Radioterapia no Tratamento do Cancro

Sequelas e efeitos secundrios

Rui P Rodrigues
Unidade de Radioterapia - Hospital CUF Descobertas http://ruirodrigues.pt

Radioterapia externa
Volumes e tolerncias

rgos de tolerncia
Medula, Cristalino, Esfago, Corao, Pulmo, Figado, Intestino, Rim ... Uso de mltiplos campos (dose vs. volume)

Qualidade do feixe de radiao (RX, e-)

Planeamento
O menor volume possvel Imobilizao dedicada Controlo da mobilidade dos rgos internos Verificaes no incio e durante o tratamento

Radioterapia externa
Efeitos secundrios

Agudos imediatos (durante o tratamento)

Incio entre a 2 e 3 semanas de tratamento Relacionados com a dose, volume e fracionamento Intensidade varivel com o uso de quimioterapia

Agudos tardios (at 1-3 meses aps RT)

Radiopneumonite, proctite, gastrite

Tardios (> 3 meses aps RT)

Dependencia do fracionamento e dose total Fibrose tardia, insuf. cardiaca progressiva, mielite, enterite

Radioterapia externa
Efeitos secundrios

Agudos imediatos (durante o tratamento)

Incio entre a 2 e 3 semanas de tratamento Relacionados com a dose, volume e fracionamento Intensidade varivel com o uso de quimioterapia

Agudos tardios (at 1-3 meses aps RT)

Radiopneumonite, proctite, gastrite

Tardios (> 3 meses aps RT)

Dependencia do fracionamento e dose total Fibrose tardia, insuf. cardiaca progressiva, mielite, enterite

Efeitos secundrios
Agudos imediatos

Devidos a alteraes nas clulas de replicao rpida (epitlios)

Inevitveis e por regra tolerveis Limitados no tempo

Desde o incio do tratamento (2-3 semana) at cerca de trs meses aps a sua concluso
Com frequncia apenas necessria medicao sintomtica e algumas medidas locais Intensidade e durao relacionados com o volume de tecido irradiado e dose por fraco

Efeitos secundrios agudos

Efeitos sistmicos

(quase) Sem relao com o local irradiado,

Libertao de produtos da lise tumoral - grandes massas tumorais ou tumores com elevada sensibilidade Doses elevadas por fraco (p.e. flash hemosttico) Prurido generalizado (anti-histamnicos) Sensao de mal estar, nuseas e vmitos (metoclopramida)

Elevao da concentrao de cido rico no sangue

Risco de insuficincia renal aguda (uricosricos)

Efeitos secundrios agudos

Pele

rgo comum a todas as localizaes

Responde da mesma forma independentemente do local Factores locais/gerais modulam intensidade/durao dos efeitos

Incio: ligeiro eritema + sensao de calor ou prurido

Evoluo: eritema mais intenso com descamao, sem exsudao e com exacerbao dos sintomas A maior parte dos casos no sofre agravamento Raramente: dermite grave: exsudao + ulcerao obriga interrupo da radioterapia

Efeitos secundrios agudos

Pele
Cuidados locais

tpicos emolientes: pantenol, vaselina, hidratantes corticoides: com precauo (mecanismos de cicatrizao) violeta de genciana: (zonas intertriginosas) eficaz na preveno de infeces secundrias antibiticos: apenas se se comprovar a presena de infeco. tpicos contendo xido de zinco: efeito de blus (PERIGO)

Efeitos secundrios agudos

Pele
Medidas preventivas

Os efeitos secundrios agudos so funo de um binmio agresso/recuperao Constituem agresses para a pele factores que: favoream a sua fragilizao, sejam uma agresso propriamente dita interajam com as radiaes potenciando a sua aco.

Efeitos secundrios agudos

Pele
Factores favoreendo a fragilizao

zonas intertriginosas: a humidade local e atrito constante locais sujeitos a atrito ou traumatismos mais ou menos evidentes, de uma forma rotineira pele da face, sujeita ao barbear dirio, nos homens, e aos elementos exteriores (radiao solar, frio, calor, humidade, etc.)

Efeitos secundrios agudos

Pele
Factores de agresso

traumatismos: mecnico, trmico ou qumico interveno cirrgica

processo infeccioso

Interaco com a radiao

tpicos com metais/minerais (xido de zinco)

efeito de blus

Efeitos secundrios agudos

Pele
Tpicos com elementos que interagem com a radiao
metais como o zinco aumentam a dose absorvida na pele tem um efeito de bolus, devendo ser retirados antes da irradiao

Fotes de alta energia: efeito poupador da pele

Os folculos pilosos no beneficiam do efeito de build-up > 3000cGy em 3 semanas - epilao temporria > 6000cGy em 6 semanas - epilao permanente.

Efeitos secundrios agudos

Cabea e pescoo
mucosas das vias areas e digestivas superiores - glndulas salivares papilas gustativas - aparelho fonador

as mucosas orais reagem de forma semelhante pele temporalmente manifestam-se mais cedo menor nmero de camadas no epitlio estratificado aco de desgaste constante aco mecnica dos alimentos, potencial traumtico dos dentes aco de outros elementos (tabaco, lcool)

Efeitos secundrios agudos

Cabea e pescoo

Cordas vocais: edema - disfonia (corticoides)

Papilas gustativas - ageusia progressiva
contribui para um agravamento do estado nutricional aps concluso da terapia esta alterao habitualmente revertida

Glndulas salivares: alteraes progressivas, raramente reversveis

primeira semana: alteraes qualitativas na saliva (mais espessa alterao relativa dos componentes mucoso e viscoso)

continuao do tratamento: diminuio progressiva do fluxo salivar

cessao quase total aps cinco a seis semanas de tratamento grande variao individual: hipertrofia das glndulas no irradiadas

Efeitos secundrios agudos

Cabea e pescoo
Xerostomia progressiva

sintoma difcil de suportar, dificulta a mastigao e deglutio

favorece a fragilizao das mucosas locais.

principal factor de morbilidade tardia da cavidade oral. reduo da quantidade de flor que chega aos dentes

degradao do esmalte - aumento do risco de cries

instituio precoce da aplicao tpica de flor (moldes) gel de flor tpico, 5-10 minutos, ao fim do dia

Efeitos secundrios agudos

Trax
Esfago

ardor pr-esternal desde a segunda semana de tratamento Anticidos, protectores da mucosa (sucralfate) analgsicos

retirar da dieta potenciais agressores (quente, frio, cido, lcool).

Traqueia

sinais e sintomas de traqueite nunca muito evidente, inalao de vapor de gua e/ou anti-inflamatrios.

Efeitos secundrios agudos

Trax
Radiopneumonite

tumores da mama: risco de sobreposio de campos no pulmo por regra assintomtica,

persistncia de zona de fibrose assintomtica

visvel em RX trax em muitas doentes submetidas ao tratamento, mesmo no tendo revelado a pneumonite aguda

Pneumonite aguda (rara):

pode ocorrer 1-3 meses aps concluso da radioterapia (agudo-tardio) antibiticos e corticides em doses elevadas.

Efeitos secundrios agudos

Abdmen e pelve

Vsceras ocas: sensibilidade extrema s radiaes, dificultando o tratamento de tumores intra-abdominais.

Sintomas mal tolerados (nuseas, vmitos, diarreia, tenesmo) rgos mveis esto menos sujeitos a evidenciar essas leses Pontos de fixao:

Estmago Duodeno Cego Clon ascendente e descendente Recto

Efeitos secundrios agudos

Abdmen e pelve
Nuseas e vmitos iniciais

efeito irritativo sobre o plexo mioentrico dos produtos decorrentes da lise celular a nvel da parede intestinal os procinticos do tipo da metoclopramida so bastante eficazes reabsoro incompleta dos sais biliares pela mucosa do leo distal diarreia por aumento da motilidade (ef. catrtico no clon) dieta pobre em gordura e loperamida (Imodium) dieta pobre em resduo enemas com corticoide

Diarreia

Tenesmo rectal

Efeitos secundrios agudos

Abdmen e pelve
Cistite

sinais e sintomas sobreponveis cistite infecciosa leso no urotlio idntica devida a sobrepopulao bacteriana a administrao de antibiticos eficaz no alivio desta situao, apesar de a anlise de urina no demosntrar infeco !? Hiptese: descida relativa do patamar infeccioso (105 bactrias/mm3)

hidratao e eventual acidificao da urina (vitamina C)

Efeitos secundrios agudos

Sangue

, em conjunto com a pele, o rgo mais frequentemente includo nos campos de tratamento (medula ssea, rede vascular)
Leuccitos: mecanismo de resposta s radiaes quase imediato Leucopenia, sem alteraes na frmula As sries plaquetria e vermelha, no so particularmente sensveis Alteraes mais graves quando a radioterapia efectuada aps ou em simultneo com a administrao de citostticos Factores de crescimento hematopoitico (G-CSF, rh-EPO)

Efeitos secundrios agudos

SNC

Cefaleias, nuseas, alteraes do equilbrio por aparecimento ou agravamento de edema cerebral

Sobreposio com sintomas devidos doena de base A maior parte dos doentes esto medicados com corticosteroides
(6 mg de dexametasona/dia)

No aconselhvel a reduo da dose de corticoide durante a radioterapia Instituio de corticoterapia desde o incio da radioterapia vs. aguardar pelo incio dos sintomas

Radioterapia externa
Efeitos secundrios

Agudos imediatos (durante o tratamento)

Incio entre a 2 e 3 semanas de tratamento Relacionados com a dose, volume e fracionamento Intensidade varivel com o uso de quimioterapia

Agudos tardios (at 1-3 meses aps RT)

Radiopneumonite, proctite, gastrite

Tardios (> 3 meses aps RT)

Dependencia do fracionamento e dose total Fibrose tardia, insuf. cardiaca progressiva, mielite, enterite

Efeitos secundrios
Tardios

Incio 4 a 6 meses aps a o fim da radioterapia (at 18-24 meses)

Evoluo no sentido da sua resoluo parcial ou agravamento Independentes dos efeitos agudos (vigilncia) Alteraes no genoma que no impedem as funes vegetativas da clula, mas comprometem a sua capacidade de replicao

Levam a alteraes no tecido conjuntivo e na microvascularizao, clinicamente evidentes como fibrose e telangiectasias

Efeitos secundrios
Tardios

A perda de eficincia da rede microvascular e a alterao qualitativa e quantitativa dos fibroblastos contribuem para a fragilizao dos tecidos, tornando-os susceptveis a pequenos traumatismos
Algumas destas complicaes no se evidenciam espontaneamente, mas apenas se ocorrer algum traumatismo

O factor mais importante para o seu aparecimento a dose por fraco, para doses totais biologicamente equivalentes.

Efeitos secundrios tardios

Cavidade oral
Dentes: risco de cries pela reduo do fluxo salivar (< fluor)
Mucosa oral

atrofia, por alterao no tecido vascular-conjuntivo

exposio de zonas dos dentes no recobertas de esmalte

Tecido sseo:

raramente demonstra de uma forma evidente as leses rdicas osteoclastos e osteoblastos mantm actividade vegetativa inalterada ocorre um processo, lento mas constante, de rarefaco ssea

Efeitos secundrios tardios

Cavidade oral
Perigos potenciais

infeco da mucosa oral com extenso ao osso degradao de uma pea dentria necessitando extraco

criam a necessidade de replicao de osteoblastos

Osteorradionecrose

claudicao dos mecanismos de cicatrizao formao de sequestros sseos sintomatologia lgica que requer, por vezes, a remoo cirrgica.

Efeitos secundrios tardios

Osteonecrose
Medidas preventivas

gerais:
boa higiene oral aplicao local de flor

antes do incio da radioterapia:

extraco de peas dentrias em mau estado e raparao das restantes

aps a radioterapia:
corrigir rapidamente qualquer alterao local, crie ou infeco periodontal nas extraces devem ser usadas tcnicas atraumticas.