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Ética de enfermería y nuevos retos

Nursing ethics and new challenges

I. M. Barrio, A. Molina, C. M. Sánchez, M. L. Ayudarte

RESUMEN
La profesión de enfermería ha concedido siempre ABSTRACT
una gran relevancia a las exigencias éticas vinculadas a The nursing profession has always placed great
su quehacer. Sin embargo, la forma de entender y dar importance on the ethical requirements linked to its
contenido a este quehacer ha ido evolucionando a lo activities. However, the understanding and content to
largo de la historia. Dos han sido los enfoques princi- these activities has evolved over the course of
palmente desarrollados para tematizar la ética de history. Two approaches have been developed as the
enfermería: la ética de la virtud y la ética de los princi- principal issues of nursing ethics: the ethics of virtue
pios. El primer acercamiento se pregunta por las acti- and the ethics of principles. The first approach
tudes que ha de poseer una persona para llegar a enquires into the attitudes that must be held by a
actuar como una buena enfermera. El segundo, recorre
person in order to act as a good nurse. The second
el camino inverso e indaga sobre las actuaciones y los
follows an inverse course and considers the actions
principios que deben respetarse para ser una buena
and principles that must be respected in order to be a
profesional.
good professional.
Una aproximación que armonice ambas perspecti-
vas debería hacerse tres preguntas: ¿qué entendemos
por cuidados de enfermería?, ¿en qué principios éticos An approach that harmonises both perspectives
se fundamenta esa forma de entender el cuidado?, ¿qué must pose the following questions: What do we
actitudes morales se relacionan con cuidar co- understand by nursing care? On what ethical principles
rrectamente? is this form of understanding care based? What moral
attitudes are related to caring correctly?
En un modelo profesional moderno, la definición y
el ejercicio del cuidado incluyen necesariamente la
consideración del trabajo en equipo. De igual modo, el In a modern professional model, the definition
desempeño de una buena función cuidadora, y por lo and exercise of care necessarily include consideration
tanto de una enfermería de calidad, precisa por un lado of team work. Similarly, carrying out a good caring
del aprendizaje teórico y práctico de los principios éti- function, that is to say quality nursing, requires
cos en que se apoya la tarea de cuidar y, por otro, de la apprenticeship on the one hand, and, on the other,
asimilación de las actitudes que son exigibles a la per- the assimilation of the attitudes that are required in a
sona que cuida. Ambos elementos mejoran la capaci- person involved in caring. Both elements improve the
dad de los profesionales para prevenir y resolver los capacity of the professionals to prevent and resolve
conflictos éticos en la práctica asistencial. ethical conflicts in the practice of care.
Palabras clave. Ética de enfermería. Principios de
la bioética. Ética de la virtud. Trabajo en equipo. Cui- Key words. Nursing ethics. Bioethical principles.
dados de enfermería. Ethics of virtue. Team work. Nursing care.

An. Sist. Sanit. Navar. 2006; 29 (Supl. 3): 41-47.

Fundación para la Investigación Biosanitaria de Correspondencia:


Andalucía Oriental Alejandro Otero E-mail: inesm.barrio.exts@juntadeandalucia.es
(FIBAO), Granada.

An. Sist. Sanit. Navar. 2006 Vol. 29, Suplemento 3 41


I. M. Barrio

INTRODUCCIÓN Apoyar la ética profesional en la moral


religiosa no ha sido privativo de la enfer-
La enfermería ha sido una actividad mería. La ética secular es una novedad de
que, a pesar de los cambios experimenta- la modernidad. Hoy en día la aceptación de
dos en su historia, ha concedido siempre valores morales y religiosos no es tan uná-
una gran relevancia a las exigencias éticas nime como en el pasado. Por este motivo
vinculadas a su quehacer. El trabajo de las la elaboración de un código deontológico
enfermeras se ha centrado siempre en el profesional trata de plasmar el ideal moral
cuidado de los otros1. Esta acción de cui- tal como es entendido por el propio colec-
dado ha variado a lo largo del tiempo y, tivo de profesionales. El carácter general y
por este motivo, la profesión enfermera se teórico de esta declaración de principios
ha concebido de distintas maneras en hace, sin embargo, que estos códigos sean
cada momento histórico2-4. insuficientes para resolver los conflictos
éticos de la práctica cotidiana. Por ello, ha
Durante el largo periodo en el que la sido necesario buscar una vía que, además
enfermería estuvo asociada al mundo reli- de orientar éticamente la práctica de la
gioso, los contenidos de la moral profesio- enfermería, sea operativa ante los conflic-
nal tuvieron una fuerte influencia de la tos. A esta situación responde la aparición,
confesión predominante en cada país. Este hace más de treinta años, de una disciplina
componente religioso ha estado presente llamada Bioética.
mucho tiempo después de que las órdenes
religiosas dejaran de monopolizar los cui-
dados enfermeros5. Florence Nightingale EL SIGLO XX Y LA BIOÉTICA
(1820-1910) representa el relevo de los El origen de la Bioética tiene que ver
agentes de cuidado tradicionales, y la con la búsqueda de un lenguaje común que
secularización y profesionalización de la nos ponga de acuerdo en qué valores han
tarea de cuidar. Ella estableció institucio- de ser respetados en la práctica sanitaria.
nes para la enseñanza de enfermeras con- Éste fue el propósito del informe Belmont8
vencida de que “el conocimiento de las cuando estableció en 1978 los cuatro prin-
leyes de la vida y de la muerte y de las leyes cipios éticos –tres originariamente– que
de salud para las salas hospitalarias requie- debían guiar la experimentación científica
re un aprendizaje por la experiencia y una con seres humanos. Destinado en un prin-
cuidadosa investigación... Esto no viene por cipio a investigadores y científicos, hoy
inspiración”6. Sin embargo, al mismo tiem- en día prácticamente todas las profesio-
po que daba el paso de afianzar la profe- nes sanitarias han asumido los cuatro
sión en una sólida preparación teórica y principios como el núcleo de las exigen-
técnica, entendía que la enfermera debía cias éticas de su quehacer asistencial.
ser “una mujer religiosa y devota”6. La auto- El elevado nivel de acuerdo sobre estos
evaluación que propone el párroco alemán principios hace difícilmente justificable
Theodor Fliedner (1822-1882) para las expresar el contenido de la ética de enfer-
enfermeras de su hospital de Kaisers- mería prescindiendo de ellos. Es más, qui-
werth, recuerda en su formato a los exá- zás también haya que cuestionar la existen-
menes de conciencia de la espiritualidad cia de una “ética de enfermería” totalmente
de la época: al margen de la “ética biosanitaria o biomé-
-– ¿Me preocupo de disponer todo en dica”. Convendría plantearse más bien que
debida forma? ¿He escuchado con aten- la ética de enfermería es una aplicación de
ción todo cuanto me ha dicho el médi- la ética biomédica a una actividad con
co? ¿He acatado sus instrucciones al características singulares y conflictos espe-
pie de la letra? ¿He sido cortés, suave, cíficos.
delicada y bondadosa con mi paciente? El respeto de estos principios exige
¿He sido prudente y económica con las que el profesional posea determinadas
provisiones y con el equipo del hospi- actitudes. Éste es el eje que centra el desa-
tal? ¿He sido siempre servicial, opti- rrollo de la llamada ética de la virtud, que
mista, paciente y atenta?7. es aquella que se pregunta: ¿qué tipo de

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ÉTICA DE ENFERMERÍA Y NUEVOS RETOS

persona debo ser para llegar a ser una La obligación ética de dar cuidados se
buena enfermera?”9. Pero la reflexión apoya en el principio de beneficencia,
puede hacerse en el camino inverso: ¿qué entendida desde un modelo de relación
principios debo respetar o qué actuacio- que llamamos paternalismo médico, y que
nes debo llevar a cabo para ser una buena tiene su correlato en la relación enfermera-
profesional? Esta pregunta centra lo que paciente como algo que podríamos llamar
conocemos por ética de los principios10. maternalismo en enfermería. Lo más carac-
Ambos acercamientos no son excluyentes: terístico de este tipo de relación es la desi-
la persona virtuosa realizará actos correc- gualdad radical que se establece entre los
tos conforme a los principios éticos; y el dos interlocutores: uno manda y otro obe-
profesional respetuoso con los principios dece, uno decide y otro acata.
éticos en la rutina de su práctica profesinal
adquirirá esas actitudes. Las actitudes Según diferentes autoras11, Florence
morales o virtudes se relacionan con los Nigthtingale asigna al paciente un papel
principios bien como condición de posibi- inactivo, en el que sus deseos y necesida-
lidad de los mismos, o como efecto de su des son satisfechos por el sabio criterio de
observancia. la enfermera:

“No me cansaré de repetir que general-


LOS PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA Y mente los enfermos están demasiado débi-
LA VIRTUD ENFERMERA les... Generalmente se supone que la enfer-
mera está allí para ahorrar al enfermo
Para saber cómo los cuatro principios ejercicio físico -y yo más bien diría para evi-
de la bioética orientan la práctica profe- tar que tenga que pensar por sí mismo”.
sional y cómo conforman el carácter
enfermero, planteamos una triple pregun- Sobre qué actitudes hay que desarro-
ta: ¿qué son los cuidados de enfermería? llar para cuidar correctamente, se recoge
¿En qué principios éticos se fundamenta un largo elenco:
esa forma de entender el cuidado? ¿Qué
actitudes morales se relacionan con cui- “Una enfermera debe ser una persona
dar correctamente? de la que se pueda uno fiar, en otras pala-
bras, capaz de ser enfermera “de confian-
La respuesta será diferente depen- za”... No puede ser chismosa, ni ligera char-
diendo del modelo profesional vigente en latana; nunca debe contestar preguntas
cada momento de la historia de la enfer- sobre su enfermo...; debe ser estrictamente
mería. moderada y honesta, pero, más que esto,
debe ser una mujer religiosa y devota; ha de
respetar su propia vocación, porque con fre-
El modelo clásico cuencia se coloca en sus manos el precioso
don de la vida; debe ser una minuciosa, fiel
Florence Nightingale, representante y rápida observadora, y ha de ser una mujer
del modelo clásico, lideró el primer inten- de buenos y delicados sentimientos”6.
to de establecer las bases lógicas de la
enfermería y de dotarle de un cuerpo de De forma semejante se expresan los
conocimientos teóricos sistematizados. manuales posteriores:
Para ella, el concepto de cuidado se tra-
duce en: “Colocar al paciente en las mejo- “Ante todo debe tener una inalterable
res condiciones para que la naturaleza paciencia... La obediencia debe consistir en
actúe sobre él”6. Esta idea de cuidado va ejecutar las órdenes con el espíritu de quien
estrechamente unida a la obediencia y a la las ha dictado. De todas las virtudes de las
que ella necesita, ninguna es tan necesaria
capacidad de ejecutar eficazmente las
como la de decir siempre y en toda ocasión
órdenes del médico: “Cultiva todo aquello la verdad, sin exageración ni falsa interpre-
que conduce a la observación..., que es el tación. El médico y el paciente deben poder
camino para acabar con las aficionadas a confiar completamente en su palabra”12.
hacer de médicos, y si los médicos les obli-
garan a obedecerles, ellas les ayudarían, en Obediencia ciega a los superiores,
lugar de servirles de estorbo”6. lealtad incondicional al médico y entrega

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I. M. Barrio

total a sus pacientes son la divisa en este nomía que reivindica para ella como profe-
modelo. sión independiente, y autonomía para el
paciente que es amenazado por un ambien-
La enfermera-representante de los te hospitalario hostil que menoscaba sus
derechos14. La enfermera se hace baluarte
pacientes
de un paciente intimidado y busca modos
En las décadas de los 60 y 70 la ima- de poner en sus manos las decisiones sani-
gen de la enfermera experimenta un gran tarias que le afectan15,16. La tabla 1 presenta
cambio. La figura de la enfermera como cómo recoge el Código Deontológico de la
“abogada o defensora del paciente” Enfermería Española esta visión-misión de
entiende de manera diferente la tarea de la enfermería.
cuidar: proteger y defender los derechos Coherente con esta postura, para dar
del paciente; preparar al paciente física y unos buenos cuidados, la enfermera tiene
psíquicamente para que se defienda de que desarrollar una actitud reivindicati-
las agresiones potenciales de médicos y va, contestataria y rebelde; ha de ser leal
estructuras sanitarias13. e incondicional, ya no al médico, sino al
El fundamento ético de la obligación de paciente; y ha de destacar por la máxima
cuidar es el principio de autonomía; auto- independencia profesional.

Tabla 1. “Enfermera-abogada del paciente” en el Código Deontológico de la Enfermería española,


1989.

54. La enfermera/o debe adoptar las medidas necesarias para proteger al paciente cuando los
cuidados que se le presten sean o puedan ser amenazados por cualquier persona.
55. La enfermera/o tiene la obligación de defender los derechos del paciente ante malos tratos
físicos o mentales, y se opondrá por igual a que se le someta a tratamientos fútiles o a que se
le niegue la asistencia sanitaria.
61. La enfermera/o está obligada a denunciar cuantas actitudes negativas observe hacia el
paciente, en cualquiera de los miembros del equipo de salud. No puede hacerse cómplice de
personas que descuidan deliberada y culpablemente sus deberes profesionales.

Un nuevo modelo de la profesión percibe necesidades y la enfermera inter-


viene en la satisfacción de las mismas.
Nunca como en los últimos veinte
La noción de cuidado se hace operati-
años se ha investigado tanto sobre el
va definiendo funciones concretas a reali-
contenido de los cuidados de enfermería.
zar. Según las OMS, las funciones princi-
El objetivo no sólo ha sido buscar una
pales de la enfermera son: participar en
definición para los cuidados, sino hacer
la promoción de la salud, la prevención,
que esta definición sea operativa y sus-
curación y rehabilitación de enfermeda-
ceptible de un lenguaje común en la prác-
des, desarrollar programas educativos
tica enfermera, en los sistemas de regis-
sobre salud, trabajar de forma efectiva en
tro y en la formación profesional17.
un equipo de salud, e investigar18.
Existen numerosas y variadas acep- Todas estas tareas se integran en el
ciones de los cuidados de enfermería, concepto de cuidado y son tanto más efec-
desde las más existenciales a las más téc- tivas en la medida que se estructuran en
nicas: cuidado como trato humano; como las fases lógicas que llamamos el proceso
imperativo y compromiso moral de man- de enfermería. A la vez, la definición de las
tener la dignidad e integridad de las per- funciones de enfermería y su práctica sis-
sonas; como afecto, implicación emocio- temática obligan a entender la profesión
nal, empatía e intimidad; como atención como parte del compromiso, compartido
biológica, asociada a la búsqueda de con otros profesionales, de sustentar y
resultados fisiológicos; cuidado como promover la salud. En el equipo sanitario,
acto terapéutico en el que el paciente no todos hacen todo, cada uno tiene una

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ÉTICA DE ENFERMERÍA Y NUEVOS RETOS

tarea particular que realizar. Una atención En el nuevo modelo profesional, ade-
sanitaria que considere al individuo en su más de una preparación técnica esmera-
totalidad necesita de un equipo caracteri- da, las enfermeras deberían recibir una
zado por la corresponsabilidad. formación ética que les capacite para
Organización interna y coordinación resolver conflictos morales que se pre-
externa, sistematización de tareas y traba- sentan en la práctica sanitaria habitual22.
jo en equipo son las grandes conquistas de Hoy en día es necesario integrar en el
las que el nuevo modelo profesional no concepto de cuidado la forma de enten-
puede prescindir19,20. El objetivo común del der la relación sanitaria que sitúa al
equipo sanitario es el bienestar del enfer- paciente como agente fundamental de su
mo y en esta tarea, la enfermera tiene una salud.
responsabilidad compartida con los otros La obligación de cuidar en este modelo
colaboradores21. La contribución de la profesional se fundamenta en los cuatro
enfermera al trabajo cooperativo ha de ser principios: los principios de justicia y no
flexible y adaptarse a la situación concreta maleficencia comprometen a la enfermera,
del paciente, de los miembros del equipo y como al resto de profesionales sanitarios,
al contexto donde se realice la atención. La a la distribución justa de recursos y a la
descripción de funciones de enfermería minimización del daño al paciente. Pero el
recogida en la Clasificación de las Inter- principio que más interpela al ejercicio de
venciones de Enfermería (NIC) ha supues- la enfermería es la nueva formulación del
to un avance importante en la diferencia- principio de beneficencia: el propio
ción de los cuidados enfermeros. Sin paciente define qué es bueno o malo para
embargo, en determinadas situaciones él. El principio de beneficencia así entendi-
prácticas, conviene no conformarse con la do incorpora necesariamente el reconoci-
aplicación mecánica de una declaración miento de la autonomía del paciente. Es
rígida de funciones sino adaptar a cada imposible hacer un bien al paciente si no
situación la distribución de tareas a través reconocemos su capacidad para participar
del consenso del equipo de salud. El equi- en las decisiones que le afectan. La tabla 2
po ha de ser una plataforma de diálogo resume el pensamiento de Dorotea Orem
maduro y efectivo que sitúe a cada miem- sobre la necesidad de fomentar la partici-
bro donde mejor puede realizar la misión pación del paciente en las decisiones de
para la que está preparado. cuidado que le afectan.

Tabla 2. Dorotea Orem y la participación del paciente.


“El paciente ve su situación de cuidado sanitario desde una perspectiva única. Está influido por
su educación, experiencia, pensamiento acerca de la vida y la gente, conocimientos de cuidado
sanitario y actitudes hacia este cuidado. Su intuición sobre sus propias necesidades sanitarias,
lo que significan para él los síntomas y señales presentes y la consciencia sobre su capacidad o
incapacidad para participar eficazmente en el autocuidado necesario y para trabajar en coope-
ración con médicos y enfermeras, es información esencial para que la enfermera la tenga en cuen-
ta y la use cuando tenga que ayudar a los pacientes. Cada enfermera debe desarrollar maneras
de captar rápidamente los distintos puntos de vista de sus pacientes sobre sus situaciones de
cuidado sanitario y de identificar los intereses y preocupaciones de los mismos”.

Siguiendo a Pablo Simón23, la vulnera- miembros del equipo de salud. La tabla 3


ción de la autonomía de un paciente no es recoge las intervenciones y resultados de
la lesión de un principio independiente sino enfermería que se hacen eco de esta forma
que también supone una trasgresión del de entender el cuidado enfermero.
principio de beneficencia o, en ocasiones, En el modelo clásico de enfermería, las
incluso del de no-maleficencia. relaciones de la enfermera con el personal
El correcto cuidado de un paciente debe médico se caracterizaban por la obedien-
decidirse con la participación del propio cia y la sumisión; en el modelo de la enfer-
paciente y con la implicación de todos los mera como representante del paciente

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estas relaciones eran fundamentalmente CONCLUSIÓN


de hostilidad y confrontación; el nuevo
modelo busca relaciones de cooperación Tres cosas van a caracterizan el desem-
con todas las profesiones sanitarias. peño de una buena función cuidadora y, por
lo tanto, de una enfermería de calidad: un
Por último, realizar acciones de cuida- concepto de cuidado que incluya la partici-
do como las que estamos describiendo pación de otros profesionales y del propio
precisa de cierta disposición personal24. paciente; el respeto de los principios éticos
Según Mayeroff no todas las personas en que se apoya la tarea de cuidar; y las acti-
están capacitadas para dar unos buenos tudes que se exigen de la persona que cuida.
cuidados. El cuidador ha de incorporar Incorporar los tres elementos en los progra-
una serie de actitudes para desempeñar mas formativos de la enfermería mejorará la
bien su labor: conocimiento, alternancia capacidad de los profesionales para prevenir
del ritmo, paciencia, honestidad, confian- y resolver los conflictos éticos en la práctica
za, humildad, esperanza y coraje25. asistencial26.

Tabla 3. NOC y NIC relacionados con participación del paciente y del equipo de salud.
NOC: CÓDIGO NOC: ETIQUETA
1613 Autogestión de los cuidados
1601 Conducta de búsqueda de cumplimiento
1823 Conocimiento: fomento de la salud
1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad
1700 Creencias sobre la salud
0300 Cuidados personales: actividades de la vida diaria (AVD)
1502 Habilidades de interacción social
1503 Implicación social
1705 Orientación sobre la salud
1504 Soporte social
0906 Toma de decisiones

NIC: CÓDIGO NIC: ETIQUETA


4420 Acuerdo con el paciente
1800, y siguientes Ayuda al autocuidado
4470 Ayuda en la modificación de sí mismo
5480 Clarificación de valores
7910 Consulta
5470 Declarar la verdad al paciente
5612, y siguientes Enseñanza
4920 Escucha activa
4410 Establecimiento de objetivos comunes
5520 Facilitar el aprendizaje
4480 Facilitar la autorresponsabilidad
5210 Guías de anticipación
7400 Guías del sistema sanitario
6450 Manejo de ideas ilusorias
4350, 4354 Manejo de la conducta
7120 Movilización familiar
4820 Orientación de la realidad
5400 Potenciación de la autoestima
5390 Potenciación de la conciencia de sí mismo
5340 Presencia
7460 Protección de los derechos del paciente
4700 Reestructuración cognitiva

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ÉTICA DE ENFERMERÍA Y NUEVOS RETOS

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