Вы находитесь на странице: 1из 4

GUIDELINE FOR PRACTITIONES

https://doi.org/10.17116/stomat20189706163

Стоматологическая помощь пациентам с риском развития побочных


реакций на местные анестетики
К.м.н. А.В. КУЗИН1, к.м.н. А.П. ШАФРАНСКИЙ1, к.м.н. З.М. ИЗМАЙЛОВА1, Г.В. РЕМИЗОВ2

1
Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Москва, Россия; 2Химкинская
центральная городская клиническая больница, Химки, Россия

Было проведено лечение 53 пациентов с побочными реакциями на местные анестетики в анамнезе. Проанализированы
причины возникновения побочных реакций на местные анестетики, изучена частота их встречаемости на стоматологи-
ческом приеме. Выявлено, что у большинства пациентов с «аллергическими реакциями» на местные анестетики (85%)
постановка диагноза была необоснованной и некомпетентной. В большинстве случаев имела место психосоматическая
реакция, которую ошибочно принимали за реакцию немедленного типа. Распространенность побочных реакций на мест-
ные анестетики составила 1 случай на 448 инъекций (1:448), случаев документированной аллергии на местные анестетики
— менее 0,1%.
Ключевые слова: местная анестезия, артикаин, побочные реакции на местные анестетики, лекарственная аллергия,
аллергоанамнез, психосоматические реакции.

Dental care for patients at risk of adverse reaction to local anesthetics


A.V. KUZIN1, A.P. SHAFRANSKY1, Z.M. IZMAILOVA1, G.V. REMIZOV2

1
Central Research Institute of Dentistry and Maxillofacial Surgery, Moscow, Russia; 2Khinmky Central Municipal Clinical Hospital, Khinmky,
Russia

The study comprised 53 patients with side effect history to local anesthetics. The reasons for the occurrence of adverse reac-
tions to local anesthetics was analyzed, and the frequency of their occurrence in dental practice was studied. It was found that
in most patients (85%) with «allergic reactions» to local anesthetics the diagnosis was unreasonable and incompetent. In most
cases psychosomatic reactions were mistaken for an immediate allergic reaction. The prevalence of adverse reactions to local
anesthetics was 1 case per 448 injections (1:448), true allergic reactions was documented in 0.1% cases.
Keywords: local anesthesia, articaine, local anesthetic side effect, drug allergy, allergic anamnesis, psychosomatic reactions.

Для корреспонденции
Кузин Андрей Викторович — врач стоматолог-хирург, научный сотрудник ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава России, тел.: +7(915)180-
5568; e-mail: kuzinstom@gmail.com

Распространенность аллергических реакций на мест- ческое отделение ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ направляется от 3
ные анестетики по мировой статистике крайне низкая [1, до 5 пациентов, нуждающихся в стоматологической помо-
12, 14]. Среди всех осложнений местного обезболивания щи и имеющих побочные реакции на местные анестетики.
их доля составляет от 0,1 до 0,5% [10]. Ежегодно в мире ре- Изучение этих случаев представляет большой научный ин-
гистрируются единичные случаи аллергических реакций терес, поскольку вышеописанные статистические данные
на местные анестетики всех химических групп [7—9, 11]. по распространенности лекарственной аллергии на мест-
Высока доля психосоматических реакций на местную ане- ные анестетики не совпадает с действительной обращае-
стезию на стоматологическом приеме, которые многие спе- мостью этих больных в клинику.
циалисты ошибочно принимают за побочную реакцию на В настоящем исследовании мы поставили своей целью
анестезию и аллергию в частности [3, 6, 10, 13, 15]. Клини- изучение причин возникновения побочных реакций и ока-
ка токсических реакций на местные анестетики во многом зание стоматологической помощи с учетом неблагоприят-
соответствует тяжелым реакциям анафилактического ти- ного анамнеза этой группы пациентов. В задачи исследо-
па [2] и провести дифференциальную диагностику этих слу- вания входило выявление случаев истинной лекарствен-
чаев крайне сложно. ной аллергии среди всех пациентов, обратившихся с
Несмотря на низкую распространенность истинной диагнозом «аллергическая реакция на местные анестети-
аллергии на местные анестетики, еженедельно в хирурги- ки» на основании данных анамнеза, имеющихся у пациен-
та выписных эпикризов, заключений врачей аллергологов-
© Коллектив авторов, 2018 иммунологов, анестезиологов, терапевтов. Изучение обо-

СТОМАТОЛОГИЯ 6, 2018 63
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

снованности постановки диагноза «аллергия на местные Таблица 1. Распределение участников исследования на возраст-
анестетики» на основании имеющихся данных о пациен- ные группы по ВОЗ
те. Также сотрудники отделения совместно с анестезиоло- Возраст Мужчины Женщины
гической службой проводили лечение пациентов с риском 25—44 лет 9 23
развития побочных реакций на местные анестетики.
44 года—60 лет 3 10

Материал и методы
60—75 лет 2 6
Итого 14 39
Изучался архивный материал электронной базы амбу-
латорных карт, что позволило проследить статистику об-
ращаемости пациентов с побочными реакциями на мест-
ные анестетики и общие данные о частоте выполнения
местной анестезии в поликлинике ЦНИИС и ЧЛХ. Соб-
ственный материал составили 53 пациента, направленных
22%
из других лечебных учреждений в период с 2015 по 2016 гг., 31% Прокаин
с предварительным диагнозом: «лекарственная аллергия
Артикаин
на местную анестезию», «лекарственная аллергия на из-
Меливакаин
вестный анестетик», «непереносимость анестезии», кото-
Лидокаин
рым проводили стоматологическое лечение в амбулатор-
14% 33%
ных условиях. Совместно с врачом-анестезиологом прово-
дили анкетирование пациентов на предмет общего
состояния здоровья, изучение анамнеза побочной реакции
на местную анестезию. Выявляли давность возникновения
реакций, использованный местный анестетик, подробно
изучали клинику осложнения и его последствия. Также мы
проводили изучение данных дополнительных исследова- Рис. 1. Соотношение частоты побочных реакций на различные
местные анестетики у 53 участников исследования.
ний, имевшихся у пациентов: лабораторные исследования,
заключения врачей аллергологов-иммунологов, выписные
эпикризы, письменные направления других лечебных уч- ном, мепивакаином; провокационные парентеральные те-
реждений, определяли степень риска развития аллергиче- сты в полной терапевтической дозировке с: плацебо, арти-
ской реакции по критериям Р.М Хаитова и соавт. [4]. каином, мепивакаином. После письменного заключения
К высокому риску развития аллергической реакции от- врача-аллерголога, следуя его рекомендациям, проводили
носили следующие данные анамнеза пациента: ранее ле- стоматологическое лечение.
карственная аллергическая реакция, в том числе угрожаю-
щая жизни больного с госпитализацией; аллергия к не- Результаты и обсуждение
скольким анестетикам (перекрестная аллергия); отсутствие
письменного заключения врача аллерголога-иммунолога Согласно электронной базе данных (Медиалог 7) в
о состоянии здоровья, переносимости местных анестети- поликлинике ЦНИИС и ЧЛХ с 01.01.15 по 29.05.17 бы-
ков; неполные или устаревшие данные лабораторного об- ло проведено 86 374 анестезий с использованием разовых
следования. К низкому риску развития аллергической ре- картриджей, 549 анестезий лидокаином, 34 030 анестезий
акции относили данные анамнеза, где не получено под- аппликационных с применением лидокаина, бензокаина.
тверждение лекарственной аллергии; есть письменное В этот период проведены 194 антигистаминные премеди-
заключение врача аллерголога-иммунолога о переносимо- кации перед анестезией у пациентов с побочными реак-
сти местных анестетиков, с рекомендациями к примене- циями на местные анестетики. Суммировав полученные
нию лекарственных средств и схем премедикации. данные, был изучен риск развития побочных реакций, ко-
Если пациент нуждался в экстренной стоматологиче- торый составляет 1 случай на 448 инъекций местных ане-
ской помощи по поводу острой боли, гнойно-воспалитель- стетиков (1:448).
ных осложнений и имел низкий риск развития аллергиче- В отделении хирургической стоматологии нами про-
ской реакции, ему проводили стоматологическое лечение ведено лечение 53 пациентов с риском развития побочной
с премедикацией, выполненной анестезиологом общепри- реакции на местные анестетики, 14 мужчин и 39 женщин
нятыми методами. Если у пациента имелся высокий риск различных возрастных групп (табл. 1). После изучения
развития аллергической реакции на местные анестетики, анамнеза и дополнительных данных пациента было выяв-
то пациента направляли на стационарное лечение в дежур- лено, что побочные реакции возникали на местные анесте-
ную клинику города. В тех случаях, когда пациенту пока- тики амидной и эфирной групп. В 33% случаев на анесте-
зано плановое стоматологическое лечение и его аллергоа- тики артикаинового ряда, 31% на лидокаин, 14% на мепи-
намнез до конца не ясен или имеется высокий риск разви- вакаин, 22% на прокаин (новокаин) (рис. 1). Столь высокий
тия аллергической реакции, мы направляли его на процент возникновения реакций на артикаин мы связыва-
дополнительную диагностику в аллергологический центр. ем с большей частотой его применения стоматологами по
В профильном учреждении, при соответствующих показа- сравнению с другими анестетиками.
ниях, проводили полное обследование по схеме [4, 5]: тест Обращает на себя внимание факт, что у направленных
торможения естественной эмиграции лейкоцитов in vivo по к нам пациентов диагноз «аллергия на местный анестетик»
Адо с: плацебо, лидокаином, артикаином, мепивакаином; ставил врач аллерголог-иммунолог только в 29% случаев.
провокационные подъязычные тесты с: плацебо, артикаи- В остальных 71% случаях диагноз был поставлен врачом-

64 СТОМАТОЛОГИЯ 6, 2018
GUIDELINE FOR PRACTITIONES

стоматологом, общим хирургом, терапевтом (клинический


пример 1). Обоснованность постановки диагноза в неко-
торых случаях ставили под сомнение. 6%
Клинический пример 1: Пациент А., 31 год. В 2008 г. отек 9%
Квинке на анестетик или антибиотик? при операции осте-
Прокаин
осинтеза лучевой кости; 2012 г. — тест на местные анесте-
тики in vitro (sIgE). Врачом терапевтом поставлен диагноз 33% Артикаин

аллергия на артикаин, лидокаин, мепивакаин. В 2012— Меливакаин

2016 гг. лечение без анестезии или под анестезией прока- Лидокаин
ин — без реакций. В 2016 г. проведена плановая госпита- 52%
лизация в Институт иммунологии ФМБА России, в хо-
де исследований in vivo данных за аллергию на анестетики
не получено. В 2016 г. планово удалены дистопированные
3.8, 4.8 в ЦНИИС и ЧЛХ. Местная анестезия 4% артикаин
с эпинефрином 1:100 000, без реакций. Рис. 2. Долевое распределение местных анестетиков, используе-
В 45 (85%) случаях сами симптомы, возникшие у боль- мых при стоматологическом лечении пациентов с ранее перене-
ного на приеме стоматолога после местной анестезии, ста- сенными побочными реакциями в соответствии с рекомендаци-
вили под сомнение факт аллергической реакции. Только ями врачей аллергологов-иммунологов.
на основании анамнеза пациента мы подозревали реакции
неаллергической природы. Вместо типичных для аллергии
симптомов больной приводил реакцию в виде: головокру-
жения, сердцебиения, судорог, шума в ушах, жжения в ме- стоматолога из-за видимого отека мягких тканей, был го-
сте инъекции, потери сознания, подергивания мышц шеи, спитализирован бригадой скорой помощи. Лечение этой
диплопии, затрудненного глотания, что более характерно группы больных мы проводили только при наличии у па-
для психосоматических реакций или реакций на внутри- циента заключение врача аллерголога-иммунолога (кли-
сосудистое введения анестетика (клинический пример 2). нический пример 3). Использовали анестетики и схемы
Другие приводили данные о наличии пищевой аллергии, премедикации, рекомендованные аллергологами-иммуно-
индивидуальной непереносимости анестетика. Наблюда- логами. Наиболее часто были показаны анестетики, содер-
ли несколько случаев, когда больной самостоятельно по- жащие артикаин 52% и мепивакаин 33% (рис. 2).
ставил себе диагноз аллергия на анестезию. Больной ука- Клинический пример 3: Пациент Д., 67 лет. 2008 г. — ле-
зывал, что симптомы его плохого самочувствия после мест- чение у стоматолога, стало «плохо от анестезии». Вызов
ной анестезии схожи с описываемыми в средствах массовой бригады скорой помощи. Клиника аллергической реакции
информации и соответствуют лекарственной аллергии. Мы немедленного типа. Экстренная госпитализация. 2008 г. —
связываем это с личностными особенностями, излишней заключение аллерголога-иммунолога. Безопасно исполь-
мнительностью и легкой внушаемостью. зовать мепивакаин 3% с антигистаминной премедикаци-
Даже при отрицательных данных за аллергию на сто- ей. 2017 г. — стоматологическое лечение в ЦНИИС и ЧЛХ
матологическом приеме пациентов направляли для окон- по предложенной аллергологом схеме, совместно с врачом-
чательного подтверждения диагноза к врачу аллергологу- анестезиолгом. Без реакций.
иммунологу при условии отсутствия экстренных показа-
ний к стоматологическому лечению. Во всех этих случаях Заключение
аллергическая реакция не подтвердилась.
Клинический пример 2: Пациент А., 27 лет. 2007 г. — ле- Частота возникновения побочных и психосоматиче-
чение у стоматолога, сильное головокружение, потеря со- ских реакций по изучению архивного материала составила
знания после анестезии лидокаином. Врачом стоматоло- 1:448 инъекций местных анестетиков. В 71% случаев диа-
гом поставлен диагноз «аллергия на местную анестезию». гноз «аллергия» поставлен не профильным специалистом.
В 2016 г. консультация аллерголога-иммунолога подтвер- По результатам обследования и лечения 53 пациентов с
дила психосоматический характер реакции. 2016 г. — ле- риском развития аллергической реакции на местные ане-
чение в ЦНИИС и ЧЛХ, премедикация, местная анестезия стетики выявлено, что лишь у 15% имеются истинные ал-
4% артикаин с эпинефрином 1:200 000, без побочных эф- лергические реакции. В 85% случаев диагноз «аллергия на
фектов. местные анестетики» был не обоснован, имели место пси-
У 8 (15%) обследованных нами пациентов жалобы, дан- хосоматические реакции. Доля пациентов с аллергически-
ные анамнеза и выписные эпикризы, данные лаборатор- ми реакциями на местные анестетики в пересчете на общее
ных исследований и заключения профильных специали- количество пациентов, принятых в отделении за период ис-
стов соответствовали диагнозу аллергия на местные ане- следования, составила менее 0,1%. Необоснованность по-
стетики. В пересчете на общее количество проведенных становки диагноза и недообследованность больных являет-
местных анестезий в отделении в период исследования ся причиной высокой распространенности «ложной» аллер-
(n=7629) распространенность случаев аллергии не превы- гии на местные анестетики. Большое количество пациентов
шает 0,1%. Как правило, эти пациенты точно знают на ка- с риском развития аллергической реакции на местные ане-
кой конкретно анестетик возникла реакция. Приводят ха- стетики в настоящем исследования связана с направлени-
рактерные для аллергической реакции симптомы. В част- ем этой группы пациентов для оказания специализирован-
ности, появился симметричный отек мягких тканей лица ной помощи именно в ЦНИИС и ЧЛХ.
губ, век; появилось жжение на коже, красные пятна, вы-
ступающие над кожей; стало трудно дышать на приеме у Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

СТОМАТОЛОГИЯ 6, 2018 65
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Бровка Д.К. Использование местных анестетиков врачами-стомато- 8. De Pasquale TMA, Buonomo A, Pucci S. Delayed-type allergy to articaine
логами в Республике Беларусь. Universum: медицина и фармакология. with cross-reactivity to other local anesthetics from the amide group. The
2015;2(15). [Brovka DK. Ispol’zovanie mestnyh anestetikov vrachami-sto- Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice. 2018;6(1):305-306.
matologami v Respublike Belarus’. Universum: medicina i farmakologiya. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2017.07.046
2015;2(15). (In Russ.)].
9. Ertoy Karagol I. Articaine/mepivacaine. Reactions. 2016;1592:35-12.
2. Возгомент О.В. Аллергия или токсическая реакция? Трудный пациент.
10. Grzanka A, et al. Hypersensitivity lo local anesthetics. Anaesthesiol Intensive
2017;15(10-11):53-56. [Vozgoment OV. Allergiya ili toksicheskaya reakci-
Ther. 2016;48:128-134. https://doi.org/10.5603/AIT.a2016.0017
ya? Trudnyj pacient. 2017;15(10-11):53-56. (In Russ.)].
11. Kaidashev I, et al. Presentation and Management of Local Anesthetic Hy-
3. Мачарадзе Д.Ш. Аллергия на местные анестетики. Роль аллерголога.
persensitivty in Ukraine. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2017;
Лечащий врач. 2015;7:66. [Macharadze DSh. Allergiya na mestnye aneste-
139:2:AB41. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2016.12.190
tiki. Rol’ allergologa. Lechashchij vrach. 2015;7:66. (In Russ.)].
12. Kvisselgaard AD, Krøigaard M, Mosbech HF, Garvey LH. No cases of peri-
4. Хаитов Р.М. Аллергология и иммунология. Нац. рук. М.: ГЭОТАР-Ме-
operative allergy to local anaesthetics in the Danish Anaesthesia Allergy Cen-
диа; 2009. [Haitov RM. Allergologiya i immunologiya. Nac. ruk. M.: GE-
tre. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2017;61(2):149-155. Epub 2016 Nov
HOTAR-Media; 2009. (In Russ.)].
22. https://doi.org/10.1111/aas.12833
5. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. Норма и
13. Malinovsky JM, Chiriac AM, Tacquard C, Mertes PM, Demoly P. Allergy
патология. М.: Медицина; 2010. [Haitov RM, Ignat’eva GA, Sidorov-
to local anesthetics: Reality or myth? La Presse Médicale. 2016;45(9):753-
ich IG. Immunologiya. Norma i patologiya. M.: Medicina; 2010. (In Russ.)].
757. https://doi.org/10.1016/j.lpm.2016.05.011
6. Юдина Н.А., Бровка Д.К. Профилактика общих осложнений при про-
14. Nakamura N, Tamagawa-Mineoka R, Masuda K, Katoh N. Immediate-type
ведении обезболивания в условиях амбулаторного стоматологическо-
allergic reactions to local anesthetics. Allergology International. 2018;67(1):
го приема. Современная стоматология. 2014;2(59). [Yudina NA, Brov-
160-161. https://doi.org/10.1016/j.alit.2017.07.003
ka DK. Profilaktika obshchih oslozhnenij pri provedenii obezbolivaniya v
usloviyah ambulatornogo stomatologicheskogo priema. Sovremennaya sto- 15. Trautmann A, Goebeler M, Stoevesandt J. Twenty Years’ Experience with
matologiya. 2014;2(59). (In Russ.)]. Anaphylaxis-Like Reactions to Local Anesthetics: Genuine Allergy is Rare.
The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice. 2018.
7. Allen G, Chan D, Gue S. Investigation and Diagnosis of an Immediate Al-
https://doi.org/10.1016/j.jaip.2018.04.005
lergy to Amide Local Anaesthetic in a Paediatric Dental Patient. Australian
Dental Journal. 2017. https://doi.org/10.1111/adj.12501 Поступила 22.10.18

66 СТОМАТОЛОГИЯ 6, 2018