You are on page 1of 3

Посольство України в ФРН

Відділення в Бонні
Фотокартка
3х4

ЗАЯВА-АНКЕТА

Я, громадянин (громадянка) України Сидір С.Р., маю намір


(прізвище, ініціали)
залишитися на постійне проживання в Федеративній Республіці Німеччина.
(назва країни)
У зв'язку з цим прошу відповідно до чинного законодавства України оформити мені
потрібні документи.

Повідомляю про себе такі дані:

1. Прізвище, ім'я, по батькові Сидір Світлана Романівна


(Прізвище те, що у Вашому паспорті, а не те,
що Ви отримали у цьому шлюбі)
2. Попередні прізвища, імена та по Прокопець – 1 шлюб
батькові (при їх зміні) Фельдштайн – у шлюбі (тут пишете нове
прізвище, на яке робитимете новий паспорт )
3. Дата народження (число, місяць, рік) 06.11.1979р.
4. Місце народження (село/ селище/ місто, село Світанок Вижницького району Сумської
район, область, Автономна Республіка області (або: місто Чернігів; або: місто
Крим, країна) Мукачів Закарпатської області; або: станиця
Полтавська Краснодарського краю, Росія).
5. Сімейний стан заміжня/ одружений
(незаміжня/неодружений;
розлучена/розлучений; вдова/вдівець)
6. Освіта (коли і який навчальний заклад середня: 1994 – ЗОШ І-ІІІ ст. № 3 міста
закінчив (-ла), за яким фахом) Дубно Рівненської області (або: вища: 1997 –
Дніпропетровський державний університет,
економіст) тощо.
7. Відношення до військового обов'язку, невійськовозобов’язана (або: військовозобо-
військове звання в’язана, лейтенант медичної служби запасу)
8. Серія та номер паспорта або іншого КС 372819, 07.12.2005 - 07.12.2015, 6084
документа, що його замінює, коли і ким
виданий
9. Дата і мета останнього виїзду за кордон Серпень 2006, ФРН, приватно (або: з метою
з України одруження / працевлаштування / навчання)
10. Повна адреса місця постійного Рівненська область, Алчевський район, село
проживання в Україні Вихор, вул. Нестора Махна 5.
2

11. Трудова діяльність в Україні за останні п'ять років

Місяць і рік Повна назва Повна назва Адреса підприємства,


посади підприємства, організації, установи
вступ звільнення організації,
установи
13.04.1989 22.12.2009 Головний Завод Місто Чоп Донецької
технолоґ „Криворіжсталь” обл., вул. Лісова 6-18

або: Не працювала, трудової книжки не отримувала

або: Не працювала, трудова книжка додається

12. Близькі родичі: батьки, дружина (чоловік), діти

Ступінь Прізвище, ім`я, Дата і місце Місце роботи Країна та


спорідненості, по батькові народження і посада адреса місця
громадянство проживання
Мати, громадянка Сидір 05.12.1956р. Домогосподарка Рівненська обл., с. Ви-
України Марія Іванівна с.Сичі Київсь- хор, вул. Н.Махна 5.
кої області
Батько, громадянин Сидір Роман 16.03.1951, м.
України Якович Житомир помер
Син, громадянин Прокопець 16.09.1999р. учень Königsweg 3,
України Віктор Рівненська 55872 Selenyj Haj
Михайлович oбл., с. Вихор
Дочка, громадянка Фельдштайн 11.05.2005р., Königsweg 3,
України та ФРН Анна-Марія Бонн, 55872 Selenyj Haj
Німеччина
Чоловік, громадянин Фельдштайн 09.11.1952р., Адвокат, RA Königsweg 3,
ФРН Зіґфрід м.Юбах- Feldstein & Co 55872 Selenyj Haj
Паленберґ

13. Особи, які перебувають на утриманні

Ступінь Прізвище, ім`я, Дата і місце Адреса місця проживання


спорідненості по батькові народження

2
3

14. Неповнолітні діти, які залишаються на постійне проживання за кордоном разом зі мною

Син / дочка Прізвище, ім`я, Дата Місце народження


по батькові народження
Син Прокопець Віктор 16.09.1999р. Königsweg 3,
Михайлович Україна 55872 Selenyj Haj
Дочка Фельдштайн 11.05.2005р., Königsweg 3,
Анна-Марія Німеччина 55872 Selenyj Haj

15. Прізвище, ім'я, по батькові колишнього Прокопець Михайло Прокопович


чоловіка/ дружини (у разі розірвання шлюбу
або визнання його недійсним)
16. Повна адреса теперішнього місця Königsweg 3, 55872 Selenyj Haj
перебування, телефон 0179-463 35 09
17. Місце теперішньої роботи (повна назва Домогосподарка (або: відвідую мовні курси;
посади та підприємства, організації, або: студентка університету міста ...; або:
установи) вихователь дитсадка міста..; або:
працівниця фірми ... міста... ) тощо

18. Інші відомості, які вважаю за потрібне


повідомити

Достовірність викладених у клопотанні відомостей і поданих документів підтверджую.

“11” лютого 2011 р. _Підпис____________


(підпис заявника)

Пред'явлено паспорт КС 372819, 07.12.1998/08, 6084 ___________________________


(інший документ, який замінює паспорт)

Заяву-анкету, документи, додані до неї, прийняв та правильність їх заповнення перевірив

___________________ ____________________________ _______________


(назва посади) (підпис консульської посадової особи) (ініціали, прізвище)

“___”____________201__ р.