Вы находитесь на странице: 1из 226

г

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ
ОККЛЮЗИЯ

Джеймс Е. Карлсон, DDS

-*

•А

3
^

-i
PHYSIOLOGIC
OCCLUSION

Исправленное и дополненное издание

James Е. Carlson, DDS

Перевод: Елена Ершова

Midwest Press, 2009г.

2009 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой
бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

14623 NE Woodinville Way, Woodinville, Washington 98072


United States of America

Все права на русский перевод, издание и распространение книги переданы компании AVOS.
www.avosdent.ru
Введение

Дополнением к этой книге о принципах Физиологической Окклюзии являются руководство


Система АккуЛайнер, в котором описано, как эти принципы претворить в жизнь, и учебник
Оккпюзионная Диагностика, который посвящен окклюзионному анализу и диагностике.
В книге много новых терминов, отсутствующих в традиционной литературе по стоматологии, а
некоторые привычные термины встречаются в несколько иной (более точной) интерпретации.
Объяснения терминов Вы найдете в словаре в конце книги.

Выражения признательности

Я хотел бы поблагодарить всех тех, кто внес свой вклад в появление этой книги:
Создателя Вселенной за вдохновение на написание этой книги.
Мою матушку, Клэримонд Энн Карлсон, за то, что заставляла меня думать и задавать вопрос
почему.
Моего издателя, Пола Линдберга, за научную и литературную экспертную поддержку. Он
помог мне с освоением компьютера и с выражением моих концепций в такой форме, которая была
бы наиболее понятна читателю.
Доктора Гарри Купермана и доктора Сэма Вилларда, которые в 1955 году начали исследование,
посвященное изучению более 10000 черепов современных людей. Одним из результатов
исследования стало установление связи между окклюзионной плоскостью и ШР-плоскостью.
Доктора Лелэнда Харди, который стоял у истоков создания АккуЛаинера. Он разработал
оригинальную модель АккуЛаинера, основанную на концепциях, заложенных в конструкции
Ортопедического Релатора (Orthopedic Relator), который был предложен еще Робертом Шварцем
(Роуэй, штат Нью-Джерси); и на нейромышечных принципах, выявленных «отцом»
нейромышечной стоматологии - доктором Бернардом Дженкельсоном (Сиэтл, штат Вашингтон).
Доктора Дэвида Влэсака (Бельвю, штат Вашингтон) - старого друга и коллегу. Мы проработали
с ним вместе более 20 лет, и во многом благодаря ему я стал мыслить шире при диагностике и
лечении аномалий окклюзии.
Доктора Роберта Валкера (Робина, Австралия) за то, что помог мне разобраться в
нейрофизиологии головы, шеи, лица, осанки и в расшифровке телерентгенограмм головы.
Доктора Рунара Джонсона за его помощь и его многочисленные идеи. Доктор Джонсон
окончил стоматологический факультет Университета Сэйнт Льюис и проработал в частной
клинике более 30 лет.
Моего сына, Пола Карлсона, за его поддержку и помощь в продвижении системы и концепции
АккуЛаинера в глобальном стоматологическом сообществе.
Я бы также хотел поблагодарить Доктора Йохана Лехнера (Мюнхен, Германия), Доктора Тэо
Заксэра (Инсбрук, Австрия), господина Кристиана Чека (Инсбрук, Австрия) и доктора Раймунда
Шредера (Нойнкирхен, Австрия) за их помощь в продвижении системы АккуЛайнер в Германии,
Австрии и Швейцарии.
Я бы также хотел поблагодарить сотни своих пациентов за то, что они помогли мне открыть те
принципы, которые я изложил в этой книге.
Об авторе

Джеймс Карлсон, B.S., D.D.S.

Окончил стоматологический факультет Университета штата Миннесота в 1964 году. Проработал 3


года врачом-стоматологом при Военно-Морском Ведомстве США с 1964 по 1967 год. Затем
работал в частной клинике в г. Палмер (штат Аляска), там же был выбран на пост президента
Южного Центрального Окружного Стоматологического Общества. Также был президентом
филиала Американского Общества Стоматологии Детского Возраста на Аляске. Переехал в штат
Вашингтон в 1974 году, был избран президентом Маунт-Бэйкерского Окружного
Стоматологического Общества. В настоящее время является членом Американской
Стоматологической Ассоциации. В прошлом - член Американского Эквилибрационного
Общества, Американской Ассоциации Функциональной Челюстной Ортопедии, Международной
Ассоциации Ортодонтов, Холистической (Глобальной) Стоматологической Ассоциации,
Американской Академии Черепно-Лицевой Боли и Рекомендательного Совета при Фонде Прайса-
Поттенжера. Более 10 лет, работая в частной клинике в городе Бельвю (штат Вашингтон),
занимался лечением пациентов с патологией ВНЧС и лицевой болью. Последние 30 лет посвятил
глубокому изучению черепно-лицевой боли, патологии ВНЧС, ортодонтии и челюстной
ортопедии. В течение 3-х лет преподавал в Институте Усовершенствования Врачей-Стоматологов
в Лас-Вегасе. Проводил обучение врачей-стоматологов в США, Канаде, Австралии и странах
Европы по тематикам: Окклюзия, Окклюзионная Диагностика, Съемное Протезирование. Имеет
патент за изобретение дизайна AccuRim™, использующегося в изготовлении прикусных валиков.
Доктор Карлсон является разработчиком концепции MyFit™ dentures.

Прим. пер.: BS - Bachelor of Science — Бакалавр наук


Прим. пер.: DDS - Doctor of Dental Surgery (амер. англ.) -Доктор стоматологии
и
Предисловие
«Благодарю, Тебя, Господи, зато, что Ты сотворил меня таким». (Псалом 139:14)
Стоматологическая литература регулярно объяснение чего-либо, теория, модель или что-
пополняется новыми научными статьями, то в этом роде.
охватывающими широкий круг вопросов Каждый день врачи-стоматологи
различной тематики. Стоматологические сталкиваются с новыми проблемами —
сообщества, ассоциации, всевозможные проблемами пациентов, которых приводит
организации и академии оказывают боль. Наиболее частыми жалобами являются
финансовую поддержку для публикации зубная боль и болезненность десен. Однако
научных статей и их распространения в есть и пациенты, которые страдают от мигрени,
стоматологических кругах. Интересно то, что в головной боли, боли в области шеи, спины,
конце каждой статьи непременно фигурирует лицевой боли. С этими жалобами они редко
внушительный перечень первоисточников. обращаются к стоматологу, т.к. просто не
Возникает вопрос: Кто же тогда написал самую увязывают свои проблемы с зубами. А ведь
первую статью по стоматологии, и на кого зачастую стоматолог - именно тот врач,
ссылался он? Порой кажется, что авторы который может помочь. Указанные симптомы
вынуждены ограждать себя длинным часто встречаются при нарушениях окклюзии,
библиографическим перечнем от жесткой которые могут быть как результатом
критики и излишнего скепсиса со стороны нарушения развития челюстей, так и
убежденных консерваторов. Возможно ли, что следствием неадекватного стоматологического
бы эти авторы боялись противостоять критике лечения, в частности, неудовлетворительного
в одиночку? Боялись, что их взгляды не будут качества протезирования. Стоматологи знают
приняты? Боялись сказать или заявить что- некоторые базовые принципы окклюзии, но не
либо, что отличается от общепринятых всегда осознают, что изменение окклюзионных
концепций? Может быть, я и ошибаюсь, но я соотношений в долгосрочном плане влияет не
считаю, что это не так. Коперник, Эйнштейн, только на зубы как таковые, но и на другие
Колумб, Леонардо да Винчи и многие другие области тела. Стоматологи знают, что
ученые в свое время бросили вызов преждевременные окклюзионные контакты
сложившимся традиционным представлениям, могут быть причиной боли в зубах1. Многие
и сейчас мы живем, пожиная плоды смены понимают, что окклюзионные
научных парадигм, которую они вызвали. преждевременные контакты могут привести к
дисбалансу в жевательных мышцах,
Термин Смена парадигм был введен в
следствием чего станет появление напряжения
обиход Томасом Куном в его известной книге
и боли в мышцах2. Однако стоматологи
Структура научных революций, по сей день
обычно не осознают, что аномалии окклюзии и
оказывающей сильное воздействие на читателя.
неправильное расположение челюстей могут в
Кун показал, что практически любое значимое
долгосрочной перспективе отрицательно
научное открытие связано с отказом от той или
сказываться на всем организме в целом — на
иной освященной веками научной теории и
структурах головы, шеи, спины, рук и ног3'4.
традиционных представлений. Слово
парадигма греческого происхождения. Проблема заключается в следующем:
Изначально это был научный термин. В большая часть из того, чему нас учили об
настоящее время слово парадигма широко окклюзии, не соответствует истине. Окклюзия
используется в значении модель, теория, — это нечто большее, чем мы привыкли думать.
система восприятия или концептуальные Вид смыкания зубов - это еще не окклюзия!
рамки. В более общем смысле парадигма — это Это лишь составная ее часть. Окклюзия - это
то, как мы воспринимаем мир, как мы его динамическая функциональная система,
понимаем и объясняем для себя. предназначенная для жевания, речи, глотания и
т.д. К ней относятся костные структуры черепа
Простой способ понять ту или иную
и шеи (в том числе верхняя и нижняя челюсти,
парадигму - это посмотреть на нее, как на
шейные позвонки, мышцы, нервы, височно-
географическую карту. Все мы знаем, что карта
нижнечелюстные суставы, а также вид
- это отражение не самой территории, а лишь
смыкания зубов и пространственное
некоторых ее аспектов и особенностей. Это и
расположение зубов. Т.о. зубы - это лишь
есть парадигма - своего рода отражение или
часть системы.

ш
При снижении прикуса часто появляются пациента. Крайне необходимо внедрение новой
преждевременные окклюзионные контакты. концепции и в ортодонтию. Ведь сейчас
Это приводит к спазмированию мышц, что ортодонтическое лечение миллионов
вызывает боль. Обычно снижение высоты подростков проводится без понимания того,
происходит больше с одной стороны, что, в какое влияние это оказывает на весь организм.
свою очередь, приводит к мышечному
Тем, кому будет интересно прочитать, а не
дисбалансу, а дисбаланс - к спазмированию
просто пролистать эту книгу, возможно,
мышц и боли в других областях тела.
суждено на себе почувствовать смену
Дисфункция может возникнуть в жевательных
парадигм. В книге много ссылок на известных
мышцах, мышцах шеи, спины и плечевого
в своих областях ученых, однако, много и
пояса. Через достаточно долгий промежуток
совершенно новой информации.
времени мышечные спазмы появятся и в
области нижних конечностей, а это приведет к Стоматологи смотрят на область головы и
структурному дисбалансу во всем теле. полость рта, ориентируясь по старым
Симптоматика очень широкая и не всегда «географическим картам». Эти карты были
специфичная - боль в мышцах головы, шеи и составлены давно, но традиционно
лица, мышечное напряжение, боль в области используются по сей день. Я тоже работал по
спины и плечевого пояса, щелчки и шум старым картам, пока не открыл новую карту и
трения в области ВНЧС, шум в ушах, не понял, что она лучше. Это стало моей
головокружение, нарушения зрения, общая сменой парадигм в анализе и лечении
слабость, нарушение пищеварения, пациентов с окклюзионной дисфункцией.
изъязвления, бледность, онемение и ощущение Новая карта перечеркивает старые взгляды о
покалывания в конечностях и т.д. То, от чего том, что нижняя челюсть и центры ротации в
страдают эти пациенты, я называю суставных головках являются основой
«Окклюзионной болезнью». окклюзии. Многие посчитают за ересь
предложение отказаться от привычной
С развитием комплексного подхода к шарнирной оси и более не считать ее центром
лечению становится очевидным, что спектры «дентальной вселенной». Для многих
охвата таких наук, как стоматология, пересмотр концепций - это вопрос времени. У
остеопатия, хиропрактика, общая медицина, многих из Вас смена парадигм произойдет
оптометрия, физиотерапия, лечение с помощью очень быстро, как это было у меня. А многие
массажа и краниопатия во многом будут отстаивать старые принципы до
пересекаются. Область пересечения — голова, последнего. Но это их дело.
шея и лицо. Для многих стоматологов окажется
абсолютно новой идея о том, что структурное Структуры, лечение которых входит в сферу
расположение верхней и нижней челюстей и компетенции стоматологов, — это всего лишь
прикус оказывают воздействие на часть организма человека - часть его общей
краниосакральный механизм, кости глазницы, анатомии и физиологии. Нельзя не признавать,
нейромышечную систему и положение шейных что при рассмотрении какой-либо части целого
позвонков. Однако с распространением мы всегда ориентируемся на это целое. Схема
междисциплинарного подхода к лечению лечения не может не вписываться в общую
многих стоматологических заболеваний парадигму- Стоматологию невозможно
распространяется и эта идейная концепция. А изолировать от общей медицины и других ее
вместе со знанием приходит ответственность - разделов. Ведь стоматологическое лечение
врач уже не может не обращать внимание на способно вызвать изменения состояния всего
расположение и параметры структур, организма, а не только зубов. Признаем мы это
составляющих окклюзию, а именно размер, или нет, даже небольшое вмешательство может
форму и расположение верхней и нижней сказаться на физическом и психологическом
челюстей и окклюзионной плоскости. Ни в статусе человека. Способность изменить чью-
одной другой области стоматологии нельзя то жизнь - это огромная ответственность, и это
добиться изменения окклюзии так же быстро, нельзя недооценивать. Я надеюсь, что, читая
как в съемном протезировании. Стоматолог- эту книгу, Вы отбросите предрассудки и
ортопед может очень быстро изменить прикус воспользуетесь шансом изменить свое
и/или положение нижней челюсти, что мировоззрение на благо пациентов, которых
отразится на общем состоянии здоровья Вы лечите.

IV
Содержание

Введение i
Об авторе ii
Предисловие iii
Содержание v
4 столпа окклюзии 1
Обзор принципов физиологической окклюзии 3
Ортогональное расположение зубов и окклюзия 5
Введение в теорию ортокраниальной окклюзии 7
1. Верхнечелюстная дуга - основа стоматогнатической системы 7
2. Зубная дуга верхней челюсти и суставные ямки составляют основу окклюзии 8
3. Идеальная плоскость окклюзии параллельна Н1Р-плоскости 8
4. Расположение в/ч относительно костных ориентиров в 6 проекциях 11
5. HIP-плоскость соотносится с основанием черепа 12
6. HIP-плоскость - ключевой ориентир при гипсовке моделей в артикулятор 12
7. Параллелизм скелетных структур - залог гармонии неиромышечнои системы 14
8. Окклюзионная плоскость располагается под прямым углом к окклюзионным силам 15
Основные понятия теории ортокраниальной окклюзии 16
Физиологическая окклюзия 17
Относительные плоскости черепа 18
Горизонтальная плоскость черепа 19
Окклюзионная плоскость 20
HIP-плоскость 21
Стабильность горизонтальных относительных плоскостей 22
Приоритетность восстановления идеального верхнего зубного ряда 24
Скелетные взаимоотношения 25
Основа поддержания ортостатического баланса 26
Гармония в стоматогнатической системе 27
Силовые векторы зубов 31
Влияние окклюзионных сил на череп 33
Влияние формы верхней зубной дуги на череп 40
Распределение и синхронность возникновения окклюзионных сил 42
Параллельность скелетных структур 44
Последствия непараллельности скелетных структур 46
Идеальная скелетная структура 48
Определение положения верхней челюсти 49
Клиновидная кость - ключевой ориентир черепа 50
Верхнечелюстной комплекс - основа диагностики и планирования лечения 50
Верхнечелюстной комплекс на ТРГ 52
6 проекций расположения верхнечелюстного комплекса 53
Идеальное расположение верхнечелюстного комплекса 54
Прикладная нейрофизиология и верхнечелюстной комплекс 58
Проприоцепторы 59
Тройничный нерв 64
Верхнечелюстной комплекс 66
Перенос в АккуЛайнер индивидуального расположения верхней зубной дуги 72
Формирование идеального прикуса 73
Факторы, определяющие формирование идеального прикуса 75
Роль верхнечелюстной дуги 76
Роль суставных ямок 77
Роль суставного ведения 78
Роль нижней челюсти 82
Роль скелетного соотношения челюстей 83
v
Соотношение фронтальных зубов и губ с точки зрения фонетики и эстетики 84
Роль межокклюзионного пространства 87
Роль жевательных мышц и ВНЧС 88
Идеальные модели прикуса 89
Расположение окклюзионной плоскости 90
Расположение точки «F» 91
Параметры резцового перекрытия - резцовое и клыковое ведение 93
Боковая проекция окклюзионной плоскости 94
Модель идеального класса I (боковая проекция) 97
Модель идеального класса II (боковая проекция) 99
Модель идеального класса III (боковая проекция) 101
Варианты отклонений от идеальных классов I, II и III 103
Окклюзионная плоскость во фронтальной проекции 107
Модель идеального класса I (фронтальная проекция) 108
Модель идеального класса II (фронтальная проекция) 109
Модель идеального класса III (фронтальная проекция) 110
Варианты отклонений от идеальных классов I, II и III 112
Форма и размер зубной дуги в проекции на горизонтальную плоскость 114
Модели идеальных классов I, II и III (базальная проекция) 115
Рельеф окклюзионной поверхности жевательных зубов 117
Соотношение первых моляров 118
Сводная характеристика идеального класса 1 119
Сводная характеристика идеального класса II 123
Сводная характеристика идеального класса III 127
3 модели идеального прикуса 133
Диагностика расположения зубов в зубных рядах 134
Определение положения нижней челюсти 135
Нижняя челюсть на ТРГ 136
Соотношение нижней челюсти с ориентирами черепа в 6-ти проекциях 137
Определение оптимального положения нижней челюсти 142
Определение положения нижней челюсти по методике проглатывания слюны 143
Описание методики 146
Биомеханика стоматогнатической системы 148
Варианты смещения суставной головки 153
Взаимосвязь положения нижней челюсти и положения суставных головок ВНЧС 158
Механика артикуляторов шарнирного типа 160
Механика АккуЛайнера 161
АккуЛайнер воспроизводит движения нижней челюсти 167
Движения нижней челюсти - суставной путь 168
Протрузия 170
Жевательные мышцы 177
Дисфункции ВНЧС 181
Движения нижней челюсти 188
Цель 196
Библиография 199
Приложения 204
Плоскости черепа 204
Определение параметров окклюзионной плоскости 205
Возможности АккуЛайнера 206
Словарь терминов 207

VI
Физиологическая окклюзия
4 столпа окклюзии
Окклюзия зависит от всех звеньев системы, которые я
назвал «Четыре столпа окклюзии».
Многое из того, чему нас учили об окклюзии
не совсем верно. Окклюзия, на самом деле, Задачи, стоящие перед стоматологом
нечто большее, чем мы думаем. Окклюзия Стоматологам отводится роль обследования,
часто определяется как максимальный постановки диагноза и лечения зубочелюстной
фиссурно-бугорковый контакт или смыкание системы. Это реставрационная стоматология,
зубов-антагонистов. Или же «полное смыкание ортопедия, ортодонтия, пародонтология,
зубных рядов, не зависящее от положения эндодонтия, лечение патологий ВНЧС. Мы
суставных головок»5. Однако фиссурно- хотим, чтобы любое лечение было успешным.
бугорковый контакт не определяет окклюзию, а Мы хотим, чтобы наши пациенты были
является одним из составляющих ее элементов. довольны. Цель лечения - добиться
Окклюзию можно рассматривать как стабильности функционирования мышц, ВНЧС
динамическую функциональную систему, и зубов. Нам нужно, чтобы каждый раз при
предназначенную для жевания, речи, пения и смыкании зубных рядов бугорки жевательных
т.д. К этой системе относятся кости (кости зубов входили в четкий контакт с фиссурами
черепа, нижняя челюсть, шейный отдел зубов-антагонистов. Каждый раз - идеальный
позвоночного столба), мышцы и ВНЧС. контакт - идеальный удар, как в гольфе или
Компонентами системы являются также бейсболе. Проведем аналогию: игроку в гольф
пространственное расположение зубов в нужно, чтобы каждый раз клюшка точно била
зубных рядах и вид их смыкания. Т.о. вид по мячу, посылая его первым ударом на
смыкания зубных рядов - это лишь часть середину фервея; а бейсболисту - чтобы,
окклюзии. Для понимания сущности окклюзии делая мах бейсбольной битой, он каждый раз
крайне важен анализ всех ее компонентов. отбивал хоум-ран . Неизменная точность. Для
Окклюзию также определяют как «вид того, чтобы так было и в стоматологии,
смыкания верхних и нижних зубов» 28 . Под необходимо, чтобы система, включающая
этим подразумевается траектория движения кости черепа, жевательные мышцы, ВНЧС и
нижних зубов и характер их соприкосновения с зубные ряды, работала четко и
верхними. Траектория движения - это скоординировано, как компоненты часового
траектория трехмерного перемещения каждого механизма. А для этого требуется наличие
зуба из некой начальной точки при открытом определенных условий: 1. Кости черепа
рте (например, положение покоя) в положение симметричны и расположены в правильном
максимального фиссурно-буторкового положении друг относительно друга. 2.
контакта. Если рассматривать смыкание зубов Капсулярные связки интактны, суставная
как динамический процесс, нужно дать головка имеет идеальную форму, диск и
определение этому процессу, охарактеризовав суставные связки в норме. 3. Мышцы,
его как физиологический или патологический. контролирующие движения нижней челюсти, в
Важно понимать, что на характер траектории норме. 4. Пространственное расположение всех
закрывания рта огромное воздействие зубов в зубном ряду способствует
оказывает состояние костей, ВНЧС и мышц. нормальному функционированию
Будь-то физиологическое или патологическое, зубочелюстной системы благодаря
оно влияет на стабильность смыкания зубов в скоординированной работе всех компонентов
максимальном фуссурно-бугорковом контакте. окклюзии.
Проблема состоит в том, что мы не можем Окклюзия и челюстной путь
охватить взглядом всю окклюзию, т.к. Проводя лечение, стоматологи, в первую
основная часть составляющих ее компонентов очередь, стремятся сделать зубные ряды
«спрятана» под кожей. Это, однако, никак не
умаляет факта их существования и
неотвратимость их воздействия на физиологию Прим. пер.: Фервей — основная зона площадки для игры
в гольф.
пациента и результаты стоматологического
Прим. пер.: Хоум-ран —удачное сильное отбивание
лечения. Стабильность результатов лечения мяча в бейсболе, позволяющее набрать очки.

1
идеальными с точки зрения эстетики и окклюзионные взаимоотношения - помочь
функции, добиться идеальной окклюзии. При зубочелюстной системе (костям, мышцам,
этом приходится учитывать множество ВНЧС и зубным рядам) возвратиться в
факторов. Идеальная окклюзия у каждого состояние оптимальной физиологии.
пациента своя. Как определить 1-ый столп - Кости
индивидуальный идеал? На основании Каркас окклюзии расположен в кости. Зубы
усредненных показателей? И кстати, кто и жевательные мышцы соединены с костями
устанавливает эти усредненные показатели? черепа и/или шейным отделом позвоночного
Универсальный подход к окклюзии - метод, к столба. Нижняя челюсть является уникальной
которому следует относиться с большой костью. Это изогнутая кость, на концах
осторожностью. заканчивающаяся суставными мыщелками.
Существует и другой более Головки мыщелковых отростков входят в
предпочтительный - индивидуальный подход, суставные ямки височных костей, образуя
при котором для создания идеальной окклюзии правый и левый височно-нижнечелюстные
за основу берутся траектории движений суставы. В альвеолярной части тела нижней
нижней челюсти, контролируемых мышцами и челюсти расположены зубы. На самом деле
височно-нижнечелюстными суставами нижняя челюсть представляет собой сращение
челюстной путь. 2-х костей в области симфиза43.
Зубные ряды - центральное звено или 2-ой столп - Мышцы
компонент окклюзии. Однако форма зубных
Основная функция нижней челюсти -
рядов и, следовательно, тип прикуса
участие в процессе жевания. Движения
определяются остальными тремя
осуществляются 69 парными мышцами,
компонентами. Форма определяется функцией.
расположенными кверху и книзу от н/ч. Четкое
Эти три компонента определяют способ
смыкание зубов во время жевания обусловлено
смыкания зубов. В идеале форма любого
сложнейшей нейромышечной координацией.
объекта должна быть продиктована его
Нижняя челюсть соединена с костями черепа
функцией. В данном случае речь идет о
при помощи связок, сухожилий, мышц и
функции челюстного пути. Именно челюстной
других анатомических структур, точно так же,
путь определяет форму зубных рядов и способ
как руки и ноги, приводимые в движение
их смыкания. Сначала проанализируйте
парными мышцами, соединены с туловищем.
челюстной путь, т.е. траекторию движений н/ч,
По сути нижнюю челюсть с прикрепленными
затем занимайтесь окклюзией. Отсутствие
мягкими тканями следует рассматривать как 5-
скоординированности в работе компонентов
ук> конечность.
челюстного пути вследствие патологического
3-ий столп - ВНЧС
процесса приведет к нарушению в
зубочелюстной системе. Именно поэтому ВНЧС состоит из суставной головки нижней
стоматолог должен уделять внимание всем 4 челюсти, суставной ямки височной кости,
столпам окклюзии. суставного диска, ретроартикулярной зоны.
Четыре столпа окклюзии Все эти структуры заключены в капсулярную
связку. ВНЧС - самый сложный сустав
Чтобы не оперировать абстрактными
человеческого организма, обеспечивающий
понятиями, стоматологам нужны
одновременно подвешивание и скольжение
физиологические и анатомические ориентиры
комплекса суставная головка - диск вдоль
для костей, мышц, ВНЧС и зубных рядов. Для
склона суставного бугорка. По своему
того, чтобы поставить диагноз и составить
строению он относится к сложным суставам с
оптимальный план лечения, нужно понимать,
верхней и нижней камерами, которые
что считается «нормальной» или
разделены суставным диском.
«оптимальной» окклюзией. Ориентиры нужны
и врачу, и пациенту. Ведь пациент хочет знать, 4-ый столп - Зубы
насколько его окклюзия отличается от того, что Для поддержания стабильных долгосрочных
считается нормой. Цель вмешательства в результатов лечения крайне важно добиться
идеального состояния зубных рядов.
Прим. пер.: В зарубежной литературе, в отличие от Рассмотрение зубного компонента окклюзии
отечественной, ВНЧС рассматриваются как парные включает множество факторов, к которым
суставы, а не как один сустав с парными суставными относятся расположение зубов и
головками.
взаимоотношение их окклюзионных наоборот. Зубные ряды - важнейший составной
поверхностей. Зубной компонент окклюзии элемент стоматогнатическои системы,
определяется как «количество, качество и гармоничность которого - неотъемлемое
форма расположения всех зубов» . Вопрос: условие ее нормального функционирования.
Можно ли достичь идеала в этом отношении? Клиницист должен хорошо представлять себе
Были сделаны попытки описать идеальную взаимосвязь отдельных компонентов системы,
окклюзию, но только не идеальный зубной а для этого требуется изучение анатомии и
компонент окклюзии. физиологии головы, шеи и спины. В сложных
Стоматологам неплохо удается лечение системах, каковой, бесспорно, является кранио-
зубов. Врачи становятся непревзойденными мандибулярная, существуют ключевые
мастерами по подгонке одного зуба к другому, ориентиры, определяющие взаимодействия
коль скоро диагностика патологии и лечение всех компонентов. Именно эти ключевые
нескольких отдельно взятых зубов не вызывает точки, или ориентиры, и берутся за основу для
затруднений. Существуют также стоматологи, оценки правильности расположения зубов
которые помимо зубов обращают внимание на относительно плоскостей черепа.
жевательные мышцы; другие - на кости
1. Костные ориентиры и плоскости для
черепа; некоторые диагносцируют и лечат верхней челюсти
нарушения в ВНЧС. Однако мало, кто
рассматривает зубочелюстную систему как Верхнюю челюсть следует рассматривать
единое целое и умеет выявлять и лечить как основную кость стоматогнатическои
отклонения от установленных норм. Число системы и, соответственно, как основу
стоматологов - специалистов по всем 4-м окклюзионного каркаса. Окклюзионный
составляющим окклюзии, клиницистов, каркас, образованный т.о. зубами верхней
которые будут иметь полное представление о челюсти, в норме параллелен индивидуальной
взаимосвязи этих компонентов и уметь горизонтальной плоскости. В основе
распознавать патологию, в будущем будет принципов окклюзии заложено утверждение,
больше. что Зх-мерная плоскость окклюзии
параллельна горизонтальной плоскости, или
Обзор принципов физиологической HIP-плоскости (Hamulus - Incisive Papilla /
окклюзии крючок крыловидного отростка - межрезцовый
(Данная глава представляет собой краткий обзор сосочек), расположенной в области
принципов, которые будут детально изложены в
верхнечелюстной дуги. HIP-плоскость — это Зх-
последующих главах).
мерная плоскость, образованная центральным
Нормализация окклюзии имеет своей целью межрезцовым сосочком в/ч и проекциями
восстановление идеальных анатомических выемок крючков крыловидных отростков
взаимоотношений зубных рядов во всех 3-х (крылочелюстных выемок) на мягкие ткани.
плоскостях, достижение гармонии и Крючки крыловидных отростков расположены
стабильности в зубочелюстнои системе, а кверху и кзади от небных костей в области
также оптимального положения нижней соединения последних с передними нижними
челюсти. Для того, чтобы познать основные поверхностями крыловидных отростков
принципы окклюзии, нужно разобраться в клиновидной кости. Они являются главными
пространственных взаимоотношениях верхней ориентирами для определения положения
челюсти с остальными костями черепа, в верхней челюсти относительно остальных
частности - с нижней челюстью, а также костей черепа. Эти анатомические образования
понять, как происходят движения нижней есть у всех пациентов (могут отсутствовать в
челюсти и комплекса суставная головка - диск. результате травм или хирургических
Такая установка заставит читателя сперва операций). Они располагаются выше основания
изучить взаимосвязь костей скелета и только черепа (верхняя челюсть, небная кость,
потом перейти к изучению взаимоотношений клиновидная кость) и рассматриваются как
зубов. Зубные ряды — один из элементов стационарные точки. Точки, расположенные на
динамической стоматогнатическои системы, в альвеолярной кости, нестабильны, поскольку
которую входят зубы, кости, суставы, мышцы, нестабильна сама альвеолярная кость. HIP-
связки, сухожилия, фасции, хрящи и нервы. плоскость соотносится с другими
Функционирование различных частей этой анатомическими ориентирами и плоскостями в
системы влияет на расположение зубов и 6-ти проекциях (передне-задней, передне-
3
задней осевой, латеро-ротационнои, обуславливая многообразие ее форм.
вертикальной, медио-латеральной и медио- Окклюзионная кривая — это воображаемая
латеральной осевой). линия, проходящая через вершины язычных
бугорков жевательных зубов в боковой
2. Зубы
проекции. Кривые различаются длиной и
Окклюзионная плоскость является одним из радиусом кривизны. Чем меньше радиус, тем
самых важных ориентиров в стоматологии. больше выражена кривизна. Форма кривой т.о.
Анатомически окклюзионная плоскость - одна может сильно варьировать: от почти плоской
из плоскостей черепа, поэтому ее (радиус кривизны более 10 см) до достаточно
расположение определяется зубами верхней выраженной (радиус 2 см).
челюсти, а не подвижной нижней. Поскольку
4. Взаимосвязь зубных рядов с движениями
окклюзионная плоскость трехмерна, ее можно
нижней челюсти
рассматривать с 3-х сторон: боковой,
фронтальной и нижней. Так можно получить Контур зубной дуги и расположение зубов
проекцию зубного ряда на горизонтальную, индивидуальны и определяются движениями
сагиттальную и трансверзальную плоскости н/ч. Протрузия оказывает влияние на
черепа. По ряду специально разработанных расположение зубов в передне-задней
критериев можно оценить степень отклонения проекции окклюзионной плоскости,
положения зубов от идеального и, латеральные движения - во фронтальной.
соответственно, окклюзию, в каждой из 3-х Протрузия определяет контуры окклюзионной
плоскостей. плоскости в передне-задней проекции, т.е.
передне-заднюю окклюзионную кривую.
3. Взаиморасположение челюстей
Латеральные движения нижней челюсти
Существует множество причин различий в задают контур медио-латеральной кривой.
расположении и размерах нижней челюсти: Поскольку в ВНЧС возможна компрессия и
наследственность, недостаточное питание в ремоделировка кости, обе кривые могут
период роста и развития, аномальная тяга искажаться. Одностороннее нарушение
мышц н/ч в этот же период, патология функций мышц вызовет компрессию в суставе
краниальных механизмов, вредные привычки, и перестройку кости, что, в свою очередь,
патологическая модель развития вследствие приведет к деформации зубных рядов.
переизбытка или недостатка гормона роста, Деформации могут возникнуть как в одном, так
патологическая активность мышц языка и др. и обоих зубных рядах в зависимости от
Традиционно расположение нижней челюсти характера патологии в ВНЧС, костях и мышцах
относительно верхней описывается стоматогнатической системы.
соотношением первых моляров по
5. Движения н/ч
классификации Энгля: класс I (норма), класс II
(ретрогнатический) и класс III К нефункциональным движениям н/ч
(прогнатический). Более точное представление относятся открывание и закрывание рта,
о взаиморасположении челюстей можно протрузия, ретрузия, а также латеральные
получить с помощью цефалометрического экскурсии. Движения определяются формой
анализа: скелетный тип I, нормальный, тип II, скатов суставных бугорков, состоянием тканей
ретрогнатический, и тип III, ВНЧС (заднее или суставное ведение),
12,106
прогнатический . Зубы н/ч соотносятся с характером контакта фронтальных зубов
основанием черепа в 6-ти проекциях. Первые (резцовое и клыковое ведение) и нейро-
нижние моляры - ключевые зубы зубной дуги. мышечным статусом жевательных мышц.
Существование гармоничной и стабильной Нормальное открывание и закрывание рта
челюстно-лицевой системы возможно в том происходит в результате серии сложных
случае, если суммарный вектор окклюзионной нейромышечных взаимодействий,
нагрузки направлен под прямым углом к обеспечивающих гладкое безболезненное
окклюзионной плоскости, определяемой движение. Протрузия - это выдвижение н/ч
плоскостью HEP (Ортокраниальная окклюзия). при сохранении скользящего контакта нижних
фронтальных зубов с верхними.
Расположение н/ч по отношению к в/ч
Протрузионное движение должно быть
определяет конфигурацию передне-задней
гладким - без окклюзионных препятствий со
кривой окклюзионной плоскости, тем самым
стороны жевательных зубов. Объем
вертикального и горизонтального компонентов открытий, в стоматологии начал применяться
протрузии определяется анатомией ВНЧС. недавно. Это меняет статус-кво, другими
Латеральные экскурсии — движения н/ч вправо словами, традиционные представления об
и влево - определяются анатомией суставов, окклюзии; и тот факт, что многие стоматологи
соотношением клыков, конфигурацией воспримут эти изменения в штыки, вполне
окклюзионных кривых и морфологией закономерен. Самым достойным ответом на
окклюзионных поверхностей жевательных возражения скептиков станет отстаивать новую
зубов. правду до тех пор, пока она, наконец, не будет
воспринята как новый статус-кво и не начнет
Ортогональное расположение зубов использоваться на благо человечества.
и окклюзия
Открытие универсального принципа
Открытие универсальных принципов ортогонального расположения
Все в мире постоянно меняется - растет, Понятие означает
ортогональный
стареет, разрушается, обновляется. Однако, «имеющий отношение к прямому углу или
если посмотреть на историю изменений в ?ft
целом, можно заметить, что за всем этим перпендикуляру» . Примеры ортогонального
кроется удивительное постоянство. расположения можно увидеть повсюду,
Постоянство - это универсальный принцип например, в архитектуре и природе. Высокий
функционирования всего живого. Такой же небоскреб или Спейс-нидл в г. Сиэтл -
принцип, как трение, гравитация, сохранение конструкции, которые весят тысячи тонн, - не
массы и энергии, электромагнитное наклоняются, стоят ровно, т.к. элементы их
притяжение и т.д. структуры параллельны гравитационной силе и
перпендикулярны
Один из величайших математиков всех поверхности Земли.
времен Карл Гаусс (1777-1855) посвятил свою Гигантские деревья
жизнь изучению, а затем обучению других секвойя в Калифорнии,
универсальным принципам алгебры, которые весят сотни тонн
геометрии, электромагнетизма, астрономии и и вытягиваются более,
теории чисел. Он полагал, что существует чем на 90 метров в
огромное количество универсальных высоту, также стоят
принципов - больше, чем может открыть непоколебимо ровно,
человечество100. Великие ученые всегда если растут параллельно
стремились выявить эти принципы и силе притяжения Земли и
применить их на практике. Именно наше под прямым углом к
понимание и использование универсальных поверхности Земли.
принципов позволяет нам контролировать мир Примеров достаточно и в организме
вокруг нас, а не становиться жертвами того, человека. Один из них - структурное
что мы цинично называем «несчастным расположение трабекул бедренной кости. Оно
случаем». В мире не существует ничего поразительно напоминает линии нагрузки -
случайного. На все есть свое объяснение - линии растяжения и компрессии в
причина, по которой это происходит именно нагружаемой структуре. По-видимому, этот
так. природный дизайн придает
Как только новый универсальный принцип головке бедренной кости
претворяется в жизнь, происходят изменения. особую прочность. Линии
К сожалению, при этом часто оказывается под напряжения совпадают по
угрозой статус-кво. История науки богата форме с линиями компрессии,
примерами великих открытий, с которыми являясь т.о. их зеркальным
яростно боролись современные им институты. отражением. Линии
Но в конечном итоге победа всегда оставалась пересекаются под прямым
за универсальными принципами. углом, т.е. они ортогональны
друг относительно друга.
Теория Ортокраниальной окклюзии Юлиус Вольф детально описал
базируется на универсальном принципе,
который, хотя и не относится к числу новых Прим. пер.: Спейс-нидл - англ. Space Needle -
Космическая игла - башня высотой 184 м.
направления трабекул во всех костях. Закон сил или в отсутствии гравитации. Таким
Вольфа гласит: «Любые изменения функций образом можно сделать вывод, что на любой
кости приводят к определенным изменениям в физиологический процесс опосредованно через
их внутренней структуре» . Трабекулы - это нагрузку оказывает воздействие расположение
внутренние перегородки, передающие различных структур организма.
нагрузку Сила есть «воздействие на
Применение в стоматологии универсального
организм или систему, порождающее или
принципа ортогонального расположения
стремящееся породить изменения в движении
или объеме или другие эффекты» Окклюзионная нагрузка создается
жевательными мышцами во время жевания,
Приведенные выше иллюстрации - примеры
стискивания зубов, глотания, разговора.
противостояния нагрузке, заложенные
Окклюзионные силы представляют особый
природой. Воздействие силы неизбежно.
интерес, поскольку они оказывают влияние на
Гигантские деревья конструкционно стабильны
анатомию и физиологию нижней челюсти,
и не валятся, если растут параллельно силе
других костей черепа, зубов, нервов, мышц,
притяжения Земли; головка бедренной кости не
сухожилий, связок, слизистых оболочек,
ломается при ортогональном расположении
фасций, периодонта, твердой мозговой
трабекул. Стабильность структур,
оболочки, головного мозга и всех остальных
расположенных ортогонально по отношению к
компонентов ЦНС. Влияние окклюзионных сил
приложенным к ним силам, - один из
также сказывается на целостности материалов,
универсальных принципов Мироздания.
используемых в стоматологии, и стабильности
Эффект воздействия силы на анатомию и результатов лечения.
физиологию человека представляет интерес
Общеизвестно, что для поддержания
для ученых и клиницистов любой
оптимального состояния костей, десны и
специализации. Предмет их изучения -
периодонтальных связок окклюзионные силы
механизмы противостояния человеческого
должны быть направлены вдоль длинных осей
организма (почки, сердце, кровеносная
корней зубов.
система, головной мозг, ЦНС, костная система)
силе. Как пример - механизм поддержания Клиницистам следует взять на вооружение
структурного и физиологического единства принцип ортогонального расположения и
организма. Сила земного притяжения - использовать его в диагностике патологии и
величина постоянная, поэтому характер ее лечении зубов (плоскость окклюзии), в
воздействия на стационарные объекты, такие нейромышечной стоматологии,
как небоскребы или деревья, не вызывает нейрофизиологии и черепно-мозговой
вопросов. В отличие от этого силы, медицине. Состояние окклюзии может быть
воздействующие на человеческий организм, сбалансированным или несбалансированным.
многообразны и многочисленны. Ведь даже Воздействие окклюзионной нагрузки
направление гравитационной силы меняется приобретает особую важность в условиях
при изменении положения тела в пространстве. недостаточной адаптации к ней структур
Огромные по величине силы воздействуют на организма.
организм при беге и прыжках. Сами мышцы
Принцип ортогнатического расположения
оказывают давление на все структуры тела.
может быть использован в таких разделах
Под воздействием непрерывных или стоматологии, как реставрационная
прерывистых сил организм постоянно стоматология, пародонтология, ортодонтия,
адаптируется таким образом, чтобы достигнуть ортогнатическая хирургия, имплантология,
стабильного равновесия и поддержать это ортопедия, а также при лечении заболеваний
оптимальное состояние - гомеостаз. Гомеостаз ВНЧС, храпа, приступов апноэ во сне.
- это «совокупность приспособительных
Для оптимального восстановления функции
реакций, направленных на поддержание
и стабильности окклюзионная плоскость
относительного постоянства внутренней среды
должна располагаться ортогонально по
организма»22. Достичь этого оптимального
отношению к вектору сил, развиваемых
состояния и оставаться в нем можно только
жевательными мышцами.
при наличии нормальных сил. Гомеостаза не
может быть в условиях воздействия пагубных

6
Введение в теорию ортокраниальной окклюзии
Об ортокраниальной окклюзии можно говорить, если окклюзионная плоскость располагается
ортогонально по отношению к жевательным силам. Характер окклюзии определяется размером,
формой и расположением суставных ямок, верхней и нижней челюстей, движениями жевательных
мышц, работой ВНЧС, а также расположением зубов в зубных рядах. При ортокраниальной
окклюзии окклюзионная плоскость параллельна плоскости HIP, окклюзионные силы
сбалансированы вдоль всей окклюзионнои плоскости, а также в пространстве черепа; правая и
левая стороны верхней и нижней челюстей и суставные ямки симметричны и располагаются на
одном уровне; работа жевательных мышц и ВНЧС скоординирована.
Краниальный означает «относящийся к черепу или черепной» .
Орто означает «прямой или правильный, перпендикулярный или расположенный под прямым
2S
углом, исправляющий нарушения и деформации»
Подход к стоматологическому лечению долгие годы основывался на аксиоматичном
утверждении, что нижняя челюсть более важная кость, чем верхняя, и что именно она формирует
основу окклюзии. Долгое время общепринятым стандартом считалось использование в качестве
ориентиров Камперовской, Франкфуртской и шарнирно-орбитальной плоскостей (параллельно
последней устанавливалась лицевая дуга), а также трансверзальной шарнирной оси, проходящей
через центры суставных головок. Некоторые стоматологоги, тем не менее, пришли к выводу, что
основополагающей является верхняя челюсть, а общепринятые горизонтальные плоскости-
ориентиры не горизонтальны; что нижняя челюсть не вращается вокруг шарнирной оси; и что
выравнивание лицевой дуги по шарнирно-орбитальной оси не имеет смысла.

Теория ортокраниальной окклюзии базируется на следующих положениях:


(Каждое из этих положений будет детально разобрано в соответствующих главах, пока же
будет представлена их общая характеристика.)
1. Верхнечелюстная дуга - основа стоматогнатической системы.
Основание черепа (клиновидно-затылочный или сфено-базилярный синхондроз) - самый
главный анатомический ориентир черепа. Это соединение клиновидной и затылочной костей.
Через крыловидные отростки клиновидной кости посредством шва основание черепа связано с
небными костями, а через них - с верхней челюстью.

Резцовое отверстие
Верхняя челюсть

Большое крыло
Небная кость клиновидной кости

Крылочелюстная
выемка Основание черепа
клиновидно-затылочный
— синхондроз/
Латеральная пластинка сфено-базилярный
крыловидного отростка синхондроз)
клиновидной кости

Суставная ямка

Суставная ямка

Суставной мыщелок Затылочная кость Суставной мыщелок


2. Зубная дуга верхней челюсти и суставные (Информацию о кожных ориентирах Вы
ямки составляют основу окклюзии. найдете на стр. 16.)
Верхнечелюстная зубная дуга вместе с
суставными ямками являются неподвижными
структурами, тогда как нижняя челюсть -
подвижная составляющая стоматогнатической
системы. Верхняя челюсть - надежный
ориентир для анализа и составления плана
лечения нарушений в системе. Для того, чтобы
достичь наилучших результатов лечения, на
этапе диагностики и в процессе лечения нужны
надежные ориентиры.
Как основной компонент зубочелюстной
системы верхняя челюсть оказывает большое
влияние на пространственное расположение,
форму и функцию костей черепа, в частности -
костей основания черепа. На нее, в свою
очередь, оказывают влияние прилегающие
структуры, например, клиновидная кость.
Искривления или любые другие деформации
верхнечелюстной дуги отражаются
отражаются на
1 Нижняя челюсть - подвижная структура
краниосакральном механизме
3. Идеальная плоскость окклюзии
параллельна 111 Р-нлоскос i и.
Основная горизонтальная плоскость черепа
- это HIP-плоскость (Hamulus - Incisive Papilla
/ крючковидный отросток - межрезцовый
сосочек), опорными точками которой являются
резцовое отверстие и крылочелюстные выемки
(костные ориентиры основания черепа) 7 ' 29 ' 30,31 .
На иллюстрации видно, что между
окклюзионной плоскостью, горизонтальной
плоскостью и HIP-плоскостью существует
тесная взаимосвязь. HIP-плоскость - самый
надежный ориентир среди горизонтальных
плоскостей. Это наиболее точный ориентир,
поскольку он привязан к костным структурам
(верхней челюсти, небной и клиновидной
костям), а не к мягко-тканным структурам лица Межрезцовый сосочек "
v
Крылочелюстная
(таким как крыло носа или козелок ушной (мягко-тканный ориентир) выемка (мягко-тканный
ориентир)
раковины).
На рисунке справа отображены основные
плоскости - ориентиры и их соотношение с Указанные мягко-тканные ориентиры
костями основания черепа. прочно связаны с костными ориентирами
(резцовым отверстием и костными
крылочелюстными выемками).
Прим. пер.: Hamuluspterygoideus — отросток,
загнутый в виде крючка. Является продолжением
медиальной пластинки крыловидного отростка
клиновидной кости. Образует выемку с дистальным
отделом в/ч-комплекса, получившую название
крылочелюстной.
Идеальная плоскость окклюзии должна быть параллельна плоскости,
проходящей через крылочелюстные выемки и резцовое отверстие, а также
плоскости, проходящей через точки Porion и переднюю носовую ость.

Вид сбоку

^г-•••- ' - - ' • ч а »

.-••'••-• . " S
Височная кость

Передняя носовая ость


(ANS) \ .
\ Сошник

Porion / ANS

Плоскость HIP
Окклюзионная
плоскость щ

-'.'••'-- © lames Е. Carlson


Резцовое отверстие В/ч Крылочелюстная выемка

Понятие окклюзионнои плоскости связано с верхнечелюстной костью.


На недеформированном черепе в боковой проекции видно, что окклюзионная плоскость
параллельна плоскости, проходящей через крылочелюстные выемки и резцовое отверстие, т.е.
ШР-плоскости.
Крылочелюстные выемки расположены в области соединения пластинок крыловидных
отростков клиновидной кости с небными костями.
Резцовое отверстие расположено в передней части верхнечелюстной дуги по срединно-
сагиттальной линии.
Обратите внимание, что плоскость Porion - ANS также можно использовать в качестве
ориентира при анализе расположения окклюзионнои плоскости и структур верхнечелюстной
кости.
Идеальная плоскость окклюзии должна быть ровной и симметричной

Вид сзади

Височная кость Височная кость

Суставной ^Суставной
бугорок бугорок

Крыловидная пластинка Крыловидная пластинка


клиновидной кости ч. клиновидной кости
Крылочелюстная __ Крылочелюстная
выемка w
выемка
Небная кость Небная кость

Окклюзионная плоскость
I lames Е. Carlson

Если посмотреть на недеформированный череп сзади, можно увидеть, что линия, проходящая
через вершины суставных бугорков височных костей, а также линия, проходящая через
крылочелюстные выемки, и окклюзионная плоскость - это ровные, параллельные друг другу
линии. Идеальная плоскость окклюзии должна быть параллельна указанным плоскостям по обе
стороны от срединно-сагиттальной линии.

Вид снизу

Резцовое отверстие

Крылочелюстная Крылочелюстная
выемка выемка

Височная кость v
4fv / • <— Височная кость
Височная
(суставная ямка ^№-" ... (суставная ямка)
lames Е. Carlson

Если посмотреть на недеформированный череп снизу, можно отметить симметричность


окклюзионнои плоскости относительно линии, проходящей через крылочелюстные выемки,
линии, проходящей через суставные ямки, и срединной линии верхней челюсти.

10
4. Расположение в/ч относительно костных ориентиров в 6 проекциях.
Если рассматривать верхнюю челюсть как Зх-мерный объект, то ее пространственное
расположение относительно других Зх-мерных объектов или костных ориентиров можно описать,
во-первых, в виде линейного расстояния до объекта/ориентира, и, во-вторых, в виде осевого
смещения или разворота относительно него.
Линейное положение верхней челюсти относительно черепных ориентиров - например,
клиновидной кости (Нп ), основания черепа (SO**) и височной кости (Ро***) - описывается в 3-х
плоскостях: срединно-сагиттальнои, трансверзальнои и горизонтальной. К линейным расстояниям
относятся:
1. Вертикальное 2. Передне-заднее 3. Медио-латеральное
Верхняя челюсть находится также в определенном осевом положении относительно указанных
плоскостей. К осевым / ротационным положениям относятся:
4. Передне-заднее осевое (разворот в поперечной оси) (Pitch)
5. Медио-латеральное осевое (разворот в продольной оси) (Roll)
6. Латеро-ротационное (разворот в вертикальной оси) (Yaw)****

Для поддержания гомеостаза в стоматогнатической системе необходимо, чтобы соотношение


челюстей между собой и их расположение относительно остальных костей черепа
благоприятствовало гармоничному функционированию нейромышечной системы и
краниосакрального механизма. Сфено-базилярный синхондроз считается основанием черепа. Это
место соединения клиновидной и затылочной костей. Это ключевой ориентир черепа. Череп
стабилен. Микроподвижность костей черепа - не в счет, поскольку амплитуда движений при этом
ничтожно мала 8 ' 9 1 0 . Поскольку верхняя челюсть соединена с клиновидной костью, ее
расположение относительно клиновидной кости разумно использовать в качестве основы для
функциональной диагностики и анализа. Точно так же, как сфено-базилярный синхондроз
является главным черепным ориентиром, верхняя челюсть является основой стоматогнатической
системы. Стоматологам следует рассматривать верхний зубной ряд как основу окклюзии,
поскольку его расположение относительно всех костных ориентиров строго постоянно.

Прим. пер.: Нп - Hamular notch - выемка крючковидного отростка


Прим. пер.: SO - Sutura sphenooccipitalis
Прим. пер.: Ро - Porion
Прим. пер.: Термины Pitch, Roll и Yaw заимствованы из аэродинамики, где они обозначают углы вращения в 3-х
плоскостях вокруг центра масс самолета - поперечная, продольная и вертикальная оси вращения соответственно.
Применительно к биомеханике головы поперечная ось - трансверзальная, продольная ось - сагиттальная, а
вертикальная ось - гравитационная.
11
5. HIP-плоскость - основной ориентир для определения положения верхнечелюстной
кости. HIP-плоскость соотносится с основанием черепа в 6-ти проекциях.

Межрезцовый
сосочек

1. Вертикальная 2. Передне-задняя 3. Медио-латеральная 4. Передне-задняя осевая 5. Медио-латеральная осевая


6. Латеро-ротационная

6. Плоскость HIP - ключевой ориентир при гипсовке моделей в артикулятор.

HIP-плоскость образована 3-мя точками: межрезцовым сосочком на в/ч и 2-мя


крылочелюстными выемками. Крылочелюстные выемки находятся в области соединения
пластинок крыловидного отростка клиновидной кости с небными костями. Межрезцовый сосочек
расположен в переднем отделе верхнечелюстной зубной дуги по срединно-сагиттальной линии.
Будучи стационарными анатомическими образованиями, все эти точки представляют собой
надежные костные ориентиры (см. стр. 22-23) - основу для принципиально точного переноса
моделей в артикуляторы классов II, III или IV. Примером последнего класса является система
АккуЛайнер (AccuLiner). АккуЛайнеру не свойственны технические сложности, присущие другим
артикуляционным системам, ориентирами для установки моделей в которых служат зубные ряды
и суставные головки (и это учитывая, что состояние и тех, и других обычно характеризуется как
патологическое). Ориентация модели по HIP-плоскости отличается постоянством и точностью,
что необходимо для грамотного инструментального анализа и документации.

Ниже представлена схема переноса пространственного положения верхнечелюстного


зубного ряда в АккуЛайнер. Ориентиром для установки модели служит плоскость HIP.

HIP-плоскость

Межрезцовый Крылочелюстная
сосочек выемка

^•"ЗГ •• Примечание:
Подробно процесс установки гипсовых моделей в артикулятор и методика их анализа изложены в
Руководстве к работе с системой АккуЛайнер.
12
Симметричность парных мышц головы и шеи

Жевательные мышцы, как и все скелетные мышцы головы, шеи, спины и конечностей, -
парные. Одинаковость длины, размера и тонуса парных мышц предопределена генетически и
неизменно реализуется в гармонично функционирующем организме. Другими словами, то, что
правая М. masseter является зеркальной копией левой, генетически детерминировано. При
гармонии в костной системе нейромышечная система и краниосакральный механизм также
функционируют сбалансированно. В идеале все парные мышцы должны иметь одинаковую длину,
размер и тонус. Однако это возможно только в условиях симметричности скелетного каркаса и
перпендикулярности его структур направлению гравитационной силы.

При неправильном положении н/ч по отношению к в/ч, а также неправильном расположении


окклюзионной плоскости по отношению к костям основания черепа будут наблюдаться
дисфункция жевательных мышц, нарушение нейромышечных механизмов лица, головы, шеи,
спины и краниосакрального механизма. При мышечном дисбалансе развиваются компенсаторные
механизмы, увеличивающие напряжение в мышцах. Изменение конфигурации и/или неправильное
пространственное расположение окклюзионной плоскости приводят к возникновению
патологического напряжения в мышцах, что впоследствии выражается в миофациальных болях и
других функциональных нарушениях в кранио-мандибулярной системе.

Temporalis
Massete

Sternocleidomastoid
Lateral Pterygoid
Cervicals
Buccinator
Digastric
Genioglossus
Geniohyoid
Mylohyoid
Infrahyoids
Omohyoid
Scalenes
Medial Pterygoid
Trapezius

13
7. Параллелизм скелетных структур - залог гармонии нейромышечной системы.

Гармония и гомеостаз нейромышечной системы обусловлены симметрией. Парные части тела


должны быть симметричными и располагаться на одном уровне относительно горизонтальной
плоскости, которая перпендикулярна гравитационной силе. Если каркас скелета параллелен
гравитационной силе, то система сбалансирована. Неправильное расположение той или иной
структуры приводит к возникновению напряжения, с помощью которого нейромышечная система
стремится поддерживать тело в прямом положении. В здоровом организме линии, соединяющие
симметричные точки скелета, должны располагаться параллельно друг другу на всех уровнях, как
то: основание черепа, окклюзионная плоскость, шейный отдел позвоночного столба, плечевой
пояс, грудной отдел, поясничный отдел, тазовый пояс, коленные суставы, лодыжки и кости стопы.
Например, линия, соединяющая вертлужные впадины, должна быть параллельна линии,
соединяющей плечи 64,121 'пг.

Если линии, соединяющие симметричные участки тела, параллельны, то они одновременно


перпендикулярны направлению гравитационной силы, что является условием оптимального
функционирования нейромышечной системы. В отсутствии симметричности наблюдаются
функциональная дисгармония и перенапряжение нейромышечной системы. Необходимо
осознавать, что хроническая структурная дисгармония симметричных участков тела может
привести к дисгармонии в стоматогнатической системе, и наоборот .

В здоровом организме плоскости, соединяющие симметричные участки тела,


параллельны друг другу (или близки к таковым) и перпендикулярны направлению
гравитационной силы.

Гравитационная сила Гравитационная сила

Орбитальная плоскость
Ушная плоскость
Окклюзионная плоскость
Шейные позвонки
Плечи

Грудные позвонки
Грудная клетка
Поясничные позвонки

Крестец
Кости таза

Коленные суставы

Лодыжки
Стопы

14
8. Окклюзионная плоскость располагается под прямым углом к окклюзионным силам.
Основная часть жевательной нагрузки Если первую часть этой аксиомы применить
создается за счет сокращения М. Masseter, М. к зубным рядам и окклюзионнои плоскости, то
Pterygoideus medialis и М. Temporalis. Для в описанных условиях жевательная
сбалансированного функционирования эффективность будет максимальной, а
стоматогнатическои системы окклюзионная пагубная угловая окклюзионная нагрузка,
плоскость, определяемая плоскостью HIP, воздействующая на зубы и периодонт -
должна быть перпендикулярна вектору минимальна.
окклюзионнои нагрузки.
Окклюзионные силы сбалансированы вдоль
окклюзионнои плоскости, если они Направление силы
перпендикулярны ей. Они оказывают Вектор силы
воздействие на зубы, периодонт, слизистую
оболочку, ВНЧС, краниосакральный механизм
Окклюзионная
и функцию мышц головы и шеи. Я полагаю, плоскость —
что они также оказывают влияние на
нейромышечную систему всего организма.
Аксиома: Векторы
противодействия Направление противодействия
«Если масса оказывает воздействие на
поверхность, перпендикулярную плоскости Параллели
движения, вектор противодействия равен силе
воздействия, и наоборот. Если же поверхность Перепечатано из CM Guzay "8asa/ Facts"
не перпендикулярна плоскости направления
движения, то угол падения равен углу
отражения».

Окклюзионные силы сбалансированы вдоль окклюзионнои плоскости, если они


перпендикулярны ей.

Окклюзионная плоскость
Окклюзионная плоскость

Окклюзионные силы
Окклюзионные силы

15
Основные понятия теории ортокраниальной окклюзии
Поиск костных ориентиров. Костные можно, тем не менее, рассматривать как
ориентиры резцовое отверстие и перпендикулярные гравитационной силе в
крылочелюстные выемки — имеют обеих проекциях.
соответствующие им мягко-тканные Форма окклюзионной плоскости. Хотя для
ориентиры в виде межрезцового сосочка и наглядности рисунков и в диагностических
крылочелюстных выемок. Н1Р-плоскость целях окклюзионная плоскость изображается
является т.о. одновременно костным и мягко- абсолютно плоской, клинически ситуация
тканным ориентиром. Определить на пациенте выглядит иначе. В целом, в сбалансированно
костную ШР-плоскость невозможно (речь об функционирующем организме окклюзионная
анатомической диссекции, понятно, не идет). плоскость перпендикулярна гравитационной
Слизистая оболочка, покрывающая силе, однако клиническая картина часто не
крылочелюстные выемки, имеет примерно ту совпадает с идеальной. Во фронтальной
же толщину, что и межрезцовый сосочек. проекции горизонтальная плоскость окклюзии
Крылочелюстные выемки легко найти на перпендикулярна гравитации; в боковой - не
большинстве моделей, если только всегда из-за индивидуальных анатомических
верхнечелюстные бугры не разрушены различий. Форма передне-задней и медио-
вследствие хирургического вмешательства или латеральной кривых окклюзии редко
костной резорбции. Необходимо учитывать, оказывается идеально плоской, что связано с
что размер и толщина межрезцовых сосочков индивидуальным наклоном скатов суставных
могут сильно варьировать. При слишком бугорков и глубиной суставных ямок .
маленьком / большом межрезцовом сосочке
перед установкой моделей в АккуЛайнер Итак, окклюзионная плоскость по ряду
необходимо провести компенсационную причин изображается плоской. Во
поправку. Для этого потребуются хорошие фронтальной проекции оси зубов не
клинические навыки. Они особенно важны при перпендикулярны ей. Угол наклона каждого
гипсовке моделей при полной адентии, когда зуба к плоскости окклюзии строго
имеется выраженная резорбция фронтального индивидуален (см. стр. 31-32). Цель лечения -
участка костного гребня. Так или иначе, в добиться оптимального распределения
большинстве случаев мягко-тканная ШР- векторов окклюзионных сил в пространстве
плоскость, хотя немного и смещена черепа. В реальности векторы сил направлены
относительно костной, остается параллельной вдоль длинных осей зубов, и пересекаются они
ей. в центре черепа. В результате сложного
механизма работы зубочелюстной системы
Параллелизм костных структур. окклюзионные силы передаются в центр
Структурные плоскости тела (ушная, черепа. При этом они редко бывают
глазничная, окклюзионная, вертебральная) перпендикулярны HIP-плоскости. При
рассматриваются в 3-х проекциях. Во оптимальном распределении векторов нагрузки
фронтальной проекции костные структуры создается баланс сил в пространстве черепа. В
должны располагаться перпендикулярно результате воздействия патологических
гравитационной силе; в боковой проекции это окклюзионных сил возникают проблемы
необязательно. К примеру, горизонтальные пародонтального характера, дисбаланс сил
линии позвонков и костей таза не находятся внутри черепа и мышечный дисбаланс. Это
под прямым углом к направлению отрицательно сказывается на
гравитационной силы, если смотреть сбоку.
функционировании всего организма.
Очевидно, что для оптимального
функционирования организма необходимо, Ортокраниальная концепция лечения
чтобы структурные плоскости тела были состоит в том, чтобы сбалансировать
параллельны друг другу и перпендикулярны окклюзионные силы так, чтобы их
гравитационной силе исключительно во суммарный вектор был перпендикулярен
фронтальной проекции. В целях анализа окклюзионной плоскости. Это важнейший
костных взаимоотношений ушную, принцип, совпадающий с мудрейшим
орбитальную и окклюзионную плоскости постулатом «лечи больного, а не болезнь».

16
Физиологическая окклюзия
Физиологическая окклюзия
Понятие физиологической окклюзии
основывается на взаимозависимости
стоматогнатической системы со структурными
компонентами и физиологией всего организма
в целом. Это понятие интегрирует
стоматологию в концептуальное поле общей
медицины, хирургии, остеопатии,
натуротерапии, физиотерапии, лечения с
помощью массажа, правильного питания,
физиологии, иммунологии и биохимии. Оно Зубы
позволяет рассматривать человеческий
организм как единую совокупность
взаимозависимых компонентов, а зубо-
челюстную систему - как часть этого единства. Шейный отдел
позвоночника
Стоматология таким образом неразрывно
связана с другими разделами медицины и
является своего рода подходом к лечению
организма в целом. Понятие физиологической окклюзии
основывается на взаимозависимости
Эти идеи будут важны для тех стоматологов, стоматогнатической системы со
которые захотят создать для себя структурными компонентами и
определенный стандарт в проведении физиологией всего организма в целом.
диагностики и лечения окклюзионных
нарушений. Также для тех, для кого проблема
не ограничивается конкретной патологией в
конкретном зубе, мышце или суставе. Для тех,
кто понимает, что каждую патологию
Гравитационная сила
необходимо рассматривать во взаимосвязи с
положением зубов, суставов, мышц и костных
Орбитальная плоскость
структур стоматогнатической системы и со Ушная плоскость
структурами всего организма в целом. Окклюзионная плоскость
Шейные позвонки
Необходимо осознавать взаимосвязь всех Плечи
систем организма: зубов, периодонтальных
связок, суставов, обоих зубных рядов, черепа, Грудные позвонки
скелетного остова шеи, спины и т.д. Грудная клетка
Стоматологи должны уметь определять, Поясничные позвонки
находятся ли структуры зубо-челюстно-
черепной системы в правильном расположении Крестец
Кости таза
относительно друг друга и ключевых
ориентиров черепа. Стоматологи должны
представлять себе, как череп связан с
остальными структурами организма. Коленные суставы
Функциональная диагностика должна
основываться на научных принципах, а не
эмпирических измышлениях, а для этого
требуется знание базовых принципов физики, Лодыжки
£топы
биологии, физиологии человека, геометрии,
инженерии, математики и структурной
динамики человеческого организма.

17
Относительные плоскости черепа
В своей работе в 1955 году Пейдж32 писал: орбитальной относительной плоскости, или
плоскости орбитальной оси, которую он описал
«Наличие относительной плоскости
как «горизонтальную, или почти
физически необходимое условие для
горизонтальную, при прямом положении
определения положения любого тела в
пространстве». Фостер подчеркивал, что на тела» 36 .
диагностических моделях должно отражаться «К сожалению, Франкфуртская плоскость,
расположение зубных рядов относительно произвольно взятая за ориентир на
поддерживающих структур и лицевого отдела антропологическом конгрессе, при правильном
черепа в целом. положении головы редко бывает параллельной
абсолютной горизонтали, т.е. Земле» .
Главными критериями выбора
относительной плоскости являются: Питчфорд заключил: «Ни Франкфуртская,
ни шарнирно-орбитальная плоскости не
1. Простота ее нахождения параллельны абсолютной горизонтали при
2. Удобство использования прямом расположении тела. Ориентация
лицевой дуги по любой из этих плоскостей
3. Неизменное постоянство локализации
приведет к тому, что при гипсовке
Наиболее точной и надежной относительной верхнечелюстная модель будет установлена в
плоскостью является истинная горизонталь, т.е. артикуляторе слишком низко» .
поверхность Земли. Абсолютная, или истинная
горизонталь это плоскость,
перпендикулярная направлению
гравитационной силы. Здесь уместным будет
ввести понятие естественного положения Франкфуртская плоскость не
параллельна абсолютной горизонтали
головы - наиболее удобного положения головы
человека, смотрящего вдаль в область
горизонта. Исследования показали, что наклон
Естественное положение головы - взгляд
некоторых черепных относительных
устремлен в область горизонта.
плоскостей (включая Франкфуртскую
плоскость) к абсолютной горизонтали может
сильно варьировать.
Франкфуртская плоскость
Франкфуртская плоскость проходит через
нижний край глазницы и верхнюю точку
наружного слухового прохода (Porion).
Понятие Франкфуртской плоскости было
введено на антропологическом конгрессе в
1882 г. в Германии в г. Франкфурт37.
Франкфуртская
В стоматологии Франкфуртская плоскость плоскость
стала использоваться благодаря заключенному Шарнирно-орбитальная
плоскость
в 1906 г. в Монако международному
соглашению об унификации
краниометрической и цефалометрической
систем измерений. Франкфуртская плоскость,
являясь основной ориентировочной
плоскостью при анализе цефалограмм,
представляет собой проверенный временем
Абсолютная горизонталь - это
ориентир, который используют ортодонты для
поверхность Земли.
оценки динамических изменений в зубо-
челюстно-лицевой системе. В ортопедической
стоматологии Франкфуртскую плоскость
впервые предложил использовать МакКоллум
в 1939 г.; тогда же он ввел понятие шарнирно-
18
Горизонтальная плоскость черепа
Для анализа положения верхней и нижней
зубных дуг, а также окклюзионной плоскости
необходим ориентир в виде горизонтальной
относительной плоскости. Лямбда
Лобно-скуловой шов.
Горизонтальная плоскость описывается как
линия, проходящая через лобно-скуловой шов
и точку лямбда (соединение сагиттального и
лямбдовидного швов задней поверхности
черепа). ANS
Лииб установил: «Горизонтальная
плоскость - это линия, проходящая через
переднюю носовую ость (точку ANS) и нижние
края трагусов. При нормальном положении
головы относительно туловища, у человека,
стоящего прямо и смотрящего вдаль, эта линия
параллельна поверхности Земли и гребням
альвеолярных костей». Гребень \ tf^y
--.альвеолярной ^ * ч - г - > \
\ кости
Камперовская линия
Голландский анатом, врач, хирург Питер Абсолютная горизонталь - это поверхность Земли.
Кампер39 (1722-1789) приобрел известность
благодаря своей работе, в которой он описал
геометрические особенности строения лица. Камперовская линия -
Он рассматривал горизонтальную плоскость линия, соединяющая основание крыла носа и трагус
как часть лицевого угла, и этот анатомический
ориентир получил название линии Кампера.
Это линия, проходящая через точку основания
крыла носа и трагус»5.
Линия Кампера уже много лет используется
в стоматологии в качестве относительной
линии-ориентира40. Согласно данным Левина и
Соера41, опубликованным в работе, которая
была посвящена стандартизированным этапам
изготовления протезов при полной адентии, в
большинстве случаев студентов-стоматологов
США и Канады учат определять заднюю
окклюзионную плоскость именно по
Камперовской линии. Так же обстоит дело в
Германии, Австрии и Швейцарии. Методика,
основанная на использовании Камперовской
линии для определения окклюзионной
плоскости, подробно описана и
стандартизирована.
Камперовская плоскость
(мягко-тканные ориентиры)
Камперовская плоскость, или плоскость
«Крылья носа - Трагус», проходит через 4
точки, образованные нижними краями крыльев
носа и верхними краями трагусов5.

19
Окклюзионная плоскость
Окклюзионная плоскость — самая важная в можно было с уверенностью использовать в
стоматологии относительная плоскость- каждодневной стоматологической практике.
ориентир. Это основа окклюзии.
Пространственное расположение
окклюзионной плоскости оказывает огромное
влияние на работу ВНЧС, функционирование
нейромышечных механизмов
стоматогнатической системы,
краниосакральный механизм и на
расположение структур всего организма.
Окклюзионная плоскость определяется как:
«Воображаемая поверхность,
анатомически связанная с черепом,
проходящая через режущие края фронтальных
зубов и вершины окклюзионных поверхностей
жевательных зубов. Это не плоскость в
полном смысле этого слова, а некая изогнутая
поверхность» .
Несмотря на то, что окклюзионную
плоскость порой все же признавали основой
окклюзии, центральным пунктом в диагностике
и лечении она оказывалась достаточно редко,
пока не появился АккуЛайнер.
Камперовская (кожные точки) и
Франкфуртская плоскости не являются
надежными ориентирами
Камперовская и Франкфуртская плоскости
В противовес ортопедической стоматологии,
где Камперовская плоскость широко
используется для определения плоскости
окклюзии, в ортодонтии и терапевтической
стоматологии она не находит почти никакого
применения.
Методика использования в реальной
клинической практике кожных точек
Камперовской плоскости для определения
плоскости окклюзии отнюдь не отличается
надежностью. Кожные ориентиры по
определению произвольны. Камперовская
плоскость представляет собой, скорее,
визуальный, нежели структурный ориентир,
который не связан с костными структурами
черепа, оказывающими влияние на
нейромышечные механизмы
стоматогнатической системы.
Ни Камперовская плоскость, традиционно
определяемая по кожным ориентирам, ни
Франкфуртская «горизонталь» не являются
настолько структурно стабильными и точно
воспроизводимыми ориентирами, чтобы их

20
HIP-ПЛОСКОСТЬ

Наличие горизонтальной плоскости HIP-плоскость отвечает всем 3-м критериям


чрезвычайно важно для того, чтобы можно выбора ориентировочной плоскости: простота
было определить положение плоскости нахождения, удобство использования,
окклюзии относительно костных структур неизменное постоянство локализации.
черепа и нервно-мышечного аппарата Поскольку HIP-плоскость расположена в
стоматогнатической системы. области небного свода, ее легко найти и удобно
Поскольку Камперовская плоскость с ее использовать в диагностике в качестве точного
кожными ориентирами, равно как и ориентира, не меняющего своего положения,
Франкфуртская плоскость не подходят для сколько бы раз Вы не определяли его заново.
определения плоскости окклюзии, необходима HIP-плоскость можно найти у всех пациентов,
другая, более надежная горизонтальная за исключением тех, у которых имеются
относительная плоскость черепа. В 1955 г. черепно-лицевые деформации или
Куперман и Виллард начали исследование, в межрезцовый сосочек / крылочелюстные
ходе которого были изучены более 10 тысяч выемки отсутствуют из-за травмы, заболевания
черепов людей современной эпохи29. Изучая или хирургического вмешательства.
верхнечелюстные зубные дуги со стертыми (См. стр. 54-71.)
окклюзионными поверхностями, исследователи
пытались отыскать анатомические ориентиры,
которые бы соответствовали «естественной
окклюзионной плоскости». В результате было
найдено 3 анатомических ориентира, а именно:
крылочелюстные выемки и межрезцовый
сосочек. Так появилась ШР-плоскость,
анатомически связанная с черепом30.
_ Шварц7 указал, что для стандартизации
подхода к использованию тех или иных
анатомических ориентиров для определения
плоскости окклюзии требуется научный анализ
моделей. Шварц связал эти ориентиры с Окклюзионная плоскость
Камперовской плоскостью, которую он стал
определять по крылочелюстным выемкам и
центральному небному межзубному сосочку,
т.е. по НГР-плоскости.
Своеобразная авторская модификация точек
Камперовской плоскости стала гигантским
шагом вперед, поскольку HIP-плоскость - это
стабильные и точные ориентиры, привязанные
7 42
к костной опоре . Рич также занимался
—^ изучением взаимосвязи между окклюзионной и
HIP-плоскостями. Он подтвердил правильность
3? выводов Купермана и Вилларда, подсчитав, что
в 84% случаев расхождение между HIP-
плоскостью и плоскостью окклюзии со
стертыми окклюзионными поверхностями не HIP-плоскость
31
превышало 4°. Карказис и Полизойс провели
Плоскость
^ цефалометрический анализ и подтвердили окклюзии
результаты наблюдений Рич, показав, что HIP-
—-, плоскость в целом параллельна окклюзионной
плоскости, и угол их расхождения составляет
•"? менее 9°.

21
Стабильность горизонтальных
относительных плоскостей
Ориентиры и плоскости черепа — удобный Неправильное расположение и форма
посредник в переносе положения клиновидной кости обязательно отрицательно
верхнечелюстной зубной дуги в артикулятор. скажутся на верхнечелюстном зубном ряду и
Стабильные черепные ориентиры нужны для окклюзионной плоскости.
ортодонтического и ортопедического анализа
Стабильность НТР-плоскости
расположения верхней и нижней челюстей в
пространстве черепа. Стабильность В идеале окклюзионная плоскость должна
анатомических ориентиров обуславливает быть параллельна HIP-плоскости, а верхняя
возможность четкого стандартизированного челюсть должна иметь правильное положение
переноса истинного пространственного в пространстве черепа (подробно см. стр. 56-
расположения модели верхней челюсти в 59). В большинстве случаев точки HIP-
АккуЛайнер, что, в свою очередь, является плоскости — центральный межрезцовый
основой для адекватного инструментального сосочек на верхней челюсти (передняя точка
анализа и документации. В 90% случаев кости плоскости) и крылочелюстные выемки,
черепа стабильны, недеформированы и имеют расположенные в области нижних краев
правильное пространственное расположение. В пластинок крыловидных отростков
остальных 10% мы сталкиваемся с клиновидной кости (задние точки плоскости) -
трудностями из-за аномалий размеров и рассматривается как стабильные ориентиры
расположения костей черепа, которые черепа62. Методика установки
приводят к искажению положения верхнечелюстной модели в АккуЛайнер с
верхнечелюстной кости и, следовательно, ориентацией по HIP-плоскости дает хорошие
плоскости окклюзии в черепном пространстве. результаты, но только если нет черепных
аномалий, затрагивающих клиновидную кость.
В связи с появлением новой информации о
краниомандибулярных дисфункциях Если клиновидная кость деформирована,
становится очевидно, что существует тесная неправильно сформирована или имеет
взаимосвязь между нарушениями окклюзии неправильное пространственное расположение,
(связанными с верхней и нижней зубными гипсовать верхнечелюстную модель в
дугами, зубами, ВНЧС и нейромышечным АккуЛайнер по ориентирам HIP-плоскости
аппаратом) и неправильным нельзя ни в целях диагностики, ни лечения. В
взаиморасположением черепных структур, этих случаях в качестве дистальных
вызванным, в частности, врожденными и ориентиров следует использовать точки Porion,
приобретенными черепно-лицевыми расположенные посередине верхней
деформациями и зубочелюстными аномалиями. окружности наружного слухового прохода
Как было подмечено, аномалии височной кости. Они также являются
62
верхнечелюстной кости изучаются в контексте стабильными ориентирами черепа . В качестве
стоматологии, а всех остальных костей черепа фронтального ориентира берется край
(включая клиновидную и височные кости) - передней носовой ости (ANS) по срединной
краниопатии. Соответственно, прерогатива линии верхней челюсти. Таким образом модель
лечения челюстных аномалий остается за при гипсовке ориентируют по новой
стоматологами, а черепа в целом - за плоскости. Передняя точка плоскости остается
краниопатами. Мне представляется это в пределах верхнечелюстной кости (ANS), а
неправильным. Верхняя и нижняя челюсти задними ориентирами вместо крылочелюстных
являются частью черепа, поэтому врач должен выемок становятся точки височной кости. И
обследовать весь череп в целом, а не отдельные точка ANS, и межрезцовый десневой сосочек
его части в зависимости от своей узкой представляют собой стабильные ориентиры,
специализации. Расположение костей черепа расположенные по срединной линии в области
отражается на функционировании переднего края верхней челюсти, и поэтому,
стоматогнатической системы, и наоборот. опираясь на них, можно точно перенести
Поэтому диагностика и лечение пациентов с положение верхнечелюстной модели на
аномалиями черепа, в частности, верхней и монтажный столик в правильной осевой и
нижней челюстей, требует знания как боковой проекциях.
стоматологии, так и краниопатии.
22
Камперовская плоскость (костные точки) Установка лицевой дуги по линии ANS -
и ушная плоскость Porion
Костная Камперовская плоскость проходит Альтернативой непосредственной гипсовке
через точку основания передней носовой ости верхнечелюстной модели в АккуЛайнер
(ANS) и геометрический центр костного является методика с использованием лицевой
наружного слухового прохода5. Ее можно дуги. Она основывается на использовании
рассматривать как параллельную относительной плоскости, которая в принципе
горизонтальной плоскости38. Камперовской параллельна костной ушной плоскости (ANS-
плоскостью иногда называют близко Porion). Ушные упоры лицевой дуги
расположенную от нее и параллельную ей устанавливаются в наружные слуховые
ушную плоскость (с костными ориентирами), проходы и служат задними ориентирами
которая проходит через край передней носовой плоскости. Передний указатель лицевой дуги
ости (ANS) и Porion. (Порион также считается устанавливается в точку ANS. Эта методика
стабильным ориентиром черепа62. Это точка, позволяет расположить модель верхней
расположенная посередине верхней челюсти в артикуляторе в правильном
окружности наружного слухового прохода положении относительно височных костей, но
височной кости.) Обе плоскости отвечают никак не клиновидной кости. Как только
критериям выбора черепных ориентиров. модель установлена в АккуЛайнер, можно
Передняя точка (ANS) - стабильный приступать к инструментальному анализу
анатомический ориентир, расположенный расположения структур в/ч зубного ряда
посередине верхнечелюстной кости, а задняя относительно височных костей (см.
точка (Porion) - такой же ориентир, Окклюзиоиная диагностика).
расположенный на височной кости. В случаях с
деформацией клиновидной кости, когда Заключение: В большинстве случаев для
выравнивание модели по HIP-шюскости не ориентации верхнечелюстной модели в
имеет смысла, можно использовать лицевую артикуляторе АккуЛайнер используется HIP-
дугу и установить верхнечелюстную модель в плоскость. В ряде случаев, когда имеются
АккуЛайнер по ушной плоскости (проекция на повреждения черепа, аномалии развития, зубо-
мягкие ткани). челюстно-лицевые деформации, а также при
неправильном расположении клиновидной
Не нужно путать костную Камперовскую кости можно использовать методику гипсовки
плоскость с Камперовской горизонталью, по показаниям лицевой дуги, которая
определяемой по мягко-тканным ориентирам. устанавливается по ушной плоскости.
От последней вообще следует отказаться по
причине ее нестабильности из-за отсутствия
костной опоры. Взаимоотношения между верхне­
челюстной, клиновидной и височной
Ориентиры и относительные плоскости
костями
черепа

Основание черепа
Лобно-скуловой
Глазница шов

Суставная
ямка
ANS оскость
Porion
HIP-плоскость

Окклюзионная плоскость
Окклюзионная
плоскость
Межрезцовый сосочек Крылочелюстная
(в/ч) выемка

23
Создайте идеальный верхний зубной ряд,
только затем переходите к работе с нижним.
Положение нижней челюсти относительно стоматогнатическои системы п
верхней зависит от состояния нейро- краниосакрального механизма.
мышечного аппарата головы, шеи, спины,
костей таза, краниосакрального механизма и
ВНЧС. Мышечный тонус меняется быстро. Порядок восстановления окклюзионных
Изменение положения н/ч по отношению к в/ч взаимоотношений
нейромышечного порядка происходит в
результате простого изменения положения
головы. Поэтому положение нижней челюсти
считается нестабильным. Во многих случаях
при нарушении нейромышечных механизмов
нижняя челюсть оказывается в неправильном
положении относительно верхней во всех 6
проекциях.
Верхнечелюстная зубная дуга - самая
стабильная основа для инструментальной
диагностики и лечения патологий
стоматогнатическои системы. Для диагностики
и успешного лечения в стоматологии
требуются стационарные ориентиры. Поэтому
сначала необходимо создать идеальный
верхнечелюстной зубной ряд с идеальной
плоскостью окклюзии (т.е. идеальными
кривыми Шпее и Вильсона и идеальной
формой окклюзионных поверхностей
жевательных зубов), Затем к Сначала создайте идеальный верхний зубной ряд
верхнечелюстному зубному ряду следует (терапевтическая реставрация, протезирование
подогнать нижний, но с учетом оптимального или ортодонтическое лечение)
функционального положения нижней челюсти.
Идеального положения нижней челюсти важно
добиться до начала работы с самим нижним
зубным рядом. Это создает гармонию и
поддерживает гомеостаз в стоматогнатическои
и краниосакральной системах. Указанные
принципы одинаково применимы ко всем
разделам стоматологии: реставрационной,
ортопедической, ортодонтической, челюстно-
лицевой ортопедии и к лечению кранио-
мандибулярных нарушений.
Еще одна аналогия. Плотник не может
повесить дверь на петли и ожидать, что она
идеально впишется в проем при
деформированном каркасе последнего. Так и Сначала - восстановление
стоматолог на может начать с восстановления верхнего зубного ряда
нижнего зубного ряда, подгоняя его к
деформированному верхнему, и при этом
надеяться на оптимальное функционирование Затем - подгонка нижнего зубного ряда под верхний

24
Скелетные взаимоотношения верхнечелюстной кости,
верхнечелюстного зубного ряда, HIP-плоскости и основания черепа
Межрезцовый сосочек, закрывающий Крылочелюстные выемки и межрезцовый
резцовое отверстие, которое находится на сосочек - точные ориентиры, которые могут
нижней поверхности небного отростка легко отыскать как стоматолог, так и зубной
верхнечелюстной кости по срединной линии, — техник. По ним можно точно перенести
это передняя точка HIP-плоскости. Задние пространственное расположение верхней
точки крылочелюстные выемки, челюсти в артикулятор. Клиновидная кость,
расположенные кверху от небных костей в являющаяся основной костью черепа, вместе с
области соединения передних нижних частей артикулятором АккуЛайнер представляют
пластинок крыловидных отростков собой своего рода основу для навигации в
клиновидной кости с небными костями. стоматогнатической системе.
Клиновидная кость соединяется также с
(Подробнее см. Методические рекомендации к
затылочной костью, образуя сфено-базилярный
системе АккуЛайнер).
синхондроз и формируя т.о. основание черепа.
Окклюзионная плоскость, которая, по большей Таким образом в руках клиницистов теперь
части, бывает параллельна HIP-плоскости, и есть надежный инструмент для научно
вместе с ней верхняя челюсть связаны с обоснованного и подтвержденного подхода к
основанием черепа посредством диагностике и лечению окклюзионных
крылочелюстных выемок. Основание черепа - нарушений, патологии ВНЧС и мышечных
важнейшая структура, используемая как дисфункций стоматогнатической системы.
ключевой ориентир в системе АккуЛайнер.

Резцовое отверстие

Верхняя челюсть
Небные кости

Крылочелюстные
выемки

Пластинки крыловидных
отростков
клиновидной кости

Крылочелюстная
Основание черепа выемка Латеральная пластинка
крыловидного отростка
клиновидной кости

25
Основа поддержания ортостатического баланса черепа и шейной части
позвоночника - параллельность окклюзионной, ушной и орбитальной
плоскостей.
Трехмерная пространственная непараллельны, происходит постепенная
ориентация головы компенсаторная деформация лица, приводящая
к асимметрии».
Многие криниомандибулярные нарушения
появляются в очень молодом возрасте, хотя их Ортостатический баланс черепа и
симптомы могут начать проявляться только на шейного отдела позвоночника
третий, четвертый, а то и пятый десяток лет. Ортостатический баланс черепа и шейного
Всесторонний подход к диагностике и лечению отдела позвоночника поддерживается лучше
- залог длительного поддержания результатов всего в условиях параллельности
лечения. Многие краниомандибулярные окклюзионной, ушной и орбитальной
45
нарушения вызваны компрессией позвонковых плоскостей . При искривлении окклюзионной
сочленений шейного отдела. Для успешного плоскости развивается специфическая
лечения необходимо добиться правильного адаптационная нейромышечная активность для
положения 4-х плоскостей: вертикальной, поддержания ортостатического баланса.
орбитальной, ушной (плоскости вестибулярной Адаптация может привести к нарушению
системы) и окклюзионной. От этих четырех биомеханики головы, шеи и плеч. Первым
плоскостей зависит трехмерное достоверным показателем дисфункции чаще
пространственное положение головы. Ведущий всего является искривление окклюзионной
терапевт-специалист по лечению заболеваний плоскости. Параллельно с этим происходит
ВНЧС и краниомандибулярных нарушений активация черепно-шейного механизма
Мариано Рокабадо констатировал: «Если хотя поддержания баланса. Это может выражаться в
бы одна из трех горизонтальных плоскостей одностороннем наклоне головы с ротацией
(зрачковая, т.е. орбитальная, ушная или шейных позвонков.
окклюзионная) оказывается не горизонтальной,
Из всего вышесказанного следует, что
то в позвоночном столбе со временем
параллельность и горизонтальность
происходят адаптационные изменения,
окклюзионной, ушной и орбитальной
направленные на восстановление
плоскостей необходимое условие
горизонтальности. Стремление организма
гармоничного функционирования
выровнять эти 3 плоскости настолько сильное,
стоматогнатической системы.
что, даже если зрачковая и окклюзионная
плоскости негоризонтальны и
Три указанных плоскости горизонтальны, когда голова находится в естественном
положении
Вертикальная плоскость

Орбитальная
плоскость

Ушная плоскость

Окклюзионная плоскость

26
Гармония в стоматогнатической системе
Гармония между окклюзией, верхней и Реализация этой цели помогает снизить
нижней челюстями, ВНЧС, нервами, неблагоприятные нагрузки в
жевательными мышцами и краниосакральным стоматогнатической системе, так что система
механизмом является залогом нормального может функционировать в адаптивных
функционирования стоматогнатической пределах без симптомов патологии.
системы. Еще одно условие - это
параллельность плоскости окклюзии
горизонтальной относительной плоскости, т.е. Основной источник возникновения
HIP-шюскости. Величина окклюзионной окклюзионных сил - сокращение
нагрузки, передаваемой на зубные ряды, жевательных, медиальных крыловидных и
периодонтальные связки, кости (верхнюю и височных мышц.
нижнюю челюсти и все остальные кости
черепа), слизистую оболочку, ВНЧС и все
мышцы стоматогнатической системы зависит
от силы сокращения мышц, поднимающих н/ч
(в основном это парные жевательная,
медиальная крыловидная и височная мышцы),
и от положения окклюзионной плоскости
относительно HIP-шюскости.
Симметрия свидетельствует о балансе в
нейромышечной и скелетной системах. Парные
жевательные мышцы имеют равный
генетический потенциал в достижении
одинаковой длины, размера и тонуса.
Сбалансированность их работы также заложена Окклюзионная плоскость

генетически. Однако на практике многое


Медиальная крыловидная
зависит от равномерности использования этих мышца (не видна)
мышц. Клинически симметрия парных мышц
Окклюзионные сипы евательная мышца
наблюдается редко. В нейромышечной системе
обычно имеется дисбаланс в результате
развития компенсаторных механизмов и
изменений нейромышечного порядка, при Окклюзионная плоскость перпендикулярна
которых начинает доминировать группа мышц оккпюзионным силам
какой-то одной стороны, что и приводит к
различию в размере, длине и тонусе парных
мышц. Асимметрия свидетельствует о
развитии дисбаланса в нейромышечной и
скелетной системах, который является
следствием сложившихся поведенческих
моделей, как-то привычного положения тела и
характера движений, в частности, связанных с
родом профессиональной деятельности, а
также наличия повреждений соединительной и
мышечной тканей. Характер нагрузки Окклюзионная
плоскость
(недостаточная, нормальная или избыточная)
определяет размер мышцы и, в конечном итоге,
ее силу.
Даже несмотря на то, что окклюзионные
силы справы и слева могут различаться, целью Окклюзионные сипы
лечения все равно является выравнивание
плоскости окклюзии по HIP-плоскости.

27
Окклюзионные силы
Рассмотрим силы, возникающие во время Для поддержания гармонии и гомеостаза в
жевания, глотания, стискивания зубов и при зубо-челюстно-черепном комплексе
других взаимодействиях структур необходимо, чтобы окклюзионная плоскость,
стоматогнатической системы при условии определяемая HIP-плоскостью, была
параллельности окклюзионной и HIP- перпендикулярна окклюзионным силам. Если
плоскостей. Окклюзионные силы представляют фронтальная плоскость окклюзии параллельна
собой комплекс сложных сил, развиваемых HIP-плоскости, а силы, развиваемые группами
мышцами при поднимании нижней челюсти в мышц справа и слева, одинаковы и
положение максимального фиссурно- перпендикулярны этой плоскости, то
бугоркового контакта зубов. Отдельные пары окклюзионная нагрузка справа и слева
разнонаправленных сил возникают в каждой сбалансирована.
точке межзубных контактов107. Силы,
возникающие в каждой точке окклюзионного
контакта или контактов одного зуба, Окклюзионные силы сбалансированы вдоль
геометрически суммируются и в виде вектора окклюзионной плоскости, если они перпендикулярны ей
передаются на периодонтальные рецепторы, а
затем - опосредованно через структуры ЦНС -
на мышцы. Мышцы воспринимают всю гамму
сил как единое целое, отдельные составляющие
которого в норме сбалансированы 8. Именно
эта гамма окклюзионных сил и регулирует
мышечную активность. Сила, развиваемая
каждым отдельным зубом, как одна из
составляющих единого окклюзионного
вектора, может рассматриваться в качестве
нормальной или патологической в зависимости
от того, насколько гармонично она Передне-задняя
соответствует силам, развиваемым другими плоскость окклюзии
зубами при смыкании зубных рядов. При
NW
дисгармонии включаются компенсаторные
механизмы. Наличие даже одного неправильно
направленного вектора приведет к развитию
защитной приспособительной мышечной Окклюзионные силы сбалансированы вдоль
1 ПК окклюзионной плоскости, если последняя параллельна
реакции Идеальная окклюзионная сила, горизонтальной относительной плоскости,
возникающая в области любого зуба как т.е. HIP-плоскости.
результат смыкания с антагонистом в
максимальном фиссурно-бугорковом контакте,
должна отвечать ряду требований:
1. Все силы должны возникать
одномоментно (отсутствие
преждевременных контактов).
2. Все силы должны быть приблизительно
одной величины (все зубы при смыкании
создают одинаковые силы).
3. Все силы должны быть равномерно Фронтальная
плоскость
распределены справа и слева. окклюзии
4. Окклюзионный вектор каждого зуба
должен быть параллелен его оси.
Окклюзионные силы должны быть
сбалансированы по окклюзионной
VM'i
плоскости.
28
Поначалу окклюзионные силы всегда будут
Если передне-задняя плоскость окклюзии
больше на стороне дивергенции плоскостей.
параллельна HIP-плоскости, то в боковой
Однако с течением времени височные мышцы
проекции окклюзионные силы также будут
скомпенсируют это состояние, смещая
сбалансированы.
нижнюю челюсть при жевании кверху на
Силы, развиваемые жевательными, стороне более высокого положения плоскости.
медиальными крыловидными и височными Следствием этого обычно становятся
мышцами, остаются сбалансированными одностороннее жевание и появление
только в том случае, если их вектор клиновидных дефектов и патологической
перпендикулярен окклюзионной плоскости. стираемости на зубах стороны конвергенции.
Если окклюзионная плоскость не Осознание вышеизложенных механизмов
параллельна ШР-плоскости, то в системе потребует пересмотра многих элементов
возникают избыточные по величине традиционного подхода к стоматологическому
несбалансированные силы, что приводит к лечению (в имплантологии, ортопедии,
развитию патологии, затрагивающей зубы, ортодонтии, пародонтологии и лечении
периодонтальные связки, кости, слизистую кранио-мандибулярных нарушений), равно как
оболочку, череп, группы мышц лица, шеи, и в остеопатии, хирургии, краниопатии и
плечевого пояса и другие структуры организма. физиотерапии.
Если окклюзионная плоскость не Влияние расположения окклюзионной
параллельна HIP-плоскости, жевательная плоскости на функционирование
мышца на стороне конвергенции плоскостей стоматогнатической системы
становится более слабой и постепенно теряет
свою функциональную мощность в результате Сбалансированная окклюзионная нагрузка -
хронического гипертонуса. Это приводит к важнейший фактор долгосрочной стабильности
тому, что на противоположной стороне стоматогнатической системы. Силы,
развиваются большие по величине силы, а развиваемые мышцами, которые поднимают
следовательно, нарушается баланс н/ч (в основном, жевательные, медиальные
крыловидные и височные), должны быть
окклюзионных сил вдоль окклюзионной
сбалансированы вдоль всей поверхности
плоскости. Имеет место неправильное
окклюзионной плоскости. Баланс сил означает
распределение нагрузки на окружающие
равномерное распределение нагрузки на зубы.
структуры, т.е. зубы, костную ткань,
периодонт, мышцы и имплантаты (при их Результат воздействия биомеханических сил
наличии). на плоскость окклюзии, зубы, периодонт,
альвеолярную кость, мышцы и имплантаты
зависит от окклюзионных сил, развиваемых
мышцами, а также от положения
окклюзионной плоскости по отношению к HIP-
плоскости, которая считается горизонтальной
относительной плоскостью черепа. Если
окклюзионная плоскость естественного или
восстановленного зубного ряда (съемные и
несъемные протезы, в том числе на
имплантатах) не параллельна HIP-плоскости,
на стороне дивергенции плоскостей будут
развиваться большие окклюзионные силы. Это
приведет к окклюзионной перегрузке на этой
стороне и приобретению окклюзионными
силами деструктивного характера, следствием
чего станут нестабильность протеза,
Если окклюзионные силы не нарушение остеоинтеграции имплантатов,
сбалансированы вдоль плоскости окклюзии, сколы керамических реставраций, появление
они изначально будут больше на стороне клиновидных дефектов и/или резорбция
расхождения плоскостей. альвеолярной кости.

29
Траектории напряжения
Несмотря на то, что кость - это самая верхней челюсти к скуловому контрфорсу .
твердая структура тела, она пластична и Вайнман и Зихер отметили, что существуют
способна перестраиваться под воздействием три основных вертикальных контрфорса:
функциональных сил. Форма и функция тесно скуловой, клыковый и крыловидный). Все они
взаимосвязаны. Окклюзионные силы начинаются от альвеолярного отростка верхней
оказывают влияние как на форму, так и на челюсти. Траектории напряжения огибают
функцию костей черепа, а также всего верхнечелюстные пазухи, носовые полости и
организма в целом. В 1870 году Юлиус Вольф глазницы и заканчиваются в области основания
писал, что расположение трабекул кости в черепа.
первую очередь зависит от функциональных
сил2 . Изменение интенсивности и/или
направления этих сил отражается на
внутренней архитектуре и наружной форме
кости.

Траектории напряжения в
нижнечелюстной кости (Источник: Sicker,
Н.: Oral Anatomy. 3rd ed. С. V. Mosby Co., 1960).

Траектории напряжения лицевого и Нижняя челюсть имеет несколько другое


мозгового отделов черепа передают и трабекулярное строение. Трабекулярные
постепенно гасят функциональные силы. столбцы начинаются у верхушек корней зубов
Основными контрфорсами являются в альвеолярном отростке, а затем
крыловидные, скуловые и клыковые. объединяются в общие траектории
(Источник: Sicker, Н.: Oral Anatomy. 3fd ed напряжения, которые заканчиваются в области
C.V. Mosby Co., 1960). мыщелковых отростков. В области симфиза и
Беннингхов детально изучал строение углов нижней челюсти имеются свои
черепного и, в частности, лицевого скелета, а траектории. Некоторые траектории начинаются
также траектории напряжения, по которым в области венечных отростков и спускаются по
передается нагрузка. Он показал, что линии ветви в тело нижней челюсти. Существование
напряжения идентичны таковым в головке этих траекторий связано в основном с
бедренной кости, и проходят они как в прикреплением жевательных мышц.
компактной, так и в спонгиозной кости. Он Передача функциональной нагрузки с
показал, что траектории напряжения нижней челюсти на основание черепа
определяются не границами кости, а, скорее, осуществляется через височно-
параметрами функциональных сил. Он доказал, нижнечелюстные суставы. С суставных
что череп можно рассматривать как единую головок силы передаются через височные
кость, и что траектории напряжения не кости на клиновидную и затылочную кости и
заканчиваются в области костных швов. Он т.о. гасятся в области основания черепа (сфено-
также указал, что траектории восходят от зубов базилярный синхондроз).

30
Силовые векторы зубов
Самые крупные по величине силы, которые очевидно, что все то, что делает или не делает
поглощаются структурами черепного и стоматолог, вмешиваясь в окклюзию, может
лицевого комплексов - это окклюзионные отражаться на структурах, которые достаточно
силы. Поскольку величина и направление далеко расположены от полости рта .
функциональных сил влияют на строение и Индивидуальные окклюзионные силы
форму костей, воспринимающих нагрузку, передаются вдоль осей зубов, которые вовсе не
перпендикулярны плоскости окклюзии. Тем не
менее, ей должен быть перпендикулярен
суммарный вектор этих сил.

Суммарный вектор
Горизонтальные компоненты
снимаются

Вертикальные компоненты
Проекции длинных осей зубов (Источник: добавляются
102
J.A.D.A., 67:779-797, 1963)

Центр схождения осевых нагрузок зубов


«Линия, образованная пересечением Наклон верхних зубов и нижних
трансверзальной и срединно-сагиттальной жевательных зубов таков, что их центральные
плоскостей, называется структурной осью оси сходятся в структурном центре.
верхнечелюстного комплекса. На этой оси - на Структурный центр схождения осевых
расстоянии примерно 10 см от плоскости нагрузок (структурный центр «дентальных
окклюзии — находится глабелла. Это масс») геометрически представляет собой
структурный центр схождения осевых нагрузок вершину конуса, основанием которого является
зубов верхней и нижней челюстей. окклюзионная плоскость. Этот конус получил
31, стр. 23
название дентального»

Центр схождения
осевых нагрузок зубов

Дентальный конус

Окклюзионная плоскость

(Источник: Gelb, Harold: Clinical Management of Head, Neck and TMJ Pain and Dysfunction. Стр.
36f.

31
Силовые векторы зубов направлены в центр черепа

У взрослого человека череп состоит из 22 «Наклон корней жевательных зубов задает


костей, формирующих 67 сочленений4 ' . направление силовому вектору, который
направлен к сошнику. Оси корней вторых
В своей работе «О повреждениях головы»48,
премоляров и моляров направлены к сфено-
которая вышла в 400 году до нашей эры,
базилярному симфизу. Силы, развиваемые во
Гиппократ описал строение черепа, черепных
время глотания и жевания, через сошник
швов и последствия повреждений черепа. Еще
передаются в область клиновидно-затылочного
тогда он признавал, что кости черепа не спаяны
синхондроза и усиливают флексию» .
друг с другом.
Теория, в которой говорилось, что в норме
кости черепа находятся в постоянном
движении, появилась в остеопатической
медицине более 60 лет назад благодаря доктору
Уильяму Сатерленду (William В. Sutherland)9.
Сатерленд выявил существование
мельчайших ритмичных движений костей
черепа, которые синхронизированы с вполне
ощутимым сакральным движением. Он
выстроил модель, согласно которой главной
костью черепа являлась клиновидная кость.
Клиновидная кость через шовные
соединения передает движущую силу на
остальные кости черепа - затылочную кость,
височные, теменные, лобную, решетчатую,
небные, скуловые кости и сошник.
Опосредованно через сошник и небные кости
клиновидная кость соединяется с
верхнечелюстной. При рассмотрении этой
модели становится очевидно, что сила,
приводящая в движение клиновидную кость,
непременно приведет в движение все кости, с
которыми она сочленяется.
В результате проведенных исследований
было доказано, что микроподвижность костей
черепа существует. Каждая кость черепа
подвижно сочленяется с соседними костями, в
результате чего осуществляются ритмичные
49
Флексии . Оси зубов направлены к основанию
черепа.
Нагрузка, приходящаяся на кости черепа,
должна быть физиологично распределена. В
этом череп схож с другими костями, несущими (Рисунок заимствован из: Dempster, W.T.
нагрузку, например, костями таза. Adams, W.J., and Duddles, R.A.: Arrangement in
Окклюзионные силы могут достигать десятков the jaws of the roots of the teeth. J.A.D.A., 67:779-
килограммов на квадратный сантиметр. От их 797, 1963.)
направления во многом будет зависеть
нормальное функционирование черепных
структур.

32
л
Влияние окклюзионных сил на череп

Нельзя недооценивать важность установить связь между осевым наклоном


взаимосвязи между микроподвижностью зубов и смещением зубов, а также изменением
костей черепа и направлением векторов сил, положения отдельных зубов при потере рядом
развиваемых зубами. Особенно важное стоящих. Согласно моим собственным
значение имеет опосредованное соединение наблюдениям, основная часть вертикально
верхнечелюстной и клиновидной костей. направленных осей проходит через сошник.
Необходимо признать, что силы, развиваемые Т.е. силы, развиваемые во время глотания и
во время жевания, глотания и стискивания жевания, проходят через область сошника. Эти
зубов, влияют на микродвижения клиновидной силы необходимы для усиления сфено-
кости и остальных костей черепа, а базилярного и краниального движений, равно
направление силовых векторов зубов - на как и тока цереброспинальной жидкости. Оси
движения каждой кости черепа в отдельности и вторых премоляров и моляров направлены к
на черепные швы. Движение костей черепа и сфено-базилярному симфизу. Силы,
процессы в черепных швах оказывают развиваемые во время глотания и жевания,
воздействие на твердую мозговую оболочку, через сошник передаются в сфено-базилярную
которая прикрепляется к костям черепного область и усиливают флексию. Анатомически
свода. Наличие дурального вращающего сошник поддерживает клиновидную кость, а
момента, вызывающего скручивание мозговой сам, в свою очередь, опирается на небные
оболочки, отражается на движении кости. Сошник т.о. имеет вертикальное
цереброспинальной жидкости вдоль головного расположение и соединяется с клиновидной
и спинного мозга. костью возле сфено-базилярного сочленения.
Направление силовых векторов зависит от Рефлекторный механизм глотания,
индивидуального положения зубов и срабатывающий в конце выдоха,
пространственного расположения сопровождается следующими процессами:
окклюзионной плоскости. Поэтому для зубные ряды смыкаются, язык поднимается к
оптимального функционирования краниальных небу и сошнику. Сошник передает
механизмов необходимо, чтобы окклюзионная вертикальное давление на клиновидную кость,
плоскость имела правильные форму и тем самым обеспечивая адекватную амплитуду
пространственное расположение. флексии сфено-базилярного симфиза и таким
образом влияя на краниосакральный механизм.
Представленная ниже выдержка из книги Важнейшим этиологическим фактором
Джеральда Смита показывает, насколько соматической кранио-мандибулярной
важно, чтобы окклюзионная плоскость не была патологии является потеря индивидуальной
деформирована. высоты прикуса в результате либо нарушения
«Важным условием оптимального прорезывания зубов, либо потери моляров и
функционирования краниосакрального премоляров, либо выраженной стираемости
механизма является правильно окклюзионных поверхностей зубов. Отсутствие
сформированная зубочелюстная система, т.е. стабильной высоты прикуса и адекватных
система, в которой зубные дуги имеют межзубных контактов снижает амплитуду
правильную форму, а зубы и челюсти — сфено-базилярной флексии и оказывает
правильное расположение в вертикальной, дополнительное давление на крестцово-
трансверзальной и сагиттальной плоскостях. В подвздошное соединение».
начале 60-х годов Дэмпстер, Адаме и Дудлс Перепечатано из Gerald Н. Smith, BS, DDS
провели комплексное исследование — анализ "CRANIAL DENTAL SACRAL COMPLEX", 1983
расположения проекций осей зубов в Стр. 29-35.
пространстве черепа. Главной целью было

33
Воздействие силовых векторов на череп

Окклюзионные силы оказывают прямое


влияние на сфено-базилярное и
краниосакральное движения, а также на
циркуляцию цереброспинальной жидкости,
омывающей головной и спинной мозг,
внутрикраниальный ток крови и другие
компоненты ЦНС. Пространственное
расположение окклюзионной плоскости задает
направление силам, развиваемым в
пространстве черепа во время жевания,
глотания и стискивания зубов. А направление
окклюзионных сил, в свою очередь, оказывает
воздействие на движение костей черепа,
краниосакральный механизм, головной мозг и
другие компоненты ЦНС.
Баланс силовых векторов
Если окклюзионная плоскость имеет
оптимальное пространственное расположение Окклюзионные силы перпендикулярны
относительно сфено-базилярного синхондроза, окклюзионной плоскости
то векторы сил, развиваемых мышцами при
закрывании рта, симметричны, сбалансированы
и направлены в центр черепа. Это стимулирует Окклюзионная плоскость ровная
краниальное движение и создает предпосылки
для гармоничного функционирования
краниосакрального механизма и отделов ЦНС.
Таким образом поддерживаются гармония и
гомеостаз, а также здоровье организма в целом.
Передача нагрузки через ВНЧС
Нагрузка на структуры ВНЧС является
нормой. Она обусловлена постоянным
напряжением жевательных мышц. Мышечное
напряжение прижимает суставные головки к
суставным дискам и скатам суставных
бугорков. Если окклюзионная плоскость
ровная, если нижняя челюсть, суставные диски
и головки суставов имеют оптимальное
положение и вся нейромышечная система
находится в состоянии гармонии, то нагрузка
на ВНЧС оптимальна и сбалансирована. Таким Окклюзионные силы равномерно
образом оказываются сбалансированными и передаются через структуры ВНЧС на
силы, развиваемые в пределах височно- височные кости и остальные кости черепа.
нижнечелюстных суставов и передающиеся на
височные кости и другие кости черепа.
Наблюдаются гармония и гомеостаз в
краниосакральном механизме.

34
При ортогональном положении окклюзионной плоскости относительно
окклюзионных сил нагрузка равномерно передается по верхнечелюстной и
височным костям на остальные кости черепа.

Трансверзальный распил черепа

;кторы сил направлены


основанию черепа

Основание черепа
Лобно-скуловой сфено-базилярный синхондроз) Лобно-скуловой шов
шов

Большое крыло
клиновидной кости

Височная кость Височная кость


(суставная ямка; суставная ямка)
Нагрузка ^ Нагрузка с
с нижней челюсти нижней челюсти
Крылочелюстная Крылочелюстная выемка
выемка
Окклюзионная Верхнечелюстной бугор
плоскость "

V
lames Е Carlson
Силы, возникающие в
результате давления языка
и смыкания зубов
/

В идеале окклюзионные силы идут под углом 8°-10° к Н1Р-плоскости.

Зихер103 отмечает, что окклюзионные силы идут от альвеолярного отростка по Клыковым,


скуловым и крыловидным контрфорсам к области основания черепа. Их траектории огибают
верхнечелюстные пазухи, полость носа и глазницы.
Окклюзионные силы, развиваемые во время жевания, глотания, стискивания зубов и т.п., с
нижней челюсти передаются на височные кости, а через верхнечелюстную и небные кости - на
остальные кости черепа. «Глотательный рефлекс вызывает смыкание зубных рядов и поднимание
языка к твердому небу. Вертикальное давление языка на твердое небо передается по
верхнечелюстной и небным костям, а также через сошник на клиновидную кость. Этот силовой
вектор принимает участие в сфено-базилярной флексии, обеспечивая адекватную амплитуду
движения» .

35
Отрицательное воздействие несбалансированных силовых векторов на череп

Неправильно направленные окклюзионные


силы могут оказывать отрицательное влияние
на нейрофизиологические механизмы.
Несбалансированные силовые векторы
При неправильном пространственном
расположении окклюзионной плоскости
относительно сфено-базилярного синхондроза,
векторы окклюзионных сил будут иметь
неправильное направление относительно
основания черепа, что приведет к развитию
патологии, замедлению краниального
движения, а также к отрицательному
воздействию на интракраниальный ток крови и
циркуляцию цереброспинальной жидкости,
омывающей мозг, на функции мозга,
краниосакральный механизм и работу ЦНС.
Искажение окклюзионной плоскости может Окклюзионные силы не перпендикулярны
стать одной из причин бокового изгиба, абсолютной горизонтали
ротации и перекашивания сфено-базилярного
синхондроза, что не может не отразиться на его
функциях. Такая несбалансированная нагрузка
отрицательно влияет на общее здоровье Окклюзионная плоскость не параллельна
организма. абсолютной горизонтали

Передача несбалансированной нагрузки


через структуры ВНЧС
При неправильном положении
окклюзионной плоскости нагрузка на височно-
нижнечелюстные суставы несбалансирована,
даже если суставные головки и диски
находятся в оптимальном положении.
Нагрузка, передаваемая на височные кости и
остальные кости черепа также оказывается
несбалансированной. Это отрицательно
сказывается на краниосакральном механизме.
Несбалансированная нагрузка может стать
основной причиной наружного разворота
височной кости на стороне опущенного края
окклюзионной плоскости и внутреннего
разворота - на стороне приподнятого. Окклюзионные силы передаются через
структуры ВНЧС несбалансированно,
Такое состояние вносит диссонанс в следствием чего становится нарушение
нейромышечную систему, приводя к краниосакрального механизма. Это приводит к
повышению тонуса мышц в точках их возникновению вращательного момента в
прикрепления к костям черепа, а также к области височных костей.
возникновению патологических сил в
краниосакральном механизме.

36
-—
1
При неортогональном положении окклюзионнои плоскости относительно
окклюзионных сил нагрузка передается по верхнечелюстной и височным
костям на остальные кости черепа несбалансированно.

Трансверзальный распил черепа

Отсутствует сбалансированное
направление силовых векторов
к основанию черепа

Основание черепа Лобно-скуловой шов


(сфено-базилярный синхондроз)
Лобно-скуловой
шов

Большое крыло
клиновидной КОСТИ

Височная кость Височная кость


(суставная ямка суставная ямка)

Нагрузка Нагрузка с
с нижней челюсти нижней челюсти
Крылочелюстная
выемка Верхнечелюстной бугор

Окклюзионная плоскость
Силы, возникающие в ) lames Е. Carlson

результате давления
языка и смыкания зубов
\
Окклюзионные силы

Неравные по величине окклюзионные силы, возникающие в момент смыкания зубных рядов и


давления языка на твердое небо при глотании и жевании, неравномерно передаются на верхнюю и
нижнюю челюсти, височные и клиновидную кости и далее на основание черепа (сфено-
базилярный синхондроз). Поначалу на стороне опущения окклюзионнои плоскости развиваются
большие силы. Жевательная мышца на противоположной стороне постепенно теряет
функциональную силу по причине хронического гипертонуса. Такая форма компенсации
возникает как следствие неправильного расположения окклюзионнои плоскости. Неравенство
силовых векторов нарушает оптимальную сфено-базилярную флексию, снижая амплитуду
движений, и может привести к деформации черепа.

37
Причинно-следственные связи между
неправильным прикусом, черепными быть одной из причин недоразвития костей
деформациями и особенностями
таза с сужением детородного канала.
современного питания
Широкий череп человека первобытной
Влияние формы верхнечелюстной дуги на
культуры
кости черепа до конца не изучено. Тем не
менее, очевидно, что сужение и асимметрия
Широкая симметричная верхнечелюстная дуга
верхней и нижней зубных дуг влияют на ритм
нормальных черепных движений и т.о. на
здоровье организма в целом.
В своей известной книге «Питание и
физическая дегенерация» Доктор Вестон
Прайс, который проводил исследования
характера питания в существующих по сей
день многочисленных первобытных культурах, Небные
сравнил влияние простой необработанной и кости
современной обработанной пищи на размер и
форму верхнечелюстных дуг. Он описал
изменения формы лица при появлении в
рационе питания людей первобытных культур
современных продуктов питания. Прайс описал Крыловидные
некоторые анатомические особенности людей, пластинки
употребляющих традиционную для них клиновидной
кости
простую необработанную пищу. Зубные дуги и
носовые ходы у них были симметричными, Основание черепа
равно как и другие структуры головы и лица. У (Сфено-базилярный синхондроз)
людей той же культуры, но питающихся
современной обработанной пищей, отмечались
Узкий череп человека
кариозные поражения зубов; форма головы, современных культур
лица, носовых ходов, зубных дуг была узкой,
имелись нарушения прикуса. Прайс доказал,
что проблемы формирования лица и зубных Узкая асимметричная верхнечелюстная дуга
дуг связаны с проблемами роста и развития не
только отдельных индивидуумов, но и
человеческих рас в целом. Он писал:
«Антропологи полагают, что изменения
физического типа могут возникнуть только в
результате изменений в окружающей среде,
меняющих жизнь нескольких поколений», Небные
тогда как на самом деле глубокие физические кости
изменения часто происходят в пределах одного
поколения в связи с кардинальным изменением
характера питания. Прайс сформировал
контрольные группы во многих первобытных
культурах, где у людей имелись хорошо Крыловидные
развитые симметричные зубные дуги, а также пластинки
клиновидной
симметричные структуры лица и черепа в кости
целом.
Основание черепа
Прайс также говорит о влиянии (Сфено-базилярный синхондроз)
современного рафинированного питания на
развитие костей таза у женщин. Оно может

38
другие ортодонтические методы. Верхняя
Прайс упоминает о книге Доктора Кэтлин
челюсть дистализируется для подгонки к
Ваугн «Здоровые роды» (Kathleen Vaughn Safe
дистально расположенной нижней.
Childbirth), в которой автор ясно показала, что
форма тазовых костей определяется стилем Дистализируемая верхняя челюсть вдавливает
жизни и характером питания. Она показала, что небные кости в крыловидные пластинки
в первобытных племенах роды проходят клиновидной кости, что приводит к
быстро и легко, таз у женщин имеет круглую ограничению нормальной подвижности
форму. При даже слегка уплощенной или черепных структур в области сфено-
почковидной форме таза значительно базилярного синхондроза.
осложняется прохождение головки ребенка
через детородный канал».
«Первобытный» человек
Если посмотреть на форму верхнечелюстной Широкий симметричный зубной ряд
зубной дуги «современного» человека и
сравнить ее с таковой у «первобытного»
человека, можно заметить выраженные
отличия. С точки зрения доктора Прайса
характер питания матери оказывает влияние на
внутриутробное развитие черепа ребенка.
Неполноценное питание плода, суженные
размеры детородного канала матери,
длительные роды, использование акушерских
щипцов при родовспоможении, а также
последующее неполноценное питание ребенка
в период роста и развития кранио-
мандибулярного комплекса приводят к «Современный» человек
формированию суженного недоразвитого Узкий асимметричный зубной ряд
черепа (в частности, верхне- и
нижнечелюстных дуг). Т.о. неполноценное
питание является основной причиной
неправильного взаиморасположения челюстей,
что создает предпосылки для возникновения
стоматологических и краниально-
ортопедических проблем.
В развитых странах зачастую не придают
значения деформациям черепа. Но только не
неправильному прикусу. Дети с неправильным
Типичный пример результатов
прикусом, как правило, попадают в руки
ортодонтического лечения суженной
ортодонтов. Существующие стандарты лечения асимметричной зубной дуги
таковы, что при сужении зубных дуг пациента
направляют на удаление премоляров и третьих
моляров. Во многих случаях ребенку
назначают ношение лицевой дуги с
внеротовой тягой для дистализации верхних
жевательных зубов. Пока ребенок носит
лицевую дугу с головной тягой, под
воздействием сил происходит асимметричное
сужение верхнечелюстной дуги. Для
дальнейшего стягивания и так уже
Премоляры и третьи моляры удалены
неправильно расположенных верхнечелюстной
и нижнечелюстной дуг используются также и

Прим. пер.: Не путать с ортопедической лицевой


дугой, которая служит для переноса положения верхней
челюсти в артикулятор.
39
Влияние формы верхней зубной дуги на результате этого развиваются компенсаторные
череп механизмы и/или неврологические
расстройства в других участках тела.
Форма и расположение верхней зубной дуги
относительно основания черепа также влияют
на то, как будут направлены окклюзионные Широкая симметричная зубная дуга
силы. Направление сил оказывает влияние на Окклюзионные силы симметричны
участки прикрепления твердой мозговой Л
оболочки, циркуляцию цереброспинальной
жидкости, артикуляционные движения костей
Окклюзионные
черепа, краниосакральный механизм, головной силы
мозг и другие структуры ЦНС5 .
V
Симметрично сбалансированные
векторы сил
Если верхнечелюстная зубная дуга хорошо
развита и имеет правильную симметричную
форму, векторы сил, развиваемых зубами в
результате сокращения жевательных мышц,
симметрично и сбалансированно направлены в
центр черепа (область основания черепа). Это
обеспечивает поддержание костями черепа Узкая асимметричная зубная дуга
краниального дыхательного механизма.
Сбалансированная нагрузка усиливает Окклюзионные силы несимметричны
движение костей черепа, тем самым создавая
гармонию во всех структурах ЦНС, включая
головной мозг и краниосакральный механизм.
Асимметричные несбалансированные
векторы сил
Если верхнечелюстная дуга сужена и имеет
неправильную форму, векторы окклюзионных
сил несимметричны и проходят мимо области
основания черепа. Это приводит к
неправильной передаче нагрузки через
черепные швы, что замедляет краниальные
движения, тем самым отрицательно Узкая асимметричная зубная дуга
воздействуя на головной мозг, Даже несмотря на то, что зубной ряд
краниосакральный механизм и другие отделы ортодонтически выровнен, окклюзионные силы
ЦНС. При неправильных окклюзионных остаются несимметричными.
контактах развиваются неправильные силы,
вызывающие своеобразную блокировку
черепных швов, что выражается в снижении
или ограничении нормального краниального
дыхательного механизма. Если зубная дуга
имеет асимметричную форму, то силы,
приложенные к твердой мозговой оболочке,
П
также асимметричны. Это вызывает 1
напряжение оболочки. Нарушение
артикуляции костей черепа приводит к И
искажению,
мозговой
или
оболочки.
скручиванию
Поскольку
твердой
твердая
Л
мозговая оболочка является продолжением 1
спинномозговой, то скручивание оболочки
наблюдается по всей длине спинного мозга. В 3
40 3
i
Формирование ортокраниальной
окклюзии как цель лечения
Одна из целей лечения при формировании в ортодонтии и использовать функциональный
ортокраниальной окклюзии - добиться ортопедический подход.
правильного распределения векторов сил в
пространстве черепа, тем самым создавая
гармонию в зубо-челюстно-черепном Узкая асимметричная зубная дуга
комплексе.
Для расширения верхних и нижних зубных
дуг используют съемные и несъемные [ A/N \
л
1ллД )
ортодонтические аппараты. В Европе их
начали применять Бальтерс, Шварц, Френкель, Со I об
Бимлер, Джексон, Норд и другие 5 1 , а
впоследствии - Витциг, Крозат, Кернотт,
рр б-)
Нордстрём, создавший новый альтернативный (х)Г~"Т^лТх|
проволочный функциональный аппарат ALF
(Alternative Light-wire Functional appliance), и
другие американские ученые.
Идеальным результатом лечения зубо- Функциональный ортодонтический аппарат
челюстных деформаций является
формирование таких челюстных дуг, которые Проволочный ортодонтический аппарат на
верхнюю челюсть
по размеру и форме напоминали бы таковые у
«первобытного» человека. Однако настоящего
расширения невозможно добиться, если кости
черепа уже сформированы. Ортодонты, тем не
менее, пытаются изменить размер и форму
зубных дуг, чтобы хотя бы приблизиться к
«идеальной симметрии». Возможности
расширения зубных дуг ограничены размером
и формой лицевых костей.
Методика расширения зубных дуг у детей с
успехом используется многие годы.
Относительно недавно стали предприниматься
попытки расширения зубных дут у взрослых
пациентов. Это зачастую необходимо для Зубной ряд после функционального лечения
достижения хорошего клинического результата Широкая симметричная зубная дуга
в случаях выраженных зубочелюстных
деформаций. Если у взрослого пациента
удаляют премоляры, расширение зубных дуг
приводит к «раскрытию» беззубых участков до
пре-ортодонтического состояния 53 . После того,
как расширение зубных дуг закончено,
требуется несъемное или съемное
протезирование для замещения дефектов в
области удаленных зубов.
Целью специалиста, занимающегося
челюстно-лицевыми деформациями, должна
являться ранняя диагностика и лечение
нарушений в зубочелюстной системе у детей.
Для этого потребуется отказаться от многих
традиционных методов диагностики и лечения

41
Распределение и синхронность возникновения окклюзионны v сил

При оценке окклюзионных сил внимание, в пункты между вторыми премолярами и


первую очередь, обращают на их параметры и первыми молярами, со срединно-сагиттальной
синхронность возникновения. Оценка 127
окклюзионных контактов проводится по 3-м осью . Эта точка называется центром
показателям: месторасположение, окклюзионных сил.
синхронность возникновения и интенсивность. Необходимо иметь представление о
хронологической последовательности
При максимальном смыкании зубов в возникновения окклюзионных контактов. Это
условиях идеальной физиологичной окклюзии динамический аспект смыкания зубов в
все зубы должны касаться антагонистов максимальной окклюзии. В идеале временной
одновременно, а окклюзионные силы должны разрыв между первым и последним контактами
быть равномерно распределены. должен составлять 0.2 сек. или меньше128.
Было показано, что существует тенденция к Превышение этого показателя говорит о
симметричному распределению окклюзионных наличии преждевременных контактов, что
контактов вдоль срединно-сагиттальной оси свидетельствует об окклюзионнои
окклюзионнои плоскости (0.3 мм). Было также дисгармонии. Если окклюзионные силы
показано, что окклюзионные силы в основной сбалансированы и синхронны, то они
своей массе сбалансированы в передне-заднем равномерно распределены по всей зубной
129
направлении вокруг точки, находящейся на
дуге .
пересечении линии, соединяющей контактные

Идеальное расположение центра окклюзионных сил


На нормальном недеформированном черепе центр окклюзионных сил расположен на
окклюзионнои плоскости в точке проекции контактных пунктов между вторыми премолярами и
первыми молярами на срединно-сагиттальную ось.

Вид снизу

Срединно-сагиттальная ось

Центр

Г •ШьФг\ окклюзионных сил

Трансверзальная ось

if Ч.._ I -"
lames Е. Carlson

42
Если окклюзионные силы сбалансированы, то они равномерно передаются
на зубные ряды и височно-нижнечелюстные суставы.
Вид сзади
Срединно-сагиттальная плоскость

Окклюзионная
плоскость
© James Е. Carlson

Окклюзионные силы Окклюзионные силы

Центр окклюзионных сил

Результат несбалансированной окклюзионной нагрузки

Дисгармоничность характера окклюзионных Выверка окклюзионных контактов является


контактов может отрицательно сказываться на важным моментом при протезировании на
стоматогнатической системе. имплантатах. Естественные зубы должны
Наличие преждевременных окклюзионных смыкаться прежде протезов на имплантатах.
контактов и несбалансированная окклюзионная Непропорциональные окклюзионные силы
нагрузка факторы возникновения потенциально деструктивны и снижают срок
патологических сил, которые способствуют службы протеза. Сколы облицовки,
формированию внутрикостных карманов, раскручивание винтов абатментов,
развитию воспаления десны, возникновению расцементировка конструкций и нарушение
травматического пульпита, сколов и переломов остеоинтеграции имплантатов также считаются
зубов. Избыточная окклюзионная нагрузка и следствием избыточной окклюзионной
нарушение синхронности смыкания зубов нагрузки на имплантаты. Неправильно
также являются причинами сколов и трещин направленная неравномерная окклюзионная
реставраций. нагрузка приведет к перекосу протеза и создаст
патологическое напряжение, что в конце
У пациентов с полной адентией
концов приведет к неудаче лечения.
неравномерность окклюзионной нагрузки
является основной причиной нестабильности Боли в области головы и шеи у пациентов с
протеза во время жевания и глотания. При кранио-мандибулярными нарушениями могут
балансировании протеза часто возникают быть связаны с патологическим характером
травматические повреждения и изъязвления на окклюзионных сил и асинхронностью
вестибулярном и оральном скатах смыкания зубов. Удлинение периодов
альвеолярного гребня. В некоторых случаях смыкания и размыкания зубов, а также
несбалансированные силы приводят к несбалансированность сил могут быть
переломам или трещинам протезов. основным фактором развития патологии ВНЧС
Преждевременные окклюзионные контакты - и нейромышечной дисфункции.
основная причина появления язв на вершине
альвеолярного гребня.

43
В здоровом организме окклюзионная плоскость должна быть
перпендикулярна гравитационной силе и параллельна линиям, соединяющим
симметричные участки тела 3 .
Гравитационная ось Гравитационная ось

Правильное
положение головы
Правильная форма
плеч

Центр масс тела (S2) Симметричность


"костей таза
Стабильный крестец
Правильное расположение
окклюзионной плоскости

Оптимальный размер
и положение в/ч и н/ч

Биомеханика головы, шеи и кранио- крестцовой части таза - чуть выше середины
мандибулярной системы играет большое расстояния от подошв стоп до макушки4.
значение в поддержании идеальной Оптимальная стабильность крестцово-
структурной симметричности в организме. подвздошного соединения наблюдается тогда,
Существует взаимозависимость между когда гравитационная ось тела расположена
расположением верхней и нижней челюстей, чуть кзади от вертлужной впадины (суставной
плоскости окклюзии и общим расположением ямки, в которой находится головка бедренной
симметричных структур тела. Если кости). Это превращает вертлужную впадину в
окклюзионная плоскость, верхняя и нижняя центр вращения подвздошной кости.
челюсти имеют правильное положение, Структурно таз является основой скелета,
существует большая вероятность поддержания обеспечивающей движение тела. На крестцово-
правильного положения головы в подвздошное соединение падает самая большая
пространстве. нагрузка во всем организме.
В здоровом организме плоскости, Таз состоит из крестца и 2-х подвздошных
соединяющие симметричные части скелета костей. Мышцы нижней половины туловища
должны быть параллельны друг другу и (ног и стоп) и верхней половины туловища
перпендикулярны направлению (торса, шеи и головы) либо прикрепляются к
гравитационной силы . Если это так, то тазу, либо опосредованно воздействуют на его
скелетная система находится в состоянии стабильность. Трэвэл описал
баланса. «параспинальные мышцы» как группу мышц,
идущих от сосцевидного отростка височной
Костный остов наиболее стабилен, когда
кости и шейных позвонков до крестца и
вертикальная ось проходит через наружный
подвздошных костей таза. Платформа тела, т.е.
слуховой проход, головку плечевой кости,
стопы и лодыжки - один из 3-х основных
головку бедренной кости и латеральную
элементов каркаса тела. Остальными двумя
лодыжку. При этом наружный затылочный
являются крестец и, как ни удивительно, рот
выступ оказывается на одной линии со вторым
(верхняя и нижняя челюсти и окклюзионная
крестцовым позвонком. На этой вертикальной
плоскость).
линии находится центр масс тела. В
обобщенном варианте центр масс прямо Не так давно краниосакральная система
стоящего человека расположен в верхней была введена в ранг физиологических систем
44
организма. Ей свойственен собственный
Соответственно, нарушения сфено-базилярного
физиологический ритм. Функционально она
механизма будут влиять на расположение
тесно связана с ЦНС, вегетативной нервной,
крестца и, следовательно, таза4.
нейро-мышечно-скелетной и эндокринной
системами. Ее границы образованы Фондер , Макофский , Рокабадо и другие
оболочками мозга, в основном - твердой исследователи пришли к выводу, что
мозговой оболочкой . положение челюсти влияет на
пространственное положение головы, а это, в
Твердая мозговая оболочка и ее
свою очередь, - на расположение других
прикрепления определяют функциональные
структур организма. Лилей55 доказал, что
способности краниосакрального механизма8.
организм постоянно приспосабливается, меняя
Твердая мозговая оболочка прикреплена к
положение структур таким образом, чтобы
костям черепа. При выходе из большого
голова все время оказывалась в правильном
затылочного отверстия твердая мозговая
положении относительно истинной
оболочка становится оболочкой спинного
горизонтали. Именно из-за этой взаимосвязи
мозга. Здесь она прикрепляется к первому
структур расположение верхней и нижней
шейному позвонку, крестцу и копчику. Во
зубных дуг, а также окклюзионной плоскости
время краниального дыхания клиновидная и
так важно для оптимального
затылочная кости взаимодействуют друг с
функционирования организма. Оно влияет на
другом в области синхондроза, создавая
структурное расположение сфено-базилярного
насосное движение. Это происходит
синхондроза, костей черепа, твердой мозговой
параллельно с движениями крестца,
оболочки, шейных позвонков, а также таза,
способствующими перемещению
который во многом определяет расположение и
цереброспинальной жидкости вдоль спинного
симметричность нижних конечностей: ног,
и головного мозга. Это движение - жизненно-
коленей, лодыжек и стоп. Т.о. становится
важный механизм. Любые деформации на
понятно, что расположение верхней и нижней
уровне крестца отрицательно скажутся на
челюстей и окклюзионной плоскости
работе сфено-базилярного механизма.
оказывает непосредственное воздействие на
нейро-мышечно-скелетную систему,
краниосакральный механизм, ЦНС и
вегетативную нервную систему.

Гравитационная ось Гравитационная ось


Горизонтальность плоскостей
Орбитальная плоскость
Ушная плоскость
Окклюзионная плоскость
Шейные позвонки
Плечи

Грудные позвонки
Грудная клетка
Поясничные позвонки
Таз Горизонтальная
плоскость
окклюзии

Колени

Стабильная
.платформа стоп Оптимальный размер и положение
верхней и нижней челюстей

45
Если линии, проходящие меяеду симметричными скелетными структурами, не
параллельны между собой и не перпендикулярны гравитационной оси, состояние организма
не может быть охарактеризовано как норма.
Гравитационная ось
Гравитационная ось

Переднее Искривленная
положение головы плоскость
Сутулые плечи окклюзии

Гиперлордоз
поясничных позвонков4-..

Напряжение
крестцово-подвздошного — Наклонное
соединения в центре масс расположение таза
тела

/ Неправильные размер и
положение в/ч и/или н/ч

Если линии, проходящие между скелетных структур происходят


симметричными скелетными структурами, не компенсаторные изменения в мышцах. Трэвел
параллельны между собой и не и Ротбарт показали, как сказывается такая
перпендикулярны гравитационной оси, то в патология, как стопа Мортона на стабильности
организме наблюдается дисбаланс. крестцово-подвздошного соединения43' . Для
Существует взаимосвязь между передним, стопы Мортона характерны слабые мышцы
т.е. выдвинутым положением головы, лодыжек (малоберцовые мышцы) и пронация
нарушениями прикуса и ретро-положением стопы, связанная с гипермобильностью первой
нижней челюсти. Краус5 установил, что плюсневой косточки, но которую обычно
положение головы и шеи оказывают приходится треть веса человеческого тела.
непосредственное продолжительное Авторы показали, как отражается на мышцах
воздействие на положение нижней челюсти в механический дисбаланс в динамике стопы.
состоянии покоя. Он заключил, что степень Мышечный дисбаланс и функциональная
корреляции между передним положением перегрузка при такой патологии, как стопа
головы и шеи и ретроположением нижней Мортона, могут повлиять на другие мышцы
челюсти достаточно высока. Если в процессе нижней половины туловища. Обычный
роста и развития нижняя челюсть оказывается компенсаторный механизм в данном случае
в ретроположении, то голова компенсаторно приводит к нестабильности таза, что связано с
занимает более переднее положение. При этом изменением характера воздействия на мышцы,
все тело приспосабливается путем изгибания и прикрепляющиеся к крестцу и подвздошным
скручивания структур таким образом, чтобы костям.
сохранить структурный баланс. Формируется Смещение центра масс тела кпереди
выраженный лордоз позвоночника, происходит приводит к возникновению силы, которая
ссутуливание плеч и смещение таза, что дестабилизирует крестцово-подвздошное
приводит к возникновению напряжения в соединение. Переднее вращение подвздошной
области крестцово-подвздошного соединения и кости вокруг крестца увеличивает
связанной с этим боли в нижней области биомеханическое напряжение на переднюю
спины. Корреляция между скелетным типом II часть крестца, разводя тазовые кости, в
(ретрогнатия) со П-классом по Энглю и результате чего напрягаются передние связки и
выдвинутым положением головы составляет капсула крестцово-подвздошного соединения57.
порядка 70%44. Нарушения сочленений костей черепа, первого
шейного позвонка или крестца
При неправильном осевом расположении

46
приводят к искажению (скручиванию) или защитных механизмов через
натяжению (спинно)мозговой оболочки в проприоадаптивную систему .8

пределах краниосакрального механизма5 .


Для взрослых пациентов с кранио-
Изменение характера движений основания
мандибулярными нарушениями характерны
черепа (сфено-базилярного синхондроза)
неправильное положение нижней челюсти и
обычно связано с напряжением твердой
переднее положение головы. Это состояние
мозговой оболочки, поскольку оно передается
может вызывать миофациальные боли,
на участки ее прикрепления к костной основе8.
компрессию верхних шейных позвонков и
Из-за патологического напряжения оболочки и
иногда компрессию крупных или мелких
неподвижности костных швов происходит
субокципитальных нервов. Следствием
нарушение нормального краниального
нарушений может стать появление
движения. Структурные патологии,
патологических изгибов позвоночного столба.
приводящие к функциональной патологии Усталость мышц шеи и компрессия
краниосакральной системы, отражаются на позвоночных сочленений шейного отдела
развитии и функциях нервной системы, в могут проявляться в виде отраженных болей и
первую очередь, головного мозга. Скручивание слабости мышц рук и спины45.
спинномозговой оболочки на любом уровне
позвоночного столба может привести к Осевое положение структур тела может
ослаблению паравертебральных мышц и быть нестабильным из-за патологии стопы
компенсаторному вращению позвонков, что Мортона и неправильного положения кранио-
плохо скажется на циркуляции мандибулярного комплекса по отношению к
цереброспинальной жидкости, а также на структурам шеи и тела в целом. Дисфункция
передаче афферентных и эфферентных приводит к возникновению деформаций в
нервных импульсов по спинному мозгу10. скелетно-мышечной системе и нарушению
Многие патологические состояния и проблемы работы краниосакрального механизма.
со здоровьем вызваны подвывихом костных После осознания взаимосвязей между
структур черепа или крестца, что приводит к положением головы, ее структур, зубов, а
нарушению проприоцептивных защитных также механизмов нейромышечной регуляции
процессов в организме. Если имеется подвывих движений нижней челюсти становится ясно,
костных структур черепа и крестца, то первый что стабилизировать положение головы, не
шейный позвонок адаптируется, ВНЧС исправив положение челюстей или нарушения
компенсируют нарушения, а остальные отделы прикуса, невозможно.
позвоночного столба и организм в целом
реагируют на эти изменения путем включения

Гравитационная ось Гравитационная ось

Черепные деформации
Искривление окклюзионной
плоскости

Искривление
грудной клетки
Сколиоз
Искривленная
Нестабильный таз плоскость
окклюзии

Нестабильность коленей

Нестабильность Неправильные размер и положение в/ч и/или н/ч


платформ стоп

47
И наоборот, прикус и окклюзию нельзя по-настоящему нормализовать у пациентов с кранио-
мандибулярными нарушениями при неортогональном положении структур организма, как
например, нестабильность крестцово-подвздошного соединения и/или синдром стопы Мортона.
Скелетные деформации должны быть исправлены прежде, чем приступить к лечению
стоматологических. И наоборот, стоматологические деформации необходимо исправить прежде,
чем приступить к лечению структурных.

Идеальная скелетная структура здорового организма

Гравитационная ось Гравитационная ось


Симметричность структур
Правильное расположение
позвонков шейного отдела Орбитальная плоскость
Правильный изгиб Правильное положение головы Ушная плоскость
шейного отдела Окклюзионная плоскость
Шейные позвонки
Расправленные плечи н Плечи

Грудные позвонки
Грудная клетка
Гравитационный Поясничные позвонки
центр масс тела (S2) Симметричность расположения
структур таза
Стабильный крестец

Колени

Стабильная
платформа стоп

Идеальное расположение окклюзионной плоскости, верхнечелюстной дуги


нижней челюсти и шейных позвонков
по отношению к черепу
i а

Верхнечелюстная дуга Оптимальное


Окклюзионная плоскость . положение
перпендикулярны t н/ч
гравитационной оси

Зубы Зубы Симметричность структур:


Оптимальная ширина Верхняя зубная дуга
верхней зубной дуги Окклюзионная плоскость
Суставные ямки
Затылочные мыщелки
Шейные позвонки
Суставная ямка Суставная ямка

Симметрия:
Верхней зубной дуги
Окклюзионной плоскости Затылочные мыщелки
Суставных ямок
Затылочных мыщелков

Затылочные мыщелки

48
Положение верхней челюсти
При изготовлении полных съемных протезов
Определение положения в/ч
ошибка может заключаться в неправильном
- • К верхнечелюстному комплексу относятся формировании передне-задней плоскости
парные верхнечелюстные, небные и окклюзии - положение верхних жевательных
альвеолярная кости. На рост и развитие зубов относительно фронтальных может
верхнечелюстного комплекса оказывает оказаться завышенным или заниженным.
влияние характер развития основания черепа. К Неправильное формирование фронтальной
моменту, когда основание черепа почти плоскости окклюзии приведет к тому, что
сформировано, потенциал развития лицевого векторы сил не будут направлены в центр
скелета только начинает развертываться. черепа. Ошибка в определении положения
Структуры лицевого скелета продолжают окклюзионной плоскости станет причиной
формироваться до конца подросткового нестабильности протеза и снижения
периода. Считается, что на протяжении всей эффективности жевания . Следствием
жизни основание черепа остается относительно неправильного расположения модели в
стабильной структурой, поэтому оно артикуляторе станет также
используется в качестве ориентира при неудовлетворительная эстетика из-за
цефалометрическом анализе для оценки неестественного осевого наклона верхних
структурных изменений в процессе роста и фронтальных зубов в связи с неправильным
развития, в ходе лечения или с течением расположением окклюзионной плоскости.
58
времени . Идентичность оригиналу в расположении
Пространственное расположение верхнечелюстной модели в артикуляторе в
верхнечелюстного комплекса по отношению равной степени необходима для оценки роста и
к черепным ориентирам. развития у детей; для диагностики патологии в
расположении челюстей и составления плана
ортодонтического лечения; для выравнивания
зубного ряда относительно горизонтальной
плоскости черепа.
Это важно и для диагностики патологии и
планирования лечения пациентов с кранио-
мандибулярными нарушениями для
исправления положения окклюзионной
плоскости и нижней челюсти.
Это необходимо для анализа расположения
структур верхнечелюстного комплекса (их
размера, формы и расположения относительно
черепных ориентиров). Диагностика и лечение
черепных дисфункций является одним из
новых направлений в стоматологии. В этой
области был сделан ряд открытий,
позволяющих предположить, что взаимосвязь
между стоматологией и краниальной
остеопатией будет становиться все более
Неужели так уж важно правильное
тесной.
расположение верхнечелюстной модели в
артикуляторе? Достаточно часто несъемные и съемные
протезы изготавливаются в обычных
Да, это важно! Это важно для проведения
окклюдаторах. При этом не учитывается
четкой диагностики и изготовления сложных
расположение окклюзионной плоскости
несъемных и съемных протезов, включая
относительно горизонтальной плоскости
полные съемные. Неточный перенос
черепа или основания черепа и/или суставных
пространственного расположения модели
ямок. Как следствие этого, качество протезов
верхней челюсти в артикулятор может вызвать
оказывается неудовлетворительным с точки
серьезные ошибки при изготовлении протеза.
49
зрения как эстетики, так и функции, что любых других разделах стоматологии, когда
говорит о неудаче лечения. речь идет об анализе взаимоотношений между
Клиновидная кость - ключевой ориентир зубными рядами или об их изменении.
черепа Обратите внимание, что боковые ТРГ черепа
выполняются не при естественном положении головы!
Для изучения взаиморасположения Голова пациента должна быть наклонена таким образом,
плоскостей и ориентиров черепа используются чтобы Франкфуртская плоскость оказалась параллельной
боковые телерентгенограммы (ТРГ) головы. поверхности пола (абсолютной горизонтали). То же
Клиновидная кость является основным самое касается расположения снимка при
цефалометрическом анализе .
ориентиром черепа. На одном конце она
заканчивается крылочелюстными выемками,
которые составляют скелетную основу Боковая телерентгенограмма черепа
верхнечелюстной дуги; на другом конце она
соединяется с затылочной костью, формируя
основание черепа или сфено-базилярный
синхондроз. Это соединение (костный шов)
хорошо различимо на боковой ТРГ. Самая
высоко расположенная точка соединения
обозначается как точка SO - сфено-
окципитальныи синхондроз .
Клиновидная кость — это основная кость
черепа и надежный анатомический ориентир.
Микродвижения черепных костей, включая
затылочную, существенно не отражаются на их
расположении относительно клиновидной
кости. Если в навигации основным ориентиром
для определения расположения в пространстве
является северный магнитный полюс, на
который неизменно указывает стрелка компаса,
(и это несмотря на то, что Земля вращается
вокруг солнца и вокруг собственной оси), то
для нас таким же «северным магнитным
полюсом» для ориентировки в пространстве
черепа служит клиновидная кость. Положение Анализ боковой ТРГ
верхнечелюстного комплекса относительно
клиновидной кости всегда можно определить
по крылочелюстным выемкам.
Верхнечелюстной комплекс - основа
диагностики и планирования лечения
«Верхняя челюсть является основным
ориентиром для диагностики и составления
плана ортодонтического лечения.
Сбалансированность и гармоничность структур
лицевого скелета, функционирование височно-
нижнечелюстных суставов, расположение
зубов в зубных рядах - все это попадает под
сферу охвата Функциональной Челюстной
Ортопедии (ФЧО). В основе этой науки лежит
философия коррекции ширины, длины и
пространственного расположения верхней
челюсти с последующим изменением
положения нижней челюсти для ее
60
соответствия верхней» . Эта концепция
применима не только в ортодонтии, но и в
50

• В
Верхнечелюстная дуга - основа прикуса
Всего в состав черепа входят 22 кости. плоскость параллельны относительной
Верхнечелюстная дуга образована парными горизонтали и, соответственно, друг другу.
верхнечелюстными и небными костями.
Пространственное расположение
Вид снизу
верхнечелюстного комплекса зависит от
динамики роста в области клиновидно-
Резцовое отверстие
затылочного и клиновидно-решетчатого швов.
Скупо-челюстной шов -Смл '-"У-. Скуло-челюстной шов
Верхнечелюстной комплекс соединен с
остальными костями черепа лобно-
челюстными, скуло-челюстными и
крыловидно-небными швами. Подвисочные
поверхности верхнечелюстных костей
примыкают к клиновидной кости, формируя
крыловидно-челюстные швы. Это парные, Крылочелюстная.;-..»^ „ очелюстная
выем ка, 'у.& f%
очень сложные по своей структуре соединения,
проекции которых во рту определяются как
крылочелюстные выемки.
Крыловидно-челюстные швы
Механизм роста и развития структур
верхнечелюстного комплекса пока до конца не
изучен. Тем не менее, очевидно, что рост в В идеале верхнечелюстная дуга должна
ширину происходит в основном за счет быть широкой и симметричной.
срединно-небного шва, а отчасти - за счет шва,
соединяющего верхнечелюстной комплекс с
крыловидными отростками клиновидной кости.
Поскольку своей окончательной ширины в
переднем отделе небо достигает уже на пятом
году жизни, вполне вероятно, что рост Вид сзади
основания черепа оказывает на это
колоссальное влияние. «Модели роста
основания черепа и роста неба в ширину очень Суставные ямки
Суставной Суставной
схожи»58. В идеале верхнечелюстная дуга бугорок угорок
должна иметь симметричную форму
(относительно срединно-небного шва), так
чтобы ее правая половина была зеркальным
отражением левой. Воздействие любого Крыло- Крыло-
челюстная челюстная
фактора, препятствующего росту и развитию выемка выемка
верхнечелюстного комплекса в области
шовных соединений, приведет к тому, что Верхнечелюстная дуга
форма и расположение верхнечелюстной дуги
у взрослого человека будет отклоняться от
нормы. В идеале верхнечелюстная дуга должна
быть ровной, параллельной относительной
Верхнечелюстная дуга и суставные ямки
горизонтали.
определяют форму и расположение
окклюзионной плоскости
В норме симметричные структуры
верхнечелюстной дуги располагаются на одном
уровне. Если посмотреть на
недеформированный череп сзади, можно
увидеть, что линия, проходящая через
крылочелюстные выемки, линия, проходящая
через суставные ямки, и окклюзионная

51
Расположение структур
верхнечелюстного комплекса относительно
анатомических ориентиров и плоскостей
черепа
Для изучения положения структур Боковая телерентгенограмма
верхнечелюстного комплекса относительно
анатомических ориентиров и плоскостей Л я м б д а
Лобно-скуловой шов
черепа используются боковая
телерентгенограмма головы, рентгенограмма
во фронтальной проекции и рентгенограмма в
подбородочно-теменной проекции. Изучать
расположение интересующих точек
верхнечелюстной дуги можно относительно
наружных краев глазниц, точек Porion, Basion,
SO области основания черепа, или же
относительно других ориентиров, а также ANS
срединно-сагиттальной, трансверзальной и
горизонтальной плоскостей черепа. Расстояние Точка А

от интересующих точек до крылочелюстных Н1Р-плоскость

выемок, межрезцового сосочка, ANS, HIP- Горизонтальная плоскость

плоскости можно измерить на всех трех


рентгенограммах и, имея снимки в трех Моляр Клык Точка F
проекциях, провести цефалометрический
анализ пространственного расположения
структур верхнечелюстного комплекса.

Рентгенограмма в подбородочно-теменной Рентгенограмма во фронтальной проекции


проекции

Точка F
Срединная линия
верхнечелюстной дуги
IP

Срединная
линия Наружный go
в/ч-дуги • угол Наружный
| глазницы Q угол
Нп глазницы

Суставная
ямка
Ро
SO
Н1Р-плоскость

Плоскость окклюзии

• ••-' -:•;:•:•:.;••• ;.&.?:• Точка F


Лямбда

52
Расположение верхнечелюстного комплекса
относительно анатомических ориентиров и
плоскостей черепа в 6 проекциях
врожденных и приобретенных черепно-
С помощью цефалометрического анализа
лицевых деформаций, неправильных зубо-
можно определить пространственное
челюстно-лицевых соотношений, лицевых
расположение верхнечелюстного комплекса
болей и стомалгии.
относительно любого анатомического
ориентира черепа. Если в качестве таковых
использовать ANS, крылочелюстные выемки
(Hn), Porion (Ро), Basion (Ва) или основание Лямбда

черепа (SO), то можно определить


Вид сбоку
пространственное расположение
верхнечелюстного комплекса относительно
клиновидной и височных костей, а также
основания черепа в 6 проекциях: Ва. \ А ^ 7 I >
ANS
1. Вертикальной
2. Передне-задней
3. Медио-латеральной
4. Латеро-ротационной (Yaw)
5. Медио-латеральной осевой (Roll)
6. Передне-задней осевой (Pitch)

Клиническое применение
Вид спереди
Цефалометрический анализ дает
возможность оценить форму, размер и
пространственное расположение Наружный Наружный
угол угол
верхнечелюстного комплекса по отношению к глаза глаза
анатомическим ориентирам и трем осевым
плоскостям черепа (горизонтальной,
трансверзальной и сагиттальной).
Диагностические модели, установленные в
АккуЛайнер, отражают пространственное
расположение верхнечелюстного комплекса в
черепе. Их можно использовать для
инструментального анализа деформаций
верхнечелюстной дуги во всех трех плоскостях,
т.е. количественно отразить степень Вид снизу
отклонения изучаемых параметров от нормы.
Цефалометрический анализ используется в
ортодонтии и черепной ортопедии для Зх-
плоскостной диагностики нарушений и
составления плана лечения патологии у детей и
взрослых; в детской стоматологии - для
изучения характера роста и развития
верхнечелюстного комплекса и планирования
Затылочный Затылочный
предупредительного ортопедического лечения мыщелок мыщелок
для исправления развивающихся деформаций
верхнечелюстного комплекса у детей в период
роста; в челюстно-лицевой хирургии; в Лямбда
диагностике и планировании лечения кранио-
мандибулярных нарушений; при изучении

53
Для ортопедической оценки
Идеальное расположение
пространственного расположения верхне­
верхнечелюстного комплекса относительно
челюстной дуги по моделям, установленным в
основания черепа
артикулятор, используется анализ по Kernott,
Очевидно, что врожденные и разработанный доктором Керноттом из г.
приобретенные черепно-лицевые и зубо- Солванг (США, штат Калифорния)63. Для
челюстные деформации могут привести к тому, анализа расположения верхнечелюстного
что размер, форма и/или расположение комплекса относительно других черепных
верхнечелюстного комплекса будут отличаться структур Роберт Валкер применяет Зх-мерный
от нормы. Для диагностики и лечения этих краниальный анализ Tri-Planar®64, который
нарушений нужны анатомические ориентиры. описывает расположение верхнечелюстного
В настоящее время не существует комплекса по отношению к клиновидной и
разработанных критериев для определения височным костям в латеро-ротационной (Yaw),
идеальных параметров верхнечелюстного медио-латеральной осевой (Roll) и передне-
комплекса. Проблема заключается в том, чтобы задней осевой (Pitch) проекциях. Это внешний
отдифференцировать норму или идеал от анализ по структурным ориентирам лица и тела
широко распространенных форм патологии, в целом, и его результаты могут быть
которые могут казаться нормой. подтверждены инструментальным анализом в
Критерии для определения идеальной АккуЛайнере и данными телерентгенограмм в
формы и расположения верхнечелюстного 3-х проекциях. Крайне важную роль в создании
комплекса должны основываться на оптимальной лицевой эстетики и нормализации
параметрах оптимальной лицевой эстетики, челюстных функций играет пространственная
оптимального функционирования ориентация верхнечелюстного комплекса
нейромышечной системы головы и относительно основания черепа.
краниального механизма, здоровых височно- В своей функциональной матричной теории
нижнечелюстных суставах и идеального Мосс63 говорит о том, что генетический
смыкания зубных рядов при жевании. потенциал оказывает доминирующее
Верхнечелюстной комплекс образован воздействие на рост и развитие клеток мягких
парными верхнечелюстными и небными тканей, но не на кость. Энлоу утверждает, что
костями и верхним альвеолярным отростком. «кость оказывает влияние на развитие мягко-
Структуры верхнечелюстного комплекса тканных мембран по типу обратной связи,
соединяются с решетчатой костью, нижними поэтому, как только размер, форма и
носовыми раковинами, клиновидной костью и биомеханические параметры кости начинают
всеми остальными костями лицевого скелета. соответствовать функциональным
Верхнечелюстная дуга должна обладать требованиям, гистогенетическая активность
такими параметрами (длиной, шириной, остеогенных мембран прекращается». Таким
высотой и расположением), которые бы образом именно функция определяет конечную
63
позволяли ей симметрично вписываться в форму, размер и расположение костей .
пространство черепа. Крылочелюстные выемки Асимметрия верхнечелюстной дуги
и Porion являются стабильными возникает вследствие замедленного развития.
анатомическими образованиями черепа. Структурные черепные деформации, которые
Именно поэтому они используются в качестве являются результатом скручивания, флексии и
ориентиров при цефалометрическом анализе. В напряжения структур черепа в результате
диагностических целях расположение травм, могут стать причиной неправильного
верхнечелюстного комплекса относительно относительного положения верхнечелюстного
анатомических ориентиров оценивается в 3-х комплекса. Монофункциональные нарушения,
62
плоскостях . ротовое дыхание, несбалансированное питание,
Интерес представляют как расположение деформация таза матери, родовая травма как
верхнечелюстной дуги относительно основания результат использования акушерских щипцов,
черепа и других анатомических ориентиров, преждевременные роды, Кесарево сечение,
так и размер и форма дуги. Патология роды при тазовом предлежании плода, травма
заключается, соответственно, в нарушении головы, а также неудачное ортодонтическое
положения или формы. лечение - лишь некоторые причины
неправильного формирования
54
63
верхнечелюстного комплекса . Нарушения достаточно редко. В 90% случаев мы имеем
роста и развития верхнечелюстного комплекса дело либо с нормой, либо с верхней
необходимо рассматривать в 3-х плоскостях. ретрогнатией . В этой методике положение
Оценить размер, форму и положение верхней челюсти относительно основания
верхнечелюстной дуги можно с помощью Зх- черепа определяется отношением
мерного цефалометрического анализа и перпендикуляра А - Nasion к основанию
66
инструментального анализа в АккуЛайнере. черепа .
Для последнего требуется ориентировка В любом цефалометрическом анализе
верхнечелюстной дуги относительно имеются вариации. В дуговом анализе их
клиновидной, либо височных костей. меньше всего. Для грамотной диагностики
Смещение верхнечелюстной дуги ведет к взаимоотношений структур лицевого скелета
компенсаторному смещению нижней челюсти. анализ должен давать возможность определить
Верхнечелюстная дуга ограничивает спектр передне-заднее положение верхне- и
движений и развитие нижней челюсти. Без нижнечелюстной дуг относительно друг друга
нормального развития верхней челюсти не и основания черепа. Важную роль в анализе
реализуется и потенциал достижения нижней играет также оценка вертикального
челюстью идеальных размера, формы, расположения нижней челюсти по отношению
положения и функционального диапазона к основанию черепа. Анализ по Sassouni,
движений. Концепция «подчиненности» разработанный д-ром Винкен Сассоуни,
нижней дуги верхней, объясняемая тем, что является быстрой и простой методикой. По
щечные бугры верхних зубов перекрывают нему определяют скелетный тип и выявляют
нижние, отнюдь не нова. Кернотт, Такамото, характер нарушения расположения челюстей.
Кантвелл, Витциг и другие исследователи Его можно использовать в диагностике и
показали на результатах инструментального планировании лечения в функциональной
анализа, что «исправление асимметричной и челюстной ортопедии, черепной терапии и
недоразвитой верхней дуги часто приводит к реставрационной стоматологии . Сассоуни
передней репозиции нижней челюсти как у предложил не использовать в целях
детей, так и у взрослых»63. Необходимо диагностики отдельные относительные
понимать, что деформации верхне- и плоскости. Диагностика, основанная на анализе
нижнечелюстной дуг могут происходить и расположения объекта относительно только
независимо друг от друга. Деформация одной линии (основания черепа), не всегда
нижнего зубного ряда, как следствие достоверна. Вместо использования отдельных
деформации верхнего, даже при изначально линий или анатомических ориентиров он
оптимальном положении нижней челюсти, предложил использовать дуговой анализ с
вызывает дисбаланс в нейромышечном конвергенцией 4-х плоскостей:
механизме, что приводит к компенсаторному супраорбитальной, небной, окклюзионной и
смещению нижней челюсти. мандибулярной. Эти плоскости легко найти на
любой боковой ТРГ.
Анализ ТРГ в боковой проекции
Именно в этой проекции характер
расположения верхней челюсти относительно Передняя
основания черепа имеет самое важное дуга

значение. С тех пор, как Броудбент в 1931 году


ввел в качестве метода исследования боковую
ТРГ черепа, было предложено несколько
методик цефалометрического анализа. Сдвиг
интереса в сторону функциональной
ортопедии, наблюдающийся в стоматологии
Центр"О
последние 25 лет, вызвал необходимость в
разработке таких методик анализа, которые бы
отражали взаиморасположение верхне- и
нижнечелюстной дуг и структур основания Дуговой анализ по Sassouni
черепа. Так, согласно анализу по МакНамара,
прогнатия верхней челюсти встречается Другой методикой определения
расположения верхнечелюстного комплекса по
55
боковой ТРГ является Модифицированный окклюзионная плоскость будет параллельна
12
Анализ по Sassouni , предложенный Йошем Н1Р-плоскости.
Джефферсоном. Это упрощенный вариант
На боковой ТРГ можно оценить положение
анализа по Sassouni. Передне-заднее
верхнечелюстного комплекса (осевое и
расположение верхнечелюстной дуги при
линейное) относительно различных
дуговом анализе определяется отношением
анатомических ориентиров и плоскостей.
точки ANS к основанию черепа. В боковой
Осевое положение верхнечелюстного
проекции положение верхней челюсти
комплекса относительно горизонтали в
описывается как прогнатия, норма или
боковой проекции определяется термином
ретрогнатия относительно основания черепа. В
«Pitch» (передне-заднее осевое положение или
скелетной классификации (для ее
разворот по поперечной/трансверзальной оси).
дифференцировки от зубной) Джефферсон
На моделях в АккуЛайнере величина
использует понятие «тип» вместо понятия
асимметрии измеряется расстоянием от
«класс». В скелетной классификации выделяют
верхних зубов до относительной
скелетный тип I, II и III. При неправильном
горизонтальной плоскости (вершина
положении верхней челюсти относительно
монтажного столика). (См. Окклюзионная
основания черепа к номеру скелетного типа
диагностика).
добавляется код А, при неправильном
положении нижней челюсти - код В, обеих
челюстей - код С. Если обе челюсти имеют Наружный
угол
неправильное положение и расположены глазницы
кнутри от передней дуги, то такая патология по Лямбда Na
скелетной номенклатуре описывается как
скелетная биретрогнатия или BR; если же обе
челюсти выходят за пределы передней дуги -
то скелетная бипрогнатия или ВР. Ушная
плоскость
Н1Р-плоскость
Плоскость
окклюзии

Положение верхнечелюстного комплекса


относительно плоскости HIP и относительной
горизонтальной плоскости на боковой ТРГ.
Pitch - проекция.
ТРГ в прямой проекции
IIIC
Классификация скелетных типов с указанием Для оценки симметричности расположения
челюсти, имеющей неправильное расположение структур черепа во фронтальной проекции
было разработано несколько методик анализа,
Одним из последствий недоразвития в частности, Sassouni, DORA, предложенная д-
верхнечелюстного комплекса в переднем ром Джеральдом Смитом , и черепной анализ
отделе является неправильное резцовое Tri-Planar® по Бобу Валкеру.
ведение, при котором имеется высокий риск
дистального и/или латерального смещения Анатомическими ориентирами черепа
нижней челюсти, что приводит к дисфункции являются крылочелюстные выемки, Porion,
ВНЧС и появлению миофациальных болей. глазницы и наружные углы глазниц. Линии,
соединяющие анатомические ориентиры
По диагностическим моделям, справа и слева, должны быть горизонтальны и
установленным в АккуЛайнер, можно оценить параллельны друг другу. Во фронтальной
пространственное расположение проекции - это орбитальная, ушная, HIP и
верхнечелюстной дуги относительно окклюзионная плоскости.
горизонтальной плоскости, основания черепа, Оценить положение верхнечелюстной
клиновидной или височных костей. В идеале модели относительно горизонтали можно по
56
моделям в АккуЛайнере. В качестве относительно основания черепа или линии,
анатомических ориентиров можно проведенной через точки Porion. Можно
использовать либо крылочелюстные выемки, оценить как латеро-ротационное, так и медио-
либо наружные слуховые проходы (точки латеральное расположение верхнечелюстного
Porion) височных костей. Если положение этих комплекса относительно базальной линии
парных точек симметрично в пространстве трансверзальной плоскости. Расположение
черепа, то их можно использовать в качестве верхнечелюстного комплекса относительно
ориентиров для работы с верхнечелюстной срединно-сагиттальной плоскости в
дугой. Согласно Валкеру64 лучшим методом подбородочно-теменной проекции описывается
для оценки расположения верхнечелюстной как «Yaw» (латеро-ротационное или разворот
дуги относительно горизонтали будет по вертикальной/гравитационной оси).
установить модель в АккуЛайнер по
Для оценки размера верхнечелюстной дуги
показаниям лицевой дуги, выровненной по
на модели было предложено несколько
линии Porion - ANS. В норме верхняя зубная
методик анализа, в их числе индекс Ponts,
дуга и окклюзионная плоскость имеют
анализ по Schwarz, анализ по Sims. Для
горизонтальное расположение во фронтальной
ортопедической оценки пространственного
(прямой) проекции. Расположение
расположения верхнечелюстной дуги
верхнечелюстного комплекса по отношению к 63
используется анализ по Kernott . На ТРГ в
горизонтальной плоскости во фронтальной
подбородочно-теменной проекции измеряется
проекции описывается термином «Roll»
расстояние от линии шарнирной оси до
(медио-латеральное осевое или разворот по
верхних первых моляров. Расстояние от
продольной/сагиттальной оси).
крылочелюстных выемок до основания черепа
(SO) или линии Ро-Ро, соединяющей точки
Porion справа и слева, определяет показатель
«Yaw» для верхнечелюстной дуги.
Наружный Наружный
угол угол
глазницы глазницы Срединно-сагиттальная плоскость

Ушная p 0 _ w
плоскость ^ ^ Наружный
Наружный угол 4 - угол
HIP- Нп глазницы
плоскость глазницы
Плоскость
окклюзии
Медио-латеральное направление

Клиновидная
Расположение верхнечелюстного комплекса кость (Нп'
относительно горизонтальной плоскости на
прямой ТРГ. Roll — проекция. Ро
(Височная кость
Трансверзальная
ТРГ в подбородочно-теменной проекции плоскость

На сегодняшний день существует только


Лямбда
одна методика Rg-анализа расположения
верхнечелюстного комплекса в проекции, Расположение верхнечелюстного комплекса
открывающей вид снизу - это анализ Балкера относительно сагиттальной и трансверзальной
по модифицированной ТРГ в подбородочно- плоскостей. Yaw - проекция.
теменной проекции, при котором оцениваются При недоразвитии верхнечелюстной дуги в
форма и расположение верхнечелюстной дуги. боковых отделах форма дуги узкая, имеется
Крылочелюстные выемки и межрезцовый скученность резцов. Индексы Schwarz и
сосочек определяются на снимке по Rg- Kollmann могут указать, в каком направлении
шарикам, установленным в этих точках до необходимо расширять верхнюю челюсть. В
снятия снимка. Крылочелюстные выемки и норме в/ч дуга имеет «римскую» форму и по
межрезцовый сосочек можно использовать в размеру гармонично
гармонично вписывается в
качестве анатомических ориентиров для архитектонику лица .
63

оценки расположения верхнечелюстной дуги


57
Расположение верхнечелюстной дуги пространстве линии, проходящие через
относительно сагиттальной и трансверзальной симметричные элементы структурных зон,
плоскостей, основания черепа, клиновидной и должны быть параллельны поверхности Земли,
височных костей в теменно-подбородочиой перпендикулярны гравитационной силе и быть
проекции можно определить на в правильном положении друг относительно
диагностической модели в/ч, установленной в друга. Нейромышечная система поддерживает
АккуЛайнер. баланс в структурных зонах и их слаженное
Прикладная нейрофизиология и функционирование и при состоянии тела в
верхнечелюстной комплекс покое, и при движении.
Три основных структурных зоны
В основе сохранения оптимального здоровья
организма находится динамический процесс
поддержания гомеостаза и адекватной Голова
нагрузки. Между двумя крайними состояниями Шейный отдел
живого организма, такими как превосходное Туловище позвоночника
здоровье и смертельное заболевание,
существует масса промежуточных состояний Поясничный отдел
на гране нормы и патологии. Функциональный позвоночника
диапазон между состоянием нормы и
пограничным состоянием начала заболевания и
возникновения боли (ширина диапазона у всех
людей разная) определяется как адаптивная
способность организма. Это способность
организма компенсировать нарушения в
различных физиологических системах.
Состояние любого «здорового» человека
объективно описывается как «практически Появление структурных нарушений или
здоров», другими словами, не болен, но и не искривлений в одной из этих зон приведет к
идеально здоров. развитию системных адаптивно-
компенсаторных реакций, целью которых
Организм человека состоит из нескольких станет распределение патологической нагрузки
физиологических систем, которые на другие области для разгрузки области
функционируют взаимосвязанно друг с другом. поражения. Таким образом возникнет
Система поддержания структурного дополнительная нагрузка на отдаленные
(биомеханического) равновесия - одна из, участки тела, поэтому сдвиги произойдут и в
возможно, не самых важных систем организма. других структурных зонах. Это означает, что
Ее значение, тем не менее, нельзя структурные деформации в области головы
недооценивать. Если система в порядке, то вызовут компенсаторные структурные
остальным системам не приходится изменения в области туловища и таза, и
компенсировать состояния, вызванные наоборот. При этом на позвонки шейного и
нарушением биомеханики. Адаптивные поясничного отделов, которые соединяют 3
способности у всех разные. Тогда как у одних структурных зоны, будет приходиться
при структурных нарушениях компенсаторные дополнительная нагрузка. Основной причиной
механизмы приводят к адаптации, у других болевых синдромов является нефизиологичная
развивается патология. Это означает, что, чем нагрузка на эти 2 области позвоночного столба,
ближе к идеалу структурная расположенность, возникающая как следствие адаптивно-
тем ближе к оптимальному состояние здоровья. компенсаторных изменений в одной и более
При несбалансированности структур то и дело структурных зонах. Чем больше
проявляется какая-нибудь патология. сбалансированы структуры, тем лучше сможет
Структурные зоны адаптироваться организм в условиях
стрессовых нагрузок .
В теле человека выделяют 3 основных
структурных зоны - это голова, туловище и Все это имеет огромное значение для
таз. Эти области связаны между собой шейным анализа и лечения патологий
и поясничным отделами позвоночника. Для стоматогнатической системы.
поддержания оптимального положения тела в
58
импульсацию. При структурных деформациях
Проприоцепторы
нарушается поступление информации от
Человек - существо крайне чувствительное; чувствительных нейронов, что приводит к
он находится под постоянным воздействием возникновению боли и дисфункции. Если ЦНС
внешних и внутренних сил, стремящихся получает точную информацию о положении
вывести его из состояния благоденствия. организма в пространстве, то двигательные
Одним из механизмов поддержания реакции будут адекватными. Эти принципы
оптимального здоровья является адекватное морфо-функциональной зависимости в равной
взаимодействие организма с окружающей степени применимы к голове, шее, лицу и
средой. Контролируется этот процесс нервной стоматогнатической системе, равно как и ко
системой. Головной мозг воспринимает всем остальным частям тела. Развитие зубо-
расположение различных частей тела в челюстно-лицевой системы является важным
пространстве и друг относительно друга и фактором, влияющим на расположение
старается сбалансировать его. Информация, структур черепа и других частей тела.
поступаемая от рецепторов по чувствительным Неправильное развитие костей лицевого
нейронам в головной мозг, определяет скелета может привести к формированию
параметры моторной активности скелетных неправильного прикуса и неправильного
мышц, что поддерживает тело в правильном положения челюстей. Это, в свою очередь,
пространственном положении и помогает может привести к возникновению
сохранить структурный баланс. Окончания компенсаторных изменений в позвоночнике,
чувствительных нейронов - это рецепторы, нарушению нормального положения тела,
получившие название проприоцепторов. Они неправильной осанке. Все это ограничит
передают в головной мозг информацию о функциональность и отрицательно скажется на
расположении и перемещениях тела в здоровье7 .
пространстве. Проприоцепция обуславливает
адекватное поведение организма в Проприоцепторы суставов
окружающем мире. Чем точнее поступаемая в Wyke и его коллеги выделили 4 главных
ЦНС информация, тем адекватнее ответная типа проприоцепторов в суставных капсулах
реакция. Рецепторы находятся в мышцах, человеческого организма и назвали их
сухожилиях, связках, внутренних органах, «механорецепторами» I, II, III и IV классов64.
железах, коже, волосах, суставах,
/ тип механорецепторов. Расположены в
периодонтальных связках, твердой мозговой
виде очень небольших групп в периферических
оболочке и черепных швах. В свое время были
слоях суставной капсулы. Имеют низкий порог
детально описаны модели нейромышечной
возбуждения или «Градиент полярности».
реакции в ответ на информацию, получаемую с
Сигналы от них поступают непрерывно, что
рецепторов.
оказывает ингибирующий эффект на болевые
В головной мозг поступает огромный объем рецепторы. Они контролируют статическое
информации от чувствительных нейронов. напряжение суставной капсулы и
Сигналы в ЦНС передаются по десяткам функционируют лучше всего, когда тело
миллионов афферентных нейронов, тогда как находится в состоянии покоя. Они оказывают
импульсы, исходящие из головного мозга по самое большое рефлексогенное воздействие на
моторным нейронам соматической и статическое положение тела и положение
вегетативной нервной системы, исчисляются суставов.
лишь единицами миллионов. Т.е. при грубом
// тип механорецепторов. Большие
подсчете афферентных (чувствительных)
рецепторы конической формы, расположенные
нейронов в 10 раз больше, чем эфферентных
в глубоких слоях суставной капсулы. Имеют
(двигательных). При нарушении этого баланса
низкий порог возбуждения и реагируют на
может развиться патология.
изменения натяжения капсулы. Они
Адекватное лечение нормализует контролируют движение суставов, особенно
поступление информации от чувствительных ускорение и замедление. Если взять амплитуду
рецепторов и регулирует эфферентную движения за 100%, то на последние 20%
импульсацию. Сбалансированная структурная приходится максимум функционального
организация и оптимальная физическая потенциала рецепторов. Они также
нагрузка нормализуют афферентную ингибируют болевые рецепторы.

59
Ill тип механорецепторов. Им свойственно В мышцах различают 5 основных типов
поверхностное расположение и сильная проприоцепторов, которые реагируют на
разбросанность. Имеют очень высокий порог напряжение в сухожилиях, связках и мышцах
71 2
возбуждения. Триггером для них являются при сокращении последних ' .
простагландины. Этот тип рецепторов
1. Нейромышечные веретенообразные клетки.
возбуждается только при чрезмерном
Являются высокоспециализированными
натяжении капсулы на гране ее разрыва. Они
рецепторами, которые распределены среди
возбуждают болевые рецепторы и ингибируют
пучков мышечных волокон. Самая большая их
рецепторы I и II типов.
концентрация приходится на центральную
IVтип механорецепторов или ноцицепторы. часть мышцы, хотя они расположены во всех
Передают болевые импульсы в ЦНС. Всегда слоях мышечной массы. Они посылают
находятся в возбужденном состоянии. информацию в ЦНС о величине изменения
Правильное положение челюсти и реализация длины мышцы и об ее конечной длине.
нормального полноамплитудного движения в Веретенообразные клетки имеют как
суставе ингибируют их. афферентную, так и эфферентную иннервацию.
Рецепторы выполняют разные функции - 2. Тельца, или органы Гольджи. Расположены в
подавление болевых проприоцепторов, сухожилиях. Состоят из пучка сухожильных
контроль движения в суставе, контроль волокон, окруженных лимфатическим
статического натяжения суставной капсулы, пространством, и заключены в фиброзную
рефлексогенное воздействие на статическое капсулу. Они больше реагируют на напряжение
пространственное положение суставов и тела в мышцы, нежели на изменение ее длины. В
целом, возбуждение болевых рецепторов, отличие от веретенообразных клеток
подавление механорецепторов I и II типов. оказывают подавляющее влияние на мышцу, в
сухожилии которой находятся.
При оптимальном расположении структур
тела суставы также имеют правильное 3. Шарпеевы волокна. Расположены в области
расположение. В этом случае механорецепторы прикрепления сухожилий к костям.
блокируют прохождение болевых импульсов в
4. Тельца Пачини. Расположены в сухожилиях,
ЦНС. Если положение и объем движений в
суставах, надкостнице, особенно под
суставах оптимальны, механорецепторы
сухожильными вплетениями, в фасциях,
обеспечивают максимальную импульсацию.
покрывающих мышцы, и в подкожной ткани.
Это происходит также в области костных швов,
Эти рецепторы реагируют на давление.
соединяющих верхнечелюстные кости друг с
другом, а также с лобной, решетчатой, 5. Свободные нервные окончания или
небными, скуловыми, слезными костями, ноцицепторы. Залегают между мышечными
сошником и с нижней носовой раковиной. Если волокнами, в сухожилиях, в фасции и суставах.
положение суставов неправильное или имеется Передают ощущение глубокой боли.
суставная дисфункция, нормальная Другие проприоцепторы
проприоцептивная активность затухает, что
вызывает раздражение фиброзной капсулы Проприоцепторы также расположены в:
сустава и нарушение функции Периодонтальных связках. Это
механорецепторов. Это, в свою очередь, механорецепторы, которые воспринимают
оказывает патологическое рефлексогенное давление. Расположены в области
воздействие на моторные нейроны шеи, прикрепления связок к кости.
челюстей, мышц глазных яблок, рук и ног, что Преждевременные зубные контакты приводят к
приводит к вполне заметному изменению тому, что в головной мозг поступает
осанки, привычного положения тела и неадекватная проприоцептивная информация,
характера походки, а также к компенсаторным что приводит к дискоординации и дисфункции
деформациям, что ведет к возникновению жевательных мышц, а также мышц других
острого и хронического болевого синдрома. участков тела .
Чтобы снять проблему, необходимо вылечить
Внутри черепа и в мозговой оболочке. Это
сустав / убрать патологию в области костного
64 механорецепторы, расположенные в области
шва прикрепления твердой мозговой оболочки к
Проприоцепторы мышц костям.
60
В черепных швах. Это механорецепторы, является изменение активности вестибулярного
реагирующие на давление. Если черепные аппарата. «Важнейшая проприоцептивная
кости сдавлены, давление на рецепторы швов информация, необходимая для поддержания
приводит к неадекватной проприоцептивной равновесия, передается с рецепторов суставных
импульсации в головной мозг. сочленений шейных позвонков. При изгибе
шеи и наклоне головы импульсы с шейных
Во внутренних органах. Это интероцепторы.
проприоцепторов обеспечивают поддержание
Двигательная активность в ответ на вестибулярного аппарата в состоянии
проприоцептивные сигналы равновесия. Это осуществляется благодаря
Одним из вариантов ответа на импульсацию, тому, что сигналы с проприоцепторов прямо
поступаемую с рецепторов, является изменение противоположны сигналам с вестибулярного
активности соответствующих мышц. аппарата. При наклоне всего тела импульсы с
Рефлексогенная двигательная реакция вестибулярного аппарата не гасятся
скелетных мышц способствует максимальной противоположными сигналами с
адаптации организма в пространстве. проприоцепторов шеи, поэтому равновесие
Скелетные мышцы приводят в движение тела меняется» .
суставы. Проприоцептивная система Еще одним вариантом реакции организма на
координирует сокращение, расслабление, а раздражение чувствительных рецепторов
также частоту этих процессов как в группах является изменение активности краниального
мышц, так и в отдельных мышцах, что дыхательного механизма. При деформации
обуславливает синергизм в их работе. черепных костей швы не могут расширяться и
Особенно важное значение имеет оценка сокращаться в полном объеме, что
рефлексогенной реакции мышц головы, шеи и ограничивает краниальное движение, которое
спины в ответ на импульсацию с чрезвычайно важно для выработки и
чувствительных нейронов стоматогнатическои циркуляции цереброспинальной жидкости. Оно
системы. также имеет отношение к процессу
В зависимости от функций мышцы, гипоталамо-гипофизарной гормональной
обеспечивающие движение в суставах, секреции. Ограничение подвижности черепных
подразделяют на несколько групп: костей может быть вызвано травмами, в том
числе в процессе внутриутробного развития и
1. Основные мышцы. При сокращении во время родов, а также из-за постоянного
обеспечивают основное движение. нефизиологичного положения тела и
2. Антагонисты. Расслабляются во время мышечных спазмов. Ортодонтические
сокращения основных мышц. аппараты, несъемные мостовидные протезы,
блокирующие верхнечелюстной шов,
3. Синергисты. Содействуют основным
частичные съемные протезы на верхнюю
мышцам. челюсть, ночные каппы на верхнюю челюсть,
4. Фиксаторы. Мышцы, фиксирующие и ортодонтические ретейнеры на верхний зубной
стабилизирующие соседние суставы. ряд и любая другая верхнечелюстная
аппаратура могут ограничивать краниальное
За координацию мышечной деятельности
движение. Силы, развиваемые зубами при
ответственна проприоцептивная система.
смыкании в максимальной окклюзии,
Поражение мышц, сухожилий, связок, оказывают либо положительное, либо
внутренних органов, желез, пародонтальных отрицательное воздействие на движение
связок, твердой мозговой оболочки и черепных черепных костей64.
швов приводит к дисфункции
Было выявлено, что ограничение
соответствующих проприоцепторов. Если
подвижности в области швов может
рецепторы пораженной области не могут
проявляться в виде бруксизма. Это
самостоятельно вернуться к адекватному
рефлексогенный ответ ЦНС на сигналы,
функционированию, его необходимо
поступающие с проприоцепторов. Ответ
восстановить терапевтическим путем. Это
выражается в моторной импульсации на
обеспечит нормальную работу ЦНС.
мышцы головы; цель его - снять напряжение с
Вторым типом реакции организма на черепных швов4.
раздражение чувствительных рецепторов

61
X
краниальная система подразделяется на 3
Краниальные искажения
основные функциональные зоны или
Речь идет об изменениях формы и подсистемы: переднюю, среднюю и заднюю.
симметричности структур черепа, которые
Все краниальные искажения проявляются на
видны невооруженным глазом и степень
уровне двух основополагающих линий черепа,
которых можно измерить. Они могут
которые разделяют 3 функциональные зоны.
отрицательно сказываться на адаптационных
Первая образована клиновидно-затылочным
способностях организма и общем здоровье
соединением, а вторая - клиновидно-небно-
человека. Человеческий организм - это
верхнечелюстным соединением. Клиновидная
своеобразная «закрытая кинематическая цепь».
кость, которая расположена в средней зоне,
При движении одной части тела происходят
является ключевым компонентом краниального
компенсаторные движения во всей
компенсаторного механизма. Клиновидная
структурной системе. Кости черепа являются
кость соединяется с затылочной костью
частью структурной системы. Когда все
(которая относится к задней функциональной
остальные части этой системы начинают
зоне), образуя клиновидно-затылочный
движение в некоем направлении, кости черепа
синхондроз. Латеральная пластинка
компенсаторно движутся в противоположную
сторону. При смене направления движения крыловидного отростка клиновидной кости
частей тела на противоположное, соединяется с небными костями передней
соответствующим образом меняется и функциональной зоны.
движение костей черепа. Компенсационная
модель одинаково работает в обоих Задняя зона
направлениях. Средняя зона

При несимметричности структур черепа или


блокировке каких-либо черепных швов
краниальные компенсаторные движения
становятся неравнозначными. Это означает,
что в одном направлении компенсация
осуществляется в полном объеме, а в другом - Передняя \ \ i
зона ?} \
нет. Или же в обоих направлениях
компенсация может быть неполной. При
деформации кости черепа оказываются
зажатыми с какой-либо стороны или сторон и
теряют полноту подвижности.
Чем более симметричны структуры черепа,
Нейрофизиологические функциональные
тем оптимальнее диапазон и объем зоны головы
краниальных движений и тем выше
компенсаторные возможности. А чем выше Головной мозг воспринимает расположение
компенсаторные возможности, тем лучше различных частей тела в пространстве и друг
адаптивные способности организма и, как относительно друга и старается его
следствие, здоровье человека. сбалансировать.

Влияние привычного вертикального Указанные функциональные зоны головы


положения тела на краниальные искажения имеют различную иннервацию.
Чувствительная и проприоцептивная
При привычном неправильном положении иннервация задней зоны осуществляется
тела происходит компенсаторный сдвиг первыми двумя спинномозговыми нервами (С1
черепных костей, целью которого является и С2) и нижнечелюстной ветвью тройничного
поддержание нейромышечной функции в нерва. Средняя зона иннервируется глазничной
условиях нефизиологичного положения ветвью тройничного нерва, а передняя зона -
структур. Движение черепных костей верхнечелюстной ветвью тройничного нерва. В
определяется анатомией швов. Вся идеале проприоцептивная информация,
посылаемая всеми тремя ветвями тройничного
Прим. пер.: Термин «искажения» шире, чем нерва в ствол мозга, не должна быть
«деформации», которые подразумевают только противоречивой. Если блоки информации о
изменение формы и размеров.
62

I шш
пространственном расположении и движении, через проприоцепцию. Проприоцепторы есть
которые поступают с проприоцепторов, во всех подвижных сочленениях организма; в
различаются, ствол мозга «решает», на какой некоторых соединениях их больше, чем в
из них реагировать. других. Больше всего проприоцепторов
Более 60 лет назад Penfield и Rasmussen находится в ВНЧС и крестцово-подвздошных
показали, что почти половина двигательных и соединениях. Это парные, симметрично
чувствительных анализаторов коры головного расположенные суставы, развивающие
мозга связаны с орофациальной областью73. компенсаторные реакции по возможности в
одной плоскости. (При наклоне головы вправо
Отделы коры головного мозга, то же самое происходит с тазом.) Второе место
контролирующие чувствительное восприятие и по количеству проприоцепторов занимают
двигательную активность
подтаранные суставы и первые шейные
позвонки (С1 и С2). За ними следуют
соединения 1-го и 10-го ребер с позвоночником
и грудной костью. Большое количество
проприоцепторов находится также в участках
присоединения основных мышц головы и
туловища к костям. Идеальная структурная
организация предусматривает, что все парные
структуры располагаются на одном уровне, а
проведенные через них линии параллельны
друг другу. Сбалансированность структур и их
параллельность поверхности Земли - условие
поддержания оптимального здоровья. В
Таким образом половина всей информации, суставах содержится огромное количество
обрабатываемой в коре головного мозга, проприоцепторов, поэтому сбалансированное
приходится на стоматогнатическую систему. положение суставов и оптимальный спектр
Если с проприоцепторов краниальной и движений в них способствуют физиологичной
стоматогнатической систем в мозг поступает местной афферентной импульсации. Если
информация о нарушениях, мозг посылает импульсация от всех проприоцепторов
неадекватные сигналы, что отражается на сбалансирована, организм может максимально
системах всего организма. При неадекватной эффективно противостоять нагрузкам,
афферентной импульсации мозг может поскольку отсутствует обременительная
воспринимать ситуацию как норму, тогда как необходимость в развитии дополнительных
на самом деле имеется нарушение. Со компенсаторных реакций .
временем в результате поступления
нефизиологичной информации с
проприоцепторов ВНЧС, спинномозговой Голова
оболочки, периодонтальных связок и черепных
швов, включая верхнечелюстной комплекс, в
других отделах организма разовьется
патология3. Туловище

Ключевые структурные зоны


ЦНС постоянно контролирует положение и
движение головы, туловища и таза. Эти 3 Таз
структурные зоны устроены таким образом,
чтобы между ними всегда сохранялся баланс.
При вертикальном положении тела линии,
проведенные через симметричные участки
структурных зон, параллельны друг другу и
поверхности Земли. Как только баланс
нарушается, возникает рефлекторная
нейромышечная реакция, направленная на его
восстановление. Этот процесс осуществляется
63
• ' %
каудальная pars (nucleus) caudalis. В первые
Тройничный нерв
две в основном поступает экстероцептивная
Тройничный нерв (V пара) - самый крупный тактильная информация. Каудальная часть
из всех черепномозговых нервов. Он берет свое (ядро) простирается в спинной мозг и
начало из среднего мозга, Варолиева моста, представляет собой скопление нервов,
продолговатого мозга и спинного мозга. передающих тактильную, температурную и
Основная проприоцептивная импульсация от болевую чувствительность с участков кожи и
структур головы и верхних шейных позвонков внутренних органов, иннервируемых
проходит по чувствительным волокнам тройничным и первыми тремя
тройничного нерва. По нему в головной мозг спинномозговыми (шейными) нервами.
передается более 90% всей афферентной
информации от структур головы. Врачам- Таламическое ядро и ядро среднего мозга
стоматологам и краниопатам крайне важно расположены в стволе мозга. Они содержат
понимать механизмы афферентной и нервные клетки, чувствительные волокна
эфферентной импульсации по тройничному которых начинаются от рецепторов
нерву. нижнечелюстной ветви, расположенных в
жевательных мышцах. Чувствительные
волокна также передают информацию от
проприоцепторов периодонтальных связок,
швов верхнечелюстного комплекса, твердой
мозговой оболочки и ВНЧС. Это информация о
Верхне­ силе смыкания зубов, зубных контактах,
челюстная £ твердом небе, капсуле ВНЧС и расположении
ветвь
окклюзионной плоскости. Некоторые клетки
таламического ядра контактируют с клетками
моторного ядра тройничного нерва и системой
верхних шейных нервов, образуя
синаптическую рефлекторную дугу,
следствием передачи импульсов по которой
Нижнечелюстная ветвь
является сокращение мышц и рефлекторное
исправление положения головы, нижней
челюсти и верхнечелюстного комплекса.
Афферентная импульсация поступает по 3-м Двигательная ветвь тройничного нерва
ветвям тройничного нерва: глазничной, начинается от соответствующего
верхнечелюстной и нижнечелюстной. Все три двигательного ядра. По ней из головного мозга
ветви обеспечивают непрерывный поток поступают эфферентные сигналы на
информации с проприоцепторов твердой жевательные мышцы, челюстно-подъязычную
мозговой оболочки, черепных швов, ВНЧС, мышцу, переднее брюшко двубрюшной
жевательных мышц и периодонтальных связок. мышцы, мышцу, напрягающую мягкое небо,
Информация поступает в полулунный (она же открывает Евстахиеву трубу) и мышцу,
(Гассеров) узел, где сконцентрирована напрягающую барабанную перепонку. По этой
основная масса нервных клеток, ветви также проходит информация от
воспринимающих информацию о чувствительных отделов тройничного нерва, а
расположении головы и шеи и относительном также из других отделов головного мозга.
положении нижней челюсти и Одной из основных функций тройничного
верхнечелюстного комплекса по отношению к нерва является поддержание структурного
другим костям черепа. Затем информация баланса головы относительно остальных 2-х
поступает в чувствительное ядро тройничного структурных зон организма (туловища и таза).
нерва, расположенное в стволе мозга. Оттуда Проприоцепторы передают информацию из
сигналы по рефлекторной дуге передаются в зон, иннервируемых тройничным нервом, в
двигательное ядро тройничного нерва. Гассеров узел. Оттуда импульсация переходит
Спинномозговое ядро тройничного нерва, на ядро тройничного нерва, ретикулярную
расположенное в верхнем отделе спинного формацию, а затем - на двигательное ядро
мозга, разделено на 3 части: оральная pars тройничного нерва, которое посылает сигналы
oralis, интерполярная pars interpolaris и на мышцы головы, шеи и плечевой пояс, что
64
способствует поддержанию правильного спинным мозгом) мышечных движений2. Тот
сбалансированного положения структур факт, что ретикулярная формация оказывает
головы относительно остальных структур тела. воздействие на рефлекторные механизмы
спинного мозга, лишний раз доказывает
Так происходит до тех пор, пока
патологичность влияния дефектной
проприоцепторы воспринимают фактическую
информацию. Головной мозг посредством проприоцептивной импульсации на мышечную
механизма обратной связи способен отличать активность. Мышечный рефлекторный
верную информацию от ошибочной. Если механизм выполняет 2 функции. Первая -
головной мозг получает с рецепторов генерирование автоматических мышечных
тройничного нерва информацию о нарушениях, сокращений. При поступлении в спинной мозг
он автоматически передает стресс-импульсы на проприоцептивной информации о некоем
остальные части тела. Адаптация к постоянной патологическом воздействии сигнал мгновенно
патологической нагрузке через передается на прилегающие мотонейроны, и
мышца пораженной области сокращается,
нейромышечную и психо-эмоциональную
чтобы избавиться от раздражителя. В этом
системы приводит к затратам огромного
проявляется защитная функция нервной
количества энергии . Прерывание
системы. Избавление от раздражителя
патологической импульсации путем снятия
предохраняет рецепторы от дальнейшего
нефизиологичной нагрузки с рецепторов
контакта с ним, хотя для этого часто требуется
твердой мозговой оболочки, черепных швов,
содействие со стороны окружающих мышц и
ВНЧС, жевательных мышц и периодонтальных
суставов. Другими словами, чтобы избавиться
связок приводит к тому, что в мозг снова
от раздражителя, необходима компенсаторная
начинает поступать фактическая информация,
активность всего организма.
а это позволяет излечить многие хронические
заболевания и решить проблемы, на первый Второй функцией мышечного
взгляд не связанные со здоровьем. рефлекторного механизма является
Врачам-стоматологам крайне важно поддержание мышцы в состоянии готовности,
понимать взаимосвязь между проприоцепцией т.е. поддержание мышечного тонуса.
и нейрологической реакцией на уровне отделов Непосредственно перед началом активной
головного мозга. Проприоцептивная работы мышца находится в состоянии
импульсация по тройничному нерву имеет частичного сокращения. Даже в состоянии
важное значение в поддержании тонуса покоя в мышце, как правило, сохраняется
ретикулярной формации ствола мозга75. небольшое напряжение. Это и есть мышечный
Функция ретикулярной формации заключается тонус. Остаточная длина мышцы - это ее
не в передаче каких-либо специфических реальная длина, т.е длина, к которой мышца
сигналов, а в возбуждении коры головного неизменно возвращается после выполнения
мозга. В поддержании тонуса ретикулярной функции. Мышечный тонус может варьировать
формации особенно важную роль играет в зависимости от состояния человека.
экстероцептивная информация, передающаяся Остаточный тонус мышц регулируется
через проприоцепторы по ветвям тройничного мышечными веретенами.
нерва76. При сокращении мышцы происходит сжатие
мышечных веретен; при расслаблении
Очевидно, что результатом поступления в
давление на веретена ослабляется. При
ядерный комплекс тройничного нерва
изменении нормального мышечного тонуса
нефизиологичной информации от каких-либо
рецепторы веретен посылают в спинной мозг
проприоцепторов (например, твердой мозговой
сигнал по чувствительному нерву. Ответный
оболочки, черепных швов, ВНЧС, жевательных
сигнал возбуждает мотонейрон, который
мышц и периодонтальных связок) станет
корректирует сокращение или расслабление
неадекватная эфферентная импульсация.
мышцы. Так, благодаря системе обратной связи
Существуют доказательства того, что автоматически поддерживается правильный
система ретикулярной формации играет мышечный тонус. Нервные импульсы, которые
огромную роль в регуляции всей двигательной способны менять чувствительность веретен,
активности. Она может менять характер регулируют тонус в зависимости от
произвольных (контролируемых головным функциональных потребностей мышц.
мозгом) и рефлекторных (контролируемых

65
При смене направления движения тела на
В нормальных условиях ретикулярная
противоположное то же самое происходит с
формация ограничивает афферентный поток
костями черепа. Форма и пространственное
информации по тройничному нерву, равно как
расположение костей черепа оказывают
и по спинномозговым нервам. Нарушение
воздействие на проприоцептивную
тонической активности ретикулярной
афферентную им пульсацию в головной мозг.
формации вследствие патологических
Рост и развитие костей лицевого и мозгового
проприоцептивных интерференции
отделов черепа - важнейший фактор,
существенно отражается на сдерживающем
определяющий структурную целостность
влиянии ретикулярной формации на поток
позвоночника и всего тела в целом. Форма и
чувствительных импульсов с тройничного
расположение верхнечелюстного комплекса
нерва. Это, в свою очередь, отрицательно
представляет особый интерес для врачей-
сказывается на остаточном тонусе жевательных
стоматологов и краниопатов в связи с тем, что
мышц, а также мышц головы и шеи в целом.
окклюзионные силы влияют на краниальные
Минимальная энергозатратность - одна из движения.
главных целей при осуществлении любой
функции. Применительно к нейромышечной
системе - это поступление минимального
объема информации с чувствительных
рецепторов и, как следствие, минимальная Слезная
кость
эфферентная импульсация на мышцы. Решетчатая
Энергозатратность и т.о. эффективность кость
Сошник
работы нейромышечной системы можно
Скуловая
выразить количественно, измерив Скуловая
кость
кость
электромиографическую активность мышц.
Если в состоянии покоя все структуры тела Верхняя Верхняя
челюсть челюсть
находятся в оптимальном положении (включая
мышцы головы и шеи), то функционирование
скелетных мышц сбалансировано;
электромиографическая активность мышц
близка к нулю (1,5 uV или меньше). В
состоянии покоя, близком к оптимальному Нарушение развития костей лицевого
нейрологическому положению покоя, мышцы скелета, травмы, в том числе родовые, а также
функционируют максимально эффективно. неадекватное стоматологическое лечение
приводят к тому, что верхняя челюсть
Если расположение структур тела оказывается в неправильном положении, что
отличается от оптимального, наблюдается отрицательно воздействует не только на прикус
мышечный гипертонус. На электромиограмме и лицевую эстетику, но и на нейрофизиологию
это проявляется в виде повышенной черепа. Верхнечелюстные кости соединяются
электрической активности пораженных мышц в посредством швов почти с половиной всех
состоянии покоя. Наблюдение за уровнем костей черепа - с лобной, решетчатой,
остаточной мышечной активности с помощью скуловыми, слезными, небными костями, с
электромиографии - бесценная методика нижней носовой раковиной, сошником, а также
оценки физиологического состояния между собой. Пространственное расположение
проприоцептивной системы тройничных верхнечелюстного комплекса относительно
нервов. других костей черепа и форма
Верхнечелюстной комплекс верхнечелюстной дуги оказывают влияние на
характер афферентной импульсации со всех
Человеческое тело - разновидность трех ветвей тройничного нерва, тогда как
«закрытой кинематической цепи»; при деформации верхнечелюстного комплекса - на
движении одного его компонента афферентную импульсацию в основном только
компенсаторно приводится в движение вся с верхнечелюстной ветви нерва. Неправильные
структурная система. Черепные кости являются форма и расположение верхнечелюстного
частью этой системы. При движении тела в комплекса по отношению к другим структурам
одном направлении кости черепа черепа приведут к перегрузке проприоцепторов
компенсаторно движутся в противоположном.
66
тройничного нерва. Это отрицательно скажется в мозг, поскольку увеличивается
на характере чувствительной импульсации в патологическая нагрузка на проприоцепторы
Гассеров узел, следствием чего станет швов. Следствием увеличения потока
неадекватность сигналов, посылаемых на информации с механорецепторов становится
мышцы головы, шеи, лица и других частей активация мышц головы и шеи, цель которой -
тела. снять патологическое напряжение.
Функциональные движения Ничто не должно препятствовать
верхнечелюстного комплекса тесно связаны с микроподвижности в области межчелюстного
движениями других черепных костей и с шва, поскольку шов по определению является
краниосакральным дыхательным механизмом. подвижным соединением, содержащим
Движение костей черепа необходимо для соединительную ткань, кровеносные сосуды и
циркуляции цереброспинальной жидкости по нервы. В норме при стискивании зубов верхняя
спинномозговому каналу и в пространствах челюсть изгибается по межчелюстному шву, и
черепа. Цереброспинальная жидкость - происходит небольшое смещение верхних
поставщик химических элементов для жевательных зубов кнаружи. Для поддержания
поддержания нормальной электрической нормальной нейрофизиологической функции
активности ЦНС. Краниосакральный головы необходимо, чтобы межчелюстной шов
дыхательный механизм, в свою очередь, также оставался эластичным. Ничто не должно
оказывает влияние на скелетно-мышечную препятствовать флексии верхней челюсти при
систему. При нарушениях в работе сжатии зубов. Если кости верхнечелюстного
краниосакрального механизма в позвоночнике комплекса ротированы кнаружи, то
и прилегающих мягких тканях развиваются окклюзионное давление блокирует шов,
структурные компенсаторные деформации, препятствуя расправлению комплекса.
которые внешне могут проявляться, например, Развивается дисфункция проприоцептивной
в виде приподнятого плеча, тазо-бедренных системы. Блокировка шва приводит к
деформаций или наклона головы. Если возникновению в нем напряжения, что
компенсация оказывается неэффективной, то выражается в виде образования торуса на
происходит ущемление нервов, что приводит к твердом небе.
возникновению боли и/или к дисфункциям в
Условиями поддержания нормальной
других отделах тела. При ограничении
нейрофизиологической функции являются
подвижности в области швов
идеальная форма верхнечелюстной дуги,
верхнечелюстного комплекса развиваются
наличие жевательных зубов и такой их наклон,
адаптационно-компенсаторные механизмы в
при котором небные бугры верхних
других отделах черепа. Ограничение или
жевательных зубов выполняли бы несущую
блокировка подвижности верхнечелюстных
функцию. Расположение, размер и характер
костей может ограничить или блокировать
смыкания жевательных зубов - важные
движение в области других черепных швов, что
факторы, влияющие на нормальную
нарушит беспрепятственность смещения
краниальную функцию. Если небные бугры
спинномозговой оболочки и вызовет ее
верхних жевательных зубов имеют
искажение. Следствием этого могут стать
неправильное расположение, стерты или
нарушения в черепном, позвоночном и тазовом
образуют преждевременные контакты на
отделах77.
латеральных скатах, направление векторов
В состав верхнечелюстного комплекса окклюзионных сил в черепе не может быть
входят парные верхнечелюстные и небные сбалансированным. Для восстановления
кости, соединяющиеся посередине твердого оптимальной функции может понадобиться
неба в области межчелюстного шва. В коррекция положения зубов, восстановление
черепных швах имеются механорецепторы I, II, морфологии окклюзионных поверхностей
III и IV типов. Положение верхней челюсти и/или нормализация окклюзии78.
влияет на состояние проприоцепторов
Поскольку верхнечелюстная дуга является
межчелюстного, межнебного, крестообразного
основой окклюзии, то ее форма, размер и
и скулового швов. Нервная ткань очень
расположение определяют пространственное
чувствительна к давлению. Давление меняет ее положение нижних зубов и самой нижней
проводимость. Давление в области швов челюсти относительно черепа. Рост и развитие
увеличивает поток афферентной импульсации различных структур черепа происходит в
67
разные сроки. В первую очередь параллельно с параллельными поверхности Земли. Как
увеличением головного мозга формируются только баланс в скелетно-мышечной системе
основание и свод черепа. Рост этих структур нарушается, мышцы, принимая сигнал из
завершается к 6-ти годам. Средняя часть лица и нервной системы, сокращаются, стремясь
верхнечелюстной комплекс оказываются восстановить этот баланс. Когда мышцы
сформированными на 95-98% к 12-ти годам . устают, они спазмируются, что приводит к
Рост нижней челюсти продолжается до 20 и возникновению боли и дисфункции. В норме
даже более лет. Верхняя челюсть, завершая верхнечелюстная дуга, т.е. окклюзионная
свое развитие раньше нижней, начинает плоскость, параллельная Н1Р-плоскости,
ограничивать рост нижней челюсти спереди и с должна быть параллельна горизонтальной и
боков. Это, в свою очередь, может сыграть трансверзальной (проходящей через суставные
существенную роль в развитии окклюзионных ямки височных костей) плоскостям. Если
деформаций и в неправильном формировании верхнечелюстная дуга (окклюзионная
нижней челюсти. Деформации верхней плоскость) накренена в проекциях «Pitch» или
челюсти препятствуют достижению нижней «Roll» (трансверзальная осевая и сагиттальная
челюстью оптимального размера, формы и осевая, соответственно), хотя и симметрична в
положения в процессе роста. Неправильное «Уа\у»-проекции (гравитационная осевая), то
расположение нижней челюсти и аномалии организм будет стараться восстановить баланс
прикуса становятся результатом недоразвития посредством активации мышц головы, шеи и
черепно-лицевого комплекса. Они напрямую лица.
отражаются на положении суставных головок
Нервная система стремится сохранить
относительно височных костей и мягкотканных
параллельность окклюзионной плоскости
структур височно-нижнечелюстных суставов.
абсолютной горизонтали во время глотания и
Изменение положения нижней челюсти может
жевания. Это особенно заметно в «Pitch»-
привести к изменениям в позвоночном столбе и
проекции (трансверзальной осевой). Термин
даже крестцово-подвздошных соединениях ' .
«Pitch» можно определить как угол, который
Таким образом пространственное
окклюзионная плоскость образует с
расположение верхнечелюстного комплекса -
плоскостью основания черепа, если смотреть
важный фактор, отражающийся на
на череп сбоку. При наблюдении за
гармоничности функционирования
глотательными движениями сбоку можно
нейрофизиологической системы, которая
диагносцировать 2 основные патологии
регулирует работу мышц головы, шеи, лица и
расположения верхнечелюстного комплекса в
остальных частей тела.
«Pitchw-проекции. Если верхнечелюстной
Функция проприоцептивной системы —
комплекс накренен, то при глотании будет
поддержание структурных плоскостей тела
наблюдаться дисфункциональная

Верхнечелюстной комплекс
-Nasion
Межчелюстной шов
Скулочелюстной шов

Крыло- Небные Крыло-


челюстная выемка кости челюстная выемка

Гравитационная осевая проекция Сагиттальная осевая проекция Поперечная осевая проекция


(Yaw) (Roll) (Pitch)

68
компенсаторная репозиция головы: кпереди и заднюю, среднюю и переднюю. Каждая зона
кверху при переднем наклоне представлена несколькими черепными
верхнечелюстного комплекса; кзади и книзу костями, с ней связан ряд черепномозговых
при заднем наклоне. Эти движения - нервов, она иннервируется одной из трех
компенсаторная попытка вернуть ветвей тройничного нерва и имеет свои
окклюзионную плоскость в правильное ключевые анатомические ориентиры.
положение параллельно абсолютной Пространственное расположение
горизонтали. Изменение угла наклона верхнечелюстного комплекса можно
64
окклюзионной плоскости относительно определить относительно каждой зоны .
основания черепа в боковой проекции приведет Нейрофизиологические функциональные зоны
к изменению осевого положения первых ^Задняя зона
шейных позвонков. У таких пациентов будут Средняя
наблюдаться повышенная стираемость и/или зона
травматические преждевременные зубные
контакты на фронтальных либо жевательных
зубах (в зависимости от характера наклона
^(^Циновидивя
верхнечелюстного комплекса), а также { 0 C T t f Височная
дисфункция мускулатуры шеи. кость
атылрчная
Последствия неправильного расположения Передняя\) g f r r l l КТТб^Ь
зона
верхнечелюстной плоскости в сагиттальной
осевой «Rolb-проекции могут быть еще более
серьезными. Возможна дисфункция височно-
нижнечелюстных суставов, выраженная
стираемость зубов и нарушения в шейном
отделе позвоночного столба. При виде спереди:
если окклюзионная плоскость накренена в одну 1. Задняя, или затылочно-височная система
сторону, при глотании голова пациента будет
К ней относятся височные, теменные и
наклоняться в противоположную сторону,
затылочная кости и первые 2 шейных позвонка.
чтобы выровнять окклюзионную плоскость по
Чувствительная иннервация осуществляется
абсолютной горизонтали. Внешне это будет
нижнечелюстной ветвью тройничного нерва. С
проявляться в виде боковых кивков головы. В
этой зоной связан ряд черепномозговых нервов
результате атлант сдвинется в сторону
- с VIII по XII пару. Чувствительными
верхнего крена окклюзионной плоскости, что
веточками нижнечелюстного нерва являются:
приведет к дисфункции в шейном отделе. Это
создаст «эффект домино» с возникновением а) Задняя ветвь: язычный нерв - зубы и
боли в области затылка, шеи, середины спины, десна нижней челюсти, первые 2/3 языка, дно
апертуры грудной клетки и плеч. В свете полости рта, кожа подбородка; ушновисочный
вышесказанного становится ясно, насколько нерв - ВНЧС, наружный слуховой проход,
тесны взаимосвязи зубов с другими барабанная перепонка; поверхностный
структурами головы, шеи и лица, а также височный нерв — кожа и фасция височной
насколько критично понимание механизмов области.
этих взаимосвязей врачами-стоматологами и
б) Передняя ветвь: щечный нерв и тоненькая
краниопатами.
веточка, идущая из ВНЧС, - кожа и слизистая
Нейрофизиологические функциональные оболочка в области щечной мышцы.
зоны в) Менингеальная ветвь - иннервирует
Выделяют 3 нейрофизиологические оболочки, выстилающие среднюю и переднюю
функциональные зоны или системы головы: черепные ямки (твердую мозговую оболочку, в
том числе серповидный отросток и намет
мозжечка).
* Прим. пер.: Атлант - первый шейный позвонок (С1).
Прим. пер.: Эффект домино — ситуация, при которой Структурно задняя, или затылочно-височная
какое-либо изменение влечет за собой линейный ряд
область представлена ушами (анатомическим
других изменений, аналогично тому, как падают
косточки домино.
69
• I

ориентиром является верхняя поверхность мозга. Можно определить положение глазниц


суставной ямки височной кости). относительно верхнечелюстной дуги и
височно-нижнечелюстных суставов.
Плоскость, проведенная через наружные
слуховые проходы (Ро-Ро) и точку ANS, Горизонтальная плоскость, проходящая
называется ушной плоскостью. через наружные края глазниц и лямбду,
получила название орбитальной плоскости.
Пространственное расположение височных
костей влияет на положение височно- Клиновидная кость участвует в образовании
нижнечелюстных суставов, а следовательно, - стенок глазниц и является задней границей
и на положение нижней челюсти относительно крылочелюстных выемок. По расположению
верхнечелюстной дуги (например, при высоком глазниц и крылочелюстных выемок можно
расположении ВНЧС отмечается высокое судить о симметричности расположения
расположение ушей). Если уши расположены клиновидной кости.
несимметрично, то и положение височно-
3. Передняя, или челюстно-небная система
нижнечелюстных суставов будет
соответствующим. Т.о. суставные ямки К ней относятся верхняя челюсть, скуловые
определяют расположение нижней челюсти и небные кости. Чувствительная иннервация
относительно верхнечелюстной дуги. Если осуществляется из верхнечелюстной ветви
справа суставная ямка выше, чем слева, или, к тройничного нерва. Первые 7 пар
примеру, имеет более переднее расположение, черепномозговых нервов проходят через
то правая суставная головка будет аналогично твердую мозговую оболочку в области
смещена относительно левой. клиновидной кости и т.о. связаны с передней
системой.
Пространственное расположение височных
костей влияет также на пространственную Верхнечелюстной нерв содержит
ориентацию вестибулярного аппарата в исключительно чувствительные волокна и
среднем ухе и на расположение первых отдает 4 веточки:
шейных позвонков (С1 и С2). а) Нижнеглазничная ветвь: передний и
2. Средняя, или клиновидно-лобная система средний верхние альвеолярные нервы -
иннервация верхних зубов и десны.
К ней относятся клиновидная, лобная,
решетчатая кости и сошник. Чувствительная б) Лицевая ветвь - иннервирует слизистую
иннервация осуществляется глазничной ветвью оболочку полости рта, верхнюю губу, кожу
тройничного нерва. Она содержит только боковой поверхности носа, конъюктиву и кожу
чувствительные волокна. Ее веточками нижнего века.
являются: в) Крылонебная ветвь: скуловой нерв - небо,
а) Тенториальный нерв - иннервирует кожа боковых отделов лба и области скул;
твердую мозговую оболочку, включая большой небный нерв, ветвь крылонебного
серповидный отросток и намет мозжечка. нерва и задний верхний альвеолярный нерв -
десна и слизистая оболочка твердого и мягкого
б) Лобный нерв - иннервирует кожу лба,
неба, язычок, слизистая оболочка щек,
волосистую часть кожи головы, кожу век и
верхнечелюстные пазухи, альвеолы, верхние
носа, слизистую оболочку лобной пазухи и
моляры и полость носа.
медиальную комиссуру глаза.
г) Менингеальная ветвь — иннервирует
в) Слезный нерв - иннервирует слезную
оболочки средней черепной ямки: твердую
железу, конъюктиву, латеральную комиссуру
мозговую оболочку, в том числе серповидный
глаза.
отросток и намет мозжечка.
г) Реснично-носовой нерв - иннервирует
Все 4 ветви, объединяясь, образуют
глазное яблоко, слизистую оболочку носа,
верхнечелюстной нерв, который входит в
околоносовые пазухи и нижнее веко.
подглазничное отверстие, пересекает дно
Структурно средняя, или клиновидно- глазницы, проходит по нижнеглазничной
лобная система представлена глазами. борозде, через круглое отверстие вступает в
Анатомическими ориентирами являются клиновидную кость и заканчивается в
наружные края глазниц, которые отражают Гассеровом узле. По нерву проходит огромный
положение глазниц и лобных долей головного поток афферентной импульсации, что в норме
70
обеспечивает адекватный эфферентный ответ в синдромов (например, кривошея,
виде активации жевательных мышц. возникновение трудностей при глотании) и к
ротации верхних шейных позвонков, в
Структурно передняя, или челюстно-небная
результате чего происходит ущемление
система представлена лицом. Главным
сосудов, а это вызывает мигрень, боль в
анатомическим ориентиром является
ретроглазничной области, проблемы с
окклюзионная плоскость - горизонтальная
давлением и пищеварением. Нарушение
плоскость, проходящая по вершинам верхних
структурной симметричности в зонах также
зубов.
может привести к ущемлению: III, IV и VI пар
Расположение и симметричность плоскости черепномозговых нервов, что повлечет за
окклюзии имеют крайне важное значение, собой дискоординацию глазных мышц; VII
поскольку поток проприоцептивной пары (лицевого нерва), следствием чего станет
информации по верхнечелюстной ветви паралич Белла; и VIII пары (вестибулярного
тройничного нерва проходит через верхнюю нерва), что проявится в виде головокружения и
челюсть, а ведь к верхнечелюстному комплексу шума в ушах. Следствием любой деформации
прикрепляются все жевательные и мимические может также стать травма тройничного нерва с
мышцы. Расположение верхнечелюстного возникновением боли в верхних или нижних
комплекса оказывает непосредственное зубах (в зависимости от зоны поражения).
влияние на проприоцептивную импульсацию с Итогом всех этих процессов будет снижение
этих мышц в головной мозг. Неправильное адаптивных возможностей нервной системы и
расположение верхнечелюстного комплекса формирование неадекватного ответа на
приведет к нарушению афферентной раздражитель64.
импульсации с рецепторов тройничного нерва.
Чем ближе к идеалу расположение и Диагностика
симметричность верхнечелюстного комплекса, Неправильное расположение и
тем более сбалансированно функционируют несимметричность структур головы (включая
структуры ствола мозга и мышцы шеи. клиновидную и височные кости, верхнюю и
Если информация, поступающая с этих 3-х нижнюю челюсти) отрицательно отражается на
зон, противоречива, то ЦНС принимает структурной системе всего организма.
решение, на информацию какой зоны Деформации и неправильное расположение
реагировать. В норме ЦНС стремится структур черепа, патология ВНЧС, нарушения
нейромышечного характера и аномалии
поддержать все 3 проприоцептивные зоны прикуса вызовут компенсаторные
симметричными относительно поверхности патологические изменения в других отделах
Земли, но это на всегда возможно. На тела. Каждая из 3-х функциональных зон
симметричность структур задней зоны в головы имеет ключевые анатомические
значительной степени влияет архитектура
шейного отдела позвоночного столба и осанка. ориентиры, которые можно использовать для
К примеру, перекос линии плеч вызовет диагностики морфологических нарушений в
компенсаторное смещение позвонков с черепе.
наклоном головы в сторону более высоко Для оценки структурной симметричности
расположенного плеча. Это приведет к функциональных зон головы существует ряд
ущемлению плечевого сплетения и, как диагностических методик. Для анализа формы
следствие, к развитию запястного туннельного и расположения верхнечелюстной дуги
синдрома, хронической боли в области плеч, используются Зх-плоскостной Rg-анализ и
поражению манжеты ротаторов и т.д. инструментальный анализ в АккуЛайнере.
Зажатыми могут оказаться и другие структуры Установка верхнечелюстной модели в
заднего отдела черепного свода - яремные артикуляторе по HIP-плоскости используется
вены, а также IX, X и XI пары для оценки расположения верхних зубов
черепномозговых нервов, проходящих через относительно плоскости окклюзии, а гипсовка
яремное отверстие. ЦНС, стремясь модели по показаниям лицевой дуги укажет на
восстановить баланс в системе, активизирует пространственные деформации
мышцы, иннервируемые стволом мозга и верхнечелюстной дуги в пределах черепа.
верхними шейными спинномозговыми нервами (Подробно см. главу Окклюзионная
на противоположной от деформации стороне. диагностика).
Это приводит к развитию мышечных
71
]

Перенос в АккуЛайнер индивидуального расположения верхней зубной дуги


(в правильном пространственном отношении к анатомическим ориентирам
черепа и их аналогам на артикуляторе)

ANS

Клиновидная кость
(Крылонеоная выемка

Определение положения верхнего зубного ряда относительно 4-х главных анатомических ориентиров
верхнечелюстной дуги (IP), клиновидной кости (Нп), височной кости (Ро) и основания черепа (So).
Проекции:
1. Вертикальная 2. Передне-задняя 3. Медио-латеральная
4. Латеро-ротационная (Yaw) 5. Медио-латеральная осевая (Roll) 6. Передне-задняя осевая (Pitch)

Детальные инструкции по установке моделей в АккуЛайнер и инструментальной диагностике


Вы найдете в Руководстве к системе АккуЛайнер.

Середина заднего края


верхней рамы = (SO)
Монтажный упор = (Нп)

Адаптер для
(IP) = лицевой дуги = (Ро)
верхне­
челюстная
дуга
Ушная плоскость
HIP-ПЛОСКОСТЬ

Плоскость окклюзии

• liJ

72

мни
Идеальный прикус
Формирование идеального прикуса

Окклюзия
Окклюзия определяется как «характер
смыкания окклюзионных поверхностей верхних
5
и нижних зубов в состоянии покоя» .
Изучение прикуса
За последнее столетие было предпринято
несколько попыток создания классификации
123
окклюзионных взаимоотношений .
Наибольшее распространение получила
классификация, предложенная известным Горизонтальная
дантистом Эдвардом Энглем. Она является плоскость
общепризнанным стандартом и используется в
стоматологии вот уже почти 100 лет. Хотя
термин «окклюзия» и применяется для
описания взаимоотношений окклюзионных
поверхностей зубов, он не охватывает
пространственного расположения зубов. Относительные плоскости
Настало время выйти за рамки малоемкого
описания термина «окклюзия» и взглянуть на Для описания пространственного
зубочелюстную систему более широко. расположения любой части тела используют
термины, определяющие направление и
Прикус местоположение. Расположение тела, как и
Прикус - это количество, качество и любой его части, можно охарактеризовать в 3-х
пространственное расположение зубов. По плоскостях. Плоскости (горизонтальная,
своему определению термин «прикус» намного сагиттальная и трансверзальная) - это
шире, чем термин «окклюзия». Он охватывает воображаемые поверхности, которые делят
и расположение зубов, и взаимоотношение их тело на секторы и используются как ориентиры
окклюзионных поверхностей. Для адекватной для определения расположения любой
оценки окклюзионных взаимоотношений анатомической структуры. Зубные ряды (и,
классификации Энгля недостаточно. Для соответственно, прикус) являются
оценки прикуса также нужна более неотъемлемой структурной частью черепа,
объемлющая, всесторонняя классификация, поэтому для работы с ними в качестве
основой для которой был бы идеальный ориентиров можно опираться на 3 плоскости
прикус, другими словами, идеальное черепа, которые также подходят для изучения,
расположение зубов. оценки и диагностики расположения зубов в
зубных рядах. Полностью сформированный
Для долгосрочной стабильности результатов прикус состоит из 28-32 зубов. 14 или 16
лечения крайне важно добиться идеального верхних зубов контактируют с 14 или 16
прикуса. Лечение начинается с клинического нижними зубами. Окклюзионную плоскость
обследования и сбора клинических данных, что формируют режущие края фронтальных и
позволяет поставить правильный диагноз и окклюзионные поверхности жевательных
составить грамотный план лечения. Изменение зубов.
окклюзионных взаимоотношений может стать
достаточно сложным, дорогостоящим
процессом и занять очень много времени. Чаще
всего результаты вмешательства в окклюзию
необратимы. Таким образом клиническое
решение, принятое в начале лечения, во
многом определяет его исход.

73
идеальном пространственном расположении
Окклюзионная плоскость
зубов в зубных дугах и их нормальных
Окклюзионная плоскость - самый важный анатомических взаимодействиях. Фиссурно-
ориентир в стоматологии. бугорковый тип контакта с анатомической
Ее определяют как «воображаемую точки зрения является самым лучшим» .
поверхность, анатомически связанную с Это достаточно общее определение
черепом, проходящую по режущим краям идеальной окклюзии. Более узкого,
фронтальных зубов и вершинам окклюзионных специфичного определения, применимого в
поверхностей жевательных зубов» . клинической практике, пока не
Окклюзионная плоскость верхнего зубного сформулировано. Существует определение и у
ряда пространственно связана с идеального прикуса, но нет описания
верхнечелюстным комплексом и т.о. - «идеального расположения» всех зубов в
опосредованно с анатомическими челюстях. Природа, по большей части, создает
ориентирами и относительными плоскостями идеальные формы. Современный человек,
черепа. Она может служить основой для однако, является исключением. Зубные ряды и,
анализа соотношений между зубными рядами. соответственно, окклюзионная плоскость у
Нижний зубной ряд смыкается с верхним в большинства людей не идеальны. Нарушение
максимальном фиссурно-бугорковом контакте, сроков прорезывания зубов, преждевременная
поэтому нижний зубной ряд также можно потеря зубов, травма челюсти или обеих
рассматривать относительно ориентиров и челюстей, парафункции мышц языка,
плоскостей черепа. неправильное глотание, сужение дыхательных
путей, неправильное расположение черепных
По определению окклюзионная плоскость не костей, нижней челюсти — все это факторы,
плоская, а изогнутая. «Это не плоскость в которые отрицательно сказываются на
полном смысле этого слова, а изогнутая развитии и формировании зубных рядов и
поверхность»1 . прикуса. Эти факторы встречаются настолько
Из-за осевого наклона зубов верхняя зубная часто, что на самом деле редко бывает, чтобы
дуга имеет выпуклую форму, а нижняя окклюзионная плоскость и пространственное
вогнутую. Кривизна окклюзионной плоскости расположение зубов оказались идеальными.
- результат, в первую очередь, того, что зубы в Если сравнить человека с другими
зубной дуге расположены под различным млекопитающими, то нарушений прикуса у
углом наклона . Верхние жевательные зубы, человека несоизмеримо больше.
как правило, имеют небольшой щечный Тем не менее, прикус можно исправить. Это
наклон, а нижние - язычный. Сложная достигается путем удаления некоторых зубов,
траектория смещения нижней челюсти во терапевтического лечения, несъемного и
время жевания в совокупности с изогнутостью съемного протезирования, а также
окклюзионной кривой обеспечивают ортодонтической коррекции. Стоматологам и
максимальную эффективность пережевывания зубным техникам, работающим в ортодонтии,
пищи с максимальным задействованием ортопедии и реставрационной терапии, а также
окклюзионных поверхностей. Движение врачам, которые занимаются лечением
нижней челюсти во многом определяется краниомандибулярных нарушений, нужны
работой ВНЧС и жевательных мышц. В некие стандарты для работы с прикусом и
боковой проекции окклюзионная плоскость зубными рядами. Это необходимо, чтобы четко
верхнего зубного ряда имеет выпуклую форму, понимать, что такое идеальный прикус и
а нижнего - вогнутую. Окклюзионная идеальные зубные ряды, и не ограничиваться
плоскость в боковой проекции носит название только представлениями об идеальной
передне-задней кривой окклюзии19 (не путать с окклюзии.
кривой Шпее). Во фронтальной проекции - это
медио-латеральная кривая, или кривая Далее будут представлены и детально
Уилсона. разобраны факторы, необходимые для
формирования идеального прикуса.
Идеальный прикус
Идеальная окклюзия определяется как
«окклюзионные взаимоотношения при

74
Факторы, определяющие формирование идеального прикуса

Ниже перечислены факторы, определяющие


формирование идеального прикуса в Факторы, определяющие формирование прикуса
независимости от скелетного типа:
1. Верхнечелюстная дуга
2. Суставная ямка
3. Суставное ведение
4. Нижняя челюсть
5. Взаимоотношение верхней и нижней
челюстных дуг
6. Фонетические и эстетические
соотношения фронтальных зубов и губ
7. Межокклюзионное пространство
8. Жевательные мышцы и ВНЧС
Это определяющие факторы для
формирования прикуса и, следовательно,
плоскости окклюзии. Между этими факторами
и формой зубных рядов существует тесная
взаимосвязь, механизмы которой будут
изложены чуть позже. Эти факторы
определяют расположение окклюзионной
плоскости, трехмерное положение точки «F»,
параметры резцового перекрытия, форму и
угол передне-задней плоскости окклюзии,
форму и размер зубных дуг, соотношение
первых моляров, рельеф окклюзионных
поверхностей жевательных зубов.
Для достижения оптимальных клинических
Межокклюзионное
результатов при работе с зубными дугами и пространство
прикусом необходимо учитывать все
вышеперечисленные факторы. Неотъемлемое
условие грамотного лечения - добиться такого
положения зубов, которое было бы
максимально приближено к идеальному.

75
11

Роль верхнечелюстной дуги


Верхнечелюстная дуга —
основополагающий фактор в формировании
прикуса.
Хорошо сформированная симметричная
Каркас окклюзии находится в кости: зубы верхнечелюстная дуга
плотно сидят в альвеолах челюстей,
большинство мышц стоматогнатической
системы прикреплено к костям черепа, Верхнечелюстная дуга - вид сбоку
височно-нижнечелюстные суставы
43
расположены в височных костях .
Череп представляет собой стационарный
компонент окклюзии. Верхнечелюстную дугу
образуют парные верхнечелюстные и небные
кости, плюс альвеолярная кость, в лунках
которой сидят корни зубов. Верхнечелюстные
и небные кости - это 4 из 22 черепных
«43
костей . В Верхнечелюстная дуга
Плоскость окклюзии (и таким образом © lames Е. Orison
прикус) по определению связаны с черепом. В
предыдущей главе на стр. 8-10 уже было
Верхнечелюстная дуга - вид сзади
показано, что верхнечелюстная дуга, как
неотъемлемая часть черепа, является Срединно-сагиттальная плоскость
доминирующим фактором в формировании Суставная ямка Суставная ямка
прикуса.
В боковой проекции видно, что
верхнечелюстная дуга, представленная ШР- Крыло-
плоскостью, параллельна линии, проведенной челюстная
от точки Porion до передней носовой ости -
точки ANS (на недеформированном черепе). В ВерхнеЧеЛЮСТНаЯ Дуга © lames е. Carlson
задней проекции: верхнечелюстная дуга,
представленная в данном случае линией,
которая проходит через крылочелюстные Верхнечелюстная дуга - вид снизу
выемки, параллельна абсолютной горизонтали,
а также линии, проведенной через суставные
Срединно-сагиттальная плоскость
ямки. В нижней (подбородочно-теменной)
проекции: верхнечелюстная дуга симметрична
относительно линий, проведенных через
крылочелюстные выемки, через суставные
ямки и относительно срединно-сагиттальной
плоскости. Крыло- рыло-
челюстная челюстная
Идеальная форма присуща хорошо развитой выемка Д выемка
симметричной верхнечелюстной дуге, которая
по сути представляет собой каркас верхнего
зубного ряда. Расположение зубов в дуге Суставная ямка Суставная ямка
определяется параметрами альвеолярного
отдела верхней челюсти. Деформации
верхнечелюстной дуги отрицательно
сказываются на пространственном
расположении зубов, результатом чего
становится возникновение преждевременных
контактов с нижними зубами при смыкании
зубных рядов.
76
Роль суставных ямок
Суставные ямки - самый малозначимый фактор
в формировании прикуса. Суставная ямка - вид сзади
Нижняя челюсть - своего рода подвижный Срединно-сагиттальная плоскость
компонент прикуса. При движениях нижней
Височная кость Височная кость
челюсти суставные головки вместе с
суставными дисками движутся вдоль скатов
суставных бугорков височных костей.
Суставные ямки представляют собой
глубокие впадины, расположенные в височных
костях в области корней скуловых отростков. С
lames Е. Carlson
суставными ямками сочленяются суставные
головки нижней челюсти. Комплекс суставная
головка - диск соприкасается с верхней и Зубы сомкнуты в максимальном фиссурно-бугорковом
передней стенками суставной ямки. контакте, суставные головки прилежат к срединной зоне
суставных дисков
Височно-нижнечелюстные суставы вместе с
Суставная ямка
зубами представляют собой Зх-компонентный
суставной комплекс. Форма и расположение
суставных ямок задают траекторию пути,
который проделывает нижняя челюсть при
закрывании рта. В норме суставные
поверхности работают скоординированно. Комплекс Комплекс
Контуры сочленяющихся поверхностей ВНЧС суставная головка- '- суставная головка-
диск диск
не совпадают друг с другом. Форма суставной
ямки вогнутая, тогда как форма суставной © lames Е. Orison

головки продолговато-округлая.
Аконгруэнтность поверхностей нивелируется
Суставная ямка - вид снизу
суставным диском.
Суставные ямки - дистальный компонент,
определяющий траекторию движений нижней
челюсти, другими словами - суставное
ведение. В идеале форма и расположение
правой и левой суставных ямок должны быть
симметричными. В противном случае
траектория закрывания рта будет неровной,
следствием чего станет «неправильный
прикус».
Суставные ямки являются стабильными Суставная Суставная
платформами для движения суставных ямка Срединно-сагиттальная ямка
плоскость
головок, что необходимо для стабильного
смыкания зубов. Стабильность
обуславливается симметричностью формы и
размера суставных ямок. Суставные ямки
должны быть расположены на одном уровне на
одинаковом расстоянии от срединно-
сагиттальной плоскости. Они должны быть
параллельны верхнечелюстной альвеолярной
дуге, а линия, проведенная через их
симметричные участки должна быть
перпендикулярна срединно-сагиттальной
плоскости и параллельна горизонтальной и
трансверзальной плоскостям.
77
Роль суставного ведения
Под суставным ведением подразумевается Для того, чтобы рассчитать угол по
направление и угол наклона, под которым рентгенограмме сустава, проведите
движется суставная головка вдоль ската горизонтальную линию, касающуюся вершины
суставного бугорка суставной ямки. Форма и суставной ямки. Затем проведите касательную
угол наклона суставного бугорка - 2 важных к середине суставного ската. Угол,
фактора, определяющих форму и рельеф образованный пересечением этих линий, и
окклюзионной плоскости. Направление будет углом наклона суставного бугорка. Его
движения нижней челюсти определяется также называют углом суставного ведения19.
формой суставных бугорков. Угол наклона (Примечание: в данном случае допустим
суставного бугорка и есть угол суставного приблизительный подсчет.)
ведения (срединный наклон в боковой
проекции и латеральный наклон во
фронтальной проекции). Направление
движения нижней челюсти в значительной
мере отражается на форме и рельефе плоскости
окклюзии, т.е. кривых Шпее, Уилсона и
Монсона19. Крутой скат
суставного бугорка
.83
Исследования , проведенные на 100
черепах индийцев, показали, что средние
величины ангуляции срединного наклона
суставного пути значительно выше, чем
латерального наклона. Угол срединного
наклона суставного ската колебался в пределах
от 17° до 77°. На основании исследования было
выделено 3 морфологических типа суставных
бугорков: крутой, или отвесный, Средневыраженный скат
суставного бугорка
средневыраженный и пологий.
Форма передне-задней кривой окклюзии
непосредственно связана с углом наклона
суставного бугорка. Форма и размер суставной
ямки оказывают влияние на траекторию
движения нижней челюсти. Угол наклона
суставного бугорка определяет траекторию Пологий скат
суставного бугорка
движения суставной головки - суставной путь.
Траектория движения нижней челюсти при
крутом суставном скате сильно отличается от
таковой при пологом.
На основании результатов исследований был
сделан вывод, что все разнообразие
морфологических форм суставных бугорков
можно свести в 3 группы:
1. Крутой скат (60°-90°)
2. Средневыраженный скат (30°-60°)
3. Пологий скат (15°-30°)
Угол наклона суставного бугорка нередко
пытаются определить экстраоральными
методами, однако, точный расчет можно
сделать только по томограмме, или же
транскраниальной или боковой
рентгенограммах ВНЧС.
78
Резцовый путь и суставной путь
Гомологичность и тесная взаимосвязь
резцового и суставного путей нагляднее всего
проявляется при протрузии, т.е. выдвижении
нижней челюсти 7 . Траектория пути суставной
головки называется задним, или суставным
Фронтальное ведение напрямую зависит от
ведением, а траектория протрузионного суставного ведения
скольжения резцового контакта
фронтальным, или передним / протрузионным
Суставное ведение
ведением. Параметры перекрытия нижних
фронтальных зубов верхними, которые
определяют характер фронтального и
клыкового ведений, во многом зависят от угла
Фронтальное ведение
наклона суставных бугорков и поэтому
непосредственно связаны с суставным
ведением. Движения нижней челюсти
определяются 3-мя основными факторами:
формой и расположением суставных ямок, Окклюзионная плоскость

формой контакта фронтальных зубов


(фронтальное и клыковое ведение) и
жевательными мышцами. Характер движений
нижней челюсти при протрузии и латеротрузии
зависит от параметров фронтального
перекрытия и углов наклона суставных
бугорков ВНЧС. Для оптимальной протрузии необходимо, чтобы
ангуляция сагиттального суставного пути была
Очень важно, чтобы траектории
идентичной ангуляции сагиттального резцового пути.
фронтального и клыкового ведений совпадали
с суставным путем. Стюарт84 изучал
взаимозависимость ангуляции верхних резцов
и наклона суставного пути. Он вычислил, что Наклон сагиттального
суставного пути
угол наклона небных поверхностей верхних
центральных резцов совпадает с углом
суставного наклона с расхождением в ± 5°. Д-р
Руда Славичек сравнивал параметры
клыкового и суставного путей по Наклон сагиттального
резцового пути
аксиограммам. Он обнаружил, что клыковый
путь почти в точности повторяет траекторию
движения суставного диска (в основном форму
ската суставного бугорка).
Окклюзионная плоскость
Хотя ряд исследователей и опровергает это
утверждение, большинство соглашается с тем,
что существует большое сходство в параметрах
ангуляции рассматриваемых структур. Такое
своеобразное структурное дублирование IP - резцовый контакт в привычной окклюзии;
ЕР - положение резцов край в край при протрузии н/ч.
защищает сустав и обеспечивает гармоничное
функционирование жевательных мышц.
Обратите внимание, что указанная
взаимосвязь сохраняется только в условиях
нормы, при идеальных зубных рядах и
правильном прикусе.

79
Существуют 2 типа протрузии.
Тип А 8 5 . При этом типе не происходит Протрузия по типу А
ротации нижней челюсти, наклоны суставного Резцовый путь почти параллелен суставному пути
и резцового путей почти параллельны. Нижняя
челюсть смещается из положения
максимального фиссурно-бугоркового Суставной
контакта в протрузию с установлением резцов путь
«край в край» по траектории, которая почти
параллельна наклону суставного и резцового
путей.
Тип Б. В этом случае происходит ротация
нижней челюсти (около 1°). Наклон резцового
пути более крутой, чем суставного. Протрузия
нижней челюсти осуществляется параллельно с Протрузия по типу Б
ее ротацией вокруг суставных головок, что Резцовый путь более отвесный, чем суставной
обеспечивает открывание рта при ситуации,
когда угол наклона резцового пути примерно
на 17° отвеснее суставного.
В норме наклон суставного пути не должен
быть намного круче резцового. При пологом
резцовом пути и отвесном суставном могут
развиться серьезные нейрологические
нарушения в мышцах, поднимающих нижнюю
челюсть. Направление вращения суставных
головок при закрывании рта меняется на
обратное, что вызывает нарушение движения в
Равный или более отвесный,
суставе. В области жевательных зубов чем угол наклона суставного бугорка
возникают преждевременные контакты,
мешающие беспрепятственному резцовому
ведению.
Если угол наклона резцового пути круче
суставного, то нарушений движения в суставе
не происходит. Жевательные зубы не образуют
Более пологий, чем угол наклона суставного бугорка
преждевременных контактов и поэтому не
препятствуют фронтальному ведению.
Заключение: Наклон сагиттального
резцового пути (фронтальное и клыковое
ведение) должен быть таким же, что и наклон
суставного пути (заднее ведение). Наклон
Если наклон резцового пути более пологий, чем наклон
резцового пути можно сделать более отвесным, суставного пути, то при скольжении в максимальный
фиссурно-бугорковый контакт жевательные зубы образуют
чем суставного, но не больше, чем на 25°. Для преждевременные контакты, препятствуя резцовому скольжению.
того, чтобы создать гармонию между
фронтальным и суставным ведением, может
потребоваться реконструкция зубных рядов.

80
Трансляционные движения суставных
головок
При протрузии и боковых экскурсивных
движениях нижней челюсти суставные головки Трансляционное движение суставной головки
смещаются книзу, кпереди и
латерально/медиально вдоль ската суставного
бугорка. Эти движения называют
трансляционными. Их подразделяют на
горизонтальный и вертикальный компоненты.
Длина компонентов зависит от угла наклона Вертикальный
суставных бугорков. Чем круче угол наклона, компонент
тем длиннее вертикальный компонент; чем
площе угол наклона, тем больше /
- Горизонтальный компонент
горизонтальный компонент.
Точка А показывает положение суставной
головки при максимальном фиссурно- Трансляционный коэффициент движения
бугорковом контакте зубных рядов. суставной головки
Точка В — величина вертикального
смещения суставной головки при
максимальном открывании рта.
Точка С - положение суставной головки при Середина ската
максимальном открывании рта.
Трансляционное движение (линия АС)
состоит т.о. из вертикального (АВ) и
горизонтального (ВС) компонентов.

Трансляционный коэффициент движения


суставной головки
Середина ската
Соотношение вертикального и
горизонтального компонентов называется
трансляционным коэффициентом движения
суставной головки. Он характеризует величину
относительного смещения комплекса суставная
головка/диск при открывании рта.
Для того, чтобы вычислить этот
коэффициент по рентгенограмме ВНЧС,
необходимо начертить треугольник,
Середина ската
гипотенузой которого будет касательная к
середине ската суставного бугорка, одним из
катетов - линия, проведенная из точки
основания суставного бугорка,
перпендикулярная абсолютной горизонтали, а
вторым катетом - горизонтальная прямая,
соединяющая 2 предыдущие линии.
Трансляционный коэффициент Вы
получите, измерив катеты треугольника.

81

Роль нижней челюсти


Нижняя челюсть — подвижный компонент
окклюзии. Нижняя челюсть должна в идеале быть
хорошо сформирована и симметрична
Нижняя челюсть - очень сложная кость. Это
самая большая и самая прочная кость лицевого Срединно-сагиттальная плоскость
скелета. В ней различают изогнутое тело и 2
ветви. Ветви нижней челюсти отходят от
задних концов тела кверху под углом, близким
к прямому. Верхние концы ветви
раздваиваются, образуя по 2 отростка:
венечному спереди и суставному сзади. К
венечному отростку прикрепляются сухожилия
височной, жевательной и щечной мышц,
суставной отросток оканчивается суставной
головкой. Головка имеет гладкую поверхность,
сочленяющуюся с суставным диском ВНЧС. К
суставной головке прикрепляются височно-
нижнечелюстная связка и нижняя головка
латеральной крыловидной мышцы .
Нижняя челюсть представляет собой каркас
для зубного ряда - лунки альвеолярного края
тела кости.
Расположение нижних зубов определяется
параметрами нижнечелюстной дуги. В норме
нижняя челюсть - это хорошо развитая,
симметричная кость, представляющая собой
недеформированную несущую основу для
нижнего зубного ряда. В идеале Срединно-сагиттальная плоскость
пространственно подвижный нижний зубной
ряд и стационарный верхний конгруэнтны.
При изучении недеформированной нижней
челюсти в любой проекции (фронтальной,
боковой, подбородочно-теменной) можно
отметить, что суставные головки имеют
одинаковый размер и форму, правая и левая
ветви имеют одинаковую длину, тело нижней
челюсти хорошо развито и симметрично.
Деформации нижней челюсти отрицательно
сказываются на нижнечелюстном ряду, что Суставная головка Суставная головка
проявляется в виде преждевременных
контактов во время функциональной
активности.

82
Роль скелетного соотношения челюстей
Между скелетным соотношением челюстей окклюзионной плоскости. И наоборот, чем
и формой передне-задней кривой больше выражена нижняя прогнатия, тем
окклюзионной плоскости существует площе скат суставного бугорка и тем меньше
определенная корреляция. При скелетном типе кривизна передне-задней кривой окклюзии.
I (ортогнатия) нижняя челюсть занимает чуть
Для определения скелетного соотношения
более заднее положение относительно
челюстей используется цефалометрический
верхнечелюстной дуги. При выдвижении
анализ. Существует также быстрая
нижней челюсти из положения максимального
клиническая методика - фонетическая проба.
смыкания зубов нижняя челюсть смещается
Во фронтальном отделе имеются 2
немного книзу и кпереди. При скелетном типе
фонетические точки: «F» и «S». Точка «F»
II (нижняя ретрогнатия) и соотношении зубов
расположена по срединно-сагиттальной линии
по II классу (подклассы 1 и 2) нижняя челюсть
между центральными верхними резцами в
имеет выраженное заднее положение
проекции режущего края. Точка «S»
относительно верхнечелюстной дуги. По
расположена по срединно-сагиттальной линии
сравнению со скелетным типом I при
между центральными нижними резцами в
протрузии нижняя челюсть больше смещается
проекции режущего края. (Подробно о
книзу и кпереди. При скелетном типе III
фонетических соотношениях - см. след. стр.)
(нижняя прогнатия) нижняя челюсть
расположена кпереди от верхнечелюстной Для оценки скелетного соотношения
дуги. При протрузии нижняя челюсть челюстей попросите пациента произнести
смешается в основном кпереди. Смещение слова, в которых встречаются несколько букв
книзу отсутствует или оно очень небольшое. «с», например «Миссисипи» или «сестра
Во всех этих случаях параметры Сьюси» и т.д. Точка «F» верхнечелюстной дуги
функциональных движений определяются стационарна, тогда как точка «S»
углом наклона суставных бугорков. нижнечелюстной дуги подвижна. При
Существует определенная закономерность: чем произнесении звука «S» нижняя челюсть
больше выражена нижняя ретрогнатия, тем смещается вперед, достигая расслабленного
отвеснее скат суставного бугорка и тем больше нейромышечного положения. Именно в этом
кривизна передне-задней кривой состоянии и определяется соотношение
фонетических точек «F» и «S» и т.о. скелетное
Прим. пер.: В переводе с греческого gnathos означает соотношение челюстей. При скелетном типе I
челюсть (верхняя или нижняя), поэтому понятия «нижняя
прогнатия» и «прогения» синонимичны. В оригинале слово
(норма) точка «S» окажется непосредственно
«нижняя» отсутствует в описании как Л (ретрогнатия), так под точкой «F». Лингвальное положение точки
и III (прогнатия) скелетного типов, поскольку классификация «S» по отношению к «F» будет
основана на расположении и/ч относительно в/ч, и речь
может идти, соответственно, только о нижней ретро- или
свидетельствовать о нижней ретрогнатии, а
прогнатии. Во избежание двусмысленности из-за различия более переднее расположение точки «S»
подходов к терминологии в переводе слово «нижняя» все же относительно «F» - о нижней прогнатии.
фигурирует.

Расположение точки «S»

Скелетный тип I (норма) Скелетный тип II (нижняя ретрогнатия) Скелетный тип III (нижняя прогнатия)

Корреляция между расположением фонетических точек и соотношением верхней и нижней челюстей

83
Соотношение фронтальных зубов и губ с точки зрения фонетики и эстетики
Расположение режущих краев верхних Во время разговора зубы, челюсти, губы,
фронтальных зубов - важнейший фактор, язык и нейромышечная система находятся в
определяющий исход лечения. Режущие края постоянном взаимодействии. Модели
контактируют с верхней и нижней губами, взаимодействия носят повторяющийся
попадают в линию улыбки и участвуют в характер, и их можно измерить. Фонетические
фонетике. Гармоничное соотношение режущих взаимодействия определяются с помощью
краев верхних и нижних зубов во время фонетических проб - произнесения звуков «F»
функциональной активности может стать или «V» и «S». «F»/«V»-npo6a дает
ключевым фактором успеха при реставрации представление о фонетическом резцовом
или ортопедическом замещении фронтальных соотношении (отношении верхних
зубов. Результатом пренебрежения этим центральных резцов к нижней губе), a «S»-
фактором могут стать сколы реставрации и/или проба показывает протрузионное фонетическое
патологическая подвижность естественных соотношение (отношение верхних
зубов; сколы керамических облицовок и/или фронтальных зубов к нижним). Фонетические
парафункциональная активность. Уильям Брюс взаимоотношения имеют место независимо от
определяет понятие «идеальное расположение того, носит ли пациент полные съемные
зубов в зубных рядах» как «гармонию линии протезы или у него свои зубы.
режущего края» .
Фонетические взаимоотношения связаны с
Правильное расположение окклюзионной взаимодействиями зубов, мышц и челюстей в
плоскости и верхних центральных резцов условиях поддержания баланса и гомеостаза в
нейромышечной системе. Жевательные мышцы
Положение центральных резцов (в
должны быть полностью расслаблены, не
вертикальном, передне-заднем и медио-
должно быть ни малейшего напряжения или
латеральном направлениях) существенно
боли, свидетельствующих о дисфункции.
влияет на эстетику, функцию и фонетику. Оно
Функциональное состояние зубных дуг и
также определяет расположение окклюзионной
ВНЧС зависит от функционального состояния
плоскости.
мышц. Дисфункциональные проявления, такие,
Для того, чтобы найти это единственно как мышечное напряжение и боль, имеют
правильное идеальное положение, необходимы тенденцию к самоподдержанию. Они
ориентиры. Это одинаково важно и в ограничивают диапазон нормальной
реставрационной стоматологии, и в ортопедии, подвижности нижней челюсти при
и в ортодонтии, и в детской стоматологии. В произнесении звука «S».
качестве ориентира используется точка,
Практическое применение фонетических
расположенная по срединно-сагиттальной
линии между верхними центральными резцами проб
в проекции режущего края, - «Fw-точка. Это Использование фонетических принципов
главный ориентир для работы с зубным рядом, дает возможность поставить правильный
который нужен для определения не только диагноз и при необходимости скорректировать
относительного расположения верхних положение верхних центральных резцов
центральных резцов, но также и вертикального ортодонтическими, ортопедическими или
положения окклюзионной плоскости. терапевтически-реставрационными методами.
Положение «Р»-точки определяет стоматолог, Принципы фонетического взаимодействия
опираясь на эстетику, фонетику и функцию. имеют таким образом универсальное
применение в стоматологии.
Фонетическая точка «F»
Основной целью лечения является
восстановление эстетики, фонетики и функции.
Фонетические пробы со звуками «F» и «V»
Точка "F"
используются для определения отношения
верхних центральных резцов к линии красной
Фонетические взаимодействия каймы нижней губы.

84
Точка «F» располагается между верхними
Как правило, при произнесении звука «S»
центральными резцами в проекции их
края верхних и нижних резцов соприкасаются,
режущего края на границе с красной каймой
а срединные линии зубных рядов
нижней губы по срединной эстетической линии
выравниваются в вертикальном, латеральном и
лица. Она определяется при произнесении
передне-заднем направлениях (при скелетном
звуков «F» или «V» после того, как края
типе I). Если этого не происходит, значит, в
верхних центральных резцов слегка коснутся
процессе роста и развития челюстей и зубных
красной каймы нижней губы. Положение «F»-
рядов имели место нарушения. При скелетном
точки регистрируется при расслабленном
типе II (нижняя ретрогнатия) нижние резцы
состоянии нижней губы после ее касания
расположены кзади от верхних фронтальных
режущего края верхних центральных резцов
зубов. При скелетном типе III (нижняя
при произнесении звуков «F» или «V».
прогнатия) нижние резцы расположены
(Обратите внимание, что на рисунке ниже
кпереди от верхних фронтальных зубов. При
верхняя губа находится в напряженном
любых формах скелетных соотношений
состоянии.) Точка «F» определяет
челюстей точка «S» характеризует положение
вертикальное, латеральное и передне-заднее
нижней челюсти относительно
расположение верхних центральных резцов,
верхнечелюстной дуги в вертикальном,
которые служат передней границей
передне-заднем и латеро-ротационном
окклюзионной плоскости. «F»-T04Ka - своего
направлениях.
рода ориентир, показывающий, находятся ли
верхние центральные резцы в правильном При скелетном классе I (норма) при
функциональном положении и гармонично ли произнесении звука «S» режущие края нижних
они вписываются в эстетический профиль зубов переходят в едва заметную протрузию и
лица. Сложность заключается в том, чтобы слегка касаются режущих краев верхних
правильно найти эту точку. фронтальных зубов. Точка их контакта
называется «Sw-точкой. Нейромышечные
Примечание: Имейте ввиду, что при
механизмы обеспечивают относительное
соотношении зубов по II классу, 2 подклассу
постоянство «Sw-контакта и, следовательно, его
встречается анатомически обусловленная
воспроизводимость. Локализация точки «S» -
короткая верхняя губа. У таких пациентов в
между режущими краями нижних центральных
состоянии покоя обнажена обширная
резцов по срединно-сагиттальной линии.
поверхность фронтальных зубов. Короткая
губа сохраняется и после потери зубов. Высота Фонетическая «S»-npo6a используется для
прикусных валиков в таком случае должна определения оптимального положения нижней
быть длиннее края губы в состоянии покоя. челюсти. Большое вертикальное расстояние
между точками «F» и «S» при произнесении
Фонетическая точка «S»
звука «S» говорит об избытке
Фонетическая «S»-npo6a используется для межокклюзионного пространства. И наоборот,
определения пространственного расположения контакт режущих краев нижних фронтальных
нижних фронтальных зубов по отношению к зубов с верхними свидетельствует о недостатке
верхним. межокклюзионного пространства.

При произнесении звука "F" красная кайма нижней губы


слегка касается режущих краев верхних фронтальных зубов.

2?
Точка "F"

85
Точка °S" нижних центральных резцов почти контактирует
с точкой "F" при произнесении звука "S".

Точка "S"

Попросите пациента сказать «семьдесят от пола и возраста. В молодом возрасте, а


семь» или «Миссисипи». При произнесении также у женщин степень обнажения больше131.
звука «S» нижняя челюсть переходит в Фонетическая проба «И»
небольшую протрузию, и режущие края
нижних резцов почти касаются режущих краев В идеале при широкой улыбке линия,
верхних резцов. «Sw-точку можно определить образованная режущими краями верхних
клинически, а затем перенести ее координаты фронтальных зубов, должна быть параллельна
на диагностические модели или восковые контуру нижней губы при произнесении звука
прикусные валики. Пространственное «И». В молодом возрасте при произнесении
расположение «Sw-точки определяет звука «И» верхние зубы занимают от 50% до
отношение нижней челюсти к верхней при 80% пространства между губами. У пожилых -
Небольшой ПрОТруЗИИ. «S»-T04Ky можно менее 50% 131 .
использовать для регистрации прикуса. Ориентиры в поиске «золотой середины»
Большое вертикальное расхождение между Цель стоматологического лечения -
точками «F» и «S» затрудняет правильное воссоздать оптимальную индивидуальную
произнесение звука «S». эстетику, фонетику и функцию. Фонетические
Эстетические соотношения пробы - хорошее подспорье при выборе
идеального расположения фронтальных зубов,
Расположение фронтальных зубов по
которое будет функциональным и эстетичным,
отношению к губам определяет эстетику
и которое будет способствовать нормальной
улыбки. Для выявления эстетических
фонетике и поддержанию оптимального
направляющих можно использовать
положения нижней челюсти.
фонетический анализ. При произнесении
звуков «М» и «И» внимание обращают на Не у всех пациентов соотношение челюстей
длину режущих краев верхних фронтальных идеальное. Поэтому в терапии, ортопедии и
131
зубов . ортодонтии приходится искать компромиссы в
эстетике и функциональности. В этом
Фонетическая проба «М» отношении правильный выбор помогут сделать
Нижняя челюсть при произнесении этого фонетические пробы.
звука находится в положении покоя. Эта проба
используется для определения величины
обнажения зубов и, соответственно, длины
верхних центральных резцов. Пациент через
равные интервалы произносит слова,
содержащие звук «М», например, «ммм ... ммм
... ммм». Сразу же после произнесения звука
«М» губы расслабляются. Зубы обнажаются в
большей или меньшей степени в зависимости

86
Роль межокклюзионного пространства
«Межокклюзионное пространство - это или даже уплощенной)\12. Таким образом
разность высоты покоя и высоты окклюзии. суставной головке приходится проходить
Величина межокклюзионного пространства большее расстояние книзу вдоль суставного
измеряется от резцовой точки при нахождении ската для открывании рта, чем при скелетных
нижней челюсти в состоянии покоя до той же типах I или III. Суставная ямка при I и III
точки при максимальном смыкании зубов» . скелетных классах средневыражена или
Хотя межокклюзионное пространство и уплощена. Я полагаю, что практически во всех
измеряется величиной вертикального случаях нарушений прикуса при скелетном
смещения только резцовой точки, величина типе II (2 класс, любой подкласс) имеется
дисклюзии в жевательном отделе примерно та очень глубокое перекрытие (нижняя челюсть
же самая. Межокклюзионное пространство "слишком глубоко окклюдирует"); при этом
также описывается как разница между высота покоя будет максимальной. При
нейтральным положением нижней челюсти и скелетном типе III, зубном классе 3 редко
ее миоцентрическим окклюзионным наблюдается глубокое перекрытие, поэтому
положением. Объем межокклюзионного высота межокклюзионного пространства
пространства определяется величиной (высота покоя) минимальна.
"дозакрытия" нижней челюсти из
Очевидно, что между величиной
расслабленного нейромышечного состояния в
межокклюзионного пространства, углом
максимальную окклюзию. «В
наклона суставного бугорка и формой передне-
действительности нижняя челюсть смещается задней кривой окклюзии существует
из состояния физиологического покоя в определенная корреляция. Чем отвеснее угол
максимальную окклюзию по траектории, наклона суставного бугорка и глубже суставная
наклоненной кпереди, вертикально и в ямка, тем больше высота межокклюзионного
некоторых случаях латерально» . пространства и кривизна передне-задней
Суставная ямка при скелетном типе II плоскости окклюзии. И наоборот, чем площе
(нижняя ретрогнатия), 2-м классе, 2-м угол наклона суставного бугорка и чем площе
подклассе будет глубокой, угол наклона суставная ямка, тем меньше высота
суставного бугорка - крутой (хотя при 1-м межокклюзионного пространства и кривизна
подклассе ямка может быть средневыраженной передне-задней плоскости окклюзии.

Скелетный тип Скелетный тип

Максимальная
окклюзия

Большое межокклюзионное пространство Маленькое межокклюзионное пространство

ехгар
(4-5 мм) (1-2 мм)

Физиологическое
положение
^А покоя

87
Роль жевательных мышц и ВНЧС
Движение нижней челюсти контролируют система и ЦНС. Несмотря на то, что реальные
138 мышц. Помимо этого на движения нижней траектории жевательных движений очень
челюсти влияет состояние комплекса суставная сложны и, будучи индивидуальными, сильно
головка-диск, а также внутри- и внесуставных варьируют, 2 основные модели жевания все же
связок ВНЧС. были выделены. В одной из них преобладает
вертикальный компонент, в другой -
Различают 2 основных типа движении латеральный.
нижней челюсти:
Между характером движений нижней
• Физиологичные (функциональные)
челюсти во время жевания и морфологией
движения, происходящие во время жевания:
окклюзионных поверхностей жевательных
Жевание представляет собой серию зубов существует определенная связь.
скоординированных физиологических Выраженность окклюзионного рельефа
движений, в которые вовлечены различные является, скорее, отражением
компоненты стоматогнатической системы, в функциональных, чем нефункциональных
частности, «4 столпа окклюзии». Состояние движений нижней челюсти. Чем ближе тип
этих компонентов неизменно проявляется во жевания к вертикальной модели, тем
время жевания. Наблюдение за этим процессом выраженнее окклюзионный рельеф. И
может помочь в диагностике дисфункций наоборот, чем больше тип жевания напоминает
стоматогнатической системы. латеральную модель, тем сглаженнее
окклюзионный рельеф.
• Нефизиологичные (нефункциональные)
движения, такие как максимальное Форма ската суставного бугорка и глубина
открывание/закрывание рта, латеральные суставной ямки также влияют на рельеф
экскурсивные движения, протрузия и ретрузия: окклюзионной поверхности. Чем глубже ямка,
тем более отвесный суставной скат и тем более
Нефункциональные экскурсивные движения
выражены бугры жевательных зубов. Чем
традиционно используются в клинической
площе ямка, тем площе скат суставного
функциональной диагностике и лабораторной
бугорка и тем ниже бугры жевательных зубов.
технике при изготовлении несъемных и
Исследования показали, что в норме (при
съемных протезов. Однако при жевании
здоровых ВНЧС, оптимальном положении
нефизиологичные движения отсутствуют,
нижней челюсти и нормальном
поэтому их не следует принимать во внимание
функционировании нейромышечной системы)
при формировании окклюзионных
по завершении почти каждого жевательного
поверхностей жевательных зубов или зубных
цикла зубные ряды возвращаются в
рядов в целом.
максимальную окклюзию. Именно поэтому
Жевательный цикл представляет собой очень важно, чтобы при смыкании зубов не
серию функциональных движений, в которых возникало преждевременных контактов.
задействованы зубные ряды, нейромышечная

Модели жевания

Антагонирующие бугры не наталкиваются


друг на друга во время функциональных
движений.
Благодаря этому не образуется
преждевременных контактов.

Уплощенный окклюзионный рельеф Выраженный окклюзионный рельеф


Идеальные модели прикуса

Компоненты, определяющие идеальный


прикус
Разнообразие концептов «нормальных» или 8 компонентов, определяющих идеальный прикус
«идеальных» окклюзионных взаимоотношений
приводило к сумятице при попытках дать
описание прикусу как таковому. «Похожие
противоречия возникали также при
формулировании плана лечения для пациентов,
которым требовались обширные
ортопедические реконструкции или
ортодонтическое вмешательство. Попытки
применить окклюзионные концепты к
пациентам с кранио-мандибулярными
нарушениями поднимали еще больший пласт
вопросов. Однако в результате противостояния
упрямому и догматичному наследию
стоматологии, - а длилось оно десятилетиями и
оказалось вполне успешным, - все большее
признание получает, наконец, идея о
морфологической и функциональной
вариабельности стоматогнатической системы,
что оказывает большое влияние
на
современную стоматологическую практику» 126
Ниже представлен перечень компонентов,
которые определяют формирование идеального
прикуса при любом скелетном типе. Они будут
использованы в создании новой классификации
моделей идеального прикуса.
1. Плоскость окклюзии (ровная,
параллельная Н1Р-плоскости)
2. Точка «F» Фронтальное Окклюзионный
ведение рельеф
3. Параметры резцового перекрытия
4. Передне-задняя плоскость окклюзии
Форма зубной дуги
5. Фронтальная плоскость окклюзии
6. Форма зубной дуги
7. Дистальный окклюзионный рельеф (Таблица идеальных моделей прикуса - см.
стр. 133.)
8. Соотношение первых моляров
(На иллюстрациях для простоты и
Речь об указанных компонентах пойдет на наглядности отсутствует изображение 3-х
следующих станицах. Параметры этих моляров.)
компонентов строго индивидуальны, как и их
комбинация, что в совокупности определяет
индивидуальный идеальный прикус. Основу
прикуса таким образом составляют
индивидуальные морфологические и
функциональные факторы.

89
Расположение окклюзионной плоскости
Окклюзионная плоскость параллельна HIP-
плоскости.
В стоматологии самой точной и надежной
относительной плоскостью, параллельной верхнему с сохранением оптимального
истинной горизонтали при естественном функционального положения нижней челюсти.
положении головы, является HLP-плоскость.
Было показано, что окклюзионная плоскость,
как правило, параллельна HIP-плоскости, равно
как орбитальной и ушной плоскостям (см. стр.
21-26). Использование 2-х последних HIP-плоскость и плоскость окклюзии - вид сбоку
плоскостей в стоматологии не имеет особой
практической ценности.
HIP-плоскость, тем не менее, отвечает всем
критериям выбора ориентира: простота
определения, удобство использования,
неизменное постоянство локализации.
Поскольку HIP-плоскость расположена в
области неба, найти ее не представляет
сложностей. К тому же это очень удобный
ориентир с точки зрения практики. HIP-
плоскость - ровная плоскость, которая
определяется у всех пациентов, за
исключением тех, у кого отсутствуют
межрезцовый сосочек или крылочелюстные
выемки в результате хирургического
вмешательства, заболевания или травмы, а
также тех, у кого имеются черепные
деформации.
Было замечено, что HIP-плоскость и HIP-плоскость и плоскость окклюзии - вид снизу
окклюзионная плоскость, как правило,
параллельны друг другу. Это делает HIP-
плоскость важнейшим ориентиром при оценке
имеющейся и воссоздании физиологичной
плоскости окклюзии.
Концепция связи окклюзионной плоскости с
верхнечелюстной дугой одинаково применима
в реставрационной, ортопедической и
ортодонтической стоматологии, а также при
лечении кранио-мандибулярных нарушений.
Между различными разделами стоматологии
должна существовать определенная
согласованность и преемственность в системах
диагностики и лечении зубочелюстных
нарушений.
Формирование идеальной плоскости
окклюзии, параллельной HIP-плоскости
(кривые Шпее, Уилсона, дистальный
окклюзионный рельеф), должно быть начато с
верхнего зубного ряда. Только затем следует
заняться подгонкой нижнего зубного ряда к

90
Расположение точки «F»
Пространственное расположение точки «F» верхнего зубного ряда
Для анализа имеющегося и/или выбора правильного расположения верхних фронтальных зубов
необходим некий пространственный ориентир. В качестве такового используется «Т»-точка. Это
главный ориентир прикуса. Точка F имеет строго определенное пространственное расположение
во всех 3-х плоскостях. Она находится по срединно-сагиттальной линии между верхними
центральными резцами в области проекции режущего края. Точка «F» определяет вертикальное,
передне-заднее и медио-латеральное расположение верхних центральных резцов. Она задает
расположение окклюзионнои плоскости относительно верхнечелюстной дуги. Она также
определяет положение зубного ряда относительно HIP-плоскости (крылочелюстные выемки —
межрезцовый сосочек). Эта точка определяется клинически посредством эстетических,
фонетических и функциональных методов.

Трансверзальная плоскость Срединно-сагиттальная плоскость

Точка "F"
Горизонтальная плоскость

Вертикальное расположение точки «F»


Вертикальное расположение определяется фонетическими пробами и степенью обнажения
зубов в состоянии покоя. Последний показатель зависит от уровня привычной неиромышечнои
активности, возраста и пола. Было подсчитано, что в среднем величина обнажения верхних зубов
у женщин в 2 раза больше, чем у мужчин (3.40 мм и 1.91 мм соответственно)133.
В среднем у женщин край верхних фронтальных зубов должен быть на 2-3 мм ниже уровня
верхней губы (в состоянии покоя), а у мужчин он должен быть на том же уровне или ниже на 1
мм. Решение о расположении точки «F» принимается врачом совместно с пациентом.

Отношение точки "F" к верхней губе по вертикали

Край в край 1 мм 2 мм

91
Медио-латеральное расположение точки «F»
Медио-латеральное расположение губным валиком. Эти эстетические
определяется по срединной линии лица. Здесь моменты также необходимо учитывать при
свое влияние оказывают положение носа и выборе положения точки «F».
носо-губного желобка.
4. Длина верхней губы. Верхняя губа может
быть короткой, средней или длинной.
Иногда при соотношении резцов по П
Срединная линия лица определяет медио-
классу, 2 подклассу встречается
латеральное расположение точки «F».
анатомически обусловленная короткая губа.
Проявляется это в виде «десневой улыбки».
Срединная линия лица Точка «F» в таких случаях будет
находиться намного ниже края губы (в
состоянии покоя).
5. Линия улыбки. Это воображаемая линия,
проведенная по режущим краям верхних
резцов. Окклюзионная кривая верхних
фронтальных зубов должна проходить
Точка "F" параллельно нижней губе, слегка или почти
касаясь нижних премоляров132.
6. Высота напряженной губы. Она определяет
степень обнажения зубов и десны при
Передне-заднее расположение точки «F» улыбке. При улыбке нижний край верхней
Передне-заднее расположение определяется губы должен подниматься до цементо-
параметрами губ и отношением к остальным эмалевой границы верхних центральных
структурам лица (подбородку и носу). резцов. Задача врача - создать гармоничное
соотношение верхних фронтальных зубов и
Существует ряд факторов, которые нельзя губ как в состоянии покоя, так и при
не учитывать при определении улыбке.
пространственного расположения точки «F», а
именно: 7. Верхние фронтальные зубы как опора
верхней губы в передне-заднем
1. Длина верхних центральных резцов. При направлении. Передне-заднее расположение
лице среднего размера длина верхних верхних фронтальных зубов определяется
центральных резцов составляет порядка 11 при помощи эстетических,
мм. При миниатюрном лице - 9 мм; при функциональных и фонетических проб.
удлиненной форме лица - 11.5 - 13 мм.
Идеальное расположение точки «F»
2. Высота прикуса - второй важный фактор, определяется клиническим путем, а затем
определяющий длину верхних центральных переносится на диагностическую модель,
резцов. Существует несколько вариантов установленную в АккуЛайнер. В медицине
определения высоты прикуса: прием крайне важно уметь видеть центральные
проглатывания слюны, методика структуры исследуемой области. В нашем
чрескожной электростимуляции, числовая случае такой структурой является
методика Shimbashi. верхнечелюстная дуга. Точка «F» необходима
3. Совпадение эстетической срединной линии для позиционирования центральных резцов при
лица с линией, проходящей между реконструкции зубного ряда в правильном
верхними центральными резцами. В ряде отношении к верхнечелюстной дуге в
случаев эти линии совпадают, а в ряде - эстетическом, фонетическом и
нет. Поэтому в каждом индивидуальном функциональном планах.
случае приходится решать, где расположить
точку «F» по трансверзали. В идеале она
должна приходиться на срединную линию
лица. Однако у некоторых пациентов нос
отклонен латерально и не совпадает с носо-
92
Параметры резцового перекрытия - резцовое и клыковое ведение
Фронтальное ведение определяется как Корреляция между углом наклона суставного
«влияние конфигурации контактирующих бугорка и резцовым и Клыковым ведением
поверхностей фронтальных зубов на существует, хотя истинный параллелизм между
окклюзионные движения нижней челюсти»19. двумя траекториями наблюдается не всегда.
Пространственное расположение верхних и Под стать морфологической классификации
нижних фронтальных зубов оказывает большое суставных бугорков (3 класса в зависимости от
воздействие на движения нижней челюсти. угла суставного наклона) существуют 3
Правильные резцовое и клыковое ведения разновидности резцового перекрытия.
необходимы для оптимальной дисклюзии в
Трансляционному коэффициенту, т.е.
области жевательных зубов и для
соотношению вертикального и
гармоничности движений нижней челюсти.
горизонтального компонентов суставного
Параметры резцового перекрытия связаны с
движения, соответствует соотношение
трансляционным коэффициентом смещения
параметров вертикального и горизонтального
суставной головки (по сути дела
резцового перекрытия (overbite/overjet). При
трансляционным соотношением вертикального
идеальном прикусе наблюдается взаимосвязь:
и горизонтального компонентов движения
чем больше трансляционный коэффициент, тем
суставной головки). Согласно Каплану87 и
больше соотношение overbite/overjet.
Когену углы наклона переднего
(фронтального) и заднего (суставного) ведения
одинаковы.

Класс I (норма) Как правило, соответствует


1:1 соотношение Overbite/Overjet трансляционному
соотношению:

»—1

(средне-выраженный скат)
Класс II (нижняя ретрогнатия)
2:1 соотношение Overbite/Overjet

2:1
(отвесный скат)

Класс III (нижняя прогнатия)


0:0 соотношение Overbite/Overjet

1:2
(пологий скат)

93
Боковая проекция окклюзионной плоскости

Кривизна окклюзионной плоскости Идеальная форма передне-задней кривой


обусловлена, в первую очередь, различным
Форма передне-задней кривой определяется
углом наклона зубов в челюстных дугах, что
углом наклона суставного бугорка (суставным
связано с передне-задней компрессией зубов.
ведением), параметрами межокклюзионного
Боковая проекция дает наглядное
пространства, соотношением overbite/overjet,
представление о медио-дистальной ангуляции
резцовым и Клыковым ведением, а также
зубов. Кривизна окклюзионной плоскости в
скелетным соотношением челюстей.
боковой проекции называется передне-задней
кривой окклюзии . Впервые она была описана Функция соответствует форме. Функция
в 1890 году немецким анатомом Фердинандом зубных рядов соответствует форме суставных
Графом фон Шпее . ямок ВНЧС.
Определение передне-задней кривой
окклюзии Пересмотр понятия передне-задней окклюзионной
кривой - ее отождествление с верхнечелюстной дугой
Передне-задняя окклюзионная кривая, или
кривая Шпее - традиционный анатомический Передне-задняя кривая
ориентир, используемый в стоматологии уже
больше века. Кривая Шпее определяется как
«анатомическая кривая, образованная
проекцией окклюзионных поверхностей нижних
зубов на срединно-сагиттальную плоскость,
начинающаяся от бугра нижнего клыка,
идущая по вершинам щечных бугров Относительная
горизонтальная плоскость
премоляров и моляров, переходящая на ветвь
нижней челюсти и заканчивающаяся в области
переднего отдела суставной головки» .
Передне-задняя плоскость окклюзии
По определению передне-задняя кривая
окклюзии связана с нижним зубным рядом. Передне-задняя плоскость окклюзии связана
Однако в свете новых представлений о с ротационным расположением передне-задней
приоритетности челюстей самое время окклюзионной кривой в боковой проекции.
пересмотреть понятие передне-задней кривой Как уже было сказано, различают 3
окклюзии и связать ее с верхнечелюстной морфологических вида суставных скатов в
дугой. зависимости по угла их наклона. Суставной
Новое определение передне-задней наклон влияет на соотношение overbite/overjet,
окклюзионной кривой резцовое и клыковое ведение, объем
межокклюзионного пространства, форму
Я предлагаю отныне определять передне-
передне-задней плоскости окклюзии,
заднюю кривую окклюзии как анатомическую
скелетные соотношения челюстей.
кривую, образованную проекцией окклюзионных
Соответственно, можно выделить и 3
поверхностей верхних зубов на срединно-
идеальных модели передне-задней кривой
сагиттальную плоскость, и начинающуюся от
окклюзии. Эти модели описываются как
режущего края центрального верхнего резца,
составные компоненты идеальных классов I, II
идущую по режущему краю клыка и по
и III.
вершинам небных бугров премоляров и моляров,
после чего переходящую на заднюю
поверхность бугра верхней челюсти.

94
Угол наклона суставного бугорка и форма передне-задней окклюзионной кривой
Примечание: Нижеперечисленные Динамика трансляционного движения
взаимодействия имеют место при отсутствии характеризуется определенным соотношением
напряжения в нейромышечной системе. вертикального и горизонтального
Угол наклона суставного бугорка - один из компонентов, т.е. трансляционным
главных факторов, определяющих коэффициентом, который зависит от угла
миоцентрическое соотношение зубных рядов. наклона суставного ската. Чем отвеснее
Суставной наклон задает направление суставной скат, тем больше вертикальный
движения комплекса суставная головка-диск и компонент движения и тем больше расстояние,
т.о. направление движения тела нижней которое суставные головки проходят книзу, по
челюсти относительно верхнечелюстной дуги, сравнению с их трансляцией кпереди. Чем
что влияет на соотношение верхних и нижних меньше наклон суставного бугорка, тем больше
27
зубов . В движении суставных головок горизонтальный и меньше вертикальный
различают ротационный и трансляционный компонент. При отсутствии напряжения в
9 24
компоненты ' . Поскольку нижняя челюсть латеральных крыловидных мышцах нижняя
вращается вокруг оси, которая расположена челюсть смещается четко вперед, в противном
примерно на 50 мм ниже суставной головки , в случае наблюдается отклонение челюсти
суставной ямке происходит смещение и вправо или влево.
одновременное вращение комплекса суставная Угол наклона суставного бугорка также
головка-диск книзу и кпереди (см. рис. ниже). влияет на величину межокклюзионного
Движение суставного комплекса при переходе пространства. Чем отвеснее суставной скат,
из максимальной окклюзии в максимальное тем глубже суставная ямка и тем больше
открывание рта на величину 45-55 мм межокклюзионное пространство. Любое
рассматривается, главным образом, как движение начинается и заканчивается в
трансляционное, с вращением головки сустава положении, именуемом состоянием покоя,
относительно нижней поверхности суставного которое определяется индивидуальной длиной
диска. мышц.

Прим. пер.: Если традиционно считается, что нижняя


челюсть вращается вокруг шарнирной оси, то в данном случае
имеется ввиду движение суставной головки вдоль суставного
ската, который расценивается как сегмент окружности,
центр которой расположен на 50 мм книзу и кзади от
суставной головки.

Движение нижней челюсти при открывании рта (подробно - см. стр. 168-172)
В норме при открывании рта суставной комплекс смещается книзу и кпереди вдоль суставного
ската с одновременным вращением верхней поверхности суставной головки относительно нижней
поверхности суставного диска.

Максимальная окклюзия Трансляция и ротация суставного комплекса

При открывании
Начальное положение рта ось ротации
оси ротации Смещение оси ротации кпереди смещается кпереди
более, чем на 40 мм.

95
Я полагаю, что величина межокклюзионного дисклюзию жевательных зубов. В противном
пространства при скелетном типе I должна случае вторые нижние моляры будут
быть около 2 мм (в пределах 1.5-2.5 мм). При наталкиваться на вторые верхние моляры, и
скелетном типе II она будет больше, а при типе пациент не сможет сомкнуть передние зубы.
III - меньше. Это указывает на то, что характер Хроническая травма вторых моляров приведет
развития костей лицевого скелета при типе III к резорбции кости, формированию костного
больше способствует сохранению мышцами кармана и потере этих зубов.
естественной длины, чем при классе II. Высота
Прокладывание языка
межокклюзионного пространства влияет на
парафункциональная активность мышц языка,
расположение нижней челюсти, которое
приводящая к инфраположению жевательных
определяется шестью компонентами:
зубов. Обычно встречается у детей из-за
вертикальным, передне-задним, медио-
неадекватного объема дыхательных путей и
латеральным, латеро-ротационным (yaw),
может быть одной из главных причин
медио-латеральным осевым (roll) и передне-
формирования скелетного соотношения
задним осевым (pitch).
челюстей по типу II, соотношения зубов по II
Для скелетного соотношения челюстей по II классу, 1 или 2 подклассу. При II классе 2
типу (нижняя ретрогнатия) и соотношения подклассе суставной скат формируется
зубов по Н-му классу, 2-му подклассу отвесным или же перестраивается, приобретая
характерны глубокое резцовое перекрытие и отвесную форму. Характерными признаками II
отвесный скат суставного бугорка (хотя при 1- класса 2 подкласса являются глубокое резцовое
м подклассе суставные ямки могут быть перекрытие, неправильное положение нижней
средневыраженными или уплощенными). Чем челюсти, крутой угол суставного наклона и
отвеснее суставной скат, тем более выражено выраженная кривизна передне-задней
движение суставного комплекса книзу при плоскости окклюзии. При соотношении зубов
открывании рта. Передне-задняя плоскость по III классу резцовое перекрытие небольшое
окклюзии при крутом суставном скате должна или вообще отсутствует, положение нижней
иметь хорошо выраженную кривизну, чтобы челюсти адекватное, суставные ямки
при протрузии нижней челюсти обеспечивать уплощенные, скат суставного бугорка пологий,
передне-задняя кривая окклюзии плоская.

Пример: Скелетный тип II, соотношение зубов по II классу


Выраженная передне-задняя кривая окклюзии
Отвесный
суставной скат

Глубокая
суставная ямка

Пример: Скелетный тип III, соотношение зубов по III классу


Невыраженная передне-задняя кривая окклюзии

Пологий
суставной скат

Уплощенная
суставная ямка

96
Модель идеального класса I (боковая проекция)
При среднем угле наклона суставного ската Форма передне-задней кривой окклюзии
(30°-60°) величина межокклюзионного При I классе передне-задняя плоскость
пространства имеет средние значения (1.5-2 окклюзии имеет средневыраженную кривизну.
мм), соотношение overbite/overjet примерно Режущие поверхности резцов и клыков, небные
1:1, передне-заднее расположение нижней бугорки премоляров и мезиально-небные
челюсти по отношению к верхнечелюстной бугорки первых моляров находятся на одной
дуге описывается скелетным типом I, форма линии с относительной горизонтальной
передне-задней и медио-латеральной кривых плоскостью. Дистально-небные бугорки
средневыраженная. Вместе эти компоненты первых моляров расположены чуть выше этой
складываются в модель идеального зубного плоскости, вторые моляры - еще выше, что и
класса I. обуславливает среднюю выраженность
Можно отметить, что при I классе суставные кривизны передне-задней плоскости окклюзии.
ямки, как и угол наклона суставных бугорков,
Передне-задняя окклюзионная кривая при
средневыражены. При открывании рта
естественных зубных рядах
комплекс суставная головка-диск смещается
книзу примерно на то же расстояние, что и Средневыраженная кривизна передне-задней
кпереди. Таким образом трансляционное плоскости окклюзии при среднем суставном
соотношение составляет порядка 1:1. наклоне необходима для обеспечения
дисклюзии в дистальных отделах при
При скелетном соотношении челюстей по I
экскурсивных движениях нижней челюсти.
типу моляры обычно смыкаются по I классу.
При этом должны отсутствовать клыковые
Форма ската суставного бугорка и модель контакты (возможен очень легкий контакт).
жевания оказывают влияние на дистальныи Основной контакт должен приходиться на
окклюзионный рельеф. Чем отвеснее суставной фронтальные зубы.
скат, тем выше бугры жевательных зубов.
Передне-задняя окклюзионная кривая при
Поэтому глубина окклюзионного рельефа
адентии
жевательных зубов при I классе
средневыражена - она составляет около 2.0 мм. В идеале форма передне-задней кривой
должна обеспечивать функциональность всех
зубов при физиологичных положениях нижней
челюсти и при протрузии.

Модель идеального зубного класса


Передне-задняя кривая имеет средневыраженную форму

Соотношение overbite/overjet 1:1

Соотношение моляров по I классу

Средневыраженный скат
суставного бугорка
(30°-60°)

-1

97
Модель идеального зубного класса
Боковая проекция

sJ^^v-

Средний угол наклона--


суставного ската
? lames Е. Carlson

.. '•• у > ' л

Средневыраженныи угол наклона суставного ската (30°-60°)


Средневыраженная передне-задняя кривая окклюзии

98
Модель идеального класса II (боковая проекция)
При отвесном угле наклона суставного Форма передне-задней кривой окклюзии
бугорка (60°-90°) величина межокклюзионного При II классе передне-задняя плоскость
пространства обычно большая (3.0 мм),
окклюзии имеет выраженную кривизну.
соотношение overbite/overjet примерно 2:1,
Режущие поверхности резцов и клыков, а
передне-заднее расположение нижней челюсти
также небные бугорки премоляров находятся
по отношению к верхнечелюстной дуге
на одной линии с относительной
описывается скелетным типом II, имеется
горизонтальной плоскостью. Мезиально-
выраженная кривизна передне-задней и медио-
щечные, мезиально-небные и дистально-
латеральной кривых окклюзии. Вместе эти
щечные бугорки первых моляров расположены
компоненты складываются в модель
под некоторым углом к этой плоскости.
идеального зубного класса II.
Вторые моляры - под еще большим углом к
Можно отметить, что при скелетном плоскости, что и обуславливает выраженность
соотношении по II типу и соотношении зубов кривизны передне-задней плоскости окклюзии.
по II классу 2 подклассу с глубоким резцовым
Передне-задняя окклюзионная кривая при
перекрытием суставные ямки глубокие, угол естественных зубных рядах
наклона суставных бугорков крутой. При
открывании рта комплекс суставная головка- Выраженная кривизна передне-задней
диск смещается книзу больше, чем кпереди. плоскости окклюзии при крутом суставном
Трансляционное соотношение таким образом скате необходима для обеспечения дисклюзии
составляет порядка 2:1. в дистальных отделах при экскурсивных
движениях нижней челюсти. При этом должны
При скелетном соотношении челюстей по II
отсутствовать клыковые контакты (возможен
типу моляры обычно смыкаются по II классу.
очень легкий контакт). Основной контакт
Форма суставного ската и модель жевания должен приходиться на фронтальные зубы.
оказывают влияние на дистальный
Передне-задняя окклюзионная кривая при
окклюзионный рельеф. Чем отвеснее суставной адентии
скат, тем выше бугры жевательных зубов.
Поэтому для II класса характерна выраженная В идеале форма передне-задней кривой
(2.5-3.0 мм) глубина окклюзионного рельефа должна обеспечивать функциональность всех
жевательных зубов. зубов при физиологичных положениях нижней
челюсти и при протрузии.

Модель идеального зубного класса II


Выраженная кривизна передне-задней кривой окклюзии

Соотношение overbite/overjet 2:1

Соотношение моляров по II классу

Отвесный скат
суставного бугорка
(60°-90°)

99
Модель идеального зубного класса
Боковая проекция

lA/ii-it*

Крутой угол наклох


су ста в но го ската
> Tames Е. Carlson

Крутой угол наклона суставного ската (60°-90°)


Выраженная кривизна передне-задней кривой окклюзии

100
» •<

Модель идеального класса III (боковая проекция)


При пологом суставном скате (15°-30°) III класса не характерна выраженная глубина
величина межокклюзионного пространства окклюзионного рельефа жевательных зубов. Ее
обычно небольшая (1.0 мм), величина величина составляет порядка 1.0-1.5 мм.
вертикального перекрытия (overbite) составляет
Форма передне-задней кривой окклюзии
примерно 0.5 мм или меньше, величина
горизонтального перекрытия (overjet) При 111 классе передне-задняя кривая
варьирует (от + 0.5 мм до — 0.5 мм), передне- окклюзии почти не выражена. Режущие
заднее расположение нижней челюсти по поверхности резцов и клыков, бугорки
отношению к верхнечелюстной дуге премоляров, а также первых и вторых моляров
описывается скелетным типом III, кривизна находятся на одной линии с относительной
передне-задней и медио-латеральной кривых горизонтальной плоскостью.
окклюзии не выражена. Вместе эти Передне-задняя окклюзионная кривая при
компоненты складываются в модель естественных зубных рядах
идеального зубного класса III.
Невыраженная кривизна передне-задней
Можно отметить, что при скелетном окклюзионной плоскости при пологом
соотношении по III типу суставные ямки суставном скате необходима для обеспечения
уплощены, наклон суставных бугорков полного контакта жевательных зубов при
пологий. При открывании рта комплекс экскурсивных движениях нижней челюсти.
суставная головка-диск смещается кпереди При протрузии нижней челюсти наблюдаются
больше, чем книзу. Трансляционное минимальные контакты в переднем отделе или
соотношение таким образом составляет дистальная дисклюзия.
приблизительно 1:2.
Передне-задняя окклюзионная кривая при
При скелетном соотношении челюстей по III адентии
типу моляры обычно смыкаются по III классу.
В идеале форма передне-задней кривой
Форма суставного ската и модель жевания должна обеспечивать функциональность всех
оказывают влияние на дистальный зубов при физиологичных положениях нижней
окклюзионный рельеф. Чем площе суставной челюсти и при протрузии.
скат, тем площе бугры жевательных зубов. Для

Модель идеального зубного класса


Передне-задняя кривая окклюзии имеет плоскую форму

Небольшой overbite, overjet варьирует

Соотношение моляров по III классу

Пологий скат
суставного бугорка 1:2
(15°-30°)

101
Модель идеального зубного класса
Боковая проекция

!ж1за1_ас,
Пологий скат суставного бугорка (15°-30°)
Передне-задняя кривая окклюзии имеет плоскую форму

102
Варианты отклонений от идеальных классов I и II
Как было показано, между суставным В начальной фазе протрузии нижние
ведением и расположением зубов существует жевательные зубы не контактируют с
определенная взаимосвязь. При физиологичной верхними. Для достижения контакта нижняя
/ нефизиологичной активности нижней челюсть вынуждена смещаться кверху и кзади.
челюсти происходит поступательное и
При протрузии контакт на передних зубах
вращательное движение суставных головок
образуется прежде, чем на жевательных, что
кпереди, книзу и кбоку вдоль суставных
становится причиной возникновения
скатов. При жевании не все зубы оказываются
деструктивных сил, воздействующих на
в контакте.
фронтальные зубы и /или ВНЧС.
При отклонениях от идеальных классов I и II Средне-
могут возникнуть деструктивные силы, Уплощенная передне-задняя кривая рыраж|нныи
воздействующие на зубные ряды и суставы (в
основном при откусывании и пережевывании
пищи). Точка приложения деструктивных сил
варьирует в зависимости от типа аномалии,
расположения окклюзионной плоскости и от
объема межокклюзионного пространства.
Причина возникновения деструктивных сил
Деструктивные силы могут привести к
повышенной стираемости, веерообразному Передний край окклюзионной плоскости
расхождению фронтальных зубов, переломам приподнят
жевательных зубов, сколам, потере зубов, При этом для обеспечения окклюзионного
резорбции кости, образованию внутрикостных контакта нижняя челюсть вынуждена
карманов, костной дезинтеграции имплантатов смещаться кверху и кпереди. При протрузии
и дисфункции ВНЧС Результатом воздействия передние зубы контактируют прежде
деструктивных сил на зубные ряды могут стать жевательных, что создает деструктивную
гипертонус мышц шеи, челюстей и лица, что нагрузку на фронтальные зубы и/или ВНЧС.
приведет к появлению миофасциальных болей,
триггерных точек, отраженной боли, головной Приподнятый фронт передне-задней кривой выраженный
боли, а в некоторых случаях - к изменению
положения головы.
При адентии деструктивные силы могут
стать причиной избыточного разрастания
альвеолярной слизистой оболочки измененной
морфологии (пористая структура), резорбции Причина возникновения деструктивных сил
кости беззубых альвеолярных гребней (и, как
следствие, подвижности протезов), Ситуация при адентии
повышенной стираемости пластмассовых зубов Уплощенная передне-задняя кривая
протеза, размыкания клапана по линии А с
При поступательном движении суставных
опрокидыванием протеза, а также причиной
головок контакты сначала образуются на
возникновения болезненных язв в области
передних зубах. В результате развиваются
альвеолярного гребня и/или по границе
нарушения в мягких тканях и альвеолярной
преддверия полости рта или язычного ската
кости фронтального отдела беззубых
альвеолярного отростка.
альвеолярных гребней. Наблюдается
Далее будут представлены варианты повышенная стираемость передних зубов
отклонений от идеальных моделей прикуса при протеза. Деструктивная окклюзионная
среднем или крутом угле суставного наклона. нагрузка, приходящаяся на передние зубы,
Функциональные проявления создает ротационный момент,
обуславливающий размыкание клапана по
Уплощенная передне-задняя кривая линии А с опрокидыванием протеза.

103
Передний край окклюзионной плоскости
приподнят
Деструктивные силы, воздействующие на воздействующие на жевательные зубы и/или
передние зубы, создают ротационный момент, ВНЧС.
обуславливающий размыкание клапана по
Задний край приподнят Средне-
линии А со сбрасыванием протеза. Они также выраженный
суставной
являются причиной повреждения передних наклон '

зубов протеза, возникновения изъязвлений,


патологии альвеолярной кости и разрастания
пористой слизистой переднего отдела
альвеолярного гребня.
Причина возникновения деструктивных сил
Передний край приподнят Средне-
выраженный Ситуация при адентии
суставной
наклон
Чрезмерно выраженная кривизна передне-
задней окклюзионной плоскости
При протрузии жевательные зубы вступают
в контакт прежде фронтальных. Это приводит к
разрастанию пористой слизистой оболочки,
резорбции кости в дистальных отделах
Причина появления деструктивных сил
беззубого альвеолярного гребня и к
повышенной стираемости жевательных зубов
Чрезмерно выраженная кривизна передне-
протеза. Деструктивная нагрузка,
задней окклюзионной плоскости
приходящаяся на жевательные зубы, создает
В совокупности с глубоким резцовым перекрытием и вращательный момент, обуславливающий
небольшим межокклюзионным пространством
размыкание клапана по линии А со
При протрузии будут наблюдаться контакты сбрасыванием протеза.
в области моляров с дисклюзией во
фронтальном отделе. Это создает Задний край приподнят
деструктивную нагрузку на жевательные зубы
и/или ВНЧС, что может приводить к развитию
гипертонуса передней группы мышц шеи,
следствием чего становятся болезненность
мышц, появление триггерных точек,
отраженные боли и смещение головы в более
переднее положение. Ротация приводит к
размыканию клапана по линии А Деструктивные силы

Чрезмерно выраженная окклюзионная кривая Задний край окклюзионной плоскости


приподнят
Деструктивная окклюзионная нагрузка на
жевательные зубы создает вращательный
момент, приводящий к размыканию клапана по
линии А со сбрасыванием протеза.
Отсутствие контактов Характерными проявлениями в такой ситуации
в переднем отделе
являются также изъязвления, резорбция
Задний край окклюзионной плоскости альвеолярного гребня и разрастание пористой
приподнят слизистой оболочки в дистальных отделах
альвеолярного отростка.
Для обеспечения контактов моляров нижняя
челюсть вынуждена смещаться кверху и кзади.
При протрузии жевательные зубы начинают
контактировать прежде фронтальных. Как
следствие, возникают деструктивные силы,

104
Варианты отклонений от идеального класса III
При идеальном классе III резцовое Передний край приподнят Уплощенный скат
перекрытие отсутствует или оно небольшое,
передне-задняя и медио-латеральная кривые
окклюзии уплощены. Это обеспечивает полный
окклюзионный контакт при протрузии. Тип
ведения при латеральных экскурсиях -
групповой с отсутствием перекрестных
Появление деструктивных сил
окклюзионных контактов на балансирующей
стороне. При протрузии суставные головки Ситуация при адентии
смещаются в основном кпереди, вертикальный
компонент движения слабо выражен, все Чрезмерное резцовое перекрытие при
жевательные зубы находятся в контакте. уплощенном скате
Чрезмерное резцовое перекрытие при III
Плоская передне-задняя кривая Уплощенный скат
классе приводит к возникновению
деструктивных окклюзионных сил, точкой
приложения которых является передняя
область беззубых альвеолярных отростков
челюстей, в частности - слизистая оболочка,
кость и зубы протезов. Патологическая
Полный окклюзионный контакт в протрузии нагрузка становится причиной разрастания
Функциональные проявления пористой слизистой оболочки, резорбции кости
переднего отдела беззубых гребней и
Чрезмерное резцовое перекрытие при повышенной стираемое™ передних зубов
уплощенном скате протеза со слабо выраженной стираемостью
Чрезмерное резцовое перекрытие при III или ее отсутствием в области жевательных
классе может привести к появлению зубов. Деструктивная нагрузка, приходящаяся
деструктивных окклюзионных сил в области на передние зубы во время функциональных
фронтальных зубов, следствием чего станут их движений, приводит к возникновению
подвижность, резорбция кости, образование вращательного момента с размыканием
костных карманов и, возможно, потеря этих клапана по линии А и опрокидыванием
зубов. Они также могут являться причиной протеза.
развития гипертонуса мышц шеи (задняя Передний край окклюзионной плоскости
группа) с возникновением болезненности в приподнят
мышцах, появлением триггерных точек,
отраженных болей и головной боли. При этом наблюдается размыкание клапана
по линии А со сбрасыванием протеза.
Чрезмерное перекрытие Уплощенный скат Деструктивные силы могут также приводить к
повреждению передних зубов протеза,
резорбции кости, к появлению изъязвлений и
других морфологических нарушений в
слизистой оболочке.

Передний край приподнят


Появление деструктивных сил Уплощенный скат

Передний край окклюзионной плоскости Размыкание клапана


линии А
приподнят
В данном случае деструктивная нагрузка на
передние зубы может привести к их перелому,
резорбции кости, формированию костных
карманов и, возможно, потере этих зубов.
Появление деструктивных сил

105
Выраженная передне-задняя плоскость Ситуация при адентии
окклюзии Выраженная передне-задняя плоскость
окклюзии
Выраженная кривизна окклюзионной плоскости
При открывании рта суставные головки
Уплощенный скат
смещаются в основном только кпереди.
Вертикальный компонент движения
отсутствует или он незначительный. Даже
небольшая кривизна окклюзионной плоскости
приводит к появлению деструктивных
окклюзионных сил в дистальных отделах
челюстей, что отрицательно сказывается на
В случае с уплощенным скатом суставного слизистой оболочке, альвеолярной кости и
бугорка, выраженной передне-задней протезных зубах. Наблюдаются разрастание
плоскости окклюзии и отсутствием явного пористой слизистой, костная резорбция в
фронтального перекрытия: при протрузии области бугров верхнечелюстной кости и
нижние жевательные зубы контактируют с повышенная стираемость жевательных зубов
верхними с дисклюзией во фронтальном протезов при ее отсутствии или
отделе. Это приводит к образованию незначительной стираемости передних зубов.
преждевременных контактов в дистальных
отделах при экскурсивных движениях, Выраженная окклюзионная плоскость Уплощенный скат
следствием чего становится появление
деструктивных окклюзионных сил в области
жевательных зубов.

При протрузии Уплощенный скат

Появление деструктивных сил

Задний край окклюзионной плоскости


приподнят
Появление деструктивных сил
Здесь тоже присутствует вращательный
Задний край окклюзионной плоскости момент с размыканием клапана по линии А и
приподнят опрокидыванием протеза. Патологическая
При протрузии контактируют только нагрузка также приводит к повреждению
моляры, что является причиной появления жевательных зубов протеза, образованию
деструктивных сил, способных привести к изъязвлений, резорбции альвеолярной кости и
перелому зубов, формированию изменению морфологии слизистой оболочки.
пародонтальных карманов, резорбции
альвеолярной кости и, возможно, потере этих Задний край приподнят
Уплощенный скат
зубов.
Задний край приподнят Уплощенный скат

Размыкание клапана по линии А Деструктивные силы

Появление деструктивных сил

106
Окклюзионная плоскость во фронтальной проекции
Во фронтальной проекции хорошо видны Идеальная форма медио-латеральной
щечно-язычные осевые соотношения кривой
жевательных зубов. В целом верхние В идеале кривая коррелирует с формой
жевательные зубы имеют щечный наклон, а суставной поверхности нижнечелюстных ямок,
нижние - небольшой язычный. Это в частности, с параметрами суставного ската.
обусловлено латеральной компрессией зубов.
Линия, проведенная через вершины щечных и Соответственно 3-м классам идеального
язычных бугорков правых и левых верхних прикуса существуют 3 формы медио-
жевательных зубов, образует трансверзальную латеральной кривой: умеренная (соответствует
окклюзионную кривую. Окклюзионная кривая 1-му классу), выраженная (П-му) и уплощенная
во фронтальной проекции называется медио- (Ш-му).
латеральной кривой . Впервые она была
описана в 1911 году американским
стоматологом Джорджем Уилсоном в одном Идеальный класс I
учебнике по ортопедии5. Умеренная медио-латеральная кривая

Определение медио-латеральной кривой


Медио-латеральная кривая называется
кривой Уилсона и определяется как
«трансверзальная кривая, на нижней челюсти
- вогнутая книзу, проходящая через вершины
щечных и язычных бугорков нижних моляров;
на верхней челюсти - выпуклая кверху, Идеальный класс II
проходящая через вершины щечных и язычных Выраженная медио-латеральная кривая
бугорков верхних моляров» .
Такое определение по своей сути
неприемлемо, поскольку характеризует только
соотношения зубов, тогда как оно должно
также указывать на ротационное расположение
плоскости окклюзии по отношению к
относительной горизонтальной плоскости при
рассмотрении во фронтальной проекции. Идеальный класс III
Авторское определение медио-латеральной Уплощенная медио-латеральная кривая
кривой
Я предлагаю пересмотреть определение
медио-латеральной кривой, включив в него
пространственное отношение медио-
латеральной кривой к относительной
горизонтальной плоскости черепа, и отныне
описывать ее как анатомическую кривую,
определяемую расположением зубов верхней Условием оптимального функционирования
челюсти (в проекции на трансверзальную стоматогнатической системы является
плоскость) относительно горизонтальной симметричность медио-латеральной кривой
плоскости, проходящую по вершинам щечных и относительно ШР-плоскости.
язычных бугорков верхних зубов.

107
Идеальный класс
Фронтальная проекция

11 :•
ш Умеренная глубина
Умеренная глубина р |
суставной ямки Ш ^ " " суставной ямки
4 I

Средняя кривизна Средняя кривизна


медио-латеральной медио-латеральной
кривой кривой

) lames Е. Carlson

Средневыраженный угол наклона суставного бугорка (30°-60°)


Средневыраженная медио-латеральная кривая окклюзии

108
Идеальный класс II
Фронтальная проекция

Глубокая Глубокая
суставная ямка суставная ямка
I *

Выраженная Выраженная
медио-латеральная медио-латеральная
кривая кривая

"> lames Е. Carlson

Крутой угол наклона суставного бугорка (60°-90°)


Выраженная кривизна медио-латеральной кривой окклюзии

109
Идеальный класс
Фронтальная проекция

Уплощенная Уплощенная
суставная ямка J \ ^ Щ суставная ямка

Уплощенная Уплощенная
медио-латеральная медио-латеральная
кривая кривая

> lames Е. Carlson

Пологий угол наклона суставного бугорка (15°-30°)


Уплощенная медио-латеральная кривая окклюзии

ПО
Фронтальная плоскость окклюзии Шесть факторов, определяющих положение
Фронтальная плоскость окклюзии связана с фронтальной плоскости
ротационным расположением медио- 1. Расположение верхних поверхностей
латеральной кривой окклюзионнои плоскости суставных ямок
во фронтальной проекции.
2. Объем суставного пространства ВНЧС
Расположение фронтальной плоскости
3. Толщина суставных дисков
окклюзии
4. Форма и размер суставных головок
Расположение фронтальной плоскости
окклюзии крайне важно, возможно, даже более 5. Длина ветвей нижней челюсти
важно, чем расположение передне-задней 6. Пространственное расположение
плоскости окклюзии. Условием нормального верхнечелюстного комплекса
функционирования кранио-дентального относительно клиновидной кости,
комплекса является параллельность основания черепа и относительной
фронтальной окклюзионнои и Н1Р-плоскостей. горизонтальной плоскости
В противном случае проекции окклюзионных
сил не будут направлены в структурный центр Патология в любом из вышеперечисленных
дентальных масс (основание черепа), а это факторов, развившаяся вследствие травмы или
приведет к развитию патологии. Исходя из заболевания, приведет к деформации
собственного клинического опыта, могу фронтальной плоскости окклюзии. Несмотря
сказать, что кранио-дентальный комплекс на включение компенсаторных механизмов, в
будет функционировать гармонично при стоматогнатическои системе произойдут
расхождении передне-задней плоскости серьезные нарушения, поскольку
окклюзии с ШР-плоскостью в несколько адаптироваться к окклюзионнои нагрузке будет
градусов. Однако при расхождении даже на как верхняя, так и нижняя челюсти. В
несколько градусов фронтальной и HIP- результате в стоматогнатическои системе
плоскостей, дисфункция развивается почти в возникнет дисгармония, которая отрицательно
100% случаев. (Подразумевается, что HIP- скажется на нейромышечном балансе в системе
плоскость параллельна истинной горизонтали и на краниосакральном механизме, равно как и
при естественном положении головы, и что на всем организме. (Я считаю, что
отсутствуют структурные деформации черепа, относительное положение окклюзионнои
что можно проверить с помощью Tri-Planar® плоскости оказывает влияние также и на
анализа.) вегетативную нервную систему.)

Основание черепа
Межрезцовый сосочек
Суставная ямка
Суставное пространство
Суставной диск
Суставная головка
Н1Р-плоскость
(горизонтальный ориентир) Ветвь
Нижней челюсти
Фронтальная -
плоскость окклюзии

111
Варианты отклонений от идеальных классов I, II и III
При неидеальных классах I, II и III Уплощенный суставной скат + выраженная
деструктивные силы отрицательно влияют на медио-латеральная кривая
зубные ряды, ВНЧС и стабильность зубных
При физиологичных движениях нижней
протезов. Точка приложения сил варьирует в
челюсти и при латеротрузии суставные головки
зависимости от характера нарушения,
смещаются в основном кпереди и латерально.
расположения окклюзионной плоскости и
Вертикальный компонент движения очень
объема межокклюзионного пространства.
небольшой. Для обеспечения оптимальных
Нарушения могут проявляться в виде
окклюзионных взаимоотношений перекрытие
перекрестного соотношения зубных дуг и/или
должно отсутствовать или быть
перекрестных окклюзионных контактов, что
незначительным, а медио-латеральная кривая -
создает патологическую нагрузку на зубы,
иметь уплощенную форму. В идеале должен
альвеолярную кость и/или ВНЧС.
иметься контакт функциональных бугорков
Следствием патологической нагрузки могут жевательных зубов на нерабочей стороне, что
быть сколы, переломы зубов, повышенная обеспечивает сбалансированную окклюзию
стираемость зубов, появление внутрикостных при пережевывании пищи. Однако при
карманов, костная дезинтеграция имплантатов выраженной медио-латеральной кривой
и дисфункция ВНЧС. Воздействие контактировать при экскурсивных движениях
деструктивных сил на зубные ряды может могут как функциональные, так и
привести к гипертонусу мышц шеи, челюстей и нефункциональные бугорки верхних и нижних
лица, появлению триггерных точек, следствием жевательных зубов, что приводит к
чего станет миофациальная, отраженная, образованию перекрестных контактов с
головная боль, а в некоторых случаях — результирующей деструктивной нагрузкой.
изменение привычного положения головы. Следствием могут стать патологические
изменения в зубах и альвеолярной кости, а
Функциональные проявления
также дисфункция ВНЧС, мышц головы, шеи и
Умеренный/выраженный скат + лица.
уплощенная мел и о-л а герад ьная кривая
Выраженная медио-латеральная кривая
При физиологичных движениях нижней
челюсти, а также при латеротрузии суставные Уплощенный суставной скат
головки смещаются латерально, книзу и
кпереди. Для оптимального функционирования
жевательных зубов при средневыраженном или
крутом суставном скате медио-латеральная
кривая должна иметь среднюю или
выраженную кривизну. При уплощенной Появление деструктивных сил
форме кривой при латеротрузии в контакте
могут оказываться как функциональные, так и Трансверзальный наклон окклюзионной
нефункциональные бугорки верхних и нижних плоскости
жевательных зубов, что приводит к развитию Первичные окклюзионные контакты в таком
деструктивных сил. случае наблюдаются на «низкой стороне».

г
Нейрологические механизмы направлены на
При жевании на правой стороне
избегание односторонних контактов, поэтому
Уплощенная медио-латеральная кривая при смыкании зубных рядов нижняя челюсть
Средневыраженный или
будет смещаться латерально и кверху - к
отвесный суставной скат «высокой стороне», обеспечивая контакт
между жевательными зубами. В результате
зубы «высокой стороны» смыкаются сильнее.
Избыточная нагрузка приводит к
патологическим нарушениям в зубах,
альвеолярной кости и/или ВНЧС на «высокой
стороне». Обратите внимание, что такие
Появление деструктивных сил
112
пациенты преимущественно жуют на «высокой При физиологичных движениях нижней
стороне». челюсти и при латеротрузии суставные головки
смещаются в основном латерально и кпереди.
Справа окклюзионная плоскость выше, чем слева Вертикальный компонент движения очень
небольшой. При выраженной медио-
латеральной кривой при смещении нижней
челюсти в рабочую сторону щечные бугорки
нижних зубов на рабочей стороне
контактируют с небными бугорками верхних
зубов, в результате чего происходит дисклюзия
жевательных зубов на балансирующей стороне.
Деструктивные силы на "высокой стороне"
Нагрузка на рабочую сторону вызывает
Пациенты всегда жуют на "высокой стороне"
вращение верхнего протеза книзу на
балансирующей стороне с размыканием
Ситуация при адентии клапана по линии А и опрокидыванием
Патологическая окклюзионная нагрузка протеза.
может отрицательно сказаться на альвеолярной При жевании на левой стороне
кости и слизистой оболочке, стать причиной Выраженная медио-латеральная кривая
нестабильности полных съемных протезов,
Уплощенный скат Уплощенный скат
резорбции кости, появления изъязвлений на
слизистой оболочке с вестибулярной и
оральной сторон альвеолярного гребня, а также
костной дезинтеграции имплантатов.
Уплощенная медио-латеральная кривая +
средневыраженный / отвесный суставной
наклон
Деструктивные силы Размыкание клапана
При физиологичных движениях нижней
челюсти и при латеротрузии суставные головки Трансверзальный наклон окклюзионной
смещаются книзу, кпереди и латерально. При плоскости
уплощенной медио-латеральной кривой
В этом случае пациенты стараются жевать
окклюзионный контакт жевательных зубов на
на «высокой стороне», что обуславливает
балансирующей стороне может отсутствовать,
нестабильность протеза во время жевания. На
тогда как на рабочей стороне развиваются
«высокой стороне» наблюдается наибольшая
большие силы. Они становятся причиной
стираемость пластмассовых зубов.
ротации протеза книзу на балансирующей
Патологическая нагрузка на «высокой стороне»
стороне с размыканием клапана по линии А и
приводит к ротации протеза книзу на
опрокидыванием протеза.
балансирующей стороне с размыканием
При жевании на левой стороне клапана по линии А и опрокидыванием
протеза.
Уплощенная медио-латеральная кривая
Средневыраженный / отвесный суставной скат Справа окклюзионная плоскость выше, чем слева

Деструктивные силы Размыкание клапана


Размыкание клапана Деструктивные силы

Выраженная медио-латеральная кривая +


уплощенный скат

113
Форма и размер зубной дуги в проекции на горизонтальную плоскость
Размер и форма окклюзионной плоскости Брахицефалический тип (широкое лицо).
определяется размером и формой челюстных Горизонтальные размеры преобладают над
дуг. Вид снизу открывает проекцию дуг на вертикальными. Контуры лица близки к
горизонтальную плоскость. Форма квадратным очертаниям. Зубные дуги короче в
окклюзионной плоскости в этой проекции передне-заднем и шире в медио-латеральном
называется зубной кривой или кривизной направлениях .
зубной дуги. Если через середину зубной дуги
в передне-заднем направлении провести
линию, то образованные правый и левый
Долихоцефалическая форма дуги
квадранты и будут формировать плоскость
окклюзии. В идеале уздечка губы, центральный
межрезцовый сосочек, срединная линия зубной
дуги и верхнечелюстной шов должны
совпадать с анатомической срединной линией,
а зубы правого и левого квадрантов -
располагаться симметрично относительно
срединной линии и основания черепа.
Понятие зубной кривой
В определении зубной дуги должно
фигурировать ее пространственное
расположение относительно срединно- Мезоцефалическая форма дуги
сагиттальной плоскости черепа. Таким образом
зубная кривая - это анатомическая кривая,
определяемая расположением зубов в проекции
на горизонтальную плоскость относительно
срединно-сагиттальной и трансверзальной
плоскостей, образованная верхушками щечных
бугров и режущих краев зубов верхней и
нижней челюстей. (Примечание: челюстная и
зубная дуги схожи по форме, но обозначают
разные понятия.)
Идеальная форма зубной кривой
Брахицефалическая форма дуги
Идеальная форма зубной кривой
определяется формой черепа. В 1892 году
Кольман предложил различать 3 основных
типа лица во фронтальной проекции. Позднее,
в 1957 году Бимлер дал их описание в боковой
проекции51. Здесь же они будут представлены в
подбородочно-теменной проекции.
Долихоцефалический тип (узкое лицо).
Лицо имеет вытянутую форму. Преобладают
вертикальные размеры, горизонтальные
выражены заметно слабее. Зубные дуги
вытянуты в передне-заднем и сужены в медио-
латеральном направлениях.
Мезоцефалический тип (среднее лицо).
Лицевые контуры сбалансированы. Размеры
зубных дуг сбалансированы в передне-заднем и
медио-латеральном направлениях.

114
Модели идеальных классов I, II и
Вид снизу

Форма и наклон Форма и наклон


суставного суставного
бугорка бугорка

Типичная зубная дуга для классов I, II или III.

Форма зубной дуги (долихоцефалическая, мезоцефалическая или брахицефалическая) зависит от


формы черепа и не зависит от зубного класса.
Форма и угол наклона суставного бугорка индивидуально варьируют. Для каждого зубного класса
характерна своя форма и свой угол наклона суставного бугорка.
Выраженность рельефа окклюзионной поверхности жевательных зубов зависит от формы и угла
суставного ската.

(Для наглядности рисунков 3-й моляры отсутствуют.)

115
Форма зубной дуги
Размер, форма и пространственное аппаратуры. Клиницисту важно уметь
расположение зубной дуги - взаимозависимые следующее: различать основные типы зубных
параметры. дуг в зависимости от типа лица, исправлять
костную асимметрию, формировать зубные
Параметры зубной дуги
дуги правильной ширины и длины, а также
Условием нормального функционирования создавать ровный зубной ряд вдоль идеальных
кранио-дентального комплекса является челюстных дуг.
симметричное расположение зубной дуги
Составляющие идеальной челюстной дуги
относительно срединно-сагиттальной
плоскости черепа. Деформации дуги В идеале челюстные дуги должны быть
отрицательно сказываются на кранио- широкими, симметричными, должны
сакральном механизме. Окклюзионные силы обеспечивать адекватное расположение всех
при этом не могут быть равнонаправлены к зубов, нормальное положение языка,
основанию черепа. Форма и размер зубной адекватное смыкание губ и физиологичное
дуги - одни из наиболее важных факторов, краниальное движение. Форма зубной дуги,
которые необходимо учитывать при определяемая формой челюстной дуги, должна
ортодонтическом и ортопедическом лечении. соответствовать форме черепа.
Деформация зубных дуг в передне-заднем Факторы, препятствующие идеальному
и/или трансверзальном направлениях — формированию челюстной дуги
основная составляющая большинства видов
аномалий прикуса. 1. Неправильное положение языка (например,
давление языка)
Для обеспечения оптимального 2. Неправильное привычное положение во
функционирования стоматогнатической время сна (на одном боку или с
системы окклюзионная плоскость, подложенной под щеку рукой)
ограниченная контуром верхнечелюстной 3. Суженный объем дыхательных путей
зубной дуги, должна быть симметричной (обструкция, ротовое дыхание).
относительно срединно-сагиттальной 4. Вредные привычки (сосание пальца)
плоскости черепа. Клиницист должен в полной 5. Родовая травма (использование щипцов при
мере владеть методиками диагностики родовспоможении)
нарушений и исправления формы зубных дуг и Нарушенное краниальное движение (при
костей (нижнечелюстной, межрезцовой, деформациях верхней челюсти)
верхнечелюстной и небной) с созданием такой 7. Врожденные аномалии (расщелина неба)
симметрии и параметров, которые бы Травмы
наилучшим образом подходили данному 9. Заболевания
пациенту с данным типом лица. 10. Неправильное расположение
Ширину зубной дуги определяют по верхнечелюстного комплекса по
Schwarz51 и по индексу Ponts 51 . Анализ по Sims отношению к основанию черепа и
дает возможность измерить одновременно горизонтальной относительной плоскости.
ширину и длину обеих зубных дуг . Любое из перечисленных выше нарушений
3
Динамический индекс Kernott показывает приведет к искажению формы и размера
отношение верхнечелюстной и челюстных дуг, следствием чего станут
нижнечелюстной дуг к срединно-сагиттальной деформация верхней и/или нижней зубных дуг,
плоскости черепа. С его помощью можно несоответствие размеров дуг, формирование
охарактеризовать латеро-ротационное скелетного перекрестного прикуса и высокого
расположение зубных дуг по отношению к небного свода. Несмотря на включение
срединной линии. Оценить симметричность компенсаторных механизмов, в
дуг по вышеперечисленным методикам стоматогнатической системе и
невозможно. краниосакральном механизме произойдут
Неправильный прикус как результат серьезные нарушения в результате
неправильного формирования и асимметрии структурных адаптации верхнечелюстного
челюстных дуг можно исправить с помощью комплекса и нижней челюсти к новой модели
съемной или несъемной ортодонтической жевательной нагрузки.
116
Рельеф окклюзионнои поверхности жевательных зубов
Рельеф окклюзионнои поверхности нижних зубов. Контактные зоны,
жевательных зубов определяется характером приходящиеся на краевые валики и/или ямки
физиологичных движений нижней челюсти. антагонистов, широкие и плоские. Контактные
Между морфологией жевательных зоны имеют достаточно большой диаметр, что
поверхностей и движениями челюсти при обуславливает отсутствие преждевременных
жевании существует взаимосвязь. Глубина и контактов во время функциональной
форма суставных ямок височной кости вместе с активности. При жевании треугольные валики
характером жевательных движений (внутренние скаты бугров) не контактируют с
определяют форму окклюзионных антагонирующим зубным рядом. Форма и
поверхностей премоляров и моляров. направление борозд и вторичных валиков
определяются характером движений вершин
Зубы имеют такую форму и такое
антагонирующих бугров.
расположение в зубных рядах, что в норме при
жевании и глотании окклюзионные От глубины суставных ямок зависит
препятствия отсутствуют. выраженность рельефа окклюзионнои
поверхности. Центрические контакты
От модели жевания зависит направление и
расположены в окклюзионных ямках и на
траектории смещения краев резцов и вершин
краевых эмалевых валиках жевательных зубов.
клыков при физиологичных движениях. В
Величина ямок и высота краевых валиков
зубопротезной технике - это важнейший
соответствуют величине вертикального
фактор, определяющий расположение бугров и
резцового перекрытия, которое, в свою
задающий направление окклюзионных борозд
очередь, соответствует глубине суставных
и краевых эмалевых валиков верхних и нижних
ямок. Поэтому, чем глубже суставные ямки,
жевательных зубов.
тем выраженнее окклюзионные ямки и выше
Форма: Функциональными являются небные краевые валики.
бугорки верхних зубов и щечные бугорки

Нижние зубы Верхние зубы

Широкие плоские центрические контакты Рельеф краевых валиков и фиссур


в фиссурах и на краевых валиках определяется функцией
(Функциональными являются щечные бугры) (Функциональными являются небные бугры

Расположение бороздок Расположение бороздок


соответствует буграм верхних зубов соответствует горизонтальным и
вертикальным движениям бугров нижних зубов

Окклюзионный рельеф

При классе При классе При классе III


средний - 2 мм глубокий - 3 мм уплощенный - 1 мм

117
Соотношение первых моляров

Любая классификация положения зубов Далее будут представлены 3 класса


должна описывать характер фиссурно- смыкания зубов в зависимости от соотношения
бугорковых соотношений. коронок первых моляров.
Наибольшую популярность приобрела
классификация типов окклюзии, предложенная
Эдвардом Энглем . Она описывает вид
смыкания зубов в максимальной окклюзии и
основана на соотношении коронок первых
моляров. По Энглю в норме передне-щечный
бугорок первого верхнего моляра приходится Соотношение моляров по 1-классу
на срединно-щечную борозду первого нижнего
моляра. Любые отклонения от этого
соотношения свидетельствуют об аномалиях Класс I. Профиль пациента характеризуется
прикуса. Под нарушениями прикуса как нормальный. При нормальных
подразумевается наличие нефизиологичных соотношениях челюстей и идеальном размере и
контактов верхних и нижних зубов, другими расположении зубов передне-щечный бугорок
первого верхнего моляра смыкается с
словами, ненормальных окклюзионных
центральной щечной бороздой первого
соотношений.
нижнего моляра.
Энгль описал 4 класса расположения зубов:
класс I - нормальная окклюзия и классы I, II и
III - нарушения окклюзии.
Любые отклонения от соотношения первых
моляров по I классу считаются нарушением
прикуса. Это общепризнанный факт, хотя во
время функциональных движений (жевания и Соотношение моляров по П-классу
глотания) нарушений может и не быть.
Глотание и пережевывание пищи при
соотношении первых моляров, отличающемся Класс II. Профиль пациента характеризуется
от класса I, может осуществляться без каких бы как ретрогнатический. Передне-щечный
то ни было дисфункциональных проявлений со бугорок первого верхнего моляра смыкается
стороны зубных рядов, ВНЧС и мышц. кпереди от щечной борозды первого нижнего
моляра.
Джозеф Эйзенштэдт писал: «Нормальная
окклюзия - это такое соотношение зубов и
зубных дуг, при котором наблюдается
гармоничное смыкание зубов, способствующее
максимально эффективному жеванию при
минимальной возможной нагрузке на зубы» .
Я согласен с таким определением. Оно
подтверждает наблюдения, заключающиеся в Соотношение моляров по 111-классу
том, что при смыкании жевательных зубов по
типу, который по классификации Энгля
Класс III. Профиль пациента
описывается как патология, может
характеризуется как прогенический. Передне-
наблюдаться полная гармония с сохранением
щечный бугорок первого верхнего моляра
оптимальной функции и условий для работы
смыкается кзади от щечной борозды первого
жевательных мышц и ВНЧС.
нижнего моляра.

118
Сводная характеристика идеального класса I

А. Средний угол наклона суставного бугорка Б. Трансляционное соотношение 1:1

В. Нормальное соотношение челюстей Г. Соотношение моляров по классу 1


У пациентов с соотношением зубов по 1 классу
отмечается скелетное соотношение челюстей по
ортогнатическому (I) типу. Соотношение челюстей при
произнесении звука «S» - «край в край».

Соотношение моляров по классу

Норма

Д. Протрузия
Средневыраженныи наклон суставных бугорков обеспечивает возможность движения нижней
челюсти под умеренным углом наклона при протрузии (примерно 45°). Бугорки также имеют
средний угол наклона. Опыт показывает, что самым оптимальным является наклон 30°.

Движение н/ч - под углом 45°; Угол наклона бугорков - 30°. Трансляционное соотношение 1:1

119
Сводная характеристика идеального класса 1 (продолжение)
Е. Соотношение Overbite / Overjet 1:1
Трансляционный коэффициент совпадает с соотношением режущих краев фронтальных зубов
(Overbite/Overjet). В идеале соотношение Overbite/Overjet при скелетном типе I составляет 1:1,
совпадая таким образом с трансляционным коэффициентом.
Соотношение Overbite/Overjet 1:1

Ж. ( ре (невыраженная передне-задняя кривая


Режущие края фронтальных зубов, вершины небных бугорков верхних премоляров и
мезиально-небных бугорков первых верхних моляров должны контактировать с поверхностью
монтажного столика АккуЛаинера. Дистально-небные бугры первых моляров и мезиально-небные
бугры вторых моляров отстают от монтажного столика на 1 мм, что формирует
средневыраженную передне-заднюю кривую.

i 1 I
Средне-
выраженная
передне-задняя
к
Монтажный 'A A i A A-A-s-i--* Ривая
столик-

3. Средневыраженная медио-латеральная кривая И. Глубина окклюзионного рельефа


жевательных зубов должна
составлять примерно 2.0 мм

2.0 мм

120
Сводная характеристика идеального класса 1 (продолжение)
Фронтальные зубы
Характер резцового и клыкового ведений определяется соотношением вертикального и
горизонтального перекрытий (overbite/overjet) фронтальных зубов. В боковой проекции режущие
края верхних фронтальных зубов должны быть расположены на плоской передне-задней кривой
окклюзии, а режущие края нижних фронтальных зубов - выше нее. В идеале соотношение
overbite/overjet должно составлять 1:1 с расположением нижних резцов и клыков на 1-2 мм выше
плоскости окклюзии. Во фронтальной проекции передние зубы должны располагаться на одном
уровне с горизонтальной относительной плоскостью.
Жевательные зубы
Небные бугорки первых и вторых премоляров должны касаться поверхности монтажного
столика, а щечные бугорки - быть на 0.5 мм выше него. Мезиально-небные бугорки первых
моляров должны касаться монтажного столика, а мезиально-щечные бугорки - отставать от него
на 0.5 мм. Дистальные бугорки (небный и щечный) отстают от монтажного столика на 1 мм.
Мезиально-небные бугорки вторых моляров приподняты над столиком на 1.0 мм, мезиально-
щечные - на 1.5 мм, дистально-щечные — на 2.0 мм, дистально-небные - на 2.5 мм. Моляры имеют
мезиальный наклон около 4°, что формирует средневыраженную передне-заднюю кривую.
90°

Плоскость
монтажного
столика -

Восстанавливая, в первую очередь, верхний зубной ряд, Вы формируете окклюзионную


плоскость; создавая фиссурно-бугорковые контакты - формируете окклюзию. Щечные бугорки
нижних зубов должны смыкаться с фиссурными ямками верхних зубов, а небные бугорки верхних
жевательных зубов - с центральными фиссурами нижних зубов. Нижние язычные бугорки
являются нефункциональными. Глубина окклюзионного рельефа жевательных зубов должна быть
средневыраженной (около 2 мм), а центральные фиссуры - открыты таким образом, чтобы при
формировании зубного ряда была создана широкая борозда. При попадании бугров антагонистов в
эту борозду нижняя челюсть может скользить вдоль нее кпереди и книзу без препятствий со
стороны наклонных поверхностей зубов. Высота краевых валиков и глубина фиссур премоляров и
первых моляров одинаковы по величине.

Фиссурно-бугорковое смыкание

Плоскость_
окклюзии '

Треугольные скаты Центральные фиссуры


плоские верхних и нижних зубов

121
Идеальная морфология
окклюзионной поверхности жевательных зубов

Идеальный класс
Средневыраженная глубина окклюзионного рельефа (2.0 мм)

Щечная сторона

Небная
сторона

Нефункциональный
бугорок Функциональный
бугорок

Центральная
борозда
Закругленная Острая
вершина вершина

Плоские центральные ямки


Плоские треугольные скаты

Фиссурно-бугорковый Закругленная вершина


контакт

Фиссурно-бугорковый
контакт
Закругленная
вершина

122
Сводная характеристика идеального класса II

А. Крутой угол наклона суставного бугорка Б. Трансляционное соотношение 2:1

В. Соотношение челюстей - ретрогнатическое Г. Соотношение моляров по классу II


У пациентов с соотношением зубов по II классу
отмечается скелетное соотношение челюстей по
ретрогнатическому (II) типу. Соотношение челюстей
при произнесении звука «S» - также ретрогнатическое.

Соотношение моляров - по классу

Ретрогнатия

Д. Протрузия
Отвесные скаты суставных бугорков обеспечивают возможность движения нижней челюсти под
отвесным углом наклона при протрузии (примерно 60°). Бугорки также имеют отвесный угол
наклона. Опыт показывает, что самым оптимальным является наклон 45°.

Движение н/ч - под углом 60°; Угол наклона бугорков - 45°. Трансляционное соотношение 2:1

123
Сводная характеристика идеального класса И (продолжение)
Е. Соотношение Overbite / Overjet 2:1
Трансляционный коэффициент совпадает с соотношением режущих краев фронтальных зубов
(Overbite/Overjet). В идеале соотношение Overbite/Overjet при скелетном типе II составляет 2:1,
совпадая т.о. с трансляционным коэффициентом. Однако при чрезмерно выраженной ретрогнатии
соотношение может быть иным.
Соотношение Overbite/Overjet 2:1

Ж. Выраженная передне-задняя кривая


Режущие края фронтальных зубов и вершины небных бугорков верхних премоляров должны
контактировать с поверхностью монтажного столика АккуЛайнера. Мезиально-небные бугорки
первых верхних моляров отстают от монтажного столика на 1.0 мм, а вторых верхних моляров -
на 2.0 мм, что формирует выраженную передне-заднюю кривую. Кривизна ее определяется углом
суставного ската ВНЧС, объемом межокклюзионного пространства, величиной вертикального
резцового перекрытия (overbite) и степенью выраженности нижней ретрогнатии. Чем больше
вышеперечисленные параметры, тем выраженнее передне-задняя кривая.
I I
Выраженная
передне-задняя
Монтажный кривая
столик

-—J
3. Выраженная медио-латеральная кривая И. Глубина окклюзионного рельефа
в—i
жевательных зубов должна
составлять примерно 2.5-3.0 мм

2.5-3.0 мм

124
Сводная характеристика идеального класса II (продолжение)
Фронтальные зубы
Характер резцового и клыкового ведений определяется соотношением вертикального и
горизонтального перекрытий (overbite/overjet) фронтальных зубов. В боковой проекции режущие
края верхних фронтальных зубов должны быть расположены на плоской передне-задней кривой
окклюзии, а режущие края нижних фронтальных зубов - быть выше нее. В идеале соотношение
overbite/overjet должно составлять 2:1 с расположением нижних резцов и клыков на 2-3 мм выше
плоскости окклюзии. Во фронтальной проекции передние зубы должны располагаться на одном
уровне с горизонтальной относительной плоскостью.
Жевательные зубы
Небные бугорки первых и вторых премоляров должны касаться поверхности монтажного
столика, а щечные бугорки - быть на 0.5 мм выше него. Первые и вторые верхние моляры отстают
от монтажного столика: мезиально-небные бугорки первых моляров - на 1.0 мм, мезиально-
щечные бугорки - на 1.5 мм, дистальные бугорки (небный и щечный) - на 2.0 мм. Мезиально-
небные бугорки вторых моляров приподняты над столиком на 2.0 мм, мезиально-щечные - на 2.5
мм, дистальные - на 3.0 мм. Моляры имеют мезиальный наклон около 7°, что формирует
выраженную передне-заднюю кривую.
90° 83°

Плоскость
монтажного
столика

Восстанавливая, в первую очередь, верхний зубной ряд, Вы формируете окклюзионную


плоскость; создавая фиссурно-бугорковые контакты - формируете окклюзию. Щечные бугорки
нижних зубов должны смыкаться с фиссурами верхних зубов, а небные бугорки верхних
жевательных зубов - с центральными фиссурами нижних зубов. Нижние язычные бугорки
являются нефункциональными. Глубина окклюзионного рельефа жевательных зубов должна быть
выраженной (около 2.5-3.0 мм), а центральные фиссуры - открыты таким образом, чтобы при
формировании зубного ряда была создана широкая борозда. При попадании бугров антагонистов в
эту борозду нижняя челюсть может скользить вдоль нее кпереди и книзу без препятствий со
стороны наклонных поверхностей зубов. Высота краевых валиков и глубина фиссур премоляров и
первых моляров одинаковы по величине.

Фиссурно-бугорковое смыкание

Плоскость
окклюзии

Треугольные скаты Центральные фиссуры


плоские верхних и нижних зубов

125
Идеальная морфология
окклюзионной поверхности жевательных зубов
Идеальный класс II
Выраженная глубина окклюзионного рельефа (2.5-3.0 мм)

Щечная сторона
Краевой эмалевый валик

Небная
сторона

Нефункциональный
бугорок —I Функциональный
бугорок
Внутренние
скаты бугров

Закругленная
Центральная
борозда *t
Острая
вершина вершина

Плоские центральные ямки


Плоские треугольные скаты

Фиссурно-бугорковый Закругленная вершина


контакт

Фиссурно-бугорковый
контакт

Закругленная
вершина

126
Сводная характеристика идеального класса III

А. Уплощенный наклон суставного бугорка Б. Трансляционное соотношение 1:2

В. Прогнатическое соотношение челюстей Г. Соотношение моляров по классу III


У пациентов с соотношением зубов по III классу
отмечается скелетное соотношение челюстей по
прогнатическому (III) типу. Соотношение челюстей
при произнесении звука «S» - прогнатическое.

Соотношение моляров - по классу

Прогнатия

Д. Протрузия
Пологий суставной скат обеспечивает возможность движения нижней челюсти под пологим углом
наклона при протрузии. Однако сделать резцовую направляющую параллельной пологому
суставному скату невозможно, поскольку соотношение челюстей всегда прогнатическое. Бугорки
зубов, тем не менее, имеют пологие скаты. Опыт показывает, что для оральных бугорков самым
оптимальным является наклон 20°.

Движение н/ч - под углом 0°; Угол наклона бугорков - 20°. Трансляционное соотношение 1:2

127
г
Сводная характеристика идеального класса III (продолжение)
Е. Соотношение Overbite / Overjet 0:0
Трансляционный коэффициент не совпадает с соотношением режущих краев фронтальных
зубов. В идеале соотношение Overbite/Overjet при скелетном типе III должно составлять 0:0, что
отличается от трансляционного коэффициента.
Соотношение Overbite/Overjet 0:0

Ж. Плоская передне-задняя кривая


Режущие края фронтальных зубов и вершины всех жевательных зубов должны контактировать
с поверхностью монтажного столика АккуЛайнера. В результате формируется плоская передне-
задняя кривая.

Монтажный Плоская
столик • передне-задняя
кривая

3. Уплощенная медио-латеральная кривая И. Глубина окклюзионного рельефа


жевательных зубов должна
составлять примерно 1.0-1.5 мм

1.0-1.5 мм ^ ^

128
Сводная характеристика идеального класса III (продолжение)
Фронтальные зубы
В идеале резцовое перекрытие должно быть небольшим или вообще отсутствовать, поэтому
резцовое/клыковое ведение при III классе невыражено или отсутствует. Горизонтальное
перекрытие фронтальных зубов, которое зависит от величины прогении, может колебаться в
пределах от положительных 0.5 мм до отрицательного 1.0 мм. В боковой проекции режущие края
верхних и нижних фронтальных зубов должны быть расположены на плоской передне-задней
кривой окклюзии. Во фронтальной проекции передние зубы должны находиться на одном уровне
с горизонтальной относительной плоскостью.
2? Жевательные зубы
Небные бугорки верхних премоляров и моляров должны касаться поверхности монтажного
столика. Передне-задняя кривая плоская.
90°

Плоскость
монтажного
столика

Верхний зубной ряд восстанавливают в первую очередь. Высота окклюзионного рельефа не


превышает 1.0-1.5 мм, что выражается в практически плоской конфигурации окклюзионных
поверхностей. Углы наклонных поверхностей жевательных зубов должны составлять порядка 20°.
Окклюзионные движения представляют собой своего рода скольжение по поверхности с
уплощенным рельефом. При протрузии окклюзионных препятствий не возникает. Форма
окклюзионных поверхностей обеспечивает протрузию с сохранением контакта между всеми
зубами.

Плоская окклюзионная плоскость

Плоскость
окклюзии

Сбалансированная окклюзия

гг»

-1*

129
Идеальная морфология
окклюзионной поверхности жевательных зубов
Идеальный класс III
Невыраженная глубина окклюзионного рельефа (1.0-1.5 мм)

Щечная сторона

г—i
Небная
сторона

Нефункциональный
бугорок —I
Функциональный
Центральная^ бугорок
ямка s
Плоские внутренние
скаты бугров
Центральная
борозда '
Закругленная Закругленная
вершина вершина

Плоские центральные ямки


Плоские треугольные скаты

Закругленная вершина
Фиссурно-бугорковый
контакт
Фиссурно-бугорковый
контакт

Закругленная
вершина

130
Трехплоскостная анатомия зубов В настоящее время единственным
инструментом, позволяющим врачу
Морфология каждого зуба в отдельности
проанализировать анатомию зубов в
рассматривается в разделе анатомии зубов.
трехмерном пространстве и сравнить ее с
Однако дентальная анатомия не
идеальными моделями, является
ограничивается только описанием формы
Щл АккуЛаЙнер.
коронок и корней зубов - она должна
охватывать морфологию верхне- и
нижнечелюстной дуг, ВНЧС, а также
Срединно-сагиттальная плоскость
структурное расположение зубов, челюстей и
височно-нижнечелюстных суставов друг
относительно друга в трехмерном
пространстве.
Дентальная анатомия описывает
морфологию и расположение зубов, челюстей
и суставов по отношению к горизонтальной,
срединно-сагиттальной и трансверзальной
плоскостям.
Горизонтальная
Прикус в трехмерном рассмотрении плоскость
Зубы находятся в определенном положении Вид спереди
относительно 3-х взаимно-перпендикулярных
плоскостей. При изучении зубных рядов Горизонтальная
необходимо представлять себе плоскость
пространственное расположение каждого зуба
относительно этих плоскостей. Идеальное
расположение зубов встречается в идеальных
классах I, II и III. При восстановлении зубных
рядов с помощью несъемного или съемного
протезирования или при ортодонтическом
выравнивании зубы необходимо располагать в
определенном индивидуальном положении.
Трехплоскостной дентальный анализ Трансверзальная
плоскость
Прежде, чем заниматься изменением или Вид сбоку
восстановлением зубного ряда, врач должен
определить расположение зубов и челюстей
относительно 3-х перечисленных плоскостей. Трансверзаг ьная плоскость
Трехмерный анализ показывает расположение -4
верхнечелюстной дуги в pitch-, roll- и yaw-
проекциях, а также форму медио-латеральной и
передне-задней кривых и форму зубной дуги.
Важно уметь оценить расположение зубов (X)
относительно 3-х взаимно перпендикулярных
плоскостей и уметь сравнить его с идеальным.
ч

Имея представление об идеальных К) m
окклюзионных
проанализировать
взаимоотношениях,
имеющуюся
можно
ситуацию,
после чего приступить к лечению, которое
5j й
Срединно-сагиттальная плоскость
будет заключаться в подгонке
пространственного расположения зубов к
Вид снизу
индивидуально-идеальному.

131
Модель идеального класса I
Угол наклона суставного бугорка классу, скелетное соотношение челюстей - по
средневыраженный (30-60°). Межоклюзионное III типу (прогеническое).
пространство - среднее по высоте (1.5-2.0 мм).
Трехмерное изображение модели I класса
Соотношение overbite/overjet - 1:1. Резцы,
клыки, премоляры и мезиально-небные
бугорки первых моляров находятся на одном
уровне с горизонтальной относительной
плоскостью. Мезиально- и дистально-щечные
бугорки первых моляров немного приподняты,
а вторые моляры - еще больше приподняты
над горизонтальной плоскостью, что
формирует средневыраженную передне-
заднюю кривую. Кривизна медио-латеральной
кривой средняя. Глубина окклюзионного
рельефа жевательных зубов средняя - 2.0 мм.
Соотношение коронок первых моляров -
обычно по I классу, скелетное соотношение
челюстей - по I типу (ортогнатическое).
Модель идеального класса II
Трехмерное изображение модели II класса
Угол наклона суставного бугорка -
отвесный (60-80°). Межокклюзионное
пространство увеличено (3 мм). Соотношение
overbite/overjet - 2:1. Верхние резцы, клыки и
премоляры находятся на одном уровне с
горизонтальной плоскостью. Вестибулярные и
оральные бугорки первых моляров приподняты
над горизонтальной плоскостью. Еще больше
приподняты вторые моляры, что формирует
выраженную передне-заднюю кривую. Медио-
латеральная кривая также выраженная.
Глубина окклюзионного рельефа - большая
2.5-3.0 мм. Соотношение коронок первых
моляров - обычно по II классу, скелетное
соотношение челюстей - по II типу
(ретрогнатическое).
Модель идеального класса III Трехмерное изображение модели III класса
Угол наклона суставного бугорка пологий
(15-30°). Межоклюзионное пространство
минимальное (1.0 мм). Соотношение
overbite/overjet 0:0. Величина
горизонтального перекрытия может
варьировать в пределах от +0.5 мм до -1.0 мм в
зависимости от размера нижней челюсти.
Передне-задняя кривая окклюзии плоская -
резцы, клыки, премоляры, первые и вторые
моляры находятся на одном уровне с
горизонтальной относительной плоскостью.
Медио-латеральная кривая уплощена. Глубина
окклюзионного рельефа жевательных зубов
слабовыражена - 1.0-1.5 мм. Соотношение
коронок первых моляров - обычно по III

132
3 модели идеального прикуса

Модель Класс I Класс II Класс III


Соотношение зубов Класс I Класс II Класс III
Подкласс 1 Подкласс 2
Соотношение челюстей Тип I Тип II Тип II Тип III
(Ортогнатическое) (Ретрогнатическое) (Ретрогнатическое) (Прогеническое)

Суставной скат Средний Средний Отвесный Пологий


Трансляционный коэффициент 1:1 1:1 2:1 1:2
Передне-задняя кривая Средняя Средняя Выраженная Плоская
Медио-латеральная кривая Средняя Средняя Выраженная Уплощенная
Соотношение overbite/overjet 1:1 1:1 2:1 0:0
от+0.5 до -1.0 мм

Глубина окклюзионного 2.0 мм 2.0 мм 2.5-3.0 мм 1.0-1.5 мм


рельефа
Тип ведения Клыковое ведение Групповое
ведение
Модель I класса: скелетное соотношение челюстей - ортогнатическое, средневыраженныи угол
суставного ската, средневыраженные передне-задняя и медио-латеральная кривые окклюзии,
соотношение вертикального и горизонтального перекрытий 1:1, вертикальный компонент
протрузионного движения совпадает с горизонтальным. Глубина окклюзионного рельефа -
средняя - 2.0 мм.
Модель II класса (Зубной класс II, 1 подкласс): скелетное соотношение челюстей -
ретрогнатическое, средневыраженныи угол суставного ската, средневыраженные передне-задняя и
медио-латеральная кривые окклюзии, соотношение вертикального и горизонтального перекрытий
1:1, вертикальный компонент протрузионного движения совпадает с горизонтальным. Глубина
окклюзионного рельефа - средняя - 2.0 мм.
Модель II класса (Зубной класс II, 2 подкласс): скелетное соотношение челюстей -
ретрогнатическое, отвесный угол суставного ската, выраженные передне-задняя и медио-
латеральная кривые окклюзии, соотношение вертикального и горизонтального перекрытий 2:1 или
больше, вертикальный компонент протрузионного движения больше, чем в классах I и III.
Глубина окклюзионного рельефа - выраженная - 2.5-3.0 мм.
Модель III класса: скелетное соотношение челюстей — прогнатическое, пологий угол суставного
ската, плоская передне-задняя и уплощенная медио-латеральная кривые окклюзии, соотношение
вертикального и горизонтального перекрытий 0:0, причем соотношение может меняться вплоть до
отрицательного горизонтального перекрытия (до -1.0 мм) в зависимости от выраженности нижней
прогнатии; чем она выраженнее, тем больше отрицательный горизонтальный overjet;
горизонтальный компонент протрузионного движения больше, чем в классах I и II. Глубина
окклюзионного рельефа - небольшая - 1.0-1.5 мм.

133
Диагностика расположения зубов в зубных рядах

Идеальный прикус
Ровная фронтальная Симметричная зубная дуга Ровная передне-задняя
плоскость окклюзии плоскость окклюзии

Идеальная
передне-задняя кривая
Идеальная
медио-латеральная кривая Оптимальное соотношение
overbite/overjet
Вид спереди Вид снизу Вид сбоку
Срединно-сагиттальная Срединно-сагиттальная Трансверзальная плоскость
плоскость плоскость
С
Горизонтальная Горизонтальная
плоскость плоскость

Трансверзальная
""плоскость

1 LJ

Поверхность монтажного столика Окклюзионная разметка монтажного Поверхность монтажного столика


служит горизонтальным столика служит срединно-сагиттальным служит горизонтальным
ориентиром для изучения и трансверзальным ориентирами ориентиром для изучения
фронтальной плоскости для изучения формы передне-задней
окклюзии зубной дуги плоскости окклюзии

В идеале верхнечелюстной зубной ряд и т.о. При таком расположении зубов передне-
верхнечелюстной комплекс расположены на задняя плоскость окклюзии считается
одном уровне с поверхностью монтажного идеальной.
столика. Срединная линия верхнего зубного
Уздечка губы, центральный межрезцовый
ряда приходится на срединную линию
сосочек, срединная линия зубного ряда и
монтажного столика. Правый и левый
верхнечелюстной шов совпадают по
квадранты зубного ряда сбалансированы и
расположению с анатомической срединной
симметричны друг относительно друга.
линией. Зубы правого и левого квадрантов
Режущие края фронтальных зубов, небные симметричны относительно срединно-
бугорки премоляров и мезиально-небные сагиттальной линии и основания черепа.
бугорки первых моляров касаются монтажного Положение зубной дуги - симметрично
столика, вторые моляры немного приподняты относительно срединно-сагиттальной и
над столиком. трансверзальной плоскостей.

134
Положение нижней челюсти
Определение положения нижней челюсти
Одна из самых сложных манипуляций в Перед началом работы с пациентом
стоматологии - это определение правильного подумайте: занимают ли его суставные головки
положения нижней челюсти. Именно поэтому наиболее благоприятное физиологичное
среди клиницистов и исследователей так много положение в суставных ямках при смыкании
разногласий по данному вопросу. До зубов в привычной окклюзии? Способствует ли
последнего времени господствовало мнение, положение суставных головок в ямках
что относительное положение суставных поддержанию физиологичного состояния
головок в ямках неизменно и постоянно. Что ВНЧС и гармоничному функционированию
под него необходимо подстраиваться при нейромышечной системы? Многие врачи
стоматологических вмешательствах, и что его обычно не задаются такими вопросами и при
нельзя менять. Для определения положения диагностике и лечении исходят из имеющейся
нижней челюсти, которое можно было бы ситуации . Но ведь привычное положение
воспроизвести в артикуляционных системах, суставных головок может оказаться далеко не
была создана концепция центрального самым лучшим положением, поддерживающим
соотношения. стабильное окклюзионное соотношение,
Ориентация н/ч по отношению к черепным здоровье мышц, связок, сухожилий и структур
ориентирам ВНЧС. В лечении необходимо ориентироваться
на наилучшее функциональное положение
нижней челюсти, а не на то, при котором
страдают нейромышечная система, ВНЧС и
окклюзия.
Для многих стоматологов синонимом
тч определения правильного положения нижней
челюсти является регистрация прикуса.
Правильное положение нижней челюсти еще
называют миоцентрическим положением, а
также нейромышечной или миоцентрической
окклюзией .
Многие считают, что прикус необходимо
Основание черепа
регистрировать в центральном соотношении
челюстей. Методик определения центрального
соотношения много. Некоторые определяют
центральное соотношение при максимальной
физиологической ретрузии нижней челюсти - в
положении, из которого еще возможна
латеротрузия. Другие - в самом верхнем и
одновременно самом срединном положении
головок в суставных ямках. Третьи - в самом
Некоторые клиницисты, тем не менее,
верхнем, но при этом максимально заднем
пришли к выводу, что положение суставных
положении. Четвертые - в самом верхнем и
головок не так уж неизменно, как полагали
максимально переднем положении5.
изначально. Среди таковых Вилли Мэй, Андрэ
Существует также мнение, что зубы всегда
Пети, Виктор Сире, Бернард Дженкельсон,
должны смыкаться в центральной окклюзии,
Уильям Фаррар, Харольд Гельб, Брэндан Стэк,
которая может и не совпадать с максимальной
Джеймс Броудбент, Джон Витциг и другие.
Они показали, что суставные головки часто окклюзией, но должна совпадать
занимают неправильное положение в центральным соотношением челюстей .
суставных ямках. Исправить это положение Последнюю точку зрения многие считают
можно, и это положительно скажется как на однозначно ошибочной.
суставах, так и на нейромышечной системе. Я думаю, что оптимальное положение
нижней челюсти — то, которое способствует
оптимальной работе ВНЧС, нейромышечной
135
системы и краниосакрального механизма; и резцов и моляров. Можно т.о. детально
при котором расположение структур шеи и проанализировать пространственное
спины будет оптимальным. положение нижней челюсти в черепе.
Зубные ряды, смыкаясь в максимальном
фиссурно-бугорковом контакте, должны Боковая проекция
поддерживать это оптимальное положение
нижней челюсти.
По ТРГ можно определить расположение н/ч
относительно черепных ориентиров и
плоскостей
Для изучения и определения положения
нижней челюсти относительно черепных
ориентиров и плоскостей используются ТРГ
черепа в прямой, боковой и подбородочно-
теменной проекциях. Точки нижней челюсти и
нижних зубов можно соотнести с точками SO
(сфено-окципитальный синхондроз), ANS,
Porion, Pogonion, Basion и другими
ориентирами срединно-сагиттальной,
трансверзальной и горизонтальной плоскостей
черепа. По этим трем рентгенограммам можно
измерить расстояние от черепных ориентиров
до точек В, Pogonion, Menton, Gonion, до
нижнечелюстной плоскости, точек нижних Нижний моляр Me Pg

Подбородочно-теменная проекция Фронтальная проекция


Точка "В1

Нижний
центральный
резец
Нижний
моляр

Суставная
головка

Нижний
моляр
Нижни
центральны
резе

Точка "В"

136
I
Соотношение нижней челюсти с
ориентирами черепа в 6-ти проекциях
По данным цефалометрического анализа
можно определить пространственное Вид сбоку
положение нижней челюсти относительно
любого анатомического ориентира или
плоскости черепа. Используя в качестве
ориентиров точки Нп, Ро или SO, можно
определить положение нижней челюсти
относительно клиновидной и височных костей
или основания черепа в 6-ти проекциях:
1. Вертикальной
2. Передне-задней
3. Медио-латеральной
4. Латеро-ротационной (Yaw)
5. Медио-латеральной осевой (Roll)
6. Передне-задней осевой (Pitch)
Вид спереди
Клиническое применение
Трехмерный цефалометрический анализ
позволяет оценить форму, размер и отношение
нижней челюсти к черепным ориентирам и
плоскостям (горизонтальной, трансверзальной
и срединно-сагиттальной).
На АккуЛайнер перенесены анатомические
ориентиры черепа. Диагностическая модель
нижней челюсти, установленная в
АккуЛайнере, дублирует расположение
нижней челюсти в пространстве черепа,
поэтому АккуЛайнер удобно использовать для
Зх-мерного анализа расположения нижней
челюсти - диагносцировать и измерить
степень пространственных деформаций
нижней челюсти.
Вид снизу
Данная методика может быть использована
в ортодонтии и черепной ортопедии для Зх-
плоскостной диагностики нарушений и
составления плана лечения патологии у детей и
взрослых; в детской стоматологии - для
изучения характера роста и развития
верхнечелюстного комплекса и планирования
предупредительного ортопедического лечения
для исправления развивающихся деформаций
верхнечелюстного комплекса у детей в период
роста; в челюстно-лицевой хирургии; в
диагностике и планировании лечения кранио-
мандибулярных нарушений; при изучении
этиологии и патогенеза врожденных и
приобретенных черепно-лицевых деформаций,
неправильных зубо-челюстно-лицевых
соотношений, лицевых болей и стомалгии.
137

Факторы, определяющие положение нижней зажатой спереди и сверху ротированным носо-


челюсти верхнечелюстным комплексом. На развитие
нижней челюсти оказывает влияние также
Проприоцептивная импульсация от ВНЧС, осанка, определяющая пространственное
мышц, связок и других структур определяет расположение основания черепа и шейных
положение нижней челюсти относительно позвонков. Положение нижней челюсти и
верхней при экскурсивных движениях нижней ВНЧС т.о. сильно зависит от внешних
челюсти, а проприоцептивная информация с факторов. Своеобразной формой компенсации
зубов - при максимальном фиссурно- их воздействия является патологическое
бугорковом смыкании зубов . горизонтальное / вертикальное резцовое
При отсутствии баланса между этими двумя перекрытие и/или фронтальная скученность
положениями наблюдается дисгармония, зубов 115 .
которая может проявляться в виде Поскольку верхняя челюсть заканчивает
патологической стираемости зубов, свое формирование раньше нижней, она
миофациальной боли, смещения структур начинает ограничивать рост нижней челюсти
ВНЧС, резорбции альвеолярной кости и других спереди и т.о. задает будущее расположение
многочисленных патологических состояний. нижней челюсти. Деформации верхней
1. Соотношение челюстей челюсти препятствуют достижению нижней
челюстью оптимальных размера, формы и
Сухожилия, мышцы, связки и другие положения. Поскольку смещение и
структуры стоматогнатическоЙ системы ремоделировка являются основными формами
прикрепляются к черепу, в частности, к роста кости, неправильное расположение
верхней и нижней челюстям, поэтому размер и нижней челюсти становится следствием
форма последних оказывают огромное влияние нарушения роста структур черепно-лицевого
на положение нижней челюсти. Когда говорят комплекса" .
о черепно-лицевом росте, подразумевают
скорость роста различных структур черепа. В 2. Проприоцептивная импульсация с зубов
первую очередь происходит рост и развитие I класс по Энглю характеризует наиболее
свода и основания черепа - синхронно с оптимальные соотношения зубов. При этом у
увеличением объема мозга. Примерно к 6-ти различных компонентов стоматогнатическоЙ
годам их рост завершается. Структуры средней системы больше шансов на гармоничное
части лица, или верхнечелюстного комплекса функционирование, чем при классах II и III. В
представляют собой вторую по величине зону оптимальных условиях жевательные зубы
роста, которая находится в непосредственной защищены резцовой и клыковой
близости от основания черепа. К 12-ти годам направляющими. Характер смыкания зубов
рост верхнечелюстной дуги в ширину определяет соотношение челюстей. Проблемы
завершается на 95% у мальчиков и на 98% у возникают, когда положение нижней челюсти,
девочек. Рост и развитие нижней челюсти определяемое зубными контактами, не
заканчиваются после 20-ти лет. Рост нижней совпадает с положением челюсти,
челюсти осуществляется за счет процесса определяемым проприоцептивной
внутримембранного формирования кости и импульсацией с ВНЧС и мышц во время
ремоделировки ее основной массы. экскурсий нижней челюсти90.
Ремоделирование нижней челюсти и рост
суставных головок носят адаптивный характер. Стандарты идеальной максимальной
Нижняя челюсть приспосабливается к окклюзии и мышечной активности впервые
формирующимся зубным рядам, моделям предложил Мартин Лерман. В формулировке
движения челюсти и другим сложным Лермана стоматогнатическая функция
изменениям, происходящим в пространстве определяется состоянием равновесия между
черепа в процессе развития . Длина нижней окклюзионными и мышечными силами.
челюсти не предопределена генетически , а Нижняя челюсть выполняет роль посредника
суставной хрящ является вторичной, а не между ними. Поэтому «идеальная основа
первичной зоной роста. максимальной окклюзии - это такое положение
нижней челюсти, при котором мышцы нижней
Согласно Энлоу, на определенном этапе челюсти имеют самую оптимальную
роста и развития нижняя челюсть оказывается конфигурацию и меньше всего препятствий

138
для осуществления полноценной активности. движений нижней челюсти, наблюдаемые при
Такое положение можно назвать поражении мышц, которое вызвано их
неиромышечным положением нижней перенапряжением или несимметричным
108 использованием, может быть предвестником
челюсти» . 36
миофациальной дисфункции» .
3. Состояние ВНЧС
Фактор смыкания зубов в привычной
Нарушение функции ВНЧС почти всегда
окклюзии по значимости перевешивает
начинается со смещения суставной головки
проприоцептивную импульсацию с мышц и
относительно суставного диска кзади или кзади
суставных связок, определяя таким образом
и кверху. ВНЧС функционирует оптимально,
конечное расположение нижней челюсти. О
когда нагрузка передается с суставной головки
балансе можно говорить только в том случае,
на центральную, почти не содержащую
когда положение нижней челюсти при
кровеносные сосуды, область диска
максимальной окклюзии поддерживает
(промежуточную зону) и далее на передний
оптимальное соотношение челюстей,
скат суставного бугорка. При смещении
определяемое нормально функционирующими
нагрузка приходится уже не на
мышцами и ВНЧС.
промежуточную зону диска, а на
биламинарную зону ретроартикулярного 5. Мышечная сила
пространства, содержащую эластическую
Тема взаимосвязи между положением
соединительную ткань, артериолы, венулы,
нижней челюсти и функциями
нервные волокна, лимфатическую ткань и
стоматогнатической системы всегда вызывала
жировые клетки, а также на fissura
большой интерес. На взаимосвязь между
petrotympanica (Глазерову щель). Это может
положением нижней челюсти и
негативно отразиться на микроподвижности
изометрической силой мышц стали обращать
височной кости и на функциях слухового нерва
внимание после опубликования ряда
(VIII пара черепномозговых нервов), т.е. на
90 любопытных фактов результатов
слухе, поддержании равновесия тела и др . клинических наблюдений. Вилли Мэй" 7 ,
4. Состояние мышц Виктор Столл" 8 и Аль Фондер" 9 как-то
отметили, что «у людей с правильным
Создавая передний движущий момент силы,
прикусом мышечная сила больше, чем у людей
основные жевательные мышцы приводят в
с нарушениями прикуса». Было показано, что у
движение суставные головки ВНЧС. У мышц 2
каждого пациента имеется индивидуальное
главные функции: сокращение и расслабление.
оптимальное положение нижней челюсти, при
Нормальная мышечная активность - результат
котором изометрическая сила мышц шеи и
попеременного сокращения и расслабления
плечевого пояса максимальна .
отдельных мышечных волокон. Мышцы не
предназначены для продолжительного Одним из первых, кто указал, что положение
сокращения, поскольку это может нижней челюсти влияет на мышечную силу
препятствовать току крови, что приведет к рук, был доктор Стив Смит. Он установил, что
скоплению в мышечных клетках продуктов их существует взаимосвязь между положением
жизнедеятельности, т.е клеточных отходов. нижней челюсти и способностью мышц рук к
Факторы, препятствующие нормальной сильному сокращению110. Похожие
мышечной активности, могут привести к наблюдения были сделаны в 50-х и 60-х годах
появлению триггерных точек90. XX века Джоном Стенжером, который пришел
к выводу, что «состояние мышц нижней
«Триггерные точки - это образовавшиеся
челюсти и тип прикуса могут влиять на
внутри мышцы в результате ее повреждения
качество игры футболиста». Некоторым
гипервозбудимые пучки волокон, другими
игрокам футбольной команды Notre Dame
словами, неэластичные узлы, неспособные к
изготовили тогда индивидуальные
сокращению и расслаблению. Симптомами
окклюзионные шины, которые оптимизировали
мышечной дисфункции являются выраженное
межокклюзионную высоту и заодно защищали
напряжение мышц в состоянии покоя,
фронтальные зубы. Футболисты стали играть
гипервозбудимость лицевых мышц,
лучше
ограничение спектра подвижности нижней
челюсти и функциональная слабость мышц. В 1980 году Ричард Кауфман провел
Укорочение мышцы и сужение спектра репозицию нижней челюсти у нескольких
139
американских бобслеистов, участвующих в приводит к изменениям в шейном отделе
Олимпийских играх. Он отметил увеличение позвоночника, что становится причиной
силы у некоторых спортсменов, о чем можно постоянного хронического травмирования
было судить по более мощному толчку на мышц шеи . 15

старте" . Кауфман также проводил


Зная о тесных анатомических взаимосвязях
исследования на других спортсменах и
нижней челюсти и шеи и осознавая адаптивно-
выяснил, что у атлетов с оптимальным
компенсаторную природу изменений в ВНЧС,
физиологическим положением нижней
можно понять механизмы, с помощью которых
челюсти отмечалось меньшее количество травм
нижняя челюсть при деформациях средней
коленей, меньшая тяжесть травм в целом, а при
части лица стремится сбалансировать
выступлении проявлялась большая сила и
активность шейных мышц, определяющих
выносливость113.
положение головы. В зависимости от
Мехта вместе с исследовательской группой положения нижней челюсти может меняться
стоматологического факультета университета анатомия шейного отдела и даже крестцово-
Туфте показали, что изометрическая сила подвздошная функция Наглядный тому
шейных флексоров и дельтовидных мышц пример - пациенты с недоразвитой нижней
увеличивается с повышением высоты прикуса челюстью и/или нижней ретрогнатией и
до определенного предела. При дальнейшем передним положением головы. Наклон головы
повышении высоты сила снижается. Т.е. сила (функция шейных позвонков) и наклон шеи
шейных флексоров и дельтовидных мышц (функция грудных позвонков) осуществляются
всегда меняется при изменении окклюзионной передней группой мышц шеи. Эти мышцы
высоты91. Исследователи сравнили величины немного отстоят от позвоночного столба,
изометрической силы мышц плечевого пояса поэтому действуют как длинное плечо рычага.
при смыкании зубов в привычной окклюзии и При одновременном сокращении этих мышц
при смыкании с проложенным между зубами нижняя челюсть опускается. Если нижняя
устройством для повышения прикуса, а также с челюсть фиксирована сократившимися
устройством-плацебо. «В результате жевательными мышцами (жевательная,
исследования была подтверждена взаимосвязь медиальная крыловидная и височная), то над- и
между прикусом и изометрической силой подъязычные мышцы осуществляют флексию в
мышц» . шейном и грудном отделах позвоночника с
наклоном головы и шеи соответственно.
6. Состояние верхнего квадранта
Флексия в грудном отделе уменьшает
Верхний квадрант тела человека включает в выраженность изгиба от флексии в шейном
себя голову и шею и представляет собой отделе. Указанные мышцы играют важнейшую
биомеханическую единицу организма. роль в поддержании шейного отдела
Составляющие верхнего квадранта позвоночника в правильном положении в
114
взаимосвязаны и работают скоординированно, состоянии покоя .
что чрезвычайно важно для физиологичного
Согласно Скалли и Барнсу, «близость
функционирования мышц шеи, и что
расположения ВНЧС к глотке и шее
отражается на расположении нижней челюсти
обуславливает уникальную взаимозависимость
относительно черепа. Верхний квадрант
этих областей. Травма или дисфункция одной
является частью единого целого, поэтому
группы мышц, а именно главных мышц,
дисфункция в одной области неизменно влечет
двигающих нижнюю челюсть, или
за собой компенсаторные изменения в других
вспомогательных мышц (надподъязычных и
связанных областях. Сокращение мышцы
подподъязычных), может отрицательно
одной области приводит к сокращению мышцы
сказаться на всех мышцах шеи. И наоборот,
другой. Механизмы поддержания баланса
дисфункция или травма мышц шеи (например,
структурных и биомеханических единиц очень
от внезапного резкого движения) может
сложны .
проявиться в виде симптомов дисфункции
Казэй Гузай в своей Квадрантной теореме ВНЧС»114.
доказал наличие взаимосвязи между
Об этом нельзя забывать, особенно,
расположением первых двух шейных
учитывая, что положение нижней челюсти при
позвонков и нижней челюсти. Он установил,
максимальном смыкании зубов становится
что неправильное положение нижней челюсти
относительно постоянным, начиная с возраста
140
10 лет. Возможно, что положение нижней большого пальца ноги составит 1.618. Точно
челюсти оказывает влияние на функцию шеи в так же, если расстояние от правого плеча до
самом раннем возрасте. кончика пальца вытянутой левой руки принять
за 1, то общая высота, т.е. рост человека
7. Эстетика
составит 1.618. В строении человеческого тела
Секрет красивого лица кроется в можно найти массу других примеров
гармоничном соотношении его структур - соблюдения пропорции 1:1.618. Формуле
костей скелета, зубов и мягких тканей. золотого сечения подчиняются и структуры
Исследователи Peck Н. и Peck S. задались лица (в противном случае имеются нарушения
целью выявить физические особенности, эстетики и функции).
которые создают привлекательный образ. На рисунке ниже представлены некоторые
Объектами их изучения стали победители вертикальные пропорции лица, близкие к
конкурсов красоты, профессиональные модели, идеальным. К примеру, если расстояние от
актеры и актрисы, которые считаются нижнего края крыла носа до нижней точки
физически привлекательными. Исследователи кожи подбородка принять за 1, то расстояние
определили, в частности, что первые моляры у до Trichion (нижняя точка волосистой части
всех соотносятся по I классу. Было также головы) составит 1.618. Если за единицу взять
отмечено, что публика явно предпочитает расстояние от уголка рта до нижней точки края
выраженные, выступающие вперед черты подбородка, то расстояние до наружного угла
лица92. глаза составит 1.61812.
Как указал в своей статье Риккетс93, Горизонтальные соотношения подчинены
закономерность эстетического восприятия тем же закономерностям. В частности, это
форм была впервые выявлена греческим соотношение расстояний от срединной линии
скульптором Фидием. Именно он подметил до центра зрачка и от центра зрачка до края
существование определенной пропорции в уха, а также отношение ширины носа к ширине
природных формах - то, что впоследствии разреза рта.
стало называться Божественной пропорцией,
или золотым сечением и что инстинктивно
воспринимается как красивое. Это пропорция Божественные пропорции лица
1:1.618. О существовании Золотой пропорции
было хорошо известно Леонардо да Винчи. Он
отразил ее в своем знаменитом рисунке
Витрувианский человек - золотое сечение в
изображении человека, 1485-1490 .

Рисунок взят из JGO Vol. 7, №2 June 1996 р. 10.

Если расстояние от макушки головы до


пупка взять за 1, то расстояние от пупка до

141
Определение оптимального положения
нижней челюсти Бернард Дженкельсон писал: «Данные четко
Понятие положения нижней челюсти указывают на то, что в ортодонтической
охватывает пространственное расположение практике мы часто имеем дело с мышечно-
суставных головок, ветвей и тела нижней скомпенсированной окклюзией, в которой
челюсти, а также нижних зубов относительно компенсация (окклюзионных нарушений)
верхнечелюстной дуги, верхних зубов и достигается за счет перенапряжения мышц, а
суставных ямок; сюда же относится также искривления, скручивания и
расположение мышц, сухожилий и связок. перекашивания нижней челюсти. Причиной
Нижняя челюсть соединена с остальными скелетно-мышечных дисфункций различной
костями черепа мягкими тканями, поэтому степени тяжести является то, что мышцы
именно мягкие ткани, а не зубы определяют находятся в состоянии хронического
оптимальное положение нижней челюсти. сокращения. Последнее вызвано
несовпадением положений челюсти при
Для осуществления процесса жевания
расслабленном состоянии мышц и при
необходима нейромышечная координация. Для
максимальном смыкании зубов, в которое
того, чтобы движения нижней челюсти были
мышцам неизменно приходится тянуть
равномерными, мышцы протагонисты и
нижнюю челюсть»94. Так работают адаптивно-
антагонисты должны работать
компенсаторные механизмы организма.
сбалансированно, а движения симметричных
мышц - быть скоординированы. Возможности Существует много эффективных методик
координации и поддержания баланса зависят от установления нижней челюсти в оптимальное
характера развития скелета. Деформации положение. Кто-то достигает наилучших
скелета отрицательно скажутся как на результатов, применяя одну методику, кто-то -
нейромышечных рефлексах, так и на процессах используя другую. Какую бы методику Вы ни
координации движений. В связи с этим выбрали, результат должен быть один: нижняя
возникает вопрос. Какой метод определения челюсть должна занять физиологичное
оптимального положения нижней челюсти положение, способствующее поддержанию
самый лучший? гомеостаза и гармоничному
функционированию организма в целом.
Приведу пример из собственной
клинической практики. Вертикальные формы Моей целью отнюдь не является навязать
нарушения прикуса и неправильное положение Вам ту или иную методику. Тем не менее, я
нижней челюсти отмечались примерно у 80% считаю необходимым перечислить те
моих пациентов. Неправильное положение методики, которые позволяют мне успешно
нижней челюсти в большинстве случаев добиваться цели.
обусловлено нарушениями роста и развития
1. Методика с проглатыванием слюны.
нижней, а иногда и верхней челюстей. Доктор
Простая методика, предложенная
Проффит высказывает предположение, что
американским стоматологом Вилли
причина вертикальных аномалий прикуса
Мэйем. На нижние первые моляры
заключается в несоответствии между ростом
кладутся кусочки мягкого воска.
ветвей нижней челюсти и прорезыванием
Пациента просят проглотить слюну
зубов". Причинами также могут служить
несколько раз, удерживая воск между
гипертонус и гиперактивность жевательных
зубами. Через 1-2 минуты нижняя
мышц, неправильное положение языка и
челюсть занимает правильное
нарушение прорезывания зубов. Мышцы
физиологичное положение. При этом
вынуждены чрезмерно сокращаться, чтобы
мышцы принимают оптимальную
зубы, преодолев окклюзионное препятствие,
рабочую длину.
могли сомкнуться в максимальном контакте.
Это создает патологическую нагрузку на 2. Методика Shimbashi (SS-19). Предложена
ВНЧС, приводит к травмам зубов, может Хэнком Шимбаши. Высота прикуса
служить одним из факторов возникновения определяется расстоянием от цементо-
бруксизма и вызывает спазм мышц лица, эмалевой границы центрального верхнего
головы и шеи, в результате чего возникают резца до цементо-эмалевой границы
миофациальные боли. центрального нижнего резца. Это

142
расстояние должно составлять примерно Джорджем Гудхартом и Джорджем
19 мм (19±1 мм). {Подробно - см. книгу Эверсаулем .
Окклюзионная диагностика.) Определение положения нижней челюсти по
3. Регистрация прикуса с применением методике проглатывания слюны
аппарата ULF-TENS .
Положение нижней челюсти, при котором
А. Используя аппараты Myo-monitor® и жевательные зубы находятся в контакте,
Jaw Tracker компании Myotronics- суставные головки занимают оптимальное
Noromed. положение относительно суставных дисков и
суставных скатов, а мышцы имеют
Б. Используя аппараты BioTENS® и Jaw
физиологичную рабочую длину, называется
Tracker компании BioResearch.
оптимальным положением нижней челюсти.
Наличие триггерных точек, скопление Казэй Гузай называет это положение истинной
молочной кислоты и других вредных физиологической окклюзией; Бернард
клеточных отходов в мышцах нарушает их Дженкельсон - миоцентрическои окклюзией.
функцию. Электростимуляция мышц
Определить это положение очень просто -
аппаратом ULF-TENS перед регистрацией
пациент должен несколько раз проглотить
прикуса оптимизирует их метаболическое
слюну, удерживая между зубами кусочки
состояние. Нормализуется мышечная
воска. Перед определением положения нижней
функция и, следовательно, траектория
челюсти рекомендуется нормализовать
движения нижней челюсти. Аппарат EGN
мышечную функцию и т.о. траекторию
(Electronic Jaw Tracking) используется для
открывания/закрывания рта. Поэтому в идеале
того, чтобы записать траекторию
методика должна быть дополнена
закрывания рта и найти оптимальное
использованием аппарата ULF-TENS.
положение нижней челюсти в конце этой
траектории. После смыкания зубов при глотании
положение нижней челюсти становится на
4. Томография сустава. Положение
какой-то момент статичным. Статика могла бы
суставных головок в суставных ямках 4:7.
сохраняться до окончания акта глотания, если
На рентгенограмме чертится сетка с
бы не один важный момент. Смыкание
пронумерованными секциями. Идеальным
жевательных зубов происходит на начальном
положением суставных головок в ямках
этапе глотания и выполняет опорно-
будет то, когда они расположены в
поддерживающую функцию. Во время акта
пределах 2-х секций, например, 4 и 7.
глотания некоторые мышцы, поднимающие
Методика предложена Гарольдом
нижнюю челюсть, продолжают сокращаться.
Гельбом и Джоном Витцигом .
Для закрывания рта это сокращение уже
5. Методика с фонетическими пробами. излишне, но именно оно активирует мышцы,
6. Дентальная кинезиология - прикладная необходимые для осуществления процесса
кинезиология. глотания, - мышцы-депрессоры. Чрезмерное
сокращение, контакт окклюзионных
7. Прикладная кинезиология изучает поверхностей и опора языка о небо при
динамику скелетных мышц и ее глотании - факторы, которые при глубоком
воздействие на различные структурные перекрытии со сниженной высотой прикуса
единицы организма, процессы заживления приводят к дистальной вертикальной ротации
и механизмы сопротивляемости болезням. суставных головок в суставных ямках. При
В данном случае речь идет о выявлении и неправильных окклюзионных
исправлении нарушений проприоцепции взаимоотношениях (неправильном положении
клеток связок, веретенообразных нижней челюсти) в момент глотания при
мышечных клеток и сухожильных контакте жевательных зубов происходит
комплексов Гольджи. Методика описана вертикальная дистальная ротация суставных
головок. При сниженной высоте прикуса
Прим. пер.: ULF-TENS, BioTENS -
всегда наблюдается хронический гипертонус
ультранизкочастотные электростимуляторы,
предназначенные для расслабления мышц. мышц.
Прим. пер.: Jaw Tracker - электрогнатограф.
В независимости от того, какая методика
используется для определения оптимального
положения нижней челюсти, результатом непостоянности модели открывания /
должно стать нахождение этого единственного закрывания рта. При нестабильности в системе
правильного, точно воспроизводимого шеи и плечевого пояса, включающей в себя
физиологичного положения со смыканием костные структуры, сухожилия, связки и
зубов в максимальной окклюзии (в идеале). В мышцы, зубы не будут смыкаться каждый раз в
норме все функциональные бугорки верхних и одном положении. Это станет причиной
нижних зубов должны каждый раз смыкаться возникновения деструктивной окклюзионной
без образования латеральных контактов нагрузки. Попытки решить проблему
(преждевременных контактов на скатах избирательным сошлифовыванием или
бугорков). Условием этого является стабильное другими методами окклюзионной коррекции
мышечно-суставное ведение с нормальным ни к чему не приведут. Уберёте одни
функционированием всех мышц лица и шеи и преждевременные контакты, не стабилизировав
обоих комплексов суставная головка/диск. Для положение нижней челюсти в максимальной
того, чтобы траектория открывания/закрывания окклюзии, - будут неизменно образовываться
рта была ровной, нижняя челюсть должна другие.
иметь стабильную опору в виде нормально Дуговая траектория закрывания рта =
функционирующих мышц, связок, сухожилий и траектория движения клюшки для гольфа
костных структур шеи и плечевого пояса. при ударе
Опора должна быть и у нижних зубов (в виде
правильно расположенных верхних зубов). Движение нижней челюсти аналогично
Активность мышц лица, шеи и плечевого пояса движению клюшки для гольфа при ударе.
координирует ЦНС. Основная масса нервных Клюшка - это нижняя челюсть, боковая
клеток, которые воспринимают информацию о поверхность головки клюшки - зубы нижней
положении головы и нижней челюсти, челюсти, а мяч - зубы верхней челюсти.
расположены в Гассеровом узле. Информация с Критичными моментами для успешного удара
рецепторов по нервным волокнам передается в в гольфе являются: положение гольфиста и
чувствительное и спинно-мозговое ядра клюшки относительно мяча, форма мяча,
тройничного нерва. В ядро тройничного нерва, форма головки клюшки и характер удара.
расположенное в среднем мозге, поступает Правильное направление и сила удара
проприоцептивная информация с жевательных приводят к полету мяча в нужном направлении
мышц . Закрывание рта (переход нижней на нужное расстояние. Нижние зубы,
челюсти из положения покоя в контактирующие с верхними - как боковая
функциональное положение) требует поверхность головки клюшки, бьющая по
сложнейшей скоординированной работы 68 пар мячу. Игрок делает мах клюшкой (нижняя
мышц. Все вместе эти 136 мышц определяют челюсть), и боковая поверхность головки
положение головы, нижней челюсти, шеи и клюшки (нижние зубы) ударяет по мячу
плеч во время всех функциональных движений. (верхние зубы). В игре главный вопрос
Целью лечения является добиться заключается в том, будет ли пространственное
формирования стабильной модели мышечно- направление удара верным или нет? В
суставного ведения нижней челюсти из любого медицине - физиологично ли движение или
положения в состояние максимальной нет?
окклюзии. Модель привычного движения руки или
Между положением позвонков и нижней ноги зависит от кинестезии и проприоцепции.
челюсти существует тесная взаимосвязь. «Привычное» не обязательно означает
Нарушения в одной структуре ведут за собой «физиологичное». «Привычное» может быть и
нарушения в другой . При нарушении «патологичным». Модель движения
функционирования любой мышцы лица или конечности не может быть постоянной и
шеи, проприоцептивная импульсация с стабильно воспроизводимой, если платформа, с
механорецепторов мышц и шейных суставных которой связана эта конечность, нестабильна.
сочленений приобретает патологический Если гольфист в момент удара повернет
характер. Поэтому и эфферентная импульсация голову, согнет руку или опустит колено, то
на мышцы, опускающие и поднимающие удар по мячу уже не будет идеальным, и мяч
нижнюю челюсть, носит патологический уже не полетит в том направлении и на то
характер, что выражается в нестабильности и расстояние, которые запланировал игрок. В
гольфе это называется отклонением летящего
144
мяча от прямой траектории. Так же и в зуб, а также укажет боковые преждевременные
стоматогнатической системе. При отсутствии контакты точнее любой артикуляционной
стабильного функционирования мышц шеи или бумаги.
плечевого пояса нижняя челюсть будет
Все экскурсивные движения (протрузия,
неизбежно отклоняться от прямой траектории
медиотрузия, латеротрузия) начинаются из
движения при открывании/закрывании рта. Это
положения максимального смыкания зубов.
приведет к появлению боковых окклюзионных
Поссэльт описал движения нижней челюсти из
препятствий, поскольку траектория движения со

зубов тоже будет непостоянной. Изменение ее крайних пограничных положений . Но ведь


положения мяча относительно гольфиста крайние положения нижней челюсти никак не
отнюдь не решит проблему отклонения мяча от связаны с осуществлением нижней челюстью
заданной траектории, если мах клюшкой нормальных функций. Диаграммы Поссэльта
непостоянен или нескоординирован. Так и искусственны. Мануальное ведение нижней
окклюзионная коррекция не изменит челюсти в любое положение искусственно.
отклоняющуюся траекторию движения нижней Многих стоматологов учили «заталкивать»
челюсти при нестабильности мышц шеи и нижнюю челюсть в крайне заднее положение -
плечевого пояса. в терминальное положение шарнирной оси.
Многие до сих пор думают, что именно из
В идеале любое функциональное движение
этого крайне заднего положения начинается
нижней челюсти (жевание, глотание,
любое движение. Но ведь любое мануальное
стискивание зубов) начинается из состояния
ведение нижней челюсти в некое «правильное»
физиологического покоя. Физиологическое
положение, равно как и использование для этой
состояние покоя определяется как «положение
цели аппаратуры TENS, искусственно. А любое
нижней челюсти, при котором различные
искусственное положение нижней челюсти не
мышцы нижней челюсти расправлены до
может быть функциональным.
физиологической длины покоя, и при котором
Височно-нижнечелюстные суставы состоят
их тонус сбалансирован» . Движение нижней
из суставных головок нижней челюсти,
челюсти из состояния физиологического покоя
суставных ямок височных костей, суставных
в максимальное смыкание зубов представлено
дисков, связок и мышц. Суставная головка,
Зх-мерной траекторией закрывающего
суставной диск, связки и мышцы образуют
движения. Нас интересуют 2 вопроса:
комплекс головка/диск, сочленяющийся с
Начинает ли нижняя челюсть движение из
суставной ямкой. Суставной диск имеет форму
физиологичного или патологичного
бейсболки, внутри которой размещается
положения, и постоянна ли эта трехмерная
суставная головка. Комплекс головка/диск, в
траектория открывания/закрывания рта? При
свою очередь, обернут лигаментарной
оптимальном функционировании мышц
капсулой, которая прикрепляется к височной
траектория постоянна. Высота траектории
кости.
(межокклюзионная высота) составляет
примерно 2 мм. Траекторию движения нижней Многих врачей учили мануально
челюсти и мышечную активность можно устанавливать нижнюю челюсть в центральное
измерить с помощью аппаратов EMG и Jaw соотношение для определения терминального
Tracking. С их помощью можно установить, положения шарнирной оси. Научным
укладывается ли мышечная активность, обоснованием такой практики являлось
траектории движения нижней челюсти и предположение, что положение суставных
положение нижней челюсти в рамки нормы. головок при максимальном смыкании зубов
должно совпадать с терминальным
В норме пространственная траектория
положением шарнирной оси. В противном
открывания / закрывания рта постоянна, т.е.
случае оно патологично. На самом деле все не
воспроизводима. Окклюзионная плоскость
так. Суставные головки не нужно искусственно
нижних зубов смыкается с окклюзионной
устанавливать в суставных ямках. При
плоскостью верхних зубов без возникновения
отсутствии патологии в ВНЧС они сами займут
латеральных преждевременных контактов.
правильное положение. Верхняя поверхность
Нагрузку, приходящуюся на зубы при
суставной головки найдет промежуточную
смыкании, можно измерить прибором T-Scan
зону суставного диска и без Вашего
II. Прибор покажет, какие зубы смыкаются
содействия.
первыми, и какие силы приходятся на каждый
145
Описание методики 1. Поместите кусочки воска на первые нижние
Итак, в пространстве суставных ямок моляры справа и слева. При отсутствии
существует некая точка, которая соответствует моляров необходимо предварительно
истинной физиологической окклюзии . При изготовить прикусные шаблоны.
истинной физиологической окклюзии 2. Для того, чтобы центрировать и
жевательные зубы сомкнуты, суставные стабилизировать положение нижней челюсти,
головки правильно расположены относительно попросите пациента отвести язык максимально
суставных скатов и суставных дисков (не кзади и дотронуться им до неба. Это исключит
ротированы), мышцы имеют физиологическую смещение нижней челюсти в сторону.
рабочую длину. Это состояние также
3. Пациент должен закрыть рот до смыкания
называется оптимальной высотой прикуса или
верхних зубов с комочками воска.
оптимальным положением нижней челюсти.
4. Попросите пациента сомкнуть губы.
Проглатывание слюны с одновременным
удержанием кусочков мягкого воска между 5. Попросите пациента расслабить язык. Это
зубами создает препятствие для мышц даст возможность нижней челюсти
(симуляция смыкания зубов) и в то же время выдвинуться вперед, тогда в момент
дает мышцам возможность расправиться до последующего глотания она займет самое
физиологической функциональной (рабочей) удобное положение.
длины. Если язык окажется в переднем положении или
Этапы методики: Вам понадобится мягкий сместится в сторону, нижняя челюсть не
воск (восковая проволока в катушках или сможет занять оптимальное положение.
пластины красного воска) или 6. Попросите пациента проглотить слюну.
светоотверждаемый материал Triad™. Зубы при этом могут немного углубиться в

О
воск или материал Triad™.
7. В течение минуты пациент должен
проглотить слюну 5-6 раз.
Кусочек воска толщиной 6-8 мм и длиной 10 мм 8. Для контроля повторите процедуру еще раз
Возьмите 2 кусочка воска, каждый - или два.
толщиной 6-8 мм и длиной 10 мм. Придайте им 9. Оставьте кусочки воска во рту, чтобы
форму кончика мизинца. Не делайте их сохранить достигнутое положение нижней
слишком круглыми, в поперечнике кусочки челюсти.
должны сохранять квадратные очертания. Для
10. Введите материал для регистрации прикуса
работы с воском подойдет комнатная
быстрого отверждения из шприца между
температура.
фронтальными зубами и вторыми молярами
(для создания дистальной опоры при установке
моделей в артикулятор).
При достижении мышцами рабочей длины
пространственное положение нижней челюсти
относительно черепа меняется. Нижняя
челюсть занимает оптимальное положение,
поскольку снимается проприоцептивная
импульсация с неправильно расположенных
зубов. Т.е. неправильная окклюзия уже не
заставляет нижнюю челюсть занимать
вынужденное положение.
Кусочек воска на
нижних первых молярах Все пациенты, за исключением тех, у кого
имеется глубокое перекрытие, будут стараться
прокусить воск и сомкнуть зубы.

146
Врачу иногда необходимо изменить поло­
Стабилизация оптимального положения
жение зубов и тела нижней челюсти без изме­
нижней челюсти
нения положения суставных головок. Т.е. речь
Как только Вы вывели нижнюю челюсть в идет о чистой ротации в суставе. Принято счи­
оптимальное функциональное положение, тать, что при «повышении прикуса» происхо­
необходимо удержать это положение с дит только ротация н/ч вокруг терминальной
помощью ортостатической окклюзионной шарнирной оси. Одной из причин преобла­
шины (механическая ретенция или клеевая дания артикуляторов шарнирного типа явля­
фиксация на зубах). Окклюзионная шина ется то, что трансляционным движениям н/ч
помогает установить/стабилизировать традиционно придавали гораздо меньше
оптимальное нейромышечное соотношение значения, нежели ротации челюсти вокруг
челюстей и определяет новый вид смыкания «терминальной шарнирной оси».
зубных рядов. После регистрации положения
В настоящее время, говоря о «раскрытии
нижней челюсти (с помощью материала для
прикуса» или «повышении прикуса», чаще
регистрации прикуса или окклюзионной шины)
всего подразумевают изменение
модели можно устанавливать в АккуЛайнер
относительного положения не только зубов, но
для диагностики и составления плана лечения.
также тела, ветвей и суставных головок нижней
Следующий этап - реконструкция зубных челюсти. Для изменения положения нижней
рядов с созданием оптимальных окклюзионных челюсти разработано множество методик,
взаимоотношений. В плане лечения могут однако, они достаточно ограничены в
фигурировать ортодонтическая коррекция, применении. Причина тому — отсутствие
изготовление реставраций, съемных и артикуляционных систем, в которых можно
несъемных конструкций, полных съемных было бы моделировать изменение положения
протезов при полной адентии. После лечения нижней челюсти путем трансляции и ротации.
зубы будут смыкаться в новом - оптимальном Одной лишь ротацией не добиться изменения
физиологичном положении. относительного положения суставных головок
Бернард Дженкельсон писал: «Разработка в ямках. У многих пациентов имеется
клинических методик ортодонтического приобретенное патологическое положение
вытягивания зубов и увеличения т.о. высоты суставных головок в суставных ямках. Исполь­
прикуса привела к росту спроса среди зование артикуляторов шарнирного типа не
пациентов всех возрастов на функциональное позволит изменить его. Ротация без трансляции
ортодонтическое лечение мышечно-скелетных приведет лишь к копированию патологии.
дисфункций и их последствий. В случае, когда С АккуЛайнером дело обстоит иначе.
бугры зубов еще не совсем стеры, АккуЛайнер - это трансляционно-ротационная
ортодонтическое вытягивание зубов является артикуляционная система, дающая
методикой выбора при лечении мышечно- возможность изготовить окклюзионную шину
скелетных дисфункций. В данном случае или протез, который изменит положение
ортодонтическии метод повышения прикуса нижней челюсти и т.о. положение суставных
эффективнее ортопедического» . головок. Устройство и механизм работы
В случаях со значительно стертыми артикулятора соответствуют анатомии и
окклюзионными поверхностями или при физиологии жевательных мышц и ВНЧС. При
выраженном глубоком перекрытии и большом глубоком перекрытии жевательные мышцы
межокклюзионном расстоянии (высоте покоя в постоянно находятся в состоянии напряжения.
расслабленном состоянии мышц), одно При расслаблении и нормализации состояния
ортодонтическое вытягивание зубов будет мышц нижняя челюсть быстро
недостаточным. В таких случаях потребуется приспосабливается к новому функциональному
основательное ортодонтическое вмешательство положению. Нейромышечная система сразу же
(чтобы предотвратить формирование адаптируется к конструкциям для установки
неблагоприятного соотношения функционального положения нижней челюсти,
коронка/корень) и полная реконструкция которые изготовлены в АккуЛайнере.
окклюзии.
Прим. пер.: Не путать с окклюдаторами. См.
Изменение положения нижней челюсти авторское определение арт. шар. типа в словаре
терминов в конце книги.

147
Биомеханика стоматогнатической системы
Рычаг
В стоматогнатической системе 3 твердых опоры рычага. Другими словами, они являются
структуры: череп (верхнечелюстной комплекс, точками опоры при движениях, для
клиновидная и височные кости), подъязычная осуществления которых необходима
кость и нижняя челюсть. Череп и подъязычную минимальная сила.
кость можно считать относительно
Точки опоры остаются в центрах суставных
фиксированными структурами и рассматривать
головок до тех пор, пока зубы не окажутся в
в качестве стабильной основы для нижней
контакте. В момент смыкания зубов ситуация
челюсти. Нижняя челюсть является
меняется.
подвижным компонентом системы,
направление движения которого зависит от При жевании и стискивании зубов, когда
направления векторов сил, развиваемых развиваются большие по величине силы,
мышцами. Нижняя челюсть работает как положение точки опоры зависит от того, где
рычаг. возникает контакт. Если при жевании
наблюдается плотный контакт в области
Точка опоры рычага
жевательных зубов, то эти зубы и становятся
Для работы рычага нужна точка опоры. точкой опоры, вокруг которой при сокращении
Чтобы понять механизм работы такого рычага, жевательных мышц вращается сам рычаг
как нижняя челюсть, необходимо найти ее (нижняя челюсть). При плотном равномерном
точку опоры. Как правило, точкой опоры контакте жевательных зубов точка опоры
служит фиксированная точка, вокруг которой занимает обширную зону - поверхность
вращается плечо рычага. Однако точка опоры первых и вторых моляров. В таком случае при
нижней челюсти меняет свое положение в смыкании зубов наблюдается небольшая
зависимости от направления движения нижней ротация нижней челюсти вокруг этой
челюсти. Точка опоры при протяженной точки опоры; окклюзия при этом
открывании/закрывании рта, протрузии или остается стабильной. Точка опоры в области
латеральной экскурсии не может быть первых и вторых моляров является
стационарна, т.к. меняется направление центральной точкой стоматогнатической
суммарного вектора сил за счет задействования системы при жевании и сжимании зубов в
различных мышц при различных движениях. условиях нормы.
Таким образом при жевании, глотании или
При отсутствии плотного равномерного
сжимании зубов точка опоры будет каждый раз
контакта в области жевательных зубов точка
разная.
опоры рычага смещена. При неправильном
В стоматогнатической системе одним положении нижней челюсти в первую очередь
концом рычага (нижней челюсти) являются могут смыкаться фронтальные зубы, что
нижние резцы, а противоположным - превращает их в точку опоры и приводит к
суставные головки ВНЧС. При открывании рта смещению силового вектора к суставным
из положения максимальной окклюзии точкой головкам. Если в условиях нормы суставные
опоры служат суставные головки ВНЧС. При головки при смыкании зубов относительно
максимальном открывании рта точки опоры стационарны, то в условиях патологии - нет,
по-прежнему находятся в центрах суставных поскольку в ВНЧС возможна компрессия. В
головок, но сами головки смещаются из данном случае будет наблюдаться компрессия
центров суставных ямок книзу и кпереди вдоль суставного диска, кровеносных сосудов, нервов
суставных скатов. При закрывании рта точки и других структур ВНЧС, и под чрезмерной
опоры вместе с суставными головками нагрузкой, вызванной увеличением плеча
смещаются кзади и кверху - в центры рычага (точка опоры смещена к краю рычага -
суставных ямок. При латеральных экскурсиях фронтальным зубам) начнется перестройка
суставные головки также остаются точками кости.

148
Направление силового вектора при Поскольку силовой вектор направлен книзу и
открывании и закрывании рта кзади, то силы, развиваемые при открывании
Нагрузка на плечо рычага возникает за счет рта, никак не усугубляют патологию в
сокращения мышц, которые прикрепляются к стоматогнатической системе. Поэтому нас
верхнечелюстному комплексу, клиновидной и больше будут интересовать силы, развиваемые
подъязычной костям и к нижней челюсти. при закрывании рта; о них и пойдет речь
Поскольку верхнечелюстной комплекс, дальше.
клиновидная и подъязычная кости Закрывание рта происходит за счет
фиксированы, нагрузка приложена к сокращения медиальных и латер