Посольство України в ФРН

Відділення в Бонні
Фотокартка
3х4

ЗАЯВА-АНКЕТА

Я, громадянин (громадянка) України Сидір С.Р., маю намір

(прізвище, ініціали)
залишитися на постійне проживання в Федеративній Республіці Німеччина.
(назва країни)
У зв'язку з цим прошу відповідно до чинного законодавства України оформити мені
потрібні документи.

Повідомляю про себе такі дані:

1. Прізвище, ім'я, по батькові Сидір Світлана Романівна

2. Попередні прізвища, імена та по
батькові (при їх зміні)
3. Дата народження (число, місяць, рік)
4. Місце народження (село/ селище/ місто,
район, область, Автономна Республіка
Крим, країна)
5. Сімейний стан
6. Освіта (коли і який навчальний заклад
закінчив (-ла), за яким фахом)
7. Відношення до військового обов'язку,
військове звання
8. Серія та номер паспорта або іншого
документа, що його замінює, коли і ким
виданий
9. Дата і мета останнього виїзду за кордон
з України
10. Повна адреса місця постійного
проживання в Україні
(Прізвище те, що у Вашому паспорті, а не те,
що Ви отримали у цьому шлюбі)
Прокопець – 1 шлюб
Фельдштайн – у шлюбі (тут пишете нове
прізвище, на яке робитимете новий паспорт )
06.11.1979р.
село Світанок Вижницького району Сумської
області (або: місто Чернігів; або: місто
Мукачів Закарпатської області; або: станиця
Полтавська Краснодарського краю, Росія).
заміжня/ одружений
(незаміжня/неодружений;
розлучена/розлучений; вдова/вдівець)
середня: 1994 – ЗОШ І-ІІІ ст. № 3 міста
Дубно Рівненської області (або: вища: 1997 –
Дніпропетровський державний університет,
економіст) тощо.
невійськовозобов’язана (або: військовозобо-
в’язана, лейтенант медичної служби запасу)
КС 372819, 07.12.2005 - 07.12.2015, 6084
Серпень 2006, ФРН, приватно (або: з метою
одруження / працевлаштування / навчання)
Рівненська область, Алчевський район, село
Вихор, вул. Нестора Махна 5.
 2

11. Трудова діяльність в Україні за останні п'ять років

Місяць і рік Повна назва Повна назва Адреса підприємства,

посади підприємства, організації, установи
вступ звільнення організації,
установи
13.04.1989 22.12.2009 Головний Завод Місто Чоп Донецької
технолоґ „Криворіжсталь” обл., вул. Лісова 6-18

або: Не працювала, трудової книжки не отримувала

або: Не працювала, трудова книжка додається

12. Близькі родичі: батьки, дружина (чоловік), діти

Ступінь Прізвище, ім`я, Дата і місце Місце роботи Країна та

спорідненості, по батькові народження і посада адреса місця
громадянство проживання
Мати, громадянка Сидір 05.12.1956р. Домогосподарка Рівненська обл., с. Ви-
України Марія Іванівна с.Сичі Київсь- хор, вул. Н.Махна 5.
кої області
Батько, громадянин Сидір Роман 16.03.1951, м.
України Якович Житомир помер
Син, громадянин Прокопець 16.09.1999р. учень Königsweg 3,
України Віктор Рівненська 55872 Selenyj Haj
Михайлович oбл., с. Вихор
Дочка, громадянка Фельдштайн 11.05.2005р., Königsweg 3,
України та ФРН Анна-Марія Бонн, 55872 Selenyj Haj
Німеччина
Чоловік, громадянин Фельдштайн 09.11.1952р., Адвокат, RA Königsweg 3,
ФРН Зіґфрід м.Юбах- Feldstein & Co 55872 Selenyj Haj
Паленберґ

13. Особи, які перебувають на утриманні

Ступінь Прізвище, ім`я, Дата і місце Адреса місця проживання

спорідненості по батькові народження

2
 3

14. Неповнолітні діти, які залишаються на постійне проживання за кордоном разом зі мною

Син / дочка Прізвище, ім`я, Дата Місце народження

по батькові народження
Син Прокопець Віктор 16.09.1999р. Königsweg 3,
Михайлович Україна 55872 Selenyj Haj
Дочка Фельдштайн 11.05.2005р., Königsweg 3,
Анна-Марія Німеччина 55872 Selenyj Haj

15. Прізвище, ім'я, по батькові колишнього Прокопець Михайло Прокопович

чоловіка/ дружини (у разі розірвання шлюбу
або визнання його недійсним)
16. Повна адреса теперішнього місця
перебування, телефон
17. Місце теперішньої роботи (повна назва
посади та підприємства, організації,
установи)
Königsweg 3, 55872 Selenyj Haj
0179-463 35 09
Домогосподарка (або: відвідую мовні курси;
або: студентка університету міста ...; або:
вихователь дитсадка міста..; або:
працівниця фірми ... міста... ) тощо

18. Інші відомості, які вважаю за потрібне

повідомити

Достовірність викладених у клопотанні відомостей і поданих документів підтверджую.

“11” лютого 2011 р. _Підпис____________

(підпис заявника)

Пред'явлено паспорт КС 372819, 07.12.1998/08, 6084 ___________________________

(інший документ, який замінює паспорт)

Заяву-анкету, документи, додані до неї, прийняв та правильність їх заповнення перевірив

___________________ ____________________________ _______________

(назва посади) (підпис консульської посадової особи) (ініціали, прізвище)

“___”____________201__ р.