Каншин
Хирургическое лечение послеоперационного перитонита,
вызванного несостоятельностью кишечных швов
(Лекция для молодых хирургов)
Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью
кишечных швов — М.: ПРОФИЛЬ, 2004 - 64 с.
Лекция посвящена актуальной проблеме брюшной хирургии - послеоперационному перитониту.
Предлагая способы решения хирургических проблем этой нестандартной клинической патологии, автор
опирается как на свой большой опыт в данной области, так и на достижения всего коллектива НИИ скорой
помощи им. Н.В.Склифосовского.
Доступность изложения, четкость формулировок, иллюстративный материал, представленный в книге,
помогут хирургам расширить арсенал средств эффективной помощи пациентам, попавшим в тяжелую и
опасную ситуацию. В центре внимания автора находятся конкретные вопросы хирургической тактики и
необходимые средства, которые могут спасти больного.
Издание адресовано молодым хирургам, начинающим оперировать на органах брюшной полости.
Введение
Послеоперационный перитонит по определению Н.А.Ефименко (1995) является
осложнением, развивающимся «после плановых оперативных вмешательств на передней
брюшной стенке и органах брюшной полости, а также после экстренных абдоминальных
операций, которым не предшествовал перитонит». Послеоперационный перитонит не
следует смешивать с продолжающимся перитонитом.
В хирургических отделениях крупных клинических больниц, являющихся базами
хирургических кафедр, послеоперационный перитонит наблюдается относительно редко,
что не дает возможности хирургам приобрести достаточный практический опыт в
диагностике и лечении этой «многоликой» патологии. В «рядовых» стационарах, где
работают хирурги различного, в том числе и недостаточно высокого, уровня квалификации
послеоперационный перитонит наблюдается чаще, но и в этих учреждениях он все-таки
является раритетной патологией.
Помимо наблюдений в своей клинике нам достаточно часто приходилось
консультировать больных с послеоперационным перитонитом в различных лечебных
учреждениях Москвы и других городов. Нередко это были пациенты, уже оперированные
по поводу послеоперационного перитонита и затем перенесшие в связи с новыми
осложнениями неоднократные релапаротомии с безуспешными попытками ушить дефект
кишечной стенки или выполнить ререзекцию несостоятельного анастомоза в условиях
тяжелого нагноения. У этих пациентов теперь уже приходилось заниматься лечением
«продолжающегося перитонита» и несформированных кишечных свищей.
Ряд больных с послеоперационным перитонитом в 80-х годах прошлого столетия мы
имели возможность переводить в свою клинику и нередко принимали участие в лечении
(как периодически и в настоящее время) в других лечебных учреждениях.
В процессе лечения при ликвидации источника послеоперационного перитонита или
уже имеющихся кишечных свищей нередко возникала необходимость находить неорди-
нарный выход из сложного положения, позволявший получать успех в нестандартных
условиях тяжелого гнойного процесса с наличием сквозного дефекта кишечной стенки.
Об основных наших принципах лечения рассматриваемой патологии мы сообщали в
целом ряде печатных работ, в частности (достаточно подробно) в монографии
«Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит» (1999). Малый тираж книги
сделал ее фактически неизвестной широкой массе практических хирургов.
Лучшие результаты лечения послеоперационного перитонита в крупных городах,
безусловно, могут быть получены в специализированном хирургическом стационаре,
концентрирующем этих пациентов и имеющем выездную бригаду консультантов.
Специалисты этой бригады могли бы в особо острых ситуациях производить экстренные
операции по месту вызова, переводя затем этих пациентов для наблюдения и долечивания в
свой специализированный стационар. Переводу бы также подлежали больные с менее
настоятельными показаниями к неотложной операции, с неясным диагнозом в момент
консультации и осложненным течением послеоперационного периода.
На протяжении многих и многих лет мы безуспешно пытались добиться создания в Москве
подобного городского хирургического отделения абдоминальной гнойной патологи, находя при
этом понимание большой значимости данной проблемы у руководителей московского
здравоохранения. Вопрос всегда упирался в сложности финансирования. Перспектив создания
такого отделения мы не видим и в настоящее время.
Московский городской НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского
периодически организует семинары для практических хирургов Москвы по наиболее
острым проблемам экстренной хирургии, в том числе и по вопросам диагностики и лечения
послеоперационного перитонита. В дополнение к этим мероприятиям мы написали данное
иллюстрированное схематичными рисунками краткое руководство («лекцию»),
адресованное в основном новому поколению хирургов.
В «лекции» мы рассматриваем чисто хирургическую часть проблемы, не освещая
достижения современной комплексной общей терапии, проводимой при перитоните.
период (1990 — 2003 годы) при операциях на толстой кишке 162 раза для наложения
анастомозов были использованы ручные нитяные швы, 51 раз аппараты АКА-2 или АКА-4,
104 раза аппараты АСК. В этой статистике не рассматриваются многочисленные операции
с наложением анастомозов бок в бок аппаратами НЖКА-60, снабженными силиконовыми
«фиксаторами компрессии».
В таблице отражены осложнения, возникшие при трех наиболее доступных
отечественным хирургам типах формирования анастомозов.
Конструкция аппаратов АКА из-за отсутствия разборного штока не позволяет осуществлять
формирование анастомоза столь же асептично, как аппаратом АСК, приближая этот этап
работы на «открытой кишке» к условиям наложения ручного анастомоза. Это, видимо, и явилось
причиной значительного числа нагноений лапаротомной раны (11,8%) при использовании
аппаратов АКА.
Приведенные в таблице результаты операций на толстой кишке четко
свидетельствуют о несомненных преимуществах формирования анастомозов
аппаратом АСК, особенно по сравнению с ручными нитяными швами.
Современные циркулярные скобочные одноразовые сшивающие аппараты использованы
нами лишь в небольшом числе наблюдений (были отмечены как единичные случаи несостоя-
тельности, так и выраженное кровотечение из линии шва).
Использованный при операции металлический аппарат АСК после механической
очистки (с промыванием его деталей) и последующей сухожаровой стерилизации может
быть повторно применен с новыми (недорогими по цене) сдавливающими кольцами почти
неограниченное число раз. Это дает существенный экономический эффект по сравнению
с использованием одноразовых скобочных сшивающих аппаратов. В случае
необходимости затупившийся при многочисленных операциях цилиндрический нож может
быть легко заменен новым.
Роль кишечной интубации как метода лечения тонкокишечной
непроходимости в уменьшении частоты послеоперационного перитонита
Одной из нередких причин возникновения послеоперационного перитонита, как мы
на протяжении многих лет убеждаемся при консультациях в различных стационарах,
является экстренное хирургическое вмешательство по поводу острой спаечной
тонкокишечной непроходимости. При выделении из обширных прочных плоскостных
сращений тонкокишечных петель, растянутых «застойным» содержимым, хирург либо
десерозирует кишку на отдельных участках, либо даже наносит сквозное ранение.
Зашивание дефекта на петлях с нарушенной микроциркуляцией даже несмотря на
длительную назоеюнальную декомпрессию может привести к несостоятельности,
вызывающей развитие послеоперационного перитонита (смотри раздел, посвященный
несостоятельности швов тонкой кишки).
Вместе с тем в институте им. Н.В.Склифосовского при большой серии операций по
поводу спаечной тонкокишечной непроходимости послеоперационный перитонит не
возник ни разу. Это напрямую можно связать с применением в институте кишечной
интубации, выполняемой у всех больных с кишечной непроходимостью сразу же после
подтверждения диагноза с использованием рентгеновского и ультразвукового
исследований.
Методика выполнения и лечебная роль кишечной интубации при данной патологии
достаточно подробно освещены А.С.Ермоловым, А.Г.Лебедевым и Н.С.Утешевым в
изданном сборнике «Назоеюнальная интубация в неотложной хирургии» (2003). Для
интубации используется двухканальный силиконовый зонд ЖКС-25 с наружным
диаметром 8,2 мм.
В аспирационный канал зонда после заполнения его вазелиновым маслом вводят «до
упора» гибкую металлическую струну (мандрен). На конце зонда имеется небольшая
нитяная петля для захвата ее биопсионными цапками. После предварительного
опорожнения желудка (по достаточно широкому желудочному зонду) трансназально в
желудок вводят зонд ЖКС-25. После этого выполняют фиброгастроскопию.
Биопсионными цапками захватывают конец зонда и под визуальным контролем проводят
его в двенадцатиперстную кишку и начальный отдел тощей кишки. Раскрывают цапку,
освобождая зонд от фиксации, и извлекают гастродуоденоскоп. Металлический мандрен,
придающий зонду ригидность, препятствует скольжению относительно мягкого зонда
вслед за удаляемым эндоскопом. Последующее извлечение из канала зонда
струны-мандрена облегчается наличием в просвете зонда вазелинового масла.
Расположение зонда в пищеварительном тракте контролируют введением по зонду
под рентгенологическим контролем водорастворимого контрастного вещества.
В дальнейшем наряду с общей инфузионной терапией проводят постоянную
аспирацию по аспирационному каналу зонда (с помощью отсасывателя ОП-01) при
одновременном вливании по второму каналу солевого раствора.
Кишечная интубация позволяет в большинстве случаев добиваться разрешения
непроходимости и выписывать больных без хирургического вмешательства.
На городской научно-практической конференции (2001 г.), было сообщено о 890
больных, поступивших в институт с тонкокишечной непроходимостью, из них, в
результате применения кишечной интубации операция оказалась необходимой лишь у 273.
При этом ни разу не развился послеоперационный перитонит (как и при аналогичных
наблюдениях в последующие 2 года). У 124 из 273 оперированных больных имелась
странгуляционная спаечная непроходимость, достаточно легко ликвидируемая
хирургическим путем (либо посредством простого пересечения спаечного тяжа, либо
посредством резекции участка тонкой кишки при отсутствии резко выраженного ее
переполнения содержимым).
При обширном спаечном процессе кишечная интубация оказалась эффективным
методом консервативного лечения кишечной непроходимости, избавившим многих боль-
ных от, казалось бы, необходимого хирургического вмешательства. Но именно при этой
форме непроходимости в учреждениях, не применяющих кишечную интубацию и
выполняющих экстренную операцию у всех больных с кишечной непроходимостью в
соответствии с общепринятыми показаниями, особенно часто возникает послеопера-
ционный перитонит.
Таким образом, лечебную кишечную интубацию можно отнести к одному из путей,
ведущих к «профилактике» (существенному снижению числа) послеоперационного
перитонита.
Диагностика послеоперационного перитонита
Диагностика послеоперационного перитонита не вызывает затруднений в тех
случаях, когда это осложнение развивается по типу внезапной внутрибрюшной катастрофы,
а также при появлении по «страховочным» дренажам отделяемого с примесью кишечного
содержимого.
При появлении по дренажу лишь «подозрительного» по цвету отделяемого
дальнейшая тактика обусловливается результатами оценки общих симптомов возможного
осложнения в сочетании с данными экстренно проводимого обследования. Иногда
больному предлагают выпить (или вводят по зонду) интенсивно окрашенный индиффе-
рентный раствор.
Хирург, наблюдающий больного в послеоперационном периоде, должен четко
представлять, что при постепенном развитии послеоперационного перитонита может
отсутствовать выраженная боль в животе, могут отсутствовать такие классические
симптомы перитонита как напряжение мышц брюшной стенки и симптом
Щеткина-Блюмберга.
Чаще всего при развитии послеоперационного перитонита на третий-пятый дни
послеоперационного периода появляются учащение пульса, медленно нарастающее взду-
тие живота с ослаблением и затем исчезновением перистальтических шумов (хотя в
самом начале перистальтика может быть даже усиленной), прекращение отхождения
газов. Появляются признаки эйфории, может повыситься температура тела, начинает
нарастать лейкоцитоз.
От ранней спаечной кишечной непроходимости послеоперационный перитонит
отличает наличие на обзорных рентгенограммах газа в толстой кишке и нередкое по-
явление в зоне катастрофы «дежурной» петли тонкой кишки, заполненной небольшим
количеством газа. Большую помощь в диагностике способна оказать компьютерная
томография.
Ультразвуковая диагностика, являясь весьма ценным методом исследования,
нередко (например, при отсутствии в брюшной полости скоплений жидкости) оказывается,
в лучшем случае, неубедительной. Выполнять это исследование должен опытный
специалист, повторяя его в динамике при недостаточно убедительных данных.
Большую помощь в диагностике послеоперационного перитонита способна оказать
лапароскопия.
Лечение
При появлении даже части перечисленных выше клинических признаков,
указывающих на послеоперационный перитонит, очень опасна чрезмерно
продолжительная выжидательная тактика.
«Напрасная» релапаротомия, выполненная при появлении тревожной клинической
картины, менее опасна, чем длительное промедление с операцией в ожидании абсолютной
уверенности в правильности грозного диагноза. Опыт показывает, что при возникновении
подозрения на послеоперационный перитонит напрасными такие релапа-ротомии
оказываются достаточно редко.
Для получения успеха от применявшихся нами при лечении послеоперационного
перитонита не всегда стандартных методик необходимо иметь в хирургическом отделении
некоторый запас двухканальных дренажных трубок и устройства для длительной
аспирации по ним. Разработка моделей таких силиконовых дренажей и зондов, получив-
ших достаточно широкое распространение, проводилась нами в институте им.
Склифосовского совместно с рядом сотрудников.
Двухканальные дренажи
Эти трубки предназначены для аспирационно-промывного лечения как перитонита, так
и нагноительных процессов самой различной локализации. К сожалению, нередко хирурги
нового поколения, устанавливая при операциях имеющиеся в их распоряжении такие
дренажи, не в полной мере используют их функциональные возможности.
На протяжении уже почти 30 лет отечественная промышленность в подмосковном
городе Мытищи выпускает разработанные нами совместно с инженером Л.З. Хазеном и нашим
сотрудником Ю.М.Максимовым двухканальные силиконовые трубки ТММК, на которые было
получено авторское свидетельство на изобретение.
Канал малого диаметра расположен в сегментарном утолщении стенки трубки, вследствие чего
более широкий канал имеет в поперечном сечении форму усеченного круга. Из-за эластичности
силикона жесткий трубчатый штуцер, введенный в этот канал, обеспечивает хорошую
герметичность при соединении данного канала с трубкой, по которой осуществляется аспирация.
По нашей инициативе серийно выпускаются также силиконовые трубки, разделенные
внутренней перегородкой на два равновеликих канала.
Кратко осветим способы подготовки к использованию двухканальных дренажных
трубок. Подготовка обычно осуществляется непосредственно перед дренированием.
На конце дренажных трубок ТММК (имеющих узкий и широкий каналы) на
протяжении около 8 мм тонкими остроконечными ножницами или кончиком скальпеля
иссекают перегородку между обоими каналами (Рис. 3). Подготовленный таким образом
конец трубки помещается в дренируемую полость. Созданное сообщение между каналами
позволяет при аспирации по широкому каналу с одновременным вливанием жидкости по
узкому каналу промывать широкий канал (Рис. 4). Это предупреждает его закупорку
фибрином и экссудатом.
При использовании одноканальных дренажных трубок, устанавливаемых для спонтанного
оттока по ним (или для постоянной аспирации по принципу Редона) легко происходит их
Рис. 18. Возможный план дренирования при несостоятельности швов боковой стенки
двенадцатиперстной кишки.
Санационные ралапротомии
Что касается санационной релапаротомий, которая при нашем методе зашивания
лапаротомной раны требуют лишь временного снятия кожных швов (причем не обяза-
тельно на всем протяжении разреза), то считаем, что ее не следует выполнять более двух,
максимум трех раз.
При полноценном устранении источника перитонита, тщательной первичной
санации брюшной полости, скорпулезном использовании «активного» дренирования с
возможностью промывания дренированных областей небольшим количеством
антисептических растворов (или антибиотиков) в большинстве случаев необходимость в
«санационной» релапаротомий вообще отсутствует.
Многочисленные санационные релапаротомий кроме опасности возникновения
кишечных свищей в отдаленном периоде напомнят о себе симптомами спаечной болезни.
Рис. 29. Значительная длина отводящего от свища участка кишечной петли обеспечивает
полноценное одностороннее отключение.
Список литературы
1. Абакумов М.М., Смоляр А.Н. — Значение синдрома высокого внутрибрюшного
давления в хирургической практике (обзор литературы). — Хирургия, 2003, № 12, с. 66-72.
2. Абакумов М.М., Владимирова Е.С. — Способ временного выключения
двенадцатиперстной кишки при ее травме. — Хирургия, 1986, с. 117-118.
3. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. — Перитонит. Москва, «Медицина», 1992,
223 с.
4. Ермолов А.С., Лебедев А.Г., Утешев Н.С. — О значении кишечной интубации при
лечении тонкокишечной непроходимости. — В книге: Назоеюнальная интубация в
неотложной хирургии. Материалы городского семинара. Москва. 2003, с. 11-16.
5. Ефименко Н.А. — Послеоперационный перитонит. — Автореф. дисс. докт. Москва, 1995,
26 с.
6. Запорожец А.А. — Инфицирование брюшной полости через физически герметичный
шов. — Минск, 1968, 206 с.
7. Каншин Н.Н., Николаев А.В., Шрамко Л.У. и др. — Принципиальные вопросы
оперативной тактики при остром гнойном перитоните. — XXXI Всесоюзный съезд
хирургов. Тезисы докладов и сообщения. Ташкент «Медицина», УзССР, 1986, с. 39-40.
8. Каншин Н.Н. — Закрытое аспирационно-промывное лечение нагноительных процессов.
— Москва, 1993, 130 с.
9. Каншин Н.Н. — Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
(хирургическое лечение). — Москва, 1999. 114 с.
10. Кузин Н.М., Шкроб О.С, Успенский Л.В.- Хирургия, 1992, №3, с. 40- 43.
11. Пермяков Н.К., Каншин Н.Н., Хамидов А.И., Яковлев СИ. — Заживление
компрессионных анастомозов толстой кишки. — Хирургия, 1982, №10, с. 38-42.
12. Сумин В.В., Жижин Ф.С.- Неотложная резекция кишки. Ижевск, 1992, 112с.
13. Чадаев А.П., Хрипун А.И. - Перитонит и внутри-брюшное давление. Патогенетические
аспекты. Диагностика и лечебная тактика. Москва 2003 147 с
14. Шалимов С.А., Лифшиц Ю.З., Чмель В.Б. и др Клинич. хир., 1989, №4, с. 44-47.
15. Gunther В. et al. - Curr. Surg. 1990, vol 47 №1 -p. 64-65.
16. Levi E., Pare R., Cugnen P. H. et al. Ann Chir 1981 35, 2, p. 99-101.
17. Lorimier G. et al. - J. Chir., 1990, 127, 1, p. 35-37.