Вы находитесь на странице: 1из 68

Министерство Здравоохранения, Труда и Социальной Защиты

Республики Молдова
Государственный Университет Медицины и Фармации
“Николае Тестемицану”

ФАКУЛЬТЕТ ОБЩАЯ МЕДИЦИНА.

Кафедра ортопедии и травматологии.

Дипломная работа

“ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ


ПРЕДПЛЕЧЬЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ.
КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.”

КАПАНЖИ Ларина
Курс VI, группа М1430

Научный руководитель:
Кустурова Анна,
доктор медицины, ассистент кафедры

Кишинев, 2020

1
2
Содержание:
Введение………………………………………………………………..................................4
1. Библиографический анализ темы
1.1. Анатомия предплечья…………………………………………………………..7
1.2. Особенности биомеханики костей предплечья………………………………16
1.3. Механизм травмы……………………………………………………………....17
1.4. Классификация диафизарных переломов предплечья ……………………....20
1.5. Клиническая картина диафизарных переломов предплечья………………...21
1.6. Диагностика диафизарных переломов предплечья…………………………..22
1.7. Лечение диафизарных переломов костей предплечья…………………….....24
1.7.1. Консервативное лечение диафизарных переломов предплечья ...……25
1.7.2. Хирургическое лечение диафизарных переломов предплечья.……….27
1.8 Эволюция, прогноз и осложнения при диафизарных переломах костей
предплечья……………………………………………………………………………39
1.9. Переломовывихи костей предплечья…………………………………………..41
1.9.1. Переломовывихи Монтеджи.…………………………………………….41
1.9.2. Переломовывих Галеацци………………………………………………..43
2. Материалы и методы исследования……………………………………………………...46
3. Результаты и дискуссии……………………………………………………………...........58
4. Выводы……………………………………………………………………………………..63
5. Список литературы………………………………………………………………………..64

3
\ВВЕДЕНИЕ
Переломы костей предплечья – довольно частый вид повреждения как у взрослых, так
и у детей. Актуальность темы определяется ростом частоты случаев переломов данной
локализации, высокой сложностью анатомического строения и лечения пациентов. В
структуре травм опорно-двигательной системы за последние 30 лет частота переломов
диафизов костей конечностей существенно увеличилась с 13-20% до 48,5%. [12;39]
Диафизарные переломы костей предплечья составляют 10-15% среди всех переломов
трубчатых костей и занимают второе место после диафизарных переломов голени. [12; 32;
40;47] По мнению других авторов, пострадавшие с данным видом травмы занимают 3- е
место среди общего числа переломов костей. [44;60]
По анатомическому строению предплечье является уникальным сегментом верхней
конечности, в котором равнозначные кости, расположенные среди мышц, сухожилий,
фасций, нервов и сосудов, создают возможность производить функционально сложные и
многообразные движения кистью, такие как пронация и супинация. [44;67] Локтевая кость
более прочна и наибольшей прочностью обладают её верхняя и средняя трети, а в лучевой
– средняя треть. Чаще (до 28%) встречаются изолированные переломы лучевой кости, реже
(6-24%) – локтевой, а повреждения обеих костей предплечья наблюдается в 46-73% случаев.
[4;9; 59]
В механогенезе диафизарных повреждений костей предплечья в 39,5% случаев
определяется воздействие прямой травмирующей силы, непрямой – в 33,1% и
комбинированное – в 27,4%. Преимущественно от воздействия прямой силы, действующей
в поперечном к оси предплечья направлении, наблюдаются изолированные переломы
диафиза лучевой или локтевой кости. Переломы обеих костей чаще всего образуются в
результате воздействия непрямой травмы, где насилие распределяется вдоль костей
предплечья, которые ломаются на различных уровнях. На долю открытых переломов
приходится от 14,3% до 24,8% всех диафизарных повреждений предплечья. [24;27; 39]
В последние десятилетия взгляды ученых на показания к консервативному и
оперативному лечению данных переломов значительно расходятся. Источником
разногласий является вопрос об эффективности применения тех или иных методик лечения.
Каждый из упомянутых методов лечения имеет свои преимущества и недостатки. Однако
в целом, как показывает анализ литературы, в лечении диафизарных переломов
преобладает оперативный подход, так как консервативное лечение не позволяет
восстановить форму и длину костей предплечья, что приводит к функциональному
дефициту. Показания для консервативного лечения ограничены стабильными переломами
4
диафизов предплечья без значительного смещения, либо переломами по типу «зеленой
веточки» у детей и сводится к иммобилизации конечности гипсовой повязкой при
изолированных переломах на 6-8 недель, при переломах обеих костей – не более 12 недель.
Результаты всегда имеют благоприятный исход, а нетрудоспособность составляет обычно
3,5-4 месяца. [1;26;50;56]
Лечение же смещённых переломов диафиза предплечья остаётся достаточно сложной
проблемой. Основными задачами при оперативном лечении переломов костей предплечья
являются: восстановление длины и оси каждой из костей, восстановление кривизны и
устранение ротационных смещений лучевой кости, стабильная фиксация, позволяющая
раннюю мобилизацию. [27]
Открытая репозиция и накостный остеосинтез динамическими компрессирующими
пластинами на сегодняшний момент являются самым распространенным методом при
лечении диафизарных переломов костей предплечья. Метод обеспечивает стабильную
фиксацию, что позволяет получить хорошие функциональные результаты в 86-97%
случаев. [7;15;67]
Несмотря на значительные достижения медицины, отдаленные результаты лечения
больных с диафизарными переломами костей предплечья продолжают оставаться весьма
скромными. Так, неудовлетворительные исходы достигают 60%, потеря трудоспособности
составляет от 6 до 8 месяцев, первичная инвалидность превышает 17%, а в 3-8% случаев
непосредственной её причиной является стойкая пронационно-супинационная
контрактура. Такой высокий процент неблагоприятных исходов в лечении этих
повреждений объясняется сложностью анатомического строения данного сегмента и
функциональными взаимоотношениями локтевой и лучевой костей, особенностями
биомеханики предплечья, а также несовершенством применяемых методов остеосинтеза.
[20;43; 67]
Рассматриваемые вопросы требуют, как можно более углубленного изучения, что и
определило цель исследования.

Цель работы:
Анализ клинического материала пациентов с диафизарными переломами костей
предплечья, проходивших лечение в отделении травматологии №1 Института Неотложной
Медицины за период 2015-2019 годов.

5
Задачи:
● Анализ специализированной литературы для получения и обоснования
теоретических знаний о диафизарных переломах костей предплечья.
● Ретроспективное и проспективное исследование пациентов с диафизарными
переломам предплечья, проходивших лечение в травматологическом отделении №1
Института Неотложной Медицины за 2015-1019 гг.
● Изучение методов диагностики и лечения больных с диафизарными переломами
костей предплечья.

Теоретическая значимость и практическая ценность работы.


В результате исследования клинического материала был проведен широкий анализ
клинических и рентгенологических данных пациентов с диафизарными переломами костей
предплечья, и методов лечения, применяемых при этих переломах. Было установлено, что
основной задачей при лечении этих травм было восстановление длины, оси и кривизны
каждой из костей, а также стабильная фиксация, позволяющая раннюю мобилизацию.

6
1. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ТЕМЫ
1.1 Анатомия предплечья.
1.1.1. Строение костей предплечья.
Предплечье ограничено сверху фронтальной линией, проходящей на 3 см ниже уровня
надмыщелков плеча, а снизу линией, расположенной на 1 см выше шиловидных отростков
локтевой и лучевой кости. [33]
Кости предплечья относятся к длинным трубчатым костям. Они представлены двумя
костями. Медиально расположена локтевая кость, латерально — лучевая кость. Между
костями имеется межкостное пространство предплечья, закрытое соединительнотканной
межкостной перепонкой (рисунок 1) [58; 63].

Рисунок 1. Кости предплечья [17]


Локтевая кость (ulna), в ней различают тело и два эпифиза – проксимальный и
дистальный. Тело локтевой кости трехгранной формы. Оно имеет три края: передний
(ладонный), задний (дорсальный) и межкостный (наружный) и три поверхности: переднюю
(ладонную), заднюю (дорсальную) и медиальную. Передняя поверхность несколько
7
вогнута и на ней находится питательное отверстие, которое ведет в питательный канал. В
верхнем отделе передней поверхности, на границе между верхнем концом и телом
располагается бугристость локтевой кости. Задняя поверхность обращена назад,
медиальная –в сторону внутреннего края плеча. [62;63]
Верхний (проксимальный) эпифиз локтевой кости массивный, имеет два отростка:
сзади – локтевой и спереди - венечный, разделенные блоковидной вырезкой,
сочленяющейся с блоком плечевой кости. На латеральной поверхности венечного отростка
находится лучевая вырезка, образующая сустав с суставной окружностью головки лучевой
кости. [62]
Нижний эпифиз локтевой кости закруглен. На нем различают головку, по периферии
которой расположена суставная окружность для сочленения с локтевой вырезкой лучевой
кости и медиально расположенный шиловидный отросток (рисунок 2) [62;63].

\
Рисунок 2. Строение локтевой кости [63]
Лучевая кость (radius) располагается кнаружи и немного кпереди от локтевой кости.
В ней различают тело и два эпифиза. Тело трехгранной формы, имеет три края: передний,
задний и межкостный и три поверхности: переднюю, заднюю и латеральную. [63]

8
Проксимальный эпифиз представлен округлой головкой, с плоским углублением для
сочленения с головкой мыщелка плечевой кости. Треть или половина окружности головки
также занята суставной поверхностью, причленяющейся к лучевой вырезке локтевой кости.
Головка отделяется от остальной кости шейкой луча, ниже которой с переднелоктевой
стороны выделяется лучевая бугристость, место прикрепления двуглавой мышцы плеча.
Латеральный край дистального эпифиза продолжается в шиловидный отросток.
Дистальный эпифиз несет на себе суставную поверхность для сочленения с ладьевидной и
полулунной костями запястья и латерально расположенный шиловидный отросток. На
медиальном крае дистального конца лучевой кости имеется небольшая локтевая вырезка,
место сочленения с суставной окружностью головки локтевой кости (рисунок 3) [58;62;62].

Рисунок 3. Строение лучевой кости [63]

1.1.2 Мышцы предплечья.


Мышцы предплечья делят на три группы: переднюю, радиальную и заднюю.
1. Передняя группа состоит из поверхностного и глубокого слоя (рисунок 4).
Все мышцы этой группы, за исключением mm. pronator quadratus и flexor pollicis longus,
начинаются от epicondylus ulnaris humeri. Поверхностный слой содержит m. flexor carpi
9
ulnaris, который дистально оканчивается на os pisoforme и составляет ульнарный край
предплечья. M. flexer digitorum superficialis своими двумя головками занимает такое
широкое пространство, что, покрывая почти целиком глубокий слой, служит границей
между ним и поверхностным. M. pulmaris longus расположен почти по средней линии
предплечья и его длинное сухожилие прикрепляется к проксимальному краю aponeurosis
pulmaris. M. flexor carpi radialis расположена радиально, по соседству с предыдущим,
проходит через безыменный канал и прикрепляется к основаниям II и III пястных костей.
M. pronator teres расположен радиальнее всех остальных мышц этой группы, однако это
самая короткая мышца. Пучки этой мышцы берут начало от tuberositas pronatoria radii.
Глубокий слой содержит m. flexor digitorum profundus. M. flexor pollicis longus расположен
с радиальной стороны предыдущего, и его сухожилия следуют вместе с сухожилиями
глубокого сгибателя через влагалище кисти к дистальной фаланге большого пальца. M.
pronator quadratus расположен в дистальной четверти предплечья и тянется между локтевой
и лучевой костью [58;62;62].

Рисунок 4. Передняя группа мышц: поверхностный слой и глубокий слои [45]


2. Радиальная группа. Состоит из mm. bracheoradialis, extensor carpi radialis longus,
extensor carpi radialis brevis и supinator. Все мышцы этой группы начинаются от epicondylus
radialis humeri, a m. bracheoradialis — от septum intermusculare brachii radiale. Лучевые
разгибатели кисти прикрепляются к основаниям II (длинный) и III (короткий)
10
метакарпальных костей. M. supinator охватывает переднюю радиальную поверхность
проксимальной трети лучевой кости и прикрепляется к ней (рисунок 5) [25;58;62;63].

Рисунок 5. Радиальная группа мышц предплечья [45]

3. Дорсальная группа. Состоит из поверхностного и глубокого слоев (рисунок 6). Все


мышцы поверхностного слоя начинаются от epicondylus radialis humeri и от проксимальной
четверти fascia antebrachii, которая соприкасается с ними. Они располагаются в следующем
порядке: наиболее радиально m.extensordigitorum communis, рядом с ним лежит m. ext. deg.
V propriu; ульнарнее последнего расположен m. ext. carpi ulnaris. Среди мышц глубокого
слоя наиболее радиально, непосредственно по межкостной мембране расположен m.
abductor policis longus, ульнарнее которого, расположен m. extensor pollicis brevis. Еще более
ульнарно находится m. extensor pollicis longus, а рядом с ним m. ext. indicis proprius.
[37;62;63]

11
Рисунок 6. Мышцы предплечья: дорсальная группа [71]

1.1.3. Кровоснабжение предплечья.


Кровоснабжение верхней конечности обеспечивается главным образом, плечевой
артерией (a. brachialis), являющаяся продолжением подмышечной артерией. Ниже
локтевого сустава плечевая артерия делится на лучевую и локтевую артерию (рисунок 7)
[18].
Лучевая артерия (a. radialis), начинается дистальнее щели плечелучевого сустава. Она
лежит между круглым пронатором и плечелучевой мышцей. Дойдя до верхушки
шиловидного отростка лучевой кости, лучевая артерия переходит на тыл, огибая
латеральный край запястья и ложась в «анатомической табакерке», выходит на ладонь в
первом межкостном промежутке между основаниями I и II пястных костей. На ладони
вместе с глубокой ветвью локтевой артерии образует глубокую ладонную дугу. От лучевой
артерии отходят много ветвей. Наиболее значительные из них следующие: 1) лучевая
возвратная артерия, а. геcurrens radialis; 2) поверхностная ладонная ветвь, г. palmaris
superficidlis, участвует в образовании поверхностной ладонной дуги; 3) ладонная запястная
ветвь, г. carpalis palmaris, участвует в образовании ладонной сети запястья; 4) тыльная
запястная ветвь, г. carpalis dorsalis, формирует вместе с ветвями межкостных артерий
тыльную сеть запястья, rete carpаle dorsale [18;62;63].
Локтевая артерия (a.ulnaris) является более крупной ветвью, отходящей от плечевой
артерии. Расположена более глубоко на предплечье. От места начала в локтевой ямке она
подходит под круглым пронатором, отдавая к нему мышечные ветви в локтевую борозду.
По локтевой борозде артерия опускается вместе с одноименным нервом и венами-
спутницами до лучезапястного сустава. В этом месте она отдает глубокую ладонную ветвь,
12
которая вместе с лучевой артерией образует глубокою ладонную дугу. Далее локтевая
артерия поворачивает в латеральном направлении и, анастомозируя с поверхностной
ладонной ветвью лучевой артерии, образует поверхностную ладонную дугу. [17;18;62]

Рисунок 7. Кровоснабжение предплечья [63]

1.1.4. Вены предплечья.


Выделяют поверхностные и глубокие вены верхней конечности (рисунок 8). Глубокие
вены сопровождают одноименные артерии, по две на каждую артерию. Поверхностные
(подкожные) вены развиты сильнее, чем глубокие. От них начинаются основные венозные
пути кожи и подкожной клетчатки. [62;63]
Латеральная подкожная вена руки, (v. сephdlica) начинается от лучевой части
венозной сети тыльной поверхности кисти и направляется к локтевой ямке. Здесь она
анастомозирует через промежуточную вену локтя с медиальной подкожной веной руки.
Затем продолжается на плечо где в борозде между дельтовидной и большой грудной
мышцами, прободает фасцию и впадает под ключицей в подмышечную вену. [17;62]
Медиальная подкожная вена руки, (v. Basilica), является продолжением четвертой
дорсальной пястной вены, переходит с тыльной поверхности кисти на локтевую сторону
передней поверхности предплечья и следует в сторону локтевой ямки, где принимает
промежуточную вену локтя. Далее медиальная подкожная вена поднимается на плечо, на

13
границе нижней и средней его третей прободает фасцию и впадает в одну из плечевых вен.
[7;62;63]
Промежуточная вена локтя, (v. intermedia [mediana] cubiti), не имеет клапанов,
располагается под кожей в передней локтевой области. Проходит косо от латеральной
подкожной вены руки к медиальной подкожной вене руки. [62]

Рисунок 8. Вены предплечья [45]

1.1.5. Иннервация предплечья.


Локтевой, срединный и лучевой нервы являются основными терминальными ветвями
плечевого сплетения, которые обеспечивают двигательную и чувствительную иннервацию
верхней конечности (рисунок 9) [17].
Локтевой нерв отходит от медиального пучка плечевого сплетения. В середине трети
плеча отклоняется от срединного нерва в медиальную сторону и идет до задней
поверхности медиального надмыщелка плечевой кости. Затем локтевой нерв проникает в
предплечье между головками локтевого сгибателя запястья, на уровне нижней трети
предплечья идет в локтевой борозде медиальнее одноименных артерий и вен. Ближе к
головке локтевой кости от него отходит его тыльная ветвь, которая на тыльной стороне
кисти делится на пять тыльных пальцевых ветвей. На предплечье от локтевого нерва

14
отходят мышечные ветви, иннервирующие локтевой сгибатель запястья и медиальную
часть глубокого сгибателя кисти [19;62].
Срединный нерв отходит от места слияния латерального и медиального пучков
плечевого сплетения. На плече срединный нерв идет в одном фасциальным футляре с
плечевой артерией, располагаясь латеральнее. На предплечье срединный нерв проходит
между головками круглого пронатора. Затем он идет между поверхностным и глубоким
сгибателем пальцев. В нижней части предплечья срединный нерв располагается между
сухожилием лучевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышцей. На ладонь заходит
через канал запястья. В локтевой ямке отдает мышечные ветви и переходит в передний
межкостный нерв [17;25;62].
Лучевой нерв является продолжением заднего пучка плечевого сплетения. Лучевой
нерв проникает в предплечье между плечевой и плечелучевой мышцами и на уровне
латерального надмыщелка, разделяется на поверхностную и глубокую ветви. [62]
Поверхностная ветвь является продолжением лучевого нерва и сопровождает лучевую
артерию. Ее конечные ветви разветвляются в лучевой половине тыльной поверхности кисти
от ногтевой фаланги I, средней фаланги II и лучевой половины III пальцев. Глубокая ветвь
лучевого нерва входит в щель между поверхностным и глубоким пучками супинатора и
направляется на тыльную поверхность предплечья. Проникая через канал супинатора
глубокая ветвь лучевого нерва прилежит к шейке и телу лучевой кости и затем выходит на
тыльную поверхность предплечья, под коротким и длинным поверхностными
разгибателями кисти и пальцев. Продолжением глубокой ветви лучевого нерва является
тыльный (задний) межкостный нерв предплечья [25;55].

15
Рисунок 9. Иннервация предплечья/ [63]

1.2. Биомеханика предплечья


Предплечье, благодаря своим анатомо-физиологическим особенностям, имеет
сложную биомеханику.
Локтевая и лучевая кость участвуют в образовании следующих суставов: локтевой,
дистальный лучелоктевой и лучезапястный. Локтевой сустав - сложный сустав, который
состоит из трех суставов: плечелоктевого сустава; плечелучевого сустава, проксимального
лучелоктевого сустава, заключенных в общую суставную капсулу, причем каждый из
суставов имеет свою форму. [63]
В локтевом суставе возможно движение вокруг фронтальной оси – активное сгибание
и разгибание предплечья с амплитудой в среднем 150º. Сгибание - это приближение
предплечья к плечу. Его производят мышцы, которые пересекают поперечную ось
локтевого сустава и расположены спереди от нее. К этим мышцам относятся: двуглавая
мышца плеча, плечевая, плечелучевая. Разгибание - это отдаление предплечья от плеча. Оно
ограничено локтевым отростком и передней связкой локтя. Разгибание предплечья
производят мышцы, пересекающие поперечную ось локтевого сустава и находящиеся сзади
от нее. Этих мышц две: трехглавая мышца плеча и локтевая мышца. [25;62;63]
Проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы функционируют вместе, образуя
комбинированный цилиндрический сустав. В этих суставах лучевая кость вместе с кистью
вращается вокруг локтевой кости, осуществляя пронацию и супинацию предплечья.
16
Эти движения возможны благодаря кривизне лучевой кости. До бугристости лучевая кость
изогнута медиально и в этой части прикрепляются мышцы супинаторы. Ниже бугристости
кривизна лучевой кости отклоняется латерально и тут же прикреплены мышцы пронаторы.
Во время движений пронации и супинации два лучезапястных сустава функционируют как
единый механизм. В движении также учувствует лучелоктевой синдесмоз, который
максимально напряжен в положении полупронации-супинации и расслаблен в положении
пронации. Классически движения пронации и супинации — это вращательные движения
вокруг вертикальной оси, которая проходит через головку лучевой кости и шиловидный
апофиз локтевой кости к основанию 5 пальца. Движения осуществляются благодаря
вращению головки и нижнего конца лучевой кости вокруг локтевой, которая является
фиксированной. Во время движений пронации и супинации движется не только лучевая
кость, но и на 10° осуществляют движения локтевая и плечевая кость. Нормальная
амплитуда составляет около 180º. Пронацию предплечья производят мышцы: круглый
пронатор, который максимально действует в начале движения и квадратный пронатор,
максимально участвующий в конце. Супинаторами предплечья являются: двуглавая мышца
плеча, мышца-супинатор, плечелучевая мышца (рисунок 10) [19;62;63].

Рисунок 10. Пронаторы и супинаторы предплечья [52].

1.3. Механизм травмы при диафизарных переломах костей предплечья


Механизм перелома диафизов костей предплечья сложен. Выделяют два механизма –
прямой и непрямой. О непрямом механизме говорят тогда, когда точка приложения силы и
место повреждения не совпадают. Такие переломы возникают при падении на вытянутую
руку (рисунок 11). При воздействии непрямой травмы возникают переломы обеих костей с
17
косой плоскостью излома, уровни переломов, как правило, находятся в разных отделах
диафиза. При таком механизме травмы бывают и изолированные переломы одной из костей
предплечья. Переломы в результате прямого механизма возникают при прямом ударе по
предплечью, при защите от удара, при падении на твердый предмет внутренним краем
предплечья, в результате чего кость ломается в месте приложения силы (рисунок 12). При
воздействии прямой травмирующей силы возникают переломы обеих костей предплечья
чаще на одном уровне с поперечной линией излома [33;66].

Рисунок 11. Непрямой механизм переломов [71].

Рисунок 12. Прямой механизм перелома [71].


Смещение фрагментов при переломе костей диафиза предплечья зависит от
травмирующего агента, направления травмирующей силы, состояния мышечной системы и
мышц, прикрепляющихся к отломкам. При переломах обеих костей могут возникать самые
разнообразные виды смещения. В зависимости от уровня перелома ротационное смещение
отломков будет разным (рисунок 13):

18
При переломах костей в верхней трети, центральный отломок лучевой кости под
действием двуглавой мышцы плеча супинируется. На периферический отломок действует
m. pronator teres и пронирует его.
Для переломов в средней трети ротационное смещение не характерно, так как сила
мышц пронаторов и супинаторов уравновешивается.
При переломах костей диафиза предплечья в нижней трети оба фрагмента
пронируются, но степень этой пронации различна, т.к. на центральный фрагмент действует
довольно сильная мышца pronator teres и максимально пронирует отломок, а
периферический пронируется слабым квадратным пронатором [2; 52; 33; 66].

Рисунок 13. Смещение отломков при переломах костей предплечья в зависимости от


уровня перелома [33]

19
1.4. Классификация диафизарных переломов костей предплечья
В настоящее время наиболее распространенной является классификация
диафизарных переломов костей предплечья по АО, пересмотренная в 2018 году (рисунок
14). Переломы диафизарного отдела лучевой кости кодируется как 2R2, а локтевой кости -
2U2.
А = Простые переломы
А1 Спиралевидный перелом
А2 Косой перелом (>30º)
A3 Поперечный перелом(<30º)
В = Клиновидный перелом
В2 Интактный клиновидный фрагмент
ВЗ Фрагментарный клиновидный фрагмент
С = Многофрагментарный перелом
С2 Интактный сегментарный перелом
СЗ Фрагментарный сегментарный перелом [8]

2U2А1 2R2A1 2U2A2 2R2A2 2U2A3 2R2A3

2U2B2 2R2B2 2U2B3 2R2B3


20
2U2C2 2R2C2 2U2C3 2R2C3

Рисунок 14. Классификация диафизарных переломов костей предплечья по АО [8]

1.5. Клиническая картина диафизарных переломов костей предплечья


Клиническая картина во многом определяется от типа перелома и количества
поврежденных анатомических структур. Клинические симптомы перелома костей
предплечья такие же, как и при диафизарных переломах других локализаций.
Выделяют сомнительные симптомы:
● Боль
● припухлость или отек
● нарушение функции как самого предплечья, так и всей руки
Достоверные симптомы:
● анатомическое укорочение предплечья
● крепитация отломков
● патологическая подвижность в месте перелома
● деформация предплечья под углом
● костные отломки в ране (при открытых переломах)
Клиническая картина при изолированных переломах локтевой кости. При таких
переломах имеет место только смещение в сторону и под углом. Угловые смещения бывают
открытыми кнаружи (в лучевую сторону), кнутри (в локтевую сторону), кпереди и кзади.
Поверхностное расположение локтевой кости позволяет легко выявить и другие симптомы
перелома, что облегчает постановку диагноза. При осмотре обнаруживается припухлость в
месте воздействия силы, кровоизлияние в мягкие ткани. Пальпаторно определяется

21
нарушение непрерывности локтевой кости и резкая локальная болезненность,
усиливающаяся при сближающей нагрузке на кости предплечья (сдавление с боков), а
также при нагрузке на ось предплечья. Значительного нарушения функции, как правило, не
бывает: возможны в небольшом объеме активные сгибание и разгибание предплечья, а
также пронация и супинация и даже осторожная ротация. [33;53;68]
Клиническая картина при изолированных переломах лучевой кости. Изолированный
перелом лучевой кости без смещения характеризуется скудной клинической картиной, так
как лучевая кость расположена глубже локтевой. При целости локтевой кости, которая при
этом служит как бы иммобилизующей шиной, изолированный перелом лучевой кости
нередко трудно распознать. В области перелома ощущается боль, усиливающаяся при
ощупывании, надавливании и толчке по продольной оси предплечья, а также при попытках
ротации. На месте перелома определяются костный хруст, припухлость. При смещении
отломков обращают на себя внимание пронация дистального отдела предплечья, отек
мягких тканей на уровне перелома; здесь же определяются патологическая подвижность и
крепитация при попытке движений. Полностью отсутствует активная супинация
предплечья. [67]
Клиническая картина при переломе диафизов обеих костей. Клиническая картина
переломов обеих костей предплечья довольно характерна, особенно при наличии
смещения. Больной придает поломанной руке щадящее положение; пострадавшая рука,
фиксированная к туловищу здоровой рукой. Обращают на себя внимание припухлость в
месте перелома. Степень деформации определяется характером и степенью смещения
отломков. Пальпаторно на вершине деформации определяются резкая локальная
болезненность и, часто, крепитация. Нередко отмечается укорочение сегмента,
ограничение активных и пассивных движений. При переломах без смещения
диагностическое значение имеет нагрузка по оси предплечья. Обследуя больного
необходимо иметь в виду, что определять симптом подвижности на протяжении
совершенно недопустимо, поскольку эта манипуляция может усугубить смещение
отломков. Проверяя функцию нервов и кровообращение в кисти, особое внимание
обращают на разгибание кисти и I пальца (мышечная ветвь лучевого нерва). [33;53;67;68]

22
1.6. Диагностика диафизарных переломов костей предплечья.
Рентгенография
Основным методом лучевой диагностики повреждений костей предплечья является
рентгенографический. В большинстве случаев этот метод позволяет подтвердить
предполагаемый диагноз, определить тип перелома и вид смещения, а также оценить
эффективность проводимого лечения (вправление и правильность расположения штифтов
и пластинок при металлическом остеосинтезе). Рентгенография дает исчерпывающее
представление обо всех деталях перелома. Снимки следует производить так, чтоб захватить
локтевой и лучезапястные суставы, так, как только такие снимки могут правильно
ориентировать в отношении характера и степени смещения. [56]
Практически рентгенографию проводят в двух проекциях боковой и прямой задней.
Положение больного при прямой задней проекции (рисунок 15). Больной сидит боком к
столу. Рука отведена, расположена на столе или на подставках. Информативность снимка.
На снимке видны диафизы и метаэпифизы лучевой и локтевой костей, их медиальные и
латеральные поверхности, мозговые полости и корковое вещество [65].

Рисунок 15. Рентгенография в прямой задней проекции [65].

Положение больного при боковой проекции (рисунок 16). Больной сидит боком к
столу. Предплечье и кисть прилежат к столу ульнарной поверхностью. Информативность
снимка. На снимке видны диафизы и метаэпифизы обеих костей предплечья, корковое
вещество и мозговые полости костей. [65]

23
Рисунок 16. Укладка больного при рентгенографии в боковой поверхности [65].

1.7. Лечение диафизарных переломов костей предплечья


Лечение диафизарных переломов костей предплечья представляет собой одну из
наиболее трудных задач в травматологии, что объясняется сложными анатомо-
функциональными особенностями данного сегмента. Предплечье, в отличие от других
сегментов конечностей, имеет две кости небольшого диаметра, что усложняет репозицию
отломков и способствует их вторичному смещению. Несмотря на множество
предложенных методов лечения ни один из них не выделяется результативностью.
[31;51;58]
Лечение диафизарных переломов лучевой и локтевой кости направлено на сохранение
нормальных движений предплечья. Среди методов лечения больных имеются как
консервативные (ортопедические), так и оперативные. Первые включают ручную
репозицию с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой и скелетное вытяжение,
вторые - все известные методы остеосинтеза – накостный, внутрикостный, чрескостный.
Главная функция предплечья состоит в повышении функциональности кисти, особенно
благодаря существованию пронации и супинации, которые расширяют спектр движений
человека. Поэтому в лечении диафизарных переломов следует рассматривать следующие
цели, вне зависимости от метода лечения:
● Восстановление нормального изгиба лучевой кости
● Сохранение оси вращения предплечья, которая проходит через центр головки
лучевой кости сверху и через центр головки локтевой кости внизу перпендикулярно
плоскости вращения этих двух концов. [27]
Трудности в достижении полного разрешения этих проблем путем ортопедического
лечения привели к внедрению и расширению хирургического лечения. По данным разных
авторов, неудовлетворительные результаты при использовании консервативных методов
лечения достигают 18-29%, а при различных оперативных методах от 13 до 54%. [51]

24
Причинами неудач, как при консервативном, так и при хирургическом лечении
являются: недостаточно точная репозиция, вторичное смещение отломков в
иммобилизирующей повязке, замедленное сращение, гнойные осложнения, часто
возникающие при погружном остеосинтезе, длительная внешняя иммобилизация,
способствующая развития контрактур суставов и гипотрофии мышц верхней конечности.
[16;22]

1.7.1 Ортопедическое лечение диафизарных переломов предплечья.


В настоящее время ортопедическое лечение используется редко. В основном, оно
применяется у детей при переломах по типу «зеленая веточка», благодаря высоким
пластическим возможностям костной ткани в детском возрасте, а также и у взрослых при
переломах без смещения или с минимальным смещением, при которых необходимо лишь
уменьшить угол наклона. [21]
Успех ортопедического лечения зависит от:
 Правильно выполненных рентгеновских снимков, с указанием всех
поврежденных анатомических структур: как на уровне сегмента кости, так и на
уровне соседних суставов.
 Своевременного вправления, до распространения гематомы и возникновения
отека.
 Адекватной анестезии.
 Маневров вправления, соответствующих месту и типу перелома.
 Правильной гипсовой иммобилизации, с регулярным контролем для
предотвращения сжатия и вторичного смещения. [16;22]
Общими правилами для ортопедического лечения являются:
 придание конечности определенного положения в зависимости от уровня
перелома.
 репозиция отломков, путем аккуратного давления на концы поврежденных
костей.
 радиологический контроль после вправления.
 иммобилизация гипсовой повязкой на срок не менее 6 -7 недель (в среднем 10-
12 недель). [16;22]
Ортопедическое лечение при изолированном повреждении локтевой кости. При
изолированном переломе диафиза локтевой кости без смещения накладывают гипсовую

25
повязку от основания пальцев до верхней трети плеча. Предплечье, согнутое в локтевом
суставе под углом в 90°, фиксируют в положении, среднем между пронацией и супинацией.
Иммобилизация около 6 недель. [68]
В том случае, когда имеется перелом диафиза локтевой кости со смещением отломков
под углом кпереди и кнутри, необходимо проводить репозицию. Репозицию при данном
типе можно проводить под местной анестезией. Осуществляется фиксация плеча и
локтевого сустава. Врач одной рукой нащупывает место перелома, а другой удерживает
согнутое в локтевом суставе и супинированное предплечье за его дистальную часть.
Непосредственным давлением пальцев в соответствующую сторону угловое смещение
устраняют. Недопустимо излишние движения, попытки растяжения мягких тканей с целью
достижения идеального анатомического сопоставление. Если на рентгенограмме
удовлетворительное стояние отломков приступают к наложению гипсовой повязки,
захватывающей локтевой сустав, предплечье, кисть до основания пальцев. Предплечье
должно быть в положении супинации. Спустя 7-10 дней проводиться рентген-контроль.
Гипсовая повязка остается на 6-7 недель. [53]
Ортопедическое лечение при изолированном повреждении диафиза лучевой кости.
Изолированные переломы диафиза лучевой кости в верхней и средней трети без смещения
отломков лечат в гипсовой повязке от основания пальцев до верхней трети плеча.
Предплечье, согнутое в локтевом суставе на 90°, фиксируют в положении супинации. При
переломе диафиза лучевой кости в нижней трети гипсовую повязку накладывают до
нижней трети плеча. Предплечье при этом фиксируют в положении, среднем между
пронацией и супинацией. Иммобилизация 8-10 недель. [53;68]
При переломах диафиза лучевой кости со смещением отломков производят
вправление. Репозиция проводиться под общим обезболиванием. При переломе диафиза
лучевой кости выше места прикрепления круглого пронатора смещенные отломки
репонируются при полной супинации предплечья и его осевой тракции. При переломах
ниже прикрепления круглого пронатора репозиция должна проводиться в положении,
среднем между пронацией и супинацией и осевой тракции. При переломах диафиза лучевой
кости в нижней трети со смещением отломков репозицию проводят в положении полной
супинации, абдукции, экстензии и сильной тяги за 1 палец. При этом травматолог оказывает
давление на область деформации, способствуя устранению смещения. На контрольной
рентгенографии определяют степень репозиции, и при удовлетворительном положении
отломков, сохраняя вытяжение и степень ротации предплечья, накладывают гипсовую
повязку на плечо и предплечье, сохраняя его супинацию. У места перелома снаружи сзади
26
накладывают ватно-марлевые пелоты. Иммобилизация 10-12 недель. Движения пальцами и
в плечевом суставе назначают на следующий день после репозиции. Упражнения
движениями пронации и супинации можно начинать через 6 недель при наличии
рентгенологически выраженной костной мозоли. [50;53;68]
Ортопедическое лечение при переломах диафизов обеих костей предплечья. При
переломе обеих костей предплечья без смещения отломков накладывают гипсовую повязку
от головки пястных костей до середины плеча, при согнутом до прямого угла в локтевом
суставе предплечье. Ему придают положение, среднее между супинацией и пронацией,
кисть устанавливают в положении тыльного сгибания под углом 25-30°. Срок
иммобилизации 10-12 недель. Со 2-3 дня начинают активные движения пальцев и в плевом
суставе. Репозиция при смещении фрагментов при переломах диафизов обеих костей
предплечья можно проводить под местным обезболиванием, причем обрабатывают область
каждого перелома отдельно [53].
Общепринятым правилом является придание конечности определенного положения в
зависимости от уровня перелома: при переломе верхней трети предплечье следует
установить в позиции максимальной супинации (такое положение сближает отломки
лучевой кости. При переломе средней трети предплечье и кисть устанавливается в позиции
полупронации, а при переломе нижней трети вправление осуществляется в позиции
пронации, с последующим переводом дистального отдела и кисти в полупронационное
положение. [68] После рентгенологического контроля приступают к наложению
циркулярной гипсовой повязке. Она должна фиксировать все плечо, предплечье и кисть до
основания пальцев. После наложения гипсовой повязке обязательно рентгенологический
контроль. Иммобилизацию проводят на 10 - 12 недель. После снятия повязки назначают
лечебную физкультуру и физиотерапию. [53]

1.7.2. Оперативное лечение диафизарных переломов костей предплечья.


Хирургическое лечение в последнее десятилетие является методом выбора при
патологии костей предплечья. Этот метод является не только предпочтительным, но и
необходимым для восстановления анатомического положения двух костей и их хорошей
фиксации.
Показания к оперативному лечению:
● При неудачной репозиции и вторичном смещении отломков в гипсовой повязке.
● Больные с переломами диафиза лучевой кости в дистальной трети.

27
● Смещение четырех фрагментов на всю ширину поперечника кости (при переломе
обеих костей).
● Полное разобщение отломков.
● Интерпозиция мягких тканей.
● Смещение отломков под углом одной кости, а второй по длине.
● Полное разобщение отломков одной кости, при сохранении контакта отломков
другой кости.
● Сопутствующее повреждение нервов и сосудов
● Открытые переломы
Основными задачами при оперативном лечении переломов костей предплечья является:
● восстановление длины и оси каждой кости.
● восстановление кривизны.
● устранение ротационных смещений лучевой кости.
● стабильная фиксация, позволяющая раннюю мобилизацию.
Фиксация отломков может быть достигнута путем накостного, внутрикостного или
чрескостного остеосинтеза пластинами, металлическими стержнями или винтами,
шурупами. [27;53]
Методика остеосинтеза переломов костей предплечья.
1. Накостный остеосинтез.
Открытая репозиция и накостный остеосинтез на сегодняшний день является самым
распространенным методом при лечении диафизарных переломов костей предплечья.
(Рисунок 20) Метод обеспечивает стабильную фиксацию, что позволяет получить хорошие
функциональные результаты в 87-97%. [3;28]
На сегодняшний день предложено множество конструкций для накостного
остеосинтеза костей предплечья, из которых наиболее часто применяют пластины с
ограниченным контактом (LC-DCP – limited contact dynamic compression plate), с угловой
стабилизацией винтов и без. Применение современных пластин типа LC-DCP позволяет
минимизировать травматизацию сосудов кости, а также уменьшить воздействие пластины
на надкостницу за счет имеющихся на ней вырезок, что способствует улучшению
результатов, а консолидация отмечается в течение 10-16 недель. [3;28;53]
Предоперационная подготовка. Для подготовки к накостному остеосинтезу делается
рентгенограмма поврежденного сегмента в двух проекциях.
Технология накостного остеосинтеза. После обезболивания пациент укладывается в
позицию, в зависимости от оперативного доступа.
28
Разнообразие типов перелома, вовлечение мягких тканей привели к использованию
различных оперативных доступов к костям предплечья. Самым сложным является доступ
к диафизу лучевой кости вследствие ее глубокого расположения.
Чаще всего используется два метода:
● передний доступ по Henry – позволяет выделить кость на полную длину и с
эстетической точки зрения является более предпочтительным.
● Задненаружний доступ по Thompson – чаще используется при повреждениях
проксимальной и средней трети лучевой кости.
Передний доступ по Henry является идеальным, если необходима фасциотомия
(рисунок 17). Положение больного с выпрямленной в локтевом суставе рукой,
расположенной на приставном столике, предплечье полностью супинировано. После
наложения жгута выполняется разрез. Разрез начинается проксимальнее локтевого сгиба
между сухожилием двуглавой мышцы и расположенными латеральнее разгибателями
предплечья. Идет дугообразно над локтевым суставом и в дистальном направлении к
шиловидному отростку лучевой кости. После рассечения фасции выделяют латеральный
кожный нерв предплечья, а также поверхностную ветвь лучевого нерва. Затем приступают
к перевязке лучевой артерии, которую вместе с венами отводят кнутри. Проксимально
необходимо отсечь супинатор и отвести вместе с глубокой ветвью лучевого нерва. [53]

Рисунок 17. Передний доступ по Henry [3].


Задненаружний доступ по Thompson. (рисунок 18) Положение больного с согнутой в
локтевом суставе рукой, уложенной на приставном столике в слегка пронированном
положении. Разрез располагается от латерального надмыщелка плечевой кости до
29
шиловидного отростка лучевой кости. Межмышечный доступ располагается между
коротким лучевым разгибателем запястья и разгибателем пальцев. Поле рассечения
фасции, осторожно препарируя, отделяют от диафиза длинную мышцу, отводящую
большой палец кисти и короткий разгибатель большого пальца кисти. Мышцы отделяются
в степени, которая необходима для установления пластины. При данном доступе опасно
повреждение поверхностного лучевого нерва, который проходит между плечелучевой
мышцей и общим разгибателем пальцев. [3;53]

Рисунок 18. Задненаружний доступ по Thompson [3].


Доступ к диафизу локтевой кости (рисунок 19). Локтевая кость, в отличие от лучевой
кости, расположена по всей длине подкожно. Локтевой нерв - единственная важная
структура, пересекающая кость. Он лежит проксимально под локтевым сгибателем запястья
на глубоком сгибателе пальцев. Необходима тщательная защита нерва, при продлении
разреза в проксимальном направлении. Положение больного лежа на спине, рука
располагается на приставном столике в полной пронации предплечья. Разрез
осуществляется параллельно краю локтевой кости, который прощупывается через кожу.
Межмышечный доступ расположен между локтевым разгибателем и сгибателем запястья.
[53]

30
Рисунок 19. Доступ к диафизу локтевой кости. [3]
После того обнажения перелома в той степени, которая необходима для расположения
пластины выполняется открытая репозиция отломков. Репозиция должна быть
атравматичной. При переломе обеих костей репозицию начинают с той кости, доступ к
которой более легкий – обычно локтевая кость. После репозиции пластину провизорно
фиксируют к одному из основных фрагментов шурупом и к другому репозиционным
зажимом. Затем выполняют доступ ко второй кости. После репозиции и провизорной
фиксации обеих костей исследуют пронацию и супинацию. После завершения операции
рана дренируется и зашивается послойной с последующим наложением асептической
повязки. В послеоперационном периоде больным применяется внешняя гипсовая
иммобилизация оперированной конечности. [36;53]
При поперечном или коротком косом переломе идеально использовать DCP с
восьмью отверстиями, при наличии трех фрагментов - с девятью или десятью отверстиями.
Клиновидные фрагменты необходимо сначала фиксировать к основному фрагменту при
помощи стягивающих шурупов, располагая их так, чтоб головка их не входила в
соприкосновение с пластиной при ее наложении. При косом переломе расположение
отверстий пластинок необходимо планировать так, чтоб позволить введение
межфрагментарного стягивающего шурупа через одно из центральных отверстий и через
линию перелома после создания осевой компрессии [3;15;28;36;53]

31
Рисунок 20. Накостный остеосинтез. [3;53]

2. Наружний чрескостный остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья.


Чрескостный остеосинтез находиться на втором месте по распространенности среди
известных методов лечения переломов костей предплечья. Он обеспечивает возможность
закрытого управления отломками и их стабильную фиксацию, а также высокую
функциональность при малой травматичности. В настоящее время известно более 1000
возможных вариантов устройств для его проведения. Недостатки репонирующих и
фиксирующих возможностей одних внешних фиксаторов, сложность и травматичность
других значительно ограничивают сферу их применения. В практике наиболее часто
применяют три типа устройств для чрескостного остеосинтеза: спицевые аппараты,
стержневые аппараты, спице-стержневые аппараты. [31;35;38]
Использование метода внешней фиксации позволяет освободиться от таких
недостатков как: значительная травматичность, недостаточная стабильность фиксации,
большое число инфекционных осложнений, замедленная консолидация отломков
вследствие препятствия металлоконструкции и проведение повторных операций по их
удалению. Однако, несмотря на имеющиеся преимущества внешней фиксации,
чрескостный остеосинтез при диафизарных переломах предплечья составляет не более
12%. [36;38;40]
Область клинического применения данного метода обширна и включает:
 Переломы костей предплечья, сопровождающиеся повреждением мягких тканей,
включая открытые и огнестрельные повреждения.
 Множественные переломы костей, сочетанная и комбинированная травма.
 Фрагментные, оскольчатые и многооскольчатые переломы.
 Противопоказания к выполнению внутреннего остеосинтеза.
 Ложные суставы костей предплечья.
32
Противопоказания к использованию чрескостного остеосинтеза при диафизрных
переломах костей предплечья:
 Отсутствие условий для наблюдения за больными на всем протяжении периода
фиксации аппаратом.
 Наличие у пациента заболеваний жизненно важных органов и систем в стадии
декомпенсации, не позволяющие в данный момент выполнить любое, даже такое
минимально инвазивное оперативное вмешательство, как чрескостный
остеосинтез.
 Наличие инфекционного поражения мягких тканей и кости в местах проведения
чрескостных элементов (острый процесс или обострение хронического).
 Состояния, которые не позволят больному адекватно воспринимать и выполнять
рекомендации врача, связанные с возрастом, психоэмоциональным состоянием.
 Отсутствие у хирурга необходимой квалификации для выполнения чрескостного
остеосинтеза. [34]
Предоперационная подготовка. Предоперационная подготовка включает в себя
ознакомление пациента с планом лечения, с особенностями использования внешней
фиксации в объеме, с возможными осложнениями и мероприятия по их профилактике и
лечении. Больного предупреждают о неудобствах, связанных с «ношением» чрескостного
аппарата, обращают внимание на особые требования на соблюдение режима асептики и
антисептики в послеоперационном периоде, так как фиксирующие элементы проходят
через ткани и кость. [34;42]
Техника операции. Метод чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов костей
предплечья предполагает предварительное устранение грубого смещения костных
фрагментов и их фиксацию при помощи скелетного вытяжения. Предплечье, независимо от
уровня перелома, устанавливают в положении, среднем между супинацией и пронацией.
Создают дистракционное усилие, адекватное для устранения смещения фрагментов по
длине и создания межфрагментарного диастаза 3–4 мм. После этого выполняют
контрольную рентгенограмму предплечья со смежными суставами в двух стандартных
проекциях или используют ЭОП. [34;35;42]
Правилом при закрытом чрескостном остеосинтезе является достижение
рентгенологического подтверждения точной репозиции фрагментов на операционном
столе. [53]
Переломы локтевой кости. При переломе в верхней трети через проксимальный
отломок кости с учетом топографии сосудисто-нервного пучка перпендикулярно оси
33
отломка в метафизарном отделе проводятся две взаимно перекрещивающиеся
проксимальные базовые спицы. Одна из спиц проводиться через локтевую кости, в
плоскости близкой к фронтальной, вторая через обе кости. Подобным образом проводятся
две спицы через дистальный метафиз. Проксимальную базовую опору ориентируют
относительно продольной оси локтевой кости. Натягивают и фиксируют спицы в опоре.
Следующим этапом устанавливают одну или несколько (в зависимости от уровня, типа
перелома) промежуточных репозиционно-фиксационных кольцевых опор.
Промежуточную опору соединяют тремя стержнями с проксимальной базовой опорой.
Соединительные стержни должны быть параллельны оси проксимального фрагмента
локтевой кости. Гайки соединительных стержней у промежуточной опоры не затягивают.
[53] Устанавливают дистальную базовую опору так, чтобы она была расположена
перпендикулярно продольной оси дистального костного фрагмента. Спицу после
натяжения фиксируют в дистальной базовой опоре. Соединяют тремя стержнями
промежуточную опору с дистальной базовой опорой. После этого затягивают гайки у
дистальной промежуточной опоры и прилагают дистракцию для создания
межфрагментарного диастаза 2–3 мм. При переломах в средней и нижней третях локтевой
кости в технике наложения аппарата и схеме фиксации отломков существенных отличий
нет (рисунок 21) [9;13;42].

Рисунок 21. Чрескостный остеосинтез при переломе локтевой кости в средней трети. [53]

Переломы лучевой кости. Независимо от уровня перелома диафиза лучевой кости


перед выполнением чрескостного остеосинтеза предплечье устанавливают в
среднефизиологическое положение: максимально супинируют предплечье, а затем создают
положение внутренней ротации 90°. [13;24;26;53]

34
При переломах лучевой кости в верхней трети через проксимальный метафиз лучевой
кости перпендикулярно оси отломка проводятся две взаимоперекрещивающиеся спицы.
Одна из спиц проводится и через метафиз локтевой кости. Через дистальный метафиз в
плоскости, перпендикулярной оси дистального отломка лучевой кости, проводятся также
две перекрещивающиеся спицы. Одна из них проводится в направлении спереди назад,
медиальнее пульсового толчка лучевой артерии, другая - с наружной стороны артерии в
направлении спереди и снаружи к тылу и кнутри. Сперва, к кольцу крепиться
проксимальная пара спиц, затем устанавливается дистальное кольцо. Спицы натягиваются,
а кольца соединяются стержнями. При недостаточной фиксации, через концы отломков
вблизи перелома в сагиттальной плоскости проводятся дополнительные спицы, которые
фиксируются к средним кольцам аппарата. При переломе лучевой кости в средней трети
через проксимальный и дистальный метафизы лучевой кости перпендикулярно оси
отломков, соответственно вышеописанной методике, проводятся по две
перекрещивающиеся спицы. Спицы фиксируются в кольцах аппарата в натянутом
состоянии с соблюдением принципа центрации отломков. Для стабилизации отломков
через их диафизы вблизи перелома с учетом сосудисто-нервного пучка проводятся еще две
спицы, каждая из которых крепится к средним кольцам аппарата. Принципы остеосинтеза
аппаратом при переломах на уровне нижней трети лучевой кости те же, что и при переломах
в верхней трети (рисунок 22) [34;47;48].

Рисунок 22. Чрескостный остеосинтез при переломе лучевой кости. [53]

Переломы обеих костей предплечья. При переломе костей предплечья в верхней трети
проксимальный отломок лучевой кости занимает положение крайней супинации, поэтому
такое же положение придаем и дистальному отделу предплечья. Лучевая кость, в силу
тракции мышц, смещается по длине в большей степени, чем локтевая. Кисти вовремя

35
дистракции придается положение локтевого приведения. Спицы проводятся только при
правильном соотношении костей в дистальном радиоульнарном сочленении (рисунок 23).
Через проксимальный и дистальный метафизы обеих костей проводятся по три
перекрещивающиеся спицы. Одна из спиц проводится через обе кости, две другие - только
через лучевую и локтевую кости. Однако даже при точной центрации отломков добиться
полной репозиции их при фиксации двумя кольцами затруднительно. Поэтому
окончательная репозиция проводится с использованием дополнительных спиц с упорными
площадками. При переломах костей предплечья в средней трети репозиция отломков и
наложение аппарата производятся в среднефизиологическом положении предплечья. После
проведения спиц через метафизарные отделы предплечья и центрации отломков в кольцах
аппарата производится контрольная рентгенография предплечья. Для устранения
оставшихся смещений через концы отломков проводят районирующие спицы. Количество
этих спиц и уровни их проведения определяются индивидуально в зависимости от
характера перелома и видов смещений. Методика чрескостного остеосинтеза при
переломах костей предплечья в нижней трети не отличается от описанной, с той лишь
разницей, что предплечье устанавливается в положение супинации. [9;47;48]
В послеоперационном периоде конечности придают возвышенное положение. В
первый день после операции рекомендуется активно-пассивные движения пальцами кисти.
На 2-3 сутки после операции приступают к лечебной гимнастике. Сроки фиксации
чрескостным аппаратом устанавливают индивидуально, исходя из контролируемой
динамики клинико-рентгенологических показателей. [23;34]

Рисунок 23. Чрескостный остеосинтез при переломе обеих костей предплечья. [53]

36
3. Внутрикостный (интрамедуллярный) остеосинтез
Внутрикостное штифтование переломов костей предплечья отличается относительно
малой травматичностью и возможностью сближения отломков на фиксаторе под действием
тяги мышц (рисунок 24). Основными преимуществами интрамедуллярного остеосинтеза
над остеосинтезом пластинами является:
 Отсутствие обнажение зоны перелома.
 Минимальна инвазивность: разрезы по 0,5 см.
 Отсутствие необходимости костной пластики.
 Сращение с периостальной костной мозолью, обеспечивает отсутствие
рефрактур после удаления имплантов. [13;22]
Между тем внутрикостный остеосинтез обладает и рядом недостатков,
ограничивающими его применение. К ним относятся:
 Внутрикостный путь введения фиксатора приводит к разрушению костного
мозга и вызывает расстройство кровообращения кости.
 Несоответствие размеров стержня может привести к раскалыванию фрагментов,
ротационному смещению либо миграции стержня.
 Возможность утраты физиологической кривизны кости при использовании
массивного стержня.
 Иногда стержень невозможно удалить. [28;46]
На сегодняшний день отмечается положительный опыт применения
интрамедуллярного остеосинтеза при переломах диафизов предплечья, но широкого
распространения эта методика не получила. Современные руководства рекомендуют
интрамедуллярный остеосинтез предплечья только по ограниченным показаниям:
 Плохое состояние кожи.
 Диафизарные переломы при остеопении.
 Некоторые несращения, в том числе и после пластин.
 Массивные повреждения, когда штифт в локтевой кости выполняет роль
временной внутренней шины во время лечения дефектов мягких тканей. [5;46]
В наши дни в качестве внутрикостных имплантов представлены как стальные, так и
титановые штифты. По форме можно выделить предизогнутые, прямые и повторяющие
анатомический дорсорадиальный изгиб лучевой кости и латеральный изгиб локтевой кости.
[46]

37
Наиболее распространенные осложнения при интрамедуллярном остеосинтезе костей
предплечья включают:
 Заклинивание штифта.
 Ятрогенные переломы.
 Перфорация кортикального слоя при рассверливании или введение стержня.
 Риск повреждения сухожилий. [6]

Рисунок 24. Интрамедуллярный остеосинтез костей предплечья [9].

Внутрикостный остеосинтез может быть закрытым и открытым, а техника введения


фиксатора антеградной и ретроградной.
Антеградный остеосинтез переломов. При подборе стержня для остеосинтеза
сначала определяют его длину и размеры поперечного сечения. Длину стержня можно
рассчитать по здоровому сегменту или по рентгену. Для локтевой кости она равна
расстоянию от вершины локтевого отростка до головки, для лучевой – от вершины
шиловидного отростка или дорсального бугорка до головки лучевой кости. Поперечные
размеры подбирают по рентгенограмме. [53]
Для выполнения антеградного остеосинтеза локтевой кости, в положении сгибания в
локтевом суставе над вершиной локтевого отростка делают разрез. Вращательным
движением шила прокалываем метафизарную часть до полости диафиза. Затем через
трепанационное отверстие в нем вводят стержень до места перелома. Под контролем ЭОП
38
производится репозиция отломков. После полной репозиции отломков пробиваем стержень
в дистальный отломок. Над поверхностью локтевого отростка оставляют конец стержня
длиной 2-3 мм. [6;24;53]
При антеградном остеосинтезе лучевой кости место внедрения стержня находиться
над гребнем дистального метафиза до места перелома, выполняется репозиция, и стержень
углубляют в проксимальный отдел. При переломах обеих костей предплечья вначале нужно
фиксировать отломки локтевой, затем лучевой кости.
Движения в смеженных суставах начинают на второй день после операции, увеличивая
амплитуду по мере стихания боли. [6;30;53]
Важной особенностью закрытого антеградного остеосинтеза является низкий процент
воспалительных осложнений и существенное преимущество в биологическом плане, так
как операция кратковременная и ограничена небольшим разрезом вдали от места перелома.
[30;53;60]
Ретроградный остеосинтез. При переломе лучевой кости стержень вводиться с места
перелома в периферический отломок так, чтоб он вышел у основания шиловидного
отростка. При пробивании периферического отломка придаем лучевой кости положение
максимального сгибания и отведения в локтевую сторону. Как только конец стержня
выходит у основания шиловидного отростка над ним делают небольшой разрез (около 1
см). Затем, после сопоставления отломков, стержень проталкивают на максимальную длину
в центральный отломок. [30;53;64]
При ретроградном остеосинтезе локтевой кости стержень вводят с места перелома в
проксимальный отломок. Стержень пробивают через локтевой отросток локтевой кости.
Над его концом делают небольшой разрез. После репозиции отломков локтевой кости
стержень вбивается в дистальный отломок. [14;30;53;64]
После окончания остеосинтеза отломки немного необходимо скомпрессировать на
стержне. Предплечье ставится на локоть и слегка по ладони пациента ударяется.
Операционные раны зашиваются. [53]

1.8. Эволюция, прогноз и осложнения при диафизарных переломах костей


предплечья.
Диафизарные переломы костей предплечья длительно срастаются. У взрослых на это
уходит много времени, три и более месяцев. Это связанно с бедной васкуляризацей и
повышенным количеством компактной кости. У детей такие переломы часто неполные,

39
периост частично повреждается, а метаболизм кости активный, что способствует более
быстрой консолидации данных типов переломов. [22;27]
Неправильно леченные диафизарные переломы могут привести к повреждению
функции пронации и супинации предплечья, а также к снижению сгибательных движений
локтя. Благодаря морфофункциональным структурам предплечья переломы с диафизарной
локализацией имеют повышенный потенциал к появлению осложнений, чаще поздних.
Многие осложнения возможно предотвратить путем адекватного лечения, применение
правил асептики и антисептики. [43]
Ранние осложнения. Сосудистые осложнения возникают в результате повреждения
главной артерии или вены фрагментом кости или компрессии сосудистого русла. В
результате может возникнуть ишемическая контрактура с тяжелыми нарушениями
функции предплечья. Такие ситуации нуждаются в немедленном хирургическом лечении с
целью сохранения жизнеспособности конечности. [22;43;47]
Осложнения со стороны нервной системы возникают в результате повреждения
ветвей локтевого, лучевого и срединных нервов. Тяжесть повреждения зависит от
множества факторов травмы. При незначительной травматизации с сохранением
анатомической целостности структур возникает лишь временная потеря функции передачи
нервного импульса. В то время как при более тяжелых повреждениях, сопровождающихся
с повреждением целостности нерва, спонтанное восстановление функции невозможно и
необходимо микрохирургическое вмешательство. [22;27;43;47]
Поздние осложнения. 1. Замедленное сращение. Среди данных осложнений
замедленная консолидация перелома наиболее часто встречаемое. Возникает, в основном,
на уровне локтевой кости, в месте перехода средней трети в нижнюю. Причины
возникновения данного осложнения - это плохая васкуляризация между фрагментами или
недостаточная иммобилизация. [22;27]
2. Псевдоартроз может возникнуть на уровне обеих костей, но чаще встречается в
локтевой кости. Возникает как результат несовершенной гипсовой иммобилизации или
хирургического вмешательства. Псевдоартроз лечится согласно известным принципам:
открытие медуллярного канала, декортикация, остеосинтез твердыми пластинами и
шурупами, иммобилизация на 4-6 недель. [27]
3. Неправильное сращение. Чаще возникает после ортопедического лечения.
Радиоульнарный синостоз является одним из вариантов неправильного сращения.
Характеризуется костным сращением проксимальных участков локтевой и лучевой кости,
что приводит к резкому ограничению просупинационных движений предплечья в локтевом
40
суставе. Лечение только хирургическое и заключается в деротационной остеотомии обеих
костей предплечья с последующим остеосинтезом. [27;43]

1.9. Переломо-вывихи костей предплечья.


Под переломо-вывихами костей предплечья понимают перелом диафиза одной кости
и вывих головки второй кости. Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости
носит название перелом Монтеджи-Станчилеску, перелом лучевой кости с вывихом
головки локтевой кости перелом Галеацци.

1.9.1. Перелом Монтеджи.


Составляют 0,4-5,5% среди всех повреждений предплечья. [57] По АО перелом
Монтеджи кодируется как 2U2-А1.3m (с простым переломом локтевой кости) и 2U2-В1.3m
(с клиновидным переломом).
Согласно классификации Bado, выделяем 4 типа (рисунок 25):
1 тип – передний вывих головки лучевой кости и перелом локтевой кости с углом,
открытым кпереди.
2 тип – задний вывих головки лучевой кости и перелом локтевой кости с углом, открытым
кзади.
3 тип – латеральный вывих головки лучевой кости с переломом локтевой кости.
4 тип – передний вывих головки лучевой кости и переело обеих костей предплечья
проксимального отдела на одном уровне. [10]

Рисунок 25. Класс0ификация Badо. [10]


Принято различать разгибательный и сгибательный типы перелома. Чаще наблюдают
разгибательный тип — между фрагментами локтевой кости образуется угол, открытый
41
кзади, головка лучевой кости смещается кпереди и в лучевую сторону. Перелом иногда
осложняется повреждением лучевого нерва. Обычно возникает при падении на твердый
предмет или ударе по верхней трети предплечья, защищающей лицо - так называемый
«парирущий» механизм (рисунок 26). При сгибательном типе перелома — отломки
локтевой кости смещаются под углом, открытым кпереди, а головка лучевой кости
вывихивается кзади. Возникает при нагрузке, приложенной преимущественно к
дистальному отделу предплечья. [54;65]

Рисунок 26. Перелом Монтеджа [71].


Клиника и диагностика. Симптоматика при переломах Монтеджа типична.
Отмечается боль в области перелома локтевой кости и в локтевом суставе. Предплечье
укорочено. Локтевой сустав отечен. Пальпацией находят сместившуюся головку лучевой
кости и отломки локтевой. Активные движения в локтевом суставе ограничены, при
попытке выполнить пассивные — отмечается сопротивление. [48;65] Окончательный
диагноз устанавливается после рентгенографии в двух проекциях с захватом локтевого
сустава, что позволяет подтвердить наличие вывиха.
Лечение. Репозиция выполняется под общим обезболиванием. При сгибательном
типе больной укладывается на стол, конечность разогнута. Помощники выполняют тягу за
кисть и противотягу за плечо. Пальцевым давлением вправляют головку лучевой кости и
отломки локтевой. Вправление сопровождается легким щелканьем вставшей на место
головки. При разгибательном переломе предплечье устанавливают в положении супинации
и согнуто на 90°в локтевом суставе. Помощники осуществляют тягу за кисть и противотягу
за плечо. Репозицию начинают с сопоставления отломков локтевой кости. Если репозиция
удалась лучевая кость во многих случаях вправляется самостоятельно.
42
После рентгеноскопической проверки положения отломков и лучевой кости накладывается
циркулярная гипсовая повязка от верхней трети плеча до головки пястных костей при
сгибании в локтевом суставе на 90° и супинации предплечья. Гипсовую повязку
накладывают на 6-8 недель. [10;65;66]
В случае неудач закрытых манипуляций применяется оперативное лечение.
Показания для хирургического вмешательства при переломах Монтеджи: интерпозиция
кольцевидной связки, проксимальное смещение головки лучевой кости к латеральному
мыщелку плечевой кости через неповрежденную кольцевидную связку, при 4 типе по Bado.
[27;65] Операцию проводят под проводниковой анестезией. Разрез кожи длиной 12 см
наносят по тыльной стороне предплечья над локтевой костью. [65] Вправляется вывих
лучевой кости, после чего осуществляется остеосинтез (накостной пластиной или
интрамедуллярным штифтом). Для профилактики повторных вывихов сшивают или
выполняют пластику полоской аутофасции кольцевидной связки. Иногда, для
предупреждения релаксации проводят через плечелучевой сустав спицу Киршнера. Спицу
сохраняют 3-4 недели. После операции конечность фиксируют гипсовой повязкой от
верхней трети плеча до головки пястных костей на 6 недель. [10;48;54]

1.9.2. Переломовывихи Галеацци.


Перелом Галеацци встречается реже, чем Монтеджи и составляет 3% среди переломов
предплечья у детей и 5% у взрослых. [14] По классификации АО кодируется как 2R2-А2.3g
(с простым переломом лучевой кости) и 2R2-В2.3g (с клиновидным переломом).
Согласно классификации Hughston, выделяем 3 типа перелома:
1 тип – трабекулярный перелом лучевой кости с изолированным повреждением
треугольной связки.
2 тип – диафизарный перелом лучевой кости с передним или задним подвывихом\вывихом
головки локтевой кости, повреждение передней или задней лучезапястной связки,
повреждение треугольной связки.
3 тип – диафизарный перелом лучевой кости со смещением и поднижнезадним вывихом
головки локтевой кости, повреждение треугольной связки, разрыв межкостной мембраны,
перелом шиловидного отростка локтевой кости. [27]
Также, как и переломы Монтеджи, выделяем сгибательный и разгибательный тип
перелома Галеацци. При сгибательном типе угол при переломе лучевой кости открыт в
ладонную сторону, головка локтевой кости смещается в тыльную сторону (рисунок 27 А).

43
При разгибательном типе угол перелома открыт в тыльную сторону, а головка локтевой
кости, в свою очередь, смещена в ладонную (рисунок 27 В) [48].
Механизм возникновения повреждения Галеацци может быть, как прямым (удар по
лучевой стороне предплечья в нижней трети), так и непрямым (падение с упором на
вытянутую руку). [66]

Рисунок 27. Перелом Галеацци (А-сгибательный, В- разгибательный) [14]

Клиника и диагностика. Отмечается значительная припухлость и деформация в


нижней трети предплечья и в области лучезапястного сустава. При разгибательном
переломе на тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны имеется западение, а на
ладонной выпячивание, обусловленное смещением отломков. При сгибательном переломе,
наоборот, выпячивание на тыльной поверхности предплечья, а западение на ладонной. При
пальпации выявляется болезненность в нижней трети лучевой кости. Все виды движения
кисти и ротационные движения предплечья резко ограничены. Головка локтевой кости
легко смещается при надавливании, но затем после прекращения давления вновь занимает
патологическое положение. Окончательный диагноз устанавливается после
рентгенографии в двух стандартных проекциях с захватом лучезапястного сустава, что
позволяет подтвердить наличие вывиха головки локтевой кости. [10;48;65]
Лечение. Репозиция отломков и вправление локтевой кости считается трудной задачей
в связи с предрасположенностью к рецидивам вывиха головки. [48]
44
После обезболивания производят тягу за кисть. Положение предплечья среднее между
пронацией и супинацией и согнуто под прямым углом. Исправив смещение отломков
лучевой кости, устраняют угловое смещение, отклоняя кисть в локтевую сторону,
одновременно надавливая на выступающую головку локтевой кости. Вывих в суставе
устраняется довольно легко. Рационально после вправления произвести чрескожную
фиксацию двумя спицами, проведя их через головку и шейку локтевой кости в лучевую,
для удержания фрагментов в гипсовой повязке. Гипсовую повязку накладывают от
середины плеча до головок пястных костей сроком на 4-6 недель у детей и 8-10 недель у
взрослых. [10;66]
Наиболее рациональным методом оперативного лечения является открытая
репозиция и остеосинтез лучевой кости. Разрез делают в области перелома по тыльно-
лучевой поверхности, отломки репонируют и фиксируют компрессирующей пластинкой с
шестью или восемью винтами. Вправляют вывих головки локтевой кости. Конечность
иммобилизируют гипсовой повязкой в течение 2—2,5 мес. [10;65;66]
Накостный остеосинтез является наиболее предпочтительным методом.
Альтернативным методом является чрескостная фиксация, когда нет возможности
произвести внутренний остеосинтез. [65;66]

45
2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общие данные
Исследование включает анализ клинического материала пациентов с диафизарными
переломами костей предплечья, проходивших лечение в отделении травматологии №1
Института Неотложной Медицины за период 2015-2019 годов.
Данные были собраны на основании архива, который включает данные о возрасте,
половой принадлежности пациента, клиническую диагностику, тип перелома по
классификации АО, используемые методы лечения. Также был проведен непосредственный
сбор анамнеза некоторых больных, клиническое обследование, оценка функциональных
результатов до и после лечения.
Все данные были обработаны на персональном компьютере с использованием
программ пакета Microsoft Office 2010. Для получения статистических данных
использовались специальные формулы, определялось среднее значение (М) и погрешность
(m)/ Данные считались статистически значимыми при p<0,05.

2.2. Характеристика клинического материала.


В данное исследование были включены 54 пациента в возрасте 18-77 лет, с
диафизарными переломами костей предплечья, проходивших лечение в отделении
травматологии №1 Института Неотложной Медицины за период 2015-2019 годов.
Из анализа общего числа пациентов было установлено, что переломы диафизов
костей предплечья в 2,1 раза чаще наблюдаются у мужского пола – 37 (68,5%), чем у
женщин -31,4% (n=17) (рисунок 28).
40
35
30
25
20
37
15
10
17
5
0
мужчины женщины

Рисунок 28. Распределение пациентов по полу

В исследование были включены пациенты в возрасте 18-77 лет, средний возраст


пострадавших с диафизарными переломами костей предплечья составил 39.9 ± 0,74 года
46
(p<0,05). Частота переломов в разных возрастных группах: 18-30 лет– 18 (33,3%), 31-40 лет
– 13 (24,07%), 41-50 лет – 9 (16,6%), 51-60 лет – 6 (11,1%), 61-70 лет – 5 (9,25%), 71-80 лет
– 3 (5,5%) (рисунок 29).

18-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

6%
9%

33%
11%

17%

24%

Рисунок 29. Распределение пациентов по возрастной категории.

Было установлено, что в возрасте 71-80 лет переломы диафиза предплечья были
диагностированы только 5,5 % (3 пациента), в основном под действием непрямого
механизма травмы. Наибольшее количество переломов встречается у пациентов
трудоспособных возрастных групп 18-30 лет - 33,3 % (18 пациентов) и 31- 40 лет – 24,07%
(13 пациентов), ведущих наиболее активный образ жизни, о чем свидетельствует анализ
социального статуса этой категории пострадавших.

Согласно полученным данным, наиболее многочисленную группу с повреждениями


предплечья составили работающие - 25 (46,2%). Второе место по частоте заняли
официально безработные – 16 (29,6), затем пенсионеры – 9 (16,6%), а учащиеся – 2 (3,7%)
и инвалиды – 1 (1,85%) - встречались реже всего (рисунок 30).
30
25
25

20
16
15
9
10

5 2 1
0
Работающие безработные пенсионеры учащиеся инвалиды

Рисунок 30. Распределение пациентов согласно социальному статусу

47
Частота переломов костей предплечья, в первую очередь, зависела от обстоятельств и
механизма травмы. В ходе исследования было выявлено, что наиболее часто травма имела
место в быту – у 28 пострадавших, что составляет 51,85%. У 13 пациентов причиной
травматизма являлись дорожно-транспортные происшествия, что составляет 24,07%.
Уличная травма наблюдалась у 10 пострадавших (18,5%). Редкими причинами,
обусловившими перелом диафиза предплечья являлись травмы на производстве – 2 случая
(3,7%) и спортивная травма в 1 случае (1,85%) (рисунок 31).

Среди пожилых людей травмы чаще всего были обусловлены низкой энергией,
причиной которых являлось обычные падения с высоты собственного роста.

2%
4%

18%

52%

24%

бытовая ДТП уличная производственная спортивная

Рисунок 31. Причины травм при диафизарных переломах костей предплечья.

Согласно международной классификации AO (пересмотрена в 2018 году)


диафизарные переломы костей предплечья относятся к сегменту 2R2/2U2. В группе
исследования поперечные (тип А) диафизарные переломы костей предплечья были у 34
(62,9%) больных, клиновидные (тип В) – у 13 (24,07%), оскольчатые (тип С) – 7 (12,96%)
(рисунок 32).

48
13%

24%

63%

тип А тип В тип С

Рисунок 32. Распределение пациентов в зависимости от типа перелома согласно


классификации АО.

Диафизарные переломы костей предплечья могут возникнуть как в результате


непрямого механизма, так и вследствие прямого приложения травмирующего агента. В
группе исследования отмечается незначительное преобладание непрямого механизма
воздействия травмирующей силы на верхнюю конечность – 29 пострадавших (53,7%)
(Рисунок 34). Непрямой механизм наблюдался при падениях с мотоцикла, либо во время
дорожно-транспортных происшествий, где степень тяжести и характер повреждений костей
предплечья находились в прямой зависимости от скорости движения транспортного
средства, силы удара, места и площади приложения силы, а также от положения конечности
в момент соударения. Реже этот механизм наблюдался при несчастных случаях на
производстве, связанных с нарушением техники безопасности, а именно попадание
конечности во вращающиеся механизмы.

Рисунок 34. Распределение пациентов в зависимости от механизма травмы


49
Прямая травма отмечена в 25 случаях (46,2%) при неосторожности выполнения
работ в быту – это падение с лестницы, со стола или падение тяжелого предмета на
предплечье. Также переломы костей предплечья в 1 случае были непосредственно в
результате прямого удара во время занятия спортом. В некоторых случаях установить
положение верхней конечности, в котором она находилась в момент травмы, не удавалось,
поскольку пациенты сами четко не могли это определить.

В группе исследования также были проанализированы сроки обращения


пострадавших с диафизарными переломами костей предплечья за медицинской помощью.
Сроки поступления пациентов в лечебное учреждение с момента получения травмы
колебались в пределах от 1 до 5 суток. Как видно из рисунка 35, большинство больных – 25
(46,2%), были доставлены бригадой "скорой помощи", либо обратились в
травматологический пункт самостоятельно и были госпитализированы в течение первых 5
дней после травмы; в течении первых суток за помощью обратились – 22 (40,7 %) и более
5 суток с момента травмы – 7 (12,96%).

25
22

1 СУТКИ 2-5 ДНЕЙ БОЛЕЕ 5 СУТОК

Рисунок 34. Распределение пациентов по срокам госпитализации.

Причины позднего обращения в клинику были различными: одни больные не


придавали значение травме в первые сутки при изолированных переломах костей
предплечья, другие направлялись из лечебных учреждений районов и сел.

50
Анализируя количество поврежденных структур, выявили у 29 пациентов переломы
обеих костей предплечья (53,7%), перелом одной кости - 20 случаев (37,03%),
переломовывихи – 5 случаев (9,25%) (рисунок 35).

Рисунок 35. Распределение пациентов в зависимости от количества повреждений

У 12 пациентов наблюдались изолированные переломы лучевой кости (22,2%),


локтевой – у 8 пациентов (14,81%), переломовывихи Монтеджи - у 4 больных (7,40%) и
переломовывих Галеацци - у 1 больного (1,85%) (рисунок 36).

30

25

20

15

10

перелом обеих костей перелом лучевой кости перелом локтевой кости


перелом Монтеджи перелом Галеацци

Рисунок 36. Распределение пациентов в зависимости от локализации повреждения


51
Односторонние повреждения отмечены у всех 54 травмированных, среди них
незначительно преобладали переломы правого предплечья, которые наблюдались в 28
(51,85%) случаях, левого – в 26 (48,14%) (рисунок 37).

правая сторона левая сторона

48%
52%

Рисунок 37. Распределение пациентов по стороне повреждения.

Абсолютное большинство составили больные с закрытыми переломами костей


предплечья - 85,1% (46 пациентов), у 8 пациентов (14,8%) имелись открытые переломы,
которые согласно общеизвестной классификации Gustilo-Andersоn (1976 г.) отнесены к I и
II типам (рисунок 38).

Рисунок 38. Распределение больных по типу перелома

52
Проанализировав наличие других повреждений у пациентов с диафизарными
переломами предплечья, было установлено, что в 90,7% (49 случаев) травматизм
наблюдался лишь на уровне костей предплечья (рисунок 39). У 5 пострадавших (9,25%)
наблюдались сочетанных повреждения.

9%

91%

отсутствие сочетанные и множественные

Рисунок 39. Наличие сочетанных повреждений и множественных переломов.

Переломы диафиза костей предплечья сочетались с травматизмом других органов и


систем у 5 пациентов: повреждение грудной клетки – 2, ЧМТ – 3 (рисунок 40). В 2 случаях
из этой группы пострадавших, помимо диафизарных переломов костей предплечья имелся
травматизм опорно-двигательного аппарата другой локализации: перелом бедренной кости
– 1, перелом костей голени – 1.

3
3
2
2,5 2
2
1,5
1
0,5
0
повреждения ЧМТ ОДА
грудной клетки

Рисунок 40. Сочетанные повреждения и множественные переломы при диафизарных


переломах костей предплечья.

53
Анализируя данные пациентов, было установлено, что у 53 пациентов (98,14%) не
наблюдались осложнения при переломах диафизов предплечья. У 1 пациента (1,85%) при
обращении в стационар был диагностирован нейропраксис лучевого нерва (рисунок 41).

2,00%

98,00%

отсутствие осложнений наличие осложнений

Рисунок 41. Распределение пациентов в зависимости от наличия осложнений.

Внимательное обследование пациента до проведения лечения является важной


неотъемлемой частью успеха в выздоровлении. Развитие научно-технического прогресса
способствовало внедрению современных диагностических методов, которые облегчают
диагностику различных патологий костей. Для оценки повреждения костей предплечья
использовались такие методы обследования, как анамнез, осмотр и пальпация
поврежденного сегмента, рентгенологическое обследование. До назначения лечения
проводилась рентгенография предплечья в двух проекциях, которая позволила оценить тип
перелома и определить дальнейшую тактику лечения.

Проведя анализ лечебной тактики, было установлено, что из 54 пациентов с


диафизарными переломами предплечья у 53 (98,14%) пациентов применялся
хирургический метод лечения, тогда как консервативно лечили только 1 пациента (1,85%)
(рисунок 42).

54
2%

98%

консервативное хирургическое

Рисунок 42. Распределение пациентов по типу лечения

В исследовании методов лечения было выявлено 2 основных: при консервативном


методе использовалась гипсовая иммобилизация, а из хирургических методов лечения у 53
пациентов применялась открытая репозиция и внутренний накостный остеосинтез
пластиной и шурупами. У одного пациента с открытым переломом диафизов обеих костей
предплечья II-го типа первоначально был наложен стержневой аппарат наружной
фиксации, а после заживления раны выполнен внутренний остеосинтез пластинами
(рисунок 43).
60
53
50

40

30

20

10
1
0
Накостный остеосинтез наружняя фиксация

Рисунок 43. Распределение пациентов по методу хирургического лечения.

Оптимальным сроком для проведения операции являются 2-7 сутки с момента


травмы. В первые 2 суток после травмы было прооперировано 14 (25,92%) больных, до
конца первой недели 3-7 дней− 21 (38,8%). В более поздние сроки (на 2-ой неделе и более)
после травмы потребовалась выжидательная тактика для проведения операции у 19
55
(35,18%) больных, что было обусловлено заживлением раны при открытых переломах, а
также поздним поступлением пациентов из районов (рисунок 44).

25

21
20 19

15 14

10

0
первые 2 суток 3-7 дней 2 и более недель

Рисунок 44. Срок проведения операции

Анализируя длительность стационарного лечения, было выявлено, что период


госпитализации пациентов от 1-10 дней был в 31 (57,4%) случаях, от 10-20 дней - 19 (35,1%)
пациентов, от 20-30 дней - 2 (3,7%), от 30-50 дней-2 (3,7%) пациента (рисунок 45). Среднее
количество проведенных дней в больнице составило 11±0,37 дней (p<0,05).

20-30 дней 30-50 дней


4% 4%

10-20 дней
35% 0-10 дней
57%

Рисунок 45. Длительность госпитализации.

56
Переломы диафизов костей предплечья не требуют длительного нахождения в
стационаре, поэтому в большинстве случаев больные выписывались из стационара в первые
10 дней, под амбулаторным наблюдением врача травматолога и контролем за процессом
консолидации. Более длительное лечение, включающее и противошоковую интенсивную
терапию, требовалось пациентам с сочетанными повреждениями.

57
3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ДИСКУССИИ
На основе систематизации и анализа специализированных литературных источников
на тему научной работы и собственного исследования, включающего анализ клинического
материала пациентов с диафизарными переломами костей предплечья, проходивших
лечение в отделении травматологии №1 Института Неотложной Медицины за период 2015-
2019 годов можно сделать ряд заключений.
Согласно проведенному исследованию было установлено что переломы диафизов
костей предплечья в 2 раза чаще встречались у мужчин трудоспособного возраста, что
соответствует данным современной литературы [4;5;12;39], о том, что
госпитализированных больных лица мужского пола составляют 59,4%, женского – 40,6%.
Это можно объяснить более активной жизнедеятельностью у мужской половины населения.
Диафизарные переломы костей предплечья наблюдались во всех возрастных группах
со значительным преобладанием у лиц более молодого возраста, которые чаще заняты в
различных видах деятельности на работе и в быту, используют личные транспортные
средства для передвижения и чаще попадают в аварии, и др.
В механогенезе переломов, согласно полученным данным наблюдалось
незначительное, статистически незначимое преобладание непрямого травмирующего
механизма над прямым, что не противоречит данным литературы, которые указывают на
доминирование как прямой травмы [24;27;39], так и непрямого механизма [13;23].
Данные современных литературных источников [4;9;59] гласят, что в переломах
диафизов предплечья значительно преобладают переломы обеих костей, а изолированные
переломы лучевой кости встречаются чаще, чем локтевой. Проведенное самостоятельное
исследование о количестве поврежденных структур при травмах предплечья диафизарной
локализации доказывает вышесказанное.
Мнение многих авторов [1;26;50;56] в отношении лечения диафизарных переломов
костей предплечья без смещения, в основном, совпадает и сводится к иммобилизации
конечности гипсовой повязкой. Лечение же смещённых переломов диафиза предплечья
сводится к оперативному вмешательству. В системе оперативного лечения удельный вес
применяемых видов остеосинтеза, по данным литературы [7;15;67], свидетельствует о
преобладании накостного остеосинтеза. Анализ полученных данных проводимого
исследования показал, что практически у всех пациентов (98%) в качестве выбора метода
лечения при переломах со смещением преобладал накостный остеосинтез. Консервативное
лечение было применено только у 1 пациента с переломом без смещения.

58
Клинический случай №1:
Пациентка М., женщина 68 лет. Поступила в больницу IMSP IMU 31.01.2019, спустя
несколько часов после получения бытовой травмы: упала с лестницы. После клинического
и рентгенологического обследования был поставлен диагноз перелом диафизов обеих
костей предплечья слева со смещением (АО 2R2A2\2U2A3) (рисунок 46). Первая помощь и
лечение было оказано в отделении травматологий № 1 IMSP IMU. 05.02.19 проведена
операция – открытая репозиция, остеосинтез костей предплечья пластинами и шурупами
(рисунок 47). Послеоперационный период протекал без осложнений.

б
Рисунок 46. Пациентка М., 68 лет.
а – общий вид пациентки в гипсовой иммобилизации до оперативного вмешательства.
б - рентгенограмма костей левого предплечья при поступлении: перелом обеих костей
предплечья АО 2R2A2\2U2A3.
в - рентгенограмма костей левого предплечья в гипсе: сохраняется смещение костных
фрагментов.

59
a

б
Рисунок 47. Пациентка М. после операции:
а – общий вид пациентки после оперативного вмешательства.
б - рентгенограмма костей левого предплечья: открытая репозиция, остеосинтез
пластинами и шурупами

Клинический случай №2
Пациент В., 52 года. Перелом костей предплечья справа со смещением фрагментов.
Из анамнеза бытовой травматизм 13.02.2017. В этот же день вызвал скорую помощь и
доставлен в IMSP IMU, для хирургического лечения. После клинического и
радиологического обследования 15.02.2017 была произведена открытая репозиция
диафизов предплечья с внутренней фиксацией (рисунок 48). Послеоперационный период –
без осложнений, рана зажила первичным натяжением, без признаков воспаления. Гипсовая
иммобилизация стабильная. Нейро-васкулярные нарушения на периферии отсутствуют.
Пациент был выписан 25.02.2017 под амбулаторное наблюдение травматолога по месту
жительства.

60
а б
Рисунок 48. Пациент В., 52 года.
а – рентгенограмма костей правого предплечья при поступлении: перелом обеих
костей предплечья со смещением.
б - рентгенограмма костей правого предплечья после операции: открытая
репозиция, остеосинтез пластинами и шурупами

Клинический случай №3.


Пациент А., 47 лет. Диагноз: сложный открытый перелом обеих костей предплечья справа
со смещением фрагментов, Gustillio-Anderson tip II.
Из анамнеза – 26.12.2016 упал на улице по дороге на работу. Был доставлен скорой
медицинской помощью в IMSP IMU. При осмотре в приемном отделении – ушибленная
рана на локтевой поверхности предплечья справа 1-1,5 см, деформация оси, костная
крепитация. После радиологического исследования и предоперационной подготовки, через
2 часа после госпитализации произведен туалет открытого перелома, сопоставление
отломков и наружная фиксация стержневым аппаратом (рисунок 49). Постоператорно:
аппарат установлен стабильно, отек уменьшился, асептическая повязка. Сосудисто-
нервные нарушения не выявлены. 08.01.2017 было произведено открытое вправление
диафизарных переломов костей предплечья с внутренней фиксацией. Больной выписан в
удовлетворительном состоянии.
61
а б

в г

Рисунок 49. Пациент А., 47 лет


а, б – рентгенограмма костей правого предплечья в аппарате наружной фиксации
в – общий вид пациента с аппаратом наружной фиксации
г - рентгенограмма костей правого предплечья: остеосинтез пластинами и шурупами

62
4. ВЫВОДЫ

● Переломы диафиза костей предплечья в нашем исследовании в 2,1 раза чаще


встречались у лиц мужского пола – 68,5%, чем у женщин 31,4% (n=17). Основную
группу пациентов составили лица трудоспособного возраста 18-60лет (85%).
● Наиболее часто травма имела место в быту – у 51,85%. Самыми редкими причинами,
обусловившие переломы диафиза предплечья, являлись травмы на производстве –
3,7% и спортивная травма в 1,85%. При этом незначительно преобладал непрямой
механизм возникновения травмы: он встречался в 53,7% случаев, тогда как прямая
травма отмечалась в 46,2%.
● Чаще всего – в 53,7% случаев наблюдались переломы диафизов обеих костей
предплечья, перелом одной кости - в 37,03%, переломовывихи – в 9,25% случаев.
● Среди всех переломов по международной классификации АО преобладали простые
переломы типа А (62,9%).
● В 90,7% случаев травматизм наблюдался лишь на уровне костей предплечья.
Сочетанные травмы и множественные переломы наблюдались в 9,25%: черепно-
мозговая травма и повреждения грудной клетки чаще всего сочетались с переломами
диафизов предплечья.
● Анализ лечебной тактики показал, что в 98,14% применялся хирургический метод
лечения, а именно внутренний остеосинтез пластинами и шурупами, что обеспечило
анатомическую репозицию и раннюю реабилитацию.

63
5. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Adamczyk M.J., Riley P.M. Delayed Union and Nonunion Following Closed Treatment of
Diaphyseal Pediatric Forearm Fractures. In: J.Pediatr.Orthop. 2005.- Vol.25.-Issue 1.
2. Antonescu Dinu; Adrian Bădilă; Răzvan-Silviu Cişmaşiu. Tratat de chirurgie. Vol. 2,
Ortopedie-traumatologie. - vol. II. Ed. Bucureşti : Editura Academiei Române, 2012. 692 p.
3. Browner B.,Jupiter J,Levine A. Skeletal Trauma 4th Edition. Ed. Expert Consult: Online and
Print, 2-Volume Set. 2008.
4. Chumbley E.M., G. Connor, R.P. Nirchl. Evaluation of overuse elbow injuries. In: Am Fam
Physician. – 2000. – Vol. 61(3).
5. Crenshaw A.H., Perez E.A. Campbell's operative orthopaedics. Ed.: S.T.Canale, J.H.Beaty. -
11th ed. - St. Louis: Mosby Elsevier: Philadelphia, 2008. 4664 pages
6. Fanuele J., Blazar P. Extensor Pollicis Longus Tendon Rupture in an Adult After
Intramedullary Nailing of a Radius Fracture Case Report In: J.Hand Surg. -2009. - Vol.34. -
Issue 4.
7. Fernandez J.W., P. Mithrarathe, S.F. Thrupp. Anatomically based geometric modelling of the
musculo-skeletal system and other organs. In: Biomech Model Mechanobiol. – 2004. – Mar.
2(3).
8. Fracture and dislocation classification compendium. AO Foundation. Volume 32. In: Journal
of orthopaedic trauma. January 2018
9. Handoll H., P. Pearce. Interventions for isolated diaphyseal fractures of ulna in adults In:
Cochrane Database Syst Rev. – 2004. – 2.
10. Hangama C. Fayaz, Jesse Jupiter. Monteggia Fractures in adult In: Acta chirurgiae
orthopaedicae et traumatologiaea Cheoslovaca. - 2010. - №77.
11. Harrison M.R., S.Hamilton, A.J.Johnstone. Pseudo-rupture of Extensor Pollicis Longus
following Kischner wire fixation of distal radius fractures. In: Acta Orthop.Belg. - 2004. -
Vol.70.
12. Heim D. Forearm shaft fractures. АО Principles of fracture management. Ed. New York,
AO Publishing, 2000. 1106p.
13. Hertel R., Rothenfluh D.A. Fractures of the Shafts of the Radius and Ulna // Rockwood and
Green's Fractures in Adults (2-Volume Set): Editors: Bucholz R.W., Heckman J.D., Court-
Brown CM. - 6th edition- Lippincott Williams&Wilkins, 2006.
14. Kivanc I Atesok, Jesse B. Jupeter, Arnold-Peter C.Weiss. Galeazzi Fracture. In: Journal of
the American Academy of Orthopaedic Surgeons. - 2011. - №10.
64
15. Leung F. Locking compression plate in the treatment of forearm fractures: a prospective study
In: J. Orthop. Surg. (Hong Kong). – 2006, Dec.; 14(3):
16. Lucaciu D. Traumatologie osteo-articulară,curs pentru studenţi, Editura Medicală
Universitară Iuliu Haţieganu, Cluj-Napoca 427p
17. Mary Tracy Bee. Bare Bones: Advanced Human Anatomy. 2 edition Ed. Kendall Hunt Pub
Co. 2013
18. Mikheeva Y.S., A.N. Vasilyev, A.V. Smirnov, V.L. Petrishin. Hemodialysis vascular access
anatomy. 2011, Tom 19
19. Papilian V.: Anatomia omului,vol.I,. Ediţia a XII-a,Editura ALL. 2011. 280p.
20. Pidet O. Traitement des fractures diaphysaires de l’avant-bras de l’adulte par embrochage
centro-medullaire. A propos d’une serie de 83 cas. 7-e Congres de l’AOLF: Livre des
Resumes. – Liban.
21. Proca E.: Tratat de patologie chirurgicală,vol.III. Editura Medicală, Bucuresti.1988. 964p.
22. Rădulescu Al.,Baciu C. Dificultăţi,riscuri,atitudini în diagnosticul şi tratamentul
traumatismelor aparatului locomotor. Editura Militară. Bucuresti.1978
23. Reilly T.J. Isolated and combined fractures of the diaphysis of the radius and ulna. In: Hand.
Clin. – 2002, Feb.; 18(1).
24. Richer M., D. Otte, K. Jahanyar, M. Blauth. Upper extremitty fractures in restrained front-seat
occupants. In: J. Trauma. – 2000. – Vol. 48(5).
25. Ronan O'Rahilly, M.D., Fabiola Müller, Dr. rer. nat., Stanley Carpenter, Ph.D., Rand
Swenson, D.C., M.D., Ph.D.. BASIC HUMAN ANATOMY. – Online version developed at:
DARTMOUTH MEDICAL SCHOOL. 2008.
26. Smith V.A. Treatment of pediatric both-bone forearm fractures: a comparison of operative
techniques. In: J.Pediatr.Orthop. - 2005. - Vol.25.
27. Tomoaia G. Traumatologie Osteoarticulara. Ed. Cluj-Napoca: Universitara Iuliu Hatieganu,
2008. 382p.
28. Wei S.Y., C.T. Born, A. Abene. Diaphysis forearm fractures treated with and without bone
graft In: J. Trauma. – 1999, Jun.; 46(6):
29. Yasuda M., K. Masada, K. Iwakiri, E. Takeuchi. Rotational radioulnar dissociation: a case
report and review of the literature. In: J. Orthop. Trauma. – 2003. - Sep. 17(8).
30. Абдалла Рамез. Внутренний остеосинтез при диафизарных переломах костей
предплечья : дис. канд. мед. наук : 14.00.22 / Абдалла Рамез. – Ярославль, 2005.
31. Анкин Л.Н. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и
лечения Изд. Москва, Книга–плюс, 2002.
65
32. Баймагамбетов Ш.А. Структура травм верхней конечности в условиях
специалазированного травматологического стационара. Актуальные вопросы
хирургии верхней конечности: материалы научно-практической конференции с
международным участием, 14-15 мая 2009 года. – Курган.
33. Бакли Р. Э., Моран К. Г. AO - Принципы лечения переломов. Том 2. - Минск: Вассамедиа,
2013. 470 стр
34. Барабаш А.П., Л.Н. Соломин. "ЭСПЕРАНТО" проведения чрескостных элементов при
остеосинтезе аппаратом Илизарова. - Новосибирск: Наука, 1997.
35. Бейдик О.В. Остеосинтез стержневыми и спице-стержневыми аппаратами внешней
фиксации. Изд. Самара: Перспектива, 2002.
36. Білінський П.І. Практичні аспекти сучасного остеосинтезу: посібник Изд. Киев: ТОВ
«АНТ», 2013.
37. Бойчев Б.. Оперативная ортопедия и травматология. Изд. Москва, Медицина, 2013.
445 стр.
38. Гайко Г.В., А.В. Калашніков, В.А. Боєр. Аналіз факторів, що впливають на вибір
методик остеосинтезу при лікуванні діафізарних переломів довгих кісток кінцівок. In:
Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 2008. – №2.
39. Гайко Г.В., А.В. Калашніков, В.А. Боєр. Діафізарні переломи в структурі травм опорно-
рухової системи у населення України. In: Вісник ортопедії, травматології та
протезування. – 2006. – № 1.
40. Гольдман Б.Л. Лечение диафизарных переломов костей предплечья и их последствий –
дисс…д-ра мед.наук – Прокопьевск - 1980.
41. Грицанов А.И. Зоны безопасного проведения спиц на предплечье. In: Ортопедия,
травматология и протезирование. – 1991. – № 4.
42. Девятов А. А.. Чрескостный остеосинтез. Изд: Кишинев : «ШТИИНЦА» , 1990. 315
стр
43. Дейкало В.П. Характеристика потери трудоспособности при повреждениях плеча и
предплечья. In: Медико-социальная экспертиза и реабилитация: Сб. науч. тр. – Минск,
2001.
44. Демьянов В.М. Современные аспекты лечения закрытых диафизарных переломов
костей предплечья. In: Ортопедия, травматология и протезирование. – 1986
45. Журнал. Тело человека №49, страница 17. Изд. Москва, ООО «Де Агостинини», 2009

66
46. Зверев Е.В. Лечение переломов длинных трубчатых костей функциональным
внутрикостным остеосинтезом титановыми стержнями : Материалы VI съезда
травматологов-ортопедов России, 9–12 сентября 1997, г. Н.
47. Игнатьев А.Г. Остеосинтез костей предплечья фиксатором со спицами (клинико-
экспериментальное исследование): автореф.дис...канд.мед.наук. - Новосибирск, 2003
48. Кавалерский Г.М, Силин Л.Л., Гаркави А.В. Травматология и ортопедия. - 4-е изд.
Москва, Медицина, 2019. 591 стр.
49. Каплан А. В.. Повреждение костей и суставов. 3-е издание. Изд. Москва, Медицина,
1979. 568 стр.
50. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. Изд. Москва. Медицина, 1967.
568 стр
51. Карнаев Х.С Лечение больных с диафизарными переломами костей предплечья
стержневыми аппаратами внешней фиксации: автореф. дис. ... канд. медицинских
наук наук: 14.00.22. - Саратов, 2009.
52. Киричек С.И.. Травматология и ортопедия. Изд. Минск.2002. 131стр
53. Корнилов Н.В, Грязнухин Э.Г, Шапиро К.И. Травматология и ортопедия. - 3-е изд.
Москва, ГЭОТАР -Медиа, 2014. 560 стр
54. Котельников Г.П, Миронов С.П. Травматология. Национальное руководство. Изд.
Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2008. 808 стр
55. Лучевой нерв (клиническая неврология лучевого нерва) Jul. 24th, 2012
56. Милешин Н.И. К вопросу о репозиции и лечении переломов предплечья. Сб. науч. трудов
врачей леч. учрежд. г. Куйбышева и мед. института. – Куйбышев, 1986.
57. Михайлов И.Н. Лечение повреждений Монтеджи: автореф. дис. ... канд. медицинских
наук наук: 14.01.15. - Иркутск, 2012.
58. Окулокулак Е.С. Анатомия человека. Изд. Гродно. ГрГМУ 2008. 411стр
59. Орнштейн Э.Г. О физико-механических свойствах костей предплечья. In: Ортопедия,
травматология и протезирование. – 1975. – № 10.
60. Побел Е.А. Результаты лечения пациентов с диафизарными переломами длинных
костей конечностей (ретроспективный анализ). In: Ортопедия, травматология и
протезирование. – 2012. – № 4.
61. Ревенко Т.А.. Атлас операций при травмах верхних конечностей. Изд. Москва,
Медицина, 2000. 272 стр
62. Сапин М.Р. Анатомия человека. Изд. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2015. 456 стр.

67
63. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Том1. Изд. Москва, Медицина, 2019. 488
стр
64. Суханов П.А. Унификация остеосинтеза титановыми стержнями при переломах
длинных трубчатых костей : автореф. дис. на соискание уч. степени доктора мед. наук
: спец. 14.00.22 «травматология и ортопедия» / П.А. Суханов. Ярославль, 1989.
65. Торстен Б. Меллер, Эмиль Райф. Атлас рентгенологических укладок. Изд. Москва,
Медицинская литература, 2007. 320 стр.
66. Шаповалов В. М, Гайдуков В.М., Грицанов А.И. Травматология и ортопедия. - 6-е изд.
Изд. Москва, Фолиант, 2004. 544 стр.
67. Шапошников Ю.Г. Травматология и ортопедия. В 3 томах. - 4-е изд. Изд. Москва :
Медицина, 2004. 656 стр.
68. Шодиев Б.У. Анализ результатов лечения при диафизарных переломах костей
предплечья : Материалы VII съезда травматологов и ортопедов России, 18-20 сентября
2002 г. Новосибирск / Б.У. Шодиев. – Новосибирск, 2002.
69. Юмашев Г.С.. Травматология и ортопедия Изд.Москва, Медицина.2013 643 стр
70. Янсон Х.А. Биомеханика верхней конечности. Рига : Занятия,1975.
71. https://studfile.net/preview/3873137/page:4/ (вход 25.04.2020)

68

Вам также может понравиться