19/Болезни оперированного желудка органического характера.

Клиника, диагностика,
лечение:

Болезни оперированного желудка являются следствием хирургического

вмешательства, при котором резко меняются анатомо-физиологические
соотношения и взаимосвязи органов пищеварения, а также нарушаются
нейрогуморальные взаимодействия пищеварительного тракта с другими
внутренними органами и системами.

В зависимости от характера выполненной операции выделяют два вида

послеоперационных расстройств: постгастрорезекционные и
постваготомические.

Предложено большое число классификаций болезней оперированного желудка.

Для практических целей удобна следующая классификация.

Классификация болезней оперированного желудка

I. Постгастрорезекционные расстройства

1. Демпинг-синдром

2. Гипогликемический синдром

3. Синдром приводящей петли

4. Пептическая язва анастомоза

5. Постгастрорезекционная дистрофия

6. Постгастрорезекционная анемия

II. Постваготомический синдром

1. Дисфагия

2. Гастростаз

3. Рецидив язвы

4. Диарея

5. Демпинг-синдром

Диагностика

Диагноз болезней оперированного желудка ставят на основании комплексного

анализа клинической картины, результатов рентгенологического и
эндоскопического исследований, а также учета лабораторных данных.
Значение этих методов для установления отдельных видов болезней
оперированного желудка неоднозначно. Диагностика демпинг-синдрома,
гипогликемического синдрома, постваготомической диареи, как правило,
основывается на характерной клинической симптоматике; ведущую роль в
выявлении синдрома приводящей кишки, гастростаза и дисфагии после
ваготомии играет рентгенологическое исследование, а пептических язв —
эндоскопия.

Демпинг-синдром занимает ведущее место среди пострезекционных

расстройств. Он встречается, по данным разных авторов, у 3,5—80% больных,
перенесших резекцию желудка по Бильрот II. Различие статистических
показателей обусловлено отсутствием единых взглядов на сущность синдрома.

Клиническая картина демпинг-синдрома включает вазомоторный компонент

(слабость, потливость, сердцебиение, бледность или гиперемия лица,
сонливость, повышение АД, головокружение, иногда обморочное состояние) и
гастроинтестинальный компонент (тяжесть и дискомфорт в эпигастральной
области, тошнота, рвота, отрыжка и другие диспепсические явления,
метеоризм, понос). Эти явления возникают во время еды или спустя 5—20 мин
после нее, особенно после приема сладких и молочных блюд.
Продолжительность приступов от 10 мин до нескольких часов.

Диагностика демпинг-синдрома при наличии характерной симптоматики не

вызывает затруднений. Быстрая эвакуация бариевой взвеси («сброс») из культи
желудка и ускоренный пассаж по тонкой кишке, выявленные при
рентгенологическом исследовании, подтверждают диагноз.

Гипогликеминеский синдром (ГС) известен также как поздний демпинг-синдром

и является по существу его продолжением. ГС встречается у 5—10% больных,
перенесших резекцию.

Считается, что в результате ускоренного опорожнения культи желудка в тощую

кишку попадает сразу большое количество готовых к всасыванию углеводов. В
крови быстро и резко повышается уровень сахара, гипергликемия вызывает
ответную реакцию системы гуморальной регуляции с избыточным выделением
инсулина. Увеличение количества инсулина приводит к падению концентрации
сахара и развитию гипогликемии.

Диагностика ГС основывается на характерной клинической картине. Синдром

проявляется мучительным чувством голода, спастической болью в эпигастрии,
слабостью, усиленным потоотделением, чувством жара, сердцебиением,
головокружением, потемнением в глазах, дрожанием всего тела, иногда
потерей сознания. Приступ возникает через 2—3 ч после еды и длится от
нескольких минут до 1 1/2—2 ч. Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой
у большинства больных отличается быстрым и крутым подъемом и столь же
резким падением концентрации сахара в крови ниже исходного уровня.

Синдром приводящей петли (СПП) возникает в 3—29% случаев после резекции

желудка по Бильрот II вследствие нарушения эвакуации Дуоденального
содержимого и попадания части съеденной пищи не в отводящую, а в
приводящую петлю тощей кишки.
СПП разделяется на функциональный, возникающий как следствие дискинезии
двенадцатиперстной кишки, приводящей петли, сфинктера печеночно-
поджелудочной ампулы, желчного пузыря, и механический обусловленный
органическим препятствием (дефект операционной техники, перегиб петли,
спаечный процесс).

Клинически СПП проявляется распирающей болью в правом подреберье

вскоре после еды, которая стихает после достаточно обильной рвоты желчью.
Иногда в эпигастральной области пальпируется растянутая приводящая петля
тощей кишки в виде эластичного безболезненного образования, исчезающего
после рвоты. Упорная рвота может приводить к потере электролитов,
нарушению пищеварения и снижению массы тела.

Диагностика СПП основывается на рентгенологическом исследовании.

Рентгенологическими признаками синдрома являются длительная задержка
контраста в приводящей петле тощей кишки, нарушение ее перистальтики,
расширение петли.

Пептические язвы (ПЯ) после резекции желудка могут образоваться в зоне

анастомоза со стороны культи желудка, тощей кишки или в месте соустья. ПЯ
развиваются у 1—3% оперированных больных [Кузин Н. М., 1987].

Сроки развития ПЯ зоны анастомоза от нескольких месяцев до 1—8 лет после

операции. Причины их образования: экономная резекция; оставленный участок
антрального отдела желудка с гастринпродуцирующими клетками; гастринома
поджелудочной железы или другая эндокринная патология.

Клинические проявления ПЯ анастомоза напоминают симптоматику язвенной

болезни. Однако заболевание обычно протекает с более выраженным и
упорным болевым синдромом, чем до операции, нередки осложнения в виде
кровотечений и пенетрации язвы.

Рентгенологический и эндоскопический метод позволяет подтвердить диагноз.

Как правило, язвы обнаруживают в месте анастомоза, вблизи него со стороны
культи желудка, реже в отводящей петле тощей кишки напротив анастомоза.

Постгастрорезекционная дистрофия (ПД) чаще возникает после резекции

желудка, выполненной по способу Бильрот II. Выраженные метаболические
нарушения, которые могут быть отнесены к ПД, встречаются в 3—10% случаев
[Самсонов М. А. и др., 1984]. В их патогенезе ведущая роль отводится
расстройству пищеварения и всасывания вследствие недостаточности
панкреатической секреции и поражения тонкой кишки.

Диагноз ПД основывается в первую очередь на клинических данных. Больные

жалуются на урчание и вздутие кишечника, диарею. Характерны симптомы
нарушения всасывания: снижение массы тела, признаки гиповитаминоза
(изменения кожи, кровоточивость десен, ломкость ногтей, выпадение волос и
др.), судороги в икроножных мышцах и боль в костях, обусловленные
нарушениями минерального обмена. Клиническая картина может дополняться
симптомами поражения печени, поджелудочной железы, а также психическими
расстройствами в виде ипохондрического, истерического и депрессивного
синдромов.

У больных ПД выявляют гипопротеинемию вследствие снижения уровня

альбуминов, нарушения углеводного и минерального обменов.

Постгастрорезекционная анемия (ПА) выявляется у 10—15% больных,

перенесших резекцию желудка. ПА встречается в двух вариантах: гипохромная
железодефицитная анемия и гиперхромная В12-дефицитная, анемия.

Причиной железодефицитной анемии в большинстве случаев служат

кровотечения из пептических язв анастомоза, которые нередко протекают
скрытно. Развитию этого варианта анемий способствует нарушение ионизации
и резорбции железа вследствие ускоренного пассажа по тонкой кишке и
атрофического энтерита. После удаления антрального отдела желудка
выпадает продукция внутреннего фактора, что резко понижает утилизацию
витамина B12, а также фолиевой кислоты. Этому же способствует изменение
кишечной микрофлоры. Дефицит данных витаминов приводит к
мегалобластическому кроветворению и развитию гиперхромной анемии.

Дифференциальная диагностика ПА основывается на изучении

периферической крови и костного мозга. В периферической крови при
железодефицитной анемии наблюдаются гипохромия эритроцитов и
микроцитоз, а при В12-дефицитной анемии — гиперхромия и макроцитоз. В
мазке костного мозга при пернициозной анемии обнаруживают
мегалобластический тип кроветворения.

Постваготомические синдромы

Дисфагия — осложнение, характерное для раннего послеоперационного

периода (появляется в первые 2 нед и самостоятельно исчезает через 1—2
мес), однако может развиться и в более отдаленные периоды. Частота
дисфагических расстройств после ваготомии составляет 3—17% от числа
оперированных больных.

Причиной дисфагии в раннем послеоперационном периоде служат травма и

отек стенки пищевода. Кроме того, денервация дистальной части пищевода
вызывает временное нарушение функции кардии. Развитие дисфагии в более
отдаленные от ваготомии сроки связывают с рефлюкс-эзофагитом и фиброзом
в зоне операции.

При легкой дисфагии рентгенологическим и эндоскопическим методами обычно

не удается выявить никаких патологических изменений в пищеводе. У больных
с более выраженными и стойкими дисфагическими расстройствами
рентгенологически выявляют расширение и заостренное сужение дистального
сегмента пищевода, а при эндоскопическом исследовании — рефлюкс-
эзофагит.
Гастростаз может возникнуть после всех видов ваготомии. Даже после
селективной проксимальной ваготомии (СПВ) у 1,5—10% оперированных
больных определяется замедленное опорожнение желудка.

Двигательно-эвакуаторные нарушения желудка после ваготомии бывают двух

видов: механические и функциональные. Механический гастростаз бывает
обусловлен непроходимостью выходного отдела желудка в области
пилоропластики или гастроэнтероанастомоза. Функциональный гастростаз
возникает вследствие нарушения ритма перистальтической волны желудка, что
приводит к некоординированным по времени и направлению движениям и
механическому перерастяжению его стенок.

Клинически двигательно-эвакуаторные нарушения желудка проявляются

ощущением полноты в подложечной области, тошнотой, эпизодической болью.
При тяжелых формах гастростаза больного беспокоят почти постоянная боль и
ощущения тяжести в верхних отделах живота, обильная рвота застойным
желудочным содержимым. Рвота облегчает состояние больного, что побуждает
вызывать ее искусственно. При рентгенологическом исследовании отмечают
задержку контрастной массы в желудке, вялую и поверхностную перистальтику,
а также увеличение размеров желудка.

Рецидивы язвы после ваготомии, в том числе и после СПВ, встречаются в 10—
30% случаев.

Причиной рецидива язвы после ваготомии обычно является недостаточная

денервация желудка и сохраняющаяся высокая продукция НСl. Способствует
возникновению рецидива и нарушение эвакуации из желудка.

Диагностика рецидива язвы после ваготомии представляет непростую задачу,

поскольку в 30—50% случаев они протекают бессимптомно. В этой связи
больных язвенной болезнью, перенесших ваготомию, особенно в первые 5 лет
после операции, необходимо 2 раза в год обследовать, чередуя
эндоскопические и рентгенологические осмотры.

Диарея среди осложнений ваготомии занимает заметное место. Наиболее

часто диарея встречается при стволовой ваготомии с дренирующими желудок
операциями (у 20—40% больных), наименьшая при СПВ без дренирования
желудка (у 1—8% больных).

Большое значение в происхождении диареи придается ненормально быстрому

начальному сбрасыванию жидкости из желудка в тонкую кишку, изменению
бактериальной флоры тонкой кишки, нарушению секреции и всасывания
желчных кислот, что приводит к гипермоторике кишечника. Возникновение
постваготомической диареи связывают также с ахлоргидрией, нарушением
внешнесекреторной функции поджелудочной железы, атрофическими
изменениями слизистой оболочки тонкой кишки.

Диарея проявляется жидким стулом 3—5 раз в сутки. Иногда понос

провоцируется молочной пищей и углеводами, чаще диарея появляется
неожиданно, сопровождается большим газообразованием и резким урчанием в
животе. Императивность позывов причиняет больному значительные
неудобства. Нарушение стула наблюдается в течение нескольких дней, такие
циклы могут повторяться в течение месяца 1—2 раза.

Лечение болезней оперированного желудка может быть консервативным и

хирургическим.

Диетотерапия занимает ведущее место в консервативном лечении болезней

оперированного желудка. Пища должна быть разнообразной,
высококалорийной, с большим содержанием белка, витаминов, нормальным
содержанием жира и сложных углеводов при резком ограничении простых
углеводов.

При демпинг-синдроме начинать еду рекомендуется с плотных блюд, после

приема пищи желательно лежать в постели или полулежать в кресле 30 мин.
Фармакотерапия при демпинг-синдроме должна быть направлена на основные
звенья его патогенеза. Назначают местноанестезирующие средства (новокаин
0,5% раствор по 30—50 мл или анестезин 0,3 г внутрь за 20—30 мин до еды),
антихолинергические и ганглиоблокирующие средства (но-шпа 0,04 г,
бензогексоний 0,1 г, ганглерон 0,04 г внутрь 2—4 раза в день, при выраженном
проявлении синдрома препараты можно вводить внутримышечно). Показаны
анти-серотониновые препараты — резерпин по 0,00025 г или октадин (исмелин)
по 0,025 г 2 раза в день. С этой же целью Ю. И. Рафес и соавт. (1988)
предлагают применять секретин, который вводят внутримышечно в
зависимости от выраженности синдрома в суточной дозе от 10 до 130 ЕД в
течение 1—3 нед.

Особенностью лечения гипогликемического синдрома является необходимость

купировать приступы гипогликемии. Больной вынужден носить с собой сахар
или хлеб, чтобы вовремя избежать тягостных проявлений синдрома. Тяжелые
приступы гипогликемии с потерей сознания, требующие внутривенного
введения 40% раствора глюкозы в дозе 20—40 мл, встречаются редко.

Для уменьшения симптомов нарушения эвакуации из приводящей петли

больным следует рекомендовать после еды лежать на правом боку. Наряду с
диетическими мероприятиями снизить проявления СПП могут повторные
промывания желудка. Для ликвидации воспалительного компонента и санации
слепой петли от развившейся в ней микробной флоры показана
антибактериальная терапия. С этой целью применяют эубиотики
(энтеросептол, интестопан по 1 драже 3 раза в день), сульфаниламиды
(сульгин, бактрим по 1 таблетке 2—4 раза в день) или антибиотики
(эритромицин, оксациллин по 200 000 ЕД 4 раза в день). Курс лечения — 7—14
дней.

При пептической язве анастомоза или рецидиве язвы после ваготомии

назначают комплексную противоязвенную терапию, принципы которой не
отличаются от таковой при обострении язвенной болезни.

При гастроетазе, возникшем в ранние сроки после ваготомии, лечение следует

начинать с отсасывания содержимого желудка через назогастральный зонд.
Больным с функциональным гастростазом в дальнейшем рекомендуется
ограничивать жидкость, так как плотная пища в таких случаях стимулирует
перистальтику. Назначают бензогексоний внутрь в дозе 0,1 г 2—3 раза в день
за 30 мин до еды, а при выраженных эвакуаторных нарушениях препарат
можно вводить внутримышечно по 1 мл 2,5% раствора. Улучшение эвакуации
желудочного содержимого достигается также применением церукала или
реглана по 0,01 г 3 раза в день перед едой, а при выраженном гастроетазе
внутримышечно по 2 мл 2 раза в день.

Хороший лечебный эффект при постваготомической диарее дает

бензогексоний. Препарат принимают внутрь по 0,1 г 3 раза в день. Как правило,
понос прекращается в первые сутки лечения, но рекомендуется продолжить
прием препарата еще в течение 2—3 дней. При выраженном диарейном
синдроме для замедления кишечной пропульсии может быть назначен кодеин
по 0,015 г 3 раза в день или реасек по 1 таблетке в день в течение 5—7 дней.
Для улучшения пищеварения используют ферменты поджелудочной железы,
лучше переносятся препараты, не содержащие желчных кислот (панкреатин,
мезим-форте).

20/Острый аппендицит. Классификация, клиника. Экспертиза трудоспособности

Острый аппендицит — неспецнфическое воспаление червеобразного отростка,

вызываемое гноеродными микробами (стрептококками, стафилококками,
энтерококками, кишечной палочкой и др.). Микробы попадают в него
энтерогенным (самый частый и наиболее вероятный), гематогенным и
лимфогенным путем.

Классификация острого аппендицита :

Клинико-морфологическая:

В соответствии со стадией воспаления выделяют следующие формы аппендицита:

Катаральный аппендицит.

Флегмонозный аппендицит (в том числе эмпиема червеобразного отростка).

Гангренозный (в том числе первично гангренозный).

Перфоративный

Катаральный аппендицит макроскопически характеризуется отечностью стенки,

гиперемией, инъекцией сосудов серозной оболочки, слизистая отечна с участками
кровоизлияний.

При флегмонозном аппендиците отросток напряжен, багровый, его сероза покрыта

фибринозным налетом. К флегмонозной форме воспаления относят эмпиему
червеобразного отростка. В этом случае отросток представляет собой гнойную полость,
ограниченную стенками отростка.
При гангренозном аппендиците отросток некротизирован, чернозеленого цвета. При
перфорации червеобразного отростка имеется прободное отверстие, сообщающее
просвет органа со свободной брюшной полостью.

Клиника : • Постоянные боли, которые появляются в эпигастрии и локализуются в

правой подвздошной области (симптом Кохера). Локализация боли меняется в
зависимости от расположения отростка: при тазовом - внизу живота; при
ретроцекальном - в поясничной области; при подпечёночном - в правых мезогастрии и
подреберье. При гангренозном аппендиците болевого синдрома может не быть.

• Тошнота, однократная рвота.

• Болезненность в правой подвздошной области, там же симптом Щёткина-Блюмберга
(слабо выражены при ретроцекальном расположении отростка).
• Симптом Воскресенского (симптом "рубашки") в правой подвздошной области: зона
гиперстезии при поглаживании через рубашку.
• Защитное напряжение мышц в правой подвздошной области.
• Симптом Ровзинга: возникновение боли в правой подвздошной области при резком
надавливании одной рукой на область нисходящей ободочной кишки и пережатии
другой рукой сигмовидной кишки.
• Симптом Ситковского: возникновение боли в правой подвздошной области при
положении больного на левом боку.
• Симптом Бартомье-Михельсона: усиление болезненности в правой подвздошной
области при пальпации живота на левом боку.
• Симптом Образцова: пальпация правой подвздошной области в положении больного
на спине резко болезненна при поднятой правой ноге. Описано более 150 симптомов
острого аппендицита.

Экспертиза трудоспособности
Медицинская экспертиза временной нетрудоспособности проводится лечащим врачом,
в госпитальном периоде — хирургом стационара, после выписки — врачом обшей
практики. Срок временной нетрудоспособности после снятия швов при неосложненном
течении 7-10 дней. При признаках стойкой утраты трудоспособности (после
осложнений) больному проводится МСЭ и устанавливается инвалидность.

21/Острый аппендицит. Особенности клинической картины в зависимости от

расположения слепой кишки и червеобразного отростка.

В этом случае купол слепой кишки с червеобразным отростком локализуется в правом

подреберье. Как правило, необходим дифференциальный диагноз с острым
холециститом. Характерна локализация болевого синдрома в правом подреберье, при
этом отсутствует характерная для острого холецистита иррадиация боли в правый
плечевой пояс. Диспепсический и интоксикационный синдром не отличаются от
таковых при типичной локализации отростка. При объективном исследовании
выявляют отставание в дыхании правого подреберья, наличие в этой области
мышечного напряжения и болезненности. Положительны симптомы раздражения
брюшины. Окончательным методом диагностики является лапароскопия.
22/Особенности клинического течения острого аппендицита у больных пожилого и
старческого возраста.

Как правило, у лиц преклонного возраста развивается первичногангренозный

аппендицит. Его причиной является острая ишемия отростка в результате тромбоза или
эмболии аппендикулярной артерии. В результате некротические изменения отростка
развиваются стремительно, буквально за часы, переходя в стадию гангрены и
осложнений. В связи с этим к особенностям клиники острого аппендицита у пожилых
людей относят следующие:

1. Развитие на фоне сопутствующей, в первую очередь сердечнососудистой (нарушения

ритма, гипертоническая болезнь), патологии.

2. Интенсивная боль в первые часы заболевания, соответствующая ишемии отростка.

3. С развитием гангрены и гибелью нервных окончаний боль ослабевает и становится

малоинтенсивной.

4. Стремительное развитие гангрены отростка приводит к выраженному

интоксикационному синдрому.

5. Малая выраженность специфических симптомов, наряду с этим быстрое развитие

осложнений, в первую очередь, распространенных форм перитонита.

23/Особенности клинического течения острого аппендицита у беременных.

Начиная со второго триместра беременности, матка оттесняет отросток кзади и вверх.

Изменившиеся топографо-анатомические отношения в значительной мере меняют
клинические проявления острого аппендицита. Болевой синдром имеет нетипичную
локализацию в правом мезогастрии. Помимо этого, возникает необходимость в
проведении дифференциальной диагностики с угрозой прерывания беременности.
Диспепсический синдром (тошнота, рвота), характерный для аппендицита, может
терять свою значимость ввиду наличия жалоб, характерных для гестоза. Как правило,
для беременных не характерен жидкий стул. Сохраняет свою значимость
интоксикационный синдром. Значительные трудности возникают при объективном
исследовании беременной с подозрением на аппендицит. Увеличенная матка
нивелирует ценность таких симптомов, как ограничение живота в дыхании, наличие
мышечного напряжения. Болезненность локализуется в правой боковой области
живота. Как правило, невозможна и интерпретация специфических симптомов острого
аппендицита. При диагностике острого аппендицита рекомендуется использовать
симптом Михельсона - усиление боли в правой половине живота в положении
беременной на правом боку. При использовании методов дополнительной диагностики
следует учитывать низкую информативность общего анализа крови, так как для
беременных характерен физиологический лейкоцитоз. Кроме того, наличие
беременности со второго триместра является противопоказанием к выполнению
диагностической лапароскопии. В связи с этим тактика при подозрении на острый
аппендицит у беременных имеет свои особенности: Все беременные с подозрением на
острый аппендицит подлежат обязательной госпитализации в хирургическое отделение
многопрофильного стационара. Все тактические решения принимаются коллегиально с
привлечением наиболее опытных специалистов. Должно быть обеспечено
круглосуточное динамическое наблюдение хирурга и акушера-гинеколога. В
стационаре должны иметься условия, как для выполнения хирургического
вмешательства, так и для экстренного родоразрешения. Динамическое наблюдение не
может продолжаться более 24 часов. При невозможности исключить острый
аппендицит необходимо выполнение диагностической лапаротомии по Волковичу-
Дьяконову.

24/Перитонит аппендикулярного происхождения. Клиника, диагностика, лечение.

Яркая клиническая картина острого аппендицита, вызванного перфорацией

отростка, хорошо известна. Перитониты аппендикулярного происхождения
занимают первое место среди перитонитов различном этиологии. Причинами
таких перитонитов являются поздняя госпитализация, атипичность и стертость
клинических проявлений острого аппендицита. Перитонит после
аппендэктомии не дает бурной клинической картины, поэтому своевременная
диагностика и лечение иногда запаздывают. В борьбе с послеоперационным
перитонитом фактор времени имеет первостепенное значение для прогноза.

При этом в клинической картине перитонита самым постоянным является

симптом боли. Боль, которая держится в животе дольше вторых-третьих суток
после операции, всегда должна настораживать хирургов. Почти всегда
встречается тошнота, рвота и отрыжка. А далее в зависимости от иммунной
реакции организма и вирулентности микрофлоры разыгрывается той или иной
степени тяжести клиническая картина перитони-та. Все же перитонит чаще
прогрессирует в результате плохой санации брюшной полости и при
недостаточном лечении уже имевшегося до операции перитонита, а также при
прорезывании швов в инфильтрированной стенке слепой кишки, прошивании
всех слоев стенки её, несостоятельности культи отростка и других технических
дефектах. Иногда воспалительный процесс в брюшной полости
отграничивается с образованием гнойников разной локализации, топическая
диагностика которых трудна, а вскрытие требует определенных навыков.

При разлитом перитоните брюшную полость тщательно санируют, промывают

анти-септическими растворами с антибиотиками широкого спектра действия и
по показаниям налаживают фракционный перитонеальный диализ по
методике И.И. Дерябина. Под фракционным перитонеальным диализом
понимают периодическое введение в брюшную полость дозированных
количеств диализирующего раствора, который удаляется через определенный
промежуток времени. Катетер для перитонеального диализа вводят в малый
таз. Проксимальный его конец выводят на переднюю брюшную стенку сбоку от
раны и соединяют через тройник с флаконами с диализирующим раствором. В
брюшную полость самотеком вводят 2-3 литра жидкости в течение 15-20 минут.

Для профилактики закупорки катетера фибрином на каждые два литра

диализирующего раствора добавляют 1000 ЕД гепарина. Через 1-1,5 часа
диализирующий раствор удаляют наружу через тот же катетер самотеком.
Антибактериальную терапию осуществляют путем введения в брюшную
полость антибиотиков направленного -действия, чаще всего канамицина.
Среднее количество дней диализа на одного больного в большинстве случаев 3-
4, а сеансов - от 9 до 30. Проведение повторных сеансов такого диализа
обуславливается степенью общей интоксикации, выраженностью симптомов
раздражения брюшины, функциональным состоянием кишечника, характером
содержимого брюшной полости.

25/Хронический аппендицит. Классификация, клиника, диагностика,

дифференциальная диагностика, лечение.

Клиническая симптоматика

• Хронические постоянные или спастические боли в правой подвздошной области,

усиливающиеся при кашле, физической нагрузке, ходьбе. Возможна иррадиация болей
в поясницу, паховую область, мочевой пузырь, правое бедро.

• Диспептические симптомы (тошнота, рвота, запор, реже диарея).

Диагностика :

При пальпации живота определяют положительные симптомы Ситковского и Ровзинга,

без напряжения мышц брюшной стенки и симптома Щёткина-Блюмберга. При
ирригоскопии получают неравномерное контрастирование червеобразного отростка с
его крючковидной деформацией. В клинических анализах крови и мочи изменения
отсутствуют.

Дифференциальная диагностика
• болезни Крона (при колоноскопии в терминальном отделе подвздошной кишки
слизистая по типу «булыжной мостовой», при биопсии — гранулематозное воспаление
с гигантскими светлоядерными клетками по типу Пирогова-Лангханса);
• рака слепой кишки (при колоноскопии выявляют опухоль, исследование биоптата
позволяет верифицировать диагноз);

• иерсиниоза (острое начало, лихорадка, боли в животе, диарея до 10-12 р/сутки,

миалгии, артралгии, положительная реакция ИФА, посев кала выявляет возбудителя);

• туберкулеза кишечника (положительные проба Манту и ПЦР);

• синдрома раздраженного кишечника (болезненность в проекции других отделов

ободочной кишки);

• остеохондроза позвоночника с корешковым синдромом (болезненность в

паравертебральных точках и характерные изменения при рентгренографии
поясничного отдела позвоночника);

• хронического правостороннего сальпингоофорита (при лапароскопии яичник

увеличен, визуализируют перитубарные спайки и гидросальпинкс). Таким образом, чем
тщательнее обследуют больных с хроническим аппендицитом, тем реже этот диагноз
устанавливают.

Лечение хронического аппендицита

При установленном диагнозе хронического аппендицита и стойком болевом
синдроме показано хирургическое лечение: удаление слепого отростка
– аппендэктомия открытым способом или лапароскопическим способом. В ходе
операции также выполняют ревизию органов брюшной полости для выявления
других возможных причин болей в правой подвздошной области.
В послеоперационном периоде обязательно проводится антибиотикотерапия.
Отдаленные результаты после оперативного лечения хронического
аппендицита несколько хуже, чем после острого аппендицита, так как чаще
отмечается развитие спаечного процесса.
Если у больного с хроническим аппендицитом отмечается невыраженная
симптоматика, применяют консервативное лечение – прием спазмолитических
препаратов, физиотерапевтические процедуры, устранение расстройств
кишечника.
Макроскопические изменения в аппендиксе при хроническом аппендиците могут
быть настолько невыраженными, что выявить их можно только при
морфологическом исследовании удаленного отростка. Если слепой отросток
оказался неизмененным, есть вероятность, что хирургическое вмешательство
может еще более усугубить имеющийся болевой синдром, послуживший
основаниемдляаппендэктомии.
26/Аппендикулярный инфильтрат. Клиника, диагностика, лечение.
Морфологический субстрат: воспалительный спаечный конгломерат вокруг
аппендикса, состоящий из слепой кишки, петель тонкой кишки, пряди большого
сальника, париетальной брюшины. Иногда к инфильтрату подпаяна петля сигмовидной
(при долихосигме) или поперечноободочной кишки (при трансверзоптозе).
Формирование аппендикулярного инфильтрата направлено на отграничение очага
воспаления от свободной брюшной полости.
Клиническая симптоматика. Слабые постоянные или спастические боли в правой
подвздошной области, наличие там же опухолевидного образования и приступ болей в
правой подвздошной области 3-5-7 дней назад, очень похожий на приступ острого
аппендицита. Температура субфебрильная или нормальная.
Диагностика.
Физикально: в правой подвздошной области пальпируют округлое, слабоболезненное
или безболезненное, смещаемое или несмещаемое образование без четких границ. По
данным УЗИ брюшной полости в правой подвздошной области определяется
гиперэхогенное округлое образование с нечеткими контурами, в центре которого
лоцируется червеобразный отросток.
Лечение Консервативное: антибиотики, спазмолитики, инфузия кристаллоидов. В
случае регресса инфильтрата - плановая операция (аппендэктомия) через 2-3 месяца; в
случае абсцедирования - см. лечение аппендикулярного абсцесса.
Показания к операции: • абсцедирование инфильтрата; • появление симптомов
перитонита. Если во время операции по поводу острого аппендицита обнаруживают
аппендикулярный инфильтрат, то при рыхлом инфильтрате спайки разделяют и
выполняют аппендэктомию, при плотном инфильтрате и невозможности его
разделения операцию заканчивают дренированием брюшной полости без
аппендэктомии.

27/Межкишечный абсцесс, как осложнение острого аппендицита. Клиника,

диагностика, хирургическая тактика.

довольно редкое осложнение острого аппендицита. его симптомов —

вялости, потери аппетита, гектической лихорадки, нейтрофильного
сдвига формулы крови. При отсутствии явных признаков абсцедирования
инфильтрата допустима консервативно-выжидательная тактика: покой,
холод на область инфильтрата, антибиотики, динамическое наблюдение
за картиной крови и температурой тела, ультразвуковой контроль.
Прогрессирование признаков системной воспалительной реакции и
обнаружение полости во время УЗИ указывают на необходимость
оперативного вмешательства. В проекции пальпируемого инфильтрата
делают разрез, вскрывают гнойник и эвакуируют гной. Полость абсцесса
промывают, и оставляют в ней тампон и дренаж для введения
антисептиков

28/Периаппендикулярный абсцесс. Клиника при различных локализациях отростка,

диагностика, лечение.

Периаппендикулярный абсцесс —известное осложнение острого аппендицита.

При этом осложнении в области правой подвздошной ямки прощупывается
резистентность величиной от грецкого ореха до кулака, которая спонтанно и
при пальпации болезненна. У худощавых больных иногда видно выпячивание.
Общие симптомы (повышение температуры, вялость, лейкоцитоз) обычно
типичны, но при малоагрессивной инфекции (low grade infection)они могут и
отсутствовать. Периаппендикулярный инфильтрат трудно отличить от
абсцесса, физическое обследование часто не дает возможности поставить
диагноз. Скорее помогает ориентироваться время, прошедшее с момента
возникновения заболевания, лейкоцитоз и температура. Хирурги часто
принимают хронический периаппендикулярный инфильтрат у пожилых людей
за опухоль слепой кишки.

Периаппендикулярный абсцесс следуетвскрывать внебрюшинно.На правой

стороне прощупываемого выпячивания, параллельно Пупартовой связке
производится кожный разрез длиной в8 -10см.После того, как по этой же линии
рассекаются отдельные мышечные слои брюшной стенки, широко открывается
воспаленная, отечная преперитонеальная жировая ткань.

Наиболее целесообразно пройти через жировую ткань тупым инструментом, а

затем пальцем осто-

рожно проникать в глубину. Если к абсцессу приближаться с боковой стороны,

то, как правило, сначала попадают в его полость, не вскрывая свободной
брюшной полости. Как только начинает выходить гной, входное, отверстие в
полость абсцесса расширяют неоднократным раздвиганием бранш тупого
инструмента. Полость ощупывается пальцем, возможные карманы вскрываются
тупым путем, определяется положение червеобразного отростка.

При вскрытии периаппендикулярного абсцесса не следует стремиться к

удалению червеобразного отростка, так как нежелательно затягивать
операцию. К тому же нужно опасаться, чтобы При попытке проведения
аппендэктомии не открылась свободная брюшная полость и туда не проник
гной, что может вызвать генерализованный перитонит. Производить
аппендэктомию одновременно со вскрытием полости абсцесса следует только
в тех случаях, когда червеобразный отросток находится под рукой и может быть
легко и быстро удален.

Широко вскрытаяполость абсцесса дренируется.Применять обычный дренаж

из толстой резиновой трубки не рекомендуется, так как он уже через 2—3дня
может вызвать на стенке и без того воспалительно измененной кишки
пролежень. Стенка слепой кишки, находящаяся под постоянным давлением,
некротизируется, возникает каловый свищ. Лучше всего применять т.
н.папиросный дренажиз полоски резины, или ^начедренаж Penrose.Его легко
изготовить и самим из резиновой перчатки. Такой дренаж обеспечивает
хороший отток и гарантирует от возникновения пролежней. В большую полость
абсцесса можно вводить 2—3мягких дренажных трубки.

Через неделю дренажи меняются на новые, тоже мягкие. Через несколько

недель полость очищается, ее стенки прилегают друг к другу. Аппендэктомию
рекомендуется произвести через несколько месяцев, ибо там, где однажды
возник периаппендикулярный абсцесс, нередко возникает и второй.

28/Классификация хирургических заболеваний селезенки.

30/Синдром портальной гипертензии. Классификация, клиника, диагностика и методы
хирургического лечения

Синдром портальной гипертензии — патологический синдром, при котором

нарушается отток крови из сосудов бассейна воротной вены с повышением в ней
давления.

Классификация По уровню блока выделяют:

• внутрипеченочный блок (цирроз печени, 80-90% всех случаев);

• подпеченочный блок (врождённые атрезия или стеноз воротной вены либо её

сдавление извне);

• надпеченочный блок (синдром Бадда-Киари, констриктивный перикардит).

Клиническая симптоматика Увеличение живота в объёме за счёт асцита, расширение
подкожных вен передней брюшной стенки, увеличение селезёнки.

При циррозе печени возникают боли в эпигастрии, чувство тяжести в обоих

подреберьях, запоры, метеоризм, сосудистые «звёздочки» на коже.
При синдроме Бадда-Киари характерны резкие боли в эпигастрии и правом
подреберье, лихорадка, прогрессивно нарастающие гепатомегалия и асцит.

Физикально определяют свободную жидкость в животе, уменьшение размеров печени,

печень с бугристой поверхностью (при циррозе) или увеличение размеров печени и
болезненность её при пальпации (синдром Бадда-Киари).

При ЭГДС обнаруживают варикозно-расширенные вены абдоминального отдела

пищевода и кардии, выявляют признаки кровотечения. По диаметру варикозно-
расширенных вен выделяют следующие степени (по А.Г. Шерцингеру, 1986 г.):

• I степень — вены диаметром до 3 мм;

• II степень — от 3 до 5 мм;

• III степень — свыше 5 мм.

Осложнения Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (верхний

портокавальный анастомоз) и геморроидальные кровотечения (нижний
портокавальный анастомоз), симптомы энцефалопатии (печёночного генеза).
Принципы хирургического лечения Паллиативные методы Варианты
портокавального шунтирования:

• чрезъяремное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS);

• селективное портокавальное шунтирование (дистальный спленоренальный анастомоз

или операция Уоррена);

• парциальное портокавальное шунтирование (спленоренальный или

мезентерикокавальный анастомоз "Н"-типа синтетическим протезом малого диаметром
8-10 мм). Разобщение порто-кавальных связей в зоне пищеводножелудочного перехода:
• эндоскопическое склерозирование или лигирование варикозных вен абдоминального
отдела пищевода;

• прошивание и перевязка вен в этой области;

• эндоваскулярная эмболизация левой желудочной вены и коротких вен желудка;

• деваскуляризация пищевода и желудка;

• транссекция пищевода;
• резекция пищевода и желудка. Радикальный метод (при декомпенсированном
циррозе): трансплантация печени. При кровотечении и неэффективном
эндоскопическом гемостазе выполняют гастротомию с прошиванием варикозно

31/Острый холецистит. Классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение

Острый холецистит По наличию конкрементов в желчном пузыре выделяют

калькулезный и бескаменный острый холецистит.

По характеру морфологических изменений стенки органа выделяют катаральный,

флегмонозный и гангренозный холецистит (две последние формы называются
деструктивными).

При обтурации шейки желчного пузыря конкрементом развивается окклюзионный

острый холецистит.

Клиническая симптоматика Жалобы на тошноту, рвоту, боли в правом подреберье,

связанные с приемом жирной и острой пищи.

В анамнезе аналогичные приступы связанные с приемом пищи, ранее выявленные при

УЗИ конкременты в желчном пузыре.

Диагностика:

1. типичная клиническая симптоматика

2.Физикально: боли при пальпации в правом подреберье, положительные симптомы

Ортнера (резкая болезненность в проекции желчного пузыря при покалачивании
ребром ладони по рёберной дуге), Кера (усиление боли на вдохе при глубокой
пальпации области правого подреберья), Георгиевского-Мюсси (болезненность при
надавливании между ножками правой кивательной мышцы).

3. УЗИ органов брюшной полости позволяет выявить признаки острого калькулезного

холецистита: - в просвете пузыря лоцируется гиперэхогенное округлое образование с
четкими контурами несвязанное со стенкой пузыря, дающее четкую акустическую тень
(признаки конкремента); - желчный пузырь увеличен в размерах; - имеется утолщение
стенки пузыря (>0,4 см); - слоистость стенки пузыря и/или прерывистость контура
стенки (что указывает на деструктивные формы холецистита); - признаки
перивезикальных осложнений (перипузырные экссудат, инфильтрат, абсцесс).

Лечение:

1. консервативное (спазмолитики, антибиотики, инфузия кристаллоидов,

симптоматическое)
2. хирургическое:

а) радикальная операция - холецистэктомия. Цель операции - удаление воспаленного

желчного пузыря с конкрементами.

б) паллиативные операции - холецистостомия или микрохолецистостомия.

Цель операции - снижение внутрипузырной гипертензии (декомпрессия) без полного

удаления конкрементов из желчного пузыря.

В лечении острого холецистита придерживаются следующей тактики. После установки

диагноза всем больным начинают консервативное лечение (исключением является
перитонит, в такой ситуации показана экстренная операция).

Далее на фоне проводимого консервативного лечения по клиническим (жалобы и

физикальные данные), лабораторным (лейкоцитоз, палочко-ядерный сдвиг) и
инструментальным (УЗИ) данным оценивается динамика заболевания. В случае
положительной динамики продолжают консервативное лечение до полного
купирования приступа и оперируют в срок до 2 недель от начала приступа либо в
плановом порядке через 4-6 месяцев.

В случае отрицательной динамики - показана срочная операция. Если на фоне

проводимого консервативного лечения динамики нет - показана операция в срочном
или отсроченном порядке.

В случае отсутствия какой-либо динамики на наблюдение за больным отводится не

более суток. После определения показаний к операции определяют объем
хирургического пособия.

Больным молодого и среднего возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний

показано выполнение холецистэктомии. У больных в возрасте старше 60 лет с
декомпенсированными сопутствующими заболеваниями и высоким
операционноанестезиологическим риском показана микрохолецистостомия под УЗИ-
наведением или холецистостомия.

Если принято решение выполнить холецистэктомию, определяют вариант

хирургического доступа. По вариантам доступа выделяют холецистэктомию
традиционную (открытую), лапароскопическую, из минилапаротомного доступа. У
каждого из доступов имеются положительные и отрицательные стороны.
32/Осложнения острого холецистита. Клиника, диагностика, лечение.

Гангренозный холецистит с развитием перитонита в большинстве случаев

является следствием прогрессирования флегмонозной стадии воспаления
пузыря в гангренозную с развитием некроза и перфорацией его стенки. Кроме
того встречается «Первичный гангренозный холецистит» на фоне
атеросклероза и тромбоза пузырной артерии у лиц пожилого и старческого
возраста.

При развитии перитонита на первое место выходят симптомы интоксикации с

признаками местного или распространенного напряжения мышц передней
брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга).

При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита.

Состояние больных тяжелое. Температура тела повышена. Тахикардия до 120
ударов в минуту и больше. Дыхание поверхностное, учащенное. Язык сухой.
Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте
дыхания. Перистальтика кишечника снижена или отсутствует. Симптомы
раздражения брюшины положительны. В анализах: высокий лейкоцитоз
сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава
крови и кислотно-основного состояния, протеинурия и цилиндрурия. У людей
пожилого и старческого возраста симптомы заболевания выражены неярко, что
может затруднять диагностику.

Перитонит без перфорации желчного пузыря или «пропотной»

перитонит является особенной формой развития перитонита, возникающих у
некоторых больных с острым холециститом. Одной из причин его
возникновения является рефлюкс сока поджелудочной железы через общую
ампулу большого дуоденального сосочка в желчные протоки и пузырь с
развитием ферментативного холецистита. Другой причиной являются
морфологические особенности строения желчного пузыря: его тонкостенный
характер, отсутствие подслизистого (самого прочного) слоя.

Клиническая картина острого холецистита в этом случае трансформируется в

клиническую картину местного и разлитого желчного перитонита. Во время
операции в брюшной полости находят большое количество мутного желтого
выпота, а кишечник и другие органы брюшной полости окрашены в яркий
желтый цвет. При осмотре желчный пузырь воспален, но какие-либо явные
признаки некроза стенки пузыря отсутствуют. При этом видно, что с
поверхности желчного пузыря в брюшную полость выделяется (пропотевает)
мутная желчь, что и является причиной желчного перитонита.

Лечение заключается в экстренном выполнении холецистэктомии и лечении

перитонита в соответствии с общепринятыми нормами: санация, дренировании
брюшной полости. Подробно об этом написано в Методических указаниях
«Перитонит».

Острый обтурационный холецистит является холециститом, протекающим

на фоне обтурации шейки желчного пузыря камнем и продуктами
воспаления. Иногда студенты причиной обтурационного холецистита называют
обтурацию желчных протоков (холедоха), но это не правильно, так как в этом
случае возникает другое осложнение – механическая желтуха. Обтурационный
холецистит протекает без механической желтухи, суть его в другом –
воспаление протекает в замкнутом пространстве, а именно в «отключенном»
желчном пузыре.

Если в «отключенном» пузыре воспаление носит катаральный характер то у

больного формируется «водянка желчного пузыря». Новая желчь в пузырь не
поступает, а имеющиеся желчные пигменты постепенно всасываются, пузырь
заполняется серозным выпотом. В итоге, когда во время операции выполняют
пункцию желчного пузыря, из раздутого пузыря эвакуирую светлую
белесоватую жидкость, по виду напоминающую молочную сыворотку, так
называемую – «белую желчь».

Если в «отключенном» пузыре воспаление носит гнойный характер,

формируется «эмпиема желчного пузыря» и пузырь заполняется гноем. При
пункции из такого пузыря в большом количестве откачивают гной, иногда со
зловонным запахом.

Клинически заболевание начинается остро, при миграции камня из шейки

желчного пузыря обратно в просвет пузыря приступ может закончиться. Если
этого не происходит воспалительные изменения прогрессируют. Клинически
это похоже на клинику обычного холецистита, но имеются и особенности.
Основной отличительной чертой обтурационного холецистита является
значительное увеличение в размерах пузыря, в результате его можно легко
прощупать через переднюю брюшную стенку в виде крупного грушеподобного
напряженного и болезненного образования. Увеличенный в размерах (больше
10-11 см в длину) желчный пузырь можно увидеть на УЗИ, на УЗИ так же можно
обнаружить «вколоченный» в шейку пузыря камень.

Остальные клинические признаки соответствуют обычному острому

холециститу.

Тактика и методы лечения примерно такие же, как и при обычном холецистите.
А именно: обтурационный холецистит сам по себе не является показанием к
экстренной операции, экстренное вмешательство выполняют только при
наличии перитонита. Если перитонита нет, то больного лечат консервативно.
Но если на фоне анальгетиков, спазмолитиков, антибиотиков, инфузионной
терапии больному в течение суток не стало лучше и желчный пузырь не
сократился – выполняют срочную операцию.

Холецистопанкреатит. Одним из вариантов течения острого холецистита

является сочетание его с явлениями острого панкреатита. Такое течение
заболевания обусловлено наличием общей ампулы большого дуоденального
сосочка, где происходит слияние общего желчного протока и главного
(Вирсунгова) протока поджелудочной железы. Наличие камней в желчных
протоков и стриктур большого дуоденального сосочка может приводит к
одновременному развитию, как острого холецистита так и острого панкреатита.
Заболевание начинается, как острый холецистит, но нарушение оттока
панкреатического сока, либо рефлюкс желчи в поджелудочную железу
приводит к развитию признаков панкреатита.

По мере развития панкреатита, клиническая картина меняется, появляются

новые признаки, боли из правого подреберья распространяются на область
эпигастрия, левое подреберье и приобретают опоясывающий характер. Боли
иррадиируют в поясницу. Усиливается рвота, нарастают признаки
интоксикации.

Объективно отмечаются боли в проекции поджелудочной железы (с.Керте),

вздутие верхней половины живота (с. Сторожевой петли), боли в левом
рёберно позвоночном углу (с.Мейо-Робсона), появление пятен цианоза на
боковых стенках живота, около пупочной области и лице.

Может отмечаться субиктеричность кожных покровов, потемнение мочи и

обесцвечивание кала за счет отека головки железы и возникновении на этом
фоне явлений холестаза.

При лабораторном исследовании наличие панкреатита подтверждается

увеличением содержания в крови амилазы, в моче – диастазы.

При ультразвуковом исследовании отмечается увеличение размеров

поперечных размеров поджелудочной железы до 4-5 см, увеличение
расстояния между задней стенкой желудка и передней поверхностью
поджелудочной железы свыше 3 мм и достигающее 10 - 20 мм, что
характеризует отек парапанкреатической клетчатки.

При отсутствии признаков панкреонекроза, лечение холецистопанкреатита

такое же, как и при остром холецистите и зависит от изменений в стенке пузыря
(лечение холецистита см.выше). Дополнительно требуется назначения
препаратов снижающих секрецию поджелудочной железы: сандостатин,
октреотид; дезинтоксикационная инфузионная терапия, назначение
антибиотиков, анальгетиков и спазмолитиков.

Гнойный холангит – это распространение гнойного воспалительного процесса

на внепеченочные желчные протоки: общий желчный проток, общий
печеночный проток, на долевые, а затем и на внутрипеченочные протоки. При
отсутствии лечения формируются одиночные или множественные абсцессы
печени. Гнойный холангит, как осложнение острого холецистита встречается
редко, но при его развитии состояние больного становиться тяжелым и может
закончиться смертью.

Особенностью этого осложнения является то, что он практически никогда не

развивается на фоне неизмененных желчных протоков. Т.е. для того,
чтобы развился гнойный холангит должны быть камни холедоха, либо
стриктуры желчных путей или большого дуоденального сосочка. На этом фоне
в протоках возникает стаз желчи, затем присоединяется инфекция.

Для гнойного холангита характерна нарастающая желтуха, повышение

температура тела до 39-400С и выше, боли в правом подреберье. Все эти
признаки называются триада Шарко. Очень характерным признаком холангита
являются потрясающие ознобы, с подъемами температуры 400 и выше,
сменяющиеся чувством жара и проливными потами.

Состояние больного тяжелое, они вялые и заторможенные, пульс частый, АД

снижено. При пальпации живота наряду с симптомами острого холецистита и
болезненности в правом подреберье определяеттся увеличенная печень и
селезенка (пальпаторно, перкуторно и на УЗИ).

Прогрессирование заболевания приводит к развитию абсцессов печени и

печеночно-почечной недостаточности. Появляются признаки сепсиса и
бактериально-токсического шока: высокая гипертермия сменяется гипотермией,
нарастает желтуха, падение артериального давления, резкая тахикардия,
тахипноэ, олигурия, спутанность сознания.

В крови определяется выраженный лейкоцитоз, сдвиг Л-формулы влево, резкое

увеличение СОЭ, высокая билирубинемия за счет прямого и непрямого
билирубина, высокая активность трансаминаз (АСТ, АЛТ) и щелочной
фосфатазы. Нарастают азотистые шлаки крови (остаточный азот, мочевина,
креатинин).

Гнойный холангит является показанием к экстренной операции.

Если холангит развился на фоне острого холецистита больному выполняют

операцию холецистэктомии, но лечение самого гнойного холангита требует
выполнения наружного дренирования желчных протоков (см. рис). Через культю
пузырного протока или холедохотомическое отверстие в просвет холедоха
устанавливают пластиковый дренаж. По дренажу оттекает гной и желчь, что
приводит к исчезновению желтухи и купированию явлений желтухи. Сам
дренаж может иметь Т-образную форму (дренирование по Керу), либо это
обычная пластиковая трубка с дополнительным боковым отверстием на конце
(дренирование по Вишневскому).

Другим методом лечения гнойного

холангита является эндоскопическое
назобилиарное дренирование
холедоха. С помощью
эндоскопического аппарата –
фиброволокнистого дуоденоскопа
больному осматривается ДПК, где
находят большой дуоденальный
сосочек. При наличии стриктуры сосочка, последнюю рассекают, из холедоха
извлекают камни, а в сам просвет холедоха со стороны ДПК устанавливают
тонкий трубчатый дренаж. После извлечения эндоскопа дренаж остается в
желчных протоках и выводиться через ДПК-желудок-пищевод-нос, поэтому
такой тип дренирования называется назобилиарным. Особенно этот метод
показан тем больным, у которых желчный пузырь отсутствует (холецистэктомия
была выполнена раньше).
Механическая желтуха. Осложненное течение острого калькулезного
холецистита может проявиться появлением клиники механической желтухи,
возникающей при обтурации желчных протоков конкрементами
(холедохолитиаз) и наличии стриктуры большого дуоденального сосочка. Часто
эти камни желчного протока и стриктура сочетаются.

При сочетании холецистита и механической желтухи признаки воспаления

пузыря и перитонита возникают на фоне холестаза, что усугубляет состояние
больного. Интенсивное окрашивание склер и кожных покровов в желтый цвет
появляется через один день и более от начала острого приступа болей в
правом подреберье, так же отмечается появление темной окраски мочи и
обесцвеченного кала, кожного зуда, высокого уровня билирубина (200-300
мкмоль/л) в основном за счет прямого (коньюгированного) билирубина.
Подробно об этих признаках написано в руководстве кафедры «Механическая
желтуха».

Между тем такое сочетание патологии значительно усложняет выбор тактики и

методов лечения больного. С одной стороны больной должен быть избавлен от
источника воспаления – желчного пузыря, а с другой стороны тем или иным
образом должна быть ликвидирована желчная гипертензия. Решение должно
быть принято быстро, так как наличие инфекции и холестаза создает все
условия для развития еще одного очень тяжелого осложнения – гнойного
холангита.

В зависимости от уровня технического оснащения лечебного учреждения и

состояния больного могут быть использованы несколько вариантов лечения
больного.

1. Выполнения ЭРХПГ, эндоскопическое рассечение большого дуоденального

сосочка (папилосфинктеротомия), извлечение через большой дуоденальный
сосочек из холедоха камней или установление трубчатого дренажа
(назабилиарное дренирование) через дуоденальный сосочек – ДПК – желудок –
пищевод – нос. В дальнейшем, при наличии деструктивного холецистита
больному выполняется холецистэктомия.

2. Выполнение открытой холецистэктомии. Во время операции проводится

интраоперационная холангиография, холедохотомия и ревизия холедоха
зондом. При наличии камней они извлекаются из холедоха. При наличии
стриктуры накладывается анастомоз между общим желчным протоком и ДПК.

3. При наличии перитонита выполняется холецистэктомия и наружное

дренирование холедоха через культю пузырного протока. Дренажная трубка
выводится наружу через прокол в брюшной стенке, через дренаж
осуществляется сброс желчи и желтуха купируется.

4. У самых тяжелых больных при наличии перитонита и тяжелой

сопутствующей патологии выполняется минимальный объем операции –
холецистостомия. Через небольшой разрез на передней брюшной стенке в
желчный пузырь устанавливается трубчатый дренаж, который выводиться
наружу, через дренаж происходит отток гноя и желчи, что обычно позволяет
купировать одновременно и приступ холецистита и механическую желтуху.

Острый холецистит на фоне внутренних свищей. У больных с длительным

анамнезом, болеющих ЖКБ в течение многих лет и перенесших
многочисленные приступы острого холецистита возможно формирование
свищей между желчным пузырем и кишечником. Механизм формирования
свищей следующий: воспаления желчного пузыря сопровождается
воспалением окружающих тканей (перихолецистит), что в итоге приводит к
развитию вокруг пузыря спаечного процесса, в который вовлекаются петли
кишечника. Петля тонкой или толстой кишки спаиваются с желчный пузырем,
крупные камни могут вызвать пролежень одновременно стенки желчного
пузыря и кишечника, сами камни проваливаются в просвет кишки, а в этой
месте формируются билио-дигестивный (желче-кишечный) свищ без развития
перитонита.

Внутренний свищ может быть сформирован между желчным пузырем и тонкой

или толстой кишкой. Попадание тонко- и толсто- кишечного содержимого,
усугубляет течение холецистита, так как сопровождается попаданием в просвет
желчного пузыря большого количества колибацилярной микрофлоры.

Признаками внутреннего свища может быть наличие газа в желчном пузыре,

выявленным при УЗ или рентгенологическом исследовании.

+Лечение холецистита на фоне внутреннего билиодигистивного свища -

оперативное и заключается в разобщении желчного пузыря и кишки, затем
выполняют холецистэктомию, а рану на кишке ушивают.

33/Водянка желчного пузыря. Особенности клиники, диагностика, лечение.

Симптомы
Так как водянка желчного пузыря обычно развивается на фоне хронического
инфицирования желчных путей, ее появлению могут предшествовать
приступы печеночной колики. Непосредственно водяночный пузырь может
долгие годы ничем не проявляться, особенно при его незначительных
размерах. При достижении желчным пузырем значительных объемов
появляется боль в правом подреберье, напряжение мышц передней брюшной
стенки в области печени. Боль обычно умеренная, тупая и ноющая,
иррадиирует в правую лопатку, плечо, спину. Также большой водяночный
пузырь может пальпироваться в виде округлого плотноэластичного
безболезненного образования под краем печени. При расположении вдоль
печеночного края увеличенный пузырь неподвижен, если же его дно опущено
вниз, возможно маятникообразное движение.
Водянка желчного пузыря опасна своими осложнениями. Если патологию не
выявить своевременно, значительное растяжение стенок пузыря может
привести к формированию микроперфораций в его оболочках. В этом случае
содержимое пузыря постепенно попадает в брюшную полость, стимулируя в
ней воспалительный процесс. Наиболее грозное осложнение – разрыв
желчного пузыря с кровотечением и перитонитом.
Диагностика
Установить правильный диагноз, подтвердить наличие водянки желчного
пузыря и исключить другую патологию гепатобилиарной системы
позволяет консультация гастроэнтеролога и дополнительное обследование. В
общих и биохимических анализах крови при неосложненном течении
заболевания изменений обычно нет. Для выявления водянки желчного пузыря
наиболее информативны инструментальные методы.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости может выявить округлую
тень увеличенного желчного пузыря, однако дифференцировать водянку
желчного пузыря от конкрементов достаточно сложно. Характерным для
водянки является образование углублений на ободочной и двенадцатиперстной
кишке, вызванное их сдавлением увеличенным пузырем. При введении
контрастного вещества в желчные пути (холецистография, ретроградная
холангиопанкреатография) заполняется общий желчный и печеночный протоки,
но сам пузырь при этом не контрастируется. Холедохоскопия позволяет
обнаружить конкременты в желчных путях, нарушение оттока желчи по
пузырному протоку.
Для выявления водянки желчного пузыря в современной
гастроэнтерологии применяются УЗИ желчного пузыря, магнитно-резонансная
панкреатохолангиография, МРТ печени и желчевыводящих путей, КТ
желчевыводящих путей, МСКТ органов брюшной полости. При проведении этих
методик исследования обнаруживается увеличенный в размерах желчный
пузырь с истонченными стенками, неоднородное содержимое в его полости;
могут быть конкременты, как в пузыре, так и в желчных путях. Также могут
выявляться другие причины обструкции выхода из желчного пузыря: опухоли,
спайки, рубцовые стриктуры.
Наиболее информативным методом диагностики водянки желчного пузыря
является диагностическая лапароскопия – введенный в брюшную полость
лапароскоп позволяет увидеть желчный пузырь, стенки которого истончены, не
воспалены, через них просматривается белесоватое содержимое. При
обнаружении водянки больших размеров во время исследования производится
удаление измененного желчного пузыря.
Лечение водянки желчного пузыря
Если до выявления патологии у пациента имелся хронический холецистит,
требуется повторная консультация гастроэнтеролога для определения новых
симптомов и составления плана лечения. При выявлении водянки желчного
пузыря небольших размеров может практиковаться консервативное лечение, во
время которого проводится регулярный контроль размеров и состояния
желчного пузыря. При больших размерах водянки, отсутствии динамики от
консервативного лечения показана операция.Консультация врача-
эндоскописта и хирурга позволяет определиться с тактикой оперативного
лечения водянки желчного пузыря: может быть произведена открытая
холецистэктомия (в последние годы этот доступ для лечения водянки
используется редко) или холецистэктомия из мини-доступа; в настоящее время
в большинстве случаев осуществляется лапароскопическая холецистэктомия.
После операции удаленный желчный пузырь подвергается гистологическому
исследованию. Чаще всего бактериальный посев неинформативен, так как
содержимое водяночного мешка обычно стерильно. Морфологическое
исследованиестенки пузыря зачастую не выявляет воспалительныхизменений.
34/Дифференциальная диагностика желтух.
Отличительный
Разновидности желтух
признак

Гемолитическая Паренхиматозная Механическая

Механизм Повышенный Нарушена функция Образовалось

развития гемолиз печени препятствие для оттока
эритроцитов желчи в кишечник

Скорость Быстро Умеренно При опухоли – медленно,

нарастания а при обтурации камнем
желтушности быстро

Возраст Чаще В основном, взрослые, Взрослые

пациентов новорожденный злоупотребляющие
ребенок алкоголем

Болевой синдром - В правой подреберной Приступообразная,

области невыносимая (приступ
печеночной колики)

Температура тела Чаще в пределах Повышена Высокая

нормальных
показателей

Зуд - Умеренный Нестерпимый

Окраска кожи Светло-желтый Желто-зеленоватый Оливковый

Окраска мочи Чаще темная, но Темная Темная

Отличительный
Разновидности желтух
признак

может быть
нормальная
(соломенно-желтая)

Окраска каловых Темный (иногда Бледный или Ахоличный

масс нормальный) обесцвеченный
(ахоличный) с
обильными жировыми
выделениями

Размеры печени Норма Увеличена, при циррозе Норма

уменьшена

Размеры Увеличена Чаще незначительно Норма

селезенки увеличена

Общий анализ Снижение Увеличение Завышение

крови эритроцитов и палочкоядерных нейтрофильных палочек,
гемоглобина нейтрофилов, рост РОЭ. При опухоли –
ускоренная реакция незначительное
оседания эритроцитов уменьшение
(РОЭ) эритроцитов.

Клиническая Умеренно Увеличен прямой и Увеличен прямой

биохимия крови превышена норма непрямой
(показатель непрямого
билирубин)

Клиническая - - Значительно повышена

биохимия крови
(показатель
Отличительный
Разновидности желтух
признак

щелочная
фосфатаза)

Клиническая Значительно Норма Значительно увеличены

биохимия крови завышены при холелитиазе
(показатели АСТ
и АЛТ)

35/Синдром механической желтухи. Клиника, диагностика, лечение.

К развитию механической желтухи приводит затруднение или полное

прекращение естественного оттока желчи из печени в кишечник. При
механической желтухе возникают два основных патологических явления:
холемия (насыщение крови элементами желчи) и ахолия (отсутствие желчных
пигментов в кишечнике).

Признаки и симптомы механической желтухи

Поставить диагноз при подозрении на синдром желтухи достаточно просто, ведь
заболевание имеет выраженные внешние признаки и ряд специфических симптомов. Их
перечень зависит от причин возникновения непроходимости желчных протоков.
При закупорке протоков камнями сначала возникает спастическая боль в правом
подреберье, которая отдает под лопатку, спину и подмышечную область (рисунок ниже).
Через 2-3 суток кожные покровы и слизистые оболочки окрашиваются в желтый цвет.
Во всех случаях механизм развития внепеченочного холестаза один и тот же. Сначала
появляется физический дискомфорт, а затем изменяется цвет кожи, склер и слизистых
оболочек.
Параллельно с описанными явлениями больных беспокоят и другие симптомы:

 зуд кожи;
 холестериновые отложения на веках, которые иногда принимают за гной, как при
конъюнктивите;
 появление гематом даже при незначительных травмах;
 распирание в правом подреберье;
 легкая тошнота, иногда с рвотой;
 обесцвечивание кала;
 окрашивание мочи в коричневый цвет.

Также синдром желтухи сопровождается потерей аппетита, нервозностью, нарушениями

сна, потерей массы тела, общей слабостью. Такие явления обусловлены общей
интоксикацией организма. Выражаться симптомы могут в различной степени в зависимости
от того, полностью или частично перекрыт желчный проток.

Диагностика механической желтухи

Чтобы поставить верный диагноз и назначить подходящую терапию, врачу необходимо
провести дифференциальную диагностику, чтобы исключить паренхиматозную и
гемолитическую желтухи, а также выявить причину непроходимости желчных протоков. Для
этого проводится:

 подробный сбор анамнеза и изучение истории болезни;

 лабораторные исследования крови и мочи на билирубин — при механической
желтухе этот показатель всегда повышен, как и активность щелочной фосфатазы;
 кровь на холестерин (показатели при механической желтухе повышены);
 ультразвуковое обследование печени, желчного пузыря и протоков (на снимках
видны расширенные участки протоков, камни в них, опухоли, эхинококковые кисты и
метастазы);
 ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) (при неясных
или сомнительных результатах УЗИ, при подозрении на опухоли большого
дуоденального сосочка);
 чрескожная чреспеченочная холангиография под контролем УЗИ или МРТ
применяется при подозрении на блокаду желчных протоков в области ворот печени;
 спленпортография и целиакография используется при подозрении на
злокачественные опухоли печени и желчных протоков (на снимках видны
нетипичные скопления сосудов);
 при подозрении на поражение дуоденального сосочка (опухоли, дивертикулы) и
других патологий 12-перстной кишки используется дуоденография.

Лечение механической желтухи

Решение, чем лечить механическую желтуху, зависит от причин ее возникновения и
тяжести симптомов. На начальном этапе терапия состоит из процедур, направленных на
устранение холестаза малоинвазивными методами. Также на этом этапе практикуется
лечение медикаментами (консервативная терапия), в условиях реанимации. 
Она включает использование:

 инфузий солевых растворов, глюкозы с инсулином, белковых препаратов,

заменителей крови и т.д.;
 витаминов и аминокислот;
 стимуляторов метаболизма;
 гормональных препаратов;
 блокаторов желудочной секреции;
 антацидов и обволакивающих препаратов.

Хирургическое :

литоэкстракция;

 бужирование и дренирование протоков;

 лечебная ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография),
совмещенная с эндоскопической папиллосфинктерометрией;
 чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия;
 стентирование желчных протоков;
  лапараскопическая холедохотомия по Кохеру, Керте, Вишневскому или другими
методами;
 резекция пораженных опухолью органов (при онкологических заболеваниях,
сопровождающихся механической желтухой).

Всем без исключения больным назначают диету, соответствующую столу № 5а (по

Повзнеру). Меню включает протертые блюда из отварных круп и овощей, молочные
продукты, фрукты и ягоды, обильное питье. Кушать рекомендуется часто, размер порций
не более 200 мл.

36/Постхолецистэктомический синдром. Причины, клиника, методы диагностики,

выбор метода лечения

Постхолецистэктомический синдром - группа заболеваний гепатопанкреатобилиарной

системы, возникающих или прогрессирующих после выполнения холецистэктомии.
Одни заболевания появляются после технических погрешностей холецистэктомии,
другие — нераспознанные до холецистэктомии и персистирующие под маской острого
и хронического холецистита. Выделяют истинный и ложный
постхолецистэктомический синдромы.

Истинный постхолецистэктомический синдром возникает в результате нарушения

оттока желчи в связи с функциональными или органическими причинами.
Функциональные причины: дискинезия желчевыводящих путей, хронический гепатит,
гастрит, панкреатит; перихоледохеальный лимфаденит.

Органические причины: длинная культя пузырного протока или камень в ней;

“забытые” камни в желчных протоках; стриктура терминального отдела общего
желчного протока; рубцовые стриктуры гепатикохоледоха (ятрогенные); оставленная
часть желчного пузыря; резидуальные камни (возникшие на шовных нитях).

Ложный постхолецистэктомический синдром.

Причины – болезни других органов пищеварительного тракта: язвенная болезнь

желудка и 12-перстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дуоденостаз,
хронический колит

Клиническая симптоматика Включает в себя сохранение тех же жалоб, какие были

до операции, или появление качественно других. Наиболее частый симптом — боли в
правом подреберье различного характера и интенсивности. Могут появляться
симптомы диспепсии — тошнота, рвота, диарея, вздутие живота, обстипация..

Диагностика При УЗИ органов брюшной полости выявляют расширение холедоха,

округлые гиперэхогенные образования с чётким контуром не связанные со стенкой
протоков, дающие чёткую

акустическую тень (признаки холедохолитиаза).

Во время ЭГДС обнаруживают желудочную или дуоденальную язву, грыжу
пищеводного отверстия диафрагмы. При колоноскопии могут находить признаки
колита.
В ходе ЭРПХГ выявляют холедохолитиаз, стриктуры протоков (см. механическая
желтуха, диагностика холедохолитиаза), длинную культю пузырного протока. При
контрастной рентгенографии желудка и 12-перстной кишки выявляют грыжу
пищеводного отверстия диафрагмы или признаки дуоденостаза (расширение 12-
перстной кишки >4 см).
Лечение зависит от причин. При длинной культе пузырного протока или оставленной
части желчного пузыря их удаляют. В случае холедохолитиаза и стеноза большого
сосочка 12-перстной кишки выполняют те же операции, что и при холедоходитиазе (см.
лечение холедохолитиаза). Протяженные посттравматические стриктуры
внепеченочных желчных протоков требуют стентирования или формирования
холедохоентероанастомоза на отключённой по Ру петле тонкой кишки (см. лечение
стриктур желчных протоков). При грыже пищеводного отверстия диафрагмы
выполняют низведение желудка, фундопликацию и круроррафию. Функциональные
причины, язвенную болезнь и колит лечат консервативно.
37/Дооперационные методы исследования при заболеваниях внепеченочных желчных
путей

Дооперационные:

Методы выделительной холецистографии и холецистохолангиографии

основаны на способности печени выделять в составе желчи контрастные
вещества, введенные в организм, которые затем могут концентрироваться в
желчном пузыре. При холецистохолангиографии контрастное вещество
принимается внутрь, всасывается в тонкой кишке, затем выделяется
гепатоцитами вместе с желчью. При внутривенной холеграфии контрастное
вещество, введенное в кровяное русло, достигает вместе с кровью паренхимы
печени и также выделяется ее клетками вместе с желчью. Пероральная
холеграфия является наиболее физиологичным методом исследования,
позволяя изучать функцию желчного пузыря в условиях, приближающихся к
нормальным. Внутривенная холеграфия сокращает сроки выявления
изменений и дает более контрастное изображение всей желчевыделительной
системы.

I. Дооперационные диагностические методы:

1. Лабораторная диагностика преследует две цели: выявить характер желтухи,

т. е. произвести дифференциальную диагностику паренхиматозной и
механической желтухи, и выявить степени нарушения функции печени, и реже
других органов панкреатодуоденальной зоны.

2. Скрининговое УЗИ.

3. Дуоденоманометрия.

4. Рентген-диагностика (обзорная рентгенография брюшной полости, желудка и

ДПК, фистулография, холангиография, ЭРХПГ, ЧЧХГ, КТГ).

5. Эндоскопические методы (ФГДС, лапароскопия, фистулоскопия).

6. Ангиография чревного ствола.

7. Радиоизотопные методы исследования.

 Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ): рентгенологическая

процедура, которая включает введение контрастного материала
непосредственно в желчные протоки внутри печени, что позволяет
получить их четкое изображение. Обычно исследование проводится
специалистом интервенционной радиологии. При обнаружении закупорки
или сужения протоков возможно проведение дополнительных процедур:
 Введение катетера с целью удаления избыточного количества
желчи.
 Удаление желчных камней, которые могут формироваться в
желчном пузыре или желчных протоках.
 Постановка в просвет желчного протока стента: небольшой
пластиковой или металлической трубочки, что восстанавливает
проходимость протока или формирует обходные пути для
нормального оттока желчи.
 Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ):
диагностическая процедура, которая сочетает возможности
эндоскопического исследования с применением оптических инструментов
для изучения состояния внутренних органов и рентгенологического
обследования. Как правило, ЭРХПГ проводит врач-гастроэнтеролог. При
обнаружении закупорки или сужения протоков возможно проведение
дополнительных процедур:
 Введение катетера с целью удаления избыточного количества
желчи.
 Удаление желчных камней, которые могут формироваться в
желчном пузыре или желчных протоках.
 Сфинктеротомия: небольшой разрез в области наружного
отверстия общего желчного протока, что обеспечивает
нормальный отток желчи и выход небольших желчных камней.
 Постановка в просвет желчного протока стента: небольшой
пластиковой или металлической трубочки, что восстанавливает
проходимость протока или формирует обходные пути для
нормального оттока желчи.
 Лапароскопическая холецистэктомия, или удаление желчного пузыря.
Операция проводится хирургом.
 Чрескожная холецистостомия: малоинвазивная процедура, в ходе
которой в полость растянутого, воспаленного или инфицированного
желчного пузыря под визуализационным контролем вводится дренажная
трубка, что позволяет снизить давление внутри органа. Обычно данная
процедура показана при тяжелом состоянии пациента, что не позволяет
провести холецистэктомию. Как правило, лечение проводится
специалистом интервенционной радиологии.