American Embassy Chisinau, Moldova

MEDICAL BILL FORM

Full name of patient:

Numele, Prenumele pacientului:
Фамилия, Имя пациента:
DOB :
Data naşterii:
Дата рождения:
Diagnosis:
Diagnosticul:
Диагноз:

Date: Procedures done : Charge:

Data: Procedurile efectuate: Preţul:
Дата: Проведенные манипуляции: Цена:

Total :
Suma:
Сумма:
Doctor / nurse /
Name and signature:
Medicul/sora/
Numele şi semnătura:
Доктор/медсестра/
ФИО, подпись:
Hospital,clinic /name/,
Tel. No. and stamp:
Denumirea clinicii, telefonul si
stampila:
Название клиники,
телефон и печать: