05 Острый аппендицит

Кафедра и клиника хирургических болезней им. проф. Ю.М.
Лубенского
Тема: Острый аппендицит. Особенности острого

аппендицита у детей, стариков, беременных.
лекция № 5 для студентов 4 курса, обучающихся по
специальности 31.05.01 «Лечебное дело»
Доктор медицинских наук, доцент

Здзитовецкий Дмитрий Эдуардович
Красноярск, 2018
План лекции «Острый аппендицит»
1. Актуальность темы
2. Анатомо-физиологические сведения, этиология и
патогенез острого аппендицита
3. Патологическая анатомия и клиническая
классификация острого аппендицита
4. Клиническая картина и диагностика острого
аппендицита
5. Хирургическая тактика при остром аппендиците
6. Выводы
Цель и задачи
 Цель: изучение клиники, методов

диагностики и лечения острого аппендицита
 Задачи:
– Изучить клиническую картину острого
– Знать методы диагностики заболевания
– Освоить лечебную и хирургическую тактику при
остром аппендиците
Острый аппендицит
 воспаление червеобразного отростка слепой

кишки
 заболеваемость составляет 4-5 человек на 1000
населения
 наиболее часто встречается в возрасте от 20 до
40 лет
 женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины
 летальность составляет 0,1-0,3 %
 послеоперационные осложнения - 5-9 %.
История вопроса
 1884г. - Первая операция аппендэктомия
(Махомед (Mahomed) и Кронлейн (Kronlein)
 1890г. - Первая успешная аппендэктомия в России
(А.А.Троянов)
 В 1890 г. специальной комиссией американских
врачей было принято название "аппендицит" ,
предложенное в 1886 г. Р. Фитцем
 В 1902 г. на заседании Парижского хирургического
общества было принято решение о том, что, если
установлен диагноз острого аппендицита, то
оперировать нужно в любое время от начала
заболевания.
Анатомо-физиологические сведения
 Брюшинные карманы в
области слепой кишки.
1 — recessus ileocaecalis
superior;
2 — ileum (отсечена);
3 — recessus ileocaecalis inferior;
4 — ureter dexter;
5 — mesenteriolum appendicis
vermiformis;
6 — appendix vermiformis;
7 — recessus retrocaecalis;
8 — plica retrocaecalis;
9 — caecum.
 Варианты положения
слепой кишки.
1 — подпеченочное;
2 — подвздошное;
3 — тазовое.
 Варианты положения
червеобразного
отростка по отношению
к слепой кишке:
1 — нисходящее;
2 — боковое
(латеральное);
3 — внутреннее
(медиальное);
4 — заднее
(ретроцекальное,
дорсальное);
5 — переднее
(вентральное)
Расположение червеобразного отростка.
 типичное (нисходящее) расположение -

79,1% больных,
 ретроцекальное – 5,6%;
 забрюшинное (околопочечное) – 1,4%;
 тазовое – 1,4%;
 левостороннее – 1,4%;
 мезоперитонеальное – 4,2%;
 подпеченочное – 6,9%.
 Варианты отхождения
a. appendicis
vermiformis.
1 — a. ileocolica;
2 — a. appendicis
vermiformis;
3 — ileum;
5 — caecum.
 Лимфатические сосуды и
узлы илеоцекального угла
(вид сзади).
1 — caecum;
3 — лимфатические сосуды
брыжейки червеобразного
отростка;
4 — ileum;
5 — илеоцекальные узлы;
6 — a. ileocolica.
 Иннервация
илеоцекального угла.
 1 — a. ileocolica;
 2 — нервные ветви plexus
mesenterici superioris;
 3 — ileum;
 4 — a. appendicis
vermiformis;
 5 — appendix vermiformis;
 6 — caecum.
Теории этиопатогенеза острого
1. Застойная (С.П. Фёдоров, 1929)

2. Инфекционная (Ашоф)
3. Ангионевротическая (И.В. Давыдовский,
1951; М.И. Кузин, 1995)
4. Паразитарная (острицы)
Острый аппендицит. Классификация
- по морфологическим изменениям:
• катаральный (простой,
поверхностный);
• флегмонозный;
• гангренозный;
• перфоративный.
Простой (катаральный) аппендицит
Умеренный отек, гиперемия

серозной оболочки и его
брыжейки.
Слизистая оболочка набухшая,
гиперемирована, рыхлая, участки
деструкции эпителия.
Периаппендикулярно может
находится прозрачный , без
запаха серозный выпот
(воспалительный экссудат).
Флегмонозный аппендицит
Отросток утолщен, напряжен, его

серозная оболочка
гиперемирована и покрыта
фибринозным налетом. В полости
отростка - гной. Может быть
эмпиема отростка с колбовидным
расширением и резким
напряжением стенки отростка.
Отмечается лейкоцитарная
инфильтрация стенок отростка, на
слизистой - изъязвления. Рядом с
отростком - серозный / гнойный
экссудат. Брюшина рядом с
отростком тусклая, с налетом
фибрина.
Гангренозный аппендицит
В брюшной полости- серозный /

гнойный выпот с неприятным
запахом. Отросток грязно-серого
цвета, участки некроза стенок
отростка. Брюшина рядом с
отростком с кровоизлияниями,
покрыта фибрином.
Морфологически - ишемия
слизистой, мышечного слоя,
серозной оболочки, мелкие
абсцессы, точечные некрозы,
тромбирование сосудов брыжейки.
При этой форме- перфорация стенки
отростка и возникновение местного
перитонита.
Перфоративный аппендицит
На 2-3 сутки после приступа

острого аппендицита может
наблюдаться гнойное
расплавление стенки отростка
или некроз участка стенки с ее
прободением, при котором
содержимое отростка изливается
в брюшную полость, что ведет к
возникновению местного,
диффузного или разлитого
перитонита.
- в зависимости от осложнений:
• неосложненный;
• осложненный:
а) аппендикулярным инфильтратом;
б) периаппендикулярным абсцессом;
в) местным перитонитом;
г) разлитым перитонитом;
д) межкишечные, поддиафрагмальные, подпеченочные,
тазовые (дугласова пространства) абсцессы;
е) пилефлебит и пр.
• по клинической картине:
• с типичной клинической картиной;
• стертой;
• атипичной:
а) с дизурическими расстройствами;
б) диареей;
в) с клиникой острого холецистита;
г) с признаками тяжелой гнойной интоксикации.
Острый аппендицит. Клиника.
 Боли
 Рвота
 Отсутствие стула
 Нарушения мочеиспускания
 Повышение температуры тела
 Боли
 Рвота
 Боли
 Рвота
 Боли
 Рвота
 Боли
 Рвота
 пальпаторная болезненность в правой

подвздошной области
 защитное напряжение мышц брюшной
стенки
 симптомы раздражения брюшины

стенки

стенки
Симптомы раздражения брюшины:

 симптом Щеткина-Блюмберга – медленное
надавливание на правую подвздошную область и
быстрое отнятие руки. Усиление боли при
отнятии руки.
 симптом Воскресенского - через натянутую
книзу рубашку производится скользящее
движение с легким нажимом из подложечной
области косо вниз к правой подвздошной
области. Появляется резкое усиление боли.
 симптом Ровзинга - при толчкообразном

надавливании в левой подвздошной области,
боль появляется или усиливается в правой.
 симптом Ситковского - появление или усиление
болей в правой подвздошной области при
повороте больного на левый бок.
 симптом Крымова - болезненность в правом
паховом канале при пальцевом его
исследовании.
 симптом Раздольского - усиление боли при
перкуссии в правой позвздошной области.
 симптом Бартомье-Михельсона -болезненность при

пальпации правой подвздошной области в положении
больного на левом боку.
 симтом Образцова - исследующий правой кистью
придавливает брюшную стенку в правой подвздошной
области; осторожное поднятие выпрямленной правой нижней
конечности вызывает ощущение боли или усиление боли в
правой подвздошной ямке.
 симптом Коупа - Больного укладывают на спину и
производят ротационные движения правой нижней
конечностью, согнутой в коленном и тазобедренном суставах.
При наличии воспалительного процесса и тазовом
расположении отростка появляется боль в правой
подвздошной области.
Острый аппендицит. Диагностика.
 Клиническая картина.
 Лабораторные исследования.
 УЗИ
 КТ
 Лапароскопия
Дифференциальная диагностика
острого аппендицита
 Перфоративная язва желудка.

 Острый холецистит.
 Острый панкреатит.
 Болезнь Крона, дивертикул Меккеля.
 Острая кишечная непроходимость.
 Острый аднексит.
 Прервавшаяся внематочная беременность.
 Почечная колика.
 Мезаденит (воспаление лимфатическихузлов
брыжейки тонкой кишки)
Шкала Альварадо
ПРИЗНАКИ
Болезненность в правой подвздошной области +2
Повышение температуры >37,3° C +1

Симптом Щеткина +1
СИМПТОМЫ
Миграция боли в правую подвздошную область (симптом +1
Кохера)
Потеря аппетита +1
Тошнота / рвота +1
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Лейкоцитоз > 10х109/л2 +2
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нейтрофилов > +1
75%)
Оценка данных
МЕНЕЕ 5
острый аппендицит маловероятен
БАЛЛОВ
острый аппендицит возможен и пациент

5-6 БАЛЛОВ
нуждается в наблюдении
7-8 БАЛЛОВ острый аппендицит вероятен
острый аппендицит имеется и пациенту

требуется экстренное хирургическое
9-10 БАЛЛОВ
вмешательство.
Протоколы организации лечебно-диагностической
помощи при остром аппендиците на
догоспитальном этапе
 Наличие болей в животе требует целенаправленного

исключения диагноза "острый аппендицит" с учетом
разнообразия его атипичных форм.
 Сомнения в диагнозе острого аппендицита служат
основанием для направления больного в хирургический
стационар. При этом в случае атипичной клинической
картины допустимо использовать диагноз направления
"острый живот".
 При неснятом диагнозе острого аппендицита
противопоказано применение местного тепла (грелки) па
область живота, а также применение клизм и слабительных
препаратов.
Протоколы организации лечебно-диагностической
помощи при остром аппендиците на догоспитальном
этапе
 В случае категорического отказа больного от

госпитализации он сам и его родственники
должны быть предупреждены о возможных
последствиях с соответствующей записью в
медицинской карте.
 В случае самовольного ухода больного до
определения диагноза из приемного отделения
хирургического стационара врач приемного
отделения обязан сообщить об этом в
поликлинику по месту жительства больного для
активного его осмотра хирургом поликлиники на
дому.
Острый аппендицит в детском возрасте
 Чем меньше ребенок,

тем атипичнее
течение острого
аппендицита.
 Чаще развивается
разлитой, а не
ограниченный
перитонит.
 Превалируют общие симптомы,

интоксикация.
 Ребенок беспокоен из-за сильных болей в
животе.
 Наблюдается многократная рвота.
 В ряде случаев в начале заболевания
бывает частый жидкий стул.
 Значение специальных симптомов,

типичных для взрослых, у детей крайне
невелико.
 Расспрос матери о начале и дальнейшем
течении заболевания, о поведении ребенка.
 Умелый подход к ребенку, завоевание его
доверия, отвлечение внимания от действий
врача, терпение и неторопливость при
обследовании.
 При неуверенности в диагнозе необходимо

повторно осмотреть ребенка, понаблюдать
за его поведением, за позой которую он
принимает в палате.
 Пальпация живота у спящего ребенка,
обследование ребенка на руках у матери.
 После предварительного осмотра и
пальпации живота, сделать небольшую
гипертоническую клизму.
Острый аппендицит у беременных
 Чаще встречается во II - III

триместрах.
 Встречается в 0,7-1,2 %
случаев, т. е. значительно
чаще, чем среди
остального населения.
 Прерывание беременности и гибель

плода встречается при аппендиците
беременных в 4-6 % случаев.
 Летальность среди беременных с острым
аппендицитом в 6-10 раз выше средних
годовых показателей.
 Ряд признаков, присущих острому аппендициту (боли в

животе, рвота, лейкоцитоз), наблюдается при обычном
течении беременности, затрудняя его диагностику.
 Клиническое течение острого аппендицита в первой
половине беременности почти не отличается от его
течения вне беременности.
 Трудности в диагностике возрастают с увеличением срока
беременности:
– увеличенная матка закрывает для обследования большую
часть живота;
– брюшная стенка ригидна из-за натяжения ее увеличенной
маткой;
 Характерным является внезапное начало

заболевания.
 Невыраженность болевого синдрома, вследствие
чего больные не фиксируют на нем внимания.
 Тошнота и рвота могут быть связаны с
беременностью.
 Локальная болезненность при остром
аппендиците во второй половине беременности
будет определяться не в правой подвздошной
области, а значительно выше.
 Вследствие растяжения брюшной стенки

увеличенной маткой локальное напряжение
мышц выражено слабо.
 Могут быть отрицательными симптомы
раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга,
Воскресенского и т.д.
 В этот период, как правило, хорошо выражен
псоас-симптом Образцова, симптомы
Ситковского и Бартомье-Михельсона.
 Температурная реакция выражена

слабее, чем вне беременности.
 Число лейкоцитов умеренно повышается.
Необходимо учитывать, что лейкоцитоз до
12х109/л у беременных - явление
физиологическое.
Острый аппендицит у беременных.
Оперативное лечение.
 При любой форме острого аппендицита

следует предпочесть общую анестезию.
 В качестве оперативного доступа в первой
половине беременности пользуются
разрезом Волковича-Дьяконова.
 Во второй половине беременности этот
доступ модифицируют по принципу: чем
больше срок беременности, тем выше
разрез.
 Оперативная тактика при любой форме

аппендицита беременных не отличается от
общепринятых принципов его лечения.
 Полностью сохраняют свое значение
особенности оперативной техники и методы
дренирования брюшной полости, принятые при
различных формах острого аппендицита.
 Необходимо соблюдать максимальную
осторожность при манипуляциях вблизи
увеличенной матки, поскольку ее травма может
послужить непосредственной причиной
выкидыша или преждевременных родов.
 Тампонаду брюшной полости проводят по

самым строгим показаниям:
– при невозможности осуществить надежный
гемостаз в брюшной полости;
– при вскрытии отграниченного
периаппендикулярного абсцесса.
Острый аппендицит у беременных осложненный
разлитым гнойным перитонитом.
 Летальность при этом осложнении

составляет:
– 23-55 % для матери,
– 40-92 % для плода,
– наибольшая летальность наблюдается в
поздние сроки беременности.
разлитым гнойным перитонитом.
 вопрос об объеме и характере вмешательства

при декструктивном аппендиците на фоне
больших сроков беременности следует
решать совместно с акушером-гинекологом
 принцип современной хирургической тактики:
максимальная активность в отношении
перитонита, максимальный консерватизм в
отношении беременности.
разлитым гнойным перитонитом. Лечение.
 При разлитом аппендикулярном

перитоните у беременных:
– под общей анестезией производят срединную
лапаротомию,
– эвакуация гноя с обязательным забором на
посев и антибиограмму,
– аппендэктомия,
– туалет и дренирование брюшной полости,
– операционную рану зашивают наглухо.
 При доношенной или почти доношенной

беременности (36-40 нед) ввиду
неизбежности родов на фоне перитонита:
– операцию начинают с кесарева сечения,
– затем после ушивания матки и перитонизации
шва производят аппендэктомию,
– все дальнейшие манипуляции связаны с
лечением перитонита.
 Настоятельная необходимость в ампутации

матки возникает лишь при деструктивном ее
поражении.
 При разлитом гнойном перитоните
сократительная способность матки значительно
снижена. В связи с этим иногда после кесарева
сечения возникает опасность атонического
кровотечения, единственным средством борьбы с
которым является немедленная ампутация
матки.
Острый аппендицит в родах. Лечение.
 Если роды протекают нормально при клинической картине

катарального и флегмонозного аппендицита, то нужно
способствовать быстрейшему естественному
родоразрешению и затем произвести аппендэктомию.
 Если на фоне нормального течения родов имеется
клиническая картина гангренозного или перфоративного
аппендицита, то необходимо временно купировать
сократительную деятельность матки, произвести
аппендэктомию и затем вновь стимулировать родовую
деятельность.
 В условиях патологических родов нужно произвести
одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию при
любой клинической форме острого аппендицита.
Основные задачи лекарственной терапии
 Борьба с инфекцией
 Коррекция развивающихся
патофизиологических нарушений
 Ликвидация эндотоксикоза и профилактика
полиорганной недостаточности
Эмпирическая антибактериальная терапия
послеоперационного перитонита и больных
перитонитом с факторами риска
 Карбапенемы (имипенем и меропенем);

 Защищенные цефалоспорины
(цефоперазон/сульбактам);
 Цефалоспорины IV поколения (цефепим)
в комбинации с метронидазолом.
Профилактика преждевременного прерывания
беременности в послеоперационном периоде.
 строгий постельный режим,

 введение 25 % раствора сульфата магния по 5-10
мл 2 раза в сутки внутримышечно,
 введение токоферола ацетата в дозе 100-150 мг
в сутки,
 категорически противопоказано введение
прозерина и гипертонического раствора хлорида
натрия как средств,
 не следует применять гипертонические клизмы.
Острый аппендицит в старческом возрасте
 встречается несколько реже, чем у лиц молодого

и среднего возраста,
 число больных пожилого и старческого возраста
составляет около 10 % от общего количества
больных острым аппендицитом,
 в пожилом и старческом возрасте преобладают
деструктивные формы аппендицита:
– сниженная реактивность организма,
– атеросклеротическое поражение сосудов,
 Нередко при наличии деструктивного

аппендицита общее состояние остается
удовлетворительным.
 Температура слегка повышается или может быть
нормальной.
 Пульс учащается и не всегда соответствует
температуре.
 Специальные симптомы острого аппендицита
значительно слабее выражены.
 Общее недомогание.
 Нарушение физиологических отправлений:
– вздутие живота,
– легкая тошнота,
– задержка стула и газов.
 Боли в животе выражены умеренно или
слабо, чаще носят разлитой характер и
реже четко локализуются в правой
подвздошной области.
 Напряжение мышц брюшной стенки, в половине

всех случаев не выражено, живот кажется
мягким, доступным пальпации.
 Болезненность при пальпации нерезкая, но при
осложненных формах достаточно выражена.
 Значительно чаще сопровождается парезом
кишечника и явлениями динамической кишечной
непроходимости.
 Слабее выражены симптомы раздражения
брюшины.
 гораздо чаще возникает аппендикулярный

инфильтрат:
– они нередко появляются без характерного
предшествующего острого приступа,
– течение их обычно вялое,
– необходимо дифференцировать с
новообразованием слепой кишки.
 предпочтение местной анестезии,

 разрез Волковича-Дьяконова, при перитоните –
срединная лапаротомия,
 щадящее отношение к тканям,
 таких больных должны оперировать опытные
хирурги.
 в послеоперационном периоде должен
осуществляться динамический контроль
функционального состояния важнейших систем
организма.
 Профилактика:
– тромбозов и эмболий,
– сердечно-легочной недостаточности
(дыхательная гимнастика, возвышенное
положение тела, раннее вставание),
– пролежней.
Аппендэктомия
 1 — точка Мак-Бурнея;
 2 — точка Ланца.
Аппендэктомия. Операционные доступы.
Разрез Волковича -
Дъяконова - Мак Бурнея
Разрез Леннандера
(Lennander)
Нижний срединный разрез
 Разрез передней
брюшной стенки по
Волковичу—
Дьяконову—Мак
Бурнею. Рассечение
апоневроза наружной
косой мышцы живота.
 Расслаивание
внутренней косой и
поперечной мышц
живота.
 Рассечение
париетальной
брюшины между
двумя пинцетами.
 Рассечение
брюшины по длине
раны.
 Выведение слепой
кишки в рану.
 Извлечение
отростка в рану.
 Перевязка брыжейки
отростка.
 Рассечение брыжейки
отростка.
 Наложение кисетного
шва на слепую кишку
вокруг основания
отростка.
 Перевязка
отростка.
 Отсечение
отростка.
 Погружение культи
отростка кисетным
швом.
 Наложение Z-
образного шва.
Ретроградная аппендэктомия.
 Пережатие
отростка.
 Перевязка
отростка у основания.
отростка.
 Погружение культи
отростка кисетным
швом.
 Пересечение
сращений и брыжейки
отростка между
кровоостанавливающ
ими зажимами.
 Прошивание и
перевязка брыжейки
отростка.
Аппендэктомия при забрюшинном
положении отростка
 Линия разреза
брюшины
 Подведение марлевой
держалки под
основание
отростка.
 Перевязка сосудов,
подходящих к
червеобразному
отростку.
отростка
 Червеобразный
отросток пересечен.
Культя его
погружается кисетным
швом.
 Зашивание
брюшины.
Сроки временной нетрудоспособности
при остром аппендиците
Срок временной
Форма аппендицита нетрудоспо-
собности
Аппендицит острый катаральный 16-18
Аппендицит острый флегмонозный 18-21
Аппендицит острый гнойный 21-24
Аппендицит острый с прободением 26-30
Аппендицит острый с перитонитом 30-40
Хронический аппендицит (операция) 18-20
Выводы
 Острый аппендицит остается одним из самых

распространенных хирургических заболеваний с
летальностью 0,1-0,3%.
 С учетом анатомических особенностей клиническая картина
заболевания может быть разнообразной.
 Для постановки диагноза и проведения дифференциальной
диагностики при необходимости следует применять все
имеющиеся в распоряжении методы.
 Лечение заболевания только оперативное. Результаты
лечения и исход заболевания ухудшаются с
прогрессированием морфологических изменений в отростке и
развитием осложнений.
Литература
Основная:
 Хирургические болезни. Учебник. В 2-х томах. Под ред. Савельева
В.С., Кириенко А.И.Москва ГЭОТАР 2005
Дополнительная:
 Алгоритмы практических навыков по общей и частной хирургии,
детской хирургии, офтальмологии, нейрохирургии, урологии,
онкологии, оториноларингологии, травматологии, акушерству.
(алгоритмы практических навыков). / сост. А.В. Андрейчиков и др. –
Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010. - 230 с.
 Клиническая хирургия: национальное руководство: В 3 т. / Ред. В. С.
Савельев, А. И. Кириенко . – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2008 . –
(Национальные руководства) . Т3.: 2010.-1002 с
 Белоусов А.С. Диагностика, дифференциальная диагностика и
лечение болезней органов пищеварения. Москва, Медицина 2002
 Шелестюк П.И., Ефремов А. Перитонит. Новосибирск, Наука, 2000
 Орлов А.Н. Аппендикулярный абсцесс. Аппендикулярный перитонит.
Красноярск, Кларетианум 1999
Благодарим за внимание

05 Острый аппендицит

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

05 Острый аппендицит

Загружено:

Авторское право:

Кафедра и клиника хирургических болезней им. проф. Ю.М.

Тема: Острый аппендицит. Особенности острого

Доктор медицинских наук, доцент

 Цель: изучение клиники, методов

 воспаление червеобразного отростка слепой

 типичное (нисходящее) расположение -

1. Застойная (С.П. Фёдоров, 1929)

Умеренный отек, гиперемия

Отросток утолщен, напряжен, его

В брюшной полости- серозный /

На 2-3 сутки после приступа

 пальпаторная болезненность в правой

 пальпаторная болезненность в правой

 пальпаторная болезненность в правой

Симптомы раздражения брюшины:

 симптом Ровзинга - при толчкообразном

 симптом Бартомье-Михельсона -болезненность при

 Перфоративная язва желудка.

Болезненность в правой подвздошной области +2

Повышение температуры >37,3° C +1

острый аппендицит возможен и пациент

7-8 БАЛЛОВ острый аппендицит вероятен

острый аппендицит имеется и пациенту

 Наличие болей в животе требует целенаправленного

 В случае категорического отказа больного от

 Чем меньше ребенок,

 Превалируют общие симптомы,

 Значение специальных симптомов,

 При неуверенности в диагнозе необходимо

 Чаще встречается во II - III

 Прерывание беременности и гибель

 Ряд признаков, присущих острому аппендициту (боли в

 Характерным является внезапное начало

 Вследствие растяжения брюшной стенки

 Температурная реакция выражена

 При любой форме острого аппендицита

 Оперативная тактика при любой форме

 Тампонаду брюшной полости проводят по

 Летальность при этом осложнении

 вопрос об объеме и характере вмешательства

 При разлитом аппендикулярном

 При доношенной или почти доношенной

 Настоятельная необходимость в ампутации

 Если роды протекают нормально при клинической картине

 Карбапенемы (имипенем и меропенем);

 строгий постельный режим,

 встречается несколько реже, чем у лиц молодого

 Нередко при наличии деструктивного

 Напряжение мышц брюшной стенки, в половине

 гораздо чаще возникает аппендикулярный

 предпочтение местной анестезии,

 Острый аппендицит остается одним из самых

Вам также может понравиться