13.Методы медикаметнозного воздействия на косную и хрящевую ткань.

Деффицит челюстной кости представляют довольно распространенную проблему в

стоматологии, в частности, когда требуется зубопротезирование на имплантах. Для ее
решения специалисты прибегают к нестандартным вариантам либо выполняют процедуру
наращивания объема костной ткани.
Когда при имплантации необходима подсадка кости
При имплантации почти в половине случаев требуется предварительная остеопластика.
Большинство стоматологических пациентов с вопросом имплантации обращаются к
специалистам спустя год и более, после утраты зуба (зубов). Тогда как этот период не
должен превышать 2-3 месяцев. С каждым днем челюстная кость без нагрузок
истончается, уменьшается в объеме. Провести имплантацию на атрофированной десне
становится невозможно. И тогда специалист назначает подсадку костной ткани.
При дефиците кости в верхнем челюстном отделе во время имплантации возникает риск
разрыва гайморовых пазух. В этом случае длина имплантата может быть больше, по
сравнению с толщиной челюстной кости. Искусственным корнем можно пробить пазухи и
это приведет к заражению их инфекцией, вызывающей гайморит. На нижней челюсти при
недостаточном объеме кости во время имплантации существует риск повредить
нижнечелюстной нерв. Кроме того, если пренебречь минимально допустимыми
размерами костной ткани между имплантами, а также между искусственными корнями и
своими зубами и, в особенности, толщиной стенок кости, как спереди имплантов, так и
сзади, то кость вокруг искусственного зуба начнет атрофироваться. В результате этого
процесса импланты станут шататься или же опустится десна, и тогда обнажится
металлическая часть искусственного зуба.
Кому и когда нельзя делать подсадку кости
Противопоказаний к проведению остеопластики, как и к любому хирургическому
вмешательству, множество. Нельзя выполнять хирургическую подсадку кости:
 беременным и кормящим грудью;
 при остром или хроническом рините (вирусном, аллергическом, вазомоторном);
 при  синусите и гайморите;
  в случае патологи в анатомии дыхательных органов;
 при полипах в носу;
 при рыхлых костях или дефиците  кальция в организме;
  диабетикам или при других заболеваниях, негативно влияющих на заживление
мягких тканей;
 онкобольным.
Очевидно, что при таком огромном перечне противопоказаний очень важен
предоперационный этап. Подготовка к остеопластике состоит из тщательного осмотра
специалистом, проведения анализа крови (развернутого и на сахар) и рентгенографии
носовых пазух. С целью облегчения  реабилитационного периода и нейтрализации таких
побочных последствий, как воспаление и отек, специалист назначает перорально
антибиотики и гормональные препараты. Процесс приживления кости может длиться от 3-
х до 8 месяцев.
Плюсы и минусы костной пластики
Нередко пациенты отказываются от имплантации из-за необходимости проведения
дополнительной операции на челюстной кости, боясь, что она очень сложная и чревата
неприятными последствиями. Действительно ли остеопластика так страшна, как ее
представляют? Большинство стоматологов считают, что риск осложнений при подсадке
кости не больше,  чем при любом другом хирургическом вмешательстве, если правильно
соблюдать все предосторожности и последовательность. В то же время, остеопластика
дает пациенту целый ряд преимуществ:
  после наращивания функциональность десны восстанавливается, даже если был
утрачен серьезный объем кости;
  подсадка кости позволяет проводить имплантацию, которая опережает любые
способы протезирования, используемые в современной стоматологии;
 после подсадки с последующей имплантацией десны приобретают природный  вид,
а человек может пережевывать пищу, как если бы это были его настоящие зубы.
Тем не менее, пациенту после остеопластики придется перенести неудобства и
ограничения, связанные с продолжительной реабилитацией, которая обычно занимает не
меньше месяца, в зависимости от различных факторов. В период восстановления следует
обезопасить себя от вирусных инфекций, в том числе и ОРВИ. Они могут затянуть
реабилитацию и способствовать  инфицированию прооперированной ткани.
Искусственную кость нельзя подвергать сильному давлению. При чрезмерных нагрузках
трансплантационный материал может сместиться, и результат всех трудов будет
поставлен под угрозу. Пациент рискует нарушить месторасположения импланта даже при
резком чихании и сильном надрывном кашле. Для укрепления здоровья  могут
назначаться специальные иммуномодулирующие препараты. Специалисты рекомендуют
на время отказаться  от авиаперелетов, дайвинга, активных занятий спортом, а напитки
употреблять через соломинку.
Остеопластика: виды
 В стоматологии практикуют несколько технологий костной пластики:
 НТР или направленную тканевую регенерацию;
 подсадку костных блоков;
 синус-лифтинг или базальную имплантацию.
НТР. Наиболее простой, атравматичной и часто применяемой считается методика НТР.
Кроме того, в большинстве случаев эта технология позволяет проводить одновременную
имплантацию. С  использованием НТР увеличивают, как высоту, так и ширину костной
ткани. Технология подразумевает применение подсаживаемого костного материала и
специальной мембраны. Наращивание выполняют с помощью синтетического
гранулированного гидроксиаппатита, натурального костного материала животного
происхождения (бычьего), а также аутогенной костной стружки, взятой у пациента. В
последнем случае костную ткань берут с участков, где ее достаточно, например, из ветви
нижней челюсти в области восьмерки. Наилучшие результаты дает подсадка с
использованием аутогенного костного материала. Кость практически во всех случаях
хорошо приживается. Единственное, что эта технология требует проведения небольшой
дополнительной операции по забору кости. Очень эффективен костный материал из
крупного рогатого скота, но при этом методе теоретически возможно подхватить вирус. В
плане заражения абсолютно безопасны искусственные материалы, однако они менее
эффективны. Поверх подсаживаемого материала обязательно накладывают защитную
мембрану и наглухо над ней ушивают слизистую оболочку десны. Мембрана изолирует
костный материал от мягких тканей и не позволяет, чтобы он вымывался через швы.
Используются резорбируемые или рассасывающиеся  мембраны и нерезорбируемые,
которые хирургически удаляются из-под слизистой.
Костный блок.  Технология остеопластики с использованием костного блока сложнее,
травматичней  и не позволяет проводить одновременную имплантацию. Обычно в нижней
челюсти пациента берут костный блок и для остеосинтеза привинчивают его  винтами  к
кости. Для ускоряющего приживления оперируемый участок дополнительно уплотняют
синтетическим гидроксиаппатитом или костной крошкой, и в обязательном порядке
закрывают мембраной. На последнем этапе наглухо ушивается слизистая. Вживление
имплантов в кость при такой технологии возможно только через несколько месяцев. По
данной методике у пациента в одном месте забирают часть кости, чтобы пересадить в
другое место. При этом во рту у него образуется сразу две раны. Кроме того, после
приживления кости ему предстоит со временем еще одна операция по вживлению
имплантов.  При остеопластике костным блоком риск отторжения минимальный,
поскольку организм воспринимает материал как свой.
Синус-лифтинг. Методику базальной имплантации или синус-лифтинг применяют при
недостаточном объеме кости, в случаях, когда имплантацию планируют на верхней
челюсти в боковых ее отделах. По данной технологии допускается одновременная
имплантация. В зависимости от требуемой толщины наращиваемого слоя применяют
закрытый синус-лифтинг (1-2 мм) и открытый  (больше 2-х мм). По завершению
закрытого синус-лифтинга сразу устанавливают имплант. При открытом способе
имплантация делается через несколько месяцев.
 Этапы подсадки кости
Среднестатистическая операция по наращиванию костного массива состоит  из
нескольких этапов:
 на первом этапе делается местное обезболивание. Общий наркоз могут назначать
при костной пластике с использованием блоков. Или же, когда пациент слишком
впечатлительный либо с развитой гиперчувствительностью, то тогда  может быть
применена неглубокая общая анестезия.
 на втором этапе хирург обнажает кость с помощью надреза наддесневого лоскута и
оценивает  степень дефицита костной ткани, а также, сколько понадобится
материала для трансплантации;
 на третьем этапе выполняется наращивание необходимого объема кости по
выбранной методике;
 на четвертом этапе зашивают надкостничный лоскут с применением
саморассасывающихся нитей.
Болезненные ощущения после прекращения действия наркоза не считается отклонением.
Как и после любого оперативного вмешательства пациент должен чувствовать боль.
Естественной реакцией организма является температура и отечность. Но иногда эти
признаки могут говорить о начинающемся воспалении. Для ослабления боли доктор
прописывает перорально обезболивающие, а также противовоспалительные. Принимают
препараты на протяжении недели.

При подготовке пациента к операции стоматологической имплантации в ряде случаев

возникает необходимость выполнения дополнительных костно-реконструктивных
операций с целью восстановления достаточного объема и формы альвеолярных отделов
челюстей. Как правило, подобные ситуации связаны с атрофией альвеолярных гребней,
постэкстракционными состояниями, реже — с неблагоприятными анатомическими
условиями (например, критически низким расположением нижней стенки
верхнечелюстной пазухи). Основными видами таких операций являются пластика с
фиксацией трансплантационного материала «внакладку» и пластика с фиксацией
материала внутрь кости. Также, по необходимости, может выполняться латерализация
нижнего альвеолярного нерва или поднятие дна верхнечелюстной пазухи (открытый или
закрытый синус-лифтинг). Кроме этого, использование костно-пластических материалов
может быть необходимо при одномоментной операции имплантации или для заполнения
околоимплантационного дефекта в лунке удаленного зуба. В качестве трансплантатов
использовались ксеногенные костно-пластические материалы OsteoBiol — «Apatos»,
«Gen-os», «mp3», «Dual-Block», а также их сочетания. Для закрытия биоматериала и
лучшей его адаптации к кости применялась мембрана «Evolution». Изучены результаты 6
типов операций костной пластики: поднадкостничная трансплантация (1-я группа),
накладная трансплантация с подготовкой кости (2-я группа), трансплантация
биоматериала внутрь кости (3-я группа), реконструкция альвеолярного сегмента верхней
челюсти доступом через альвеолярную дугу с поднятием дна верхнечелюстной пазухи (4-
я группа), реконструкция альвеолярного отростка верхней челюсти доступом через
переднелатеральную стенку с поднятием дна верхнечелюстной пазухи (5-я группа),
реконструкция альвеолярного отростка и тела верхней челюсти доступом через
дистально-латеральную стенку с поднятием дна верхнечелюстной пазухи (6-я группа). Все
операции проводили в амбулаторных условиях под проводниковой или
инфильтрационной анестезией анестетиками амидного ряда с применением
премедикации. Срок контрольного наблюдения составил от 1 года до 4 лет. При
проведении дентальной имплантации использовалась традиционная схема
медикаментозной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения
пациентов, в которую были включены комплексные гомеопатические препараты. В
протокол предоперационной подготовки и послеоперационного лечения пациентам было
включено курсовое применение (21 день) комплексных гомеопатических препаратов.
Траумель С пациенты применяли как до проведения имплантации, так и в
послеоперационном периоде, а Остеохель С и Калькохель — в послеоперационном
периоде. Препараты назначали сублингвально по 1 таблетке 3 раза в день, не совмещая с
приемом других лекарств или пищи.

14.Определение роли ортопеда и хирурга в процессе планирования

имплантации, как звеньев.
Основные этапы планирования:
1. Снятие оттиска челюстей;
2. Изготовление гипсовой модели;
3. Анализ этой модели и рентгенограммы и выбор мест для установки имплантатов;
4. Создание специального хирургического шаблона, при помощи которого врач
установит имплантаты в правильном положении и под нужным углом.
Требования для удачной имплантации
 Соотношение высоты имплантата и коронки должно быть два к одному;
 В щечно-язычном отделе нужна ширина костной ткани не меньше шести
миллиметров;
 Над нижнечелюстным каналом или дном альвеолярной бухты верхнечелюстного
синуса нужно не меньше 10 миллиметров кости;
 Если нужно изготовить зубные протезы с опорой на имплантаты, то расстояние
между зубными дугами челюстей должно составлять не меньше пяти миллиметров;
 Расстояние между зубом и стоящим рядом имплантатом должно быть не меньше
четырех миллиметров;
 Следует соблюдать мезиодистальное расстояние между имплантатами в 8
миллиметров.
Этапы имплантации
1. Именно по этой причине первым этапом имплантации, вне зависимости от того,
насколько классической будет методика, будет тщательное планирование. Планирование,
в свою очередь подразумевает предварительную оценку состояния пациента. Речь идет не
только о тщательном осмотре полости рта для выявления его анатомических
особенностей, но и обязательное использование рентгенографии и современных методов
визуализации медицинской информации. Немаловажная роль отводится обследованию
состояния здоровья других органов и систем. Это вполне оправдано, т.к. в основе
имплантации лежит хирургический этап лечения. Итак, необходимо изучить общее
состояние организма, сделать анализы крови, рентгеновские снимки, по необходимости
провести предварительное лечение. Такое лечение может касаться как полости рта, так и
организма в целом. Параллельно проводится собственно планирование этапов
классической имплантации зубов.
2. Хирургический этап. Это собственно имплантация. Опорная часть имплантата —
искусственный титановый корень зуба внедряется в челюстную кость. Хирургический
этап проводится под местной анестезией и заключается в установке имплантата в кость
челюсти. Длительность установки имплантата может существенно варьировать. Но в
среднем время установки соизмеримо со временем проведения большинства
хирургических операций – около 40-50 минут. Если имплантат ставится на место зуба,
потерянного много лет назад, то довольно часто приходится прибегать к
предварительному хирургическому лечению, т.к. на месте с дефектом зубного ряда не
развивается нормальная костная ткань. Напротив, при отсутствии нагрузки структура
кости становится неудовлетворительной для установки имплантата. Другая причина –
нехватка места для имплантата в зубном ряду. Приходится прибегать к вживлению
остеопластических материалов или использованию мембран. Лишь после этого можно
устанавливать сам имплантат. Это несколько затягивает процесс восстановления зубов, но
зато гарантирует надежность будущего протеза. Итак, в этапах классической имплантации
зубов возможны различные дополнительные мероприятия и к ним необходимо быть
готовым. Естественно, все это обговаривается еще на этапе планирования. При
длительном отсутствии зуба наблюдается процесс «рассасывания» кости, сказывается
отсутствие нагрузки со стороны зуба на челюсть. Такой дефект костной ткани может быть
связан и с анатомией челюстей. В этих случаях имплантанту просто нет места в кости
(кость слишком «тонка»), поэтому сначала проводят манипуляции по возмещению
дефекта костной ткани. Такая операция — «костная пластика» — проводится по
нескольким методикам, чаще всего с использованием остеопластических материалов и
мембран. Данная операция на верхней челюсти называется «синус-лифтинг». Этот этап
проводится не всегда.
3. Установка абатмента. Этот этап классической имплантации зубов также относится к
разряду хирургических этапов, хотя его травматичность ограничивается лишь маленьким
участком слизистой оболочки. После установки абатмента требуется всего лишь одна
неделя для того, чтобы завершить весь этап протезирования.
4. Ортопедический этап – последний этап классической имплантации зубов. При этом на
абатмент крепится коронковая часть зуба, элемент мостовидного протеза или съемный
протез. Ортопедический этап завершает лечение созданием «готовой к употреблению»
конструкции.
Итак, каждый из перечисленных этапов классической имплантации зубов имеет свои
организационные и технические особенности, свои сроки и последовательность
выполнения действий. Самым важным является первый этап имплантации зубов –
планирование лечения и подготовка пациента к имплантации. Наиболее ответственным и
сложным с медицинской точки зрения является хирургический этап, т.к. необходимо не
допустить возможность развития осложнений и создать все условия для скорейшего и
качественного приживления имплантата. И следует помнить о том, что долговечность
имплантата будет зависеть в первую очередь от того как пациент будет выполнять
гигиенические мероприятия и врачебные рекомендации. Ведь при бережном отношении
этап использования имплантата будет иметь продолжительность более 10 лет.

15.Оценка общего состояния пациента с целью определений противопоказаний.

Особенности сбора анамнеза.
Обследование пациента перед имплантацией зубов.
Оценка общего состояния здоровья должна складываться из данных анамнеза, результатов
исследования крови и мочи и обязательно базироваться на заключении участкового
терапевта или семейного врача. В некоторых случаях необходимы консультации врачей
других специальностей и проведение дополнительных методов исследования.
Стоматологическое обследование состояния полости рта заключается в:
- изучении стоматологического анамнеза;
- клинической оценки состояния зубов, зубных рядов, слизистой оболочки полости рта,
соотношения челюстей (прикуса);
- изучении диагностических моделей;
- рентгенологическом обследовании зубо-челюстной системы.\
Перед имплантацией необходимо получение панорамного снимка челюстей с
использованием пластмассовых или восковых шаблонов с закрепленными в них
регтгеноконтрастными штифтами или шариками стандартного размера. Такие
особенности связаны с необходимостью измерить расстояние от вершины альвеолярного
гребня до пижнечелюстного канала, гайморовой пазухи и других анатомических
образований. В некоторых случаях необходимы прицельные внутриротовые снимки;
- измерении толщины слизистой оболочки в месте операции и определении ширины
альвеолярной части челюсти. В последнее время для этих целей используется
компьютерная томография челюстей;
- проведении биопотенциалометрии тканей полости рта, особенно при протезировании и
имплантации с использованием разнородных металлов.
В качестве дополнительных методов могут использоваться гнатодинамометрия,
электромиография, допплерофлуометрия т.д.