 78 comités de ética clínica Temas atendidos por los comités locales de ética clínica en el IMSS
del Instituto Mexicano del Seguro Social ética clínica del IMSS en la revisión y análisis
de casos clínicos, 2005-2006

Aguascalientes 3
Baja California 1 Consentimiento informado
Baja California Sur 1 Competencia
Campeche 0 Rechazo de tratamiento
Coahuila 3 Interrupción del embarazo
Colima 2 Trasplantes y donación de órganos
Chiapas 2 Confidencialidad y privacidad
Chihuahua 1 Manejo del expediente clínico
Distrito Federal 15 Relación médico-paciente
Durango 2 Cuidados intensivos
Guanajuato 3
Guerrero 1
Hidalgo 1
Jalisco 4
Estado de México 4 situación real puedan decidir lo que es bue-
Michoacán 2 no, mejor u óptimo para el paciente.
Morelos 2
Nayarit 1
Nuevo León 3 La segunda función de los comités, aun-
Oaxaca 2 que históricamente es la primera porque para
Puebla 2 eso se crearon, es la consultiva. Una vez que el
Querétaro 1 CLEC ya cuenta con algún especialista en éti-
Quintana Roo 1
San Luis Potosí 1
ca, además de un abogado (ajeno a la institu-
Sinaloa 3 ción) y los consultores necesarios, realiza el
Sonora 2 análisis y discusión de casos clínicos en los que
Tabasco 1 se presenta un dilema ético (cuadro II). El re-
Tamaulipas 1
sultado final de la función consultiva es la
Tlaxcala 1
Veracruz 5 emisión de recomendaciones.
Yucatán 3 Un CLEC, en el IMSS, es una instancia
Zacatecas 4 preventiva, no resolutiva. De ahí que no pue-
de ser considerado una instancia legal ni una
pequeña corte. Tampoco extiende amparos
cimientos sobre temas específicos en el jurídicos a los profesionales de la salud ni sus-
campo de la ética. Este primer momento tituye la toma de decisiones de otros, ni evalúa
puede considerarse de entrenamiento cog- proyectos de investigación en salud.
nitivo y de definición axiológica previos al La tercera función está relacionada con re-
desempeño de funciones. visión de guías y propuestas de atención médica.
Experiencia educativa, que puede ser pa-
ralela a la primera, dirigida a los miembros
de los comités y a los profesionales de la Desafíos y logros
salud, y se implementa en las unidades de
atención médica donde está el CLEC. En Orientar la formación requiere mucho trabajo
esta experiencia participan diversas institu- porque los miembros de los CLEC provienen
ciones educativas con seminarios, talleres, de diferentes profesiones y de diferentes ante-
mesas redondas, etcétera. El objetivo es cedentes educacionales; en este sentido, resulta
lograr que los profesionales de la salud re- imprescindible cierto grado de formación ini-
flexionen sobre el significado de la vida, la cial en cada uno de los miembros, con el pro-
muerte, sus propios valores, decisiones y pósito de entender la ética-filosófica para abor-
actuar clínico cotidiano; para que en una dar los dilemas derivados de la práctica clínica.

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; 45 (3): 265-268 267
Edith Valdez-Martínez De diciembre de 2004 a diciembre de 2006, en Agradecimientos
et al. Los comités de todo el país se realizaron 11 módulos de sensi-
ética clínica en el IMSS bilización y reflexión en la ética de la práctica Los autores desean expresar su reconocimiento a la
clínica, a partir de los cuales se conformaron de Dirección de Prestaciones Médicas del Instituto
manera voluntaria 78 CLEC (cuadro I). Mexicano del Seguro Social y a CONACYT, por el
A dos años de la creación de un sistema apoyo recibido. Así mismo, a los doctores Griselda
formal de CLEC en el IMSS, se puede afir- Gómez Ortega y César Ruiz Pareyón y a la enfermera
mar que ha sido bien aceptado. En la prime- Laura Benítez-González, por su activa participación
ra reunión nacional de CLEC (noviembre de en el seguimiento de los CLEC.
2006) hubo acuerdo general entre los 72
comités participantes, respecto a la influen-
cia de los CLEC en estimular la sensibilidad
y reflexión ética de los profesionales de la
Referencias
salud. Además, el diseño y puesta en marcha
de un programa educativo sobre ética de la 1. Rosner F. Hospital medical ethics committees: a
práctica clínica —con el fin de ayudar a los review of their development. J Am Med Assoc
establecimientos de atención médica a im- 1985;253:2693-2697.
2. Joint Commission on Accreditation of Healthcare
plementar sus CLEC—, y el apoyo y aseso-
Organizations. Accreditation manual for hospitals.
ría constantes para favorecer el desarrollo Disponible en http://www.jointcommission.org;
de los comités, han permitido controlar pro- http://library.dyc.edu/subjectguides/hsa.pdf. Con-
blemas que se observan en otros países: usur- sultado el 2 de abril de 2007.
pación de la autoridad del clínico y con ello 3. Lebber. Ethical function in hospital ethics com-
amenaza a la autonomía profesional del mé- mittees. Amsterdam, The Netherlands: Ohmsha
Press; 2000.
dico, o conversión del comité (en aquellos
4. Organización Panamericana de la Salud. El pro-
CLEC donde predominan directivos y mé- grama regional de bioética. Disponible en http://
dicos) en un agente cuyo único interés es el www.paho.org/spanish/D/ops98-02_ch03.pdf
beneficio de la institución. Consultado el 16 de mayo de 2007.
Las principales dificultades hasta ahora tie- 5. Slowther A, Johnston C, Goodall J, Hope T. De-
nen que ver con disponibilidad de tiempo de velopment of clinical ethics committees. BMJ
2004;328:950-952.
los miembros de los CLEC, dificultades que se
6. Trota AR, Espíndola M. Comités de ética de aten-
superan cuando el cuerpo de gobierno de la ción primaria. Atencion Primaria 2001;28:550-553.
unidad de atención médica comprende el ob- 7. Robles PH. Evaluation of healthcare ethics com-
jetivo del CLEC. mittees: the experience of HCE in Spain. HEC
Forum 1999;11:263-276.
8. Comités de ética hospitalaria. Argentina. Dispo-
nible en Cuadernos de Bioética [versión digital],
Futuro de los CLEC en el IMSS sección legislación. Disponible en http://
cuadernos.bioetica.org/legislacion.htm Consulta-
Hasta este momento, la operación de los do el 16 de mayo de 2007.
CLEC se ha apoyado en principios éticos, a 9. Consejo de Salubridad General de los Estados
los que se intenta dar una validez universal, Unidos Mexicanos. Programa Nacional de Certi-
aun cuando fueron definidos para los clínicos ficación de Establecimientos de Atención Médi-
ca. Disponible en http://www.salud.gob.mx/uni-
de Estados Unidos. Nos referimos a los prin-
dades/csg/progr_cert2.htm Consultado el 2 de
cipios de autonomía, beneficencia, no-male- abril del 2007.
ficencia y justicia, los cuales proponemos sean 10. Tulsky JA, Fox E. Evaluating ethics consultation:
integrados a los valores fundamentales de framing the questions. JCE 1996;7:109-115.
nuestra cultura mexicana.13 De esta integra- 11. Saunders J. Developing clinical ethics commit-
ción esperamos que emerja una ética clínica tees. Clinical Medicine 2004;4:232-234.
12. Gillon R. Clinical ethics committees–pros and
creativa y participativa, que coadyuve, me-
cons. J Med Ethics 1997;23:203-204.
diante la participación de los CLEC, al desa- 13. Bedolla M. Teaching ethics. Mexican Americans
rrollo de la ética y por ende a la mejora de la and self-determination. Formos J Med Humanit
calidad de la atención médica. 2004; Spring: 3-13. rm

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