Septiembre 2004

II Congreso Internacional de Neuropsicología en Internet

MESA DE TRAUMATISMOS CRANEO-ENCEFÁLICOS
ALTERACIONES PERCEPTIVAS Y PRÁXICAS EN PACIENTES CON TCE:
RELEVANCIA EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
Autores: Marta García Peña. mgciap@yahoo.es
Ángel Sánchez Cabeza.ascto2003@yahoo.es
Terapeutas ocupacionales de la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana
Madrid (España).

RESUMEN

Objetivo: Describir la implicación de los déficits perceptivos y práxicos en la correcta

ejecución de las Actividades de la Vida Diaria (AVD) además de revisar algunas de las
pruebas de evaluación específicas y técnicas de intervención empleadas en el
entrenamiento en dichas alteraciones tras un TCE.

Desarrollo: Los procesos relacionados con la percepción visual básica de los objetos
(color, forma, tamaño, etc.) y la percepción más compleja de los mismos (profundidad,
localización, reconocimiento, etc.) así como otros procesos relacionados con la
integración de la información sensorial (discriminación derecha-izquierda, trastornos
del esquema corporal, entre otros) son determinantes para la adecuada ideación,
planificación motora y ejecución de los movimientos propositivos (praxias). Si la
realización de las AVD requiere del adecuado funcionamiento de las diferentes
estructuras del Sistema Nervioso Central, su valoración y tratamiento serán necesarios
para conseguir el mayor nivel de independencia posible en aquellas personas que han
sufrido un TCE, objetivo prioritario de la terapia ocupacional. Éstas pueden clasificarse
en dos grandes grupos: básicas (alimentación, aseo personal, vestido, …) e
instrumentales (preparación de alimentos, manejo de dinero, realización de compras,
utilización de transportes públicos, …).

Conclusiones: Las alteraciones en ambos procesos, perceptivo y práxico, constituyen un

amplio porcentaje de los déficits que presentan los pacientes con TCE y que se traducen
desde un punto de vista clínico en la dificultad para llevar a cabo una vida
independiente. Se destaca la necesidad de evaluar correctamente dichos procesos
neuropsicológicos por su implicación en las AVD

Palabras clave: actividades de la vida diaria (activities of daily living), agnosia, ,apraxia,
déficit perceptivo (perceptual impairment), terapia ocupacional (occupational therapy),
traumatismo craneoencefálico (traumatic brain injury).

EPIDEMIOLOGÍA Y DEFINICIÓN.

La incidencia de traumatismos craneoencefálicos (TCE) en Europa se sitúa entre los

150-250 casos por cada 100000 habitantes, lo que viene a suponer del orden de unos
80000-100000 nuevos casos al año en nuestro país (1). De estos casos unos 2000 serán
considerados como graves y presentarán serias secuelas físicas y neuropsicológicas que
incapacitarán a la persona para desarrollar un trabajo habitual y para las actividades de
la vida diaria (2)(3), presentando necesidad de asistencia intensiva.

Podría definirse la percepción como (4)(5).un proceso dinámico de recepción de

información del entorno a través de los sentidos y su transformación en un concepto
significativo basado e influido por la experiencia previa del entorno o/y el aprendizaje
(6)(7). La visión, es un importante prerrequisito para la percepción y la cognición e
influye tanto en la planificación motora como en el control postural, permitiéndonos
tener una exitosa adaptación al medio (8). Dependiendo de la severidad y localización
de la lesión, pueden existir varios déficits en la percepción. (9)(10)(11)(12)(13)(14)(15).

Algunos autores describen el procesamiento visual a través de la teoría general del

procesamiento de la información (16). La primera fase o input del procesamiento está
influida por la integridad del sistema óptico, la segunda fase, o integradora, la
información sensorial y propioceptiva se interrelacionan produciendo como resultado un
concepto o plan que servirá como guía para una acción o respuesta. La fase final incluye
la integración de la respuesta oculo-motora, la relación entre la convergencia y la
acomodación, la fusión y la integración visuo-motora. Desde las áreas visuales
primarias la información viaja hasta las áreas de asociación en el lóbulo occipital, donde
tiene lugar el análisis de la información visual; de ahí, una vía continúa hacia el lóbulo
parietal, contribuyendo al análisis de la información espacial, la percepción del
movimiento y la atención; y otra vía hacia la parte inferior del lóbulo temporal, la cual
está relacionada con la percepción de la forma, color y el reconocimiento de objetos.(7)
(17)(18)(19)(20)(21)

Por otra parte, en relación con los déficits práxicos Steinthal acuñó en 1871 el término
apraxia que significa etimológicamente “sin movimiento”, no obstante, en la literatura
también aparece recogido el término dispraxia utilizado habitualmente en pediatría o en
relación con los déficits práxicos asociados a los trastornos del desarrollo en niños.

De forma genérica, las apraxias se pueden definir como los trastornos de la actividad
gestual aprendida, ya se trate de movimientos adaptados a un fin o de la manipulación
real o por mímica de objetos, que no se explican ni por lesión sensitiva , motora o
perceptiva, ni por alteración mental o de comprensión verbal y que aparecen tras
lesiones en determinadas zonas cerebrales.(22)

De acuerdo con la definición anterior se deduce que la descripción de déficits práxicos

se establece en parte por exclusión, es decir, identificando éstos a partir de otros signos
que se descartan. Si bien conviene indicar que en la práctica clínica diaria con
pacientes , es poco frecuente observar casos con alteraciones puras y concretas donde no
interfieran otras, ya que habitualmente coexisten diferentes déficits como puede ser la
presencia de trastornos perceptivos asociados a déficits práxicos.

Las primeras hipótesis y descripciones clínicas acerca del procesamiento práxico las
realiza Liepmann en 1900 al diferenciar las apraxias de otro tipo de alteraciones
neuropsicológicas (23). Este investigador propone en 1905 una hipótesis sobre el
sistema de procesamiento de la acción lateralizado en el hemiferio cerebral izquierdo a
partir de casos reales en los que observó la presencia de apraxia asociada a lesión
cerebral izquierda estableciendo como hemisferio dominante el izquierdo para los
movimientos así como para el lenguaje.
En estudios más recientes realizados por diversos autores como Geschwind y Heilman
se confirmó el papel del lóbulo parietal contralateral a la mano dominante como
“almacén” de la memoria de acción necesaria para los movimientos implicados en la
utilización de objetos. Asimismo, otros autores como Goldberg plantea además la
analogía donde las áreas premotoras y el área motora suplementaria (AMS), la cual
recibe proyecciones del lóbulo pariental, cooperan en el control de la actividad en las
áreas motoras primarias de la misma forma que un piloto y el sistema de navegación
controlan el vuelo de un avión (24).

De acuerdo con estos y otros estudios similares se establecen una serie de características
comunes que describen el modelo neuroanatómico que integra el lóbulo parietal
izquierdo como responsable del conocimiento semántico (conceptual) de las acciones
(gestos, función de los objetos a utilizar, ...) con las áreas motoras en los lóbulos
frontales encargadas de los componentes de ejecución de las mismas.

Posteriormente, las investigaciones realizadas por autores como Roy y Square en 1985
(25) así como Rothi, Ochipa y Heilman en 1991 (26) coinciden con los trabajos
pioneros de Liepmann si bien sugieren actualizar el modelo anterior. En el modelo de
procesamiento de la información se identifican dos componentes: sistema semántico
(conceptual) y sistema de producción. El primero procesa la asociación entre la función
del objeto y la secuencia de acción y el segundo asume las funciones de especificar las
relaciones espacio-temporales del movimiento y activar la ejecución del mismo.

Desde una perspectiva operativa, en relación a las bases teóricas anteriormente

expuestas, podrían describirse tres fases generales en la realización con una actividad
aprendida(27):

. Ideación, formación del concepto/idea para saber lo que hay que hacer.

. Plan motor, organización de la secuencia de movimientos necesarios para realizar la

tarea/actividad.

. Ejecución, acto de llevar a cabo la secuencia de movimientos planeados previamente

de manera correcta.

Cuando se demanda a una persona que ejecute un gesto debe recordar en primer
lugar su configuración general y luego ha de ser capaz de transformar esta
configuración en un patrón bien coordinado de órdenes que han de transmitirse a los
centros ejecutivos motores. Este conjunto de órdenes que permiten la consecución del
gesto adecuado se conoce como programa motor y determina la correcta posición,
orientación y precisión del movimiento funcional. Una vez que los programas motores
se aprenden y automatizan, quedan consolidados como engramas motores en la
memoria y activan redes de procesamiento que implican al lóbulo parietal izquierdo
como engramas visuocinestésicos. Asimismo, junto al concepto de programa motor
único y específico es necesario destacar el término esquema de acción para hacer
referencia más global al conjunto de componentes sensoriomotores de la secuencia de
una actividad .
Cada esquema estaría formado por varios subesquemas y, a su vez, el conjunto de
secuencias de cada subesquema se activaría cuando es necesario realizar una actividad y
lograr un objetivo. Por ejemplo: la tarea de preparar un café (esquema de acción)
requiere de la activación de diversos subesquemas tales como: llenar la cafetera con
agua, añadir el café, encender el fuego, esperar a que hierva, elegir una taza…

Por lo tanto, la repetición de un patrón motor al llevar a cabo una actividad, permite que
se consolide este esquema motor (esquema de acción), así como los patrones de
movimiento normal que constituyen el punto de partida del movimiento funcional y la
actividad gestual (27).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E IMPLICACIONES FUNCIONALES DE

LOS DÉFICITS PERCEPTIVOS Y PRÁXICOS: CLASIFICACIÓN.

La descripción de los déficits viso-perceptivos está dividida en un gran número de

categorías: negligencia unilateral espacial, ceguera cortical, alteraciones en la
percepción del color, agnosia visual, alteraciones visuo-espaciales, déficits de las
funciones de análisis visual y desórdenes en la síntesis visual, entre otros. Todos estos
problemas presentan una relación directa con la interpretación del estímulo visual y
aunque cada uno de estos términos representan síntomas reconocidos por sus diferentes
autores, hay que recordar que no existen límites claramente establecidos en todos los
déficits.

Las clasificaciones relacionadas con los déficits viso perceptivos, utilizan varios
criterios: la relación anatómica-funcional de las estructuras corticales implicadas con
estas funciones, las basadas en las repercusiones clínicas y en la expresión del déficit
(síndromes y déficits clínicos),y las basadas en el intento de simplificar tan variada
clasificación atendiendo a los dos criterios mencionados anteriormente (percepción
visual básica, alteraciones o déficits simples y alteraciones o déficits complejos) (ver
tabla 1).

Tabla 1. Clasificación de los déficits viso perceptivos.

Déficits perceptivos simples (agnosias).
Déficits perceptivos complejos: viso perceptivos, viso
Unsworth, C.
constructivos, alteraciones del esquema corporal y viso espaciales
(1999)
(síndrome de relaciones espaciales, desorientación topográfica,
negligencia unilateral).
-Negligencia.
Ceguera cortical, alteraciones del color, y agnosia visual.
Umphre, R. (2001)
Alteraciones viso espaciales.
–Viso constructivas.
Alteraciones del análisis y síntesis visual.
Zoltan, B. (1996) Habilidades de procesamiento visual: agudeza visual, control oculomotor,
rastreo y campo visual,
inatención, convergencia, fijación.
Agnosias: visual de objetos, prosopagnosia, simultagnosia, del esquema
corporal, visual-espacial y apractoagnosia.
Alteraciones del esquema corporal: agnosia de dedos,
anosognosia, somatognosia, discriminación derecha-izquierda,
negligencia unilateral corporal.
Habilidades para la discriminación visual: forma, figura-fondo, profundidad,
 relaciones espaciales, desorientación topográfica.
Disfunción cortical: Alteración corteza visual 1ª, alteraciones de
Arnadottir, G.
la corteza visual 2ª,
(1990)
Agnosia visual. Alteración de la fisiología del procesamiento de
la información visual.

Las apraxias constituyen junto a las afasias, agnosias y amnesias una de las entidades
neuropsicológicas clásicas , si bien a nivel conceptual y taxonómico autores como
McCarthy y Warrington (1990) (29) destacan la particular inconsistencia y confusión en
relación con la terminología utilizada para referirse a estos déficits lo cual ha
provocado la aparición de numerosas revisiones en relación con las variadas y
alternativas clasificaciones que han ido surgiendo en la literatura.

Uno de los aspectos de especial relevancia y directamente relacionado con el tema de

este artículo es la particular situación existente en la denominación de determinadas
alteraciones ( apraxia del vestido, apraxia constructiva o construccional , ...) utilizando
la “etiqueta” apraxia y que continúa dando lugar a discrepancias entre autores que
defienden la inclusión de éstas como un tipo de apraxias en determinados casos
dependiendo de los mecanismos responsables del trastorno y otros que consideran que
no son verdaderas apraxias de acuerdo con las descripciones originales de estos déficits,
sino que más bien están relacionadas con trastornos perceptivos (visuoespaciales,
trastornos del esquema corporal, heminegligencia, ...).

No obstante, a pesar de la disparidad existente sobre la terminología conceptual a

utilizar en cada caso la cual tiene una relevancia directa a nivel diagnóstico y en la
práctica clínica, la clasificación tradicional , basada en los estudios originales de
Liepmann, referida por la mayoría de los investigadores contemporáneos distingue dos
tipos principales de apraxias:

Apraxia ideomotora (en algunos casos como subtipo de la apraxia motora; el otro
subtipo es la apraxia melanocinética) y Apraxia ideatoria o ideacional (para algunos
autores subdividida en apraxia conceptual y apraxia ideatoria).

La apraxia ideomotora se caracteriza por un déficit en el programa motor que se precisa

para la realización del gesto (la persona sabe qué tiene que hacer pero no sabe cómo
hacerlo). Los principales errores que puede evidenciarse mediante observación clínica
son (24)(30)(31):

- Errores en la producción a nivel temporal (p.ej: velocidad y/o ritmo inadecuados

que pueden dar lugar a movimientos fragmentados, sin continuidad) y espacial (p.ej:
orientación y desplazamiento de las manos y los dedos incorrectos respecto al objeto a
utilizar ).

- Utilización de una parte del cuerpo como si fuera un objeto (previa correcta
asociación objeto-función-acción; p.ej: utilizar el dedo índice en la boca como cepillo
de dientes).

- Realce gestual (p.ej : movimiento exagerado o desproporcionado en relación con

el gesto que se demanda).
Algunas de la implicaciones funcionales en las actividades de la vida diaria (AVD)
serían (7):

Alimentación: Dificultad para realizar una prensión correcta del cubierto y/o una vez
sujeto puede surgir problemas para orientarlo y desplazarlo adecuadamente en relación
con el alimento que está en el plato.

Cuidados de apariencia externa (p.ej: afeitado): Dificultad para orientar y situar de

forma apropiada la máquina eléctrica de afeitar hacia la cara de forma que las cuchillas
puede que no estén en contacto directo con la mejilla para cortar la barba.

Vestido: Dificultad para ajustar o adecuar la correcta colocación y prensión manual

respecto al tipo de prenda (valorando la alteración o no de habilidades perceptivas como
la orientación de la prenda con relación al propio cuerpo o en el espacio que forman
parte de la misma actividad y que pueden estar asociadas) o para el gesto de abrochar y
desabrochar los botones de una camisa (descartando otros trastornos: ataxia, dismetría,
trastornos de la sensibilidad, etc).

La apraxia ideatoria se caracteriza por una alteración en el plan ideacional de la acción .

Se produce una pérdida del concepto del gesto así como de las secuencias de
movimientos y el orden de los pasos que se precisan para la actividad por lo que la
persona no sabe qué tiene que hacer (7) . Este tipo de apraxia ha sido interpretada como
una “agnosia del uso”, aunque De Renzi y Luchelli (1988) (30)(32) consideran que
“amnesia del uso” podría ser una descripción más adecuada.. Los principales errores
que pueden evidenciarse en la observación clínica son (24)(30)(31):

- Realización de una acción reconocible, pero inapropiada para el objeto presentado

- Errores en la secuencia (orden erróneo de los pasos, omisiones, elementos

mezclados o interpuestos).

Algunas de las implicaciones funcionales en las AVD serían (7):

Alimentación: Utilizar un cubierto no adecuado para un tipo de alimento (p.ej: emplear

el tenedor para comer cereales con leche en una taza), asociación incorrecta objeto-
acción (p.ej: echar mantequilla en el café en lugar de azúcar teniendo las dos
posibilidades al alcance).

Cuidados de apariencia externa: Utilizar el jabón para lavar el lavabo en lugar de las
manos, emplear el cepillo de dientes para peinarse, echar la pasta de dientes en la cara
en lugar de hacerlo en el cepillo.

Vestido: Ponerse los pantalones por los brazos, no saber si hay que atar los cordones de
unas zapatillas o abrochar los botones de una camisa, realizar los pasos en orden
erróneo colocándose en primer lugar el jersey y después la camiseta.

La presencia de movimientos perseverativos (p.ej: repetir el movimiento varias veces

tanto si es correcto como si no lo es; seguir utilizando un objeto que fue empleado en
una acción previa como el peine para peinarse para una acción posterior como cepillarse
los dientes) constituye otro de los errores cualitativos aceptado por algunos autores
como signo clínico asociado a trastornos práxicos mientras que otros no lo consideran
característico de ninguno de los dos tipos de apraxia descritos (30).

En cualquier caso, y retomando el modelo de procesamiento de la información en la

praxis, autores como Ochipa, Rothi y Heilman (1992)(33) plantean como punto de
partida para un diagnóstico diferencial identificar si los errores que se producen
dependen de la presencia o ausencia del conocimiento previo del objeto (asociación
objeto-acción).

EVALUACIÓN DE LOS DÉFICITS PERCEPTIVOS Y PRÁXICOS.

Estos procedimientos están basados fundamentalmente en la aplicación de tests

neuropsicológicos (34), donde se aplican estímulos controlados solicitando una
respuesta esperada. A pesar de las grandes dificultades que suponen estos aspectos se
han desarrollado gran número de evaluaciones en las últimas dos décadas con el fín de
explicar e identificar de manera teórica y clínica estos déficits. Mientras que algunos
evalúan principalmente actividades funcionales, otros se centran en los componentes
subyacentes necesarios para llevar a cabo dichas actividades. También existen modelos
que examinan la capacidad potencial del paciente para aprender con el fin de poder
identificar el tipo de estrategias de rehabilitación que serán más efectivas (ver tabla 2).

Tabla 2. Principales tipos de evaluación para los déficits perceptivos.

Evaluación:
Descripción
Ventajas
Desventajas

Funcional
Evaluación de tareas funcionales especificas y Actividades de la Vida Diaria.
Conocimiento del grado de ejecución del paciente en tareas relevantes. Presentación
comprensible para el paciente y la familia. NO proporciona información referente a la
déficit que causa el problema funcional
Componentes
Evaluan las capacidades perceptivas y construccionales del paciente que se supone que
contribuyen a un adecuado desempeño funcional. Identificación de los puntos débiles y
fuertes para el diseño del plan de tratamiento (estrategias). Se encuentran múltiples
déficits. El entrenamiento en los componentes afectados no se relaciona con una mejora
funcional.
Dinámica
Evaluación que analiza la respuesta del paciente a características y modificaciones de la
tarea Proporciona información sobre la capacidad de aprendizaje del paciente y
establece las directrices para la selección adecuada de estrategias de intervención.
Requiere experiencia clínica. Sus puntuaciones no están estandarizadas.

1.- Evaluaciones funcionales: Basadas en el examen de actividades funcionales y en la

identificación de tareas en las que el individuo tiene dificultades (13)(35)(36).
Solicitando al paciente que lleve a cabo una AVD donde se refleja su grado de
efectividad, necesidad de órdenes verbales y cantidad, y tiempo necesitado para llevar a
cabo la tarea de manera completa. Una crítica a este tipo de evaluaciones es que suelen
reflejar de manera más exhaustiva los déficits físicos más que los perceptivos en los
pacientes con daño cerebral.

2.- Evaluación de los componentes perceptivos de la actividad:

La evaluación de las capacidades perceptivas específicas para identificar los

componentes que interfieren con la actividad funcional. La ventaja de este tipo de
evaluaciones es que permiten identificar los puntos fuertes y débiles para diseñar de
manera apropiada las técnicas de intervención y las estrategias que podrían incluir la
recuperación de los déficits (37)(38)(39). Sin embargo, es importante destacar que la
mejora en los componentes no se traduce automáticamente en la mejora de los
resultados funcionales del paciente (40). Además en los pacientes con daño cerebral
adquirido, la variedad de múltiples déficits es frecuente, y es a menudo difícil precisar
exactamente que factor está interfiriendo en la función de manera específica (41).

3.- Evaluación Dinámica:

Toglia (41)(42)(43)(44)(1989,1991ª,1991b,1992) propone un abordaje de investigación

dinámica con el fin de sustituir las evaluaciones convencionales que medían
exclusivamente el déficit y poder así, realizar un análisis significativo de las estrategias
del procesamiento de la información del paciente, determinar su potencial de
aprendizaje y las modificaciones necesarias de las tareas. Enfatiza que la disfunción no
es especifica de la tarea sino que se relaciona con las características de la misma y el
entorno en el que tiene lugar. La ventaja del modelo dinámico es que proporciona mas
información relevante para el tratamiento que los modelos tradicionales, sin embargo,
requiere de una mayor experiencia clínica por parte del terapeuta(45).

Análisis y síntesis visual.

Estas habilidades incluyen la discriminación visual, diferenciar la figura del fondo, el

reconocimiento de objetos basado en figuras incompletas y la síntesis de elementos
disgregados en un conjunto con significado (21)(46). Como ejemplos que miden este
tipo de déficits tenemos el Hooper Visual Organization Test (47) o el Visual Form
Discrimination Tests (48) que evalúan la capacidad para analizar las características
críticas de las formas e identificar que estímulos respuesta se relacionan con el estímulo
objetivo. Los tests que evalúan aspectos simples (únicos) de la percepción visual, son
tests como: el Visual Object and Space Perception Tests (VOSP) (49), el Motor-Free
Visual Perception Test (MVPT) (50)(51) y el Test of Visual Perceptual Skills (TVPS)
(52). Mientras que el VOSP incluye varios subtests en los que cada uno mide un aspecto
de la percepción visual, el MVPT evalúa una combinación de habilidades
visuoperceptivas (ver tabla 3).

Tabla 3. Principales tests de percepción visual.

Título
Autor
Descripción
Hooper Visual Organization Test Hooper, 1958; revisada en 1983 Consta de 30
dibujos de objetos que han sido divididos en piezas que el sujeto debe identificar.
Visual Form Discrimination Benton, 1983 Libro de 16 dibujos en las que el sujeto
debe identificar un objeto entre varias opciones.
Visual Object and Space Perception (VOSP) Warrington y James, 1991 Consta de
nueve tests: discriminación de formas, percepción de objetos, reconocimiento de
letras,siluetas...
Motor Free Visual Perception Test. (Revisado). Colarusso y Hammill, 1996; Bouska y
Kwatny, 1983. 36 items en el que al sujeto se le pide que clasifique los estímulos
modelos eligiendo entre varias opciones.
Test of Visual Perceptual Skills Gardner, 1982. Evalúa 7 áreas:
discriminación,memoria, relaciones espaciales, constancia de forma, secuencias, figura-
fondo y figuras incompletas.
Judgement of Line Orientation Benton, 1983 Se solicita al sujeto que clasifique líneas
en la misma inclinación que las mostradas por el examinador.
Picture Completion Weschsler 1981 Identificación de características de figuras.

Percepción espacial.

La orientación espacial, uno de los componentes de la percepción visual, hace referencia

a “la capacidad para relacionar la posición, dirección o movimiento de los objetos o
puntos en el espacio”(15). Como ejemplos significativos de este déficit destacar la
alteración para la percepción de la orientación de las líneas y para la orientación
topográfica. La primera es normalmente evaluada por el Judgment of Line Orientation
Test (48)(Benton et al,1978), en el que al sujeto se le solicita que identifique la
orientación de una o dos líneas que se le muestran en relación a un modelo; y la segunda

(53)(54) es examinada a través de evaluaciones que no están estandarizadas.

Frecuentemente el paciente es valorado a través de la observación de sus movimientos
dentro de un entorno en respuesta a estímulos direccionales; por ejemplo, “indíqueme
como ir al departamento de Terapia Ocupacional” o dibuje un mapa para que podamos
llegar hasta la cafetería.

Síndromes agnósicos.

De manera muy resumida, las bases teóricas que describen los déficits agnósicos
relacionados con la visión incluyen la descripción de ambos tipos de agnosias:
aperceptivas y asociativas. La agnosia aperceptiva sería como consecuencia de
alteraciones en la percepción visual, existe una distorsión del estímulo en los niveles
sensoriales-perceptivos que provocarían un fallo en el reconocimiento visual del objeto
presentado. La agnosia asociativa es el resultado de alteraciones en los procesos de
integración de la información sensorial. Las evaluaciones para objetivar este déficit son
muchas y variadas y algunas ya han sido nombradas en este texto en el apartado de
análisis y síntesis visual. Mencionar por ejemplo, el LOTCA(28)(55) (Lowenstein
Occupational Therapy Cognitive Assessment, Itzkovich et al,1990) que posee una
sección especifica para el reconocimiento visual de objetos. Destacar en este sentido
aquellas evaluaciones que miden la agnosia para el color como el Test de Ishihara (56)
en el que se solicita al sujeto que identifique diferentes números presentados en tarjetas
constituidas por colores.

Alteraciones del esquema corporal.

Las alteraciones del esquema corporal pueden incluir diferentes déficits: somatognosia,
anosognosia, alteraciones para discriminar la derecha de la izquierda, etc. Las
evaluaciones empleadas consisten en la localización de diferentes partes del cuerpo a la
orden verbal, por imitación del examinador, visualización del cuerpo y de los conceptos
espaciales (por ejemplo, a través de preguntas tales como ¿están tus rodillas por debajo
de las caderas?,etc.) o bien mediante evaluaciones estandarizadas como el Test de Draw
a Man (57) en el que se solicita al sujeto que dibuje la figura de un cuerpo.

Síndrome de negligencia.

El trastorno perceptivo más frecuente es la negligencia, considerada más un síndrome

con manifestaciones variadas que un déficit neurológico singular. La importancia
fundamental de este síndrome es debida a las grandes limitaciones funcionales que
experimentan los sujetos que lo sufren así como el peor pronóstico que implica para los
objetivos de la rehabilitación (58)(59).

Destacaremos el Behavioral Inattention Test (BIT) (Wilson, Cockburn y Halligan,

1987). Este test fue desarrollado para evaluar a pacientes que presentaban negligencia
unilateral visual y proporcionar información al terapeuta sobre cómo esta alteración
afectaba a la capacidad del paciente en la realización de sus actividades de la vida
diaria. Contiene nueve subtests basados en actividades (rastreo visual de una foto, leer
un menú, desplazarse por un mapa, leer un artículo, marcar por teléfono, clasificar
monedas y decir y mirar la hora) y seis subtest que se realizan con tareas de lápiz y
papel (marcar líneas, cancelación de estrellas, cancelación de letras, copiar figuras y
formas, y bisección de líneas) (ver tabla 4) (60).

Tabla 4. Test que valoran la presencia de negligencia unilateral.

Título Autor Descripción

Line Bisection Test Schenkenberg et al 1980 Bisección de 20 líneas de tres tipos
diferentes de longitud.
Cancellation Tests Mesulam 1985 Consta de cuatro test de cancelación dos que
incluyen letras y dos con símbolos.
Unilateral Inattention Test Toglia, 1991 Utiliza la evaluación de este síndrome desde
una perspectiva dinámica.
The Indented Paragraph Test Caplan, 1987 Se solicita al sujeto que lea un parrafo en
voz alta en el que el margen izquierdo es variable.
Behavioral Inattention Test Wilson et al 1987 Consta de seis test convencionales y
nueve funcionales como por ejemplo: marcar por teléfono, leer un menú...etc.
Los protocolos de valoración de apraxias han seguido dos tipos principales de análisis:
cuantitativo y cualitativo (24)(30). El enfoque cuantitativo ha dado lugar, entre otras, a
diversas pruebas como el Movement Imitation Test y Use of Objects Test (De Renzi et
al, 1982) (61) que se administra siguiendo tres modalidades: verbal (el objeto no es
visible), visual (el objeto se puede ver a una distancia prefijada) y táctil (se permite el
uso real del objeto). En un trabajo posterior , De Renzi y Luchelli (1988) (62) han
incluido un nuevo test denominado Multiple Objects Test donde se valoran varias
actividades compuestas de varios pasos y objetos. Esto nos da una indicación general de
la severidad del problema pero no ofrece información sobre dónde está la dificultad.
Como contrapunto, el enfoque cualitativo enfatiza el análisis más detallado de lo que
constituye un error y de los tipos de errores que se pueden observar. Diversos autores
han propuesto clasificaciones para identificar y estructurar los diferentes tipos de errores
destacando el estudio de Alexander et al (1992)(63) que identifica seis tipos de
categorías de errores colocados en orden jerárquico , según el aumento de distorsión del
movimiento: errores en la producción a nivel temporal y espacial, sustituciones
(movimientos que no tienen ningún parecido con los que se requieren), utilización de un
parte del cuerpo como si fuera un objeto, realce gestual (exageración del movimiento
con o sin autoinstrucciones verbales ), errores perseverativos, ausencia de movimiento.

De forma general , en el estudio de la actividad gestual si hay un mayor acuerdo en

relación con la exploración de las apraxias en tres situaciones diferentes: a la orden
verbal, mediante imitación y a través de utilización de objetos (24)(31). Teniendo en
cuenta esas tres situaciones se valorarán: gestos simbólicos significativos (p.ej:
despedirse con la mano, hacer la señal de autostop, ...) y no significativos así como
movimentos orientados al objeto: en ausencia o en presencia del objeto (esta última
situación con variante visual o táctil). A modo de ejemplo se puede comentar el Florida
Apraxia Screening Test (FAST) (Heilman y Rothi, 1984 ) (64) que valora la realización
de determinadas actividades gestuales en las tres condiciones anteriores: gesto
espontáneo (mediante orden verbal: “Enséñeme cómo...”), imitación (inmediatamente
después de la demostración por parte del evaluador) y utilización de objetos . Consta de
30 items y en ellos se incluye la valoración de gestos intransitivos (sin objeto) como
saludar con la mano y gestos transitivos (implican la utilización de un objeto) como
utilizar una llave, cepillarse los dientes, marcar un número de teléfono, abrir una botella
de agua, etc.

Las pruebas específicas como la anteriormente descrita son útiles para investigar
determinados aspectos diagnósticos de las alteraciones práxicas ya que se evalúan
gestos concretos que nos pueden informar sobre la presencia de dichos déficits, si bien
no ofrecen demasiada información acerca de la limitaciones funcionales de los mismos
en el funcionamiento diario de la persona . De este modo, cada vez se está concediendo
mayor importancia a complementar la información de pruebas estandarizadas con otras
evaluaciones de carácter funcional que registren la implicación del déficit en el
desempeño de las actividades de la vida diaria ya que conseguir el mayor nivel de
independencia posible en aquellas personas que han sufrido un TCE constituye un
objetivo prioritario de la Terapia Ocupacional sin olvidar que la disminución de la
autonomía en las mismas se convierte a medio y largo plazo en uno de los elementos
más discapacitantes para conseguir una mayor calidad de vida para las personas
afectadas y sus familias (27).
Dentro de las evaluaciones que no son específicas de los déficits visuo-perceptivos y
práxicos pero que sí nos permiten relacionar dichos déficits con el desempeño del
paciente en sus actividades cotidianas destacaremos dos:

Arnadottir OT-ADL Neurobehavioral Evaluation (A-ONE) (Arnadóttir, 1.990)

(Evaluación Neuroconductual de las Actividades de la Vida Diaria en Terapia
Ocupacional)(7)

Esta medida fue diseñada específicamente para evaluar a poblaciones con daño cerebral
adquirido. Su propósito es doble, por un lado evaluar el grado de independencia
funcional y los tipos de asistencia necesarios, y por otro identificar los tipos y severidad
de los déficit neuroconductuales. Está formada por dos partes. Una primera parte que
incluye dos escalas, the Functional Independence Scale y Neurobehavioral Specific
Impairment Scale; donde se evalúan cinco AVD básicas (vestido, aseo personal y
cuidados de apariencia externa, transferencias y movilidad, alimentación y
comunicación). La segunda parte denominada the Neurobehavioral Scale Summary
Sheet permite al terapeuta identificar la posible localización de la lesión y su posible
asociación con la presencia de déficit neuroconductuales observados durante la
evaluación. Las ventajas que presenta son una buena especificidad (diseñada
inicialmente teniendo en cuenta las características de este colectivo) y la observación
directa de la realización de las AVD.

The Structured Observational Test of Function ( Laver y Powell, 1995).Test de

observación estructurada de la función.(65)

Esta escala está diseñada para evaluar el nivel de realización en las actividades de la
vida diaria y el funcionamiento neuropsicológico en personas mayores que habían
sufrido daño cerebral adquirido. Evalúa cuatro niveles de función: Ejecución
ocupacional, componentes de la ejecución, componentes conductuales ( Behavioral skill
components) y déficit neuropsicológicos. Está formada por tres secciones: Una primera
hoja inicial de screening que recoge los datos generales del paciente, como es su visión,
su equilibrio en sedestación, valoración de los miembros superiores, prensión manual,
dominancia, el uso o no de ayudas técnicas, y un apartado de resumen y observaciones.
En segundo lugar una escala que evalúa cuatro actividades de la vida diaria básicas:
Comer, lavarse/secarse, servir líquidos-beber y vestido (tronco superior) estas
actividades están divididas en los pasos necesarios para poder ser llevadas a cabo y en
ellas se valora si: es capaz o no (able/unable), propuestas y evaluaciones adicionales
requeridas, hipótesis y comentarios. Y por último un listado completo de características
neuropsicológicas que son valoradas en función de la ejecución en las cuatro tareas
evaluadas y el screening inicial.

INTERVENCIÓN.

Las diferentes pautas de tratamiento para la rehabilitación de los déficits del paciente
que ha sufrido una lesión cerebral son muchos y variados pero de forma general se
pueden clasificar en dos grandes grupos: estrategias adaptativas o funcionales y
estrategias de recuperación o restauración. La aplicación de unas u otras, o de varias a la
vez, dependerán en gran medida de la zona afecta, el grado de severidad de la lesión, las
características del paciente y las características de la tarea y su entorno.
Las estrategias funcionales se basan en la asistencia o ayuda al paciente a través de su
adaptación a los déficits, modificando los parámetros de la tarea y llevando a cabo
adaptaciones de la misma así como de su entorno para facilitar la función. También
utilizan los puntos fuertes del paciente para compensar la pérdida de la función (66).

Normalmente este tipo de estrategias suele ser utilizada para pacientes que poseen un
bajo potencial de aprendizaje. Un ejemplo, de adaptación sería la utilización de un
mantel de color muy diferente al del plato donde vamos a servir la comida con el fin de
paliar un déficit en la discriminación de la figura del fondo. También el establecimiento
de una rutina y de un entorno constante (sin variaciones llamativas) con participaciones
repetidas en actividades familiares para el sujeto es a menudo la estrategia que más
éxito tiene. Una limitación importante que presenta este tipo de estrategias es la falta de
generalización de aprendizajes por la especificidad de las tareas.

Las estrategias de recuperación enfatizan el uso de las técnicas con el fin de estimular
las funciones perceptivas afectadas por la lesión basándose en los principios de
recuperación del sistema nervioso central y estimulación de nuevas conexiones
neuronales para el restablecimiento de la función.

Se basa en que las tareas de lápiz y papel o de ordenador que estimulan las habilidades
perceptivas facilitarán la puesta en práctica de las mismas cuando se estimulen en otras
actividades cotidianas, es decir, asumen que la mejora en estas tareas se debe traducir en
mejoras en el desempeño funcional del paciente(67)(68).

Neistadt opina que sólo(69)los pacientes que poseen una adecuada capacidad para la
transferencia de aprendizajes se beneficiarían de este tipo de estrategias e insiste en el
entrenamiento en un entorno lo más similar al real del paciente. Ambos grupos poseen
ventajas y desventajas pero normalmente en la práctica clínica solemos utilizarlos
conjuntamente en función del problema y de las características del paciente.(ver tabla 5)

Tabla 5. Comparación de los tratamientos “recuperadores” y “funcionales”.

Funcional / adaptativo Recuperador / restaurador

Enfatiza las actividades de la vida diaria Enfatiza las funciones cognitivas/perceptivas
Su objetivo son los síntomas de la disfunción Su objetivo es la causa de la disfunción
Utiliza la adaptación del medio y técnicas de compensación de los déficits. Utiliza
ejercicios que estimulan las funciones cognitivas necesarias para la realización de
funciones más complejas.
Utiliza la práctica repetitiva de AVD para mejorar la independencia del sujeto Asume
que la mejora en los ejercicios propuestos se traduce en mejoras funcionales
(generalización).
El entrenamiento específico en tareas cotidianas no es generalizable Si se produce
generalización con la mejora de los componentes cognitivos/perceptivos.

Las investigaciones actuales indican que el uso aislado de una de las dos estrategias
siempre conlleva desventajas, además es fundamental considerar el potencial para
aprender del paciente, su capacidad para generalizar la información, la severidad de la
lesión, su estado general de salud, edad y sistema de apoyo (recursos) de los que
dispone.
Tradicionalmente se han utilizado de forma aislada pero en la actualidad, Abreu et al,
(66)han propuesto un modelo basado en los principios de ambas estrategias para el
tratamiento en el que las AVD y los contextos donde tienen lugar son utilizados para
cambiar o modificar las habilidades perceptivas del paciente. Por ejemplo, podríamos
utilizar la actividad de la alimentación con un plato de puré para trabajar la inatención
sobre el lado izquierdo del plato o de los elementos situados a este lado. Variando las
características de la actividad y del entorno se puede modificar la capacidad de
aprendizaje del paciente así como su generalización a otras actividades cotidianas.

Estrategias de intervención:

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO GENERALES.

- Estrategias basadas en el procesamiento activo: Se basa en el análisis del paciente y

del terapeuta de los objetivos y resultados de las actividades. La conciencia del
problema por parte del paciente es utilizada como feedback durante y posteriormente a
la realización de las actividades perceptivas (70). Por ejemplo, cuando trabajamos el
posicionamiento espacial durante la actividad del vestido, el paciente debe ser entrenado
en los requerimientos espaciales que cada paso de dicha tarea conlleva con el objetivo
de utilizar la actividad del vestido para mejorar sus habilidades espaciales.

- Técnicas conductuales: El uso de este tipo de técnicas es ampliamente utilizado a la

hora de tratar los déficits perceptivos y está demostrado que mejoran la independencia
funcional del paciente(71)(72). El uso de ayudas y de estímulos puede ser modificado
en número, frecuencia y especificidad (73). Por ejemplo, el terapeuta podría
inicialmente proporcionar ayudas detalladas en cada paso de la tarea a desarrollar, tales
como “mire a la izquierda para encontrar el tenedor”. Estas estrategias constituyen una
forma esencial de facilitar el grado de conciencia sobre la actividad, la detección de
errores y el desarrollo de estrategias.

Algunas técnicas de aprendizaje basadas en los principios de aproximaciones sucesivas

y aprendizaje sin errores son el moldelado o moldeamiento (cuando la conducta que se
pretende afianzar no forma parte de su repertorio habitual o se emite con baja
probabilidad) y el encadenamiento (utilizado para establecer conductas complejas o
cadenas de respuestas compuestas de conductas sencillas, las cuales se van añadiendo
progresivamente, una vez que se realizan de forma individual, hasta lograr la secuencia
completa que constituye el objetivo final) (27). Asimismo, debido a que pueden existir
pasos que el paciente no puede realizar solo y es preciso ofrecer estímulos de ayuda
(prompts) para facilitar la conducta deseada así como ir retirando esa ayuda
progresivamente a medida que nos acerquemos al objetivo planteado, por lo que
también se emplea también la aplicación y retirada de estímulos de ayuda como
medida adicional y complementaria a las técnicas anteriores.

- Abordaje Multicontextual: Basado en el Modelo de Interacción Dinámica de Joan P.

Toglia, este modelo considera la percepción como un producto de la constante
interacción entre el individuo, la tarea y el entorno. La capacidad de transferencia de
aprendizaje del paciente juega un papel fundamental y ésta puede verse facilitada a
través de modificaciones en las actividades y en el entorno donde tienen lugar, así como
a través del empleo de aproximaciones sucesivas y la graduación de tareas (35)(42).
- Técnica de tratamiento de Affolter: Esta técnica está basada en proporcionar al
paciente estímulos cinestésico-táctiles. Affolter describe que la presencia de estímulos
cinéstesico táctiles es esencial para la interacción con el entorno, a través de la conexión
entre el movimiento y su efecto sobre los objetos se establece una relación causa-efecto,
la cual, es parte íntegra de las actividades de la vida diaria. Proporcionar el estímulo
apropiado para facilitar los procesos de percepción más que en el producto final de la
acción o en una habilidad específica. La técnica utilizada fundamentalmente es la guía
por parte del terapeuta de las extremidades del paciente (con mayor frecuencia los
miembros superiores). Por ejemplo, cuando el terapeuta asiste al paciente para alcanzar
sus zapatos guía la mano del paciente a través de toda la superficie de su pierna hasta el
pie con el fin de establecer las adecuadas relaciones espaciales corporales entre las
diferentes partes del cuerpo. Da mayor relevancia al feedback no verbal el cual debe
provenir de la propia sensación generada por la actividad más que por el feedback
verbal proporcionado al paciente.

Los principios del enfoque Affolter como técnica de intervención para pacientes con
trastornos práxicos puede dirigirse en el caso de la apraxia ideomotora para facilitar la
continuidad de la actividad así como favorecer y guiar una entrada de información más
adecuada en la realización de movimientos menos fragmentados y más rítmicos y
secuenciados. Asimismo, el paciente con apraxia ideatoria puede ser guiado (la mano
del paciente) , durante una actividad (p.ej: cepillado de dientes) hacia los diferentes
objetos (de uno en uno) que se precisan y que están situados en el lavabo (no sólo hacia
el objeto apropiado en el paso indicado) para darle la oportunidad de argumentar y
tomar la decisión sobre la planificación y ejecución de los gestos que va a realizar
fomentando, no sólo el aprendizaje de habilidades, sino también la resolución de
problemas ímplicita en las AVD cuando no hay una automatización de las mismas (74).

- Reentrenamiento con ordenadores: Es de amplia utilización pero presenta un problema

fundamental, la poca generalización en las actividades cotidianas. Como medida de
tratamiento aislada no ha mostrado suficiente efecto. Sin embargo, no es recomendable
descartar su uso ya que es una herramienta que permite trabajar de manera específica y
concreta determinadas alteraciones y la variabilidad de sus posibilidades confiere un
amplio rango de actividades que pueden ser entrenadas.

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO ESPECÍFICAS:

- Síndromes Agnósicos: Las estrategias suelen ir dirigidas al reconocimiento visual de

objetos mediante la presentación en diferentes contextos, posiciones, colores, intensidad
de la luz,etc; acompañamiento de información verbal durante la manipulación de los
objetos funcionales relevantes para el paciente o en casos severos poniendo etiquetas a
los objetos cotidianos. También es utilizada la potenciación de la visión central en
detrimento de la periférica (75), así como el empleo de los sentidos indemnes a la lesión
con el fin de compensar los déficits visuo-perceptivos.

- Alteraciones visuo-espaciales y del esquema corporal: Una de las recomendaciones

utilizada como técnica de intervención consiste en que el paciente aprenda a moverse de
manera más lenta dentro de su entorno con el fin de facilitar la localización de los
referentes espaciales que le rodean, así como de su propio cuerpo y utilizando pautas
verbales como feedback. Durante la realización de actividades cotidianas, alinear los
botones con sus ojales antes de abrocharlos o trabajar la capacidad de orientar el lazo de
las zapatillas pueden servir como ejemplos. Las alteraciones del esquema corporal
pueden verse mejoradas facilitando el conocimiento del paciente de las propias partes de
su cuerpo, reconociendo partes del cuerpo en el terapeuta, solicitando al paciente que
identifique espacialmente unas partes con otras a través de preguntas cómo por ejemplo,
¿están tus rodillas por encima de tus tobillos?, etc. El empleo de puzzles de figuras
humanas y de otros materiales de rehabilitación que soliciten al paciente la
identificación de las partes del cuerpo.

- Estrategias para el análisis y la síntesis visual: Las características de color, tamaño,

forma, dirección, grado de luminosidad de los objetos pueden ser entrenadas
determinando en primer lugar el nivel que posee el paciente para estas habilidades.
Podríamos poner el siguiente ejemplo como tratamiento, si el paciente no puede
seleccionar una lata de guisantes del armario de la cocina que está entre latas del mismo
tamaño, el terapeuta podría facilitar la tarea disminuyendo el número de latas y con ello
el grado de densidad de la imagen visual, clasificando las latas en cajas diferenciadas
para aumentar el contraste espacial, colocando la lata a seleccionar por delante del resto
para facilitar la figura del fondo, aumentando el nivel de luminosidad de la zona donde
están situadas las latas, etc. De tal forma, que el objetivo inicial de tratamiento no sería
la compensación del déficit sino la recuperación de las capacidades de análisis y síntesis
visual(76).

- Síndrome de Negligencia: Las técnicas específicas aplicadas son diversas pero de

forma general pueden ser clasificadas en: recomendaciones generales, técnicas de
compensación, reentrenamiento específico en AVD, técnicas de activación del
hemisferio afecto(77) y tratamientos farmacológicos. De estas las que mayor eficacia
han mostrado son, el entrenamiento del paciente para conseguir un rastreo visual
apropiado, la activación del miembro superior del lado no atendido, técnicas de rotación
del tronco y el uso de pautas verbales con el fin de jerarquizar la actividad que se
encuentra afectada por este déficit(78).

- Otras técnicas:

Otras técnicas de tratamiento como la estimulación sensorial, basándose en los

principios del modelo de integración sensorial de Ayres (1985) (79) también están
siendo investigadas por su posibilidades terapéuticas en adultos con TCE. Estudios
como el de Butler (2000) (80) plantea cuestiones interesantes sobre la efectividad de
este tipo de técnicas (asociadas a otras estrategias de intervención) de forma inmediata
y posterior al tratamiento en pacientes con apraxia ideomotora.

- Generalización e Impacto ecológico en el funcionamiento diario:

Otros aspecto en la neurorrehabilitación como reto de estudio teórico, experimental y

clínico (incluyendo la observación en contextos reales de la vida cotidiana) es la
posibilidad de generalización. En relación con los pacientes con trastornos práxicos,
diversos estudios como el Goldenberg y Hagmann (1998) (81) y Goldenberg,
Daumuller y Hagmann (2001) (82) , basados en el entrenamiento directo de las AVD
básicas e instrumentales, encontrarion que cuando se llevaban a cabo tareas específicas
(aquellas que habían sido entrenadas previamente) los resultados obtenidos eran
positivos; sin embargo, no hubo mejora ni en otras actividades (aunque fueran
similares), ni cuando se introducían cambios en el entorno (realizar la misma actividad
en contextos diferentes). También se observó que las habilidades entrenadas se
mantenían en el tiempo si éstas se practicaban de forma habitual en su domicilio
(entorno familiar).

Por otra parte, cada vez más estudios enfatizan la importancia de investigar la relación
déficit e implicación funcional, es decir, las consecuencias para la independencia en las
AVD así como en el entorno socio-familiar de la persona que ha sufrido el TCE. En esta
línea, destacan las investigaciones de Foundas et al (1995) (83) sobre el desempeño de
AVD como la selección adecuada de cubiertos y su utilización durante la alimentación
en pacientes con y sin déficits práxicos, donde se evidencian resultados muy
contrastados entre ambos grupos en variables como la organización y secuencia de
pasos durante la actividad al igual que en el número de objetos correctos y gestos
funcionales empleados en la misma. Asimismo, estudios como el de Sundet, Finset y
Reinvag (1988) (84) encontraron una relación altamente significativa entre la gravedad
de la apraxia y la necesidad de asistencia así como los niveles de dependencia en las
AVD estimados por los cuidadores.

CONCLUSIONES.

Los déficits perceptivos y práxicos limitan en gran medida la recuperación de este tipo
de pacientes e influyen tanto en su pronóstico funcional al alta como durante el proceso
de rehabilitación limitando en numerosas ocasiones el éxito de la recuperación física de
este tipo de pacientes.

Es fundamental la conciencia sobre las limitaciones de los procesos perceptivos-

cognitivos, así como del movimiento por parte del sujeto, ya que determinan en gran
medida el éxito de las técnicas de intervención seleccionadas para el tratamiento. De
igual relevancia es considerar el grado y análisis de las actividades junto con el
potencial del paciente para aprender, ya que variando las características de la tareas y
del entorno podríamos aumentar el nivel de independencia funcional del sujeto.

Dadas las características de estos pacientes se hace necesario el reentrenamiento en

contextos reales para con ello asegurarnos su correcta intervención y disminuir los
problemas derivados de la falta de generalización de aprendizajes.

Las técnicas basadas en los principios de recuperación han mostrado ser menos
efectivas que las basadas en la compensación; actualmente se debería tender a utilizar
los abordajes dinámicos que utilizan el uso de actividades de la vida diaria con un doble
fín: recuperar la función perceptiva y práxica afecta y entrenar al sujeto a lograr el
mayor grado de independencia funcional en dicha actividad.

El trabajo terapéutico realizado con las familias de estos pacientes es de vital

importancia para el logro de los objetivos establecidos en los programas de
rehabilitación.

BIBLIOGRAFIA:
(1) Leon-Carrión,.J. Models of neurobehavioral disorders after brain injury. Brain
Injury Sources; 1998.

(2) Del Rosario Dominguez, M. El modelo de rehabilitación CRECER para el daño

cerebral adquirido. Minusval. Rehabilitación del daño cerebral. 2002; 2: 62-70.

(3) George Kerkhoff J. Neurovisual rehabilitation:recent developments and future

directions. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68:691-706.

(4) Unsworth C. Introduction to cognitive and perceptual dysfunction: Therorial

Approaches to therapy. En: Unsworth C, Cognitive and Perceptual Dysfunction. A
clinical reasoning Approach to Evaluation and Intevention. Philadelphia: Ed F. A Davis
Company;1999. p. 1-40

(5) Carr, J.H y Sheperd, R.B. Neurological Rehabilitation.Optimizing motor

performance. Oxford: Butterworth-Heinemann; 2000.

(6) Grieve, J. Neuropsychology for occupational therapists: Assessment of perception

and cognition. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1993.

(7) Arnadottir, G. The brain and behavior: Assesing cortical dysfunction through
activities of daily living. St. Louis: C. V. Mosby; 1990.

(8) Zoltan B. Vision, perception and cognition. Amanual for the evaluation and
treatment of the neurologically impaired adult. En: Zoltan B, Theorical basis for
evaluation and treatment. Thorofare: Ed Slack; 1996 p. 1-26.

(9) Gouvier, W.D, y Cubic, B. Behavioral assessment and treatment of acquired

visuoperceptual disorders. Neuropsychology Review 1991; 2(1): 3-28.

(10) Hier, D. B, Mondlock, J., y Caplan, L. R. Behavioral abnormalities after right

hemisphere stroke. Neurology 1983; 33: 337-344.

(11) Neistadt, M. Occupational therapy for adults with perceptual deficits. American
Journal of Occupational Therapy 1988; 42: 434-439.

(12) Neistadt, M. Occupational therapy treatments for constructional deficits. American

Journal of Occupational Therapy 1992; 46: 141-148.

(13) Okkema, K. Cognition and perception in the stroke patient: A guide to functional
outcomes in occupatinal therapy. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers; 1993.

(14) Zoltan, B., Siev, E., y Frieshtat, B. The adult stroke patient: A manual for
evaluation and treatment of perceptual and cognitive dysfunction (2nd ed). Thorofare,
NJ: Slack; 1986.

(15) Lezak, M.D. Neuropsychological assessment (3er Ed). New York: Oxford
University Press; 1995.
(16) Cohen AH, Rein LD. The effect of head trauma on the visual system: The doctor of
optometry as a member of the rehabilitation team. J Amer Optometric Association.
1992; 63(8): 530-536.

(17) Luria, A. R. Higher cortical functions in man. New York: Basic Books; 1966.

(18) Levine, D. N., Warach, J., y Farah, M. Two visual systems in mental imagery:
Dissociation of “ what” and “where” in imagery disorders due to bilateral posterior
cerebral lesions. Neurology 1985; 35:1010-1018.

(19) Mishkin, M., Ungerleider,L., y Macko, K. Object vision and spatial vision: Two
cortical pathways. Trends in Neuroscience 1983; 6:414-417.

(20) Post R. B., y Liebowitz, H.W. Two modes of processing visual information:
implications for assessing visual impairment. American Journal of Optometry and
Physiological Optics 1986; 63:94-96.

(21) Giles, G. M.,y Clark-Wilson, J. Brain Injury rehabilitation: A neurofunctional

approach. San Diego, CA: Singular Publishing Group; 1993.

(22) Gil R. Apraxias. En Gil R, eds. Neuropsicología. Barcelona: Ed. Masson; 1999.
P.75-90.

(23) Hanna-Pladdy B & González Rothi LJ. Ideational apraxia: Confusion that began
with Liepmann. Neuropsychological Rehabilitation, 2001; 11 (5): 539 – 547.

(24) Grieve J. Neuropsicología para Terapeutas Ocupacionales. Evaluación de la

Percepción y Cognición. Madrid: Ed. Médica Panamericana; 2000.

(25) Roy EA & Square PA. Common considerations in the study of limb, verbal and
oral apraxia. En EA Roy (Ed.), Neuropsychological studies of apraxia and related
disorders (pp. 111 – 161). Amsterdam: North Holland; 1985. P.111 – 161.

(26) Rothi LJG, Ochipa C & Heilman KM. A cognitive neuropsychological model of
limb praxis. Cognitive Neuropsychology 1991; 8, 443 – 458.

(27) García Peña M & Muñoz Céspedes JM. Apraxias e independencia funcional en
personas con daño cerebral adquirido. Polibea 2000; 57, 34 – 39.

(28) Chaikin E. L,. Disorders of vision and visual-perceptual dysfunction. En :

Umphred, D. A. Neurological Rehabilitation. St Louis: C. V. Mosby; 2001.

(29) McCarthy RA & Warrington EK . Cognitive neuropsychology: A clinical

introduction. San Diego: Academic Press; 1990.

(30) Tate RL & McDonald S. What is Apraxia? The Clinician’s Dilemma.

Neuropsycholological Rehabilitation 1995; 5 (4), 273 – 297.

(31) Jackson T. Dyspraxia: Guidelines for Intervention. British Journal of Occupational

Therapy 1999; 62 (7), 321-26.
(32) Poeck K . The clinical examination of apraxia. Neuropsychologia 1986; 24 (1),
129-34.

(33) Ochipa CR, Rothi LJG & Heilman SM. Conceptual apraxia in Alzheimer’s disease.
Brain 1992; 115, 1061 –1071.

(34) Benton, A. L., Sivan, A. B., Hamsher, K.,Varney, N. R., y Spreen O. Contributions
to neuropsychological assessment (2nd ed.). New York: Oxford University Press; 1994.

(35) Neistadt, M. Perceptual retraining for adults with diffuse brain injury. American
Journal of Occupational Therapy 1994b; 48(3):225-233.

(36) Neistadt, M. Using research literature to develop a perceptual retraining treatment

program. American Journal of Occupational therapy 1994 a; 48(1):62-72.

(37) Warren, M. A hierarchical model for evaluation and treatment of visual perceptual
dysfunction in adult acquired brain injury, Part I. American Journal of Occupational
therapy 1993; 47(1):42-53.

(38) Warren, M. A hierarchical model for evaluation and treatment of visual perceptual
dysfunction in adult acquired brain injury, Part II. American Journal of Occupational
therapy 1993; 47(1):55-66.

(39) Warren, M. Visual spatial skill. American Occupational Therapy Association Self
Study Series on Cognitive Rehabilitation. Rockville, MD: American Occupational
Therapy Association; 1994.

(40) Neistadt, M. Relation of perceptual and body image dysfunction to activities of

daily living of persons after stroke. American Journal of Occupational Therapy 1995;
49(6): 551-559.

(41) Toglia, J. P. Approaches to cognitive assessment of the brain injured adult:

Traditional methods and dynamic investigation. Occupational Therapy Practice 1989;
1(1): 36-57.

(42) Toglia, J. P. Generalization of treatment: A multicontext approach to cognitive

perceptual impairment in adults with brain injury. American Journal of Occupational
Therapy 1991; 45: 505-516.

(43) Toglia, J. P. Unilateral visual inattention: Multidimensional components.

Occupational Therapy Practice 1991; 3:18-34.

(44) Toglia, J. P. A dynamic interactional approach to cognitive rehabilitation. En Katz,

N. Cognitive rehabilitation: Models for intervention in occupational therapy. Andover,
MA: Andover Medical Publishers; 1992.

(45) Benton A. L., y Tranel, D. Visuoperceptual, visuospatial and visuoconstructive

disorders. En Heilman K. M., y Valenstein E. Clinical Neuropsychology (3er Ed). New
York: Oxford University Press; 1993. p.165-213.
(46) Efferson, L. Disorders of vision and visual perceptual dysfunction. En Umphred
D., Neurological Rehabilitation (3ed Ed). St. Louis: C.V. Mosby; 1995.p.769-801.

(47) Hooper, H. E. Hooper Visual Organization Test. Los Angeles, CA: Western
Psychologycal Services; 1983.

(48) Benton , A. L., Varney, N. R. y Hamsler, K. Visuospatial judgement: A clinical

test. Archives of Neurology 1978; 35:364-367.

(49) Warrington, E., y James, M. Visual Object and Space Perception Test. Suffolk,
England: Thames Valley Test Co; 1991.

(50) Colarusso, R. P., y Hammill, D.D. MVPT. Motor FreeVisual Perception Test.
Novato, CA: Academic Therapy Publications; 1972.

(51) Bouska, M. J.,y Kwatny, E. Manual for application of the Motor Free Visual
Perception Test to The adult Population. Philadelphia: Temple University Rehabilitation
Research and Training Center No 8; 1983.

(52) Gardner, M. F. Test of Visual-Perceptual Skills (Non-motor) Manual.

Burlingame,CA: Psychological and Educational Publications; 1982.

(53) Henderson, A. A functional typology of spatial abilities and disabilities: Part I.

Sensory Integration Quarterly 1992-93a; 20(3):1-5.

(54) Henderson, A. A functional typology of spatial abilities and disabilities: Part I.

Sensory Integration Quarterly 1992-93b; 20(4):1-5.

(55) Itzkovich M., Arerback S., Belazar. Lowenstein Occupatinal Therapy Cognitive
Assessment. Maddack Inc. Pequanock, NJ; 1990.

(56) Kanehara et al. Ishihara Color Plates. Tokio: Berneil Group; 1977.

(57) Macdonald J. An investigation of body scheme in adults with cerebral vascular

accident. American Journal of Occupational Therapy 1981; 14: 72-74.

(58) Bea Muñoz M y Medina Sánchez. Dificultades perceptivas y cognitivas en

personas con ictus cerebral: detección y estrategias de compensación y superación.
Rehabilitación (Madr) 2000;34 (6): 468-482.

(59) Cermak, S y Lin K. Assessment of unilateral neglect in individuals with right

cerebral vascular accident. Topics in Geriatric Rehabilitation 1994; 10:42-55.

(60) Sánchez Cabeza, A y García Peña, M. Reflexiones sobre el proceso de tratamiento

de las disfunciones cognitivas y perceptivas. Revista informativa de la Asociación
Profesional Española de Terapeutas Ocupacionales 2002; 28: 2-13.

(61) De Renzi et al. Modality specific and supramodal mechanisms of apraxia. Brain
1982; 105, 301-312.
(62) De Renzi E & Luchelli F. Ideational apraxia. Brain 1988; 111, 1173 – 1185.

(63) Alexander et al . Neuropsychological and neuroanatomical dimensions of

ideomotor apraxia. Brain 1992; 115, 87-107.

(64) Rothi LJG & Heilman KM. Acquisition and retention of gesture in apraxic patients.
Brain and Language 1984; 3, 426-432.

(65) Laver A. J., y Powell, G. E. The Structured Observational Test of Function

(SOTOF). Windsor: NFER-NELSON; 1995.

(66) Abreu B et al. Occupational performance and the functional approach. En Royeen
CB. AOTA self–study series: cognitive rehabilitation, Rockville, Md, American
Occupational Therapy Association; 1994.

(67) Edmans J. A.,y Lincoln N. B. Treatment of visual perceptual deficits after stroke.
Int Disabil Studies 1989; 11:25.

(68) Trombly C. Clinical practice guidelines for post-stroke rehabilitation and

occupational therapy practice. American Journal of Occupational Therapy 1995;
49:711-715.

(69) Neistadt M. The neurobiology of learning: implications for treatment of adults with
brain injury. The American Journal of Occupational Therapy 1994; 48:421-429.

(70) Bruce M.Cognitive rehabilitation: intelligence, insight and knowledge. En Royeen

CB.Ed: AOTA self-study series:cognitive rehabilitation. Rockville MD. American
Occupational Therapy Association; 1994.

(71) Giles GM y Clarck-Wilson J. The use of behavioral techniques in functional skills

training after severe brain injury. The American Journal of Occupational Therapy 1988;
42: 658-661.

(72) Katzmann S y Mix C. Improving functional independence in a patient with

encephalitis through behavioral modifications shaping techniques. The American
Journal of Occupational Therapy 1994; 48:259-265.

(73) Zemke R. Task, skills, problem solving and social interaction. En Royeen CB.Ed:
AOTA self-study series: cognitive rehabilitation. Rockville,Md. American Occupational
Therapy Association; 1994.

(74) Gillen G & Burkhardt A. Stroke Rehabilitation. A Function-Based Approach. New

York: Mosby; 1998.

(75) Rubio K.B., y Van Deusen J. Relation of perceptual and body image dysfunction to
activities of daily living of persons after stroke. The American Journal of Occupational
Therapy 1995; 49(6):551-559.
(76) Rosembloom A., y Morgan M. Principles and Practice of pediatric optometry. San
Francisco, JB. Lippincott; 1990.

(77) Lin K. C. Right-hemispheric activation approaches to neglect rehabilitation

poststroke. The American Journal of Occupational Therapy 1996; 50:504-15.

(78) Manly T. Cognitive rehabilitation for unilateral neglect: Review.

Neuropsychological Rehabilitation 2002 12 (4), 289-310.

(79) Ayres A. Developmental dyspraxia and adult-onset apraxia. Torrance, USA:

Sensory Integration International; 1985.

(80) Butler J. Rehabilitation in Severe Ideomotor Apraxia using Sensory Stimulation

Strategies: A Single-Case Experimental Design Study. British Journal of Occupational
Therapy 2000; 63 (7), 319-328.

(81) Goldenberg G & Hagmann S. Therapy of Activities of Daily Living in Patients

with Apraxia. Neuropsychological Rehabilitation 1998; 8 (2), 123-141.

(82) Goldenberg G, Daumuller M, Hagmann S. Assessment and therapy of complex

activities of daily living in apraxia. Neuropsychological Rehabilitation 2001; 11 (2),
147-169.

(83) Foundas AL et al. Ecological implications of limb apraxia: evidence from mealtime
behaviour. Journal of the International Neuropsychological Society, 1995; 1, 62-66.

(84) Sundet K, Finset AY & Reinvang I. Neuropsychological predictors in stroke

rehabilitation. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 10, 363-379.