Заявление Поставщика №НЭК.212334.

01
о заключении договора об информационно – технологическом взаимодействии при
осуществлении переводов
Захарова Нина Андреевна,именуемое в дальнейшем «Поставщик», настоящим безотзывно представляет
обществу с ограниченной ответственностью небанковской кредитной организации "ЮМани", именуемому в
дальнейшем «Оператор», оферту о заключении договора об информационно-технологическом взаимодействии при
осуществлении переводов (далее — Договор) на условиях Правил работы сервиса «ЮKassa», размещенных на
Сайте Оператора https://yoomoney.ru/doc.xml?id=527067, с учетом следующих вариантов регулирования
отношений:
1. Ставка вознаграждения Оператора в процентах от суммы каждого Перевода составляет:

Способ платежа Вознаграждение оператора

ЮMoney 3,5 (Три целых пять десятых) %
Оплата в терминалах и кассах 3,5 (Три целых пять десятых) %
Банковские карты Mastercard 3,5 (Три целых пять десятых) %
Visa 3,5 (Три целых пять десятых) %
МИР 3,5 (Три целых пять десятых) %
JCB 3,5 (Три целых пять десятых) %
WebMoney 6 (Шесть) %
QIWI Wallet 6 (Шесть) %
Инвойсинг Тинькофф банк 4 (Четыре) %

Описание содержащихся в настоящем пункте 1 Заявления способов платежа приведено в приложении №4 к

Правилам работы сервиса «ЮKassa».

Сообщаем следующие сведения о Поставщике и гарантируем их соответствие действительности:

1. АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА Часть I

PERSON QUESTIONNAIRE Part I
1. ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ /PERSONAL DETAILS:
Сокращенное наименование (при наличии)
1.1 Захарова Нина Андреевна
Company name (if applicable)
Фамилия, имя, отчество
1.2 Захарова Нина Андреевна
Last name, first name, patronymic
Дата и место рождения
1.3 17.06.1991 Москва
Date and place of birth
Гражданство
1.4 Российская Федерация
Citizenship
Вид документа, удостоверяющего личность
1.5 Паспорт гражданина России
Type of identifying document
Серия и номер
1.6 ID number and series (passport number, or other)
45 16 774392

Дата выдачи
1.7 Date of issue
12.09.2016

Орган, выдавший документ, и код подразделения Отделением УФМС России по гор. Москве по Району Южное
1.8 Name of ID issuing authority Тушино 770-099

Место регистрации
1.9 125363 Москва ул Фабрициуса д 40 60
Place of residence

Данные документа, подтверждающего право гражданина на Вид документа

пребывание (проживание) в стране местонахождения. Только Type of document
1.10 для: Серия
- нерезидентов, находящихся на территории РФ; Series

_____________________________ (_____________________________)
Подпись
 - граждан РФ, находящихся за пределами территории РФ. Номер
Details of the document confirming the right of a person to stay in Document №
the place of residence. Only for:
-Foreing citizens residing in Russia Дата начала срока
-Russian citizens residing out of Russia Date of issue
Дата окончания срока
Expiration date
Серия
Series
Номер
Данные миграционной карты Document №
1.11 (только для иностранных граждан, находящихся в РФ)
Migratory cart. For foreign citizens located in Russia only. Дата начала срока
Date of issue
Дата окончания срока
Expiration date

2. СВЕДЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ /INCORPORATION DETAILS:

Дата государственной регистрации

2.1 Date of business registration
19.01.2022

Наименование регистрирующего органа

2.2 Name of business registration authority
-

Место регистрации
2.3 Place of business registration
-

ОГРНИП
2.4 Business registration number
ИНН
2.5 Taxpayer identification code
773389280115

ОКВЭД (только для резидентов РФ)

2.6 Only for residents of Russia
ОКПО (только для резидентов РФ)
2.7 Only for residents of Russia
Почтовый адрес(для корреспонденции)
2.8 125363 Москва ул Фабрициуса д 40 60
Postal address
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕНЗИИ /LICENSE DETAILS:
3.
(заполняется, если деятельность лицензируется)
Перечень видов
лицензируемой
Вид лицензии Дата выдачи Номер Срок действия Орган, выдавший
деятельности:
Type of license Date of issue License № Expiration date лицензию
Activities subject to
licensing

4. ИНФОРМАЦИЯ О БАНКОВСКОМ СЧЕТЕ /BANKING DETAILS:

Р/С
4.1 40817810738173606566
Account №
Наименование банка
4.2 ПАО СБЕРБАНК
Bank Name
БИК
4.3 044525225
SWIFT-code
К/С
4.4 30101810400000000225
Correspondent account, if applicable
СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ (ПОДПИСАНТЕ ДОГОВОРА) /AUTHORIZED SIGNATORY TO NBCO YOOMONEY
5. CONTRACT
Не заполняется, если подписантом является сам клиент/ (if different from the client / owner):

6. СВЕДЕНИЯ О БЕНЕФИЦИАРНОМ ВЛАДЕЛЬЦЕ ИП /DOES SOLE PROPRIETOR HAVE BENEFICIAL OWNER?:

Нет/No
* При наличии - дополнительно заполнить анкету Бенефициарного владельца
If answered "yes" above, please fill beneficial owner`s questionary

_____________________________ (_____________________________)
Подпись
 ДЕЙСТВУЕТЕ ЛИ ВЫ В ИНТЕРЕСАХ ТРЕТЬИХ ЛИЦ (ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕЙ),
в том числе на основании агентского договора /договоров поручения /комиссии/ доверительного управления заключая
договор с ООО НКО «ЮМАНИ»?
7.
ARE YOU ACTING ON BEHALF OF ANY THIRD-PARTY BENEFICIARIES,
including on the grounds of agency agreements, orders, commission, or trust agreement, by entering into this agreement with
NBCO YOOMONEY LLC?
Нет/No
* При наличии - дополнительно заполнить анкету Выгодоприобретателя
If you answered "yes" above, please fill beneficiary`s questionary
ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ К ПУБЛИЧНЫМ ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦАМ /ARE YOU POLITICALLY EXPOSED PERSON?:
8. При наличии информации - дополнительно заполнить заявление о принадлежности к ПДЛ / if answered "yes", please fiil PEP`s
questionary

Нет

Описание основных видов деятельности

9. Информационные услуги, доступ к сети и контенту
Business description (type of goods/services)
URL сайта в сети Интернет
10. URL of website
http://www.speakforeign.ru

Предполагаемый характер деловых отношений с ООО НКО

11. «Юмани» Договор информационно-технологического взаимодействия
Proposed nature of business relations with NBCO YooMoney LLC
Основные цели финансово-хозяйственной деятельности
12. Получение прибыли от реализации основных видов деятельности
Main purposes for financial-commercial activity
Финансовое положение Стабильное. Отсутствуют производства по делу о
13. Financial status несостоятельности (банкротстве)
Деловая репутация Положительная репутация: платим налоги, исполняем договоры,
14. Business reputation негативная информация о компании отсутствует.
Информация об источниках происхождения денежных средств и
15. иного имущества Доход от основной деятельности
source of income

16. КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ /CONTACT INFORMATION:

Телефон, факс
16.1
Phone, fax №
89636985580
Адрес электронной почты для обмена
информацией
16.2
Email address for exchange of documents
nii.zaharova@gmail.com
(general, financial, etc.)
Даю согласие НКО на обработку персональных данных лиц, указанных в настоящей анкете, то есть на
совершение действий, предусмотренных в п.3 ч.1 ст.3 ФЗ «О персональных данных». Настоящее согласие
действует со дня его предоставления до дня отзыва в письменной форме, но не менее, чем на весь срок действия
договора и 5 лет с момента расторжения договора. Согласие может быть отозвано в любое время на
основании письменного заявления. В пределах, установленных применимым законодательством, субъект
персональных данных имеет право на доступ к информации, на возражение, на подачу жалобы в надзорный
орган, на перенос персональных данных (при наличии технической возможности у НКО). Вопросы или замечания
в отношении обработки персональных данных могут быть направлены на электронный адрес: dpo@yoomoney.ru

Достоверность сведений, изложенных в анкете, подтверждаю

I hereby confirm that the above information is accurate

Самозанятый Захарова Нина Андреевна

Дата/Date Подпись/Signatory
М.П./Seal

_____________________________ (_____________________________)
Подпись