Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Capitulo 1
Enfermedades
No Transmisibles
Dr. Leonardo Reche
15
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
Índice Temático
Capítulo 1
Enfermedades No Transmisibles
Pag.
15. 1. Introducción Epidemiológica
de las Enfermedades No Transmisibles
16. 1.1 Situación Epidemiológica en la República
Argentina
16. Tabla 1. República Argentina, principales causas de muerte
16. 1.2 Situación Epidemiológica en la Provincia
de Buenos Aires
16. Tablas 2 y 3. Provincia de Buenos Aires, principales causas de muerte
17. Tabla 4. AVPP por grupo de edad y área de residencia
17. Tabla 5. Espectativa de vida al nacer
18. Gráfico 1. Peso relativo de los AVPP, según causas-Prov. Bs. As.
28. 4. Diabetes
28. 4.1 Tipos de Diabetes: Clasificación etiológica
29. Gráfico 3. Etapas de la alteración de la Glucemia, Tipos etiológicos y estadíos
29. 4.2 Criterios diagnósticos para los trastornos de la
regulación de la glucosa
29. Tabla 9. Criterios diagnósticos
30. 4.3 Criterio diagnóstico de Diabetes
31. 4.4 Sospecha de Diabetes Tipo 2
31. Gráfico 4. Sospecha de Diabetes Tipo 2
32. 4.5 Objetivos Terapéuticos en Diabetes Tipo 2
32. Tabla 10. Parámetros de control glucémico
32. Tabla 11. Parámetros de control nutricional, lipídico y de Tensión Arterial
33. 4.6 Secuencia Terapéutica en Diabetes Mellitus Tipo 2
33. 4.7 Insulinoterapia
34. Gráfico 5. Secuencia Terapéutica
34. 4.8 Educación terapéutica diabetológica
35. Gráfico 6. Estrategias didácticas
36. Gráfico 7. Variables
16
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
77. 6. Bibliografía
18
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
1. Introducción Epidemiológica
de las Enfermedades No Transmisibles
Los ejemplos incluyen las enfermedades cardiovasculares (la enfermedad del corazón y
ACV), cáncer, diabetes, artritis, asma, y enfermedad mental.
§ En el año 2000, el 77% del total de las muertes atribuibles por ENT
ocurrió en los países en desarrollo.
§ Los países con bajos o medianos ingresos dieron origen al 85% de la
carga de enfermedad por ENT.
Los países de ingresos bajos y medianos son los que cuentan con el mayor aumento de
las enfermedades no transmisibles en la carga de morbilidad. En China o India
solamente, hay más defunciones atribuidas a las enfermedades cardiovasculares que
en todos los países industrializados combinados. Lamentablemente, estos países
experimentan el gran impacto de las enfermedades crónicas, sin embargo, siguen
prestando atención de salud a las enfermedades infecciosas agudas, desnutrición y la
salud materna.
19
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
Defunciones
Causas de Muerte
Tasa bruta Tasa ajustada %
TOTAL 100,0
Enf.
Cardiovasculares 249,55 234,24
Tumores 150,99 145,48
Enf. Infecciosas 10757 73,1
Causas externas 49,26 48,59
Todas las demás 267,19 255,27
Fuente: Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Organización Panamericana de la Salud. Indicadores 2005.
Buenos Aires; 2005
CV TUM CE TLD
JURISDICCION B A B A B A B A
Total País
Buenos Aires 287,06 257,99 160,17 147,09 52,32 50,67 264,33 243,75
Defunciones
Causas de Muerte
Nº Tasa %
TOTAL 117.420 798,3 100,0
Enf. Del corazón 31294 212,8 26,7
Tumores 21894 148,9 18,6
Enf. Infecciosas 10757 73,1 9,2
Enf. Cerebrovascular 8775 59,7 7,5
Causas externas 7757 52,7 6,6
20
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
Tabla 4 – AVPP por grupo de edad y área de residencia - Provincia de Buenos Aires. Año 2002
Las enfermedades del corazón tienen mayor frecuencia en el conurbano y los tumores y
enfermedades cerebrovasculares en el interior de la provincia, asociadas a las
estructuras sociodemográficas de estas áreas.
21
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
Gráfico1 – Peso relativo de los AVPP, según causas Provincia de Buenos Aires- Año 2002
15%
19%
6%
22%
12%
4%
11%
11%
22
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
23
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
Según el Informe de Salud Mundial 2002, los factores de riesgo mayores para las
enfermedades no transmisibles incluyen principalmente:
• tabaco
• alcohol
• tensión arterial
• inactividad física
• colesterol
• sobrepeso
• dieta no saludable
24
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
Condiciones Desenlaces
intermedias mórbidos
Factores de
riesgo no § Enfermedad
modificables § Hipertensión
cardiovascular
§ Lipidemia
§ Diabetes
Factores de riesgo § Obesidad/
comportamentales sobrepeso
§ Intolerancia § Múltiples
Condiciones cánceres
a la glucosa
culturales y
ambientales
Fuente: Canada. Public Health Agency. Centre for Cronic Disease Prevention and Control (CCDPC). Integrated approach to chronic
disease. 2003.
25
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
26
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
3. Síndrome Metabólico
27
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
28
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
Tabla 6 - Parámetros propuestos por la OMS para el diagnostico del Síndrome Metabólico. Se
Considera el diagnostico si existe al menos uno de los principales y al menos dos de los demás.
Otros Parámetros
Colesterol HDL Bajo cHDL < 40 mg/dl en hombres o > 50ml/dl en mujeres. 1
29
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
como una entidad separada que a través de factores de riesgo puede ser diagnosticada
fácilmente. Este grupo a diferencia de lo que estableció el grupo consultor de la OMS,
considera innecesario demostrar directamente la existencia de la resistencia a la acción
de la insulina.
Así el diagnóstico para SM se haría fácilmente cuando están presentes tres o más
factores de riesgo abajo descriptos. El papel de la obesidad todavía se discute. Se
considera que actúa como detonador al empeorar la resistencia, especialmente cuando
es a predominio abdominal.
Se han observado los grandes beneficios de disminuir la presión arterial, los lípidos y de
controlar la glucemia como tratamiento para Síndrome Metabólico. Esto mejora la
sensibilidad a la insulina y reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Un diagnóstico precoz, en el que el laboratorio de análisis clínicos tiene un aporte
crucial, es determinante en la contención de esta enfermedad que se ha dado a llamar:
la epidemia del siglo XXI.
30
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
31
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
4. Diabetes
La hiperglucemia crónica se asocia a largo plazo con daño, disfunción y falla de varios
órganos, especialmente retinas, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.
I. Diabetes tipo I
Causada por destrucción de las células B, que generalmente conduce a un déficit
absoluto de insulina. Reconoce en la mayoría de los casos, una etiología
autoinmune.
32
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
Estadios
NORMOGLUCEMIA HIPERGLUCEMIA
Tipos Regulación normal PREDIABETES DIABETES
de la glucosa
Tolerancia a la No Requiere Requiere
glucosa alterada requiere insulina insulina
o Glucemia de insulina para su para
ayuno alterada control sobrevivir
(TGA o GAA)
Tipo 1
X X X X X
Tipo 2
X X X X
Otros
X X X X
DMG
X X X X
33
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
1. Síntomas de diabetes más valores de glucosa plasmática obtenidas al azar > 200
mg/dl (I I.I mmol/L). Al azar significa en cualquier momento del día sin considerar el
tiempo transcurrido desde la última ingesta. Los síntomas clásicos de la diabetes
incluyen poliuria, polidipsia y pérdida de peso sin motivo aparente.
2. Glucosa Plasmática en Ayunas (GPA) > 126 mg/dl (7.0 mmol/L).
Se define como ayuno la ausencia de ingesta calórica durante por lo
menos 8 horas previas.
3. Glucosa plasmática > 200 mg/dl 2 horas después de una carga de glucosa (PTOG)
La prueba debe hacerse como la describe la OMS.
34
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
35
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
36
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
Puede ser única opción terapéutica, en tanto se alcancen los objetivos propuestos y los
pacientes no se encuentren cursando intercurrencia infecciosa o complicaciones de la
enfermedad. Plazo razonable de espera : 1/3 meses
2. Tratamiento farmacológico
4.7 Insulinoterapia
Adecuada a los horarios de las comidas principales, recordando que el pico máximo de
acción, debe coincidir con la máxima elevación glucémica postprandial.
Es ideal manejar mezclas de insulina NPH y Corriente sirviendo la primera para
mantener un nivel basal de insulinemia y la segunda para anticiparse a las elevaciones
glucémicas prandiales y corregir glucemias >a 150 mg/dl evidenciadas por el
automonitoreo preprandial (Dosis total de corriente: suma de la dosis para comer más la
de corregir).
Cuando se efectúa tratamiento insulínico se debe adecuar la selección de alimentos,
reforzando con metodologías educativas sencillas el reconocimiento de alimentos que
suben la glucemia, estableciendo porciones de los mismos con contenidos de 10 grs.
de HdC cada una. Esto permitirá mantener el mismo contenido diario de hidratos de
carbono por comida, independientemente del alimento elegido, haciendo predecibles
los picos máximos postprandiales de la glucosa sanguínea y por ende más o menos
estables las dosis de insulina.
37
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
Al momento del ingreso del paciente, es la misión del equipo profesional interviniente
acompañarlo en un proceso de Aprendizaje Diabetológico que lo capacite y lo fortalezca
para ser parte activa en el tratamiento, funcionando en esta primera instancia como
sostén, en el que comenzará apoyándose en búsqueda de los objetivos terapéuticos
acordados. Este acompañamiento educativo, debería otorgarle herramientas para lograr
una mayor calidad de vida y es ideal realizarlo con la reunión grupal de las personas
afectadas, ya que facilita la construcción de conocimientos a través de la interacción
con los demás, circunstancia que permite reflexionar sobre los propios problemas al
verlos desde los otros. La persona con diabetes debe conocer en forma progresiva los
motivos y la evolución de su enfermedad, reconocer los síntomas asociados al
descontrol metabólico, sus propios objetivos de tratamiento, las opciones que existen
para lograrlos y los controles periódicos necesarios con el equipo de salud, como así
también sobre las frustraciones que se producen por diversos motivos, comenzando a
dar sentido a las mismas.
Los enfermos crónicos suelen promover también en los equipos tratantes dosis muy
altas de frustración, por lo que se deberá generar también acciones intra-equipos que
funcionen como factores protectores de la tarea.
38
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
3
Revisión grupal, confrontación,
Nueva capacidad de resolución reformulación. Percepción de necesidades
“informada”, internalización de ampliar conocimientos
nueva conducta
39
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
Gráfico 7 - Variables
I
Conductas De autocontrol: Técnica y frecuencia- Respuestas ante Resultados
N Alimentarias: Selección Cuali-Cuantitativa de alimentos convenientes
T e inconvenientes: Frecuencia de ingesta de los mismos: diaria, … días
E por semana?, ocasionalmente, nunca.
R Nº de comidas diarias
V Actividad Física: Laboral-Domestica-Recreativa
Diaria, …días por semana?, ocasionalmente, nunca
E Hábitos tóxicos: alcohol y tabaco
N Toma de medicamentos: dosis-horario-adecuación de dosis en caso
C de insulinoterapia-abandono
I Respuesta en emergencias: alerta y capacidad de corregir
O situaciones en forma ambulatorias
Concurrencia a controles estipulados:
N Cuidados de los pies: calzados-medias-higiene-uñas: corte y
micosis-micosis interdigital-callosidades plantares.
E Auto/evaluación de sensibilidad táctil
D
U Clínica Clínica: síntomas de descompensación
C Bioquímica Nicturia, sed, boca seca
Terapéutica Complicaciones: visión borrosa-dolores nocturnos en las piernas-
A Claudicación- etc
T Talla- Peso- IMC -TA
I Bioquímica: HbA1c-Perfil lipídico
V Terapéutica: Adecuación de dosis de medicamentos
A
40
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
Tabla 12
Comprimidos Hipoglucemiantes
Tabla 13
Insulinas Humanas
Tabla 14
Autocontrol y descartables
41
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
3. No lograr glucemias estables por automonitoreo (al menos 4 por día) o niveles
aceptables de HbA1c (Inferiores a un 20 % por encima del valor referencial
máximo para el método empleado), aún habiendo implementado un plan de
insulinoterapia humana intensificado.
Los glucómetros digitales, tiras reactivas y demás elementos para su uso están
siendo progresivamente otorgados a diabéticos tipo 1 menores de 16 años.
42
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
4-Tiras reactivas: 100 tiras por 0/250 mg/dl para 200 determinaciones por año.
5- Una vez vencido el plazo de Regestión (1 año + 3 meses), el paciente será dado
de baja (Ley11.620).
43
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
Tratamiento no farmacológico
La adecuación nutricional y la adhesión a una actividad física aeróbica regular son
indispensables para obtener buena respuesta terapéutica.
Son válidas como única opción de tratamiento si en breve plazo (1 a 3 meses) se
alcanzan los objetivos propuestos y si no existe lesión cardiovascular previa.
4.10.2. Dislipemia
Bajar el LDL colesterol, aumentar el HDL colesterol y reducir los triglicéridos, reduce la
enfermedad macrovascular y la mortalidad en pacientes con DM Tipo 2, especialmente
en aquellos que tuvieron eventos cardiovasculares previos.
Drogas de elección
· Estatinas *:
Especialmente indicadas para la dislipemia con predominio de colesterol LDL elevado.
También cuando con cifras adecuadas de LDL Colesterol, el Colesterol No HDL
(Colesterol Total- HDL Colesterol) es mayor a 130 mg/dl.
· Fibratos*: Especialmente indicados en dislipemias con predominio de
hipertrigliceridemia y HDL bajo.
· Acido nicotínico: Especialmente indicado en pacientes con HDL bajo.
*controlar periódicamente TGO/TGP/CPK. Evitar asociar estatinas y fibratos (especialmente Gemfibrozil)
4.10.3.La aspirina
En prevención secundaria: 75 / 162 mg/día. en pacientes con lesión vascular (IAM, by
pass, ACV, accidentes isquémicos , claudicación y/ angor).
Es recomendable también el uso de aspirina como estrategia de prevención primaria en
individuos mayores de 30 años con factores de riesgo asociados.
(Dosis recomendada 75-162 mg/día)
44
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
4.10.4 Tabaquismo
Intervenciones breves: Registrar la condición de fumador en la HC
45
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
46
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
Tabla 16
Examen Físico
Ingreso Trimestralmente Anualmente
Control de Talla y peso: · Se repite control
Control de TA: · de inicio
Medición Cintura-cadera ·
Auscultación cardiaca Si hay patología
Pulsos carotídeos
Examen de abdomen:
Puntos dolorosos-organomegalias
Examen de pies: Ver pagina (30) En caso de pié en
riesgo
Si hay patología
Si hay patología
Palpación tiroidea
Técnica:
en orina matinal (no necesariamente la primera) y
descartando cetonuria, infección urinaria, HTA
descompensada, fiebre, ejercicio físico intenso,
contaminación con flujo vaginal o sangre Ver
algoritmo pagina (33)
Tabla
Tabla 17
Educación Diabetológica
Ingreso Trimestralmente Anualmente
47
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
Tabla 18
Laboratorio
Ionograma Si HTA ·
TSH En sospecha de
hipotiroidismo
* * UKPDS
Estudio del Reino Unido: reducción de riesgos en
Valor de Promedio de Glucemias
DM Tipo 2 con tratamiento Intensificado
HbA1c de 2 meses previos
(HbA1c= 7% versus HbA1c=7.9%)
14 415 mg/dl Reducción p
13 380 mg/dl %
13 345 mg/dl Cualquier evento 12 0.029
11 310 mg/dl Microvascular 25 0.0099
10 275 mg/dl IAM 16 0.052
9 240 mg/dl Cirugía de cataratas 24 0.046
8 205 mg/dl Retinopatía a 12 a. 21 0.016
7 170 mg/dl Albuminuria a 12 a. 33 0.000054
6 135 mg/dl El descenso de un punto de la HbA1c, reduce
un 35 % la aparición de complicaciones
+ - -
Repetir
Repetir en 3 meses
Nefropatía
clínica
Microalbuminuria +
al año
+ -
Cuantificar en Laboratorio en orina de 24 hs: Nefropatía
< 1 gr: incipiente
Reducir ingesta proteica
IECA aún en normotensos en dosis creciente
hasta lograr valores en rango de normalidad.
Evoluciona hacia la IRC a razón de una disminución de
IECA aun en normotensos, en dosis crecientes hasta
12 ml/min/año el filtrado
lograr valores en rango de normalidad
>1 gr: derivar a nefrologia
Evoluciona hacia nefropatía clínica en 5/10 años
Predice en el 80% de los casos IRC en 20 años
48
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
Tabla 19
Interconsultas
Ingreso Trimestralmente Anualmente
ECG basal Según criterio medico *
Ergometria si: ante controles
1. Síntomas cardiacos típicos o atípicos patológicos
2. ECG basal anormal
3. Enfermedad arterial carotídea o
periférica
4. Personas con intención de iniciar
actividad física intensiva
Odontológica
*
Otras según situación individual
(Ej con psicología o salud mental si nota síntomas
o signos de depresión, angustia, trastornos de
conducta alimentaria, deterioro cognitivo etc)
Planificación familiar
49
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
50
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
· Enfermedad coronaria.
· Insuficiencia renal, clearence creatinina < de 50 ml/min. ó creatinemia > de 2 mg %.
· Proteinuria masiva.
· Hipertensión arterial > de 140/90 mm Hg. Que no mejora con medicación.
· Retinopatía proliferativa.
· Gastroenteropatía severa.
51
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
Tabla 21
· Cetoacidosis Diabética
Generalmente en pacientes con Diabetes Tipo 1
Glucemia > 300 mg/dl, cetonemia /cetonuria positiva y
diuresis osmótica. En pacientes Tipo 2 solo durante
severas situaciones de stress ( cirugías ,Infecciones
etc)
Nauseas, vómitos, taquipnea, taquicardia,epigastralgia.
Deshidratación moderada a severa. Letargo
La deshidratación y la acidosis son el problema
dominante. Iniciar terapia con hidratación oral ( si se
tolera) 1 a 2 l. en las primeras 2 horas con insulina Cte
(20 % de la dosis diaria total) .Controlar glucemia y
cetonuria con tiras reactivas a las 2 hs y repetir si
cuerpos cetónicos positivos. Si solo hiperglucemia:
insulina Cte ( 10 % de la dosis diaria total)
Identificar causa de descompensación e intervenir.
Si el cuadro lleva varias horas de evolución, no se
puede rehidratar por vía oral, se sospecha K< de 3.5
Descompensaciones mEq/L no comenzar con la insulina, solo comenzar
Agudas Metabólicas hidratación parenteral: Internación urgente!
De la Diabetes
· Hipoglucemia Severa
Antecedentes de insulinoterapia ó Terapia con
sulfonilureas.
Síntomas: Confusión, sudoración fría, temblores,
debilidad, perdida de conocimiento, convulsiones.
Iniciar terapia: si puede tragar, 3 cucharadas de azúcar
diluidas en agua. Agregar 3 galletitas o 2 rebanadas de
pan. Si no puede tragar, administrar dextrosa
hipertónica endovenosa. Asegurarse ni bien despierte
y degluta una ingesta de H de C complejos y proteínas.
52
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
· Pielonefritis
· Neumopatía Adquirida de la Comunidad con
factores de riesgo agregados a la DBT:
Edad > 60 años
Otra patología crónica acompañante:
EPOC, insuficiencia cardiaca o hepática, neoplasia,
malnutrición
Infecciones Elementos clínicos:
severas con Taquipnea > 30 x´ Hipotensión arterial = o < 90/60 Mala
Descompensación mecánica respiratoria Trastorno del sensorio
Hiperglucémica Elementos del laboratorio:
Blancos > 30.000 ó < 4.000 Urea ó creatinina elevados
Hematocrito < 30%
Alteraciones radiológicas:
Afectación de más de un lóbulo
Lesiones bilaterales
Derrame pleural. Cavitación
Aumento de volumen del filtrado de más de 50% en las
últimas 48 horas.
Complicaciones en
el Embarazo
53
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
Tabla 22 – Complicaciones
Síntomas Signos
Vasculares Pies fríos, claudicación Palidez, acrocianosis ó gangrena, disminución
intermitente, dolor en reposo. de la temperatura.
Ausencia de pulso pedio y tibial posterior.
Disminución del vello. Cambios tróficos en
uñas
Alteración Disestesias por aparición de Pié cavo, dedos en garra, movilidad articular
biomecánica callos limitada, cambio rápido e indoloro en la forma
del pié del pié, asociado a edema sin antecedente de
traumatismo (Pié de Charcot)
54
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
Tabla 23-
55
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
56
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
57
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
A toda mujer
embarazada
Confirmar:
Repetir a la Solo a embarazadas
semana con factores de
glucemia de riesgo:
ayuno. A partir de semana 24
A veces: carga
con 75 gr. Prueba Diagnóstica
Criterio OMS. 75 gr de
glucosa en 375 cc de
agua*
5% de los casos Valor 2 hs. Post-carga
Mayor o Menor a
Diabetes igual a 140 140 mg/dl Se descarta
Gestacional mg/dl Diabetes
Gestacional
Repetir al mes
65% de los casos de la anterior
58
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
5. Hipertensión arterial
5.1 Definiciones
Un adulto padece HTA cuando, luego de la entrevista inicial, por lo menos
en dos visitas separadas por una semana, los promedios de dos o más mediciones de la
PA obtenidas en cada oportunidad, son iguales o superiores a 140 mm Hg de sistólica y/o
iguales o superiores a 90 mm Hg de diastólica.
Está afectado de hipertensión sistólica cuando la tensión arterial diastólica
(HAD) es menor de 90 y la tensión arterial sistólica (HAS) igual o superior a 140 mm Hg.
5.3 Clasificación
Adoptaremos la clasificación de la HTA propuesta por las Guías de
Tratamiento de la Hipertensión Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión -
Sociedad Europea de Cardiología del 2003. Puede verse en el punto 5.2.
La presencia de fondo de ojo grados III-IV define a la hipertensión acelerada-
maligna; Dicha situación puede, en algunas circunstancias, asociarse con anemia
hemolítica microangiopática, rápido deterioro de la función renal y encefalopatía
hipertensiva. Habitualmente la PAD es superior a 130 mm Hg.
Etiología
Más del 90 % de los hipertensos padece la variedad esencial y el resto
alguna de las formas secundarias que se detallan.
59
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
1. Renal
Por enfermedad parenquimatosa bilateral (cursa habitualmente con insuficiencia renal)
o unilateral. Ej.: glomerulopatías crónicas, poliquistosis renal, pielonefritis crónica, etc.
Hipertensión renovascular por estenosis ateroesclerótica o fibromuscular de la arteria
renal, vasculitis, compresiones extrínsecas.
Tumor de células del aparato yuxtaglomerular (hemangiopericitoma).
2. Suprarrenal
Enfermedad de Cushing
Hiperaldosteronismo primario
Feocromocitoma
Hiperplasia suprarrenal congénita
3. Tóxico-medicamentosa
Anticonceptivos orales.
Simpaticomiméticos.
Corticoesteroides.
I.M.A.O.
Carbenoxolona sódica.
Saturnismo.
Ciclosporina.
Eritropoyetina.
Cocaína.
4. Hipertensión en el embarazo
5. Coartación aórtica
60
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
5.4.1Técnica de la medición
los casos en los que no exista seguridad sobre las condiciones en las que se obtuvieron
los registros fuera del consultorio debería considerarse la posibilidad de realizar un MATA.
Los individuos con HA del guardapolvo blanco no deben recibir medicación, pero sí
adoptar cambios saludables en el estilo de vida y controlar su HA una vez por año.
1. Equipo inadecuado
a. Cámara pequeña para el diámetro del brazo
b. Manómetro inexacto
2. Lectura inexacta
a. Colocación inadecuada de la cámara
b. Uso de valores erróneos
- Error por "pozo auscultatorio"
- Asignar la TAD a la atenuación de los ruidos
c. Variaciones producidas por arritmias
d. Brazo a distinto nivel del corazón
e. Brazo sin apoyo
3. Redondeo de las cifras
62
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
5.5.1 Anamnesis.
Se deberá indagar acerca de:
- Antigüedad del diagnóstico y cifras máximas de TA halladas.
- Paroxismos hipertensivos con taquicardia, sudoración y palpitaciones.
63
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
Nº DE FICHA:
APELLIDO Y NOMBRE:
EDAD: SEXO:
DOMICILIO:
LOCALIDAD:
OCUPACION:
MAXIMO NIVEL DE INSTRUCCION:
PA promedio:
Consumo de alcohol (g/día):
Peso:
Talla:
IMC:
Cintura:
Cumple actividad física habitual?:
Come con sal?:
1. Repercusión cardíaca
HVI
Insuficiencia cardíaca
Cardiopatía isquémica
Angina de pecho
Revascularización miocárdica previa
IAM previo
2. Repercusión S.N.C.
Encefalopatía hipertensiva
ACV isquémico-Infartos lacunares
ACV hemorrágico
3. Repercusión renal
Proteinuria
Insuficiencia renal
4. Repercusión en F.O.
Normal
Grado III
Grado IV
5. Repercusión vascular periférica
Claudicación intermitente
Oclusión arterial
Aneurisma disecante
6. Factores de riesgo cardiovascular asociados
Sexo masculino
Mujer > 55 años
Varón > 65 años
Tabaquismo
Hipercolesterolemia
Diabetes
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, antes de los 55 años en los varones y de 65 años en las mujeres
7. Drogas
Antihipertensivas
Otras
8. Enfermedades asociadas
Especificar cuáles:
9. Antecedentes en padres, hermanos de:
ACV
Enfermedad coronaria
10. Otras situaciones
Embarazo
Deportistas
Otras
11. Estadio de HA
1:
2:
3:
12. Sospecha de HA secundaria:
65
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
5.6 Terapéutica
· Niveles de PAS/PAD
· Varón > 55 años
· Mujer > 65 años
· Tabaquismo
· Dislipidemia (Colesterol > 200 mg/dL o LDLc > 130 mg/dL o HDLc en el varón <
40 mg/dL y en la mujer < 50 mg/dL)
· Historia familiar de ECV prematura (Varón < 55, mujer < 65 años)
· Obesidad abdominal (perímetro de la cintura: varón > 94 cm, mujer > 80 cm)
· Proteína C reactiva ³ 5 mg/dL
67
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
68
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
A los hipertensos grado 1 (PAS 140-159 y/o PAD 90-99 mm Hg) con riesgo bajo se le
indicarán MSEV y si, luego de 3-12 meses, continúan hipertensos se agregarán
fármacos. En los con riesgo moderado se agregarán fármacos si al cabo de 3 meses
continúan hipertensos. Si el riesgo es alto o muy alto se indicará tratamiento
farmacológico de entrada.
A los hipertensos grado 2 (PAS 160-179 y/o PAD 100-109) con riesgo bajo o
moderado se le indicarán MSEV y tratamiento farmacológico de entrada o luego de un
lapso variable de monitoreo de acuerdo al criterio clínico según cada caso particular. Si
el riesgo es alto o muy alto se indicará tratamiento farmacológico de entrada.
A los hipertensos grado 3 (PAS ³ 180 y/o PAD ³ 110 mm Hg) se les indicará
tratamiento farmacológico de entrada, preferiblemente combinado.
69
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
· Diurético + BetaBloqueante
· Diurético + IECA o ARA II
· Ddiurético + Bloqueante Cálcico
· BC (dihidropiridina) + Beta Bloqueante
· Bloqueante Cálcico + IECA o ARA
· Bloqueante Alfa + Beta Bloqueante
5.8.4 Sustituciones
70
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
71
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
72
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
Adiciones
73
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
e. Dislipidemia. Se debe poner gran énfasis en los cambios saludables del estilo de vida
(especialmente en las medidas para normalizar el peso en los obesos y reducir los
consumos de grasas saturadas, colesterol, sal y aumentar la actividad física), ya que los
mismos constituyen la primera etapa terapéutica en ambos procesos. Los D a bajas dosis,
IECA y calcioantagonistas no alteran el perfil lipídico. A pesar de que los BB descienden el
HDL colesterol e incrementan los triglicéridos, se han observado efectos beneficiosos
luego del IAM (reducen la recidiva del IAM y la muerte súbita).
nuevo evento; los mayores beneficios se obtuvieron cuando se lograron presiones de 132-
79 mm Hg.
h. En los pacientes jóvenes la respuesta a los BB es mayor. En este grupo los BB son
especialmente útiles si los hipertensos son ansiosos, tienen taquicardia o circulación
hiperquinética. En los que realizan actividades deportivas competitivas los BB pueden
reducir el rendimiento.
En los hipertensos grado 1 que han tenido un satisfactorio control de la PA, al menos
durante un año, y que cumplen estrictamente con las MSEV, se puede disminuir muy
gradualmente la dosis del fármaco hasta su eventual interrupción bajo control periódico
cada 4-6 meses.
5.10 Seguimiento
Mientras la presión está descendiendo el intervalo de los controles estará determinado por
las cifras de la PA, un lapso tentativo se muestra en la tabla 9.
Se indicará a los enfermos que concurran a los controles con los envases de los
medicamentos que ingieren.
75
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
1. Se medirá la PA dos veces, en el brazo en que registraba los valores más altos; si la
diferencia entre los registros supera 5 mm Hg en la sistólica y/o diastólica, se realizará y
agregará una tercera medición para el promedio.
2. Se evaluará el cumplimiento del tratamiento y los controles de la PA realizados fuera del
consultorio.
3. Se interrogará sobre efectos adversos de las drogas.
4. Se reforzarán las pautas educativas.
El primer nivel de atención deberá consultar por el hipertenso que presente cualesquiera
de los siguientes hallazgos:
76
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
1. El estricto cumplimiento del tratamiento. Debe ponerse especial atención, sobre todo
en los ancianos, en el control de la restricción de sodio de la dieta. Aunque la excreción
de sodio está sujeta a gran variabilidad puede evaluarse la natriuresis de 24 horas,
recordando que por cada gramo de cloruro de sodio ingerido se eliminan 17 mEq de
sodio en la orina.
- Primiparidad.
- Epigastralgia.
- Excitabilidad, cefalea, visión borrosa.
- Proteinuria, elevación de creatinina y TGP, hiperuricemia, alteraciones de la
coagulación.
- Ausencia de antecedentes de HA.
- HA luego de la 20ª semana de embarazo.
77
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
antes del embarazo por una HA crónica. Los IECA y los ARA están especialmente
contraindicados.
Los pacientes con LOB y PA > 180/120 deben ser trasladados con premura a un
centro de mayor complejidad y las metas de tratamiento dependen más de la situación
específica que de los valores de PA. En general requieren tratamiento endovenoso con
drogas de corta acción y control estricto de la PA. El descenso brusco de la PA puede
generar isquemia en el corazón, el cerebro y los riñones por lo que como norma general
se recomienda bajar la PA en no más del 25 % en la primera hora. Sin embargo existen
situaciones en las que pueden tolerarse presiones mucho mayores (ej: ACV isquémico,
traumatismo craneoencefálico) o, por el contrario, requerir bajar la PA lo máximo posible
(ej: aneurisma disecante). Si bien el tratamiento es resorte del especialista, en ocasiones y
hasta lograr la derivación del paciente, se puede iniciar en el primer nivel de atención de
acuerdo al siguiente esquema:
1. HA asociada con edema agudo de pulmón: Puede ser causada por miocardiopatía,
cardiopatía isquémica o HA grado 3; si la PA no está muy elevada deben usarse nitritos
sublinguales asociados a furosemida endovenosa. Si la PA es alta puede usarse captopril
asociado a furosemida.
3. HA asociada con síntomas del S.N.C. Si el paciente presenta déficit focal debe
sospecharse un ACV isquémico o hemorrágico. En esta circunstancia la PA no debe ser
descendida, salvo que alcance valores extremos. Si la HA se asocia a cefalea, confusión,
edema de papila y, en especial, en ausencia de signos focales, debe sospecharse
encefalopatía hipertensiva y la PA debe descenderse gradualmente hasta 160/110, o no
más del 20 al 30 %, en las primeras horas. Si el enfermo tiene tolerancia oral puede
medicarse con IECA, por ejemplo captopril 25 mg las veces que sea necesario.
tratamiento, o al inicio del mismo con dosis moderadas de uno o dos fármacos. Si las
elevaciones son extremas o el paciente tiene síntomas inespecíficos (ej: cefalea,
epistaxis, severa ansiedad) puede ser tenido en observación unas horas. En todos los
casos debe ser citados dentro de las 24 hs para control y/o ajuste de la medicación. Un
enfoque diferente es el de la crisis hipertensiva en la embarazada la que debe ser
internada, para descartar eclampsia, tenga o no lesiones en órgano blanco.
Las drogas para el uso en las crisis hipertensivas en el primer nivel de atención se
muestran en la tabla 34.
Pseudohipertensión
Los ancianos con esclerosis de la arteria humeral pueden tener registros falsamente
elevados de la PA. Debe sospecharse esta situación en ancianos con hipertensión
sistólica predominante y sin LOB, en quienes el tratamiento no consigue normalizar la PA
y es mal tolerado. Otro dato sugestivo es la persistencia en la palpación de la arteria radial
una vez que la onda pulsátil ha desaparecido por la insuflación de la cámara del
esfigmomanómetro (Maniobra de Osler). Se confirma por registro intraarterial de la PA.
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
1-SITUACIONES EN LAS QUE HAY QUE DESCENDER LA PA RÁPIDAMENTE:
Encefalopatía hipertensiva.
Fallo ventricular izquierdo.
Eclampsia.
Disección aórtica.
Crisis de feocromocitoma.
HA severa con cardiopatía isquémica.
ACV sujeto a trombolisis
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
1- SITUACIONES EN LAS QUE HAY QUE DESCENDER LAS CIFRAS DE PA DENTRO DE
LAS 24 Hs.:
Hipertensión y embarazo.
Hipertensión acelerada-maligna.
Hipertensión severa en receptor de transplante renal.
Valores extremos de la PA (> 130 mm Hg de diastólica), sin lesión en órgano blanco.
79
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
Los individuos con HTA normal alta deberían ser controlados en un lapso no mayor de un
año y aquellos con HTA normal en un período de dos años.
80
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
6. Bibliografía
National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
Hypertension 2003; 42;1206-1252.
Gabir MM, Hanson RL, Dabelea D, Imperatore G, Roumain J, Bennett PH, Knowler WC: The1997
American Diabetes Association and 1999 WHO criteria for hyperglycemia in the diagnosis and prediction
of diabetes. Diabetes Care 23:1108, 2000
Engelgau MM, Narayan KM, Herman WH: Screening for type 2 Diabetes. Diabetes Care, 23:1563, 2000
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Lancet 352: 854, 1998
Wagner FW: The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot and ankle. 2:64-122, 1981
Haffner SM: Management of Dyslipidemia in adults with diabetes. Diabetes Care 21:160, 1998
American Diabetes Association: Nutrition Principles and Recommendations in Diabetes, Diabetes Care
26:S51-S61, 2003
American Diabetes Association: Consensus Statement on self-monitoring blood glucose. Diabetes Care
17:81, 1994
Stratton IM, Adler AI. Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR:
Association of glycaemya with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes
(UKPDS 35). BMJ 321:405, 2000
Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, Rami T, Brancati FL, Powe NR, Golden SH: Meta-analysis:
Glycosylated Hemoglobin and Cardiovascular Disease in Diabetes Mellitus. Ann. Int. Med 141;421, 2004
American Diabetes Association: Postprandial blood glucose (Consensus Statement). Diabetes Care
24:775, 2000
Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C: Physical Activity/Exercise and type 2
diabetes (Technical Review). Diabetes Care 27:2518, 2004
Rubin RR, Peyrot M: Psychosocial problems and interventions in diabetes: A review of the Literature.
Diabetes Care 15:1640, 1992
Clark CM, Fradkin JE, Hiss RG, Lorenz RA, Vinicor F, Warren-Boulton E: The National Diabetes
Education Program, changing the way diabetes is treated: a comprehensive diabetes care. Diabetes Care
24:617, 2001
Rubin RR, Peyrot M: Psychological issues and treatments for people with diabetes. J. Clin. Psychol.
57:457, 2001
81
Manual de Atención Primaria Dirección de Patologías Prevalentes
Ministerio de Salud de la Pcia de Buenos Aires
Marcus MD, Wing RR: Eating disorders and diabetes. Ed Springer-Verlag p. 102, 1990
Haire-Joshu D, Glasgow RE, Tibbs TL: Smoking and Diabetes. Diabetes Care 22:1887, 1999
American Diabetes Association: Retinopathy in Diabetes (Position Statement). Diabetes Care 27:S84,
2004
American Diabetes Association: Preconception care in women with diabetes (Position Statement).
Diabetes Care 27:S76-S78, 2004
Miller CD, Phillips LS, Ziemer DC, Gallina DL, Cook CB, El Kebbi IM: Hypoglycemia in patients with type 2
diabetes mellitus. Arch. Int. Med. 161:1653, 2001
American Diabetes Association: Diabetes Nutrition Recommendations for Health Care Institutions
(Position Statement). Diabetes Care 27:S55-57, 2004
Saydah SH, Fradkin J, Cowie CC: Poor control of risk factors for vascular disease among adults with
previously diagnosed diabetes. JAMA 291:335, 2004
Rizkalla SW, Taghrid L, Laromiguiere M, Huet D, Boillot J, Rigoir A, Elgrably F, Slama G: Improved
Plasma Glucose Control, Whole Body Glucose Utilization and Lipid Profile on a Low-Glycemic Index Diet
in Type 2 Diabetic Men. Diabetes Care 27:1866, 2004
Di Loreto C et al: Make your Diabetic Patients Walk. Diabetes Care 28:1295, 2005
Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G, Dekker JM, Heine RJ, Stalman WA, Bouter, LM: Self-monitoring
of Blood Glucose in Patients with Type 2 Diabetes Who are not Using Insulin. Diabetes Care 28:1510,
2005
American Diabetes Association: Gestational Diabetes Mellitus (Position Statement). Diabetes Care
27:S88, 2004
82