АНКЕТА ПО СНУ

Вашего Ребенка
*В вопросах, где есть варианты ответов, выделяйте, пожалуйста, Ваш ответ цветом,
подчеркиванием или курсивом.

Контактные данные

Имя, фамилия мамы:

Ваш контактный телефон:
Вайбер:
Адрес электронной почты:
Где Вы живете (страна, город):

В чем проявляется проблема со сном?

Дневные сны:

Сон ночью:

Результаты, которых Вы хотели бы достичь

Дневные сны:

Сон ночью:

Данные о ребенке

1. Имя малыша (ки):

2. Полный возраст, дата рождения:
3. Состояние здоровья (нервная система, аллергия, др.):
4. Вес и рост ребенка:
5. Зубы:
Зубов еще нет
Прорезываются, но ребенка не беспокоят
Прорезываются, это влияет на состояние ребенка
Все зубы выросли
6. Пользуетесь ли соской для засыпания или во время сна:
Да
Нет
7. Пеленаете ли:
Да
 Никогда не пеленали
Пеленали до возраста:

8. Опишите характер Вашего малыша (ки):

9. На какой неделе родился ребенок, как прошла беременность, роды:

Роды в срок
Родился раньше. На какой неделе:
Беременность и роды без особенностей
Были сложности с:

Особенности сна

1. Как спал ребенок с рождения?

Хорошо
Нормально, без особенностей
Плохо
Очень плохо
2. Когда начались проблемы со сном:

3. Что, по Вашему мнению, могло повлиять на сон ребенка:

4. Укажите индивидуальные особенности «режима» для Вашей семьи (кто-то из

родителей работает допоздна, необходимо водить в школу старшего, часто
путешествуете и т.п.):

5. Есть ли то, без чего ребенок не может уснуть:

ГВ
Укачивание
Соска
Бутылка
Другое (что именно):

6. Способ организации сна:

Отдельная кроватка в родительской спальне
Своя кроватка в отдельной комнате
Кроватка придвинута ко взрослой кровати вплотную, бортик есть
Совместный сон (СС) с родителями (1-м из родителей)
Другой вариант (какой именно?):

7. Как Вы хотели бы организовать спальное место:

Дневной сон

1. Опишите, пожалуйста, как Вы готовитесь к укладыванию на дневной сон:

 2. Как долго длится засыпание на дневной сон:
3. Что Вы делаете, чтобы ребенок уснул:
4. Где спит ребенок дневные сны?
В кроватке
В коляске
В машине
В шезлонге
Другое (где именно?):
5. Как Вы выбираете время для укладывания ребенка на дневной сон?
Всегда в одно и то же время
По признакам усталости и нормам ВБ / сна
6. Какие признаки усталости Вы наблюдаете у своего малыша?
Зевает
Трет глазки
Куксится и хнычет
Плачет
Другие (какие именно):

Ночной сон

1. Опишите, пожалуйста, как Вы готовитесь к укладыванию на ночной сон:

2. На каком этапе гасится свет в комнате:
3. Как долго длится процесс засыпания на ночной сон (с момента как Вы положили
в кровать, до того, как уснул):

Налаживание сна

1. Работа над каким сном для Вас сейчас приоритетнее?

Ночной сон
Дневной сон
Все сны
2. Были ли попытки ранее улучшить сон ребенка? Работали ли по какой-то
методике?
Да
Нет
Если да, как реагировал ребенок:
Что не получилось:

3. В Вашей конкретной ситуации важна ли быстрота появления улучшений?

Да, мы все очень устали

Нет, можем двигаться с любой скоростью
Не знаю

4. Ситуация в семье (эмоциональная атмосфера, совместное проживание с

родственниками и т.д.):
 5. Знакомы ли Вы с какой-либо информацией по вопросам детского сна?
Нет
Читала статьи на специализированных ресурсах (сайты, блоги)
Читала книгу/книги (какие?)

6. Ожидаются ли изменения привычной обстановки – выход на работу мамы,

переезд, приезд родственников, адаптация в садике, рождение ребенка?
Нет
Да (какие?)

7. Это первый ребенок в семье?

Да
Нет, это:
Разница в возрасте:

8. Условия в комнате, где проходит сон:

· Температура -
· Есть ли увлажнитель воздуха -
· Есть ли подушка, одеяло –
· Соблюдается ли тишина, включаете ли «белый шум» -

Кормление

1. Тип вскармливания
ГВ (грудное вскармливание)
ИВ (искусственное вскармливание)
CВ (смешанное вскармливание)
Общий стол

2. При ГВ, как долго планируете кормить:

3. Введен ли прикорм?
Да
Нет
4. Засыпает ли ребенок во время кормления?
Да, с грудью
Да, с бутылочкой
Нет
5. Заполните, пожалуйста, режим питания. На сон ребенка большое влияние
оказывает режим питания. Это особенно важно, когда есть ассоциация на
засыпание – ГВ, и малыш всю ночь «висит на груди». Если не наладить режим
питания, будет сложно уменьшить ночные кормления.
Заполните, пожалуйста, таблицу с режимом питания за 1 день как можно
подробнее, не пропуская ни один из приемов пищи. Прикладывание к груди также
считается приемом пищи.

Пример
 Время Что съел Примерное количество еды

9.00 Каша с фруктами 100 г.

11.00 Банан 1 шт.

12.00 ГВ 5 мин

13.00 Суп с фрикадельками 200 г.

16.00 Йогурт 100 г.

17.00 Печенье 2 шт.

18.00 Груша ½ шт.

20.00 Рыба с рисом 100 г.

21.00 ГВ 10 мин.

Время Что съел Примерное

количество еды

Подробная картина сна ребенка

Таблица «Сон за 24 часа». Заполняйте, пожалуйста, 3 дня.
Зачем: эта таблица поможет мне оценить объективные данные о сне Вашего малыша

Дата Время 1-й сон 2-й сон 3-й сон 4-й сон На ночь Кол-во Ночное Общее
подъема (с – по) (с-по) (с-по) (с-по) уснул в пробужде кормление кол-во
ний за (ск. раз за сна в
ночь ночь) сутки
Ваша средняя норма в сутки:
(как посчитать: сложить общее кол-во сна в сутки за 3 дня, разделить на кол-во дней).

Спасибо за заполнение анкеты!

Если у Вашего ребенка наблюдаются вторичные инсомнии – проблемы сна,

отражающие наличие каких-либо заболеваний, чаще неврологических, обязательно
обратитесь к профильному специалисту.