[7890=(&'+]

Приложение № 5
ИНН 325705280100 к приказу ФНС России
от «____» __________ 2021 г.
7890 2015 Стр. 0 0 1 № ____________

Форма по КНД 1150074

Заявление
о подтверждении права налогоплательщика на получение имущественных
налоговых вычетов, предусмотренных подпунктами 3 и 4 пункта 1 статьи 220
Налогового кодекса Российской Федерации

Представляется в налоговый орган (код) 3257

Сведения о налогоплательщике

Фамилия МАКУХИН
Имя МАКСИМ
Отчество 1 НИКОЛАЕВИЧ
Дата рождения 2 3 .0 5 .1 9 9 0
Сведения о документе, удостоверяющем личность : Код вида документа 21
Серия и номер 15 18 373521 Дата выдачи 17 .04 .2018
Кем выдан ОТДЕЛЕНИЕ ПО ВОПРОСАМ МИГРАЦИИ № 3
УМВД РОССИИ ПО ГОРОДУ БРЯНСКУ (ПО ОБСЛУЖ
Номер контактного телефона 89803173696
В соответствии со статьей 220 Налогового кодекса Российской Федерации прошу подтвердить мое право на получение в 2022
году имущественного налогового вычета по налогу на доходы физических лиц по расходам на новое строительство или
приобретение, на погашение процентов по целевым займам (кредитам), фактически израсходованным на новое строительство либо
приобретение, а также на погашение процентов по целевым займам (кредитам), полученным от банков (либо организаций, если
такие займы выданы в соответствии с программами помощи отдельным категориям заемщиков по ипотечным жилищным кредитам
(займам), оказавшимся в сложной финансовой ситуации, утверждаемыми Правительством Российской Федерации) в целях
рефинансирования (перекредитования) кредитов на новое строительство либо приобретение на территории Российской Федерации
следующего объекта (объектов) недвижимого имущества:

Заявление составлено на 002 страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на листах

Достоверность и полноту сведений, указанных Заполняется работником налогового органа

в настоящем заявлении, подтверждаю: Сведения о представлении заявления
1 – налогоплательщик
1 2 – представитель налогоплательщика Данное заявление представлено (код)

на страницах
с приложением подтверждающих документов

или их копий на листах

Дата представления
(фамилия, имя, отчество 1 представителя налогоплательщика)
заявления
. .
Подпись Дата 2 6 .0 1 .2 0 2 2
Наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя налогоплательщика

Фамилия, И.О. 1 Подпись

1 Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа).

 [7890=(&((] 325705280100
ИНН

7890 2022 Стр. 0 0 2

1
Фамилия МАКУХИН И. М О. Н
1. Сведения об объекте

Код наименования объекта 010

2
1 – новое строительство;
Код признака налогоплательщика 020 01 Способ приобретения жилого дома 030 1 2 – приобретение

1 – кадастровый номер; 2 – условный номер;

Код номера объекта 031 1 3 – инвентарный номер; 4 – номер отсутствует

Номер объекта 032

32:28:0021405:60

Сведения о местонахождении объекта 033

241047, РОССИЯ, , , Г БРЯНСК, , УЛ КРАСН

ЫЙ МАЯК, 2, , 177

Общая сумма фактически произведенных расходов на новое

строительство или приобретение объекта в размере (руб., коп.)
040 2000000 .00
Общая сумма фактически уплаченных процентов по целевым займам
(кредитам), направленным на новое строительство или приобретение
050 .
объекта, а также на рефинансирование (перекредитование) таких
кредитов, в размере (руб., коп.)

2. Сведения о работодателе и суммах имущественного налогового вычета

Вычет планирую получать у следующего работодателя (налогового агента): 060

ООО "АМКОДОР-БРЯНСК"

(полное наименование организации / фамилия, имя, отчество 1 индивидуального предпринимателя)

ИНН 070
3233502560 КПП 080
325701001
- в части фактически произведенных расходов на новое
строительство или приобретение объекта в размере (руб., коп.)
090 2000000 .00
- в части фактически уплаченных процентов по целевым займам
(кредитам), направленным на новое строительство или
100 .
приобретение объекта, а также на рефинансирование
(перекредитование) таких кредитов, в размере (руб., коп.)

Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:

(подпись)
2 6 . 0 1 . 2 0 2 2 (дата)