Кафедра и клиника хирургических болезней им. проф. Ю.М.

Лубенского

Осложнения язвенной болезни:

стеноз, пенетрация, малигнизация.
Хирургическая тактика.
лекция № 3 для студентов 5 курса, обучающихся по
специальности 31.05.01 «Лечебное дело»

Доктор медицинских наук, доцент

Здзитовецкий Дмитрий Эдуардович

Красноярск, 2018
 План лекции
• Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК
• Анатомо-физиологические особенности
• Определение, актуальность
• Классификация осложнений
• Клиническая картина и периоды клинического
течения
• Дифференциальная диагностика
• Хирургическая тактика и виды операций
• Диагностика
• Хирургическая тактика и лечение, виды операций
• Реабилитационные мероприятия
• Литература
 Цель и задачи
• Цель: изучение осложнений язвенной болезни
желудка и ДПК: стеноза, пенетрации,
малигнизации.
• Задачи:
– Изучить клиническую картину осложнений язвенной
болезни желудка и ДПК: стеноза, пенетрации,
малигнизации
– Знать методы диагностики осложнений заболевания
– Освоить лечебную и хирургическую тактику при
осложнений язвенной болезни желудка и ДПК:
стеноза, пенетрации, малигнизации
 Области живота и органы,
проецируемые в их пределах
 Отделы желудка
Дно желудка
Кардиальная часть
Большая
Малая кривизна кривизна

Тело
Пилорический канал
желудка
Привратник
ДПК

ЖЕЛУДОК

Пилорическая часть Антральный отдел

 Двенадцатиперстная кишка
Верхняя горизонтальная часть

Нисходящая часть

Привратник

Восходящая
часть

Нижняя горизонтальная часть

Лимфатическая система желудка
Лимфатические узлы

Верхние
желудочные

Надпилорические

III II
IV

I
Поджелудочные и Поджелудочные
подпилорические и селезёночные
 Осложнения язвенной болезни
1. Кровотечение,
2. Перфорация,
3. Пенетрация,
4. Малигнизация,
5. Стеноз выходного отдела желудка,
ДПК, (рубцово-язвенная деформация)
привратника
 Пилородуоденальный стеноз (ПДС)

Стеноз луковицы ДПК регистрируется в 90 %,

пилорического отдела желудка в 10 % случаев

Причины стеноза пилородуоденальной зоне:

1. рубцевание язвы
2. сдавление ДПК воспалительным
инфильтратом (перидуоденит)
3. обтурация просвета ДПК из-за отёка слизистой
кишки (дуоденит)
4. пилороспазм
5. опухоль пилороантрального отдела желудка
 Виды нарушений проходимости
выходного отдела желудка
• Органические
– рубцово-язвенные изменения желудка и ДПК
– гипертрофия мышечной оболочки желудка,
её растяжение, утрата сократительной
способности расширение желудка
(гастрэктазия)
• Функциональные
– гастростаз
– атония, нарушение моторно-эвакуаторной
функции желудка и ДПК
Клиника пилородуоденального
стеноза
3 стадии заболевания:

1. Стадия компенсации

2. Стадия субкомпенсации

3. Стадия декомпенсации
 Компенсированный стеноз
(1 стадия)
– симптомы язвенной болезни
– тяжесть и распирание в
эпигастрии
– изжога, отрыжка кислым
– эпизодическая рвота желудочным
содержимым, которая приносит
облегчение
Субкомпенсированный стеноз
(2 стадия)
– усиление тяжести и
распирания в эпигастрии
– отрыжка с запахом тухлых яиц
– ежедневная обильная рвота
– шум плеска в желудке натощак
– компенсаторная гиперперистальтика
– потеря веса
 Декомпенсированный стеноз
(3 стадия)
– Постоянное чувство распирания в желудке
– Многократная рвота со зловонным запахом
– Больной истощён, обезвожен, адинамичен
– Атония желудка, гастростаз, огромный желудок
(гастрэктазия), шум плеска
– Сократительная функция мышц желудка резко
ослаблена, потеря моторно-эвакуаторной
функции
– Развитие гуморального синдрома: азотемия
(слабость, головная боль, жажда), олигоурия,
гиперазотемия, алкалоз, сгущение крови
 Эндоскопические критерии
ПДС
• 1 стадия – диаметр пилородуоденального
канала сужен рубцами до 0,5-1 см
• 2 стадия – диаметр пилородуоденального
канала составляет 0,5-0,3 см, желудок
увеличен в объёме
• 3 стадия – пилородуоденальный канал
сужен до 0,2 см, желудок огромных
размеров, слизистая желудка
аторофирована
 Рентгенологические критерии
нарушения моторно-эвакуаторной
функции желудка при ПДС
• 1 стадия – раствор бария задерживается в
желудке до 6-12 часов
• 2 стадия – барий эвакуируется из желудка за 24
часа
• 3 стадия – контраст задерживается в желудке
более 24 часов
 В стадии субкомпенсации и
декомпенсации определяется:
• дегидратация (снижен ОЦК, сгущение
крови)
• истощение (гипопротеинемия)
• нарушение электролитного баланса
(гипохлоремия, гипокалиемия, азотемия)
• гипохлоримический и гипокалиемический
алкалоз
• снижение калия менее 1,5 ммоль/л
• вызывает остановку дыхания и
сердечной деятельности
 Гипохлоремия
сравнительно
редкое, но тяжелое и
опасное для
жизни осложнение
язвенной
болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки,
встречается в 0,5-1,5%
случаев
(Космачев В.И., 1985)
 Формы гипохлоремии
(по тяжести клинического течения)
• Легкая (общая слабость, потеря аппетита, парестезии,
слабоположительные симптомы Хвостека, Труссо и
Бехтерева)
• Средняя (значительное повышение нервно-мышечной
возбудимости с тоническими судорогами различных
мышечных групп, расстройством сознания, резко
выраженным обезвоживанием, уменьшением суточного
диуреза, положительными симптомами Хвостека, Труссо,
Бехтерева)
• Тяжелая (в большинстве случаев протекает молниеносно
по типу азотемической уремии и быстро приводит к
коматозному состоянию и летальному исходу)
Дифференциальный диагноз ПДС

1. Опухоль антрального отдела желудка

(эндоскопическая биопсия)

2. Пилороспазм (снимается атропином)

3. Сдавление воспалительным
инфильтратом (необходимо провести
противовоспалительное лечение)
Рентгенологическая
картина стеноза
выходного отдела
желудка
Стеноз выходного отдела желудка.
Макропрепарат
 Хирургическая тактика при ПДС
Субкомпенсированный и декомпенсированный
ПДС – показания для оперативного
лечения
Операция выполняется после коррекции биохимических
нарушений, восстановления тонуса желудка (промывание
желудка 0,5 % раствором соляной кислоты)
Виды операций:
– резекция желудка по Бильрот II (чаще)
– при декомпенсированном ПДС с высокой кислотностью
показано выполнение ваготомии с дренирующей
желудок операцией
– ослабленным больным –
гастроэнтероанастомоз
Балонная дилятация при стенозе привратника

эндоскопическая картина при

стенозе привратника.
вид до операции

зонд вводится в привратник

Балонная дилятация при стенозе привратника

баллон раздувают

вид привратника после

балонной дилятации
 Пенетрация язвы
Пенетрация – «прорастание» язвы
желудка или ДПК в окружающие
органы или ткани

Частота пенетраций язв желудка и

ДПК – 15 %
Язвы желудка чаще
«пенетрируют» в:
малый сальник
брюшную стенку

Язвы ДПК чаще

«пенетрируют» в:
поджелудочную железу
печеночно-
двенадцатиперстную
связку
Стадии пенетрации язвы
• Стадия внутристеночной
пенетрации язвы

• Стадия фиброзного
сращения

• Стадия завершённой
пенетрации язвы в
соседний орган
 Клиническая картина
пенетрирующей язвы
Изменяется характер язвенных болей
(голодные, ночные), сезонность, ранние,
поздние после приёма пищи.

• При пенетрации в поджелудочную железу

- признаки панкреатита

• При пенетрации в печёночно-

дуоденальную связку - боли в правом
подреберье
Эндоскопическая картина при
пенетрирующей язве
Рентгенологические признаки
пенетрирующей язвы
• Глубокая «ниша» Гаудека в желудке и
ДПК, выходящая за пределы органа
•
• Деформация желудка и ДПК

• Изменение рельефа слизистой

оболочки желудка и ДПК
Рентгенологическая
картина при
пенетрирующей
язве
Пенетрирующая дуоденальная язва.
Макропрепарат
Язва желудка с пенетрацией.
Макропрепарат
Хирургическая тактика и лечение
при пенетрирующей язве
Консервативное лечение
неэффективно

Показания к оперативному
лечению в срочном
или плановом порядке
Виды оперативных вмешательств при
пенетрирующей язве
• Резекция желудка по Бильрот –I
• Резекция желудка по Бильрот –II
• При низких язвах ДПК пенетрирующих в
зоне желчевыводящих путей показана
ваготомия с дренирующей желудок
операцией
В части случаев операция может быть
расширенной и сочетанной с резекцией
участка печени и селезёнки, атипичной
резекцией поджелудочной железы и
некоторыми другими вмешательствами
 Частота «малигнизации» язвы
желудка
• M. Gresрi и N. Munoz
(1981) - 1-7% случаев

• Р.А. Мельникова
(1983) - 13-14%
случаев

• А.А. Бритвин (1984) -

более 14% случаев
Частота «малигнизации» язвы желудка в
зависимости от её локализации
(С.С. Юдин, 1955)

• язвы большой кривизны – 100% случаев

• язвы нижней трети - 65% случаев
• язвы средней трети - 25% случаев
• язвы малой кривизны - 10% случаев
 Группа повышенного риска по
развитию рака желудка
(С.К. Лотоков, 2000)

1) больные с хроническими гипоацидными

атрофическими гастритами
2) больные с хроническими гастритами с субтотальным
или тотальным поражением желудка
3) больные с крупными хроническими язвами желудка на
фоне атрофического гастрита
4) больные с полипами желудка, располагающимися на
широком основании (диаметром более 1,5 см), и
особенно с изъязвленной слизистой оболочкой над
ними или на фоне хронического атрофического
гастрита
5) больные с множественными полипами желудка
 Клиника и симптоматика
малигнизации язвы
• Местные симптомы
1. Постоянная боль давящего характера
2. Желудочный дискофорт
3. Постоянное чувство переполнения в
эпигастрии

• Общие симптомы
1. Общая слабость
2. Отсутствие аппетита и удовлетворения
от еды
3. Кахексия
4. Анемия
 Диагностика
• ФГС с биопсией и гистологическим
исследованием

• Рентгенодиагностика с
использованием контрастного
вещества

• УЗИ брюшной полости (метастазы)

 Рентгенологическая картина при
малигнизации язвы антрального отдела
желудка
 Морфологические признаки
малигнизации язв
• Язва блюдцеобразной формы с
приподнятыми краями

• Инфильтрат глубоких слоёв стенки

желудка без чёткого отграничения от
здоровых тканей

• Разрушение рельефа слизистой желудка,

обрыв складок слизистой
(злокачественный рельеф)
 Язва-рак

эндоскопическая
макропрепарат
картина
Метастазы в лимфатические
узлы паракардиальной зоны
 Осложнения язвы-рак
• Кровотечение (хроническая
микрокровопотеря,
массивное кровотечение)

• Перфорация в свободную
брюшную полость и
перитонит

• Прорастание (инвазия в
соседние органы)
 Хирургическая тактика при
малигнизированной язве
При осложнённых малигнизированных
язвах показана экстренная операция:
При кровотечении - лапаротомия резекция
желудка или перевязка сосудов на
протяжении
При перфорации – лапаротомия, ушивание
перфорационного отверстия по Оппелю-
Поликарпову при перитоните или резекция
желудка
С.С. Юдин “Этюды желудочной хирургии”

Принципы хирургической тактики

(язва-рак желудка):

“Чем больше язва, чем глубже ниша, чем

старше больной, чем ниже кислотность –
тем больше опасность возникновения рака
из язвы, а следовательно, тем скорее
показана резекция желудка”.
Дифференциальная диагностика
• Перфорация опухоли (кахексия, опухоль,
кровотечение, эндоскопия с биопсией)
• Острый аппендицит (лапароцентез,
лапароскопия)
• Тромбоз мезентериальных сосудов (ОССН,
ОКН, ОРБП, лапароцентез, ректальное
исследование)
• Инфаркт миокарда (ЭКГ)
• Острый холецистит (УЗИ, с-м Ортнера,
повышение температуры тела, желтуха)
 Показания к хирургическому
лечению:
АБСОЛЮТНЫЕ:
• Перфорация язвы,
• Профузное или рецидивирующее гастродуоденальное
кровотечение,
• Пилородуоденальный стеноз и грубые деформации желудка,
сопровождающиеся нарушениями его эвакуаторной функции
• Малигнизация язвы
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:
 Хронические, рецидивирующие язвы, не поддающиеся повторным
курсам консервативной терапии,
 Язвы с повторными кровотечениями в анамнезе,
 Каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при
консервативном лечении в течении 6 месяцев,
 Рецидив язвы после ранее произведенного ушивания
перфоративной язвы,
 Множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока
 Разрезы передней брюшной
стенки при операциях на желудке

1 4
2
3 5

1 — правый трансректальный 4 — комбинированный верхний

разрез
срединный разрез
2 — верхний срединный разрез
5 — комбинированный
3 — поперечный разрез поперечный разрез
Верхний срединный
разрез передней
брюшной стенки

Рассечение апоневроза
 Верхний срединный
разрез передней
брюшной стенки

Рассечение брюшины
между двумя пинцетами
Верхний срединный разрез передней
брюшной стенки

Рассечение брюшины
на подведенных под
нее пальцах
Ушивание разреза передней
брюшной стенки

Наложение
непрерывного
кетгутового шва на
брюшину
Ушивание разреза передней
брюшной стенки

Наложение ряда
узловых швов на
апоневроз
Ушивание разреза передней
брюшной стенки

Наложение узловых швов

на кожу
 Стволовая ваготомия

Рассечение переднего (левого) блуждающего нерва (а)

и заднего (правого) блуждающего нерва (б)
 Селективная желудочная
ваготомия

Пересечение переднего (левого) блуждающего нерва (а)

и заднего (правого) блуждающего нерва (б)
 Селективная
проксимальная ваготомия

Пересечение переднего (левого) блуждающего нерва (а)

и заднего (правого) блуждающего нерва (б)
 Иссечение язвы ДПК и пластика

Эксцизия при язве ДПК (а); и пластика привратника желудка (б)

Пластика привратника желудка
по Heineke-Mikulicz

Продольный разрез (а) и

поперечный шов (б)
Пластика привратника желудка
по Finney

П-образный разрез (а) гастродуоденостомия (б)

Пластика привратника желудка
по Jaboulay

Разрез на желудке и двенадцатиперстной кишке (а) и

гастродуоденостомия (б)
Схема гастроэнтеростомий

а — gastroenterostomia
antecolica anterior;

б — gastroenterostomia
retrocolica anterior;
Схема гастроэнтеростомий

в — gastroenterostomia
retrocolica posterior

г — gastroenterostomia
antecolica posterior
Уровни резекции желудка
1 - селезенка,
2 - желудок,
3 - ДПК,

4 - антрумэктомия,
5 - резекция 2/3 желудка,
6 - субтотальная
резекция,
7 - тотальная
гастрэктомия
/экстирпация
желудка/.
 Ориентиры границ удаляемой части желудка
при дистальной резекции
(Г.Е. Островерхов, 1965)

A. gastrica sinistra

A. gastroepiploica dexter

A. gastro-epiploica sinistra
 Резекция желудка

Желудок
Желудок

по Billroth I по Billroth II
 Схема резекции желудка по
Бильрот - I

I - проксимальный отдел желудка,

2 - резецируемая часть желудка,
3 - ДПК,
4 - связка Трейца,
5 - культя желудка после дистальной резекции анастомозирована с ДПК
/гастродуоденоанастомоз «конец в конец»/.
 Резекция желудка по способу
Бильрот - I

Наложение непрерывного шва на Наложение скорняжного шва на

задние губы анастомоза. передние губы анастомоза.
Резекция желудка по способу
Бильрот - I

Наложение серозно-
мышечных узловых
швов на переднюю
стенку анастомоза.
Схема различных модификаций
резекции желудка по способу
Бильрот - II
1 - резекция 2/3
желудка,

2 - по Ру,

3 - по Гофмейстеру-
Финстереру,

4 - по Бальфуру.
Резекция желудка по типу Бильрот II
Мобилизация желудка при пенетрирующей язве

Общий вид пенетрации язвы Отсечение желудка по краю

желудка в печень язвы
 Резекция желудка по типу
Бильрот II.
Мобилизация желудка при пенетрирующей язве

Предварительное ушивание
дефекта стенки желудка
 Резекция желудка по типу
Бильрот II

Наложение жомов на
двенадцатиперстную кишку и Пересечение двенадцатиперстной
желудок кишки
 Резекция желудка по типу
Бильрот II.
Обработка культи двенадцатиперстной кишки.

Способ Мойнигена — Мушкатина. Снятие жома с культи кишки и

Наложение обвивного шва на культю
кишки затягивание обвивного шва
 Резекция желудка по типу
Бильрот II.
Обработка культи двенадцатиперстной кишки.

Непрерывный обвивной шов Погружение культи

завязан. На культю кишки двенадцатиперстной кишки в
наложен кисетный шов кисетный шов
 Резекция желудка по типу
Бильрот II.
Обработка культи двенадцатиперстной кишки
при дуоденальных язвах

Наложение третьего ряда узловых Способ „улитки" С. С. Юдина.

швов. В шов захвачена капсула Выкраивание лоскута из передней стенки
поджелудочной железы двенадцатиперстной кишки и отсечение
последней от края язвы
 Резекция желудка по типу
Бильрот II.
Обработка культи двенадцатиперстной кишки
при пенетрирующих дуоденальных язвах

Способ ,,улитки" С. С. Юдина. Способ ,,улитки" С. С. Юдина.

Начальный момент наложения Зашивание просвета кишки
скорняжного шва скорняжным швом
 Резекция желудка по типу
Бильрот II.
Обработка культи двенадцатиперстной кишки
при пенетрирующих дуоденальных язвах

Способ ,,улитки" С. С. Юдина. Способ ,,улитки" С. С. Юдина.

Образование первого витка Последующий этап образования
„улитки" „улитки"
 Резекция желудка по типу
Бильрот II.
Обработка культи двенадцатиперстной кишки
при пенетрирующих дуоденальных язвах

Способ „улитки" С.С. Юдина. Способ „улитки" С.С. Юдина.

Последний этап образования
„улитки" и тампонада ею дна Подшивание „улитки" к краю язвы
язвы и капсуле поджелудочной железы
 Резекция желудка по типу
Бильрот II.
Обработка культи двенадцатиперстной кишки
при пенетрирующих дуоденальных язвах

Способ ,,улитки" С.С. Юдина.

Подшивание культи
двенадцатиперстной кишки к
капсуле поджелудочной
железы
 Резекция желудка по типу
Бильрот II.
Способ Гофмейстера — Финстерера.

Наложение скорняжного шва на

передние губы анастомоза Наложение серозно-мышечных швов на
переднюю стенку анастомоза и
подшивание приводящей петли кишки
к культе желудка выше анастомоза.
 Резекция желудка по типу
Бильрот II.

Подшивание гастроэнтероaнастомоза к краям разреза

брыжейки поперечной ободочной кишки.
Субтотальная резекция желудка.

Ушивание верхней части культи желудка (С. С. Юдин).

а — ушивание верхней части культи желудка скорняжным швом;
б — инвагинация верхнего угла культи желудка;
в — наложение второго ряда узловых серозно-мышечных швов.
Субтотальная резекция желудка.
Схема анастомоза.

Подшивание приводящего
колена петли кишки к культе
желудка выше анастомоза.
 ЛИТЕРАТУРА , РЕКОМЕНДОВАННАЯ СТУДЕНТАМ 4 КУРСА
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО КУРСУ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
1. Хирургические болезни. Учебник. В 2-х томах. Под ред. Савельева
В.С., Кириенко А.И. - Москва ГЭОТАР – 2005
2. Гринберг А. Неотложная абдоминальная хирургия. Москва,
Медицина. – 2000
3. Григорян А.А. Релапаратомия в хирургии желудка и
двенадцатиперстной кишки. - Москва, Медицина – 2005
4. Белоусов А.С. Диагностика, дифференциальная диагностика и
лечение болезней органов пищеварения. - Москва, Медицина –
2002
5. Барановский А. Восстановительное лечение больных после
операций на органах пищеварения. С.-Петербург, Фолиант. – 2002
6. Тимошин А.Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной
хирургии. - Москва, Медицина – 2003
7. Швецкий А.Г. с соавт. Абдоминальная хирургия. Стандарты
диагностики и тактики. - Красноярск, КрасГМА. - 2000
8. Абдоминальная хирургия.–Методическое руководство для
преподавателей и студентов. Под ред. А.Г.Швецкого. – Красноярск,
2000, – 384 с.
9. Неотложные состояния в хирургии. – Учебно–методическое
пособие для студентов. Под ред. Ю.А. Дыхно. – Красноярск, 2005, –
341 с.