FISIPATOLOGIA Y ENFERMEDADES DEL APARATO

RESPIRATORIO

• Las enfermedades respiratorias pueden originar tos, sibilancias,

sensación de ahogo y alteración del intercambio gaseoso.

• Variaciones en el tono del musculo liso de las vías respiratorias.

• Congestión vascular de las vías respiratorias altas.

• Formación de tapones mucosas.

El mecanismo fisiopatológico del asma es la obstrucción de la vía

respiratoria, que tiene dos componentes:

1. Broncospasmo: Constituye el componente que puede ser mas

rápida y completamente influenciado por los fármacos usados en
el tratamiento del asma.

2. Inflamación: que a su vez tiene dos componentes:

a. Aumento de las secreciones mucosas: Las glándulas

respiratorias secretan un moco espeso y adhesivo de difícil
expulsión (discrinia), que incrementa la obstrucción
bronquial.

b. Edema de la mucosa respiratoria: Que contribuye al

estrechamiento de las vías aéreas. El edema actúa poco en
las grandes vías aéreas, sobre la resistencia, en
contraposición con los otros dos mecanismos.

Lo opuesto sucede en las vías aéreas pequeñas.

La inflamación crónica trae como consecuencia una hiperreactividad

bronquial, que es probablemente el mecanismo patogénico más
importante de todos los que subyacen en el asma. Esta hiperreactividad
hace que las vías respiratorias presenten una sensibilidad anormal a
diversos estímulos, lo que origina los episodios de bronco constricción.
REGULACIÓN DEL TONO BRONQUIA:

La regulación del ton del musculo liso bronquial es muy compleja pues
en ella participan múltiples factores, entre los que se cuentan factores
nerviosos, humorales y psíquicos.

El SNA (simpática y parasimpático) inerva el musculo liso de la vía

aérea desde la tráquea hasta el ductus alveolar. Se considera que el
equilibrio entre la relajación bronquial (receptores beta-2 adrenérgicos)
y la contracción (receptores alfa-adrenérgicos y colinérgicos) está
determinado principalmente por la proporción intracelular entre AMPc
(relajación) y GMPc (contracción).

- Efecto del simpático: La activación de los receptores beta-2

estimula la actividad de la adenilciclasa, favoreciendo la síntesis
de AMPc.

- Efecto del parasimpático: La activación de los receptores

colinérgicos estimula la actividad de la guanilciclasa, favoreciendo
la síntesis de GMPc.

ETIOPATOGENIA:

La causa básica del asma es, probablemente, genética, pero existen

diversos factores (alérgenos, irritantes, infecciones, etc) que
desencadenan la respuesta inflamatoria, en que participan los
mastocitos (respuesta inflamatoria aguda), eosinofilos, macrófagos y
linfocitos T. Se ha visto que los linfocitos T relievan a mayor importancia
que los mastocitos, ya que se considera al asma como una entidad de
inflamación crónica. Estas células liberan diversas sustancias
leucotrienos y citoquinas, que ocasionan edema inflamación bronquial y
broncoconstriccion.
 AGONISTAS
Beta-2 adrenérgicos

Los agonistas beta adrenérgicos son los broncodilatares más efectivos,

pero con este fin solo son útiles los agonistas beta-2 selectivos pues:

- Los estudios funcionales en músculos lisos de las vías aéreas y en

mastocitos humanos solo revelan receptores adrenérgicos beta-2.

- Los agonistas beta no selectivos, que también estimulan los

receptores beta-1. Presentan como inconveniente la estimulación
cardiaca, y pueden producir arritmias cardiacas o exacerbación de
la insuficiencia coronaria en pacientes predispuestos.

En conclusión, se puede afirmar que los beta-2 agonistas son fármacos

de primera línea en el tratamiento de las crisis de asma. También son
necesarios en el asma crónica, habitualmente asociados a teofilina o
solos, y administrados en forma de aerosol.

Principales Agonistas beta-2:

• Metaproterenol (isoprenalina)
 • Terbutalina.

• Albuterol (salbutamol)

• Fenoterol

• Pirbuterol

• Bitollterol

• Formoterol

• Salmeterol

• Bambuterol

• Tulobuterol

1. FARMACOCINETICA:

Como no pertenecen al grupo de catecolaminas, los agonistas beta-2

no son sustratos de la COMT, por lo ofrecen una mayor
biodispanibilidad y se pueden administrar por VO, parenteral en
inhalatoria, siendo esta la más segura y, por tanto, la más usada:

- La vía inhalatoria (aerosol) es la preferida en la crisis asmáticas,

pues el efecto se inicia con rapidez y se circunscribe en las vías
respiratorias.

- Por VO se necesitan dosis mayores, con lo que aparecen más

RAMs.

Por estas vías los agonistas beta-2 ya no son tan específicos, cosa
que hay que tener en cuenta por las posibles RAMs cardiacas y
presoras.

Como se observa en el cuadro 24.7, la vía de acción más rápida es la

inhalatoria, por la cual el efecto se inicia en 3-6 minutos, en el efecto
máximo se alcanza en 20 a 60 minutos y se mantiene por 4hs. Sin
embargo, actualmente se dispone de agonistas beta-2 de acción
prolongada (formoterol, salmeterol, bambuterol) cuyos efectos se inician
en 10-20 minutos y se mantienen hasta por 12hs.

2. FARMACODINAMIA:

a. Mecanismo de acción:

La activación de los receptores beta-2 provoca la activación de

una Proteina Gs, que estimula la adenilciclasa, enzima que
convierte al ATP en AMPc (segundo mensajero), el cual media los
siguientes efectos:

- Disminución del calcio intracelular.

- Inhibición de la hidrólisis del fosfolipido inositol.

- Hiperpolarizacion de la membrana.

- Estimulación de la Na-K-ATPasa.

b. Efectos farmacológicos:

• Broncodilatacio
n. Relajación de la musculatura lisa bronquial. Este efecto es más
evidente cuando existe broncospasmo.

• Incremento de
la actividad ciliar (mejora el clearance mucociliar), lo que
favorece la movilización de las secreciones traqueobronquiales.

• Disminucion de
las secreciones traqueobronquiales por acción inhibitoria sobre
la liberación de ACh en las terminaciones colinérgicas
postganglionares de las vías respiratorias.

• Accion
antiinflamatoria inespecífica Inhibicion de la liberación de
mediadores inflamatorios (histamina, bradiquinina, leucotrienos,
 etc.) por las células cebadas y mastocitos (accion estabilizadora
de membrana que inhibe la degranulacion de estas células).

• Disminucion de
la permeabilidad microvascular Lo que disminuye la
congestion y el edema de la mucosa bronquial.

3. FARMACOLOGIA CLINICA:

a. Grupo resorcinoles:

Se caracterizan por poseer grupos hidroxilo en las posiciones 3

y 5 del anillo felino (en lugar de las posiciones 3 y 4 de los
catecoles). Por lo tanto son resistentes a la metilación por la
COMT y pueden administrarse por VO, inhalatoria y parenteral.

 Metaproterenol (orciprenalina) : su absorción oral

alcanza un 40% en el TGI, se metaboliza a nivel
hepático principalmente

mediante conjugación con el acido glucoronico, siendo

excretado por via renal. Es menos selectiva por los
receptores beta-2 que el salbutamol o la terbutalina.

El metaproterenol también esta indicado en trastornos

de la conducción AV, intoxicación digitalica, bloqueo
AV de I y II grado, crisis de Stokes-Adams, Shock y
bradiarritmias.

 Fenoterol: Sus propiedades y potencia como agonista

beta-2 son similares a la terbutalina y salbutamol. Por
inhalación inicia su actividad en 5 minutos y su efecto
se conversa de manera característica durante 2-3 hs.
Por VO su acción se inicia a los 30-60 min. Y dura 6-8
hs.

 Terbutalina: Es eficaz por VO, inhalatoria o SC. Es útil

en el tratamiento a largo plazo de las enfermedades
obstructivas de las vías respiratorias y en el
broncospasmo agudo. Los efectos se producen con
rapidez después de inhalación o administración
parenteral; en el primer caso, su acción puede persistir
 durante 3-6 hs. El inicio del efecto se retrasa 1-2hs por
su VO.

Por su buena acción SC, la terbutalina se considera la

primera alternativa por esta via en el tratamiento de
urgencia del estado asmático en pacientes en quienes
está contraindicada o no toleran la epinefrina (HTA,
coronariopatía, etc.).

b. Grupo Saligeninas:

 Salbutamol
(albuterol): Es resistente a la acción de la COMT y a la
sulfatizacion. Sus propiedades farmacológicas e
indicaciones son semejantes a la terbutalina.

 Carbuterol: Su
acción beta-2 es similar al salbutamol.

 Pirtubeterol:
Desde el punto de vista estructural es idéntico al
albuterol, salvo por la sustitución del anillo benceno
por uno de piridina. También se utiliza en casos de ICC.

 Clenbuterol: Su
acción beta-2 es similar al salbutamol.

 Bitolterol: Es
una agonista beta-2 en el cual los grupos hidroxilo de
la mitad catecol se encuentran protegidos por
esterificación con 4-metil-benzoato. Es un profármaco
que debe convertirse en colterol o
terbutilnoradrenalina (que es su metabolito activo por
acción de las esterasas del pulmón y otros tejidos
hidrolizan este profármaco hasta su forma activa. La
duración del efecto luego de inhalación varía entre 3-
6hs.

 Formoterol: El
un agonista beta-2 de accion prolongada. Su acción
prolongada. Su acción broncodilatadora se inicia a los
 pocos minutos de la inhalación y puede persistir
durante 12hs. Su ventaja principal sobre otros
fármacos es esta larga duración de su acción, que
puede constituir una ventaja particular en casos como
asma nocturna.

 Procaterol: Su
acción se inicia pronto, y se sostiene durante cerca
5hs.

 Salmeterol: Es
otro agonista beta-2 de larga duración. Sus efectos
comienzan a los 10-20 minutos y su acción persiste
durante casi 12hs. Esto lo hace útil durante el
tratamiento del asma nocturna y en el manejo del
asma inducida por el ejercicio . Sin embargo, inicia sus
efectos con lentitud relativa tras la inhalación, de
modo que no es adecuado por sí solo para el pronto
alivio de las crisis agudas de broncospasmo.

 Ritodrina: Es un
agonista beta-2 que se desarrolló de manera especifica
par usarse como relajante uterino. No obstante, sus
propiedades farmacológicas son muy similares a las de
otros fármacos de este grupo. Por VO, la ritodrina se
absorbe con rapidez pero de manera incompleta
(30%), y por vía EV excreta sin cambios una
proporción de casi 50%. Se utiliza por vía EV para
detener el parto prematuro.

METILXANTINAS

Son compuestos metilados de origen natural, que estructuralmente

están relacionados con el ácido úrico. Los que poseen accion
broncodilatadora son la cafeína, teofilina.
1. FARMACOCINETICA:

 Absorcion: La teofilina se absorbe bien por VO (biodisponibilidad

=90-95%), rectal o parenteral, pero existen varios derivados que
ofrecen algunas ventajas:

- Elioxifilina: Es
una teofilina en alcohol al 20%, que se absorbe mas
uniformemente en el TGI.

- Oxitrifilina: Que
es el teofilinato de colina.

- Teofilina
microcristalina: De liberación lenta, que se absorbe
lentamente del TGI, proporcionando niveles séricos durante
periodos más prolongados. Se administra c/12 hs.

- Aminofilina
(etilendiamina de teofilina): Es mas soluble que la teofilina, lo
que permite administrarla por VO o EV (útil en casos de ataque
agudo de asma). En la sangre la aminofilina libera rápidamente
a la teofilina, siguiendo desde entonces la misma
farmacocinética. Cuando se usa laminofilina se debe recordar
que 1mg de aminofilina equivalen a 0.85 mg de teofilina.

 Distribución: La teofilina se liga a las proteínas plasmáticas en

un 60-80%, pero la fracción ligada disminuye hasta cerca del 40%
en recién nacidos y en adultos con cirrosis hepática. Alcanza todos
los liquidos extracelulares, atraviesa la placenta y se excreta en la
leche materna.

 Metabolismo: El t1/2 de la teofilina es de 8-9 hs en adultos y 3,5

hs en niños, siendo metabolizada en un 80% a nivel hepático
mediante procesos de

desmetilación y oxidación. En concentraciones terapéuticas el

metabolismo sigue una cinética de primer orden; sin embargo, en
concentraciones mayores puede pasar a cinética de orden cero
por saturación de las enzimas metabólicas.
  Excrecion: 90%
se excreta por via renal, un 10-20% en forma inalterada (en recién
nacidos prematuros hasta un 50% se excreta por via renal sin
metabolizar). Existen multiples factores que interfieren con la
depuración de teofilina.

2. FARMACODINAMIA:

a. Mecanismo de acción:

Aun es desconocido, pero se postulan los siguientes

mecanismos:

 Disminución del calcio intracelular.

 Inhibición de la fosfofiesterasa (enzima que degrada al

AMPc), lo cual origina un aumento del AMPc intracelular. En
la actualidad esta teoría no se acepta pues la teofilina en
rangos terapéuticos no produce tal inhibición.

 Incremento de la unión del AMPc a ciertas proteínas de

transporte.

 Inhibición de los receptores de adenosina. Aunque este

efecto ocurre en rango terapéutico, debe destacarse que la
emprofilina, un derivado de las xantinas, produce
broncodilatación sin actuar sobre estos receptores.

 Potenciación de los inhibidores de la síntesis de PG, lo

cual sugiere una acción antiinflamatoria, que se disminuirá
el edema submucoso.

 Reducción en la captación y/o el metabolismo de las

catecolaminas en los tejidos neuronales.

b. Efectos farmacológicos:
 Aparato
respiratorio:

- Broncodilatación:
Relajación del musculo liso bronquial, disminuyendo el
espasmo o la constricción de las vías aéreas inducidas
por diferentes mecanismos: alérgenos, ejercicios, etc.

- Disminución de la
resistencia pulmonar: aumenta la velocidad de flujo y la
capacidad pulmonar vital.

- Aumento del
cleareance ciliar.

- Aumento de la
secreción bronquial (respecto a este punto hay reportes
contradictorios, pues algunos autores afirman que la
secreción bronquial, aumenta, y otros que disminuye.

- Inhibición de la
degranulación de las células.

 SNC

- Efecto
estimulante del SNC.

- Estimulación del
centro respiratorio bulbar, incrementa su sensibilidad al
CO2.

- Estimulación del
nervio vago (X par).

 Corazón

- En dosis bajas
produce una leve disminución de la FC y aumento ligero
de la presión sistólica y diastólica.
 - En rangos
terapéuticos produce estimulación cardiaca:

 Cronotropismo
positivo: aumento leve de la FC.

 Inotropismo
positivo: aumento ligero de la fuerza contráctil, con
disminución de la precarga.

- En dosis mayores
produce taquicardia.

- Aumento del flujo

coronario.

 Vasos
sanguíneos: en general, produce vasodilatación (leve
disminución de la RVP), aumentando la perfusión en la
mayoría de órganos, excepto a nivel de los vasos cerebrales
(vasoconstricción), lo que explica la utilidad de la cafeína en
casos de migraña (cefaleas intensas producidas por
vasodilatación de las arterias cerebrales).

 TGI: aumenta la
secreción de HCI y pepsina, por lo cual debe usarse con
precaucion en casos de ulcera péptica (peligro de
hemorragia digestiva).

 Riñon (accion diurética): aumenta la excreción de agua y

electrolitos en patrones muy similares a los producidos por
las tiazidas.

 Metabolismo:
- Aumenta el metabolismo basal.
- Aumenta la concentración plasmática de AGL.

 Musculo estriado: aumenta la capacidad de trabajo

muscular.
3. FARMACOLOGIA CLINICA

a. Indicaciones:

Son fármacos de segunda elección, cuyo uso se reserva para

pacientes que no han respondido a toda la gama disponible
de terapias inhaladas, o para el paciente ocasional que no
puede o no quiere usa inhaladores. Además, sus RAMs hacen
que sea un candidato muy poco probable para la terapia de
mantenimiento, ya que la gran mayoría de pacientes pueden
ser tratados adecuadamente con otros medicamentos.

- Obstrucción
reversible de las vías aéreas.

- Asma aguda
severa.

La dosificación de teofilina y aminofilina es de carácter

individual, en vista de su rápida metabolización. Debe
tenerse en cuenta las RAM, los signos de toxicidad, los
factores que alteran el metabolismo, las interacciones
medicamentosas, las dosis clínicas según el peso del
paciente y según las concentraciones séricas de teofilina.

Contraindicaciones y precauciones:

- Hipersensibilidad
a compuestos de xantina (cafeína, teobromina) y en
arritmias cardiacas preexistentes, en particular
taquiarritmias.

- Usar con
precaucion en ulcera péptica, hipertiroidismo, diabetes
mellitus, epilepsia, pacientes febriles, niños pequeños,
ancianos con ICC u otras alteraciones circulatorias, cor
pulmonare, enfermedad renal o hepática.
 - Uso en
gestantes: nivel de riesgo categoría C (FDA).

- Uso durante
lactación: se excreta en la leche materna. Puede
producir irritabilidad, inquietud e insomnio en el lactante.

- Uso pediátrico:
no administrar dosis repetidas si la FC es mayor de
180/min. Debe administrarse con cuidado en neonatos
por la disminución de la depuración y el mayor riesgo de
toxicidad. Las formulas de liberación prolongada no
deben usarse en menores de 12 años.

- Uso geriátrico:
precaucion en mayores de 55 años por mayor riesgo de
toxicidad, especialmente en varones o portadores de
enfermedad pulmonar crónica.

- Uso en IR:
prescribir con cautela.

- Uso en IH: el t ½
de la teofilina puede prolongarse hasta 24 horas.

Interacciones farmacológicas:

- Halopurinol:
Disminuye la depuración de las xantinas.

- Anestesicos
volatiles: mayor riesgo de arritmias.

- Barbitúricos,
carbamazepina, fenitoína, primidona y rifampicina:
incrementan el metabolismo de las xantinas.

- Bloqueadores
beta-adrenérgicos: antagonizan los efectos de las
xantinas.

- Cimetidina,
eritromicina, ciprofloxacino, norfloxacina, ranitidina,
 diltiazen y verapamil: disminuyen la depuración hepática
de las xantinas.

- Tabaco: puede
estimular el metabolismo de las xantinas.

- Litio: Se
incrementa la excreción de litio.

- Corticoides:
Riesgo de hipernatremia.

b. Toraxicidad y RAMs:

El riesgo de toxicidad aumenta progresivamente con

concentraciones séricas que exceden los 30 µg/ml, que
ocurren generalmente como resultado de dosis múltiples,
especialmente durante el tratamiento crónico. Las RAM mas
frecuentes e importantes son las cardiovasculares.

 SNC: Cefalea, mareos,

aturdimiento, excitación e incluso convulsiones (sobre todo
en niños).

 CV: Bochorno,
palpitaciones, hipotensión, taquicardia ventricular, ICC. La
administración de EV rápida de aminofilina puede ocasionar
una hipotensión muy marcada, por lo cual el fármaco debe
infundirse en un periodo de 10-15 minutos.

 Respiración: Taquipea
(es un estimulante del centro respiratorio). Paro
respiratorio.

 TGU: polaquiuria,
retención urinaria.

 Musculo esquelético:
Contracciones.
  Metabólicos: Aumenta
los niveles de calcio sérico y urinario; aumenta la creatinina
y acido úrico, disminuye el bicarbonato.

 Otros: Recientemente se
ha descrito, aunque todavía es controvertido, problemas de
aprendizaje y de conducta en niños que reciben teofilina,
aun en rangos terapéuticos.

ANTITUSÍGENOS, EXPECTORANTES Y MUCOLÍTICOS

 Antitusígenos: Fármacos que calman o detienen la tos.

 Expectorantes: Fármacos que estimulan las células caliciformes

o glándulas submucosas aumentando el volumen de las
secreciones traqueobronquiales.

 Mucolíticos: Fármacos que modifican la consistencia de las

secreciones mediante procesos fisicoquímicos. No aumentan la
producción de moco, solo alteran su consistencia, facilitando su
expulsión.

1. TRACTO RESPIRATORIO

En el árbol respiratorio existen glándulas mucosas

traqueobronquiales que normalmente producen moco en
volúmenes de 10-70 mL/Kg/d. Este moco mantiene húmeda las
vías respiratorias.

Además, el epitelio del tracto respiratorio está provisto de

pestañas vibrátiles o cilios, que se encuentran en permanente
movimiento ondulatorio en un solo sentido: hacia el exterior y a
una velocidad de 20mm/min.

Cuando una particula extraña ingresa al tracto respiratorio, se

adhiere a las secreciones, que facilitan su expulsión con ayuda del
movimiento ciliar hasta llegar a la glotis, donde puede seguir dos
destinos: ser deglutida o expectorada al exterior.

Los movimientos de los cilios son autónomos, pero pueden ser

inhibidos por el enfriamiento brusco y/o anestesia general. Esto
explica porque un enfriamiento brusco puede desencadenar
problemas respiratorios pues, al reducirse los movimientos ciliares,
se acumulan las secreciones, que pueden constituir un medio de
cultivo para microorganismos patógenos (desencadenando
infecciones respiratorias), u obstruir el lumen bronquial
(provocando alteraciones en la ventilación).

2. TOS
La tos es un mecanismo defesivo reflejo, esencial para la vida, por
el cual se eliminan partículas extrañas y secreciones con el fin de
mantener permeable al tracto respiratorio para la entrada y
salida del aire.

 Mecanismo de la tos:

La tos consiste en una expulsión súbita y ruidosa de aire de los

pulmones. Esta precedida por una inspiración profunda, seguida
de una espiración forzada con la glotis cerrada, los músculos
respiratorios accesorios se contraen y, cuando la presión
intratoracica alcanza los 120 mmHg, la glotis se abre
violentamente permitiendo que el aire sea expulsado a una
velocidad aproximada de 1216 km/h (superior a la velocidad del
sonido), arrastrando todo tipo de secreciones y partículas
extrañas que se encuentran en las vías respiratorias con una
fuerza equivalente al disparo de un proyectil por una arma de
fuego, lo que da una idea el gran gasto de energía que implica la
tos.

 Clases de tos:

- Tos húmeda: Productivo o útil: se produce cuando las

secreciones del tracto traqueobronquial son abundantes.

- Tos seca: Inútil o improductiva: Se produce cuando el

volumen de las secreciones es muy escaso o casi nulo
(menos de 10-70mL/Kg/d).

 Regulación de la tos:

La tos se regula a dos niveles:

- Aéreas periféricas o Reflexógenas: Ubicadas en la

mucosa de la orofaringe, larienge, traquea y bronquios, y en
otras zonas como la pleura, pericardio, capsula hepática y
conducto auditivo externo. Ante un estimulo físico
 (presión) o químico (gas lacrimógeno) estos receptores
desencadenan el reflejo tusigeno.

- Centro de la tos: Se encuentra en el bulbo raquídeo, cerca

al centro de la respiración, en el piso del IV ventrículo.

ANTITUSIGÉNOS
Se denomina antitusígenos, antitusivos o depresores de la tos a los
fármacos que calman o alivian la tos. Según su lugar de acción se
distinguen dos tipos:

- De acción central: Actúan sobre el centro bulbar de la tos.

- De acción periférica: Actúan sobre aéreas reflexógenas

periféricas de la tos.

Como se ha hecho notar, la tos es un mecanismo defensivo del aparato

respiratorio, por lo cual casi nunca debería ser tratada como síntoma
aislado. La necesidad de tratamiento requiere una cuidadosa evaluación
y descartar si no se trata de un síntoma inicial de patología respiratoria,
ya que los antitusígenos solo son fármacos sintomáticos, que alivian la
tos, pero no solucionan la causa que las produce. Por lo tanto, solo
estarín indicados en casos de tos seca, tos que produzca dolor, que
impida el descanso del paciente o ponga en riesgo su vida.

1. ANTITUSIGENOS DE ACCIÓN PERIFERICA:

Actúan sobre las áreas reflexógenas de la tos y se dividen en:

o Sustancias demulcentes.
o Anestésicos locales.
o Expectorantes.

a. Sustancias demulcentes:
 Son sustancias de naturaleza coloidal, como los jarabes que, al ser
deglutidas lentamente, forman una película protectora sobre algunas
de las areas reflexogenas de la tos; por ej: sobre la mucosa
orofaringea, que es la que desencadena la tos del fumador. De esta
manera, protegen a la mucosa de la accion de agentes irritantes
físicos y químicos (como los gases lacrimógenos y el polvillo de la
tiza) y, por lo tanto, protegen o calman la tos y alivian el dolor y ardor
de las mucosas inflamadas.
Son utiles en casos de faringitis con ardor de garganta y tos, y en las
gingivitis y estomatitis.

b. Anestésicos locales:
Existen una serie de preparados que en su composición contienen
anestésicos locales como benzocaína, terracaína o xilocaína (ej:
Cepacaína, Cepacol, Decatileno). Cuando estos preparados se
disuelven en la boca cumplen dos funciones:
- El azúcar presenta actúa como sustancia demulcente.
- El anestésico local anestesia la zona orofaringea.
Calmanando la tos.
Por lo tanto, estos antitusígenos son útiles en los casos de tos
secundaria a irritación de la orofaringe.

c. Expectorantes:
El uso estos fármacos como antitusígenos se basa en la propiedad
que tiene de aumentar el volumen de secreciones
traqueobronquiales, que actúan a modo de demulcente y protegen
las superficies inflamadas.

Se usan para calmar la tos que se origina debajo de la orofaringe;

por ej: a nivel bronquial (cuando las áreas reflexogenas de la tos a
nivel de la mucosa traqueabronquial se encuentren irritadas).

2. ANTITUSIGENOS DE ACCIÓN CENTRAL:

Según su origen se subclasifican en dos clases:

• De origen natural:
- Codeína: Es el principal representante.

• De origen sintético: Se absorben bien por VO y parenteral;

tienen buena distribución, se metabolizan a nivel hepático y se
excretan por vía renal. El clofedianol tiene una absorción,
metabolismo y excreción renal lentos, lo que explica su comienzo
de acción lento pero más prolongado.
 - Dextrometorfano
- Clobutinol
- Clofedimenol
- Clofedianol
- Normetadona

a. Codeína:
Es un antitusígeno opioide (derivado del opio), antitusígeno
natural, útil porque ejerce efectos antitusígenos en dosis muy por
debajo de las dosis analgésicas, y porque hasta cierto tiene acción
selectiva sobre el centro de la tos.
Codeína es el prototipo de los antitusivos, muy utilizado, y su
efectividad sirve como referencia a nuevos fármacos.

 Presentación: En forma de sulfato de codeína.

 Farmacocinética: Por VO se absorbe en un 60%. Su t1/2 es de
2-4 horas. Se metaboliza a nivel hepático y se elimina por vía
renal mayormente en forma inactiva (un 10% se desmetila y se
convierte en morfina).
 Mecanismo de acción: Depresión del centro de la tos.

 Acciones:
o Antitusígeno, analgésico y antidiarreico.
o Efecto antitusígeno se alcanza con dosis subanalgésicas.
o Puede causar dependencia, adicción, tolerancia, nauseas
y estreñimiento.
 Precaución: Cuando se administra a ancianos y niños, debido
a que deprime el centro respiratorio.

 Dosis (VO):
o Adultos: 10-20 mg c/6-8 hs. (máximo 120 mg/d).
o Niños 6-12 años: mitad de la dosis.
o Niños 2-6 años: 0.25 mg/kg c/6 hs.
o No usar en menores de 2 años.

 RAMs: Hipersensibilidad, náuseas, constipación, depresión

respiratoria
(por dosis elevadas o mayor sensibilidad en ancianos,
asmáticos, EOPC, insuficiencia respiratoria, sedación); prolonga
el trabajo de parto y provoca abstinencia y depresión neonatal.
b. Dextrometorfano:
Es un antitusígeno no narcótico derivado de levorfano, con
actividad antitusígena equivalente a la codeína.

 Mecanismo de acción Antitusígena,: Actúa

directamente en el centro bulbar de la tos, suprime el reflejo,
no causa depresión del SNC ni adicción. Carece de actividad
analgésica, expectorante y depresora respiratoria.
 Farmacocinética: Se administra por VO. Se
absorbe bien del TGI y se metaboliza a nivel hepático
(principalmente por la CYP2DA). Posee un t1/2 de 1.8 hs; se
excreta por vía renal (90%) y fecal (7-10%).
 Dosis (VO):
o Adultos: 15 mg c/4-6 hs. (máximo 120 mg/d).
o Niños 6-12 años: 5-10mg c/4-6 hs (máximo:
60 mg/d).
o Niños 2-6 años: 2.5-5 mg c/4 hs (máximo: 30
mg/d).
o Individualizar dosis en menores de 12 años.

 Contraindicaciones: En pacientes que

reciben o han recibido IMAO en las 2 semanas previas (peligro
de hipotensión, coma, hiperpirexia y muerte).
 Precaución: En sujetos cuyo trabajo requiere
coordinación motora.
 RAMs: Somnolencia, mareos, náuseas, No
produce analgesia o adicción y la depresión del SNC es ligera o
no ocurre.
Dextrometorfano evidencia menor intolerancia digestiva en
comparación con la codecaína

c. Clobutinol:
Es una fenilalquilamina, emparentada estructuralmente con la
metadona.
 Mecanismo de acción: Suprime el reflejo de
la tos por acción central sobre el bulbo raquídeo. Carece de
acción analgésica o depresora respiratoria, tiene una leve
actividad anestésica local.
 Farmacocinética: Se administra por VO o
parenteral (IM, SC, EV). Se absorbe rápido del TGI, pero sufre
un extenso metabolismo de primer paso (biodisponibilidad
=25%). Se distribuye en un modelo bicompartimental.
 Posee un t1/2 de 23-32 hs, y se excreta por vía renal (>90%) y
fecal (3%).
 Contraindiciones: Hipersensbilidad al
clobutinol, embarazo, lactancia, epilepsia o antecedentes
convulsivos.
 RAMs: Rash, náuseas, vómitos, mareo,
somnolencia, insomnio, temblor y convulsiones.
 Interacciones:

o Codeína y morfina: pueden disminuir los efectos de

codeína y morfina.
o Estimulantes del SNC: mayor riesgo de convulsiones.

d. Clofedimenol:
Su acción antitusígena es similar a la codeína.
 Presentación: (No disponible en el Perú).
o Tabletas: 40 mg.
o Ampollas: 20 mg/mL (en solución se puede usar vía
EV).
o Gotas: 40 mg/mL.

 Dosis usual: 40 mg VO c/8 hs.

o Las vías IM o EV (20-40 mg) se usan en
procedimientos diagnósticos, por ej.: broncografías y
broncoscopías (para evitar el reflejo tusígeno
producido al introducir el broncoscopio), y en casos de
hemoptisis para impedir que la tos perpetúe el
sangrado producido por la TBC.
o No administrar durante el primer trimestre del
embarazo.

e. Otro antitusígenos sintéticos:

 Clofedianol: Su efecto antitusígeno es

ligeramente mayor a la de codeína, pero más prolongado.
 o Presentaciones:
- Tabletas: 30mg.
- Jarabe: 25 mg/5 mL.
o Dosis Usual: 30 mg c/8 hs.

 Normetadona: Tiene el doble de acción

antitusígena que la codeína.
o Presentaciones: Solución de 10 mg/mL,
equivalente a 20 gotas.
o Dosis: 7.5 mg c/12 hs =15 gotas c/8 hs.
o Útil en casos de tos intensa, o cuando ésta se
acompaña de dolor (pleuritis, carcinoma pulmonar,
fractura de costillas), o de disnea (neumotórax,
insuficiencia ventricular izquierda). En estos casos la dosis
puede elevarse hasta 10mg c/8 hs.
o Puede ocasionar fármaco dependencia.

 Carbapentano: Tiene una acción antitusígena

mayor que la codeína.
o Presentacion: Grageas de 25 mg.
o Dosis Usual: 25 mg c/8 hs.

 Isoamilo: Accion antitusígena similar a la

codeína.
o Presentacion: Jarabe de 8mg/5 mL.
o Puede afectar la coordinación mental, en especial en
pacientes de edad.
 EXPECTORANTES

Son fármacos que estimulan los mecanismos de expulsión del moco, ya

sea aumentando la producción de moco, o estimulando el movimiento
ciliar en las vías respiratorias.

Además, el moco secretado se comporta como un demulcente natural,

protegiendo a la mucosa inflamada y disminuyendo el reflejo tusígeno,
por lo tanto, los expectorantes se comportan también como
antitusígenos cuando la tos es improductiva.

1. EXPECTORANTES DE ACCION REFLEJA

Son fármacos que, al ser administrados por VO, actúan sobre la
mucosa gástrica, estimulando las terminaciones sensitivas del nervio
vago, lo cual, por un mecanismo reflejo vagal, estimula el incremento
de las secreciones de las glándulas traqueobronquiales.
a. Expectorantes salinos:
 Cloruro de amonio: Es un expectorante
bastante activo, no provoca gran irritación gástrica y es el mejor
de los expectorantes de acción refleja.
- Presentacion: Tabletas de 500 mg.
- Dosis Usual: 500 mg VO c/4-6 hs.
- Tiene la desventaja de desdoblarse en el
organismo en amoniaco, ion hidrogeno y cloruro; luego, el
amoniaco se metaboliza en el hígado, convirtiéndose en
urea, quedando un exceso de hidrogeniones que provocan
acidosis del tipo hiperclorémico.
- También es útil para acidificar la orina
(antiguamente se usaba junto con los diuréticos
merculiares, para favorecer su efecto, ya que estos
diuréticos actúan mejor en medio ácido).
- El cloruro de amonio también posee accion
diurética poco potente.
 Yoduro de potasio: Aumenta la secreción
acuosa a nivel de la submucosa bronquial, salival y nasal por
acción directa o vía reflejo vagal gastropulmonar.
Usado en dosis de 300-650 mg c/6-8 hs. Sus principales RAMs
son gastrointestinales, rinorrea, yodismo y alteraciones tiroideas
en tratamientos crónicos.

b. Expectorantes nauseativos:
 Los fármacos vomitivos, a dosis pequeñas, tienen acción
expectorante y durante el esta nauseaoso aumentan las
secreciones bronquiales. Son productos crónicos.

 Ipeca – ipecacuana:
- Se obtiene de la Cephaelis ipecacuana.
- Dosis: Jarabe 2.5 mL c/4 hs.
 Seneguina - ácido poligálico:
- Se obtiene de la Polygala seneega.
- Dosis:
o Infusión: 30 mL c/4 hs.
o Jarabe: 3 mL c/4 hs.

2. EXPECTORANTES DE ACCION DIRECTA

Estas sustancias actúan poniéndose en contacto con la mucosa y
glándulas traqueobronquiales, estimulando en forma directa el
incremento del volumen de sus secreciones, facilitando su expulsión.

a. Esencias (aceites esenciales):

Son líquidos oleosos, volátiles, formados por una mezcla de
hidrocarburos alifáticos llamados terpenos y sus productos de
oxidación (alcoholes, aldehídos y cetonas). Se extraen de
vegetales.

Las esenciales son poderosos expectorantes; se absorben por la

piel, TGI y a través de las vías SC,IM y pulmonar (inhalación). Sus
principios activos, combinados con acido glucoronico, se eliminan
por vía pulmonar (lo que les permite actuar directamente sobre la
mucosa bronquial cuando se administran por VO o parenteral) y
renal.

Las concentraciones requeridas normalmente son de 2% ó 0.2%.

 Esencia de trementina: Se encuentra bajo dos formas:
- Hidrato de Terpina: 200 mg VO c/8 hs.
- Esencia de trementina: Inhalaciones al 0.2%.
- Inhalaciones: Diluir ½ litro de agua hirviendo,
inhalando el vapor. Esta vaporización calienta, da
humedad y lleva el aceite esencial (volátil) al aparato
respiratorio, poniéndolo en contacto con las glándulas.
 Esencia de eucalipto: El principio activo es el eucaliptol o
cineol, que se obtiene de las hojas.
- Se elimina por via respiratoria.
 - Tintura 2% de inhalaciones.
- I.M. al 10%
- Dosis: 0.3 – 0.6 mL c/12 hs.

 Esencia de aguja de pino:

- Dosis: Inhalación al 0.2%.
- Intoxicación: Se presenta en casos de
sobredosis y ocasiona:
o En el TGI: Náuseas, vómitos, diarreas.
o A nivel renal: Hematuria, albuminuria.
o En el SN: Convulsiones, delirio, excitación.
b. Bálsamo:
Son oleo-resinas (mezcla de esencias y resinas), que contienen los
ácidos benzoico y cinámico. Su acción expectorante es muy
escasa. Los principales son:

 Bálsamo de Benjui: Tintura al 2%, en inhalaciones.

 Bálsamo de Tolú: Contiene muy pocos componentes
activos como para tener propiedades expectorantes y se
emplea más bien como correctivo del sabor.
Dosis usual del jarabe 10 mL c/4 hs.
 MUCOLITICOS

Son fármacos que disminuyen la consistencia de las secreciones del

árbol respiratorio, fluificandolas y favoreciendo su ulterior expulsión.
Además, la fluidificación del moco reduciría la retención de las
secreciones y aumenta el aclarado mucociliar, disminuyendo con ello la
frecuencia e intensidad de la tos.

Composición del Moco Respiratorio

Contenido Porcentaje
Agua 95%
Glucoproteínas 2
Proteínas (Ig. Lisozima, lactoferrina) 1
Lípidos 1
Sales inorgánicas 1

De acuerdo con su procedencia y características químicas, se distinguen 3

grupos de mucolíticos:
 Derivados tiólicos: (mucoliticos azufrados).
- Acetilcisteína (N-acetil-L-cisteína).
- Carbocisteína (S-carboximetil-L-cisteína).

 Derivados de la vasicina: Proceden de un alcaloide de la nuez de

Malabar, una planta usada en el tratamiento del asma en la India.
-Bromhexina
-Ambroxol

 Derivados enzimáticos:
- Dornasa alfa
- Tripsina
- Quimotripsina

 Agentes tensioactivos:
 - Tiloxapol

1. ACETILCISTEINA
Es un derivado aminoácido semisintetico, producto azufrado que se
obtiene por acetilación de la cisteína y presenta un grupo tiol libre (-SH).
 Mecanismo de acción:
- Mucolítico: Tiene un grupo sulfhidrilo que
rompe los enlaces disulfuro, por lo que fragmenta las cadenas
de mucinas, IgA y sereoalbumina de la secreción, alterando
asi su consistencia. Así, provoca la licuefacción del moco y así
facilita su eliminación. Su eficacia aumenta en medio alcalino.
- Antiinflamatorio: in vitro impide la activación
de factores de transcripción (NK-kB) inflamatorios, por lo que
tendría alguna accion antiinflamatoria.
- Antídoto en caso de intoxicación por
acetaminofén (paracetamol): En este tipo de intoxicación se
producen alteraciones hepáticas y se utiliza la acetilcisteína
como antídoto, pues restablece los depósitos hepáticos de
glutatión.
 Farmacocinética: Se administra por VO e IM.
Se absorbe rápidamente del TGI, pero sufre un extenso
metabolismo de primer paso a nivel hepático e intestinal
(biodisponibilidad =4-10%). Circula ligado a las tres proteínas
plasmáticas en un 50% y cruza la placenta. Se excreta por vía
renal (30%).
 Utilidad terapéutica:
- Mucolitico
- Queratoconjuntivitis del RN.
- Íleo por meconio. En los casos en el que el
meconio (heces del recién nacido) no se pueden expulsar,
pues la acetilcisteína modifica la consistencia del meconio,
facilitando su evacuación.
- Antídoto en las intoxicaciones por
paracetamol.
 Contraindicaciones y precauciones:
- Hipersensibilidad a la acetilcisteína.
- Precaución en úlcera péptica, várices esofágicas,
insuficiencia respiratoria severa en gerontes y debilitados,
asma.
- Uso en gestantes: Nivel de riesgo categoría B.
- Uso pediátrico: Sin información específica.

 RAMs:
- CV: Hipotensión, taquicardia.
 - Piel: Rash, urticaria.
- TGI: Náuseas, vómitos, estomatitis.
- SN: Somnolencia, cefalea.
- ORL: Rinorrea, tinnitus.
- Resp: Broncospasmo, disnea, dolor depresivo en el pecho,
hemoptisis.
- Otros: Anafilaxia, fiebre, escalofríos.
 Interacciones:
- Incompatibilidad con oxitetracilina, tetracilina, lactobionato
de eritromicina, anfotericina B, ampicilina, aceites yodados,
quimiotripsina, tripsina y peróxido de hidrogeno (administrar
separados).
- La acetilcisteína precipita cuando se administra
conjuntamente con penicilina.
- No usar junto con carbón activado en el tratamiento de la
intoxicación por acetaminofén pues limita la eficacia de la
acetilcisteína.
-

2. CARBOCISTEINA
Es otro derivado sintético azufrado del aminoácido cisteína cuyo grupo
tiol se encuentra bloqueado, debido a lo cual la carbocisteína no es
precursor de glutatión, y no está indicada en casos de intoxicación por
paracetamol.

 Mecanismo de acción mucolítico: Idéntico al descrito para

acetilcisteína.
 Farmacocinética: Se administra por VO. Se absorbe rápidamente
del TGI, pero sufre un metabolismo intenso de primer paso
(biodisponibilidad <10%). Tiene cierta afinidad por el tejido
pulmonar. Se excreta por via renal, 42% sin metabolizar (t1/2 =
2hs).
 Indicaciones:
- Mucolítico.
Contraindicaciones y precauciones:
- Hipersensibilidad a la carbocisteína.
- Ulcera péptica.
- Uso en gestantes: nivel de riesgo categoría
B (FDA).
-Uso en IH o IR: Sin indicación de ajuste.
RAMs:
- Piel: Rash
- TGI: Vomitos, diarrea, dispepsia, estomatitis.
- SN: Cefaleas.
 - Otros: Hipersensibilidad.

3. BROMHEXINA Y AMBROXOL
La bromhexina es un compuesto sintetico, derivado del bencilamonio,
que procede de un alcaloide de la nuez de Malabar.El ambroxol, uno de
sus metabolitos activos, tiene mayor potencia que la bromhexina.

 Mecanismo de accion mucolítico: in vitro

ejercen accion mucolitica por desporalizacion de las sialomucinas,
con reducción de la viscosidad. Los efectos in vivo son muy
inconstantes, lo que origina incertidumbr sobre su aplicación y
escaso convencimiento sobre su utilidad real.
 Farmacocinética:

- Bromhexina: Se administra por VO e IM. Se

absorbe en forma rápida del TGI, pero sufre un extenso
metabolismo de primer paso hepático (biodisponibilidad
=15-20%). Se distribuye en la mayoría de tejidos,
especialmente broncopulmonar. Se une a las proteínas en un
90-99%, cruza la placenta y se excreta en la leche materna.
Se elimina por via renal (85% como metabolitos) y por via
fecal (t1/2 de eliminación =12-25 hs). Posee un metaboliyo
activo: el ambroxol.

- Ambroxol: Se administra por VO y se absorbe

rápidamente del TGI (biodisponibilidad =70%). Se distribuye
ampliamente, cruza la placenta, llega a la leche materna y
se metaboliza a nivel hepático (t1/2 =9 hs). Se excreta por
via renal (90%), principalmente como metabolitos, 5-6% sin
alterar.
 Contraindicaciones y precauciones:
- Hipersensibilidad a la bromhexina o al
ambroxol.
- Precaución en caso de úlcera gástrica,
gestantes y lactancia.
- Uso en gestantes: nivel de riesgo categoría
B (FDA).
- Uso en IR e IH: sin indicación de ajustes.
- La presentación parenteral se puede emplear
por inhalación. Diluir con agua destilada.
- Administrar por vía EV en 2-3 minutos.
- No mezclar la presentación parenteral con
soluciones alcalinas.
  RAMs:
- Piel: rash
- TGI: Náuseas, epigastralgia. Vómitos, diarrea.
- TGU: enuresis
- SN: mareo, cefaleas.
4. TILOXAPOLl
Es un fármaco sintético que se presenta en solución acuosa al 0.125%
con bicarbonato y glicerina.
 Mecanismo de acción:
- Mucolitico: Es un detergente que posee un radical
hidrofílico y otro lipofílico, lo que le permite modificar la
tensión superficial de las secreciones; penetra entre la
secreción mucosa y la pared traqueobronquial (mucosa),
abriendo el espacio virtual, licuefactando así las secreciones.
5. DORNASA
La dornasa alfa es una versión obtenida por ingeniería genética de la
desoxirribonucleasa I humana de carácter recombinante (enzima
huamana natural que lisa el ADN extracelular), y se emplea
exclusivamente en el tratamiento de la fibrosis quística, en la que el
moco es muy rico en ADN por la masiva infiltración de neutrofilos en las
vías respiratorias afectadas.

 Mecanismo de acción: Esta enzima rompe con el ADN

extracelular presente en las secreciones de las vías aéreas (el cual
es producido por los neutrofilos), reduciendo asi en forma
dosisdependiente la elasticidad y adhesividad del esputo.

Puesto que los antibióticos aminoglucosidos que normalmente se

emplean para tratar las infecciones de la fibrosis quística
(mucoviscidosis) se fijan a los glucopeptidos de la mucina y a las
fracciones del esputo que contienen ADN, la existencia de la
dornasa puede facilitar la acción bactericida de estos antibióticos.

La dornasa mejora la función pulmonar de los pacientes con una

enfermedad ligera o moderada y con una capacidad vital forzada
(CVF) >=40%, pero su efecto es escaso o nulo cuando la CVF es
=40%.
 Indicaciones: Para mejorar la función pulmonar con fibrosis
quística en niños >5 años y con capacidad vital forzada >40%.
 Dosis (vía inhalatoria): 2.5 mg en una inhalación diaria (con
nebulizador y compresor). En pacientes >21 años: 2.5 mg c/12hs.
 RAMs: Dolor torácico, fiebre, conjuntivitis, dispepsia, ronquera,
faringitis, disnea, laringitis, rinitis, función pulmonar disminuida,
erupciones cutáneas, urticaria.