Controle de Infecção em

Unidades de Terapia
Intensiva
IX Jornada de Controle de Infecção de Ribeirão Preto
Hospital São Francisco
Stream Palace Hotel
Dra. Renata Teodoro Nascimento
Julho 2003
 Por que controlar infecção?

• Infecção hospitalar (dados norte-americanos):

– Anualmente atinge 2 milhões de pessoas.

– 44.000 a 98.000 mortes/ano.

– US$ 4,5 bilhões a 5,7 bilhões/ano.

– Aumenta em média 6% os gastos hospitalares

diários.
Chest, 2001
CDC 1992
NEJM, 2003
 Por que controlar infecção?

– Programas de controle de infecção podem reduzir

em até 30% a incidência de infecções nosocomiais.

– 1/3 das infecções hospitalares ocorrem em UTI.

– 70% são causadas por germes resistentes.

Chest, 2001
CDC1992
NEJM, 2003
 Por que controlar infecção?

– 80% das infecções hospitalares: infecção urinária,

infecção do sítio cirúrgico, infecção primária de
corrente sanguínea, pneumonia.

– Infecção em UTI aumenta a estadia na unidade em

3 a 23 dias.

– A taxa de mortalidade diretamente relacionada ao

desenvolvimento de infecção em UTI varia de 4 a
44%.

Chest, 2001
Estratégias para o controle
de infecção em Unidades de
Terapia Intensiva
 Epidemiologia e Vigilância

• Conhecimento da própria realidade.

• Identificação de fatores de risco.

• Controle de surtos (uso de estudo caso-

controle).

• Verificação da eficácia das medidas adotadas.

 Hospital São Francisco e Unidade de
Terapia Intensiva

• 154 leitos hospitalares.

• 1200 cirurgias/mês, 600 ambulatoriais , 600 em

centro-cirúrgico (cirurgia cardíaca, neurocirurgias,
cirurgias ortopédicas com implante de prótese,
transplante renal).

• 15 leitos de UTI.

• 10 leitos de Unidade Coronária.

 Check List da UTI

• Formulário preenchido diariamente pelas enfermeiras

da UTI.

• Fornece dados sobre o tipo de população internada no

serviço.
Percentual dos pacientes-dia internados
no UTI do HSF em 2004, segundo
especialidade

3,50%
14,75% Neurologia

1,25% 37% Clínica Médica

Cirurgia Cardíaca
15,50%
Nefrologia

Cirurgia Geral
28%
Outros
Características dos pacientes internados
na UTI do HSF em 2004

• 80 % em ventilação mecânica ou com traqueostomia.

• 50 % com Glasgow < 8 ou sedados.

• 70% sonda nasogástrica/nasoentérica.

• 85 % com cateter central.

• 80% com sonda vesical.

• 29 % com droga vasoativa.

 Busca de Infecções pelo NNIS

• Feita diariamente pela enfermeira do serviço de

controle de infecção e por enfermeiras da Unidade.
– Dados divulgados e discutidos mensalmente na
reunião do SCIH.
Desenvolvimento de medidas
preventivas e de controle
• Pontos importantes na escolha de medidas de
prevenção de infecção

– As medidas são possíveis de serem

implementadas?

– A intervenção é efetiva?

– Qual é o custo?

– Qual o benefício?
Infecção Urinária
 Controle de Infecção Urinária na UTI

25

20

15 Número de
ITUs/1000
10 sondas
vesicais-dia
5

0
1999 2000 2001 2002 2003
Medidas adotadas a partir de 1999 para o
controle de ITU

• Treinamento teórico e prático dos funcionários:

– Realização de questionário.

– Treinamento segundo recomendações do CDC

(Centers for Disease Control and Prevention)

– Prática em bonecos.

– Passagem da sonda já com o sistema totalmente

fechado.
Medidas adotadas a partir de 1999 para o
controle de ITU

• Treinamento teórico e prático dos funcionários:

– Orientação quanto à manipulação das sondas.

– Sondagem no centro cirúrgico pela enfermagem do

local.

– Orientação e vigilância para retirada precoce das

sondas.
 COMPARAÇÃO ENTRE ÍNDICES DE
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
MÉTODO NNIS E % DE PACIENTES COM
ITU

25 9

20
7

%PACIENTES COMITU
6
15
5
NNIS

NNIS

4 Pacientes com ITU

10
3

2
5

0 0
1998 1999 2000 2001 2002

Apresentado no XXXIX Congresso da Sociedade

Brasileira de Medicina Tropical em 2003
 Índice ITU (NNIS) UTI HSF,
Junho 2003 a Junho 2004
30

25

20
ITU/1000
15
sondas-dia
10

0
4
03

04
03
03

03

4
3

04

04

/0
t/0

/0

r/0
l/0

t/0
n/

z/

n/
o/

v/

n/

v/

ai
ar
ju

ou
se

ab
de
no
ju

ju
fe
ag

ja

m
m
Novo treinamento para prevenção de ITU
na UTI/2004

24%

Funcionários
treinados
Funcionários
não-treinados

76%
Distribuição dos erros em questionário sobre
cuidados no implante e manutenção de sondas
vesicais, aplicado em funcionários da
enfermagem da UTI, 2004

4% 4% um
8%
dois
8% 43% tres
quatro
8% cinco
seis
25% sete
Controle de Infecção Urinária na UTI

25

20

15

10

0
1999 2000 2001 2002 2003 mai/04 jun/04
Infecção Primária de Corrente
Sanguínea
 Controle de IPCS

9
8
7
6
5 Número de
4 IPCS/1000
3 cateteres-dia
2
1
0
2001 2002 2003 2004
 Medidas adotadas para o controle das
IPCS

• Preparo adequado durante implantação.

• Cuidados com o cateter.

• Manipulação.

• Curativos.

• Estabelecimento de rotinas com “torneirinhas”.

 Índice IPCS (NNIS) UTI HSF
Junho 2003 a Junho 2004
25

20

15
IPC/1000
cateteres-dia
10

0
4
03

04
03
03

03

4
3

04

04

/0
t/0

/0

r/0
l/0

t/0
n/

z/

n/
o/

v/

n/

v/

ai
ar
ju

ou
se

ab
de
no
ju

ju
fe
ag

ja

m
m
 Índice geral de Infecção NNIS UTI HSF,
Junho 2003 a Junho 2004
70

60

50

40 Infecções totais
30 NNIS

20

10

0
4
03

04
03
03

03

4
3

04

04

/0
t/0

/0

r/0
l/0

t/0
n/

z/

n/
o/

v/

n/

v/

ai
ar
ju

ou
se

ab
de
no
ju

ju
fe
ag

ja

m
m
Medidas gerais para o
controle de infecção
 Higienização das mãos

• A higienização das mãos é o método mais eficaz (de

maneira isolada) para o controle de infecção.

• Apesar de simples e econômico, é muitas vezes

negligenciado ou esquecido pelos profissionais de
saúde.

• Uso de álcool gel: economia de tempo e maior adesão

ao procedimento.
 Vacinação para Influenza

• Impacto da vacinação de profissionais de saúde

(The Lancet, 2000):

– Avaliação do impacto na mortalidade de pacientes

em serviços de internação de idosos na Inglaterra.

– Nos serviços onde a vacina foi oferecida, o índice

de mortalidade foi de 13,8% comparado com
22,4% (estatisticamente significativo).
 Vacinação para Influenza

• Campanha do SESMT:

– Vacinação oferecida para todos os

profissionais de enfermagem.

– A vacinação é feita no hospital.

– Oferecida também aos médicos de unidades

de maior risco: UTI, Unidade Coronária,
Centro-cirúrgico.
Vacinação para Influenza dos funcionários do
Hospital São Francisco, 2003/2004

100
90
80
70
60
88% 90%
2003
50
2004
40
30
20
10
0
Vacinação para Influenza dos funcionários da UTI
Hospital São Francisco, 2003/2004

100
90
80
70
60 82% 91%
50 2003
40 2004
30
20
10
0
Percentual de vacinação
Controle de surtos e germes
multi-resistentes
Surto de colite pseudomembranosa
PROPORÇÃO DE PACIENTES COM COLITE EM RELAÇÃO AO
TOTAL
CTI
MARÇO 2004

16

14 2

12 2
4 COM COLITE
10 5 5 SEM COLITE
8
13
6 11
9
4 7 7
2

0
04

04

04
04

04
20
20

20

20

20
3/
3/

3/

3/

3/
/0

/0

/0

/0

/0
06

07

08

09

10
 Intervenção

• Detecção precoce dos casos suspeitos, com

instituição imediata de tratamento e
identificação de fatores de risco.

• Isolamento dos pacientes.

• Orientação de toda a equipe.

0
1/
0
3
/2
0

0
2
3

1
0
4
0
3
/0
3
/2
0
0
4
0
5
/0
3
/2
0
0
4
0
7
/0
3
/2
0
0
4
0
9
/0
3
/2
0
0
4
11
/0
3
/2
0
0
4
13
/0
3
/2
0
0
4
15
/0
3
/2
0
0
4
17
/0
3
/2
INTERVENÇÃO

0
0
4
1/03/2004-22/03/2004

19
/0
NOVOS CASOS DE COLITE

3
/2
0
0
4
PSEUDOMEMBRANOSA NO CTI

2
1/
0
3
/2
0
0
4
 Pseudomonas multi-R.

• Pseudomonas sensível apenas à polimixina.

• Tem sido esporadicamente isolada em nosso

serviço desde 2001.

• Geralmente acomete pacientes com múltiplas

co-morbidades, idade avançada, com longa
permanência na UTI, uso de antibióticos de largo
espetro ou por períodos prolongados.
 Culturas de Vigilância para Pseudomonas
em secreção oro-traqueal/swab anal.

• Realizadas semanalmente (terças e quintas) em todos

os pacientes internados na UTI.

• Colhidos swab anal e traqueal para pesquisa de

Pseudomonas e determinação de seu padrão de
sensibilidade.

• Isolamento e vigilância dos pacientes identificados

como colonizados para a Pseudomonas multi-r.
Distribuição dos isolamentos por Pseudomonas
multi-r de abril 2003 a abril 2004.
6

Infecção
3
Colonização

0
Abr M aio Jun Jul Agos Set Out Nov Dez Jan Fev M ar Abr
Controle e restrição de
antimicrobianos
 Controle de antimicrobianos

• Controle da prescrição de antimicrobianos:

– Preenchimento de “ficha amarela”, com

renovação a cada 7 dias.

– Necessidade de discussão/liberação com

infectologista para a prescrição de
antimicrobianos de largo espectro.
 Antibióticos

• Não são antitérmicos.

• Não são ansiolíticos.
• Não são cicatrizantes.
• Não “cobrem” cateteres e sondas.
• Não previnem infecção (exceto em situações
ESPECIALÍSSIMAS).
• Não previnem atelectasias nem flebites (uso no pós-
operatório).
 Antibióticos

• Não são substitutos de história e exame físico.

• Não são substitutos de técnica cirúrgica apurada.
• Não “consertam” erros na Central de Esterilização de
Materiais.
• Não são antivirais.
• Não são placebos.
• Podem ser administrados por via oral, tópica,
endovenosa, intra-muscular, MAS NUNCA POR “VIA
DAS DÚVIDAS”.
 Impacto do controle da prescrição de fluconazol
na seleção de espécies de Candida

Isolamento de espécies de Candida em uroculturas

2003/2004

2003 2004

Candida albicans
10%
26% Candida tropicalis 19% Candida albicans
13%
Candida glabrata
Candida tropicalis

Candida 13%
13% parapsilosis
Candida glabrata
62%
Candida krusie 6% Candida
10% 28% parapsilosis
Candida lusitaniae
Visitas Médicas no CTI
 Estabelecimento de
protocolos e treinamentos
 Treinamentos

• Infecção urinária, infecção primária de corrente

sanguínea, pneumonia associada à ventilação mecânica

– Uso de recomendações do CDC.

– Treinamento de enfermeiros e fisioterapeutas.

– Orientação aos médicos.

 Protocolos

• Dose única de profilaxia cirúrgica.

• Tratamento de infecções intra-abdominais.

• Tratamento de pneumonias comunitárias.

• Profilaxia de infecções em fraturas expostas.

Conclusões
 Controle de
Infecção em UTI
Epidemiologia Vigilância
Envolvimento
da equipe
hospitalar

Controle de Apoio
antimicrobianos administrativo
Avaliação
contínua do
trabalho

Divulgação Padronização
dos dados de condutas
Trabalho
diário e
contínuo
 Aa medidas adotadas
para o controle de
infecção nas unidades
críticas devem
abranger todo o
hospital, e não somente
as Unidades de Terapia
Intensiva
"A pior maneira de não chegar a determinado lugar é pensar que já se está lá."
(Ditado hindu)

"O fracasso é a oportunidade de começar de novo inteligentemente."

(Henry Ford)
 Obrigada!

email: teodoro5@hotmail.com