16. Осмотр. Оценка костно-мышечной системы.

Оценка костной ткани

Чтобы правильно установить имплантаты, требуется оценить костную ткань, учитывая ее объем, а
также качество в том месте, куда планируется ставить искусственные конструкции.
Планирование дентальной имплантации
Планирование дентальной имплантации
В целом в имплантологии кость классифицируют по двум параметрам: ее плотности и способности к
остеоинтеграции, то есть срастанию с имплантатом.
По плотности выделяет четыре вида кости:
D-1. Плотная однородная кортикальная кость. Компактный и губчатый слой соотносятся один к
двум;
D-2. Кортикальная пластина очень тонкая, а губчатая кость плотная. Конртикально-губчатая кость.
Компактный и губчатый слой соотносятся один к одному;
D-3. Губчатая кость пористая, а кортикальная пластина очень тонкая. Рыхлая кортикально-губчатая
кость. Компактный и губчатый слой соотносятся меньше чем 0,5 к одному;
D-4. Кортикальной пластины практически нет, а губчатая кость очень пористая. Компактный и
губчатый слой соотносятся 0,5 к 1,5.
По способности к остеоинтеграции выделяют три качества кости:
1, или ПЗК-1 – кость с нормальным потенциалом заживления;
2, или ПЗК-2 – кость со средним потенциалом заживления;
И ПЗК-3 – кость с очень низким потенциалом заживления.
Чтобы определить качество кости применяют компьютерную томографию, морфологическое
исследование биоптата кости, остеоденситометрию и предварительное изъятие кости из челюсти.
Эти методы позволяют классифицировать кость и на основании классификации подобрать
оптимальный план имплантации.
ВАЖНО: Чтобы определить качество кости применяют компьютерную томографию,
морфологическое исследование биоптата кости, остеоденситометрию и предварительное изъятие
кости из челюсти.
Пальпация лицевых костей.
Сравнительное пальпаторное исследование костей лицевого скелета производят по костным
контурам лица и главным образом в местах соединения костей, обращая внимание на нетипичные
неровности кости, болевые ощущения при пальпации.
Проводя обследование слизистой оболочки полости рта, можно одновременно исследовать костную
основу протезного ложа. Наиболее важные образования:
внутренняя косая линия, наружная косая линия, подъязычная ямка, подбородочная ость – место
прикрепления мышц. При полном отсутствии зубов данные образования приобретают важное
значение, расположение их следует сопоставлять с центром альвеолярного отростка челюсти и с
топографией переходной складки слизистой оболочки. Пальпаторно определяют высоту тела
челюсти, отмечают выраженность альвеолярных возвышений на альвеолярно отростке. Можно
определить наличие костного выступа с язычной стороны правой и левой половин нижней челюсти.
Располагаютяс эти выступы в области клыков и премоляров, имеют различные размеры и
существенно затрудняют применение съемных протезов.
На верхней челюсти пальпации подлежат зоны срединного небного шва с целью определения
величины и границ небного валика, а также скуловой отросток верхней челюсти. Между нижним
краем скулового отростка и луночкой первого моляра находится скулоальвеолярный гребень,
переходящий в скуловую дугу.
Топографию скулоальвеолярного гребня следует соотнести с топографией переходной складки. В
случаях изготовления протеза таким образом, что его край соприкасается с гребнем, на слизистой
оболочке возникают пролежневые язвы.
При пальпации можно определить острые костные выступы, образовавшиеся в результате
удаления зубов из-за неполного зарастания костной тканью луночки зуба и выступающей межзубной
перегородки. Слизистая оболочка в этих местах истончена, болезненна, имеет белесоватый цвет.
Обследование височно-нижнечелюстного сустава.
Независимо от жалоб больного необходимо провести обследование височно-нижнечелюстного
сустава. В поликлинике это сводится к пальпаторному исследованию и безаппаратному
выслушиванию. При этом пользуются двумя приемами: 1) ощупыванием области суставов; 2)
введением мизинцев обследуемого в наружные слуховые проходы. Исследование проводят при
смыкании челюстей в центральной окклюзии и во время основных окклюзионных движений
(смещение нижней челюсти вперед, вправо, влево, открывание и закрывание рта). При
фиксированном положении нижней челюсти, а также в процессе ее движения пальпаторно можно
определить зоны и моменты возникновения болевых ощущений. Путем пальпации можно
установить не только характер и направление смещения суставных головок, но и возникающие при
движениях шелест, хруст, щелканье, скорость и направление смещения.
Весьма важно провести и пальпаторное исследование мышц этой области .
При осмотре можно определить припухлость, покраснение кожных покровов. Одновременно
проводят пальпацию и аускультацию (прослушивание) сустава с помощью фонендоскопа. Для
выяснения степени свободы движений суставных головок, амплитуды движения, указательные
пальцы кладут на область суставов с обеих сторон или вводят в наружный слуховой проход
мизинцы, а большие пальцы укладывают на лоб, при этом больной открывает или закрывает рот,
смещает нижнюю челюсть в стороны.
Осмотр и пальпация жевательных мышц.
Осмотр поверхностно расположенных мышц проводят в процессе беседы с больным по движениям
нижней челюсти и мимическим движениям. При осмотре можно установить асимметрию
жевательных мышц. Пальпация мышц позволяет определить их тонус и болевые точки (триггерные
точки). Пальпируя жевательные мышцы, можно обнаружить их болезненность и уплотнение, устано-
вить зоны отраженных болей.
При пальпации собственно жевательной мышцы больного просят сжать зубы и определяют
передний край мышцы. Большой палец ставят на этот край, а остальные - на задний край мышцы.
Таким образом определяют ширину мышцы. Указательным пальцем другой руки пальпируют мышцу
с наружной стороны или со стороны полости рта. Находят болезненные участки, сравнивают их с
такими же участками на противоположной стороне.
При наружной пальпации нижних отделов медиальной крыловидной мышцы палец подводится под
нижнюю челюсть и скользит по внутренней поверхности челюсти от угла вверх. Нижний конец
мышцы выявляется на один сантиметр выше угла нижней челюсти. Пальпация средней части
брюшка мышцы осуществляется через полость рта. Кончик указательного пальца скользит по мо-
лярам до края ветви нижней челюсти лежащей позади и латеральнее последнего моляра.
Височную мышцу пальпируют экстраорально (область виска) и интраорально (место прикрепления к
венечному отростку). С этой целью указательный палец помещают в ретромолярную ямку и
продвигают его вверх и мезиально.
При пальпации латеральной крыловидной мышцы в положении «пулусидя» со слегка запро кинутой
головой, или лежа при полуоткрытом рте, ука зательный палец направляют по слизистой оболочке
вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти дистально и вверх за
верхнечелюстной бугор. Здесь прикрепляются задние концы обеих головок мышцы, лежащие под
жевательной мышцей. Нижние головки мышцы пальпируются в верхнем углу защечного мешка. При
изменениях в зубо-юлюстной системе, приводящих к дистальному смещению нижней челюсти и
дисфункции сустава, может быть болезненной пальпация затылочных и шейных мышц, а также
мышц дна полости рта.
Грудиноключично-сосцевидную мышцу (передняя головка) пальпируют на протяжении от
сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы при повороте головы в сторону, противо-
положную расположению исследуемой мышцы. При подозрении на шейный остеохондроз правую
руку кладут на теменную область и большим и указательным пальцами наклоняют вперед голову
больного, а левой рукой скользящими движениями пальпируют позвоночник.
При дифференциальной диагностике заболеваний сустава и поражений тройничного нерва
пальпируют точки выхода ветвей тройничного нерва из костных каналов (точки Валле).
При лицевых болях, связанных с сосудистыми нарушениями, болезненность обнаруживается при
пальпации:
1. поверхностной височной артерии, определяемой кпереди и кверху от ушной
раковины;
2. челюстной артерии из системы наружной сонной артерии (у края тела нижней
челюсти, кпереди от угла);
3. конечной ветви глазной артерии из системы внутренней сонной артерии у
верхневнутреннего угла глазницы.

17. Оценка эндокринологической системы.

Эти признаки свидетельствуют о том, что нужно проверить щитовидную железу:
 Увеличение лимфоузлов
 Снижение либидо или ослабление потенции у мужчин
 Заболевания сердца
 Депрессивное состояние
 Сбой в менструальном цикле у женщин
 Выпадение волос
 Задержка в развитии (умственном и физическом у детей).
Щитовидная железа вырабатывает два гормона: тироксин и трийодтиронин. Они отвечают за
множество жизненно важных функций: регулируют деятельность головного мозга, нервной и
сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, влияют на репродуктивную функцию,
работу молочных и половых желез и много другое.
Чтобы узнать, все ли у вас в порядке с щитовидной железой необходимо сдать всего один анализ –
ТТГ (тиреотропный гормон). Именно он управляет щитовидной железой, поэтому его называют
регулирующим. Он стимулирует синтез других гормонов – трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). 
Содержание ТТГ в крови может колебаться в зависимости от времени суток: в 2–4 часа ночи
уровень этого гормона очень высок, минимальный же показатель возникает около 17–18 часов
вечера.
Чтобы получить точную картину, анализ на ТТГ нужно сдавать утром натощак. Накануне следует
отказаться от курения, употребления алкоголя, обильного приема пищи, а также нужно избегать
физических и эмоциональных перегрузок.
Если ТТГ в норме – железа работает хорошо. Если его уровень повышен – значит произошел сбой в
работе щитовидной железы – гипотиреоз или гипертиреоз. 
Гипотиреоз – самое распространенное заболевание и нарушение функции щитовидной железы.
Причина тому – недостаток йода в организме. Неспособность щитовидной железы вырабатывать
достаточные количества гормонов (T4 и T3) — самая частая причина гипотиреоза,
называемая первичным гипотиреозом. Вторичный гипотиреоз встречается значительно реже.
Гормон Нормальный показатель
Тироксин общий (Т4) 62-141 нмоль/л
Тироксин свободный 1,5-2,9 мкг/100 мл
Трийодтиронин общий
1,17-2,18 нмоль/л
(Т3)
Трийодтиронин свободный 0,4 нг/100 мл
Кальцитонин 5,5-28 пмоль/л
Таблица показателей гормонов щитовидной железы.
 Жалобы при снижении гормонов ТТГ:
 Зябкость
 Частая усталость, сонливость, депрессия
 Головные боли, боли в мышцах и суставах
 Расстройства зрения, звон в ушах
 Низкая температура
 Отечность
  Осиплый голос
 Потливость
Некоторые симптомы гипотиреоза могут развиваться настолько медленно, что заболевание может
протекать на протяжении долгого периода без диагноза.
Причиной низкого ТТГ так же может служить диета, стресс, воспаление гипофиза.
Признаки повышения концентрации гормонов «щитовидной железы» – гипертиреоз или
тиреотоксикоз:
 Рассеянность внимания, тревожность, бессонница
 Высокое давление и пульс
 Потеря веса при хорошем аппетите
 Выпадение волос
 Нарушение сердцебиения
 Отдышка
Нарушение баланса ТТГ и других важных гормонов может серьезно повлиять на жизнь человека.
Необходимо держать его в норме. Проверяйте уровень гормонов хотя бы раз в год в целях
профилактики, даже тогда, когда вас нет ничего не беспокоит. Ведь лучше предостеречь недуг
заранее, чем лечить само заболевание.
МЦ «Санас» — квалифицированные врачи высшей категории, которые знают свое дело «от и до»,
разумный подход к лечению, только новейшее европейское оборудование и удобство
местоположений медицинских центров в разных районах. Если у вас есть один или несколько
симптомов повышения или понижения гормонов щитовидки, описанных выше, запишитесь к
эндокринологу.

18. Влияние беременности, менопаузы и климактерического периода на имплантацию.

Зубная имплантация во время беременности: можно ли?
Вынашивание ребенка — особый период, и все вмешательства организм будущей матери
переносит иначе, чем до беременности. Имплантация искусственных зубов — это настоящая
хирургическая операция, которая, разумеется, не может пройти для организма незамеченной.
Поэтому, планируя прибегнуть к имплантации, следует обязательно учитывать как уже наступившую
беременность, так и подготовительный период к запланированной беременности, а также время
лактации и грудного кормления.
Ставить ли зубные импланты женщине, которая планирует беременность?
Планирование беременности включает в себя, в том числе, решение имеющихся проблем со
здоровьем. Больные зубы, подлежащие удалению, или отсутствующие зубы — это как раз та
проблема, которую стóит полностью решить до момента, когда наступит зачатие. Но очень важный
момент — правильно рассчитать сроки, когда нужно приступить к имплантации.
Дело в том, что полное приживление имплантатов занимает довольно долгий срок — около года. За
это время не просто заживают мягкие ткани — имплантированные детали срастаются с костью, и
если на протяжении года не произошло каких-либо осложнений, то можно делать вывод, что
имплант прижился, и риска отторжения практически нет. Также спустя год пациенткам уже не
назначают антибиотические или какие-либо другие препараты, подавляющие отторжение, — а это
имеет большое значение, ведь такие медикаменты могли бы повлиять на плод и протекание
беременности, а также на состав грудного молока.
Поэтому стоматологи клиники «ВиваДент» советуют женщинам, думающим о появлении желанного
ребенка, решаться на имплантацию минимум за год до планируемого зачатия. Либо же вообще
перенести эту операцию на то время, когда ребенок уже родится и будет завершено грудное
вскармливание.
Если же «в запасе» имеются лишь небольшие сроки (например, полгода или пару месяцев до
беременности), то хороший стоматолог посоветует всё-таки не спешить, а отложить все планы по
установке имплантатов на потом. Ведь проблема в том, что первый триместр беременности — это
как раз тот период, когда медикаментозные препараты и сторонние вещества в организме матери
оказывают наибольшее влияние на плод. А в это время еще вполне может быть необходим прием
антибиотиков и противовоспалительных препаратов, чтобы остеоинтеграция импланта шла как
положено.
А вот если имплантаты установлены давно, уже прижились и не вызывают дискомфорта и проблем,
то противопоказанием к запланированной беременности они не являются.
Почему стоматологи не рекомендуют устанавливать дентальные импланты в период беременности?
Период, когда в теле женщины развивается плод, крайне неблагоприятен для любых оперативных
вмешательств. Это касается и стоматологической хирургии — в частности, установки имплантатов.
Причин тому несколько, и каждая из них действительно немаловажна.
 Влияние наркоза. Даже местное обезболивание оказывает общее влияние на организм (так
как, несмотря на локальность действия, с током крови всё-таки распространяется по всей
кровеносной системе). Тем более вреден общий наркоз (а иногда имплантацию проводят
под общим наркозом, — например, если одновременно ставят несколько имплантов,
разрезают ткани десны и т. д.). Но если организм взрослого человека может справиться с
воздействием наркотических веществ (да-да, «наркоз» и «наркотики» вовсе не случайно
являются однокоренными словами!), то для плода это может оказаться очень вредно,
вплоть до необратимых последствий и угрозы вынашиванию беременности.
 Воздействие рентгеновского облучения. Без рентгенологических исследований провести
имплантацию нереально — причем рентен понадобится не один раз, а несколько: для
контроля за приживлением, особенно если имплантация проводится в несколько этапов.
Допустимая доза облучения для беременной женщины гораздо ниже, чем для взрослого
человека, не занятого вынашиванием плода, поэтому в идеале никакие рентгенологические
обследования до родов производиться не должны.
 Необходимость приема антибиотических препаратов. Антибиотики обязательно
прописывают сразу после оперативного вмешательства (с целью избежать заражений и
снять воспаление), и они могут понадобиться позже — если заживление идет с
осложнениями, или стоматолог наблюдает риск отторжения. Кроме того, даже безобидные
для материнского организма противовоспалительные (не имеющие антибиотического
действия) и обезболивающие (которые могут понадобиться в первые дни после операции)
средства могут нести вред организму плода.
 Стресс. Волноваться и переживать болевые ощущения беременным весьма нежелательно
— факт общеизвестный. А ведь операция на челюсти, с болезненными ощущениями в
период заживления — это очевидный повод для стресса и негативных эмоций у женщины.
 Ослабление иммунитета. Вместо того чтобы бросать все «резервы» на защиту плода от
вирусов и прочих микроорганизмов, организм вынужден будет «рассеивать силы» и на
беременность, и на борьбу с инфекциями в ротовой полости. Это плохо не только для
малыша в животе, но и для прооперированного участка челюсти — ведь там некоторое
время имеется незажившая рана, которая легко может быть инфицирована.
Поэтому имплантация зубов во время беременности рассматривается лишь как самая крайняя
мера.
Возможна ли экстренная имплантация при уже наступившей беременности?
Теоретически это возможно — обычно в таких случаях применяют одномоментную имплантацию по
щадящей технологии, без разрезания десневых тканей. Это может быть необходимо, например, в
случаях травм зубов и челюстной кости.
Основной проблемой в таких ситуациях является подбор щадящего обезболивания (поскольку
вообще без анестезии осуществить такую манипуляцию нереально — это могло бы обернуться
очень сильным стрессом и даже болевым шоком).
Но если есть хоть какие-то варианты обойтись без имплантации до родов (пусть даже ценой того,
что лунка удаленного зуба останется пустой), то стоматологи из VivaDent советуют выбрать эти
варианты.
Постродовой период и грудное вскармливание:
является ли это противопоказанием к имплантации?
Как правило, стараются подождать с плановой имплантацией до завершения кормления грудью.
Основная причина здесь — необходимый прием антибиотиков, которые могут попасть в женское
грудное молоко и ослабить иммунитет ребенка.
В случаях, когда у пациентки есть сомнения или вопросы, она может посоветоваться со своим
гинекологом насчет стоматологического вмешательства — и передать его рекомендации
стоматологам в нашей клинике.

19. Тактика врача-имплантлога по отношению к онкологическим больным.

Выделяют 2 принципиальных положения, определяющих тактику врача по отношению к
онкологическому больному:
1) максимальная защита психики пациента;
2) каждый больной со злокачественной опухолью имеет право на лечение.
При работе с больными со злокачественными новообразованиями соблюдение этических и
деонтологических принципов имеет особое значение. Это связано с тем, что на состояние этих
пациентов болезнь оказывает особенно сильное психотравмирующее влияние. По данным многих
авторов, у преобладающего большинства онкологических больных выявляются признаки
обсессивно-фобических и астенодепрессивных нарушений психики. Это проявляется
эмоциональной лабильностью, навязчивым страхом смерти, подавленностью и уходом в себя,
преобладанием тревожно-мнительных черт, ощущением обреченности, безнадежности из-за своего
заболевания, бесперспективности дальнейшей жизни, суицидальными мыслями. Однако на
практике эмоциональное состояние больного часто не берется в расчет, особенно молодыми
врачами, что, несомненно, усугубляет не только психологический, но и соматический статус
пациента.
Постарайтесь придерживаться следующих важных принципов общения, которые помогут вам
достичь цели, не травмируя ни собственной психики, ни психики пациента.
1. Старайтесь не усугубить эмоциональную травму пациента, нанесенную болезнью.
2. Важно в каждом пациенте видеть прежде всего человека, личность. Не подавляйте его, не
возвышайтесь над ним, будьте тоньше, интеллигентнее.
Помните, что легко ранить тяжелобольного грубостью и невниманием. «Этический кодекс
российского врача» провозглашает: «Во всех случаях право пациента на физическую и психическую
целостность личности неоспоримо, а посягательство на него недопустимо» (ст. 12).
3. Психические особенности, уровень интеллекта, характер и жизненный опыт пациентов разные
(как, впрочем, у всех людей). Больной может иметь свое мнение. Его видение ситуации, скорее
всего, отличается от вашего. Старайтесь понять, выразить уважение к точке зрения больного,
деликатно поправить, не унизив чувство его достоинства. Умейте общаться с каждым.
4. Не забывайте, что рак воспринимается в сознании каждого как угроза жизни. Поэтому тяжелое
известие резко и внезапно меняет представление человека о его будущем, вызывает
разнообразные психические реакции - от «отрицания» до агрессии. Воспринимайте это как реакцию
защиты, постарайтесь мягко перевести разговор в позитивное русло.
5. Не следует быть уверенным в том, что вы можете полностью понять и осознать чувства и мысли
онкологического больного. Не осуждайте его, не стройте догматических суждений; мыслите
позитивно.
6. Не убивайте надежду, но помните, что «ложный оптимизм» тоже убивает ее.
Уже начиная с периода первичного обследования онкологический больной может испытывать
тяжелый эмоциональный стресс, проявляющийся признаками тревоги, страха, депрессии. В таком
состоянии возможны различные варианты поведения, в том числе неадекватные реакции:
отрицание болезни, отказ от лечения, вплоть до агрессивных или суицидальных настроений.
Однако даже при внешнем спокойствии пациент может испытывать страх при мысли о своей
болезни, но старается это скрыть от окружающих. Скрытые негативные эмоции больного зачастую
проходят мимо внимания неподготовленного врача. Его невнимательное и поверхностное
отношение, а тем более высокомерие и грубость усугубляют переживания больного, ухудшают
течение заболевания.
Поэтому уже при первичном обследовании квалифицированный врач старается установить
доверительные отношения с пациентом, выразить уважение к его чувствам, выяснить причины
тревог, смягчить стресс (или, по крайней мере, не усугубить его), психологически подготовить к
предстоящему лечению путем внимательного сочувственного общения.
Постепенно онкологический больной психологически адаптируется к своему заболеванию. А.В.
Гнездилов различает несколько стадий адаптации:
•  психологический шок;
•  «реакция отрицания» (неприятие болезни);
•  агрессия (как ответ на «несправедливость судьбы»);
•  депрессия (подавленное состояние);
•  принятие болезни (успокоение, согласие с «неизбежностью судьбы», относительно гармоничное
внутреннее состояние).
Чтобы пройти эти стадии, необходимо время, длительность такого периода индивидуальна (месяцы,
годы). Это время для адаптации к новой реальности, условиям стационара, медперсоналу, болезни,
предстоящему лечению, возможному уходу из жизни.
В книге «Психология и психотерапия потерь» (2002) А.В. Гнездилов, объясняя психологические
реакции больных с генерализацией
опухоли, пишет, что их можно сравнить с чувствами невинно приговоренных к смертной казни без
объявления срока исполнения. Это связано с представлением о раке как о неизлечимом,
мучительном, смертельном заболевании, что вызывает в больном страх смерти, неуверенность,
подавляет волю и чувство человеческого достоинства.
Поэтому этико-деонтологические принципы в онкологии заслуживают внимания любого врача,
неизбежно встречающегося в своей практике с онкологическими больными.
В то же время многообразие возникающих ситуаций и личностей больных не позволяет привести
подходящее к каждому случаю деонтологическое правило. Поэтому необходимо развивать в себе
врачебную интуицию и навыки общения.
Важно умение слушать, улавливая настроение больного, мягко направлять разговор в нужное
русло, отвечать на сложные вопросы (об истинном диагнозе и прогнозе заболевания), давая
информацию, адекватную психологическому состоянию пациента. При этом недопустима
необдуманная откровенность. По этому поводу П. Дарнфорд в книге «Раздели этот путь» (2003)
пишет: «Избавь меня от врача, который, стоя у меня в ногах, вдруг заявит: «Хотите знать правду?» -
и конечно же я отвечу: «Да, хочу». Поделившись со мной этой правдой, они свалят всю ее тяжесть
на мои уже без того ослабевшие плечи и уйдут с легким сердцем, оставляя меня молча страдать
бессонными ночами. Неужели нельзя было пройти через это вместе со мной, моим шагом, не
спеша?»
Старайтесь создать у пациента состояние психологического комфорта и доверия к врачу и,
независимо от стадии заболевания, поддерживайте уверенность в получении им помощи.

20. Клиническая оценка лабораторных данных с целью выявления противопоказаний к

имплантации. Полный анализ крови, лейкоформула, СОЭ (21 вопрос).
21. Биохимические показатели, методы обследования костной системы (опт, кт).
1. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и определением СОЭ – даст основную
информацию о состоянии здоровья.
2. Общий анализ мочи – также предназначен для базовой оценки функционирования
организма.
3. Определение группы крови и резус-принадлежности.
4. Оценка уровня глюкозы в крови.
5. Биохимические показатели крови: аланинаминотрансфераза (АлАТ),
аспартатаминотрансфераза (АСТ), билирубин общий и прямой, белок общий, альбумин,
амилаза, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, холестерин высокой и низкой
плотности, калий, натрий, хлор – позволяют выявить скрытые проблемы с внутренними
органами, которые могут оказаться противопоказаниями к имплантации.
 6. Оценка состояния гемостаза проводится с целью выявить потенциальный риск
кровотечения. У пациентов с предрасположенностью к кровотечениям вживление
имплантатов нежелательно.
7. Специфические инфекционные заболевания: ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С. Антитела к ним
также определяют по образцу крови. Их наличие является противопоказанием.
Отметим также лабораторные исследования, которые назначают отдельным группам пациентов.
Женщинам, имеющим в анамнезе гинекологические проблемы, рекомендована сдача крови для
изучения уровня половых гормонов: эстрадиола и паратгормона. Полезно рассмотреть уровень
гормонов щитовидки: ТТГ, свободных Т3 и Т4.

22. Оценка St. Localis: осмотр, пальпация, перкуссия. Местные показания и противопоказания к
имплантации.
Показания к дентальной имплантации.
• Одиночные дефекты зубного ряда, когда проведение имплантации позволяет избежать
препарирования расположенных рядом с дефектом зубов.
• Включённые дефекты зубных рядов, когда при помощи имплантации можно избежать
препарирования ограничивающих дефект зубов и съёмного протезирования.
• Концевые дефекты зубных рядов, при которых имплантация позволяет осуществить несъёмное
протезирование.
 • Полная адентия, когда при помощи имплантации можно провести несъёмное протезирование
либо обеспечить более надёжную фиксацию полных съёмных зубных протезов.
Существует ряд заболеваний, при которых имплантация имеет противопоказания. К ним можно
отнести: хронические заболевания в стадии декомпенсации; системные нарушения коагуляции и
гемостаза; ВИЧ и любая другая серопозитивная инфекция; психические заболевания.
Имеются также заболевания, физиологические и функциональные состояния, при которых только в
определённый период состояния организма можно достичь положительных результатов от
оперативного вмешательства. К ним относятся: острые воспалительные заболевания и острые
вирусные инфекции; хронические инфекционные заболевания (туберкулёз, актиномикоз и т.д.);
обострение хронических заболеваний; высокая степень риска бактериемии (больные с протезами
клапанов сердца и перенёсшие бактериальный эндокардит, ревматизм); недавно перенесённые
инфаркт или инсульт; беременность и лактация; лечение препаратами, ухудшающими регенерацию
тканей (гормональная и химиотерапия, приём иммунодепрессантов и т.д.); подростки в возрасте до
18 лет.
В качестве противопоказаний к дентальной имплантации следует рассматривать остеопатии
(остеопороз, остеомаляция); заболевания, которые отрицательно влияют на остеогенез
(заболевания щитовидной железы, паращитовидных желёз, сахарный диабет, заболевания
гипофиза, патология надпочечников, болезни крови); заболевания центральной нервной системы;
заболевания, лечение которых приводит к нарушениям метаболизма костной ткани (онкологические
заболевания, системные заболевания соединительной ткани); заболевания, при которых
значительно снижена сопротивляемость организма инфекциям, а также некоторые заболевания и
состояния органов и тканей челюстно-лицевой области, которые не позволяют достичь результата
имплантации (алкоголизм, курение).
Наличие патологии полости рта: лейкоплакии, стоматита, ксеростомии, кариеса, пародонтита,
гингивита и пародонтоза - не позволяет проводить имплантацию вследствие высокого риска
возникновения воспалительных осложнений. Вначале необходимо провести санацию полости рта и
соответствующее лечение - как местное, так и общее.
Кроме того, некоторые анатомические и функциональные нарушения, например макроглоссия,
неправильный прикус, заболевания ВНЧС, также требуют предварительного лечения или должны
быть учтены и включены в план лечения адентии с проведением имплантации. Факторами риска в
дентальной имплантации являются также бруксизм и неудовлетворительная гигиена полости рта.
Значительная атрофия костной ткани челюстей и неблагоприятные анатомические условия в
настоящее время не могут рассматриваться как противопоказания к имплантации. Современные
способы и средства, применяемые в хирургической стоматологии и дентальной имплантологии,
позволяют провести имплантацию практически при любых анатомических условиях.
При проведении имплантации необходимо стремиться устанавливать имплантат достаточной длины
и диаметра для прочного удержания в кости. Целесообразно устанавливать имплантат между двумя
кортикальными слоями кости. Один кортикальный слой расположен на вершине альвеолярного
гребня челюсти, а другой опорой имплантата может служить нижняя стенка верхнечелюстной
пазухи, основание носа и основание нижней челюсти в переднем участке (нельзя опираться на
кортикальную пластинку нижнечелюстного канала). Следует оставлять резервные 2 мм до
местонахождения сосудисто-нервного пучка нижней челюсти. Необходимо стремиться
устанавливать имплантат под углом, идентичным наклону природных зубов. В верхней челюсти
существует небольшой буккальный наклон, а в нижней челюсти - небольшой лингвальный наклон
зубов. Имплантаты должны быть параллельны друг другу и оставшимся зубам. Если разница в
наклоне имплантатов более 30°, протезирование будет проблематичным и силы, действующие на
имплантаты, не будут проходить по вертикальной оси.

23. Строение нижней челюсти. Строение верхней челюсти. Типы костной ткани.
Анатомия: Нижняя челюсть
Нижняя челюсть, mandibula, является подвижной костью черепа. Она имеет подковообразную форму,
обусловленную как ее функцией (важнейшая часть жевательного аппарата), так и развитием из первой
жаберной (манди-булярной) дуги, форму которой она до известной степени сохраняет. У многих
млекопитающих, в том числе у низших приматов, нижняя челюсть является парной костью.
В соответствии с этим и у человека она закладывается из двух зачатков, которые, постепенно разрастаясь,
сливаются на 2-м году после рождения в непарную кость, сохраняя, однако, по средней линии след сращения
обеих половин (symphysis mentalis).
Соответственно строению жевательного аппарата из пассивного отдела, т. е. зубов, осуществляющих
функцию жевания, и активного, т. е. мышц, нижняя челюсть делится на горизонтальную часть, или
тело, corpus mandibulae, несущее на себе зубы, и вертикальную в виде двух ветвей, rami mandibulae,
служащих для образования височно-нижнечелюстного сустава и прикрепления жевательной мускулатуры.
Обе эти части — горизонтальная и вертикальная — сходятся под углом, angulus mandibulae, к которому на
наружной поверхности прикрепляется жевательная мышца, вызывающая появление соименной бугристости,
tuberositas masseterica. На внутренней поверхности угла находится крыловидная бугристость, tuberositas
pterygoidea, место прикрепления другой жевательной мышцы, m. pterygoideus medialis.
Поэтому деятельность жевательного аппарата оказывает влияние на размеры этого угла. У новорожденных
он близок к 150°, у взрослых снижается до 130—110°, а в старости, с потерей зубов и ослаблением акта
жевания, снова увеличивается.
Также и при сравнении обезьян с различными видами гоминид наблюдается соответственно ослаблению
функции жевания постепенное увеличение angulus mandibulae с 90° у человекообразных обезьян до 95° у
гейдельбергского человека, 100° — у неандертальца и 130° — у современного.
Строение и рельеф тела нижней челюсти обусловлены наличием зубов и участием ее в образовании рта.
Так, верхняя часть тела, pars alveolaris, несет на себе зубы, вследствие чего на ее крае, arcus alveolaris,
находятся зубные альвеолы, alveoli dentales, с перегородками, septa interalveolaria, соответствующими
наружным альвеолярным возвышениям, juga alveolaria. Закругленный нижний край тела массивный, образует
основание тела нижней челюсти, basis mandibulae.
В старости, когда зубы выпадают, pars alveolaris атрофируется и все тело становится тонким и низким. По
средней линии тела гребешок симфиза переходит в подбородочное возвышение треугольной формы,
protuberantia mentalis, наличие которого характеризует современного человека. Из всех млекопитающих
подбородок выражен только у человека, да и то современного.
У человекообразных обезьян, питекантропа и гейдельбергского человека подбородочного выступа нет и
челюсть в этом месте имеет загибающийся назад край. У неандертальца подбородочный выступ также
отсутствует, но соответствующий край нижней челюсти имеет вид прямого угла. Только у современного
человека проявляется настоящий подбородок.
По сторонам этого возвышения заметны подбородочные бугорки, tubercula mentalia, по одному с каждой
стороны. На латеральной поверхности тела, на уровне промежутка между 1 и 2-м малыми коренными зубами
находится подбородочное отверстие, foramen mentale, представляющее выход канала нижней челюсти,
canalis mandibulae, служащего для прохождения нерва и сосудов.
Назад и кверху от области tuberculum mentale тянется косая линия, linea obliqua. На внутренней поверхности
в области симфиза выступают две подбородочные ости, spinae mentales, — места сухожильного
прикрепления mm. genioglossi. У антропоморфных обезьян эта мышца прикрепляется не сухожилием, а
мясистой частью, вследствие чего вместо ости образуется ямка.
В ряду ископаемых челюстей имеются все переходные формы — от свойственной обезьянам ямки,
обусловленной мясистым прикреплением m. genioglossus и сочетающейся с отсутствием подбородка, до
развития ости, обусловленной сухожильным прикреплением подбородочноязычной мышцы и сочетающейся
с выступающим подбородком.
Таким образом, изменение способа прикрепления m. genioglossus с мясистого на сухожильный повлекло за
собой образование spina mentalis и соответственно подбородка. Учитывая, что сухожильный способ
прикрепления мышц языка способствовал развитию членораздельной речи, преобразование костного
рельефа нижней челюсти в области подбородка также должно быть связано с речью и является чисто
человеческим признаком. По сторонам от spina mentalis, ближе к нижнему краю челюсти, заметны места
прикрепления двубрюшной мышцы, fossae digastricae. Далее кзади идет назад и кверху по направлению к
ветви челюстио-подъязычная линия, linea mylohyoidea, — место прикрепления одноименной мышцы.
Ветвь челюсти, ramus mandibulae, отходит с каждой стороны от задней части тела нижней челюсти кверху. На
внутренней поверхности ее заметно отверстие нижней челюсти, foramen mandibulae, ведущее в упомянутый
выше canalis mandibulae. Внутренний край отверстия выступает в виде язычка нижней челюсти, lingula
mandibulae, где прикрепляется lig. sphenomandibulare; lingula у человека развит сильнее, чем у обезьян.
Кзади от lingula начинается и направляется вниз и вперед челюстно-подъязычная борозда, sulcus
mylohyoideus (след нерва и кровеносных сосудов). Вверху ветвь нижней челюсти оканчивается двумя
отростками: передний из них, венечный, processus coronoideus (образовался под влиянием тяги сильной
височной мышцы), а задний мыщелковый отросток, processus condylaris (он же суставной отросток),
участвует в сочленении нижней челюсти с височной костью. Между обеими отростками образуется
вырезка incisura mandibulae. По направлению к венечному отростку поднимается на внутренней поверхности
ветви от поверхности альвеол последних больших коренных зубов гребешок щечной мышцы, crista
buccinatoria.
Мыщелковый отросток имеет головку, caput mandibulae, и шейку, collum mandibulae; спереди на шейке
находится ямка, fovea pterygoidea (место прикрепления m. pterygoideus lateralis).
Подводя итог описанию нижней челюсти, следует отметить, что ее форма и строение характеризуют
современного человека. Наряду с этим у человека стала развиваться членораздельная речь, связанная с
усиленной и тонкой работой мышц языка, прикрепляющихся к нижней челюсти. Поэтому связанная с этими
мышцами подбородочная область нижней челюсти усиленно функционировала и устояла перед действием
факторов регресса, и на ней возникли подбородочные ости и выступ. Образованию последнего
способствовало также расширение челюстной дуги, связанное с увеличением поперечных размеров черепа
под влиянием растущего мозга. Таким образом, форма и строение нижней челюсти человека складывались
под влиянием развития труда, членораздельной речи и головного мозга, характеризующих человека.
Анатомия: Верхняя челюсть
Верхняя челюсть, maxilla, парная кость со сложным строением, обусловленным ее многообразными функциями:
участием в образовании полостей для органов чувств — глазницы и носа, в образовании перегородки между
полостями носа и рта, а также участием в работе жевательного аппарата.
Перенесение у человека в связи с его трудовой деятельностью хватательной функции с челюстей (как у животных)
на руки привело к уменьшению размеров верхней челюсти; вместе с тем появление у человека речи сделало
строение челюсти более тонким. Все это и определяет строение верхней челюсти, развивающейся на почве
соединительной ткани.
Верхняя челюсть состоит из тела и четырех отростков.
А. Тело, corpus maxillae, содержит большую воздухоносную пазуху, sinus maxillaris  (верхнечелюстную или
гайморову, отсюда название воспаления пазухи — гайморит), которая широким отверстием, hiatus maxillaris,
открывается в носовую полость. На теле различают четыре поверхности.
Передняя поверхность, facies anterior, у современного человека в связи с ослаблением функции жевания,
обусловленной искусственным приготовлением пищи, вогнута, а у неандертальцев она была плоска. Внизу она
переходит в альвеолярный отросток, где заметен ряд возвышений, juga alveolaria, которые соответствуют
положению зубных корней.
Возвышение, соответствующее клыку, выражено значительнее других. Выше его и латерально
находится клыковая ямка, fossa canina. Вверху передняя поверхность верхней челюсти отграничивается от
глазничной подглазничным краем, margo infraorbitalis. Тотчас ниже его заметно подглазничное отверстие, foramen
infraorbital, через которое из глазницы выходят одноименные нерв и артерия. Медиальной границей передней
поверхности служит носовая вырезка, incisura nasalis.
Подвисочная поверхность, facies infratempordlis, отделена от передней поверхности посредством скулового
отростка и несет на себе бугор верхней челюсти, tuber maxillae, и sulcus palatinus major.
Носовая поверхность, facies nasalis, внизу переходит в верхнюю поверхность небного отростка. На ней заметен
гребень для нижней носовой раковины (crista conchalis). Позади лобного отростка заметна слезная борозда, sulcus
lacrimalis, которая со слезной косточкой и нижней раковиной превращается в носослезный канал — canalis
nasolacrimalis, сообщающий глазницу с нижним носовым ходом. Еще более кзади — большое отверстие, ведущее
в sinus maxillaris.
Гладкая, плоская глазничная поверхность, facies orbitalis,  имеет треугольную форму. На медиальном крае ее,
позади лобного отростка, находится слезная вырезка, incisura lacrimalis, куда входит слезная косточка. Вблизи
заднего края глазничной поверхности начинается подглазничная борозда, sulcus infraorbitalis , которая кпереди
превращается в canalis infraorbitalis, открывающийся упомянутым выше foramen infraorbitale  на передней
поверхности верхней челюсти.
От подглазничного канала отходят альвеолярные каналы, canales alveoldres, для нервов и сосудов, идущие к
передним зубам.
Б. Отростки.
1. Лобный отросток, processus frontalis, поднимается кверху и соединяется с pars nasalis лобной кости. На
медиальной поверхности имеется гребень, crista ethmoidalis  — след прикрепления средней носовой раковины.
2. Альвеолярный отросток, processus alveolaris, на своем нижнем крае, arcus alveolaris, имеет зубные ячейки,
alveoli dentales, восьми верхних зубов; ячейки разделяются перегородками, septa interalveolaria.
3. Небный отросток, processus palatinus образует большую часть твердого неба, palatum osseum, соединяясь с
парным отростком противоположной стороны срединным швом. Вдоль срединного шва на верхней, обращенной в
полость носа стороне отростка идет носовой гребень, crista nasalis, соединяющийся с нижним краем сошника.
Близ переднего конца crista nasalis на верхней поверхности заметно отверстие, ведущее в резцовый канал, canalis
incisivus. Верхняя поверхность гладкая, нижняя же, обращенная в полость рта, шероховатая (оттиски желез
слизистой оболочки) и несет продольные борозды, sulci palatini, для нервов и сосудов. В переднем отделе часто
заметен резцовый шов, sutura incisiva.
Он отделяет слившуюся с верхней челюстью резцовую кость, os incisivum, которая у многих животных бывает в
виде отдельной кости (os intermaxillare), а у человека лишь как редкий вариант.
4. Скуловой отросток, processus zygomaticus, соединяется со скуловой костью и образует толстую подпору, через
которую передается на скуловую кость давление при жевании.
Классификация костной ткани челюстей
D2 Толстая пористокомпактная кость (трабекулярная сердцевина) Передние и задние сегменты
нижней челюсти. Передние сегменты верхней челюсти (нёбная кость)
Преимущества:
хорошая стабилизация
хорошее заживление (кровоснабжение
сравнительно легко подготовить ложе
для имплантата
Возможные неудобства: нет
D1 Толстая компактная кость Передний сегмент беззубой нижней челюсти
Преимущества:
хорошая стабилизация имплантатов хорошее костно-имплантовое контактирование
Возможные неудобства:
ослабление кровоснабжения (удлинение фазы вживления)
нередко короткая высота кости (соотношение имплантата и коронки) более сложное приготовление
ложа для имплантата (перегревание)
D3 Тонкая пористая компактная кость. Ослабленная структура кости Передние (лицевые) и задние
сегменты верхней челюсти. Задние сегменты нижней челюсти. После остеоплазии костной ткани
класса D2
Преимущества:
хорошее кровоснабжение
Возможные неудобства:
сложно подготовить ложе для имплантата
необходимо максимально использовать костную ткань
снижение костно-имплантового контакта (необходимо использовать большое число имплантатов)
D4 Ослабленная тонкая кость Бугры верхней челюсти. После остеоплазии кости класса D3
Преимущества: Нет
Возможные неудобства:
сложность приготовления ложа для имплантата (стабилизация
необходимо максимально использовать костную ткань
 снижение костно-имплантового контакта (увеличение числа имплантатов)

24. Особенности строения челюстно-лицевой системы в зависимости от пола, возраста и типа

телосложения.
Челюстно-лицевая система представлена:
1. Скелетом (челюстные, носовые, скуловые кости).
2. Зубами (органы, приспособленные к откусыванию, раздроблению, разжевыванию пищи,
захватыванию пищи и замыканию ротового отверстия).
3. Губы и мимическая мускулатура.
4. Органы принимающие участие в формировании пищевого комка, обеспечивающие его
продвижение в глотку.
5. Жевательная и мимическая мускулатура.
6. Три пары слюнных желез, секрет которых обеспечивает разжижение пищи, формирование
пищевого комка и обеспечивающих первую фазу пищеварения в полости рта (химическую).
7. Височно-нижнечелюстной сустав.
Зубочелюстная система человека при длительном периоде онто– и филогенеза изменялась. В
зависимость от вида пищи зубы имели различное строение.
 Резцы – откусывание пищи
 Клыки – отрывание пищи
 Моляры и премоляры – размельчение и растирание пищи.
 Аппарат – физиологическое объединение органов.
 Жевательный аппарат – зубные ряды, жевательные мышцы, ВНС.
 Слюнной аппарат – три пара слюнных желез.
 Опорный аппарат – периодонт, лунка зуба.
Функции челюстно-лицевой системы.
1. Пищеварение
2. Дыхание
3. Формирование речи
Нижняя челюсть.
Единственная подвижная кость лицевого скелета, на ней фиксировано большое количество мышц,
на нее оказывается функциональное давление.
Наружная и внутренняя поверхность имеет неровности, шероховатости и вдавления, служащие для
прикрепления мышц.
До 1 года состоит из двух половин. В пожилом возврате с внутренней стороны имеется тонкий
валик.
Угол нижней челюсти изменяется с возрастом:
 У новорожденного 1400
 Затем изменяется до1300
 К 18 – 20 годам от 1120 до 1340
 В возрасте 35 лет 1170
 К 70 – 75 годам 1240
Увеличение угла нижней челюсти происходит за счет рассасывания костного вещества по заднему
краю ветви нижней челюсти.
Нижняя челюсть имеет компактное вещество в виде параллельных и внутренних пластинок
переходящих друг в друга по нижнему краю нижней челюсти.
В области альвеолярного отростка края пластинок загибаются и входят в состав лунки зубной
альвеолы.
Компактное вещество хорошо выражено в области наружной и внутренней косой линий. Имеются
перекладины губчатого вещества.
Верхняя челюсть
Является неподвижным органом, отличающимся по функциям от нижней челюсти.
Верхняя челюсть лишена точек прикрепления жевательных мышц, находится под постоянным
функциональным влиянием нижней челюсти, она принимает жевательное давление через пищевой
комок, через зубы.
Имеет пазухи (Гайморова и полость носа), кажется более хрупкой. Наличие устоев (утолщений),
которые передают нагрузку во время откусывания и пережевывания на череп.
Контрфорсы
1. Лобно – носовой
2. Скуловой
3. Крылонебный
4. Небный
ЛН соответствует боковой стенке полости носа, начинается на базальной дуге в области резцов и
клыков, огибает носовую полость и переходит в лобный отросток верхней челюсти, он передает
давление от передней группы зубов.
Скуловой начинается на альвеолярном отростке в виде скулоальвеолярного гребня, поднимается
выше по скуловому отростку, соединяется со скуловой костью. В теле скуловой кости
распределяется на три направления.
1. Вверх через боковой край орбиты в небную кость.
2. Через скуловую дугу к основанию черепа.
3. Через нижний край глазницы в верхнюю часть лобно-носового контрфорса.
Крылонебный образован бугром верхней челюсти и крыловидным отростком. Передает давление от
коренных зубов на основание черепа.
Небный – образован небным отросткам верхней челюсти, соединяющими правую и левую половины
зубных дуг, уравновешивает силы, развивающиеся при жевании в поперечном направлении.
Твердое небо.
К 35 – 45 годам костное сращение небного шва заканчивается. После замещения соединительной
ткани, костный шов приобретает рельеф (гладкий, вогнутый, выпуклый).
При выпуклом (избыток костной ткани) не удобное протезирование съемными протезами -> травмы,
слизистая истончена. Необходимо обходить небный шов.
Твердое небо покрыто слизистой, которая различна по характеру в разных областях.
По средней линии в области резцов имеется резцовый сосочек. В переднем отделе твердого неба
находятся поперечные небные складки от 3 до 6 (участвуют в акте сосания у младенцев). С
возрастом выраженность небных складок исчезает.
На границе между мягким и твердым небом по бокам от средней линии слепые ямки – ориентир при
изготовлении съемных протезов (определение границ, после слепых ямок идет линии «А» – граница
между мягким и твердым небом).
Зубы и зубные ряды.
 Резцы, клыки, пермоляры и моляры.
 Анатомическая коронка – часть зуба, покрытая эмалью.
 Клиническая коронка – часть зуба, покрытая эмалью + часть корня.
 Анатомическая коронка с возрастом уменьшается, в связи с истиранием.
 Клиническая коронка может как уменьшаться, так и увеличиваться, в следствии атрофии
десны -> обнажение корня.
Окклюзионная поверхность – та поверхность, которая проходит через жевательные площадки и
режущие края зубов.
В области боковых зубов окклюзионная поверхность имеет искривление, направленное своей
выпуклостью к низу.
Имеет название сагитально-акклюзионная кривая.
Кроме нее различают трасверзальную кривую, которая проходит через жевательные поверхности
моляров правой и левой сторон в поперечном направлении.
Окклюзия – любое смыкание зубных рядов, частный случай артикуляции, характеризуется любимы
возможными состояниями смыкания определенных групп зубов или зубных рядов в целом.
Артикуляция – все возможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к ВЧ,
осуществляющееся посредством жевательной мускулатуры.
Виды окклюзии:
Центральная – является исходной для других видов.
1. Наибольшее количество контактных пар зубов.
2. Каждый зуб имеет 2 антагониста за исключением переднего нижнего резца и верхних
восьмерок.
3. Переднещечный бугор верхнего первого моляра располагается в фиссуре между передним
и задним бугром первого нижнего моляра.
4. Верхние передние зубы перекрывают нижние на 1/3 высоты коронки зуба.
5. Средние линии между центральными резцами совпадают.
6. Жевательные мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, находятся в состоянии сокращения.
7. Суставная головка нижней челюсти находится у основания ската суставного бугорка.
Передняя – характеризуется выдвижением нижней челюсти вперед до краевого смыкания верхних и
нижних резцов.
1. При этом боковые зубы в медиодистальном направлении не имеют контакта.
2. Выдвижение нижней челюсти осуществляется при одновременном сокращении наружных
крыловидных мышц.
3. Движение нижней челюсти в переднезаднем направлении имеет несколько фаз:
 Сначала, нижние передние зубы скользят по небной поверхности верхних передних зубов.
 Опускаются вниз
 Выдвигаются вперед до установления режущими краями стык в стык.
Пройденный путь – Сагитальный резцовый путь (СРП).
Величина СРП в среднем 40 – 500 (индивидуальный путь).
Путь пройденный суставной головкой по скату суставного бугорка до вершины суставного бугорка
– Сагитальный суставной путь (ССП).
Величина ССП в среднем 30 – 500
Углы измеряются от окклюзионной поверхности.
Боковая – возникает в следствии одностороннего сокращения наружных крыловидных мышц.
1. Нижняя челюсть смещается в сторону (при сокращении правой наружной крыловидной
мышцы нижней челюсти смещается влево).
2. Средняя линия между центральными резцами не совпадает.
3. На стороне смещены щечные бугры жевательных зубов устанавливаются в контакт с
одноименными буграми верхней чеслюти (это рабочая сторона). Противоположная сторона
– балансирующая.
4. При движении нижней челюсти вправо головка ВНЧ сустава будет находиться у основания
суставного бугорка, но при этом будет поворачиваться вокруг оси. На противоположной
стороне головка будет смещаться к скату, при этом будет образовываться угол бокового
суставного пути (БСП).
Среднее значение БСП – 15 – 170
1. При движении резцов будет образовываться угол бокового резцового пути (БРП).
Среднее значение БРП – 1100
Состояние физиологического покоя.
Характеризуется просветом между зубами от 2 до 6 мм. Мышца, которая опускает или поднимает
НЧ, находится в состоянии равновесия (минимум сокращения). Расстояние нужно для того, чтобы
определить максимальную альвеолярную высоту при съемном протезировании.
Прикус – взаимоотношение между зубными рядами верхней и нижней челюсти в состоянии
центральной окклюзии.
Прикус бывает патологическим и физиологическим.

25. Жевательная мускулатура. Методы оценки гипертонуса жевательных мышц.

Для изучения функции жевательного аппарата И. С. Рубинов и другие стоматологи

применяют миотонометрию, миографию, мастикациодинамометрию и электромиографию.
Метод миотонометрии учитывает тонус жевательных мышц при различных состояниях. О
степени напряжения (плотности) мышц судят по силе, с которой погружают щуп прибора
(миотонометра) на заданную глубину. Стрелки циферблата миотонометра показывают тонус
мышц в граммах. В норме тонус состояния покоя собственно жевательного мускула чаще
всего равен 40 г, а тонус этого же мускула при сжатии естественных зубных рядов во время
центрального смыкания колеблется в пределах 180—240 г.

Данные миотонометрии показывают, что тонус мышц жевательного аппарата подвержен

индивидуальным колебаниям и меняется в процессе ортопедического лечения.
Метод миографии применяется для учета функции отдельных жевательных мышц. При
миографии регистрирующие приборы-датчики в отличие от метода мастикациографии
устанавливаются в соответствующих точках собственно жевательных и височных мышц. При
этом функция отдельных жевательных мышц регистрируется в виде волнообразных кривых —
миограмм. Характер кривых меняется в зависимости от степени утолщения и утончения
мышечных волокон во время функции.

В процессе жевания изменение объема мышц совершается с повышением тонуса и без его

повышения. Отсюда методом миографии можно получить лишь относительные данные о
тонусе жевательных мышц во время функции. Объективное представление о тонусе
жевательной мускулатуры дает метод миотонометрии.

Мастикациодинамометрия — физиологический метод определения силы жевания. Этот

метод основан на следующих принципах: определение силы жевания производится путем
дачи естественных пищевых раздражителей определенной твердости с одновременной
графической регистрацией характера жевательных движений нижней челюсти.
Предварительно при помощи специального прибора — фагодинамометра определяют
усилия в килограммах, требуемые для дробления того или иного вещества. Название метода
—мастикациодинамометрия—указывает на измерение силы жевания в отличие от метода
гнатодинамометрии — измерение силы челюсти.

Для регистрации биопотенциалов жевательных мышц стали пользоваться методом

электромиографии. При помощи электродов, прикрепляемых в области соответствующих
жевательных мышц, на ленте осциллографа регистрируются биотоки, возникающие в этих
мышцах во время функции. И. С. Рубинов провел регистрацию функции жевания путем
сочетания метода мастикациографии с методом миоэлектрографии. При этом на ленте
осциллографа при мастикациографии регистрируются движения нижней челюсти, а
посредством отводящих электродов — токи действия жевательных мышц.

На верхней миомастикациограмме (I) представлена запись жевания при регистрации

биопотенциалов собственно жевательного мускула. Электрические осцилляции собственно
жевательного мускула (стрелка А) располагаются в области петель смыкания жевательных
волн, соответствующих периодам дробления и растирания пищи.

На средней электромиомастикациограмме (II) представлена запись жевания при

регистрации биопотенциалов мускулатуры дна полости рта (стрелка Б), стрелка
располагается в области вершин и начала нисходящих колен жевательных волн,
соответствующих моменту открывания рта.

На нижней электромиомастикациограмме (III) представлена запись жевания при

одновременной регистрации биопотенциалов собственно жевательного мускула (стрелка А) и
мускулатуры дна полости рта (стрелка Б).

По данным записи можно получить представление, в области каких участков жевательных

волн располагаются электрические осцилляции группы мышц, поднимающих и опускающих
нижнюю челюсть, т. е. проследить взаимосочетанность рефлекторных сокращений
жевательной мускулатуры.

Перечисленные выше клинико-физиологические методы позволяют весьма разносторонне

исследовать функцию жевательного звена. Например, в терапевтическом эффекте
исправления глубокого прикуса накусочной пластинкой играют роль рефлекторные
сокращения группы мускулов-поднимателеи, которые оказываются в растянутом состоянии.
При таком растянутом состоянии мускулов-поднимателеи начинают возникать импульсы в
рецепторах мышц, что рефлекторно вызывает их сокращение. Мускульное сокращение
поднимателей создает функциональное напряжение в области передних зубов, которые
смыкаются с накусочной площадкой протеза.

Функциональное напряжение в области накусочной пластинки ведет к перестройке костной

ткани, к дальнейшему внедрению передних зубов. В результате внедрения передних зубов,
перестройки луночек и выдвижения навстречу друг другу разобщенных боковых зубов
происходит исправление высоты прикуса. Аналогичную картину можно проследить при
переключении передних зубов направляющими коронками Катца или лечении открытого
прикуса повышающими прикус коронками. В этих случаях при помощи аппаратуры происходит
разобщение прикуса, которое ведет к растяжению исходной длины мускулатуры
поднимателей и проявлению миостатического рефлекса.

26. Использование рентгенологических методов обследования, для оценки и планирования

операции имплантации.
Применение методов лучевой диагностики при планировании дентальной импланталогии позволяет
выбрать оптимальную тактику хирургического лече-ния пациентов, а их динамическое выполнение в
послеоперационном периоде дает возможность своевременно выявить развивающиеся осложнения
и провести их коррекцию для успешной последующей стоматологической имплантации.
Основной лучевой методикой в дентальной имплантологии считается ор-топантомография. На
этапе планирования операции она применяется для оцен-ки состояния зубных рядов, костной
структуры в зоне дефекта зубного ряда. По ортопантомограммам определяется высота
альвеолярных гребней, оценивается расстояние до верхних стенок нижнечелюстных каналов и
ментальных отвер-стий на нижней челюсти, а на верхней челюсти - состояние нижних отделов
верхнечелюстных пазух.
По ортопантомограмме определяют состояние оставшихся зубов и высоту костной ткани в месте
предполагаемой имплантации. Под высотой костной ткани понимают расстояние от гребня
альвеолярного отростка до границ ана-томических образований: дна верхнечелюстных пазух,
грушевидного отверстия или нижнечелюстного канала. Во фронтальном отделе нижней челюсти —
от верхнего края альвеолярного отростка до нижнего края челюсти. При непра-вильном положении
пациента во время обследования или нарушении режима работы ортопантомографа, искажения
(увеличение размеров) могут достигать 32% по вертикали и 50-70% по горизонтали.

27. Компьютерная томография (3 D диагностика) при планировании восстановления зубного ряда

методом имплантации.
Для уточнения размеров костной ткани, топографии верхнечелюстных пазух и нижнечелюстных
каналов дополнительно могут производиться боковая рентгенография челюстей в косых проекциях,
боковая цефалография и компь-ютерная томография. Контактная рентгенография в косых
проекциях по срав-нению с ортопантомографией дает более точное представление о вертикальных
и горизонтальных размерах челюстей. Боковая цефалография передает при-ближенные к
реальным размеры челюстных костей, позволяет установить кон-тур альвеолярных отростков во
фронтальных отделах верхней и нижней челю-стей, а также анатомо-топографическую картину
соотношения обеих челюстей и пропорций лица с лицевым отделом черепа.
Компьютерная томография является одним из наиболее информативных методов
рентгенологического обследования. С высокой степенью достоверно-сти она позволяет определить
высоту и ширину кости, топографию нижнече-люстных каналов и верхнечелюстных пазух,
особенности архитектоники раз-личных отделов челюстей. Наиболее ценную информацию об
анатомии челю-стей дают вертикальные срезы. Их изображения, полученные при помощи по-
шаговой, через 2-3 мм томографии, позволяют судить о реальной высоте и толщине кости в месте
планируемой установки имплантатов и отображают ре-альную картину архитектоники челюстных
костей. Проведение горизонтальных пошаговых срезов дает информацию в основном о ширине
костной ткани. Но при помощи таких срезов можно осуществить компьютерную реконструкцию и
установить с достаточной точностью вертикальные размеры кости, характер наклона альвеолярных
отростков, соотношение челюстей и внешние контуры лицевого отдела черепа.
Кроме того, применение маркировочных меток позволяет спланировать место установки будущих
имплантатов. Ортопантомография также широко ис-пользуется в послеоперационном периоде, в
том числе для диагностики ранних или отдаленных осложнений.
Компьютерная томография (мультиспиральная КТ или дентальная объ-емная томография),
используемая в настоящее время в качестве дополнитель-ного метода, позволяет значительно
расширить диагностические возможности ортопантомографии. Метод дает возможность измерить
не только высоту, но и ширину альвеолярных отростков, достоверно определить
денситометрические характеристики костной структуры челюстей, оценить ход нижнечелюстных
каналов, состояние слизистой оболочки верхнечелюстных синусов, выявить со-путствующие
заболевания.
С помощью современных специализированных программ компьютерной томографии стало
возможным создание анатомических и трехмерных моделей челюстей, что позволяет в сложных
ситуациях правильно спланировать опера-цию имплантации, выбрать оптимальные имплантаты и
математически рассчи-тать места их установки.
При планировании дентальной имплантации необходимо правильно вы-брать место установки
импланта, тип имплантологической системы, оценить возможное количество устанавливаемых
имплантатов. Решающее значение имеет костная структура челюстей, о достоверном состоянии
которой можно судить только по результатам лучевых методов исследования.

28. Определение типа костной ткани по 3-D снимкам.

С. Mish (1990) предложил подробную клинически ориентированную классификацию челюстных
костей по их качеству с указанием объема, плотности костной ткани, преимущества и
потенциальных проблем выпо л- нения ДИ.
Тип D1 — толстая компактная кость, средняя плотность костной тка- ни по шкале Хаунсфилда более
1250 единиц (передний участок атрофиро- ванной беззубой нижней челюсти). Такой тип
обеспечивает хорошую начальную стабильность имплантата и большую площадь контакта с кост-
ными структурами, но затрудняет препарирование ложа имплантата и уве- личивает время
репаративной регенерации из-за слабого кровоснабжения.
Тип D2 — толстая кость с равномерной выраженностью компактного и губчатого веществ, средняя
плотность костной ткани по Хаунсфилду от 850 до 1250 единиц (альвеолярная часть нижней
челюсти). Это идеальные условия для проведения ДИ.
Тип D3 — тонкая кость с пористой компактной пластинкой и рыхлым губчатым веществом, средняя
плотность костной ткани по Хаунсфилду от 350 до 850 единиц (альвеолярный отросток верхней
челюсти, хорошее со- стояние после выполнения костной пластики). Данный тип связан с хоро- шим
кровоснабжением, но площадь контакта с минерализованными струк- турами уменьшена, поэтому
необходимо увеличить количество импланта- тов и использовать метод уплотнения костной ткани
при формировании воспринимающего ложа.
Тип D4 — тонкое компактное вещество и слой очень рыхлой губча- той кости, средняя плотность
костной ткани по Хаунсфилду менее 350 еди- ниц (бугор верхней челюсти, удовлетворительная
ситуация после осу- ществления костной пластики). Этот тип считается наиболее сложным ва-
риантом для установки дентальных имплантатов.
Удобным правилом для диагностического этапа в дентальной имплан- тологии является
посегментная регистрация диагностических показателей и планируемого лечения (М. З. Миргазизов,
2003, С. Ю. Иванов и соавт., 2003). При этом для челюстного сегмента каждого отсутствующего зуба
записываются тип кости, параметры возможной глубины погружения им- плантата и его ширина
(диаметр), а также рекомендуемая зубопротезная конструкция. Кроме того, может указываться
необходимость проведения реконструкции костной ткани челюсти.

29.Первый хирургический этап.

1. Разрез. В зависимости от ситуации линия разреза может проходить по гребню альвеолярного
отростка, быть на его вестибулярной или на языч-ной/небной поверхности. Наиболее часто
используется полуовальный разрез на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. В этом
случае вершина полуовала направлена к переходной складке, а основание -в сторону языка или
неба. Разрез производится до кости, его длина зависит от количества импланта-тов и должна
перекрывать место их установки на несколько миллиметров.
2. Отслойка слизисто-надкостничного лоскута осуществляется изо-гнутым прямым или угловым
распатором. Скелетируется преимущественно вершина и вестибулярная поверхность
альвеолярного отростка, а язычная или небная поверхность (в целях меньшей травматизации
тканей) обнажается лишь частично. В качестве ранорасширителей используется крючок Фарабефа
и уплощенный металлический (титановый или стальной) наконечник хирургиче-ского отсоса.
3. Определение места установки имплантатов. Для этого используется шаровидный бор, диаметр
которого не превышает толщину имплантата (в дан-ном случае 3,5 мм). Начало и последующие
этапы препарирования кости долж-ны проходить с непрерывной подачей (около 100 мл/мин)
стерильного охла-жденного физиологического раствора на режущий инструмент, скорость вра-
щения которого находится в пределах 1000-1500 об/мин.
4. Формирование имплантационного ложа. Первая фреза (фреза Лин-демана) помещается в
созданное шаровидным бором углубление и в вертикаль-ном направлении, параллельно
определенным заранее ориентирам, прерыви-стыми движениями внедряется в кость на нужную
глубину. Формирование костного ложа продолжается по заданной оси последовательным
использовани-ем цилиндрических фрез увеличивающегося диаметра. Глубина и параллелность
проверяется глубиномерами. Затем с помощью метчика нарезается резь-ба. Независимо от способа
внедрения метчика - пальцами или реверсивным ключом - шаг его поворота не должен превышать
90° или четверть круга (ско-рость вращения в таком случае порядка 5-6 об/мин). Сформированное
костное ложе промывается стерильным физиологическим раствором.
5. Установка имплантата. Проводится с использованием ключа-имплантатовода. Имплантат при
помощи специального удерживающего пинце-та фиксируется (нанизывается) на шестигранный
конец ключа и начинает ввин-чиваться в подготовленное ложе. Скорость этого процесса не должна
превы-шать таковую при работе метчиком (как указано выше). Имплантат погружает-ся на 0,5-1 мм
ниже уровня кости, вынимается ключ, промывается внутренний шестигранник и резьбовой канал
имплантата; далее завинчивается винт-заглушка.
6. Ушивание операционной раны. Рана ушивается согласно общехирур-гическим принципам - без
натяжения, первый вкол иглы делается на более по-движном крае раны, первый шов
накладывается на ее середине. Практически всегда накладываются узловые швы, иногда часть
швов может быть вертикаль-ными или горизонтальными П-образными, которые считаются
"разгружающи-ми". Расстояние между швами - около 0,5 см. Наиболее оптимальным является
использование атравматического шовного материала 3/0-4/0 (викрил, шелк и др.). Швы снимаются
через 7-14 дней.
Спустя 3-4 месяца на нижней челюсти и 5-месяцев на верхней челюсти по-сле контрольного
рентгенологического обследования проводится установка фор-мирователей десны - процедура,
относящаяся к хирургическому этапу импланта-ции и являющаяся своего рода переходом к этапу
протезирования. Этот процесс занимает 2 недели и необходим для образования рубца вокруг
десневой поверхно-сти внекостной части имплантата в качестве защитного барьера. После инфиль-
трационной анестезии через небольшой разрез с помощью скальпеля или мукото-ма обнажается и
удаляется винт-заглушка. Затем ввинчивается формирователь десны и при необходимости
накладываются швы, которые снимаются через 5-дней. После этого пациент поступает в
распоряжение врача-ортопеда.

30. Предоперационная подготовка больного, премедикация.

На этапе предоперационной подготовки к имплантации необходимо провести комплексную санацию
полости рта с участием хирурга-стоматолога, ортопеда и терапевта-стоматолога. Удаляют
разрушенные или подвижные зубы, не подлежащие консервативному лечению, осуществляют
гигиеническую чистку (снимают над - и поддесневые зубные отложения) и обучают пациента
правилам ухода за зубами и протезами, лечат кариес и его осложнения и по показаниям назначают
курс лечения у пародонтолога для профилактики воспалительных явлений в пародонте. Необходим
период ожидания для восстановления костной ткани в зоне удаленных зубов и изготовление
временных зубных протезов.
Современные достижения позволяют проводить операции по увеличению объема костной ткани при
атрофии альвеолярного отростка как с использованием аутогенной кости, так и синтетических
костных заменителей (НТР - направленная тканевая регенерация).
Костная пластика для увеличения объема кости альвеолярного гребня по высоте (обычно в
латеральных отделах верхней челюсти) или по ширине на его вестибулярной поверхности
(особенно во фронтальном участке) также должна быть в полной мере обоснованной по
показаниям. В любом случае, еще на этапе консультации и предварительного обследования
пациент должен быть ознакомлен со всеми альтернативными вариантами восстановления
целостности зубного ряда, в том числе о преимуществах и степени риска имплантации.
Весь план лечения, а также согласие пациента на операцию должны быть документированы в виде
записи в истории болезни. Соблюдение правил ведения медицинской документации, особенно при
оформлении так называемого «информированного согласия», помогут врачу избежать тех
конфликтных ситуаций, которые подчас возникают после операции и протезирования.
Премедикация в стоматологии.
У некоторых больных перед предстоящим лечением возникает чувство страха и
эмоциональной напряженности. Это состояние устраняют с помощью специальной
медикаментозной подготовки — премедикации. Показания к премедикации зависят не от характера
манипуляций, а от состояния больного. Они включают: 1) страх и напряжение, проявляющиеся
беспокойством, которое служит препятствием к проведению стоматологической процедуры (не
следует смешивать это беспокойство с двигательной реакцией на боль); 2) страх и напряжение,
сопровождающиеся выраженными вегетативными сдвигами, например, учащение пульса в период
ожидания лечения до 90 и более ударов в минуту; 3) страх и напряжение у больных с серьезными
сопутствующими заболеваниями: сердечно-сосудистыми, болезнями органов дыхания,
тиреотоксикозом, эпилепсией и др.; 4) обморочные реакции в анамнезе.
В стоматологической практике у взрослых чаще применяют транквилизаторы. Под их влиянием
происходит снижение возбудимости подкорковых областей мозга. Кроме того, после их применения
не наблюдается отклонений в поведении больного, сохраняется его умственная и физическая
работоспособность. Транквилизаторы также усиливают эффективность действия анестетиков,
анальгетиков, снотворных и наркотических веществ. Их нельзя назначать до и во время работы
водителям и лицам других профессий, требующих быстрой психической и двигательной реакций.
Применяют такие разовые дозы транквилизаторов: мепротан — 0,2 г, элениум — 0,01 г, диазепам —
0,005 г, седуксен — 0,005 г, фенозепам — 0,0005 г, та-зепам — 0,01 г, триоксазин — 0,3 г, мебикар
— 0,3 г. Мепротан, триоксазин и мебикар, обладая транквилизирующим и анальгетическим
действием, не дают нежелательного снотворного эффекта. Один из этих препаратов больные
принимают за 30—60 мин до посещения стоматолога. Лучший результат достигается при
комбинации указанных препаратов с анальгетиками. Из других групп лекарственных средств можно
применять настойку валерианы, корвалол. Часто после первого сеанса лечения с премедикацией в
последующие посещения больные уже не испытывают напряжения, и необходимость в
премедикации отпадает.