ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

УЧЕБНИК

ПЯТОЕ ИЗДАНИЕ

Том 2 ■ ^ ч - -7* V
■
1
••• V *.

Н
Ч- ч ' V .• ч ; ч- *.
................
■ „11Л
•Ж • 1 I
тШ < А 1
Ж о уш

И З Д А Т Е Л Ь С К А Я ГР У П П А
«ГЭОТАР-Медиа
 П.Ф. Литвицкий

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
УЧЕБНИК
В 2 ТОМАХ

ПЯТОЕ ИЗДАНИЕ,
ПЕРЕРАБОТАННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ

М и н и с т е р с т в о о б р а з о в а н и я и н а у к и РФ

Р е к о м е н д о в а н о ГБОУ ВПО « П е р в ы й М о с к о в с к и й г о с у д а р с т в е н н ы й м е д и ц и н с к и й
у н и в е р с и т е т и м е н и И . М . С е ч е н о в а » в к а ч е с т в е у ч е б н и к а дл я с т у д е н т о в у ч р е ж д е н и й
в ы с ш е г о п р о ф е с с и о н а л ь н о г о о б р а з о в а н и я , о б у ч а ю щ и х с я по с п е ц и а л ь н о с т я м
0 6 0 1 0 1 . 6 5 « Л е ч е б н о е д е л о » , 0 6 0 1 0 3 . 6 5 « П е д и а т р и я » по д и с ц и п л и н е
«П атоф изиология, клиническая патофизиология»,
по с п е ц и а л ь н о с т и 0 6 0 1 0 5 .6 5 « М е д и к о -п р о ф и л а к т и ч е с к о е дело»
по д и с ц и п л и н е « П а т о ф и з и о л о г и я »

Р е г и с т р а ц и о н н ы й н о м е р р е ц е н з и и 7 о т 2 4 я н в а р я 2 0 1 2 г.
ФГАУ « Ф е д е р а л ь н ы й и н с т и т у т р а з в и т и я о б р а з о в а н и я »

Москва
ИЗД АТЕ Л ЬСКАЯ ГРУППА

«ГЭОТАР-Медиа»
2015
 П.Ф. Литвицкий

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Том 2

!УОТ АКАО
?н рг ;
■ Г '

ч» СА2‘ -

Москва
И ЗД АТЕ Л ЬСКАЯ ГРУППА

«ГЭОТАР-Медиа»
2015
УДК 616-092(075.8)
Б Б К 52.52я73
Л64

Рецензент:
д-р мед. наук, академик МАН ВШ, зав. кафедрой патофизиологии ме­
дицинского факультета Российского университета дружбы народов,
проф. В.А. Фролов.

Литвицкий,П. Ф.
Л64 Патофизиология : учебник : в 2 т. / П. Ф. Литвицкий. — 5-е изд.,
перераб. и доп. — М .: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — Т. 2. — 792 с . : ил.
18ВЫ 978-5-9704-3176-4 (общ.)
18ВК 978-5-9704-3177-1 (т. 2)
Учебник подготовлен с учетом требований ФГОС и современных программ
по патофизиологии и клинической патофизиологии для медицинских вузов.
В нем изложены материалы, характеризующие предмет, цели и методы патофи­
зиологии; основные понятия нозологии, общей этиологии и патогенеза; совре­
менные представления о типовых патологических процессах, формах патологии
органов и физиологических систем, о наиболее распространенных клинических
синдромах и болезнях, принципах их диагностики, лечения и профилактики.
Учебник является информационным компонентом учебно-методического
комплекса, в который также входят: учебно-методическое пособие «Патофизиоло­
гия. Задачи и тестовые задания». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013 (основная дидакти­
ческая часть учебного комплекса); учебно-методическое пособие «Патофизиоло­
гия. Руководство к занятиям». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010; РаШорНумо^ёу. Соп-
С18е 1есШге8, сигисо-ра1орЬу$ю1о§юа1 кНиайопа апс! сНтсо-1аЬога1огу са$е$. —
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014; набор цветных настенных учебных таблиц.
Материалы учебника необходимы и достаточны для формирования основ
компетентного врачебного мышления, умения эффективно решать профессио­
нальные врачебные задачи.

УДК 616-092(075.8)
Б Б К 52.52я73
Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого изда­
ния не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская
группа «ГЭОТАР-Медиа».

©Литвицкий П.Ф., 2012

© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2015
1 8 1 ^ 978-5-9704-3176-4 (общ.) © ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,
1 8 1 ^ 978-5-9704-3177-1 (т. 2) оформление, 2015
 ОГЛАВЛЕНИЕ

С писок сокращ ений и условных о б о зн а ч е н и й ....................................................13

Глава 22. Типовые формы патологии системы к р о в и ........................................... 18
Наруш ения общего объема крови и гем а то к р и т а......................................... 18
Наруш ения объема к р о в и ................................................................................18
Н ор м о вол ем и и ...............................................................................................19
Г иперволем ии.................................................................................................20
Гиповолем ии................................................................................................... 21
К ровоп отеря......................................................................................................... 23
Этиология к р овоп о тери ............................................................................. 23
М еханизм развития острых постгеморрагических
с о с т о я н и й ....................................................................................................... 24
А даптивные механизмы при постгеморрагическом
с о с т о я н и и ....................................................................................................... 26
Виды кровоп отери ........................................................................................ 28
П ринципы и методы лечения кровопотери.........................................28
Патофизиология системы эритроцитов............................................................ 29
Э р и т р о ц и т о зы ..................................................................................................... 30
Виды эритроц и тозов.................................................................................... 30
А нем ии.................................................................................................................... 34
Общие лабораторные признаки ан ем и и ............................................... 34
Виды а н е м и й ....................................................................................................... 35
М еханизмы развития а н е м и й ...................................................................37
П остгеморрагические ан ем ии ...................................................................37
Гемолитические ан ем и и ............................................................................. 38
Д изэритропоэтические а н е м и и .............................................................. 42
А немия вследствие наруш ения синтеза глобиновых Д Н К .............43
А немии, развиваю щ иеся при наруш ениях обмена ж елеза.............45
А немии, развиваю щ иеся вследствие наруш ения
синтеза гл о б и н о в .......................................................................................... 50
П атофизиология системы л ей коц и тов .............................................................. 52
Типовые изменения количества лейкоцитов в единице
объема крови: лейкопении и л ей к о ц и т о зы ............................................... 52
Л ей коп ен и и ..................................................................................................... 53
Л ей коц и тозы ................................................................................................... 55
Патофизиология тром боцитов..............................................................................62
Т р о м б о ц и то зы ..................................................................................................... 62
Абсолютные тромбоцитозы ....................................................................... 62
Относительные тром боц итозы .................................................................63
Значение тр о м б о ц и то зо в ........................................................................... 63
Т ром боцитопении.............................................................................................. 63
П ричины тром б оц итоп ен и й .....................................................................63
М еханизм развития тром боцитопений................................................. 64
П роявления тром боцитопений.................................................................64
 Лечение больных с тр о м б о ц и то п ен и ям и ............................................. 65
Т ром б оц и топ ати и ...............................................................................................66
Виды тр о м б оц и топ ати й ..............................................................................66
Патогенез тром боцитопатий.....................................................................67
П роявления тром боцитопатий.................................................................68
Лечение при тром боцитопатиях.............................................................. 68
Наруш ения системы гемостаза....................................................................... 69
Типовые формы патологии системы гемостаза...................................69
Гемобластозы ..............................................................................................................83
Общая характеристика л ей к о зо в ...................................................................84
Этиология лейкозов...................................................................................... 84
Патогенез л е й к о зо в ...................................................................................... 84
Л имфомы и другие гем о б л астозы .................................................................85
Опухолевый атипизм гемобластозов......................................................85
Лейкемоидные р е а к ц и и .................................................................................... 88
Л ей к о зы .................................................................................................................. 89
Острые л е й к о з ы .............................................................................................89
Х ронические л ей ко зы ..................................................................................94
Глава 23. Типовые формы патологии сердечно-сосудистой систем ы ............... 98
Недостаточность кр о вооб ращ ен и я..................................................................... 98
Ф акторы риска сердечно-сосудистой патологии .........................................100
Типовые формы патологии сердечно-сосудистой системы ..................... 100
К оронарная н ед остаточн ость....................................................................... 100
Обратимые наруш ения коронарного кровотока.............................. 101
Необратимые наруш ения коронарного кровотока..........................103
П ричины коронарной н едостаточности ............................................. 104
М еханизмы повреж дения сердца при коронарной
недостаточности.......................................................................................... 107
Э ф фекты постокклю зионной реперфузии м и о к а р д а ................... 114
П остиш емическая реперфузия м иокарда........................................... 114
Изменение основных показателей ф ункции сердца
при коронарной н ед остаточ н ости ........................................................ 115
А ритмии сер д ц а................................................................................................. 116
Виды аритмий, их этиология и п ат о г е н е з......................................... 117
Э к стр аси сто л и я.......................................................................................... 128
Н аруш ения в миокарде, предшествующие ар и тм и ям ................... 129
Электрофизиологические механизмы развития а р и т м и й ...........131
С ердечная н ед о стато ч н о сть ......................................................................... 133
П ричины сердечной н ед о стато ч н о сти ............................................... 133
Наиболее значимые факторы, вызывающие перегрузку сердца---- 134
Виды сердечной н ед остаточ н ости ........................................................ 134
М еханизмы экстренной ком пенсации сократительной
ф у н к ц и и ..........................................................................................................137
К леточно-м олекулярны е механизмы сердечной
недостаточности...........................................................................................139
П роявления сердечной недостаточности........................................... 142
 Ф ормы сердечной недостаточности...................................................... 143
П ри н ци п ы норм ализации ф ун кц ии сердца
при его н ед о стато ч н о сти ......................................................................... 147
Н аруш ения системного артериального д а в л е н и я .......................................148
Т ерм инология...............................................................................................148
Артериальные гипертензии........................................................................... 149
К лассиф икация артериальной ги п ертен зи и .....................................149
Распространенность артериальных гипертензий............................ 150
Риск пораж ения сердца и со су д о в ........................................................ 150
О рганы-миш ени при артериальной г и п е р т е н з и и .......................... 151
Виды артериальной гипертензии по патогенезу.............................. 151
Этиология и патогенез артериальны х ги п ертен зи й ........................153
О слож нения артериальной ги п е р т е н зи и ........................................... 168
Основные нозологические формы артериальных
гипертензий................................................................................................... 169
П ринципы лечения больных артериальными
ги п ер тен зи я м и ............................................................................................. 175
Артериальные г и п о т е н з и и ........................................................................... 175
Виды артериальной ги п отен зи и ............................................................ 176
Этиология и патогенез артериальных гипотензий.......................... 176
Наруш ения регионарного к р о в о т о к а .............................................................. 180
Н аруш ения кровотока в сосудах среднего диам етра............................ 181
Артериальная ги п ер ем и я......................................................................... 181
Венозная г и п е р е м и я ..................................................................................185
И ш ем и я...................................................................................................................... 187
П ричины и ш е м и и ...................................................................................... 187
М еханизмы развития и ш е м и и .............................................................. 188
П роявления и ш ем и и ..................................................................................190
Последствия и ш е м и и ................................................................................190
С т а з .................................................................................................................. 192
Нарушение крово- и лим ф ообращ ения в сосудах
микроциркуляторного р у с л а ....................................................................... 194
С л а д ж ..............................................................................................................200
Глава 24. Типовые формы патологии системы внешнего д ы х а н и я................. 202
О ценка ф ун кц ии внешнего д ы х а н и я ................................................. 202
С пирометрические признаки дыхательной
недостаточности.......................................................................................... 205
Типовые формы патологии внеш него д ы х а н и я ........................................... 207
Наруш ения вентиляции альвеол л е г к и х ................................................. 208
А львеолярная г и п о в е н т и л я ц и я ............................................................ 208
А львеолярная ги п е р в е н т и л я ц и я .......................................................... 213
Расстройства кровообращ ения в л е г к и х ................................................. 214
Гипертензия в сосудах малого круга кровообращ ени я................. 214
Легочная ги пертен зия................................................................................214
Гипотензия в сосудах малого круга кровообращ ени я................... 215
Н аруш ения вентиляционно-перф узионного с о о т н о ш е н и я ............. 216
 Н аруш ения дифф узии кислорода и углекислого газа
через аэрогематический б а р ь е р ...................................................................217
П ричины сниж ения дифф узионной сп особ н ости ..........................218
Д ыхательная недостаточность........................................................................... 219
П ричины дыхательной недостаточности........................................... 219
Формы дыхательной недостаточности......................................................220
Гипоксемическая (паренхиматозная, типа I)
форма дыхательной недостаточности..................................................221
Гиперкапническая (гиповентиляционная, типа II)
форма дыхательной недостаточности..................................................221
С меш анная форма дыхательной недостаточности..........................221
Респираторный д и стр есс-си н др ом ............................................................ 221
П ричины респираторного дистресс-синдрома
взрослы х......................................................................................................... 222
Патогенез респираторного дистресс-синдром а
взрослы х......................................................................................................... 222
П роявления респираторного дистресс-синдром а
взрослы х..........................................................................................................222
Глава 25. Типовые формы патологии системы пищ еварения............................ 224
Этиология типовых форм патологии
желудочно-киш ечного т р а к т а ..................................................................... 224
Ф ун кц ии БАВ в пищ еварительном т р а к т е .......................................226
Ф акторы риска расстройств п и щ е в а р е н и я .......................................227
Типовые формы патологии желудочно-киш ечного т р а к т а ..................... 228
Расстройства в к у с а .......................................................................................... 228
Агевзии и ги п о ге в зи и ................................................................................228
Гипергевзия...................................................................................................229
Наруш ение адекватности вкусовых о щ у щ е н и й .............................. 229
Н аруш ения а п п е т и т а ...................................................................................... 229
А норексия и г и п о р е к с и я ......................................................................... 229
Гиперрексия и б у л и м и я ........................................................................... 230
П а р а р е к с и я ...................................................................................................230
Расстройства пищ еварения в полости р т а .............................. .................230
Н аруш ения с а л и в а ц и и ............................................................................. 230
Наруш ения переж евывания п и щ и ........................................................231
Расстройства гл о т а н и я ............................................................................. 232
Д исф ункции п и щ е в о д а ..................................................................................232
Д исф ункция пищ евода на уровне его верхнего
сф инктера и т е л а ........................................................................................ 233
Д исф ункция пищ евода на уровне его ниж ней части
и ниж него с ф и н к т е р а ................................................................................233
Наруш ения пищ еварения в ж елудке.......................................................... 234
Расстройства секреторной ф ункции ж елудка.................................. 234
Н аруш ения моторики ж елудка.............................................................. 236
Расстройства всасывания в ж елу д ке....................................................239
 Наруш ение барьерной и защ итной ф ун кц ии слизистой
оболочки ж е л у д к а ...................................................................................... 239
Расстройства пищ еварения в к и ш е ч н и к е ................................................240
Н аруш ения переваривающ ей ф ун кц ии к и ш е ч н и к а ......................241
Расстройства всасывательной ф ун кц ии ки ш е ч н и к а......................241
Наруш ение моторной ф ун кц ии к и ш е ч н и к а .....................................242
Н аруш ения барьерно-защ итной ф ункции к и ш е ч н и к а ............... 243
П атологические синдром ы системы п ищ еварен и я.....................................243
Я звенная болезнь желудка и двенадцатиперстной к и ш к и ............... 244
Разновидности язвенной б о л е з н и ........................................................ 244
Этиология язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
к и ш к и ..............................................................................................................245
Ф акторы риска язвенной б о л е з н и ........................................................ 245
Патогенез язвенной б о л е зн и ...................................................................247
Основные проявления язвенной болезни ж е л у д к а ........................249
Основные проявления язвенной болезни двенадцатиперстной
к и ш к и ..............................................................................................................249
С индром наруш енного в с а с ы в а н и я .......................................................... 249
П ричины синдрома м альаб со р б ц и и ....................................................249
П роявления синдрома м альабсорбции............................................... 249
Энтеропатии (э н т е р и т ы )......................................................................... 250
Патогенез энтеропатий............................................................................. 251
Проявления и механизмы развития э н те р о п а ти й ..........................252
К олиты .................................................................................................................. 253
Х ронический к о л и т.................................................................................... 253
Синдром раздраж енной к и ш к и ............................................................ 254
Н еспецифический язвенны й к о л и т......................................................255
Глава 26. Типовые формы патологии печени.......................................................... 257
Ф ун кц ии п е ч е н и ...............................................................................................257
Участие в обмене в е щ е с т в ....................................................................... 258
Недостаточность ф ункций п е ч е н и ............................................................ 258
Виды печеночной недостаточности......................................................258
П ричины печеночной недостаточности............................................. 259
Общие звенья патогенеза печеночной недостаточности............... 262
П роявления печеночной недостаточности.........................................263
П еченочная к о м а ........................................................................................ 264
Ж ел ту х а................................................................................................................ 265
М етаболизм б и л и р у б и н а......................................................................... 265
Виды ж елтух и ...............................................................................................267
Внепеченочные желтухи........................................................................... 271
Глава 27. Типовые формы нарушений экскреторной функции п о ч е к .............275
П ричины патологии п о ч е к ........................................................................... 275
Общие механизмы возникновения и развития
почечной п а т о л о г и и ........................................................................................ 277
Нарушение клубочковой ф и л ь т р а ц и и ............................................... 277
 Н аруш ения канальцевой реабсорбц и и ............................................... 278
Н аруш ения с е к р е ц и и ................................................................................278
Виды почечной п а т о л о г и и ..................................................................................278
Виды почечной патологии по происхождению .......................................279
С индромы , развиваю щ иеся при пораж ении п о ч е к .............................. 280
Характеристика отдельных форм патологии п о ч е к ........................280
Н е ф р и т ы ....................................................................................................... 280
П и ел о н еф р и ты .............................................................................................284
Н еф ротический си н д р о м ......................................................................... 285
Почечная н ед остаточ н ость........................................................................... 289
Острая почечная недостаточность........................................................ 289
Патогенез острой почечной недостаточности...................................291
Х роническая почечная недостаточность..................................................292
П ричины хронической почечной недостаточности........................292
Патогенез хронической почечной н ед остаточ н ости ......................293
У р ем и я.................................................................................................................. 293
П ричины у р е м и и ........................................................................................ 293
Патогенез урем ии........................................................................................ 293
Н е ф р о л и т и а з ..................................................................................................... 294
М еханизмы ф орм ирования к о н к р е м ен т о в .......................................294
Проявления почечной п ат о л о ги и .....................................................................295
Изменения параметров м о ч и ....................................................................... 295
Изменения объема и состава крови ............................................................ 296
Общие нефрогенные си н дром ы ...................................................................297
П ринципы лечения почечной п а т о л о г и и ......................................................297
Глава 28. Типовые формы патологии эндокринной си стем ы ............................ 299
Э ндокринны е ж елезы ...................................................................................... 299
Э ндокринны е клетки органов и тк а н е й ....................................................299
Г о р м о н .................................................................................................................. 300
Рецепторы гормонов и вторые п о ср ед н и к и .......................................300
Варианты воздействия гормонов на к л е т к и -м и ш е н и ................... 300
М еханизмы нейроэндокринной р е г у л я ц и и ........................................... 301
Регуляторные контуры нейроэндокринной р е г у л я ц и и ............... 301
Общая этиология и общ ий патогенез эндокринны х р асстрой ств.........301
Общие звенья патогенеза эндокринны х р ас стр о й ств ................... 301
Н аруш ения ф ун кц ий гипоталамо-гипоф изарной с и с т е м ы ................... 304
Типовые формы патологии ги п о ф и за........................................................ 305
Типовые формы патологии аден оги поф и за.......................................305
Отдельные формы патологии аден оги поф и за.................................. 306
Г ипопитуитаризм........................................................................................ 306
Г иперпитуитаризм...................................................................................... 309
Типовые формы патологии н е й р о ги п о ф и за .................................... 312
Наруш ения ф ун кц ий надпочечников........................................................ 314
Типовые формы патологии надпочечников.......................................315
Гиперальдостеронизм................................................................................316
Гиперкортизолизм ...................................................................................... 318
 К ортико-генитальны й (адреногенитальны й) с и н д р о м ............... 320
Г и перкатехолам и нем и я........................................................................... 322
Н адпочечниковая недостаточность......................................................323
Наруш ения ф ункций щ итовидной ж елезы ............................................. 327
Типовые формы патологии щ итовидной ж елезы ............................ 328
Г и пертиреозы ...............................................................................................328
Г и поти реозы .................................................................................................334
Наруш ения ф ункций паращ итовидны х ж ел ез.......................................343
Гиперпаратиреоидные с о с т о я н и я ........................................................ 343
Гипопаратиреоидные с о с т о я н и я .......................................................... 347
Наруш ения эндокринной ф ункции половых ж е л е з ............................ 350
Типовые формы патологии в результате эндокринопатий
половых ж елез...............................................................................................352
Наруш ения половой диф ф еренцировки............................................. 352
Э ндокриногенные расстройства полового развития
и половой ф ункции у лиц генетически женского п о л а ................. 352
Э ндокриногенны е наруш ения полового развития
и половой ф ун кц ии у лиц генетически мужского пола................. 358
Глава 29. Типовые формы патологии нервной системы.......................................361
Общая этиология расстройств нервной д ея те л ь н о сти ........................361
П ричины повреж дения нервной с и с т е м ы .........................................361
Общий патогенез расстройств нервной д е я т е л ь н о с т и ........................363
Повреждение нейронов..............................................................................363
М еханизмы расстройств интегративной деятельности
нервной с и с т е м ы ........................................................................................ 367
Типовые формы наруш ений деятельности нервной систем ы ................. 368
Патологическое ослабление нервных в л и я н и й .....................................369
Патологическое усиление нервных влияни й
на эф ф екторны е структуры ........................................................................... 370
Фазовые состояния в нервной системе......................................................371
Нейрогенные расстройства д в и ж е н и й ......................................................372
Виды нейрогенных расстройств д в и ж е н и й .......................................372
Системы регуляции д в и ж ен и й .............................................................. 373
Характеристика типовых форм расстройств д в и ж е н и я ............... 374
Г и п о к и н ези и .................................................................................................374
Г и перки незии ...............................................................................................377
Н аруш ения ч у встви тел ьн ости .....................................................................381
Типовые формы расстройств ч у в с тв и тел ь н о сти ............................ 381
Гипо- и а н е с т е з и и ...................................................................................... 382
Гиперестезии.................................................................................................383
Д изестези и ..................................................................................................... 384
Общие механизмы расстройств ч увстви тел ьн о сти ........................385
Б о л ь .................................................................................................................. 387
Н ейрогенные расстройства т р о ф и к и ........................................................ 393
М еханизмы нейротрофического к о н т р о л я .......................................393
Н аруш ения высшей нервной деятельн ости ............................................. 395
 Экспериментальные н е в р о зы .................................................................397
Э тиология неврозов....................................................................................400
Л и тер ату р а...................................................................................................................... 406
П ри лож ен и я.................................................................................................................... 407
С правочник те р м и н о в .......................................................................................... 407
А вторский с п р а в о ч н и к ........................................................................................ 745
Словарь у д а р е н и й ................................................................................................... 761
Л абораторные п оказател и .................................................................................... 761
П редметны й у к а з а т е л ь ...............................................................................................773
 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

* — торговое название ЛС
10 — ЛС не зарегистрировано в РФ
* или # — с последующим кодом из шести цифр (символы * или # ука­
зывают на наличие аллелей, разных фенотипов заболевания или же на то,
что в состав нозологической единицы включено несколько разных пораженных
генов) — менделевское наследование (по ЬИ р://ш \у\^псЫ .п1т.тЬ.§оу/О гш т/)
<-> — синоним
'.Я — аутосомное доминантное наследование
р — аутосомное рецессивное наследование
К — связанное с X-хромосомой наследование
[] — концентрация ионов
АВ — атриовентрикулярный
Аг — антиген, антигены
АД — артериальное давление
АДГ — антидиуретический гормон (вазопрессин)
АДФ — аденозиндифосфат
АКТГ — адренокортикотропный гормон
АЛТ — аланинаминотрансфераза
АНТ — адениннуклеотидтрансфераза
апоЛП — аполипопротеин
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
АСТ — аспартатаминотрансфераза
АТ — антитело, антитела
АТФ — аденозинтрифосфат
АТФаза — аденозинтрифосфатаза
БАВ — биологически активное вещество информационного характера
БЦ Ж (ВСО — ЬасШиз Са1те(1е — Сиепп) — вакцина Кальметта—Герена —
вакцинный штамм МусоЬас1епит Ьт'т пониженной вирулентности
в/в — внутривенно, внутривенный
в/м — внутримышечно, внутримышечный
ВЖ К — высшие жирные кислоты
ВНД — высшая нервная деятельность
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза
ВПР — врожденный порок развития
Г-6-ФД — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
ГАМК — у-аминомасляная кислота
ГБ — гипертоническая болезнь
ГМ К — гладкомышечная клетка
ГП К — глюкоза плазмы крови
Да — дальтон
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание (крови)
ДН — дыхательная недостаточность
ДО — дыхательный объем легких
 Дс — диффузионная способность
Дссо — диффузионная способность по окиси углерода
ЖДА — железодефицитная анемия
ЖЕЛ — жизненная емкость легких
Ж К Т — желудочно-кишечный тракт
И БН — система иммунобиологического надзора
И БС — ишемическая болезнь сердца
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИЗСД — инсулинзависимый сахарный диабет
ИЛ — интерлейкин, интерлейкины
ИНСД — инсулиннезависимый сахарный диабет
инфБ — инфекционная болезнь
инф П — инфекционный процесс
И Ф Н — интерферон, интерфероны
кДа — килодальтон
КОС — кислотно-основное состояние
КТ — кетоновые тела
КФ — Классификация ферментов (<ЬПр: / / \у'л'\у.ехра8у.сЬ/8рго 1/е п 2уш е.
Ы т1>). КФ приведена по Е п гу те ТЧотепсЫиге (1ЧС-Ш ВМ В, Комитет
по номенклатуре Международного союза по биохимии и молекулярной био­
логии)
К Ф К — креатинфосфокиназа
К Щ Р — кислотно-щелочное равновесие
КЭАг — карциноэмбриональный Аг
ЛГ — лютеинизирующий гормон, лютропин
Л П — липопротеины
ЛПВП — липопротеины высокой плотности
ЛПЛаза — липопротеинлипаза
Л П Н П — липопротеины низкой плотности
Л П О Н П — липопротеины очень низкой плотности
Л П П П — липопротеины промежуточной плотности
Л П С — липополисахарид
ЛС — лекарственное средство
МВЛ — максимальная вентиляция легких
М К — молочная кислота
М КБ-10 — Международная классификация болезней, 10-й пересмотр
МОД — минутный объем дыхания
М О К — минутный объем кровообращения
М П — мембранный потенциал (покоя)
М СФ — микробоцидная система фагоцитов
НД — несахарный диабет
ННД — нефрогенный несахарный диабет
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
НЯК — неспецифический язвенный колит
ОЕЛ — общая емкость легких
ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз
ОМЛ — острый миелобластный лейкоз
ООЛ — остаточный объем легких
ОПН — острая почечная недостаточность
ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов
ОСН — острая сердечная недостаточность
ОФВ, — объем форсированного выдоха за 1 с
О Ц К — объем циркулирующей крови
п /к — подкожно, подкожный
ПКА — почечный канальцевый ацидоз
ПВ — протромбиновое время
ПГ — простагландин
ПД — потенциал действия
ПТГ — паратиреоидный гормон
РДС — респираторный дистресс-синдром
РОвыд — резервный объем выдоха
СД — сахарный диабет
сдп — сопротивление дыхательных путей
СЕ — субъединица
СКВ — системная красная волчанка
СМ Ж — спинномозговая жидкость, ликвор
СНАДГ — синдром неадекватной секреции АДГ
СНД — сердечная недостаточность диастолическая
СОД — супероксидцисмутаза
СОС25_75% — средняя объемная скорость выдоха
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
ССС — сердечно-сосудистая система
СТГ — соматотропный гормон
Т3 — трийодтиронин
Т4 — тетрайодтиронин, тироксин
Т К — титруемая кислотность (суточной мочи)
ТТГ — тиреотропный гормон
УЗИ — ультразвуковое исследование
УФ — ультрафиолетовый
ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких
Ф Ж ЕЛ , — форсированная жизненная емкость легких за 1 с
Ф ИО — фактор некроза опухолей
ФОЕ — функциональная остаточная емкость легких
ФСГ — фолликулостимулирующий гормон, фоллитропин
ХГТ — хорионический гонадотропин
ХЛЛ — хронический лимфобластный лейкоз
ХМЛ — хронический миелобластный лейкоз
ХПН — хроническая почечная недостаточность
ХССН — хроническая систолическая сердечная недостаточность
цАМФ — циклический аденозинмонофосфат
цГМ Ф — циклический гуанозинмонофосфат
Ц Н С — центральная нервная система
 ЧС С — частота сердечных сокращений (в минуту)
ЧТВ — частичное тромбопластиновое время
ЭАГ — эссенциальная артериальная гипертензия
ЭКГ — электрокардиограмма
ЮГА — юкстагломерулярный аппарат
В-клетки (В произносят как «бэ») — В-лимфоциты
В-ХЛЛ — В-клеточный лимфолейкоз
С1, С2, СЗ (произносят как «си») и т.д. — компоненты системы компле­
мента 1, 2, 3 и т.д.
Са2+ — катион(ы) кальция, ион(ы) кальция; ионизированный (свободный)
кальций
С Б (произносят как «си ди») — кластер дифференцировки (от англ. с1и$1ег
о / сИ//егепИаИоп), см. «Маркёр»
С1_ — анион(ы) хлора
Е О Р — эпидермальный фактор роста (от англ. ерШегта1 %гоц?1к /асЮг)
РаЬ — см. «Фрагмент»
Рс (произносят как «эф си») — см. «Фрагмент»
Н + — ион(ы) водорода
НЬ — гемоглобин
НЬСО — карбоксигемоглобин
Н Ь 0 2 — гемоглобин оксигенированный
НЬА (произносят как «эйч эль эй», от англ. Нитап 1еикосу(е аШщет) — см.
«Антиген», «МНС»
Ш — гематокрит
1САМ (от англ. 1п(егсе11и1аг АсИгеыоп М оксик, С Б54) — молекула межкле­
точной адгезии
1§ — иммуноглобулин(ы)
10 — англ. 1п1е11щепсе диоНеп1, см. «Коэффициент»
К + — катион(ы) калия
ЬРА (от ЬутрНосук РипсИоп-АззоаШей АпИ^еп) — связанный с функцией
лимфоцитов Аг (интегрин), рецептор 1САМ1 (С Б54)
МеШЪ — метгемоглобин
М Н С (произносят как «эм эйч си», от англ. та]ог НШосотраНЬИНу сотркх) —
главный комплекс гистосовместимости
Мг — кажущаяся молекулярная масса
ИА — N отта АпаЮтка (Анатомическая номенклатура)
№ + — катион(ы) натрия
1ЧСАМ (от англ. Иеига! Сей АсИгезюп М оксик) — молекула адгезии нервных
клеток
р — короткое плечо хромосомы (при номере хромосомы)
раС 0 2 — парциальное напряжение двуокиси углерода в артериальной
крови
РАР (от Р1а1е1е( АсИуаИп§ Рас1ог) — фактор активации тромбоцитов
рА0 2 — парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе
ра0 2 — парциальное напряжение кислорода в артериальной крови
р С 0 2 — парциальное давление двуокиси углерода
 РЕСАМ1 (от англ. Р1а1е1е(-Епс1о1кеПа1 Се11 Адкезюп М оксик, С Б31) — моле­
кула адгезии тромбоцитов и эндотелия
р 0 2 — парциальное давление кислорода
руС 0 2 — парциальное напряжение двуокиси углерода в венозной крови
ру0 2 — парциальное напряжение кислорода в венозной крови
Я — длинное плечо хромосомы (при номере хромосомы)
§а0 2 — сатурация (насыщение) НЬ кислородом в артериальной крови
8У0 2 — сатурация (насыщение) НЬ кислородом в венозной крови
1: (х; хх) — транслокация между хромосомами (например, I (9; 22) — транс­
локация между хромосомами 9 и 22)
Т-клетки — Т-лимфоциты
У/<3 — вентиляционно-перфузионный
Уа0 2 — объемное содержание кислорода в артериальной крови
УСАМ1 (от англ. Уазси1аг Се11 АйИеа'юп М оксик) — молекула адгезии сосу­
дистых клеток
У1Р (01 англ. УазоасИуе 1пкзНпа1 Ро1урерМе) — вазоактивный интестиналь­
ный (кишечный) полипептид (недопустимо написание «ВИП»)
УЬА (от англ. Уегу Ьа(е АсйуаИоп рго(ет) — очень поздно активируемый
белок
Уу0 2 — объемное содержание кислорода в венозной крови

Г!,< I ОТ АКАОЕМ/У
н И М /.
 Глава 22
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ
СИСТЕМЫ КРОВИ
Кровь — внутренняя среда организма и одна из его интегрирующих
систем. В связи с этим различные отклонения в состоянии организма приво­
дят к изменениям в системе крови, и наоборот. Именно поэтому при оценке
состояния здоровья или нездоровья человека тщательно исследуют параме­
тры, характеризующие кровь (гематологические показатели).

Нарушения общего объема крови

и гематокрита
Общий объем крови составляет 6—8% массы тела. Так, у взрослых мужчин
общий объем крови равен в среднем 5 л. При этом 3 ,5 -4 л обычно циркули­
рует в сосудистом русле и полостях сердца (циркулирующая фракция крови),
а 1,5—2 л депонировано в сосудах органов брюшной полости, легких, под­
кожной клетчатки и других тканей (депонированная фракция).
Форменные элементы составляют 36—48% от общего объема крови.
Гематокрит (Ш , или гематокритное число) — отношение объема форменных
элементов крови к объему ее плазмы. В норме гематокрит равен у мужчин
0,41-0,50, у женщ ин — 0,36—0,44.

НАРУШЕНИЯ ОБЪЕМА КРОВИ

При различных патологических процессах, болезнях и болезненных состо­
яниях может изменяться как общий объем крови, так и соотношение между
ее форменными элементами и плазмой (Ш ). Выделяют три группы типовых
форм нарушений: нормоволемии, гиповолемии, гиперволемии (табл. 22.1).

Таблица 22.1. Типовые формы изменений общего объема и/или соотнош ения
форменных элементов и плазмы крови
Ш (по сравнению
Типовые формы
с нормой)
Нормоволемии:
— олигоцитемическая Снижен
— полицитемическая Увеличен
Гиповолемии:
— нормоцитемическая (простая) Не изменен
— олигоцитемическая Снижен
— полицитемическая Увеличен
 Окончание табл. 22.1
Ш (по сравнению
Типовые формы
с нормой)
Гиперволемии:
— нормоцитемическая (простая) Не изменен
— олигоцитемическая Снижен
— полицитемическая Увеличен

Нормоволемии
Нормоволемии — состояния, характеризующиеся нормальным общим
объемом крови при сниженном или увеличенном Ш.
Выделяют олигоцитемические и полицитемические нормоволемии.

Олигоцитемическая нормоволемия
Олигоцитемическая нормоволемия — состояние с нормальным общим объ­
емом крови при уменьшении количества ее форменных элементов (главным
образом эритроцитов), что проявляется сниженным гематокритом.
Основные причины олигоцитемической нормоволемии:
— массированный гемолиз эритроцитов (например, при образовании анти-
эритроцитарных 1§; действии гемолитических веществ: змеиного яда,
соединений свинца, мышьяка, фенилгидразина и др.);
—длительное и значительное угнетение гемопоэза, главным образом эритро-
поэза (например, при апластических анемиях);
— острая большая кровопотеря. В этой ситуации общий объем крови срав­
нительно быстро нормализуется за счет транспорта жидкости из тка­
ней в сосудистое русло, а число форменных элементов крови остается
еще сниженным (олигоцитемия).
Проявления олигоцитемической нормоволемии:
—анемия (в связи с уменьшением количества эритроцитов и, соответ­
ственно, — гемоглобина) и, как следствие, гемическая гипоксия;
—тромбоцитопения (при кровопотере или реакциях иммунной аутоагрес­
сии в отношении тромбоцитов);
—снижение свертываемости крови, сочетающееся нередко с геморрагиче­
ским синдромом;
—лейкопения, обусловливающая снижение противоинфекционной рези­
стентности организма;
—уменьшение вязкости крови — наблюдается в условиях восстановления
объема жидкой части крови при значительном уменьшении количества
ее форменных элементов (например, на этапе гидремической компенса­
ции при острой кровопотере).

Полицитемическая нормоволемия
Полицитемическая нормоволемия — состояние, характеризующееся нор­
мальным общим объемом крови при увеличении количества ее форменных
элементов, что проявляется значением Ш выше нормы.
 Наиболее частые причины полицитемической нормоволемии:
—инфузии пациентам фракций форменных элементов крови (эритроцитар-
ной, лейкоцитарной или тромбоцитарной массы);
—хроническая гипоксия (вызывает эритроцитоз вследствие активации эри-
тропоэза) и эритремии.
Проявления полицитемической нормоволемии:
—увеличение вязкости крови;
—развитие тромботического синдрома;
— нарушения микрогемоциркуляции (замедление тока крови в микрососу­
дах, стаз), которые обусловливают снижение транскапиллярного обмена
в тканях;
— повышенное артериальное давление (АД) в результате увеличения сердеч­
ного выброса в связи с повышенной вязкостью крови.

Гиперволемии
Гиперволемии — состояния, характеризующиеся увеличением общего
объема крови и обычно изменением Ш.
Выделяют нормоцитемическую, олигоцитемическую и полицитемическую
гиперволемии.

Нормоцитемическая гиперволемия
Нормоцитемическая гиперволемия (простая) — состояние, проявляющееся
эквивалентным увеличением объема форменных элементов и жидкой части
ОЦК. Ш при этом остается в диапазоне нормы.
Основные причины простой гиперволемии:
—переливание большого объема донорской крови;
—острые гипоксические состояния, сопровождающиеся выбросом крови из ее
депо, а также значительная физическая нагрузка, приводящая к гипоксии.

Олигоцитемическая гиперволемия
Олигоцитемическая гиперволемия (гидремия, гемодилюция) — состояние,
характеризующееся увеличением общего объема крови вследствие возраста­
ния объема ее жидкой части. Показатель Ш при этом ниже нормы.
Основные причины олигоцитемической гиперволемии:
—избыточное поступление в организм жидкости при патологической жажце
(например, у пациентов с сахарным диабетом — СД) или при введении
в сосудистое русло большого количества плазмозаменителей или плаз­
мы крови;
—замедленное выведение жидкости из организма в результате недостаточ­
ности экскреторной функции почек (например, при почечной недо­
статочности), гиперпродукции АДГ, значительной гиперосмоляльности
плазмы крови.
Полицитемическая гиперволемия
Полицитемическая гиперволемия — состояние, проявляющееся увеличени­
ем общего объема крови вследствие преимущественного повышения количе­
ства ее форменных элементов, в связи с чем Ш превышает верхнюю границу
нормы.
Основные причины полицитемической гиперволемии:
—эритроцитозы (группа патологических состояний, характеризующихся
увеличением количества эритроцитов независимо от количества лейко­
цитов и тромбоцитов);
— истинная полицитемия (ро1усу{кет1а уега, болезнь Вакеза) — хронический
лейкоз с поражением на уровне клетки-предшественницы миелопоэза
с характерной для опухоли неограниченной пролиферацией этого клона
клеток, сохранившей способность дифференцироваться по четырем рост­
кам (преимущественно по эритроцитарному). Эритремия сопровождается
значительным эритроцитозом и, как следствие, повышенным Н1;
—хроническая гипоксия любого типа (гемическая, дыхательная, циркуля­
торная, тканевая и др.).
Полицитемия отражает гиперрегенераторное состояние костного мозга, кото­
рое сопровождается повышенной пролиферацией клеток крови, главным образом
эритроцитов, и выходом их в сосудистое русло. Полицитемическая гиперволемия
выявляется при хронической недостаточности кровообращения, альвеолярной
гиповентиляции, снижении кислородной емкости крови и эффективности био­
логического окисления, при экзогенной (нормо- и гипобарической) гипоксии.
Проявления гиперволемии
Для гиперволемий характерно увеличение сердечного выброса и повы ­
ш ение АД:
—увеличение сердечного выброса в результате компенсаторной гипер­
функции сердца (в связи с увеличением объема и/и ли вязкости крови).
Однако при декомпенсации функции сердца и развитии его недостаточ­
ности сердечный выброс, как правило, снижается;
— повышение АД обусловлено, главным образом, увеличением сердечного
выброса, а также О Ц К и тонуса резистивных сосудов.
Для истинной полицитемии (эритремии) характерны:
—увеличение вязкости крови;
—повышенная агрегация и агглютинация форменных элементов крови;
—диссеминированное тромбообразование;
— расстройства микрогемоциркуляции.

Гиповолемии
Гиповолемии — состояния, характеризующиеся уменьшением а§негв
объема крови и, как правило, нарршеянем соотношения ее
элементов и плазмы (гематокрита).
Различают нормоцитемическую, олигоцитемическую и полицитемическую
гиповолемии.

Нормоцитемическая гиповолемия
Нормоцитемическая гиповолемия — состояние, проявляющееся уменьшени­
ем общего объема крови при сохранении Ш в пределах нормы.
 Причины нормоцитемической гиповолемии:
— острая кровопотеря;
— шоковые состояния;
— вазодилатационный коллапс.
В двух последних случаях нормоцитемическая гиповолемия развивается
в результате депонирования большого объема крови в венозных (емкостных)
сосудах и значительного снижения в связи с этим ОЦК.
Проявления нормоцитемической гиповолемии определяются характером при­
чины, вызвавшей ее (кровопотеря, шок, коллапс), а также включением меха­
низмов компенсации, направленных на устранение острой гипоксии.

Олигоцитемическая гиповолемия
Олигоцитемическая гиповолемия — состояние, характеризующееся сниже­
нием общего объема крови (с преимущественным уменьшением количества
ее форменных элементов) и снижением, в связи с этим, гематокрита.
Наиболее частые причины олигоцитемической гиповолемии:
—состояния после острой кровопотери (на том ее этапе, когда транспорт
жидкости из тканей и выход депонированной крови в сосудистое русло
еще не устраняют гиповолемии, а поступление клеток крови из органов
гемопоэза — дефицита эритроцитов);
—эритропении в результате массированного гемолиза эритроцитов (напри­
мер, при ожогах большой поверхности тела, когда гемолиз сочетается
с потерей организмом жидкой части крови в связи с плазморрагией)
и подавления эритропоэза (например, при апластических или арегене-
раторных состояниях).
Проявления олигоцитемической гиповолемии:
—снижение кислородной емкости крови (в результате эритропении);
— гемическая гипоксия (проявляющаяся меньшим содержанием кислорода
в крови, ацидозом, уменьшением р 0 2 венозной крови и др.);
— расстройства органно-тканевого кровообращения и микрогемоциркуляции
различной степени, обусловленные, помимо прочих факторов, умень­
шением ОЦК.

Полицитемическая гиповолемия
Полицитемическая гиповолемия — состояние, при котором снижение обще­
го объема крови в организме обусловлено в основном уменьшением объема
плазмы; показатель № при этом выше нормы.
Наиболее частые причины полицитемической гиповолемии:
—повышенная потеря организмом жидкости — при повторной рвоте (напри­
мер, у беременных или в результате экзогенной интоксикации), длитель­
ной диарее (в частности, при нарушении мембранного пищеварения,
кишечных токсикоинфекциях), полиурии (в том числе при почечной
недостаточности), повышенном и длительном потоотделении (напри­
мер, в условиях жаркого климата или в горячих цехах на производстве),
обширных ожогах кожи (сопровождающиеся плазморрагией);
—недостаточное поступление жидкости в организм (водное «голодание»),
например, при отсутствии питьевой воды и/и ли невозможности питья
 воды (например, в результате спазма мускулатуры при столбняке
или бешенстве).
Проявления полицитемической гиповолемии:
—нарушения микрогемоциркуляции в связи с гиповолемией и полицитемией;
— повышение вязкости крови, агрегация форменных элементов крови
в микрососудах органов и тканей и диссеминированный микротромбоз;
—признаки основной патологии, вызывающей полицитемическую гипово-
лемию, например шока, несахарного диабета (НД), почечной недоста­
точности, ожоговой болезни и др.

КРОВОПОТЕРЯ
Кровопотеря — состояние, характеризующееся утратой организмом части
крови. При этом развивается комплекс патогенных и адаптивных реакций
организма, совокупность которых называют состоянием после кровопо­
тери. Состояние после кровопотери проявляется расстройством жизне­
деятельности организма различной степени (в зависимости от величины
кровопотери и реактивности организма).

Кровопотеря является следствием кровотечения (геморрагии) — излияния крови

из кровеносных сосудов и/или полостей сердца во внешнюю среду (внешнее
кровотечение) или в полости организма (внутреннее, полостное кровотечение).
Наличие крови в полостях организма обозначают специальными терми­
нами.
• Гемоторакс — наличие крови в плевральной полости.
• Гемоперикардиум — кровь в полости перикарда.
• Гемоперитонеум — излияние крови в брюшную полость.
• Гемартроз — кровь в полости сустава.
Кровотечение следует отличать от кровоизлияния и гематомы.
• Кровоизлияние — очаговое или диффузное пропитывание тканей (напри­
мер, подкожной клетчатки, мышц) кровью.
• Гематома — локальное скопление крови в ткани.
При кровоизлиянии и гематоме из сосудистого русла выходит сравни­
тельно небольшой объем крови, и существенных расстройств системного
кровообращения не наблюдается. Развивающиеся в организме нарушения
определяются в основном ролью органа или ткани, в которые произошло
кровоизлияние или в котором сформировалась гематома (мозг, печень, почки,
мышцы, подкожная клетчатка).

Этиология кровопотери
Наиболее частые причины кровопотери
• Нарушение целостности стенок сосудов или сердца при механическом воз­
действии (например, разрез или разрыв стенки), гнойном расплавлении
стенки сосудов или разрушении ее растущей опухолью, разрыве стенок
желудочков или предсердий в зоне инфаркта миокарда или аневризмы.
 • Значительное повышение проницаемости стенок сосудов, особенно микро-
циркуляторного русла. Наблюдается при лучевой болезни, экстраме-
дуллярных очагах кроветворения (например, у пациентов с лейкозами),
инфекционных процессах (например, сыпном тифе, сепсисе), тяжелом
гиповитаминозе С (цинга).
• Существенное снижение свертываемости крови. Это обстоятельство (осо­
бенно в сочетании с повышенной проницаемостью стенок микрососудов)
может привести к потере организмом значительного количества крови
(например, при маточных и желудочно-кишечных кровотечениях).
Условия, влияющие на течение и исходы кровопотери
• Особенности кровопотери:
—объем потерянной крови:
о выход из сосудистого русла до 20-25% ОЦК, как правило, не опасен
и компенсируется вследствие включения экстренных механизмов ком­
пенсации;
о потеря 25—35% О Ц К сопровождается значительными расстройствами
центральной, органотканевой циркуляции и микрогемоциркуляции;
о потеря 50% и более от общего объема крови (особенно быстрая) деталь­
на;
— скорость кровопотери: чем меньше скорость кровопотери, тем менее
выражены расстройства жизнедеятельности. Так, утрата даже половины
общего объема крови в течение нескольких дней (при маточном, желу­
дочном, геморроидальном и других видах кровопотери), как правило,
не приводит к смерти.
• Соотношения активности факторов свертывающей, противосвертывающей
и фибринолитической систем организма. Снижение активности или содер­
жания факторов свертывающей и/или повышение противосвертывающей
и фибринолитической систем, ведущее к меньшей свертываемости крови,
может обусловить увеличение скорости и объема кровопотери, что усугу­
бляет ее течение и последствия.
• Реактивность организма. Течение и последствия кровопотери в существен­
ной мере зависят от реактивности организма, определяемой:
—полом (женщины менее чувствительны к кровопотере), возрастом
(взрослые переносят кровопотерю легче, чем дети);
—текущим состоянием организма (при перегревании или охлаждении
последствия кровопотери тяжелее, чем при нормальной температуре;
в условиях глубокого наркоза расстройства жизнедеятельности более
выражены, чем в бодрствующем состоянии).

Механизм развития острых постгеморрагических

состояний
Механизм острых постгеморрагических состояний представлен на рис. 22.1.
На начальном этапе кровопотери в большей или меньшей мере снижается
ОЦК при сохранении нормального Ш, т.е. развивается нормоцитемическая
гиповолемия. В связи с этим уменьшается приток венозной крови к сердцу,
снижается его ударный и минутный выброс.
 Кровопотеря

Уменьшение объема циркулирующей крови

Снижение притока венозной крови к сердцу!

______________________ ±______________________
Уменьшение ударного и минутного выброса крови сердцем |

Снижение артериального давления

__________________I ___________________
Уменьшение перфузионного давления в сосудах
___________ *___________
Нарушения микроциркуляции |

Расстройства жизнедеятельности организма |

Рис. 22.1. Основные звенья патогенеза постгеморрагических состояний

Снижение сердечного выброса крови приводит к падению АД и, как след­

ствие, перфузионного давления в сосудах органов и тканей. В результате умень­
шается транспорт кислорода и субстратов метаболизма из крови к клеткам,
а от последних — углекислого газа и продуктов обмена веществ. Развивается
капилляротрофическая недостаточность, интоксикация организма продуктами
нарушенного метаболизма, гипоксия, ацидоз.
Указанные изменения, в свою очередь, вызывают расстройства энерге­
тического обеспечения клеток и пластических процессов в них. Нарушается
функция органов и тканей, что нередко сопровождается их недостаточностью,
выраженной в большей или меньшей мере. Существенно расстраивается
жизнедеятельность организма в целом. Крайняя степень этих расстройств —
постгеморрагический шок.
Нарушение системной гемодинамики и меньш ая интенсивность био­
логического окисления в клетках обусловливают включение или активацию
адаптивных механизмов.
Адаптивные механизмы при постгеморрагическом
состоянии
Основные адаптивные механизмы компенсации кровопотери
• Активация свертывающей системы крови и процесса тромбообразования.
• Реакции сердечно-сосудистой компенсации кровопотери (гидремическая ком­
пенсация кровопотери):
—сужение просвета резистивных сосудов;
— выброс крови из депо;
— повышение сердечного выброса;
— поддержание О Ц К на максимально возможном уровне (за счет посту­
пления в сосуды жидкости из интерстиция, а также тока лимфы).
• Восстановление белкового состава крови (вследствие синтезов в печени):
реакция белковой компенсации кровопотери.
• Устранение дефицита форменных элементов крови вследствие активации
гемопоэза: клеточная, костномозговая компенсация.
• Активация механизмов экстренной и долговременной адаптации к гипоксии
(подробнее см. раздел «Адаптивные реакции организма при гипоксии»
в главе 16 «Патофизиология гипоксии», т. 1).

Стадии компенсации кровопотери

Названные выше механизмы активируются в разные сроки после крово­
потери.
В связи с этим выделяют следующие стадии развития процессов компенсации
кровопотери:
—сердечно-сосудистую;
—гидремическую;
— белково-синтетическую;
—костномозговую.
Следует помнить, что многие из названных процессов протекают в орга­
низме не строго последовательно (стадийно), а чаще параллельно, совпадая
во времени и, как правило, потенцируя друг друга. Это способствует более
быстрой и эффективной ликвидации последствий кровопотери.
Сердечно-сосудистая компенсация острой кровопотери
Заключается в стимуляции работы сердца и в изменениях тонуса и про­
света артериол.
Стимуляции работы сердца (в связи с активацией симпатико-адреналовой
системы) способствует:
—увеличению ЧС С и ударного выброса (как правило);
— возрастанию (в связи с вышеуказанными изменениями) интегрального
показателя функции сердца — сердечного выброса (однако при значи­
тельной кровопотере он может оставаться ниже необходимого).
Изменение тонуса и просвета артериол обеспечивает развитие феномена «цен­
трализации кровотока». Этот феномен характеризуется:
—расширением артериол мозга и сердца (в результате быстрого образования
факторов с сосудорасширяющим действием: аденозина, ПГ, кининов, N 0 ),
 а также накоплением в клетках и интерстиции ионов Н +, выходом из клеток
ионов К +. Увеличением содержания в них Иа+ и некоторых других ионов.
Указанные и другие изменения способствуют снижению тонуса стенок
артериол и поддержанию оптимального кровоснабжения сердца и мозга;
— одновременным сужением просвета артериол подкожной клетчатки, кожи,
мышц, органов брюшной полости, почек и некоторых других тканей и орга­
нов, что уменьшает в них объем кровотока. Повышение тонуса артериол
в указанных органах и тканях обусловливает также выброс депониро­
ванной крови в сосудистое русло и увеличение ОЦК. В целом, на этапе
сердечно-сосудистой компенсации острой кровопотери еще сохраняется
нормоцитемическая гиповолемия.
Гидремическая компенсация острой кровопотери
В первые же минуты после кровопотери активируются механизмы, обе­
спечивающие усиление тока жидкости из тканей в сосудистое русло.
Пусковой фактор гидремической компенсации при острой кровопотере — сни­
жение ОЦК. Основную роль в механизме гидремической компенсации играют
вазопрессин (АДГ) и альдостерон, при этом происходят следующие процессы:
— гиповолемия стимулирует секрецию АДГ через барорецепторы каротид­
ной области;
—АДГ повышает активность образованного аквапорином-2 водного кана­
ла в собирательных трубочках, что усиливает реабсорбцию жидкости
из просвета собирательных трубочек в межклеточное пространство;
—под влиянием АДГ сужается просвет междольковых артерий и принося­
щих артериол нефронов, снижается клубочковая фильтрация и умень­
шается степень гиповолемии;
—АДГ снижает также кровоснабжение клеток юкстагломерулярного аппа­
рата, в связи с чем возрастает секреция ими ренина, образование под его
влиянием ангиотензина II, повышающего тонус стенок артериол, стиму­
лирующего высвобождение катехоламинов и секрецию альдостерона;
—повышение уровня альдостерона в крови стимулируется также реаб­
сорбцией № + в почечных канальцах почек, благодаря чему развивается
гиперосмия плазмы крови;
— гиперосмия крови включает осморефлекс — активацию осморецепторов
сосудистого русла и стимуляцию секреции АДГ нейронами гипоталамуса;
—альдостерон, кроме того, активирует реабсорбцию К а 1 из первичной
мочи в кровь, что стимулирует высвобождение АДГ, потенцирующего
ток жидкости в сосудистое русло и восстановление утраченного объема
жидкой части крови.
Одновременно с описанными выше изменениями активируется ток жид­
кости из клеток в межклеточное пространство (по градиенту осмотического
давления), в лимфатические капилляры и затем в кровь.
Таким образом, на этапе гидремической компенсации (на 2—3-и сутки
после кровопотери) наблюдается олигоцитемическая гипо- или нормоволе­
мия. Поступающая в сосудистое русло интерстициальная жидкость содержит
меньшее в сравнении с плазмой количество белка. Это стимулирует в орга­
низме синтетические процессы.
 Белковая компенсация острой кровопотери
Гипопротеинемия устраняется в связи с активацией протеосинтеза в пече­
ни уже через несколько часов после кровотечения. Признаки повышенного
синтеза белков регистрируются еще в течение 1,5—3 нед и более в зависимости
от объема кровопотери и реактивности организма.
Помимо прочих белков, в печени синтезируются также прокоагулянты.
Это сочетается с активацией реакций гомеостаза. Последнее способствует
увеличению так называемого гемостатического потенциала, тромбированию
дефекта сосудистого русла и снижению интенсивности или прекращению
кровотечения.
Клеточная (костномозговая) компенсация острой кровопотери
Причины костномозговой реакции в ответ на кровопотерю:
—гипоксия (она носит смешанный характер и по существу является геми-
ческой, циркуляторной, дыхательной);
—физико-химические изменения в тканях и биологических жидкостях (уве­
личение содержания Н +, Ыа+, продуктов гидролиза АТФ и др.), стиму­
лирующие синтез факторов роста в гемопоэтических клетках костного
мозга, а также лимфоидной ткани. Наибольшее значение среди этих
веществ имеет эритропоэтин.

Виды кровопотери
В зависимости от поврежденного сосуда или отдела сердца, из которого
возникает кровотечение, от объема потерянной крови, времени, отделяющего
кровотечение от травмы сердца или сосудистой стенки, места кровоизлияния
выделяют следующие виды кровопотери.
• По виду поврежденного сосуда или камеры сердца:
— артериальная;
— венозная;
— капиллярная;
— смешанная.
• По объему потерянной крови:
—легкая (до 20-25% ОЦК);
— средняя (25-35% ОЦК);
—тяжелая (более 35—40% ОЦК).
• По времени, отделяющему кровотечение от травмы сердца или сосуда:
— первичная — кровотечение начинается сразу после травмы;
— вторичная — кровотечение отдалено по времени от момента травмы.
• По месту излияния крови:
— наружная — кровоизлияние во внешнюю среду;
— внутренняя — кровоизлияние в полости тела или в органы.

Принципы и методы лечения кровопотери

Лечение при кровопотере базируется на этиотропном, патогенетическом
и симптоматическом принципе.
Этиотропный принцип лечения при кровопотере
Для прекращения кровопотери (уменьшения ее степени) необходимо воз­
действовать на причину кровопотери: восстановить целостность стенки сосуда
или сердца, повысить свертываемость крови.

П атогенетический принцип лечения при кровопотере

Восстановление ОЦК достигается устранением или уменьшением степени
расстройств центрального и органотканевого кровообращения путем пере­
ливания крови, плазмы, плазмозаменителей, например декстрана (полиглю-
кин*), гемодеза* и др.
Нормализацию транскапиллярного обмена обеспечивают, уменьшая сте­
пень расстройств микроциркуляции вливанием плазмозаменителей, например
декстрана (реополиглюкин*), желатиноляА, изотонического раствора натрия
хлорида.
Устранение сдвигов или уменьшение степени нарушения водного, белкового
и ионного дисбаланса достигается (помимо восстановления ОЦК и нормали­
зации транскапиллярного обмена) введением растворов, которые содержат
белки и ионы в таком количестве и соотношении, чтобы устранить их дис­
баланс в организме.
Коррекцию КОС выполняют, восстанавливая ОЦК, уменьшая степень рас­
стройств микроциркуляции при введении буферных растворов и жидкости,
нормализуя функции органов, компенсирующих сдвиги КОС (почки, печень,
легкие и др.).

Симптоматический принцип лечения при кровопотере

Этот принцип включает мероприятия, которые направлены на нормали­
зацию функций органов и их систем, нарушенных в результате кровопотери
и гипоксии (ССС, дыхательная система, почки, печень и др.).

Патофизиология системы
эритроцитов
Эритроцит — безъядерная клетка диаметром 7—8 мкм (нормоцит).
Количество эритроцитов колеблется в диапазоне 3,9—4,9хЮ12/л у женщин
и 4,0—5,2хЮ12/л у мужчин. Более высокое содержание эритроцитов у муж­
чин обусловлено стимуляцией эритропоэза андрогенами. Продолжительность
жизни (время циркуляции в крови) эритроцитов равна 100-120 сут. Форма
эритроцита (двояковогнутый диск) создает наибольшую площадь поверх­
ности по отношению к объему, что обеспечивает максимальный газооб­
мен. Эритропоэз и другие направления гемопоэза рассмотрены в разделах
«Гемопоэз» и «Эритропоэз» в приложении «Справочник терминов».
К типовым формам изменений и патологии в системе эритроцитов отно­
сятся эритроцитозы, эритропении и анемии.
 Э РИТР0Ц ИТ03Ы
Эритроцитозы (эритрсмии) — состояния, характеризующиеся увеличением
количества эритроцитов в единице объема крови выше нормы.

Виды эритроцитозов
Различают первичные и вторичные эритроцитозы (рис. 22.2).

Рис. 22.2. Виды эритроцитозов

К первичным эритроцитозам (самостоятельные формы болезни) относят

истинную полицитемию (болезнь Вакеза) и семейные (наследуемые) формы.
Среди вторичных эритроцитозов (симптомы других болезней, патологиче­
ских состояний или процессов) различают абсолютные (вследствие усиления
эритропоэза и/или поступления эритроцитов в сосудистое русло из костного
мозга) и относительные формы. Последние могут быть гемоконцентрационны-
ми (гиповолемическими) и перераспределительными.

Первичные эритроцитозы
Наиболее часто из первичных эритроцитозов встречается болезнь Вакеза
(см. статью «Полицитемия истинная» в приложении «Справочник терми­
нов»).
Патогенез болезни Вакеза
Ключевыми звеньями патогенеза первичного эритроцитоза при болезни
Вакеза считают:
—увеличение в гемопоэтической ткани количества злокачественных про­
лиферирующих клеток-предшественниц миелопоэза;
—усиление миелопролиферативного опухолевого процесса в гемопоэтиче­
ской ткани. Это отмечается не только в костном мозге, но также нередко
в селезенке и печени, колонизируемых клетками-предшественницами
миелопоэза.
О моноклональном характере миелопролиферации при болезни Вакеза
свидетельствуют факты обнаружения в эритроцитах, гранулоцитах и тромбо­
цитах одного и того же дефекта хромосом (аберрации, анеуплоидии и др.)
или дефектного фермента, кодируемого одним и тем же мутантным аллелем.
 Проявления болезни Вакеза
Эритремия сопровождается существенными изменениями в костном мозге,
периферической крови, нарушениями функций ССС и других систем.
Гематологические проявления эритремии
• В костном мозге:
—интенсивная пролиферация опухолевого пула миелоидных клеток (в основ­
ном в проксимальных, нередко в дистальных отделах трубчатых костей,
а также в плоских костях, печени и селезенке);
—ускорение обмена железа (введение в кровь препаратов, содержащих 59Ре
и 52Ре, сопровождается большей скоростью процессов утилизации желе­
за тканью костного мозга и последующего выведения его);
—уменьшение массы эритропоэтической ткани костного мозга (постэритре-
мический миелофиброз). В поздних стадиях эритремии это приводит
к развитию анемии и тромбоцитопении.
• В периферической крови:
— эритроцитоз, ретикулоцитоз, тромбоцитоз, нейтрофилия (с ядерным
сдвигом влево до метамиелоцитов и даже миелоцитов), эозинофилия
и базофилия, моноцитоз;
—гиперволемия (полицитемическая);
—увеличение содержания НЬ (обычно до 180—200 г/л);
— гипохромия эритроцитов (является результатом отставания синтеза НЬ
от темпов эритроидной пролиферации).
На заключительных этапах болезни, напротив, развиваются эритропе­
ния, тромбоцитопения и даже панцитопения: уменьшение количества всех
или многих клеток миелоидного ряда в связи с постэритремическим миело-
фиброзом (рис. 22.3).

Рис. 22.3. Основные гематологические проявления эритремии

 Нарушения кровообращения при эритремии
Нарушения в системе кровообращения приведены на рис. 22.4.

И з м е н е н и я к р о в о о б р а щ е н и я при э р и т р е м и и

' 1Г ’Г 1Г V
Артериальная Расстройства Нарушения Тромботический Геморрагический
гипертензия органотканевого микро­ синдром синдром
кровотока циркуляции

Рис. 22.4. Изменения кровообращения при эритремии

При эритремии, как правило, выявляются следующие отклонения в систе­

ме кровообращения.
•Артериальная гипертензия (наблюдается почти у половины пациентов
с эритремией; сочетание эритроцитоза с артериальной гипертензией назы ­
вают синдромом Гайсбека). Причины артериальной гипертензии при эри­
тремии:
—увеличение сердечного выброса крови (как следствие гиперволемии;
при длительном течении эритремии сердечный выброс снижается
в связи с развитием сердечной недостаточности);
— повышение ОПСС, которое также является следствием гиперволемии;
— активация системы «ренин — ангиотензин-альдостерон — АДГ» (обу­
словлена нарушением кровообращения в почках, склерозированием
и тромбозом почечных артерий).
• Расстройства органотканевого кровотока в виде ишемии, венозной гиперемии
и стаза. Эти изменения вызваны в основном повышением вязкости крови
в связи с полицитемией.
• Нарушения микроциркуляции, главным образом интраваскулярные (замед­
ление кровотока в сосудах микроциркуляторного русла, стаз, турбулент­
ный ток крови), вызванные существенным повышением вязкости крови
и микротромбами в артериях, венах, микрососудах.
• Высокая частота тромбоза сосудов. Обусловлена полицитемией, повыш е­
нием вязкости крови, снижением скорости кровотока в сосудах, тромбо-
цитозом и тромбоцитопатиями, способствующими адгезии, агрегации
и агглютинации форменных элементов крови, а также высвобождению
из них прокоагулянтов.
• Частые геморрагии. Они вызваны нарушением структуры и функции эри­
троцитов и тромбоцитов (как следствие их опухолевого атипизма) и потре­
блением факторов гемокоагуляции.
П ом им о болезни В акеза, к первичны м эритроцитозам относят ряд
семейны х наследуемых н ем иелопролиф еративны х (т.е. не обусловлен­
ных опухолевой трансф орм ацией клеток эритроидного ряда) заболеваний
с малоизученны ми на сегодняш ний день этиологией и патогенезом. Все
эти заболевания характеризую тся увеличением количества эритроцитов
в единице объема крови, гиперволем ией и другими признакам и истинной
полицитемии.
Вторичные эритроцитозы
Вторичные эритроцитозы — состояния, являющ иеся симптомами других
болезней или патологических процессов. Устранение причин этих болезней
или процессов позволяет ликвидировать вторичные эритроцитозы, не прово­
дя специального лечения.
Вторичные эритроцитозы подразделяются на абсолютные и относитель­
ные.
Вторичные абсолютные эритроцитозы
Вторичные абсолютные эритроцитозы — состояния, характеризующиеся
увеличением числа эритроцитов в единице объема крови в связи с активацией
эритропоэза и выходом избытка эритроцитов из костного мозга в сосудистое
русло.
Причина вторичных абсолютных эритроцитозов
Непосредственная причина вторичного абсолютного эритроцитоза — уси­
ленное образование эритропоэтина и/или повышение чувствительности к нему
эритроидных клеток. В свою очередь, причиной этих нарушений наиболее
часто бывают:
— общая, как правило, хроническая гипоксия любого генеза. Гипоксия —
важнейший фактор, стимулирующий продукцию эритропоэтина;
—ишемия почки или обеих почек, реже печени, селезенки (при кистах в них,
отеке, стенозе артерий, воспалении), что стимулирует выработку эри-
тропоэтинов;
— опухолевый рост, сопровождающийся избыточной продукцией эритропоэ­
тина, например новообразования почки (гипернефрома), печени, селе­
зенки, матки.
Проявления вторичных абсолютных эритроцитозов
Проявления вторичного абсолютного эритроцитоза приведены на рис. 22.5.

Рис. 22.5. Основные гематологические проявления вторичных абсолютных эритроцитозов

Они включают:
• костный мозг:
—увеличение количества пролиферирующих клеток эритроидного ростка
костного мозга (под влиянием эритропоэтина и /и ли в связи с повыше­
нием чувствительности к нему клеток-мишеней),
— возрастание численности эритроидных клеток разной степени зрелости
(от эритробластов до ретикулоцитов и эритроцитов);
 • периферическую кровь:
— эритроцитоз и ретикулоцитоз;
— полицитемическая гиперволемия, Ш выше нормы, повышение вязкости
крови. При длительном значительном эритроцитозе происходит гипер­
трофия миокарда.
В отличие от истинной полицитемии, эритроцитозы, как правило, не сопро­
вождаются тромбоцитозом и лейкоцитозом.
Вторичные относительные эритроцитозы
Вторичные относительные эритроцитозы характеризуются увеличением числа
эритроцитов в единице объема крови без активации их продукции в костном
мозге и без повышения их абсолютного числа в крови.
Причины вторичных относительных эритроцитозов:
— снижение объема плазмы крови (гемоконцентрация), сопровождающее
потерю организмом жидкости (диарея, рвота, плазморрагия при ожого­
вой болезни, лимфоррагия). Этим обусловлено развитие полицитемиче­
ской гиповолемии;
— выброс в циркулирующую кровь эритроцитов из органов и тканей, депони­
рующих их (при стресс-реакции, острой гипоксии, гиперкатехоламине-
мии) с развитием полицитемической гиперволемии.
Проявления вторичных относительных эритроцитозов:
— повышение Ш (как результат гемоконцентрации);
—нормо- или гиповолемическая полицитемия (в основном за счет эритроци­
тоза);
—повышение вязкости крови.

АНЕМИИ
Анемия — уменьшение общего количества НЬ в организме, которое харак­
теризуется снижением уровня НЬ в единице объема крови (за исключением
острой кровопотери).
В больш инстве случаев анем ии сопровождаю тся и эритропенией.
Исключение составляют некоторые железодефицитные состояния и талас -
семии. При них количество эритроцитов может быть нормальным или даже
увеличенным.
Термин «анемия» отражает только изменения в крови, выявленные лабо­
раторными методами. Таким образом, анемия может характеризовать либо
конкретное заболевание (например, железодефицитная анемия, ЖДА), либо
быть одним из симптомов других патологических состояний.

Общие лабораторные признаки анемии

К наиболее общим признакам анемии относят:
— содержание НЬ периферической крови ниже 100 г/л;
— количество эритроцитов менее 4хЮ12/л;
—уровень железа в сыворотке крови менее 14,3 мкмоль/л.
 Во врачебной практике возможно наличие одного признака анемии
или их сочетание (например, для талассемий не характерно уменьшение
количества эритроцитов).
С практической точки зрения основной и обязательной характеристикой ане­
мии является сниженное содержание НЬ в единице объема крови.
Сущность анемии и ее значение для организма определяются прежде всего
уменьшением кислородной емкости крови, что приводит к гипоксии гемического
типа. Именно с гипоксией связаны основные клинические симптомы и рас­
стройства жизнедеятельности у больных анемией.
От анемий следует отличать гидремии — состояния, обусловленные увели­
чением жидкой части крови (гемодилюция) при нормальном общем содержании
в организме НЬ и эритроцитов. Концентрация НЬ в единице объема крови
при этом снижена, что дает формальную картину анемии. В данном случае
говорят о ложной анемии, так как общее количество НЬ в крови не уменьша­
ется. Ложная анемия может наблюдаться после инфузии большого количества
жидкости, плазмы или сыворотки крови в сосудистое русло.
Необходимо помнить также о вероятности так назы ваемой скрытой
анемии. Так, при обезвоживании организма у пациентов с анемией (рвота,
понос, интенсивное и /и ли длительное потение без восполнения утраченного
объема жидкости) может отмечаться «сгущение» крови (гемоконцентрация),
при котором в единице ее объема количество НЬ может быть нормальным
или даже повы ш енны м, несмотря на снижение его общего содержания
в организме.

ВИДЫ АНЕМИЙ

Анемия, как правило, — симптом другого заболевания, поэтому строго

классифицировать анемии сложно. Тем не менее предложены классифика­
ционные критерии, позволяющие дифференцировать анемии по ряду каче­
ственных и количественных параметров (например, по причине, патогенезу,
типу кроветворения и др.).
Классификационные признаки анемии
• Причина:
— первичные (наследственные, врожденные);
—вторичные (приобретенные).
• Патогенез:
— постгеморрагические;
—гемолитические;
—дизэритропоэтические.
• Тип кроветворения при анемии:
— нормобластные (нормоцитарные);
— мегалобластные (мегалоцитарные).
• Регенераторная способность эритроидного ростка:
— регенераторные;
— гиперрегенераторные;
 — гипорегенераторные;
—арегенераторные;
—апластические.
• Размер эритроцитов:
—нормоцитарные;
—микроцитарные;
—макроцитарные;
—мегалоцитарные.
• Острота развития анемии:
— острая (развивается в течение нескольких суток);
—хроническая (наблюдается в течение нескольких недель—лет).
Некоторые дополнительные наименования анемий приведены в статье
«Анемии» (см. приложение «Справочник терминов»).
Большое практическое значение для характеристики анемии имеют сле­
дующие критерии.
• Размер эритроцитов:
—микроцитарные анемии: средний диаметр эритроцита менее 6,7 мкм;
—нормоцитарные анемии: средний диаметр эритроцита 7 -8 мкм [средний
эритроцитарный объем 80—94 фемтолитра (фл)];
—макроцитарные анемии: средний диаметр эритроцита более 9,5 мкм.
• Степень насыщения эритроцитов гемоглобином или содержание сывороточ­
ного железа (среднее содержание НЬ в эритроците в норме составляет 27—33
пикограмма). В повседневной практике наиболее доступный метод опреде­
ления содержания НЬ в эритроцитах — расчет цветового показателя:
—нормохромия эритроцитов: значение цветового показателя колеблется
в диапазоне 0,8—1,0;
— гипохромия эритроцитов: значение цветового показателя менее 0,8;
—гиперхромия эритроцитов: при цветовом показателе более 1,0.
• Степень регенерации эритроцитов в костном мозге. Ее определяют по коли­
честву ретикулоцитов в периферической крови (по этому значению оцени­
вают и эффективность эритропоэза). В норме количество ретикулоцитов
в циркулирующей крови равно 0,5—1,5% (5—15%с);
—регенераторная анемия (иногда гиперрегенераторная, если количество
ретикулоцитов значительно превышает верхнюю границу нормы): уве­
личение количества ретикулоцитов более 1,5% свидетельствует об акти­
вации эритропоэза, например, при гемолитических анемиях или ЖДА;
—гипорегенераторная анемия: число ретикулоцитов в периферической крови
ниже нормы говорит о снижении эффективности эритропоэза (например,
апластические анемии, витамин В12-дефицитные анемии, лейкозы).
• Концентрация гемоглобина:
—легкая степень (НЬ 80-100 г/л);
— средняя степень (НЬ 60—80 г/л);
—тяжелая степень (НЬ ниже 60 г/л).
Возможно сочетание двух критериев, например гипохромные микроци­
тарные анемии, нормохромные нормоцитарные анемии (элемент «-хромный»
указывает на содержание НЬ в эритроцитах).
Механизмы развития анемий
В настоящей главе механизмы развития анемий рассматриваются в соот­
ветствии с их патогенетической классификацией. В связи с этим все анемии
подразделены на:
—постгеморрагические;
—гемолитические;
—дизэритропоэтические (обусловленные нарушениями эритропоэза).

Постгеморрагические анемии
Постгеморрагические анемии развиваются в результате острого или хро­
нического кровотечения.

Острая постгеморрагическая анемия

Острая постгеморрагическая анемия — нормохромная нормоцитарная
гиперрегенераторная анемия, возникающая вследствие острой кровопотери
в течение короткого периода времени.
Минимальная потеря крови, представляющая опасность для здоровья взрос­
лого человека, равна примерно 500 мл. Тяжесть клинической картины определя­
ется количеством потерянной крови, скоростью и источником кровотечения.
Причина острой постгеморрагической анемии — массированное кровотечение
из поврежденных крупных сосудов или полостей сердца (травмы и хирургические
вмешательства, внематочная беременность, нарушения гемостаза, различные
заболевания внутренних органов, сопровождающиеся острым кровотечением).
Проявления острой постгеморрагической анемии
Общие признаки острой постгеморрагической анемии:
—тахикардия;
— одышка;
— падение АД и венозного давления;
— бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
Выраженность этих изменений может не соответствовать тяжести анемии,
так как нередко они появляются в ответ на причину кровотечения (например,
на боль или травму).
Изменения в периферической крови носят стадийный характер и зависят
от времени, прошедшего после кровотечения.
В первые часы и сутки после кровопотери выявляются:
— нормоцитемическая гиповолемия (эквивалентное уменьшение общего
содержания форменных элементов и плазмы крови);
— снижение объема циркулирующих эритроцитов;
—нормальные показатели Ш , числа эритроцитов, уровня НЬ в единице
объема крови.
На 2—3-и сутки после кровопотери наблюдаются:
—эритропения;
— содержание НЬ ниже нормы;
—уменьшение Ш;
 —нормальный уровень цветового показателя [в связи с тем, что в крови цир­
кулируют зрелые эритроциты, находившиеся в сосудистом русле (в том
числе в депо) до кровопотери];
—тромбоцитопения (в результате потребления кровяных пластинок в про­
цессе тромбообразования, гемодилюции, а также утраты их при крово­
потере);
—лейкопения (вследствие потери лейкоцитов во время кровотечения
и последующей гемодилюции).
На 4—5-е сутки после кровопотери:
— содержание НЬ пониженное;
— эритропения;
— № снижен;
—гипохромия эритроцитов; цветовой показатель ниже 0,85 (результат
отставания скорости синтеза НЬ от темпа пролиферации эритроидных
клеток);
—ретикулоцитоз, иногда наличие полихроматофильных и оксифильных
эритробластов (как результат высокой регенераторной способности
костного мозга);
—тромбоцитопения;
—лейкопения.

Хронические постгем оррагические анемии

Причина хронических постгеморрагических анемий — длительные, повто­
ряющиеся кровотечения в результате:
—нарушения целостности стенок сосудов (например, при инфильтрации в них
опухолевых клеток, экстрамедуллярном кроветворении, выраженной веноз­
ной гиперемии, язвенных процессах в ЖКТ, коже, слизистых оболочках);
— эндокринопатий (например, при дисгормональной аменорее);
— расстройств в системе гемостаза (например, при нарушении сосудистого,
тромбоцитарного или коагуляционного механизма у пациентов с гемор­
рагическими диатезами).
Патогенез и проявления хронических постгеморрагических анемий обуслов­
лены в основном нарастающим дефицитом железа в организме. Они явля­
ются частным вариантом ЖДА. В связи с этим механизм и проявления
хронических постгеморрагических анемий рассматриваются далее в разделе
«Дизэритропоэтические анемии».

Гемолитические анемии
Гемолитические анемии — большая группа заболеваний, характеризую­
щихся снижением средней продолжительности жизни эршдшнишв (в норме
120 сут) и преобладанием гемолиза эритроцитов над их образованием.
Гемолиз (разрушение эритроцита) может быть:
—внесосудистым (в селезенке, печени или костном мозге);
—внутрисосудистым.
Виды гемолитических анемий
• По степени замещения разрушенных клеток новыми эритроцитами:
— компенсированные;
— некомпенсированные.
• По этиологическому фактору анемии:
— идиопатические (причина не известна);
— симптоматические или вторичные (например, вызванные приемом
ЛС).
• По течению:
— острые;
— подострые;
— хронические.
• По типу дефекта (табл. 22.2).

Таблица 22.2. Причины гемолитических анемий, обусловленные характером дефекта

эритроцита или патогенного воздействия

Наследственные
Мембранопатии эритроци­
тов первичные(например,
наследственные сфероцитоз
и эллиптоцитоз)
Ферментопатии эритроцитов
(например, недостаточность
Г-6-ФД* и/или пируваткина-
зы)
Гемоглобинопатии (напри­
мер, талассемия; серповидно­
клеточная анемия)
* Г-6-ФД — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа.
Приобретенные
Иммуная аутоагрессия (например, лекарственный
гемолиз, изо-, ауто-, аллоиммунный гемолиз)
Механическая травма эритроцитов (например,
в результате турбулентности тока крови при арте­
риальной гипертензии, стенозе аорты, искус­
ственных клапанах)
Внутрисосудистые коагулопатии (например, ДВС,
тромбоцитопеническая пурпура)
Инфекции (например, малярия или эндотоксины
при инфекции)
Мембранопатии вторичные (например, при парок­
сизмальной ночной гемоглобинурии)

Этиология гемолитических анемий

Гемолитические анемии возникают либо при дефектах самих эритроцитов
(внутриклеточные факторы), либо под воздействием внешних по отношению
к эритроцитам причин (внеклеточные факторы). Обычно внутриклеточные
факторы — наследуемые или врожденные, а внеклеточные — приобретенные.
Внеклеточные причины гемолитических анемий
М икроокружение эритроцитов представлено плазмой крови и эндотели­
ем сосудов. Присутствие в плазме крови ауто- или изоантител, токсичных
веществ или инфекционных агентов вызывает изменения стенки эритроцита,
что приводит к его разрушению. Это наблюдается при:
—изоиммунной гемолитической анемии при эритробластозе плода;
—дефектах эндотелия сосудов — микроангиопатиях (например, при гемо­
литической микроангиопатической анемии). У детей она может проте­
кать остро в виде гемолитико-уремического синдрома;
— гемоглобинурии пароксизмальной Холодовой;
 — гемолизе эритроцитов энзимопатического происхождения;
—назначении некоторых ЛС (например, сульфаниламидов, противомаля­
рийных препаратов).
Внутриклеточные причины гемолитических анемий
Внутриклеточные дефекты, которые, как правило, наследуются (исключая
пароксизмальную ночную гемоглобинурию), включают:
—мембранопатии (например, наследуемый сфероцитоз и эллиптоцитоз,
гемоглобинурия пароксизмальная ночная);
—гемоглобинопатии (например, серповидно-клеточная анемия); известно
более 300 заболеваний, обусловленных точечными мутациями генов
глобинов. Дефект молекулы глобина нарушает его полимеризацию.
Изменяется мембрана, форма эритроцита, увеличивается подвержен­
ность гемолизу;
—энзимопатии, например, повыш енная активность аденозиндезаминазы
(генА Ш , 102700, 20я 13.11); недостаточность аденилаткиназы, Г-6-ФД,
гексокиназы, глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы, глутатион-
синтетазы, глю козо-6-ф осф атизомеразы , дифосфоглицератмутазы,
пируваткиназы, фосфофруктокиназы и др.

Патогенез гемолитических анемий

Общий механизм лизиса эритроцитов (рис. 22.6) заключается в дезорганиза­
ции фосфолипидно-белковой структуры их мембраны.

Рис. 22.6. Изменения в эритроцитах, ведущие к их гемолизу

Масштаб повреждений мембраны эритроцита может колебаться в широком

диапазоне — от микроразрывов до декомпозиции макромолекул и образования
пор. В двух последних случаях развивается каскад перечисленных ниже реакций.
• Повышение проницаемости мембран в клетках эритроидного ряда (от про-
эритробласта до зрелого эритроцита) для ионов и органических веществ.
• Утрата микро- и макромолекулярных веществ (К +, фосфатов, ферментов
и др.) клетками эритроидного ряда.
 • Избыточное поступление в эритроциты Ш +, Са2+, органических соединений
и воды.
• Высвобождение в цитозоль ионов, микро- и макромолекулярных соединений,
ранее находившихся в митохондриях, эндоплазматической сети и других
органоидах.
• Увеличение осмоляльности внутриклеточной жидкости (за счет ионов, мета­
болитов, липидов, углеводов, белков и их соединений).
• Ток избытка жидкости в клетки по градиенту осмотического и онкотическо-
го давления.
• Гипергидратация эритроидных клеток, их набухание, утрата дискоидной
формы, округление их (сфероцитоз).
• Разрушение эритроидных клеток. При этом высвобождающийся из эритро­
цитов НЬ трансформируется в билирубин. Он циркулирует в крови, прони­
кает в ткани, а также выводится с экскрементами и мочой. Это провоцирует
развитие гемолитической желтухи со свойственными ей расстройствами
функций физиологических систем организма:
—внутрисосудистый гемолиз — наиболее гидратированные клетки гемоли-
зируются в просвете сосудов;
—внутриклеточный гемолиз — менее гидратированные, но с пониженной
способностью к деформации клетки разрушаются в капиллярах тканей,
синусах селезенки, печени, поглощаются и лизируются макрофагами.
Гемолиз эритроцитов при первичных (наследуемых и врожденных) гемоли­
тических анемиях обусловлен генетическим парциальным или сочетанным
дефектом структуры их мембран (мембранопатии), ферментов (ферментопа-
тии), гемоглобина (гемоглобинопатии).
Мембранопатии характеризуются нарушением белково-липидной структу­
ры и физико-химического состояния мембран в эритроидных клетках.
Причинами мембранопатии являются генетические дефекты мембранных
или околомембранных полипептидов клеток эритроидного ряда.
Патогенез мембранопатии. Для гемолитических анемий, обусловленных
мембранными дефектами, характерен синтез аномальных белков (белковоза­
висимые мембранопатии) либо аномальных липидов (липидзависимые мем­
бранопатии, например, при акантоцитозе).
Примеры гемолитических анемий, развивающихся в результате белковоза­
висимой мембранопатии:
—наследственны е формы сф ероцитоза (болезнь М инковского—
Ш оффара);
— наследуемые эллиптоцитоз, стоматоцитоз, пиропойкилоцитоз, синдром
«Юг-ноль».
Ферментопатии. Гемолитические анемии, обусловленные ферментопа-
тиями, характеризуются нарушением белково-липидной структуры и физико­
химического состояния мембран эритроидных клеток и развиваются при генных
мутациях ряда ферментов.
Гемоглобинопатии. Описано много гемоглобинопатий, сопровождающихся
проявлениями гемолитической анемии (см. далее «Талассемии», а также ста­
тью «Гемоглобинопатии» в приложении «Справочник терминов»).
Проявления гемолитических анемий
Проявления гемолитических анемий разнообразны и в значительной сте­
пени определяются конкретным заболеванием. Наиболее общие проявления
представлены на рис. 22.7.

Рис. 22.7. Основные гематологические проявления гемолитических анемий

Дизэритропоэтические анемии
Дизэритропоэтические анемии характеризуются нарушением пролиферации и/или
дифференцировки эритроидных клеток, а также синтеза гемоглобина в них.
Эти анем ии дифференцирую т в зависимости от их происхождения
(рис. 22.8).

Рис. 22.8. Виды дизэритропоэтических анемий

Гипопластическая и апластическая анемии
Гйпо- и апластические анемии являются следствием повреждения стволовых
клеток, сочетающегося с подавлением функций костного мозга.
По происхождению эти анемии подразделяются на:
—первичные (наследуемые и врожденные, например анемия Фанкони);
—вторичные (приобретенные).
Причины и патогенез гипо- и апластических анемий
Причиной гипо- и апластических анемий являются факторы различной при­
роды:
—физической (например, ионизирующего облучения);
—химической, чаще всего ЛС, например хлорамфеникола (левомицетин*),
фенилбутазона (бутадион*), иммунодепрессантов, мепробамата, хлор-
промазина (аминазин*), цитостатиков и др.;
— биологической (главным образом, вирусов, например, вызывающих гепа­
тит, инфекционный мононуклеоз и др., а также антиэритроцитарных АТ
и Т-цитотоксических лимфоцитов).
Так, воздействие физических факторов (например, высоких доз ионизиру­
ющей радиации) обусловливает гипоплазию костного мозга. Выраженность ее
зависит от дозы облучения. В основе гипоплазии кроветворной ткани лежит
необратимое повреждение и гибель стволовых клеток, вплоть до их полного
исчезновения, наблюдающегося при аплазии.
Химические и биологические факторы (например, вирусы и ЛС) тормозят
синтез нуклеиновых кислот и белка в стволовых клетках, нарушают их клеточное
и/или физико-химическое микроокружение; это ведет к расстройствам проли­
ферации, повреждению и гибели стволовых клеток.
Любой из указанных механизмов (или их комбинация) обусловливает нару­
ш ение пролиферации и/или гибель стволовых гемопоэтических клеток, вклю ­
чая эритропоэтические. Это и ведет к гипо- или апластическим анемиям.
Проявления гипо- и апластических анемий
Для гипо- и апластических анемий характерен комплекс изменений в кост­
ном мозге и периферической крови, показанный на рис. 22.9.

Анемия вследствие нарушения синтеза глобиновых

ДНК
Анемии, развивающиеся в результате нарушения синтеза глобиновых ДНК,
как правило, гиперхромные макроцитарные с мегалобластным типом кроветво­
рения.
Мегалобластный эритропоэз возникает вследствие нарушения синтеза Д Н К
в условиях дефицита витамина В ,2 (цианкобаламин) или фолиевой кислоты,
а также при недостаточности метионинсинтетазы и дигидрофолатредуктазы.
При макроцитарной мегалобластной анемии эритроидный росток костного
мозга представлен аномальными эритроидными клетками-мегалобластами.
В эту группу анемий входят пернициозная анемия и другие В12-дефицитные
анемии, а также фолиеводефицитная анемия. Указанные анемии протекают
Рис. 22.9. Основные гематологические проявления гипо и апластических дизэритропоэтических анемий
тяжело и с трудом поддаются лечению. Поэтому мегалобластные анемии ранее
называли пернициозными (витамин В]2-дефицитные анемии, в том числе
анемия Аддисона—Бирмера).
Патогенез мегалобластных анемий см. в приложении «Справочник тер­
минов» в статьях «Анемии витамин В ]2-дефицитные», «Анемия фолиево­
дефицитная», «Витамин В12», «Гиповитаминоз В12», «Кислота фолиевая»,
«Недостаточность фолиевой кислоты».
Гематологические проявления мегалобластных анемий приведены на рис. 22.10.

Рис. 22.10. Основные гематологические проявления мегалобластных анемий

Анемии, развивающиеся при нарушениях

обмена железа
К анемиям, развивающимся при нарушениях обмена железа, относят:
- ЖДА (сидеропенические);
—железорефрактерные (сидероахрестические).

Обмен ж ел еза в организме

Железо участвует в функционировании всех биологических систем орга­
низма. Суточная потребность в железе составляет для мужчин 10 мг, для ж ен­
щин — 18 мг (в период беременности и лактации — 38 и 33 мг соответственно).
Общее количество железа в организме составляет 4—4,5 г. Различают клеточ­
ное, внеклеточное железо и железо запасов (рис. 22.11).
Клеточное железо составляет значительную часть от общего количества желе­
за в организме. Оно участвует во внутреннем обмене железа и входит в состав
гемсодержащих соединений (гемоглобин, миоглобин, другие ферменты, напри­
мер цитохромы, каталазы, пероксидаза), негемовых ферментов (например,
НАДН-дегидрогеназа), металлопротеидов (в частности, аконитаза).

Железо, поступившее Потеря железа / Общая \

с пищей в течение с калом ( потеря )
суток (1-2 мг) (>0,7 мг/сут) \ (1 мг/сут)у
\
Кишечник /
Другие потери
Плазма (общее содержание железа >20 мг)
Свободно Железо, связанное Другие
циркулирующее с трансферрином соединения
железо (>7 мг) (>4 мг) железа (>9 мг)

Другие органы
Селезенка,
печень, мышцы Клеточное железо
Железо
запасов (ферменты,
Железо Железо цитохромы и т.д.)
других
запасов
клеток

Рис. 22.11. Схема обмена железа (Ре) в организме здорового мужчины с массой тела 70 кг

Внеклеточное железо. К нему относят свободное железо плазмы и железо­

связывающие сывороточные белки (трансферрин, лактоферрин), участвую­
щие в транспорте железа.
Железо запасов. Оно находится в организме в вице двух белковых соедине­
ний — ферритина и гемосидерина с преимущественным отложением их в пече­
ни, селезенке и мышцах и включается в обмен при недостаточности клеточного
железа.

Ж елезодеф ицитны е анемии

Дефицит железа в организме развивается в тех случаях, когда потери его
превышают 2 мг/сут.
Причинами этого могут быть:
— меньшее поступление железа в организм вследствие общего голодания,
значительного уменьшения в рационе продуктов питания, содержащих
железо, нарушения всасывания железа в Ж К Т (всасывается главным
образом двухвалентное железо, входящее в состав гема. Этот процесс
 нарушается при хронических гастритах, энтеритах, резекциях желудка
и особенно тонкой кишки);
—увеличение потерь железа организмом при хронических, повторных кро-
вопотерях (желудочных, кишечных, маточных и др.), а также массиро­
ванных кровоизлияниях;
— возрастающий расход железа организмом при беременности и последу­
ющем вскармливании ребенка (за этот период теряется в общей слож­
ности более 800 мг железа), особенно на фоне еще не проявляющегося
клинического дефицита железа).
Общая и клиническая характеристика ЖДА дана в статье «Анемия желе­
зодефицитная» (см. приложение «Справочник терминов»).
Патогенез железодефицитных анемий
Д ефицит железа в плазме крови и клетках организма обусловливает мень­
шее его содержание в митохондриях эритроидных клеток костного мозга. Это
тормозит синтез гема, соединение его с глобином и, следовательно, образование
НЬ (рис. 22.12).

Рис. 22.12. Основные звенья патогенеза железодефицитных анемий

Одновременно с этим нарушается синтез и других железосодержащих сое­

динений как в эритроидных клетках (каталаза, глутатионпероксидаза), так
и в клетках паренхиматозных органов (цитохромы, миоглобин, пероксидаза,
каталаза и др.).
Недостаток указанных ферментов в эритроцитах влечет за собой снижение
резистентности к повреждающему действию перекисных соединений, повыш ен­
ный их гемолиз и сокращение времени циркуляции в крови.
Проявления железодефицитных анемий
В костном мозге (рис. 22.13):
— сохраняется нормобластический тип кроветворения;
— часто (но не всегда) умеренная гиперплазия клеток красного ростка гемо-
поэза; увеличено число базофильных и полихроматофильных эритробла-
стов при уменьшении количества оксифильных (признак торможения
эритропоэза);
 —уменьшено содержание депонированного в костном мозге железа и числа
сидеробластов (нормобласты с гранулами железа).
В периферической крови:
—уменьшено количество эритроцитов, содержание НЬ (до 30—40 г/л, что обу­
словливает развитие гемической гипоксии) и цветовой показатель (до 0,6
и менее);
—количество ретикулоцитов различно — от нормального до пониженного
(при хроническом течении анемии) или повышенного (на начальных эта­
пах анемии);
—пойкилоцитоз, анизоцитоз (много микроцитов), наличие «теней» эритро­
цитов (в связи со сниженным содержанием в них НЬ);
— понижен уровень железа (Ре2+) в плазме крови (сидеропения) до 1,8—
7,2 мкмоль/л (при норме 12-30 мкмоль/л);
—лейкопения (за счет нейтрофилов);
—количество тромбоцитов обычно в пределах нормы.
В тканях и органах:
—признаки различных видов дистрофий. Они вызваны дефектами струк­
туры, активности железосодержащих ферментов и других соединений
(например, глутатионпероксидаз, каталазы, пероксидаз, цитохромов,
миоглобина). В связи с этим, а также вследствие развития тканевой
гипоксии выявляют мышечную слабость (миастения), шелушение,
трещины кожи и слизистых оболочек, повышенную ломкость ногтей,
выпадение волос, изменения стенки Ж К Т (сопровождающиеся гипо-
трофическим глосситом, гастритом, энтеритом).

Ж елезореф рактерны е анемии

Железорефрактерные (норфиринодефицитные, сидеробластные, сидеро-
ахрестические) анемии развиваются как результат нарушения процессов
включения железа в гем.
Общая и клиническая характеристика железорефрактерных анемий дана
в статье «Анемия сидеробластная» (см. приложение «Справочник терминов»).
По происхождению железорефрактерные анемии подразделяют на:
—первичные (наследственные и идиопатические);
—вторичные (приобретенные).
Первичные железорефрактерные анемии
Проявления первичных железорефрактерных анемий показаны на рис. 22.14.
Приобретенные (вторичные) железорефрактерные анемии
Причины:
—дефицит пиридоксина (витамин В6);
—хронические интоксикации (наиболее часто соединениями свинца, алко­
голем, антимикобактериальным средством изониазид).
Патогенез приобретенных железорефрактерных анемий
При дефиците витамина В6 нарушаются включение железа в молекулу гема
и синтез НЬ. В связи с этим увеличивается содержание железа в плазме крови
и клетках различны х органов.
 Глава 22. Типовые формы патологии системы крови
Рис. 22.13. Основные гематоло! ические проявления железодефицитных анемий

Рис. 22.14. Основные гематологические проявления первичных железорефрактерных (порфиринодефицитных) анемий

-Ь
СО
 При отравлении свинцом блокируются сульфгидрильные группы ферментов
синтеза протопорфиринов (в частности, сингетазы 8-аминолевулиновой кислоты,
декарбоксилазы уропорфириногена) и как следствие — тема. Нарушение син­
теза тема нередко (особенно при отравлении соединениями свинца) сочетается
со сниженной скоростью образования глобина (преимущественно (3-цепи).
Проявления приобретенных железодефицитных анемий
При свинцовом отравлении, как правило, наблюдаются изменения в систе­
ме крови, а также признаки поражения нервной системы и ЖКТ.
В костном мозге:
—увеличено количество эритробластов и сидеробластов.
В периферической крови:
— эритропения (эритроциты гипохромные, мишеневидные, с базофильной
пункгацией цитоплазмы);
— ретикулоцитоз;
— повышение уровня железа (до 60—80 мкмоль/л).
В клетках разных органов и тканей также обнаруживается железо, т.е. раз­
вивается гемосидероз.
В моче значительно увеличено содержание аминолевулиновой кислоты. Это
один из наиболее характерных признаков свинцового отравления (как след­
ствие блокады свинцом синтетазы 5-аминолевулиновой кислоты).
Поражение нервной системы характеризуется развитием:
— энцефалопатии (проявляющейся головной болью, снижением памяти,
судорогами);
— полиневритов (с расстройством движений и чувствительности);
—парезов.
Повреждение Ж КТ характеризуется:
— снижением аппетита;
— «свинцовой коликой» (схваткообразные сильные боли в животе);
— запором.
Для витамин В6-дефицитной анемии характерны:
— незначительная эритропения;
— выраженная гипохромия эритроцитов;
— анизоцитоз (макроцитоз);
— пойкилоцитоз;
—мишеневидные эритроциты;
—увеличенное содержание железа в сыворотке крови.

Анемии, развивающиеся вследствие нарушения

синтеза глобинов
К анемиям, развивающимся вследствие нарушений синтеза глобинов
(гемоглобинопатии), относится множество заболеваний, в том числе талас-
семии, болезнь нестабильного НЬ и серповидно-клеточная анемия.

Талассемии
Общая характеристика талассемий и варианты талассемий даны в статье
«Талассемии» (см. приложение «Справочник терминов»).
 Патогенез талассемий
Поскольку одна из цепей глобина синтезируется в меньшем количестве
либо совсем отсутствует, нарушается закономерная для нормы количественная
сбалансированность двух цепей глобина (рис. 22.15).

Рис. 22.15. Основные звенья патогенеза талассемий

«Несбалансированная» (т.е. не имеющая пары) цепь агрегирует и выпадает

в осадок в цитозоле эритроидных клеток, в том числе в ретикулоцитах и эри­
троцитах периферической крови (тельца Хайнца).
Ядросодержащие эритроидные клетки, включающие несбалансированные
агрегированные цепи, разрушаются в костном мозге, а ретикулоциты и эри­
троциты, циркулирующие в крови, — в селезенке. В связи с повышенным
разрушением эритроидных клеток в костном мозге и селезенке часто развива­
ется эритропения. Вместе с тем при некоторых формах талассемии (например,
при малой (3-талассемии) выявляется эритроцитоз.
Проявления талассемий представлены на рис. 22.16.

Рис. 22.16. Основные гематологические проявления талассемий

Серповидно-клеточная анемия
Характеристика серповидно-клеточной анемии приведена в статье «Анемия
серповидно-клеточная» в приложении «Справочник терминов».
Лечение дизэритропоэтических анемий
Лечение дизэритропоэтических анемий направлено на:
—устранение или прекращение действия причинных факторов, вызывающих
нарушение пролиферации и дифференцировки эритроидных клеток
(этиотропная терапия);
 —разрыв патогенетических звеньев анемических состояний: гипоксии, гемо­
сидероза, нарушений КОС (патогенетическое лечение);
—устранение последствий и неприятных симптомов анемий (симптоматиче­
ская терапия).

Патофизиология системы
лейкоцитов
В крови взрослого здорового человека в условиях покоя до приема пищи
содержится 4—9х109/л лейкоцитов. Большое количество лейкоцитов находит­
ся также за пределами сосудистого русла, в тканях, где они участвуют в реак­
циях иммунного надзора.
Характеристики разных лейкоцитов и лейкоцитопоэзов приведены в ста­
тьях «Нейтрофил», «Эозинофил», «Базофилы», «Лимфоциты», «Моноциты»
и «Гемопоэз» (см. приложение «Справочник терминов»).
Типовые изменения в системе лейкоцитов характеризуются сочетанными
или парциальными отклонениями по ряду параметров (рис. 22.17).

Рис. 22.17. Типовые изменения в системе лейкоцитов

ТИПОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЛИЧЕСТВА ЛЕЙКОЦИТОВ

В ЕДИНИЦЕ ОБЪЕМА КРОВИ: ЛЕЙКОПЕНИИ
И ЛЕЙКОЦИТОЗЫ
И лейкопении, и лейкоцитозы, как правило, не являются самостоятель­
ными заболеваниями, а относятся к реакциям, развивающимся при раз­
личных болезнях, патологических процессах и состояниях.
 Излечение болезни, ликвидация патологического процесса или болезнен­
ного состояния позволяют более или менее быстро нормализовать обшее коли­
чество или численность отдельных форм лейкоцитов, соотношение их зрелых
клеток, устраняют признаки дегенерации. Таким образом, обычно лейкопении
и лейкоцитозы не требуют специального лечения.
Отклонения в численности лейкоцитов периферической крови, а также
качественные изменения в них в определенной степени позволяют судить
о наличии патологического процесса и динамике его течения, т.е. имеют диа­
гностическое значение (в отличие, например, от лейкозов — самостоятельных
заболеваний, имеющих определенные причины, механизмы развития, про­
явления и требующих специального лечения).

Лейкопении
Лейкопении — состояния, характеризующиеся уменьшением количества
лейкоцитов в единице объема крови ниже нормы (обычно менее 4х1в9/л).
Различают лейкопении:
—первичные (врожденные или наследственные);
— вторичные (приобретенные).

Первичные лейкопении
К первичным лейкопениям (в подавляющем большинстве случаев речь идет
о нейтропениях) относятся болезнь Костманна, синдромы «ленивых» лейкоци­
тов, Чедиака—Хигаси, врожденная алейкия, семейные нейтропении, периоди­
ческая наследственная нейтропения, хроническая гранулематозная болезнь.

Вторичные лейкопении
Наиболее частые причины вторичных (приобретенных) лейкопений:
—ионизирующая радиация (вызывающая подавление пролиферации гемо-
поэтических клеток и/или разрушение лейкоцитов);
—химические вещества (бензол, горчичный газ, инсектициды, обладающие
цитостатическим эффектом);
— некоторые лекарственные средства (ЛС) (к нейтропении или агранулоци-
тозу могут привести НПВС, цитостатики, противоопухолевые антибио­
тики, антиметаболиты, сульфаниламиды, барбитураты, алкилирующие
вещества и др.);
—аутоагрессивные иммуноглобулины (1§), лимфоциты, фагоциты (образу­
ющиеся при болезнях иммунной аутоагрессии, например при ревмати­
ческих болезнях);
— генерализованные инфекции (брюшной тиф, паратиф, грипп, корь, рик-
кетсиозы, гепатиты).
Механизмы развития лейкопений
• Нарушение и/или угнетение процесса формирования лейкоцитов. Причины:
—генетический дефект лейкопоэтических клеток (например, аномалии
генов, контролирующих созревание лейкоцитов);
 — расстройство механизмов регуляции лейкопоэза (например, при гипоти-
реоидных состояниях, гипокортицизме, снижении уровня лейкотриенов
или чувствительности к ним клеток лейкоцитарного ростка гемопоэза);
— недостаток компонентов, необходимых для лейкопоэза (например,
при значительном дефиците белков, фосфолипидов, аминокислот,
фолиевой кислоты, цианокобаламина).
Расстройство лейкопоэза может касаться всех ростков (например, под вли­
янием высокой дозы радиации) либо преимущественно одного или несколь­
ких из них: например, при длительном приеме мепробамата, хлорохина
(хингамин*), колхицина развивается агранулоцитоз, который характеризуется
значительным уменьшением количества гранулоцитов — нейтрофилов, эози-
нофилов и базофилов, а также моноцитов.
• Чрезмерное разрушение лейкоцитов в сосудистом русле или органах гемопоэ­
за. Причинами этого могут быть:
— проникающая радиация;
— противолейкоцитарные 1§. Они могут образовываться вследствие мута­
ций в геноме В-лимфоцитов, продуцирующих антитела (АТ) в ответ
на переливание донорской крови или в результате применения ЛС,
которые выступают в качестве гаптенов, например сульфаниламидов,
барбитуратов. Гаптены обусловливают образование АТ, вызывающих
агглютинацию и разрушение лейкоцитов.
• Перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле (носит временный харак­
тер). Перераспределительная лейкопения наблюдается при:
— шоковых состояниях;
—тяжелой и длительной мышечной работе (при ней наблюдается ско­
пление лейкоцитов в капиллярах мышц, кишечника, печени, легких
и одновременное уменьшение их количества в других регионах сосуди­
стого русла);
— развитии феномена «краевого стояния» лейкоцитов, характеризующего­
ся адгезией большого количества их к эндотелию стенок микрососудов.
Такая картина нередко наблюдается на раннем этапе воспаления, охваты­
вающего значительную площадь (например, при роже или флегмоне);
— выходе множества лейкоцитов из сосудистого русла в ткани при их мас­
сивном повреждении (например, при перитоните, плеврите, пневмонии,
обширном механическом повреждении мягких тканей).
• Повышенная потеря лейкоцитов организмом. Причины:
— острая или хроническая кровопотеря;
— плазмо- и /и ли лимфоррагии (например, при обширных ожогах, хрони­
ческих гнойных процессах — остеомиелите, эндометрите, перитоните).
• Гемодилюционная лейкопения (встречается сравнительно редко). П ричина—
гиперволемия, развивающаяся в результате:
— трансфузии большого объема плазмы крови или плазмозаменителей
в сосудистое русло;
— реабсорбции жидкости из тканей в микрососуды по градиенту осмотиче­
ского или онкотического давления (например, при гиперальдостерониз-
ме, гипергликемии, гиперальбуминемии).
 Проявления лейкопений
Для лейкопений характерно:
—снижение содержания в единице объема крови лейкоцитов всех направ­
лений дифференцировки (лейкопения) или одного из них: лимфоцитов,
моноцитов, нейтрофилов, базофилов или эозинофилов (лимфоцито-,
моноцито-, эозино-, нейтропения соответственно);
—уменьшение количества молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных,
метамиелоцитов) на начальных этапах развития лейкопенической реак­
ции, что свидетельствует об угнетении регенерации лейкоцитов в кро­
ветворной ткани. При прекращении действия причинного фактора
наблюдается постепенное увеличение числа молодых форм нейтрофи­
лов (сдвиг лейкоцитарной формулы влево), что является признаком
активации лейкопоэза;
— признаки дегенерации лейкоцитов. Дегенеративные изменения проявляют­
ся различными изменениями контура лейкоцитов (пойкилоцитоз), в част­
ности шиловидными выростами цитолеммы, наличием клеток разного
размера (анизоцитоз), сморщиванием или набуханием клеток, появлением
вакуолей, токсогенной зернистости и включений в цитоплазме, гиперсег­
ментацией или пикнозом ядер и их разрушением (кариорексис).
М ногие дегенеративные формы лейкоцитов при лейкопении сочетаются
иногда с уменьшением числа сегментоядерных лейкоцитов и умеренным уве­
личением содержания палочкоядерных и даже метамиелоцитов (эту картину
крови называют дегенеративным ядерным сдвигом влево). Если увеличивает­
ся количество сегментоядерных лейкоцитов с признаками дегенеративных
изменений в них без увеличения числа палочкоядерных клеток, то говорят
о дегенеративном ядерном сдвиге вправо.
Значение лейкопении
При выраженной лейкопении снижается резистентность организма, главным
образом противоинфекционная, а также противоопухолевая. Это обусловлено
тем, что лейкоциты участвуют в реализации гуморального и клеточного зве­
ньев иммунитета, а также фагоцитарной реакции. При лейкопениях часто
наблюдается инфицирование организма (с развитием ринитов, бронхитов,
плевритов, воспаления легких, конъюнктивитов и других форм инф екцион­
ных процессов), возможно также развитие новообразований.

Лейкоцитозы
Лейкоцитозы — состояния, характеризующиеся увеличением числа лейко­
цитов в единице объема крови выше нормы (более 9 х109/л).

Причины лейкоцитозов
По происхождению лейкоцитозы подразделяются на:
— эндогенные;
— экзогенные.
И те и другие могут быть инфекционными и неинфекционными.
 Причинами лейкоцитозов наиболее часто бывают:
—физические факторы (например, периодическое воздействие на орга­
низм ионизирующей радиации в малых дозах);
—химические агенты (например, воздействие умеренных доз алкоголя,
гипоксии; прием ЛС, стимулирующих пролиферацию лейкопоэтиче­
ских клеток);
— биологические факторы; их большинство (например, продукты ж изне­
деятельности живых и компоненты погибших вирусов, бактерий, рик-
кетсий; иммунные комплексы Аг—АТ; повышенный уровень отдельных
БАВ: лейкопоэтинов, гистамина, продуктов клеточного распада).

Механизмы развития лейкоцитозов

Развитие лейкоцитозов является следствием:
— активации нормального лейкопоэза и выхода лейкоцитов из гемопоэтиче-
ской ткани в периферическую кровь;
—перераспределения лейкоцитов в сосудистом русле;
—опухолевой активации лейкопоэза при лейкозах и гематосаркомах;
—гемоконцентрации.
Активация нормального лейкопоэза. Причины:
—повышение уровня и/или активности гуморальных стимуляторов лейкопоэ­
за (например, лейкоцитарных факторов роста, колониестимулирующих
факторов);
—снижение содержания и/или активности ингибиторов пролиферации лей­
копоэтических клеток и индукторов их созревания. В результате увеличи­
вается количество пролиферирующих клеток лейкопоэтической ткани,
что сочетается, как правило, с дифференцировкой их в зрелые лейкоци­
ты. И менно это наблюдается, например, при воспалительных реакциях
и развитии аллергических процессов. Лейкоцитозы с таким механизмом
развития обозначают как регенераторные (истинные, абсолютные).
Перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле. Этот феномен характе­
ризуется:
—скоплением избытка зрелых (!) лейкоцитов в каком-либо сосудистом
регионе организма;
—отсутствием признаков гиперплазии лейкопоэтической ткани;
—сохранением общего числа лейкоцитов в крови в пределах нормы.
Причинами феномена перераспределения лейкоцитов могут быть:
—значительная физическая нагрузка («миогенный лейкоцитоз»);
—шоковые состояния (при них увеличивается количество лейкоцитов в крови
микрососудов, снабжающих легкие, печень, стенки кишечника).
Перераспределительный лейкоцитоз носит временный характер и не сопро­
вождается увеличением числа молодых форм лейкоцитов. И менно поэтому
лейкоцитозы с таким механизмом развития называются ложными или отно­
сительными.
Гиперпродукция лейкоцитов при опухолевом поражении гемопоэтической
ткани (гемобластозы). Причины:
—увеличение общего числа лейкоцитов за счет активации пролиферации лей-
козных (опухолевых) клеток;
 —стимуляция деления и созревания нормальных лейкоцитов (как след­
ствие появления в организме чужеродных опухолевых антигенов).
Образующиеся в ответ на это в избытке нормальные лейкоциты осу­
ществляют иммунные реакции организма.
Гемоконцентрация. Причина — гиповолемия различного происхождения
(например, в результате повторной рвоты, диареи, полиурии). При общем
нормальном количестве лейкоцитов содержание их в единице объема крови
увеличено. Важно, что одновременно повышается в крови количество и дру­
гих форменных элементов крови (рис. 22.18).

Рис. 22.18. Основные механизмы развития лейкоцитозов

Проявления лейкоцитозов
Увеличение количества всех форм лейкоцитов или отдельных их видов
(лимфоциты, моноциты, разные гранулоциты) в значительной мере опреде­
ляется характером причинного фактора:
—при аллергических реакциях, как правило, происходит преимущественное
увеличение в крови числа эозинофилов (аллерген обусловливает высво­
бождение из лимфоцитов стимуляторов эозинофильного лейкопоэза:
ИЛ-5, ИЛ-17, фактора хемотаксиса эозинофилов ЕСР, эотаксина);
—при инфекциях, вызванных бактериями (в частности, стрептококками,
стафилококками), стимулируется миелопоэз и выброс в кровь грануло-
цитов, в основном нейтрофилов;
—при внедрении в организм многих вирусов (например, возбудителей
коклюш а, гепатита) и некоторых микроорганизмов (например, воз­
будителей туберкулеза, сифилиса, бруцеллеза) происходит преиму­
щ ественная стимуляция лим ф оп оэза и увеличивается количество
лимфоцитов в периферической крови. Некоторые вирусы, бактерии
и простейш ие, вызывающие инфекции (например, инф екционны й
мононуклеоз, краснуху, бруцеллез, малярию), активизирую т также
моноцитопоэз и мобилизацию моноцитов из костного мозга в кровь
с развитием моноцитоза.

Изменения лейкоцитарной формулы нейтрофилов

при лейкоцитозах
Истинные лейкоцитозы (регенераторные, абсолютные), развивающ иеся
за счет усиления пролиферации клеток миелоцитарного ряда, сопровождаются
изменениями лейкоцитарной формулы. Эти изменения обусловлены увеличени­
ем или уменьшением в периферической крови количества молодых форм мие-
лоцитарных клеток (в основном нейтрофилов) и появлением таких их форм,
которые в норме в периферической крови отсутствуют. В таком случае говорят
об изменении соотношения зрелых и незрелых форм лейкоцитов — о ядерном
сдвиге гранулоцитов влево или вправо.
Применение указанных выше терминов («влево», «вправо») связано с рас­
положением названий молодых форм нейтрофилов (палочкоядерные, мета­
миелоциты, миелоциты, промиелоциты) в левой части лабораторного бланка,
а зрелых — в их правой части.
Ядерные сдвиги лейкоцитарной формулы нейтрофилов
Поскольку при микроскопии мазка крови основным критерием для иден­
тификации разных форм зрелости зернистых лейкоцитов является характер
ядра (форма, размер, интенсивность окраски), сдвиги лейкоцитарной форму­
лы обозначают как «ядерные» (рис. 22.19).

Рис. 22.19. Виды ядерных сдвигов нейтрофилов в лейкоцитарной формуле

Сдвиг влево характеризуется увеличением количества молодых и незре­

лых форм нейтрофилов.
Сдвиг вправо проявляется повышением числа сегментоядерных форм
нейтрофилов.

Сдвиг лейкоцитарной формулы нейтрофилов вправо

Такой сдвиг нередко сочетается с более частыми признаками дегенерации
лейкоцитов и меньшим содержанием палочкоядерных нейтрофилов.
Сдвиг лейкоцитарной формулы нейтрофилов влево
Сдвиги лейкоцитарной формулы нейтрофилов влево определяются появ­
лением незрелых форм нейтрофилов. Различают гипорегенераторный, реге­
нераторный, гиперрегенераторный и регенераторно-дегенераторный типы
сдвига влево.
• Гипорегенераторный ядерный сдвиг нейтрофилов влево. О нем говорят
при увеличении содержания палочкоядерных нейтрофилов выше нормы
(более 6%) и умеренном лейкоцитозе (обычно до 10—11хЮ9/л).
• Регенераторный ядерный сдвиг. Он характеризуется превышением нормы
процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов, появлением
в периферической крови метамиелоцитов, лейкоцитозом до 13—18х 109/л.
• Гиперрегенераторный сдвиг лейкоцитарной формулы нейтрофилов. П рояв­
ляется значительным увеличением содержания палочкоядерных нейтро-
 филов, наличием в периферической крови большого количества метамие­
лоцитов и появлением миелоцитов, увеличением общего числа лейкоцитов
до 20—25 х 109/ л . Вместе с тем общее количество лейкоцитов может быть
нормальным или даже сниженным. В отдельных случаях последнее наблю­
дается после длительного периода значительного лейкоцитоза и обуслов­
лено истощением миелоидного ростка гемопоэтической ткани.
• Регенераторно-дегенераторный ядерный сдвиг. Наблюдается при некоторых
инфекционных заболеваниях, хронических гнойных процессах, протека­
ющих со значительной интоксикацией. Характеризуется более или менее
выраженным увеличением содержания палочкоядерных нейтрофилов,
метамиелоцитов и миелоцитов, уменьшением количества сегментоядер­
ных нейтрофилов (как правило), признаками дегенеративных изменений
цитолеммы, цитоплазмы и ядра, увеличением общего числа лейкоцитов.
Индекс ядерного сдвига нейтрофилов
Указанные выше изменения в соотношении зрелых и незрелых форм ней­
трофилов можно оценить количественно, рассчитав индекс ядерного сдвига
нейтрофилов. Он отражает отношение процентного содержания суммы всех
молодых форм нейтрофилов (палочкоядерные, метамиелоциты, миелоциты,
промиелоциты) к их зрелым формам.
У здоровых взрослых людей индекс ядерного сдвига нейтрофилов колеб­
лется в диапазоне от 0,05 до 0,10. Увеличение его свидетельствует о ядерном
сдвиге нейтрофилов влево, уменьшение — о сдвиге вправо.
Перераспределительные и гемоконцентрационные (ложные) лейкоцитозы
не сопровождаются изменением лейкоцитарной формулы нейтрофилов.
При значительных лейкоцитозах в костном мозге и лимфатических узлах
отмечаются признаки гиперплазии лимфопоэтической ткани в виде увеличения
размеров лимфоидных фолликулов и их зародышевых центров.

Виды и значение лейкоцитозов

Дифференцируют физиологические и патологические виды лейкоцитозов
(рис. 22.20).

Ф изиологические лейкоцитозы
К ним относят большинство лейкоцитозов. Они характеризуются адап­
тивным характером и адекватностью ответа тем факторам, которые их вызыва­
ют. К физиологическим лейкоцитозам относят функциональные и защ итно­
приспособительные .
Функциональный лейкоцитоз развивается при выполнении организмом
определенной функции (например, лейкоцитоз наблюдается при беремен­
ности; в крови сосудов киш ечника после приема пищи; в крови, оттекающей
от мышц после длительной физической работы).
Защитно-приспособительный лейкоцитоз выявляется при воспалитель­
ных процессах, повреждении клеток и тканей (например, после инфарктов
или инсультов, травмы мягких тканей), стресс-реакции.
 В названных и других подобных случаях лейкоцитоз сопровождается
активацией функций лейкоцитов, в том числе фагоцитарной — одной из важ­
нейших среди них. Благодаря этому повыш ается резистентность организма
к инфекционным и неинфекционным патогенным воздействиям.

Патологические лейкоцитозы
Наблюдаются при гемобластозах, особенно при лейкозах. Такая разновид­
ность лейкоцитоза, развивающаяся за счет увеличенного количества лейко­
цитов опухолевой природы, не имеет адаптивного значения для организма.
Гемобластозные (т.е. опухолевые) лейкоциты характеризуются нарушением
функциональной активности: снижена способность синтезировать и высво­
бождать цитокины, низка фагоцитарная активность. В связи с этим у паци­
ентов с лейкозами реакции иммунитета менее эффективны, нередко развива­
ются аллергические реакции и болезни иммунной аутоагрессии.

Рис. 22.20. Виды лейкоцитозов по их биологическому значению

Типовые изменения лейкоцитарной формулы

Лейкоцитарная формула — численное описание соотношения различных видов
циркулирующих в периферической крови лейкоцитов.
И зменения лейкоцитарной формулы являются следствием увеличения
или уменьшения содержания отдельных видов лейкоцитов и в связи с этим —
изменивш егося соотношения между ними.
Превышение нормы числа отдельных видов лейкоцитов обозначают терми­
нами «нейтрофилия» («нейтрофилез»), «базофилия», «эозинофилия» («эози-
нофилез»), «лимфоцитоз», «моноцитоз».
Уменьшившееся по сравнению с нормой число отдельных разновидностей
лейкоцитов называют нейтропенией, эозинопенией, лимфопенией (лимфо-
цитопения), моноцитопенией.
Агранулоцитоз — отсутствие или значительное снижение абсолютного числа
всех видов зернистых лейкоцитов (нейтрофилов, эозинофилов и базофилов). Это
состояние сочетается, как правило, с лейкопенией.
Термин «базопения» не употребляют, так как базофилы и в норме могут
отсутствовать в периферической крови.
Относительные и абсолютные изменения в лейкоцитарной формуле
При изменениях относительного (процентного) содержания того или иного
вида лейкоцитов в лейкоцитарной формуле говорят либо об относительной
нейтропении, эозинопении, лимфопении, моноцитопении (если уменьшается
процентное содержание лейкоцитов соответствующего вида), либо об относи­
тельной нейтпофилии эозинофилии, относительном моноцитозе, лимфоци-
тозе (если увеличивается их относительное содержание).
Изменения абсолютного содержания лейкоцитов в единице объема крови
называют абсолютной нейтропенией, эозинопенией, лимфопенией, моноци-
топенией (если уменьшается их абсолютное число в единице объема крови)
или абсолютной нейтрофилией, эозинофилией, абсолютным моноцитозом
или лимфоцитозом (если возрастает число соответствующих разновидностей
лейкоцитов). Это обусловлено тем, что именно абсолютные величины отра­
жают истинное содержание тех или иных видов лейкоцитов в крови, а отно­
сительные — характеризуют только соотношение различных клеток между
собой в единице объема крови.
Характеризуя изменения в составе лейкоцитов, необходимо оценивать
как относительное, так и (обязательно!) абсолютное их содержание.
Во многих случаях направленность изменений совпадает. Часто встречает­
ся, например, относительная и абсолютная нейтрофилия или нейтропения.
Отклонение относительного (процентного) содержания клеток в едини­
це объема крови не всегда отражает изменение их истинного, абсолютного
количества. Так, относительная нейтрофилия может сочетаться с абсолютной
нейтропенией (подобная ситуация возникает, если относительная нейтро­
филия наблюдается в условиях значительной лейкопении: например, содер­
жание нейтрофилов равно 80%, а общее число лейкоцитов составляет лиш ь
1,0хЮ9/л).
Чтобы определить абсолютное число того или иного вида лейкоцитов
в крови, необходимо рассчитать эту величину исходя из известного общего
количества лейкоцитов и процентного содержания соответствующих клеток
(в приведенном примере 80% от 1,0хЮ9/л составит 0,8хЮ9/л . Это более
чем в два раза меньше 2,Ох 109/л — нижней границы нормального абсолютного
содержания нейтрофилов).
Сдвиги лейкоцитарной формулы нейтрофилов
Оценивая сдвиги лейкоцитарной формулы, исходят из того, что в пери­
ферической крови могут появляться нейтрофильные лейкоциты разной
степени зрелости (метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты, миелобла-
сты). При этом определяют (см. выше «Индекс ядерного сдвига») наличие
и степень изменения в соотношении зрелых и молодых форм указанных
гранулоцитов. Изменения обозначают как сдвиг лейкоцитарной формулы
нейтрофилов вправо или влево.
Значение сдвигов лейкоцитарной формулы нейтрофилов
Анализ лейкоцитарной формулы (выявление изменений абсолютного
содержания нейтрофилов, эозинофилов и других лейкоцитов, оценка направ­
ленности и выраженности нейтрофильного сдвига) позволяет определить
наличие и вид лейкоцитоза или лейкопении по клеточному составу, степень
сдвигов в содержании и соотношении отдельных форм лейкоцитов, возмож­
ный механизм их возникновения. Так, увеличение общего числа лейкоцитов
в сочетании с абсолютной нейтрофилией свидетельствует о регенераторном
(истинном) нейтрофильном лейкоцитозе. Если повышение общего числа лей­
коцитов сопровождается абсолютной нейтро- и эозинофилией, имеет место
регенераторный смешанный (нейтрофильно-эозинофильный) лейкоцитоз.
Уменьшение общего содержания лейкоцитов в сочетании с абсолютной лим-
фопенией — признак истинной лимфоцитарной лейкопении и т.д.
Наличие выраженного ядерного сдвига нейтрофилов влево при нейтро-
фильном лейкоцитозе обычно свидетельствует об истинной (регенераторной)
природе этого лейкоцитоза, а отсутствие такого сдвига чаще наблюдается
при перераспределительном механизме развития нейтрофильного лейкоцито­
за или при нейтрофильной лейкопении.

Патофизиология тромбоцитов
Подробная характеристика тромбоцитов и тромбоцитопоэза приведена
в статьях «Тромбоциты» и «Гемопоэз» (см. приложение «Справочник тер­
минов»).
Изменения в системе тромбоцитов, как правило, сопровождаются расстрой­
ством жизнедеятельности организма в целом и заключаются в том, что их коли­
чество в единице объема крови превышает норму (тромбоцитозы), либо
их количество в единице объема крови падает ниже нормального уровня (тром-
боцитопении), либо изменяются функциональные свойства пластинок (тромбо-
цитопатии), либо, наконец, наблюдается сочетание указанных отклонений.

ТРОМБОЦИТОЗЫ
Тромбоцитозы — состояния, характеризующиеся увеличением количества
тромбоцитов в единице объема крови выше нормы (320—340х109/л).
Виды тромбоцитозов
По механизму развития различают тромбоцитозы:
— абсолютные;
— относительные:
о перераспределительные;
о гемоконцентрационные.

Абсолютные тромбоцитозы
Абсолютные (истинные, пролиферативные) тромбоцитозы характеризуются
возрастанием количества тромбоцитов в крови в результате их повышенного
образования.
Причины:
— генные дефекты. Классический пример — миелопролиферативный иди-
опатический тромбоцитоз;
— увеличение концентрации и/или активности стимуляторов тромбоцитопоэ­
за — тромбоспондина, тромбопоэтина, РАТ, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-11;
— опухолевая трансформация мегакариобластов под влиянием канцероге­
нов с последующей интенсификацией тромбоцитопоэза при гемобла-
 стозах. Это наблюдается, например, при мегакариобластных лейкозах.
При этом возможно значительное (в 10—15 раз превышающее нормаль­
ный уровень) и длительное увеличение числа тромбоцитов в перифери­
ческой крови.

Относительные тромбоцитозы
Относительные (ложные, непролиферативные) тромбоцитозы не сопровожда­
ются увеличением общего количества тромбоцитов в крови.
Причины:
- перераспределение тромбоцитов в различных регионах сосудистого русла.
Так, количество тромбоцитов увеличивается в участках микрососудов
с поврежденными стенками (например, при васкулитах), в первые часы
после острой кровопотери, длительного стресса, ожогов, травмы (за счет
выброса крови из депо и выхода из костного мозга);
— гемоконцентрация: увеличение относительной массы тромбоцитов при неиз­
менном или сниженном объеме плазмы крови. Это может наблюдаться
в результате плазморрагии (например, при обширных ожогах) или при зна­
чительной потере жидкости (например, у пациентов с длительной диаре­
ей, рвотой, при продолжительном интенсивном потоотделении).

Значение тромбоцитозов
Адаптивное значение тромбоцитозов заключается в ускоренном образовании
тромбоцитарного сгустка, в дальнейшем тромба (например, при нарушении
целостности стенки сосуда) и в поддержании оптимального метаболизма
в клетках эндотелия и их целостности за счет выделения при контакте с ними
ангиогенных факторов.
Патогенное значение тромбоцитозов характеризуется избыточной актива­
цией коагуляции белков крови и процесса тромбообразования с нарушением
микроциркуляции в тканях (например, при тромбоцитозе у пациентов с мега-
кариобластным лейкозом).

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ
Тромбоцитопении — состояния, характеризующиеся уменьшением количе­
ства тромбоцитов в единице объема крови ниже нормы, как правило, менее
180—150х1О9/л . К тромбоцитопениям относятся также самостоятельные
заболевания и некоторые синдромы, сопутствующие другим болезням.

Причины тромбоцитопений
Тромбоцитопении могут вызываться различными факторами физической,
химической и биологической природы (см. раздел «Этиология и патогенез»
в статье «Тромбоцитопении» приложения «Справочник терминов»).
Механизм развития тромбоцитопений
Механизм развития тромбоцитопений заключается в реализации одного
или нескольких из следующих процессов (рис. 22.21).
• Подавление тромбоцитопоэза. Этим обусловлено развитие абсолютной
гипорегенераторной тромбоцитопении. Такая картина может наблюдаться
при гемобластозах; метастазах новообразований в костный мозг, лучевой
болезни, применении некоторых ЛС (например, тиазидных диурети­
ков или химиотерапевтических препаратов), избирательно подавляющих
созревание мегакариоцитов; при дефиците витамина В12 или фолиевой
кислоты, врожденном дефиците мегакариоцитарных колониеобразующих
единиц в костном мозге (вследствие этого развивается амегакариоцитар-
ная тромбоцитопения).
• Повышенное разрушение тромбоцитов (см. раздел «Этиология и патогенез»
в статье «Тромбоцитопении» приложения «Справочник терминов»).
• Массированное «потребление» тромбоцитов. Выявляется при генерализо­
ванном тромбообразовании (например, при ДВС-синдроме на этапе обра­
зования большого количества тромбов).
• Избыточное депонирование тромбоцитов в селезенке. Этот синдром обо­
значают термином «гиперспленизм». В норме в селезенке содержится
около 30% всего пула тромбоцитов. Увеличение размеров селезенки
(спленомегалия) обусловливает депонирование значительного количества
тромбоцитов с исключением их из системы гемостаза. При значительном
увеличении селезенки возможно депонирование 90% всего пула тромбо­
цитов. Оставшиеся в кровотоке тромбоциты имеют нормальную про­
должительность циркуляции. Гиперспленизм характеризуется умеренной
тромбоцитопенией, нормальным количеством мегакариоцитов в костном
мозге и значительным увеличением селезенки.

Рис. 22.21. Основные механизмы развития тромбоцитопений

Проявления тромбоцитопений
Костный мозг:
- гиперплазия костного мозга; характеризуется увеличением в нем количе­
ства мегакариобластов и мегакариоцитов. Наблюдается при повышен­
ном разрушении или генерализованном «потреблении» тромбоцитов;
 — гипоплазия костного мозга; выявляется у пациентов с гемобластозами
(лейкозами), лучевой болезнью, метастазами опухолей (не относящихся
к гемобластозам) в костный мозг;
— снижение содержания гликогена и активности ряда ферментов (например,
лактатдегидрогеназы, Г-6-ФД) в мегакариобластах и мегакариоцитах,
что уменьшает продолжительность жизни тромбоцитов.
Периферическая кровь:
— уменьшение количества тромбоцитов и увеличение их размеров, обычно
при нормальном количестве эритроцитов, НЬ и лейкоцитов. В условиях
выраженного геморрагического синдрома возможно развитие анемии.
Система гемостаза
Проявления тромбоцитопений в системе гемостаза представлены
на рис. 22.22.

Рис. 22.22. Изменения в системе гемостаза при тромбоцитопениях

Лечение больных тромбоцитопениями

Этиотропный принцип терапии при тромбоцитопениях

Этот принцип лечения предусматривает прекращение (уменьшение степе­
ни) патогенного действия причины, вызывающей тромбоцитопению.
С этой целью:
—выполняют спленэктомию;
—удаляют гемангиомы;
—обеспечивают защиту от радиоактивного излучения;
—заменяют ЛС, вызывающие тромбоцитопению, на препараты, которые
не оказывают тромбоцитолитического действия;
—предупреждают попадание в организм веществ, обусловливающих тром­
боцитопению (этанол, соединения золота и др.);
—инактивируют и элиминируют противотромбоцитарные 1§ и др.

Патогенетический принцип лечения при тромбоцитопениях

Для уменьшения степени «потребления» и/или разрушения тромбоци­
тов, активации тромбоцитопоэза, нормализации содержания и активности
в крови про- и антиагрегантов, факторов свертывающей, противосверты­
вающей и фибринолитической систем проводят трансфузию тромбоцитов,
пересадку костного мозга, используют лимфо- и/или плазмаферез (удаление
из крови антитромбоцитарных АТ и лимфоцитов), а также иммунодепрессан­
ты; антикоагулянты, антиагреганты.

Симптоматическое лечение при тромбоцитопении

Для нормализации функций органов и их систем, нарушенных вследствие
тромбоцитопении, вливают кровь и/или тромбоцитарную массу, а также
устраняют постгеморрагическое состояние.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ
Тромбоцитопатии — состояния, характеризующиеся нарушением одного
или нескольких свойств тромбоцитов (адгезивного, агрегационного, коа­
гуляционного) и, как правило, расстройствами гемостаза.

Тромбоцитопатиям (в отличие от тромбоцитопений) присущи стабильные,

длительно сохраняющиеся функциональные, биохимические и морфологи­
ческие изменения в тромбоцитах. Они наблюдаются даже при нормальном
количестве тромбоцитов и не исчезают при устранении тромбоцитопении
(если она имелась).

Виды тромбоцитопатий
Тромбоцитопатии подразделяют на:
—первичные (наследственные и врожденные);
—вторичные (приобретенные).

Первичные тромбоцитопатии
Наблюдаются при генных дефектах. Примеры — болезнь фон Виллебранда,
тромбастения Гланцманна, недостаточность тромбоксан-А-синтетазы.

Вторичные тромбоцитопатии
Развиваются при воздействии химических и биологических факторов.
• Химические факторы:
— избыток продуктов обмена веществ, в норме выводящихся почками; счи­
тают, что они (возможно, креатинин) деполимеризуют крупномолеку­
лярные полимеры фактора VIII;
—некоторые ЛС (подробнее см. в разделе «Этиология» статьи «Тром­
боцитопатии» в приложении «Справочник терминов»);
— гиповитаминозы (дефицит аскорбиновой кислоты, цианокобаламина).
• Биологические факторы:
—вещества, образующиеся в опухолевых клетках. Они нарушают деление
и созревание мегакариоцитов. Это наблюдается при различных формах
лейкозов или метастазах солидных опухолей в кроветворную ткань;
—продукты деградации фибриногена и фибрина (например, при ДВС-
синдроме);
 — повышенное содержание в плазме крови нормальных и аномальных белков,
например, при болезни Вальденстрема и миеломной болезни;
— повышенная концентрация в плазме крови факторов свертывающей систе­
мы, например, при переливании больших доз крови, плазмы, концен­
тратов прокоагулянтов.

Патогенез тромбоцитопатий
В основе развития как первичных, так и вторичных тромбоцитопатий
лежит расстройство следующих процессов (рис. 22.23).
• Нарушение контактной активности тромбоцитов. В большинстве случа­
ев этот механизм развития тромбоцитопатий включает одно, а иногда
несколько из указанных ниже звеньев:
— расстройства синтеза и/или накопления в гранулах тромбоцитов их содер­
жимого. Эти нарушения ведут к расстройствам гемостаза и состояния
эндотелия стенок сосудов;
— нарушение дегрануляции при взаимодействии тромбоцитов с агрегиру­
ющими факторами: АДФ, катехоламинами, тромбоксаном А2, коллаге­
ном и др. Эти расстройства, как и нарушения синтеза и/или накопления
в гранулах их компонентов, снижают контактную (адгезивную и агрега-
ционную), а также прокоагулянтную активность тромбоцитов (способ­
ность инициировать процесс тромбообразования);
— аномалии физико-химических свойств и/или химического состава и струк­
туры мембран тромбоцитов. Чаще наблюдаются дефицит гликопротеинов,
нарушения структуры и соотношения различных фракций мембран­
ных фосфолипидов. Эти изменения также обусловливают нарушения
адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов.
• Нарушения прокоагулянтной активности тромбоцитов. Этот механизм вклю­
чает:
— снижение синтеза, содержания и/или активности фосфолипидного фак­
тора 3 тромбоцитов (фактора коагуляции белков крови). Этот фактор
при совместном действии с другими прокоагулянтами обусловливает
переход протромбина в тромбин;
— нарушение высвобождения тромбоцитарного фактора 3 из тромбоцитов,
что обусловлено наследуемыми, врожденными или приобретенными
мембранопатиями, аномалиями канальцев и элементов цитоскелета
тромбоцитов. Это препятствует взаимодействию фактора 3 тромбоцитов
с плазменными факторами гемокоагуляции на поверхности тромбоци­
тов. Указанные аномалии приводят к нарушениям процесса свертыва­
ния белков крови и тромбообразования.
• Аномалии механизмов и контактной, и прокоагулянтной активности тромбо­
цитов одновременно. При синдроме Вискотта—Олдрича, например, нару­
шаются образование и хранение компонентов плотных гранул различного
типа тромбоцитов, а также освобождается их содержимое. Эти изменения
сопровождаются расстройством адгезивной, агрегационной и прокоагу­
лянтной активности тромбоцитов.
Рис. 22.23. Основные звенья патогенеза тромбоцитопатий
Парциальная или сочетанная реализация указанных выше механизмов обу­
словливает либо преимущественное нарушение контактной активности тром­
боцитов (их агрегация и/или адгезия), либо преимущественные расстройства
их прокоагулянтных свойств.

Проявления тромбоцитопатий
• Геморрагический синдром. Он проявляется внутренними и внешними кро­
вотечениями, а также кровоизлияниями в различные органы, ткани, кожу,
слизистые оболочки.
• Расстройства микрогемоциркуляции (изменения объема и скорости крово­
тока в сосудах микроциркуляторного русла, турбулентный его характер
и др.). Они нередко ведут к нарушениям обмена веществ в тканях (в связи
с развитием капилляротрофической недостаточности), различным дистро­
фиям, эрозиям и изъязвлениям.
• Значительные изменения функциональных свойств тромбоцитов (адгезивно­
го, агрегационного, прокоагуляционного).
• Дефекты гранул тромбоцитов (отсутствие или уменьшение их числа), напри­
мер, при синдроме «серых тромбоцитов», затрудненное высвобождение
их содержимого.
• Отклонения от нормы размера и формы мегакариоцитов и тромбоцитов.

Лечение при тромбоцитопатиях

Лечение больных с тромбоцитопатиями представляет сложную задачу
и у многих пациентов (особенно с наследственными и врожденными форма­
ми) проводится в течение всей жизни.

Этиотропный принцип лечения при тромбоцитопатиях

Направлен на прекращение действия (защита от воздействия) факторов
физического, химического, биологического характера, на лечение болезней,
патологических процессов и состояний, вызывающих тромбоцитопатию.

Патогенетический принцип терапии при тромбоцитопатиях

Чтобы предотвратить нарушения адгезивной, агрегационной и прокоа­
гулянтной активности тромбоцитов (уменьшить их степень), применяют
проагреганты, прокоагулянты и/или антифибринолитические препараты
(е-аминокапроновая кислота, парааминометилбензойная кислота); использу­
ют вещества, стимулирующие «реакцию высвобождения» (АТФ, магния суль­
фат, магния тиосульфат); переливают кровь, тромбоцитарную массу, белковые
препараты крови (фибриноген, тромбин и др.).

Симптоматический принцип лечения при тромбоцитопатиях

Для нормализации функций органов и тканей, нарушенных вследствие рас­
стройств микрогемоциркуляции, кровотечений и кровоизлияний при тромбо­
цитопатиях вводят растворы, нормализующие реологические свойства крови
(плазмозаменители, плазма), максимально быстро останавливают кровотече­
ние, устраняют постгеморрагические состояния.

НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Система гемостаза — комплекс факторов и механизмов, обеспечивающих

оптимальное агрегатное состояние форменных элементов крови (рис. 22.24).
В узком (прикладном) смысле термин «гемостаз» (от греч. к а т а — кровь,
5(а т — остановка) применяют, чтобы обозначить собственно процесс оста­
новки кровотечения.
Система гемостаза включает факторы и механизмы трех категорий:
—обеспечивающие коагуляцию белков крови и тромбообразование —
свертывающая система;
—обусловливающие торможение или блокаду коагуляции белков плазмы
и процесс тромбообразования — противосвертывающая система;
— реализующие процессы лизиса фибрина — фибринолитическая система.
Биологическая роль системы гемостаза состоит в:
— обеспечении оптимальных реологических (агрегационных) свойств крови;
— реализации процесса коагуляции белков крови и тромбообразования;
— адгезии, агрегации и активации форменных элементов крови с образовани­
ем тромба при повреждении стенок сосудов или сердца. Это предотвращает
или уменьшает потерю крови организмом.

Типовые формы патологии системы гемостаза

Многочисленные нарушения системы гемостаза подразделяются на три
группы:
1) усиление свертываемости белков крови и тромбообразования — гипер­
коагуляция и развитие тромботического синдрома;
2) снижение свертываемости белков крови и тромбообразования — гипо­
коагуляция и развитие геморрагических синдромов;
3) фазное нарушение состояния системы гемостаза — фаза гиперкоагуляции,
сопровождаясь интенсивным потреблением прокоагулянтов, переходит
в фазу гипокоагуляции; развиваются коагулопатия потребления и тромбо­
геморрагические синдромы.
 Фибрин

Рис. 22.24. Гемокоагуляционный каскад. Активация фактора X I I запускает внутрен­

ний механизм; высвобождение тканевого фактора и активация фактора V I I запу­
скают наружный механизм коагуляции. Оба пути приводят к активации фактора X
[Зубаиров Д.М ., 1995]

Тромботический синдром
Тромботический синдром, или тромбофилия (от гр. гкттЪош — ком,
сгусток, ркНео — люблю), — состояние, характеризующееся чрезмерной
(неадекватной) коагуляцией белков крови и тромбообразованием, вызы­
вающими ишемию тканей и органов.

Основные причины тромботического синдрома

• Повреждение стенок сосудов и сердца (например, при их механической
травме, атерогенезе, васкулитах, ангиопатиях у пациентов с СД);
 • Патология форменных элементов крови (например, тромбоцитопатии,
гемолиз эритроцитов, чрезмерное повышение адгезии и агрегации тром­
боцитов и эритроцитов);
• Патология факторов системы гемостаза:
—абсолютное или относительное преобладание эффектов прокоагулянт-
ных факторов;
—недостаточность антикоагулянтных и фибринолитических факторов,
например, при системном атеросклерозе, СД, гипертонической болезни
(ГБ), эндотоксинемиях, шоковых состояниях.
Механизмы развития тромботического синдрома
Механизмы гиперкоагуляции и тромботического синдрома представлены
на рис. 22.25. К этим механизмам относят:
• чрезмерную активацию прокоагулянтов и проагрегантов. Наиболее частые
причины:
—гиперлипопротеинемии. Известно, что липопротеины (ЛП) активируют
фактор Хагемана (фактор свертывания XII) и стимулируют активность
протромбиназы;
—повышенный уровень антифосфолипидных АТ (1§С, 1§М), например,
при антифосфолипидном синдроме. АТ к анионным фосфолипидам
стимулирует реакцию высвобождения из тромбоцитов, эндотелиоцитов,
кардиомиоцитов и некоторых других клеток прокоагулянтов и их после­
дующую активацию. Такой механизм тромбообразования выявляется,
например, при системной красной волчанке (СКВ) и ИБС;
—массированные травмы мягких тканей (например, при механическом
повреждении органов, тканей, конечностей, синдроме длительного раз­
давливания), ожоги большой площади, шоковые состояния, сепсис;
• увеличение концентрации в крови прокоагулянтов и проагрегантов (фибри­
ноген, протромбин, акцелерин, проконвертин, тромбин и др.). Наиболее
частые причины:
—гиперкатехоламинемия. Катехоламины активируют процесс синтеза
фибриногена (например, при патогенном стрессе или феохромоцитоме);
—гиперкортицизм (с гиперпродукцией глюкокортикоидов). Глюкокор-
тикоиды стимулируют образование протромбина, проакцелерина,
фибриногена;
—атеросклероз стенок артерий (атеросклеротические изменения стенок
артерий потенцируют синтез фибриногена, протромбина, фактора
Хагемана, антигемофилических глобулинов и др.);
—септицемия (при ней стимулируется гиперпродукция тканевого тромбо-
пластина).
Результатом чрезмерной активации и/или увеличения в крови прокоагу­
лянтов и проагрегантов может быть:
—гиперкоагуляция белков крови;
—адгезия, агрегация и активация форменных элементов крови;
—образование единичных тромбов;
—генерализованный тромбоз (наблюдается при синдроме ДВС);
• снижение содержания и/или угнетение активности прокоагулянтов и проагре­
гантов. Наиболее частые причины:
 — наследственный дефицит антитромбина. Характеризуется снижением
синтеза антитромбина III, а также снижением его сродства к гепарину;
— печеночная, почечная или панкреатическая недостаточность. Эти состоя­
ния обусловливают снижение синтеза гепатоцитами антитромбина III;
—гиперлипопротеинемии. Они обусловливают снижение уровня гепарина
в крови (за счет его адсорбции на поверхности форменных элемен­
тов крови и иммунных комплексов, например, при СКВ или пурпуре
Шенлейна- Геноха);
— наследственная или приобретенная недостаточность протеинов С и 8.
Вторичный (приобретенный) дефицит этих белков наблюдается при
печеночной недостаточности, СД, лейкозах, массивных травмах, респи­
раторном дистресс-синдроме (РДС) взрослых;
• уменьшение уровня и/или подавление активности фибринолитических аген­
тов. Наиболее частые причины:
— подавление синтеза и выделение в кровь клетками активатора плазминоге-
на. Наблюдается у пациентов с атеросклерозом, инфарктом миокарда,
ревматоидным артритом);
— наследственная или приобретенная гиперпродукция антиплазминов;
— уменьшение продукции фактора XII (например, при васкулитах или ДВС-
синдроме). Именно это послужило причиной смерти больного тромбо-
филией по фамилии Хагеман (его именем назван фактор XII).

Рис. 22.25. Основные механизмы гиперкоагуляции и тромботического синдрома

Последствия гиперкоагуляции и тромбоза

• Нарушения центральной, органотканевой гемоциркуляции и микроциркуля­
ции с исходом в инфаркт. При этом характер и тяжесть нарушений крово­
обращения определяются видом сосуда, пораженного тромбозом (артерии
или вены, микрососуды или магистральные стволы), количеством тромби-
рованных сосудов, наличием коллатералей и условий для их развития, ско­
ростью и масштабом процесса тромбообразования, значимостью для орга­
низма, органа или ткани. Наиболее опасны тромбы в сосудах мозга, сердца,
легкого, поджелудочной железы, надпочечников, кишечника.
• Расстройства кровообращения, не завершающиеся инфарктом. Они обуслов­
ливают гипоксию тканей и органов (первично-циркулярного типа), раз­
витие дистрофических изменений и снижение их функций, гипотрофию
и гипоплазию тканевых и клеточных элементов, сдавление ткани дисталь-
нее места пристеночного венозного тромба (расширенной веной и отеч­
ной тканью), образование тромбоэмболов (чаще в связи с разрушением
венозного тромба).
Геморрагические заболевания и синдромы
Геморрагические заболевания и синдромы представляют собой патологиче­
ские состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью в резуль­
тате недостаточности одного или нескольких элементов гемостаза.
Этиология геморрагических синдромов и состояний
Выделяют наследственные и приобретенные геморрагические формы пато­
логии. Причинами их являются различные факторы.
Наследственные формы геморрагических синдромов и состояний вызываются
генетически детерминированными патологическими изменениями:
— сосудистой стенки;
— мегакариоцитов и тромбоцитов;
— адгезионных белков плазмы крови;
— плазменных факторов свертывающей системы крови.
Приобретенные геморрагические формы патологии в большинстве случаев
вызваны патогенными факторами иммунопатологических процессов, токси-
коинфекций, дистрофий и другими:
— стенок кровеносных сосудов (с развитием генерализованных васкулитов);
— мегакариоцитов и тромбоцитов (с формированием тромбоцитопатий);
— адгезионных белков плазмы крови;
—факторов свертывающей системы крови (с развитием коагулопатий).
Виды геморрагических форм патологии
По происхождению различают следующие виды геморрагических заболева­
ний и синдромов:
— васкулиты;
— тромбоцитопении;
— тромбоцитопатии;
— коагулопатии, ДВС.
Васкулиты. Они обусловлены первичным поражением сосудистой стенки
с вторичным развитием коагулопатий и тромбоцитопатий. К этой группе
относят наследственную геморрагическую телеангиэктазию Рандю—Ослера,
синдром Элерса—Данло, гигантские гемангиомы при синдроме Казабаха—
Мерритта, геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха, эритемы, геморра­
гические лихорадки и др.
Тромбоцитопении. Развиваются в результате первичного поражения мега-
кариоцитарно-тромбоцитарного ростка гемопоэза, перераспределения тромбо­
цитов и их депонирования в селезенке, повышенного разрушения (например,
при СКВ или идиопатической тромбоцитопенической пурпуре), избыточного
потребления тромбоцитов и образования тромбов (при ДВС, тромботической
тромбоцитопенической пурпуре), применения некоторых ЛС.
Тромбоцитопатии. Характеризуются наличием аномальных тромбоцитов
и нарушением их функций. Наиболее распространенные среди них — тром-
бастения Гланцманна и болезнь фон Виллебранда.
Коагулопатии. Обусловлены нарушениями свертываемости крови:
—наследственными (при гемофилии А, гемофилии В, болезни фон
Виллебранда, дефиците факторов свертываемости крови);
 — приобретенными (при витамин К-зависимых коагулопатиях в условиях
недостаточности функции печени, нарушения всасывания витамина
К или его алиментарной недостаточности; ДВС; патологии печени,
приводящей к дефициту многих факторов свертывания; при нарушении
стабилизации фибрина, повышенном фибринолизе; при других приоб­
ретенных расстройствах свертывания, например при амилоидозе, при­
водящем к дефициту фактора X).
Диссеминированные тромбогеморрагические синдромы (ДВС и др.). Являются
следствием комплексных нарушений в различных звеньях системы гемостаза.
Тйпы кровоточивости
Выделяют несколько типов геморрагических синдромов и состояний.
Капиллярный, или микроциркуляторный (петехиально-синячковый). Он харак­
теризуется петехиальными высыпаниями, синяками и экхимозами на кожных
покровах и слизистых оболочках. Часто сочетается с повышенной кровоточи­
востью слизистых оболочек (носовые кровотечения, меноррагии). Возможно
развитие тяжелых кровоизлияний в головной мозг. Этот тип кровоточи­
вости характерен для тромбоцитопений и тромбоцитопатий, болезни фон
Виллебранда, недостаточности факторов протромбинового комплекса (VII,
X, V и II), некоторых вариантов гипо- и дисфибриногенемий, для умерен­
ной передозировки антикоагулянтов. При наследственных тромбоцитопатиях
обычно наблюдается синячковый тип кровоточивости (петехиальная сыпь
не характерна).
Гематомный. Проявляется болезненными, напряженными кровоизлияниями
в подкожную клетчатку, мышцы, крупные суставы, в брюшину и забрюшинное
пространство. Гематомы могут привести к сдавлению нервных стволов, разру­
шению хрящей и костной ткани, нарушению функций опорно-двигательного
аппарата. Иногда развиваются почечные и желудочно-кишечные кровотечения.
Характерны длительные кровотечения при порезах, ранениях, после удаления
зубов и хирургических вмешательств, часто влекущие за собой анемию. Этот
тип кровоточивости наблюдается и при некоторых наследственных нарушениях
свертываемости крови (гемофилия А и В, выраженная недостаточность фактора
VII), приобретенных коагулопатиях, сопровождающихся появлением в крови
ингибиторов факторов VIII, IX, УШ+У, и при передозировке антикоагулянтов,
а также при наследственной тромбоцитопатии с отсутствием пластиночного
фактора 3.
Смешанный капиллярно-гематомный. Характеризуется петехиально-синяч-
ковыми высыпаниями, сочетающимися с обширными плотными кровоиз­
лияниями и гематомами. Наблюдают при наследственных (выраженная недо­
статочность факторов VII и XIII, тяжелая форма болезни фон Виллебранда)
и приобретенных (острые синдромы ДВС, значительная передозировка пря­
мых и непрямых антикоагулянтов) нарушениях.
Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости. Проявляется геморрагическими
или эритематозными (на воспалительной основе) высыпаниями; при этом
возможно развитие нефрита и кишечных кровотечений.
Ангиоматозный тип кровоточивости. Характеризуется повторными строго
локализованными кровотечениями, вызванными регионарной сосудистой
патологией. Наблюдают при телеангиэктазах, ангиомах, артериовенозных
шунтах.
Основные причины кровоточивости
Основные причины гипокоагуляции и кровоточивости показаны
на рис. 22.26.

Рис. 22.26. Основные причины гипокоагуляции белков крови и геморрагического

синдрома

Механизмы гипокоагуляции
Главные механизмы формирования состояний и синдромов гипокоагуля­
ции и кровоточивости представлены на рис. 22.27.

Основные механизмы гипокоагуляции крови

и геморрагического синдрома

г \ г ЛГ '

Уменьшение Недостаточное Повышение Увеличение содержания

содержания образование содержания и/или и/или чрезмерное
в крови активированных избыточная активация повышение активности
прокоагулянтов прокоагулянтов антикоагулянтов фибринолитиков

Рис. 22.27. Основные механизмы гипокоагуляции белков крови и геморрагического

синдрома
Геморрагические состояния и синдромы вызываются патологией сосудов
(вазопатии), тромбоцитов (тромбоцитопатии), системы гемостаза (коагуло­
патии).
Геморрагические заболевания, обусловленные патологией сосудов
К типичным заболеваниям этой группы относят болезнь Рандю-Ослера,
пурпуру Шенлейна—Геноха, первичные геморрагические васкулиты.
Болезнь Рандю—О слера-Вебера (телеангиэктазия наследственная геморра­
гическая, ангиома наследственная геморрагическая, болезнь Ослера-Вебера,
болезнь Ослера): наследственная ОЛ) ангиопатия, сопровождается развитием
множественных телеангиэктазий, геморрагий, ЖДА, особенно после насту­
пления полового созревания.
Геморрагический васкулит (иммунокомплексный васкулит, болезнь Шенлей-
на—Геноха): кровоточивость, обусловленная поражением стенок сосудов малого
диаметра иммунными комплексами и компонентами системы комплемента (см.
статью «Пурпура» в приложении «Справочник терминов»).
Геморрагические синдромы, обусловленные патологией тромбоцитов
К геморрагическим формам патологии, обусловленным тромбоцитопения-
ми и тромбоцитопатиями, относят идиопатическую тромбоцитопеническую
пурпуру, тромбастению Гланцманна, синдром Бернара-Сулье (см. раздел
«Патофизиология тромбоцитов» и соответствующие статьи в приложении
«Справочник терминов»).
Геморрагические формы патологии, обусловленные нарушениями свертыва­
ющей системы крови
Они развиваются в результате нарушений, возникающих в одном
или нескольких звеньях системы коагуляции белков крови (этапы гемокоа-
гуляционного каскада, см. рис. 22.24).
Виды коагулопатий
Геморрагические синдромы и состояния могут быть наследственными
или приобретенными.
Примеры наследственных коагулопатий:
— дефицит компонентов фактора VIII (гемофилия А, болезнь фон Вилле­
бранда) или фактора IX (гемофилия В). Это наиболее распространен­
ные наследственные коагулопатии (более 95% случаев). См. статью
«Гемофилия» в приложении «Справочник терминов»;
— дефицит факторов VII, X, V и XI;
—дефицит других факторов (XII — при синдроме Хагемана, II — при гипо-
протромбинемии, I — гиподисфибриногенемии, XIII — при дефиците
фибринстабилизирующего фактора).
Примеры приобретенных коагулопатий:
— синдром ДВС;
— дефицит или угнетение активности факторов протромбинового комплекса
(II, VII, X, V), наблюдающиеся при заболеваниях печени, обтурацион-
ной желтухе, дисбактериозах кишечника, передозировке антагонистов
витамина К (кумарины, фенилин), геморрагическая болезнь новорож­
денных;
— коагулопатии, вызванные наличием в крови иммунных ингибиторов факто­
ров свертывания (чаще всего АТ к фактору VIII);
— кровоточивость, обусловленная гепаринизацией или введением фибриноли-
тиков [стрептокиназа, урокиназа, алтеплаза (актилизе*)] и дефибрини-
рующих препаратов.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание белков крови
Тромбогеморрагические состояния характеризуются мозаичной (во вре­
мени и по месту преимущественной локализации в организме) сменой фазы
гиперкоагуляции и тромбоза фазой гипокоагуляции, фибринолиза и гемор­
рагического синдрома.
 Клинически наиболее значимым проявлением тромбогеморрагических
состояний является диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)
крови.
ДВС — патогенетически сложное состояние, возникающее при различных
заболеваниях и терминальных состояниях.
ДВС характеризуется рассеянным внутрисосудистым свертыванием белков
крови, агрегацией ее форменных элементов, активацией и истощением ком­
понентов свертывающей и фибринолитической системы, блокадой сосудов
микроциркуляции в органах с последующим микротромбообразованием.
В конечной фазе ДВС развиваются два противоположных явления (они наблю­
даются в разных участках сосудов и в разное время, сменяя друг друга):
- повышенное тромбообразование;
- тяжелый геморрагический синдром.
ДВС-синдром чреват смертью пациента (летальность колеблется в диа­
пазоне 30—60%) и требует проведения неотложных специализированных
врачебных мероприятий.
Причины ДВС-синдрома (рис. 22.28)

Рис. 22.28. Основные причины ДВС-синдрома

• Различные повреждения тканей и высвобождающиеся при этом факторы,
стимулирующие гемостаз (активирующие внешний механизм свертывания,
см. рис. 22.24), — наиболее частые причины ДВС-синдрома:
— акушерская патология (преждевременная отслойка, предлежание и раз­
рывы плаценты; эмболия околоплодными водами; атонические маточ­
ные кровотечения; антенатальная гибель плода; плодоразрушающие
операции; пузырный занос, аборт во II триместре беременности);
— повышенный гемолиз форменных элементов крови, в том числе и внутри-
сосудистый (трансфузии компонентов крови, кризы гемолитических
анемий, отравление гемолитическими ядами, гемолитико-уремический
синдром);
— онкологические заболевания (новообразования, гемобластозы);
— массивные повреждения тканей (ожоги, отморожения, электротравмы,
синдром длительного сдавливания, огнестрельные ранения, переломы
трубчатых костей, особенно осложненные жировой эмболией, опера­
тивные вмешательства);
— острые и подострые воспалительно-деструктивные процессы (панкреоне-
кроз, перитониты, деструктивные пневмонии).
• Повреждение эндотелия сосудов (оно запускает внутренний механизм
свертывания): расслаивающаяся аневризма аорты, прогрессирующий ате-
 росклероз сосудов, системные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит),
гемолитико-уремический синдром, острый гломерулонефрит, различные
лихорадки и аллергические реакции.
• Инфекции. Бактериальные токсины повреждают эндотелий. Продукты
жизнедеятельности микроорганизмов, а также воспалительные изменения
органов, медиаторы воспаления активируют тканевые факторы гемокоа­
гуляции. Сепсис сам по себе представляет сочетание генерализованного
инфекционного заболевания и синдрома ДВС.
Патогенез
Массивное поступление в кровь тканевого тромбопластина активирует
свертывание белков крови и тромбоцитарный гемостаз. Это приводит к мно­
жественному тромбообразованию (гиперкоагуляционная стадия синдрома
ДВС), а затем к истощению факторов свертывания (гипокоагуляционная
стадия синдрома ДВС).
Внутрисосудистое свертывание крови сменяется гипокоагуляцией и тяже­
лым геморрагическим синдромом. Пусковой механизм синдрома ДВС — акти­
вация коагуляционного гемостаза (рис. 22.29).

Рис. 22.29. Общая схема патогенеза синдрома ДВС

ДВС-синдром характеризуется, как правило, «взрывным» началом и про­

грессирующим течением. В ходе его развития выделяют три фазы (стадии):
гиперкоагуляции, коагулопатии потребления, гипокоагуляции.
 Стадия гиперкоагуляции синдрома ДВС
Стадия гиперкоагуляции и тромбообразования (гиперкоагуляционно-
тромботическая стадия) кратковременна. В этой стадии активируются оба
пути свертывания крови: внутренний, активируемый повреждением эндотелия,
и внешний, запускаемый тканевыми факторами (например, тромбопластино­
подобными веществами, продуктами протеолиза и др.).
Внутрисосудистое свертывание белков крови (включая фибринообразова-
ние), а также адгезия и агрегация тромбоцитов приводят к возникновению
микротромбов. Тромбообразование обусловливает нарушение микроциркуля­
ции в тканях, что сопровождается развитием гипоксии и нарушением их тро­
фики. Основные звенья патогенеза и проявления стадии гиперкоагуляции
представлены на рис. 22.30.
Стадия коагулопатии потребления
Стадия коагулопатии потребления характеризуется повышенным потреблени­
ем и истощением факторов свертываемости и тромбоцитов, развитием гипофи-
бриногенемии и недостаточностью антикоагулянтов.
Основные звенья патогенеза и проявления стадии коагулопатии потребле­
ния показаны на рис. 22.31.
Стадия гипокоагуляции
Стадия гипокоагуляции (гипокоагуляционно-геморрагическая фаза) харак­
теризуется геморрагическим синдромом. В основе его развития — три основных
процесса:
— быстрое истощение компонентов свертывающей системы крови (про­
тромбин и фибриноген), физиологических антикоагулянтов (антитром­
бин III, протеины С, 8);
— уменьшение содержания тромбоцитов вследствие их потребления тромбами;
— усиленный фибринолиз (в ответ на повышенное образование фибрина).
При благоприятном течении ДВС-синдрома, своевременных и адекватных
лечебных мероприятиях возможно блокирование механизма синдрома и его
«обратное» развитие. Происходит восстановление кровообращения в поражен­
ных зонах, снижение продукции тромбина, повышение концентрации гемоста-
тических факторов, нормализация содержания тромбоцитов. Основные звенья
патогенеза и проявления стадии гипокоагуляции показаны на рис. 22.32.
Проявления синдрома ДВС
Проявления ДВС-синдрома складываются из симптомов как основной пато­
логии, так и самого синдрома.
Первая (гиперкоагуляционная) стадия при остром его течении протекает
быстро и может в считанные минуты смениться гипокоагуляцией. О первой
стадии синдрома говорят тогда, когда на фоне основного заболевания (патоло­
гические процессы, перечисленные выше) появляются признаки полиорганной
недостаточности вследствие тромбозов, не характерных для фоновой патологии
(например, цианоз, одышка, кашель, застойные хрипы; олигурия, анурия;
желтуха, спутанность сознания).
В гипокоагуляционной стадии ДВС выявляются петехии и экхимозы (в местах
инъекций, наложения манжеты тонометра, трения одеждой), кровотечения
из операционных ран, метроррагии, носовые и желудочно-кишечные кровоте­
чения, кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, паренхиматозные органы.
 Патофизиология, клиническая патофизиология
Проявпения:
-гилертромбопластинемия;
- гиперпротромбинемия;
-укорочение времени свертывания крови;
-бледность кожи и слизистых оболочек;
- тахипноэ

Рис. 22.30. Основные шенья патогенеза и проявления стадии I ДВС-синдрома (стадии I ниеркоагулиции и тромбообразования)
 Проявления:
- гипофибриногенемия;
-уменьшение концентрации в крови антитромбина;
-нарастание уровня продуктов деградации фибрина в крови;
-значительная тромбоцитопения;
-кровотечение из поврежденных сосудов;
-кровоизлияния

Рис. 22.31. Основные звенья патогенеза и проявления стадии II ДВС-синдрома (ста­

дии коагулопатии потребления)

Проявления:
- значительная гипофибриногенемия;
- критическое падение уровня антитромбина III в крови;
- существенное повышение содержания продуктов деградации фибрина;
- критическая тромбоцитопения;
- нарастающее кровотечение;
-кровоизлияния в неповрежденные ткани;
- полиорганная недостаточность

Рис. 22.32. Основные звенья патогенеза и проявления стадии III ДВС-синдрома (ста­
дии гипокоагуляции)

В результате кровоизлияния в надпочечники может развиться острая надпо­

чечниковая недостаточность (ОПН, синдром Уотерхауса-Фридериксена).
При выраженной кровопотере часто наблюдается гиповолемический шок,
усугубляющий тканевую гипоксию и ацидоз.
Основной диагностический тест при синдроме ДВС (в том числе до появ­
ления клинических проявлений) — изменение показателей коагуляционного
гемостаза:
 — стадия гиперкоагуляции: концентрации тромбопластина и протромбина
увеличены; время свертывания менее 4 мин; паракоагуляционные тесты
не изменены; спонтанная агрегация тромбоцитов повышена;
— стадия коагулопатии потребления: концентрация фибриногена менее 2 г/л;
паракоагуляционные тесты положительны; концентрация продуктов дегра­
дации фибрина увеличена; тромбиновое время более 30—35 с, протромби-
новое время более 20 с; концентрация антитромбина III менее 75%;
— стадия гипокоагуляции: время кровотечения увеличено; концентрация
фибриногена менее 1,5 г/л; паракоагуляционные тесты часто отрицатель­
ные; концентрация продуктов деградации фибрина более 2х102 мг/л; тром­
биновое время более 35 с; протромбиновое время более 22 с; концентрация
антитромбина III составляет 30—60%; содержание тромбоцитов снижено.
Принципы лечения ДВС-синдрома
Успех лечения во многом зависит от ранней диагностики. Больного пере­
водят в реанимационное отделение, при необходимости проводят ИВЛ.
Этиотропная терапия
Поскольку ДВС-синдром — «вторая болезнь», лечение направлено на устра­
нение или снижение патогенного действия причинного фактора: «первой
болезни» (например, антибактериальная терапия при сепсисе, устранение аку­
шерской патологии, ликвидация последствий гемолиза эритроцитов и т.п.).
Патогенетическое лечение ДВС-синдрома
Коррекция содержания и/или активности факторов системы гемостаза: в фазе
гиперкоагуляции при отсутствии активного кровотечения применяют анти­
коагулянты (обычно гепарин натрия в/в), свежезамороженную плазму крови;
при геморрагическом синдроме, сочетающемся с тромбоцитопенией, вводят
тромбоцитарную массу.
Восстановление объема крови (вводят изотонический раствор натрия хлори­
да, компоненты крови; при этом следует избегать перегрузки сердца объемом
и развития отека легкого).
Коррекция газового состава крови и КОС (ингаляция кислорода, введение
растворов натрия гидрокарбоната).
Нормализация почечного кровотока (при артериальной гипотензии приме­
няют симпатомиметики; при развитии ОПН — гемодиализ).
Снижение концентрации в крови иммунных комплексов, продуктов фибрино-
лиза и бактериальных токсинов (с помощью плазмафереза).
Симптоматическое лечение синдрома ДВС
Симптоматическая терапия синдрома имеет целью облегчение состояния
пациента. Для этого устраняют неприятные, тягостные ощущения (болевые,
психоэмоциональные и др.), а также проводят мероприятия с целью устранить
недостаточность функции органов и физиологических систем.
Профилактика тромбогеморрагических синдромов
Профилактика повторного развития синдрома заключается в том, чтобы
ликвидировать условия, провоцирующие развитие ДВС, или предупредить
их возникновение (лечение основного заболевания, введение гепарина
натрия при гиперкоагуляции, повторные трансфузии свежезамороженной
плазмы).
 Прогноз ДВС-синдрома
Прогноз ДВС-синдрома во многом зависит от эффективности лечения
основного заболевания, своевременности диагностики, адекватности лечеб­
ных мероприятий. Летальность при ДВС составляет 40-60%.
Основные причины смерти при тромбогеморрагических синдромах: ОПН,
дыхательная недостаточность, кровоизлияние в мозг, надпочечники, острая
кровопотеря, приводящая к развитию шока и комы.

Гемобластозы
Гемобластозы — опухоли, возникающие из кроветворных клеток гемопоэ-
тической ткани.
Гемобластозы занимают первое место как причина смерти среди всех
болезней системы крови.
Гемобластозы подразделяются на:
— лейкозы (опухоли, системно поражающие гемопоэтические клетки всех
ростков костного мозга);
— лимфомы, лимфосаркомы (внекостномозговые плотные, растущие в виде
узла или нескольких узлов, опухоли только из лимфопролиферативных
кроветворных клеток);
— миелопролиферативные новообразования.
В клинической практике, согласно МКБ-10, используют не родовое понятие
«гемобластоз» или «лейкоз», а названия конкретных их нозологических форм
(разных стадий и определенных иммуно-, фено- и генотипов), каждая из кото­
рых подразумевает конкретную программу лечения. Так, к злокачественным
новообразованиям «лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей»
(коды МКБ: С81-С96) относят болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз), неход-
жкинские лимфомы (лимфосаркомы), злокачественные иммунопролифератив-
ные болезни (в том числе макроглобулинемию Вальденстрема), множественную
миелому, лимфолейкоз, миелолейкоз, истинную полицитемию и ряд других
опухолей. Для лимфоидных гемобластозов предложена классификация К.ЕАЬ
(Кеукес! Еигор1ап-Атепсап с1а$§Шса1юп оГ Ьутр1ю1с1 пеор1а$т$, см. статью
«Классификация КЕАЬ> в приложении «Справочник терминов»),
В клинической литературе лимфомы (растущие вне костного мозга очаговые
злокачественные опухоли из кроветворных клеток) обозначают как гематосарко­
мы (син. — лимфосаркомы). К гематосаркомам относят миело-, эритро-, мегака-
риосаркомы, а также морфологически недифференцируемые гематосаркомы.
При метастазировании гематосарком в костный мозг опухолевый процесс
приобретает генерализованный характер. Этот феномен обозначают термином
«лейкемизация гематосарком».
Характеристики отдельных лимфом приведены в статье «Лимфомы» (см.
приложение «Справочник терминов»). В этом же приложении рассмотрена
этиология, патогенез, проявления и принципы терапии других гемобластозов:
истинной полицитемии, лимфогранулематоза (болезнь Ходжкина), миелом-
ной болезни, макроглобулинемии Вальденстрема.
 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЙКОЗОВ
Лейкоз — системное опухолевое поражение гемопоэтических клеток кост­
номозговой ткани.

Для обозначения лейкозов не рекомендуется применять предложенный

Р. Вирховым термин «лейкемия» (белокровие), так как к лейкозам относятся,
помимо опухолей из лимфо- и миелопоэтических клеток, и новообразования
из клеток эритро- и мегакариоцитарных ростков. Кроме того, лейкозы не
всегда характеризуются увеличением числа лейкоцитов в крови — оно может
быть также нормальным или даже сниженным.

Этиология лейкозов
Причины лейкозов
Причинами лейкозов являются те же группы факторов, которые вызы­
вают опухоли (см. главу 18 «Типовые нарушения тканевого роста. Ново­
образования», т. 1).

Факторы риска лейкозов

Наследственное предрасположение. Описано доминантное и рецессивное
наследование хронического лимфолейкоза (ХЛЛ), а также низкая заболева­
емость этим лейкозом в одних этнических группах и высокая — в других.
Чаще наследуется не сам лейкоз, а нестабильность генома — сниженная
резистентность хромосом к действию мутагенов, что предрасполагает родо­
начальные миелоидные или лимфоидные клетки к опухолевой (лейкозной)
трансформации.
Применение ЛС с цитостатическим действием. Вероятность возникновения
острых лейкозов у больных, лечившихся цитостатиками, повышается в сотни раз.
Воздействие на организм проникающей радиации и/или рентгеновского излу­
чения (в том числе с лечебной целью). Минимальный интервал времени
до возникновения лейкоза после облучения составляет 5—10 лет, а после
химиотерапии — 2 года (максимум в течение 6-10 лет).

Патогенез лейкозов
Трансформация нормальных гемопоэтических клеток в опухолевые —
результат изменений в генетической программе.
Основную роль при этом играют хромосомные нарушения. В большинстве
случаев они определяют прогноз болезни и тип специфического лечения.
Нестабильность генома клеток гемобластоза приводит к появлению в перво­
начальном опухолевом клоне новых субклонов, среди которых в процессе жиз­
недеятельности организма, а также под воздействием лечения «отбираются»
наиболее автономные (феномен получил название «опухолевая прогрессия»).
Этим феноменом объясняют прогредиентность течения лейкозов, их «уход»
из-под контроля цитостатиков и генерализацию процесса.
 Этиология, патогенез, проявления и принципы лечения различных лей­
козов (лейкоз острый, ХМЛ, ХЛЛ) рассмотрены в разделе «Лейкозы» насто­
ящей главы. Характеристика отдельных видов лимфом приведена в статье
«Лимфомы» приложения «Справочник терминов». В этом же приложении
рассмотрена этиология, патогенез, проявления и принципы лечения дру­
гих гемобластозов: истинной полицитемии, лимфогранулематоза (болезнь
Ходжкина), миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрема.

Опухолевый атипизм гемобластозов

Лтипизм гемобластозов — совокупность существенных качественных
и количественных признаков, отличающих биологические свойства гемо-
бластозных клеток от нормальных и других патологически измененных
(но не трансформированных) клеток и тканей. В основе формирования
атипизма гемобластозов лежит процесс опухолевой прогрессии.

Опухолевая прогрессия гемобластозов

Опухолевая прогрессия по своему существу является механизмом, при кото­
ром нарастает степень злокачественности клеток гемобластозов в результате
изменений их генетической программы.
Повышенная и постоянная изменчивость различных свойств гемобла­
стозов, приводящая к их гетерогенности и автономности, создает условия,
позволяющие их клеткам все больше приспосабливаться к условиям среды,
включая и возможность «ускользания» от цитостатической терапии.
Признаки опухолевой прогрессии гемобластозов
Проявления опухолевой прогрессии гемобластозов приведены на рис. 22.33.

Рис. 22.33. Признаки опухолевой прогрессии гемобластозов

Опухолевая прогрессия ведет к формированию и/или нарастанию степени

атипизма роста, обмена, структуры и функции лейкозов.
 Атипизм роста гемобластозов
Проявления атипизма роста лейкозов представлены на рис. 22.34.

Рис. 22.34. Основные проявления атипизма роста лейкозов

Костный мозг при лейкозах:
— наличие клеток, относящихся к двум качественно разным типам гемопоэ-
за — нормальному и опухолевому;
— увеличение количества делящихся гемопоэтических клеток («омоложение»
состава гемопоэтических клеток); сопровождается нарастанием количе­
ства атипичных бластных и молодых нормальных клеток гемопоэтиче-
ской ткани.
Периферическая кровь при лейкозах:
— лейкемия (белокровие, от греч. 1еикоз — белый, к а т а — кровь): уве­
личение в крови количества лейкозных клеток; наблюдается часто,
но не всегда и характеризуется увеличением количества лейкозных кле­
ток различной степени зрелости (бластных, созревающих).
 В зависимости от общего количества лейкоцитов и наличия бластных кле­
ток в единице объема крови при лейкозах выделяют четыре формы лейкоза:
— лейкемическую: количество лейкоцитов превышает 30—50хЮ9/л, боль­
шое количество бластных форм лейкозных клеток;
— сублейкемическую: количество лейкоцитов выше нормы (но до
30—50x109/л), большое количество бластных клеток;
— лейкопеническую: количество лейкоцитов ниже нормы, сравнительно
небольшое количество бластных лейкозных клеток;
— алейкемическую: количество лейкоцитов в диапазоне нормы, бластные
клетки отсутствуют; атипичные лейкоциты, их бластные и молодые
формы находятся лишь в ткани костного мозга.
Проявления лейкозов:
— лейкемический «провал» (лейкемические «ворота» — Ыа1из к и к а е т к ш ,
лейкемическое «зияние»). Выявляется при остром миелобластном лей­
козе (ОМЛ) и характеризуется наличием в периферической крови бласт­
ных, молодых и зрелых форм лейкозных клеток и отсутствием одной
или нескольких переходных форм гемопоэза. С этим и связано название
признака — лейкемический «провал»;
—анемия — спутник большинства лейкозов, в особенности острых;
— тромбоцитопения и меньшая свертываемость крови;
—геморрагический синдром. Характеризуется частыми кровотечениями,
в том числе в полости тела и полые органы (желудок, кишечник, пище­
вод, мочевой пузырь и др.), а также кровоизлияниями.
Атипизм обмена веществ при гемобластозах
Атипизм обмена характеризуется отклонением от нормы биохимических
характеристик клеток и/или продуктов их метаболизма.
Помимо общих признаков опухолевого атипизма обмена углеводов, белков,
липидов, ионов, минералов, кислотно-щелочного равновесия (КЩР) (см.
главу 18 «Типовые нарушения тканевого роста. Новообразования», т. 1),
для лейкозов характерен ряд специфических признаков:
—прекращение синтеза лейкозными клетками отдельных ферментов (напри­
мер, кислой фосфатазы, миелопероксидазы) и, как следствие, катализи­
руемых ими процессов;
—развитие пара- и диспротеинемий (парапротеинемия наблюдается
при миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрема, болезни
тяжелых цепей Франклина).
Атипизм структуры гемобластозов
Характеризуется развитием признаков клеточного (см. главу 18 «Типовые
нарушения тканевого роста. Новообразования», т. 1) и тканевого атипизма (про­
являющегося наличием двух типов клеток в гемопоэтической ткани и пери­
ферической крови — нормальных и опухолевых). (Подробнее характеристику
атипизма структуры лейкозов см. в учебниках по патологической анатомии.)
Атипизм функций гемобластозов
При лейкозах нарушаются функции как трансформированных (лейкоз­
ных), так и нормальных лейкоцитов. Это приводит к существенным наруше­
ниям фагоцитарной активности, механизмов реализации клеточного и гумо­
рального иммунитета.
 В совокупности указанные нарушения обусловливают развитие иммуноде­
фицита, в том числе ослабление противоинфекционной устойчивости и анти-
бластомной резистентности организма.

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ
Лейкемоидные реакции — состояния, характеризующиеся изменениями
в крови, органах гемопоэза и организме в целом, сходные с теми, которые
наблюдаются при гемобластозах, главным образом — при лейкозах.

Свое название «лейкемоидные» эти реакции получили в связи с тем,

что изменения в гемопоэтической ткани и периферической крови напоминают
изменения при лейкозах. Однако лейкемоидные реакции никогда не транс­
формируются в тот лейкоз, с которым они сходны гематологически. Различия
между лейкемоидными реакциями и лейкозами приведены в табл. 22.3.

Таблица 22.3. Отличия лейкемоидных реакций от лейкозов

Лейкемоидные реакции Лейкозы

Причины
Возбудители инфекций Канцерогены
БАВ, активирующие выход форменных эле­
ментов крови из органов гемопоэза
Состояния, ведущие к повышенному «потре­
блению» форменных элементов крови
Иммунопатологические состояния
Механизмы развития
Активация нормального гемопоэза и посту­ Трансформация нормальной гемо­
пление в сосудистое русло избытка формен­ поэтической клетки в опухолевую
ных элементов крови
Подавление нормального гемопоэза и тормо­
жение выхода в сосудистое русло форменных
элементов крови
Проявления
Костный мозг
Очаговая гиперплазия нормальных гемопоэти­ Генерализованная гиперплазия опухо­
ческих клеток (при пролиферативных лейке­ левых гемопоэтических клеток
моидных реакциях) Обычно (но не всегда, например,
Гипоплазия гемопоэтической ткани (при цито- при алейкемической форме) много
пенических формах лейкемоидных реакций) бластных и незрелых лейкозных клеток
Периферическая кровь
Наличие бластных и незрелых форм лейкоци­ Цитопения сочетается с наличием
тарного, тромбоцитарного или эритроцитарно- в крови бластных лейкозных клеток
го гемопоэза (при пролиферативных реакциях) Признаки дегенерации клеток
Лейко-, эритро- и/или тромбоцитопения обычно отсутствуют (наблюдаются
(при цитопенических лейкемоидных реакциях) при В-лимфолейкозах)
Признаки дегенерации форменных элементов Лейкемический «провал» при ОМЛ
крови
 ЛЕЙКОЗЫ

Ниже рассмотрены острые и хронические формы лейкозов, их патогенез,

критерии дифференцировки стадий, проявления и принципы лечения гемо­
бластозов.

Острые лейкозы
Клеточным субстратом острых лейкозов являются бластные опухолевые клетки.
Острый лейкоз без лечения приводит к смертельному исходу в течение
нескольких недель или месяцев. При правильном и своевременном лечении
прогноз часто благоприятен.
Острые лейкозы подразделяются на миелоидные (ОМЛ), лимфоидные
(ОЛЛ), монобластные, миеломонобластные, эритромиелобластные и мегака-
риобластные.
Острые лейкозы — злокачественные заболевания кроветворной системы.
Их морфологический субстрат — бластные опухолевые клетки. Наиболее
часто выявляются ОЛЛ и ОМЛ.

Частота острых лейкозов

У мужчин острые лейкозы выявляются в среднем в 13,2 случаях на 100 ООО,
у женщин соответственно в 7,7 на 100 ООО.
ОЛЛ чаще развивается в детском возрасте и после 40 лет. Частота ОМЛ
близка во всех возрастных группах.

Проявления острых лейкозов

Развитие острых лейкозов характеризуется:
— пролиферацией клона опухолевых клеток с характерными цитогенетиче­
скими нарушениями;
— угнетением нормального кроветворения;
— выходом бластных клеток в кровь;
— метастазированием лейкозных клеток в другие кроветворные (селезенка,
печень, лимфатические узлы) и некроветворные (кожа, ЦНС, яички,
легкие) органы.

Виды острого лейкоза

Существенным фактором диагностики и последующего лечения любого
лейкоза является типирование заболевания у конкретного больного. Критерии
типирования лейкозов представлены на рис. 22.35.
В основу дифференцировки острых лейкозов положены внешний вид
и цитохимические особенности бластных клеток, их иммунофенотип и гене­
тические особенности. Так, франко-американо-британский (РАВ) подход
к типированию лейкозов основан на оценке морфологии лейкозных клеток
(строение ядра, соотношение размеров ядра и цитоплазмы).
Острый миелобластный лейкоз
Варианты ОМЛ приведены в табл. 22.4.
Рис. 22.35. Критерии типирования лейкозов

Таблица 22.4. Варианты острого миелобластного лейкоза, ВОЗ, 1999

_____________________________________Варианты_____________________________________
ОМЛ с 1(8; 21); (д22; д22)__________________________________________________________
ОМЛ с 1(15; 17); (д22; д!1—12)_____________________________________________________
Острый миеломонобластный лейкоз
ОМЛ с патологической костномозговой эозинофилией (т у (16); (р13д22) или I
(16; 16); (Р13;д11)_________________________________________________________________
ОМЛ с дефектами 11д23 (МЬЬ)___________________________________________________
Острый эритроидный лейкоз_____________________________________________________
Острый мегакариоцитарный (мегакариобластный) лейкоз________________________
Острый базофильный лейкоз_____________________________________________________
Острый панмиелоз с миелофиброзом_____________________________________________
Острые бифенотипические лейкозы______________________________________________
ОМЛ с мультилинейной дисплазией______________________________________________
Вторичный ОМЛ_________________________________________________________________

Об уровне дифференцировки опухолевых клеток свидетельствует экс­

прессия на поверхности их ядерной мембраны, в цитоплазме и на цито­
плазматической мембране специфических дифференцировочных Аг, «класте­
ров дифференцировки», обозначаемых аббревиатурой СО (от англ. с1ш1ег о/
сИ//егепИаИоп). Иммунофенотипическая характеристика миелобластных лейко­
зов приведена в табл. 22.5.

Таблица 22.5. Иммунофенотипическая характеристика миелобластных лейкозов

Иммуновариант Реже коэкспресси-

Доминирующий клеточный фенотип
лейкоза руемые антигены
М0 (острый мало- НЬА-ОК+, СБ15+/-, С 0 1 3 +/ , СБЗЗ+/- Коэкспрессия лимфоид­
дифференциро­ ных, миелоидных или
ванный лейкоз) эритроидных маркёров
М, (ОМЛ Н1А-ОК+/-, С 0 3 8 +/-, СОПа+/-. СБЮ
без созревания) К Р В -Г /-, СБ53+, СОПЬ+/-, С 015+/-,
С Б7+/ -
М2 (ОМЛ с созре­ НЬА-ОЯ+/“, СБ72+ (ИПОЮ), СБ1, СЭ2, СБ7, СБ10
ванием) СЭ38+/- СБ53+, ЯРВ-1++/-,
СО!1а+/-, СЭ11Ь++/_, С 0 15 ++/“
 Окончание табл. 22.5
Иммуновариант Реже коэкспресси-
Доминирующий клеточный фенотип
лейкоза руемые антигены
М3 (острый про- СБ53+, КРВ-1+/- С011Ь+/- -С Б 1 5 +/ - - Маркёры зрелых мие-
миелобластный НЬА-БК+/--Т Н У -1 -, С Б38-, С02~, лоидных клеток отсут­
лейкоз) С Б З-, С Б 4-, С Б 8-, СБ19”, СЭ72- ствуют
М4 (острый мие- Н1А-БК+, С Б15+, СБ38+, СБ11Ь+ Аг эритробластов
ломонобластный (3,4%)
лейкоз)
М5 (острый моно- Н1А-БК+, СБ11Ь+, СБ15+, СБ38“ Аг эритробластов (15%)
бластный лейкоз)
М6 (острый эри- Гликофорин А+, Аг эритробластов+, СБ7, СБ15
тромиелоз) Н 1Л -БК +/-, С Б38-
М7 (острый мега- СВ38+,С 0 4 1 +,Н 1 А -Б К +/- , СТ>1+/~,
кариобластный С Б 4-, С Б 8-, С Э П Ь -, С Б 15-, СБЗЗ-.
лейкоз) С Б 10-, С Б 34-, С Б71-
Примечание: + — выраженная экспрессия Аг; +/_ — вариабельная экспрессия Аг; - —
отсутствие экспрессии Аг.

Острый лимфобластный лейкоз

Развитие В- и Т-лимфоцитов и типы ОЛЛ приведены на рис. 22.36, имму­
нологические и цитогенетические варианты ОЛЛ — в табл. 22.6.

Рис. 22.36. Развитие В- и Т-лимфоцитов и типы острого лимфобластного лейкоза:

ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз, САЬЬА — общий антиген ОЛЛ; Тс1Т — тер­
минальная дезоксинуклеотидилтрансфераза; ТА — антиген тимуса; с1§ — цитоплаз­
матический 1§; з1§ — мембранный 1§
Таблица 22.6. Иммунологические и цитогенетические варианты острых лимфобласт­
ных лейкозов
Цитогенетические
Тип и частота Фенотип
нарушения
Пре-пре-В ОЛЛ Н Ь А -О К , Тс1Т+, СБ34+, СБ10+/-. 1(12; 21) в 20-25% ,
(ранний пре-пре-В: СБ19+, с1§- &!§-, СП20-/+, 1 (9; 22), аномалии Щ 23
5—10%, обычный: СБ24+/-
40-45% )
Пре-В ОЛЛ (20%) НЬА—БК , СЭ19, СБ20+/-, СБ24, 1 (1; 19)
СБ9, СБ10, СБ34<->, с1§М,
Тс1Т'/-
В-ОЛЛ (4-5%) Н Ь А -Б К , СБ19, СБ20, СЭ22, 1 (8; 14), 1 (2; 8), 1 (8; 22)
С 024, СБ10+/- СВ34<->,
Тс1Т(-\ $1§
Т-ОЛЛ (20-31%) Н Ь А -О К /+, С 01, С Б2, сСБЗ, 1 (1; 14) в 15-25%
СБ5, СЭ7, С Б 4 /С 0 8 , СОЮ+/-
СБ34-/+, СБ45+/-, Тс1Т
Примечание: с!§ — цитоплазматический 1§; з1§ — мембранный 1§; Тс1Т — терминаль­
ная дезоксинуклеотидилтрансфераза; + — выраженная экспрессия Аг; — вариа­
бельная экспрессия Аг; - — отсутствие экспрессии Аг.

Общие проявления острых лейкозов

Клиническая картина обычно сходна у всех типов острых лейкозов. Начало
их, как правило, внезапное, реже — постепенное.
Состояние пациента, как правило, тяжелое. Оно обусловлено интоксикаци­
ей, геморрагическим синдромом (результаттромбоцитопении), ДН (вследствие
сдавления дыхательных путей увеличенными внутригрудными лимфатически­
ми узлами). Для острых лейкозов характерны нижеследующие симптомы.
• Анемический (гипоксический) синдром: бледность, одышка, сердцебиение,
сонливость.
• Снижение резистентности к инфекциям (бактериальным, грибковым
и вирусным). У пациентов с лейкозами выявляют как легкие (локальные)
формы инфекций (например, кандидозные стоматиты, гингивиты, пора­
жения слизистых оболочек, вызванные вирусом простого герпеса), так
и тяжелые генерализованные процессы (пневмонии, сепсис).
• Геморрагический синдром. При осмотре пациентов обнаруживают петехии
и экхимозы на коже (самопроизвольные, в местах инъекций или механи­
ческого трения). Возможны тяжелые носовые и внутренние кровотече­
ния (метроррагии, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния
в мозг).
• ДВС-синдром (характерен для промиелоцитарного лейкоза).
• Интоксикация организма. Проявляется лихорадкой, снижением массы тела
и аппетита, слабостью, повышенной потливостью.
• Болезненность костей. В наибольшей мере выражена в трубчатых костях
и позвоночнике, в области суставов (артралгии). Обусловлена опухолевой
гиперплазией костномозговой гемопоэтической ткани.
 • Лимфаденопатия. Возможно увеличение любой группы лимфатических
узлов в связи с пролиферацией в них лейкозных лимфоидных клеток.
При этом выявляются множественные, плотные, эластичные, округлые
пакеты лимфатических узлов, которые могут быть спаяны друг с другом,
размером от 1 до 8 см; при пальпации они безболезненны.
• Увеличение печени и селезенки (связано с метастазированием лейкозных
клеток в эти органы и образованием экстрамедуллярных очагов гемопоэза
в них).
• Поражение ЦНС (нейролейкемия). Часто выявляется при ОЛЛ и значительно
ухудшает прогноз. Нейролейкемия обусловлена метастазированием лейкоз­
ных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга.
• Гипертрофия тимуса (обусловлена метастазами лейкоза в вилочковую желе­
зу; может вызвать сдавление органов средостения).
Лабораторные признаки острых лейкозов
Анализ периферической крови
При острых лейкозах в периферической крови обнаруживают:
— нормохромную нормоцитарную анемию;
— различное количество лейкоцитов (нормальное, пониженное или увели­
ченное);
— нейтропению (вне зависимости от общего количества лейкоцитов);
— абсолютный и относительный лимфоцитоз;
— тромбоцитопения (как правило).
Пунктат костного мозга
Пункция костного мозга — основной метод исследования при лейкозах.
Его применяют для подтверждения диагноза и идентификации (морфологи­
ческой, иммунофенотипической, цитогенетической) типа лейкоза.
Миелограмма (количественная характеристика клеточных форм костного
мозга) при острых лейкозах имеет характерные особенности:
— число бластных клеток более 5%, вплоть до тотального бластоза;
— морфология бластов специфична для разных типов лейкоза;
— количество промежуточных форм опухолевых клеток увеличено;
— лимфоцитоз;
— красный росток кроветворения угнетен (за исключением острого эритро-
миелоза);
— количество мегакариоцитов уменьшено (за исключением острого мегака-
риобластного лейкоза).
Цитохимическое исследование костного мозга — основной метод при диа­
гностике форм острых лейкозов. Его проводят с целью выявить специфические
для различных бластов ферменты. Так, при ОЛЛ определяется положительная
реакция на гликоген, отрицательная реакция на липиды, пероксидазу, хло-
рацетатэстеразу. При ОМЛ — положительная реакция на миелопероксидазу,
липиды, хлорацетатэстеразу.
Иммунофенотипирование бластов позволяет определить с помощью моно­
клональных АТ наличие или отсутствие кластеров дифференцировки бласт­
ных клеток (СЭ-маркёры). Оно необходимо для точной диагностики ОЛЛ
(см. табл. 22.6 и рис. 22.36), а также в случаях, когда нет возможности провести
дифференциальную диагностику острых морфологически недифференциру­
емых ОЛЛ и ОМЛ.
Цитогенетическое исследование лейкозных клеток позволяет определить
хромосомные аномалии, уточнить диагноз и прогноз лейкоза.
Лечение острых лейкозов
Специфическая химиотерапия. Она направлена на достижение и закрепле­
ние ремиссии заболевания, состоит из нескольких этапов, различна для ОЛЛ
и ОМЛ и проводится по стандартным схемам (в зависимости от результатов
типирования заболевания).
Сопутствующая (сопроводительная) терапия. Ее проводят для:
—профилактики или устранения инфекций, обусловленных агранулоцитозом;
—снижения степени интоксикации при лизисе опухолевых лейкоцитов;
— уменьшения побочных эффектов химиотерапии.
Заместительная терапия. Проводится при угрожающей тромбоцитопении,
тяжелой анемии, нарушениях свертывания крови.
Трансплантация стволовых кроветворных клеток или костного мозга.
Прогностически неблагоприятные признаки лейкозов:
—мужской пол;
—возраст старше 50 лет;
—мегакариобластный и эритробластный типы ОМЛ;
—РЬ-позитивный ОЛЛ;
—лейкемическая форма дебюта лейкоза (лейкоцитоз свыше 50х] 09/л);
—тромбоцитопения менее 50хЮ9/л;
—нейролейкемия;
—неадекватное предшествующее лечение («предлеченность»).
Исходы острых лейкозов
• Смерть пациента. Наиболее частые причины смерти при острых лейкозах:
—нейролейкемия;
—геморрагический синдром (ДВС);
—почечная недостаточность (при синдроме лизиса опухолевых клеток);
—сердечная недостаточность;
—инфекционные осложнения (сепсис);
—острая надпочечниковая недостаточность (вследствие гипотрофии коры
надпочечников при отмене длительно применяемых глюкокортикоидов).
• Ремиссия заболевания после курса лечения.
• Выздоровление. О полном выздоровлении говорят при отсутствии рециди­
ва в течение 5 лет после полного курса терапии.
• Рецидив заболевания. Может быть ранним и поздним: ранний — во время
лечения; поздний — после завершенного лечения.

Хронические лейкозы
Субстрат хронических лейкозов — относительно дифференцированные
клетки кроветворной ткани. Пациенты могут жить без лечения в течение
нескольких месяцев или лет.
 Хронические лейкозы нередко трансформируются в острые формы.
Хронические лейкозы подразделяются на:
—миелоидные (хронический миелолейкоз — ХМЛ);
—лимфоидные (ХЛЛ и волосатоклеточный лейкоз);
—моноцитарные (миеломоноцитарные);
—эритроцитарные (истинная полицитемия);
—мегакариоцитарные.

Хронический лимфолейкоз
Большинство (85%) ХЛЛ возникает из предшественников В-лимфоцитов.
Хронический В-клеточный лимфолейкоз (В-ХЛЛ) — опухоль из СБ5+-
позитивных В-клеток, первично поражающая костный мозг.
Заболеваемость варьирует в различных географических регионах и этниче­
ских группах, но болеют в основном пожилые люди. В-ХЛЛ составляет около
25% всех лейкозов, встречающихся в пожилом возрасте.
Детская заболеваемость казуистична. У молодых заболевание протекает
с явными признаками злокачественности, молодой возраст считается одним
из признаков плохого прогноза.
Мужчины болеют вдвое чаще женщин.
Механизм развития хронических лимфолейкозов
На уровне предшественницы В-клетки выявляется хромосомная аберра­
ция, приводящая к трисомии хромосомы 12 либо к структурным нарушениям
хромосом 6, 11, 13 или 14.
Патологические опухолевые клетки частично дифференцируются — лишь
до уровня рециркулирующих В-клеток или В-клеток памяти. Последующие
деления генетически нестабильных лимфоцитов приводят к появлению новых
мутаций и, соответственно, новых субклонов лейкозных клеток. Лейкоз может
сопровождаться появлением моноклональных 1§М или 1§С.
Виды хронических лимфолейкозов
ХЛЛ подразделяют на В- и Т-формы.
Проявления хронических лимфолейкозов
• Лимфоцитоз.
• Лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов).
• Спленомегалия. При этом симптоме прогноз лейкоза становится неблаго­
приятным (пациенты обычно живут 4—7 лет).
• Гемолитическая анемия (преимущественно иммунная аутоагрессивная).
• Тромбоцитопения (иммуноаутоагрессивного генеза).
• Анемический и геморрагический синдромы (обусловлены поражением кост­
ного мозга и появлением АТ к эритроцитам и тромбоцитам).
• Инфекционные осложнения: бактериальные, грибковые, вирусные инфек­
ции (вызваны гипогаммаглобулинемией, нарушениями в клеточном звене
иммунитета).
• Аллергические реакции немедленного типа (например, после вакцинации
или укусов комаров).
Лабораторные признаки хронических лимфолейкозов
Периферическая кровь
• Лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз.
 • Наличие в мазке крови «теней Боткина—Гумпрехта» (полуразрушенные ядра
лейкозных лимфоцитов как проявление опухолевого атипизма) — харак­
терного признака лейкозных клеток при ХЛЛ.
• Нормоцитарная нормохромная анемия.
• Ретикулоцитоз.
• Тромбоцитопения.
При иммунофенотипировании:
— экспрессия Аг СБ5 и СБ23 опухолевыми клетками;
— уменьшение содержания всех классов 1§;
— наличие в моче белка Бенс-Джонса.
При серологическом исследовании: наличие антиэритроцитарных и/или анти-
тромбоцитарных 1§.
Пунктат костного мозга:
• избыточное число лимфоцитов в кроветворной ткани (вплоть до тотальной
лимфатической метаплазии);
• трисомия 12, деления 1 ^ , 13д, 14д, 6^, 16р при цитогенетическом анализе
опухолевых клеток.
Лечение больных хроническими лимфолейкозами
Радикальных способов лечения ХЛЛ в настоящее время нет.
• Лучевая терапия — один из основных методов лечения ХЛЛ.
• Спленэктомия — метод купирования панцитопении при ХЛЛ. Показана
при развитии иммунопатологических осложнений.
• Введение глюкокортикоидов. Монотерапия глюкокортикоидами при ХЛЛ
применяется в случаях тяжелых иммуных аутоагрессивных осложнений,
так как они усугубляют имеющийся иммунодефицит и могут стать при­
чиной фатальных септических осложнений.
• Применение алкилирующих химиотерапевтических средств (например,
хлорамбуцила, циклофосфамида). Используют при прогрессирующем
течении ХЛЛ.
• Аналоги пурина (например, флударабин) — приводит к ремиссиям у боль­
ных с тяжелой прогрессирующей и опухолевой формами ХЛЛ.
• Полихимиотерапевтические схемы. При устойчивости к алкилирующим
средствам назначают комбинацию препаратов, включающую циклофос-
фамид, винкристин, преднизолон и др.
• Использование биологических агентов: моноклональных АТ к Аг опухо­
левых клеток, например ритуксимаба (мабтера*), алемтузумаба (кэмпас*)
и их комбинаций в полихимиотерапевтических схемах.

Хронический миелолейкоз
ХМЛ — опухоль, развивающаяся из полипотентной клетки-предшественницы.
Ее пролиферация и дифференцировка приводит к расширению ростков
кроветворения, представленных (в отличие от острых лейкозов) преимуще­
ственно зрелыми и промежуточными формами лейкозных клеток.
Распространенность
ХМЛ — наиболее распространенный из всех лейкозов. На него приходится
около 20% случаев гемобластозов у взрослых и примерно 5% у детей.
 Этиология и патогенез
Канцерогенные агенты на уровне клетки-предшественницы вызывают
транслокацию I (9; 22).
Этим обусловлено появление так называемой филадельфийской хромосо­
мы и экспрессия мутантного гена Ьсг-аЫ, который кодирует белок р210, обла­
дающий свойствами тирозинкиназы.
Экспансия РЬ-позитивных клеток в костном мозге, периферической крови
и экстрамедуллярных зонах объясняется не столько их высокой пролифератив-
ной активностью, сколько расширением пула гранулоцитарных предшествен­
ников, утерявших чувствительность к регуляторным стимулам и изменениям
микроокружения. Это приводит к их диссеминации, нарушению продукции
цитокинов и подавлению нормального гемопоэза.
Транслокация I (9; 22) является диагностической для ХМЛ. При ее отсут­
ствии заболевание, характеризующееся клиническими, морфологическими
и цитохимическими признаками ХМЛ, определяется как атипичный ХМЛ.
Стадии и диагностика
В клиническом течении ХМЛ выделяют развернутую и терминальную стадии.
Развернутая стадия хронического миелолейкоза
Диагноз развернутой стадии ХМЛ устанавливают исходя из наличия «немо­
тивированной» природы нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом формулы
до миелоцитов и промиелоцитов, существенно повышенного соотношения
лейкоциты/эритроциты в костном мозге, «филадельфийской» хромосомы
в гранулоцитах крови и клетках костного мозга.
В трепанате костного мозга уже в этот период, как правило, наблюдается
почти полное вытеснение жира опухолевыми клетками миелоидной ткани.
Терминальная стадия ХМЛ
Для этой стадии характерно появление и интенсивное нарастание признаков
подавления нормальных ростков кроветворения:
— анемия;
— тромбоцитопения с геморрагическим синдромом;
— гранулоцитопения, осложняющаяся инфекцией и некрозами слизистых
оболочек.
Основной гематологический признак терминальной стадии ХМЛ — власт­
ный криз: увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и крови (сна­
чала миелобластов, затем — морфологически недифференцируемых бластов).
В терминальной стадии более чем в 80% случаев появляются анеуплоцдные клоны
кроветворных клеток, содержащих аномальное число хромосом. Продолжительность
жизни больных в этой стадии обычно не превышает 6—12 мес.
Лечение хронического миелобластного лейкоза
• Химиотерапия (позволяет снизить количество лейкоцитов крови до
20x109/л).
• Облучение селезенки (проводят при значительной спленомегалии; умень­
шает степень цитопении).
• Применение блокатора мутантной тирозинкиназы (р210) — иматиниба (гли-
век*, 8Т1-571). Препарат обеспечивает полную ремиссию заболевания
без эрадикации опухолевого клона.
• Трансплантация стволовых клеток крови или красного костного мозга
(более чем в 70% случаев способствует ремиссии).
 Глава 23

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Сердечно-сосудистая система (ССС) — компонент системы крово- и лим­
фообращения. В нее, помимо сердца и сосудов (т.е. собственно ССС), входят
кровь и лимфа.
Система крово- и лимфообращения — одна из интегрирующих систем
организма. В ней различают центральное и периферическое звено.
Центральное кровообращение осуществляется на уровне сердца, а также
крупных сосудов и обеспечивает поддержание системного давления крови,
направление движения крови из артериального русла в венозное и далее
к сердцу, демпфирование значительных (систолических и диастолических)
колебаний АД при выбросе крови из желудочков сердца.
Периферическое кровообращение (органотканевое, местное, регионарное)
осуществляется в сосудах отдельных органов и тканей и обеспечивает ток
крови в них в соответствии с их постоянно меняющейся функциональной
активностью и уровнем пластических процессов.
Периферическое кровообращение включает и кровообращение в сосудах
микроциркуляторного русла. Оно осуществляется в артериолах, прекапил-
лярах, капиллярах, посткапиллярах, венулах и артериоловенулярных шунтах
органов и тканей. В целом это звено системы кровообращения осуществляет
доставку крови к тканям, транскапиллярный обмен метаболитами, 0 2 и С 02,
а также транспорт крови от тканей.
В норме ССС оптимально обеспечивает текущие потребности органов
и тканей в кровоснабжении, а уровень системного кровообращения определя­
ется деятельностью сердца, тонусом сосудов и состоянием крови (величиной
ее общей и циркулирующей массы, а также реологическими свойствами).
Нарушения функции сердца, сосудистого тонуса или изменения в системе
крови могут привести к недостаточности кровообращения.

Не достаточ ность
кровообращения
Недостаточность кровообращения — состояние, при котором система крово­
обращения не обеспечивает потребности тканей и органов в кровоснабжении.

Причины недостаточности кровообращения

К основным причинам недостаточности кровообращения относят:
— расстройства сердечной деятельности;
 — нарушения тонуса стенок кровеносных сосудов;
— изменения ОЦК и/или реологических свойств крови.

Виды недостаточности кровообращения

Все разновидности недостаточности кровообращения классифицируют
по критериям компенсированности расстройств, остроте их развития и тече­
ния, выраженности их признаков.
Компенсированность расстройств кровообращения
По компенсированности все расстройства кровообращения подразде­
ляют на:
—компенсированные (признаки расстройств кровообращения выявляются
при нагрузке);
—некомпенсированные (признаки нарушения кровообращения обнаружи­
ваются в покое).
Острота развития и течения недостаточности кровообращения
По остроте развития и течения выделяют:
— острую недостаточность кровообращения (развивается в течение часов
и суток); наиболее частые причины ее — инфаркт миокарда, острая сер­
дечная недостаточность (ОСН), некоторые аритмии (пароксизмальная
тахикардия, выраженная брадикардия, мерцательная аритмия и др.),
шок, острая кровопотеря;
— хроническую (развивается на протяжении нескольких месяцев
или лет); причинами ее являются перикардиты, длительно текущие
миокардиты, миокардиодистрофии, кардиосклероз, пороки сердца,
гипер- и гипотензивные состояния, анемии, гиперволемии различно­
го генеза.
Выраженность признаков недостаточности кровообращения
По выраженности признаков выделяют три стадии недостаточности кро­
вообращения.
• Стадия I (начальная), или недостаточность кровообращения I степени.
Признаки (выявляются при физической нагрузке и отсутствуют в покое):
—уменьшение скорости сокращения миокарда;
—снижение фракции выброса;
—одышка;
—сердцебиение;
—быстрая утомляемость.
• Стадия II, или недостаточность кровообращения II степени (умеренно
или значительно выраженная недостаточность кровообращения). Указанные
для начальной стадии признаки недостаточности кровообращения обнаружи­
ваются не только при физической нагрузке, но и в покое.
• Стадия III (конечная), или недостаточность кровообращения III степени.
Характеризуется значительными нарушениями сердечной деятельности
и гемодинамики в покое, а также развитием существенных дистрофических
и структурных изменений в органах и тканях.
 Факторы риска
сердечно-сосудистой патологии
Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди причин
инвалидизации и гибели человека («убийца №1»).
Высокий уровень заболеваемости, инвалидизации и летальности от болез­
ней ССС в значительной мере определяется широкой распространенностью
различных форм патологии сердца, и прежде всего ИБС. В промышленно
развитых странах 15—20% взрослого населения страдает ИБС. Последняя,
в свою очередь, является причиной внезапной смерти 2/3 пациентов, умерших
от сердечно-сосудистых заболеваний. Около половины страдающих этими
болезнями становятся инвалидами в трудоспособном возрасте. Постоянно
увеличивается заболеваемость и смертность от них среди молодого населения
(до 35 лет), а также в сельских местностях.
К основным факторам, определяющим высокую заболеваемость сердечно­
сосудистой патологией, относятся:
— повторные и затяжные стрессорные эпизоды;
— хроническая гиподинамия;
— интоксикация алкоголем, курение, избыточное потребление чая, кофе
и других «бытовых допингов»;
— некачественное, несбалансированное питание и переедание, ожирение.
Всего известно не менее 50 факторов риска, существенно влияющих
на возникновение кардиоваскулярной патологии.

Типовые формы патологии

сердечно-сосудистой системы
Патологические процессы ССС объединяются в две группы типовых форм
патологии.
• Нарушения центрального кровообращения. Они обусловлены патологией
сердечной деятельности и магистральных сосудов.
• Расстройства периферического кровообращения, включая нарушения микро­
циркуляции.
Большинство расстройств сердечной деятельности относится к трем группам
типовых форм патологии:
1) коронарной недостаточности;
2) аритмиям;
3) сердечной недостаточности.

КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Иоронариая недостаточность — типовая оормэ патологии сердца. Характе­

ризуется тем, что потребность миокарда в кислороде и субстратах метаболиз­
 ма превышает их приток по коронарным артериям, а также нарушается отток
от миокарда продуктов обмена веществ, БАВ, ионов и других агентов.

Главный патогенетический фактор коронарной недостаточности — ишемия

миокарда.
Клинически коронарная недостаточность проявляется как ишемическая
болезнь сердца (ИБС). При поражении венечных артерий может развиться
стенокардия, инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть.

Виды коронарной недостаточности

Все разновидности коронарной недостаточности подразделяются на обра­
тимые и необратимые (рис. 23.1).

Обратимые нарушения коронарного кровотока

Обратимые (транзиторные) нарушения коронарного кровотока клиниче­
ски проявляются:
—различными формами стенокардии;
—состояниями после реперфузии (реваскуляризации) миокарда.

Стенокардия
Стенокардия — типовая форма коронарной недостаточности в результате
ишемии миокарда; характеризуется ощущением боли, чаще в области грудины
слева.
Боль нередко иррадиирует в область левой лопатки и левого плеча.
Разновидности стенокардии
• Стенокардия стабильного (типичного) течения. Наиболее часто встреча­
ющаяся разновидность стенокардии. Обычно бывает следствием сниже­
ния коронарного кровотока до критического уровня. Эпизоды стенокар­
дии развиваются в результате увеличения работы сердца.
• Стенокардия нестабильного течения (нарастающая, нестабильная). Характе­
ризуется нарастающими по частоте, длительности и тяжести эпизодами
стенокардии, нередко даже в покое. Эти эпизоды являются обычно резуль­
татом разрушения атеросклеротической бляшки и развития тромба на месте
дефекта, эмболии коронарной артерии, спазма ветви венечной артерии
сердца. Нередко эти эпизоды пролонгированы во времени и завершаются
инфарктом миокарда. В связи с этим такие эпизоды называют предын­
фарктными состояниями.
• Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала). Результат длительного
спазма коронарных артерий. Существенно, что повторные (даже кратко­
временные — до 3—8 мин) эпизоды стенокардии могут привести к форми­
рованию небольших участков некроза миокарда с последующим развити­
ем мелкоочагового кардиосклероза.
Клинические разновидности стенокардии приведены в статье «Болезнь.
Ишемическая болезнь сердца».
Состояния после реперфузии (реваскуляризации) миокарда
Они развиваются у пациентов с ИБС в результате хирургического воз­
обновления или значительного усиления коронарного кровотока (напри-
 102
Патофизиология, клиническая патофизиология
Рис. 23.1. Виды, клинические формы и исходы коронарной недостаточности
мер, после аортокоронарного шунтирования, чрескожной внутрисосудистой
ангиопластики, стентирования коронарных артерий) или медикаментозного
восстановления тока крови в коронарных артериях (например, в результате
тромболизиса, дезагрегации форменных элементов крови с помощью тромбо-
и фибринолитиков или дезагрегантов).

Необратимые нарушения коронарного кровотока

Необратимое прекращение или длительное значительное уменьшение при­
тока крови по коронарной артерии в каком-либо регионе сердца завершается,
как правило, инфарктом миокарда.
Инфаркт миокарда — типовая форма коронарной недостаточности.
Представляет собой очаговый некроз миокарда в результате острого и зна­
чительного дисбаланса между потребностью его в кислороде, субстратах мета­
болизма и их абсолютно или относительно недостаточной доставкой.
Наиболее частая причина инфаркта миокарда — тромбоз венечной артерии,
развившийся на фоне атеросклеротических изменений (до 90% всех случаев).
Один из клинических диагностических критериев инфаркта миокарда —
сильный болевой синдром («кинжальная боль» за грудиной) продолжитель­
ностью более 15—20 мин, не купирующийся нитроглицерином.
При развитии инфаркта миокарда возникают изменения сегмента 5Т
и зубца Т — депрессия или подъем сегмента 8Т и инверсия зубца Т. Подъем
сегмента 8 Т — характерный признак инфаркта миокарда, свидетельствующий
о повреждении миокарда. Через 8-12 ч после начала боли на ЭКГ возникает
важный признак инфаркта миокарда — патологический зубец 0 (характеризу­
ющий наличие некроза миокарда).
При инфаркте миокарда нередко развиваются опасные для жизни ослож­
нения:
-О С Н ;
— кардиогенный шок;
— отек легких;
— постинфарктный синдром;
— разрыв стенки желудочка или межжелудочковой перегородки, аневризма
стенок сердца;
— недостаточность митрального клапана;
—аритмии (синусовая брадикардия, АВ-блокада, желудочковые наруше­
ния ритма сердца, наджелудочковые нарушения ритма сердца, в том
числе фибрилляция предсердий);
—тромбоэмболия. Клинически тромбоэмболия артерий может проявляться
гемипарезами (эмболия артерий мозга), стойкой артериальной гипер­
тензией и гематурией (почечные артерии), болями в животе (брыжееч­
ные артерии), болями в ногах (бедренные артерии) и тромбоэмболией
легочной артерии.
Если инфаркт не приводит к смерти пациента, то погибший участок сердца
замещается соединительной тканью — развивается крупноочаговый кардио­
склероз.
Причины коронарной недостаточности
Многочисленные состояния и факторы, способные вызвать коронарную
недостаточность, объединены в три основные, как правило, взаимосвязанные
группы. Они представлены на рис. 23.2.
П ричины коронарной н е д о статочн ости
г

4
Уменьшающие и/или Повышающие расход Снижающие содержание
прекращающие приток миокардом кислорода кислорода и/или субстратов
крови к миокарду по и/или субстратов обмена веществ
коронарным артериям обмена веществ в крови и миокарде
V /V У

Коронарогенные Некоронарогенные

Рис. 23.2. Группы причин коронарной недостаточности

Уменьшение и/или прекращение притока крови к миокарду как причина коро­

нарной недостаточности
Ниже перечислены факторы, приводящие к абсолютному снижению при­
тока крови к миокарду (рис. 23.3) по коронарным артериям (в практике врача
они встречаются наиболее часто).
Факторы, уменьшающие или прекращающие
приток крови к миокарду по коронарным артериям

Атеросклероз Агрегаты форменных Спазм Уменьшение притока

коронарных элементов крови и тромбы коронарных к сердцу крови и сни­
артерий в коронарных артериях артерий жение перфузионного
давления в коронарных
артериях

Коронарная недостаточность |*~

Рис. 23.3. Факторы, уменьшающие или прекращающие приток крови к миокарду

по коронарным артериям

• Атеросклеротическое поражение коронарных артерий. У 92% пациентов

со стенокардией на коронароангиограммах выявляются значительные
локальные сужения просвета как минимум одной из венечных артерий
сердца.
• Агрегация форменных элементов крови (главным образом эритроцитов и тром­
боцитов) и образование тромбов в венечных артериях сердца. Этим процес­
сам в значительной мере способствуют:
—атеросклеротические изменения в стенках сосудов;
—турбулентный характер кровотока в венечных сосудах;
—повышение содержания и активности факторов свертывающей системы
крови, высвобождающихся из поврежденных клеток крови и сосудистой
стенки.
 Указанные факторы дополнительно стимулируют агрегацию и адгезию тром­
боцитов, эритроцитов и лейкоцитов, высвобождение из них БАВ, потен­
цирующих, в свою очередь, клеточную агрегацию и тромбообразование
как в просвете, так и на внутренней поверхности коронарных артерий.
• Спазм коронарных артерий. Развитие коронарной недостаточности в резуль­
тате сосудистого спазма доказано ангиографически. Решающее значение
в развитии коронароспазма имеют катехоламины. Значительное увели­
чение их содержания в крови или повышение адренореактивных свойств
сосудов миокарда, как правило, сопровождается всеми клиническими,
электрокардиографическими и биохимическими изменениями, свой­
ственными стенокардии.
• Уменьшение притока крови к сердцу и снижение в связи с этим перфузионного
давления в коронарных артериях. К этому приводит значительная бради-
или тахикардия, трепетание и мерцание предсердий и/или желудочков
сердца, недостаточность аортальных клапанов, острая артериальная гипо­
тензия, сдавление коронарных артерий сердца (опухолью, рубцом, ино­
родным телом).
Как правило, коронарная недостаточность является результатом действия
комплекса взаимосвязанных факторов:
— сужения просвета коронарных артерий в результате утолщения их стенок
(вследствие атеросклеротических изменений, гипертрофии мышечной
оболочки, фиброзных изменений, отека и др.);
— сокращения гладкомышечных клеток (ГМК) коронарных артерий и умень­
шения их просвета под влиянием катехоламинов, тромбоксана А2, ПГР2
и других вазоконстрикторов;
— сужения и закрытия просвета сосуда агрегатами форменных элементов
крови и тромбами.
Эти представления суммированы в концепции о динамическом стенозе коро­
нарных артерий (рис. 23.4).

Рис. 23.4. Основные звенья в механизме динамического стеноза венечных артерий сердца

Повышение расхода миокардом кислорода и/или субстратов обмена веществ

как причина коронарной недостаточности
К основным факторам, вызывающим значительно большее потребление
миокардом кислорода и субстратов обмена веществ (рис. 23.5) и тоже приво­
дящим к коронарной недостаточности, относят следующие.
Рис. 23.5. Факторы, увеличивающие потребление миокардом кислорода и субстратов
обмена веществ
• Существенное повышение в сердце уровня катехоламинов (например,
при стрессе или феохромоцитоме). К механизмам кардиотоксического
действия избытка катехоламинов в миокарде (рис. 23.6) относят:
—чрезмерное потребление 0 2 и субстратов метаболизма миокардом.
Последнее связано с положительным хроно- и инотропным эффектом
катехоламинов и значительным возрастанием в связи с этим функции
сердца;
—снижение эффективности ресинтеза АТФ и в связи с этим расхода кис­
лорода и субстратов окисления. Последнее вызвано:
о повреждением мембранного аппарата кардиомиоцитов (прежде всего,
плазматической мембраны, митохондрий);
о инактивацией ферментов тканевого дыхания, гликолиза, пентозофос-
фатного шунта (при этом мембраны и ферменты альтерируются сво­
бодными радикалами, продуктами нарушенного метаболизма и пере-
кисного окисления липидов; образование этих продуктов стимулиру­
ют катехоламины, а также активированные гидролазы лизосом);
о разобщением окислительного фосфорилирования, в основном вслед­
ствие избыточного накопления в кардиомиоцитах (под влиянием кате­
холаминов) ВЖК и ионов кальция;
—уменьшение (в сравнении с потребным) величины коронарного кро­
вообращения. Это является результатом укорочения (в условиях кате-
холаминовой тахикардии) диастолы, в течение которой приток крови
к миокарду максимален, большего напряжения миокарда и сдавления
в связи с этим коронарных сосудов, усиления агрегации клеток крови
в просвете микрососудов.
В целом, развитие коронарной недостаточности при чрезмерной акти­
вации симпатико-адреналовой системы характеризуется повышенным рас­
ходом 0 2 и метаболитов гиперфункционирующим миокардом, а также
ограничением их притока к миокарду по коронарным артериям.
• Значительное возрастание работы сердца. Наиболее часто является след­
ствием чрезмерной физической нагрузки, длительной тахикардии, острой
 артериальной гипертензии, выраженной гемоконцентрации, значитель­
ной гиперволемии.
Важно, что чрезмерное увеличение работы сердца, а также причины, вызвавшие
ее, как правило, одновременно приводят и к активации симпатико-адреналовой
системы. Последнее сопровождается высвобождением избытка катехоламинов
и их кардиотоксическим действием.

Уменьшение содержания кислорода и/или субстратов

метаболизма в крови и клетках миокарда как причина коронарной
недостаточности
Состояния, при которых значительно уменьшается содержание кислорода
и/или субстратов обмена веществ в крови и клетках миокарда, приведены
на рис. 23.7.
Избыток катехоламинов
> 1 Г

Чрезмерное расходование Менее эффек­ Уменьшение Образование

миокардом кислорода тивное действие объема избытка активных
и субстратов обмена механизмов коронарного форм кислорода
веществ за счет ресинтеза АТФ кровотока и перекисей липидов
положительных хроно-
и инотропного эффектов

У Vу

----------------------------------------- ►] 1 ювреждение миокарда ---------------- —

Рис. 23.6. Механизмы кардиотоксического действия избытка катехоламинов в миокарде

Рис. 23.7. Состояния, при которых в крови и/или кардиомиоцитах уменьшается

содержание кислорода и субстратов метаболизма

Механизмы повреждения сердца

при коронарной недостаточности
Недостаток кислорода и субстратов обмена веществ в миокарде, а также
нарушение оттока продуктов нарушенного метаболизма, ионов, БАВ в усло­
виях коронарной недостаточности активизируют ряд типовых механизмов
повреждения миокарда (рис. 23.8).
Рис. 23.8. Механизмы повреждения сердца при коронарной недостаточности
Общие механизмы повреждения клеток подробно рассматриваются в раз­
деле «Общие механизмы повреждения» (см. главу 5 «Повреждение клетки»,
т. 1). Указанные механизмы (расстройство энергетического обеспечения кар-
диомиоцитов, повреждение их мембран и ферментов, дисбаланс ионов и жид­
кости, изменение механизмов регуляции сердечной деятельности) действуют
как в зоне ишемии, так и за ее пределами, хотя в последней в существенно
меньшей мере.

Расстройство энергообеспечения кардиомиоцитов

при коронарной недостаточности
Механизмы расстройств энергообеспечения кардиомиоцитов при коро­
нарной недостаточности представлены на рис. 23.9.
В аэробных условиях основными субстратами для синтеза АТФ служат
жирные кислоты (65—70%), глюкоза (15—20%) и МК (10-15%). Роль амино­
кислот, кетоновых тел (КТ) и пирувата в энергообеспечении миокарда срав­
нительно невелика.
В условиях нарастающей ишемии в миокарде истощается связанный с мио-
глобином «резерв» кислорода и снижается интенсивность окислительного
фосфорилирования. В результате указанных изменений в кардиомиоцитах
уменьшается содержание АТФ и креатинфосфата (рис. 23.10).
Нарушение аэробного синтеза АТФ приводит к активации гликолиза
и накоплению в миокарде лактата. Одновременно быстро уменьшаются запа­
сы гликогена.
Активация гликолитического метаболизма углеводов приводит к метабо­
лическому ацидозу
Развитие внутри- и внеклеточного ацидоза существенно изменяет прони­
цаемость мембран для метаболитов и ионов, подавляет активность ферментов
энергообеспечения, синтеза клеточных структур, транспорта субстратов мета­
болизма и катионов.
 Глава 23. Типовые формы патологии сердечно-сосудистой системы
Рис. 23.9. Механизмы нарушения энергетического обеспечения миокарда при коронарном недостаточности (период ишемии
и начальный этап рсперфузии): АНТ — адениннуклеотидтрансфераза

Ишемия миокарда, мин

I I
Несколько секунд 1 -2 «10 «20 2 0 -4 0
♦ V V +
Начало снижения Прекращение сократительной Снижение уровня АТФ Снижение уровня АТФ Необратимое повреждение
уровня АТФ функции («50% от нормального) (=90% от нормального) кардиомиоцитов

Рис. 23.10. Изменения в клетках миокарда в зависимости от продолжительности ишемии

109
 В отдаленных от зоны ишемии участках сердца процессы энергетического
обеспечения миокарда страдают в значительно меньшей мере.
Главные последствия, вызванные расстройствами процессов энергообеспече­
ния кардиомиоцитов:
— снижение сократительной функции миокарда;
— нарушения кровообращения в органах и тканях;
— развитие сердечных аритмий. Нарушения ритма сердца, в свою очередь,
нередко становятся причиной внезапной смерти пациентов с коронарной
недостаточностью.

П овреждение мембран и ферментов кардиомиоцитов

при коронарной недостаточности
Основные свойства миокарда (автоматизм, возбудимость, проводимость,
сократимость), а также их регуляция в значительной мере зависят от состояния
мембран и ферментов кардиомиоцитов. В условиях ишемии их повреждение
является следствием действия нескольких общих факторов. Основные меха­
низмы повреждения клеточных мембран и ферментов рассмотрены в разделе
«Общие механизмы повреждения» главы 5 «Повреждение клетки» (подраздел
«Повреждение мембран и ферментов») в томе 1 и приведены на рис. 23.11.

Дисбаланс ионов и жидкости в миокарде

при коронарной недостаточности
Ионный дисбаланс (рис. 23.12, см. также раздел «Дисбаланс ионов и воды
в клетке» в главе 5 «Повреждение клетки», т. 1) развивается вслед за рас­
стройствами энергообеспечения кардиомиоцитов и повреждением их мембран
и ферментов или одновременно с ними.
Дисбаланс ионов и жидкости, развивающийся при ишемии миокарда,
относится как к общему содержанию ионов и жидкости в клетках и ткани
миокарда в целом, так и к внутри- и внеклеточному соотношению отдельных
ионов (прежде всего Ыа+, К+, С1~, Са2+), а также к внутриклеточному соот­
ношению и распределению (компартментализация) отдельных ионов.
Общее содержание ионов в клетках ишемизированного миокарда суще­
ственно возрастает.
Внутри- и внеклеточное соотношение и распределение отдельных ионов,
а также жидкости в кардиомиоцитах значительно изменяется (см. рис. 5.9 в
томе 1; рис. 23.13).
Наиболее важны следующие изменения содержания ионов и жидкости:
— увеличение [К+] вне кардиомиоцитов (вследствие снижения активности
№ +-/К +-АТФазы, дефицита АТФ, повышения проницаемости плазма­
тической мембраны);
— повышение содержания ионов № + в кардиомиоцитах;
— увеличение [Са2+] в клетках миокарда;
— расстройство регуляции объема клеток миокарда.
Потеря К+ кардиомиоцитами сопровождается повышением его содержа­
ния в интерстициальной жидкости и крови. В связи с этим гиперкалиемия
является одним из характерных признаков коронарной недостаточности, осо­
бенно при инфаркте миокарда.
 Глава 23. Типовые формы патологии сердечно-сосудистой системы
Рис. 23.11. Механизмы повреждения мембран и ферментов клеток миокарда при коронарной недостаточности (период ишемии
и начальный этап реперфузии)

Ишемия миокарда, начальный этап его реперфузии

Изменение

общего содержания внутри- и внеклеточного внутриклеточного

ионов и жидкости соотношения отдельных соотношения и
в клетках и ткани ионов распределения
миокарда ионов

Рис. 23.12. Дисбаланс ионов и жидкости в миокарде при коронарной недостаточности (период ишемии и начальный этап реперфузии)

111
Рис. 23.13. Нарушение внутри- и внеклеточного соотношения ионов и жидкости в клет­
ках миокарда при его ишемии

Указанные факторы влекут за собой накопление избытка жидкости в клет­

ках миокарда и существенное увеличение их объема.
Последствия дисбаланса ионов и жидкости в миокарде при коронарной
недостаточности представлены на рис. 23.14.

Рис. 23.14. Последствия дисбаланса ионов и жидкости в миокарде при коронарной

недостаточности (период ишемии и начальный этап реперфузии)

Дисбаланс ионов и жидкости вызывает нарушение ряда фундаментальных про­

цессов (прежде всего электрогенеза и сократительных характеристик), протекаю­
щих в клетках миокарда (см. рис. 5.11 в томе 1). При ишемии миокарда страдают
все процессы мембранного электрогенеза: возбудимость клеток миокарда, авто­
матизм ритмогенеза и проведение импульсов возбуждения. В связи с существен­
ными отклонениями мембранного электрогенеза развиваются аритмии сердца.

Расстройства механизмов регуляции сердечной деятельности

при коронарной недостаточности
Функции сердца в целом, а также характер и степень повреждения его кле­
ток при коронарной недостаточности изменяются в результате не только пря­
мой их альтерации патогенными факторами ишемии. В значительной мере эти
изменения обусловлены и расстройствами механизмов регуляции сердечной
деятельности. Эти расстройства развиваются на одном (реже) или нескольких
(чаще) уровнях регуляции:
—взаимодействия БАВ (гормоны, нейромедиаторы) с рецепторами;
—образования клеточных (вторых) посредников регуляторных влияний;
—метаболических клеточных реакций, регулируемых внутриклеточными
посредниками.
Подробнее эти вопросы рассмотрены в разделе «Расстройства регуляции
внутриклеточных процессов» (см. главу 5 «Повреждение клетки», т. 1).
Коронарная недостаточность характеризуется стадийно изменяющейся актив­
ностью симпатического и парасимпатического механизма регуляции.
 На начальном этапе ишемии миокарда, как правило, наблюдается значи­
тельная активация симпатико-адреналовой системы. Это сопровождается уве­
личением содержания в миокарде норадреналина и особенно адреналина.
Вследствие этого развивается тахикардия, увеличивается величина сердечного
выброса, как правило, снижающегося сразу после того, как начался приступ
коронарной недостаточности.
Параллельно с этим могут усиливаться и парасимпатические влияния
(о чем свидетельствует возросшее содержание ацетилхолина в миокарде),
но степень их усиления меньше, чем симпатических.
Значительно позже (через несколько десятков минут, иногда часов после
начала коронарной недостаточности) нередко регистрируется меньшее содержа­
ние в миокарде норадреналина и сохраняется повышенный уровень ацетилхоли­
на. Одновременно отмечается брадикардия, снижается величина сердечного
выброса, скорость сокращения и расслабления миокарда.
В условиях коронарной недостаточности (особенно при длительной ишемии
и на начальном этапе реперфузии миокарда) развивается феномен гормонально-
нейромедиаторной диссоциации катехоламинов (соотношение нейромедиатора
норадреналина и гормона адреналина). Для этого феномена характерно:
- значительное увеличение в ишемизированном миокарде концентрации адре­
налина и проявление его кардиотоксического действия. Механизм проокси-
дантного действия избытка адреналина в сердце приведен на рис. 23.15;
- одновременное уменьшение содержания в миокарде норадреналина.
Избыток алоеналина в миокаоле----------------------
г ’ •Г 1 г ’Г

Аутоокисление Увеличение транспорта Усиление Подавление ГО

адреналина Са2' в кардиомиоциты гидролиза АТФ активности с "

в адренохром ферментов
антиоксидантной
I!
К Ц
X О
Трансформация Накопление
защиты сердца
ксантиндегидрогеназы избытка
1 °
адениннуклеозидов
Ксантин <

мочевая кислота

*■ Генерация избытка активных форм кислорода

_______ I______________
Накопление избытка субстратов СПОЛ --------------------------------
_________ ^_________
| Интенсификация СПОЛ |

Рис. 23.15. Механизмы прооксидантного эффекта избытка адреналина в миокарде

Феномен гормонально-нейромедиаторной диссоциации катехоламинов сопро­
вождается потенцированием ишемического и реперфузионного повреждения мио­
карда (см. «Эффекты постокклюзионной реперфузии миокарда»).
Коронарная недостаточность сопровождается и другими изменениями
нейрогуморальной регуляции функции сердца, но они весьма индивидуальны
(в зависимости от длительности эпизода коронарной недостаточности, числа
их в анамнезе, возраста пациента, выраженности сердечной недостаточности
и т.д.) и рассматриваются в клинических руководствах.

Эффекты постокклюзионной реперфузии миокарда

Наиболее распространенная форма коронарной недостаточности — стено­
кардия — характеризуется спонтанным или вызванным медикамеитозпо
чередованием более или менее длительного периода ишемии миокарда
и периода возобновляющегося коронарного кровотока — реперфузии.
Состояния, обусловленные постокклюзионной (постстенотической) репер­
фузией миокарда, в последние десятилетия значительно участились в связи
с внедрением в клиническую практику различных ангиопластических (см.
статью «Ангиопластика» в приложении «Справочник терминов») и/или меди­
каментозных (фибринолизис, дезагрегация клеток крови, вазодилатация и др.)
методов, позволяющих устранить стеноз или окклюзию магистральных ветвей
коронарных артерий.

Постишемическая реперфузия миокарда

Возобновление тока крови (реперфузия) — самый эффективный способ
прекратить действие патогенных факторов ишемии миокарда и устранить
последствия их влияния на сердце.
Доказано, что постишемическая реперфузия:
- препятствует развитию инфаркта миокарда;
—предотвращает формирование аневризмы в ранее ишемизированной
зоне сердца;
- способствует образованию соединительной ткани в стенке аневризмы,
если она развилась;
- потенцирует восстановление сократительной функции сердца.
Вместе с тем, начальный этап постокклюзионной реперфузии коронарных сосу­
дов нередко сопровождается существенными расстройствами функции сердца:
- развитием аритмий, включая фибрилляцию желудочков, что чревато
смертью пациента;
— преходящей дестабилизацией центрального и органотканевого кровообра­
щения;
—дисбалансом биохимических параметров миокарда;
— нарушением электрофизиологических свойств сердца.
Таким образом, на раннем этапе реперфузии возможно пролонгирование
и даже потенцирование повреждения реперфузируемого участка сердца.
В связи с этим сформулировано положение о том, что коронарная недоста­
точность является совокупностью двух синдромов — ишемического и реперфузи-
онного, а не только одного — ишемического, как считалось ранее.
Реперфузионное повреждение миокарда
Постокклюзионная реперфузия коронарных артерий оказывает наряду
с основным репаративным, восстановительным эффектом также и патогенное
действие на миокард. Последнее является суммарным следствием:
—пролонгирования его ишемического повреждения;
—дополнительной альтерации миокарда факторами реперфузии и реокси-
генации.
К основным механизмам дополнительного реперфузионного повреждения кле­
ток миокарда относят:
— усугубляющееся нарушение энергетического обеспечения клеток реперфу-
зируемого миокарда на этапах ресинтеза, транспорта, утилизации энер­
гии АТФ (см. рис. 23.9). Основные причины этого:
о гипергидратация, набухание и разрушение митохондрий в реперфузи-
руемом миокарде (является результатом осмотического отека органелл,
перерастяжения и разрыва их мембран в связи с избыточным накопле­
нием в них Са2+ и жидкости);
о разобщающий эффект избытка Са2+;
о выход АДФ, АМФ и других пуриновых соединений из митохондрий
кардиомиоцитов в межклеточную жидкость;
— нарастание степени повреждения мембран и ферментов клеток миокарда
(см. рис. 23.11); причины:
о реперфузионная (кислородзависимая) интенсификации липоперок-
сидного процесса;
о кальциевая активация протеаз, липаз, фосфолипаз и других гидролаз;
о осмотическое набухание и разрыв мембран клеток миокарда и их орга­
нелл;
—возрастание дисбаланса ионов и жидкости в кардиомиоцитах (см.
рис. 23.12); причины:
—реперфузионные расстройства процессов энергообеспечения и повреж­
дение мембран и ферментов, что обусловливает накопление избытка
№ + и Са2+ в клетках миокарда и, как следствие, жидкости в них;
— снижение эффективности регуляторных (нервных, гуморальных) воздей­
ствий на сердце (в норме способствующих интеграции и нормализации
внутриклеточных процессов);
— нарастание степени гормонально-нейромедиаторной диссоциации.
Рациональная терапия постишемических реперфузионных состояний позволяет:
—предотвратить развитие инфаркта миокарда или значительно уменьшить
объем пораженного участка миокарда;
—стимулировать процессы репарации в сердечной мышце;
— нормализовать сократительную функцию сердца;
—восстановить оптимальные параметры кровообращения в организме.

Изменение основных показателей функции сердца

при коронарной недостаточности
Коронарная недостаточность сопровождается характерными изменениями
ЭКГ и сократительной функции сердца.
 • Изменения ЭКГ при коронарной недостаточности:
— в покое примерно у половины пациентов, которые не переносили ранее
инфаркт миокарда, каких-либо характерных отклонений не выявляется;
— в момент болевого приступа, как правило, регистрируется снижение
(депрессия) сегмента 5Т(он становится горизонтальным либо дугообраз­
ным) и инверсия зубца Т (часто, но не всегда); при вариантной стенокар­
дии выявляется преходящий подъем сегмента 5Т .
• Изменения показателей сократительной функции сердца:
— ударный и сердечный выброс, как правило, снижается; степень снижения
обычно коррелирует со степенью ишемии миокарда, размером и топо­
графией поврежденной зоны сердца; причиной этого является снижение
величины ударного выброса, связанное в основном с «выключением»
ишемизированного региона миокарда из сократительного процесса.
Одним из механизмов компенсации снижения ударного выброса сердца
является тахикардия, обусловленная активацией симпатико-адреналовой
системы (в ответ на падение величины сердечного выброса), а также
повышением давления крови в полых венах и предсердиях;
— конечное диастолическое давление в полостях сердца обычно возрастает.
Основные причины этого:
о снижение сократительной функции поврежденного миокарда;
о уменьшение степени диастолического расслабления миокарда, что
вызвано субконтрактурным состоянием его в связи с избытком Са2+
в цитозоле и миофибриллах кардиомиоцитов (на начальном этапе коро­
нарной недостаточности содержание Са2+ в саркоплазме увеличивается
в основном в связи с его выходом из митохондрий и саркоплазматиче-
ской сети; на более поздних — в связи с поступлением ионов кальция
из внеклеточной жидкости через поврежденную плазмолемму);
— скорость систолического сокращения и диастолического расслабления мио­
карда существенно снижается. Основные причины:
о дефицит энергии АТФ;
о повреждение мембран миофибрилл, саркоплазматической сети и сар­
коплазмы;
о снижение активности Са2+-зависимых АТФаз.
При отсутствии противопоказаний изменения на ЭКГ исследуются на фоне
функциональных (физических или функциональных) нагрузок.

АРИТМИИ СЕРДЦА

Аритмии — типовая форма патологии сердца.

Аритмии сердца характеризуются нарушением частоты и периодичности
генерации возбуждения и/или последовательности возбуждения предсер­
дий и желудочков.
Дополнительный материал по патофизиологии аритмий изложен в прило­
жении «Справочник терминов» (статьи «Аритмия сердца», «Блокада сердца»,
«Брадикардия», «Гиперкалиемия», «Кардиоверсия», «Тахикардия», «Трепетание»,
«Фибрилляция», «Экстрасистола», «Экстрасистолии», «Электрокардиография»,
«Элекгрокардиостимуляция», а также статьи и подстатьи по упомянутым в этом
разделе нозологическим единицам).

Виды аритмий, их этиология и патогенез

Аритмии являются следствием нарушения основных свойств сердца:
—автоматизма;
—проводимости;
—возбудимости;
—их комбинированных нарушений.
Расстройства сократимости лежат в основе развития сердечной (миокар­
диальной) недостаточности и не являются непосредственной причиной нару­
шений ритма сердца.

Аритмии в результате нарушения автоматизма

Автоматизм — свойство ткани сердца спонтанно генерировать П Д. Автоматизм
определяется своеобразием формирования МП в клетках-водителях ритма.
Оно заключается в спонтанном медленном уменьшении величины диасто­
лической поляризации. Эта разность потенциалов, возникающая вследствие
снижения выхода из клетки ионов калия и медленного поступления в нее
ионов натрия во время диастолы, в конце концов резко увеличивает про­
ницаемость мембраны для № ', что вызывает формирование электрического
импульса (ПД).
Изменение нормального автоматизма обусловлено нарушением функ­
ций синусно-предсердного узла, водителей ритма второго и третьего поряд­
ка. Возникновение патологического автоматизма (эктопическая активность)
может наблюдаться в ткани предсердий, желудочков, пучке Гиса, волокнах
Пуркинье при частичной деполяризации кардиомиоцитов.
Триггерная активность (ранняя и поздняя постдеполяризация) обуслов­
ливает возникновение эктопических импульсов: ранняя постдеполяризация
появляется во время 3-й фазы ПД, поздняя — после ее окончания.
При ранней постдеполяризации эктопические импульсы формируются в фазе
ранней реполяризации на фоне медленного ритма. Механизм постдеполяризации
запускается в результате увеличившейся продолжительности ПД, например,
при удлинении интервала <2—Т, низком внутриклеточном содержании ионов
калия. Именно так развивается желудочковая тахикардия типа «пируэт» {Iокайе
с!е ро1п1е.ч, произносится как «торсад де пуант») в условиях доминирования пара­
симпатических влияний на сердце (при неврозах или гипотиреозе).
При поздней постдеполяризации эктопические импульсы возникают на фоне
ускоренного ритма. Основной причиной их считают перегрузку кардиомиоци­
тов ионами кальция в результате избыточных адренергических влияний на них
при гипертрофии миокарда и сердечной недостаточности, интоксикации сер­
дечными гликозидами, реперфузии (восстановление нарушенного кровотока
в сосудах сердца с помощью тромболитиков). Примерами возникновения
аритмий в результате поздней постдеполяризации являются желудочковые
экстрасистолы и тахикардии при гликозидной интоксикации, желудочковые
экстрасистолы при сердечной недостаточности, катехоламинзависимые пред­
сердные и желудочковые тахикардии.

Виды номотопных и гетеротопных аритмий

В зависимости от места (топографии) генерации аномального импульса воз­
буждения выделяют номотопные и гетеротопные аритмии (рис. 23.16, см. также
«Система проводящая сердца» в приложении «Справочник терминов»).

Рис. 23.16. Виды аритмий в результате нарушения автоматизма сердца

Номотопные аритмии. Возникают в синусно-предсердном узле. К ним

относятся синусовые тахикардия, брадикардия, аритмия и синдром слабости
синусно-предсердного узла.
Гетеротопные аритмии. Это эктопические ритмы. Они возникают вне
синусно-предсердного узла и обусловлены преобладанием автоматизма ниже­
лежащих центров ритмогенеза.
Проявляются гетеротопные аритмии:
—миграцией наджелудочкового водителя ритма;
—предсердным медленным ритмом;
—АВ-ритмом (узловой ритм);
—идиовентрикулярным редким (желудочковый) ритмом (гетеротопный
ритм сердца, при котором водитель ритма расположен в миокарде желу­
дочков);
—идиовентрикулярным ускоренным ритмом сердца, когда ЧСС равна
60—120 в минуту (возникает при патологической циркуляции возбужде­
ния по миокарду желудочков);
 —АВ-диссоциацией: полным прекращением проведения возбуждения
от предсердий к желудочкам, когда предсердия и желудочки сокращают­
ся независимо друг от друга (полный поперечный блок);
—«выскакивающими» импульсами.
Патогенез и проявления номотопных аритмий
Синусовая тахикардия
Синусовая тахикардия характеризуется учащающейся в покое генерацией
в синусно-предсердном узле импульсов возбуждения (как правило, более 100
в минуту) с одинаковыми интервалами между ними.
Электрофизиологический механизм развития номотопных аритмий — уско­
рение спонтанной диастолической деполяризации плазмолеммы в клетках
синусно-предсердного узла.
Причины номотопных аритмий:
- активация влияния на сердце симпатико-адреналовой системы. При этом
усиливается выброс нейромедиатора норадреналина из терминалей
симпатической нервной системы и гормона адреналина из мозгового
вещества надпочечников. Такая ситуация наиболее часто наблюдается
при эмоциональном стрессе, физических нагрузках, неврозах, острой
артериальной гипотензии (сопровождающейся активацией афферент­
ной импульсации с барорецепторов), сердечной недостаточности (вслед­
ствие повышения притока крови к правому предсердию и включения
рефлекса Бейнбриджа), гипертермии, лихорадке;
- меньшее влияние на сердце парасимпатической нервной системы. Это
может быть следствием повреждения центральных нервных образова­
ний (подкорковых ядер, ретикулярной формации, ядер продолговатого
мозга), проводящих путей, парасимпатических ганглиев и нервных ство­
лов, холинорецепторов миокарда, что обусловливает снижение холинре-
активных свойств сердца;
— прямое действие повреждающих факторов различной природы (физиче­
ские, химические, биологические) на клетки синусно-предсердного узла.
Последнее часто наблюдается при миокардитах, инфаркте миокарда,
перикардитах, механической травме, кардиосклерозе.
Синусовая брадикардия
Синусовая брадикардия проявляется замедленной в покое генерацией
синусно-предсердным узлом импульсов возбуждения по сравнению с нормой
(как правило, 40-60 в минуту) с одинаковыми интервалами между ними.
Основной электрофизиологический механизм развития синусовой брадикар-
дии — замедление процесса спонтанной диастолической деполяризации мем­
бран в клетках синусно-предсердного узла.
Причины синусовой брадикардии:
- активация воздействия парасимпатической нервной системы на сердце.
Наблюдается при раздражении ядер блуждающего нерва (например,
вследствие повышения внутричерепного давления при менингитах,
энцефалитах и т.п.) или его окончаний, повышении внутрижелудоч-
кового давления и тонуса миокарда, надавливании на глазные яблоки
(рефлекс Ашнера—Даньини), а также в зоне проекции бифуркации
 сонной артерии (рефлекс Херинга) и в области солнечного сплете­
ния;
— ослабление симпатико-адреналового воздействия на сердце. Синусовая
брадикардия может развиваться при неврозах, повреждении мозговых
структур (например, гипоталамуса), проводящих путей, внутрисердеч-
ных ганглиев и окончаний симпатических нервных волокон в миокарде,
при снижении адренореактивных свойств сердца;
— непосредственное воздействие повреждающих факторов на клетки синусно­
предсердного узла. Такими факторами могут быть механическая травма,
кровоизлияние или инфаркт в зоне синусно-предсердного узла, токси­
ны и ЛС (хинин, препараты наперстянки, опиаты, холиномиметики),
метаболиты (непрямой билирубин, желчные кислоты).
Указанные выше факторы могут обусловить не только развитие синусовой
брадикардии, но и (при их значительной силе или длительности действия)
значительно более редкие импульсы (менее 50 в минуту) или прекращение
генерации импульсов синусно-предсердным узлом. Такие состояния называют
соответственно синдромом слабости синусно-предсердного узла и остановкой
синусно-предсердного узла (синоатриальная блокада III стадии).
Синусовая аритмия
Синусовая аритмия — нарушение сердечного ритма, характеризующее­
ся неравномерными интервалами между отдельными ПД, исходящими
из синусно-предсердного узла.
Электрофизиологический механизм возникновения синусовой аритмии —
колебания скорости (увеличение, снижение) медленной спонтанной диасто­
лической деполяризации пейсмекерных клеток.
Наиболее частые причины синусовой аритмии:
—флюктуация (усиление/ослабление) парасимпатических влияний
на сердце;
—нарушение соотношения симпатико-адреналовых и парасимпатических
воздействий на миокард;
—колеблющееся содержание в крови газов ( 0 2 и С 02) и/или метаболитов
(лактат, пируват, желчные кислоты);
—применение отдельных ЛС (наперстянка, опиаты, холино- и симпатоли-
тики, холино- и симпатомиметики);
—действие физических факторов непосредственно на клетки синусно­
предсердного узла (травма, кровоизлияние, новообразование и т.п.).
Синусовая аритмия проявляется:
—чередованием периодов нормального ритма и периодов тахи- и бради­
кардии или медленным восстановлением синусового ритма после эпи­
зода тахикардии (последнее служит проявлением синдрома слабости
синусно-предсердного узла).
Синусовая аритмия наблюдается при различных формах невроза, энцефа­
литов, стенокардии, отравлений и т.п.
Синдром слабости синусно-предсердного узла
Синдром слабости синусно-предсердного узла (синдром брадикардии-
тахикардии) — неспособность синусно-предсердного узла обеспечивать ритм
сердца, адекватный уровню жизнедеятельности организма.
 Основной электрофизиологический механизм возникновения аритмии — нару­
шение (нередко временное прекращение) автоматизма синусно-предсердного
узла, особенно фаз реполяризации и спонтанной диастолической деполяри­
зации и возникновение на этом фоне гетеротопных (эктопических) очагов
ритмической активности.
Причины синдрома слабости синусно-предсердного узла:
— преобладание парасимпатических влияний на сердце; развиваются у пациентов
с невротическими состояниями (психастения, истерия, невроз навязчивых
состояний), неправильной дозировкой ЛС (например, р-адреноблокаторов,
антагонистов кальция, некоторых противоаритмических средств);
— нарушение адрено- и холинореактивных свойств клеток синусно-предсерд­
ного узла; чаще выявляется уменьшение их адрено- и/или повышение
холинореактивности;
—прямое повреждение области синусно-предсердного узла сердца (ишемия,
кровоизлияния, опухоли, травмы, воспалительные процессы).
Главные ЭКГ-проявления слабости синусно-предсердного узла:
—периодическая или постоянная синусовая брадикардия, сменяющаяся
синусовой тахикардией, трепетанием или мерцанием предсердий;
—медленное восстановление синусового ритма после прекращения сину­
совой тахикардии, эпизоды остановки синусно-предсердного узла.
Характерные изменения гемодинамики при слабости синусно-предсердного узла:
—при синусовой тахикардии и в аналогичном периоде синусовой аритмии
наблюдается усиление сердечного выброса (за счет повышения ЧСС)
и незначительное возрастание систолического АД;
—при синусовой брадикардии и в аналогичном периоде синусовой арит­
мии возможно снижение величины сердечного выброса; при этом ударный
выброс несколько увеличивается в связи с удлинением диастолы и воз­
растанием кровенаполнения камер сердца;
—снижение АД и потеря сознания в связи с ишемией мозга при ЧСС 35
и ниже (например, при синдроме слабости синусно-предсердного узла).
Прекращение генерации импульсов синусно-предсердного узлом (син­
дром остановки синусно-предсердного узла) более чем на 10—20 с вызы­
вает потерю сознания и развитие судорог. Это состояние известно
как синдром Морганьи—Адамса—Стокса. Патогенетическая основа син­
дрома — ишемия мозга.
Изменения коронарного кровотока при синусовых нарушениях ритма сердца:
—значительное уменьшение сердечного выброса при выраженной бради­
кардии может обусловить падение перфузионного давления в венечных
артериях и развитие коронарной недостаточности;
—длительная и выраженная синусовая тахикардия, особенно при наличии
коронаросклероза, также может привести к коронарной недостаточно­
сти в результате возросших метаболических потребностей миокарда.

Патогенез и проявления эктопических аритмий сердца

Снижение активности или прекращение деятельности синусно-пред­
сердного узла в результате его функционального или органического повреж­
дения создает условия для включения автоматических центров второго и тре­
тьего порядка.
Эктопический (по отношению к синусно-предсердному узлу) очаг с его
более редким ритмом принимает на себя функцию пейсмекера. В связи
с этим нарушения ритма такого типа носят название гетеротопных, пассивных
или замещающих (синусовый ритм) аритмий.
• Предсердный медленный ритм. Эктопический водитель ритма при нем
находится, как правило, в левом предсердии. На ЭКГ выявляются редкие
(менее 70—80 в минуту) импульсы возбуждения. Предсердный медленный
ритм может наблюдаться при неврозах, приобретенных (ревматических)
или врожденных пороках сердца и кардиомиопатиях.
• Атриовентрикулярный (АВ) ритм (узловой ритм) наблюдается в тех случаях,
когда импульсы в синусно-предсердном узле или вообще не возникают,
или генерируются с меньшей частотой, чем в клетках АВ-узла. Источником
ПД может быть верхняя, средняя или нижняя часть АВ-узла. Чем выше
локализация пейсмекера, тем более выражено его влияние и тем больше
частота генерируемых им импульсов.
• Миграция наджелудочкового водителя ритма. Характеризуется перемещением
пейсмекера из синусно-предсердного узла в нижележащие отделы (преиму­
щественно в АВ-узел) и обратно. Это, как правило, происходит при подав­
лении автоматизма синусно-предсердного узла в результате преходящего
повышения влияний блуждающего нерва. Ритм сердца при этом зависит
от нового источника импульсов и потому становится неправильным.
• Идиовентрикулярный желудочковый ритм. Он развивается как замещающий
при подавлении активности центров первого и второго порядка. Импульсы
генерируются обычно в пучке Гиса верхней части межжелудочковой пере­
городки, в одной из его ножек и их разветвлениях (ритм ножек пучка Гиса)
и реже — в волокнах сети Пуркинье. В связи с этим выделяют клинически
значимые разновидности идиовентрикулярного ритма:
- идиовентрикулярный редкий (желудочковый) ритм — гетеротопный ритм
сердца, при котором водитель ритма расположен в миокарде желудоч­
ков;
— идиовентрикулярный ускоренный ритм сердца (ЧСС 60—120 в минуту).
Возникает при патологической циркуляции возбуждения по миокарду
желудочков. Идиовентрикулярный ритм расценивают как ускоренный
при наличии трех желудочковых комплексов и более с частотой 50—100
в минуту. Обычно он возникает при инфаркте миокарда, протекает бес­
симптомно и не требует вмешательства.
• АВ-диссоциация — полное прекращение проведения возбуждения от пред­
сердий к желудочкам; при этом предсердия и желудочки сокращаются
независимо друг от друга (полный поперечный блок).
• Диссоциация с интерференцией. Заключается в одновременной, но несогла­
сованной работе двух генераторов сердечного ритма: как правило, номо-
топного (синусового) и гетеротопного (чаще АВ, реже желудочкового).
• «Выскакивающие» сокращения — регистрация отдельных (замещающих)
сокращений сердца под влиянием импульсов, генерируемых центрами
 автоматизма второго или третьего порядка на фоне временного снижения
автоматической функции синусно-предсердного узла. Типичный при­
мер — наджелудочковые экстрасистолы.

Аритмии в результате нарушений проводимости

Проводимость — способность кардиомиоцитов проводить импульсы воз­
буждения. Нарушения при проведении возбуждения проявляются различными
сердечными блокадами или аритмиями, возникающими в результате механиз­
ма гееп1гу. Характеристики этих видов блокад и аритмий приведены в ста­
тьях «Блокада сердца», «Аритмии сердца», «Синдром Вольфа—П аркинсона-
Уайта», «Синдром Клерка—Леви—Кристеско» в приложении «Справочник
терминов».
Повторный вход импульса. Петля мащ уо-ге-еп1гу возникает в дополни­
тельных проводящих путях (при синдроме преждевременного возбуждения
желудочков) или в АВ-соединении. Для возникновения геепТгу необходима
однонаправленная блокада проведения импульса и анатомический или функ­
циональный барьер для формирования петли ге-еп й у. Кроме того, развитие
ге-еп(гу характеризуется замедленным проведением импульса и коротким
рефрактерным периодом.
Виды нарушений проводимости
Разновидности расстройств проводимости представлены на рис. 23.17.
Виды нарушений проводимости импульса в сердце

По изменению скорости По продолжительности

проведения импульса нарушения проводимости

1 1 ' ^ -
Замедление, Ускорение Временное || Постоянное |
блокада
По локализации
нарушения

Синоатриальное) Интраатриальное

ИнтравентрикулярнЪеЦ Атриовентрикулярное

Рис. 23.17. Разновидности нарушений проводимости в сердце

Нарушения проводимости по изменению скорости проведения импульсов

возбуждения подразделяются на две группы:
—сопровождающиеся замедлением и/или блокадой проведения импуль­
сов;
—сопровождающиеся ускорением проведения импульсов возбуждения.
Замедление и/или блокада проведения импульсов
Замедление, вплоть до блокады, проведения возбуждения — следствие функ­
циональных или органических изменений в проводящей системе сердца.
Причиной замедления и блокады проведения импульсов возбуждения обычно
являются:
 — более сильное парасимпатическое влияние на сердце и/или его более выра­
женные холинореактивные свойства. Ввиду возросшего тонического воз­
действия блуждающего нерва на миокард существенно замедляется ско­
рость волны возбуждения по проводящей системе, особенно на уровне
АВ-узла (отрицательный дромотропный эффект ацетилхолина);
— непосредственное повреждение клеток проводящей системы сердца различны­
ми факторами физического, химического и биологического происхожде­
ния. Наиболее часто это наблюдается при инфаркте миокарда, миокардитах,
кровоизлияниях, операционных (кардиохирургических) травмах миокарда,
опухолях, рубцах, интоксикации алкоголем, никотином, медикаментами
(препараты наперстянки, хинидина, антагонистов кальция, блокаторы
Р-адренорецепторов и др.), действии бактериальных ядов (при дифтерии,
скарлатине, брюшном тифе), вирусной инфекции, нарушении трансмемб­
ранного распределения ионов (чаще всего гиперкалиемии).
Характеристика отдельных видов аритмий при замедлении или блокаде про­
ведения импульсов возбуждения
Нарушение синоатриального (синусно-предсердного) проведения импуль­
са. Торможение или блокада передачи импульса возбуждения от синусно­
предсердного узла к предсердиям обусловливает выпадение отдельных сердеч­
ных сокращений. В результате замедляется частота и нарушается регулярность
сердечных сокращений.
Расстройства внутрипредсердного проведения. В связи с несимметричным
расположением синусно-предсердного узла по отношению к предсердиям
возбуждение их в норме происходит неодномоментно (вначале — правого
и с некоторым запозданием — левого). Возрастание гетерохронии возбужде­
ния предсердий в условиях патологии может вызвать в различной степени вну-
трипредсердное торможение или блокаду проведения синусовых импульсов.
Нарушения АВ-проведения. Характеризуются замедлением или бло­
кадой проведения возбуждения из предсердий в желудочки. Развиваются
в результате удлинения рефракторного периода после ПД клеток предсердия
и АВ-системы. Различают несколько разновидностей АВ-блокады.
Внутрижелудочковые (интравентрикулярные) нарушения проведения. Чаще
наблюдается нарушение проведения в одной из ножек пучка Гиса. Затем оно
распространяется по неповрежденной системе ножек пучка и только после
этого к другому желудочку (главным образом, через межжелудочковую пере­
городку). Такой маршрут возбуждения обусловливает неодновременное, дис-
кордантное сокращение желудочков.
Расстройства гемодинамики при замедлении или блокаде проведения импуль­
сов возбуждения
Нарушения гемодинамики зависят от длительности эпизода аритмии,
характера основного заболевания и уровня повреждения проводящей систе­
мы сердца. Так, замедление или кратковременная блокада синусно-предсердного
проведения обусловливает уменьшение минутного выброса сердца, снижение
АД, развитие ишемии органов и тканей. Если блокада длится несколько
минут и не сопровождается развитием замещающего гетеротопного (узлового
или желудочкового) ритма, то это ведет к асистолии и гибели пациента.
 Нарушение внутрипредсердного и внутрижелудочкового проведения импульса
возбуждения само по себе существенно не изменяет частоты и ритма сердеч­
ных сокращений. В связи с этим системные гемодинамические расстройства
определяются основным заболеванием сердца (миокардиты, пороки клапанов,
инфаркт миокарда и т.п.).
При полной АВ-блокаде нарушения гемодинамики обусловлены главным
образом степенью желудочковой брадикардии и основной сердечной патоло­
гией. В результате значительной брадикардии часто отмечается застой веноз­
ной крови и снижение сердечного выброса.
Блокада проведения импульса на любом уровне проводящей системы серд­
ца (чаще при полной АВ-блокаде) может осложниться развитием синдрома
Морганьи-Адамса—Стокса. Патогенетическая основа синдрома — значительное
снижение, вплоть до прекращения, эффективной работы сердца. Клинически
синдром проявляется внезапной потерей сознания, отсутствием пульса и сер­
дечных тонов. Возможны эпилептиформные судороги. Длится приступ обыч­
но 5—20 с, редко 1—2 мин.
Снижение коронарного кровотока при замедлении или блокаде проведения
импульсов возбуждения выявляют в тех случаях, когда имеется существенное
падение системного АД. Последнее обусловливает уменьшение перфузион­
ного давления в венечных артериях сердца и может привести к коронарной
недостаточности в результате замедленной доставки кислорода и субстратов
метаболизма к миокарду.
Ускоренное проведение возбуждения между предсердиями и желудочками
или отдельными участками сердца
Причины ускоренного проведения возбуждения (рис. 23.18)

Синдромы ускоренного предсердно-желудочкового проведения

(В ол ьф а-П аркин со н а-У ай та; К л ер ка -Л ев и -К р и стеско )

Рис. 23.18. Основные причины ускоренного проведения возбуждения в сердце

•Дополнительные (минуя АВ-узел) пути проведения возбуждения (рассмо­

трены в статье «Пучок»). В этом случае синусовые импульсы поступают
в желудочки по дополнительным пучкам проводящей ткани и по основ­
ному АВ-узлу. По дополнительным пучкам возбуждение распространя­
ется быстрее и достигает желудочков раньше того же импульса, прохо­
дящего через АВ-узел. Таким образом, импульс, распространяющийся
по дополнительному пучку, преждевременно активирует часть желудочков.
 Остальная часть их возбуждается позднее импульсом, проходящим через
АВ-узел. Это и обусловливает развитие тахикардии.
• Повышенная возбудимость гетеротопных очагов. Согласно теории повышен­
ной возбудимости, в миокарде желудочков имеются участки, способные
к преждевременному (опережающему) возбуждению. Эти участки могут
стать очагами гетеротопной ритмической активности под воздействием
ряда факторов: импульса возбуждения, распространяющегося по прово­
дящей системе сердца; электрического или механического (например,
при растяжении миокарда избытком притекающей крови) раздражения,
активации симпатико-адреналовых влияний на сердце.
Клинические проявления ускоренного проведения импульсов возбуждения:
—синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта; он характеризуется развитием
пароксизмальной тахикардии (примерно в 50-80% случаев), мерцания
или трепетания (20—30% случаев) предсердий и/или желудочков;
—синдром Клерка—Леви—Кристеско; характеризуется преждевременным
возбуждением желудочков, ускорением интервала Р —К / 0 и увеличением
ЧСС.
Расстройства гемодинамики при ускорении проведения импульсов возбуждения:
—снижение ударного и сердечного выброса; обусловлено пониженным
наполнением камер сердца кровью в условиях тахикардии, мерцатель­
ной аритмии, трепетания предсердий;
—пониженное АД; вызвано снижением сердечного выброса и ОПСС.
Коронарный кровоток, как правило, снижен в большей или меньшей степе­
ни. Это чревато развитием коронарной недостаточности.

Нарушения ритма в результате комбинированных расстройств свойств сердца:

возбудимости, проводимости и автоматизма
Возбудимость — свойство клеток воспринимать сигнал и реагировать на него
возбуждением. Возбудимость сердечной мышцы выражается в ее способности
генерировать ПД. Свойство возбудимости сердца следует отличать от автома­
тизма, заключающегося в спонтанной генерации импульсов возбуждения.
Свойством возбудимости обладают как рабочие (сократительные) кардио-
миоциты, так и кардиомиоциты проводящей системы. Возбудимость лежит
в основе распространения электрического импульса по сердцу.
Возбудимость сердца описывается законом «все или ничего». Это означает,
что подпороговые раздражители не инициируют ПД, тогда как раздражители
пороговой величины вызывают максимальный по величине и скорости рас­
пространения ПД. Увеличение силы раздражения (надпороговые величины)
не меняет характеристик ПД.
Возбудимость кардиомиоцитов изменяется в отдельные периоды сердечного
цикла. Во время систолы они не возбуждаются, т.е. рефрактерны к раздраже­
нию. Во время диастолы возбудимость сердечных клеток восстанавливается.
Существуют два коротких интервала сердечного цикла, когда возбудимость
миокарда повышена: уязвимый период и период сверхнормальной возбудимости.
Уязвимый период — терминальная часть фазы реполяризации, компонент
относительного рефрактерного периода. В уязвимый период величина порого­
вого МП снижена, а возбудимость повышена. В связи с этим даже сравни-
тельно слабые электрические импульсы и другие раздражители могут вызвать
возбуждение и аритмию. Этот период совпадает с пиком волны Т на ЭКГ
и соответствует третьей фазе реполяризации клетки.
Период сверхнормальной возбудимости следует непосредственно после окон­
чания относительного рефрактерного периода, находится в начале диастолы
и совпадает с волной II на ЭКГ. В этот период даже подпороговые импульсы
могут вызвать ПД.
Причины нарушения возбудимости, проводимости и автоматизма:
—функциональные расстройства нервной системы (неврозы, стресс, вагото-
ния);
— органические поражения нервной системы (опухоли мозга, травмы черепа,
нарушения мозгового кровообращения);
—поражения миокарда (дистрофии, миокардиты, кардиосклероз, кардио-
миопатии, инфаркт миокарда);
—нарушения электролитного баланса (изменение содержания в крови ионов
калия, кальция, магния);
—влияние токсичных веществ (окись углерода, бактериальные токсины,
никотин, алкоголь, промышленные токсичные вещества);
—интоксикация ЛС (антиаритмические препараты, р-адреномиметики,
сердечные гликозиды);
—гипоксемия (при сердечной недостаточности, «легочном сердце»).
Механизмы возникновения «комбинированных» аритмий:
—аномальный автоматизм. Комбинированные механизмы нарушений сер­
дечного ритма характеризуются наличием эктопического центра, генери­
рующего собственный ритм, который защищен так называемой блокадой
входа. Блокада входа — зона нарушенной проводимости, препятствующая
подавлению эктопического очага синусовыми импульсами. Таким образом
создаются условия для одновременного сосуществования двух источников
активации сердца: нормального (синусового) и работающего в автономном
режиме альтернативного (парасистолического). Этот механизм проявляет­
ся парасистолией, которую необходимо отличать от экстрасистолии;
— постдеполяризационная и триггерная активность;
—повторный вход (ге-еп&у) и круговое движение импульса;
—нарушения проводимости.
Виды комбинированных аритмий
Нарушения ритма, обусловленные совокупными изменениями свойств воз­
будимости, проводимости и автоматизма, подразделяются на несколько групп:
—экстрасистолии — синусовая, предсердная (наджелудочковая), из пред­
сердно-желудочкового узла (узловая, АВ), желудочковая;
—пароксизмальные тахикардии (предсердная, из предсердно-желудочко­
вого соединения, желудочковая, трепетание и мерцание предсердий);
—трепетание и мерцание желудочков.
Дополнительный материал по аритмиям (включая комбинированные) изло­
жен в приложении «Справочник терминов» (статьи «Аритмия сердца», «Блокада
сердца», «Брадикардия», «Гиперкалиемия», «Кардиоверсия», «Тахикардия»,
«Трепетание», «Фибрилляция», «Экстрасистола», «Экстрасистолии», «Электро­
кардиография» , «Элекгрокардиостимуляция»).
Экстрасистолия
Экстрасистола (наиболее часто регистрируемый вид аритмии) — единич­
ный преждевременный импульс возбуждения и, как правило, единичное
сокращение сердца или отдельных его камер.
Нередко экстрасистолы регистрируются повторно. Если три экстрасистолы
и более следуют одна за другой, говорят об экстрасистолии.
Разновидности экстрасистолии:
— аллоритмия — сочетание (связь) в определенной последовательности
нормальных (своевременных) сокращений с экстрасистолами. Наиболее
частые формы:
о бигеминия (экстрасистола после каждого очередного импульса воз­
буждения;
о тригеминия (экстрасистола после каждых двух импульсов возбуждения);
о квадригеминия (экстрасистола после трех очередных импульсов);
—парасистолия — сосуществование двух или более независимых, одновре­
менно функционирующих очагов генерации импульсов, вызывающих
сокращение всего сердца или отдельных его частей. Один из очагов
определяет основной ритм сердца. Как правило, им является синусно­
предсердный узел. Другой очаг — эктопический (парасистолический).
Он обычно расположен в желудочках.

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия — приступообразное и внезапное увеличение

частоты имнульсации правильного ритма из эктопического очага сердца.
О пароксизме тахикардии говорят, когда число эктопических импульсов
превышает 3 —5, а частота их колеблется обычно от 160 до 220 в минуту
(при расположении гетеротопного очага в предсердии) или от 140 до 200
(при расположении в желудочках).

Отдельные разновидности пароксизмальных тахикардий охарактеризованы

в статье «Тахикардия» (см. приложение «Справочник терминов»).

Трепетание предсердий и желудочков

Трепетание предсердий и желудочков проявляется очень частыми импульсами

возбуждения и, как правило, сокращениями сердца правильного ритма (пред­
сердий обычно 220-350 в минуту; желудочков — 150—300 в минуту).

Характеризуется отсутствием диастолической паузы и поверхностными,

гемодинамически неэффективными сокращениями миокарда.
При трепетании предсердий, как правило, развивается АВ-блокада. В связи
с этим в желудочки проводится только каждый второй—четвертый предсерд­
ный импульс, поскольку функциональные особенности \В-узла таковы,
что он способен проводить обычно не более 200—250 импульсов в минуту.
Ф ибрилляция (мерцание) пр едсердий и желудочков

Фибрилляция (мерцание) предсердий и желудочков — нерегулярная, бес­

порядочная электрическая активность предсердий и желудочков, сопрово­
ждающ аяся прекращением эффективной насосной функции сердца.
Мерцание предсердий развивается при частоте эктопических импульсов
более 400-500 в минуту, желудочков — более 300-500.
При такой частоте возбуждения клетки миокарда не могут ответить синхрон­
ным, координированным сокращением, охватывающим весь миокард. Отдельные
волокна или микроучастки сердца сокращаются беспорядочно по мере выхода
их из рефрактерного периода.

Нарушения в миокарде, предшествующие аритмиям

Развитию пароксизмальной тахикардии, трепетанию и фибрилляции пред­
шествуют нарушения метаболизма в миокарде (рис. 23.19) и формирование
его биохимической гетерогенности.

Рис. 23.19. Основные биохимические нарушения в миокарде, предшествующие парок­

сизмальной тахикардии, трепетанию и фибрилляции предсердий и/или желудочков

Указанные на рис. 23.19 и многие другие факторы вызывают аритмоген-

ные изменения в миокарде и различные нарушения ритма сердца. Степень
и сочетание этих нарушений при различных видах аритмий различны. К числу
наиболее значимых относят следующие.
• Увеличение внеклеточной концентрации ионов калия.
Причины повышенной концентрации ионов К+ во внеклеточной жидкости
показаны на рис. 23.20.
Аритмогенные эффекты увеличения содержания К+ в интерстициальной
жидкости представлены на рис. 23.21. Указанные эффекты сопровождают­
ся развитием различных видов аритмий, включая пароксизмы тахикардии
и фибрилляцию желудочков.
• Снижение рН в клетках миокарда (развитие метаболического ацидоза).
Развитие ацидоза обусловлено:
—активацией анаэробного гликолиза, вследствие чего накапливается избы­
ток молочной кислоты (МК) в кардиомиоцитах, а также в интерсти­
циальной жидкости и развивается ацидоз; лактат-ацидоз при ишемии
миокарда в результате коронарной недостаточности развивается уже
в течение нескольких секунд после снижения коронарного кровотока;
 —торможением процессов аэробного тканевого дыхания (закономерно
наблюдается при коронарной недостаточности в связи с дефицитом
кислорода и субстратов обмена веществ).
Основные причины увеличения внеклеточного содержания ионов калия
ЛГ 1Г чг

Дефицит АТФ Снижение активности Аномалии мембран

и креатинфосфата К*-/Ыа*-АТФазы плазмолеммы кардиомиоцитов
в кардиомиоцитах

Рис. 23.20. Основные причины увеличения внеклеточного содержания К+

Рис. 23.21. Аритмогенные эффекты увеличения внеклеточного содержания К+

Аритмогенные эффекты избытка ионов Н+ в миокарде весьма сходны
с эффектами, вызывающими увеличение концентрации ионов К+ в интерсти-
ции (см. выше). Однако выраженность этих эффектов меньше.
• Накопление в кардиомиоцитах избытка цАМФ.
Основные причины нарастания уровня цАМФ в ишемизированном миокарде:
— активация аденилатциклазы (наблюдается при воздействии многих фак­
торов; основными из них являются катехоламины: значительное увели­
чение содержания адреналина и норадреналина в миокарде, например,
при острой коронарной недостаточности или стрессе, сопровождается
активацией аденилатциклазы и повышенным уровнем цАМФ);
—подавление активности фосфодиэстераз, разрушающих цАМФ (наблюда­
ется при ишемии миокарда, миокардитах, кардиомиопатиях).
Аритмогенные эффекты избытка цАМФ возможны благодаря стимуля­
ции под влиянием цАМФ так называемого медленного входящего каль­
циевого тока. ПД при этом развивается за счет медленного транспорта
Са2+ через мембрану клеток миокарда и характеризуется малой скоростью
нарастания деполяризации, что, в свою очередь, обусловливает замед­
ленное проведение возбуждения по сердцу Высокая концентрация вну­
триклеточного цАМФ стимулирует медленный кальциевый ток и создает
тем самым условия для формирования гетеротопных очагов ритмической
активности. О важной аритмогенной роли медленного кальциевого ответа,
стимулируемого цАМФ, свидетельствует факт менее частых аритмий, когда
вход Са2+ в клетку блокируется антагонистами кальция: верапамилом,
нифедипином и др.
 • Повышенное содержание ВЖК в клетках миокарда.
Основными причинами накопления ВЖК в кардиомиоцитах являются:
—увеличенное содержание катехоламинов в ткани миокарда (они обладают
выраженной липолитической активностью);
—ишемия миокарда (она характеризуется возросшим содержанием катехо­
ламинов в миокарде и активацией липолиза);
—более частый захват ВЖ К поврежденными кардиомиоцитами (обусловлен
альтерацией мембран кардиомиоцитов и увеличением их проницаемо­
сти, в том числе для ВЖК);
— активация гидролиза мембранных фосфолипидов (например, под действи­
ем катехоламинов и Са2+).
Аритмогенные эффекты вызваны:
—разобщением процессов окисления и фосфорилирования (это приводит
к потенцированию дефицита АТФ и выходу ионов К+ в межклеточную
жидкость);
—подавлением ресинтеза АТФ в процессе гликолиза вызвано тем, что АТФ
гликолитического происхождения используется катионными насосами
при формировании МП, а также при развитии ПД. Дефицит АТФ нару­
шает мембранный электрогенез, что и приводит к появлению аритмий.

Электрофизиологические механизмы
развития аритмий
Выделяют два основных электрофизиологических механизма развития
экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, трепетания и фибрилляции
предсердий и желудочков сердца:
—повторную циркуляцию импульса возбуждения по замкнутому контуру (ге-епЬу ,
возвратный ход импульса возбуждения, циркуляция возбуждения);
— аномальный гетеротопный автоматизм (рис. 23.22).

Рис. 23.22. Основные электрофизиологические механизмы аритмии сердца

Повторная циркуляция возбуждения по замкнутому контуру

Циркуляция возбуждения развивается на базе двух феноменов:
—ретроградного проведения импульса возбуждения;
—продольной диссоциации проведения импульса возбуждения.
 Ретроградное проведение импульса возбуждения. Выявлено, что замедление
или блокада проведения импульса возбуждения в одном направлении (антеро-
градное) сочетается с возможностью проведения его в другом (ретроградное).
Такая ситуация складывается обычно в микроучастке на периферии прово­
дящей системы, а также в зонах контактов волокон Пуркинье с рабочими
кардиомиоцитами.
Продольная диссоциация проведения импульса. Этот феномен развивается
в участках с параллельным ходом волокон проводящей системы и наличием
между ними анастомозов. Условиями его возникновения являются блокада
проведения импульса в одном каком-либо волокне и замедленная проводи­
мость в другом.
Типичная ситуация развития циркуляции возбуждения на базе феномена про­
дольной диссоциации заключается в следующем: синусовый импульс не может
распространяться антероградно по волокну А в связи с наличием в нем блока­
ды проведения. Возбуждение движется по волокну Б. Из него по анастомозам
импульс может пройти в дистальный участок волокна А и, распространяясь
в ретроградном направлении через блокированный участок, активировать прок­
симальную часть волокна А. Затем по межклеточным анастомозам возбуждение
вновь попадает в волокно Б, находящееся в состоянии покоя. Этот процесс может
быть однократным или повторяться многократно, обеспечивая длительную цир­
куляцию возбуждения. Описанный феномен характерен для механизма ге-еп!гу
в АВ-узле, пучке Гиса, его ножках и их разветвлениях.
Если импульс возбуждения циркулирует вокруг крупных анатомических пре­
пятствий (например, вокруг зоны ишемии или инфаркта миокарда, рубцовой
ткани, по ткани вокруг отверстий полых вен), то говорят о контуре и феноме­
не макроциркуляции (макро-ге-епйу); если по волокнам проводящей системы
или миоцитам без анатомического препятствия и микромасштаба, то этот кон­
тур и феномен обозначают термином «микроциркуляция» (микро-ге-еяггу).
Аномальный гетеротопный автоматизм
Особенности аномального автоматизма:
— способность сохраняться (а не угнетаться!) при работе водителя ритма
с более частой генерацией импульсов возбуждения. Именно поэтому
аномальный ритм может «подчинять» ритм нормального пейсмекера
сердца, в том числе в условиях кратковременного замедления ритма
нормального пейсмекера (замещающая активность);
—свойство формирования автоматизма имеется и у так называемых рабочих
кардиомиоцитов, в том числе при частичной их деполяризации;
—способность к сохранению или нарастанию аномального автоматизма
сохраняется даже при высокочастотном электрическом раздражении мио­
карда (нормальный автоматизм в этих условиях подавляется!).
Описанные выше механизмы ге-еШгу и аномального автоматизма могут
лежать в основе формирования одиночного импульса и обусловить возникно­
вение экстрасистолы. При наличии условий для повторного возникновения
экстрасистол возможна генерация серии импульсов, приводящих к разви­
тию пароксизмальной тахикардии, трепетания или фибрилляции предсердий
и желудочков.
 СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Сердечная недостаточность — одна из частых причин утраты трудоспособ­
ности, инвалидизации и смерти пациентов, страдающих заболеваниями ССС.
Сердечная недостаточность — синдром, развивающийся при многих болез­
нях, в том числе поражающих органы и ткани, которые не относятся к ССС.
Сердечная недостаточность — типовая форма патологии сердечной дея­
тельности, при которой сердце не обеспечивает потребности органов
и тканей в кровоснабжении, адекватном их функции и уровню пластиче­
ских процессов в них.
Проявляется сердечная недостаточность меньшей по сравнению с необхо­
димой величиной сердечного выброса и первично-циркуляторной гипоксией
по сравнению с необходимой.
Сущность сердечной недостаточности заключается в том, что сердце
(при данном ОПСС) не может переместить в артериальное русло всю кровь,
притекающую к нему по венам.

Причины сердечной недостаточности

К развитию сердечной недостаточности приводят две основные группы
факторов:
— оказывающих непосредственное повреждающее действие на сердце;
— обусловливающих функциональную перегрузку сердца.
Наиболее значимые факторы, непосредственно повреждающие сердце,
могут иметь физическую, химическую или биологическую природу.
• Факторы физической природы:
—сдавление сердца (экссудатом, кровью, эмфизематозными легкими, опу­
холью);
—воздействие электрического тока (например, при электротравме или дефи­
брилляции сердца);
—механическая травма (при ушибах грудной клетки, проникающих ране­
ниях, хирургических манипуляциях).
• Факторы химические природы:
—нелекарственные химические соединения (например, разобщители окис­
лительного фосфорилирования, соли кальция и тяжелых металлов,
ингибиторы ферментов, гидроперекиси липидов);
—ЛС в неадекватной дозировке (например, антагонисты кальция, сердеч­
ные гликозиды, адреноблокаторы), дефицит кислорода, недостаток
химических соединений, необходимых для обмена веществ (например,
соли различных металлов).
• Факторы биологической природы:
—высокие уровни БАВ (например, катехоламинов, Т4);
—дефицит или отсутствие БАВ, необходимых для метаболизма (например,
ферментов, витаминов и др.);
—длительная ишемия или инфаркт миокарда. Вызывает прекращение сокра­
щений миокарда в зоне повреждения. Это сопровождается функцио­
нальной перегрузкой миокарда вне зоны ишемии или инфаркта;
 —кардиомиопатии (поражения миокарда, преимущественно невоспали­
тельной природы, характеризующиеся существенными структурно­
функциональными изменениями в сердце).

Наиболее значимые факторы, вызывающие перегрузку

сердца
Причины перегрузки сердца подразделяются на две подгруппы: увеличи­
вающие преднагрузку или увеличивающие посленагрузку (рис. 23.23).

Рис. 23.23. Основные факторы перегрузки сердца

• Увеличение преднагрузки (объем крови, притекающей к сердцу и увеличи­

вающей давление наполнения желудочков) наблюдается при гиперволе­
мии, полицитемии, гемоконцентрации, клапанных пороках (сопровожда­
ются увеличением остаточного объема крови в желудочках).
• Возрастание постнагрузки (сопротивление изгнанию крови из желудочков
в аорту и легочную артерию. Основным фактором постнагрузки является
ОПСС) происходит при артериальных гипертензиях любого генеза, стено­
зах клапанных отверстий сердца, сужении крупных артериальных стволов
(аорты, легочной артерии).

Виды сердечной недостаточности

Дифференцировка видов сердечной недостаточности базируется на сле­
дующих критериях (рис. 23.24):
—происхождение (миокардиальная и/или перегрузочная);
— скорость развития (острая — ОСН и хроническая — ХСН);
—преимущественное поражение отдела сердца (левожелудочковая и/или
правожелудочковая);
—преимущественно нарушенная фаза сердечного цикла (систолическая и/или
диастолическая).

Виды сердечной недостаточности по происхождению

По этому критерию выделяют следующие формы сердечной недостаточ­
ности:
 — миокардиальную;
—перегрузочную;
—смешанную.

Сердечная недостаточность

По происхождению | 1По скорости развития

| Миокардиальная Перегрузочная

Смешанная

По первичности снижения По преимущественно

сократимости сердца или пораженному отделу сердца
притока крови к нему

Первичная Вторичная Левожелудочковая Правожелудочковая

(кардиогенная) (некардиогенная) г

Смешанная

Рис. 23.24. Виды сердечной недостаточности

Миокардиальная форма развивается преимущественно в результате непо­

средственного повреждения миокарда.
Перегрузочная форма сердечной недостаточности возникает главным обра­
зом в результате перегрузки сердца (увеличение пред- или постнагрузки).
Смешанная форма сердечной недостаточности — результат прямого повреж­
дения миокарда в сочетании с его перегрузкой.

Виды сердечной недостаточности по скорости развития

По этому критерию выделены острая и хроническая формы.
• ОСН развивается в течение нескольких минут и часов после того, как начи­
нает действовать ее причина. Она является результатом инфаркта миокар­
да, острой недостаточности митрального или аортального клапана, разры­
ва стенок левого желудочка.
• ХСН формируется постепенно, в течение недель, месяцев, годами. Она
является следствием артериальной гипертензии, хронической ДН, дли­
тельной анемии, пороков сердца. Течение ХСН может осложняться ОСН.

Виды сердечной недостаточности

по первичности механизма развития
В зависимости от первичного снижения сократительной функции миокарда
или уменьшения притока венозной крови к сердцу выделены первичная (кар­
диогенная) и вторичная (некардиогенная) формы сердечной недостаточности.
• Первичная (кардиогенная) сердечная недостаточность. Развивается в резуль­
тате преимущественного снижения сократительной функции сердца
 при величине притока венозной крови к нему, близкой к нормальной.
Наиболее часто наблюдается при ИБС (может сопровождаться инфарктом
миокарда, кардиосклерозом, дистрофией миокарда), миокардитах (напри­
мер, при воспалительных поражениях мышцы сердца или выраженных
и длительных эндотоксинемиях), кардиомиопатиях.
• Вторичная (некардиогенная) сердечная недостаточность. Возникает вслед­
ствие первичного преимущественного уменьшения венозного притока
к сердцу при близкой к нормальной величине сократительной функции
миокарда. Наиболее часто встречается при острой массивной кровопотере,
нарушении диастолического расслабления сердца и заполнения его камер
кровью (например, при сдавлении сердца жидкостью, накапливающейся
в полости перикарда: кровью, экссудатом), при эпизодах пароксизмаль­
ной тахикардии (что приводит к снижению сердечного выброса и возврату
венозной крови к сердцу), коллапсе (например, при вазодилатационном
или гиповолемическом).

Виды сердечной недостаточности

по преимущ ественно пораженному отделу сердца
В зависимости от преимущественного поражения левого или правого отде­
лов сердца различают левожелудочковую и правожелудочковую сердечную
недостаточность.
• Левожелудочковая сердечная недостаточность может быть вызвана пере­
грузкой левого желудочка (например, при стенозе устья аорты) или сни­
жением его сократительной функции (например, при инфаркте миокарда),
т.е. состояниями, приводящими к уменьшению выброса крови в большой
круг кровообращения, к перерастяжению левого предсердия и застою
крови в малом круге кровообращения.
• Правожелудочковая сердечная недостаточность возникает, например, при меха­
нической перегрузке правого желудочка (в частности, при суженном отвер­
стии клапана легочной артерии) или высоком давлении в легочной артерии
(при легочной гипертензии), т.е. состояниях, сопровождающихся уменьше­
нием выброса крови в малый круг кровообращения, перерастяжением право­
го предсердия и застоем крови в большом круге кровообращения.
• Тотальная сердечная недостаточность характеризуется недостаточностью
и левого, и правого желудочка сердца.

Виды сердечной недостаточности

по преимущ ественной недостаточности фазы сердечного цикла
В зависимости от вида нарушения функций миокарда левого желудоч­
ка (снижение силы и скорости его сокращения или нарушение скорости
расслабления) левожелудочковую сердечную недостаточность подразделяют
на систолическую и диастолическую.
• Диастолическая сердечная недостаточность (СНД) — нарушение расслабле­
ния и наполнения левого желудочка. Оно обусловлено его гипертрофией,
фиброзом или инфильтрацией и приводит к увеличению конечного диа­
столического давления и развитию сердечной недостаточности.
 • Систолическая сердечная недостаточность (хроническая) —ХССН — ослож­
няет течение ряда заболеваний. При ней нарушается насосная (нагнета­
ющая) функция сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса.

О бщ ие механизмы развития сердечной недостаточности

• Миокардиальная форма сердечной недостаточности характеризуется сни­
жением развиваемого сердцем напряжения. Это проявляется падением
силы и скорости его сокращения и расслабления.
• Перегрузочная форма сердечной недостаточности формируется на фоне
более или менее длительного периода его гиперфункции, в конце концов
приводящей к уменьшению силы и скорости сокращения и расслабления
сердца.
В обоих случаях (и при перегрузке, и при повреждении сердца) снижение
его сократительной функции сопровождается включением экстра- и интракарди-
альных механизмов компенсации этого сдвига. Все они, несмотря на известное
своеобразие, в условиях целостного организма взаимосвязаны таким образом,
что активация одного из них существенно влияет на деятельность другого.

Механизмы экстренной компенсации сократительной

функции
Механизмы экстренной компенсации, активирующиеся при снижении
сократительной функции сердца, показаны на рис. 23.25.

Повышение:
-силы сокращения сердца;
-скорости сокращений;
-скорости расслабления миокарда

Рис. 23.25. Экстренные механизмы компенсации сниженной сократительной функ­

ции сердца

К ним относятся:
• Повышение сократимости миокарда при его растяжении притекающей кро­
вью — механизм Франка—Старлинга. Он обеспечивает:
 —увеличение развиваемого миокардом напряжения;
—увеличение скорости сокращения и расслабления миокарда;
—увеличение напряжения, развиваемого сердцем (осуществляется в ответ
на нарастающее растяжение миокарда). В связи с этим механизм
Франка—Старлинга называют гетерометрическим, т.е. связанным с воз­
растанием длины мышечного волокна. Молекулярная основа реализа­
ции механизма Франка—Старлинга: ускоренное сокращение и рассла­
бление кардиомиоцитов развиваются в связи с более быстрым выбросом
Са2+ из кальциевых депо (саркоплазматическая сеть) и с последующим
ускоренным закачиванием Са2+ (Са2+-АТФаза) в цистерны саркоплаз-
матической сети.
• Увеличение силы сокращений миокарда в ответ на повышенную нагрузку.
Происходит при неизменной длине миоцитов. Такой механизм называют
гомеометрическим, так как он происходит без значительного изменения
длины мышечных волокон.
• Возрастание сократимости сердца в связи с увеличением ЧСС.
• Повышение сократимости сердца в результате возрастания симпатико-адре-
наловых влияний. Действие катехоламинов на кардиомиоциты через
РI -адрснорсцепторы влечет за собой ряд последующих изменений:
—стимуляция р-адренорецептора катехоламинами через О-белок активи­
рует аденилатциклазу с образованием цАМФ;
—активация цАМФ-зависимой протеинкиназы сопровождается фосфо-
рилированием белка р27 сарколеммы, в связи с чем увеличивается вход
кальция в саркоплазму через потенциалзависимые Са2+-каналы и уси­
ливается кальцийиндуцированная мобилизация Са2+ в цитозоль через
активированные рецепторы рианодина;
—повышенная концентрация Са2+ в саркоплазме обусловливает его свя­
зывание с тропонином С, что снимает ингибирующее действие тро-
помиозина на взаимодействие актина с миозином; в результате этого
образуется большее количество актомиозиновых связей и усиливаются
сокращения миокарда.

Компенсаторная гиперфункция серд ца

Функционирование названных выше механизмов обеспечивает экстренную
компенсацию сократительной функции перегруженного или поврежденного
миокарда. Это сопровождается значительным и более или менее длительным
усилением интенсивности функционирования сердца — его компенсаторной
гиперфункцией.

Компенсаторная гипертрофия сердца

Гиперфункция миокарда обусловливает экспрессию отдельных генов кар­
диомиоцитов. Она проявляется усиленной интенсивностью синтеза нуклеи­
новых кислот и белков. Ускорение синтеза нуклеиновых кислот и белков
миокарда приводит к нарастанию его массы — гипертрофии. Биологическое
значение компенсаторной гипертрофии сердца заключается в том, что увели­
ченная функция органа выполняется его возросшей массой.
М еханизмы деком пенсации гипертрофированного сердца
Потенциальные возможности гипертрофированного миокарда увеличивать
силу и скорость сокращения небеспредельны. Если на сердце продолжает
действовать повышенная нагрузка или оно дополнительно повреждается, сила
и скорость его сокращений падают, а их энергетическая «стоимость» возрас­
тает — развивается декомпенсация гипертрофированного сердца. Механизмы
декомпенсации гипертрофированного сердца перечислены на рис. 23.26.
Компенсаторная гипертрофия миокарда I

Нарушение сбалансированности роста структур миокарда и их последствия

Отставание роста Отставание биогенеза Отставание Отставание скорости

микрососудов митохондрий от активности синтеза структур
от нарастания нарастания массы АТФазы миозинов кардиомиоцитов
массы миокарда миофибрилл от необходимой от должной

Последствия:

■относительная - нарушение - снижение - нарушение

коронарная энергетического сократимости пластических
недостаточность обеспечения миокарда процессов;
кардиомиоцитов ■дистрофия
миокарда

Рис. 23.26. Основные механизмы декомпенсации гипертрофированного сердца

В основе декомпенсации длительно гипертрофированного миокарда лежит
нарушение сбалансированности роста различных его структур. Эти сдвиги (наря­
ду с другими, см. рис. 23.26) в конечном счете обусловливают уменьшение
силы сердечных сокращений и скорости контрактильного процесса, т.е. раз­
витие сердечной недостаточности.

Клеточно-молекулярные механизмы
сердечной недостаточности
Снижение сократительной функции сердца — итог развития сердечной недо­
статочности самой разной этиологии. Несмотря на различие причин и извест­
ное своеобразие начальных звеньев патогенеза сердечной недостаточности,
ее механизмы на клеточном и молекулярном уровне едины. К числу главных
механизмов снижения сократительной функции сердца относят следующие
(рис. 23.27).
• Недостаточность энергетического обеспечения клеток миокарда. Расстрой­
ство энергоснабжения основных процессов, происходящих в клетках
миокарда (прежде всего его сокращения и расслабления), развивается
вследствие нарушения:
—ресинтеза макроэргов;
—транспорта энергии к эффекторным структурам кардиомиоцитов;
 —утилизации этими структурами энергии макроэргических фосфатных
соединений. Эти звенья патогенеза рассмотрены в главе 5 «Повреждение
клетки» (раздел «Общие механизмы повреждения», подраздел
«Расстройства энергетического обеспечения клетки», т. 1).

V___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________'

Снижение:
-с и л ы сокращения сердца;
-ск о р о сти систолического сокращения;
-ск о р о сти диастолического расслабления миокарда

Рис. 23.27. Основные механизмы снижения сократительной функции миокарда

при сердечной недостаточности
Нарушение обеспечения кардиомиоцитов энергией на этапах ее про­
дукции, транспорта и утилизации может быть как стартовым механизмом
снижения сократительной функции сердца, так и существенным фактором
нарастания ее депрессии.
• Повреждение мембран и ферментов кардиомиоцитов. Общие механизмы
повреждения клеточных мембран и ферментов рассмотрены в главе 5
«Повреждение клетки» (см. раздел «Общие механизмы повреждения»,
подраздел «Повреждение мембран и ферментов», т. 1).
• Альтерация мембран и ферментов клеток миокарда — главное, а нередко
и инициальное звено патогенеза сердечной недостаточности.
• Изменение физико-химических свойств и конформации молекул белка
(структурных и ферментов), липидов, фосфолипидов и Л П . Эти измене­
ния сопровождаются значительным обратимым, а часто и необратимым
повреждением структуры и функции мембран и ферментов, в том числе
митохондрий, саркоплазматического ретикулума, миофибрилл, плазма­
тической мембраны, которые обеспечивают условия для сократительной
и ритмической функций сердца.
• Ионный дисбаланс. Нарушение содержания и соотношения между отдельны­
ми ионами внутри и вне клеток рассмотрены в главе 5 «Повреждение клетки»
(см. т. 1). Ниже приведены характерные для развития сердечной недостаточ­
ности особенности ионного дисбаланса. Ионный дисбаланс при сердечной
недостаточности проявляется нарушением соотношения между отдельными
ионами в разных секторах кардиомиоцитов: в органеллах (митохондрии,
 саркоплазматический ретикулум, миофибриллы), в цитозоле, по разные сто­
роны плазматической мембраны кардиомиоцитов. В наибольшей степени это
относится к ионам К+, № +, Са2+. Именно эти катионы в основном опреде­
ляют реализацию таких процессов, как возбуждение, электромеханическое
сопряжение, сокращение и расслабление миокарда.
• Нарушения в генетической программе кардиомиоцитов. Эти механизмы
описаны в главе 5 «Повреждение клетки» (см. т. 1). При сердечной
недостаточности происходит активация генов, контролирующих про­
цессы обновления субклеточных структур кардиомиоцитов, а также рост
сосудов микроциркуляторного русла и нервных волокон. Так, при ише­
мическом и стрессорном повреждении сердца подавлена экспрессия
мРН К для Са2+-зависимой АТФазы саркоплазматической сети. Это
потенцирует ингибирование процессов захвата и выброса Са2+ ретикулу-
мом миоцитов. В условиях ишемии и инфаркта миокарда, хронического
эмоционально-болевого стресса подавляется также процесс трансляции
генетической информации, что сопровождается нарушением синтеза
различных белков в клетках миокарда.
• Расстройства нейрогуморальной регуляции сердца. Общая характеристика
нарушений регуляции клеточных функций дана в главе 5 «Повреждение
клетки» (см. т. 1). Ниже рассмотрены важные для развития сердечной
недостаточности изменения симпатической и парасимпатической регуля­
ции сердца.
• Изменение механизмов симпатической рефляции сердечной деятельности
заключается в том, что в ткани сердца уменьшается содержание норадре­
налина — нейромедиатора симпатической нервной системы.
Причины этого:
—снижение синтеза норадреналина в нейронах симпатической нервной
системы (в норме в этих нейронах образуется около 80% медиатора,
содержащегося в миокарде), так как подавляется активность фермента
тирозингидроксилазы и тормозится захват норадреналина нервными
окончаниями;
—снижение адренореактивных свойств сердца, т.е. выраженности ино-,
хроно-, дромо- и батмотропных эффектов норадреналина и адреналина.
• Изменение механизмов парасимпатической регуляции сердца. При сердечной
недостаточности расстройства парасимпатической регуляции выраже­
ны в меньшей мере, чем симпатической, что является результатом более
высокой резистентности этих механизмов к повреждающим факторам.
Известно, что ацетилхолин через М-холинорецепторы снижает частоту
и силу сердечных сокращений (ингибируя образование цАМФ и активи­
руя образование цГМФ, которая активирует цГМФ-зависимую киназу,
подавляющую активность потенциалзависимых Са2+-каналов).
Последствия нарушенных симпатических и парасимпатических влияний
на миокард состоят в меньшей степени управляемости и надежности регуля­
ции сердца. Это приводит к падению темпа и величины мобилизации сокра­
тительной функции сердца, особенно в чрезвычайных условиях.
Проявления сердечной недостаточности
Основные нарушения функции сердца и гемодинамики показаны
на рис. 23.28. Депрессия силы и скорости сокращения, а также расслабле­
ния миокарда при сердечной недостаточности проявляется отклонениями
от нормы показателей функции сердца, центральной и органотканевой гемо­
динамики. Такие отклонения перечислены ниже.

Рис. 23.28. Основные нарушения функции сердца и центральной гемодинамики

при сердечной недостаточности

• Уменьшение ударного и минутного выброса сердца — результат депрессии

сократительной функции миокарда. В подавляющем большинстве слу­
чаев сердечный выброс ниже нормального (как правило, менее 3 л/мин).
Однако при некоторых состояниях сердечный выброс, предшествующий
развитию сердечной недостаточности, бывает выше нормального. Это
наблюдается, например, у пациентов с тиреотоксикозом, хроническими
анемиями, артериовенозными шунтами, после вливания избытка жидко­
сти в сосудистое русло. При развитии у этих пациентов сердечной недоста­
точности величина сердечного выброса остается выше нормы (например,
более 7—8 л/мин). Однако и в этих условиях отмечается недостаточность
кровоснабжения органов и тканей, поскольку сердечный выброс остается
ниже требующейся величины. Подобные состояния известны как сердеч­
ная недостаточность с высоким выбросом крови.
• Увеличение остаточного систолического объема крови в полостях желудочков
сердца — следствие так называемой неполной систолы. Неполное опорож­
нение желудочков сердца — результат избыточного притока крови к нему
(например, при клапанной недостаточности), чрезмерно повышенного
ОПСС (например, при артериальных гипертензиях, стенозе аорты), пря­
мого повреждения миокарда.
• Повышение конечного диастолического давления в желудочках сердца.
Обусловлено увеличением количества крови, скапливающейся в их поло­
сти; нарушением расслабления миокарда, дилатацией полостей сердца
вследствие увеличения в них объема крови и растяжения миокарда.
• Повышение давления крови в тех венозных сосудах и сердечных полостях,
откуда кровь поступает в пораженные отделы сердца. Так, при левожелу­
дочковой сердечной недостаточности повышается давление в левом пред­
сердии, малом круге кровообращения и правом желудочке. При правоже­
 лудочковой сердечной недостаточности давление увеличивается в правом
предсердии и венах большого круга кровообращения.
• Снижение скорости систолического сокращения и диастолического рас­
слабления миокарда. Проявляется, главным образом, более длительным
периодом изометрического напряжения и систолы сердца в целом.

Формы сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность

ОСН — внезапнее нарушение насосной функции сердца, приводящее

к невозможности адекватного кровообращения, несмотря на включение
компенсаторных механизмов.

Этиология острой сердечной недостаточности

ОСН чаще развивается вследствие заболеваний, приводящих к быстрому
и значительному снижению сердечного выброса (наиболее часто при инфар­
кте миокарда). Однако возможна ОСН и при высоком сердечном выбросе.
Основные причины ОСН перечислены ниже.
• ОСН с низким сердечным выбросом:
—инфаркт миокарда (большой объем поврежденного миокарда, разрыв
стенок сердца, острая недостаточность митрального клапана);
—декомпенсация ХСН (неадекватное лечение, аритмии, тяжелое сопут­
ствующее заболевание);
—аритмии (наджелудочковые и желудочковые тахикардии, брадикардии,
экстрасистолии, блокады проведения возбуждения);
—препятствия току крови (стенозы устья аорты и митрального отверстия,
гипертрофическая кардиомиопатия, опухоли, тромбы);
—клапанная недостаточность (митрального или аортального клапана);
— миокардиты;
—массивная тромбоэмболия легочной артерии;
— «легочное сердце»;
— артериальная гипертензия;
—тампонада сердца;
—травма сердца.
• ОСН с относительно высоким сердечным выбросом:
— анемия;
—тиреотоксикоз;
— острый гломерулонефрит с артериальной гипертензией;
— артериовенозное шунтирование.
ОСН имеет три основных клинических проявления:
1) сердечная астма;
2) острый кардиогенный отек легких;
3) кардиогенный шок.
В каждом конкретном случае указывается определенная форма ОСН (сер­
дечная астма, кардиогенный шок или отек легких); не следует употреблять
общий термин «острая сердечная недостаточность».
 Сердечная астма (удушье, пароксизмальная ночная одышка) возникает
в результате застоя крови в малом круге кровообращения при положении
больного лежа как проявление интерстициального отека легких и резкого
увеличения давления крови в сосудах малого круга кровообращения.
Острый кардиогенный отек легких развивается при увеличении давления
заклинивания легочных капилляров более 25 мм рт.ст. Острый отек легких
подразделяют на:
—интерстициальный, проявляющийся быстрым отеком паренхимы легких
без выхода транссудата в просвет альвеол (проявляется одышкой и каш­
лем без мокроты). При прогрессировании, например при сердечной
астме, формируется альвеолярный отек. К основным звеньям патогенеза
интерстициального отека легких относят:
о повышение давления в просвете легочных капилляров;
Оувеличение лимфообразования и объема внесосудистой жидкости;
о возрастание сопротивления мелких бронхов;
о уменьшение растяжимости легочной ткани;
— альвеолярный отек легких, характеризующийся накоплением транссудата
в просвете альвеол. Длительное увеличение внутрисосудистого давления
приводит к нарушению целостности альвеолярно-капиллярной мем­
браны и выходу в полость альвеол жидкости, макромолекул и эритро­
цитов. У больных появляется кашель с отделением пенистой мокроты,
удушье, в легких выслушиваются вначале сухие, а затем влажные хрипы.
В последующем развиваются гипоксия, ацидоз и гиперкапния, приво­
дящие к остановке дыхания.
Указанные выше две разновидности отека легких рассматриваются как две
стадии одного процесса.
При остром отеке легких необходимы экстренные мероприятия, поскольку
смертность при нем составляет 15—20%.
Кардиогенный шок развивается в результате острого снижения сердечно­
го выброса. Как правило, он возникает при обширном инфаркте миокарда
на фоне множественного поражения венечных артерий. Подробно патофи­
зиология кардиогенного шока описана в статье «Шок кардиогенный» при­
ложения «Справочник терминов».

Хроническая сердечная систолическая недостаточность

ХССН — синдром, осложняющий течение ряда заболеваний. Характеризуется

наличием одышки, вначале при физической нагрузке, а затем и в покое;
быстрой утомляемостью; периферическими отеками и объективными при­
знаками нарушения функций сердца в покое (например, аускультативными
или эхокардиографическими).
Этиология и патогенез хронической систолической сердечной недостаточности
Основные причины, приводящие к развитию ХССН, перечислены ниже.
• Причины ХССН с низким сердечным выбросом:
—поражение миокарда при:
 ОИ БС (постинфарктный кардиосклероз, хроническая миокардиальная
ишемия);
о кардиомиопатиях;
о токсических воздействиях на сердце (например, алкоголя, доксоруби-
цина);
о инфильтративных заболеваниях (саркоидозе, амилоидозе);
о эндокринных формах патологии;
о нарушениях питания (например, дефицит витамина В,).
—перегрузка миокарда:
о при артериальных гипертензиях;
о пороках сердца.
— аритмии:
о наджелудочковые и желудочковые тахикардии;
о фибрилляция предсердий.
• Причины ХССН с относительно высоким сердечным выбросом:
—анемии;
—тиреотоксикоз;
— артериовенозное шунтирование.
Под влиянием указанных причин нарушается насосная функция сердца. Это
приводит к уменьшению сердечного выброса. В результате развивается гипо­
перфузия органов и тканей.
Наибольшее значение имеют:
—уменьшение кровоснабжения сердца, ведущее к активации симпатико-
адреналовой системы и учащению ритма сердца;
—снижение перфузии почек, обусловливающее стимуляцию гипертензив-
ной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;
—снижение перфузии периферических мышц (и, как следствие, развитие
гипоксии), обеспечивающее накопление в них недоокисленных продук­
тов метаболизма.
Основные звенья патогенеза ХССН показаны на рис. 23.29.
Стадии хронической систолической сердечной недостаточности
Выделяют три стадии ХССН.
• Стадия I (начальная) — скрытая сердечная недостаточность. Проявляется
при физической нагрузке (одышкой, тахикардией, быстрой утомляемо­
стью).
• Стадия II (выраженная). Выявляется застоем в большом и малом круге кро­
вообращения, нарушениями функций органов и обмена веществ в покое.
• Стадия III (конечная, дистрофическая). Характеризуется тяжелыми нару­
шениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и функ­
ций органов, необратимыми изменениями структуры тканей и органов.

Сердечная недостаточность диастолическая

СНД характеризуется нарушением расслабления и наполнения левого желу­
дочка. Обусловлена гипертрофией миокарда, его фиброзом или инфильтраци­
ей. СНД приводит к увеличению конечного диастолического давления в левом
желудочке и развитию сердечной недостаточности.
 Снижение сократительной функции миокарда

Падение сердечного выброса

Стимуляция Накопление лактата,

симпатической атрофия
нервной
системы I
Бы страя
Увеличение утом ляем ость
Периферическая
► концентрации ренина, -
вазоконстрикция
ангиотензина II

I
Увеличение Увеличение концентрации АДГ Т
периферического альдостерона
сопротивления

I Задержка ионов Отеки

Возрастание № , воды
постнагрузки
на сердце I
Возрастание объема
плазмы

Увеличение
преднагрузки
на сердце

Рис. 23.29. Патогенез хронической систолической сердечной недостаточности

Этиология и патогенез сердечной недостаточности диастолической

К возникновению СНД наиболее часто приводят:
— И Б С (с инфарктом миокарда или без него);
— гипертрофическая кардиомиопатия;
— амилоидоз сердца;
— артериальная гипертензия;
— клапанные пороки сердца;
-С Д ;
— констриктивный перикардит.
 В результате снижения податливости и нарушения наполнения левого желудоч­
ка в нем повышается конечное диастолическое давление, что вызывает снижение
сердечного выброса. Это приводит к увеличению давления в левом предсердии
и малом круге кровообращения. В последующем может возникнуть правоже­
лудочковая сердечная недостаточность.

Принципы нормализации функции сердца

при его недостаточности
Лечебные мероприятия при сердечной недостаточности проводятся ком­
плексно. Они направлены на прекращение (снижение степени) патогенного
действия причинного фактора (этиотропная терапия), разрыв звеньев ее раз­
вития (патогенетическая терапия), потенцирование адаптивных процессов
(саногенетическая терапия).
В табл. 23.1 приведены принципы и цели патогенетической терапии сер­
дечной недостаточности, а также применяемые при ней группы фармаколо­
гических препаратов.

Таблица 23.1. Принципы и цели нормализации функции сердца при его недостаточ­
ности

Цели
Этиотропный принцип
Уменьшить постнагрузку (снизить
тонус резистивных сосудов)
Уменьшить преднагрузку (снизить
возврат венозной крови к сердцу)
Патогенетический принцип
Повысить сократительную функ­
цию сердца
Уменьшить нарушения энергообес­
печения кардиомиоцитов
Защитить мембраны и фермен­
ты кардиомиоцитов от факторов
повреждения
Уменьшить дисбаланс ионов
и воды в миокарде
Скорректировать адрено- и холи-
нергическое влияние на сердце,
его адрено- и холинореактивные
свойства
Примеры ЛС
Вазодилататоры, а-адреноблокаторы, адре-
нолитики, АПФ
Венозные вазодилататоры, диуретики
Адреномиметики, сердечные гликозиды,
ингибиторы фосфодиэстеразы
Антигипоксанты,антиоксиданты,корона-
родилататоры
ЛС с мембранопротекторным эффектом
Регуляторы транспорта ионов через мембра­
ны (калийсберегающие вещества, блокаторы
кальциевых каналов и др.), препараты магния
Симпатолитики, ЛС с положительным ино-
тропным действием (при достаточном мио­
кардиальном резерве), холиномиметики

При своевременно начатом лечении и рациональном его проведении воз­

можна длительная нормализация сердечной деятельности и системной гемо­
динамики.
 Нарушения системного
артериального давления
Изменения системного АД подразделяют на гвпертензивные и гипотензивные
состояния.
• Гинертснзивные состояния характеризуются повышением ЛД сверх нормы.
К ним относятся гипертензивные реакции и артериальные гипертензии.
• Гипотензивные состояния проявляются снижением АД по соавнению с нор­
мой. Включают гипотензивные реакции и артериальные гипотензии.

Терминология
Для обозначения различных состояний и реакций, характеризующихся
изменениями АД, применяют специальные термины и понятия.
Важно различать значения терминологических элементов «-тония» и «-тен-
зия».
Терминологический элемент «-тония» применяется для характеристики тону­
са мышц, в том числе ГМК сосудистой стенки.
Гипертония означает избыточное напряжение мышц, проявляющееся увели­
чением их сопротивления растяжению.
Гипотония подразумевает снижение напряжения мышц, проявляющееся
уменьшением их сопротивления растяжению.
Терминологический элемент «-тензия» используют для обозначения давле­
ния жидкостей в полостях и сосудах, в том числе кровеносных.
Гипертензия означает повышение, а гипотензия — снижение давления в поло­
стях организма, его полых органах и сосудах.
Адекватным для обозначения гипер- или гипотензивных состояний явля­
ется использование именно элемента «-тензия», поскольку уровень АД зави­
сит не только от тонуса ГМК сосудов (при некоторых видах гипертензии он
не повышен, а может быть даже ниже нормы), но и от величины минутного
выброса сердца и ОЦК.
Тем не менее термины «гипертоническая болезнь» и «гипертонический
криз» применяют для обозначения эссенциальной артериальной гипертен­
зии и осложнения (нередко фатального) артериальной гипертензии соот­
ветственно.
Л С (независимо от механизма их действия на тонус сосудов, сердечный
выброс, ОЦК) называют гипотензивными (ЛС, снижающие АД) и гипертен-
зивными (ЛС, вызывающие повышение АД).
Необходимо различать понятия «гипер- и гипотензивная реакция» и «арте­
риальная гипер- или гипотензия».
Гипер- или гипотензивная реакция — адаптивная и преходящая (временная)
реакция ССС (после нее АД нормализуется в связи с прекращением действия
агента, вызвавшего реакцию), регулируемая физиологическими механизмами.
Артериальная гипер- или гипотензия носит стойкий характер, обычно
не устраняется после прекращения действия причинного фактора и сопро­
вождается повреждением органов и тканей, а также снижением адаптивных
возможностей организма.

АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ
Артериальная гипертензия — состояние, при котором систолическое АД
составляет 140 мм рт.ст. и белее и/или диастолическое АД 90 мм рт.ст. и более.
(При условии, что эти значения получены в результате как минимум трех
измерений, произведенных в различное время в спокойной обстановке,
а пациент за сутки до измерения не принимал ЛС, изменяющих АД.)

Классификация артериальной гипертензии

Эксперты ВОЗ и Международного общества гипертензии предложили
классификацию артериальной гипертензии по уровню АД (табл. 23.2).

Таблица 23.2. Классификация артериальной гипертензии

Систолическое АД, Диастолическое АД,
Категория
мм рт.ст. мм рт.ст.
Оптимальное <120 <80
Нормальное <130 <85
Высокое нормальное 130-139 8 5 -8 9
I степень (мягкая) 140-159 9 0 -9 9
подгруппа: пограничная 140-149 9 0 -9 4
II степень (умеренная) 160-179 100-109
III степень (выраженная) >180 >110
Изолированная систолическая >140 <90
подгруппа: пограничная 140-149 <90
Примечание. При определении категории следует использовать наибольшее значе­
ние АД, например 140/100 мм рт.ст. — степень II артериальной гипертензии.

Если удается выявить причины артериальной гипертензии, то ее считают

вторичной (симптоматической).
При отсутствии явной причины гипертензии она называется первичной,
эссенциальной, идиопатической, а в России — гипертонической болезнью (ГБ).
Изолированная систолическая артериальная гипертензия диагностируется
при повышении систолического АД более 140 мм рт.ст. и диастолического
АД менее 90 мм рт.ст.
Артериальную гипертензию считают злокачественной при уровне диастоли­
ческого АД более 120 мм рт.ст.
Стремительное и катастрофическое по последствиям развитие артериаль­
ной гипертензии наблюдается при гестозах.
Распространенность артериальных гипертензий
Артериальной гипертензией страдает в среднем 25% взрослого населения.
С возрастом распространенность увеличивается и достигает 65% у людей
старше 65 лет.
В пожилом возрасте преобладает изолированная систолическая артери­
альная гипертензия, которая в возрасте до 50 лет встречается менее чем у 5%
населения.
До 50-летнего возраста артериальная гипертензия чаще бывает у мужчин,
а после 50 лет — у женщин.
Среди всех форм артериальной гипертензии на долю мягкой и умеренной
приходится около 70—80%, в остальных случаях наблюдают выраженную арте­
риальную гипертензию.

Риск поражения сердца и сосудов

По мере накопления эпидемиологических данных о естественном течении
заболевания стал очевидным факт постоянного повышения риска сердечно­
сосудистой заболеваемости и смертности в связи с повышения АД. Однако
четко разграничить нормальный и патологический уровень АД оказалось
невозможно, так как риск осложнений повышается при увеличении АД даже
в пределах его нормального диапазона. При этом абсолютное большинство
сердечно-сосудистых осложнений регистрируется у людей с небольшим повы­
шением АД.
У больных артериальной гипертензией прогноз зависит не только от уровня
АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс
органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состоя­
ний имеет не меньшее значение, чем степень повышения АД. В связи с этим
в современную классификацию введена стратификация больных в зависи­
мости от степени риска. Она основывается на традиционной оценке пора­
жения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений. Это позволяет
качественно оценить индивидуальный прогноз (чем выше риск, тем хуже
прогноз) и выделить группы для преимущественной социально-медицинской
поддержки.

Оценка индивидуального риска

Для количественной оценки риска используют методики расчета риска
ИБС в течение последующих 10 лет, предложенные Европейским обще­
ством кардиологов, Европейским обществом по атеросклерозу и Европейским
обществом по гипертензии. Общий риск сердечно-сосудистых осложнений
рассчитывается с учетом риска ИБС (риск ИБС умножают на коэффициент
4/3; например, если риск ИБС составляет 30%, то риск сердечно-сосудистых
осложнений равен 40%).
Клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний и поражения
органов-мишеней расцениваются как более значимые прогностические фак­
торы по сравнению с традиционными факторами риска (см. ниже в разделе
«Этиология и патогенез артериальных гипертензий»). Такой подход позволяет
врачам использовать упрошенный метод, определяя уровень риска для каж­
дого отдельного пациента, дает четкое представление о долговременном про­
гнозе и облегчает принятие решения о сроках начала, характере антигипер-
тензивной терапии и целевом уровне АД.

Органы-мишени при артериальной гипертензии

Одно из последствий длительного повышения АД — поражение внутрен­
них органов, так называемых органов-мишеней. К ним относят сердце, голов­
ной мозг, почки, сосуды. При артериальной гипертензии могут наблюдаться
следующие поражения органов:
—сердце:
о гипертрофия левого желудочка;
о стенокардия;
о инфаркт миокарда;
о сердечная недостаточность;
о внезапная сердечная смерть;
—головной мозг:
о тромбозы;
о кровоизлияния;
о гипертоническая энцефалопатия;
о церебральные лакуны;
— почки:
о микроальбуминурия;
о протеинурия;
о хроническая почечная недостаточность (ХПН);
—сосуды — вовлечение в процесс сосудов:
о сетчатки глаз;
о сонных артерий;
о аорты (аневризма).
У нелеченых пациентов с артериальной гипертензией 4/5 летальных исхо­
дов обусловлено сердечными причинами, из них 43% — ХСН, 36% — недо­
статочность венечных артерий. Цереброваскулярные и почечные причины
летального исхода более редки: 14 и 7% соответственно.

Виды артериальной гипертензии по патогенезу

По критерию инициального звена патогенеза, изменению сердечного
выброса, типу повышения АД и характеру клинического течения артериаль­
ные гипертензии подразделяются на несколько видов (рис. 23.30).
• По инициальному звену патогенеза артериальной гипертензии выделяют
общие и местные артериальные гипертензии.
— Общие (системные) артериальные гипертензии по механизму развития
подразделяются на нейрогенные, эндокринные, метаболические, геми-
ческие и смешанные:
Рис. 23.30. Виды артериальных гипертензий

о нейрогенные артериальные гипертензии. Среди них выделяют центро­

генные и рефлекторные (рефлексогенные);
о эндокринные (эндокриногенные, гормональные). Они развиваются вслед­
ствие эндокринопатий надпочечников, шитовидной железы и гипофи­
за;
о гипоксические (метаболитогенные, метаболические, ишемические).
Выделяют ишемические (почечно-ишемическая, цереброишемиче-
ская), венозно-застойные и гипоксические (без первичного наруше­
ния гемодинамики в органах и тканях);
о гемические («кровяные»). Развиваются вследствие увеличения объема
и/или вязкости крови;
- Местные (регионарные) артериальные гипертензии. Являются, как прави­
ло, результатом значительного сужения участка артериального русла.
• По изменению сердечного выброса артериальные гипертензии подразделя­
ются на гиперкинетические и гипокинетические.
- При гиперкинетических гипертензиях повышен сердечный выброс
(при нормальном или пониженном ОПСС).
- При гипокинетических артериальных гипертензиях сердечный выброс
понижен (при увеличенном ОПСС).
- Эукинетические артериальные гипертензии характеризуются нормальным
сердечным выбросом и повышенным ОПСС.
• По типу повышения АД различают систолические, диастолические и смешан­
ные (систолодиастолические) артериальные гипертензии.
• По характеру клинического течения выделяют артериальные гипертензии
злокачественного и доброкачественного течения.
 —«Доброкачественные» гипертензии характеризуются медленным развити­
ем; повышением как систолического, так и диастолического АД; они,
как правило, эукинетические.
—«Злокачественные» артериальные гипертензии быстро прогрессируют,
протекают с преимущественным повышением диастолического АД;
они, как правило, гипокинетические, реже — гиперкинетические (осо­
бенно на начальном этапе).

Этиология и патогенез артериальных гипертензий

Системный уровень АД в организме определяется:
—сердечным выбросом;
— общим периферическим сосудистым сопротивлением (ОПСС);
— объемом циркулирующей крови (ОЦК) и ее вязкостью.
Увеличение сердечного выброса, ОПСС, ОЦК и вязкости крови вызывает
повышение АД, и наоборот.
Причинами развития артериальных гипертензий являются две группы воз­
действий (см. рис. 23.39):
—внутренние гуморальные и нейрогенные факторы (ренин-ангиотензин-
альдостероновый комплекс, симпатоадреналовая система, баро- и хемо­
рецепторы и др.);
—внешние факторы (например, чрезмерное потребление поваренной соли,
алкоголя, избыточная масса тела).
Системным вазопрессорным эффектом обладают ангиотензин II, вазопрес-
син, эндотелии, а вазодепрессорным — натрийуретические пептиды, компо­
ненты калликреин-кининовой системы, оксид азота, простагландины (ПГ12,
простациклин).
К главным факторам риска возникновения артериальных гипертензий относят:
—отягощенный семейный анамнез (нарушения липидного обмена у самого
пациента и/или у его родителей, СД у пациента и его родителей, заболе­
вания почек у родителей и др.);
— ожирение;
— злоупотребление алкоголем;
—избыточное употребление поваренной соли;
—повторные и затяжные негативные стрессорные состояния;
—гиподинамия;
—курение;
—ряд других факторов.
Артериальные гипертензии (включая ГБ) существенно различаются по звеньям
патогенеза, и прежде всего их инициального, стартового звена.

Патогенез общ их артериальных гипертензий

Общие (системные) артериальные гипертензии подразделяются в зави­
симости от инициального звена патогенеза на нейрогенные, эндокринные,
метаболические, гемические и смешанные.
 Нейрогенные артериальные гипертензии
Эти гипертензии характеризуются либо повышением гипертензивных ней­
рогенных влияний, либо ослаблением гипотензивных нейрогенных эффектов,
либо (чаще) сочетанием того и другого. Эти гипертензии составляют примерно
половину всех артериальных гипертензий. Их подразделяют на рефлекторные
(рефлексогенные) и центрогенные (рис. 23.31).

Рис. 23.31. Виды нейрогенных артериальных гипертензий

Центрогенные артериальные гипертензии

Корковые и подкорковые нейроны, участвующие в регуляции АД, пред­
ставляют собой сложную функциональную систему, состоящую из прессорно-
гипертензивной и депрессорно-гипотензивной подсистем.
В норме доминируют прессорно-гипертензивные механизмы.
Главной структурой, регулирующей системное АД, является кардиовазо-
моторный (сосудодвигательный) центр. Его эфферентные влияния изменяют
как тонус сосудов, так и функцию сердца.
Наиболее частые причины центрогенных нейрогенных гипертензий:
—расстройства ВНД (невротические состояния);
—органические поражения структур мозга, регулирующих системную гемоди­
намику.
Основные звенья патогенеза центрогенных нейрогенных артериальных
гипертензий изображены на рис. 23.32.
Патогенез артериальных гипертензий, вызванных нарушением ВНД (неврозом)
Повторные и затяжные стресс-реакции с негативной эмоциональной окраской
вызывают цепь взаимозависимых прогрессирующих изменений. Наиболее
важны:
—перенапряжение и срыв основных корковых нервных процессов (возбужде­
ния и активного коркового торможения), нарушение их сбалансирован­
ности и подвижности, приводящее к невротическому состоянию;
—развитие невроза (инициального патогенетического звена артериальных
гипертензий центрогенного характера) обусловливает формирование
корково-подкоркового комплекса возбуждения (доминанты возбужде­
ния); этот комплекс включает симпатические ядра заднего гипоталаму­
 са, адренергические структуры ретикулярной формации и кардиовазо-
моторного центра;
—усиление влияний симпатической нервной системы на органы и ткани;
характеризуется высвобождением избытка катехоламинов и повышением
под их влиянием тонуса стенок артериальных и венозных сосудов, а также
увеличением ударного и минутного выброса крови из сердца, что и при­
водит к повышению как систолического, так и диастолического АД;
— активация (в связи с возбуждением подкорковых нервных центров) и дру­
гих центральных «гипертензивных» систем. Основной среди них является
система «гипоталамус — гипофиз — надпочечники»; это сопровождается
увеличением продукции и концентрации в крови гормонов с гипертен-
зивным действием (АДГ, АКТГ и кортикостероидов, включая минерало-
и глюкокортикоиды, а также катехоламинов, тиреоидных гормонов);
—потенцирование степени и длительности сужения артериол и венул, увели­
чения ОЦК, повышения сердечного выброса.

Рис. 23.32. Основные звенья патогенеза центрогенных нейрогенных артериальных

гипертензий

В целом, указанный выше комплекс патогенных изменений ведет к стой­

кому и значительному повышению АД — развивается артериальная гипертен­
зия. Важно, что описанные выше звенья патогенеза центрогенной артериаль­
ной гипертензии характерны и для инициальных этапов ГБ (эссенциальной
гипертензии).
 Патогенез артериальных гипертензий, вызванных органическим повреждением
структур мозга, которые участвуют в регуляции системного АД.
Основные причины гипертензии такого генеза:
—травмы (например, при сотрясении или ушибах мозга);
—энцефалиты;
—опухоли мозга или его оболочек, приводящие к его сдавлению;
—кровоизлияние в желудочки мозга;
—очаговые ишемические поражения мозга.
Общий патогенез гипертензий в результате органического повреждения мозга
включает:
—прямое повреждение структур, участвующих в регуляции уровня АД (сим­
патических ядер гипоталамуса, ретикулярной формации, кардиовазомо-
торного центра);
— активацию симпатоадреналовой системы и комплекса «гипоталамус-
гипофиз—надпочечники»;
—повышение в крови содержания прессорных гормонов: катехоламинов,
тиреоидных, АДГ, кортикостероидов. Указанные гормоны обусловливают
увеличение тонуса стенок резистивных сосудов и как следствие — ОПСС,
рост ОЦК и сердечного выброса — развивается артериальная гипертензия.
Цереброишемическая артериальная гипертензия
Причина ее — ишемия головного мозга, особенно продолговатого, где рас­
положен сосудодвигательный центр. Наиболее часто это наблюдается при:
—церебральном атеросклерозе (преимущественно ветвей внутренних сон­
ных артерий);
—тромбозе кровоснабжающих мозг сосудов;
— опухолях, сдавливающих мозг и его сосуды.
Механизм развития цереброишемической артериальной гипертензии
Мозг весьма чувствителен к снижению содержания кислорода в крови.
В организме сформировалась система защиты мозга, активирующаяся при его
ишемии и обеспечивающая повышение системного АД. Это ведет к увеличе­
нию перфузионного давления во всех органах, включая мозг.
При длительном нарушении мозгового кровообращения происходит стойкое
и продолжительное повышение системного АД в результате цепи следующих
патогенных процессов:
—активации (при значительном снижении перфузионного давления в сосу­
дах мозга) симпатико-адреналовой системы, что приводит к существенно­
му и стойкому увеличению концентрации катехоламинов в крови;
—значительного увеличения сердечного выброса (за счет положительного
хроно- и инотропного эффекта) и сужения артериол, что влечет за собой
значительное повышение ОПСС и системного АД, т.е. артериальную
гипертензию;
—потенцирования гипертензии в связи с увеличением в крови р С 0 2 (извест­
но, что повышенный уровень р С 0 2 активирует нейроны вазомоторного
центра и увеличивает возбудимость нейронов других структур мозга; это
еще более активирует симпатическую нервную систему, что сопровожда­
ется нарастанием гиперкатехоламинемии и ростом АД).
 Рефлекторные нейрогенные артериальные гипертензии
Рефлекторные (рефлексогенные) нейрогенные артериальные гипертензии
могут развиваться на основе условных и безусловных рефлексов.
Условнорефлекторные артериальные гипертензии
Известны случаи развития рефлекторной гипертензии в форме так назы­
ваемой артериальной гипертензии «белого халата». Для нее характерно повы­
шение АД в лечебном учреждении, в то время как за его пределами АД
нормальное. При проведении суточного мониторирования АД находят нор­
мальные величины среднесуточного АД: менее 125/80 мм рт.ст.
Причина рефлекторных гипертензий — повторное сочетание индифферент­
ных (условных) сигналов (например, информации о предстоящем публичном
выступлении, важном соревновании или событии) с действием агентов, вызы­
вающих повышение АД (например, кофеина, адреномиметиков, психостиму­
ляторов, алкоголя или наркотиков).
После определенного числа сочетаний увеличение АД регистрируется уже
только на индифферентный сигнал. Через некоторое время может развиться
стойкое повышение АД.
Так, описан случай артериальной гипертензии у человека, принимавшего
перед чтением лекций и докладов кофеин (для психологического допинга).
Вскоре у него регистрировалось повышение АД до 180 и 115 мм рт.ст. уже
при одной мысли о предстоящей лекции. Спустя несколько лет у этого чело­
века развилась артериальная гипертензия.
Безусловнорефлекторные артериальные гипертензии
Безусловнорефлекторные артериальные гипертензии развиваются в резуль­
тате:
—хронического раздражения экстеро- и интерорецепторов, нервных ство­
лов и нервных центров;
—прекращения «депрессорной» афферентной импульсации.
Гипертензии в результате хронического раздражения экстеро- и интероре­
цепторов, нервных стволов или нервных центров наблюдаются при длительно
протекающих болевых (каузалгических) синдромах (например, при поврежде­
нии или воспалении тройничного, лицевого, седалищного и других нервов),
энцефалитах, опухолях мозга (например, в области зрительных бугров, про­
межуточного или продолговатого мозга).
Гипертензии вследствие прекращения афферентной импульсации, оказы­
вающей тормозящее влияние на тоническую активность кардиовазомоторно-
го (прессорного) центра (например, от рецепторов дуги или разветвления
сонной артерии), чаще всего развиваются при выраженном атеросклерозе
или артериосклерозе указанных сосудов. Это приводит к «высвобождению»
кардиовазомоторного центра от депрессорных влияний и к развитию арте­
риальной гипертензии.

Эндокринные артериальные гипертензии

Эти гипертензии составляют около 1% всех артериальных гипертензий
(по данным специализированных клиник, — до 12%) и развиваются в резуль­
тате гипертензивного действия ряда гормонов (рис. 23.33).
 Гиперпродукция гормонов с Повышенная чувствительность
гипертензивным действием сердца и стенок артерий
- катехоламинов; к гормонам с гипертензивным
-вазопрессина; действием
-А К Т Г ;
- минералокортикоидов;
-эндотелина;
-тиреоидных___________

Увеличение:
-о б щ его периферического сосудистого сопротивления;
-объ ем а циркулирующей крови;
-сердечного выброса крови

[Артериальная гипертензия]

Рис. 23.33. Общие звенья патогенеза при эндокринных артериальных гипертензиях

Артериальная гипертензия при эндокринопатиях надпочечников
Не менее половины всех пациентов с эндокринными гипертензиями при­
ходится на надпочечниковые артериальные гипертензии.
Надпочечники — главный эндокринный орган, обеспечивающий регу­
ляцию системного АД. Все гормоны надпочечников в норме имеют более
или менее выраженное отношение к регуляции АД, а в патологии участвуют
в формировании и закреплении повышенного АД.
Надпочечниковые артериальные гипертензии подразделяются на две груп­
пы — «катехоламиновые» и «кортикостероидные».
«Катехоламиновые» гипертензии — катехоламины одновременно увеличи­
вают тонус сосудов и стимулируют работу сердца. Гипертензии развиваются
в связи со значительным увеличением в крови уровня катехоламинов —
и адреналина, и норадреналина, вырабатываемых хромаффинными клетками.
Норадреналин стимулирует в основном а-адренорецепторы и в меньшей мере —
р-адренорецепторы. Это приводит к повышению АД за счет сосудосужива­
ющего эффекта. Адреналин воздействует как на а - , так и на Р-адренорецепторы.
В связи с этим наблюдается вазоконстрикция (и артериол, и венул), возрас­
тание работы сердца (за счет положительного хроно- и инотропного эффекта)
и выброс крови из депо в сосудистое русло. В совокупности эти эффекты
и обусловливают развитие артериальной гипертензии.
В 99% всех случаев такой гипертензии у пациентов обнаруживают фео-
хромоцитому (проявления феохромоцитомы разнообразны и неспецифичны:
артериальную гипертензию выявляют в 90% случаев, головную боль — в 80%,
ортостатическую артериальную гипотензию — в 60%, потливость — в 65%,
сердцебиение и тахикардию — в 60%, бледность — в 45%, тремор конечно­
стей — в 35%. В 50% случаев артериальная гипертензия может быть посто­
янной, и в 50% — сочетаться с гипертензивными кризами. Криз обычно воз­
никает без связи с внешними факторами. Часто наблюдается гипергликемия
(в результате стимуляции гликогенолиза).
«Кортикостероидные» артериальные гипертензии. Их разделяют на минера-
локортикоидные и глюкокортикоидные.
 Минералокортикоидные артериальные гипертензии развиваются в резуль­
тате избыточного синтеза минералокортикоида альдостерона (при первич­
ном и вторичном гиперальдостеронизме). Кортизол, 11-дезоксикортизол,
11-дезоксикортикостерон, кортикостерон, хотя и имеют определенную
минералокортикоидную активность, в основном оказывают глюкокортико-
идный эффект (их суммарная доля в развитии артериальной гипертензии
мала). Гиперальдостеронизм любого генеза сопровождается повышением АД.
Патогенез артериальных гипертензий при гиперальдостеронизме показан
на рис. 23.34.
Глюкокортикоидные артериальные гипертензии являются результатом
гиперпродукции глюкокортикоидов с минералокортикоидной активностью
(в основном 17-гидрокортизона, гидрокортизона — на его долю приходит­
ся 80%; остальные 20% — кортизон, кортикостерон, 11-дезоксикортизол и
11-дезоксикортикостерон). Артериальные гипертензии глюкокортикоидного
генеза развиваются при болезни и синдроме Иценко-Кушинга (см. в при­
ложении «Справочник терминов»).
Артериальная гипертензия при эндокринопатиях щитовидной железы.
Встречается как при гипертиреозе, так и при гипотиреозе.
Гипертиреоз сопровождается увеличением ЧСС и сердечного выброса,
преимущественно изолированной систолической артериальной гипертензией
с низким (или нормальным) диастолическим АД. Считают, что увеличение
диастолического АД при гипертиреозе — признак другого заболевания, сопро­
вождающегося артериальной гипертензией, или симптом ГБ.
Гипотиреоз нередко сочетается с повышенным диастолическим АД. Другие
проявления со стороны ССС — уменьшение ЧСС и сердечного выброса.
В обоих случаях для уточнения диагноза необходимо определение функций
щитовидной железы.
Патогенез «гипертиреоидных» артериальных гипертензий. В основе развития
гипертензии лежит кардиотонический эффект Т3 и Т4. Он характеризуется
значительным увеличением минутного выброса сердца. Это достигается бла­
годаря выраженной тахикардии (в связи с положительным хронотропным
эффектом) и увеличению ударного выброса (за счет положительного ино-
тропного эффекта тиреоидных гормонов).
Артериальная гипертензия при расстройствах эндокринной функции гипота-
ламо-гипофизарной системы.
Наибольшее клиническое значение имеет артериальная гипертензия,
развивающаяся при значительном и длительном увеличении в крови АДГ
и АКТГ.
Гиперпродукция АДГ. Патогенез АДГ-зависимой артериальной гипертензии:
— избыток АДГ стимулирует реабсорбцию жидкости почками из первичной
мочи. Это происходит при взаимодействии АДГ с его рецепторами, свя­
занными с водными каналами — аквапоринами. Как следствие, увели­
чивается ОЦК (развивается гиперволемия). Это само по себе уже может
привести к увеличению уровня АД;
— гиперволемия вызывает также повышение сердечного выброса. Повышен­
ный ОЦК, растягивая миокард, увеличивает (согласно закону Ф ранка-
 160___________________________________________________________________________________
Увеличение содержания альдостерона в крови
-
Почечные эффекты Внепочечные эффекты

| Стимуляция реабсорбции ионов Ыа1 ^Транспорт избытка № *в клетки

Гиперосмия крови | Набухание клеток, Повышение тонуса Увеличение чувствительности

в том числе эндотелия миоцитов стенок стенок сосудов и миокарда
| Активация синтеза и инкреции АДГ и миоцитов стенок сосудов сосудов и сердца к гипертензивным агентам

_А_
Реабсорбция избытка жидкости
Увеличение:
Гиперволемия -о б щ его периферического сосудистого сопротивления;
-объ ем а циркулирующей крови;
-сердечного выброса крови
_А_
Артериальная гипертензия |

Рис. 23.34. Общие звенья патогенеза артериальных гипертензий при гиперальдостеронизме

 Старлинга) силу его сокращений и как следствие — величину выброса
сердца и АД;
—стимуляция АДГ его рецепторов на ГМ К стенок артериол приводит к суже­
нию их просвета, повышению ОПСС и уровня АД.
Гиперпродукция АКТТ. При гиперпродукции АКТГ аденогипофизом развива­
ется болезнь Иценко—Кушинга (см. в приложении «Справочник терминов»).
Артериальная гипертензия при паранеопластических эндокринопатиях
Артериальные гипертензии часто развиваются при паранеопластических
синдромах (см. «Синдром паранеопластический эндокринный» в приложении
«Справочник терминов»).

Артериальны е гипертензии, вызванные гипоксией тканей

и органов
Артериальные гипертензии, развивающиеся в результате гипоксии органов
(особенно мозга и почек), нередко встречаются в клинической практике. Они
обозначаются как «гипоксические» (или метаболические, органоишемиче­
ские). К ним относят артериальные гипертензии, в основе патогенеза которых
лежат нарушения метаболизма веществ с гипо- и гипертензивным действи­
ем. Возникают эти гипертензии в результате расстройств кровообращения
и последующей гипоксии различных внутренних органов.
Причина гипоксических (метаболических) артериальных гипертензий — избы­
ток гипо- и гипертензивных метаболитов.
Метаболические гипертензии возникают вследствие увеличения эффектов
на клетки- и органы-мишени гипертензивных (прессорных) метаболитов
и/или уменьшения эффектов гипотензивных (депрессорных) метаболитов.
Метаболиты с гипертензивными и гипотензивными эффектами приведены
на рис. 23.35.
Основные звенья патогенеза гипоксических артериальных гипертензий
представлены на рис. 23.36.
Клинические разновидности гипоксических артериальных гипертензий
Наиболее частыми клиническими разновидностями гипоксических (метабо­
лических) артериальных гипертензий являются цереброишемическая гипертензия
(см. выше) и почечные (вазоренальная и ренопаренхиматозная) гипертензии.
Вазоренальная артериальная гипертензия
Вазоренальная (или реноваскулярная, почечно-ишемическая) артериаль­
ная гипертензия — симптоматическая артериальная гипертензия, вызванная
ишемией почки (почек) вследствие уменьшения просвета почечных артерий.
Распространенность почечно-ишемической гипертензии составляет 1-2%
(по данным специализированных клиник, — до 4—16%) среди всех видов
артериальных гипертензий. Из них 60-70% возникает при атеросклерозе
почечных артерий, 30-40% — при фибромускулярной дисплазии, менее 1% —
при аневризме почечной артерии, тромбозе почечных артерий, почечных
артериовенозных фистулах, тромбозе почечных вен).
Патогенез почечно-ишемических артериальных гипертензий
Основные звенья патогенеза вазоренальной артериальной гипертензии
показаны на рис. 23.37.
 162
Рис. 23.35. Метаболиты с гипертензивным и гипотензивным действием, участвующие в развитии артериальных гипер- и гипотензий

Патоф изиология, клиническая патоф изиология

Рис. 23.36. Общие звенья патогенеза гипоксических артериальных гипертензий
Рис. 23.37. Основные звенья патогенеза вазоренальной (почечно-ишемической) арте­
риальной гипертензии

Ключевое звено патогенеза вазоренальной гипертензии — активация ренин-

ангиотензиновой системы в результате гипоперфузии почки и нарушения энер­
гообеспечения ее клеток, в том числе ЮГА. Это ведет к спазму ГМ К стенок
артериол и нарастанию ОПСС (под влиянием ангиотензина II), увеличению
синтеза альдостерона и задержке в организме под его влиянием ионов натрия
и воды, увеличению ОЦК, а также — к стимуляции симпатической нервной
системы.
Более подробно отдельные звенья патогенеза вазоренальной гипертен­
зии рассмотрены в разделе «Почечные отеки» главы 12, а также в статьях
«Ангиотензины», «Ренин», «Вазопрессин (АДГ)», «Синдром неадекватной
секреции АДГ», «Ингибитор АПФ», «Система ренин-ангиотензин-альдосте-
роновая», «Альдостерон».
Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия
Ренопаренхиматозная (или ренопривная, от лат. геп — почка, р т о —
лишать чего-либо) артериальная гипертензия — симптоматическая (вторичная)
артериальная гипертензия, вызванная врожденным или приобретенным заболева­
нием почек, которое приводит к существенному уменьшению их массы.
 Распространенность. Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия
составляет 2—3% (по данным специализированных клиник, — 4—5%) среди
всех видов артериальных гипертензий.
Причина ренопривной гипертензии — уменьшение массы паренхимы почек,
вырабатывающей БАБ с гипотензивным действием (ПГ групп Е и I с сосудо­
расширяющим эффектом, брадикинин и каллидин). Чаще всего это наблю­
дается при двусторонних (гломерулонефриты, диабетическая нефропатия,
тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз) и односторонних поражениях
почек (пиелонефрит, опухоль, травма, одиночная киста почки, ее гипоплазия,
туберкулез). Наиболее частая причина — диффузный гломерулонефрит.
Патогенез. В патогенезе ренопаренхиматозной артериальной гипертензии
ключевое значение имеют:
—гиперволемия;
—гипернатриемия (из-за уменьшения количества функционирующих
нефронов и активации ренин-ангиотензиновой системы);
—увеличение ОПСС при нормальном или сниженном сердечном выбросе.
Последовательные этапы патогенеза ренопривной артериальной гипертен­
зии изображены на рис. 23.38.
| Уменьшение массы паренхимы почек |

Рис. 23.38. Основные звенья патогенеза ренопаренхиматозной артериальной гипертензии

Проявляется ренопривная артериальная гипертензия симптомами артери­

альной гипертензии и основного заболевания почек. Основными признаками
этой артериальной гипертензии считают:
—наличие заболеваний почек в анамнезе;
—изменения в анализах мочи (протеинурия более 2 г/сут, цилиндрурия,
гематурия, лейкоцитурия, высокая концентрация креатинина крови);
—выявляемые с помощью УЗИ признаки поражения почек.
Обычно изменения в анализах мочи предшествуют повышению АД.
Гемические артериальные гипертензии
Изменения состояния крови (увеличение ее ОЦК и/или вязкости) неред­
ко служат причиной артериальной гипертензии. Так, при полицитемиях
(истинной и вторичных), гиперпротеинемии и других подобных состояниях
в 25-50% случаев регистрируется стойкое повышение АД.

Смеш анны е артериальные гипертензии

Помимо указанных выше, артериальные гипертензии могут развиваться
в результате одновременного включения нескольких механизмов. Например,
артериальные гипертензии при повреждении мозга или развитии аллергиче­
ских реакций формируются с участием нейрогенного, эндокринного и почеч­
ного патологических факторов.

Лекарственные артериальные гипертензии

В патогенезе артериальных гипертензий, вызванных ЛС, основное значе­
ние имеют:
—длительная вазоконстрикция вследствие стимуляции симпатико-адрена-
ловой системы или прямого воздействия вазопрессорных веществ на
ГМК кровеносных сосудов;
—увеличение О Ц К и вязкости крови;
— активация ренин-ангиотензиновой системы;
— задержка в организме избытка ионов натрия и воды;
— активация ЛС центральных вазопрессорных механизмов.
Адреномиметики. Капли в нос и лекарства от насморка, содержащие адре-
номиметические или симпатомиметические средства (например, эфедрин,
псевдоэфедрин, фенилэфрин), нередко повышают АД.
Контрацептивы для приема внутрь. Возможные механизмы гипертензивного
действия пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены:
— стимуляция ренин-ангиотензиновой системы;
—задержка жидкости.
Артериальная гипертензия при приеме контрацептивов развивается при­
мерно у 5% женщин.
Н ПВС вызывают артериальную гипертензию в результате подавления син­
теза ПГ, обладающих вазодилатирующим эффектом, а также в связи с задерж­
кой жидкости.
Трициклические антидепрессанты могут вызвать повышение АД, стимулируя
симпатическую нервную систему.
Глюкокортикоиды повышают АД, так как увеличивают чувствительность
артериол к ангиотензину II и норадреналину, а также в результате задержки
жидкости.

Алкогольная артериальная гипертензия

В 5—25% (!) случаев причиной артериальной гипертензии является хрони­
ческое употребление алкоголя. Точный механизм гипертензивного действия
алкоголя не известен. Обсуждается значение стимуляции симпатической
нервной системы, повышенной продукции глюкокортикоидов, гиперинсу-
линемии, усиленный захват ионов кальция клетками и повышение ОПСС
под влиянием алкоголя.

Артериальная гипертензия у пожилых людей

К возрастной категории пожилых относят людей старше 65 лет.
Распространенность артериальной гипертензии в этой возрастной группе
достигает 50%. Артериальная гипертензия у пожилых может быть изолирован­
ной систолической или одновременно систолической и диастолической.
Патогенетически, кроме других факторов, влияющих на повышение АД,
у пожилых людей большое значение имеет уменьшение эластичности стенок
аорты, что выражается в увеличении систолического АД и снижении диа­
столического АД. Эпидемиологические исследования показали, что по срав­
нению с повышением диастолического АД увеличение систолического АД
имеет большее значение для прогнозирования риска сердечно-сосудистых
осложнений и требует лечения.

Артериальная гипертензия при берем енности

Частота артериальных гипертензий при беременности может достигать
10%, частота эссенциальной артериальной гипертензии — 3%.
Достоверно об эссенциальной артериальной гипертензии у беременной
можно говорить при ее наличии до беременности, при выраженных клини­
ческих проявлениях гипертензивного состояния (головные боли, носовые
кровотечения), положительном семейном анамнезе по ГБ.
В зависимости от ее стадии нарастает риск осложнений для беременной
и плода. Возможные осложнения при этом — преэклампсия и эклампсия,
преждевременная отслойка плаценты, перинатальная гибель плода (более
4% случаев), инфаркт миокарда и кровоизлияния в головной мозг у бере­
менной.
Преэклампсия
Преэклампсия — гестоз с клинической картиной, характерной для нарушения
мозгового кровообращения (головная боль, головокружение, нарушения зрения,
тошнота, рвота, боли в подложечной области), развивающийся во второй поло­
вине беременности.
Основная причина преэклампсии — спазм периферических сосудов.
Этиология и патогенез преэклампсии
Во время нормально протекающей беременности вещества с вазокон-
стрикторным действием разрушаются ферментами и/или нейтрализуются
веществами плаценты. У беременных с преэклампсией выявлена недостаточ­
ность ферментов.
Локально образующиеся вазоконстрикторные агенты вызывают спазм
артериол стенок сосудов и уменьшение плацентарного кровотока. В резуль­
тате снижается кровоснабжение плода и происходит задержка его развития.
Вещества с вазоконстрикторным действием, циркулирующие в сосудистой
системе беременной, вызывают у нее артериальную гипертензию и снижение
почечного кровотока (что приводит к гипоксии клубочков почки, протеину-
рии, задержке воды, отекам).
 Факторы риска преэклампсии
Возраст беременной. Вероятность преэклампсии увеличивается с возрас­
том.
Первые роды. Преэклампсия характерна главным образом для первородя­
щих, особенно для женщин экстремального детородного возраста (т.е. под­
ростков и женщин старше 35 лет).
Генетические аспекты: дефекты гена ангиотензиногена Л О Т (*106150, 1ц42—
Я43), недостаточность гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы, недостаточность
фактора свертывания V, цистиноз, недостаточность метилентетрагидрофолат-
редуктазы, дефицит синтазы 3 (эндотелиальной) оксида азота.
Проявления преэклампсии
• Периодическое нарастающее повышение АД.
• Увеличение массы тела: слишком быстрое увеличение массы тела (более
900 г/нед) — нередко первый признак преэклампсии; прибавка массы тела
обычно начинается внезапно и связана с патологической задержкой жид­
кости. Возможны отеки.
• Протеинурия. При преэклампсии протеинурия может быть незначитель­
ной и обычно развивается вскоре после артериальной гипертензии.
• Головная боль. При тяжелой преэклампсии сильная головная боль может
предшествовать появлению судорог. Типичная локализация боли — область
лба. В большинстве случаев ненаркотические анальгетики не улучшают
состояния.
• Усиление сухожильных рефлексов. Предвещает развитие судорог.
• Боли в эпигастральной области. Вслед за появлением этой боли очень
быстро могут последовать судороги (развитие эклампсии).
• Нарушения зрения. Варьируют от слабого «затуманивания» зрения до сле­
поты и обусловлены спазмом артериол, ишемией и отеком сетчатки, ино­
гда ее отслойкой.
Осложнения преэклампсии: гипертонический криз, острый некроз печени,
острый отек легких, преждевременная отслойка плаценты, гибель плода,
эклампсия.
Эклампсия
Эклампсия — максимальная степень тяжести гестоза. Обычно она развивает­
ся в III триместре беременности или в течение 24 ч после родоразрешения.
Основное клиническое проявление — судороги с потерей сознания, не свя­
занные с какой-либо другой церебральной патологией (например, эпилепси­
ей или кровоизлиянием в головной мозг). Эклампсия сопровождается нару­
шениями сознания, артериальной гипертензией, отеками, протеинурией,
возможны ДВС, тромбоцитопения, нарушение функций печени, почечная
недостаточность.
Прогноз эклампсии
У 25% женщин с эклампсией при следующей беременности возникает
артериальная гипертензия, у 5% — артериальная гипертензия тяжелого тече­
ния, у 2% — эклампсия. Рожавших женщин с эклампсией относят к группе
высокого риска развития эссенциальной артериальной гипертензии.
Осложнения артериальной гипертензии
К наиболее частым и опасным осложнениям артериальной гипертензии
относят:
—инфаркт миокарда;
—инсульт мозга;
—сердечную недостаточность;
—почечную недостаточность;
—гипертензивную энцефалопатию;
—ретинопатию;
—расслаивающуюся аневризму аорты;
—гипертензивный (гипертонический) криз.
Г и п ер то н и ч еск и й к р и з

Гипертонический (гипертензивный) криз — острое повышение систоличе­

ского и/или диастолического АЦ, сопровождающееся ухудшением мозго­
вого, коронарного или ночечного кровообращения, а также выраженной
вегетативной симптоматикой.
Гипертонический криз, как правило, развивается у нелеченых больных,
у людей, прекративших прием антигипертензивных средств, а также может
быть первым проявлением ГБ или симптоматической артериальной гипер­
тензии у пациентов, не получавших адекватного лечения.
Причины гипертензивного криза:
—неправильный прием ЛС (особенно симпатомиметиков, глюкокортикои-
дов, пероральных контрацептивов, анорексантов);
—употребление наркотических веществ (например, кокаина, амфетамина);
—отмена гипотензивных препаратов;
—прекращение приема ЛС, угнетающих ЦНС;
—эклампсия и преэклампсия;
—феохромоцитома;
—заболевания почек;
—послеоперационная артериальная гипертензия и тому подобные состояния.
Факторы риска гипертензивного криза:
—артериальная гипертензия в анамнезе;
—алкоголизм, наркомания;
—злоупотребление ЛС.
Проявления гипертензивного криза:
—повышение АД, которое может сопровождаться развитием энцефалопа­
тии, субарахноидальных кровоизлияний, инсульта, инфаркта миокарда,
острой левожелудочковой недостаточности (с отеком легких), расслое­
нием аорты, острой почечной недостаточностью (ОПН);
—нарушения зрения в виде снижения остроты и выпадения полей зрения;
—сильная головная боль, головокружение;
—загрудинные боли (в связи с ишемией миокарда, аорталгией), сердцебие­
ние, одышка.
Экстремальный подъем АД может привести к множественным кровоизлия­
ниям в органы и к отеку тканей.
Основные нозологические формы
артериальных гипертензий
Симптоматическая (вторичная) и эссенциальная (первичная ГБ) артериаль­
ные гипертензии составляют не менее 95% всех артериальных гипертензий.
Сим птом атические артериальные гипертензии
Симптоматические гипертензии — вторичные артериальные гипертензии,
возникающие вследствие поражения органов и систем, участвующих в регу­
ляции АД.

Частота симптоматических гипертензий (по разным оценкам) составляет

10—25% всех артериальных гипертензий.
Этиология симптоматических артериальных гипертензий
Наиболее часто к симптоматическим артериальным гипертензиям приво­
дят следующие формы патологии и факторы.
• Поражения почек: острые и хронические гломерулонефриты и пиелонеф­
риты, обструктивные нефропатии, поликистоз почек, заболевания соеди­
нительной ткани почек, диабетическая нефропатия, гидронефроз, врож­
денная гипоплазия почек, травмы почек, ренинсекретирующие опухоли,
первичная задержка соли (например, синдром Лидцла).
• Эндокринные заболевания (например, акромегалия, гипертиреоз, гиперкаль-
циемия, синдром Иценко—Кушинга, альдостеронизм, врожденная гиперпла­
зия надпочечников, феохромоцитома, вненадпочечниковая хромаффинома).
• Неврологическая патология (повышение внутричерепного давления, опу­
холи мозга, энцефалиты, респираторный ацидоз, ночное апноэ, острая
порфирия, отравление свинцом, синдром Гийена—Барре).
• Сосудистая патология (коарктация аорты и ее основных ветвей, стеноз
почечной артерии).
• Систолические сердечно-сосудистые артериальные гипертензии (недостаточ­
ность аортального клапана, склероз аорты, артериовенозные фистулы,
открытый артериальный проток).
• Л С и другие экзогенные вещества с гипертензивным действием (например,
пероральные контрацептивы, глюкокортикоиды, антидепрессанты, сим-
патомиметики, алкалоиды спорыньи, препараты лития, НПВС, цикло­
спорин, эритропоэтин, алкоголь, кокаин, пищевые продукты с тирамином
в сочетании с ингибиторами моноаминоксидазы).
Проявления симптоматических гипертензий
Клиническая картина симптоматических артериальных гипертензий не­
специфична и определяется повреждением органов-мишеней.
• Поражение Ц Н С (головная боль, часто при пробуждении и, как правило,
в затылочной области, головокружение, нарушения зрения, преходящее
нарушение мозгового кровообращения или инсульт, кровоизлияния в сет­
чатку или отек соска зрительного нерва, двигательные расстройства и рас­
стройства чувствительности).
• Повреждения сердца (сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, кли­
нические проявления ИБС, дисфункция левого желудочка или сердечная
недостаточность).
 • Нефропатии (жажда, полиурия, никтурия, гематурия).
• Поражение периферических артерий (холодные конечности, перемежа­
ющаяся хромота).
Осложнения симптоматических артериальных гипертензий
Исследование, проведенное Американской ассоциацией кардиологов,
показало, что риск инфаркта миокарда и инсульта значительно уменьшается
при снижении диастолического АД до 83 мм рт.ст. (а не до 90, как рекомен­
довали ранее).

Гипертоническая болезнь
Диагноз ГБ (эссенциальной, первичной артериальной гипертензии) устанавли­
вают, исключая вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии.
Понятие «эссенциальная» означает, что стойко повышенное АД при ГБ состав­
ляет сущность (главное содержание) этой артериальной гипертензии. Каких-либо
изменений в других органах, которые могли бы привести к артериальной
гипертензии, при обычном обследовании не находят.
Частота эссенциальной артериальной гипертензии составляет 95% всех арте­
риальных гипертензий (при тщательном обследовании пациентов в специали­
зированных стационарах эта величина снижается до 75%).
Этиология гипертонической болезни
Основная причина ГБ — повторный, как правило, затяжной психоэмоцио­
нальный стресс, носящий отрицательный эмоциональный характер.
Главные факторы риска (условия, способствующие развитию ГБ) показаны
на рис. 23.39. К наиболее значимым из них относят:
—генетически детерминированные нарушения структуры и функции мем­
бран клеток как возбудимого, так и невозбудимого типа в отношении
транспорта № + и Са2+; при этом избыток обусловливает (помимо
прочего) два важных эффекта — усиление транспорта жидкости ь клетки
и их набухание (набухание клеток стенок сосудов ведет к их утолщению,
сужению просвета, повышению ригидности и снижению способности
к вазодилатации);
—повышение чувствительности миоцитов стенок сосудов и сердца к вазокон-
стрикторным агентам;
—расстройства функций мембранных рецепторов, воспринимающих воздей­
ствие нейромедиаторов и других БАВ, которые регулируют АД, что создает
условия для доминирования эффектов гипертензивных факторов;
—нарушения экспрессии генов, контролирующих синтез сосудорасширяющих
агентов (оксид азота, простациклин, ПГЕ) клетками эндотелия;
—действие факторов окружающей среды. Наибольшее значение имеют:
о профессиональные вредности, например постоянный шум, необходи­
мость напрягать внимание;
о условия проживания, включая коммунальные;
о интоксикация, особенно алкоголем, никотином, наркотиками;
о травмы мозга;
—индивидуальные характеристики организма. К существенному повыше­
нию АД приводят:
 о возраст — с возрастом, особенно после 40 лет, доминируют опосредо­
ванные диэнцефально-гипоталамической областью мозга гипертен-
зивные реакции на различные экзо- и эндогенные воздействия;
о повышенная масса тела;
о высокий уровень холестерина в сыворотке крови;
о избыточная продукция ренина;
о особенности реакции ССС на раздражители, заключающиеся в доми­
нировании гипертензивных реакций на различные воздействия.
Увеличенная активность СНС

соли нарушения

Рис. 23.39. Факторы, участвующие в развитии гипертонической болезни: ГБ —

гипертоническая болезнь, РАС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система,
СНС — симпатическая нервная система

Виды гипертонической болезни

В России принята классификация видов ГБ, предложенная экспертами ВОЗ.
I стадия — повышение АД более 160/95 мм рт.ст. без органических измене­
ний в ССС.
II стадия — повышение АД более 160/95 мм рт.ст. в сочетании с изменениями
органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды глазного дна), обу­
словленные артериальной гипертензией, но без нарушения их функций.
III стадия — артериальная гипертензия, сочетающаяся с поражением органов-
мишеней (сердце, почки, головной мозг, глазное дно) с нарушением их функций.
Формы эссенциальной артериальной гипертензии
• Пограничная эссенциальная артериальная гипертензия (ЭАГ). Наблюдается
у лиц молодого и среднего возраста, характеризуется колебаниями АД
от нормы до 140/90-159/94 мм рт.ст. Нормализация АД происходит спон­
танно. Признаки поражения органов-мишеней, типичные для эссенци­
альной артериальной гипертензии, отсутствуют. Встречается примерно
у 20-25% лиц; у 20-25% из них затем развивается ЭАГ, у 30% погранич­
ная артериальная гипертензия сохраняется многие годы или всю жизнь,
у остальных АД со временем нормализуется.
 • Гиперадренергическая ЭАГ. Характеризуется синусовой тахикардией, неус­
тойчивым АД с преобладанием систолического компонента, потливостью,
гиперемией лица, чувством тревоги, пульсирующими головными болями.
Проявляется в начальном периоде заболевания (у 15% больных сохраняет­
ся и в дальнейшем).
• Гипергидратационная ЭАГ (натрий-, объемзависимая). Проявляется отеч­
ностью лица, параорбитальных областей; колебаниями диуреза с преходя­
щей олигурией; бледными кожными покровами; постоянными распира­
ющими головными болями.
• Злокачественная ЭАГ. Быстро прогрессирующее заболевание с повышени­
ем АД до очень высоких величин с нарушением зрения, развитием энце­
фалопатии, отека легких, почечной недостаточности.
Основные звенья патогенеза гипертонической болезни
Стадия I гипертонической болезни
Инициальный фактор патогенеза ГБ — невротическое состояние. Харак­
теризуется включением центрогенного нейрогенного звена патогенеза ГБ
(рис. 23.40).

|Транзиторная артериальная гипертензия

Рис. 23.40. Основные звенья патогенеза гипертонической болезни (стадия I)

Центрогенный нейрогенный механизм патогенеза ГБ включает:

—формирование корково-подкоркового комплекса устойчивого возбуждения.
Он включает симпатические ядра заднего отдела гипоталамуса, а также
адренергические структуры ретикулярной формации и сосудодвигатель­
ного центра;
 —усиление прессорных (гипертензивных) влияний на ССС. Реализуется
по двум взаимозависимым каналам — нейрогенному и гуморальному:
о нейрогенные гипертензивные эффекты заключаются в активации сим­
патических нервных влияний на стенку артериол (развивается длитель­
ное сужение их просвета и повышается ОПСС; при хронически повы­
шенной симпатической стимуляции развивается гипертрофия ГМК
артериол; это потенцирует артериальную гипертензию и приводит
к дальнейшему сужению просвета), венул и вен (характерно сужение
их просвета, увеличение притока венозной крови к сердцу и в связи
с этим — повышение ударного и сердечного выброса) и на сердце
(катехоламины проявляют положительные хроно- и инотропные свой­
ства, что потенцирует увеличение сердечного выброса и АД);
о гуморальные гипертензивные эффекты характеризуются активацией
образования и высвобождения БАВ с гипертензивным действием:
АДГ (вазопрессин), адреналина, АКТГ и кортикостероидов (мине-
рало- и глюкокортикоиды), Т3 и Т4, эндотелина. Это, параллельно
с активацией симпатической нервной системы, обеспечивает повы­
шение ОПСС, веноконстрикцию и увеличение (в связи с этим) воз­
врата венозной крови к сердцу, увеличение ОЦК, усиление сердечного
выброса. Указанные эффекты закрепляют повышенный уровень АД
или увеличивают его дополнительно;
—нарастающая гипертрофия ГМ К артериол и миокарда, развитие атероскле­
роза. Эти изменения являются результатом длительно повышенного
АД. Они обусловливают нарушения кровообращения в органах и тканях
(ишемию, венозную гиперемию), развитие гипоксии (вначале циркуля­
торного, а затем смешанного типа).
I стадия ГБ (стадия становления, или транзиторная) характеризуется
повторными, преходящими, более или менее длительными эпизодами повы­
шения АД сверх нормы. При этом признаки поражения внутренних органов
отсутствуют.
Стадия II гипертонической болезни
Стадия II характеризуется стабилизацией АД на повышенном уровне.
Основные механизмы этой стадии ГБ изображены на рис. 23.41.
Стабилизацию АД на повышенном уровне в стадии II ГБ обеспечивают реф­
лексогенный, эндокринный, гемический механизмы.
Рефлексогенный (барорецепторный) механизм стабилизации АД на повышен­
ном уровне заключается в нарастающем снижении (или даже прекращении)
афферентной депрессорной импульсации от барорецепторов дуги аорты, сино-
каротидной и других зон в адрес сосудодвигательного (прессорного) центра.
Эндокринный механизм характеризуется стимуляцией продукции и инкре-
ции в кровь гормонов с гипертензивным действием.
Метаболическое (гипоксическое, органоишемическое) звено патогенеза ГБ
включает почечные гипертензивные механизмы (вазоренальный и ренопа-
ренхиматозный) и органоишемические. Они проявляются избытком БАВ
с гипертензивным действием, уменьшением образования БАВ с гипотензив­
ным эффектом.
Рис. 23.41. Основные звенья патогенеза гипертонической болезни (стадия II)

Гемический механизм закрепления повышенного уровня АД характеризует­

ся развитием (в связи с хронической гипоксией) полицитемии, в основном
за счет значительного эритроцитоза и повышенной вязкости крови (в связи
с полицитемией и диспротеинемией).
В стадии II ГБ регистрируют стабильно повышенное (гипертензивное)
АД, а также признаки поражения тканей и внутренних органов (гипертрофия
сердца, выраженный атеро- и артериосклероз, нефросклероз и др.).
Стадия III гипертонической болезни
Третья стадия ГБ характеризуется повреждением структурных элементов
тканей, грубыми расстройствами функций тканей и органов с развитием
полиорганной недостаточности. Наиболее часто наблюдаются:
—выраженный атеро- и артериосклероз, приводящие к инфарктам в раз­
личных органах (наиболее часто происходит инфаркт миокарда)
и инсультам;
—кардиомиопатии (одна из причин — нарушение сбалансированности
роста структур миокарда);
—склеротическое поражение почек (в виде первично-сморщенной почки;
это название подчеркивает первично гипертензивный генез патологии
почек при ГБ);
—дистрофические и склеротические изменения в тканях и органах (мозг,
эндокринные железы, сетчатка, сердце).
Принципы лечения больных артериальными
гипертензиями
Лечение ГБ базируется на следующих принципах:
— этиотропном (устранение или уменьшение степени действия причины
и факторов риска ГБ);
— патогенетическом (разрыв звеньев патогенеза ГБ);
— симптоматическом (устранение усугубляющих течение ГБ симптомов
и неприятных ощущений).
Указанные принципы лежат в основе программ, алгоритмов и рекомен­
даций по лечению ГБ, сформулированных экспертами ВОЗ, международных
и национальных медицинских организаций.
Эксперты ВОЗ и Международного общества гипертензии считают,
что у людей молодого и среднего возраста, а также у больных СД нужно под­
держивать АД на уровне 130/85 мм рт.ст. У людей пожилого возраста необхо­
димо добиваться снижения АД до уровня 140/90 мм рт.ст.
Вместе с тем необходимо помнить, что чрезмерное снижение АД при зна­
чительной длительности и выраженности заболевания может привести к гипо­
перфузии жизненно важных органов: головного мозга (с развитием гипоксии,
инсульта), сердца (с обострением стенокардии, угрозой инфаркта миокарда),
почек (с возникновением почечной недостаточности).
Цель лечения артериальной гипертензии — не только снижение высокого
АД, но и защита органов-мишеней, устранение факторов риска (отказ от куре­
ния, компенсация СД, снижение концентрации холестерина в крови и избы­
точной массы тела) и в конце концов снижение заболеваемости и смертности
от болезней сердца и сосудов.
В настоящее время для лечения артериальных гипертензий применяют,
как правило, шесть основных групп препаратов:
—блокаторы медленных кальциевых каналов;
—диуретики;
—адреноблокаторы;
—ингибиторы АПФ;
—антагонисты (блокаторы рецепторов) ангиотензина II;
—адреноблокаторы.
Кроме того, широко используют препараты центрального гипотензивного
действия и средства с комбинированными эффектами.
Лекарственную терапию проводят индивидуально по апробированным
схемам и официальным рекомендациям.

АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ
Артериальная гипотензия — уменьшение АД ниже нормы: 100/60 мм рт.ст.
у мужчин и 95/60 мм рт.ст. у женщин (границы нормн при хорошем само­
чувствии и полной работоспособности).
Виды артериальной гипотензии
Различают физиологическую и патологическую артериальную гипотензию.
К физиологической артериальной гипотензии относят:
—индивидуальные варианты нормы (так называемое нормальное низкое АД);
— артериальную гипотензию высокой тренированности («спортивная» арте­
риальная гипотензия);
—адаптивную артериальную гипотензию (характерна для жителей высоко­
горья, тропиков, Заполярья).
К патологической артериальной гипотензии относят:
• острые формы гипотензии:
—коллапс (острая недостаточность кровообращения, возникающая вслед­
ствие быстрого снижения функции сердца, падения сосудистого тону­
са и/или уменьшения ОЦК; проявляется коллапс резким снижени­
ем артериального и венозного давления, гипоксией головного мозга
и угнетением жизненно важных функций организма). [Подробнее см.
главу 21 «Патофизиология экстремальных состояний» (см. т. 1) и статью
«Гипотензия ортостатическая» в приложении «Справочник терминов».];
—снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст., сопровождающееся анури­
ей, симптомами нарушений периферического кровообращения и сознания,
например, при шоке. (Подробнее см. главу 21 «Патофизиология экстре­
мальных состояний», т. 1);
• хронические формы артериальной гипотензии:
—хроническая первичная артериальная гипотензия;
—артериальная гипотензия нейроциркуляторная (с нестойким обратимым
течением и выраженная стойкая форма — гипотоническая болезнь);
— артериальная гипотензия ортостатическая идиопатическая (первичная веге­
тативная недостаточность);
—хроническая вторичная (симптоматическая) артериальная гипотензия
с ортостатическим синдромом или без него.

Этиология и патогенез артериальных гипотензий

По инициальному звену механизма развития выделяют нейрогенные, эндо­
кринные и метаболические артериальные гипотензии (рис. 23.42).
Виды артериальных гипотензий

| Центрогенные| | Рефлекторные 11 Надпочечниковые 11 Тиреоидные 11 Гипофизарные I

Рис. 23.42. Виды артериальных гипотензий по начальному (стартовому) звену пато­

генеза

Нейрогенные артериальные гипотензии

Среди нейрогенных артериальных гипотензий выделяют гипотензии:
—центрогенные;
— рефлекторные (рефлексогенные).
 Центрогенные артериальные гипотензии
Основные звенья патогенеза центрогенной нейрогенной артериальной
гипотензии представлены на рис. 23.43.
Нейрогенные гипотензии центрогенного генеза являются результатом либо
функционального расстройства ВНД (невроз), либо органического поврежде­
ния мозговых структур, участвующих в регуляции АД.

Рис. 23.43. Основные звенья патогенеза центрогенной нейрогенной артериальной

гипотензии

Артериальные гипотензии вследствие нарушения ВНД (невроз)

Причина их — длительный, повторный стресс, обусловленный необходи­
мостью сдерживать двигательные и эмоциональные проявления. Это влечет
за собой развитие невротического состояния.
Основные звенья патогенеза гипотензии вследствие нарушения ВНД:
—перенапряжение (и срыв) ВНД (невроз) — инициальное звено патогенеза
гипотензии;
—формирование корково-подкоркового комплекса возбуждения; оно распро­
страняется на парасимпатические ядра переднего гипоталамуса и другие
структуры парасимпатической нервной системы (например, на дорсаль­
ное двигательное ядро блуждающего нерва);
— снижение сократительной функции миокарда, сердечного выброса крови
и тонуса резистивных сосудов (как результат активации парасимпатиче­
ских влияний на ССС);
—развитие артериальной гипотензии.
Считают, что именно такой механизм лежит в основе развития гипотони­
ческой болезни. При хроническом ее течении включаются и другие патогене­
тические звенья, что способствует стабилизации АД на пониженном уровне
или даже усугубляет степень его снижения.
 Артериальные гипотензии вследствие органических изменений в структурах
мозга
Подобные гипотензии возникают при повреждении центральных (диэнце-
фально-гипоталамических) и периферических структур, участвующих в регу­
ляции АД.
Наиболее частые причины:
—травмы головного мозга (при его сотрясении или ушибах);
—нарушения мозгового кровообращения (ишемия, венозная гиперемия);
—дегенеративные изменения в веществе головного мозга (дегенерация ней­
ронов экстрапирамидной системы, базальных ядер мозга, заднего ядра
блуждающего нерва);
—нарушение выделения в кровь катехоламинов (при физической нагрузке,
изменениях положения тела из горизонтального в вертикальное —
в этом случае нередко развиваются ортостатические коллапсы и обмо­
роки).
Ключевые звенья патогенеза гипотензий в результате органических изменений
в структурах мозга:
—снижение активности симпатико-адреналовой системы и выраженности ее
влияний на ССС;
—относительное или абсолютное преобладание влияний парасимпатической
нервной системы на сердце и сосуды;
—снижение тонуса стенок артериол, ОПСС, сердечного выброса крови.
В совокупности указанные изменения обусловливают стойкое уменьшение
уровня АД ниже нормы.
Рефлекторные (рефлексогенные, проводниковые) центрогенные артериальные
гипотензии
Причина рефлексогенных артериальных гипотензий — нарушение про­
ведения эфферентных гипертензивных импульсов от сосудодвигательного
центра продолговатого мозга к стенкам сосудов и сердцу. Наиболее часто
это развивается при нейросифилисе, боковом амиотрофическом склерозе,
сирингомиелии, периферических невропатиях различного генеза (например,
диабетического, инфекционного, нейротоксического).
Механизм развития рефлексогенных гипотензий заключается в значительном
уменьшении или прекращении тонических влияний симпатической нервной систе­
мы на стенки сосудов и сердца. Это приводит:
—к снижению ОПСС и, соответственно, диастолического АД;
—уменьшению сократительной функции сердца, величины сердечного
выброса и систолического АД.
В результате развивается артериальная гипотензия.

Эндокринны е артериальные гипотензии

Общие звенья патогенеза артериальных гипотензий эндокринного генеза
представлены на рис. 23.44.
Различают артериальные гипотензии надпочечникового, гипофизарного,
гипотиреоидного генеза.
 Снижение синтеза и/или инкреции Гипосенситизация рецепторов
гормонов с гипертензивным действием: сосудов и сердца к гормонам
-катехоламинов; с гипертензивным действием
-вазопрессина;
-А КТ Г;
- минералокортикоидов;
-эндотелина;
-тиреоидных
1 1Г

Снижение:
-общ его периферического сосудистого сопротивления;
-объ ем а циркулирующей крови;
-сердечного выброса крови
I
| Артериальная гипотензия |

Рис. 23.44. Общие звенья патогенеза эндокринных артериальных гипотензий

Артериальные гипотензии надпочечникового происхождения (при надпочечни­

ковой недостаточности)
Причины:
—гипотрофия коры надпочечников;
— опухоль коры надпочечников с разрушением ее;
—кровоизлияние в надпочечник (один или оба);
—туберкулезное поражение надпочечников;
—деструкция надпочечников (например, в результате реакций иммунной
аутоагрессии или травмы, приводящих к повреждению или разрушению
надпочечников).
Патогенез надпочечниковой гипотензии
Дефицит катехоламинов, минерало- и глюкокортикоидов и/или недо­
статочность их эффектов обусловливает снижение тонуса стенок артериол
и ОПСС, О Ц К и сердечного выброса, что и приводит к стойкому снижению АД
по сравнению с нормой.
Артериальные гипотензии при поражении гипофиза
Причина их — гипофункция гипофиза, приводящая к снижению продук­
ции гормонов с гипертензивным эффектом: вазопрессина, АКТГ, ТТГ, СТГ.
Патогенез. Развитие артериальной гипотензии при питуитарной недоста­
точности является результатом недостаточной эффективности вазопрессина,
АКТГ, ТТГ, СТГ. В конечном итоге гипофизарная недостаточность приводит
к снижению тонуса артериол и ОПСС, ОЦК, сердечного выброса.
В совокупности эти изменения обусловливают стойкое снижение и систо­
лического, и диастолического АД.
Артериальная гипотензия при гипотиреоидных состояниях
Причина — дефицит Т3 и Т4 и/или их эффектов.
Механизм развития:
—снижение сердечного выброса;
—стойкая брадикардия (развивается вследствие снижения или отсутствия
положительного хронотропного эффекта тиреоидных гормонов в связи
с их дефицитом, снижения активности симпатико-адреналовой системы);
 —снижение тонуса стенок сосудов вследствие их дистрофических измене­
ний и как результат уменьшение ОПСС.

М етаболические артериальные гипотензии

Артериальные гипотензии, вызванные нарушением метаболизма веществ
с гипо- и гипертензивным действием, встречаются редко.
Причины их:
—дистрофические изменения в органах и тканях (например, при хрониче­
ских интоксикациях, инфекциях, голодании); это обусловливает сниже­
ние выработки и/или эффектов метаболитов с гипертензивным действием
(например, эндотелина, ПГР, тромбоксана А2, ангиотензиногена и др.),
падение тонуса миоцитов стенок артериол, снижение сократительной
функции миокарда;
—гипогидратация организма (вызвана уменьшением объема жидкости
в организме в связи со снижением интенсивности метаболизма).
Патогенез метаболических артериальных гипотензий
Основными звеньями патогенеза являются:
—снижение тонуса ГМК стенок сосудов и вследствие этого — ОПСС;
—падение сократительной функции сердца, вследствие чего уменьшается
сердечный выброс крови;
—уменьшение содержания воды в организме, в том числе объема циркули­
рующей жидкости.
В целом указанные факторы обусловливают стойкое снижение АД по срав­
нению с нормой — артериальную гипотензию.

Нарушения регионарного
кровотока
Многочисленные расстройства регионарного (периферического, местного,
органотканевого) кровотока подразделяются на:
—нарушения кровотока в сосудах среднего диаметра;
—расстройства крово- и лимфотока в сосудах микроциркуляторного русла
(рис. 23.45).

Рис. 23.45. Типовые формы патологии регионарного кровообращения

 НАРУШЕНИЯ КРОВОТОКА
В СОСУДАХ СРЕДНЕГО ДИАМЕТРА
К нарушениям кровообращения в сосудах среднего диаметра относятся
патологическая артериальная гиперемия, венозная гиперемия, ишемия и стаз.

Артериальная гиперемия
Артериальная гиперемия — типовая форма изменения регионарного кро­
вообращения, характеризующаяся увеличением кровенаполнения и коли­
чества протекающей по сосудам органов и тканей крови в результате
расширения артериол и артерий.

Причины артериальной гиперемии

Причины артериальных гиперемий могут иметь различное происхождение
и природу.
По происхождению выделяют артериальные гиперемии, вызываемые эндо­
генными или экзогенными факторами.
• Экзогенные агенты действуют на орган или ткань извне; к ним относятся
инфекционные (микроорганизмы и/или их эндо- и экзотоксины) и неин­
фекционные факторы различной природы.
• Эндогенные факторы, вызывающие артериальную гиперемию, образуются
в самом организме: например, накопление избытка солей и конкрементов
в тканях почек, печени, подкожной клетчатке; образование избытка БАВ,
вызывающих снижение тонуса ГМК артериол (вазодилатация) — аденози-
на, ПГ, кининов; образование избытка органических кислот — молочной,
пировиноградной, кетоглутаровой.
По природе причины артериальной гиперемии выделяют факторы:
—физические (например, механическое воздействие, очень высокая тем­
пература, электрический ток);
—химические (например, органические и неорганические кислоты, щело­
чи, спирты, альдегиды);
— биологические (например, физиологически активные вещества, обра­
зующиеся в организме, — аденозин, ацетилхолин, простациклин, оксид
азота).

Виды артериальной гиперемии

Выделяют две разновидности артериальной гиперемии:
—физиологическую;
—патологическую.
Их различают по двум критериям:
—адекватности или неадекватности выраженности и длительности артери­
альной гиперемии по причине, которая ее вызвала, а также изменениям
функции и метаболизма в органах и тканях, в которых эта гиперемия
развилась;
 — адаптивности или неадаптивности артериальной гиперемии для ткани,
органа, организма.
Физиологическая артериальная гиперемия адекватна вызвавшему ее воздей­
ствию и имеет адаптивное значение.
Она может быть функциональной и защитно-приспособительной:
—функциональная артериальная гиперемия развивается в органах и тканях
в связи с усилением их функции (например, гиперемия в сокращающейся
мышце или в усиленно работающем органе);
—защитно-приспособительная гиперемия развивается при протекании защит­
ных, компенсаторных и приспособительных реакций и процессов в орга­
низме (например, в очаге воспаления; вокруг трансплантата или зоны
инфаркта). В этих случаях артериальная гиперемия способствует достав­
ке в ткани кислорода, субстратов метаболизма, 1§, фагоцитов, лимфоци­
тов, других клеток и агентов, необходимых для осуществления местных
защитных и восстановительных реакций.
Патологическая артериальная гиперемия не адекватна воздействию, не свя­
зана с усилением функции органа или ткани и играет дизадаптивную — повреж­
дающую роль.
Патологическая артериальная гиперемия сопровождается нарушениями
кровоснабжения, микрогемоциркуляции, транскапиллярного обмена, неред­
ко — кровоизлияниями и кровотечениями.
Примеры:
—патологическая артериальная гиперемия головного мозга при гипертензивном
кризе (может привести к геморрагическому инсульту и/или отеку мозга);
—патологическая артериальная гиперемия органов и тканей, развивающаяся
по нейромиопаралитическому (см. ниже) механизму: например, в артериаль­
ном русле органов брюшной полости после быстрого удаления большого
количества асцитической жидкости она сочетается с «перераспредели­
тельной» ишемией мозга, других органов, а также с развитием коллапса;
артериальная гиперемия в артериях кожи и мышц конечности после снятия
длительно наложенного жгута может вызвать множественные капиллярные
кровоизлияния в них; в зоне хронического воспаления артериальная гипе­
ремия сочетается со стазом; гиперемия в месте длительного (часы) воздей­
ствия тепла — солнечного или грелки — нередко приводит к геморрагиям.

М еханизмы возникновения артериальной гиперемии

Расширение просвета малых артерий и артериол достигается за счет нейроген­
ного, гуморального и нейромиопаралитического механизмов или их сочетания.
Нейрогенный механизм расширения просвета артериол
Выделяют нейротонический и нейропаралитический варианты нейроген­
ного механизма развития артериальной гиперемии:
—нейротонический механизм заключается в преобладании эффектов пара­
симпатических нервных влияний (по сравнению с симпатическими)
на стенки артериальных сосудов;
—нейропаралитический механизм характеризуется снижением или отсут­
ствием («паралич») симпатических нервных влияний на стенки артерий
и артериол.
 Гуморальный механизм расширения просвета артериол
Заключается в местном увеличении содержания вазодилататоров — БАВ
с сосудорасширяющим эффектом (аденозин, оксид азота, ПГЕ, ПГ12, кинины
и др.), а также в повышенной чувствительности рецепторов стенок артериаль­
ных сосудов к вазодилататорам.
Нейромиопаралитический механизм
Заключается в истощении запасов катехоламинов в синаптических вези­
кулах симпатических нервных волокон в стенке артериол с последующим
снижением тонуса ГМК артериальных сосудов.
Причины указанных изменений:
—продолжительное действие на ткани или органы различных факторов
физической или химической природы (например, тепла при применении
грелок, согревающих компрессов, горчичников, лечебной грязи, диа­
термических токов);
—прекращение длительного механического давления на стенки артерий
(например, асцитической жидкости, тугого бинта, давящей одежды).
Действие указанных факторов в течение длительного времени существенно
снижает или полностью снимает миогенный и регуляторный (главным образом,
адренергический) тонус стенок артериальных сосудов. В связи с этим они рас­
ширяются, в них увеличивается количество протекающей артериальной крови.

Проявления артериальных гиперемий

Проявления артериальных гиперемий показаны на рис. 23.46. К ним относят:
—увеличение количества и диаметра артериальных сосудов в зоне артериаль­
ной гиперемии (в связи с их расширением);
—покраснение органа, ткани или их участка вследствие:
о повышенного притока артериальной крови;
о расширения просвета артериол и прекапилляров;
о увеличившегося количества функционирующих капилляров;
о «артериализации» венозной крови (т.е. повышения содержания Н Ь02
в венозной крови);
— повышение температуры тканей и органов в зоне гиперемии (в результате
притока более теплой артериальной крови, а также интенсификации
обмена веществ);
—увеличение лимфообразования и лимфооттока (вследствие повышенного
перфузионного давления крови в сосудах микроциркуляторного русла);
—увеличение объема и тургора органа или ткани (в результате возрастания
их крове- и лимфонаполнения);
—изменения в сосудах микроциркуляторного русла:
о увеличение диаметра артериол и прекапилляров;
о возрастание количества функционирующих капилляров (т.е. капилля­
ров, по которым протекает плазма и форменные элементы крови);
о ускорение тока крови по микрососудам;
о уменьшение диаметра осевого «цилиндра» (поток клеток крови по цен­
тральной оси артериолы) и расширение потока плазмы крови с малым
содержанием в ней форменных элементов вокруг этого «цилиндра»
 (вследствие увеличения центростремительных сил и отбрасывания
клеток крови к центру просвета сосудов в связи с ускорением тока
крови в условиях артериальной гипертензии).

Рис. 23.46. Основные проявления артериальной гиперемии

Последствия артериальных гиперемий

Последствия артериальной гиперемии приведены на рис. 23.47.

Рис. 23.47. Последствия артериальной гиперемии

Физиологическая артериальная гиперемия обеспечивает:

— активацию специфической функции (функций) органа или ткани;
—потенцирование неспецифических функций и процессов. Например,
при физиологической гиперемии наблюдается:
—активация местного иммунитета (в связи с повышением притока с арте­
риальной кровью 1§, лимфоцитов, фагоцитирующих клеток и других
агентов);
—ускорение пластических процессов;
—увеличение лимфообразования и лимфооттока от тканей; гипертро­
фия и гиперплазия структурных элементов тканей продуктами обмена
веществ и кислородом.
 Достижение именно таких эффектов артериальной гиперемии становится
целью при проведении лечебных мероприятий (например, при применении
компрессов, горчичников, при проведении физиотерапевтических проце­
дур; инъекциях сосудорасширяющих ЛС; при хирургических вмешательствах
по пересечению симпатических нервных стволов или иссечению симпати­
ческих ганглиев при некоторых формах стенокардии и др.), направленных
на индуцирование гиперемии. Такие манипуляции выполняются при повреж­
дении органов и тканей, их ишемии, нарушении трофики и пластических
процессов в них, уменьшении активности «местного иммунитета».
Патологическая артериальная гиперемия может вызвать перерастяжение
и микроразрывы в стенках сосудов микроциркуляторного русла, микро-
и макрокровоизлияния в ткани, кровотечения (наружные и/или внутренние).
Устранение или предупреждение этих негативных последствий — цель
терапии при патологических разновидностях артериальной гиперемии.

Венозная гиперемия
Венозная гиперемия — типовая форма патологии регионарного кровообра­
щения, характеризующаяся увеличением наполнения венозного русла ткани
или органа протекающей по сосудам кровью при уменьшении ее количества.
Венозная гиперемия развивается в результате замедления или прекраще­
ния оттока венозной крови от ткани.

Причины венозной гиперемии

Причиной венозной гиперемии является механическое препятствие оттоку
венозной крови от тканей или органа. Это может быть результатом сужения
просвета венул или вен при:
— их сдавлении (опухолью, отечной тканью, рубцом, жгутом, тугой повязкой);
—их обтурации (тромбом, эмболом, опухолью);
—сердечной недостаточности;
—слабой эластичности венозных стенок, сочетающейся с образованием
в них расширений (варикозы) и сужений.

Проявления венозной гиперемии

Эти проявления показаны на рис. 23.48. К ним относят:
—увеличение числа и диаметра венозных сосудов в зоне гиперемии (в резуль­
тате их растяжения избытком венозной крови);
—отек ткани или органа — происходит вследствие повышенного внутрисосу-
дистого давления в капиллярах, посткапиллярах и венулах; при длительной
венозной гиперемии отек потенцируется за счет включения его осмотиче­
ского, онкотического и мембраногенного патогенетических факторов (см.
«Отек» в главе 12 «Типовые нарушения водного обмена», т. 1);
—мелкоточечные кровоизлияния в ткани, внутренние и наружные кровоте­
чения (в результате перерастяжения и микроразрывов стенок венозных
сосудов — посткапилляров и венул);
 — цианоз ткани или органа (вследствие возросшего в них количества веноз­
ной крови и пониженного содержания в ней НЪ02; последнее — резуль­
тат утилизации кислорода тканью из крови в связи с медленным ее
током по капиллярам);
—снижение температуры тканей или органов в зоне венозной гиперемии
(в результате увеличения объема в них венозной крови, более холодной
по сравнению с артериальной, и уменьшившейся интенсивности ткане­
вого метаболизма; это, в свою очередь, является результатом меньшего
притока артериальной крови к тканям в зоне венозной гиперемии);
—изменения в сосудах микроциркуляторного русла:
о увеличение количества и диаметра капилляров, посткапилляров и венул
(в результате растяжения стенок микрососудов избытком венозной
крови);
о возрастание количества функционирующих капилляров на начальном
этапе венозной гиперемии (вследствие оттока венозной крови по ранее
не функционировавшим капиллярным сетям);
о уменьшение количества функционирующих капилляров на более поздних
ее этапах (в связи с прекращением тока крови в результате образования
микротромбов и агрегатов клеток крови в посткапиллярах и венулах);
о замедление (вплоть до прекращения) оттока венозной крови;
о значительное расширение диаметра осевого «цилиндра» и исчезнове­
ние полосы плазматического тока в венулах и венах вследствие низкой
скорости тока крови;
о «маятникообразное» движение крови в венулах и венах «туда-обратно»:
«туда» — от капилляров в венулы и вены (причина — проведение систоли­
ческой волны сердечного выброса крови); «обратно» — от вен к венулам
и капиллярам (причина — «отражение» потока венозной крови от меха­
нического препятствия — тромба, эмбола, суженного участка венулы).

Рис. 23.48. Проявления венозной гиперемии

Патогенные эффекты венозной гиперемии
Венозная гиперемия оказывает повреждающее действие на ткани и органы
за счет ряда патогенных факторов.
Основные патогенные факторы венозной гиперемии:
—гипоксия (вначале циркуляторного типа, а при длительной гиперемии —
смешанного типа);
— отек ткани (в связи с увеличением гемодинамического давления на стен­
ку венул и вен, повышения проницаемости их стенок, гиперосмии
и гиперонкии в зоне венозной гиперемии);
—множественные мелкоточечные кровоизлияния в ткани (в результате пере-
растяжения и разрывов стенок посткапилляров и венул);
—кровотечения (внутренние и наружные;.
Последствия венозной гиперемии:
— снижение специфических и неспецифических функций органов и тканей;
— гипотрофия и гипоплазия структурных элементов тканей и органов;
— некроз паренхиматозных клеток;
— развитие соединительной ткани (склероз, цирроз) в органах.

Ишемия
Ишемия — типовая форма патологии регионарного кровообращения,
характеризующаяся несоответствием между объемом притекающей арте­
риальной крови и потребностью тканей в ней. При этом потребность в при­
токе крови всегда выше, чем ее реальный приток по артериям.

Причины ишемии
Причины ишемии имеют различное происхождение и природу.
По природе причины ишемии делятся на:
—физические;
—химические;
— биологические.
Физические факторы:
—сдавление артериального сосуда — компрессия его (например, опухолью,
рубцовой тканью, инородным телом, жгутом);
— сужение или закрытие просвета артерии — обтурация ее (например, тром­
бом, эмболом, атеросклеротической бляшкой);
—действие на ткань низкой температуры (приводящее к сокращению ГМК
артериол и снижение притока крови к ткани).
Химические агенты:
—химические соединения, вызывающие сокращение ГМК артериальных
сосудов, сужение их просвета и уменьшение кровотока в ткани: напри­
мер, никотин, ряд ЛС — фенилэфрин (мезатон*), эфедрин, эпинефрин
(адреналин*), АДГ, ангиотензины.
 Биологические факторы:
- биологически активные вещества, приводящие к повышению тонуса ГМК
артериол, уменьшению их диаметра и притока к тканям крови по ним
(например, катехоламины, ангиотензин II, АДГ, эндотелии, экзо- и эндо­
токсины микроорганизмов, метаболиты).
По происхождению выделяют ишемии, вызванные:
- эндогенными факторами (физическими, химическими или биологиче­
скими; инфекционными или неинфекционными);
- экзогенными агентами (физическими, химическими, биологическими
факторами внешней среды; инфекционными или неинфекционными).

Механизмы развития ишемии

Механизмы ишемии показаны на рис. 23.49.

Рис. 23.49. Механизмы развития ишемии

Механизмы, обусловливающие меньший приток крови по артериям к ткани

и к ее ишемии, разделяют на:
—нейрогенный;
—гуморальный;
— «механический».
• Нейрогенные механизмы (нейротонический и нейропаралитический) развития
ишемии:
—нейротонический механизм ишемии заключается в преобладании влияний
симпатической нервной системы на стенки артериол над влияниями
парасимпатической системы. Это связано, как правило, с усиленным
выбросом из адренергических терминалей катехоламинов и/или повы­
шенной чувствительностью к ним адренорецепторов стенок артериол.
Таков механизм ишемии, например, при стрессе; при действии на ткани
низкой температуры, механической травмы, химических веществ;
—нейропаралитический механизм ишемии характеризуется устранением
или снижением («паралич») парасимпатических влияний на стенки арте­
риол, уменьшением их просвета и притока к тканям артериальной крови.
Такой механизм развития ишемии наблюдается при торможении или блокаде
проведения нервных импульсов по парасимпатическим волокнам к стен­
 кам артериол. В связи с этим замедляется высвобождение ацетилхолина
из нервных волокон стенок артерий, артериол и прекапилляров. Подобная
ситуация имеет место, например, при воспалении или механических трав­
мах парасимпатических нервных окончаний, хирургическом удалении
парасимпатических ганглиев или пересечении парасимпатических нервов.
В этих условиях доминирует симпатическое влияние на рецепторы ГМК
стенок артериол, что обусловливает их сужение и ишемию тканей.
• Гуморальный механизм развития ишемии заключается в том, что в тканях
увеличивается содержание веществ с вазоконстрикторным действием
(например, ангиотензина II, тромбоксана А2, адреналина, ПГГ) и/или повы­
шается чувствительность рецепторов стенок артериол к агентам с сосудо­
суживающим действием, например, если в тканях увеличивается содер­
жание Са2+ или № +. Это приводит к сокращению ГМК стенок артериол,
сужению их и к развитию ишемии.
• Механическое звено патогенеза ишемии представляет собой формирование
механического препятствия притоку крови к тканям по артериальным
сосудам. Причины этого:
—сдавление (компрессия) артериального сосуда опухолью, рубцом, отеч­
ной тканью, жгутом;
—уменьшение (вплоть до полного закрытия — обтурации) просвета артериолы
(например, тромбом, агрегатом форменных элементов крови, эмболом).
Понятие об эмболе и эмболии

Эмбол — образование, находящееся в просвете кровеносного или лимфати­

ческого сосуда либо в полости сердца, в норме в них не встречающееся.

Эмболия — циркуляция эмбола в кровеносном или лимфатическом русле,

в полостях сердца, вследствии чего он закрывает либо сужает просвет сосуда
или клапанное отверстие сердца.
Виды эмболов
• По происхождению:
—эндогенные. Чаще всего это фрагменты тромбов (тромбоэмболы); кусоч­
ки жировой ткани или кости, образующиеся при размозжении органов
или при переломах трубчатых костей; небольшие фрагменты распа­
дающейся опухоли или разрушенной нормальной ткани; конгломераты
микробных клеток, много- и одноклеточные паразиты; пузырьки газов,
в норме растворенных в плазме крови, но образующиеся при быстром
переходе от более высокого барометрического давления к более низко­
му при разгерметизации самолетов или космических аппаратов, а также
при быстром подъеме с больших глубин;
—экзогенные (пузырьки воздуха, попадающие в крупные вены при их ране­
нии либо инородные тела, например ЛС на масляной основе при их вве­
дении в холодном состоянии; осколки или пули).
• По локализации в ССС:
— артериальные (они циркулируют в артериальных сосудах и закупоривают
артерии большого крута кровообращения, попадая в них из легочных
 вен или левых камер сердца, либо обтурируют артерии малого круга
кровообращения, попадая в них из правых камер сердца или из вен боль­
шого круга кровообращения);
- венозные (такие эмболы нередко обнаруживаются, например, в мелких
венах и венулах системы воротной вены или венах нижних конечностей);
- внутрисердечные (как правило, это тромбоэмболы. Они попадают в каме­
ры сердца из венозного русла либо образуются в полостях сердца, напри­
мер, при воспалении и травмах эндокарда, дефектах клапанов сердца
и/или их хорд, при инфаркте миокарда).
Механизмы, обусловливающие большую потребность ткани в притоке крови
и развитие ишемии
Факторы, повышающие потребность ткани в кровоснабжении:
- резкое и значительное повышение функции органа или ткани и возраста­
ющая в связи с этим интенсивность метаболизма в них. При этом теку­
щая потребность в притоке артериальной крови превышает его реаль­
ный уровень в данный момент.
Примеры:
- ишемия мышц (включая и миокард) при остро и значительно возрастающей
физической нагрузке;
- ишемия миокарда при резком существенном повышении уровня АД (напри­
мер, в условиях гипертензивного криза, стресса или криза при феохро-
моцитоме).
В подобных случаях работа сердца значительно возрастает под влиянием
избытка катехоламинов, оказывающих положительный хроно- и инотропный
эффект. При этом, хотя приток крови к миокарду по коронарным артериям
также усиливается, он недостаточен ввиду существенно повышенной функ­
ции сердца. Работа миокарда (и зависящая от этого потребность его в объеме
кровоснабжения) возрастает в значительно большей мере, чем артериальный
кровоток. Развивается ишемия миокарда, проявляющаяся приступом стено­
кардии, а нередко и инфаркт миокарда. При этом одновременно, как правило,
выявляются и признаки сужения артериальных сосудов сердца в связи с раз­
витием коронароатеросклероза.

Проявления ишемии
Проявления ишемии показаны на рис. 23.50.

Последствия ишемии
Основные последствия ишемии представлены на рис. 23.51.
Характер, выраженность и масштаб последствий ишемии зависят от мно­
гих факторов. Наиболее значимые:
- скорость развития ишемии (чем она выше, тем значительнее степень
повреждения тканей);
- диаметр пораженной артерии или артериолы (чем он больше, тем тяжелее
последствия ишемии);
Рис. 23.50. Основные проявления ишемии

Рис. 23.51. Основные последствия ишемии

— «чувствительность» ткани или органа к ишемии (она особенно высока

у ткани мозга, сердца, почек);
—значение ишемизированного органа или ткани для организма (ишемия
таких органов, как мозг, сердце, почки, может повлечь за собой гибель
организма; в отличие от этого, ишемия участка кожи или какой-либо
скелетной мышцы вполне совместима с жизнью);
—степень развития коллатеральных сосудов и скорость включения или акти­
вации коллатерального кровотока в ткани или органе.

Коллатеральный кровоток
Коллатеральный креветок представляет собой систему кровообращения
в сосудах вокруг ишемизированного участка ткани и в нем самом.
Активации (или увеличению) коллатерального кровообращения способ­
ствуют:
 — градиент давления крови выше и ниже суженного участка сосуда;
— накопление в зоне ишемии БАВ с сосудорасширяющим действием (адено-
зин, ацетилхолин, ПГ, кинины и др.);
— активация местных парасимпатических влияний (способствующих расши­
рению коллатеральных артериол);
—высокая степень развития сосудистой сети (коллатерали) в пораженном
органе или ткани.
Органы и ткани, в зависимости от степени развития артериальных сосудов
и анастомозов между ними, делятся на три группы:
1) с абсолютно достаточными коллатералями — скелетная мускулатура,
брыжейка кишечника, легкие. В них совокупный просвет коллатеральных
сосудов равен диаметру магистральной артерии или превышает его. В связи
с этим прекращение кровотока по ней не вызывает выраженной ишемии
тканей в зоне кровоснабжения данной артерии;
2) с абсолютно недостаточными коллатералями — миокард, почки, головной
мозг, селезенка. В этих органах суммарный просвет коллатеральных сосу­
дов значительно меньше диаметра магистральной артерии. В связи с этим
окклюзия ее приводит к выраженной ишемии или инфаркту ткани;
3) с относительно достаточными (или, что то же самое, с относительно недо­
статочными) коллатералями — стенки кишечника, желудка, мочевого
пузыря, кожа, надпочечники. В них совокупный просвет коллатераль­
ных сосудов лишь ненамного меньше диаметра магистральной артерии.
Окклюзия крупного артериального ствола в этих органах сопровожда­
ется большей или меньшей степенью их ишемии.

Стаз
Стаз — типовая форма нарушения регионарного кровообращения, харак­
теризующаяся значительным замедлением или прекращением тока крови
и/или лимфы в сосудах органа или ткани.

Причины стаза
Стаз вызывается тремя группами факторов:
—ишемией;
—венозной гиперемией;
—увеличением содержания и/или активности проагрегантов в крови
и лимфе.
Ишемия приводит к стазу вследствие существенного замедления кровотока
и меньшего притока к ткани артериальной крови.
Венозная гиперемия вызывает стаз в результате замедления или прекраще­
ния оттока от ткани венозной крови.
Таким образом, и ишемия, и венозная гиперемия способны вызвать стаз
сами по себе. Кроме того, они создают условия для повышенного образования
и/или активации проагрегантов.
Проагреганты (тромбоксан А2, АДФ, ПГР, катехоламины, АТ к форменным
элементам крови), высокомолекулярные белки, катионы и другие соединения
обусловливают адгезию форменных элементов крови с формированием из них
агрегатов и тромбов, вызывающих стаз (рис. 23.52).
Проагреганты вызывают адгезию, агрегацию, агглютинацию форменных
элементов крови с последующим их лизисом и высвобождением из них допол­
нительного количества БАБ (в том числе проагрегантов, потенцирующих
реакции агрегации и агглютинации).

Рис. 23.52. Механизм развития стаза

Катионы. К+, Са2+, № +, М§2+ высвобождаются из клеток крови, повреж­

денных стенок сосудов и тканей. Адсорбируясь на цитолемме форменных эле­
ментов крови, избыток катионов нейтрализует их отрицательный поверхност­
ный заряд или даже меняет его на обратный. И если неповрежденные клетки
(благодаря отрицательному заряду) «отталкиваются» друг от друга, то повреж­
денные («нейтрализованные») образуют агрегаты. Еще более активно агреги­
руют «перезаряженные» клетки крови. Имея положительный поверхностный
заряд, они сближаются с «нейтрализованными» и особенно с поврежденными
(имеющими отрицательный заряд) клетками, формируя агрегаты, которые
адгезируют на интиме сосудов.
Высокомолекулярные белки (например, у-глобулины, фибриноген) сни­
мают поверхностный заряд неповрежденных клеток (соединяясь с отрица­
тельно заряженной поверхностью клеток с помощью аминогрупп, имеющих
положительный заряд) и потенцируют агрегацию форменных элементов
крови и адгезию их конгломератов к стенке сосуда (происходит в результа­
те фиксации множества белковых мицелл, которые обладают адгезивными
свойствами, на поверхности форменных элементов крови).
На заключительном этапе развития стаза происходит агрегация и/или агглю­
тинация форменных элементов крови. Это вызывает ее сгущение и замедляет
текучесть.
Виды стаза
Все разновидности стаза подразделяются на первичные и вторичные.
Первичный (истинный) стаз
Стартовое патогенетическое звено первичного стаза — активация форменных
элементов крови, в результате чего они выделяют большое количество проагре­
гантов и/или прокоагулянтов.
Следующее патогенетическое звено истинного стаза — агрегация и агглю­
тинация форменных элементов с прикреплением их (при участии фибрина)
к стенке микрососуда. Это и вызывает замедление или остановку кровотока
в сосудах.
Вторичный стаз (ишемический и венозно-застойный)
Ишемический стаз развивается как исход тяжелой ишемии (в связи со снижени­
ем притока артериальной крови, замедлением скорости ее тока, турбулентным его
характером). Это и приводит к агрегации и адгезии клеток крови, сочетающимся
с замедлением и прекращением кровотока в артериолах и капиллярах.
Застойный (венозно-застойный) вариант стаза — результат замедления оттока
венозной крови, сгущения ее, изменения физико-химических свойств, повреж­
дения форменных элементов крови. В последующем клетки крови агглю­
тинируют, адгезируют друг с другом и со стенкой микрососудов, замедляя
и останавливая отток венозной крови.

Проявления стаза
При стазе происходят характерные изменения в сосудах микроциркуляторно-
го русла. К ним относятся:
—уменьшение внутреннего диаметра микрососудов при ишемическом стазе;
—увеличение просвета сосудов микроциркуляторного русла при венозно­
застойном стазе;
—формирование множества агрегатов форменных элементов крови в про­
свете сосудов микроциркуляторного русла и на их стенках;
—образование микрокровоизлияний (чаще при венозно-застойном стазе).

Последствия стаза
Быстрое устранение причины стаза обусловливает восстановление тока крови
в сосудах микроциркуляторного русла, и в тканях не развиваются какие-либо
существенные изменения.
Длительный стаз (особенно ишемический) приводит к развитию дистрофиче­
ских изменений в тканях и нередко к инфаркту.

НАРУШЕНИЕ КРОВО- И ЛИМФООБРАЩЕНИЯ В СОСУДАХ

МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА
Микроциркуляция крови и лимфы включает триаду процессов:
—упорядоченное движение крови и лимфы по микрососудам;
—трансмуральный перенос плазмы и форменных элементов крови;
—перемещение жидкости во внесосудистом пространстве.
Микроциркуляторное русло
Совокупность артериол, капилляров, венул и артериолокапиллярных шунтов
составляет структурно-функциональную единицу ССС — микроциркуляторное
(терминальное) сосудистое русло.
Терминальное сосудистое русло имеет следующую структуру: от терми­
нальной артериолы отходит метартериола, распадающаяся на сеть капил­
ляров; венозная часть капилляров открывается в посткапиллярные венулы.
К микроциркуляторному руслу относят также мелкие лимфатические сосуды
и межклеточное пространство.
В месте отделения капилляра от артериолы имеется прекапиллярный
сфинктер (скопление циркулярно ориентированных ГМК). Сфинктеры кон­
тролируют локальный объем крови, проходящий через капилляры. Объем
крови, проходящей через терминальное сосудистое русло в целом, определя­
ется тонусом ГМК артериол.
В микроциркуляторном русле имеются артериоловенулярные анастомозы,
связывающие артериолы непосредственно с венулами, и артериовенозные
анастомозы между мелкими артериями и мелкими венами. Стенка анасто­
мозов содержит много ГМК. Обе разновидности анастомозов обеспечивают
юкстакапиллярный кровоток.
Артериоловенулярные анастомозы в большом количестве имеются в неко­
торых участках кожи, где они играют важную роль в терморегуляции (мочка
уха, пальцы).

Причины расстройств микроциркуляции

Многочисленные причины, вызывающие разнообразные нарушения
микроциркуляции, объединяются в три группы.
• Расстройства центрального и регионарного кровообращения. К наиболее зна­
чимым из них относятся:
—сердечная недостаточность;
—патологическая артериальная гиперемия;
—венозная гиперемия;
—ишемия.
• Изменения вязкости и объема крови. Развиваются вследствие гемоконцен­
трации или гемодилюции.
Причины гемоконцентрации:
—гипогидратация организма с развитием полицитемической гиповолемии;
—полицитемия;
—гиперпротеинемия (преимущественно гиперфибриногенемия).
Причины гемодилюции:
—гипергидратация организма с развитием олигоцитемической гиперволе­
мии;
—панцитопения (уменьшение в крови количества всех ее форменных эле­
ментов);
—повышенная агрегация и агглютинация форменных элементов крови (при­
водит к значительному повышению вязкости крови);
—ДВС-синдром.
 • Повреждение стенок сосудов микроциркуляторного русла. Наблюдается
при васкулитах, атеросклерозе, воспалении, циррозе органов, в зоне опу­
холевого роста и др.

Типовые нарушения микроциркуляции

Выделяют три группы типовых форм нарушения микроциркуляции:
- внутрисосудистые (интраваскулярные);
- чресстеночные (трансмуральные);
- внесосудистые (экстраваскулярные).
В совокупности расстройства микроциркуляции нередко приводят к капил­
ляротрофической недостаточности.
Внутрисосудистые нарушения микроциркуляции
Типовые формы интраваскулярных (внутрисосудистых) расстройств микро­
циркуляции представлены на рис. 23.53.
Внутрисосудистые нарушения микроциркуляции
г " 1 г
Замедление тока Чрезмерное Нарушения Чрезмерное увеличение
крови и/или лимфы ускорение ламинарности внекапиллярного
тока крови тока крови тока крови

Рис. 23.53. Типовые формы интраваскулярных расстройств микроциркуляции

К ним относят:
• Замедление (вплоть до стаза) тока крови и/или лимфы. Проявления замед­
ления тока крови и/или лимфы сходны с теми, которые наблюдаются
в сосудах микроциркуляторного русла при венозной гиперемии, ишемии
или стазе (см. выше). Причины:
—расстройства гемо- и лимфодинамики (например, при сердечной недоста­
точности, венозной гиперемии, ишемии, лимфорее);
—увеличение вязкости крови (например, в результате гемоконцентрации
при длительной рвоте, диарее, плазморрагии при ожогах, полицитемии,
гиперпротеинемии, ДВС);
—уменьшение просвета микрососудов (вследствие сдавления их опухолью,
отечной тканью, образования в них тромбов, попадания эмбола, набу­
хания или гиперплазии эндотелиальных клеток, образования атероскле­
ротической бляшки и т.п.).
• Чрезмерное ускорение тока крови и/или лимфы. Причины:
—нарушения гемо- и/или лимфодинамики (например, при патологической
артериальной гиперемии или сбросе артериальной крови в венозное
русло через артериоловенулярные шунты);
—уменьшение вязкости крови при гемодилюции, гипопротеинемии, почеч­
ной недостаточности, панцитопении.
• Нарушение ламинарности (турбулентность) тока крови и/или лимфы. Причины:
—повреждение стенок микрососудов и/или нарушение их гладкости (при вас­
кулитах, гиперплазии клеток эндотелия, артериосклерозе, фиброзных
изменениях в сосудистой стенке и т.п.);
 —изменения агрегатного состояния крови (например, при формировании
пристеночных микротромбов, нарушающих ламинарный ток крови).
• Чрезмерное увеличение юкстакапиллярного тока крови. Развивается при
открытии артериовенозных и артериоловенулярных шунтов и прояв­
ляется сбросом избытка крови из артерий и артериол в вены и вену­
лы, минуя капиллярную сеть микроциркуляторного русла. Наиболее
частая причина избыточного открытия шунтов — закрытие прекапилляр-
ных сфинктеров. Это происходит в результате спазма ГМК артерий и /
или артериол (например, при значительном повышении уровня кате­
холаминов в крови у пациентов с феохромоцитомой; при чрезмерном
повышении тонуса симпатической нервной системы в условиях стресса;
при гипертензивном кризе). Проявления чрезмерного юкстакапиллярного
кровотока:
—увеличение количества и диаметра функционирующих шунтов;
— признаки ишемии ткани в зоне сброса крови из артериол в венулы;
—турбулентность тока крови в местах ответвлений шунтирующих артерий
и артериол и входа их в вены и венулы (турбулентность кровотока обуслов­
лена тем, что шунты отходят от артерий и артериол и впадают в вены
и венулы, как правило, под значительным углом);
— наличие агрегатов форменных элементов крови и тромбов в местах турбу­
лентности кровотока (вызвано соударением форменных элементов крови
друг с другом, а также с эндотелием, вследствии чего они выделяют
избыток проагрегантов и прокоагулянтов).
Трансмуральные нарушения микроциркуляции
Через стенку микрососуда циркулирует жидкая часть крови и лимфы
(характеризуется понятием «проницаемость сосудистой стенки» для плазмы)
и форменные элементы крови (выражается понятием «эмиграция»),
В зависимости от преобладающих расстройств проницаемости или эми­
грации трансмуральные нарушения микроциркуляции компонентов крови
и лимфы подразделяются на две категории:
—расстройства проницаемости стенок микрососудов для жидкости;
—нарушения эмиграции форменных элементов крови через стенку микрососудов.
Нарушение проницаемости стенки микрососуда для жидкости
При различных патологических состояниях объем перемещения плазмы
крови и/или лимфы через стенку сосуда может чрезмерно (неадекватно) либо
возрастать, либо уменьшаться.
Возрастающий объем жидкости, перемещающейся через стенку сосудов микро­
циркуляторного русла
Основные причины повышенной проницаемости стенок микрососудов
показаны на рис. 23.54.
Главное последствие повышенной проницаемости стенок микрососудов —
потенцирование механизмов циркуляции жидкости:
—фильтрации (транспорт жидкости по градиенту гидростатического давле­
ния);
—трансцитоза (энергозависимый пиноцитоз);
 - диффузии (перенос жидкости без затрат энергии);
—осмоса (направленная диффузия жидкости по градиенту осмотического
давления).
Этиологические факторы
V и *
Развитие ацидоза Активация Округление клеток Перерастяжение стенок
гидролаз эндотелия микрососудов
'' 1 1. 1
Неферментный Ферментный Расширение Растяжение
гидролиз основного гидролиз основ­ межэндотелиальных фенестр,
вещества базальной ного вещества щелей, образование образование
мембраны сосудов базальной мем­ каналов микроразрывов
браны сосудов
в стенках
микрососудов

Повышение проницаемости
стенок микрососудов для жидкости

Рис. 23.54. Основные причины повышенной проницаемости жидкости через стенки

микрососудов

Уменьшение проницаемости стенок сосудов микроциркуляторного русла

Причины снижения проницаемости стенок микрососудов:
- утолщение стенок микрососудов (например, при хронических васкули-
тах);
- уплотнение стенок микрососудов (например, вследствие их кальцифика­
ции).
Наиболее значимым последствием уменьшенной проницаемости стенок
микрососудов является меньшая эффективность механизмов перемещения
через них жидкости:
- фильтрации;
- диффузии;
- трансцитоза;
- осмоса.
Нарушение перемещения форменных элементов крови через стенку микро­
сосуда
Эмиграция лейкоцитов через стенку микрососудов (в ткань и обратно)
осуществляется в норме постоянно. Лейкоциты выполняют в тканях функцию
иммунобиологического надзора (ИБН) за индивидуальным и постоянным
антигенным составом организма. Эритроциты и тромбоциты такой способ­
ностью не обладают.
При различных патологических состояниях эмиграция лейкоцитов через
стенку микрососуда, как правило, возрастает; эритроциты и тромбоциты пере­
мещаются в ткань пассивно с током плазмы крови.
К типовым формам патологии перемещения форменных элементов крови через
стенку микрососуда в ткань относят:
 —чрезмерный выход из микрососудов эритроцитов с развитием микрогемор­
рагий (например, при васкулитах или геморрагических синдромах);
—избыточное перемещение в ткань тромбоцитов (обычно вместе с эритро­
цитами).
Экстраваскулярные нарушения микроциркуляции
Внесосудистые (экстраваскулярные) нарушения микроциркуляции сопро­
вождаются увеличением или уменьшением объема межклеточной жидкости,
что приводит к замедлению оттока ее в сосуды микроциркуляторного русла.
Причина чрезмерного замедления оттока интерстициальной жидкости и избы­
точного увеличения ее объема — местные тканевые патологические процессы.
Наиболее часто это:
—воспаление;
— аллергические реакции;
— рост новообразований;
—склерозирование ткани;
—венозная гиперемия;
—стаз.
Последствия замедленного оттока интерстициальной жидкости и избыточного
увеличения ее объема:
—увеличение содержания в интерстициальной жидкости продуктов нормаль­
ного и нарушенного метаболизма (ряд таких метаболитов может оказывать
цитотоксическое и цитолитическое действие);
—дисбаланс ионов (это способствует отеку ткани, нарушает формирование
МП и ПД);
—образование избытка и/или активация БАВ (например, Ф НО-а, про­
коагулянтов, мембраноатакующего комплекса), способных усугубить
повреждение клеток, потенцировать расстройства крово- и лимфообра­
щения, пластических процессов;
—нарушение обмена 0 2, С 0 2, субстратов и продуктов обмена веществ;
—сдавление клеток избытком интерстициальной жидкости.
Причины чрезмерного замедления оттока интерстициальной жидкости, соче­
тающегося с уменьшением ее оттока из интерстициального пространства:
—гипогидратация организма, тканей и органов (например, в результате
длительной диареи, плазморрагии, при интенсивном потоотделении);
—снижение лимфообразования (например, при ишемии ткани или систем­
ной гиповолемии);
—уменьшение эффективности фильтрации жидкости в артериолах и прека-
пиллярах и/или увеличение реабсорбции ее в посткапиллярах и венулах
(например, при дистрофических и склеротических процессах в тканях).
Последствия чрезмерного уменьшения оттока интерстициальной жидкости
сходны с последствиями, наблюдающимися при увеличении объема интерсти­
циальной жидкости, которое сочетается с замедлением ее оттока (см. выше).
Капилляротрофическая недостаточность
Капилляротрофическая недостаточность — состояние, которое характеризу­
ется следующими нарушениями, приводящими к расстройству обмена веществ
и пластических процессов в тканях и органах:
 —крово- и лимфотока в сосудах микроциркуляторного русла;
—транспорта жидкости и/или форменных элементов крови через стенки
микрососудов;
—оттока межклеточной жидкости (рис. 23.55).

Капилляротрофическая недостаточность
__________ Г
Нарушение крово- Расстройства транспорта Замедление Нарушение
и лимфообращения жидкости и форменных тока (оттока) обмена веществ
в микрососудах элементов крови через межклеточной в тканях
стенку микрососудов жидкости и органах

Дистрофии, нарушения пластических процессов,

функции органов, тканей, жизнедеятельности организма

Рис. 23.55. Признаки капилляротрофической недостаточности

Последствия капилляротрофической недостаточности

В результате описанных выше расстройств микроциркуляции крови, лимфы
и межклеточной жидкости в тканях и органах развиваются:
—различные формы дистрофии;
—расстройства пластических процессов (по восстановлению поврежденных
и синтезу новых клеток и внеклеточных структур);
—нарушения функционирования тканей, органов и организма в целом.

Сладж
Сладж — типовая форма патологии агрегатного состояния крови. Характе­
ризуется адгезией, агрегацией и агглютинацией форменных элементов
крови, обусловливающими сепарацию ее на плазму и плотные конгломераты
из эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, а также образование тромбов.
Конгломераты и тромбы замедляют кровоток, обтурируют сосуды микроцир­
куляторного русла и приводят к нарушениям микрогемоциркуляции.

Причины сладжа
— Нарушения центральной гемодинамики (например, при сердечной недо­
статочности, венозном застое, ишемии, патологических формах артери­
альной гиперемии).
— Повышение вязкости крови (например, в условиях гемоконцентрации,
гиперпротеинемии, полицитемии).
— Повреждение стенок микрососудов (при местных патологических процес­
сах: воспалении, иммунопатологических состояниях, опухолевом росте
и др.).

Патогенез сладжа
Основные звенья патогенеза сладжа представлены на рис. 23.56.
 - Этиологические признаки
'’ 1

Актива ция ФЭК, Устранение поверхностного Адсорбция мицелл белка

высвобо»едение ими заряда ФЭК, их «перезарядка» на ФЭК, потенцирование
проагр егантов избытком катионов и молекул процесса их оседания
белка на стенках сосудов
1г 1 ' и

Образование конгломератов из ФЭК

±
I Сепарация крови (на плазму и конгломераты ФЭК)

Рис. 23.56. Основные звенья патогенеза сладжа: ФЭК — форменные элементы крови

Последствия сладжа
Сладж является причиной существенных нарушений микрогемоциркуля­
ции и обмена веществ в тканях и органах, которые приводят:
—к внутрисосудистым расстройствам микроциркуляции (замедлению, вплоть
до стаза; турбулентному току крови; открытию артериоловенулярных
шунтов);
—нарушениям трансмурального перемещения форменных элементов крови,
а также оттоку ее от тканей;
—расстройствам метаболизма в тканях и органах с развитием дистрофий
и дисплазий.
В целом, совокупность указанных выше изменений приводит к развитию
капилляротрофической недостаточности.
Отсюда следует важный вывод о том, что феномен сладжа может быть:
—причиной расстройств микроциркуляции (в тех случаях, когда он разви­
вается первично);
—следствием внутрисосудистых нарушений микроциркуляции (при пер­
вичном их развитии).
 Глава 24
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ СИСТЕМЫ
ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ
Дыхание — обмен кислорода и углекислого газа — происходит путем
их диффузии. Определяющим фактором этого процесса является разница
в парциальном давлении газов.
Условно выделяют «внутреннее» (тканевое) и «внешнее» (альвеолярное)
дыхание.
Тканевое дыхание — двунаправленная диффузия газов между просветом кро­
веносных капилляров и клетками (термин «тканевое дыхание» имеет и более
широкое значение — утилизация 0 2 в процессе метаболизма клеток).
Внешнее дыхание — двунаправленная диффузия газов между альвеолами
легких и кровью капилляров межальвеолярных перегородок через аэрогема-
тический барьер.
Аппарат внешнего дыхания включает:
—дыхательные пути;
—респираторный отдел легких;
—грудную клетку (включая ее костно-хрящевой каркас и нервно-мышечную
систему);
—нервные центры регуляции дыхания.
Аппарат внешнего дыхания обеспечивает:
— альвеолярную вентиляцию (двунаправленная диффузия кислорода и угле­
кислого через альвеолярно-капиллярную мембрану);
—перфузию ткани легких (кровоснабжение их).
Парциальные или комбинированные расстройства функционирования аппа­
рата внешнего дыхания могут привести к дыхательной недостаточности (ДН).
ДН — состояние, характеризующееся развитием респираторной гипоксии и,
как правило, гиперкапнии в результате нарушения газообменной функции легких.

Оценка функции внешнего дыхания

Для характеристики функции внешнего дыхания применяют показате­
ли, позволяющие оценить функцию воздухоносных путей и респираторного
отдела легких (дополнительные сведения о показателях функции внешнего
дыхания приведены в статьях «Емкость», «Объем» и «Скорость», приложение
«Справочник терминов»).
При исследовании функции легких анализируют, главным образом, состояние
показателей, характеризующих:
—легочные объемы;
— объемную скорость выдоха;
—диффузионную способность альвеолярно-капиллярной мембраны.
 Легочные объемы характеризуются статическими и динамическими пока­
зателями:
—показатели статических легочных объемов отражают состояние эластиче­
ских свойств ткани легких и грудной клетки;
—показатели динамических легочных объемов характеризуют проходимость
дыхательных путей.
Объемная скорость выдоха представляет собой максимальную скорость дви­
жения воздушного потока в дыхательных путях при форсированном выдохе.
Скорость воздушного потока зависит от состояния легочных объемов и силы
выдоха. Воздушный поток возрастает при увеличении силы выдоха, особенно
в его начале (этот поток может составлять в течение первой секунды выдоха
более 75% жизненной емкости легких). На объемную скорость выдоха влияют
также эластическая тяга ткани легкого и сопротивление дыхательных путей воз­
душному потоку.
Диффузионная емкость, или диффузионная способность (Дс) аэрогемати-
ческого барьера, — показатель эффективности транспорта определенного газа
из альвеол в кровь капилляров легких.

Спирометрия (спирография) и ее показатели

Спирометрия (спирография) представляет собой измерение ЖЕЛ и дру­
гих легочных объемов с помощью спирографа (прибор для непрерывной
графической регистрации изменения объемов вдыхаемого и выдыхаемого
воздуха).
Спирограмма регистрируется в момент максимально глубокого вдоха
и спокойного выдоха. После этого вдох и выдох записываются повторно,
но с максимальным усилием.
Показатели спирометрии позволяют дифференцировать обструктивные
и рестриктивные расстройства альвеолярной вентиляции, оценивать степень
ДН и ее динамику при лечении.
Многие показатели спирограммы выражаются в относительных величи­
нах (чаще в процентах) от их средних значений в популяции (учитывается
пол, возраст, рост). Нормальным считают колебания показателя в диапазоне
80-120%.
• Дыхательный объем (ДО) — объем воздуха, поступающего в легкие за один
вдох при спокойном дыхании (норма 500-800 мл). Часть ДО, участвующая
в газообмене, носит название «альвеолярный объем» (АО); остаток (около
30% ДО) — это анатомически мертвое пространство, или вредный объем.
• ЖЕЛ — максимальный объем воздуха, изгоняемого из легких вслед за мак­
симальным вдохом. ЖЕЛ прогрессирующе снижается при рестриктивных
болезнях легких. В связи с этим ЖЕЛ в сочетании с показателем диффу­
зионной емкости легких помогает оценить течение болезни и эффектив­
ность ее лечения у пациентов с рестриктивной патологией.
• Форсированная жизненная емкость (ФЖЕЛ) определяется аналогично
ЖЕЛ, за исключением того, что дыхание при этом производится с макси­
мально возможной силой и скоростью. Форсированный выдох сопрово­
ждается сужением дыхательных путей, замедлением его скорости.
 • Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ,) — объем воздуха,
изгоняемого с максимальным усилием из легких в течение первой секунды
выдоха после глубокого вдоха, т.е. это часть ФЖЕЛ, выдыхаемая за первую
секунду. ОФВ, отражает состояние крупных дыхательных путей и часто
выражается в процентах от ЖЕЛ (нормальное значение ОФВ, = 75% ЖЕЛ).
• ОФВ,/ФЖ ЕЛ — отношение ОФВ, к ФЖЕЛ (индекс Тиффно), выра­
женное в процентах (в норме больше или равно 70%). Значение ОФВ,/
ФЖЕЛ прямо пропорционально силе выдоха. Этот показатель важен
для выявления обструктивных нарушений дыхания, а также для диагно­
стики рестриктивных его расстройств. Снижение только ОФВ, (ОФВ,/
ФЖЕЛ <70%) свидетельствует об обструкции; снижение обоих показате­
лей (ОФВ,/ФЖЕЛ >70%) указывает на рестриктивную патологию.
• Средняя объемная скорость выдоха (СОС25_75%) — скорость потока форси­
рованного выдоха в его середине (т.е. между 25 и 75% ФЖЕЛ); иначе его
называют максимальным потоком середины выдоха. СОС25_75% отражает
состояние мелких дыхательных путей. Он более информативен, чем ОФВ,,
при выявлении ранних обструктивных нарушений.
• Пик объемной скорости выдоха (мощность выдоха) — максимальная объ­
емная скорость, которую исследуемый может развить при форсированном
выдохе. Это показатель проходимости дыхательных путей на уровне трахеи
и крупных бронхов. Зависит от мышечного усилия пациента.

Другие легочные объемы

Получение других показателей легочных объемов требует применения
не только спирометрии, но и теста с разведением гелия в легочном воздухе
(позволяющего определить объем газа в легких).
• Общая емкость легких (ОЕЛ) — объем воздуха, содержащегося в легких
на высоте максимального вдоха.
• Функциональная остаточная емкость (ФОЕ) — объем воздуха, остающийся
в легких в конце нормального выдоха. Отражает состояние покоя легких
и грудной стенки (объем легких в условиях равновесия эластической тяги
легких, направленной внутрь, и тяги грудной клетки, направленной нару­
жу. ФОЕ представлена двумя компонентами:
- резервным объемом выдоха (РОвьщ) — часть ФОЕ, которая может быть
изгнана из легких при максимально усиленном выдохе;
—остаточным объемом легких (ООЛ) — объем воздуха, остающийся в лег­
ких после максимально усиленного выдоха (в норме 25—30% от ФОЕ).
• Соотношения легочных объемов:

ОЕЛ = ЖЕЛ + ООЛ;

ООЛ = ФОЕ —РОвыд.

Исследование других функций легких

• Диффузионная способность (диффузионная емкость, Дс) легких по окиси
углерода (Дссо) отражает состояние альвеолярно-капиллярной мембра­
 ны — аэрогематического барьера. Дссо определяют, измеряя количество
окиси углерода (СО), поступившей из альвеолярного воздуха в кровь
легочных капилляров после того, как пациент вдохнул известное количе­
ство СО (0,1%). Выражают Дссо в мл/мин/мм рт.ст.
• Кривая податливости (растяжимости) легких. Эластичность легких опреде­
ляет соотношение изменений легочных объемов и транспульмонального
давления (разность давления в альвеолах и плевральной полости). Для рас­
тяжения легкого до заданного объема необходимо определенное усилие,
складывающееся из эластической тяги легкого, направленной внутрь,
и эластической тяги грудной стенки, направленной наружу. В норме
в состоянии покоя на момент конца выдоха (т.е. в положении ФОЕ) эла­
стическая тяга легкого полностью сбалансирована эластической тягой
грудной стенки. При полном вдохе (т.е. при ОЕЛ) легкие достигают своей
максимальной эластической тяги. При полном выдохе (т.е. при резервном
объеме выдоха) грудная стенка достигает своей максимальной эластиче­
ской тяги. Зависимость транспульмонального давления от объема легких
отображается в виде кривой растяжимости легких. Податливость, или рас­
тяжимость (С) определяется по наклону кривой давление—объем (Р—V)
над уровнем дыхательного объема:
С = У : Р (в норме 200 мл/см Н20).
Потеря эластической тяги легкого (например, при эмфиземе) увеличивает
растяжимость, смещая кривую податливости влево. Увеличение эластиче­
ской тяги легкого (например, при рестриктивных заболеваниях легких,
таких, как идиопатический легочный фиброз) снижает растяжимость,
смещая кривую податливости вниз и вправо.
• Сопротивление дыхательных путей (СДП). Этот показатель отражает состо­
яние крупных дыхательных путей, так как 80—90% сопротивления воздуш­
ному потоку создают именно они. СДП обычно определяют по динамиче­
ским легочным объемам и объемным скоростям выдоха. Величины СДП
повышены при обструктивных болезнях легких и снижены при рестрик­
тивных легочных заболеваниях.

Спирометрические признаки дыхательной

недостаточ ности
Обструктивные расстройства альвеолярной вентиляции
Объемные скорости. При альвеолярной гиповентиляции вследствие обструк­
ции дыхательных путей показатель ОФВ,/ФЖЕЛ снижается (менее 70%). Этот
показатель тесно связан со временем выдоха. Однако даже при значитель­
ной обструкции периферических дыхательных путей ОФВ,/ФЖЕЛ может
находиться в пределах средней физиологической нормы. В такой ситуации
обструкцию дыхательных путей можно выявить по снижению СОС25_75%
(до 60% или ниже от должной величины).
 Легочные объемы. Изменения дыхательных объемов легких могут встречаться
при умеренной и тяжелой обструкции дыхательных путей. Измерение объемов
легких помогает распознать перерастяжение легких вследствие преждевремен­
ного закрытия дыхательных путей (экспираторный коллапс бронхов).
Известно, что во время форсированного выдоха дистальные отделы дыхатель­
ных путей закрываются раньше, чем изгоняется воздух, что приводит к перерас-
тяжению легких, вызывающему увеличение ФОЕ, ООЛ и ООЛ/ЖЕЛ.
При нарушениях проходимости мелких дыхательных путей в них образу­
ются «воздушные ловушки», увеличивающие ООЛ, тогда как ФОЕ и ОФВ,
остаются нормальными.
При эмфиземе легких разрушение стенок альвеол и потеря легкими эла­
стической тяги вызывают увеличение ОЕЛ.

Рестриктивные расстройства альвеолярной вентиляции

Объемные скорости. ОФВ,/ФЖЕЛ и СОС25_75% при рестриктивной форме
гиповентиляции легких могут быть нормальными или повышенными вслед­
ствие увеличенной тяги стенок дыхательных путей.
Легочные объемы. Наиболее информативным признаком при рестриктив­
ных нарушениях вентиляции легких является снижение ЖЕЛ и ОЕЛ.
Ригидность легких при их рестриктивных поражениях увеличивает эласти­
ческую тягу легких и тем самым снижает ФОЕ.
Ригидность грудной стенки (например, при кифосколиозе) уменьшает
легочные объемы, поскольку ограничивает расширение легких.
Растяжимость легких также ограничена вследствие увеличения их эласти­
ческой тяги.
Сопротивление дыхательных путей (СДП) воздушному потоку снижено,
так как благодаря эластическим силам дыхательные пути расширены на уров­
не любых легочных объемов.

Газы артериальной крови

Парциальное давление кислорода (р 0 2) и двуокиси углерода (р С 02),
а также рН — важные параметры для оценки функции легких. Они указыва­
ют на состояние газообмена между легкими и кровью.
р 0 2. При отсутствии патологии р 0 2 снижается с возрастом вследствие
утраты легкими эластичности (в норме оно составляет 90 мм рт.ст. в 20 лет
и около 70 мм рт.ст. к 70 годам).
Уменьшение р 0 2 по сравнению с нормой свидетельствует о гипоксемии,
однако насыщение тканей кислородом при этом существенно не снижается
до тех пор, пока р 0 2 не упадет ниже 60 мм рт.ст.
р С 02. Отражает состояние альвеолярной вентиляции (в норме 35—45 мм рт.
ст.). Гиперкапния (респираторный ацидоз, высокое р С 0 2) свидетельствует
о гиповентиляции.
рН. Сопоставление артериального рН (в норме 7,35—7,45) с рС 02дает возмож­
ность отличить респираторные нарушения КОС от метаболических. Например,
если раС 0 2 и рН обратно пропорциональны (один показатель снижается при уве­
личении другого), расстройство КОС имеет респираторную природу.
Нарушения вентиляционно-перфузионного (У/О) соотношения
Оптимальные вентиляция легких и легочный кровоток обеспечивают
достаточную доставку кислорода к тканям и адекватную элиминацию дву­
окиси углерода из организма.
В среднем соотношение У/О составляет 0,8 (в норме допускается физио­
логический дисбаланс У/О, обусловленный «сбросом» в легких примерно
2% объема артериальной крови в венозную через артериовенозные шунты
без газообмена).
Трактовка последствий вентиляционно-перфузионных нарушений в легких
Низкие значения У/О свидетельствуют о неадекватной вентиляции нор­
мально снабжаемых кровью участков легкого. В результате и происходит
снижение р 0 2 (гипоксемия). Несмотря на окклюзию альвеол или их заполне­
ние жидкостью в отдельных участках легких, степень гипоксемии у пациента
можно снизить за счет дыхания обогащенной кислородом газовой смеси.
Если в каком-либо участке легкого отсутствует альвеолярная вентиляция,
У/О приближается к 0 и происходит шунтирование крови справа налево
(венозная кровь смешивается с артериальной), то такая форма гипоксе­
мии не устраняется оксигенотерапией, поскольку кислород не достигает
альвеолярно-капиллярной мембраны. При этом артериальная кровь, прите­
кающая из хорошо оксигенированных участков легких, не может устранить
низкое содержание кислорода, поскольку НЬ им полностью насыщен.
Высокие значения У/О указывают на адекватную вентиляцию слабо снаб­
жаемых кровью участков легких. Уровень кислородного обмена низок, так
как доступный НЬ способен связать лишь ограниченное количество кислорода.
Если в каком-либо участке легкого отсутствует кровоток и, следователь­
но, в нем не происходит газообмена, то У/О чрезмерно увеличен. Наличие
«мертвого неперфузируемого» альвеолярного пространства приводит к накоп­
лению в организме двуокиси углерода и гипоксии. Гиперкапния стимулирует
дыхательный центр, усиливая дыхание и увеличивая вентиляцию, что может
нормализовать уровень р С 0 2, но (из-за отсутствия перфузии легких кровью)
не увеличивает р 0 2. Развивается острая ДН.
Альвеолярно-артериальный градиент по кислороду — разница между значе­
ниями альвеолярного р 0 2 (рА0 2) и артериального р 0 2 (ра0 2). При уменьшении
альвеолярно-артериального градиента отношение У/О увеличивается. Расчет
градиента кислорода позволяет отличить гиповентиляцию от других причин
гипоксемии и оценить тяжесть поражения легких.

Типовые формы патологии

внешнего дыхания
К типовым формам патологии внешнего дыхания относят нарушения:
- вентиляции альвеол легких воздухом;
- перфузии легких кровью;
- адекватности соотношения вентиляции и перфузии легких (нарушения
вентиляционно-перфузионного соответствия);
 —диффузии кислорода и углекислого газа через альвеолярно-капиллярную
мембрану.

НАРУШЕНИЯ ВЕНТИЛЯЦИИ АЛЬВЕОЛ ЛЕГКИХ

Наиболее частая причина нарушений обмена кислорода и углекислого газа

в альвеолах легких — расстройства их вентиляции. Выделяют альвеолярную
гипо- и гипервентиляцию.

Альвеолярная гиповентиляция
Альвеолярная гиповентиляция — типовая форма нарушения внешнего
дыхания, при которой реальный объем вентиляции альвеол за единицу
времени ниже необходимого для организма в данных условиях.
Причины альвеолярной гиповентиляции
Причины альвеолярной гиповентиляции вследствие расстройств подраз­
деляются на две группы:
— нарушающие биомеханику внешнего дыхания
—и/или расстраивающие механизмы его регуляции.
Эти группы причин представлены на рис. 24.1.

Рис. 24.1. Основные причины гиповентиляции легких

Расстройства биомеханики внешнего дыхания

Среди расстройств биомеханики внешнего дыхания различают обструктив-
ные и рестриктивные их разновидности.
Обструктивный тип альвеолярной гиповентиляции
Он заключается в снижении проходимости дыхательных путей. В связи
с этим повышается сопротивление движению воздушного потока, снижается
объем вентиляции соответствующих областей легких, возрастает работа дыха­
тельных мышц, увеличивается энергообеспечение (энергорасход) аппарата
внешнего дыхания.
Даже сравнительно небольшая обструкция бронхов может существенно
повысить их сопротивление воздушному потоку и усилить работу дыхательных
мышц (например, уменьшение диаметра бронха на 1/3 способно увеличить
сопротивление движению воздуха на 300—500%).
Основные причины обструкции дыхательных путей:
- обтурация просвета верхних и/или нижних дыхательных путей инород­
ными телами (например, пищей во время рвоты; западающим языком
при коме или наркозе, во сне; мокротой, слизью, экссудатом, кровью;
новообразованиями воздухопроводящих путей);
- спазм бронхов и/или бронхиол (например, при приступе бронхиальной
астмы); бронхоспазм, как правило, сочетается с отеком слизистой обо­
лочки и образованием вязкой мокроты;
- спазм мышц гортани (например, при вдыхании раздражающих веществ
или при невротических состояниях);
- сдавление (компрессия) дыхательных путей извне (например, опухолью, уве­
личенными лимфатическими узлами средостения, щитовидной железой);
- динамическое сдавление бронхов среднего и мелкого диаметра при повы­
шении внутрилегочного давления во время форсированного выдоха.
Этот феномен, известный как «экспираторная компрессия бронхов»
(или феномен экспираторной компрессии, гипервоздушности легко­
го, экспираторный коллапс бронхов), может наблюдаться при сильном
кашле, у пациентов с эмфиземой легких, при форсированном дыхании
во время физической нагрузки.
Проявления обструкции дыхательных путей
Основные проявления гиповентиляции легких обструктивного типа пред­
ставлены на рис. 24.2.

Рис. 24.2. Основные проявления гиповентиляции легких обструктивного типа

 Рестриктивный тип альвеолярной гиповентиляции
Этот тип гиповентиляции характеризуется снижением степени расправления
легких. В связи с этим уменьшается вентиляция легких, увеличивается нагруз­
ка на дыхательную мускулатуру, повышается энергетическая «стоимость»
дыхания.
Основные причины альвеолярной гиповентиляции (внутрилегочные и внеле-
гочные) рестриктивного типа представлены на рис. 24.3.

Рис. 24.3. Основные причины гиповентиляции легких рестриктивного типа

Внутрилегочные (паренхиматозные) причины альвеолярной гиповентиляции

рестриктивного типа.
Они заключаются в снижении растяжимости ткани легких (изменение
объема легких, отнесенное к величине чрезлегочного давления). Наиболее
часто выявляются при:
—фиброзирующих процессах в легочной ткани (например, в результате диф­
фузного воспаления или пневмофиброза);
— обширных и/или множественных ателектазах легких, диффузных опухолях
легких.
Внелегочные причины рестриктивного типа гиповентиляции легких
Они ограничивают расправление легких и диапазон их дыхательных экс­
курсий. Причинами их могут быть:
— сдавление грудной клетки (например, тяжелыми предметами при завалах
грунтом, при разрушении зданий; корсетом, скафандром);
 —снижение подвижности суставов грудной клетки и/или окостенение хрящей
ребер («каркасная» гиповентиляция легких); развивается в результате
кифосколиоза, анкилозирующего спондилита;
—воспаление плевры; сильная боль при плеврите заставляет пациента огра­
ничивать объем вдоха;
—фиброз плевры;
— скопление в грудной полости крови, экссудата, транссудата, воздуха.
Рестриктивный тип гиповентиляции легких проявляется:
— снижением общей емкости легких;
—уменьшением остаточного объема легких и ЖЕЛ (этот показатель прямо
отражает степень рестрикции легких).

Н аруш ен и я м е х а н и з м о в р е гу л я ц и и в н е ш н е го д ы х а н и я
Расстройства внешнего дыхания возникают при нарушении его регуляции
на трех уровнях:
—центральном;
—афферентном;
—эфферентном.
Расстройства центральной нервной регуляции внешнего дыхания (на уровне
продолговатого мозга)
Наиболее частые причины центрогенных нарушений дыхания:
—травмы и новообразования в области продолговатого мозга;
—сдавление головного мозга (при его отеке или воспалении, кровоизлияни­
ях в вещество мозга или его желудочки);
— острая выраженная гипоксия различного генеза;
—интоксикации организма (например, этанолом, наркотическими сред­
ствами, эндотоксинами, образующимися при уремии или печеночной
недостаточности);
—деструктивные изменения в ткани мозга (например, при энцефалитах, рас­
сеянном склерозе, сирингомиелии, сифилисе).
Проявления центрогенных нарушений регуляции внешнего дыхания. К клини­
чески значимым формам расстройств дыхания этого типа относятся:
—апнейстическое дыхание — эпизоды временной остановки дыхания,
характеризующиеся удлиненным вдохом за счет судорожного сокра­
щения дыхательных мышц и сравнительно непродолжительным выдо­
хом. Апнейстическое дыхание наблюдается при инфаркте моста мозга,
острой выраженной гипоксии, отравлении барбитуратами;
—дыхание типа «гаспинг» (от англ. %ахр — затрудненное дыхание, удушье).
Наблюдается в агональном состоянии. Характеризуется глубокими судо­
рожными короткими вдохами, большими промежутками между ними,
отсутствием реакций на афферентные воздействия (например, болевые
или повышение содержания углекислоты в крови);
—периодические формы дыхания. Характеризуются периодами усиления
дыхательных движений с последующим их ослаблением и периодами
апноэ. К ним относят дыхание Биота, Чейна—Стокса, Куссмауля (см.
статью «Дыхание» в приложении «Справочник терминов»).
 Механизмы развития периодического дыхания:
—периодически нарастающая недостаточность энергообеспечения дыхатель­
ных нейронов;
—расстройство трансмембранного распределения ионов в нейронах дыха­
тельного центра;
—нарушение физико-химического состояния мембран нейронов; в совокупности
с дисионией это приводит к нарушению формирования ими МП и ПД;
—колебание возбудимости нейронов дыхательного центра и вследствие этого
изменения частоты и глубины дыханий.
Расстройства афферентной регуляции дыхания
Характеризуются либо недостаточной, либо избыточной афферентацией от пери­
ферических рецепторов к дыхательным нейронам продолговатого мозга.
Причины недостатка афферентации, активирующей дыхательные нейроны:
— отравление наркотическими средствами или этанолом, вследствие чего огра­
ничивается проведение возбуждающих стимулов к дыхательному центру;
—слабая возбудимость хеморецепторов, воспринимающих содержание кис­
лорода и/или углекислого газа в крови (наблюдается, например, у недо­
ношенных детей или при аномалиях развития мозга);
—снижение тонической активности нейронов ретикулярной формации ствола
мозга (наследуемое или приобретенное, например, при передозировке
наркотических анальгетиков, барбитуратов, транквилизаторов и других
нейро- и психоактивных веществ).
Причины избытка афферентации, активирующей дыхательные нейроны:
—стресс-реакции (сопровождаются активацией стимулирующей импуль­
сации к дыхательному центру от рецепторов сосудов и бронхов);
—энцефалиты;
—кровоизлияние или ишемия в области продолговатого мозга;
—невротические состояния (например, истерии или фобии), чрезмерное
раздражение ноци-, хемо- и механорецепторов при травме органов
дыхания, брюшной полости или ожогах кожи и слизистых оболочек.
Проявления расстройств афферентации дыхательных нейронов:
—частое поверхностное дыхание (тахипноэ);
—гипоксия;
—гиперкапния;
—респираторный ацидоз.
Избыток тормозной афферентации от рецепторов к дыхательным нейронам
Наиболее частые причины:
—сильная боль в области грудной клетки и/или дыхательных путей (напри­
мер, при травме, ожогах, плевритах);
—чрезмерное раздражение слизистой оболочки дыхательных путей (при вды­
хании раздражающих веществ, например нашатырного спирта; при вды­
хании холодного или горячего воздуха во время острого бронхита и /
или трахеита).
Расстройства эфферентного звена регуляции дыхания
Причины их — нарушение проведения импульсации от дыхательных нейронов
продолговатого мозга к дыхательным мышцам:
 —по проводящим путям к диафрагме (например, при ишемии или травме
спинного мозга, рассеянном склерозе или полиомиелите). Проявляются
утратой дыхательного автоматизма и переходом на произвольное дыхание
(оно становится неравномерным и прекращается при засыпании (син­
дром «проклятие ундины»);
— по кортико-спинальным путям к дыхательным мышцам (например,
при опухолях, травме или ишемии спинного мозга, сирингомиелии).
Характеризуются утратой произвольного (осознанного) контроля дыхания
и переходом на «автоматизированное» («машинообразное», «стабилизи­
рованное») дыхание;
— по нисходящим спинальным путям к мотонейронам спинного мозга и далее
по нервным окончаниям к дыхательной мускулатуре (например, при травме
или ишемии спинного мозга, полиомиелите, ботулизме, невритах; бло­
каде нервно-мышечной проводимости при миастении или применении
препаратов кураре). Проявляются сокращением амплитуды дыхательных
движений и периодическими эпизодами апноэ.

Альвеолярная гипервентиляция
Альвеолярная гипервентиляция — типовая форма нарушения внешнего дыха­
ния, характеризующаяся превышением реальной вентиляции легких за еди­
ницу времени в сравнении с необходимой организму в данных условиях.
Причины альвеолярной гипервентиляции:
— неадекватный режим ИВЛ (например, при проведении наркоза, пере­
воде пациента на искусственное дыхание при травме мозга или коме).
Развивающуюся при этом гипервентиляцию называют пассивной;
— стресс-реакции;
—невротические состояния (например, истерии или фобии);
— органические поврежзения мозга (например, в результате кровоизлияния,
ишемии, внутричерепных опухолях, ушибе и сотрясении мозга);
— гипертермические состояния (лихорадка, тепловой, солнечный удар и др.);
— экзогенная гипоксия.
Проявления альвеолярной гипервентиляции. Основные из них представлены
на рис. 24.4. К ним относятся:
—гипокапния (она потенцирует торможение утилизации 0 2 тканями,
снижает коронарный и мозговой кровоток за счет уменьшения тонуса
стенок артериол и развития артериальной гипотензии);
—дыхательный алкалоз (как следствие альвеолярной гипервентиляции);
— экономное потребление кислорода тканями и органами (что может при­
вести к тканевой гипоксии);
—дисбаланс ионов в плазме крови и интерстициальной жидкости (характери­
зуется гипернатриемией, гипокалиемией, гипокальциемией, гипомаг-
ниемией);
—мышечные судороги (в связи с гипокальциемией и другими проявления­
ми ионного дисбаланса);
— парестезии (как следствие ишемии мозга и ионного дисбаланса).
Рис. 24.4. Основные проявления гипервентиляции легких

РАССТРОЙСТВА КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЛЕГКИХ

Причины нарушения перфузии легких:
—гипертензии в сосудах малого круга кровообращения (легочные гипертен­
зии);
—гипотензии в сосудах малого круга кровообращения (легочные гипотензии).

Гипертензия в сосудах малого круга кровообращения

Выделяют три формы легочной гипертензии (рис. 24.5):
—прекапиллярную;
—посткапиллярную;
—смешанную.

Рис. 24.5. Основные виды и причины гипертензии малого круга кровообращения

Прекапиллярная гипертензия

Прекапиллярная гипертензия характеризуется увеличением давления

крови в прекапиллярах и капиллярах выше нормы (более 30 мм рт.ст.
систолического и 12 мм рт.ст. диастолического).
 Наиболее частые причины прекапиллярной гипертензии:
— спазм ГМК артериол (например, при стрессе, эмболии легочных сосудов,
выбросе катехоламинов из феохромоцитомы, при ацидозе, остром сни­
жении р 0 2 во вдыхаемом воздухе). Наиболее сильным фактором, вызы­
вающим вазоконстрикцию, является гипоксия; медиаторами вазоспазма
служат катехоламины, эндотелии, тромбоксан А2;
— обтурация микрососудов легких (например, микротромбами, эмболами,
гиперплазированным эндотелием);
—сдавление артериол легких (например, опухолью, увеличенными лимфа­
тическими узлами, повышенным давлением воздуха в альвеолах и брон­
хах при остром приступе кашля).

Посткапиллярная гипертензия
Посткапиллярнал гипертензия характеризуется нарушением оттока крови
из сосудов в левое предсердие и накоплением ее избытка в легких.
Наиболее частые причины посткапиллярной гипертензии:
— стеноз отверстия митрального клапана (например, как результат эндокар­
дита);
—сдавление легочных вен (например, увеличенными лимфатическими
узлами или опухолью);
— недостаточность сократительной функции миокарда левого желудочка
(например, при инфаркте миокарда, ГБ, миокардиодистрофиях).

Смешанная форма легочной гипертензии

Обычно бывает результатом прогрессирования и/или осложнений пре­
нии посткапиллярной гипертензии. Например, затруднение оттока крови
из легочных вен в левое предсердие (характерное для посткапиллярной гипер­
тензии) приводит к рефлекторному снижению просвета артериол легких
(характерное для прекапиллярной гипертензии).
Проявления смешанной легочной гипертензии:
—признаки левожелудочковой и/или правожелудочковой сердечной недоста­
точности (застой крови в венозных сосудах, отеки, асцит и др.);
—уменьшение ЖЕЛ;
— гипоксемия и гиперкапния;
— ацидоз (дыхательный, при хроническом течении — смешанный).

Гипотензия в сосудах малого круга кровообращения

Легочная гипотензия характеризуется стойким снижением давления крови
в сосудах малого круга ниже нормального.
Наиболее частые причины гипотензии в сосудах малого круга кровообращения:
—пороки сердца с шунтированием крови «справа налево». При этом про­
исходит «сброс» венозной крови в артериальную систему (например,
при тетраде Фалло, недостаточности клапанов легочной артерии);
 —гиповолемии различного генеза (например, при длительной диарее, шоко­
вых состояниях, в результате хронической кровопотери);
—системная артериальная гипотензия (например, при коллапсах или комах).

НАРУШЕНИЯ ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННОГО
СООТНОШЕНИЯ
В норме соотношение между величинами вентиляции и перфузии сопря­
жены как в отдельных областях, так и в легких в целом: кровоток возможен
в тех участках легкого, в которых осуществляется вентиляция. При этом соот­
ношение перфузии и вентиляции оптимально. Именно в указанных участках
легкого происходит газообмен между воздухом альвеол и кровью, протека­
ющей по межальвеолярным капиллярам. Соотношение выделения легкими С 0 2
к потреблению организмом 0 2 выражают дыхательным коэффициентом, пока­
зывающим интенсивность обмена веществ. В норме он равен в среднем 0,8.
Нарушение сопряжения вентиляции и перфузии легких приводит к раз­
витию ДН. Количественная зависимость между вентиляцией (V) и перфузией
(0) легких выражается показателем У/О, который в норме колеблется в диа­
пазоне 0,8—1,0.
Основные причины дисбаланса вентиляции и перфузии, приводящие либо
к локальной гипоперфузии легких, либо к их локальной гиповентиляции,
изображены на рис. 24.6.

Рис. 24.6. Основные причины нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений

 Причины, приводящие к локальной гиповентиляции легких (рассмотрены
выше, см. раздел «Альвеолярная гиповентиляция»). Они вызывают регионар­
ное уменьшение поступления воздуха в альвеолы. При этом объем альвео­
лярной вентиляции и объем кровообращения в каком-либо регионе легкого
становится меньше, чем в легких в целом.
Последствия локальной гиповентиляции легких:
—увеличение функционального мертвого пространства;
—снижение оксигенации крови, оттекающей от гиповентилируемого участ­
ка легкого.
Причины, приводящие к локальной гипоперфузии легких:
— обтурация ветвей легочной артерии (например, тромбом или эмболом
при ДВС, жировой эмболии, агрегатами форменных элементов крови
при сепсисе или шоке);
—сдавление ветвей легочной артерии (например, новообразованием, ино­
родным телом, рубцовой тканью);
—спазм мышц стенки какой-либо ветви легочной артерии;
—шунтирование крови в легких (минуя альвеолы). Это происходит, напри­
мер, при наличии сообщений между ветвями легочной артерии и вены.
Указанные выше факторы обусловливают:
—снижение перфузии одного из участков легкого (в результате этого форми­
руется альвеолярное мертвое пространство — вентилируемое, но не кро­
воснабжаемое);
—невостребованность альвеолярной вентиляции (нормальной или даже
повышенной) уровнем перфузии легких;
—уменьшение р 0 2 в оттекающей от легких крови (гипоксемия); р С 0 2
в крови, как правило, остается в норме (нормокапния), поскольку диф­
фузия этого газа не снижена.

НАРУШЕНИЯ ДИФФУЗИИ КИСЛОРОДА И УГЛЕКИСЛОГО

ГАЗА ЧЕРЕЗ АЭРОГЕМАТИЧЕСКИЙ БАРЬЕР
Площадь диффузионной мембраны (аэрогематического барьера) достигает
180—200 м2, а толщина 0,2—2 мкм. Массоперенос кислорода и углекислого
газа оптимален при достаточном градиенте концентрации 0 2 и С 0 2 в альвео­
лярном воздухе и крови, адекватном кровотоке в легких, сохранении вели­
чины площади, нормального структурного и физико-химического состояния
альвеолярно-капиллярной мембраны.
Диффузионную способность легких (БЬ) для кислорода и углекисло­
го газа рассчитывают как отношение объема диффузионного потока газа
(V в мл/мин) и разности парциальных давлений газа (ДР в мм рт.ст.) с разных
сторон мембраны:
01_ [мл/мин/мм рт.ст.]= V : ДР
Эта величина отражает объем газа в миллилитрах, диффундирующего
через альвеолярно-капиллярную мембрану при градиенте его давления в 1 мм
рт.ст. за 1 мин. В норме Б Ь для кислорода составляет примерно 15, а для С 0 2
около 300. Последнее свидетельствует о том, что возможность расстройства
диффузии кислорода весьма велика, а возможность углекислого газа мала.
Дополнительно см. также раздел «Оценка функции внешнего дыхания».

Причины снижения диффузионной способности

Основные причины снижения диффузионной способности альвеолярно­
капиллярной мембраны представлены на рис. 24.7. Наиболее частые из них
перечислены ниже.
• Увеличение толщины альвеолярно-капиллярной мембраны в результате:
—возрастания слоя жидкости на поверхности альвеолярного эпителия
(например, за счет слизи или экссудата при аллергическом альвеолите
или пневмонии);
— отека межмембранного интерстиция (скопление жидкости между двумя
базальными мембранами — эндотелия и эпителия);
—утолщения (увеличение высоты) эндотелия капилляров и эпителия альвеол
(например, в результате их гипертрофии и/или гиперплазии, развития
саркоидоза, многослойности).
• Увеличение плотности альвеолярно-капиллярной мембраны вследствие:
—кальцификации ее (например, компоненты интерстиция);
—возрастания вязкости геля в интерстициальном пространстве;
—увеличения количества и/или толщины коллагеновых, ретикулиновых
и эластичных волокон в межальвеолярных перегородах.

Рис. 24.7. Основные причины снижения диффузионной способности альвеолярно­

капиллярной мембраны
 Примеры патологических состояний, снижающих диффузионную способность
аэрогематической мембраны
• Пневмонии (особенно хронически текущие диффузные интерстициаль­
ные).
• Пневмокониозы. Развиваются при вдыхании пыли, содержащей кремнезем
(силикоз), асбест (асбестоз), бериллий (бериллиоз).
• Фиброзирующий альвеолит (диффузный или очаговый).
• Аллергический альвеолит (например, при поллинозах).
• Сердечная недостаточность.

Дыхательная недостаточность
ЩИ — типовая форма патологии системы внешнего дыхания, при которой
эта система не обеспечивает уровня газообмена, необходимого для опти­
мального функционирования организма и нластических процессов в нем.
Характеризуется ДН развитием:
— гипоксемии;
— гиперкапнии (как правило, но не всегда).
Расширенная характеристика понятия ДН включает положение о том,
что к ней относят и такие состояния, при которых газовый состав крови
не выходит за рамки нормального диапазона, но это достигается за счет
гиперфункции аппарата внешнего дыхания. Последнее снижает адаптивные
возможности организма, чревато их срывом и развитием экстремального
состояния.

Причины дыхательной недостаточности

Основные причины ДН приведены на рис. 24.8.
• Легочные (интрапульмональные) причины ДН включают все варианты рас­
стройств (парциальные и смешанные) газообменной функции легких:
—вентиляции;
—перфузии;
—вентиляционно-перфузионных соотношений;
—диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану.
• Внелегочные (экстрапульмональные) причины ДН. Их несколько групп:
—расстройства механизмов нейрогенной регуляции внешнего дыхания
(например, при травмах, инсультах, опухолях продолговатого мозга);
—нарушения эффекторного влияния нейронов дыхательного центра через
нервно-мышечные синапсы межреберных мышц и диафрагмы (напри­
мер, при полиомиелите, миастениях, полиневритах);
—расстройство функции дыхательной мускулатуры (например, при миалги-
ях и миодистрофиях межреберных мышц);
—затруднение дыхательных экскурсий грудной клетки (например, при трав­
мах ребер или позвоночника, анкилозе суставов ребер);
 —системная недостаточность кровообращения, в том числе в легких (напри­
мер, при сердечной недостаточности или анемиях).

Рис. 24.8. Основные причины легочной недостаточности

ФОРМЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Формы недостаточности системы внешнего дыхания представлены на

рис. 24.9.

Изменения газового состава крови:

-гипоксем ия - гиперкапния; -гипоксем ия;
- гипоксемия - гиперкапния

Рис. 24.9. Формы дыхательной недостаточности и изменения газового состава крови

при них

Выделяют две основные разновидности ДН — гипоксемическую и гипер-

капническую.
Гипоксемическая (паренхиматозная, типа I)
форма дыхательной недостаточности
Характеризуется снижением ра0 2 в крови (гипоксемия), оттекающей
от легких.
Основные причины гипоксемической ДН:
—гипоперфузия легких;
—снижение диффузии газов через альвеолярнокапиллярную мембрану
(наиболее частый фактор);
—нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений;
— экзогенная гипоксия (гипо- и нормобарическая).
Гипоксемическая форма ДН встречается при тяжелых поражениях парен­
химы легких (например, при генерализованном инфицировании легких, аспи­
рации жидкости, бронхитах и бронхиолитах, вдыхании токсичных газов, отеке
легких, шоке). Этим определяется и одно из ее названий.

Гиперкапническая (гиповентиляционная, типа II)

форма дыхательной недостаточности
Характеризуется развитием гипоксемии и гиперкапнии.
Основные причины гиперкапнической ДН:
— альвеолярная гиповентиляция (основной фактор!);
— нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений (в связи с недоста­
точной вентиляцией альвеол).
Гиперкапническая форма ДН наблюдается при бронхитах, бронхопневмо­
ниях, бронхиальной астме, опухолях бронхов.

Смешанная форма дыхательной недостаточности

Характеризуется одновременным развитием первичной гиперкапнии и гипок­
семии.
Основные причины смешанной формы ДН — острые и хронические заболева­
ния легких, ведущие к гиповентиляции обструктивного типа (например, бронхи­
ты, бронхиальная астма, обструктивная эмфизема легких, бронхоэктатическая
болезнь, пневмонии и абсцессы легких).

РЕСПИРАТОРНЫЙ
ДИСТРЕСС-СИНДРОМ
РДС взрослых («влажное легкое») — острая форма ДН, преимущественно
гипоксемического типа.
Название синдрома отражает определенное сходство клинических, мор­
фологических и функциональных изменений с респираторным дистресс-
синдромом новорожденных (однако, в отличие от РДС взрослых, основные
причины последнего — нарушения синтеза сурфактанта и его выделения
на поверхность альвеолоцитов, а также избыточная податливость грудной
клетки).

Причины респираторного дистресс-синдрома

взрослых
Наиболее частые причины РДС взрослых представлены на рис. 24.10.

Рис. 24.10. Основные причины респираторного дистресс-синдрома взрослых

Патогенез респираторного дистресс-синдрома

взрослых
Основные звенья патогенеза РДС взрослых представлены на рис. 24.11.
Важно, что конечным исходом всех разновидностей развития РДС является
гипоксемия.

Проявления респираторного дистресс-синдрома

взрослых
РДС развивается, как правило, через 20-40 ч после действия причинного
фактора и характеризуется прогрессирующим течением.
Наиболее характерные проявления РДС:
— одышка (тахипноэ);
—увеличение МОД;
—уменьшение легочных объемов (общей емкости легких, остаточного объе­
ма легких, ЖЕЛ, функциональной остаточной емкости легких);
—гипоксемия;
—острый дыхательный алкалоз;
—увеличение сердечного выброса (в терминальной стадии синдрома — сни­
жение).
Рис. 24.11. Основные звенья патогенеза дистресс-синдрома взрослых
 Глава 25
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ
СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Органы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) имеют тесную структурно­
функциональную связь и представляют единую физиологическую систему.
Именно поэтому первичное или преимущественное поражение какого-либо
отдела системы пищеварения, как правило, приводит к расстройствам ее
функционирования в целом.

ЭТИОЛОГИЯ ТИПОВЫХ ФОРМ ПАТОЛОГИИ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Причины патологии ЖКТ подразделяются на две группы:
—повреждающие органы пищеварения непосредственно;
—повреждающие ЖКТ опосредованно.
Факторы, непосредственно повреждающие органы пищеварения, весьма много­
численны. Наиболее клинически значимые из них изображены на рис. 25.1.

Продукты сгорания табака Токсины Лекарства Добавки к пище Алкоголь

1 * * * ж
Химические

Факторы, непосредственно повреждающие органы пищеварения

Физические ■Биологические |-
1
Дефицит
Чрезмерно Токсины
Грубая Инородные Радиация или избыток микробов
холодная или
пища тела витаминов
горячая пища
Микробы Гельминты

Рис. 25.1. Основные причины нарушения пищеварения в желудке и кишечнике —

факторы, непосредственно повреждающие органы ЖКТ

По происхождению они могут быть:

—химическими;
—биологическими;
—физическими.
Факторы, опосредованно повреждающие органы пищеварения, делятся на две
группы.
 • Опосредующие свое патогенное действие на систему пищеварения и вызы­
вающие патологию других органов (рис. 25.2). К ним относят факторы,
повреждающие, например, почки, эндокринные железы, печень, органы
системы кровообращения. Примеры:
—при повреждении почек ряд патогенных продуктов метаболизма (аммиак,
производные аммония, индолы, скатолы и др.) выводится из организма
кишечником, что сопровождается повреждением его слизистой оболочки;
—при кортикостеромах высокая концентрация в крови минерало- и глюко-
кортикоидов приводит к образованию «стероидных» язв на поверхности
слизистой оболочки желудка и/или кишечника;
—при поражении печени нарушается выработка желчи, необходимой
для пищеварения.

Рис. 25.2. Основные причины нарушения пищеварения в желудке и кишечнике —

факторы, опосредованно повреждающие органы ЖКТ
• Опосредующие патогенное воздействие на ЖКТ через расстройство меха­
низмов, регулирующих органы пищеварения. Такими факторами могут быть
дефицит или избыток эффектов регуляторных БАВ либо нервных воздей­
ствий на ЖКТ (см. рис. 25.2). Примеры:
—чрезмерное длительное повышение активности нейронов блуждающего
нерва приводит к избыточной активации секреторной и моторной функ­
ции ЖКТ, что, в свою очередь, может привести к эрозиям слизистой
оболочки желудка и/или кишечника;
—дефицит простациклина в слизистой оболочке желудка может вызвать
ишемию участка его стенки, уменьшить выработку слизи и защитных
бикарбонатов, что приводит к развитию язвы.
Известно, что органы пищеварения, помимо общей соматической и вегета­
тивной иннервации, имеют собственную нервную систему (энтеральная нервная
система) и собственный эндокринный аппарат (энтероэндокринная система).
 Энтеральная нервная система — совокупность нервных клеток (интраму­
ральных нейронов) ЖКТ, а также вегетативных нейронов, расположенных
за пределами ЖКТ (экстрамуральные нейроны). Основная функция энтераль­
ной нервной системы — регуляция двигательной и секреторной активности
системы пищеварения.
Энтероэвдокринная система — пул эндокринных (энтероэндокринных) кле­
ток слизистой оболочки и желез ЖКТ. К этой же системе относят некоторые
нейроны энтеральной нервной системы, секретирующие гормоны (в ряде слу­
чаев те же, что и энтероэндокринные клетки). Именно поэтому эндокринную
систему ЖКТ называют еще нейроэндокринной системой.
Энтероэндокринные клетки находятся в слизистой оболочке кишечного
типа среди эпителиальных клеток крипт в кишечнике, железах желудка и две­
надцатиперстной кишки (см. статью «Клетки энтероэндокринные» в при­
ложении «Справочник терминов»). Клетки слюнных и бруннеровых желез
двенадцатиперстной кишки секретируют эпидермальный фактор роста (ЕСР).
При поступлении пищи в просвет ЖКТ различные эндокринные клетки
под действием растяжения стенки, под влиянием самой пищи или изменения
рН в просвете пищеварительного канала начинают выделять гормоны в ткани
и кровь. Деятельность энтероэндокринных клеток находится под контролем
вегетативной нервной системы.
Интрамуральные нейроны пищеварительного тракта выделяют нейропеп­
тид У, относящийся к кальцитониновому гену пептид, вещество Р, гастрин,
гастрин-рилизинг-гормон, нейротензин, метионин-энкефалин, секретин
и другие пептиды.

Функции БАВ в пищеварительном тракте

Адреналин и норадреналин подавляют перистальтику кишечника и моторику
желудка; сужают просвет кровеносных сосудов в стенке пищеварительного
канала.
Ацетилхолин стимулирует все виды секреции в желудке, двенадцатиперст­
ной кишке, поджелудочной железе, а также моторику желудка и перисталь­
тику кишечника.
Брадикинин стимулирует моторику желудка; является вазодилататором.
У1Р стимулирует моторику и секрецию в желудке, перистальтику и секре­
цию в кишечнике. Мощный вазодилататор. Выделяется в ответ на стимуляцию
блуждающего нерва.
Вещество Р вызывает незначительную деполяризацию нейронов в ганглиях
межмышечного сплетения, сокращение ГМК.
Гастрин стимулирует секрецию слизи, бикарбоната, ферментов, соляной
кислоты в желудке, пролиферацию клеток в слизистой оболочке; подавляет
эвакуацию из желудка; активирует перистальтику кишечника и секрецию
инсулина.
Гистамин активирует секрецию в железах желудка и перистальтику.
Глюкагон стимулирует секрецию слизи и бикарбоната, подавляет перисталь­
тику кишечника.
 Мотилин стимулирует моторику желудка.
Нейропептид V подавляет моторику желудка и перистальтику кишечника,
усиливает вазоконстрикторный эффект норадреналина во многих сосудах,
включая чревные.
Панкреатический полипептид угнетает секрецию сока в поджелудочной
железе.
ПГЕ стимулирует секрецию слизи и бикарбоната в желудке.
Секретин подавляет перистальтику кишечника, активирует эвакуацию
из желудка, стимулирует секрецию сока в поджелудочной железе.
Серотонин стимулирует перистальтику.
Соматостатин подавляет все процессы в пищеварительном тракте.
Холецистокинин стимулирует перистальтику кишечника, но подавляет мото­
рику желудка; стимулирует поступление желчи в кишечник и секрецию в под­
желудочной железе, усиливает высвобождение инсулина. Холецистокинин
имеет значение для процесса медленной эвакуации содержимого желудка,
расслабления сфинктера Одди.
Е 6Р стимулирует регенерацию клеток эпителия в слизистой оболочке
желудка и кишечника.

Регуляция отдельных процессов в желудочно-кишечном тракте

Образование слизи и бикарбоната в желудке. Стимулируют этот процесс
гастрин, гастрин-рилизинг-гормон, глюкагон, ПГЕ, ЕОР. Подавляет сомато­
статин.
Секреция пепсина и соляной кислоты в желудке. Стимулируют ее ацетилхо-
лин, гистамин, гастрин. Подавляют соматостатин и желудочный ингибиру­
ющий пептид.
Моторика желудка. Стимулируют ацетилхолин, мотилин, У1Р. Подавляют
соматостатин, холецистокинин, адреналин, норадреналин, желудочный инги­
бирующий пептид.
Перистальтика кишечника. Стимулируют ацетилхолин, гистамин, гастрин
(подавляет эвакуацию из желудка), холецистокинин, серотонин, брадикинин,
VIР. Подавляют соматостатин, секретин, адреналин, норадреналин.
Секреция сока поджелудочной железы. Стимулируют ацетилхолин, холеци­
стокинин, секретин. Подавляют панкреатический полипептид, соматостатин.
Желчеотделение. Стимулируют гастрин, холецистокинин.

Факторы риска расстройств пищеварения

К условиям, способствующим воздействию причинных агентов (факторы
риска), относится множество факторов. Наиболее клинически значимые
из них:
—нарушение реактивности организма (расстройства системы пищеварения
часто наблюдаются при гиперреактивных состояниях, например, на фоне
сенсибилизации или длительного эмоционального перенапряжения);
—пол (например, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
выявляется преимущественно у мужчин);
 —возраст (расстройства пищеварения значительно чаще наблюдаются
в зрелом и пожилом возрасте);
—наследственная предрасположенность (например, часто встречается
семейная предрасположенность к пептическим язвам желудка).

Типовые формы патологии

желудочно-кишечного тракта
Основные расстройства и наиболее клинически значимые типовые формы
патологии ЖКТ приведены на рис. 25.3.

Рис. 25.3. Типовые формы патологии системы пищеварения

РАССТРОЙСТВА ВКУСА

Расстройства вкуса (ощущение горького, сладкого, кислого, соленого

и др.) подразделяются на агевзии, гипогевзии, гипергевзии, парагевзии и дис-
гевзии (от греч. %еиш — вкус).

Агевзии и гипогевзии
Отсутствие или снижение вкусовых ощущений называется а- или гино-
гевзияей соответственно.
Причины агевзии и гипогевзии — функциональные расстройства и пораже­
ние структур вкусового анализатора:
— рецепторных (например, при химических ожогах или глосситах);
—нервных стволов, проводящих импульсы от рецепторов к нервным цен­
трам (например, при повреждении, разрыве, невритах, нейродистрофи­
ях язычного и/или языкоглоточного нерва, а также альтерации области
таламуса);
—нейронов коркового анализатора вкусовых ощущений (например, при энце­
фалитах, кровоизлияниях, неврозах, нервно-психических болезнях).
Гипергевзия
Гипергевзия — патологическое усиление вкусовых ощущений. Основные при­
чины:
— гиперсенситизация вкусовых рецепторов (например, при трансмембран­
ном дисбалансе ионов или расстройстве КОС интерстициальной жид­
кости в ткани языка);
—поражение корковых нейронов, участвующих в формировании вкусовых
ощущений (например, при неврозах или психических расстройствах).

Нарушение адекватности вкусовых ощущений

Среди них выделяют парагевзии и дисгевзии.
• Парагевзия — качественное отличие вкусового ощущения от тех, которые
данное вещество вызывает в норме (т.е. ложное ощущение): например, кис­
лое воспринимается как горькое, сладкое — как соленое.
• Дисгевзия — патологическое изменение (извращение) вкусовых ощущений
и склонностей (например, употребление испорченных пищевых продуктов
или опасных для здоровья веществ: травы, бумаги, песка, экскрементов).
Основные причины парагевзий и дисгевзий:
—патология центральных нервных структур, участвующих в формировании
вкусовых ощущений (например, при энцефалитах, шизофрении, невро­
зах).
Возможные последствия расстройств вкуса:
—нарушения аппетита;
—расстройства функций желудка и кишечника (и в целом пищеварения).

НАРУШЕНИЯ АППЕТИТА
К нарушениям аппетита (субъективное ощущение, связанное с потребно­
стью организма в качестве и количестве пищи) относят:
— анорексию;
— гипорексию;
— гиперрексию;
— парарексию.
Все термины происходят от греч. огех1а — аппетит.

Анорексия и гипорексия
Анорексия и гипорексия представляют собой отсутствие или значительнее
снижение аппетита соответственно.
Наиболее частые причины анорексии и гипорексии:
— острые заболевания (например, стоматит, гингивит, пневмонии, энтеро­
колиты, инфаркт миокарда);
—тяжелые затяжные болезни (например, туберкулез, анемии, опухолевый
рост);
 —хронические интоксикации экзо- и эндогенными веществами (при почеч­
ной и печеночной недостаточности, алкоголизме, остеомиелите, отрав­
лении препаратами ртути, никотином и др.);
— нейро- и/или психогенные расстройства (например, неврозы, невроген­
ная анорексия, шизофрения).
Патогенез гипо- и анорексий включает нарушения метаболизма и эффек­
тов орексинов, кахектина (ФНО-а), холецистокинина, нейропептида V и ряда
других нейропептидов.
Последствия гипо- и анорексий:
— снижение массы тела, вплоть до истощения (кахексия);
— расстройства пищеварения;
—дистрофии;
—иммунодефицитные состояния (в тяжелых случаях).

Гиперрексия и булимия
Гиперрексия — состояние, характеризующееся патологическим повыше­
нием аппетита.
Булимия (от греч. виз — бык, Птоз — голод) — состояние, проявляющее­
ся повторными эпизодами поедания чрезмерного количества пищи (полифагия)
с одновременным снижением или отсутствием чувства насыщения (акория).
Нередко сопровождается депрессией (подробнее см. статью «Булимия» в при­
ложении «Справочник терминов»),

Парарексия
Парарексия — патологически измененный аппетит, проявляющийся употребле­
нием в пищу несъедобных веществ (например, мела, смолы, угля, золы и др.).
Причина парарексии — нарушение центральных (нейрогенных) механизмов
формирования аппетита (например, после травмы мозга, при росте внутриче­
репной опухоли, кровоизлиянии в мозг, развитии психических болезней).

РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА

Расстройства пищеварения в полости рта обусловлены нарушениями,
связанными с образованием и выделением слюны (саливация) и пережевы­
ванием пищи.

Нарушения саливации
Характеризуются они гипо- или гиперсаливацией.
Гипосаливация (гипосиалия) — уменьшение, вплоть до прекращения, выработ­
ки слюны слюнными железами и выделения ее в полость рта.
 Наиболее частые причины гипосаливации:
—поражение слюнных желез (например, при их воспалении, разрушении
опухолевой тканью, хирургическом удалении, атрофии, воздействии
токсинов или проникающей радиации);
—сдавление протоков слюнных желез извне и/или закрытие их изнутри
(опухолью окружающих тканей, отечной жидкостью, рубцовой тканью;
камнем, густым секретом);
—значительная и длительная гипогидратация организма (приводит к умень­
шению жидкой части слюны);
—нарушение нейрогуморальной регуляции образования слюны (например,
при поражении нейронов гипоталамуса, коры, а также нервных стволов,
иннервирующих железы; при гипертиреоидных состояниях).
Последствия гипосаливации:
—недостаточное смачивание и набухание пищевого комка;
—затруднения пережевывания и глотания пищи в результате ее недостаточ­
ного увлажнения и сухости слизистой оболочки рта (ксеростомия);
—частое развитие стоматитов, гингивитов, глосситов, кариеса зубов. Это
обусловлено дефицитом лизоцима и других бактерицидных веществ
в малом количестве слюны и повреждением сухой слизистой оболочки
плохо смоченными кусочками пищи;
—недостаточная обработка углеводов пищи в связи с дефицитом амилазы
в слюне. Однако это компенсируется амилазами кишечника и к суще­
ственным нарушениям переваривания пищи в целом не приводит.
Гиперсаливация (гиперсиалия) — повышенное образование и выделение слюны
в ротовую полость.
Наиболее частые причины:
—активация нейрогенных парасимпатических влияний на слюнные желе­
зы (например, при повышении возбудимости нейронов блуждающего
нерва под влиянием ЛС, токсинов, при неврозах, энцефалитах);
—острые стоматиты и гингивиты;
—интоксикация организма соединениями ртути, никотином;
—эндотоксинемии (при уремии, комах, токсикозе беременных);
—глистные инвазии.
Последствия гиперсаливации:
—разведение и ощелачивание желудочного содержимого избытком слюны.
Это снижает пептическую активность желудочного сока, бактериоста-
тическую и бактерицидную его способность;
—ускорение эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку;
—гипогидратация организма при сплевывании избытка слюны или стека-
нии ее изо рта у тяжелобольных пациентов.
Нарушения пережевывания пищи
Основные причины нарушений жевания:
—заболевания полости рта (стоматиты, гингивиты, глосситы, пародонти­
ты, пародонтоз и др.), сопровождающиеся болевыми ощущениями;
—недостаток или отсутствие зубов;
—патология суставно-мышечного аппарата нижней челюсти (например,
переломы костей, атрофия мышц, их гипертонус);
 —привычное недостаточное пережевывание пищи (например, при еде
«на ходу», во время чтения и др.).
Возможные последствия нарушенного жевания пищи:
—механическое повреждение слизистой оболочки желудка плохо пережеван­
ной пищей;
—нарушение желудочной секреции и моторики.

Расстройства глотания
К расстройствам глотания и движения пищи по пищеводу относятся:
—дисфагии (от греч. йу$ — расстройство, рка%е'т — поедать);
— афагия;
—дисфункции пищевода.

Дисфагии и афагии
Дисфагии — состояния, характеризующиеся затрудненным проглаты­
ванием твердой пищи и воды, а также попаданием пищи или жидкости
в носоглотку, гортань и верхние дыхательные пути.

Афагия — состояние, характеризующееся невозможностью проглотить

твердую пищу и жидкость.
Наиболее частые причины:
—сильная боль в полости рта (в результате воспалительных процессов,
изъязвлений слизистой оболочки, повреждений или переломов костей
черепа и др.);
— патология суставов нижней челюсти и/или жевательных мышц (например,
артрозы, артриты, а также спазмы, гипертонус или гипотонус жеватель­
ных мышц, их парезы и параличи);
—поражение нейронов центра глотания и его проводящих путей (наиболее
часто при нарушении мозгового кровообращения);
—нарушение афферентной и эфферентной иннервации жевательных мышц
(например, при повреждении и/или воспалении ветвей блуждающего,
тройничного, языкоглоточного нерва);
—патологические процессы в глотке и пищеводе (например, рубцы, новооб­
разования, язвы);
—психические расстройства (например, афагия при истерическом эпизоде
или сильном стрессе).
Последствия дисфагии и афагии:
—нарушения поступления пищи в желудок и в связи с этим — расстройства
пищеварения и питания;
— аспирация пищи (с угрозой развития бронхоспазма, бронхита, аспираци-
онной пневмонии, абсцесса легкого);
— асфиксия (при попадании большого количества пищи в дыхательные
пути, например, у алкоголиков или при выходе из наркоза).

ДИСФУНКЦИИ ПИЩЕВОДА
Дисфункции пищевода характеризуются затруднением движения пищи
по пищеводу, ее прохождения в желудок и забросом содержимого желудка
в пищевод (рефлюкс). Наиболее часто дисфункции пищевода развиваются
на уровне верхнего и нижнего его сфинктеров.

Дисфункция пищевода на уровне

его верхнего сфинктера и тела
Причины дисфункции пищевода в его верхнем отделе:
—нейрогенные расстройства регуляции моторики пищевода (напри­
мер, при энцефалитах, дистрофических и деструктивных измене­
ниях нейронов блуждающего нерва, интрамуральных пищеводных
сплетений, в условиях патологического стресса). При этом вагусные
влияния усиливают перистальтику пищевода, а интрамуральные спле­
тения могут или активировать (через холинергические мускариновые
ш2-рецепторы), или затормозить (через никотиновые и мускариновые
Ш[-рецепторы) сокращение продольных и циркулярных слоев в мыш­
цах пищевода;
— гуморальные нарушения регуляции тонуса и перистальтики пищевода
(в основном в результате избыточных эффектов У1Р и оксида азота);
—склеротические изменения в стенке пищевода (например, после химиче­
ских или термических ожогов, при дерматомиозите или генерализован­
ной склеродермии, после заживления язв и обширных эрозий);
—спазм стенки пищевода (например, локальный или диффузный эзофа-
госпазм при невротических состояниях или проглатывании большого
куска твердой пищи).
Последствия дисфункции пищевода на уровне его верхнего сфинктера и тела:
— ахалазия (состояние, проявляющееся длительным спазмом ГМК стенки
тела пищевода, его нижнего сфинктера, утратой перистальтики и недо­
статочным расслаблением сфинктера);
—диффузный спазм пищевода (характеризуется сокращением ГМК всех
отделов стенки пищевода при сохранении — в отличие от ахалазии —
нормального тонуса нижнего пищеводного сфинктера).

Дисфункция пищевода на уровне его нижней части

и нижнего сфинктера
Причины дисфункции пищевода в его нижней части:
—нарушение холинергической иннервации стенки пищевода (например,
при энцефалитах или невритах с поражением тел нейронов и нервных
стволов блуждающего нерва и интрамуральных сплетений);
—снижение или усиление эффектов БАБ, регулирующих тонус мышц пищевода
(мотилин, гастрин, вещество Р и другие, повышающие тонус, или серо­
тонин, секретин, У1Р, соматостатин, дофамин, оксид азота, снижающие
тонус).
 Последствия дисфункции пищевода в его нижнем отделе:
— ахалазия кардиального отдела пищевода — состояние, характеризующее­
ся нарушением расслабления нижнего сфинктера пищевода во время
глотания; заключается в замедлении движения пищи по пищеводу после
ее проглатывания и в задержке ее эвакуации в желудок; проявляется
ощущением тяжести и болью в грудной клетке, снижением массы тела;
— гастроэзофагеальный рефлюкс — заброс содержимого желудка в пище­
вод. Частое повторение и длительное сохранение рефлюкса обозначают
термином «гастроэзофагеальный рефлюксный синдром или болезнь».
Для этого состояния характерны:
— отрыжка — неконтролируемое выделение газов и/или пищи (малого
количества) из желудка в пищевод и ротовую полость;
—срыгивание (регургитация) — непроизвольный заброс части желудочного
содержимого в полость рта и носовые ходы; наблюдается у новорожден­
ных и при ахалазии у взрослых;
—изжога — неприятное субъективное ощущение жжения в эпигастральной
области — результат заброса кислого содержимого желудка в пищевод;
—частая аспирация пищи.

НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ В Ж ЕЛУДКЕ

В основе нарушений пищеварения в желудке находятся парциальные,

но чаще сочетанные расстройства секреторной, моторной, всасывательной,
барьерной и защитной функций желудка.

Расстройства секреторной функции желудка

Характеристика расстройств секреторной функции желудка дана на рис. 25.4.

Рис. 25.4. Типовые расстройства секреторной функции желудка

 В целом ввиду указанных на рис. 25.4 нарушений динамика и/или уровень
секреции различных компонентов желудочного сока не соответствует теку­
щим реальным потребностям в них.

Нарушения динамики и общего объема секреции

желудочного сока
В зависимости от особенностей изменения секреторной функции желудка
выделяют несколько ее типов: тормозной, возбудимый, инертный, астенический.
• Тормозной тип желудочной секреции. Для него характерны:
—увеличенный латентный период секреции (между пищевой стимуляцией
желудка и началом секреции);
—ослабленная интенсивность нарастания и активности секреции;
—укороченная длительность секреции;
—уменьшенный объем секрета. При крайней степени торможения секре­
ции развивается ахилия — практически полное отсутствие желудочного
сока в желудке.
• Возбудимый тип секреции. Он проявляется:
—укороченным латентным периодом начала секреции;
—интенсивным нарастанием секреции;
—увеличенной длительностью процесса секреции;
—повышенным объемом желудочного сока.
• Инертный тип секреции желудка. Характеризуется:
—увеличенным латентным периодом;
—замедленным нарастанием секреции;
—медленным ее прекращением;
—увеличенным объемом желудочного сока.
• Астенический тип желудочной секреции. Проявляется:
—укороченным латентным периодом начала сокоотделения;
—интенсивным началом и быстрым уменьшением секреции;
—малым объемом желудочного сока.
• Хаотический тип секреции желудочного сока. Он характеризуется:
—отсутствием каких-либо закономерностей в динамике и объемах секре­
ции, периодах ее активации и торможения в течение продолжительного
времени (месяцев и лет);
—общее количество сока, как правило, увеличено.

Типовые формы расстройств желудочной секреции

К типовым расстройствам желудочной секреции относятся гиперсекреция,
гипосекреция и ахилия.
Гиперсекреция — увеличение количества желудочного сока, повышение его
кислотности и переваривающей способности.
Основные причины желудочной гиперсекреции:
—увеличение массы секреторных клеток желудка (детерминируется гене­
тически);
—активация влияний блуждающего нерва (например, при невротических
состояниях или конституциональной ваготонии);
—повышение синтеза и/или эффектов гастрина;
 —гипертрофия и/или гиперплазия энтерохромаффинных (энтероэндо­
кринных) клеток (например, при гипертрофическом гастрите);
—перерастяжение антрального отдела желудка;
—действие некоторых ЛС (например, ацетилсалициловой кислоты
или глюкокортикоидов).
Последствия гиперсекреции желудочного сока:
—замедление эвакуации пищевой массы из желудка;
—эрозии и изъязвления слизистой оболочки желудка; сопровождающийся
изжогой гастроэзофагеальный рефлюкс;
—нарушения пищеварения в кишечнике.
Птосекреция — уменьшение объема желудочного сока, снижение его кислот­
ности и расщепляющей эффективности.
Основные причины желудочной гипосекреции:
—уменьшение массы секреторных клеток (например, при гипо- и атрофиче­
ской форме хронического гастрита или распадающейся опухоли желудка);
—снижение эффектов блуждающего нерва (например, при неврозах или кон­
ституциональной симпатикотонии);
—менее продуктивное образование гастрина;
—дефицит в организме белков и витаминов;
—действие ЛС, снижающих или устраняющих эффекты блуждающего
нерва (например, блокаторов холинорецепторов или активаторов холи-
нэстераз).
Ахилия — состояние, характеризующееся практически полным отсутствием
желудочной секреции.
Причина ахилии — значительное снижение или прекращение секреторной
функции желудка.

Нарушения моторики желудка

Нарушения моторной функции желудка и последствия расстройств желу­
дочной моторики представлены на рис. 25.5.

Рис. 25.5. Типовые расстройства моторной функции желудка и ее последствия

 К расстройствам моторики желудка относят:
—нарушения тонуса ГМК мышечной оболочки желудка (включая мышеч­
ные сфинктеры);
— расстройства перистальтики желудка;
— нарушения эвакуации содержимого желудка.

Нарушения тонуса мышечной оболочки желудка характеризуются:

—избыточным повышением (гипертонус) стенки желудка, либо
—чрезмерным его снижением (гипотонус), либо
—отсутствием мышечного тонуса (атония).
Изменения мышечного тонуса приводят к нарушениям перистолы, свя­
занным с охватыванием пищевых масс стенкой желудка и формированием
порции пищи для внутрижелудочного переваривания, а также с эвакуацией
ее в двенадцатиперстную кишку.

Расстройства тонической активности мышечных сфинктеров желудка про­

являются:
—снижением тонуса сфинктеров (вплоть до их атонии), что обусловливает
длительное открытие («зияние») кардиального и/или пилорического
сфинктера), либо
—повышением тонуса сфинктеров и спазмом их мышц (это приводит
к кардиоспазму и/или пилороспазму).
Нарушения перистальтики желудка характеризуются либо ее ускорением
(гиперкинез), либо замедлением (гипокинез).

Расстройства эвакуации содержимого желудка

Сочетанные и/или раздельные расстройства тонуса и перистальтики стен­
ки желудка вызывают либо ускорение, либо замедление эвакуации пищи
из желудка.
Причины нарушения эвакуации желудочного содержимого:
—нарушения нервной регуляции двигательной функции желудка — с уси­
лением влияний блуждающего нерва усиливается его моторная функ­
ция, а активация эффектов симпатической нервной системы пода­
вляет ее;
—расстройства гуморальной регуляции желудка; например, высокая кон­
центрация в полости желудка соляной кислоты, а также секретин,
холецистокинин тормозят моторику желудка. Напротив, гастрин,
мотилин, сниженное содержание соляной кислоты в желудке стимули­
руют моторику;
—патологические процессы в желудке (эрозии, язвы, рубцы, опухоли могут
ослаблять либо усиливать его моторику в зависимости от их локализа­
ции или выраженности процесса).
Последствия расстройств эвакуации содержимого желудка
В результате нарушений моторики желудка возможно развитие ряда
патологических синдромов: раннего насыщения, изжоги, тошноты, рвоты,
демпинг-синдрома.
 Синдром раннего (быстрого) насыщения
Синдром быстрого насыщения — результат снижения тонуса и моторики
антрального отдела желудка. Прием небольшого количества пищи вызывает
чувство тяжести и переполнения желудка. Это создает субъективное ощуще­
ние насыщения.
Изжога
Изжога характеризуется ощущением жжения в области нижней части пище­
вода (результат снижения тонуса кардиального сфинктера желудка, нижнего
сфинктера пищевода и заброса в него кислого желудочного содержимого).
Тошнота
Тошнота представляет собой неприятное, неболезненное субъективное ощу­
щение, предшествующее рвоте. Тошнота развивается при подпороговом воз­
буждении рвотного центра.
Рвота
Рвота — непроизвольный рефлекторный акт, характеризующийся выбро­
сом содержимого желудка (иногда и кишечника) наружу через пищевод, глотку
и полость рта.
Механизмы развития рвоты:
—возбуждение рвотного центра продолговатого мозга;
—усиленная антиперистальтика стенки желудка;
—сокращение мышц диафрагмы и брюшной стенки;
—одновременное расслабление мышц кардиального отдела желудка
и пищевода.
Значение рвоты
• Защитное: при рвоте из желудка извергаются токсичные вещества или ино­
родные тела.
• Патогенное: потеря организмом жидкости, ионов, продуктов питания, осо­
бенно при длительной и/или повторной рвоте.
Демпинг-синдром
Демпинг-синдром — патологическое состояние, развивающееся в результате
быстрой эвакуации желудочного содержимого в тонкую кишку. Развивается,
как правило, после удаления части желудка.
Патогенез демпинг-синдрома. Основные звенья патогенеза демпинг-син­
дрома показаны на рис. 25.6. К ним относят последовательную цепь патоген­
ных изменений в организме:
—гиперосмоляльность содержимого тонкой кишки в результате попадания
в нее концентрированной пищи из желудка;
—интенсивный транспорт жидкости из сосудов в полость кишечника (по гради­
енту осмотического давления), что может привести к учащению стула;
—развитие гиповолемии;
— активация синтеза и выделение в межклеточное пространство БАВ, вызы­
вающих системную вазодилатацию (вследствие эффектов серотонина,
кининов, гистамина и др.) и артериальную гипотензию, включая коллапс;
— быстрое всасывание в кишечнике глюкозы с развитием гипергликемии;
—стимуляция образования и инкреции избытка инсулина. Гиперинсулинемия
активирует массированный транспорт глюкозы в клетки, где она вклю­
 чается в метаболические процессы и депонируется в виде гликогена.
К этому времени (обычно через 1,5—2 ч после приема пищи и быстрой
эвакуации ее из желудка в кишечник) пища уже утилизирована и источ­
ник глюкозы недостаточен. В связи с этим развиваются нарастающая
гипогликемия, дисбаланс ионов, ацидоз.

Рис. 25.6. Основные звенья патогенеза демпинг-синдрома

Основные проявления демпинг синдрома:

—прогрессирующая слабость после приема пищи;
—тахикардия, аритмии сердца;
—острая артериальная гипотензия;
—сонливость;
—головокружение, тошнота;
—мышечная дрожь (особенно конечностей);
—нарушения сознания.

Расстройства всасывания в желудке

В норме в желудке всасываются вода, алкоголь, электролиты. При случай­
ном или осознанном приеме могут всасываться токсичные агенты.
При деструктивных изменениях стенки желудка (в том числе при нару­
шениях барьерной функции) во внутреннюю среду организма может попасть
белок, что чревато развитием иммунопатологических процессов: аллергиче­
ских реакций и состояний иммунной аутоагрессии.

Нарушение барьерной и защитной функции

слизистой оболочки желудка
Слизисто-бикарбонатный барьер защищает слизистую оболочку желудка
от действия кислоты, пепсина и других потенциальных повреждающих агентов.
 Компоненты защитного барьера:
—защитная слизь, которая постоянно секретируется на поверхность эпите­
лия;
— бикарбонаты (ионы Н С 03_); они секретируются поверхностными слизи­
стыми клетками и обладают нейтрализующим действием по отношению
к НС1;
— рН — слой слизи имеет градиент рН: на поверхности слизистого слоя
слизи рН равен 2, а в примембранной части — более 7, что обеспечивает,
соответственно, бактерицидный эффект и снижает степень агрессивной
кислотности;
—плотные межклеточные контакты; они формируются между поверхност­
ными клетками эпителия. При нарушении их целостности нарушается
функция барьера.
Регуляция состояния защитного барьера слизистой оболочки желудка. Секре­
цию защитных бикарбонатов и слизи усиливают глюкагон, ПГЕ, гастрин,
ЕОР. Чтобы предупредить повреждение и восстановить барьер, применяют
антисекреторные агенты (например, блокаторы гистаминовых рецепторов),
ПГ, гастрин, аналоги сахаров (например, сукральфат).
Разрушение защитного барьера слизистой оболочки желудка
Существуют факторы, нарушающие защитную функцию слизистой обо­
лочки желудка, например НПВС (ацетилсалициловая кислота, индометацин),
этанол, соли желчных кислот.
При неблагоприятных условиях барьер разрушается в течение нескольких
минут — происходит гибель клеток эпителия, возникает отек и кровоизлия­
ния в слизистом слое желудка. Этому способствуют:
—НеИсоЬааег ру1оп — грамотрицательная бактерия, выживающая в кис­
лой среде желудка. Н. ру1оп поражает поверхностный эпителий желудка
и разрушает барьер, способствуя развитию гастрита и язвенного дефекта
в стенке желудка. Этот микроорганизм выделяют у 70% больных язвен­
ной болезнью желудка и у 90% больных язвой двенадцатиперстной
кишки или антральным гастритом;
—снижение кислотности в желудке, что создает условия, способствующие
жизнедеятельности и размножению многих микроорганизмов, напри­
мер холерного вибриона, шигелл, амеб. Так, пациенты с желудочной
ахилией чаще заболевают инфекционными болезнями, передающимися
орально-фекальным путем, подвергаются интоксикациям, имеют более
высокий риск развития новообразований желудка.

РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРЕНИЯ
В КИШЕЧНИКЕ
Расстройства пищеварения в кишечнике обусловлены нарушением основ­
ных его функций: переваривающей, всасывательной, моторной и барьерно­
защитной.
Нарушения переваривающей функции кишечника
К основным причинам расстройств переваривающей функции кишечника
относят нарушения экзокринной функции поджелудочной железы, выделения
желчи в тонкую кишку, секреции в просвет тонкой кишки слизи и бикар­
боната собственными (бруннеровыми) железами стенки двенадцатиперст­
ной кишки и слизи многочисленными бокаловидными клетками ворсинок
и крипт кишечника.

Нарушения экзокринной функции поджелудочной железы

Нарушения экзокринной функции поджелудочной железы приводят к пан­
креатической гипо- и/или ахилии.
Причины ахилии:
—уменьшение массы поджелудочной железы (например, при некрозе, резек­
ции ее части, поражении опухолью, склерозе);
—нарушение оттока секрета железы по ее протокам в двенадцатиперст­
ную кишку в результате обтурации протоков (камнем, опухолью и др.)
или сдавления протоков (например, новообразованием или рубцом);
—дискинезия протоков железы (вследствие снижения тонуса или, напро­
тив, спазма ГМК протоков);
— нарушение деятельности железы в результате нервных и гуморальных регу­
ляторных расстройств.

Расстройства выделения желчи в тонкую кишку

Рассмотрены в гл. 26 «Типовые формы патологии печени».

Уменьшение секреции бокаловидными клетками и бруннеровыми

железами
Основные причины гипосекреции:
— атрофия или гипотрофия слизистой оболочки кишечника (например,
при хроническом энтерите);
— резекция части тонкой кишки;
—язвенно-эрозивные и некротические изменения в слизистой оболочке кишеч­
ника (например, при острых энтеритах, интоксикации, ишемии стенки
кишки).
Нарушения переваривающей функции кишечника приводят к расстройствам
полостного и пристеночного (мембранного) пищеварения (в том числе к разви­
тию синдрома мальабсорбции).
Эти же расстройства сказываются и на состоянии организма в целом в силу
дефицита субстратного и энергетического обеспечения организма и развития
кишечной аутоинфекции и интоксикации.

Расстройства всасывательной функции кишечника

Основные причины расстройств всасывательной функции кишечника:
—недостаточное полостное и мембранное пищеварение;
—ускорение эвакуации кишечного содержимого (например, при поносе);
—атрофия ворсинок слизистой оболочки кишечника;
 —избыточное содержание экссудата на поверхности слизистой оболочки
(например, при острых кишечных инфекциях, хронических энтеритах);
—резекция большого фрагмента тонкой кишки (например, при его опухоле­
вом поражении и/или некрозе);
—расстройства крово- и лимфообращения в стенке кишечника.
Расстройства кишечного всасывания являются значимым компонентом
патогенеза синдрома мальабсорбции.

Нарушение моторной функции кишечника

Типовые формы нарушения моторики кишечника разнообразны. Основные
из них показаны на рис. 25.7.

Рис. 25.7. Типовые формы нарушения моторной функции кишечника и их разновидности

Диарея
Понос (диарея, от греч. сИаггНео — истекаю) — учащенный (более 2—3 раз
в сутки) стул жидкой или кашицеобразной консистенции, сочетающийся
с усилением моторики кишечника.
Основные виды диареи и механизмы их возникновения:
— экссудативная — результат избыточного образования воспалительного
экссудата в слизистой оболочке кишечника (например, при инфекцион­
ных и неинфекционных энтеритах и колитах);
— секреторная — следствие чрезмерной секреции жидкости в просвет
кишечника (например, при холере, вирусных энтероколитах, СПИДе,
гиперпродукции У1Р опухолевой тканью поджелудочной железы);
—гиперосмоляльный — результат значительной гиперосмоляльности
кишечного содержимого (например, если нарушено всасывание ком­
понентов кишечного химуса при мальабсорбции или передозировке
солевых слабительных);
—гиперкинетический — следствие гиперсекреции и повышенной пери­
стальтики кишечника (например, при энтероколитах, синдроме раздра­
женной кишки).
Наиболее серьезные последствия диареи:
—гипогидратация организма, вплоть до эксикоза (крайняя степень гипоги­
дратации организма);
—гиповолемия;
 — артериальная гипотензия;
—нарушения электролитного баланса и КОС (различного характера и выра­
женности в зависимости от основного заболевания).

Обстипация
Обстнпацня (запор) — длительная задержка стула или затруднение опо­
рожнения кипшаника (до 3 сут и более).
Наблюдается у 25—30% людей старше 70 лет.
Основные виды и механизмы возникновения запора:
— алиментарный (малообъемный) — результат малого объема кишечного
содержимого (например, при хроническом недоедании, малом потреб­
лении жидкости, недостатке овощей и фруктов в пище, употреблении
легкоусвояемой пищи). Малый объем кишечного содержимого и экскре­
ментов недостаточен для активации рефлекторного процесса дефекации;
—нейрогенный (спастический и атонический запор):
о спастический. Причина его — чрезмерное повышение парасимпатиче­
ских влияний на стенку кишечника может привести к спазму ее муску­
латуры. Это замедляет эвакуацию пищи и опорожнение кишечника;
о атонический. Является результатом ослабленного нейроэффекторного
воздействия на мускулатуру кишечника, что вызывает его гипотонию
и задержку стула;
о ректальный — следствие патологических процессов в прямой кишке
(например, трещина или парапроктит), сопровождающихся болью,
что подавляет рефлекс дефекации;
о механический — результат механической задержки при эвакуации
кишечного содержимого (например, опухолью, рубцом).

Нарушения барьерно-защитной функции кишечника

Стенка кишечника является эффективным механическим, физико-химичес­
ким и иммунологическим барьером для кишечной микрофлоры и токсичных
веществ, образующихся при переваривании пищи и выделяемых микроорга­
низмами.
Нарушение барьерной функции кишечника может привести к инфици­
рованию организма, развитию токсинемии или токсикоинфекции, расстрой­
ствам процесса пищеварения и жизнедеятельности организма в целом.

Патологические синдромы
системы пищеварения
Ниже рассмотрены наиболее характерные и имеющие большое клиническое
значение формы патологии системы пищеварения: язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперстной кишки, синдром нарушенного всасывания, синдром раз­
драженной кишки, неспецифический язвенный колит (НЯК) и хронический
колит.
 ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Термины «пептическая язва», «язвенная болезнь», «пептическая язвенная
болезнь» применяют, обозначая группу заболеваний ЖКТ, которые харак­
теризуются участками леструкции слизистой оболочки органов ЖКТ,
образующимися под действием соляной кислоты и пепсина.
Пептические язвы чаще обнаруживают в желудке и проксимальном отде­
ле двенадцатиперстной кишки, иногда в дистальной части пищевода и редко
в тонкой кишке (обычно сочетаются с дивертикулом Меккеля, содержащим
фрагменты слизистой оболочки желудочного типа). Синдром Золлингера—
Эллисона также можно рассматривать как разновидность язвенной болезни.
Основное значение в язвенном процессе имеют повреждение защитного
барьера слизистой оболочки желудка, а также нарушения регуляции кислото­
образующей, кислотонейтрализующей, эвакуаторной функций желудка и две­
надцатиперстной кишки; генетический, бактериальный и другие факторы.
Язвенной болезнью страдают до 5% взрослого населения (при массовых
профилактических осмотрах язвы и рубцовые изменения стенки желудка
и двенадцатиперстной кишки обнаруживают у 10—20% обследованных).
Пик заболеваемости наблюдается в возрасте 40—60 лет. Заболеваемость
выше у городских жителей, чем у сельских.
У мужчин язвенная болезнь развивается чаще, преимущественно в возрас­
те до 50 лет.
Дуоденальные язвы преобладают над желудочными в пропорции 3:1
(в молодом возрасте 10:1).
В возрасте до 6 лет пептическую язву обнаруживают с равной частотой
у девочек и мальчиков (с одинаковой локализацией в двенадцатиперстной
кишке и желудке). У детей старше 6 лет язвы чаще регистрируют у мальчиков
с преимущественной локализацией в двенадцатиперстной кишке.
Рецидивирование наблюдается примерно у 60% пациентов в течение пер­
вого года после заживления язвы двенадцатиперстной кишки и у 80-90%
в течение двух лет.
Смертность при язвенной болезни обусловлена в основном кровотече­
нием (оно наблюдается у 20-25% пациентов) и перфорацией стенки желуд­
ка или двенадцатиперстной кишки с развитием перитонита. Смертность
при перфорации стенки желудка примерно в 3 раза выше, чем при перфора­
ции двенадцатиперстной кишки.

Разновидности язвенной болезни

Выделяют четыре основных клинико-патофизиологических типа язвенной
болезни желудка.
• Тип I: язвы, выявляющиеся в основном в теле желудка, в области «наимень­
шего сопротивления» — 1осиз т т о т геш1епИае — в переходной зоне, рас­
положенной между телом желудка и его антральным отделом.
• Тип II: язвы желудка, возникающие вместе с язвой двенадцатиперстной кишки.
• Тип III: язвы пилорического канала; по течению и проявлениям они сходны
с язвами двенадцатиперстной кишки.
 • Тип IV: язвы, локализующиеся вблизи пищеводно-желудочной зоны на малой
кривизне желудка. Несмотря на то что клинически они протекают как язвы
типа I, их выделяют в отдельную группу, так как они склонны к малигни-
зации.
Преимущественно язвы двенадцатиперстной кишки располагаются в начальной
ее части (в луковице); одинаково часто как на передней, так и на задней стенке.
Примерно 5% язв двенадцатиперстной кишки расположено постбульбарно.

Этиология язвенной болезни желудка

и двенадцатиперстной кишки
Причины язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
В настоящее время основной причиной язвенной болезни считают НеНсоЬасТег
ру1оп.
Причинная роль Н. ру1оп в развитии рецидивирующих язв желудка и двенад­
цатиперстной кишки бесспорна. Этот микроорганизм выделяют у 90% больных
язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или антральным гастритом
типа В и у 60-70% пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка.
Инфицирование Н. ру1оп разрушает защитный слизисто-бикарбонатный
барьер и повреждает желудочный эпителий. Поражение развивается в резуль­
тате продукции Н. ру1оп гидролитических ферментов (уреаз, фосфолипаз,
протеаз) и широкого спектра цитотоксических веществ (например, мембрано-
тропного или вакуолизирующего), активации синтеза и высвобождения про-
воспалительных медиаторов, например, фактора некроза опухолей (ФНО-а),
ИЛ, гидролаз лизосом в инфицированной слизистой оболочке желудка. Среди
других возможных причин выделяют:
—алиментарные факторы (нарушение режима и характера питания — дли­
тельное употребление грубой пищи, еда «всухомятку», большие переры­
вы между приемами пищи и т.д.);
—нервно-психический (стрессовый) фактор;
— повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных
агентов (мукопротеидов, бикарбонатов);
— повторный прием алкоголя в избыточных дозах;
— продукты сгорания табака.

Факторы риска язвенной болезни

Язвенная болезнь — результат действия множества взаимопотенцирующих
этиологических факторов. Наиболее значимые факторы риска представлены
на рис. 25.8.
Социальные (нейро- и психогенные) факторы риска язвенной болезни:
—длительные стрессы, умственное переутомление, чрезмерно высокий
(для определенного человека) темп жизни, особенно в профессиональной
сфере. Названные факторы приводят к формированию диффузного
застойного возбуждения в ядрах гипоталамуса, повышают тонические
влияния блуждающего нерва на ЖКТ (стимулируя его секреторную
и моторную активность);
 —курение увеличивает риск развития заболевания и уменьшает вероятность
заживления пептических язв. Никотин обусловливает подавление секре­
ции защитных бикарбонатов, обеспечивающих быструю нейтрализацию
соляной кислоты, ускоряет транспорт содержимого желудка с низким
рН в двенадцатиперстную кишку, гиперсекрецию пепсиногена, снижает
тонус сфинктера привратника, что создает условия для заброса кишеч­
ного содержимого, в том числе желчи, в желудок;
- алкоголь непосредственно раздражает слизистую оболочку, стимулирует
желудочную секрецию и разрушает слизисто-бикарбонатный барьер.

Рис. 25.8. Основные этиологические факторы язвенной болезни желудка и кишечника

Алиментарные факторы риска язвенной болезни:

— агенты, повышающие пептическую активность желудочного сока (напри­
мер, частое употребление мясной пищи, которая стимулирует обра­
зование большого количества желудочного сока; преимущественное
употребление рафинированных продуктов питания со сниженной спо­
собностью нейтрализовать соляную кислоту);
—неупорядоченное, нерегулярное и/или однообразное питание (создающее
условия для активации желудочной секреции при недостаточном коли­
честве принятой пищи);
—частое употребление в пищу больших количеств специй, острых приправ,
веществ, раздражающих слизистую оболочку желудка и кишечника (напри­
мер, горчицы, уксуса, майонеза, слишком горячей или холодной пищи,
жидкостей с большим содержанием углекислого газа, крепкого кофе).
Местные факторы риска язвенной болезни:
—желудочная кислотность. Она имеет существенное значение, однако у мно­
гих пациентов находят нормо- или гипоацидность, связанную с увеличе­
нием обратной диффузии ионов водорода (Н+) в стенку желудка. При язве
двенадцатиперстной кишки базальная или стимулированная секреция,
как правило, характеризуется повышенной кислотностью;
—гастрин. У пациентов с язвой желудка содержание гастрина повышено
как натощак, так и после еды; при дуоденальной язве концентрация
гастрина крови натощак в пределах нормы, однако возрастает после
приема пищи;
— рефлюкс желчи в желудок существенно влияет на снижение защитного
барьера слизистой оболочки. Повреждение защитного барьера позволя­
ет кислому желудочному содержимому вступать в контакт с раздражен­
ной слизистой оболочкой и повреждать ее.
 Генетические факторы риска язвенной болезни. Об их значении свидетель­
ствуют данные о том, что:
—у ближайших родственников риск возникновения заболевания выше
в 10 раз;
—наблюдается ассоциация болезни с группой крови 0 (I): вероятность раз­
вития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выше на 30—40%;
—заболеваемость язвенной болезнью коррелирует с некоторыми гаплоти-
пами системы Н Ь \ (например, В12, В5, В\у35);
—известны менделирующие заболевания, повышающие риск развития
язвенной болезни желудка;
—семейный полиэндокринный аденоматоз типа I часто сопровождается
развитием гастринсекретирующих опухолей.
Лекарственные средства как фактор риска язвенной болезни
Известно, что ацетилсалициловая кислота (аспирин*) и другие НПВС
подавляют выработку защитных ПГ (ингибируя активность циклооксигеназ).
Стероидные гормоны надпочечников (глюко- и минералокортикоиды) также
подавляют образование слизи и угнетают регенерацию слизистой оболочки
желудка.
Патогенез язвенной болезни
Ключевое звено патогенеза язвенной болезни — нарушение динамического
равновесия между факторами агрессии (их эффекты избыточны!) и факторами
зашиты (их эффекты недостаточны) слизистой оболочки желудка (рис. 25.9).

Рис. 25.9. Роль факторов агрессии и защиты желудочно-кишечного тракта в разви­

тии пептических язв
 Выявлено, что в патогенезе язвенной болезни желудка преимущественную
роль играет снижение эффективности факторов защиты, а в развитии пепти­
ческих язв двенадцатиперстной кишки — активация факторов агрессии.
Наиболее вероятный вариант звеньев патогенеза язвенной болезни желудка
представлен на рис. 25.10.

Рис. 25.10. Общие звенья патогенеза язвенной болезни желудка и кишечника

Основные проявления язвенной болезни желудка
• Боль в эпигастральной области (при язвах кардиальной области и задней
стенки желудка она появляется сразу после приема пищи, локализуется
за грудиной, может иррадиировать в левое плечо; при язвах малой кривиз­
ны боли обычно возникают через 15—60 мин после еды).
• Диспепсические расстройства (отрыжка воздухом, пищей, тошнота, изжога,
запор).
• Астеновегетативные явления (снижение работоспособности, слабость, тахи­
кардия, артериальная гипотензия).
• Умеренная локальная болезненность и мышечная зашита в области эпига-
стрия. Язвы, индуцированные приемом НПВС, часто бывают бессимптом­
ными; они могут дебютировать сразу перфорацией или кровотечением.

Основные проявления язвенной болезни двенадцати­

перстной кишки
• Боль в эпигастрии — преобладающий симптом у 75% больных (боль возни­
кают через 1,5—3 ч после приема пищи (поздняя боль), натощак (голодная)
и ночью (ночная боль). Субъективно боль воспринимается как чувство
жжения в эпигастральной области. Прием пищи улучшает состояние.
• Болезненность в эпигастральной области при пальпации; при этом может
выявляться напряжение мышц брюшного пресса.
• Рвота на высоте боли, приносящая облегчение (уменьшение болей).
• Диспепсические расстройства — отрыжка, изжога (раннее и наиболее частое
проявление), вздутие живота, непереносимость пищи — в 40—70% случаев,
частый запор.
• Астеновегетативные явления (пониженная работоспособность, слабость,
быстрая утомляемость, тахикардия, артериальная гипотензия).
• Сезонность заболевания (обострения весной и осенью).

СИНДРОМ НАРУШЕННОГО ВСАСЫВАНИЯ

Синдром мальабсорбции (синдром нарушенного всасывания компонентов пере­

варенной пищи) — комплекс расстройств, развивающихся в результате нарушений
процессов переваривания пищи и всасывания ее компонентов.

Причины синдрома мальабсорбции

Основные причины мальабсорбции представлены на рис. 25.11.

Проявления синдрома мальабсорбции

Проявления мальабсорбции, их непосредственные причины и механизмы
показаны на рис. 25.12.
Рис. 25.11. Основные причины синдрома мальабсорбции

|Отеки |

Рис. 25.12. Основные проявления синдрома мальабсорбции

Энтеропатии (энтериты)
Энтеропатия (особенно хроническая) — форма патологии, характери­
зующаяся нарушениями кишечного пищеварения и всасывания продуктов
переваренной пищи, — синдром мальабсорбции.
 Энтеропатии проявляются признаками воспаления, иммунопатологиче­
ских и дистрофических изменений в слизистой оболочке тонкой кишки.

Виды энтеропатий
Энтеропатии дифференцируются в зависимости от их этиологии, морфо­
логических изменений в кишечнике, функциональных расстройств, клини­
ческих проявлений.
По этиологии энтеропатии подразделяются:
—на инфекционные (развиваются при дизентерии, сальмонеллезе, иерси-
ниозе, вирусных инфекциях и др.);
—паразитарные (например, при глистных инвазиях, лямблиозе);
—алиментарные (например, при несбалансированном питании и др.);
—энтеропатии физического и химического генеза (например, при воздей­
ствии алкоголя или ионизирующего облучения и др.).
По функциональным признакам вьщеляют энтеропатии, характеризующиеся
преимущественным нарушением:
—мембранного пищеварения (например, при дисахаридазной недостаточ­
ности);
—всасывания определенных веществ (электролиты, железо, вода, витами­
ны, белки, жиры, углеводы);
—моторной функции (гипер- и гипокинетические типы).
В целом, указанные выше изменения и представляют собой суть синдрома
альабсорбции.
По проявлениям различают энтеропатии в зависимости:
— от тяжести синдрома нарушенного всасывания питательных веществ (син­
дром мальабсорбции);
—характера течения (например, острое или хроническое, редко или часто
рецидивирующее);
—фазы патологии (например, рецидив, ремиссия, обострение и др.);
—наличия осложнений (например, солярит, неспецифический мезаденит).

Патогенез энтеропатий
Основные звенья патогенеза энтеропатий связаны с нарушениями полостного
и мембранного пищеварения, а также барьерной функции стенки кишки.
Патогенез энтеропатий характеризуется:
— снижением активности ферментов клеточных мембран;
—нарушением транспорта продуктов гидролиза белков, липидов, углеводов,
ионов и воды;
—расстройством функций других органов пищеварения (например, фермент­
ной активности пищеварительных желез);
—дисбактериозом в кишечнике;
— расстройствами обмена веществ;
—развитием иммунопатологических состояний, которые вторично могут
поддерживать кишечные дисфункции, создавая порочный круг.
В совокупности указанные выше изменения приводят к синдрому нару­
шенного всасывания или рецидивирующей диарее.
Проявления и механизмы развития энтеропатий
Их делят на две группы: внекишечные и кишечные.

Внекишечные проявления энтеропатий

Они обусловлены синдромом мальабсорбции. К внекишечным проявлени­
ям синдрома относятся:
—снижение работоспособности (обусловленное нарушением субстратного
и энергетического обеспечения органов и тканей);
—мышечная слабость (в результате их гипотрофии, дисбаланса ионов
в миоцитах);
—уменьшение массы тела (нередко на 15—20 кг и более);
—трофические изменения кожи и ее придатков — сухость, истончение,
шелушение кожи, выпадение волос, ломкость и утолщение ногтей;
—выраженная гипопротеинемия (вследствие мальабсорбции белка);
— пастозность кожных покровов, системный онкотический (гипопротеинеми-
ческий) отек (как результат гипопротеинемии);
—гипокальциемия и связанные с ней парестезии, судороги мелких мышц —
симптомы Хвостека (сокращение мышц лица при поколачивании ниже
скуловой дуги) и Труссо (судорога мышц кисти — рука «акушера» —
при наложении жгута на плечо);
—ослабление сухожильных рефлексов, парезы (следствие невропатий и мио-
патий);
—тахикардия, снижение сегмента 5Т на ЭКГ, уплощение и двухфазность
зубца Т, экстрасистолия (обусловленные в основном гипокалиемией);
—смешанный гиповитаминоз и дисвитаминоз (сопровождаются различной
симптоматикой: гемералопией вследствие недостаточности витамина А,
хейлита — дефицита витамина В2, глоссита — витамина В12, подкожных
кровоизлияний — витамина К; формированием оссалгии и миопа-
тии в результате недостаточности витамина Б ; развитием невропатий
при недостаточности витаминов В,, В2, Е);
—вторичный по отношению к синдрому мальабсорбции иммунодефицит
(сопровождается частыми инфекционными заболеваниями).

Кишечные проявления энтеропатий

Если в процесс вовлекается только начальный отдел тощей кишки, забо­
левание протекает с минимальными кишечными симптомами.
При поражении подвздошной кишки может нарушаться абсорбция желчных
кислот, происходящая в норме в дистальном отделе кишечника. Это влечет
за собой комплекс изменений:
—избыточное поступление желчных кислот в толстую кишку, что вызывает
диарею, поскольку желчные кислоты стимулируют секрецию жидкости,
ионов натрия и хлора в просвет кишечника и активизируют его мотор­
ную функцию;
—нарушение функции илеоцекального клапана, что ведет к забросу в под­
вздошную кишку содержимого толстой кишки и обсеменению ее микро­
флорой;
 —нарушение абсорбции витамина В12 с последующим развитием В12-дефи-
цитной анемии;
—боли в средней части живота (схваткообразные, тупые, распирающие;
они возникают обычно через 3—4 ч после еды, что вызвано спазмами
мускулатуры стенки кишечника, избыточным газообразованием, нейро-
и миопатиями);
—диарею (стул до 5 -6 раз в сутки, обильный; обозначается термином
«полифекалия»);
— стеаторею (каловые массы блестящие, содержат непереваренные жиры;
вызвана дефицитом желчи и липаз в кишечнике).

КОЛИТЫ
К колитам отнесятся хронический колит, синдром раздраженной кишки
и НЯК.

Хронический колит
Хронический колит — заболевание, характеризующееся воспалительно­
дистрофическими изменениями слизистой оболочки толстой кишки
и нарушением ее функций.
Заболевание довольно широко распространено, так как около половины
больных, обращающихся за медицинской помощью по поводу различных
заболеваний органов пищеварения, страдают хроническим колитом. У женщин
заболевание чаще возникает в возрасте 20-60 лет, у мужчин — 40-60 лет.

Этиология хронического колита

Наиболее частые причины колита:
—возбудители кишечных инфекций (дизентерии, сальмонеллеза, иерсинио-
за и др.; колит также могут вызывать гельминты, простейшие — амебы,
лямблии, трихомонады, балантидии);
—нарушение питания: однообразная, содержащая большое количество
белков или углеводов, лишенная витаминов пища; частое употребление
трудноперевариваемых и острых блюд;
— частое злоупотребление алкоголем;
—длительное раздражение слизистой оболочки толстой кишки продуктами
неполного расщепления пищи (при врожденной недостаточности фермен­
тов, например, при дисахаридазной недостаточности);
—дисбактериоз (вызывает воспаление толстой кишки);
—интоксикации организма: экзогенные (например, отравление солями ртути,
свинца, фосфора, мышьяка) и/или эндогенные (например, при уремии,
печеночной недостаточности, гипертиреозе, болезни Аддисона);
—длительный бесконтрольный прием некоторых ЛС (слабительных, анти­
биотиков; салицилатов; препаратов наперстянки и др.);
—воздействие радиации (лучевая терапия, массивное рентгеновское облу­
чение);
—нарушение кровообращения в сосудах брыжейки.
Патогенез колитов
К числу ключевых звеньев патогенеза колитов относят:
—повреждение слизистой оболочки толстой кишки причинным фактором (при­
водит к местному воспалению, нарушениям полостного и мембранного
пищеварения, секреторной и всасывательной функций кишечника);
—поражение нервного аппарата стенки кишечника патогенными агентами (усу­
губляет нарушение моторики толстой кишки и трофические расстройства
в ее стенке; обусловливает хронизацию и прогрессирование течения);
— аутосенсибилизация организма экзо- и эндоаллергенами;
—нарушение жизнедеятельности нормальной микрофлоры кишечника с раз­
витием дисбактериоза;
—развитие диспепсии.
Основные проявления хронического колита:
—боли в животе (спастического или ноющего характера, возникают через
7—8 ч после приема пищи; локализация боли зависит от распространен­
ности процесса);
—расстройства стула (диарея, запор).

Синдром раздраженной кишки

Синдром раздраженной кишки — устойчивая совокупность функциональ­
ных расстройств, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в брюшной
полости. Они обычно устраняются после дефекации, сопровождаются
изменением частоты и консистенции стула.
В патологический процесс вовлекается преимущественно толстая кишка.
Заболевание широко распространено. По данным мировой статистики,
15—20% всего населения страдает синдромом раздраженной кишки. Женщины
болеют в 2—4 раза чаще, чем мужчины.
Синдром раздраженной кишки сочетается не менее чем с двумя стойкими
признаками нарушения функций кишечника:
—изменениями частоты стула;
—нарушениями акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство
неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефе­
кации);
—изменениями консистенции кала;
— выделением слизи с калом;
—метеоризмом.
Эти расстройства продолжаются не менее 12 нед на протяжении последних
12 мес.

Этиология и патогенез син д ром а раздраженной кишки

Причинный фактор, повлекший за собой нарушение функций толстой
кишки, определить удается не всегда.
• В возникновении заболевания большое значение имеет тип личности.
Для пациентов с синдромом характерны истерические, агрессивные реак-
 ции, депрессия, навязчивость, канцерофобия, ипохондрические проявле­
ния.
• Важным звеном патогенеза синдрома является дисбаланс БАВ, регулиру­
ющих функции кишечника (серотонин, гистамин, брадикинин, холеци­
стокинин, нейротензин, У1Р, энкефалины и эндорфины).
• Нарушения моторики (как следствие дисбаланса БАВ; они могут быть
как гипер-, так и гиподинамического типа и нередко чередуются).
• Нарушение секреторной функции кишечника. Оно вызывается дисбалансом
БАВ и воздействием бактериальных токсинов (проявляется повышенной
секрецией жидкости и электролитов в просвет кишки).
• Развитие синдрома потенцируется нарушениями питания (наиболее часто —
нерегулярным приемом пищи, преобладанием в ней рафинированных
продуктов). Это усугубляет нарушения моторно-эвакуаторной функции
кишечника, состава микрофлоры; приводит к повышению внутрикишеч-
ного давления.
• В патогенезе синдрома раздраженной кишки важную роль играют острые
кишечные инфекции, приводящие к дисбактериозу.

Неспецифический язвенный колит

НЯК — хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характе­
ризующееся язвенно-деструктивными изменениями ее слизистой оболочки.
Распространенность синдрома — 50—230 случаев на 100 ООО населения.
Заболевание возникает во всех возрастных группах, но основной пик при­
ходится на 20-40 лет.
Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.
Начало заболевания может быть постепенным или острым.

Этиология и патогенез неспециф ического язвенного колита

Этиология изучена еще недостаточно. Доказана генетическая предрас­
положенность к НЯК — описаны семейные случаи язвенного колита; среди
ближайших родственников заболевание возникает в 15 раз чаще, чем в общей
популяции; имеются данные о связи заболевания с Аг НЬА БК2 и В27.
В патогенезе НЯК существенное значение имеют:
—изменения иммуногенной реактивности (сенсибилизация организма);
—формирование аллергических и иммунных аутоагрессивных реакций;
—нервно-психические расстройства;
—развитие воспаления в стенке толстой кишки (при умеренном воспалении
процесс захватывает слизистую оболочку; при тяжелых формах воспа­
ление распространяется на глубокие слои кишечной стенки; слизистая
оболочка отечна и изъязвлена).

Проявления неспециф ического язвенного колита

В клинической картине выделяют три основных синдрома, связанных
с поражением кишки:
 —нарушения стула (как правило, диарея);
—геморрагический синдром (наличие мелкоточечных кровоизлияний
на всем протяжении толстой кишки);
— болевой синдром.
При длительном течении НЯК присоединяются общие симптомы:
—тошнота, рвота, анорексия (как проявления хронической интоксикации
организма);
—нарастающая слабость (вследствие интоксикации, нарушения питания,
гипоксии);
—снижение массы тела;
—анемия (в результате интоксикации, полигиповитаминоза, гипоксии,
дефицита железа и других веществ для синтеза гемоглобина);
—лихорадка неинфекционного генеза (в связи с повреждением большого
массива стенки кишечника) и инфекционного (вследствие дисбактериоза
и иммунодефицита).
Особенно тяжело протекает молниеносная форма НЯК. Она почти всегда
характеризуется тотальным поражением толстой кишки, развитием тяжелых
осложнений (токсическая дилатация толстой кишки, перфорация ее стен­
ки, кровотечение в брюшную полость, перитонит, парез кишечника и др.)
и в большинстве случаев требует срочного хирургического вмешательства.
 Глава 26
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ

Печень — один из основных органов, обеспечивающих гомеостаз/гомео-

кинез организма (рис. 26.1).

Рис. 26.1. Участие печени в процессах гомеостаза/гомеокинеза организма

ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ

Функции печени многообразны. Наибольшее значение имеют следующие.

• Участие в функции пищеварения. Оно связано с образованием в печени
и выделением в кишечник желчных кислот, способствующих эмульгации,
расщеплению и всасыванию жиров и жирорастворимых веществ (напри­
мер, витаминов А, Б , Е, К), а также активации липаз.
• Дезинтокснкационная функция. В печени происходит взаимодействие ток­
сичных веществ с глюкуроновой кислотой и сульфатами, инактивация
аммиака, индола, скатолов, фенолов и других соединений, поступающих
из ЖКТ, а также попадающих в организм извне.
• Кроветворение (происходит у плода).
 • Синтез компонентов системы гемостаза. Печень поддерживает оптимальное
состояние (содержание и/или активность) факторов системы гемостаза
и агрегатного состояния крови (например, через образование компонен­
тов свертывающей системы; путем депонирования и выброса крови в сосу­
дистое русло).
• Участие в реакциях системы ИБН. Обеспечивается в связи с наличием
в печени фагоцитирующих клеток фон Купфера, способных также к про­
цессингу и презентации Аг лимфоцитам.

Участие в обмене веществ

В печени протекают многие метаболические процессы (печень — «цен­
тральный орган метаболизма», «биохимическая лаборатория» организма),
в том числе обмен:
—белков (гепатоциты синтезируют все альбумины, 2/3 а-глобулинов, поло­
вину (3-глобулинов; участвуют в де- и переаминировании аминокислот);
—липидов и ЛП (в гепатоцитах образуются и/или трансформируются
ЛПНП, ЛПВП, холестерин и КТ);
—углеводов (в клетках печени протекает гликогенолиз, гликогенез, глюко-
неогенез);
—витаминов (печень принимает участие в обмене витаминов групп А, В, С,
О, К, РР, фолиевой кислоты);
—минеральных веществ (гепатоциты участвуют в обмене железа, меди,
хрома и др.);
—желчных кислот (они образуются в клетках печени и секретируются
в желчные капилляры).
Различные формы патологии печени могут приводить к недостаточности
функций печени (печеночная недостаточность, включая печеночную кому)
и/или к синдрому желтухи.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ФУНКЦИЙ ПЕЧЕНИ

Печеночная недостаточность характеризуется стойким снижением или пол­
ным выпадением одной, нескольких или всех функций печени, что приводит
к нарушению жизнедеятельности организма.

Виды печеночной недостаточности

По различным критериям (масштаб повреждения, происхождение, ско­
рость возникновения, обратимость повреждений) выделяют несколько видов
печеночной недостаточности (рис. 26.2).
• По происхождению:
—печеночно-клеточная (печеночная). Является результатом первичного
повреждения гепатоцитов и недостаточности их функции;
—шунтовая (обходная). Обусловлена нарушением тока крови в печени
и в связи с этим ее сбросом (минуя печень) по анастомозам (портока-
вальным и каво-кавальным) в общий кровоток.
 • По скорости возникновения и развития:
— молниеносная (син. — фульминантная). Развивается в течение несколь­
ких часов;
— острая. Развивается в пределах нескольких суток;
—хроническая. Формируется в течение нескольких недель, месяцев
или лет.
• По обратимости повреждения гепатоцитов:
— обратимая. Наблюдается при прекращении воздействия патогенного
агента и устранении последствий этого воздействия;
—необратимая (прогрессирующая). Развивается в результате продолжающе­
гося влияния причинного фактора и/или неустранимости патогенных
изменений, вызванных им. Нередко приводит к гибели пациента.

Рис. 26.2. Виды печеночной недостаточности

Причины печеночной недостаточности

Причинами развития недостаточности печени могут быть факторы двух
категорий:
— собственно печеночные (или гепатогенные): патологические процессы и /
или воздействия, прямо повреждающие клетки печени;
— внепеченочные (или негепатогенные): патологические процессы, проте­
кающие в других органах и тканях, вторично повреждающие печень.
Причины обеих категорий недостаточности изображены на рис. 26.3.
Основные из непосредственно повреждающих печеночную ткань причин пере­
числены ниже.

Дистроф ии печени
Дистрофии и дегенеративные изменения в печени наиболее часто разви­
ваются под действием химических веществ (например, антибиотиков, суль­
фаниламидов, наркотиков; промышленных ядов: бензола, четыреххлористого
углерода, метанола, нитрокрасок, бытовых ядов, этанола и других спиртов,
отравлений грибами).
Рис. 26.3. Основные причины печеночной недостаточности

Гепатиты

Гепатиты — поражения печени воспалительного и/или иммуновоспали-

теяьного характера. Наиболее часто гепатиты возникают в результате
вирусной инфекции или гепатотропной интоксикации.
Социальная значимость и экономический ущерб, наносимый вирусными
гепатитами, весьма существенны, что и определяет их как важную проблему
здравоохранения. В частности, гепатитом А ежегодно заболевают более 1 млн
человек, а число носителей вируса гепатита В превышает 1 млрд.
Вирусные гепатиты — группа полиэтиологичных вирусных поражений пече­
ни с различными механизмами и путями передачи возбудителей.
Впервые отделить инфекционный гепатит от прочих поражений пече­
ни предложил выдающийся отечественный терапевт С.П. Боткин (1888).
Клинико-морфологическая картина заболеваний характеризуется преиму­
щественным развитием диффузного воспалительного процесса в печеноч­
ной ткани с соответствующими астеновегетативными и общетоксическими
проявлениями, желтухой, гепатоспленомегалией и рядом возможных внепе-
ченочных поражений (артриты, узелковые периартерииты, гломерулонефри-
ты и т.д.).
Причиной вирусного поражения печени могут быть различные вирусы (напри­
мер, возбудитель желтой лихорадки или герпесвирусы). Однако развитие тяже­
лого, клинически манифестного поражения печени при этих инфекциях либо
непостоянно, либо возникает только у пациентов с иммунодефицитами.
К возбудителям вирусного гепатита относят вирусы различных таксоно­
мических групп; всех их отличает способность вызывать преимущественно
специфические поражения клеток печени.
 В настоящее время выделяют восемь типов возбудителей вирусного гепатита,
обозначаемых заглавными латинскими буквами соответственно от А до О,
и вирус ТТУ (характеристика разных вирусных гепатитов и их возбудителей
дана в статье «Гепатиты», см. приложение «Справочник терминов»).
Пути передачи вируса — возбудителя гепатита
• Парентеральный путь передачи возбудителя характерен для вирусных гепа­
титов В, С, О, О. Это происходит при:
—трансфузии крови и ее препаратов, гемодиализе, инъекциях, оперативных
вмешательствах;
—половых контактах с людьми, инфицированными вирусом гепатита В, С, Б;
—рождении детей матерями, инфицированными вирусом гепатита В, С, Б , С;
—тесных бытовых контактах с членом семьи, инфицированным вирусом
гепатита В, С, Б , О.
• Энтеральный (фекально-оральный) путь передачи вируса. Характерен
для вирусных гепатитов А и Е. Они возникают при:
—контакте с больным за 15-60 сут до начала заболевания;
— проживании в эпидемиологически неблагополучном районе;
—групповой заболеваемости с формированием эпидемических очагов в дет­
ских и молодежных коллективах.

Цирроз печени

Цирроз печени — хронически протекающий патологический процесс

в печени, характеризующийся прогрессирующим повреждением и гибелью
гепатоцитов, развитием в ней избытка соединительной ткани (фиброз),
замещающей паренхиму. Проявляется цирроз недостаточностью функций
печени и нарушением кровотока в ней.

Нарушения кровообращ ения в печени

Из нарушений кровообращения наибольшее клиническое значение имеет
развитие портальной гипертензии различного происхождения — стойкого повыше­
ния давления в сосудах системы воротной вены сверх нормы (выше 6 мм рт.ст.).
Длительно текущая портальная гипертензия нередко приводит к дистро­
фии печени и ее недостаточности.
Наиболее частые причины внутрипеченочной портальной гипертензии:
— цирроз печени;
— шистосомоз;
— опухоли печени;
— гемохроматоз.
Портальная гипертензия «предпеченочного» генеза обусловлена блокадой при­
тока крови по портальным сосудам (например, в результате сдавления, окклю­
зии, аневризм, тромбозов ствола воротной или селезеночной вены).
Портальная гипертензия «подпеченочного генеза» вызвана препятствием отто­
ка крови от печени (например, при констриктивном перикардите в результате
кальцификации ткани перикарда, при тромбозе, эмболии, сдавлении нижней
полой вены).
Гипоксия печени
Гипоксия различного генеза (например, циркуляторная при сердечной
недостаточности, тканевая при интоксикациях, субстратная при СД) является
существенным фактором повреждения печеночной ткани, ведущим к ее недо­
статочности.

Паразитарные поражения печени

Многие паразиты тропны к печеночной ткани, поражают ее непосред­
ственно и вызывают печеночную недостаточность (например, при шистосо-
мозе, клонорхозе, описторхозе, фасциолезе).

Н аследуемы е формы патологии печени

Ряд наследуемых заболеваний приводит к нарушению функций и недоста­
точности печени (например, гликогенез типа IV или гемохроматоз).

Эндокринопатии
Повреждение печени наблюдается при эндокринных формах патологии:
например, при гипокортицизме, СД, патологии паращитовидных желез.
Существует множество и других причин развития печеночной недостаточ­
ности.

Общие звенья патогенеза печеночной недостаточности

Воздействие фактора, повреждающего гепатоциты, формирует разветвлен­
ную сеть взаимозависимых и взаимопотенцирующих изменений. Главные
звенья патогенеза печеночной недостаточности представлены на рис. 26.4.

Рис. 26.4. Основные общие звенья патогенеза печеночной недостаточности

Модификация и/или деструкция плазмолеммы, других мембран и цито­

скелета гепатоцитов, развитие иммунопатологических, воспалительных, сво­
боднорадикальных процессов, активация гидролаз сопровождается массиро­
ванным разрушением клеток печени, выходом в интерстиций их содержимого,
включая многочисленные гидролитические ферменты.
Названные факторы дополнительно потенцируют воспалительные, иммуно­
патологические и свободнорадикальные реакции. Это, в свою очередь, делает
процесс поражения печени тотальным и нарастающим по степени.

Проявления печеночной недостаточности

Печеночная недостаточность характеризуется признаками расстройств
обмена веществ и функций печени.

Расстройства обмена вещ еств

Нарушения обмена белка характеризуются:
—нарушением синтеза гепатоцитами альбуминов, которое проявляется гипо-
альбуминемией и диспротеинемией. Гипоальбуминемия способствует
развитию отеков и формированию асцита (в условиях повышенного
давления крови в сосудах воротной вены);
—торможением синтеза белков системы гемостаза (проконвертин, про-
акцелерин, фибриноген, протромбин, факторы Кристмаса и Стюарта-
Прауэр, антикоагулянтные белки С и 8), что приводит к гипокоагуляции
белков крови, развитию геморрагического синдрома (кровоизлияние
в ткани, кровотечение);
—меньшей эффективностью реакций дезаминирования аминокислот в соче­
тании с возросшим содержанием аминокислот в крови и моче;
—подавлением в гепатоцитах орнитинового цикла синтеза мочевины из ток­
сичного для организма аммиака; проявляется повышенной концентра­
цией аммиака в крови.
Расстройства липидного обмена сопровождаются:
—нарушением синтеза в печеночных клетках ЛПНП и ЛПОНП (облада­
ющих атерогенными эффектами), а также ЛПВП (оказывающих анти-
атерогенное действие); нередко сопровождается развитием липидной
дистрофии печени (жировой гепатоз);
—повышением в плазме крови уровня холестерина (обладающего проатеро-
генным свойством).
Нарушения метаболизма углеводов проявляются подавлением гликогене­
за, менее эффективным гликогенолизом, нарушениями образования глюкозы.
Указанные расстройства проявляются низкой резистентностью организма
к нагрузке глюкозой — гипогликемией натощак и гипергликемией вскоре
после приема пищи, особенно углеводной.
Расстройства обмена витаминов характеризуются развитием гипо- и дисви-
таминозов за счет:
—нарушения высвобождения из продуктов питания и всасывания в кишечни­
ке жирорастворимых витаминов А, Б , Е, К;
—менее эффективной трансформации провитаминов в витамины (например,
Р-каротина в витамин А);
—замедленного образования коферментов из витаминов (например, тиамин-
пирофосфата из витамина В,, флавинмононуклеотида и динуклеотида
 из витамина В2, пиридоксаль-5-фосфата из витамина В6, коэнзима
А из пантотеновой кислоты).
Нарушения обмена минеральных веществ (железа, меди, хрома и др.) наблю­
даются, например, при наследственном гемохроматозе, при котором в ткани
печени накапливается избыток железа, развиваются гепатомегалия, цирроз
и недостаточность функций печени.

Расстройства функций печени

• Недостаточность дезинтокснкационной функции печени. Характеризуется
менее выраженными процессами детоксикации в печени:
—эндогенных токсинов (образующихся и/или накапливающихся в кишеч­
нике — фенолов, скатолов, аммиака, путресцина, кадаверинов и пато­
генных продуктов метаболизма — низкомолекулярных жирных кислот,
сульфатированных аминокислот и др.);
—экзогенных ядовитых веществ (например, токсинов грибов и микроорга­
низмов; ядохимикатов; ЛС).
• Недостаточность антимикробной функции. При печеночной недостаточ­
ности нарушается фагоцитоз различных микроорганизмов клетками фон
Купфера, транспорт 1§А в желчь, где они оказывают бактериостатическое
и бактерицидное действие.
• Нарушение желчеобразования и желчевыделения (с развитием желтух и нару­
шений пищеварения).

Печеночная кома
Финалом прогрессирующей печеночной недостаточности является печеночная
кома. Она характеризуется потерей сознания, подавлением или значительным
снижением выраженности рефлексов и расстройствами жизнедеятельности орга­
низма (включая нарушения дыхания и кровообращения), чреватыми смертью.

Причины и виды печеночной комы

Шунтовая кома («обходная»). Причина шунтовой (обходной) комы — инток­
сикация организма продуктами метаболизма, а также экзогенными вещества­
ми, в норме обезвреживающимися гепатоцитами. Это результат попада­
ния их в общий кровоток, минуя печень, по портокавальным анастомозам.
Последние развиваются в связи с портальной гипертензией.
Паренхиматозная кома. Причина печеночно-клеточной (паренхиматозной)
комы — интоксикация организма в связи с повреждением и гибелью значительной
массы печени (например, при ее травме, некрозе, удалении). В результате этого
нарушаются все функции печени. Наибольшее патогенное значение имеет
утрата дезинтокснкационной функции.

Патогенез печеночных ком

Основные факторы патогенеза печеночных ком представлены на рис. 26.5.
К ним относят:
 —гипогликемию; является результатом нарушения гликогенеза и гликоге-
нолиза в гепатоцитах;
— ацидоз (метаболический; в завершающих стадиях дополнительно разви­
вается респираторный и выделительный ацидоз);
—дисбаланс ионов; выявляется в клетках, интерстициальной жидкости,
крови (в крови нарастает [К+], в клетках — [№ +], [Са2+], [Н+]);
—интоксикацию организма. Эндотоксинемия (особенно продуктами бел­
кового и липидного метаболизма, непрямым билирубином) обусловлена
нарушением трансформации билирубина и конъюгации с глюкуроновой
кислотой;
—нарушения центральной, органотканевой гемоциркуляции и микроциркуля­
ции как следствие сердечной недостаточности, нарушения тонуса арте­
риол, развития феномена сладжа;
—полиорганную недостаточность. Раньше всего и наиболее выраженно
нарушаются функции сердца, дыхательного и кардиовазомоторного
центра. Последнее приводит к смешанной гипоксии, прекращению сер­
дечной деятельности, дыхания и к смерти пациента.

Этиологические факторы
1Г уг лг

Гипогли­ Дисбаланс Расстройства Полиорганная

Ацидоз Эндотоксинемия
кемия ионов кровообращения недостаточность

Кома

Рис. 26.5. Основные факторы патогенеза печеночных коматозных состояний

Ж ЕЛТУХА

Многие формы патологии печени начинаются и/или сопровождаются

желтухой.
Желтуха характеризуется избыточным содержанием в интерстициальной
жидкости и крови компонентов желчи (включая желчные пигменты),
а также желтушным окрашиванием кожи, слизистых оболочек и мочи.
Все виды желтухи объединены одним признаком — гипербилирубинемией,
от которой зависит яркость окраски кожи: от светло-лимонной до оранжево­
желтой, зеленой или оливково-желтой (пожелтение кожи и склер начинается
при концентрации билирубина более 26 ммоль/л).

Метаболизм билирубина
Метаболизм билирубина представлен на рис. 26.6.
Вначале происходит высвобождение гема. Более 80% гема образуется
в результате разрушения эритроцитов и около 20% — миоглобина и цито-
хромов.
 Клетки системы
мононуклеарных
фагоцитов

Плазма крови

Гепатоциты

Рис. 26.6. Основные этапы метаболизма билирубина

Затем протопорфирин гема трансформируется в биливердин; это происходит

под влиянием микросомальных оксидаз гепатоцитов.
Биливердин окисляется в непрямой билирубин, что катализируется цитозоль­
ной биливердинредуктазой.
Непрямой билирубин, циркулирующий в крови, связан с альбуминами и поэто­
му не фильтруется в почках и отсутствует в моче.
Затем происходит диссоциация комплекса неконъюгированный билирубин —
альбумин и транспорт билирубина в гепатоциты. В их цитозоле билирубин
образует комплекс с белками и глутатион-8-трансферазами.
Диглюкуронизация билирубина в гепатоцитах завершается образованием рас­
творимого в воде конъюгированного билирубина. Прямой билирубин не связан
с альбумином. В связи с этим он активно («прямо») взаимодействует с диазоре­
активом Эрлиха, выявляющим этот пигмент.
Конъюгированный билирубин выводится в желчевыводящие пути, после чего
происходит трансформация конъюгированного билирубина:
- в уробилиноген (в верхнем отделе тонкой кишки), всасывающийся в тон­
кой кишке и попадающий по системе воротной вены в печень, где он
разрушается в гепатоцитах;
—в стеркобилиноген (в основном в толстой кишке). Часть стеркобилино-
гена всасывается в нижнем отделе толстой кишки и с кровью гемор­
роидальных вен попадает в общий кровоток. Стеркобилиноген хорошо
растворим в воде, не связан с белками и поэтому фильтруется в почках
в мочу (придавая ей в норме соломенно-желтый цвет). Другая часть
стеркобилиногена выделяется с экскрементами, окрашивая их.
Виды желтухи
По этиопатогенезу различают:
— механическую;
—паренхиматозную;
—гемолитическую желтуху.
В клинической практике существует множество терминов (в том числе
синонимов), которые относятся к разным заболеваниям, сопровождающим­
ся желтухой (названия и характеристики разных видов желтухи см. в статье
«Желтуха» приложения «Справочник терминов»).
Нарушения обмена желчных пигментов наблюдаются при расстройствах
функций гепатоцитов (развивается паренхиматозная желтуха), внепеченоч-
ных формах патологии (например, при выраженном гемолизе эритроцитов
возникает гемолитическая желтуха), а также при нарушениях оттока желчи
от печени (развивается механическая желтуха).
В общем виде выделяют печеночные и внепеченочные группы желтухи
(рис. 26.7).

Рис. 26.7. Виды желтухи по происхождению

Печеночные желтухи (паренхиматозные и энзимопатические) возникают

при первичном повреждении гепатоцитов.
Непеченочные желтухи первично не связаны с повреждением гепатоцитов.
К ним относятся гемолитические (надпеченочные) и механические (подпе-
ченочные) желтухи.

Печеночные желтухи
Причины паренхиматозных печеночных желтух
Различают инфекционные и неинфекционные причины возникновения
паренхиматозных желтух.
• Инфекционные причины. К ним относят вирусы, бактерии, плазмодии.
• Неинфекционные причины паренхиматозных желтух:
— органические и неорганические гепатотоксические вещества (например,
четыреххлористый углерод, этанол, парацетамол и др.);
— гепатотропные факторы (АТ, цитотоксические лимфоциты и макрофаги,
новообразования).
Характер и выраженность нарушений функций печени зависят от степени
альтерации и массы поврежденных гепатоцитов.
В значительной части случаев повреждение, начинаясь с изменения структуры
клеточных мембран и/или подавления активности ферментов, нарастает и может
завершиться деструкцией печеночных клеток.
 В любом случае при повреждении паренхимы печени происходят расстрой­
ства желчеобразования и желчевыведения.
Характер расстройств и степень их выраженности на разных этапах (ста­
диях) патологического процесса (следовательно, и выраженности желтухи)
различны.
Стадии паренхиматозной желтухи
I стадия паренхиматозной желтухи (преджелтушная)
Ключевые звенья патогенеза и проявления преджелтушной стадии парен­
химатозной желтухи представлены на рис. 26.8. К ним относят:
— повреждение и снижение активности ферментов, разрушающих уробили-
ноген (в связи с этим данная стадия проявляется уробилиногенемией
и уробилиногенурией);
—альтерацию мембран гепатоцитов, повышение их проницаемости и выход
в интерстиций и кровь компонентов цитоплазмы, что приводит к фермен-
темии (в связи с чем в крови увеличивается уровень трансаминаз АЛТ
и АСТ, а также других ферментов гепатоцитов) и гиперкалиемии (вызвана
повреждением и разрушением большого количества клеток печени);
—снижение активности глюкуронилтрансферазы (проявляется уменьшен­
ным образованием прямого билирубина и, как следствие, содержания
стеркобилиногена в крови, моче и экскрементах).

Этиологические факторы
г , г 1г

Снижение активности Повреждение Снижение

ферментов разрушения мембран активности
уробилиногена гепатоцитов ГТФ

------- Проявления -------

1 1р
Уробилиногенемия | Ферментемия| |Капиемия|
,,
Уробилиногенурия!

Рис. 26.8. Основные звенья патогенеза и проявления I стадии печеночно-клеточной

желтухи: ГТФ — глюкуронилтрансфераза
II стадия паренхиматозной желтухи (желтушная)
Основные звенья патогенеза и проявления желтушной стадии изображены
на рис. 26.9.
Для желтушной стадии характерно дальнейшее усугубление альтерации
мембран гепатоцитов и их ферментов. В связи с этим нарушается работа
«билирубинового конвейера», которая возможна благодаря цитоплазмати­
ческому белку гепатоцитов лигандину и ферменту глюкуронилтрансферазе.
Лигандин способствует транспорту желчных пигментов из участка гепатоцита,
обращенного к кровеносному капилляру, в зону, прилежащую к желчному
капилляру. Расстройство этого механизма в совокупности с повреждением
мембран клеток обусловливает нарушение однонаправленного транспор­
та/трансформации билирубина.
 Звенья патогенеза

Усугубление Нарастание Сдавление

альтерации повреждения желчных
ГТФ мембран капилляров

Рис. 26.9. Основные звенья патогенеза и проявления I I стадии печеночно-клеточной

желтухи: ГТФ — глюкуронилтрансфераза
Проявления II стадии паренхиматозной желтухи:
- выход прямого билирубина в кровь, развитие билирубинемии и появление
желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек;
- фильтрация прямого билирубина в мочу почками и его экскреция с мочой:
билирубинурия, сочетающаяся с изменением окраски мочи;
- попадание компонентов желчи в кровь и развитие холемии.
III стадия паренхиматозной желтухи
Характеристика III стадии паренхиматозной желтухи представлена
на рис. 26.10.

Рис. 26.10. Основные звенья патогенеза и проявления I I I стадии печеночно-клеточной

желтухи: ГТФ — глюкуронилтрансфераза
Прогрессирующее подавление активности глюкуронилтрансферазы гепато­
цитов усугубляет расстройство трансмембранного переноса конъюгированного
билирубина в гепатоциты и вызывает торможение глюкуронизации билирубина.
 Проявления III стадии паренхиматозной желтухи:
— нарастание уровня непрямого (!) билирубина в крови;
—уменьшение содержания в крови прямого (!) билирубина (как результат
подавления реакции глюкуронизации);
—снижение (в связи с этим) концентрации стеркобилиногена в крови, моче
и экскрементах;
—уменьшение содержания уробилиногена (вплоть до исчезновения) в крови
и как результат этого — в моче. Последнее является результатом малого
поступления прямого билирубина в желчевыводящие пути и кишечник.
Проявляется прогрессирующее усугубление повреждения структур и фер­
ментов гепатоцитов в III стадии паренхиматозной желтухи:
—нарастанием холемии;
— сохранением ферментемии и гиперкалиемии;
—прогрессированием признаков печеночной недостаточности, чреватой раз­
витием комы.

Энзим опатические желтухи

Различают две группы энзимопатических желтух:
—наследуемые (первичные);
—приобретенные (вторичные).
Первичные энзимопатические желтухи
Причины энзимопатий:
—генетически обусловленные дефекты ферментов метаболизма билирубина;
—генетические дефекты белков, обеспечивающих метаболизм пигментного
обмена в гепатоцитах.
Описано несколько нозологических форм энзимопатических желтух.
Наиболее часто в клинической практике встречаются:
—синдром Жильбера (семейная негемолитическая гипербилирубинемия
с желтухой, развивающаяся, как правило, у мальчиков вследствие
дефектов генов 110Т1А1 и С1ЧТ1 хромосомы 2, без признаков пораже­
ния печени, закупорки желчевыводящих путей и гемолиза эритроцитов
при нормальных анализах крови);
—синдром Дабина-Джонсона (результат мутации гена белка, обеспечи­
вающего транспорт органических анионов, в том числе билирубина,
из гепатоцитов в желчь);
—синдром Криглера—Найяра (следствие недостаточности глюкуронозил-
трансферазы КФ 2.4.1.174; это приводит к нарушению образования
билирубинглюкуронида — прямого билирубина — из непрямого);
—синдром Ротора (конъюгированная гипербилирубинемия, сочетающаяся
с увеличением экскреции с мочой копропорфирина).
Признаки указанных синдромов приведены на рис. 26.11, этиология и пато­
генез — в статьях «Желтуха» и «Синдром» приложения «Справочник терминов».
Приобретенные (вторичные) энзимопатические желтухи
Общая их причина — сниженная активность и/или дефект ферментов, уча­
ствующих в метаболизме желчных пигментов и синтезе компонентов мембран
гепатоцитов. Это наблюдается при:
 — интоксикации организма, особенно гепатотропными ядами (например,
этанолом или четыреххлористым углеродом), некоторыми ЛС, напри­
мер парацетамолом, хлорамфениколом (левомицетин*), веществами
для холецистографии;
—инфекционных поражениях печени (например, вирусами, бактериями,
их эндо- и экзотоксинами);
—повреждении гепатоцитов АТ, цитотоксическими лимфоцитами и макро­
фагами.

I Основные проявления |

- Длительное - Повышение содержания - Повышение уровня — Повышение

повышение уровня неконъюгированного конъюгированного содержания
неконъюгированного билирубина в крови билирубина в крови. конъюгированного
билирубина в крови. (особенно при типе I). - Возрастание билирубина
- Снижение уровня -Снижение уровня содержания (моноглюкуронид).
стеркобилиногена стеркобилиногена неконъюгированного —Увеличение
в крови, моче, кале в крови, моче, кале. билирубина в крови уровня общих
(у отдельных - Значительное (за счет копропорфиринов
пациентов). увеличение деглюкуронизации
- Увеличение содержания в гепатобилиарной
содержания моноглюкуронида системе).
моноглюкуронида билирубина в желчи. - Желудочно-кишечные
билирубина в желчи.' - Билирубиновая расстройства.
энцефалопатия
(при типе I у детей).

Рис. 26.11. Наиболее частые виды энзимопатической желтухи и их признаки

Внепеченочные желтухи
К внепеченочным относят:
—гемолитическую желтуху;
—механическую желтуху.

Гемолитическая желтуха
Причины и проявления гемолитической (надпеченочной) желтухи приведе­
ны на рис. 26.12, а также в статье «Желтуха» (см. приложение «Справочник
терминов»).

Механическая желтуха
Для механической (подпеченочной, застойной, обтурационной) желтухи
характерно стойкое нарушение выведения желчи:
— по желчным капиллярам печени (с развитием внутрипеченочного холеста-
за);
—желчным протокам печени;
 желчевыводящим протокам из полости желчного пузыря в двенадцати­
перстную кишку (это вначале приводит к внепеченочному, а при хрони­
ческом течении — и к внутрипеченочному холестазу).

Рис. 26.12. Основные непосредственные причины (а) и проявления (б) надпеченоч-

ных (гемолитических) желтух

Причины внутри- и внепеченочного холестаза. К ним относятся факторы:

- закрывающие желчевыводящие пути изнутри (например, конкременты,
опухоли, паразиты, гранулематозная ткань при билиарном циррозе);
- сдавливающие желчные пути снаружи (например, новообразования
головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка,
рубцовые изменения ткани вокруг желчевыводящих путей, увеличенные
лимфатические узлы);
- нарушающие тонус и снижающие моторику стенок желчевыводящих путей
(дискинезии).
 Указанные и другие факторы обусловливают повышение давления в желч­
ных капиллярах, перерастяжение (вплоть до микроразрывов) и повышение
проницаемости стенок желчеотводящих путей, диффузию компонентов желчи
в кровь. В результате этого развивается билиарный гепатит с угрозой цирроза
печени.
Проявления механической желтухи представлены на рис. 26.13. К ним
относятся:
- синдром холемии («желчекровия»);
— синдром ахолии.

Рис. 26.13. Основные проявления подпеченочной (механической) желтухи

Холемия — комплекс расстройств, обусловленных появлением в крови ком­

понентов желчи, главным образом желчных кислот (гликохолевой, таурохолевой
и др.), прямого билирубина и холестерина.
Признаки холемии:
— высокая концентрация конъюгированного билирубина в крови (с развитием
желтухи) и, как следствие, в моче (в сочетании с желчными кислотами).
Это придает моче темный цвет;
—гиперхолестеринемия (избыток холестерина поглощается макрофагами
и накапливается в виде ксантом в коже кистей, предплечий, стоп и /
или ксантелазм в коже вокруг глаз);
—зуд кожи (вследствие раздражения желчными кислотами нервных окон­
чаний);
— артериальная гипотензия (вследствие сниженного базального тонуса
ГМК артериол, менее выраженных адренореактивных свойств рецеп­
торов сосудов и сердца, повышенного тонуса бульбарных ядер блужда­
ющего нерва под действием жирных кислот);
—брадикардия (вследствие прямого тормозного влияния желчных кислот
на клетки синусно-предсердного узла);
 — повышенная раздражительность и возбудимость пациентов (в результате
уменьшившейся активности тормозных нейронов коры больших полу­
шарий под действием компонентов желчи);
—депрессия, нарушение сна и бодрствования, повышенная утомляемость
(развивается вследствие хронической холемии).
Ахолия — состояние, характеризующееся значительным уменьшением или пре­
кращением поступления желчи в кишечник, сочетающееся с нарушением полост­
ного и мембранного пищеварения.
Проявления ахолии:
— стеаторея (потеря организмом жиров с экскрементами в результате нару­
шения эмульгирования, переваривания и усвоения жира в кишечнике
в связи с дефицитом желчи);
—дисбактериоз;
— кишечная аутоинфекция и интоксикация (вследствие отсутствия бакте­
рицидного и бактериостатического действия желчи, что способствует
активации процессов гниения и брожения в кишечнике и развитию
метеоризма);
—полигиповитаминоз в основном за счет дефицита жирорастворимых вита­
минов А, Э, Е, К; вследствие дефицита указанных витаминов нарушает­
ся сумеречное зрение, происходит деминерализация костей с развитием
остеомаляции и переломов, уменьшается эффективность системы анти-
оксидантной защиты тканей, развивается геморрагический синдром;
— обесцвеченный кал (вследствие уменьшения или отсутствия желчи
в кишечнике).
 Глава 27
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ
ЭКСКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОЧЕК
Почки выполняют ряд жизненно важных функций. Основные из них пока­
заны на рис. 27.1. Перечень указанных функций (наряду с другими) свидетель­
ствует о том, что почки относятся к числу главных органов, обеспечивающих
процессы гомеостаза/гомеокинеза в организме.
Регуляция парамет­ Мочеобразование, Синтез и Регуляция
ров организма мочевыделение инкреция БАВ гемопоэза

-рН; -п у те м реализации - простагландинов; -посредством

-Р
1 ОСМ 5•
процессов: - ренина; синтеза
-массы циркулирующей Офильтрации; - кининов; эритропоэ-
крови; Ореабсорбции; - эритропоэтина; тина
-артериального давления Осекреции - серотонина;
[глюкозы];

Рис. 27.1. Участие почек в процессах гомеостаза/гомеокинеза организма

Поражения почек выявляются в среднем у 1,8% населения. У взрослых этот
показатель достигает 9%. При этом более 2/3 обследованных лиц не подозре­
вают о наличии у них почечной патологии.
Патология почек характеризуется рядом важных особенностей:
—высоким уровнем заболеваемости в возрасте до 35—45 лет (пациенты этого
возраста составляют более 60% всех страдающих болезнями почек);
—затяжным характером течения;
— сравнительно низкой эффективностью терапевтических мероприятий;
—частой утратой трудоспособности пациентами;
—значительным и постоянно возрастающим числом пациентов с поражением
почек лекарственного генеза (более 15% всех причин);
—высокой летальностью, в том числе в молодом возрасте.

ПРИЧИНЫ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК

Причины различных форм патологии почек дифференцируют по их при­

роде, происхождению и уровню преимущественной реализации действия.

Виды причин патологии почек по их природе

Природа причинных факторов почечной патологии может быть:
—инфекционной (например, бактерии, вирусы, риккетсии);
 —неинфекционной. Среди них выделяют факторы химической, физиче­
ской и биологической природы:
о химические факторы (например, соединения свинца, сулемы, ртути,
мышьяка, некоторые антибиотики, диуретики);
о физические агенты (например, проникающая радиация, продукты
радиоактивного распада, низкая температура, травма почек);
о биологические факторы (например, противопочечные АТ, ]ЧК-лимфо-
циты, макрофаги; иммунные комплексы; аллергены; избыток или
дефицит катехоламинов, эндопероксидов, ПГ, ПТГ и других БАВ).

Виды причин патологии почек по их происхождению

По происхождению причины почечной патологии подразделяют на:
—первичные (наследственные и врожденные);
—вторичные (приобретенные).
Первичные причины почечной патологии
Их составляют заболевания, вызванные мутациями генов:
—обеспечивающих синтез структурных белков и энзимов, которые участвуют
в функционировании почек;
—дефекты морфогенеза почек.
К заболеваниям этой группы относят ферментопатии, мембранопатии,
поликистоз, дисплазии, нефрогенный несахарный диабет (ННД), псевдоги-
поальдостеронизм, аминоацидурии, фосфатурию и др.
Вторичные (приобретенные) причины патологии почек
Приобретенные заболевания, не являющиеся результатом действия при­
чинных факторов на геном клеток в период внутриутробного развития,
составляют основную часть патологии почек.

Виды причин патологии почек по уровню их преимущ ественного

действия
По этому критерию различают причины патологии почек:
—преренальные;
—ренальные;
—постренальные.
К преренальным причинам относят:
—нервно-психические расстройства: длительный стресс, психические трав­
мы, состояния, сочетающиеся с сильной болью (в частности, рефлек­
торная болевая анурия);
—эндокринопатии (например, избыток или недостаток АДГ, альдостерона,
тиреоидных гормонов, инсулина, катехоламинов);
—расстройства кровообращения в виде гипотензивных и гипертензивных
состояний.
К ренальным причинам нефропатий относятся факторы:
—прямо повреждающие паренхиму, сосуды, компоненты межклеточного
матрикса почек инфекционного или неинфекционного характера;
—нарушающие кровоток в почках в виде ишемии, венозной гиперемии, стаза;
—вызывающие постнатальные мутации генов, которые обеспечивают функ­
ционирование почек.
 Постренальные патологии почек вызываются нарушением оттока мочи
по мочевыводящим путям (это сопровождается повышением внутрипочечного
давления, например, при камнях и опухолях мочевыводящих путей, их отеке,
аденоме простаты, перегибах мочеточника и т.д.).
Названные выше группы причин обусловливают различные расстройства
функции почек. Часть из них описана в других главах и в приложениях учеб­
ника.
В этой главе рассматриваются нарушения мочеобразовательной и мочевы­
делительной (т.е. экскреторной в широком смысле слова) функций почек.

ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

И РАЗВИТИЯ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ
Нарушения мочеобразования — результат парциальных или чаще комби­
нированных расстройств, обеспечивающих экскреторную функцию почек:
— фильтрацию (образование первичной мочи в почечных тельцах);
— реабсорбцию (транспорт ионов, жидкости, белков, аминокислот, глюко­
зы и других веществ из просвета почечных канальцев в просвет капилля­
ров вторичной сети);
— секрецию (транспорт ионов, жидкости и ряда других веществ в просвет
канальцев).
На начальных этапах повреждения почек, как правило, происходит акти­
вация какого-либо одного из нижеописанных звеньев патогенеза. По мере
развития патологического процесса подключаются и другие звенья патогенеза.
Именно поэтому в клинической нефрологии трудно выделить какие-либо
специфические, характерные только для одного заболевания механизмы
и клинические проявления.
Многие нефрогенные синдромы и симптомы наблюдаются в различной
степени выраженности и в разных сочетаниях при разнообразных заболева­
ниях и поражениях почек.

Нарушение клубочковой фильтрации

Нарушения клубочковой фильтрации сопровождаются либо снижением,
либо увеличением объема фильтрата.

Снижение объема клубочкового фильтрата

Причины:
—снижение эффективного фильтрационного давления (например, при гипо­
тензивных состояниях: артериальной гипотензии, коллапсе и др., ише­
мии почки или почек, гиповолемических состояниях);
—уменьшение площади клубочкового фильтрата (наблюдается при некрозе
почек или их части, миеломной болезни, хронических гломерулонефри-
тах и других состояниях);
— снижение проницаемости фильтрационного барьера (вследствие утолще­
ния, реорганизации базальной мембраны или других ее изменений;
 это происходит при хронических гломерулонефритах, СД, амилоидозе
и других болезнях).

Увеличение объема клубочкового фильтрата

Причины:
— повышение эффективного фильтрационного давления при увеличении тонуса
ГМК-выносящих артериол (под влиянием катехоламинов, ПГ, ангиотензи-
на, АДГ) или уменьшении тонуса ГМК-приносящих артериол (под воздей­
ствием кининов, ПГ и др.), а также вследствие гипоонкии крови (например,
при печеночной недостаточности, голодании, длительной протеинурии);
—увеличение проницаемости фильтрационного барьера (например, вследствие
разрыхления базальной мембраны) под влиянием БАВ — медиаторов вос­
паления или аллергии: гистамина, кининов, гидролитических ферментов).

Нарушения канальцевой реабсорбции

Эффективность канальцевой реабсорбции снижается при:
— ферментопатиях почечного эпителия;
—дефектах систем трансэпителиального переноса веществ (например, ами­
нокислот, альбуминов, глюкозы, лактата, бикарбонатов и др.);
— мембранопатиях эпителия и базальных мембран почечных канальцев.
Важно, что при преимущественном повреждении проксимальных отделов
нефрона нарушается реабсорбция органических соединений (глюкозы, амино­
кислот, белка, мочевины, лактата), а также бикарбонатов, фосфатов, С1_, К +,
а при повреждениях дистальных отделов почечных канальцев расстраиваются
процессы реабсорбции № +, К+, М§2+, Са2+, воды.

Нарушения секреции
Нарушения секреции различных органических и неорганических веществ
развиваются преимущественно при генных дефектах эпителия.
Они приводят к цистинурии, аминоацидурии, фосфатурии, ННД, бикар-
бонатурии, почечному ацидозу.

Виды почечной патологии

В настоящее время нет общепринятой классификации заболеваний почек,
основанной на едином подходе.
Различными специалистами разработаны и используются классификации,
учитывающие преимущественно морфологические, этиологические, патоге­
нетические, клинические и другие критерии разграничения нефропатий.
Во всех имеющихся в настоящее время классификациях форм почечной
патологии делают акцент на одном или нескольких признаках:
—на преимущественном поражении определенных структур (с выделением,
например, гломерулопатий или тубулопатий);
 —на причинах, вызывающих нефропатии;
—на механизмах развития нефропатий;
—на характере лечебных мероприятий («хирургические», «терапевтические»
заболевания почек) и т.д.
Ввиду этих обстоятельств ниже рассматриваются нефропатии и характе­
ризуются отдельные группы типовых форм патологии почек с обязательным
указанием их причин и механизмов развития.

ВИДЫ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ

Виды почечной патологии по их происхождению представлены на рис. 27.2.

Их разделяют на две группы — первичные и вторичные.

Рис. 27.2. Виды патологии почек по происхождению

• Первичные формы патологии почек (наследственные, врожденные, генети­

чески обусловленные формы). К ним относят:
—аномалии развития почек (числа, формы, макро- и микроструктуры);
- тубулопатии (с преимущественным поражением канальцев почек: ННД,
почечный псевдогипоальдостеронизм и др.);
— энзимопатии эпителия канальцев (например, цистинурия, аминоацидурия);
- нефропатии (генерализованные поражения почек: семейная нефропатия
с глухотой или без нее, семейная почечная дистрофия и др.).
• Вторичные (приобретенные, симптоматические) формы патологии почек.
К ним относятся нефропатии:
— инфекционного происхождения — микробного, паразитарного, грибкового,
протозойного (например, нефриты, пиелонефриты, эхинококкоз, акти-
номикоз почек, нефротический синдром, почечная недостаточность);
—иммуноаллергического генеза (нефриты, иммуноаллергические нефропа­
тии и др.);
- обусловленные прямым повреждением почек факторами физической,
химической, биологической природы (например, травмы, радиацион­
ные поражения; токсигенные, лекарственные нефропатии);
- сопутствующие (сателлитные) нефропатии при амилоидозе, эндокрино-
патиях (например, при СД), нефролитиазе, миграции почки, сердечно­
 сосудистых заболеваниях (например, при атеросклерозе, ГБ), иммуно-
агрессивных болезнях (например, при СКВ);
— онкогенного генеза (опухоли почек различного гистогенеза).

ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ,
РАЗВИВАЮЩИЕСЯ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПОЧЕК
Они развиваются при разных формах патологии почек (рис. 27.3).

Типовые формы патологии почек

Г 1Г 1' 1Г V

Нефротический Почечная
Нефриты Пиелонефриты Нефролитиаз
синдром недостаточность
(острая, хроническая)

I Уремия

Почечная кома |

Рис. 27.3. Типовые формы патологии почек

Характеристика отдельных форм патологии почек

К отдельным группам патологии почек относят:
- нефрит, нефритический синдром (например, острые постстрептококко-
вый и нестрептококковый гломерулонефриты, хронический гломеруло-
нефрит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит);
- пиелонефрит;
- нефротический синдром;
- ОПН и ХПН;
- нефролитиаз.

Нефриты
Нефриты — группа заболеваний, характеризующаяся диффузным пора­
жением почечной ткани воспалительно-иммунопатологического генеза
с вовлечением в патологический процесс всех отделов нефронов, интер­
стициальной ткани и сосудов печки.
Одной из наиболее распространенных форм патологических процессов
этой категории являются гломерулонефриты.

О стры й гломерулонефрит
Острый гломерулонефрит — заболевание, как правило, инфекционно­
аллергического и/или иммуноаутоагрессивного генеза.
 Причины острого гломерулонефрита
Острый гломерулонефрит может быть вызван инфекционными и неинфек­
ционными факторами (рис. 27.4). Наиболее значимые:
- инфекционные агенты: стрептококки (чаще р-гемолитический стрепто­
кокк группы А), пневмококки, менингококки, сальмонеллы, бледная
трепонема, вирусы (вызывающие гепатит, инфекционный мононуклеоз,
оспу и др.), малярийные плазмодии, токсоплазмы;
—неинфекционные факторы. Чаще всего это аутоагрессивные или/и пере­
крестные АТ, циркулирующие в крови комплексы Аг, 1§, факторов ком­
племента, а также чужеродные белки (например, вакцины, сыворотки
или цельной крови, белки опухолевых клеток или поврежденных тка­
ней).

Рис. 27.4. Наиболее частые причины острого гломерулонефрита

Патогенез острого диффузного гломерулонефрита
Одна из наиболее частых форм гломерулонефрита — острый диффуз­
ный гломерулонефрит. Его вызывает гемолитический стрептококк группы А
(штамм 12). На рис. 27.5 и в сопровождающем рисунок тексте показаны
основные звенья патогенеза острого диффузного гломерулонефрита. К ним
относятся:
— образование АТ к Аг стрептококка;
—воздействие антистрептококковых АТ на стрептококки (их деструкция)
и на структуры почечных клубочков (!), особенно их мембраны, имеющие
Аг, которые сходны с Аг гемолитического стрептококка;
—денатурация белков, расцениваемых системой ИБН как чужеродные (!)
для нее;
—прямое повреждение структур нефрона токсинами стрептококка, приводя­
щее к дополнительному образованию аутоАг;
—выработка нефроцитотоксических аутоАТ и лимфоцитов в ответ на появ­
ление в крови аутоАг. Это потенцирует повреждение почек в связи
 с развитием реакций иммунной аутоагрессии, аллергии, воспаления
(в ответ на повреждение почечной ткани). Об этом свидетельствует
инфильтрация почек лейкоцитами (включая лимфоциты) и макрофа­
гами, наличие 1§С, факторов комплемента СЗ, С 1я , С4 (выявляемых
иммунофлюоресцентным методом) в петлях капилляров и в мезангии
почечных телец;
—периодическая активация иммуноагрессивного процесса под влиянием
неспецифических повреждающих «разрешающих» (аллергические реак­
ции) факторов (например, охлаждение организма, интоксикации, инфек­
ции, попадание в кровь белоксодержащих препаратов, облучение); обра­
зующиеся при этом иммунные комплексы фиксируются на базальной
мембране клубочков и сосудов микроциркуляторного русла, потенцируя
и расширяя масштаб повреждения почечной ткани, делая его диффузным
(отсюда и название — диффузный гломерулонефрит).

Рис. 27.5. Ключевые звенья патогенеза острого диффузного гломерулонефрита

О том, насколько важна роль инфекционного компонента в патогенезе острого
диффузного гломерулонефрита (ОДГ), свидетельствуют следующие факты:
— возникновение болезни после какой-либо стрептококковой инфекции (анги­
на, тонзиллит, фарингит, скарлатина);
— обнаружение в организме очагов инфекции (в миндалинах, аденоидах, сли­
зистой оболочке гортани и глотки);
— выявление в крови противострептококковых АТ (в частности, антигиалу-
ронидазы, антистрептолизина О);
 —воспроизведение модели ОДГ в эксперименте на животных путем введения
им смеси, содержащей убитую культуру гемолитического стрептококка
и гомогенизированную почечную ткань.
Аргументами в пользу иммуноаллергического и/или иммуноаутоагрессивного
компонента патогенеза ОДГ следует считать:
—развитие заболевания через 14—18 сут после перенесенной стрептококковой
инфекции (время, необходимое для образования АТ, их комплексов с Аг,
а также медиаторов аллергии и воздействия их на мембраны клубочков);
—обнаружение в крови нефроцитотоксических аутоАТ;
—выявление неспецифического «разрешающего» фактора заболевания
(охлаждения, интоксикации, инфекции);
— обнаружение в стенках клубочковых капилляров комплексов «Аг + АТ +
комплемент» (например, с помощью иммунофлюоресцентной реакции);
—экспериментальное воспроизведение признаков заболевания после инъек­
ций нефроцитотоксической сыворотки животным.

Хронический диффузный гломерулонефрит

Хронический диффузный гломерулонефрит (ХДГ) — одно из наиболее
частых заболеваний почек.
У 10—20% пациентов ХДГ является исходом острого диффузного гломеру­
лонефрита, а у 80—90% — результатом медленно текущего, клинически слабо
манифестирующего (скрытого) течения болезни.
Причины ХДГ
По происхождению:
• инфекционные агенты (бактерии, вирусы, плазмодии и др.):
—эндогенные микроорганизмы (например, имеющиеся на слизистых обо­
лочках кишечника, глотки или дыхательных путей);
—экзогенные микроорганизмы (попадающие в организм, например, с водой,
пищей, парентерально вводимыми веществами, при переливании крови
и жидкостей);
• неинфекционные патогенные факторы:
—эндогенные агенты (например, Аг опухолей или образующиеся в результа­
те массированного повреждения тканей при ожоговой болезни или син­
дроме длительного раздавливания тканей и т.п.);
—экзогенные вещества (например, ЛС, содержащие литий или золото,
некоторые антибиотики, ненаркотические анальгетики, вакцины, сыво­
ротка крови, алкоголь, органические растворители).
Патогенез ХДГ:
—инициальное звено патогенеза — образование АТ к причинному агенту и /
или к аутоАг, появляющимся при повреждении почечной ткани;
—формирование иммунных комплексов «Аг + АТ + факторы комплемента»,
а также цитотоксических Т-лимфоцитов;
—воздействие этих комплексов и цитотоксических Т-лимфоцитов на компонен­
ты базальных мембран и клеток почечных клубочков, а также их капилляров;
— индукция воспаления и иммунопатологических процессов;
—потенцирование процессов воспаления и иммунопатологических реакций
при повторном образовании в организме или попадании в него чуже­
 родных Аг. Вследствие этого нарастает степень и масштаб повреждения
почечной ткани, что делает процесс хроническим, диффузным и потен­
циально необратимым.

Пиелонефриты
Пиелонефриты — группа синдромов (болезней), вызываемых микроор­
ганизмами и характеризующихся развитием воспалительного процесса
в почечных лоханках и интерстиции почки.

Этиология пиелонеф ритов

Причина пиелонефритов — микроорганизмы (в большинстве случаев —
кишечная палочка, клебсиеллы, энтерококки, протеи), попадающие в орга­
низм как из эндогенных очагов инфекции, так и из внешней среды.
Экзогенные микроорганизмы. Они попадают в почку:
—через уретру (например, у женщин при наличии периуретральных коло­
ний бактерий во влагалище, после полового акта или при вагините);
—после инструментальных вмешательств или цистоскопии.
Эндогенные микроорганизмы проникают в почки из очагов инфекции в орга­
низме (например, в миндалинах, кариозных зубах, костях при остеомиелите).
Факторы риска пиелонефритов
Условия, в наибольшей мере способствующие возникновению пиелонеф­
рита, представлены на рис. 27.6. К ним относятся:
—закрытие (обтурация) и/или сдавление (компрессия) мочевыводящих путей
и самих почек (например, камнем; тромбом, формирующимся в резуль­
тате повреждения стенок мочевыводящих путей; опухолями органов
брюшной полости);
— замедление оттока мочи от почек по мочевыводящим путям (например,
при гипотонии их мышечной стенки; сужении мочеточников опухолью
или рубцом; при беременности). Указанные факторы обусловливают
также сдавление и почек, замедление кровотока в них, их ишемию и,
как следствие, уменьшение притока 1§ и замедление миграции лейкоци­
тов в ткань почки. В целом это понижает эффективность реакций ИБН
и способствует инфицированию почек;
—пузырно-мочеточниковый рефлюкс (способствует инфицированию сли­
зистой оболочки лоханок и чашечек, а также интерстициальной ткани
почки в результате восходящего распространения микроорганизмов
из мочевого пузыря);
—иммунодефицитные состояния (способствуют внедрению микроорганиз­
мов в организм, в почки и размножению в них).
Пути проникновения инфекции в почки:
—гематогенный;
—лимфогенный; два этих пути называют нисходящими (микроорганизмы
попадают в микрососуды почки, клубочков, канальцев и далее «нисхо­
дят» с кровью в ткань чашечек и лоханок);
—урогенный — «восходящий» путь (микроорганизмы «восходят» к почке
по мочеотводящим путям).
Рис. 27.6. Факторы, способствующие возникновению пиелонефрита
Звенья механизма развития пиелонефрита:
—инвазия микроорганизмов в почки с развитием воспаления слизистых обо­
лочек чашечек, лоханок и/или интерстиция;
—генерализация инфекции по почечной ткани (проникновение микроорга­
низмов в канальцы и клубочки с развитием гломерулонефрита);
—формирование (как правило) участков некроза слизистой оболочки и аб­
сцессов почек;
—деструкция эпителия канальцев и десквамация погибших клеток;
—обтурация просвета канальцев клеточным детритом.
Указанные изменения сопровождаются нарушением процессов фильтрации,
реабсорбнии и секреции.
Острое течение процесса чревато развитием ОПН, длительное и/или реци­
дивирующее — ХПН, нефросклероза, артериальной гипертензии.

Нефротический синдром
Нефротический синдром — состояние, развивающееся при поражениях почек
различного генеза, приводящих к дефектам клубочковых капилляров.
Для нефротического синдрома характерен комплекс нефрогенных симпто­
мов — протеинурия (в основном альбуминурия), гипопротеинемия (гипоаль-
буминемия), гиперлипопротеинемия, липидурия, отеки.

Причины неф ротического синдром а

Как правило, нефротический синдром — это заключительный этап забо­
леваний и патологических процессов, приводящих к нарушениям клубочко­
вой фильтрации и канальцевой реабсорбции альбуминов, ЛП, ионов, других
органических и неорганических веществ.
 Причины (как почечные, так и внепочечные) развития нефротического
синдрома показаны на рис. 27.7. Наиболее клинически значимые:
• патология почек (как причина первичного нефротического синдрома):
— острый и хронический гломерулонефрит (выявляется у 2/3 пациентов
с нефротическим синдромом);
— гломерулосклероз;
—липоидный нефроз;
—мембранозная гломерулопатия;
• внепочечная патология (как причина и/или фактор риска вторичного
нефротического синдрома):
—хронические инфекции (например, остеомиелит, туберкулез, сифилис,
малярия, вирусные гепатиты);
—патология системы крови (например, лимфомы, лейкозы, лимфограну­
лематоз сочетаются с нарушениями иммунитета и снижением противо-
инфекционной резистентности);
—злокачественные новообразования (бронхов, легких, желудка, толстой
кишки и других органов) нередко вызывают иммунопатологические
состояния с развитием нефротического синдрома;
—СД (вызывает существенные изменения почечной ткани, снижение
активности системы ИБН и противоинфекционной резистентности);
— болезни иммунной аутоагрессии и аллергические состояния (СКВ, ревмато­
идный артрит, склеродермия, васкулиты, лекарственная болезнь и др.).
Первичный нефротический синдром <

Гломерулонефрит
I
Липоидный Мембранозная
Гломерулосклероз
(острый и хронический) нефроз гломерулопатия

1 '
П зтп ппгм я п п ч е к

Этиологические факторы

Рис. 27.7. Основные причины нефротического синдрома

Патогенез неф ротического синдром а
Основные звенья патогенеза и проявления нефротического синдрома пред­
ставлены на рис. 27.8.
На начальном этапе нефротического синдрома активируются механизмы,
вызывающие:
— повреждение клеточных мембран клубочкового аппарата (под влиянием
причинного фактора);
— формирование иммунопатологических реакций (о чем свидетельствуют
повышенные уровни в крови и ткани почек 1§, компонентов системы
комплемента, иммунных комплексов);
—развитие воспалительного процесса (в ткани почки нарушается микроцир­
куляция, повышается проницаемость стенок микрососудов, происходит
инфильтрация лейкоцитами, развиваются пролиферативные процессы).

„[Этиологические факторы_1_

Рис. 27.8. Основные звенья патогенеза и проявления нефротического синдрома

 Позднее формируются важные патогенетические звенья нефротического син­
дрома:
— повышение проницаемости фильтрационного барьера клубочков для мелко-
и крупномолекулярных веществ;
—изменения процессов фильтрации и реабсорбции белков: избыточная филь­
трация белков в клубочках сочетается с их повышенной реабсорбцией
в канальцах почек; при хроническом течении это приводит к поврежде­
нию эпителия канальцев, развитию дистрофических изменений в них,
нарушению процессов реабсорбции и секреции ряда веществ;
— активация синтеза ЛП гепатоцитами (как реакция на гипопротеине-
мию);
— повышение проницаемости стенок клубочковых капилляров для органиче­
ских и неорганических веществ.
Указанные и другие изменения фильтрации и реабсорбции приводят к про-
теинурии. Характер протеинурии (потери с мочой белков) и последствия
потерь разных белков представлены на рис. 27.9.

Рис. 27.9. Белки, теряемые организмом при нефротическом синдроме (а), и послед­
ствия протеинурии (б)

Проявления неф ротического синдром а

Описанные выше звенья патогенеза нефротического синдрома обусловли­
вают соответствующие его проявления:
—протеинурию (в основном альбуминурию);
—гипопротеинемию (главным образом, в связи с потерей организмом аль­
буминов);
 —дислипопротеинемию (вследствие нарушения синтеза ЛП в печени
и их экскреции почками);
—липидурию;
— микрогематурию (обычно при мембранозно-пролиферативной патоло­
гии нефрона);
— отеки (как следствие гипопротеинемии);
— полигиповитаминоз;
— гиперкоагуляцию белков крови и тромбоз (в связи с диспротеинемией,
в том числе белков системы гемостаза);
—снижение противоинфекционной резистентности организма;
— анемию (железорезистентная микроцитарная, гипохромная);
— ацидоз (выделительный почечный).

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Почечная недостаточность — синдром, развивающийся в результате зна­
чительного снижения или прекращения выделительной функции, а также
нарушения других процессов в почках.
Для почечной недостаточности характерны прогрессирующее увеличение
содержания в крови продуктов азотистого обмена (азотемия) и нарастающие
расстройства жизнедеятельности организма.
В зависимости от скорости возникновения и дальнейшего развития раз­
личают ОПН и ХПН.

Острая почечная недостаточность

ОПН возникает «внезапно» и быстро прогрессирует. Это состояние потен­
циально обратимо. Однако нередко ОПН приводит к смерти пациентов.

Причины острой почечной недостаточности

Различают преренальные, ренальные и постренальные причины ОПН
(рис. 27.10).
Преренальные причины острой почечной недостаточности
Наиболее частые причины преренальной ОПН:
— массивная кровопотеря;
—коллапс;
—шок;
— острая сердечная недостаточность;
—тромбоз почечных артерий.
Все эти формы патологии обусловливают значительное снижение кровотока
в почках. Функции самих почек при действии указанных причин на начальных
этапах острой почечной недостаточности сохранены. Однако они не могут
реализоваться, главным образом, в связи со значительным уменьшением тока
крови в почках. В условиях их гипоперфузии снижается эффективное фильтра­
ционное давление в клубочках, и в крови накапливаются продукты (в том числе
токсичные), в норме удаляющиеся из организма при участии почек.
Рис. 27.10. Основные группы причин острой почечной недостаточности

Ренальные причины острой почечной недостаточности

Факторы этой категории вызывают прямое повреждение почек.
К таким факторам относятся:
—некронефроз (наблюдается примерно у 2/3 пациентов с ОПН; часто раз­
вивается после хирургических операций на почках);
— острая значительная локальная или тотальная ишемия почек;
—нефротоксические агенты (например, четыреххлористый углерод, неко­
торые антибиотики, сульфаниламиды, органические растворители,
НПВС, цитостатики);
—остро текущие патологические процессы, поражающие ткань почек (острые
гломерулонефриты, васкулиты, пиелонефриты). Указанные состояния
перерастают в ОПН примерно у 20% пациентов.
Постренальные причины острой почечной недостаточности
Они обусловливают нарушение (вплоть до прекращения) оттока мочи
по мочевыводящим путям. К таким факторам относят:
— обтурацию мочевыводящих путей (почечными камнями, опухолью, ино­
родными телами, например длительно находящимися в мочеточниках
катетерами; сгустком крови, воспалительным отеком);
— сдавление мочевыводящих путей (например, опухолями органов брюш­
ной полости, увеличенной маткой, тканью аденомы простаты, асцити­
ческой жидкостью);
—перегибы мочеточников (например, при мигрирующих почках, избыточ­
ной их длине).
Патогенез острой почечной недостаточности
Основные звенья патогенеза ОПН представлены на рис. 27.11 и перечис­
лены ниже.

Рис. 27.11. Основные звенья патогенеза острой почечной недостаточности

• Значительное и быстро нарастающее снижение объема клубочковой фильтра­

ции. Причины нарушения клубочковой фильтрации:
— гипоперфузия клубочков в результате ишемии обеих почек преренального
генеза (критическим считают уровень давления крови в афферентных
артериолах в 40-60 мм рт.ст.);
—констрикция почечных артериол, развивающаяся в связи с гипотензией
и гипоперфузией почек;
—микротромбоз и/или агрегация клеток крови в микрососудах почек (в наи­
большей мере последнее наблюдается при различных видах шока, кото­
рый сопровождается образующимся избытком факторов коагуляции
крови).
• Сужение или обтурация многих канальцев почек. Причины уменьшения про­
света почечных канальцев:
—накопление в поврежденных клетках гидрофильных ионов Са2+ (это вызыва­
ет отек и набухание эпителия канальцев, уменьшает просвет канальцев);
—закрытие просвета канальцев клеточным детритом (в связи с повреждени­
ем и гибелью эпителия), цилиндрами, состоящими из белка (например,
при воспалении или повышении проницаемости клубочкового филь­
тра), миоглобина (у пациентов с травмами мышц), гемоглобина (у боль­
ных с гемолизом эритроцитов).
• Подавление процессов экскреции и секреции эпителием канальцев под дей­
ствием нефротоксических факторов (препараты фосфора, соли тяжелых
металлов, фенолы, соединения мышьяка и др.). Тяжесть течения ОПН
в значительной мере обусловлена степенью альтерации канальцев и сни­
жения скорости клубочковой фильтрации;
•Дополнительное (к действию названных выше факторов) повреждение
клубочков, канальцев, интерстициальной ткани в связи с развитием воспа­
 лительной и иммуноаллергических реакций в ответ на прямое повреждение
указанных структур. Этот механизм нередко способствует переходу острой
почечной недостаточности в хроническую форму.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ХПН — состояние (синдром), развивающееся в результате нарастающей
гибели и значительного уменьшения числа функционирующих нефронов
и характеризующееся существенным прогрессирующим (часто необрати­
мым) снижением функций почек.
Как правило, ХПН завершается гибелью пациентов.
Клиническая манифестация ХПН начинается, когда число нефронов сни­
жается до 30% от нормального. Уменьшение их количества до 15-10% сопро­
вождается развитием уремии.

Причины хронической почечной недостаточности

Как и при ОПН, в развитии ХПН выделяют преренальные, ренальные
и постренальные причины (рис. 27.12).

Рис. 27.12. Основные причины хронической почечной недостаточности

Преренальные причины ХПН:
—хронические артериальные гипертензии;
—медленно прогрессирующий стеноз почечных артерий;
—двусторонняя эмболия артерий почек.
Ренальные причины ХПН:
—хронические патологические процессы в почках (например, гломеруло­
нефриты, пиелонефриты, тубулоинтерстициальные нефриты, полики-
стоз, тубулопатии);
—хроническая патология других органов, обусловливающая вторичные
поражения почек (например, СД, СКВ, диспротеинозы).
 Постренальные причины ХПН:
—факторы, вызывающие длительное нарушение оттока мочи (закрыва­
ющие изнутри или сдавливающие снаружи мочевыводящие пути).

Патогенез хронической почечной недостаточности

Патогенез ХПН заключается в прогрессирующем снижении (вплоть до пре­
кращения) клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции.
Основа этих процессов — прогрессирующая гибель нефронов, замещение
их соединительной тканью (т.е. развитие нефросклероза). Это и приводит
к нарастающей недостаточности функций почек. Заключительным этапом
ХПН является уремия.

УРЕМИЯ
Уремия — синдром аутоинтоксикации организма продуктами метаболиз­
ма (нормального и нарушенного), а также экзогенными соединениями,
в норме выводящимися почками.

Причины уремии
Непосредственной причиной уремии является почечная недостаточность
(острая или хроническая).

Патогенез уремии
К ключевым звеньям патогенеза уремии относят повреждения тканей и орга­
нов при уремии и почечной коме:
—интоксикацию организма избытком аммонийных соединений (аммиак, про­
изводные аммония), образующихся в процессе трансформации мочеви­
ны в кишечнике;
—токсическое действие продуктов метаболизма ароматических аминокислот
(фенолов, индолов, скатолов);
— повреждение мембран и ферментов клеток указанными выше и другими
«уремическими токсинами»;
—нарушение энергетического обеспечения клеток;
—дисбаланс ионов и жидкости в клетках, а также дисиония в интерстиции
и крови; при ХПН нередко наблюдается избыток ПТГ в крови, что при­
водит к накоплению ионов Са2+ в клетках, а это, в свою очередь, ведет
к разобщению процессов окисления и фосфорилирования, дефициту
АТФ и нарушениям энергозависимых процессов;
—нарастающий ацидоз (вследствие потенцирования процесса накопления
кислых валентностей, обусловленного торможением ацидо- и аммониоге-
неза, экскреции «кислых» соединений почками, расстройств гемодинамики
(метаболический ацидоз) и газообмена в легких (респираторный ацидоз);
 — расстройства электрогенеза в возбудимых клетках, в том числе мозга
и сердца; этим обусловлена потеря сознания при коме, усугубление рас­
стройств функций сердечно-сосудистой, дыхательной и других физио­
логических систем.
Уремия нередко завершается почечной комой. Как и любая другая, почеч­
ная кома характеризуется угнетением функции нервной системы и проявляет­
ся потерей сознания, гипо- или арефлексией, значительными расстройствами
функций органов и физиологических систем организма.

НЕФРОЛИТИАЗ
Нефролитиаз — состояние, характеризующееся наличием в ткани почек
плотных конкрементов (камни) из неорганических и органических комно-
нентов мочи.
Образование конкрементов в лоханках, чашечках и мочеточниках обознача­
ется как уролитиаз.
Причины нефро- и уролитиаза подразделяются на эндогенные и экзогенные:
— экзогенные — например, «жесткая» питьевая вода, однообразная гиповита-
минизированная пища (большое значение имеет дефицит витамина А);
—эндогенные — например, микрофлора мочевыводящих путей, ЖКТ,
половой системы; избыток продуктов нарушенного обмена веществ
при подагре, миеломной болезни, эндокринопатии, преимущественно
гиперпаратиреоз.
Факторы риска нефролитиаза и уролитиаза. К числу наиболее клинически
значимым относят:
—уменьшение содержания в моче солюбилизаторов (агенты, поддержи­
вающие соли мочи в растворенном состоянии: мочевина, креатинин,
ксантин, цитраты и др.), ингибиторов кристаллизации солей (неоргани­
ческий пирофосфат), комплексообразователей (М§2+, цитраты);
—повышение в моче уровня агентов, инициирующих процесс кристаллизации
солей в моче (мукопротеинов, солей пировиноградной кислоты, колла­
гена, эластина, сульфаниламидов);
—изменение рН мочи (при рН, равном 5, осаждаются соли мочевой кисло­
ты, при рН выше 7 — кальция фосфат, фосфорнокислый аммиак);
—повышение в моче содержания камнеобразующих солей (в основном каль­
ция);
— нарушения оттока мочи.

Механизмы формирования конкрементов

В конкрементах всегда (или почти всегда) обнаруживаются два компонен­
та — органический и минеральный. В связи с этим имеется две точки зрения
на механизм камнеобразования. Они сформулированы в виде кристаллизаци­
онной и коллоидной теорий.
 Согласно кристаллизационной теории, начало образованию камня дает про­
цесс кристаллизации солей. При этом в состав конкремента включаются
(случайно) и органические компоненты (фибрин, коллаген, клеточный детрит
и др.).
Авторы коллоидной теории считают, что вначале формируется органическая
матрица, на которой затем кристаллизуются соли.
Наиболее значимые последствия нефро- и уролитиаза:
—гидронефроз с атрофией почки (почек);
—пиелонефрит;
— нефросклероз;
— абсцессы почек;
—почечная колика.

Проявления почечной патологии

Расстройства функций почек проявляются отклонением характеристик
мочи, крови, а также развитием общих нефрогенных синдромов.

ИЗМЕНЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ МОЧИ

К изменениям параметров мочи (рис. 27.13) относят:

• изменения диуреза (количество выделяемой мочи):
—полиурия (увеличение объема мочи: выделение за сутки более 2000—
2500 мл мочи; причины полиурии — увеличение клубочковой фильтра­
ции и/или уменьшение канальцевой реабсорбции);
—олигурия (выделение в течение суток менее 500—300 мл мочи; обычно
бывает следствием уменьшения фильтрации и/или увеличения реаб­
сорбции);
—анурия (прекращение поступления мочи в мочевой пузырь; как правило,
это результат значительного снижения фильтрации, что может сочетать­
ся с увеличением реабсорбции);
• изменения относительной плотности мочи:
—гиперстенурия (увеличение плотности мочи выше нормы: более 1,029-1,030;
как правило, является следствием увеличения реабсорбции веществ);
—гипостенурия (уменьшение плотности мочи ниже нормы: менее 1,009;
наблюдается при нарушении концентрационной функции почек);
—изостенурия (мало меняющаяся в течение суток относительная плотность
мочи; свидетельствует об уменьшении эффективности канальцевой
реабсорбции и о снижении концентрационной способности почек);
• изменения состава мочи:
— колебания (за пределы нормы) содержания нормальных ее компонентов
(глюкозы, ионов, воды, азотистых соединений, свидетельствует о менее
эффективной канальцевой реабсорбции и о сниженной концентрацион­
ной способности почек);
 —появление в моче отсутствующих в норме компонентов: эритроцитов (гема­
турия), лейкоцитов (пиурия), белка (протеинурия), аминокислот (ами-
ноацидурия), осадка солей, цилиндров (канальцевых слепков, состо­
ящих из белка, клеток крови, эпителия канальцев, клеточного детрита).
• изменения ритма мочеиспускания:
—поллакиурия (частое мочеиспускание); причины полаккиурии — поли-
урия (увеличение объема мочи); раздражение мочевыводящих путей,
например, при их воспалении или при прохождении через мочевыводя­
щие пути мелких конкрементов — «песка» и др.);
— никтурия (преимущественное мочеиспускание ночью); причины — нару­
шение кровоснабжения почек, аденома простаты, патология почек
(амилоидоз) и/или мочевыводящих путей (уретрит, цистит).

-полиурия; - гиперстенурия; - значительные

-олигурия; - гипостенурия; (за пределы нормы)
-анурия - изостенурия; изменения содержания
- гипоизостенурия нормальных компонентов
мочи;
- появление патологических
компонентов мочи

Рис. 27.13. Проявления расстройств мочеобразования и мочевыведения

ИЗМЕНЕНИЯ ОБЪЕМА И СОСТАВА КРОВИ

Эти изменения показаны на рис. 27.14. К ним относятся:

—гиперволемия (почечного генеза). Причины «почечной» гиперволемии —
снижение клубочковой фильтрации и/или увеличение канальцевой
реабсорбции;
—гиповолемия (почечного происхождения). Причины «почечной» гипово­
лемии — как правило, увеличение фильтрации и/или уменьшение реаб­
сорбции;
—азотемия (повышение уровня небелкового азота в крови). Причина азо­
темии — нарушение экскреторной функции почек (например, при гло-
мерулонефрите, пиелонефрите, амилоидозе). Более половины небелко­
вого азота крови составляет азот мочевины, около 25% — аминокислоты,
остальное — азот мочевой кислоты («4%), креатин («5%), креатинин
(=2,5%) и другие небелковые соединения;
—гипопротеинемия (снижение уровня белка крови). Причина — наруше­
ние канальцевой реабсорбции альбуминов;
—диспротеинемия (нарушение оптимального соотношения отдельных
фракций белка в крови: глобулинов, альбуминов). Причина диспротеи-
немии — повышенное выделение альбуминов с мочой;
 — гиперлипопротеинемия. Одна из наиболее частых причин — нефротиче­
ский синдром;
— ацидоз. Причины ацидоза — снижение эффективности ацидогенеза,
аммониогенеза, ионообменного механизма Ма+/К +, а также экскреция
почками соединений с «кислыми» свойствами;
—при различных заболеваниях почек могут развиваться также гипер(гипо)
фосфатемия, пшер(гипо)калиемия, гипер(гипо)натриемия, гипер(гипо)каль-
циемия, гипер(гипо)магниемия и другие изменения в содержании компо­
нентов крови.
Характер отклонений определяется конкретным заболеванием почек
и нарушением в них процессов фильтрации, реабсорбции и секреции.

----------------- Изменение показателей объема и состава крови---------------------

I [_______________________ V __________________________ У _________________ ЛГ 1Г

Гипер-, Гипо-, Гипер-,

Дисионии Ацидоз Азотемия
гиповолемия диспротеинемия липопротеинемия

Рис. 27.14. Проявления расстройств экскреторной функции почек (изменение пока­

зателей объема и состава крови)

ОБЩИЕ НЕФРОГЕННЫЕ СИНДРОМЫ

Общие для большинства заболеваний почек синдромы представлены

на рис. 27.15.

Рис. 27.15. Проявления расстройств экскреторной функции почек (общие нефроген-

ные синдромы)

Принципы лечения почечной

патологии
Лечение больных с расстройствами функций почек базируется на этио-
тропном, патогенетическом и симптоматическом принципе.
Этиотропный принцип лечения патологии почек. Цель — устранение (сниже­
ние степени патогенного действия) причинного фактора.
Для этого используют, например, антибиотики, сульфаниламиды, а также
проводят лечение других болезней, вызвавших почечные заболевания.
Патогенетический принцип терапии почечной патологии. Он имеет цель разо­
рвать звенья патогенеза болезней почек.
 С этой целью применяют иммунодепрессанты, иммуномодуляторы, анти-
аллергические препараты и проводят мероприятия по «разгрузке» почек
(гемодиализ, перитонеальный, гастроинтестинальный диализ).
Наиболее эффективный способ ликвидации токсичных веществ, накапли­
вающихся при почечной недостаточности, — гемодиализ с использованием
специального прибора — искусственной почки (гемодиализатор). Первый
такой прибор, использовавшийся в эксперименте на животном, был разрабо­
тан в 1913 г. В 1960 г. гемодиализ впервые использован для лечения пациентов
с ХПН.
Работа аппарата «искусственная почка» основана на принципе диффузии
из крови в специальный диализирующий раствор через полупроницаемую
мембрану небелковых соединений. Применение искусственной почки позво­
ляет нормализовать на некоторое время ряд параметров организма и облег­
чить состояние пациента. Однако гемодиализ не восполняет всех почечных
функций. С целью радикального устранения патологии почки (почек) исполь­
зуют пересадку донорского органа (трансплантация почки).
Симптоматический принцип терапии нефропатий. Цель — устранение
(или облегчение) вторичных страданий и последствий, вызванных патоло­
гией почек (анемия, отеки, гастриты, энтероколиты, тромбогеморрагические
расстройства, артериальная гипертензия и др.). С этой целью переливают
кровь и/или ее компоненты, проводят противоотечную терапию, устраняют
заболевания желудка и кишечника, системы кровообращения.
 Глава 28
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ
ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ
Эндокринная система — совокупность анатомически, гистологически и цито­
логически дифференцированных структур, вырабатывающих гормоны.
Эндокринные клетки синтезируют и выделяют в жидкие среды организма
(кровь, лимфу, межклеточную жидкость, ликвор и др.) молекулы гормона.

ЭНДОКРИННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

В большинстве случаев гормоны синтезируются в анатомически автоном­

ных структурах — эндокринных железах, или железах внутренней секреции.
К ним относятся гипофиз, эпифиз (шишковидная железа), щитовидная желе­
за, околощитовидные железы, надпочечники (рис. 28.1).

Рис. 28.1. Органы и клетки, синтезирующие гормоны

ЭНДОКРИННЫЕ КЛЕТКИ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ

Ряд гормонов продуцируется совокупностью клеток или отдельными клет­

ками, не организованными анатомически в виде железы. Эти клетки находятся
в самых различных тканях и органах (см. рис. 28.1). К ним относят нейросекре­
торные клетки гипоталамуса, эндокринные клетки островков Лангерганса подже­
лудочной железы (а-, (3-, 8-клетки), эндокринные клетки ЖКТ (продуцирующие
гастрин, глюкагон, мотилин, секретин, соматостатин, холецистокинин, гастрин-
рилизинг-гормон), интерстициальные клетки почек (вырабатывающие ПГЕ2
и эритропоэтин), интерстициальные клетки Лейдига яичка (продуцирующие
андрогены), фолликулярные клетки яичника (образующие эстрадиол, эстрон,
эстриол, ПГ) и его желтое тело (продуцирующее прогестерон и эстрогены),
кардиомиоциты правого предсердия (синтезируют атриопептин — натрийуре-
тический фактор), эндокринные клетки легких (продуцирующие кальцитонин,
бомбезин, ПГ, лейцин-энкефалин), эпителиальные клетки вилочковой железы
(тимуса), вырабатывающие пептидные гормоны тимопоэтин и тимозины.

ГОРМОН
Термином «гормон» обозначают секретируемое эндокринными клетками
во внутреннюю среду организма БАВ, взаимодействующее с рецепторами клеток-
мишеней и изменяющее их функционирование.
Химическая структура гормонов различна. Основные их классы:
—олигопептиды (например, нейропептиды);
—полипептиды (например, инсулин);
—гликопротеины (например, ТТГ);
—стероиды (например, альдостерон и кортизол);
—производные тирозина (например, йодсодержащие гормоны щитовидной
железы — трийодтиронин Т3 и тироксин Т4);
—эйкозаноиды (например, ПГ и простациклины).

Рецепторы гормонов и вторые посредники

Рецептор гормона — белковая молекула, расположенная на поверхности цито­
леммы, в цитоплазме или в ядре, которая специфически взаимодействует с опре­
деленным гормоном и передает сигнал вторым посредникам.
(Подробнее о рецепторах и гормонах см. в приложении «Справочник тер­
минов».)

Варианты воздействия гормонов на клетки-миш ени

По расстоянию от клетки-продуцента гормона до клетки-мишени различа­
ют эндокринный, паракринный и аутокринный варианты регуляции.
Эндокринная или дистантная регуляция — секреция гормона происходит
во внутреннюю среду организма. Клетки-мишени могут отстоять от эндокрин­
ной клетки сколь угодно далеко. Пример — секреторные клетки эндокринных
желез, гормоны из которых поступают в систему общего кровотока.
Паракринная регуляция — клетка-продуцент биологически активного вещества
и клетка-мишень расположены радом. Молекулы гормона достигают мишени
путем диффузии в межклеточном веществе. Например, в париетальных клет­
ках желез желудка секрецию Н + стимулируют гастрин и гистамин, а подавля­
ют соматостатин и ПГ, секретируемые рядом расположенными клетками.
Аутокринная регуляция — клетка-продуцент гормона имеет рецепторы к нему
(т.е. клетка-продуцент гормона является его мишенью). Например, эндотелины,
вырабатываемые клетками эндотелия, воздействуют на эти же эндотелиаль­
ные клетки; Т-лимфоциты, секретирующие интерлейкины (ИЛ), имеющие
мишенями разные клетки, в том числе и Т-лимфоциты.
 МЕХАНИЗМЫ НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ РЕГУЛЯЦИИ
Функция эндокринной системы, как правило, тесно связана с нервной
деятельностью. В связи с этим сложилось представление о нейроэндокринной
регуляции. В общем виде речь идет о сочетанной деятельности корковых
и подкорковых нервных структур, эндокринных клеток и их мишеней, осу­
ществляющей регуляцию конкретных функций организма. В результате фор­
мируются контуры саморегуляции.

Регуляторные контуры нейроэндокринной

регуляции
Типичный пример регуляторного контура — половая функция женского орга­
низма.
В этом иерархическом контуре можно выделить следующие звенья,
или уровни: нейроны коры большого мозга, подкорковые структуры, нейро­
эндокринные клетки гипоталамуса, эндокриноциты передней доли гипофиза,
эндокринные клетки половых органов и клетки-мишени половых гормонов.
Сигналы каждого звена (уровня) оказывают регуляторное воздействие
на следующее звено контура в направлении сверху вниз.
Каждое звено контура направляет гуморальные или нервные сигналы
к выше расположенным уровням (чаще по принципу отрицательной обратной
связи — подавляя активность этих уровней).
В структурах мозга формируются относительно автономные генераторы
ритма.
Примером функционирования такого саморегулирующегося нейроэндо­
кринного контура является регуляция овариально-менструального цикла.

Общая этиология и общий

патогенез эндокринных
расстройств
Общие звенья патогенеза эндокринных расстройств
Выделяют следующие варианты инициальных звеньев патогенеза эндокрин­
ных расстройств:
— центрогенный;
— первично-железистый;
—постжелезистый.

Центрогенное инициальное звено патогенеза эндокринных форм

патологии
В основе его лежит нарушение механизмов нейрогуморальной регуляции желез
внутренней секреции со стороны нейронов коры большого мозга и/или гипоталамо-
гипофизарной системы.
 Как правило, центрогенное звено патогенеза эндокринопатий — следствие
расстройств функций коры головного мозга, гипоталамуса, аденогипофиза,
нейрогипофиза.
Причины инициации центрогенного звена патогенеза эндокринных расстройств:
• на уровне коры большого мозга:
—дефекты развития и органические повреждения головного мозга (чаще в резуль­
тате кровоизлияния, роста опухолей, образования гранулем, травм);
—действие токсинов и инфекционных агентов (например, этанола, наркоти­
ков, микробных эндо- и экзотоксинов);
— нарушения ВНД (как правило, невротические состояния, затянувшиеся
стресс-реакции, психозы);
• на уровне гипоталамуса и гипофиза:
—генные дефекты клеток гипоталамуса и/или гипофиза (мутации генов
либеринов, статинов, адено- и нейрогипофизарных гормонов, а также
ферментов синтеза этих БАВ);
—прямое повреждение гипоталамуса и/или гипофиза (например, при росте
и/или распаде опухоли, кровоизлияниях, сотрясении, сдавлении);
— воздействие на гипофиз и гипоталамус токсичных веществ экзо- и/или эндо­
генного происхождения инфекционной либо неинфекционной природы
(например, этанола, столбнячного токсина, нейротропных ЛС).
Расстройства ф ункций коры головного мозга и гипоталамо-
гипофизарной системы приводят к нарушениям в образовании нейрогор­
монов гипоталамуса (либеринов, статинов, АДГ), а также тропных гормо­
нов аденогипофиза. Последнее, в свою очередь, вызывает расстройства
функций желез и клеток внутренней секреции, регулируемых тропными
гормонами аденогипофиза.

Первично-железистые эндокринны е расстройства

Они вызваны расстройствами синтеза, и/или инкреции в кровь, и/или интер-
стиций гормонов эндокринными железами и отдельными эндокринными
клетками (рис. 28.2).

Рис. 28.2. Типовые механизмы эндокринопатий: первично-железистые расстройства

П остж елезисты е эндокринопатии
Обусловлены различными нарушениями транспорта гормона, его рецепции
и пострецепторными сбоями в клетке-мишени.
Наиболее клинически значимые варианты постжелезистых эндокринопа­
тий показаны на рис. 28.3.
Разновидности механизмов
постжелезистых эндокринопатий

Транспортный Метаболический!

!«Контргормональный»| I Рецепторный

Рис. 28.3. Типовые механизмы эндокринопатий: постжелезистые расстройства

• Транспортный вариант патогенеза постжелезистых эндокринопатий. Заключается

в чрезмерно сниженном или повышенном связывании гормонов с их транс­
портными белками (наиболее часто с альбуминами). В результате уменьшается
или возрастает уровень свободного, активного гормона (например, инсулина,
кортизола, йодсодержащих гормонов щитовидной железы).
• «Контргормональный» вариант патогенеза постжелезистых эндокринопатий.
Этот вариант патогенеза происходит несколькими путями, снижающими
или устраняющими эффективность гормонов:
—чрезмерная связь гормонов с транспортными белками; не связанные с ними
гормоны быстро инактивируются в крови, что проявляется недостаточ­
ностью их эффективности;
— высокий уровень 1§ к гормонам; выделены АТ, например, к инсулину,
АКТГ, СТГ;
—повышенное содержание ферментов, разрушающих гормоны: например,
повышение уровня инсулиназы, глутатионредуктазы или глутатион-
трансферазы приводит к разрушению инсулина; а моноаминооксидазы
и/или катехол-о-метилтрансферазы — адреналина;
—изменение конформации молекул гормонов; наблюдается, например,
в условиях выраженного ацидоза в клетках и интерстициальной жидко­
сти или взаимодействия с гормонами токсинов, солей тяжелых метал­
лов, свободных радикалов;
—действие гормонов-антагонистов; например, избыток в крови катехола­
минов, кортизола, глюкагона, СТГ, тиреоидных гормонов препятствует
эффективному воздействию инсулина.
• Рецепторный (реактивный) вариант патогенеза постжелезистых эндокрино­
патий. Он заключается в нарушении взаимодействия гормона с его рецеп­
тором. Выделяют несколько разновидностей этого механизма:
—изменение числа рецепторов к гормону (увеличение или уменьшение);
— нарушение нормального соотношения высоко- и низкоаффинных рецепто­
ров к гормону;
— образование противорецепторных АТ (например, к рецепторам инсулина
или ТТГ);
 — блокада рецепторов к гормонам негормональными лигандами, которые
имеют структуры, сходные с фрагментом молекулы гормона; описана
в отношении рецепторов инсулина, инсулиноподобных факторов роста,
тиреоидных гормонов;
—перекрестный эффект гормона (например, СТГ может активировать
рецепторы пролактина, в результате чего развивается галакторея).
• Метаболический вариант патогенеза постжелезистых эндокринопатий. Этот
механизм заключается в разнообразных нарушениях метаболизма гормонов.
Наиболее часто наблюдаются:
—расстройства катаболизма гормона — например, инсулина и стероидных
гормонов в гепатоцитах (при этом торможение разрушения глюкокорти-
коидов приводит к подавлению синтеза АКТГ);
—чрезмерное дейодирование Т4. Например, дейодирование наружного
кольца Т4, частично происходящее в щитовидной железе, начинает осу­
ществляться преимущественно в печени, что приводит к образованию
более активного гормона Т3 и гипертиреоидному состоянию; дейо­
дирование внутреннего кольца Т4 происходит в щитовидной железе,
печени и частично в почке, в результате чего образуется реверсивный
гТ3 (от англ. геуегзе), имеющий низкую физиологическую активность,
что обусловливает развитие гипотиреоидного состояния.
В основе большинства эндокринопатий лежит дефицит конкретного гормона
и/или его эффекта. Это определяет один из основных принципов лечения
при таких заболеваниях — заместительную терапию.

Нарушения функций
гипоталамо-гипофизарной
системы
Гкпоталамо-гипофизарная система включает:
—переднюю долю гипофиза (она имеет эпителиальное происхождение,
вместе с туберальной и промежуточной долями образует аденогипофиз,
осуществляет синтез тропных гормонов и экспрессию гена проопиоме-
ланокортина);
—перикарионы секреторных нейронов гипоталамуса, синтезирующие рили-
зинг-гормоны, или либерины, антидиуретический гормон (АДГ), окси-
тоцин, нейрофизины, орексины;
—гипоталамо-гипофизарный тракт (обеспечивающий транспорт гормонов
по аксонам нейросекреторных нейронов);
— аксовазальные синапсы (участвующие в секреции АДГ и окситоцина
в капилляры задней доли гипофиза, секреции либеринов в капилляры
срединного возвышения);
—портальную систему кровотока между срединным возвышением и перед­
ней долей гипофиза.
 ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ ГИПОФИЗА

Типовые формы патологии аденогипофиза

Критерии дифференцировки типовых расстройств аденогипофиза пред­
ставлены на рис. 28.4.
Уровень продукции и/или Г ипофункции Гиперфункции
эффектов гормонов > (гипопитуитаризм) (гиперпитуитаризм)

Масштаб поражения 1
-= -------- 1 ___________ 4
--------- . . п?------
___________ .
т ------- г?:-------- 5 ^ ------ - -------
аденогипофиза Парциальные Тотальные Парциальные Тотальные
Время возникновения
в онтогенезе > «Ранние» «Поздние») «Ранние» НПоздние»!

Первичные Вторичные
Происхождение
(гипофизарные) (гипоталамические)

Проявления ■ Болезни Синдромы Патологические состояния

Рис. 28.4. Типовые формы гипофизарных эндокринопатий

• Уровень продукции гормона (определяют по его содержанию в жидкостях орга­

низма) и/или по выраженности его эффектов. По этому критерию различают:
—гипофункциональные состояния (гипопитуитаризм);
—гиперфункциональные состояния (гиперпитуитаризм).
• Масштаб поражения аденогипофиза и характер расстройств в организме.
По этому признаку выделяют:
—тотальный гипо- и гиперпитуитаризм (нарушение продукции и/или эффек­
тов действия всех гормонов аденогипофиза);
—парциальный гипо- и гиперпитуитаризм (расстройство синтеза и /
или эффектов одного гормона аденогипофиза);
—субтотальный (расстройство синтеза и/или эффектов нескольких гормо­
нов аденогипофиза) гипо- и гиперпитуитаризм.
• Бремя возникновения эндокринопатии в онтогенезе. В связи с этим диффе­
ренцируют:
—«ранние» формы эндокринопатий (выявляются до завершения периода
полового созревания);
—«поздние» формы (развиваются после завершения периода полового
созревания).
• Происхождение эндокринопатий. По этому признаку выделяют:
—первичные формы (гипофизарные, т.е. вызванные прямым повреждени­
ем самого аденогипофиза);
—вторичные (гипоталамические: нейрогенные, центрогенные, т.е. обу­
словленные нарушением церебропитуитарного звена в механизме ней­
роэндокринной регуляции).
• Проявления эндокринных форм патологии (клинические, биохимические
и др.). По этому критерию выделяют конкретные болезни, синдро­
мы, патологические состояния (например, болезнь Иценко—Кушинга,
синдром гипофизарного ожирения, гиперпролактинемия, гипофизарная
кахексия — болезнь Симмондса).
Отдельные формы патологии аденогипофиза
Нозологические формы аденогипофиза характеризуются либо гипер-, либо
гипопитуитаризмом.

Гипопитуитаризм
Гипопитуитаризм — типовая форма патологии аденогипофиза, характе­
ризующаяся недостаточностью содержания и/или эффектов одного либо
нескольких его гормонов.

Причины гипопитуитаризма

Рис. 28.5. Наиболее частые причины недостаточности аденогипофиза (гипопитуитаризм)

Наиболее частые причины гипопитуитаризма показаны на рис. 28.5. К ним

относят:
— разрушение аденогипофиза (полное или частичное), например, новооб­
разованиями (злокачественными, доброкачественными, метастазами
других опухолей) или множественными кистами, при хирургических
вмешательствах (например, при удалении аденомы или кисты гипофи­
за), вследствие облучения аденогипофиза (например, при радиотерапии
рядом расположенных опухолей или новообразований самого аденоги­
пофиза), в результате реакций иммунной аутоагрессии (например, лим­
фоцитарный аутоагрессивный гипофизит);
—кровоизлияние в ткань гипофиза (например, у пациентов с артериальной
гипертензией или в результате травмы);
— ишемию и некроз гипофиза (например, после большой кровопотери);
—врожденные пороки развития аденогипофиза (аплазия гипофиза, энцефа­
лоцеле основания мозга и др.);
— генетические дефекты специализации отдельных клонов в клетах аденоги­
пофиза, вследствие чего нарушается образование СТГ, гонадотропных
гормонов и ТТГ;
—воспалительные процессы в гипофизе (например, при туберкулезе
или сифилисе);
—гипотрофию и/или гипоплазию аденогипофиза (синдром «пустого турец­
кого седла»).
Виды гипопитуитаризма
Основные виды недостаточности аденогипофиза представлены на рис. 28.6.
Парциальный гипопитуитаризм
«Чистых» парциальных форм недостаточности аденогипофиза обычно
не встречается. У пациента доминируют признаки недостаточности одного
из гормонов аденогипофиза, сочетающиеся с дефицитом эффектов других.
Наиболее часто в клинической практике выявляются:
—гипофизарная карликовость (гипофизарный нанизм, микросомия, нано-
сомия), которая развивается при дефиците СТГ и/или соматолибе-
рина (см. статьи «Гормоны роста» и «Соматолиберин» в приложении
«Справочник терминов»);
—гипофизарный гипогонадизм (гипофизарный евнухоидизм), наблюдаю­
щийся при дефиците и/или дефектах ФСГ, лютропина (Л Г) и их рецеп­
торов (см. статьи «Гормоны гонадотропные», «Гонадолиберин»
и «Гипогонадизм» в приложении «Справочник терминов»);
—гипофизарное (нейроэндокринное) ожирение (см. раздел «Ожирение»
в гл. 10 «Нарушения липидного обмена» и статью «Лептин» в приложе­
нии «Справочник терминов»);
—нарушения половой дифференцировки (см. статьи «Нарушения половой
дифференцировки», «Гермафродитизм», «Недостаточность ферментов»
в приложении «Справочник терминов»);
—пангипопитуитаризм. Понятие «тотальный гипопитуитаризм» (пангипо-
питуитаризм) применяют при повреждении 75—90% паренхимы адено­
гипофиза. Примеры этой патологии — послеродовой гипопитуитаризм
(синдром Шиена) и гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса).

Рис. 28.6. Наиболее частые виды недостаточности аденогипофиза (гипопитуитаризм)

Проявления и механизмы гипопитуитаризма

Гипопитуитарные синдромы клинически весьма вариабельны, зависят
от масштаба и степени поражения гипофиза, основной патологии и многих
других факторов.
Вместе с тем, как правило, имеются три группы признаков гипопитуита­
ризма — признаки:
—полигормональной недостаточности;
 нейросоматических расстройств;
психических нарушений (рис. 28.7).

Тотальный гипопитуитаризм

Полигормональная недостаточность
Нейросоматические
в результате дефицита гормонов
расстройства
гипофиза
- гипотермия;
ТТГ I Гонадотропинов - нейровегетативные
расстройства;
- гипофизарный - евнухоидизм; -признаки повышения
гипотиреоз; - женский инфантилизм; внутричерепного
- гипофизарное ожирение; давления
- адипозогенитальная
дистрофия Психические
нарушения
1соматотропина! кортикотропина
- апатия;
- снижение массы тела; - гипофизарный - депрессия;
- изменения кожи и ее гипокортицизм - расстройства
дериватов; психики
- костные дистрофии

Рис. 28.7. Основные проявления тотального гипопитуитаризма

Признаки полигормональной недостаточности — результат дефицита и/или
дефекта структуры конкретных гормонов аденогипофиза.
• СТГ-недостаточность проявляется:
—прогрессирующей потерей массы тела (в среднем 2—6 кг в месяц, в тяже­
лых случаях — до 25—30 кг);
—изменениями кожи и ее производных (сухость, морщинистость кожи,
ломкость волос и ногтей);
—дистрофическими и дегенеративными изменениями костной ткани (декаль­
цификация, остеопороз, повышенная ломкость костей, выпадение зубов).
• ТГГ-дефицит характеризуется появлением признаков гипотиреоза:
—вялости, апатии, гиподинамии;
—снижения интеллекта;
—низкой физической активности;
—дистрофических изменений в органах.
• Недостаточность гонадотропинов проявляется симптомами евнухоидизма
и инфантилизма:
—атрофией внутренних и наружных половых органов;
—инволюцией характерных половых признаков (у женщин — молочных
желез; у мужчин — яичек, предстательной железы, пениса; у тех и дру­
гих — исчезновение характерного оволосения; утрата полового чувства,
снижение половой потенции; у женщин отсутствие лактации и восста­
новления менструации при развитии синдрома после родов).
• Дефицит АКТГ приводит к развитию гипофизарного гипокортицизма, прояв­
ляющегося дефицитом эффектов глюко- и минералокортикоидов, а также
андрогенных стероидов. Для гипокортицизма характерны:
 —общая слабость;
—мышечная гипотония, гиподинамия;
—снижение резистентности организма к возбудителям инфекций;
—артериальная гипотензия;
—гипогликемия на фоне относительного гиперинсулинизма;
—диспепсические расстройства (отсутствие аппетита, тошнота и рвота,
боли в животе в связи со спазмом ГМК кишечной трубки).
Нейросоматические расстройства проявляются признаками поражения ядер
гипоталамуса:
—гипотермией;
—вегетативными нарушениями (преходящая гипогликемия, полиурия,
гипотензивные реакции, коллапсы, тетанические судороги и др.);
— ограничением полей зрения, снижением остроты зрения;
— головными болями.
Три последних проявления вызваны повышением внутричерепного давления
(например, при внутричерепном росте новообразований или кровоизлияниях).
Психические нарушения наблюдаются при всех указанных выше разновид­
ностях гипоталамо-гипофизарной недостаточности. Чаще всего они характе­
ризуются:
— апатией и безучастным отношением к происходящему вокруг;
—депрессией;
—снижением эмоционального уровня оценки событий;
—психическими расстройствами (например, галлюцинациями, параноид­
ным психозом).

Гиперпитуитаризм
Гиперпитуитаризм — типовая форма патологии аденогипофиза, характери­
зующаяся избытком содержания и/или эффектов одного либо нескольких
его гормонов.

Причины гиперпитуитаризма
• Аденома передней доли гипофиза (в большинстве случаев гиперпитуитариз­
ма).
• Злокачественные опухоли аденогипофиза.
• Патология гипоталамуса (сопровождающаяся гиперпродукцией либеринов
и/или гипопродукцией статинов).

Виды гиперпитуитаризма
Гиперпитуитаризм характеризуется, как правило, парциальной патологией
(рис. 28.8). В практике врача наиболее часто встречаются следующие виды.
• Гипофизарный гигантизм или макросомия (чрезмерное увеличение роста,
размеров тела и внутренних органов; по времени возникновения в онто­
генезе является ранней формой эндокринопатии). Инициальные звенья
патогенеза гипофизарного гигантизма:
 ---------------- Виды гиперпитуитаризма —

,, .г

11арциальныи ------------ - 1 отальныи

'г ^т 1г .. (?)
Гипофизарный Акромегалия Гиперпролактинемия Гипофизарный
гигантизм гипертиреоидизм

I Гипермеланотропинем ия Синдром Гипофизарный

гипофизарного гиперкортицизм
(«истинного») (болезнь Иценко-Кушинга)
преждевременного
полового развития

Рис. 28.8. Наиболее частые виды гиперпитуитаризма

—центрогенные (результат поражения нейронов коры и/или гипотала­

муса, влекущего за собой гиперпродукцию соматолиберина и СТГ и/
или меньшую выработку соматостатина);
—первично-железистые (гипофизарное; следствие повышенного синтеза
СТГ ацидофильными клетками аденогипофиза);
—постжелезистые (среди них наиболее часто встречается рецепторный, обу­
словленный повышенной чувствительностью тканей и органов к СТГ).
Проявления гигантизма и их механизмы (рис. 28.9):

Рис. 28.9. Основные проявления гипофизарного гигантизма

—увеличение роста, превышающее норму (обычно выше 200 см у мужчин
и 190 см у женщин). Описаны случаи роста 190 см в 10 лет и 250 см
в 18 лет. Причина — интенсивное эпифизарное и периостальное увеличе­
ние размера костей (главным образом линейного) под действием СТГ;
— несоответствие величины и массы внутренних органов размерам тела. Чаще
органы также увеличены (спланхномегалия); реже — относительно
уменьшены в сравнении со значительно ускоренным ростом. В связи
с этим возможно развитие функциональной недостаточности отдельных
органов (например, сердца и печени). Причина — разная чувствитель­
ность клеток, органов и тканей к СТГ В органах с высокой чувствитель­
ностью интенсивно гипертрофируются паренхима и фиброзная ткань;
— непропорциональное развитие мышц (при возникновении заболевания сте­
пень развития мышц обычно соответствует размерам тела; затем начинает
отставать — развивается слабость мышц, их гипотония, нередко гипотро­
фия; при физической нагрузке наступает быстрое утомление). Причины:
—дегенеративные изменения миофибрилл;
—разрастание соединительной ткани;
 — гипергликемия, нередко СД. Причина — прямое гипергликемизирующее
действие СТГ и развитие относительного или абсолютного гипоинсули-
низма на фоне повышенного уровня СТГ;
— гипогенитализм. Характеризуется недоразвитием внутренних и внешних
половых органов, нередко бесплодием. Причина — недостаточность син­
теза и/или эффектов гонадотропинов;
—психические расстройства (эмоциональная неустойчивость, раздражи­
тельность, нарушение сна, снижение умственной работоспособности,
психастения). Причины:
о поражение нейронов коры и подкорковых центров, определяющих
эмоциональное состояние индивида;
о длительная негативная стресс-реакция, вызванная у пациента фактом
заболевания;
о гипертиреоз, который нередко сочетается с гигантизмом.
• Акромегалия (от греч. акгоз — крайний, отдаленный, те§аз — огромный) —
диспропорциональное увеличение размера отдельных частей тела (чаще
кистей рук, стоп, внутренних органов), сочетающееся с существенными
нарушениями жизнедеятельности организма. По времени возникновения
в онтогенезе — поздняя форма эндокринопатии. Она развивается после
того, как завершается окостенение эпифизарных хрящей. Причина — повы­
шение уровня и/или эффектов СТГ. Проявления акромегалии, их механиз­
мы представлены на рис. 28.10:

[Повышение концентрации в крови и/или эффектов соматотропного гормона

1Г 1Г 4 4 1Г
Увеличение разме­ Половые Расстройства Парестезии Нарушения об­
ров кистей и стоп расстройства психики мена веществ
» »Г Г 1
Огрубление Спланхномегалия, Утолщение Уплотнение
черт лица макроглоссия кожи мягких тканей

Рис. 28.10. Проявления акромегалии

—увеличение размеров кистей и стоп (за счет периостального роста костей,
стимулируемого СТГ);
— огрубение черт лица (увеличение нижней челюсти, носа, надбровных дуг,
скул; формирование толстых кожных складок);
—увеличение размеров внутренних органов (сердца, легких, печени, почек,
селезенки); на раннем этапе болезни функция их адекватна, но посте­
пенно развиваются признаки полиорганной недостаточности, сочета­
ющиеся с гиперплазией элементов соединительной ткани;
—утолщение кожи, уплотнение мягких тканей (в связи с разрастанием
их соединительнотканных элементов);
—увеличение языка (макроглоссия) с отпечатками зубов на нем;
—расстройства обмена веществ:
о углеводного — характеризуются стойкой гипергликемией (более
чем у 50% пациентов) и нередко — СД (примерно у 10% пациентов);
 о жирового — проявляются повышением в крови уровня холестерина,
лецитина, ВЖК, КТ тел, ЛП. Причина — липолитическое, анаболиче­
ское, контринсулярное действие избытка СТГ;
—половые расстройства (снижение полового влечения, импотенция; у жен­
щин — дисменорея и нередко галакгорея). Причины — недостаточность
синтеза и/или эффектов гонадотропинов, при галакгорее — гиперсекреция
пролакгина;
—парестезии, особенно в области кистей и стоп (акропарестезии).
Механизмы: сдавление нервных стволов, проходящих в костных каналах
или углублениях, в связи с периостальным утолщением костей, гипер­
трофией и уплотнением мягких тканей.
• Гиперпролактинемия (см. статьи «Пролактин» и «Гиперпролактинемия»
в приложении «Справочник терминов»),
• Синдром гипофизарного преждевременного полового развития. Характе­
ризуется появлением отдельных или всех вторичных половых признаков,
в некоторых случаях наступлением половой зрелости (у девочек до 8-,
у мальчиков до 9-летнего возраста). Причина — преждевременная секреция
гонадолиберинов или гиперсекреция гонадотропинов.

Типовые формы патологии нейрогипофиза

Патология нейрогипофиза приводит к нарушениям водного баланса (см.
главу 12 «Типовые нарушения водного обмена», т. 1) в результате АДГ-эндо-
кринопатий (недостаточность или избыточность эффектов АДГ).
К ним относятся центральные формы НД (недостаточность эффектов АДГ)
и синдром неадекватной секреции АДГ (избыточность эффектов АДГ).
Несахарный диабет
НД (несахарное мочеизнурение) развивается в результате недостаточной
эффективности АДГ. Разные формы заболевания (этиология, клинические
проявления, лечение) охарактеризованы в статье «Диабет несахарный» (см.
приложение «Справочник терминов»).
Патогенез несахарного диабета
Инициальные и ключевые звенья патогенеза представлены на рис. 28.11.
 Основные проявления несахарного диабета и их механизмы
Они показаны на рис. 28.12:
—полиурия. Суточный диурез составляет обычно 3—15 л, иногда до 20—30 л.
При этом моча имеет очень низкую осмоляльность. Механизмы:
о недостаточная эффективность АДГ, что обусловливает снижение реаб­
сорбции жидкости в дистальных отделах канальцев почек. Вследствие
этого почки в большом количестве выводят неконцентрированную мочу
(относительная плотность всех порций равна обычно 1,000—1,005);
—гиперосмоляльность плазмы крови (более 290 мосм/кг Н20 ) внутриклеточ­
ной и других биологических жидкостей. Это обусловливает повышенную
фильтрацию жидкости в клубочках почек при нормальной реабсорбции
ионов, неорганических и органических соединений, гипогидратацию
клеток и тканей;
—гемоконцентрация, обусловленная полиурией;
—гипернатриемия. Механизм:
о активация выработки, высвобождения и эффектов альдостерона
в условиях нарастающей значительной гипогидратации организма
и развития гиповолемии. Это ведет к увеличению реабсорбции № +
в почках и увеличению его содержания в плазме крови;
—полидипсия (повышенное потребление жидкости, обусловленное пато­
логически усиленной жаждой). Количество выпиваемой пациентами
жидкости колеблется от 3 до 15, иногда до 30 л/сут. При отсутствии воз­
можности восполнить утрату жидкости развивается угрожающая жизни
гиперосмоляльная гипогидратация организма. Механизм:
о активация нейронов центра жажды гипоталамуса вследствие гипе-
росмоляльности плазмы крови и гипогидратации клеток организма.
Известно, что дефицит уже 1—2% воды в организме вызывает ощуще­
ние жажды, особенно при гиперосмоляльности крови.
Дефицит АДГ и/или его эффектов
- 4 „ 1
IПолиурия1 Г иперосмоляльность |Гипернатриемия |1 Полидипсия
биологических
жидкостей организма

Рис. 28.12. Основные проявления несахарного диабета

Синдром неадекватной секреции АД Г

Синдром неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ) развивается вследствие
избыточного действия АДГ и характеризуется олигурией и отеками.
Характеристика синдрома приведена в статье «Синдром неадекватной
секреции АДГ» (см. приложение «Справочник терминов»).
Патогенез СНСАДГ. Ведущую роль в развитии СНСАДГ играют два взаи­
мосвязанных инициальных звена — центрогенное и первично-железистое.
Центрогенное звено патогенеза СНСАДГ характеризуется нейрогенной
корково-подкорковой стимуляцией образования АДГ в гипоталамусе и его
транспорта в нейрогипофиз.
 Первично-железистое. В этом случае речь идет о двух вариантах патоге­
неза — об избыточной продукции и о нейросекреции АДГ нейронами гипо­
таламуса и эктопической секреции гормона (например, мелкоклеточными
карциномами легких).
Проявления СНСАДГ и их механизмы показаны на рис. 28.13.

___________ Неадекватная секреция АДГ ________________

М Н 1Г и *Г

Увеличение Гипонатриемия Повышение Психоневрологические

массы тела содержания расстройства
№ * в моче

Рис. 28.13. Основные проявления синдрома неадекватной секреции АДГ

• Олигурия. Механизм развития олигурии:

—значительная активация реабсорбции жидкости в дистальных отделах
почечных канальцев под влиянием АДГ;
—АДГ взаимодействует с У2-рецепторами эпителия в дистальных отделах
канальцев и собирательных трубочках почек. Это обусловливает образо­
вание цАМФ, встраивание водных каналов в цитолемму и торможение
экскреции жидкости, что приводит к увеличению реабсорбции воды
и снижению диуреза.
• Нарастание массы тела. Механизм:
—задержка жидкости в организме (гипергидратация). Вода накапливает­
ся в тканях и сосудистом русле, что и увеличивает массу тела. Важно,
что отеки при этом не развиваются в связи с уменьшением [Ыа+1
в интерстиции.
• Гипонатриемия. Считается кардинальным признаком синдрома. [Иа+]
снижается до 130—135 мэкв/л, а осмоляльность плазмы до 270 носмоль/кг.
Механизм:
—гипергидратация организма, вызванная олигурией, в сочетании с гипер-
волемией.
• Повышение содержания натрия в моче (обычно более 20 мэкв/л).
Механизм:
—гипергидратация организма, стимулирующая экскрецию Ыа+ почками.
• Психоневрологические расстройства. Характеризуются апатией, вялостью,
нарушением сознания, нередко судорогами. Механизм:
—набухание нейронов мозга, что характерно для состояния так называ­
емого водного отравления.

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Надпочечники — парные эндокринные железы, состоящие из коркового

вещества (мезодермального происхождения) и мозгового (нейроэктодермаль­
ного генеза). Фактически это две железы — кора, на долю которой приходится
около 80% массы железы, и мозговое вещество.
 Кора надпочечников синтезирует кортикостероиды, хромаффинные клет­
ки мозговой части — катехоловые амины.
Каждый надпочечник в норме имеет массу около 4 г как у мужчин, так
и у женщин. При остром стрессе или гиполипидемии масса надпочечни­
ков может существенно уменьшаться. Напротив, при длительном стрессе
или некоторых хронических заболеваниях наблюдается гипертрофия и гипер­
плазия надпочечников с увеличением массы в 1,5—2 раза.

Кортикостероиды
В коре надпочечника синтезируются минералокортикоиды (основной
из них — альдостерон), глюкокортикоиды (основной глюкокортикоид — кор­
тизол: на его долю приходится 80% всех глюкокортикоидов; остальные глюко­
кортикоиды — 20% кортизон, кортикостерон, 11-дезоксикортизол и 11-дезок­
сикортикостерон) и дегидроэпиандростерон (рис. 28.14).

Рис. 28.14. Биосинтез стероидных гормонов в коре надпочечников

Катехоловые амины
Катехоламины (преимущественно адреналин) синтезируют хромаффинные
клетки.
Адреналин и норадреналин инкретируются в кровь из хромаффинных
клеток при активации симпатической нервной системы.
Катехоламины имеют широкий спектр эффектов (воздействие на глико-
генолиз, липолиз, глюконеогенез, влияние на ССС). Вазоконстрикция, пара­
метры сокращения сердечной мышцы и другие эффекты катехоловых аминов
реализуются через а- и р-адренергические рецепторы на поверхности клеток-
мишеней (ГМК, секреторные клетки, кардиомиоциты). Недостаточность
катехоламинов в мозговой части надпочечников крайне редко приводит к раз­
витию серьезной патологии, но чрезмерная продукция адреналина (например,
при феохромоцитоме) «гарантирует» развитие артериальной гипертензии.

Типовые формы патологии надпочечников

Типовые формы патологии надпочечников подразделяются на две боль­
шие группы — гиперфункциональные и гипофункциональные состояния
(рис. 28.15).
 ------------- Этиологические ф акторы----------------
>Г 17
Гиперфункциональные состояния Гипофункциональные состояния
надпочечников надпочечников
I Л
Парциальные Парциальные Тотальные I
т
|Гиперкортицизм| Г иперпродукция Г ипоальдостеронизм
Т катехоламинов
|Гиперальдостеронизм мозговым Надпочечниковая
веществом недостаточность
*г
(болезнь Аддисона)
Синдром/болезнь Кортико-генитальный
Иценко-Кушинга синдром

Рис. 28.15. Типовые формы патологии надпочечников

Гиперфункциональные состояния
Кора надпочечников. К гиперфункциональным состояниям коры надпо­
чечников относятся синдромы:
—гиперальдостеронизм;
—гиперкортизолизм;
—адреногенитальный синдром.
Мозговая часть надпочечников. Гиперкатехоламинемия, как правило, наблю­
дается при опухоли из хромаффинных клеток — феохромоцитоме.

Гипофункциональные состояния
К гипофункциональным состояниям относится недостаточность коры над­
почечников (например, болезнь Аддисона и гипоальдостеронизм).

Гиперальдостеронизм
Гкперальдостеронизм — общее название синдромов, возникающих вследствие
гинерсекреиии и/или нарушений обмена альдостерона и характеризующихся
наличием отеков, асцита, гипокалиемии и реноваскулярной артериальной
гипертензии.
Синдром гиперальдостеронизма может быть первичным или вторичным.
В некоторых случаях развивается псевдогиперальдостеронизм.

Первичный гиперальдостеронизм
Причины:
— альдостеронпродуцирующая аденома клубочковой зоны коры одного из над­
почечников;
— первичная гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников. При этих
состояниях развивается синдром Конна (около 80% всех случаев пер­
вичного гиперальдостеронизма). Синдром Конна — расстройство, харак­
теризующееся чрезмерной секрецией альдостерона и проявляющееся
 головными болями, полиурией, слабостью, артериальной гипертензией,
гипокалиемическим алкалозом, гиперволемией и пониженной активно­
стью ренина.
Проявления гиперальдостеронизма, их причины и механизмы (рис. 28.16).
Основные проявления гиперальдостеронизма:
—высокий уровень альдостерона в крови; причина — гиперпродукция гормо­
на в клубочковой зоне коры надпочечников;
— снижение содержания (активности) ренина и ангиотензина II в плаз­
ме крови. Причина — подавление активности ренин-ангиотензиновой
системы в условиях гиперальдостеронизма и гиперволемии, потенци­
рующих торможение синтеза и секреции ренина;
—гипернатриемия и гипокалиемия. Причина — активация реабсорбции № +
и стимуляции экскреции К+ в канальцах почек в результате непосред­
ственного влияния на них избытка альдостерона;
—артериальная гипертензия. Причина и механизм —увеличение [Ыа1] в плазме
крови (гиперосмия), что обусловливает цепь следующих явлений: актива­
ция осморецепторов и стимуляция секреции АДГ в задней доле гипофиза
-> повышение реабсорбции жидкости в дистальных отделах канальцев
почек, пропорциональное гиперосмии -> увеличение ОЦК в суженном
сосудистом русле -> повышение сердечного выброса и увеличение АД;
—снижение остроты зрения (иногда слепота). Причина — нарушение крово­
снабжения сетчатки глаза в связи с изменениями в ее микрососудах (утол­
щение стенки, микроаневризмы, повышенная извитость) и расстройства­
ми микрогемоциркуляции (замедление тока крови, ишемия, стаз);
—изменение показателей мочи — гипостенурия (из-за низкого содержания
№ + в моче), олигурия на начальном этапе болезни (в связи с повышенной
реабсорбцией № +), полиурия и никтурия на последующих этапах заболе­
вания, протеинурия. Причины — дистрофия эпителия почечных каналь­
цев и гипосенситизация рецепторов эпителия канальцев почек к АДГ
вследствие снижения уровня К+ в клетках;
—расстройства нервно-мышечной возбудимости: парестезии, мышечная сла­
бость и гипотония, судороги, вялые (нейрогенные) параличи. Причины —
гипернатриемия, увеличение уровня На1 в миоцитах и нервных клетках,
гипокалиемия, дефицит К+ в клетках, алкалоз. Указанные отклонения
приводят к нарушениям электрогенеза и дистрофическим изменениям.
Гиперальдо стеронизм ——
г ■ г

Г иперальдостеронемия Гипернатриемия| Гипокалиемия1 |Расстройства зрения

* Г г 1Г

Активность ренина в крови: Расстройства Артериальная Нефропатии |

-н и з к а я при первичном; нервно-мышечной гипертензия
-вы сокая при вторичном возбудимости
гиперальдостеронизме
Вторичный гиперальдостеронизм
Причины вторичного гиперальдостеронизма — состояния, вызывающие сни­
жение ОЦК и/или АД. Это обусловливает активацию ренин-ангиотензиновой
системы и вторично — гиперпродукцию альдостерона обоими надпочечника­
ми. Наиболее часто к этому приводят:
—сердечная недостаточность;
—нефроз (с гипоальбуминемией), оба указанных выше состояния сопро­
вождаются ишемией почек;
—гломерулонефрит;
—гидронефроз;
—нефросклероз;
—цирроз печени;
—полиурия.
Последствия вторичного гиперальдостеронизма
Названные и другие состояния приводят к стимуляции синтеза ренина
и избыточному образованию ангиотензина (в отличие от первичного гипе­
ральдостеронизма! ).
Проявления вторичного гиперальдостеронизма:
—высокий уровень альдостерона в крови;
—повышенная активность ренина плазмы крови;
—другие проявления, аналогичные тем, которые наблюдаются при первич­
ном гиперальдостеронизме.

Гиперкортизолизм
Синдромы гиперкортизолизма (гиперкортицизма) возникают в результате
существенною увеличения уровня кортикостероидов (в первую очередь
кортизола) в крови.

Виды и причины гиперкортицизма

Синдром Иценко—Кушинга. Характеризуется высоким уровнем кортизола
в крови при низком содержании в ней АКТГ. Причина синдрома — гиперпро­
дукция глюкокортикоидов клетками пучковой зоны коры надпочечников.
Характеристика синдрома Иценко-Кушинга приводится в статье «Синдром
Иценко—Кушинга» (см. приложение «Справочник терминов»).
Болезнь Иценко-Кушинга. Характеризуется высоким содержанием в крови
как АКТГ, так и глюкокортикоидов (см. статью «Болезнь Иценко-Кушинга»
в приложении «Справочник терминов»).
Синдромы эктопической (гетеротопной) гиперсекреции АКТГ (см. статьи
«Синдром паранеопластический эндокринный» и «Аденоматоз семейный
полиэндокринный» в приложении «Справочник терминов»),
Ятрогенный синдром Иценко-Кушинга. Развивается при длительном введении
в организм препаратов глюкокортикоидов с лечебной целью. При этом, как пра­
вило, наблюдается гипотрофия коркового вещества обоих надпочечников.
 Основные проявления гиперкортицизма и их причины показаны на рис. 28.17.

Рис. 28.17. Основные проявления гиперкортизолизма. * Частота проявления (сред­

няя арифметическая), %

• Артериальная гипертензия. Выявляется в среднем у 75% пациентов с гипер-

кортизолизмом. Причины:
—сосудистые и другие эффекты кортизола (включая задержку натрия);
—увеличение выработки альдостерона в клубочковой зоне коры надпо­
чечника и его уровня в крови (наблюдается при опухолях, гипертрофии
и гиперплазии коры надпочечников с поражением клубочковой и пуч­
ковой его зон).
• Кушингоидная внешность. Наблюдается не менее чем у 85—90% пациентов
как результат липосинтетического эффекта глюкокортикоидов. При избы­
точном образования жира происходит его перераспределение с накопле­
нием в области шеи («бизоний горб»), живота и груди при уменьшении
количества жира на конечностях. Лицо при этом приобретает округлую —
«лунообразную» — форму.
• Мышечная слабость и гиподинамия. Наблюдаются более чем у 80% пациен­
тов. Причины:
—гипокалиемия;
—уменьшение внутриклеточного [К+] и увеличение внутриклеточного [№ +];
—уменьшенное содержание глюкозы в мышечных волокнах (обусловлено
контринсулярным эффектом избытка кортизола);
—дистрофические изменения скелетных мышц. Это обусловливает нару­
шения электрогенеза, электромеханического сопряжения, что ведет
к нарушению контрактильного процесса.
• Остеопороз. Выявляется почти у 75% больных. Причина:
—ингибирующий эффект кортизола на синтез коллагена и всасывание
кальция. Этим обусловлено увеличение катаболизма белков костной
ткани, торможение протеосинтеза в костях, нарушения фиксации Са2+
белковой матрицей кости.
• Гипергликемия и нередко СД. Выявляются, соответственно, примерно у 75
и 20% пациентов с гиперкортизолизмом. Причина — контринсулярные
эффекты избытка кортизола.
• Красно-багровые или фиолетовые «полосы растяжения» — стрии — на коже
(чаще на животе, плечах, бедрах, молочных железах). Наблюдаются более
чем у половины пациентов. Причины:
 —активация катаболизма белков и угнетение протеосинтеза в ткани кожи,
что ведет к дефициту в ней коллагена, эластина и других белков, форми­
рующих структуры кожи;
—просвечивание в области стрий микрососудов подкожной клетчатки.
Багровый или фиолетовый цвет стрий обусловлен застоем венозной
крови в микрососудах клетчатки.
• Снижение противоинфекционной резистентности организма. У пациентов
с гиперкортизолизмом часто развиваются инфекции: пиелонефриты,
циститы, гнойничковые поражения кожи, трахеобронхиты и др. Причина —
иммунодепрессия, вызванная избытком глюкокортикоидов.

Кортико-генитальный (адреногенитальный) синдром

Адреногенитальный синдром — типовая форма патологии, характеризую­
щаяся дисфункцией коры надпочечников (чрезмерной секрецией андроге­
нов) и проявляющаяся признаками вирилизации.
Практически все случаи адреногенитального синдрома — врожденные (см.
статью «Синдром адреногенитальный» в приложении «Справочник терминов»).
Причина — недостаточность одного из ферментов, необходимых для син­
теза кортизола. Дефицит кортизола стимулирует выработку АКТГ, что при­
водит к гиперплазии коры надпочечников и избыточной продукции АКТГ-
зависимых стероидов, синтез которых при данной недостаточности фермента
не нарушен (в основном надпочечниковых андрогенов: дегидроэпиандросте-
рона, андростендиона и тестостерона).

Виды
Разновидности адреногенитального синдрома представлены на рис. 28.18.

Рис. 28.18. Виды кортико-генитального синдрома

Врожденный адреногенитальный синдром. Встречается в 95% случаев гипер­

плазии надпочечников. Клинические варианты синдрома:
—вирильная форма (простая: неосложненная вирилизирующая форма);
— сольтеряющая форма (вирилизм с гипотензивным синдромом);
 — гипертензивная форма (вирилизм с гипертензивным синдромом).
(Причины и механизмы см. статьи «Синдром адреногенитальный»
и «Недостаточность ферментов» в приложении «Справочник терминов».)
Приобретенный адреногенитальный синдром
Причина синдрома — андростерома (доброкачественная или злокачествен­
ная опухоль, развившаяся из аденоцитов сетчатой зоны коры надпочечника).
Такие опухоли синтезируют избыточное количество андрогенов. Андростерома
может развиться в любом возрасте.
Проявления приобретенного кортико-генитального синдрома могут отли­
чаться от проявлений врожденной формы нормальным или незначительным
повышением содержания в крови АКТГ.
Характерные проявления кортико-генитального синдрома представлены
на рис. 28.19.

Рис. 28.19. Основные проявления кортико-генитального синдрома

Общие проявления
• Врожденная вирилизация наружных половых органов у девочек (пенисо­
образный клитор, мошонкообразные большие половые губы). Внутренние
половые органы под влиянием андрогенов не меняются: матка и яичники
развиваются, как правило, в соответствии с возрастной нормой. Этот при­
знак обозначают так же, как женский псевдогермафродитизм, или вирилизм
по гетеросексуальному типу. Причина — избыток в организме андрогенов,
вызывающих маскулинизацию наружных половых органов.
• Макросомия (увеличенные масса тела и рост новорожденных). Наблюдается
как у девочек, так и у мальчиков. В первые годы жизни больные дети растут
быстрее, чем их сверстники. Однако в 12—14 лет происходит прекращение
эпифизарного роста трубчатых костей, и такие дети остаются низкорос­
лыми, непропорционального телосложения, с сильно развитой мускулату­
рой. Причина — анаболическое действие избытка андрогенов.
• Гирсутизм — рост волос на теле по мужскому типу — ранний признак вири­
лизма (он может появиться в возрасте 2—5 лет) в виде избыточного оволо­
сения: на лице (усы, борода), лобке, в подмышечных впадинах, на груди,
спине, конечностях. Причина — гиперпродукция андрогенов и осущест­
вление их действия.
• Маскулинизация — развитие мужских вторичных половых признаков у инди­
видов генетически женского пола. Это проявляется атрофией (гипотрофи­
ей) молочных желез и матки, различными нарушениями менструального
цикла или отсутствием менструаций, телосложением по мужскому типу,
низким голосом, изменением поведения (по «мужскому типу»: появление
 властолюбия, стремления к лидерству, увлечение техникой, мужскими
видами развлечений и т.п.). Причина — высокий уровень андрогенов
в крови и их действие на ткани и клетки-мишени.
• Раннее ложное половое созревание мальчиков по изосексуальному типу.
Проявляется преждевременным формированием вторичных половых при­
знаков и наружных половых органов, сохранением темпа развития поло­
вых желез, свойственного данному возрасту (отсутствие сперматогенеза),
и изменением телосложения (низкий рост, сильно развитая мускулатура,
короткие мускулистые ноги — феномен «ребенок-Геркулес»),
Проявления, свойственные сольтеряющей форме кортико-генитального син­
дрома (помимо указанных выше).
• Артериальная гипотензия: стойкое уменьшение АД ниже нормы; встречает­
ся практически у всех пациентов.
• Коллапсы. Выявляются у многих пациентов.
Причины гипотензии и коллапсов:
—гипонатриемия;
—гиперкалиемия;
—гиповолемия;
—гипогидратация организма вследствие дефицита альдостерона и его
меньшего участия в регуляции водно-солевого обмена.
Проявления, характерные для гипертензивной формы кортико-генитального
синдрома (помимо указанных выше общих проявлений).
Артериальная гипертензия — стойкое увеличение АД сверх нормы.
Причина — избыток в крови минералокортикоида 11-дезоксикортикостерона
при недостаточности 11-гидроксилазы.

Гиперкатехоламинемия
Гиперкатехоламинемия наблюдается при опухолях из хромаффинных клеток —
феохромоцитомах, развивающихся как изолированно, так и при некоторых фор­
мах семейного полиэндокринного аденоматоза (см. статьи «Феохромоцитома»
и «Аденоматоз семейный полиэндокринный» в приложении «Справочник
терминов»).
Проявления гиперкатехоламинемии рассмотрены в разделе «Артериальная
гипертензия при эндокринопатиях надпочечников» в главе 23 и представлены
на рис. 28.20.
Надпочечниковая недостаточность
Гипофункциональные состояния надпочечников называют надпочечниковой
недостаточностью.

Виды
Виды надпочечниковой недостаточности представлены на рис. 28.21. Среди
множества состояний, сопровождающихся надпочечниковой недостаточно­
стью, наибольшее клиническое значение имеют:
— болезнь Аддисона;
—надпочечниковый криз;
— синдром Уотерхауса—Фридериксена;
— адренолейкодистрофия (сочетание лейкодистрофии и болезни Аддисона);
— аутоиммунный полигландулярный синдром;
—гипоальдостеронизм.

Рис. 28.21. Виды надпочечниковой недостаточности

Болезнь А д ди со н а

Болезнь Аддисона — хроническая первичная недостаточность коры надпо­

чечников, которая возникает при двустороннем поражении надпочечников,
приводящем к их недостаточности, т.е. к уменьшению (или прекращению)
секреции глюкокортикоидов и минералокортикоидов.
Причины болезни Аддисона:
— аутоагрессивный процесс (примерно в 80% случаев);
—туберкулез.
Как синдром, хроническая недостаточность коры надпочечников присутству­
ет при множестве наследуемых заболеваний. Характеристика заболевания приве­
дена в статье «Болезнь Аддисона» (см. приложение «Справочник терминов»).
 Различают первичную, вторичную и ятрогенную формы болезни Аддисона.
Первичная форма болезни Аддисона (железистая, надпочечниковая) обусловлена
прямым поражением надпочечников, сопровождающимся гибелью его клеток (пре­
имущественно коркового вещества) и дефицитом кортикостероидов. Причины
первичной формы болезни Аддисона изложены в статье «Болезнь Аддисона» (см.
приложение «Справочник терминов») и показаны на рис. 28.22.

Причинные факторы
----------------------------------------- надпочечниковой недостаточности -

Первичной Вторичной
♦ * * *
Туберкулезное Врожденная Опухоли
Опухоли или Ишемия
поражение гипоплазия гипоталамуса
их метастазы гипофиза
1 ----------------------- 1 -------------
1/ нтоксикации Врожденная недостаточность Кровоизлияние Опухоли
ферментов синтеза стероидов в гипофиз гипофиза
Амилоидоз
Иммунная Врожденная гипосенситизация Облучение в обгтс ти гипо­
аутоагрессия к АКТГ физа и/или гипсталамуса

Рис. 28.22. Основные причины хронической тотальной недостаточности надпочеч­

ников

Вторичная форма тотальной надпочечниковой недостаточности (центрогенная,

гипоталамо-гипофизарная). Причина — центрогенные расстройства в систе­
ме нейроэндокринной регуляции (поражение гипоталамуса и/или гипофиза,
сопровождающееся дефицитом кортиколиберина и/или АКТГ).
Ятрогенная форма болезни Аддисона. Причина — прекращение введения
в организм глюкокортикоидов после длительного их применения с лечебной
целью.
Развивающееся при этом состояние обозначают термином «синдром
отмены глюкокортикоидов» или ятрогенная надпочечниковая недостаточность.
Обусловлена эта форма патологии продолжительным угнетением функции
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и атрофией коры надпо­
чечников. Главным провоцирующим фактором ятрогенной надпочечниковой
недостаточности обычно бывает стресс, особенно длительный.
Общие проявления болезни Аддисона представлены на рис. 28.23.
I Дефицит гормонов надпочечников и/или чувствительности клеток к ним
4 1Г *г
4
Мышечная сла­ Г иперпигментация Уменьшение Гемоконцентрация
бость, утомляемость кожи и слизистых оволосения тела
оболочек
Г 1Г

Артериальная Полиурия | Г ипогидратация Нарушения

гипотензия организма полостного и
мембранного
пищеварения
 >Мышечная слабость и быстрая физическая утомляемость. Причины:
—дисбаланс ионов в биологических жидкостях и миоцитах (уменьшение
[№ +], избыток К+; нарушение транслокации Са2+ через плазматическую
мембрану, мембраны саркоплазматической сети и митохондрий в мышцах).
Причина ионного дисбаланса: недостаточность эффектов альдостерона;
— гипогликемия, дефицит глюкозы в миоцитах;
— недостаточность энергообеспечения миоцитов. Причина гипогликемии
и энергодефицита миоцитов — недостаточность глюкокортикоидов:
—уменьшение массы миоцитов и дистрофические изменения в них. Причина —
недостаточность анаболического эффекта надпочечниковых андрогенов.
•Артериальная гипотензия. Механизмы развития артериальной гипотензии
при надпочечниковой недостаточности рассмотрены вразделе «Эндокринные
артериальные гипотензии» (см. гл. 23) и представлены на рис. 28.24.
Н а д п о че ч н и ко в а я недостаточность
,
1 ..
Снижение Уменьшение чувствительности Снижение Гиповолемия
тонуса ГМК рецепторов ГМК артериол сократительнои
артер>иол функции миокарда

> Артериальная гипотензия

Рис. 28.24. Основные механизмы артериальной гипотензии при надпочечниковой

недостаточности

• Полиурия. Причина — снижение реабсорбции жидкости в канальцах почек

вследствие гипоальдостеронизма.
• Гипогидратация организма и гемоконцентрация. Причина — снижение объе­
ма жидкости в сосудистом русле, приводящее к гиповолемии.
• Нарушение полостного и мембранного пищеварения, нередко приводящие
к развитию синдрома мальабсорбции. Причины мальабсорбции:
—недостаточность секреции желудочного и кишечного сока (обусловлена
нарушениями в кровоснабжении стенок желудка и кишечника и дефи­
цитом кортикостероидов);
—профузный понос.
• Механизмы мальабсорбции: экскреция избыточного количества Ыач в про­
свет кишечника (в связи с гипоальдостеронизмом), приводящая к повы­
шению осмоляльности кишечного содержимого; это вызывает транспорт
жидкости в кишечник и так называемый осмотический понос, при кото­
ром теряется не только жидкость, но и вещества, не всосавшиеся через
стенку кишечника.
• Гипогликемия. Причина — дефицит глюкокортикоидов, приводящий к тор­
можению глюконеогенеза.
• Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек. Они характерны для первич­
ной надпочечниковой недостаточности, при которой гипофиз не поражен.
Механизм — повышение (в условиях дефицита кортизола) секреции аде­
ногипофизом как АКТГ, так и меланоцитстимулирующего гормона.
 • Уменьшение оволосения тела, особенно в подмышечной области
и на лобке. Причина — недостаточность надпочечниковых андрогенов.

Надпочечниковый криз
К острой недостаточности коры надпочечников относятся надпочечни­
ковый (гипоадреналовый) криз и аддисонов криз — осложнение болезни
Аддисона.
Причины надпочечникового криза:
— разрушение обоих надпочечников при травме (например, при автомобиль­
ной катастрофе, падении с большой высоты, попадании под завалы);
—двустороннее кровоизлияние в мозговое вещество и ткань коры надпочеч­
ников (например, в родах, при передозировке гепарина натрия, остро
или молниеносно протекающем сепсисе). В последнем случае говорят
о синдроме Уотерхауса—Фридериксена;
—удаление надпочечника, пораженного гормонпродуцирующей опухолью.
Недостаточность развивается в результате гипо- или атрофии коркового
вещества второго надпочечника.
Проявления острой недостаточности коры надпочечников представлены
на рис. 28.25.

Рис. 28.25. Основные проявления надпочечниковой недостаточности

• Острая артериальная гипотензия. Причины:

—острая недостаточность катехоламинов;
—дефицит минералокортикоидов;
—гиповолемия.
Указанные факторы вызывают снижение сердечного выброса, тонуса сосу­
дов и ОЦК.
• Гипогидратация организма. Причины:
—недостаток минералокортикоидов (обусловливает потерю организмом
натрия и воды);
—рвота (особенно выражена при тяжелых инфекциях и интоксикациях).
• Нарастающая недостаточность кровообращения (центрального, органотка­
невого, микрогемоциркуляции). Причины:
-О С Н ;
—снижение тонуса ГМК стенки артериальных сосудов;
—уменьшение ОЦК.
Каждое из названных изменений само по себе и особенно в совокупности
нередко приводит к коллапсу и обморокам. Острая тяжелая недостаточность
кровообращения — главная причина смерти большинства пациентов с гипо-
адреналовым кризом.
Гипоальдостеронизм
Характеристика парциальной надпочечниковой недостаточности — гипо-
альдостеронизма — приведена в статье «Гипоальдостеронизм» (см. приложе­
ние «Справочник терминов»).
Проявления гипоальдостеронизма показаны на рис. 28.26.

Рис. 28.26. Основные проявления гипоальдостеронизма

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа секретирует йодсодержащие гормоны (Т3 и Т4), а также
пептидный гормон кальцитонин.

Кальцитонин
Кальцитонин (тиреокальцитонин) вырабатывают светлые клетки щито­
видной железы. Функциональный антагонист кальцитонина — паратирео-
крин (паратиреоидный гормон, ПТГ), синтезирующийся в главных клетках
паращитовидных желез. Эндокринные регуляторы обмена Са2+ и фосфатов
рассмотрены в разделе «Нарушения функций паращитовидных желез» (см.
гл. 28), а также в статьях «Кальцитонин» и «Паратиреокрин» (см. приложение
«Справочник терминов»).

Й одсодерж ащ ие гормоны
Йодсодержащие гормоны вырабатываются эпителиальными клетками стенки
фолликулов. Фолликулярные клетки щитовидной железы и секретируемые ими
гормоны относятся к системе гипоталамус — гипофиз — щитовидная железа.
Регуляторные взаимоотношения в этой системе представлены на рис. 28.27.
--------Г ипоталамус
Дофамин Т,гТиролиберин Т
— ► Аденогипофиз №
. — * --------
Глюкокортикоиды 4- —
ТиреотропныйТ Соматотропный
Эстрогены Т ~ гормон
гормон 4-
Т..Т. 1
Щитовидная железа

Рис. 28.27. Регуляция синтеза гормонов в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной

системе: Т — стимулирующий эффект; — тормозящий эффект
Тиреоидны й статус организма
Выделяют три варианта тиреоидного статуса:
—эутиреоидию — отсутствие отклонений;
—гипотиреоз — характеризуется признаками недостаточности эндокрин­
ной функции;
—гипертиреоз — проявляется симптомами избыточного действия тиреоид­
ных гормонов.

Типовые формы патологии щитовидной железы

Многочисленные заболевания щитовидной железы, характеризующиеся
изменением уровня и/или эффектов йодсодержащих гормонов, относятся
к двум группам — гипертиреоидные состояния (гипертиреозы) и гипотирео-
идные состояния (гипотиреозы).

Гипертиреозы
Гипертиреоидные состояния (гипертиреозы) характеризуются избыточ­
ными эффектами йодсодержащих гормонов в организме. Нередко эти
состояния называются также тиреотоксикозами.

Термин «тиреотоксикоз» обычно применяют для обозначения сходных,

но все же различающихся состояний:
—чрезмерно выраженного гипертиреоза;
— гипертиреоза, вызванного избытком экзогенных тиреоидных гормонов
(например, в результате неправильно рассчитанной дозы лечебных пре­
паратов или по ошибке).

Причины гипертиреозов
Различные факторы вызывают повреждения на разных уровнях нейро­
эндокринной регуляции (гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система),
синтеза, транспорта и реализации действия тиреоидных гормонов. В связи
с этим выделяют причины первичного, вторичного и третичного гиперти­
реоза.

Причины первичного гипертиреоза

Причинные факторы первичного гипертиреоза поражают саму щитовидную
железу или эктопическую тиреоидную ткань. Наиболее частые причины первич­
ного гипертиреоза представлены на рис. 28.28. К ним относят:
—зоб (гипертиреоз вызван увеличением массы и размеров щитовидной
железы);
—диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) — наиболее частая причина
гипертиреоза;
—узловой токсический зоб (болезнь Пламмера) — гипертиреоз вследствие
автономно функционирующей аденомы щитовидной железы (в том
числе множественных аденом);
 —тиреоидит подострый (болезнь де Кервена). Тиреотоксикоз развивается
вследствие разрушения фолликулов железы и поступления избытка
тиреоидных гормонов в кровь;
—Т3- и Т4-секретирующие эктопические опухоли (представляют собой тера­
томы яичника или метастазы фолликулярного рака щитовидной железы
в различных органах);
—тиреотоксикоз, вызванный йодом (феномен «йод-Базедов»);
—передозировку тиреоидных гормонов (наиболее часто это бывает либо врачеб­
ной ошибкой, либо результатом приема гормонов с целью похудания).

Рис. 28.28. Наиболее частые причины первичного гипертиреоза

Причины вторичного гипертиреоза

Наиболее значимые причины вторичного гипертиреоза — ТТГ-секрети-
рующая аденома гипофиза и селективная резистентность аденогипофиза
к гормонам щитовидной железы (в крови существенно повышены уровни Т3
и Т4, но в силу низкой чувствительности и/или уменьшенного числа рецеп­
торов к Т3 и Т4 в тиреотрофах аденогипофиза не происходит адаптивного
уменьшения синтеза ТТГ).

Причины третичного гипертиреоза

Причинные факторы третичного гипертиреоза воздействуют на нейроны
гипоталамуса. Как правило, это наблюдается при:
—невротических состояниях, сопровождающихся избыточным образова­
нием тиролиберина;
—состояниях, вызывающих длительную активацию норадренергических ней­
ронов гипоталамуса. При этом происходит стимуляция синтеза Т3 и Т4
через нисходящие пути симпатической нервной системы.

Основные клинические формы гипертиреоза

Основные клинические формы гипертиреоза в виде диффузного и узлового
токсического зоба рассмотрены в статьях «Гипертиреоз», «Подострый тиреои­
дит» и «Зоб» (см. приложение «Справочник терминов»).

Проявления гипертиреозов и их механизмы

Признаки гипертиреоидных состояний при разных клинических формах
сходны, хотя каждое конкретное заболевание, сопровождающееся гиперпро­
дукцией тиреоидных гормонов, имеет специфику.
 Особенности проявлений в определенной мере зависят от тяжести и про­
должительности заболевания, а также от преимущественно пораженной
физиологической системы, органа или ткани.
Наиболее характерные проявления гипертиреозов приведены в статье
«Гипертиреоз» (см. приложение «Справочник терминов») и рассмотрены ниже.
• Проявления поражения нервной системы и ВНД при гипертиреозе представ­
лены на рис. 28.29.

Рис. 28.29. Наиболее характерные признаки нарушения функции нервной системы

и психической деятельности при гипертиреозе

Рис. 28.30. Наиболее характерные признаки сердечно-сосудистых расстройств

при гипертиреозе

• Проявления расстройств системы кровообращения при гипертиреозе пока­

заны на рис. 28.30. К их числу относятся:
—синдром «тиреотоксическое сердце». Он характеризуется триадой рас­
стройств:
о нарушениями ритма сердца (синусовая тахикардия более 130-150
импульсов в минуту, мерцательная аритмия, трепетание предсердий);
о гиперфункцией и гипертрофией миокарда (при длительном течении тирео­
токсикоза), нередко сочетающимися с мелкоочаговым кардиосклерозом;
о сердечной недостаточностью (особенность сердечной недостаточно­
сти при гипертиреозе — сравнительно высокий сердечный выброс
как результат тахикардии);
—увеличение линейной и объемной скорости кровотока;
—повышение систолического АД (обусловлено высоким сердечным выбро­
сом); часто развивается систолическая артериальная гипертензия;
 —снижение диастолического АД (вызвано компенсаторным расширением
резистивных сосудов в ответ на повышение сердечного выброса).
• Проявления нарушений функции системы пищеварения при гипертиреозе:
—изменения аппетита — у многих молодых пациентов аппетит повышен
в связи с активацией окислительных процессов, возрастанием основно­
го обмена и теплопродукции; у отдельных пациентов, чаще у пожилых,
аппетит снижен вплоть до анорексии;
— нарушение пищеварения в желудке и кишечнике (характеризуется усиле­
нием перистальтики желудка и кишечника, частым стулом, нарушением
желчеобразования и желчевыделения). Указанные изменения (наряду
с другими физиологическими и метаболическими эффектами повышен­
ного уровня тиреоидных гормонов) приводят к похуданию.
• Офтальмопатическая симптоматика при гипертиреозе (рис. 28.31). «Глаз­
ные симптомы» относятся к числу патогномоничных для гипертиреоза.
Однако они могут встречаться и у некоторых пациентов с гипотиреозом
(например, при хроническом аутоиммунном тиреоидите Хашимото):
—офтальмопатия Грейвса. Выявляется более чем у 45% пациентов. В осно­
ве патогенеза офтальмопатии лежат реакции иммунной аутоагрессии.

- «Гневный взгляд» при фиксации взора

Рис. 28.31. Наиболее характерные «глазные симптомы» гипертиреоза

Проявления офтальмопатии:
—экзофтальм — смещение глазного яблока вперед. Причины: отек ретроорби-
тальной клетчатки, лимфоцитарная инфильтрация тканей глазницы (среди
лимфоцитов обнаруживается множество С0 8 клеток — Т-киллеров
и СБ4+-клеток — Т-хелперов), мукоидный отек ретробульбарной клет­
чатки, фиброз и дегенерация глазодвигательных мышц;
—диплопия — удвоение предметов при взгляде на них, а также ограничение
подвижности глазного яблока. Причины — фиброз глазодвигательных
мышц, склероз их, дегенерация миоцитов глазодвигательных мышц;
—сухость, эрозии и изъязвления роговицы глаза. Причины — нарушение
смыкания век в связи с их отеком и экзофтальмом; расстройства образо­
вания и оттока слезной жидкости;
—резь в глазах, слезотечение, светобоязнь. Причины — сухость роговицы
глаза, кератит;
 —слепота. Причины — сдавление зрительного нерва отечной тканью, дис­
трофические изменения в зрительном нерве, кератит;
—симптом Дальримпля (широкое раскрытие глазных щелей и появление
полоски склеры между верхним веком и радужной оболочкой глаза);
—симптом Кохера—Грефе (отставание верхнего века от движения глазного
яблока при взгляде вниз);
— симптом Штельвага (редкое мигание).
Описанные симптомы придают лицу характерное выражение испуга,
а фиксация взора имитирует «гневный взгляд».
• Расстройства метаболизма при гипертиреозе (рис. 28.32). Они проявляются:
—повышением основного обмена и теплопродукции. Это сопровождается
потливостью и плохой переносимостью тепла;
— отрицательным азотистым балансом, повышением уровня остаточного
азота в крови и моче;
—усилением катаболизма белков (в связи с активацией протеаз), сочета­
ющимся с усилением глюконеогенеза при участии аминокислот;
—повышенной мобилизацией жира из депо, активацией липолиза и после­
дующим окислением его продуктов;
— активацией обмена холестерина (синтез, утилизация тканями, транспорт
в гепатоциты и выведение печенью);
—усилением гликогенолиза и торможением глюкогенеза, что сочетается
с повышенной адсорбцией углеводов в кишечнике. В целом, это при­
водит к гипергликемии. Последняя потенцируется в связи с активацией
симпатико-адреналовой системы.

Рис. 28.32. Наиболее характерные признаки изменения обмена веществ при гипертиреозе
• Проявления поражения опорно-двигательного аппарата при гипертиреозе.
Для них характерны:
—тиреотоксическая миопатия. Она проявляется слабостью, гипотрофией
мышц, дистрофическими изменениями в них. Это обусловливает труд­
ности при длительной ходьбе, переносе тяжестей, подъеме по лестнице.
Иногда развивается преходящий (через несколько часов или суток)
«тиреотоксический мышечный паралич»;
- остеопороз — разрежение костной ткани. У пациентов с тиреотоксико­
зом резорбция костной ткани доминирует над ее образованием. Это,
как правило, сопровождается гиперкальциемией и кальциурией.
• Проявления поражений кожи и подкожной клетчатки у пациентов с гиперти-
реозом:
 — кожа теплая, влажная, особенно на ладонях. В значительной мере это свя­
зано с повышением основного обмена, теплопродукции и потливостью;
—претибиальная микседема: одно- или двусторонний локальный слизистый
отек мягких тканей на передней поверхности голеней. Характеризуется
утолщением (слизистый отек — микседема), гиперпигментацией кожи
с контурированными волосяными фолликулами (вид апельсиновой
кожуры).
• Дисбаланс тиреоидных гормонов и ТТГ при гипертиреозе. Он характеризуется:
—повышенным уровнем общей и свободной фракций Т3 и Т4 (за редким
исключением, когда имеется патологически высокая чувствительность
тканей к Т3 и Т4);
—значительным снижением содержания ТТГ при первичном гипертиреозе;
— повышенным содержанием ТГГ (в сочетании с высокой концентрацией
Т3 и Т4) при вторичном (гипофизарном) и третичном (гипоталамическом)
тиреотоксикозе.
• Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой существенно меняется:
— повышено при усиленном образовании тиреоидных гормонов (т.е. при пер­
вичном, вторичном и третичном гипертиреозе);
— снижено при введении избытка тиреоидных гормонов в организм
и при их поступлении в кровь из распадающейся ткани железы (например,
при тиреоидитах или опухоли).
• Инициация синтеза тиреоспецифических 1§ при гипертиреозе. В крови паци­
ентов с болезнью Грейвса выявляются специфические иммуноглобулины
к различным Аг щитовидной железы:
—тиреостимулирующие 1§ — маркёры диффузного токсического зоба;
— \% к Аг тиреоцитов (к белкам микросом, йодидпероксидазе).

Т и р ео т о к си ч еск и й кр и з

Тиреотоксический криз — острое, тяжелое, чреватое смертью проявление

(осложнение) тиреотоксикоза. Характеризуется прогрессирующим («взры­
вообразным») усугублением течения гипертиреоза.
Наиболее частые причины тиреотоксического криза:
—травмы и хирургические вмешательства (нередко даже удаление зуба);
— стрессовые ситуации;
—инфекционные болезни и/или интоксикации;
—физическое перенапряжение, роды.
Главные звенья патогенеза тиреотоксического криза:
— острое и значительное увеличение содержания в крови тиреоидных гормонов;
—нарастающая острая надпочечниковая недостаточность (как результат
стресс-реакции, сопровождающей тиреотоксический криз);
— избыточная активация симпатико-адреналовой системы (приводит к гипер­
катехоламинемии и реализации ее цитотоксических эффектов).
Проявления тиреотоксического криза перечислены на рис. 28.33.
Исход тиреотоксического криза зависит от своевременности его диагности­
ки и эффективности лечения.
Рис. 28.33. Главные проявления тиреотоксического криза

Летальность при тиреотоксическом кризе достигает 60%.

Гипотиреозы
Гипотиреоз — состояние, обусловленное недостаточностью эффектов
тиреоидных гормонов щитовидной железы.
Частота зарегистрированных случаев гипотиреоза достигает 10 на 1000 насе­
ления в общей популяции (у новорожденных — 0,025%, у людей старше 65 лет —
3%). Преобладающий возраст пациентов — старше 40 лет. Преобладающий
пол — женский (соотношение заболевших среди женщин и мужчин — 7,5:1).

Причины гипотиреоза
Физические, химические и/или биологические тиреотропные патогенные
факторы обусловливают развитие разных форм гипотиреоза, действуя на:
— щитовидную железу (вызывая первичный, или железистый, гипотиреоз);
—гипофиз (приводя к вторичному, или гипофизарному, гипотиреозу);
—гипоталамические центры (обусловливая третичный, или гипоталамиче-
ский, центрогенный гипотиреоз);
—механизмы транспорта, метаболизм, рецепцию тиреоидных гормонов
(вызывая постжелезистый гипотиреоз).
На практике различают первичный и вторичный (гипоталамо-гипофизар-
ный) гипотиреоз.

Первичный гипотиреоз
Первичный гипотиреоз (90% случаев гипотиреоза) развивается при поражении
ткани самой щитовидной железы и сопровождается повышением уровня ТТГ.
Причины первичного гипотиреоза:
— врожденное нарушение развития щитовидной железы (раннее выявление
этой патологии может предотвратить развитие существенных невроло­
гических осложнений; в России эту патологию выявляют по уровню ТТГ
на пятый день жизни новорожденного);
—повреждение щитовидной железы аутоагрессивными 1§ (приводит к раз­
витию иммунного тиреоидита — болезни Хашимото, наиболее частой
причины первичного тиреоидита);
 — идиопатическая атрофия щитовидной железы (при ней часто выявляют
антитиреоидные АТ, повреждающие тиреоидные клетки);
—воздействие радиоактивного йода на щитовидную железу (например,
при лечении препаратами йода пациентов с диффузным токсическим
зобом; гипотиреоз при этом развивается почти у 50% больных);
— субтотальная тиреоидэктомия;
—длительное применения антитиреоидных средств;
—дефицит йода в организме;
— феномен Вольфа—Чайкова — гипотиреоз, вызванный введением в организм
препаратов йода (обычно в большой дозе). Развивается у пациентов с гипер-
тиреозом (например, при тиреоидите Хашимото, диффузном токсическом
зобе), а также у детей, матери которых во время беременности принимали
препараты йода. Патогенез феномена Вольфа-Чайкова включает несколь­
ко взаимосвязанных звеньев (рис. 28.34). К числу основных относят:
о подавление окисления йодидов в их более реакционноспособную форму
(вследствие угнетения активности йодидпероксидазы);
о торможение связывания йодида с тирозильными остатками в молекуле
тиреоглобулина и, как следствие, образование моно- и дийодтирозина;
о ингибирование окислительной конденсации моно- и дийодтирозина в три-
и тетрайодтиронин вследствие ингибирования активности йодидпе­
роксидазы;
о уменьшение интенсивности гидролиза тиреоглобулина в тироцитах
в результате подавления кинетических свойств протеаз и пептидаз.

Рис. 28.34. Основные механизмы развития феномена Вольфа—Чайкова (гипотиреоз

вследствие острой передозировки йода)

Вторичный и постж елезисты й гипотиреоз

Вторичный гипотиреоз развивается при поражении гипоталамо-гипофизарной
системы. Это обусловливает недостаточное выделение соответственно тиролибе-
рина и ТТГ с последующим снижением функций щитовидной железы.
Причины гипофизарного, гипоталамического и постжелезистого гипоти­
реоза представлены на рис. 28.35. К ним относятся:
— гипопитуитаризм различного происхождения (для развития гипотиреоза
существенное уменьшение секреции ТТГ);
—дефекты синтеза, транспорта или взаимодействия тиролиберина с его
рецепторами (что приводит к гипоталамическому гипотиреозу);
 —инактивация циркулирующих в крови Т3 и Т4, ТТГ (1§, протеазами, чрез­
мерной связью с транспортными белками и др.);
—низкая чувствительность тканей к тиреоидным гормонам (например,
при уменьшении числа рецепторов к ним и/или их чувствительности
к Т 3 и Т 4);
— образование гормонально-неактивного гТ3 (реверсивного Т3).
Последние три группы вызывают постжелезистый гипотиреоз.

Рис. 28.35. Основные причины вторичного и постжелезистого гипотиреоза

Основные формы гипотиреоза
Основные формы гипотиреоза (хронический аутоиммунный тиреоидит —
болезнь Хашимото, микседематозная кома) рассмотрены в статьях «Гипотиреоз»,
«Кома» и «Тиреоидит» (см. приложение «Справочник терминов»).
Кретинизм
Выделяют:
—спорадический (врожденный);
—эндемический (эндемический зоб).
Врожденная (спорадическая) форма кретинизма. Наиболее частые причи­
ны спорадического кретинизма изложены в разделе «Генетические аспекты»
(см. статью «Гипотиреоз») и представлены на рис. 28.36.
Эндемическая форма кретинизма
Причины эндемического зоба:
—дефицит йода в воде и пище. Наблюдается на определенных территори­
ях, наиболее часто — в горных (Альпы, Гималаи, Кавказ, Кордильеры,
Карпаты, Тянь-Шань), а также в некоторых равнинных районах
(Центральной Африки, Южной Америки, Восточной Европы);
—избыток в среде обитания (воде, продуктах питания) веществ, тормозящих
или блокирующих синтез тиреоидных гормонов. Эти вещества называются
тиреостатическими. К ним относятся производные тиоурацила, тиомо-
чевины, тиоцианаты, роданиты. Важно, что при попадании в организм
тиреостатических веществ даже добавка йода в пищу не предотвращает
развития гипотиреоза;
— недостаток в организме ряда микроэлементов, необходимых для синтеза
и реализации эффектов йодсодержащих тиреоидных гормонов. К наиболее
важным из них относят кобальт, молибден, цинк и медь.
Инициальным и основным патогенетическим звеном обеих разновидностей
кретинизма является дефицит Т3 и Т4, а последующие звенья патогенеза —
результат недостаточно эффективного действия йодсодержащих тиреоидных
гормонов.
Рис. 28.36. Наиболее частые причины спорадического кретинизма
Проявления кретинизма и их механизмы
Наличие зоба — важный признак эндемического кретинизма. Причина раз­
вития зоба — избыточная продукция ТТГ (как результат дефицита Т3 и Т4).
При этом воздействие ТТГ на щитовидную железу в условиях дефицита йода
проявляется стимуляцией ее роста (гиперплазия): железа увеличивается в раз­
мере, но уровень Т3 и Т4 по-прежнему низок.
Другие общие проявления кретинизма и их выраженность зависят от воз­
раста ребенка, в котором диагностирован гипотиреоз, от того, насколько свое­
временно начато его лечение. Однако имеются и существенные отличия.
Для эндемического кретинизма характерны:
—зоб;
—значительно колеблющаяся степень проявлений расстройств жизнедеятель­
ности (включая и интеллект — от несколько пониженного 10 до кретинизма);
— глухота, сочетающаяся с немотой (оба расстройства имеют центрогенное
происхождение, обусловленное нарушением развития нервной системы
в условиях гипотиреоза).
Для всех форм кретинизма, как правило, характерны:
— отставание в физическом развитии, что проявляется малым ростом
(нередко — карликовым);
—грубые черты лица (обусловлены отечностью мягких тканей);
— большой язык (из-за своего отека он часто не вмещается во рту);
— широкий плоский («квадратный») нос с западанием его спинки;
—далеко расставленные глаза (глазной гипертелоризм);
—большой живот (нередко с наличием пупочной грыжи);
—задержка роста и смены зубов;
—длительное незаращение родничков черепа;
—нарушения психического развития (более или менее выраженное сниже­
ние интеллекта, вплоть до идиотии, а у детей старшего возраста — пло­
хая успеваемость в школе). Указанные выше признаки являются резуль­
татом множественных генетических дефектов.

М икседем а
Микседема — тяжелая форма гипотиреоза, развивающаяся, как правило,
у взрослых и подростков.
Характерным признаком микседемы является слизистый отек кожи и подкож­
ной клетчатки, при котором отсутствует ямка при надавливании.
 Инициальное звено патогенеза микседемы — недостаточная деятельность
тиреоидных гормонов, чаще в результате первичного гипотиреоза (около 95%
случаев).
Проявления микседемы и их механизмы
Указанные ниже признаки характерны для всех разновидностей гипотиреоза.
Однако их комбинация и выраженность у конкретных пациентов различна.
Нарушения функций нервной системы и ВНД при микседеме
Основные проявления расстройств нервной деятельности показаны
на рис. 28.37. Наиболее значимые среди них:
— энцефалопатия гипотиреоидная (характеризуется снижением интеллекта
и психической активности; замедлением мышления и речи, затормо­
женностью; сонливостью и медлительностью; нарушением памяти;
частыми депрессивными состояниями; гипорефлексией;
— парестезии;
— мозжечковая атаксия;
— снижение тонуса симпатико-адреналовой системы (обусловливает, поми­
мо прочего, нарушение моторики ЖКТ, запор и уменьшение потоотде­
ления).

Рис. 28.37. Наиболее характерные признаки нарушения функций нервной системы

и психической деятельности при гипотиреозе
Основной причиной энцефалопатии и других названных выше нейропатий
является недостаточная эффективность тиреоидных гормонов, что тормозит
дифференцировку нервных структур и их функций, а также развитие ВНД,
особенно у детей.
Расстройства функции ССС при гипотиреозе
Наиболее значимые из них представлены на рис. 28.38. К ним относятся:
— брадикардия;
— снижение сердечного выброса с развитием сердечной недостаточности;
—кардиомегалия (развивается в связи с дилатацией полостей сердца вслед­
ствие дистрофических изменений в миокарде, обусловленных недоста­
точностью метаболического действия тиреоидных гормонов; скопления
жидкости в полости перикарда);
— кардиалгии — боли в сердце (обусловлены недостаточностью коронарно­
го кровотока и нарушениями обмена веществ в миокарде);
— снижение линейной и объемной скорости кровотока;
 — нарушения микрогемоциркуляции в тканях, вызванных в основном сер­
дечной недостаточностью.

Рис. 28.38. Наиболее характерные признаки сердечно-сосудистых расстройств

при гипотиреозе

Расстройства пищеварения при гипотиреозе:

—снижение аппетита, нередко тошнота;
—недостаточность переваривающей функции желудка и кишечника (вслед­
ствие гипоацидного гастрита, гипотонии и гипокинезии кишечника
и желчных путей; они приводят к расстройствам полостного и мембран­
ного пищеварения, частым проявлениям запора, кишечной непроходи­
мости).
Нарушения функций почек при гипотиреозе:
— снижение экскреторной функции почек (вызвано уменьшением объема
перфузии почек кровью и, как следствие, фильтрационного давления,
а также гипонатриемией);
—гипотония мышц и гипокинезия (приводят к замедлению оттока мочи
и частому инфицированию мочевыводящих путей. В этих условиях раз­
виваются инфекционные уретриты, цистит, воспаления мочеточников
и лоханок почек).
Нарушения обмена веществ при гипотиреозе
Метаболические расстройства патогномоничны для гипотиреоидных
состояний. К ним относятся (рис. 28.39):
—уменьшение интенсивности окислительных процессов и основного обмена
(сопровождается падением теплопродукции и гипотермией, что проявля­
ется у пациентов зябкостью даже при нормальной температуре воздуха);
—торможение процессов протеосинтеза, сочетающееся с активацией про-
теолиза;
— развитие гиперлипопротеинемии с повышением содержания в крови холе­
стерина и триглицеридов (это способствует прогрессированию атеро­
склероза; указанные изменения обусловлены в значительной мере сни­
жением активности ЛПЛазы);
—гипогликемия вследствие уменьшенной интенсивности всасывания глю­
козы в кишечнике и нарушений мобилизации гликогена в гепатоцитах,
что вызвано подавлением активности фосфорилазы;
—накопление избытка кислых гликозаминогликанов в коже, подкожной клет­
чатке, сердце, легких, почках, а также в жидкости серозных полостей;
 —повышенное содержание ионов натрия в клетках и интерстициальной жид­
кости;
—повышенное содержание жидкости в тканях.
Три последних изменения лежат в основе развития особого отека, харак­
терного для гипотиреоза, — микседемы.

Рис. 28.39. Наиболее характерные расстройства обмена веществ при гипотиреозе

Поражения кожи и ее производных у пациентов с гипотиреозом
Они являются обязательным компонентом клинической картины гипоти­
реоза и включают:
— развитие микседемы. Причины формирования микседемы:
о значительное повышение гидрофильности соединительной ткани
вследствие большего содержания в ней глюкуроновой и хондрои-
тинсерной кислоты, а также накопления в клетках и межклеточной
жидкости избытка № + (этому способствует снижение выработки пред­
сердного натрийуретического фактора);
о задержка жидкости в тканях в связи с повышением эффектов АДГ
в условиях пониженного уровня Т3 и Т4;
о связывание большого количества жидкости тканевым коллоидом (содер­
жащим избыток гликозаминогликанов и № + с образованием муцина:
слизеподобного соединения); накопление муцина приводит к утол­
щению кожи и подкожной клетчатки. В связи с этим кожа не соби­
рается в складки, поверхность ее сухая, шелушащаяся, холодная,
бледная с желтоватым оттенком (вследствие накопления каротина,
превращение которого в витамин А в печени замедлено); образование
избытка муцина в органах обусловливает увеличение их размеров,
нарушения микроциркуляции крови в них и развитие дистрофиче­
ских процессов;
—одутловатость лица, огрубение его черт, гипомимичность (маскообраз-
ность), отек периорбитальной клетчатки (в основном как результат мик­
седемы);
—ломкость волос, легкое их выпадение, хрупкость ногтей (обусловлены дис­
трофическими изменениями в коже, подкожной клетчатке, нарушением
их кровоснабжения);
—отечность голосовых связок (в результате голос становится низким и гру­
бым);
—увеличение языка (на боковых поверхностях его видны отпечатки зубов;
нечеткая, затрудненная речь);
 —асептический полисерозит (проявляется накоплением избытка серозной
жидкости в полостях перикарда, брюшной, грудной и др. Причина: гене­
рализованная реакция иммунной аутоагрессии по отношению к изме­
ненным белковым Аг серозных оболочек).
Патология опорно-двигательного аппарата при гипотиреозе
Она характеризуется:
—миопатиями (проявляются миалгиями, снижением мышечной силы,
повышенной утомляемостью; причина указанных изменений — выпаде­
ние эффектов Т3 и Т4 по отношению к мышечной ткани);
— артропатиями — поражением суставов (характеризуются болями в суста­
вах, дегенеративно-деструктивными изменениями суставных поверхно­
стей).
Расстройства роста и развития организма при гипотиреозе
У детей это выражается задержкой роста (в результате дефицита Т3 и Т4,
а также недостаточным содержанием и/или деятельностью СТГ).
Нарушенное содержание гормонов в крови при гипотиреозе
Гипотиреоз вызывает дисбаланс гормонов щитовидной железы и гипофиза
в организме, для которого характерны:
—снижение содержания общих и свободных фракций Т3 и Т4; исключе­
ние составляет постжелезистый (рецепторный) вариант гипотиреоза.
При нем уровень тиреоидных гормонов находится в нормальных преде­
лах, но чувствительность тканей к ним значительно понижена;
—уровень ТГГ меняется по-разному в зависимости от происхождения гипоти­
реоза:
о повышен при первичном гипотиреозе;
о понижен при вторичном (гипофизарном и гипоталамическом) гипо­
тиреозе;
о может быть нормальным или даже повышенным при снижении чув­
ствительности тироцитов к ТТГ;
— различные результаты пробы с введением в организм экзогенного тиролибе-
рина:
о при первичном гипотиреозе (т.е. при поражении щитовидной железы)
она положительная. Это означает, что секреторная реакция аденогипо­
физа на тиролиберин не нарушена);
о при гипофизарном гипотиреозе проба отрицательная (так как отсутствует
или существенно снижена продукция ТТГ);
о при гипоталамическом гипотиреозе прирост концентрации ТТГ значи­
тельно растет во времени и достигает максимума более чем через 60—80
мин (в норме до 30 мин).

Гипотиреоидная кома
Гипотиреоидная (микседематозная) кома — крайне тяжелое, нередко смер­
тельное проявление гипотиреоза (летальность при ней достигает 75%). Является
конечным этапом любой разновидности гипотиреоза при его неправильном
лечении или в его отсутствие.
 Факторы риска гипотиреоидной комы:
—переохлаждение (особенно при малоподвижности пациента);
— недостаточность кровообращения любого генеза;
— острые инфекции (например, грипп, пневмония, менингит);
— интоксикации (в том числе транквилизаторами, опиатами, барбитурата­
ми, анестетиками);
— стрессовые ситуации;
—кровотечения (например, желудочно-кишечные, маточные, носовые);
— состояния, приводящие к гипогликемии и/или гипоксии (например, длитель­
ное голодание, ДН, хронические анемии, сердечная недостаточность).
Проявления гипотиреоидной комы и их механизмы
Основные признаки гипотиреоидной комы представлены на рис. 28.40.

Рис. 28.40. Основные проявления гипотиреоидной комы

К ни м относят:
— значительную брадикардию (обусловлена недостаточностью кардиости­
мулирующего действия Т3 и Т4 в условиях их низкой концентрации
и снижением кардиотропных эффектов катехоламинов, что характерно
для гипотиреоза вообще);
— выраженную артериальную гипотензию, вплоть до коллапса;
- Д Н , которая вызвана:
о снижением альвеолярной вентиляции (в результате уменьшения возбу­
димости дыхательного центра, нарушения проходимости дыхательных
путей из-за отека их стенок);
о уменьшением легочного кровотока (в связи с недостаточностью крово­
обращения);
о затруднением диффузии газов через аэрогематическую мембрану вслед­
ствие ее отека;
—нарастающие гипоксия и ацидоз, обусловленные:
о ДН;
о недостаточностью кровообращения;
о анемией (часто развивающейся при гипотиреозе в результате нару­
шения всасывания в ЖКТ витамина В12, фолиевой кислоты, железа;
развития аутоагрессивных иммунных реакций; расстройств кроветво­
рения);
о нарушением аэробного обмена веществ;
о снижением функции почек по компенсации сдвигов КЩР;
— почечная недостаточность (результат нарушенного кровообращения);
 —прогрессирующая гипотермия (вызвана нарастающим снижением эффек­
тивности экзотермических реакций организма; в связи с этим гипотире-
оидную кому нередко называют гипотермической);
—угнетение сознания вплоть до полной его потери.
Клиническая характеристика гипотиреоидной комы приведена в статье
«Кома микседематозная» см. приложение «Справочник терминов».

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

Четыре небольшие по размеру паращитовидные железы расположены

на задней поверхности и под капсулой щитовидной железы. Функция желез —
синтез и секреция Са2+-регулирующего пептидного гормона паратиреокрина
(ПТГ). ПТГ вместе с кальцитонином и катакальцином, а также с витами­
ном О регулирует обмен кальция и фосфатов.

Типовые формы патологии паращ итовидной железы

Различные заболевания, обусловленные изменением уровня и/или
эффектов ПТГ, могут рассматриваться как относящиеся к состояниям
гиперпаратиреоидным (гиперпаратиреозы) или гипопаратиреоидным (гипо-
паратиреозы).

Гиперпаратиреоидные состояния
Гиперпаратиреозы характеризуются повышенными эффектами ПТГ.
Различают первичные (железистые), вторичные (гиперкальциемиче-
ские) и третичные гиперпаратиреозы, а также псевдогиперпаратиреоз
(рис. 28.41).
Виды гиперпаратиреоза \-----------------
4- -
Первичные Вторичные Третичные|
(первично-железистые) (гиперкальциемические)

Наиболее частые причины

Патология паращитовидных - нефропатии; - хронический вторичный
желез (ведущая к их - патология кишечника; гиперпаратиреоз,
автономной функции): - остеопатии ведущий к развитию
- аденомы; аденомы с автономной
- гиперплазия; функцией
- новообразования

Рис. 28.41. Гиперпаратиреоидные состояния. Виды и причины

Первичный гиперпаратиреоз
Первичные гиперпаратиреозы — патология самих паращитовидных желез.
Причины первичного гиперпаратиреоза:
 —автономно функционирующая аденома (или несколько аденом, наблюда­
ется в 75—80% случаев первичного гиперпаратиреоза);
—первичная гиперплазия желез (10—15% пациентов с гиперпаратиреоцциз-
мом);
—карцинома паращитовидной железы (менее 5% случаев).

Вторичный гиперпаратиреоз
Вторичный гиперпаратиреоз — результат длительной гипокальциемии, как пра­
вило, в сочетании с гиперфосфатемией и вторичным развитием гиперфункции
и гиперплазии паращитовидных желез.
Наиболее частые причины вторичного гиперпаратиреоза:
—патология почек, приводящая к гипокальциемии (наиболее частая причи­
на; при этом выявляется снижение активности 1а-гидроксилазы):
о ХПН (она сопровождается снижением экскреции фосфатов и развити­
ем гиперфосфатемии; это приводит к снижению уровня Са2+ в крови
и стимуляции функции паращитовидных желез);
о тубулопатии (сочетающиеся с гипокальциемией);
—патология кишечника:
о синдром мальабсорбции, сопровождающийся нарушением всасывания
кальция в кишечнике;
о стеаторея (повышенное выведение с калом жира, жирных кислот,
их соединений, а также связанных с ними солей кальция);
—патология костной ткани:
о остеомаляция (размягчение костей и деформация их в связи с дефици­
том в них солей кальция и фосфорной кислоты);
о деформирующая остеодистрофия (болезнь Педжета, характеризующая­
ся резорбцией костной ткани, дефицитом в ней кальция, деформацией
костей;
—гиповитаминоз Б (см. статью «Рахит» в приложении «Справочник тер­
минов»).

Третичный гиперпаратиреоз
Причина третичного гиперпаратиреоза — длительно протекающий вторич­
ный гиперпаратиреоз; последний приводит к развитию аденом в паращито­
видных железах, приобретающих способность автономного функциониро­
вания и гиперпродукции ПТГ. В этих условиях разрушается обратная связь
между уровнем Са2+ в крови и секрецией ПТГ.

Псевдогиперпаратиреоз
Псевдогиперпаратиреоз — гиперпродукция ПТГ эктопическими опухолями.
Наблюдается при семейном полиэндокринном аденоматозе и паранеопла­
стических синдромах.

Проявления гиперпаратиреоза

Проявления гиперпаратиреоза рассмотрены в статье «Гиперкальциемия»

и представлены на рис. 28.42. К основным проявлениям гиперпаратиреоза
относят:
Рис. 28.42. Основные проявления гиперпаратиреоза
—изменения костной ткани:
о остеопороз (генерализованное уменьшение объема и плотности кост­
ной ткани, в том числе в результате потери солей кальция);
о деформации костей (результат остеопороза; кости изогнуты и уплоще­
ны; в наибольшей мере деформируются бедренные и тазовые кости,
грудина, ребра, грудные и поясничные позвонки);
о множественные переломы костей (обычно переломы происходят в труб­
чатых костях, ребрах, позвонках);
о расшатывание и выпадение зубов (следствие остеопороза челюстей
и образования в них кист);
—патология почек (изменения в почках обусловлены гиперкальциемией
и повышенным выведением кальция с мочой, что сопровождается
повреждением клеток эпителия почечных канальцев, нарушени­
ем их экскреторной функции). В целом, совокупность изменений
в почках нередко приводит к развитию прогрессирующей почечной
 недостаточности и уремии. Патология почек при гиперпаратиреозе
проявляется:
о полиурией — значительным увеличением суточного диуреза. Причины:
• повышенная экскреция кальция с мочой. Известно, что, помимо
стимуляции осмотического диуреза, избыток кальция повреждает
эпителий почечных канальцев, потенцируя полиурию уже незави­
симо от экскреции Са2+;
• нарушение реабсорбции жидкости в почках, обусловленное дистрофи­
ческими и структурными изменениями в клетках канальцев почек);
• снижение чувствительности канальцевого эпителия к АДГ, являющее­
ся следствием повышенной концентрации в крови ПТГ;
о вторичной полидипсией (обусловлена потерей значительного количе­
ства жидкости с мочой и гиперосмией в результате гиперкальциемии);
о нефро- и уролитиазом (образование множественных камней в ткани
почки и/или мочевыводящих путях соответственно); встречается
у 20—25% пациентов; причиной нефро- и уролитиаза являются гипер-
кальциемия и гиперкальциурия;
—нервно-мышечная патология:
о миастения (мышечная слабость) и в связи с этим — быстрая физиче­
ская утомляемость;
о миалгии (боли в отдельных группах мышц, чаще в нижних конечностях).
У пациентов развивается «утиная походка» («переваливание» с одной ноги
на другую) и плоскостопие. И то, и другое изменение — результат гипер­
кальциемии и повышенного содержания Са2+ во внеклеточной среде;
—желудочно-кишечные расстройства (их причины — нарушение кро­
воснабжения и трофики ЖКТ в результате кальцификации стенок его
сосудов):
о язвенная болезнь (преимущественно двенадцатиперстной кишки);
о гастриты;
о энтероколиты (нередко с множественными эрозиями и язвами);
о нарушения аппетита;
о тошнота и рвота;
—сердечно-сосудистые расстройства:
о развитие стеноза, и/или недостаточности аортального, и/или митраль­
ного клапана в результате кальцификации створок клапанов и дефор­
мации их;
о артериальная гипертензия, обычно почечного генеза; ее причины:
• активация системы ренин — ангиотензин — альдостерон;
• включение ренопривного механизма гипертензии в связи с нефрокаль-
цинозом и нефроскперозом (приводят к уменьшению массы почечной
ткани и образованию в ней вазодепрессорных ПГ и кининов);
• сердечная недостаточность (как результат указанных выше нарушений,
а также расстройств транслокации кальция в кардиомиоцитах);
—нарушения ВНД:
• психастения (быстрая психическая истощаемость);
• повышенная раздражительность;
 • плаксивость, депрессивные состояния, сменяющиеся психическим
возбуждением; нарушения сна, сонливость днем;
— гиперпаратиреоидный гиперкальциемический криз (наиболее тяжелое,
чреватое смертью пациента осложнение гиперпаратиреоза; летальность
при гиперкальциемическом кризе достигает 50%). Причинами криза могут
быть:
о состояния, прямо или опосредованно приводящие к повышению уровня
Са2+ в крови: переломы костей, обогащенная кальцием пища, гипогидра­
тация, прием ощелачивающих, антацидных и содержащих кальций ЛС;
о инфекции;
о интоксикации.
Инициальные патогенетические факторы криза:
— острое значительное повышение Са2+ крови до 3,5—5 ммоль/л (14—
20 мг%) и выше;
— снижение содержания фосфатов, К+, М§2+ в сыворотке крови.
Проявления криза:
— острые желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, диарея, силь­
ная жажда, острые боли в животе);
—почечная недостаточность (а при ее наличии — нарастание степени недо­
статочности) с развитием уремии и комы;
—прогрессирующие нарушения психики (с развитием заторможенности
и ступора либо с возбуждением, галлюцинациями и бредом);
—недостаточность кровообращения, вплоть до коллапса.

Гипопаратиреоидные состояния
Гипопаратиреоидные состояния (гипопаратиренш, гипопаратиреоидизм,
недостаточность паращитовидных желез) характеризуются снижением
содержания в крови и/или выраженности эффектов ПТГ в организме.
Выделяют две разновидности гипопаратиреоза:
—железистый;
—внежелезистый (псевдогипопаратиреоз).

Гипопаратиреоз
Первичный (железистый) гипопаратиреоз развивается в результате отсутствия,
повреждения или удаления паращитовидных желез (рис. 28.43).

Рис. 28.43. Наиболее частые причины первичного железистого гипопаратиреоза

П севдогипопаратиреоз
Внежелезистый (периферический) гипопаратиреоз называют также псев-
догипопаратиреозом.
Псевдогипопаратиреоз (например, болезнь Олбрайта) — наследуемое забо­
левание, характеризующееся избыточно повышенной резистентностью органов-
мишеней к ПТГ.
Проявления псевдогипопаратиреоза
Проявления псевдогипопаратиреоза рассмотрены в статье «Гипокаль-
циемия» и представлены на рис. 28.44.
--------- ------ 11рпяпгтния гипопаратиреоза |-------
.. 4, .. 1
Расстройства
|Катаракта| Повышение Нервно-психические
нервно-мышечной расстройства дыхания
возбудимости
Г Г 1

Гипокальциемия, Тетанус| Судороги Нарушения Желудочно-

сочетающаяся с различных мочеиспускания кишечные
гиперфосфатемией групп мышц расстройства

Рис. 28.44. Основные проявления гипопаратиреоза

• Гипокалыдаемия (уменьшение содержания Са2+ в межклеточной жидкости

и крови), которая, как правило, сочетается с гиперфосфатемией. Причины
гипокальциемии:
—нарушение абсорбции Са2+ в кишечнике;
—торможение мобилизации Са2+ из костей;
—уменьшение реабсорбции Са2+ в канальцах почек;
—дефицит активной формы витамина Б 3 — холекальциферола.
Последствия гипокальциемии:
—расстройство трансмембранного распределения и соотношения ионов:
кальций/фосфор, натрий/калий между цитоплазмой и интерстицием;
—гипомагниемия (уменьшение содержания М§2+ в межклеточной жидко­
сти и крови), что потенцирует транспорт Ыа' в клетки и выход из них К+;
—нарушения электрогенеза возбудимых структур;
—повышение возбудимости нервных и мышечных клеток, формирование
состояния судорожной готовности, развитие тетануса и судорог.
• Повышение нервно-мышечной возбудимости с развитием тетануса и судорог:
—тетанус — состояние длительного сокращения, максимального напря­
жения мышц, обычно симметричных групп (сгибателей конечностей),
в тяжелых случаях — мышц лица. Причина тетануса — чрезмерно частые
импульсы возбуждения, поступающие к мышце по нервным волок­
нам. В этих условиях расслабления мышечных волокон не наступает.
Наблюдается примерно у 90% больных;
—судороги — непроизвольное сокращение групп мышц, сменяющее­
ся их расслаблением (клонические судороги) либо продолжающееся
в течение длительного времени (тонические судороги). Судороги сопро­
вождаются сильной болью и наблюдаются более чем у 50% пациентов
 с гипопаратиреозом. Судороги определенных групп мышц характеризу­
ются своеобразными проявлениями:
о тонические судороги лицевой мускулатуры напоминают сардониче­
скую гримасу;
о тоническая судорога мышц спины приводит к опистотонусу;
о судороги мышцы гортани и бронхов (ларингоспазм и бронхоспазм
соответственно) могут вызвать асфиксию;
о судороги мышц пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря
сопровождаются болями, нарушением прохождения пищи по пищево­
ду, поносом или запором, расстройствами мочеиспускания.
• Расстройства функций органов, тканей и физиологических систем:
—нарушения нервной и психической деятельности; характеризующиеся:
о эпилептиформными приступами;
о нейрогенными расстройствами чувствительности и движений (вслед­
ствие кальцификации структур мозга, чаще диэнцефальной области,
базальных ганглиев и мозжечка);
о отеком мозга (наблюдается при затянувшихся приступах тетании
в связи с нарушением мозгового кровообращения, развитием гипок­
сии, расстройствами обмена ионов и жидкости);
о повышенной нервной возбудимостью, сочетающейся с сильной
мышечной возбудимостью;
о бессонницей;
о депрессией, приступами тоски;
о развитием невротических состояний;
о психическими расстройствами (наблюдаются при длительной и выра­
женной гипокальциемии);
—расстройства кровообращения, которые включают:
о нарушения центральной и органотканевой гемодинамики;
о микрогемоциркуляции (обусловлены изменениями сердечного выбро­
са, колебаниями тонуса артериол, изменениями ОЦК).
Все эти показатели меняются по-разному, в зависимости от доминиро­
вания симпатико-адреналовой или парасимпатической системы. У каждо­
го пациента они могут колебаться (вплоть до альтернативных изменений)
как при различных эпизодах тетании и судорог, так и в межприступный
период. Так, тахикардия и артериальная гипертензия могут смениться бради-
кардией и артериальной гипотензией и коллапсом;
—нарушения дыхания, проявляющиеся:
о альвеолярной гиповентиляцией;
о нередко признаками асфиксии (при ларингоспазме и/или бронхоспаз­
ме);
—расстройства функций пищеварения, характеризующиеся:
о нарушениями глотания;
о признаками пилороспазма;
о рвотой;
о болями в животе;
о запором, сменяющимся поносом.
 Причины расстройств пищеварения:
—спазм мышц ЖКТ;
—нарушение сбалансированности симпатических и парасимпатических
влияний на органы пищеварения;
—нарушения мочеиспускания; результат спазма мышц мочевого пузыря;
—развитие катаракты; обусловлено кальцификацией ткани хрусталиков
при длительном течении гипопаратиреоза.
Другие расстройства при гипопаратиреозе обычно не носят обязательного
характера и могут встречаться с разной частотой у различных пациентов.
Как правило, они развиваются при длительном течении патологии. К ним
относятся:
—изменения в костях (остеосклероз, периостоз трубчатых костей, обыз­
вествление реберных хрящей);
—кальцификация стенок артерий, связок, сухожилий;
—нарушения роста зубов, дефекты эмали, кариес;
—изменения производных эктодермы (шелушение кожи, ранняя седина,
выпадение волос);
—другие расстройства.

НАРУШЕНИЯ ЭНДОКРИННОЙ ФУНКЦИИ

ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ
Развитие половой систем ы
В пренатальном развитии выделяют начальный, зародышевый и плодный
периоды.
Начальный период (концептус, проэмбрион, предэмбрион) — первая неделя
после оплодотворения.
Зародышевый период (эмбрион) — со второй по восьмую неделю развития
включительно. Эмбрион — общность клеток или существо, формирующееся
в стадии первичной полоски, но не ранее.
Плодный период (плод) — от девятой недели развития до конца беременности.

Половые признаки
Первичные половые признаки (детерминация пола, закладка гонад и их раз­
витие, некоторые этапы гаметогенезов) определяются при оплодотворении
и в эмбриональном периоде. Их развитие продолжается в плодном периоде
и после рождения.
Вторичные половые признаки. С начала пубертатного периода и вплоть до завер­
шения полового созревания формируются вторичные половые признаки.

Половая диф ференцировка

Генетическая детерминация пола происходит при оплодотворении.
Зигота генетически мужского пола содержит 22 пары аутосом и поло­
вые хромосомы ХУ, т.е. 46,ХУ. Кариотип зиготы генетически женского пола
46,XX.
 Генетический мужской пол определяет У-хромосома, в том числе ген 5ЯУ,
относящийся к семейству ДНК-регуляторных генов 5ох. Ген 8 К У кодирует
регуляторный фактор ТОР {Те$1\$-Ое1егт1тщ РасЮг).
Хромосома 17 содержит бох-подобный ген 8ЯА1, мутации которого приводят
к реверсии пола (генетические мужчины имеют женский фенотип) и камптоме-
лической дисплазии (2/3 больных генотипа XV имеют женский фенотип).

Гаметогенез
Первичные половые клетки образуются в стенке желточного мешка и на 5-й
неделе эмбриогенеза начинают мигрировать в гонадные валики: это зачатки
индифферентных гонад. Половые железы развиваются из гонадных валиков.
Критическим периодом развития индифферентных гонад является 8-я неделя
внутриутробного развития. До 45—50-х суток зачатки гонад не имеют поло­
вой дифференцировки. Под влиянием регуляторного фактора ТОР, а также
под влиянием генов 5ох гонадные валики развиваются как яички; при отсут­
ствии эффектов этих факторов развиваются яичники. Дифференцировку
других структур определяют мужские половые гормоны и мюллеров ингиби­
рующий фактор, которые продуцируются в яичках плода.
В плодном периоде первичные половые клетки дифференцируются в ово-
гонии в развивающихся яичниках или в сперматогонии в яичках.
На этапе от ово- или сперматогоний до гамет различают несколько стадий,
в течение которых осуществляется и мейоз.
Сперматогенез начинается не ранее наступления половой зрелости. Мейоз
обусловливает образование сперматозоидов с разными половыми хромосома­
ми: сперматозоиды содержат либо Х-, либо У-хромосому. Известны случаи
происходящей при кроссинговере транслокации из хромосомы У в хромосо­
му X локуса 5КУ. кодирующего регуляторный фактор ТО Р.
Овогенез. В претерпевающих дифференцировку яичниках овогонии всту­
пают в стадию размножения, образуя овоциты первого порядка. К 7 мес
внутриутробного развития стадия размножения обрывается, овоциты первого
порядка в профазе I мейотического деления приобретают оболочку из фолли­
кулярных клеток (образуется примордиальный фолликул) и вступают в дли­
тельный период покоя, вплоть до наступления половой зрелости.
Овариально-менструальный цикл. На пике уровня лютеинизирующего гор­
мона (ЛГ) завершается первое мейотическое деление. Сигналом для заверше­
ния второго мейотического деления является оплодотворение: овоцит второго
порядка делится с образованием зрелой яйцеклетки (гаплоидный набор хро­
мосом) и второго полярного (направительного) тельца.

Половое созревание
Нормальное половое созревание (пубертат) происходит при переходе
от половой незрелости к взрослому состоянию половой зрелости. В этот
период вызванная ФСГ и ЛГ секреция половых стероидных гормонов ведет
к развитию вторичных половых признаков и репродуктивной способности.
Синтез и секрецию половых гормонов регулирует гормональная цепочка:
«гонадолиберин гипоталамуса — гонадотропины гипофиза».
Типовые формы патологии в результате
эндокринопатий половых желез
Типовые формы патологии, обусловленные нарушениями эндокринной
функции половых желез, подразделяются на три группы:
—нарушения половой дифференцировки;
—расстройства полового развития у девочек и половой функции у женщин;
—нарушения полового развития у мальчиков и половой функции у мужчин.

Нарушения половой дифференцировки

Вследствие расстройств половой кифференцировки рождается ребенок,
имеющий черты и г^жского, и женского пола, но не являющийся фено­
типически (!) ни мужчиной, ни женщиной.
Этиология, патогенез, проявления и терапия разных форм этой пато­
логии рассмотрены в статьях «Нарушения половой дифференцировки»,
«Синдром Клайнфелтера», «Синдром Шерешевского-Тернера» (см. прило­
жение «Справочник терминов»),

Эндокриногенные расстройства полового развития

и половой функции у лиц генетически женского пола
Половое созревание (пубертатный период) у девочек начинается в возрасте
8—13 лет и происходит в течение 3—4 лет.
К наиболее существенным признакам пубертата относятся определяемые
изменениями эндокринного статуса:
—рост и развитие молочных желез (телархе);
—лобковое и подмышечное оволосение;
— начало менструаций (менархе). Менструации появляются в среднем в воз­
расте 12,5 года; кровотечение обычно длится 4—5 сут; в течение первых
двух лет менструальный цикл может быть нерегулярным, а овуляций нет
до 17—18 лет примерно у 20% девушек;
— становление регулярного менструально-овариального цикла.
Половая функция женского организма (циклическое освобождение из яич­
ника овоцита, циклическая продукция женских половых гормонов, цикли­
ческие изменения слизистой оболочки маточных труб, матки, влагалища,
молочных желез) определяется функционированием эндокринного контура
между корой большого мозга, гипоталамусом, аденогипофизом, яичником
и органами-мишенями женских половых гормонов.
Типовыми формами патологии полового созревания и половой функции явля­
ются:
—преждевременное половое созревание;
—задержка полового созревания;
—эндокринная гипо- и гиперфункция яичников.
П реж девременное половое созревание у лиц
генетически женского пола
Половое созревание считается преждевременным, если какой-либо из вто­
ричных половых признаков появляется у девочек младше 7,5 года.
Различают три разновидности преждевременного полового созревания лиц
генетически женского пола:
—центральное (истинный пубертат);
— периферическое (ложный пубертат, псевдопубертат);
—частичное (неполное) преждевременное половое созревание.
Истинный преждевременный пубертат у девочек
90% всех случаев преждевременного полового созревания составляет истин­
ный (зависящий от гонадотропинов) пубертат. У девочек он встречается значи­
тельно чаще, чем у мальчиков. Истинным этот вариант пубертата называется
потому, что половое созревание организма происходит хотя и преждевременно,
но по обычной (как и в норме) схеме: активация гипоталамуса и синтез гона-
долиберинов -> секреция гонадотропных гормонов -» синтез половых гормонов
формирование вторичных женских половых признаков.
Причины истинного преждевременного пубертата:
—преждевременная активация синтеза гонадолиберина; развивается при опу­
холях диэнцефальной области (например, при гамартомах, астроцитомах,
глиомах, пинеаломах, арахноидальных кистах), травмах головного мозга,
аномалиях развития головного мозга, гидроцефалии, энцефалитах;
—гиперпродукция гонадотропинов аденогипофизом; встречается обычно
при новообразованиях и аденомах аденогипофиза, энцефалитах, менин­
гитах, травмах головного мозга.
Проявления истинного преждевременного полового развития у девочек:
—изосексуальность развития организма (т.е. соответствие генетическому
и гонадному женскому полу);
—комплексность («гармоничность») развития (включающее ускорение роста
тела, телархе, лобковое и подмышечное оволосение, формирование дру­
гих характерных вторичных половых признаков);
—завершенность развития (характеризуется менархе и преждевременным
началом овуляций).
Преждевременный псевдопубертат (ложное преждевременное половое разви­
тие) у лиц генетически женского пола
Преждевременный псевдопубертат характеризуется ускорением роста тела
(как и при истинном преждевременном половом развитии). Однако псевдопу­
бертат никогда не завершается половым созреванием (нет овуляции и менархе).
Причина преждевременного псевдопубертата — автономный избыточный
синтез эстрогенов в яичниках или надпочечниках. Наблюдается, как прави­
ло, при гормонально-активных опухолях (например, при эстрогенпродуци-
рующей гранулезоклеточной бластоме яичника, кортикостероме, лютеоме
или кисте яичника).
Проявления ложного преждевременного полового развития у девочек показа­
ны на рис. 28.45. К ним относят:
— бивалентное (двоякое — как изосексуальное, так и гетеросексуальное)
направление полового развития организма:
 Оизосексуалыюе половое развитие (совпадающее с генетическим и гонад­
ным женским полом) происходит при синтезе избытка эстрогенов;
о гетеросексуальное половое развитие (не совпадает с генетическим
и гонадным женским полом): у девочек формируются вторичные
мужские половые признаки. Причина гетеросексуального развития
организма — продукция избытка андрогенов опухолями надпочечни­
ков или яичников, а также гиперплазированной тканью коры надпо­
чечника (в том числе в связи с недостаточностью 21-гидроксилазы;
см. статьи «Гиперплазия коры надпочечника врожденная» и «Синдром
адреногенитальный» в приложении «Справочник терминов»);
—нарушение гармоничности развития организма — ускоренный рост тела,
мужской тип телосложения, лобковое оволосение, гирсутизм сочетается
с отставанием телархе;
— отсутствие завершенности полового развития (не наблюдается овуляции
и появления менархе).

Рис. 28.45. Проявления ложного преждевременного полового развития у девочек

Частичное преждевременное половое развитие

Неполное преждевременное половое развитие характеризуется ранним появле­
нием какого-либо одного или отдельных вторичных половых признаков при отсут­
ствии других.
Причины неполного преждевременного пубертата:
—преждевременное начало синтеза эстрогенов в яичниках, как правило,
в избыточном количестве (вызывает преждевременное телархе);
—избыточное образование андрогенов в коре надпочечников (приводит
к преждевременному лобковому и подмышечному оволосению);
— повышенная чувствительность клеток-мишеней к эстрогенам (например,
клеток молочной железы).
Проявления частичного преждевременного пубертата:
—телархе (обычно в возрасте до 2—4 лет, реже — после 6 лет);
— преждевременный рост лобковых и подмышечных волос. Нередко этот
признак имеет преходящий характер (обусловлен временным увеличе­
нием секреции андрогенов в коре надпочечников и/или чувствительно­
сти к ним тканей-мишеней).

Задержка полового созревания

Торможение полового созревания характеризуется отсутствием вторичных поло­
вых признаков к 14-летнему возрасту, а также отсутствием менструаций к 16-лет­
нему возрасту (первичная аменорея) при наличии вторичных половых признаков.
 Виды и причины задержки полового развития у девочек
Различают первичные и вторичные формы гипогонадизма.
Первичный гипогонадизм (яичниковый, гипогонадотропный). Является
результатом наследуемой, врожденной или приобретенной яичниковой недо­
статочности (рис. 28.46).

Рис. 28.46. Основные причины первичного гипогонадизма у девочек

Причины первичного гипогонадизма у девочек:
—недостаточность яичников (наследуемая или врожденная);
—синдром Шерешевского-Тернера (при кариотипе 45,ХО яичниковая
недостаточность развивается у 60% пациентов, при мозаицизме, напри­
мер, 45,ХО/46,ХХ, — в 20% случаев);
—дисгенезия гонад у пациентов с кариотипом 46,XX или 46,ХУ;
—мутации генов, кодирующих синтез ферментов половых гормонов (напри­
мер, 17а-гидроксилазы, десмолазы, ароматазы, 17р-гидроксистероид-
дегидрогеназы);
—слабая чувствительность яичников к гонадотропным гормонам (синдром
резистентных яичников);
—поликистоз яичников;
—приобретенная недостаточность яичников — например, при иммунной аутоа­
грессии в «адрес» белков яичников, инфекционном поражении яичников,
воспалительных процессах — оофорите, облучении яичника, применении
химиотерапевтических средств (длительном и/или в высоких дозах).
Вторичный гипогонадизм (гипогонадотропный, внеяичниковый)
Внеяичниковый гипогонадизм обусловлен дефицитом гонадотропных гормо­
нов (ФСГ, ЛГ) транзиторного (преходящего) или постоянного (хронического)
характера.
Наиболее частые причины вторичного гипогонадизма:
— факторы, вызывающие дефицит гонадотропинов и транзиторный вторич­
ный гипогонадизм. К ним относятся:
о длительное состояние стресса;
о хронические истощающие заболевания (например, ХМЛ, остеомие­
лит, туберкулез);
 о эндокринопатии (например, СД, синдром Иценко-Кушинга, гипо-
тиреоидные состояния. Указанные формы патологии обусловливают
нарушение синтеза гонадотропинов в аденогипофизе и вторично­
яичниковую недостаточность);
—состояния, приводящие к хроническому вторичному гипогонадизму:
о патология гипоталамуса (обычно речь идет о ВПР переднего мозга, напри­
мер, проявляющихся торможением миграции нейронов, нейросекрети-
рующих гонадолиберины, в область гипоталамуса. Введение таким паци­
ентам гонадолиберинов вызывает повышение уровней ФСГ и ЛГ в крови,
что свидетельствует о нормальном функционировании аденогипофиза);
о патология гипофиза (встречается сравнительно редко: например,
при тяжелых энцефалитах; травмах, кровоизлиянии или новооб­
разованиях в области турецкого седла; дистрофических процессах
в аденогипофизе. После введения гонадолиберинов этим пациентам
не повышается содержание гонадотропных гормонов в крови либо это
повышение незначительно).

Гипофункция яичников
Эндокринная недостаточность яичников подразделяется на первичную
и вторичную.
Первичная яичниковая недостаточность (первичный гипогонадизм). Это
состояние обусловлено патологией яичников. Оно заключается в недостаточ­
ной продукции ими половых гормонов, а также в нарушениях менструального
цикла. В связи с этим в крови, как правило, обнаруживают компенсаторно
увеличенный уровень ФСГ
Причины первичного гипогонадизма те же, что и при вторичном гипогона-
дизме, — вызывающие задержку полового развития у девочек (см. выше).
Вторичная яичниковая недостаточность (вторичный, или внеяичниковый гипо­
гонадизм). Является результатом дефицита либо гонадолиберинов гипоталаму­
са, либо гонадотропных гормонов аденогипофиза.
Причины внеяичниковой недостаточности те же, что и при вторичном гипо-
гонадизме (см. выше).
Проявления первичной и вторичной эндокринной недостаточности яичников
весьма сходны. К основным среди них относят следующие:
—нарушения менструального цикла, проявляющиеся дисфункциональны­
ми маточными кровотечениями. Их характеристика приведена в ста­
тье «Кровотечение маточное дисфункциональное» (см. приложение
«Справочник терминов»);
—аменорея — отсутствие менструаций более 6 мес у женщин с ранее периоди­
ческим их наступлением (вторичная аменорея), а также отсутствие менархе
у девочек старше 16 лет (первичная аменорея). Характеристика аменореи
изложена в статье «Аменорея» (см. приложение «Справочник терминов»);
— бесплодие — отсутствие беременности в течение одного года регулярной
половой жизни без использования методов контрацепции. Бесплодие
регистрируется у 10-15% супружеских пар (из них около 30—40% случа­
ев — результат мужского бесплодия). Характеристика бесплодия изло­
жена в статье «Бесплодие» (см. приложение «Справочник терминов»).
 Эндокринная гиперфункция яичников характеризуется гиперандрогенией
или гиперэстрогенией (рис. 28.47).
Виды гиперфункции яичников у женщин и ее основные причины|

Гиперандрогения
т
'Гиперэстрогения

Основные причины: Основная причина:

- гиперпродукция люлиберина; -трансф орм ация в коже и
- гиперсекреция андрогенов жировой клетчатке избытка
надпочечниками; андрогенов в эстрогены
- гиперинсулинемия;
-о п у х о л и яичников;
- недостаточность
Зр-гидроксистероиддегидрогеназы

Рис. 28.47. Виды гиперфункции яичников и ее основные причины

Гиперандрогенные состояния характеризуются повышенной продукцией и/или
эффектами действия андрогенов.
Гиперандрогении разной степени выраженности выявляются у 10-15%
женщин.
Наиболее частые причины гиперандрогении:
—гиперпродукция люлиберина нейронами гипоталамуса и/или ЛГ клетками
аденогипофиза (наблюдается, например, при опухолях, гипертрофии
или гиперплазии их). Избыток ЛГ обусловливает гиперплазию внеш­
ней оболочки и зернистого слоя фолликулов, а также гиперплазию
стромы яичников. Указанные изменения сопровождаются увеличени­
ем синтеза андрогенов в яичниках и появлением признаков вирилиза­
ции организма;
—избыток андрогенных стероидов надпочечникового генеза, особенно в
период полового созревания. Эти андрогены трансформируются в пери­
ферических тканях в эстрон, который активирует продукцию люлибери­
на. ЛГ же приводит к увеличению синтеза андрогенов яичниками. В тка­
нях они превращаются в эстрон, что замыкает порочный круг, нередко
самопотенцирующийся;
—избыток инсулина в организме. Это активирует синтез лютеотропного
гормона и далее андрогенов как в яичниках, так и в надпочечниках;
—опухоли яичника, продуцирующие избыток андрогенов (например, лейди-
гомы, синтезирующей тестостерон, из клеток Лейдига);
—недостаточность Зр-гидроксистероиддегидрогеназы. Недостаточность этого
фермента приводит к избыточному содержанию в организме дегидроэпи-
андростерона.
Проявления гиперандрогенных состояний:
—повышенное содержание в крови андростендиона и тестостерона;
—увеличение соотношения в крови гонадотропинов ЛГ/ФСГ; обычно более 3;
—гирсутизм;
—аменорея;
 — бесплодие;
— ожирение.
Гиперэстрогенные состояния характеризуются избыточным образованием
и/или эффектами эстрогенов в организме.
Наиболее частая причина гиперэстрогении — повышенное содержание
в крови андрогенов яичникового и/или надпочечникового генеза. Андрогены
в коже и жировой ткани трансформируются в эстрогены, что ведет к увели­
чению их концентрации в крови.
Проявления гиперэстрогенных состояний:
—повышение содержания в крови и моче эстрогенов;
— снижение уровня гонадотропных гормонов (по механизму обратной связи);
— преждевременное половое созревание у девочек по изосексуальному типу;
—ускоренный рост организма (опережающий возрастную норму);
—нарушения менструального цикла, обычно в виде меноррагии. Последняя
обусловлена длительно повышенным уровнем эстрогенов и нарушением
периодических колебаний содержания прогестерона в крови.

Эндокриногенные нарушения полового развития

и половой функции у лиц генетически мужского пола
Пубертатный период у мальчиков начинается в возрасте 9,5—13,5 года
и продолжается около 3 лет. Увеличение яичек обычно является первым
признаком полового созревания. К другим признакам полового созревания
относят акне, пубертатную гинекомастию и ряд других.
Проявляются эндокриногенные нарушения полового развития и половой
функции у лиц мужского пола следующими типовыми формами патологии:
—преждевременным половым развитием;
—задержкой полового развития;
—гипофункцией яичек.

Преж девременное половое развитие

Преждевременный (первичный) пубертат — состояние, характеризующееся
появлением всех или отдельных вторичных половых признаков у мальчиков
до 9-летнего возраста.
Нередко преждевременный пубертат сочетается с эмоциональными и пове­
денческими расстройствами, а также нарушением социальной адаптации.
Различают истинное и ложное преждевременное развитие у мальчиков.
Истинное преждевременное половое развитие мальчиков — результат гипер­
функции гипоталамо-гипофизарной системы. Характеризуется полным пре­
ждевременным половым развитием, которое включает вирилизацию и акти­
вацию сперматогенеза в яичках.
Причина истинного преждевременного пубертата у мальчиков — пре­
ждевременная активация секреции гонадолиберина нейронами гипоталамуса
и, как следствие, гонадотропных гормонов аденогипофиза. Обычно разви­
вается при опухолях в области заднего гипоталамуса, серого бугра, эпифиза,
при травматических повреждениях диэнцефальной области мозга, участву­
ющей в синтезе гонадолиберинов; энцефалитах, состояниях и патологических
процессах, повышающих внутричерепное давление (абсцессы, новообразова­
ния, гидроцефалия, нарушение оттока ликвора и др.).
Ложный пубертат у мальчиков. В отличие от первичного, ложное (вторичное)
преждевременное половое развитие у мальчиков возникает в результате авто­
номной гиперпродукции андрогенов или хорионического гонадотропина.
Ложный пубертат характеризуется неполным преждевременным поло­
вым развитием у мальчиков — появлением у них признаков вирилизации,
но без активации сперматогенеза.
Преждевременное половое созревание подразделяют (в зависимости от соот­
ветствия или несоответствия полового развития генетическому полу):
—на изосексуальное (оно совпадает с генетическим полом и характеризует­
ся признаками вирилизации у мальчиков);
—гетеросексуальное (не совпадает с генетическим мужским полом и соче­
тается с феминизацией мальчиков).
Наиболее частые причины преждевременного ложного пубертата:
— андрогенпродуцирующие опухоли яичек (например, лейдигомы, синтезирую­
щие тестостерон; сертолиомы и арренобластомы, образующие андрогены);
—гиперплазия клеток Лейдига и синтез ими избытка тестостерона;
—увеличение содержания в крови андрогенов, секретируемых в коре надпо­
чечников при их гиперплазии или поражении их опухолью.
Проявления преждевременного пубертата
Проявления истинного и ложного преждевременного полового созревания —
результат избытка в организме мужских половых гормонов. Это вызывает:
—признаки вирилизации (появление лобкового и подмышечного оволосе­
ния, огрубение голоса, увеличение яичек и полового члена и др.; первые
симптомы вирилизации могут наблюдаться уже в двухлетнем возрасте);
—низкий рост (обусловлен преждевременным прекращением эпифизарно­
го роста костей).

Задержка полового созревания

Задержкой пубертата считается отсутствие у мальчиков признаков полового
созревания к 14-летнему возрасту.
Причины задержки полового созревания:
—дефицит гонадолиберинов гипоталамуса и/или гонадотропинов аденоги­
пофиза (при повреждении ядер гипоталамуса или гипофиза опухолями,
в результате кровоизлияния или травмы, воспалительных процессов
и др.);
—сниженная выработка тестостерона яичками (в результате их травмы,
роста новообразований, нарушения развития, воспаления яичек —
орхита и т.п.);
—пониженная чувствительность тканей-мишеней к действию тестостерона.
Проявления задержки пубертата:
—признаки евнухоидизма:
о недоразвитые яички и пенис;
 о слабовыраженные вторичные половые признаки или их отсутствие;
о женоподобный (девичий) голос;
о ожирение;
о диспропорция скелета (размах рук более чем на 6-8 см превышает рост,
что обусловлено запаздывающим завершением эпифизарного роста
трубчатых костей);
о сниженное содержание тестостерона в крови (при нормальном уровне
глобулина, связывающего половые гормоны).

Мужской гипогонадизм
Причины тестикулярной недостаточности:
—те же, что и при задержке полового развития мальчиков (см. выше);
—дефекты яичек:
о первичные (наследуемые или врожденные); наблюдаются, например,
у пациентов с различными вариантами синдрома Клайнфелтера. При этом
снижается продукция андрогенов и нарушается сперматогенез;
о вторичные (приобретенные); развиваются при травме, вирусном
или бактериальном воспалении, нарушении кровообращения, воздей­
ствии радиации, ЛС (например, наркотиков, спиронолактона) и др.
Проявления мужского гипогонадизма:
—снижение полового влечения;
—импотенция;
—бесплодие — неспособность мужчины к зачатию ребенка на протяже­
нии одного года регулярной половой жизни без использования кон­
трацептивов и независимо от возможности совершения полового акта
(не менее 35% случаев бесплодия обусловлено нарушением половой
функции мужчин. Характеристика мужского бесплодия приведена в ста­
тье «Бесплодие» приложения «Справочник терминов»).
Наряду со сказанным выше, половое развитие у мужчин существенно
не нарушено. В связи с этим телосложение и тембр голоса у них, как правило,
в диапазоне нормы.
 Глава 29
ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ
ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ РАССТРОЙСТВ
НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Общая этиология нейропатий рассматривает:
—причины повреждения;
—условия, определяющие патогенный эффект причин ее повреждения
(факторы риска).

Причины повреждения нервной системы

Факторы, вызывающие повреждение элементов нервной системы, могут
быть экзогенными и эндогенными.

Экзогенные причины повреждения нервной систем ы

Экзогенные нейротропные повреждающие факторы могут быть различной
природы:
- физической (например, механическая травма, ионизирующая радиация,
снижение или значительное увеличение р 0 2 во вдыхаемом воздухе);
- химической (этиловый, метиловый и другие спирты; ядохимикаты:
фосфорорганические соединения, применяемые в сельском хозяй­
стве, например пестициды, или в быту, в частности хлорофос; нервно­
паралитические отравляющие вещества, например зарин; фармаколо­
гические препараты центрального действия, в том числе наркотики;
токсины растительного происхождения, например стрихнин, кураре);
- биологической (например, нейротропные вирусы: возбудители бешен­
ства, полиомиелита, герпеса; микроорганизмы: возбудители сифилиса,
лепры; микробные токсины: ботулинический, дифтерийный, столбняч­
ный).
—психогенной (например, психотравмирующие ситуации, устрашающие
образы, звуки, ощущения). Наиболее часто в клинической практике
патогенную роль играет слово как стрессорный раздражитель, а также
другие воздействия, реализующие свое влияние условнорефлекторно,
через вторую сигнальную систему.

Эндогенные причины повреждения нервной систем ы

Причины эндогенного характера, вызывающие повреждение нервной
системы, представлены на рис. 29.1.
Рис. 29.1. Эндогенные причины повреждения нервной системы

Факторы риска
К наиболее значимым условиям, определяющим патогенность факто­
ров, которые воздействуют на нервную систему (факторы риска), относят
интенсивность, длительность, частоту и периодичность воздействия, а также
состояние нервной системы в момент действия патогенного агента и состоя­
ние гематоэнцефалического барьера.
Интенсивность, длительность, частота и периодичность воздействия. Значи­
тельные и труднообратимые нарушения нервной деятельности могут воз­
никать под влиянием не только сильных, но и слабых патогенных факторов
при определенных режимах их воздействия. Например, небольшие дозы
алкоголя, наркотиков, ЛС при достаточной продолжительности и частоте
их потребления способны вызывать грубые нарушения ВНД, движений, чув­
ствительности и другие нейрогенные расстройства.
Состояние нервной системы в момент действия патогенного агента. Состояние
нервной системы в момент действия патогенного агента определяется ее
генетическими особенностями (например, типом ВНД) и предшествующими
структурно-функциональными повреждениями.
Клинические проявления последних к моменту действия данного пато­
генного фактора могут быть компенсированными (скрытыми) или носить
характер следовых реакций. На таком фоне патогенность повреждающих воз­
действий увеличивается.
Состояние гематоэнцефалического барьера. Патологическая проницаемость
гематоэнцефалического барьера для экзо- и эндогенных факторов может
возникать при действии ионизирующей радиации, интоксикации спиртами,
микробными токсинами, в условиях охлаждения организма, развития тяжелых
стрессовых ситуаций, различных шоковых состояний. Повышение проницае­
мости гематоэнцефалического барьера имеет особое значение для нарушения
иммунной автономии головного мозга и развития вследствие этого состояний
иммунной аутоагрессии с поражением нервной системы (например, рассеян­
ного склероза, энцефаломиелита).
 ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ
РАССТРОЙСТВ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В этом разделе рассмотрены механизмы повреждения нейронов и наруше­
ния межнейронных взаимодействий, а также механизмы расстройств интегра­
тивной деятельности нервной системы.

Повреждение нейронов
Механизмы повреждения нейронов могут носить специфический и неспе­
цифический характер.

Н еспециф ические механизмы повреждения нейронов

Общие механизмы повреждения клеток подробно рассмотрены в главе 5
«Повреждение клетки» (см. т. 1). Неспецифические механизмы повреждения
нейронов представлены на рис. 29.2.

Рис. 29.2. Основные механизмы повреждения нейронов (неспецифические)

Нарушения энергетического обеспечения нейронов

Энергетическое обеспечение нейронов нарушается в результате действия
нескольких механизмов.
• Уменьшенное поступление в нейроны глюкозы и кислорода. Причины:
—гипоксемия;
—гипогликемия;
—анемия;
—снижение мозгового кровообращения;
—увеличение диффузионного пути глюкозы и 0 2 от микрососуда до ней­
ронов (например, при отеке мозга).
Глюкоза — основной энергетический субстрат нервных клеток.
Аэробное расщепление субстратов обеспечивает образование почти 80%
энергии, потребляемой мозгом.
В норме головной мозг утилизирует около 20% глюкозы плазмы крови
(ГПК) и всего потребляемого организмом кислорода. Нейроны весьма чув­
ствительны к дефициту кислорода и нарушению их энергообеспечения.
Наличие в нервных клетках гликогена как резервного источника энергии
лишь отчасти обеспечивает функционирование жизненно важных отделов
нервной системы.
 В конечном счете дефицит глюкозы и кислорода приводит к гибели нейро­
нов, в первую очередь — коры головного мозга (корковые нейроны погибают
при аноксии и при отсутствии глюкозы в течение нескольких минут).
• Снижение активности ферментов биологического окисления. Причины:
—ингибирование и/или денатурация ферментов (например, при отравлении
цианидами и солями тяжелых металлов или при эццогенной интоксика­
ции);
—недостаточная активность энзимов (например, при генетических дефек­
тах, авитаминозах В,, В2);
—нарушение компартментализации ферментов (например, при дезорганиза­
ции мембран митохондрий под воздействием ионизирующей радиации,
высокой температуры, продуктов нарушенного обмена).
• Разобщение процессов окисления и фосфорилирования в митохондриях ней­
ронов. Причины:
—избыток в нейронах Са2+;
—накопление в нервных клетках жирных кислот.
• Нарушение транспорта энергии от мест образования макроэргических соеди­
нений до мест расходования энергии. Основная причина:
—потеря нейронами ВВ-фракции КФК при повреждении их мембран.
• Расстройство процессов использования энергии в нейронах. Наиболее частая
причина — снижение активности АТФаз (в условиях ацидоза, интоксика­
ции, ионного дисбаланса).
Расстройства синтеза белка
Наиболее частые причины нарушения белкового синтеза в нейронах:
—дефицит аминокислот;
— нарушения энергообеспечения нейронов;
—снижение активности ферментов протеосинтеза;
—деструкция шероховатой эндоплазматической сети (субстанция Ниссля),
в которой реализуется протеосинтез.
Расстройства синтеза белка приводят к катастрофическим последствиям
для всех сторон жизнедеятельности нервных клеток и в итоге к их гибели.
Дисбаланс ионов и жидкости
Ионный гомеостаз нейронов обеспечивается работой энергозависимых
калиевых, натриевых, кальциевых и других ионных каналов.
Типичные проявления ионного дисбаланса (возникающие, например,
при энергодефиците):
—накопление № + и Са2+ в нейронах;
—избыток К+ во внеклеточном пространстве.
Последствия дисбаланса ионов в нейронах:
—стойкая деполяризация плазмолеммы нейрона (приводит к прекращению
нормальной функции нервных клеток);
— повышение осмотического давления в нейронах, их набухание и последу­
ющая гибель.
Повреждение мембран нейрона
Этот процесс является универсальным механизмом большинства наруше­
ний нервной деятельности.
 Наиболее частые причины повреждения мембран:
—чрезмерное образование активных форм 0 2 и усиления свободнорадикаль­
ного перекисного окисления липидов;
—активации эндогенных фосфолипаз;
—механическое растяжение мембран;
—воздействие на мембраны амфифильных соединений.
Последствия повреждения мембран:
—прекращение функциональной активности нейронов (электрогенез);
—нарушение всех проявлений жизнедеятельности нервных клеток (напри­
мер, синаптическая передача, синтез белка, аксонный транспорт и др.);
—гибель нейронов путем аутолиза, апоптоза и некроптоза (см. раздел
«Гибель клетки» в главе 5 «Повреждение клетки», т. 1).
Апоптоз
Важная роль апоптоза — генетически контролируемого процесса гибели
нейронов — доказана для патогенеза многих форм невропатологии, особенно
для нейродегенеративных заболеваний (например, для болезней Паркинсона,
Альцхаймера (Альцгеймера); старческой деменции; бокового амиотрофиче­
ского склероза и др.).
Причины апоптоза нейронов:
—гипоксия нервной ткани любого типа, особенно действующая длитель­
ное время (например, при атеросклерозе церебральных сосудов; опухо­
лях головного или спинного мозга, сдавливающих сосуды);
—внутриклеточный ацидоз (например, при значительной ишемии ткани
мозга);
—избыточная генерация радикалов кислорода, липидов и других веществ
в ткани мозга (например, в условиях гипоксии и/или гипероксигенации
мозга, отравлении нейротоксическими агентами).
Механизмы апоптоза изложены в разделе «Апоптоз» в главе 5 «Повреждение
клетки» (см. т. 1).
Описанные выше механизмы повреждения нейрона тесно взаимосвяза­
ны. Они нередко потенцируют друг друга, образуя порочные круги (агси1и$
уШозиз). Формирование таких порочных кругов — неспецифическая, стандарт­
ная реакция нейрона на разные патогенные воздействия.

Специф ические механизмы повреждения нейронов

Патогенетическую основу большинства форм нарушений нервной дея­
тельности составляют раздельные или сочетанные расстройства специфи­
ческих для нейрона процессов метаболизма различных нейромедиаторов
(рис. 29.3).
• Расстройство синтеза нейромедиаторов. Наиболее частые причины:
—нарушение энергетического обеспечения процесса биосинтеза нейроме­
диаторов;
—дефицит субстратов их синтеза;
—генетические дефекты ферментов биосинтеза нейромедиаторов;
—ингибирование ферментов их синтеза.
 • Замедление аксонного транспорта нейромедиаторов. Наиболее частые
причины нарушения аксонного транспорта рассмотрены далее (раздел
«Механизмы нарушений межнейронных взаимодействий»),
• Нарушение выделения нейромедиатора в синаптическое пространство (см.
статью «Нейромедиаторы» в приложении «Справочник терминов»),
• Изменение скорости удаления нейромедиатора (см. статью «Нейромеди­
аторы» в приложении «Справочник терминов»).
• Нарушение взаимодействия нейромедиатора с его рецепторами (см. статью
«Нейромедиаторы» в приложении «Справочник терминов»).

Рис. 29.3. Основные механизмы повреждения нейронов (специфические)

Запуск описанных выше неспецифических и специфических механизмов
повреждения нейрона обусловливает нарушение восприятия, анализа, генера­
ции и проведения возбуждения нейронами.

М еханизмы нарушений межнейронного взаимодействия

Механизмы нарушений межнейронных взаимодействий изображены
на рис. 29.4.

Рис. 29.4. Механизмы нарушений взаимодействия нейронов

В основе нарушений межнейронных взаимодействий находятся расстрой­
ства физико-химических процессов и форм функционального взаимодействия
нейронов.
Расстройства физико-химических процессов
Существует несколько вариантов расстройств физико-химических процес­
сов, обеспечивающих межклеточные взаимодействия в нервной системе:
—нарушения мембранного электрогенеза (включая формирование и прове­
дение ПД по аксонам);
 — расстройства синаптической передачи (включая секрецию и рецепцию
нейромедиатора);
—нарушения аксонного транспорта нейромедиатора.
Расстройства форм функционального взаимодействия нейронов
Среди форм функциональных взаимодействий нейронов выделяют жестко
детерминированную и вероятностно-статистическую формы.
Жестко детерминированная (жестко программная) стандартная форма ответ­
ной реакции определяется генетически запрограммированными особенностя­
ми реагирования нейронов на воздействия и наличием анатомических связей
между нейронами, составляющими ту или иную функциональную совокуп­
ность (ядра, проводящие пути, нейронные сети и т.п.).
Стохастическая (вероятностно-статистическая) форма реагирования нейро­
нов означает, что один и тот же стимул может вовлекать в ответные реакции
разные нейроны или вызывать неодинаковые ответы. Зависимость между
воздействием и ответной реакцией носит вероятностный характер. В основе
этой формы взаимодействия лежит изменчивость текущего функционально­
го состояния нейронов и функциональная избыточность нейронов и связей
между ними.
Стохастичность межнейронного взаимодействия обеспечивает высо­
кую функциональную пластичность, а также значительные компенсаторно­
приспособительные возможности нервной системы, предотвращающие воз­
можность «случайных» патогенных последствий при различных воздействиях.
В норме обе формы межнейронного взаимодействия сбалансированы
и дополняют друг друга. Нарушение этого баланса приводит к расстройствам
нервной деятельности. Например, в агональной стадии процесса умирания
наблюдается переход нейронов дыхательного центра на жестко программный
режим деятельности. Обеспечивая необходимый минимум легочной венти­
ляции, дыхательный центр утрачивает возможность реагирования на допол­
нительные воздействия. В условиях дефицита энергии дыхательный центр
не реагирует на афферентные стимулы от синокаротидных рефлексогенных
зон, рецепторов растяжения легких и других регионов. Такое состояние дыха­
тельного центра называют функциональной деафферентацией.

Механизмы расстройств интегративной деятельности

нервной системы
Механизмы расстройств интегративной деятельности нервной системы
заключаются в нарушениях функционирования одного или нескольких зве­
ньев нервной системы: афферентного, центрального и эфферентного.
• Афферентные нарушения интегративной функции нервной системы свя­
заны с расстройствами восприятия различных воздействий и проведения
сигнала от афферентных структур к нервным центрам.
• Центрогенные расстройства характеризуются расстройствами процессов
анализа афферентных сигналов, синтеза и генерации эфферентного сиг­
нала нервными центрами.
 • Эфферентные нарушения заключаются в расстройствах проведения сигна­
лов из центра и их восприятия исполнительными структурами.
Указанные расстройства могут приводить к нарушениям деятельности
функциональных и физиологических систем организма, а при тяжелых пора­
жениях — к их распаду.

Типовые формы нарушений

деятельности нервной системы
Типовые формы нарушений деятельности нервной системы представлены
на рис. 29.5.

Рис. 29.5. Типовые формы расстройств деятельности нервной системы

Все многообразные типовые формы расстройств деятельности нервной

системы подразделяются на три группы (по критериям зависимости от интен­
сивности нервных влияний на ткани и органы, адекватности ответа нервной
системы на них и нарушенного вида нервной деятельности).
По критерию интенсивности выделяют:
— патологическое усиление нервных влияний на ткани и органы;
— патологическое ослабление их.
По адекватности ответа нервной системы на воздействия говорят о фазовых
состояниях.
По критерию преимущественно нарушенного вида нервной деятельности выде­
ляют:
—нейрогенные расстройства движений;
—нарушения чувствительности;
—расстройства трофики тканей-мишеней;
— нарушения ВНД.
 ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОСЛАБЛЕНИЕ НЕРВНЫХ ВЛИЯНИЙ

Патологическое ослабление нервного влияния на эффекторные структуры

возникает при нарушениях центрального или эфферентного звена нервной
системы.
Причины ослабления нервных влияний на ткани-мишени
Причины патологического ослабления нервных влияний — органические
повреждения и/или функциональные изменения центрального аппарата нерв­
ной регуляции, а также нарушения в эфферентном звене системы нервного
контроля.
• Органические повреждения структур центральной нервной системы. Наиболее
часто они бывают результатом:
—механических травм головного и/или спинного мозга, а также органных
и тканевых нервных структур (например, нервных сплетений кишечни­
ка, брюшной и грудной полости, малого таза и др.);
—воспалительных процессов в нервной ткани (например, энцефалит, менин­
гит, неврит);
—нейрогенных опухолей (например, головного или спинного мозга
и их оболочек);
—дегенеративных процессов в нервной ткани (например, при боковом амио­
трофическом склерозе, гибели нейронов коры большого мозга при болез­
ни Альцгеймера, стрионигральной дегенерации при атаксии и др.), нару­
шения кровообращения (ишемия, венозная гиперемия, стаз).
Возникающие при органических повреждениях нервных образований рас­
стройства усугубляются развивающимся в нейронах вокруг очага повреждения
(эту зону обозначают как пенумбра) состоянием так называемого охранитель­
ного торможения. Оно предотвращает или уменьшает дальнейшее нарастание
патологических изменений в нейронах. Однако это увеличивает степень дефек­
та нервной функции. Например, при локальном нарушении кровообращения
в двигательном анализаторе выраженность паралича определяется, с одной
стороны, размером очага органического повреждения, а с другой — тормо­
жением деятельности близлежащих неповрежденных нейронов, что усиливает
дефект регуляции движений. Со временем (по мере снятия охранительного
торможения) двигательная функция может в какой-то степени восстановиться
даже при сохранении структурных повреждений мозговой ткани.
• Функциональные расстройства в нервных центрах. Причинами их обычно
являются:
—подавление возбудительного процесса (например, при наркозе);
—гиперактивация ядер ЦНС, оказывающих тормозное влияние на эффекторы
(например, в условиях чрезмерной активации нейронов ретикулярной
формации продолговатого мозга, оказывающей тормозное нисходящее
влияние на структуры спинного мозга, развиваются расстройства дви­
жений, вплоть до парезов мышц, а также снижается чувствительность
тканей. В основе этих феноменов лежит угнетение полисинаптических
рефлексов в спинном мозге под влиянием тормозных стимулов от ней­
ронов ретикулярной формации).
 • Расстройства в эфферентном звене системы нервного контроля. Их вызывают:
—нарушение проведения нервных импульсов по нейронам (частичное или пол­
ное);
— расстройства транспорта веществ по аксонам;
—расстройства восприятия нервных воздействий клетками-мишенями
(например, в условиях гипоксии, дисбаланса ионов, изменения числа
и аффинности рецепторов к нейромедиаторам).
Возникающий при значительном снижении или выпадении нервно­
го контроля комплекс метаболических, нейромедиаторных и структурно­
функциональных изменений в постсинаптических нейронах, тканях и органах
получил название «денервационный синдром».

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ УСИЛЕНИЕ НЕРВНЫХ ВЛИЯНИЙ

НА ЭФФЕКТОРНЫЕ СТРУКТУРЫ
Патологическое усиление нервных влияний на структуры-мишени раз­
вивается вследствие первичного либо вторичного чрезмерного повышения
уровня и/или длительности процесса возбуждения в нейронах.
Первичное чрезмерное усиление возбуждения нейронов
Причинами избыточного первичного нейрогенного возбуждения нейронов
могут быть:
—увеличение притока возбуждающей афферентации к нейронам (например,
при психогенном стрессе, болевом раздражении, повреждениях чув­
ствительных нервов);
—пролонгирование действия возбуждающих нейромедиаторов на нейроны
(например, при повышенном выделении нейромедиатора в синаптиче­
скую щель, снижении скорости его разрушения и/или удаления);
—повышение чувствительности нейронов к возбуждающим сигналам (напри­
мер, в результате избыточной деполяризации нейронов, вызванной
повышенным содержанем К+ в межклеточном пространстве).
Вторичное чрезмерное повышение интенсивности и/или продолжительности
возбуждения нейронов, уже находившихся в состоянии повышенной активности
Причинами вторичной гиперактивации нейронов могут быть:
—деафферентация нейронов обусловливает блокаду поступления тормозных
сигналов к нейронам или нервным образованиям (например, перерезка
в эксперименте ствола мозга между передним и задним четверохолмием
по Шеррингтону вызывает характерный «феномен растормаживания» —
децеребрационную ригидность);
—уменьшение выделения тормозных нейромедиаторов снижает степень тор­
можения нейронов (например, блокирование столбнячным токсином
секреции глицина из вставочных нейронов спинного мозга приводит
к развитию судорог в виде опистотонуса, что характерно для столбняка);
— блокада постсинаптических рецепторов тормозных нейромедиаторов обуслов­
ливает чрезмерную активацию нейронов (например, блокирование стрих­
нином глициновых рецепторов вызывает развитие своеобразных судорог).
 Тормозные механизмы нервной системы весьма чувствительны к различ­
ным патогенным воздействиям. В связи с этим «феномен растормаживания»
рассматривается как один из основных механизмов развития многих наруше­
ний нервной деятельности.
Гиперакгивация нервных структур может привести к формированию «застой­
ных очагов возбуждения». Их функционирование проявляется различными
нейропатологическими синдромами: приступами эпилептических судорог
или болей (например, таламического болевого синдрома, фантомных болей).
Образование таких очагов (например, в центрах гипоталамуса) может приво­
дить к выраженным вегетативным расстройствам: артериальной гипертензии,
полифагии, гиперсекреции желудка, аритмиям сердца и др.

ФАЗОВЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ

По критерию, отражающему адекватность ответа нервной системы на раз­

личные воздействия, выделены такие характерные для нарушения ее деятель­
ности феномены, как фазовые состояния, развитие патологических рефлексов
и снижение общей резистентности и степени адаптируемости организма
к меняющимся условиям существования.
Фазовые состояния — типовое нарушение адекватных соотношений между
интенсивностью и/или характером («качество») ответной реакции нервной
системы и характеристиками раздражителя, вызывающего данную реакцию.
Ответы нервной системы в количественном или качественном отноше­
нии при фазовых состояниях не соответствуют ни параметрам раздражителя,
ни потребностям организма.
Причины развития фазовых состояний
Фазовые состояния формируются в результате:
— генетически детерминированных (первичных) патологических изменений в раз­
ных структурах нервной системы. Так, конкордантность по рассеянному
склерозу среди монозиготных близнецов превышает 50%, а у близких род­
ственников (родителей, братьев и сестер) риск возникновения этой болез­
ни в 8 раз выше, чем в общей популяции. Это (наряду с влиянием факторов
внешней среды) отражает взаимодействие нескольких генетических факто­
ров между собой (так называемая полигенная зависимость);
— приобретенных (вторичных) структурно-функциональных нарушений в
нервной системе (например, при ишемии, росте опухолей, энцефалитах,
интоксикации).
Последствия формирования и стабилизации фазовых состояний в нервной
системе:
—утрата сложившихся в процессе индивидуальной жизни межнейронных
отношений, функциональных совокупностей нейронов или их систем
(функциональный распад нервной системы);
— формирование патологических, не свойственных данному индивиду функ­
циональных связей между нейронами и нервными образованиями («пато­
 логическая интеграция» их), новых функциональных совокупностей
нейронов и систем (образование «патологической системы»);
—снижение пластичности и адаптивных возможностей нервной системы
в целом или отдельных ее функциональных образований.
Развитие фазовых состояний наиболее характерно для патологии высшей
нервной деятельности и нейровегетативных реакций.
Основные виды фазовых состояний:
—уравнительное фазовое состояние (характеризуется одинаковыми ответа­
ми нервных структур на воздействия разной интенсивности);
—фазовое состояние средних раздражителей (проявляется максимальным
ответом только на раздражители средней интенсивности);
—парадоксальное фазовое состояние (характеризуется слабой реакцией
или ее отсутствием на сильный раздражитель, а также сохранением
или усилением реакции на слабые раздражители);
—наркотическое фазовое состояние (проявляется последовательным выпа­
дением реакций на слабые, а затем и на сильные раздражители);
—тормозное фазовое состояние (характеризуется отсутствием реакции
на любой раздражитель);
—ультрапарадоксальное фазовое состояние (проявляется качественным
изменением соотношения между характером раздражителя и вызываемой
им реакцией; при ультрапарадоксальном состоянии негативные реакции
развиваются в ответ на положительные раздражители, и наоборот).
Для фазовых состояний характерны:
—постоянная смена их во времени («временная мозаика»);
—перемещение их в пространстве: в разных участках нервной системы («про­
странственная мозаика»);
—формирование на их основе патологических рефлексов: условных и /
или (чаще) безусловных;
—снижение общей резистентности и степени адаптируемости организма
к меняющимся условиям существования.

НЕЙРОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА ДВИЖЕНИЙ

Нейрогенные расстройства движений характеризуются патологическими
изменениями количества движений, их темпа и координации.

Виды нейрогенных расстройств движений

Выделяют следующие виды наиболее распространенных нейрогенных рас­
стройств движения:
—гипокинезии — ограничение объема и скорости произвольных движений;
—гиперкинезии — выполнение избыточных непроизвольных движений;
—гиподинамии — снижение двигательной активности и силы мышечных
сокращений при движении;
—атаксии — нарушение координации движений.
Системы регуляции движений
К системам, осуществляющим регуляцию движений, относятся пирамид­
ная и экстрапирамидная системы, а также структуры, отвечающие за регуля­
цию координации движений.
Аксоны всех нисходящих путей заканчиваются на мотонейронах спинного
мозга.

Пирамидная си стем а контроля движений

Нисходящие пути:
—корково-спинномозговой путь передний (передний пирамидный путь,
IгасШз согйсозртаШ уеШгаИз)] он образован аксонами нейронов, рас­
положенных в двигательной зоне коры (предцентральная извилина,
8уги$ ргесеШгаШ). Волокна пути проходят через внутреннюю капсулу
и в переднем канатике, заканчиваются в передних рогах, перекрещива­
ясь посегментно;
—корково-спинномозговой путь латеральный (латеральный пирамидный
путь, Тгас1и$ соШсозртаИз ШегаИз) начинается в коре предцентральной
извилины, проходит через внутреннюю капсулу и после перекреста
в продолговатом мозге проходит в боковом канатике, заканчиваясь
в передних рогах спинного мозга.
Уровни наиболее частого поражения нервных структур пирамидной системы
(регулирующей функцию поперечнополосатых мышц и произвольные дви­
жения):
—тела нейронов центрального двигательного анализатора, расположенные
преимущественно в предцентральной извилине двигательной зоны
коры — пирамидные нейроны;
—корково-ядерные и корково-спинномозговые пути;
—вставочные нейроны спинного мозга (через которые пирамидные нейроны
влияют на мотонейроны передних рогов спинного мозга и черепных
нервов);
—тела мотонейронов передних рогов спинного мозга и двигательных ядер
черепных нервов;
— аксоны мотонейронов;
—нервно-мышечные синапсы.

Экстрапирамидная си сте м а регуляции движений

Она включает следующие нисходящие пути:
—красноядерно-спинномозговой путь (пучок фон Монакова, 1гас1ш
гиЬгозртаНз); нисходящий путь экстрапирамидной системы, начинается
от красного ядра, проходит в стволе мозга и боковом канатике; заканчи­
вается в передних рогах спинного мозга;
—ретикулоспинальный путь (1гас1из геЯси1озртаПз) — эфферентный путь
экстрапирамидной системы; он начинается в ретикулярной формации
продолговатого мозга, заканчивается в передних рогах спинного мозга;
контролирует тонус скелетной мускулатуры и висцеральные двигатель­
ные функции, например автоматизм дыхания;
 Уровни частого поражения структур экстрапирамидной системы, регулиру­
ющих мускулатуру, которая обеспечивает непроизвольные («автоматические»)
движения:
—нейроны коры (премоторная зона, поясная извилина и др.);
—подкорковые ядра стриопаллидарной системы, мозжечка, спинного мозга;
—проводящие пути стриопаллидарной системы (например, красноядерно­
спинномозговой или ретикулоспинальный).

С и стем а координации движений

К уровням часто поражаемых нервных структур, обеспечивающих коорди­
нацию движений, относят:
—нейроны лобной и височной области коры головного мозга;
—нейроны ядер мозжечка;
—проводящие пути (от нейронов коры мозга и мозжечка к нейронам гипо­
таламуса, красного ядра среднего мозга, вестибулярных ядер, ретикуляр­
ной формации ствола мозга и др.);
—синаптические структуры.

Характеристика типовых форм расстройств движения

В этом разделе рассмотрены основные виды наиболее распространенных
нейрогенных расстройств движения: гипокинезии, гиперкинезии и атаксии.

Гипокинезии
Гипокинезии — нейрогенные ограничения объема, количества и скорости
движений.
Гипокинезии, как правило, сочетаются со снижением двигательной актив­
ности и силы мышечных сокращений — с гиподинамией.
С учетом различных критериев выделяют несколько типов гипокинезий
(рис. 29.6).
В зависимости от выраженности нарушения движений выделяют парезы
и параличи:
—парез — уменьшение амплитуды, скорости, силы и количества произволь­
ных движений;
—паралич — полное отсутствие произвольных движений.
В зависимости от распространенности (масштаба) расстройств движения
выделяют различные плегии, от моно- до тетраплегии:
—моноплегия — паралич одной конечности (руки или ноги);
—параплегия — паралич обеих рук или обеих ног;
—гемиплегия — паралич левой или правой половины тела;
—триплегия — паралич трех конечностей;
—тетраплегия — паралич рук и ног.
В зависимости от изменения тонуса мышц различают:
—спастические гипокинезии — при них повышен тонус мышц, как правило,
одной группы, например сгибателей рук или разгибателей ног; наблю-
 даются при поражении центральных мотонейронов на любом участке
кортико-спинального (пирамидного) пути;
ригидные гипокинезии — характеризуются длительно повышенным тону­
сом одной или нескольких групп мышц-антагонистов, например отво­
дящих и приводящих, сгибательных и разгибательных. В последнем слу­
чае (при одновременном повышении тонуса сгибателей и разгибателей)
конечность или туловище длительно сохраняет приданную ей (ему) позу
(так называемая восковидная ригидность, следствие поражения экстра­
пирамидной системы);
вялые гипокинезии — при них понижен тонус мышц в области иннерва­
ции поврежденного нервного ствола или центра (например, при пора­
жении мотонейронов или передних корешков спинного мозга).
Гипокинезииг

По выраженности! По преимущественно пораженным

1 нервным структурам
Парезы
Центральные Периферические
Паралич*
Экстрапирамидные Нервно-мышечные
(миастенические)

По распространению I По изменению
тонуса мышц
Моноплегии
Гемиплегии . . IСпастические!

Параплегии Вялые

Триплегии Ригидные

Тетраплегии

Рис. 29.6. Виды гипокинезий

В зависимости от преимущественно пораженных нервных структур выделяют

центральные, периферические, экстрапирамидные и миастенические (нервно­
мышечные) формы гипокинезий.

Центральные параличи и парезы

Причины центрального (пирамидного, спастического) паралича или пареза:
— поражения центральных пирамидных нейронов двигательного анализатора
(например, при ишемии или геморрагиях мозга);
— повреждение проводящих (кортико-спинальных) путей пирамидной системы
(например, в результате травм, опухолей, ишемии аксонов нейронов).
Проявления центральных параличей и парезов
• Гиперрефлексия — повышение сегментарных сухожильных и периостальных
рефлексов (увеличение амплитуды ответа и расширение зоны вызывания
рефлекса).
 • Мышечная гипертония — повышение тонуса мышц по спастическому типу.
Обычно носит неравномерный характер (например, на руке тонус повы­
шается преимущественно в приводящих мышцах плеча, сгибателях пред­
плечья, а на ноге — в разгибателях бедра и голени, приводящих мышцах
бедра, сгибателях стопы). Со временем это может приводить к контракту­
рам — стойким ограничениям движений в суставах и необычным положе­
ниям конечностей.
• Патологические рефлексы (например, Бабинского, Россолимо, Бехтерева).
Эти рефлексы подразделяются на разгибательные и сгибательные. Первые
являются одним из наиболее ранних и постоянных проявлений поражения
пирамидного пути. Указанные признаки обусловлены повышением сег­
ментарных рефлексов спинного мозга вследствие ослабления тормозных
нисходящих влияний головного мозга.
• Клонус — высокая степень повышения сухожильно-мышечных рефлексов.
Клонус проявляется серией быстрых ритмичных сокращений отдельных
мышц, развивающихся спонтанно или в ответ на раздражение самой
мышцы либо ее сухожилия (примером может служить клонус мышц над­
коленника, стопы, кисти, подбородка).
• Синкинезии — непроизвольные содружественные мышечные сокращения
и движения, возникающие в парализованной конечности при осуществле­
нии произвольных движений другой конечностью или иной частью тела.
Синкинезии осуществляются при участии пирамидной системы, мозжеч­
ка, спинного мозга.

Периф ерические параличи и парезы

Причины периферического (вялого, атрофического) паралича или пареза:
—первичные (наследуемые или врожденные) поражения периферических
мотонейронов (клетки передних рогов спинного мозга, ядра черепных
нервов);
—вторичные (приобретенные) повреждения периферических мотонейронов.
Причины вторичных периферических параличей и парезов:
—дегенеративные изменения в нейронах (например, при боковом амиотро­
фическом склерозе);
—воспалительные процессы в нервной системе (например, при полиомиели­
те, энцефалите);
—интоксикации нейротропными ядами (например, ботулиническим, дифте­
рийным);
—механическая травма;
—нарушения нервно-мышечной передачи (например, при ботулизме, миасте­
ниях, действии ядов, токсинов, аминогликозидных антибиотиков и др.).
Проявления периферических парезов и параличей:
—гипотония (снижение мышечного тонуса); мышцы при этом на ощупь
дряблые, вялые;
—избыточность пассивных движений в парализованной конечности;
—гипо- или арефлексия (снижение или отсутствие сегментарных рефлек­
сов: сухожильных, надкостничных, кожных и др.);
 —гипо- или атрофия мышц (формируется вследствие длительного бездей­
ствия мышц, а также в результате выпадений нейротрофических влия­
ний на них);
—дегенерация мышечных волокон с замещением их жировой и соедини­
тельной тканью;
—снижение возбудимости мышцы (развивается в связи с ее дистрофией;
этот феномен обозначается как реакция «перерождения» мышцы).

Экстрапирамидны е параличи и парезы

Причина их — поражение нейронов экстрапирамидной системы.
Проявления экстрапирамидных парезов и параличей:
—повышение тонуса мышц по ригидному типу. При этом отмечается при­
мерно одинаковое одновременное повышение тонуса сгибателей и раз­
гибателей, пронаторов и супинаторов;
—ригидность мышц (ригидный паралич);
—появление постуральных, позотонических рефлексов. Они наблюдаются
при изменении позы тела (например, нистагм глаз или головы при вра­
щении телом);
—каталепсия — длительное сохранение туловищем или конечностью приданного
ему (ей) положения, замедление темпа и ухудшение координации движений.
В отличие от центральных параличей, при экстрапирамидных не наблюда­
ется патологических рефлексов и выраженной гиперрефлексии.

М иастенические гипокинезии
К нервно-мышечным (миастеническим, синаптическим) гипокинезиям
относится миастения тяжелая псевдопаралитическая (туазШета §гау1з) и дру­
гие миастенические синдромы (в частности, Ламберта—Итона).
Причина миастений — нарушение синаптической передачи в холинергических
нервно-мышечных синапсах: от терминалей двигательных нервных к скелет­
ным мышечным волокнам.
Механизмы развития миастений:
—блокада постсинаптических холинорецепторов АТ к ним. 1§ фиксируются
на постсинаптической мембране мышечного волокна и тем самым пре­
пятствуют взаимодействию ацетилхолина с холинорецептором;
—снижение ответа мышечного волокна на ацетилхолин в связи с уменьше­
нием чувствительности (гипосенситизацией) их холинорецепторов.
Проявления миастений:
—мышечная слабость (миастения) разной степени выраженности;
—быстрая утомляемость мышц при физической нагрузке.

Гиперкинезии
Гиперкинез» — нейрогенное увеличение объема и количества непроиз­
вольных движений.
 Гиперкинезы развиваются вследствие поражения нейронов различных
структур головного мозга (экстрапирамидной системы, таламуса, субтала-
мического ядра, зубчатого ядра мозжечка, красного ядра, коры и их систем
связи).
С учетом различных критериев выделяют несколько типов гиперкинезий.
Они изображены на рис. 29.7.

-хорея; -спастическая
-дрожание; кривошея
-т и к

Рис. 29.7. Виды гиперкинезии

В зависимости от локализации пораженных структур мозга выделяют гипер­

кинезии:
—корковые;
—подкорковые;
—стволовые.
В зависимости от распространенности процесса различают:
—общие (генерализованные) гиперкинезы с вовлечением в процесс несколь­
ких или большинства групп мышц;
—местные (локальные) гиперкинезы, характеризующиеся непроизвольным
сокращением отдельных мышц или их волокон.
В зависимости от преобладания фазных (быстро сменяющихся) или тониче­
ских (медленных) компонентов сокращения различают:
—быстрые гиперкинезы;
—медленные гиперкинезы.

Бы стрые гиперкинезии
К быстрым гиперкинезам относят судороги, хорею, дрожания (тремор)
и тики.
• Судороги — внезапно возникающие, приступообразные или постоянные непро­
извольные сокращения мышц различной интенсивности, продолжительно­
сти и распространенности. Выделяют:
—клонические судороги — кратковременные и нерегулярные сокращения
отдельных групп мышц, следующие друг за другом через сравнительно
небольшие промежутки времени. Они возникают чаще всего в результа­
те чрезмерного возбуждения коры больших полушарий или поражения
структур пирамидной системы. Распространенные выраженные клони­
ческие судороги называют конвульсиями;
 —тонические судороги — длительные (до нескольких десятков секунд)
мышечные сокращения, в результате которых происходит «застыва­
ние» туловища или конечностей в различных вынужденных положени­
ях. Развиваются при чрезмерном возбуждении подкорковых структур
и некоторых видах интоксикации (например, алкогольной, столбняч­
ной, окисью углерода). При столбняке может развиться опистотонус;
—смешанные (клонико-тонические, тонико-клонические). Наблюдаются
при коматозных и шоковых состояниях (например, при диабетической,
печеночной или уремической коме; ожоговом или анафилактическом
шоке).
• Хорея — беспорядочные, быстрые, неритмичные, насильственные сокраще­
ния различных групп мышц. Наблюдается при длительной ишемии мозга
(например, его сосудов), атеросклеротическом поражении, ревматическом
энцефалите, черепно-мозговых травмах. Может иметь наследственное
происхождение (например, хорея Гентингтона).
• Тремор — гиперкинез дрожательного типа. Характеризуется непроизволь­
ными, стереотипными ритмическими колебательными движениями тела
или его частей в результате повторяющихся сокращений и расслабле­
ний мышц. Возникает преимущественно при поражении ствола мозга.
Наблюдается при органических поражениях головного мозга (рассеянном
склерозе, болезни Вильсона—Коновалова, энцефалите, расстройстве кро­
воснабжения), экзогенной интоксикации организма (алкоголем, ртутью,
морфином).
• Тик — быстрые непроизвольные стереотипные сокращения мышцы или групп
мышц, обусловливающие насильственные движения (например, мигание,
прищуривание глаз, жестикуляция). Наблюдаются в основном при пора­
жении экстрапирамидной системы в результате энцефалита, интоксика­
ций, в том числе ЛС (например, при употреблении психофармакологиче­
ских средств), а также при некоторых психических расстройствах.

М едленные гиперкинезии
Медленные гиперкинезы представлены атетозом и спастической криво­
шеей.
• Атетоз — непроизвольные стереотипные, медленные червеобразные вычурные
движения, возникающие в результате одновременной длительной активации
мышц агонистов и антагонистов. Чаще всего поражаются дистальные отделы
конечностей, пальцы рук и стоп. Развиваются при поражении стриарной
системы (хвостатого ядра, скорлупы) при энцефалите, нарушениях мозго­
вого кровообращения, черепно-мозговых травмах, опухолях подкорковых
отделов головного мозга.
• Спастическая кривошея — деформация шеи и неправильное положение голо­
вы (наклон в одну сторону) в результате длительного нейрогенного сокраще­
ния — спазма мышц шеи. Нейрогенная кривошея наблюдается в результате
поражения головного мозга (например, отеке, кровоизлиянии, опухоли)
в области (еШопит сегеЬеШ, заднего мозга. Нередко бывает результатом
родовой травмы (ротационный подвывих I шейного позвонка) у детей.
Атаксии

Атаксии — локомоторные расстройства, характеризующиеся нарушением

пространственной и временной координации произвольных движений.
При этом сила мышц практически не изменена. Координация движений
достигается при взаимодействии различных структур: мозжечка, спинного мозга,
лобных отделов коры головного мозга, среднего мозга, таламуса, лабиринта.
Причины атаксии:
—поражение путей проприоцептивной чувствительности (с развитием сенси­
тивной атаксии);
—повреждение мозжечка (с развитием мозжечковой атаксии);
—поражение лобной и височной области коры головного мозга (с развитием
корковой атаксии);
—повреждение вестибулярного аппарата (с развитием вестибулярной атаксии).
Виды атаксий. По локализации основного поражения различают несколько
видов атаксий (рис. 29.8):
—сенситивную (заднестолбовая) — недостаточность или отсутствие аффе­
рентных сигналов от нервных окончаний в мышцах или сухожилиях,
предупреждающих о положении отдельных частей тела, степени сокра­
щений мышц, скорости их движений, о сопротивлении этим движени­
ям. Причина сенситивной атаксии — поражение задних столбов спинного
мозга, задних его корешков, зрительного бугра, периферических нервов.
Наблюдается сенситивная атаксия при сухотке спинного мозга, поли­
невритах, сирингомиелии, фуникулярном миелозе. При выраженной
сенситивной атаксии затруднено выполнение даже самых простых
движений, затрудняется ходьба (она становится беспорядочной и резко
ухудшается при выключении зрительного контроля передвижений);
—мозжечковую (наблюдается при поражении мозжечка и/или его прово­
дящих путей);
—корковую (результат повреждения нейронов лобной или височной зон
коры большого мозга);
—вестибулярную (лабиринтная). Возникает, например, при энцефалитах,
опухолях в области ствола мозга или IV желудочка.
| Виды атаксии в зависимости от локализации поражения мозга
________ 5
Сенситивная
^
| Мозжечковая|
^ | Корковая|
__” Т __
| Вестибулярная|
(заднестолбовая)

Локализация основного поражения:

- задние столбы -м о зж е ч о к; - к о р а лобной -ство л мозга;
спинного мозга; - проводящие и/или затылочно- - область IV '
- задние корешки пути мозжечка височной области желудочка мозга
спинного мозга;
- зрительный бугор;
- периферические
нервы
 Проявления атаксии:
—расстройство координации и равновесия тела в положении стоя и сидя (ста­
тическая форма);
—нарушение выполнения различных произвольных движений конечностями,
особенно руками (динамическая форма);
—расстройство координации движения преимущественно при стоянии и ходь­
бе (статико-локомоторная форма).

НАРУШЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Нейрогенные нарушения чувствительности, как «простой» (тактильной,
температурной, проприоцептивной, болевой), так и сложной (чувства лока­
лизации, дискриминации, стереогноза), имеют в своей основе повреждение
соматосенсорного анализатора.
Все виды чувствительности формируются при раздражении рецепторов
кожи, слизистых оболочек, мышц, суставов, сухожилий, внутренних органов.
Информация об этом передается по периферическим отросткам первичных
чувствительных нейронов (спинномозговых узлов и чувствительных нейронов
черепных нервов) и далее по их центральным отросткам к вставочным ней­
ронам или непосредственно в составе восходящих путей.

Типовые формы расстройств чувствительности

Нарушения чувствительности дифференцируют по нескольким критериям
(рис. 29.9).
Расстройства чувствительности

Нарушение
Нарушение
Нарушение адекватности
восприятия
вида ощущения
интенсивности
чувствительности вызвавшему его
раздражителя
раздражителю

▼ г
Контактной! Анестезия
▼ 1 Термалгия | Полистезия
Дистантной Гиперестезия -
Интероцепторной| Г ипестезия
Парестезия -*~
Экстероцепторной I
Аллодиния

Рис. 29.9. Типовые формы расстройств чувствительности

По виду нарушенной чувствительности дифференцируют расстройства:

—контактной чувствительности (например, тактильной, болевой, темпера­
турной);
- дистантной чувствительности (например, нарушения зрительной, слухо­
вой, обонятельной).
 По расположению поврежденных рецепторов выделяют нарушения:
- экстерорецепторной чувствительности (например, при поражении рецеп­
торов кожи и слизистых оболочек);
— интероцепторной чувствительности (например, при повреждении висце-
рорецепторов и проприорепепторов).
По нарушению восприятия интенсивности ощущения выделяются:
— анестезия — потеря чувствительности или отдельных ее разновидностей;
— гипестезия — снижение отдельных или всех видов чувствительности
(рис. 29.10);
— гиперестезия — чрезмерное повышение отдельных или всех видов чувстви­
тельности.

------- ■]Виды гипестезии, анестезии --------

г

По уровню поражения По «масштабу» поражения

сенсорной системы сенсорной системы
1Г 1 1
1 Рецепторная| Проводниковая Слуховая |Тактильная| Болевая | Топоанестезия
1г »Г 1> .
| Центральная Обонятельная 1Астереогнозия ( Другие

Рис. 29.10. Виды гипестезии, анестезии

Гипо- и анестезии
Виды гипо- и анестезии
• Рецепторная гипо- или анестезия. Она характеризуется:
—снижением;
—утратой чувствительности, соответствующей пораженному рецептору
(например, температурной, тактильной, зрительной, слуховой).
• Проводниковая гипо- или анестезия. При ней снижается или утрачивается
чувствительность при поражении:
— периферических нервных стволов (страдают все виды чувствительности
в области иннервации);
—левой или правой половины спинного мозга (синдром Броун-Секара);
—проводящих путей спинного или головного мозга — нарушаются различ­
ные виды чувствительности в зависимости от локализации поражения
(повреждение задних столбов спинного мозга сопровождается сниже­
нием или утратой проприоцептивной и тактильной чувствительности;
поражение волокон медиальной петли сочетается с утратой восприятия
скорости и направления движения конечностей, вибрации и тяжести
поднимаемого груза, раздельного ощущения прикосновения в разных
точках тела — дискриминационной чувствительности).
• Центральная гипо- или анестезия. Характеризуется снижением или утратой
чувствительности при поражении:
—нейронов постцентральной извилины коры большого мозга (на противополож­
ной стороне тела теряется дискриминационная чувствительность, ощуще­
ние положения конечности в пространстве, формы и массы предметов);
 —теменной доли большого мозга (развивается синдром аморфосинтеза —
нарушения восприятия формы тела, его положения в пространстве;
при этом пациент не может самостоятельно одеться, причесаться,
побриться, он может даже «игнорировать» наличие противоположной
половины тела или патологических процессов в данном участке).
• Тотальная гипо- или анестезия. Наблюдается при поражении корешков
и нейронов спинномозгового узла, медиальной петли, внутренней кап­
сулы, задней центральной извилины. В результате утрачиваются все виды
чувствительности.
• Парциальная гипо- или анестезия. Развивается при повреждении задних
рогов, задних и/или боковых столбов спинного мозга, медиальных отделов
продолговатого мозга. При этой форме нарушаются отдельные виды чув­
ствительности, например:
—тактильной (ослабевают или утрачиваются ощущения, возникающие
при прикосновении к предмету или предмета к телу);
— болевой;
—топической (ослабевает или утрачивается чувство определения места
действия раздражителя);
—стереогнозической (отсутствует чувство восприятия предметов при их
ощупывании; при этом способность воспринимать отдельные их каче­
ства сохраняется);
—термической (снижена или утрачена температурная чувствительность);
— слуховой.
Причины парциальной гипо- или анестезии:
—гипо- или десенситизация рецепторов;
—уменьшение количества рецепторов на клеточных мембранах (например,
вследствие нарушения экспрессии генов, контролирующих их синтез);
—повреждение проводящих афферентных путей (например, в результа­
те диабетической полиневропатии; интоксикации алкоголем, ртутью,
свинцом; невритов);
—повреждение нейронов сенсорных систем (например, задних или боковых
столбов спинного мозга, таламуса, теменной доли, задней центральной
извилины).
Непосредственными причинами указанных изменений чаще всего являются:
—травмы нервной системы;
—дегенеративные изменения в ней (например, при сирингомиелии, про­
грессирующей невральной амиотрофии);
— опухоли головного и спинного мозга;
—расстройства мозгового кровообращения;
— врожденные нарушения развития проводящих афферентных путей и /
или нейронов сенсорных систем;
—энцефалиты.

Гиперестезии
Гиперестезии — повышение чувствительности к действию какого-либо
раздражителя.
 В зависимости от распространенности («масштаба») поражения нервной
системы выделяют гиперестезию:
— тотальную;
— парциальную.

Причины гиперестезий
• Повышение чувствительности рецепторов (гиперсенситизация, рецепторная
гиперестезия). Наблюдается при патологии кожи и слизистых оболочек
(например, при ранах, ожогах, опоясывающем герпесе).
• Повышение возбудимости нейронов сенсорной системы (центральная
гиперестезия), главным образом — сенсорных полей коры мозга, гип­
покампа, ядер миндалевидного комплекса и др. Это происходит, напри­
мер, при неврозах, некоторых формах психических расстройств, энце­
фалитах.

Дизестезии
Дизестезии характеризуются неадекватными ощущениями по отношению
к вызвавшему его раздражителю.

Виды ди зестези й
• Термалгия — восприятие холодового и теплового воздействия как болевого.
• Полиестезия — ощущение действия множества раздражителей при воздей­
ствии одного реального фактора (например, ощущение жжения, покалыва­
ния и давления при уколе кожи иглой).
• Аллодиния — восприятие неболевого воздействия как болевого.
• Гиперпатия — чрезмерная боль, возникающая при действии различных раз­
дражителей, в том числе неболевых (например, поглаживание), сочета­
ющаяся с неспособностью точно локализовать их действие.
• Парестезия — тактильные неболевые, необычные по характеру ощущения
(в виде чувства онемения, одеревенения, ползания «мурашек», покалыва­
ния). Возникают без явного раздражителя. Наиболее частые причины —
ишемия тканей, охлаждение их, патологические процессы, поражающие
задние корешки спинного мозга (например, спинная сухотка — поздняя
форма нейросифилиса).
• Синестезия — вид иллюзорного восприятия, т.е. возникновение несколь­
ких ощущений при раздражении лишь одного органа чувств. Примерами
могут быть «цветной слух», «цветное зрение», «цветное обоняние».
При синестезии раздражение одного органа чувств (зрения, обоня­
ния, слуха), наряду со специфическим для него ощущением, вызывает
и другие, характерные для других органов чувств (например, ощущение
звука при восприятии света — «цветной слух»; ощущение разных цветов
при взгляде на черный рисунок — «цветное зрение»; ощущение окра­
шенных запахов — «цветное обоняние»). В основе данной разновидности
 синестезий лежит иррадиация возбуждения с нервных структур одной
сенсорной системы на другую.
Виды синестезий:
— сегментарные (возникают в области иннервации данного сегмента спин­
ного мозга или черепных нервов: например, ощущение боли в области
левой лопатки при приступе стенокардии или инфаркте миокарда);
- проводниковые (воспринимаются в участках иннервации данного нерв­
ного ствола (например, ощущение боли в ампутированной конечно­
сти — фантомные боли).
В патологии синестезии проявляются ощущениями, возникающими за
пределами области действия раздражителя или развития патологического
процесса.

Общие механизмы расстройств чувствительности

Общие механизмы расстройств чувствительности представлены на
рис. 29.11.

Рис. 29.11. Общие механизмы расстройств чувствительности

Расстройства чувствительности могут развиваться на уровне:

—рецепторов;
—проводящих путей;
—центральных нервных структур.
На уровне рецепторов наблюдаются изменения:
— их чувствительности (повышение/снижение порога чувствительности
рецепторов происходит, например, при повторном и/или длительном
воздействии раздражителя на них, в условиях гипоксии или гипотермии;
увеличении концентрации К+ во внеклеточной среде и/или внутрикле­
точного содержания № +);
— и/или количества рецепторов.
На уровне проводящих путей возможно торможение или полное блокирова­
ние проведения импульсации. Эти изменения развиваются при повреждении:
—нервных проводников; их повреждение чаще всего наблюдается при:
 Оинтоксикации, например, алкоголем, ртутью, свинцом, солями тяже­
лых металлов);
о гиповитаминозах;
о СД;
о инфекционных, аллергических, иммуноагрессивных процессах;
о механических травмах нерва (при этом утрачиваются все виды чувстви­
тельности в области иннервации; на конечностях, например, возника­
ет дистальный тип расстройств чувствительность по типу «перчаток»
или «чулок»;
—задних корешков спинного мозга; их повреждение сопровождается рас­
стройством кожной чувствительности по сегментарному типу: образуют­
ся характерные «полосы» нарушений — круговые на туловище и продольные
на конечностях. Раздражение корешков спинного мозга сопровождается
болями и парестезиями;
—задних рогов спинного мозга; при их повреждении развиваются рас­
стройства чувствительности по сегментарному типу (как и при поражении
задних корешков). При этом развивается температурная и болевая ане­
стезия. Однако, в отличие от корешковых поражений, глубокая чувстви­
тельность сохраняется. Такие расстройства чувствительности называют­
ся диссоциированными;
—боковых столбов спинного мозга; их повреждение проявляется выпаде­
нием болевой и температурной чувствительности на противоположной
стороне и ниже места поражения. При поперечном повреждении поло­
вины спинного мозга развивается синдром Броун-Секара.
На уровне центральных структур сенсорной системы нарушения чувстви­
тельности возможны вследствие изменившегося порога чувствительности
нейронов и/или искаженного формирования ощущений. Эти изменения
наблюдаются, например, при повреждении:
—ядер таламуса; при этом происходит перекрестное снижение или выпа­
дение всех видов чувствительности (гемианестезия). Вследствие потери
мышечно-суставной чувствительности развивается контралатеральная
сенситивная атаксия. Патологические процессы в области зрительного
бугра нередко вызывают ощущения так называемых таламических болей
в проекции противоположной половины тела. Эти боли отличаются высо­
кой интенсивностью, разлитостью и резистентностью к аналгезиру-
ющим средствам;
—чувствительной зоны коры большого мозга (затылочная, теменная, височ­
ная, инсулярная и стриарная области, постцентральная извилина и др.);
патогенные агенты могут вызвать перекрестное ослабление или выпа­
дение соответствующих видов чувствительности (зрения, слуха, вкуса,
тактильных, температурных, болевых и др.). Например, при патологи­
ческих процессах в задней центральной извилине нарушается болевая,
температурная и частично тактильная чувствительность на ограничен­
ных участках лица, рук и др. Поражение верхней теменной доли при­
водит преимущественно к нарушению более сложных видов чувстви­
 тельности: локализации конечностей, ощущения рельефа предмета,
мышечно-суставного чувства.

Боль
Боль — особый вид чувствительности, формирующийся под действием пато­
генного раздражителя.
Боль характеризуется субъективно неприятными ощущениями, а также суще­
ственными изменениями в организме, вплоть до серьезных нарушений его жиз­
недеятельности и даже смерти.

Значение боли
Боль имеет сигнальное и патогенное значение.
Сигнальное значение боли
Ощущение боли вызывается самыми различными агентами, но их объеди­
няет общее свойство — реальная или потенциальная опасность повредить орга­
низм. Болевой сигнал играет по меньшей мере двоякую роль:
—мобилизует организм на защиту от патогенного агента: например, боль
при повреждении ткани сочетается с развитием стрессорной реакции,
активацией фагоцитоза, пролиферацией клеток, изменениями крово­
обращения и т.п.; существенна также защитная поведенческая реакция
на боль, направленная либо на «уход» от действия повреждающего фак­
тора (отдергивание руки от повреждающего предмета), либо на ликвида­
цию его (например, на извлечение из кожи инородного тела);
—способствует охранительному ограничению функции затронутого болью
органа (например, болевое ощущение при инфаркте миокарда сопро­
вождается страхом смерти; это заставляет пациента значительно огра­
ничить двигательную активность, что, в свою очередь, существенно
снижает гемодинамическую нагрузку на поврежденное сердце).
Патогенное значение боли
Боль нередко является причиной и/или компонентом патогенеза раз­
личных болезней и болезненных состояний (например, боль в результате
травмы может вызвать шок и потенцировать его развитие; боль при неврите
обусловливает нарушение функции тканей и органов, развитие общих реак­
ций организма: повышение или снижение АД, нарушение функции сердца,
почек и т.п.).

Причины боли
Боль вызывают факторы различной природы:
—физические (например, механическая травма, повышенная или пони­
женная температура, высокая доза УФ, электрический ток);
—химические (например, попадание на кожу или слизистые оболочки
сильных кислот, щелочей, окислителей; накопление в ткани солей каль­
ция или калия);
— биологические (например, высокая концентрация кининов, гистамина,
серотонина).
Виды боли
Различают протопатическую и эпикритическую боль (или болевую чув­
ствительность).
Эпикритическая боль («быстрая», «первая» или «предупредительная»);
возникает в результате воздействия раздражителей малой и средней силы.
Свойства эпикритической боли приведены в табл. 29.1.
Протопатическая боль («медленная», «тягостная», «древняя») возникает
под действием сильных, «разрушительных», «масштабных» раздражителей.
Свойства протопатической боли перечислены в табл. 29.1.

Таблица 29.1. Сравнительная характеристика эпикритической и протопатической

боли
Свойство боли Эпикритическая боль Протопатическая боль
Источник раздражителя Кожа, слизистые обо­ Внутренние органы
лочки и ткани
Латентный период Короткий Длительный
Продолжительность после Быстро прекращается Долго сохраняется
устранения раздражителя
Тип проводящего волокна Миелиновые, тип А Безмиелиновые, тип С
Порог восприятия Низкий Высокий
Локализованность Точная Диффузная
Примечание. Характеристики разных типов нервных волокон приведены в статье
«Волокно нервное» (см. приложение «Справочник терминов»).

Только сочетанная — и протопатическая, и эпикритическая — чувствитель­

ность дает возможность тонко оценить локализацию воздействия, его характер
и силу.

Механизмы формирования боли

Принято различать две группы взаимосвязанных механизмов:
—механизмы формирования боли (с участием ноцицептивной системы);
—механизмы, контролирующие чувство боли (осуществляемые антиноци-
цептивной системой).
Чувство боли формируется на разных уровнях ноцицептивной системы —
от воспринимающих болевые ощущения рецепторов до проводящих путей
и центральных нервных структур.

Рецепторы, воспринимаю щ ие болевые раздражители

Считают, что болевые (ноцицептивные) раздражители воспринимаются сво­
бодными нервными окончаниями (они способны воспринимать воздействие раз­
ных агентов как болевые). Допускают существование и специализированных
ноцицепторов — свободных нервных окончаний, активизирующихся только
при действии ноцицептивных агентов (например, капсаицина).
 Сверхсильное (в том числе разрушающее) воздействие на рецепторы других
модальностей (механо-, хемо-, терморецепторы и др.) также может вызвать
ощущение боли.
Алгогены — патогенное воздействие, вызывающее боль, — приводят
к высвобождению из поврежденных клеток ряда веществ (их нередко называ­
ют медиаторами боли), действующих на рецепторы. К медиаторам боли отно­
сят кинины (главным образом брадикинин и каллидин), гистамин (вызывает
чувство боли при его введении п /к даже в концентрации 1x10 18 г/мл), высо­
кая концентрация Н+, капсаицин, вещество Р, ацетилхолин, норадреналин
и адреналин в нефизиологических концентрациях, некоторые ПГ.

Пути, проводящ ие боль

К проводящим системам боли относят ряд структур.
Спинной мозг
Афферентные проводники боли проникают в спинной мозг через задние
корешки и контактируют с вставочными нейронами задних рогов. Считают,
что проводники эпикритической боли оканчиваются в основном на нейро­
нах пластинок I и V, а проводники протопатической боли — в роландовом
веществе (шЪзШпйа §е1аппош) пластинок III и IV. Малые нейроны «специа­
лизируются» на передаче болевой (от высокопороговых механорецепторов)
и температурной чувствительности.
В передаче болевых стимулов, действуя как возбуждающий нейромедиа­
тор в синапсах между центральными отростками чувствительных нейронов
спинномозгового узла и перикарионами нейронов спиноталамического пути,
участвует вещество Р. Блокирование секреции вещества Р и снятие болевых
ощущений происходят через рецепторы опиоидных пептидов, встроенных
в мембрану терминали центрального отростка чувствительного нейрона (при­
мер феномена пресинаптического торможения). Источник опиоидного пеп­
тида энкефалина — вставочный нейрон.
В спинном мозге возможна конвергенция возбуждения для разных видов
болевой чувствительности. Так, С-волокна, проводящие протопатическую
боль, могут контактировать с нейронами спинного мозга, воспринимающими
эпикритическую боль от рецепторов кожи и слизистых оболочек. Это приво­
дит к развитию состояния, которое обозначают термином «феномен сегментар­
ной (отраженной) кожно-висцеральной боли» (ощущение боли в участке тела,
отдаленном от истинного места болевой импульсации). Примерами иррадиа­
ции боли могут служить ощущения «ложной» боли:
—в левой руке или под левой лопаткой при приступе стенокардии
или при инфаркте миокарда;
—под правой лопаткой при прохождении (выходе) конкремента по желче­
выводящим путям;
—над ключицей при остром гепатите или раздражении париетальной брю­
шины;
—в паховой области при наличии конкремента в мочеточнике.
Возникновение указанных сегментарных кожно-висцеральных («отражен­
ных») болей обусловлено сегментарной структурой иннервации поверхности
тела и внутренних органов афферентами спинного мозга.
 Восходящие пути спинного мозга
Проводники эпикритической боли переключаются на нейронах пластинок I
и V, перекрещиваются и восходят в таламус.
Проводники протопатической боли переключаются на нейронах задних
рогов, частично перекрещиваются и восходят в таламус.
Проводящие пути головного мозга
Проводники эпикритической боли проходят в стволе мозга экстралемниско-
вым путем. Значительная их часть переключается на нейронах ретикулярной
формации, а меньшая — в зрительных буграх. Далее формируется таламокор-
тикальный путь, заканчивающийся на нейронах соматосенсорной и моторной
области коры.
Проводники протопатической боли также проходят экстралемнисковым путем
ствола мозга к нейронам ретикулярной формации. Здесь формируются «при­
митивные» реакции на боль: настораживание, подготовка к «уходу» от болевого
воздействия и/или устранению его (отдергивание конечности, отбрасывание
травмирующего предмета и т.п.). При этом нейроны ретикулярной формации
генерируют импульсацию с частотой 4—6 Гц. Эти импульсы оказывают акти­
вирующее влияние на кору и способствуют формированию интегративного
чувства боли. Далее пути распространяются к различным областям мозга:
к нейронам таламуса, гипоталамуса, миндалевидного комплекса и др. Это
обусловливает системный ответ организма на болевой стимул, включающий
вегетативный, двигательный, эмоциональный, поведенческий компоненты.
Центральные нервные структуры ощущения боли
Эпикритическая боль является результатом восхождения болевой импульса­
ции по таламокортикальному пути к нейронам соматосенсорной зоны коры
большого мозга и возбуждения их. Субъективное ощущение боли формиру­
ется именно в корковых структурах.
Протопатическая боль развивается в результате активации главным образом
нейронов переднего таламуса и гипоталамических структур.
Целостное ощущение боли у человека формируется при одновременном уча­
стии корковых и подкорковых структур, воспринимающих импульсацию о про­
топатической и эпикритической боли, а также о других видах воздействий. В коре
мозга происходит отбор и интеграция информации о болевом воздействии, чув­
ство боли превращается в страдание, формируется целенаправленное, осознанное
«болевое поведение». Цель такого поведения — быстро изменить жизнедеятель­
ность организма, чтобы устранить источник боли или снизить ее степень, предот­
вратить повреждение или уменьшить его выраженность и масштаб.

Болевые синдромы
Клинически значимыми синдромами боли являются таламическая боль,
фантомные боли и каузалгия.
Таламическая боль (таламический синдром)
Проявляется таламическая боль преходящими эпизодами сильных, труд­
нопереносимых, изнуряющих политопных болей. Ощущение боли сочетается
с вегетативными, двигательными и психоэмоциональными расстройствами.
 Причиной таламической боли является, как полагают, повреждение ядер
таламуса и образование в них очагов усиленного патологического возбужде­
ния — генератора патологически усиленного возбуждения.
Фантомная боль
Характеризуется фантомный синдром болью в отсутствующей части
тела, чаще всего в конечностях. Диапазон болевых ощущений колеблется
от сильного зуда и жжения до мучительных, непереносимых ощущений.
Наблюдается синдром более чем у двух третей пациентов после ампутации
конечностей.
Причина фантомной боли — раздражение центральных концов перерезан­
ных при ампутации нервов. На них образуются утолщенные участки (ампу­
тационные невромы), содержащие переплетение (клубок) регенерирующих
аксонов. Раздражение нервного ствола или невромы (например, при надавли­
вании в области культи, сокращении мышц конечности, воспалении, образо­
вании рубцовой ткани) вызывает приступ фантомной боли.
Каузалгия
Проявляется каузалгия приступообразно усиливающейся жгучей болью
в области поврежденных нервных стволов (чаще всего тройничного, лицево­
го, языкоглоточного, седалищного). Различные воздействия (прикосновение,
тепло, холод), психоэмоциональный стресс провоцируют и/или усиливают
приступ каузалгии.
Причинами каузалгии могут быть:
—патологическое повышение чувствительности ноцицепторов в зоне повреж­
денных толстых миелинизированных нервных волокон;
—формирование очага усиленного возбуждения в различных участках про­
ведения болевого импульса.
Способствует развитию каузалгии выброс норадреналина, вещества Р, возмож­
но, других «медиаторов боли» окончаниями симпатической нервной системы,
которая активируется при любом повреждающем воздействии на организм.

Боли нейропатические и сом атические

Рассмотренные выше клинические синдромы (каузалгия, фантомные
и таламические боли) обусловлены повреждением структур нервной системы
(нейропатические боли).
Нейропатические боли следует отличать от соматических болей, возникающих
при повреждении кожи, мышц, внутренних органов, суставов (табл. 29.2).

Таблица 29.2. Отличия нейропатической и соматической боли

Нейропатическая боль Соматическая боль

Причина
Повреждение нервной ткани Повреждение поверхностных тканей,
мышц, органов
Болевой раздражитель
Идентифицируется с трудом Выявляется легко
 Окончание табл. 29.2
Нейропатическая боль Соматическая боль
Локализованность боли
Плохая (диффузная; «миграция» Выраженная (определяется в месте дей­
места ощущения боли) ствия патогенного фактора)
Характер боли
Необычный (ранее не ощущав­ Обычный (ощущавшийся ранее при раз­
шийся) — «непереносимая», личных повреждениях или болезнях)
«нестерпимая», «ужасная», «всепо­
глощающая» боль — гиперпатия
Устранение боли наркотическими анальгетиками
Слабое Выраженное (вплоть до полного пре­
кращения)

Антиноцицептивная систем а
Чувство боли контролируется нейрогенными и гуморальными механизма­
ми, входящими в состав антиноцицептивной системы (рис. 29.12).

Рис. 29.12. Компоненты антиноцицептивной системы

Нейрогенные механизмы антиноцицептивной системы обеспечиваются

импульсацией нейронов серого вещества вокруг желудочков мозга, покрыш­
ки моста, миндалевидного тела, гиппокампа, отдельных ядер мозжечка,
ретикулярной формации, которые образуют нисходящие пути, подавляющие
чувство боли.
Аналгезирующая импульсация от указанных структур тормозит поток вос­
ходящей болевой информации, по-видимому, на уровне синапсов в задних
рогах спинного мозга, а также ядер срединного шва продолговатого мозга
(в основном пис1еш гарНе тщпи$). Раздражение серого вещества вблизи желу­
дочков мозга уменьшает клинические проявления боли.
Гуморальные антиноцицептивные механизмы представлены следующими
системами:
—опиоидергической системой мозга;
—серотонинергической;
—норадреналинергической;
— ГАМК-ергической.
 Каждая из указанных выше систем включает нейромедиаторы (эндорфины,
энкефалины, динорфин, серотонин, норадреналин, ГАМК), их рецепторы
и эффекторные механизмы аналгезии. Компоненты этих систем характеризу­
ются в статьях «Нейромедиаторы» и «Рецепторы» приложения «Справочник
терминов».
Нейрогенные и гуморальные механизмы антиноцицептивной системы
тесно взаимодействуют друг с другом. Они способны блокировать болевую
импульсацию на всех уровнях ноцицептивной системы — от рецепторов до ее
центральных структур.
Активацией антиноцицептивной системы объясняют также феномен
уменьшения боли при раздражении тактильных или холодовых рецепторов.
Это достигается, например, с помощью точечного массажа, поглаживания,
локальной гипотермии, акупунктуры.

НЕЙРОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА ТРОФИКИ

Нервная система влияет на метаболизм (а через него — на характер

и интенсивность функционирования и пластических процессов) различных
органов и тканей через механизмы либо собственно иннервации (путем
регуляции функциональной активности и кровоснабжения иннервируемых
структур), либо нейротрофического контроля.
Концепция нейротрофического контроля органов и тканей заключается
в положении о взаимном регулировании функционального состояния не толь­
ко элементов нервной системы (через нейронные сети), но и иннервируемых
ими структур (например, крови или мышц) с помощью механизмов, отли­
чающихся от присущего нервной системе механизма (заключающегося в рас­
пространении ПД по аксонам секреции нейромедиатора в синаптическую
щель -> взаимодействии нейромедиатора с его рецепторами на постсинапти-
ческой мембране -> на постсинаптическом электрогенезе).

Механизмы нейротрофического контроля

В рамках концепции нейротрофического контроля рассматривается
несколько возможных механизмов его осуществления (рис. 29.13). К числу
основных относят следующие:
- изменение импульсной активности в аксонах (частоты ПД, интервалов
между ними). Полагают, что эти импульсы играют как информацион­
ную, так и трофическую (нейротрофическую) роль;
- образование нейронами специализированных трофических факторов, кото­
рые секретируются в синаптическую щель и взаимодействуют с постси-
наптическими структурами, регулируя в них характер и интенсивность
метаболизма и пластических процессов;
- изменение уровня функционирования постсинаптической структуры (на­
пример, регулируемая гипотрофия органа при снижении его функции
или гиперфункция сердца при активации симпатической нервной
системы).
Рис. 29.13. Механизмы влияния нервной системы на обмен веществ в клетках

Развитие денервационного синдрома после повреждения нерва или бло­

кады аксонного транспорта в нем является значимым следствием нарушения
этого механизма.

Нейродистроф ический проц есс

Нарушение трофической функции нервной системы составляет патогене­
тическую основу нейродистрофического процесса.
Нейродистрофический процесс может возникать как в периферических
органах и тканях, так и в самой нервной системе. В типичном варианте ней­
родистрофический процесс развивается при денервационном синдроме.

Денервационны й синдром
Проявления денервационного синдрома (на примере денервации скелет­
ной мышцы) изображены на рис. 29.14.

Рис. 29.14. Наиболее характерные расстройства в постсинаптических структурах

при нарушении аксонного транспорта

Для денервационного синдрома характерен ряд закономерных изменений

в ткани или органе, описанных ниже.
 • Дисферментоз (изменение спектра ферментов в клетке, интенсивности
их биосинтеза и активности, появление или исчезновение изоферментов).
• «Эмбрионизация» обмена веществ (приобретение реакциями метаболизма
свойств и признаков, характерных для ранних этапов развития организ­
ма, например меньшая активность процессов окисления, доминирование
реакций анаэробного гликолиза, активация пентозного цикла).
• Ультраструктурные изменения клеточных элементов (главным образом, мем­
бран). При электронной микроскопии наблюдаются признаки набухания
и разрушения крист митохондрий, лабилизации мембран лизосом, нару­
шения селективной проницаемости плазмолеммы.
• Дистрофии и дисплазии различного характера (развиваются вследствие
нарушений экспрессии отдельных генов и расстройств метаболизма).
• Образование и действие аутоагрессивных 1§, Т-лимфоцитов, макрофагов
(в связи с нарушением структуры и спектра белков, а также других
их модификаций).
• Гиперсенситизация денервированных структур к недостающему нейромедиа­
тору (так, в скелетных мышечных волокнах увеличивается синтез рецеп­
торов ацетилхолина; рецепторы встраиваются в плазмолемму не только
области постсинаптической мембраны, но и по всей поверхности мышеч­
ного волокна).
Указанные (и другие изменения) обусловливают инертность механизмов гумо­
рального контроля, сужают диапазон компенсаторных возможностей денервиро-
ванного органа, особенно в условиях его функциональной нагрузки или повреж­
дения. Подобные особенности наблюдаются и в трансплантированных органах
(в сердце, почках, печени) до периода восстановления их иннервации.
Существенно, что при денервации снижается также резистентность денер-
вированного органа или ткани к повреждающим факторам: к инфекции,
механической травме, температурным и другим воздействиям.

Деаф ф ерентация
Нейротрофические расстройства возникают не только при денервационном
синдроме. Они развиваются при повреждении и афферентных структур нервной
системы. Так, деафферентация, вызванная деструкцией и/или дистрофически­
ми изменениями в чувствительном нерве, может привести к не менее выражен­
ным трофическим нарушениям в органе, чем его двигательная денервация.
Нейродистрофические процессы являются компонентом практически
всех форм патологии человека, обусловленных как функциональными рас­
стройствами, так и органическими повреждениями нервной системы. Они
проявляются не только изменениями функциональной активности органов,
но и изменениями их структуры (атрофия, изъязвления, малигнизация).

НАРУШЕНИЯ ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Одной из наиболее распространенных форм патологии нервной системы

являются неврозы.
 Термин «невроз» применяют для обозначения функциональных расстройств
нервной системы, т.е. нарушений высшей нервной деятельности.

По данным ВОЗ, заболеваемость неврозами в мире за последние 80 лет

возросла более чем в 20 раз.
Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют не только
о большой медицинской, но и о социально-экономической значимости этой
проблемы, поскольку заболеваемость неврозами достигает 20—30%.
Неврозы относятся к так называемым болезням цивилизации. Широкую
их распространенность связывают с нарастающей урбанизацией населения,
информационными перегрузками, уменьшением доли физического труда в жизни
современного человека, с воздействием на него неблагоприятных социально­
бытовых факторов, многочисленных психотравмирующих ситуаций.
В клиническом аспекте невроз является психогенным состоянием и высту­
пает либо как самостоятельная нозологическая форма, либо как предболез-
ненное состояние (предболезнь, пограничное состояние, синдром становле­
ния болезни), предшествующее различным соматическим и/или психическим
заболеваниям.
Исторически развитие учения о неврозах имеет три основных направления:
биологическое, личностно-психологическое и бихевиористское.
Биологическое. Оно исходит из доминирующей роли генетических измене­
ний, лежащих в основе неврозов. При этом недооценивают роль личностных
и психологических особенностей человека в возникновении невроза. С таким
подходом связан и так называемый принцип негативной диагностики невро­
зов. Он заключается в том, что к неврозам относят те расстройства функции
нервной системы, при которых отсутствуют изменения, выявляемые методами
клинической практики.
Личностно-психологическое. Это направление в учении о неврозах исходит
из предпосылки о личностно-психологической детерминированности воз­
никновения неврозов. Основной акцент делают на их психогенной приро­
де (связанной со стрессами, конфликтными ситуациями, экстремальными
состояниями). Однако при этом игнорируют роль соматических расстройств
в организме. Согласно личностно-психологической концепции, развитие
неврозов определяется особенностями личности человека, его неспособно­
стью разрешать различные психотравмирующие и конфликтные ситуации.
Бихевиористское. Представители этого направления рассматривают разви­
тие невротических состояний, беря за основу оценку особенностей поведения
человека в различных жизненных ситуациях.
В современных представлениях о неврозах указанные (и другие) тенденции
смыкаются.
В настоящее время неврозы рассматриваются как существенная часть пси­
хогенных состояний и болезней. Считается, что причиной невроза у человека
является психогенная травматизация личности в процессе психоэмоциональ­
ного стресса (как правило, негативного, повторного и/или затяжного). Это
приводит как к функциональным нарушениям в ЦНС, так и к определенным
микроструктурным изменениям в головном мозге (к деструкции мембран
шипикового аппарата дендритов, уменьшению количества рибосом в корко­
вых нейронах, дегенерации отдельных клеток гиппокампа, локальному нару­
шению микроциркуляции и др.).
Фундаментальный вклад в понимание неврозов внесли работы академи­
ка И.П. Павлова и его последователей. Исследуя неврозы в эксперименте
на животных, они сформировали ряд представлений об этой форме патологии
нервной системы.

Экспериментальные неврозы
С патофизиологической точки зрения невроз является типовой формой
патологии нервной системы.
Невроз возникает в результате перенапряжения и срыва ВИЦ пом влия­
нием воздействий, адекватность ответов на которые не обеспечивается ее
функциональными возможностями.
Патогенетическую основу неврозов составляют нарушения силы, подвижности
и уравновешенности основных нервных процессов — возбуждения и торможе­
ния, либо их столкновение («сшибка») в одно и то же (или близкое) время
и в одних и тех же структурах большого мозга.
Неврозы характеризуются расстройствами ВНД, развитием фазовых состоя­
ний в нервной системе, нейрогенными нарушениями вегетативных функций,
движения, чувствительности, трофики, а также снижением резистентности орга­
низма к различным эндо- и экзогенным патогенным агентам.
Экспериментальное воспроизведение неврозов базируется на едином принци­
пе — поставить перед животным нерешаемую (непосильную) для него задачу.
С этой целью применяются воздействия, вызывающие перенапряжение
и срыв возбудительного и/или тормозного процесса, нарушение их подвиж­
ности и уравновешенности или «сшибку» инстинктов альтернативной био­
логической значимости.
Перенапряжение и срыв процесса коркового возбуждения достигается при­
менением следующих воздействий:
—сильных безусловных раздражителей (например, болевого, светового,
звукового); они характеризуются большой интенсивностью, длительно­
стью или повторяемостью воздействия;
— сложных патогенных условных раздражителей (например, выработкой
условного рефлекса, сопровождающегося гипертензивной реакцией
на воздействия, которые следуют друг за другом в определенной после­
довательности, например световое, звуковое, тактильное);
—необычных раздражителей, имеющих биологически отрицательное значе­
ние (например, воздействие огня, взрывов и т.п.).
В результате указанных воздействий через определенное время (различное
у разных животных) развивается невротическое состояние с признаками преоб­
ладающего процесса торможения.
Перенапряжение и срыв тормозного процесса обеспечиваются в эксперимен­
те рядом методов:
 — «отставлением подкрепления» (что обусловливает срыв процесса актив­
ного коркового торможения);
—выработкой тонких и сложных дифференцировок (это обеспечивает срыв
«дифференцировочного» торможения);
—отменой подкрепления (приводит к срыву «угасательного» торможения)
в ранее выработанных условных рефлексах.
Такими способами моделируют невротическое состояние с преобладанием
процесса возбуждения.
Перенапряжение и срыв подвижности основных корковых нервных процессов.
Этого достигают при:
—переделке сигнального значения разных условных раздражителей (напри­
мер, световой сигнал вместо ранее положительного подкрепления: полу­
чение пищи сопровождается последующим болевым воздействием);
—ломке сложившегося динамического стереотипа (серия последовательных
условных рефлексов).
Подобные воздействия обычно влекут за собой развитие невротических
состояний с патологической подвижностью нервных процессов.
«Сшибка» рефлексов-инстинктов взаимоисключающего (противоположного)
биологического значения
Осуществляется путем экстренного изменения качества подкрепляющего воз­
действия, например подачей электрического тока в пол кормушки в момент
пищевого подкрепления какого-либо сигнала или воздействием сильного
болевого раздражителя (биологически негативного) в момент полового акта.
Современные подходы к методам экспериментального воспроизведения невро­
зов у животных направлены на максимальное приближение к условиям их воз­
никновения у человека. К таким методам относятся:
— ограничение «рефлекса-инстинкта свободы» (например, насильственная
фиксация животного в станке);
—нарушение естественного суточного режима питания или светоритма, свя­
занных со сменой дня и ночи;
—изменение привычных стадно-иерархических или стадно-половых отноше­
ний (например, у обезьян подсадка в сложившийся прайд самца более
сильного и агрессивного конкурента);
—предварительная астенизация нервной системы (например, под влиянием
хронического шума, ионизирующей радиации, изоляции животного
от родителей в раннем детском возрасте).

Виды экспериментальны х неврозов

• Невроз с преобладанием процесса возбуждения. Развивается в резуль­
тате ослабления процесса торможения. Характеризуется постоянным
и неадекватным волнением, сочетающимся с агрессивностью и злобно­
стью животного. Этот вид нередко переходит в невроз тормозного типа
в связи с развитием запредельного торможения.
• Невроз с преобладанием процесса торможения. Является следствием ослаб­
ления процесса возбуждения. Характеризуется развитием пассивных обо­
ронительных реакций, депрессией и сонливостью животного.
 • Невроз с патологической подвижностью основных корковых нервных про­
цессов. Развивается вследствие срыва процесса оптимальной смены воз­
буждения и торможения. Разновидности невроза с патологической под­
вижностью корковых нервных процессов:
— невроз с патологической инертностью. Характеризуется частым развитием
фобий;
— невроз с патологической лабильностью. Проявляется «суетливостью»,
незавершенностью действий, повышенной двигательной активностью;
— циркуляторный (циклический) невроз. Характеризуется хаотическим чере­
дованием перечисленных выше разновидностей невроза.

Роль особенностей высш ей нервной деятельности

в возникновении неврозов
Одни и те же экспериментальные воздействия могут вызывать различные
нарушения нервных процессов в высших отделах нервной системы. В боль­
шой мере это зависит от типа ВНД. В лаборатории И.П. Павлова была уста­
новлена зависимость вероятности возникновения и особенностей развития
невроза от особенностей ВНД.
Наиболее подвержен невротическим расстройствам слабый тип. Для этого
типа («меланхолик», по Гиппократу) характерна быстрая истощаемость воз­
будительного процесса, слабость внутреннего коркового торможения, пассив­
ность реакции на воздействие.
Это предопределяет возникновение невроза в результате срыва основ­
ных корковых нервных процессов с развитием торможения и формированием
пассивно-оборонительных реакций.
Холерик (сильный неуравновешенный тип; «безудержный», по И.П. Пав­
лову). Этот тип отличается сильным возбудительным процессом, слабым
корковым торможением, активными реакциями на раздражители.
Это обусловливает развитие невроза возбудительного типа с формированием
активно-поисковых реакций.
Флегматик (сильный уравновешенный инертный тип). Характеризуется
развитием невроза с патологической подвижностью нервных процессов.
Сангвиник (сильный уравновешенный подвижный тип). Наиболее устойчив
к воспроизведению неврозов в связи с высокой резистентностью к различного
рода патогенным агентам. Повышение силы раздражителя, «сшибка» инстинктов,
увеличение деятельности и повторение воздействий может привести к неврозу.

Проявления экспериментальны х неврозов

Расстройства ВНД. Они выражаются выпадением условных рефлексов, уве­
личением латентных периодов ответов на воздействия, трудностью или невоз­
можностью выработки новых условных рефлексов и, как следствие, — адек­
ватного приспособления к меняющимся условиям жизнедеятельности. Это
влечет за собой снижение адаптивных возможностей нервной системы и организ­
ма в целом, утрату индивидуальных черт реагирования, снижение «обучаемости»
животных новым навыкам.
Развитие так называемых фазовых состояний в нервной системе. Они харак­
теризуются качественной и/или количественной неадекватностью реагирова­
ния индивида на раздражители в зависимости от доминирующего в данный
момент фазового состояния.
Нарушение вегетативных функций. Этот признак является постоянным,
наиболее ранним и устойчивым проявлением неврозов. Изменение вегетатив­
ных функций, как правило, утрачивает свое адаптивное значение, становится
неадекватным раздражителю, не соответствующим сопутствующим локомо­
торным реакциям (например, развитие артериальной гипотензии и гипогли­
кемии при оборонительной реакции).
Расстройства движений. Они отличаются многообразием и выражаются
в форме различных гипер- и гипокинезов, атаксии.
Нарушения нервной трофики. Они проявляются различными дистро­
фиями, вплоть до появления эрозий и язв; изменениями иммуноген-
ной и неспецифической реактивности организма (например, аллергиями
или диатезами).
Расстройства чувствительности. Это выражается развитием гипо- и гипере­
стезий, гиперпатий, парестезии, полистезии и других дизестезий.

Этиология неврозов
Невроз является реакцией личности на трудную, часто неразрешимую для нее
ситуацию.
В целом в основе возникновения неврозов находится невротический кон­
фликт, т.е. такое отношение личности к конкретной ситуации, которое делает
невозможным и «непосильным» ее рациональное решение.
Причина невроза — психическая травматизация личности.
Психотравмирующая ситуация оказывает патогенное воздействие
при наличии определенных условий, прежде всего особенностей личности.
Определяющей среди этих особенностей является гиперактуализация неблаго­
приятных воздействий и/или событий и придание им чрезмерной биологиче­
ской или социальной значимости.
Условия развития невроза
Выделяют три основных группы условий, способствующих или препят­
ствующих развитию неврозов: биологические, социальные и психогенные.
• Биологические факторы риска невроза:
—наследственная предрасположенность к неврозу. Отдельные невротиче­
ские состояния (например, панический синдром) чаще встречаются
у представителей одной генеалогической линии;
—пол (невроз чаще возникает у женщин);
—возраст (невроз чаще развивается в пубертатном и климактерическом
периоде);
—конституциональные особенности организма (к неврозам более склонны
астеники);
—заболевания, снижающие резистентность организма (перенесенные и теку­
щие).
• Социальные факторы риска возникновения невроза:
—особенности профессиональной деятельности (например, информацион­
ные перегрузки, однообразие трудовых операций);
 —неблагополучное семейное положение;
—неудовлетворительные бытовые условия;
— особенности сексуального воспитания и др.
• Психогенные факторы риска развития невроза:
—личностные особенности (индивидуальный способ мышления, восприя­
тия, поведения и реагирования на воздействия у данного человека);
—психические травмы в детстве;
—психотравмирующие ситуации (например, тяжелая болезнь или утрата близ­
ких, служебные или «академические» трудности) и некоторые другие.
Формирование невроза определяется не только непосредственной
реакцией личности на патогенное воздействие, но и более или менее
длительным процессом анализа сложившейся ситуации. В медицине это
обозначают термином «идеаторная переработка» индивидом ситуации и ее
последствий, боязнью невозможности приспособиться к сложившимся
обстоятельствам.

Виды неврозов
Общепринятая классификация неврозов в настоящее время не разработана.
Традиционно выделяют три группы наиболее распространенных форм
неврозов: невроз навязчивых состояний, истерия, неврастения.
В современных классификациях болезней (например, в 10-м издании
Международной классификации болезней, МКБ-10, 1994) выделена группа
Р4, обозначенная как невротические, связанные со стрессом и соматоформ-
ные расстройства (рис. 29.15).

Невроз
навязчивых Истерический Неврастения «Классические»
состояний невроз виды

Р40. Тревожно- Р44. Диссоциативные Р48.0. Неврастения'

фобические (конверсионные)
расстройства расстройства
Р41. Другие тревожные Р45. Соматоформные Виды по
Г МКБ-10
расстройства расстройства
(панический
синдром,
смешанные
расстройства)
Р42. Обсессивно-
компульсивные
расстройства

Рис. 29.15. Соотношение «классических» видов неврозов и нозологий по Между­

народной классификации болезней (МКБ-10)

Невроз навязчивых состояний

По МКБ-10 эти состояния отнесены к разделам «Р40. Тревожно-фобические
расстройства», «Р41. Другие тревожные расстройства», «Р42. Обсессивно-
компульсивные расстройства».
 Причина невроза навязчивых состояний — диссоциация («конфликт»)
между желаниями, стремлениями, потребностями личности и невозмож­
ностью (!) их реализации по моральным или иным соображениям.
При этом в коре головного мозга формируется патологический очаг воз­
буждения. Обычно это происходит после одного из эпизодов, когда человек
забыл сделать что-то важное (выключить газ, закрыть дверь, накормить
ребенка и т.п.) или перенес состояние страха (высоты, остановки лифта, без­
защитности и т.д.).
Все разновидности навязчивых состояний характеризуются повторяющим­
ся чувством страха, боязни, фобии чего-либо и/или кого-либо — опре­
деленных предметов, деятельности, ситуаций. Начало невроза навязчивых
состояний формируется по механизму условного рефлекса. Позже условия
возникновения фобии расширяются.
Заключение о наличии фобии делается в том случае, когда это состояние
нарушает индивидуальную социальную и профессиональную жизнь.
Виды наиболее частых расстройств при неврозе навязчивых состояний:
—агорафобия (от древнегреч. а§ога — площадь для сбора граждан) — боязнь
находится вне дома, на открытом пространстве, например на открытой
городской площади или в большой комнате, в связи со страхом быть
подверженным опасности нападения или развития плохого самочув­
ствия и невозможностью получить своевременную помощь и т.п.);
— социальные фобии—повторяющая абсурдная боязнь, страх оказаться в затруд­
нительном или унизительном положении в обществе (например, во время
общественного выступления, чтения лекции, на экзамене, в гостях); нередко
это действительно приводит к неудаче и закрепляет фобию;
—обсессивно-компульсивные расстройства — навязчивые, повторяющие­
ся, «лезущие» в голову идеи, мысли, «приказы» совершить то или иное
действие. Человек сопротивляется этому, осознавая и нежелательность,
абсурдность, и бессмысленность такого действия, боясь его (например,
убийства любимого существа, родственника; постоянного мытья рук
из-за страха заразиться или испачкаться; бесконечной проверки себя:
закрыл ли дверь, выключил ли газ и т.п.);
— простые фобии — постоянные немотивированные страхи и/или стрем­
ление избегать ситуаций, которые могут вызвать к жизни эти опасения
(например, клаустро- или канцерофобия).
Истерический невроз
По МКБ-10, к истерическому неврозу относят состояния, включенные
в разделы «Р44. Диссоциативные (конверсивные) расстройства» и «Р45.
Соматоформные расстройства».
Указанные группы расстройств при истерическом неврозе характеризуются ими­
тацией (но не симуляцией!) пациентами болезней и богатыми соматоформными нару­
шениями. Последнее проявляется чрезмерным вниманием к своему здоровью,
необоснованной тревогой за него, убежденностью в наличии болезни, которая
в действительности отсутствует. При истерии, как правило, имеется «желание
болезни» и сильная внушаемость. Этим объясняется полиморфизм истерических
расстройств, их нарочитый, демонстративный и утрированный характер.
 Причина истерического невроза — диссоциация («конфликт») между
завышенными требованиями личности к окружающим и невозможностью
их реализовать или достичь.

Последнее обусловлено недооценкой либо игнорированием реальных усло­

вий и/или требований других людей. При этом перенапряжение и истощение
корковых процессов способствует формированию в подкорковых структурах
«мобильных» очагов патологического возбуждения. Последние создают усло­
вия для развития сменяющих друг друга фазовых состояний (чаще парадок­
сальной, ультрапарадоксальной, реже наркотической, тормозной и др.) в коре
головного мозга.
Проявления истерии. Для истерического невроза характерна очень пестрая
и изменчивая симптоматика. Истерия — это постоянно меняющаяся мозаика
симптомов. Истерические расстройства являются защитной реакцией личности
в связи со сложившейся неразрешимой для нее ситуацией. Симптоматика исте­
рии может быть сведена к нескольким группам болезненных проявлений.
• Неадекватное поведение. Пациенты отличаются повышенной эффективно­
стью, впечатлительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, неустойчи­
востью настроения, забывчивостью (диссоциативная амнезия). Истерические
эмоционально-аффективные расстройства сопровождаются театральностью
и наигранностью переживаний, их приуроченностью к определенным ситуа­
циям. Люди с истерическим неврозом характеризуются внешне «энергич­
ными», но в действительности поверхностными межличностными отноше­
ниями. Они стараются произвести впечатление весьма занятых, значимых,
влиятельных личностей, являющихся центром событий. На самом деле они
являются, как правило, персонами мелкими, невдумчивыми, суетливыми,
зависимыми от других людей. Некоторые из них угрожают покончить собой
(«суицидальный шантаж») и нередко пытаются это сделать реально.
• Вегетативные расстройства (например, гипо- или гипертензивные реак­
ции, одышка, приливы «горячей крови» к лицу, тахикардия, аритмия,
потливость, диспепсические расстройства).
• Двигательные расстройства. При истерии могут развиваться судорожные
припадки (однако без потери сознания и ушибов!), преходящие парезы
и параличи; возможна обычно кратковременная афония из-за паралича
голосовых связок и даже мутизм, что, однако, не огорчает пациента.
• Сенсорные нарушения. Истерический невроз нередко сопровождается пре­
ходящей слепотой, глухотой, потерей обоняния, вкуса, парестезиями.
• Сексуальные отклонения (например, импотенция, снижение либидо).
Большинство вегетосоматических нарушений при истерии носит психо­
генный характер. Это обозначается как диссоциативное, или конверсионное
расстройство — развитие нарушений жизнедеятельности организма на фоне
и под влиянием факторов психоэмоционального характера.
Неврастения
Неврастения считается наиболее распространенной формой невроза.
В МКБ-10 эта разновидность невроза обозначена как «Р48.0 Неврастения
(или синдром усталости)».
 Причина неврастении — диссоциация («конфликт») между требованиями
к самому себе (как правило, завышенными) и невозможностью их осуще­
ствить. Это обусловливает перенапряжение и срыв процесса коркового воз­
буждения.
Проявления неврастении
• Вегетативные расстройства (например, нарушения ритма сердца, гипо-
или гипертензивные реакции, желудочно-кишечные расстройства, повы­
шенная потливость).
• Повышенные возбудимость, утомляемость и истощаемость нервной системы.
•Чрезмерная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость («раздра­
жительная слабость»).
• Расстройства внимания, нарушение его концентрации.
• Сниженная работоспособность, вялость.
• Неустойчивость настроения, нередко — подавленность.
• Расстройства сна (нарушение засыпания, беспокойный сон, неприятные
сновидения).
• Сексуальные нарушения (например, снижение сексуального влечения,
импотенция).

Общ ие проявления невротических состояний

В процессе невротического состояния имеется закономерная последова­
тельность включения в структуру невроза различных систем и, как следствие,
формирование общих проявлений.
• Неадекватность вегетативных реакций воздействию (например, тахикардия,
аритмия, одышка, повышенная потливость, покраснение или побледне­
ние кожи и слизистых оболочек, гипо- и гипертензивные реакции, нару­
шения сна и аппетита, ощущение болей в сердце, возникающих в ответ
на воздействие, которому пациент придает особое значение).
• Развитие патологических сенсомоторных реакций (например, повышенная
чувствительность к различным внешним воздействиям или изменениям
в организме, суетливость, бессмысленные излишние движения, жестику­
ляция, преходящие парезы и параличи, неадекватная событию мимика).
• Частые аффективные реакции: бурное эмоциональное реагирование на воз­
действие или ситуацию (например, тревога, страх смерти, эмоциональное
напряжение, рыдания, брань). Пациент «не владеет своими чувствами,
чувства владеют пациентом».
• Интеллектуальный анализ болезненного состояния и принятие решения
о форме поведения, это обозначается как идеаторная переработка и выра­
ботка мер компенсации. Они направлены на преодоление сложившейся
ситуации и болезненных ощущений.
Указанная выше последовательность формирования проявлений в процес­
се развития неврозов выявляется у большинства пациентов. Такая же последо­
вательность, но с менее выраженными изменениями, наблюдается и при воз­
действии различных стрессорных агентов. Существенно, что и в онтогенезе
порядок включения реакций организма на различные воздействия носит ту же
последовательность: вначале наблюдаются вегетативные, а затем включаются
сенсомоторные, аффективные и идеаторные реакции.
С учетом указанных обстоятельств в клинической картине выделяют соот­
ветствующие фазы (стадии) развития невроза:
- вегетативных реакций;
- сенсомоторных реакций;
—аффективных реакций;
—идеаторной (ассоциативной, мыслительной, концептуальной) пере­
работки ситуации и выработки программы, помогающей преодолеть
болезненное состояние.
Вместе с тем имеются факты, свидетельствующие о том, что у пациента
могут одновременно появиться и вегетативные, и сенсомоторные, и аффек­
тивные, и идеаторные расстройства. В связи с этим правильнее говорить
не о стадиях или фазах невроза, а об общих компонентах его клинической
картины.

Понятие о «вегетоневрозе»
Один из общих, постоянных и ранних компонентов невроза — вегета­
тивные расстройства: разнообразные синдромы нарушения функций вну­
тренних органов и их физиологических систем (кровообращения, дыхания,
пищеварения, половой и др.). Они являются результатом центрогенных рас­
стройств, связанных с регуляцией деятельности органов нейрогенного генеза.
В клинической литературе эти расстройства обозначают различными терми­
нами: «нейроциркуляторная дистония», «вегетоневроз», «вегетодистония»,
«вегетативно-сосудистая дистония» и многими другими. Такое многообразие
терминов обусловлено объективной сложностью и неоднозначностью патоге­
неза и проявлений вегетативных нарушений при неврозах.
В общем виде эти расстройства характеризуются неадекватностью и раз­
нообразием реакций внутренних органов и их систем на различные раз­
дражители (см. раздел «Фазовые состояния»), рассогласованием отдельных
вегетативных компонентов и целостной реакции организма, диссоциацией
локомоторных и вегетативных реакций, утратой адаптивного значения веге­
тативных функций.
Указанные изменения при неврозах могут иметь перманентный, пароксиз­
мальный или сочетанный перманентно-пароксизмальный характер.
Наиболее частые проявления вегетоневрозов — боли в области серд­
ца, аритмии, эпизоды сердцебиения, тахипноэ или диспноэ, сосудистая
дистония (гипер- и/или гипотензивные реакции), диспепсические явления.
Развиваются эти изменения, как правило, на фоне слабости, повышенной
утомляемости, раздражительности, нарушений сна (бессонница, сонливость,
беспокойный сон).
Невротические состояния нередко предшествуют соматическим патоло­
гиям: ИБС, ГБ, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,
различным эндокринопатиям.
 ЛИТЕРАТУРА

Пальцев М .А ., Аничков Н .М ., Лит вицкий П.Ф. Патология человека: учебник:

в 2 т. — М.: Медицина, 2009. — 1448 с.
Патофизиология / под ред. А. И. Воложина, Г. В. Порядина. — М .: Академия,
2006. - Т. 1-3. - 908 с.
Патофизиология / под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.В. Уразо-
вой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 1, 2. — 1474 с.
Патофизиология. Задачи и тестовые задания: учебно-методическое посо­
бие / под ред. П.Ф. Литвицкого — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 384 с.
Патофизиология: руководство к занятиям: учебно-методическое пособие /
под ред. П.Ф. Литвицкого. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 128 с.
СоиШ В.Е. РасНорЬу8ю1о§у Гог 1Ье НеаИЬ Рго^еззюп. — 31Ь Ей. — Е18еУ1ег,
2006. - 800 р.
СиуЮп А .С ., На11 ^ Е . Нитап. РЬу8ю1о§у апй МесЬашктк оГ 01$еазе. —
7 Ей. — 5аипс1ег$, 2009. — 737 р.
ЬНуШку Р.Р., Р и огккоу 8. V , Т еукоу Е.В. Ра1ЬорИуз1о1о§у. Сопс18е ЬесШгез,
Се818, сПп1со-ра1Ьор[1у81о]о81са1 зНиаНот апс! сНп1СО-1аЬога1огу ргоЫетз: 8Шс1еп1
тапиа1. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 448 р.
М сСапсе К .Ь ., НиеНгег 8.Е . РаИюрЬу8ю1о§у. ТЬе Вю1о§ю Ва818 Гог В 1$еа$е т
Ас1и11:8 апй СЫЫгеп. — 51Ь Ей. — Е18еу1ег, 2005. — 1779 р.
 ПРИЛОЖЕНИЯ

СПРАВОЧНИК ТЕРМИНОВ
Составлен с дополнениями по следующим источникам: Англо-русский
медицинский энциклопедический словарь (81ес1тап'$ МесНса! Оюпопагу). —
М.: ГЭОТАР, 1995; М е т а т \\ЬЬз1ег’8 Ме<Иса1 Безк 01с1юпагу. — 8рпп§Пе1<±
Метат-\УеЪз1:ег 1пс., 1995; Нир://ул\'у/.Вп1:апгпса.сот; Кпр://\у\у\у.гиЬг1Соп.ги;
Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энци­
клопедия, 1982—1984; 2000 болезней от А до Я. Справочник-путеводитель. —
М.: ГЭОТАР, 1998-2001; Внутренние болезни. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001;
Медицинская микробиология. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001; Гистология. — М.:
ГЭОТАР-МЕД, 2001; РзсЬугетЬе1 КНгшсНез УУоЯегЬисЬ, 259 АиЯа§е. — ВегНп —
1Че\у Уогк: \Уа11ег с!е ОгиуХег, 2002.
Через символ <=> приведены синонимы. В статьях и подстатьях применяет­
ся сокращение термина — первая его буква (например, в подстатьях к статье
«Анемия» вместо этого термина использовано сокращение «а.»).

Абеталипопротеинемия (р) и гипобеталипопротеинемия (5К) — наследуемые

расстройства, вызванные мутациями гена апоЛП В, главного апоЛП
хиломикронов и ЛПОНП (*200100, 2р23—р24, ген АРО В, множество
аллелей; также обнаружены дефекты в большой субъединице (СЕ) моле­
кулы микросомального белка-переносчика триглицеридов, * 157147).
При а. в крови нет р-ЛП, хиломикронов, ЛП с плотностью ниже 1,063
(ЛПНП и ЛПОНП), эритроциты имеют множественные шиповидные
выросты (акантоциты), развивается дефицит витаминов Е и А (резуль­
тат отсутствия ЛПНП, транспортирующих жирорастворимые витамины).
Нередки нарушения всасывания в кишечнике, а также (вследствие
демиелинизации аксонов) нарушения координации, атаксия, нистагм,
пигментная дегенерация сетчатки и отставание в умственном развитии.
Стеаторея возникает вследствие недостатка апопротеина В, опреде­
ляющего образование хиломикронов в клетках кишечника. Лечение.
• Специфической терапии нет. • Диета: продукты, богатые полинена-
сыщенными жирными кислотами из семейства линоленовой кислоты
и витамином Е (растительное масло различных сортов: подсолнечное,
кукурузное, хлопковое, соевое, льняное, конопляное), злаковые гру­
бого помола и бобовые. • Витамин Е (токоферола ацетат) в высоких
дозах (до 100 мг/кг/сут в несколько приемов внутрь) может уменьшить
выраженность неврологических проявлений. • Одновременно назна­
чают витамин А (ретинол) для профилактики гиповитаминоза А, так
как токоферол в высоких дозах может вызвать его развитие. <=> Бассена—
Корнцвейга синдром <=> Акантоцитоз (эритроцитов).
Абсцесс. 1. Ограниченное скопление гноя, возникающее при острой или хро­
нической очаговой инфекции и приводящее к тканевой деструкции в очаге
 (нередко с перифокальным отеком) <=> гнойник. 2. Полость, возникающая
вследствие некротических процессов.
Авидность — интегральная характеристика силы связи между Аг и АТ, учиты­
вающая взаимодействие всех активных центров с эпитопами Аг.
Агаммаглобулинемия — отсутствие или резкое снижение уровня у-глобулинов
в сыворотке крови. А. — гетерогенная группа хронических заболеваний,
характеризующихся рекуррентными бактериальными инфекциями, часто
сочетается с различными аутоиммунными заболеваниями. Повышен риск
развития лимфом кишечника и рака желудка <=> гипогаммаглобулинемия
<=> иммунодефицит. • Брутона а. — сцепленная с хромосомой X агаммагло­
булинемия (*300300, X ^ 2 1 .2 -^ 2 2 , дефект гена АСМ Х1, кодирующего тиро-
зинкиназу; ключевой регулятор развития В-клеток, не менее 50 аллелей; X,
также другие варианты): первичный иммунодефицит мальчиков, характе­
ризующийся сниженным содержанием (вплоть до отсутствия) циркулиру­
ющих В-лимфоцитов и соответствующим снижением 1§ всех изотипов (все
популяции Т-клеток в норме); выраженная восприимчивость к инфекциям
(в особенности опасны пневмонии и менингиты), вызванным пиогеиными
бактериями (прежде всего пневмококками и НаеторЫЫз т/1иещ ае)\ раз­
вивается вслед за снижением содержания трансплацентарно полученных
материнских АТ; необходимо постоянное введение антибиотиков и 1§ <=>
брутоновского типа а. <=> сцепленная с Х-хромосомой гипогаммаглобу­
линемия о сцепленная с Х-хромосомой гипогаммаглобулинемия ново­
рожденных <=> врожденная а. <=> Брутона болезнь. • Швейцарского типа а.
(*202500, р). Характерны: подверженность инфекциям любой этиологии,
гипоплазия тимуса (нет Т-лимфоидных клеток и телец Гассаля), гипо­
гаммаглобулинемия. Известны фенокопии вследствие внутриутробного
инфицирования вирусом краснухи. <=> Тяжелый комбинированный имму­
нодефицит типа I о алимфоцитарная а.
Агенезия (аплазия) — полное врожденное отсутствие органа или его части.
Агорафобия (от греч. а§ога — площадь для собраний граждан + -ркоЫа —
страх) — иррациональный страх находиться вне дома, боязнь открытого
пространства.
Агликогенозы — распространенная форма патологии углеводного обмена,
характеризующаяся существенным дефицитом или отсутствием гликоге­
на в клетках, гипогликемией, дистрофическими изменениями в тканях
и органах, молочнокислым ацидозом. А. — компонент различных гипо-
гликемических состояний.
Агранулоцитоз — резкое уменьшение количества лейкоцитов [менее 1хЮ9/л
(нейтрофильных гранулоцитов менее 0,75хЮ9/л)], обусловливающее повы­
шенную восприимчивость к бактериальным и грибковым инфекциям.
Этиология • Ионизирующая радиация и лучевая терапия, химические
вещества (бензол, горчичный газ), инсектициды. • ЛС (могут приве­
сти к нейтропении и даже к а.): НПВС, антиметаболиты (метотрексат,
фторурацил, цитарабин), сульфаниламиды, барбитураты; ацетазоламид
(диакарб*), левамизол, тиамазол (мерказолил*), хлорамфеникол (лево-
мицетин*), изониазид, триметоприм, хлорохин (хингамин*), алкилиру-
юшие вещества [циклофосфамид (циклофосфан*)], противоопухолевые
антибиотики (доксорубицин). • Аутоиммунные заболевания (например,
СКВ). • Генерализованные инфекции — брюшной тиф, паратиф, грипп,
корь, риккетсиозы, гепатиты. • Кахексия. • Генетическая предрасположен­
ность (см. «А. наследственный»). Типы а. Различают миелотоксический
(например, при воздействии ионизирующей радиации) и иммунный а.
Последний может быть обусловлен появлением аутоантител (например,
при СКВ) или АТ к гранулоцитам после приема ЛС (гаптенов), приобре­
тающих при попадании в организм после соединения с белком свойства
Аг. Протекает обычно остро. Летальность при а., вызванном приемом ЛС,
достигает 80%. См. также «Нейтропения». • Наследственный а. Характерные
признаки н. а. (нейтропений) — лихорадка, рекуррентные инфекции кож­
ных покровов и дыхательных путей. • Болезнь Костманна [*202700, в том
числе дефект рецептора колониестимулирующего фактора гранулоцитов
(138971, 1р35—р34.3, ген С 8ГЗЕ ), р, ассоциация с экспрессией НЬА-В12].
Тяжелые и часто смертельные рекуррентные инфекции кожных покро­
вов (фурункулез, рожистое воспаление) и дыхательных путей наблюдают
с первого месяца жизни. В костном мозге — задержка созревания ней-
трофилов в стадии промиелоцита или юного миелоцита. Лечение — анти­
бактериальная терапия, антистафилококковый глобулин. Трансплантация
костного мозга — метод выбора. <=> Врожденная нейтропения <=> наследуе­
мый а. новорожденных. • Врожденная алейкия (ретикулярная дисгенезия,
*267500, р). Врожденный агранулоцитоз и лейкопения приводят к развитию
тяжелого иммунодефицита. Часто сочетается с гипоплазией вилочковой
железы. • Семейные нейтропении (прогноз хороший, несмотря на частые
инфекции, например фурункулез). О Доброкачественная семейная ней­
тропения (*162700, 9?). Хроническое течение, характерны язвенные пора­
жения слизистой оболочки ротовой полости, гиперпластический гингивит,
периодонтит, гиперглобулинемия. О Циклическая нейтропения (* 162800,
'Л). Циклические (15—35 дней) изменения содержания всех форменных
элементов крови. Характерны лихорадка, инфекции, язвенный стоматит.
• Синдром «ленивых» лейкоцитов (150550, спорадические случаи вследствие
новых мутаций). Лабораторно: внешне нормальные нейтрофилы с нор­
мальными показателями фагоцитоза и антибактериальной активности,
но с дефектами хемотаксиса и миграции. • Синдром Грисчелли [*214450,
15д21, ген М У 05А (М УН 12 , киназа тяжелой цепи миозина, 160777), р]
подобен по клинике и течению синдрому Чедиака—Штайнбринка—Хигаси.
• Хроническая гранулематозная болезнь. При недостатке в лизосомах 0 2
и Н20 2 снижена бактерицидная активность нейтрофилов, вследствие чего
фагоцитированные микроорганизмы (например, золотистый стафилококк)
размножаются внутриклеточно. Характерны рецидивирующие гнойные
инфекции. Заболевание нередко заканчивается летально. Диагноз под­
тверждают, обнаруживая в мазке периферической крови нейтрофилы,
не способные превращать нитросиний тетразолий в темно-синий формазан
(НСТ-тест). • Чедиака—Хигаси синдром (*214500, \<\А2Л—<\А2.2, ген СН51,
внутрилизосомный регулятор транспорта, р). Первичный дефект фагоци-
 тоза, частичный иммунодефицит, гипогаммаглобулинемия, нейтропения,
тромбоцитопения. Характерен функциональный дефицит миелоперокси-
дазы и торможение хемотаксиса. Патологические изменения гранул и ядер
всех типов лейкоцитов, тельца Деле. Проявления — светлая радужная
оболочка, альбинизм, возможна гиперпигментация кожи, гепатосплено-
мегалия, лимфаденопатия, анемия, тромбоцитопения, изменения в костях,
легких, сердце, а также психомоторные дефекты и предрасположенность
к инфекциям. <=> Чедиака—Ш тайнбринка—Хигаси аномалия (синдром,
болезнь).
Адгезия. 1. Формирование спаек — фиброзных тяжей между противополож­
ными серозными поверхностями в результате воспалительного процесса
или травмы. 2. Способность клеток избирательно прикрепляться друг
к другу или к элементам внеклеточного матрикса (см. также «Молекулы
адгезии»). Адгезионный контакт. Прикрепление клеток к молекулам а. вне­
клеточного матрикса реализуют точечные (фокальные) а. к. В образовании
а. к. участвуют трансмембранные рецепторы — интегрины, объединяющие
внеклеточные и внутриклеточные структуры. А. к. содержит также винку-
лин, а-актинин и другие белки. Характер распределения макромолекул а.
во внеклеточном матриксе (фибронектин, витронектин) определяет место
окончательной локализации клетки при перестройках тканевых структур
(например, при заживлении ран). Нарушения клеточной а. Клетки способ­
ны к перемещению только после дезинтеграции адгезионных контактов.
Подобную картину наблюдают при выселении злокачественных (транс­
формированных) клеток из опухоли и при их метастазировании, когда
отдельные трансформированные клетки отделяются от опухоли, мигриру­
ют и образуют новые опухолевые очаги (метастазы). Причиной этих ослож­
нений служат дефекты генов, кодирующих гликопротеины клеточной а.
Например, метастазы и разрастания карцином желудка, эндометрия и яич­
ника возникают вследствие нарушения а. опухолевых клеток, содержащих
мутантный ген Е-кадгерина, и экспрессии его дефектного продукта.
Аденозинтрифосфатаза (АТФаза) • Кальциевая (Са2+-насосы, Са2+-АТФазы) —
откачивают Са2+ из цитозоля против значительного концентрационного
градиента. Са2+-насос саркоплазматического ретикулума откачивает ионы
кальция из цитозоля не во внеклеточное пространство (как Са2+-АТФаза
плазмолеммы), а во внутриклеточные депо кальция (как правило, в замкну­
тые межмембранные объемы гладкой эндоплазматической сети, называемой
в скелетных мышечных волокнах и кардиомиоцитах саркоплазматической
сетью). • Натрий, калиевая. № +-, К +-насос — интегральный мембран­
ный белок, состоящий из 2 СЕ (каталитическая СЕ а и гликопротеин (3).
Участки связывания расположены на цитоплазматической поверх­
ности а-СЕ, а К + — на наружной ее поверхности. При гидролизе одной
молекулы АТФ 3 № + выкачиваются из клетки, и 2 К + закачиваются в нее.
• Протонная и калиевая. С помощью этого фермента париетальные клетки
желез слизистой оболочки желудка участвуют в образовании соляной кис­
лоты (электронейтральный обмен внеклеточного К+ на внутриклеточный
Н+). Н+-, К +-АТФаза — гетеродимер (высокомолекулярная а-С Е + глико-
 зилированная р-СЕ). р-СЕ — главный Аг, к которому при пернициозной
анемии и атрофическом гастрите в крови циркулируют АТ.
Аденокарцинома — злокачественная опухоль, происходящая и состоящая
из железистых или железистоподобных эпителиальных клеток <=> желези­
стый рак <=> железистая карцинома.
Аденома — доброкачественная опухоль, возникающая из железистого эпите­
лия и сохраняющая структурное сходство с исходной тканью.
Аденоматоз — наличие множественных аденом. • Семейный полиэндокринный а.
(СПЭА) — наличие функционирующей опухоли в двух и более эндокрин­
ных железах, чаще в островковой части поджелудочной железы и пара-
щитовидной железе. Нередко сопровождается образованием пептических
язв желудка и повышением желудочной секреции. <=> Множественный
эндокринный а. о множественные эндокринные неоплазии. О СПЭА I
(5?, * 131100, 11я13) — опухоли передней доли гипофиза, островковых
клеток поджелудочной железы (инсулиномы) и околощитовидных желез.
❖СПЭА II (9?, #171400, 10я11.2, мутации онкогена К ЕТ) — феохромоцитома,
гиперплазия околощитовидных желез, медуллярная карцинома щитовид­
ной железы, Кушинга синдром, амилоидоз кожи, гипокальциемия, повы­
шенное содержание тирокальцитонина <=> синдром Сиппла. 0 СПЭА III (5К,
#162300, 10я11.2) — множественные невромы слизистой оболочки губ, век
и языка; телосложение аналогично такое же, как при синдроме Марфана,
также характерны аномалии скелета, медуллярная карцинома щитовидной
железы, феохромоцитома.
Адреналин — /-1-(3,4-дигидроксифенил)-2-(метиламино) этанол — секрета-
руется из хромаффинных клеток, только гуморальный фактор, в синап­
тической передаче не участвует, агонист адренорецепторов. Деградация а.
и других биогенных аминов происходит под влиянием моноаминоксидаз
и катехол-О-метилтрансферазы. В результате образуются экскретируемые
с мочой метанефрины и ванилилминдальная кислота, маркёры феохромо-
цитомы.
Адреноблокатор (антагонист адренорецепторов) — соединение, которое изби­
рательно блокирует или угнетает активность симпатических адренергиче­
ских нервов, препятствуя взаимодействию медиатора с адренорецепторами
без нарушения процесса образования медиатора и выделения его из нерв­
ных окончаний.
Адренолейкодистрофия — сфинголипидоз, характеризующийся сочетани­
ем лейкодистрофии и болезни Аддисона. Поражает преимущественно
мальчиков (частота 1:20 000 рождений). Проявляется в возрасте 5—12 лет
и заканчивается фатально. Адреномиелоневропатия — более мягкая форма —
проявляется в возрасте 15—30 лет. Биохимия и генетика. • р-Окисление жир­
ных кислот в пероксисомах последовательно катализируется ацил-КоА-
оксидазой (КФ 1.3.3.6), бифункциональным ферментом [с активностью
еноил-КоА-гидратазы (КФ 4.2.1.17) и 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы
(КФ 1.1.1.35)] и 3-кетоацил-КоА-тиолазой (КФ 2.3.1.16). Их дефекты
приводят к а. Также известны приводящие к а. мутации множества дру­
гих генов обмена жирных кислот (см. «Дефекты окисления жирных кис­
 лот»). Проявления. Гиперпигментация кожи, гипогонадизм, спастическая
параплегия, генерализованная атаксия, нарушения речи и отставание
в умственном развитии, повышение содержания длинноцепочечных жир­
ных кислот в плазме крови. <=> Земмерринга—Крейтцфельда болезнь, мела-
нодермическая лейкодистрофия, Шильдера бронзовая болезнь.
Адреномедуллин — мощный вазодилататор (52 аминокислотных остатка, выде­
лен из клеток феохромоцитомы, из семейства относящихся к кальцито-
ниновому гену пептидов). Содержание а. в крови значительно увеличено
у больных артериальными гипертензиями.
Адреномиметик — вещество, стимулирующее адренорецепторы (медиатор —
норадреналин) о адреностимулятор <=> агонист адренорецепторов.
Адренохром — продукт окисления адреналина, имеет гемостатические свой­
ства. Применяют в виде стабильного производного — карбазохрома сали-
цилата.
Адрессин — см. «Молекула адгезии МАСАМ1», «Маркёр, СЭ44».
Адъюванты (от лат. аф и чат — помогать) — вещества, введение которых
одновременно с Аг (или гаптеном) усиливает иммунный ответ. Другими
словами, а. — носитель, повышающий иммуногенность различных Аг
и гаптенов. Распространенные аа. — суспензии неорганических веществ,
на которых адсорбируется Аг. Классический пример — коллоидная суспен­
зия из убитых туберкулезных палочек, вазелина, ланолина, известная так
же, как полный адъювант Фрейнда.
Адъювантный (от лат. а й )т а т ) — вспомогательный (о методе, лечении, ЛС
и т.п.).
Азооспермия — см. «Бесплодие мужское».
Азуроцидин — катионный антимикробный белок с Мг 29 кД.
Акантоцит — эритроцит множественными шиповидными выростами.
Аквапорины (А(}Р) — семейство мембранных пор для воды. Идентифицировано
10 аа. АС^РЗ, АС>Р7 и АС)Р9 дополнительно проницаемы для глицерола
и других небольших молекул, а А(}Р0, АС>Р1, АС>Р2, А<ЗР4, АС>Р5 — толь­
ко для воды. Молекула а. состоит из двух половин — двух повторов трех
спиралей, являющихся зеркальным отражением друг друга, повернутым
на 180°. При складывании обеих половин а. формируется водная пора.
АС2Р1 появляется в эритроцитах после рождения практически одномомент­
но с формированием способности почки концентрировать мочу (вероятно,
АС2Р1 способствует регидратации эритроцитов, обезвоженных в гиперто­
нической среде капилляров, снабжающих кровью мозговую часть почки).
Экспрессия А<ЗР1 происходит в почке (проксимальные извитые канальцы
и тонкий отдел петли Генле) плода начиная со II триместра беременно­
сти. Полной экспрессии этот водный канал достигает после рождения,
что связывают со способностью почки концентрировать мочу. В тканях
глаза АС2Р1 обеспечивает гомеостаз внутриглазной жидкости. АС)Р2 экс­
прессируется только в собирательных трубочках почки. Активность этого
канала регулирует АДГ, увеличивая реабсорбцию воды из просвета трубо­
чек в межклеточное пространство. А(^РЗ — водный канал базолатеральных
мембран собирательных трубочек почки. Экспрессия А(}РЗ найдена также
 в печени, поджелудочной железе, кишечнике, селезенке, простате. А()Р4
экспрессируется в клетках эпендимной выстилки сосудистого сплетения
желудочков и водопровода мозга, в синтезирующих АДГ нейросекреторных
нейронах гипоталамуса. Этот канал расценивают как осморецептор. А0Р5
принимает участие в формировании слезной жидкости, слюны, секретов
желез, находящихся в воздухоносных путях.
Акне — угри обыкновенные — стимулируемое андрогенами воспаление саль­
ных желез, приводящее к образованию комедонов, папул, воспалительных
пустул и (иногда) к рубцеванию; впервые появляются при половом созре­
вании и в подростковом возрасте. Почти у всех подростков имеются угри
различной степени выраженности. 15% подростков обращаются за меди­
цинской помощью. Чаще страдают мужчины.
Акроцефалия (башенный череп) — череп с высоким лбом, сглаженными над­
бровными и височными выступами вследствие преждевременного окосте­
нения венечного и затылочного шва.
АКТГ — см. «Проопиомеланокортин».
Активатор плазминогена тканевый. 1. См. «Недостаточность а. п.». 2. Продукт
генной инженерии, вызывающий лизис тромбов, которые закупоривают
коронарные артерии (используют в терапии инфаркта миокарда).
Активины — пептидные гормоны, вырабатываемые зернистыми клетками
фолликулов яичника и в плаценте, стимулируют секрецию ФСГ т у И г о .
Значение аа. для регуляции овариального цикла находится под вопросом.
Актиномикоз — хроническая инфекционная болезнь человека, вызываемая
А. йгаеШ, АгасИта ргорю т са. Характерно развитие хронических деструктив­
ных процессов и гранулем. Обычны поражения шейно-лицевой области,
грудной и брюшной полости <=> болезнь лучисто-грибковая.
Акупунктура — восточный метод лечения, заключающийся в прокалывании
тонкими иглами специфических зон с целью обезболивания при хирур­
гических вмешательствах для уменьшения болевого синдрома, а также
с лечебной целью <=> иглоукалывание о иглорефлексотерапия.
Алкалоз — форма нарушения КЩР, характеризующаяся сдвигом соотношения
между анионами кислот и катионами оснований крови в сторону увели­
чения катионов (рН >7,44). А. может быть респираторным (при начинаю­
щемся грамотрицательном сепсисе, отравлении салицилатами, поражении
ЦНС, тромбоэмболии легочной артерии, хронической сердечной и пече­
ночной недостаточности, неконтролируемой гипервентиляции при ИВЛ,
а также гипертиреозе и беременности) и метаболическим (при рвоте,
теряющей хлориды диарее, приеме диуретиков, передозировке гидрокарбо­
ната натрия, гиперкортицизме). • Метаболический а. характеризуется повы­
шением рН крови и увеличением концентрации бикарбоната. Этиология.
Увеличение уровня бикарбоната в плазме крови происходит в результате
повышенного его образования в желудке или в почках со снижением
почечной экскреции или в результате экзогенного применения бикарбона­
та или других щелочей. • Рвота. • Применение диуретиков и минералокор­
тикоидов. • Применение щелочей в виде бикарбоната натрия (например,
при кардиореанимации) или в виде органических ионов (в частности,
 лактата, цитрата и ацетата, метаболизирующих в бикарбонат в печени).
• Быстрая коррекция гиперкапнии. Вслед за длительным респираторным
а. компенсаторно повышается образование бикарбоната почками. Если
затем (за счет ИВЛ) р С 0 2 артериальной крови резко снижается, развива­
ется преходящая гипербикарбонатемия и повышается рН крови (состоя­
ние, называющееся постгиперкапническим м. а.). Лечение. • Коррекция
основного заболевания. • Уменьшение выведения почками бикарбоната
путем увеличения объема внеклеточной жидкости с помощью растворов,
содержащих ЫаС1. • При м. а. с гипокалиемией (например, при чрезмер­
ной минералокортикоидной активности) — препараты калия (например,
калия хлорид). • При гиперкапническом м. а. — натрия или калия хлорид
(при гиповолемии) или аммония хлорид. • Респираторный а. характери­
зуется увеличением рН и снижением р С 0 2 крови. Этиология. Р. а. связан
с избыточным удалением С 0 2 через легкие. Причины: любые нарушения,
связанные с неадекватным увеличением частоты дыхания и выведения
С 0 2. • Возбуждение (истерическая гипервентиляция) — наиболее частая
причина р. а. • Отравление салицилатами. • Гипоксия. • Любое воспали­
тельное или объемное поражение легкого. • Патология ЦНС (инсульт, опу­
холь, инфекция, травма). • Грамотрицательная септицемия. • Печеночная
недостаточность. Лечение. Главная цель — коррекция основного заболева­
ния. В случаях тяжелого р. а. (рН >7,6) может возникнуть необходимость
в применении обогащенных С 0 2 дыхательных смесей или в управляемом
дыхании. О Острый р. а. Учащенное дыхание способствует избыточному
выведению С 0 2 легкими, что, в свою очередь, вызывает повышение рН
крови. При остром снижении р С 0 2 крови на каждые 10 мм рт.ст. уровень
бикарбоната плазмы снижается на 2 мэкв/л, а рН крови возрастает на 0,08.
0 Хронический р. а. В течение нескольких часов после острого снижения рС 02
артериальной крови уменьшается секреция Н+ в дистальной части нефрона,
что приводит к уменьшению бикарбоната плазмы крови. При хроническом
снижении рС 02 крови на каждые 10 мм рт.ст. уровень бикарбоната плазмы
уменьшается на 5—6 мэкв/л, а рН крови возрастает только на 0,02.
Алкаптонурия (гомогентизинурия) — врожденное нарушение обмена фенил­
аланина и тирозина [недостаточность гомогентизат-1,2-диоксигеназы
(*203500, КФ 1.13.11.5, ген АК11, Зя2, р)], характеризующееся экскрецией
гомогентизиновой кислоты с мочой. Обычно проявляется остеоартрита­
ми. При хранении мочи или добавлении щелочи моча темнеет (резуль­
тат образования продуктов полимеризации гомогентизиновой кислоты).
Характерен охроноз (например, голубоватая окраска ушей) и артриты.
Аллель — одна из двух или более альтернативных форм гена, каждая из кото­
рых характеризуется уникальной последовательностью нуклеотидов; аа.
занимают одинаковые позиции (локусы) в гомологичных хромосомах о
аллеломорф аллельный ген.
Аллоантигены (изоантигены) — Аг конкретного индивидуума, обладающие
иммуногенностью по отношению к другим представителям этого вида,
но не к организму-донору трансплантата. Яркий пример изоантигенов —
групповые Аг крови, находящиеся на мембранах эритроцитов и других
 клеток. Поскольку человек обладает естественными АТ к групповым Аг
крови, последние приобретают свойства сильных трансплантационных Аг.
Поэтому перед трансплантацией и гемотрансфузией необходимо опреде­
лить группу крови донора и реципиента.
Алопеция — стойкое или временное, полное или частичное выпадение (отсут­
ствие) волос на голове <=> облысение.
Альбинизм — врожденный дефицит или отсутствие пигмента в коже, волосах,
радужке и сетчатке глаза или только в радужке глаза за счет нарушения
обмена тирозина при синтезе меланинов. Клинически принято различать
генерализованные (кожно-глазные), изолированные (глазные) и смешан­
ные типы альбинизма. Известно не менее 10 отдельных форм альбинизма,
для каждой из которых идентифицирован пораженный ген. • Кожно-глазной
а. классифицируют по активности тирозиназы. ФТип 1 (ксантизм, желтый
альбинизм, *203100; у гомозигот нет активности тирозиназы, р) — тиро-
зиназонегативный. Ребенок рождается мертвенно-бледным, затем посте­
пенно появляется желтая пигментация кожи и волос, выраженная глазная
патология. Известно не менее 60 аллелей. Некоторые фенотипы выделены
как отдельные формы типа 1. 0 Тип 2 [*203200, ген ОСА2 (Р , РЕИ, 0 1 5 8 1 2 ),
15д11.2—<\\2, р] — тирозиназопозитивный. Клинические проявления — аль­
бинизм, нистагм, снижение зрения. Лабораторно: нормальная активность
тирозиназы. 0 Тип 3 (#203290, ген ТУКР1, р) — мутация гена тирозиназоза-
висимого белка 1 (115501); вероятно, аллельна типу 2. Клинические проявле­
ния — неполный альбинизм, нистагм; пигмент, присутствующий в сетчатке;
косоглазие. Лабораторно: нормальная активность тирозиназы.
Альвеолит фиброзирующий — общий термин для группы заболеваний, характе­
ризующихся диффузной воспалительной инфильтрацией альвеол, обрати­
мым интерстициальным пневмонитом, прогрессирующим до диффузного
легочного фиброза.
Альдостерон (11р, 21-дигидрокси-3,20-диоксо-4-прегнен-18-аль, мол. масса
360,45) — основной минералокортикоид. Другие стероиды надпочечни­
ка, расцениваемые как глюкокортикоиды (кортизол, 11-дезоксикортизол,
11-дезоксикортикостерон, кортикостерон), имеют и минералокортикоид-
ную активность, хотя — сравнительно с а. — их суммарный вклад мал.
Регуляторы секреции а. Ангиотензин II — компонент системы ренин—
ангиотензины — главный регулятор синтеза и секреции а.; этот пеп­
тид стимулирует выброс а., тогда как атриопептин ингибирует синтез а.
Действие гипо- и гипернатриемии осуществляется через систему ренин—
ангиотензины — АДГ, эффекты К+ не зависят от содержания в крови Ыа+
и ангиотензина II: гиперкалиемия стимулирует секрецию а., гипокалие­
мия тормозит секрецию минералокортикоидов. ПГЕ, и ПГЕ2 стимулируют
синтез а., а ПГР1а и ПГР2а тормозят секрецию минералокортикоидов.
Травмы и стрессовые состояния увеличивают секрецию а. А. практически
не связывается с белками плазмы крови, по этой причине время его цир­
куляции в крови (время полужизни) не превышает 15 мин. А. из крови
удаляется печенью, где он трансформируется в экскретируемый почками
тетрагидроальдостерон-3-глюкуронид. Функция минералокортикоидов —
 поддерживать баланс электролитов в жидкостях организма, осуществля­
ется посредством влияния на реабсорбцию ионов в почечных канальцах:
а. увеличивает реабсорбцию № + (задержка натрия приводит к увеличе­
нию содержания воды в организме и повышению АД) и экскрецию К+
(потеря калия вызывает гипокалиемию); а. увеличивает реабсорбцию С1",
бикарбоната и почечную экскрецию Н +. Рецептор а. — внутриклеточный
полипептид с Мг 107 кД, связывает а. (также глюкокортикоиды) и акти­
вирует транскрипцию генов. Дефекты рецептора влекут за собой развитие
псевдогипоальдостеронизма (задержка калия, потеря натрия, гипертензия
при нормальной или даже повышенной секреции а.).
Амавроз — обусловленная поражениями ЦНС полная слепота на один или оба
глаза при сохранности зрачковой реакции на свет.
Аменорея — отсутствие менструаций в течение 6 мес и более. А. — не само­
стоятельный диагноз, а симптом, указывающий на анатомические, био­
химические, генетические, физиологические или психические наруше­
ния. Частота вторичной а. — не менее 3%. Виды а. • Истинная: нет
циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всем организме,
менструаций нет. Гормональная функция яичников резко снижена, поло­
вых гормонов для осуществления циклических изменений эндометрия
недостаточно. • Ложная: отсутствие периодического выделения крови
из влагалища при наличии циклических изменений в яичниках, матке
и во всем организме [например, сплошная девственная плева, атрезия
влагалища и шейки матки; кровь, выделяющаяся при менструациях, ска­
пливается во влагалище (гематокольпос), матке (гематометра), трубах
(гематосальпинкс)]. • Физиологическая: отсутствие менструаций перед
или сразу после менархе, во время беременности и лактации, после
менопаузы. 0 У многих девочек-подростков длительность а. составляет
2—12 мес в течение первых 2 лет после менархе. 0 Спонтанная менопауза
может возникать у женщин уже после 30 лет. • Патологическая: 0 пер­
вичная: отсутствие менструаций и других признаков полового созрева­
ния до 14 лет или отсутствие менструаций до 16 лет при наличии других
признаков полового созревания; 0 вторичная: отсутствие менструаций
в течение 3 циклов подряд с предшествующими нормальными менструа­
циями. Этиология. • Первичная а. 0 Поражение гонад: синдромы Тернера,
тестикулярной феминизации, резистентных яичников, аномалии развития
матки и яичников. 0 Внегонадная патология: гипопитуитаризм, гипого-
надотропный гипогонадизм, задержка менархе, врожденная гиперплазия
надпочечников. 0 Нарушение проходимости входа во влагалище, влагали­
ща, шеечного канала и полости матки. • Вторичная а. О Психогенная а.
(стресс). 0 Гипоталамическая форма — а. на фоне похудания. ОГипоталамо-
гипофизарная форма. <Н> Гиперпролактинемия — функциональная и орга­
ническая формы. ® Гипогонадотропная. ® Послеродовой гипопитуитаризм
(синдром Шиена). <Н) Прекращение приема пероральных контрацепти­
вов. ❖ ЛС: глюкокортикоиды, даназол, аналоги люлиберина, химиотера­
певтические препараты. 0 Декомпенсированные эндокринопатии: СД,
гипо- и гипертиреоз. 0 Надпочечниковая форма. ® Постпубертатный
 адреногенитальный синдром. ® Вирилизирующая опухоль надпочечников.
О Яичниковая форма. ® Синдром истощения яичников. <Н > Синдром реф­
рактерных яичников. ® Вирилизирующие опухоли яичников. О Маточная
форма. ® Синдром Ашермана. ® Специфический эндометрит. Генетические
аспекты. Существует множество наследуемых заболеваний, которые сопро­
вождаются а. Факторы риска: физические перегрузки, нарушения питания
(в том числе переедание и голодание), психоэмоциональный стресс.
Аменция (слабоумие, лишение разума) — форма помрачения сознания с пре­
обладанием растерянности, бессвязности мышления, речи и движений о
синдром аментивный.
Амилоид — аморфное, эозинофильное, гиалиноподобное вещество, отклады­
вающееся диффузно во внеклеточном пространстве в различных органах
и тканях при амилоидозе.
Амилоидоз — патология неясной этиологии (диспротеиноз), характеризу­
ющаяся внеклеточным накоплением амилоида в тканях и органах, что при­
водит к склерозу, атрофии, потере функции о амилоидная дистрофия.
Аминоацидемия — повышенное содержание в сыворотке крови одной
или нескольких аминокислот; возникает в результате наследственно обу­
словленных расстройств обмена аминокислот или нарушения дезамини­
рующей функции печени. Как правило (но не всегда), аминоацидемия
сопровождается аминоацидурией.
Аминоацидурия (аминокислотурия) — выведение повышенного количества
аминокислот с мочой или наличие в моче продуктов их обмена, в норме
в ней не содержащихся (например, КТ); развивается преимущественно
вследствие наследственных нарушений транспорта аминокислот через эпи­
телий почечных канальцев. Суммарная частота различных -урий (включая
фенилкетонурию) достигает (по некоторым, скорее заниженным, оценкам)
1:200 новорожденных. Лечение проводят индивидуально (в зависимости
от конкретного дефекта). Общие принципы: • диета с пониженным содер­
жанием белка; • обильное питье; • ощелачивание мочи с целью предупре­
дить образование камней. • Б-пеницилламин (в рефрактерных случаях
при цистинурии); • никотинамид внутрь (при болезни Хартнапа); • лито-
томия (по показаниям). Профилактика. Серьезные и нерешенные пробле­
мы — доступная сеть генетического консультирования и тотальный скри­
нинг новорожденных (как и ЭКГ для идентификации врожденных дефектов
ССС). • Болезнь Хартнапа — см. «Триптофанурия». • Гомоцистинурия —
расстройство обмена метионина, характеризующееся выделением гомо-
цистина с мочой, задержкой умственного развития, эктопией хрусталика,
редкими светлыми волосами, вывернутыми наружу коленями, тенденцией
к судорожным реакциям, анемией, явлениями тромбоэмболии (ИБС)
и жировым перерождением печени. Существует несколько наследствен­
ных (р) форм заболевания. Этиология. • Недостаточность цистатион(он)
р-синтетазы. • Дефект метаболизма витамина В,2 (277400). • Недостаточность
N (5,10)-метилентетрагидрофолатредуктазы. • Избирательная мальабсорб-
ция витамина В12 (261100, синдром Имерслунд-Гресбека, 10р12.1; МСА1).
0 Цистатион(он)-р-синтетазынедостаточность (*236200, КФ 4.2.1.22, 2\(\22.Ъ,
 ген СВ8, 9 дефектных аллелей, р). Клинические проявления — эктопия хру­
сталика, высокий риск развития инфаркта миокарда, умственная отсталость,
психиатрическая патология, марфаноидное телосложение, остеопороз,
возможен панкреатит. Лабораторно: г., метионинурия. О Недостаточность
метилкобаламина (*236270). Развивается зависимая от витамина В]2 гомо-
цистинурия с мегалобластной анемией и тяжелой умственной отсталостью.
Лабораторно: г., гипометионинемия, содержание в крови фолиевой кисло­
ты и витамина В]2 нормальное. ОДвухосновная а. — наследственный дефект
транспорта лизина, орнитина и аргинина (но не цистина). Выделяют
два типа заболевания. Тип I (*222690): диарея, выраженное отставание
в умственном развитии, непереносимость фенотиазинов. Тип II (222700,
14^11.2, ген ЬР1) изучен у финнов: для гомозигот характерна гипераммо-
ниемия, непереносимость белка (лизинурическая).
Амины — азотсодержащие органические соединения — продукты замещения
одного или нескольких атомов водорода в молекулах аммиака или гидро­
окиси аммония на органические радикалы; многие аа., применяемые в про­
мышленности (особенно ароматические, например анилин, фенилгидразин
и др.), токсичны для человека. • Биогенные аа. — продукты ферментатив­
ного декарбоксилирования некоторых аминокислот; многие б. а. обладают
высокой биологической активностью (гистамин, тирамин, серотонин,
катехоловые аа.). • Катехоловые аа. синтезируются из тирозина по цепочке:
тирозин (превращение тирозина катализируется тирозингидроксилазой,
геном 77/, 191290, 11р15.5, КФ 1.14.16.2) —» ДОФА (ДОФА-декарбоксилаза,
КФ 4.1.1.28) -> дофамин (дофамин-р-гидроксилаза, см.) -» норадреналин
(фенилэтаноламин-/У-метилтрансфераза, ген Р И М Т , 171190, с(22,
КФ 2.1.1.28) -» адреналин. Мутации этих генов приводят к блокированию
синтеза соответствующих продуктов и накоплению субстратов. Рецепторы
к. а. — адренергические, рецепторы дофамина — дофаминергические.
Амиотрофия: • Кугельберга—Веландера а. (р, *253600) — медленно прогрес­
сирующая атрофия мышц в проксимальных отделах конечностей, обу­
словленная поражением мотонейронов передних рогов спинного мозга;
проявляется слабостью, непроизвольными сокращениями отдельных групп
мышц. Начало заболевания — между 2-м и 17-м годом жизни <=> а. псев-
домиопатическая <=> дистрофия мышечная прогрессирующая с фибрил­
лярным подергиванием о Кугельберга—Веландера болезнь <=> юношеская
(ювенильная) проксимальная мышечная а. • Наследственная невральная
а. — см. «Болезнь Шарко—Мари—Тута».
Амниоцентез — прокол амниотического мешка с целью получения амниоти­
ческой жидкости.
Амплификация — увеличение числа копий определенного фрагмента ДНК.
Анаплазия — стойкая дедифференцировка клеток злокачественной опухоли
с изменением их структуры и биологических свойств.
Анасарка — распространенный отек подкожной клетчатки, крайняя степень
выраженности отеков при различных заболеваниях.
Анафилаксия — острая системная реакция сенсибилизированного организма
на повторный контакт с Аг, развивающаяся по типу I аллергических реак­
 ций и проявляющаяся острой периферической вазодилатацией. Крайнее
проявление анафилаксии — анафилактический шок.
Ангидроз — отсутствие потоотделения.
Ангиогенин — белок, стимулирующий рост кровеносных сосудов в нормаль­
ных и трансформированных тканях (см. также «Белок катионный»),
Ангиопоэтины. 1. а.-1 — проангиогенный фактор, опосредующий мезенхимно­
эндотелиальные взаимодействия при развитии сердца и сосудов, обла­
дает антиапоптозным действием в отношении эндотелиальных клеток
и стабилизирует структуру сосудов. 2. а.-2 — антагонист а.-1 — участвует
в перестройке сформированных сосудов во взрослом организме, а также
экспрессируется в эндотелии сосудов опухолей перед их регрессией.
Ангиография — рентгенологическое исследование кровеносных и лимфатиче­
ских сосудов после введения в них контрастного вещества. А. — инвазивная
процедура.
Ангиома — доброкачественная опухоль, развившаяся из кровеносных (геман-
гиома) или лимфатических (лимфангиома) сосудов.
Ангиопластика — пластическая операция на сосудах. • Баллонная а. — расши­
рение просвета артерии с помощью специального раздуваемого баллона,
который подводят к месту сужения сосуда. • Коронарная а. — см. «Дилатация
баллонная и стентирование». • Стентирование — см. «Дилатация баллонная
и стентирование». • Чрескожная транслюминальная коронарная а. — рас­
ширение суженного атеросклеротическим процессом участка коронарной
артерии миниатюрным баллоном под большим давлением при визуальном
контроле во время ангиографии. Параллельно с расширением просвета
коронарной артерии в последнее время проводят стентирование (имплан­
тацию в место сужения стентов — тончайших проволочных каркасов,
предотвращающих рестеноз).
Ангиоретикулема — доброкачественная опухоль, состоящая из большого коли­
чества капилляров и межсосудистой ретикулярной ткани; возникает в моз­
жечке, реже в продолговатом и спинном мозге.
Ангиотензины — биологически активные полипептиды, образующиеся из анги-
отензиногена и повышающие АД в результате сужения кровеносных сосу­
дов. • А. I — неактивная форма а., предшественник а. II — декапептид,
образующийся из ангиотензиногена под действием ренина. • А. II — актив­
ная форма а. — октапептид, образующийся из а. I под действием ангио-
тензинпревращающего фермента (АПФ). Этот процесс осуществляется
в основном в легких (примерно 50% образующегося а. II), в плазме крови
и интерстициальной ткани почек (около 10—20% а. II). А. II инактивирует­
ся под влиянием ангиотензиназ. А. II — мощный вазоконстриктор (за счет
сокращения ГМК артериол) и стимулятор синтеза альдостерона. • АПФ
(р, * 106180, КФ 3.4.15.1, ген Б С Р 1, \7 ц 2 2 —с(24) участвует в конверсии а.
I в а. II и катаболизме функционального антагониста а. II — брадикини-
на — двух пептидов, регулирующих тонус сосудов и пролиферацию ГМК.
На подавлении активности этого фермента основано действие ингибито­
ров АПФ. • А. III — гептапептид, производное а. II, имеет сходное с ним
действие, но меньше влияет на кору надпочечников.
Аневризма — локальное расширение просвета кровеносного сосуда или сердца
вследствие патологических изменений их стенки или аномалий развития.
Наибольшее клиническое значение имеет аневризма аорты.
Анемия — любое состояние, при котором количество эритроцитов, содержание
НЬ и Н1 снижены по сравнению с нормой. Это относится к концентрации
переносящего кислород материала в определенном объеме крови (в отличие
от общего количества при олигоцитемии, олигохромемии и олигемии).
• Апластическая а. — а., характеризующаяся выраженно сниженным образо­
ванием эритроцитов и НЬ. Обычно ассоциируется с гранулоцитопенией
и тромбоцитопенией из-за гипоплазии или аплазии красного костного мозга
<=> гипопластическая а. • В12-дефицитные а. развиваются вследствие дефици­
та витамина В12 (суточная потребность 1—5 мкг). В большинстве случаев
сочетается с фундальным гастритом и ахлоргидрией. О Пернициозная а. —
аутоиммунное заболевание с образованием АТ к париетальным клеткам
желудка или внутреннему фактору Касла, однако существуют В,2-дефицитные
а. алиментарного генеза. В12-дефицитные а. могут быть врожденными
или приобретенными. Этиология. • Витамин В12-дефицитная наследственная
а. О Фундальный гастрит (тип А). ® АТ к париетальным клеткам желудка.
® Иммунные нарушения (выработка АТ к внутреннему фактору Касла).
• Другие В12-дефицитные а. О Вегетарианская диета без дополнительного
приема витамина В12. О Гастрэктомия. О Синдром приводящей петли.
О Инвазия лентецом широким. О Синдром мальабсорбции. О Хронический
панкреатит. О Хронический алкоголизм. О ЛС (бигуаниды, фенилбутазон,
аминосалициловая кислота, пероральные контрацептивы). Генетические
аспекты. Существует ряд генетически разнородных форм пернициозной а.
• Классическая пернициозная а. взрослых (170900, предположительно $К)
с нарушением всасывания витамина В|2. • Пернициозная а. у подростков
с полигландулярным аутоиммунным синдромом (*240300, 2^22.3, р).
• Пернициозная а. ювенильная с относительной недостаточностью всасыва­
ния витамина В]2 и протеинурией (*261100, синдром Имерслунд-Гресбека,
10р12.1, МСА1, р). При этой мегалобластной а. возможны мальформации
мочевыделительного тракта и протеинурия. • Врожденная пернициозная а.
(*261000, хр. 11, мутация гена С1Р, р) вследствие отсутствия секреции гастро-
мукопротеина при нормальных кислотности желудочного сока и морфоло­
гии слизистой оболочки. Характерна экспрессия НЬА-БК2, НЬА-ОЯ4.
Патоморфология. • Костный мозг — мегалобластный тип кроветворения,
повышенное содержание железа, гиперсегментированные нейтрофилы.
• Желудок — фундальный гастрит, гипертрофия слизистых оболочек клеток,
атрофия париетальных и главных клеток, характерен клеточный атипизм.
• Спинной мозг — дегенерация миелина задних и боковых столбов, дегене­
ративные изменения ганглиев задних корешков (фуникулярный миелоз).
• Дегенерация периферических нервов. Клиническая картина определяется
дефицитом витамина В|2. • Общие признаки а. — слабость, одышка, тахи­
кардия, бледность, шум в ушах и др. • Фуникулярный миелоз (парестезии,
снижение вибрационной чувствительности, атрофии мышц, полиневрит,
патологические рефлексы). • Нарушение координации (положительные
проба Ромберга и пальценосовая проба). • Психические нарушения (спутан­
ность сознания, депрессия, деменция). • Со стороны ЖКТ — атрофический
глоссит (малиновый «лакированный» язык), гепатоспленомегалия, анорек­
сия. • Кожа — гиперпигментация, пурпура, витилиго. Лечение. Общая так­
тика. • Лечение необходимо проводить пожизненно. • Режим амбулаторный.
• Эндоскопическое обследование каждые 5 лет для исключения рака желуд­
ка или по показаниям. • Диета с повышенным содержанием белка.
Лекарственная терапия. Витамин В|2 (цианокобаламин) — по 100 мкг п/к еже­
дневно в течение 1 нед, затем 1 раз в неделю в течение 1 мес и далее 1 раз
в месяц в течение всей жизни. Течение и прогноз благоприятны при своев­
ременном и адекватном лечении витамином В12. Признаки поражения ИНГ,
могут сохраняться, если лечение пациента было начато через 6 мес и позже
после начала заболевания о злокачественная а., Аддисона—Бирмера болезнь,
Бирмера болезнь, Адцисона-Бирмера а. • Гемолитическая а. — общее назва­
ние а., вызванных разрушением эритроцитов. 0 Аутоиммунная гемолитическая
а. характеризуется развитием усиленного гемолиза в результате выработки
АТ к собственным неизмененным Аг эритроцитов. А. носит приобретенный
характер. В 50% случаев причина синтеза аутоантител не известна. Существуют
факторы, предрасполагающие к возникновению аутоиммунного гемоли­
за, — неопластические процессы (лейкоз, множественная миелома, лимфо-
ма, тимома), диффузные заболевания соединительной ткани, вирусная
инфекция (например, гепатит), микоплазменная инфекция, прием Л С
(метилдопы, антибиотиков в высоких дозах). Патогенез. Пусковой меха­
низм — выработка АТ к собственным эритроцитам. При разных формах
характер АТ и их специфичность различны, что и определяет клиническую
картину заболевания. Различают два типа АТ — тепловые (реагирующие
с эритроцитами при температуре тела не менее 37 °С) и холодовые (реаги­
рующие с эритроцитами при температуре менее 37 °С). Образующийся
комплекс эритроцит—АТ поглощается макрофагами селезенки (внесосуди-
стый гемолиз). Другая форма гемолиза (внутрисосудистый) возникает
в результате агглютинации эритроцитов при незначительном воздействии
холода. Последствия гемолиза — а., желтуха, активация свертывающей
системы крови. Также аутоиммунные АТ могут вырабатываться против тром­
боцитов, вызывая тромбоцитопению. Лечение. • Режим — стационарный.
• Глюкокортикоиды назначают, устанавливая диагноз, для подавления иммун­
ного ответа. • Спленэктомия. Неэффективность лечения глюкокортикоида-
ми, выявляемая по нарастанию а., процента ретикулоцитов, требует прове­
дения спленэктомии уже в самом начале болезни. • Иммунодепрессанты.
При неэффективности спленэктомии или наличии противопоказаний к ней
назначают циклоспорин, антилимфоцитарный глобулин, а при неэффек­
тивности — циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат и др. • Заместительная
терапия. Трансфузии эритроцитов проводят по строгим показаниям. Очень
часто переливаемые эритроциты либо разрушаются макрофагами селезенки,
либо вызывают выработку АТ. Чтобы избежать провоцирования аутоиммун­
ных реакций, отмытые эритроциты переливают при температуре тела 37 °С.
0 Микроангиопатическая гемолитическая а. — вторичная или врожденная а.,
развивающаяся вследствие сужения или обструкции мелких кровеносных
сосудов, что приводит к механическому повреждению эритроцитов
при их взаимодействии с эндотелием сосудов. Этиология. • Артериальная
гипертензия. • Хронические заболевания почек. • Протезы сердечных кла­
панов. • Гемолитико-уремический синдром. • ДВС. • Врожденная микро-
ангиопатическая гемолитическая а. (276850, р): полиморфная симптоматика,
возможно вовлечение ЦНС; возникает вследствие отложения фибрина
или образования тромбоцитарных тромбов в артериолах и капиллярах боль­
шинства органов; характерны тромбоцитопения, эпизоды лихорадки и пете-
хиальной сыпи, гломерулопатия, мегакариоцитоз (костный мозг). Лечение
этиотропное и общеукрепляющее. • Гиперхромная а. — общее название а.,
характеризующихся высоким цветовым показателем. • Гипопластическая
а. — прогрессирующая нормохромная нормоцитарная гипорегенераторная
а., возникающая вследствие сильного угнетения, неадекватного функциони­
рования красного костного мозга; как правило, не сочетается с лейкопени­
ей и тромбоцитопенией. Если процесс персистирует, может развиться апла-
стическая а. 0 Врожденная г. а. (синдром Дайемонда-Блекфэна) — аллельный
вариант а. Фанкони (*205900, р). От а. Фанкони ее отличают раннее появ­
ление а. (как правило, в первые месяцы жизни), отсутствие нейтропении
и тромбоцитопении. Диагностика: макроцитоз, ретикулоцитопения, повы­
шенное содержание НЬЕ Лечение: • Преднизолон. Эффективен примерно
у 50%. • Переливание эритроцитарной массы. 0 Приобретенная г. а. (транзи-
торная эритропения детей, эритробластопения) проявляется несколько
позднее, чем синдром Дайемонда-Блекфэна. Протекает обычно остро
(с возможным развитием гемолитических и апластических кризов), реже —
хронически. Причины: предполагают длительное ингибирующее действие
вирусов (парвовирусов) на эритропоэз. Диагностика: ретикулоцитопения,
уровень НЬР в норме, концентрация железа и общая железосвязывающая
способность снижены. Через 2—4 нед многие пациенты выздоравливают
без лечения. 0 Другие формы приобретенной г. а. ® Заболевания почек, пече­
ни и щитовидной железы могут привести к угнетению эритропоэза.
<Е> Гипопластическая а. может сопровождать бактериальные и вирусные
инфекции. Так, парвовирус часто вызывает а. (увеличено содержание рети­
кулоцитов и концентрация железа в крови). Эти а. обычно протекают легко,
но возможны острые гемолитические кризы; при этом костный мозг
не в состоянии компенсировать повышенное разрушение эритроцитов (раз­
вивается апластический криз). Лечение симптоматическое. Для молодых
пациентов перспективна трансплантация костного мозга. • Гипохромная а. —
общее название а., характеризующихся низким цветовым показателем.
• Дизэритропоэтическая а. (от греч. ёуз- означает нарушение, расстройство +
эритропоэз) — общее название группы а., характеризующихся качественным
нарушением эритропоэза. • Железодефицитная а. (ЖДА, сидеропеническая
а.) — гипохромная микроцитарная гипорегенераторная (у детей гиперреге-
нераторная) а., возникающая вследствие абсолютного снижения ресурсов
железа в организме (как правило, при хронической потере крови или недо­
статочном поступлении железа извне). Частота. ЖДА наблюдают у 10-30%
взрослого населения. Наиболее распространенная форма а. (80-95%).
У женщин ЖДА возникает значительно чаще, чем у мужчин. По разным
оценкам, до 20% женщин страдают ЖДА. Этиология. • Хроническая потеря
крови (например, при желудочно-кишечных или маточных кровотечениях).
• Алиментарные факторы — недостаточное поступление железа в организм.
• Нарушение всасывания железа в ЖКТ: 0 резекция желудка и/или кишеч­
ника; 0 гипоацидный (анацидный) гастрит, гастродуоденит; 0 синдром
мальабсорбции. • Повышенная потребность организма в железе (например,
у грудных детей, в подростковом возрасте, при беременности, при глистных
инвазиях). • Опухоли (например, гипернефрома, рак мочевого пузыря).
• Другие причины (пароксизмальная ночная гемоглобинурия, гемосидероз
легкого). Клиническая картина. • Общие симптомы (утомляемость, слабость,
раздражительность, апатия, бледность кожных покровов и слизистых обо­
лочек). При тяжелой форме возникает одышка, тахикардия, артериальная
гипотензия, головная боль, головокружение, парестезии. • Специфические
симптомы: 0 ангулярный стоматит; 0 койлонихия; Фатрофический глоссит;
0 дисфагия; 0 извращение аппетита (пристрастие к мелу, извести, глине,
углю, зубному порошку или льду). Возрастные особенности. • ЖДА часто
развивается у грудных детей, находящихся на искусственном вскармлива­
нии. • Приблизительно 60% всех случаев ЖДА наблюдают у пациентов
старше 65 лет. • У пожилых людей ЖДА может привести к обострению ИБС
с последующим развитием левожелудочковой недостаточности. Беременность.
ЖДА часто развивается в период беременности без коррекции питания
железосодержащими добавками. Лабораторные исследования. • Золотой стан­
дарт — окрашивание аспирата костного мозга для определения содержания
железа. • Лучший неинвазивный метод — выявление сниженного содержа­
ния ферритина в сыворотке крови. • При исследовании мазка перифериче­
ской крови у больных обычно выявляют гипохромную микроцитарную а.,
анизоцитоз, пойкилоцитоз. Мазок может быть и нормальным. 0 При незна­
чительной а. или острой потере крови средний эритроцитарный объем
и среднее содержание НЬ в эритроцитах могут быть в норме. • Уровень НЬ —
менее 120 г/л, но у пациентов с повышенным уровнем НЬ до заболевания
(курильщики, лица с хронической гипоксемией) а. может развиться
при наличии и более высоких показателей НЬ. Таким образом, при исполь­
зовании стандартных критериев а. необходимо проводить исследования,
направленные на выявление скрытой а. Лечение. Диета. • Следует ограни­
чить употребление молока до 0,5 л/сут (для взрослых). Молоко и другие
молочные продукты нужно исключить полностью за 2 ч до приема железо­
содержащих препаратов. • Необходимо уделять пристальное внимание коли­
честву потребляемого белка и железосодержащих пищевых продуктов (мяс­
ные блюда, бобовые). • Чтобы уменьшить вероятность развития запора
у пациентов, получающих заместительную терапию препаратами железа,
в рационе рекомендуют увеличить содержание растительной клетчатки.
Лекарственная терапия. • Железа сульфат 300 мг 3 раза в сутки внутрь между
приемами пищи (обеспечивает поступление в организм 180 мг чистого желе­
за в сутки; при приеме препарата во время еды всасывание железа снижает­
ся на 50%). При адекватной терапии через 7 сут в крови наблюдают ретику-
лоцитоз; через 2 нед уровень НЬ возрастает (обычно на 0,7—1 г/нед).
Отсутствие лечебного эффекта (или слабый эффект) свидетельствует о про­
должающемся кровотечении, сопутствующей инфекции или злокачествен­
ном новообразовании, недостаточной дозе препарата или (очень редко)
мальабсорбции железа. Содержание НЬ достигает нормальных показателей
в течение 2 мес лечения. Препарат следует принимать в течение 6 мес
(но не более). 0 При непереносимости сульфата железа можно назначить
или железа лактат, или железа фумарат. Течение и прогноз благоприятны
при своевременной диагностике ЖДА и адекватной терапии железосодер­
жащими препаратами. • Кули а. — большая талассемия. • Макроцитарная
а. — гемолитическая а., при которой средний размер циркулирующих эри­
троцитов больше, чем в норме о а. гемолитическая несфероцитарная
наследственная « Д а й к а —Янга врожденная гемолитическая а. • Мегалобласт-
ная тиаминчувствительная а. (*249270, 1я23.2—я23.3, ген ТКМА, р) сочетает­
ся с СД и нейросенсорной тугоухостью. Проявления: мегалобластная а.,
чувствительная только к тиамину, кольцевидные сидеробласты, СД, нейро-
сенсорная тугоухость, дисфония, прогрессирующая атрофия зрительных
нервов, транспозиция внутренних органов, генерализованная отечность,
врожденные септальные пороки сердца. Лабораторно: аминоацидурия, недо­
статочность а-кетоглутаратдегидрогеназы, накопление железа в митохон­
дриях эритробластов. См. также «Недостаточность дигидрофолатредуктазы»,
«Недостаточность метионинсинтетазы». • Миелофтизная а. — нормохромная
нормоцитарная а., возникающая при замещении нормального костного
мозга патологической тканью. Этиология: • лимфома, • лейкоз, • множе­
ственная миелома, • туберкулез, • гранулематоз, • метастазы злокачествен­
ной опухоли в костный мозг. Диагностика. Появление незрелых лейкоцитов
и ядросодержащих эритроцитов в периферической крови в непропорцио­
нально большом количестве по сравнению с тяжестью. Пункция костного
мозга и трепанобиопсия подтверждают диагноз. Лечение этиотропное и сим­
птоматическое о миелопатическая а., лейкоэритробластоз. • Микроцитарная
а. — а., при которой средний размер циркулирующих эритроцитов меньше,
чем в норме о а. гемолитическая микросфероцитарная. • Нормохромная
а. — общее название а., при которых цветовой показатель находится в пре­
делах нормальных значений. • Нормоцитарная а. — общее название а.,
при которых размер эритроцитов находится в пределах нормальных значе­
ний. • Пернициозная а. (не рекомендуется) — см. «Анемия В,2-дефицитная».
• При недостаточности эритропоэтина а. — нормохромная (иногда гипохром-
ная) нормоцитарная гипорегенераторная а. Н. э. возникает при ХПН, когда
возрастает содержание в крови конечных продуктов азотистого обмена
и клиренс креатинина меньше 45 мл/мин. Выраженность а. обычно зависит
от тяжести почечной недостаточности (наиболее тяжело протекает при пер­
вичном поражении клубочкового аппарата). Этиология и патогенез. • Синтез
эритропоэтина подавляется высоким содержанием уремических токсинов
(при а. в результате хронических заболеваний этот эффект опосредован
цитокинами), что приводит к подавлению эритропоэза. • Снижена чувстви­
тельность костного мозга к эритропоэтину. • Срок жизни эритроцитов уко­
рачивается (незначительный гемолиз). • Возможен алиментарный дефицит
фолиевой кислоты или железа. • Уремический геморрагический диатез: воз­
можны кровоизлияния в плевру, перикард, мозг, о При повреждении эндо­
телия сосудов почек (злокачественная артериальная гипертензия, узелковый
периартериит, острая ишемия) возникает микроангиопатическая гемолити­
ческая а. с фрагментацией эритроцитов и тромбоцитопенией (у детей про­
текает остро в виде гемолитико-уремического синдрома). Лечение этиотроп-
ное и патогенетическое. • Рекомбинантный эритропоэтин — препарат
выбора. • Гемотрансфузии. • При хронических, инфекционных и онкологиче­
ских заболеваниях а. (как правило, нормохромные нормоцитарные гипоре-
генераторные а., в 40% случаев — гипохромные микроцитарные). Эти а.
занимают второе место по частоте после ЖДА. Этиология и патогенез.
• Укорочение срока циркуляции зрелых форм эритроцитов в крови.
• Нарушение утилизации железа (нарушается его высвобождение из депо).
• Относительная недостаточность эритропоэтина (эффект опосредован пода­
влением его продукции цитокинами — р- и у-ИФН). • Измененная реакция
костного мозга на эритропоэтин. • Серповидно-клеточная а. — наиболее
часто регистрируемая наследственная гемоглобинопатия, характеризующая­
ся умеренно выраженной хронической гемолитической а., рецидивирующи­
ми острыми болевыми кризами и повышенной восприимчивостью к инфек­
ционным заболеваниям (главным образом 81гер 1ососсш рпеитотае) вследствие
образования патологического НЬ8. Заболевание диагностируют у 1% афроа­
мериканцев, часто встречают в Азербайджане и Дагестане. Этиология.
• На молекулярном уровне. Дефект гена НВВ (*141900, 11р15.5, классическая
мутация: НЪ8 образуется в результате замены валина на глутаминовую кис­
лоту в положении 6 р-цепи молекулы НЬ, также другие мутации, '.К). В веноз­
ном русле НЬ8 полимеризуется с формированием длинных цепей, изменяю­
щих форму эритроцитов (становятся серповидными). • На клеточном уровне.
Серповидные эритроциты повышают вязкостиь крови, вызывают стаз; соз­
дают механическую преграду в мелких артериолах и капиллярах, приводя
к тканевой ишемии (с чем связаны болевые кризы). Кроме того, серповид­
ные эритроциты менее устойчивы к механическим воздействиям, что при­
водит к их гемолизу. Проявления: умеренная желтуха, трофические язвы
в области лодыжек, отставание в физическом развитии (особенно у мальчи­
ков), приапизм, предрасположенность к апластическим и гемолитическим
кризам, болевые кризы, спленомегалия, холелитиаз, аваскулярные некрозы,
язвы ног, остеонекроз с развитием остеомиелита. Лечение. • При острых
болевых кризах средней степени тяжести в амбулаторных условиях — ненар­
котические анальгетики (ибупрофен, парацетамол). • При острых болевых
кризах в стационарных условиях — наркотические анальгетики парентераль­
но. • Необходимо учитывать возможность развития дегидратации и ацидоза.
• При развитии инфекции до получения результатов бактериологического
исследования нужно назначить антибиотик, активный в отношении 5{гер{о-
соссиз рпеитотае и НаеторкИш 1п/1иепще. • Поддерживающая терапия —
трансфузии отмытых или размороженных эритроцитов, а также антикоагу­
лянтов. • Трансплантация костного мозга. Осложнения. • Асептический
некроз головки бедренной кости и другие некротические осложнения.
• Сепсис. • Цереброваскулярные расстройства с неврологическими прояв­
лениями. • Кардиомегалия. • Ретинопатия. • Гемосидероз. Течение и прогноз.
А. радикально неизлечима. На втором десятилетии жизни количество кризов
уменьшается, но осложнения возникают чаще. Некоторые пациенты умира­
ют в детстве от некротических осложнений или сепсиса. Большинство боль­
ных доживают в среднем до 50 лет <=> дрепаноцитоз, менискоцитоз,
серповидно-клеточный синдром, менискоклеточная а., менискоцитарная а.
• Сидеробластная а. (сидероахрестическая а.) — гипохромная микроцитарная
гипорегенераторная а. вследствие нарушения утилизации внутриклеточного
железа для синтеза НЬ, несмотря на нормальное или повышенное содержа­
ние железа в митохондриях эритробластов. В результате в костном мозге
увеличивается количество сидеробластов — нормобластов с характерным
кольцевидным расположением гранул железа вокруг ядра (кольцевидные
сидеробласты). Классификация. • Наследственная сидеробластная а. (*301300,
Хр11.21, мутации гена А1Л82, X) обусловлена аномалией метаболизма пири-
доксина (витамин В6, кофермент для синтеза 5-аминолевулиновой кисло­
ты) — недостаточностью синтетазы 8-аминолевулиновой кислоты. А. обыч­
но проявляется в подростковом возрасте. Массивные дозы пиридоксина
обеспечивают частичную коррекцию а. 0 Отдельно выделяют врожденную
форму (*205950), резистентную к лечению пиридоксином; повышено содер­
жание свободного эритроцитарного копропорфирина, а содержание свобод­
ного эритроцитарного протопорфирина снижено (недостаточность копро-
порфириногеноксидазы). • Приобретенные сидеробластные а. возникают
под действием веществ, ингибирующих ферментные системы синтеза про­
топорфирина [(например, свинец, алкоголь, изониазид, циклосерин, хло-
рамфеникол (левомицетин*)], при опухолевых заболеваниях (лимфограну­
лематоз, множественная миелома), аутоиммунных заболеваниях
(ревматоидный артрит). • В 50% случаев — идиопатическая форма. У 10%
пациентов с идиопатической сидеробластной а. развивается острый лейкоз.
Лечение. • Исключение провоцирующих факторов (ЛС, алкоголь). • Всем
пациентам следует пробно назначить пиридоксин в больших дозах (в боль­
шинстве случаев, исключая почти все наследственные формы, состояние
не улучшается). Аналогичен и эффект андрогенов. • Гемотрансфузии.
• Фанкони а. — тип рефрактерной а., характеризующийся панцитопенией,
гипоплазией костного мозга и врожденными аномалиями (низкорослость,
микроцефалия, гипогенитализм, косоглазие, дефекты развития скелета,
почек, микрофтальмия, умственная отсталость). Для а. Ф. существует 4 груп­
пы комплементации, т.е. не менее 4 генов, мутация любого из которых ведет
к развитию апластической панцитопении 4 типов (все р). Встречается
как семейная болезнь (р, *227650 и *227660) <=> панцитопения Фанкони о
врожденная панцитопения. • Фолиеводефицитная а. возникает, если концен­
трация фолиевой кислоты в сыворотке крови снижается менее 4 нг/мл.
Часто возникает у алкоголиков. Этиология. • Недостаточное поступление
фолиевой кислоты (суточная потребность — 50 мкг, у детей и беременных —
 в 2—3 раза выше). • Нарушение всасывания фолиевой кислоты в кишечни­
ке. • Повышенная потребность в фолиевой кислоте (например, при бере­
менности, злокачественных новообразованиях). • Длительный прием ЛС
(триметоприм, метотрексат, сульфасалазин, пероральные контрацептивы,
противосудорожные средства). • Хронический алкоголизм. Проявления.
Кроме общих симптомов а. (бледность кожных покровов, тахикардия, арте­
риальная гипотензия и т.д.), характерны атрофический глоссит, анорексия,
неустойчивый стул и незначительная желтуха (за счет непрямого билируби­
на). Неврологические нарушения отсутствуют. Лечение. • При мегалобласт-
ной а. необходимо сначала исключить наличие дефицита витамина В]2
(пернициозную а.), так как в этом случае прием фолиевой кислоты приведет
к улучшению показателей крови, но не окажет влияния на выраженность
неврологических нарушений. • Отказ от провоцирующих а. ЛС. • За­
местительная терапия фолиевой кислотой (1—5 мг/сут). Беременность и
фолиевая кислота. Не менее 70% дефектов нервной трубки, развивающихся
у эмбриона и плода, можно предупредить, если принимать фолиевую кис­
лоту в период предполагаемого зачатия и во время беременности.
• Эритропоэтиновой недостаточности а. — см. «Анемия при недостаточности
эритропоэтина».
Анергия — полное отсутствие реакций организма на любые раздражители.
В частности, для милиарного туберкулеза характерна туберкулиновая анер­
гия, и потому отрицательные кожные пробы не имеют дифференциально­
диагностического значения.
Анеуплоидия — измененный набор хромосом, в котором одна или несколько
хромосом из обычного набора или отсутствуют, или представлены допол­
нительными копиями.
Анизокория — неравные диаметры зрачков правого и левого глаза.
Анизоцитоз — появление эритроцитов аномальных размеров, при этом клет­
ки диаметром более 9 мкм называются макроцитами, диаметром менее
6 мкм — микроцитами. Макроцитоз в сочетании с анемией и появлением
мегалобластов наблюдают при дефиците фолата и витамина В12, при ряде
наследственных заболеваний (например, оротовой ацидурии, синдроме
Леша—Нихена). Макроцитоз без появления мегалобластов — признак забо­
левания печени, наблюдаемый, например, при злоупотреблении алкого­
лем, гипотиреоидизме. Эритроциты диаметром менее 6 мкм (микроцитоз)
появляются в крови при гемоглобинопатиях и талассемии.
Аниридия — отсутствие радужной оболочки.
Анкилостомидоз — гельминтоз, вызываемый Апсу1о$юта с1иос1епа1е. Характе­
ризуется эозинофилией, анемией, диспепсией, истощением. При длитель­
ном течении у детей — постоянно вздутый живот, задержка физического
и умственного развития о унцинариоз.
Аномалия Эбштейна — врожденный порок сердца в виде смещения створок
трехстворчатого клапана в правый желудочек, клапаны деформирова­
ны и прилежат к перегородке. Обычно расширено фиброзное кольцо
и полость правого желудочка о Эбштейна болезнь.
Анорексия — отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности
в питании, обусловленное нарушениями деятельности пищевого центра.
• Неврогенная а. — упорное стремление к похуданию путем целенаправ­
ленного длительного самоограничения в еде, обусловленное страхом перед
ожирением и прибавлением массы тела. Наблюдают вторичные эндо­
кринные, обменные нарушения и функциональные расстройства. Часто
приводит к опасному для жизни истощению. Частота: 1% женщин и 0,1%
мужчин, чаще в возрасте 13-20 лет. Течение и прогноз: 40% больных выздо­
равливают, у 30% — состояние улучшается, в 30% случаев болезнь при­
нимает хроническую форму. 6% больных погибают вследствие истощения
или самоубийства <=> анорексия нервно-психическая, анорексия нервная.
Анофтальмия — врожденное отсутствие глазного яблока.
Антацид. 1. Агент, нейтрализующий кислоту. 2. Вещество, подавляющее секре­
цию соляной кислоты в желудке (например, ранитидин). 3. ЛС щелочного
характера, снижающие кислотность желудка (например, натрия гидрокар­
бонат, магния оксид, кальция карбонат, алюминия гидроксид*). Указанные
вещества связывают фосфаты, находящиеся в желудке и кишечнике,
и выводят их с калом.
Антесистолия — преждевременное возбуждение желудочков по отношению
к возбуждению предсердий. На ЭКГ проявляется укорочением интерва­
ла Р -0 ,. Встречается при синдромах Вольфа-Паркинсона-Уайта и Клерка-
Л еви—Кристеско.
Антиген (Аг) — вещество, несущее признаки генетически чужеродной инфор­
мации и вызывающее в организме развитие специфических иммунологи­
ческих реакций, т.е. при контакте с иммунной системой индуцирующее
состояние чувствительности и/или резистентности к инфекциям или ток­
синам после латентного периода. Аг можно определить как молекулу, кото­
рую иммунокомпетентные клетки распознают как чужеродную (не свою).
Молекула Аг взаимодействует с АТ или рецептором Т-лимфоцитов. Если
В-лимфоциты распознают свободную молекулу Аг, то Т-лимфоциты —
фрагмент Аг на поверхности других клеток. Взаимодействие с тканями
и/или АТ сенсибилизированного организма можно продемонстрировать
т у/уо или т VIIго. Молекулярная масса Аг имеет существенное значение.
Вещества с массой более 5—10 кД — сильные иммуногены. Исключение —
нуклеиновые кислоты, обладающие большой молекулярной массой,
но слабой (по сравнению с белками) иммуногенностью. Растворимость —
важное условие для проявления иммуногенности Аг. Нерастворимые белки
(например, кератины) не могут находиться в коллоидной фазе и не вызы­
вают иммунных реакций. Специфичность Аг. По способности специфично
взаимодействовать с АТ выделяют несколько типов Аг: видовые, груп­
повые, гетерогенные, аллоантигены. • НЬА — см. «а. главного комплек­
са гистосовместимости человека (НЬА)». • Австралийский Аг — первый
идентифицированный Аг вируса гепатита В; выделен из крови австра­
лийского аборигена, поэтому этот Аг также называют австралийским.
• Аллоантигены (изоантигены) — Аг конкретного индивидуума, обладающие
иммуногенностью по отношению к другим представителям этого вида,
но не к организму-донору трансплантата. Яркий пример изоантигенов —
групповые Аг крови, существующие на мембранах эритроцитов и других
клеток. Поскольку человек обладает естественными АТ к групповым Аг
крови, последние приобретают свойства сильных трансплантационных Аг.
Поэтому перед трансплантацией и гемотрансфузией необходимо опреде­
лить группы крови донора и реципиента. У микроорганизмов имеются
собственные изоантигены, так же известные, как типоспецифичные Аг.
Например, по составу полисахаридных Аг пневмококки подразделяются
на типы I, II, III и т.д., а возбудители ботулизма — на типы А, В, С, О и т.д.
• Видовые аа. представлены антигенными детерминантами, имеющимися
у особей одного вида. Так, отдельные штаммы микроорганизмов могут
содержать внутривидовые Аг, по которым их разделяют на серологические
варианты (серовары). • Гетерогенные (перекрестно реагирующие) Аг пред­
ставлены антигенными детерминантами, общими для организмов разных
таксономических групп. Характерный представитель — полисахаридный
Аг Форссмана, содержащийся в эритроцитах кошек, собак, овец и почке
морских свинок. У человека типичные перекрестные Аг представлены
КЬ-системой эритроцитов: КН-Аг человека перекрестно агглютинируют АТ
к эритроцитам обезьян Масасш гкезш. Известны общие Аг эритроцитов
человека и палочки чумы, вирусов оспы и гриппа. Перекрестно реагирующие
Аг могут блокировать способность Аг-распознающих клеток идентифициро­
вать чужеродные структуры. Например, сходство Аг эритроцитов группы
О и чумной палочки затрудняет распознавание последних иммунной систе­
мой; во многом это обусловливает высокую смертность от чумы. • Главного
комплекса гистосовместимости человека (Н1А) лейкоцитарные а. — систе­
ма обозначения продуктов генов по крайней мере четырех сцепленных
локусов (А, В, С и О) шестой хромосомы. Идентифицировано более 60
аллелей, большинство из которых располагается в локусах, отвечающих
за продукцию Н1А-А и НЬА-В о а. главного локуса <=> общий а. лейко­
цитов о главного комплекса а. • Групповые Аг представлены антигенными
детерминантами, обусловливающими внутривидовые различия у особей
одного вида, что позволяет разделять их на группы. • Изоантигены — см.
«Антиген. Аллоантигены». • Карциноэмбриональный а. — гликопротеин
гликокаликса эмбрионального энтодермального эпителия. Не экспрес­
сируется клетками взрослых особей, за исключением клеток некоторых
опухолей (при этом Аг содержится и в сыворотке больных) « онкофеталь-
ный а. • Неполный а. — см. «Гаптен». • Органо- и тканеспецифические аа.
Многие ткани организма человека имеют большое количество собствен­
ных Аг. Их идентификация позволяет различать клетки отдельных тканей,
а также определять изменения в клетках при дифференцировке и транс­
формации. • Патологические Аг. Некоторые воздействия могут вызывать
изменения клеточных молекул (в первую очередь белков), придавая им
антигенные свойства. Например, под действием излучения или высокой
температуры в организме образуются так называемые лучевые или ожого­
вые Аг. Нормальный набор клеточных Аг может изменяться в результате
злокачественной трансформации, что приводит к появлению аномальных
 Аг. Такие опухолевые Аг (или онкоантигены) — важные маркёры злокаче­
ственного роста; их выявление — один из важных методов диагностики
опухолей. • Полный а. Значительная часть Аг способна запускать иммун­
ные реакции, выступая в последующем в качестве мишени, в отношении
которой эти реакции происходят. Такие иммуногены известны как пол­
ные Аг. Некоторые Аг имеют малые размеры и простое строение, тогда
как другие представляют собой крупные и сложные молекулы, содержат
множество эпитопов, каждый из которых распознает различные рецепторы
лимфоцитов и/или АТ. • Простатоспецифический а. (176820, ^ 1 3 , калли-
креиновая протеаза, экспрессию регулируют андрогены) — маркёр рака
предстательной железы. Умеренное повышение характерно для диффузной
гиперплазии предстательной железы, резкое повышение — для рака пред­
стательной железы. • Экзогенные аа. подвергаются эндоцитозу и расщепле­
нию в антигенпредставляющих клетках. Далее фрагмент Аг, содержащий
антигенную детерминанту (эпитоп) в комплексе с молекулой М НС клас­
са II, транспортируется к плазматической мембране антигенпредставля-
ющей клетки, встраивается в нее и предъявляется С Э 4+ Т-лимфоцитам.
• Эндогенные аа. — продукты собственных клеток организма. Чаще всего
это вирусные белки, которые синтезируются клетками хозяина, инф ици­
рованными вирусом, и аномальные белки опухолевых клеток. Их анти­
генные детерминанты предъявляются С Б 8 + Т-лимфоцитам в комплексе
с молекулой М НС класса I.
Антидот — препарат, нейтрализующий яд или подавляющий его действие.
Антиидиотип — антигенсвязывающий фрагмент АТ, специфически распозна­
ющий идиотип — антигенсвязывающий фрагмент АТ, которые образуются
при антигенной стимуляции. Антиидиотипические АТ присоединяются
в том же гипервариабельном участке идиотипического АТ, связывающего
Аг. Антиидиотипические АТ образуются в норме и участвуют в регуляции
иммунного ответа.
Антикоагулянты — ЛС, тормозящие процесс свертывания крови [например,
гепарин натрия, этил бискумацетат (неодикумарин*), фениндион (фени-
лин*)]. • Антикоагулянт волчаночный — см. «Антитела антифосфолипид-
ные», «Синдром антифосфолипидный».
Антимонголоидный разрез глаз — наружные углы глаз располагаются ниже
внутренних.
Антистрептогиалуронидаза — АТ, образующиеся в организме при стрептокок­
ковой инфекции и обладающие способностью нейтрализовать стрепто-
гиалуронидазу. Выявление а. в сыворотке крови имеет диагностическое
значение.
Антистрептолизин — АТ, ингибирующ ие или предотвращающие эффекты
стрептолизина О, который вырабатывается р-гемолитическими стрепто­
кокками группы А. Концентрация а. в сыворотке часто увеличивается
во время или после стрептококковой инфекции, и сравнительные титры
могут иметь диагностическое и прогностическое значение.
Антитело (АТ) — эффекторные молекулы гуморального иммунитета. Синтез АТ
запускают Аг, поступающие в организм извне (при инфекциях, вакцинации,
действии ксенобиотиков) или образующиеся эндогенно. Как правило, АТ
специфически взаимодействует с комплементарным Аг. Существуют, однако,
АТ, взаимодействующие с Аг-детерминантами, общими для различных Аг.
Такие АТ известны как перекрестно реагирующие, или гетероспецифичные.
АТ существуют в миллионах разновидностях, и каждая молекула имеет уни­
кальный участок связывания Аг-детерминанты. В большинстве случаев АТ
представлены сывороточными гликопротеинами, мигрирующими в составе
медленной фракции у-глобулинов при электрофорезе белков сыворотки
крови. Поэтому для обозначения сывороточной фракции АТ иногда приме­
няют термин «у-глобулины» (а также «иммуноглобулины», 1§). АТ образуют
одну из основных фракций белков крови, составляя 20% массы общего белка
плазмы. АТ устойчивы к действию слабых кислот и щелочей, а также к нагре­
ванию до 60 °С. Структурная единица АТ — мономер — молекула цилиндри­
ческой формы, состоящая из двух идентичных тяжелых Н-цепей (от англ.
кеауу — тяжелый) и двух идентичных легких Ь-цепей (от англ. Иф1 — легкий).
Тяжелые и легкие цепи 1§ состоят из аминокислотных остатков и соединены
дисульфидными ( - 8 —8—) связями. В цепях различают вариабельную,
или У-область (от англ. тпоиз — разный), и константную, или С-область
(от англ. сопз(ап( — постоянный). У-область у разных АТ варьирует. У-области
Ь- и Н-цепей образуют Аг-связывающий центр (активный центр АТ, паратоп),
или РаЬ-фрагмент (от англ. /га%теп( — фрагмент + аШщеп ЫпсИщ — связыва­
ющий Аг). Константная область молекулы называется Гс-фрагментом (от
англ. _/га§теп1 сгуШ1Н?,аЫе — фрагмент кристаллизации). В месте соединения
РаЬ- и Рс-фрагментов расположена шарнирная область, позволяющая
Аг-связывающим фрагментам разворачиваться для более тесного контакта
с Аг. Гены, кодирующие синтез известных классов 1§, расположены в хромо­
сомах 2, 14 и 22. См. также «Иммуноглобулины». Ко-АТ характерны для пре­
имущественно кожной формы СКВ и фотосенсибилизации. Анти-Ьа АТ — а.
к протеину в составе РНК. Анти-ИЧР АТ — а. к полипептидам рибонуклео-
протеидов. Анти-Ко АТ — а. к РНК-полимеразе. Анти-8ш АТ — а. к полипеп­
тидам коротких ядерных РНК. • Антинуклеарные АТ — а., обнаруживающие
сродство к клеточному ядру. Находят в сыворотке крови при СКВ, РА, кол-
лагеновых болезнях (также у части родственников больных) и примерно у 1%
здоровых лиц. • Антифосфолипидные АТ (спектр аутоантител к клеточным
фосфолипидам, например к кардиолипину). Термин «волчаночный антикоа­
гулянт» относится к группе АТ (преимущественно 1§С) с ингибиторным
эффектом по отношению к коагуляционно активным т л>Иго фосфолипидным
компонентам в тестах изучения свертывания крови. Встречается при СКВ,
аутоиммунной тромбоцитопении. • Моноклональные а. — а., продуцируемые
клоном или генетически гомогенной популяцией гибридомных клеток.
Гибридомные клетки специально клонируются для получения клеточных
линий, вырабатывающих специфические АТ. А., конъюгированные с радио­
нуклидами (1311, 90У, 67Си), используются для лечения ряда болезней (в осо­
бенности лимфом и лейкозов). • Неполные а. содержат один Аг-связывающий
центр и поэтому одновалентны (например, АТ, вырабатываемые при бруцел­
лезе). Второй Аг-связывающий центр у подобных 1§ экранирован различными
структурами либо обладает низкой авидностью. Н. АТ функционально дефек­
тны, так как они не способны агрегировать Аг. Н. АТ могут связывать эпито­
пы Аг, препятствуя контакту с ними полных АТ; поэтому их также называют
блокирующими АТ. • Полные а. (в частности, 1§М, 1§С) вызывают агрегацию
Аг, видимую невооруженным глазом (например, реакция агглютинации).
• Антителообразование. • Генерация разнообразия АТ. Кроме различных классов
1§ между молекулами АТ существуют аллотипические, изотопические и штио-
типические различия. Аллотипы. Аллотипические детерминанты расположены
на легких и тяжелых цепях 1§, генетически детерминированы и строго инди­
видуальны для каждого организма. Их образование обусловлено различиями
небольших аминокислотных последовательностей в константных участках
тяжелых и легких цепей в результате незначительного полиморфизма генов,
кодирующих их синтез. Аллотипические различия не влияют на функцио­
нальные свойства молекул АТ и характеризуются моногенным (менделевским)
наследованием. Идиотипы. Идиотипические детерминанты определяют инди­
видуальную характеристику конкретного АТ и соответствуют его Аг-связыва-
ющим участкам. Все молекулы 1§, продуцируемые отдельным лимфоцитом
и его потомками (т.е. клоном плазматических клеток), несут один и тот же
идиотип и обозначаются термином «моноклональные АТ». Изотипы. Изо-
типические детерминанты носят видовые признаки и идентичны у всех пред­
ставителей одного вида. По их структуре различают классы и подклассы
тяжелых цепей и варианты легких цепей. Образование изотопических детер­
минант обусловлено более существенными структурными различиями в соста­
ве цепей, влияющими на функциональные свойства АТ. • Динамика антите-
лообразования. На скорость образования АТ влияет ряд факторов: доза Аг
(сила Аг-воздействия), частота Аг-стимуляции и состояние иммунной систе­
мы индивида (т.е. его иммунный статус). Если организм впервые встречается
с Аг, то развивается первичный иммунный ответ, а при повторном контакте —
вторичный ответ. Первичный ответ. Появлению АТ предшествует латентный
период продолжительностью 3—5 сут. В это время происходит распознавание
Аг и образование клонов плазматических клеток. Затем наступает логарифми­
ческая фаза, соответствующая поступлению АТ в кровь; ее продолжитель­
ность — 7—15 сут. Постепенно титры АТ достигают пика, и наступает стацио­
нарная фаза продолжительностью 15—30 сут. Ее сменяет фаза снижения титров
АТ, длящаяся 1—6 мес. В основу пролиферации клеток-продуцентов АТ зало­
жен принцип селекции. В динамике антителообразования титры высокоаф­
финных АТ постепенно нарастают: после иммунизации аффинность АТ к Аг
постоянно увеличивается. Первоначально образуются 1§М, но постепенно
их образование уменьшается и начинает преобладать синтез 1§С. Так как пере­
ключение синтезов от 1§М к 1§С не меняет идиотипа АТ (т.е. его специфич­
ность по отношению к конкретному Аг), то оно не связано с клональной
селекцией. Особенности первичного ответа — низкая скорость антителообра­
зования и появление сравнительно невысоких титров АТ. Вторичный ответ.
После антигенной стимуляции часть В- и Т-лимфоцитов циркулирует в виде
клеток памяти. Особенности вторичного иммунного ответа — высокая ско­
рость антителообразования, появление максимальных титров АТ и длительное
 (иногда многолетнее) их циркулирование. Основные характеристики вторич­
ного ответа: • образование АТ индуцируется значительно меньшими дозами
Аг; • индуктивная фаза сокращается до 5—6 ч; • среди АТ доминируют 1§0
с большой аффинностью, пик их образования наступает раньше (3—5 сут);
• АТ образуются в более высоких титрах и циркулируют в организме длитель­
ное время. Основные функции АТ. АТ через Аг-связывающие центры взаимо­
действуют с различными Аг. Тем самым АТ предотвращают инфицирование
или элиминируют возбудитель либо блокируют развитие патологических
реакций, активируя при этом все системы специфической защиты. Активация
комплемента. АТ (1§М и 1§С) после связывания с Аг (микроорганизм, опухо­
левая клетка и др.) активируют систему комплемента, что приводит к уни­
чтожению этой клетки путем перфорации ее клеточной стенки, усиления
хемотаксиса, хемокинеза и иммунного фагоцитоза. Антителозависимая цито­
токсичность. Опсонизируя Аг, АТ стимулируют их разрушение цитотоксиче-
скими клетками. Аппарат, обеспечивающий распознавание мишеней, —
рецепторы к Рс-фрагментам АТ. Разрушать опсонизированные мишени
способны макрофаги и гранулоциты (например, нейтрофилы). Антитоксический
эффект. АТ могут связывать и тем самым инактивировать бактериальные ток­
сины. Нейтрализация. Взаимодействуя с рецепторами клетки, связывающими
бактерии или вирусы, АТ могут препятствовать адгезии и проникновению
микроорганизмов в клетки организма-хозяина. Опсонизация (иммунный фаго­
цитоз). АТ (через РаЬ-фрагменты) связываются с клеточной стенкой микро­
организма; Рс-фрагментом АТ взаимодействует с соответствующим рецепто­
ром фагоцита. Это опосредует последующее эффективное поглощение
фагоцитом образовавшегося комплекса. Циркулирующие иммунные комплексы.
АТ связывают растворимые Аг и образуют циркулирующие комплексы,
с помощью которых Аг выводится из организма, преимущественно с мочой
и желчью.
а 1-Антитрипсин — гликопротеин, ингибитор протеазы сыворотки крови чело­
века. Синтезируется в печени, генетически полиморфен. Известно более 30
аллелей. См. также «Недостаточность антитрипсина».
Антитромбины — общее название веществ, содержащихся в плазме крови
и являющихся физиологическими антагонистами тромбина (а. разрушают
его). Наибольшее значение имеет антитромбин III (1д23—д25, ген АТЗ),
поскольку на избирательном связывании этого вещества основано анти-
коагулянтное действие гепарина натрия.
Антрациклины — противоопухолевые антибиотики (например, доксорубицин,
даунорубицин, митоксантрон).
Аплазия. 1. Отсутствие дифф еренцировки опухолевых клеток (атипизм).
Выделяют четыре степени а. (или злокачественности), различающиеся
по степени дифференцировки и числу митозов. 2. Полное врожденное
отсутствие органа или его части (агенезия).
Апноэ — временная остановка дыхания. Постанестетическое а. — см.
«Недостаточность ферментов, недостаточность холинэстеразы».
Аполипопротеин (апоЛП) — белковая часть ЛП. См. «Дефекты аполипопро-
теинов».
Апоптоз (от греч. арор1оыз — опадание листьев) — программированная (регу­
лируемая) гибель клетки путем деградации ее компонентов (включая
конденсацию хроматина и фрагментацию Д Н К ) с последующим фагоци­
тозом макрофагами; а. наблюдается при морфогенезе органов, удалении
аутореактивных клонов иммунокомпетентных клеток, регуляции числен­
ности пролиферирующих клеточных популяций, повреждении генома
клеток. Контроль а. происходит по двум путям. «Внешний» (рецептор­
ный) путь запускает агонист рецептора смерти (например, /'ах-лиганд,
Ф Н О -а). Опосредованная лигандом олигомеризация рецептора приводит
к активации каспазы-8. «Внутренний» (митохондриальный) путь: боль­
шинство других проапоптозных стимулов инициирует активацию каспа-
зы-9, что опосредует А раМ . Эти стимулы действуют на митохондрии,
из которых выделяется цитохром С. Вместе с А раМ и каспазой-9 цитох­
ром с формирует комплекс активации (апоптосому). Каспаза-8 и каспа-
за-9 активируют эффекторные каспазы (например, каспазу-3), которые
участвуют в протеолизе и вызывают а. Аномально повышенная устой­
чивость (резистентность) клеток к а. значима в патогенезе пороков раз­
вития, аутоиммунных нарушений и злокачественных новообразований
вследствие подавления процесса гибели дефектных и мутантных клеток
(например, при аутоиммунном лимфопролиферативном синдроме угнетен
а. лимфоцитов вследствие мутации гена, кодирующего гликопротеин Раз).
Аномально повышенная гибель клеток путем а. сопровождает острые забо­
левания (инфекции, ишемические повреждения), а также ряд хронических
патологий (нейродегенеративные заболевания, СПИД).
Апоптосома — молекулярный комплекс активации апоптоза, включает молеку­
лу АраГ-1, цитохром С, выделяющийся из митохондрий в ответ на действие
проапоптозного сигнала, и каспазу-9.
Апоферритин — белок, связывающий железо в виде комплексного соединения
гидроокиси железа и фосфорной кислоты (ферритина); обеспечивает вса­
сывание в кишечнике и депонирование железа в организме; содержится
в селезенке, печени и слизистой оболочке кишечника.
Арахнодактилия («паукообразные» пальцы) — узкая длинная ладонь с длин­
ными пальцами.
Аритмия сердца — нарушение формирования импульса возбуждения или его
проведения по миокарду, проявляю щ ееся обычно нарушением ритма
сердечных сокращений. См. также «Блокады сердца», «Брадикардии»,
«Тахикардии», «Экстрасистолы». • Дыхательная а. с. — синусовая а. с.,
при которой происходит увеличение ЧСС во время вдоха и ее уменьше­
ние во время выдоха. Этот вид а. с. связан с изменением тонуса блуж­
дающего нерва. Наиболее часто возникает в детском и юношеском воз­
расте <=> Херинга феномен. • Желудочковая а. с. — гетеротопный ритм
сердца, при котором водитель ритма расположен в миокарде желудочков.
• Мерцательная а. с. — фибрилляция предсердий с полной нерегулярно­
стью интервалов между сердечными сокращениями и силой сокращений
желудочков сердца <=> полная а. с. <=> «бред» сердца. О Мерцательная бра-
дисистолическая а. с. — мерцательная а. с., протекающая с нормальной
или сниженной ЧСС и отсутствием дефицита пульса. О Мерцательная тахи-
систолическая а. с. — учащение сердечных сокращений более 90 в минуту
в покое, сопровождающееся дефицитом пульса <=> тахиаритмия мерцатель­
ная. Примечание. В России часто применяют термин «мерцательная арит­
мия», в котором объединяются два различных состояния — фибрилляция
предсердий и трепетание предсердий. • Реперфузионная а. — а., возникаю­
щая после возобновления кровообращения в глубоко ишемизированной
части миокарда, одно из опасных осложнений тромболитической терапии
(возможно появление брадикардии, полной АВ-блокады). • Синусовая
а. — а., обусловленная колебаниями автоматической активности синусно­
предсердного узла; чаще всего связана с изменениями парасимпатической
регуляции. Разница в интервалах Р—Р у здоровых людей обычно не пре­
вышает 0,15 с. Физиологические колебания частоты синусового ритма
связаны с дыханием (дыхательная а.). Синусовая а. наиболее выражена
в юношеском возрасте, у тренированных спортсменов, а также у пациен­
тов с неврозами, нейроциркуляторной дистонией. ЭКГ-идентификация.
• Нерегулярный ритм — неодинаковые интервалы К—К. Колебания про­
должительности интервалов К—К, превышающие 0,16 с. • Наличие зубца Р
перед каждым комплексом. Проявления: уменьшение ЧС С на вдохе, уча­
щение на выдохе. Лечения не требуется о нерегулярный синусовый ритм.
Лечение а. Антиаритмические препараты. • Класс I — блокаторы быстрых
натриевых каналов, разделяются на подклассы в зависимости от влия­
ния на длительность ПД и эффективны й рефрактерный период (интер­
вал <2—Т). 0 Подкласс 1а. ЛС вызывают удлинение ПД и эффективного
рефрактерного периода. ® Хинидин. ® Прокаинамид (новокаинамид*).
ФПодкласс 1Ь. ЛС укорачивают ПД и слабо влияют на эффективный реф ­
рактерный период. ® Лидокаин. ® Тримекаин. ® Ф енитоин (дифенин*).
0 Подкласс 1с. ЛС слабо влияют на ПД и эффективный рефрактерный
период. ® М орацизин (этмозин*). ® Этацизин*. ® Л аппаконитина гидро­
бромид (аллапинин*). <8> Пропафенон. • Класс II — р-адреноблокаторы
(ограничивают симпатическое воздействие на сердце, угнетают синусо­
вый автоматизм, замедляют проведение через предсердно-желудочковое
соединение). 0 Пропранолол (анаприлин*). 0 Атенолол. 0 Метопролол.
• Класс III — препараты, равномерно удлиняющие все фазы реполя­
ризации и ПД. 0 Амиодарон. 0 Бретилия тозилат. 0 Соталол. • Класс
IV — антагонисты кальция (замедляя медленный кальциевый ток, угне­
тают предсердно-желудочковую проводимость и автоматизм синусно­
предсердного узла). 0 Верапамил. 0 Дилтиазем. Немедикаментозное лече­
ние. • Хирургическое (пересечение дополнительных проводящих путей,
устранение очага эктопической активности и др.). • Радиочастотная
катетерная аблация (разруш ение) А В -соединения, аномальных путей
проведения и аритмогенных очагов. • И мплантация электрокардиости­
мулятора. • И мплантация портативных кардиовертеров-дефибрилляторов
(автоматических устройств, мониторирующих сердечный ритм и нанося­
щих разряд электрического тока при появлении фибрилляции желудочков
или желудочковой тахикардии).
Арренобластома — редкая, чаше доброкачественная опухоль яичника. Харак­
теризуется наличием структурных компонентов яичка (канальцев с эпители­
альными клетками и стромальными клетками, подобными гландулоцитам).
Может вызывать маскулинизацию <=> андробластома <-> гинандробластома
<=> арренома <=> маскулинома <-> тубулярная аденома.
Артериит височный (187360) — панартериит с некрозом средней оболочки
и содержащими многоядерные гигантские клетки гранулемами в височных
артериях, артериях сетчатки и головного мозга. Развивается у лиц старше­
го возраста и может проявляться общими симптомами, а также тяжелой
двусторонней головной болью, внезапной потерей зрения <=> краниальный
а. <=> гигантоклеточный а. <=> темпоральный а. <=> а. гранулематозный о
мезартериит генерализованный гранулематозный <=> Хортона—М агата—
Брауна синдром <=> Ш мидта—Варбурга синдром.
Артериография — рентгеноконтрастное исследование артерии или артериальной
сети. • Коронарная а. — рентгенологическое исследование венечных артерий
сердца после заполнения их контрастным веществом <=> коронарография.
Артрогрипоз — множественные врожденные контрактуры суставов.
Асбестоз — профессиональный пневмокониоз, развивающийся в результате
систематического вдыхания пыли асбеста. Асбест — канцероген.
Асистолия — отсутствие сокращений сердца.
Аскаридоз — гельминтоз из группы кишечных нематодозов, вызываемый
аскаридами (обычно А зсат ЫтЪпсоШез), характеризующийся в ранней
стадии явлениями аллергии, а в поздней — диспепсическими явлениями
и осложнениями при проникновении гельминтов в другие органы, а также
в результате закупорки или спазма кишечника.
Аспергиллез — микоз, вызванный грибами рода Азрег§И1из.
Астма бронхиальная. Характеризуется повторными, остро развиваю щ ими­
ся приступами удушья (ощущение нехватки воздуха и/или невозможно­
сти сделать вдох). Эта форма патологии выявляется у 2—4% населения.
Выделяют атопический и неатопический (инфекционно-аллергический)
варианты астмы. Причины атопического варианта — неинфекционные
агенты (пыль, пыльца, химические вещества, компоненты шерсти живот­
ных, чешуи рыбы, корма для рыб и др.). Причины неатопического вариан­
та — микроорганизмы, вызывающие хронические инфекции носоглотки,
трахеи, бронхов и легких. В основе патогенеза при обоих вариантах брон­
хиальной астмы лежат механизмы развития аллергии типа I, II, III и IV.
Асцит — скопление избытка серозной жидкости (транссудат) в брюшной
полости <=> гидроперитонеум.
Атаксия-телеангиэктазия — см. «Синдром Луи-Бар».
Ателектаз — отсутствие газа в части или во всем легком вследствие недоста­
точного растяжения альвеол или транспорта газа из них.
Ателия — отсутствие сосков.
Атеросклероз (от греч. а1кеге — кашица, $к1его$ — твердый) — патологический
процесс, приводящий к изменению стенки артерий в результате накопле­
ния липидов, образования фиброзной ткани и формирования бляшки,
сужающей просвет сосуда. А. — системное заболевание, поражающее арте-
рии эластического (аорта и ее ветви) и мышечно-эластического (артерии
сердца, головного мозга и др.) типа. При этом во внутренней оболочке
артериальных сосудов формируются очаги липидных, главным образом
холестериновых, отложений (атероматозные бляшки), что вызывает про­
грессирующее сужение просвета сосудов вплоть до их полной облитера­
ции. А. — главная причина заболеваемости и смертности в России, СШ А
и большинстве стран Запада. • При хронической, медленно нарастающей
облитерации клиническую картину а. определяет степень недостаточности
кровоснабжения органа, питаемого пораженной артерией. • Возможна
острая окклюзия просвета артерии тромбом и /и ли содержимым распав­
шейся атероматозной бляшки, что ведет к образованию очагов некроза
(инфаркт) или гангрены органа или части тела, расположенного (ой)
в бассейне пораженной артерии. • Наиболее подвержена атеросклероти­
ческому повреждению область бифуркации сонной артерии, коронарные
артерии и брюшной отдел аорты. Частота. 150:100 000 в возрасте 50 лет.
Последствия а. — главная причина смертности. Преобладающий возраст —
пожилой. Преобладающий пол — мужской (5:1). Этиопатогенез. Теория
повреждений и накопления основана на признании повреждающего дей­
ствия различных факторов риска (см. «Факторы риска») на эндотелий сосу­
дов. Начинается пролиферация ГМК и миграция макрофагов в сосудистую
стенку. Через поврежденный эндотелий во внутреннюю оболочку сосуда
проникают липиды и холестерин, формирующие атероматозную бляшку.
Атероматозная бляшка приводит к стенозу сосуда, индуцирует актива­
цию тромбоцитов и формирование тромбов, что влечет за собой ишемию
и /и ли некроз пораженного органа. Генетические аспекты. Семейная пред­
расположенность к а. связана с наследованием факторов риска (исключая
курение и прием пероральных контрацептивов, см. также «Дефекты апо-
липопротеинов»). Факторы риска. • Курение. • СД. • Артериальная гипер­
тензия. • Ожирение. • Гиперхолестеринемия (отношение Л П Н П к ЛПВП
более 5:1). • Гипертриглицеридемия. • Гиподинамия. • Инсульты и забо­
левания ССС в семейном анамнезе. • Прием пероральных контрацепти­
вов. Патоморфология. • Степень I — доклинический период заболевания.
На неизмененной внутренней оболочке артерий обнаруживают единичные
липидные пятна и полоски (липоидоз). • Степень II — слабо выраженный а.
На неизмененной внутренней оболочке артерий — липоидоз и единичные
мелкие фиброзные и атероматозные бляшки. • Степень III — значительно
выраженный а. Кроме липоидоза в артериях на утолщенной волнистой
и деформированной внутренней оболочке — большое количество мелких
и крупных, сливающихся фиброзных и атероматозных бляшек, атерокаль-
циноз. • Степень IV — резко выраженный а. На утолщенной и дефор­
мированной бугристой внутренней оболочке артерий — многочисленные
фиброзные и атероматозные бляшки с кальцинозом и изъязвлениями.
Модели. • Моделирование а. на животных (преимущественно на кроликах)
ранее проводили, скармливая значительное количество липидов. В настоя­
щее время патогенез заболевания изучают на мышах с модифицирован­
ными генами. 0 Дефект апоЛП Е: развивается значительное поражение
стенки сосудов, но состав ЛП в крови не такой, как у человека. О Дефект
рецепторов ЛГТНГТ (ген Ю Ь К ) и отсутствие апоЛП В-48 (ген АРОВ, иска­
женный процессинг): значительно увеличено содержание холестерина
Л П Н П , у гомозигот много выше, чем у гетерозигот. О Дефект рецепторов
ЛГТНП (ген ЬВЬК) и гиперэкспрессия апоЛП В-48 (ген АРОВ): значительно
увеличено содержание холестерина Л П Н П и триглицеридов. Клиническая
картина варьирует в зависимости от преимущественной локализации и рас­
пространенности процесса и в большинстве случаев определяется прояв­
лениями и последствиями ишемии ткани или органа. Лабораторные иссле­
дования. • Гиперхолестеринемия. • Гипертриглицеридемия. • Повышение
Л П Н П и ЛПОНП . • Снижение ЛПВП. Лечение. Режим амбулаторный
до развития осложнений. Диета №10с. • Жиры: общее количество — менее
30% общей энергетической ценности пищи; животные жиры с высоким
содержанием насыщенных жирных кислот — менее 7%. • Углеводы —
50—60%, повышение содержания растительной клетчатки (фрукты, овощи).
• Белки — 10—20%. • Холестерин — менее 200 мг. • Соль — 1650—2400 мг.
• Регулярное употребление незначительных доз алкоголя может повысить
уровень ЛПВП. Физическая активность. Ф изические упражнения по мень­
шей мере по 30 мин 3 раза в неделю, активный образ жизни. Лекарственная
терапия. • Основные гиполипидемические средства. 0 Статины (ингибиторы
З-гидрокси-З-метил-глутарил-КоА-редуктазы): флувастатин, ловастатин.
правастатин или симвастатин снижают концентрацию ЛН О П , ЛПНП.
холестерина. Большинство больных семейной гиперхолестеринемией рези­
стентны к статинам. При резистентности к статинам, сопутствующей
триглицеридемии, статины сочетают с другими гиполипидемическими
средствами. 0 Анионообменные смолы (секвестранты желчных кислот
вызывают снижение концентрации Л П Н П и холестерина. Рекомендую-
назначать при умеренном повышении уровня Л П Н П , а также женщинам
в предменопаузном периоде; в более тяжелых случаях применяют комбина­
ции препаратов с другими гиполипидемическими средствами, в частносп-
со статинами. 0 Никотиновая кислота вызывает снижение к о н ц ен тр ат1г
холестерина и триглицеридов и повышает уровень ЛПВП. 0 Фибраты (геу -
фиброзил) снижают концентрацию триглицеридов и Л П ОНП и повышаю*
ЛПВП. Поскольку фибраты не снижают содержания Л П Н П , их не относ —
к препаратам с наибольшей эффективностью. 0 Пробукол по 500 мг 2 раз;
в сутки умеренно снижает концентрацию Л П Н П и (!) ЛПВП. Осложнен*,
обусловливают половину всех смертных случаев и треть смертных слу­
чаев у людей в возрасте 35-65 лет. • Стенокардия. • И нфаркт миокар и
• Симптоматическая вазоренальная артериальная гипертензия. • С ердечна
недостаточность. • Инсульт. • Нарушения сердечного ритма. • Х П ':
• Расслаивающаяся аневризма аорты. • Артериальные тромбоз и эмбол;
• Внезапная смерть. Прогноз неопределенный. Трудоспособность заг-
сит от функциональной сохранности органов и систем с пораженны
артериями. Устранение факторов риска и повышение культурного уроЕ
населения (как показывает опыт США) могут существенно снизить по*
затели смертности. См. также «Недостаточность липаз», «Недостаточн: .
 лецитин-холестерин-ацилтрансферазы», «Дефекты аполипопротеинов»,
«Гиперлипидемия», «Гиперхолестеринемия». Примечание. При недостаточ­
ности белка-переносчика эфиров холестерина (* 118470, 16я21, ген СЕТР,
р) существенно замедляется развитие возрастных атеросклеротических
изменений и увеличивается продолжительность жизни (дефект гена рас­
пространен у японцев). Лабораторно: низкое содержание Л П Н П и тригли­
церидов, высокий уровень ЛПВП.
Атопия — общее название аллергических болезней, в развитии которых значи­
тельную роль отводят наследственной предрасположенности к сенсибили­
зации: например, поллинозы, аллергический ринит, крапивница.
Атрезия — полное отсутствие канала или естественного отверстия.
Атриопептин — см. «Фактор натрийуретический».
Атрофия. 1. Уменьшение массы и объема клеток, тканей и органов вследствие
гибели тканевых элементов, уменьшения пролиферации клеток, ишемии,
сдавления, недоедания, снижения функционирования органа, наруше­
ния гормональной регуляции метаболизма, мутаций. 2. Форма адаптив­
ной реакции на воздействие повреждающего фактора. Для а. характерно
уменьшение размеров клетки. А. клеток обычно сочетается с уменьшением
количества клеток в рассматриваемой популяции, а также с ухудшенным
пополнением утерянных клеток. Эти причины приводят к уменьшению
объема органа, истончению тканевых образований (например, кожи, сли­
зистых оболочек). При атрофии в лизосомах часто наблюдается образова­
ние липофусцина — богатого липидами бурого пигмента, образующегося
из накапливаемого в лизосомах материала. 3. Класс нозологических форм
(в том числе наследственных). • Лебера зрительного нерва наследственная
а. (#535000) — дегенерация зрительного нерва с быстрым развитием цен­
тральной скотомы, чаще встречается у мужчин; может развиться в любом
возрасте <=> Лебера а. зрительного нерва <=> Лебера синдром.
АТФаза — см. «Аденозинтрифосфатаза».
Аутизм — склонность к самоизоляции, отгороженность от реального мира
и утрата связей с ним, погружение в мир личных переживаний. А. обуслов­
лен дисфункцией мозга генетической этиологии. Пренатальные осложне­
ния, синдром ломкой Х-хромосомы (как и другая генетическая патология),
краснуха во время беременности, фенилкетонурия, менингит и энцефалит
считаются предрасполагающими факторами.
Аутоантигены. Некоторые Аг при определенных условиях способны проявлять
аутоантигенные свойства и индуцировать синтез аутоантител. Такие а. раз­
деляются на врожденные и приобретенные. • Врожденные аа. Некоторые
ткани организма обладают антигенными свойствами и запускают иммун­
ные реакции в собственном организме. К ним относятся головной мозг,
глаз (передняя камера, роговица, хрусталик, сетчатка, стекловидное тело),
семенные канальцы яичек, фолликулы щитовидной железы, подкожная
жировая клетчатка, волосяные луковицы, рубцовая ткань. В норме Аг
этих органов находятся вне иммунного надзора (так называемые иммуно-
привилегированные области организма). При повреждении этих органов
возможен контакт аа. с иммунокомпетентными клетками и развитие ауто­
 иммунных реакций. • Приобретенные аа. Способностью запускать аутоим­
мунные реакции обладают ткани, находящиеся в зоне иммунного надзора
и изменяющие свои антигенные свойства под различными воздействиями
(ЛС, переохлаждение, вирусные и бактериальные инфекции).
Аутоантитело — АТ, аффинное к какой-либо из тканей организма, в котором
АТ образуется.
Аутосенсибилизация — повышение чувствительности организма к аллергенам
собственных тканей (аутоаллергены).
Аутосома — любая неполовая хромосома. В диплоидном наборе человека
имеется 22 пары аутосом.
Аутотрансплантат — орган или ткань, предназначенные для пересадки на дру­
гую часть тела.
Афакия — отсутствие хрусталика.
Ахондрогенез — карликовость, для которой характерны различные деформа­
ции костей конечностей, нормальных размеров или увеличенный череп,
короткое туловище, задержка окостенения в нижних отделах позвоночника
[р, И].
Ахондроплазия — нарушение энхондрального остеогенеза длинных трубчатых
костей; вариант хондродистрофии [у некоторых больных найдена мута­
ция (глицин замещен аргинином в позиции 380 рецептора фактора роста
фибробластов 3), 5К с полной пенетрантностью; гомозиготы погибают
в плодном периоде], приводящий к очевидной при рождении карликовости
с короткими конечностями, но нормальным туловищем и относительной
макроцефалией.
Ацетилхолин — см. «Нейромедиаторы».
Ацидоз — форма нарушения КЩР, характеризующаяся сдвигом соотношения
между анионами кислот и катионами оснований в сторону увеличения
анионов (при этом рН <7,37). Различают метаболический, почечный
канальцевый и респираторный а. • Метаболический а. характеризуется
снижением рН крови и уменьшением концентрации бикарбоната плазмы
вследствие потерь бикарбоната или накопления других кислот, кроме
угольной (например, молочной). Типы и причины м. а. М. а. с увеличенной
анионной разницей. • Кетоацидоз. Усилено образование КТ (кетокислот).
Кетоацидоз развивается как осложнение СД, длительного голодания, зло­
употребления алкоголем. • Молочнокислый а. ввиду замедленной доставки
кислорода к тканям усиливает образование лактата с сопутствующим тяже­
лым м. а. Характерный признак многих состояний, сочетающихся с низкой
перфузией тканей (например, ш ок и сепсис). • Почечная недостаточность.
Накопление органических и неорганических анионов, связанное со сни­
жением скорости клубочковой фильтрации, приводит к увеличению ани­
онной разницы при тяжелой почечной недостаточности. • Отравление
салицилатами, метанолом, этиленгликолем может привести к накоплению
органических кислот (например, МК). М. а. с нормальной анионной раз­
ницей (гиперхлоремический м. а.). • Потеря бикарбоната почками.
О Проксимальный канальцевый а. характеризуется сниженной проксималь­
ной канальцевой реабсорбцией бикарбоната, приводящей к чрезмерной
экскреции бикарбоната с мочой. Причины: цистиноз, СКВ, множествен­
ная миелома, отравление тяжелыми металлами, болезнь Уилсона и нефро­
тический синдром. О Дистальный канальцевый а. Причины: отравление
тяжелыми металлами, применение амфотерицина В, СКВ, обструктивная
уропатия, синдром Ш егрена и другие состояния, сопровождающиеся
гиперглобулинемией. О Гиперкалиемический почечный канальцевый а.
Гиперкалиемия, в частности, сочетающаяся с гипоренинемическим гипо-
альдостеронизмом, характеризуется снижением экскреции аммиака, умень­
ш енным образованием бикарбоната и неспособностью нейтрализовать
нелетучие кислоты с помощью буферных систем. О Потеря органических
анионов. При диабетическом кетоацидозе вследствие потери кетонов
с мочой уменьшается содержание метаболических предш ественников
бикарбоната, так как кетоны метаболизируют в печени с использованием
водородных ионов в различных окислительно-восстановительных реакци­
ях цикла трикарбоновых кислот. Ф И нгибирование карбоангидразы.
Диуретик ацетазоламид (диакарбА) и мафенид (применяют местно при лече­
нии ожогов) ингибируют карбоангидразу и уменьшают проксимальную
канальцевую реабсорбцию бикарбоната. • Потеря бикарбоната через Ж КТ
(диарея, фистула поджелудочной железы, уретеросигмоидостомия).
• Применение минеральных кислот. Гиперхлоремический м. а. развивается
при использовании соляной кислоты или любых ее метаболических пред­
шественников, включая хлорид аммония, гидрохлорид аргинина, хлорид
кальция (только при приеме внутрь). Проявления: м. а. обычно связана
с основным заболеванием. При рН крови менее 7,2 может снижаться сер­
дечный выброс. А. иногда сопровождается резистентностью к сосудосужи­
вающему действию катехоламинов, приводящей к развитию артериальной
гипотензии. Если дыхание учащается в ответ на снижение рН сыворотки,
появляется дыхание Куссмауля. Диагностика. • Электролиты сыворотки.
Снижение бикарбоната и непостоянные величины содержания хлорида
в зависимости от того, сопровождается ли а. нормальной или увеличенной
анионной разницей. • Анализ газового состава артериальной крови.
Снижение уровня бикарбоната с компенсаторным уменьшением р С 0 2
крови. При чистом метаболическом ацидозе р С 0 2 должно быть равно
концентрации бикарбоната, умноженной на 1,5 плюс 6—10 мм рт.ст.
Отклонение от этого значения предполагает наличие осложнения в виде
респираторной дисфункции (показатель р С 0 2 ниже предсказываемого
позволяет предположить первичный респираторный алкалоз; значение
р С 0 2 выше ожидаемого свидетельствует в пользу нарушения функции
дыхания центрального генеза, что приводит к неадекватной задержке С 0 2).
Лечение. При метаболическом ацидозе с рН крови ниже 7,2 — введение
натрия бикарбоната (натрия гидрокарбоната) в/в (44—88 мэкв в 5% раство­
ре глюкозы или 0,45% растворе № С1) до достижения значения рН, равно­
го 7,2 (концентрации бикарбоната плазмы 8—10 мэкв/л), с одновременным
устранением причины а. • Необходимое количество бикарбоната можно
вычислить по формуле. Приблизительное количество бикарбоната натрия,
необходимое для того, чтобы концентрация бикарбоната плазмы повыси­
лась от 6 до 10 мэкв/л, равно: 4 м экв/л х 0,5 х масса тела в кг. Применяя
этот способ расчета, необходимо повторно измерять уровень бикарбоната
плазмы и рН крови. • Недооценка потребностей в бикарбонате может воз­
никнуть при продолжающейся потере бикарбоната (проксимальный
канальцевый а.) или довольно быстром образовании органической кисло­
ты с потреблением вводимого бикарбоната в буферных реакциях (молоч­
нокислый а.). При проксимальном канальцевом а. потребность в бикарбо­
нате составляет 2—4 мг/кг/сут. • Осложнения инфузии раствора натрия
гидрокарбоната: перегрузка объемом, особенно при сердечной и почечной
патологии, гипернатриемия, гипокалиемия, алкалоз. • Почечный канальце­
вый а. (ПКА) — группа расстройств, характеризующихся нарушением
окислительных механизмов в почечных канальцах при сохранных функци­
ях клубочкового аппарата, что приводит к метаболическому а. Эти рас­
стройства подразделяются на три типа. 0 ПКА-1: классический, дисталь­
ный, гипокалиемический (вследствие неспособности поддерживать ионный
градиент Н +). 0 ПКА-2: проксимальный (вследствие снижения реабсорб­
ции бикарбоната), реабсорбция в дистальных канальцах не нарушена.
❖ ПКА-4: генерализованный, дистальный, гиперкалиемический (вслед­
ствие первичного или вторичного дефицита альдостерона или резистент­
ности к нему). Преобладающий возраст: ПКА-1 и -2 — преимущественно
у детей, ПКА-4 — преимущественно у взрослых. Этиология. • ПКА-1: лекар­
ственный (амфотерицин В, препараты лития, НПВС); синдромы, протекаю­
щие с гипергаммаглобулинемией, цирроз печени, пиелонефрит. • ПКА-2:
лекарственный [тетрациклин, ацетазоламид (диакарб*), сульфаниламиды,
соли тяжелых металлов], амилоидоз, множественная миелома. • ПКА-4: вол-
чаночная и диабетическая нефропатия, нефросклероз вследствие артериаль­
ной гипертензии, тубулоинтерстициальные нефропатии, болезнь Аддисона,
острая надпочечниковая недостаточность. Факторы риска: гиперпаратиреоз,
ХПН. Клиническая картина. • Апатия при ПКА-1 и ПКА-2. • Рвота. • Полиурия.
• Дегидратация. • Слабость вследствие потери калия. • ДН, гипервентиляция
как компенсаторная реакция на метаболический ацидоз. • Нарушения поход­
ки и боли в костях вследствие нарушения метаболизма кальция при ПКА-2.
Лечение. Тактика ведения. Адекватная медикаментозная коррекция ацидоза.
Диета. Ограничение поваренной соли. Лекарственная терапия: натрия бикар­
бонат (натрия гидрокарбонат). • Респираторный а. характеризуется снижением
рН крови и повышением р С 0 2 крови (более 40 мм рт.ст.). Этиология. Р. а.
связан с уменьшением способности выделять С 0 2 через легкие. Причины: все
нарушения, угнетающие функцию легких и клиренс С 0 2. • Первичное пора­
жение легких (альвеолярно-капиллярная дисфункция) может привести
к задержке С 0 2 (обычно в качестве позднего проявления). • Нервно-мышечные
поражения. Любая патология дыхательной мускулатуры, приводящая к затруд­
нению вентиляции (например, псевдопаралитическая миастения), может
вызывать задержку С 0 2. • Патология ЦНС. Любое тяжелое повреждение
ствола мозга может сочетаться со снижением вентиляционной способности
и задержкой С 0 2. • Лекарственно-обусловленная гиповентиляция. Любой
препарат, вызывающий выраженное угнетение ЦНС или функции мышц,
 может стать причиной развития р. а. Патогенез. • Острая задержка С 0 2
приводит к повышению р С 0 2 крови с минимальным изменением содер­
жания бикарбоната в плазме. При повышении р С 0 2 на каждые 10 мм рт.ст.
уровень бикарбоната плазмы возрастает примерно на 1 мэкв/л, а рН крови
снижается примерно на 0,08. При остром респираторном ацидозе концен­
трации электролитов сыворотки близки к норме. • Хронический респира­
торный ацидоз. Через 2—5 дней наступает почечная компенсация: уровень
бикарбоната плазмы равномерно повышается. Анализ газового состава
артериальной крови показывает, что при повышении р С 0 2 на каждые
10 мм рт.ст. содержание бикарбоната плазмы возрастает на 3—4 мэкв/л,
а рН крови уменьшается на 0,03. Клинические проявления. • Различные
симптомы генерализованного угнетения ЦНС. • Сердечные нарушения:
снижение сердечного выброса, легочная гипертензия — эффекты, которые
могут обусловить критическое замедление притока крови к жизненно важ­
ным органам. Лечение. • Терапия основного заболевания. • Дыхательная
терапия. р С 0 2, превышающее 60 мм рт.ст., может быть показанием к ИВЛ
при выраженном угнетении ЦНС или дыхательной мускулатуры.
Ацидурия метилмалоновая — наследственное заболевание, характеризующее­
ся задержкой психического и физического развития, наличием в моче
метилмалоновой кислоты, метаболическим кетоацидозом. По патогенезу
различают недостаточность метилмалонил-КоА-мутазы, мевалонаткина-
зы, метилмалонил-КоА-рацемазы и дефекты метаболизма кобаламина.
См. также «Метионинсинтетаза» в статье «Недостаточность ферментов».
• Мевалонаткиназа (*251170, КФ 2.7.1.36, 12д24, ген МУК, р). Клинические
проявления: многочисленные дефекты Ц Н С , значительное отставание
в росте и развитии, анемия, гепатоспленомегалия, катаракта, мевалоновая
ацидемия, мевалонатацидурия. • Метилмалонил-КоА-мутаза (*251000, КФ
5.4.99.2, 6р21.2—р12, ген МСМ, множество дефектных аллелей, группа ком­
плементации/им?; р). Заболевание: В12-резистентнаям. а. (от бессимптомной
до обусловливающей летальный исход сразу после рождения). Клинические
проявления: эпизоды метаболического кетоацидоза, задержка психиче­
ского и физического развития, различные неврологические проявления,
нейтропения, остеопороз. Лабораторно: непостоянная гиперглицинемия,
в моче — метилмалоновая кислота и кетоны с длинной углеродной цепью.
Витамин В12 для коррекции бесполезен. • Метилмалонил-КоА-рацемаза
(251120, метилмалонил-КоА-эпимераза, КФ 5.1.99.1, р;). Клинически — см.
выше «Мевалонаткиназа». • Дефекты метаболизма кобаламина. Различают
следующие дефекты синтеза В12-коферментов [аденозин- и метилкобала-
мины): сЫА, сЫВ, сЫС, сЬЮ, сЫЕ, сЬ //(витам ин В12-чувствительные, все р)];
недостаточность метилмалонил-КоА-мутазы — витамин В 12-резистентная
(тШ) форма метилмалоновой ацидурии.
Багассоз — диффузное гранулематозное поражение легочной паренхимы,
индуцированное ингаляцией Аг спор термофильных актиномицетов.
Возникает при контактах с остатками переработки сахарного тростника.
Базофилы составляют 0—1% общего числа лейкоцитов в циркулирую ­
щей крови. В крови б. находятся 1—2 сут. К ак и другие лейкоциты,
 при стимуляции могут покидать кровоток, но их способность к аме­
боидному движению ограничена. Продолжительность жизни и судьба
в тканях не известны. • Специфические гранулы б. довольно крупные (0,5—
1,2 мкм), окрашиваются метахроматически (от красновато-фиолетовых
до интенсивно-фиолетовых). В гранулах содержатся различные ферменты
и медиаторы. К наиболее значимым из них можно отнести гепаринсульфат
(гепарин), гистамин, медиаторы воспаления (например, медленно реаги­
рующий фактор анафилаксии 8К5-А, фактор хемотаксиса эозинофилов
ЕСР). • Функция б. Активированные б., покидая кровоток, мигрируют
в очаги воспаления и участвуют в аллергических реакциях. Активация
и дегрануляция б. происходит при попадании в организм аллергена и опо­
средована 1§Е. Б. имеют высокоаффинные поверхностные рецепторы
к Рс-фрагментам 1§Е. 1§Е синтезируют плазматические клетки при попа­
дании в организм Аг (аллергена). Молекулы 1§Е присоединяются к базо-
филу (формируется комплекс 1§Е—базофил). При повторном попадании
Аг (аллергена) он связывается двумя и более молекулами 1§Е на поверх­
ности б., что приводит к дегрануляции последнего — быстрому экзоцитозу
содержимого гранул. Параллельно образуются метаболиты арахидоновой
кислоты.
Бактериофаг — бактериальный вирус, обнаруживаемый во всех группах бак­
терий. Содержит РН К или ДНК. Связь с бактерией-хозяином специфич­
на. В случае умеренного фага может быть генетически близким и носит
название вида, группы или штамма бактерий, по отношению к которому
он специфичен <=> вирус бактериальный.
Баланс кислотно-щелочной — см. «Нарушения обмена жидкости и электро­
литов», «Ацидоз», «Алкалоз».
Барьер гематоэнцефалический — механизм, селективно контролирующий
проникновение большинства ионов и макромолекулярных соединений
из крови в ткань мозга. Образован базальной мембраной и непрерывным
эндотелием капилляров, клетки которого соединены обширными плотны­
ми контактами. Сходные капилляры обнаружены в сетчатке глаза, радуж­
ной оболочке, внутреннем ухе и периферических нервах.
Белок. • АраГ-1 (арорШ к рго1еа$е-асШайп%/ас(ог 1) — апоптозный активирую­
щий каспазу фактор 1, связывает и активирует каспазу-9, активирует сам
себя в ходе конформационных изменений, индуцируемых взаимодействием
с АТФ и цитохромом С. Активированные молекулы АраГ-1 вместе с каспа-
зой-9 и другими белками формируют белковый комплекс, называющийся
апоптосомой, который поддерживает каспазу-9 в активном состоянии.
• Вс1-2 — семейство белков-регуляторов апоптоза, существующих как анта­
гонисты (Вс1-2, Вс1-Х]_, Вс1-\у, ВО-1, Вга§-1, Мс1-1, А1), или агонисты
апоптоза (Вах, Вак, Вс1-Х3, Вай, ВШ, В1к, Нгк). М ногие из б. семейства
и сам Вс1-2 расположены в наружной митохондриальной мембране. Вс1-2
обнаружен также в ядерной мембране и эндоплазматическом ретикулуме.
• С — см. «Протеин С». • Са2+-связывающие бб. (например, кальмодулин,
щелочная фосфатаза, т-белок в микротрубочках, тропонин С, кальсекве-
стрин, кальретикулин и др.). Во внутриклеточных кальциевых депо (напри­
 мер, внутри цистерн эндоплазматической сети) эти бб. непрочно связаны
с Са2+; • сёс (сей йтзюп сус1е) бб. индуцируют митоз. • сйк (сусИп ёерепйеШ
ргогет ктазё) — циклинзависимые протеинкиназы; наряду с циклинами
регулируют клеточный цикл, переключая его с одной фазы на другую
(с С , на 8 или с С 2 на М). • С-реактивный б. (СРБ) — р-глобулин сыво­
ротки крови пациентов с некоторыми воспалительными, дистрофическими
и опухолевыми заболеваниями. Не являясь специфическим АТ, осаждает
т VI(го С-углевод, присутствующий во всех типах пневмококков. • 8 —
см. «Протеин 8». • Бенс-Джонса б. — высокотермостабильный б. (легкая
цепь 1§), обнаруживаемый в моче пациентов с множественной миеломой
и иногда с другими гематологическими болезнями. • Катионные бб. (напри­
мер, нейротоксин из эозинофилов, эозинофильный катионный белок,
панкреатическая рибонуклеаза, ангиогенин) обладают нейротоксической,
гельминтотоксической и рибонуклеолитической активностью. • Острой
фазы воспаления бб. — б. плазмы крови, включая С-реактивный б., связы­
вающий маннозу б., компонент амилоида Р, а,-антитрипсин, фибриноген,
церулоплазмин. Содержание о. ф. в бб. увеличивается в ответ на ИЛ-1, -6,
-11. • Тироксинсвязывающий б. — плазменный а-глобулин, обладающий
высокой аффинностью к Т4; Т3 связывается с этим белком менее прочно <=>
тироксинсвязывающий глобулин <=> тироксинсвязывающий преальбумин.
• Холекальциферолсвязывающий б. — белок плазмы крови, связывающий
витамин Б <=> витамин Б-связы ваю щ ий белок.
Бесплодие. • Женское б. — неспособность к зачатию в детородном возрасте.
В 95% случаев у здоровой женщ ины, желающей иметь ребенка, беремен­
ность наступает в течение 13 мес. Терминология. • Абсолютное б. — бере­
менность исключена полностью (отсутствие или крайняя степень гипопла­
зии матки, отсутствие яичников, пороки развития половых органов и др.).
• Относительное б. — женщина, живущая половой жизнью без применения
противозачаточных средств, никогда не беременела. • Инфертильность —
бесплодие, обусловленное невынашиванием. • Стерильность — неспособ­
ность зрелого организма производить потомство. Факторы, обеспечивающие
наступление беременности. • Сперматогенез (мужской фактор). • Овуляция
(яичниковый фактор). • Взаимодействие шеечной слизи и спермы (шеечный
фактор). • Целостность эндометрия, нормальные размеры и форма полости
матки (маточный фактор). • Проходимость маточных труб и анатомиче­
ские взаимоотношения их с яичниками (трубный фактор). • Осеменение
(коитальный фактор). Основные причины. • Приблизительно в 15% случа­
ев причина б. остается невыясненной. • Аномалии развития (например,
агенезия или поперечная перегородка влагалища, заращение девственной
плевы, аномалии матки). • Воспалительные заболевания органов малого
таза (ВЗОМТ): эндометрит, сальпингит, оофорит, миометрит, перитонит.
До 60% случаев женского б. вызвано нарушением проходимости маточных
труб в результате ВЗОМТ, и 50% всех эктопических беременностей возни­
кает в результате повреждения труб после ВЗОМТ. • Туберкулезный саль­
пингит обычно развивается на фоне легочного туберкулеза. Среди больных
ВЗОМТ туберкулез диагностируют у 11%, среди больных с нарушениями
менструального цикла — у 8,4%, среди больных б. — у 18%. • Синдром
Ашермана. • Синдром гиперстимуляции яичников — увеличение яичников
с множественными фолликулярными кистами, большим кистозным жел­
тым телом и отеком стромы. Может развиться после лечения гормонами.
• Гипотиреоз. • Гирсутизм. • Диэтилстильбэстрол т и (его. • Синдром лютеи-
низации неовулировавшего фолликула — преждевременная лютеинизация
предовуляторного фолликула без овуляции с циклическими изменениями
секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансфор­
мацией эндометрия; основное клиническое проявление — б. • Синдром
поликистоза яичников — склерокистозная патология яичников, обычно
проявляющаяся гирсутизмом, ожирением, нарушением менструаций, б.
и увеличением яичников; вызвана врожденной или приобретенной недо­
статочностью ферментных систем (превращение андрогенов в эстрогены
с повышением уровня первых). • Недостаточность пролактина (264110,
р). П ризнаки — послеродовая недостаточность лактации, нерегулярные
менструации, б., отсутствие секреции пролактина после стимуляции фено-
тиазинами. • Синдром резистентных яичников. Признаки — аменорея, б.,
нормальное развитие вторичных половых признаков, макро- и микро­
скопически не измененные яичники и высокий уровень гонадотропинов;
наблюдают у женщин моложе 35 лет. • Синдром Тернера. • Шеечная
слизь, препятствующая проникновению сперматозоидов, часто бывает
причиной б. Плохое качество шеечной слизи может быть результатом
неадекватного действия эстрогенов или инфекции. Поэтому для лечения
можно назначить малые дозы эстрогенов или антибиотики. При неэф­
фективности проводимой терапии применяют внутриматочное осеменение
или экстракорпоральное оплодотворение с последующей имплантацией
эмбриона. • Эктопическая беременность в анамнезе. Приблизительно 40%
женщин не могут забеременеть повторно. Из 60% вновь забеременевших
женщин у 12% повторно возникает внематочная беременность, а у 15—20%
происходит самопроизвольный аборт. • Эндометриоз. У 30—40% женщин
с эндометриозом регистрируют б. Эндометриоз у женщ ин при б. обнару­
живают с помощью лапароскопии в 15—20% случаев. Лечение может быть
хирургическим или медикаментозным, основано на характере нарушения
или нарушений, вызывающих бесплодие. Примечание. Для успешного
оплодотворения яйцеклетка должна встретиться со сперматозоидом в тече­
ние суток после овуляции. Из практических соображений время, в течение
которого овулировавшая яйцеклетка может быть оплодотворена, оцени­
вают в 72 ч. • Мужское б. — неспособность мужчины к оплодотворению
вследствие расстройств сперматогенеза, эрекции или эякуляции. В 1 мл
эякулята в норме содержится около 60 млн сперматозоидов. В женских
половых путях они сохраняют способность к оплодотворению до 6 сут.
Примерно 200 из них достигают воронки маточной трубы, где обыч­
но происходит встреча сперматозоида с яйцеклеткой. Сперматозоиды,
не участвующие в оплодотворении, удаляются из женских половых путей
или перевариваются фагоцитами. Терминология. • Олигозооспермия —
20 млн и менее сперматозоидов в 1 мл эякулята. • Азооспермия — полное
 отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости. • Первичная тестику­
лярная инфертильность характеризуется недостаточным сперматогенезом
(гипосперматогенез), его отсутствием (асперматогенез) или дефектами
сперматогенеза (например, блокадой на разных этапах). • Вторичное муж­
ское б. развивается в различных ситуациях (например, обструкция семявы-
носящих путей, недостаточность гипоталамических и/или гипофизарных
гормонов). Этиология. • Неподвижные сперматозоиды. О При синдромах
Картагенера и неподвижных ресничек сперматозоиды не передвигаются,
хотя такие мужчины потенциально фертильны. В этих случаях проводят
оплодотворение т жХго с последующим введением концептуса в матку.
❖Дефектная акросома (102530, 'Л, также X или полигенное) — отсутствие
способности к оплодотворению вследствие нарушенного формирования
акросом сперматид и сперматозоидов. По разным оценкам, эта патоло­
гия обусловливает до 15% мужского б. Сперматозоиды имеют головку
округлой формы, они подвижны, но невозможна акросомная реакция.
0 Азооспермия. Причины — дефекты сперматогенеза при мутациях гена
одного из факторов азооспермии (*415000, фактор 1 азооспермии, Уя 11, ген
А2Р, *400000, Уд, фактор 2 азооспермии, ген А2Р2, У-сцепленное насле­
дование), лучевое поражение, непроходимость выводящих путей мужской
половой системы. 0 Олигоспермия. Уменьшенный объем эякулята (<1 мл)
вследствие патологии яичек и придатков, семенных пузырьков, желез
(предстательной, Купера, Литтре). • Обратимое мужское б. при длитель­
ном приеме ряда ЛС и воздействии нелекарственных химических веществ.
0 Спиронолактон. 0 Сульфасалазин. 0 Антибластомные средства. 0 Кокаин.
0 Марихуана. 0 Химические вещества, применяемые в производстве и быту.
• Синдром Клайнфелтера среди мужчин, страдающих б., наблюдают с часто­
той 1:9. • Синдром мужского б. (#308370, мутации андрогенового рецептора):
азооспермия. Коррекция мужского фактора б. • Медикаментозная: коррекция
факторов, лежащих в основе нарушений (например, заболеваний щитовидной
железы, избытка пролактина, нарушений питания и др.). • Искусственное
осеменение спермой донора. • Хирургическая коррекция: восстановительная
операция после стерилизации. • Хирургическое лечение варикоцеле.
Билирубин — красный желчный пигмент, находящийся в виде натриевой
(растворимой в желчи) или кальциевой (нерастворимой в желчи) соли.
Продукт восстановления биливердина, образуется в результате нормально­
го и патологического разрушения эритроцитов. • Конъюгированный б. — см.
«Билирубин прямой». • Неконъюгированный б. — см. «Билирубин непря­
мой». • Непрямой б. — фракция сывороточного билирубина, не соеди­
нившаяся в клетках печени с глюкуроновой кислотой (назван так потому,
что реагирует с диазореактивом Эрлиха только после добавления эти­
лового спирта) <=> неконъюгированный б. <=> несвязанный б. <=> свобод­
ный б. • Прямой б. — фракция сывороточного билирубина, соединившаяся
в гепатоцитах с глюкуроновой кислотой с образованием диглюкуронида
билирубина (назван так потому, что напрямую реагирует с диазореактивом
Эрлиха) «• связанный б. о конъюгированный б. • Свободный б. — см.
«Билирубин непрямой». • Связанный б. — см. «Билирубин прямой».
Биопсия — прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопи­
ческого исследования с диагностической целью. • Аспирационная б. В опу­
холь вводят тонкую иглу, клетки засасывают в иглу и помещают на пред­
метные стекла. • Инцизионная б. Удаляют поверхностную или доступную
часть опухоли. Проводят с целью установления диагноза перед началом
лечения. • Пункционная б. В опухоль вводят толстую иглу и берут столбик
ткани. Поскольку при п. б. берут гораздо больше ткани, чем при аспираци-
онной, то более вероятны осложнения (например, кровотечение), но обра­
зец больше и диагноз точнее. • Хориона б. — процедура, осуществляемая
на 7—11-й неделе беременности с целью получить клетки для пренатальной
диагностики. • Эксцизионная б. Полностью удаляют небольшую отдельную
опухоль без широкого поля здоровых тканей; применяют, когда локальное
удаление не осложнит лечение.
Бластомикоз (общее название) — глубокие и системные микозы, вызываемые
дрожжевыми и дрожжеподобными грибами. Характеризуются развитием
хронических гнойных гранулем. Типичный представитель — ШазЮтусех
ёет аШ й к. Заболевание начинается как респираторная инфекция, рас­
пространяясь затем преимущественно в легкие, кости, кожу.
Блефарофимоз — короткая и узкая глазная щель.
Блокада сердца — патологическое замедление или полное прекращение про­
ведения импульса от синусно-предсердного узла на предсердия, предсердно­
желудочковый узел и нижележащие отделы проводящей системы. Высокие
степени б. с. характеризуются брадиаритмией, которая может вызвать голо­
вокружение, обмороки и внезапную смерть. Продолжительность зубцов
и интервалов ЭКГ превышает нормальные величины; характерно несоот­
ветствие между ритмом предсердий и ритмом желудочков. Классификация.
• Межпредсердная блокада. • Синоатриальная блокада. • АВ-блокада I сте­
пени. • АВ-блокада II степени. • АВ-блокада III степени. • Внутрижелудоч-
ковые блокады (блокады ветвей и ножек пучка Гиса). Этиология.
• Атеросклероз коронарных артерий. • Инфаркт миокарда. • Митральные
пороки сердца, вызывающие гипертрофию предсердий. • Интоксикация
сердечными гликозидами. • Лечение хинидином и другими антиаритмиче-
скими препаратами. • Гиперкалиемия. • Кардиомиопатии. • Ревмокардит.
• Эссенциальная артериальная гипертензия. • Гипотиреоз. • Сифилис.
• Протезирование сердечных клапанов. • Алкогольная интоксикация.
Проявления. Для б. с. характерны брадиаритмии, сочетающиеся с головокру­
жением или обмороками вследствие снижения сердечного выброса. Лечение.
Лекарственная терапия (подавление парасимпатических влияний и стимуля­
ция адренорецепторов). • Атропин — 0,5 мг в/в каждые 3 -5 мин (или каж­
дые 3 -4 ч) до общей дозы 2 мг. • Изопреналин (изадрин*) — по 2 ,5 -5 мг
под язы к 3—6 раз в сутки или 1—2 мг в 200—400 мл 5% раствора глюкозы
в/в капельно со скоростью 2 мкг/мин; затем дозу титруют до достижения
ЧСС 60-70 в минуту. • 5 мл 0,05% раствора в 200-400 мл 0,9% раствора №С1
в/в капельно со скоростью 10—20 капель в минуту. Хирургическое лечение.
При неэффективности атропина и тяжелом общем состоянии — временная
или постоянная электрокардиостимуляция. • Альтернирующая б. с.
Чередование периодов нормальной проводимости и периодов ее истощения
(проявляется более или менее регулярным чередованием нормальных желу­
дочковых комплексов ЭКГ с аберрантными или идиовентрикулярными).
• Арборизационная б. с. Нарушение перехода возбуждения с конечных раз­
ветвлений проводящей системы сердца на сократительный миокард (напри­
мер, при диффузных поражениях миокарда); проявляется на ЭКГ расшире­
нием желудочкового комплекса. • Атриовентрикулярные б. АВ-блока­
да — частичное или полное нарушение проведения возбуждения от
предсердий к желудочкам; возникает на разных уровнях проводящей систе­
мы сердца (область предсердно-желудочкового узла, предсердно­
желудочковый пучок, обе его ножки или правая ножка и оба разветвления
его левой ножки одновременно) <=> предсердно-желудочковая б. с. О АВ
неполная б. с. — замедление проведения возбуждения от предсердий к желу­
дочкам и/или выпадение отдельных комплексов сокращений желудочков.
О АВ полная б. с. Полное прекращение проведения возбуждения от пред­
сердий к желудочкам. При этом предсердия и желудочки сокращаются неза­
висимо друг от друга (АВ-диссоциация) <=> полный поперечный блок.
По клиническим проявлениям различают три степени АВ-блокады. • I сте­
пень — удлинение интервала Р—К (Р—О) более 200 мс из-за замедленного
проведения импульса через АВ-соединение. Причинами могут быть увели­
чение тонуса парасимпатической нервной системы, прием ЛС (сердечных
гликозидов, р-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема), а также пораже­
ния проводящей системы (фиброз, миокардит). • II степень подразделяется
на два типа. 0 тип Мобитца I характеризуется периодикой Венкебаха — удли­
нением интервала Р—К от сердечного цикла к циклу вплоть до прекращения
проведения импульса на желудочки и выпадения комплекса ()К5. Причины
возникновения этого типа АВ-блокады такие же, как при АВ-блокаде I сте­
пени. Дополнительно к этиологическим факторам относят инфаркт миокар­
да нижней стенки левого желудочка. 0 тип Мобитца II характеризуется
внезапным выпадением комплекса ()К8 без предшествующего удлинения
интервала Р—К (при этом интервал Р—К может быть как постоянно нормаль­
ным по продолжительности, так и постоянно удлиненным более 200 мс).
В этом случае блокада обычно возникает ниже АВ-соединения. Наиболее
частые причины этого типа АВ-блокады — инфаркт миокарда нижней стен­
ки левого желудочка, фиброз проводящей системы сердца (болезнь Лева),
хирургические вмешательства на сердце. АВ-блокада II степени 2-го типа
обычно имеет тенденцию к прогрессированию и переходу в АВ-блокаду III
степени. • III степень АВ-блокады характеризуется отсутствием проведения
импульса на желудочки. Ритм желудочкам задается из центров автоматизма
низшего порядка — желудочков. Частота сокращений желудочков обычно
составляет 35—50 в минуту. При редком ритме сокращения желудочков, неза­
висимо от степени АВ-блокады (II или III), возможны головокружение
и обмороки в результате ухудшения мозгового кровообращения (приступы
Морганьи—Адамса—Стокса). Лечение. При I степени АВ-блокады необходи­
мости в лечении нет. При II степени АВ-блокады (тип Мобитца II),
АВ-блокаде III степени при наличии симптомов (головокружение, обморо­
ки) показана установка электрокардиостимулятора. • Бифасцикулярная б. с.
Сочетание б. с. правой ножки пучка Гиса (предсердно-желудочкового пучка)
с блокадой одной из ветвей левой ножки или блокада обеих ветвей левой
ножки при сохранении проведения возбуждения по правой ножке.
• Внутрижелудочковые бб. Нарушение проведения импульса по левой
или правой ножкам пучка Гиса приводит к удлинению интервала (2К8.
Различают полную (интервал (2К.5 удлиняется более 0,12 с) и неполную
(ширина интервала ()К8 составляет 0,10—0,12 с) блокаду ножек пучка Гиса.
Блокироваться могут также ветви (передняя или задняя) левой ножки пучка
Гиса. Кроме того, блокада ножек пучка Гиса может быть постоянной или пре­
ходящей (перемежающейся). 0 Полная блокада правой ножки пучка Гиса
возникает чаще, чем блокада левой. Она может появляться и у здоровых
людей (без заболевания сердца). Причинами полной блокады правой ножки
пучка Гиса могут быть врожденные пороки сердца (например, дефект меж-
предсердной перегородки), приобретенные пороки сердца (например, стеноз
митрального отверстия), ИБС. Признаки. • Ш ирина комплекса ()К8 более
0,12 с. • Трехфазный (г8К ’) комплекс в отведениях V,—V-, с дискордантными
сегментом 8 Т и зубцом Т. • Ш ирокие зубцы 5 в отведении У6. 0 Неполная
блокада правой ножки пучка Гиса характеризуется комплексами типа г8К ’
в отведениях V,—У3 при нормальной длине интервала ()К8. 0 Полная блока­
да левой ножки пучка Гиса наиболее часто — признак органического пора­
жения сердца. Причинами ее могут быть ИБС, ГБ при длительном течении,
пороки аортального клапана, кардиомиопатии. Внезапное появление блока­
ды левой ножки пучка Гиса может быть одним из проявлений инфаркта
миокарда. ЭКГ-признаки. • Ш ирина ()К8 более 0,12 с. • Ш ирокие зубцы К
в отведениях У5, У6, I, аVI. с дискордантными сегментом 8 Т и зубцом Т.
• Низкоамплитудные (невысокие) зубцы К и глубокие зубцы 5 в отведениях
II, III, аУР. • Низкоамплитудные (маленькие, могут даже отсутствовать)
зубцы К и глубокие зубцы 5 в отведениях V,—У3. Сегмент 8 Т в этих отведе­
ниях может быть расположен выше изолинии. 0 Блокада ветвей левой ножки
пучка Гиса. Левая ножка пучка Гиса имеет две ветви. Передняя ветвь, более
длинная и тонкая, снабжается кровью из одного сосуда. Задняя ветвь пре­
вышает по толщине переднюю, ее кровоснабжение осуществляется двумя
сосудами. Это объясняет тот факт, что задняя ветвь левой ножки пучка Гиса
блокируется реже передней. Причиной блокады задней ветви левой ножки
пучка Гиса, как правило, выступает выраженная ИБС. Причинами блокады
передней ветви левой ножки пучка Гиса могут быть ИБС, кардиомиопатии.
кальцификация аортального клапана, преходящая гиперкалиемия. Изредка
блокаду передней ветви левой ножки пучка Гиса обнаруживают в норме.
Блокада ветвей левой ножки пучка Гиса обычно не приводит к расширению
комплекса ()К8, но выражается в резком отклонении электрической оси
сердца во фронтальной плоскости. ЭКГ-признаки блокады передней ветви
левой ножки пучка Гиса. • Отклонение электрической оси сердца влево (—45"
и менее). • Ш ирина комплексов (Ж 8 менее 0,1 с. • Маленькие зубцы К
и глубокие зубцы 5 в отведениях II, III, аУР, маленькие зубцы 0 в отведе­
ниях I, аУЬ. ЭКГ-признаки блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса.
 • Отклонение электрической оси сердца вправо (более +120°). • Ш ирина
комплексов ()К5 менее 0,10 с. • Маленькие зубцы 0 и высокие зубцы Я
в отведениях II, III, аУР, маленькие зубцы К в отведениях I, а\Ъ .
• Внутрипредсердная б. с. — нарушение проведения возбуждения в миокарде
предсердий (на ЭКГ проявляется только расширением и деформацией
зубца Р). • Входа б. с. Невозможность распространения возбуждения
на определенный участок миокарда вследствие того, что клетки этого участ­
ка временно или навсегда утрачивают способность проводить возбуждение.
• Выхода б. с. Невозможность выхода возбуждения за пределы определен­
ного участка миокарда вследствие того, что клетки этого участка временно
или навсегда утрачивают способность проводить возбуждение. • Левой ножки
пучка Гиса б. — полное прекращение проведения возбуждения по левой
ножке предсердно-желудочкового пучка или одновременно по ее передней
и задней ветви. См. «Блокада сердца внутрижелудочковая». • Монофасци-
кулярная б. с. Изолированная блокада правой ножки и/или одной из ветвей
левой ножки пучка Гиса (предсердно-желудочковый пучок) — см. «Блокада
сердца внутрижелудочковая». • Периинфарктная б. с. Транзиторная б. с.
в отделах проводящей системы сердца, прилежащих к некротизированному
участку при инфаркте миокарда. • Правой ножки пучка Гиса б. Полное пре­
кращ ение проведения возбуждения по правой ножке предсердно­
желудочкового пучка — см. «Блокада сердца внутрижелудочковая». • Пред­
сердно-желудочковая б. с. — см. «Блокада сердца атриовентрикулярная».
• Синоатриальная б. — замедление проведения импульсов из синусно­
предсердного узла к предсердиям или их блокирование на участке между
синусно-предсердным узлом и предсердием. Различают три степени с. б.
• I степень характеризуется задержкой проведения импульса от синусового
узла к предсердию. На ЭКГ ее не выявляют (определяют только с помощью
электрофизиологического исследования). • II степень может быть двух
типов. Тип 1-й характеризуется периодикой Венкебаха (постепенное укоро­
чение интервала Р —Р вплоть до укорочения очередного цикла). Тип 2-й
проявляется внезапным удлинением интервала Р—Р до расстояния, кратно­
го обычным интервалам Р—Р (например, 2 Р—Р, 3 Р—Р). • III степень —
остановка синусно-предсердного узла. В этом случае на ЭКГ регистрируется
изолиния, а затем активизируется нижележащий водитель ритма либо воз­
никает асистолия. С. б. возникает при электролитных нарушениях, воздей­
ствии ЛС (сердечные гликозиды, антиаритмические средства I класса)
или при изолированном поражении синусового узла. При выраженной бра-
дикардии с соответствующими симптомами (головокружение, обмороки,
приступы Морганьи—Адамса—Стокса) рекомендуют установку электрокар­
диостимулятора. • Трифасцикулярная б. с. Постепенно развивающаяся пол­
ная АВ-б. с., при которой происходит последовательное вовлечение в про­
цесс всех разветвлений предсердно-желудочкового пучка.
Блокаторы кальциевых каналов (блокаторы медленных кальциевых каналов,
антагонисты кальция) — класс ЛС, способных ингибировать вход Са2+
в клетку. Вследствие своих фармакологических эффектов (отрицательный
инотропный, хронотропный и дромотропный) препараты имеют особое
 значение в терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Представители —
нифедипин, верапамил, дилтиазем и др. о блокаторы медленных каль­
циевых каналов <» антагонисты кальция.
Блот-гибридизация по Саузерну — идентификация участка Д Н К , содержа­
щего искомую нуклеотидную последовательность, путем гибридизации
разделенных гель-элекгрофорезом и фиксированных на твердом матриксе
фрагментов Д Н К с меченым комплементарным ДНК-зондом.
Болезни. • Аутоиммунные бб. — бб., в патогенезе которых основная роль отво­
дится аллергической реакции на аутоантигены: а1ореаа агеаш (гнездная
алопеция), витамин В 12-дефицитная анемия, синдром Ш мидта (аутоим­
мунный полигландулярный синдром II), СКВ, синдром Ш егрена, аутоим­
мунная гемолитическая анемия. • Витаминной недостаточности б. — син­
дромы, обусловленные недостаточным поступлением, а также повышением
потребности или нарушением усвоения витаминов на фоне нормального
содержания в пище. Клинические проявления развиваются медленно,
что существенно затрудняет диагностику. Чаще возникают сочетанные
формы недостаточности витаминов; изолированные формы наблюдаются
редко. Классификация. • По этиологии: экзогенные, или первичные гипо-
витаминозы возникают вследствие недостаточного содержания витамина
в пище; эндогенные, или вторичные гиповитаминозы связаны с наруше­
нием всасывания витаминов в Ж К Т или повышенным их потреблением.
• По степени недостаточности витамина: прегиповитаминоз, гиповитами­
ноз, авитаминоз. • По числу витаминов, недостаточность которых обусло­
вила клиническую картину, — моногиповитаминозы и моноавитаминозы,
полигиповитаминозы и полиавитаминозы (возникают гораздо чаще моно-
гипо- и моноавитаминозов). Этиологические факторы. • Экзогенные.
О Длительное однообразное питание с недостаточным содержанием белка.
О Особое значение придают питанию консервированной пищей и сухими
продуктами, содерж ащ ими недостаточное количество витаминов.
О Тепловая обработка в процессе приготовления пищ и способна разрушить
или изменить структуру витаминов. Особенно чувствителен к высокой
температуре витамин С. • Эндогенные. О Беременность и период лактации.
О Чрезмерно низкая или высокая температура окружающей среды, регу­
лярно и /и л и в течение продолжительного времени воздействующая
на организм (в том числе в холодное время года — одна из причин сезон­
ности гиповитаминозов). Ф Длительное ф изическое или нервно­
психическое напряжение. Ф Период реконвалесценции при хронических
заболеваниях. ФДисбактериоз, в том числе вызванный приемом антибио­
тиков (например, тетрациклина). О Заболевания ЖКТ, сопровождающиеся
симптомами мальабсорбции и мальдигестии. О Нарушение проходимости
желчных путей (опухоль, закупорка камнем и др.), сопровождается пре­
кращением поступления желчи в кишечник, что обусловливает нарушение
всасывания жирорастворимых витаминов. О Тяжелые инфекционные забо­
левания. О Гельминтозы (повышают потребность в витаминах и нарушают
их всасывание). Факторы риска. • Алкоголизм. • Наркомания. • Паренте­
ральное питание. • Гемодиализ. • Другие гиповитаминозы. • Первый год
жизни. • Пожилой возраст. • Низкий социальный статус. • Длительное
применение слабительных средств. • Генетические заболевания (например,
абеталипопротеинемия). • Хирургические операции на органах ЖКТ.
Клиническая картина полиморфна, особенно в случае полигиповитаминоза.
Особенно часты слабость, ухудшение памяти, снижение трудоспособности,
нарушения сна, понижение аппетита, одышка при обычной физической
нагрузке. • Прегиповитаминоз (субнормальная обеспеченность витамина­
ми). Характерны общие проявления в виде слабости, повышенной утом­
ляемости, нарушения сна, аппетита. Наличие витаминной недостаточно­
сти в этой стадии можно обнаружить только при применении лабораторных
методов исследования. • Гиповитаминоз (относительный дефицит витами­
на или витаминов). Проявляется характерными для того или иного вида
витаминной недостаточности клиническими симптомами. Диагноз под­
тверждают лабораторными исследованиями [определение содержания
витамина в сыворотке или в цельной крови (часто более информативно),
экскреция витамина или продуктов его метаболизма с мочой]. • Авитаминоз.
К райняя степень витаминной недостаточности вследствие полного
или почти полного отсутствия поступления витамина в организм.
Проявляется характерной симптоматикой и значительным снижением
содержания витамина в организме. Лечение обычно амбулаторное.
Госпитализация показана при тяжелом течении. Тактика ведения. • Лечение
основного заболевания. • Пероральное или парентеральное возмещение
витаминов. Диета • При гиповитаминозах, связанных с недостаточным
поступлением витамина или витаминов с пищей, необходима консульта­
ция диетолога. • Воздержание от употребления алкогольных напитков.
Примечание: см. также статью «Гиповитаминоз». • Врожденные — бб.,
проявившиеся при рождении (чаще, но не обязательно наследственные).
• Идиопатические — бб., причина которых не ясна. • Коллагеновые бб. —
группа генерализованных бб., поражающих соединительную ткань и харак­
теризующихся фибриноидным некрозом или васкулитом. К к. бб. относят
СКВ, системную склеродермию, ревматоидный артрит, ревматическую
лихорадку, узелковый периартериит и дерматомиозит. Термин «коллагено­
вые бб.» не точен, так как не показано, что первично или преимуществен­
но поражаются именно коллагены (речь идет скорее об использовании
понятия «коллаген» как синонима термина «соединительная ткань») о
коллагеново-сосудистые бб. о коллагенозы. • Лизосомные (иногда «бб.
накопления») — группа наследственных бб., характеризующихся унаследо­
ванной недостаточной продукцией лизосомных ферментов. • Мультифак-
ториальные (многофакторные) — бб., которые развиваются в результате
взаимодействия определенных комбинаций аллелей разных локусов и спе­
цифических воздействий факторов окружающей среды. • Обструктивные
бб. легких развиваются при нарушениях функции внешнего дыхания,
характеризуются ухудшением проходимости дыхательных путей и возрас­
танием сопротивления воздушному потоку. • Накопления бб. (болезни
депонирования, тезаурисмозы) — наследственные болезни, вызванные
наруш ениями обмена, проявляю щ иеся прогрессирующим отложением
веществ определенного типа в клетках различных тканей, например гли-
когенозы. ОЛизосомные н. бб. характеризуются неспособностью ферментов
лизосом (вследствие дефектов их синтеза или структуры) расщеплять мета­
болиты. Так, болезнь Тея—Сакса развивается вследствие недостаточности
гексозаминидазы А (в нейронах накапливается моносиалоганглиозид);
синдром Хюрлер (Гурлер): недостаточность а-/,-идуронидазы (во многих
тканях и органах возрастает количество гликозаминогликанов); гликогеноз
типа 2: недостаточность лизосомальной а-1,4-глюкозидазы (избыточное
содержание гликогена в сердце, скелетных мышцах, печени и мозге).
ОПероксисомные н. бб. — наследственные бб. обмена веществ, обусловлен­
ные нарушением биогенеза или функции пероксисом. Синтез плазмалоге-
нов недостаточен, нарушена организация органоидов или пероксисомы
отсутствуют полностью. К этой группе болезней отнесены синдром
Цельвегера, болезнь Рефсума, адренолейкодистрофия новорожденных,
гиперпипеколическая ацидемия. При этом в крови повышено содержание
фитановой кислоты и длинноцепочечных жирных кислот. При хондроди-
сплазии точечной ризомелической, некоторых формах ихтиоза и наследу­
емой катаракты происходит накопление фитановой кислоты, но не длин­
ноцепочечных жирных кислот. • Наследственные — бб., для которых
этиологическим фактором является генная, хромосомная или геномная
мутация. • Семейные — бб., наблюдающиеся у нескольких членов семьи
в одном или нескольких поколениях. • Соединительной ткани бб. — группа
генерализованных бб., поражающих соединительную ткань, особенно бб.,
для которых не характерно менделевское наследование. Типичны ревмати­
ческая лихорадка и ревматоидный артрит. Сюда же относят коллагеновые
бб. • Хромосомные бб. — большая группа заболеваний (более 300 синдро­
мов), вызванных аномалиями в количестве или структуре хромосом.
Патологические изменения при х. б. включают дупликации, делеции
и транслокации генетического материала. Классификация. • Геномные
аберрации [аномальное количество хромосом, кратное гаплоидному набо­
ру (23п)]. 0 Триплоидия (у живорожденных) — см. «Триплоидии».
0 Тетраплоидии (спонтанное прерывание беременности). • Числовые ано­
малии (аномальное количество хромосом, не кратное гаплоидному набору)
возникают вследствие нарушений в расхождении хромосом при мейозе
(как правило, у лиц со структурно поврежденными хромосомами). По мере
взросления женщ ины риск рождения у нее ребенка с числовыми аберра­
циями увеличивается (особенно резко он возрастает после 35 лет).
0 М оносомии аутосомные (наблюдают крайне редко). 0 Трисомии аутосом-
ные: 0 синдром Дауна (трисомия 21), ® синдром Эдвардса (трисомия 18),
0 болезнь Патау (трисомия 13), 0 трисомия 8. 0 М оносомии по половым
хромосомам: 0 синдром Тернера (45,X), 0 моносомии по У-хромосоме
не бывает. ❖Трисомии (и полисомии) по половым хромосомам: 0 трисомия
и полисомия X (47,XXX), 0 синдром Клайнфелтера (47,ХХУ), 0 поли-
У-синдром — случайная находка, не имеющая клинического значения.
• Структурные аномалии (нормальное количество хромосом со структур­
ными изменениями хотя бы в одной из них). Все виды структурных ано-
 малий, проявляющихся клинически (кроме нарушений репродуктивной
функции), можно охарактеризовать как частичные моносомии, частичные
трисомии или их сочетания. Виды структурных аномалий, не ведущие
к утрате или избытку хромосомного материала, считают сбалансированны­
ми, но они могут вызывать аномальное расхождение хромосом в мейозе
и приводить к нарушению репродуктивной функции. О Делеции (потеря
хромосомного материала) приводят к частичным моносомиям: ® синдрому
кошачьего крика, ® синдрому Вольфа—Хиршхорна, ® синдрому делеции
короткого плеча хромосомы 9 (всего описано около 70 случаев. Отмечают
тригоноцефалию , остальные признаки напоминаю т синдром Дауна.
Прогноз для жизни благоприятный), ® синдрому 11р-----делеция корот­
кого плеча хромосомы 11, особенно участка 11р13; проявляется врожден­
ным отсутствием радужки (аниридия) и часто сочетается с опухолью
Вильмса, ® синдром 13я---- делеция длинного плеча хромосомы 13; поми­
мо множественных аномалий развития, сопровождается ретинобластомой,
вызванной утратой гена-супрессора, ® другим синдромам делеций. Описаны
делеции как коротких, так и длинных плеч хромосомы 18, приводящие
к различным степеням задержки умственного развития и черепно-лицевым
аномалиям. Утрата материала хромосом 19, 20, 21 и 22 обычно связана
с образованием кольцевых хромосом. Синдромы, связанные с 21д- и 22<\-,
наиболее часты и могут иметь сходство с синдромом Дауна. Ф Дупликация
(вставка) — синдромы частичных трисомий вследствие вставки нового
хромосомного материала. Ф Инверсия и транслокация. Как инверсии, так
и транслокации представляют собой перенос генетического материала
с одного места на другое; в первом случае этот перенос касается только
одной хромосомы, а во втором задействованы две или более хромосом:
® сбалансированная транслокация (полный перенос) не сопровождается
утратой или приобретением нового материала и не имеет клинического
значения, ® несбалансированная транслокация (частичный перенос),
например синдром Дауна, проявляется клинически.
Болезнь. • КЬ-ноль б., см. «Синдром ЯЬ-ноль». • Аддисона б. — эндокринная
патология, связанная с двусторонним поражением коры надпочечников
с выключением или уменьшением продукции ее гормонов; характеризует­
ся гиперпигментацией кожи и слизистых оболочек, исхуданием, артери­
альной гипотензией, нарушениями водно-солевого обмена. Частота —
приблизительно 4:100 ООО. Ж енщ ины страдают чаще мужчин. Этиология
и патогенез. • Первичная недостаточность коры надпочечников (собствен­
но болезнь Аддисона). Ф Недостаточность коры надпочечников аутоиммун­
ной природы. Ф Туберкулез. Ф Ятрогенные причины (двусторонняя адрена-
лэктом и я, последствия длительной терапии глю кокортикоидами).
Ф Грибковые заболевания (гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиоидоми-
коз). 0 Саркоидоз. Ф К ровоизлияния в надпочечники. Ф Опухоли.
Ф Амилоидоз. Ф СПИД (за счет цитомегаловирусных и других инф екцион­
ных поражений надпочечников). Ф Сифилис. Ф Адренолейкодистрофия.
Сопровождается повы ш ением уровня АКТГ, вместе с а-м еланости-
мулирующим гормоном, обусловливающим гиперпигментацию кожных
покровов и слизистых оболочек, — отличительный признак болезни
Аддисона. • Вторичная недостаточность коры надпочечников, обусловлен­
ная недостаточностью гипофиза (дефицит АКТГ); в отличие от первичной,
никогда не сопровождается гиперпигментацией. Генетические аспекты.
Проявления болезни Аддисона наблюдаются при ряде наследуемых состо­
яний. • Адренолейкодистрофия. • Врожденная болезнь Аддисона (103230,
'Л): гиперпигментация кожи, гипернатриурия, гипокалиурия. • Гипоадрено-
кортицизм семейный (*240200, р): рвота, пигментация кожи, судорожные
припадки, сосудистый коллапс, гипогликемия, гипонатриемия, гиперка-
лиемия. • Гипоплазия коры надпочечника семейная (*300200, Хр21.3—р 2 1.2,
дефекты гена ИАХ1, р). • Дефекты глюкокортикоидных рецепторов [* 138040,
5я31, ген С Ш , $Н; также *202200 (дефект гена МС2К, 18р11.2, р)]: нет отве­
та на АКТГ, артериальная гипертензия; тяжелая артериальная гипертензия
и гипокалиемический алкалоз у гомозигот. • Недостаточность глицеролки-
назы. • Синдром Оллгрова. • Синдром полигландулярный аутоиммунный.
Факторы риска. • Недостаточность надпочечников аутоиммунной природы
у родственников (I или II степени родства). • Лечение глюкокортикоидами
в течение длительного времени, а также тяжелые инф екции, травмы
или хирургические вмешательства. Проявления. • Общие симптомы.
0 Выраженная слабость. О Утомляемость. 0 С нижение массы тела.
0 Артериальная гипотензия. О Головокружение. 0 Гиперпигментация кожи
и слизистых оболочек (при первичной недостаточности). 0 Анорексия.
0 Рвота. 0 Диарея. 0 Плохая переносимость холода. • Возможны психиче­
ские расстройства (депрессия, психоз, спутанность сознания).
• Адреналовые кризы, возникающие вследствие острого инфекционного
заболевания, травмы, оперативного вмешательства, быстрой потери соли.
Симптомы криза: выраженная слабость, интенсивные боли в животе,
рвота, сосудистый коллапс, почечная недостаточность, изменения психи­
ческого статуса. Лабораторные исследования. • Низкая концентрация натрия
в плазме крови (менее 130 мэкв/л). • Высокая концентрация калия в плаз­
ме крови (более 5 мэкв/л). • Увеличение содержания азота мочевины
крови. • Гипогликемия. • Уменьшение содержания кортизола, повышение
уровня ренина (радиоиммунологическое исследование). • Увеличение
содержания АКТГ (при вторичной недостаточности — снижение)
• Уменьшение концентрации 17-гидроксикортикостероидов в моче
• Умеренные нейтропения и эозинофилия. Лечение. • Лечение недостаточ­
ности коры надпочечников с помощью заместительной терапии глюко-
и минералокортикоидами. • Соответствующее лечение основного заболе­
вания (например, туберкулеза). • Аддисона—Бирмера б. — см. «Анеми:
витамин В12-дефицитная». • Альцхаймера (Альцгеймера) б. — органическое
слабоумие, возникающее после 50 лет [различают раннее и позднее (после
65 лет) начало А. б.] и сопровождающееся альцгеймеровским склерозом
нейрофибриллярной дегенерацией (при участии т-белка микротрубочек!
старческими бляшками (отложения р-амилоидного белка, образовани.
амилоидных волокон) <-> деменция пресенильная (А. б. с ранним началом
• 104760). • Бадда-Киари б. — см. «Синдром Бадда—Киари». • Барракера-
Симонса б. — см. «Липодистрофия прогрессирующ ая сегментарная».
• Бехтерева б. — см. «Спондилит деформирующий». • Брайта б. (брайто­
ва б.) — устаревшее название гломерулонефрита. • Брутона б. — см.
«Агаммаглобулинемия». Вакеза б. (ро1усу(кет1а чет) — см. «Полицитемия».
• Вальденстрема б. — см. «Макроглобулинемия Вальденстрема». • Вестфаля—
Вильсона—Коновалова б. — см. «Дегенерация гепатолентикулярная». • Виб­
рационная б. — профессиональная б., которая вызывается воздействием
вибрации, передающейся через руки или поверхность опоры тела, и харак­
теризуется развитием ангиотрофоневроза, сопровождающегося другими
нарушениями функции ряда органов и систем о ангионевроз вибрацион­
ный о псевдо-Рейно болезнь <=> синдром «белых пальцев» <=> синдром
вибрационный. • Виллебранда б. — см. «Болезнь фон Виллебранда».
• Вильсона—Коновалова б. (рекомендуется Уилсона—Коновалова б.) — см.
«Дегенерация гепатолентикулярная». • Геморрагическая новорожденных б. —
патологическое состояние периода новорожденности, связанное с недо­
статочностью зависимых от витамина К факторов свертываемости крови.
• Гипертоническая б. — гипертензия артериальная эссенциальная. • Гоше б.
(230800, Ц21, ген СВА, р) — наследственное заболевание [в том числе
недостаточность глюкоцереброзидазы (кислая р-галактозидаза)], сопрово­
ждающееся накоплением глюкоцереброзидов в макрофагах с развитием
гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, разруш ением костной ткани,
поражением ЦНС, отставанием в умственном развитии. Лечение: спленэк-
томия при кровотечениях, ортопедическая иммобилизация, пересадка
костного мозга, анальгетики о цереброзидоз, цереброзидный липидоз.
• Грейвса б. — зоб диффузны й токсический — см. «Гипертиреоз».
• Дауна б. — хромосомная болезнь, обусловленная трисомией по хромосо­
ме 21. Проявляется олигофренией, замедленным ростом, мышечной гипо­
тонией, недостаточностью эндокринных желез (особенно щитовидной)
и своеобразным внешним видом: косо расположенными глазными щ еля­
ми, широкой уплощенной переносицей, эпикантусом, полуоткрытым ртом,
короткими пальцами, маленькими круглыми ушами с выдающимся проти-
возавитком, ш ирокими руками и ногами и поперечными складками
на ладонях. С возрастом увеличивается вероятность развития лейкоза
и болезни Альцгеймера <=> трисомия по хромосоме 2 1 <=> синдром Дауна.
• Дента б. — форма нефролитиаза вследствие мутации гена С1ХЛЧ5 (хлор­
ный канал, 300008), дефекты которого также ведут к развитию гипофосфа-
темического рахита (К, рецессив). • Деркума б. В подкожной клетчатке
формируются множественные болезненные липомы и/и ли очаги диффуз­
ного отложение жира, встречается преимущественно у ж енщ ин (5:1)
в менопаузе, сопровождается адинамией, астенией, депрессией. <=> АШрош
йоЪгоза адипозалгия о Деркума синдром «• липалгия <=> липоматоз
болезненный о ожирение болезненное. • Желчнокаменная б. — б., харак­
теризующаяся образованием конкрементов в желчном пузыре или желч­
ных протоках. • Жильбера б. — см. «Желтуха семейная негемолитическая».
• Иценко-Кушинга б. — гиперкортицизм в связи с избыточной секрецией
АКТГ передней долей гипофиза (70% всех случаев гиперкортицизма).
Наиболее часто возникает в возрасте 20—40 лет. У женщ ин наблюдают
в 5 раз чаще, чем у мужчин. Этиология и патогенез обусловлены изменени­
ем контроля над секрецией АКТГ (что вызывается уменьшающимся инги­
бирующим воздействием гипоталамического дофамина на секрецию кор-
тиколиберина и АКТГ), в дальнейшим — повышением содержания АКТГ
и глюкокортикоидов. • Секретирующая АКТГ базофильная или хромофоб­
ная аденома гипофиза. • Усиление синтеза АКТГ вызывает надпочечнико­
вые и вненадпочечниковые эффекты. Ф Надпочечниковые — повышение
содержания глюкокортикоидов и андрогенов сетчатого слоя коры надпо­
чечников. В меньшей степени АКТГ влияет на повышение концентрации
минералокортикоидов. Ф Вненадпочечниковые — гиперпигментация кожи
и слизистых оболочек (в 10% случаев) и психические расстройства.
• Повышение продукции глюкокортикоидов — ключевой момент патоге­
неза болезни И ценко—Кушинга. Эффекты. Ф Катаболическое действие
на белковый и углеводный обмен приводит к атрофии мышечной (в том
числе сердечной) ткани и кожи, а также к гипергликемии с развитием
стероидного диабета (20% случаев). В патогенезе стероидного диабета
также играют роль относительная недостаточность инсулина (с усилением
глюконеогенеза в печени) и инсулинрезистентность. Ф Анаболическое дей­
ствие на жировой обмен приводит к ожирению (более 90% случаев).
Ф М инералокортикоидная активность способствует активации системы
ренин—ангиотензин—альдостерон с развитием артериальной гипертензии
и гипокалиемии. Определенное значение в патогенезе артериальной гипер­
тензии имеет потенцирование кортикостероидами эффекта катехоламинов
и биогенных аминов (в частности, серотонина). Ф Вследствие катаболиче-
ского воздействия на костную ткань снижается способность костной ткани
фиксировать кальций и развивается остеопороз (более 80% случаев).
Определенную роль в патогенезе остеопороза играет уменьшение кортико­
стероидами реабсорбции кальция в ЖКТ, что связано с торможением про­
цессов гидроксилирования кальциферола. Ф Подавление специфического
иммунитета влечет за собой вторичный иммунодефицит. • Повышение
секреции андрогенов (тестостерона) надпочечниками приводит к сниже­
нию гонадотропной функции гипофиза и развитию половых расстройств.
• Изменение секреции других тропных гормонов — снижение уровня СТГ
и ТТГ, увеличение содержания пролактина. Проявления. • Симптомы нару­
шения жирового обмена определяют кушингоидную внешность: Ф луноо­
бразное лицо (отложение жира на лице), Ф отложение жировой ткани
на шее (бизоний горб) и в верхней части туловища, но не на конечностях.
• Симптомы нарушения белкового обмена: Ф мышечная слабость — стеро­
идная миопатия. Ф Стероидная кардиопатия. Ф Полосы растяжения (стрии)
красно-фиолетового цвета на коже живота, груди и бедер, Ф предрасполо­
женность к возникновению синяков (в связи с повышенной ломкостью
капилляров). • Симптомы нарушения углеводного обмена — стероидный
диабет или снижение толерантности к глюкозе с быстро нарастающей
гипергликемией и/или глюкозурией. • Артериальная гипертензия. • Остео­
пороз. • Расстройства гормональной регуляции (аменорея, бесплодие,
гирсутизм, акне). • Образование трофических язв и гнойничковых пора­
ж ений кожи (вследствие развития вторичного иммунодефицита).
• Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (эффект АКТГ), обычно
в местах трения кожи — важный дифференциально-диагностический при­
знак. • Эмоциональная лабильность, депрессия, эйфория. • У детей —
задержка роста о гипофизарный базофилизм. Примечание. От болезни
И ценко-К уш инга следует отличать синдром И ценко-К уш инга. • Ишеми­
ческая б. сердца (ИБС) — заболевание, обусловленное несоответствием
между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, что приводит
к нарушениям функций сердца. Главная причина развития И БС (96% всех
случаев) — атеросклероз. Факторы риска ИБС подразделяются на изме­
няемые (модифицируемые) и неизменяемые (константные, немодифици-
руемые). • Константные: Ф возраст (чем он больше, тем сильнее выражен
атеросклероз и выше заболеваемость И БС ), 0 пол [до 55 лет заболеваемость
И БС среди мужчин в 3—4 раза больше, чем у женщ ин (исключение состав­
ляют женщ ины, страдающие артериальной гипертензией, гиперлипидеми-
ей, СД, при ранней менопаузе); после 75 лет заболеваемость И БС среди
мужчин и женщ ин одинакова], 0 семейный анамнез ИБС. Риск развития
И БС повышен: ® у близких родственников больного И БС (у родственни­
ков I степени родства: родителей, братьев, сестер, сыновей, дочерей — он
серьезнее, чем для родственников II степени родства: дядьев, теть, бабу­
шек, дедушек); ® при большом количестве больных И БС в семье;
® при возникновении И БС у родственников в сравнительно молодом воз­
расте. • М одифицируемые: 0 курение, Ф артериальная гипертензия,
Флипидный профиль: высокая концентрация общего холестерина, высокая
концентрация холестерина Л П Н П , низкая концентрация холестерина
ЛП ВП , высокое содержание триглицеридов, Ф гипергликемия и СД,
О малоподвижный образ жизни, Ф ожирение, Ф гипергомоцистеинемия
О дефицит эстрогенов (отсутствие заместительной терапии в менопаузе),
Ф применение гормональных противозачаточных средств. Классификация
ИБС. В России в практической деятельности продолжают использовать
классификацию И БС , разработанную сотрудниками ВКН Ц АМ Н СССР
в 1983 г. на основе предложений экспертов ВОЗ (1979). • Внезапная сердеч­
ная смерть (первичная остановка сердца). • Стенокардия: Ф напряжения,
в том числе стабильная и впервые возникшая; Ф прогрессирующая стено­
кардия напряжения — нестабильная; Ф спонтанная: покоя, вариантная,
Принцметала. • Инфаркт миокарда: Ф крупноочаговый (трансмуральный),
Ф мелкоочаговый (нетрансмуральный). • Постинфарктный кардиосклероз.
• Нарушения сердечного ритма. • Сердечная недостаточность. • «Немая»
форма ИБС. • Киари б. — тромбоз печеночной вены с мощным развитием
коллатерального кровотока, гепатомегалией, асцитом, портальной гипер­
тензией <=> Рокитанского б. <=> Бадда-К иари б. • Кистозная мозгового
вещества б. обусловлена мутацией гена ИРН1. Характеризуется наличием
большого количества кист на границе коркового и мозгового вещества,
атрофией канальцев и развитием склероза почек с последующей тяжелой
почечной недостаточностью. • «Кленового сиропа» б. (лейциноз, 248600) —
тяжелое наследственное заболевание (ацидоз, рвота, гипогликемия, судо­
рожные припадки, отставание умственного и физического развития, спец­
ифический запах мочи). Частота заболевания примерно 1:300 ООО. Биохимия:
известно несколько приводящих к развитию заболевания дефектов СЕ
митохондриального ферментного комплекса (см. «Дефекты катаболизма
лейцина»). При некоторых формах эффективен тиамин. • Крейтцфельда-
Якоба б. Спастический псевдосклероз с кортико-стриоспинальной дегене­
рацией; форма спонгиозной энцефалопатии, вызываемая медленными
вирусными инфекциями [обсуждается вопрос о передаче инфекционного
начала (прион) от крупного рогатого скота, страдающего губчатой энцеф а­
лопатией] и характеризующаяся слабоумием, миоклониями, атаксией
и другими неврологическими проявлениями (быстро приводит к коме
и смерти) <=> дегенерация кортико-стриоспинальная. • Крона б. — грану­
лематозная патология с вовлечением терминальных отделов подвздошной
кишки, реже — других отделов ЖКТ. Предрасположенность к развитию б.
связана с дефектами гена N 0 0 2 хромосомы 16. Характерны отдельные
глубокие язвы с возможным образованием фистул, сужение просвета
и утолщение стенок киш ечника за счет фиброза и лимфоцитарной инфиль­
трации, а также неказеозные туберкулоидные гранулемы в регионарных
лимфатических узлах <=> регионарный энтерит <=> регионарный илеит.
• «Курчавых волос» б. — см. «Синдром Менкеса». • Лаймская б. [по назва­
нию города Лайм (Ьуте , штат Коннектикут, США), в окрестностях кото­
рого б. была впервые обнаружена в 1980 г.] — трансмиссивное природно­
очаговое заболевание, передающ ееся клещ ами, с поражением кожи,
сердца, нервной системы и суставов <=> лаймский артрит о лаймоборрели-
оз <=> Лайма б. • Лева б. — блокада ножки пучка Гиса у больных со здоро­
выми миокардом и коронарными артериями. Результат фиброза или каль­
цификации проводящей системы и вовлечения мембранозной перегородки,
верхушки мышечной перегородки, колец митральных и аортальных клапа­
нов. Проявляется в виде аритмий, полиморфных и политопных экстраси­
стол, обмороков. Описано несколько форм: Л, 115000, 108770 — предсерд­
ная кардиомиопатия с блокадой, *115080. • Легионеров б. — наиболее
распространенная клиническая форма легионеллеза, которая протекает
в виде тяжелой токсической пневмонии, вызываемой Ь. рпеиторкПа.
• Легких обструктивная хроническая б. — хроническое, медленно прогрес­
сирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично
обратимой (например, при применении бронходилататоров) обструкцией
бронхиального дерева. • Леффлера б. — утолщение эндокарда или инфиль­
трация миокарда (амилоидоз, гемосидероз и др.), сопровождаемые гибелью
кардиомиоцитов, компенсаторной гипертрофией и фиброзом, что приво­
дит к нарушению функций предсердно-желудочковых клапанов. Стенки
желудочков становятся нерастяжимыми, повышается давление наполнения
желудочков. Распространение процесса на проводящую систему сердца
ведет к возникновению аритмий <=> эндокардит Леффлера <=> эндокардит
фиброзный <=> эндокардит фибропластический <=> эндомиокардиальная
болезнь. • Миеломная б. — см. «Миелома множественная». • Олбрайта б. —
наследуемое заболевание, обусловленное нарушением регистрации тканя­
ми гормонов паращитовидных желез (резистентность к ПТГ), часто соче­
тающееся с СД, артериальной гипертензией, артериитом, полиартрозом <=>
Олбрайта наследственная остеодистрофия <=> М артина—Олбрайта псевдо-
гипопаратиреоидный синдром. • Нестабильного НЬ б. — гемоглобинопатия,
обусловленная точечны ми мутациями генов глобинов. Развивается
при дефектах, относящихся к гидрофобным областям молекулы НЬ (напри­
мер, НЬ Цюрих). • Нимана—Пика б. — липоидный гистиоцитоз с накопле­
нием фосфолипидов (главным образом, сфингомиелина) в макрофагах
печени, селезенки, лимфатических узлах и костном мозге; вовлечение
головного мозга (клетки базальных ганглиев) возможно в поздних стадиях.
Известно множество клинических форм, в том числе развивающиеся
при недостаточности сфингомиелиназы (257200, сфингомиелин фосфо-
диэстераза, КФ 3.1.4.12, 11р15.4-р15.1, ген 5М Р 01). Лечение: спленэкто-
мия, пересадка костного мозга <=> сфингомиелиновый липидоз о фосфа-
тидоз <=> гистиоцитоз липоидный о липоидоз фосфатидный <=> ретикулез
нелейкемический <=> ретикулоэндотелиоз метаболический о спленогепа-
томегалия липоидно-клеточная о сфингомиелиноз. • Олпорта б. (наслед­
ственный нефрит) — прогрессирующая нефропатия с развитием почечной
недостаточности; глухота, связанная с поражением слухового нерва, иногда
присоединяется нарушение зрения. Обычно постепенно развивается почеч­
ная недостаточность и смерть в подростковом возрасте. Этиология: крайняя
гетерогенность мутаций, в том числе СЕ коллагенов (р) типа 4 (а 3), а 3;
также $К, К. • Паркинсона б. — см. «Паркинсонизм». • Педжета б. (остоз
деформирующий, остеодистрофия деформирующая, остит деформиру­
ющий) — болезнь, характеризующаяся деформацией бедренных и больше­
берцовых костей, позвоночника и черепа с выраженным гиперостозом,
утолщением и искривлением костей. • Поликистозная болезнь почек —
врожденное заболевание, характеризующееся образованием и ростом кист
в обеих почках (обычно не менее 4—5 кист). Кисты могут располагаться
в кортикальном или мозговом слое почек. В последнем случае говорят
о нефроноф тизе. • Реклингхаузена б. — см. «Нейрофиброматоз».
• Рефсума б. — пероксисомная болезнь (р) накопления (б. накопления
фитановой кислоты, дефекты генов пероксисом РЕХ1, РНУН, РАЯХ).
Проявления — пигментный ретинит, миоз, птоз, атаксия, аносмия, глухота,
демиелинизирую щ ая полиневропатия, увеличенное содержание белка
в СМ Ж, изменения ЭКГ, ихтиоз; при ювенильной форме выражено отста­
вание в умственном развитии. Характерны лицевой дисморфизм (плоское
лицо), гепатомегалия, стеаторея, остеопороз. Диета с исключением фита­
новой кислоты и плазмаферез приостанавливают прогрессирование невро­
логических нарушений. • Симмондса б. — первичная гипофизарная недо­
статочность, при которой снижена секреция большинства гипофизарных
гормонов, с вторичной гипофункцией периферических эндокринных
желез. Причины — гипо- или атрофия передней доли гипофиза, недоста­
точность гипоталамических либеринов, травмы, инфекция (сепсис, энце­
фалиты, туберкулез, сифилис), сосудистые нарушения (спазм, коллапс).
Клиническая картина зависит от степени снижения функций гипофиза.
Резкое снижение массы тела — доминирующий признак заболевания <=>
кахексия гипофизарная <=>пангипопитуитаризм о кахексия диэнцефально-
гипофизарная <=> болезнь Симмондса—Глинского. • Сывороточная б. —
аллергическая б., вызываемая парентеральным повторным введением
чужеродной сыворотки крови или препаратов, содержащих ее белковые
компоненты (антитоксические сыворотки, вакцины и др.). Основу патоге­
неза составляют аллергические реакции типа I и III. Проявляется лихорад­
кой, болью в суставах, эритемой и увеличением лимфатических узлов.
• Такаясу б. — прогрессирующий облитерирующий артериит сосудов, отхо­
дящих от дуги аорты <=> Такаясу синдром <=> коарктация аорты инвертиро­
ванная <=> панартериит множественный облитерирующий <=> синдром дуги
аорты о отсутствия пульса б. • Танжье б. (*205400, дефект посттрансляци-
онной модификации, р) — наследуемая недостаточность ЛПВП в сочета­
нии с низким содержанием апоЛП А, (синтез последнего не нарушен),
накоплением пенистых клеток, содержащих холестериновые эфиры, уве­
личением и яркой гиперемией миндалин, гепатоспленомегалией, лимфа-
денопатией, гиперхолестеринемией о анальфалипопротеинемия. Приме­
чание. Танжье (Тап^ег) — остров в Чесапикском заливе (Вирджиния,
СШ А), где впервые зафиксирована болезнь. • Тея—Сакса б. — см.
«Ганглиозидоз». • Тяжелых цепей 1§ б. относят к группе парапротеинеми-
ческих гемобластозов, вызванных нарушением синтеза 1§ с появлением
в крови и моче атипичного белка (парапротеин), представленного фраг­
ментами тяжелых цепей (тц) 1§ одного из классов — а , у или ц. Класси­
фикация. • Болезнь а-тц — иммунодефицит в сочетании с выраженной
мальабсорбцией и выявляемым в сыворотке крови белком, реагирующим
с антисывороткой к а-тц. • Болезнь у-тц — иммунодефицит в сочетании
с лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, фиброзом легких, ревматоид­
ным артритом и наличием в крови и моче димера патологически изменен­
ных у-тц <=> моноклональная гаммапатия <=> болезнь Франклина. • Болезнь
ц-тц — редчайшая форма болезней тц, протекающая с гепатоспленомега­
лией, впервые обнаруженная у пациентов с длительно текущим ХЛЛ; диа­
гноз установлен с помощью иммуноэлектрофореза при обнаружении ком­
понента, реагирующего с антисывороткой к ц-тц. • Вильсона б. (Виль­
сона-Коновалова б.) — см. «Дегенерация гепатолентикулярная». • Уипла
б. — редкая б. системного характера, которой свойственны стеаторея, часто
генерализованная лимфаденопатия, артрит, лихорадка и кашель. Возможный
инфекционный агент — Тгоркегута м/ЫрреШ о интестинальная липоди-
строфия. • Фабри б. — наследственная недостаточность а-галактозидазы
(*301500, КФ 3.2.1.22, X), при которой в стенке кровеносных сосудов про­
исходит накопление перегруженных нейтральными гликолипидами клеток,
а в коже — формирование образований типа ангиом. Смерть наступает
в результате осложнений со стороны сердца, почек, мозга <=> ангиокерато-
ма диффузная туловища о липоидоз дистопический наследственный <=>
Фабри ангиокератома о Фабри синдром. • Фон Виллебранда б. [* 193400,
12рГег—р12, дефекты генов УТУР, Р8У]УР, 9?; *277480, р; * 177820, дефект
рецептора фактора ф. В. (ффВ)] — врожденное отсутствие мультимерных
форм ффВ (VIII: К, ффВ), необходимых для агрегации тромбоцитов.
Известно несколько клинических форм. Проявления. Геморрагический
диатез при нормальном количестве тромбоцитов и нормальной ретракции
сгустка, частичная недостаточность фактора VIII: К. Тип III болезни имеет
более тяжелое течение, содержание фактора VIII: К резко снижено, воз­
можны аортальный стеноз и пролапс митрального клапана. Лечение: заме­
щ ение фактора VIII, кислота аминокапроновая <=> ангиогемофилия <=>
наследственная псевдогемофилия <=> сосудистая гемофилия <=> конститу­
циональная тромбопатия <=> капилляропатия геморрагическая <=> псевдоге­
мофилия сосудистая <=> пурпура атромбопеническая <=> пурпура атромбо-
цитопеническая <=> Ю ргенса синдром <=> фон Виллебранда—Ю ргенса
конституциональная тромбопатия. • Франклина б. — см. «Болезнь тяжелых
цепей 1§». • Хантера б. — см. «Мукополисахаридозы». • Хиппеля—Лин-
дау б. — наследственная ('Л) болезнь, обусловленная аномалией развития
кровеносных капилляров, проявляющаяся ангиоматозом сетчатки в соче­
тании с ангиоретикулемами мозжечка, спинного мозга и других органов <=>
ангиоматоз цереброретинальный. • Хиршспунга б. — см. «Мегаколон врож­
денный». • Ходжкина б. — см. «Лимфогранулематоз». • Хашимото б. — см.
«Тиреоидит хронический аутоиммунный». • Хроническая гранулематозная б.
(р, К, *233700, *233710, *233690, *306400, Хр21.1; дефекты цитохрома Ь,
недостаточность нейтрофильного цитозольного фактора 1 и др.) — врож­
денное наруш ение п еревари ван ия ф агоцитированны х бактерий
полиморфно-ядерными лейкоцитами, приводящее к снижению резистент­
ности против инфекций о врожденный дисфагоцитоз. • Хенда (Хэнда)—
Шюллера—Крисчена б. [впервые болезнь Хенда—Ш юллера—Крисчена опи­
сал в 1865 и 1876 гг. английский патолог Томас Смит (8тШ Ткотаа,
1833—1909)] — генерализованный жировой гистиоцитоз костной ткани,
в особенности черепа. Сопровождается разрушением костей, эозинофиль­
ным лейкоцитозом, а также накоплением клеток, содержащих эфиры
холестерина. Клинически проявляется полиурией, экзофтальмом, очагами
деструкции костей (особенно черепа) о Ш юллера б. <=> Шюллера синдром
<=> гистиоцитоз X <=> гранулематоз липоидный <=> К ри счен а- Шюллера б.
<=> липогранулематоз. • Гурлер (Хюрлер) б. — см. «Мукополисахаридозы».
• Центрального стержня б. — спорадическая миопатия, возникаю щ ая
в результате мутации гена рецептора рианодина. • Шарко—Мари—Тута б.
Группа семейных ('Л — тип 1, р — тип 2, имеются типы с К) нервно-мыш еч­
ных расстройств в виде прогрессирующей дегенерации мышечных волокон
в дистальных мышцах конечностей, начинающейся с мышц ног; слабые
или отсутствующие глубокие сухожильные рефлексы, сенсорная полинев­
ропатия, гипергидроз, сердечная блокада, диарея, тошнота; дегенерация
мотонейронов спинного мозга, уменьшение скорости проведения по
нервам, сегментарная демиелинизация. Тяжесть течения зависит от типа
наследования. Классификация: тип 1В (мутации белка миелина Р0), тип 1А
(мутации белка 22 миелина), типы 2 и X (мутация белка щелевых контак­
тов — коннексина-32, тип 4 (мутация белка 2 миелина), тип 5 (характерны
 пирамидные знаки), также другие формы <=> Ш арко—М ари мышечная
атрофия <=> мышечная перонеального типа атрофия <— амиотрофия наслед­
ственная невральная.
Боррелиоз — заболевание, вызываемое спирохетами рода ВоггеЫа (например,
лаймоборрелиоз — лаймская болезнь).
Брадикардия — пониженная ЧСС. • Синусовая б. (СБ) обусловлена наруше­
нием способности синусно-предсердного узла генерировать электрические
импульсы с частотой более 60 в минуту. У 25% здоровых молодых мужчин
ЧСС составляет от 60 до 50 в минуту, во время сна происходит снижение ЧСС
на 30%. Классификация. • Экстракардиальная СБ (нейрогенная). Причины —
массаж каротидного синуса, давление на глазные яблоки (рефлекс Ашнера),
повышение внутричерепного давления (например, менингит, ушиб мозга,
субарахноидальное кровоизлияние, отек мозга), синдром Меньера, интуба­
ция, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, микседема.
• Органическая СБ: атеросклероз коронарных артерий, инфаркт миокарда,
миокардиты, дегенеративные и фиброзные изменения в синусовом узле
(см. «Синдром слабости синусно-предсердного узла»). • Лекарственная СБ:
хинидин, (3-адреноблокаторы, симпатолитические препараты (например,
резерпин), блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, нифеди-
пин), сердечные гликозиды, морфин. • Токсическая СБ: сепсис, желтуха,
уремия, брюшной тиф, отравление фосфорорганическими соединениями.
• СБ спортсменов: ЧСС в покое 40-35 в минуту даже в дневное время.
Причина — особенности нейровегетативной регуляции сердечного выброса
у людей, занятых тяжелой физической работой или профессиональным
спортом. Проявления зависят от выраженности СБ, величины ударного
объема, состояния вегетативной нервной системы и/или характера основ­
ного заболевания. • ЧСС менее 40 в минуту характернее для АВ-блокады,
чем для СБ. • Активация эктопических центров автоматизма — предсердные
и желудочковые аритмии. • Приступы Морганьи—Адамса—Стокса при паузе
перед началом функционирования нижележащего центра автоматизма дли­
тельностью более 10—20 с. ЭКГ-идентификация — ЧСС менее 60 в минуту,
каждому зубцу Р соответствует комплекс О ЯЗ. Характерно частое сочетание
СБ с дыхательной аритмией. Лечение. При сочетании умеренной СБ с арте­
риальной гипотензией — препараты красавки, например капли Зеленина,
беллатаминал* (противопоказаны при глаукоме).
Брадикинин — нонапептид А р г -П р о -П р о -Г л и -Ф е н -С е р -П р о -Ф е н -А р г ,
получаемый из декапептида (каллидина II, брадикининогена), который,
в свою очередь, синтезируется из а 2-глобулина под действием калликреи-
нов. Б. — один из кининов плазмы, потенциальный вазодилататор, один
из физиологических медиаторов анафилаксии; высвобождается из туч­
ных клеток, покрытых цитофильными АТ при взаимодействии последних
со специфичным Аг (аллергеном).
Брахидактилия — укорочение пальцев рук или ног.
Бронхоэктазы — необратимое патологическое расширение бронхов в результате
гнойно-воспалительной деструкции бронхиальной стенки. • Ателекта-
тический б. — б., развивающийся в зоне обширных ателектазов легких
 и характеризующийся равномерным расш ирением многих бронхиаль­
ных ветвей из-за «эффекта клапана» в период дистелектаза (неполного
ателектаза). При этом паренхима легких приобретает вид пчелиных сот.
• Веретенообразный б. — расширенная часть просвета бронха постепенно
переходит в бронх обычного калибра.
Бруцеллез — инф екционная болезнь из группы бактериальных зоонозов,
вызываемая микроорганизмами рода ВгисеИа, передающаяся от больных
животных человеку алиментарным или контактным путем. Обычно про­
текает по типу хрониосепсиса с полиморфной клинической картиной,
рецидивами и обострениями.
Бужирование — введение бужей в некоторые органы трубчатой формы (моче­
испускательный канал, пищевод и др.) с диагностической или лечебной
целью.
Булимия (от греч. Ьиз — бык, Птоз — голод; голод «волчий», кинорексия) —
расстройство в виде повторных и неконтролируемых приступов погло­
щения большого количества пищ и в течение короткого периода времени
с последующими вызыванием рвоты, очищением кишечника и анорекси­
ей. Сопровождается чувством вины, депрессией, заниженной самооцен­
кой. Стертая б. возможна как симптом некоторых заболеваний (преиму­
щественно психических), состояния гипогликемии. Б. наблюдается у 4%
женщ ин и 0,5% мужчин, преимущественно в молодом возрасте.
Буллэктомия — удаление булл. Применяют при лечении некоторых форм
буллезной эмфиземы, при которых гигантские буллы сдавливают здоровую
легочную ткань.
Бурсит — воспаление синовиальной сумки, сопровождающееся скоплением
в ее полости экссудата.
Вазодилататор — средство (в том числе ЛС), расширяющее просвет крове­
носного сосуда и снижающее АД. Атриопептин, оксид азота (N 0 ), У1Р,
брадикинин и некоторые ПГ — естественные вазодилататоры.
Вазопрессин (аргинин-вазопрессин, антидиуретический гормон — АДГ,
С46Н65N 1501282.) — нанопептид, оказываю щ ий антидиуретический
(регулятор реабсорбции в канальцах почки) и сосудосуживающий (вазокон­
стриктор) эффекты. Ген АВР кодирует АДГ и нейрофизин II. Экспрессия
АДГ происходит в части нейросекреторных нейронов околожелудочково-
го и надзрительного ядер гипоталамуса. Внегипоталамическая секреция
АДГ возможна в клетках злокачественных опухолей (например, овсяно­
клеточная карцинома легкого, рак поджелудочной железы). Секрецию
АДГ стимулируют гиповолемия через барорецепторы каротидной области,
гиперосмолярность через осморецепторы гипоталамуса, переход в верти­
кальное положение, стресс, состояние тревоги, а ингибируют алкоголь,
а-адренергические агонисты, глюкокортикоиды. Главная функция АДГ —
регуляция обмена воды (поддержание постоянного осмотического давле­
ния жидких сред организма), что происходит в тесной связи с обменом
натрия; другие функции — стимуляция гликогенолиза, сосудосуживающий
эффект, агрегация тромбоцитов. Рецепторы АДГ относятся к связанным
с О-белком трансмембранным гликопротеинам. Взаимодействие аргинин-
 вазопрессина с его рецепторами обусловливает стимуляцию фосфолипазы
С, образование фосфатидилинозитола и увеличение содержания вну­
триклеточного Са2+. Выделено три подтипа рецепторов. • У1а-подтип
экспрессируется в разных клетках, реализуя многочисленные эффекты
аргинин-вазопрессина: гепатоциты (стимуляция гликогенолиза), сосуди­
стые ГМ К (сосудосуживающий эффект), тромбоциты (агрегация кровяных
пластинок). • У1Ь. Эти рецепторы обнаружены в аденогипофизе (модуляция
секреции АКТГ, р-эндорфина и пролактина). • У2. Подтип У2 экспрес­
сируется только в почке. Нефрогенный несахарный диабет (тип I, 304800,
Хд28, X, имеются и 'Л-формы) — следствие мутаций гена для рецептора
подтипа У2.
Вакцина БЦЖ — вакцинный штамм МусоЬас1епит Ъоухз пониженной вирулент­
ности. Используют для профилактики туберкулеза <-> вакцина К альметта-
Герена о ВСС уассте, от ЬасШш Са1теПе—Оиепп.
Вальвулопластика — хирургическая реконструкция деформированного сер­
дечного клапана. • Катетерная чрескожная баллонная в. — расширение
суженного предсердно-желудочкового отверстия специальным баллоном
под высоким давлением.
Вальвулотомия — рассечение стенозированного сердечного клапана.
Вегетация. 1. Рост или разрастание тканей любого типа. 2. Патологические
наложения на эндокарде при инфекционном эндокардите, состоящие
из фибрина, тромбоцитов и бактерий.
Везикула — первичный морфологический элемент сыпи в виде пузырька (диа­
метром до 5 мм), наполненного серозным экссудатом.
Вектор — материал, применяемый для переноса в клетку генетической инфор­
мации, наиболее часто вирусы (ретровирусы, аденовирусы и др.); возмож­
ны и синтетические конструкты • для клонирования в. — любая небольшая
плазмида, фаг или ДНК-содержащий вирус, в которые может быть встрое­
на чужеродная ДНК.
Велоэргометрия — метод функционального исследования с применением
дозированной физической нагрузки, заключающейся во вращении ногами
или руками педалей велоэргометра. Применяется для выявления латентной
коронарной недостаточности, определения показателей функции внеш не­
го дыхания и т.п.
Вентиляция — движение газа в легкое и обратно. • Альвеолярная в. — объем
газа, выдыхаемый из альвеол за 1 мин. Расчет: частота дыхания, умножен­
ная на различие между дыхательным объемом и «мертвым» пространством
(Ут—Ус ); выражается в мл/мин. • Вспомогательная искусственная в. легких —
в. при сохраненном ритме, но недостаточном объеме естественного дыхания,
когда в легкие при вдохе нагнетают дополнительный объем газовой смеси о
вспомогательное дыхание. • Искусственная в. легких (ИВЛ) — периодическое
приложение механического или вручную создаваемого положительного давле­
ния к (газу) газам, находящимся в пределах дыхательных путей, чтобы запол­
нить газом легкие при отсутствии спонтанного дыхания <=> искусственное
дыхание. • Легочная в. — общий объем газа, вдыхаемый (V,) или выдыхаемый
(УЕ) за 1 мин; выражается в л/мин <=> минутный объем дыхания (МОД).
Вещество. • В. Р (от англ. ра'т — боль) — нейропептид из семейства тахи-
кининов, продуцируемый как нейронами, так и ненервными клетками
и функционирующий как нейромедиатор (базальные ганглии, гипотала­
мус, спинной мозг, где в. Р передает возбуждение с центрального отростка
чувствительного нейрона на нейрон спиноталамического тракта; через
опиоидные рецепторы энкефалин из вставочного нейрона тормозит секре­
цию в. Р из чувствительного нейрона и проведение болевых сигналов).
В. Р. также усиливает проницаемость стенки сосудов кожи, осуществляет
вазодилатацию или вазоконстрикцию ГМ К артериол мозга, стимулирует
секрецию слюнных желез и сокращение ГМ К воздухоносных путей и ЖКТ.
В. Р. функционирует также как медиатор воспаления. • Межклеточное в. —
см. «Матрикс тканевый».
Взрыв респираторный (на примере активированного нейтрофила). В течение
первых секунд после стимуляции резко увеличивается поглощение кис­
лорода и быстро расходуется значительное его количество. Это явление
известно как респираторный (кислородный) взрыв. При этом образуются
токсичные для микроорганизмов Н20 2, супероксид О2* и гидроксильный
радикал ОН*.
Вирилизм — развитие у женщ ин мужских вторичных половых признаков.
Вирус. • Аденовирус — в. семейства Адепочтдае. Более 80 типов инфицируют
человека, вызывая инфекции верхних дыхательных путей, конъюнктивит,
гастроэнтерит, геморрагический цистит, серозные воспаления новорожден­
ных. • Ветряной оспы в. — герпесвирус, морфологически идентичный виру­
су простого герпеса. Вызывает ветряную оспу и опоясывающий лишай,
отнесен к подсемейству А1ркакегре^1пс1ае <=> опоясывающего лиш ая в.
• Гепатита вв., см. «Гепатит». • Герпеса в. — в. рода Негреш гш . Выделяют
8 типов; основное значение имеют: V в. простого герпеса типа 1 — воз­
будитель стоматита, герпетической лихорадки, кератоконъю нктивита,
менингоэнцефалита; V в. простого герпеса типа 2 — возбудитель герпеса
половых органов и герпеса новорожденных. • Гриппа вв. — вирусы семей­
ства Опкотухо\'1гШае, возбудители гриппа и гриппоподобных заболеваний.
Существуют типы А и В (род 1пЦиещ,ау1гш), вызывающие грипп типа А
и В, а также тип С, принадлежащий к отдельному роду и вызывающий
грипп типа С. • ЕСНО-вв. [от Еп(его Су1ора(ко§емс Нитап Огркап — энте-
роцитопатогенные сиротские вирусы человека; термин «сиротский» под­
разумевает отсутствие (при выделении) прямой связи с болезнью] — вв.
семейства Р кот аут дае, возбудители лихорадок и асептического менин­
гита. Некоторые серотипы, по-видимому, вызывают слабовыраженные
респираторные заболевания. • Иммунодефицита человека в. (ВИЧ) — воз­
будитель инфекции, проявляющейся развитием прогрессирующих нару­
ш ений иммунного реагирования в результате длительного циркулирования
вируса в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани; следствие
ВИЧ-инфекции — СПИД; ВИЧ входит в состав подсемейства ЬеШтппае
семейства Ке1гоутйае. • Коксаки в. [Сохзаск1е (Коксаки), штат Нью -Й орк
(США); город, где впервые выделен представитель группы вирусов] —
группа пикорнавирусов сферической формы рода ЕМегоу1ги$. Вызывают
 миозиты, параличи, отвечают за развитие инфекций с разнообразной
симптоматикой. Вв. типа А вызывают герпетическую ангину; вв. типа
В — возбудители эпидемической плевродинии; вв. обеих групп могут
вызывать асептический менингит, мио- и перикардит, ювенильный СД.
• Кори в. — РНКовый в. рода МогЬШтгиз (семейство Рагатухоутйаё),
возбудитель кори (аэрогенная передача). В. обладает гемагглютинирую-
щими и гемолизирующими свойствами. • Краснухи в. — РНКовый в.
семейства тогавирусов рода КиЬтгив, возбудитель краснухи. • Парагриппа
вв. — вв. рода Рагатухоуггш, пяти типов. V Типа 1 — в. гемадсорбции
типа 2, возбудитель острого ларинготрахеита. V Типа 2 — в. псевдокрупа,
возбудитель острого ларинготрахеита или крупа, а также малых респира­
торных инфекций. V Типа 3 — гемадсорбции типа 1, кроме заболеваний
фарингитом, капиллярным бронхитом и пневмонией, вызывает спора­
дические респираторные инфекции. • Парвовирусы — род в. с мелкими
вирионами (18—26 нм), не имеющими наружной оболочки. Геном пред­
ставлен однонитчатой молекулой ДНК. В19-парвовирус (РУ В19) патоге­
нен для человека; вызывает артриты и артралгии, а также инфекционные
эритемы и апластические кризы при наличии у больного гемолитической
анемии. • Пикорнавирусы — семейство в., содержащих одноцепочечную
Р Н К и характеризующихся кубической симметрией капсида. Поражают
позвоночных, распространяются без переносчиков. Многие представители
п., относящиеся к энтеровирусам и риновирусам, патогенны для человека.
• Респираторно-синцитиальный в. — РНК-содержащий в. рода Рпеитотгиз,
возбудитель так называемых малых респираторных инфекций у взрослых,
бронхита и бронхопневмонии у детей. • Риновирусы — род кислотолабильных
в. семейства Ргсот т т йае, включает возбудителей острых респираторных
инфекций человека и ящура крупного рогатого скота. • Цитомегаловирус —
группа герпетических вв., поражающая людей. Многие из этих в. обладают
специфическим сродством к слюнным железам, образуют характерные
включения в цитоплазме или ядре; видоспецифичны <=> вирус цитомегалии
<=> герпесвирус 5 человека. • Эпштейна-Барр в. — в. герпеса, обнаруженный
в клеточных культурах лимфомы Беркитта. Возбудитель инфекционного
мононуклеоза (семейство Н егрет пйае, подсемейство Саттакегрезутпае)
<=> Беркитта лимфомы в.
Витамин (от лат. уИа — жизнь + атт — аминосодержащее вещество) —
см. также «Болезни витаминной недостаточности», «Гиповитаминозы»,
«Гипервитаминозы». • В2 — термонеустойчивый в., содержащийся в моло­
ке, дрожжах, зерне злаков. Получают также синтетическим путем; ростовое
вещество о тиамин. • В6 — пиридоксин и родственные соединения. • В12 —
цианокобаламин, антианемический в. — фактор кроветворения, поступает
с пищей и всасывается в тонкой кишке. В12 деметилирует фолаты, предот­
вращая их выход из клеток; участвует в синтезе ДНК. Для всасывания в. Вг
в кишечнике необходим (внутренний) фактор Касла, синтезируемый парие­
тальными клетками желудка. Фактор связывает в. В12 и защищает его от раз­
рушения ферментами. Комплекс внутреннего фактора с в. В12 в присутствии
ионов Са2+ взаимодействует с рецепторами энтероцитов дистального отдела
 подвздошной кишки. При этом в. В |2 поступает в клетку, а внутренний
фактор высвобождается. Из эпителия кишечника в. В12 с помощью транс-
кобаламина II транспортируется в костный мозг и печень (для запасания).
Транскобаламин II вырабатывается эпителиальными клетками кишечни­
ка. Отсутствие или недостаток внутреннего фактора приводит к развитию
витамин В12-дефицитной анемии. Алиментарный дефицит в. В12 в развитых
странах встречается редко; исключение составляют грудные дети матерей —
строгих вегетарианок. Обычная причина дефицита — нарушение процессов
всасывания; одна из причин — дифиллоботриоз (гельминтоз, вызванный
БгркуНоЬоГкпит Шит — лентецом широким). « Б — жирорастворимые сте­
роиды, необходимые для нормального развития костей и зубов, всасывания
кальция и фосфатов в кишечнике. Существуют ядерные рецепторы, связыва­
ющие активную форму витамина Э3 — кальцитриол. Все остальные соедине­
ния этой группы подвергаются различным модификациям для превращения
в активную форму: V провитамин Б3 — (Зр)-7-дегидрохолестерин, С27Н440 ,
мол. масса 384,65, в эпидермисе под влиянием УФ превращается в витамин
Б 3; V витамин Б3, 9,10-секохолестатриен-5,7,10 (19) -ол-Зр (активирован­
ный 7-дегидрохолестерин, холекальциферол), антирахитическое средство
животного происхождения (печень рыб и млекопитающих, мозг, яичный
желток), образуется в коже в результате фотолиза из провитамина Б 3; V каль-
шииол, 25-гидроксихолекальциферол, 25-гидроксивитамин Э 3, С ^ Н ^ О ^
мол. масса 400,65, промежуточный продукт биологического превращения
витамина 0 3 в кальцитриол, образуется в печени при гидроксилировании
по 25С (1а-гидроксилаза кальцидиола — монооксигеназа, превращающая
при участии 0 2 и НАДФН кальцидиол в кальцитриол. Недостаточность фер­
мента приводит к дефициту витамина Э и витамин 0-зависимому рахиту);
V провитамин Б2 — эргостерол, витамин О растительного происхождения;
V витамин Б2 (эргокальциферол, кальциферол), С28Н440 , мол. масса 396,66,
активированный эргостерол (образуется при облучении эргостерола УФ),
антирахитическое средство. В течение многих лет эргокальциферол был
стандартным препаратом витамина Б. Для полного эффекта необходимо
превращение в кальцитриол (стимулятор — ПТГ). Суточная потребность:
дети — 10 мкг холекальциферола (400 МЕ), взрослые после 25 лет — вдвое
меньше. Недостаточность витамина Б приводит к развитию рахита (у детей),
остеомаляции, остеопорозу, остеодистрофии. Гипервитаминоз вызывает раз­
витие токсического синдрома (анорексия, рвота, диарея), кальцификацию
мягких тканей (сердце, сосуды, почка, легкие). « К — общее название жиро­
растворимых термостабильных соединений, обладающих биологической
активностью филлохинона; содержатся в люцерне, свиной печени, рыбной
муке и растительном масле; важны для образования протромбина о анти-
геморрагический фактор.
Витилиго — очаговая депигментация кожи.
Волокно нервное. В зависимости от того, формируют ли шванновские клетки
вокруг осевого цилиндра миелин, выделяют безмиелиновые и миелинизи-
рованные нервные волокна. Скорость проведения возбуждения существен­
но зависит от диаметра и миелинизации нервного волокна (табл. п. 1).
Таблица п. 1. Классификация нервных волокон по диаметру и скорости проведения

Скорость
Диаметр,
Тип проведе­ Структуры
мкм
ния, м/с
Соматические и висцеральные эфференты
А 12-20 70-120 Экстрафузальные мышечные волокна
а-мотонейроны
А 2 -8 10-50 Интрафузальные мышечные волокна
у-мотонейроны
В <3 3-15 Преганглионарные аксоны к нейронам
вегетативных ганглиев
С 0,2-1,2 0,7-2,3 Постганглионарные аксоны для ГМК
и желез
Кожные афференты
Аа 12-20 70-120 Рецепторы суставов
Ар 6 -1 2 30-70 Тельца Пачини и осязательные рецепто­
ры
А6 2 -6 4 -3 0 Осязательные, температурные и болевые
рецепторы
С <2 0 ,5 -2 Болевые, температурные, некоторые
механорецепторы
Висцеральные эфференты
А 2 -1 2 4 -7 0 Рецепторы внутренних органов
С <2 0 ,2 -2 Рецепторы внутренних органов
Мышечные афференты
1а 12-20 70-120 Аннулоспиральные окончания мышеч­
ных веретен
1Р 12-20 70-120 Сухожильные органы Гольджи
II 6 -1 2 30-70 Вторичные окончания мышечных вере­
тен
III 2 -6 4 -3 0 Окончания, отвечающие за болевое дав­
ление
IV <2 0 ,5 -2 Болевые рецепторы
По: БеМуег\У. ИеигоапаШту. — ВаШтоге: ХУПНатз а. \УПк1пз, 1988. — Р. 63.
Волчанка — термин, ранее прим енявш ийся для описания эрозий кожи
(как после волчьих укусов), сейчас (с определяющим словом) — для обо­
значения различных болезней. Согласно отечественной литературе, пред­
лагают такую классификацию: в. — в. обыкновенная (1ири.ч уи1%ат, она же
в. туберкулезная), в. красная (1ириз егу1кета1о$и$), в. ознобленная (1ирш
регто). • Обыкновенная в. — кожный туберкулез с характерными узелковы­
ми поражениями лица, особенно вокруг носа и ушей <=> в. туберкулезная
• Системная красная в. (СКВ) — воспалительное заболевание соединитель­
ной ткани с разнообразными проявлениями, часто сопровождающееся
лихорадкой, слабостью и утомляемостью, болями в суставах или артрита­
ми, напоминающими ревматоидный артрит; диффузными эритематозны-
 ми поражениями кожи лица, шеи, верхних конечностей с дегенерацией
по типу разжижения базального слоя эпидермиса и его атрофией, с лим-
фоаденопатией, плевритом, перикардитом, поражением почечных клу­
бочков, анемией, гиперглобулинемией, положительным тестом на клетки
СКВ (ЬЕ-клетки), а также другими признаками аутоиммунного процесса
о диссеминированная красная в.
Время. • Активированное парциальное тромбопластиновое в. — в., необходимое
для получения фибринового сгустка после добавления к плазме кальция
и фосфолипидного реагента; используется для оценки внутренней сверты­
вающей системы. • Протромбиновое в. (ПВ) — в., необходимое для свер­
тывания после добавления тромбопластина и Са2+ в достаточном количе­
стве в кровь с нормальным содержанием фибриногена. При уменьшении
содержания протромбина п. в. увеличивается, о Квика в. • Свертывания
в. — в., необходимое для свертывания крови. • Тромбиновое в. — в., необ­
ходимое для образования фибринового сгустка после добавления тромбина
к цитратной плазме; увеличенное т. в. наблюдается у больных, получающих
гепарин натрия.
Галактоземия — врожденное нарушение метаболизма в виде галактоземии
и галактозурии, развития катаракты, гепатомегалии, отставания в умствен­
ном развитии. Характерны рвота, желтуха. Возможна нейросенсорная
тугоухость, гипогонадотрофный гипогонадизм, гемолитическая анемия.
П ричины — врожденная недостаточность галактокиназы (230200, КФ
2.7.1.6), галактозоэпимеразы (*230350, КФ 5.1.3.2) или галактозо-1-фосфат
уридилтрансферазы (*230400, КФ 2.7.7.10).
Гамартома (прогонобластома) — узловое опухолевидное образование, возника­
ющее в результате нарушения эмбрионального развития. Состоит из тех же
компонентов, что и орган, где г. находится, но отличается неправильным
расположением и степенью дифференцировки.
Гаммапатия моноклональная — см. «Болезнь тяжелых цепей 1§».
Ганглиозидоз — лю бая наследственная (р) болезнь, характеризую щ ая­
ся патологическим накоплением (особенно в нервной системе) ган-
глиозидов. • Г. СМ1 [230500, недостаточность С М]-р-галактозидазы
(КФ 3.2.1.23), характеризующаяся накоплением моносиалоганглиозида
С М|]. Заболевание клинически похоже на болезнь Тея—Сакса, но имеет
генерализованный характер; различают три типа генерализованного г.
(г. С М1). Ф Тип I (детский, *230500). К нему также относят мукополи-
сахаридоз 1УВ (253010, 230500, синдром М оркио). Клинические прояв­
ления — карликовость, гипертрихоз, характерные черты лица, короткая
шея, гепато- и спленомегалия, грыжи, умственная отсталость; вакуолиза­
ция эпителия почечных канальцев, диффузная ангиокератома, гипопла­
зия тел позвонков, кифоз, сколиоз. Смерть в раннем детстве. 0 Тип II
(ю венильный, #230600). Симптоматика проявляется со 2-го года жизни,
смерть к 10 годам. 0 Тип III (взрослый). • Г. СМ2 ранее именовали болез­
нью Т ея-С акса. Г. С М2 — прогрессирующее нейродегенеративное забо­
левание, которое в классической инфантильной форме обычно приводит
к смерти в возрасте 2—3 года; причина — недостаточность гексоаминида-
 зы А и/или В, а также фактора активации гексоаминидаз. Частота забо­
левания намного выше среди евреев аш кенази (восточно-европейские).
О Вариант 0 (268800, р) — болезнь Сендхоффа. Клинические проявле­
ния — слабость, атрофия мышц, реакция вздрагивания на звук, прогрес­
сирующее психомоторное ухудшение, мозжечковая атаксия, дизартрия,
ф асцикуляции, пирамидная недостаточность, повы ш ение рефлексов,
ортостатическая гипотензия, макроцефалия, «кукольное» лицо, ранняя
слепота, виш нево-красное пятно на глазном дне, макроглоссия, кар-
диомегалия, высокий поясничный горб, хроническая диарея, эпизоди­
ческая боль в животе, гепатоспленомегалия, нарушенное потоотделение,
недержание мочи. 0 Вариант В (*272800, р) — болезнь Т ея-С акса типа 1.
Клинические проявления — реакция на звук в виде вздрагиваний; мышеч­
ная гипотония, позже переходящая в гипертонус, апатия, психомоторная
задержка, судорожные приступы, паралич, деменция, вишнево-красное
пятно на глазном дне, окруженное светло-серой областью; слепота, начало
в раннем детстве, смерть до 5-летнего возраста. Ф Вариант АВ (*272750,
р) — болезнь Т ея-С акса типа 2. 0 Вариант А (М) В (230710, р) — болезнь
Тея—Сакса ювенильная. Начало в возрасте 2 лет, смерть к 8 годам, задержка
моторных функций, психического развития, атрофия мышц, спастичность,
задержка речевого развития. • Г. 6 МЗ (305650, От(3)-УДФ-1ЧГ-ацетил-
галактозаминилтрансферазы недостаточность, КФ 2.4.1.88).
Гаптен (от греч. Нар1о — прикрепляться) — неполный или частичный Аг,
который не способен сам по себе индуцировать синтез АТ, но может взаи­
модействовать со специфическими АТ. Гг. обладают антигенностью (т.е.
взаимодействуют со специфическими АТ), но гг. не иммуногенны (т.е.
не способны запускать иммунные реакции). Гг. известны как неполные Аг.
Как правило, гг. имеют небольшую молекулярную массу и не распознают­
ся иммунокомпетентными клетками. Гг. могут быть простыми и сложными:
простые гг. взаимодействуют с АТ в организме, но не способны реагировать
с ними т т 1 г о \ сложные гг. взаимодействуют с АТ т у 1у о и т у И г о . Гг. могут
стать иммуногенными при связывании с высокомолекулярным носителем,
обладающим собственной иммуногенностью. Например, хром и никель,
связываясь с белками кожи, способны вызвать аллергический контактный
дерматит, развивающийся при повторных соприкосновениях кожи с хро­
мированными или никелированными предметами.
Гаптоглобин — гликопротеид сыворотки крови, который взаимодействует с НЬ
(например, при гемолизе) с образованием комплексного соединения, обла­
дающего пероксидазной активностью и разрушаемого фагоцитирующими
клетками с высвобождением молекулярного железа.
Гаргоилизм (от фр. §аг§оиП1е — горгулья — скульптурные изображения демони­
ческих созданий и химер, украшавшие фасады средневековых готических
построек (обычно соборов) и рыльца водосточных труб) — общее название
мукополисахаридозов типа I и II. Причудливой формы лицо и другие сим­
птомы синдрома Гурлер.
Гастрин — полипептидный гормон, который секретируется О-клетками сли­
зистой оболочки, выстилающей привратниковый отдел желудка (О-клетки
 островков поджелудочной железы также секретируют г. в ранних воз­
растных группах). Г. стимулирует секрецию соляной кислоты в желудке.
Рецептор г. / холецистокинина обнаружен в Ц Н С и слизистой оболоч­
ке желудка. Стимулятор секреции г. — освобождающий гормон (ОКР).
Большое количество г. вырабатывают опухоли островковых клеток под­
желудочной железы (синдром Золлингера—Эллисона).
Гемангиома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из кровеносных
сосудов <=> невус сосудистый.
Гемералопия — снижение четкости зрения как при ярком, так и при понижен­
ном освещении вследствие дистрофических изменений палочек сетчатки,
отвечающих за сумеречное зрение. Причина — мутации генов, кодиру­
ющих синтез опсинов (описано около 40 мутаций) <=> никталопия <=> сле­
пота куриная <=> слепота ночная. См. также «Пигменты зрительные».
Гемоглобин (НЬ) — дыхательный белок эритроцитов, состоящий из гема (около
3,8%) и глобина (96,2%); транспортирует кислород (в виде оксигемогло-
бина — Н Ь 0 2) от легких к тканям, где кислород легко освобождается
и НЪ02 восстанавливается до НЬ; имеется пять типов нормального г.:
эмбриональные НЬ [НЬ Сом/ег- 1 (Гоуэр), НЬ Сете г-2], фетальный (НЬР)
и два типа дефинитивных НЬ взрослого человека (НЬА, НЬА2). НЬ —
тетрамер, который состоит из двух а-глобиновых цепей, содержащих 141
аминокислотный остаток (в клетках кровяных островков эмбриона экс­
прессируются цепи глобинов другого типа (р, у, 5, г или О, включающих
146 аминокислотных остатков (НЬ С ош г-1 содержит по две С,- и е-цепи).
В ходе внутриутробного развития происходит два переключения генов
глобина: с эмбрионального на фетальный, что совпадает с переходом гемо-
поэза из желточного мешка в фетальную печень, и переключение феталь­
ного на дефинитивный глобин, что происходит к началу перинатального
периода. Переключение с фетального на дефинитивный НЬ начинается
в III триместре беременности и заканчивается на 6-м месяце постнаталь-
ной жизни. Однако следы НЬР присутствуют и в эритроцитах у взрослых.
Усиление эритропоэза у взрослых приводит к росту числа эритроцитов
с увеличенным содержанием НЬР. • НЬА (*141800) — г., составляющий
основную часть нормального НЬ у взрослого человека; белковая часть
НЬА содержит две пары различающихся по строению полипептидных
цепей, которые обозначаются как а- и р-цепи. • НЬА2 (* 141850) — г., вхо­
дящий в небольшом количестве (до 2,5%) в состав нормального г. взрос­
лого человека и в более значительном количестве — при р-талассемии.
Отличается от НЬА строением одной пары полипептидных цепей (5-цепи
вместо р-цепей). • НЪС (* 141900—0038) — аномальный г. с заменой лизина
на глутаминовую кислоту в 6-м положении р-цепи, что понижает функ­
циональные возможности и пластичность эритроцитов. У гомозигот фор­
мируются серповидно-клеточные эритроциты. • НЬР (* 142200) — основной
НЬ эритроцитов плода, отличающийся от НЬА строением одной пары
полипептидных цепей, большим сродством к кислороду и большей ста­
бильностью. После рождения содержание НЬР резко уменьшается (<0,5%
у детей и взрослых). Повышенное содержание НЬР наблюдают при неко­
 торых гемоглобинопатиях, гипопластических и витамин В12-дефицитной
анемии, остром лейкозе о фетальный НЬ. • НЪН (* 142309) — гомотетра­
мер, образующийся при ингибировании синтеза а-цепи. Транспорт кисло­
рода нарушен, развивается синдром, схожий с талассемией (у гетерозигот
по двум генам а-талассемии). • НЪМ (* 142300 и др.). Группа аномальных
гг., у которых замещение одной аминокислоты способствует образованию
МеШЬ (хотя активность метгемоглобинредуктазы в норме), гетерозиготы
имеют врожденную метгемоглобинемию, гомозиготы — погибают. • НЬ8
(* 141900) — аномальный НЬ (мутация в 6-м положении (3-цепи), у гете­
розигот имеются серповидно-клеточные эритроциты (НЬ5 от 20 до 45%,
остальное — НЬА, анемии нет), у гомозигот развивается серповидно­
клеточная анемия (НЬ5 — 75—100%, остальное — НЬГ или НЬА2) о
серповидно-клеточный НЬ. • Барта г. (* 142309, Ваг( — фамилия пациента,
у которого впервые обнаружен). Гомотетрамер, встречающийся у раннего
эмбриона и при а-талассемии, не эффективен как переносчик кислорода.
• Карбоксигемоглобин (НЬСО) — НЬ, в котором кислород ( 0 2) замещен
окисью углерода (СО); не переносит 0 2 • Метгемоглобин (МеШЬ) — НЬ,
содержащий Ре гема в трехвалентной форме; не переносит 0 2; образует­
ся в повышенном количестве при некоторых наследственных болезнях
и отравлениях.
Гемоглобинопатии — общее название заболеваний, вызываемых дефектами
разных глобинов (например, серповидно-клеточная анемия, р-талассемия)
в составе молекулы НЬ (для примера см. «Гемоглобинопатия С» в сравне­
нии с подстатьей в статье «Гемоглобин»; другие гемоглобинопатии — см.
конкретные НЬ в статье «Гемоглобин»). Гемоглобинопатии раньше называ­
лись гемоглобинозами. • Гемоглобинопатия С — наследственное заболева­
ние, характеризующееся нарушением синтеза нормального НЬ с образова­
нием аномального глобина (НЬС); наследуется по аутосомно-рецессивному
типу; НЬС содержит аномальный глобин — замена лизина на глутами­
новую кислоту в 6-м положении (3-цепи, что понижает кислородсвязы-
вающую функцию НЬ и нарушает пластичность эритроцитов; у гомозигот
формируются серповидно-клеточные эритроциты; патогенез — гемолиз
деформированных эритроцитов. Клиническая картина: гемолитические
кризы, боли в животе, метеоризм, увеличение селезенки, желтуха, легкая
анемия, пойкилоцитоз, повышение содержания непрямого билирубина.
Лечение: заместительная терапия (гемотрансфузии), железосодержащие
препараты для коррекции анемии.
Гемоглобинурия — наличие в моче свободного НЬ; обусловлено внутрисосу-
дистым гемолизом и последующим выделением НЬ почками. • Маршевая
г. — доброкачественное расстройство, характеризующееся покраснением
мочи, гемоглобинурией, миоглобинурией и болью в животе; протека­
ет обычно остро; встречается после тяжелых и длительных физических
нагрузок; лечения не требуется. • Пароксизмальная ночная г. — хрониче­
ская болезнь с эпизодами гемолитической анемии и г. (преимущественно
по ночам) в результате внутрисосудистого гемолиза. Характерна желтуш-
ность или «бронзовая» кожа, умеренная спленомегалия, иногда увели­
 чение печени; макроцитоз, анизоцитоз. Болезнь развивается вследствие
соматической мутации стволовых клеток, ведущей к дефекту мембраны
эритроцитов <=> М аркиафавы—М икели болезнь.
Гемодиализ — метод коррекции водно-электролитного и кислотно-щелочного
равновесия (И Д Р ) и выведения различных вредных веществ из организма,
основанный на диализе и ультрафильтрации крови аппаратом «искусствен­
ная почка». Применяют при лечении больных почечной недостаточностью
и при некоторых острых отравлениях. • Хронический г. — г., проводимый
повторно через определенные промежутки времени. Один из основных
методов лечения ХПН.
Гемопоэз (кроветворение) — процесс образования, дифференцировки и созре­
вания форменных элементов крови из клеток-предшественниц в условиях
специфического микроокружения. Г. осуществляется в костном мозге
плоских костей (череп, ребра, грудина, позвонки, кости таза) и эпифизов
трубчатых костей. Другими кроветворными органами являются селезенка,
тимус и лимфатические узлы. • Пренатальный г. В пренатальном периоде
клетки крови образуются в нескольких развивающихся органах. • Клетки
кровяных островков желточного мешка до 12 нед внутриутробного разви­
тия образуют первые клетки крови — первичные эритробласты — крупные
клетки, содержащие ядро и эмбриональные типы НЬ. • В течение второ­
го месяца развития стволовые клетки крови заселяют печень, селезенку
и тимус. Образуются все виды клеток крови. • Костный мозг у эмбрио­
на закладывается к концу третьего месяца внутриутробного периода.
К четвертому месяцу в костном мозге появляются лимфоидные элементы
и родоначальные клетки крови, а с пятого месяца возникает дифферен­
цированное костномозговое кроветворение. Помимо этого созревание
лимфоцитов происходит и в других органах: в печени, тимусе, селезенке,
лимфатических узлах. Последние в антенатальном периоде также являются
органом эритропоэза. К моменту рождения, после рождения и у взрослого
кроветворение ограничивается костным мозгом и лимфоидной тканью.
При недостаточности костного мозга восстанавливается экстрамедулляр-
ный гемопоэз (гемопоэз в печени, селезенке и лимфатических узлах).
• Постнатальный г. Зрелые клетки периферической крови развиваются
из предшественников, созревающих в костном мозге. Стволовая кровет­
ворная клетка — СР11-Ыа§1 — родоначальница всех форменных элементов
крови. Потомки стволовой кроветворной клетки — полипотентные клетки-
предшественницы лимфопоэза (С Ш -Ь у ) и миелопоэза (С Ш -С Е М М ).
В результате деления СРЕГ-Ьу и СР11-ОЕМ М их потомки остаются поли-
потентными или дифференцируются в один из нескольких типов унипо-
тентных стволовых клеток, которые также способны делиться, но дифф е­
ренцируются только в одном направлении (образуя один клеточный тип).
Они пролиферируют и в присутствии факторов роста дифференцируются
в клетки-предшественницы. Терминология. СРЕ1-Ыа§1: — стволовая кровет­
ворная клетка; СРЕГ-ОЕММ — полипотентная клетка-предшественница
миелопоэза; СРЕ1-Ьу — полипотентная клетка-предшественница лим ф о­
поэза; СРЕ1-СМ — полипотентная клетка-предшественница гранулоцитов
и моноцитов; С РИ -О — полипотентная клетка-предшественница нейтро­
филов и базофилов. Унипотентные предшественники: ВРЕ1-Е и СРЕ1-Е —
эритроцитов; СР11-Ео — эозинофилов; С РИ -М — моноцитов; СР11-
Ме§ — мегакариоцитов. • Эритропоэз. Из стволовой клетки эритропоэза
(ВРЕГ-Е) дифференцируется унипотентный предшественник эритроцитов
СР11-Е. Последний дает начало проэритробласту. Дальнейшая дифферен-
цировка приводит к увеличению содержания НЬ и потере ядра. При этом
из проэритробласта последовательно дифференцируются базофильный,
полихроматофильный, оксифильный эритробласт (нормобласт), ретику-
лоцит, эритроцит. • Гранулоцитопоэз. В ходе дифференцировки предше­
ственников гранулоцитов выделяют миелобласт, промиелоцит, миелоцит,
метамиелоцит, палочкоядерный и сегментоядерный гранулоцит. По мере
дифференцировки в цитоплазме появляются гранулы, уплотняется ядро
и изменяется его форма (от округлой к сегментированной). • Моноцитопоэз.
М оноциты и гранулоциты имеют общую клетку-предшественницу — коло­
ниеобразующую единицу гранулоцитов и моноцитов (СР11-ОМ), обра­
зующуюся из полипотентной клетки — предшественницы миелопоэза
(С Р У -С Е М М ). В развитии моноцитов выделяют две стадии — моно-
бласт и промоноцит. • Тромбоцитопоэз. Из мегакариобластов развиваются
самые крупные (30—100 мкм) клетки костного мозга — мегакариоциты.
При дифференцировке мегакариоцит увеличивается в размерах, его ядро
становится дольчатым. Образуется развитая система демаркационных мем­
бран, по которым происходит отделение («отшнуровка») тромбоцитов.
• Лимфопоэз. Из стволовой кроветворной клетки (СР1_1-Ыай) происходит
полипотентная клетка-предшественница лимфопоэза (СРЕГ-Ьу), которая
впоследствии дает начало клеткам-предш ественницам В-лимфопоэза,
Т-лимфопоэза и (частично) предшественницам N К-клеток. Дальнейшая
дифференцировка включает уровни про-В(Т)-, пре-В(Т)-, незрелых В(Т)-,
зрелых наивных В(Т)- и (после контакта с Аг) зрелых В(Т)-клеток окон­
чательных стадий дифференцировки. • Факторы гемопоэза. Образование
клеточных элементов крови активируется и регулируется факторами гемо­
поэза: гемопоэтическими факторами роста, факторами транскрипции,
фолиевой кислотой и витамином В12. • Гемопоэтические факторы роста —
фактор стволовых клеток (5СР), колониестимулирующие факторы (С8Р),
ИЛ, эритропоэтин, тромбопоэтин. • Факторы транскрипции — белки,
связывающиеся с Д Н К и регулирующие экспрессию генов кроветворных
клеток. • Фолиевая кислота и витамин В12 необходимы для синтеза ДНК.
Фолаты и витамин В12 поступают с пищей и всасываются в тонкой кишке.
Для всасывания витамина В12 в кишечнике необходим внутренний фактор
Касла, синтезируемый париетальными клетками желудка. Фактор связы­
вает витамин В ,2 и защищает его от разрушения ферментами. Комплекс
внутреннего фактора с витамином В12 в присутствии ионов кальция взаи­
модействует с рецепторами эпителиальных клеток, образующих дисталь­
ный отдел подвздошной кишки. При этом витамин В12 поступает в клетку,
а внутренний фактор высвобождается. Отсутствие внутреннего фактора
Касла приводит к развитию анемии.
Гемосидерин — темно-желтый железосодержащий пигмент, образующийся
внутриклеточно при распаде НЬ или интенсивном всасывании железа
в кишечнике.
Гемосорбция — метод выведения токсинов из организма путем экстракорпо­
ральной перфузии крови через гранулированные или пластинчатые сор­
бенты.
Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости.
Гемофилия — геморрагическое заболевание, вызванное наследуемым деф ек­
том плазменных факторов свертывания. Различают г. А (недостаточность
фактора свертывания VIII, классическая г.), г. В (недостаточность фактора
IX, болезнь Кристмаса), г. сосудистую (см. «Болезнь фон Виллебранда»),
Дебют г. наблюдают в раннем детском возрасте. Генетические аспекты:
• г. А (306700, X^28, дефекты генов Р8С)\ • г. А с сосудистыми анома­
лиями (306800, К) сочетается с ломкостью капилляров; • аутосомная г.
А (134500,5К), вариант болезни фон Виллебранда с нормальным временем
кровотечения; • г. В (болезнь Кристмаса, 306900, X ^27.1-^27.2, дефекты
генов Р9, НЕМВ). Частота. • г. А — 10:100 000 мужчин. • г. В — 2:100 000
мужчин. • Рождение больных девочек теоретически возможно при браке
мужчины, больного г., с женщ иной — носительницей патологического
гена. Тяжесть заболевания зависит от активности факторов свертыва­
н ия в крови. • Активность менее 2% — тяжелая форма г. • Активность
2 -5 % — среднетяжелое течение. • Активность 6—25% — легкая степень г.
• Активность более 25% клинически редко себя проявляет; возможны кро­
вотечения при обширных травмах и операциях. Проявления. • Характерны
спонтанные или посттравматические кровотечения (наружные или вну­
тренние, например почечные). 0 У грудных детей кровотечение воз­
никает при обрезании, прорезывании зубов. 0 Когда ребенок начинает
ходить, возможны кровоизлияния в мягкие ткани (подкожные гемато­
мы), крупные суставы. 0 Длительность кровотечений зависит от тяжести
заболевания. • Смеш анный тип кровоточивости (образование гематом
и кровотечения из слизистых оболочек). 0 Рецидивы гемартроза приводят
к образованию хронических артритов, сопровождающихся контрактурами
и приводящих к анкилозам. Лабораторные исследования. • Содержание
факторов (VIII или IX) свертываемости крови ниже 50%. • ЧТВ повышено
при нормальном количестве тромбоцитов и ПВ. • Время кровотечения
удлинено — более 10 мин • Н ормализация ЧТВ при добавлении нормаль­
ной плазмы к сыворотке больного. Лечение. Тактика ведения. • Ж енщ ин-
носительниц патологического гена до беременности следует предупредить
о возможном рождении мальчика, больного г. • П ри рождении мальчика
в семье с отягощ енной наследственностью по г. со стороны матери —
исследование гемостаза в первом полугодии жизни. • При установлении
диагноза г. больному ребенку проводят вакцинацию против сывороточ­
ного гепатита. • Все ЛС, в том числе профилактические прививки, при­
нимают внутрь или вводят в/в. • Хирургические вмешательства проводят
по строгим показаниям на фоне заместительной терапии (свежезаморо­
женная плазма, криопреципитат, препараты факторов). • Экстракцию
 зуба проводят в условиях стационара. • Противопоказано применение
ацетилсалициловой кислоты. • Родителям больного ребенка необходи­
мо всегда иметь в запасе препарат дефицитного фактора. • Исключают
занятия физкультурой. • Д инамическое наблюдение гематолога. • Детям,
больным г., необходимо всегда иметь при себе паспорт гемофилика, где
указан тип г., группа, КЬ-принадлежность крови больного и меры первой
неотложной помощи. Лечение при кровотечениях. • Режим постельный.
• Лекарственная терапия: 0 препараты факторов (VIII или IX) в/в; рас­
чет необходимой дозы — 1 ЕД фактора (количество фактора VIII в 1 мл
плазмы) повышает его содержание в плазме пациента на 2% на I кг массы
тела. Период полувыведения фактора VIII — 8—12 ч, поэтому введение
фактора следует проводить 2 -3 раза в сутки. Ф Свежезамороженная
плазма в/в из расчета 10 м л/кг каждые 6 ч до остановки кровотечения.
0 Криопреципитат в/в при г. А. 0 Ангиопротекторы, гемостатики: этамзи-
лат, кислота аминокапроновая внутрь или в/в. Ф Глюкокортикоиды (пред-
низолон) при гемартрозах, почечных кровотечениях. О При кровотечени­
ях из слизистых оболочек — гемостатическая губка (местно). Осложнения
терапии. • Инфицирование вирусом гепатита и ВИЧ при применении
компонентов крови. • Формирование ингибиторной формы г. — образо­
вание в крови больного ингибиторов к переливаемым факторам — делает
заместительную терапию неэффективной. Профилактика. Генетическое
консультирование. Примечание. • Рекомбинантный фактор VIII — дорогой
препарат, биологически активный и высокоэффективный. При введении
препарата риск инфицирования вирусами гепатита и иммунодефицита
человека отсутствует.
Гемофтиз — кровохарканье.
Гемохроматоз — наследственная болезнь, характеризующаяся нарушением
обмена железосодержащих пигментов, повышенным всасыванием в кишеч­
нике железа и накоплением его в тканях и органах; проявляется призна­
ками цирроза печени, СД, пигментацией кожи; выделены доминантно
и рецессивно наследуемые формы г.
Гепарин (гепаринсульфат) — естественный антикоагулянт, который содер­
жится во многих тканях (особенно в печени, легких) и тучных клетках;
гетерополисахарид (Мг от 16 до 17 кД) с повторяющимися остатками
сульфатированных ^/-глюкуроновой кислоты и ^/-глюкозам и на [4 -0 -(а-
Д-глюкуронидо)-/)-глюкозамин-Л'-сульфаты]; в сочетании с кофактором
белка сыворотки крови действует как антитромбин и антипротромбин,
предупреждая агглютинацию тромбоцитов и тем самым образование
тромбов; усиливает активность осветляющих факторов (ЛП липазы —
ЛПЛазы), подавляет сокращение мышечных клеток (блокатор рецепторов
инозитол-1,4,5-трифосфата), ингибирует РНКазы, казеинкиназу. Г. синте­
зируется и запасается в секреторных гранулах тучных клеток в комплексе
с гистамином и различными протеазами.
Гепатит. • Г. А (болезнь Боткина) — инфекционное заболевание с фекально­
оральным путем передачи, характеризующееся поражением печени с раз­
витием симптомокомплекса острого г. Заболевание известно с глубокой
древности, его описание содержится в трудах Гиппократа. Вирус г. А (ВГА)
включен в род Н ераиш гт семейства Ркот ачт йае, представлен «голыми»
сферическими вирионами диаметром 25—21 нм. Геном образуется несег-
ментированной молекулой + РНК. Эпидемиология. Резервуар возбудите­
ля — больной человек. Больной выделяет возбудитель в течение 2 -3 нед
до начала и в течение первых 3—5 сут желтушного периода. Передача воз­
будителя происходит фекально-оральным путем (через воду, пищевые про­
дукты, грязные руки, различные предметы). ВГА устойчив в окружающей
среде, при 21 °С сохраняется несколько недель; полностью инактивирует­
ся при температуре 85 °С. ВГА хорошо переносит низкие температуры,
устойчив к хлору, благодаря чему сохраняется в очищенной питьевой воде.
Фекальное загрязнение источников водопользования может вызвать фор­
мирование эпидемических вспышек. П ик заболеваемости приходится
на холодный сезон (поздняя осень или зима). После перенесенного забо­
левания формируется стойкая невосприимчивость к повторным заражени­
ям. Антигенная структура. Возбудитель представлен одним антигенным
типом и содержит главный Аг (НА-Аг), по которому его идентифицируют.
Патогенез поражений. Попадая в организм человека с водой или пищей,
ВГА размножается в эпителии слизистой оболочки тонкой кишки и реги­
онарных лимфоидных тканях. Затем наступает фаза кратковременной
вирусемии. Максимальная концентрация вируса в крови возникает в конце
инкубационного периода и в преджелтушном периоде. В это время воз­
будитель выделяется с фекалиями. Основная мишень цитопатогенного
действия — гепатоциты. Репродукция вируса в их цитоплазме приводит
к гибели клеток. Цитопатический эффект усиливают иммунные механиз­
мы, в частности ЫК-клетки, активированные ИФ Н , синтез которого инду­
цирует вирус. Маркёры репликации вируса — АТ (1§М и 1§С) к Аг ВГА
и вирусная РНК. Лечение и профилактика. Средства специфической про­
тивовирусной химиотерапии отсутствуют, лечение симптоматическое.
Разработанный сывороточный предупреждает развитие заболевания
в течение 3 мес и значительно смягчает течение заболевания. Его приме­
няют для пассивной иммунизации людей, направляющихся в эндемичные
районы. Для активной иммунопрофилактики ВГА используются убитые
и рекомбинантные вакцины . Общие профилактические мероприятия
направлены на улучшение санитарной обстановки, включают соблюдение
карантинных мероприятий, улучшение условий водоснабжения и повы­
ш ение гигиенической культуры населения. • Г. В — инфекционное забо­
левание с кровеконтактным механизмом передачи, характеризующееся
поражением печени с развитием симптомокомплекса острого и хрониче­
ского гепатита. Вирус гепатита В (ВГВ) входит в состав рода Онкокерайпау&ш
семейства Нерайпаутйае. Вирионы ВГВ сферической формы 42 нм в диа­
метре имеют суперкапсид. Геном образован неполной (одна нить короче)
двухнитевой кольцевой молекулой ДНК. С короткой «плюс»-нитью Д Н К
связан праймерный белок. В состав сердцевины также входит Д Н К -
зависимая ДНК-полимераза. Для эффективной репликации необходим
синтез ДНК-полимеразы, так как вирусная Д Н К образуется на матрице
РНК; в динамике процесса вирусная Д Н К интегрирует в Д Н К клетки.
В крови больных г. В циркулируют частицы трех морфологических типов.
Лишь 7% частиц представлены комплексными двухслойными сферически­
ми образованиями с полной структурой — частицами Дейна, проявля­
ющими выраженную инфекционность. Их оболочку на 70% поверхности
образуют белки. Эпидемиология. Резервуар возбудителя — инфицирован­
ный человек. Механизм передачи инфекции — кровеконтактный. Основные
пути передачи ВГВ — инъекционный, гемотрансфузионный и половой.
Также показана возможность вертикальной передачи ВГВ от матери
к плоду. 7-10% инфицированных становятся хроническими носителями;
их число достигает 300 млн. Ежегодно заболевает не менее 50 млн человек.
В РФ отмечают 10—15% рост заболеваемости гепатитом. Основные группы
риска — медицинские работники; лица, получающие гемотрансфузии
или препараты крови; наркоманы, вводящие наркотики внутривенно;
больные гемофилией; лица, находящиеся на гемодиализе; дети матерей —
носительниц НВ5А§; половые партнеры носителей вируса. Антигенная
структура. Основные Аг частиц Дейна — поверхностный Н В5А§ и сердце­
винный НВСА§. АТ против НВ5А§ и НВсА§ появляются в течение заболе­
вания. Наличие АТ против НВ5А§ прямо связано с невосприимчивостью
к инфекции (постинфекционны й или поствакцинальный иммунитет).
• НВ5А§. Первый идентифицированный Аг ВГВ; впервые выделен из крови
австралийского аборигена, поэтому этот Аг также называют австралий­
ским. НВ5А§ появляется в крови через 1,5 мес после инфицирования;
постоянно циркулирует в сыворотке инфицированных лиц, а его очищ ен­
ные агрегаты входят в состав вакцины против ВГВ. • НВСА§. Сердцевинный
Н В ^ ё представлен единственным антигенным типом; его обнаруживают
только в сердцевине частиц Дейна. Аг маркирует репликацию вируса
в гепатоцитах. • НВеА§. Не входит в состав частиц Дейна, но связан с ними,
так как появляется в сыворотке в инкубационном периоде, сразу после
появления НВ5А§. НВеА§ можно расценивать как наиболее чувствительный
диагностический показатель активной инфекции. Обнаружение НВеА§ у
пациентов с хроническим гепатитом указывает на активацию процесса,
что представляет высокую эпидемическую опасность. • Н ВхАг — наименее
изученный Аг. Предположительно опосредует злокачественную трансфор­
мацию клеток печени. Патогенез поражений. ВГВ гематогенно заносится
в печень и размножается в гепатоцитах. Во второй половине инкубацион­
ного периода ( 4 0 - 180-е сутки) вирус выделяют из крови, спермы, мочи,
фекалий и секрета носоглотки. В патогенезе поражений важную роль игра­
ют аутоиммунные гуморальные и клеточные реакции, что подтверждает
связь между началом клинических проявлений и появлением специфиче­
ских АТ. Патологический процесс начинается после распознавания вирус-
индуцированных Аг на мембранах гепатоцитов иммунокомпетентными
клетками. Осложнения хронической формы обусловлены хроническим
воспалением и некротическими процессами в паренхиме печени; основные
осложнения — цирроз и первичная карцинома печени. Цирроз обычно
отмечают у страдающих хроническим гепатитом; ежегодно регистрируют
более 10 ООО летальных исходов, обусловленных ВГВ. Карцинома печени.
Показана четкая связь между злокачественной трансформацией гепатоци-
тов и перенесенной ВГВ-инфекцией. В развитии опухолевого процесса
принимают участие кофакторы, многие из которых остаются неизвестны­
ми. Маркёры репликации ВГВ — НВеА§, АТ (1§М) к НВСА§, Д Н К вируса
и вирусная ДНК-полимераза. Лечение. Средства специфической терапии
отсутствуют, лечение в основном симптоматическое. Определенные пер­
спективы имеет применение ингибиторов ДНК-полимеразы (например,
ламивудина), а-И Ф Н и его индукторов. Несмотря на то что на терапию
И Ф Н реагируют менее 50% пациентов, показано достоверное исчезнове­
ние всех маркёров инфекции (Д Н К ВГВ, НВ5А§ и НВеА§) и увеличение
титров АТ к НВ5А§. Иммунопрофилактика. Пассивная иммунизация спе­
цифическим 1§ (НВ1§) показана людям, контактировавшим с инфициро­
ванным материалом и носителями НВ5А§ (включая половых партнеров
и детей, родившихся от НВ5А§-ноложительных матерей). Для активной
иммунизации разработаны два типа вакцин. Первые готовят из плазмы
пациентов, содержащей Аг ВГВ в количествах, достаточных для создания
вакцинны х препаратов. Главное условие — полная инактивация ВГВ.
Вторую группу составляю т реком бинантны е вакцины (например,
КесотЫуах В, Е щ епх В), полученные методом генной инженерии. Массовая
иммунизация — важнейший компонент борьбы с инфекцией. Взрослые
получают две дозы в течение месяца и бустерную иммунизацию через
6 мес. Дети получают первую дозу сразу после рождения, следующие —
через 1—2 мес и к концу первого года жизни. Если мать НВ.А§-положительна,
то ребенку вводят специфический 1§ одновременно с первой вакцинацией.
• Г. С характеризуется преимущественным развитием хронических форм г.
с исходом в цирроз и первичную карциному печени. Вирус гепатита С
(ВГС) входит в состав рода семейства П аут пйае. Вирионы сферической
формы, средний диаметр 35—50 нм. Геном образуется однонитевой + РНК.
Резервуар возбудителя — инфицированный человек. Основной путь пере­
дачи вируса — парентеральный. Основное отличие от эпидемиологии ВГВ —
более н изкая способность ВГС к передаче от беременной к плоду
и при половых контактах. Больной выделяет вирус за несколько недель
до появления клинических признаков и в течение 10 нед после начала
проявлений. Заболевание чаще регистрируют в СШ А (до 90% всех транс-
фузионных гепатитов) и в Африке (до 25%). Для клинической симптома­
тики ВГС характерно изменение консистенции и размеров печени.
При активном процессе печень обычно увеличена и болезненна при паль­
пации, ее консистенция умеренно плотная. Другие проявления включают
спленомегалию, диспепсический и астенический синдромы, желтуху,
артралгии и миалгии, кардиты, васкулиты, легочные поражения, анемии
и др. Осложнения хронического процесса — цирроз и первичная карцино­
ма печени. Маркёры репликации вируса — АТ (1§М) к Аг ВГС и вирусная
РНК. Лечение и профилактика. Средства этиотропной терапии отсутствуют;
при хронических инфекциях можно использовать а-И Ф Н . На фоне тера­
пии И Ф Н у 40—70% больных отмечают стихание воспалительного процес­
са (на что указывает снижение содержания концентрации аминотрансфе-
раз в сыворотке), однако по окончании курса у 40—50% пациентов
наблюдают рецидив воспаления. Средства специфической иммунопрофи­
лактики не разработаны. Г. Б . Возбудитель дельта-г. — дефектный РН К -
содержащий вирус рода ОеНатгиз семейства То%атпйае. Его выделяют
только от пациентов, инфицированных вирусом г. В. Дефектность возбу­
дителя проявляется в полной зависимости от его передачи, репродукции
и наличия вируса г. В. Соответственно, моноинфекция вирусом г. Б (ВГО)
абсолютно невозможна. Вирионы ВГО имеют сферическую форму, диа­
метром 35—37 нм. Геном вируса образуется однонитевой кольцевой моле­
кулой РНК. Ее последовательности не имеют гомологии с Д Н К возбуди­
теля гепатита В, но суперкапсид ВГО включает значительное количество
НВ_А§ ВГВ. Резервуар возбудителя — инфицированный человек; вирус
передается парентеральным путем. Возможна вертикальная передача ВГБ
от матери к плоду. Патогенез. И нфицирование НВ5А§-положительных лиц
сопровождается активным размножением В ГБ в печени и развитием хро­
нического г. — прогрессирующего или фульминантного. Клинически про­
является только у лиц, инфицированных вирусом г. В. Может протекать
в двух вариантах: коинфекция — одновременное заражение вирусами гепа­
титов В и Б; суперинфекция — заражение вирусом гепатита Б человека,
инфицированного вирусом гепатита В. Маркёры репликации вируса — АТ
(1§М) к Аг ВГО и вирусная РН К . Лечение и профилактика. Средства спец­
ифической химиотерапии и иммунопрофилактики отсутствуют. Поскольку
репродукция вируса гепатита Б невозможна в отсутствие возбудителя гепа­
тита В, основные профилактические мероприятия должны быть направле­
ны на предупреждение развития гепатита В. • Г. Е — острое инфекционное
поражение печени, проявляющееся симптомами интоксикации и реже
желтухой. ВГЕ включен в род СаИстгш семейства СаИстгШае. Вирионы
сферической формы 27—38 нм в диаметре. Геном образован несегментиро-
ванной молекулой + РНК. Резервуар возбудителя — человек. Эпидемиологи-
заболевания во многом напоминает гепатит А; возбудитель вызывает энде­
мичные вспыш ки. И нкубационны й период не превыш ает 2—6 нел
Заболевание проявляется общим недомоганием; желтуху наблюдают срав­
нительно редко. Инфицирование беременных, особенно в III триместре,
может закончиться фатально (смертность может достигать 20 %). Хронизаш
процесса не наблюдают. Выздоровление сопровождается формирование
стойкой невосприимчивости к повторным заражениям. Маркёры реплика­
ции вируса — АТ (1§М) к Аг ВГЕ и вирусная РНК. Лечение. Средств:
этиотропной терапии и специфической профилактики отсутствуют; про­
водят симптоматическое лечение. • Г. Г признают не все исследовател
• Г. 6 — острый или хронический г. (возбудитель условно относят к семей­
ству Р1ачтпйае\ геном вируса г. О (ВГО) образован несегментированнг
молекулой + РНК; предположительно, вирус гепатита С является дефект­
ным вирусом, и для его репродукции необходимо присутствие вирус-
гепатита С) в большинстве случаев протекает как микст-инфекция с вир,-
сом гепатита С. Резервуар возбудителя — больные острым или хрониче-
 ским гепатитом О и носители ВГС. Регистрируют заболевание сравнитель­
но редко. В РФ частота выявления Р Н К ВГС колеблется от 2% в Москве
до 8% в Якутии. В то же время в сыворотке крови доноров частота выяв­
ления Р Н К ВГО составила 1,4%. Чаще маркёры инфицирования ВГС
выявляются у людей, получающих множественные переливания цельной
крови или ее препараты, а также среди пациентов с трансплантатами.
Особую группу риска составляют наркоманы (среди лиц, вводящих нарко­
тики внутривенно, РН К ВГО выявляют с частотой, достигающей 33—35%).
Нарушения иммунного статуса способствует развитию длительного носи-
тельства вируса. Доказана возможность вертикального пути передачи ВГО
от инфицированной матери к плоду. Гепатит С в большинстве случаев про­
текает как микст-инфекция с ВГС, существенно не влияя на характер раз­
вития основного процесса. Маркёры репликации вируса — АТ (1§М) к Аг
ВГО и вирусная РН К. в. г. ТТУ (от англ. 1гат/шюп IгаттШей гаи? — транс-
фузионно передающийся вирус, предположительно парвовирус; вирус ТТУ,
открытый лиш ь в 1997 г., полностью не характеризован). • Безжелтушный
вирусный г. — сравнительно умеренный г., не сопровождающийся желтухой.
• Персистирующий хронический г. — доброкачественный хронический г.;
возникает при вирусном г. А и В или как осложнение болезней киш ечни­
ка. • Сывороточный г. — см. «Гепатит вирусный В».
Герпес — высыпание группы глубоко сидящих пузырьков на эритематозном
фоне. • Опоясывающий г. — самоизлечивающаяся инфекция, проявля­
ющаяся высыпанием групп пузырьков на одной стороне тела по ходу
нерва; часто сопровождается сильными болями. Происходит вследствие
воспаления ганглия и дорсальных нервных корешков в результате актива­
ции латентного вируса. • Простой г. — различные инфекции, вызываемые
вирусом простого герпеса 1-го и 2-го типа. И нфекция 1-го типа проявля­
ется высыпанием одной или нескольких групп пузырьков по краю красной
каймы губ, на щеках и на крыльях носа; 2-го типа — аналогичными пора­
жениями на половых органах. Оба типа обычно рецидивируют и возника­
ют вновь при любых фебрильных заболеваниях или определенных физио­
логических состояниях <=> лихорадка волдырная <=> простудная болячка.
Гермафродитизм [из греческой мифологии — НегтаркгосШоз, сын бога Гермеса
(Негтез) и богини Афродиты (АркгоМ е ); во время купания слился своим
телом с нимфой]. Наличие у индивидуума и мужской, и женской половых
желез (истинный г.) <=> андрогиния о двуполость. • Термин также (и с гене­
тической точки зрения — не строго) употребляют в значении «наличие
у индивидуума признаков обоих полов (включая поведенческие)» <=> амби­
сексуальность <=> бисексуализм <=> бисексуальность <=> интерсексуализм о
интерсексуальность — см. «Нарушения половой дифференцировки».
Гестоз — симптомокомплекс, возникающий при патологическом течении
беременности; включает триаду симптомов: стойкое повышение АД, про-
теинурию, возникновение отеков. Г. — третья по частоте причина материн­
ской смертности. Факторы риска. • Эссенциальная артериальная гипертен­
зия. • Заболевания почек. • Нейроциркуляторная дистония. • СД. • Первые
роды в юном и зрелом возрасте (юные и возрастные первородящие).
 • Ожирение. • Гестоз во время предыдущей беременности. • Ревматизм.
Классификация. • Доклиническая стадия гестоза — прегестоз. • Водянка
беременных — I, II, III степени • ОПГ-гестоз (отеки, протеинурия, артери­
альная гипертензия — триада Цангенмейстера): легкой, средней и тяжелой
степени. • Преэклампсия. • Эклампсия. Примечание. Все симптомы можно
связывать с беременностью после 20-й недели беременности, во время
родов и в течение 48 ч после родов.
Гиалуронидаза антистрептококковая — фермент, выделяемый стрептококками,
разлагающий гиалуроновую кислоту, которая входит в состав межклеточ­
ного вещества, что повышает проницаемость различных тканей.
Гибридизация (ренатурация) — взаимодействие комплементарных цепей Д Н К
(или Д Н К и РН К ), приводящее к образованию двухцепочечной молекулы.
• т аШ г. — г. между денатурированной Д Н К и меченной радиоактивными
изотопами или иммунофлюоресцентными соединениями одноцепочечной
Р Н К или ДНК.
Гидраденит — гнойное воспаление апокринных потовых желез, вызываемое
стафилококками. Обычно локализуется в подмышечных ямках.
Гинекомастия — доброкачественное увеличение молочных желез у мужчин,
обычно двустороннее (может быть асимметричным); иногда сопровожда­
ется лактацией. Классификация. • Истинная. Возникает при некоторых
эндокринных нарушениях и сопровождается гиперплазией стромы, вывод­
ных протоков и появлением секреторных отделов. Пальпаторно железа
плотная, иногда болезненная. • Ложная. Увеличение размеров молочных
желез, обусловленное ожирением; не увеличевается количество железистой
ткани. • Лекарственнообусловленная. • Физиологическая: пубертатная
(развивается примерно у половины мальчиков во время полового созрева­
ния; исчезает самостоятельно) и у новорожденных (при избытке материн­
ских эстрогенов). • Старческая (после 65 лет).
Гиперандрогения (от греч. курег — сверх, апйгоз — мужчина, §епоз — проис­
хождение) — состояние, характеризующееся повыш енной продукцией
и /и ли эффектами действия андрогенов.
Гиперваготония — повышенный тонус блуждающего нерва. Характерны ноч­
ные приступы удушья и кашля, повыш енная потливость, гипергидроз
ладоней, синусовая брадикардия, аритмии, артериальная гипотония, частое
сочетание бронхиальной астмы с язвенной болезнью.
Гипервитаминоз. • А г. возникает при передозировке витамина А (в. А)
или при употреблении в пищу печени белого медведя, кита или тюле­
ня. Концентрация в. А в плазме крови при г. составляет более 100 мг%
(до 2000 мг%). Острое отравление у детей возникает при приеме более 300 000
МЕ (100 мг) и проявляется симптомами увеличения внутричерепного дав­
ления: головной болью, сонливостью, тошнотой, рвотой, светобоязнью,
судорогами. Те же симптомы наблюдают у взрослых [прием нескольких
миллионов М Е (печень белого медведя)]. В дальнейшем развивается каро-
тиноз. Хроническое отравление подростков и взрослых развивается при при­
еме в течение нескольких месяцев свыше 100 000 МЕ/сут, у детей младше­
го возраста — в течение нескольких недель от 20 000 до 60 000 МЕ/сут
Избыточное потребление в. А (20 000—40 ООО М Е/сут) в течение ряда лет
(например, с говяжьей печенью) приводит к холестатическому пораже­
нию печени. Симптомы хронического отравления — увеличение печени
и селезенки, сухость кожи, гиперпигментация, выпадение волос (в пер­
вую очередь ресниц), ломкость ногтей, боли в костях и суставах, иногда
избыточное разрастание костной ткани. Доказана тератогенность одного
из метаболитов в. А (после передозировки рекомендована контрацепция
в течение одного менструального цикла или более, до нормализации кон­
центрации в. А в плазме). Лечение. Ограничение продуктов, богатых в. А
(печень морских животных и рыб, сливочное масло, сливки, сыр, яичный
желток), (3-каротином (морковь, сладкий перец, зеленый лук, щавель,
шпинат, петрушка, салат, абрикосы, плоды шиповника, облепихи). • Б г. —
поступление чрезмерно большого количества витамина Б (в. Б ), чаще всего
обусловленное профилактикой рахита. Причины. • У детей первого года
жизни — поступление более 40 000 М Е/сут в течение 1—4 мес. • У взрослых
г. развивается при поступлении более 100 000 М Е/сут в течение нескольких
месяцев. Часто передозировка возникает при лечении гипопаратиреоза.
Патогенез. • При г. активная форма в. Б стимулирует остеокласты, усилива­
ет всасывание кальция в кишечнике, стимулирует реабсорбцию, что вызы­
вает гиперкальциемию, а также остеопороз. • Избыток 1,25-дигидрокси-
холекальциферола приводит к повреждению мембран клеток и органелл.
При разрушении лизосом высвобождаются и поступают в цитоплазму
их ферменты. В первую очередь изменения возникают в почках и пече­
ни. • Гиперкальциемия ведет к кальцинозу крупных сосудов и клапанов
сердца. Проявления. • У детей первого года жизни — частые срыгивания,
рвота, снижение аппетита, недостаточная прибавка или уменьшение массы
тела, потливость. • У детей старшего возраста — головные боли, слабость,
боль в суставах, повышение АД, реже — аритмии, судороги. • Характерно
нарушение функции почек — снижение удельного веса мочи, появление
в ней белка, цилиндров. Возможно развитие азотемии. • Передозировка в.
Б бывает причиной учащенных самопроизвольных абортов. Развивается
гиперкальциемия плода, проявляющаяся задержкой внутриутробного раз­
вития в виде гипотрофии или дисплазий. Для гиперкальциемии плода
характерны стеноз аортального клапана, фиброэластоз, дисплазия зуб­
ных зачатков. Лабораторные исследования. • Повышенное до 12—16 мг%
содержание кальция в сыворотке крови, увеличение содержания фосфора.
• Повышение содержания фосфора и кальция в моче. Наиболее достовер­
ный признак — гиперкальциурия более 2 мкг/кг. • Содержание в плазме
крови 25-гидроксихолекальциферола и 1,25-дигидроксихолекальцеферола
обычно в норме. Лечение. • Необходима госпитализация. • Отмена в. Б.
• Диета: ограничение продуктов, богатых в. Б (сливочное масло, куриные
яйца, икра, печень рыб и морских животных); ограничение поступления
кальция с продуктами (молоко и молочные продукты). • Витамины А, Е.
• При тяжелой гиперкальциемии: Ф глюкокортикоиды, 0 препараты каль-
цитонина (5—10 М Е/кг/сут в/в) под контролем концентрации кальция
в крови и моче, 0 этидроновая кислота (ксидифои*) взрослым 20 мг/кг/сут
 внутрь в течение 30 сут (противопоказан при нарушении функций почек,
беременности), Ффорсированный диурез на фоне массивной инфузионной
терапии. Осложнения. • Дисметаболический пиелонефрит. • Нефролитиаз.
• Нефрокальциноз. • Ангиокальциноз. Профилактика — частое определе­
ние содержания кальция в плазме крови у всех пациентов, получающих
большие дозы в. О.
Гипердиагностика — ошибочное медицинское заключение о наличии у обсле­
дуемого болезни или ее осложнений, которые на самом деле либо отсут­
ствуют, либо выражены слабее, чем это указано в заключении.
Гиперергический — проявляющийся чрезмерной реакцией на раздражитель,
например развитием анафилактического шока на повторное попадание
в кровь Аг.
Гиперкалиемия — концентрация калия в сыворотке крови более 5,5 мэкв/л.
Псевдогиперкалиемия может быть обусловлена высвобождением калия
из разрушенных клеток крови после ее забора для анализа (определение
концентрации калия в плазме, а также выявление изменения окраски
сыворотки исключает этот артефакт). Этиология. • Внепочечные причи­
ны. 0 Экзогенный избыток калия. Ф Дефицит инсулина. Ф Синдром гемо­
лиза клеток. Ф Гиперосмолярность. Ф Ацидоз. Ф Применение некоторых
ЛС (например, р-адреноблокаторы, препараты наперстянки, аргинина
гидрохлорид). • Почечные причины. ФТяжелая почечная недостаточность.
Ф Гипоальдостеронизм. Ф Применение нефротоксических ЛС. Генетические
аспекты. • Гиперкалиемический периодический паралич (* 170500, мута­
ция генов 8СИ4А, НУР, ^ 2 3 . 1 ^ 2 5 . 3 , У?). • Наследуемая г. в сочетании
с артериальной гипертензией, гиперхлоремическим ацидозом и гипоре-
нинемией (псевдогипоальдостеронизм II типа, * 145260, 'Л). Проявления.
• Сердечные нарушения. Аритмии наблюдаются при любом повышаю­
щим норму содержании калия, но, как правило, их отмечают только
при концентрации калия в сыворотке более 6 мэкв/л. Изменения на ЭКГ
(удлинение интервала Р —К, заостренный зубец Т, удлинение интервала
0 Я 8 , желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков и асистолия).
• Нервно-мышечные нарушения. Изменяя М П, тяжелая г. может нарушать
функцию мышц или нервно-мышечную передачу, приводя к выраженной
слабости или параличу. Диагностика. • Исследование содержания калия
в сыворотке крови и моче. • Исследование содержания альдостерона
и ренина в сыворотке крови. Лечение. Тактика ведения. • При незначи­
тельной г. достаточно ограничить прием калия с пищ ей и пищевыми
добавками или отменить ЛС, повышающие содержание калия (например,
калийсберегающие диуретики, р-адреноблокаторы, НПВС, ингибиторы
АПФ). • При концентрации калия сыворотки более 6 мэкв/л или при сер­
дечных нарушениях необходима неотложная терапия. При острой и хрони­
ческой почечной недостаточности (особенно при усиленном катаболизме
или при травмах) лечение следует начать при концентрации калия сыво­
ротки более 5 мэкв/л. Неотложная терапия. • Кальция глюконат — 10е?
раствор 10-20 мл в/в в течение 15-30 мин улучшает показатели ЭКГ
но не влияет на концентрацию калия в сыворотке. При выраженных
 изменениях ЭКГ 5—10 мл препарата вводят в/в в течение 2 мин. • Натрия
бикарбонат (натрия гидрокарбонат) — 44 мэкв в/в. При необходимости
инъекцию повторяют. Препарат эффективен при г. при почечной недоста­
точности и сопутствующем ацидозе. • Глюкоза (40% раствор, 100—300 мл)
с инсулином (из расчета 1 ЕД на 3 г глюкозы) — в/в в течение 30 мин —
снижает содержание калия сыворотки в течение 4—6 ч. При крайней необ­
ходимости в/в струйно вводят 15 ЕД инсулина с 10 мл 40% раствора глю­
козы или с последующей в/в инфузией 10% раствора глюкозы. • Диуретики
и альдостерон, гемодиализ при неэффективности лекарственной терапии.
Осложнения — аритмии и гипокалиемия.
Гиперкальциемия. Основные причины — первичный гиперпаратиреоз (1:1000
в общей популяции, особенно у женщин), злокачественные опухоли, гипер-
тиреоз, длительная иммобилизация. • Первичный гиперпаратиреоз. Почечные
проявления — гиперкальциурия и камни мочевыводящих путей, нефрокаль-
циноз, почечная недостаточность. Скелетные проявления — паратиреоидная
остеодистрофия, деминерализация скелета, генерализованный остеопороз.
• Опухоли. Злокачественные опухоли — наиболее частая причина гипер­
кальциемии (частота: 5—10% онкологических больных). Злокачественные
опухоли с метастазами в кости могут привести к г., возникающей вследствие
усиленной резорбции кости, реже — за счет местного действия гумораль­
ных веществ (например, фактора активации остеокластов), вырабатывае­
мых метастатической опухолью. Опухоли без костных метастазов вызывают
гиперкальциемию, вырабатывая относящийся к ПТГ пептид.
Гиперкапния — наличие патологически большого количества двуокиси углеро­
да в циркулирующей крови.
Пшерлизинемия возникает при недостаточности бифункциональной амино-
адипиновой семиальдегидсинтетазы (тетрамер обладает активностью лизин:
а-кетоглутаратредуктазы и сахаропиндегидрогеназы). Клинические прояв­
ления — умственная отсталость, судорожные припадки, умеренная анемия,
вялые мышцы и суставы, возможны эктопия хрусталика и низкорослость.
Лабораторно: изменения ЭЭГ, лизинурия, цитруллинурия, гистидинурия.
Примечание: при синдроме мальабсорбции лизина (247950, р) наблюдается
такая же клиническая картина.
Гиперлипидемия — повыш енное содержание липидов в крови (>8 г/л).
Преобладающий пол — мужской. Этиология. • Первичная (см. статью
«Гиперлипопротеинемия»), • Вторичная: 0 ожирение, 0 СД, 0 беремен­
ность, 0 ХПН, 0 гипотиреоз, 0 нефротический синдром, 0 акромегалия,
0 СКВ, 0 дисгаммаглобулинемии, 0 гликогеноз типа I, 0 липодистрофия,
0 прием некоторых ЛС (пероральные контрацептивы, р-адреноблокаторы,
диуретики, глюкокортикоиды). Патоморфология: атеросклероз, панкреатит,
инфильтрация внутренних органов, костного мозга и кожи пенистыми
клетками — макрофагами, содержащими большое количество липидов
(хиломикронемический синдром). Метаболизм липидов. Липиды, посту­
пающие с пищей, транспортируются в жировую ткань в составе Л ПОНП
и хиломикронов. ЛПЛаза гидролизует эти липиды до жирных кислот.
Свободные жирные кислоты проникают в адипоциты и запасаются в ж иро­
 вых капельках в виде триглицеридов. Запасаемые триглицериды гидро­
лизуются гормончувствительной липазой, активируемой цАМФ. Далее
свободные жирные кислоты поступают в просвет капилляров, где неко­
валентно связываются с альбуминами и транспортируются в печень. Типы
гиперлипидемий. • Приобретенная (спорадическая) г. развивается как след­
ствие основной болезни (например, гипотиреоза). • Семейная. Группа забо­
леваний, характеризующихся изменением концентрации р-ЛП, пре-р-ЛП
и соответствующих липидов (сюда же включены гиперлипопротеинемии
в рамках общей классификации, см. статью «Гиперлипопротеинемия»),
Лечение и профилактика — см. статью «Атеросклероз». Течение и прогноз
хорошие при вторичной г., если устранена основная причина. При первич­
ной г. необходима пожизненная терапия. См. также статьи «Атеросклероз»,
«Гиперлипопротеинемия», «Гиперхолестеринемия», «Дефекты аполипопро-
теинов», «Недостаточность липаз».
Гиперлипопротеинемия. • 1А типа г. (р, множественные аллели, *238600, 8р22,
недостаточность ЛПЛазы) — г., характеризующаяся наличием в крови
больших количеств хиломикронов и триглицеридов при обычной диете
(исчезают при безжировой диете), низким уровнем а - и р-ЛП при обычной
диете (увеличиваются при безжировой диете), снижением постгепарино-
вой липолитической активности плазмы. Сопровождается приступами
болей в животе, гепатоспленомегалией, изъязвляющ имися ксантомами
о семейная жироопосредованная (липидоиндуцированная) липемия <»
семейная (гипер) хиломикронемия <=> семейная гиперглицеридемия <=>
идиопатическая семейная гиперлипемия <=> Бюргера—Грютца синдром.
• 1В типа г. (*207750, 19я 13.2, недостаточность апоЛП С-П, р): панкреатит
и гипертриглицеридемия. • 1С типа г. (семейная хиломикронемия, * 118830,
циркуляция в крови ингибитора ЛПЛазы, 5Й): боли в животе, спленоме-
галия, панкреатит; низкая постгепариновая липолитическая активность
при высокой активности ЛПЛазы в жировой ткани, нормальное или повы­
шенное содержание апоЛП С-П. • II типа г. (144400, 9?) характеризуется
повышением в плазме крови содержания р-липопротеинов, холестерина,
фосфолипидов (тип ПА); атероматоз, тип ПВ — с гипертриглицеридемией
о семейная гиперхолестеринемия о семейный гиперхолестеринемиче-
ский ксантоматоз. • II типа с глухотой (144300, 9?). • ПА типа г. (*143890,
ген рецептора Л П Н П ЬБЬК, РНС, 19р 13.2—р 13.1, 'Л): ксантомы, ксантелаз-
мы, И БС , гиперхолестеринемия. • III типа г. Наследуемая (*107741, дефект
апоЛП Е, 19д13.2, р, псевдодоминирование), с повышенным содержанием
в плазме крови Л П Н П , р-ЛП, пребеталипопротеинов, холестерина, фос­
фолипидов и триглицеридов; гипертриглицеридемия возникает при диете
с высоким содержанием углеводов (характерно нарушение толерантности
к глюкозе); часты изъязвленные ксантомы, атероматоз, выраженная ИБС
<=> семейная гипербеталипопротеинемия и гиперпребеталипопротеинемия
<-> семейная гиперхолестеринемия с (гипер) липемией <=> углеводопосредо-
ванная (гипер) липемия о дисбеталипопротеинемия. • IV типа г. (* 144600.
5К). В плазме крови при нормальной диете высока концентрация ЛПОНП.
пребеталипопротеинов и триглицеридов; содержание Р-ЛП, холестерина
 и фосфолипидов в норме. Триглицеридемию наблюдают при повышен­
ном содержании углеводов в диете; возможно нарушение толерантности
к глюкозе, И БС <=> семейная гиперпребеталипопротеинемия о семейная
гипертриглицеридемия. • V типа г. (* 144650, 9?). Сочетанная липемия, обус­
ловленная жирами и углеводами; в плазме крови при нормальной диете
повышена концентрация хиломикронов, ЛП О Н П , пребеталипопротеинов
и триглицеридов; содержание холестерина несколько увеличено, уровень
Р-ЛП в норме; может сопровождаться приступами болей в животе, гепа­
тоспленомегалией, развитием атеросклероза, нарушением толерантности
к глюкозе «• семейная хиломикронемия с гиперпребеталипопротеинемией
<=> комбинированная (семейная) жироопосредованная гиперлипидемия
о смешанная гиперлипидемия о также гиперлипидемия типа V (238400,
р), иногда наблюдаемая у пациентов с недостаточностью апоЛП С—II.
• VI типа г. (238500, р). Возможен умеренный СД, эпизоды болей в животе,
ксантомы; гиперхиломикронемия, гиперпребеталипопротеинемия, сме­
шанная гиперлипемия (а - и р-ЛП в норме или ниже нормы) <=> семейная
гиперхиломикронемия с гиперпребеталипопротеинемией <» комбиниро­
ванная (семейная) жироопосредованная гиперлипемия. См. также статьи
«Атеросклероз», «Гиперхолестеринемия», «Дефекты аполипопротеинов»,
«Недостаточность липаз».
Гипернатриемия — концентрация натрия в сыворотке выше 145 мэкв/л; клини­
чески проявляется, если этот показатель выше 155 мэкв/л. Г. всегда пред­
полагает гипертоничность всех жидкостей организма, так как повышение
осмолярности внеклеточной жидкости вызывает движение воды из вну­
триклеточного пространства, что приводит к повышению внутриклеточной
осмотической активности и дегидратации клеток. Этиология. • Внепочечные
причины: 0 избыточное поступление натрия (как правило, передозиров­
ка препаратов натрия), 0 ограниченное потребление воды, 0 избыточные
потери воды через кожу (гипергидроз, ожоги), 0 избыточные потери воды
через Ж КТ (диарея, длительная рвота). • Почечные причины: 0 осмотиче­
ский диурез. Наличие осмолярно активных неабсорбирующихся растворен­
ных веществ в клубочковом фильтрате предупреждает реабсорбцию воды
и натрия и приводит к возрастанию потерь воды с почками. Гипергликемия
с глюкозурией — частая причина осмотического диуреза. Так как поте­
ри воды относительно больше, чем потери натрия, концентрация натрия
в сыворотке при осмотическом диурезе прогрессивно увеличивается, 0 НД.
Проявления. • Патология ЦНС. У маленьких детей и у престарелых разви­
вается генерализованное угнетение ЦНС, включая заторможенность, кому
и эпилептические припадки. Вследствие разрывов вен могут наблюдаться
внутрицеребральные кровоизлияния. • Сокращение внеклеточного объема.
Хотя 2/з дефицита воды покрывается за счет внутриклеточной жидкости,
в небольшой степени сокращается и объем внеклеточной жидкости (сухость
кожных покровов и слизистых оболочек, жажда). • Нарушение выделения
мочи. Если потери жидкости обусловлены почками (т.е. выделение мочи
несоответственно высокое по сравнению с уровнем осмолярности плазмы
или объемом внеклеточной жидкости), то может отмечаться полиурия. Если
почки без изменений, и потери жидкости обусловлены внепочечными при­
чинами, объем мочи обычно снижается. Возрастные особенности. • Дети:
О г. может развиться у новорожденных с низкой массой тела при рождении.
Летальность высока, 0 г. может развиться при неправильном приготовлении
детского питания. • Пожилые, г. может быть вызвана введением петлевых
диуретиков. Лабораторная диагностика. • Тест с дегидратацией. Способность
к концентрированию мочи можно исследовать после ночной дегидратации
для выявления у больного потерь жидкости почками. О Ограничение приема
воды начинается в 8 ч вечера и продолжается 14 ч, после чего осмоляр-
ность мочи должна превышать 800 мосм/кг. Затем больному п /к вводят
АДГ (5 ЕД водного раствора вазопрессина). Осмолярность мочи после этой
процедуры больше повышаться не должна. 0 Однако, если осмолярность
мочи после проведения водной депривации ниже 800 мосм/кг или если
она увеличивается более чем на 15% после введения АДГ, это указывает
на наличие в той или иной степени дефицита АДГ. О Если осмолярность
мочи после водной депривации не превышает 300 мосм/кг и не отмечается
ее дальнейшее повышение после введения АДГ, то имеется та или иная
форма ННД. • Исследование АДГ плазмы. При ННД осмолярность мочи
может не быть истинным отражением высвобождения АДГ, тогда необхо­
димо измерять уровни АДГ в плазме. • Оценка осмолярности и состава мочи.
Для оценки полиурии информативно исследование состава растворенных
веществ в моче. При осмолярности мочи ниже 200 мосм/кг предполага­
ют наличие первичного дефекта в сохранении воды. При осмолярности
мочи выше 200 мосм/кг при полиурии предполагают осмотический диурез.
После измерения осмолярности мочи следует проанализировать наличие
натрия, глюкозы и мочевины в моче для выявления этиологии диуреза.
Дифференциальная диагностика. • НД. • Гиперосмолярная некетоацидотиче-
ская кома. • Злоупотребление солью. • Дегидратация по гипертоническому
типу. Лечение. Диета. В зависимости от этиологии заболевания — ограни­
чение поваренной соли, увеличение количества жидкости; при НД — диета
с ограничением белков и достаточным количеством жиров и углеводов.
Пищу готовят без соли (больному выдают 5—6 г/сут в кристаллическом
виде), рекомендуются овощи, фрукты, соки, молоко и молочнокислые
продукты. Препараты выбора. • При гиповолемии: 0 0,9% раствор №С1
или раствор Рингера 10—20 мл/кг в/в в течение 1—2 ч. При снижении ОЦК
на 10% и более дозу можно повторить, 0 5% раствор глюкозы с раствором
№С1 до нормализации диуреза. • При г. 0 Гипотонические растворы (№С1
или глюкозы). Г., продолжающуюся менее 24 ч, корригируют в течение
суток; при более длительной г. во избежание развития отека мозга содержа­
ние натрия сыворотки уменьшают до нормы в течение 48 ч, т.е. не быстрее
0,5 м экв/л/ч (0,5 ммоль/л/ч), или 20 мэкв/л/сут (20 ммоль/л/сут). 0 Петлевые
диуретики, затем дополнительно к гидратационной терапии, в/в инфузия
5% раствора глюкозы с добавлением калия хлорида. 0 Для профилактики
гипокальциемии в растворы для в/в введения добавляют 50 мг/кг кальция
в виде 10% раствора кальция глюконата. 0 При развитии ацидоза в жид­
кость для инфузии добавляют бикарбонат натрия (натрия гидрокарбонат
 550 мэкв/л. При сочетании ацидоза и гипокальциемии в первую очередь
устраняют недостаток кальция. 0 При необходимости назначают препараты
калия и фосфаты. • При нейрогенном НД. 0 При умеренной г. — десмо-
прессин. 0 При тяжелой г. (>155 мэкв/л) или при поражении ЦНС — адиу-
рекрин* 5—10 ЕД п/к. • При ННД: 0 гидрохлоротиазид (гидрохлортиазид*)
10 мг 2 раза в сутки, 0 хлорпропамид 100—250 мг каждое утро. Альтернативные
препараты. При ННД — НПВС.
Гипероксалурия — необычно большое количество щавелевой кислоты или ее
солей в моче.
Гиперплазия. 1. Увеличение количества клеток в каком-либо анатомическом
образовании (за исключением опухолевых), в результате чего увеличива­
ется объем данного образования. 2. Увеличение количества клеток в кон ­
кретной клеточной популяции; возможна только для обновляющихся
(например, эпителий слизистых оболочек и кожи, клетки соединительной
ткани и крови) и растущих (например, гепатоциты, эпителий канальцев
почки), но не для статических (например, нейроны, кардиомиоциты)
клеточных популяций. 3. Форма адаптивной реакции клеточных попу­
ляций. • Коры надпочечника врожденная г. Наиболее частая ее причина
(>90%) — недостаточность 21-гидроксилазы (все формы — р). Дефицит
кортизола стимулирует выработку АКТГ, что приводит к гиперплазии коры
надпочечников и избыточной продукции андрогенов. Подобные нару­
шения при развитии плода часто вызывают изменения половых органов
у девочек. При избытке андрогенов в постнатальном периоде происходит
вирилизация в препубертатном возрасте и у молодых женщ ин. У мла­
денцев мужского пола следствие избытка андрогенов во время развития
плода — макрогенитосомия. В постнатальном периоде наступает прежде­
временное половое созревание. При тяжелой (натрийдефицитной) форме
недостаточности — наряду с уменьшением синтеза кортизола — снижена
продукция альдостерона; дефицит минералокортикоидов приводит к гипо-
натриемии, гиперкалиемии, дегидратации и гипотензии. • Предстательной
железы доброкачественная г. — заболевание, возникающее вследствие раз­
растания периуретрального отдела предстательной железы (вследствие
изменения активности фермента 5а-редуктазы, разлагающей тестостерон
до дегидротестостерона, которой стимулируют рост предстательной желе­
зы). В результате разрастания ткани железы может возникнуть обструкция
нижних мочевыводящих путей о аденома предстательной железы (термин
употреблять не рекомендуется).
Гиперпролинемия — повышенное содержание в крови пролина. Тип 1 г. раз­
вивается вследствие недостаточности пролиндегидрогеназы и проявляется
аномалиями почек в сочетании с аминоацидурией (пролинурия, гидрокси-
пролинурия и глицинурия); тип II развивается вследствие недостаточно­
сти 5-1-пирролин-5-карбоксилатдегидрогеназы и проявляется умственной
отсталостью, судорогами в сочетании с аминоацидурией.
Гиперспленизм — состояние или группа состояний, при котором гемолитиче­
ское действие селезенки резко увеличено.
Гипертелоризм — ненормально большое расстояние между парными органами;
например, широко расставленные глаза; оценивается по межорбитальному
индексу: в числителе — расстояние между орбитами, умноженное на 100;
в знаменателе — окружность головы (в см). При г. межорбитальный индекс
больше 6,8.
Гиперпролактинемия — уровень пролактина в сыворотке крови, превышающий
20 нг/мл. Может быть физиологической (у женщ ин во время беременно­
сти, в течение 6 мес после родов или до прекращения кормления грудью)
или патологической (у женщ ин и мужчин). В последнем случае у женщин
говорят о синдроме персистирующей галактореи-аменореи. • Синдром
Киари—Фроммеля (болезнь Фроммеля) — сочетание галактореи и аме­
нореи в послеродовом периоде; как правило, вследствие продуцирующей
пролактин аденомы гипофиза. • Синдром Форбса—Олбрайта (синдром
Аргонса—дель Кастильо) — сочетание галактореи и аменореи вне связи
с беременностью, родами и послеродовым периодом, но также вследствие
продуцирующей пролактин аденомы гипофиза. Этиология патологиче­
ской г. • Продуцирующая пролактин аденома гипофиза — пролактинома.
• Повреждение гипоталамуса или ножки гипофиза опухолями, гранулемами
и другими процессами нарушает ингибирующий эффект гипоталамического
дофамина на активность лактотрофов, что приводит к гиперсекреции про­
лактина. • Лекарственная (например, опиоиды, трициклические антиде­
прессанты, метоклопрамид, верапамил, производные фенотиазина и бути-
рофенона, метилдопа, изониазид, эстрогены, резерпин). • Прекращение
приема пероральных контрацептивов. • Гипотиреоз. • Послеоперационное
состояние (любое большое хирургическое вмешательство, особенно ова-
риэктомия). • Другие причины (например, саркоидоз, почечная недоста­
точность, болезнь И ценко-К уш инга, цирроз печени, травма головы, СКВ
и рассеянный склероз). Проявления. • Аменорея и бесплодие вследствие
ингибирования пролактином синтеза гонадолиберина в гипоталамусе,
а также прямого эффекта пролактина на яичники. • Галакторея (20% слу­
чаев) — непосредственный результат избытка пролактина. • Импотенция,
снижение либидо и гинекомастия у мужчин связаны с низким уровнем
тестостерона. • У 50% больных отмечают ожирение. • Неврологическая
симптоматика. 0 Сдавление зрительного нерва: опухоли гипофиза могут
оказывать давление в области перекреста зрительных нервов. 0 Головная
боль (часто). • Симптомы сопутствующих заболеваний (например, гипоти­
реоза, болезни Иценко — Кушинга, акромегалии, поликистоза яичников),
а также почечной и печеночной недостаточности. Лекарственная терапия.
Препарат выбора — бромокриптин (парлодел*). Осложнения. При аденоме
гипофиза возможно полное выпадение полей зрения.
Гипертермия злокачественная. Этот синдром, как правило, наблюдают как
осложнение наркоза (особенно при использовании тиопентала и фторо-
тана). Температура тела быстро поднимается до 42 °С (!) и выше, проис­
ходит генерализованный рабдомиолиз, развивается выраженный ацидоз.
Летальность достигает 70%. Частота: у детей — 1 на 15 000, у взрослых —
1 на 75 000 анестезий. Половина больных с развивш имся синдромом
 з. г. ранее подвергались анестезии без видимых признаков осложнения.
Другие причины — физическая работа при высокой температуре, лихорадка,
прием алкоголя и нейролептиков. Генетические аспекты. • Типы генети­
ческой предрасположенности к развитию злокачественной гипертермии.
О Тип 1 — мутации рианодинового рецептора скелетно-мышечного типа.
Проявление — синдром Кинга—Денбро. Клинические проявления: н из­
кий рост, поясничный лордоз, птоз, возможен крипторхизм <=> синдром
К инга <=> миопатия Эванса. • Заболевания с высоким риском развития
эпизодов г. о Аденилаткиназы недостаточность. О Врожденная миотония.
о Врожденная амиотония. о Болезнь Дюшенна. О М иотоническая миопатия
с низкорослостью. О Артрогрипоз и злокачественная гипертермия (217150,
р), возможны дефекты развития нёба, нижней челюсти, прорезавшиеся
зубы при рождении. 0 Синдром семьи Фармер (145590, ЭТ). Провоцируемые
высокой температурой окружающей среды и купируемые аспирином эп и ­
зоды подъема температуры кожи, сопровождающиеся головной болью
и рвотой. О Ангидротическая форма эктодермальной дисплазии. Лечение:
охлаждение, прекращение наркоза, коррекция ацидоза, маннитол (ман-
нит*) о молниеносная г. <=> злокачественная г.
Гипертиреоз (гипертиреоидизм) — синдром, обусловленный избытком тире-
оидных гормонов в крови. Этиология. • Зоб диффузный токсический
(болезнь Грейвса) — наиболее частая причина г. • Зоб узловой токсический
(болезнь Пламмера) наблюдают реже, чем болезнь Грейвса (обычно у более
пожилых лиц). • Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена) способен
вызвать преходящий г. • Искусственный г. может быть следствием бескон­
трольного приема тиреоидных гормонов. • Редкие причины г. 0 Опухоли
гипофиза с избыточной секрецией ТТГ. 0 Тератомы яичников, вырабаты­
вающие тиреоидные гормоны (струма яичника). 0 Гиперпродукция гормо­
нов щитовидной железой после избыточного введения в организм йода
(феномен йод-Базедов). Патогенез. • Тиреоидные гормоны увеличивают
потребление кислорода тканями, повышая образование тепла и энергети­
ческий обмен. • Повышается чувствительность тканей к катехоламинам
и симпатической стимуляции. • Увеличивается превращение андрогенов
в эстрогены в тканях, и возрастает содержание циркулирующего гло­
булина, связывающего половые гормоны, что повышает соотношение
эстрогенов к андрогенам. Эти гормональные изменения могут вызвать
гинекомастию у мужчин. • Быстрое разрушение кортизола под влиянием
тиреоидных гормонов обусловливает клиническую картину гипокорти-
цизма (обратимая надпочечниковая недостаточность). Факторы риска:
отягощенный семейный анамнез, женский пол, аутоиммунные заболе­
вания. Проявления. • Метаболизм. 0 Наблюдают повышение основного
обмена и снижение массы тела, несмотря на хороший аппетит и полное
насыщение. О Потливость и непереносимость тепла отражают наличие
повышенного теплообразования. 0 Нередко — обратимая гиперглике­
мия. • Увеличение щитовидной железы. 0 При диффузном токсическом
зобе увеличение равномерное, над железой может выслушиваться сосу­
дистый шум. О При узловом токсическом зобе обычно выявляют один
 или несколько узелков. • Сердечно-сосудистые эффекты. О ЧСС увеличи­
вается; возникает стойкая синусовая тахикардия с частотой 120 в минуту
и более (не исчезающая во время сна и плохо поддающаяся лечению сер­
дечными гликозидами) — больной ощущает сердцебиение в области шеи,
головы и живота. 0 Другие аритмии вследствие повышенной возбудимости
миокарда (например, мерцание и трепетание предсердий). 0 Тенденция
к повышению систолического АД и снижению диастолического АД (боль­
шое пульсовое давление). 0 Симптомы ХСН. • Ж К Т 0 Повышенный аппе­
тит. Ф Запор или диарея. Ф Приступы болей в животе. Ф Возможна рвота.
Ф В тяжелых случаях — обратимое поражение печени (увеличение раз­
меров, болезненность, возможна желтуха). • Кожа и волосы. Кожа теплая
и влажная вследствие вазодилатации периферических сосудов и повы­
шенного потоотделения. Характерны тонкие, шелковистые волосы, воз­
можна ранняя седина. • ЦНС. Эмоциональная лабильность, беспокойство
и мелкоразмашистый тремор. • Половая сфера. Ф У женщ ин — нарушение
менструального цикла (вплоть до аменореи). Ф У мужчин — снижение
потенции, возможна гинекомастия. • Мышечная слабость и утомляемость
(вследствие сопутствующего гипокортицизма). • Офтальмопатия — ауто­
иммунное поражение глаз (как правило, двустороннее), обусловленное
образованием специфических 1§ и характеризующееся отеком периор-
битальных тканей. Ф «Гневный взгляд» и отставание века (т.е. медленное
закрытие верхнего века при движении глаз вниз с обнажением склеры
между веком и роговицей) отмечают при любой форме г. Ф Истинный
тиреотоксический экзофтальм наблюдают только при диффузном токси­
ческом зобе (примерно в 50% случаев) как следствие мукоидной и кле­
точной инфильтрации внеглазных мышц. Ф Конъюнктивит и воспаление
окружающих тканей. Больной может предъявлять жалобы на слезотечение,
раздражение глаз, боль и удвоение предметов. • Претибиальная микседема
(3—4% случаев) — одно- или двустороннее четко очерченное уплотнение
багрово-синюшного цвета на переднемедиальных поверхностях голеней.
Лабораторная диагностика. • Повышение концентрации в сыворотке общих
Т4 и Т3. • Увеличение поглощения Т3 и радиоактивного йода щитовид­
ной железой (снижение при подостром тиреоидите и феномене йод-
Базедов). • Уровень ТТГ сыворотки низкий (высокий при гипофизарном
происхождении г.). • Гипохолестеринемия. • Умеренная гипергликемия.
Лекарственная терапия [тиамазол (мерказолил*), пропилтиоурацил (про-
пицил*)]. • Начальное лечение проводят до клинического улучшения
(достижение эутиреоидного состояния). • Поддерживающее лечение про­
водят в течение 1 года и более. Хирургическое лечение. Метод выбора — дву­
сторонняя субтотальная резекция щитовидной железы (тиреоидэктомия)
после приведения больных в эутиреоидное состояние.
Гипертрихоз — избыточное развитие волосяного покрова, проявляющееся
чрезмерным количеством, длиной и/и ли толщиной волос, не свойствен­
ными данному участку кожи, полу или возрасту человека о политрихия.
Гипертрофия. 1. Увеличение объема гистологического элемента, части
или целого органа неопухолевой природы (термин необходимо применять,
 обозначая расширение объема клетки, органа или ткани за счет увеличе­
ния размеров этих элементов, а не их количества). 2. Форма адаптивной
реакции клетки, для которой характерно увеличение размеров клеток;
эта адаптивная реакция особенно характерна для скелетной, сердечной
и гладкой мышцы.
Гиперурикемия — повыш ение уровня мочевой кислоты в сыворотке до
420 мкмоль/л и более. Клиническое проявление г. — подагра. Риск раз­
вития подагры прямо пропорционален величине г. Г. не обязательно при­
водит к подагре (лишь 10% лиц с г. страдают подагрой) и сама по себе
не требует специфической терапии. Причины г. — повышение продукции
уратов при нормальном уровне ее экскреции (1,48—4,43 ммоль/сут) —
находят у 10% пациентов. Первичная гиперпродукция связана с дефектами
ферментов, участвующих в синтезе мочевой кислоты (недостаточность
гипоксантингуанин-фосфорибозилтрансферазы и уратоксидазы). См.
также «Синдром Л еш а-Н ихена». Вторичная гиперпродукция обусловлена
повышенным распадом клеток при алкоголизме, заболеваниях крови, хро­
ническом гемолизе или проведении противоопухолевой химиотерапии.
Гиперфосфатемия — повышение концентрации фосфатов крови до 4,5 мг%
и более. Этиологая. • Почечная недостаточность. Г. не проявляется кли­
нически, пока клубочковая фильтрация не снизится до 25% от нормаль­
ной. Уровень фосфата сыворотки при почечной недостаточности обычно
не превышает 10 мг% (более высокие показатели предполагают наличие
дополнительного этиологического фактора). • Синдромы лизиса клеток:
Ф острый некроз скелетной мускулатуры. Острый распад мышц любой этио­
логии сопровождается высвобождением клеточного фосфата и г. Тяжелая г.
(>25 мг%) развивается при сопутствующей ОПН, Фсиндром распада опухоли.
При лечении злокачественных заболеваний с высокой чувствительностью
к химиотерапии или лучевой терапии возможна быстрая гибель клеток,
приводящая к массивному высвобождению фосфата и других внутрикле­
точных веществ во внеклеточную жидкость. Возможно развитие тяжелой
гипокальциемии, коллапса и почечной недостаточности, обусловленной отло­
жением в почках кальция, уратов и фосфатов. • Введение фосфатов (в/в,
внутрь или ректально) может привести к тяжелой и непредсказуемой г.
• Гипопаратиреоз. • Опухолевый кальциноз — редкая патология, характери­
зующаяся г., кальцификацией мягких тканей и нормокальциемией и связан­
ная преимущественно со специфическим повышением почечной реабсорбции
фосфата. Опухолевый кальциноз может быть наследственным (*211900, р).
• Смешанные причины. Избыток СТГ, гипертиреоз и серповидно-клеточная
анемия сопровождаются г. вследствие избыточной реабсорбции фосфата
почками. Проявления. При тяжелой г. — гипокальциемия, артериальная гипо­
тензия и почечная недостаточность. Более легкие случаи, обычно наблюдаю­
щиеся при ХПН, могут сочетаться с вторичным гиперпаратиреозом.
Гиперхолестеринемия — повышение содержания холестерина в сыворотке
до 200 мг/дл (5,18 ммоль/л) и более. Один из основных факторов риска
атеросклероза. Частота. У 120 млн людей содержание холестерина в крови
равно 200 мг% (5,18 ммоль/л) и более; у 60 млн — 240 мг% (6,22 ммоль/л)
 и более. Преобладающий возраст — пожилой. Преобладающий пол —
мужской. Этиология. • Этиология первичной г. не известна (см. «Факторы
риска»). • Этиология вторичной г.: гипотиреоз, СД, нефротический син­
дром, обструктивные заболевания печени, прием ЛС [прогестины, анабо­
лические стероиды, диуретики (кроме индапамида), (3-адреноблокаторы
(кроме обладающих внутренней симпатомиметической активностью),
некоторые иммунодепрессанты]. Генетические аспекты. Наследуемая гипер­
холестеринемия (* 143890, 19р 13.2—р 13.1, ген ЬБЬК, ГНС, ЭТ): гиперли­
попротеинемия НА, ксантомы, ИБС. Факторы риска: наследственность,
ожирение, гиподинамия, стресс. Клиническая картина определяется раз­
вивающимся атеросклерозом. Лабораторные исследования. • Определение
Л П Н П , Л ПВП и триглицеридов натощак. • Уровень холестерина превы­
шает 200 мг% (5,18 ммоль/л). • Определение Т4 и ТТГ в начальной стадии
для исключения гипотиреоза. • Кофеин может повышать уровень холе­
стерина в сыворотке. Лечение. Цель. При отсутствии И БС — уменьшение
уровня Л П Н П ниже 130 мг%, а затем — ниже 100 мг%. Лекарственная тера­
пия — см. «Атеросклероз». Течение и прогноз. Снижение уровня холестерина
на 1% позволяет уменьшить риск И БС на 2%. См. также «Атеросклероз»,
«Гиперлипидемия», «Дефекты аполипопротеинов».
Гипоальдостеронизм — патологическое состояние вследствие недостаточ­
ной продукции альдостерона. Может быть изолированным, сочетаться
с дефицитом других кортикостероидов (например, при болезни Аддисона
или адреногенитальном синдроме) или вызываться снижением чувстви­
тельности рецепторов к действию альдостерона, синтез которого не нару­
шен (псевдогипоальдостеронизм). Этиопатогенез. Различают первичный
и вторичный г. В обоих случаях недостаточность альдостерона приводит
к снижению реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах и повы­
шению реабсорбции калия и хлора с развитием метаболического ацидо­
за. Генетические аспекты. • Псевдогипоальдостеронизм типа I (*264350,
мутации генов МЬК, МСЯ, 4^31.1. р или Л). • Псевдогипоальдостеронизм
типа II — наследуемая гиперкалиемия в сочетании с артериальной гипер­
тензией, гиперхлоремическим ацидозом и гипоренинемией (*145260, Л).
• Первичный г. • У грудных детей обусловлен недостаточностью двух
ферментных систем: 18-оксидазы и 18-гидроксилазы. 0 Может сочетаться
с полигландулярным аутоиммунным синдромом типа I. • Потеря натрия
и артериальная гипотензия повышают продукцию ренина (гиперренинеми-
ческий г.). • Вторичный г., наблюдающийся у взрослых, связан с недостаточ­
ной продукцией ренина почками или сниженной его активностью (гипоре-
нинемический г.). • Часто осложняет течение СД и хронического нефрита
с почечно-канальцевым ацидозом с поражением сосудов почек. ОДефицит
инсулина влияет на уменьшение синтеза альдостерона. 0 Снижение адре­
нергической активности и ПГЕ, и ПГЕ2, стимулирующих активность рени­
на, обусловливает уменьшение активности ренина. • Может наблюдаться
при длительном приеме некоторых ЛС (гепарин натрия, индометацин
и другие НПВС, (3-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ). • Может раз­
виться после удаления альдостеромы одного из надпочечников в результате
 атрофии клубочковой зоны другого. • Псевдогипоальдостеронизм может
быть наследуемым (см. выше «Генетические аспекты») и приобретенным
(серповидно-клеточная нефропатия, СКВ, амилоидоз, интерстициальное
поражение почек, обструктивная нефропатия, применение триамтерена
или спиронолактона). Лечение. • Введение №С1 и жидкости в повыш ен­
ном объеме. • Дезоксикортон (дезоксикортикостерона ацетат*, дезоксикор-
тикостерона триметилацетат*), гидрокортизон (неэффективны при псев-
догипоальдостеронизме). См. также «Ацидоз почечный канальцевый»,
«Синдром адреногенитальный», «Болезнь Адцисона», «Гиперкалиемия».
Гипобеталипопротеинемия — уменьшенное содержание Р-ЛП, часто протекает
бессимптомно. Содержание Л ПВП в норме или увеличено, триглицери­
дов — от 70 до 120 мг%, Л П Н П — от 20 до 70 мг%. Всасывание жиров
обычно не нарушено. Подробнее см. «Абеталипопротеинемия».
Гиповитаминоз. • А г. Витамин А (в. А, ретинол) — жирорастворимый витамин,
производное ретиноевой кислоты, частично образующийся в организме
из поступающего с пищ ей каротина. Активностью в. А обладают ретинол,
дегидроретинол, ретиналь, ретиноевая кислота, их эфиры и изомеры.
Нормальное содержание в плазме 20—80 мг% (1,05—2,27 мкмоль/л).
Источники витамина. • Продукты животного происхождения: треска, мор­
ской окунь (рыбий жир), сливочное масло, печень, молоко, яичный жел­
ток; в. А содержится в виде эфира (пальмитата). • Продукты растительно­
го происхождения: морковь, шпинат, салат, петрушка, щавель, красный
перец, черная смородина, крыжовник, персики, абрикосы; содержат про­
витамин А (каротин). Из каротина в организме синтезируются активные
формы в. А. При избытке каротинов в пище или при нарушении его мета­
болизма развивается каротинемия и каротиноз. Физиологическая роль.
• В. А принимает участие в процессе фотовосприятия, входя в состав зри­
тельного белка, находящегося в палочках сетчатки (родопсин). Свет, погло­
щаемый родопсином, запускает каскад биохимических реакций, вызываю­
щий активацию нейронов сетчатки. • Многие клетки имеют рецепторы
к производным в. А (ретиноидам). Их активация запускает транскрипцию.
• Производные ретиноевой кислоты относятся к модификаторам биологи­
ческого ответа. • В. А необходим для роста костной ткани. Недостаток в.
А тормозит остеогенез. Избыток в. А вызывает зарастание эпифизарных
хрящевых пластинок и замедление роста кости в длину. • В. А необходим
для нормального функционирования потовых, сальных и слезных желез,
эпителия кожных покровов и слизистых оболочек. Суточная потребность
(дозу измеряют в МЕ: 1 М Е = 0,3 мкг): • для взрослых — 1,5 мг (5000 МЕ),
для беременных — 2 мг (6600 М Е), для кормящих женщин — 2,5 мг (8250
МЕ); • для детей до 1 года — 0,5 мг (1650 М Е), 1 -6 лет — 1 мг (3300 МЕ),
старше 7 лет — 1,5 мг (5000 МЕ). Метаболизм. В. А всасывается в тонком
киш ечнике (для этого необходимы желчные кислоты), накапливается
в печени в виде пальмитата (в жиронакапливающих клетках Ито). В плаз­
ме крови связывается с белками (например, с преальбумином, связываю­
щим ретинол). М етаболиты в. А выводятся почками и киш ечником.
Недостаточность витамина А. Причины. • Первичная, возникает при недо-
статке в пише в. А. • Вторичная: 0 нарушение всасывания в кишечнике
чаще в результате недостаточного поступления желчи (в. А жирораство­
рим): цирроз печени, обструкция желчевыводящ их путей, лямблиоз:
О заболевания кишечника: целиакия, спру, выключение двенадцатиперст­
ной киш ки из процесса пищеварения в результате оперативных вмеша­
тельств; 0 заболевания поджелудочной железы: муковисцидоз, оперативные
вмешательства. Проявления. • В стадии прегиповитаминоза — неспецифи­
ческие изменения. • Стадии гипо- и авитаминоза: Ф гемералопия, Ф ксероф-
тальмия (сухость конъюнктивы, образование на ней белесоватых непрозрач­
ных бляшек) и кератомаляция (размягчение роговицы с последующим
образованием изъязвлений), Ф пятна Бито (поверхностные пенистые пятна
на бульбарной конъюнктиве), Ф гиперкератоз (дистрофические изменения
кожи, слизистых оболочек) — сухость, шелушение и бледность кожи, атро­
фия потовых и сальных желез. Особенно характерно поражение дыхательных
путей — появление очагов многослойного эпителия, что значительно нару­
шает мукоцилиарный клиренс, бронхиальную проходимость и снижает
местную резистентность, Ф общее снижение резистентности — наклонность
к гнойничковым заболеваниям кожи, инфекционным поражениям дыха­
тельной системы, мочеотделения, ЖКТ, Ф у детей часто обнаруживают
отставание в росте, потерю аппетита и анемию. Диагностика. • Содержание
ретинола в сыворотке крови ниже 0,4 м км оль/л, каротина — ниже
0,8 мкмоль/л • Снижение темновой адаптации при офтальмологическом
исследовании. Лечение. • Диета. Включение продуктов, богатых в. А
(рыбий жир, печень морских животных и рыб, сливочное масло, сливки,
сыр, яичный желток), р-каротином (морковь, сладкий перец, зеленый лук.
щавель, шпинат, петрушка, салат, абрикосы, плоды ш иповника, облепихи,
черной смородины). • Препараты в. А (ретинола) в суточной дозе от 10 00(.
до 100 000 М Е/сут (для взрослых) в течение 2—4 нед под наблюдением
врача (опасность развития гипервитаминоза А). При невыраженном г. воз­
можно назначение рыбьего жира, при значительной недостаточности необ­
ходимо введение препаратов в. А в/м. • При гемералопии, ксерофтальмии
и пигментном ретините необходимо одновременное применение рибофла­
вина до 20 мг/сут. • В. А необходимо применять с осторожностью у боль­
ных острым и хроническим нефритом, при сердечной декомпенсации,
беременности. Не рекомендуется назначать в. А в первые 3 мес беремен­
ности. • При одновременном применении тетрациклина и больших (50 00
М Е и выше) доз в. А возможно значительное повышение внутричерепного
давления. • Неомицин (внутрь) уменьшает всасывание в. А. Профилактика.
Разнообразное питание с включением в рацион продуктов, богатых в |
А. Если невозможно разнообразить питание, необходимо дополнительно
применять препараты в. А в профилактических дозах (3300—6600 МЕ
Примечание. Престижная премия Альберта Ласкера 1997 г. (клинические
исследования) присуждена Альфреду Соммеру за многолетние исследова­
ния значения в. А для здоровья детей. • В 12 г. Витамин В12 [в. В12, циано-
кобаламин, антианемический фактор {устар.), Касла внешний фактор,
протеинцианокобаламин] — водорастворимый витамин, содержащийся
главным образом в продуктах животного происхождения; участвует в био­
синтезе метионина и нуклеиновых кислот, в углеводном и жировом обме­
не; недостаточность приводит к пернициозной анемии и фуникулярному
миелозу. Источники витамина — печень и почки животных. В природе син­
тезируется только микроорганизмами. Из продуктов растительного проис­
хождения содержится в сое. Физиологическая роль. Активные кофермент-
ные формы в. В,2 — метилкобаламин и дезоксиаденозинкобаламин,
основная функция которых — перенос подвижных метальных групп
(трансметилирование) и водорода. В. В|2 участвует в синтезе метионина,
ацетата, дезоксирибонуклеотидов; необходим для гемопоэза, поддержания
обновляющихся клеточных популяций (например, эпителия). Суточная
потребность — 0,002—0,005 мг. Метаболизм. В. В]2 поступает с пищей и вса­
сывается в тонкой кишке. • Внутренний фактор. Для всасывания в. В12
в кишечнике необходим (внутренний) фактор Касла, синтезируемый пари­
етальными клетками желудка. Фактор связывает в. В12 и защищает его
от разрушения ферментами. Комплекс внутреннего фактора с в. В12 в при­
сутствии Са2+ взаимодействует с рецепторами энтероцитов дистального
отдела подвздошной кишки. При этом в. В]2 поступает в клетку, а внутрен­
ний фактор высвобождается. Дефекты внутреннего фактора приводят
к развитию анемии. • Транспорт в. В 12. Из эпителия киш ечника в. В]2
с помощью транскобаламина II переносится в костный мозг (в. В 12 деме-
тилирует фолаты, предотвращая их выход из клеток; участвует в синтезе
Д Н К) и в печень (для депонирования). Транскобаламин И вырабатывается
эпителиальными клетками киш ечника. Недостаточность в. В12 — см.
«Анемия В]2-дефицитная». Диета при г. Включение в рацион продуктов,
богатых в. В12, — продукты животного происхождения: печень, почки,
мясо, рыба, яичный желток, сыр, продукты моря; из растительных про­
дуктов — соя. Примечание. Известны три класса витамин В12-связывающих
белков: внутренний, транскобаламин II, К.-белок (кобалофилин) жидких
сред (слюна, слезы, молоко и т.д.). • С г. Витамин С (в. С, кислота аскор­
биновая) — водорастворимый витамин, содержащийся в продуктах рас­
тительного происхождения; при отсутствии в пище развивается цинга.
Источники витамина — овощи, плоды, ягоды, ш иповник, смородина, лим о­
ны, в небольших количествах содержится в печени, мясе, мозге.
Физиологическая роль. • Участие во внутриклеточных окислительно­
восстановительных процессах (обладает сильными восстановительными
свойствами): обратимое окисление аскорбиновой кислоты в дегидроаскор-
биновую сопровождается переносом водорода. Участвует в синтезе гиалу-
роновой и хондроитинсерной кислоты, кортикостероидов, в обмене тиро­
зина, в активации фолиевой кислоты. • В. С необходим для синтеза
коллагена, тем самым обеспечивается постоянство тканей мезенхимально­
го происхождения (соединительной, остеоидной ткани костей, дентина
зубов). Участвует в метаболизме фенилаланина и тирозина, активирует
ферменты, катализирующие превращение пролина и лизина, которое вхо­
дит в состав протоколлагена, в оксипролин и оксилизин — основные ами­
нокислоты коллагена. Суточная потребность. • Для взрослых — 70—100 мг.
• Для детей 0 6 мес — 1 год — 20 мг, 0 1—1,5 года — 35 мг, 0 1,5-2 года —
40 мг, 0 3—4 года — 45 мг, 0 5—10 лет — 50 мг, 0 11—13 лет — 60 мг. Высокие
дозы в. С и простудные заболевания. В околомедицинской литературе время
от времени реанимируется предлож енная в свое время лауреатом
Нобелевской премии Лайнусом Полингом методика прерывания симпто­
мов простудных заболеваний с помощью гипердоз аскорбиновой кислоты
(до 10 г/сут в течение суток, дробно, р ег он). Эффективность методики
неоднократно, но с различными результатами проверяли в массовых иссле­
дованиях. Тем, кто рискнет применить эту методику, рекомендуется пом­
нить, что противопоказаниями являются заболевания желудка и поджелу­
дочной железы, а также менструальный период. • Недостаточность
витамина С — острое или хроническое заболевание, характеризующееся
появлением кровоизлияний, нарушением структуры остеоидной ткан!
и дентина. Причины. У человека нет I - гул оно л а кт о н ок с ид аз ы (КФ 1.1.3.81
необходимой для синтеза в. С. По этой причине единственный источни
аскорбиновой кислоты — экзогенный. • Первичная причина — недостато
в. С в пище. Следует иметь в виду, что при воздействии высоких темпера
тур при приготовлении пищ и аскорбиновая кислота разрушается
• Вторичная: 0 нарушение всасывания в. С — заболевания ЖКТ. Особенн:
часто недостаточность в. С возникает тогда, когда пациент соблюдает диет1
по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной киш ки (диа­
рея, ахлоргидрия), 0 повышение потребности в в. С — беременность, лак
тация, тиреотоксикоз, хронические воспалительные заболевания, ран;*
ожоги, 0 длительное воздействие на организм низких или высоких темпе­
ратур приводит к повышению экскреции в. С с мочой. Патоморфолога I
Формирование внеклеточного матрикса соединительной, костной тка-
и дентина нарушено. Сосудистая стенка неполноценна, что обусловливав
возникновение кровоизлияний. В костной ткани уменьшается количеств»
остеобластов, что замедляет рост костей. Вместо нормальной остеоидн ►
ткани формируется фиброзная, поэтому неполноценная ткань кости леп.
травмируется, возникают трещины, что клинически проявляется возник­
новением мелких или крупных поднадкостничны х кровоизлиянш 1
Проявления. • Стадия прегиповитаминоза — общая слабость, раздраж
тельность, похудание, неясные боли в мышцах и суставах. У взросль
недостаточность в. С протекает скрыто в течение продолжительного перу
ода (иногда до 12 мес). • Стадии гипо- и авитаминоза — возникают хара-
терные нарушения в строении соединительной, остеоидной тканей и де­
тина зубов. О Д есны гиперемированы, отечны, легко кровото1 I
при прикосновении. О Спонтанные кровоизлияния особенно часто вс_-
никают в области волосяных фолликулов кожи нижних конечностей (счи­
тают патогномоничным признаком). Возможно возникновение подна>
костничных кровоизлияний. Часто можно обнаружить кровоизлиянг
под конъюнктиву глазного яблока. 0 Заживление ран и ожогов замедлен:
О Анемия. 0 Отек нижних конечностей, о Артрит, напоминающий рев.ч;
тоидный, вследствие кровоизлияний в полость сустава или в околосустав­
ные ткани. • Особенности цинги у детей (болезнь Барлоу) — слабое:
анемия, неприятный запах изо рта, обложенный язык, кровоизлияния
в кожу и слизистые оболочки, диарея и субпериостальные геморрагии.
Диагностика. Содержание в. С в сыворотке менее 0,4 мг/дл (23 мкмоль/л).
Лечение. • Диета. Включение в рацион продуктов, богатых в. С (плоды
шиповника, черной смородины, облепихи; лимоны, мандарины, яблоки,
черешня, апельсины, клубника, рябина; овощи — белокочанная и цветная
капуста, зеленый лук, укроп, петрушка, щавель, шпинат). • Витамин С —
100-200 мг/сут внутрь при легком г. и 500 мг/сут внутрь или 100—500 мг/сут
парентерально при тяжелом г. • Следует соблюдать осторожность при назна­
чении высоких доз аскорбиновой кислоты при СД, менструальной фазе
цикла, гипероксалурии или оксалатных камнях в почках. • При введении
в высоких дозах в. С проникает через плацентарный барьер и может оказать
фетотоксическое действие. Профилактика. • Полноценное питание, содер­
жащее достаточное количество овощей, ягод, фруктов. • Профилактический
прием в. С при повышении потребности. • Правильное приготовление
пищи. <=> Скорбут. <=> Цинга. • РР г. Витамин РР (в. РР, витамин В3, ниацин,
никотиновая кислота, никотинамид) — водорастворимый витамин, содер­
жащ ийся в мясных и рыбных продуктах. Найден в большинстве продуктов,
содержащих витамин В,. При выраженной недостаточности в. РР развива­
ется пеллагра. Эндемична для некоторых районов Африки и Азии, спора­
дически встречается повсеместно. Источники витамина — мясо, печень,
почки, молоко, рыба, дрожжи, овощ и, фрукты, гречневая крупа.
Физиологическая роль. Амид никотиновой кислоты — простетическая груп­
па, входящая в состав НАД и НАДФ. НАД и НАДФ — акцепторы водо­
рода и электронов, участвуют в окислительно-восстановительных процес­
сах, т.е. принимают участие в клеточном дыхании. Суточная потребность.
• Для взрослых — 18—24 мг. • Для детей Ф 6 мес — 1 год — 6 мг, Ф 1—1,5 года —
9 мг, Ф 1 ,5 -2 года — 10 мг, о 3 -4 года — 12 мг, 0 5—6 лет — 13 мг, 0 7 -1 0 лет —
15 мг, 0 11—13 лет — 19 мг. Недостаточность витамина РР. Причины.
• Первичная — недостаток в. РР в поступающей пище, например, при пре­
обладании в рационе кукурузы, поскольку в. РР, хотя и содержится в ней,
находится в связанном состоянии и не ассимилируется в ЖКТ. Кроме того,
белки кукурузы бедны триптофаном, который необходим для синтеза эндо­
генного в. РР. • Вторичная — обусловлена наруш ением всасывания
или усвоения в. РР, а также возрастающей потребностью в нем. Ф Длительная
диарея. 0 Заболевания печени (чаще всего к недостаточности приводит
цирроз). О Алкоголизм. О Парентеральное питание без достаточного воз­
мещения витаминов. 0 Злокачественные карциноидные опухоли (увеличи­
вается потребность в триптофане). Ф СД. Ф Болезнь Хартнапа. Проявления.
При недостаточности в. РР возникают нарушения функций кожи, слизи­
стых оболочек, Ж КТ и ЦНС. Характерно наличие трех Д (дерматит, диарея,
деменция) и поражение слизистых оболочек. • Стадия прегиповитамино-
за — неспецифические нарушения (слабость, утомляемость, снижение
аппетита и т.д.). • Стадии гипо- и авитаминоза. Ф Дерматит. Чаще всего
поражение кожи симметрично и возникает на участках, подвергающихся
солнечному облучению или травматизации (давлению). ® Остро возникают
 кожные проявления в виде пеллагрической эритемы с последующим обра­
зованием пузырьков, пузырей, корочек. Часто присоединяется вторичная
инфекция. ® Поражение кожных складок — покраснение, мацерация,
эрозирование и присоединение вторичной инфекции. ® Хронические
гипертрофические изменения: кожа утолщена, теряет эластичность, стано­
вится складчатой. Отмечают выраженную пигментацию на открытых участ­
ках тела и в местах, подвергающихся давлению. Очаги поражения имеют
четкую границу и окружены бордюром восстанавливающегося эпителия.
® Хронические атрофические изменения кожи с потерей эластичности
и шелушением. Характерны для длительно текущих форм пеллагры.
О Поражение слизистых оболочек первично затрагивает ротовую полость,
хотя возможно вовлечение слизистых оболочек влагалища и уретры.
® Для острой недостаточности характерны глоссит и стоматит, причем
язы к приобретает ярко-красную окраску. Первоначально в процесс вовле­
каются кончик и края языка, а также участки слизистой оболочки, окру­
жающие выходное отверстие стенонова протока. ® Постепенно вовлекает­
ся вся слизистая оболочка, язы к становится болезненным и отечным,
возникает гиперсаливация. ® В поздних стадиях заболевания возникает
характерная картина «лакового языка» (ярко-красны й язы к с гладкой
поверхностью вследствие атрофии сосочков). ® Возможно появление язв
на слизистой оболочке дна полости рта, нижней губы, а также напротив
моляров. О Диарея — самый характерный признак нарушения функций
пищеварительной системы. Поражение Ж К Т возникает в поздних стадиях
заболевания. Характеризуется чувством жжения на слизистой оболочке
полости рта, глотки, пищевода; возникает желудочная диспепсия в виде
тошноты, реже рвоты, что обусловлено атрофическими изменениями сли­
зистой оболочки желудка и возникновением ахилии. Возможна диарея,
чередующаяся с запором. О тяжелом течении свидетельствует диарея с про­
жилками крови в результате образования эрозий и язв на слизистой обо­
лочке кишечника. О Деменция — самый яркий признак поражения ЦНС:
может сопровождаться органическим психозом и/или энцефалопатиче-
ским синдромом. В ранних стадиях появляется раздражительность, воз­
можны признаки полиневрита. ® О рганический психоз проявляется
галлю цинаторно-параноидной, аффективной симптоматикой, психомо­
торным возбуждением. ® Энцефалопатический синдром, характеризую­
щийся затемнением сознания, гипертонусом мышц конечностей, появле­
нием неконтролируемых сосательного и хватательного рефлексов
О В поздних стадиях нарушаются функции эндокринной системы, возни­
кает гипопротеинемия. Диагностика. • Выделение менее 4 мг/сут 14’-метал -
никотанамида с мочой. • Снижение содержания никотиновой кислоты
• Снижается содержание витаминов группы В в крови и моче.
Гипогаммаглобулинемия — сниженное содержание у-глобулиновой фракции
сывороточных глобулинов (термин применяют для обозначения снижен­
ного количества 1§, см. также «Агаммаглобулинемия»),
Гипогликемия — недостаточное содержание глюкозы в крови (мене:
3,33 ммоль/л). Г. может диагностироваться у здоровых людей после несколь­
 ких дней голодания или через несколько часов после нагрузки глюкозой,
что приводит к повышению уровня инсулина и снижению уровня глюкозы
при отсутствии симптомов г. Проявления. Клинически г. проявляется, когда
уровень глюкозы опускается ниже 2,4—3,0 ммоль/л. Ключ к диагностике —
триада Уипла: • нервно-психические проявления при голодании, • глюкоза
крови 50 мг% (2,78 ммоль/л) и ниже, • купирование приступа введением
глюкозы внутрь или в/в. Крайнее проявление гипогликемии — гипоглике-
мическая кома.
Гипогонадизм (гипогенитализм) — неадекватное функционирование половых
желез из-за дефектов гаметогенеза, гонад и/или секреции половых гормо­
нов; выраженное или неполное развитие вторичных половых признаков;
для мальчиков характерно короткое туловище и длинные конечности.
• Мужской г. (тестикулярная недостаточность). Термин применяют толь­
ко при наличии в кариотипе хромосомы У. Известно несколько типов г.
(X-наследование). Г. поражает две функции — сперматогенез в извитых
семенных канальцах и синтез тестостерона в клетках Лейдига. Дефекты
сперматогенеза вызывают стерильность; дефицит тестостерона приводит
к неадекватному развитию и поддержанию вторичных половых признаков.
Причины г.: нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе (гипогона­
дотропный г.) и первичные нарушения яичек с неизбежной стимуляцией
секреции ЛГ и ФСГ (гипергонадотропный г.). Г., развившийся до полового
созревания, препятствует нормальному половому развитию [пенис и яички
остаются маленькими, сперматозоиды отсутствуют, оволосение на лице
и теле скудное, голос сохраняется высоким; мышечная масса и сила
снижены. Евнухоидизм: увеличение роста длинных костей (из-за замед­
ленного закрытия эпифизарных хрящей) вызывает «евнухоидный вид»,
при котором размах рук на 6 см и более превышает рост, а расстояние
от пола до лонного сращения на 5—7 см больше расстояния от симфиза
до макушки]. Тестикулярная недостаточность, развившаяся после поло­
вого созревания, проявляется потерей либидо и потенции. Постепенно
наступает частичная регрессия вторичных половых признаков, замедляется
рост волос на лице и теле, снижается мышечная масса. Варианты: • псев­
догермафродитизм мужской (312100); • синдром тестикулярной фемини­
зации (300068); • гинекомастия (306500); • синдром Каллманна (308700);
• при сочетании с гипоспадией и гинекомастией говорят о синдроме
Рейфенштейна; • синдром глухоты и первичного гипогонадизма (304350).
Гипоизостенурия — выделение мочи с постоянным низким удельным весом;
признак тяжелой патологии почек.
Гипокалиемия развивается при концентрации калия в сыворотке ниже 3,5 мэкв/л
(в норме 3 ,5 -5 ,0 ммоль/л). Так как значительная часть калия в организме
находится внутриклеточно (около 155 мэкв/л), возможна существенная
потеря внутриклеточного калия без больших изменений его содержа­
ния в сыворотке. Этиология. Г. может быть обусловлена внепочечными
или почечными причинами. Внепочечные причины. • Недостаток в пище
и потери через ЖКТ. 0 Неадекватное поступление с пищ ей (потребление
менее 10 мэкв/сут). 0 Диарея (возможно выведение до 100 мэкв/л калия).
 ОРвота (повышение экскреции калия почками вследствие вторичного гипе­
ральдостеронизма и метаболического алкалоза, вызванных уменьшением
ОЦК). ОЗлоупотребление слабительными средствами. • Перераспределение
калия. О Введение инсулина, эпинефрина (адреналин*); применение фоли­
евой кислоты и витамина В12 при мегалобластной анемии (стимуляция
пролиферации клеток). О Быстро растущие опухоли. О Острый алкалоз
(избыточное поступление калия в клетки вследствие инфузии натрия
гидрокарбоната в больших количествах). О Гипокалиемический периодиче­
ский паралич (острая г. перед приступами — см. «Паралич периодический
гипокалиемический»). Почечные причины. • Лекарственно-обусловленные
почечные потери, о Диуретики (кроме калийсберегающих). ОПенициллины
(карбенициллин и тикарциллин действуют как нереабсорбирующиеся
в дистальных канальцах анионы и вследствие этого стимулируют секрецию
калия). О Гентамицин (в больших дозах). О Амфотерицин В (г. — признак
его нефротоксического действия). О Теофиллин [при острой (у 90%) и хро­
нической (у 30%) интоксикации]. • Гормонально-индуцированные почеч­
ные потери. О Первичный гиперальдостеронизм. О Вторичный гиперальдо­
стеронизм. ® Ренинсекретирующие опухоли. ® Стеноз почечной артерии.
® ХСН. ® Цирроз печени. ® Синдром эктопической продукции АКТГ
(в отличие от болезни И ценко-К уш инга и глюкостеромы). • Первичные
нарушения почечных канальцев. О Почечный канальцевый ацидоз (дис­
тального или проксимального типа), о Синдром Бартера. 0 Гипомагниемия.
Проявления. • Нервно-мышечные (наиболее выраженные): слабость скелет­
ных мышц, включая дыхательные (от пареза до полного паралича, в тяжелых
случаях может развиться рабдомиолиз). Снижение моторики Ж КТ (кишеч­
ная непроходимость, запор) — при вовлечении гладких мышц. • Сердечно­
сосудистые: желудочковые аритмии, артериальная гипертензия или гипотен­
зия, возможна остановка сердца. • Почечные: полиурия и никтурия вследствие
нарушения концентрационной способности почек (г. уменьшает чувствитель­
ность рецепторов почечных канальцев к АДГ). • Метаболические: нарушение
секреции инсулина. Лечение. Тактика ведения. • При невыраженной г. — лече­
ние основного заболевания. • При тяжелой г. — назначение препаратов калия
Диета. При легкой г. (концентрация К+ 3—3,5 мэкв/л, или 3-3,5 ммоль/л),
не обусловленной потерей калия через ЖКТ, иногда достаточно назначения
продуктов, богатых калием (апельсины, бананы, мускатная дыня, чернослиЕ
сухофрукты, тыква). Лекарственная терапия. • Препараты выбора — сол).
калия. • Альтернативные препараты — калия и магния аспарагинат (панан­
гин*, аспаркам*). Осложнение лечения. Гиперкалиемия.
Гипокальциемии — концентрация кальция сыворотки ниже 8,5 мг%. Суточная
потребность: взрослые — 1000—1200 мг; дети старше 10 лет — 1200­
1300 мг; дети в возрасте 3 -1 0 лет — 1300—1400 мг, дети раннего возрас­
та — 1300—1500 мг. Продукты, содержащие кальций, — молоко, сыг
творог, лук, шпинат, капуста, петрушка. Этиология. • Гипопаратирео
• Гипоальбуминемия приводит к снижению концентрации белоксвязаннс
формы. Однако содержание Са2+ в сыворотке не изменяется, отсутствук |
клинические проявления дефицита кальция. Это состояние не считал ■
 истинной г. • Псевдогипопаратиреоз — наследуемое заболевание, характе­
ризующееся резистентностью органов-мишеней к ПТГ. Различают два типа
клинических проявлений: обусловленные г. и гиперфосфатемией и болезнь
Олбрайта. • Почечная недостаточность приводит к нарушению гидрокси-
лирования витамина Б и снижению резорбции солей кальция и фосф о­
ра. • Синдром мальабсорбции приводит к нарушению всасывания каль­
ция. • Недостаточность витамина Б или резистентность к его действию.
• Поражение поджелудочной железы при ее воспалении и специфическом
процессе может привести к отложению солей кальция в участках жирового
некроза. • Метастазирование солидных опухолей влечет за собой отложение
солей кальция в кости. • Гипомагниемия уменьшает выработку и ингиби­
рует действие ПТГ. Проявления. • Латентная тетания (легкая г.): мышечная
утомляемость, слабость, подергивание отдельных групп мышц, онемение
и покалывание вокруг рта, в кистях и стопах; положительный симптом
Хвостека (его наблюдают и у 10% здоровых людей), положительный сим­
птом Труссо. • Явная тетания (тяжелая г.): гипертонус мышц до развития
судорог, спазм ГМ К, ларингоспазм. • Отдаленные эффекты г.: атрофия,
ломкость ногтевых пластинок; сухость и шелушение кожи; дефекты эмали
и гипоплазия зубов, кальцификация базальных ганглиев (в некоторых слу­
чаях в сочетании с признаками паркинсонизма) и хрусталика (нередко при­
водит к катаракте). Лечение этиотропное и патогенетическое. • Препараты
кальция: при острой г. — кальция глюконат или карбонат в сочетании
с препаратами витамина Б . • Препараты магния и калия — калия и магния
аспарагинат (панангин*, аспаркам*). • Ферментные препараты при син­
дромах мальабсорбции. • Введение альбумина в/в при гипоальбуминемии.
• Для связывания фосфатов в Ж КТ — алюминия гидроокись.
Гипокапния — патологически низкая напряженность двуокиси углерода в цир­
кулирующей крови.
Гипоксемия — сниженная оксигенация артериальной крови.
Гипоксия — состояние, возникающее при недостаточном снабжении тканей
организма кислородом или нарушении его утилизации в процессе био­
логического окисления.
Гипомагниемия — снижение концентрации магния сыворотки до 1 мэкв/л
и менее. • Внепочечные причины. О Дефицит в пище и потери через ЖКТ.
® Неадекватное потребление с пищей (например, после длительного голода­
ния, операций). ® Нарушение всасывания (синдром мальабсорбции, хрони­
ческое злоупотребление слабительными средствами). Ф Перераспределение
магния в организме. ® Острое потребление магния клетками при алкоголь­
ной абстиненции, лечении инсулином, респираторном алкалозе. ® Быстрое
накопление магния и кальция в костях с последующей г. при усилении
остеогенеза после паратиреоидэктомии по поводу тяжелой паратиреоидной
остеодистрофии. • Почечные причины. О Первичные канальцевые нару­
шения. ® Синдром Бартера, почечный канальцевый ацидоз, послеопера­
ционный диурез. ® Состояние после пересадки почки. 0 Лекарственно-
обусловленные канальцевые потери. ® Диуретические средства (например,
тиазидные диуретики, фуросемид, этакриновая кислота). ® Цисплатин (даже
 в малых дозах). ® Гентамицин (нефротоксический эффект). О Гормонально-
обусловленные канальцевые потери при гиперальдостеронизме, гипопа-
ратиреозе. О Канальцевые потери магния при гиперкальциемии (кальций
и магний конкурируют за транспорт в восходящем колене петли Генле),
гипофосфатемии и/или отравлении алкоголем (снижение почечной реаб­
сорбции магния). Генетические аспекты. Г. с вторичной гипокальциемией
(*602014, 9^12-^22.2, дефекты генов НОМС, Н8Н, НМСХ, р). Проявления.
Мышечные подергивания, тремор и мышечная слабость, обусловлен­
ные непосредственным влиянием магния на нервно-мышечную передач,
и сокращение мышц, а также гипокальциемическим эффектом г. Тяжелая
хроническая г. приводит к снижению секреции ПТГ и ухудшению ответа
костной ткани на ПТГ. Оба этих процесса влекут за собой гипокальциемию
Таким образом, у больных с г. могут наблюдаться все клинические признаки
гипокальциемии и гипокалиемии. Лечение. • У большинства больных дефи­
цит магния можно восполнить нормальным питанием. • При выраженной
г. или при ее клинических проявлениях назначают магния сульфат в/:
или в/в. • При неотложных состояниях (например, при судорогах, вызван­
ных г.) — магния сульфат в дозе 2 -4 г (в виде 10% раствора в 20-30 мл 5%
раствора глюкозы) в/в в течение 5—15 мин.
Гипонатриемия возникает при снижении концентрации натрия в сыворотке
до 135 мэкв/л и менее. • Истинная г. (гипотоническая г.) происходит при абсо­
лютном снижении содержания натрия в организме. Имеет клиническое зна­
чение, когда концентрация натрия в сыворотке становится менее 125 мэкв/л.
а осмолярность сыворотки — ниже 250 мосм/кг. • Псевдогипонатрием! I
(изотоническая г.) возникает при переходе воды из внутриклеточной жид­
кости во внеклеточную. Переход обусловлен наличием осмотически актив­
ных частиц (например, глюкозы) в жидкости внеклеточного пространства.
Концентрация натрия в сыворотке уменьшается за счет гемодилюции (абсо­
лютного снижения содержания натрия не происходит); осмолярность вне­
клеточной жидкости остается нормальной или даже выше нормы. Этиолопи
и патогенез. • Сниженную экскрецию воды почками наблюдают при умень­
шении перфузии почек (например, при диарее или рвоте). Не вполне эффек­
тивная почечная перфузия (<10% от нормального уровня) при ХСН, цирро
печени, нефротическом синдроме, гипотиреозе, болезни Аддисона так>
стимулирует проксимальную канальцевую реабсорбцию (от 65% в норм:
до 90%), что усугубляет нарушение экскреции воды. Эта группа заболевани»
характеризуется низкой концентрацией натрия в моче (что указывает на во
росшую почечную реабсорбцию натрия) и высоким уровнем азота мочевинь
в крови. • Возросшее потребление жидкости (более 1 л/ч). Это состоят»:
наблюдают у больных, в/в получающих гипонатриемические жидкост?
и в избыточных количествах, и при психогенной полидипсии. • Синдрс
неадекватной секреции АДГ. Фактор риска. Избыточное потребление жидк
сти. Проявления. Вследствие падения тонуса внеклеточной жидкости и диф­
фузии воды по осмотическому градиенту внутрь клеток мозга с последующи V
их отеком может развиться дисфункция ЦНС. Сохраняющаяся г. при кон­
центрации натрия в сыворотке ниже 125 мэкв/л приводит к постоянной дне-
 функции ЦНС. Острая г. со снижением концентрации натрия в сыворотке
ниже 125 мэкв/л в течение нескольких часов почти всегда сопровождается
острыми нарушениями ЦНС в виде заторможенности, комы, эпилептиче­
ских припадков и без лечения заканчивается летально. Лабораторная диа­
гностика. • Натрий сыворотки менее 135 мэкв/л. • Калий сыворотки более
5,0 мэкв/л (при истинной г.). • Осмолярность мочи выше 50—100 мосм/кг
при наличии гипотоничности плазмы. • Тест с водной нагрузкой. При назна­
чении больному с увеличением О Ц К водной нагрузки из расчета 20 мл/кг
массы внутрь или в/в в течение 20—40 мин нормальным ответом считается
экскреция 80% нагрузки в течение 4 ч и снижение осмолярности мочи менее
100 мосм/кг. В противном случае предполагают ухудшение способности
почек экскретировать воду. Лекарственная терапия. • При СНАДГ — см.
«Синдром неадекватной секреции АДГ». • При сердечной недостаточности,
циррозе печени, нефротическом синдроме — сочетание каптоприла с петле­
вым диуретиком. • При признаках водной интоксикации или выраженной г.
0 ( № <115 мэкв/л) — инфузия гипертонического раствора №С1 (3% раствор
содержит 0,51 мэкв № /м л ; 5% раствор — 0,86 мэкв Ыа/мл), можно в соче­
тании с фуросемидом или буметанидом (буфенокс*). Количество раствора
ЫаС1 (в мэкв), необходимое для повышения концентрации натрия в сыво­
ротке ( № +), вычисляют в соответствии со следующим уравнением:
Нормальный [№ +] сыворотки — Имеющийся [№ +] сыворотки х
х Общее содержание воды в организме.
Противопоказания. Не следует проводить инфузионную терапию при ХСН,
нефротическом синдроме и циррозе печени. Меры предосторожности.
• При слишком быстрой коррекции электролитного состава крови могут
развиться ОСН, субдуральное или внутримозговое кровоизлияние и деми-
елинизация. • Не следует допускать развития гипернатриемии.
шосенсибилизация — комплекс лечебно-профилактических мероприятий,
при которых снижают чувствительность организма к аллергену, предупреждая
развитие иммунологических механизмов сенсибилизации или тормозя их.
Гипоспадия — нижняя расщелина уретры со смещением наружного отверстия
мочеиспускательного канала.
Гнпостенурия — выделение мочи постоянно низкого удельного веса. Признак
нарушения концентрационной способности почек,
ипотелоризм — близко расположенные глаза; межорбитальный индекс мень­
ше 3,8 (см. «Гипертелоризм»),
Гипотензия ортостатическая (постуральная г.) — снижение АД при перехо­
де в вертикальное положение (более чем на 20 мм рт.ст. систолического
и 10 мм рт.ст. диастолического компонентов). Сопровождается выражен­
ным уменьшением кровоснабжения головного мозга (головокружение,
пелена перед глазами; в более тяжелых случаях возникает обморочное
состояние). Этиология. • Гиповолемия. 0 Прием диуретиков, симпатолити-
ков, вазодилататоров, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов АПФ.
0 Инфекционные заболевания — лихорадочная фаза малярии. • ниже-
ние чувствительности барорецепторов дуги аорты и каротидных синусов
 (более характерно для пожилых пациентов). • ЛС, нарушающие вегета­
тивные рефлекторные механизмы [например, ганглиоблокаторы, метил-
допа, резерпин, клонидин (клофелин*)]. • Неврологические расстройства
с поражением вегетативной нервной системы. • Внезапно возникш ая г. о.
позволяет предположить нераспознанный инфаркт миокарда или нару­
шение ритма. • Другие причины г. о. или коллапса при быстром переходе
в вертикальное положение — аортальный стеноз, кардиомиопатия, кон-
стриктивный перикардит.
Гипотиреоз — состояние, обусловленное недостаточной секрецией йодсодер­
жащих тиреоидных гормонов. Наиболее распространенная причина —
аутоиммунное поражение щ итовидной железы. Различают первичный
и вторичный г. • Первичный г. развивается при поражении щитовид­
ной железы и сопровождается повышением уровня ТТГ (90% случаев
г., до 10 случаев на 1000 в общей популяции). Врожденный первичный
г. — сравнительно частая патология (1 случай на 4000 новорожденных).
Раннее выявление патологии может предотвратить развитие серьезных
неврологических осложнений. Разработаны методы массового обследова­
ния тиреоидного статуса. В отечественной практике оценка проводится
по уровню ТТГ на пятый день жизни. • Вторичный г. развивается при пора­
жении гипоталамо-гипофизарной системы с недостаточным выделением
тиролиберина и ТТГ и последующим снижением функций щитовидной
железы. Этиология. • Первичный г. 0 Хронический аутоиммунный тиреои­
дит (болезнь Хашимото) — наиболее частая причина. 0 Идиопатическая
атрофия щ итовидной железы. Нередко выявляют антитиреоидные АТ.
что позволяет считать это заболевание атрофической формой хроническо­
го тиреоидита. 0 Лечение диффузного токсического зоба. Частота может
достигать 50% у больных, получавших лечение радиоактивным йодом
Г. также возникает после субтотальной тиреоидэктомии или применения
антитиреоидных средств. 0 Дефицит йода. 0 Феномен Вольфа-Чайкова.
• Вторичный г. может быть вызван любым из состояний, приводящих
к гипопитуитаризму. Генетические аспекты. • Кретинизм (врожденная мик­
седема) — тяжелый наследуемый г., проявляющийся в детском возрасте.
Характерно отставание в умственном развитии и замедление физического
развития и роста. Ранние распознавание и лечение позволяют предотвра­
тить необратимые умственные и физические нарушения. • Первичный г.
может быть компонентом типа аутоиммунного полигландулярного син­
дрома типа И. Факторы риска: пожилой возраст, аутоиммунные заболева­
ния. Проявления. • Слабость, сонливость, утомляемость, замедление речи
и мышления, постоянное чувство холода, вызванное снижением эффек­
тивности тиреоидных гормонов, которые воздействуют на ткани, и замед­
лением обмена. • Одутловатость лица и отеки конечностей, не оставляю­
щие ямки при надавливании, вызваны накоплением слизистого, богатого
мукополисахаридами вещества в тканях. Феномен описывают термином
«микседема», который иногда употребляется как синоним тяжелого г.
• Изменение голоса и нарушения слуха вследствие отека гортани, языка
и среднего уха в тяжелых случаях. • Прибавка массы тела отражает сни­
 жение скорости обмена, однако значительной прибавки не происходит,
так как аппетит снижен. • ССС: снижение сердечного выброса, брадикар-
дия, перикардиальный выпот, кардиомегалия, тенденция к снижению АД.
• Легкие: гиповентиляция и плевральный выпот. • ЖКТ: тошнота, метео­
ризм, запор. • Почки: уменьшение клубочковой фильтрации из-за снижен­
ной периферической гемодинамики и повышенного уровня АДГ. • Кожа:
выпадение волос, их сухость и ломкость, нередко желтушность кожных
покровов из-за избытка циркулирующего [3-каротина. • Периферическая
нервная система: замедленные ахилловы и другие глубокие сухожильные
рефлексы. • Зрение: периорбитальный отек, птоз, аномалии рефракции.
• Кровь: нормохромная (у детей гипохромная) нормоцитарная анемия
и псевдогипонатриемия. Тенденция к гиперкоагуляции из-за повышен­
ной толерантности плазмы к гепарину и возросшего уровня свободного
фибриногена. • Нарушения менструального цикла: метроррагия или аме­
норея. Лабораторная диагностика. • Сниженные концентрации общего Т4
и Т 3 в сыворотке. • Сниженное поглощение Т3 и радиоактивного йода
щитовидной железой. • Повышенная концентрация ТТГ в сыворотке —
ранний и наиболее чувствительный признак первичного г., при вторичном
г. — снижение концентрации ТТГ. • При тяжелом г. — анемия, псевдогипо­
натриемия, гиперхолестеринемия. Лечение. Препарат выбора — левотирок-
син натрия (Ь-тироксин*). Лечение начинают при нормальном уровне ТТГ.
Течение и прогноз. • При раннем начале лечения прогноз благоприятный.
• Без лечения возможно развитие микседематозной комы. Примечание.
• Г. впервые описал В. Галл в 1873 г. • Перед любым оперативным вмеша­
тельством больных следует привести в эутиреоидное состояние.
Гипофосфатазия — наследственная болезнь (р), обусловленная недостаточной
активностью щелочной фосфатазы, характеризующаяся рахитоподобными
изменениями скелета и выделением с мочой фосфоэтаноламина.
Гипофосфатемия — снижение уровня фосфатов в крови до 2,5 мг% (в норме
2,5—4,5 мг%) и менее. Этиология. Г. может развиться в результате внепочеч-
ных или почечных потерь фосфата. • Внепочечные причины. О Дефицит
в пище и потери через ЖКТ. ® Злоупотребление антацидами. Большие
количества алюминий- или магнийсодержащих антацидов связывают ф ос­
фат, увеличивая его потери через ЖКТ, и могут служить причиной раз­
вития г. О Голодание. При длительном голодании распад клеток приводит
к высвобождению фосфата во внеклеточную жидкость. Однако количество
фосфата в оставшихся интактных клетках сохраняется на уровне нор­
мальных величин. Поскольку потеря свободного внеклеточного фосфата
с мочой и калом превышает поступление с пищей, развивается отрица­
тельный баланс фосфата. Хотя г. возникает не сразу, при восстановлении
полноценного питания может развиться выраженный дефицит фосфата,
так как происходит стимуляция потребления фосфата за счет пролифе­
рации клеток и синтеза макромолекул. О Перераспределение фосфата
в организме. ® Гликолиз. Любое состояние, сопровождающееся усилени­
ем гликолиза в клетках, вызывает накопление органических фосфатных
соединений в виде фосфорилированных углеводных групп при одновре-
менном уменьшении внутриклеточного органического фосфата. По мере
диффузии фосфата в клетки падает уровень фосфата сыворотки, что при­
водит к г. Уменьшение за счет этого механизма внутриклеточного неор­
ганического фосфата может оказаться решающим и привести к исто­
щению запасов АТФ. При тяжелом истощении фосфата дефицит АТФ
может стать причиной дисфункции клеток. ® Респираторный алкалоз.
Вследствие гипервентиляции уменьшается содержание фосфата в сыво­
ротке из-за повышенного потребления его клетками. Быстрое повышение
рН клеток стимулирует внутриклеточный гликолиз. ® Сепсис. Г. — при­
знанны й спутник грамотрицательного сепсиса, он может сосущество­
вать с г., обусловленной респираторным алкалозом. ® Адреналин также
стимулирует потребление фосфата клетками. Этот эффект не зависит
от утилизации фосфата клетками, обусловленный инсулинрегулируемым
гликолизом или другими изменениями метаболизма глюкозы. • Почечные
причины. О Избыток ПТГ. Любое состояние, сочетающееся с нормальной
функцией почек, но повышенным уровнем ПТГ, может вызвать усиленное
выведение фосфата почками. Это нарушение может наблюдаться при пер­
вичном гиперпаратиреозе, а также при различных состояниях с вторичным
гиперпаратиреозом. О Первичные дефекты почечных канальцев. Цистиноз.
отравления тяжелыми металлами, множественная миелома, СКВ и болезнь
Вильсона могут сочетаться с генерализованными дефектами проксималь­
ных почечных канальцев и усиленным выведением фосфата почками.
О Специфические дефекты транспорта фосфата обозначают как «гипо-
фосфатемический витамин О-резистентный рахит», который может быть
семейным или спорадическим, в виде детского и взрослого вариантов.
При любом из этих состояний снижение транспорта фосфата в прокси­
мальных канальцах вызывает чрезмерное выведение фосфата почками.
О Глюкозурия. Фосфат и глюкоза конкурируют за транспорт в проксималь­
ных почечных канальцах. Все глюкозурические состояния сопровожда­
ются избыточным выведением фосфата почками. • Генетические аспекты.
О Витамин О-резистентный рахит. ® Х-сцепленная форма (тип I, *307800:
тип II #307810; оба типа — X доминантное). Характерны прогрессирующие
анкилозы суставов (в том числе анкилозирующий спондилит), нефрокаль-
циноз, уменьшенное кишечное всасывание фосфатов, снижение слуха,
г. Нет гипокальциемии и миопатий. ® Рецессивная форма (241520, р).
® Доминантная форма (193100, 5Н). 0 Гипофосфатемические формы рахи­
та. ® Гиперкальциурический рахит (*241530, р): нефролитиаз, чрезмерное
выведение фосфата почками, отставание в росте. ® Гипофосфатемическая
болезнь костей (146350, возможно, то же, что и доминантная форма
витамин О -резистентного рахита). Проявления. • Расстройства ЦНС
Дефицит АТФ в клетках может вызвать заторможенность, кому и судорож­
ные припадки. Возникает также периферическая невропатия и синдром
Гийена—Барре. • Гематологические нарушения: гемолитическая анемия,
обусловленная истощением клеточного АТФ и нарушением целостности
мембраны (встречается редко). • М ышечные нарушения — дисфункция
скелетной мускулатуры, обусловленная дефицитом АТФ. Острый некро
 скелетных мышц может возникать, в частности, у алкоголиков с острой г.
Иногда наблюдают паралич дыхательной мускулатуры и ДН. • Изменения
костей. При хронической г. — повышенная резорбция костей с наруше­
нием их минерализации. • Сердечные нарушения. У больных с тяжелой
г. происходит угнетение функции сердца. Диагностика. Уровень фосфата
мочи, превышающий 100 мг/л, свидетельствует об избыточном выведении
фосфата почками. При низком содержании фосфата мочи предполагается
индуцированное антацидами снижение фосфата или повышенное потре­
бление фосфата клетками. Инфузия глюкозы — причина г. у большинства
госпитализированных больных. Осложнения. Наибольшую опасность при г.
представляет неосторожное введение фосфата в/в. Острая гипокальциемия,
обусловленная образованием фосфата кальция, может привести к шоку,
ОПН и смерти. По этой причине в/в введение фосфата осуществляют, если
специфические клинические симптомы обусловлены исключительно г.
Гирсутизм — избыточное оволосение по мужскому типу у женщ ин, выража­
ющееся появлением усов и бороды, ростом волос на туловище и конеч­
ностях.
Гистамин — 4-(2-аминоэтил)-имидазол — продукт декарбоксилирования гисти­
дина; мощный стимулятор секреции соляной кислоты в желудке, важней­
ший медиатор немедленных аллергических реакций и воспаления, вызывает
сокращение ГМК, бронхоконстрикцию, отек и стимуляцию афферентных
нервов, оказывает сосудорасширяющее (для капилляров и артериол) дей­
ствие; рецепторы г. — Н ,, Н 2; г. действует в ходе 1§Е-зависимых реакций,
что опосредуется рецепторами Н,.
Гистиоцит — оседлый макрофаг.
Гистиоцитоз. 1. Появление оседлых макрофагов в крови или других тканях
при различных патологических процессах. 2. Общее название группы
болезней неясной этиологии, сопровождающихся эндогенными наруше­
ниями метаболизма и накоплением в оседлых макрофагах продуктов
нарушенного обмена (например, болезнь Хенда—Ш юллера—Крисчена,
эозинофильная гранулема).
Гистологический элемент — см. «Элементы гистологические».
Гистоплазмоз — вызываемая НШор1азта сарзиШит инфекционная болезнь,
начинающаяся с пневмонии, клинически напоминает первичный легоч­
ный туберкулез. В дальнейшем возникают очаги в легких или генерали­
зация процесса, лихорадка, истощение, спленомегалия, лейкопения <=>
Дарлинга болезнь <=> Дарлинга цитомикоз.
Глаукома — заболевание глаза с повышением внутриглазного давления, экс­
кавацией и атрофией зрительного нерва, приводящее к дефекту поля
зрения. • Закрытоугольная г. — г., при которой возникает блокада радужно­
роговичного угла передней камеры глаза корнем радужки или гониосине-
хиями.
Гликогенозы — группа наследственных заболеваний, которые вызывают­
ся недостаточностью одного или нескольких ферментов, вовлеченных
в синтез и распад гликогена, и характеризуюся накоплением патологиче­
ских количеств или типов гликогена в тканях. Симптоматика возникает
 вследствие накопления гликогена или его промежуточных метаболитов
или из-за недостатка конечных продуктов распада гликогена, особенно
глюкозы. Различия в степени тяжести и возрасте начала клинических про­
явлений вызваны вовлечением различных изоферментов или других ком ­
понентов поврежденных ферментных систем. Частота всех форм болезней
накопления гликогена — 1:40 ООО населения. Лечение. • Ограничение анаэ­
робной нагрузки уменьшает мышечные симптомы типа V и VII. • При типе
VIII рекомендуют ограничение физической нагрузки и обильное питье.
• При типах О, I и III — предотвращение гипогликемии и молочного
ацидоза дробными дозами углеводов, что позволяет поддержать нормаль­
ные уровни глюкозы крови, предупредить развитие молочного ацидоза,
гиперурикемии и гиперлипидемии. Кроме того, используют непрерыв­
ную подачу высокомолекулярных декстранов через эндоназальный зонд.
Аллопуринол назначают для профилактики подагры и уратных камней
почек. • Эффективных методов лечения других типов нет. • 0 типа г.
[*240600, 12р 12.2, ген СУ8 2 (138571), р] — недостаточность гликогенсин-
тетазы (КФ 2.4.1.11) печени. Проявления: гипогликемия и гиперкетонемия
натощак, судороги, гипергликемия и гиперлактатемия после приема пищи.
• 1а типа г. (232200, \7с(2\, 9?) — недостаточность глюкозо-6-фосфатазы
(КФ 3.1.3.9), приводящая к избыточному накоплению гликогена нормаль­
ной химической структуры (особенно в печени и почках). Наблюдают
значительно чаще других г. Проявления: гипогликемия, артериальная
гипертензия, задержка роста, позднее половое созревание. • 1Ь типа г.
(232240, р) — мутации гена-транспортера глюкозо-6-фосфата (*602671,
11Я23.3). Проявления: диарея, плохой аппетит, болезнь Крона, хрониче­
ские остеомиелиты, перианальные абсцессы, нейтропения, гипохромная
анемия, тромбоцитопения, вторичный амилоидоз, протеинурия, гиперли­
пидемия. • 1с типа г. (232240, р) — дефект транспортера глюкозо-6-фосфата
(*602671, 11д23.3). Проявления: гипогликемия, артериальная гипертензия,
протеинурия, гематурия, почечная недостаточность, центральный гло-
мерулосклероз, задержка роста и полового созревания, опухоли печени
(аденомы, печеночно-клеточная карцинома, гепатобластома), увеличение
печени, хронический панкреатит, ксантомы, ангиомы кожи, подагриче­
ские тофусы, подагрический артрит, легочная артериальная гипертензия
<=> фон Гирке болезнь <=> нефромегалический гликогеноз о Гирке—ван-
Кревельда синдром <=> Гирке-ван-Кревельда болезнь. • Па типа г. (232300,
\1с(25.2—ц25.Ъ, ген САА, р) — дефицит лизосомной а - 1,4-глюкозидазы (КФ
3.2.1.20), приводящий к избыточному накоплению гликогена нормаль­
ной химической структуры в сердце, скелетных мышцах, печени, мозге.
Проявления: кардиомиопатия, кардиомегалия, артериальная гипотензия,
миотония, мышечная слабость, утомляемость, ДН, одышка, аневризмы
мозговых артерий, смерть на первом году жизни. <=> Помпе болезнь • ПЪ
типа г. (232300, р). Проявления: слабость проксимальных мышц, гипер­
трофическая кардиомиопатия, сердечная недостаточность, АВ-блокада,
умственная отсталость <=> болезнь Антополя о болезнь Данона (300257,
дефект лизосомного белка 1АМР2). • III типа г. (*232400, 1р21, ген АСЬ,
 ОБЕ, р) — недостаточность амило-1,6-глюкозидазы (КФ 3.2.1.33), при­
водящая к накоплению гликогена ненормальной структуры с короткими
внешними цепями в печени и мышцах. Проявления: миопатия, увеличе­
ние печени, гипогликемия, кетоацидоз, мышечная слабость с атрофией
мышц, «ангельское» лицо, гипертрофия желудочков на ЭКГ <=> Кори
болезнь о Форбса болезнь <=> лимитдекстриноз. • IV типа г. (*232500,
Зр12, ген 0ВЕ1, р) — недостаточность ветвящего фермента (КФ 2.4.1.18),
приводящая к накоплению гликогена ненормальной структуры с длин­
ными цепями в печени, почках, мышцах и других тканях. Проявления:
цирроз печени, портальная гипертензия, печеночная недостаточность,
гипогликемия, кардиомиопатия, сердечная недостаточность, миопатия,
тазово-плечевая мышечная дистрофия, смерть до 4-летнего возраста о
болезнь Андерсена со амилопектиноз. • V типа г. (*232600, 11я13, ген РУОМ,
р) — дефект амилофосфорилазы (КФ 2.4.1.1), вызывающий накопление
гликогена нормальной химической структуры в мышцах. Проявления: сла­
бость и атрофия скелетных мышц, мышечные боли при нагрузке, миогло­
бинурия «■ М ак-А рдла-Ш м ида—Пирсона болезнь <=> миофосфорилазная
недостаточность «• М ак-А рдла болезнь. • VI типа г. (*232700, 14^21—а[22,
ген РУСЬ, р) — недостаточность амилофосфорилазы (КФ 2.4.1.1) в печени,
приводящая к накоплению гликогена нормальной структуры в гепатоци­
тах и лейкоцитах. Проявления: увеличение печени, кетоз, гипогликемия,
задержка роста <=> Гирса болезнь <=> гепатофосфорилазная недостаточность.
• VII типа г. (*232800, ^2^^3.3, ген РЕКМ, р) — недостаточность фосфоф-
руктокиназы (КФ 2.7.1.11). Проявления: миопатия, увеличение печени,
слабость мышц, мышечные подергивания, гемолиз, легкая полицитемия,
ретикулоцитоз, умеренная желтуха, желчнокаменная болезнь <=> Томсона
болезнь. • VIII типа г. (*306000, Хр22.2 — р22.1, ген 1ШАА2, ЯЫА\ *311870,
Хя12—д13, ген ЯЛГА А1, К) — недостаточность киназы фосфорилазы (КФ
2.7.1.38) в мышцах. Клинические и биохимические расстройства исче­
зают с возрастом, у большинства взрослых пациентов заболевание про­
текает бессимптомно. Проявления: увеличение печени, задержка роста,
почечный канальцевый ацидоз. Лабораторные данные: недостаточность
печеночной киназы фосфорилазы (РНК); мышечная киназа фосфорилазы
в пределах нормы; повышенное содержание глутамат-пируват- и глутамат-
оксалоацетат-трансаминаз; гиперхолестеринемия; гипертриглицеридемия;
кетонемия на фоне голодания; гиперлактацидемия или гиперурикемия
отсутствует <=> фосфофруктокиназная недостаточность <=> Таруи болезнь.
• \ТПЪ типа г. (261740, р) — крайне редкая форма недостаточности фосфоф-
руктокиназы (КФ 2.7.1.38), ограниченная мышцей сердца. • VII 1с типа г.
(*261750, р) — недостаточность фосфофруктокиназы (КФ 2.7.1.38) в пече­
ни и мышцах. Проявления: увеличение печени, диарея, задержка роста,
гипотония мышц, умеренная слабость. Лабораторные данные: недостаточ­
ность фосфофруктокиназы в печени и мышцах с накоплением гликогена.
Гликозиды сердечные — соединения типа эфиров (гидролизуются на сахара
и агликоны) с кардиотонической активностью (укорочение систолы и уси­
ление сокращ ения, удлинение диастолы, угнетение проводящей функ­
 ции). Существуют г. с. растительные (препараты наперстянки, горицвета,
строфанта, ландыша, желтушников), полу- и полностью синтетические.
Механизм действия — угнетение Ы аь-, К +-АТФазы сарколеммы.
Глицинемия (болезнь гликоколовая, глициноз) — наследственная болезнь,
обусловленная нарушением обмена глицина и сопровождающаяся повы ­
ш енным содержанием глицина в крови и моче, а также кетоацидозом.
П роявления зависят от наличия или отсутствия кетоза. Примечание.
М ультиферментная система катаболизма глицина (КФ 2.1.2.10) содержит
не менее четырех белков (Р, Н, Т и Ь). Основная масса больных с глици-
немией имеет дефект Р-белка (пиридоксальфосфатзависимая глицинде-
карбоксилаза).
Глобулин антигемофильный человека — см. «Фактор антигемофильный».
Глутарацидурия — наследственное метаболическое нарушение, развивающееся
вследствие недостаточности глутарил-КоА-дегидрогеназы (*231670, КФ
1.3.99.7), флавопротеин-убихинон-оксидоредуктазы (231675, КФ 1.5.5.1)
или других дефектов флавопротеинов (231680). К линически характер­
ны прогрессирующий метаболический ацидоз, дистония, атетоз, парезы
и бульбарные параличи, отставание в развитии, печеночно-клеточная
недостаточность, энцефалопатия вследствие глиоза и гибели нейронов
в базальных ганглиях.
Глюкагон синтезируется а-клетками островков Лангерханса. Г. расценивают
как антагонист инсулина, г. стимулирует гликогенолиз и липолиз, что ведет
к быстрой мобилизации источников энергии (глюкоза и жирные кислоты).
Основные миш ени г. — гепатоциты и адипоциты. Рецептор г. располо­
жен в плазмолемме клеток-миш еней, связывает только г. и посредством
С -белков активирует аденилатциклазу. Секрецию г. подавляет глюкоза.
Мутация гена г. приводит к выраженной гипогликемии; мутация гена
рецептора г. — к развитию одной из форм ИНСД.
Глюкокортикоиды. Основной г., секретируемый надпочечниками, — кортизол.
Другие г. — кортизон, кортикостерон, 11-дезоксикортизол и 11-дезоксикор-
тикостерон. АКТГ — основной регулятор синтеза г. Для синтеза и секре­
ции кортиколиберина, АКТГ и кортизола характерна выраженная суточная
периодичность. При нормальном ритме сна усиление секреции кортизола
наступает после засыпания и достигает максимума при пробуждении. Г.
находятся в крови в виде восстановленных ди- и тетрагидропроизводных.
Более 90% г. циркулирует в крови в связи с белками — альбумином и свя­
зывающим кортикоиды глобулином (транскортин). Около 8% кортизола
плазмы — активная фракция. Время циркуляции определяется прочностью
связывания с транскортином (время полужизни кортизола — до 2 ч, полу-
жизни кортикостерона — менее 1 ч). Модификация липофильного кортизола
осуществляется преимущественно в печени, формируются конъюгаты с глю-
куронидом и сульфатом. Модифицированные г. — водорастворимые соеди­
нения, способные к экскреции. Конъюгированные формы г. секретируются
с желчью в ЖКТ, из них 20% теряется с калом, 80% всасывается в кишечнике.
Из крови 70% г. экскретируется с мочой. Функции г. разнообразны: г. стимули­
руют образование глюкозы в печени путем увеличения скорости глюконеоге-
 неза (синтез ключевых ферментов) и стимуляции освобождения аминокислот
(субстратов глюконеогенеза) в мышцах; синтез гликогена усиливается за счет
активации гликогенсинтетазы. В конечностях усиливается липолиз, липогенез
усиливается в других частях тела (туловище и лицо); эти дифференциальные
эффекты придают больным (например, при синдроме Кушинга) характерный
внешний вид. Белки и нуклеиновые кислоты: анаболический эффект в пече­
ни, катаболический эффект в других органах. В высоких дозах г. выступа­
ют как иммунодепрессанты (применяются, чтобы предупредить отторжение
трансплантированных органов, при туазгкета §гауш). Г. имеют выраженный
противовоспалительный эффект. Г. при длительном применении ингибируют
синтетическую активность фибробластов и остеобластов, в результате ристон-
чается кожа и развивается остеопороз. Длительное применение г. поддержи­
вает катаболизм мышц, что приводит к их атрофии и мышечной слабости.
Введение г. может уменьшить отек слизистой оболочки воздухоносных путей.
Гиперкортицизм (синдром Кушинга) возникает в результате значительного
повышения содержания г. в крови. Гипокортицизм — пониженная секреция
адренокортикоидов — может быть вызвана первичной надпочечниковой
недостаточностью (болезнь Аддисона) или отсутствием стимуляции коры над­
почечников АКТГ (вторичная надпочечниковая недостаточность). Рецептор
глюкокортикоидов — фактор транскрипции, полипептид с Мг 94 кД из семей­
ства онкогенов егЬ-А.
Глюкостерома — доброкачественная (аденома), условно доброкачественная
(адренокортикальная дисплазия) или злокачественная (карцинома) опу­
холь пучковой зоны коры одного из надпочечников, выделяющая преиму­
щественно глюкокортикоиды и клинически проявляющаяся синдромом
И ценко-К уш инга.
Гомозигота — клетка (или организм), содержащая два одинаковых аллеля
в конкретном локусе гомологичных хромосом.
Гомойотермный — имеющий постоянную температуру (например, птицы
и млекопитающие с постоянной температурой тела, почти не зависящей
от температуры окружающей среды).
Гонадолиберин (люлиберин). Ген ЬНКН кодирует последовательность из 92
аминокислот для г. и пролактиностатина. Люлиберин — декапептид, его
мишени — гонадотрофы, а пролактиностатина — лактотрофы передней
доли гипофиза. Г. — ключевой нейрорегулятор репродуктивной функции,
стимулирует синтез и секрецию ФСГ и ЛГ в продуцирующих гонадотрофы
клетках, а пролактиностатин подавляет секрецию пролактина из лактотроф-
ных клеток передней доли гипофиза. При недостаточности г. развивается
синдром Каллманна (аносмия у мужчин и женщин, мужской гипогонадизм).
Рецепторы г. — трансмембранные гликопротеины, связанные с О-белком.
Гормон. • Гипоталамические гг. В нейросекреторных нейронах гипоталамуса син­
тезируются рилизинг-гг., гг. задней доли гипофиза — АДГ, окситоцин (а также
нейрофизины) и орексины. • Гонадотропные гг. К ним относятся гипофизар­
ные ФСГ и ЛГ, а также ХГТ плаценты. Гг., а также ТТГ — гликопротеины,
состоящие из двух СЕ. а-С Е всех четырех гормонов идентична, р-СЕ раз­
лична. о Фоллитропин (фолликулостимулирующий гормон, ФСГ). СЕ этого
гликопротеина кодируют разные гены: ген Р8НА (118850, 6^21.1—^23) коди­
рует а-цепь, а ген Р8НВ (136530, 11р13) — специфичную для ФСГ р-цепь.
Протяженная делеция, включающая ген Р8НВ, приводит к развитию \УАО 11-
синдрома. Сдвиг рамки кодонов 61—86 вследствие замены первого нуклеоти­
да и делеции второго и третьего кодона 61 ОТО [(ОТО, уа1) -> (ОАО, §1и)]
ведет к экспрессии дефектного ФСГ (невозможность связывания с рецепто­
ром ФСГ). У женщины с этим генным дефектом (р) — первичная аменорея
и отсутствие овуляции. Регуляторы экспрессии. Гонадолиберин (люлиберин)
стимулирует синтез и секрецию ФСГ и ЛГ в базофилах (гонадотрофы) перед­
ней доли гипофиза. а-И нгибин — пептидный гормон, вырабатываемый зер­
нистыми клетками фолликулов яичника и клетками Сертоли яичка, — пода­
вляет секрецию ФСГ, взаимодействуя с мембранными рецепторами активина
типа II. Функции. У женщин ФСГ, как и ЛГ, весьма важен для регуляции
овариального цикла. У мужчин мишени ФСГ — клетки Сертоли (регуляция
сперматогенеза). Рецептор ФСГ — трансмембранный гликопротеин, свя­
занный с О-белком. 0 Лютропин (лютеинизирующий гормон, ЛГ). СЕ этого
гликопротеина кодируется разными генами: ген ЬНА (118850, 6 ц 2 \.\—ц23)
кодирует а-цепь, ген ЬНВ (152780, 19я 13.32) — специфичную для ЛГ р-цепь.
Известно несколько мутаций гена ЬНВ. Последствия для носителей мутант­
ного гена самые различные (разные формы гипогонадизма, гермафродитиз­
ма, евнухоидизм), что определяется не в последнюю очередь кариотипом
носителя (при этом, как правило, молекула ЛГ иммунологически актив­
на, биологически не функциональна). 0 Гонадолиберин стимулирует синтез
и секрецию ЛГ в ЛГ-гонадотрофах. Функции. У женщин ЛГ — стимулятор
эндокринной функции яичников. У мужчин ЛГ (стимулирующий интерсти­
циальные клетки гормон) в клетках Лейдига яичек стимулирует синтез тесто­
стерона. Рецептор ЛГ и ХГТ — трансмембранный гликопротеин, связанный
с О-белком, — кодирует ген ЬНССК (152790, 2р21). Патология. • Гипоплазия
клеток Лейдига — следствие нескольких известных мутаций гена ЬНССК.
• Преждевременное половое созревание мальчиков — результат мутаций
кодонов 1624—1741 экзона 11 гена ЬНССК. • Преждевременный пубертат.
Преждевременное изосексуальное половое созревание: девочки — менархе
(первое менструальное кровотечение) до 8,5 года, мальчики — маскули­
низация до 10 лет. Причины далеко не всегда ясны, но в любом случае
усиливается секреция гипофизарных гонадотропинов. • Недостаточность
гонадотропинов приводит, как правило, к гипогонадотрофному гипогонадиз-
му. Причины недостаточности гонадотрофов многочисленны: гипопитуи­
таризм (пангипопитуитаризм), нервно-психическая анорексия, синдромы
Каллманна, Прадера—Вилли. • Хорионический гонадотропин [ХГТ, ген ССА
для а-С Е ХГТ и ген ССВ для р-СЕ ХГТ (118860, 19д13.32)] — глико­
протеин, синтезируемый клетками трофобласта с 10—12-го дня развития.
При беременности ХГТ взаимодействует с клетками желтого тела (синтез
и секреция прогестерона). • Йодсодержащие гг. —Т4 и Т3 — образуются
в составе тироглобулина при йодировании тирозила (формируются моной-
одтирозил и дийодгирозил). Затем тироглобулин расщепляется в фаголи-
зосомах до реутилизируемых клеткой аминокислот, а из монойодтирозина
 и дийодтирозина образуются Т3 и Т4. Этот процесс, а также йодирование
тирозина катализируется тиропероксидазой. Затем йодированные соедине­
ния выделяются из клетки. Функции й. гг. многочисленны. Например, Т3
и Т4 увеличивают обменные процессы, ускоряют катаболизм белков, жиров
и углеводов, необходимы для нормального развития ЦНС, увеличивают ЧСС
и усиливает сердечный выброс. Крайне разнообразное воздействие й. гг.
на клетки-мишени (ими практически являются все клетки организма) объ­
ясняется усиленным синтезом белков и потреблением кислорода. Рецепторы
й. гг. относятся к факторам транскрипции (трансформирующие гены ЕКВА1
и ЕКВА2). Известно не менее 40 дефектов генов рецепторных полипептидов,
вызывающих на фоне различной выраженности гипо- и гипертиреоидизма
развитие различных синдромов нечувствительности к тиреоидным гормонам
(кретинизм, гиперактивности синдром, периодическая тахикардия, затруд­
ненное обучение, низкорослость, глухота и др.). • Женские половые гг. — см.
«Эстрогены», «Прогестины». • Мужские половые гг. — андрогены — тесто­
стерон (см.) и дигидротестостерон (см.), дегидроэпиандростерон, андростен-
дион и ряд других стероидов обладают слабой андрогенной активностью.
• Паращитовидной железы г. — паратиреокрин (ПТГ). • Подобный ПТГ г. —
полипептид, содержащий идентичные аминокислотные последовательности
с ПТГ. Гиперкальциемия при злокачественных опухолях, вероятно, связана
с ПТГ-подобными эффектами этого гормона. • Рилизинг-гг. [рилизинг-
факторы, от англ. ге1еахт§ Ногтопе (ге1еаып§/ас(ог)] — группа синтезируемых
в нейронах гипоталамической области мозга гормонов, мишенями которых
являются эндокринные клетки передней доли гипофиза: гонадолиберин
(люлиберин), кортиколиберин, меланостатин, пролактиностатин, сомато-
либерин, соматостатин, тиролиберин. Р-гг. и дофамин влияют на синтез
и секрецию гормонов аденоцитами гипофиза (табл. п. 2).

Таблица п. 2. Влияние гипоталамических нейрогормонов на синтез и секрецию гипо­

физарных гормонов

Гипоталамический
Гипофизарный гормон Эффект
нейрогормон
ТТГ-рилизинг-гормон ТТГ, пролактин т
Гонадолиберин Гонадотрофины, пролактин? т
Дофамин Гонадотрофины, ТТГ, пролактин 4
Кортиколиберин АКТГ Т
Соматолиберин СТГ Т
Соматостатин С т г т т г АКТГ 4

• Роста гг. К этой группе относят гормон роста и хорионический сома-

томаммотрофин. Гены этих гормонов находятся в хромосоме 17 ( ^ 2 2 —
Я24). 0 Гормон роста гипофизарный [СТГ, соматотрофин (соматотропин)
соматотрофный (соматотропный) гормон, ген НСН-И, 139250, 191 ами­
нокислотный остаток, С990Н 1529М263О299$7, мол. масса 22 124] нормально
экспрессируется только в ацидофильных клетках (соматотрофы) передней
доли гипофиза. Рекомбинантный СТГ (С995Н]5371Ч26зОз0158) содержит пол­
ную последовательность СТГ и N -концевой метионин. Для коррекции
дефицита СТГ ранее применяли гормон, выделенный из гипофизов тру­
пов человека. В настоящее время в развитых странах используют только
р. СТГ (например, генотропин). Поскольку источник р. СТГ практи­
чески не ограничен, открываются возможности для применения СТГ
при низкорослости разного генеза. Например, получены обнадеживающие
результаты при лечении девочек с синдромом Тернера и детей с идио-
патической низкорослостью. О Хорионический соматомаммотрофин (пла­
центарный лактоген, гены С5-А и С5-В) экспрессируется только в клет­
ках синцитиотрофобласта (другими словами, гены принадлежат геному
плода). Регуляторы экспрессии СТГ: соматолиберин стимулирует синтез
и секрецию СТГ, соматостатин подавляет секрецию СТГ. На секрецию СТГ
влияют физическая нагрузка, гипогликемия, аминокислоты (например,
аргинин), (3-адреноблокаторы, половые гормоны, ЛС (например, клони-
дин). Суточная периодичность секреции СТГ. П ик приходится на третью
и четвертую фазы сна. Функции СТГ. СТГ — анаболический гормон, сти­
мулирующий рост всех тканей. Метаболические эффекты СТГ двухфазны.
Начальная фаза (инсулиноподобный эффект): СТГ увеличивает поглоще­
ние глюкозы мышцами и жировой тканью, а также поглощение амино­
кислот и синтез белка мышцами и печенью. Одновременно СТГ угнетает
липолиз в жировой ткани. Отсроченная фаза (антиинсулиноподобный
эффект): через несколько часов происходят угнетение поглощ ения и ути­
лизации глюкозы (содержание глюкозы в крови увеличивается) и липолиза
(содержание свободных жирных кислот в крови повышается). Голодание.
При голодании и недостаточном питании секреция СТГ усиливается.
В сочетании с другими гормонами (кортизол, адреналин и глюкагон) СТГ
адаптирует организм к этим ситуациям, поддерживая уровень глюкозы
крови и мобилизуя жир в качестве источника энергии. Соматомедины
(инсулиноподобные факторы роста). Эффекты СТГ опосредуются сомато-
мединами. По этой причине диагностика недостаточности СТГ (например,
существуют формы гипофизарной карликовости при нормальном уровне
СТГ) требует определения в крови не только содержания СТГ, но и сома-
томединов. Недостаточность СТГ идиопатическая: составляет большинство
случаев дефицита СТГ. Обычно развивается вследствие патологии гипо­
таламуса, приводящей к дефициту соматолиберина. Мутации гена СТГ
(первичная недостаточность) приводят к развитию различных форм недо­
статочности гипофизарного гормона роста (гипофизарная карликовость).
Вторичная недостаточность может развиваться как следствие иной патоло­
гии: опухоли ЦНС (краниофарингиома, глиома, пинеалома), травм, затро­
нувших гипоталамус или гипофиз, хирургических вмешательств, облуче­
ния, инфекционной инфильтрации. Эмоциональная депривация в детском
возрасте (скорее всего, вследствие уменьшения секреции соматолиберина).
Избыток СТГ, как правило, развивается при СТГ-секретирующих адено­
мах. По завершении окостенения точек роста развивается акромегалия.
У детей (до завершения остеогенеза) — гипофизарный гигантизм. Рецептор
 СТГ относят (вместе с рецептором пролактина, ИЛ-2, -3, -4, -6, -7 и эри­
тропоэтина) к семейству цитокиновых рецепторов. СТГ связывается также
с рецептором пролактина. • Тимуса гг. Эпителиальные клетки вилочко-
вой железы синтезируют пептидные гормоны: тимозины, тимопоэтины,
паратимозин. О Тимопоэтины (12^22). а -, Р-, у-Т находятся в ядре эпите­
лиального каркаса тимуса, а также базальных кератиноцитов эпидерми­
са. Считают, что тт. стимулируют созревание протимоцитов в Т-клетки,
но не влияют на их иммунологические функции, взаимодействуют с холи-
норецепторами, модифицируют секреторную активность гипофизарных
кортикотрофов. Возможно, тт. — внутриклеточный регулятор архитектуры
клеточного ядра. Фрагмент (аминокислотные остатки 32—36, тимопентин)
т. применяют при некоторых первичных иммунодефицитах (например,
при синдроме ди Джорджи). О Паратимозин {\1 — полипептидный
аналог а-протимозина. В то же время экспрессия п. (наибольшая в печени,
мозге и почках) реципрокна экспрессии протимозина (наибольшая в тиму­
се и селезенке). О Тимозины. 1п у И г о тт. способствуют дифференцировке
Т-лимфоцитов и появлению специфических рецепторов в их клеточной
мембране, стимулируют выработку многих лимфокинов, в том числе ИЛ-2,
стимулируют продукцию 1§, способствуют созреванию Т-лимфоцитов,
продукции лимфокинов и 1§. О а-Ткмозины. Из а-протимозина образуется
несколько БАВ, находящихся в разных органах. О (5-Тимозины (Хя21.3—я22).
Идентифицировано несколько полипептидов. р4-Т. индуцирует экспрес­
сию терминальной дезоксинуклеотидилтрансферазы, ингибирует мигра­
цию макрофагов, стимулирует секрецию гипоталамического люлибери-
на. Предполагают, что тимозины проявляют свое действие посредством
связывания с актинами различных клеток. • Тронный г. — г., клетками-
миш енями которого являются другие эндокринные клетки (например,
часть эндокринных клеток передней доли гипофиза синтезирует и секрети-
рует в кровь АКТГ. М ишени АКТГ — эндокринные клетки пучковой зоны
коры надпочечников, синтезирующие глюкокортикоиды).
Гранулема — агрегат из Т-лимфоцитов, плазматических клеток, моноцитов
и гигантских клеток; у-ИФ Н, секретируемый Т-лимфоцитами, способ­
ствует образованию гигантских клеток в месте г.; г. характерна для хрони­
ческого воспаления; образование г. — реакция организма, направленная
на локализацию инфекции. • Ашоффа—Талалаева г. — г., возникающая
в интерстициальной ткани различных органов при ревматизме. В цен­
тральной части расположены пролиферирующие и гипертрофированные
гистиоциты.
Гранулематоз Вегенера — редкое заболевание, часто со смертельным исхо­
дом; наблюдается в четвертой и пятой декаде жизни, характеризуется
прогрессивным изъязвлением слизистой оболочки верхних дыхатель­
ных путей, гнойными выделениями из носа, ушей; закупоркой носовых
ходов, иногда кровохарканьем, образованием инфильтративных процессов
и каверн в легких, лихорадкой; в основе заболевания лежит (деструктивно-
пролиферативный) васкулит с повреждением мелких сосудов (вероятно,
иммунной природы). При г. в организме появляются аутоантитела против
 протеиназы 3 (миелобластин) <=> гранулема злокачественная <=> г. неинф ек­
ционный некротический.
Гримаса сардоническая [от лат. Шзиз — смех + греч. Загй т ап (сардинский),
или от греч. загйатоз (горечь), или загйотоз (злобно-насмеш ливы й);
предположительно по названию растения, характерного для острова
Сардиния]. Подобие оскала [углы рта оттянуты книзу и кзади с обра­
зованием морщ ин и складок кожи, брови и крылья носа приподняты,
а челюсти крепко сжаты (тризм)], вызванное спазмом лицевых мышц,
в особенности при столбняке.
Давление. • Заклинивания д. — внутрисосудистое д., измеряемое в то время, когда
тонкий катетер продвинут до полной окклюзии им мелкого кровеносного
сосуда (или при пережатии в процессе раздувания небольшой манжеты);
• в легочных капиллярах з. д. — непрямой показатель д. в левом предсердии,
получаемый при заклинивании катетера в мелких легочных артериях, доста­
точном для полного блокирования кровотока позади него (тем самым опре­
деляют д. перед ним) <=> заклинивания легочной артерии д. • Онкотическое
д. — д., которое возникает за счет удержания воды в сосудистом русле белками
плазмы крови. • Осмотическое д. — избыточное гидростатическое давление
на раствор, отделенный от чистого растворителя полупроницаемой мембра­
ной, при котором прекращается диффузия растворителя через мембрану.
• Положительное в конце вьщоха Д- — техника, используемая в респиратор­
ной терапии, при которой д. в дыхательных путях поддерживается на таком
уровне, чтобы легкие на выдохе не могли полностью освободиться от воздуха.
• Пульсовое д. — колебание АД в артериях во время сердечного цикла. Разница
между систолическим, или максимальным, и диастолическим, или мини­
мальным, д. о пульсовое АД. • Центральное венозное д. — д. крови внутри
венозной системы в верхней и нижней полых венах, при измерении в норме
составляющее от 4 до 10 см водного столба. Оно снижается при циркулятор­
ном шоке и уменьшении ОЦК, повышается при сердечной недостаточности
и застое в системе кровообращения. • Эффективное гидростатическое д. — раз­
ница между гидростатическим давлением межклеточной жидкости (оно ниже
атмосферного и равно в среднем 7 мм рт.ст.) и гидростатическим давлением
крови в микрососудах. В норме э. г. д. составляет в артериальной части микро­
сосудов 36-38 мм ртхт., а в венозной — 14—16 мм рт.ст.
Дальтонизм — см. «Слепота цветовая».
Дегенерация гепатолентикулярная — наследственный дефект [*277900, мутация
гена(ов), кодирующего транспортный белок меди, р], для которого харак­
терны цирроз печени, дистрофические изменения в базальных ганглия^
(в том числе в чечевицеобразном ядре), отложение пигмента зеленого цвета
по периферии роговицы (кольцо Кайзера—Флейшера), голубоватые полу-
луния на ногтях, стволовые и мозжечковые расстройства, экстрапирамид­
ная ригидность, гиперкинезы, расстройства психики, гиперкальцийурия
гиперфосфатурия о болезнь (синдром) Вильсона о Вестфаля—В ильсона-
Коновалова болезнь дистрофия гепатоцеребральная » дегенерация
лентикулярная прогрессирующая.
Дегидроэпиандростерон (3(3-гидрокси-5-андростен-17-он) — предшественник
андрогенов. Его синтез происходит в пучковой и сетчатой зоне коры
надпочечников. В дальнейшем из д. в клетках Лейдига яичка образуются
андростендион и тестостерон.
Дезоксикортизол (11-) — 17,21-дигидрокси-4-прегнен-3,20-дион, соедине­
ние 8.
Дезоксикортикостерон (11-) — 21-гидрокси-4-прегнен-3,20-дион, соединение
В — преобладают минералокортикоидные эффекты.
Декстран — водорастворимый высокомолекулярный полимер(ы) глюкозы,
продуцируемый бактерией Ьеисопоз(ос тезеШегоШез из сахарозы. ДД., рас­
творенные в изотоническом растворе № С1, используются для выведения
из шока; дд., растворенные в дистиллированной воде, — для снятия нефро­
тических отеков, а также как плазмозаменитель.
Делеция — тип хромосомной мутации, при которой утрачивается участок
хромосомы; тип генной мутации, при которой выпадает участок молекулы
ДН К ; д. может составить от одного нуклеотида до целой хромосомы.
Делирий — галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истин­
ных зрительных галлю цинаций, зрительных иллюзий; сопровождается
образным бредом, двигательным возбуждением <=> синдром делириоз-
ный. • Алкогольный д. — острый алкогольный психоз, который протекает
в форме д., сопровождающегося аффектом страха, крупноразмашистым
тремором, атаксией, потливостью, тахикардией, колебаниями АД, мышеч­
ной гипотонией, гиперрефлексией, а также субфебрильной температурой
и нарушениями водно-солевого обмена <=> белая горячка о йеНпит (гетепз.
• Атропиновый д. — д. при отравлении алкалоидами группы атропина,
сопровождающийся тремором тела, тикообразными или атетоидными дви­
жениями, атаксией, дизартрией, значительной и даже полной амнезией,
а также другими признаками отравления. • Кокаиновый д. — острый
психоз, который возникает при хроническом злоупотреблении кокаином
и протекает в форме д., отличающегося кроме устрашающих зритель­
ных галлюцинаций также тактильными галлюцинациями, бессонницей
и последующей амнезией.
Деменция — стойкое оскудение и упрощение психической деятельности,
характеризующееся ослаблением познавательных процессов, обеднением
эмоций и нарушением поведения <=> слабоумие.
Дерматомиозит — заболевание из группы коллагеновых болезней, характери­
зующееся системным поражением поперечнополосатой и гладкой муску­
латуры с нарушением двигательной функции, а также поражением кожи
в виде эритемы и отека, преимущественно на открытых участках тела <=>
Вагнера болезнь.
Десмолиз — растворение межклеточных мостиков, связывающих клетки ростко­
вого слоя эпидермиса; возникает при нарушениях процесса ороговения.
Десмопрессин — синтетическое производное АДГ — 1-(3-меркаптопропаноевая
кислота)-8-1>-АДГ [ 1-дезамино-81)-аргинин вазопрессин], С46Н 64К 140 1282 —
мощное антидиуретическое средство, стимулируещее также освобождение
фактора фон Виллебранда.
Дефект. • Аполипопротеинов д. АпоЛП — белковая часть ЛП, формирующих
ЛП высокой плотности (ЛПВП), ЛП низкой плотности (ЛПНП), ЛП очень
низкой плотности (ЛПОНП) и хиломикроны плазмы. Известно восемь
основных и несколько дополнительных типов апоЛП: А-1, А-И, А-1У
В, С-1, С-П, С -Ш , Е и др. Дефекты генов, кодирующих апоЛП, играют
ключевую роль в развитии атеросклероза и многих других заболеваний.
• А-1 (*107680, 11я23, ген АРОА1, 21 аллель, 9?) — основной компонент
ЛПВП. Концентрация в плазме — 1 ,0 -1,5 мг/мл. АпоЛП А-1 — кофер-
мент лецитин-холестерин-ацилтрансферазы, а также лиганд для рецепто­
ров к ЛПВП. Стимулирует выход холестерина из клеток. Синтезируется
в печени и тонкой кишке. Стабилизация ПГ12 с участием ЛПВП и апоЛП
А-1 — защ итный механизм, препятствующий агрегации тромбоцитов
в месте повреждения сосудов, с чем может быть связана протективная роль
ЛПВП при ИБС. Недостаточность апоЛП А-1 проявляется низким уровнем
ЛПВП. 0 Болезнь Танжье, или анальфалипопротеинемия. 0 Недостаточность
лецитин-холестерин-ацилтрансферазы. Клинические проявления недостаточ­
ности: 0 катаракта, 0 «старческая дуга», 0 язва желудка или двенадцати­
перстной кишки, Фамилоидоз печени, 0 почечная недостаточность (наибо­
лее распространенная причина смерти), 0 сенсомоторная полиневропатия.
0 раннее нарушение функций вегетативной нервной системы, 0 атеро­
склероз коронарных артерий, 0 приобретенная сердечная недостаточность.
0 ксантелазмы, 0 ксантома шеи, 0 начало в 20—40 лет, 0 летальный исхол
после 7—12 лет болезни. Лабораторно: 0 отложение амилоида, 0 амилоидоз
системный, 0 гипертриглицеридемия со снижением ЛПВП без атеросклеро­
за. • А-1У (*107690, ген АРОА4, две изоформы, выраженный полиморфизм.
5К) входит в состав ЛПВП и хиломикронов. Влияет на метаболизм апоЛП
А-1 и В. • В (* 107730, 2р24—р23, ген АРОВ, около 20 дефектных алле­
лей, '.К) — основной апоЛП хиломикронов, ЛПНП и ЛНОП. Содержится
в плазме в двух основных формах — апоЛП В-48 и апоЛП В -100. Первый
синтезируется исключительно в кишечнике, а второй (лиганд для рецептор^
Л П Н П ) — в печени. В-100 отсутствует при некоторых типах абеталипопроте-
инемии. Клинические проявления недостаточности: 0 ИБС, 0 ксантомы кожз
и сухожилий, 0 прогрессирующая демиелинизация ЦНС, 0 атаксия, 0 акан-
тоцитоз, 0 стеаторея. Лабораторно: 0 гипобеталипопротеинемия, 0 гиперхо­
лестеринемия. • С-1 (*107710, 19я 13.2, ген АРОС1) находится в ЛПОНП
ЛПВП и хиломикронах. • С-П (*207750, 19я13.2, ген АРОС2, не менее 12
дефектных аллелей, р) — фактор активации ЛПЛазы. Клинические проявле­
ния недостаточности: 0 панкреатит, 0 боль в эпигастрии, 0 гепатоспленоме-
галия (реже, чем при недостаточности ЛПЛазы), 0 СД, 0 ксантомы. • С-Ш
(* 107720, 11ц23, ген АРОСЗ) содержится в ЛПОНП, ЛПВП и хиломикронах
Недостаточность проявляется гипертриглицеридемией. Носители гаплотипг
211 имеют меньший, а носители гаплотипа 222 — больший риск гипертри-
глицеридемии. • Б (*107740, Зр 14.2—я!ег, ген АРОВ) относят к семейству
липокалинов (например, ретинол связывающий протеин). Входит в с о с т э е
ЛПВП, составляя 5% общих ЛПВП; функция не ясна. • Е (*107741, 19я
ген АРОЕ, выраженный полиморфизм, аллель е4 связан с повышенные
риском болезни Альцгеймера, р, псевдодоминирование) — транспортный
белок липидов, находящихся в ЛПОНП, хил омикронах и продуктах их рас­
пада. Содержание повышено у больных гиперлипидемией типа III. В норме
продукты распада хиломикронов и ЛПОНП быстро элиминируются из тка­
ней внутренней среды рецепторопосредованным эндоцитозом в печени.
АпоЛП Е — основной ЛП хиломикронов, связывающийся со специфиче­
скими рецепторами в гепатоцитах. АпоЛП Е необходим для нормального
катаболизма богатыми триглицеридами ЛП. Клинические проявления недо­
статочности: 0 повышенный риск и более раннее начало ИБС, 0 ксантомы,
О нарушение толерантности к глюкозе. Лабораторно: 0 гиперхолестеринемия
и гипертриглицеридемия, 0 нарушение клиренса хиломикронов и продуктов
распада ЛПОНП. • Р (107760, ген АРОР) — один из основных апоЛП плаз­
мы. ЛП, содержащие апоЛП Р, участвуют в транспорте и/или этерификации
холестерина. • Н (*138700, 17д23—яНег, ген АРОН) участвует в процессах
коагуляции и образовании антифосфолипидных АТ. • I (* 185430, 8р21, ген
АРОР). • Ьр (а) (* 152200, вф Л , ген ЛРА, выраженный полиморфизм, 9?) свя­
зан с повышенным риском атеросклероза и его осложнениями — инфар­
ктом миокарда и инсультом. См. также «Атеросклероз», «Гиперлипидемия»,
«Гиперхолестеринемия». • Катаболизма лейцина д. Деградация лейцина про­
исходит при участии многих ферментов. Наследственные дефекты (все р)
ряда ферментов ведут к развитию ряда заболеваний. • «Болезнь кленово­
го сиропа» (недостаточность З-метил-2-оксобутаноат-дегидрогеназы липо-
амвдной, КФ 1.2.4.4). • Ацидемия изовалериановая (243500, КФ 1.3.99.10
изовалерил-КоА-дегидрогеназа) типа 1УА (1УЕ)). Клинические прояв­
ления: отставание в умственном, психическом и физическом развитии,
судорожные припадки, рвота, гепатомегалия, гипоплазия красного кост­
ного мозга, характерный запах мочи. Возможен острейший метаболиче­
ский ацидоз, особенно у новорожденных. • р-Метилкротонилглицинурия
(КФ 6.4.1.4, 3-метилкротонил-КоА-карбоксилаза). Клинические проявле­
ния: общая слабость, задержка развития. • З-Метилглютаконилацидурия
(250950, КФ 4.2.1.18, 3-метилглютаконил-КоА-гидратаза). Клинические про­
явления: хореоатетоз, спастические парапарезы, деменция, атрофия зри­
тельного нерва. • З-гидрокси-З-метилглутарилацидурия (246450, КФ 4.1.3.4,
З-гидрокси-З-метилглутарил-КоА-лиаза). Клинические проявления: метабо­
лический ацидоз, гипогликемия, ранняя смерть. • Комплемента д. — см.
«Комплемент». • Окисления жирных кислот д. Митохондриальное окисление
жирных кислот — главный источник энергии для сокращения миокарда,
при голодании и мышечной работе. Для ряда ферментов этой системы
известны врожденные дефекты (все р), приводящие к нарушениям деятель­
ности миокарда и других органов. Карнитин-о-пальмитоил-трансфераза (КФ
2.3.1.21, КПТ). Митохондриальное окисление длинноцепочечных жирных
кислот последовательно осуществляют КПТ типа 1 (*600528, 11я, ген СРТ1)
наружной мембраны митохондрий и КПТ типа 2 (КПТ-2, *600650, 1р32, ген
СРТ2) внутренней мембраны. При дефекте гена СРТ1 (гораздо реже гена
СРТ2) развивается печеночная форма недостаточности фермента, дефект
гена СРТ2 вызывает у взрослых миопатию (мышечная слабость, подергива-
 ния, миоглобинурия), у новорожденных — фатальную печеночную форму
(гипераммониемия, усиленная активность сывороточных трансаминаз, гепа-
томегалия, некетотическая гипогликемия, кома). Для недостаточности КПТ
типа 2 также характерна кардиомегалия. Карнитин-ацилкарнитин-транслоказа
(*212138, КФ 3.1.1.28, ген САСТ, р). Недостаточность фермента приводит
к кардиомиопатии, сердечным блокадам, аритмиям, миопатиям, эпизодам
ночного апноэ, гепатомегалии, гипогликемии, гипераммониемии. Ацил-КоА-
дегвдрогеназы (д.) осуществляют р-окисление в митохондриях. • Ацил-КоА-д.
короткоцепочечная (*201470, КФ 1.3.99.2, ген 8САБ). Известны два клиниче­
ских фенотипа: генерализованное поражение новорожденных (ацидоз, рвота,
прогрессирующая мышечная слабость) и хроническая миопатия взрослых.
• Ацил-КоА-д. среднецепочечная (*201450, ген АСАБМ). Клинические про­
явления: эпизоды метаболической гипогликемии, гипераммониемия, кома.
• Ацил-КоА-д. длинноцепочечная (*201460, ген АСАИЦ. Клинические проявле­
ния: гепатомегалия, кардиомегалия. Возможна остановка сердца, гипогли­
кемия. • Ацил-КоА-д. сверхдлинноцепочечная (*201475, 17р11.2—р11.13, ген
УЬСАП). Клинические проявления: гипокетотическая гипогликемия, пораже­
ние гепатоцитов, кардиомиопатия. • Длинноцепочечная 3-гидроксиацил-КоА-д.
(см. «Недостаточность ферментов»), • Изовалерил-КоА-д. (см. «Дефекты
катаболизма лейцина»), • Сапозинов д. (*176801, просапозин, 10д22.1, ген
Р5АР. Известно около 10 дефектов, 5Я). Просапозин — гликопротеин, пред­
шественник сапозинов А, В, С, Б . Сапозины активируют ряд ферментов
обмена липидов в ЦНС, включая арилсульфатазу А.
Дефензины — естественные антибиотики полипептидной природы, вырабаты­
вающиеся в клетках позвоночных. Антимикробный механизм действия свя­
зан со способностью д. формировать поры в цитоплазматической мембране
микроорганизмов; Р - Д . - 1 вырабатывается эпителиоцитами мочевыводящих
путей и в меньшем количестве — трахеи и легких; р-д.-2 — кератиноцитами,
в меньшем количестве эпителиоцитами трахеи и легких. Экспрессируется
также в эпителии почек, матки и слюнных желез. Д. эффективно убива­
ют грамотрицательные бактерии (Е. соИ, Рзеийотопаз аеги^епоза), дрожжи,
а в более высоких дозах — и грамположительные бактерии (8Шрку1ососсиз
аигеиз). Экспрессию р-д.-2 в кератиноцитах усиливают Ф Н О -а (ТЫР-а)
и (в отличие от р-д.-1) значительно усиливают грамотрицательные и грам­
положительные бактерии и дрожжи СапсНёа а1Ысапз.
Дефибрилляция — прекращение фибрилляции сердечной мышцы (предсерд­
ной или желудочковой) и восстановление нормального ритма. См. статью
«Кардиоверсия».
Диабет. Термин «диабет» происходит от греческого слова сИаЬато (проходить
сквозь, протекать) и относится к большой группе болезней, характеризу­
ющихся избыточным выделением из организма мочи. См. статьи «Диабет
несахарный», «Диабет сахарный», «Диабет сахарный инсулинзависимый»
«Диабет сахарный инсулиннезависимый».
Диабет несахарный (НД, (ИаЬеТез тзгрШиз) — нарушение водно-солевого балан­
са, характеризующееся неспособностью концентрировать мочу, несмотря
на нормальный осмотический градиент в почках. Суточный диурез может
достигать 10—15 л. Осмолярность мочи низка (около 100 мосмоль/л).
Постоянная полиурия, низкий удельный вес мочи (< 1005), сильная жажда.
НД возникает при сниженной секреции АДГ (центральный несахарный
диабет — ЦНД) либо при невосприимчивости ткани почек к воздействию
АДГ (ННД). При ННД преобладающий возраст — детский, преобладающий
пол — мужской. Этиология. • ЦНД. О Идиопатический ЦНД (50% случаев).
0 Повреждение гипоталамо-гипофизарной области возникает при черепно­
мозговой травме, опухолях головного мозга и в результате нейрохирур­
гических операций. 0 Редкие причины — саркоидоз, сифилис, болезнь
Хенда—Ш юллера—Крисчена и энцефалит. • ННД. 0 Врожденная или при­
обретенная патология почек (например, амилоидоз). 0 Гиперкальциемия
приводит к повреждению эпителия почечных канальцев и снижению чув­
ствительности рецепторов к АДГ. О Гипокалиемия уменьшает чувствитель­
ность рецепторов к АДГ. 0 Препараты лития блокируют стимулированный
АДГ осмотический ток жидкости в собирательных трубочках. • Наследуемые
формы [разные варианты наследования множества генетических дефектов
(9?, К, р)]. • НД нейрогипофизарный (#125700, 20р13, мутации генов АВР,
АВКР, УР, 'Л). Клинические проявления — гипертелоризм, укорочение
и уширение носа, длинный губной желобок. Лабораторно: недостаточность
АДГ, частичная недостаточность окситоцина и нейрофизинов. • НД гипо­
физарный (*304900, X или 1Я). Клинико-лабораторно: гидронефроз, алка­
лоз, гипокалиемия, полиурия, полидипсия. • ННД (К, развернутая клини­
ческая картина у мальчиков, частичный дефект у гетерозиготных девочек)
обусловлен отсутствием ответа почек на АДГ (вследствие дефекта рецеп­
тора АДГ либо дефекта аквапоринов): тип I (X, имеются и Л-формы) —
следствие мутаций гена для рецептора АДГ; тип II (р) — следствие мутации
гена аквапорина-2. При этом внутриклеточные везикулы, нагруженные
аквапорином-2, не могут достичь апикальной мембраны и, следовательно,
сформировать водные каналы. • ННД [#222000, мутация гена аквапори­
на-2 (А()Р2; 107777, р)]. Клинические проявления — полидипсия, полиурия,
никтурия, дилатация мочевого пузыря, мочеточников и почечных лоха­
нок; гипертоническая энцефалопатия, кома. Лабораторно: гипостенурия,
гипернатриемия, гиперосмолярность плазмы. • ННД, тип I (304800, Хц28,
гены АВРК2, Б1К, В11, АО НК, X или 'Л) — отсутствие реакции почеч­
ных канальцев на АДГ, гипокалиемия, полиурия и полидипсия. • ННД,
тип II (* 125800, К или Л) — повышение индуцированной АДГ секреции
цАМФ; возможный дефект аквапорина-2 (А()Р2 ; 107777) — водного канала
в собирательных трубочках. • ННД в сочетании с умственной отсталостью
(221995). Проявления. • Полиурия (до 3 -1 5 л/сут). • Никтурия. • Жажда
и возрастающее потребление жидкости. • Симптомы дегидратации (сухость
кожных покровов, тахикардия и гипотония, тошнота и рвота, судороги).
• Психические нарушения (бессонница, эмоциональная лабильность, сни­
жение умственной активности). Лабораторная диагностика. • Измерение
осмолярности плазмы помогает установить причину полиурии. 0 При НД
СННД) потерю жидкости считают первичной; осмолярность плазмы имеет
тенденцию к повышению (280—310 мосм/кг). 0 При психогенной полидип-
 сии первичным считают избыточное потребление жидкости; осмолярность
плазмы снижается (255—280 мосм/кг). • Оценка осмолярности и состава
мочи. 0 При осмолярности мочи ниже 200 м осм/кг предполагают НД
(ННД) или психогенную полидипсию. 0 При осмолярности мочи выше
200 м осм/кг предполагают осмотический диурез (например, при гипер­
гликемии или ХПН). • Тест с дегидратацией рекомендуют до достижения
часового повышения осмолярности мочи <30 мосм/кг в течение 3 последу­
ющих часов. При стабильной осмолярности мочи измеряют осмолярность
плазмы, затем п /к вводят 5 ЕД АДГ или 2 мкг десмопрессина и через 1 ч
еще раз измеряют осмолярность мочи. 0 В норме при дегидратации проис­
ходит повышение осмолярности мочи более 280 мосм/кг, а при введении
АДГ дальнейшего повышения не происходит. ^ При полном центральном
НД повышение осмолярности мочи возможно только при последующем
введении АДГ. 0 При частичном центральном НД повышение происходит
в обоих случаях. 0 При ННД осмолярность мочи не повышается ни в одном
из случаев. • Инфузия гипертонического солевого раствора (2,5% раствор
№ С1, вводимый в/в в течение 45 мин со скоростью 0,25 мл/кг/мин)
после водной нагрузки (20 м л/кг в течение 30—60 мин) резко снижает
диурез у здоровых людей и больных психогенной полидипсией вследствие
стимуляции секреции АДГ. Больные НД (ННД) на этот стимул не отвеча­
ют. • Исследование АДГ плазмы. При ННД АДГ может быть в пределах
нормы. При НД и психогенной полидипсии концентрация АДГ снижена.
Лечение. • Диета. Ограничение белков. Углеводы и жиры в достаточном
количестве; ограничение поваренной соли до 5 -6 г/сут (выдают на руки
больному). В рацион включают овощи, фрукты, соки, молоко, молочно­
кислые продукты; для утоления жажды рекомендуют фруктовые напитки,
компоты. • Хлорпропамид по 250-500 мг ежедневно. Эффективен у боль­
ных с частичной выработкой АДГ. • Тиазидные диуретики уменьшают
выделение мочи у больных НД.
Диабет сахарный (СД, (ИаЬеГез теИИиз) — синдром хронической гиперглике­
мии, развивающийся вследствие абсолютного или относительного дефи­
цита инсулина и проявляющийся также глюкозурией, полиурией, поли­
дипсией, наруш ениями липидного (гиперлипидемия, дислипидемия),
белкового (диспротеинемия) и минерального (например, гипокалиемия)
обмена и развитием осложнений. • Абсолютный дефицит инсулина приво­
дит к развитию инсулинзависимого СД (И ЗСД , или диабет типа I).
• Относительный дефицит инсулина (снижение чувствительности рецеп­
торов инсулинзависимых тканей к инсулину) — причина инсулиннезави-
симого СД (ИН СД, или диабет типа II). Частота СД: 5% населения —
манифестны й СД, дополнительно 5% — латентный СД. Генетические
аспекты. СД транзиторный новорожденных (*601410, 6 ц 2 2 ^ 2 3 , дефекты
генов ТЫОМ, ОМТ1Ч) — преходящая гипергликемия и глюкозурия у ново­
рожденных (обычно в течение первых 6 мес жизни), обусловленная родо­
вым стрессом, внутричерепной родовой травмой, токсикозом инфекцион­
ного характера или другими факторами, не связанными с поражением
поджелудочной железы. Частота — 1:500 000 новорожденных о глюкозу-
рия новорожденных о СД физиологический о мелитурия новорожденных
<=> псевдодиабет. Проявления. • Полиурия и полидипсия. • Полифагия.
• Общая слабость. • Инфекционные и аутоиммунные поражения кожи
(например, витилиго), влагалища и мочевыводящих путей особенно часто
встречаются у нелеченых больных в результате возникающего иммуноде­
фицита. • Нечеткость зрения вызвана изменениями светопреломляющих
сред глаза вследствие осмотических нарушений. Лабораторная диагностика
основана на повышении концентрации ГПК. • Содержание ГП К натощак
постоянно превышает 140 мг% (7,7 ммоль/л). • Уровень ГПК после еды
можно определить спустя 2 ч после стандартного завтрака или после 75 г
глюкозы. 0 Концентрация ГП К 140 мг% (7,7 ммоль/л) или выше говорит
о нарушении толерантности к глюкозе, а величины 200 мг% (11 ммоль/л)
или выше указывают на СД. • Тест толерантности к глюкозе обычно назна­
чают в спорных случаях. 0 После нормальной диеты, которая включает
не менее 150 г углеводов, соблюдаемой в течение 3 дней, пациент прини­
мает 75 г глюкозы. Сразу же измеряют ГПК, а затем повторяют исследо­
вание через 30, 60, 90 и 120 мин (уровень ГПК при СД обычно превыш а­
ет 11 ммоль/л). • Глюкоза в моче появляется только после превышения
почечного порога [примерно 180 мг% (9,9 ммоль/л)]. 0 Характерны значи­
тельные колебания порога и склонность к повышению с возрастом; поэто­
му определение глюкозы в моче считают нечувствительным и ненадежным
методом. 0 Тест служит грубым ориентиром наличия или отсутствия зна­
чительной гипергликемии и в некоторых случаях используется для еже­
дневного наблюдения за динамикой СД. • Уровень гликозилированного
НЪА1с превышает 9—10%. • Содержание С-пептида позволяет оценить
функциональное состояние р-клеток. У больных ИЗСД этот уровень обыч­
но понижен, у больных И Н С Д — в норме или повышен, у больных инсу-
линомой — резко повышен. • Концентрация иммунореактивного инсули­
на снижена при ИЗСД, в норме или повыш ена при ИНСД. • Электролиты
крови (возможна гипокалиемия). • рН венозной крови (возможен метабо­
лический ацидоз). • Препараты, влияющие на результаты. Гипергликемию
вызывают: 0 гормональные препараты: эпинефрин (адреналин*), глюка-
гон, глюкокортикоиды, СТГ, эстрогены и прогестерон (в том числе в соста­
ве пероральных контрацептивов), тиреоидные гормоны, 0 другие ЛС:
тиазидные диуретики, фуросемид, ацетазоламид (диакарб*), а-адрено-
миметики, блокаторы кальциевых каналов, фенитоин (дифенин*), фено­
барбитал, никотиновая кислота, циклофосфан, аспарагиназа, непрямые
адреномиметики, НПВС, кофеин, сахаросодержащие сиропы, рыбий жир.
Лечение. • Общие цели. 0 Контроль и коррекция гипергликемии (норма­
лизация уровня Г П К приводит к заметному снижению симптоматики).
0 Профилактика острых и отдаленных осложнений. • Диета: 0 калораж
при СД: белки — 20%, жиры — 30%, углеводы — 50%, 0 калькуляция диеты.
® Определяют идеальную массу тела по формуле: \рост (в см) — 100].
® Определяют суточную потребность в калориях (в среднем 35 ккал/кг/сут).
® Определяют суточное потребление белков, углеводов и жиров, исходя
из суточного калоража. ® Суточное количество пищи делят на отдельные
приемы: 2/7 — завтрак, 4/7 — обед, 1/7 — ужин. • Специфические реко­
мендации. О ИЗСД. ® Основные цели диетического питания — обеспече­
ние адекватного калоража для роста и физической активности, гарантия
ежедневного равномерного приема пищи (для адекватного соотношения
введенного инсулина и поступающих углеводов). ® Инсулин — препарат
выбора при ИЗСД. О ИНСД. ® Основная цель в большинстве случаев —
достижение идеальной массы тела больного за счет ограничения калоража
и регулярных физических упражнений. У значительной части больных,
соблюдающих диетические рекомендации и сумевших значительно умень­
шить массу тела, восстанавливается нормогликемия. ® Гипогликемические
ЛС для приема внутрь — препараты выбора при ИНСД. Осложнения.
• Острые: диабетический кетоацидоз, гиперосмолярная некетоацидотиче-
ская ком а, м олочнокислая диабетическая ком а, гипогликем ия.
• Отдаленные: диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия,
диабетическая макроангиопатия, диабетическая невропатия. Беременность
отягощает течение СД. Гипергликемия повышает риск врожденных анома­
лий плода (диабетическая фетопатия). • Диабет сахарный инсулинзависимый
(ИЗСД) — хроническое заболевание, вызванное абсолютным дефицитом
инсулина вследствие недостаточной его выработки поджелудочной желе­
зой, приводящ ее к стойкой гипергликемии и развитию осложнений.
Частота — 15:100 О О О населения. Преобладающий возраст — детский и под­
ростковый. Этиология и патогенез. Выделяют два подтипа ИЗСД. • ИЗСД
1А возникает до 30 лет и обусловлен экзогенными факторами (связь с ауто­
иммунными заболеваниями отсутствует). 0 Вирусы эпидемического паро­
тита, Коксаки, гепатита и цитомегаловирусы. 0 Токсины. • ИЗСД 1В может
возникать в любом возрасте; связан с врожденным дефектом Т-супрессоров.
что приводит к наруш ению иммунного надзора и опосредованной
Т-лимфоцитами гибели р-клеток островков Лангерганса (наблюдается экс­
прессия р-клетками так называемого суперантигена — ретровируса).
Механизм повреждения — аутоиммунный (частое сочетание с аутоиммун­
ными заболеваниями). НЬА-ассоциации. • Наличие одного из Н1А-Аг
(Б К З или Б Я 4) увеличивает риск развития ИЗСД в 4 раза, двух НЬА-Аг —
в 12 раз. • Наличие одного из НЬА-Аг (В8 или В 15) увеличивает риск раз­
вития ИЗСД в 2 - 3 раза, наличие двух — в 10 раз. • Аг Н1А-В15 и НЬА-ОК4
преобладают при ИЗСД 1А, а Аг НЬА-В8 и БК З — при ИЗСД 1В • НЬА-Аг
В7, АЗ, 0\У2 и ОК\У2 — защитные (т.е. риск развития ИЗСД у люден
с данными Аг ниже). Факторы риска. • На-личие определенных Н1А-Аг
(см. выше). • Наличие специфического белка 64К, индуцирующего выра­
ботку АТ. • Семейный анамнез. • Сезонность: частота новых случаев воз­
растает осенью и зимой. • Искусственное вскармливание коровьим моло­
ком. Патоморфология. Воспалительные изменения с лимфоцитарной
инфильтрацией вокруг островков Лангерганса и/и ли деструкцией остров-
ковых клеток. Отличительные признаки. • Склонность к кетоацидозу.
• Острое начало заболевания. • Похудание. • Нестабильность течения
• Неэффективность пероральных гипогликемических ЛС. Лабораторные
исследования — см. «Диабет сахарный». Лечение. Режим. При выявлении
ИЗСД — госпитализация в эндокринологическое отделение с применени­
ем комплексного лечения. Пожизненное амбулаторное наблюдение. Диета.
При определении толерантности к углеводам назначают диету № 9; боль­
ным, получающим большие дозы инсулина, назначают диету, близкую
по составу к обычному рациону. Тактика ведения. • Контроль гликемии.
О Стремление добиться постоянной нормогликемии [у детей — 80—150 мг%
(4 ,4 -8 ,3 ммоль/л), у подростков 65-110 мг% (3,6-6,05 ммоль/л)] часто
провоцирует гипогликемию. 0 Поддержание нормального уровня НЬА,С.
• Нормализация общего состояния. 0 Контроль за ростом, массой тела,
половым созреванием. 0 Наблюдение за уровнем липидов крови. 0 Контроль
функций щитовидной железы. Лекарственная терапия. • Препарат выбора —
инсулин. Ф Препараты инсулина: ® инсулин из поджелудочной железы
свиней и крупного рогатого скота практически вытеснен из медицинской
практики инсулином человека, получаемым методами генной инженерии;
® применяют препараты инсулина с быстрым (простой инсулин; начало
действия через 0,5—1 ч; длительность действия 6—7 ч), промежуточным
(начало действия через 1,5—2 ч; длительность действия — 24 ч) и длитель­
ным (начало действия — через 4 ч; длительность действия — до 30 ч)
действием, а также смеси из инсулинов различной длительности действия.
0 Осложнения инсулинотерапии: ® гипогликемия, ® местные и системные
аллергические реакции (крайне редко при введении инсулина человека),
® инсулинорезистентность, обусловленная АТ, вызывается инсулинсвязы-
вающими АТ сыворотки (1§0). • Препараты второго ряда — иммунодепрес­
санты. Циклоспорин снижает скорость аутоиммунной деструкции р-клеток.
Течение и прогноз. • Начальная ремиссия со снижением потребности
в инсулине и стабилизацией состояния обычно длится 3—6 мес, реже —
до 1 года. • Прогрессирование ИЗСД, как правило, постепенное, при нали­
чии стрессов или других заболеваний — более быстрое. • Клинический
прогноз. Увеличение продолжительности и повышение качества жизни
связаны с тщательным наблюдением за содержанием уровня ГП К и адек­
ватной инсулинотерапией. о Ю нош еский диабет о сахарный диабет
типа 1. • Диабет сахарный инсулиннезависимый (ИНСД) — хроническое
заболевание, вызванное относительным дефицитом инсулина (снижена
чувствительность рецепторов инсулинзависимых тканей к инсулину)
и проявляющееся хронической гипергликемией с развитием характерных
осложнений. И Н С Д составляет 80% всех случаев СД. Частота 300:100 000
населения. П реобладаю щ ий возраст: как правило, после 40 лет.
Преобладающий пол — женский. Факторы риска. Генетические факторы
(см. ниже) и ожирение. Генетические аспекты. • СД, тип 2 (* 138430, 2ц24.1,
дефект гена глицерол-З-фосфатдегидрогеназы-2 ОРИ!). 0 М итохонд­
риальная глицерол-фосфатдегидрогеназа (К Ф 1.1.99.5) расположена
на внешней поверхности внутренней митохондриальной мембраны и ката­
лизирует однонаправленное преобразование глицерол-3-фосфата в диги-
дроксиацетонфосф ат. 0 М итохондриальная глицерол-фосфатдегидро-
геназа — важный ком понент чувствительности к глюкозе р-клеток
поджелудочной железы. • СД, тип 2 (* 138033, \1ц25, дефект гена рецепто­
ра к глкжагону ОССК). • Дефекты гена инсулинового рецептора. О ИНСД
с акантозом кожи чернеющим (*147670, 19р13.2, дефект гена рецептора
инсулина Ш 5К, 9?). Клинические проявления: лепречаунизм, у молодых
женщ ин — вирилизация, поликистоз яичников, гипертрофия клитора,
нарушения менструального цикла; узкий череп; липодистрофия; гипертро­
фия конечностей; брахидактилия; экзофтальм; генерализованный гипер­
трихоз. Лабораторно: гиперпролактинемия и гипергликемия. • Ю ношеский
диабет с началом в зрелом возрасте — гетерогенная форма ИНСД, про­
являющаяся до 25 лет (13% случаев ИНСД у европеоидов). О Ю ношеский
диабет с началом в зрелом возрасте, тип 1 (125850, 20ч13, дефект гена
МОБУ1, Л). 0 Ю ношеский диабет с началом в зрелом возрасте, тип 2
(125851, дефект гена глюкокиназы ССК, 5К). О Ю нош еский диабет с н ача­
лом в зрелом возрасте, тип 3 (#600496, 12ч24.2, дефекты генов ТСР1,
НИР1А, МОБУЗ, 9?). Патогенез. • С ниж ение чувствительности тканей
к инсулину приводит к гиперинсулинемии, усилению липогенеза и п ро­
грессированию ож ирения. • П атогенез артериальн ой гипертензии
при И Н С Д не вполне ясен. И звестно, что гиперинсулинемия способ­
ствует реабсорбции натрия в почечных канальцах, повы ш ает сим пати­
ческую активность, вызывает гипертрофию ГМ К сосудов (за счет мито-
генного действия) и увеличивает транспорт кальция в чувствительные
к инсулину ГМ К, однако гиперинсулинемия р е гз е (например, при инсу-
линоме) недостаточна для повы ш ения АД, что наводит на мысль об осо­
бой роли инсулинорезистентности в развитии артериальной гипертен­
зии. Отличительные признаки. • П остеп ен ное начало заболевания.
• Симптоматика выражена слабо (отсутствие склонности к кетоацидозу).
• Частое сочетание с ожирением и артериальной гипертензией. • Конкор-
дантность для однояйцовых близнецов составляет 100%. Диагностика — см.
«Диабет сахарный». Лечение. Режим. • Регулярное амбулаторное наблюде­
ние, кроме случаев с неотложными состояниями. • Регулярные физические
упражнения повышают толерантность к глюкозе и уменьшают потребность
в гипогликемических ЛС. Диета № 9 — основная терапия для больных
ИНСД. • Главная цель — снижение массы тела у пациентов с ожирением.
• Основные рекомендации — употребление комплексных углеводов, огра­
ничение жиров, умеренное потребление соли и алкоголя. • Соблюдение
диеты часто приводит к нормализации метаболических нарушений
при ИНСД. Лекарственная терапия. Препараты выбора — гипогликемиче-
ские ЛС для приема внутрь. Противодиабетические препараты первого
поколения (не следует прим енять у пациентов пожилого возраста
и при почечной недостаточности) — толбутамид (бутамид*), хлорпропа-
мид. • Противодиабетические препараты второго поколения для приема
внутрь: глибенкламид, глипизид. Альтернативные препараты — метформин.
акарбоза. Течение и прогноз. • Поддержание нормального уровня глюкозы
может отсрочить или предотвратить развитие осложнений. • Обычно
осложнения появляются через 10—15 лет после начала заболевания <=> СД
типа 2.
Диализ — отделение кристаллоидов от коллоидов (или молекул разной вели­
чины) в растворе с помощью полупроницаемой мембраны. Кристаллоиды
проходят через мембрану, коллоиды — нет о диффузия.
Диапедез (от греч. (Нарейеж — проскакивание, проникновение) — выхождение
форменных элементов крови через неповрежденные стенки капилляров
и мелких вен.
Диастема — промежуток между верхними или нижними центральными рез­
цами 3 мм и более.
Диатез. 1. Врожденная или конституциональная аномалия в виде предрас­
положенности к болезни или группе болезней. 2. Предрасположенность
к неадекватным реакциям на обычный стимул.
Дивертикул — выпячивание стенки полого органа (киш ки, пищевода, моче­
точника и др.), сообщающееся с его полостью. • Меккеля д. — незаращен-
ный эмбриональный желточный проток (аномалия развития подвздошной
кишки) — расположен на противобрыжеечном крае подвздошной кишки
на расстоянии 60—100 см от илеоцекального угла. Д. М. считают истинным
дивертикулом, так как его стенка содержит все слои кишки; средняя длина
5—7 см, но бывают дивертикулы и большего размера. Эпителий примерно
одной трети дивертикулов относят к эпителиям железистого типа, спо­
собным вырабатывать соляную кислоту. Частота в популяции 2—3%, 50%
случаев — дети до 10 лет, остальные манифестируют в возрасте до 30 лет.
В 95% случаев протекает бессимптомно, клиническая картина возникает
при присоединении осложнений.
Дигидротестостерон — (5а, 17(3)-17-дидроксиандростан-З-он — образуется
в клетках Лейдига (около 100 мкг/сут) и в ряде других органов (например,
в простате, семенных пузырьках, до 300 мкг/сут). Д. необходим для диф ­
ференцировки наружных половых органов (мошонка, половой член). Этот
анаболический стероид запрещен к применению (кроме диагностических
целей) законодательством ряда стран.
Дизентерия — инфекционная болезнь, вызываемая бактериями рода ЗкщеИа,
с фекально-оральным механизмом передачи и преимущественным пора­
жением толстой кишки.
Хизрупция — см. «Дисплазии».
Дизурия — общее название расстройств мочеиспускания, например, в виде его
болезненности или затруднения при опорожнении мочевого пузыря.
Дийодтирозин образуется при введении йода по двум позициям тирозила.
Гормональной активностью, как и монойодтирозин, не обладает; оба сое­
динения выделяются из фолликулярных клеток, но быстро захватываются
обратно и дийодируются.
Дилатация. 1. Физиологическое, патологическое или искусственное увеличе­
ние размеров полости, канала, кровеносного сосуда, отверстия. 2. Процесс
дилатации. • Баллонная д. и стентирование. Чрескожная транслюминаль-
ная коронарная ангиопластика (баллонная д.) заключается в расширении
участка венечной артерии, суженного атеросклеротическим процессом,
с помощью миниатюрного баллона под большим давлением под визу­
альным контролем во время ангиографии. Процедура успешна в 95%
 случаев. При проведении ангиопластики возможны осложнения: смерт­
ность составляет 0,2% при однососудистом и 0,5% при многососудистом
поражении, инфаркт миокарда возникает в 1% случаев, необходимость
в аортокоронарном шунтировании появляется в 1% случаев. К поздним
осложнениям относят рестенозы (у 35—40% больных в течение 6 мес
после д.), а также стенокардию (у 25% пациентов появляется в течение
6—12 мес). Параллельно с расширением просвета венечной артерии приме­
няют стентирование — имплантацию в место сужения стентов (тончайшие
проволочные каркасы, предотвращающие рестеноз).
Диплоидный — содержащий двойной набор хромосом.
Дисбактериоз — изменение количественного соотношения и состава нормаль­
ной микрофлоры организма, характеризующееся уменьшением количества
или исчезновением обычно составляющих ее микроорганизмов, появлени­
ем и доминированием атипичных, редко встречающихся или несвойствен­
ных ей микроорганизмов.
Дисгенезия — общее название нарушений развития органов или тканей в ходе
эмбриогенеза и в постнатальном периоде о дисплазия.
Дисглобулинемия — нарушение соотнош ения глобулинов крови — см.
«Агаммаглобулинемия».
Дискератоз — патологическое ороговение отдельных клеток шиповатого слоя
эпидермиса, сопровождающееся десмолизом.
Дискория («кошачий глаз») — щелевидный зрачок.
Дисплазия ( с1узр1а51а) — общее название наруш ений развития, органов
или тканей в ходе внутриутробного развития и в постнатальном перио­
де — морфологические изменения, выходящие за пределы общепринятой
нормы. Д. подразделяются на мальформации, деформации и дизруп-
ции. • Деформации — ВПР, возникаю щ ие в результате механического
воздействия на нормально формирую щ ийся плод. К д. могут приве­
сти аномалии строения матки, маловодие, многоплодная беременность,
фиброз матки, а также недостаточная подвижность плода (например,
нервно-мыш ечные заболевания, аномалии внутриутробного расположе­
ния плода). • Дизрупции (разрушения) — ВПР, возникаю щ ие в нормаль­
но развивающихся органах под воздействием инфекционны х агентов,
механических повреждений (амниотические перетяжки) или сосудистой
окклюзии. • Мальформации — ВПР, возникаю щ ие при неправильном
формировании структур (проявления генных или хромосомных аномалий,
многофакторные заболевания, эф ф ект тератогенов). • Фибромускулярная
почечных артерий д. — д. стенки почечной артерии за счет соединитель­
нотканных и мышечных ее элементов; приводит к сужению просвета
артерии и к вазоренальной гипертензии.
Диссоциация атриовентрикулярная (АВ-диссоциация) обычно сопутствует дру­
гим нарушениям ритма сердца и не является самостоятельной патологи­
ей. Возникает при наличии двух независимых водителей ритма сердца:
предсердия активируются импульсами из синусового узла, а желудочки —
из АВ-соединения или из проводящей системы желудочков.
Дистихиаз — двойной ряд ресниц.
Дистония нейроциркуляторная (нейроциркуляторная триада) — артериальная
гипотензия, брадикардия, гипотермия.
Дистрофия. • Баллонная д. — д., характеризующаяся разрушением ультраструк­
тур клетки с образованием в цитоплазме крупных вакуолей (баллонов)
с низкой оптической плотностью. • Мышечная д. О Дюшенна д. — наслед­
ственная прогрессирующая (*310200, Хр21.2, ген ИМИ дистрофина, К
рецессивное) мышечная д., характеризующаяся началом в раннем возрас­
те, симметричной атрофией мышц в сочетании с сердечно-сосудистыми,
костно-суставными и психическими нарушениями, злокачественным тече­
нием. • Дистрофии содержится в плазматической мембране скелетных
мышечных волокон и кардиомиоцитов. • Преобладающий пол — мужской,
тем не менее мышечные дистрофии Дюшенна и Беккера могут встречаться
у девочек при кариотипе ХО, мозаицизме ХО/ХХ, ХО/ХХХ и структурных
аномалиях хромосом. О Беккера д. — вариант мышечной д. Дюшенна.
Имеет более доброкачественное течение.
Дисфазия — общее название нарушений речи любого происхождения.
Дисфибриногенемии ('Л, * 134820) — наследуемые аномалии фибриногенов.
Выделяют различные типы в зависимости от основного дефекта, влияния
на свертываемость и имеющихся симптомов (прежде всего кровоточивость
и тромбоз). Типы названы по городам, где впервые описаны (например,
Лилль, Бергамо, Киото и др.).
Диурез форсированный — индуцированное приемом диуретиков образование
и выделение мочи с целью детоксикации.
Дифферон (гистогенетический ряд) — совокупность клеточных форм, состав­
ляющих ту или иную линию дифференцировки. Для д. характерны огра­
ничение проспективных потенций (по мере дифференцировки ограничива­
ется способность клеток дифференцироваться в различных направлениях;
например, если клетка-предшественница может дифференцироваться в трех
направлениях, т.е. участвовать в образовании трех клеточных типов, то ее
непосредственный потомок может дифференцироваться только в двух
направлениях и т.д.); необратимость дифференцировки (в нормальных усло­
виях переход от более дифференцированного состояния к менее диф ф е­
ренцированному невозможен, т.е. соблюдается принцип необратимости
дифференцировки. Это свойство дифферона часто искажается при новооб­
разованиях: наблюдается патологическая пролиферация клеток, нарушает­
ся контроль за размножением и способностью к построению нормальных
тканевых и органных многоклеточных структур). В д. последовательно
различают стволовые клетки -> клетки-предшественницы —> зрелые клетки,
достигшие состояния окончательной (терминальной) дифференцировки.
• Стволовые клетки — самоподцерживающаяся популяция клеток, спо­
собных дифференцироваться в нескольких направлениях и формировать
различные клеточные типы. Так, стволовые эпендимные клетки ЦНС
дают начало разным нейронам и глиоцитам. Стволовые клетки обладают
высокими пролиферативными возможностями, но, как правило, делятся
редко. • Клетки-предшественницы. По мере дифференцировки их пролифе-
ративные свойства постепенно уменьшаются. Выделяют наиболее раннюю
 стадию клеток-предшественниц — коммитированные. или полустволовые
клетки. • Зрелые клетки. И ми заканчивается гистогенетический ряд.
ДНК. • ДНК-диагностика (диагностика генная) — совокупность методов
по выявлению мутаций, приводящих к наследственной патологии. •Д Н К
кодирующая (экзоны) — последовательности Д Н К , транскрибирующиеся
в транслируемую мРНК. • ДНК комплементарная (кДНК) — последова­
тельность Д Н К , получаемая с помощью обратной транскриптазы с мРНК.
• ДНК повторяющаяся — последовательности разной длины, существующие
в геноме в виде многократно повторяющихся копий; составляет значитель­
ную часть генома. • ДНК-полимераза — фермент, осуществляющий компле­
ментарный синтез (репликацию) ДНК. • ДНК рекомбинантная — молекула
Д Н К , «собранная» в пробирке при использовании сегментов Д Н К из двух
различных источников. • ДНК-тестирование (прогностическое, предсказа­
тельное) — проведение Д Н К -анализа с целью установить его генетический
«статус», который может привести к развитию наследственной болезни
или болезни с наследственной предрасположенностью.
Долихостеномелия — длинные тонкие конечности.
Доминантный — признак или соответствующий аллель, проявляющийся у гете­
розигот.
Допплерография — метод исследования с применением ультразвука и эффекта
Допплера, позволяющий определять скорость кровотока и визуализиро­
вать потоки.
ДОФА (диоксифенилаланин). Эта аминокислота выделена из Ута /ада I .
активна и применяется как антипаркинсоническое средство, ее 1-форм а —
леводопа.
ДОФА-декарбоксилаза (ген ВВС, 107930, 7р11, КФ 4.1.1.28) катализирует
декарбоксилирование Л-ДОФА; фермент участвует в синтезе дофамина,
а также серотонина (из 5-гидрокситриптофана).
Дофамин — см. «Нейромедиаторы».
Дофамин-р-гидроксилаза (ген ОВН. 223360, 9ц34, КФ 1.14.17.1) катализирует
образование норадреналина из дофамина и локализуется в синаптиче­
ских пузырьках постганглионарных симпатических нейронов, секретиру-
ется из хромаффинных клеток и норадренергических терминалей вместе
с норадреналином, ее определение в крови предложено для оценки сим­
патической активности.
Дренирование постуральное — терапевтическое д., которое используют при
бронхоэктазах и абсцессе легкого, придавая пациенту положение с опу­
щенным головным концом, чтобы трахея была ниже пораженного участ­
ка.
Дуга сенильная — стойкое помутнение роговицы дегенеративного характера
наблюдающееся в пожилом возрасте и имеющее форму дуги или кольца
расположенного концентрически относительно лимба. Развитие д. с. свя­
зано с нарушением липидного обмена.
Дыхание. • Амфорическое д. (амфорический шум) — разновидность брон­
хиального д., характеризующаяся особым тембром, который напоминает
звук, возникающий при прохождении струи воздуха над узкогорлым сосу­
 дом. Выслушивается над крупными гладкостенными полостями в легком,
содержащими воздух и небольшое количество жидкости и сообщающими­
ся с бронхами. • Биотовское д. — прерывистое и беспорядочное чередова­
ние периодов апноэ с нормальной глубиной и частотой д. Наблюдается
при органических поражениях мозга, расстройствах кровообращ ения,
интоксикации, шоке и других тяжелых состояниях организма, сопрово­
ждающихся глубокой гипоксией продолговатого мозга. • Бронхиальное д.
характеризуется преобладанием длительности шума выдоха над длительно­
стью шума вдоха и напоминает по тембру протяжно произносимый звук
««х»; выслушивается при наличии крупных инфильтратов или полостей,
при компрессии легкого, а в нормальных условиях только над гортанью,
трахеей и крупными бронхами. • Везикулярное д. характеризуется неж­
ным равномерным шумом на всем протяжении вдоха и коротким шумом
в самом начале выдоха; в норме выслушивается над периферическими
участками легких. • Внешнее д. — обмен газов в легких. • Куссмауля
д. — редкие, но равномерные дыхательные циклы (шумный глубокий
вдох, усиленный выдох) при нарушенном сознании. Указывает на тяжелое
состояние (например, при диабетической коме) о д. большое. • Чейна-
Стокса д. — тип д. с постепенным увеличением глубины (и иногда часто­
ты) до максимума, с последующим снижением, приводящим к апноэ.
Характерно для комы вследствие поражения дыхательного центра.
Емкость. • Диффузионная е. (или диффузионная способность) — показа­
тель, отражающий эффективность переноса газа из альвеол в легочный
капиллярный кровоток. • Дыхательная е. — см. «жизненная е. легких».
• Жизненная е. легких (ЖЕЛ) — наибольший объем воздуха, который
можно выдохнуть из легких после максимального вдоха. Сумма резервного,
дополнительного и дыхательного объема (примерно 3700 мл) <=> респира­
торная емкость. • Общая е. легких (ОЕЛ) — е. вдоха плюс функциональная
остаточная е. Объем воздуха, содержащийся в легких в конце максимально­
го вдоха. Эквивалентен жизненной е. плюс остаточная е. • Форсированная
жизненная е. легких (ФЖЕЛ) — жизненная е., измеренная при выдохе,
выполненном с максимальной скоростью, или максимальный объем воз­
духа, который может быть изгнан из легких при выдохе с максимальным
усилием. • Функциональная остаточная е. (ФОЕ) — объем газа, остающий­
ся в легких в конце нормального выдоха. Резервный объем выдоха плюс
остаточный объем <=> функциональный остаточный воздух.
Жаба брюшная — приступ болей в животе, обусловленный дискинезией
киш ечника вследствие недостаточности его кровоснабжения при органи­
ческой обтурации или при спазме мезентериальных артерий. Наиболее
резко выражена ж. б. при тромбозе и тромбоэмболии мезентериальных
сосудов.
Желтуха ( Шегиз) — разной выраженности желтая окраска кожи, склеры
и более глубоко расположенных тканей и экскреция желчных пигментов,
содержание которых увеличено в сыворотке крови. • Ахолурическая ж. —
ж. с повышенным содержанием свободного билирубина и отсутствием
желчных пигментов в моче. • Врожденная негемолитическая ж. типа 1, см.
«Синдром Криглера—Найяра». Гематогенная ж. (устаревший термин) —
ж., возникающая из-за избыточного количества гемоглобина, который
высвобождается при любом процессе, вызывающем гемолиз эритроцитов
<=> гемолитическая ж. <=> ж. надпеченочная. • Гемолитическая ж. — ж. вслед­
ствие интенсивного гемолиза эритроцитов. В крови повышено содержание
непрямого билирубина, увеличено выделение стеркобилина и уробилина.
Этиология. О Отравления веществами, вызывающими гемолиз (напри­
мер, змеиным ядом, сульфаниламидами, мышьяковистым водородом).
Ф Переливание несовместимой крови. О Гемолитическая болезнь ново­
рожденных при резус-конфликтной беременности. О Приобретенная ауто­
иммунная гемолитическая анемия, возникающая вследствие повреждения
эритроцитов аутоантителами с их последующим захватом клетками рети-
кулоэндотелиальной системы; обычно сопровождается увеличением селе­
зенки. О Наследственные гемолитические анемии: ® микросфероцитар-
ная анемия (болезнь М инковского-Ш оф ф ара) и овалоцитарная анемия,
наследуемые по аутосомно-доминантному типу; ® серповидно-клеточная
анемия — наследственное заболевание, обусловленное наличием в эри­
троцитах патологического НЪ5 (в условиях гипоксемии такие эритроциты
приобретают серповидную форму); ® талассемия (анемия гемолитиче­
ская мишеневидно-клеточная) — наследственная гемолитическая анемия,
характеризующаяся нарушением синтеза глобина, наследуемая по рецес­
сивному типу. О Транзиторная желтуха возникает у большинства здоровых
новорожденных в первые дни жизни. • Гепатогенная ж. — ж., возникаю­
щая из-за заболеваний печени (в отличие от ж., возникающей вследствие
изменений в крови) <=> ж. печеночная. • Гепатоцеллюлярная ж. — ж., воз­
никающая при диффузном поражении, воспалении или недостаточности
клеток печени <=> ж. гепатическая <=> ж. гепатогенная <=> ж. печеночная о
ж. паренхиматозная <=> ж. эпителиально-клеточная. • Злокачественная ж. —
ж. с гипертермией и бредом, наблюдаемая при острой желтой атрофии
и других деструктивных заболеваниях печени. • Лептоспирозная ж. — ж..
вызываемая разными видами рода Ьер1о$рт <=> лептоспироз желтушный о
лептоспироз иктерогеморрагический Васильева болезнь о Васильева-
Вейля болезнь. • Механическая ж. Причины: препятствие оттоку желчи
в киш ечник и обратное всасывание билирубина в кровь. Может быть
следствием желчнокаменной болезни, опухолей желчных протоков и под­
желудочной железы, паразитарных поражений печени, атрезии желчных
протоков, повреждений желчных путей и т.д. о ж. ахолическая «■ ж.
застойная <=> ж. подпеченочная <=> ж. постгепатическая о ж. резорбцион-
ная. • Необтурационная ж. Любая ж., не связанная с закупоркой желчевы­
водящих путей (например, гемолитическая ж. или ж. вследствие гепатита
• Новорожденных ж. (1) Умеренно выраженная временная ж. вследствие
функциональной незрелости печени о физиологическая ж. (термин
«физиологическая желтуха» не вполне правомочен для недоношенных
детей, чаще используют термин «гипербилирубинемия недоношенных»
(2) Тяжелая и обычно фатальная форма ж., развивающаяся при непрохо­
димости желчного протока, эритробластозе новорожденных, врожденно’
сифилитическом циррозе печени, септическом воспалении воротной вены
<=> Риттера болезнь. • Обтурационная ж. — см. «Желтуха механическая».
• Паренхиматозная (печеночная, ретенционная) ж. Причина: нарушается
выделение билирубина гепатоцитами в желчные пути, ж. вследствие недо­
статочного или избыточного образования в печени желчных пигментов.
О Свойственна инфекционным и токсическим заболеваниям с поражением
паренхимы печени (острые инфекционные заболевания, интоксикации,
токсикозы беременности). О К этой же группе относят негемолитиче­
скую транзиторную гипербилирубинемию новорожденных — семейную
болезнь новорожденных, обусловленную нарушением связывания били­
рубина из-за высокого содержания эстрогенов в сыворотке крови мате­
ри, которые ингибируют действие соответствующих ферментных систем.
О Паренхиматозная ж. может быть наследственной: ® нарушение транс­
порта билирубина из гепатоцитов в желчь (синдром Дабина—Джонсона),
® недостаточность фермента глюкуронилтрансферазы — желтуха врож­
денная негемолитическая типа 1 (гипербилирубинемия негемолитическая
с ядерной желтухой, синдром К риглера-Н айяра), проявляется с первых
дней жизни выраженной желтухой с резко повышенным содержанием
непрямого билирубина в крови, симптомами поражения Ц Н С, недораз­
витием зубной эмали, ® желтуха врожденная негемолитическая типа II
(Ариаса гипербилирубинемия) проявляется слабовыраженной желтухой;
наследуется по аутосомно-доминантному типу, ® недостаточная активность
глюкуронозилтрансферазы (синдром Ж ильбера-М ейленграхта), протекаю­
щая с ж. и незначительным увеличением содержания в крови непрямого
билирубина. • Регургитационная ж. — ж., вызванная закупоркой желчевы­
водящих путей, вследствие чего желчь, секретируемая гепатоцитами, реаб-
сорбируется кровью. • Ретенционная ж. — см. «Желтуха паренхиматозная».
• Семейная негемолитическая ж. без признаков поражения печени, закупор­
ки желчевыводящих путей и гемолиза (врожденный дефект метаболизма):
умеренная неконъюгированная гипербилирубинемия (как правило, у маль­
чиков) с доброкачественным течением при нормальных анализах крови
(хотя возможна гемолитическая ж.) и печеночных пробах, требующая диф ­
ференциальной диагностики с хроническим гепатитом и наследуемыми
гипербилирубинемиями. Частота — 3—5% в общей популяции о Жильбера
болезнь <=> Ж ильбера синдром <=> Ж ильбера-М ейленграхта синдром «
билирубинемия конституциональная о гипербилирубинемия врожденная
<=> гипербилирубинемия идиопатическая <=> гипербилирубинемия идиопа-
тическая неконъюгированная <=> гипербилирубинемия конституциональ­
ная «• ж. негемолитическая семейная <=> ювенильная перемежающаяся ж.
«• Мейленграхта ж. о холемия врожденная семейная о холемия простая
семейная о Ж ильбера-Лербулле синдром. • Физиологическая ж. — см.
«Желтуха новорожденных». • Холестатическая ж. — ж., вызванная застоем
желчи или закупоркой мелких внутрипеченочных протоков. • Хроническая
ахолурическая ж. — см. «Сфероцитоз наследственный». • Хроническая
идиопатическая ж. (*237500, р, дефект канальцевого транспорта). Частая
внутрисемейная повторяемость умеренной ж., ослабление экскреции кра-
 сителей (например, сульфобромфталеина натрия); пигменты гепатоцитов,
не содержащие железа, желчный пузырь без патологии; лечения не требу­
ет о Дабина—Джонсона ж. о ж. негемолитическая конституциональная
с липохромным гепатозом. • Ядерная ж. — тяжелая форма ж. новорожден­
ных, при которой желчные пигменты и дегенеративные изменения обна­
руживаются в сером веществе головного мозга (особенно в ядрах больших
полушарий и ствола головного мозга). У новорожденных наблюдают опи-
стотонус, сонливость, плохое сосание, искаженный рефлекс Моро или его
отсутствие. Среди поздних проявлений — глухота, параличи, умственное
отставание. Развивается при гемолизе (НЬ- или АВО-эритробластоз, недо­
статочность Г-6-ФД), синдроме Криглера—Найяра о билирубиновая энце­
фалопатия.
Заболеваемость (общая з., показатель общей з.) — статистический показатель:
общее число впервые обнаруженных, зарегистрированных за определенным
период времени заболеваний, приходящихся на 1000, 10 000 или 100 000
человек населения (изучаемого контингента).
Законы Менделя. 1. Первый з. <=> з. единообразия гибридов I поколения
2. Второй з. о з. независимого наследования. 3. Третий з. <=> з. независи­
мого комбинирования генов.
Зоб — патологически увеличенная щитовидная железа, см. также «Гипертиреоз».
• Диффузный токсический зоб — аутоиммунное заболевание, характеризу­
ющееся диффузным увеличением щитовидной железы и гипертиреозом
Преобладающий возраст — 20-50 лет, преобладающий пол — женский (3:1 1
Этиопатогенез. • Наследуемый дефект Т-супрессоров (*139080, дефект ген=
0108105Е , 10я21.3— я22.1, 'Л) приводит к образованию запрещенных к л о н о е
Т-хелперов, стимулирующих образование аутоантител (аномальные 1§С >
связывающихся с рецепторами ТТГ на фолликулярных клетках щитовид­
ной железы, что приводит к диффузному увеличению железы и стим улянт
выработки тиреоидных гормонов (цитостимулирующие АТ). • У больных,
получающих препараты йода, часто обнаруживают АТ к тиреоглобулин;
и микросомальной фракции, повреждающие фолликулярный эпителии
с массивным поступлением тиреоидных гормонов в кровь и развитием
синдрома гипертиреоза (феномен йод-Базедов). Проявления определяются
гипертиреозом. Диагностика. • Повышение концентраций в сыворотке Т.
и Т3. • Увеличение поглощения Т 3 и радиоактивного йода щитовидно*
железой (снижение при феномене йод-Базедов). • Уровень ТТГ сыворот­
ки низкий. • Определение повышенного титра цитостимулйрующих АТ
(80—90% больных). Лечение. • Радиоактивный йод (|311) — метод выбора
для большинства больных старше 40 лет. • При умеренных проявлени­
ях в таких случаях целесообразно назначать антитиреоидные препараты
в сочетании с р-адреноблокаторами и глюкокортикоидами. • Оперативное
лечение (субтотальная резекция щитовидной железы) предпочтительн:
при большом зобе и тяжелом течении заболевания <=> фон Базедова б о л е зт
о Грейвса болезнь о зоб диффузный тиреотоксический о зоб токсиче­
ский <=> зоб экзофтальмический <=> Парри болезнь. • Коллоидный з. — з
при котором фолликулы переполнены уплотнившимся слизеподобны'.
 веществом (коллоид). • Пролиферирующий з. — коллоидный з., характе­
ризующийся пролиферацией фолликулярного эпителия с образованием
сосочков и гиперплазией фолликулов. • Риделя з. — хронический тиреои­
дит, характеризующийся первичным разрастанием волокнистой соедини­
тельной ткани с вторичной гибелью фолликулярного эпителия щитовидной
железы. Фиброз может распространяться на окружающие ткани, имитируя
злокачественную опухоль о Риделя тиреоидит <=> струма деревянистая о
струма твердожелезная <-> струмит железоподобный о тиреоидит фиброз­
ный <=> струма Риделя. • Узловой токсический з. — гипертиреоз вследствие
автономно функционирующей аденомы щитовидной железы в виде одного
или нескольких узелков. Функция остальных участков железы подавлена
низким уровнем ТТГ вследствие высоких уровней тиреоидных гормонов.
Эти участки выявляют по способности накапливать радиоактивный йод
после инъекции ТТГ. Проявления аналогичны таковым при диффузном
токсическом з., за исключением отсутствия экзофтальма и претибиальной
микседемы. Лечение. • Антитиреоидные препараты не вызывают длитель­
ной ремиссии, поэтому методами выбора считают хирургический и при­
менение радиоактивного йода о болезнь Пламмера <-> зоб аденоматозный.
• Эндемический зоб — заболевание, поражающее население определенных
географических районов с недостаточностью йода в окружающей среде
и проявляющееся прогрессирующим увеличением щитовидной железы. 3.
эпидемический — эндемический зоб, частота появления которого значи­
тельно увеличена среди определенных групп населения. Этиология и пато­
генез. Недостаточность йода приводит к нарушению синтеза тиреоидных
гормонов, компенсаторному повышению уровня ТТГ и развитию зоба.
Проявления определяются морфологической формой и величиной щ ито­
видной железы, а также ее функциональным состоянием. Диагностика.
• Повышенное поглощение радиоактивного йода щитовидной железой.
• Низкое содержание в плазме Т 3 и Т4. • Повышенный уровень ТТГ. Лечение
консервативное (препараты йода и тиреоидных гормонов) и хирургическое
(субтотальная резекция щитовидной железы).
Зонд генный — короткий отрезок Д Н К или Р Н К (16-30 оснований или пар
оснований) известной структуры или функции, помеченный каким-либо
радиоактивным или флюоресцентным соединением.
Иглорефлексотерапия (иглоукалывание, акупунктура, иглотерапия, чжень-
цзю-терапия) — метод рефлексотерапии, заключающийся в воздействии
на функции организма различными по силе, характеру и продолжительно­
сти раздражениями, которые наносятся с помощью игл, вводимых в строго
определенные точечные зоны (активные точки) поверхности тела.
Идеаторный (от Шеа — идея) — относящийся (в психиатрии) к мысленной
(ассоциативной, мыслительной, концептуальной) переработке ситуации
и выработке программы, позволяющей преодолеть болезненное состояние.
Идиопатический — имею щ ий неизвестную причину. Термин применяют
по отношению к заболеваниям с неизвестной этиологией.
Идиосинкразия — общее название реакций организма, похожих по клиниче­
ским проявлениям на аллергические и возникающих при наследственно
 обусловленной повыш енной чувствительности к некоторым пищевым
продуктам и ЛС.
Иерсиниоз — инфекция, вызываемая УегзШа еШегосоИйса. Характерны диарея,
энтерит, псевдоаппендицит, иногда эритема и артрит.
Изостенурия — выделение мочи с постоянным удельным весом; чаще всего
наблюдают при понижении концентрационной способности почек.
Иминоглицинурия — наследственный дефект транспорта пролина, гидрок-
сипролина и глицина (*242600, р). Клинические проявления — атрофия
сосудистой оболочки глаза и сетчатки, отставание в умственном развитии.
Лабораторно: гидроксипролинурия, гиперглицинурия, пролинурия.
Иммунитет. Термин происходит от лат. ттипНаз — избавление, освобождение
от чего-либо. В Древнем Риме это слово означало освобождение граждани­
на от какой-либо обязанности, повинности или службы. • Врожденный и.
(видовой и.) — генетически закрепленная невосприимчивость, присущая
каждому виду. Например, человек никогда не заболевает чумой крупного
рогатого скота, а крысы резистентны к дифтерийному токсину. В пределах
вида имеются особи, невосприимчивые к некоторым патогенам (например,
среди людей встречаются лица, устойчивые к возбудителям кори или ветря­
ной оспы). Одна из форм в. и. связана с переносом 1§С от матери к плод’,
через плаценту (передача по вертикали). Это обеспечивает устойчивость
новорожденного ко многим возбудителям в течение некоторого, обычно
индивидуально варьирующего срока. В. и. может быть абсолютным (напри­
мер, нечувствительность человека к вирусам бактерий) или относительные
(например, восприимчивость к возбудителю сибирской язвы у кур появ- |
ляется после переохлаждения). • Местный и. обусловливает защиту кожи
и слизистых оболочек от патогенных воздействий. Основные эффекгорные
механизмы местной невосприимчивости — секреторные АТ (относятся
к 1§А) и фагоциты. • Общий и. обеспечивает генерализованную защит
внутренней среды организма от патогенных воздействий. • Приобретеннь
и. формируется в течение жизни индивидуума и не передается по наслед­
ству; может быть естественным или искусственным. О Естественно приоб­
ретенный и. развивается после перенесенного инфекционного заболевания
протекавшего в клинически выраженной форме, либо после скрыты?,
контактов с микробными Аг (так называемая бытовая иммунизация
В зависимости от свойств возбудителя и состояния иммунной систе­
мы организма невосприимчивость может быть пожизненной (например
после кори), длительной (после брюшного тифа) или сравнительно крат­
ковременной (после гриппа). О Инфекционный (нестерильный) и. — осо­
бая форма приобретенной невосприимчивости; не является следствием
перенесенной инфекции, обусловлен наличием инфекционного агентг
в организме. Невосприимчивость исчезает сразу после элиминации возбу­
дителя из организма (например, возбудитель туберкулеза). О Искусственна
приобретенный иммунитет. С остояние невосприимчивости развиваете* I
в результате вакцинации, серопрофилактики (введения сывороток) и дру­
гих манипуляций. О Активно приобретенный иммунитет развивается после
иммунизации ослабленными или убитыми микроорганизмами либо их Аг
 В обоих случаях организм активно участвует в создании невосприим­
чивости, отвечая развитием иммунного ответа и формированием пула
клеток памяти. Как правило, активно приобретенная невосприимчивость
устанавливается через несколько недель после иммунизации, сохраняется
годами, десятилетиями или пожизненно; по наследству не передается.
Вакцино- или иммунопрофилактика — важнейший инструмент в борьбе
с инф екционными заболеваниями — преследует цель создать активно
приобретенную невосприимчивость. О Пассивно приобретенный иммунитет
достигается введением готовых АТ или сенсибилизированных лимфоцитов.
В таких ситуациях иммунная система реагирует пассивно, не участвуя в сво­
евременном развитии соответствующих иммунных реакций. Готовые АТ
получают иммунизацией животных (лошадей, коров) или людей-доноров.
Препараты представлены чужеродным белком, их введение нередко сопро­
вождается развитием неблагоприятных побочных реакций. По этой при­
чине подобные препараты применяю тся только с лечебными целями
и не используются для плановой иммунопрофилактики. В целях экстрен­
ной профилактики применяют столбнячный антитоксин, антирабический
1§ и др. Ш ирокое распространение нашли антитоксины — АТ, нейтрали­
зующие токсины микроорганизмов. Пассивно приобретенная невосприим­
чивость развивается быстро, обычно через несколько часов после введения
препарата; сохраняется недолго и исчезает по мере удаления донорских АТ
из кровотока.
Иммуноген — см. «Антиген полный».
Иммуногенность — способность вещества вызывать специфический иммунный
ответ с развитием иммунитета.
Иммуноглобулины (1§) — класс структурно связанных белков, содержащих
два вида парных полипептидных цепей: легкие (Ь), с низкой молекуляр­
ной массой, и тяжелые (Н), с высокой молекулярной массой. Все четыре
цепи связаны вместе дисульфидными связями. На основании структурных
и антигенных признаков Н -цепей 1§ подразделяют (в порядке относи­
тельного содержания в сыворотке) на 1§С (80%), 1§А (15%), 1§М (10%),
1§0 (менее 0,1%), 1§Е (менее 0,01%). Константные участки легких цепей
бывают двух типов — каппа (к) и ламбда (А.). Константные участки тяжелых
цепей представлены пятью основными формами — мю (ц), гамма (у), дель­
та (5), альфа (а) и эпсилон (е). Каждая из них связаны с отдельным классом
1§. Выделяют пять классов АТ: 1§А, 1§Б, 1§Е, 1§С и 1§М. Молекулы 1§С,
1§0 и 1§Е представлены мономерами, 1§М — пентамерами; молекулы 1§А
в сыворотке крови — мономеры, а в экскретируемых жидкостях (слезная
жидкость, слюна, секреты слизистых оболочек) — димеры. Большое коли­
чество возможных комбинаций Ь- и Н-цепей создает многообразие АТ
каждого индивидуума. • 1§М синтезируются при первичном попадании Аг
в организм. П ик образования приходится на 4—5-е сутки с последующим
снижением титра. Образование 1§М к некоторым Аг (например, жгутико­
вым Аг бактерий) осуществляется постоянно. К 1§М относят значительную
часть АТ, вырабатывающихся к Аг грамотрицательных бактерий. Наличие
1§М к Аг конкретного возбудителя указывает на острый инфекционный про-
цесс. Молекула 1§М — пентамер; пять субъединиц соединены Л-цепыо
(от англ. ](нт щ — связывающий), в результате чего молекула 1§М приоб­
ретает 10 Аг-связывающих участков. Молекулы 1§М опсонизируют, агглю­
тинируют, преципитируют и лизируют содержащие Аг структуры, а также
активируют систему комплемента по классическому пути (для комплемент-
зависимого лизиса бактерии достаточно одной молекулы 1§М). • 1§С —
основной класс АТ (до 75% всех 1§), защищающий организм от бактерий,
вирусов и токсинов. После первичного контакта с Аг синтез 1§М обычно
сменяется образованием 1§С. М аксимальные титры 1§С при первичном
ответе наблюдаются на 6—8-е сутки. Обнаружение высоких титров 1§6 к Аг
конкретного возбудителя указывает на то, что организм находится в стадии
реконвалесценции или конкретное заболевание перенесено недавно. В особо
больших количествах 1§0 синтезируется при вторичном ответе. 1§С пред­
ставлены четырьмя подклассами: 1§0,, 1§С2,1 ё 0 3 и [§С4; их относительное
содержание (в %) составляет соответственно 66—70, 23, 7—8 и 2—4. 1§0
непосредственно участвуют в реакциях иммунного цитолиза, реакциях
нейтрализации, а также усиливают фагоцитоз, действуя как опсонины
и связывая рецепторы Рс-фрагмента в мембране фагоцитирующих кле­
ток (в результате этого фагоциты эффективнее поглощают и лизируют
микроорганизмы). Только 1§С способны проникать через плаценту, что обе­
спечивает формирование у плода пассивного иммунитета. • 1§А циркулируют
в сыворотке крови (составляет 15—20% всех 1§), а также секретируются
на поверхность эпителиев. Содержатся в слюне, слезной жидкости, молоке
и на поверхности слизистых оболочек. АТ класса 1§С усиливают защит­
ные свойства слизистых оболочек пищеварительного тракта, дыхательных,
половых и мочевыделительных путей. В сыворотке крови 1§А циркулируют
в виде двухвалентных мономеров; в секретируемых жидкостях преоблада­
ют четырехвалентные димеры, содержащие одну .1-цепь и дополнитель­
ную полипептидную молекулу (синтезируемый эпителиальными клетками
секреторный компонент). Эта молекула присоединяется к мономерам 1§А
в ходе их транспорта через эпителиальные клетки на поверхность слизи­
стых оболочек. Секреторный компонент участвует не только в связывании
молекул 1§А, но и обеспечивает их внутриклеточный транспорт и выделе­
ние на поверхность слизистых оболочек, а также защищает 1§А от перева­
ривания протеолитическими ферментами. Молекулы 1§А участвуют в реак­
циях нейтрализации и агглютинации возбудителей. Кроме того, после
образования комплекса А г-А Т они участвуют в активации комплемента
по альтернативному пути. • 1§Е специфически взаимодействуют с туч­
ными клетками и базофильными лейкоцитами, содержащими многочис­
ленные гранулы с БАВ. Их выделение из клетки (дегрануляция) вызывает
резкое расширение просвета венул и увеличение проницаемости их стен­
ки. Подобную картину можно наблюдать при аллергических реакциях
(например, при бронхиальной астме, аллергическом рините, крапивнице I
Аг-связывающие РаЬ-фрагменты молекулы 1§Е специфически взаимодей­
ствуют с Аг, попавшим в организм. Сформированный иммунный комплекс
взаимодействует с рецепторами Рс-фрагментов 1§Е, встроенных в клеточ-
 ную мембрану базофила или тучной клетки. Это взаимодействие и является
сигналом для дегрануляции с высвобождением гистамина и других БАВ
и развертыванием острой аллергической реакции. Защитные свойства 1§Е
направлены преимущественно против гельминтов (нематоды). Синтез 1§Е
увеличивается при паразитарных инвазиях, 1§Е-моноклональной миеломе,
а также при первичных иммунодефицитах (атаксия-телеангиэктазия, син­
дромы Вискотта-Олдрича, Незелофа, Ди Джорджи). • 1§Б. Биологическая
роль этой разновидности АТ не установлена. 1§0 обнаруживают на поверх­
ности развивающихся В-лимфоцитов; в сыворотке крови здоровых людей
содержится в очень низкой концентрации. Содержания 1^0 достигает
максимума к 10 годам жизни; некоторое увеличение титров отмечают
при беременности, у больных бронхиальной астмой, СКВ и людей с имму­
нодефицитом.
Иммунодефицит — состояние, развиваю щееся при нарушении иммунных
механизмов. Различают первичный и. (дефект самой иммунной системы),
вторичный и. (связан с развитием другого заболевания), специфический и.
(вызван избирательным поражением либо В-, либо Т-лимфоцитов, либо
тех и других, т.е. комбинированный и.), неспецифический и. (вызван сбоем
механизмов неспецифического иммунитета). Следует отметить весьма
редкую встречаемость врожденной иммунопатологии и широкую распро­
страненность приобретенных иммунодефицитов (например, около 90%
всех вирусных инфекций сопровождается транзиторной иммунодепрессией
или модуляцией иммунных реакций на гетерологичные Аг) <=> иммуно­
логический дефицит о дефицит иммунитета о иммунный дефицит <=>
иммунологическая недостаточность.
Иммуноэлектрофорез — метод исследования смесей Аг (или АТ), заключа­
ющийся в их разделении путем электрофореза в геле с последующей пре­
ципитацией соответствующими АТ (или Аг).
Инбридинг — скрещивание близкородственных или генетически сходных осо­
бей, индивидуумов.
Индекс. • Внутреннего конечного диастолического размера левого желудочка
и. — показатель, определяемый как соотношение к. д. р. л. ж. к площади
поверхности тела. Диагностическое значение в отношении СНД имеет
индекс менее 3,2 см /м 2. • Конечного диастолического объема левого желу­
дочка и. — показатель, определяемый как соотношение к. д. о. л. ж. к пло­
щади поверхности тела. Нормальное значение 102—150 м л/м 2. • Минутный
и. — см. «Индекс сердечный». • Пинье и. получают, вычитая из длины тела
(в см) вес (массу) тела (в кг) и окружность груди (в см). • Протромбиновый
и. — показатель, который используют, диагностируя нарушения сверты­
вания крови в стадии превращения протромбина в тромбин: отношение
стандартного ПВ к ПВ у обследуемого, выраженное в процентах <=> Квика
показатель. • Сердечный и. (минутный индекс) — показатель функции
сердца: отношение минутного объема сердца к площади поверхности тела;
выражается в л/м и н м 2 (норма 2,7—3,0 л/м и н м 2). • Тиффно и. — отношение
объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) к форсированной жизненной
емкости легких (ФЖ ЕЛ), выраженное в процентах. Прямо пропорциональ-
 но силе выдоха. Снижение обоих показателей указывает на рестриктивную
патологию. • Эритроцитарный и. рассчитывают на основании показателей
Ш, концентрации НЬ и числа эритроцитов: средний объем эритроцитов
= ГО: число эритроцитов в 1 мкл-10~9; средняя концентрация НЬ (г/л) =
= НЬ (г/л): ГО; среднее содержание НЬ (пг) = НЬ (г/л)/число эритроцитов
в 1 мкл-10-7.
Инсулин синтезируют островковые р-клетки поджелудочной железы. Главные
мишени и. — печень, скелетные мышцы, адипоциты. Рецептор и. —
рецепторная тирозинкиназа. И. — главный регулятор гомеостаза глюкозы
(стимулирует мембранный транспорт глюкозы). Гормон регулирует обмен
углеводов (стимуляция гликолиза и подавление глюконеогенеза), липи­
дов (стимуляция липогенеза), белков (стимуляция синтеза), стимулирует
пролиферацию клеток. Стимуляция секреции и.: повышение содержания
К+ во внутренней среде организма; повышение содержания глюкозы
в крови; ацетилхолин и гастрин-рилизинг-гормон. Торможение секреции
и.: соматостатин, адреналин и норадреналин (через а-адренорецепторы)
подавляют секрецию и. Через р-адренорецепторы адреналин и норадрена­
лин стимулируют секрецию и., но в островках Лангерганса преобладают
а-адренорецепторы; суммарный эффект — угнетение секреции и. Мутации.
Известно более 10 мутаций гена и., приводящих к трансляции дефектных
и., и не менее 30 мутаций гена рецептора и. Гипергликемия и другие мета­
болические нарушения при СД возникают при неадекватном действии и.
на клетки-мишени вследствие уменьшения секреции и. или резистентно­
сти мишеней к его действию.
Инсулинома — опухоль р-клеток поджелудочной железы, секретирующая избы­
точное количество инсулина и проявляющаяся гипогликемией. Эпизоды
гипогликемии непостоянны, рецидивируют и с течением времени приоб­
ретают тенденцию к более тяжелому течению.
Инсульт — вызванное патологическим процессом острое нарушение крово­
обращения в головном или спинном мозге с развитием стойких симптомов
поражения ЦНС. • Геморрагический и. — и. вследствие кровоизлияния
в мозг или под его оболочки <=> апоплексический удар <=> апоплексия мозга
<=> апоплексический и. • Ишемический и. — и. вследствие прекращения
или значительно уменьшившегося кровоснабжения в участке мозга.
Интегрины — трансмембранные гликопротеины — семейство белков-
рецепторов для молекул внеклеточного матрикса: фибронектина, лами-
нина и др. И. участвуют в качестве рецепторов в реакциях адгезии клет­
ка — клетка и клетка — внеклеточный матрикс, а также в передаче
сигналов, регулирующих экспрессию генов и пролиферацию. Эти гете­
родимеры состоят из двух различных нековалентно связанных СЕ: а и р .
Различают 16 молекулярных форм а- и 8 — р-СЕ. Каждая СЕ состоит
из цитоплазматического, трансмембранного и внеклеточного доменов.
Цитоплазматический домен взаимодействует с цитоскелетом. Крупный
внеклеточный домен связывается с компонентами внеклеточного матрик­
са. Дефекты интегринов приводят к развитию различных заболеваний:
нарушения адгезии лейкоцитов наблюдаются при дефекте структуры р,-СЕ
 интегрина; тромбастения Гланцманна развивается вследствие мутации
гена тромбоцитарного интегрина; врожденный буллезный эпидермолиз,
сочетающийся с атрезией пилорической части желудка (мутация гена,
кодирующего Р4-СЕ интегрина). • Лейкоцитарные АГ. Три а-цепи вместе
с цепью р2 формируют гетеродимеры следующих наименований: • инте-
грин р2/а -Ь , или С Б 18/С 011А , или ЬРА1, или Ьеи САМ; • интегрин
Р2/а -М , или С 0 1 8 /С 0 1 1 В , или С Ю , или САМЬ, или Мас1, или Мо1,
или ОКМ -1; • интегрин р2/а-Х , или С 0 1 8 /С 0 1 1 С , или р150, или р150,95,
или Ьеи САМс. • 11Ь—Ша тромбоцитарный и. — рецептор, связывающий
фибриноген и фактор фон Виллебранда. В поврежденных участках стенки
сосуда тромбин, АДФ, коллаген, тромбоспондин активируют тромбоциты,
вызывая конвертирование ПЪ-Ша в активную форму. Комплекс ПЬ—Ш а
с фибриногеном инициирует внутриклеточные сигналы, вызывающие
дальнейшую активацию тромбоцитов и ретракцию формирующегося тром­
ба. • МАС1 — 120980, и. а-М ; 1ТОАМ, а-С Е рецептора комплемента типа
3, С Б И В . • \ТА 4 — 192975, и. а-4; 1ТОА4, Уегу Ьа{е АсПуаЯоп рго!ет 4 —
очень поздно активируемый белок 4, \Т А 4 , С Э 4 9 0 . • УЪА5 — 135620, и.
а-5; 1ТСА5, а-С Е рецептора фибронектина, Уегу Ьше Асйуайоп рго(ет 5 —
очень поздно активируемый белок 5, УЬА5А.
Интерлейкины (ИЛ с добавлением порядкового номера) — цитокины, дей­
ствующие как факторы роста и дифференцировки лимфоцитов (л.) и дру­
гих клеток. • ИЛ-1 — стимулирующий Т-хелперы и В-л. цитокин, впервые
выделенный из мононуклеарных фагоцитов; вырабатывается ИЛ-1 акти­
вированными макрофагами, В-л., клетками эндотелия, фибробластами,
кератиноцитами. ИЛ-1 — ключевой медиатор воспаления и иммунитета;
эффекты ИЛ-1: пирексия, синтез белков острой фазы, катаболизм бел­
ков, стимуляция активности остеокластов. М иш ени ИЛ-1: Т-л., В-л.,
гранулоциты, базофилы, фибробласты, эндотелий. Имеются минимум два
кодируемых разными генами ИЛ-1: И Л -1а (кислая форма, р15) и ИЛ-1р
(нейтральная форма, р17). Обе формы взаимодействуют с рецепторами
ИЛ-1. Устаревшие синонимы — монокин, фактор активации л., эндоген­
ный пироген А. • ИЛ-2 — цитокин, вырабатываемый Т-л. (С134 > С 0 8 ),
способствует клональной экспансии Т-л, аутокринный фактор роста Т-л.
(Т-хелперы, цитотоксические Т-л.), также активирует В-л. и N К-клетки.
Рецептор ИЛ-2 — гетеродимерный гликопротеин, состоящий из СЕ а , р
и у (С Б25); дефекты а - и у-СЕ (множество дефектных аллелей) приводят
к развитию тяжелого комбинированного иммунодефицита. <=> Т-л. фактор
роста. • ИЛ-3 вырабатывается Т-л. и клетками стромы костного мозга.
ИЛ-3 поддерживает размножение практически всех классов ранних клеток-
предшественниц гемопоэза, воздействуя на стволовую кроветворную клет­
ку и полипотентную клетку-предшественницу миелопоэза (СРЫ -СЕМ М ),
на большинство клеток-предш ественниц миелоидного ряда, стимули­
руя формирование эритроцитов, гранулоцитов, моноцитов, тромбоцитов.
Рецептор ИЛ-3 — гетеродимер, состоящий из связывающей лиганд а-С Е ,
Р-СЕ (р-СЕ входит также в состав рецепторов ИЛ-5 и колониестимулирую­
щего фактора макрофагов и нейтрофилов О М -С 8Р) и у-СЕ. • ИЛ-4 — сти-
мулирующий дифференцировку В-л. (также Т-л. и макрофагов) цитокин,
продуцируемый Т4-л., тучными клетками и базофильными лейкоцитами.
Дефекты рецептора приводят к выраженной предрасположенности к раз­
витию аллергических болезней, включая бронхиальную астму, о Т-л.
фактор роста 1 <=> л. фактор дифференцировки. • ИЛ-5 (фактор диффе­
ренцирован эозинофилов) — гомодимер из двух цепей; ИЛ-5 продуциру­
ют Т-л., мишени ИЛ-5 — клетки-предшественницы эозинофилов (также
В- и Т-л.); вместе с ИЛ-3 и ОМ -С8Р стимулирует образование эозинофи­
лов (например, повышенное содержание эозинофилов при бронхиальной
астме стимулирует ИЛ-5) и В-л. • ИЛ-6 — продуцируемый макрофагами,
фибробластами и опухолевыми клетками цитокин, стимулирующий синтез
и секрецию 1§ В-л.; ИЛ-6, индуцируя транскрипцию гена МуБ118, стиму­
лирует также миелоидную дифференцировку. Увеличение продукции ИЛ-6
связывают с патогенезом ювенильного ревматоидного артрита, болезни
Педжета (стимуляция остеокластов), множественной миеломы, карци­
ном почки и яичника, о В-л. стимулирующий фактор 2 <=> ИФН-р2 о
стимулирующий гепатоциты фактор. • ИЛ-7 — продуцируемый клетками
стромы красного костного мозга цитокин, который вызывает пролифера­
цию Т- и В-л., воздействуя на их клетки-предшественницы. В литературе
обсуждают роль ИЛ-7 в патогенезе тяжелого комбинированного иммуноде­
фицита в контексте дефектов у-СЕ рецептора ИЛ-7, одинаковой в рецепто­
рах ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-7, ИЛ-9, ИЛ-15. • ИЛ-8 — вызывающий хемотаксис
нейтрофилов и Т-л. цитокин (хемокин), продуцируемый эндотелиальными
клетками, фибробластами, кератиноцитами и макрофагами; относится
к провоспалительным цитокинам <=>нейтрофилы активирующий анионный
пептид о - нейтрофилов хемотаксический фактор из моноцитов <=> нейтро­
филов активации фактор <=> нейтрофилов активации белок нейтрофилов
хемотаксиса фактор. • ИЛ-9 — (фактор роста Т-л. /тучных клеток) — ауто-
кринный цитокин. стимулирующий пролиферацию Т-л. Экспрессия ИЛ-9
значительно уменьшена при гипореактивности бронхов (в опытах на моде­
ли бронхиальной астмы у мышей), что позволяет расценить значение ИЛ-9
в патогенезе бронхиальной астмы как мощного фактора риска ее развития.
• ИЛ-10 — подавляющий секрецию у-ИФН из В-л., цитокин, продуци­
руемый преимущественно моноцитами/макрофагами, а также Т-хелперами
и В-л. И Л -10 имеет выраженную ДНК- и аминокислотную гомологию
с вирусом Эпштейна—Барр, мощный ингибитор иммунных и воспали­
тельных реакций. • И Л -11 — продуцируемый клетками стромы красного
костного мозга (эндотелиальные клетки, макрофаги, предшественники
жировых клеток) цитокин, стимулирует увеличение в плазме крови белков
острой фазы воспаления, зависимое от Т-клеток развитие В-л. • ИЛ-12
(фактор стимуляции 1ЧК-клеток — ЫК8Р) — индуцирующий экспрессию
гена у-ИФН в В-л. и 1ЧК-клетках цитокин, продуцируемый Т- и В-л.
и макрофагами, — состоит из 2 СЕ: ИЛ-12А (р35, фактор созревания цито-
токсических л.) и ИЛ-12В (р40, фактор созревания цитотоксических л. 2).
И Л -12 расценивают как ключевой модулятор естественного иммунитета.
• И Л -13 — продуцируемый Т-хелперами цитокин, подавляющий участие
 мононуклеаров в реакциях воспаления; И Л -13 Т-л., базофильных лейко­
цитов и тучных клеток, также стимулирует выработку 1§С4 и 1§Е плазма­
тическими клетками. По механизму действия между И Л -13 и ИЛ-4 много
общего: оба цитокина индуцируют экспрессию на поверхности В-л. СЭ23,
1§М, Аг М НС II; И Л -13 взаимодействуют с рецептором ИЛ-4. В опытах
на мышах показано, что ИЛ-4 и И Л -13 через рецептор ИЛ-4 приводят к раз­
витию острых симптомов гиперреактивности бронхов и гиперсекреции слизи.
Напротив, блокада И Л -13 устраняет симптоматику. • ИЛ-14 —продуцируемый
Т-л. цитокин, стимулирующий пролиферацию В-л. и подавляющий секрецию
1§. • ИЛ-15 — продуцируемый Т-л. цитокин, стимулирующий пролиферацию
Т-л. и активирующий 1Ч[К-клетки. • ИЛ-16 (фактор привлечения л. ЬСР) —
провоспалительный цитокин, вызывающий хемотаксис С 0 4 + л., моноцитов
и эозинофилов в очаг воспаления. • ИЛ-17 (связанная с цитотоксическими
Т-л. сериновая эстераза 8) в модельных опытах на фибробластах индуциро­
вал секрецию ИЛ-6 и ИЛ-8 и экспрессию молекулы адгезии клеток 1САМ1,
а в сочетанных культурах костного мозга и остеобластов — ПГЕ2. Содержание
И Л -17 в синовиальной жидкости при ревматоидном артрите увеличено.
• ИЛ-18 (у-ИФН-индуцирующий фактор) биологически и структурно сходен
с ИЛ-1р. Продуцируемый макрофагами цитокин, стимулирует пролиферацию
Т-л. и секрецию ими ИЛ-2 и ОМ-С8Р, активирует N К-клетки, поддерживает
экспрессию РА§-лиганда (С 095) в Т-л. и ЫК-клетках, активирует секре­
цию у-ИФН 1ЧК-клетками, Т- и В-л.; повышение уровня О М -С 8Р угнетает
дифференцировку остеокластов из миелоидных предшественников костного
мозга. ИЛ-21 биологически и структурно сходен с ИЛ-2 и ИЛ-15, стимулирует
пролиферацию Т- и В-л., пролиферацию и созревание N К-клеток.
Интерстиций — участок, промежуток, зона, пространство в органе или ткани,
находящееся между клетками.
Интерфероны (И Ф Н ) — гликопротеины, вырабатываемые различными клет­
ками под действием соответствующих стимулов и имеющие антивирусную
активность; выделяют по крайней мере четыре типа (а, (3, у, а>). • а-ИФ Н
(лейкоцитарный И Ф Н ) вырабатывается преимущественно В-клетками,
а также Т-лимф оцитами, 1ч[К-клетками и макрофагами при вирус­
ной инф екции или стимуляции двухцепочечной РН К ; мишени: Т ­
и В-лимфоциты, МК-клетки. • р-ИФН (И Ф Н фибробластов, И Ф Н -р,;
И Ф Н 2, или ИЛ-6; И Ф Н -р3) вырабатывается фибробластами при тех же
состояниях, что и а-И Ф Н ; мишени — Т-лимфоциты и кроветворные
клетки (И Ф Н -р2, см. ИЛ-6). • р2-ИФН — см. ИЛ-6. • у-ИФН (иммунный
И Ф Н ) вырабатывается N К-клеткам и и активированными Аг или митоге-
нами Т-лимфоцитами преимущественно при воспалительных, аутоиммун­
ных состояниях; индуцирует экспрессию гликопротеинов классов М НС I
и II, обладает противовирусным эффектом, модулирует синтез 1§ и цито-
кинов, усиливает антибактериальную и противоопухолевую активность
макрофагов, стимулирует дифференцировку миелоидных ростков.
Нитрон — некодирующая последовательность между экзонами (кодирующая
последовательность). После синтеза РН К на Д Н К-матрице (транскрип­
ция) последовательности РН К , комплементарные последовательностям
 интронов, удаляются с помощью специальных ферментов, а оставшиеся
последовательности сближаются (сплайсинг).
Ихтиоз — врожденный дефект ороговения в виде сухости кожи и формирова­
ния крупных кератиновых чешуек, похожих на рыбью чешую.
Кадгерины — трансмембранные гликопротеины, в присутствии Са2+ обеспе­
чивают межклеточную адгезию гомофильного типа (гомофильный вариант
адгезии предполагает взаимодействие клеток с помощью одинаковых моле­
кул, встроенных в их клеточные мембраны).
Каллезный — жесткий, уплотненный, индуративный, мозолистый.
Кальмодулин — Са2+-связывающий белок; связывание с Са2+ в цитоплазме
клеток изменяет его конформацию и превращает его в активатор фер­
ментов (например, фосфодиэстераз или киназы легкой цепи миозина
в ГМК); регулятор процесса сокращения ГМК и многих внутриклеточных
процессов.
Кальсеквестрин — главный Са2+-связывающий белок саркоплазматической
сети волокон поперечнополосатой мышцы и некоторых ГМК. Одна моле­
кула к. связывает приблизительно 50 ионов Са2+.
Кальциноз. Одной из наиболее распространенных разновидностей клеточных
минеральных дистрофий является кальциноз — накопление («отложение»)
солей кальция в клетках. К. может носить общий или местный характер.
На «территории» клетки в наибольшей мере соли кальция накапливаются
в митохондриях, лизосомах (фаголизосомах), в канальцах саркоплазма­
тической сети. Основная причина клеточного к. — изменение физико­
химических свойств цитозоля (например, внутриклеточный алкалоз),
сочетающееся с абсорбцией кальция. Наиболее часто находят к. клеток
миокарда, эпителия почечных канальцев, легких, слизистой оболочки
желудка, стенок артерий.
Кальцитонин — пептид, содержащий 32 аминокислотных остатка, мол. масса
3421 (в клинической практике применяют синтетические аналоги гор­
мона). Три гена к. кодируют последовательности Са2+-регулирующих
гормонов к. и катакальцина, а также относящихся к кальцитониновому
гену пептидов. Транскрипты подвергаются альтернативному сплайсингу,
что приводит к органоспецифичному синтезу разных пептидов. Ген САЬС1
(114130, 11р15.2-р15.1) содержит последовательности к., катакальцина
(21 аминокислотный остаток) и относящегося к кальцитониновому гену
пептида а. Ген САЬС2 (114160, 11р1ег—1^ 12) содержит последовательно­
сти разных пептидов, включая к. и (относящийся к кальцитониновому
гену) пептид |3. В нормальной щитовидной железе экспрессируются к.
и катакальцин. Гены САЬС2 и СЛ1СЗ в С-клетках не транскрибируются,
но в развивающейся из С-клеток медуллярной карциноме щитовидной
железы синтезируются все три пептида. Регулятор секреции к. — Са2+ плаз­
мы крови, в/в его введение существенно усиливает секрецию к. Функции
к. определяются как антагонистические функции гормона паращитовидной
железы: к. уменьшает содержание Са2+ в крови (паратиреокрин увеличивает
содержание Са2+); к. стимулирует минерализацию кости (ПТГ усилива­
ет резорбцию кости); к. усиливает почечную экскрецию Са2+, фосфатов
 и № н (уменьшается их реабсорбция в канальцах почки); к. также снижает
кислотность желудочного сока и уменьшает содержание амилазы и трип­
сина в соке поджелудочной железы. Рецептор к. относится к семейству
рецепторов секретина, при связывании к. с рецептором в клетках-мишенях
(например, остеокластах) увеличивается содержание цАМФ. Относящиеся
к кальцитониновому гену пептиды а и р (37 аминокислот) экспрессируются
в ряде нейронов Ц Н С и на периферии (особенно в связи с кровеносными
сосудами). Их функции — участие в ноцицепции, пищевом поведении,
а также в регуляции тонуса сосудов. Рецепторы к этим пептидам найдены
в Ц НС, сердце, плаценте.
Кальцитриол, 1а, 25-дигидроксивитамин 0 3, 1а, 25-дигидроксихолекальцифе-
рол, 9,10-секохолестатриен-5,7,10(19)-триол-1а, Зр, 25,1,25(ОН)2Б 3, про­
дукт второго этапа биологического превращения витамина Э 3 в его актив­
ную форму. Эффекты более выражены, чем у кальцидиола. Рецепторы
витамина 0 3 — ядерные факторы транскрипции, специфически связываю­
щие кальцитриол; дефекты рецепторов приводят к развитию ряда форм
резистентного к витамину О рахита.
Камптодактилия — сгибательная контрактура в межфаланговых суставах паль­
цев кисти.
Канал ионный. • Водные кк. — см. «Аквапорины». • Калиевые кк. (К +-к.) —
интегральные мембранные белки, которые обнаружены в плазмолемме
всех клеток; их функции — поддержание М П, регуляция объема клетки,
модуляция электрической возбудимости нервных и мышечных структур.
Существуют потенциалзависимые и потенциалнезависимые (в том числе
активируемые Са2+ и выпрямляющие) К +-к. Выпрямляющие К +-к. кон­
тролируют МП и возбудимость мембраны нейронов и кардиомиоцитов.
О-белокзависимый К +-к. содержится в кардиомиоцитах и открывается
при взаимодействии ацетилхолина с его рецептором в составе комплек­
са О -белок + мускариновый холинорецептор. • Кальциевые кк. (Са2+-к.)
плазмолеммы и депо кальция участвуют в сокращении, секреции (в том
числе гормонов и нейромедиаторов) и множестве иных клеточных процес­
сов. Существуют потенциалзависимые (активируемые при деполяризации
клеточной мембраны) и управляемые рецепторами (например, адренерги­
ческими) Са2+-к. — белковые комплексы, состоящие из нескольких СЕ
(а ,, а 2, р, у, 6). Изоформы СЕ а , (4 изоформы) и р (2 изоформы) опреде­
ляют разнообразие Са2+-к. и их свойства. Так, в состав Са2+-к. скелетных
мышечных волокон, кардиомиоцитов, нейронов, эндокринных клеток
входят разные а,-С Е . Фармакологические и кинетические характеристики
Са2+-к. позволили выделить Са2+-к. типа Ь (от 1ощ 1азИщ — медленные),
Т (от 1гаптеп( — быстрые), N (от пеигопаI — нейронные), Р (от имени
Ригкще). В скелетной мышце Са2+-к. Ь-типа работают как потенциал­
зависимые сенсоры, контролирующие рианодинчувствительные Са2+-к.
в мембране саркоплазматического ретикулума. • Лигандзависимые кк.
Рецепторы инозитол 1,4,5-трифосф ата функционирую т как инози-
тол 1,4,5-трифосфатзависимые Са2+-к. в различных клеточных типах.
Рецептор инозитол 1,4,5-трифосфата типа I (1РЗК1) наиболее распро­
 странен в ЦНС, содержится в больших количествах в клетках Пуркинье,
в нейронах области СА1 гиппокампа, хвоста и покрышки, коры больших
полушарий. Мутации гена 1РЗК1 проявляются тяжелой атаксией, тони­
ческими или тонико-клоническими судорогами, приступами эпилепсии.
• Натриевые кк. (№ +-к.). В возбудимых структурах (например, скелет­
ные мышечные волокна, кардиомиоциты, нейроны) № +-к. генерируют
ПД, точнее — начальный этап деполяризации мембраны. № +-к. име­
ются практически в любой клетке, не обязательно генерирующей ПД.
Потенциалвозбудимые № ' -к. — гетеродимеры; в их состав входит большая
а-СЕ с массой около 260 кД и несколько р-СЕ (масса 33—38 кД). Свойства
№ +-к. определяет трансмембранная а-СЕ (известно как минимум шесть
органоспецифичных изоформ). Генные дефекты а-СЕ — причина ряда
заболеваний с эпизодически возникающей мышечной адинамией — инак­
тивация № т-к. приводит к продолжительной деполяризации сарколем­
мы. Тетродотоксинрезистентные потенциалзависимые К'а'-к. (ттрЫа!-к.)
присутствуют в плазмолемме чувствительных нейронов малого диаметра,
участвующих в образовании С-волокон; аминокислотная последователь­
ность белка ттрКа+-к. на 65% идентична молекуле тетродотоксинчувстви-
тельного № +-к. в кардиомиоцитах. • Рецепторзависимые кк. открываются
или закрываются при участии нейромедиаторов, биогенных аминов, АТФ,
циклических нуклеотидов. Например, в клетках обонятельной выстилки
внутриклеточный цАМФ связывается с цитоплазматическим участком
каналообразующего белка. • Хлорные кк. (С1~-к.) участвуют в контроле
электровозбудимости мембраны, трансэпителиальном транспорте и, воз­
можно, в регуляции объема клетки. Мутации гена СЬСЫ1, кодирующего
белок экспрессируемого в мышце С1~-к, являются причиной врожден­
ной миотонии. Мутации гена С/_С/\'5. кодирующего белок С1- -к. С1.С5,
являются причиной гиперкальцийурического нефролитиаза при болезни
Дента, связанном с Х-хромосомой рецессивном нефролитиазе и связанном
с Х-хромосомой гипофосфатемическом рахите. Камни почки (нефроли-
тиаз), встречающиеся у 12% мужчин и 5% женщин, в 45% случаев служат
проявлениями врожденных заболеваний и чаще всего связаны с гипер-
кальцийурией.
Кандидамикоз (кандидоз) — микоз, вызванный грибами рода СапсНйа, в осо­
бенности С. а\Ысат (см., например, синдром Иова).
Каннабис — высушенные листья и цветки конопли СаппаЫх т й уа уаг тсИса
(семейство Могасеае); при курении или употреблении внутрь оказыва­
ющие галлюциногенное действие [использовались как успокаивающее
и аналгезирующее средство, из-за психоактивного действия официаль­
но в медицине не применяются (исключая ограниченное использование
при ятрогенной анорексии, особенно при онкохемо- и радиотерапии)] <=>
марихуана. Производные каннабиса — марихуана, гашиш, анаша, «план»,
«дурь», «паль», «травка» и др.
Канцерофобия — навязчивый страх заболеть раком.
Капсаицин — острый компонент красного перца, избирательно активирует
субпопуляцию чувствительных ноцицептивных нейронов, нейротоксин
 С-волокон, агонист ваниллоидных рецепторов чувствительных нейронов,
отвечающих за болевую рецепцию; индуцирует секрецию вещества Р
и пептида, связанного с кальцитониновым геном (ССКР) из афферент­
ных волокон; участвует в активации рецепторов ЫМОА, также влияет
на активацию рецепторов АМРА и каината; как и АТФ, может активиро­
вать рецепторзависимые катионные каналы в чувствительных нейронах
спинномозговых узлов.
Кардиоверсия — восстановление нормального сердечного ритма воздейству­
ющим на миокард разрядом конденсатора высокого напряжения. Обычно
под к. понимают электроимпульсную к. «■ электроимпульсная терапия.
• Электрическая (электроимпульсная) к. — воздействие на миокард разрядом
высокого напряжения. Предсердные аритмии купируются разрядом мощ­
ностью 25—50 Дж. Мерцательная аритмия, пароксизмальная желудочковая
тахикардия требуют разряда не менее 100 Дж. Фибрилляция желудочков —
не менее 200 Дж. При повторных попытках следует применять разряды
максимальной мощности, до 320-400 Дж. Электроды должны быть смаза­
ны специальной пастой. Если больной в сознании, необходима седативная
терапия. Постоянный контроль дыхания и АД.
Кардиолипин — очищенный спиртовой экстракт сердечной мышцы быка;
составная часть кардиолипинового Аг.
Кардиомиопатия — первичное поражение миокарда, вызывающее наруше­
ние функций сердца и не являющееся следствием заболеваний венеч­
ных артерий, клапанного аппарата, перикарда, артериальной гипертен­
зии или воспаления. ВОЗ (1995) предложена следующая классификация
кардиомиопатий. • Функциональная классификация. 0 Дилатационная к.
О Гипертрофическая к. 0 Рестриктивная к. 0 Аритмогенная к. право­
го желудочка — замена участка миокарда правого желудочка на жиро­
вую или фиброзную ткань (9?), проявляется желудочковой тахикардией
из правого желудочка. • Специфические кардиомиопатии. 0 Ишемическая
к. (вследствие ИБС). 0 К. в результате клапанных пороков сердца.
0 Гипертоническая к. 0 Воспалительная к. 0 Метаболические к. (эндо­
кринные, семейные «болезни накопления» и инфильтрации, дефицит
витаминов, амилоидоз). 0 Генерализованные системные заболевания (пато­
логия соединительной ткани, инфильтрации и гранулемы). 0 Мышечные
дистрофии. 0 Нейромышечные нарушения. 0 Аллергические и токсические
реакции. 0 Перипортальная к. (во время беременности и после родов).
• Неклассифицируемые к. (причины не известны). При гипертрофических
кк. наблюдают утолщение перегородки сердца и стенки левого желудочка
с выраженной дегенераций кардиомиоцитов (среди причин — мутации
гена тяжелой р-цепи сердечного миозина, ТпТ, тропомиозина). При дила-
тационной к. наблюдается расширение полостей сердца. Среди при­
чин — множественные делеции митохондриальной ДНК, мутации гена
дистрофина с характерной нейтропенией (синдром Барта). В клинической
практике широко используется функциональная классификация кардио­
миопатий, подразделяющая патологические изменения в сердце на три
типа: дилатацию, гипертрофию, рестрикцию. • Дилатация характеризуется
 преобладанием расширения полостей над гипертрофией и преобладанием
систолической сердечной недостаточности. • Гипертрофия характеризуется
утолщением стенок сердца (как с обструкцией выносящего тракта левого
желудочка, так и без нее) и возможностью развития СНД. • Рестрикция про­
является неадекватным расслаблением миокарда левого желудочка, вызы­
вающим ограничение диастолического наполнения левого желудочка.
Кардиостимулятор — аппарат для стимуляции сердца генерируемыми электри­
ческими импульсами.
Кардиостимуляция — см. «Электрокардиостимуляция».
Кариотип — хромосомный набор клетки или организма.
Карнитин — витаминоподобное вещество, участвующее в переносе ацила через
мембраны митохондрий.
Карнозинемия — см. «Недостаточность карнозиназы».
Карциноматоз — состояние, развивающееся в исходе диссеминации рака раз­
личной локализации, когда в опухолевый процесс вовлекается несколько
органов о множественное очаговое метастазирование рака <=> карциноз
милиарный.
Каспазы (относящиеся к апоптозу цистеиновые протеазы СА8Р) — аспар-
татспецифические протеазы, ключевые ферменты воспаления и апоп-
тоза, которые осуществляют деградацию множества клеточных белков,
функционируют во внутриклеточных сигнальных путях на промежуточных
и в завершающих стадиях реализации апоптоза. В апоптозе участвуют два
класса к. — инициаторы и эффекторы. Проапоптозным сигналом активи­
руются инициаторные к. (к.-2, -8 и -9). Инициаторные к. процессируют
эффекторные к. (к.-3, -6 и -7), действие которых и приводит к гибели
клетки вследствие расщепления специфических субстратов, в первую оче­
редь ферментов метаболизма нуклеиновых кислот [например, поли (АДФ-
рибоза) полимераза, КФ 2.4.2.30]. Номенклатура кк. предложена А1пешп
и соавт. (1996). У человека известно 11 кк. семейства 1СЕ/СЕО-3 [1СЕ —
от 1п(ег1еикт 7(3 СопуеШщ Ещуте (каспаза-10), КФ 3.4.22.36; СЕО-3 —
от Се11 БеШк §епе сеё-3 почвенной нематоды СаепогкаЪйШз е1е§ат]. Для чле­
нов этого семейства предложено тривиальное имя «каспаза» — «страхе» («с»
от «суМете», «азразе» от «азр» — «азрагПс асШ» — расщепление полипептида
после остатка аспарагиновой кислоты). Для обозначения отдельных каспаз
добавляется номер фермента (к.-1, к.-2,..., к .-10, к.-13).
Катакальцин — см. «Кальцитонин».
Катепсины — внутриклеточные протеолитические ферменты, катализирующие
гидролитическое расщепление пептидной связи.
Катетер — приспособление в виде трубки для введения различных жидких
веществ в естественные просветы и полости тела, а также для извлечения
их содержимого с диагностической или лечебной целью. • Сван—Ганца к. —
тонкий (№ 5 по французской шкале кк.), очень гибкий к. с баллончиком,
вводимый по направлению тока крови через сердце в легочную артерию.
Присутствие его в небольшой артериальной ветви временно приостанав­
ливает в ней кровоток (за счет обтурации раздутым баллончиком), после
чего регистрируют давление проксимальнее места обструкции.
Катехоламины — пирокатехины с алкиламином в боковой цепи. Физиологиче­
ски активные вещества, относящиеся к биогенным моноаминам, являю­
щиеся медиаторами (норадреналин, дофамин) и гормонами (адреналин,
норадреналин).
Катехол-о-метилтрансфераза (ген СОМТ, 22^^^.2, 116790, КФ 2.1.1.6) катали­
зирует перенос метальной группы от 8-аденозилметионина на катехолами­
ны, а также на ЛС, применяемые при лечении артериальной гипертензии,
бронхиальной астмы, болезни Паркинсона.
Каузалгия — стойкое ощущение жжения, развивающееся обычно после пря­
мого или непрямого (сосудистого) повреждения чувствительных волокон
периферического нерва; сопровождается изменением температуры кожи
и потливостью.
Кахектин — см. «Фактор некроза опухолей а».
Квашиоркор [язык 6а (Гана), «красный Кваши» ( Кма$Ы — имя мальчика);
«болезнь первенца после рождения следующего ребенка»]. Заболевание
африканских аборигенов, преимущественно детей младшего возраста.
Характерны анемия, отеки, вздутый живот, депигментация кожи, отсут­
ствие волос или изменение их цвета, выраженная гипоальбуминемия
и обильный стул, содержащий непереваренную пищу. К. — типичный
пример несбалансированной алиментарной недостаточности белка, когда
в пище преобладают углеводы <=> гидрокахексия <=> пеллагра детская <=>
синдром депигментация — отек.
Келоид — узловатая продолговатая масса гипертрофированной рубцовой
ткани. Образуется в собственно коже и подлежащих тканях после травм,
оперативных вмешательств, ожогов, тяжелых заболеваний кожи (напри­
мер, кистозных угрей).
Кетоацидоз диабетический — неотложное состояние, развивающееся в резуль­
тате абсолютного (как правило) или относительного (редко) дефицита
инсулина, характеризующееся гипергликемией, метаболическим ацидозом
и электролитными нарушениями. Крайнее проявление д. к. — кетоацидо-
тическая кома. Частота — 46 случаев на 10 ООО пациентов, страдающих СД.
Преобладающий возраст —до 30 лет. Факторы риска. • Поздняя диагностика
СД • Неадекватная инсулинотерапия • Сопутствующие острые заболевания
и травмы • Предшествующая дегидратация • Беременность, осложненная
ранним токсикозом. Этиопатогеиез. • Гипергликемия. Недостаток инсулина
снижает утилизацию глюкозы на периферии и наряду с избытком глюкагона
обусловливает усиленное образование глюкозы в печени за счет стимуляции
глюконеогенеза, гликогенолиза и ингибирования гликолиза. Распад белка
в периферических тканях обеспечивает приток аминокислот к печени (суб­
страты для глюконеогенеза) • В результате развивается осмотический диурез,
гиповолемия, дегидратация и выведение натрия, калия, фосфата и других
веществ с мочой. Уменьшение ОЦК ведет к освобождению катехоламинов,
препятствующих действию инсулина и стимулирующих липолиз. • Кетогенез.
Липолиз, возникающий в результате недостатка инсулина и избытка катехо­
ламинов, мобилизует свободные жирные кислоты из депо в жировой ткани.
Вместо реэтерификации поступающих свободных жирных кислот в тригли­
 цериды печень переключает их метаболизм на образование КТ. О Глюкагон
повышает уровень карнитина в печени, обеспечивающего попадание жир­
ных кислот в митохондрии, где они подвергаются р-окислению с обра­
зованием КТ. 0 Глюкагон уменьшает содержание в печени малонил-КоА,
ингибитора окисления жирных кислот. • Ацидоз. Повышенное образование
в печени КТ (ацетоацетата и р-гидроксибутирата) превышает способность
организма к их метаболизированию или экскреции. О Ионы водорода КТ
соединяются с бикарбонатом (буфер), что приводит к падению содержания
бикарбоната сыворотки и снижению рН. О Компенсаторная гипервенти­
ляция приводит к уменьшению р С 02 в артериальной крови. О Вследствие
повышенных уровней ацетоацетата и р-гидроксибутирата плазмы возрастает
анионная разница. О Результат — метаболический ацидоз с увеличенной
анионной разницей. Лабораторные исследования. • Повышение концен­
трации ГПК до 13,88-44,4 ммоль/л • Увеличение содержания КТ в крови
и моче (чтобы определить содержание КТ, обычно используют нитро-
пруссид, реагирующий с ацетоацетатом) • Глюкозурия • Гипонатриемия
• Гиперамилаземия • Гиперхолестеринемия • Увеличение содержания
мочевины в крови • Бикарбонат сыворотки крови <10 мэкв/л, рН крови
снижен » Гипокалиемия (на начальном этапе возможна гиперкалиемия)
• Уменьшение р С 02 артериальной крови • Повышение осмолярности плаз­
мы (более 300 мосм/кг) • Увеличение анионной разницы. Дифференциальная
диагностика. • Гиперосмолярная некетоацидотическая кома • Кома молочно­
кислая диабетическая • Гипогликемическая кома • Уремия.
Кетостероиды (17-кетостероиды, 17-КС) — промежуточные продукты превра­
щения стероидных гормонов, молекулы которых имеют кетогруппу в 17-м
положении; определение концентрации к. в крови и моче часто используют
в диагностике некоторых эндокринных болезней.
Кинезин — компонент тубулин-кинезинового хемомеханического преобразо­
вателя. К. и тубулины микротрубочек образуют молекулярный мотор. К.
обеспечивает транспорт органелл из одной части клетки в другую вдоль
микротрубочек (например, аксонный транспорт, перемещение хромосом).
Перемещение органелл вдоль микротрубочек с участием к. осуществляется
в направлении (+)-конца микротрубочек.
Кинины — группа биологически активных полипептидов, образующихся
в тканях и плазме крови при различных повреждающих воздействиях. Кк.
вызывают повышение сосудистой проницаемости, расширение просвета
сосудов, снижение АД, сокращение ГМК, болевой эффект, а также уча­
ствуют в регуляции деятельности желез внешней секреции.
Кислота. • Арахидоновая к. — жирная к., мобилизуемая из фосфолипидов
клеточной мембраны; окисляется с помощью циклооксигеназы и липо-
оксигеназы. В результате окисления образуются ПГ, тромбоксаны, лейко-
триены и ряд других производных, обладающие высокой и разносторонней
физиологической активностью. • Гомованилиновая к. — фенол, содержа­
щийся в моче, продукт разложения тирозина, ДОФА и гидрокситирамина.
• Гомогентизиновая к. — промежуточный продукт обмена фенилаланина
и тирозина, представляющий собой 2,5-диоксифенилуксусную кислоту.
 Г. к. обнаруживают в сыворотке крови и моче больных алкаптонури-
ей. • Желчные кк. — таурохолевая и гликохолевая кислота (применяют
при нарушении секреции желчи и при печеночных коликах). • Мочевая
к. —конечный продукт пуринового обмена в организме человека (2,6,8-три-
оксипурин). Концентрация м. к. в крови повышена при нефритах, лейко­
зах, подагре и некоторых других болезнях. • Полиеновые кк. — жирные
кислоты с более чем одной двойной связью в углеродной цепи (например,
линолевая, линоленовая и арахидоновая). • Ретиноевая к. (витамин А,) —
ретинальдегид, у которого радикал -С Н О окислен до -СООН; используют
для лечения акне; играет важную роль в процессах роста и дифференци­
ровки; связывается с ядерными рецепторами типа КАК. • Сиаловые кк. —
одноосновные полиоксиаминокислоты, производные нейраминовой кис­
лоты, входят в состав гликопротеидов и гликолипидов. • Фолиевая к.
(фолаты) — фактор кроветворения, поступает с пищей и всасывается
в тонкой кишке. Ф. в качестве кофермента участвуют в синтезе пурино­
вых и пиримидиновых оснований. Алиментарный дефицит ф. — редкое
явление; может развиться у грудного ребенка, вскармливаемого кипяченым
или козьим молоком, а также у детей с тяжелой анорексией. Нарушение
всасывания ф. наблюдают при синдромах мальабсорбции (болезнь Крона,
целиакия) тонкой кишки. Повышенная потребность в ф. развивается
при состояниях, сопровождающихся усилением метаболических процессов
(беременность, хронический гемолиз, злокачественные новообразования).
Нарушения метаболизма ф. могут вызываться некоторыми противосудо-
рожными препаратами (фенитоин и фенобарбитал).
Кифоз — искривление позвоночника в сагиттальной плоскости с образовани­
ем выпуклости, обращенной кзади.
Кифосколиоз — кифоз, сочетающийся со сколиозом.
Классификация КЕАЬ (КеУ1зес1 Еигор^ап-Атепсап с1а5§Шса1юп оГ ЬутрНоЫ
пеор1а§т$) — Пересмотренная (европейско-американская) классификация
лимфоидных гемобластозов (По «КоЪЫпз РаШо1о§юа1 Ва$1 $ оГ 01§еа§е»,
с. 652). • Пре-В — клеточные опухоли. Ф Пре-В-лимфобластный лей-
коз/лимфома*. • Пре-Т — клеточные опухоли. Ф Пре-Т — лимфобластный
лейкоз/лимфома*. • Опухоли периферических Т-клеток. Ф Хронический
лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов**. 0 Лимфоплазмоцитарная
лимфома. 0 Лимфома из плащевых клеток. 0 Фолликулярная лимфо-
ма**. Ф Лимфома из клеток краевой зоны. Ф Волосатоклеточный лей­
коз. Ф Плазмоцитома/миелома плазмоцитарная**. Ф Диффузная лимфома
из больших лимфоцитов**. Ф Лимфома Беркитта*. • Опухоли перифериче­
ских Т- и 1ЧК-клеток. Ф Хронический Т-клеточный лимфолейкоз. Ф Лейкоз
из крупных зернистых лимфоцитов. Ф Грибовидный микоз и синдром
Сезари. ОТ-клеточная лимфома. Ф Ангиоиммунобластическая Т-клеточная
лимфома. Ф Ангиоцентрическая лимфома (лимфома из Ы К - и Т-клеток).
Ф Кишечная Т-клеточная лимфома. Ф Лейкоз/лимфома Т-клеточная взрос­
лых. Ф Анапластическая крупноклеточная лимфома (* — наиболее частые
гемобластозы у детей и подростков; ** — наиболее частые гемобластозы
у взрослых).
Клаустрофобия (от лат. с1аиш1а — заключение, с1аш1гит — ограда) — боязнь
закрытого пространства.
Клетка — главный гистологический элемент. Два других гистологических эле­
мента клеточного типа: симпласт и синцитий — образуются из отдельных
клеток. Разнообразные гистологические элементы неклеточного типа кон­
струируются из макромолекул, синтезированных в клетках и секре-
тированных в межклеточное вещество. • 6-кк. — эндокринные кк., секре-
тирующие гастрин. • ЬЕ-кк. (от 1ирш егуГкетсИозиз) — лейкоциты,
фагоцитировавшие ядерный материал. • Альвеолярные кк. — кк., высти­
лающие полость альвеол легких. Выделяют плоские (типа I, респиратор­
ные) и большие (типа II, синтезирующие сурфактант) кк. Альвеолярные
макрофаги — отдельный клеточный тип, функционирующий на поверх­
ности альвеол <=> пневмоциты о альвеолоциты. • Антигенпредставляющая
к. — захватывающая, расщепляющая и представляющая (процессирующая)
Аг (эпитоп) клетка. А. к. предъявляет Аг другим иммунокомпетентным к.
в ходе их взаимодействия при иммунном ответе. А. к. находятся преиму­
щественно в коже, лимфатических узлах, селезенке и тимусе. Это макро­
фаги, дендритные клетки, В-лимфоциты, фолликулярные отростчатые
клетки лимфатических узлов и селезенки, клетки Лангерганса, М-клетки
в лимфатических фолликулах пищеварительного тракта, эпителиальные
клетки вилочковой железы. А. к. вырабатывают ИЛ-1 и другие цитокины,
секретируют ПГЕ2, угнетающий иммунный ответ; у-ИФН усиливает фаго­
цитарную и цитолитическую активность макрофагов. • Волчаночные к. —
см. ЬЕ-к. • Гигантская к. Пирогова—Лангханса — многоядерная гигантская
к. с периферическим расположением овальных ядер; наблюдают при тубер­
кулезе и других инфекционных болезнях. Туберкулез: группа макрофагов
фагоцитирует микобактерии туберкулеза и сливается с образованием
гигантской к. инородных тел (признак продуктивного воспаления — некро-
фаги Подвысоцкого, гигантские к. Пирогова-Лангханса). ВИЧ-инфекция:
многоядерные гигантские к. в белом веществе головного мозга при подо-
стром энцефалите, вызванном ВИЧ-1. • Дендритная к. (антигенпредстав­
ляющая к.) — костномозгового (моноцитарного) генеза отростчатая к.
лимфоидной ткани, характеризуется высоким уровнем экспрессии молекул
МНС I или МНС II, захватывает Аг, мигрирует в лимфоидные органы, где
представляет антигенные пептиды Т-лимфоцитам; д. к. тимуса принимают
участие в удалении аутореактивных Т-к. • Ито к. — отростчатая к. в про­
странстве Диссе или между гепатоцитами; метаболизирует и накапливает
ретиноиды; в цитоплазме находятся жировые капли, содержащие витамин
А; вместе с эндотелиальными клетками и гепатоцитами участвует в синте­
зе и секреции макромолекул межклеточного матрикса; маркёрами к. слу­
жат десмин, гладкомышечный актин, витамин А, 5’-нуклеотидаза о жиро­
накапливающая к. <=> перисинусоидная к. о парасинусоидная звездчатая
к. • Лангерханса (Лангерганса) к. — антигенпредставляющая и процесси­
рующая Аг дендритная к. эпидермиса моноцитарного генеза, содержит
специфические гранулы. Л. к. несут поверхностно-клеточные рецепторы
1§ (Рс) и комплемента (СЗ), экспрессируют Аг МНС И, участвуют в кож-
ных реакциях гиперчувствительности отсроченного типа; локализуются
в различных эпителиях (кожи, воздухоносных путей); адгезия Л. к. и кера-
тиноцитов опосредуется Е-кадгерином. Поскольку Л. к. имеют ограничен­
ную способность к самоподцержанию, происходит постоянная их репопу­
ляция в эпидермисе за счет миграции сюда предшественников
из костного мозга; после взаимодействия с Аг в эпидермисе Л. к. мигри­
руют в региональные лимфатические узлы. • Париетальная к. — к. фун-
дальной железы желудка, секретирует соляную кислоту, попадающую затем
в выводной проток железы по тонким разветвленным канальцам о обкла-
дочная к. о гландулоцит париетальный. • Пенистая к. — к. с бледноокра-
шенной, вакуолизированной цитоплазмой (обычно макрофаг, поглотив­
ший и аккумулировавший продукты, особенно липиды, которые
растворились при изготовлении препарата) <=> ксантомная к. • Пирогова—
Лангханса к. — многоядерная гигантская к., характеризующаяся перифе­
рическим расположением овальных ядер. Выявляют при туберкулезе, сар-
коидозе и ряде других болезней. • Плазматическая к. — овальная к.
с эксцентрично расположенным ядром и радиальным распределением
хроматина. Цитоплазма базофильна, что связано с насыщенностью к. эрга-
стоплазмой (исключая овальный светлый участок — область расположения
комплекса Гольджи). Клоны п. к. дифференцируются из В-лимфоцитов
и отвечают за синтез АТ плазмоцит. • Тучные к. морфологически и функ­
ционально сходны с базофилами крови, но это различные клеточные типы.
Т. к., как и базофил, происходит из предшественника в костном мозге,
но окончательную дифференцировку проходит в соединительной ткани.
Т. к. — резидентные клетки соединительной ткани. Их особенно много
в коже, слизистой оболочке органов дыхательной и пищеварительной
системы, вокруг кровеносных сосудов. Т. к. содержит многочисленные
крупные метахроматические гранулы (модифицированные лизосомы).
В мембрану клетки встроены различные рецепторы, в том числе рецепто­
ры к Рс-фрагменту 1§Е. Гранулы т. к. Т. к. синтезируют и накапливают
в гранулах разнообразные БАВ, медиаторы и ферменты: гепарин (гепарин-
сульфат), гистамин, триптазу, химазу, эластазу, дипептидазу, активатор
плазминогена, кислые гидролазы, фактор хемотаксиса эозинофилов (ЕСР),
фактор хемотаксиса нейтрофилов (1ЧСР). Основной компонент гранул
т. к. — отрицательно заряженный сульфатированный гликозаминогликан
гепарин, синтезируемый и запасаемый исключительно т. к. Секретируемый
клеткой гепарин связывает циркулирующий в крови антитромбин III,
резко усиливая его противосвертывающую активность. Гистамин вызывает
сокращение ГМК, гиперсекрецию слизи, увеличение проницаемости сосу­
дов с развитием отека. Триптаза способствует расщеплению фибриногена,
конверсии СЗ в анафилатоксин СЗа, активации коллагеназы, деградации
фибронектина. Триптаза, химаза, карбоксипептидаза В, другие протеазы
и кислые гидролазы, выделяясь из дегранулирующей клетки, вызывают
разрушение тканевого матрикса. При активации т. к. (наряду с секрецией
содержимого гранул) образуются метаболиты арахидоновой кислоты — ПГ,
тромбоксан ТХА2 и лейкотриены. Эти медиаторы обладают вазо- и брон-
 хоактивными свойствами. Из мембранных фосфолипидов также образует­
ся фактор активации тромбоцитов (РАР), относящийся к наиболее силь­
ным спазмогенам. Функции т. к. Т. к. участвует в воспалительных
и аллергических реакциях. Активация и дегрануляция тучных клеток,
как и базофилов, опосредована 1§Е. Т. к. имеют высокоаффинные поверх­
ностные рецепторы к Рс-фрагментам 1§Е. Связывание Аг (аллергена)
с молекулой 1§Е на поверхности т. к. сопровождается экзоцитозом содер­
жимого гранул, образованием метаболитов арахидоновой кислоты.
• Хофбауэра к. — крупная к. в соединительной ткани ворсинки хориона,
аналог макрофага, относится к системе мононуклеарных фагоцитов.
• Энтероэндокринные к. — ФВ-к. вырабатывают соматостатин, расположе­
ны в островках поджелудочной железы, в фундусе и антруме желудка,
активируются гастрином и холецистокинином, их функция угнетается
ацетилхолином (через м2- или м4-холинорецепторы) и соматостатином.
Соматостатин, вырабатываемый О-к. антральной и фундальной частей
желудка, воздействует на ЕСЬ- и О-кк. этих же областей. О ЕСЬ-к. слизи­
стой оболочки желудка содержат многочисленные аминсодержащие вези­
кулы; накопление амина внутри везикул происходит за счет Н+/амин-
обменника; ЕСЬ-к. декарбоксилируют гистидин, вырабатывают, хранят
и секретируют гистамин, содержат 2 ,8-4 ,3 пг гистамина (для сравнения:
тучная клетка содержит 12—20 пг), играют главную роль в регуляции выра­
ботки соляной кислоты париетальными клетками; стимулируются лиган­
дами, действующими через рецепторы холецистокинина В, гастрина,
(3-адренорецепторы и холинорецепторы (10—30% клеток). 0 С кк. ЖКТ
вырабатывает гастрин, О-кк. в антральной части желудка играют важную
роль в регуляции секреции соляной кислоты; активируются ацетилхолином
и гастрин-рилизинг-гормоном, а угнетаются соматостатином; С - и О-клет-
ки антральной части желудка раздражаются кислым содержимым или аро­
матическими аминокислотами. • Эпителиоидная к. — 1. К. неэпителиаль­
ного генеза, имеющая сходство с эпителиальной к. (например, ГМК;
плотное пятно околоклубочкового комплекса почки). 2. Большой моно-
нуклеарный гистиоцит, имеющий характеристики эпителиоцитов (в част­
ности, в составе гранулем имеют полигональную форму и эозинофильную
цитоплазму).
Клинодактилия — латеральное или медиальное искривление пальца.
Клиренс (от англ. скагапсе — очищение) — скорость очищения крови (реже —
других сред и тканей организма) от какого-либо вещества в процессе его
химических превращений, перераспределения в организме и/или выделе­
ния из организма. Определяют как объем крови (в мл), полностью осво­
бождаемой от этого вещества за 1 мин, или (реже) как скорость убывания
индикаторного вещества из исследуемого органа или ткани (например,
по полупериоду элиминации). • Мукоцилиарный к. — физиологический
механизм выделения слизи из трахеобронхиального дерева благодаря ско­
ординированным колебательным движениям мерцательных ресничек мно­
горядного мерцательного эпителия, которым покрыта слизистая оболочка
стенок бронхов.
Клон — генетически однородное потомство одной клетки. • Клеточный
к. — группа клеток, происходящая от одной родоначальной клетки-
предшественницы. Представление о клоне возникло в иммунологии.
При попадании в организм Аг одна иммунокомпетентная клетка усилен­
но размножается, и образуется большое количество одинаковых клеток
(клон), способных синтезировать АТ против этого Аг. Согласно клональной
теории развития, структуры зародыша формируются из ограниченного
числа клонов. Опухоли так же развиваются, как клоны, происходящие
от одной трансформированной клетки.
Клонирование — процедура воспроизведения генетически однородных элемен­
тов организма и клетки, а также и самих организмов. • Гена к. — получение
необходимого количества (миллионы) идентичных копий определенного
участка ДНК с использованием для этих целей микроорганизмов. • Организма
к. — получение генетически идентичной копии какого-либо организма (в том
числе млекопитающего) из генома соматической клетки. Стандартная проце­
дура о. к. — замена ядра яйцеклетки ядром соматической клетки с последу­
ющей имплантацией полученной клеточной химеры в матку псевдоматери.
Клонорхоз — гельминтоз из группы трематодозов, вызываемый С1опогсЫ$
хтетш, характеризующийся развитием холангита, гепатита или панкреати­
та; возникает при употреблении в пищу зараженной рыбы; распространен
в странах Дальнего Востока, в Нижнем Приамурье.
Кобаламины — общее наименование кофакторов группы витамина В|2 (напри­
мер, аденозилкобаламин и метилкобаламин). Дефекты метаболизма приво­
дят к сочетанному или изолированному развитию гомоцистинурии и недо­
статочности метилмалоновой кислоты (см. «Ацидурия метилмалоновая»).
Койлонихия — дефект в виде вогнутости ногтевых пластинок <=> ложкообраз­
ный ноготь о вогнутый ноготь о блюдцеобразный ноготь.
Коканцерогены — агенты, которые сами не вызывают опухолей, но потенци­
руют действие канцерогенов и обычно ускоряют возникновение новооб­
разований.
Коклюш — острая инфекционная болезнь, вызванная Вогс1е1е11а рег(иш$.
Характеризуется воспалением гортани, трахеи и бронхов, вызывающим
повторные приступы спастического кашля. Эти приступы повторяются
до тех пор, пока не происходит утомления дыхания. На этом цикл закан­
чивается шумным инспираторным стридором («коклюшное дыхание»),
вызванным спазмом гортани.
Коллагенозы — см. «Болезни коллагеновые».
Колобома радужки — щелевидный дефект радужной оболочки глаза.
Колоноскопия — визуальное исследование состояния внутренней поверхности
ободочной кишки с помощью колоноскопа.
Кольцо. • Вальдейера—Пирогова к. — лимфатическое глоточное кольцо.
Совокупность миндалин входа в глотку из полости рта и носа. Представлено
двумя нёбными, двумя трубными, глоточной и язычной миндалинами.
• Кебота кк. — образования в эритроцитах в форме кольца, восьмерки
или скрипичного ключа, являющиеся, вероятно, остатками ядерной обо­
лочки. Возникают при некоторых анемиях.
Кома — тяжелое бессознательное состояние, требующее немедленной меди­
цинской помощи. • Гиперосмолярная некетоацидотическая к. — к. с гипер­
гликемией, гипернатриемией, гиперхлоремией и азотемией, обусловленная
повышением осмолярности плазмы крови без повышения содержания
КТ на фоне резкой дегидратации организма. Возникает, как правило,
при ИНСД. Факторы риска: недостаточная компенсация СД, интеркур-
рентные заболевания, сопровождающиеся дегидратацией; длительный
прием диуретиков и глюкокортикоидов, гемодиализ. Патогенез. • Дефицит
инсулина обусловливает гипергликемию с последующей глюкозурией,
осмотическим диурезом и полиурией, усиливающей предшествующую
дегидратацию. • Развивается гиповолемия с повышением секреции аль-
достерона, способствующим задержке натрия, гипокалиемии и повыше­
нию осмолярности крови. • Гиперосмолярность крови приводит к нару­
шению гемодинамики (артериальная гипотензия), олигурии и анурии.
• Повышается склонность к тромбообразованию (с возможным развитием
синдрома ДВС). • Вследствие дегидратации головного мозга появляются
неврологические симптомы (судороги, нистагм, гемипарезы). • Отсутствие
кетоацидоза объясняется частично сохраненной продукцией эндогенного
инсулина, достаточного для блокирования липолиза и кетогенеза, но недо­
статочного для снижения гипергликемии. Проявления определяются деги­
дратацией. Осложнения — отек мозга при избыточном введении 0,45%
раствора №С1. • Диабетическая к. — к., развивающаяся при тяжелом СД
в результате снижения снабжения кислородом ЦНС (возникает вследствие
выраженного кетоацидоза) <=> Куссмауля к. • Микседематозная к. возникает
при отсутствии лечения тяжелого гипотиреоза. Это серьезное осложнение
может развиться постепенно (в течение нескольких лет) или быстро —
в ответ на провоцирующие факторы (например, инфекции и переохлаж­
дение). Летальность составляет 50—75%. Патогенез обусловлен угнетением
дыхательного центра, прогрессирующим снижением сердечного выбро­
са, нарастающей гипоксией мозга и гипотермией в результате падения
скорости основных метаболических процессов и утилизации кислорода.
Гипокортицизм — важнейшее звено патогенеза, определяющее течение
и прогноз комы. Проявления: тяжелое угнетение сознания, выраженная
гипотермия, шок, гиповентиляция легких в сочетании с накоплением
жидкости в плевральной, перикардиальной и брюшной полости, резкое
снижение диуреза, непроходимость кишечника. Диагностика: гипоксия,
гиперкапния, гипогликемия, гипонатриемия, гиперхолестеринемия, уве­
личение ГО. низкие уровни Т3, Т4 и высокий уровень ТТГ. Лечение (неот­
ложная терапия): левотироксин натрия, преднизолон или гидрокортизон
в сочетании с другими противошоковыми мероприятиями е> кома гипоти-
реоидная. • Молочнокислая к. развивается вследствие накопления в крови
и тканях избытка МК. Наблюдают, как правило, у больных ИНСД пожи­
лого возраста на фоне почечной недостаточности и гипоксии. Патогенез.
• Относительный дефицит инсулина приводит к ингибированию актив­
ности пируватдегидрогеназы с повышением количества пирувата и МК.
• Гипоксия ведет к анаэробному окислению глюкозы с образованием
 МК. Проявления: общая слабость, боли в мышцах, уменьшение диуреза
вплоть до анурии, дыхание типа Куссмауля без запаха ацетона изо рта,
нарушение гемодинамики (артериальная гипотензия вплоть до коллапса
и тахикардия). Лечение. • Для устранения ацидоза — натрия гидрокарбонат
(под контролем рН крови). • Метиленовый синий в/в. • При артериальной
гипотензии — гидрокортизон в/в каждые 4 ч.» Большие дозы кокарбокси-
лазы. • Гипербарическая оксигенация.
Комедон — папула, которая состоит из ороговевших масс, выходящих из воло­
сяных фолликулов с воспалительными проявлениями. Различают открытые
кк. (черные угри) или закрытые кк. (белые угри).
Комиссуротомия — хирургическая операция: разделение спаек при стенозе
клапанного отверстия сердца.
Комплекс. • Иммунный к. — Аг, связанный со специфическим АТ. Возможно
также присоединение компонентов комплемента; может преципитировать
или оставаться растворимым. • Мембраноатакующий к. — к., состоя­
щий из компонентов комплемента (С5—С9), который, будучи в актив­
ном состоянии, связывается с мембраной клетки-мишени и пенетрирует
ее, создавая канал для ионов и воды, вследствие чего клетка набухает,
а ее мембрана разрывается. • Околоклубочковый (юкстагломерулярный) к.
Регуляция функции нефрона осуществляется с помощью элементов о. к.
О. к. образован тремя типами клеток, расположенных у корня клубочка.
Первый тип — юкстагломерулярные клетки — видоизмененные и содер­
жащие гранулы ГМК средней оболочки приносящей артериолы. Второй
тип — юкставаскулярные клетки (Гурмагтига), расположенные между при­
носящей и выносящей артериолами. Третий тип — эпителиальные клетки
дистального канальца в месте его контакта с корнем клубочка (клетки
плотного пятна). О. к. интенсивно иннервирован, к юкстагломерулярным
клеткам подходят многочисленные адренергические волокна.
Комплемент — комплекс сывороточных белков, активация которых про­
исходит путем серии взаимодействий, приводящих к ферментативному
расщеплению. Происходит по одному из двух путей: в случае иммунного
гемолиза (классический путь) комплекс охватывает девять компонентов
к. (см. далее), взаимодействующих в определенной последовательности,
их активация инициируется комплексом Аг—АТ; альтернативный путь
активируется иными, чем комплекс Аг—АТ, факторами (например, про-
пердиновыми) и вовлекает другие компоненты (не С1, С2 и С4) для акти­
вации компонента СЗ. • К. компонент — один из девяти различных белков
(которые обозначаются как С1—С9 и располагаются в а-, р- и у-фракциях
при электрофорезе белков сыворотки), принимающих участие в осу­
ществлении иммунологической активности, ассоциированной с к. С1 —
комплекс трех СЕ: С 1я, С1г, С1з. Активный С 1я (С \^) переводит С1г
в С1 г, в свою очередь, осуществляющий С1з -> С1.? (С1-эстераза), С1$
переводит С2 в С2Ь и образует С4Ъ из С4. С2Ъ в сочетании с С4Ъ обра­
зует классическую СЗ/С5-конвертазу (СЗ-конвертаза, С5-конвертаза,
С 42). Этот фермент расщепляет СЗ на СЗа и СЗЬ, а С5 на С5а и С5Ъ
[как альтернативного пути СЗ/С5-конвертаза (фактор В, пропердиновый
 фактор В, СЗ-проактиватор)]. Фактор комплемента I (СЗЬ- или СЗЬ/С4Ь-
инактиватор) инактивирует СЗЬ и С4Ъ. Известно несколько генных
дефектов компонентов к. • С1я, типы А, В и С (*120550, *120570, 120575,
1р36.3—р34.1, гены С1()А, СЩВ, СЩС, 9?) при их недостаточности раз­
вивается аутоиммунная болезнь. • С 1 г/С 1 8 - (216950, 120580, 12р13, гены
С1г, С18, р) — недостаточность комбинированная: артралгии, дискоидная
волчанка, частые риниты и бронхиты, умеренный нефрит. • С 2 - (217000,
6р21.3, р): волчаночные, суставные поражения, Ш енлейна—Геноха пурпу­
ра. • С З - (120700, 19р13.3—р13.2). 0 СЗё Г 120650, 19р13.2-р13.11, рецептор
вируса Эпштейна—Барр, ген СЗБК, 9?) недостаточность: предрасположен­
ность к пиогенной инфекции, мембранозно-пролиферативный гломеру-
лонефрит, признаки липодистрофии, эритематозная сыпь. Лабораторно:
СЗ нефритический фактор, 1§С к С3с1, протеинурия и/или гематурия.
0 СЗЬ (217030, ген 1Р, А<&5, р): при дефекте ингибитора СЗ высок риск
развития менингитов. • С 4 - (120820, полипептиды С4В, С4Р, 6р21.3).
0 С4 частичная недостаточность (#120790): высокий риск развития СКВ.
0 Недостаточность ингибитора С1-эстеразы (*106100, 11р11.2—я13, ген
СШН, не менее 13 дефектных аллелей, '.К) — ангионевротический отек.
0 С4А (*120810, 6р21.3, ген С48\ 'Л, также р) недостаточность: аутоим­
мунный хронический активный гепатит, СКВ, тип I СД, Ш енлейна-
Геноха пурпура, артериальная гипертензия, нефротический синдром.
• € 5 - (120900, 9ц34.1, ген С5, 9? тс. р) недостаточность: постоянные мест­
ные и генерализованные инфекции (особенно грамотрицательные), СКВ,
дискоидная волчанка, себорейный дерматит, диарея. • С6- (217050, 5р13,
ген С6, р). Недостаточность клинически не проявляется. • С7- (217070,
5р13, ген С 7, р) недостаточность — высокий риск развития менингита.
• С 8 - [120950, 1р32, гены С8А и С8В, 1р32, Л (тип 1), р] недостаточность —
значительный риск инфицирования ТУешеп'а; СКВ. • С 9 - (120940, ген С9.
5р13). Примечание. При дефектах фактора Б (134350, адипсин) повышен
риск инфицирования Н ел еп а, а при дефектах фактора Н — риск раз­
вития нефропатии и гемолитико-уремического синдрома.
Конкордантность — сходство анализируемых признаков у одного человека
или пары родственников (например, близнецы, сибсы). К. признаков
одного индивида, обычно называемая генетической ассоциацией, исполь­
зуют как доказательство зависимости признаков.
Копропорфирин — промежуточный продукт обмена гема и билирубина; опре­
деление к. в моче, кале и крови используется в диагностике болезней
печени.
Копростаз — застой кала в толстой кишке.
Кордоцентез — процедура взятия крови из пупочной вены плода.
Кортиколиберин — пептид из 41 аминокислотного остатка, синтезируется
в нейросекреторных нейронах околожелудочкового ядра гипоталамуса,
плаценте, Т-лимфоцитах. Глюкокортикоиды подавляют синтез гипота-
ламического к. и стимулируют синтез плацентарного к. В передней доле
гипофиза к. стимулирует секрецию АКТГ и других продуктов экспрессии
гена проопиомеланокортина. К. — координатор эндокринных, нейровеге-
 тативных и поведенческих ответов в стрессовых ситуациях. Рецепторы к.
относят к семейству связанных с О-белком рецепторов.
Кортикостероиды включают две большие группы гормонов — глюкокор-
тикоиды (г.) и минералокортикоиды (м.). Г. секретируются в пучковой
и сетчатой зонах коры надпочечника и вовлечены в регуляцию широкого
спектра функций поддержания гомеостаза, включая регуляцию энергетиче­
ского обеспечения и модуляцию иммунного ответа. Основным г. является
кортизол, в меньших количествах секретируется также кортикостерон.
Гипоталамический кортиколиберин стимулирует секрецию АКТГ в аде­
ногипофизе, АКТГ действует на клетки коры надпочечника через цАМФ-
опосредованное влияние на ферменты, стимулируя образование кортизола
и андрогенов. М. секретируются в клубочковой зоне коры надпочечников.
Они регулируют водный и солевой обмен. Их клетки-мишени расположе­
ны главным образом в дистальном отделе нефрона, толстой кишке, слюн­
ных и потовых железах. Главным м. является альдостерон. Стимулятором
секреции альдостерона служит ангиотензин II, образующийся в ответ
на высвобождение ренина при уменьшении в почках перфузионного дав­
ления и повышении активности симпатических нервов. Секрецию альдо­
стерона частично и кратковременно поддерживает также АКТГ.
Кортикостерон [Ир, 21-дигидрокси-4-прегнен-3,20-дион, соединение В (по
Кендаллу)] — субстрат для синтеза альдостерона (присутствующие только
в клетках клубочковой зоны 18-гидроксилаза и 18-гидроксистероидце-
гидрогеназа катализируют превращения к.). Врожденные дефекты мито­
хондриальной 18-гидроксилазы приводят к развитию недостаточности
альдостерона (р).
Кортикотропин (адренокортикотропный гормон, АКТГ) состоит из 39 амино­
кислот. а-АКТГ — первые 24 аминокислотных остатка, обеспечивающих
полную биологическую активность гормона. р-АКТГ — отщепляемый
протеазами от АКТГ фрагмент, не входящий в состав а-АКТГ. Синтез
АКТГ осуществляют базофильные аденоциты (кортикотрофы) преиму­
щественно передней и в меньшей степени промежуточной доли гипо­
физа, а также некоторые нейроны ЦНС. Эктопическая секреция АКТГ
характерна для некоторых опухолей легкого, щитовидной и поджелу­
дочной железы. Кортиколиберин стимулирует синтез и секрецию АКТГ
(вероятно, и других продуктов гена РОМС), а высокие дозы глюкокорти­
коидов ингибируют секрецию как АКТГ, так и кортиколиберина. Низкие
концентрации глюкокортикоидов в крови стимулируют секрецию АКТГ,
а меланостатин (1-пролил-1-лейцилглицинамид) подавляет секрецию
меланотропинов (вероятно, и АКТГ). Стресс (например, эмоциональ­
ный, лихорадка, острая гипогликемия, хирургические операции) стиму­
лирует секрецию АКТГ. Секреция АКТГ начинает расти после засыпания
и достигает пика при пробуждении. АКТГ стимулирует синтез и секрецию
гормонов коры надпочечников (главным образом, глюкокортикоидов),
гиперсекреция АКТГ ведет к гиперплазии коры надпочечников с увеличе­
нием секреции не только глюкокортикоидов, но и минералокортикоидов.
Болезнь Иценко-Кушинга развивается вследствие повышенной секреции
 АКТГ гипофизом (например, при вырабатывающих АКТГ аденомах).
Дефицит АКТГ вызывает эндокринную недостаточность надпочечников.
Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек характерна для первич­
ного поражения надпочечников. Гиперпигментация возникает вследствие
эффектов меланотропинов, секреция же АКТГ усиливается в ответ на сни­
жение содержания кортизола в плазме. Рецепторы АКТГ относятся к мем­
бранным, связанным с О-белком. Мутации гена рецептора АКТГ приводят
к развитию резистентности коры надпочечников к АКТГ (глюкокортико-
идная недостаточность).
Коэффициент умственного развития (10 — 1п(е11щепсе с/иоИет. коэффициент
умственного развития) — показатель, оценивающий уровень интеллек­
туальных способностей; первая часть двухэтапного исследования (второй
этап — измерение индекса адаптивного поведения); применяют как тест,
определяющий уровень интеллекта путем сравнения с аналогичными сред­
ними показателями для индивидуумов того же возраста. Задержку умствен­
ного развития оценивают следующим образом. • Легкая («поддающаяся
обучению», олигофрения) — уровни 10 55—70. В эту группу входит 80%
детей с задержкой развития. Эти люди способны к независимой жизни,
женятся и работают, умеют читать и писать. Преобладающий дефицит —
в суждениях. • Умеренная («поддающаяся тренировке», олигофрения) —
уровни 10 40—55. В эту группу входит 12% детей с задержкой развития,
не обязательно требующие ухода, но нуждающиеся в постоянном наблю­
дении и экономической поддержке. Такие дети способны к самообслужи­
ванию. • Тяжелая (кретинизм) — уровни 10 20-40. В группу входит около
7% детей с задержкой развития. Они полностью экономически зависимы
и требуют постоянного наблюдения, могут научиться говорить, их можно
научить элементарным навыкам самообслуживания. • Глубокая (идио­
тия) — уровни 10 менее 20. В группу входит 1% детей с задержкой раз­
вития; навыки общения и самообслуживания ограничены; дети нуждаются
в постоянном уходе и наблюдении.
Краниостеноз — уменьшение объема черепа с задержкой развития головного
мозга вследствие преждевременного зарастания швов.
Краниофарингиома — врожденная эпидермальная опухоль головного мозга, раз­
вивающаяся из эпителия гипофизарного кармана Ратке. Доброкачественная
внутримозговая опухоль (относят к степени I злокачественности по клас­
сификации ВОЗ).
Крапивница — аллергическое заболевание, проявляющееся характерными кож­
ными элементами в виде единичных или множественных зудящих бледных
папул с красноватой кольцевидной каймой, выступающих над поверхно­
стью кожи.
Краснуха — острое экзантематозное заболевание. Характерны увеличение
лимфатических узлов, небольшая температура или общая реакция. Это
опасное заболевание, поскольку вызывает нарушения развития плода
при инфицировании во время первых месяцев внутриутробного развития.
Возбудитель — вирус краснухи (КиЪтгиз) <=> трехдневная корь <=> эпиде­
мическая розеола.
Креатин(фосфо)киназа (КФК) — фермент, катализирующий перенос фосфата
от фосфокреатина на АДФ с образованием креатина и АТФ (важный про­
цесс при мышечном сокращении). Выделяют М- (от Мшс1е — мышца)
и В- (от Вгат — мозг) изоферменты КФК. МВ-тип КФК характерен
для миокарда, в связи с чем его обнаружение в сыворотке крови патогно-
монично для инфаркта миокарда (в первые 6—36 ч).
Креатинин — ангидрид креатина. Постоянно содержится в моче, конеч­
ный продукт катаболизма креатина. Образуется при дефосфорилирующей
циклизации фосфокреатина.
Креаторея — повышенное содержание в кале непереваренных мышечных
и соединительнотканных волокон.
Крепитация. 1. Звук хрипа, который напоминает шум, слышимый при трении
волос между пальцами. 2. Ощущение, возникающее при помещении руки
над местом перелома, когда двигаются сломанные концы костей или дру­
гие ткани, в которых имеется газовый гангренозный процесс. 3. Шум
или вибрация, вызванные трением костей или хрящевых поверхностей
между собой, как при движении коленной чашечки против бедренных
мыщелков при артрите и других состояниях.
Кретинизм (от фр. скгеИеп — «христосоподобный», т.е. безгрешный) — форма
гипотиреоза, наблюдающаяся у новорожденных и в раннем детском воз­
расте. См. также «Коэффициент умственного развития».
Криз — внезапное кратковременное состояние у больного с появлением новых
и усилением имеющихся симптомов болезни. • Аддисонов к. (надпочеч­
никовый, или адреналовый, к.) — острое осложнение болезни Аддисона,
сопровождающееся резкими проявлениями недостаточности надпочеч­
ников (сосудистый коллапс, тошнота, рвота, дегидратация, гипоглике­
мия, гипертермия, гипонатриемия, гиперкалиемия). • Апластический к.
(«арегенераторный криз» в старых руководствах, парциальная красно­
клеточная аплазия костного мозга) возникает у больного, как правило,
раз в жизни. Причина — инфицирование парвовирусом В19 (возбудитель
«пятой болезни», детской инфекционной эритемы), который разрушает
клетки-предшественницы эритроидного ростка костного мозга, вызывая
парциальную «чистую» красноклеточную аплазию. Из периферической
крови исчезают ретикулоциты на фоне быстро нарастающей анемии.
При нормальном иммунном ответе элиминация вируса из организма и вос­
становление эритропоэза начинается со 2-й недели болезни. После пере­
несенной инфекции, которая документируется выявлением ДНК вируса
и 1§М в сыворотке крови, возникает пожизненный иммунитет, обеспечи­
ваемый противовирусными 1§С. При иммунодефиците возможно перси-
стирование вируса с длительной аплазией эритроидного ростка костного
мозга. В этих случаях необходимо лечение донорским 1§. • Вагоинсулярный
к. — приступ внезапно наступающей боли в надчревной области, сопро­
вождающийся урежением пульса, падением АД, затруднением дыхания,
бледностью, холодным потом, чувством страха смерти. Предположительно
связан с внезапным раздражением ветвей блуждающего нерва в области
каротидного синуса. • Гемолитический к. проявляется повышением темпе­
 ратуры тела до 39—40 °С, ознобом, нарастающей интоксикацией, желтухой
на фоне бледных кожных покров (шафрановый цвет кожи), увеличением
печени и селезенки (болевой синдром в области живота обусловлен рас­
тяжением капсулы увеличенных печени и селезенки), потемнением мочи.
• Симпатоадреналовый к. — к., связанный с гиперпродукцией катехола­
минов. Характеризуется повышением АД, тахикардией, аритмией сердца,
глюкозурией и другими вегетативными и обменными нарушениями.
Криоглобулины — сывороточные белки, обладающие аномальной способ­
ностью к обратимой преципитации или образованию геля при низкой
температуре.
Криптококкоз — острый, подострый или хронический микоз. Возможны гене­
рализованные, менингеальные и легочные проявления.
Крипторхизм — отсутствие одного или обоих яичек в мошонке, обусловлен­
ное задержкой их внутриутробного перемещения из забрюшинного про­
странства. Яички могут располагаться в паховом канале или в брюшной
полости.
Кровотечение маточное дисфункциональное (ДМК) — ациклическое м. к.,
не сопровождающееся явными органическими нарушениями. Наиболее
частая причина ДМ К — эндокринные нарушения. ДМК чаще возника­
ет при ановуляции, но иногда и при овуляторных циклах с различными
нарушениями в фолликулярной или лютеиновой фазе. • Межменструальное
кровотечение возникает между регулярными менструациями и варьирует
по интенсивности. • Менометроррагия — продолжительное м. к., возни­
кающее через нерегулярные интервалы времени. • Меноррагия (гиперме­
норея) — продолжительное (более 7 сут) и обильное (более 80 мл) м. к.,
возникающее с регулярными интервалами. • Метроррагия — м. к. с нере­
гулярными короткими интервалами; кровотечения обычно длительные,
различной интенсивности. • Полименорея — м. к., возникающее с регуляр­
ными короткими интервалами (менее 21 дня). • Олигоменорея — редкие м.
к. с интервалом более 40 дней. Этиология. • Ановуляторные менструальные
циклы. ДМ К часто возникает без циклических гормональных изменений,
определяющих менструальный цикл. Около 90% всех ДМ К ановуляторно.
• Овуляторные менструальные циклы. Патологические м. к. могут возни­
кать и при овуляции. Для них характерна регулярность и приблизительно
одинаковая продолжительность. 0 Межменструальные мажущие выделения
обусловлены снижением уровня эстрогенов в середине цикла, сразу после
овуляции. 0 Частые менструации (полименорея) бывают при короткой
фолликулярной фазе. 0 Недостаточность лютеиновой фазы может сопро­
вождаться предменструальными мажущими выделениями, если прежде­
временное снижение уровня прогестерона укорачивает лютеиновую фазу.
0 Длительное функционирование желтого тела в результате долгой секреции
прогестерона при отсутствии беременности приводит к удлинению циклов
и длительным менструальным кровотечениям. Патогенез. • Ановуляторные
кровотечения. Большинство ДМ К происходит при ановуляторных циклах
вследствие уменьшения содержания эстрогенов или эстрогенного прорыва.
Пациенткам с ановуляторным менструальным циклом для восстановления
 эндометрия рекомендуют применять экзогенные эстрогены. О Заживление
эндометрия несовершенно. 0 Сразу после восстановления кровоточащего
участка происходит повреждение в другом месте эндометрия, и кровоте­
чение возобновляется. • Характер кровотечения. Кровотечение хаотично
охватывает различные участки эндометрия. ООбильное кровотечение, часто
сопутствующее поликистозу яичников, ожирению, незрелости гипоталамо-
гипофизарно-яичниковой системы (характерна для подростков в пост­
менархе), поздней ановуляции у женщин старше 40 лет в пременопаузе.
0 Длительные и обильные кровотечения обусловлены несколькими при­
чинами (большое количество отторгающейся ткани, отсутствие цикли­
ческой вазоконстрикции и склероза спиральных артерий, необходимых
для развития стаза, ишемии и одновременного отторжения эндометрия).
0 Состояние эндометрия. Без прогестерона, ограничивающего рост эндоме­
трия, и периодической десквамации эндометрий достигает патологической
толщины, не имея для этого достаточной структурной основы. При непре­
рывной избыточной стимуляции эстрогенами происходит пролиферация
и повышается митотическая активность клеток эндометрия, что может
привести последовательно к аденоматозной гиперплазии, атипической
аденоматозной гиперплазии и карциноме эндометрия.
Кроссинговер — обмен участками между гомологичными (не сестринскими!)
хроматидами в процессе мейоза.
Крыловидные складки (птеригии) — вертикальные кожные складки на боко­
вых поверхностях шеи.
Ксантелазмы — пятна на коже желтовато-оранжевого цвета различной формы,
часто возвышающиеся; связаны с отложением в коже холестерина и три­
глицеридов.
Ксантины — промежуточные продукты распада пуринов в организме; облада­
ют сильным диуретическим действием.
Ксантомы — бугристые образования в области суставов, ахилловых сухожи­
лий, обусловленные отложением холестерина; желтый узелок или бляшка,
преимущественно на коже, состоящая из макрофагов, которые содержат
липиды.
Ксантоматоз — множественные ксантомы, в особенности на локтях и коленях,
иногда появляются на слизистых оболочках о ксантома диссеминирован­
ная о ксантома множественная <=> липоидный гранулематоз <=> болезнь
Керля—Урбаха.
Ксеродерма пигментная — группа наследственных заболеваний, вызванных
нарушением системы эксцизионной репарации ДНК и протекающих с раз­
личными симптомами поражения кожи, фоточувствительностью, злокаче­
ственными новообразованиями. См. «Репарация ДНК».
Ксеростомия — сухость во рту, связанная с гипосекрецией слюнных желез.
Лаваж — санация какой-либо полости или органа обильным проточным
орошением.
Лагофтальм — неполное смыкание век.
Лайонизация — инактивация одной из двух Х-хромосом в женской соматиче­
ской клетке, благодаря чему обеспечивается сбалансированность генетиче­
 ского материала у индивидов мужского и женского пола. Такой механизм
компенсации дозы генов Х-хромосомы у женщин объясняет гипотеза Мэри
Лайон. Согласно гипотезе, инактивация Х-хромосомы происходит в ран­
нем эмбриогенезе, осуществляется случайным образом (инактивированной
может быть либо отцовская, либо материнская Х-хромосома), затрагивает
целиком всю Х-хромосому и характеризуется устойчивостью, передаваясь
клеточным потомкам. Клетки женского организма по экспрессии генов
Х-хромосомы мозаичны.
Лактоген плацентарный — см. «Гормоны роста (хорионический соматомаммо-
трофин)».
Лактоферрин — связывающий железо белок с выраженными бактериостатиче-
скими свойствами. Связывает свободные радикалы, продуцируемые в ней-
трофилах и повреждающие как сами клетки, так и окружающие ткани. Л.
содержится в секретах экзокринных желез, в том числе в молоке.
Ламины (А, В и С) относятся к промежуточным филаментам, входят в состав
ядерной оболочки.
Ламинин — крупномолекулярный гликопротеин базальной мембраны, служит
посредником между коллагеном и эпителиальными клетками. Молекула
л. состоит из а-цепи (400 кД), р,-цепи (230 кД) и р2-цепи (220 кД). Л.
связывает коллаген типа IV с другими компонентами базальной мембраны
и с клетками. В плазматическую мембрану клеток, связывающихся с л.,
встроены рецепторы л. (интегрины).
Ламинэктомия — хирургическая операция: вскрытие позвоночного канала
путем удаления дуг позвонков.
Легионеллез в отечественной литературе является синонимом нозологической
формы, известной как «болезнь легионеров»; за рубежом распространено
более широкое толкование термина, который объединяет любые заболева­
ния, вызываемые легионеллами.
Легкое. • Птицевода л. («болезнь любителей голубей») — диффузное грануле­
матозное поражение легочной паренхимы, индуцированное ингаляцией Аг
(аллергенов), которые содержатся в перьях, помете или сыворотке птиц.
• Работника зернохранилища л. — диффузное гранулематозное поражение
легочной паренхимы, индуцированное ингаляцией Аг (аллергенов) — про­
дуктов жизнедеятельности зернового жука-долгоносика в составе аэрозоля
амбарной пыли. • Рабочего, обрабатывающего солод л., — диффузное грану­
лематозное поражение легочной паренхимы, индуцированное ингаляцией
Аг спор Азрег^Шш ЫауаШ. Возникает при контактах с инфицированным
зерном. • Фермера л. — диффузное гранулематозное поражение легочной
паренхимы, индуцированное ингаляцией Аг спор термофильных актино-
мицетов. Возникает при частых контактах с заплесневелым сеном.
Лейкемид — гемодермия, связанная с токсико-аллергическими реакциями,
которые сопровождают основной патологический процесс, и проявля­
ющаяся в виде эритематозных, эритематозно-сквамозных, папулезных, реже
везикулезных или буллезных высыпаний <=> гемодермия неспецифическая.
Лейкемия. Долгое время в качестве синонима термина «лейкоз» приме­
няли термин «лейкемия» (белокровие), предложенный фон Вирховым.
 В настоящее время в русскоязычной литературе от этого термина отказа­
лись, так как к лейкозам относятся опухоли всех ростков кроветворной
ткани (лимфо-, миело-, эритро- и тромбоцитопоэзы). Кроме того, термин
«лейкемия» подразумевает увеличение количества лейкоцитов в крови,
что при лейкозах наблюдается хотя и часто, но не всегда (при алейке-
мической и лейкопенической форме количество лейкоцитов в пределах
нормального диапазона и даже ниже его).
Лейкодистрофия метахроматическая — наследственная болезнь накопления
(продукты распада липидов окрашиваются метахроматически) — лейко-
энцефалопатия в сочетании с диффузной демиелинизацией ЦНС. В зави­
симости от характера генетического дефекта (недостаточность арилсуль-
фатазы А, дефекты просапозинов и др.), клинической картины и времени
манифестации выделяют несколько форм заболевания.
Лейцин-энкефалин: Туг- 01у-01у- РЬе- 1_еи.
Лейциноз — см. «Болезнь кленового сиропа».
Лейшманиоз — общее название протозойных трансмиссивных болезней, кото­
рые вызываются внутриклеточными паразитами рода Ьемктата, переда­
ваемыми москитами.
Лепра. 1. Название, которое давали в древности различным кожным забо­
леваниям, особенно хроническим и заразным. Вероятно, к ним относи­
ли псориаз и лейкодермию. 2. Хроническая гранулематозная инфекция,
вызываемая МусоЬас1епит 1ергае (палочка Хансена) <=> Хансена болезнь.
Лепречаунизм — см. «Синдром Донохью».
Лептин — пептидный гормон, продуцируемый адипоцитами. Л. контролирует
клеточный метаболизм, регулируя усвоение питательных веществ; опо­
средованно, через нейроны гипоталамуса противодействует накоплению
жировой ткани. Прямым следствием гиполептинемии является ожирение.
Л. сигнализирует в гипоталамус о необходимости корректировать пище­
вое поведение (увеличивать или уменьшать количество потребляемой
пищи), контролирует расход энергии. Уменьшение массы жировой ткани
и (как следствие) выработки л. приводит к компенсаторному повышению
чувства голода и снижению расхода энергии. Л., продуцируемый адипо­
цитами костного мозга, участвует в кроветворении, стимулируя пролифе­
рацию стволовых кроветворных клеток. Рецепторы л. имеются не только
в некоторых нейронах гипоталамуса, но и в клетках гранулезы яичника.
Лептоспироз —острая инф. б., вызываемая лептоспирами {Ьер1о$р1га т(егго§ат),
которые проникают через слизистые оболочки или поврежденную кожу,
и характеризующаяся преимущественным поражением печени, почек
и капилляров.
Леталь — мутация, вызывающая гибель клетки или особи до начала репро­
дуктивного возраста.
Лизоцим — фермент класса гидролаз. Вызывает лизис клеточной стенки бак­
терий. В организме человека выполняет защитную функцию.
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) — наиболее частая форма лимфом;
первичное опухолевое заболевание, характеризующееся злокачественной
гиперплазией лимфоидной ткани с образованием лимфогранулем в лим­
 фатических узлах и внутренних органах. В России ежегодно регистриру­
ют до 5000 новых случаев заболевания. Этиология не ясна. Существуют
этнические особенности заболеваемости. Заметное повышение заболе­
ваемости в определенных регионах и в определенное время, а также
существование семейных форм л. (236000, р) указывает, что этиологиче­
скую роль могут играть вирусы и факторы окружающей среды (полагают,
что причиной заболевания может быть вирус Эпштейна—Барр). К фак­
торам риска относят иммунодефициты. Патогенез. Субстрат опухоли —
гигантские двух- или многоядерные клетки Рид—Штернберга (произво­
дные моноцитарно-макрофагальной системы, а не трансформированные
лимфоциты) и крупные одноядерные клетки Ходжкина. Диагноз л. выстав­
ляют только при обнаружении типичных («диагностических») клеток Р и д -
Штернберга. Уникальность заболевания заключается в том, что опухолевые
клетки составляют ничтожную часть опухоли, образованной в основ­
ном неопухолевыми поликлональными Т-лимфоцитами (С В 4+-клетки,
Т-хелперы), плазматическими клетками, тканевыми гистиоцитами и эози-
нофилами. Опухоль возникает уницентрически, обычно в лимфатических
узлах шеи, надключичных областей, средостения; метастазирует лимфо­
генным и гематогенным путем. В отличие от л. неходжкинские лимфомы
мультицентричны уже в самых ранних стадиях развития. Лечение. Лечение
л. (как и всех гемобластозов) проводят только в специализированных
учреждениях. Обычно используют полихимиотерапию и лучевую терапию.
Прогноз. Средняя выживаемость в течение 5 лет составляет 60—80%.
Лимфома — обычно злокачественное новообразование лимфоидной и ретику-
лоэндотелиальной ткани. Проявляется в виде четко ограниченной плотной
опухоли, состоящей из клеток, которые кажутся незрелыми или напомина­
ют лимфоциты, плазматические клетки или гистиоциты. Классифицируют
по типу клеток, степени дифференцировки и характеру роста (очаговый
или диффузный) <=> злокачественная л. • Беркитта л. —- острое или подо-
строе заболевание детей (часто обнаруживают точечные мутации с-тус),
вероятно, вызванное вирусом Эпштейна—Барр. Проявляется в виде лимфа-
денопатии, гепатоспленомегалии, кожных проявлений, вовлечения в про­
цесс периферической крови, гиперкальциемии. <=> Африканская лимфома.
См. «Лимфомы неходжкинские». » Неходжкинские л. (лимфосаркомы) —
гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся неопластической
пролиферацией незрелых лимфоидных клеток, накапливающихся вне кост­
ного мозга. Ежегодно в США диагноз неходжкинской л. устанавливают
примерно у 35 000 больных. Классификация. Стандартная классификация
(1982) Национального института рака США. Лимфосаркомы низкой степе­
ни злокачественности представлены преимущественно В-клеточными опу­
холями. Промежуточный тип лимфосаркомы включает как В-клеточные,
так и некоторые Т-клеточные л. Иммунобластные лимфосаркомы —
преимущественно В-клеточные опухоли, лимфобластные лимфосарко­
мы Т-клеточного происхождения. Большинство В-клеточных опухолей
моноклональны и образуют к- и ^-легкие цепи 1н. Этиология. • Вирус
Эпштейна—Барр связан с развитием лимфом Беркитта. • Цитогенетические
 аномалии (например, хромосомные транслокации). • Иммунодефициты.
• Длительный прием иммунодепрессантов (например, после пересадки
почки или сердца). Проявления. • Большинство случаев характеризуется
бессимптомным течением. • Лихорадка, снижение массы тела и ночной пот
беспокоят 20% больных. • У больных с медленно и длительно текущими
лимфомами единственным симптомом может быть аденопатия. Лечение
обычно комбинированное: химиотерапия и облучение.
Лимфосаркома — см. «Лимфомы неходжкинские».
Лимфосаркоматоз (Кундрата болезнь) — генерализованная форма неходжкин-
ской лимфомы, характеризующаяся множественным поражением лимфа­
тических узлов, а в последующем — поражением печени и селезенки.
Лимфотактин — хемокин, экспрессируемый пре-Т-клетками и активиро­
ванными Т-лимфоцитами, хемотаксичен по отношению к лимфоцитам,
но не привлекает моноциты и нейтрофилы.
Лимфотоксин. Известно два л.: а-л. (р-фактор некроза опухоли — ТЫР-р,
ФНО-р) и р-л. (ТЫРС, ФНОС). ФНО-р в виде гомотримера выводит­
ся активированными лимфоцитами на поверхность клеток, связывается
с обоими типами рецепторов ФИО, его функция не известна (считается
иммуномодулятором). ФНОС также секретируется активированными лим­
фоцитами, но в виде гетеротримера а- и р-лимфотоксинов; гетеротример
не связывается с рецепторами ФНО.
Лимфоциты составляют 20—45% общего числа циркулирующих лейкоцитов. Л.
играют главную роль в иммунологических реакциях. Большинство л. крови
находится в функционально и метаболически неактивном состоянии.
Кровь — среда, в которой л. циркулируют между органами лимфоидной
системы и другими тканями. Л. выходят из сосудов в соединительную
ткань в ответ на соответствующие сигналы. Л. могут мигрировать через
базальную мембрану и внедряться в эпителий (например, в слизистой
оболочке кишечника). Продолжительность жизни л. — от нескольких
месяцев до нескольких лет. Выделяют следующие типы лл.: В-л., Т-л.
и МК-клетки. Т- и В-лл. морфологически относятся к малым (большин­
ство л. в кровотоке). Большие, а также средние лл. крови — активирован­
ные Аг В-л., преобразующиеся в плазматические клетки; к большим л.
также относят 1ЧК-клетки. Большие лл. составляют 3% общего количества
циркулирующих в крови лл. • В-л. составляют менее 10% л. крови. Эти
клетки (точнее, образующиеся из активированных В-л. плазматические
клетки) вырабатывают против конкретных Аг соответствующие АТ. • Т-л.
составляют большинство л. крови (80% и более). Они, как и В-л., реа­
гируют на конкретные Аг. Главная функция Т-л. — участие в клеточном
и гуморальном иммунитете. Т-л. уничтожают аномальные клетки своего
организма, участвуют в аллергических реакциях, отторжении чужерод­
ного трансплантата. Среди Т-л. различают СБ4+- и СБ8+-л. С 04'-л.
(Т-хелперы) поддерживают пролиферацию и дифференцировку В-л., сти­
мулируют образование цитотоксических Т-л., способствуют пролифе­
рации и дифференцировке супрессорных Т-л. 0 СБ4+-л. Мембранные
молекулы С 04 несут различные популяции клеток, условно разделяемые
на регуляторные (хелперы) и эффекторные (Тгзт). О Т-хелперы (от англ.
(о Ие1р — помогать) специфически распознают Аг и взаимодействуют
с макрофагами и В-клетками при индукции гуморального иммунного
ответа. Отношение С 04+/С 0 8 +-клеток — важный параметр оценки иммун­
ного статуса; в нормальных условиях отношение СБ4+/С Б 8+ приблизительно
равно двум и отражает доминирующее влияние на иммунный ответ сти­
мулирующих факторов. При некоторых иммунодефицитных состояниях
отношение обратное (менее 1, т.е. доминируют СП)81-клетки), что ука­
зывает на преимущественное влияние иммуносупрессорных эффектов;
лежит в основе патогенеза многих иммунодефицитов (например, СПИДа).
Аг-распознающие Т-л. «узнают» чужеродный эпитоп вирусного или опу­
холевого Аг в комплексе с молекулой МНС на плазматической мембране
клетки-мишени. ® Т1-хелперы осуществляют помощь В-клеткам — про­
дуцентам 1§Е (но не продуцентам 1§02а)- ® Т2-хелперы — см. Тгзт. ® Тгзт
(Т-эффекторы реакций гиперчувствительности замедленного типа) опо­
средуют реакции гиперчувствительности замедленного типа. О СБ8+-л.
Мембранные Аг С 08 экспрессируют субпопуляции Т-клеток, разделяемые
на регуляторные (супрессоры) и эффекторные (цитотоксические Т-л.).
<8>Т-супрессоры (от англ. /о шргезз — подавлять) регулируют интенсивность
иммунного ответа, подавляя активность С 0 4 -клеток. Т-с. предотвращают
развитие аутоиммунных реакций, защищают организм от нежелательных
последствий иммунных реакций. Эти клетки обеспечивают толерант­
ность матери к чужеродным Аг, представленным на клетках вынашивае­
мого плода. Это дает возможность развиваться чужеродному в иммунном
отношении плоду в организме матери. Т-с. дифференцируются из пред­
шественников в результате антигенной стимуляции. По-видимому, акти­
вация супрессоров находится вне контроля МНС, и представления Аг
макрофагом не требуется. Аутоантигены могут стимулировать развитие ауто­
регуляторных Т-с. Чужеродные Аг в неиммуногенной форме (гаптены)
или иммуногенные Аг в очень высокой концентрации также способны
индуцировать специфическую супрессорную активность клеток. После
распознавания Аг зрелые лл. препятствуют развитию иммунного ответа,
действуя непосредственно на клетки или секретируя супрессорные факто­
ры. ® Цитотоксические Т-лимфоциты (ЦТЛ), или Т-киллеры (от англ. 1о
кШ — убивать) лизируют клетки-мишени, несущие чужеродные или видо­
измененные аутоантигены (например, клетки опухолей, трансплантатов,
инфицированные вирусами; клетки, несущие поверхностные вирусные
Аг). В большинстве случаев функция ЦТЛ также МНС-рестригирована:
ЦТЛ распознает чужеродный вирусный, опухолевый или трансплантаци­
онный Аг в комплексе с молекулой МНС I на мембране клетки-мишени.
Индукция цитотоксических свойств клетки-предшественницы Т-киллера
происходит под действием двух сигналов. Первый сигнал включает взаи­
модействие между двумя комплексами: поверхностной молекулой СГ)8-л.
и комплексом эпитоп-молекула МНС I на клетке-мишени. Второй сиг­
нал — ИЛ, секретируемые близлежащими макрофагами и Т-клетками.
Т-хелпер играет ключевую роль в стимуляции ЦТЛ в качестве источника
 необходимых цитокинов, усиливающих их пролиферацию и созревание
до функционально активных ЦТЛ. Цитотоксический эффект Т-киллеров
опосредуется через образование в клетках-мишенях пор под действием
особых белков-перфоринов. Нарушение осмотического баланса с внекле­
точной средой приводит к гибели клетки. • 1ЧК-л. (от англ. Шшга1 КШег —
естественные киллеры) — лл., лишенные поверхностных детерминант,
характерных для Т- и В-клеток. Эти клетки составляют около 10% всех
циркулирующих л., содержат цитолитические гранулы с перфорином, уни­
чтожают трансформированные, инфицированные вирусами и чужеродные
клетки.
Липидоз церебральный — см. «Болезнь Гоше».
Липидоз сфингомиелиновый — см. «Болезнь Нимана—Пика».
Липодистрофия — патологическое состояние, характеризующееся общим
или местным уменьшением или увеличением объема жировой ткани
в подкожной клетчатке. • Врожденная генерализованная л. (*269700, р)
характеризуется полным исчезновением жира в подкожной клетчатке,
ускорением темпов роста и развития скелета в первые 3—4 года жизни,
катарактой, гиперпигментацией кожных покровов, гипертрофией мышц,
почек и сердца, гепатоспленомегалией с портальной гипертензией,
гипертрихозом, олигоменореей. Лабораторно: гиперлипидемия, гипер­
гликемия, гиперинсулинемия и гиперглюкагонемия «• синдром Сейпа <=>
липоатрофический диабет о врожденная липодистрофия Берардинелли—
Сейпа. • Гипермускулярная л. характеризуется общим исчезновением жира
в подкожной клетчатке в сочетании с выраженной гипертрофией скелет­
ных мышц. • Инсулиновая л. — постинъекционная липодистрофия, раз­
вивающаяся в местах введения инсулина у больных СД. • Интестинальная
л. — см. «Болезнь Уипла». • Прогрессирующая сегментарная л. — состоя­
ние, сопровождающееся полной потерей подкожного жира в верхней
части туловища, рук, шеи и лица, иногда с избыточным содержанием
жира в тканях вокруг и ниже таза. <=> Барракера болезнь <=> Барракера—
Симонса болезнь о липодистрофия парадоксальная <=> Симонса син­
дром <=> Холлендера-Симонса болезнь локальная. • Семейная частичная
л. [151660, *602094, 1д21—22, дефекты гена ламина ЬРР (ЕРЬ , ЕРЬЛ),
9?] проявляется в период полового созревания постепенной атрофией
подкожной клетчатки туловища и конечностей с избыточным отложе­
нием жировой ткани на лице и шее. Лабораторно: гиперинсулинемия
вследствие инсулинорезистентности, гипертриглицеридемия, снижение
ЛПВП о- синдром Кобберлинга-Даннигана <=> липодистрофия семейная
частичная Даннигана.
Липопротеины (ЛП) — сложные белки, комплексы липидов с белками;
содержатся преимущественно в биологических мембранах и участвуют
в транспорте веществ через них; обладают групповой специфичностью;
по электрофоретической подвижности и плотности различают а-, (3- и пре-
беталипопротеины; определение содержания ЛП в крови имеет диагности­
ческое значение; по константе флотации (плотности) их классифицируют
следующим образом: хиломикроны (<0,93), ЛПОНП (0,93—1,006), ЛПНП
 (1,019—1,063), ЛПВП (>1,21). АпоЛП могут выступать как лиганды, взаи­
модействующие с клеточными рецепторами к ЛП, коферменты в метабо­
лизме липидов, структурные компоненты ЛП.
Липотропины — см. «Проопиомеланокортин».
Липофусциноз — патологическое накопление жиросодержащего пигмента.
• Восковидные л. (цероидные л., цероид-л., л. нейрональный) — группа
наследственных аутосомно-рецессивных заболеваний, характеризующихся
накоплением пигментов. См. «Сфинголипидозы церебральные».
Лихорадка. 1. Состояние, при котором температура тела выше нормальной <=>
пирексия. 2. Защитно-приспособительная реакция организма, возникающая
в ответ на действие патогенных раздражителей и выражающаяся в перестройке
терморегуляции. 3. Болезнь, сопровождающаяся подъемом температуры тела.
• Ку-л. (О — первая буква названия австралийской провинции (}иеет1апс1, где
заболевание эндемично) — возбудитель: риккетсия Сох1е11а ЪитеШ ЩккеШга
ЪитеШ), размножается в овцах и крупном рогатом скоте, у которых не дает
симптоматики. Поражение человека возникает в результате контакта не толь­
ко с животными, но и с людьми, воздухом и пылью, с дикими носителями
инфекции и другими источниками о квинслендская л. • Геморрагическая
л. — общее название острых инфекционных вирусных болезней человека,
характеризующихся развитием геморрагического синдрома на фоне острого
лихорадочного состояния и явлений общей интоксикации: 0 л. г. с почечным
синдромом — л. г., характеризующаяся поражением преимущественно мелких
сосудов и капилляров, особенно почек, с развитием явлений почечной недо­
статочности. • Сенная л. — форма атопии, характеризующаяся острым вос­
палением слизистых оболочек глаз и верхних дыхательных путей. Характерны
зуд и профузное выделение влаги. Состояние ежегодно повторяется примерно
в одно и то же время года как аллергическая реакция на пыльцу деревьев, трав,
сорняков, цветов и т.п. <=> поллиноз.
Лицо. • Гиппократа л. — совокупность характерных изменений л. (безучастное
выражение, втянутые щеки, запавшие глаза, кожа бледно-серого цвета,
покрытая каплями пота) у больных в крайне тяжелом состоянии, о
Гиппократа маска, • Клоуна л. — брахицефалия, густые сросшиеся брови,
длинные ресницы, уплощенная спинка носа, широкие ноздри, пушковые
волосы. • Лунообразное л. — круглое, обычно красного цвета, л. с отвислы­
ми щеками; характерно для болезни Кушинга, гиперкортицизма. • Эльфа
л. — высокий лоб, торчащие уши, широкая верхняя челюсть.
Лишай опоясывающий — инфекция, вызываемая вирусом ветряной оспы,
клинически проявляющаяся симптомами поражения ЦНС и перифериче­
ской нервной системы, а также характерной пузырьковой сыпью на одной
стороне тела по ходу отдельных чувствительных нервов.
Лютропин — см. «Гормоны гонадотропные».
Лямблиоз (гиардиоз) — паразитарная инфекция, вызванная С\апИа 1атЪИа.
Макроглобулин(ы) — глобулины сыворотки крови с необычно большой (1 млн
дальтон) молекулярной массой. • а 2-М . — глобулин из класса м., ингиби­
рующий тромбин и другие протеазы.
Макроглобулинемия Вальденстрема (* 153600, 9?) — парапротеинемия — нали­
чие макроглобулинов в крови; встречается у пожилых, чаще у женщин.
Клинические проявления: полиневропатия, гепатоспленомегалия, уме­
ренная лимфаденопатия, кровоточивость слизистых оболочек; повышен­
ный риск лимфомы, лейкоза, аденокарциномы легкого; медленно про­
грессирующее течение, летальный исход через 3—10 лет. Лабораторно:
пролиферация клеток, морфологически похожих на лимфоциты и плаз-
моциты, в красном костном мозге; анемия, гиперглобулинемия (1§М),
повышение СОЭ, образование «монетных столбиков» из эритроцитов о
макроглобулинемия о ретикулолимфоматоз макроглобулинемический.
Лечение: хлорамбуцил (хлорбутин*), сарколизин, преднизолон, плазма-
ферез при повышенной вязкости крови. Примечание. Заболевание относят
к группе парапротеинемических гемобластозов.
Макроглоссия — патологическое увеличение языка; наблюдают как аномалию
развития или признак хронического патологического процесса в языке.
Макроорхизм — увеличенные яички.
Макросомия — чрезмерно увеличенные размеры и масса тела.
Макростомия — чрезмерно широкая ротовая щель.
Макротия — увеличенные ушные раковины.
Макрофаг — дифференцированная форма моноцитов: крупная, подвижная
клетка костномозгового происхождения. Относится к системе мононукле-
арных фагоцитов. М. — профессиональные фагоциты, они найдены во всех
тканях и органах. Это очень мобильная популяция клеток, способная быстро
перемещаться. Продолжительность жизни —месяцы. Тканевые м. сохраняют
некоторую способность к делению (например, альвеолярные м. при хрони­
ческих воспалительных процессах). В очаге воспаления в результате слияния
нескольких м. образуются многоядерные гигантские клетки инородных тел.
М. подразделяются на резидентные и подвижные. Резидентные м. содер­
жатся в тканях в норме при отсутствии воспаления. Среди них различают
свободные, имеющие округлую форму, и фиксированные м. — звездообраз­
ной формы клетки, прикрепляющиеся своими отростками к внеклеточному
матриксу или другим клеткам. Подвижные м. — популяция переселяющихся
(вызванных) м. Морфология м. зависит от его активности и локализации.
Диаметр клетки — около 20 мкм. В цитоплазме находятся митохондрии,
свободные рибосомы, хорошо выраженный комплекс Гольджи, мультивези-
кулярные тельца, гранулярная эндоплазматическая сеть, лизосомы, фаголи-
зосомы и остаточные тельца, материал которых может выделяться из макро­
фага путем экзоцитоза. В лизосомах присутствуют бактерицидные агенты:
миелопероксидаза, лизоцим, протеиназы, кислые гидролазы, катионные
белки, лактоферрин, супероксиддисмутаза (СОД) — фермент, способству­
ющий образованию Н20 2, ОН- , 0 2“. Под плазмолеммой в большом количе­
стве содержатся актиновые микрофиламенты, микротрубочки, промежуточ­
ные филаменты, необходимые для миграции и фагоцитоза. М. мигрируют
по градиенту концентрации многих веществ, поступающих из различных
источников. Активированные м. образуют цитоплазматические псевдоподии
неправильной формы, участвующие в амебоидном движении и фагоцитозе.
 Функции. М. захватывают из крови денатурированные белки, состарившие­
ся эритроциты (фиксированные м. печени, селезенки, костного мозга). М.
фагоцитируют обломки клеток и тканевого матрикса. Неспецифический
фагоцитоз характерен для альвеолярных м., захватывающих пылевые части­
цы различной природы, сажу и т.п. Специфический фагоцитоз происходит
при взаимодействии м. с опсонизированной бактерией. Активированный м.
секретирует более 60 факторов (см. ниже). М. проявляют антибактериаль­
ную активность, выделяя лизоцим, кислые гидролазы, катионные белки,
лактоферрин, Н20 2, ОН , О, . Противоопухолевая активность заключается
в прямом цитотоксическом действии Н20 2, аргиназы, цитолитической про-
теиназы, ФНО м. М. — антигенпредставляющая клетка: он процессирует Аг
и представляет его лимфоцитам, что приводит к стимуляции лимфоцитов
и запуску иммунных реакций. ИЛ-1 м. активирует Т-лимфоциты и в мень­
шей степени — В-лимфоциты. М. продуцирует липидные медиаторы — ПГЕ2
и лейкотриены, РАЕ Клетка также выделяет а-ИФН, блокирующий репли­
кацию вируса. Активированный м. секретирует ферменты, разрушающие
внеклеточный матрикс (эластазу, гиалуронидазу, коллагеназу). С другой
стороны, ростовые факторы, синтезируемые м., эффективно стимулируют
пролиферацию эпителиальных клеток (трансформирующий фактор роста
ТОЕ-а, ЪЕОЕ), пролиферацию и активацию фибробластов (фактор роста
из тромбоцитов РОСЕ), синтез коллагена фибробластами (трансформирую­
щий фактор роста ТОЕ-р), формирование новых кровеносных сосудов (фак­
тор роста фибробластов ЬЕСЕ). Таким образом, основные процессы, лежа­
щие в основе заживления раны (реэпителизация, образование внеклеточного
матрикса, восстановление поврежденных сосудов), опосредованы факторами
роста, которые производятся макрофагами. Вырабатывая ряд колониести-
мулирующих факторов (макрофагов — М-С8Е, гранулоцитов — С-С8Е), м.
влияют на дифференцировку клеток крови. Биологически активные вещества,
образуемые мононуклеарными фагоцитами. • Ферменты: лизоцим, коллагеназа,
эластаза, протеазы, липазы, фосфатазы, гликозидазы. • Ингибиторы фермен­
тов: инактиваторы плазмина, а 2-макроглобулин. • Инактиватор С3. • ИЛ:
ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8. • Факторы роста фибробластов, эндотелия,
некроза опухолей, активации тромбоцитов. • Транспортные белки: транс-
феррин, транскобаламин. • Фибронектин. • Эйконазоиды: ПГ, лейкотриены,
тромбоксаны. • Активные формы кислорода: Ю2, Н20 2, ОН , О, .
Мальформация — дефект развития в виде отклонения структуры от нормы
вследствие локализованной ошибки морфогенеза < > порок развития <=>
врожденный порок. См. также «Дисплазия».
Малярия тропическая — м., вызванная ПазтосИит /акграгит. Характерен
48-часовой приступ; при тяжелой форме сопровождается острыми мозго­
выми, почечными или желудочно-кишечными проявлениями, вызванны­
ми поражением плазмодием большого числа эритроцитов, блокирующих
просвет капилляров <=> злокачественная трехдневная м.
Маркёр. В широком значении — характерное свойство, ярлык, метка, специфи­
ческий признак. Термин широко применяют для идентификации клеточного
типа (фенотипов), различных заболеваний. • СБ-м — [от с1ш1ег о ГсШТегепИаиоп
(произносят как «си ди»), кластер дифференцировки] — СО-маркёр, диффе-
ренцировочный Аг разных типов клеток, в том числе лимфоцитов (л.). • СБ1
экспрессируют кортикальные тимоциты, клетки Лангерганса, В-л. плода,
клетки Т-лимфобластной лимфомы; имеется высокая гомология последова­
тельности аминокислот а-цепей СБ1 с белками МНС I. • СБ2 — Аг диффе­
ренцировки Т-л. (взаимодействие Т-клеток с антигенпредставляющими клет­
ками), экспрессируют 95% тимоцитов, зрелые Т-л. (80% всех циркулирующих
л.), субпопуляция КК. • СБЗ — Аг, связанный с рецептором Т-л., экспресси­
руют 25% тимоцитов (медуллярные), зрелые Т-л. периферической крови (70%
всех л.); молекула связана с рецептором Т-клеток, содержит 5 СЕ (СОЗ-у,
СБЗ-6, СОЗ-е, СОЗ-%, СОЗ-С). • СБ4 экспрессируют тимоциты, Т-хел-
перы/индукторы (40% всех л. периферической крови), моноциты/макрофаги;
корецептор в МНС Н-рестригированном распознавании Аг. • СБ5 — Т-л.,
В-л., тимоциты, зрелые Т-клетки периферической крови (65% всех л.), 3%
В-клеток периферической крови здоровых доноров. • СБ7 (рецептор 1§М
РсиК, самый ранний маркёр Т-клеточной линии дифференцировки) — 100%
тимоцитов, 85% зрелых Т-клеток (67% всех л. периферической крови); клетки
ОЛЛ. • СБ8 (рг интегрин) — 80% тимоцитов, цитотоксические, супрессорные
Т-л. (30% всех л. периферической крови), субпопуляция 1ЧК; обеспечивает
узнавание по МНС I. • СБ10 (САЫА, нейтральная эндопептидаза) — пре-В-
клетки, гранулоциты, лимфобласты при ОЛЛ, бластном кризе ХЛЛ, почечный
эпителий, фибробласты. • СБИ — а-цепи интегринов. 0 СБПа —лейкоциты,
отсутствует на тромбоцитах. ФСБПЬ (СБ18) — рецептор комплемента СЗЫ;
экспрессирует 100% гранулоцитов, 71% моноцитов, ЫК-клетки, клетки воло­
сатоклеточного лейкоза, слабо экспрессирован на субпопуляциях Т- и В-клеток.
0 СБПс — а-цепь интегрина. • СБ13 (аминопептидаза-ТЧ) — моноциты, гра­
нулоциты, субпопуляции макрофагов. • СБ14 (одноцепочечный мембранный
гликопротеин) — 75—90% моноцитов, гранулоциты (преимущественно акти­
вированные); дендритные ретикулярные клетки, субпопуляции тканевых
макрофагов. СБ16 (низкоаффинный рецептор 1§0 РсуШП) — ЫК-клетки,
гранулоциты и макрофаги. • СБ18 (СОНЬ, а-цепь интегрина, рецептор СЗЫ
компонента комплемента) — 100% гранулоцитов, 71% моноцитов, 1ЧК-клетки,
ретикулярные дендроциты. • СБ19 — дендритные клетки фолликулов,
В-клетки всех этапов дифференцировки; 8—20% л. периферической крови
экспрессирует СО 19; отсутствует на плазматических клетках, опосредует акти­
вацию и пролиферацию В-л. • СБ20 (трансмембранный ионный канал) —
В-клетки второго—пятого этапа дифференцировки (от пре-В-л. до В-лим-
фобласта); поддерживает пролиферацию В-л. и тормозит их дифференцировку;
не экспрессирован на плазматических клетках. • СБ21 (рецептор комплемен­
та С3с1 и вируса Эпштейна—Барр) — В-клетки с III стадии созревания до ран­
них этапов конечной дифференцировки в плазматическую клетку (7,6% л.
периферической крови); дендритные ретикулярные клетки; молекула отсут­
ствует на активированных нормальных или опухолевых В-клетках. • СБ22
обеспечивает адгезию В-л. с клетками других типов, цитоплазматическая экс­
прессия на про-В- и пре-В-стадии, мембранная экспрессия зрелыми
В-клетками (7% л. периферической крови), исчезает незадолго до конечной
дифференцировки в плазматическую клетку. • СВ23 (низкоаффинный рецеп­
тор 1§Е РсеКИ) — покоящиеся (слабая экспрессия) и пролиферирующие
(выраженная экспрессия) зрелые В-клетки, слабая экспрессия на моноцитах,
эозинофилах и линиях Т-клеток. • СВ24 — гликозилированная молекула
адгезии, связанная с гликозилфосфатидилинозитолом, экспрессируется кро­
ветворными клетками, нейронами и клетками глиобластомы человека. • С025
(а-цепь рецептора ИЛ-2) — активированные Т-клетки, 1ЧК-клетки; в мень­
шей степени активированные В-клетки и моноциты. • СВ27 — Аг, принад­
лежащий семейству рецепторов ФИО. • СВ28 — 20% тимоцитов, 50% пери­
ферических Т-клеток (предшественники Т-цитотоксических л. имеют
С 08 ' С 028+-фенотип), активированные В-клетки. • СВЗО — Аг, принадлежа­
щий семейству рецепторов ФНО. • СВ31 (173445) — молекула адгезии тром­
боцитов и эндотелия РЕСАМ1; миеломоноцитарный дифференцировочный
Аг [важная роль в трансэндотелиальной миграции лейкоцитов (эмиграция,
трансцитоз), ангиогенезе, активации интегринов]. • СВЗЗ (одноцепочечный
трансмембранный гликопротеин) — родоначальные клетки эритроидного
и миелоидного ряда, миелобласты, промиелоциты, миелоциты (в костном
мозге в норме 30% СОЗЗ+-клеток), моноциты, клетки миелолейкозов, слабая
экспрессия на некоторых гранулоцитах. • СВ34 (142230) — маркёр раннего
предшественника, общего для лимфоидных и миелоидных клеток. • СВ36 —
гликопротеин тромбоцитов ОР-1У — рецептор тромбоспондина. • СВ38 —
плазматические клетки (в цитоплазме), пре-В-клетки, В-лимфобласты (кле­
точная мембрана), 70% тимоцитов, 15% периферических Т-клеток.
• СВ39 — Аг свободной поверхности эндотелиальных клеток. • СВ40 —
В-лимфоциты, трансформированные В-клетки, пре-В-лимфоциты, дендрит­
ные клетки; посредством С 1)40 активируется ядерный фактор ЫРВ. Молекула
участвует в эффективном предъявлении Аг Т-л. Аг-представляющими клетка­
ми. Мутации С040Ь приводят в В-л. к переключению синтезов с одного
класса 1§ на другой, аномальному их уровню и неспособности клеток отвечать
на некоторые бактериальные инфекции. При лимфоме в ответ на введение
АТ против С 040 развивается независимый от Т-хелперов быстрый ответ
цитотоксических Т-л., сопровождающийся десятикратным нарастанием коли­
чества СЭ8+-л. В области атеросклеротического повреждения сосудов выяв­
лена экспрессия сигнальных молекул С 040/С 040Е в эндотелиальных клетках,
макрофагах, ГМК и Т-л. Блокирование взаимодействий клеток через С040
сдерживает начало и ранние стадии образования атеросклеротической бляш­
ки. • СВ41 — маркёр мегакариоцитов и тромбоцитов (гликопротеин ОР-ПЪ).
• СВ43 — маркёр подосом макрофагов. • СВ44 (107269, Аг НЕКМЕ8, Р§р1,
МОШ). Слизистая оболочка ЖКТ и ряда других трубчатых органов содержит
скопления лл. Вены в этих областях, а также в лимфатических узлах имеют
высокий эндотелий, который экспрессирует на своей поверхности так назы­
ваемый сосудистый адрессин, узнаваемый молекулой С 044 циркулирующих
в крови л. В результате л. фиксируются в этих областях (хоминг). • СВ45 —
Т200 гликопротеин, или интегральная мембранная протеин-тирозин-
фосфатаза. Известен так же, как Аг общий для лейкоцитов ЕСА.
Экспрессируется всеми клетками — участницами гемопоэза, за исключением
эритроцитов и их непосредственных предшественников. Изоформу СБ45 —
трансмембранный гликопротеин СЭ45КА — экспрессируют все В-клетки,
N К-клетки, 10% моноцитов, субпопуляции Т-клеток (непримированные
С Б 4 - и СБ8+-л.). • С Б 47 — связанный с интегрином полипептид поверх­
ности эритроцита. • С Б 48 — гликопротеин л., макрофагов и дендритных
клеток. • С Б 53 - моноциты, Т-, В-, ЫК-клетки. • С Б 54 [147840, 1САМ1
(от 1п(егсеИи1аг Айкезюп Моксик 1); поверхностный Аг активированных В-л.
ВВ2]. СБ54 — лиганд Аг ЬРА1 (116920), рецептор риновирусов. • С Б 56 (изо­
форма молекулы адгезии М-САМ) — ]ЧК-клетки, субпопуляция перифериче­
ских Т-клеток (СОЗ ' СО 161СБ56+), 14% л. периферической крови экспрес­
сирует СБ56. • С Б 5 8 — гликопротеин лимфоцитов, лиганд С 0 2 .
• С059 — регуляторный гликопротеин комплемента (протектин), экспресси­
руется всеми лейкоцитами периферической крови, эритроцитами (подавляет
образование цитолитического мембранного комплекса атаки, предотвращает
лизис эритроцитов и лейкоцитов гомологичным комплементом, но не вызы­
ваемое перфорином уничтожение клеток), шванновскими клетками (демие-
линизация и дегенерация аксонов при экспериментальном аллергическом
неврите сопровождается усилением экспрессии СЭ59 в шванновских клетках,
что связывают с их защитой от действия мембранного комплекса). • СБ62 —
селектин Р, СМР-140. • СБ69 — Т-л., N К-клетки, тромбоциты. • СБ71
(рецептор трансферрина) — активированные Т- и В-клетки, моноциты.
• СВ72 - В-клетки всех этапов дифференцировки, отсутствует на плазма­
тических клетках. • СБ74 — полипептид, кодируемый генами МНС II.
• СБ95 — рецептор из семейства ФНО, также называемый Раз или Аро-1,
опосредует сигнал к апоптозу. Взаимодействие Рак и РакЬ (лиганд С095)
имеет решающее значение для поддержания гомеостаза иммунной системы,
в том числе для иммунопривилегированных органов (глаз, яичко) и для пато­
генеза аутоиммунных болезней; в частности, разрушение гепатоцитов
при гепатитах происходит именно при взаимодействии СБ95 и СБ95Ь.
• СО 100 — семафорин лейкоцитов. • СБ117 — маркёр дифференцировки
В-л. • СБ120 — рецептор из семейства ФНО, также называемый р55.
• СО 154 — неидентифицированный Аг, принимающий участие в реакции
отторжения трансплантата. • Генетический (в том числе генный м.) м. —
локус, аллели которого легко распознаваемы; может быть или не быть частью
экспрессируемого гена (например, тельце Барра, или половой хроматин;
хромосома филадельфийская). • Опухолевый м. — вещество, экспрессируе­
мое опухолью, по которому судят о наличии в организме специфического
типа опухоли. СА125 (яичник), СА19—9 (желчные пути), СА125/СА19—9 (яич­
ник), СА15-3 (молочная железа), СА19—9 (желудок), СА19-9/КЭАг (под­
желудочная железа), К8Е/КЭАг (легкие), РАР (предстательная железа), Р8А
(предстательная железа), 8СС (легкие), 8СС/ТРА (матка), ТРА (легкие,
мочевой пузырь), Аг, специфичный для простаты (предстательная железа),
АФП (гепатомы, герминомы, яички), АФП/СА19—9 (печень), белок 8-100
(саркома, меланома), виментин (саркома), десмин (саркома), кератины
(эпителиальный тип ткани), кислая фосфатаза (предстательная железа),
КЭАг (карциномы ЖКТ), КЭАг/СА19—9 (толстая кишка), КЭАг/ТРА (молоч-
 ная железа), муцин (аденокарцинома), общий лейкоцитарный Аг (лимфома),
тиреоглобулин (щитовидная железа), ХГТ (герминогенные опухоли, хорион,
яички), хромогранин (нейроэндокринный тип опухоли), эстрогеновые
и/или прогестероновые рецепторы (молочная железа, эндометрий, яичник).
Условные обозначения: ЫЗЕ (пеигоп-хресфс епо/ахе) — нейроноспецифическая
енолаза; РАР (ргозШазе асШ ркозркаЫё) — кислая фосфатаза предстательной
железы; Р8А (ргохШе-хрес'фс апщеп) — простатоспецифический Аг; СА 15—3 —
Аг рака молочной железы; СА19—9 — Аг карцином кишечной трубки; 8СС
{щиатош сеИ сагстота аШщеп) — Аг плоскоклеточной карциномы; ТРА
ОШтог-ёетей ро1урерМе апТщеп) — полипептидный Аг опухолевого происхо­
ждения; КЭАг — карциноэмбриональный Аг; АФП — а-фетопротеин.
Массаж каротидного синуса — метод стимуляции блуждающего нерва с целью
купирования приступа пароксизмальной тахикардии: энергичный массаж
области каротидного синуса (верхний край щитовидного хряща), попере­
менно справа и слева по 15—20 с под постоянным контролем пульса.
Матрикс тканевый (межклеточное вещество) состоит из основного вещества
и содержащихся в нем волокон (коллагеновые, эластические и ретикули­
новые). Структуры м. т. построены из молекул, вырабатываемых и секре-
тируемых клетками. В свою очередь, компоненты м. т. влияют на клетки
(например, контролируют их пролиферацию и дифференцировку).
Мегакариоцит — предшественник тромбоцитов. М. экспрессируют маркёры,
значительно более выраженные в тромбоцитах: например, ОР-ПЬ (С 041).
СБ41 — маркёрный рецептор м. и тромбоцитов; служит для связывания
с фибриногеном, фибронектином, коллагеном, фактором фон Виллебранда.
Экспрессия С041 снижена или отсутствует при тромбастении Гланцманна.
Мегаколон врожденный — врожденное вздутие и гипертрофия стенки толстой
кишки, вызванное отсутствием (аганглиоз) или значительным уменьшени­
ем (гипоганглиоз) количества ганглиозных нейронов в нервных сплетениях
прямой кишки и вышележащих отделах толстой кишки <=> Хиршспунга
болезнь <=> аганглиоз толстой кишки врожденный.
Мегалобласт. Термин «мегалобласт» применяют для обозначения первой гене­
рации эритроидных клеток (таким образом, термин относят как к нормаль­
ным, так и к патологическим эритроидным клеткам). Нормобластический
эритропоэз: пронормобласт (проэритробласт) -> базофильные и полихро-
матофильные нормобласты (эритробласты) -> ортохромные (оксифильные)
нормобласты (эритробласты) -> после выталкивания ядра молодые эритро­
циты (нормоциты) именуются ретикулоцитами (зернистость окрашивается
бриллиантовым крезиловым синим) эритроциты. Мегалобластный эри­
тропоэз: промегалобласт -» базофильный мегалобаст ->■ полихроматофиль-
ный мегалобласт -> ортохроматический (оксифильный) мегалобласт.
Медиаторы воспаления — химические факторы, вызывающие видимые сим­
птомы (покраснение, отек) и жар; продуцируются клетками мезенхимного
генеза; к м. в. относятся биогенные амины, плазменные факторы (кини-
ны, комплемента, свертывания), метаболиты арахидоновой кислоты (ПГ
и лейкотриены), секретируемые лейкоцитами м. в. (белки острой фазы
и катионные), цитокины (в том числе ИФН, ИЛ, хемокины) и некоторые
другие. Эффекты некоторых м. в. приведены в табл. п. 3.
Таблица п. 3. Главные медиаторы разных стадий воспаления и их эффекты (по «ТаЬег'з
Сус1орес!ю Мес1юа1 Оюгюпагу»)
Фактор Источник Эффекты
Гистамин Тучные клетки Главные медиаторы раннего (менее 30 мин) вос­
и серотонин и базофилы паления
Вазодилатация и увеличение проницаемости стен­
ки кровеносных сосудов
Стимуляция синтеза ПГ
Брадикинин Кининовая Главный медиатор воспаления, продолжающегося
система более 1 ч
Усиление вазодилатации и проницаемости стенки
кровеносных сосудов
Боль
Освобождение ПГ и лейкотриенов
Метаболиты Фосфолипиды Главные медиаторы поздней стадии (>6 ч) вос­
арахидоновой клеточных мем­ паления
кислоты (ПГ бран, особенно Усиление вазодилатации и проницаемости стенки
и лейкотрие- тучных клеток кровеносных сосудов
ны) Стимуляция адгезии нейтрофилов к поверхности
эндотелия
Бронхоспазм
Анафилаксия
Компоненты Макрофаги; Усиление вазодилатации и проницаемости стенки
комплемента эндотелий печени кровеносных сосудов
Опсонизация микроорганизмов
Привлечение нейтрофилов
Разрушение патогенов
ИЛ-1 Макрофаги; Усиление продукции и активности медиаторов
В-клетки, ден­ воспаления, фагоцитоза
дритные клетки, Выброс белков острой фазы
нейтрофилы Лихорадка
ИЛ-8 Т-клетки, моно­ Привлечение нейтрофилов и Т-клеток
циты
РАР Макрофаги, туч­ Освобождение медиаторов воспаления
ные клетки Активация нейтрофилов
Вазодилатация и увеличение проницаемости стен­
ки кровеносных сосудов
Трансформи­ Активированные Привлечение нейтрофилов и моноцитов
рующий фак­ макрофаги Стимуляция роста соединительной ткани
тор роста р и Т-клетки Ингибирование других медиаторов
ФНО-а Активированные Стимуляция синтеза цитокинов
макрофаги Ангиогенез
и некоторые лим­ Стимуляция адгезии нейтрофилов к поверхности
фоциты эндотелия
Лихорадка и истощение

Медицина доказательная (англ. еу1с1епсе-Ьа$ес1 тесИсте) — вид медицинской

практики, отличающийся применением у конкретного пациента толь­
ко тех вмешательств, эффективность которых показана в доброкаче­
ственных исследованиях (дефиниция директора Российского отделения
Кокрановского сотрудничества проф. В. Власова). Первый справочник
 по д. м. вышел в России в 2001 г. (Клинические рекомендации, основанные
на доказательной медицине. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — 1242 с.)
Мейоз — два последовательных (1-е и 2-е) деления ядра зародышевой (поло­
вой) клетки при одном цикле репликации, в результате чего образуются
гаплоидные клетки.
Меланотропины — см. «Проопиомеланокортин».
Мелатонин (УУ-ацетил- 5 - метокситриптам и н) синтезируется в шишковидной
железе и секретируется в СМЖ и кровь преимущественно в ночные часы.
М. применяется в ветеринарной практике как средство контроля эструса
(подавляет функцию половых желез), у амфибий вызывает сокращение
меланофоров (кожа светлеет), участвует в терморегуляции у холоднокров­
ных. М. привлекает внимание в связи с выраженной суточной ритмично­
стью его секреции, изменениями его концентрации в СМЖ при расстрой­
ствах сна, а также в связи с наличием анатомических связей гипоталамуса
и шишковидной железы (см. «Ритм околосуточный»). Рецепторы м. функ­
ционируют посредством С-белков и обнаружены в сетчатке, гипоталамусе
и нейрогипофизе.
Мелена — выделение кала в виде липкой черной массы (обычно симптом
желудочно-кишечного кровотечения) <=> стул дегтеобразный о - Гиппократа
черная болезнь.
Менархе — первая менструация.
Менопауза — полное прекращение менструаций. Вторая фаза климактери­
ческого периода, наступающая после последнего менструальноподобного
кровотечения.
Металлопротеиназы матриксные — представители семейства протеаз внекле­
точного матрикса (коллагеназы, стромелизины, желатиназы, матрилизин,
эластаза макрофагов и др.), играют ключевую роль в морфогенезе, росте,
перестройке и регенерации ткани, участвуют в реконструкции тканевого
матрикса, стимулируют ангиогенез, катализируют процессинг некоторых
цитокинов (например, ФНО-а). Нарушение экспрессии м. м. прослежено
в патогенезе артрита, множественного склероза, опухолевого роста, хрони­
ческой обструктивной болезни легких, при разрыве атеросклеротической
бляшки, формировании аневризмы. Экспрессия ферментов значитель­
но возрастает в ходе перестроечных процессов (менструация, овуляция,
имплантация, роды, инволюция желез матки и молочной железы).
Метамиелоцит — переходная форма миелоцита с промежуточной структурой
ядра между зрелым миелоцитом и палочкоядерным гранулоцитом <=> юный
гранулоцит.
Метаплазия — замещение свойственных данному анатомическому образо­
ванию нормальных гистологических элементов одного типа на гистоло­
гические элементы (прежде всего клетки) другого типа. М. происходит
преимущественно за счет пролиферации и дифференцировки камбиальных
(стволовых) клеток.
Метастаз — при раке появление новообразований в участках тела, отдаленных
от первичной опухоли. • Вирхова м. — см. «Узел вирховский». • Крукенберга
м. — см. «Опухоль Крукенберга». • Шнитцлера м. — м. рака, расположен-
 ный в клетчатке малого таза между мочевым пузырем (или маткой) и пря­
мой кишкой; признак рака какого-либо органа ЖКТ, чаще желудка.
Метахромазия. 1. Окрашивание клеток или компонентов ткани в цвет, отли­
чающийся от цвета используемого красителя. 2. Два или несколько цветов,
получаемых в ткани после окрашивания одним раствором красителя.
Метгемоглобинемия — повышенное (свыше 1%) содержание МеШЪ в эритро­
цитах периферической крови.
Метеоризм — вздутие живота вследствие скопления газов в кишечнике.
Метионин-энкефалин: Туг- С1у- С1у- РНе-Ме!.
Миастения — мышечная слабость. • Тяжелая псевдопаралитическая м. — хро­
ническая прогрессирующая м., обычно начинающаяся с поражения мышц
лица; атрофии мышц не происходит; патология нервно-мышечной пере­
дачи как результат выработки АТ против а-СЕ-рецепторов ацетилхолина
« Гольдфлама болезнь <=> миастения о Эрба—Гольдфлама болезнь <=>
туамкеп 'ю §гаУ15 о Хоппе—Гольдфлама болезнь.
Мигрень — приступообразная головная боль, чаще односторонняя, обычно
сопровождающаяся головокружением, тошнотой, светобоязнью.
Мидриаз — расширение зрачка.
'Пиелит поперечный — м. (воспаление спинного мозга), распространившийся
по всему поперечному сечению спинного мозга на каком-либо его уровне.
Миелобласт — родоначальная клетка гранулоцитопоэза. Ядро м. имеет четко
структурированную хроматиновую сеть, нередко несколько ядрышек,
цитоплазма содержит азурофильную зернистость или палочки Ауэра и дает
положительную реакцию на миелопероксидазу.
Миелограмма — выраженный в форме таблицы или диаграммы результат
микроскопии мазка, взятого пунктата костного мозга, отражающий каче­
ственный и количественный состав ядросодержащих клеток миелоидной
ткани.
Миелоз фуникулярный — поражение задних и боковых канатиков спинного
мозга, характеризующееся демиелинизацией нервных волокон и деструк­
цией осевых цилиндров. Проявляется сенситивной атаксией, признака­
ми поражения пирамидных путей и спастико-атактической походкой.
Наблюдают при витамин В12-дефицитной анемии и некоторых других
болезнях крови, иногда при авитаминозах и интоксикации.
Миелома множественная (миеломная болезнь) — злокачественная опухоль
из плазматических клеток (дифференцированные В-лимфоциты), секрета-
рующих моноклональный патологический 1§ (парапротеин). Заболевание
относят к группе парапротеинемических гемобластозов. Частота: 1% случа­
ев среди всех типов злокачественных поражений и более 10% среди гемо­
бластозов. Заболеваемость: 3—5:100 ООО в год. Этиология. • Специфические
факторы возникновения м. б. не выявлены. К возникновению м. б. может
предрасполагать истощение иммунокомпетентных органов при иммуноде­
фицитах, аутоиммунной патологии, сенсибилизации. • Наследственность
(254500, м. б., амилоидоз). • Продолжительное лучевое воздействие, дли­
тельные контакты с нефтепродуктами, асбестом. • Болезнь тяжелых цепей
иммуноглобулинов. Патогенез. Каждая плазматическая клетка способна
 к синтезу единственного эпитоиопределенного АТ с к- или /.-легкой цепью.
Моноклональные 1§ (М-протеины) имеют идентичный тип легкой цепи
и эпитоп. Антигенная специфичность белков М часто неидентифицируема,
но, как считается, они направлены к Аг, с которыми пациент встре­
чался в прошлом. Подтверждает эту концепцию сообщение о пациенте,
который в детстве был вакцинирован лошадиной сывороткой и 33 года­
ми позже заболел м. б. со специфичностью протеина М к лошадиному
белку. Бесконтрольный синтез моноклонального 1§ подразумевает опухо­
левую трансформацию отдельной клетки-предшественницы. Считается,
что такой клеткой при м. б. является полипотентная стволовая клетка.
Характерными множественными хромосомными нарушениями при м. б.
являются моносомия хромосомы 13, трисомии хромосом 3, 5, 7, 9, 11,
15 и 19. Часто наблюдаются структурные нарушения хромосомы 1; 14д32
(локус 1§Н) в 20-40% случаев; 1 1 С]13 (локус протоонкогена Ьс1-1) в 20%
случаев, в основном это транслокация I (11; 14) (я13;д32); интерстициаль­
ные делеции 13д14 в 15% случаев; 8д24 в 10% случаев. Между опухолевой
трансформацией клетки-предшественницы и клиническими проявления­
ми болезни имеется доклиническая стадия продолжительностью 20—30 лет.
Малигнизированная плазматическая клетка приобретает опухолевые свой­
ства — способность прорастать костную ткань, почки, формируя клини­
ческую картину распространенной многоочаговой опухоли, что и отража­
ется в названии болезни. В небольшом проценте случаев плазматические
клетки пролиферируют локально. Такие опухоли тоже связаны с секрецией
М-протеина, и у большинства пациентов (даже получавших адекват­
ную терапию) со временем разовьется явная клиническая картина м. б.
Проявления. С развитием методов автоматизированного анализа крови
появилась возможность диагностировать м. б. на ранних этапах, что зна­
чительно сократило спектр клинических проявлений. • Патогномоничный
признак — появление в крови и моче патологического моноклонально­
го белка (М-белок). М-белок состоит из одной тяжелой цепи 1§ (1§А
или 1§С) или их комбинаций в различных сочетаниях с легкими цепями
1§ (к- и Ф М-белки — молекулы 1§С и 1§А (соответственно 50 и 25%
наблюдений). 0 М-белки, состоящие только из легких цепей, выявля­
ются в 25% случаев, и только в моче. • Синдромы. 0 Поражение почек,
вызванное их миеломной инфильтрацией, гиперкальциемией, токсическим
воздействием на эпителий канальцев 1§, отложением амилоида, повышен­
ным содержанием в крови мочевой кислоты. 0 Инфильтрация костного
мозга большим количеством атипичных плазматических клеток в клини­
ческой картине проявляется анемией, инфекционными заболеваниями.
0 Остеолизис, сопровождающийся болями и патологическими переломами,
обусловлен инфильтрацией миеломными клетками и последующим раз­
рушением костной ткани. ФРецидивирующие инфекции, вызванные при­
обретенной гипогаммаглобулинемией и лейкопенией. 0 Гиперкальциемия,
связанная с повышенной активностью остеокластов. Ф Повышенная вяз­
кость крови, обусловленная высокой концентрацией М-белка. Лечение.
• Химиотерапия показана при гиперкальциемии, почечной недостаточ-
 ности, угнетении костномозгового кроветворения, болях в костях и при­
знаках сдавления спинного мозга. Химиотерапию проводят в специали­
зированных стационарах по стандартным схемам. • Хирургическое лечение
показано при солитарной миеломе, признаках сдавления жизненно важных
органов. В последнем случае проводят и химиотерапию. При компрессии
спинного мозга необходимо неотложное оперативное лечение — лами-
нэктомия и декомпрессия, также назначают глюкокортикоиды и проводят
лучевую терапию. • Лучевая терапия показана как паллиативное лечение
у ослабленных больных, при почечной недостаточности и резистентности
опухоли к химиотерапии. • Симптоматическое лечение. При м. б. крайне
важна поддерживающая терапия: 0 облучение локальных костных пора­
жений, 0 введение жидкостей и адекватная коррекция гиперкальциемии,
гиперурикемии, 0 ортопедическое пособие, О ИФН <=> миеломная болезнь
<=>плазмоцитома <=>Калера болезнь <=>миеломатоз о ретикулоплазмоцитоз
о Рустицкого болезнь <=> Рустицкого—Калера болезнь.
Миелоцит — клетка, образующаяся при дифференцировке промиелоцита
и являющаяся предшественником метамиелоцита.
Микоз — инфекция, вызванная грибами. • Грибовидный м. — злокачественная
опухоль лимфоидной ткани, характеризующаяся избыточной пролифера­
цией Т-хелперов в коже. В поздних стадиях поражаются лимфатические
узлы и внутренние органы. Синдром Сезари (Сезари ретикулез, эритро-
дермия ретикулярная) — разновидность грибовидного микоза, харак­
теризующаяся эритродермией с шелушением и зудом, меланодермией,
лимфаденопатией, алопецией, а также лейкоцитозом и наличием в крови
атипичных макрофагов.
Микроангиопатия — общее название поражений мелких кровеносных сосудов
в форме фибриноидного набухания, некроза, гиалиноза, тромбоза и др.
• Диабетическая м. — микроангиопатия у больных СД, на ранних этапах
заболевания проявляющаяся утолщением базальных мембран, повреждением
и пролиферацией эндотелия и перицитов, на поздних этапах — гиалинозом
или склерозом сосудов — как правило, капилляров и венул. Клинические
формы — диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия.
Микрогения — уменьшенная нижняя челюсть.
Микроглобулины — группа глобулинов, обнаруживаемых в сыворотке крови
и моче, с молекулярной массой менее 40 кДа (например, белок Бенс-
Джонса, (32-микроглобулин). • р2-м. — легкая цепь молекул МНС класса I;
последовательность аминокислот неизменна у представителей одного вида;
повышение содержания р2-м. выявлено у лиц с болезнью Вильсона-
Коновалова.
Микроглоссия — уменьшенный язык.
Микрогнатия — уменьшенная верхняя челюсть.
Микромелия — укороченные, но имеющие все сегменты конечности.
Микроорхизм — уменьшенные яички.
Микросомия — чрезмерно уменьшенные размеры и масса тела.
Микростомия — уменьшенная ротовая щель.
Микротия — уменьшенные размеры ушной раковины.
Микротрубочки состоят из 13 тубулиновых протофиламентов (нитей), идущих
по спирали; нити имеют диаметр 24 нм и длину несколько мкм. Каждая
нить собрана из СЕ — чередующихся димеров а- и р-тубулина. М. участву­
ют в поддержании формы клетки, в транспорте макромолекул и органелл,
обеспечивают расхождение хромосом при делении клеток, подвижность
жгутиков и ресничек. М. — динамичные структуры, постоянно растущие
с одного конца (полимеризация) и деполимеризующиеся с другого конца.
В каждой м. различают (+)-конец, где присоединяются новые СЕ тубули­
новых протофиламентов, и (—)-конец, где СЕ тубулина отделяются от нити.
Ряд агентов (цитостатики например колхицин, винбластин, таксол) блоки­
рует сборку или деполимеризацию микротрубочек. Кинезины и тубулины
м. образуют молекулярный мотор, который обеспечивает внутриклеточный
транспорт органелл и перемещение хромосом вдоль м. в ходе клеточного
деления. С м. связывают внутриклеточный, в том числе аксонный транспорт.
От перикариона по отросткам перемещаются различные вещества (белки,
нейромедиаторы и т.д.), органеллы (митохондрии, элементы цитоскеле­
та, везикулы и т.д.). М. в перикарионе и дендритах (в отличие от аксона)
не имеют направленной ориентации. Большинство м. аксона (+)-концом
направлено к терминали, а (—)-концом — к перикариону. Характер ориен­
тации м. имеет особое значение для распределения по отросткам различных
органелл. К (+)-концу перемещаются митохондрии и секреторные пузырь­
ки, а к (-)-концу — рибосомы, мультивезикулярные тельца, элементы ком­
плекса Гольджи.
Микрофиламенты. Две переплетенные нити Е-актина, составленные из О-ак-
тина, формируют м. диаметром 6 нм. М. образуют скопления по перифе­
рии клетки и связаны с плазмолеммой посредством белков (а-актинин,
винкулин). М., как и микротрубочки, полярны; присоединение (поли­
меризация) О-актина происходит на (+)-конце. Известны токсины,
которые связывают с актином и блокируют его полимеризацию, нарушая
тем самым подвижность клеток, фагоцитоз и цитокинез. К таким токси­
нам относятся цитохалазины и фаллоидин. Функции м.: • изменение кон­
систенции цитозоля, переход золя в гель и обратно (например, для изме­
нения вязкости примембранной цитоплазмы); • эндоцитоз и экзоцитоз;
• подвижность немышечных клеток (например, нейтрофилов и макро­
фагов) связана с изменением формы клеточной поверхности вследствие
регулируемой полимеризации актина; • стабилизация локальных выпячи­
ваний плазматической мембраны связана с пучками поперечно сшитых
актиновых филаментов (например, в микроворсинках эпителиальных
клеток кишки, где пучок параллельных м. образует их сердцевину).
Микроофтальмия — уменьшенные размеры глазного яблока.
Микроцефалия — череп, уменьшенный более чем на 10% по сравнению с воз­
растной нормой.
Микседема. 1. Резко выраженная форма гипотиреоза. 2. Гипотиреоидный отек
(распространенный отек подкожной клетчатки у больных гипотиреозом,
сопровождающийся отложением в ней муциноподобных веществ).
Миксома — доброкачественная опухоль, состоящая из мукоидного основного
вещества, в котором расположены круглые, веретенообразные или звезд­
чатые клетки.
Мимикрия молекулярная — защитный феномен у микроорганизмов, при кото­
ром инфекционные Аг не воспринимаются иммунной системой макро­
организма как чужеродные белки из-за структурного сходства с белками
самого макроорганизма; один из механизмов длительного персистирова-
ния микроорганизмов; феномен м. м. связывают с развитием некоторых
аутоиммунных заболеваний.
Минералокортикоиды — см. «Альдостерон».
Миоглобин — белок-переносчик кислорода в мышцах, по функции похож
на НЬ, но содержит только один гем и имеет в четыре раза меньший моле­
кулярный вес <-> мышечный НЬ.
Миоглобинурия — наличие в моче миоглобина; наблюдают при патологиче­
ском распаде мышечного белка.
Миоз — сужение зрачка.
Миокардит —воспаление сердечной мышцы, сопровождающееся ее дисфункци­
ей. Распространенность неизвестна, поскольку м. часто протекает субклини­
чески, заканчиваясь полным выздоровлением. У мужчин м. возникает чаще,
чем у женщин (1,5:1). Основные причины миокардитов. • Вирусы (Коксаки,
ЕСНО, аденовирусы, вирусы гриппа, герпеса, цитомегаловирусы, гепатита
В и С, краснухи, арбовирусы). • Бактерии (стрептококки, стафилококки,
боррелия, коринебактерии дифтерии, сальмонеллы, микобактерии тубер­
кулеза, хламидии, легионеллы, риккетсии). • Простейшие (трипаносомы,
токсоплазмы). • Паразиты (эхинококки, трихинеллы). • Грибы (кандиды,
аспергиллы, кокцидиоидомицеты, гистоплазмы). • Неинфекционные забо­
левания (коллагенозы, васкулиты). • Токсичные вещества (антрациклины,
катехоламины, кокаин, ацетаминофен, литий). • Радиоактивное излучение.
• Аллергия (в том числе лекарственная — на пенициллины, ампициллин,
гидрохлоротиазид, метилдопу, сульфаниламиды).
Миопатия — любое патологическое состояние или болезнь мышечной ткани,
преимущественно скелетной мускулатуры. • Броди м. — недостаточность
Са2+-АТФазы саркоплазматического ретикулума, проявляющаяся симпто­
мами мышечной усталости при физической нагрузке. • Митохондриальная м.
(делеции митохондриальной ДНК, 5Я, р) —генерализованная слабость, гипо­
тония мышц, особенно плечевого и тазового пояса; при биопсии под сарко­
леммой мышечных волокон гигантские, причудливой формы митохондрии.
• Немалиновая м. (9?, р, мутация гена тропомиозина-3) — врожденная,
непрогрессирующая мышечная слабость, чаще поражающая проксимальные
мышцы с характерными палочковидными и нитеобразными стержнями
(элементы 2-линий) <=> м. врожденная непрогрессирующая.
Миофибрилляции — мышечные подергивания.
Мозаик — индивид, у которого имеются соматические клетки с различными
хромосомными наборами (см. «Лайонизация»),
Молекула адгезии — одна из макромолекул межклеточного вещества, прини­
мающая участие в воспалении, регенерации, злокачественном росте и др.;
 имеется несколько семейств м. а.: интегрины, кадгерины, селектины, над-
семейство адгезионных 1§, ламинин, фибронектин, витронектин, С031,
С 0 54 и др. • Лейкоцитарные м. а. имеют общую СЕ — СО 18 и одну из трех
СЕ СБ11: СБ11А, или СЭ11В, или СБ11С: С 018/С Б 11А - ЕРА1 (Мо1,
Мас1) — на поверхности всех лейкоцитов; СО 18/СП) 11В — СИЗА — моно­
циты, нейтрофилы и N К-клетки; С 018/С 011С — р150,95 — моноциты
и нейтрофилы. • Надсемейство иммуноглобулинов включает около 30 м. а.,
и в том числе 1ЧСАМ1. С 031, С 054, УСАМ1. Члены этого надсемейства
не являются 1§ $1пс{о зето и не синтезируются в плазматических клетках,
но имеют некоторые последовательности, сближающие их с истинными
12. • 1САМ1 (1пГегсе11и1аг Аёкезюп Мо1еси1е 1 — молекула межклеточной
адгезии 1) — С 054 — лиганд Аг ЕРА (116920). Сочетанная экспрессия Аг
Н1.А-ОК и 1САМ1 наблюдается в эпителии конъюнктивы при синдроме
Шегрена. • МАСАМ1 (МисошI Аййгетп Се11 Ас1кеаюп М оксик 1) — сосуди­
стый адрессин слизистой оболочки кишечника (102670) — см. «Маркёр,
С044». • 1ЧСАМ1 (Неига1 СеИ Айкезюп М оксик 1) — м. а. нервных клеток
(116930) — мембранный гликопротеин, необходимый для межклеточной
адгезии и адгезии клеток с межклеточным матриксом. • РЕСАМ1 (РЫеШ-
Епс1о{кеИа1 СеИ Ас1ке$кт М оксик 1) — м. а. тромбоцитов и эндотелия (С 031,
173445) — экспрессируется на поверхности циркулирующих тромбоцитов,
моноцитов, нейтрофилов, Т-лимфоцитов, но в особенности на стыке
между эндотелиальными клетками, где РЕСАМ1 необходим для эмиграции
лейкоцитов из сосудистого русла, ангиогенеза и активации интегринов.
• УСАМ1 (Уа§си1аг Се11 АсПгевюп Мо1еси1е 1) — м. а. сосудистых клеток
1 типа (192225) — поверхностно-клеточный гликопротеин, который экс­
прессируется клетками эндотелия, активированными цитокинами, в пост-
капиллярных венулах (воспаление, отторжение трансплантата) и артериях
(атеросклероз) и опосредует адгезию моноцитов и лимфоцитов.
Монголоидный разрез глаз — наружные углы глаз располагаются выше вну­
тренних.
Мониторирование ЭКГ по Холтеру — снятие ЭКГ в течение продолжительно­
го времени (обычно 24 ч) с записью на магнитную ленту с последующей
компьютерной расшифровкой.
Моноаминоксидазы (гены МАО, Хр11.23, 309850 и 309850, КФ 1.4.3.4) — мито­
хондриальные ферменты: тип А — изоформа, присутствующая преиму­
щественно в нервной ткани, тип В — изоформа различных внутренних
органов.
Мононуклеоз инфекционный — острая инф. б., характеризуемая поражени­
ем ретикулоэндотелиальной и лимфатической системы и протекающая
с лихорадкой, тонзиллитом, полиаденитом, увеличением печени и селезен­
ки, лейкоцитозом с преобладанием базофильных мононуклеаров.
Моноциты — самые крупные лейкоциты (диаметр в мазке крови приблизи­
тельно 15 мкм), количество их составляет 2-9% всех лейкоцитов цир­
кулирующей крови. Образуются в костном мозге, выходят в кровоток
и циркулируют около 2 -4 сут. Крупное, эксцентрично расположенное
подковообразное ядро имеет пятнистый вид из-за неравномерно конден-
 сированного хроматина. Бледная голубовато-серая (на окрашенном мазке)
цитоплазма содержит многочисленные лизосомы и вакуоли, большое
количество рибосом и полирибосом, комплекс Гольджи, мелкие удлинен­
ные митохондрии. М. крови — фактически незрелые клетки, находящиеся
на пути из костного мозга в ткани. Активация м. Различные вещества,
образующиеся в очагах воспаления и разрушения ткани, — агенты хемо­
таксиса и активации моноцитов. В результате активации увеличивается
размер клетки, усиливается обмен веществ, м. выделяют БАВ (ИЛ-1,
М-С8Р, ОМ—С8Р, ПГ, ИФН, факторы хемотаксиса нейтрофилов). Функция
м. В тканях моноциты дифференцируются в различные макрофаги, сово­
купность которых составляет систему мононуклеарных фагоцитов. Главная
функция моноцитов и образующихся из них макрофагов — фагоцитоз.
Моноциты фагоцитируют опсонизированные частицы. В их переварива­
нии участвуют лизосомные ферменты моноцитов, а также формируемые
внутриклеточно Н20 2, ОН- , 0 2~. Активированные моноциты/макрофаги
продуцируют эндогенные пирогены.
Мочевина — основной конечный продукт метаболизма азота. Образуется
в печени и экскретируется с мочой <=> карбамид о карбониламид о амид
угольной кислоты.
Муковисцидоз — см. «Фиброз кистозный».
Муколипидозы — общее название болезней накопления, обусловленных недо­
статочностью активности различных гидролаз (р). По клинической картине
напоминают мукополисахаридозы и проявления синдрома Гурлер, в тканях
происходит накопление сфинголипидов и/или гликолипидов, но экскре­
ции мукополисахаридов с мочой нет. Лечение поддерживающее, возможна
и проводится идентификация носителей дефектных генов и пренатальная
диагностика. Выделено несколько типов заболевания, развивающихся
при недостаточности сиалидазы (М. I, *256550), 14-ацетил глюкозаминил-
фосфотрансферазы (М. II, 252500).
Мукополисахаридозы — группа болезней, вызванных аномалиями обмена муко­
полисахаридов и проявляющихся различными дефектами костной, хряще­
вой, соединительной тканей. М. относят к лизосомным болезням накопле­
ния, эта патология возникает при недостаточности лизосомных ферментов
обмена гликозаминогликанов. • 1-й тип (*252800, недостаточность а-Ь-
идуронидазы, КФ 3.2.1.76, р). Ф Подтип 1Н (синдром Гурлер) — наиболее
тяжелая форма с полным отсутствием активности фермента. 0 Подтипы 18
(синдром Шая) и 1Н8 (синдром Гурлер—Шая) — менее тяжелая симптома­
тика. Клинические проявления: карликовость, гипертрихоз, макроцефалия,
умственная отсталость, грубые черты лица, помутнение роговицы, потеря
слуха, увеличенный язык, короткая шея, ДН, болезни клапанов сердца
и коронарных артерий, запор, чередующийся с диареей, гепатомегалия,
спленомегалия, паховая и пупочная грыжа, кифоз, тораколюмбальный горб,
сгибательные контрактуры бедер, искривление коленных суставов, бра-
хидактилия, «когтеобразная» кисть, расширение диафизов. Лабораторно:
гиперэкскреция дерматансульфата и гепарансульфата с мочой, метахромазия
лейкоцитов и фибробластов. Пренатальная диагностика путем амниоценте-
 за с исследованием ферментативной активности и прямым определением
нуклеотидной последовательности гена. • 2-й тип (*309900, недостаточность
а-/-сульфоидуронат сульфатазы, КФ 3.1.6.13, Хс)27.3, рецессивное К) —
синдром Хантера. Клинически сходен с проявлениями синдрома Гурлер,
но нет множественных костных поражений и помутнения роговицы <=>
гаргоилизм (Х-рецессивный тип). • 3-й тип (синдром Санфилиппо) — четы­
ре клинически неразличимых подтипа: 0 подтип ЗА (*252900, 17я25.3,
ген МР83А, р) — недостаточность сульфамидазы (КФ 3.10.1.1), О под­
тип ЗВ (*252920, 17д21, ген ЫАСШ, р) — недостаточность 14-ацетил-а-О-
глюкозаминидазы (КФ 3.2.1.50), 0 подтип ЗС (*252930, хр. 14, ген МР83С,
р) — недостаточность ацетил-КоА: а-глюкозаминид-М-ацетилтрансферазы
(гепаран-а-глкжозаминид-Г\[-ацетилтрансферазы, КФ 2.3.1.78), Ф подтип
ЗБ (*252940, 12д14, ген С № , р) — недостаточность Ы-ацетилглюкозамин-
6-сульфатазы (КФ 3.1.6.14). Клинические проявления: симптоматика мягче,
чем при типах 1 и 2. • 4-й тип (синдром Моркио): ❖ подтип 4А, тяжелая
форма (*253000, ген САЬМЗ, р) — недостаточность сиалидазы, 0 подтип 4В,
легкая форма (#253010, р) — недостаточность р-галактозидазы. Клинические
проявления: карликовость (рост у взрослых 82—115 см), уплотнение костей
свода черепа, помутнение роговицы, потеря слуха, умеренная гепатомегалия,
подвывих шейных позвонков, цервикальная миелопатия, аномалия грудной
клетки («куриная грудь»), слабость мышц, Х-образная деформация ног,
дисплазия бедер. Интеллект сохранен. « 5-й тип — синдром Шая, в настоя­
щее время отнесен к типу 1. • 6-й тип — синдром Марото-Лами (*253200,
5д11—я13, ген АК8В, р) — недостаточность арилсульфатазы В. Клинически
напоминает тип 1, но без умственной отсталости. «7- й тип — синдром Слая
(*253220, 7с|11.23 -д21, ген С118В, р) — недостаточность р-глюкуронидазы.
Клинические проявления: грубые черты лица, различной степени помут­
нение роговицы, снижение слуха, гепатомегалия, спленомегалия, дефор­
мация грудной клетки, Х-образная деформация ног. Интеллект сохранен.
Лабораторно: дерматансульфатурия, кератансульфатурия, метахромазия лей­
коцитов и фибробластов. • 8-й тип — синдром ди Ферранте, (#253230, р) —
недостаточность глюкозамин-6-сульфатсульфатазы. Клинические прояв­
ления: низкорослость, умственная отсталость, гирсутизм, грубые волосы,
гепатомегалия, умеренный множественный дизостоз, гипоплазия зубовидного
отростка. Лабораторно: экскреция с мочой дерматансульфата и кератансуль-
фата, метахромазия лимфоцитов. • 9-й тип (*601492, р) — недостаточность
гиалуронидазы. Клинические проявления: низкорослость, множественные
отложения гиалуроновой кислоты в околосуставных тканях.
Набухание мукоидное — начальная фаза дезорганизации соединительной
ткани, характеризующаяся накоплением и перераспределением в ней
мукополисахаридов, а также гликопротеидов и белков плазмы.
Нарколепсия — истощающее неврологическое заболевание, характеризующееся
аномально фрагментированным ночным сном, интенсивная фаза которого
сопровождается быстрым движением глаз и сновидениями, устойчивой
сонливостью днем, даже когда больной передвигается или поддерживает
разговор, случаями мышечной слабости в ответ на эмоциональную стиму-
 ляцию. Патогенез: нарушена передача возбуждающих сигналов с орекси-
нергических нейронов на мишени, расположенные в ядре дорсального шва,
области вентральной покрышки, туберомамиллярном ядре, голубоватом
месте. Это угнетает активность моноаминергических нейронов с после­
дующим снижением притока возбуждающих сигналов в кору и повыше­
нием активности холинергической нейронов, что нарушает баланс между
ключевыми холин- и моноаминергическими системами мозга.
Нарушения обмена жидкости и электролитов. Гомеостаз жидкости и электролитов
определяется соотношением их поступления и выведения. Распределение
воды в организме отражено в табл. 11.1 тома 1. Электролитный состав
и объем различных жидкостей организма даны в табл. 11.2 и табл. п. 4.
В табл. п. 5. отражены суточные потери и потребность в воде и электроли­
тах. При патологических состояниях происходит нарушение регуляторных
механизмов, усиливающееся вследствие дополнительного стресса от хирур­
гической операции, потерь жидкости с рвотой и через дренажи, лимфореи
при обширных ожогах, невозможности энтерального питания и т.д.

Таблица п. 4. Объем жидкостей желудочно-кишечного тракта

Жидкость Объем, мл/сут
Слюна 1500
Желудочный секрет 2500
Желчь 500-1500
Панкреатический сок 700
Секрет тонкой кишки 3000
Всего... 8200-9200

Таблица п. 5. Суточные потери и потребности (на 1 кг массы тела) в воде и электролитах

Потери неощущаемые
Вода, мл
Потреб­
и электро­
Испраж­ ности
литы, мэкв Моча Кожа Легкие Всего
нения
Вода 1200—1500а 200—400а 5 00-7006 100-200 2300-2600 35
Натрий 100в 40 мэкв/л пота — — 80-100 1
Калий 100г — — — 80-100 1
Хлориды 150в 40 мэкв/л пота - 100-150 1,5
а 25 мл/кг массы тела.
6 10 мл/кг массы тела.
в Варьирует в зависимости от потребления и объема мочи и пота. Регулируется систе­
мой ренин—ангиотензин—альдостерон.
г Альдостерон увеличивает секрецию.
• Кислотно-основное равновесие. • Нормальный баланс. Под кислотно­
щелочным равновесием (КЩР) понимают регуляцию концентрации ионов
водорода (протоны, Н+) в жидкостях организма с помощью буферных
систем (например, бикарбоната), легких и почек. Так как Н+ обладают
высокой химической активностью, даже небольшое изменение [Н+] может
привести к значительным нарушениям баланса. ОКонцентрация ионов водо­
рода и рН. [Н+] в жидкостях организма низка, поэтому ее удобнее выражать
в виде показателя рН (отрицательный логарифм [Н+]). рН внеклеточной
жидкости поддерживается на уровне около 7,4. Хотя на практике вну­
триклеточный рН невозможно измерить непосредственно, видимо, он
равен 6 ,8 -7 . О Накопление и удаление Н+. При нормально протекающих
метаболических процессах происходит накопление большого количества
угольной кислоты (Н2С 0 3) и других (нелетучих) кислот, поступающих
в жидкости организма; их необходимо нейтрализовать с помощью буфер­
ных систем и удалить. ® Н2С 0 3. Н+ образуются при полном окислении
глюкозы и жирных кислот до Н2С 0 3. Эта кислота диссоциирует с образо­
ванием воды и двуокиси углерода, удаляемой через легкие. <8> Нелетучие
кислоты образуются при неполном метаболизме глюкозы и жирных кислот
до органических кислот (например, ацетоуксусной и р-оксимасляной),
а также при распаде белков. Ежедневно образуется и экскретируется (пре­
имущественно почками) примерно 1 мэкв нелетучих кислот на 1 кг массы
тела. • Уравнение Хендерсона—Хассельбаха. Система бикарбонат—угольная
кислота (Н С 03 - / С 0 2) — основной буферный компонент внеклеточ­
ной жидкости. Нарушения КЩР часто характеризуются изменениями
или бикарбонатного компонента (основного), или растворенной двуокиси
углерода (кислый компонент) этой буферной пары. Классическое описание
КЩР основано на уравнении Хендерсона—Хассельбаха, рассматривающе­
го соотношение трех переменных: рН, парциального давления двуокиси
углерода (р С 02), концентрации бикарбоната плазмы (Н С 03 ) — и двух
констант (рК и 8) следующим образом:

р Н = р К + 1§ [ Н С 0 3- ] : 8 х р С 0 2,

где рК — обратный логарифм константы диссоциации угольной кислоты

(6,1), а 8 — константа растворимости двуокиси углерода в плазме (0,03
ммоль/л/мм рт.ст.).
В норме (Н С 03_ ) плазмы составляет 24 ммоль/л, а р С 0 2 артериаль­
ной крови 40 мм рт.ст. Таким образом, рН = 6,1 + ]§ (24/1,2) = 7,4.
• Дыхательная регуляция рС 02 артериальной крови. Легкие обладают спо­
собностью задерживать или активизировать выделение С 0 2 и таким обра­
зом регулировать кислый компонент бикарбонатной буферной системы.
• Почечная регуляция содержания бикарбоната плазмы. Почки при секре­
ции Н+ регулируют содержание бикарбоната плазмы за счет образования
нового бикарбоната. Этот процесс восполняет бикарбонат, используе­
мый для нейтрализации кислот, которые образуются при незавершенном
метаболизме нейтральных пищевых продуктов и метаболизме кислых
продуктов. Существуют два важных аспекта метаболизма Н + в почках:
реабсорбция ионов бикарбоната и секреция Н+. 0 Реабсорбция ионов бикар­
боната. Примерно 4300 мэкв бикарбоната фильтруется ежедневно через
клубочки, бикарбонат практически полностью реабсорбируется в прокси­
мальных канальцах почек. Оставшееся минимальное количество бикарбо-
ната реабсорбируется в дистальных канальцах и собирательных трубочках.
Проксимальная канальцевая реабсорбция бикарбоната осуществляется
косвенно за счет следующего процесса. ® Отфильтрованный бикарбонат
и секретируемый Н+ в просвете канальца образуют угольную кислоту.
Реабсорбция № + сопряжена с секрецией Н+, что поддерживает состоя­
ние электронейтральности. ® Карбоангидраза щеточной каемки клеток
проксимальных канальцев катализирует превращение угольной кислоты
в двуокись углерода и воду. Двуокись углерода диффундирует в цитоплазму
клеток проксимальных канальцев, где внутриклеточная карбоангидраза
катализирует ее регидратацию в угольную кислоту. ® Бикарбонат, обра­
зующийся при диссоциации угольной кислоты, пассивно реабсорбируется
в кровь вместе с эквимолярным количеством № +, активно транспорти­
рующегося в кровь. Н+, образующийся при диссоциации угольной кислоты
внутриклеточно, служит источником дополнительных Н+, подлежащих
секреции. ® Вход в клетку канальца происходит двояко: при пас­
сивной диффузии С1 внутрь клетки из просвета канальца и при обме­
не Н+ на № +. Конечный результат диффузии С1_ в клетку и Ыа: -
Н+-обмена — реабсорбция №С1 или натрия бикарбоната соответственно.
О Добавление нового бикарбоната. В дополнение к сохраняемому бикарбо­
нату почки добавляют к плазме новый бикарбонат посредством секреции
Н+. ® Добавление нового бикарбоната касается не столько бикарбоната,
реабсорбирующегося в проксимальных канальцах, сколько бикарбоната,
накапливающегося внутри клеток дистальных канальцев путем гидрата­
ции двуокиси углерода и последующей диссоциации угольной кислоты.
® Участие почек в образовании нового бикарбоната сопровождается экс­
крецией эквивалентного количества кислоты в мочу в виде титруемой
кислоты, иона аммония или их обоих. О Образование и секреция титруемой
кислоты. Обмен Н+ на Ыа1превращает двухосновный фосфат или сульфат
натрия в фильтрате в одноосновный фосфат или сульфат натрия, экс-
кретирующиеся с мочой в виде титруемой кислоты. Вследствие этого Н+,
секретируемый в дистальные канальцы, может реагировать с фосфатом,
а не с бикарбонатом. О Образование и секреция аммиака. В отличие от фос­
фата, аммиак попадает в просвет канальца не за счет фильтрации, а за счет
образования в канальцах и секреции. Фактически весь аммиак, проника­
ющий в просвет канальцев, немедленно соединяется с Н+ с образованием
иона аммония, не обладающего способностью к диффузии вследствие его
нерастворимости в жирах. В результате экскреция иона аммония почками
приводит к добавлению бикарбоната к плазме. • Концепция компенсации.
Компенсацию можно определить как физиологический ответ на изменение
или респираторного, или метаболического (почечного) компонента в КЩР
для восстановления нормальной величины рН. Физиологическая компен­
сация обычно бывает неполной. В уравнении Хендерсона-Хассельбаха
изменения в числителе (метаболический компонент) связаны со вторичны­
ми изменениями в знаменателе (респираторный компонент), что восстанав­
ливает логарифм отношения в пределах 24:1,2 (т.е. 20:1); в результате рН
поддерживается в пределах нормы. И наоборот, изменения респираторного
 компонента сочетаются с компенсаторными изменениями метаболическо­
го компонента, что также поддерживает рН в пределах нормы.
Нарушения половой дифференцировки. Нозологические формы. • Истинный
гермафродитизм. В половых железах содержится ткань как семенников, так
и яичников. Кариотип приблизительно в 80% — 46,XX, остальные слу­
чаи — 46,ХУ или мозаицизм. Этиология не ясна. Ф Обычно выражена
значительная вирилизация, вследствие чего большинство истинных гер­
мафродитов воспитываются как мужчины. Может возникать гинекомастия
и циклическая гематурия как результат маточного кровотечения. 0 Серьезное
подозрение в истинном гермафродитизме должно возникнуть, если у ребен­
ка половые органы переходного типа, ХХ-кариотип и нормальный уровень
17-гидроксипрогестерона, что исключает недостаточность 21-гидроксила-
зы. Окончательный диагноз базируется на хирургическом исследовании
и обнаружении половых желез, содержащих ткани как яичника, так
и семенников. • Смешанный дисгенез половых желез наблюдается при кари-
отипе 45, Х/46, XV. 0 Клинические проявления: широкий спектр строения
внешних половых органов — от полностью мужских до полностью жен­
ских. ® Половые железы могут выглядеть по-разному: от узнаваемых
внешне яичников до дисгенетических яичек; часто наблюдают асимме­
тричность гонад. ® Эффекты клеточной линии 45, X могут имитировать
фенотип синдрома Шерешевского-Тернера. 0 Диагноз устанавливаю"1-
кариотипированием. • Мужской псевдогермафродитизм. Дети генотипа 46
ХУ; имеются яички, но маскулинизация неполная (гипоспадия, микро-
фаллия, недоразвитая мошонка с яичками или без них). Мужской псевдо­
гермафродитизм наблюдают при множестве эндокринных расстройсти
(дефекты синтеза тестостерона, его метаболизма и воздействия на клетки-
мишени). 0 Рейфенштейна синдром. Семейная форма мужского псевдо­
гермафродитизма: фенотипически неопределенная половая принадлеж­
ность половых органов, гипоспадия, постпубертатная гинекомастия
бесплодие в связи со склерозом семенных канальцев <=> Клайнфелтера-
Рейфенштейна-Олбрайта синдром. 0 Тестикулярная феминизация (см
«Синдром тестикулярной феминизации»), 0 Псевдогермафродитизм муж­
ской (*300018, Хр21.3, ген Б55, К) — локус на Х-хромосоме, удвоение
которого приводит к инверсии пола. • Недостаточность 5а-редуктазы
(*264600, р) нарушает превращение тестостерона в дигидротестостерон
0 Мальчики (кариотип 46, ХУ) рождаются с наружными половыми орга­
нами неопределенной половой принадлежности. Некоторых новорожден­
ных относят к девочкам в связи с минимальными проявлениями вирили­
зации при рождении. 0 В период полового созревания происходя*
изменения, зависящие от тестостерона: перемещение яичек в окончатель­
ную позицию, увеличение мышечной массы, огрубение голоса. О Имеется
сообщение об одном изоляте, в котором многие дети воспитывались
как девочки, но после пубертата они приобрели выраженные черты муж­
ского фенотипа. 0 Диагноз можно установить, если выявлено повышении
соотношение тестостерон/дигидротестостерон после стимуляции ХГТ
• Нарушения синтеза и метаболизма тестостерона наблюдаются редко
известно несколько форм ферментной недостаточности (р). О Недо­
статочность холестерин-десмолазы. Характерна тяжелая форма потери
соли. Выраженный дефицит минерало- и глюкокортикоидов, а также
андрогенов приводит к смерти в раннем детском возрасте, несмотря
на заместительную терапию стероидными гормонами. Ф Недостаточность
Зр-гидроксистероидцегидрогеназы. Мужчины вирилизованы не полностью
(дефект синтеза тестостерона). Женщины могут быть вирилизованы в лег­
кой степени. Диагноз основывается на выявлении повышенных концен­
траций в крови дегидроэпиандростерона и 17-гидроксипрегненолона.
ОНедостаточность 17а-гидроксилазы. ФНедостаточность 17-оксидредукта-
зы предупреждает превращение андростендиона в тестостерон. Диагноз
устанавливают, если выявляют повышенное отношение андростендиона
к тестостерону после стимуляции ХГТ. ФНедостаточность 17а-кетостероид-
редуктазы яичек (*264300, 9ц22, ген Н8Б17ВЗ, ЕОН17ВЗ, р) — клинически
неотличима от недостаточности 5а-редуктазы-2. О Недостаточность
17,20-десмолазы (*309150, К р) — редкая причина мужского псевдогермаф­
родитизма, возникающего в результате блока превращения прогестагенов
в андрогены. Дефект может быть выявлен по искаженному соотношению
прогестагенов и андрогенов как на базальном уровне, так и после стиму­
ляции ХГТ. У женщин половые органы в норме, но не происходит поло­
вого созревания (нет эстрогенов). • Женский псевдогермафродитизм. Дети
генотипа 46,XX (имеются яичники), но, как правило, мужской фенотип
при рождении. Повышенная чувствительность ХХ-плода к воздействию
андрогенов во время критического периода (8 нед внутриутробного раз­
вития) приводит к развитию губомошоночного сращения разной степени
выраженности, формированию урогенитального синуса и увеличению кли­
тора. Некоторые дети при рождении выглядят как мальчики с крипторхиз-
мом. Ф Врожденная гиперплазия надпочечников. Дефекты, влияющие
на развитие женского псевдогермафродитизма, — недостаточность 21-
и 11-гидроксилазы, а также Зр-гидроксистерондегидрогеназы. Ф Влияние
материнских андрогенов и прогестина. По мере того как осознается потен­
циальная опасность для развивающегося плода ЛС, принимаемых матерью
во время беременности, андрогенные препараты становятся все более ред­
кой причиной женского псевдогермафродитизма. Изредка причиной раз­
вития этой патологии может быть вирилизирующая опухоль или заболева­
ние матери во время беременности. Необходим тщательный сбор
анамнестических данных (течение беременности, включая прием ЛС
и заболевания). • Врожденные пороки наружных половых органов: гипоспа-
дия и микрофаллия. ФГипоспадию различной степени выраженности реги­
стрируют изолированно или в сочетании с другими врожденными дефек­
тами, особенно мочеполовой системы. Ф Микрофаллия. Половые органы
у мальчиков небольших размеров, но хорошо дифференцированны.
Существуют стандарты, помогающие определить длину выпрямленного
полового члена, начиная с раннего детского возраста до взрослого состоя­
ния. Рост половых органов определяют гормональной стимуляцией яичек
плода гипофизарным гонадотропином. Этиология. Микрофаллия (гипо­
плазия полового члена) может указывать на постнатальный гипогонадо-
тропный гипогонадизм (как при синдроме Каллманна) или может быть
отражением врожденного гипопитуитаризма. Лечение. Применение тесто­
стерона (25—50 мг каждые 3 нед в течение 3 мес) способствует положитель­
ному косметическому эффекту без значительного ускорения созревания
скелета. Ведение ребенка с бисексуальными половыми органами. • Полное
диагностическое обследование необходимо предпринять как можно раньше
после рождения ребенка с бисексуальными половыми органами. Необ­
ходимо убедить родителей, чтобы они отложили присвоение ребенку
имени и атрибуцию пола до окончания диагностических мероприятий.
Нужно тщательно собрать семейный анамнез, уточнить детали течения
беременности, провести общий осмотр. О Осмотр. Следует определить раз­
меры полового члена, выяснить расположение мочеиспускательного кана­
ла, наличие пальпируемых гонад (обычно яичек) и другие признаки (дис-
морфические и асимметричные). О Лабораторные исследования включают
хромосомный анализ, определение содержания электролитов, тестостеро­
на, ЛГ, ФСГ и 17-гидроксипрогестерона. Радиографическое контрастное
исследование урогенитальных синусов часто помогает обнаружить влага­
лище и шейку матки, иногда удается рассмотреть маточные трубы. УЗИ
органов таза может выявить наличие яичников и матки. ® При кариотипе
46,XX и повышенном содержании 17-гидроксипрогестерона наиболее
вероятна недостаточность 21-гидроксилазы. При нормальном уровне
17-гидроксипрогестерона наиболее вероятен истинный гермафродитизм.
Оценка содержания 11-дезоксикортизола и дегидроэпиандростерона
исключает возможность недостаточности 11-гидроксилазы или 3(3-гидрокс
истерондегидрогеназы. ® При кариотипе 46 ХУ оценка содержания поло­
вых и надпочечниковых стероидов до и после стимуляции АКТГ и ХГТ
позволяет идентифицировать редкие формы врожденной гиперплазии над­
почечников и нарушения синтеза и метаболизма тестостерона. ® При подо­
зрении на глюкокортикоидную недостаточность (в том числе с потерей
соли) за детьми до получения результатов анализов нужно установить тща­
тельное наблюдение. ® Диагноз частичной устойчивости к андрогенам
зависит от семейного анамнеза. Высокие уровни тестостерона у новорож­
денных с повышенным уровнем ЛГ позволяют подозревать устойчивость
к андрогенам. • Присвоение пола. Для решения множества терапевтических
и общих вопросов необходим точный диагноз. 0 Даже заметно вирилизо-
ванные девочки с недостаточностью 21-гидроксилазы должны воспиты­
ваться как девочки, поскольку при адекватном лечении заболевания и кос­
метическом восстановлении наружных половых органов они будут иметь
полноценные репродуктивные возможности. О Определение пола у маль­
чиков с кариотипом 46, ХУ и бисексуальными половыми органами необ­
ходимо основывать исходя из того, может ли он выполнять половые функ­
ции в качестве мужчины. Обычно это зависит от размера полового члена
и возможности оперативной коррекции гипоспадии, которую оценивает
хирург. ® Дисгенетические яички и яичникосеменники необходимо уда­
лить, поскольку высока вероятность их злокачественной трансформации.
 <Е>Во избежание нежелательных гормональных влияний в период полового
созревания необходимо удалять гонады, не соответствующие полу. Лечение.
• Адекватную заместительную гормональную терапию, как правило, следует
назначать в период полового созревания. • Генетическое консультирование
(в том числе по вопросам полового поведения) семей и детей — важный
момент медицинской помощи. • Полное, но тактичное информирование
о результатах всех анализов (в соответствии с возрастом пациента) должно
способствовать успешной психосексуальной адаптации. • Удаление гонад.
Ввиду возможной малигнизации ХУ-гонаду при синдроме резистентных
яичников необходимо удалить до полового созревания или сразу после
диагностики. Нет необходимости удалять гонады ни при синдроме Тернера,
ни при синдроме Каллманна, поскольку нет потенциальной возможности
малигнизации гонад; при синдроме Тернера хромосомы У нет, а при син­
дроме Каллманна хромосомы нормальные. Для синдрома нечувствитель­
ности к андрогенам (синдром тестикулярной феминизации) характерно
наличие гонад типа ХУ. Гонады не надо удалять, пока не завершится половое
развитие, поскольку риск развития новообразований гонад невелик до 20-лет­
него возраста. • Изменение пола производят при гермафродитизме, а также
по желанию транссексуала (600952), когда больной убежден, что имеющие­
ся у него половые признаки не соответствуют его полу. После тщательной
предоперационной подготовки (консультация психиатра, заместительная
гормональная терапия) выполняют разрушающую операцию с последующей
реконструкцией органов с помощью различных лоскутов и кожных транс­
плантатов. См. также «Бесплодие», «Синдром Клайнфелтера», «Синдром
тестикулярной феминизации», «Дефекты рецептора андрогенов».
Нёбо готическое — высокое и узкое н. (микросимптом синдрома Марфана).
Невус — пигментированное образование нейроэктодермального происхожде­
ния на коже, в состав которого входят невусные клетки, содержащие мела­
нин <=> родимое пятно <=> опухоль невоидная.
Недостаточность. • а , -Антитрипсина н. (* 107400, антиэластаза, ингибитор про­
теазы 1; 14^32.1, ген Р1) — генетический дефект гликопротеина, ингиби­
рующего активность протеолитических ферментов: трипсина, химотрипси-
на и эластазы. Система ингибиторов протеазы (Р1) насчитывает
как минимум 24 аллеля. 90% населения имеют фенотип Р1ММ. Н. с содер­
жанием а,-антитрипсина в сыворотке менее 20% от нормального развива­
ется у гомозигот (22 аллеля). У лиц с фенотипом Р1М2 активность фер­
мента составляет примерно 50—60% от нормальной. У гомозигот (И 22)
проявления заболевания печени развиваются обычно в детском возрасте.
У И 82- или Р1М2-гетерозигот, особенно курящих, развивается патология
печени, хроническая обструктивная болезнь легких, геморрагический диа­
тез. Заболевание выявляют не у всех лиц с аномальными генотипами.
Диагноз устанавливают на основании снижения уровня а,-глобулина
при электрофорезе белков, снижения уровня а ,-антитрипсина в сыворотке
и с помощью Рьтипирования. При биопсии печени выявляется наличие
диастазорезистентных ШИ К-позитивных гранул в портальных дольках.
Эффективного лечения не существует. В далеко зашедших случаях воз-
можна трансплантация печени. • Антитромбина III н. ( 9?, * 107300. 1д23—
с]25) проявляется повышенной свертываемостью крови, венозными тром­
бозами. • Аортальная н. — неспособность клапана аорты эффективно
препятствовать обратному движению крови из аорты в левый желудочек
во время диастолы желудочков сердца, обусловленная неполным смыка­
нием или перфорацией полулунных заслонок. • Белка (протеина) С н.
(*176860, 2ц 13 -я 14, дефект гена РЯОС, 9?). Белок С — синтезируемый
в печени зимоген витамин К-зависимого фактора, селективный ингибитор
факторов У1ПС и Уа; в гомозиготном варианте его н. вызывает молниенос­
ную пурпуру новорожденных, обычно с летальным исходом; в гетерозигот­
ном — приводит к возрастанию частоты венозных тромбозов с последу­
ющими тромбоэмболическими осложнениями и может предрасполагать
к некрозам кожи у больных, получающих непрямые антикоагулянты
без сопутствующего назначения гепарина натрия. Существует коммерче­
ский препарат протакР— активатор белка С, выделенный из яда змеи
АфЫгойоп сопюппх: препарат применяют для идентификации белков С, 8
и фактора V гемокоагуляции (РеШарНагт Ых1., \ут\'.ре тар Ь агт.с Ь). • Белка
(протеина) 8 н. (*176880, 3р11.1—я11.2, дефект гена РК081, 9!). Белок 8 —
витамин К-зависимый кофермент активированного протеина С. Может
существовать в свободной или связанной (с С4Ь-связывающим белком,
120830) форме. Клинически проявляется как н. протеина С в сочетании
с остеопенией и компрессионными переломами позвонков. • Клапана
легочного ствола н. — неспособность клапана легочного ствола эффектив­
но препятствовать обратному движению крови из легочного ствола в пра­
вый желудочек во время диастолы желудочков сердца, связанная с непол­
ным смыканием или перфорацией полулунных заслонок. • Клапана
трехстворчатого н. — неспособность правого предсердно-желудочкового
клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из право­
го желудочка в правое предсердие во время систолы желудочков сердца,
связанная с неполным смыканием или перфорацией створок клапана « • н.
правого предсердно-желудочкового клапана. • Митральная н. — неспособ­
ность левого предсердно-желудочкового клапана эффективно препятство­
вать обратному движению крови из левого желудочка в левое предсердие
во время систолы желудочков сердца, связанная с неполным смыканием
или перфорацией створок клапана о н. левого предсердно-желудочкового
клапана. • Недостаточность ферментов (н. ф.). Синдромы врожденных
нарушений обмена веществ (например, фенилкетонурия, гомоцистинурия,
гликогенозы и сотни других) встречаются редко, но оказывают значитель­
ное влияние на физическое, интеллектуальное, психическое развитие
и качество жизни. 0 ЬСАТ н. — см. «Н. лецитин-холестерин-ацилтранс-
феразы». ФАльдолазы н. Фруктозо-1,6-дифосфат а. (триозофосфат-лиаза,
КФ 4.1.2.13, 3 изофермента: аа. 1, 2 и 3, или А, В и С) — гликолитический
фермент, катализирующий обратимое превращение фруктозо-1,6-дифос-
фата в глицеральдегид-3-фосфат и дигидроксиацетонфосфат. А. А экспрес­
сируется в тканях плода и скелетных мышцах (5% от всего мышечного
белка), а. В — в печени, почках, кишечнике, а. А и а. С — в нервной ткани.
Известны наследственные заболевания, развивающиеся вследствие недо­
статочности разных аа. О А. А н. (103850, 16ц22 — ^24, ген АЮОА, р).
Развивается врожденная несфероцитарная гемолитическая анемия (желту­
ха, спленомегалия, холелитиаз, возможна низкорослость, задержка умствен­
ного развития и полового созревания). 0 А. В н. (229600, 9ц22, ген АНЮ В,
р). Развивается врожденная непереносимость фруктозы (см. «Фрукто-
земия»). 0 Аденилаткиназы н. Фермент (* 103000, КФ 2.7.4.3, 9я34.1, извест­
ны три фенотипа) экспрессируется в эритроцитах и скелетных мышцах.
При н. эритроцитарной формы (ген АК1, р) развивается гемолитическая
анемия. Известна также н. мышечной формы (102990, миокиназа, 'Л), при­
водящая к злокачественной гипертермии после галотанового наркоза.
О Аденилосукцинатлиазы н. Для н. ф. (* 103050, аденилосукциназа, КФ
4.3.2.2, 22ц13Л, ген АБЗЬ, р) характерна выраженная задержка психомо­
торного развития, судорожные припадки, мышечная слабость. В крови,
СМЖ — повышенное содержание риботидов сукциниладенозина
и сукциниламиноимидазол-карбоксамида. У гомозигот тяжелая форма
аутизма (сукцинилпуринемический аутизм). 0 Аденинфосфорибозилтранс-
феразы н. [* 102600, КФ 2.4.2.7, 16я24, ген АРКТ, не менее десятка дефект­
ных аллелей (носительство около 0,1%, но значительно выше у японцев),
р у европеоидов, 'Л для аллеля АРКТ*1 (арап)]. Фермент катализирует
реакцию: аденозинмонофосфат + дифосфат = аденин + 5-фосфо-а-О-
рибозо-1-дифосфат. Н. ф. приводит к развитию в почках камней из 2,8-диги-
дроксиаденина. Клинические проявления — уролитиаз без гиперурикемии
и подагры. Эффективны диета с низким содержанием пуринов и аллопу-
ринол. Без лечения развивается почечная недостаточность. Лабораторно:
камни из 2,8-дигидроксиаденина мягкие, коричнево-красные, но серова­
тые при высыхании; кристаллы в моче округлые, коричневатые. 0 Адено-
зилгомоцистеиназы н. Фермент (* 180960, 8-аденозил-Ь-гомоцистеин-
гидролаза, КФ 3.3.1.1, 20сеп—ц13.1, ген 5АНН, р) катализирует гидролиз
8-аденозил-Ь-гомоцистеина до аденозина и Ь-гомоцистеина. Н. ф. — одна
из причин гиперметионинемии. Клиническая картина: лицевой дисмор-
физм, дефектные волосы и зубы, кардиомиопатия, отставание в умствен­
ном и двигательном развитии. Гиперметионинемия наблюдается также
при наследственной тирозинемии (276700), н. цистатион-р-синтетазы
(236200) и метионин-аденозилтрансферазы (250850). 0 Аденозинмонофос-
фатдезаминазы н. Фермент (адениловой кислоты дезаминаза, аденозинде-
заминаза, КФ 3.5.4.6, гены АМРИ, 5К) существует в нескольких формах: М
(мышечная, *102770, 1р21—р13, ген АМРБ1), Ь (печеночная, 102771, 1р21—
р13, ген АМРБ2), Е (эритроцитарная, *102772, 2 изофермента, 11р13—р(ег,
ген АМРИЗ). Известны дефекты генов АМРВ1 (н. миоаденилатдезаминазы)
и АМРБЗ, клинические проявления эритроцитарной формы фермента
не обнаружены. • Тип М (I) специфичен для скелетной и сердечной мышц.
Н. миоаденилатдезаминазы — наиболее частая причина метаболических
миопатий (мышечная слабость и подергивания после физической нагруз­
ки). • Тип Е (III). Мутантные аллели широко распространены в Японии,
Корее, Восточной Европе (носитель — каждый тридцатый житель). Н.
приводит к развитию тяжелого комбинированного иммунодефицита.
О Аденозинтрифосфатазы н. (*102800, АТФаза, КФ 3.6.1.3, р, также '.)!)■
Для н. ф. характерна несфероцитарная гемолитическая анемия. При ред­
ком дефекте эритроцитарной АТФазы в виде увеличенной активности
(#102900) развивается полицитемия. Дефекты а-полипептида Си2+-транс-
портирующей АТФазы (*300011, Хя12 — д13 ген АТР7А, К) приводят к раз­
витию синдромов Менкеса, врожденной вялой кожи (300011) и Элерса-
Данло-Русакова (304150, тип IX). 0 Аконитазы н. (*255125, р). При н. а.
и сукцинатдегидрогеназы развивается метаболическая миопатия, характе­
ризующаяся мышечной слабостью, быстрой утомляемостью, молочнокис­
лым ацидозом, сидеробластной анемией; начало в детском возрасте.
0 Активатора плазминогена н. (*173370, КФ 3.4.21.68, 8р 12—8р 11, ген
РЬАТ) — сериновая протеаза, активирующая превращение плазминогена
в плазмин. При н. ('Л) развивается тромбоэмболическая болезнь. 0 Аланин-
глиоксилат-аминотрансферазы н. — см. «Оксалоз». ОАлкилдигидроксиацето-
нфосфат-КоА-синтетазы жирных кислот н., развивается точечная хондроди-
сплазия. О Альдостеронсннтетазы н. — см. «Н. кортикостерон-метилокси-
дазы». ФАминоадипиновой семиальдегидинтетазы н. — см. «Гиперлизинемия».
0 Аминоацил-гастидин-дипептидазы н. — см. «Н. карнозиназы». Ф 5-Ами-
нолевулинатдегидратазы н. (*125270. порфобилиногенсинтетаза, КФ 4.2.1.24,
9д34, ген АЬАБ, кофактор — цинк, несколько изоферментов, не менее 7
мутантных аллелей, наследуемых как р, так и Л). Гемолитическая анемия,
острая порфирия, а также предрасположенность к отравлению свинцом —
основная патология при н. фермента. 0 6-Аминолевулинатсинтетазы н. (КФ
2.3.1.37) — см. «Анемия сидеробластная», «Порфирия». 0 Аргиназы н. — см.
«Н. ферментов цикла мочевины». ФАргининосукцинат лиазы н. — см. «Н.
ферментов цикла мочевины». 0 Аргининосукцинат синтетаза — см. «Н. фер­
ментов цикла мочевины». 0 Арилсульфатазы н. [КФ 3.1.6.1 (сульфатаза,
арилсульфат-сульфогидролаза)] приводит к развитию метахроматической
лейкодистрофии (а А, КФ 3.1.6.8, 250100), мукополисахаридоза (а. В, КФ
3.1.6.12, 253200), ихтиоза (а. С, КФ 3.1.6.2, 308100), точечной хондроди-
сплазии (а. Е, 302950). 0 Ароматазы н. Ароматаза — фермент (* 107910,
эстрогенсинтетаза, КФ 1.14.14.1, 15я21.1, ген СУР19) из семейства цитох-
ромов Р450 — в яичниках, плаценте, мышцах, печени, жировой ткани,
мозге, волосяных фолликулах катализирует образование ароматических
С 18-эстрогенов из С19-андрогенов (ароматизация). В плаценте активность
а. критична для защиты женского плода от маскулинизации и матери
от вирилизации. Н. а. (р): женский половой инфантилизм, первичная аме­
норея, при рождении — фенотип ложного гермафродитизма, поликистоз­
ные яичники. Увеличение активности а. ('.К, только у генетических маль­
чиков) — гинекомастия. 0 14-ацетнл-а-В-глюкозаминидазы н. — см.
«Мукополисахаридозы». Ф ГЧ-ацетилглутаматсинтетаза (КФ 2.3.1.1, ген
АТА С8). При недостаточности фермента (*237310) развивается гипераммо-
ниемия. 0 14-ацетилглюкозамин-б-сульфатазы н. — см. «Мукополисаха­
ридозы». 0 ]\-ацетилглюкозаминилфосфотрансферазы н. (КФ 2.7.8.17, 4 с\2\-
4д23, ген СЫРТА) — см. «Муколипидоз». 0 Ацетилгидролазы фактора
активации тромбоцитов РАР н. (*601690, 6р21.1 — р 12, ген РАГАН2). При н.
фермента (р) высок риск развития СКВ и тяжелых форм бронхиальной
астмы. У 4% японцев не экспрессируется один из аллелей. ФАцетил-КоА-
ацетилтрансферазы н. (КФ 2.3.1.9, ацетил-КоА С-ацетилтрансфераза,
ацетоацетил-КоА-тиолаза). Известны две формы фермента. • Ацетил-КоА
а. 1 (*203750, 11д22.3^23.1, генЛС477, 8 мутантных аллелей, р). Основное
проявление н. ф. (дефект катаболизма изолейцина) — тяжелый метаболи­
ческий ацидоз, экскреция 2-метил-З-гидроксимасляной кислоты.
Заболевание неточно называют кетотиолазы н., р-кетотиолазы н., 3-оксо-
тиолазы н. • Ацетил-КоА а. 2 (*100678, 6^25.3- ^26, ген АСАТ2, р). Для н.
ф. характерно тяжелое отставание в умственном развитии. О Ацетил-КоА:
а-глюкозаминид-1Ч-ацетилтрансферазы н. — см. «Мукополисахаридозы».
О Ацил-КоА дегидрогеназы н. — см. «Дефекты окисления жирных кислот».
Ф Ацил-КоА-оксидазы н. — развивается адренолейкодистрофия.
О а-Галактозидазы н. — см. «Болезнь Фабри». Ф р-Галактозидазы н. — см.
«Мукополисахаридозы». Ф6 МГ-(5-галактозидазы н. — см. «Ганглиозидозы».
О Галактокиназы н. — см. «Галактоземия». Ф Галактозо-1-фосфат-
уридилтрансферазы н. — см. «Галактоземия». ФГалактозоэпимеразы н. — см.
«Галактоземия». О ГАМК-трансаминазы н. (*137150, у-аминобутират-
аминотрансфераза, у-аминобутират-трансаминаза, ГАМК-трансфераза,
(3-аланин-оксоглутарат аминотрансфераза, КФ 2.6.1.19, ген САВАТ) ф. уча­
ствует в метаболизме ГАМК, при н. ф. (р) наблюдают отставание психомо­
торного развития, гиперрефлексию, возможно ускорение роста тела.
Лабораторно: в СМЖ увеличено содержание ГАМК, гомокарнозина,
(3-аланина. ОГексозаминидазы н. (*268800, р-Ы-ацетилгексозаминидаза, КФ
3.2.1.52, множество мутантных аллелей). Три изофермента (г. А — а ­
и р-цепи, г. В — 2р, г. 8 — 2а), из которых только г. А (15я23 — д24, ген
НЕХА) при участии белка-активатора участвует в деградации
С М2-ганглиозидов. Тея—Сакса болезнь развивается при дефектах а-цепи,
болезнь Сэндхоффа — р-цепи (5д31.3—5я33.1, ген НЕХВ) — см. также
«Ганглиозидоз С М2». ФГексокиназы н. Фермент (КФ 2.7.1.1) катализирует
реакцию: АТФ + Ь-гексоза = АДФ + Б-гексозо-6-фосфат. Различают пять
изоформ фермента: 1 (* 142600, специфичная для эритроцитов, локус 10ц22,
ген НК1)\ 2 (601125, мышечная, хр. 2); 3 (142570, г. лейкоцитов, 5^35.2), 4
(138079, глюкокиназа, 7р15, ген ССК), 5 (142550, г. сперматогенных клеток).
При н. г. 1 (#235700, р) развивается гемолитическая анемия (желтуха, спле-
номегалия, холелитиаз, холецистит, нормохромная несфероцитарная ане­
мия). При н. г. 4 (#125851, $К) развивается юношеская форма СД типа 2
относительно доброкачественного течения. Ф Гепаран-а-глюкозаминид-14-
ацетилтрансферазы н. (КФ 2.3.1.78) —см. «Мукополисахаридозы». 0 Гепаран-
]\-сульфатазы н. — см. «Мукополисахаридозы». 0 Гиалуронидазы н. — см.
«Мукополисахаридозы». Ф 3-Гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы н. (бифунк­
циональный фермент, р-гидроксиацил-дегидрогеназа, р-кеторедуктаза,
*261515, КФ 1.1.1.35, 3ц26.3—ц28). Проявления н. — см. «Адренолей­
кодистрофия» и «Н. гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы (длинноцепочеч­
ной)». 0 З-Гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы (длинноцепочечной) н. (ДКАД,
ЬСНАЕ) — Ьоп§ Скат 3-Нус1гоху1-СоА~[)екус1го^епахе) — наследственная (р)
болезнь со множеством проявлений (включая миопатии, предрасположен­
ность к внезапной смерти младенца, преэклампсии, синдрому Рея).
Биохимия и генетика. • ДКАД (трифункциональный белок митохондрий,
локус 2р23) катализирует в митохондриях р-окисление жирных кислот
и характеризуется ферментативной активностью ДКАД (КФ 1.1.1.211),
еноил-КоА-гидратазы (КФ 4.2.1.17) и 3-кетоацил-КоА-тиолазы.
• Гетерокомплекс ДКАД состоит из 4 а- (*600890, 2р23, ген МТРА, не менее
пяти дефектных аллелей гена НАВНА) и 4 р-СЕ (*143450, не менее шести
дефектных аллелей гена НАОНВ). Проявления заболевания многообразны:
синдром внезапной смерти младенца, патология печени (вплоть до фуль-
минантного некроза), кардиомиопатия, миопатия, эпизоды миоглобину­
рии и острой гипогликемии. О р-Гидроксиизобутирил-КоА-деацетилазы н.
(*250620, КФ 3.1.2.4). Метилакрилацидурия (р). Клинические проявле­
ния — дисморфия лицевого скелета; множественные аномалии позвонков,
тетрада Фалло, агенезия мозолистого тела. Лабораторно: экскреция с мочой
цистеина и цистамина, конъюгированных с метакриловой кислотой.
О 11р/18-Гидроксилазы н. — см. «Н. кортикостеронметилоксидазы».
О 1а-Гидроксилазы кальцидиола н. — см. «Рахит наследственный».
О 11р-Гидроксилазы стероидов н. — см. «Н. кортикостеронметилоксидазы»,
«Синдром адреногенитальный». О 17а-Гидроксилазы н. Р450С17, или сте­
роидов 17а-монооксигеназа [*202110, КФ 1.14.99.9, 10я24.3, известно
не менее 14 мутаций гена СУР17 (относится к семейству генов Р450), р],
катализирует как 17а-гидроксилирование прегненолона и прогестерона,
так и 17,20-лигирование 17а-гидроксипрегненолона и 17а-гидрокси-
прогестерона (поэтому продукт экспрессии гена СУР 17 известен
и как 17а-гидроксилаза, и как 17,20-лиаза). Этиология, патогенез, клиниче­
ская картина. • Адреногенитальный синдром. • Избыточное образование
кортикостерона и дезоксикортикостерона — артериальная гипертензия
и гипокалиемический алкалоз. • Альдостерон, тестостерон, эстрогены
практически не образуются. • Избыточное содержание АКТГ (гиперплазия
коры надпочечников) и ФСГ. • Первичная аменорея, отсутствие полового
созревания вследствие дефицита эстрогенов. • У мальчиков слабо выраже­
на вирилизация, мужской псевдогермафродитизм. • Половой фенотип
у девочек нормальный, но не формируются вторичные половые признаки.
Лечение: дексаметазон (снижение АД), эстрогены (феминизация). См.
также «Синдром адреногенитальный», «Нарушения половой дифференци-
ровки». О 21-Гидроксилазы н. — см. «Синдром адреногенитальный»,
«Гиперплазия коры надпочечника врожденная», «Нарушения половой диф-
ференцировки». ОЗ-Гидрокси-З-метилглутарил-КоА-лиазы н. — см. «Дефекты
катаболизма лейцина». О Зр-Гидроксистероиддегидрогеназы н. — см.
«Синдром адреногенитальный». О 11р-Гидроксистероиддегидрогеназы н.
(*218030, 16^22, ген Н8011В2, р). Микросомные изоферменты катализиру­
ют взаимопревращение кортизола и кортизона. При н. развивается арте­
риальная гипертензия, гиперкалиемия, ретинопатия. О17р-Гидроксистероид
дегидрогеназы н. (КФ 1.1.1.62). При н. известны нарушения половой диф-
ференцировки в виде мужского псевдогермафродитизма с гинекомастией
(*264300, р) и семейной формы поликистозной болезни яичника.
Классификация. КФ различает три 17(3-г. д.: • КФ 1.1.1.62, 17р-г. д
(эстрадиол-17р-дегидрогеназа, кетостероидредуктаза). Реакция: эстрадиол-
17р + N А ^Р+ <-» эстрон + NА^РН • КФ 1.1.1.63, тестостерон- 17р-
дегидрогеназа. Реакция: тестостерон + НАД+ -о андрост-4-ен-3,17-дион +
МАГ)Н • КФ 1.1.1.64, тестостерон- 17р-дегидрогеназа ^ А Б Р +). Реакция:
тестостерон + МАБР+ <-► андрост-4-ен-3,17-дион + ИАОРН. Генетика
и биохимия. Различают три типа 17р-г. д. • Тип 1 (* 109684, 17я11—я 12, ген
ЕБН17В2). • Тип 2 (* 109685, 16я24.1-Ч24.2, ген Н5В17В2). • Тип 3 (тести­
кулярная форма). • Мужской псевдогермафродитизм (264300) развивается
при мутации гена, кодирующего тип 3 фермента. • Семейные формы поли­
кистозной болезни яичника —результат мутации генов Н5Б17В2 и ЕОН17В2.
0 18р-Гидроксистероиддегидрогеназы н. — см. «Н. кортикостеронметилок-
сидазы». 0 20а-Гидроксистероиддегидрогеназы н. — см. «Зр-Дегидрогеназа»
в статье «Синдром адреногенитальный». Ф 4-Гидроксифенилпируват-
гидроксилазы н. — см. «Тирозинемия». О 25-Гидроксихолекальциферол-1а-
гидроксилазы н. — см. «Рахит наследственный». Ф Гипоксантин-гуанин-
фосфорибозилтрансферазы н. Полная н. фермента (КФ 2.4.2.8) приводит
к развитию синдрома Леша—Нихена. При частичной н. развивается острый
подагрический артрит и нефролитиаз без неврологических проявлений.
См. также «Гиперурикемия», «Синдром Леша—Нихена». Ф Гистидиназы н.
(*235800, КФ 4.3.1.3, ген НАЬ, 12ч22—я23, р) катализирует превращение
гистидина в урокановую кислоту, расщепляемую уроканазой. При н. г.:
гистидинемия, отставание в умственном развитии, о гистидин-аммоний-
лиаза о гистидаза <=>гистидин-а-дезаминаза. Примечание. Гистидинемия —
самый частый врожденный дефект метаболизма в Японии (1:8400).
О Гликогенсинтетазы н. — см. «Гликогенозы». 0 Глицератдегидрогеназы н. —
см. «Оксалоз». ФГлицеролкиназы н. (*307030, КФ 2.7.1.30, Хр21.3 — р21.2,
ген СК, X). При н. ф.: задержка роста, отставание в умственном развитии,
остеопороз, патологические переломы, гипоплазия коры надпочечников
с адренокортикальной недостаточностью, миопатия, рвота, метаболиче­
ский ацидоз, гиперглицеролемия, глицеролурия. ФГлутаматдекарбоксилазы
н. [КФ 4.1.1.15, кофактор — пиридоксальфосфат, 2 локуса: 2 ф \ (ген СА01,
*266100), 10р11.23 (ген САБ2, 138275)] катализирует превращение глутами­
новой кислоты в ГАМК. Мутации гена САБ! (р) ведут к развитию фаталь­
ных и рано манифестирующих судорожных припадков, развивающихся
еще у плода. ФГлутаматформилтрансферазы н. (*229100, формиминотранс-
фераза, КФ 2.1.2.5). При н. фермента (р) развивается формиминоглутама-
тацидурия с отставанием в умственном и физическом развитии и мегало-
бластной анемией. Ф у-Глутамилтрансферазы н. [*231950, у-глутамил-
транспептидаза, КФ 2.3.2.2, ген СОТ/; другая форма — ген ОСТ2 (137181,
22д11.12)] катализирует перенос глутамила глутатиона на разные амино­
кислоты и дипептидные акцепторы. При дефектах гена ССТ1 (р): глута-
тионурия, умственная отсталость. Фу-Глутамилцистеинсинтетазы н. [*230450,
КФ 6.3.2.2, глутамат-цистеин лигаза (каталитическая СЕ, ген ОЬСЬС, локус
6р12; регуляторная СЕ, ген ОЬСЬК, локус 1р21—р22), р]. Клинические про­
явления — гемолитическая анемия, позднего начала спиноцеребеллярная
дегенерация, атаксия. О Глутарил-КоА-дегидрогеназы н. — см. «Глутара-
цидурия». О Глутатионпероксвдаза (КФ 1.11.1.9) катализирует восстановле­
ние пероксидов, оказывая тем самым протективный эффект на клетки.
Четыре гена СРХ кодируют четыре формы фермента: эритроцитов и пече­
ни (* 138320, ОРХ1, Зд11^12), гастроинтестинальную (*138319, ОРХ2.
14я24.1), плазмы (*138321, 6РХЗ, хр. 5) и яичка (*138322, СРХ4). При н. г.
п. 1 (р) развивается гемолитическая анемия. О Глутатионредуктазы н.
(*138300, КФ 1.6.4.2, 8р21.1, ген 05К, р). При н. фермента — гемолитиче­
ская анемия. О Глутатионсинтетазы н. (601002, КФ 6.3.2.3, 20с\\ 1.2, ген 655)
При н. фермента (231900, р) — врожденный дефект метаболизма в виде
массивной экскреции 5-оксипролина, повышенного содержания 5-окси-
пролина в крови и СМЖ; тяжелый метаболический ацидоз, наклонности
к гемолизу, неврологическая симптоматика. Возможны генерализованна-
формы и форма с поражением исключительно эритроцитов. 0 Глюкозамин-
6 -сульфатазы н. — см. «Мукополисахаридозы». Ф Глюкозамин-6-сульфат-
сульфатазы н. — см. «Мукопо-лисахаридозы». Ф Глюкозо-6 -фосфатдегидро-
геназы н. Фермент (Г-6-ФД, КФ 1.1.1.49, *305900, Хд28) необходим
для поддержания внутриклеточного содержания восстановленных нуклео­
тидов. Наследуемая н. фермента имеет множество форм (более сотш»
аллельных вариантов), приводя к развитию анемий, включая анемии ново­
рожденных, хронические несфероцитарные гемолитические анемии и др
См. также «Фавизм». ФГлюкозо-6 -фосфат изомеразы н. (*172400, КФ 5.3.1.9.
19я13.1, ген ОР1, не менее 5 аллелей, 9?, р) приводит к развитию хрониче­
ской гемолитической несфероцитарной анемии. Клинические проявле­
ния — гемолитические кризы, желтуха, пигментные камни желчевыводя­
щих путей, спленомегалия, мышечная слабость, атаксия, отставай!
в развитии <=> фосфоглюкозоизомераза о фосфогексозоизомераза о фос-
фогексозомутаза <» оксоизомераза <=> гексозофосфатизомераз
0 (5-глюкоцереброзидазы н. (*230800, р-глюкозидаза кислая, КФ 3.2.1.45
\ц2\, ген ОБА, около 50 дефектных аллелей, р). При дефектах гена СВ-
развивается болезнь Гоше. 0 Р-Глюкуронидазы н. (КФ 3.2.1.31) — су
«Мукополисахаридозы». Ф Глюкуронилтрансферазы н. — см. «Синдро'
Криглера—Найяра». 0 Гомогентизат-1,2-диоксигеназы н. — см. «Алкап
тонурия». 0 Гомоцистеин: метилтетрагидрофолат метилтрансферазы н. — су
«Н. метионинсинтетазы», «Ацидурия метилмалоновая». ФГуанидин трифос-
фатциклогидролазы 1 н. (КФ 3.5.4.16; ген ОСН1, \4<Х22Л — <\22.2). Реакции
ГТФ + 2Н20 = формат + 2-амино-4-гидрокси-6-(эритро-1,2,3-тригидр: -
ксипропил) дигидроптеридин трифосфат. При н. фермента развиваете
атипическая тяжелая фенилкетонурия (гиперфенилаланинемия, #233910
600225, 17 аллелей). Ф Дезоксинуклеотидилтрансферазы терминальной ■.
Фермент — ДНК-полимераза (КФ 2.7.7.7, Юц23-ц24), обнаруживаема.,
в ядрах предшественников Т- и В-клеток; появляется в ядре после комми-
тирования стволовой кроветворной клетки в направлении лимфоидны
клеток; по мере созревания клеток перемещается в цитоплазму и исчезае-
Участвует в генерации разнообразия АТ, осуществляя нематричный синтез
ДНК между рекомбинирующими генами 1§. Маркёр при диагностике лей­
козов. ОДейодиназы н. (*274800, КФ 3.8.1.4). При н. фермента (р) — гипо-
тиреоидизм, зоб, умственная отсталость, малый рост, низкое содержание
Т4; постоянная экскреция йода с мочой. О 17,20-Десмолазы н. — см.
«Нарушения половой дифференцировки», «Тестостерон». О20,22-Десмолазы
н. — см. «Синдром адреногенитальный». О Дигидроксиацетонфосфат ацил-
трансферазы н., развивается точечная хондродисплазия. О Дигидролипо-
амиддегидрогеназы н. (246900, КФ 1.8.1.4, ген БЬО). При н. (р)
этого компонента пируватдегидрогеназного и 2-оксалоглутаратдегидроге-
назного комплекса развивается метаболический молочнокислый ацидоз
с увеличенным содержанием в крови лактата и пирувата, эпизодами гипо­
гликемии. 0 Дигидропиримидиназы н. (222748, КФ 3.5.2.2). При н. фермен­
та — метаболический ацидоз. Ф Дигидропиримидиндегидрогеназы н. (*274270,
КФ 1.3.1.2, 1р22, ген БРО). Н. ЫАОР 1-фермента (р) приводит к развитию
тяжелого токсикоза после приема антибластомного препарата фторураци-
ла (стоматит, лейко- и тромбоцитопения, выпадение волос, диарея, потеря
массы тела, мозжечковая атаксия и другая симптоматика со стороны ЦНС).
О Дигидроптеринредуктазы н. [КФ 1.6.99.7; ген ()ВРЯ (ОНРК), 4р15.31].
Гидроксилирующая фенилаланин система печени состоит минимум из двух
ферментов (фенилаланин-4-гидроксилаза и дигидроптеринредуктаза)
и кофермента (тетрагидробиоптерин). Реакция: НАДФН + 6,7-дигидроп-
теридин = НАДФ+ + + 5,6,7,8-тетрагидроптеридин. При н. фермента раз­
вивается фенилкетонурия с прогрессирующими неврологическими рас­
стройствами (фенилкетонурия II, *261630, 7 аллелей). О Дигидро-
фолатредуктазы н. [*126060, КФ 1.5.1.3, тетрагидрофолатдегидрогеназа,
5д11—5я22, ген ОНЕК, обратимо превращает дигидрофолат в тетрагидро­
фолат (метотрексат — ингибитор реакции)]. При н. фермента (5К) развива­
ется мегалобластная анемия. Ф 2,4-Диеноил-КоА-редуктазы н. (*222745, КФ
1.3.1.34, 8я21.3-8я21.3, ген ВЕСЕ) — один из ферментов [3-окисления жир­
ных кислот. При н. фермента (р): респираторный ацидоз, гиперлизинемия.
Ф Дипептидазы цитозольной н. — см. «Н. карнозиназы». Ф 2,3-Дифос-
фоглицератмутазы н. (222800, КФ 5.4.2.4, 1 ф \ - ф 4 , ген ВРСМ). При н.
фермента (р) развивается гемолитическая анемия, желтуха, спленомегалия.
Ф ДНК-лигазы н. (* 126391, АТФ-зависимая лигаза 1, КФ 6.5.1.1,
19ц13.2—я13.3, ген ЫС1). Мутации гена Ы 01 — одна из причин развития
синдрома Блума. Ф ДНК-топоизомеразы н. — см. «Синдром Луи-Бар».
Ф Дофамин-|3-гидроксилазы н. (*223360, КФ 1.14.17.1, 9ц34, ген БВН).
Фермент превращает дофамин в норадреналин, секретируется из хромаф-
финных клеток и норадренергических терминалей вместе с норадренали-
ном, определение активности фермента в крови предложено для оценки
так называемой симпатической активности. При н. фермента (р) — орто­
статическая гипотензия, мышечная слабость, эпизоды гипогликемии, низ­
кое содержание в крови, моче, СМЖ адреналина и норадреналина
при высоком содержании в средах организма дофамина. Ф Енолазы н.
(*172430, фосфопируватгидратаза, КФ 4.2.1.11, ген ЕЫ01). При дефектах
 гена: сфероцитоз; компенсированная гемолитическая анемия. Ф а-Ь-
идуронидазы н. — см. «Мукополисахаридозы». Ф Изовалерил-КоА-
дегидрогеназы н. — см. «Дефекты катаболизма лейцина». Ф Иодид-
пероксидазы н. (*274500, КФ 1.11.1.8, 2р25, ген ТРО). При н. фермента (р
возникает один из дефектов гормоногенеза щитовидной железы (ПА) —
врожденный зоб. Ф Карбамоилфосфасинтетазы н. — см. «Н. ферментов
цикла мочевины». О Карбоангидразы н. (КА, КФ 4.2.1.1, кофактор — цинк)
Известно семь изоферментов: цитоплазматические растворимые КА1
(114800, эритроцитарная), КАП (259730), КАШ (114750, мышечная) КАУП
(114700); КА1У (114760) находится в связи с поверхностью клеток, КАУ —
митохондриальная, КАУ1 (114780) — секретируемая. Ингибиторы КА
нашли широкое применение при ряде заболеваний (например, при глау­
коме). При н. КАИ развивается синдром Жибо—Венсела (мраморная
болезнь мозга): низкорослость, гепатоспленомегалия, остеосклероз, череп­
ной гиперостоз; ухудшение зрения в связи с давлением минерализованно!'
ткани на зрительный нерв, диафизарный склероз, кальцификация базаль­
ных ганглиев, анемия, экстрамедуллярный гемопоэз, нормальный
или пониженный интеллект, эпизоды гипокалиемического пареза; начало
заболевания примерно в 2 года (переломы костей). Лабораторно: почечныг
канальцевый ацидоз; дефекты остеокластов. Ф Карбоксипептидазы В н.
(*212070, КФ 3.4.12.7, хр. 13, ген СРВ2) — сывороточный а-глобулин
инактивирующий компоненты комплемента СЗа, С4а, С5а, брадикинин
и каллидин. Дефект гена (р) — главная причина наследственного ангио-
невротического отека <=> карбоксипептидаза N (В2) о кининаза I о инак­
тиватор анафилатоксина. Ф Карбоксиэстеразы 1 н. (*114835, сериновая
эстераза моноцитов типа 1, КФ 3.1.1.1, 16д13—ф.2, ген СЕ51). Н. (5К) заре­
гистрирована при ревматоидном артрите, некоторых лимфомах, В-ХЛЛ
ФКарнитин-ацетилтрансферазы н. (*600184, КФ 2.3.1.7, 9я34.1, ген СКАТ)
При врожденной н. (р): ребенок плохо сосет, эпизоды атаксии; парез гла­
зодвигательных нервов; расстройства сознания, ДН. См. также «Дефекты
окисления жирных кислот». ФКарнитин-ацилкарнитин-транслоказы н. — см
«Дефекты окисления жирных кислот». ФКарнитин-о-пальмитоилтрансферазы
н. — см. «Дефекты окисления жирных кислот». ФКарнозиназы н. (гомокар-
нозиназа, аминоацил-гистидиндипептидаза, КФ 3.4.13.3, хр. 18). Известно
два заболевания, вызванных наследуемой (оба — р) н. ф.: гомокарнозин
(236130, спастическая параплегия, отставание в умственном развитии, уве­
личено содержание гомокарнозина) и карнозинемия (*212200, \8ц2\.3, ген
САУТУ"; отставание в умственном развитии, миоклонические судороги, кар­
нозинемия, карнозинурия). Примечания. Ф Кофактор фермента — цинк
0 Гомокарнозин — специфичный для мозга дипептид ГАМК и гистидина
0 Фермент, возможно, идентичен неспецифической цитозольной дипепти­
дазе (КФ 3.4.13.18, пептидаза А, глицил-глицин дипептидаза, глицил-
лейцин дипептидаза, Ш-р-аланиларгинин-дипептидаза). Ф Каталазы и.
(*115500, КФ 1.11.1.6, ген САТ). К. — гемсодержащая оксидоредуктаза
катализирующая разложение Н20 2 с образованием кислорода и воды; опре­
деление активности к. в эритроцитах имеет диагностическое значение
 при анемиях. Точечные мутации гена приводят к развитию акаталазии
(акаталаземия, болезнь Такахары): врожденное отсутствие или низкий уро­
вень к. крови, часто повторяющиеся инфекции и изъязвления десен, поло­
сти рта, носоглотки вследствие невозможности или ослабления гидролиза
Н20 2. Примечания. О Болезнь впервые описана отоларингологом Такахарой.
ОРаспространенность акаталазии особенно велика в Японии (частота гете­
розигот — 1,4%). О а-Кетоглутаратдегидрогеназы н. а-Кетоглутаратдегидро-
геназный комплекс состоит из 3 СЕ: а-кетоглутаратдегидрогеназы (Е1к,
130410, оксиглутаратдегидрогеназа, КФ 1.2.4.2, 7р13—р11.2, ген ОСОН),
дигидролипоилсукцинилтрансферазы (Е2к, 14я24.3, ген В15Т, 126063),
дигидролипоилдегидрогеназы (ЕЗ, 246900, хр. 7). Известна н. а-кетоглутарат
дегидрогеназы (р), развивается глутарацидурия (тип IIВ), метаболический
ацидоз, врожденный молочнокислый ацидоз. Часто смерть наступает
в раннем детстве. Примечание. Активность ферментов комплекса уменьше­
на при болезни Альцгеймера. 0 а-Кетокислот с разветвленными цепями
декарбоксилазы н. приводит к развитию «болезни кленового сиропа».
Ф Кинурениназы н. (*278600, КФ 3.7.1.3). При н. фермента (известна
как витамин В6-зависимая, так и независимая форма) развивается ксанту-
ренацидурия (р) — умственная отсталость. Ф Копропорфириногеноксидазы
н. (*121300, КФ 1.3.3.3, Ъц\2, копропорфириногеназа, копроген оксидаза,
ген СРО, шесть аллелей, 9?) — шестой фермент в цепи синтеза гема.
Мутации гена СРО ведут к развитию наследственной копропорфирии.
У большинства носителей болезнь асимптоматична, многие ЛС провоци­
руют приступ. Клинические проявления: боль в животе, запор, гепатоспле-
номегалия, желтуха, повышенная чувствительность кожи к инсоляции,
психиатрическая и неврологическая симптоматика, гемолитическая ане­
мия. Лабораторно: избыточное содержание копропорфирина III в моче
и кале, увеличена активность синтетазы 5-аминолевулиновой кислоты (КФ
2.3.1.37); во время приступа в моче возрастает содержание порфобилино-
гена и 5-аминолевулиновой кислоты. Ф Кортикостерон-метилоксидазы н.
[* 124080, цитохром Р450 (подсемейство Х1В, полипептид 2), КФ 1.14.15.4,
8я21, ген СУР11В2, 5 дефектных аллелей, р]. Клинические проявления:
гипоальдостеронизм, артериальная гипертензия, гипонатриемия, гиперка-
лиемия, увеличенное отношение ренина к альдостерону, 18-гидроксикор-
тикостерона к альдостерону <=> стероидов 11р-гидроксилаза <=> стероидов
11Р/18-гидроксилаза <=> альдостеронсинтетаза <=> 18-гидроксистероидцеги-
дрогеназа — см. «Синдром адреногенитальный». 0 Ксантиноксидазы (КФ
1.1.3.22) и ксантиндегидрогеназы (КФ 1.1.1.204) н. приводит к развитию
ксантинурии — наследственного нарушения обмена ксантина (278300).
Клинически характерны гидронефроз, пиелонефрит и миопатия, а лабора­
торно — ксантинурия, низкие уровни мочевой кислоты в сыворотке и моче,
отложения кристаллов в скелетных мышцах и ксантиновые камни в моче­
выводящих путях. ФЬ-кснлулозоредуктазы н. (*260800, ксилитолдегидроге-
наза, КФ 1.1.1.10) ведет к пентозурии (ежедневно экскретируется от 1
до 4 г Ь-ксилулозы). Это доброкачественное заболевание (р) распростра­
нено среди восточно-европейских евреев (1:2500 новорожденных).
 О Лактатдегидрогеназы н. (ЛДГ, КФ 1.1.1.27). Фермент участвует в катали­
тическом окислении лактата в пируват. Изоферменты ЛДГ (ЛДГ1—ЛДГ5) —
тетрамеры, состоящие из Н [от Неап (сердце), *150000, 11р15.4, ген ЮНА]
и М [от Мизс1е (мышца), *150100, 12р12.2, р12.1, ген Ю Н В ], СЕ [отсюда
сердечный тип спектра ЛДГ (преобладание в спектре изоферментов ЛДГ1
и ЛДГ2, характерен для кардиомиоцитов) и мышечный тип (преобладание
в спектре изоферментов ЛДГ4 и ЛДГ5, в целом характерен для скелетной
мышцы)]. Тестикулярная форма (С) в состав изоферментов не входит.
Дефекты гена ЬИНА редки (особенно распространены у японцев —
до 0,1%), приводят к миоглобинурии; дефекты гена ЬБНВ клинического
значения не имеют. При повреждении клеток ферменты циркулируют
в крови и могут быть маркёрами ряда заболеваний [например, при инфар­
кте миокарда в сыворотке крови длительно (до 2 нед) наблюдают сердечный
тип спектра, в особенности увеличение ЛДГ1]. 0 Лецитин-холестерин-
ацилтрансферазы н. Фермент (245900, ЬСАТ — /есИЫп сИо1ех1его1 асу1
т пф гаче, КФ 2.3.1.43, 16с[22, ген ЬСАТ, не менее 20 мутантных аллелей,
р) этерифицирует холестерин в составе ЛПВП, способствует транспорту
холестерина из тканей в печень и тем самым предупреждает накопление
холестерина в тканях. При недостаточности ЕСАТ (болезнь «рыбьего глаза»
и болезнь Норума) образование эфиров холестерина в составе ЛПВП суще­
ственно снижено. Лечение. Предложено заменять дефектный аллель нор­
мальным геном ЬСАТ. • Болезнь «рыбьего глаза» (дистрофия роговицы
дислипопротеинемическая, #136120, Ш). Диагностика: содержание ЛПОНП
и ЛПНП повышено, содержание холестерина в норме. • Болезнь Норума
(245900, р). Клинические проявления: нормохромная гемолитическая ане­
мия, помутнение роговицы, протеинурия, хроническая почечная недоста­
точность. Лабораторно (плазма крови): низкое содержание апоЛП А-1
и А-Н, эфиров холестерина, лизолецитина; высокое содержание холесте­
рина, триглицеридов, фосфолипидов. См. также «Гиперхолестеринемия»,
«Дефекты аполипопротеинов». 0 Лигноцероил-КоА-лигазы н., развивается
адренолейкодистрофия. 0 Лизин: а-кетоглутаратредуктазы н. — см.
«Гиперлизинемия». Ф Липаз н. <Е> Липаза печени (КФ 3.1.1.3, липаза),
ЛПЛаза (КФ 3.1.1.34) и лецитин-холестерин-ацилтрансфераза (КФ 2.3.1.43)
важны для регуляции содержания липидов плазмы. Липаза и ЛПЛаза
функционируют на поверхности эндотелия кровеносных сосудов (как пече­
ни, так и внепеченочных сосудов). Н. этих ферментов всегда сопряжена
с дислипопротеинемиями, н. ЛПЛазы — причина гиперлипопротеинемии
типа 1А. ® Липопротеинлипаза (246650, ген ЬРЬ, около 40 дефектных алле­
лей, 8р22, р) отвечает за устранение алиментарной гиперлипемии плазмы
и молока путем гидролиза жиров. <=> осветляющий фактор <=> липаза освет­
ляющего фактора диглицеридлипаза <=>диацилглицероллипаза. Реакция:
триацилглицерол + Н20 = диацилглицерол + анион жирной кислоты;
также гидролизует триацилглицеролы хиломикронов и ЛПНП, диацилгли­
церол. Носительство дефектного гена оценивается в общей популяции
в 0,05%. При этом в плазме увеличено содержание триглицеридов и умень­
шено содержание холестерина в ЛПВП. Носители (особенно женщины)
предрасположены к развитию ИБС. Проявления: панкреатит, боли в живо­
те, тошнота и рвота, спленомегалия, ксантомы и желтушность кожи, липе­
мия роговицы, гиперлипидемия, гиперхиломикронемия, гиперхолестери­
немия. <8> Липаза печени [* 151670, триацилглицероллипаза (липаза,
триглицеридлипаза, трибутираза), 15я 15—я22, ген ЫРС, <К]. Н. фермента
характеризуется увеличением содержания триглицеридов в ЛП, ИБС, ксан-
томами. ® Липаза панкреатическая (*246600, КФ 3.1. 1.3, 10я26.1, ген РИЫР,
р) гидролизует в кишечнике триглицериды. Ингибитор — соли желчных
кислот, панкреатическая колипаза (* 120105, 6р1ег—р21.1, ген СЬР5) преду­
преждает этот эффект. Н. фермента клинически проявляется мальабсорб-
цией длинноцепочечных жирных кислот. 0 Лизосомная кислая липаза
(*278000; кислая гидролаза эфиров холестерина, хр. 10, ген ЫРА, р).
Мутации гена ЬАЬ приводят к развитию болезни Вольмана (болезнь нако­
пления эфиров холестерина) или более позднему и мягкому ее варианту.
Клинические проявления: рвота, диарея, стеаторея, вздутый живот, гепа-
тоспленомегалия, фиброз печени, варикозное расширение вен пищевода,
отставание в росте, развитии, мальабсорбция. Лабораторно: пенистые клет­
ки и ксантоматоз внутренних органов, гиперхолестеринемия, возможна
гиперлипидемия. 0 Малонил-КоА-декарбоксилазы н. (*248360, КФ 4.1.1.9)
(р). Умеренная умственная отсталость, метаболический ацидоз, гипоглике­
мия, рвота, судорожные припадки, экскреция с мочой органических ами­
нокислот. 0 Мевалонаткиназы н. — см. «Ацидурия метилмалоновая».
0 Метгемоглобин редуктазы н. (КФ 1.6.2.2). Дефекты фермента приводят
к развитию врожденной метгемоглобинемии. Метгемоглобинемия наблю­
дается при дефектах цитохрома-Ь5 (*250790, Щ23, ген СУВ5, р), МАОН-
зависимой (*250800, 22д13.31—я1ег, р) цитохром Ь5-редуктазы, ЫАБРН-
зависимой (250700, р) м. р., а также при аномальных НЬ (НВА1, 141800,
16р1ег—р 13.3; НВВ, 141900, 11р15.5). При всех формах в эритроцитах воз­
никают тельца Хайнца. Клинические проявления — цианоз, отставание
в умственном развитии различной степени выраженности. Введение мети­
ленового синего (100—300 мг рег оз в день) или аскорбиновой кислоты
(500 мг/сут) оказывает лишь косметический эффект. 0 З-Метилглютаконил-
КоА-гидратазы н. — см. «Дефекты катаболизма лейцина». 0 Метилентетра-
гидрофолат-[]Ч(5,10)-]редуктазы н. (*236250, КФ 1.5.1.20, ген МТНРК).
Умеренная умственная отсталость, психическая патология, высокий риск
развития ИБС и другой сердечно-сосудистой патологии, мышечная сла­
бость, а также значительный риск развития дефектов нервной трубки
у потомства. Лабораторно: гомоцистинурия, нормальное содержание мети­
онина в крови. См. также «Гомоцистинурия». Ф 3-Метилкротонил-КоА-
карбоксилазы н. см. «Дефекты катаболизма лейцина». Ф Метилмалонил-
КоА-мутазы н. см. «Ацидурия метилмалоновая». Ф З-Метил-2-оксобу-
таноатдегидрогеназы н. приводит к развитию болезни «кленового сиропа».
ФМетионин-аденозилтрансферазын. (*250850, КФ 2.5.1.6, \0^22, ген МАТЫ).
При мутациях гена развивается гиперметионинемия (р, сильнее выражена
у девочек) с экскрецией диметилсульфидов, у новорожденных возможен
респираторный дистресс. Гиперметионинемия наблюдается также при на­
следственных цистинурии и тирозинемии. ОМетионинсинтетазы н. [* 156570,
КФ 2.1.1.13, гомоцистеин: метилтетрагидрофолат метилтрансфераза, Ц43,
ген МТК, Ч Л, фермент катализирует образование метионина из гомоци-
стеина (в качестве кофактора необходим метилкобаламин или витамин
В12)]. При н. фермента развивается мегалобластная анемия, сочетающаяся
при наследуемой форме с отставанием в умственном развитии. См также
«Ацидурия метилмалоновая». ОМиелопероксидазы н. (*254600, КФ 1.11.1.7,
17д21.3—я21, ген МРО. р). Фермент составляет 2—4% массы полиморфно­
ядерного лейкоцита, катализирует образование хлорноватистой кислоты
и других токсичных агентов, значительно усиливающих бактерицидную
активность нейтрофилов. Мутации фермента (частота около 1:2500 в общей
популяции) — причина снижения или отсутствия сопротивляемости орга­
низма бактериальным и грибковым (особенно Сапс1Ша) инфекциям.
0 Монооксигеназы микросомной флавиновой тип 3, н. — см. «Триметилами-
нурия». 0 НАДН-убихинон-оксидоредуктазы н. (митохондриальный геном,
КФ 1.6.5.3). Ферментный комплекс содержит семь комплексов митохон­
дриальной ДНК: Ш Ж > 1 , МТМБ2,1УШЧГОЗ, М Т № 4 , МТМБ4Ц 1МГШ05,
МТЖЭ6; 516000—516007) • ген МТЫБР. невропатия зрительного нерва
Лебера (535000), болезнь Альцгеймера (104300), болезнь Паркинсона
(168600); • ген МГЖ)2: атрофия зрительного нерва Лебера; • ген МТЫ04:
атрофия зрительного нерва Лебера, синдром МЕ1А8, билатеральная ката­
ракта; • гены МТЫ05 и МГГЫ06: атрофия зрительного нерва Лебера.
0 Нейраминидазы н. (*256540, 20я13.1, ген РРСВ). При н. н. (р) почти всег­
да регистрируют сочетанную н. р-галактозидазы. Клинические проявле­
ния — карликовость, характерное лицо, дефекты глаза (телеангиэктазии
конъюнктивы, помутнение роговицы, вишневое пятно макулы), глухота,
умственная отсталость, судорожные припадки, множественный дизостоз,
гемангиоматоз, дефекты митрального и аортального клапана. 0 З-Оксиацил-
КоА-тиолазы пероксисом н. — см. «Синдром цереброгепаторенальный».
❖ Оксида азота синтетазы н. — фермент, катализирующий реакцию Ь-арги-
нина с 0 2 и НАДФН с образованием N 0-, Ь-цитруллина, НАДФ+ и Н20;
различают три изоформы МО-синтетазы, имеющие общие каталитические
свойства, но различающиеся хромосомной локализацией генов, экспрес­
сией в различных клеточных типах и молекулярной регуляцией активно­
сти. Нейрональная и эндотелиальная изоформы фермента присутствуют
постоянно, и их активность зависит от кальмодулина. Индуцибельная
форма регулируется на уровне транскрипции многочисленными фактора­
ми, образующимися при иммунном ответе или воспалительной реакции.
® Оксида азота синтетаза эндотелиальная (* 163729, КФ 1.14.13.39, 7д36, ген
N053) катализирует реакцию: Ь-аргинин + 2 0 2 + 1,5 НАДФН —N 0 (оксид
азота), 1-цитруллин + 1,5 НАДФ+ + 2Н20 . Окись (оксид) азота — газоо­
бразный медиатор межклеточных взаимодействий (костная ткань, мозг,
эндотелий, р-клетки островков поджелудочной железы, периферические
нервы), образующийся с помощью четырех разных форм (эндотелиальная,
макрофагов, хрящевая, нейральная) с. о. а. — бесцветный свободноради­
кальный газ; реагирует с 0 2 (при этом образуются Ы 02-, 1Ч20 3, ТЧ20 4),
в итоге превращаясь в нитриты (N02") и нитраты (Т\Ю3~); естественный
вазодилататор (эндотелием освобождаемый фактор вазодилатации), обра­
зующийся из Ь-аргинина в клетках эндотелия сосудов, макрофагах, ней-
трофильных лейкоцитах, тромбоцитах. N 0 имеет многочисленные иные
функции (в частности, вызывает эрекцию у мужчин, блокирует рост аксо­
нов нервных клеток). Н. N0-0. вызывает повышение АД, образование
атеросклеротических бляшек, избыток N 0. Токсичен для нейронов, может
привести к развитию коллапса. О 6(4)-3-0ксостероид-5р-редуктазы н.
(235555, КФ 1.3.99.6): желтуха, внутрипеченочный холестаз, печеночно­
клеточная недостаточность. Ф Орнитин-аминотрансферазы, карбамоилтранс-
феразы, транслоказы н. — см. «Н. ферментов цикла мочевины». ФОротидин-
5-пирофосфорилаза (*258900, КФ 2.4.2.10, 3д13) и оротидин-5-фос-
фатдекарбоксилаза (258920, КФ 4.1.1.23) — см. «Оротацидурия». О Па-
раоксаназы н. (*168820, арилэстераза, КФ 3.1.1.2, ген Е8А, 'Л) — предрас­
положенность к отравлению фосфорорганическими соединениями.
Ф Пероксидазы эозинофилов н. [131399, п. (миелопероксидаза), КФ 1.11.1.7,
ген ЕРХ]. При н. фермента (#261500, р) гиперсегментация эозинофильных
лейкоцитов. ОПиримидин-нуклеотидазы н. (*266120, КФ 3.1.3.5, уридин-5’-
монофосфат фосфогидролаза, два изофермента, ген Р5Ы, р). При мутации
гена Р5Ы — гемолитическая анемия, внутрисосудистый гемолиз, гемогло-
бинурия. ОПирофосфорилазы н. — см. «Аденин-фосфорибозилтрансферазы
н.». О 6-1-Пирролин-5-карбоксилатдегидрогеназы н. — см. «Гиперпро-
линемия». Ф Пируватдегидрогеназы н. Пируватдегидрогеназный комплекс
образуется тремя ферментами: пируватдекарбоксилазой (Е1; 208800,
*312170, КФ 4.1.1.1, Хр22.1—р22.2), дигидролипоилтрансацетилаза (Е2;
245348, КФ 2.3.1.12), дигидролипоил д. (ЕЗ, 246900; КФ 1.6.4.3). При н.
пируватдекарбоксилазы (а-СЕ п. д., множество дефектных аллелей, р)
эпизоды мозжечковой атаксии, хореоатетоз, молочнокислый ацидоз; непе­
реносимость углеводов. Ф Пируваткиназы н. (*266200, КФ 2.7.1.40, фосфое-
нолпируваткиназа, \ц 2 \—С]22, ген РК, множество аллелей, р). Принято
выделять три формы фермента (эмбриональная, эритроцитарная и пече­
ночная). При н.: гемолитическая анемия, нормоцитарная нормохромная
анемия, тромбоцитоз, желтуха, спленомегалия, холелитиаз, холецистит,
возможен тромбоз в бассейне сонной артерии. О Пируваткарбоксилазы н. —
см. «Синдром Лея», «Н. ферментов дыхательной цепи». Ф 6 -Пирувоил-
тетрагидроптеринсинтетазы н. (КФ 4.6.1.10 <=> 6-пирувоил-тетрагидро-
биоптеринсинтетаза, РТР8). Реакция: 6-(Ь-эритро-1,2-дигидрокси-
пролил-3-трифосфат)-7,8-дигидроптеридин = 6-(1,2-ди-оксипро-
лил)-5,6,7,8-тетрагидроптерин + трифосфат. Кофактор — магний. При н.
фермента развивается фенилкетонурия III (гиперфенилаланинемия,
*261640, 9 аллелей). Ф Порфобилиногенсинтетазы н. — см. «Н. 5-амино-
левулинатдегидратазы». Ф Прогестерон-редуктазы н. — см. «Синдром адре­
ногенитальный». Ф Проколлаген-лизин-5-диоксигеназы н. (* 153454,
проколлаген-лизин, 2-оксиглутарат-5-диоксигеназа; КФ 1.14.11.4, 1р36.3—
1р36.2, ген РШ В, кофакторы: железо, аскорбиновая кислота). При н.
фермента (р) развивается синдром Элерса—Данло—Русакова. ФПроколлаген-
1Ч-эндопептидазы н. (проколлаген 1М-протеиназа, К Ф 3.4.24.14). При н. (р)
развивается тип VII синдрома Элерса—Данло-Русакова. О Пролидазы н.
(*170100, К Ф 3.4.13.9, 19р13.2—д 13.2, ген РЕРО). Фермент гидролизует
связь между дипролилом и другими дипептидами. Клиническая картина —
н. (р) крайне пестра. Характерны дерматиты, кожные язвы ног, частые
инфекции (нарушения функции компонента комплемента С 1д), сплено-
мегалия, разная степень отставания в умственном развитии; сходство
с проявлениями СКВ. Лабораторно: с мочой экскретируются дипептиды,
особенно глицилпролин <=> Х -Р Ш дипептидаза <=> пролин-дипептидаза о
имидопептидаза <=> пептидаза Б <=> у-пептидаза. О Пролиндегидрогеназы
н. — см. «Гиперпролинемия». О Пропионил-КоА-карбоксилазы н. (210210,
К Ф 6.4.1.3). При н. фермента (р) развивается р-метилкротонилглицинурия.
Клинические проявления — слабость, себорейный дерматит, алопеция,
кетоацидоз. Ф Протопорфириногеноксвдазы н. (*600923, КФ 1.3.3.4), см.
«Порфирия». Ф Пурин-нуклеозидфосфорилазы н. (243080, инозинфосфори-
лаза, КФ 2.4.2.1, 14я 13.1, ген ЫР, семь дефектных аллелей) катализирует
реакцию: пуриновый нуклеозид + фосфат = пурин + а-Б-рибозо-1-фосфат.
Н. фермента ведет к развитию Т-клеточного иммунодефицита с выражен­
ными неврологическими расстройствами (* 164050, р). Проявления:
Т-клеточный иммунодефицит, спастическая диплегия, спастический тетра­
парез, поведенческие расстройства, пирамидная симптоматика, гиперреф­
лексия, высокий риск развития В-иммунобластной злокачественной лим­
фомы. Лабораторно: гипоурикемия, гипоурикозурия, экскреция пуринов
(особенно инозина и гуанозина), лимфопения <=> нуклеозид фосфорилаза
<=> инозин фосфорилаза. Примечание. Н. следующего фермента в цепи пре­
вращений — аденозиндезаминазы — причина тяжелого комбинированного
иммунодефицита. Ф 5а-Редуктазы н. — см. «Нарушения половой диффе-
ренцировки», «Гиперплазия предстательной железы доброкачественная».
Ф Саркозиндегидрогеназы н. (*268900, КФ 1.5.99.1, 9цЗЗ—я34, ген 8АКО)
катализирует превращение саркозина (ГМ-метилглицин). При н. фермента
(р) развивается саркозинемия. Ф Сахаропиндегидрогеназы н. — см. «Гипер-
лизинемия». Ф Сиалидазы н. [*256550, КФ 3.2.1.18, а-(2-6)-нейраминидаза,
нейраминидаза 1, 6р21.3, ген ЫЕЩ. При н. (р) развивается лизосомная
болезнь накопления с фенотипами сиалидоза, синдрома Моркио (мукопо-
лисахаридоз), муколипидоза I. Ф Стероидов 11р/18-гидроксилазы н., см. «Н.
кортикостеронметилоксидазы». Ф Сукцинатдегидрогеназы н. — см. «Н. ако-
нитазы». Ф Сукцинат-полуальдегиддегидрогеназы н. (*271980, КФ 1.2.1.16).
Наследуемая (р) н. фермента приводит к умеренному отставанию в умствен­
ном развитии, выраженной атаксии, экскреции ГАМК и глицина.
Ф Сульфамидазы н. (Ы-сульфоглюкозаминсульфогидролаза, сульфоглюко-
заминсульфамидаза, гепаран-Ы-сульфатаза) — см. «Мукополисахаридозы».
Ф Сульфитоксидазы н. (*272300, КФ 1.8.3.1). Сульфоцистеинурия — наслед­
ственное нарушение обмена серосодержащих веществ при недостаточно­
сти с. о. (р). Встречается самостоятельно и в составе комплексного дефи­
цита ферментов при нарушении синтеза специфического (содержащего
молибден) кофактора. Клинические проявления: остро развивающаяся
детская гемиплегия, умственная отсталость, прогрессирующее поврежде­
ние головного мозга, миоклонус, атаксия, хореиформные движения, судо­
роги, подвывих хрусталиков. Лабораторно: повышение в моче сульфитов
и сульфоцистеина, тиосульфата, снижение экскреции неорганических ф ос­
фатов. Лечение. Отмечен положительный эффект при применении диеты
с незначительным количеством серосодержащих аминокислот (цистин,
гомоцистин, метионин). Течение и прогноз: чаще неблагоприятные, обыч­
но смерть на первом году ж изни, описаны более доброкачественные
формы. О Сульфоидуронат-сульфатазы н. — см. «Мукополисахаридозы».
О Супероксиддисмутазы н. (СОД, КФ 1.15.1.1). Известны три СОД (тип 1:
растворимая, индофенолоксидаза, 147450, 21^22Л, ген $001', митохондри­
альная, *147460, ген 5 0 0 2 ; внеклеточная; * 185490, ген 5 0 0 3 ). Н. СОД1
(91) — одна из причин семейной формы бокового амиотрофического скле­
роза. 0 Сфингомиелин-фосфодиэстеразы н. — см. «Болезнь Н имана—Пика».
0 Тирозиназы н. (КФ 1.14.18.1; ген ТУК, 11д14-ц21 о монофенол-
монооксигеназа (основное название фермента) <=> монофенол-оксидаза о
фенолаза <=> крезолаза). Реакция: Ь-тирозин + Ь-ДОФА + 0 2 = Ь-ДОФА
+ ДОФАхинон + Н 20 . Кофактор — медь. Заболевание при н. — альбинизм.
0 Тирозинаминотрансферазы н. — см. «Тирозинемия». 0 Тирозингидроксилазы
н. (191290, КФ 1.14.13.41, также К Ф 1.14.16.2), одна из причин дистоний.
0 Тироксиндейодиназы н. (*147892, КФ 3.8.1.4, гены ТХОП, ТХБ12, ТХ013
трех форм фермента, 'Л). Фермент в печени и почках катализирует пре­
вращение Т4 в Т3. Известны мутации гена ТХОП, кодирующего изофер­
мент 1, что приводит к эутиреоидной гипертироксинемии при нормальном
содержании Т3: <=> йодтиронин-5’-монодейодиназа <=> тироксин-5-дейо-
диназа <=> дийодтиронин 5’-дейодиназа <=> наружного кольца йодтиронина
монодейодиназа. 0 Трансглутаминазы 1 н. (* 190195, фибринолигаза, КФ
2.3.2.13, 14ц11.2—14ц11.2, ген ТОМ1). При мутациях (р): ихтиоз ламелляр­
ны й (242300), эритродермия ихтиозиформная врожденная (242100).
Ф Трегалазы н. (*275360, КФ 3.2.1.28). Фермент расщепляет трегалозу
(содержится в грибах). При мутациях фермента непереносимость сахара,
рвота, диарея. 0 Триметиламин-оксигеназы н. (*136131, флавинсодержащая
монооксигеназа 2, КФ 1.5.99.7; 1ц, ген ГМ 02). При н. (р) рыбный запах
тела, повторяю щ иеся респираторные инф екции, гепатоспленомегалия,
анемия, нейтропения, депрессия. 0 Триозофосфатизомеразы н. (триозо-
фосфат-мутаза, фосфотриозоизомераза, * 190450, КФ 5.3.1.1, 12р 13, ген
ТРИ, не менее семи дефектных аллелей). При н. фермента ('Л): гемолити­
ческая анемия, дегенеративного характера неврологические расстройства,
отставание в развитии, кардиомиопатия, желтуха, спленомегалия, холели-
тиаз, подверженность инфекциям. Лабораторно: т у И г о аутогемолиз,
не корректируемый добавлением глюкозы. 0 Трипсина 1 н. (сериновая про-
теаза 1, *276000, КФ 3.4.21.4, 7^32, ген РК551). При н. фермента (полезна
замещающая терапия панкреатином рег о,ч) — наследуемый панкреатит.
0 Тромбоксан А-синтетазы н. (*274180, КФ 5.3.99.5, 7ц34, ген ТВХА51).
При н. геморрагический диатез (р) с многообразными проявлениями,
включая желудочно-кишечное кровотечение и гематурию. Лабораторно:
нормальное содержание тромбоцитов. ОУратоксидазы н. (* 191540; уриказа,
КФ 1.7.3.3, 1р22, ген 1/ОХ, 5Н). Развиваются гиперурикемия и подагра,
включая неврологическую симптоматику типа наблюдаемой при синдроме
Леша-Нихена. 0 6 т (3)-уридилцифосфат-1Ч-ацетил-галактозаминилтранс-
феразы н. — см. «Ганглиозидозы». 0 Уридилдифосфат-глюкуронозил-
трансферазы н. [УГТ, КФ 2.4.1.17, * 191740: \ц2\~ц1Ъ (семейство 11СТ1,
минимально 4 формы); 4я13 (семейство 110Т2, минимально 15 форм)].
Фермент катализирует в микросомах реакцию: уридилдифосфат-глюкуро-
нат + акцептор = уридилдифосфат + акцептор (З-О-глюкуронозид. В каче­
стве акцепторов выступают многие соединения (в том числе фенолы,
спирты, амины, билирубин, токсичные соединения, эстрогены, жирные
кислоты, андростерон). Так, 11СТ2В7 специфична для 3,4-катехоловых
эстрогенов и эстриола (также 1ЮТ2В8). Мутации генов УГТ — причина
развития синдромов Криглера—Найяра, Жильбера. Примечания. • Актив­
ности ферментов с кодами КФ 2.4.1.42,.59,.61,.76,.77,.84,.107,.108 отнесены
к УГТ. • Для всех форм УГТ применяется временный код (КФ 2.4.1.17).
0 Уридилдифосфат-галактозо-4-эпимеразы н. — см. «Галактоземия».
0 Урокиназы н. (276880, КФ 4.2.1.49). При н. фермента (р) тяжелая умствен­
ная отсталость; эпизоды агрессивного поведения, низкорослость, светлые
волосы, голубые глаза. Ф Фенилаланин-4-монооксигеназы н. [КФ 1.14.16.1;
<=> фенилаланин-4-гидроксилаза <=> фенилаланиназа; ген РАН (РКШ ),
12^24.1 ]. Реакция: Ь-фенилаланин + тетрагидробиоптерин + 0 2= Ь-тирозин
+ дигидробиоптерин + Н20 ; кофактор — железо. При н. фермента раз­
вивается фенилкетонурия (*261600, не менее 65 аллелей). Ф Феррохелатазы
н. Фермент (*177000, КФ 4.99.1.1, 18я21.3, ген РЕСН, около десятка дефект­
ных аллелей, 5?, р) катализирует реакцию: протопорфирин + Ре2+ = про-
тогем + 2Н+. Н. ф. ведет к развитию эритропоэтической протопорфирии.
Ф Фитаноил-КоА-гидроксилазы н. (*602026, КФ 6.2.1.24). При н. развивает­
ся болезнь Рефсума. Ф Флавопротеин-убихинон-оксвдоредуктазы н. — см.
«Глутарацидурия». Ф Фосфатазы 1 н. При н. (регуляторная СЕ *601792,
19я13.3, ген 0У81, 138570) существует предрасположенность к развитию
ИЗСД. 0 Фосфатазы кислой н. (171650, 171660, 11р12—р11, гены АСР).
При н. лизосомной кислой фосфатазы (#200950, р) рвота, геморрагический
диатез. Ф Фосфатазы щелочной н. — см. «Гипофосфатазия». Ф З-Фосфо-
глицератдегидрогеназы н. (*601815, КФ 1.1.1.95, ген РСО). Первый фермент
в цепи синтеза серина. При н. фермента (р): врожденная катаракта, микро­
цефалия, отставание психомоторное и в росте, гипогонадизм, судорожные
припадки, в СМЖ уменьшено содержание глицина и серина.
ФФосфоглицераткиназы н. [*311800, КФ 2.7.2.3, К (Хя 13, ген РОКА, не менее
8 аллелей); также 91 (хр. 19, ген РСКВ)]. Клинические проявления — отста­
вание в умственном развитии, гемолитическая анемия, мышечная сла­
бость, эпизоды миоглобинурии. Ф Фосфоглицерат мутазы н. (*261670, КФ
5.4.2.1, 7р13-7р12, ген РОАМ2). При дефекте М-СЕ фермента (р) развива­
ется врожденная миопатия (мышечные усталость и боли при нагрузке,
возможно развитие почечной недостаточности, миоглобинурия, увеличена
активность К Ф К сыворотки). Ф 6-Фосфоглюконолактоназы н. (*172150,
КФ 3.1.1.31). Н. фермента может рассматриваться как клинический вари­
ант н. Г-6-Ф Д , основное проявление — гемолитическая анемия. Ф Фосфоман-
номутазы н. (*601785 и 601786, КФ 5.4.2.8, две формы, 16р и 22^13, гены
РММ1 и РММ2). При дефектах фермента (р) — тяжелая патология ново­
рожденное™ (смертность до 20% в течение года): энцефалопатия, выра­
женное отставание психомоторного развития, множественная неврологи­
ческая симптоматика, повторяющиеся инфекции, печеночно-клеточная
недостаточность, кардиомиопатия, гипогонадизм. Ф Фосфоенолпируваткар-
боксикиназы-1 н. (*261680, КФ 4.1.1.32, 20я13.2, ген РЕРСК1). При н. (р):
гипогликемия; ожирение печени и почек с развитием их недостаточности.
Ф Фосфолипазы А2 н . (*172411, КФ 3.1.1.4). При носительстве некоторых
аллелей предрасположенность к развитию колоректальной карциномы,
артритов. Ф Фосфорибозилпирофосфатсинтетазы-1 н. (*311850, КФ 2.7.6.1,
Хс{12—с(24, ген РКР51, X): отставание в умственном развитии, судорожные
припадки, мегалобластный эритропоэз, гипоурикемия, оротурия. Ф Фосфо-
рибозилпирофосфатсинтетазы-2 н. (*311860, КФ 2.7.6.1, Хр22.3—р22.2, ген
РКР82). При н. (X): глухота, атаксия; умственная отсталость, полиневро­
патия; кардиомиопатия; мочекислый нефролитиаз, почечная недостаточ­
ность, артриты, СД, характерный внешний вид (выступающий лоб, эпи-
кантус; ш ирокий рот, глазной гипертелоризм), внутримозговые петрифи-
каты. Ф Фосфофруктокиназы н. (*171860, КФ 2.7.1.11, 2 ^ 2 2 .3 , ген РРКЬ):
гемолитическая анемия, гликогеноз VII. Ф Фруктозо-1,6-дифосфатазы-1 н.
(*229700, КФ 3.1.3.11, 9^22.2—(\22.Ъ, ген РВР1). Фермент в ходе глюконео­
генеза катализирует превращение фруктозо-1,6-дифосфата в (1-фруктозо-
6-фосфат и неорганический фосфат; н. фермента (р) приводит к гипогли­
кемии, молочнокислом у ацидозу, кетозу, гепатомегалии, желтухе,
судорожным припадкам, коме. Ф Фруктокиназы н. (*229800, К Ф 2.7.1.3,
2р23.3-р23.2, ген КНК). При н. (р) — доброкачественного течения фрук-
тозурия. Ф а-Ь-фукозидазы н. — см. «Фукозидоз». Ф Фумаразы н. (* 136850,
фумарат гидратаза, КФ 4.2.1.2, 1ц42А, ген РН). Мутация гена (р) этого
фермента цикла Кребса ведет к тяжелой энцефалопатии в сочетании с экс­
крецией молочной, пировиноградной и фумаровой кислоты. 0 Фума-
рилацетоацетазы н. — см. «Тирозинемия». 0 Холестерин-десмолазы н. при­
водит к тяжелой потере соли. Выраженный дефицит минерало- и глюко­
кортикоидов, а также андрогенов приводит к смерти в раннем детском
возрасте, несмотря на заместительную терапию стероидными гормонами.
Ф Холинэстеразы н. (* 177400, КФ 3.1.1.8, псевдохолинэстераза, Зч26.1—д26.2,
ген СНЕ1, множество аллелей) — наследственный дефект (р) в виде гипер­
чувствительности [развивается апноэ, особенно к суксаметонию (чувстви­
тельность к суксаметонию, постанестетическое апноэ, остановка дыхания
при введении миорелаксантов, лекарственное апноэ), к препаратам, обыч­
но гидролизуемым сывороточной х.] <=> ацилхолинацилгидролаза <=> бути-
рилхолинэстераза <=> неспецифическая х. <-> бензоилхолинэстераза •&> х. II.
Апноэ развивается у гомозигот, носительство дефектного гена (гетерозиго­
ты) в мировой популяции встречается редко, за исключением европейцев
(до 3%). Ф Хондроитинсульфатазы н. — см. «Мукополисахаридозы».
О Цереброзидсульфатазы н. (арилсульфатаза А) — см. «Лейкодистрофия
метахроматическая». О Циклооксигеназы-1 н. (* 176805, простагландин-
эндопероксидсинтетаза, КФ 1.14.99.1, 9д32—яЗЗ.З, ген СОХ1). При н. фер­
мента (9?) развивается геморрагический диатез. 0 у-Цнстатионазы н.
(*219500, цистатион-у-лиаза, КФ 4.4.1.1, хр. 16). При дефектах фермента
(р): цистатионурия (умственная отсталость); судорожные припадки, тром-
боцитопения, уролитиаз. 0 Цистатион-р-синтетазы н. — см. «Гомоцист-
инурия». Ф Эпоксидгидролазы микросомной н. — см. «Синдром гидантоино-
вый плода». 0 Этаноламинкиназы н. (*227150, К Ф 2.7.1.82). При н.
фермента развивается этаноламиноз (р). Клинические проявления: кар-
диомегалия, энцефалопатия, смерть в раннем детстве. 0 Недостаточность
ферментов дыхательной цепи. Дыхательная цепь (фосфорилирующая систе­
ма), переносящая электроны от восстановленных пиридиновых и флави-
новых нуклеотидов к кислороду, встроена во внутреннюю мембрану мито­
хондрий. Выделено пять комплексов фосфорилирующей системы: • I
(КАОН-КоО-редуктаза, или КАОН-дегидрогеназа, 161015) • II (сукцинат-
КоО-редуктаза • III (КоО-Н2-цитохром С-редуктаза • IV (цитохром
С-оксидаза, 220111) • V (АТФ-синтетаза, 516060). Каждый комплекс состо­
ит из многих полипептидов, кодируемых ядерным или митохондриальным
геномом. Клиническое значение имеют дефекты некоторых полипептидов.
Комплекс 1 дыхательной цепи состоит из 25 полипептидов (семь кодиру­
ются митохондриальной ДНК). Н. ЫАОН-дегидрогеназы (*252010, 11я 13,
несколько дефектных аллелей комплекса, р). Клинические проявления —
кардиомиопатия, миопатия, непереносимость алкоголя, гипогликемия,
респираторный дистресс-синдром новорожденных. Лабораторно: возрас­
тание содержания лактата и пирувата в крови при физической нагрузке,
кольцевидная структура митохондрий миокарда и скелетных мышц.
Комплекс 2 состоит из четырех или пяти полипептидов. При дефектах
полипептидов зарегистрированы прогрессирующая энцефаломиопатия,
деменция, миоклонические судороги. Комплекс 3 (митохондриальное коди­
рование) содержит цитохром Ь (КФ 1.10.2.2, ген МТСУВ), дефекты гена
которого приводят к развитию атрофии зрительного нерва. Комплекс 4
имеет 13 СЕ (3 из них кодированы митохондриальной ДНК). При недо­
статочности цитохром С-оксидазы (* 123997, хр. 14, ген СОХ7АЗ, Л) зареги­
стрированы три клинических фенотипа: мышечная форма (миопатия,
мышечная слабость), синдром Лея (нейродегенеративные изменения ство­
ла мозга и мозжечка), атрофия зрительного нерва леберовского типа.
Комплекс 5 содержит не менее 16 компонентов. 2 полипептида кодируют­
ся геномом митохондрий, в том числе АТФ-синтетаза (СЕ 6, *5 16060,
нуклеотиды 8527—9207, ген МТАТР6). При дефектах гена развивается син­
дром КАИР (см. «Синдром Лея»). 0 Недостаточность ферментов цикла
мочевины приводит к гипераммониемии и отравлению аммиаком. К фер­
ментам ц. м. отнесены карбамоилфосфат-синтетаза, орнитинкарбамоил-
трансфераза, аргининосукцинат-синтетаза, аргининосукцинат-лиаза, арги­
наза. Клинически сюда же относятся некоторые дефекты обмена орнитина.
Суммарная частота всех энзимопатий цикла мочевины — 1 на 40 000 ново-
рожденных. ® Аргиназы н. (*207800, КФ 3.5.3.1, 6^23, ген АЯС1, известно
не менее 24 мутаций, р). Изоформа А-1 (ген АК61) этого фермента цикла
мочевины составляет 98% активности аргиназы печени, именно А-1 отсут­
ствует при н. аргиназы. Проявления — спастическая пара-, тетраплегия,
судорожные припадки, атаксия, тяжелое поражение функций Ц Н С, отста­
вание в развитии, микроцефалия, рвота, аргининемия. ® Аргининосукцинат-
лиазы н. (*207900, КФ 4.3.2.1, 7 с е п ^ 1 1 .2 , ген АБЬ, р). Фермент катализи­
рует расщепление ТМ-(/-аргинино)сукцината до /-аргинина и фумарата;
при наследуемом нарушении (аргининосукцинатная ацидурия) повышена
экскреция аргинин-янтарной кислоты, наблюдаются эпилепсия, атаксия,
задержка умственного развития, поражения печени. ® Аргининосукцинат-
синтетазы н. (цитруллинемия, *215700, КФ 6.3.4.5, 9ц32-ц34, ген /15.9, р,
сложные гетерозиготы) характеризуется значительным содержанием
цитруллина в крови, СМЖ, моче, отравлением аммиаком. Тяжелая форма
заболевания (р, тип I, в половине случаев смерть наступает в периоде ново­
рожденное™ ) манифестирует от рождения. Реже встречается позднего
начала цитруллинемия (тип II, этиология не очень понятна, активность
фермента уменьшена в печени, но не в других органах). Проявления: рвота,
диарея, тяжелая реакция на белки рег он, значительное отставание умствен­
ного и физического развития, выраженная симптоматика со стороны ЦНС,
включая расстройства поведения. Лабораторно: цитруллинурия, цитрулли­
немия, гипераммониемия. Примечание. Аминокислота цитруллин названа
по имени водяного арбуза СНгиПиз уи1%ат, содержащего много цитруллина.
® Карбамоилфосфатсинтетазы I н. (КФ 6.3.4.16, 237300, 2я35, ген СР81,
р) — фермент цикла мочевины, превращающий 2АТФ, МН3, С 0 2 и Н 20
в 2АДФ и карбамоилфосфат, активируется А'-аиетилглутаматом, н. этого
фермента приводит к гипераммониемии. П роявления развертываются
при рождении (летальная форма) или позже (более мягкое течение): это
гипотрофия; рвота, боли в животе, мышечная слабость, угнетение функций
Ц Н С (в том числе атаксия, судорожные припадки, гипераммониемическая
кома), отставание в развитии; возможен РДС. Лабораторно: гипераммо­
ниемия, в плазме низкое содержание крови цитруллина, аргинина, азота
мочевины; в моче — оротовой кислоты. Примечание. Карбамоилфосфат-
синтетаза II (114010, КФ 6.3.5.5, 2р21, ген САй) — часть трифункциональ-
ного белка, катализирующего первые три реакции синтеза пиримидинов.
Продукт экспрессии имеет активность карбамоилф осф атсинтетазы
(КФ 6.3.5.5), аспартаггранскарбамоилазы (КФ 2.1.3.2) и дигидрооротазы
(КФ 3.5.2.3). ® Орнитинкарбамоилтрансферазы н. (*311250, также 311241,
КФ 2.1.3.3, Хр21.1, ген ОСТИ, К доминантное) катализирует образование
/-цитруллина и ортофосфата из /-орнитина и карбамоилфосфата. Н. ф ер­
мента приводит к гипераммониемии и отравлению аммиаком. Д ля коррек­
ции в диете следует увеличить содержание аргинина при низком содержа­
нии белка. У гемизигот (мальчики) развертывается полная картина
болезни, у гетерозиготных девочек — частичная н.: дополнительно зареги­
стрирована повышенная чувствительность плода к вальпроату <=>цитруллин-
фосфорилаза <=> орнитинтранскарбамилаза. ® Орнитинтранслоказы н.
 (*238970, синдром ННН, ген ННН, р). При н. фермента: гиперор-
нитинемия-гииераммониемия-гомоцитруллинурия. Клинические проявле­
ния: умственная отсталость; прогрессирующий спастический парапарез,
эпилепсия миоклоническая; пирамидные знаки. Примечание. ННН —
от НурегогпИктетга-Нурегаттопетга-НотосНгиШ пипа. ® Орнитин-6-
аминотрансферазы н. (*258870, КФ 2.6.1.13, 10с]26, ген ОАТ, множество
дефектных аллелей, р). При н. (начало в детском возрасте) развиваются
поражения сетчатки, приводящие к слепоте в возрасте 30—40 лет.
Лабораторно: повышенное содержание орнитина во всех средах организма,
орнитинурия, гипераммониемия. При пиридоксинчувствительной форме
содержание орнитина в средах организма уменьшается под влиянием пири-
доксальфосфата. 0 Недостаточность фолиевой кислоты. Фолиевая кисло­
та — водорастворимый витамин, содержащийся в продуктах растительного
и животного происхождения, участвующий в биосинтезе пуриновых
и пиримидиновых оснований; при н. развивается анемия. Источники вита­
мина — свежие овощи (салат, шпинат, помидоры, морковь), печень, почки,
яйца, сыр. Синтезируется микрофлорой кишечника. Физиологическая роль.
В печени ф. к. превращается в активную форму. Ее основная функция —
присоединение и перенос одноуглеродных групп: формильной (тетрагидро-
фолиевая кислота — фактор роста бактерий 1.еисополпс сИгомотт, известна
под названием цитроворум-фактор, или фолиновая кислота), метильной,
оксиметильной и метиленовой. Тетрагидрофолиевая кислота участвует
в синтезе пуринов, пиримидинов, в превращениях ряда аминокислот,
в обмене гистидина, синтезе метионина, обмене холина. Необходима
для нормального эритропоэза, при н. ф. к. происходит задержка трансфор­
мации мегалобластной формы кроветворения в нормобластическую. Суточная
потребность — 0,1—0,2 мг. Н. ф. проявляется развитием фолиеводефицитной
анемии. Также характерны поражения ЖКТ: глоссит, стоматит, язвенный
гастрит, энтерит.
Нейромедиаторы — низкомолекулярные вещества, которые поступают
из синаптических пузырьков в синаптическую щель и связываются со сво­
ими рецепторами в постсинаптической мембране. Взаимодействие н.
с рецептором активирует лигандзависимые каналы или систему О-белка.
Большинство н. — аминокислоты и их производные. Одни нейроны моди­
фицируют аминокислоты с образованием аминов (норадреналин, серото­
нин, ацетилхолин), другие — н. пептидной природы (эндорфины, энкефа-
лины). Лишь небольшое количество н. образовано не аминокислотами.
Некоторые нейроны могут синтезировать более одного н. Наиболее рас­
пространенные н. • Ацетилхолин. • Аминокислоты: 0 у-аминомасляная
кислота (ГАМК); 0 глицин; 0 глутамат; 0 N - мстил- О -аа 1артат (ММГОА).
• Моноамины: 0 адреналин; 0 норадреналин; 0 дофамин; 0 серотонин.
• Нейропептиды: 0 VIР; 0 вазопрессин; 0 вещество Р; 0 нейропептид V;
0 окситоцин; 0 соматостатин; 0 эндорфин; 0 энкефалины. Химия и. Один
из критериев классификации нейронов — синтез, накопление в синапти­
ческих пузырьках и экскреция в синаптическую щель конкретного н.
При этом к имени н. добавляют -ергический. Иногда в качестве критерия
применяю т тип мембранного рецептора, регистрирующего наличие н.
(в этом случае добавляют -цептивный). • Холинергические н. — ацетилхо-
лин (например, двигательные нейроны передних рогов спинного мозга,
иннервирующие скелетные мышечные волокна; парасимпатические ней­
роны блуждающего нерва, иннервирующие сердце, ГМ К и железы желуд­
ка, некоторые нейроны ЦНС). • Адренергические н. — норадреналин
(например, постганглионарные нейроны симпатического отдела вегетатив­
ной нервной системы, иннервирующие сердце, ГМ К сосудов и внутренних
органов, некоторые нейроны ЦНС). • Дофаминергические н. (например,
некоторые нервные клетки базальных ядер мозга). Недостаточная секреция
дофамина приводит к развитию паркинсонизма. Синтез н. Ферменты,
необходимые для образования н., синтезируются в перикарионе и транс­
портируются к синаптической терминали по аксонам, где взаимодействуют
с молекулярными предшественниками н. Хранение н. Н. накапливается
в нервной терминали, находясь внутри синаптических пузырьков вместе
с АТФ и некоторыми катионами. В пузырьке находится несколько тысяч
молекул н., что составляет квант. Квант н. Величина кванта не зависит
от импульсной активности, а определяется количеством поступившего
в нейрон предшественника и активностью ферментов, участвующих в син­
тезе н. Секреция н. Когда потенциал действия достигает нервной термина­
ли, в цитозоле резко повыш ается концентрация Са2+, синаптические
пузырьки сливаются с пресинаптической мембраной, что приводит к выде­
лению квантов н. в синаптическую щель. Незначительное количество н.
постоянно (спонтанно) секретируется в синаптическую щель. Взаи­
модействие н. с рецептором. После выброса в синаптическую щель молеку­
лы н. диффундируют в синаптической щели и достигают своих рецепторов
в постсинаптической мембране. Электрогенез в постсинаптической мембра­
не. Взаимодействие н. с рецептором приводит к изменению мембранного
потенциала (деполяризация или гиперполяризация) постсинаптической
мембраны. Возбуждающие синапсы. При деполяризации возбуждение
по плазмолемме распространяется до аксонного холмика, где генерируют­
ся потенциалы действия. Тормозные синапсы. При гиперполяризации воз­
будимость мембраны уменьшается и потенциалы действия не генерируют­
ся. Удаление н. из синаптической щели происходит двояко: либо это
инактивация ферментом, либо захват терминалью. Инактивация н.
Кратковременность взаимодействия н. с рецептором достигается разруше­
нием н. специальными ферментами (например, ацетилхолина — ацетилхо-
линэстеразой). Захват н. В большинстве синапсов передача сигналов пре­
кращается вследствие быстрого захвата н. пресинаптической терминалью.
Характеристика отдельных н. • Ацетилхолин секретируется из терминалей
соматических мотонейронов (нервно-мышечные синапсы), преганглионар-
ных волокон, постганглионарных холинергических (парасимпатических)
волокон вегетативной нервной системы и разветвлений аксонов многих
нейронов ЦНС (базальные ганглии, двигательная кора). Синтезируется
из холина и ацетил-КоА с помощью холинацетилтрансферазы, взаимодей­
ствует с холинорецепторами нескольких типов. Ацетилхолинэстераза,
гидролизующая а. на холин и ацетат, прекращает кратковременное взаи­
модействие лиганда с рецептором. Болезнь Альцгеймера. При этом заболе­
вании происходит гибель нейронов (в том числе холинергических) в коре
мозга и гиппокампе. Отравления. • Ботулизм. Токсин СЫМсИит Ьо(иНпит
угнетает секрецию а. • Фосфорорганические соединения ингибируют аце-
тилхолинэстеразу, что приводит к увеличению количества а. в синаптиче­
ской щели. При отравлении пралидоксим способствует отделению соеди­
нения от фермента, атропин защищает холинорецепторы от взаимодействия
с избыточным количеством н. • Бледная поганка. Токсины АтапИа ркайоЫез
не только ингибируют активность ацетилхолинэстеразы, но и блокируют
холинорецепторы. • Дофамин (не рекомендуется — допамин) — 4-(2-ами-
ноэтил)пирокатехол — н. в окончаниях некоторых аксонов перифериче­
ских нервов и многих нейронов ЦНС (черное вещество, средний мозг,
гипоталамус). Вырабатывается в симпатических нейронах и хромаффин-
ных клетках (как предшественник норадреналина и адреналина). После
секреции и взаимодействия с рецепторами д. активно захватывается пре-
синаптической терминалью, где его расщепляет моноаминоксидаза. Д.
метаболизирует с образованием ряда веществ, в том числе гомованилино-
вой кислоты. Шизофрения. При этом заболевании наблюдается повышен­
ная реактивность дофаминергической системы, что связывают с увеличе­
нием количества Б 2-рецепторов дофамина. Антипсихотические средства
снижают активность дофаминергической системы до нормального уровня.
Хорея наследственная — нарушение функции нейронов коры и полосатого
тела, сопровождающее повышенной реактивностью дофаминергической
системы. Болезнь Паркинсона — патологическое уменьшение количества
нейронов в черном веществе и других областях мозга с уменьшением уров­
ня дофамина и метионин-энкефалина, преобладанием эффектов холинер-
гической системы. Применение 1-ДОФА увеличивает уровень дофамина,
амантадин стимулирует секрецию дофамина, бромокриптин активирует
рецепторы дофамина. Антихолинергические препараты уменьшают актив­
ность холинергической системы мозга. • Норадреналин — деметилирован-
ный предшественник адреналина — 2-амино-1-(3,4-дигидроксифенил)
этанол. Секретируется из большинства постганглионарных симпатических
волокон и является н. между многими нейронами ЦНС (например, гипо­
таламус, голубоватое место). Образуется из дофамина путем гидролиза
с помощью дофамин-р-гидроксилазы. Н. хранится в синаптических
пузырьках, после высвобождения взаимодействует с адренорецепторами,
реакция прекращается в результате захвата н. пресинаптической частью.
Уровень н. определяется активностью тирозингидроксилазы и моноами-
ноксидазы. Моноаминоксидаза и катехол-О-метилтрансфераза переводят
н. в неактивные метаболиты (норметанефрин, З-метокси-4-гидрокси-
фенилэтиленгликоль, З-метокси-4-гидроксиминдальная кислота). Н. —
мощный вазоконстриктор, эффект происходит при взаимодействии н. с ГМК
стенки кровеносных сосудов. Транспортеры. Захват н. в межклеточном про­
странстве (синаптической щели) осуществляют специфические № +- и
С1_-транспортирующие белки (например, норадреналинтранспортирую-
щий белок 1. Эти белки — миш ени трициклических антидепрессантов
(например, дезипрамин и имипрамин). Система захвата биогенных ам и­
нов — точка приложения антидепрессантов и таких препаратов, как кока­
ин и амфетамины. Дефекты транспортеров н. и серотонина — кандидаты
на роль первопричины при психиатрических расстройствах, таких,
как маниакально-депрессивные состояния. • Серотонин (5-гидрокситрип-
тамин) образуется в тромбоцитах и других клетках из 5-окситриптофана
в результате его декарбоксилирования неспецифической декарбоксилазой
ароматических Ь-аминокислот. Сосудосуживающее вещество, ингибитор
секреции желудочного сока, стимулятор сокращения ГМК; содержится
в относительно высоких концентрациях в некоторых областях Ц Н С (с. —
нейромедиатор многих центральных нейронов, например ядра шва), м но­
гих периферических тканях и клетках, а также в опухолях. Расщепляется
с. моноаминоксидазой с образованием 5-гидроксииндолуксусной кислоты.
Депрессия характеризуется снижением количества двух н. (норадреналина
и с.) и увеличением экспрессии их рецепторов. Антидепрессанты умень­
шают число этих рецепторов. Маниакальный синдром. При этом состоянии
повышается уровень норадреналина на фоне уменьшающегося количества
с. и адренорецепторов. Литий снижает секрецию норадреналина, образо­
вание вторых посредников и увеличивает экспрессию адренорецепторов.
Аутизм. Гиперсеротонинемия, но в 30—50% случаев без явных нарушений
обмена с. в мозге. • у-Аминомасляная кислота (ГАМК) — тормозной н.
в Ц Н С (базальные ганглии, мозжечок). Образуется из глутаминовой кис­
лоты под действием декарбоксилазы глутаминовой кислоты, захватывается
из межклеточного пространства пресинаптической частью и деградирует
под влиянием трансаминазы ГАМК. Эпилепсия — внезапные синхронные
вспышки активности групп нейронов в разных областях мозга. Их связы­
вают со снижением тормозного действия ГАМК. Ф енитоин (дифенин*)
стабилизирует плазмолемму нейронов и снижает избыточную секрецию н.,
фенобарбитал повышает связывание ГАМК с рецепторами, вальпроевая
кислота увеличивает содержание н. Состояние тревоги — психическая реак­
ция, связанная с уменьшением тормозного эффекта ГАМК. Бензодиазепины
стимулируют взаимодействие н. с рецептором и поддерживают ингибитор­
ное действие ГАМК. • р-Эндорфин — н. полипептидной природы многих
нейронов ЦНС (гипоталамус, миндалина мозжечка, таламус, голубоватое
место). Проопиомеланокортин транспортируется по аксонам и расщ епля­
ется пептидазами на фрагменты, одним из которых является (3-эндорфин.
Н. секретируется в синапсе, взаимодействует с рецепторами на постсинап-
тической мембране, а затем гидролизуется пептидазами. Вместе с энкефа-
линами образуют группу эндогенных опиатов. • Метионин-энкефалин
и лейцин-энкефалин — небольшие пептиды (5 аминокислотных остатков),
находящиеся во многих нейронах ЦНС (бледный шар, таламус, хвостатое
ядро, центральное серое вещество). Как и эндорфин, образуются из проо-
пиомеланокортина. После секреции взаимодействуют с пептидергически-
ми (опиоидными) рецепторами. Обладают обезболивающим действием.
Предполагается, что они являю тся эндогенными нейромедиаторами
 и анальгетиками, к которым не возникает привыкания. • Динорфины. Эта
группа н. состоит из семи пептидов близкой аминокислотной последова­
тельности, которые имеются в нейронах тех же анатомических областей,
что и энкефалинергические нейроны. Образуются из продинорфина, инак­
тивируются путем гидролиза. • Вещество Р — н. пептидной природы в ней­
ронах центральной и периферической нервной системы (базальные ган­
глии, гипоталамус, спинномозговые узлы). См. также «Вещество Р». Боль.
Передача болевых стимулов реализуется с помощью вещества Р и опиоид-
ных пептидов. • Глицин, глутаминовая и аспарагиновая кислота. Эти амино­
кислоты в некоторых синапсах являются н. (глицин во вставочных нейро­
нах спинного мозга, глутаминовая кислота — в нейронах мозжечка
и спинного мозга, аспарагиновая кислота — в нейронах коры). Глутаминовая
и аспарагиновая кислоты вызывают возбуждающие ответы, а глицин —
тормозные. Глутамат и аспартат, накапливаясь в межклеточном простран­
стве ЦНС, могут оказывать цитотоксический эффект. Кодируемый геном
8ЬС1А2 белок-переносчик транспортирует эти аминокислоты в цитоплазму
нейронов и глиоцитов. • Другие н. (У1Р, адреналин, бомбезин, брадикинин,
вазопрессин, карнозин, нейротензин, соматостатин, холецистокинин).
Их роль в синаптической передаче остается неясной. В синаптической
передаче, возможно, участвует прион.
Нейропептид У — см. «Пептид», «Нейромедиаторы».
Нейротензин — нейропептид, нейромедиатор и нейромодулятор в ЦНС.
Нейрофиброматоз (*162200, Л). Под термином понимают минимум две группы
наследуемых болезней с предрасположением к развитию опухолей (преи­
мущественно нейрального генеза); устаревшие названия — перифериче­
ский и центральный н.; ныне именуются н. типа 1 и н. типа 2. Небольшие,
отдельно лежащие, пигментированные участки поражения кожи (пятна
цвета кофе с молоком, типа пигментного невуса) развиваются в множе­
ственные, медленно растущие нейрофибромы, обычно подкожные, вдоль
следования периферических нервов; иногда сочетаются с невриномами
слуховых нервов или другими внутричерепными опухолями <=> нейрома-
тоз <=> множественный нейрофиброматоз <=> нейромезодерматодистрофия.
Тип 1 (периферический) н. — н. типа 1 (периферический), частота — 1:3000,
комбинация участков гиперпигментации кожи с кожными и подкожны­
ми опухолями разной величины — нейрофибромами (опухоли по ходу
любых нервов). Небольшие гамартомы радужной оболочки встречаются
практически у всех больных. Ген ЫП н. типа 1 (нейрофибромин) нахо­
дится в проксимальной части хромосомы 17я, продукт экспрессии имеет
цитоплазматическую локализацию (активирующий ГТФазу белок) <=> фон
Реклингхаузена болезнь. Тип 2 (центральный) — н. типа 2 (центральный):
частота — 1:37 ООО, кожные проявления редки. Характерны: билатераль­
ные (реже односторонние) акустические невромы, вызывающие глухоту;
часто возникают сопровождающие невриному шванномы, менингиомомы,
эпендимомы, глиомы. Ген ИР2 н. типа 2 находится в дистальной части
хромосомы 22ц, иногда наблюдается моносомия хромосомы 22, описано
множество мутаций, продукт экспрессии гена — белок Мерлин, он же
 ш ванномин (в честь Теодора Ш ванна) с Мг ~ 66 кД, гомологичен цитоске-
летным белкам полосы 4.1 эритроцитов. Примечание. М ерлин — персонаж
раннесредневекового англосаксонского эпоса о короле Артуре, маг и про­
видец, имевший уродливое лицо.
Нейтропения — уменьшение абсолютного числа циркулирующих нейтрофи­
лов. Возникает либо как симптом поражения костного мозга (например,
при остром лейкозе, а также при наследуемых дефектах) либо развивает­
ся вторично. Для пациентов с нейтропенией характерно возникновение
инфекционных осложнений, особенно часто обусловленных грамотрица-
тельными бактериями и грибами (СапсИйа, Азрег§Шиз), а также вирусами
(Негрез). Подробнее см. «Агранулоцитоз».
Нейтрофил — зрелый лейкоцит гранулоцитарного ряда, развивающийся
из миелопоэтической ткани костного мозга и попадающий в циркули­
рующую кровь. Имеет дольчатое ядро с грубой сетью плотного хроматина
и цитоплазмой, содержащей многочисленные узкие гранулы нескольких
типов. Гранулы н. • Азурофильные г. н. содержат различные белки, раз­
рушающие компоненты внеклеточного матрикса и обладающие анти­
бактериальной активностью. В г. содержатся катепсины, эластаза, про-
теиназа-3 (миелобластин), азуроцидин, дефензины, катионные белки,
лизоцим, арилсульфатаза. Главный фермент а. г. — миелопероксидаза.
Этот белок составляет 2—4% массы нейтрофила, катализирует образова­
ние хлорноватистой кислоты и других токсичных агентов, значительно
усиливающих бактерицидную активность нейтрофила. • Специфические г.
н. значительно мельче азурофильных, но вдвое многочисленнее. Г. содер­
жат белки, обладающие бактериостатическими свойствами: лактоферрин,
витамин В12-связывающие белки. Кроме того, в г. содержится лизоцим,
коллагеназа, щелочная фосфатаза, катионные белки. Функции н. Н. обла­
дают выраженной фагоцитарной активностью и участвуют в острой вос­
палительной реакции. Главная функция — фагоцитоз тканевых обломков
и уничтожение опсонизированных микроорганизмов. Фагоцитоз и после­
дующее переваривание материала происходят параллельно с образованием
метаболитов арахидоновой кислоты и респираторным взрывом. Фагоцитоз
осуществляется в несколько этапов. После предварительного специфиче­
ского распознавания подлежащего фагоцитозу материала происходит инва­
гинация мембраны н. вокруг частицы и образование фагосомы. В резуль­
тате слияния фагосомы с лизосомами образуется фаголизосома, после чего
происходит уничтожение бактерии и разрушение захваченного материала.
Для этого в фаголизосому поступают лизоцим, катепсин, эластаза, лак­
тоферрин, дефензины, катионные белки; миелопероксидаза; суперок­
сид 0 2~ и гидроксильный радикал ОН- , образующиеся (наряду с Н 20 2)
при респираторном взрыве. После единственной вспышки активности н.
погибает. Такие н. составляют основной компонент гноя (гнойные клет­
ки). В состав гноя также входят погибшие макрофаги, бактерии, тканевая
жидкость. Дефекты н. Различные генные дефекты, значительно ухуд­
шающие функции н., зарегистрированы при синдромах Иова, Костманна,
Чедиака—Хигаси, синдроме «ленивых» лейкоцитов, недостаточности мие-
 лопероксидазы и катепсина О. Воспаление и н. Миграция н. в зону воспа­
ления начинается с адгезии к эндотелию. Селектины [Е-селектин (С062Е)
и Р-селектин (С062Р)| плазмолеммы эндотелиальных клеток способны
связываться с гликопротеинами лейкоцитов и таким образом фиксировать
эти клетки на поверхности эндотелия. Адгезию к эндотелию стимулируют
многие агенты: анафилатоксины, ИЛ-1, тромбин, РАЕ, лейкотриены ЕГС4
и ЕГВ4, ФНО а и др. Под влиянием факторов хемотаксиса из поврежден­
ных тканей и бактериальных продуктов адгезия эндотелиальных клеток
и лейкоцитов увеличивается вследствие появления на поверхности лейко­
цитов молекул интегринов (С 018, СО 11а. СОНЬ, СО Пс), которые свя­
зываются со своими рецепторами в плазмолемме эндотелиальных клеток
(молекулы межклеточной адгезии 1САМ1 и 1САМ2). Диапедез н. из пост-
капиллярных сосудов в ткань возможен только в результате взаимодействия
между собой (гомофильное взаимодействие) молекул С031, выставленных
на поверхности эндотелиальных клеток и выселяющихся н. Направленную
миграцию н. (хемотаксис) к области воспаления контролируют различные
хемоаттрактанты (табл. п. 6).

Таблица п. 6. Факторы хемотаксиса нейтрофилов

Вещество Источник
]Ч-формил-метионилпептиды Продукт распада бактериальных белков
(например, Г-Мег-Ьеи-РЪе) и белков митохондрий
С5а, С5а-с1е$-Аг§* Продукты метаболизма компонентов ком­
племента
Фактор 4 тромбоцитов Тромбоциты
РБОР Тромбоциты
РАР Тромбоциты, моноциты, макрофаги
Метаболиты арахидоновой кислоты Активированные нейтрофилы и другие
(например, ЬТВ4) клетки крови
Фактор хемотаксиса эозинофилов Тучные клетки
(ЕСР)
Фактор хемотаксиса нейтрофилов Тучные клетки
(N 0 ?)
Лимфокины Стимулированные Аг или митогенами
Т-лимфоциты
* С5а-с1е5-Аг8 — белок комплемента С5а без концевого аргинина.

Адгезия н. к витронектину и фибронектину обеспечивает движение кле­

ток через соединительную ткань к месту воспаления. БАВ различного
происхождения (например, содержимое гранул тромбоцитов, продукты
распада бактериальных белков, белков митохондрий разрушенных клеток)
стимулируют активность н. После выхода из сосуда активированные н.
увеличиваются в размерах, удлиняются и становятся поляризованными,
образуя широкий головной конец (ламеллоподия) и суженную заднюю
часть. Н. мигрирует к источнику хемоаттрактанта, при этом из ламелло-
 подии происходит выброс содержимого гранул в окружающую ткань. Н.
в течение первых секунд после стимуляции резко увеличивает поглощение
кислорода и быстро расходует значительное его количество. Это явление
известно как респираторный (кислородный) взрыв. П ри этом образуются
токсичные для микроорганизмов Н 20 2, супероксид О, и гидроксильный
радикал ОН- . В активированном н. из мембранных фосфолипидов также
мобилизуется арахидоновая кислота с последующим образованием ПГ,
тромбоксанов, лейкотриенов.
Некроз — гибель одной или нескольких клеток или участка ткани, органа
в результате необратимого повреждения. Наиболее часто видны признаки
разрушения ядра: пикноз, кариолизис и кариорексис <=> омертвение <=>
отмирание. • Асептический н. — н. при отсутствии инфекционного воспале­
ния. • Казеозный н. — н., который возникает при определенных типах вос­
паления и характеризуется растворением разлагающихся структур, а также
различных клеточных и гистологических элементов. Поврежденная ткань
имеет крошковидную консистенцию и тусклый непрозрачный вид напо­
добие сыра <=> творожистая дистрофия <=> казеоз <=> творожистый некроз.
• Коагуляционный н. — н., при котором поврежденные клетки или ткани
в результате коагуляции белка превращаются в сухую, тусклую, твердую
гомогенную эозинофильную массу <=> сухой н. • Колликвационный н. — н.,
характеризующийся ограниченным повреждением, которое содержит жид­
кость, сохранившуюся в некротизированной, разжиженной ферментами
ткани <=» влажный н. • Фибриноидный н. — полное прекращение ж изне­
деятельности отдельных частей организма, сопровождающееся пропиты­
ванием пораженных тканей фибрином.
Непереносимость. • Аспирина н. Аспириновая бронхиальная астма характеризу­
ется н. а. и других НПВС, проявляющейся тяжелыми приступами удушья,
вплоть до развития астматического статуса. Часто сочетается с рецидивиру­
ющим полипозным риносинуситом. • Лактозы н. Недостаточность лактазы
[*223000, КФ 3.2.1.23, 2^21, дефект гена ЬСТ (ЬАС)] проявляется н. мате­
ринского и коровьего молока, богатого лактозой. Первичная (врожденная)
н. л. (150220, 9?) — снижение уровня лактазы, возникающее при отнятии
от груди в детстве. Вторичная н. л. может возникнуть при заболеваниях,
сопровождающихся поражением слизистой оболочки киш ечника (диа­
рея, лямблиоз, резекция киш ечника и др.). При вскармливании молоком
у ребенка появляются кишечные колики, метеоризм, упорная диарея,
развивается гипотрофия. Испражнения — водянистые, пенистые, с кис­
лой реакцией. Возможно тяжелое течение с сепсисом, поражением почек
и печени. Лечение — безмолочная диета, галактомин, лидалак. • Сахаразы
н. Недостаточность сахаразы (*222900, КФ 3.2.1.26, Зц25-д26, дефект гена
8Г) — н. с., проявляется диареей после включения в пищу сахаразы, клини­
ческая картина зависит от количества принятого дисахарида. Испражнения
водянистые, с высоким содержанием М К, летучими жирными кислотами.
Нередко наблюдается рвота. При осмотре ребенка — отвислый живот,
гипотрофия, повышение температуры тела из-за водно-электролитных
нарушений или кишечной инфекции. Лечение — диета без сахара, замена
 сахара глюкозой, фруктозой, крахмалом; энзимная сахараза в капсулах <=>
недостаточность инвертазы <=> недостаточность р-фруктозофуранозидазы.
• Фруктозы н. — см. «Фруктоземия».
Нейротрофины — см. «Фактор нейротрофический».
Нейрофизины I и II кодируются генами окситоцина и АДГ соответственно.
Их неверно именуют транспортными белками этих гормонов. Функция н.
неизвестна.
Нефропатия — общее название некоторых видов поражений почек. • Беременных
н. — н., возникающая на сроке 18—24 нед беременности, чаще у первородя­
щих. Характерна триада: протеинурия без изменений мочевого осадка, отеки
и артериальная гипертензия при условии, что этих проявлений не было
до беременности и они исчезли после родоразрешения. • Диабетическая
н. — понятие, объединяющее все изменения в почках при СД: гломеру-
лосклероз, артерионефросклероз, хронический интерстициальный нефрит,
некротический папиллит и различные повреждения канальцев. Д. н. отме­
чают у 30-40% больных ИЗСД и у 15—30% больных ИНСД. Д. н. — главная
причина инвалидизации и смертности среди больных СД. Д. н. связана
с целым рядом клинических синдромов, восходящих от легкой протеинурии
до нефротического синдрома, прогрессирующей почечной недостаточности,
артериальной гипертензии. При развитии нефропатии у 80% больных СД
смерть наступает от уремии, у 20% — от сердечно-сосудистых осложнений.
См. также «Синдром Киммельстила—Уилсона». • Уратная н. К у. н. могут при­
вести любые состояния, связанные с повышением уровня мочевой кислоты
в крови. • Первичная подагра, при которой биохимические основы гиперу-
рикемии не вполне понятны, связана с дефектами ферментативной системы
синтеза мочевой кислоты. • Вторичная подагра развивается при повышен­
ном распаде клеток (алкоголизм, заболевания крови, хронический гемолиз
или проведение противоопухолевой химиотерапии, а также в случаях хро­
нической интоксикации свинцом; при этом нарушается секреция мочевой
кислоты в проксимальных канальцах). Кроме того, у. н. может быть связана
с действием диуретиков, алкоголя, малых доз аспирина, а также с заболева­
ниями почек (ХПН). • Острая у. н. часто связана с лечением злокачественных
опухолей цитостатическими агентами. • Хроническая тубулоинтерстициаль-
ная у. н. вызвана отложением в канальцах и в интерстиции урата натрия.
Проявления. У. н. может протекать бессимптомно. Асимптоматическая гипе-
рурикемия — повышенное содержание мочевой кислоты в крови без клини­
ческих признаков отложения кристаллов [т.е. без артрита, тофусов (очаговых
скоплений уратов), н. или уратных камней], а также с поражением суставов
и почек с выраженным болевым синдромом. Хотя изменения почек имеются
у большинства страдающих хронической подагрой, значительные изменения
функции почек наблюдаются менее чем у половины. Исходы и осложнения.
Наиболее частое осложнение — вторичные инфекции (например, пиелонеф­
рит). Прогноз при раннем начале лечения благоприятный, при длительном
течении развивается нефросклероз и почечная недостаточность.
Нистагм — ритмичные колебания глазного яблока, маятникообразные
или толчкообразные.
Нитраты — ЛС, содержащие нитрогруппу, обладающие антиангинальным
действием (например, нитроглицерин, нитросорбид, эринит).
Нозокомиальный — относящ ийся к больнице или другому стационарному
лечебному учреждению.
Нокардиоз — системное заболевание, для которого характерна острая или подо-
страя абсцедирующая пневмония, иногда гематогенная генерализация про­
цесса с вовлечением ЦНС.
Норадреналин — см. «Нейромедиаторы».
Норма реакции — границы выраженности фенотипов при одном и том же
генотипе в различных условиях среды.
Нормобласт (оксифильный эритробласт) имеет небольшие размеры (диаметр
8—10 мкм) и ацидофильную цитоплазму со следами базофилии. Ранние
н., по-видимому, еще могут делиться; в этой стадии эритроидные клетки
постепенно утрачивают способность к делению и выталкивают пикно-
тическое (дегенерирующее) ядро. Белоксинтезирующ ий аппарат почти
полностью разрушается.
Обморок (синкопе) — внезапная кратковременная потеря сознания (от несколь­
ких секунд до нескольких минут) с резкой бледностью, ослаблением
дыхания и кровообращения. П ризнак острой гипоксии головного мозга.
При восстановлении сознания пациенты быстро ориентируются в окру­
жающих событиях и случившимся с ними, без труда воспроизводят обстоя­
тельства, предшествовавшие обмороку.
Обращаемость. 1. Характеристика интенсивности обращ ений населения
за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения.
2. Показатель первичной обращаемости — статистический показатель,
используемый для изучения заболеваемости, — количество первичных
обращений по поводу заболеваний на 1000 человек населения в течение
календарного года.
Объем. • Альвеолярный о. — часть дыхательного о., участвующая в газооб­
мене (около 70% от дыхательного о.). • Дыхательный о. — о. воздуха,
вдыхаемого или выдыхаемого за один дыхательный цикл при нормальном
дыхании (норма 500-800 мл). Остаток — около 30% от ДО — вредный о.
(«мертвое пространство») <=> легочный дыхательный о. <=> дыхательный
воздух (устаревш.). • Конечный диастолический о. — количество крови
в желудочке сразу перед началом сердечного сокращ ения. Характеризует
сердечное наполнение между сокращ ениями, т.е. диастолическую ф унк­
цию. • Минутный о. дыхания (М ОД) — о. воздуха, вдыхаемого (или выды­
хаемого) за минуту. Он равен произведению дыхательного о. на частоту
дыхательных движений о минутный о. легочной вентиляции. • Минутный
о. сердца — показатель ф ункции сердца: объем крови, выбрасываемой
желудочком за 1 мин. Выражают в л /м и н или м л/м и н о минутный объем
крови <=> объемная скорость выброса крови о сердечный выброс « сер­
дечный выброс минутный. • Остаточный о. легких (ООЛ) — о. воздуха,
находящегося в легких после максимального выдоха (примерно 1200 мл,
в норме 25—30% от ФОЕ) о остаточная емкость о остаточный объем
воздуха. • Средний о. эритроцитов — о., рассчитываемый путем деления
 показателя Ш на общее количество эритроцитов в крови и выража­
ющийся в кубических микрометрах. • Ударный о. — о. крови, выбрасы­
ваемой желудочком сердца за одно сокращение. • Форсированного выдоха
о. — наибольший о. воздуха, который после максимального вдоха может
выдохнуть человек за определенный временной интервал, указываемый
в секундах.
Одышка — нарушение частоты, ритма, глубины дыхания или усиление рабо­
ты дыхательных мышц, проявляющееся, как правило, субъективными
ощущениями недостатка воздуха или затрудненного дыхания о диспноэ.
• Инспираторная о. — о. в виде затруднения вдоха (например, при стенозе
верхних дыхательных путей). • Экспираторная о. — о. в виде затруднения
выдоха (например, при бронхиальной астме).
Озена, или хронический атрофический зловонный насморк. Течение заболе­
вания хроническое; инкубационный период не установлен. Наиболее часто
о. начинается в 8-16 лет, а клинические проявления достигают максимума
к 35—40 годам. Для клинической картины оз. характерна триада признаков:
атрофия слизистой оболочки носа и подлежащего костного скелета, обра­
зование плотных корок и неприятный запах из носа. Процесс может рас­
пространяться на глотку, гортань и трахею и приводить к потере обоняния.
Оксалоз — наследственное заболевание (р) с постоянным высоким уровнем
экскреции оксалатов с мочой, прогрессирующей двусторонней мочекамен­
ной болезнью (оксалатные камни) и нефрокальцинозом. Этиологически
выделено 2 типа о.: недостаточность аланин-глиоксилат-аминотрансферазы
(тип 1, 259900, КФ 2.6.1.44, 2^36-^37, ген АСТ, дефектен также перок-
сисомный фермент) и более мягкого течения недостаточность глице-
ратдегидрогеназы (о. типа 2, глицератацидурия, *260000, КФ 1.1.1.29).
Внепочечные отложения оксалатов встречаются в более поздних стадиях
заболевания. Смерть наступает от ХПН в детстве или подростковом воз­
расте. Клинические проявления — уролитиаз, нефрокальциноз, ХПН, бло­
кады сердца, сосудистая недостаточность (спазмы, феномен Рейно, окклю­
зии; перемежающаяся хромота, гангрена), Пуес1о гейси1апз, патологические
переломы костей, сенсорные невропатии (включая слуховую). Проводится
пренатальная диагностика обоих вариантов о. (биопсия ворсин хориона,
амниотическая жидкость). Лечение препаратами пиридоксина, нормали­
зующими уровень экскреции оксалатов, достаточно эффективно.
Оксигемометрия — метод определения степени насыщения крови кислородом,
основанный на различии поглощения света с длиной волны 620—680 нм НЬ
и НЬ02 с соответствующим изменением оптической плотности крови.
Оксигенация гипербарическая — метод кислородной терапии, при котором ее
проводят в барокамере при повышенном давлении воздуха с увеличенным
содержанием кислорода « • барооксигенация о гипербарооксигенотерапия
о оксибаротерапия о оксигенобаротерапия.
17-Оксикортикостероиды (17-ОКС) — группа стероидных гормонов коры
надпочечников, участвующих в регуляции обмена углеводов и характери­
зующихся наличием гидроксильной группы в 17-м положении; включает
гидрокортизон, кортизон, 11-дезокси-17-оксикортикостерон.
Окситоцин. Ген ОХТ кодирует последовательности нанопептида окситоцина
и нейрофизина I. Экспрессия гена о. и гена АДГ происходит в многоот-
ростчатых нейронах надзрительного и околожелудочкового ядер гипота­
ламуса, но в отдельных группах нервных клеток. Регулятор секреции о.
и АДГ — импульсная активность аксонов нейросекреторных нейронов.
При этом о., как и АДГ, отщепляется от нейрофизинов и поступает в кровь.
М ишени о. — ГМ К миометрия и миоэпителиальные клетки молочной
железы. О. стимулирует сокращение ГМ К миометрия в родах, при оргазме,
в менструальной фазе, секретируется при раздражении соска и околосо-
скового поля и стимулирует сокращение миоэпителиальных клеток альвеол
лактирующей молочной железы (рефлекс молокоотделения). Рецептор
о. — трансмембранный гликопротеин, связанный с С-белком.
Онейроид — сноподобное оглушение с галлюцинациями.
Описторхоз — инвазия азиатской печеночной трематодой ОрЫкогски уыегпт
или другими описторхидами.
Опистотонус (от греч. орШко — сзади, 1опоз — напряжение) — тоническое
сокращение мышц спины и шеи с запрокидыванием головы и вытягива­
нием конечностей.
Опухоль. • Крукенберга о. — о. яичника, обычно двусторонняя, являющаяся
метастазом муцинозного рака желудка. Содержит перстневидные клет­
ки, наполненны е слизью, <=> крукенберговский метастаз. • Солидная
о. — не содержащая полостей плотная о. • Яичка негерминогенные о.
О Андробластомы. ® Сертолиома. Состоящие из клеток Сертоли о. состав­
ляют 2—3% всех тестикулярных новообразований. Большинство этих о.
доброкачественны. Клетки в хорошо дифференцированных о. формируют
трубочки, в менее дифференцированных образуют гнездные скопления
и тяжи. ® Лейдигома (интерстициально-клеточная о.) составляет около
2% от всех о. яичка. Примерно 70% опухолей расценивается как добро­
качественные. О. состоит из клеток, похожих на нормальные клетки фон
Лейдига. К ак злокачественные, так и доброкачественные о. гормонально­
активны и синтезируют андрогены (иногда и эстрогены). Ф Тератомы
состоят из разнородных и хорошо дифференцированных структур (напри­
мер, эпидермис, нервные элементы, хрящ), они (в отличие от яичников)
редко образуются в яичках. Т. не содержат трансформированных клеток
ни одного из типов.
Орексины — пара нейропептидов, образующихся из общего предшественни­
ка, вырабатывается нейронами небольшого кластера в латеральном гипо­
таламусе, откуда их проекции направляются в ствол и базальные ядра;
оо. активируют рецепторы, связанные с С-белком. Орексинергические
нейроны образуют связи с ядрами, контролирующими сон. Причина нар­
колепсии — нарушение сигнального пути, в котором задействованы оо.
Орексинергические нейроны выявлены также в стенке желудка, тонкой
и толстой кишки. О. стимулирует активность нейронов подслизистого
сплетения и перистальтику кишки. Орексинергические нейроны служат
мишенью лептина, регулятора количества потребляемой пищи. В связи
с этим предполагается участие оо. в пищевом поведении <=> гипокретины.
Оротацидурия — наследственная болезнь (258900, 258920), которая обу­
словлена недостаточностью ферментов, катализирующих превращение
оротовой кислоты в цитидиловую, характеризуется тяжелой мегало-
бластной анемией и отложением в тканях кристаллов оротовой кислоты.
Выделены два типа о: тип 1 — недостаточность оротидин-5-фосфат-
пирофосфорилазы и декарбоксилазы оротидин-5-фосфата, тип 2 — изо­
лированная недостаточность декарбоксилазы оротидин-5-фосфата, актив­
ность оротидин-5-фосфат-пирофосфорилазы повышена. Клинические
проявления — мегалобластная анемия, нечувствительная к витамину В !2
и фолиевой кислоте, гипохромные микроцитарные эритроциты, рези­
стентные к железу или пиридоксину, гиперэкскреция оротовой кисло­
ты с мочой, нарушение клеточного иммунитета с предрасположением
к тяжелым инфекционным заболеваниям. Анемия поддается лечению
уридиловой и цитидиловой кислотой.
Ортопноэ — одышка в покое в положении лежа, частично или полностью
исчезающая при подъеме в положение сидя или стоя.
Основания буферные цельной крови (ВВ) — сумма анионных буферов (гидро­
карбонатов и анионов белков) в крови, полностью насыщенной 0 2 (в норме
42—52 ммоль/л).
Остеопетроз (р) — избыточное образование трабекулярной костной ткани
(особенно в трубчатых костях), приводящее к заращению костномозговых
полостей, анемии с миелоидной метаплазией и гепатоспленомегалией;
проявляется в раннем детском возрасте и сопровождается нарастающей
глухотой и ухудшением зрения <=> Альберс—Шенберга болезнь • » «мрамор­
ная болезнь» «> окаменелость костей.
Остеопороз (разрежение кости) — дистрофия костной ткани в виде уменьше­
ния количества костных перекладин, их истончения, искривления и рас­
сасывания. О. обусловлен повышенным метаболизмом кости и, возможно,
ингибирующим эффектом кортизола на синтез коллагена и всасывание
кальция. Самая распространенная причина остеопороза (постклимактери-
ческого о.) — дефицит эстрогенов.
Островки Лангерганса. Эндокринная часть поджелудочной железы — сово­
купность о. Л. (около 1-го млн). Каждый о. имеет диаметр до 0,2 мм
и содержит несколько сотен и даже тысяч эндокринных клеток. Различают
несколько типов эндокринных клеток, синтезирующих и секретирующих
инсулин (р-клетки), глюкагон (а-клетки), соматостатин (8-клетки), пан­
креатический полипептид (РР-клетки) и у детей младшего возраста —
гастрин (О-клетки).
Отек ангионевротический — периодически повторяющиеся эпизоды невос­
палительного о. кожи, слизистых оболочек, внутренних органов и мозга.
Начинается внезапно, иногда сопровождается артралгией, пурпурой
или лихорадкой <=> сосудистый о. о ограниченный о. о Милтона болезнь
<=> Квинке болезнь <=> гигантская крапивница.
Офтальмоплегия — паралич одного или нескольких двигательных нервов глаза.
Охроноз — накопление гомогентизиновой кислоты в соединительной ткани,
сопровождающееся ее разводокнением, кальцинозом и утратой прочности.
 Наблюдают при алкаптонурии, отравлении фенолами. В клетках накапли­
вается пигмент желтого цвета. Наблюдается при первичной (наследствен­
ной) ферментопатии, характеризующейся недостаточностью ферментов
метаболизма тирозина и фенилаланина.
Паллиативный — уменьшающий тяжесть чего-либо. Обозначение действий,
которые способствуют изменению симптомов без излечения основного
заболевания.
Палатосхиз — расщелина нёба.
Палочка. • Ауэра п. — см. «Тельце Ауэра». • Барабанные пп. — см. симптом
«барабанных палочек».
Пангипопитуитаризм — см. «Болезнь Симмондса».
Панкреатохолеграфия ретроградная — рентгенологическое исследование про­
токов поджелудочной железы и желчных путей с ретроградным введением
контрастного вещества.
Паннус — конгломерат из фибробластов, сосудистых и воспалительных клеток
в суставе и околосуставных структурах.
Папиллит — воспаление почечных сосочков.
Папула — морфологический элемент кожной сыпи, представляющий собой
бесполостное образование, которое возвышается над уровнем кожи о
узелок.
Паралич — расстройство двигательной функции в виде полного отсутствия
произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответству­
ющих мышц. • Белла п. (прозопоплегия) — паралич мимической муску­
латуры, обусловленный поражением лицевого нерва. • Периодический
гипокалиемический п. (пароксизмальная миоплегия) проявляется эпизоди­
ческой мышечной слабостью на фоне гипокалиемии. Различают семейный
г. п. п. (СГПП) — наиболее часто встречающуюся форму (#170400, ^ 3 1 —
ф 2 , дефекты генов САСЫА15, САСЫЫАЗ, ССНЫАЗ кальциевых и хлор­
ных каналов, 9?) и п. г. п. при тиреотоксикозе (ГППТ). Для всех форм
преобладающий возраст — юношеский, после 35 лет болезнь возникает
исключительно редко. Преобладающий пол — мужской: при СГПП — 3:1,
при ГППТ — 20:1. • Периферический п. — п., развивающийся при пора­
жении передних рогов спинного мозга, передних корешков и/или спин­
номозговых нервов, а также двигательных черепных нервов и /и ли их ядер.
Сопровождается атрофией и атонией мышц, арефлексией <=> атонический
п. <=> атрофический п. <=> вялый п.
Парапротеины — общее название белков, образующихся в организме при неко­
торых патологических состояниях; обычно п. называют 1§, продуцируемые
патологическим клоном иммунокомпетентных клеток при миеломной
болезни.
Паратиреокрин (паратирин, паратгормон, гормон паращитовидной железы,
паратиреоидный гормон, ПТГ) — полипептид из 84 аминокислотных остат­
ков. Ген РТН кодирует прогормон, процессируемый конвертазой (фурин)
до м Р Н К ПТГ. Известно несколько мутаций гена РТН, приводящих к раз­
витию гипопаратиреоза. Регулятор экспрессии ПТГ — ионы Са2+, взаи­
модействующие с трансмембранными рецепторами (Са2+-сенсор) главных
 клеток паращитовидных желез. Са2+ сыворотки регулирует секрецию ПТГ
по механизму отрицательной обратной связи: гипокальциемия усиливает
секрецию ПТГ, гиперкальциемия уменьшает секрецию ПТГ. Рецептор ПТГ
(гена РТНК) и подобного ему гормона — трансмембранный гликопротеин,
имеющий выраженную гомологию с рецептором кальцитонина. При свя­
зывании ПТГ с рецептором в клетках-мишенях (костная ткань и почка)
увеличивается внутриклеточное содержание цАМФ. Мутации гена РТНК
приводят к развитию метафизарной хондродисплазии.
Паркинсонизм (дрожательный паралич). 1. Неврологический синдром, обу­
словленный изменениями в базальных ганглиях и характеризующийся
ритмическим мышечным тремором, ригидностью движений, семенящей
походкой, согбенным положением тела, маскообразным лицом; часто
сочетание с дисфункцией обонятельного анализатора, возможно постепен­
ное развитие деменции; различают п. постэнцефалитный, идиопатический.
симптоматический и наследуемый. В части случаев наблюдается выражен­
ный полиморфизм митохондриального гена Р450 Ю 6. Имеется положи­
тельный опыт купирования симптомов после трансплантации фетального
промежуточного мозга <=> болезнь (синдром) Паркинсона. 2. Синдром,
сходный с п., появляющийся как побочный эффект приема антипсихоти­
ческих лекарств.
Пастозность — побледнение, уменьшение эластичности кожи и подкожной
клетчатки при их слабовыраженном отеке.
Пахионихия — утолщение ногтей.
Пептид. • п. УУ — представитель семейства, включающего нейропептид У
и панкреатический полипептид; гормон энтероэндокринной системы,
поддерживает численность популяции энтероцитов и процесс всасывания
в кишке. Один из нескольких регуляторных п. — модуляторов секре­
ции поджелудочной железы. • Вазоактивный интестинальный п. (У1Р) —
нейропептид, секретируемый некоторыми клетками нейрального генеза
(в особенности производными нервного гребня), а также инсулиноцитами
опухолей поджелудочной железы. Ускоряет распад гликогена, вызывает
потерю жидкости и электролитов (в особенности опасна гипокалиемия
при вызванной п. диарее, стимулирует секрецию бикарбонатов поджелу­
дочной железой. • Глюкагоноподобные пп. 1. С ЬР-1 — физиологический
медиатор насыщения, активирует нейроны областей мозга, отвечающих
за пищевое поведение, — околожелудочкового ядра гипоталамуса, миндале­
видного тела. Установлено, что г. вызывает отвращение к пище, чем можно
объяснить механизм насыщения. 2. С Ь Р-2 стимулирует пролиферацию
в кишечных криптах и вызывает значительный рост размеров крипт и вор­
синок без каких-либо гистологических аномалий. • Относящийся к каль-
цитониновому гену п. — см. «Кальцитонин». • Относящийся к ПТГ п.
(П ТГ-П) — гуморальный фактор, действующий подобно ПТГ и связы­
вающийся с рецепторами ПТГ, но не определяемый с помощью радио-
иммунологического исследования ПТГ П ТГ-П может вызывать эффекты,
аналогичные вызываемым ПТГ. П ТГ-П контролирует дифференцировк>
хондробластов в эпифизарной пластинке трубчатых костей. Повышенная
 концентрация ПТГ-П подавляет дифференцировку хондроцитов в зоне
гипертрофии эпифизарной пластинки. • Панкреатический п. секретируется
РР-клетками поджелудочной железы. П. п. — один из регуляторов пищ е­
вого режима. Гормон угнетает секрецию экзокринной части поджелудочной
железы. Секрецию п. п. стимулирует богатая белком пища, гипогликемия,
голодание, физическая нагрузка. Недостаточность секреции п. п. наблю­
дается у детей с синдромом Прадера—Вилли.
Переносчики. • Аминокислот п. Всасывание ам инокислот в киш ечнике,
их реабсорбция в канальцах нефрона, а также поглощение аминокислот-
нейромедиаторов нейронами и глиоцитами происходят с помощью не менее
десятка переносчиков, специфичных по отношению к (3-, двухосновным,
нейтральным и отдельным аминокислотам. Так, белок-переносчик глута-
мата и аспартата (аминокислоты-нейромедиаторы) поглощает эти амино­
кислоты из межклеточного пространства в цитоплазму нейронов и глио-
цитов, так как, накапливаясь в межклеточном пространстве Ц Н С, эти
нейромедиаторы могут оказывать цитотоксическое действие. • Глюкозы
п. — интегральные гликопротеины СЫ1Т (от англ. ОЫ1созе ТгапзроНег).
Инсулин усиливает захват глюкозы клетками, вызывая быстрое перемеще­
ние этих гликопротеинов из цитоплазмы клетки в плазмолемму. Известно
не менее шести трансмембранных г. п. из внеклеточной среды. Органы
и клетки, имеющие значительную потребность в глюкозе (в первую оче­
редь мозг), содержат переносчик ОЫ1ТЗ. В кардиомиоцитах под действи­
ем йодсодержащих гормонов усиливается экспрессия гена, кодирующего
СЫ/Т4. СЫ7Т5 содержится в щеточной каемке энтероцитов тонкой кишки
(также переносчик фруктозы), ОЫ1Т2 базолатеральной части энтероцитов
осуществляет выход сахаров из клеток. Сочетанный транспорт глюкозы
и № ' — главный механизм почечной реабсорбции глюкозы, происходя­
щей в начальном отделе проксимальных извитых канальцев нефрона.
Период Венкебаха — последовательность циклов на ЭКГ, заканчивающая­
ся выпадением сокращения вследствие предсердно-желудочковой блока­
ды. Предшествующие циклы обнаруживают прогрессивно удлиняющиеся
интервалы Р—Я. Интервалы Р—Я после «выпавшего» сокращения вновь
постепенно укорачиваются. <=> Самойлова—Венкебаха пп.
Петехия — пятно на коже или слизистой оболочке диаметром 1—2 мм, воз­
никшее в результате капиллярного кровоизлияния.
Пигменты зрительные. Наружный сегмент фоторецепторов имеет множе­
ство уплощенных замкнутых дисков, содержащих зрительные пигменты:
родопсин — в палочках; красный, зеленый и синий пигменты — в кол­
бочках. Световосприятие. Родопсин состоит из белковой части (опсин)
и хромофора — 11-цис-ретиналя, под действием фотонов переходящего
в транс-ретиналь. Каскад фотоактивации. При попадании квантов света
на наружные сегменты в фоторецепторных клетках последовательно про­
исходят следующие процессы: активация родопсина в результате фото­
изомеризации -> каталитическая активация О -белка (С ,, трансдуцин)
родопсином -> активация фосфодиэстеразы при связывании с 0 , а ->
гидролиз цГМ Ф цГМ Ф -фосфодиэстеразой -> переход цГМ Ф -зависимых
 1Ча+-каналов из открытого состояния в закрытое -» гиперполяризация
плазмолеммы фоторецепторной клетки -» передача сигнала на биполярные
клетки. Усиление активности цГМ Ф -фосфодиэстеразы снижает концен­
трацию цГМ Ф, что сопровождается закрытием ионных каналов и гиперпо­
ляризацией плазмолеммы фоторецепторной клетки. Это служит сигналом
к изменению характера секреции медиатора в синапсе между внутренним
сегментом рецепторной клетки и дендритом биполярной клетки. В темноте
ионные каналы в клеточной мембране рецепторных клеток поддержива­
ются в открытом состоянии за счет связывания белков ионных каналов
с цГМФ. Потоки внутрь клетки № + и Са2+ через открытые каналы обеспе­
чивают темновой ток. Цветовосприятие — функция колбочек. Существуют
три типа колбочек, каждый из которых содержит только один из трех
разных (красный, зеленый и синий) зрительных пигментов. Зрительный
пигмент состоит из апопротеина (опсин), ковалентно связанного с хромо­
фором (11-цис-ретиналь или 11-цис-дегидроретиналь). Спектральная чув­
ствительность красного, зеленого и синего зрительных пигментов различна
(соответственно 560, 535 и 440 нм) и определяется первичной структуро I
апопротеина. Трихромазия — возможность различать любые цвета, опреде­
ляется наличием в сетчатке всех трех зрительных пигментов (для красного,
зеленого и синего — первичные цвета). Эти основы теории цветного зре­
ния были предложены Томасом Янгом (1802).
Пиелография — рентгенография почечной лоханки и чашек после их запол­
нения контрастным веществом.
Пик скорости выдоха — параметр, который определяют с помощью пикфлоу-
метрии, или по кривой поток — объем (при пневмотахографии). В литера­
туре встречается синоним ПОС — пиковая объемная скорость.
Пикфлоуметр — устройство для проведения пикфлоуметрии. Пикфлоуметр
должен быть у каждого больного бронхиальной астмой.
Пикфлоуметрия — наиболее важная и доступная методика в диагностике
и контроле обструкции бронхов у больных бронхообструктивным синдро­
мом, позволяющая диагностировать обструкцию бронхов на ранних этапах
развития бронхиальной астмы, определять обратимость бронхиально]
обструкции, оценивать тяжесть течения заболевания и степень гиперреак­
тивности бронхов, прогнозировать обострения, выявлять профессиональ­
ную бронхиальную астму, оценивать эффективность лечения и проводить
его коррекцию.
Пилороспазм — спазм мускулатуры привратника желудка, затрудняющий опо­
рожнение желудка или препятствующий этому.
Пиноцитоз (от греч. рто — пить + с у ш — клетка) — процесс поглощения
жидкости и растворенных веществ с образованием небольших пузырь­
ков. Пиноцитоз рассматривают как неспецифический способ поглощения
внеклеточных жидкостей и содержащихся в ней веществ, когда некоторая
область клеточной мембраны втягивается, образует ямку и затем пузырек,
содержащий межклеточную жидкость.
Пиропойкилоцитоз — уменьшенная резистентность эритроцитов к теплу.
Плазмаферез — получение плазмы крови с возвращением форменных элемен­
тов в кровеносное русло.
Плазмида — кольцевая бактериальная Д Н К , способная к независимой репли­
кации; искусственные п. могут интегрироваться в бактерии с целью ампли­
фикации Д Н К для секвенирования.
Плазмин — фермент класса гидролаз (КФ 3.4.21.7), катализирующий рас­
щепление пептидов и эфиров Ь-аргинина и Ь-лизина: разрушает сгустки
свернувшейся крови, превращая фибрин в растворимые продукты <=> фибри-
нолизин.
Платицефалия — череп с плоским сводом.
Плацебо — фармакологически индифферентное вещество, по внешнему виду
и вкусу имитирующее некоторое ЛС. Применяют при исследовании фар­
макологического эффекта ЛС, а также в терапевтической практике.
Плевродиния (плевралгия). 1. Плевритическая боль в груди. 2. Обычно одно­
стороннее болезненное воспалительное поражение сухожильных прикре­
плений грудных мышц.
Плетизмограф — устройство для измерения и записи изменений объема части
органа, органа в целом или всего тела.
Плетора — наличие в сосудистом русле увеличенного объема циркулирующей
крови.
Пневмококк — устаревшее и не рекомендованное название 51гер1ососсих
рпеитотае.
Пневмокониоз — общее название профессиональных болезней органов дыха­
ния, возникш их в результате воздействия производственной пыли и харак­
теризующихся развитием склеротических изменений в легочной ткани.
Пневмонит — общее название некоторых атипичных воспалительных про­
цессов в легких. • Гиперчувствительный п. — диффузное интерстициаль­
ное гранулематозное воспалительное заболевание легких, обусловленное
аллергической реакцией после повторных ингаляций пыли, содержащей
белки животного и растительного происхождения или (реже) неорганиче­
ские соединения.
Пневмоцистоз — пневмония, вызванная РпеитосузИз саппи. Особенно часто
наблюдается среди ослабленных людей с иммунологическими наруше­
ниями. Характеризуется заполнением альвеол сетью ацидофильного мате­
риала, внутри которого находятся микроорганизмы. На протяжении всей
альвеолярной стенки и легочной мокроты имеется диффузная инфильтра­
ция мононуклеарными клетками воспаления, особенно плазматическими
клетками и макрофагами, о интерстициальная плазмоклеточная пневмо­
ния о пневмония плазмоклеточная <=> пневмония пневмоцистная.
Подагра — обобщающий термин, объединяющий несколько разных по гене-
зу дефектов метаболизма пуринов, как первичных и эссенциальных, так
и вторичных (например, в результате применения цитотоксических пре­
паратов при лейкозах или неадекватной экскреции мочевой кислоты
при хронических заболеваниях почек). Основной признак — повышенное
содержание мочевой кислоты во внутренней среде организма и неизбежная
гиперурикемия. В соединительной ткани разных органов, надкостнице,
 коже, суставах откладываются соли мочевой кислоты. Ответная реакция
нейтрофилов на отложение солей мочевой кислоты в суставах сопрово­
ждается острым воспалением. Повторные острые приступы постепенно
сменяются хроническими артритами. Узелки в виде уратов в окружении
макрофагов, фибробластов, лимфоцитов, гигантских клеток формируют
тофус (подагрический узел).
Поза Ромберга — см. «Симптом Ромберга».
Показатель. • Билирубиновый п. — п., характеризующий выделительную
функцию печени и вычисляемый как отношение концентраций прямого
и непрямого билирубина в сыворотке крови. • Водородный п. (рН) —
количественная мера активной кислотности или щелочности среды, чис­
ленно равная отрицательному десятичному логарифму [Н+]; определение
рН биологических жидкостей широко применяется при диагностических
и экспериментальных исследованиях. • Интенсивный п. (интенсивный
коэффициент) — величина, показывающая, как часто данное явление
встречается в определенной среде; выражается в процентах (%), промилле
(%о), продецимилле или просантимилле. • Квика п. — см. «Индекс про-
тромбиновый», «Время протромбиновое». • Общей заболеваемости п. — см.
«Заболеваемость». • Первичной обращаемости п. — см. «Обращаемость».
• Повреждения нейтрофилов п. — п. специфической сенсибилизации орга­
низма, представляющий собой обусловленный воздействием аллергена
прирост доли клеток, которые обладают амебоидной активностью (ней-
трофильных гранулоцитов периферической крови). • Систолический п. —
см. «Индекс систолический». • Фагоцитарный п. (фагоцитарное число) —
количество микроорганизмов, поглощенных одним фагоцитом. • Цветовой п.
крови — индекс, представляющий собой частное от деления найденного
содержания НЬ (в граммах на литр крови) к найденному количеству эри­
троцитов в 1 мкл крови; применяется для дифференциальной диагностики
анемий. • Экстенсивный п. (экстенсивный коэффициент) — относитель­
ная величина, показывающая, как велика отдельная часть по отношению
ко всей изучаемой совокупности; выражается в процентах (реже в про­
милле); используется для характеристики структуры явления, например
возрастной структуры или структуры заболеваемости населения.
Полидактилия. • Постаксиальная п. — дополнительные пальцы со стороны
V пальца кисти или стопы. • Преаксиальная п. — дополнительные пальцы
со стороны I пальца кисти или стопы.
Полидипсия — патологическая жажда или страстное желание необычных
напитков.
Поликистоз — аномалия развития: наличие в паренхиматозных органах (чаще
в почках) множества тонкостенных кист, заполненных, как правило, про­
зрачной жидкостью. • Почки п. (*256100) — наличие мелких кист в моз­
говом веществе почек в сочетании с анемией, потерей натрия и ХПН о
почка кистозная <=> нефропатия кистозная. • Яичников п. — склероки­
стозная патология яичников, характеризующаяся состоянием хрониче­
ской олигоовуляции и/или ановуляции, проявляющаяся олигоменореей
и/или аменореей, гипертрихозом, бесплодием и ожирением. Синдром
 обнаруживают у 3—7% женщ ин репродуктивного возраста. Этиология.
Врожденная или приобретенная недостаточность ферментных систем,
катализирующих превращение андрогенов в эстрогены с повышением
уровня первых. Генетические аспекты. Недостаточность 17-(3-гидроксистер
оидцегидрогеназы (КФ 1.1.1.62, тестикулярная форма — КФ 1.1.1.63 и КФ
1.1.1.64) — семейная форма поликистозной болезни яичника [также нару­
ш ения половой дифференцировки в виде мужского псевдогермафродитизма
с гинекомастией. См. также «Ароматаза» в «Недостаточность ферментов».
Патогенез. Основное звено — увеличение содержания в крови андрогенов.
Проявления. Выделяют первичный поликистоз яичников — болезнь поли­
кистозных яичников, синдром Ш тейна-Л евенталя; и вторичный поли­
кистоз яичников — синдром поликистозных яичников. Лабораторные
исследования. • Увеличенное соотношение ЛГ и Ф СГ (не менее двух).
Содержание ЛГ обычно увеличено, ФСГ — на нижней границе нормы.
• Содержание тестостерона и андростендиона в крови чаще повышено.
Реже наблюдают повышенное содержание андрогенов, преимущественно
надпочечникового генеза (дегидроэпиандростерон и сульфат дегидроэпи-
андростерона). • Концентрация эстрона в крови обычно высокая, концен­
трация эстрадиола — в пределах нормы.
Полименорея — нарушение менструаций, при котором они длятся в течение
шести дней и более.
Полиплоид — клетка (ткань или организм), имеющая три хромосомных набора
или более.
Полителия — избыточное количество сосков.
Полицитемия (эритроцитоз) — группа патологических состояний, характе­
ризующихся увеличением числа эритроцитов (независимо от количества
лейкоцитов, тромбоцитов). • Вторичные абсолютные п. (эритроцитозы) свя­
заны с повышенным образованием эритропоэтинов, чему способствует
генерализованная тканевая гипоксия, например, при артериальных гипо-
ксемиях, вызванных хроническими обструктивными заболеваниями лег­
ких, врожденными «синими» пороками сердца, артериовенозными соустья­
ми; при синдроме Пиквика либо состояние без артериальной гипоксемии
при гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду, при дефи­
ците 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах. Причиной повышенного синтеза
эритропоэтина могут быть эритропоэтинсинтезирующие опухоли (гипер-
нефроидный рак почек, гемангиобластома, гепатома, миома матки, опухоли
коркового или мозгового слоя надпочечников), аденома и киста гипофиза,
маскулинизирующие опухоли яичников. Локальная ишемия почек (кисты,
гидронефроз, стеноз почечных артерий) также приводит к эритроцитозу.
• Вторичные относительные п. (эритроцитозы) — гемоконцентрационные,
например, при синдроме Гайсбека, стресс-эритроцитозе. • Первичная п.
(эритроцитоз). Под первичным эритроцитозом следует понимать семейные
немиелопролиферативные заболевания. • Истинная п. (ро1усу1кет1а уега) —
хронический лейкоз с поражением на уровне клетки-предшественницы
миелопоэза с характерной для опухоли неограниченной пролиферацией
этой клетки, сохранившей способность дифференцироваться по четырем
 росткам, преимущественно по красному. Частота возникновения заболева­
ния в популяции — 0,6 случая на 10 ООО населения. Мужчины болеют чаще
(1,2:1). Средний возраст больных — 60 лет. Этиология заболевания не извест­
на. Патогенез обусловлен усиленным эритропоэзом, эритроцитозом в пери­
ферической крови с развитием вторичных реологических и коагуляционных
нарушений, миелоидной метаплазией в селезенке и печени и, в конце кон­
цов, истощением кроветворения с аплазией и миелофиброзом. Эритроцитоз
в периферической крови приводит к повышению Ш и вязкости крови,
снижению кровотока в тканях и уменьшению их оксигенации. Усиливается
сердечный выброс (компенсаторный механизм на тканевую гипоксию).
Застой крови в сосудах (сниженная тканевая перфузия) может провоци­
ровать тромбозы. Прогноз. Заболевание при отсутствии лечения приводит
к смертельному исходу приблизительно через 18 мес. Продолжительность
жизни при адекватном лечении составляет 7—10 лет.
Поллиноз — сенная лихорадка, вызываемая пыльцой различных растений.
Важное условие возникновения — наследственная предрасположенность
полигенного характера. Патогенетическая основа: аллергические реакции
типа I и II. П. возникают обычно в период цветения луговых трав, цветов,
кустарников, некоторых деревьев (особенно часто — амброзии, тополя,
полыни, березы, лебеды). Проявления — конъюнктивиты, увеиты, трахеи­
ты, бронхиты, бронхиальная астма, риниты, ларингиты, ларингофаринги-
ты, отиты, воспаления придаточных пазух носа.
Популяция клеток — группа клеток одного или нескольких типов, которую
можно охарактеризовать в понятиях пространства и времени. Термин
«клеточная популяция» применяют по крайней мере в двух значениях —
в расширительном понимании (см. «Дифферон») и по отношению к лебло-
новским популяциям. • Леблоновская п. к. На основании способности к кле­
точному обновлению (в том числе путем пролиферации) выделены четыре
категории клеточных популяций: эмбриональная, статическая, растущая
и обновляющаяся. Образующие популяцию клетки могут находиться в раз­
личных стадиях дифференцировки, фазах клеточного цикла, в различном
функциональном состоянии. • Обновляющаяся. Обновляющаяся клеточная
популяция характеризуется множественными митозами и быстрой гибелью
клеток. При этом количество вновь образованных клеток слегка превышает
клеточные потери (эпидермис, эпителий кишки, клетки тканей внутренней
среды). При неоплазиях клеточная продукция намного превосходит гибель
клеток, что обеспечивает быстрый рост опухоли. • Растущая. В растущей
популяции клетки делятся, митотическая активность постепенно затухает
(например, гепатоциты, эпителий почки). • Статическая. Ее составляет
гомогенная группа клеток, не проявляющих митотической активностью
(например, нейроны).
Порфирии — наследственные или приобретенные (как результат воздействия
химических агентов) дефекты генов ферментов, участвующих в биосинтезе
гема. П. подразделяются в зависимости от первичной локализации наруше­
ния синтеза порфиринов на эритропоэтические, печеночные и смешанные.
Факторы риска: прием глюкокортикоидов, пероральных контрацептивов
и некоторых других ЛС (например, барбитуратов и сульфаниламидов), зло­
употребление алкоголем, голодание, инфекции, генетическая предрасполо­
женность (см. ниже). Биосинтез гема. Известно 8 ферментов, участвующих
в биосинтезе гема. • 8-Аминолевулинатсинтетаза (КФ 2.3.1.37) катализирует
конденсацию глицина (активируемую пиридоксальфосфатом и сукцинил-
КоА) с образованием 5-аминолевулината. • 5-Аминолевулинатдегвдратаза
(КФ 4.2.1.24) катализирует конденсацию двух молекул 8-аминолевулината
с образованием порфобилиногена. Четыре молекулы порфобилиногена
образуют уропорфироген III в двух последовательных реакциях, катализи­
руемых тетрапиррольной гидроксиметилбилансинтетазой (так же извест­
ной, как порфобилиногендезаминаза, или уропорфироген-1-синтетаза)
и уропорфироген-Ш -синтетазой. Гидроксиметилбилансинтетаза катализи­
рует замыкание четырех молекул порфобилиногена по типу «голова в хвост»
путем последовательного дезаминирования с образованием тетрапирроль-
ного гидроксиметилбилана. Уропорфироген-Ш -синтетаза катализирует
перестройку и быструю циклизацию гидроксиметилбилана с образованием
уропорфирогена III. • Пятый фермент, уропорфироген декарбоксилаза (КФ
4.1.1.37, уропорфироген-Ш -декарбоксилаза), катализирует последователь­
ное удаление четырех карбоксильных групп с ацетилированной стороны
цепей уропорфирогена III с образованием копропорфириногена III. Это
соединение в дальнейшем поступает в митохондрии, где копропорфири-
ногеноксидаза (шестой фермент) катализирует декарбоксилирование двух
из четырех пропионильных групп с образованием двух винильных групп
протопорфириногена IX. • Далее протопорфириногеноксидаза (КФ 1.3.3.4)
окисляет протопорфириноген IX до протопорфирина IX путем отщепления
шести атомов водорода. Продукт реакции — порфирин (окисленная форма),
в отличие от тетрапиррольных предшественников (порфириногенов) — вос­
становленных форм. • В итоге двухвалентный ион железа инкорпорируется
в протопорфирин IX с образованием гема [реакцию катализирует восьмой
фермент, феррохелатаза (КФ 4.99.1.1), так ж е известный, как гемсинтетаза].
Генетические типы. • Эритропоэтические п. О П. врожденная эритропоэтиче-
ская (*263700, 10я25.2—д26.3, дефект гена 11К08, р) — усиленное образование
порфирина эритроидными клетками в костном мозге вследствие недо­
статочности уропорфироген-Ш -косинтетазы. Клинические проявления:
фотосенсибилизация, гипертрихоз, геморрагический диатез (за счет тром­
боцитопении), неонатальная желтуха, гепатоспленомегалия, покраснение
зубов, задержка физического и психического развития. Лабораторно: гемо­
литическая анемия, тромбоцитопения, гематурия, обнаружение в плазме,
эритроцитах, моче и кале уропорфирина I и копропорфирина I; снижение
активности уропорфироген-Ш -косинтетазы (с повышенным образованием
протопорфирина III). Лечение: гемотрансфузии, спленэктомия, [3-каротин,
антибактериальная терапия сопутствующих инфекционных осложнений о
болезнь Гюнтера <=> врожденная п. (устаревш.) <=> уропорфирия эритропоэ-
тическая. О Эритропоэтическая протопорфирия (*177000, 18я2 !.3, дефекты
генов РЕСН, ВСЕ, 9? или р) вследствие частичной недостаточности фер-
рохелатазы. Наиболее частая эритропоэтическая п. и вторая по частоте п.
(после поздней кожной п.) Клинические проявления: фоточувствительный
дерматит, холестаз с желтухой, гемолитическая анемия, полиневропатии
(возможны парезы), начало заболевания — обычно до 10-летнего воз­
раста. Лабораторно: повышенное содержание протопорфиринов в желчи,
фекалиях (но не в моче), снижение активности феррохелатазы. Лечение:
р-каротин, спленэктомия (при значительной спленомегалии), гемотранс­
фузии. О Наследственная сидеробластная анемия. • Печеночные п. О П.
вследствие недостаточности 5-аминолевулинатдегидратазы (*125270,
дефект гена АЬАО, р) с повышением уровня 8-аминолевулиновой кислоты.
О П. острая перемежающаяся вследствие недостаточности гидроксиметил-
билансинтетазы, порфобилиногендезаминазы и уропорфирогенсинтетазы
(*176000, 11я23.3, дефекты генов НМВ8, РВСй, 11Р5, '.К). В моче также
повышено содержание 5-аминолевулиновой кислоты, что, вероятно, свиде­
тельствует о сопутствующей недостаточности 5-аминолевулинатдегидратазы.
Преобладающий пол — женский. Лечение симптоматическое. При присту­
пе: глюкоза в/в 400 г/сут в течение 3—14 сут о острая интермиттирующая
п. <=> острая п. Примечание. Ван Гог страдал от приступов острой переме­
жающейся п., провоцируемых голоданием и злоупотреблением абсентом.
Ф Наследственная копропорфирия (*121300, Зя 12, дефект гена СРО, У!)
вследствие недостаточности копропорфириногеноксидазы. Клинические
проявления: боли в животе, запор, гепатоспленомегалия, желтуха, кож­
ная фотосенсибилизация, неврологическая симптоматика, гемолитическая
анемия. Лабораторно: избыточное содержание копропорфирина III в моче
и кале, повышена активность синтетазы 5-аминолевулиновой кислоты (КФ
2.3.1.37); во время приступа в моче возрастает содержание порфобилиногена
и 5-аминолевулиновой кислоты. • П. кожная поздняя (*176100, 1р34, дефект
гена и КОО, 91) — наиболее частая форма п., обусловленная недостаточно­
стью уропорфирогендекарбоксилазы либо в печени (тип I, спорадический,
гепатокожная п., 176090, 5К), либо в других тканях (тип И, семейная, в том
числе гепатоэритропоэтическая п.), проявляющаяся у взрослых фоточув-
ствительным дерматитом в сочетании с повышенной экскрецией уропор-
фирина с мочой. У больных повышен риск развития рака печени. Лечение:
повторные флеботомии о симптоматическая п. <=> гематопорфирия хрони­
ческая (устар.) о порфиринопатия <=> эпидермолиз буллезный порфириче-
ский. • П. смешанная [#176200, 1д21—д23, мутация гена протопорфириноген
оксидазы РРОХ (600923), ЭТ] характеризуется фотосенсибилизацией кожи,
гиперпигментацией, гипертрихозом, болями в животе, запором, тахикарди­
ей, артериальной гипертензией, разнообразной неврологической симптома­
тикой и усилением экскреции прото- и копропорфирина с калом. Лечение,
как при острой перемежающейся п. • П. типа Честер (*176010, 11д23.1,
дефект гена РОКС, У?) — разновидность п., клинически характеризующаяся
острой неврологической симптоматикой без кожной фотосенсибилизации.
Лабораторно: недостаточность эритроцитарной порфобилиногендезамина­
зы (как при острой перемежающейся п.) и протопорфириногеноксидазы
(как при смешанной п.). Примечание. Честер — семейство в Англии, в кото­
ром впервые выявлен данный тип п.
Постуральный — обусловленный положением тела, позой.
Прегненолон — 3(3-гидрокси-5-прегнен-20-он — ключевое соединение для
синтеза всех стероидных гормонов. Из п. образуется 17-гидроксипре-
гненолон (реакцию катализирует 17а-гидроксилаза) и далее — дегидро-
эпиандростерон [реакцию катализирует митохондриальная С17—20-лиаза
(17,20-десмолаза)], а также прогестерон (реакции катализируются систе­
мой Зр-гидроксистероиддегидрогеназы и 5,4-изомеразой).
Предрасположенность генетическая — комбинация аллелей разных локусов,
предрасполагающих к более раннему возникновению заболеваний под вли­
янием факторов окружающей среды и более тяжелому их течению.
Приапизм [от Рпарт (Приап) — древнегреческий и древнеримский бог плодо­
родия и мужской оплодотворяющей силы] — аномально длительная эрек­
ция пениса, более связанная с патологией, чем с половым возбуждением.
Прионы [от англ. рго 1етасеои$ щ/есйош (рагПск), белковоподобная инфекци­
онная (частица)] — белковые инфекционные агенты, приводящие к раз­
витию летальных неврологических заболеваний (губчатых энцефалопатий).
Прионовые белки выделены как инфекционное начало скрепи у овец,
спонгиоформной энцефалопатии крупного рогатого скота («коровье бешен­
ство»), а у человека — куру, болезни Крейтцфельда—Якоба, синдрома
Герстманна—Штраусслера—Ш айнкера, амиотрофического лейкоспонгиоза
и др. П. передаются инокуляционно или алиментарным путем не только
между особями одного биологического вида, но и между животными разных
видов, в том числе между животным и человеком. Нормальный прионовый
белок — трансмембранный гликопротеин РгР0 — кодируется одноименным
геном. Функция этого связывающего медь гликопротеина не известна,
его экспрессия нормально происходит в различных типах клеток. После
трансляции мРН К полипептид РгРс подвергается а-спирализации и связы­
вается с мембранами клеток. Мутантные формы белка (их называют скре-
пиизоформными белками РгР50, патологическими конформерами) вместо
а-спиралей образуют структуры, устойчивые к воздействию детергентов
и протеаз и формирующие амилоидоподобные нерастворимые отложения.
Таким образом, патогенез прионовых болезней связан с изменением харак­
тера укладки полипептидной цепи, т.е. изменением конформации белка.
В результате формируются конгломераты в виде палочек или лент разме­
ром 25—550х 11 нм. Эти прионовые формы белков устойчивы к кипячению,
УФ-облучению, действию 70% этанола и формальдегида и сохраняются в тка­
нях, фиксированных 10% формалином. Попадая в здоровый организм, пато­
логические конформеры способствуют постепенному отложению амилоидо­
подобных структур, в состав которых входят и нормальные белки РгРс.
Проба. • Бензидиновая п. (Грегерсена реакция) — метод выявления крови в моче,
кале, желудочном соке, рвотных массах и других средах, а также на различных
предметах, основанный на окислении бензидина Н20 2 за счет пероксидаз
крови с появлением зеленой или синей окраски. • Вальсальвы п. — больной
производит сильный выдох, закрыв нос и рот, при этом происходит подъем
внутригрудного давления, уменьшается венозный возврат к правому отделу
сердца, урежается ЧСС <=> Вальсальвы опыт. • Гваяковая п. — метод выявления
 крови в биологических жидкостях — появление синего окрашивания при вза­
имодействии Н20 2 со спиртовым раствором гваяковой смолы в присутствии
кровяных пигментов. • Зимницкого п. — метод, позволяющий определить
способность почек к осмотическому концентрированию и разведению, осно­
ванный на определении количества и удельного веса выделяемой мочи через
каждые 3 ч в течение суток в условиях обычного водно-пищевого режима.
• Калорическая п. — метод исследования функционального состояния вести­
булярного аппарата, основанный на оценке характера и продолжительности
нистагма, который возникает при вливании в наружный слуховой проход
горячей (45 °С) или холодной (15—30 °С) воды. В норме вызывает появление
нистагма с быстрым компонентом, направленным в сторону раздражаемого
слухового прохода. <=> Барани калорическая п. • Кумбса п. — определение
белков (в особенности Аг) на поверхности эритроцитов. Серологическая
реакция — агглютинация эритроцитов неполными изо- и аутоантителами
в присутствии антиглобулиновой сыворотки <=> Кумбса реакция. • Манту
п. — см. «П. туберкулиновая». • Непереносимости лактозы п. — тест на выяв­
ление клинически выраженной непереносимости лактозы: прием лактозы
внутрь в дозе 50 г через 30 мин вызывает понос, метеоризм и дискомфорт;
при этом кривая содержания глюкозы в крови снижается или уплощается.
Эквивалентные количества глюкозы и галактозы вызывают нормальный
подъем уровня глюкозы без поноса. • С хлорным железом п. на выявление
фенилкетонурии; при положительной п. добавление хлорида железа к моче
дает голубовато-зеленое окрашивание (проба у новорожденных в настоя­
щее время не применяется, так как накопление фенилаланина происходит
не ранее 20—25-го дня жизни). • Туберкулиновая п. — кожная диагностическая
проба инфицированности МусоЬас(епит шЬегсиЬт. В качестве Аг используют
туберкулин или его «очищенное» белковое производное (РРО). Вводят вну-
трикожно инъекционно (реакция Манту) или скарификатором (скарифика-
ционная проба). Результат учитывают по уплотнению и эритеме. Первое счи­
тается более диагностически ценным в случаях, когда предполагается болезнь.
• Холодовая п. — помещают руку пациента до середины предплечья в воду
температуры 4 °С на 3—5 мин; проба считается положительной при появлении
ишемических изменений на ЭКГ во время погружения или в течение после­
дующих 10 мин; позволяет выявить приступ стенокардии и изменения ЭКГ
у 10% пациентов. • Шиллинга п. — метод, с помощью которого вычисляют
количество витамина В 12, выделяемого с мочой, основанный на взаимодей­
ствии цианокобаламина с радиоактивным изотопом кобальта и последующей
регистрации связанной метки.
Пробанд (от нем. РгоЪапсР) — человек, с которого начинается составление
родословной при генеалогическом анализе.
Провал лейкемический — отсутствие в периферической крови переходных
форм между бластными клетками и зрелыми лейкоцитами. Характерно
для острого лейкоза.
Прогения — выступающая нижняя челюсть.
Прогестины. К п. относится прогестерон (4-прегнен-3,20-дион), синтези­
руемый клетками желтого тела яичника в лютеиновой стадии овариально-
 менструального цикла, а также клетками хориона при наступлении бере­
менности. В надпочечнике п. практически полностью — промежуточный
продукт. Гидроксилирование п. и образующегося из него 17-гидроксипроге-
стерона (реакцию катализирует 21-гидроксилаза и далее 11р-гидроксилаза)
способствует образованию кортизола и кортикостерона. Из 17-гидрокси-
прогестерона формируется слабый андроген андростендион (4-андростен-
3 ,17-дион). Л Г и ХГТ стимулируют синтез п. Вследствие дефекта рецептора
п. отсутствуют характерные для секреторной фазы менструального цикла
изменения эндометрия.
Прогнатия выдвинутая вперед верхняя челюсть.
Пролактин. Ген РШ (176760, 6 р 2 2 .2 -р 2 1 .3 ) кодирует полипептид, имеющий
сходство аминокислотных последовательностей с СТГ и хорионическим
соматомаммотрофином (плацентарный лактоген). Синтез п. происхо­
дит в ацидофильных аденоцитах (лактотрофы) п ер едн ей доли гипофиза.
Количество лактотрофов составляет не менее трети всех эн док р и н н ы х
клеток аденогипофиза. При беременности объем передней доли удваива­
ется за счет увеличения числа лактотрофов и их гипертрофии. Регуляторы
экспрессии. Пролактиностатин подавляет секрецию п., дофамин ингибирует
синтез и секрецию п., тиролиберин стимулирует секрецию п. из лакто­
трофов, стимуляция соска и околососкового поля, а также различные
стрессы усиливают секрецию п. Функции. Лактация. Главная функция
п. — регулирование функции молочной железы. Опухоли аденогипофиза.
Гиперсекреция п. — один из важных симптомов аденом гипофиза (п.
секретирует около половины всех гипофизарных аденом). Рецептор п. Ген
РКШ (176763, 5р13—р ] 2) кодирует мембранный полипептид семейства
цитокиновых рецепторов. Гены рецепторов гормона роста и п. проис­
ходят из общего предшественника и расположены рядом в хромосоме.
Рецептор пролактина также связывает СТГ, чем объясняется лактоген-
ный эффект при гиперсекреции соматотрофина (например, при акро­
мегалии). Патология. Гиперсекреция п. приводит к разным нарушениям.
Симптоматика. • Женщины: менструальные нарушения и галакторея (син­
дром галактореи-аменореи). • Мужчины: галакторея, импотенция и сниже­
ние либидо. • Дети. Задержка полового созревания. • Дефицит п. может
стать причиной послеродовой недостаточной лактации.
Пролактиностатин — см. «Гонадолиберин».
Пролежень (йесиЬОиз) — некроз мягких тканей (кожи с подкожной клетчат­
кой, слизистой оболочки, стенки полого органа или кровеносного сосуда
и др.), который возникает вследствие ишемии, вызванной продолжительным
непрерывным механическим давлением на них о гангрена декубитальная.
Пролин-энкефалин (проэнкефалин): Туг-01у-01у-РЬе-Рго.
Промежуточные нити (филаменты) состоят из белков, специфичных для опре­
деленных клеточных типов (табл. п. 7); имеют диаметр 8—11 нм. П.
н. создают внутриклеточный каркас, обеспечивают упругость клетки,
поддерживают упорядоченное расположение компонентов цитоплазмы.
Иммуноцитохимические реакции с АТ конкретных типов п. н. нашли при­
менение в цитодиагностике генеза опухолей.
Таблица п. 7. Белки промежуточных филаментов различных клеток
Белок Локализация Функции
Цитокератин Эпителиальные Создают тянущее усилие, взаимодействуют
клетки с десмосомами. Маркёры опухолей эпителиаль­
ного происхождения
Десмин Клетки мышеч­ Образуют каркас клетки, взаимодействуя
ных тканей с миофибриллами и миофиламентами.
Маркёры опухолей мышечного происхождения
Виментин Клетки мезенхим­ Маркёры опухолей соединительной ткани
ного генеза
Глиальный Астроциты Маркёры астроцитом
фибриллярный
кислый белок
Белки нейро- Нейроны Поддерживают структуру и форму отростков
филаментного нейрона
триплета
Ламины А, В Ядерная пластин­ Организуют ядерную пластинку и лежащий
иС ка около нее хроматин
Проопиомеланокортин. Экспрессия полицистронного гена п. РОМС (176830,
2р25) приводит к синтезу и секреции ряда пептидов [АКТГ, (3- и у-липо-
тропины, а-, р- и у-меланотропины (меланокортины), р-эндорфин, АКТГ-
подобный пептид]. Установлено, что гормональная функция присуща
АКТГ и меланотропинам; функции остальных пептидов изучены недоста­
точно. См. также «Кортикотропин».
Пропердин — белок сыворотки крови из группы глобулинов, обладающий
бактерицидными и вируснейтрализующими свойствами. Относят к есте­
ственным (врожденным) факторам иммунитета.
Простагландины (ПГ, от англ. ргозШе ф тс1 — предстательная железа).
1. Биологически активные эндогенные алифатические кислоты, увеличива­
ют проницаемость сосудистой стенки, влияют на сократимость ГМК сосу­
дов и бронхов, изменяют порог болевой чувствительности. 2. Производные
полиненасыщенной арахидоновой кислоты, образуемые при ее окисле­
нии циклооксигеназой. Известно 10 ПГ, участвующих в регуляции мно­
гих функций организма (поддержание гемостаза, регуляция тонуса ГМК,
секреции желудочного сока, при родах; поддержание иммунного статуса
и т.д.); развитие ряда патологических состояний также связано с действием
п. (воспаление, бронхиальная астма, рост опухолей). Так, ПГЕ2 является
мощным пирогеном и модулятором метастазирования раковых клеток.
Простациклин — ПГ12, образуемый клетками эндотелия по циклооксиге-
назному пути окисления арахидоновой кислоты; ингибирует агрегацию
тромбоцитов, в связи с чем применяется в клинике при проведении опе­
раций с искусственным кровообращением; вызывает расслабление ГМК
сосудов.
Пространство мертвое. Анатомически: объем воздуха в дыхательных путях,
который следует за объемом воздуха, заполняющего альвеолы для обмена
0 2 и С 0 2 с легочной капиллярной сетью. Не участвует в газообмене (около
30% от ДО). Физиологическое п. м. — объем воздуха, поступающего в ела-
 боперфузируемые либо неперфузируемые участки зон газообмена. См.
также «Объем дыхательный».
Протеин С — витамин К-зависимый плазменный белок, который ингибиру­
ет свертывание крови путем ферментативного расщепления факторов V
и VIII, регулируя таким образом образование внутрисосудистого тромба.
Протеин 8 — витамин К-зависимый плазменный белок, препятствующий тром-
бообразованию и действующий как кофактор активированного белка С.
Протеиноз легких альвеолярный — редкое заболевание, которое характеризует­
ся массивным накоплением в альвеолах комплексов, богатых фосфолипи­
дами и белками, с небольшим воспалительным клеточным экссудатом.
Профузный — обильный, сильный (о кровотечении, поносе и т.д.).
Процессинг. 1. Процесс расщепления поглощенного макрофагом Аг на фраг­
менты для последующего их представления на поверхности макрофага
в связи с Аг М НС I или М НС II. 2. Процесс созревания, преобразования,
перестройки, модификации; чаще всего в отношении молекул. 3. В ш иро­
ком смысле последовательность процессов, связанных с Аг с момента его
поступления в организм до выработки к нему АТ. • РН К п. («созревание»
РН К) — процесс превращения первичного РНК-транскрипта в молекулу
зрелой м Р Н К путем удаления интронов и полиаденилирования.
Псевдогермафродитизм — состояние, при котором индивидуум является пред­
ставителем одного пола (т.е. генотипа XX или XV), который обладает либо
яичками (мужской п.), либо яичниками (женский п.), хотя имеет вторич­
ные половые признаки и того, и другого пола о ложный гермафродитизм.
См. «Нарушения половой дифференцировки».
Псевдогиперальдостеронизм (псевдоальдостеронизм) — синдром, развива­
ющийся при приеме некоторых ЛС (препараты лакричника) и напоми­
нающий гиперальдостеронизм (артериальная гипертензия, гипокалиемия).
См. также «Синдром Лея».
Псевдогипертензия артериальная — завышенные результаты (на 98/49 мм рт.ст.)
измерения АД на плечевых артериях у пожилых пациентов, связанные
с выраженной ригидностью стенок (вплоть до склероза) артерий.
Псевдоподагра — острый моно- или олигоартрит, поражающий преимуще­
ственно крупные суставы нижних конечностей, обусловленный выпадени­
ем из синовиальной жидкости кристаллов пирофосфата кальция с после­
дующим развитием синовита, хондрокальциноза и артроза. Проявляется
подагроподобными приступами болей и припухлостью суставов.
Психоз. 1. Психическое расстройство, приводящее к грубому искажению
и дезорганизации психических способностей личности, эмоциональных
реакций и способности распознавать действительность, общаться с окру­
жающими. Пп. делят на две большие группы в зависимости от генеза: одни
связаны с органическими мозговыми синдромами, другие — с функцио­
нальными изменениями. 2. Общий термин для любой формы так называ­
емых душевных болезней и наиболее общих форм шизофрении. 3. Острое
расстройство эмоциональной сферы и поведения.
Псориаз — хронический воспалительный дерматоз, поражающий до 2% насе­
ления; характеризуется гиперпролиферацией кератиноцитов и воспалени­
 ем с инфильтрацией ткани активированными Т-хелперами, полиморфно­
ядерными лейкоцитами, клетками Лангерганса и макрофагами с активным
выделением медиаторов воспаления; связь псориаза с определенными
аллелями Н1_А подтверждает гипотезу об его аутоиммунном генезе, 20-крат -
ное увеличение риска возникновения псориаза установлено у носителей
Н1_А-С\\'6; при п. усиливается экспрессия нескольких низкомолекулярных
белков, один из которых назван псориазином (Мг 11 кД), белок содержит
Са2+-связывающую последовательность и близок белку 8100.
Птеригии (крыловидные складки) — вертикальные кожные складки на боко­
вых поверхностях шеи.
Птоз — опущение или выбухание органа; опущение верхнего века.
Пузырный занос (то!а куйаййош) — заболевание беременной женщины, харак­
теризующееся превращением ворсин хориона в пузырьки с прозрачным
содержимым, в результате чего нарушается обмен веществ между организ­
мом матери и плода; обычно приводит к гибели плода <=> хорионаденома.
Пульс — ритмическое расширение артерий, вызываемое увеличенным про­
хождением крови через сосуды при сокращении сердца. • Корригана
п. — тип подскакивающего п. при аортальной регургитации или перифе­
рическом расширении артерий, характеризующийся оборванным подъемом
и быстрым спадом. • Парадоксальный п. — увеличение нормальных колеба­
ний пульсового объема во время дыхания. П. становится слабее во время
вдоха и сильнее — во время выдоха. П. п. характерен для сдавливающего
перикардита, астматического статуса, выпота в перикард. • Подскакивающий
п. — п. с сильным импульсом, но с немедленным спадением, характерный
для аортальной недостаточности <=> пушечного ядра п. о Корригана п.
Пурпура — состояние, характеризующееся кровоизлияниями в кожу, проявле­
ние которых зависит от типа п., длительности процесса и остроты начала;
цвет сначала красный, постепенно темнеющий до пурпурного и затем
блекнущий до коричневато-желтого и обычно исчезающий; цвет оста­
точной постоянной пигментации в значительной степени зависит от типа
нерассосавшегося пигмента вышедшей из сосудов крови; кровь из сосу­
дов может также проникать в слизистые оболочки и внутренние органы.
• Идиопатическая тромбоцитопеническая п. (ИТП) — заболевание неясной
этиологии, характеризующееся развитием тромбоцитопении и геморра­
гического синдрома. Чаще всего разрушение тромбоцитов обусловлено
аутоиммунным процессом, спровоцированным каким-либо инфекцион­
ным агентом или приемом ЛС. Преобладающий возраст — до 14 лет.
Преобладающий пол — женский. Патогенез. Экзогенные агенты (например,
вирус, ЛС, в том числе вакцины) оседают на тромбоцитах больного, инду­
цируя их фагоцитоз мононуклеарами. Также в результате иммунного про­
цесса происходит подавление мегакариоцитарного ростка костного мозга.
Проявления. • Острое начало с геморрагического синдрома. Возможно
повышение температуры тела до субфебрильных значений. • Петехиально-
экхимозная сыпь, локализующаяся на ягодицах, внутренней поверхно­
сти бедер, груди, лице. • Положительный симптом «щипка»; возможен
и в стадии клинической ремиссии. • Кровотечение из слизистых оболочек.
Наиболее часто возникает интенсивное носовое кровотечение; у девочек
пубертатного возраста — маточное кровотечение. • Внутреннее крово­
течение в ЖКТ, Ц Н С наблюдают крайне редко. Лечение. Лекарственная
терапия. • При кровотечении — этамзилат, кислота аминокапроновая,
гемостатические средства для местного применения, при интенсивном
носовом кровотечении — тампонада носа. При маточном кровотечении —
окситоцин (по назначению гинеколога). • Антигистаминные препараты.
• Витамин В15 (пангамовая кислота), элеутерококк. • Глюкокортикоиды,
например преднизолон. • Иммуносупрессивная терапия — эф ф ектив­
ность сомнительна. • Альтернативные препараты. Интрон (рекомбинант­
ный И Ф Н ) — при хроническом течении. Препарат имеет много побоч­
ных эффектов. • И нфузии 1§С в/в — новый и эффективны й метод,
способствующий увеличению числа тромбоцитов при остром присту­
пе. АТ блокируется Рс-рецепторами фагоцитов, играющих важную роль
в антитромбоцитарных цитотоксических реакциях; этот способ приобрел
популярность в качестве предоперационной подготовки у больных И ТП,
требующих хирургического вмешательства. Новый метод терапии рефрак­
терной ИТП, давший обнадеживающие предварительные результаты, —
плазмаферез через колонку с протеинами стафилококков. Хирургическое
лечение — спленэктомия — показано при хронической форме с тяжелыми
кровотечениями при безуспешной консервативной терапии. Излечение
при спленэктомии происходит не всегда. Осложнения. • Кровоизлияния
в Ц Н С • Выраженная постгеморрагическая анемия о болезнь Верльгофа
(Верльхофа) о п. геморрагическая <-> тромбопеническая п. <=> тромбо-
цитопеническая п. В отечественной практике — общее название груп­
пы болезней, характеризующихся тромбоцитопенией и проявляющихся
геморрагическим синдромом (например, болезнь Верльгофа); в том числе
аутоиммунная тромбоцитопеническая п. • Тромботическая тромбоцитопе-
ническая п. — заболевание (р, *274150), характеризующееся геморрагиче­
ским синдромом в виде кожных геморрагий и повышенным тромбооб-
разованием, приводящим к ишемии внутренних органов. Преобладающий
возраст — 4 0 - 6 0 лет. Преобладающий пол — женский (10:1). Лечение:
инфузии свежезамороженной плазмы, плазмаферез, глюкокортикоиды,
антиагреганты (эффективность не доказана) <=> М ошковица болезнь <=>
акроангиотромбоз тромбоцитопенический <=> микроангиопатия тромботи­
ческая о М ошковица—Сингера—Симмерса синдром о п. тромботическая
« п. тромбоцитопеническая тромбогемолитическая. • Шенлейна—Геноха
п. — геморрагический васкулит мелких сосудов, характеризующийся сим­
метричными геморрагическими высыпаниями, артритом, болями в животе
и нефритом. Различают кожную, кожно-суставную, почечную, абдоминаль­
ную и смешанную формы заболевания. Частота — 14 на 100 000 населения.
Преобладающий возраст — до 20 лет (40% пациентов). Преобладающий
пол — мужской (2:1). Этиология. • Эндогенные факторы: наличие хро­
нических очагов инфекции, хроническая сенсибилизация • Экзогенные
факторы: острая вирусная, бактериальная инфекции (чаще ОРВИ, скарла­
тина), пищевые аллергены, укусы насекомых, ЛС, в том числе иммунные
 препараты (вакцины, 1§ и т.д.). Патогенез. В основе патогенеза лежит имму-
нокомплексное воспаление. В состав иммунных комплексов, оседающих
на стенках мелких сосудов, входят АТ класса 1§А. Фиксация иммунных
комплексов на стенках сосудов вызывает внутрисосудистую гиперкоагуля­
цию. Тромбообразование нарушает микроциркуляцию. Повышенная про­
ницаемость пораженной сосудистой стенки — причина геморрагического
синдрома. Наиболее часто поражаются почечные, брыжеечные и кожные
сосуды. Осложнения — почечная недостаточность, кишечное кровотечение,
перфорация кишки васкулит геморрагический о капилляротоксикоз о
п. анафилакгоидная <=> п. анафилактическая <=> п. геморрагическая Геноха.
Пустула — морфологический элемент кожной сыпи — пузырек, наполненный
гноем.
Пучок. • Бахмана п. начинается от синусно-предсердного узла, часть волокон
расположена между предсердиями (межпредсердный пучок к ушку левого
предсердия), часть волокон направляется к предсердно-желудочковому
узлу (передний межузловой тракт). • Венкебаха п. начинается от синусно-
предсердного узла, его волокна направляются в левое предсердие
и к предсердно-желудочковому узлу (средний межузловой тракт). • Джеймса
п. соединяет одно из предсердий с АВ-соединением или проходит внутри
этого соединения, по этому пучку возбуждение может преждевременно
распространиться на желудочки. П. Джеймса важен для понимания пато­
генеза синдрома Лауна—Ганонга—Левина. Более быстрое распространение
импульса при этом синдроме через дополнительный проводящий путь при­
водит к укорочению интервала Р -Я (Р—0 ), однако комплекс 0Я 5 не рас­
ширяется, поскольку возбуждение распространяется от АВ-соединения
обычным путем. • Кента п. — дополнительное предсердно-желудочковое
соединение — аномальный п. между левым предсердием и одним из желу­
дочков. Этот п. играет важную роль в патогенезе синдрома Вольфа-
Паркинсона—Уайта. Более быстрое распространение импульса через этот
дополнительный проводящий путь приводит: • к укорочению интервала
Р—Я (Р—0 ); • к более раннему возбуждению части желудочков — возни­
кает волна Д , обусловливающая расширение комплекса 0Я5. • Махейма
п. (атриофасцикулярный тракт). Патогенез синдрома Махейма объяс­
няется наличием дополнительного проводящего пути, связывающего п.
Гиса с желудочками. При проведении возбуждения через п. Махейма
импульс распространяется через предсердия к желудочкам обычным путем,
а в желудочках часть их миокарда возбуждается преждевременно в связи
с наличием дополнительного проводящего пути. Интервал Р—Я (Р—0)
при этом в норме, а комплекс ОЯЗ расширен из-за волны А.
Рабдомиолиз — патология скелетных мышц, характеризующаяся их дистрофи­
ей; как правило, некрозом, деструкцией и последующим лизисом.
Расстройства. В подстатьях приведены лишь дефиниции (характеристика
рр. содержится, например, в «2000 болезней от А до Я: справочник-
путеводитель. — М.: ГЭОТАР, 1998, 1999, 2000, 2001). • Биполярное р. начи­
нается, как правило, с депрессии и характеризуется развитием по меньшей
мере одного маниакального эпизода (мания — состояние, характери-
зующееся сочетанием повышенного настроения с усилением психической
и двигательной активности). • Бредовое р. — психическое р., при котором
первичный и доминирующий симптом — бред, не обусловленный приемом
психоактивного вещества, соматическим или неврологическим заболева­
нием. • Генерализованное тревожное р. — хроническая (более 6 мес) тревога
по поводу различных жизненных обстоятельств (необоснованная тревога
по поводу возможного несчастья с ребенком, финансового благополучия
и т.д.). • Депрессивное р. — состояние, характеризующееся сочетанием
подавленного настроения, снижением психической и двигательной актив­
ности с вегетативными реакциями. • Диссоциативные р. — группа психиче­
ских р., характеризующихся бессознательным расщеплением психических
процессов на отдельные составляющие, что нарушает целостность лич­
ности. Р. не обусловлены соматическими, неврологическими заболевания­
ми, воздействием психоактивного вещества, не являются частью другого
психического р. • Контроля над побуждениями р. — группа психических
р., характеризующихся периодической неспособностью противостоять
импульсивным желаниям совершать опасные для себя и окружающих
действия. Р. не обусловлены приемом психоактивного вещества, сома­
тическим, неврологическим заболеванием или другим психическим р.
• Личности р. — длительные и стойкие нарушения различных сфер психи­
ческой деятельности, проявляющиеся дезадаптивными моделями поведе­
ния и не связанные с соматическими, неврологическими или психически­
ми заболеваниями. Пациенты оценивают свое поведение как нормальное
и правильное. • Настроения р. — р., при которых основное нарушение
заключается в изменении аффекта или настроения в сторону подъема
(мания) или угнетения (депрессия), сопровождающиеся изменением обще­
го уровня активности. Депрессивные и маниакальные состояния могут
возникать при многих соматических, практически при всех психических
заболеваниях, а также быть вызваны ЛС (например, наркотическими
анальгетиками, антигипертензивными, противоопухолевыми, седативны­
ми, противопаркинсоническими препаратами, антибиотиками, нейро­
лептиками, глюкокортикоидами). • Обсессивно-компульсивное р. харак­
теризуется постоянно возникаю щ ими обсессиями (навязчивые мысли,
фантазии, сомнения, страхи) и компульсиями (навязчивые побуждения
или действия), осознаваемыми пациентами как проявления болезненного
состояния и воспринимаемыми с чувством сильного внутреннего сопро­
тивления. • Паническое р. характеризуется острыми непродолжительными
приступами выраженной тревоги (паники), часто в сочетании с агорафо­
бией. • Посттравматическое стрессовое р. — р., возникающее в результате
пребывания в экстремальных ситуациях (катастрофы, боевые действия,
пытки, изнасилование и др.) и характеризующееся повторными эпизо­
дами переживания обстоятельств этой ситуации, снижением уровня эм о­
ционального реагирования и дисфорическим возбуждением. • Связанные
с употреблением психоактивных веществ р. Наркомания (токсикомания) —
болезнь (зависимость), вызванная систематическим употреблением психо­
активных веществ и проявляющаяся психической, а иногда и физической
 зависимостью от этих веществ. • Соматоформные р. — группа р., характе­
ризующихся постоянными жалобами пациента на нарушение состояния,
напоминающее соматическое заболевание; при этом не обнаруживают
какого-либо патологического процесса, объясняющего их возникновение.
Р. не обусловлены другим психическим заболеванием или злоупотребле­
нием психоактивными веществами. Если у пациента имеется соматиче­
ское заболевание, данные истории болезни, соматического обследования
и лабораторных анализов не могут объяснить причину и выраженность
жалоб. Симптомы не придумываются намеренно, в отличие от искусствен­
но демонстрируемых расстройств и симуляции. • Тревожные р. — группа
психических нарушений с преобладанием в клинической картине ирра­
циональных и необоснованных тревожных состояний, сопровождающихся
разнообразными соматическими симптомами и социально-трудовой деза­
даптацией. Пациенты осознают иррациональность и необоснованность
своих переживаний (для детей осознание не характерно). Р. не обусловлены
воздействием психоактивного вещества, соматическим или неврологиче­
ским заболеванием. • Фобические р. характеризуются навязчивым, необъ­
яснимым или преувеличенным страхом перед какими-либо предметами,
ситуациями или физиологическими проявлениями, которые по существу
не могут быть причиной страха и тревоги. Объектом страха могут быть
любые явления обыденной жизни.
Расщелина позвоночника {$рта Ыфйа) — неполное закрытие позвоночного
канала.
Рахит характеризуется костными нарушениями, вызванными недостаточ­
ной минерализацией остеоида (формирующийся межклеточный матрикс
кости). Не полностью минерализованная костная ткань дефектна, при росте
перестраивающаяся кость изгибается и скручивается. Варианты р. связа­
ны с недостаточностью витамина Б в результате сниженного его посту­
пления и всасывания или дефектов метаболизма либо вследствие недо­
статочного количества кальция и фосфатов для минерализации костей.
• Алиментарный р. Недостаточное поступление витамина Б приводит
к пониженному всасыванию кальция в кишечнике. Гипокальциемия сти­
мулирует секрецию ПТГ, вызывающего повышенное вымывание кальция
из костей и уменьшенную реабсорбцию фосфатов в почечных канальцах.
• Нарушения метаболизма витамина Б . О Витамин В-зависимый р. обу­
словлен недостаточностью 1а-гидроксилазы, превращающей кальцидиол
в кальцитриол (см. ниже «Рахит наследственный»), 0 Хроническая болезнь
почек. Один из факторов развития почечной остеодистрофии (сочетание
остеопороза, фиброзного остеита, рахита, ХПН) — сниженная активность
1а-гидроксилазы в почках. О Хронические заболевания печени (например,
атрезия желчных ходов и другой этиологии холестазы) могут приводить
к рахиту из-за ухудшения всасывания в кишечнике жирорастворимых
витаминов В или дефицита 25-гидроксилирования в печени. ФДлительная
противосудорожная терапия. Фенобарбитал и фенитоин вызывают ускоре­
ние метаболизма кальцидиола и могут привести к р. • Недостаточность
минералов. Ф Х-сцепленная гипофосфатемия (семейная гипофосфатемия).
Первичное расстройство — дефект почечных канальцев, приводящий
к потере фосфатов. О Недоношенных р. (метаболическое заболевание костей
недоношенных младенцев). Недоношенные грудные дети имеют понижен­
ную минерализованность костей, так как кальций и фосфор поступают
в организм плода лиш ь в последнем триместре внутриутробного развития.
• Рахит наследственный. Выделены две формы: тип I и тип II (дефекты
рецептора витамина Б ). О Тип I — недостаточность Iа-гидроксилазы каль-
цидиола [25-гидроксихолекальциферол-1а-гидроксилаза, КФ 1.14.13.13
(кальцидиол-1-монооксигеназа), *264700; фермент превращает при уча­
стии 0 2 и НАДФН кальцидиол в кальцитриол, р] приводит к дефициту
витамина О (витамин Б-зависимы й р.). Клиническая картина: миопа-
тии, мышечная слабость, остеомаляция, р., переломы, тетания, дефек­
ты эмали зубов, задержка роста, вторичный гиперпаратиреоз, алопеция.
Лабораторно: гипокальциемия (дефект всасывания кальция в кишечнике),
гипофосфатемия; повышенное содержание ПТГ и щелочной фосфата­
зы. Лечение: препараты витамина Б . О Тип II (содержание кальцитриола
в норме или повышено) — дефекты на уровне взаимодействия рецепторов
витамина Б (ген УБК) и кальцитриола (р; гетерогенное). • Рахит раннего
детского возраста возникает вследствие дефицита витамина Б и характе­
ризуется изменениями костной ткани с развитием деформаций скелета.
У взрослых подобное патологическое состояние называют остеомаляцией.
Этиология. • Эндогенные причины. ОУсиление процессов костеобразования
в результате нарушения эндокринной регуляции. ОНарушение метаболизма
витамина Б вследствие врожденной неполноценности ферментных систем
ЖКТ, печени, почек. О Высокая скорость ремоделирования и роста скелета.
• Экзогенные. О Алиментарные факторы — искусственное вскармливание,
отсутствие профилактического введения витамина Б . О Недостаток ультра­
фиолетового облучения. Факторы риска. • Токсикозы беременности, экс-
трагенитальная патология. • Недоношенность. • Длительное применение
противосудорожных препаратов, глюкокортикоидов. • Частые заболевания
в грудном возрасте. • Заболевания Ж К Т Патогенез. Патофизиологические
процессы, вызванные гипокальциемией в результате недостаточности вита­
мина Б и его метаболитов. • Активизация паращитовидных желез и гипер­
продукция П ТГ • ПТГ — синергист кальцитриола: 0 мобилизует выведе­
ние кальция из костей, 0 нарушает всасывание солей кальция и фосфора
в кишечнике, 0 снижает реабсорбцию фосфатов и аминокислот в почечных
канальцах. • Возникают гипофосфатемия, метаболический ацидоз, нару­
шается остеогенез. О Гипофосфатемия компенсаторно приводит к осво­
бождению фосфора из органических соединений (фосфатиды миелиновых
оболочек нервных стволов, аденозинфосфорных кислот мышц). В резуль­
тате демиелинизации преобладают процессы возбуждения, сменяющиеся
реакциями торможения. Нарушение энергетического обмена в мышцах
снижает их тонус. О Ацидоз приводит к нарушению углеводного обмена
и расстройству микроциркуляции, что вызывает функциональные, а затем
морфологические изменения внутренних органов. ООстеогенез. Вымывание
солей кальция и фосфора из костей приводит к остеопорозу и остеома-
 ляции. Процесс минерализации костей замедлен, нарушена резорбция
хряща, утолщена костная ткань в точках роста (гиперплазия остеоидной
ткани). Возникает искривление костей, замедляется их рост. Лечение.
Диета. • По возможности естественное вскармливание. • Прикорм следует
вводить на месяц раньше. • Количество соков удваивают. • Обязательные
продукты — яичный желток, рыбий жир, икра, сливочное масло, печень,
мясо. Лекарственная терапия: витамин Б , ультрафиолетовое облучение,
препараты кальция, калия, магния, витаминотерапия, массаж, лечебная
физкультура. Осложнения: стойкие деформации костей, патологические
переломы, остеомиелит, почечная недостаточность, почечно-канальцевый
ацидоз, судорожный синдром.
Реакция. • Грегерсена р. — см. «Проба бензидиновая». • Иммобилизации блед­
ной трепонемы р. (РИБТ) — метод выявления сифилиса; при наличии АТ,
отличных от вассермановских, имеющихся в сыворотке больного сифили­
сом, в присутствии комплемента сыворотка больного вызывает иммобили­
зацию подвижной Тгеропета раПШит, которую получают из яичек кролика,
зараженного сифилисом. • Перлса р. — метод обнаружения пигментов,
содержащих железо в форме окисных соединений; основан на образовании
берлинской лазури при обработке смесью соляной кислоты и раствора
желтой кровяной соли. • Полимеразная цепная р. (ПЦР) — метод цикли­
ческого синтеза т у И г о огромного количества копий строго определенного
участка ДНК длиной от десятков до нескольких тысяч пар оснований.
• фон Вассермана р. — комплементфиксирующая проба, используемая
при диагностике сифилиса. • Ш ИК-р. — реакция обнаружения оснований
Шиффа после окисления перйодной кислотой.
Регенерация — восстановление утраченной или поврежденной дифферен­
цированной структуры. Различают физиологическую и репаративную р.
Когда говорят о р. тканей, имеют в виду р. клеток и клеточных типов.
Процессы р. обеспечивают возмещение клеток и/или их отдельных
структурных элементов взамен погибших, поврежденных или закон­
чивших свой жизненный цикл. Дополнительно выделяют р. внутрикле­
точных структур: проявляется восстановлением органелл: митохондрий,
пероксисом, эндоплазматической сети и др. — вместо поврежденных
или погибших. • Физиологическая р. — естественное обновление струк­
туры. В ходе жизнедеятельности на смену гибнущим клеткам прихо­
дят новые. В ф. р. участвуют клетки всех обновляющихся популяций
и образуемые ими тканевые структуры. Так, на смену закончившим
жизненный цикл эпителиоцитам слизистой оболочки ЖКТ постоян­
но приходят новые клетки. • Репаративная р. — образование новых
структур вместо поврежденных и на месте поврежденных. Признак р.
р. — появление многочисленных малодифференцированных клеток
со свойствами эмбриональных клеток зачатка регенерирующего органа
или ткани. При р. р. какой-то структуры реконструируются процессы
развития этой структуры в раннем онтогенезе. Например, формирова­
ние зрелой костной ткани на месте перелома кости протекает так же,
как и при энхондральном остеогенезе.
Регургитация. 1. П оток в обратном направлении (например, крови при недо­
статочности клапана сердца). 2. Обратный выброс содержимого желудка
в малых количествах — отрыжка.
Ренин — протеаза, синтезируемая в околоклубочковом комплексе; секрети-
руется в кровь, субстрат — ангиотензиноген, от которого р. отщепляет
декапептид ангиотензин I. Регуляция синтеза и секреции р.: опосредуемая
(3-адренорецепторами симпатическая иннервация (стимуляция секреции
р.), ангиотензины (по принципу отрицательной обратной связи), рецепто­
ры плотного пятна (регистрация содержания №С1 в дистальных каналь­
цах нефрона), барорецепторы в стенке приносящ ей артериолы почечных
телец.
Репарация ДНК. Поддержание постоянства генетического материала обеспе­
чивается двояко: высокоточным механизмом копирования нуклеотидных
последовательностей Д Н К (репликация) и системой исправления ошибок
(репарация). При дефектах р. развивается анемия Ф анкони, пигментная
ксеродерма, трихотиодистрофия, синдромы Блума, Луи-Бар и Коккейна.
При этих состояниях повышается чувствительность к инсоляции и воз­
растает риск развития злокачественных заболеваний. Системы репара­
ции ДНК. • Темновая (фотореактивация): удаляются УФ-индуцированные
ковалентные связи между смежными основаниями Д Н К . • Эксцизионная
р.: удаляет неправильно спаренные или поврежденные основания из Д Н К
с последующим синтезом новой последовательности по неповрежден­
ной цепи. Состоит из пяти этапов, контролируемых множеством генов,
которые кодируют участвующие в репарации ферменты (эндонуклеазы,
экзонуклеазы, Д Н К -полимераза, ДН К-лигаза): распознавание дефекта,
рассечение поврежденного участка, удаление «ошибочного» олигонуклео­
тида, синтез Д Н К с использованием комплементарной цепи как матрицы,
лигирование. • Рекомбинационная р.: для восстановления одной хромосомы
используется материал гомолога.
Рестриктаза Vрестрикционная эндонуклеаза) — фермент бактериального про­
исхождения, распознаю щ ий специфическую нуклеотидную последова­
тельность длиной от 4 до 10 пар оснований и «разрезающий» двунитевую
молекулу Д Н К в этом месте.
Ретикулоциты — незрелые эритроциты, поступающие в кровоток из костного
мозга. Р. содержат рибосомы, митохондрии, комплекс Гольджи (при супра-
витальном окрашивании бриллиантовым крезиловым синим в результате
взаимодействия красителя с остатками рибосомной Р Н К формируется базо-
фильный ретикулярный преципитат ярко-синего цвета.). Окончательная
дифференцировка в эритроциты происходит в течение 24—48 ч после
выхода в кровоток. В норме р. составляют около 1% всех циркулирующих
красных клеток крови.
Ретрогнатия — смещение верхней челюсти назад.
Рефлекс — реакция организма на раздражение, осуществляемая при участии
нервной системы. • Ахиллов р. — физиологический р.: подошвенное сги­
бание стопы при ударе молоточком по пяточному (ахиллову) сухожилию.
• Ашнера р. — см. «Рефлекс глазосердечный». • Бейнбриджа р. — висцеро-
 висцеральный рефлекс: увеличение частоты и силы сердечных сокращений
при повышении давления в устьях полых вен. • Бехтерева—Менделя р.
Сгибание пальцев ноги, вызванное постукиванием по тыльной стороне
стопы; наблюдается при пирамидных расстройствах. • Глазосердечный
р. — замедление пульса на 4—8 в минуту и снижение АД при нада­
вливании на глазные яблоки; большее замедление указывает на повы­
шенную возбудимость парасимпатической части вегетативной нервной
системы <=> Ашнера р. <=> Ашнера феномен <=> Даньини—Ашнера р. <=>
окулокардиальный р. • Глоточный р. — сокращение мышц глотки и гор­
тани с рвотой или кашлем, возникающими при механическом раздраже­
нии слизистой оболочки задней стенки глотки. • Зрачковый р. — общее
название р., характеризующихся изменением диаметра зрачков (или одно­
го зрачка). Например, з. болевой р. — р., проявляющийся расширени­
ем зрачков при интенсивном болевом раздражении. • Кремастерный р.
{т . сгетаМег — мышца, поднимающая яичко) — подтягивание яичка
при штриховом раздражении кожи верхневнутренней поверхности бедра.
• Окуловестибулярный р. — см. «Проба калорическая». • Ортостатический
р. — учащение пульса на 8—12 в минуту, сопровождающее переход тела
из горизонтального в вертикальное. • Пузырный р. — сокращение желчного
пузыря при раздражении слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки
некоторыми пищевыми раздражителями (например, растительным маслом)
или специально вводимыми веществами (например, раствором сульфата
магния). • Роговичный р. — смыкание век при прикосновении к роговице.
• Россолимо р. (при нарушениях пирамидных путей). 1. Сгибание пальцев
ног, вызванное легкими ударами по кончикам пальцев с подошвенной сто­
роны. 2. Сгибание пальцев кисти при поколачивании по концам пальцев
с их ладонной поверхности. • Херинга р. — замедление пульса при задержке
дыхания в стадии глубокого вдоха; если в положении сидя это замедление
превышает 6 ударов в минуту, то оно свидетельствует о повышенной воз­
будимости блуждающего нерва
Рефлюкс — обратный ток, забрасывание. • Гепатоюгулярный р. — набухание
яремных вен при надавливании на застойно увеличенную печень при пра­
вожелудочковой недостаточности, обусловленное повышением давления
в системе нижней полой вены и в правых отделах сердца о Пастера—Рудо
симптом. • Желудочно-пищеводный р. — см. «Р. пищеводный». • Пищеводный
р. — р. желудочного содержимого в пищевод <=> гастроэзофагеальный р. <=>
желудочно-пищеводный р. • Пузырно-мочеточниковый р. — р. содержимого
мочевого пузыря в мочеточник о пузырно-мочеточниковый р.
Рецептор. 1. Макромолекула на поверхности клетки, в цитоплазме или ядре,
специфически связывающая вещества-лиганды (гормоны, Аг, нейромедиа­
торы, факторы роста, цитокины). 2. Чувствительное нервное окончание
или специализированная клетка (термин введен Ч.С. Шеррингтоном).
• 1§Е р. — р., регистрирующий наличие 1§Е; различают рр. с низ­
кой (РсеКП/С023) и высокой (РсеК.1) аффинностью; Р се К Т экспрессиру­
ются в клетках тучных и Лангерганса, эозинофильных и базофильных
лейкоцитах (опосредуют дегрануляцию содержимого гранул этих клеток);
РсеКП найдены на поверхности этих же клеток, а также моноцитов (опо­
средованный 1§Е фагоцитоз иммунных комплексов), В-лимфоцитов (часть
системы презентации Аг, взаимная адгезия В-клеток), дендритных клеток
лимфатических фолликулов (хоминг В-лимфоцитов); растворимые фраг­
менты ЕсеКЛ стимулируют развитие клонов Т- и В-лимфоцитов, а также
базофильных лейкоцитов. • Адренергические р. (адренорецепторы) — реак­
тивные элементы эффекторных тканей, значительная часть которых иннер­
вируется адренергическими постганглионарными нервными волокнами
симпатической нервной системы; могут быть активированы норадренали-
ном, адреналином и другими адренергическими препаратами. А. р. подраз­
деляются на а - и р-р. в зависимости от типа активирующих (адреномиме-
тики) и блокирующих (адреноблокаторы) агентов. Различают а г (постси-
наптические в симпатическом отделе вегетативной нервной системы),
а 2-(пресинаптические в симпатическом отделе вегетативной нервной
системы и постсинаптические в головном мозге), р,-(кардиомиоциты)
и р2-адренорецепторы (другие структуры, иннервируемые симпатическими
нервными волокнами). А. р. связаны с О-белками, р-р. обычно активиру­
ют, а 2 — ингибируют аденилатциклазу. Эффекты, опосредуемые разными
а. р.: а , (гликогенолиз — усиление', ГМ К сосудов и мочеполовой системы —
сокращение)', а 2 (ГМ К Ж К Т — расслабление, липолиз — подавление, инсу­
лин, ренин — подавление секреции)', р1 (кардиомиоциты — увеличение силы
сокращения, липолиз — усиление', р2 (инсулин, глюкагон, ренин — усиление
секреции), ГМ К бронхов, ЖКТ, кровеносных сосудов, мочеполовой систе­
мы — расслабление, печень — усиление гликогенолиза и глюконеогенеза,
мышцы — усиление гликогенолиза. • у-Аминомасляной кислоты р. ГАМК-рр.
проявляется на ГАМКа - и ГАМКв-р. Через ГАМКд-р. реализуется эффект
активации хлорных каналов, а через ГАМКв-р. — повышение уровня
цАМФ. Тормозной эффект ГАМК достигается за счет увеличения прово­
димости С1_ при связывании ГАМК с рр. (ГАМКА-рр.) Рр. — димеры,
состоящие из изоформ СЕ пяти классов (а, р, у, 5, р), р-СЕ содержит уча­
сток связывания ГАМК. На него оказывают влияние участки связывания
бензодиазепинов, барбитуратов, пикротоксина, мусцимола. ГАМКД рр.
опосредуют эффект постсинаптического торможения в 30% синапсов ЦНС.
• Ваниллоидные р. присутствуют в периваскулярных афферентных волок­
нах сосудистой стенки и опосредуют вазодилататорный эффект и секре­
цию из волокон пептида, связанного с кальцитониновым геном; агонистом
является анандамид. • Витамина В3 р. относится к надсемейству ядерных
гормональных рецепторов, активируемых лигандом факторов транскрип­
ции. • Гемопоэза рр. для (факторов) класса 1 — семейство рр., имеющих
близкие аминокислотные последовательности внеклеточного домена;
включает рр. ИЛ, ИФН, колониестимулирующих факторов, пролактина,
СТГ • Глициновый р. — погруженный в мембрану нейронов пентамер из а ­
и р-СЕ, связывается с глицином в тормозных синапсах ЦНС; прикрепля­
ется к цитоплазматическим микротрубочкам с помощью гефирина.
• Глутаминовой кислоты возбуждающие рр. подразделяются на р. И-метил-
Б-аспартата (ММБА), квисквалата и каината. Р. квисквалата и каината
контролируют трансмембранные потоки № ! и К+. Ь-г. к. — главный воз­
буждающий нейромедиатор в ЦНС. ОАМРА р. — разновидность рр. г. к.,
связывает а-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазол-пропионовую кисло­
ту, участвует в передаче быстрых синаптических сигналов в большинстве
возбуждающих синапсов мозга. О N М ^А р. (N - метил- О-аспартата р.) —
разновидность рр. г. к.; участвует в передаче медленных синаптических
ответов в большинстве возбуждающих синапсов мозга, влияет на транс­
порт Ыа+, К+ и Са2+. ЫМОА-р. в нейронах гиппокампа интенсивно изуча­
ются с целью установить механизмы так называемой долговременной
потенциации, находящейся, как полагают, в основе обучения и памяти.
• Дигидропиридиновый р. — потенциалзависимый р. мембраны Т-трубочек
скелетного мышечного волокна (см. «р. рианодиновый»). • Дофаминовый
р. (дофамина р.) — мембранный белок, лигандом которого является дофа­
мин, а также его агонисты и антагонисты. Д. р., как и адренергические,
относятся к мембранным р., связанным с О-белком (активируют либо
ингибируют аденилатциклазу). В зависимости от кинетики связывания
лигандов различают четыре типа рр. (тип 4 — подтип типа 2): Б ,, 0 2 и Б 3.
0,-р . активируют аденилатциклазу через С 8-белок, а через 0 2-рецепторный
вход и Ог белок активность аденилатциклазы подавляется. 0,-р . встреча­
ются в 4 раза чаще, чем Г)2-рецспторы. И те, и другие в большом количе­
стве экспрессируют нейроны лимбической системы и базальных ганглиев.
0 3-р. не влияет на активность аденилатциклазы и также сосредоточен
в клетках лимбической системы. При шизофрении увеличено количество
рр. типа 4. Это наблюдение, а также то, что амфетамины могут способство­
вать развитию шизофреноподобных психозов (нейролептики блокируют
эффект амфетаминов, выступая как антагонисты рр. дофамина типа 2),
привело к появлению «дофаминовой гипотезы», объясняющей генез
шизофрении. • Инозитол 1,4,5-трифосфата рр. — семейство мембранных
белков (1Р3Ш а, 1Р3К1Ь, 1Р3К2—4), тетрамеры которых формируют Са2+-
канал в мембране внутриклеточных Са2+-депо при взаимодействии со вто­
рым посредником (инозитол-1,4,5-трифосфат); модулируются цАМФ-
зависимым фосфорилированием. • Каината р. — разновидность рр.
глутамата, контролирует трансмембранные потоки № + и К+. За синтез к.
р. отвечает группа генов (С1иК5—7, КА-1 и КА-2). Имеет отношение к эпи­
лептогенезу и процессу гибели клеток. Физиологическая функция не извест­
на, но установлено, что к. р. активируются в ходе синаптической передачи.
• Каннабиноидов р. связаны с С-белком, экспрессируются преимуществен­
но в ЦНС. • Мембранные р. подразделяются на каталитические, связанные
с ионными каналами, и действующие через О-белок. О Каталитические
р. — трансмембранные белки, наружная часть которых содержит связы­
вающий лиганд участок, а цитоплазматическая часть функционирует
как протеинкиназа (тирозинкиназа). Так организованы, например, р. инсу­
лина, факторов роста. Эти р. кодируются онкогенами. О Лигандзависимые
каналы подразделяются на две группы: 1) р. рег яе-канал (например,
н-холинорецепторы, р. глицина, ГАМК и глутаминовой кислот), 2) р.
влияет на проницаемость ионных каналов через вторые посредники
(например, адренорецепторы, м-холинорецепторы, р. серотонина, дофа­
мина). О Рецепторы, связанные с 6-белком. Система второго посредника
(через О -белки) передает сигнал от р. к находящемуся в связи с мембраной
эффектору (например, ионный канал, фермент). • Мускариновые рр. — см.
«р. холинергические». • Некроза опухолей фактора рр. Различают рр. двух
типов (ТЫР-К55 и ТК Р-К75). ТЫР-К55 экспрессируют разные типы кле­
ток (включая злокачественные), ТЫ Р-К75 имеют преимущественно мие-
лоидные и лимфоидные клетки (в особенности активированные Т- и
В-лимфоциты). • Опиатные рр. — рр. нервных клеток, способные связывать
морфин; расположены вдоль сильвиева водопровода. • Опиоидные рр.
(эндорфинов и энкефалинов рр.) подразделяются на ц, и ц2 (сенсомоторная
интеграция, аналгезия), 5 (двигательная интеграция, когнитивная функ­
ция), к, и к2 (регуляция водного баланса, аналгезия, пищевое поведение).
• Ретиноидов рр. — рр. семейства ядерных гормональных рецепторов.
Различают рр. типа КАК (геПпок асШз г., КАКа, КАКр, КАКу и множество
их изоформ специфически связывают а//-/гаия-ретиноевую кислоту) и КХК
(Х-г., КХКа, КХКр, КХКу связывают 9-ш -ретиноевую кислоту). • Рианодина
р. Идентифицированные с помощью алкалоида рианодина рр. (четыре рр.
формируют мембранный кальциевый канал), регулирующие выброс Са2+
из внутриклеточных депо Са2+ (саркоплазматический ретикулум); рр. акти­
вирует рианодин и кофеин. Различают три типа (изоформы) рр. • Сиротские
рр. относятся к семейству ядерных р., лиганд или биологические функции
которых остаются известными не полностью; идентифицировано около 40
с. рр., кодируемых различными генами. Стратегия «реверсной эндокрино­
логии» (путем клонирования с. рр. и поиска их естественных и/и ли син­
тетических лигандов) позволила установить новые сигнальные пути
для ретиноидов, жирных кислот, эйкозаноидов, стероидов; идентифициро­
ваны активируемые пролифератором р. пероксисом (РРАКз), Х-р. печени
(ЦСКз), Х-р. прегнана (РХК), андростана р. (САК), Х-р. фарнезоидов
(РХК), Х-р. ретиноидов (КХК). • Стероидных гормонов рр. — цитоплазма­
тические и ядерные рр., лигандами которых являются стероидные гормо­
ны; конечный эффект состоит в изменении спектра транскрибируемых
генов; некоторые рр. — онкопротеины (например, егЬА). • Тиреоидных
гормонов р. — рр. семейства ядерных гормональных р., лигандзависимые
транскрипционные факторы, специфически связывающиеся с Т3 и Т4.
Различают Т К а и ТКр; дефекты ТКр вызывают нарушение калиевой про­
ницаемости во внутренних волосковых клетках. • ]М-формилметионил-
пептидов р. Связывание с этими р. их лигандов приводит к активации
нейтрофилов (их дегрануляция, образование супероксидных радикалов).
Стимуляция р. 1Ч-формилметионил пептидов приводит к активации фос-
фолипазы С и увеличению уровня вторых посредников диацилглицерина
и инозитолтрифосфата, которые активируют протеинкиназу С и мобили­
зуют Са2+ из внутриклеточных депо. • Холинергические рр. (холинорецеп-
торы). М ембранный р., чувствительный к ацетилхолину, представлен бел­
ковыми макромолекулами нескольких типов. Различают мускариновые х.
(м-холинорецепторы), которые преимущественно расположены в эффек-
 торных клетках, иннервируемых постганглионарными холинергическими
(парасимпатическими) волокнами, и никотиновые х. (н-холинорецепторы),
локализующиеся в скелетной мышце, ганглиях вегетативной нервной
системы и хромаффинных клетках мозговой части надпочечников. В свою
очередь, н-холинорецепторы подразделяются на н,- (нейроны ганглиев
вегетативной нервной системы и хромаффинные клетки мозговой части
надпочечников) и н2-холинорецепторы (волокна скелетной мышцы).
М-холинорецепторы также подразделяются на несколько типов. Наиболее
изучены м,- (нейроны вегетативной нервной системы, полосатое тело,
кора больших полушарий, гиппокамп) и м2-холинорецепторы (нейроны
вегетативной нервной системы, кардиомиоциты, ГМК стенки пищевари­
тельного тракта, ромбовидный мозг, мозжечок). • Эндорфинов и энкефали-
нов рр. — см. «р. опиоидные». • Эндотелина р. — белок семейства рецеп­
торных тирозинкиназ. Различают подтипы А (опосредуют вазоконстрикцию
при связывании с эндотелином-1) и В (некоторые агонисты могут вызвать
вазодилатацию). • Ядерные рр. — рр. семейства ядерных гормональных
рецепторов, факторы транскрипции, взаимодействуют со специфическими
последовательностями ДНК в виде гомодимеров [рр. 9-с«-ретиноевой кис­
лоты (ретиноидов рр.) и витамина Б 3 (витамина 0 3 р.)] или гетеродимеров
[один мономер — всегда р. ретиноидов типа КХК (ретиноидов рр.), вто­
рой — р. 9-сй-ретиноевой кислоты или витамина Б 3, Т3, а11-(гап5-ретиноевой
кислоты].
Рецессивный — признак или соответствующий аллель, который проявляется
только в гомозиготном состоянии.
Ритм. • Околосуточный р. Циркадианный ритм — один из биологических
ритмов (суточная, помесячная, сезонная и годовая ритмика), скоординиро­
ванный с суточной цикличностью вращения Земли — несколько не соот­
ветствует 24 ч. Многие процессы (в том числе гипоталамическая нейро­
секреция, секреция мелатонина и серотонина из шишковидной железы)
подчиняются о. р. Изменения освещенности через зрительный тракт
оказывают влияние на разряды нейронов надперекрестного ядра (пис1ет
шргасЫашаИсш) ростровентральной части гипоталамуса. Надзрительное
ядро содержит так называемые эндогенные часы — неизвестной природы
генератор биологических ритмов (включая околосуточный), контролирую­
щий продолжительность сна и бодрствования, пищевое поведение, секре­
цию гормонов и т.д. Сигнал генератора — гуморальный фактор, секретируе-
мый из надзрительного ядра (в том числе в СМЖ). Околожелудочковое ядро
(п. рагауеп1пси1ат). Сигналы от надзрительного ядра через нейроны около-
желудочкового ядра активируют преганглионарные симпатические нейро­
ны боковых столбов спинного мозга (со1итпа ШегаШ). Суточная ритмика
синтеза и секреции рилизинг-гормонов гипоталамуса (в том числе око-
ложелудочкового ядра) — хорошо известный факт. Симпатические преган-
глионары активируют нейроны верхнего шейного узла. • Постганглионарные
симпатические волокна от верхнего шейного узла секретируют норадре­
налин, взаимодействующий с а- и (3-адренорецепторами плазмолеммы
пинеалоцитов. • Активация адренорецепторов приводит к увеличению
 внутриклеточного содержания цАМФ и экспрессии гена СКЕМ, а также
к транскрипции арилалкиламин-У -аиетилтрансферазы, фермента си н ­
теза мелатонина. • Суточная периодичность содержания цАМФ, изоформ
СКЕМ, активности арилалкиламин-У -ацетилтрансферазы — результат
функционирования эндогенных часов и их модуляции освещенностью.
• Ритм сердца. О Галопа р. с. — аускультативный феномен, заключающийся
в наличии экстратона (или экстратонов) сердца. О Гетеротопный р. с. — р.
сердечных сокращений при гетеротопном автоматизме <=> эктопический р.
с. О Идиовентрикулярный р. с. — гетеротопный р. с., при котором водитель
ритма расположен в миокарде желудочков. О «Перепела» р. с. — возникаю ­
щее при появлении дополнительного тона (щелчка) открытия митраль­
ного клапана раздвоение II тона, выслушиваемое над верхушкой сердца
и в точке Боткина—Эрба при сужении левого предсердно-желудочкового
отверстия о Боткина перепела р. О Синусовый р. — частота спонтанной
деполяризации клеток автоматизма синусно-предсердного узла. Признаки
синусового ритма на ЭКГ: 1) ЧСС — 60-100 в минуту; 2) положительные
зубцы Р в отведениях I, II, III, аУР и отрицательные зубцы Р в отведении
аУК; 3) интервал Р -К {Р—О) более 0,12 с и менее 0,20 с; 4) после каждого
зубца Р следует комплекс ()КЗ (соотношение количества зубцов Р и ком­
плексов ОКЗ составляет 1:1). Отсутствие одного из трех последних призна­
ков указывает на существование эктопического центра автоматизма.
Ряд гистогенетический — см. «Дифферон».
Родопсин состоит из белковой части (опсин) и хромофора — 11-цмс-ретиналя,
под действием фотонов переходящего в транс-ретиналь. Мутации генов,
кодирующих синтез опсинов, приводят к развитию пигментного ретинита
и ночной («куриной») слепоты. См. также «Пигменты зрительные».
Сальмонеллез — острая инф. б., вызываемая бактериями рода 8а1топе11а
(кроме брюшного тифа и паратифов), попадающими в организм человека
с пищевыми продуктами животного происхождения (главным образом,
с мясом, зараженным прижизненно, а также при убое, хранении или кули­
нарной обработке); протекает в форме острого гастрита, гастроэнтерита
или гастроэнтероколита, реже в форме септикопиемии; возможно дли­
тельное носительство.
Саркоидоз (от греч. хаос, аагкоа — мясо, плоть + греч. -еШех — подобный) —
системное гранулематозное заболевание неизвестного происхождения, пора­
жающее наиболее часто легкие с последующим фиброзом. Также поражает
лимфатические узлы, кожу, печень, селезенку, глаза, кости фаланги пальцев
и околоушные железы. Гранулемы состоят из эпителиоидных и многоядер­
ных гигантских клеток с незначительным некрозом или без него.
Саркома — злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов мезенхим­
ного генеза. • Капоши с. — множественная злокачественная или добро­
качественная опухоль из малодифференцированной сосудистой ткани.
Развивается в коже (иногда в лимфатических узлах или внутренних органах),
состоит из веретенообразных клеток и мелких сосудистых полостей, кото­
рые часто содержат макрофаги, нагруженные гемосидерином. Клинически
выявляют кожные поражения (от пурпурно-красных до темно-синих),
 макулы, бляшки, узелки. Чаще возникает у мужчин в возрасте старше
60 лет, при СПИДе, иммуносупрессии («эпидемическая К. с.» агрессивно­
го характера: быстрый рост, генерализация, включая внутренние органы
и лимфатические узлы). Эндемична в Центральной Африке. Скорее всего
инфекционный агент — вирус герпеса 8 человека.
Секвенирование — определение последовательности нуклеотидов в молекуле
ДНК или последовательности аминокислот в молекуле белка.
Секвестр — участок некротизированной ткани, длительное время не подвер­
гающийся аутолизу, например, в связи с большой плотностью ткани.
Секретин — гормон, вырабатываемый эпителиальными клетками двенадца­
типерстной кишки в ответ на стимуляцию их кислотным содержимым
желудка. Стимулирует экзокринную секрецию поджелудочной железы.
Селекгины — семейство молекул адгезии — способствуют адгезии лейкоцитов
и эндотелия. Ь-с. экспрессируется лейкоцитами, Е-с. — эндотелиальными
к., Р-с. содержится в гранулах тромбоцитов и эндотелиальных клеток. Е-с.
(Епс1о(кеИа1 Ьеикосук Айкеыоп Моксик — ЕЕАМ) — молекула адгезии лейкоци­
тов к эндотелию (131210) экспрессируется эндотелиоцитами, активированны­
ми цитокинами, и необходима для накопления лейкоцитов в очаге воспаления
посредством их адгезии к поверхности клеток эндотелия. Ь-с. (ЬутркосуГе
Айкеыоп Моксик; ЬУАМ; ЕАМ, ЕЕШ ) — молекула адгезии лимфоцитов
к эндотелию (153240). Р-с. [РМеЫ а-Огапи1е МетЬгапе РгсЛет (ОМР-140,
произносят как «джи эм пи»)] — мембранный белок а-гранул тромбоцитов
(С062, 173610) с Мг 140 000. СМР-140 обнаружен в мегакариоцитах, тромбо­
цитах и клетках эндотелия. В эндотелиоцитах этот белок находится в мембра­
нах телец Вейбеля—Паладе (депо фактора фон Виллебранда).
Сердечный выброс — показатель насосной функции сердца, количественно
характеризующийся сердечным индексом (минутный объем в литрах) :
(площадь поверхности тела в м2). Нормальные величины с. в. — от 2,7
до 3,5 л/мин/м2.
Сердце. • «Капельное» с. — конституциональный вариант формы с., характери­
зующийся приближающимся к вертикальному положением анатомической
оси и относительно небольшими линейными размерами рентгеновской
тени. Наблюдают обычно у людей астенического телосложения <=> с. асте­
ника <=> с. «висячее». • «Легочное» с. — вторичное поражение с. в виде
гипертрофии и/или дилатации правого желудочка вследствие легочной
гипертензии, обусловленной заболеваниями бронхов и легких, легочных
сосудов или деформациями грудной клетки. Различают острое и хрониче­
ское л. с. Острое л. с. развивается в течение минут, часов или дней, а хрони­
ческое — на протяжении нескольких лет. • «Панцирное с», — сердце с резко
утолщенным, уплотненным и обызвествленным перикардом. Наблюдают
в исходе спаечного перикардита.
Серотонин — см. «Нейромедиаторы».
Сетка Горяева — гравируемая на дне счетной камеры с., состоящая из 225
«больших» квадратов размером 0,2x0,2 мм, из которых 25 разделены на 16
«малых» квадратов 0,05x0,05 мм.
Сетчатое Игейо («мраморная кожа») — см. «Ыуейо».
Сиалидоз (недостаточность сиалидазы). Клинические проявления: вишневое
пятно макулы, прогрессирующая слепота, катаракта, прогрессирующие
миоклонус и атаксия, хореоатетоз, шатающаяся походка, невропатии, гепа-
тоспленомегалия; мышечная слабость, диспноэ, ларингомаляция, короткое
туловище, дефекты грудной клетки и брюшной стенки, лицевой дисмор-
физм при раннем начале, множественный дизостоз. Лабораторно: нейро­
нальный липидоз, вакуолизированные клетки фон Купфера, вакуолизация
лимфоцитов. • Нефросиалидоз. Клинические проявления: на первый план
выступает клубочковая нефропатия, нефроз и почечная недостаточность.
Сибсы (от англ. яЬх — $Ыег$/ЪгоИгег$) — родные братья и сестры. Один (сибс)
из двух или более детей (сибсы) у одних и тех же родителей.
Силикоз — форма пневмокониоза, возникающая вследствие вдыхания пыли,
содержащей силикаты. Основной признак с. — медленно прогрессиру­
ющий фиброз, что может привести к обструктивным нарушениям функции
легких.
Симпатэктомия — хирургическая операция на симпатической части веге­
тативной нервной системы, заключающаяся в удалении какого-либо ее
элемента.
Симпласт — многоядерная структура, образованная при слиянии однотипных
клеток. Примеры с. — поперечнополосатое мышечное волокно скелетной
мускулатуры, остеокласт, гигантские клетки инородных тел.
Симптом — любой признак, указывающий на заболевание, обнаруживаемый
при обследовании объективный признак конкретной болезни. • Бабинского
с. — медленное разгибание I пальца стопы с менее выраженным подо­
швенным сгибанием или веерообразным расхождением остальных паль­
цев при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы; у детей
до 2—2,5 лет — физиологический рефлекс, в более старшем возрасте — пато­
логический рефлекс, свидетельствующий о поражении пирамидного пути.
• Бабинского сгибательный с. — сгибание парализованной ноги с отрывом
пятки от постели при попытке лежащего больного сесть без помощи
рук; наблюдается при гемипарезах. • «Бабочки» с. — эритема на спинке
носа и на щеках (обычно в области скуловых дуг), по своим очертаниям
напоминающая бабочку; характерна для СКВ. • «Барабанных палочек»
с. — деформация концевых фаланг в виде их колбовидного утолщения <=>
пальцы Гиппократа. • Брудзинского сс. — сс., указывающие на раздражение
мозговых оболочек: верхний (затылочный) — непроизвольное сгибание ног
в коленных и тазобедренных суставах при пассивном сгибании головы
больного, лежащего на спине; средний (лобковый) — при надавливании
кулаком на лобковую область лежащего на спине больного происходит
сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах; нижний — непроиз­
вольное сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставе при пассивном
сгибании другой ноги в тех же суставах. • «Двух молоточков» с. — усилен­
ный I тон на верхушке сердца ощущается основанием ладони (первый
«молоточек»), усиленный II тон во втором межреберье слева от грудины
ощущается концевыми фалангами пальцев (второй «молоточек»); наблю­
дают при стенозе митрального отверстия. • Кернига с. — невозможность
 полного разгибания согнутого под прямым углом к туловищу (в поло­
жении лежа) колена, наблюдающаяся при различных формах менингита.
• Куссмауля с. — набухание шейных вен при вдохе. • Ласега с. — появление
боли в пояснице и вдоль седалищного нерва у лежащего на спине боль­
ного при поднимании выпрямленной ноги, причем боль исчезает при сги­
бании ноги в коленном суставе. Признак неврита седалищного нерва
или пояснично-крестцового радикулита. • Мак-Берни с. — болезненность
при надавливании на переднюю брюшную стенку в точке Мак-Берни;
признак аппендицита <=> Грея с. • Менделя с. — болезненность передней
брюшной стенки при перкуссии; признак язвенной болезни. • Мерфи
с. — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область
правого подреберья; признак поражения желчного пузыря. • Образцова
с. — усиление боли во время пальпации в илеоцекальной области, при этом
правая нога приподнята; признак хронического аппендицита. • Ортнера
с. — охриплость голоса в результате сдавления возвратного гортанно­
го нерва увеличенным левым предсердием либо увеличенным стволом
легочной артерии. • Пастернацкого с. — болезненность в области почек
при поколачивании в поясничной области. Признак пиелонефрита, моче­
каменной болезни, гидронефроза, паранефрита. • Патогномоничный с. — с.,
присутствие которого несомненно указывает на определенную болезнь.
• Ромберга с. — стоящий со сдвинутыми стопами и опущенными руками
(с протянутыми вперед руками — поза Ромберга) пациент более неустойчив
с закрытыми глазами, чем с открытыми, что свидетельствует о нарушении
проприорецепции, локомоторной атаксии <=> Ромберга феномен. • Труссо
с. — тоническая судорога кисти, или «кисть акушера» при скрытой тетании
или спазмофилии; выявляется при сдавлении в области плеча во время
наложения турникета или манжеты для измерения АД. • Физикальный с. —
с., выявленный при аускультации, перкуссии или пальпации. • Хвостека
с. — признак повышения нервно-мышечной возбудимости, проявляю­
щийся сокращением лицевой мускулатуры в ответ на удар молоточком
в области лицевого нерва; наблюдается при гипокальциемии, алкалозе,
гипомагниемии. • Хилла с. — систолическое давление на ногах, которое
на 100 мм рт.ст. больше, чем на руках; наблюдают при недостаточности
аортального клапана. • Щеткина—Блюмберга с. — усиление боли в животе
при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого
надавливания (признак перитонита).
Синдактилия — аномалия развития: полное или частичное сращение соседних
пальцев кисти или стопы.
Синдром. • МЕККЕ [от туоЫопш ерИерзу а\чос1спес1 мгМк гар&есТгейрЪегз, миокло-
ническая эпилепсия в сочетании с рваными красными мышечными волокна­
ми, *545000, мутации генов МТТК (тРНК лизина) и МТТЫ (тРНК лейцина)]
проявляется миоклонусом, эпилепсией и атаксией. Различной степени пора­
жение скелетных мышц с уменьшением содержания цитохромов; содержа­
ние пирувата и/или лактата в крови увеличено. • ЛЬ пи.11 с. (КЬ-ноль с.) —
отсутствие всех резусных Аг, компенсированная гемолитическая анемия,
стоматоцитоз. Аг Кй группы крови (Б, Сс, Ее), трансмембранные белки с Мг
30—32 кД, КЬ-белки имеют строгую эритроидную специфичность. Гены КНБ
и КНСЕ кодируют КЬ-белки (Б и Сс/Ее соответственно). Генная модель
для всех К Ы )+ и большинства К Ю -гаплотипов: экспрессия двух {КНБ
и КНСЕ) или только одного (КНСЕ) гена. Ген КНО кодирует Б-белок, ген
КНСЕ кодирует белки С /с и Е/е (вероятно, с альтернативным сплайсингом
про-мРНК). • \УАСК с. (комплекс \\АСЖ, #194072, протяженная делеция
11р13—11р16). От: \уИт.ч 1итог (опухоль Вильмса), АптсИа (аниридия),
СепИоиппагу апотаПех [аномалии мочевыделительного тракта, например
псевдогермафродитизм, гонадобластома или дисплазия мочеполовая
(#137357, 11р13, 1И) — атрезия уретры и мочеточников, двусторонний крип-
торхизм], шеп1а1 КеШгс1а1юп (умственная отсталость). • \УР\У-с. — см.
«Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта». • Адреногенитальный с. — врожден­
ное патологическое состояние, обусловленное дисфункцией коры надпо­
чечников с чрезмерной секрецией андрогенов и проявляющееся признаками
вирилизации. Генетические аспекты. • Недостаточность 21-гидроксилазы
(*201910, КФ 1.14.99.10, 6р21.3, мутации генов СУР21, СА2, СУР21Р, р)
наблюдают в 95% случаев а. с. 0 При умеренной н. ф. развивается вирильная
(неосложненная) форма, при которой придают значение исключительно
симптомам избытка андрогенов (глюкокортикоидная и минералокортико-
идная недостаточность не проявляется). 0 При полной н. ф. развивается
сольтеряющая (тяжелая) форма (синдром Дебре—Фибигера). Наряду с замед­
ленным синтезом кортизола снижена также продукция альдостерона; дефи­
цит минералокортикоидов приводит к гипонатриемии, гиперкалиемии,
дегидратации и артериальной гипотензии. Эта форма проявляется в первые
месяцы жизни, чаще у мальчиков. Без лечения, как правило, заканчивается
летально. Сольтеряющая форма может развиваться в результате недостаточ­
ности и других ферментов. • Недостаточность Зр-дегидрогеназы (*201810,
КФ 1.1.1.210, 1р13.1, мутации генов Н8ВЗВ1, Н8БЗВ2, р) приводит к нару­
шению синтеза кортизола и альдостерона в ранних стадиях их образования.
У больных развивается сольтеряющая форма заболевания. За счет наличия
других источников образования эстрогенов вирилизация у девочек выраже­
на слабо. У мальчиков наблюдают не только признаки гермафродитизма,
но также гипоспадию и крипторхизм, что свидетельствует о нарушении
синтеза ферментов не только в надпочечниках, но и в яичках. Летальность
высока <=> Зр-гидроксистероиддегидрогеназа <=> 20а-гидроксистероидцегидр
огеназа «• прогестеронредуктаза. Катализируемая реакция: 5а-андростан-Зр,
17р-диол + НАГ)Р+ = 17р-гидрокси-5а-андростан-3-он + ЫАБРН (также
катализирует превращение 20а-гидроксистероидов). • Недостаточность
18-оксидазы (*124080, кортикостерон-метилоксидаза I, р) проявляется изо­
лированным нарушением синтеза альдостерона с развитием сольтеряющей
формы заболевания. Больные умирают в раннем детстве. • Недостаточность
Пр-гидроксилазы (*202010, КФ 1.14.15.4, 8я21, мутации генов СУР11В1
и СУР11В2, р) вызывает гиперпродукцию минералокортикоида дезоксикор-
тикостерона, а также надпочечниковых андрогенов (гипертензивная форма
а. с.) о стероидов 11р-монооксигеназа о стероидов 11р/18-гидроксилаза <=>
18-гидроксистероиддегидрогеназа<=> 18-гидроксилаза. Биохимия: 11р-гидро-
ксилазная система в пучковой и клубочковой зонах коры надпочечника
функционирует раздельно. Более того, 11|3- и 18-гидроксилирующие актив­
ности в пучковой зоне также функционируют раздельно в рамках общего
каталитического центра. 11(3- и 18-гидроксилазные активности дефектны
в пучковой, но интактны в клубочковой зоне. 18-гидроксилаза, катализи­
рующая превращение кортикостерона в особый металлоферментный ком­
плекс, именуется также кортикостеронметилоксидазой типа I, а 18-гидрок-
систероиддегидрогеназа, катализирующая дальнейшее превращение
комплекса в альдостерон, — кортикостеронметилоксидазой типа II.
• Недостаточность 20,22-десмолазы (*201710, р) проявляется нарушением
синтеза кортизола, альдостерона и андрогенов. Это приводит к потере солей,
глюкокортикоидной недостаточности и задержке полового маскулинизиру­
ющего развития у плодов мужского пола. Развивается врожденная липоид-
ная гиперплазия коры надпочечников. Больные погибают в раннем детстве.
• Другие формы (например, недостаточность 17а-гидроксилазы) наблюдают
значительно реже. Проявления. • Вирильная форма проявляется главным
образом избытком андрогенов. Ф У девочек часто наблюдают врожденные
изменения половых органов (пенисообразный клитор, урогенитальный
синус, мошонкообразные большие половые губы). В постнатальном перио­
де вирилизация продолжается (рост мышечной массы по мужскому типу,
грубый голос, гирсутизм, аменорея, атрофия грудных желез). ОУ младенцев
мужского пола следствие избытка андрогенов во время развития плода —
макрогенитосомия. В постнатальном периоде наступает преждевременное
половое созревание на фоне недоразвития яичек (сперматогенеза не проис­
ходит). • Сольтеряющая форма наблюдается обычно у новорожденных
и детей первого года жизни. Проявляется срыгиванием, рвотой, диареей,
похуданием, артериальной гипотензией и судорогами. Дефицит кортизола
обычно не имеет значительных клинических проявлений, так как, несмотря
на недостаточность конкретного фермента, стимуляция АКТГ и гиперпла­
зия надпочечников поддерживают уровень кортизола на нижней границе
нормы. • Гипертензивная форма. Наряду с вирилизацией у девочек и макро-
генитосомией у мальчиков отмечается стойкая артериальная гипертензия.
• Антифосфолипидный с. (АФС) — симптомокомплекс, возникающий на фоне
гиперпродукции АТ к фосфолипидам (волчаночный антикоагулянт, АТ
к кардиолипину), характеризующийся тромбозами различной локализации.
Развивается при ревматических заболеваниях (наиболее часто — СКВ).
Частота — 7% в общей популяции, 30—60% больных СКВ. Преобладающий
возраст — 20—40 лет. Преобладающий пол — женский. Проявления.
• Рецидивирующий тромбоз. Ф Тромбофлебит глубоких вен голени.
Ф Цереброваскулярные нарушения, обусловленные тромбозом мозговых
сосудов. ® Острое или преходящее нарушение мозгового кровообращения.
® Судорожный синдром. <В>Хорея. <8> Мигрень. <> Сетчатое Имейо. 0 Легочная
гипертензия. Ф Синдром Бадца—Киари. Ф Инфаркт миокарда. Ф Синдром
Рейно. • Акушерская патология, обусловленная тромбозом сосудов плацен­
ты. Ф Рецидивирующие спонтанные аборты. Ф Внутриутробная гибель плода.
Ф Эклампсия. • Гематологические нарушения. Ф Гемолитическая анемия.
ФТромбоцитопения. • Тромботический неинфекционный эндокардит (чаще
с поражением митрального клапана). • Асептические некрозы головок
бедренных костей (возможно, связаны с тромбозом бедренной артерии).
Лабораторные исследования. • Наличие в плазме крови АТ к кардиолипину.
• Обнаружение в крови волчаночного антикоагулянта (АТ, блокирующие т
тЬ-о фосфолипидзависимые факторы свертывания крови). • Ложнополо­
жительная реакция фон Вассермана. • Наличие антинуклеарного фактора
(50% случаев). • Тромбоцитопения (50% случаев). • Удлинение времени
свертывания крови. • Астенический с. — состояние, характеризующееся
повышенной утомляемостью, частой сменой настроения, раздражительной
слабостью, гиперестезией, слезливостью, вегетативными нарушениями
и расстройствами сна о астения. • Атаксии-телеангиэктазии с. — см.
«Синдром Луи-Бар». • Аутоиммунный полигландулярный с. развивается
при нарушениях функционирования иммунной системы с развитием эндо­
кринной симптоматики и иммунодефицита. • Тип I (*240300, 2 ^ 2 2 .3 , ген
А РЕСЕВ, р; частая экспрессия Н1А-В8, АТ к Аг коры надпочечников) —
характерна классическая триада: надпочечниковая недостаточность,
слизисто-кожный кандидоз и гипопаратиреоз. Классической триаде заболе­
вания часто сопутствует патология других органов и систем. • Тип II (син­
дром Шмидта, *269200, разные типы наследования, включая многофактор­
ное; Т-иммунодефицит, частая экспрессия НЬА-В8). Наиболее частый
вариант а. п. с., характеризуется поражением двух и более эндокринных
желез с развитием надпочечниковой недостаточности, первичного гипоти­
реоза (в 5% случаев гипертиреоза) и ИЗСД (в 30% случаев). • Ашермана
с. — внутриматочные синехии. • Бадда—Киари с. — сочетание симптомов
портальной гипертензии и цирроза печени (диспепсические явления, увели­
чение печени, асцит и др.). Наблюдают при нарушении оттока крови из пече­
ночных вен. • Барта с. — кардиомиопатия Х-сцепленная дилатационная
(300069, Хд28, дефекты генов ЕЕЕ2, ВТН8, СМВЗА, 302060, К). • Бартера
с. — наследственное заболевание [р, • тип 1, 241200, §ЬС12А1, ЫКСС2,
600839 (транспортер № -К -С 1 типа 2), 15я15—д21.1. • тип 2, КСШ 1, КОМК1,
600359 (АТФ-зависимый калиевый канал), 1\<\24. • тип 3, СЬСМСВ, 602023
(хлорный канал), 1р36] с выраженным снижением ОЦК из-за потери элек­
тролитов с почками, сочетающееся с низким АД, гипокалиемическим алка­
лозом, гиперкальциурией и нормальным содержанием магния в сыворотке.
Пациенты тяжело больны с рождения, и при длительном клиническом тече­
нии часто развивается нефрокальциноз, ведущий к почечной недостаточ­
ности о алкалоз гипокалиемический с гиперкальциурией «> алкалоз гипо-
калиемический. • Бернара—Сулье с. (синдром гигантских тромбоцитов,
*231200, генные дефекты трех типов) — врожденная тромбоцитопатия, кро­
воизлияния в кожу, слизистые оболочки, внутренние органы, носовые кро­
вотечения; тромбоцитопения, гигантские (напоминающие лимфоциты)
тромбоциты, время свертывания увеличено. Различают три формы: легкую,
тяжелую (необходима гемотрансфузия) и летальную; в тромбоцитах отсут­
ствует гликопротеин 1Ь, отвечающий за взаимодействие между фактором
фон Виллебранда и мембраной тромбоцита, что приводит к нарушению
адгезии тромбоцита к коллагену. • Тип А [231200, 17р1ег—р12, дефект гена
СР1ВА (гликопротеин тромбоцитов 1Ъа), р]. • Тип В [138720, 22д 11.2, дефект
гена СР1ВВ (СР9, *173515, тромбоцитов гликопротеин IX), полигенное
наследование]. • Тип С [173515, хр. 3, дефект гена ОР9 (тромбоцитов глико­
протеин IX)]. • Блума с. — наследственное заболевание, развивающееся
вследствие дефектов рекомбинационной репарации, в том числе мутации
гена ЫС1 (ДНК-лигаза). Проявления: пропорциональная пре- и постнаталь-
ная задержка роста и умственного развития, повышенная чувствительность
к ультрафиолету, телеангиэктазии, нарушения пигментации кожи, склонность
к злокачественным новообразованиям, инфекциям, СД и нестабильности
хромосом. • Бронхообструктивный с. — нарушение бронхиальной проходимо­
сти (в отличие от рестрикции, для которой характерно снижение легочного
объема). • Броун-Секара с. — симптомокомплекс, наблюдающийся при пора­
жении половины поперечника спинного мозга: на стороне поражения отме­
чают центральный паралич (или парез) и утрату мышечно-суставной и вибра­
ционной чувствительности, на противоположной — выпадение болевой
и температурной чувствительности. • Ван-дер-Вуда с. (*119300, 1я32, ген УУУ8,
ЬР5, Р1Т, 'Л). Расщелина губы и/или нёба и слизистые кисты нижней губы.
• Вернике—Корсакова с. — церебральная форма бери-бери (геморрагический
полиэнцефалит) — возникает при тяжелой и острой недостаточности витами­
на В,. Сначала развивается корсаковский синдром (расстройства памяти
на текущие события в сочетании с нарушенной ориентировкой в месте и вре­
мени при наличии конфабуляций), затем присоединяется нарушение мозго­
вого кровообращения, развивающееся постепенно и приводящее в итоге
к энцефалопатии Вернике. Основные признаки — нистагм, полная офталь­
моплегия. Клиническая картина быстро прогрессирует с развитием комы
и летальным исходом. • Верхней полой вены с. — расширение вен грудной
клетки в сочетании с цианозом и отеком лица и повышением внутричереп­
ного давления, обусловленным сдавлением или тромбозом верхней полой
вены. • Вискотта—Олдрича с. — Х-сцепленный иммунодефицит (*301000),
встречающийся у мальчиков в виде тромбоцитопении (увеличение времени
кровотечения, плохая ретракция сгустка), экземы, мелены и восприимчиво­
сти к повторным бактериальным инфекциям; прогноз неблагоприятен (кро­
вотечения, инфекции). • Вольфа—Паркинсона-Уайта с. — описан в 1930 г.
(* 194200) — наиболее частый с. преждевременного возбуждения желудочков
(его наблюдают у 0,1—0,3% населения), возникающий при наличии допол­
нительного пучка Кента. У мужчин с. обнаруживают чаще (70% случаев),
чем у женщин. На ЭКГ во время синусового ритма признаков преждевре­
менного возбуждения желудочков нет. Скрытый с. проявляется тахиаритми­
ей; его выявление возможно при электростимуляции желудочков. Явный с.
имеет ряд типичных ЭКГ-признаков: антесистолия левого или правого
желудочка (укороченный до 0,1 с или менее интервал Р-(2, предваряемый
А-волной уширенный комплекс 0К8. Может сочетаться с наджелудочковой
тахикардией, мерцанием и трепетанием предсердий <=> синдром \УР\\^ <=> с.
преждевременного возбуждения желудочков. • Вудса—Блэка—Норбери с.
(*300076, синдром иммуноневрологический Х-сцепленный, Хц26—д1ег, ген
ШОХ, X доминантное): множественные неврологические поражения.
Новорожденные мальчики обычно гибнут после рождения. • Гайсбека с. —
полицитемия с артериальной гипертензией; характерна избыточная масса
тела, плетора, набухшие сосуды головы, шеи, рук, увеличение левого желу­
дочка; возможны носовые кровотечения, инсульт. • Гемолитико-уремический
с. ( в том числе рр, индуцированный вирусом, *235400) — гемолитическая
анемия и тромбоцитопения, возникающие наряду с ОПН. У детей этот с.
характеризуется внезапным желудочно-кишечным кровотечением, гемату­
рией, олигурией и микроангиопатической гемолитической анемией <=>
Гассера болезнь о Гассера с. • Геморрагический с. — патологическая крово­
точивость, характеризующаяся внутренними и наружными кровотечениями,
возникновением кровоизлияний; наблюдается, например, при тромбоцито-
патиях, нарушениях свертывающей системы крови, изменениях сосудистой
проницаемости. • Гепаторенальный с. (гепатонефрит, гепатонефроз, синдром
печеночно-почечный, синдром почечно-печеночный) — сочетание желтухи,
нарушений свертываемости крови, признаков гипопротеинемии и уремии,
вызванное развитием острой печеночной и почечной недостаточности.
Наблюдают при некоторых острых отравлениях (например, четыреххлори­
стым углеродом), инф. б. (например, при лептоспирозе) и повреждениях
печени. Особое значение при г. с. имеет гиповолемия (в условиях асцита
и портальной гипертензии кровь депонируется в системе воротной вены).
• Гидантоиновый с. плода развивается при применении гидантоина и его
производных при беременности [все ЛС (фенитоин) этой группы расцени­
ваются как тератогены]. В патогенезе имеет значение недостаточность
микросомной эпоксидгидролазы (132810, КФ 3.3.2.3, 1р 11—я 1;ег, ген ЕРНХ1).
• Гийена—Барре с. ('Л, *139393, семейная форма) — демиелинизирующая
невропатия предположительно вирусной этиологии в виде парестезии конеч­
ностей, слабости мышц или вялых параличей. Характерно повышенное
содержание белка в СМ Ж при нормальном количестве клеток. При лечении
эффективен плазмаферез <=> острый первичный идиопатический полиради-
кулоневрит <=> Гийена—Барре—Ш троля с. • Гиперэозинофильный с. — перси-
стирующая эозинофилия периферической крови с последующей инфильтра­
цией костного мозга, сердца и других органов. Сопровождается ночным
потением, кашлем, потерей аппетита, снижением массы тела, зудом, раз­
личными кожными изменениями и симптомами леффлеровского эндокар­
дита. • «Голубой пеленки» с. — см. «Триптофанурия». • Гольца—Горлина с.
(*305600, Хр22.31, дефекты генов ИНОЕ, ЕОБН, N доминантное) — наслед­
ственная болезнь, проявляющаяся образованием резко отграниченных оча­
гов истонченной гиперпигментированной кожи, дистрофией ногтей, гипо-
трихозом, аномалиями развития глаз, гортани, сердца и скелета. • Гудпасчера
с. — аутоиммунное заболевание, проявляющееся легочным кровотечением
в сочетании с тяжелым прогрессирующим гломерулонефритом. В крови
циркулируют АТ к коллагену типа IV с а 3-цепью (Гудпасчера Аг) базальной
мембраны почечных клубочков. • Дайемонда—Блекфэна с. — см. «Анемия
гемолитическая врожденная». • Дауна с. — см. «Болезнь Дауна». • Демпинг-с.
наблюдают после еды у больных анастомозом верхних отделов ЖКТ.
Проявляется покраснением, гипергидрозом, головокружением, слабостью
и сосудистым коллапсом о постгастрэктомический с. « • сбрасывания с.
• Дента с. (почечный синдром Фанкони с нефролитиазом, #300009, Хр11.22,
дефекты генов С1СМ5, СЬСК2, ЫРНЬ2, ОЕЫТ5, К рецессивное). Характерны
гиперкальциурия, фосфатурия и микроглобулинурия. • Джервелла—Ланге-
Нильсена с. (р, 220400, КСЖА9, Щ П , КУЬ(?П, 192500, 11р15.5) проявля­
ется сурдокардиальными признаками: врожденной глухотой и сердечными
нарушениями (потеря сознания, внезапная сердечная смерть, удлинение
интервала 0 —7). • Ди Джорджи с. — врожденное заболевание (*188400,
22ц 11, дефекты генов БОСЯ, Б 68, УСЕ, 'Л) в виде сочетания гипокальциемии
(гипоплазия паращитовидных желез), Т-клеточного иммунодефицита (гипо­
плазия тимуса), дефектов выходных отверстий сердца (включая тетраду
Фалло), а также лицевых мальформаций. Частота — 1:4000 новорожденных.
Этиология. • Большинство случаев синдрома наблюдают при делеции локу-
са 22^11.2 (5К); делеция представлена несколькими фенотипами (синдромы
Шпринтцена, Такао, Ди Джорджи). • Реже обнаруживаются дефекты локу-
сов 10р13, 18ц21.33, 4с|21.3—д25 и гена Т11РЬЕ1. Факторы риска. Алкоголь
и изотретиноин в период внутриутробного развития. Проявления. • Пара-
щитовидная железа — гипокальциемия. • Щитовидная железа — гипотире­
оз. • Сердце и сосуды: тетрада Фалло, дефект межжелудочковой перегород­
ки, правостороннее расположение дуги аорты, атопическое отхождение
правой подключичной артерии. • Дефекты ушной раковины, носа, расще­
лины верхней губы и нёба. • Низкорослость. • ЦНС: трудности обучения,
судорожные припадки. • Выраженная подверженность различным инфекци­
ям. Диагностика. • Кариотипирование. • Гипокальциемия. • В англоязычных
странах распространено мнемоническое правило диагностики — САТСН22
(пороки сердца, характерное лицо, иммунодефицит, «волчья пасть», гипо­
кальциемия, делеция 22^^ 1). Лечение. • Лечение гипокальциемии. • Транс­
плантация вилочковой железы. • Коррекция лицевых мальформаций.
• Кардиохирургия. Примечания. • Первые описания синдрома принадлежат
Куперу и соавт. [Соорег е1 а1., 1965], Ди Джорджи | ОЮеогсс, 1968] и Стронгу
[81гоп§, 1968]. • Уилсон [\УЦ§оп, 1993] предложил для обозначения клиниче­
ской картины при делеции 22ц11 акроним САТСН22 (СагсИас
аЬпогтаШу/аЬпогтаI /ааез, Т-сеП йе/юЫ йие 1о 1Нутк курор1а&1а, С1е/{ раШе,
Нуроса1сет1а дие 1о курорагаЛугоШзт гешШп%/гот 22д11 с1е1е!юп). Акроним
«САТСН22» повторяет название известного триллера Хеллера «Уловка-22»
[НеИег, 1962]. • Длительного раздавливания с. — шокоподобное состояние
после длительного сдавления частей тела тяжелыми предметами; проявляет­
ся олиго- или анурией вследствие нарушения функций почек продуктами
распада размозженных тканей (например, миоглобином мышц). • Донохью
с. (лепречаунизм) — наследуемое заболевание у женщин (#246200, 19р13.2,
дефект гена рецептора инсулина 1ШЯ, р), обусловленное инсулинорези-
стентностью; характеризуется задержкой умственного и физического раз­
вития, малыми размерами лица («лицо фавна»), макростомией, микроцефа­
лией, гирсутизмом, увеличением молочных желез, клитора и малых половых
губ, гиперплазией яичников и островкового аппарата поджелудочной желе-
зы, гипертрофией сердца, накоплением гликогена и железа в печени, каль­
цинозом почек, выраженной кожной пигментацией. Лабораторно: гиперин-
сулинемия, нарушение толерантности к глюкозе, низкий уровень щелочной
фосфатазы. • Дресслера с. (постинфарктный с.) — синдром, возникающий
после инфаркта миокарда, операции на сердце, имплантации водителя
ритма, ангиопластики или тупой травмы сердца. Проявляется плевритом,
перикардитом, эозинофилией и повышением температуры тела. • Дабина—
Джонсона с. [*237500, 10я24, дефект гена СМОАТ (*601107), р) с. — наслед­
ственный пигментный гепатоз, обусловленный нарушением транспорта
билирубина из гепатоцитов в желчь вследствие мутации гена белка, отве­
чающего за гепатобилиарный перенос различных органических анионов;
клинически проявляется желтухой с умеренным увеличением содержания
в крови прямого билирубина и появлением его в моче; при биопсии печени
в гепатоцитах обнаруживают темный, буро-оранжевый пигмент (липохром).
Лечение: уменьшение билирубинемии фенобарбиталом « Д а б и н а - Джонсона
желтуха о желтуха негемолитическая конституциональная с липохромным
гепатозом о конъюгационная гипербилирубинемия типа II. • Жильбера
с. — см. «Желтуха семейная негемолитическая». • Запястный с. — боль
и парестезии в руке в области разветвления срединного нерва. Вызывается
сдавлением срединного нерва волокнами удерживателя сгибателей и сухо­
жилий мышц-сгибателей о с. канала запястья о карпальный с. <=> запяст­
ный туннельный с. • Золлингера-Эллисона с. (*131100) — пептическая язва
с желудочной гиперсекрецией, гиперацидозом и инсулиномой (не-р-
клеточной), иногда сочетается с семейным полиэндокринным аденоматозом
<=> Вермера с. • Иценко—Кушинга с. — гиперкортицизм, обусловленный
гиперпродукцией глюкокортикоидов корой надпочечников вследствие глю-
костеромы или эктопической секреции АКТГ (опухоли бронхов, вилочковой
железы, поджелудочной железы, печени, но не гипофиза). Отдельно выде­
ляют ятрогенный (лекарственный) синдром И ценко-К уш инга, встречаю­
щийся значительно чаще, чем спонтанный; обычно развивается у больных,
длительное время получающих глюкокортикоиды по поводу бронхиальной
астмы и других заболеваний. Примечание. Понятие «синдром (И ц ен ко-
Кушинга» имеет разную интерпретацию в американской и отечественной
литературе. В американской литературе синдром Кушинга — обозначение
состояния любого происхождения, характеризующегося повышенным уров­
нем глюкокортикоидов. • Казабаха-Мерритта с. — болезнь неясной этио­
логии, характеризующаяся сочетанием крупных гемангиом с проявлениями
тромбоцитопенической пурпуры и анемией; обнаруживается при рождении
или в грудном возрасте. • Каллманна с. (*308700, Хр22.3, дефект гена КАП ,
К) обусловлен недостаточной секрецией гонадотропинов и проявляется
гипогонадизмом в сочетании с аносмией из-за сопутствующей агенезии обо­
нятельных долей мозга. Варианты: с. К. 2 (* 147950, 'Л, дополнительно —
низкий рост, умственная отсталость, врожденные пороки сердца, нейросен-
сорная тугоухость), с. К. 3 (*244200, р, дополнительно — расщелины губы
и нёба, гипотелоризм. • Каротидного синуса с. — раздражение гиперактив­
ного каротидного синуса. Это вызывает значительное падение АД вследствие
 расширения сосудов и замедления сердечного ритма. Может возникать арит­
мия (с экстрасистолами либо блокадой сердца или без них) <=> рефлекс
каротидного синуса. • Картагенера с. — полная инверсия внутренних органов
(яШз ужегит туегзиз) в сочетании с бронхоэктазами и хроническим синуси­
том (р) <=> триада Картагенера. • Карциноидный с. — симптомокомплекс,
обусловленный высвобождением серотонина и/или других вазоактивных
веществ (например, ПГ) из карциноидных опухолей (аргентаффины) ЖКТ,
метастазирующих в печень. • Киммельстила—Уилсона с. — узелковый гломе-
рулосклероз, представлен округлыми узелками, гомогенными в центре
и имеющими расслоение по периферии. Эти узелки часто бывают множе­
ственными в пределах одного клубочка и могут сливаться. Узелковый гло-
мерулосклероз характерен для диабета, но его обнаруживают только у 25—35%
больных диабетической нефропатией. • Клерка—Леви—Кристеско с. На ЭКГ:
укорочение интервала Р—0 без деформации желудочкового комплекса, при­
ступы пароксизмальной тахикардии о Лауна—Ганонга—Левина с. (* 108950,
9?). • Клайнфелтера с. — хромосомная болезнь, дисомия по Х-хромосоме
у мужчин. Начало проявлений — пубертатный возраст. Частота — 1 случай
на 1000 новорожденных мальчиков. Генетические аспекты: у 80% мальчиков
с с. К. кариотип 47,ХХУ, в 20% случаев — мозаицизм. Патоморфология:
дисгенезия семенных канальцев. Проявления: малые размеры яичек, азоо­
спермия, бесплодие, повышенное содержание в моче гонадотропина, непро­
порционально длинные ноги, гинекомастия. Лечение: андрогены при запаз­
дывании развития вторичных половых признаков и импотенции <=>
дисгенезия семенных канальцев <=> синдром ХХУ. • Коккейна с. — наслед­
ственное заболевание с поражением кожи и ее придатков, органов зрения,
слуха и нарушением репарации ДНК. • «Кошачьего крика» с. обусловлен
делецией хр. 5 (существенна потеря 5р 15.32, #123450), в большинстве слу­
чаев возникающей ё е п о у о ; сопровождается множественными пороками
развития. Характерна аномалия гортани, обусловливающая необычно высо­
кий тембр крика в период новорожценности. Многие больные доживают
до взрослого возраста. Частота: 1 случай на 30 000 новорожденных <=>
синдром делеции короткого плеча 5-й хромосомы о синдром сп с1и скаГ.
• Криглера-Найяра с. (*218800, тип I; * 143500, тип II) — недостаточное
образование билирубинглюкуронида (прямой билирубин) из непрямого
билирубина вследствие недостаточности глюкуронозилтрансферазы (КФ
2.4.1.174). Проявляется наследуемой негемолитической желтухой, при тяже­
лых формах развивается поражение мозга по типу ядерной желтухи [р,
существует и 9? (Жильбера с.)] « • Криглера-Найяра болезнь о желтуха
врожденная негемолитическая типа I « • гипербилирубинемия негемолити­
ческая с ядерной желтухой. • Кушинга с. — гиперфункция коры надпочеч­
ников (в основном в связи с опухолями), ожирение, гирсутизм, атрофиче­
ские полосы кожи, артериальная гипертензия, остеопороз, мышечная
слабость о Иценко—Кушинга с. • Ламберта—Итона (миастенический) с.
(*600003) — расстройство нервно-мышечной передачи, возникающее вслед­
ствие выработки аутоантител, ухудшающих высвобождение ацетилхолина
в нервно-мышечных синапсах. Чаще развивается у мужчин старше 40 лет
при сопутствующих новообразованиях, особенно при мелкоклеточной кар­
циноме. • Лауна—Ганонга—Левина с. — см. «Синдром Клерка—Леви—
Кристеско». • Леша—Нихена с. (К, встречается только у мальчиков, X^26—
X *308000) — наследственный дефект образования гипоксантин-гуанин
фосфорибозилтрансферазы, проявляющийся повышенной экскрецией моче­
вой кислоты, образованием камней из мочевины, хореоатетозом, умствен­
ной отсталостью, спастическими центральными парезами, приступами
агрессивного поведения с членовредительством (например, пальцев и губ),
мегалобластной анемией. • Лея с. (подострая некротизирующая энцефало­
патия) развивается вследствие появления в стволе мозга, мозжечке, базаль­
ных ганглиях очагов некроза, глиоза, прорастания сосудов. Симптоматика
многообразна. Проявления: метаболический ацидоз, атаксия, парезы, судо­
роги, очаговая мозговая симптоматика, разные поражения (пигментный
ретинит, кардиомиопатия, мышечная слабость). Этиология. В ряде случаев
известны врожденные дефекты энергетического обмена: недостаточность
цитохром С-оксидазы, пируватдегидрогеназы, НАДН-дегидрогеназы, АТФ-
синтетазы <=> митохондриальная миоэнцефалопатия. • Лиддла с. (псевдоаль-
достеронизм) — редкое наследственное нарушение транспорта натрия
в почечных канальцах (*177200, 16р13—р12), дефект гена, чувствительного
к амилориду натриевого канала [р- (5С № 1В; 600760) или у-СЕ {8СЫМ1С;
600761), 5И], которое клинически напоминает первичный гиперальдостеро­
низм и протекает с артериальной гипертензией и гипокалиемическим алка­
лозом, но на фоне низкого уровня альдостерона. • Лизиса клеток с., напри­
мер с. распада опухоли — гиперфосфатемия, гипокальциемия, гиперкалиемия
и гиперурикемия, возникающие при химиотерапии злокачественной опухо­
ли; следствие высвобождения внутриклеточных продуктов при лизисе кле­
ток. См. также «Рабдомиолиз». • Лоус. (с. окулоцереброренальный) — насле­
дуемое нарушение обмена инозитол 1,4,5-трифосфата, характеризующееся
поражением глаз (катаракта и глаукома), отставанием в умственном разви­
тии, повышенным выделением с мочой органических кислот, почечной
недостаточностью и витамин Б-резистентным рахитом. • Луи-Бар с. —
атаксия-телеангиэктазия — наследственное заболевание (1:300 000 новорож­
денных) с мозжечковой атаксией, телеангиэктазиями, нарушением иммуни­
тета и склонностью к злокачественным новообразованиям; повышена
ломкость хромосом; клетки больных чувствительны к действию ионизиру­
ющей радиации. Дефектный фермент при атаксии-телеангиэктазии — Д Н К-
топоизомераза (208900, КФ 5.99.1.3, ген АТМ, 11я22—23, р). • Марфана с.
встречается с частотой 1 на 20 000 новорожденных. Причина — мутация гена
фибриллина (*154700, ген РВЫ1, не менее 70 аллелей, 15я21.1, 5К), структур­
ного белка соединительной ткани. Характерны нарушения обмена кислых
мукополисахаридов (гликозаминогликанов) типа хондроитинсерной и гиа-
луроновой кислоты как в волокнах, так и в основном веществе соединитель­
ной ткани, что приводит к избыточному накоплению гликозаминогликанов
в организме и выделению их с мочой. Нарушен также обмен оксипролина —
существенного компонента коллагена. Поражаются соединительнотканные
элементы кожи, легких, почек, мышц, сосудов, глаза, а также хрящи и сухо­
жилия. Проявления синдрома — арахнодактилия, излишне длинные конеч­
ности, перерастяжимость сухожилий и разболтанность суставов, двусторон­
няя эктопия хрусталика, дефекты сосудов (чаще — аневризма аорты),
«волчья пасть», ярта Ъфёа, сколиоз и кифоз, гипоплазия мускулатуры
и жировой ткани, врожденные пороки сердца, уменьшенное число долей
легких и др. • Махейма с. — см. «Пучок Махейма». • Менкеса с. (болезнь
курчавых волос) — врожденный фатальный дефект метаболизма меди
[*309400, К рецессивное, дефект гена, кодирующего катион-транспор-
тирующую АТФазу; содержание меди в тканях повышено (кроме печени),
медь необходима для сшивки полипептидов кератина]. Характерны слабо-
пигментированные редкие выпадающие курчавые волосы, судороги, отста­
вание в умственном и физическом развитии, прогрессирующее поражение
мозга. • Меньера с. (болезнь Меньера) — негнойное заболевание внутрен­
него уха, характеризующееся увеличением объема лабиринтной жидкости
(эндолимфы) и повышением внутрилабиринтного давления, в результате
чего возникают рецидивирующие приступы прогрессирующей глухоты,
шума в ушах, системного головокружения и нарушения равновесия, а также
вегетативные расстройства (тошнота, рвота). • Морганьи—Адамса—Стокса
с. — приступообразное нарушение кровоснабжения мозга сердечно­
сосудистого происхождения при некоторых нарушениях ритма и проводи­
мости сердца. Развивается на фоне предвестников (плохое самочувствие,
давление в области сердца, головокружение). Во время приступа появляется
брадикардия, слабый пульс, коллапс, бледность, цианоз, судороги; не опре­
деляется АД, и обычно не прослушиваются тоны сердца. На ЭКГ — асисто­
лия, блокады, трепетание желудочков. • Мочевой с. — протеинурия, микро­
гематурия, лейкоцитурия при отсутствии признаков инфекции. Неадекватной
секреции АДГ с. (СНАДГ) возникает вследствие высвобождения неосмоти­
чески стимулированного АДГ. СНАДГ может быть нейрогипофизарным
или эктопическим. Этиология. • Нейрогипофизарный СНАДГ. ОЗаболевания
ЦНС. Чрезмерное высвобождение АДГ было доказано у больных после при­
падков эпилепсии, а также у больных с черепно-мозговой травмой, опухо­
лями головного мозга и психическими заболеваниями. • Заболевания легких.
СНАДГ был описан при туберкулезе и бронхиальной астме. Полагают,
что механизм обусловлен стимуляцией рецепторов в системе легочного кро­
вообращения, что приводит к высвобождению АДГ гипофизом. • Первичная
и вторичная надпочечниковая недостаточность. Чрезмерное высвобождение
АДГ возникает вследствие отсутствия ингибирования глюкокортикоидами
высвобождения АДГ. • Гипотиреоз. • Лекарственно-обусловленный СНАДГ —
хлорпропамид может усиливать высвобождение АДГ и повышать чувстви­
тельность почечных канальцев к эффектам АДГ, тиазидные диуретики непо­
средственно способствуют высвобождению АДГ, психоактивные средства
(например, фенитоин) усиливают секрецию АДГ. • Идиопатический СНАДГ
(гидропексический синдром, или с. Пархона) — с. неясной этиологии,
характеризующийся повышенной активностью АДГ и проявляющийся при­
знаками задержки жидкости в организме (транзиторное изменение массы
тела, отеки, периодическая олигурия). • Эктопический СНАДГ наблюдается
при некоторых опухолях, способных вырабатывать АДГ-подобный пептид
(например, при овсяноклеточной карциноме легкого или лимфогранулема­
тозе). Патогенез. Избыток АДГ вызывает задержку воды и увеличение объ­
ема внеклеточной жидкости, что компенсируется повышением экскреции
натрия с мочой. В связи с избыточным выведением натрия с мочой клини­
чески значимого возрастания объема жидкости (т.е. отеков или артериаль­
ной гипертензии) практически не наблюдают. Вследствие задержки воды
и потери натрия развивается гипонатриемия — кардинальный признак
СНАДГ. При сокращении потребления воды подобной последовательности
процессов не наблюдают, и падения уровня натрия сыворотки не происхо­
дит. Проявления определяются гипонатриемией. Лечение: ограничение при­
ема жидкости до 500—1000 мл в день, коррекция гипонатриемии. Примечание.
Впервые данный синдром описал в 1933 г. Пархон, связав его с первичным
избытком АДГ. Впоследствии термином «с. Пархона» стали обозначать
идиопатическую форму СНАДГ. • Неподвижных ресничек с. — наследуемая
(*242650) патология в виде рецидивирующих инфекций верхних дыхатель­
ных путей и легких, стерильности у мужчин, пониженной фертильности
у женщин. С. развивается из-за отсутствия движений ресничек эпителия
(отсутствие одного или обеих динеиновых боковых ручек). При сочетании
с зИиз у 'шсегит туегзиз называют с. Картагенера. • Оллгрова с. [синдром ЗА
(от Айгепа1 ш и /р а е п с у , Дска1а$1а, Маспт1а), *231550, р]: болезнь Адцисона,
ахалазия, алакримия; в надпочечниках отсутствует сетчатая зона. • Отмены
антигипертензивных препаратов с. — подъем АД, иногда до уровня, значи­
тельно превосходящего исходный, чаще после прекращения приема анти­
гипертензивных препаратов центрального действия (клонидин, метилдопа,
пропранолол). Возможно развитие энцефалопатии, нарушения мозгового
кровообращения, инфаркта миокарда, внезапной смерти. • Паранео-
пластический с. — с., индуцированный наличием опухоли в организме,
но не вследствие наличия злокачественных клеток в пораженном участке.
0 Эндокринные п. с. — самые частые и наиболее изученные п. с. — возника­
ют в результате эктопической выработки гормонов. Многие опухоли про­
дуцируют одновременно несколько гормонов, что ведет к развитию множе­
ственных э. п. с. Эктопическая секреция гормона роста может наблюдаться
у больных с раковыми опухолями легкого и желудка, что приводит к гипер­
трофической легочной остеоартропатии. При медленно растущих карцинои-
дах может сформироваться гигантизм внутренних органов. Эктопическая
секреция АКТГ — первый идентифицированный п. э. с. Чаще наблюдается
при мелкоклеточном раке и атипичных карциномах легкого. Повышенное
содержание кортизола находят у больных с аденокарциномой и крупнокле­
точным раком легкого, прочими карциноидными опухолями, тимомой,
опухолями из клеток нервного гребня, медуллярным раком щитовидной
железы. У большинства больных гипокалиемия и метаболический алкалоз.
Диагноз подтверждают выявлением АКТГ (>200 пг/мл) и кортизола (>40 мг%)
без суточных колебаний в плазме или положительным тестом подавления
секреции дексаметазоном. 0 Гематологические п. с. Возможна патология
ростков крови, свертывающей системы, циркулирующих I». П. с. ростков
 крови. Эритроцитоз наблюдают при раке почки и гепатоме. Тяжелая анемия
в результате остановки эритропоэза (наблюдается у 50% больных с тимо-
мой). Аутоиммунная гемолитическая анемия (холодовая пароксизмальная
гемоглобинурия) обычно вызвана 1§, синтезируемыми клетками лимфомы
или ХЛЛ. Микроангиопатическая гемолитическая анемия характерна
для муцинпродуцирующих аденокарцином, особенно раковых опухолей
желудка. Лейкоцитоз наблюдают даже при отсутствии поражения костного
мозга (наиболее часто наблюдают при раковых опухолях желудка, легкого,
поджелудочной железы, меланоме, опухолях ЦНС, лимфогранулематозе
и крупноклеточной лимфоме). Примерно у трети всех раковых больных
наблюдают тромбоцитоз. Тромбоцитопения зачастую бывает обусловлена
побочными эффектами химиотерапии, поражением костного мозга или облу­
чением; ее также встречают при тяжелой микроангиопатической гемолити­
ческой анемии и ДВС-синдроме. П. с. системы свертывания крови. Первичный
ДВС-синдром наиболее часто встречают при муцинпродуцирующих адено­
карциномах, таких, как раковые опухоли поджелудочной железы, желудка,
легкого, предстательной железы и толстой кишки. Характерны тромбофле­
биты, артериальные эмболии, эндокардит, циркуляция ингибиторов сверты­
вания крови, а также патологических белков, способных вызывать геморра­
гические осложнения. Острый ДВС-синдром часто наблюдают при остром
промиелоцитарном лейкозе (результат выделения прокоагулянта, содержа­
щегося в цитоплазматических гранулах опухолевых промиелоцитов). П. с.
при парапротеинемиях. У больных с множественной миеломой возможна
клиника патологического гемостаза и повышенного свертывания крови
(вследствие воздействия парапротеинов на нормальные факторы свертыва­
ния и рецепторы тромбоцитов). Парапротеины также могут подавлять агре­
гацию мономеров фибрина и действовать как ингибиторы фактора VIII. П.
с. с признаками поражения ЦНС выявляются достаточно редко (табл. п. 8).

Таблица п. 8. П аранеопластические синдромы с поражением ЦНС и связанные

с ними злокачественные новообразования
Синдром
Лимбический энцефалит
Подострая клеточная дегенерация
Подострая двигательная невропатия
Подострая чувствительная невропа­
тия
Сенсомоторная полиневропатия
Синдром Л амберта—Итона
Полимиозит или дерматомиозит
Опухоль
Мелкоклеточный рак легкого
Мелкоклеточный рак легкого, рак яичника
Лимфома
М елкоклеточный рак легкого
М елкоклеточный рак легкого, лимфограну­
лематоз
Рак легкого, рак яичника
Опухоли различной локализации; чаще рак
молочной железы, легкого, матки, Ж КТ

• Патау с. — трисомия хромосомы 13. • Пиквикский с., получивший название

по ассоциации с персонажем «жирный парень» в «Записках Пиквикского
клуба» Ч. Диккенса; необычное и уродующее ожирение, гиповентиляция
и общая дебильность, которые возникают предположительно вследствие
нарушений, вызванных чрезмерным ожирением. • Постинфарктный с. — см.
«с. Дресслера». • Прадера-Вилли с. (#176270, 15я 11, дефекты генов РШИК,
ЭТ?) относится к врожденным аномалиям, проявляющимся преимуще­
ственно карликовостью. Частота — 1:15 ООО новорожденных. Проявления.
• Общие: отставание в психическом и физическом развитии, крипторхизм,
гипопигментация кожных покровов, вязкий секрет слюнных желез, лабиль­
ность температуры тела. • Неврологические: мышечная гипотония (в том
числе дыхательных мышц с последующей гипоксемией, гипорефлексия,
нарушения сна, высокий порог болевой чувствительности. • Офталь­
мологические: косоглазие, миопия. • Скелетные: сколиоз, кифоз, остеопе­
ния. • Эндокринологические: гипогонадизм вследствие сниженной гонадо­
тропной функции гипофиза, аменорея, ожирение, полифагия. • Прежде­
временного возбуждения желудочков с. характеризуется ранней активацией
части желудочков, обусловленной наличием дополнительных проводяттшх
путей в миокарде. Различают три с. п. в. ж.: с. Вольфа—Паркинсона—Уайта,
с. Лауна—Ганонга-Левина, с. Махейма. Более чем в 40% случаев с. п. в. ж.
сочетается с органическими заболеваниями сердца. Наиболее распространен
с. Вольфа—Паркинсона—Уайта. • Приводящей петли с. — нарушение про­
хождения содержимого приводящей кишечной петли, проявляющееся боля­
ми в правом подреберье и рвотой с желчью. Позднее осложнение резекции
желудка. • «Проклятия ундины» с. — идиопатическая центральная альвеоляр­
ная гиповентиляция. Дыхание становится неравномерным и прекращается
при засыпании. По легенде, этим состоянием Нептун наказал юношу
за неверность нимфе по имени Ундина. • Пустого турецкого седла с. (130720,
9?). Дефект спинки турецкого седла, увеличение размеров турецкого седла,
внутреннего слухового прохода и отверстия зрительного нерва, добавочные
косточки в ламбдовидном шве, остеосклероз, приподнятые углы нижней
челюсти, аномалии развития спинного мозга, мозжечка и коры, множе­
ственные спинномозговые грыжи, умеренная задержка роста, гипоплазия
лица, антимонголоидный разрез глаз, гипоплазия десен, высокое арковид­
ное нёбо, гипоплазия нижней челюсти, увеличенное большое затылочное
отверстие, расширение спинномозгового канала и внутрипозвонковых
отверстий, аномалии тел позвонков. • Райтера (Рейтера) с. — триада сим­
птомов — уретрит, иридоциклит и артрит, которые появляются в названной
последовательности. Один или несколько из этих симптомов могут возни­
кать повторно о Райтера болезнь о Райтера триада о- с. уретроокулосино-
виальный. • Резистентных яичников с. наблюдают у женщин с кариотипом
46ХХ при наличии аменореи и дефекта мембранных рецепторов яичников.
Проявления: аменорея в сочетании с гипергонадотрофизмом и нормальны­
ми овариальными фолликулами. Содержание гонадотропинов повышено,
поскольку яичники не чувствительны к действию гонадотропинов, не секре-
тируют гормонов и не угнетают функцию гипофиза. Вследствие возможной
малигнизации ХУ-гонаду необходимо удалить до полового созревания
или сразу после диагностики <=> синдром Саваж (5ат%е) (по фамилии боль­
ной). • Рейно с. — см. феномен Рейно. • Респираторного дистресса новорож­
денных с. — тяжелое патологическое состояние, возникающее чаще у недо­
ношенных детей, с преобладающим синдромом острой ДН. При ряде
состояний (недоношенность, асфиксия при рождении, СД у матери), про­
текающих на фоне незрелости легких и гипоксии, нарушается синтез сур­
фактанта легочной ткани, что приводит к неполному расправлению легких
и развитию классического симптомокомплекса — прогрессирующего ателек­
таза, внутрилегочного шунтирования крови, гипоксемии и цианоза. На вну­
тренней поверхности альвеол, альвеолярных ходов и респираторных брон­
хиол обнаруживают отложение гиалиноподобного вещества. • Рея с. — острая
энцефалопатия с отеком мозга и жировой инфильтрацией печени, возника­
ет у ранее здоровых новорожденных, детей и подростков (чаще в возрасте
4—12 лет), связан с вирусной инфекцией (например, ветряная оспа, грипп)
и приемом препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту. Наиболее
частая причина — неграмотное назначение аспирина при острой вирусной
инфекции, что категорически противопоказано, особенно у детей. • Романо-
Уорда с. ('Л) — наличие патологии сердца без глухоты (потеря сознания,
внезапная сердечная смерть, удлинение интервала 6 —7); в некоторых источ­
никах описан как пароксизмальное семейное наследуемое мерцание желу­
дочков. • Ротора с. (*237450, конъюгированная гипербилирубинемия
типа I, р) клинически сходен с синдромом Дабина—Джонсона; в отличие
от последнего, при синдроме Ротора патологический пигмент не накапли­
вается в клетках печени, пероральная холецистография часто нормальна.
Отмечают увеличение экскреции с мочой копропорфирина. • Сезари с. — см.
«Микоз грибовидный». • Стерджа-Вебера с. (* 185300) — факоматоз.
При полной выраженности проявляется триадой: врожденная кожная анги­
ома (обычно по ходу тройничного нерва, чаще односторонняя), гомолате-
ральная менингеальная ангиома с внутричерепной кальцинацией и невро­
логическими признаками, ангиомы сосудистой оболочки глаза (часто
с вторичной глаукомой). Неполные формы могут иметь любые два признака
или ангиомы другой локализации энцефалотригеминальный ангиоматоз
Стерджа—Вебера болезнь <=> невоидная аменция. • Судорожный с.
повторяющиеся приступы тонических судорог в мышцах конечностей, лица,
гортани, иногда дыхательных мышцах и ГМК внутренних органов, обуслов­
ленные нарушением минерального обмена (главным образом Са2+) и КЩР
Наблюдают при поражении паращитовидных желез, при некоторых инф. б.
и отравлениях. • Тестикулярной феминизации с. (популяционная частота
1:60 ООО). Больные имеют кариотип 46,ХУ. Полная резистентность к андроге­
нам: ребенок внешне выглядит как несомненная девочка, но влагалище
завершается слепым карманом, имеются гипопластические мужские про­
токи вместо фаллопиевых труб и матки; яички расположены в брюшной
полости, паховом канале или в больших половых губах. Эндогенный эстро­
ген, синтезируемый в яичках, стимулирует развитие молочных желез в пери­
од полового созревания. Частичная резистентность к андрогенам: больной
имеет половые органы переходного типа. Характерны гипоспадия, микро-
фаллия, гинекомастия. • Токсического шока с. — стафилококковая эндоток-
синовая инфекция, развивающаяся при инфицировании штаммами — про-
дуцентами токсина Т88Т-1 (токсин-1-с. токсического шока) или энтеро­
токсинов В и С. Впервые поражение зарегистрировано в 1980 г. у женщин
15—25-летнего возраста, использовавших сорбирующие тампоны в период
менструаций. С. может также развиться после родов и как осложнение
хирургических вмешательств (особенно на носовой полости и околоносовых
пазухах). Проявления: повышение температуры тела (38,8 °С и выше), рвота,
диарея, эритема и скарлатиноподобная сыпь, чаще на ладонях и подошвах,
артериальная гипотензия, развитие менингизма, острого РДС и шока.
Профилактика: исключают использование тампонов длительного действия
во время менструации, особенно с сильной адсорбирующей способностью.
Следует рекомендовать частую смену тампонов в течение дня. Применение
гигиенических прокладок на ночь. • Удлиненного интервала ()—Т с. — с., про­
являющийся увеличением интервала ()—Т сверх нормы и сопровождающий­
ся синкопальными состояниями и/или остановкой сердца и внезапной
сердечной смертью. Основной признак с. у. и. ()—Т — обмороки при эмо­
циональных или физических стрессах. Врожденный с. определяют мутации
генов хромосом 3, 4, 7, 11: с. Ервела—Ланге—Нильсена и с. Романо—Уорда.
Для диагностики имеет значение семейный анамнез. Приобретенный с. у. и.
0.—Т может возникнуть при лечении антиаритмическими Л С класса 1А
[хинидин, прокаинамид (новокаинамид*)] и III (амиодарон, соталол), фено-
тиазинами, некоторыми противомикробными средствами (кетоконазол,
эритромицин, ко-тримоксазол), а также кокаина, терфенадина, трицикли-
ческих антидепрессантов. Проявления: потеря сознания или остановка серд­
ца возникают в результате развития желудочковой тахикардии типа «пируэт»
(Югчаёе йероШ ез), переходящей в фибрилляцию желудочков. Возникновение
подобных аритмий связывают с внезапным усилением активности симпати­
ческой нервной системы при сильных эмоциях (страх, испуг) или усилени­
ем физической активности (особенно во время плавания). В течение года
после первого эпизода синкопе при наличии клинической картины заболе­
вания смертность составляет более 20%, в течение 15 лет — более 50%.
• Уилсона с. — см. «Дегенерация гепатолентикулярная». • Уотерхауса—
Фридериксена с. (острая недостаточность коры надпочечников) развивается
обычно при менингококковой септицемии. Резкое снижение секреции
гормонов коры надпочечников проявляется рвотой, диареей, обширной
пурпурой, цианозом, тонико-клоническими судорогами, сосудистой недо­
статочностью и (обычно) кровоизлияниями в надпочечники. • Фанкони
с. — врожденная или приобретенная диффузная дисфункция проксималь­
ных извитых почечных канальцев в сочетании с генерализованной гипера-
миноацидурией, глюкозурией, гиперфосфатурией, а также потерей бикарбо­
ната и воды с мочой (на фоне резистентности к АДГ). • Наследуемый с. Ф.
с цистинозом (*134600, 9?) или без него (*227700, *227800, оба р), синдром
Лоу, болезнь Уилсона, тирозинемия, галактоземия, гликогенозы, неперено­
симость фруктозы, синдром Дента. • Приобретенный с. Ф. возникает
на фоне множественной миеломы, амилоидоза, синдрома Шегрена, интер­
стициального нефрита, дисфункции трансплантата почки, гиповитамино­
за Б , отравления тяжелыми металлами (свинец, ртуть, кадмий, стронций),
гиперпаратиреоза, гипокалиемии, приема просроченных тетрациклинов.
Проявления: витамин Б-резистентный рахит, остеопороз, низкорослость,
уремия, гипокалиемии, протеинурия. Течение с. Ф. в значительной степени
зависит от тяжести и прогноза основного заболевания или заболеваний.
Лечение. Заместительная терапия (калий, фосфат, витамин Б , бикарбонат
по показаниям), а также коррекция основного заболевания. • Хантера с. —
см. «Мукополисахаридозы». • Гурлер (Хюрлер) с. — см. «Мукополисаха­
ридозы». • Цельвегера с. — см. «Синдром цереброгепаторенальный».
• Цереброгепаторенальный с. (синдром Цельвегера) относят к пероксисом-
ным болезням накопления (р, дефекты генов РАР1, РЕХ1, РМР70, РМР35,
РХМР1, РХМРЗ, недостаточность 3-оксиацил-КоА-тиолазы). Клинические
проявления: задержка физического и умственного развития, множественные
врожденные дефекты развития (например, поликистоз почек и пороки серд­
ца), отсутствие сосательного рефлекса, мышечная гипотония, судороги,
гепатомегалия и желтуха, гипертелоризм, катаракта, пигментная ретинопа­
тия. Лабораторно: в крови и тканях увеличено содержание длинноцепочеч­
ных жирных кислот, повышение сывороточного железа, гиперпипеколиче-
ская ацидемия. • Шая—Дрейджера с. — прогрессирующая энцефаломиопатия
с вовлечением вегетативной нервной системы: гипотензия, наружная офталь­
моплегия, атрофия радужки, ангидроз, импотенция, тремор, атрофия мышц.
• Шиена с. — гипопитуитаризм, причиной которого считают инфаркт перед­
ней доли гипофиза, возникший во время родов. Этиология: массивное кро­
вотечение в родах или раннем послеродовом периоде, шок или коллапс,
сосудистый спазм, ДВС, инфекция (сепсис, энцефалит, туберкулез, сифи­
лис). Патогенез: неодновременное и неравномерное выпадение всехтропных
функций гипофиза с гипофункцией железы-мишени (пангипопитуитаризм).
Диагноз основывается на анамнестических данных, клинических проявлени­
ях, снижении содержания 17-оксикортикостероидов в крови и суточной
моче, низких уровнях ТТГ, ЛГ, ФСГ, АКТГ, Т3, Т4 в плазме. Лечение: гормо­
нальная заместительная терапия значительно эффективнее, чем при болез­
ни Симмондса. • Шегрена с. — аутоиммунная экзокринопатия (аутоиммун­
ный эпителит), наиболее часто встречается при ревматоидном артрите,
реже — при других системных заболеваниях соединительной ткани. В каче­
стве самостоятельной формы выделяют первичный с. Ш., не связанный
с определенным основным заболеванием. Наиболее характерные проявле­
ния: сухой кератоконъюнктивит (ощущение зуда, жжения, дискомфорта,
позднее снижение остроты зрения, рези, «песка в глазах») и ксеростомия
(сухость во рту). • Шерешевского—Тернера с. Отсутствие в кариотипе у жен­
щин одной из Х-хромосом. Характерно недоразвитие первичных и вторич­
ных половых признаков, латеральные вертикальные кожные складки на шее
(птеригиум-синдром), коарктация аорты, карликовость. • Эдвардса с. — см
«Трисомия хромосомы 18». • ЭКС с. — см. «Элекгрокардиостимуляция
(ЭКС)». • Элерса—Данло(-Русакова) с. (Я, * 130000-130080, 225330, 225400) —
наследуемый дефект развития коллагеновых структур (обычно вследствие
мутаций в ферментах обмена коллагена), проявляющийся гиперэластично­
стью и ранимостью кожи, ее гиперпигментацией, разболтанностью суставов.
 травматизацией сосудов кожи. Нередко имеется эпикант, сколиоз, синдак­
тилия, бронхоэктазы, возможно нарушение интеллекта <=> гиперэластичная
кожа <=> эластичная кожа о десмогенез несовершенный о Русакова несо­
вершенный десмогенез.
Синкопе — см. «Обморок».
Синофриз — рост бровей над переносьем, создающий объединенную линию
бровей («слившиеся» или «сросшиеся» брови).
Система. • Калликреин-кининовая с. — совокупность веществ, являющих­
ся предшественниками кининов и калликреинов, а также активаторами
и ингибиторами их превращений, приводящих к образованию и после­
дующему разрушению кининов. Участвует в регуляции тонуса и проницае­
мости сосудистой стенки и играет важную роль в патогенезе воспаления
и аллергических реакций. • Мононуклеарных фагоцитов с. Макрофаги
соединительной ткани — часть с. м. ф. Клетки с. м. ф. отличаются от дру­
гих фагоцитирующих клеток по трем критериям: имеют морфологию
макрофагов, происходят из костного мозга, их фагоцитарную активность
модулируют 1§ и компоненты комплемента. В с. м. ф. входят гистиоциты
(тканевые макрофаги), альвеолярные макрофаги, остеокласты, клетки
фон Купфера, клетки Лангерганса, клетки Хофбауэра, гигантские клетки
инородных тел и, вероятно, клетки микроглии ЦНС. • Проводящая сердца
с. Атипичные кардиомиоциты (этот устаревший термин относится к мио-
цитам, формирующим п. с. с. Среди них различаются водители ритма
и проводящ ие миоциты) образуют синусно-предсердный, предсердно­
желудочковый узел (АВ-узел), предсердно-желудочковый ствол (АВ-ствол).
Клетки АВ-ствола (пучок Гиса) и ножек пучка Гиса переходят в волокна
Пуркинье. Существуют и дополнительные пути (см. «Пучок»), Клетки п. с.
с. с помощью десмосом и щелевых контактов формируют волокна. Прием
атипичных кардиомиоцитов — автоматическая генерация импульсов
и их проведение к рабочим кардиомиоцитам. Водители ритма (пейсмекер-
ные клетки, пейсмекеры — совокупность специализированных кардиомио­
цитов в виде тонких волокон). Эти клетки имеют богатую васкуляризацию
и двигательную вегетативную иннервацию. Главное свойство в. р. — спон­
танная деполяризация плазматической мембраны. При достижении кри­
тического значения возникает ПД, распространяющийся по волокнам п.
с. с. и достигающий рабочих кардиомиоцитов. Главный водитель ритма —
клетки синусно-предсердного узла — генерирует ритм 6 0 -9 0 импуль­
сов в минуту. Обычно активность других водителей ритма подавлена.
Спонтанная генерация импульсов потенциально присуща не только води­
телям ритма, но и всем атипичным, а также рабочим кардиомиоцитам.
В п. с. с. существует иерархия водителей ритма: чем ближе к рабочим
миоцитам, тем реже спонтанный ритм. Синусно-предсердный узел — номо-
топный водитель ритма (главный водитель ритма), определяет автоматию
сердца, генерирует 60-90 импульсов в минуту. Предсердно-желудочковый
узел. При патологии синусно-предсердного узла его функция переходит
к АВ-узлу (частота генерации импульсов — 40—50 в минуту). Проводящие
кардиомиоциты — специализированные клетки, проводящие возбуждение
 от водителей ритма. Эти клетки образуют длинные волокна. Предсердно­
желудочковый пучок Гиса состоит из ствола, правой и левой ножек. Левая
ножка распадается на переднюю и заднюю ветви. Скорость проведения
по пучку Гиса — 1—1,5 м /с (в рабочих кардиомиоцитах возбуждение распро­
страняется со скоростью 0,5—1 м /с), частота генерации импульсов — 30—40
в минуту. Волокна Пуркинье. Проводящие кардиомиоциты в. П. — самые
крупные клетки миокарда — связаны с помощью десмосом и щелевых
контактов. Последние занимают значительную площадь контактирующих
клеток, что обеспечивает высокую скорость проведения импульса по в.
П. Скорость проведения импульса по в. П. — 2—4 м/с, частота генерации
импульсов — 20—30 в минуту. • Ренин-ангиотензин-альдостероновая с. —
мощная с. вазоконстрикции. В околоклубочковом комплексе синтезируется
протеолитический фермент ренин. Последовательность процессов: ренин ->
ангиотензиноген -> ангиотензин I -> ангиотензин II —» альдостерон > уси­
ление реабсорбции натрия в дистальных извитых канальцах -> задержка
в организме натрия —> задержка в организме воды повышение АД.
Синцитий — структура, состоящая из клеток, соединенных цитоплазмати­
ческими мостиками. Типичный пример: с. в сперматогенном эпители
формируют предшественники сперматозоидов, связанные между собой
цитоплазматическими мостиками. Термин «функциональный с.» приме­
няют по отношению к клеткам (например, кардиомиоцитам), связанны*,
щелевыми контактами, что позволяет всей совокупности клеток функцио­
нировать как единое целое.
Сирингомиелия — хроническое заболевание, характеризующееся появлени­
ем продольных полостей, расположенных в центральной части шейногс
или грудного отдела спинного мозга и нередко в продолговатом мозге
(сирингобульбия). Болезнь обычно проявляется в позднем детстве и тянет­
ся многие годы. Сообщающаяся с. предполагает наличие непосредственного
сообщения IV желудочка с аномально расширенным центральным каналом
спинного мозга (часто сочетается с аномалиями развития или хронически >■
арахноидитом). Несообщающаяся с. обычно возникает вследствие травмы
интрамедуллярной опухоли или спинального арахноидита. Частота — 8-
на 100 000 населения (чаще у мужчин).
Скарификация — нанесение мелких насечек на поверхности кожи.
Скафоцефалия (ладьеобразный череп) — удлиненный череп с выступающие
гребнем на месте преждевременно заросшего сагиттального шва.
Склеродермия. • Генерализованная с. — системное заболевание, характеризу­
ющееся образованием (особенно на кистях рук и на лице) гиалинизирован -
ной и уплотненной коллагеновой и фиброзной ткани, с утолщением кож>
и сращениями с подлежащими тканями о диффузная с. <=>с. универсальна*
<=> с. системная с* прогрессирующий системный склероз. • Кольцевидная
(локализованная) с.: кожные поражения характеризуются уплотненными
слегка вдавленными пятнами из утолщенной фиброзной ткани беловатогс
или желтовато-белого цвета, которые окружены розоватым или пурпур­
ным ореолом е ограниченная с. <=> с. очаговая. • Отечная с. (синдром
Бушке) — диффузный, быстро развивающийся болезненный плотный оте>
 кожи и подкожной клетчатки лица и шеи, возникающий после какой-либо
инф. б. (предполагают этиологическую роль стрептококковой инфекции)
и распространяющийся на верхнюю часть туловища, плечи и предплечья;
патоморфологически характеризуется набуханием коллагеновых волокон
в глубоких слоях дермы и подкожной клетчатке. • Очаговая с. — болезнь
неясной этиологии, характеризующаяся поражением ограниченных участ­
ков кожи в виде с. <=> с. ограниченная.
Склероз. • Боковой амиотрофический с. (БАС) — хроническое прогресси­
рующее нейродегенеративное заболевание, характеризующееся пораже­
нием двигательных нейронов головного и спинного мозга и дегенера­
цией их аксонов. Из 100 ООО населения страдают около пяти человек,
возраст начала заболевания 40—60 лет, преобладающий пол — мужской
(1,5—2:1). Классификация. • Спорадический БАС — наиболее частая форма
заболевания. • Семейный БАС — заболевание, клинически подобное
спорадическим формам БАС, — 5—10% случаев. Этиология и патогенез.
• Этиология спорадической формы БАС не известна. Происходит деге­
нерация мотонейронов головного (в коре и стволе) и спинного (в перед­
них рогах) мозга и их аксонов (в составе кортико-бульбарных, кортико­
спинальных трактов и периферических нервов). • Часть случаев семейной
формы БАС обусловлена доминантными мутациями гена, кодирующего
образование СОД-1. Проявления. • Признаки дисфункции мотонейро­
нов в передних рогах спинного мозга — слабость и атрофия мышц;
болезненные спазмы (крампи) могут предшествовать мышечной слабости.
К симптомам дисфункции мотонейронов спинного мозга вскоре при­
соединяются признаки поражения кортико-спинальных трактов: видимые
мышечные фасцикуляции, спастичность, усиление глубоких сухожильных
(включая жевательный) и разгибательных подошвенных рефлексов (реф­
лекс Бабинского), дизартрия (нарушение речи) и дисфагия (нарушение
глотания). Чувствительность, произвольные движения глаз и вегетатив­
ные функции сохранены. Течение и прогноз: заболевание неизлечимо,
летальность составляет 100%, средняя продолжительность жизни — около
5 лет с момента установления диагноза о Ш арко болезнь <=> болезнь Лу
Герига. • Рассеянный с. — хроническое демиелинизирующее заболевание
головного и спинного мозга, характеризующееся развитием рассеянных
(во времени и пространстве) очагов демиелинизации и множественных
неврологических симптомов; заболевание характеризуется волнообразным
течением и, как правило, медленно прогрессирует. Помимо травм, р. с. —
самая частая неврологическая причина инвалидизации людей молодого
возраста (20—40 лет). В зоне умеренного климата распространенность р. с.
составляет 1:2000. Преобладающий возраст — 20—40 лет (у мужчин развива­
ется позже). Преобладающий пол — женский (2:1). Этиология и патогенез:
этиология р. с. не известна. Риск заболевания повышен среди близких
родственников больного. • Аутоиммунная теория основана на выявлении
у больных определенных типов Аг НЬА, на обнаружении иммуноком-
петентных клеток в бляшках, а также изменений состава иммуноком-
петентных клеток периферической крови и выявлении основного белка
 миелина в ликворе. • Вирусная теория: большая заболеваемость в северных
широтах, семейные и географические вспышки заболеваемости, а также
повышение уровня 1§0 в ликворе у больных р. с. • Комбинированная
теория — аутоиммунные нарушения, провоцируемые факторами окру­
жающей среды или контактом с вирусами в раннем детстве. Генетические
аспекты. • Наследование полигенное, имеется выраженная генетическая
предрасположенность. • Основа наследственной предрасположенности —
эпистатическое взаимодействие нескольких генов (один ген маскирует
или подавляет фенотипическую экспрессию других генов). • Установлена
связь р. с. с Аг гистосовместимости, вариабельными доменами тяжелых
цепей 1§, геном р-цепи рецептора Т-клетки и геном основного белка мие­
лина <=> диссеминированный с. о множественный с. • Прогрессирующий
системный с. — см. «Склеродермия». • Туберозный с. — наследственное
заболевание с широким клиническим спектром проявлений и мультиор-
ганным вовлечением. Частота: около 1 на 30 ООО для любого возраста и 1
на 15 ООО для детей до 5 лет. Генетические аспекты. • Дефекты (9?) локусов:
9ц34 (*191100, ген гамартина Т8С1, 50% семейного т. с.), 16р13.3 (191092,
ген Т8С2), 11ц23 (ген Т8С4). • Характерна высокая частота спонтанных
мутаций. • Выраженный поликистоз почек при т. с. обычно отражает
вовлечение в протяженную делецию гена РКБ1, локус которого находится
рядом с геном Т8С2. Проявления разнообразны: • депигментированные
пятна на коже конечностей и туловища, лучше различимые в ультрафио­
летовом свете; • участок «шагреневой кожи» в области поясницы; • под­
кожные узелки; • пятна цвета кофе с молоком; • подногтевые фибромы;
• эпилептиформные судороги; • олигофрения; • вторичная гидроцефалия,
вызванная глиоматозными разрастаниями мозга; • онкология: рабдомио-
ма миокарда, множественные двусторонние почечные ангиомиолипомы,
опухоль Вильмса, кардиальные и обонятельные гамартомы, эпендимомы,
астроцитомы; • гамартомы сетчатки (факомы), гипопигментированные
пятна радужки и сетчатки; • поликистоз почек; • артериальная гипертен­
зия; • аневризма аорты; • гипоплазия зубной эмали <» Бурневиля болезнь
« • пилойя <=> Бурневиля—Прингла болезнь.
Сколиоз — боковое искривление позвоночного столба; в зависимости от при­
чины может быть только один изгиб или же основной и вторичный
компенсаторные изгибы, которые могут быть стабильными (в результате
порока развития мышцы и/или кости) или нестабильными (в результате
неравномерного мышечного сокращения).
Скорость. • Клубочковой фильтрации с. — объем воды, отфильтрованной
из плазмы через стенки клубочковых капилляров в боуменовскую кап­
сулу за единицу времени. Признана эквивалентной клиренсу инулина.
• Мгновенная объемная с. (МОС). Термин используется для обозначе­
ния объемной скорости в фиксированных точках кривой поток—объем.
МОС25 — м. о. с. на уровне 25% от начала форсированного выдоха;
МОС50 — м. о. с. на уровне 50% от начала форсированного выдоха;
МОС75 — м. о. с. на уровне 75% от начала форсированного выдоха. МОС
выражается в литрах в 1 с. • Средняя объемная с. (СОС25_75%) — с. потока
 форсированного выдоха в средней половине ФЖЕЛ (т.е. между 25 и 75%
ФЖЕЛ). Ее также называют максимальным потоком середины выдоха. Она
отражает прежде всего состояние мелких дыхательных путей и более чув­
ствительна, чем ОФВ,, при выявлении ранних обструктивных нарушений.
Скрининг (просеивание) — обследование больших групп людей на выявление
каких-либо состояний (болезней или носительства) с целью активной
профилактики тяжелых форм болезней; предположительное выявление
недиагностированной ранее болезни с помощью простых методов, дающих
быстрый ответ.
Сладж — феномен, характеризующийся адгезией, агрегацией и агглютинаци­
ей форменных элементов крови, что обусловливает сепарацию ее на кон­
гломераты из эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и плазму, а также —
нарушение микрогемоциркуляции.
Слепота цветовая. Цветовосприятие — функция колбочек (см. «Пигменты
зрительные»). Спектральная чувствительность красного, зеленого и сине­
го зрительных пигментов различна (соответственно 560, 535 и 440 нм)
и определяется первичной структурой апопротеина.
Дихромазии — дефекты цветового восприятия (преимущественно у мужчин;
например, в Европе разные дефекты у мужчин составляют 8% общей популя­
ции) по одному из первичных цветов — подразделяют на протанопии, дейта-
нопии и тританопии от [от греч. — первый, второй и третий (имеются в виду
порядковые номера первичных цветов: соответственно красный, зеленый,
синий)]. Протанопия (страдает восприятие красного, примерно 25% случаев
цветовой слепоты, к). Дейтанопия (цветовая слепота по восприятию зеленого,
около 75% всех случаев; X). Тританопия (страдает преимущественно восприя­
тие фиолетового цвета, дефектное зрение по синему и желтому, 9?).
Соматолиберин (соматокринин) — пептид, содержащий 44 аминокислотных
остатка, синтезируется нейросекреторными нейронами гипоталамуса, неко­
торыми опухолями островковых клеток поджелудочной железы (сомато-
либериномы); с. стимулирует секрецию СТГ в передней доле гипофиза.
При избыточной стимуляции секретирующих СТГ аденоцитов развивается
врожденный гигантизм (например, имеются сообщения о мальчиках ростом
182 см в возрасте 7 лет и 208 см в 12 лет). С. применяют в педиатрии
при отставании в росте тела. Рецептор с. относят к семейству связанных
с С-белком рецепторов.
Соматомаммотрофин хорионический (плацентарный лактоген) — см. «Гормоны
роста».
Соматомедины — полипептидные инсулиноподобные факторы роста, выраба­
тываемые в печени и почках. Опосредуют эффекты СТГ. Предположительно
являю тся аутокринными регуляторами пролиферации клеток. На 47%
идентичны инсулину, на 31% — релаксину (ген КЬЫ !, 179730). Эффекты
СТГ опосредует с. С, или инсулиноподобный фактор роста I (* 147440, ген
1СР1, 12я22—я24.1). Есть данные об успешном использовании с. С у паци­
ентов с лароновской формой карликовости, а также с выраженной инсу-
линрезистентностью. С. А (инсулиноподобный фактор роста II, * 147470,
ген ЮР2, 11р15) — митоген для многих типов клеток, а также важный
 модулятор роста и дифференцировки мышечной ткани. Экспрессия с.
А повышена при рабдомиосаркоме и опухоли Вильмса.
Соматостатин — циклический тетрадекапептид (мол. масса 1637,9) — синтези­
руется многими нейронами ЦНС, 5-клетками островков Лангерганса подже­
лудочной железы, эндокринными клетками Ж КТ и ряда других внутренних
органов. С. — мощный ингибитор функций, подавляет синтез и секрецию
гормона роста, АКТГ, тиротропина, инсулина, глюкагона, гастрина, холеци-
стокинина, секретина, ренина, а также желудочную секрецию. С. осущест­
вляет действия через связанные с С-белком мембранные рецепторы.
Сорбит — шестиатомный спирт, используемый в качестве заменителя сахара
для больных СД; содержится, например, в морских водорослях, в плодах
рябины.
Спейсер — специальная пластиковая колба, в которую распыляют аэрозоль
перед вдохом.
Спирали Куршмана — беловато-прозрачные, штопорообразно извитые массы
слизи, формирующ иеся из муцина в бронхиолах и обнаруживаемые
при микроскопическом исследовании мокроты (например, после приступа
бронхиальной астмы).
Сплайсинг — устранение интронов из мРНК-предш ественника. При аль­
тернативном с. происходит образование нескольких разных м Р Н К (см.
«Кальцитонин»).
Спондилит. Воспаление одного или нескольких компонентов позвоночника
(суставы, диски, тела позвонков). • Деформирующий с. Артрит и остит,
деформирующие позвоночник; происходит прогрессирующее обызвествле­
ние межпозвонковых дисков, связок и анкилоз межпозвонковых суставов,
в результате возникает кифоз. Возможно вовлечение внутренних органов,
о Бехтерева болезнь <=> Ш трюмпелля болезнь <» спондилоартрит анкило-
зирующий <=> Бехтерева—Ш трюмпелля—Мари болезнь <=> Ш трю мпелля-
Бехтерева—М ари болезнь <=> спондилоартрит ревматоидный (устар.).
• Туберкулезный с. Туберкулезное поражение позвоночника, характерна
грубая его деформация <=> Потта болезнь.
Спру — хроническая болезнь неясной этиологии, характеризующаяся нару­
шением всасывания в кишечнике глюкозы, жиров и витаминов, диареей,
анемией.
Статус астматический — необычный по тяжести для данного больного астма­
тический приступ, резистентный к обычной для данного больного терапии
бронходилататорами.
Стентирование — имплантация в место сужения стентов: тончайших про­
волочных каркасов, предотвращающих рестеноз. См. также «Дилатация
баллонная и стентирование».
Стоматоцитоз. • I [#185020, 9я34.1, ген ЕРВ72 (133090), 5К], мутация гена
стоматина (внутренний белок мембран эритроцитов). Клинические про­
явления: гемолитическая анемия, стоматоцитоз. Лабораторно: укорочение
времени циркуляции эритроцитов, их увеличенная осмотическая рези­
стентность, увеличение внутриклеточного содержания ионов натрия. • II
(*185010, 'Л). Клинические проявления: гемолитическая анемия, стома-
 тоцитоз, холелитиаз, периодическая желтуха. Лабораторно: уменьшенная
осмотическая резистентность эритроцитов, увеличение внутриклеточного
натрия. • Холодочувствительный (185020, 9?). Клинические проявления:
гемолитическая анемия, стоматоцитоз. Лабораторно: усиление аутогемо­
лиза и увеличение осмотической резистентности эритроцитов при 5 °С,
Холодовой гемолиз, предотвращаемый уменьшением рН или увеличением
содержания АТФ.
Стридор — свистящий звук, возникающий главным образом во время вдоха,
обусловленный резким сужением просвета гортани, трахеи или бронхов.
Наблюдается, например, при опухолях, аспирации инородных тел, пара­
личе голосовых складок.
Стронгилоидоз — гельминтоз из группы кишечных нематодозов, вызываемый
51гоп%у1оШез МегсогаШ; протекает с явлениями аллергии, а позже — с дис­
пепсическими расстройствами; человек заражается при проникновении
личинок через кожу или при проглатывании их с пищ ей <=> ангвиллюлез
диарея кохинхинская.
Строфант — род растений Кутровые, из семян которого выделены сердечные
гликозиды, — препарат строфантин К (строфантин К*, строфантидина
ацетат*).
Ступор — состояние обездвиженности с полным или частичным мутизмом
и ослабленными реакциями на раздражение, в том числе болевое.
Сульфоцистеннурия — см. «Недостаточность сульфитоксидазы».
Суперантиген — Аг, взаимодействующий с рецептором Т-лимфоцитов за преде­
лами стандартного для Аг-детерминанты сайта; с. активирует значительное
количество Т-лимфоцитов; молекулы с. (токсины, вирусные белки), также
взаимодействуют (до связывания с рецепторами Т-лимфоцитов) с белками
М НС класса II. Таким образом, сс. непосредственно и без предварительной
переработки (процессинга) Аг-представляющими клетками могут взаимо­
действовать с молекулами МНС. В подобных ситуациях распознавание Аг
теряет строгую избирательность, перестает быть правом Аг-специфических
лимфоцитов и вовлекает большие группы Т-клеток. Их активация сопро­
вождается избыточной продукцией различных медиаторов иммунного
ответа, что приводит к ряду нежелательных реакций. Избыток цитокинов
вызывает интоксикацию организма. В поликлональную активацию могут
вовлекаться Т-клетки, способные распознавать аутоантигены, что может
вызвать развитие аутоиммунных реакций. Свойства суперантигенов про­
являют Аг микоплазм, стрептококков, кампилобактеров и др.
Сухотка спинного мозга (шЬех йогзаИз) — форма позднего нейросифилиса,
характеризующаяся развитием дегенеративных изменений по типу хро­
нического воспаления и прогрессирующей дегенерацией в задних кореш ­
ках и задних столбах спинного мозга (особенно пояснично-крестцового
отдела). Развивается через 15—20 лет после первичной сифилитической
инфекции.
Сфероцитоз наследственный [8р 11.2, *182900, тип II; также тип III — *270970,
р (дефект гена а-спектрина, 1я 2 1); также тип I — *182870, 'Л (дефект
гена р-спектрина, 14д22—я23.2)|. Врожденные дефекты белков эритроци­
 та — анкирина и спектрина. Клеточная мембрана становится избыточно
проницаемой для № +; эритроциты приобретают шарообразную форму,
становятся ломкими и подверженными спонтанному гемолизу, время
их циркуляции в крови уменьшено; развивается хроническая анемия
с ретикулоцитозом, эпизодами умеренной желтухи, возможны острые
кризы с гипертермией и болями в животе. Чаще страдают жители северной
Европы о врожденная гемолитическая желтуха о врожденная гемолити­
ческая анемия о хроническая семейная желтуха <=> сфероцитарная ане­
мия о микросфероцитарная анемия о анемия микроцитарная <=> анемия
шаровидно-клеточная о М инковского-Ш оф ф ара болезнь.
Сфинголипидозы — наследственные (р) болезни, которые характеризуются
нарушениями обмена сфинголипидов, обусловленными недостаточностью
соответствующих ферментов; включают некоторые болезни накопления
и лейкодистрофии о сфинголиподистрофия. • Церебральный с. — общее
наименование группы наследственных заболеваний, характеризующихся
мышечным гипертонусом, прогрессирующим спастическим параличом,
потерей зрения (обычно с центральной дегенерацией сетчатки и атрофи­
ей зрительного нерва), судорогами и умственными дефектами; сочетает­
ся с аномальным отложением сфингомиелина и родственных липидов
Клинически и биохимически различают четыре типа: 1 — детский (Тея-
Сакса болезнь, ОМ 2-ганглиозидоз); 2 — ранний юношеский (Я нского-
Билыиовского болезнь, или Билыиовского болезнь); 3 — поздний юно­
ш еский (Ш пильмейера—Фогта болезнь, <=> Баттена—Мейо болезнь, о
восковидный липофусциноз); 4 — взрослый (Куфса болезнь) «> церебраль­
ный липидоз <=> дегенерация церебромакулярная <=> идиотия амавроти­
ческая «> идиотия амавротическая семейная. В отечественной практике
к типам амавротической идиотии относят также амавротическую врожден­
ную идиотию (ШюИа атаигоИса соп§епПа).
Таксол — дитерпеноид из тиса тихоокеанского Тахт Ьгеуг/оИа и его грибко­
вого эндофита Тахотусез апйгеапае, мощный ингибитор клеточного цикла
в поздней фазе 0 2 (формирует стабильные микротрубочки); получек
синтетически. Используют при терапии рака яичника, грудной железы
легкого и меланом.
Талассемии — группа наследственных гемолитических анемий (гипохром-
ных и микроцитарных), обусловленных укорочением или отсутствиеу
одной из цепей НЬ. Тип нарушенной цепи определяет тяжесть заболева­
ния. Т. распространены в странах Средиземноморья, в Юго-Восточно)»
Азии, Африке, Азербайджане, Грузии, Дагестане, Туркмении, Узбекистане.
Патогенез. Избыток непарных глобиновых цепей НЬ индуцирует образо­
вание нерастворимых тетрамеров, абсорбирующихся на мембранах эри­
троцитов и повреждающих их. Измененная мембрана делает эритроидные
клетки мишенями для собственных фагоцитов. Разрушение эритроцитов
в костном мозге приводит к усиленному эритропоэзу и, как следствие,
к дисплазии и деформации костей уже в детском возрасте. Хроническа*
(чаще тяжелая) анемия приводит к нарушению физического и психиче­
ского развития больного. Происходит значительное увеличение печени
 и селезенки вследствие массивного разрушения эритроцитов, экстраме-
дуллярного (внекостномозгового) гемопоэза, вторичного гемохроматоза
(отложение железа в клетках), возникающего при многочисленных транс­
фузиях. Лечение. Единственный метод лечения — заместительная терапия
эритроцитарной массой и спленэктомия. При тяжелой форме показана
трансплантация костного мозга при наличии НЬА-совместимого донора
и отсутствии выраженного гемосидероза. Течение и прогноз. Ранний тяже­
лый гемолиз приводит к анемии и гипоксии, что неблагоприятно отражает­
ся на развитии ребенка. При большой т. больные редко доживают до 20 лет.
Неблагоприятен прогноз при а-т., при которой полностью отсутствует
синтез а-цепи; при частых поддерживающих трансфузиях; раннем разви­
тии гемохроматоза печени и селезенки, частых и тяжелых сопутствующих
инфекционных заболеваниях. Наиболее благоприятный прогноз при бес­
симптомной форме гетерозиготной (3-т.
Тампонада сердца — сдавление сердца кровью или экссудатом, скопившимися
в полости перикарда •» тампонада полости перикарда.
Тандемные повторы — множественные и расположенные друг за другом копии
определенной последовательности Д Н К , количество которых варьирует
у разных индивидов.
Тахикардия — ЧСС более 100 в минуту. • Желудочковая т. — аритмия, харак­
теризующаяся высокой частотой сокращ ений желудочков сердца, обус­
ловленная наличием в них гетеротопного очага автоматизма и/и ли пато­
логической циркуляцией волны возбуждения по миокарду. См. также
«Пароксизмальная желудочковая т.». • Желудочковая т. типа пируэт —
Хогзайе с1е роШ ез (произносится как «торсад де пуант»). Этот вид аритмии
характеризуется полиморфны ми комплексами, изменяю щ ими амплитуду
«пируэт» и направление относительно изолинии. Особенностями тахи­
кардии типа пируэт {ЮгзаЛе де ротгез) считают: • возникновение ее
при лечении антиаритмическими ЛС (аритмогенное действие хинидина
и других антиаритмических препаратов, фенотиазинов, трициклических
антидепрессантов); • наличие предшествующего удлинения интервала
0 —Т (которое может достигать 0,6 с); • наличие предшествующей гипо­
калиемии, гипомагниемии. Лечение заключается в воздействии на воз­
можную причину, вызвавшую аритмию (устранение гипокалиемии, гипо­
магниемии, отмена антиаритмических ЛС). При удлинении интервала
0 —Т эффективны (3-адреноблокаторы. При аритмогенном действии анти­
аритмических ЛС возможно проведение электростимуляции желудочков
и предсердий или введение магния сульфата в/в. В случае частых парок­
си зм о в эф ф ек ти в н ы м считаю т и м п лан тац и ю карди овертера-
дефибриллятора. • Конституциональная т. — постоянная т., присущая
некоторым практически здоровым людям, преимущественно астениче­
ского телосложения. • Левожелудочковая т. — желудочковая т., при кото­
рой очаг автоматизма находится в миокарде левого желудочка. • Медленная
желудочковая т. — ритм сердца идиовентрикулярны й ускоренны й.
• Мерцательная т. — аритмия сердца мерцательная тахисистолическая.
• Наджелудочковые т. К н. т. относят синусовую тахикардию, наджелудоч-
ковую пароксизмальную тахикардию, многофокусную предсердную тахи­
кардию и непароксизмальную АВ-узловую тахикардию. ОНаджелудочковая
пароксизмальная т. характеризуется регулярными сердечными сокращ е­
ниями с частотой 150—230 в минуту, длительностью комплекса ()К 5 менее
100 мс, измененными зубцами Р (могут регистрироваться перед комплек­
сами С)КЗ, наслаиваться на них или сливаться с зубцами 7). Однако могут
возникать ш ирокие комплексы ОКБ в результате аберрации желудочко­
вого комплекса и /и л и блокады ножек пучка Гиса до (или на фоне) воз­
никновения тахикардии, что требует дифф еренциальной диагностики
с желудочковой тахикардией. При н. п. т. возможна АВ-блокада с часто­
той проведения возбуждения на желудочки 2:1 (обычно вследствие инток­
сикации сердечными гликозидами и верапамилом). Проявления. Н. п. т.
возникает внезапно и также внезапно заканчивается. Она может появ­
ляться как при органических заболеваниях сердца, так и при отсутствии
кардиологической патологии. Обычно больные жалуются на приступы
сердцебиения. При ЧСС 180—220 в минуту может снижаться АД. П ри этом
повышается диастолическое давление в желудочках и может развиться
ОСН. Продолжительность приступа различна — от нескольких секунд
до нескольких часов и суток. У некоторых пациентов приступы проходят
самостоятельно. Лечение. Купировать приступ нередко удается вызван­
ным кашлем или рвотой, а также пробой Вальсальвы или массажем обла­
сти каротидного синуса. Эффективны м считают введение 6 мг аденозина
фосфата (АТФ) в /в без разведения (при отсутствии эф ф екта повторное
введение 12 мг через 1—2 мин). Купирует приступ и введение 5—10 мг
верапамила в /в медленно. При явлениях ОСН проводят электроимпульс -
ную терапию. Д ля профилактики н. п. т. назначаю т сердечные гликозиды
или антиаритмические средства I класса. При частых пароксизмах над-
желудочковой тахикардии целесообразно провести электрофизиологиче-
ское исследование для выявления механизма аритмии с последующей
катетерной радиочастотной деструкцией очага эктопического автоматиз­
ма. 0 Многофокусная предсердная т. характеризуется наличием трех и более
наджелудочковых экстрасистол подряд с зубцами Р различной формы
и вариабельными интервалами Р —Р, что свидетельствует о функциониро­
вании нескольких очагов эктопической активности. В основном ее отме­
чают у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких
в результате наруш ения газового и электролитного состава крови
Применение сердечных гликозидов малоэффективно. Умеренный эффек-
оказывает верапамил (в дозе 5—10 мг в/в болюсно в течение 2 мин*
Рекомендуют нормализацию наруш енного газового и электролитного
состава крови. 0 Непароксизмальная АВ-узловая т. возникает в результате
усиленной функции автоматизма АВ-соединения. ЧС С обычно достигает
70—130 в минуту. Комплексы ()К 8 не уширены. Иногда можно обнару­
жить ретроградные (инвертированные) зубцы Р, стоящие на расстоянии
менее 100 мс до комплекса 0 К 8 или не более чем через 200 мс после
комплекса ()К5. Этот вид аритмии может возникать при инфаркте мио­
карда ниж ней стенки левого желудочка, интоксикации сердечными гли-
козидами, остром кардите, хирургической травме сердца. Клинически
проявляется сердцебиением. К ак правило, при инфаркте миокарда ниж ­
ней стенки левого желудочка и хирургической травме сердца это наруше­
ние ритма преходяще и не требует вмешательства. • Неврогенная т. — т.,
начин аю щ аяся при сильном н ервн о-эм оц и он ал ьн ом н ап ряж ени и
или при некоторых поражениях ЦНС. • Ортостатическая т. — т., возни­
каю щая при переходе больного из горизонтального положения в верти­
кальное. • Паркинсона—Паппа т. — пароксизмальная т., начинаю щ аяся
в результате того, что возникш ие в предсердиях импульсы, вызвав сокра­
щ ения желудочков, возвращаются обратно в предсердия, что приводит
к их преждевременному сокращ ению <=> реципрокная наджелудочковая т.
<=> реципрокная суправентрикулярная т. • Пароксизмальная т. — возни­
каю щ ие в результате активности гетеротопных очагов автоматизма
или патологической циркуляции волны возбуждения по миокарду, вне­
запно начинаю щ иеся и также внезапно прекращ аю щ иеся приступы тахи­
кардии о Бувре болезнь. О АВ п. т. — п. т., возникаю щ ая при патологи­
ческой циркуляции волны возбуждения в области миокарда, непосред­
ственно прилегаю щ ей к синусно-предсердному узлу <=> узловая п. т.
ОЖелудочковая п. т. — п. т., возникаю щ ая при патологической циркуля­
ции возбуждения по миокарду желудочков. Наличие пяти и более желу­
дочковых экстрасистол, следующих подряд одна за другой с частотой 100
в минуту и более (обычно 140—220), расцениваю т как п. ж. т. Она может
быть неустойчивой (длительностью менее 30 с) и устойчивой. Признаки
п. ж. т. • Сливные сокращ ения (регистрируются средние по форме между
синусовыми и желудочковыми комплексы). • Ж елудочковые «захваты»
(регистрируются синусовые комплексы на фоне желудочковой тахикар­
дии). • Ш ирина комплексов (2В.8 более 0,14 с при конфигурации ком ­
плекса типа блокады правой ножки пучка Гиса и более 0,16 с при кон ­
фигурации комплекса типа блокады левой нож ки пучка Гиса. • Отклонение
электрической оси сердца влево (более выражено при блокаде левой
нож ки пучка Гиса). • К онкордантность ()К 8 в грудных отведениях (наи­
большие зубцы, К или 51, направлены в одну сторону). П. ж. т. может быть
моном орф ной (желудочковые ком плексы имеют одинаковую форму
и возникаю т в одном эктопическом очаге) или полиморф ной (желудоч­
ковые комплексы имеют различную форму и возникаю т в разных экто­
пических очагах). Этиология и патогенез п. ж. т. Основными причинами
п. ж. т. считают возникновение очага эктопической активности в миокар­
де желудочков или возникновение волны ге-еп(гу. Этот вид аритмии
может возникать как на фоне заболеваний сердца (инфаркт миокарда,
артериальной гипертензии, кардиомиопатии), так и без них (идиопати-
ческая форма пароксизмальной желудочковой тахикардии). Проявления.
Проявления п. ж. т. зависят от ЧСС, продолжительности тахикардии,
наличия заболеваний сердца. В большинстве случаев возникновение п.
ж. т. сопровождается снижением АД, головокружением, иногда потерей
созн ан и я и з-за резкого сн и ж ен и я сердечного выброса. Лечение.
Неустойчивая п. ж. т. без наруш ения гемодинамики, признаков органи­
ческого заболевания сердца и клинических проявлений обычно не требу­
ет лечения. При устойчивой желудочковой тахикардии и наличии ста­
бильной гемодинамики вводят лидокаин в дозе 100—200 мг в/в болюсно
или прокаинамид (новокаинамид*). При резком ухудшении гемодинами-
ческих показателей проводят электрическую дефибрилляцию и сердечно­
легочную реанимацию. Последующая терапия зависит от вида желудоч­
ковой тахикардии (устойчивой, неустойчивой), наличия заболеваний
сердца, частоты возн и кн овен и я пароксизм ов и их длительности.
Ф Левожелудочковая п. т. — п. т., при которой водителем ритма сердца
служит гетеротопный очаг автоматизма, расположенный в миокарде лево­
го желудочка или разветвлениях левой нож ки предсердно-желудочкового
пучка (пучка Гиса). 0 Наджелудочковая п. т. — суправентрикулярная п. т.
0 Правожелудочковая п. т. — п. т., при которой водителем ритма сердца
служит гетеротопный очаг автоматизма, расположенный в миокарде пра­
вого ж елудочка или разветвлениях правой н ож ки предсердно­
желудочкового пучка (пучка Гиса). О Предсердная п. т. — суправентрику­
лярная п. т. О Синусовая п. т. — п. т., возникаю щ ая при повторном входе
возбуждения в области синусно-предсердного узла. 0 Суправентрикулярная
п. т. — п. т., при которой водителем ритма сердца служит гетеротопный
очаг автоматизма, расположенный в миокарде предсердий <=> наджелудоч­
ковая п. т. <=>предсердная п. т. 0 Узловая п. т. — АВ-п. т. • Правожелудочковая
т. — желудочковая т., при которой очаг автоматизма находится в миокар­
де правого желудочка. • Реципрокная наджелудочковая т. — П аркинсона—
П аппа т. • Реципрокная суправентрикулярная т. — П арки н сон а-П ап п а т.
• Синусовая т. — ЧСС в покое до 90-130 в минуту. П ри тяжелой физиче­
ской нагрузке в норме регулярный синусовый ритм возрастает до 150—160
в минуту (у спортсменов — до 200-220). Этиология — генерирование
импульсов возбуждения синусно-предсердны м узлом с увеличенной
частотой. • Лихорадка (повыш ение температуры тела на 1 °С вызывает
учащение сердечного ритма на 10 в минуту). • Возбуждение (гиперкате-
холаминемия). • Гиперкапния • Ф изические упражнения. • Боль. • Шок.
• Левожелудочковая недостаточность. • Тампонада сердца. • Гиповолемия
• ЛС [эпинефрин (адреналин*), эфедрин, атропин]. Заболевания, наибо­
лее часто обусловливающие с. т. • Тиреотоксикоз • И нфаркт миокарда.
• Эндокардит. • Миокардит. • Тромбоэмболия легочной артерии. • Анемия
• Н ейроциркуляторная дистония. • М итральный стеноз. • Недостаточность
аортального клапана. • Туберкулез легких. Проявления. • Сердцебиение,
чувство тяжести, иногда боли в области сердца. • Симптомы основного
заболевания. ЭКГ-идентификация. • ЧС С в покое — 90—130 в м инул
• Каждому зубцу Р соответствует комплекс (,}К8, интервалы Р —Р равны
между собой, но при сочетании с синусовой аритмией могут различаться
более чем на 0,16 с. • П ри выраженной с. т. зубцы Р могут сливаться с
предшествующими им зубцами Т, имитируя предсердную или предсердно­
желудочковую пароксизмальную тахикардию. Д ифференциальный при­
знак: вагусные рефлексы (массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы >
на короткое время замедляют ритм, помогая распознать зубцы Р. Лечение.
 • Устранение выявленного фактора риска: исключение курения, употре­
бления алкоголя, крепкого чая, кофе, приема острой пищ и, симпатоми-
метических средств (в том числе в каплях в нос). • Лечение основного
заболевания. • Седативные препараты. • П ри сопутствующей сердечной
недостаточности — сердечные гликозиды, патогенетическая терапия.
• Суправентрикулярная т. — см. «Тахикардия наджелудочковая». • Физио­
логическая т. — т., возникаю щ ая как адекватная реакция на эмоциональ­
ное напряжение или физическую нагрузку. • Эктопическая т. — общее
название аритмий в виде тахикардии, при которых водитель ритма серд­
ца расположен вне синусно-предсердного узла. • Эндокринная т. — т.,
обусловленная воздействием некоторых биологически активных веществ
(например, катехоловых аминов или Т4).
Тахикинины (от греч. Шскуз — быстрый, кт ео — приводить в движение,
исполнять) — семейство биологически активных пептидов (С-концевая
последовательность: РЬе-Х-С1у-Ьеи-Ме1, где X — остаток РЬе, Туг, Уа1, Не).
Термин предложен для различения эффектов т. и брадикинина по отноше­
нию к регуляции моторики и секреции в ЖКТ. В состав семейства входят
вещество Р, нейрокинин А (вещество К) и вещество В (нейромедин К).
Тахипноэ (от греч. Шскуз — быстрый, рпое — дыхание) — учащенное дыхание
без его углубления.
Телархе — начало роста и развития молочных желез при половом созревании
девочек.
Телеангиэктазия (Шеап&есШга) — локальное постоянное расширение капил­
ляров и мелких сосудов; возникает как аномалия развития, при недоста­
точности кровообращения, после воздействия ионизирующего излучения,
а также при синдроме Луи-Бар, болезни Рандю—Ослера.
Телекант — латеральное смещение внутренних углов глазных щелей при нор­
мально расположенных орбитах и глазных яблоках.
Тельце, тельца. • Алоптозные т. В конечной стадии апоптоза фрагментиро­
ванные клетки формируют так называемых а. т. — фрагменты хроматина,
окруженные мембраной. Клетки, вошедшие в апоптоз, и а. т. фагоцитиру­
ются макрофагами и гранулоцитами; фагоцитоз при этом не сопровожда­
ется местным воспалением. • Ауэра т. — палочковидные белковые включе­
ния красного цвета в цитоплазме моноцитов, миелоцитов и миелобластов,
выявляемые при окраске по Лейшману. • Барра т. Во всех соматических
клетках генетически женского организма одна из Х-хромосом инактивиро­
вана и известна как половой хроматин (т. Барра). • Деле т. Округлые вклю­
чения в нейтрофилах при инфекциях, ожогах, беременности, болезнях
злокачественного роста, травмах о Князькова—Деле включения. • Жолли
т. — см. «Тельца Хауэлла—Жолли». • Леви т. Цитоплазматические тель­
ца включения в пигментированных нейронах ствола мозга при болезни
Паркинсона. • Мэллори тт. Крупные скопления эозинофильного материала
в цитоплазме гепатоцитов при некоторых формах цирроза; при жировом
перерождении печени, особенно при алкоголизме. • Хайнца-(Эрлиха) т.
Округлые эозинофильные или темно-фиолетовые включения в эритроци­
тах, состоящие из дефектных НЬ; регистрируются при метгемоглобине-
 миях (различные гемолитические анемии). • Хасселла т. Эпителиальные
«жемчужины» в тимусе. • Хауэлла—Жолли т. — сферические или овоидные
эксцентрично расположенные гранулы; встречаются в циркулирующих
эритроцитах, чаще и в большем количестве после спленэктомии.
Тенезмы — ложные болезненные позывы к дефекации, например, при про­
ктите, дизентерии.
Теория «волшебной пули». Основываясь на собственных результатах изучения
АТ, «повреждающих» микроорганизмы и их токсины, но не собственные
клетки организма, Пауль Эрлих разработал постулат о «волшебной пуле»
(сИе 2аиЪегкще1) — веществе с минимальной органотропностью и макси­
мальной паразитотропностью. Этот постулат стал основным принципом
поиска новых химиотерапевтических средств.
Тест. • Гистаминовый т. 1. Проба на определение максимальной кислотности
желудка или ахлоргидрии: после предварительного назначения антиги­
стамина п /к вводится кислый гистамина фосфат в дозе 0,04 мг/кг массы
тела, а затем исследуется желудочное содержимое. 2. Метод диагностики
феохромоцитомы, основанный на феномене резкого повышения АД после
в/в введения гистамина (при наличии опухоли). • Дексаметазоновый т.
Проводят с малой (2 мг) или большой (8 мг) нагрузкой дексаметазоном
(соответственно малая или большая дексаметазоновая проба) для про­
ведения дифференциальной диагностики гиперкортицизма. Дексаметазон
подавляет секрецию АКТГ. Результаты оценивают по снижению экскреции
уровня 17-оксистероидов (ОКС) с мочой. Снижение экскреции 17-ОКС
более чем на 50% — важный дифференциально-диагностический признак
болезни И ц ен ко-К уш ин га (АКТГ-секретируюшая аденома гипофиза)
в то время как при опухолях надпочечников с повышенной секрецией
глюкокортикоидов или синдроме эктопической продукции АКТГ (напри­
мер, при мелкоклеточном раке легких) экскреция 17-ОКС не изменяется
• Каптоприловый т. — увеличение активности ренина плазмы после приема
каптоприла более чем на 100% от исходной величины указывает на пато­
логически высокую секрецию ренина и является признаком вазоренальной
артериальной гипертензии. • Папаниколау т. Метод исследования баланс,
половых гормонов (главным образом, цитологический метод диагностию.
рака матки) путем изучения клеточного состава влагалищных мазков о
кольпоцитодиагностика. • Подавления альдостерона т. Вводят 1—2 л изо­
тонического раствора натрия хлорида; затем определяют концентрацию
альдостерона плазмы при горизонтальном и вертикальном положении
тела больного. Если содержание альдостерона не снижается относительно­
нормальных показателей, возможен избыточный синтез альдостерона
• Ренинстимулирующий т. применяют для определения причины чрезмер
ной минералокортикоидной активности (избыточная секреция ренина
или первичное поражение надпочечников). Для оценки секреции ренина
вводят 40 мг фуросемида; затем определяют содержание ренина плазмы
при горизонтальном и вертикальном положении тела больного. У здоровы.'
концентрация ренина после введения фуросемида возрастает в несколько
раз (значения выше в вертикальном положении). При угнетении выра­
 ботки ренина (вследствие увеличения объема внеклеточной жидкости,
возникающего вторично при чрезмерной минералокортикоидной актив­
ности) после введения фуросемида концентрация ренина остается пони­
женной и не возрастает при переходе из горизонтального положения тела
в вертикальное. • С нитросиним тетразолием т. (НСТ). Т. определения
фагоцитарной активности полиморфно-ядерных лейкоцитов путем оцен­
ки кислородзависимых бактерицидных систем. С помощью т. возможно
определение окислительного метаболизма любых фагоцитирующих клеток.
• Связывания Т3 т. Оценка содержания Т3-связывающих белков сыворот­
ки больного при введении меченного изотопом Т3; проводят, оценивая
функцию щитовидной железы. • Толерантности к глюкозе т. Определение
уровня глюкозы плазмы через 0, 30, 60, 90 и 120 мин после приема 75 г
глюкозы (при нормальной диете). • Шиллинга т. для определения всасыва­
ния витамина В12. В первый день больной получает небольшое количество
меченого витамина В12 (57Со или 60Со). На второй — парентерально (струй-
но) вводят 1 мкг витамина В12 без метки. В норме 10—30% ранее всосав­
шегося радиоактивного витамина появляется в моче. Больные с витамин
В12-дефицитной анемией экскретируют не более 2% меченого продукта.
Также применяют модификацию теста: радиоактивный препарат В12 вво­
дят вместе с внутренним фактором (30 мг). Если нарушение всасывания
витамина обусловлено аномалией рецепторных зон в подвздошной кишке
или другими причинами, связанными с кишечником, то с введением вну­
треннего фактора элиминация В12 не нормализуется.
Тестостерон — (17р)-17-гидроксиандрост-4-ен-3-он, С 19Н 280 2, мол. масса
288,43 — основной циркулирующий андроген, суточная секреция — 5 мг,
синтезируется в клетках Лейдига. Главные ферменты синтеза: Зр-гидро-
ксистероидцегидрогеназа, Д5-4-изомераза, 17а-гидроксилаза, С 17_20-лиаза
(17,20-десмолаза), Зр-гидроксистероиддегидрогеназа — находятся в глад­
кой эндоплазматической сети. Стимулятор синтеза — ЛГ (стимулирующий
интерстициальные клетки гормон). До наступления половой зрелости
содержание тестостерона в крови весьма незначительно. 5а-Редуктаза
в разных органах (например, простата, семенные пузырьки) катализирует
превращение т. в дигидротестостерон. Ароматизация т. способствует обра­
зованию эстрадиола. Транспортные белки. Андрогенсвязывающий белок
отвечает за поддержание высокого уровня т. в сперматогенном эпителии,
накапливая т. в просвете семенных канальцев. р-Глобулин и альбумин
связывают в крови до 99% тестостерона. Рецептор андрогенов (ген АК,
313700, Хя11—д12) относится к ядерным, содержит ДНК-связывающую
область. Известно множество мутаций, приводящих к полной или частич­
ной нечувствительности мишеней к андрогенам (тестикулярная фем ини­
зация). Функции. В эмбриогенезе андрогены контролируют развитие плода
по мужскому типу. В период полового созревания они стимулируют станов­
ление признаков мужского пола (оволосение по мужскому типу, огрубение
голоса, рост мышечной массы). С наступлением половой зрелости т. необ­
ходим для поддержания сперматогенеза. Т. стимулирует рост и секретор­
ную активность предстательной железы и семенных пузырьков.
Тетанус. 1. И нфекция, которая проявляется болезненными сокращениями
мышц, вызванными действием нейротропного токсина (тетаноспазмин)
столбнячной палочки С1о$1гШит Ш ат, направленного против Ц Н С о
столбняк. 2. Сильное и длительное сокращение мускулатуры.
Тилэктомия — хирургическое удаление локального набухания или опухо­
ли; удаление доброкачественной или злокачественной опухоли молочной
железы с сохранением общей анатомии груди.
Тип. • Клеточный т. Клетки с идентичным набором разрешенных к экспрессии
генов (независимо от того, транскрибируются ли они) относятся к одному
клеточному типу. В организме человека насчитывают более 200 клеточных
типов. В медицине применяют понятие «маркёр к. т.» (в том числе в онко­
логии; например, маркёры лейкозов, рака предстательной и молочной
железы).
Тиреокальцитонин — см. «Кальцитонин».
Тиреоидит — воспаление щитовидной железы, может протекать остро, подостро
или хронически. • Острый т. обусловлен гематогенным заносом возбудите­
лей гнойной инфекции или их проникновением из носоглотки. Лечение
антибактериальная терапия и хирургическое дренирование. • Подострьга
т. — длительно протекающий т., характеризующийся десквамацией и деге­
нерацией тироцитов, замещающихся клетками соединительной ткани,
наличием гигантских многоядерных клеток и гранулем, а также повы­
шенным содержанием в крови АТ к тиреоглобулину. Преобладающий воз­
раст — 30—40 лет. Ж енщ ины болеют в четыре раза чаще. Этиология и пато­
генез. Вирусы, предположительно инфекционного паротита и Коксакн.
проникают внутрь тироцитов, вызывают образование атипичных белков
и развитие последующей воспалительной реакции. Проявления. • Ранние
признаки: продромальные явления в виде недомогания, симптомов пора­
жения верхних дыхательных путей и лихорадки, длящейся 1 -2 нед. Затем
щитовидная железа увеличивается, становится плотной и болезненной,
боль иррадиирует в уши, шею или руки. • Гипертиреоз может возникнуть
из-за попадания тиреоидных гормонов из поврежденных фолликулов
в кровоток. • Боли в щитовидной железе и гипертиреоз стихают через
несколько недель или месяцев. Обычно железа возвращается к нормаль­
ным размерам. Если размеры не уменьшаются, следует подозревать хро­
нический т. Диагностика. • Очень низкое поглощение радиоактивного йода
щитовидной железой при высоких уровнях Т4 и Т3 в сыворотке вследствие
повреждения и неспособности фолликулярных клеток захватывать йод.
а также подавления секреции ТТГ циркулирующих в большом количе­
стве тиреоидных гормонов. • Повышение титра АТ к тиреоглобулину
• Наличие гигантских многоядерных клеток при пункционной биопсии
Лечение симптоматическое, так как заболевание проходит самостоятельно
• НПВС и глюкокортикоиды (в тяжелых случаях) облегчают боль и болез­
ненность при пальпации. • (3-Адреноблокаторы для облегчения симптомов
гипертиреоза <=> де Кервена болезнь <=> де Кервена гранулематозный зос
<=> де Кервена т. о т. гранулематозный гигантоклеточный. • Хронический
т. 0 Аутоиммунный т. — см. подстатью «Тиреоидит хронический ауто­
 иммунный». О Фиброзный т. (зоб Риделя). Фиброзная соединительная
ткань замещает нормальную ткань щитовидной железы. О Специфический
т. (туберкулезный, сифилитический, септикомикозный). К ак правило,
лечение основного заболевания способствует излечению специфическо­
го т. О Хронический аутоиммунный т. — т., обычно проявляющийся зобом
и симптомами гипотиреоза. Значительно повышен риск малигнизации
щитовидной железы. Преобладающий возраст — 40—50 лет. У женщин
наблюдают в 8—10 раз чаще. Этиология и патогенез. • Наследуемый дефект
функции Т-супрессоров (140300, ассоциация с локусами БК 5, Б К З, В8,
9?) приводит к стимуляции Т-хелперами продукции цитостимулирующих
или цитотоксических АТ к тиреоглобулину, коллоидному компоненту
и микросомальной фракции с развитием первичного гипотиреоза, уве­
личением продукции ТТГ и в конечном счете — зоба. • В зависимости
от преобладания цитостимулирующего или цитотоксического действия АТ
выделяют гипертрофическую, атрофическую или очаговую форму хрониче­
ского аутоиммунного т. 0 Гипертрофическая: ассоциация с Н1А-В8 и -БК.5,
преимущественная выработка цитостимулирующих АТ. 0 Атрофическая:
ассоциация с Н1А-БКЗ, преимущественная выработка цитотоксических
АТ, резистентность рецепторов к ТТГ. 0 Очаговая: поражение одной доли
щитовидной железы. Соотношение АТ может быть различным. Проявления
определяются соотнош ением цитостимулирующих или цитотоксических
АТ. • Увеличение щитовидной железы — наиболее частое клиническое
проявление. • Гипотиреоз к моменту установления диагноза находят
у 20% больных, но у некоторых он развивается позднее. В течение пер­
вых месяцев заболевания можно наблюдать гипертиреоз. Диагностика.
• Высокие титры антитиреоглобулиновых или антимикросомальных АТ.
• Результаты функциональных тестов щ итовидной железы могут быть раз­
личными. Лекарственная терапия. • Левотироксин натрия (Ь-тироксин*)
до тех пор, пока содержание ТТГ в сыворотке не уменьшится до нижней
границы нормы. П оказан даже при нормальной функции щитовидной
железы, так как часто уменьшает размеры зоба. • Тиамазол (мерка-
золил*), пропранолол (анаприлин*) — при клинических проявлениях
гипертиреоза <=> болезнь Хашимото о зоб Хашимото о т. Хашимото о
зоб лимфоматозны й <=> лимфаденоидный зоб о зоб лимфоцитарный.
• Безболевой т. («немой» т., лимфоцитарны й т. со спонтанным разре­
шением гипертиреоза) — синдром, сходный по некоторым признакам
с подострым или хроническим т. К ак и подострый, безболевой т. соче­
тается с транзиторны м, проходящ им самостоятельно гипертиреозом,
часто с увеличением щ итовидной железы и низким поглощ ением радио­
активного йода. К ак и при хроническом, при безболевом т. происходит
лимфоцитарная инфильтрация щ итовидной железы. Возможно наличие
антитиреоидных АТ.
Тиреотоксикоз — патологическое состояние, обусловленное поступлением
в организм чрезмерного количества йодсодержащих гормонов щитовидной
железы и характеризующееся повышением основного обмена, нарушения­
ми функций нервной и сердечно-сосудистой системы.
Тйрозинемия — повышенная концентрация тирозина в крови — приводит
к избыточному выделению с мочой соединений тирозина, гепатосплено-
мегалии, узловому циррозу печени, множественным дефектам почечной
канальцевой реабсорбции и витамин О-резистентному рахиту. Т. и экскре­
ция тирозила возникают при ряде наследуемых (р) ферментопатий. • Тип I
(гепаторенальная тирозинемия) возникает при недостаточности фумарила-
цетоацетазы (*276700, р-дикетоназа, КФ 3.7.1.2, 15ц23-д25. 10 аллелей, ген
РАН). Клинические проявления — желтуха, рвота, диарея, мелена, гема­
турия, периферические невропатии и параличи, кровоточивость, анемия,
кардиомиопатия, слабость мышц. Лабораторно: тирозинемия, тирозилурия.
аминоацидурия, метионинемия и метионинурия, гипогликемия, гипофосфа­
темия, гипопротеинемия. • Тип II возникает при недостаточности тирозина-
минотрансферазы (*276600, тирозинтрансаминаза, КФ 2.6.1.5, 16я22.1-д22.3.
ген 7/17). Клинические проявления: язвенный кератит, явления кератоза,
отставание в умственном и физическом развитии. • Тип III (хаукинсину-
рия) — результат недостаточности 4-гидроксифенилпируват-гидроксилазы
(*276710, 4-гидроксифенилпируват-диоксигеназа, КФ 1.13.11.27,
ген НРП). Характерно отставание в развитии, эпизоды атаксии, метаболиче­
ский ацидоз, экскреция хаукинсина (* 140350), тирозина, 4-гидроксифенил-
пирувата, 4-гидроксифенил-лактата, анизоцитоз, сфероцитоз. Примечания.
• Катализируемая реакция: 4-гидроксифенилпируват + 0 2 = гомогентизат -
С 0 2 (кофактор — железо). • Аминокислота хаукинсин (2-Ь-цистеин-8-ил-
1,4-дигидроксицикло-5-ен-1-ил)-ацетат.
Тирозиноз — наследственная болезнь, характеризующаяся отложением тиро­
зина в печени, почках и других органах; проявляется гепатомегалией.
рахитоподобными изменениями в костях, поражением почек, геморраги­
ческим синдромом и нарушениями функции ЦНС; вероятно, обусловлен
недостаточностью 4-гидроксифенилпируват-диоксигеназы (КФ 1.13.11.27
или тирозинаминотрансферазы (КФ 2.6.15).
Тйроксин (Р-[(3,5-дийодо-4-гидроксифенокси)-3,5-дийодофенил] аланин,
или 3,5,3’,5’-тетрайодтиронин, С ]5Н П141ЧЮ4, Т4, мол. масса 776,87} образует­
ся из пары дийодтирозинов. Т. — основной йодсодержащий гормон, на долю
Т4 приходится не менее 90% всего содержащегося в крови йода. Не более
0,05% Т4 циркулирует в крови в свободной форме, практически весь т. нахо­
дится в связанной с белками плазмы форме. Главный транспортный белок —
т.-связывающий глобулин (связывает 80% Т4), на долю т.-связывающего
преальбумина, а также альбумина приходится 20% Т4. Время циркуляци
в крови (время полужизни) Т4 около 7 сут, при гипертиреоидизме — 3—4 сут.
при гипотиреоидизме — до 10 сут. 1-форма т. физиологически примерно вдвое
активнее рацемической (ИЬ- т.), .О-форма гормональной активности не имеет
Дейодирование наружного кольца т., частично происходящее в щитовидном
железе, осуществляется преимущественно в печени и приводит к образо­
ванию Т3. Дейодирование внутреннего кольца т. происходит в щитовидног
железе, преимущественно в печени и частично в почке. В результате образу­
ется реверсивный (обратный) Т3 (3,3’,5’-трийодтиронин, гТ3, от англ. геуегзе\.
имеющий незначительную физиологическую активность.
Тиролиберин — трипептид, синтезирующийся многими нейронами Ц Н С (в том
числе нейросекреторными нейронами околожелудочкового ядра гипотала­
муса). М ишени т. — тиротрофы и лактотрофы передней доли гипофиза.
Т. стимулирует секрецию пролактина из лактотрофов и ТТГ из тиротро-
фов, может стимулировать секрецию гормона роста из соматотрофов.
Связывание т. с рецепторами активирует синтез инозитолтрифосфата
в клетках-мишенях.
Тиротропин (тиреотропный гормон, ТТГ). Ген Т5НА кодирует а-цепь, ген
Т5Н В — специфичную для ТТГ (3-цепь. Синтез ТТГ происходит в базо-
фильных клетках (тиротрофы) передней доли гипофиза. Соматостатин
подавляет секрецию ТТГ, а тиролиберин стимулирует синтез и секрецию ТТГ.
Йодсодержащие гормоны щитовидной железы (Т3 и Т4), циркулирующие
в крови, регулируют секрецию ТТГ по принципу отрицательной обратной
связи (увеличение содержания свободных Т4 и Т3 подавляет секрецию ТТГ,
а уменьшение содержания свободных Т4 и Т3 стимулирует секрецию т.). Т.
стимулирует дифференцировку эпителиальных клеток щитовидной желе­
зы (кроме так называемых светлых клеток, синтезирующих кальцитонин)
и их функциональное состояние (включая синтез тироглобулина и секре­
цию Т3 и Т4). Рецептор т. — трансмембранный гликопротеин, связанный
с О-белком. Внеклеточный домен рецептора ТТГ имеет участки связывания
с так называемыми стимулирующими щитовидную железу 1§ (в том числе
аутоантиген СКВ). Экспрессия гена рецептора т. происходит в фоллику­
лярных клетках щитовидной железы, а также в ретробульбарных тканях,
чем объясняются офтальмопатии при болезни Грейвса. Мутации гена рецеп­
тора многочисленны, их последствия — синдромы резистентности щитовид­
ной железы к эффектам ТТГ. Эндокринная функция щитовидной железы
при этих синдромах может быть увеличена (гипертиреоидизм), уменьшена
(гипотиреоидизм) или нормальна (эутиреоидизм).
Тифлит — воспаление слепой кишки.
Токсикоинфекция пищевая — общее название острых инф. б., возникающих
при попадании в организм с пищ ей различных микроорганизмов и их ток­
синов: протея, энтерококков, споровых аэробов и анаэробов, гемофиль-
ных вибрионов, стафилококков, стрептококков и др.; характеризуется
внезапным началом, интоксикацией, нарушением водно-солевого обмена
и деятельности ССС.
Токсин. • Ботулинический т. — нейротоксин С1о$ХгШит ЪоШИпит, белок с Мг
150 кД, 2п-зависимая эндопептидаза, при протеолизе фрагментируется
на два связанных дисульфидной связью фрагмента (Ь- и Н-цепи); процесс
интоксикации состоит в связывании Н-цепи с мембраной, интернализа­
ции б. т., формировании пор в пузырьках (каждая пора формируется четырь­
мя молекулами б. т.), что приводит к блокированию слияния синаптических
пузырьков с мембраной <=> ботулотоксин. • Столбнячный т. — нейротроп-
ный термолабильный экзотоксин С Ы М ёш т Шат, вызывающий тетанус;
2п-зависимая эндопептидаза, расщепляющая мембранные белки синапто-
сом нейронов (синаптобревин), эндоцитозных пузырьков всех клеток (цел-
любревин); ингибитор экзоцитоза, в том числе секреции нейромедиаторов.
Токсоплазмоз — заболевание, обусловленное инфицированием Тохор1аша
§опсПг, проявления многообразны, но общими являются хориоретинит
и увеит; при пренатальных инфекциях возможны значительные поражения
головного мозга и глаз или смертельный исход; может развиться острая
форма заболевания, особенно у лиц с иммунодефицитами, приводящая
к генерализованной инфекции.
Толерантность (переносимость) — способность организма переносить воздей­
ствие определенного вещества (метаболита, ЛС, Аг, яда) без развития соот­
ветствующего терапевтического, защитного или токсического эффекта.
Толерогены — Аг, способные подавлять иммунные реакции с развитием
специфической неспособности отвечать на них. Это состояние извест­
но как иммунная толерантность. Благодаря генетическому разнообразию
индивидуумов вещество, которое служит иммуногеном для одного из них.
может быть т. для другого. Действуя как иммуноген при парентеральном
введении (например, в/м ), то же вещество может быть т. при введении
другим путем (например, внутрь).
Толчок верхушечный — пальпируемая пульсация, создаваемая верхушкой лево­
го желудочка в момент систолы, наблюдающаяся в норме в пятом межре-
берье слева, на 1—2 см медиальнее левой срединно-ключичной линии.
Тон. • Т. открытия митрального клапана — дополнительный тон, следующий
непосредственно за диастолическим тоном и обусловленный запаздыва­
нием раскрытия деформированных створок клапана при сужении левого
предсердно-желудочкового отверстия <=> щелчок открытия митрального
клапана. • Т. сердца — звук, выслушиваемый в области сердца и обуслов­
ленный его деятельностью.
Тофус — общее название очагов патологического уплотнения подкожной
клетчатки — см. «Узел подагрический».
Трансген — ген, вводимый в клетку при генной терапии; включают в состав
вектора.
Трансдукция — введение в клетку гена и, как следствие, изменение ее генома.
Транскобаламины — транспортные белки (глобулины) витамина В12.
Транскортин — связывающий глюкокортикоиды а-глобулин, м Р Н К которо­
го обнаружена в больших количествах в печени, а также в легких, яич­
ках и почках. Дефицит инсулина и эстрогены повышают содержание т.
Заболевания печени и почек, а также длительный прием глюкокортикои­
дов сопровождаются снижением содержания т.
Транскрипция — первый этап воспроизведения генетической информации
в клетке (экспрессии гена), в процессе которого происходит биосинте
молекул информационной Р Н К на матрице ДНК.
Транслокация — хромосомная мутация, характеризующаяся изменением поло­
жения сегмента в хромосоме. • Робертсоновская т. (центрическое слия­
ние) — частный случай т., связанный с переносом на одну хро м о со т
другой хромосомы полностью (т.е. слияние двух хромосом).
Трансляция — передача наследственной информации; синтез полипептида,
перевод последовательности оснований м Р Н К в последовательность ами­
нокислот в полипептидной цепи.
Транспозиция магистральных сосудов — аномалия развития: отхождение аорты
от правого желудочка сердца, а легочной артерии — от левого <=> транс­
позиция артериального ствола.
Транспорт аксонный различных компонентов обеспечивается кинезином
микротрубочек. Различают быстрый (100—1000 мм/сут) и медленный т. а.
(1—10 мм/сут), а также антероградный (транспорт от перикариона) и ретро­
градный (к перикариону). Основной материал антероградного т. а. — белки,
синтезированные в перикарионе (например, белки ионных каналов, ф ер­
менты синтеза нейромедиаторов). Т. а. обеспечивает также регенерацию
аксонов, т. а. возобновляется в центральном отрезке поврежденного нерва
через три дня и полностью восстанавливается через 2 нед после травмы.
Скорость роста регенерирующих аксонов составляет 0,25 мм/сут, а после
прохождения зоны травмы увеличивается до 3—4 мм/сут.
Транссудат (от лат. 1гатео — проходить через что-либо + т йо, -Шит —
потеть) — бедная белками жидкость, скапливающаяся в тканевых щелях
и полостях тела при гидростатическом и осмотическом дисбалансе (напри­
мер, при отеках).
Трансфекция — метод введения в клетку клонированных генов путем ее инф и­
цирования нуклеиновой кислотой; в более широком значении — включе­
ние в геном чужеродной ДНК.
Трансферрин — негеминовый р,-глобулин плазмы, способен обратимо связы­
вать до 1,25 мкг железа на 1 г белка; транспортный белок железа. В связи
с двухатомным Ре т. взаимодействует с поверхностно-клеточным рецеп­
тором трансферрина Тг&, что ведет к опосредованному рецептором эндо-
цитозу и включению комплекса трансферрин—Ре в специализированные
эндосомы. Эндосомальное окисление ведет к высвобождению Ре, которое
транспортируется из эндосом при участии транспортера бивалентных
металлов 1 (ОМТ1) — трансмембранного переносчика Ре, функциониру­
ющего только при низких значениях рН. Т. и Ш г возвращаются на клеточ­
ную поверхность для повторного использования.
Трансцитоз — перенос чего-либо через однослойный пласт эпителия (напри­
мер, 1§А) или эндотелия (пиноцитоз).
Трепанобиопсия — биопсия участка костного мозга путем прокола (обычно
подвздошной кости) с помощью специальной иглы.
Трепетание. • Желудочков т. — см. «Фибрилляция и трепетание желудочков».
• Предсердий т. — регулярные сокращения групп миофибрилл предсер­
дий с частотой 250—350 в минуту. Т. п. наблюдают значительно реже,
чем фибрилляцию предсердий. Это связано с тем, что т.п. — менее ста­
бильное состояние, обычно переходящее в фибрилляцию предсердий
или синусовый ритм. Т. п. может быть пароксизмальным и хроническим.
Причины возникновения т.п. те же, что и при фибрилляции предсердий.
Различают типичное и атипичное т.п. Типичное т.п. возникает в результа­
те формирования волн ге-епиу в правом предсердии возле устьев верхней
и нижней полой вены. При этом правое предсердие возбуждается цир-
кулярно в направлении против часовой стрелки. При атипичном виде
т.п. активация правого предсердия также циркулярная, но происходит
 в направлении по часовой стрелке. Проявления. Жалобы больных, клини­
ческие проявления т.п. не отличаются от жалоб при фибрилляции пред­
сердий. ЭКГ. Типичное т.п. характеризуется наличием в отведениях II, III.
аУР отрицательных волн Г пилообразной формы вместо зубцов Р. Частота
этих волн в среднем достигает 300 в минуту. Атипичное т.п. на ЭКГ прояв­
ляется положительными волнами Е в этих же отведениях. При т.п. обычно
наблюдают АВ-проведение 2:1 (2 сокращения предсердий : 1 сокращение
желудочков), что соответствует ритму желудочков 150 в минуту. Чаше
регистрируют нерегулярное проведение импульсов через АВ-соединение.
что выражается в нерегулярном ритме сокращения желудочков. Лечение.
Восстановление синусового ритма сердца, профилактика пароксизмов т.п.
контроль ЧС С проводят по тем же принципам, что и лечение фибрилляции
предсердий. При резком ухудшении гемодинамики вследствие улучшив­
шегося проведения через АВ-соединения проводят электрическую дефи­
брилляцию. Восстановление синусового ритма при т.п. наиболее успешно
при электрической дефибрилляции (50—100 Дж) или сверхчастотной чрес-
пищеводной электростимуляции предсердий.
Триггер — термин, описывающий систему, где сравнительно небольшой сиг­
нал на входе сопровождается относительно сильным сигналом на выходе
величина которого не коррелирует с величиной входящего сигнала.
Тризм — тоническое сокращение жевательных мышц, проявляющееся стиски­
ванием челюстей; наблюдается, например, при столбняке, остеомиелите
нижней челюсти.
Трийодтиронин [3,5,3’-трийодтиронин, или 4-(3-йодо-4-гидроксифенокси)-
-3,5-дийодофенилаланин, С |5Н ,2131Ч04, Т3, мол. масса 650,98] образует,
из монойодтиронина и дийодтиронина. На долю Т3 приходится лишь 5°с
содержащегося в крови йода, но Т3 не менее важен, чем Т4, для реализа­
ции эффектов йодсодержащих гормонов. Не более 0,5% Т3 циркулируй
в крови в свободной форме, практически весь т. находится в связанно)-:
форме. Физиологическая активность Т3 примерно в четыре раза выше
чем Т4, но время полужизни вдвое меньше. В щитовидной железе обра­
зуется около 15% циркулирующего в крови Т3. Остальной т. образуется
при монодийодировании наружного кольца Т4, происходящего преимуще­
ственно в печени. • Реверсивный т. (гТ3) — см. «Тироксин». • Плода р. т. (гТ
Транскрипционный фактор ТТР1 активирует гены тиреоглобулина, тирепе-
роксидазы, рецепторов ТТГ и УУ-ацетилглюкозамина. В конце третьего месяца
развития плода начинается синтез йодсодержащих гормонов, появляющихся
в амниотической жидкости. Содержание Т3 + Т4 амниотической жидкости
меньше Т3 + Т4 крови матери, а содержание реверсивного гТ3 амниотиче­
ской жидкости много выше гТ3 крови матери. Это обстоятельство означает
что преобладающий йодсодержащий гормон плода — гТ3. Измерение гТ
в амниотической жидкости используют для диагностики возможной недо­
статочности функции щитовидной железы (гипотиреоидизм плода).
Триметиламинурия (синдром «рыбьего запаха», #602079, Ц 2 3 -д 2 5 , ген РМ ОЗ•
развивается при мутациях гена, кодирующего содержащую флавин моно-
оксигеназу 3 (136132, КФ 1.14.13.8). Имеющие отвратительный запа
 триметиламины — продукт кишечного бактериального брожения (суб­
страт — холин яичного желтка, печени, требухи, сыров, овощей, соевых
бобов, гороха; триметиламины содержатся в морских рыбах). При три-
метиламинурии эти зловонные соединения выделяются с мочой, потом,
выдыхаемым воздухом. Для гомозигот также характерны тахикардия, тяже­
лые гипертензивные кризы (например, после употребления содержащего
тирамин сыра).
Трипельфосфат — двойной фосфат аммония и магния, который встречается
при щелочной реакции мочи.
Т]риптофанурия — нарушение метаболизма разной этиологии, дефекты вса­
сывания а-ам инокислот в почечных канальцах [уменьшается способ­
ность к конвертированию триптофана (т.) в кинуренин и далее в ниацин]
и киш ечнике (невсосавшийся т. разрушается кишечной флорой с образова­
нием индольных соединений, способных окрашивать мочу в голубой цвет).
• Болезнь Хартнапа (*234500, р). Содержание т. в крови не увеличено; эта
аминоацидурия характеризуется пеллагроподобной фоточувствительной
кожной сыпью и преходящей мозжечковой атаксией. • Триптофанурия
с карликовостью (р) клинически сходна с болезнью Хартнапа, но всасывание
т. в кишечнике не нарушается (т.е. не повышена экскреция производных т.
с мочой). • Гипертриптофанемия семейная (600627, р). Проявления — сустав­
ные боли, отставание в развитии, дефекты зрения, глазной гипертелоризм.
Лабораторные данные: триптофанурия, гипертриптофанемия. Патогенез.
Среди аминокислот, обнаруживаемых в моче, преобладают производные
т., необходимого для синтеза эндогенного витамина РР, поэтому кли­
ническая картина характеризуется признаками недостаточности витами­
на РР. Проявления. • Пеллагроподобная фоточувствительная кожная сыпь.
• Эмоциональная лабильность. Возможна энцефалопатия, преходящая моз­
жечковая атаксия. • Экскреция с мочой производных т., образовавшихся
в кишечнике и придающих ей голубой цвет (синдром «голубой пеленки»).
Лечение. • Никотинамид или никотиновая кислота. • Диета с высоким
содержанием белка и низким содержанием т. Примечание. Хартнап — имя
больного, родители которого были двоюродными братом и сестрой.
Трисомия — наличие в клетке лиш ней хромосомы; вместо обычной пары
гомологичных хромосом имеются три одинаковые хромосомы (см. также
«Болезни хромосомные»). • Хромосомы 8 т. Типичны аномалии опорно­
двигательного аппарата и лица: асимметрия, выступающий лоб, широкая
спинка носа, гипертелоризм, косоглазие, вывернутая нижняя губа, высокое
нёбо или расщелина нёба, оттопыренные ушные раковины, макроцефалия,
длинное туловище и конечности, длинные и тонкие пальцы кистей и стоп,
множественные контрактуры суставов, добавочные ребра и позвонки, апла­
зия/гипоплазия надколенника, пороки развития сердца и мочевыводящей
системы, снижение интеллекта, умеренная задержка моторного и речево­
го развития; в отличие от большинства других хромосомных синдромов,
длина и масса тела при рождении часто бывают в норме. Преобладающий
пол — мужской. • Хромосомы 13 т. — хромосомная болезнь, одна из форм
анеуплоидий. Этиология: нерасхождение хромосом в одном из делений
 (чаще в первом) мейоза. Частота: 1:8000 живорожденных. Проявления:
микроцефалия, долихоцефалия, микрофтальм, расщелина губы и нёба,
постаксиальная полидактилия, маленькие низко посаженные уши, четы­
рехпальцевая складка на ладони, голопрозэнцефалия, аринэнцефалия,
низкая масса плода при рождении, врожденные пороки сердца и почек,
стопа-«качалка», грыжи передней брюшной стенки, короткая грудина, сжа­
тые в кулак кисти руки с перекрывающимися указательным и V пальцем.
Пренатальная диагностика: УЗИ, пренатальная цитогенетика. Прогноз:
большинство больных (до 90%) умирают вскоре после рождения или в пер­
вые месяцы жизни <=> трисомия О <=> Патау (Петау) синдром. • Хромосомы
18 т. (Эдвардса синдром) — хромосомная анеуплоидия, характеризующаяся
выраженной задержкой психомоторного развития, множественными поро­
ками развития. Частота: 0,14:1000 новорожденных. Синдром чаще наблю­
дают у девочек (3:1). Проявления: множественные врожденные пороки
развития (дефект межжелудочковой перегородки, открытый боталлов про­
ток, паховые и пупочные грыжи, пороки развития почек, гидронефроз,
подковообразная почка, гидроуретер, менингомиелоцеле, расщелина губы
и/или нёба, трахеопищеводный свищ, дивертикул М еккеля), задержка
психомоторного и физического развития, микроаномалии (крипторхизм.
низко расположенные деформированные ушные раковины, выступающий
затылок, высокое нёбо, микрогнатия, сгибательные деформации пальцев,
короткая шея, дополнительная кожная складка на шее. Метод исследова­
ния — кариотипирование. Лечение неэффективно. • Хромосомы 21 т. — см.
«Болезнь Дауна». • Частичная (парциальная) т. Под парциальной трисомией
подразумевается наличие в кариотипе дополнительного хромосомного
материала. Дополнительная часть может присоединиться к концу длинного
или короткого плеча хромосомы или включиться в нормальную хромосому
в любом ее участке. Часть дополнительной хромосомы может находиться
и отдельно от других хромосом, имея собственную центромеру, — это
малая, или маркёрная, хромосома. Фенотипические проявления опреде­
ляются происхождением дополнительного хромосомного материала. Если
дополнительный участок хромосомы имеет аутосомное происхождение,
клиническая картина заболевания обычно складывается из диспластиче-
ских признаков, отклонений или задержки в физическом развитии ребенка,
из врожденных пороков сердца.
Трихинеллез — гельминтоз из группы нематодозов, вызываемый трихинеллой
(ТпсЫпеИа $р1гаИз)\ характеризуется лихорадкой, болями в мышцах, диспеп­
сическими явлениями, эозинофилией; человек заражается при употреб­
лении в пищу мяса свиней и диких животных, пораженного личинками
гельминта. Заболевание встречается повсеместно.
Трихомониаз — инф. б., вызываемая мочеполовой трихомонадой. Заражение
человека происходит преимущественно половым путем; клинически про­
является симптомами поражения различных отделов мочеполовой системы
о трихомоноз.
Трихотиодистрофия — наследственное заболевание с ломкостью волос и ног­
тей (из-за уменьшенного содержания богатых цистеином матричных бел­
 ков), ихтиозиформными изменениями кожи, физической и умственной
отсталостью. 50% пациентов имеют повышенную фоточувствительность,
связанную с дефектом эксцизионной репарации ДНК.
Трихоцефалез — гельминтоз из группы киш ечных нематодозов, вызываемый
власоглавом ( ТпскосерИа1ю (псИшпз) и характеризующийся болями в живо­
те, развитием диспепсических явлений, колита, гипо- или нормохромной
анемии; человек заражается при употреблении в пищу овощей, фруктов,
ягод, загрязненных яйцами возбудителя <=> трихиуриаз <=> трихуроз.
Тромбастения Гланцманна — геморрагический диатез (причина — точечная
мутация гена гликопротеина НЬ—Ш а, *273800, р, 'Л), проявляющийся
нормальным или увеличенным временем кровотечения; при нормальном
времени свертывания ретракция сгустка дефектна; при нормальном коли­
честве тромбоцитов имеются их морфологические или функциональные
аномалии « Гланцманна болезнь о тромбоцитастения сэ Гланцманна
синдром <=> тромбастения Гланцманна—Негеле.
Тромбоксаны — группа соединений, химически связанных с ПГ; образуют­
ся при циклооксигеназном окислении арахидоновой кислоты; влияют
на агрегацию тромбоцитов, вызывают сокращение ГМ К сосудов.
Тромбомодулин — гликопротеин, экспрессируемый на мембране эндотелиаль­
ных клеток и выполняющий роль рецептора для тромбина.
Тромбопластин (тканевый фактор) — трансмембранный гликопротеин. Т.
инициирует внешний путь свертывания крови посредством связывания
с плазменным фактором VII. Образовавшийся комплекс конвертирует
факторы IX и X в активные формы, которые, в свою очередь, запускают
каскад реакций, приводящих к образованию фибрина.
Тромбопоэтин — белковый фактор (М г 35 кД) пролиферации предшественни­
ков мегакариоцитов, их созревания и увеличения количества тромбоцитов;
синтезируется главным образом в печени; т. — фактор не только пролифе­
рации и дифференцировки тромбоцитов, но и выживания и пролиферации
стволовых кроветворных клеток.
Тромбоспондин — многофункциональный белок, участвующий в агрегации
тромбоцитов и клеточной адгезии и как таковой регулирующий миграцию
клеток. Вырабатывается многими клетками.
Тромбоцитопатия. Заболевание проявляется кож но-слизистой кровоточи­
востью тромбоцитарного типа, нормальным числом тромбоцитов (т.),
но увеличенным временем кровотечения и нарушениями функциональ­
ных свойств т. (в частности, агрегации). Этиология. • Индуцированная
лекарствами дисфункция т. — наиболее частая причина тромбоцитопа-
тий. Ф Ацетилсалициловая кислота (аспирин*) вызывает ацетилирование
мембран т., ингибируя синтез ПГ, необходимых для нормального функ­
ционирования т. При большом количестве таких дефектных т. удлиняется
время кровотечения, образуются геморрагии и усиливается кровотечение
при травмах. Эффект препарата сохраняется до полной замены дефект­
ных клеток новой популяцией (обычно в течение 3—7 сут). О Другие
противовоспалительные препараты (например, индометацин) вызывают
аналогичную дисфункцию, но отличаются непродолжительным действием,
 исчезающим при отмене препарата. • Дисфункция при уремии. Механизм
патологии не ясен. Известно, что уремические токсины деполимеризу-
ют высокомолекулярные полимеры фактора VIII. Генетические аспекты.
• Гланцманна—Негели болезнь, тип А (*273800, П <\2\.\— дефекты
генов 6Р2В, ОРЗА, р или 'Л). Клинические проявления — геморрагиче­
ский диатез. Лабораторно: нормальное время свертывания и количество т.;
недостаточность ретракции тромба, нарушение морфологии т., снижение
активности глицеральдегидфосфатдегидрогеназы и пируваткиназы в т.,
снижение способности т. к адгезии, нарушение агрегации т., аномалии
гликопротеина НЬ/Ша <=> тромбастения Гланцманна—Негели <-> недоста­
точность гликопротеинов ИЬ—Ш а т. • Гланцманна—Негели болезнь, тип В
(*173470, \1ц2\.32, дефекты генов 1ТОВЗ, ОРЗА, 91). Клинические проявле­
ния: неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения, посттрансфузионная
тромбоцитопения, геморрагический диатез. Лабораторно: недостаточность
гликопротеина Ша т., недостаточность ретракции тромба, нарушения агре­
гации т. Лечение. Кровотечение у больных уремией может уменьшаться
при гемодиализе. Предполагают, что восстановление высокомолекулярных
форм фактора УШ способно временно корректировать патологию; с этой
целью вводят экзогенный фактор VIII в виде криопреципитата и активи­
руют эндогенный фактор десмопрессином.
Тромбоцитопения — пониженное содержание тромбоцитов в перифериче­
ской крови, наиболее частая причина кровоточивости. При уменьшении
количества тромбоцитов менее 100хЮ9/л удлиняется время кровотечения.
В большинстве случаев петехии или пурпура появляются при сокращении
числа кровяных пластинок до 20—50хЮ9/л. Серьезное спонтанное крово­
течение (например, желудочно-кишечное) или геморрагический инсульт
возникает при т. менее 10хЮ9/л. Этиология и патогенез. • Т. может воз­
никать как проявление лекарственной аллергии (аллергическая тром­
боцитопения), обусловлена выработкой антитромбоцитарных АТ (ауто­
иммунная т.), вызвана инфекциями, интоксикациями, тиреотоксикозом
(симптоматическая). • У новорожденных т. может быть вызвана проник­
новением аутоантител больной матери через плаценту (трансиммунная т.).
• Патология тромбоцитопоэза. ОСозревание мегакариоцитов избирательно
подавляют тиазидные диуретики и другие препараты, особенно использу­
емые при химиотерапии, этанол. О Особая причина т. — неэффективный
тромбопоэз, связанный с мегалобластным типом кроветворения (возника­
ет при дефиците витамина В !2 и фолиевой кислоты, а также при миело-
диспластическом и предлейкозном синдроме). В костном мозге выявляют
морфологически и функционально аномальные (мегалобластные, диспла-
стические) мегакариоциты, которые дают начало пулу дефектных тромбо­
цитов, разрушающихся в костном мозге. ОАмегакариоцитарная т. — редкая
причина т., обусловленная врожденным дефицитом мегакариоцитарных
колониеобразующих единиц. • Аномалии формирования пула тромбо­
цитов возникают при элиминации тромбоцитов из кровотока. Наиболее
частая причина — депонирование в селезенке. О В обычных условиях
в селезенке содержится треть пула тромбоцитов. Ф Развитие спленомега-
 лии сопровождается депонированием большего числа клеток с исключе­
нием их из системы гемостаза. При очень больших размерах селезенки
возможно депонирование 90% всего пула тромбоцитов. • Повышенное
разрушение тромбоцитов на периферии — наиболее распространенная
форма т.; такие состояния характеризуются укороченным периодом жизни
тромбоцитов и увеличенным числом мегакариоцитов костного мозга. Эти
расстройства обозначаются как иммунная или неиммунная тромбоцито-
пеническая пурпура. Генетические аспекты. • Т. (*188000, 9?). Клинические
проявления — макротромбоцитопения, геморрагический диатез, аплазия
ребер, гидронефроз, рецидивирующая гематурия. Лабораторно: аутоанти­
тела к тромбоцитам, укорочение жизни тромбоцитов, увеличение времени
свертывания, турникетная проба в норме, дефекты плазменного компо­
нента гемостаза. • Аномалия М ая-Х еглина (синдром Хеглина, 155100, Я).
М акротромбоцитопения, базофильные включения в нейтрофилах и эози-
нофилах (тельца Деле). • Т. врожденная (600588, делеция Щ 23.3-я1ег, 'Я).
Клинические проявления — врожденная дисмегакариоцитарная т., незна­
чительно выраженный геморрагический синдром. Лабораторно: делеция
11д23.3—^^ег, увеличение количества мегакариоцитов, гигантские грану­
лы в тромбоцитах периферической крови. • Т. циклическая (188020, 3?).
Геморрагический диатез, циклическая нейтропения. • Синдром Бернара—
Сулье. • Синдром «серых тромбоцитов» (недостаточность а-гранул, 139090,
5К). Клинические проявления — увеличение размеров тромбоцитов, серая
окраска. Лабораторно: уменьшение количества а-гранул и тромбоцитспе-
цифических белков а-гранул. Проявления определяются основным заболе­
ванием, вызвавшим т.
Тромбоцитоз идиопатический — миелопролиферативное заболевание (* 187950,
тромбоцитемия эссенциальная, 3 д 2 6 .3 ^ 2 7 , дефект гена тромбопоэти-
на ТНРО , 9?), характеризующееся увеличением количества тромбоцитов,
гиперплазией мегакариоцитарного ростка и склонностью к тромбозам
или кровотечениям.
Тромбоциты (кровяные пластинки) — фрагменты цитоплазмы находящихся
в красном костном мозге мегакариоцитов. Количество т. в циркулирующей
крови 190—405хЮ9/л. Размер 3—5 мкм. Две трети т. циркулирует в крови,
остальные депонированы в селезенке. Продолжительность жизни — 8 сут.
Старые и дефектные т. фагоцитируются в селезенке, печени и костном мозге,
[ранулы т. • а-гг. т. (300—500 нм) наиболее значимы для осуществления
функций т. и содержат разнообразные вещества. Так, фактор 4 т. регулирует
проницаемость стенки сосудов, мобилизацию Са2+ из кости, хемотаксис
моноцитов и нейтрофилов, способен нейтрализовать антикоагуляционные
свойства гепарина. Тромбоцитарный фактор роста Р Б С Р и трансформи­
рующий фактор роста р (ТОРр), как и фактор 4, выступают в роли хемо-
аттрактантов для лейкоцитов и фибробластов. Р Б С Р также влияет на про­
лиферацию многих клеток и имеет большое значение при заживлении ран,
поскольку стимулирует пролиферацию фибробластов, ускоряя заживление.
Тромбоспондин, секретируемый активируемым т., связывается с С Р ШЪ
плазмолеммы и внеклеточными компонентами (гепарином, фибриногеном,
фибронектином, коллагеном типа V, ламинином, плазминогеном), спо­
собствуя адгезии и агрегации т. Фактор V необходим в качестве кофактора
для опосредованной фактором Ха активации протромбина с последующим
его конвертированием в тромбин. В активированных т. фактор V встраи­
вается в плазмолемму и в виде Уа служит рецептором для фактора Ха (см.
рис. 21.25). СМ Р-140 (селектин Р) — мембранный белок а-г., при активации
и дегрануляции т. встраивается в плазмолемму и служит рецептором адгезии.
а-Гг. содержат также фибронектин, фибриноген, фактор фон Виллебранда.
• 5-Гг. (250—300 нм) накапливается Р15 АДФ, АТФ, Са2+, серотонином
и гистамином. • А,-Гг. (200—250 нм) содержат лизосомные ферменты, могут
участвовать в растворении тромба. • М икропероксисомы — немногочис­
ленные гранулы, обладающие пероксидазной активностью. Плазматическая
мембрана т. окружена толстым слоем гликокаликса, богатым кислыми гли-
козаминогликанами и образующим фибриллярные мостики между мем­
бранами соседних т. при их агрегации. В состав гликокаликса входят Са2~
и АДФ, усиливающие адгезию и агрегацию при образовании тромба. П. м.
содержит гликопротеины, выполняющие роль рецепторов адгезии и агрега­
ции. Так, гликопротеин 1Ъ (ОР 1Ъ, 1Ь—IX) важен для адгезии т. в ходе началь­
ных этапов тромбообразования, связывается с фактором фон Виллебранда
и подэндотелиальной соединительной тканью. Гликопротеин IV (О Р ШЪ) —
рецептор для тромбоспондина, участвует в адгезии т. Гликопротеин П Ь -Ш а
(ОР ПЬ—Ш а) — рецептор фибриногена, фибронектина, тромбоспондина.
витронектина, фактора фон Виллебранда; способствует адгезии и агрега­
ции т., опосредуя формирование между ними «мостиков» из фибриногена.
Цитоплазма т. содержит в большом количестве митохондрии, элементы
комплекса Гольджи и рибосомы, а также гранулы гликогена и ферменты
для аэробного и анаэробного дыхания. Периферическая часть ц. содержит
актин, миозин, гельзолин и другие контрактильные белки, участвующие
в округлении т. и ретракции тромба. Имеются также пучки микротрубочек,
циркулярно расположенные под плазмолеммой. Эти микротрубочки необхо­
димы для сохранения овальной формы т. В ц. рассеяны узкие, неправильной
формы мембранные трубочки, составляющие плотную тубулярную систему:
трубочки содержат циклооксигеназу и пероксидазу. Циклооксигеназа необ­
ходима для окисления арахидоновой кислоты и образования тромбоксана
ТХА2, способствующего агрегации т. По периферии т. расположены анасто-
мозирующие краевые мембранные канальцы, открывающиеся во внекле­
точную среду; их мембраны связаны с элементами цитоскелета. Вероятно,
система этих канальцев участвует в секреции содержимого гранул т. Функции
тт. Тт. участвуют в аллергических реакциях, а также в свертывании крови
и восстановлении целостности стенки сосуда, секретируя ангиогенные фак­
торы. При активации рецепторов к Рс-фрагменту 1§Е т. секретируют фак­
торы, обладающие высокой дегрануляционной активностью, — фактор т.
РР4 и фактор высвобождения гистамина НКР, стимулирующие выделение
содержимого гранул тучных клеток. В физиологических условиях т. не при­
крепляются к эндотелию сосуда. Частично это связано с тем, что эндоте­
лиальные клетки вырабатывают простациклин (ПГ12), препятствующий
 адгезии т. к стенке сосуда. П ри нарушении целостности сосудистой стенки
формируется тромб. Практически немедленно после повреждения проис­
ходит сужение просвета сосудов, запускается каскад биохимических реак­
ций тромбообразования. Тт. способствуют образованию тромба, создавая
поверхность для сборки комплекса белков коагуляции. В поврежденном
участке сосуда происходят адгезия и агрегация тт. Ранние проявления
агрегации: изменение формы и первичная агрегация — обратимы, так
что слабоагрегированные тт. могут отделяться от гемостатических пробок
и возвращаться в кровоток.
Туберкулема — опухолевидный инкапсулированный очаг творожистого некро­
за в легких или других внутренних органах при вторичном туберкулезе.
Тургор (от лат. (иг§ео — быть наполненным, набухшим) — состояние наполнен­
ности (упругости) тканей.
Тюбаж — беззондовое рефлекторное освобождение желчного пузыря от содер­
жимого.
Увеит — воспаление сосудистой оболочки глазного яблока — иридоциклохо-
риоидит. Задний у. — воспаление собственно сосудистой оболочки глаза
(хориоидит), передний у. — воспаление радужки и ресничного тела (ири-
доциклит).
Узел. • Вирховский у. — плотный, пальпируемый лимфатический у., рас­
положенный между верхним краем левой ключицы и наружным краем
грудино-клю чично-сосцевидной мышцы, который часто бывает мета­
стазом рака желудка о сигнальный у. <=> вирховский метастаз <=> ярем­
ный лимфатический у. <=> вирховская железа. • Подагрический у. (Iоркш
ройа^псиз , 1оркш ипсив ) — плотный очаг фиброза подкожной клетчатки,
возникаю щий при подагре вокруг зоны выпадения уратов и некроза тка­
ней. • Предсердно-желудочковый у. — небольшое скопление атипичных
кардиомиоцитов в правом предсердии; проводит импульсы от синусно­
предсердного у. по предсердно-желудочковому пучку Гиса к желудочкам
<=> АВ у. «■ Аш оффа—Тавары у. • Синусно-предсердный у. — скопление
атипичных кардиомиоцитов под эпикардом верхнего конца пограничной
борозды, между ушком правого предсердия и местом впадения верхней
полой вены; начальная часть проводящей системы сердца, центр автоматии
сердца, главный водитель ритма сердца. <=> синоатриальный у. » синоатри-
кулярный у. « синусный у. <=> К иса—Флека у.
Уремия — патологическое состояние, обусловленное задержкой в крови азоти­
стых шлаков, ацидозом и нарушениями электролитного, водного и осмо­
тического равновесия при почечной недостаточности <=> азотемия.
Уропорфирин — продукт распада гема, выделяемый с мочой.
Фавизм — состояние, возникающее при употреблении в пищу некоторых
видов бобовых и при ингаляции пыльцы их цветов или при приеме
некоторых Л С (примахина, сульфаниламидов и др.); характерны высокая
температура, головная боль, боли в животе, анемия, упадок сил и кома;
наблюдается при недостаточности Г-6-ФД <=> анемия примахиновая.
Факоматозы — наследственные заболевания, характеризующиеся сочетан­
ным поражением кожи (участки гипо- и гиперпигментации, ангиомы,
 телеангиэктазии) и нервной системы (эпилептиформные припадки, рас­
стройства экстрапирамидной системы, умственное недоразвитие). К ф.
относится туберозный склероз, нейрофиброматоз, болезнь Стерджа—
Вебера и Гиппеля—Линдау, синдром Луи-Бар и др. Характерны различные
типы патологических процессов кожи и образование опухолей в одной
или нескольких областях, включая кожу, головной мозг, сетчатку, сердце,
легкие, печень, почки, кости.
Фактор. • В-лимфоциты стимулирующий ф. ИЛ-6. • Активации тромбоцитов ф.
(РАР, ф. агрегации тромбоцитов) — вещество (Ш -алкил-2-ацетил-лй-гли-
церо-3-фосфохолин), выделяющееся из тучных клеток и других клеток
воспаления; мощный вазо- и бронхоконстриктор, важный медиатор аллер­
гической реакции немедленного типа, вызывает агрегацию тромбоцитов.
• Активации нейтрофилов ф. — ИЛ-8. • Анафилаксии медленно реагирующий
ф. (8К8, 8К8-А, от англ. $1о^-геасИщ зиЪзШпсе о / апарку1ах1$) — продукты
расщепления арахидоновой кислоты — лейкотриены С4, Б 4 и Е4, выраба­
тываются тучными клетками при аллергической реакции, в том числе
при анафилактическом шоке; вызывают медленное, но более продолжи­
тельное, чем гистамин, сокращение ГМК. • Антинуклеарный ф. — содер­
ж ащ ийся в сыворотке крови ф., обладает строгим сродством к ядрам
клеток; обнаруживают с использованием флюоресцирующих АТ при рев­
матическом артрите, СКВ. • Ангиогенеза ф. А. ф. стимулируют образование
кровеносных сосудов. Это ф. роста, продуцируемые опухолями, компонен­
ты внеклеточного матрикса, а. ф., вырабатываемые самими эндотелиаль­
ными клетками. Ангиогенез стимулируется сосудистым эндотелиальным ф.
роста (УЕОР), ангиогенином, ф. роста фибробластов (аРО Р — кислый
и ЪРОР — щелочной), трансформирующим ф. роста а (ТО Ра). Все а. ф.
можно подразделить на две группы: первая — прямо действующие на эндо­
телиальные клетки и стимулирующие их митозы и подвижность, и вто­
рая — ф. непрямого влияния, воздействующие на макрофаги, которые,
в свою очередь, выделяют ф. роста и цитокины. К ф. второй группы отно­
сят, в частности, ангиогенин. В ответ на действие а. ф. эндотелиальные
клетки начинают размножаться и менять свой фенотип. Пролиферативная
активность клеток может увеличиваться в 100 раз. Эндотелиальные клетки
через собственную базальную мембрану проникают в прилежащую соеди­
нительную ткань, участвуя в формировании почки капилляра. По оконча­
нии действия а. ф. фенотип эндотелиальных клеток возвращается в исход­
ное «спокойное» состояние. В более поздних стадиях ангиогенеза
в ремоделировании сосуда участвует ангиопоэтин-1, с действием которого
также связывают стабилизирующее влияние на сосуд. • Антигемофильный
ф. человека — лиофилизат ф. VIII, получаемый из плазмы крови человека;
используется как гемостатик при гемофилии <=> антигемофильный глобу­
лин. • Антинуклеарный (АНФ), или антиядерный ф. — гетерогенная попу­
ляция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного
ядра. АНФ выявляют у 95% больных СКВ, а его отсутствие в подавляющем
большинстве случаев свидетельствует против диагноза СКВ. Характер
ядерной иммунофлюоресценции в определенной степени отражает специ-
фичность различных типов антиядерных АТ. При СКВ обычно обнаружи­
вают гомогенную (АТ к Д Н К , гистону), реже периферическую (АТ к Д Н К )
или крапчатую (АТ к 8т , К0/Ь а) иммунофлюоресценцию. Для определения
аутоантител к определенным ядерным и цитоплазматическим аутоантиге­
нам используют различные иммунологические методы (иммунофермент-
ный, радиоиммунологический, иммуноблотинг, иммунопреципитация).
• Внешний ф. — витамин В12. • Внутренний ф. — см. «Фактор Касла».
• Волчанки красной фф. — антинуклеарные АТ в крови больных диссеми­
нированной красной волчанкой, подтвержденной волчаночно-клеточным
феноменом — образованием ЬЕ-клеток в присутствии ЕЕ-фф. • Гемостаза
фф. можно подразделить на прокоагулянты, антикоагулянты и фибрино-
литические. Плазменные фф. свертывания (прокоагулянты) — см. «Факторы
свертывания». Фф. противосвертывающей системы (антикоагулянты): анти­
тромбин III, гепариноподобные протеогликаны дерматансульфат и гепа-
рансульфат, белки С и 8, кофактор II гепарина. Фф. системы фибринолиза
(плазмин, белок С). • Инсулиноподобный ф. роста — см. «Соматомедины».
• Касла внутренний ф. — мукопротеин, секретируемый добавочными клет­
ками выходной части желез дна и тела желудка; связывает цианокобаламин
и способствует его адсорбции кишечной стенкой; дефицит в. ф. (1Ц 13, р)
может приводить к анемии. • Кристмаса ф. — фактор свертывания крови
IX. • Колониестимулирующие фф. — белковые ф., необходимые для выжи­
вания, пролиферации и дифференцировки гемопоэтических клеток. Они
носят имя клеток, на которые оказывают стимулирующее влияние. Это
колониестимулирующий ф. гранулоцитов (С -С 8Р ), колониестимулиру­
ющий ф. гранулоцитов и макрофагов (С М -С 8Р ), колониестимулирующий
ф. макрофагов (М -С 8Р) и колониестимулирующий ф. для многих клеточ­
ных типов (ИЛ-3). Эти фф. вырабатывают макрофаги, Т-лимфоциты,
эндотелий, фибробласты. • Комплемента хемотаксический ф. — активиро­
ванный комплекс из пятого, шестого и седьмого компонентов системы
комплемента (С5, 6, 7), вызывает хемотаксис полиморфно-ядерных лейко­
цитов. Аналогичную активность проявляет и СЗ. • Красной волчанки ф. —
антиядерные 1§ в крови больных СКВ, подтвержденной волчаночно-
клеточным феноменом — образованием Ь Е -клеток в присутствии
ЬЕ-фактора. • Мюллеров ингибирующий ф. Клетки Сертоли яичек плода
секретируют пептидный ф., вызывающий регрессию парамезонефрических
(мюллеровых) протоков у плода мужского пола. Мутации гена, кодиру­
ющего ф., приводят к билатеральному крипторхизму, паховым грыжам
(в грыжевом мешке находятся маточные трубы, матка). • Натрийуретические
фф. — мощные гипотензивные фф., кодируются тремя генами: АМР коди­
рует атриопептин, ВЫР — н. ф. мозга, СЫР — н. ф. типа С. Атриопептин
и н. ф. мозга синтезируются кардиомиоцитами правого предсердия, желу­
дочков сердца у плода и в послеродовом периоде, желудочков сердца
при его гипертрофии, а также некоторые нейроны ЦНС. Н. ф. типа С син­
тезируется в мозге, а также клетками эндотелия кровеносных сосудов.
М ишени н. ф. — клетки почечных телец, собирательных трубочек почки,
клубочковой зоны коры надпочечников, ГМ К сосудов. Рецепторы трех
типов для н. ф. — мембранные белки, активирующие гуанилатциклазу,
экспрессируются в Ц Н С, сосудах, почке, коре надпочечника, плаценте.
В почке синтезируется свойственная только этому органу атриопептидаза.
Ф ункции н. ф. — контроль объема внеклеточной жидкости и гомеостаза
электролитов (угнетение синтеза и секреции альдостерона, ренина, вазо­
прессина). Н. фф. оказывают сосудорасширяющее действие. Предсердный
н. ф., синтезируемый кардиомиоцитами правого предсердия, усиливает
экскрецию натрия почками; синтез ф. и содержание его в крови увеличены
при сердечной недостаточности. • Нейротрофические фф. — группа фф.,
образующихся в нейронах, а также в других клетках нервной системы
и влияющих на разные клетки (чаще всего на нейроны). Ф Нейротрофины —
н. фф., действующие через рецепторы, связанные с тирозинкиназами 1гк;
семейство нейротрофинов включает ф. роста нервов (К О Р ), мозговой
нейротрофический фактор (В БМ Р), нейротрофин-3, нейротрофин-4/5,
нейротрофин-6. Ф Н. ресничный (цилиарный) ф. (С1ЧТР) вырабатывается
в шванновских клетках периферических нервов и астроцитах; известен
как «ф. повреждения», так как синтезируется при повреждениях нерва
и мозга; регулирует регенерацию аксонов поврежденных мотонейронов.
• Нейтрофилов активации (хемотаксиса) ф. — ИЛ-8. • Некроза опухолей ф.
(ФНО, или Т К р от Титог Ыесгози ГасЮг) — многофункциональный цито­
кин, оказывающий воздействие посредством рецепторов двух типов (ТN Р-
К55, ТЫ Р-К75). Поскольку ФНО имеет выраженные цитостатический
и цитотоксический эффекты по отношению к злокачественным клеткам,
а также стимулирует иммунную систему, было предложено использовать
Ф НО как противоопухолевое средство; однако токсические эффекты ФНО
сдерживают применение этой терапии. Разрабатываются модифицирован­
ные формы ФНО, имеющие преимущественно противоопухолевый эффект.
Ф Н. о. ф. а (ФНО-а) — вырабатываемый активированными моноцитами
и макрофагами цитокин; связанны й с мембраной предш ественник ф.
состоит из 233 аминокислотных остатков, активная форма — из 157 (про­
цессинг предшественника катализируется металлопротеиназами межкле­
точного матрикса); мощ ный иммуномодулятор и воспалительный агент,
провоцирующий развитие ревматоидного артрита, множественного скле­
роза, эндотоксинового шока, кахексии при раке и ВИ Ч-инфекции; ф.
стимулирует также кладку яиц шистосомами в воротной системе печени о
кахектин. Ф Н. о. ф. р ф. (ФНО-р) — см. «Лимфотоксин». • Оксид азота
(N 0 ) — см. «Оксида азота синтетаза» в статье «Недостаточность ферментов».
• Очищающие фф. — липопротеиновые липазы (ЛПЛазы), катализирующие
гидролиз связанных с белками триглицеридов при наличии акцептора.
• Плазменные свертывания крови фф. — см. «Факторы свертывания».
• Подавляющий миграцию макрофагов ф. (М1Р) — растворимый фактор с Мг
«12,5 кД, вырабатываемый лимфоцитами сенсибилизированного организма
в ответ на антигенную стимуляцию; тормозит миграцию моноцитов/макро­
фагов. • Предсердный натрийуретический ф. — см. «Факторы натрийуретиче-
ские». • Пропердиновые фф. Ф п. А ф. — компонент пропердиновой системы;
гидразинчувствительный (3,-глобулин (СЗ); Ф п. В ф. — белок нормальной
сыворотки, компонент пропердиновой системы (СЗ-проактиватор); Ф п. Б
ф. — а-глобулин нормальной сыворотки, входящий в пропердиновую систе­
му (СЗ-проактиватор конвертаза); Ф п. Е ф. — сывороточный белок, вовле­
каемый в активацию СЗ. • Роста фф. О Гепатоцитов р. ф. продуцируется
стромальными клетками костного мозга. Опосредованно (инициируя обра­
зование цитокинов) стимулирует пролиферацию стволовых кроветворных
клеток. Ф Инсулиноподобные р. ф. — см. «Соматомедины». Ф Нервов р. ф.
(N 0 ? ) относится к семейству нейротрофинов; контролирует развитие пост-
ганглионарных симпатических и чувствительных нейронов. Ф Сосудистый
эндотелиальный р. ф. (УЕОР). УЕОР — гликопротеин, митоген (в особен­
ности эндотелиальных клеток), экспрессию ф. (как и его рецепторов)
стимулирует гипоксия. УЕОР, в отличие от другого ангиогенного факто­
ра — ангиопоэтина-1, участвует в ранних стадиях развития сосуда. Через
свои рецепторы УЕОР контролирует ангиогенез в ходе эмбрионального
развития. Клетки многих опухолей экспрессируют УЕОР, стимулируя
таким образом ангиогенез с последующим разрастанием опухоли и ее
метастазированием. В энхондральном остеогенезе У ЕО Р — необходимый
фактор, координирующий, с одной стороны, гибель хондроцитов, а с дру­
гой — ангиогенез и формирование костной ткани в эпифизарной пластин­
ке. Ф Трансформирующие р. ф. (ТОР) — два полипептидных ф. роста. Т. р.
ф. а (Т О Р-а) — цитокин, стимулирующий пролиферацию эпителиальных
клеток, включая эпидермальные; получен из кондиционированных транс­
формированными клетками сред; продуцируется клетками нормальных
тканей в эмбриогенезе и некоторыми клетками во взрослом организме. Т.
р. ф. (3 — один из множества цитокинов семейства трансформирующих фф.
роста; выделен из почек и тромбоцитов; подавляет рост клеток эндотелия,
стимулирует заживление ран. Ф Тромбоцитарный р. ф. (РБО Р, от Р1а1е1е1-
Оепуес! 6гом>Гк Рас1ог) обладает митогенными свойствами, вызывает про­
лиферацию эндотелия и других клеток мезенхимного происхождения.
О Фибробластов р. ф. (Ф РФ , РО Р). Ф РФ относятся к семейству связываю­
щих гепарин ФРФ. Различают кислый Ф РФ (асШс РОР, РО Р-1, аРО Р)
и основный Ф РФ (Ьаж РОР, РО Р-2, ЬРОР); Р О Р-2 — мощный стимуля­
тор ангиогенеза. Ф Эпидермальный р. ф. (ЕО Р) стимулирует рост эпидер­
миса и процесс ороговения; в больших дозах тормозит рост организма,
развитие волос и вызывает жировую инфильтрацию печени. • Свертывания
(крови плазменные) фф. — различные компоненты плазмы, участвующие
в образовании сгустка крови (см. также рис. 21.25). I — фибриноген, пре­
вращающийся в фибрин под влиянием тромбина. II — протромбин, пре­
вращающийся в тромбин под влиянием ф. Ха, мембран тромбоцитов и дру­
гих клеток, Са2+ и ф. Уа. На — тромбин. III — тканевый ф. (тромбопластин)
запускает внеш ний механизм свертывания взаимодействием с ф. VII (обра­
зуется ф. УНа). IV — Са2+. V. Недостаточность ф. ведет к развитию редко
встречающейся парагемофилии (р); гетерозиготы имеют уменьшенное
содержание ф. V, но у них отсутствует склонность к кровотечениям; точеч­
ная мутация гена ф. V (ф. УЛнйден) является фактором риска венозных
тромбозов <=> проакцелерин. Уа — акцелерин. VII. Известна следующая
патология ф. VII: 1) врожденная недостаточность ф. VII с пурпурой и кро­
воточивостью слизистых оболочек (р); 2) приобретенная недостаточность
ф. VII (дефицит витамина К, период новорожденное™ , введение протром-
бинопенических препаратов); 3) приобретенный избыток ф. VII у некото­
рых больных тромбоэмболиями; ф. VII в присутствии тканевого тромбо-
пластина, Са2+ и ф. V ускоряет превращение ф. IX в ф. 1Ха, ф. X в ф. Ха.
VIII. Участвует в образовании комплекса с ф. 1Ха, тромбоцитами, Са2+,
который приводит к активации ф. X.; недостаточность ф. VIII приводит
к развитию классической гемофилии А (К, рецессив, Хд28, * 134500; Я,
* 134500 — вариант болезни фон Виллебранда), наблюдающейся только
у мужчин; время свертывания крови увеличено, конверсия протромбина
замедлена о антигемофилический глобулин А «■ антигемофильный ф.
Терминология: VIII: С — коагулирующая активность комплекса ф. VIII —
фон Виллебранда ф. (ффВ), комплекс связывается с местами повреждения
эндотелия, формируя поверхность для прикрепления тромбоцитов (отсут­
ствует при гемофилии А, нормальна или уменьшена при болезни фон
Виллебранда); VIII: К — ристоцетиновый (ристомициновый) кофактор:
свойство ф. VIII — ффВ поддерживать вызванную ристоцетином агглюти­
нацию тромбоцитов (утеряно или уменьшено при болезни фон Виллебранда,
нормально при гемофилии А); VIII: Аг — определяемое гетерологичными
АТ свойство антигенности ф. V III-фф В (нормально, уменьшено или отсут­
ствует при болезни фон Виллебранда, нормально при гемофилии А; ф. VIII
(У1П:С)-ффВ: полагают состоящим из VIII: С + ффВ (VI ИЛ: К + VIII: Аг).
IX (Кристмаса ф.). Недостаточность ф. приводит к развитию гемофилии
В [болезнь Кристмаса (С/гтШав, Кристмас — фамилия ребенка с гемофи­
лией), К, рецессив], похожей на гемофилию А; активная форма ф. — ф.
1Ха; имеет место комбинированная недостаточность ф. VIII и ф. IX (9?,
* 134510). X — Стюарта ф., Стюарта—Прауэр ф. (фамилии больных с недо­
статочностью ф. X). Активная форма ф. — ф. Ха, недостаточность ф. X
приводит к дефектам свертывания (р, 13д34, *227600). XI — компонент
плазмы крови, абсорбируемый на поверхности стекла; недостаточность ф.
XI является причиной кровоточивости (р, *264900,4д35); активная форма —
ф. Х1а, сериновая протеаза, превращающая ф. IX в ф. 1Ха, <=> плазменный
предшественник тромбопластина. XII. Недостаточность ф. XII (р, *234000,
5дЗЗ—я1ег) увеличивает время свертывания венозной крови. Кровотечения
наблюдаются редко. Активная форма — ф. ХИа (активирует фф. VII и XI,
превращает ф. XI в его активную форму — ф. Х1а) <=> Хагемана ф.
(Хагеман — больной, у которого в 1963 г. идентифицирован ф. XII). XIII —
активированный тромбином ф. XIII (ф. ХШ а); стабилизирует фибриновый
сгусток, образуя нерастворимый фибрин. Патология: недостаточность СЕ
А ('.Я, * 134570, 6р25—р24, кровоточивость, олигоспермия у гомозигот, гемар­
трозы); недостаточность СЕ В (р, *134580, 1я31.2-д32.3, наклонность
к кровотечениям) о фибринстабилизирующий ф. <=> Л аки -Л оран а ф. «
фибриназа. • Солнцезащитный ф. — соотнош ения минимальных доз
УФ-облучения, способных вызвать образование эритемы при отсутствии
прямой инсоляции. • Сопряжения фф. — белки, восстанавливающие фос-
 форилирующую способность митохондрий (образование АТФ) при разоб­
щ ении окисления и фосфорилирования. • Стволовых клеток ф. (8СР)
поддерживает выживание, пролиферацию и миграцию ранних потомков
стволовых клеток <=> с-/с/7-лиганд. • Стимуляции В-лимфоцитов ф. — ИЛ-6.
• Стюарта ф., Стюарта—Прауэр ф. — протромбиназа, ф. свертывания X.
• Транскрипции фф., специфически связываясь с генами, инициируют
(активаторы) или подавляют (репрессоры) синтез мРН К ; имеется огромное
количество т. фф. • Тромбоцитов активации ф. (РАР) — см. «Фактор акти­
вации тромбоцитов». • Фон Виллебранда ф. — крупный белок крови, гете­
рогенная популяция гликопротеиновы х мультимеров (М г от 500
до 10 ООО кД), синтезируется в мегакариоцитах и эндотелиальных клетках.
В основном сосредоточен в гранулах тромбоцитов и эндотелиальных клет­
ках, частично содержится в плазме, базальной мембране эндотелия. Клетки
эндотелия содержат наиболее крупные мультимеры ффВ в удлиненных
органеллах — тельцах Вейбеля—Паладе. ФфВ преимущественно связыва­
ется с гликопротеинами 1Ъ и ПЬ—Ш а тромбоцитов, содержит центры свя­
зывания с коллагеном базальной мембраны и подэндотелия. ФфВ способ­
ствует адгезии тромбоцитов к поврежденному участку стенки сосуда;
образует нековалентный комплекс с фактором VIII, предохраняя его
от протеолиза. См. также «Факторы свертывания, VIII». • Хагемана ф. —
плазменный фактор свертывания крови XII. • Хемотаксиса нейтрофилов
ф. - ИЛ-8.
Фасцикуляция — непроизвольное сокращение или подергивание групп мышеч­
ных волокон (более выражено по сравнению с фибрилляцией) <=> фасци-
кулярные подергивания.
Фасциолез (/азао1ош) — гельминтоз из группы трематодозов, вызываемый
печеночной и гигантской фасциолами {ГазсШа ИераПса, РазсШа §щап(еа),
протекающий с явлениями холангита, холецистита и гепатохолангита.
Человек заражается при проглатывании личинок возбудителя с водой
и растениями.
Фенилкетонурия (фенилпируватная олигофрения) — наследственная болезнь
(классическая ф. — недостаточность ф енилаланин-4-монооксигеназы ,
иногда гуанидинтрифосфатциклогидролазы , дигидроптеринредуктазы,
6-пирувоилтетрагидроптеринсинтетазы; дефект образования /-тирозина,
повыш енное содержание фенилаланина в крови (гиперфенилаланине-
мия) и моче (также повышенная экскреция фенилпирувата), накопление
в организме фенилаланина и его метаболитов; проявляется поражени­
ем мозга, что приводит к тяжелым расстройствам развития, умственной
отсталости, нарушениям движений и мышечного тонуса, судорожным
припадкам, дефициту миелинизации, экземе. Известно несколько форм ф.
(все — р), суммарная частота —1:7000—1:10 000 новорожденных. Частота ф.
Выявлены значительные этнические и географические различия в часто­
те разных мутаций при наиболее распространенной классической ф.
Частота классической формы изменяется — 1:4500 в Ирландии, 1:8000
среди белого населения США, 1:12 000 в Италии, 1:16 000 в Ш вейцарии
до значительного снижения у таких этнических групп, как афроамери­
 канцы (1:50 ООО), китайцы и японцы, евреи ашкенази. Необычно редко
наблюдают ф. в Ф инляндии (реже 1:100 ООО) — к 1995 г. было выявлено
4 больных. Генетические аспекты. Известно более 200 различных мутаций
гена фенилаланингидроксилазы. Большинство из них сцеплено с опреде­
ленными гаплотипами полиморфизма длины рестрикционных фрагментов
и числа тандемных повторов. Главная мутация для славянских народов —
И 408\\уНР 2/УЫТИЗ. Исследование, проведенное в Татарстане, показало
существенное различие в частоте этой мутации среди больных фенилкето-
нурией русской (78%) и татарской (37%) национальностей. Среди больных
татарской национальности в 40% случаев отмечают мутации, характерные
для средиземноморских, в том числе тюркских, популяций (К.26К2 и др.),
и не выявлено мутаций, характерных для восточных (монголы) народов.
Фенокопия — клинический синдром, сходный по своим проявлениям с наслед­
ственным заболеванием, но имеющий негенетическую природу возникно­
вения.
Феномен. • Артюса ф. — местная острая аллергическая реакция — гиперер-
гическая воспалительная реакция с некрозом тканей, вызываемая пре­
ципитацией комплекса Аг—АТ в сосудистой стенке и тканях; в клиниче­
ской картине может возникать как осложнение при введении различных
сывороток и ЛС (например, антибиотиков). Впервые ф. А. был воспро­
изведен в эксперименте на животных в лаборатории известного патолога
П. Эрлиха его сотрудником Артюсом. В изучении патогенеза этой реакции
принимал участие находившийся на стажировке российский патофизио­
лог Г.П. Сахаров. • Волчаночно-клеточный ф. (/.^-ф еном ен, Харгрейвса
феномен) — наблюдаемый при СКВ фагоцитоз лейкоцитами клеточных
ядер, разрушенных антинуклеарными АТ с формированием клеток СКВ.
• Вольфа—Чайкова ф. — гипотиреоз, вызванный введением в предрасполо­
женный организм препаратов йода (обычно в большой дозе). • Йод-Базедов
ф. — гипертиреоз, вызванный введением препаратов йода (обычно в боль­
шой дозе). См. «Зоб диффузный токсический». • Молекулярной мимикрии ф.
обусловлен способностью многих вирусов неспецифически активировать
В-лимфоциты и индуцировать синтез гетероспецифичных АТ, перекрест­
но реагирующих с клеточными структурами хозяина, которые включают
антигенные регионы, структурно сходные с Аг возбудителя. • Первой дозы
ф. — первый прием антигипертензивного средства приводит к выражен­
ному снижению АД, что необходимо учитывать при назначении лечения.
• Рейно ф. (Рейно синдром) — спазм артерий пальцев с их побледнением
и онемением. • Экспираторной компрессии ф. заключается в сдавлении
бронхиол и альвеолярных ходов в результате усиления транспульмональ­
ного давления на их стенки во время интенсивного выдоха. При эмфиземе
легких ф. потенцируется в результате разрушения межальвеолярных пере­
городок и снижения эластичности ткани легких. • Шомоги ф. — развитие
реактивной гипергликемии вслед за гипогликемией при СД.
Фенотип — наблюдаемые признаки, проявляющиеся в результате действия
генов в определенных условиях среды.
Феохромоцитома — обычно доброкачественная, гормонально-активная опухоль,
происходящая из хромаффинных клеток (чаще из мозговой части надпочеч­
ника); характерна увеличенная и по типу кризов секреция катехоламинов;
часто имеет наследуемый характер (например, *171300, 1р, чя), может соче­
таться с нейрофиброматозами, семейным полиэндокринным аденоматозом.
Для характеристики ф. можно использовать «правило десяти»: в 10% случаев
ф. семейная, в 10% — двусторонняя, в 10% — злокачественная, в 10% —
множественная, в 10% — вненадпочечниковая, в 10% развивается у детей <=>
опухоль хромаффинная <=> феохромобластома о хромаффин (оцит) ома.
Ферритин — белок, содержащий до 23% железа и образующийся из апо-
ферритина при соединении с Ре (III); обнаружен в слизистых оболочках
кишечника, селезенке, печени, красном костном мозге, ретикулоцитах;
функции: регулятор запасов железа, транспорт железа из просвета кишеч­
ника в кровь.
Фетопротеины — а-глобулины, синтезируемые клетками эмбриональной пече­
ни и находящиеся в крови плода; в сыворотке крови взрослого человека
ф. обнаруживают при гепатоцеллюлярном раке печени, тератобластоме
яичка и яичника и некоторых других опухолях о глобулины сывороточные
эмбриональные.
Фетоскопия — процедура, позволяющая визуально обследовать плод в матке
с помощью волоконно-оптической техники.
Фибрилляция. • Желудочков ф. и трепетание. Трепетание желудочков — сину­
соидальная или зигзагообразная кривая на ЭКГ с частотой 240—280 в минуту.
Ф. ж. — отсутствие на ЭКГ комплексов ()К5 и зубцов Т, вместо них наблю­
дают колебания электрокардиографической кривой с изменчивой амплитудой
и периодичностью (хаотичный ритм). При этих нарушениях ритма сердца
возникает остановка кровообращения, поэтому необходима немедленная
реанимация. Причинами трепетания и ф. ж. могут быть инфаркт миокарда,
электролитные нарушения (гипокалиемия), переохлаждение, электротравма,
воздействие ЛС. При возникновении трепетания и ф. ж. проводят электри­
ческую дефибрилляцию и реанимационные мероприятия. Для предупре­
ждения внезапной смерти, обусловленной пароксизмальной ф. ж., проводят
имплантацию кардиовертера-дефибриллятора. • Предсердий ф. — нерегуляр­
ное сокращение групп кардиомиоцитов с частотой 400—700 в минуту, приво­
дящее к отсутствию координированной систолы предсердий. Выделяют две
формы ф. п.: пароксизмальную (приступообразную) и хроническую (постоян­
ную). Пароксизмальная ф. п. продолжается до 2 сут. Сохранение более 2 сут
расценивают как хроническую форму. Ф. п. наблюдают у 0,5% населения
(среди людей старше 65 лет у 5%). Причинами ф. п. могут быть различные
заболевания: артериальная гипертензия (чаще при гипертрофии левого желу­
дочка), врожденные пороки сердца, ИБС, инфаркт миокарда, кардиомиопа-
тии, миокардиты, митральные пороки (кальцификация митрального фиброз­
ного кольца, пролапс митрального клапана), острые заболевания легких
(пневмония), парасимпатический/симпатический дисбаланс, перикардиты,
прием алкоголя (например, возникновение ф. п. на следующий день после
употребления алкоголя в больших дозах — «синдром воскресного сердца»),
 тиреотоксикоз, тромбоэмболия легочной артерии, хирургические операции
на сердце и органах грудной клетки, электротравма. 30% больных не имеют
каких-либо заболеваний сердца или других органов (идиопатическая форма).
Патогенез. Ф. п. возникает вследствие появления множественных волн ге-епйу
в ткани предсердия. Появление мелких волн возбуждения в ткани предсердия
приводит к сокращению его отдельных небольших участков — возникает ф.
п. На продолжительность приступа ф. п. оказывают влияние два фактора:
размер левого предсердия и длина волны ге-еп{гу. При увеличенном левом
предсердии и короткой длине волны ге-ептгу имеется большее количество
кругов ге-епЬу , поэтому вероятность самостоятельного прерывания волн воз­
буждения сразу во многих очагах меньше (самостоятельное восстановление
синусового ритма менее вероятно). При нормальных размерах левого пред­
сердия и более длинной волне ге-еп{гу в возбуждение вовлекается меньше
волн. Обычно в этом случае аритмия заканчивается самостоятельно. Наличие
множественных и меняющихся по направлению волн ге-еп1гу приводит к тому,
что предсердия сокращаются нерегулярно и неэффективно, что уменьшает
наполнение желудочков. Проведение импульсов через АВ-соединение также
происходит нерегулярно. Желудочки начинают сокращаться неритмично
и часто (тахисистолическая форма), что, в свою очередь, приводит к застою
крови в предсердиях. Уменьшение наполнения желудочков, их частое сокра­
щение, а также отсутствие эффективного сокращения предсердий могут при­
водить к снижению сердечного выброса.
Фибрин — нерастворимый в воде белок, образующийся из фибриногена
при действии на него тромбина в процессе свертывания крови.
Фибринолиз — процесс растворения фибринового сгустка в результате фер­
ментативных реакций; при тромбозе ф. приводит к канализации тромба.
Фиброз — разрастание плотной волокнистой соединительной ткани, про­
исходящее, например, в исходе воспаления. • Кистозный ф. (муковисци-
доз) — врожденное нарушение метаболизма [*219700, ген СРТК, 7д31.3-
Я32, р; 4% носителей дефектного гена; описано множество мутаций белка
(к. ф. трансмембранный регулятор проводимости)]. Экзокринные железы
вырабатывают чрезвычайно вязкую слизь, что вызывает обструкцию выво­
дных протоков (включая панкреатические и желчные протоки, киш ечник
и бронхи); при этом в секретах возрастает содержание № : и С1_ . Проходят
клинические испытания методы лечения к. ф. на базе введения нормаль­
ного гена.
Фиброма — доброкачественная опухоль, происходящая из волокнистой соеди­
нительной ткани.
Фибронектины — семейство белков; различают тканевый ф. и ф. плазмы
крови; ф. — внеклеточный гликопротеин, очень важен для морфогенеза,
заживления ран, развития опухолей; одна из молекул адгезии (связывается
с клетками с помощью интегринов).
Фибросаркома — злокачественная опухоль, происходящая из волокнистой
соединительной ткани; характеризуется пролиферацией незрелых фибро-
бластов или недифференцированных анапластических веретеновидных
клеток.
Фиброэластоз — избыточное развитие коллагеновой и эластичной волокни­
стой ткани.
Филяриатоз — общее название гельминтозов, вызываемых филяриями (вухе-
рериоз, онхоцеркоз и др.).
Флебограмма — рентгенография вен после введения в кровь контрастного
вещества; используется в основном для регистрации пульсовых колебаний
стенки вен.
Флегмона — острое, разлитое гнойное воспаление клетчатки.
Флюорография — метод массового рентгенологического исследования, заклю ­
чающийся в фотографировании рентгенологического изображения иссле­
дуемого объекта с просвечивающего экрана.
Фоллитропин — см. «Гормоны гонадотропные».
Формиминоглутаматацидурия развивается при недостаточности глутаматфор-
милтрансферазы и проявляется отставанием в умственном и физическом
развитии, а также мегалобластной анемией.
Фрагмент — участок молекулы 1§, отвечающий за определенные моменты взаи­
модействия АТ с Аг. • ГаЬ-ф. — (от ап1щеп-Ыпс1т§-/га%теп() Аг-связывающий
ф.; ф. молекулы 1§, взаимодействующий с Аг. Различают РаЬ, и РаЬ2-фф. <=>
вариабельный участок 1§. • Гс-ф. (от /га%теп{ сгузШИгаЫё) — кристаллизу­
ю щийся ф.; ф. молекулы 1§, взаимодействующий (обычно) с мембранным
Рс-рецептором <=> константный ф. 1§.
Фруктоземия (врожденная непереносимость фруктозы). Клинические про­
явления — вялость сосания, задержка роста и развития, гипогликемия,
метаболический ацидоз, рвота, гепатомегалия, цирроз печени, желудочно­
кишечные кровотечения, судорожные припадки, проксимальный каналь­
цевый ацидоз. Лабораторно: ф., гипербилирубинемия, гиперурикемия,
глюкозурия, гипофосфатемия и фосфатурия, высокие значения рН мочи.
Фукозидоз (301500, 1р34, ген Р11СА1, X) — наследственная лизосомная болезнь
накопления, вызванная недостаточностью а-/,-фукозидазы (КФ 3.2.1.51)
с накоплением фукозы в тканях. Различные клинические фенотипы вклю­
чают неврологическую симптоматику, задержку роста, спланхномегалию,
рано развивающийся тяжелый судорожный синдром, огрубление лица,
диффузную ангиокератому тела, ангидроз, спастичность, задержку психо­
моторного развития, необычную форму спондилоэпиметафизарной дис­
плазии. Лабораторно: недостаточность а-^-ф укозидазы , повышенный титр
Аг Льюис А и В в эритроцитах и слюне.
Фульминантный (от лат. /и1тто — метать молнии) — молниеносный; внезапно
и быстро развивающийся.
Фурункул — местная гнойная инфекция волосяного фолликула.
Хейлит — воспаление красной каймы, слизистой оболочки и /и ли кожи губ.
Хемокины — небольшие секреторные белки, в первую очередь регулиру­
ющие перемещения лейкоцитов. Эти хемоаттрактанты имеют структурное
сходство, в том числе в расположении остатков цистеина, образующих
дисульфидные мостики. X. (на основании расположения первых двух
цистеиновых остатков) подразделяются на четыре семейства: СС, СХС, С
и СХЗС. У человека идентифицировано 23 СС-х., 14 — СХС, по одному
 (фракталкин — СХЗСЫ ) СХЗС- и С-семейств (лимфотактин — ХСЫ ).
К лассиф икация ( К еузШ е , СО, 18-23 января 1999 г.) предусматривает
практически те же семейства хемокинов и их рецепторов: СС1Л—ССЬ27,
С Х С Ы -С Х С Ы 4, СХ ЗСЫ , ХСЫ и ХСЬ2. Большинство генов х. рас­
положено в кластере 17д11.2 в следующей последовательности (приве­
дены не все гены): МР1, М СРЗ, М СР1, 1ЫСС1, 1-309, КА1ЧТЕ8, 1Л)78-у,
АТ744.2, 1Х)78р, 1ЧССЗ, 1ЧСС2, АТ744.1, Ш 7 8 а , К С С 4, КАКА. Среди х.
наш ли место многие факторы хемотаксиса моноцитов и ИЛ-8. Значение
х. для иммуногенеза, иммуномодуляции, воспаления и патогенеза исклю­
чительно велико. Некоторое представление о множественности хемокинов
и об образующих их клетках при бронхиальной астме и атопическом дер­
матите дает табл. п. 9.

Таблица п. 9. Источники хемокинов при аллергической бронхиальной астме и атопи­

ческом дерматите

Орган и болезнь Источник Хемокин

Легкое и брон­ Эпителий ИЛ-8, МСР-1, МСР-3, МСР-4, КАЭТЕЗ, эотаксин
хиальная астма Фибробласты Эотаксин, МСР-1
ГМК ЯАМТЕ8, эотаксин, М БС
Эндотелий Эотаксин
Альвеолярные Эотаксин, М БС , М СР-1,1Ь-8, М1Р-а
макрофаги
Эозинофилы МСР-1, КАЫТЕЗ, эотаксин
Лимфоциты Эотаксин
Кожа и атопи­ Кератиноциты КАМТЕ8, МСР-1, СТАСК
ческий дерма­ Фибробласты КАМТЕ8. эотаксин
тит Т-клетки Эотаксин
Эндотелий ТАКС

Химиотерапия — лечение болезни (как правило, онкологической) с помощью

химических веществ, в том числе лекарственных. • Адъювантная х. — х.
после полного удаления первичной опухоли, проводимая для устранения
возможных метастазов. • Индукционная х. — х. с целью полной ремиссии.
• Консолидирующая х. — х., проводимая после индукционной химиотера­
пии. • Поддерживающая х. — х. малыми дозами, проводимая для продле­
ния ремиссии.
Холедохолитиаз — наличие при ж елчнокаменной болезни конкрементов
в общем желчном протоке.
Холекальциферол (витамин Б 3) — жирорастворимый витамин. Источники —
печень млекопитающих, птиц и рыб, а также яичный желток и рыбий жир;
при недостатке х. в пище у детей возникает рахит, а у взрослых остеопороз,
мышечные боли, парестезии.
Холекинетики — спазмолитические средства, расслабляющ ие сфинктер
печеночно-поджелудочной ампулы, способствующие выведению желчи
в киш ечник (атропин, папаверин, магния сульфат и др.).
Холеретики — ЛС, усиливающие образование желчи [например, аллохол*,
осальмид (оксаф енамид*), цикловалон, гидроксиметилникотинамид
(никодин*), кукурузные рыльца].
Холестаз — нарушение продвижения желчи в виде застоя в желчных протоках
и/или проточках.
Холестерин [холестерол, (3|3)-холест-5-ен-3-ол, С27Н460 , мол. масса 386,66] —
вещество из группы стеринов, содержащееся во всех тканях организма,
главным образом в нервной и жировой, в печени; нарушения обмена х.
приводят к его отложению в стенках сосудов, к образованию конкремен­
тов и другим патологическим процессам. • X. — компонент биологических
мембран. • Н а основе х. происходит синтез стероидных гормонов — поло­
вых, глюкокортикоидов, минералокортиковдов. Так, в коре надпочечников
х. поступает в эндокринные клетки из крови и аккумулируется в виде его
эфиров в липидных каплях. При стимуляции АКТГ эстераза отщепляет
эфирную группировку, и х. поступает в митохондрии, где цитохром Р-450
(20,22-десмолаза), отщепляя боковую цепь, превращает его в прегненолон.
• X. циркулирует во внутренней среде организма в составе ЛП. Транспорт
х. осуществляется хиломикронами (плотность <0,93), ЛПНП (1,019-1,063),
ЛПОНП (0,93—1,006) и ЛПВП (>1,21). • Высокий риск развития атеросклеро­
за возникает при содержании х. 240 мг% (6,22 ммоль/л) и более. Чем больше
отношение содержания х. в ЛП Н П к содержанию х. в ЛПВП, тем выше риск
развития ИБС. 0 При отношении Л П Н П к ЛПВП более 5:1 риск развития
ИБС очень высок. Ф Высокий уровень ЛПВП предотвращает развитие ИБС.
Считают, что ЛПВП способствуют удалению х. из коронарных сосудов.
Холецистокинин — полипептидный гормон, вырабатывающийся слизистой
оболочкой верхних отделов киш ечника при контакте с содержимым желуд­
ка; стимулирует сокращение желчного пузыря о панкреозимин.
Хоминг — см. «Маркёр, СЭ44».
Хондродисплазия точечная (хондродистрофия врожденная кальциф ициру­
ющая) — карликовость с дефектами эпифизов, которая характеризуется
тяжелыми деформациями, оссификацией эпифизов из нескольких дис­
кретных центров, появляющихся в виде пунктира, утолщением диафизов
длинных трубчатых костей. Клинически различают Конради—Хюнермана
т. х. (*118650, 'Л) и ризомелическую т. х. [#215100, ген РЕХ7, (601757,
рецептор пероксисом типа 2), р; встречается также при недостаточ­
ности алкилдигидроксиацетон-фосфат-К оА -синтетазы жирных кислот
и дигидроксиацетон-фосфат-ацилтрансферазы].
Хорея — беспорядочные судорожные непроизвольные движения мышц конеч­
ностей и /и л и лицевых мышц. • Наследственная х. — наследственная
болезнь (Л, ген хромосомы 4, кодирующий хантингтин), дегенерация
нейронов полосатого тела, атрофия коры большого мозга; клинически —
хореические и атетоидные гиперкинезы, нарастающее слабоумие о деге­
неративная х. о Хантингтона (Гентингтона) х. <=> прогрессирующая хро­
ническая х. о Хантингтона болезнь. • Сиденгама (Сиденхема) х. — острое
токсическое или инфекционное заболевание нервной системы, обычно
связанное с острой ревматической лихорадкой, появляющееся в моло­
 дом возрасте и характеризующееся непроизвольными, беспорядочными,
отрывистыми движениями мышц лица, шеи и конечностей; исчезающими
во время сна о х. малая <=> Сиденхема болезнь <=> х. обыкновенная <=> х.
ревматическая <=> болезнь английская (устаревш.) <=> пляска святого Вита
<=> пляска святого Гвидо (Гвидона). • Хантингтона х. — см. «Хорея наслед­
ственная».
Хорионический соматомаммотрофин — см. «Гормоны роста».
Хромота перемежающаяся — один из наиболее характерных симптомов сужения
периферических артерий (например, при облитерирующем атеросклерозе).
Боль чаще возникает в мышцах голени (чаще в одной, реже в ягодицах
или бедрах) после физической нагрузки и быстро проходит после отдыха.
Пульс на конечности ослаблен или отсутствует <=> Ш арко синдром.
Хронотропное действие — действие какого-либо фактора, изменяющее ЧСС
(положительное — увеличивает, а отрицательное — уменьшает ЧСС).
Цветовой показатель крови — индекс, представляющий собой частное от деле­
ния найденного содержания НЬ (в граммах на литр крови) к найденному
количеству эритроцитов в 1 мкл крови; применяют для дифференциальной
диагностики анемий.
Целиакия глютенчувствительная — токсико-аллергическая диспепсия; болезнь,
обусловленная чувствительностью к глютену (белок эндосперма семян
пшеницы); характеризуется атрофией слизистой оболочки верхних отде­
лов тонкой киш ки; симптомы: диарея, стеаторея, синдром нарушенного
всасывания, общая дистрофия, витаминная недостаточность о глютеновая
энтеропатия <=> б. глютеновой недостаточности <=> спру.
Цереброзидоз — см. «Болезнь Гоше».
Церулоплазмин — а-глобулин (М г 150 кД, 8 атомов меди) плазмы крови голу­
бого цвета, участвует в транспорте меди, восстанавливает 0 2.
Цианоз — синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек при недостаточном
насыщении крови кислородом.
Циклины — регуляторные СЕ р34-протеинкиназ, играющие важную роль
в регуляции клеточного цикла. Идентифицировано шесть классов ц.: А, В.
С, Б , Е, Р. Название ц. отражает цикличность процессов сборки и разбор­
ки макромолекулярного комплекса в процессе каждого клеточного цикла.
Комплекс ц. с ц.-зависимы ми протеинкиназами (сёк) играет главную
роль в клеточном цикле. Последовательная активация ц.-зависимых про-
теинкиназ и последующее фосфорилирование ими критических субстратов
контролируют клеточный цикл. Интеграция вируса гепатита В в ген и.
А обнаружена при гепатоклеточной карциноме.
Цилиндрурия — выделение цилиндров с мочой; значительная ц. — признак
патологического процесса в паренхиме почки.
Цилиндры. • Восковидные ц. — крупные, толстые слабо-желтоватые ц. с попе­
речными линиями и раструбами; встречаются при тяжелых поражениях
почек (например, при некронефрозе). • Гемоглобиновые ц. — темноватые
ц., содержащие остатки НЬ; встречаются при гемоглобинурии. • Гиалиновые
ц. — нерезко очерченные, почти прозрачные ц., содержащие значительное
количество белка; могут встречаться в нормальной моче (за сутки не боль­
 ше 20 ООО). • Зернистые ц. — ц., состоящие из распавшегося почечного
эпителия, имеющие зернистую структуру, которая обусловлена наличием
на их поверхности капель жира или частиц белка; встречаются при некро-
нефрозе и липоидном нефрозе. • Лейкоцитарные ц. — ц., состоящие из лей­
коцитов и их оболочек, наблюдающиеся в моче при активном воспалении
в ткани почек. • Эпителиальные ц. — ц., состоящие из почечного эпителия;
встречаются при нефропатиях, сопровождающихся значительным слущи-
ванием эпителия. • Эритроцитарные ц. — ц., состоящие из эритроцитов
и их оболочек, наблюдающиеся в моче при гематурии.
Цирроз — фиброзное и бугристое уплотнение какого-либо органа (в том
числе печени); прогрессирующ ая болезнь печени, характеризую щ аяся
дифф узны м повреждением клеток печеночной паренхимы с узелковой
регенерацией, фиброзом и нарушением нормальной архитектоники; ц.
сопровождается недостаточностью ф ункции гепатоцитов и изменением
кровотока печени, что часто приводит к желтухе, портальной гипертен­
зии и асциту. • Алкогольный ц. — ц., развиваю щ ийся при хроническом
алкоголизме; характеризуется увеличением печени вследствие жирово­
го перерождения с умеренным фиброзом, позже — лаэннековским ц.
со сморщ иванием печени. • Билиарный ц. — ц. вследствие билиарной
обструкции, которая может быть первичной патологией печени или вто­
ричной (обструкция желчных путей вне печени) о холангиолитический ц.
• Жировой ц. — ранний алиментарный ц., возникаю щ ий чаще у алкоголи­
ков; характерен умеренный фиброз. • Лаэннека ц. — ц. с замещ ением долек
печени узелками регенерации, иногда содержащими жир, разделенными
фиброзными тяжами («печень с сапожными гвоздями») о портальный
ц. • Портальный ц. — Л аэннека ц. • Сердечный ц. — обш ирная склероти­
ческая реакция печени, возникаю щ ая вследствие длительной застойной
сердечной недостаточности <=> псевдоцирроз. • Токсический ц. — ц. пече­
ни, развиваю щ ийся при хроническом отравлении. • Холангиолитический
ц. — ц., при котором имеется диффузное воспаление желчных протоков
с фиброзом и регенерацией; характеризуется хроническим течением, обо­
стрениями и лихорадочными приступами.
Цистиноз — наследственная (р) болезнь, обусловленная нарушением транс­
порта цистина из лизосом с отложением его кристаллов в ретикулярных
клетках костного мозга, печени, селезенки и лимфатической системы,
а также в клетках роговицы и конъюнктивы. Частота — 1:100 ООО (в Англии
и Ф ранции — до 1:25 ООО). Проявления: отложение кристаллов цистина
в роговице и конъюнктиве с развитием фотофобии и эрозий роговицы,
ретинопатия, нефропатия с последующей почечной недостаточностью,
полигландулярная эндокринная недостаточность, расстройства памяти,
миопатия, общая мышечная слабость, рахитоподобные изменения, атро­
фия мозга. • Цистиноз нефропатический (диабет гликофосфаминный) —
группа болезней, вместе называемых синдромом Фанкони.
Цистинурия обусловлена наследственным дефектом (р) транспорта цистина
и двухосновных аминокислот через эпителий канальцев почек (также тон­
кой киш ки) и характеризуется повышенным выведением с мочой плохо
 растворимого цистина, формированием почечных камней, обструкци­
ей мочевыводящих путей, их инфицированием, почечной недостаточно­
стью, иногда симптоматикой со стороны Ж К Т и желчевыводящих путей.
Частота — 1:7000 населения. Клинические проявления — нефролитиаз.
Лабораторно: в моче увеличено содержание цистина, лизина, аргинина,
орнитина. Примечание. Название аминокислоты цистина (а затем и цисте -
ина) произошло от названия мочевого пузыря, так как первое описание
этой аминокислоты было сделано при изучении состава мочевых камней.
Цитокины (известно не менее 70) — межклеточные медиаторы, которые осу­
ществляют через специфические рецепторы взаимодействие между клетка­
ми, вовлекаемыми в защитный (в том числе иммунный и воспалительный)
ответ, регулируют дифференцировку, пролиферативную активность и экс­
прессию фенотипа клеток-мишеней. Образуют семейство, в которое входят
факторы роста, ИЛ, ФНО, колониестимулирующие факторы, ИФН, факто­
ры супрессии и др. Общий термин для всего класса — цитокин, устаревшие
наименования подклассов — лимфокины, монокины. • Цитокины малые
ицлуцибельные — медиаторы воспаления, состоящие примерно из 70 амино­
кислотных остатков и содержащие по четыре остатка цистеина, относящиеся
к хемокинам: • А1 (1-309, 182281, хромосома 17). • АЗ (белок воспалительный
макрофагов 1а, М1Р1А, Ь078а, 182283, ^ 1 1 ^ 2 1 ) . • АЗ-подобный (1Л)78|3.
601395, ^ 1 1 .2 ) . • А4 (белок воспалительный макрофагов 1р, АТ744.1, 1АС1.
182284, 17Ч21). • А5 (КА1ЧТЕ5, 187011, 17я11.2—^12). • АН (эотаксин, 601156,
17я21.1—я21.2). • А19 (белок воспалительный макрофагов Зр, Ехос1ш 3, М1РЗВ.
602227, 9р13). • А20 (белок воспалительный макрофагов За, Ехос1ш 1, М1РЗА;
1АКС, 601960, 2Ч33—Ч37). • А21 (Ехос1и8-2, 602737, 9р13). • А25 (ТЕСК, 602565,
19р13.2). • Б1 (фракталкин, нейротактин, 601880, 16я 13). • Белок воспалитель­
ный макрофагов 2 (М1Р2, М1Р2а, С К 02, 139110, 4д21).
Цитоскелет — трехмерная цитоплазматическая сеть волокнистых и трубчатых
структур различного типа; опорные внутриклеточные структуры, опреде­
ляющие форму клеток, способность к миграции и перемещению органелл,
внутриклеточному транспорту. К элементам ц. относят микротрубочки,
промежуточные филаменты, микрофиламенты.
Цитостатики блокируют митоз и внутриклеточный транспорт. Это их свойство
широко используют для блокады пролиферации клеток (преимущественно
в онкологии). Так, алкалоид колхицин связывается с СЕ тубулина и пре­
пятствует их присоединению к (+)-концу микротрубочек. Такое же дей­
ствие оказывают алкалоиды винбластин и винкристин.
Цитохалазины — группа веществ, вырабатываемых плесневыми грибами,
препятствующих делению и подвижности клеток за счет блокирования
полимеризации актиновых микрофиламентов.
Цитруллинемия, цитруллинурия — см. «Аргининсукцинат-синтетаза» в статье
«Недостаточность ферментов цикла мочевины».
Фагоцитарное число (фагоцитарный показатель) — количество микроорганиз­
мов, поглощенных одним фагоцитом.
Чрескожная транслюминальная ангиопластика — см. «Дилатация баллонна
и стентирование».
Шистосомоз — общее название гельминтозов, вызываемых трематодами рода
ЗскШозота.
Шкала. • Угнетения сознания ш. (шотландская шкала, табл. п. 10). Клиника
степени угнетения сознания с учетом двигательных, речевых реакций,
открывания глаз [оценка по шкале Глазго; методику предложили ней­
рореаниматологи Тисдэйл (О. Теазйак) и Дженет (В. /е пеП), работавшие
в больнице Глазго, Ш отландия].

Таблица п. 10. Оценка степени угнетения сознания по шкале Глазго

Признак Баллы
Открывание глаз
Произвольное 4
На обращенную речь 3
На болевой раздражитель 2
Отсутствует 1
Словесный ответ
Ориентированность полная 5
Спутанная речь 4
Непонятные слова 3
Нечленораздельные звуки 2
Речь отсутствует 1
Двигательная реакция
Выполняет команды 6
Направленная непосредственно на болевой раздражитель 5
Нецеленаправленная в ответ на болевой раздражитель 4
Тоническое сгибание в ответ на воздействие болевого раздражителя 3
Тоническое разгибание в ответ на воздействие болевого раздражителя 2
Отсутствует 1
Всего... 3-15*
* Балльная оценка: 8 баллов и выше — хорошие шансы на улучшение; менее 8 —
ситуация, угрожающая жизни; 3—5 — потенциально летальный исход, особенно если
выявлены фиксированные зрачки.
• Французская ш. (от Ргепск зса1е, Гг или Г), Ш арье ш., ш. для определения
размеров уретральных зондов, трубок и катетеров; измерение производит­
ся с использованием металлической пластинки с отверстиями диаметром
от 1 мм до 1 см (например, 3 Гг = 1 мм).
Шок — остро развивающееся, угрожающее жизни патологическое состояние,
обусловленное действием на организм сверхсильного раздражителя и харак­
теризующееся тяжелыми нарушениями деятельности ЦН С, кровообраще­
ния, дыхания и обмена веществ. Ш. чреват быстрой гибелью пациента
и требует неотложной врачебной помощи. Патогенез. • Нарушение тканевой
перфузии — пусковой механизм в развитии ш. Факторы, определяющие
тканевую перфузию: сердечный, сосудистый, гуморальный, микроциркуля-
торный. • Включение компенсаторных механизмов для поддержания адек-
ватной перфузии органов. • Срыв компенсации. Гипоперфузия проявляет­
ся наруш ением ф ункционирования органов и систем. • Длительная
гипоперфузия приводит к гибели клеток (обусловлена воздействием иш е­
мии, факторов воспаления, свободных радикалов). • Ш. становится необ­
ратимым. Классификация. Различают гиповолемический (геморрагиче­
ский), септический, кардиогенный, нейрогенны й, анафилактический
и другие виды ш. На практике эта классификация применима не всегда,
поскольку во многих случаях ш. имеет смешанную этиологию. В частно­
сти, при травматическом ш. происходит одновременное воздействие кро-
вопотери, интоксикации и боли. Фазы ш. Все формы ш. без лечения про­
ходят три фазы, продолжительность которых зависит от причины ш. • Фаза
компенсированного ш. (АД в норме). • Ф аза декомпенсированного ш. (АД
снижено). • Ф аза необратимого ш. (повреждение органов и систем).
• Анафилактический ш. — ш., возникающий как резко выраженное про­
явление анафилаксии или атопии. Лекарственный а. ш. развивается у одно­
го из каждых 2700 госпитализированных пациентов; 0,4—2 летальных исхо­
да на 1 ООО ООО населения в год от а. ш. в ответ на укус перепончатокрылых
насекомых. Этиология. • ЛС: антибиотики (прежде всего пенициллинового
ряда), белковые препараты [ферменты (трипсин, химотрипсин), гормоны
(инсулин, АКТГ)], а также витамин В,, НПВС, местные анестетики, пре­
параты, используемые для иммунотерапии (аллергены, антисыворотки, 1§,
вакцины). • Яд жалящих насекомых (пчел, ос, шершней). • Пищевые про­
дукты (рыба, ракообразные, коровье молоко, яйца, бобовые, арахис).
• Контакт с изделиями из латекса (перчатки, катетеры). • У больных
с Холодовой крапивницей при общем переохлаждении (например, купание
в холодной воде) может развиться клиника а. ш. • Иногда а. ш. может раз­
виться без видимой причины. Эпизоды могут повторяться, сопровождаясь
повышением концентрации гистамина в плазме крови. В таких случаях
говорят об идиопатической анафилаксии. • Генетическая предрасположен­
ность (гиперчувствительность к определенным Аг). Факторы риска. Наличие
атопических заболеваний и анафилактических реакций в анамнезе.
Патогенез. • Высвобождение гистамина при 1§Е-опосредованной деграну­
ляции тучных клеток приводит к расширению периферических сосудов
(прежде всего артериол), снижению периферического сопротивления,
депонированию крови на периферии вследствие увеличения объема пери­
ферического сосудистого русла и падению АД. • В отличие от анафилак­
тических, анафилактоидные реакции развиваются под влиянием неиммун­
ны х активаторов тучны х клеток, н ап ри м ер йодсодерж ащ их
рентгеноконтрастных веществ, растворов декстранов, а также полимикси-
на, тубокурарина, опиатов, тиопентала, пентамидина, гидралазина, доксо-
рубицина, стилбамидина и др. Проявления. • Артериальная гипотензия,
обморок, ш оковое состояние. Интервал между появлением признаков
ш ока и контактом с аллергеном варьирует от нескольких секунд при инъ­
екции аллергена или укусе насекомого до 15—30 мин при пероральном
поступлении аллергена. • Тошнота, рвота, непроизвольное мочеиспускание
и /и ли дефекация. • Зуд, гиперемия, возможны крапивница, ангионевро-
тический отек (кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек) аллер­
гического происхождения. • Бронхообструктивный синдром. • Судорожный
синдром. • Насморк, затрудненное носовое дыхание. • Затруднение глота­
ния (первый признак отека гортани). • Расш ирение зрачков. • Тахикардия.
Лечение. Необходим тщательный контроль жизненно важных показателей
на протяжении всего периода лечения и спустя несколько часов после
купирования а. ш. Клинические симптомы могут рецидивировать в тече­
ние 24 ч. • Принципы: повышение периферического сопротивления сосу­
дов, восстановление ОЦК, нормализация К Щ Р и поддержание функций
ж изненно важных органов. Неотложная терапия: эпинефрин (адреналин*),
дифенгидрамин (димедрол*), блокаторы Н 2-рецепторов, глюкокортикои­
ды. Осложнения: рецидив анафилактического шока, шоковая почка, ш око­
вая печень, шоковое легкое. Течение и прогноз: прогноз благоприятный
при своевременном оказании неотложной помощи; прогноз значительно
ухудшается при введении эпинеф рина (адреналин*) позже, чем через
30 мин после первых признаков анафилаксии. • Бактериемический ш. —
токсический ш. при бактериемии, обусловленный попаданием в кровь
большой дозы бактериальных токсинов. • Болевой ш. — ш., обусловленный
сильным болевым раздражением (например, при травме). • Гемолитический
ш. — ш., возникающий при интенсивном гемолизе (например, во время
переливания несовместимой крови). • Геморрагический ш. — разновидность
гиповолемического ш. Различают г. ш. легкой (потеря 20% ОЦК), средней
(потеря 20—40% О Ц К ), тяжелой степени (потеря более 40% ОЦК).
Компенсаторные механизмы: секреция АДГ, альдостерона, ренина, катехо­
ламинов. Физиологические реакции: снижение диуреза, вазоконстрикция,
тахикардия. Патогенез. Адаптацию больного к кровопотере во многом
определяют изменения емкости венозной системы (содержащей у здоро­
вого человека до 75% объема крови). Однако возможности для мобилиза­
ции крови из депо ограничены: при потере более 10% О Ц К начинает
падать центральное венозное давление и уменьшается венозный возврат
к сердцу. Возникает синдром малого выброса, приводящий к снижению
перфузии тканей и органов. В ответ появляются неспецифические компен­
саторные эндокринны е изменения. Вследствие высвобождения АКТГ,
альдостерона и АДГ почки задерживают натрий, хлориды и воду; одно­
временно увеличиваются потери калия и уменьшается диурез. Результат
выброса адреналина и норадреналина — периферическая вазоконстрикция.
Из кровотока выключаются менее важные органы (кожа, мышцы, киш еч­
ник) и сохраняется кровоснабжение ж изненно важных органов (мозг,
сердце, легкие), т.е. происходит централизация кровообращения. Вазокон­
стрикция приводит к глубокой гипоксии тканей и развитию ацидоза.
В этих условиях протеолитические ферменты поджелудочной железы
поступают в кровь и стимулируют образование кининов. Последние повы ­
шают проницаемость сосудистой стенки, что способствует переходу воды
и электролитов в интерстициальное пространство. В результате в капилля­
рах происходит агрегация эритроцитов, создающая плацдарм для образо­
вания тромбов. Этот процесс непосредственно предшествует необратимо­
сти ш ока. Проявления. П ри развитии г. ш. выделяют три стадии.
• Компенсированный обратимый г. ш. Объем кровопотери не превышает
25% (700—1300 мл). Тахикардия умеренная, АД либо не изменено, либо
незначительно снижено. Запустевают подкожные вены, снижается цен­
тральное венозное давление. Возникает признак периферической вазокон-
стрикции — похолодание конечностей. Количество выделяемой мочи
снижается наполовину (при норме 1—1,2 мл/мин). • Дскомпенсированный
обратимый г. ш. Объем кровопотери составляет 25—45% (1300-1800 мл).
Частота пульса достигает 120—140 в минуту. Систолическое АД падает ниже
100 мм рт.ст., уменьшается величина пульсового давления. Возникает выра­
женная одышка, отчасти компенсирующая метаболический ацидоз путем
дыхательного алкалоза, но она может быть и признаком шокового легкого.
Усиливается похолодание конечностей, акроцианоз. Появляется холодный
пот. Скорость выделения мочи — ниже 20 мл/ч. • Необратимый геморра­
гический г. ш. Его возникновение зависит от длительности декомпенсации
кровообращ ения (обычно при артериальной гипотензии свыше 12 ч).
Объем кровопотери превышает 50% (2000—2500 мл). Пульс превышает
140 в минуту, систолическое АД падает ниже 60 мм рт.ст. или не определя­
ется. Сознание отсутствует. Развивается олигоанурия. Лечение. При г. ш.
категорически противопоказаны вазопрессорные препараты [эпинефрин
(адреналин*), норэпинефрин (норадреналин*)], поскольку они усугубляют
периферическую вазоконстрикцию. Для лечения артериальной гипотен­
зии, развивш ейся в результате кровопотери, последовательно выполняют
перечисленные ниже процедуры. • Катетеризация магистральной вены
(чаще всего подключичной или внутренней яремной). • Струйное или
капельное введение кровезаменителей в/в: желатиноля, декстрана (поли-
глюкин*, реополиглюкин*) и т.п. Определяют группу крови больного и ее
совместимость с кровью донора. Проводят гемотрансфузию. Переливают
свежезамороженную плазму, а при возможности — альбумин или протеин.
Общий объем жидкости для интенсивной терапии можно рассчитать сле­
дующим образом. 0 При кровопотере 10-12% О Ц К (500-700 мл) общий
объем ж идкости должен составлять 100—200% объема кровопотери
при соотношении солевых и плазмозамещающих растворов 1:1.0 П ри сред­
ней кровопотере (до 15—20% ОЦК, 1000—1400 мл) возмещение производят
в объеме 200—250% кровопотери. Трансфузионная среда состоит из крови
(в объеме 40% кровопотери) и солевых и коллоидных растворов в соот­
нош ении 1:1. 0 При большой кровопотере (20—40% ОЦК, 1500—2000 мл)
общий объем переливаемой жидкости составляет не менее 300% кровопо­
тери. Кровь переливают в объеме 70% утраченной. Соотношение солевых
и коллоидных растворов составляет 1:2. 0 П ри массивных кровопотерях,
составляющих 50—60% О Ц К (2500—3000 мл), общий объем инфузии дол­
жен на 300% превышать кровопотерю, причем объем переливаемой крови
должен составлять не менее 100% кровопотери. Солевые и коллоидные
растворы применяются в соотношении 1:3. • Борьба с метаболическим
ацидозом: инфузия 150-300 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната.
• Глюкокортикоиды одновременно с началом замещения крови. • Снятие
спазма периферических сосудов. • И нгаляция увлажненного кислорода.
• При гипертермии — физическое охлаждение (обкладывание пузырями
со льдом), метамизол натрия (анальгин*) 2 мл 50% раствора глубоко в/м.
• Антибиотики широкого спектра действия. • Поддержание диуреза (50­
60 мл/ч). • Сердечные гликозиды. • Гемотрансфузионный ш. — ш., возни­
кающий в случае переливания несовместимой крови как крайнее выраже­
ние посттрансфузионной реакции. • Гиповолемический ш. — ш ., возникающий
при потере более 20% О Ц К из-за острого кровотечения или дегидратации.
См. «Ш. геморрагический». • Инфекционно-токсический ш. — токсический
ш. при инф. б., вызванный воздействующими на организм в больших дозах
токсинами возбудителей болезни и/и ли продуктами распада поврежденных
тканей организма. Развивается артериальная гипотензия, олигурия, тахи­
кардия, тахипноэ, лихорадка, нарушения микроциркуляции вследствие
диффузного повреждения клеток и тканей токсинами. Основные пораже­
ния вызваны эндотоксином (термостабильный липополисахаридный ком ­
понент клеточной стенки микроорганизмов). Реже причиной становятся
токсины грамположительных бактерий, вирусы и дрожжеподобные грибы.
Лечение. 0 Этиотропная терапия. ® Антибиотики (предпочтительнее бак-
териостатические препараты, так как применение бактерицидных препа­
ратов может вызвать ухудшение состояния больного вследствие нарастания
эндотоксемии). <Е> Введение антистафилококковых плазмы и у-глобулина
(при стаф илококковой инф екции) или свеж езамороженной плазмы
(при неидентифицированном возбудителе). 0 Патогенетическая терапия.
® Устранение гиповолемии введением объемозамещающих растворов.
® Улучшение микроциркуляции введением декстрана (реополиглюкин*).
® Для поддержания тонуса сосудов — допамин. <В>Для снятия интоксика­
ции — гемодез*. ® П ри необходимости — диуретики. ® Сердечные глико­
зиды — по показаниям. • Кардиогенный ш. — ш. при резком снижении
сердечного выброса и уменьш ении кислородного обеспечения тканей
вследствие нарушения сократимости миокарда (инфаркт миокарда, гемо­
д инам ически значим ы е аритмии, дилатационная кардиомиопатия)
или морфологических нарушений (острая клапанная недостаточность, раз­
рыв межжелудочковой перегородки, критический аортальный стеноз,
гипертрофическая кардиомиопатия). К. ш. гемодинамически характеризу­
ется повышением конечно-диастолического давления в левом желудочке
(давление заклинивания легочной артерии >18 мм рт.ст.), снижением сер­
дечного выброса (сердечный индекс <2 л /м и н /м 2), повышением ОПСС
и снижением среднего АД (<60 мм рт.ст.). Компенсаторные механизмы:
секреция АДГ, выброс альдостерона и ренина, секреция катехоламинов.
Физиологические реакции: снижение диуреза, ведущее к гиперволемии;
вазоконстрикция, вызываю щ ая увеличение постнагрузки; тахикардия,
дальнейшее угнетение сократительной способности и сердечного выброса
(в результате возросших потребностей, вызванных предыдущими тремя
изменениями). Патогенез. Кроме наруш ения сократительной функции
миокарда, в развитии к. ш. имеет значение болевой фактор (при инфаркте
миокарда и эмболии легочной артерии). В зависимости от патогенетиче­
ских и клинических особенностей различают следующие формы к. ш.
• Рефлекторный к. ш. Решающую роль играют нарушения сосудистого
тонуса, вызванные рефлекторными реакциями. • Истинный к. ш. обуслов­
лен в основном наруш ениям и сократительной функции миокарда.
• Аритмический ш. связан с возникающ ими нарушениями ритма сердеч­
ных сокращений. • Ареактивный ш. Термин применяют по отношению к к.
ш., не поддающемуся лекарственной терапии. Проявления. Резкое сниже­
ние АД на фоне симптомов, характерных для инфаркта миокарда, острого
миокардита и т.п. Больные адинамичны, жалуются на резкую слабость.
Внешний вид: заостренные черты лица, бледные цианотичные кожные
покровы, липкий холодный пот. Дыхание учащенное, поверхностное.
Пульс частый, иногда аритмичный, слабого наполнения. Важный сим­
птом — олигурия или анурия. При тяжелом к. ш. — потеря сознания,
присоединение отека легких. Лечение. Проводят терапию основного забо­
левания, вызвавшего к. ш., в том числе и хирургические операции (дрени­
рование при тампонаде перикарда, эмболэктомия из легочной артерии,
аортокоронарное шунтирование и т.д.). Прогноз. Летальность — более 70%.
• Обструктивный ш. возникает при массивной тромбоэмболии легочной
артерии, тампонаде сердца, предсердной миксоме, остром клапанном сте­
нозе (например, тромбоз протезированного клапана) или напряженном
пневмотораксе; резко падает сердечный выброс, что вызвано сниженным
наполнением желудочков или обструкцией кровотока при адекватных
ОЦК, сократимости миокарда и тонусе сосудов. • Ожоговый ш. — травма­
тический ш. при обширном ожоге. • Плевропульмональный ш. — травмати­
ческий ш., возникаю щий при повреждении (в том числе во время хирур­
гической операции) в области грудной клетки и органов грудной полости
вследствие чрезмерного раздражения рецепторов висцеральной и парие­
тальной плевры. • Септический ш. возможен при перитоните, инфекциях
мочевыводящих и желчных путей, пневмонии, панкреонекрозе, септиче­
ских родах и аборте. Чаще всего с. ш. возникает в результате действия
грамотрицательных бактерий (Е . соИ, ШеЬыеПа, Рго(еии), но патогенными
могут быть и другие агенты (грамположительные бактерии, вирусы, грибы,
простейшие) <=> токсико-инфекционны й ш. <=> эндотоксиновый ш. <=> бак-
териемический ш. о инфекционно-токсический ш. • Спинальный ш. —
временное резкое падение возбудимости нервных центров, которые рас­
положены ниже уровня повреждения спинного мозга, проявляющееся
ослаблением соответствующих спинномозговых рефлексов. • Токсический
ш. — ш., обусловленный воздействием на организм токсичных продуктов
распада тканей или бактериальных токсинов (например, при травматиче­
ском токсикозе, бактериемии). • Травматический шок — шок, возникающий
в ответ на тяжелую травму. Патогенез. Основные патогенетические факто­
ры при т. ш.: боль, токсемия, кровотечение и последующее охлаждение.
• При синдроме длительного сдавления и обширных повреждениях мягких
тканей одна из причин т. ш. — ранний токсикоз. Недостаточность функций
почек возникает в результате токсического поражения почечного эпителия
и закупорки извитых канальцев гиалиновыми и пигментными цилиндра-
 ми, содержащими миоглобин. В ряде случаев олигурия и анурия даже
при удовлетворительном уровне АД позволяют судить о степени выражен­
ности т. ш. • При ожоговом ш., помимо боли и токсемии, важный патоге­
нетический фактор — плазмопотеря с ожоговой поверхности, определяю­
щая белковый и калиевый дефицит. Проявления. Т. ш. имеет фазовое
течение (его впервые описал Н .И . Пирогов). • Эректильная фаза длится
несколько минут (при ожоговом ш. — до 2 ч) и характеризуется возбужде­
нием больного, тахикардией. При отсутствии кровопотери гемодинамика
остается удовлетворительной (нормотензия или даже гипертензия). Кожные
покровы бледные, цианоза нет. • Торпидная фаза характеризуется вяло­
стью, гиподинамией, брадикардией, олигурией, одышкой. Кожные покро­
вы бледные, с землистым оттенком (присоединяется цианоз). Появляется
холодный липкий пот. Лечение. В терапии т. ш. применимы те же методы,
что и при геморрагическом шоке (см. «Ш ок геморрагический»). Ниже
изложены действия, выполняемые на догоспитальном этапе: на месте про­
исшествия или в машине скорой помощи. • Восстановление проходимости
воздухоносных путей: устранение западения языка, туалет ротоглотки,
искусственное дыхание рот в рот, при необходимости — интубация трахеи.
• Восстановление гемодинамики: закрытый массаж сердца, экстренный
гемостаз (пальцевое прижатие сосуда, тугая повязка, жгут), струйное вли­
вание декстрана (полиглюкин*) в/в, 0,9% раствора ЫаС1, натрия гидрокар­
боната. • Асептическая повязка на открытые повреждения. • Иммобилизация
переломов. • Введение обезболивающих средств (анальгетики в комбинации
с антигистаминными препаратами, ингаляция закиси азота с кислородом).
• Строфантин 0,5—1 мл 0,05% раствора в 20 мл 0,9% раствора №С1 в/в мед­
ленно. • Эндотоксиновый ш. — ш., обусловленный воздействием на организм
эндотоксинов бактерий (т.е. компонентов бактерий, выделяющихся при их рас­
паде), например, при активной антибактериальной терапии сепсиса.
Шунтирование — хирургическая операция формирования обходного пути
при выклю чении из кровообращ ения, лимфообращ ения соответствую­
щих анатомических образований. • Коронарное ш. Суть метода аортоко­
ронарного ш. заключается в создании анастомоза между аортой (или вну­
тренней грудной артерией) и венечной артерией ниже (дистальнее) места
сужения для восстановления эффективного кровоснабжения миокарда.
В качестве трансплантата используют участок подкожной вены бедра,
левую и правую внутренние грудные, правую желудочно-сальниковую,
нижнюю надчревную артерии. При проведении к. ш. возможны осложне­
ния — инфаркты миокарда в 4 -5 % случаев (до 10%). Смертность состав­
ляет 1% при однососудистом поражении и 4—5% при многососудистом
поражении. К поздним осложнениям а. ш. относят рестенозирование
(при использовании венозных трансплантатов в 10—20% случаев в тече­
ние первого года и по 2% каждый год в течение 5—7 лет). При использо­
вании артериальных трансплантатов шунты остаются открытыми у 90%
пациентов в течение 10 лет. В течение 3 лет стенокардия возобновляется
у 25% пациентов.
Экзантема (ехап(Иета) — общее название сыпи на коже.
Экзема (от греч. екгета — высыпание на коже, от екгео — вскипать, вспыхи­
вать) — рецидивирующий нейроаллергический дерматоз, который харак­
теризуется развитием серозного воспаления в сосочковом слое дермы
и очагового спонгиоза эпидермиса и проявляется полиморфной зудящей
сыпью (везикулы, папулы, эритема и др.).
Экзофтальм — смещение глазного яблока вперед с расширением глазной щели.
Экспансия тринуклеотидных повторов — патологическое увеличение числа копий
внутригенных тандемных последовательностей, состоящих из трех нуклеоти­
дов; этот тип мутаций называют также динамическими мутациями.
Экссудат (от лат. ех — удаление чего-либо, зиёо, -аГит — потеть) — богатая
белком жидкость, содержащая форменные элементы крови, выходящая
из мелких вен и капилляров в окружающие ткани и полости тела при вос­
палении.
Экстрасистола — преждевременная деполяризация и сокращ ение сердца
или отдельных его камер, наиболее часто регистрируемый вид аритмий.
Э. можно обнаружить у 60—70% людей. В основном они носят функцио­
нальный (нейрогенный) характер, их появление провоцируется стрессом,
курением, алкоголем, крепким чаем и особенно кофе. Э. органического
происхождения возникают при повреждении миокарда (И БС, кардио­
склероз, дистрофия, воспаление). Внеочередной импульс может исходить
из предсердий, предсердно-желудочкового соединения и желудочков.
Возникновение экстрасистол объясняют появлением эктопического очага
триггерной активности, а также существованием механизма гееп1гу. Виды
э. О М онотопные (мономорфные, однофокусные) э.: один источник воз­
никновения, постоянный (фиксированный) интервал сцепления в одном
и том же отведении ЭКГ (даже при разной продолжительности комплекса
С}К8 ). О Политопные э.: из нескольких эктопических очагов, различные
интервалы сцепления в одном и том же отведении ЭКГ (различия состав­
ляют более 0,02-0,04 с). 0 Неустойчивая пароксизмальная тахикардия:
три и более следующих друг за другом э. (групповые, или залповые э.).
Как и политопные э., свидетельствуют о выраженной электрической неста­
бильности миокарда. Компенсаторная пауза — продолжительность периода
электрической диастолы после э. 0 Полная — суммарная продолжитель­
ность укороченной диастолической паузы до и удлиненной диастолической
паузы после э. равна продолжительности двух нормальных сердечных
циклов. Возникает, если импульс не распространяется в ретроградном
направлении до синусно-предсердного узла (не происходит его разряже­
ния). 0 Неполная — суммарная продолжительность укороченной диасто­
лической паузы до и удлиненной диастолической паузы после э. меньше
продолжительности двух нормальных сердечных циклов. Обычно неполная
компенсаторная пауза равна продолжительности нормального сердечно­
го цикла. Возникает при условии разрядки синусно-предсердного узла.
Удлинения постэктопического интервала не происходит при интерполиро­
ванных (вставочных) э., а также поздних замещающих э. Частота (за 100%
принято общее количество э.). • Синусовые э. — 0,2%. • Предсердные э. —
25%. • Э. из предсердно-желудочкового соединения — 2%. • Желудочковые
 э. — 62,6%. • Различные сочетания э. — 10,2%. Проявления. • Обычно
отсутствуют, особенно при органическом происхождении э. • Жалобы
на толчки и сильные удары сердца, обусловленные энергичной систолой
желудочков после компенсаторной паузы, чувство замирания в груди,
ощущение остановившегося сердца. • Симптомы невроза и дисфункции
вегетативной нервной системы (более характерны для э. функционального
происхождения): тревога, бледность, потливость, страх, чувство нехватки
воздуха. • Частые (особенно ранние и групповые) э. приводят к снижению
сердечного выброса, уменьшению мозгового, коронарного и почечного
кровотока на 8-25% . При стенозирующем атеросклерозе церебральных
и коронарных сосудов могут возникать преходящие нарушения мозгового
кровообращения (парезы, афазия, обмороки), приступы стенокардии.
Экстрасистолия. • Наджелудочковая э. При н. э. (предсердная э.) эктопический
очаг автоматизма возникает в ткани предсердий или в АВ-соединении.
Н. э. может наблюдаться как у здоровых людей, так и при заболеваниях
сердца. Причинами могут быть увеличение концентрации циркулирующих
катехоламинов, воздействие ЛС, заболевания перикарда. Иногда н. э может
предшествовать фибрилляции предсердий и наджелудочковой тахикардии.
Эктопические зубцы Р могут быть мономорфными (монофокусными) —
импульсы возникают в одном и том же участке предсердий (при этом
форма эктопических зубцов Р одинакова); полиморфными (полифокусны-
ми) — импульсы возникают в разных участках предсердий (форма экто­
пических зубцов Р различна). Проведение эктопического импульса через
АВ-соединение может быть замедлено (возникает комплекс с удлиненным
интервалом Р—Я). • Предсердно-желудочковые э. (АВ э.) — внеочередные
желудочковые комплексы, обусловленные преждевременным возбуждени­
ем гетеротопного очага автоматизма в предсердно-желудочковом соеди­
нении. Классификация. При возникновении возбуждения в предсердно­
желудочковом соединении возникает ретроградная активация предсердий,
опережающая деполяризацию желудочков (редко), совпадающая с ней
или запаздывающая по отношению к ней. • Предсердно-желудочковая
э. с предшествующим возбуждением предсердий (ранее использовали
термин «верхнеузловая э.») — комплексу ()К 5 э. предшествует ретро­
градно проведенный отрицательный зубец Р в отведениях II, III, аУР
с интервалом Р—0 <0,12 с. • Предсердно-желудочковая э. с последующим
возбуждением предсердий (ранее использовали термин «нижнеузловая
э.») — инвертированные зубцы Р расположены после комплекса ()К5.
• Предсердно-желудочковая э. с одновременным возбуждением предсер­
дий и желудочков — отсутствие зубца Р рядом с желудочковым комплексом
э. (возможно его наложение на комплекс ОКБ). • Желудочковая э. При ж.
э. эктопический очаг автоматизма возникает в ткани желудочков. Ж. э.
обычно имеет следующие признаки: • Преждевременность возникновения.
• Отсутствие зубца Р перед комплексом 0К 5. • Уширение желудочковых
комплексов более 0,12 с. • Дискордантность сегмента 8 Т и зубца Т (направ­
лены противоположно от основного зубца комплекса <2А5). • После ж. э.
следует полная компенсаторная пауза (сумма интервалов от синусового
 комплекса до экстрасистолы и от экстрасистолы до следующего синусового
комплекса равна удвоенному интервалу Я—Я) в результате ретроградной
разрядки экстрасистолическим импульсом синусового узла. • Иногда ж. э.
могут быть интерполированными, т.е. вставленными между двумя синусо­
выми комплексами <2К5 без компенсаторной паузы (разрядки синусового
узла не происходит). Проявления. Больные при наличии ж. э. обычно
предъявляют жалобы на «перебои» в работе сердца, ощущение «провала»,
замирания сердца, иногда на головокружение. Последний симптом связан
со значительным снижением сердечного выброса (ударного объема) левого
желудочка во время преждевременного сокращения.
Эктродактилия — «клешневидные» кисти или стопы из-за отсутствия одного
или нескольких пальцев.
Экхимоз — обширное кровоизлияние в кожу или слизистую оболочку.
Электрическая ось сердца — направление главного суммарного вектора элек­
тродвижущей силы сердца (ЭДС) в момент охвата деполяризацией наи­
большей массы миокарда желудочков.
Электрокардиография. • Отведение — условная линия, соединяющая места
наложения электродов. • I стандартное о. — электроды расположены
на правой и левой руке. • II стандартное о. — электроды расположены
на правой руке и левой ноге. • III стандартное о. — электроды расположены
на левой руке и левой ноге. • аУР — усиленное однополюсное о. от левой
ноги (а — ащтеп1ес1', V — уа1ие 1еай — значение потенциала; Р — /оо1).
• аУЬ — усиленное однополюсное о. от левой руки (...; I. — 1ф). • аУК —
усиленное однополюсное о. от правой руки (...; К — щ Ы ). • Ух — в чет­
вертом межреберье у правого края грудины. • У2 — в четвертом межреберье
у левого края грудины. • У3 — на середине расстояния между У2и У4. • У4 —
в пятом межреберье по левой среднеключичной линии. • У5 — на уровне
У4 по левой передней подмышечной линии. • У6 — на уровне У4 по левой
средней подмышечной линии. • Ук (Узд, У4/г и др.) — правые грудные оо.,
с наложением электродов на симметричные участки правой половины
грудной клетки. • Грудное о. — о. по Уилсону с наложением электродов
на поверхность грудной клетки. • Нормальная электрокардиограмма (ЭКГ)
состоит из основной линии (изолиния) и отклонений от нее, называемых
зубцами и обозначаемых латинскими буквами Р, О, Я, 5, Т, II. Отрезки
ЭКГ между соседними зубцами — сегменты. Расстояния между различ­
ными зубцами — интервалы. • Зубец Р соответствует охвату возбуждением
(деполяризацией) предсердий. Длительность з. Р равна времени прохож­
дения электрического импульса от синусового узла до АВ-соединения
и в норме у взрослых не превышает 0,1 с. Амплитуда Р — 0 ,5-2,5 мм,
максимальна в отведении II. • Интервал Р —0 (К ) определяют от начала
зубца Р до начала зубца 0 (или К, если 0 отсутствует). И. равен времени
прохождения импульса от синусового узла до желудочков. В норме у взрос­
лых продолжительность и. Р—<2(Я) — 0,12—0,20 с при нормальной ЧСС.
При тахи- или брадикардии Р—(}(Я) меняется, его нормальные величины
определяют по специальным таблицам. • Комплекс ()Я8 равен времени
деполяризации желудочков. Состоит из зубцов 0 , Я ш 5. Зубец (2 — первое
отклонение от изолинии книзу, зубец Я — первое после зубца 0 отклонение
от изолинии кверху. Зубец 5 — отклонение от изолинии книзу, следующее
за зубцом Я. Интервал <2Я8 измеряют от начала зубца 0 (или Я, если О
отсутствует) до окончания зубца 5. В норме у взрослых продолжитель­
ность ()ЯЗ не превышает 0,1 с. • Сегмент 5 Т — расстояние между точкой
окончания комплекса (}Я8 и началом зубца Т. Равен времени, в течение
которого желудочки остаются в состоянии возбуждения. Для клинических
целей важно положение 8 Т по отношению к изолинии. • Зубец Т соответ­
ствует реполяризации желудочков. Аномалии Т неспецифичны. Они могут
встречаться у здоровых людей (астеников, спортсменов) при гипервенти­
ляции, тревоге, приеме холодной воды, лихорадке, подъеме на большую
высоту над уровнем моря, а также при органических поражениях миокарда.
• Зубец V — небольшое отклонение кверху от изолинии, регистрируемое
у части людей вслед за зубцом Т, наиболее выраженное в отведениях У2
и У3. Природа зубца точно не известна. В норме максимальная его ампли­
туда не больше 2 мм, или до 25% амплитуды предшествующего зубца Т.
• Интервал О—Т представляет собой электрическую систолу желудоч­
ков. Равен времени деполяризации желудочков, варьирует в зависимости
от возраста, пола и ЧСС. Измеряется от начала комплекса ()Я8 до окон­
чания зубца Т. В норме у взрослых продолжительность 0 —Т колеблется
от 0,35 до 0,44 с, однако его продолжительность очень сильно зависит
от ЧСС. • ЭКГ в разных отведениях. • ЭКГ в стандартных отведениях.
Зубец Р в отведениях I и II всегда положителен, в отведении III — может
быть положительным, сглаженным, отрицательным (даже при синусовом
ритме). Форма комплекса (2Я5 в определенной степени зависит от поло­
жения электрической оси сердца. Сегмент З Т располагается на изолинии,
но может смещаться до 1 мм вверх и до 0,5 мм вниз. Зубец Т в отведениях
I и II всегда положительный, в отведении III — положителен, но может
быть сглаженным. • ЭКГ в однополюсных отведениях. В отведении аУК
зубцы Р и Т всегда отрицательны, главный зубец комплекса ()ЯЗ также
направлен вниз. В отведениях аУЬ и аУР форма и направление зубцов Р,
б и Т зависят от электрической позиции сердца. Запись в отведении аУЬ
сходна с записью в стандартном отведении I, тогда как в аУР — со стан­
дартным отведением III. • ЭКГ в грудных отведениях. Зубец Р в грудных
отведениях У,_3 может быть двухфазным или отрицательным. Комплекс
()Я8 в У,_3 имеет форму г8 (зубец Я меньше зубца 8), сегмент 8 Т — на изо­
линии или приподнят на 1—2 мм, зубец Т положителен (только в V) иногда
может быть отрицательным). В У4 6 комплекс ()ЯЗ имеет форму Яз (Я боль­
ше 5), зубец Т положителен. Сегмент З Т расположен на изолинии, ино­
гда смещен вниз не более чем на 1 мм. Соответствующая расположению
межжелудочковой перегородки переходная зона, где ()ЯЗ имеет форму ЯЗ
(Я=8), регистрируется в отведении У3, реже — У2 или У4. • Расшифровка
ЭКГ. В начале анализа ЭКГ измеряют длительность интервалов Р—Я, ()ЯЗ,
й —Т, Я—Я в секундах по отведению II. Определяют характер ритма сердца
(источник ритма — синусовый или какой-либо другой), измеряют ЧСС.
Затем изучают форму и величину зубцов ЭКГ во всех отведениях. Затем
 определяют положение электрической оси сердца. При нормальном поло­
жении электрической оси /?11>/?1>Лш. При отклонении электрической оси
сердца вправо Л1П>Л11>Л1. Чем больше отклонение вправо, тем меньше
и глубже 5:. При вертикальном положении электрической оси ЛШ=Л11>Л1.
При отклонении электрической оси влево Л1>ЛП>Л1П, 5Ш>/?Ш. Чем больше
отклонение оси влево, тем меньше Кт и глубже При горизонтальном
положении сердца Л[=Л11>У?1П. • Дополнительные понятия. а-Угол — у.
между электрической осью сердца и положительной половиной оси стан­
дартного отведения I. Д-Волна — зазубрина («ступенька») в нижней трети
желудочкового комплекса при синдроме Вольфа-Паркинсона—Уайта.
Р г — предсердный зубец несинусового (эктопического) происхождения.
Время внутреннеподобного отклонения, или время активации (тХгтжоШ
йфесйоп), — время распространения волны возбуждения от эндокарда
к исследующему электроду на грудной клетке зависит от толщины мио­
карда; на ЭКГ определяется как расстояние от начала желудочкового
комплекса до перпендикуляра, проведенного через вершину последнего
зубца К. Время активации правого желудочка вычисляют в правых груд­
ных отведения (V,, У2). Время активации левого желудочка вычисляется
в левых грудных отведениях (У5, У6). Переходная зона — грудное отведение,
в котором амплитуда зубца К равна амплитуде зубца 5. Период Самойлова—
Венкебаха — АВ-блокада с прогрессирующим удлинением интервала Р—К
и последующим выпадением желудочкового комплекса.
Электрокардиостимулятор (ЭКС) — аппарат для стимуляции сердца генериру­
емыми электрическими импульсами.
Элекгрокардиостимуляция (ЭКС). Потребность в имплантации ЭКС состав­
ляет в среднем 300 в год на 1 млн населения. В США, например, имплан­
тируется около 700 ЭКС на 1 млн населения, в странах Западной Европы
этот показатель ниже. Показания. Основные состояния, при которых про­
водят имплантацию ЭКС: • при наличии симптомов (головокружение,
обмороки): АВ-блокада II и III степени, синусовая брадикардия менее 40
в минуту, синдром «тахибрадикардии», блокада ножек пучка Гиса и удли­
нение интервала Н—V при электрофизиологическом исследовании, частые
обмороки при «синдроме каротидного синуса»; • при отсутствии сим­
птомов: АВ-блокада II степени 2 типа Мобитца, АВ-блокада III степени,
преходящая блокада ножек пучка Гиса с изменением интервала Н —V
при электрофизиологическом исследовании, двухпучковая блокада ножек
пучка Гиса с интервалом Н—У при электрофизиологическом исследовании
более 100 мс, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. Типы
ЭКС. ЭКС может быть однокамерной с одним электродом и двухкамерной
с двумя электродами. Частота ритма ЭКС может быть фиксированной, он
может также работать «по требованию» (включается при замедлении ритма
сердца ниже определенной величины). Различают предсердные и желудоч­
ковые однокамерные, а также двухкамерные ЭКС. • Предсердные одно­
камерные ЭКС в основном относятся к типу АА1. В этом режиме ЭКС
стимулирует предсердие (А — аШит, предсердие), импульс воспринимает­
ся также предсердием, а при возникновении спонтанной активности пред­
 сердия она блокируется. Это означает, что ЭКС запускается, когда ЧСС
становится меньше запрограммированной, а при самостоятельной депо­
ляризации (самостоятельном возбуждении) предсердий ЭКС отключается.
При этом электрод располагают в свободной стенке правого предсердия
или в ушке правого предсердия. На ЭКГ после каждого искусственно­
го стимула отмечают нормальный по продолжительности интервал Р—Я
и нормальный зубец Я. • Желудочковые однокамерные ЭКС в основном
относятся к типу УУ1. В этом режиме происходит стимуляция желудочков
(V — уеШпс1е, желудочек), воспринимается импульс также желудочком.
При возникновении спонтанной желудочковой активности она блоки­
руется (I — тЫЫИоп, подавление, блокирование). Электрод при этом
виде стимуляции располагают либо в верхушке правого желудочка, либо,
что более физиологично, в выносящем тракте правого желудочка. На ЭКГ
после каждого искусственного стимула имеется широкий комплекс ОКБ
с признаками блокады левой ножки пучка Гиса. • Двухкамерные ЭКС
в основном относятся к типу ООО. При этом по два электрода распола­
гаются в правом предсердии и правом желудочке (стимулирующий и вос­
принимающий, Б — с1иа1, двойной, двухкамерный). При возникновении
спонтанной активности предсердия стимуляция его будет блокироваться,
а через заданное время (интервал А —В, определяемый при электрофизио-
логическом исследовании) импульс подается на желудочек. При возник­
новении спонтанной активности желудочка его стимуляция прекращается
(блокируется), и через заданное время (интервал У -А , также определяемый
при электрофизиологическом исследовании) подается стимул на предсердие
(блокирование и запуск — двойной О). • Синдром ЭКС проявляется слабо­
стью, головокружением, синкопальными состояниями вследствие наруше­
ния работы ЭКС либо нарастания признаков сердечной недостаточности
на фоне отсутствия синхронизации работы предсердий и желудочков (чаще
при ЭКС в режиме УУ1). Механизмы возникновения: неучастие предсердий
в систоле желудочков, вазодепрессорный рефлекс, вызываемый сокращени­
ем правого предсердия при закрытом трехстворчатом клапане; регургитация
крови в малый и большой круг кровообращения в результате сокращения
предсердия при закрытых предсердно-желудочковых клапанах.
Электромиография — метод функционального исследования мышечной систе­
мы, заключающийся в графической регистрации биопотенциалов, которые
возникают в скелетных мышцах, когда они выполняют работу.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) — электрофизиологическая методика регистра­
ции потенциалов головного мозга.
Элементы гистологические — структурно-функциональные единицы, обра­
зующие ткани, органы и организм в целом (своего рода «разные строи­
тельные кирпичики», из которых и конструируется организм человека).
Э. г. подразделяют на две основные категории — клеточные (клетка, сим-
пласт, синцитий) и неклеточные (компоненты межклеточного вещества).
Клетка — главная тканеобразующая единица и главный э. г. Другие э. г. —
симпласт, синцитий, компоненты межклеточного вещества (см. «Матрикс
тканевый») — производные клетки.
Эллиптоцитоз (овалоцитоз) наследуемый — сравнительно редкая наследствен­
ная аномалия кроветворения, при которой 50—90% эритроцитов представ­
лены эллиптоцитами, часто с сопутствующей гемолитической анемией.
Генетические аспекты. • К заболеванию приводят мутации генов эритро­
цитарного белка 4.1 (*130500, 1р36.2-р34, ген ЕРВ41, 9?), а-спектрина
(182860, 1я21, ген 5РТА, Я), р-спектрина (* 182870, \4с(2Ъ-с\24.2, ген 5РТВ,
Я), эритроцитарного белка 3 (*109270, паллидин, \1 с\2\—с(22, ген ВЫВЗ,
Я). • Эллиптоцитоз также входит в клиническую картину наследствен­
ного пиропойкилоцитоза (#266140, р), вызванного мутациями в генах
эритроцитарного белка 4.1 и а-спектрина. Клинические проявления:
пиропойкилоцитоз, гемолитическая анемия, микросфероцитоз, пойкило-
цитоз, эллиптоцитоз. Проявления. Только у 10—15% пациентов наблюда­
ют хроническую гемолитическую анемию (снижена осмотическая рези­
стентность эритроцитов). У новорожденных может возникнуть желтуха;
в мазках периферической крови обнаруживают уродливые и фрагмен­
тированные формы эритроцитов, а также характерные овоидные клетки
(эллиптоциты). Постепенно эллиптоцитоз прогрессирует.
Эмболизация — терапевтическое введение различных веществ в циркуляцию
для окклюзии сосудов с целью остановить или предотвратить кровотечение
либо выключить кровоснабжение органа.
Эмпиема (етруета) — значительное скопление гноя в какой-либо полости
тела или в полом органе.
Эмпирический — основанный на практическом опыте, но не доказанный науч­
но (противоположно — рациональный).
Эндартерэктомия — хирургическая операция: удаление пораженной атеро­
склерозом внутренней оболочки артерии для восстановления ее проходи­
мости.
Эндометриоз — появление в различных органах участков ткани, сходных
по строению со слизистой оболочкой матки и подвергающихся цикли­
ческим изменениям соответственно менструальному циклу (как правило,
без десквамации).
Эндопротезирование — протезирование какого-либо органа, расположенного
в глубине тела (например, сустава), или его отдельных элементов.
Эндотелии — пептид, состоящий из 21 аминокислотного остатка, мощный
вазоконстрикгор, вырабатываемый эндотелиальными клетками; семейство
э. представлено тремя изоформами — э-1, э-2 и э-3; все они имеют общий
рецептор, но характеризуются разной аффинностью; только э-1 синтезиру­
ется эндотелиальными клетками и является наиболее важным вазоконстрик­
тором из семейства э.; участвует в аутокринной регуляции эндотелиальных
клеток, индуцируя выработку N 0 и простациклина; стимулирует секрецию
атриопептина и альдостерона, подавляет секрецию ренина; в наибольшей
мере способность синтезировать э.-1 проявляют эндотелиальные клетки вен,
коронарных артерий и артерий мозга; э-2 обладает более выраженной вазо-
констрикторной активностью; дефекты гена рецептора эндотелина сопряже­
ны с нарушением дифференцировки клеток нервного гребня, приводящим
к болезни Хиршспунга и нарушениям пигментации.
Энофтальм — смещение глазного яблока назад; более глубокое, чем в норме,
расположение глазного яблока в глазнице.
Энтерококки — бактерии рода 81гер 1ососсш, объединенные в группу фекальных
стрептококков; основные виды — 5. /аесаИз и 5. /аесшт\ способны вызы­
вать пищевые отравления, эндокардиты, ангины, септицемии и гнойные
процессы.
Энтеропатия глютеновая — см. «Целиакия».
Энцефалопатия — любое заболевание головного мозга <=> церебропатия о
псевдоэнцефалит <=> энцефалоз. • Алкогольная э. — общее название болез­
ней из группы метаалкогольных психозов, характеризующихся сочетанием
психических расстройств (тяжелый делирий, состояние оглушения, раз­
личные проявления органического психосиндрома) с системными нару­
шениями деятельности внутренних органов и неврологическими рас­
стройствами, нередко доминирующими в клинической картине. • Вернике
э. — см. «Синдром Вернике—Корсакова». • Дисциркуляторная э. — э.,
обусловленная хроническим нарушением кровоснабжения головного мозга
(например, при атеросклерозе, ГБ); характеризуется сочетанием общемоз­
говых и очаговых симптомов. • Печеночная э. — клинический синдром,
развивающийся при тяжелой печеночной недостаточности или печеноч­
ной интоксикации и проявляющийся нервно-психическими нарушениями,
появлением «печеночного» запаха изо рта, возможным развитием печеноч­
ной комы <=> ядерная желтуха о билирубиновая энцефалопатия.
Энцефалоцеле — врожденное расхождение костей черепа, обычно с грыжевым
выпячиванием вещества головного мозга.
Эозинофил — зернистый лейкоцит, участвующий в аллергических, воспали­
тельных и антипаразитарных реакциях. Э. составляют 1—5% лейкоцитов,
циркулирующих в крови. Их количество изменяется в течение суток и мак­
симально утром. Э. в течение нескольких дней после образования остаются
в костном мозге, затем циркулируют в крови 3—8 ч, большинство из них
выходит из кровотока. Э. мигрируют в ткани, контактирующие с внешней
средой (слизистые оболочки дыхательных и мочеполовых путей, кишечни­
ка). Размер э. в крови более 12 мкм, увеличивается после выхода в соеди­
нительную ткань до 20 мкм. Продолжительность жизни — предположи­
тельно 8—14 сут. Э. имеют мембранные рецепторы Рс-фрагментов 1§С,
1§М и 1§Е, компонентов комплемента С1з, СЗа, СЗЬ, С4 и С5а, эотаксина,
ИЛ-5. Миграцию э. стимулируют эотаксин, гистамин, фактор хемотаксиса
эозинофилов ЕСР, ИЛ-5 и др. Специфические гранулы. В цитоплазме э.
находятся крупные и мелкие с. г. с выраженной ацидофилией (красно­
оранжевые). Крупные г. размером 0,5—1,5 мкм имеют овоидную форму
и содержат удлиненный кристаллоид, который имеет структуру кубической
решетки и состоит в основном из антипаразитарного агента — главного
щелочного белка (МВР). В г. также содержится нейротоксин (белок X),
пероксидаза эозинофила ЕРО, гистаминаза, фосфолипаза Б , гидролитиче­
ские ферменты, кислая фосфатаза, коллагеназа, цинк, катепсин. Мелкие
г. содержат арилсульфатазу, кислую фосфатазу, пероксидазу, катионный
белок эозинофилов ЕСР. При аллергических и воспалительных реакциях
 содержимое г. секретируется. Одновременно происходит респираторный
взрыв. После дегрануляции э. подвергаются апоптозу. Уничтожение пара­
зитов. Эозинофилия возникает при многих паразитарных болезнях. Э. осо­
бенно активно уничтожают паразитов в местах их внедрения в организм.
Активированный э. выделяет содержимое гранул и липидные медиаторы,
что оказывает повреждающее действие на паразитов. Особенно эффективен
в этом отношении главный щелочной белок МБР специфических гранул.
Секреция содержимого гранул запускается в течение нескольких минут
и может продолжаться несколько часов. Участие в аллергических реакциях.
Содержимое гранул блокирует дегрануляцию тучных клеток, инактивирует
гистамин и лейкотриен ЬТС4. Медленно реагирующий фактор анафи­
лаксии (8К8-А), секретируемый базофилами и тучными клетками, также
ингибируется активированными э. Побочные эффекты. Секретируемые
э. вещества могут повреждать нормальные ткани. Так, при постоянном
высоком содержании э. в крови хроническая секреция содержимого гра­
нул э. вызывает тромбоэмболические повреждения, некроз тканей (осо­
бенно эндокарда) и образование фиброзной ткани. 1§Е-стимуляция э.
может вызывать обратимые изменения проницаемости сосудов. Продукты
секреции э. повреждают бронхиальный эпителий, активируют комплемент
и систему свертывания крови.
Эотаксин (цитокин малый индуцибельный А11) — СС-хемокин — мощный
хемоаттрактант для эозинофилов, экспрессирующих в большом количестве
рецептор э. ССК.З. Экспрессия мРНК э. выявлена во многих тканях, вклю­
чая тонкую и толстую кишку, в меньшей степени — в сердце, селезенке,
печени, тимусе. В легком источником э. могут быть альвеолярные макро­
фаги, эпителий воздухоносных путей, ГМК, хондроциты.
Эпикант — вертикальная кожная складка, прикрывающая внутренний угол
глазной щели.
Эпилепсия — хроническая болезнь, обусловленная поражением головного
мозга, проявляющаяся повторными судорожными или другими припадка­
ми и сопровождающаяся разнообразными изменениями личности.
Эписпадия — верхняя расщелина уретры.
Эпителизация — образование эпителия в месте повреждения кожи или слизи­
стой оболочки, восполняющего дефекта.
Эпитоп (антигенная детерминанта) — фрагмент молекулы (молекул) Аг (лока­
лизующийся внутри или на поверхности молекулы), индуцирующий иммун­
ный ответ и определяющий его специфичность; антигенная детерминанта
избирательно реагирует с Аг-распознающими рецепторами и/или АТ.
Эритема — ограниченное покраснение кожи воспалительного характера.
Эритремия — см. «Полицитемия».
Эритропения — состояние, характеризующееся уменьшением количества эри­
троцитов в единице объема крови ниже нормы (менее 3,9x1012/л у женщин
и 4,0хЮ12/л у мужчин). В «чистом» виде э. без снижения содержания НЬ,
как правило, не встречаются. Такие состояния обозначаются как анемии.
Эритропоэз. Эритроидные клетки — все ядросодержащие клетки эритроид-
ного ростка (кроме унипотентного предшественника), как нормальные
 (нормобластические), так и патологические [мегалобластные (мегалобла-
стические) при витамин В12-дефицитной анемии], а также эритроциты.
Начало эритроидного ряда — взрывообразующая единица эритропоэза
(ВР11-Е), происходящая из СР11-ОЕММ. Из ВР11-Е формируется унипо-
тентная колониеобразующая единица э. (СРЕ1-Е). В дальнейших стадиях э.
дифференцируются проэритробласты, эритробласты, ретикулоциты и эри­
троциты. Длительность э. (от стволовой клетки до эритроцита) — 2 нед.
Интенсивность э. контролируется эритропоэтином.
Эритропоэтин — белок с мол. массой около 36 кД, содержащий сиаловую
кислоту. Основной стимул для выработки э. — гипоксия (снижение р 0 2
в тканях, в том числе зависящее от количества циркулирующих эритро­
цитов). Уменьшение р 0 2 в почке (ренальная гипоксия) стимулирует ее
интерстициальные клетки к увеличению синтеза и секреции э. Э. усиливает
пролиферацию СР11-Е в костном мозге, что приводит к увеличению коли­
чества образующихся эритроцитов и, соответственно, к росту р 0 2 в тканях.
При ХПН уменьшается количество продуцируемого интерстициальными
клетками почки э., что вызывает развитие анемии. Э. содержится в плазме
крови и моче; получен методами генной инженерии [например, эпоэтин
альфа используют при анемиях, хронических поражениях почек (особенно
при их трансплантации) для стимуляции эритропоэза]. Под влиянием э. чув­
ствительные к нему клетки дифференцируются в эритробласты и затем —
в эритроциты, которые выходят в сосудистое русло и компенсируют дефицит
утраченных при кровопотере клеток. Продукция эритроцитов в костном
мозге под влиянием э. может возрасти в 4—5 раз за 9—14 сут.
Эритроцитоз — см. «Полицитемия».
Эритроциты патологические: дрепаноцит — серповидный (серповидно­
клеточный) э.; макроцит — крупные размером более 8 мкм э. (наследуемая
гемолитическая несфероцитарная анемия); макроэллиптоциты — овальные
или эллиптической формы эритроциты, встречаются у одного из 2000
обследуемых при наследственном эллиптоцитозе и в меньшем количе­
стве при талассемии и ЖДА; менискоцит — серповидный (серповидно­
клеточный) э.; микросфероцит — малый диаметр, большая толщина,
гомогенное окрашивание без центрального просветления (наследственный
сфероцитоз, гемолитические анемии); микроцит — мелкие эритроциты
диаметром менее 7 мкм (ЖДА); мишеневидный э. — небольшое содержание
НЬ, центральное расположение НЬ, бледная окраска, плоская форма (талас -
семия); овалоцит — эллипсоидная форма (овалоцитарная гемолитическая
анемия, наследственные эллиптоцитозы); пойкилоцит — общее название
эритроцитов, имеющих не круглую, а какую-либо иную форму (овальную,
грушевидную, серповидную и др.); серповидный э. (дрепаноцит, мениско­
цит, серповидно-клеточный э.) — э. формы серпа (серповидно-клеточная
анемия, анемии с экспрессией НЬ8 и НЬР); стоматоцитоз — центрально
расположенное просветление в виде стомы, щели (наследственный сфе­
роцитоз, КЬ-ноль-синдром); сфероцит — форма близка к шарообразной
(микросфероцит); шизоцит — выраженная фрагментация, фрагменты э.
(гемолитические анемии); шпороклеточный э. — многочисленные мел­
 кие отростки (тяжелый цирроз печени, гемолитические анемии); эллип-
тоцит — см. овалоцит; см. также «Индекс эритроцитарный». • Гемолиз
э. — разрушение эритроцитов вследствие внутренних дефектов клетки
(например, при наследственном сфероцитозе) или под влиянием разных
факторов микроокружения. При этом содержимое клетки выходит в плаз­
му; а- и (3-димеры НЬ связываются гаптоглобином и транспортируются
в печень для разрушения. Г. приводит к снижению общего количества
циркулирующих эритроцитов (гемолитическая анемия).
Эстрогены — натуральные или синтетические вещества, которые обладают
действием, характерным для эстрогенных гормонов, таких, как эстрадиол.
Кроме участия в развитии вторичных половых признаков, ээ. оказывают
системное действие (например, влияют на рост и созревание трубчатых
костей; с лечебной целью используются при недостаточности э., для пре­
дотвращения и остановки лактации, подавления овуляции, лечения рака
молочной железы и простаты). Э. синтезируются фолликулярными клет­
ками, клетками желтого тела и плаценты. Рецептор э. относится к ядер­
ным, имеет выраженную гомологию с протоонкогеном у-егЬА. • Эстрадиол
(17р-эстрадиол, Е2) образуется из тестостерона путем его ароматизации,
обладает выраженной эстрогенной активностью. Ароматаза, называемая
также э.-синтетазой, катализирует образование э. из андрогенов. Синтез
фермента индуцируется фоллитропином. • Эстрон (Е ;) — метаболит
17(3-эстрадиола, образуется путем ароматизации андростендиона, имеет
небольшую эстрогенную активность, выделяется с мочой беременных.
Обнаружен в фолликулярной жидкости растущих фолликулов яичника,
в плаценте. • Эстриол образуется из эстрона, экскретируется с мочой
беременных, в значительном количестве содержится в плаценте.
Эхокардиография — ультразвуковая диагностика, позволяющая регистри­
ровать размеры сердечной мышцы, ее сокращения, а также состояние
различных внутрисердечных структур <=> ультразвуковая кардиография.
• Допплеровская э. — использование техники допплеровской ультрасоно-
графии, которая дополняет разрешающую способность двухмерной эхо-
кардиографии, получая изображение сердца за счет регистрации разницы
в частоте отраженных эхосигналов от движущихся частиц в зависимости
от скорости кровотока.
Ятрогения (от греч. 1ахпк — врач + §епет — развитие) — заболевание, кото­
рое обусловлено неосторожными высказываниями или поступками врача
(или другого человека из числа медицинского персонала), неблагоприятно
воздействовавшими на психику больного <=> заболевание ятрогенное.
Ахрег^Шю — род грибов-аскомицетов (леечная плесень), множество видов. А.
/итщаХиз — возбудитель аспергиллеза.
ВогйеХеИа — род аэробных бактерий семейства ВгисеНасеае; грамотрицатель­
ные коккобациллы, патогенные для дыхательных путей. В. регХтш — воз­
будитель коклюша.
ВоггеИа — род спирохет, передающихся с укусами членистоногих. • В. Ьиг§-
й о ф п — вид В., вызывающих лаймоборрелиоз — лаймскую болезнь.
Переносчики — иксодовые клещи 1хойе& ёаттМ .
Сатру1оЪас1ег — род грамотрицательных, спирально изогнутых бактерий. С.
/е(из — возбудитель кишечных заболеваний и инфекционных абортов, С.
]е]ит — основной этиологический агент кампилобактериозов (диарейного
синдрома и «диареи путешественников»),
СапйЫа — род дрожжеподобных грибов. С. аШсапз входит в состав нормальной
микрофлоры кишечника. При дисбактериозе и иммунодефицитах высту­
пает как оппортунистический патоген с развитием локального или генера­
лизованного кандидоза с системными поражениями в виде эндокардита,
септицемии и менингита.
СагйюЬасгепит — грамотрицательные прямые палочки — комменсалы носо­
глотки и ЖКТ; патогенность низкая, но кардиобактерии способны вызы­
вать эндокардиты при поражении клапанного аппарата и при протезах
сердечных клапанов.
СЫатуНа — род грамотрицательных кокковидных бактерий, облигатных
внутриклеточных паразитов. С. (гаскотаЯз — возбудитель болезней группы
«уретрит—трахома—лимфогранулема», С. рзШаа — пситаккоза.
СоссШоМез — род грибов, единственный вид которого — С. ШтШз — вызы­
вает кокцидиоидомикоз. Эти грибы не следует путать с СоссШа (подкласс,
относящийся к споровикам, куда входят и паразитические простейшие).
СохгеИа — род фильтрующихся микроорганизмов порядка ШскеИз1а1ез, вклю­
чающий мелкие короткие палочки или кокковидные грамотрицательные
клетки. С. ЪитеШ — возбудитель Ку-лихорадки.
СгурЮсоссиз — род дрожжеподобных грибов. С. пео/огтапз — возбудитель
криптококкоза.
ЕЫ8А (Етуте-Ыпкес11ттипо БогЬет Апа/узгз) — твердофазный иммунофер-
ментный анализ — конкурентный анализ т ш1го, индикаторная система
состоит из фермента и его субстрата; при положительном результате обра­
зуется легкоопределяемое и, как правило, окрашиваемое вещество.
ЕшатоеЪа — род амеб, паразитирующих в толстой кишке. Е. ЫзЫуйса — воз­
будитель тропической (амебной) дизентерии и амебиаза печени.
ЕшегоЬас1ег — род грамотрицательных условно-патогенных подвижных бакте­
рий ЖКТ. Способны вызвать диарею, токсикоинфекции, у детей — гной­
ничковые инфекции и сепсис.
ЕМегососсиз — род бактерий семейства 5(гер(ососсасеае, грамположитель-
ные кокки. В мазках располагаются парами или короткими цепочками.
Сапрофиты и паразиты, обитают в кишечнике, вызывают нагноение ран,
бактериемии и поражения мочевыводящей системы. Ранее эти микроор­
ганизмы относились к стрептококкам группы Б.
ЕзсНегкЫа — род аэробных или факультативно-анаэробных бактерий (эшери-
хии), выделяемых из фекалий. Иногда вызывают энтерит, перитонит, цистит
и другие заболевания. Е. соН (кишечная палочка) — обычный обитатель
кишечника, может вызывать урогенитальные инфекции и диарею (в основ­
ном у детей).
ЕгапазеИа — род мелких неподвижных споронеобразующих бактерий. Е.
Ш1агепз1з — возбудитель туляремии.
Еипсйо 1аеза — нарушенная функция.
РшоЬааегшт — род анаэробных грамотрицательных бактерий, способных
вызывать инфекционные поражения органов ЖКТ.
СшпИа 1атЬНа — жгутиковое простейшее, возбудитель гиардиоза (лямблиоз),
род назван в честь А. Жиара <=> ЬатЬИа ШезИпаШ (устар.).
О И Л — см. «Переносчики глюкозы».
НаеторНПт — род аэробных и факультативно-анаэробных мелких грамо­
трицательных бактерий, нуждающихся для роста в крови (гемоглоби-
нофильные бактерии). Н. т/1иещае (палочка Пфейфера) — возбудитель
респираторных инфекций, гнойного конъюнктивита и менингита; ранее
этот микроорганизм считали возбудителем гриппа (т/1иеща). Н. йисгеуг
(палочка Дюкрея) — возбудитель мягкого шанкра (шанкроид).
НеИсоЪасХегру1оп — грамотрицательная бактерия спиральной формы. Ее фер­
мент уреаза способствует образованию аммиака, нейтрализующего кислую
среду желудка. Микроорганизм высевают с поверхности слизистой оболоч­
ки желудка при пептических язвах и хронических гастритах.
Негрех гов1ег — возбудитель опоясывающего герпеса.
НЫор1а$та сар$и1аЫт — диморфный гриб, почвенный сапрофит. Ингаляция
спор может привести к развитию гистоплазмоза.
1САМ (от англ. 1п(егСе11 Айкешт М оксик) — молекулы межклеточной адгезии
клеток надсемейства 1§. 1САМ экспрессируют клетки эндотелия, лейко­
циты, тромбоциты.
1п яТи — на месте (от лат. $Ииз — место); термин чаще применяют по отно­
шению к эпителиальным злокачественным опухолям (рак т зИи), не рас­
пространяющимся за пределы базальной мембраны эпителия.
1п у1гго — в пробирке (от лат. уИгит — стекло; дословный перевод — в стекле).
1п ггуо — в условиях целостного организма.
Кт&еИа — род грамотрицательных бактерий, комменсалы носоглотки.
Наибольшее количество поражений выявлено у лиц с нарушениями
иммунитета. Основной патоген — К. Ыщае — способен вызывать септи­
ческие артриты, бактериемии, эндокардит, менингиты и кожные пора­
жения.
ШеЪйеИа — род грамотрицательных капсулированных бактерий, распола­
гающихся одиночно либо короткими цепочками. К. рпеитотае (палочка
Фридлендера) выделяют из ЖКТ и микробных ассоциаций при различных
инфекциях. Клиническое значение имеет также К. оюепае (палочка Абеля),
возбудитель озены.
Ье&опеНа — род грамотрицательных бактерий. Ь. рпеиторНИа — возбудитель
«болезни легионеров».
ЬЫег'ш — род полиморфных паразитических грамположительных бактерий.
Присутствуют в испражнениях человека. Ь. топосуЩепе$ вызывает септи-
копиемии.
Ыхейо геНси1агй аехйга/в (сетчатое Иуейо, «мраморная кожа») — древовидный
рисунок на коже нижних конечностей вследствие тромбоза мелких кож­
ных сосудов (возникает преимущественно у женщин). Иногда сочетается
с отеками и изъязвлениями.
МогахеИа — род анаэробных неподвижных грамотрицательных спорообра­
зующих бактерий. Обычно выделяются со слизистых оболочек верхних
дыхательных путей. Иногда вызывают воспалительные процессы.
МусоЬас1епит — род аэробных неподвижных грамположительных палочковид­
ных бактерий семейства МусоЬас1епасеае. Включает паразитические и сапро­
фитные виды. Наиболее распространенный вид — М. ыЪегси1от. • М.
апит- 'тХгасеИиЫге — возбудитель пневмоний у людей с выраженным имму­
нодефицитом. • М . 1ергае — вид М., облигатный паразит, возбудитель проказы
<=> палочка Ганзена (Хансена). • М . шЪегайойа — вид М. — возбудитель тубер­
кулеза человека <=> палочка Коха <=> туберкулезная палочка (человеческая).
Мусор1а$та — род аэробных или факультативно-анаэробных грамотрицатель­
ных бактерий семейства Мусор1аша1асеае. Некоторые виды патогенны
для человека.
УУтхег/а — род аэробных или факультативно-анаэробных грамотрицательных
диплококков (семейство Ы етепасеае). Наиболее распространенный вид —
N. §опоггИоеае (гонококк). • N. тетп&ййк — вид N., возбудитель менин-
гококкового менингита (менингококк).
]ЧК — см. «Лимфоциты».
— см. «Рецептор глутаминовой кислоты».
Ш сагНа — род аэробных актиномицетов, большинство — сапрофита, но неко­
торые нокардии могут вызывать инфекции у человека. N. азГегоШез — воз­
будитель нокардиоза.
Рага§оттих — род трематод-сосалыциков, паразитов дыхательных путей.
Заражение происходит при употреблении в пищу пресноводных крабов
и раков, зараженных метацеркариями. • Р. тМегтат — возбудитель пара-
гонимоза в азиатских странах. Взрослые особи мигрируют через стенку
кишки и диафрагму в легкие, где индуцируют воспалительную реакцию
и формируют фиброзные узлы, обычно содержащие двух гельминтов, экс­
судат, яйца и остатки эритроцитов. Узлы могут граничить друг с другом
и образовывать мультилокулярные цисты <=> Р. пщ еп.
Рагюуггиз — род вирусов семейства Ратотпйае. Типичный парвовирус — пар-
вовирус В19, вызывающий заболевание, которое приводит к апластическим
кризам, хронической анемии, инфекционной эритеме, водянке плода.
РБС Р — см. «Фактор роста из тромбоцитов».
РерЮхггерЮсоссш — род неподвижных грамположительных анаэробных кок­
ков и коккобацилл. Облигатные паразиты слизистых оболочек. Способны
вызывать гнойные поражения органов дыхания, кишечника, мочеполовой
системы, костей и суставов.
РпеитосухНз саппИ — микроорганизм, таксономически находящийся между
простейшими и грибами; возбудитель пневмоцистоза.
Ро1усу1кет1а мега — полицитемия истинная (болезнь Вакеза).
РгеШеЦа — род полиморфных неподвижных споронеобразующих грамотри­
цательных палочковидных бактерий, близких к бактероидам. Некоторые
виды вызывают поражения у человека.
Рго1еш — род подвижных грамотрицательных бактерий, обитающих в фекаль­
ных или разлагающихся органических массах. Р. ттЫНз выявляют в гни­
 ющих массах, а также в абсцессах; некоторые штаммы агглютинируются
стандартными сыворотками, имеющими значение в диагностике риккет-
сиозов.
Рзеийотопаз — род подвижных грамотрицательных бактерий, распространен­
ных в почве, пресной и морской воде. Р. аегщтоза — возбудитель сине­
гнойной инфекции.
Ке-епПу (читается «ри энтри») — многократный повторный вход волны возбуж­
дения в участок проводящей системы сердца (циркуляция возбуждения).
8а1топе11а — род патогенных аэробных и факультативно-анаэробных грамо­
трицательных бактерий семейства ЕпкгоЬас1епасеае. 8. епкгМсИз (палочка
Гертнера) вызывает пищевые токсикоинфекции, 5. ГурШтипит (палочка
мышиного тифа) — пищевые отравления.
Беггайа — род грамотрицательных подвижных бактерий-сапрофитов. 5. тагсезсепз
может вызывать пищевые токсикоинфекции либо бактериемии.
ЗН'щеИа — род неподвижных грамотрицательных палочек, которые могут вхо­
дить в состав микробных ассоциаций кишечника. 5. ёузепкпае (палочка
Шига—Крузе) — возбудитель дизентерии.
5Йи$ у'тсегит тгегта — см. «Синдром Картагенера», «Синдром неподвижных
ресничек».
8гарку1ососсиз — род грамположительных бактерий, образующих характерные
гроздья. Обитают на коже, в кожных железах, на поверхности слизистых
оболочек, а также на пищевых продуктах. 5. аигеш вызывает фурункулез,
пиемию, остеомиелит, нагноение ран и пищевые отравления.
ЗтгерЮсоссиз — род грамположительных бактерий семейства ЗггерЮсоссасеае.
Включает сферические или овоидные организмы, образующие пары
или цепочки. • 5. рпеитотае — возбудитель долевой пневмонии, менингита,
синуситов и прочих инфекций о пневмококк (устар.). • 5. руо§епез — пио-
генный р-гемолитический стрептококк, вызывающий гнойные поражения
и септицемии. • 8. ут йат — зеленящий а-гемолитический стрептококк,
а-Стрептококк, образующий на плотных кровяных средах зоны а (неполный
гемолиз, затрагивающий только строму эритроцитов с последующим позе­
ленением или побурением зоны). Помимо зеленящего, а-гемолитическую
активность проявляют 5. рпеитотае, 8. тШз, иногда 5. /аесаИз.
Тогзайе Ле роШ ез (произносится как «торсад де пуант») — желудочковая тахи­
кардия типа «пируэт».
ТпсНотопаз — род паразитических простейших жгутиковых — возбудитель
трихомоноза (трихомониаза).
1]геар1а$та — род неподвижных грамотрицательных бактерий (ранее были
известны под названием Т-микоплазм). Их обнаруживают у мужчин, стра­
дающих негонококковыми уретритами и простатитами, а также у женщин
при инфекциях мочеполовой системы и нарушениях репродукции.
УСАМ1 (от англ. Уазси1аг Сей Аёкезюп М о к си к ) — молекула сосудистой адге­
зии клеток, продуцирующаяся активированными эндотелиоцитами.
Уетта — род грамотрицательных бактерий. У. рент (чумная палочка, палочка
Китасато) — возбудитель чумы, У. еШегосоИИса — иерсиниоза.
 АВТОРСКИЙ СПРАВОЧНИК
Составлен с дополнениями по «Англо-русскому медицинскому энциклопеди­
ческому словарю» (З^ейтап’з МссНса1 ОюКопагу). — М.: ГЭОТАР, 1995; «Мегпат
ХУеЪйег’х МесНса1 Оехк ОюИопагу». — 8ргш§йе1с1: Мегпат-ХУеЬ.^ег 1пс., 1995;
Шр://\у\у\уВп1апшса.сот; Ш р://\у\ужтЪпсоп.га; «Энциклопедическому словарю
медицинских терминов». — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984.

Адамс Роберт (Аёатш КоЪеП) — британский врач, хирург и патолог (1791—

1895); в 1827 г. опубликовал книгу о болезнях сердца.
Аддисон Томас (АдсШоп Т.) — английский врач (1793-1860); его назы­
вают отцом эндокринологии. В 1855 г. опубликовал монографию, содержа­
щую, в частности, классическое описание злокачественной анемии [вита­
мин В12-дефицитная анемия; впервые ее описал Аддисон в 1849 г., а затем
в 1872 г. — Бирмер, назвавший ее «прогрессирующей пернициозной» (гибель­
ной, злокачественной) анемией] и хронической надпочечниковой недоста­
точности; вскоре французский врач Арман Труссо предложил называть эти
болезни аддисоновой анемией и болезнью Аддисона.
Адо Андрей Дмитриевич — отечественный патофизиолог (1909-1997),
иммунолог и аллерголог, академик РАМН, заслуженный деятель науки
РСФСР, лауреат Государственной премии, профессор, доктор медицинских
наук. Заведующий кафедрой патофизиологии Казанского государственного
медицинского института (1938—1952). По инициативе и при участии А.Д. Адо
в стране была разработана и создана система специализированной аллер­
гологической помощи населению в виде сети аллергологических кабинетов
и стационаров, а также кафедр аллергологии в Москве, Казани, Тбилиси,
Иркутске и других городах.
Альцгеймер Алоис (А к й е те г А1о1§) — немецкий врач-невролог (1864—1915);
опубликовал массу статей [алкогольный психоз, шизофрения, эпилепсия,
сифилис мозга, хорея Хантингтона, артериосклеротическая атрофия мозга
(1894), пресенильный психоз (1907, немецкий психиатр Эмиль Крепелин
позднее назвал эту болезнь именем Альцгеймера)].
Андерсен Дороти (Апёегзеп О.Н.) — американский патолог (1901—1964); ее
именем назван гликогеноз типа 4.
Артюс Николя Мариус (АйЬш ТЧ.М.) — французский физиолог (1862—
1945); впервые описал местную воспалительную реакцию с отеком, геморра­
гиями и некрозом, развивающуюся в ответ на повторные введения Аг в месте
введения Аг. Реакция, позднее получившая название феномена Артюса, раз­
вивается при образовании преципитирующих АТ к вводимому Аг.
Ашнер (Азсйпег ВегпЬагс!) — австрийский гинеколог (1883—1960).
Бабйнски (точнее, Бабинскй; ВаЫш1й 1о$ер11-Ргапсо18-РеНх) — французский
невропатолог (1857—1932); в 1896 г. детально описал подошвенный рефлекс.
Базедов Карл Адольф, фон (Ва§ес1о\у Каг1 Ас1о1рЬ, топ) — немецкий врач
(1799—1854). Приведенное им в 1840 г. описание диффузного токсического
зоба считается классическим; в частности, им выделена триада: экзофтальм,
тахикардия, зоб.
 Барр Ивонна (ВаггУтоппе М.) — английский вирусолог (р. в 1932 г.); вместе
с Майклом Энтони Эпстайном в 1964 г. выделила герпесвирус, в настоящее
время называемый Эпштейна—Барр вирус (Е р й е т—Вагг У1 гш — ЕВУ); при­
чинный фактор развития лимфомы Беркитта и рада других злокачественных
опухолей человека.
Барр Мюррей (Ватт Миггау) — канадский анатом ф. в 1908 г.); в 1949 г.
обнаружил в ядрах нейронов скопление хроматина — тельце Барра, служащее
признаком принадлежности исследуемых клеток генетически женской особи.
Барракёр (Вапж}иег К. 1§пасю) — испанский офтальмолог (1884-1965).
Барсук-Моисеев Фома Иванович — профессор (1768—1811). В 1800—
1804 гг. читал курс теоретической медицины на медицинском факультете
Императорского московского университета. Автор книги «О влиянии воздуха,
времен года и метеоров на здоровье человеческое», вышедшей в 1801 г.
Бартер (Вагиег Ргейепс СгокЬу) — американский врач (1914-1983).
Бассен (Вазкеп Ргапк АНэеП) — американский врач (р. в 1903 г.).
Бахман (ВасЬтап 1еап Сеог§е) — американский физиолог (1877—1959).
Бейнбридж (ВатЪпс1§е Ргапс18 А.) — английский физиолог (1874-1921).
Беккер Петер Эмиль (Вескег Ре1ег Е тй ) — немецкий генетик (р. в 1908 г.).
Бёркитг Денис Парсонс (ВигккГ Оеш§ Рагеопз) — ирландский врач (1911—
1993), работавший в Уганде; описал злокачественную опухоль с поражениями
челюстей, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, кожными проявления­
ми, с вовлечением в процесс периферической крови и гиперкальциемией;
позднее заболевание получило название лимфомы Беркитта.
Бернар (Вегпагс!) Клод — французский физиолог и патолог (1813-1878),
один из основоположников современной физиологии и экспериментальной
патологии, член АН в Париже (1854).
Барнет, сэр Фрэнк Макфарлайн (В итей, 81г Ргапк МасГаНапе) — австра­
лийский иммунолог и вирусолог (1899—1985); впервые изучил возбудителя
Ку-лихорадки (позднее названного в его честь); предложил бактериофаг
для типирования шигелл; автор клонально-селекционной теории образования
АТ; лауреат Нобелевской премии 1960 г. (совместно с Питером Медаваром
за открытие феномена приобретенной иммунологической толерантности).
Бехтерев Владимир Михайлович — отечественный психоневролог и физио­
лог (1857-1927).
Бирмер Антон (В1егтег АШоп) — немецкий врач (1827-1892).
Биот (Вю1 СатШе) — французский врач (р. в 1878 г.).
Блум Дэвид (В1оот ОауЫ) — американский дерматолог (р. 1892 г.).
Богомолец Александр Александрович — патофизиолог и общественный
деятель (1881-1946), академик (1932) и вице-президент АН СССР (1942)
и АМН СССР (1944).
Боталло Леонардо (Во1а11о 1_.) — итальянский хирург и анатом, фран­
цуз по происхождению (1530-1600). Ученик Габриэлло Фаллопия, работал
в Париже (лейб-медик Карла IX) и Павии; в 1564 г. дал описание артериаль­
ного протока (несколько раньше этот проток был описан Джулио Аранци).
Боткин Сергей Петрович — отечественный врач-терапевт (1832—1889);
ввел в клиническую практику лабораторно-экспериментальные исследования;
один из основоположников военно-полевой терапии; внес большой вклад
в развитие больничного дела; пришел к выводу, что «катаральная желтуха» —
системная инф. б. (1888), позднее получившая его имя.
Бройер (I. Вгеиег) — австрийский врач (1842-1925).
Брока Пьер (Вгоса Р1егге Р.) — французский хирург, невролог и антрополог
(1824-1880).
Броун-Секар Шарль (Вгоу/п-8едиагс1 СНаг1е$ Е.) — французский физиолог
и невролог (1817-1894).
Брутон Огден (ВгиЮп 0§с1еп Сагг) — американский педиатр (р. 1908 г.).
В 1959 г. описал картину иммунодефицита (агаммаглобулинемия Брутона).
Бурдах Карл (ВигйасЬ К.Е.) — немецкий анатом и физиолог (1776—1847).
Совместно с М. Ратке и К. М. Бэром основал анатомический институт и музей
в Кенигсберге. Изучал историю и философию естествознания и медицины,
анатомию головного мозга. Именем Бурдаха назван клиновидный пучок
в составе заднего канатика спинного мозга.
Вакёз ( \^ и е г Ьошк Н.) — французский врач (1860-1936).
Вальденстрем Ян (\\Ыс1еш1гот ,1ап Оо§1а) — шведский гематолог (1906—1996).
Ван-дер-Ваальс Иоханес (Уап с1ег \Уаа1$ 1 .0 .) — голландский физик (1837—
1923); объяснять отклонение в поведении реальных газов от идеальных пред­
ложил (1873) наличием сил межмолекулярного взаимодействия, позднее
получивших его имя; лауреат Нобелевской премии (1910).
Вант-Гофф Якобус (уап'1 Но(Т .ГасоЪш Н.) — голландский химик и лауреат
Нобелевской премии (1852-1911).
Вёнкебах (\УепскеЬасЬ Каге1 Егейепк) — голландский врач (1864—1940);
работал в Гронингене, Вене, Страсбурге, в 1914 г. опубликовал классическое
описание сердечных аритмий.
Вернике Карл (\Уегшске Саг1) — немецкий невролог (1848-1905).
Вестфаль Карл Фридрих Отто (\Уе81рЬа1 К.Е О.) — немецкий психиатр
и невропатолог (1833—1890). Большинство научных работ посвящено изуче­
нию анатомии ЦНС и ее изменениям при психических заболеваниях. В 1871 г.
привел первое описание агорафобии, в 1877 — нарколепсии.
Виллебранд Эрик Адольф, фон (\УШеЪгапс1 Е.А., у о п ) — финский врач
(1870—1949). В 1926 г. опубликовал описание наследственного заболевания
крови, характеризующегося недостаточностью факторов свертывания и кро­
вотечениями (болезнь фон Виллебранда).
Вирхов Рудольф, фон (УйсЬо^ РисМГ у о п ) — немецкий патолог (1821 —
1902); разработал основы клеточной патологии, поставив клетку в центр
всех патологических процессов. Этот подход оказался крайне плодотворным,
и совсем не случайно вся патология XX в. была именно клеточной патологией.
Вирхов в Европе имел непререкаемый авторитет, многие ученые стремились
в его лабораторию и почитали за честь называть себя его учениками.
Вйскотт А. (\У1$коН А1ЬеП) — немецкий педиатр (1898—1978). Работал
в Мюнхене, специализация — болезни дыхательной системы.
Вольф Луис (\\ЫГГ Ь хш ) — американский кардиолог (1898-1972); см.
«Синдром Вольфа—Паркинсона-Уайта».
Гайсбек Феликс (Оа1&Ъоеск ЕеНх) — немецкий врач (1868—1955).
 Гален Клавдий (Са1епш С1аис1ш$) — римский врач (129-199 гг. н. э.), один
из классиков античной медицины; автор широко известных работ по анатомии,
физиологии, диетотерапии, фармакологии и др. До настоящего времени сохрани­
ли свое значение сформулированные им признаки острого воспаления. Широко
применял и пропагандировал ЛС, изготовленные из природного сырья в виде
настоев и отваров; позднее получивших название галеновых препаратов.
Гальтон, сэр Фрэнсис (ОаНоп, §1г Ргапс1§) — британский исследователь
и антрополог (1822-1911), известен пионерскими работами по изучению
интеллекта как наследуемого признака (в частности, близнецовый метод пред­
ложен им в 1876 г.); заслуженно считается создателем евгеники.
Гёккер А.Ф. (А. Р. Оескег) — профессор Эрфуртского университета, автор
труда «Огипс1п88 йег Р1гу§ю1о§1а раШо1о§1са» (1791, Оа11е) [Принципы (основы)
патологической физиологии].
Гентингтон — см. Хантингтон.
Геринг — см. Херинг.
Гёртнер (Саейпег Аи§ш1 АЩоп Ш егопутш) — немецкий бактериолог
(1848-1934).
Гиппократ (НПрросгасех оГ Сок) — древнегреческий врач и ученый, родив­
шийся на греческом острове Кос около 460 до н. э., умерший в городе Ларисса
(область Фессалия, Греция) около 375 до н. э. За свой научно-практический
вклад и пионерские исследования позднее был назван «отцом медицины»;
предложил деление всех заболеваний на острые и хронические, эпидемиче­
ские и эндемические, злокачественные и доброкачественные; создал учение
о четырех жидкостях организма [кровь (жп^шз), слизь (ркк^та), желтая желчь
(скок) и черная желчь (те1апско1е)], нарушение соотношения между которыми
приводят к заболеванию; считают, что ему принадлежит текст клятвы врача
(клятва Гиппократа), но, возможно, что она основана на древней клятве
Асклепия.
Гирке Эдгар, фон (Спегке Ес1§аг, топ) — немецкий патолог (1877—1945).
Гис — см. Хис.
Гланцманн Эдвард (Глянцманн, СПапгтапп Е.) — швейцарский педи­
атр (1887—1959). Описал наследственное заболевание из группы геморраги­
ческих диатезов, обусловленное дисфункцией тромбоцитов (тромбастения
Гланцманна); совместно с Паулем Риникером также изучил и описал наслед­
ственный прогрессирующий лимфоцитофтиз у грудных детей.
Голль (Оо11 Р.) — швейцарский анатом (1829—1903).
Гольджи Камилло (Со1§1 СагпШо) — итальянский нейрогистолог (1843­
1926), лауреат Нобелевской премии 1906 г. (за исследование морфологии
нервной системы).
Гольдфлам С. (ОокШ ат 8атиа1 У О .) — невропатолог (1852—1932), работал
в Варшаве.
Горизонтов Петр Дмитриевич — отечественный патофизиолог (1902-1987),
основатель раздела патофизиологии лучевых поражений, профессор кафедры
патофизиологии I ММИ им. И.М. Сеченова.
Грам Ханс Христиан (Сгаш Н.СН.) — датский бактериолог, фармаколог
и врач (1853—1938); предложил базовый метод дифференциального окраши­
вания микроорганизмов (1884); разработал метод определения относительного
содержания фибрина в плазме и крови (1922); известен исследованиями анемий
при беременности и гемобластозов при витамин В12-дефицитных анемиях.
Грашенков Николай Иванович — отечественный невролог (1901—1965),
член-корреспондент АН СССР (1939), академик АН БССР (1947; президент
АН БССР в 1947—1951) и АМН СССР (1944). Основные работы по физио­
логии и патологии органов чувств, диэнцефальной патологии, травматиче­
ским и инфекционным (клещевой и комариный энцефалиты) заболеваниям
ЦНС, газовой гангрене мозга. Предложил комплексные методы терапии
огнестрельных ранений позвоночника. Заместитель генерального директора
ВОЗ (1959-1961).
Грейвс Роберт Джемс (Огауез КоЬей .Гатез) — британский врач (1796—1853).
Им детально описана в 1835 г. клиническая картина гипертиреоза.
Грефе Альбрехт фон (ОгаеГе А1ЬгесЫ уоп) — немецкий офтальмолог (1828—
1870).
Григорьев Алексей Васильевич — отечественный судебный медик и микро­
биолог (1860—1916); известен исследованиями этиологии холеры, бешенства,
дизентерии и др. Обнаружил возбудителя бактериальной дизентерии (1891),
получившего в отечественной практике название палочки Григорьева— ТТТиги.
Гумпрех- (СитргесЫ; Р.) — немецкий врач (1864-1947).
Дабин (Дубин, ЭиЫп I. №1Нап) — американский патолог (1913—1980).
Дальримпль Джон (Оа1тутр1е М т ) — английский офтальмолог (1804—1852).
Даньйни (Ба§П1 ш Ошзерре) — итальянский врач (1866—1928).
Данла Анри (Оап1о$ Н.А.) — французский врач (1844-1912). Описал
симптомы наследственной мезенхимной дисплазии с проявлениями в коже
и опорно-двигательном аппарате (синдром Элерса—Данло-Русакова).
Дёркум (Бегсит Р.Х.) — американский невропатолог и психиатр (1856—
1931).
Джелл (Ое11 РЫИр Оеог§е Но\у1Ьегп) — английский иммунолог (р. в 1914 г.).
Известна классификация реакций гиперчувствительности Джелла и Кумбса.
Джеймс Томас (.Гашек ТНотаз ГЧ.) — американский кардиолог и физиолог
(р. в 1925 г.).
Джонсон Фрэнк ОоЬшоп Ргапк В.) — американский патолог (р. в 1919 г.).
диДжорджи, также ди Джордже, ди Жорже А. (ОЮеогде Ап§е1о М.) — аме­
риканский педиатр (р. в 1921 г.).
Дйссе Йозеф (Бхвзе 1.) — немецкий анатом (1852—1912). Изучая строение
печени, впервые описал пространства между гепатоцитами и эндотелием
синусоидных капилляров дольки печени (пространство Диссе).
Даун Джон (Эо\уп 1оЬп Ьап§с1оп Науёоп) — английский врач (1828—1896);
изучал последствия близкородственных скрещиваний. Его именем названа
тяжелая врожденная патология — трисомия хромосомы 21 (болезнь Дауна).
Донохью ШопоНие Щ Ш ат ЬекНе) — канадский патолог (р. в 1906 г.).
Дрейджер Гленн (Ога§ег 01епп А.) — американский невропатолог
(р. в 1917 г.).
Дрёсслер Уильям (Оге§81ег \УППат) — американский врач (1890-1969).
Дубин — см. Дабин.
 Дюшённ Гийом (ОисЬеппе О.-В.-А.) — французский невропатолог (1806—
1875). Основатель электротерапии, изобрел прибор для электростимуляции
нервов и мышц. Также известен классическими описаниями ряда патологий,
в том числе мышечных атрофий.
Жиар Альфред Матье (Слагё А.М.) — французский биолог и натуралист
(1846—1908); автор крупных исследований по метаморфозу, мимикрии, поло­
вым инстинктам, регенерации живых организмов; последователь Ламарка
и Дарвина; в его честь был назван род жгутиковых, ныне включающий воз­
будителя гиардиоза (1882).
Жильбер Никола Огюстен (ОПЬеП №со1ак Аи§и81т) — французский тера­
певт (1858—1927); синдром (болезнь, желтуха), названный его именем, описан
им в 1907 г.
Жолли Ж. (М1у 1шпп Мапе М ез) — французский гистолог-гематолог
(1870—1953); см. Хауэлла—Жолли тельца (описаны Жолли независимо
от Хауэлла в серии статей в 1905-1907 гг.)
Захарьин Григорий Антонович — отечественный терапевт (1829—1898),
окончил медицинский факультет Московского университета. В 1856—1859 гг.
совершенствовался у Вирхова, Труссо и Бернара. С 1862 г. — экстраординар­
ный, а в 1864—1896 гг. — ординарный профессор и директор факультетской
терапевтической клиники Московского университета. Представитель функ­
ционального направления в медицине. Рассматривал организм как целостную
систему, а болезнь — как результат неблагоприятного воздействия внеш­
ней среды. Считал, что надо лечить не болезнь, а больного. Обнаружил,
что при заболеваниях внутренних органов на определенных участках кожи
появляется гиперестезия поверхностных нервов (зоны Захарьина—Геда).
Зыбелин Семен Герасимович — первый отечественный профессор на меди­
цинском факультете Московского университета (1735—1802). Читал лекции
по теоретической медицине, включая физиологию, патологию, семиоти­
ку, диетику и общую терапию. В 1784 г. избран действительным членом
Российской академии.
Итон (ЕаЮп Ь.) — американский невропатолог (1905—1958).
Иценко Николай Михайлович — отечественный невропатолог (1889—
1954). В 1925 г. описал симптомокомплекс у двух пациентов с поражением
гипоталамо-гипофизарной системы.
Кальманн Франц Йозеф (КаИтап Ргапг .Токе!) — американский генетик
и психиатр (1897—1965).
Капоши-Кон Мориц (КарокьКоЬп М ойг) — венгерский дерматолог (1837—
1902).
Касл У. (СакИе \У.) — американский физиолог-гематолог (р. в 1897 г.).
Витамин В12, поступающий в организм с пищей по предложению Касла (1930)
называют внешним фактором развития анемии. Внутренний фактор — см.
«Фактор Касла».
Квик (Ошск Агтапс11.) — американский врач (1894-1978).
Квинке Хайнрих Иеронимус (Ошпске Н.1.) — немецкий педиатр (1842—
1922); впервые описал изменения пульса при аортальной регургитации (1868),
аневризму печеночной артерии (1870) и аллергическую болезнь, характери­
зующуюся остро развивающимся и спонтанно проходящим, нередко реци­
дивирующим отеком кожи и подкожной клетчатки или слизистых оболочек
(1882), позднее названную отеком (болезнью) Квинке.
Кебот Ричард Кларк (СаЬо1 ШсЬагй СЛагке) — американский врач (1868­
1939); пионер социальной гигиены и медицины в США. Известны его работы
по кардиологии. В 1903 г. описал включения в эритроцитах при анемии.
Кент (Кеп1 8.) — английский физиолог (1863-1958).
Киммелынтиль (Киммелстил) Пауль (К1тше1зйе1 Раи1) — немецкий патолог,
работавший в США (1900-1970).
Китазато, барон Шибасабуро (КЛахаГо 8.) — японский бактериолог (1856—
1931). ’
Клерк Антуан (С1егс Ап1ошп Р.) — французский кардиолог (1871-1954).
Клайнфёлтер Гарри Фич-младший (КНпеГеКег Наггу РИсЬ, 1г.) — американ­
ский эндокринолог (р. в 1912 г.).
Конгейм Ю. (СоЬпЬенп ГР.) — немецкий патолог (1839-1884). На основа­
нии тщательно проведенных экспериментальных исследований выявил, клас­
сифицировал и описал закономерности изменения кровообращения в микро­
сосудах, а также миграции лейкоцитов в очаге воспаления.
Конн Джером (Сопп 1еготе XV.) — американский врач (р. в 1907 г.). Работал
в университетской клинике Энн Арбор (Мичиган). Его работы посвящены
питанию, метаболическим нарушениям и нормальному метаболизму челове­
ка. Первичный альдостеронизм впервые был описан им в 1955 г. и получил
название первичного (или синдрома Конна).
Коновалов Николай Васильевич — отечественный невропатолог (1900—1966).
Изучал причины и расширил характеристику описанной ранее Вестфалем
и Уилсоном гепатолентикулярной дегенерации — наследственной болез­
ни, обусловленной нарушением обмена белков и меди (болезнь Вестфаля—
Вильсона—Коновалова).
Кори (Соп), Карл Фердинанд (Саг1 РегсНпапс!) (1896-1984) и Герти Тереза
(ОеПу ТЬегеза) (1896—1957), США, Сент-Луи — супруги, чешско-американские
биохимики; лауреаты Нобелевской премии 1947 г. (описали процесс ресинтеза
гликогена из МК, так называемый цикл Кори).
Корнцвейг А. (Копютещ АЬгаЬаш Ьеоп) — американский врач (р. в 1900 г.).
Корсаков Сергей Сергеевич — отечественный психиатр (1854—1900).
Кох Роберт Хайнрих Херманн (КосЬ К.Н. Н.) — немецкий бактериолог
(1843—1910); автор многочисленных прикладных методов выделения и куль­
тивирования бактерий; первым из бактериологов начал работать с чистыми
культурами патогенных бактерий (ВасШиз аШкгаш, 1876); открыл возбудителей
туберкулеза (1882), египетского конъюнктивита (1883) и холеры (1883); автор
эпохального труда по посттравматическим инфекциям (1878); разработал
основные правила идентификации патогенных микроорганизмов как этио­
логических агентов (постулаты Коха). Получил звание лауреата Нобелевской
премии 1905 г. за открытие возбудителя туберкулеза.
Кохер Эмиль Теодор (КосЬег Е. ТЬеойог) — швейцарский хирург (1841—
1917); лауреат Нобелевской премии 1909 г. (за работы по физиологии, пато­
логии и оперативному лечению щитовидной железы).
 Кребс, сэр Ганс Адольф (КгеЬз 8н Напз Ас1о10 — англо-немецкий биохимик
(1900—1981). В 1937 г. открыл цикл трикарбоновых кислот (лимонной кисло­
ты), известный как цикл Кребса, за что в 1957 г. был удостоен Нобелевской
премии.
Крйглер Джон-младший (Сп§1ег ,1оНп Р1е1сИп§, 1г.) — американский педиатр
(р. в 1919 г.).
Кристеско (Сп81е8со С.) — французский врач румынского происхождения.
Крузе Вальтер (Кгше XV.) — немецкий бактериолог (1864—1943).
Крыжановский Георгий Николаевич — академик РАМН (р. в 1922 г.),
директор НИИ общей патологии и патофизиологии.
Кули Томас Бентон (Соо1еу ТЬотак ВеШоп) — американский педиатр-ге­
матолог (1871-1845).
Кумбс Роберт Ройстон Амос (СоотЪх К.К. А.) — английский иммунолог
(р. в 1921 г.). Совместно с Мораном и Райсом разработал метод идентифи­
кации белков (особенно АТ) на поверхности эритроцитов (1945), известный
как реакция Кумбса. Широко принятая классификация Джелла и Кумбса под­
разделяет аллергические реакции (гиперчувствительности) на четыре основ­
ных типа (в зависимости от механизмов, участвующих в их осуществлении).
Купфер Карл, фон (Кирйег К., у о п ) — немецкий анатом (1829-1902).
Описал макрофаги в перипортальной области печени, позднее названные его
именем.
Куршман Г. (СигесЬтапп Н.) — немецкий врач (1846—1910).
Куссмауль Адольф (Кшзтаи1 АёоИ) — немецкий врач (1822-1902).
Кушинг Харви Уильямс (Си§Ып§ Нигуеу \УПНат$) — американский нейро­
хирург (1869-1939). В 1932 г. сообщил о болезни (ныне «болезнь Иценко —
Кушинга») у пациентов с «гипофизарным базофилизмом»),
Лайон Мэри Ф. (1_уоп М. Г.) — английский генетик (р. в 1925 г.). В 1962 г.
предложила названную ее именем гипотезу инактивации Х-хромосомы (лайо-
низация).
Ламберт (Лэмберт) Эдвард (ЬатЬей Еёшагё Н.) — американский врач
(р. в 1915 г.).
Лангерганс (Лангерханс) Пауль (ЬащгегНат Р.) — немецкий патолог (1847—
1888). Под руководством фон Вирхова изучал строение поджелудочной железы
и в 1869 г. описал в ней островки, позднее названные его именем.
Лебедев Козьма Васильевич — адъюнкт кафедры патологии, терапии
и клиники медицинского факультета Императорского московского универси­
тета (1784-1841). Автор книг «О горячках. Краткое учение» (1831) и «Общая
антропопатология» (1835).
Лёбер Теодор (ЬеЬег Т.) — немецкий офтальмолог (1840—1917). Описал
наследственную атрофию зрительных нервов (синдром Лебера).
Лей (Ье1§Ь Э. АгсЫЬаЫ) — английский невропатолог (р. в 1915 г.).
Лёйдиг (Ляйдиг) Франц, фон (ЬеусИ§ Е, у о п ) — немецкий специалист
по сравнительной анатомии, гистологии и физиологии (1821—1908). В 1850 г.
открыл интерстициальные клетки семенников (ныне Лейдига клетки),
в 1892 г. — мезонефрический проток.
Лбренс (Ьа\угепсе КоЪей Баше!) — британский врач (1912—1964).
 Лосев Николай Иванович — отечественный патофизиолог (1920-2000);
специалист по патологии внешнего дыхания и гипоксии, вопросам методо­
логии медицины и биологии, заведующий кафедрой патофизиологии (1976—
1990) I ММИ—ММА им. И. М. Сеченова.
Луи-Бар Дениз (1хиш-Ваг Оешхе) — бельгийский невропатолог (р. в 1914 г.).
Лунин Николай Иванович — отечественный педиатр (1853-1937). В 1880 г.
защитил докторскую диссертацию «О значении неорганических солей в пита­
нии животных», в которой показал, что кроме белков, жиров, углеводов, солей
и воды для нормального развития и жизни животных (мышей) необходимы
еще особые и неизвестные в то время вещества, названные позднее витами­
нами.
Людвиг (Ьий\ущ) Карл Фридрих Вильгельм — немецкий физиолог (1816—
1895). С 1865 г. возглавлял институт физиологии в Лейпциге. Предложил
физическую теорию мочеотделения (1846), открыл секреторные нервы слюн­
ных желез (1851), исследовал деятельность ССС, изучал газообмен. Совместно
с И.Ф. Ционом открыл центростремительный («депрессорный») нерв, отхо­
дящий от дуги аорты, и показал его роль в регуляции деятельности ССС
(1866). Создал крупнейшую школу физиологов; в его лаборатории рабо­
тали И.М. Догель, Ф.В. Овсянников, Н.О. Ковалевский, И.М. Сеченов,
И.П. Павлов и др.
Лямбль (ЬатЫ) Душан Федорович — чешский врач, работавший в России
(1824—1895); в 1859 г. открыл возбудителя гиардиоза (гиардиаза), первоначаль­
но названного «ЬатЬИа ШеаНпаИа» (позднее отнесен к роду СгагсИа под назва­
нием СшгсИа 1атЬИа).
Мак-Ардл Б. (МсАгсИе Впап) — английский невропатолог и педиатр
(р. в 1911 г.).
Маре Этьен Жюль (Магеу ЕШеппе 1.) — французский физиолог (1830—
1904). Разработал метод графической регистрации физиологических про­
цессов, сконструировал прибор (капсула Маре) для автоматической записи
движений органов животных и ряд приборов для фотографирования движе­
ний; усовершенствовал приборы для графической регистрации деятельности
сердца (кардиограф), пульса (сфигмограф) и др.
Мари Пьер (Мапе Р1егге) — французский невропатолог (1853-1940); ученик
Шарко. В 1886—1891 гг. дал классическое описание акромегалии, в 1886 г. —
мышечной атрофии перонеального типа, в 1898 г. — анкилозирующего спон­
дилита.
Марфан Антуан Бернар Жан (МагГап АпЮшп Вегпагс! 1еап) — французский
педиатр (1858—1942), в 1896 г. описал синдром, названный его именем.
Меерсон Феликс Залманович — отечественный патофизиолог (р. в 1926 г.),
специалист по кардиопатологии, адаптационной медицине, стрессу.
Мёккель-младший Иоганн-Фридрих (Меске1 1оЬапп-Рпес1псЬ) — немец­
кий анатом и эмбриолог, специалист по врожденным дефектам и уродствам
(1781-1833). Дивертикул подвздошной кишки описан им в 1809 г.
Мендель Грегор Иоганн (Мепс1е1 Сге§ог ЛоЬапп) — естествоиспытатель
и монах, работавший в Брно (Брюнн) (1822-1884); в 1865 г. опубликовал
наблюдения над растительными гибридами, сформулированные в виде зако­
нов наследования отдельных признаков. Сформулировал и обосновал идею
0 существовании наследственных факторов, названных впоследствии генами;
сформулировал принципы доминантности и рецессивности. В 1906 г. Бэтсон
предложил назвать новую науку о наследственности генетикой.
Мендель (Мепс1е1 КиЛ) — немецкий невропатолог (1874-1946).
Мечников Илья Ильич — отечественный микробиолог и иммунолог (1845—
1916), работавший в Париже; автор учения о фагоцитозе; длительно занимался
вопросами профилактики холеры, малярии и многих других инф. б.; после
смерти Луи Пастера возглавлял Пастеровский институт; лауреат Нобелевской
премии 1908 г. за исследование иммунитета.
Минковски (Мтко\у$1а Озкаг) — невропатолог (1853—1931), работал
в Висбадене.
Морганьи Джованни (Мог§а§ш Оюуапш В.) — итальянский анатом и пато­
лог (1682-1771).
Мороз Борис Борисович — отечественный патофизиолог (р. в 1930 г.), спе­
циалист по радиационным поражениям организма и экстремальным состоя­
ниям.
Мудров Матвей Яковлевич — основоположник отечественной клиниче­
ской медицины и военной гигиены (1776—1831), профессор, заведующий
кафедрой патологии, терапии и клиники, декан медицинского факультета
Императорского московского университета.
Муллис К. (Кату В. Ми1Н$, р. в 1944 г.). В 1983 г. разработал и предложил
полимеразную цепную реакцию (ПЦР, специфическая амплификация ДНК,
Нобелевская премия 1993 г.).
Найяр Виктор (Шдаг Ую1ог А.) — американский врач-педиатр и биохимик
(р. в 1914 г.).
Неговский Владимир Александрович — основоположник реаниматоло­
гии, учений о терминальном состоянии и постреанимационной болезни
(р. в 1909 г.).
Ниссль Франц (N1551 Р.) — немецкий гистолог (1860—1919). В 1884 г., буду­
чи студентом Мюнхенского университета, впервые предложил и использовал
метиленовый синий для окрашивания структур нервной ткани (тигроид
нервных клеток), что фактически ознаменовало начало новой эры в нейро­
анатомии и нейропатологии.
Олбрайт Ф. (А1Ъп§Ы: Ри11ег) — американский врач (1900—1969).
Олдрич Роберт (АШпсЬ КоЪеП: Апйегзоп) — американский педиатр
(р. в 1917 г.); специализация — биохимия порфиринов, наследственные
дефекты метаболизма.
Павленко Стефан Макарович — патофизиолог (1900—1981); заведующий
кафедрой патофизиологии Московского областного клинического инсти­
тута (1933—1941), Московской военно-ветеринарной академии (1941—1947),
1 Московского медицинского института (1947—1976). Автор учебников
«Патологическая физиология» (1940, 1943), трудов по методологии патологии,
учений о саногенезе, предболезни, сенсибилизации.
Паркинсон (Рагкшхоп 1ате$) — английский хирург (1755—1824). В 1817 г.
выпустил книгу о дрожательном параличе.
 Паркинсон, сэр Джон (РагЫпзоп, 81г .ГоЬп) — английский кардиолог (1885—
1976); см. «Синдром Вольфа-Паркинсона—Уайта».
Парри К. (Раггу Са1еЬ Н.) — английский врач (1755-1822).
Пастер Луи (РахГеиг 1_.) — французский естествоиспытатель (1822—1895);
основоположник научной микробиологии и иммунологии; почетный член
Санкт-Петербургской академии наук (1893); известен исследованиями в обла­
сти стереохимии, ферментации (вина и пива); разработал новый способ обез­
зараживания продуктов (пастеризацию); внес значительный вклад в изучение
физиологии микроорганизмов; заложил основы иммунизации, предположив
возможность предупреждения инфекций путем прививки ослабленного воз­
будителя; предложил вакцины от куриной холеры, бешенства и сибирской
язвы.
Пашутин Виктор Васильевич (1845—1901) — организатор кафедр общей и экс­
периментальной патологии в Казанском университете (1874) и Петербургской
медико-хирургической академии (1879). Автор «Лекций общей патологии
(патологической физиологии)» (1878).
Пёджет, сэр Джеймс (Ра§е1, .Гатез) — английский хирург и патолог
(1814—1899), один из основателей патологии как науки; известны его работы
по раку грудной железы, деформирующему остеиту.
Пиньё (Рщпе1 М.СН. I.) — французский врач (р. в 1871 г.).
Пиркё Клеменс, фон (Р1щие1 С1етеш РгеШегг у о п ) — австрийский педиатр
(1874-1929). Известен фундаментальными исследованиями по клинической
картине туберкулеза и изучению аллергических реакций; разработал кожную
пробу для диагностики туберкулеза, носящую его имя (1907); в 1908 г. наблю­
дал транзиторное исчезновение реакции гиперчувствительности замедленного
типа на туберкулин у больных корью.
Пирогов Николай Иванович — отечественный врач (1810-1881); основа­
тель отечественной хирургии. Значительный вклад в науку внесли его иссле­
дования в области анатомии и топографической анатомии (первым предложил
замораживать трупы для сохранения анатомической дислокации органов);
заложил основы современной военно-полевой хирургии. Всемирную извест­
ность получил предложенный им в 1854 г. метод ампутации нижних конеч­
ностей. Описал клиническую картину большинства форм анаэробной ране­
вой инфекции; возглавлял департамент хирургии и хирургическую клинику
в Санкт-Петербурге.
Пламмер Генри (Р1шшпег Н.8.) — американский терапевт (1874-1936).
Внес весомый вклад в изучение щитовидной железы, разработал новую клас­
сификацию болезней железы; в 1926 г. опубликовал монографию, посвящен­
ную этому органу.
Полунин Алексей Иванович — основатель и руководитель первых в России
кафедр патологической анатомии и патологической физиологии (1849),
кафедры общей патологии (1869) медицинского факультета Императорского
московского университета, московской и российской школ патофизиоло­
гов (1820—1888). Автор ряда трудов, в том числе «Введения в патологию»
(1852).
Помпе И. (Ротре .ГоЬаппез С.) — голландский врач (1901—1945).
 Потт (51г РегстаП Рой) — английский хирург (1714—1788). Туберкулезный
спондилит (болезнь Потта) описан им в монографии, вышедшей в 1779 г.
Первооткрыватель учения о химическом канцерогенезе (описал рак мошонки
у трубочистов).
Принцметал Майрон (Р п п гте Ы Мугоп) — американский кардиолог
(р. в 1908 г.).
Пуркиньё Ян Эвангелиста (Ригкще 1ап Еуап§еН$1а) — работал в Моравии
(Чехия) (1787—1869); открыл волокна проводящей системы сердца, ганглиоз­
ные нейроны мозжечка.
Раус Ф. Пейтон (Нош Е Р ) — американский вирусолог и патолог (1879—
1970); один из первых доказал вирусную природу саркомы кур (1911), полу­
чившей его имя; лауреат Нобелевской премии 1966 г. за открытие онкогенных
вирусов.
Рейно (Каупаий Маипсе) — французский врач (1834—1881).
Реклингхаузен Фридрих, фон (Кеск1т§Ьашеп Рпес1псЬ О. у о п ) — немецкий
гистолог и патолог (1833—1910).
Робертсон (КоЬейзоп \У.Н. В.) — американский генетик (р. в 1881 г.); вари­
ант транслокации (центрическое соединение) описан им в 1911 г.
Россолймо Г.И. — отечественный невропатолог (1860—1928).
Ротор (Ко(ог Агшго В.) — филиппинский терапевт.
Русаков А.В. — отечественный патологоанатом (1885—1953). Описал врож­
денные патологические состояния, характеризующиеся нарушением фор­
мирования соединительной (синдром Элерса—Данло), хрящевой (Русакова
несовершенный хондрогенез) ткани, пазушной резорбцией костей.
Сахаров Гавриил Петрович — заведующий кафедрой патологии (в 1924 г.
переименованной в патологическую физиологию) I ММИ им. И.М. Сеченова
(1914—1929), с 1919 г. — директор Московского института экстремальной
эндокринологии (1873—1953). Автор трудов по иммунологии, эндокриноло­
гии, онкологии, методологии науки и педагогики.
Сейп (5е1р Магйп) — норвежский врач (р. в 1921 г.).
Сельё Ганс (5е1уе Н.) — австрийский эндокринолог, работавший в Канаде
(1907—1982). Его имя связано с адаптационным синдромом.
Сертолг Энрико (5еПоИ Е.) — итальянский физиолог (1842—1910). В 1865 г.
описал в извитых семенных канальцах особый тип клеток, ныне известных
как клетки Сертоли.
Сеченов Иван Михайлович — российский естествоиспытатель, создатель
физиологической школы (1829—1905). В классическом труде «Рефлексы голов­
ного мозга» (1866) обосновал рефлекторную природу сознательной и бессозна­
тельной деятельности, показал, что в основе психических явлений лежат физио­
логические процессы, которые можно изучить объективными методами.
Сйммондс Морис (Знптопйз М о ш ) — немецкий патолог (1855—1925).
Симонар (Зшюпай Р1егге 1. С) — бельгийский акушер-гинеколог (1817—
1847).
Сперанский Алексей Дмитриевич — отечественный патолог, академик АН
СССР (1939) и АМН СССР (1944) (1887—1961). В 1911 г. окончил медицин­
ский факультет Казанского университета; с 1920 г. — профессор кафедры
оперативной хирургии и топографической анатомии Иркутского университета.
В 1923—1928 гг. — ассистент И.П. Павлова и одновременно организатор (1926)
и руководитель экспериментального отдела в Институте хирургической невро­
патологии (Ленинград). Заведующий отделами патофизиологии ленинград­
ского ИЭМ (с 1928 по 1934 г.) и общей патологии ВИЭМ в Москве (с 1934).
С 1945 г. — директор Института общей и экспериментальной патологии АМН
СССР. Основные труды посвящены роли нервной системы в происхождении,
механизмах развития, течения и исхода патологических процессов различной
природы.
Старлинг Эрнст Генри (8 1 агНп§ Егпек! Непгу) — английский физиолог
(1866—1927); основные работы: поддержание баланса жидкости в тканях,
регуляторная роль гормонов (термин «гормон» предложен им и Уильямом
Бейлиссом [ВауНкк XV., 1860-1924] в 1904 г.), механика сердечного сокращения
(закон сердца сформулирован им в 1918 г.).
Стокс Уильям (5>1оке$ \ЭДШат) — британский врач (1804-1878); автор более
чем 140 книг и статей, специалист по болезням легких и сердца. В 1846 г.
привел классическое описание сердечной блокады (более ранние описания —
Джованни Морганьи, Роберт Адамс), в 1854 г. расширил наблюдения Чейна
о типе дыхания.
Тёрнер Генри Хьюберт (также Тернер — Тигпег Непгу НиЪей) — аме­
риканский эндокринолог (1892-1970). В 1938 г. описал носящий его имя
ХО-синдром у женщин (Шерешевского-Тернера синдром).
Тиффно (ТйГепеаи КоЬеП) — французский врач.
Труссо Арман (Тгошзеаи Агшапс!) — французский врач (1801-1867).
1Уг Говард Генри (ТооШ НотапЗ Непгу) — английский невропатолог (1856—
1825).
Уайт Пол Дадли (\УЫ1е Раи1 БисНеу) — американский кардиолог (1886—
1973), специалист по ЭКГ, работавший в Гарвардской медицинской школе.
Специалист по ЭКГ, личный кардиолог Президента Дуайта Эйзенхауэра; см.
«Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта».
Уилсон Клиффорд (ТОкоп СШГогс!) — британский врач (р. в 1906 г.), см.
«Синдром Киммельстила—Уилсона».
Уилсон Сэмюэль (Щ1коп 8атие1 А1ехапс1ег Юпшег) — английский невролог
(1877-1937); в 1912 г. выпустил книгу о прогрессирующей гепатолентикуляр-
ной дегенерации.
Уотерхаус (ШаТегЬоше КиреЛ) — английский врач (1873—1958).
Фабрйцци Джироламо [РаЪпсшз (РаЪпсс1) О. (Шегоштик аЬ Аяиареп-
ёеШе)] — итальянский анатом и эмбриолог (1537-1619); более известен
под латинизированным именем Фабрициус; открыл дивертикул кишечника,
возникающий как выпячивание эмбриональной энтодермы пищеварительно­
го тракта птиц, в котором, как было показано позднее, происходит коммити-
рование стволовых клеток в иммунокомпетентные В-лимфоциты; орган был
назван в его честь сумкой Фабрициуса.
Фаллг Этьен Луи-Артур (Ра11о1 ЕИеппе-Ьошк АгсНиг) — французский врач
(1850—1911); систематизировал наблюдения по сочетанным врожденным дефек­
там сердца у детей [ныне носит его имя тетрада (иногда тетралогия) Фалло].
 Фанкбни Гвидо (Рапсош Сшс1о) — швейцарский педиатр (1892—1973);
в 1927 г. описал врожденную анемию (ныне Фанкони анемия), в 1931 г. —
комплекс почечных симптомов (синдром Фанкони).
Форбс Гилберт (РогЬех ОПЪей В.) — американский педиатр (р. в 1915 г.).
Фохт Александр Богданович — основатель клинико-экспериментального
направления в научных исследованиях и преподавании общей патологии (пато­
физиологии) (1848—1930), заведующий кафедрой общей патологии медицинского
факультета Московского университета, специалист по патологии системы кро­
вообращения, автор руководства «Патология сердца» (1910, 1917, 1920).
Франк Отто (Ргапк ОПо) — немецкий физиолог (1865—1944); разработал
множество инструментальных методов, позволяющих количественно изме­
рять физиологические функции, особенно ССС (например, тоны сердца,
артериальный пульс, содержание крови в полостях сердца).
Франклин Эдвард (РгапЫт Ес1\\'агс1 С.) — американский врач (р. в 1928 г.).
Фридериксён Карл (РпскпсЬзеп Саг1) — датский врач (1886-1961).
Фроммель Рихард (Рготте1 КюНагс!) — немецкий гинеколог (1854-1912).
Функ (Рипк) Казимеж — польский биохимик (1884-1967), работал
в Пастеровском институте в Париже (1904—1906), Берлинском университете
(1906—1907, 1909—1911), Листеровском институте в Лондоне (1911-1912),
Институте витаминов в Нью-Йорке. Основные труды посвящены биохимии
питания, витаминологии, химии гормонов. В 1912 г. выделил первый вита­
минный препарат и ввел термин «витамин».
Хайнц Роберт (Н е тг КоЬей) — немецкий врач (1865-1924); в 1890 г. опу­
бликовал сообщение о наличии специфических включений в эритроцитах
при гемолитической анемии.
Халатов Семен Сергеевич —отечественный патофизиолог (1884—1950), заве­
дующий кафедрой патофизиологии (1929—1947) I ММИ им. И.М. Сеченова,
автор трех изданий учебника «Патологическая физиология» (1933—1945), соз­
датель первой в СССР центральной научно-исследовательской лаборатории
при кафедре патофизиологии.
Хантер Чарлз (НипСсг СЪаг1ез) — канадский врач (1873—1955). В 1917 г.
описал характерную симптоматику у двух мальчиков (синдром Хантера).
Хантингтон Джордж (Ншйт§1оп Сеог§е 8.) — американский врач (1850—
1916).
Хашимото (Хасимото) Хакару (НахЫтоСо Н.) — японский хирург и пато­
лог (1881-1934). В 1912 г. описал форму тиреоидита, позднее названного его
именем.
Хассел Артур (НаззаИ А.) — английский врач и химик (1817—1894). В 1846 г.
в «Микроскопической анатомии здорового и больного тела человека» впервые
описал слоистые эпителиальные тельца в тимусе.
Хауэлл Уильям (Но\ус11 \УППат Непгу) — американский физиолог-гематолог
(1860—1945). В 1890 г описал выявленные им в циркулирующих эритроцитах
эксцентрично расположенные сферические или овоидные гранулы; такие
эритроциты часто и в большом количестве обнаруживались в крови больных
после спленэктомии (тельца Хауэлла—Жолли).
Хвостек (СЬуойек Р.) — богемский хирург (1835-1884).
 Херинг Хайнрих Эвальд (Непп§ Н етпсЬ Е\уаШ) — немецкий физиолог
(1866-1948), профессор физиологии в Вене, Праге и Лейпциге. Основные
работы посвящены физиологии дыхания, органов чувств и мышц; им пред­
ложена гипотеза свето- и цветоощущения, изучал барорецепторы каротидного
синуса и волокна, проходящие в составе синусного нерва (Херинга).
Хигаси Ототака (Нща$Ы ОЮ1ака) — японский врач XX в.; одновременно
с А. Чедиаком и В. Штайнбринком описал своеобразный синдром, проявля­
ющийся гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, анемией, тромбоцитопени-
ей, изменениями в костях, легких, сердце, а также психомоторными дефектами
и предрасположенностью к инфекциям. Для больных характерны светлая
радужная оболочка, гиперпигментация кожи и патологические изменения
гранул и ядер всех типов полиморфно-ядерных фагоцитов. Позднее состояние
получило название аномалии (синдрома) Чедиака—Штайнбринка—Хигаси.
Хис Вильгельм-младший (Н 15 \^Ш е1т, 1г) — немецкий врач, один из пио­
неров кардиологии (1863-1934); в 1893 г. привел описание АВ-пучка.
Ходжкин Томас (Нос1§кт Т.) — английский врач (1798—1866). В 1826 г.
описал аортальную регургитацию, в 1832 г. — лимфому, по предложению сэра
Сэмюэля Уилкса в 1865 г. названную болезнью Ходжкина.
Цион Илья Фаддеевич — отечественный физиолог (1842-1912), окон­
чил Берлинский университет (1864), профессор Петербургского университета
(с 1870 г.) и Медико-хирургической академии (с 1872 г.). В 1875 г. уехал в Париж,
где продолжал заниматься физиологией. Основные труды посвящены физиоло­
гии кровообращения и нервной системы. Вместе со своим братом М. Ционом
экспериментально показал ускоряющее влияние симпатической иннервации
на сердце. Совместно с немецким физиологом К. Людвигом открыл центростре­
мительный (депрессорный) нерв, отходящий от дуги аорты, и показал, что раз­
дражение его центрального конца вызывает падение АД вследствие расширения
сосудов (1866). Автор одного из первых в России учебников по физиологии
(«Курс физиологии», т. 1-2, 1873-1874).
Чедиак Муазе (СЬесНак А.М.) — французский врач XX в., работавший
на Кубе. Описал комплекс симптомов редкого заболевания обмена веществ,
сопровождающегося дефектами лейкоцитов и расстройством пигментации
(Чедиака-Хигаси болезнь).
Чейн Джон (СЬеупе 1оЬп) — британский врач, один из основателей науч­
ной медицины в Ирландии (1777—1836); описал желтуху у новорожденных,
в 1818 г. — тип дыхания.
Чечулин Сергей Ионович — отечественный физиолог и патофизиолог
(1894—1937). Вместе с С.С. Брюхоненко сконструировал первый в мире аппа­
рат искусственного кровообращения (1928).
Шай Милтон (5Ьу О. МШоп) — американский невропатолог (1919—1967).
Шарко Жан-Мартен (СЬагсо! Т-М.) — французский невропатолог ( 1825—
1893). В 1886 г. вместе с Пьером описал наследственную невральную амио-
трофию; в том же году и независимо болезнь была описана Говардом Тутом
в Англии; болезнь названа их именами.
Шегрен Хенрик (8щ§геп Н.5. С.) — шведский офтальмолог (1899—1986).
Сконструировал ряд офтальмологических инструментов. В 1933 г. впервые описал
хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся сухим кератоконь-
юнкгивитом, сухостью слизистых оболочек, телеангиэктазией или пурпурными
пятнами на лице и двусторонним увеличением околоушных желез (синдром
Шегрена). Патология чаще встречается у женщин в период менопаузы и нередко
сопровождается ревматоидным артритом, феноменом Рейно и кариесом зубов.
Шейн Харолд Лиминг (ЗЬееНап НагоМ Ь е е т т § ) — британский патолог
(р. в 1900 г.).
Шерешевский Николай Адольфович — отечественный эндокринолог
(1885-1961); в 1925 г. описал симптомокомплекс, известный как синдром
Шерешевского—Тернера.
Шёррингтон, сэр Чарлз Скотг (8Ьегшщ1оп, 81г СЬаНез 8соП) — английский
физиолог (1857—1952); лауреат Нобелевской премии 1932 г. (за исследование
функций нейронов).
Шйга Киоши (5Ы§а К.) — японский бактериолог (1870—1957).
Шифф Гуго (8сЫЯ" Н.Т) — немецкий химик (1834-1915). В 1864 г. им
открыт продукт конденсации альдегидов и аминов (основание Шиффа).
В 1864 г. предложена реакция обнаружения альдегидов: обесцвеченный фук­
син восстанавливает окраску в присутствии альдегида.
Шоффар (СЬаийагй Ала(о1е) — французский терапевт (1855—1932).
Штайнбринк В. ($ 1 етЪппск XV.) — немецкий врач XX в.
Штельваг Карл, фон (51е11та§ Саг1 топ С.) — австрийский офтальмолог
(1823-1904).
Элерс Эдвард (ЕЫегз Е.Ь.) — датский дерматолог (1863-1937). Представил
расширенное описание комплекса симптомов наследственной мезенхимной
дисплазии с проявлениями в коже, опорно-двигательном аппарате, наруше­
ниями интеллекта (синдром Элерса—Данло, типы I—V).
Эпстайн Майкл Энтони (Ер5(ет МкНае1 АпШопу) — английский вирусолог;
совместно с канадским вирусологом Ивонной Барр выделил вирус семейства
НегреШ тйае, обнаруживаемый в клеточных культурах лимфомы Беркитта;
позднее была доказана его этиологическая роль в заболеваемости инфекцион­
ным мононуклеозом, а возбудитель был назван в их честь (р. в 1921 г.).
Эрб Вильгельм Хайнрих (ЕгЬ \ШЬе1т НетпсЬ) — немецкий невропатолог
(1840-1921).
Эрлих Пауль (ЕЬгНсЬ Раи1) — немецкий химик, иммунолог и бактерио­
лог (1854—1915); основоположник химиотерапии; разработал знаменитый
препарат-606 (сальварсан) для лечения сифилиса; в 1897 г. предложил кон­
цепцию образования АТ (теория боковых цепей); разработал метод титро­
вания, количественно определяющий АТ и Аг, вступившие в реакцию ней­
трализации; в 1905 г. высказал предположение о том, что АТ существуют
в виде специфических рецепторов на поверхности клеток, что впоследствии
легло в основу клонально-селекционной теории иммунитета. Основываясь
на собственных результатах изучения АТ, «повреждающих» микроорганиз­
мы и их токсины, но не собственные клетки организма, Эрлих разработал
постулат о «волшебной пуле» (сИе 1аиЬегкще1), ставший основным принципом
поиска новых химиотерапевтических средств и определивший принципы
межклеточных информационных взаимодействий; организовал Институт им.
Кайзера Вильгельма и был первым его директором; лауреат Нобелевской пре­
мии 1908 г. за исследование иммунитета.
 СЛОВАРЬ УДАРЕНИЙ

акн е либидо
акромегалия меноррагия
алкоголь миопатия
амнион наркомания
анафилаксия нейтропения
анестезия озена
аномалия основный (когда речь идет
аплазия о щелочности; например,
апоптоз при КЩР)
булимия остеомаляция
ветряная оспа пурпура
герпес пальцевой
гипертензия паренхима
гипотензия -патия (как составная часть слова,
гипоталамус например «энцефалопатия»,
-графия (как составная часть слова, «гломерулопатия»)
например «коронарография», рефл/окс
«электрокардиография») синкопе
дисгидрия синапс
дисплазия солидный (об опухоли)
дистрофия талассемия
дренажом (тв. п.) тетания
идиосинкразия тканевый
инсульт тошнота
интима угри
квашиоркор феномен
кислотно-щелочное равновесие хорион
кокл/ош шизофрения
коллапс шприцем (тв. п.)
компонент эклампсия
кости (род. п.) эпилепсия

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Значения
Коэф. Значения в системе
Показатель в традиционных
пересчета СИ
единицах
Биохимические показатели крови
Альбумин 3,6-5 г% 10 36-50 г/л
Аммиак (в сыворотке)
Оптический тест, 340 нм 11—35 мкмоль/л
Аммиак плазмы 19—43 мкмоль/л
 Значения
Коэф. Значения в системе
Показатель в традиционных
пересчета СИ
единицах
Аполипопротеин А-1
• Мужчины
• Женщины 1,15-1,9 г/л
Аполипопротеин В -100
• Мужчины 0 ,7 -1 ,6 г/л
• Женщины 0,6—1,5 г/л
Аполипопротеин(а) 3—30 мг/дл
Ацетон (в сыворотке) 1,15-2,2 г/л
качественная реакция Отрицательная Отрицательная
количественная реакция 0,3—2 мг% 3—20 мг/л
Белок, общий 6 ,5 -8 ,5 г% 10 6 5 -8 5 г/л
Билирубин
• Общий 0 ,2 -1 ,3 мг% 17,1 3,4—22,2 мкмоль/л
• Конъюгированный 0—0,3 мг% 17,1 0—5,1 мкмоль/л
Гаптоглобин (в сыворотке)
• Суммарно 0,44-3,03 г/л
• Тип 1—1 0,8—2,1 г/л
• Тип 2 -1 0 ,7 -3 ,4 г/л
• Тип 2 -1 0,1-2,1 г/л
Гексозы, связанные 1,05-1,15 г/л 5,62 5,8—6,4 ммоль/л
с белками (в сыворотке)
Глюкоза плазмы натощак 65-110 мг% 0,055 3,58—6,05 ммоль/л
Гликозилированный 4,4-6,3%
гемоглобин
Гликопротеиды 1,2—1,6 г/л
(в сыворотке)
Железо
• Общее 50—175 мкг% 0,179 9—31,3 мкмоль/л
• Общая 250-450 мкг% 0,179 44,8—80,6 мкмоль/л
железосвязывающая
способность сыворотки
• Насыщение 20-50%
трансферрина
Желчные кислоты 2,5—6,8 мкмоль/л
(в сыворотке, суммарно)
Жирные кислоты 0,30—0,90 ммоль/л
неэтерифицированные,
в сыворотке
Олеиновая 26-45%
Пальмитиновая 20-25%
Стеариновая 10-14%
Линолевая 8-25%
Калий (сыворотка) 3,5—5 мэкв/л 1 3,5—5 мэкв/л
 Значения
Коэф. Значения в системе
Показатель в традиционных
пересчета СИ
единицах
Кальций
• Общий 8,9-10,3 мг% 0,25 2,23—2,57 ммоль/л
• Свободный 4,6—5,1 мг% 0,25 1,15—1,27 ммоль/л
Креатин (в сыворотке)
• Мужчины 13—53 мкмоль/л
• Женщины 27—71 мкмоль/л
Креатинин (в сыворотке)
• Мужчины 0,5—1,7 мг% 88,3 44—150 мкмоль/л
• Женщины 0,5-1,11 мг% 88,3 44—97 мкмоль/л
Лактат (плазма) 0,5—2,2 ммоль/л
Лактат (цельная кровь) 0,3—1,3 ммоль/л
Липиды общие 3 ,5 -8 г/л
(в сыворотке)
Литий 0,5—1,5 ммоль/л
Магний (значения выше 1,3—2,2 мэкв/л 0,5 0,65—1,1 ммоль/л
у женщин во время
менструаций)
а-Макроглобулин (в сыворотке)
• Мужчины 1,50-3,50 г/л
• Женщины 1,75-4,20 г/л
Медь (общая) 70—155 мкг% 0,157 11—24,3 мкмоль/л
Миоглобин (в сыворотке) <95 нг/мл
Мочевина (в сыворотке) 2,5—8,32 ммоль/л
Мочевая кислота 3 -8 мг% 59,5 179—476 мкмоль/л
Натрий
Сыворотка 135—145 мэкв/л 1 135—145 ммоль/л
Эритроциты 13,5—22 ммоль/л
Осмолярность 270—290 мосм/кг 1 270—290 мосм/кг
Пировиноградная кислота 0—0,11 мэкв/л 1 0—0,11 ммоль/л
(пируват)
Порфирины
Общие порфирины 150—600 мкмоль/л
(в эритроцитах)
Свободный 216—810 мкмоль/л
протопорфирин
(в эритроцитах)
Протеиназные ингибиторы
С 1-активатор 0,15-0,35 г/л
(3,-Антиколлагеназа 0,05 г/л
а-Антитрипсин 0,06 г/л
Антитромбин III 0,290 г/л
 Значения
Коэф. Значения в системе
Показатель в традиционных
пересчета СИ
единицах
а , - Антихимотрипсин 0,3—0,6 г/л
Интер-а-трипсин 0 ,2 -0 ,7 г/л
ингибитор
а 2-Макроглобулин 0 ,5 -2 ,5 г/л
с^-Протеиназный 2—4 г/л
ингибитор
Протромбин 1,4—2,1 мкмоль/л
(в сыворотке)
Серомукоид 0,22-0,28 г/л
(серогликоиды общие,
в сыворотке)
Серотонин
• Кровь 0,22—2,05 мкмоль/л
• Плазма 0,28—1,7 мкмоль/л
• Сыворотка 1/10 часть
от цельной крови
• В тромбоцитах 230-610 нмоль/109
клеток
Сиаловые кислоты 0,180-0,220 уел. ед. 2—2,36 ммоль/л
(И-ацетил- и Ы-глицил- 620-730 мг/л (по нейраминовой
производные нейрами- (реакция Гесса) кислоте)
новой кислоты,
в сыворотке)
Среднемолекулярные 0,180—0,250 уел. ед.
пептиды (254 нм) и 0,260­
(в сыворотке, нормальные 0,380 уел. ед.
величины вариабельны) (280 нм)
Тимоловая проба 0—4 ед.
(в сыворотке)
Трансферрин (сидерофилин) в сыворотке
• Мужчины 2 ,3 -4 г/л
• Женщины 3—3,8 г/л
Триглицериды натощак <2,2 ммоль/л
Триацилглицерины (триглицериды, желательные уровни для взрослых)
• Мужчины 0,45—1,81 ммоль/л
• Женщины 0,40—1,53 ммоль/л
Тропонин Т <0,1 нг/мл
Тропонин I <0,2 нг/мл
Ферритин
• Мужчины 36—262 нг/мл 2,25 81-590 пмоль/л
• Женщины 10—155 нг/мл 2,25 23-349 пмоль/л
а,-Фетопротеин <30 мкг/л
(в сыворотке)
 Значения
Коэф. Значения в системе
Показатель в традиционных
пересчета СИ
единицах
Весовым методом 3,566-3,634 г/л
Спектрографическим 3,371-3,649 г/л
методом
Фибронектин 246—399 мкг/мл
(по Титову В.Н. и др., 1985)
Фолиевая кислота
• Плазма 1,7—12,6 нг/мл 2,27 3,9—28,6 нмоль/л
• Эритроциты 153—602 нг/мл 2,27 347—1367 нмоль/л
Фосфат 2 ,5 -4 ,5 мг% 0,323 0,81—1,45 ммоль/л
Фосфолипиды общие 2,52-2,91 ммоль/л
(в сыворотке)
Фосфор липоидный 1,97—4,68 ммоль/л
(в сыворотке)
Фосфор неорганический 0,646—1,292 ммоль/л
(в сыворотке)
Хлориды
• В крови 77—87 ммоль/л
• В сыворотке 96—108 ммоль/л
• В поте 0—30 ммоль/л
Холестерин
• Нормальный <200 мг% 0,0259 <5,18 ммоль/л
• Пограничный 200-239 мг% 0,0259 5,18—6,19 ммоль/л
• Повышенный >240 мг% 0,0259 >6,2 ммоль/л
Холестерин ЛПВП 36-75 мг% 0,0259 0,92—1,95 ммоль/л
Холестерин ЛПНП <130 мг% <3,36 ммоль/л
Церулоплазмин 21-53 мг% 0,063 1,3—3,3 ммоль/л
Цинк 70—150 мкг/мл 10,7—22,9 мкмоль/л
С 0 2 плазмы 1 22—31 ммоль/л
Эритроциты, нуклеотиды
Электрофорез
АТФ 600-1400 мкмоль/л
АДФ 250—800 мкмоль/л
АТФ/АДФ 2
Тонкослойная хроматография
АТФ 723,6-728,4
мкмоль/л
АДФ 260,8-263,2
мкмоль/л
АМФ 2,8—5,4 мкмоль/л
 Значения
Коэф. Значения в системе
Показатель в традиционных
пересчета СИ
единицах
Эритроциты, электролиты
Калий 79,4—112,6 ммоль/л
Натрий 12,5—21,7 ммоль/л
Магний 1,65—2,65 ммоль/л
Медь 14,13—23,55 ммоль/л
Этанол 0—2,7 ммоль/л
Интоксикация 65—87 ммоль/л
Ступор 87—109 ммоль/л
Кома >109 ммоль/л
Кислотно-щелочное состояние
Кровь
рН 7,35-7,45
Артериальная 7,37-7,45
Венозная 7,34-7,43
рС 02
• Мужчины 4,7—6 кПа
• Женщины 4,3—5,7 кПА
р 0 2, артериальная кровь 10,2-13,1 кПа
нсо3-
• Мужчины 23,6—27,2 мэкв/л
• Женщины 21,8—27,2 мэкв/л
Стандартный бикарбонат плазмы крови
• Мужчины 22,5—26,9 ммоль/л
• Женщины 21,8—26,2 ммоль/л
Буферные основания, 43,7—53,5 ммоль/л
капиллярная кровь
Избыток основания
Капиллярная кровь
• Мужчины от —2,7 до +2,5
ммоль/л
• Женщины о т —3,4 до +1,4
ммоль/л
Артериальная кровь
• Мужчины от —1 до +3,1
ммоль/л
• Женщины от —1,8 до +2,8
ммоль/л
Ферменты сыворотки
Альдолаза 0 -1 1 МЕ/л (30°) 0 -1 1 МЕ/л (30°)
Амилаза 35-118 МЕ/л 0,01667 0,58—1,97 мккат/л
Аминотрансферазы
Аланинаминотрансфераза 7 -5 3 МЕ/л 0,01667 0,12—0,88 мккат/л
 Значения
Коэф. Значения в системе
Показатель в традиционных
пересчета СИ
единицах
Аспартатаминотранс- 11-47 МЕ/л 0,01667 0,18—0,78 мккат/л
фераза
Антигиалуронидаза <250 ед.
Антистрептолизин О <250 ед.
а 2-Антиплазмин (х±20%) 80-120%
а [- Антитрипсин 300-600 МЕ; 18,52 37,04-74,08
2 -2 ,4 г/л мкмоль/л
Антитромбин III 22,5-25,9 Е/мл
Гистаминаза 0,03—0,51 мг/ч/л
Гликогенфосфорилаза 0 -2 0 МЕ/л
у- Глутамилтранспептидаза
• Мужчины 20 -7 6 МЕ/л 0,01667 0,33—1,27 мккат/л
• Женщины 12-54 МЕ/л 0,01667 0,2—0,9 мккат/л
Кислая фосфатаза 0 -0 ,7 МЕ/л 16,67 0—11,6 нкат/л
Креатинкиназа (КК)
• Мужчины 30-220 МЕ/л 0,01667 0,5—3,67 мккат/л
• Женщины 20-170 МЕ/л 0,01667 0,33—2,86 мккат/л
МВ-фракция КК 0 -1 2 МЕ/л 0,01667 0—0,20 мккат/л
ЛДГ 90-280 МЕ/л 0,01667 1,50—4,67 мккат/л
Липаза 2 ,3 -2 0 МЕ% 0,1667 0,38—3,33 мккат/л
Липопротеинлипаза
• Общая ЛПЛ 18,9—28,62 ммоль/ч
• Печеночная ЛПЛ 10,14-16,98 ммоль/ч
• Внепеченочная ЛПЛ 7,20—13,20 ммоль/ч
(субстрат интралипид,
рН-метрия)
5’-нуклеотидаза 2 -1 6 МЕ/л 0,01667 0,03—0,27 мккат/л
Пепсиноген 124—142 мкг/л
Плазминоген
• Плазма 409—559 мг/л
• Сыворотка 388—564 мг/л
Трипсин (в сыворотке) 10-60 мкг/л
Фосфатаза кислая 0 -0 ,7 МЕ/л 16,67 0—11,6 нкат/л
(в сыворотке)
Фосфатаза щелочная 38-126 МЕ/л 0,01667 0,63—2,10 мккат/л
(в сыворотке)
Холинэстераза 59,96-98,36
мкмоль/л
Гормоны сыворотки
Альдостерон
• Женщины (при беремен­ 5—30 нг% 0,14—0,83 нмоль/л
ности выше в два раза)
 Значения
Коэф. Значения в системе
Показатель в традиционных
пересчета СИ
единицах
• Мужчины 6 -2 2 нг% 0,17—0,61 нмоль/л
Ангиотензин I (в плазме) 11-88 нг/л
Ангиотензин II 2,4± 1,2 нг/л
(в артериальной крови,
в венозной крови 50—
75% от концентрации
в артериальной крови)
Ангиотензиноген 2,4±0,4 мг/л
(в плазме)
АДГ (вазопрессин) 2,9+1 нг/л
Гастрин натощак 0—130 пг/мл
Гидрокортизон
• 8ч 50—230 мкг/л 0,003 0,14—0,64 мкмоль/л
• 16 ч 30—150 мкг/л 0,003 0,084-0,42 мкмоль/л
• 20 ч <50% от уровня в 8 ч
Глюкагон (в плазме) 30-210 нг/л
Гормон роста (СТГ) 0—10 нг/мл 0—10 мкг/л
Инсулин натощак 5 -2 5 мМЕ/л 7,18 36—180 пмоль/л
Кальцитонин
• Мужчины 0 -1 4 пг/мл 0—4,1 пмоль/л
• Женщины 0—28 пг/мл 0—8,2 пмоль/л
Катехоламины (в крови)
• Адреналин 0—6,28 нмоль/л
• Норадреналин 0—11,76 нмоль/л
Катехоламины (в плазме)
• Адреналин <0,480 нмоль/л
• Норадреналин 0,615—3,239 нмоль/л
• Дофамин <0,888 нмоль/л
Кортизол (в плазме)
• 8ч 5—23 мкг% 138—635 нмоль/л
• 16 ч 3—16 мкг% 82—441 нмоль/л
Кортикостерон 3,8—66,5 нмоль/л
17- Оксикортикостероиды 50—200 мкг/л 0,0028 0,14—0,55 мкмоль/л
(17-ОКС, в плазме)
Ренин, активность 0,9—3,3 нг/мл/ч
в плазме
Секретин (в течение 29-45 нг/л
45 мин после еды выше
1200 нг/л)
С-пептид (в сыворотке) 1,4—2,2 мкг/л
Тироксин, общий (Т4) 3—12 мкг% 12,9 39—155 нмоль/л
Тироксин,свободный 1-2,3 нг% 12,9 13—30 пмоль/л
 Значения
Коэф. Значения в системе
Показатель в традиционных
пересчета СИ
единицах
ТТГ 0 ,3 2 -5 мкМЕ/л 0 ,3 2 -5 мМЕ/л
Поглощение смолой 20-40%
Трийодтиронин (Т3) 80-200 нг% 0,0154 1,2—3,1 нмоль/л
Т4-индекс 0,85-3,5
[Т4Х (Т-связывание)]
Тиреотропный гормон 0,45—6,2 мкМЕ/мл
(ТТГ)
Биохимические показатели мочи
Общий азот 6—17 г/сут 71,39 428,4-1213,7
ммоль/сут
Азот аминокислот 50—200 мг/сут 3,5—14,3 нмоль/сут
АКТГ 15-70 пг/мл 0,22 3,3—15,4 пмоль/л
Альдостерон 8,34—41,7 нмоль/сут
Амилаза 0,04—0,30 МЕ/мин 6,67 0,67—5 нкат/мин
Аминокислоты
Тирозин
• Мужчины 15—40 мг/сут
• Женщины 15—49 мг/сут
Фенилаланин
• Мужчины 8—15 мг/сут
• Женщины 6—41 мг/сут
Аммиак 30—50 ммоль/л 10—107 ммоль/сут
Ацетон (качественная Отрицательное Отрицательное
реакция)
Белок общий 45—75 мг/сут
Дневная моча <60 мг/сут
Ночная моча <20 мг/сут
Белковые фракции мочи
Альбумины 37,9% 10-100 мг/сут
(10—100 мг/сут)
Глобулины
•а . 27,3%
• а, 19,5%
•Р 8,8%
•У 3,3%
Альбумины/глобулины 0,64
Гаптоглобин 0—5 мг/л
Гликозаминогликаны
Осаждение ЦПХ 1,03-3,35 мг/1 г
креатинина
Карбозоловая реакция 2,37-2,99 мг/л
 Значения
Коэф. Значения в системе
Показатель в традиционных
пересчета СИ
единицах
Глюкоза (качественные 0,06—0,83 ммоль/л
пробы на глюкозу мочи
отрицательные)
8-Аминолевулиновая 1 ,3 -7 мг/сут 7,6 10—53 мкмоль/сут
кислота
Калий 38—77 ммоль/сут
Кальций 0—250 мг/сут 0,025 0—6,25 ммоль/сут
Катехоламины
• Адреналин <10 мкг/сут <55 нмоль/л
• Норадреналин <100 мкг/сут <590 нмоль/л
• Метанефрин 0,1—1,6 мг/сут 0,5—8,1 мкмоль/л
17- Кетостероиды
• Мужчины 27,7-79,7 1 27,7-79,7
мкмоль/сут мкмоль/сут
• Женщины 17,4-55,4 1 17,4-55,4
мкмоль/сут мкмоль/сут
Копропорфирин 50-250 мкг/сут 80—380 нмоль/сут
Кортизол, свободный 20—90 мкг/сут 2,76 55—248 нмоль/сут
Креатин
• Мужчины 0—0,30 ммоль/сут
• Женщины 0—0,61 ммоль/сут
Креатинин
Клиренс 120 мл/мин
• Мужчины 1—2 г/сут 8,84 8,8—17,7 ммоль/сут
• Женщины 0,6—1,5 г/сут 8,84 5,3—13,3 ммоль/сут
Магний 3—5 ммоль/сут
Медь 15—50 мкг/сут 0,0157 0,24-0,78
мкмоль/сут
Миоглобин <4 мкг/сут
(2—4 нг/мл)
Мочевая кислота 1,48—4,43 ммоль/сут
Мочевина 20—35 г/сут 16,65 333—583 ммоль/сут
Натрий 40—220 ммоль/л
Оксалаты 10-40 мг/сут 11,4 114—456 мкмоль/сут
5-Оксииндолилуксусная 5—42 мкмоль/сут
кислота
17-Оксиглюкокортикоиды (17-ОКС)
• 17-ОКС свободные 0,11-0,77
мкмоль/сут
• 17-ОКС суммарно 4,1—13,7 мкмоль/сут
Осмолярность 500-1400
мосмоль/кг
 Значения
Коэф. Значения в системе
Показатель в традиционных
пересчета СИ
единицах
Порфирины
• Копропорфирин 0—72 мкг/сут 1,53 0—110 нмоль/сут
• Уропорфирин 0—27 мкг/сут 1,2 0—32 нмоль/сут
• Порфобилиноген 0—2 мг/сут 4,4 0—8,8 мкмоль/сут
Серотонин 0,5—1,2 мкмоль/сут
Титруемая кислотность 20—40 мэкв/сут
мочи (ТК)
Уробилиноген 0—6 мг/сут
Фосфор неорганический 12,9—42 ммоль/сут
Хлориды 170—210 ммоль/сут
5 - Гидроксиндолуксусная 0,2—5,7 мг/сут 5,23 1—30 мкмоль/сут
кислота
Система свертывания крови
Время кровотечения 2 ,5 -9 ,5 мин
Продукты разрушения <8 мг/мл
фибриногена/фибрина
ПТ 11—14 с
Тромбиновое время 11,3-18,5 с
Факторы свертывания
Фактор I (фибриноген) 150-360 мг% 0,01 4—10 мкмоль/л
Фактор II (протромбин) 0,60—1,40 мкмоль/л
Фактор V 0,60—1,40 мкмоль/л
Факторы VII—X 0,70—1,30 мкмоль/л
Фактор X 0,70—1,30 мкмоль/л
Фактор VIII 0,50—2 мкмоль/л
Фактор IX 0,60—1,40 мкмоль/л
Фактор XI 0,60-1,40 мкмоль/л
Фактор XII 0,60—1,40 мкмоль/л
Общий анализ крови
Гематокрит
• Мужчины 40,7-50,3% 0,01 0,407-0,503
• Женщины 36,1-44,3% 0,01 0,361-0,443
Гемоглобин (НЬ)
• Мужчины 13,8—17,2 г% 0,620 8,56—10,7 ммоль/л
• Женщины 12,1—15,1 г% 0,620 7,50—9,36 ммоль/л
Концентрация НЬ 32,7—35,5 г% 0,620 20,3—22 ммоль/л
в одном эритроците
Содержание НЬ 26,7-33,7 пг
в 1 эритроците
Лейкоцитарная формула
Общее количество 3,8—9,80х103/мкл 1 3,8—9,8хЮ9/л
лейкоцитов
Лимфоциты 1,2—3,3х103/мкл 1 1,2—3,3х109/л
 Значения
Коэф. Значения в системе
Показатель в традиционных
пересчета СИ
единицах
Моноциты 0,2—0,7хЮ3/мкл 1 0,2—0,7хЮ9/л
Гранулоциты 1,8—6,6х103/мкл 1 1,8—6,6хЮ9/л
Разброс размеров 11,8-14,6% 0,01 0,118-0,146
эритроцитов
Ретикулоциты 0,5-1,5% 0,01 0,005-0,015
соэ 0—10 мм/ч
Средний эритроцитарный 80—97,6 мкм
объем
Тромбоциты 190—405хЮ3/мкл 1 190—405хЮ9/л
Эритроциты
• Мужчины 4,5—5,7х106/мкл 1 4,5—5,7хЮ12/л
• Женщины 3,9—5х106/мкл 1 3,9—5хЮ12/л
Иммунологические показатели
1§ (в сыворотке)
1§А 0,90-4,50 г/л
1&А, 90%
1&А2 10%
№ 0—0,15 г/л
1§Е 0—0,38 мг/л
1§С 5,65-17,65 г/л
180, 60-70%
1§02 14-20%
180, 4-8%
18С4 2-6%
1§М 0,60-3,50 г/л
Комплемент (общий 118-226 СН50
гемолитический) МЕ/мл
С^ 51—79 мг/л
С1г 22—46 мг/л
С1з 21-41 мг/л
С2 2 2 -3 4 мг/л
СЗ 77-156 мг%
С4 15-39 мг%
С5 4 9 -7 7 мг/л
С6 4 8 -6 4 мг/л
С7 49—70 мг/л
С8 43—63 мг/л
С9 47—69 мг/л
Биохимические показатели спинномозговой жидкости
Белок 150—350 мг/л
Давление 100—180 мм вод. ст.
Цитоз 3—4 клетки в 1 мл
 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

А Амины катехоловые 315, 418

Абеталипопротеинемия 407 Амиотрофия 418
Абсцесс 407 Ангиография 419
Авидность 408 Ангиопластика
Автоматизм сердца 117, 118, 707 баллонная 419
аномальный 127, 132 коронарная 531
гетеротопный 131 транслюминальная коронарная 419, 531
Агаммаглобулинемия 408 Ангиопоэтин 419
Агевзия 228 Ангиотензин 419, 653
Агенезия 408 Ангиотензиноген 653, 680
Агликогеноз 408 Андрогены 517
Агорафобия 402 Андрогиния 483
Агранулоцитоз 60, 408 Анемия 34, 420
Адгезия молекулы 410, 544, 548, 568, 587, Аддисона—Бирмера 45
660, 716 апластическая 43, 420
Аденогипофиз 305 виды 35
Аденокарцинома 411 врожденная гемолитическая 686
Аденоматоз семейный полиэндокринный гемолитическая 38, 421
411 аутоиммунная 421
Адипозалгия 457 гиперхромная 422
Адреналин 411 гипопластическая 43, 422
Адренолейкодистрофия 411 гипохромная 422
Адренорецептор 655 Дайка—Янга 424
Адъюванты 412 дизэритропоэтическая 42
Азотемия 707 железодефицитная 47, 422
Аквапорины 412 железорефрактерная 48
Акне 413 Кули 424
Акромегалия 311 макроцитарная 424
Акроцефалия 413 мегалобластная 43
Активины 413 нормохромная 424
Актиномикоз 413 нормоцитарная 424
Акупунктура 413 пернициозная 45
Алгогены 389 постгеморрагическая 37
Алейкия врожденная 53 признаки 35
Алкалоз 413 серповидно-клеточная 425
Алкаптонурия 414 сидеробластная 426
Аллель 414 сфероцитарная 686
Аллодиния 384 Фанкони 426
Аллоритмия 128 Анестезия 382
Алопеция 415 Анизоцитоз 427
Альбинизм 415 Анкилостомидоз 427
Альвеолит 415 Аномалия
Альдостерон 415 Мая—Хегглина 705
Амавроз 416 Шедьяка—Штайнбринка—Хигаси 409
Аменорея 356, 416 Эбштейна 427
Аменция 417 Анорексия 229, 428
Амилоид 417 Антациды 428
Аминоацидурия 417 Антесистолия 428
 Антиген(ы) 428 метаболический 440
аллоантигены 414 почечный канальцевый 442
аутоантигены 439 респираторный 442
гаптены 472 Ацидурия 443
лейкоцитарные 545
Антитело(а) 430 Б
антинуклеарное 431 Багассоз 443
антифосфолипидное 431 Базофил 443
антиядерные 709 Барьер гематоэнцефалический 362, 444
моноклональное 431 Белок
тепловые 421 АраГ-1 444
холодовые 421 Вс1-2 444
Аплазия 408 С-реактивный 445
Апоплексия мозга 544 СМР-140 579,706
Апоптоз 365, 434, 579 Бенс-Джонса 445
белки 444 острой фазы воспаления 445
Апоптосома 434 прионный {РгР11) 641
АПФ 419 пропердин 644
Арефлексия 376 Бесплодие 356, 445
Аритмия сердца 116,434 женское 445
виды 118 мужское 446
комбинированная 127 Билирубин 266, 447
мерцательная 435 метаболизм 265
номотопная 119 непрямой 447
синусовая 120 прямой 447
эктопическая 121 Биопсия 448
Артериит височный 436 Бластомикоз 448
Аскаридоз 436 Блокада
Аспартат 622 атриовентрикулярная 449
Аспергиллез 740 внутрижелудочковая 450
Астма левой ножки пучка Гиса 450
бронхиальная 436 правой ножки пучка Гиса 450
сердечная 144 проведения импульса 125
Атаксия 380 сердца 448
Атеросклероз 436 Мобитца 449
Атетоз 379 синоатриальная 451
Атония стенки желудка 237 Блокаторы кальциевых каналов 451
Атриопептин 709 Болезнь 601, 609, 614, 622, 630, 632, 639
Атрофия 439 Аддисона 323, 411, 455
АТФаза 410 Аддисона—Бирмера 421
кальциевая 410 Альберте 630
плазмолеммы 410 Альцгеймера 456
ретикулума 410 Андерсен 513
натрий, калиевая 410 Антополя 512
протонная, калиевая 410 аутоиммунная 452
Аутизм 439, 599, 621 Бадца—Киари 459
Афагия 232 Барлоу 500
Ахалазия 233, 234 Баррекера—Симонса 573
Ахилия 274 Бехтерева—Штрюмпелля—Мари 684
панкреатическая 241 Боткина 478
Ацетилхолин 619 Брайта 457
Ацидоз 440 Бурневилля-Прингла 682
в миокарде 129 Вакеза 21, 30, 743
Верльгофа 647 поликистозная почки 461
Вестфаля—Уилсона—Коновалова 520 Помпе 512
вибрационная 457 Потта 684
витаминной недостаточности 452 псевдо-Рейно 457
гипертоническая 170 Рандю—Ослера 75
Гиппократа черная 582 Рефсума 454, 461
Гирса 513 Рокитанского 459
Гольдфлама 583 Рустицкого—Калера 585
Гоше 457 рыбьего глаза 608
гранулематозная хроническая 409, 463 Симмондса 461
Грейвса 328,538 сывороточная 462
Данона 512 Сэндхоффа 472
Дарлинга 511 Такаясу 462
Дауна 457 Танжье 462
де Кервена 329 Таруи 513
Деркума 457 Тея—Сакса 454, 472, 601
Дюшенна 493 Томпсона 513
желчекаменная 457 тяжелых цепей 1§ 462
Иценко-Кушинга 457 Уиппла 462
ишемическая сердца 101, 459 Фабри 462
Квинке 630 фон Базедова 538
Керля—Урбаха 567 фон Виллебранда 463
Киари 459 фон Гирке 512
кленового сиропа 460 Форбса 513
коллагеновая 453 Франклина 462
Кори 513 Фроммеля 492
Костманна 53, 409 Хансена 569
Кристмаса 477 Хартнапа 701
Кройтцфельдта—Якоба 460, 641 Хенда—Шюллера—Крисчена 463
Крона 460 Хиппеля—Линдау 463
Кундрата 571 Хиршспунга 580
курчавых волос 672 Ходжкина 569
лаймская 460, 740 Хоппе—Гольдфлама 583
Лева 460 хромосомная 454
легионеров 460, 568 Шарко 681
Леффлера 460 Шарко—Мари—Тута 463
лизосомная 453 Шенляйна—Геноха 76
Лу Герига 681 Эбштейна 427
Мак-Ардла 513 Эрба—Гольдфлама 583
Маркиафавы—Микели 475 язвенная 244
Меньера 672 двенадцатиперстной кишки
миеломная 583, 585 249
Минковского—Шоффара 41, 685, 686 желудка 249
накопления 453 Боль 387
лизосомная 454 иррадиация 389
пероксисомная 454 нейропатическая 391
Ниманна—Пика 461 протопатическая 388
Норума 608 соматическая 391
Олбрайта 348, 461 фантомная 391
Олпорта 461 эпикритическая 388
Патау 454 Боррелиоз 464
Педжета 461 Брадикардия 464
Пламмера 328, 539 синусовая 119
Брадикинин 226, 464 Ганглиозидоз 471
Бронхоэктазы 464 Гангрена декубитальная 643
Бруцеллез 465 Гаптены 472
Булимия 230, 465 Гаргоилизм 472
Гастрин 226, 472
В Гемартроз 23
Вазодилататор 226, 465 Гематокрит 18
Вазоконстриктор 620 Гематома 23
Вазопрессин 465 Гемобластоз 83
Вакцина БЦЖ 466 атипизм 85
Васкулит 73 Гемоглобин 473
геморрагический 76 С 473
иммунокомплексный 76 Р 473
Вегетации 466 8 474
Вегетоневроз 405 Гемоглобинопатия 474
Везикула 466 С 474
Вентиляция 466 Гемоглобинурия 474
альвеолярная 466 Гемодиализ 475
легочная 466 Гемоперикардиум 23
Вещество Р 226, 622 Гемоперитонеум 23
Взрыв респираторный 625 Гемопоэз 475
Винбластин 722 Геморрагия 23
Винкристин 722 Гемостаз 69
Вирилизация 321 Гемоторакс 23
Вирилизм 467 Гемофилия
Вирус 467 А 477
ЕСНО 467 В 477
герпеса 467 Гемохроматоз 478
иммунодефицита человека 467 Гепарин 478, 557
Коксаки 467 Гепатит(ы) вирусный 260
парвовирус 468, 743 А 478
В19 468,565 В 479
Эпштейна—Барр 468 Б 482
Витамин Е 482
В, 468 С 482
В6 468 ТТУ 483
В |2 468, 476 Гермафродитизм истинный 594
С 499 Герпес 483
Б 469 опоясывающий 483, 742
К 469 простой 483
РР 501 Гестоз 483
Возбудимость Гетеросексуальность 354
сердечной мышцы 126 Гиардиоз 742
Волокно Пуркинье 680 Гигантизм гипофизарный 309
Волчанка, системная красная 470 Гидрокахексия 553
Время Гидроперитонеум 436
парциальное тромбопластиновое 471 Гинекомастия 484
протромбиновое 471 Гиперальдостеронизм 316
тромбиновое 471 вторичный 318
первичный 316
Г Гиперандрогения 357
Галактоземия 471 Гипервентиляпия альвеолярная
Гамартома 471 213
Гипервитаминоз Гипертония 148
А 484 мышечная 376
Б 485 Гипертонус стенки желудка 237
Гиперволемия 20 Гипертрихоз 494
олигоцитемическая 20 Гипертрофия 494
полицитемическая 20 сердца 138
Гипергевзия 229 Гиперурикемия 495
Гиперемия Гиперфосфатемия 495
артериальная 181 Гиперхолестеринемия 495
венозная 185 Гиперэстрогения 358
Гиперкалиемия 486 Гипоальдостеронизм 496
Гиперкальциемия 343, 487 Гиповентиляция альвеолярная 208
Гиперкапния 487 рестриктивная 210
Гиперкинезы 377 Гиповитаминоз
Гиперкортицизм 318 А 497
Гиперлизинемия 487 В12 498
Гиперлипидемия 487 С 500
Гиперлипопротеинемия 488 РР 501
Гиперменорея 566 Гиповолемия 21
Гиперметионинемия 599, 609 нормоцитемическая 21
Гипернатриемия 489 олигоцитемическая 22
Гиперпаратиреоз 343 полицитемическая 22
Гиперпатия 384 Гипогевзия 228
Гиперпитуитаризм 309 Гипогликемия 502
Гиперплазия 491 Гипогонадизм 355, 360, 503
коры надпочечника 491 Гипокалиемия 503
предстательной железы 491 Гипокальциемия 343, 504
Гиперпролактинемия 492 Гипокинезия 374
Гиперпролинемия 491 Гипокретин 630
Гиперрексия 230 Гипомагниемия 505
Гиперрефлексия 375 Гипонатриемия 506
Гиперсаливация 231 Гипопаратиреоз 347
Гиперсиалия 231 Гипопитуитаризм 306
Гиперстезия 383 Гипорексия 229
Гипертелоризм 492 Гипосаливация 230
Гипертензия 148 Гипосиалия 230
артериальная 149 Гипоспадия 595
алкогольная 165 Гипостезия 382
вазоренальная 161 Гипотензия 148
виды 151 артериальная 175
лечение 175 коллапс 176
метаболическая 161 метаболическая 180
нейрогенная 154 нейрогенная 176
осложнения 168 физиологическая 176
при беременности 166 эндокринная 178
ренопаренхиматозная 163 легочная 215
симптоматическая 169 ортостатическая 507
цереброишемическая 156 Гипотиреоз 334, 508
эндокринная 157 Гипотония 148
легочная 214 мышц 376
портальная 261 Гипотонус стенки желудка 237
Гипертермия злокачественная 492 Гипофосфатемия 509
Гипертиреоз 328, 493 Гирсутизм 321, 511
Гистамин 226, 511, 557 Деформация 532
Гистидинемия 603 Диабет
Гистиоцитоз 511 липоатрофический 573
Гистоплазмоз 511, 742 несахарный 312, 524
Глаукома 511 сахарный 526
Гликогенозы 511 инсулинзависимый 528
Гликозиды сердечные 513 инсулиннезависимый 529
Гликокаликс 706 Диарея 242
Глицин 622 Дивертикул Меккеля 244, 531
Глицинемия 514 Дигидротестостерон 531
Гломерулонефрит 280 Дизентерия 531, 744
Глутамат 622 амебная 741
Глюкагон 514 Дизестезия 384
Глюкокортикоиды 514 Дизрупция 532
Гомогентизинурия 414 Дийодтирозин 531
Гомоцистинурия 417 Дилатация баллонная 531
Гонадолиберин 515, 516 Динорфин 622
Гонококк 743 Дисбактериоз 532
Гормон 300 Дисгевзия 229
гонадотропный 515 Дисгенез
йод содержащий 516 половых желез 594
лютеинизирующий 516 Дисплазия 532
рилизинг 517 каптомелическая 351
роста 517 фибромускулярная 532
тимуса 519 Диспноэ 628
тропный 519 Диссоциация
фолликулостимулирующий 516 атриовентрикулярная 122, 449, 532
Гранулема 519 с интерференцией 122
Ашоффа—Талалаева 519 Дистрофия
Гранулематоз Вегенера 519 амилоидная 417
баллонная 533
Д гепатоцеребральная 520
Давление мышечная
заклинивания 520 Беккера 533
легочной артерии 520 Дюшенна 533
онкотическое 520 прогрессирующая 418
осмотическое 520 Дисфагия 232
центральное венозное 520 Дисфункции пищевода 232
Деафферентация 395 Дифферон 533
Дегенерация гепатолентикулярная 520 ДН К 534
Дегидроэпиандростерон 521 ДОФА 534
Дезоксикортизол (11-) 521 -декарбоксилаза 534
Дезоксикортикостерон (11-) 521 Дофамин 620
Дейтанопия 683 -бета-гидроксилаза 534
Делирий 521 Дренаж постуральный 534
Депо кальция 410, 444 Дыхание
Дерматомиозит 521 амфорическое 534
Дефект апнейстическое 211
аполипопротеинов 522 биотовское 535
катаболизма лейцина 523 бронхиальное 535
окисления жирных кислот 523 внешнее 202
Дефензин 524 оценка 202
Дефибрилляция 524 расстройства 208
 гаспинг 211 Иммуноглобулины 541
коклюшное 559 А 542
периодические формы 212 Б 543
тканевое 202 Е 542
Чейна—Стокса 535 С 542
М 541
Е Иммунодефицит 543
Емкость Инактивация Х-хромосомы 568
диффузионная 535 Ингибитор
легких клеточного цикла 686
жизненная 203, 535 протеазы 433
форсированная 203, 535 Индекс
общая 204, 535 Пинье 543
функциональная остаточная 204, 535 сердечный 543
Тиффно 204, 543
Ж эритроцитарный 544
Железа ядерного сдвига 59
обмен 45 Инсулин 544
околощитовидная 343 Инсульт 544
щитовидная 327 Интегрин 544, 577
Желтуха 265, 535 ОР ИЪ-Ша 545, 706
внепеченочная 271 Интерлейкины 545
гемолитическая 536 Интерфероны 547
Дабина—Джонсона 669 Интрон 547
механическая 271 Инфаркт миокарда 103, 459
обтурационная 536 Истерия 403
печеночная 267, 537 Ишемия 187
энзимопатическая 270 миокарда 108
ядерная 538
К
3 Кадгерин 548
Закон все или ничего 126 Кальмодулин 548
Запор 243 Кальсеквестрин 548
Зоб 328 Кальцидиол 469
аденоматозный 539 Кальциноз 548
диффузный токсический 538 Кальцитонин 548
Риделя 539 Кальцитриол 469, 549
узловой токсический 539 Кампилобактериоз 741
эндемический 336, 539 Канал ионный 549, 577
калиевый 549
И кальциевый 549
Иглорефлексотерапия 539 лигандзависимый 549
Иглоукалывание 413 рецепторзависимый 550
Идиосинкразия 539 хлорный 550
Идиотия 564 Кандидоз 741
Изжога 234, 238 Капсаицин 550
Изосексуальность 353 Карбамид 589
Иминоглицинурия 540 Кардиобактерии 741
Иммунитет Кардиоверсия 551
видовой 540 электрическая 551
врожденный 540 Кардиомиопатия 551
местный 540 Каспазы 552
приобретенный 540 Каталепсия 377
Катетер Суона—Ганца 552 Клонус 376
Катехоламины 553 Коагулопатия 73, 76
Каузалгия 391 потребления 79
Квашиоркор 553 Кобаламины 559
Келоид 553 Коклюш 559, 740
Кетоацидоз диабетический 553 Колит 253
Кинины 554 хронический 253
Кислота язвенный неспецифический 255
арахидоновая 554 Коллапс 322
мочевая 555 Колхицин 722
ретиноевая 555 Кольцо
фолиевая 476 Вальдейера—Пирогова 559
Классификация Кайзера—Фляйшера 520
КЕАЬ 555 Кебота 559
анемий 35, 36 Кома
гемолитических 39 гиперосмолярная 560
артериальных гипертензий 149 гипотиреоидная 341
брадикардий 464 диабетическая 560
видов гипертонической болезни 171 микседематозная 341, 560
ИБС 459 молочнокислая 560
кардиомиопатий 551 некетоацидотическая 560
коагулопатий 76 печеночная 264
неврозов 401 Компенсация
нервных волокон 469 сократительной функции сердца 137
патологий почек 278 Комплекс 561
хромосомных болезней 454 иммунный 561
эритроцитозов 30 мембраноатакующий 561
Кластер дифференцировки 90 околоклубочковый 561
Клетка 556 юкстагломерулярный 561
антигенпредставляюгцая 556, 576 Комплемент 561
гигантская 556,679 Контроль нейротрофический 393
дендритная 556 Копропорфирия 607
клон 559 Коронарография 436
коммитированная 534 Кортизол 514
Лангерханса 556, 679 Кортиколиберин 562
обкладочная 557 Кортикостероиды 315, 563
париетальная 557 Кортикостерон 563
пейсмекерная 679 Кортикотропин 563
Пирогова—Лангханса 556 Коэффициент
плазматическая 557 10 564
Рид—Штернберга 570 Тиффно 543
стволовая 533 умственного развития 564
тип клеточный 694 Краснуха 564
тучная 557 Креаторея 565
фон Купффера 679 Кретинизм 336, 564, 565
Ходжкина 570 Кривошея спастическая 379
Хофбауэра 558, 679 Криз
энтероэндокринная 226, 558 апластический 565
эпителиоидная 558 вагоинсулярный 565
Клиренс 558 гемолитический 565
инулина 682 гиперкальциемический 347
мукоцилиарный 558 гиперпаратиреоидный 347
Клонорхоз 559 гипертонический 168
 надпочечниковый 326, 565 Лейкоцитоз 55
симпатоадреналовый 566 защитно-приспособительный 59
тиреотоксический 333 истинный 57
Криптококкоз 741 патологический 60
Кроветворение 475 функциональный 59
Кровоизлияние 23 Лепречаунизм 668
Кровообращение Лептин 569
недостаточность 98 Лептоспироз 569
периферическое 98 Лимфаденопатия 93
центральное 98 Лимфогранулематоз 83, 569
Кровопотеря 23 Лимфолейкоз хронический 95
виды 28 лечение 96
компенсация 26 Лимфома 570
лечение 28 Беркитта 570
Кровотечение маточное 566 неходжкинская 570
Кровоточивость 74 Лимфотактин 571
Ксантома 567 Лимфотоксин 571
множественная 567 Лимфоцит 571
Ксантуренацидурия 607 В 571
Ксеродерма пигментная 567 С Б4 571
СБ8 572
Л К К 573
Лаймоборрелиоз 460 Т-киллер 572
Лактатдегидрогеназа 608 Т 571
Ламинин 568 Т-супрессор 572
ЛДГ 608 Т-хелпер 572
Легионеллез 742 Липодистрофия
Легкие Берардинелли—Сейпа 573
диффузионная способность 204 Даннигана 573
эластичность 205 Липопротеины 573
Легкое Лихорадка 574
отек 144 геморрагическая 574
птицевода 568 Ку 574, 741
работника зернохранилища 568 сенная 574, 638
рабочего, обрабатывающего солод 568 Лицо
фермера 568 Гиппократа 574
Лейдигома 629 клоуна 574
Лейкемии 568 лунообразное 574
Лейкемия 568 эльфа 574
Лейкоз 84 Люлиберин 515
острый 89 Лютропин 516
виды 89
лечение 94 М
лимфобластный 91 Макроглобулинемия Вальденстрема 575
лимфоидный 91 Макросомия 309, 321
миелобластный 89 Макрофаг 575, 576
хронический 94 Малярия 576
лимфолейкоз 95 Марихуана 550
миелолейкоз 96 Маркёр
Лейкопения 53 СБ 576
вторичная 53 ХМЛ 97
первичная 53 Маскулинизация 321
Лейкоцит базофильный 443 Массаж каротидного синуса 580
Матрикс тканевый 580 Н
Мегакариоцит 580 Надпочечники 315
Мегалобласты 43 Нарколепсия 590
Медиатор воспаления 580 Наркомания 649
Меланхолик 399 Нарушение
Мелатонин 582 гемодинамики 124
Менархе 352 проводимости 123
Менингококк 743 Нарушения
Менометроррагия 566 автоматизма сердца 117
Меноррагия 358, 566 аппетита 229
Мерцание 129 артериального давления 148
Металлопротеиназы матриксные 582 вентиляции 208
Метастаз вентиляционно-перфузионные 207, 216
Вирхова 707 ВНД 395
Крукенберга 629 всасывания в желудке 239
Шнитцлера 583 гемостаза 69
Метгемоглобинемия 474, 583, 609 движений 372
Метилакрилацидурия 602 диффузии кислорода 217
Метроррагия 566 жевания 231
Механизм Франка—Старлинга 137 клубочковой фильтрации 277
Миастения 377 коронарного кровотока 101
тяжелая псевдопаралитическая 583 кровообращения 99
Миелобластин 520 межнейронных взаимодействий 366
Миелограмма костного мозга 93 менструального цикла 356
Миелоз фуникулярный 583 микроциркуляции 196
Миелолейкоз моторики желудка 236
хронический 96 мочеобразования 277
Миелома множественная 583 обмена жидкости и электролитов 591
Миеломатоз 585 объема крови 18
Миелопероксвдаза 623 перфузии легких 214
Микобактерии 743 пищеварения 234
Микоплазмы 743 половой дифференцировки 352, 594
Микроангиопатия проводимости
диабетическая 585 аритмии 123
тромботическая 647 в сердце 123
Микротрубочки 586 регионарного кровотока 180
Микрофаллия 595 регуляции дыхания 211
Микрофиламенты 586 синаптической передачи 367
Микроциркуляция 194 синтеза
Микседема 337 глобинов 50
Миокардит 587 нейромедиаторов 365
Миопатия 587 чувствительности 381, 385
Броди 587 экзокринной функции поджелудочной
митохондриальная 587 железы 241
немалиновая 587 Неврастения 403
Эванса 493 Невроз 396, 400
Мононуклеоз инфекционный 588 истерический 402
Моносомия 454 навязчивых состояний 402
Моноцит 588 Невус 597
Мотилин 227 сосудистый 473
Мощность выдоха 204 Недостаточность
Муковисцидоз 716 антитрипсина 597
Мукополисахаридоз 589 гиалуронидазы 590
 гормонов аденогипофиза 306 Непереносимость
дыхательная 219 аспирина 625
спирометрия 205 лактозы 625
капилляро-трофическая 199 сахарозы 625
коронарная 100 фруктозы 717
изменения ЭКГ 115 Нефрит 280
причины 104 острый 280
коры надпочечников 316 хронический 283
кровообращения 98 Нефролитиаз 294
надпочечниковая 323 Нефропатия
паращитовидных желез 347 беременных 626
печеночная 258 диабетическая 626
полигормональная 308 уратная 626
почечная 289 Никталопия 473
острая 289 Нокардиоз 743
хроническая 292 Нормобласт 627
протеина Нормоволемия 19
С 598 олигоцитемическая 19
8 598 полицитемическая 19
сердечная 133 Ноцицепторы 388
виды 135 НЯК 255
декомпенсация 139
диастолическая 145 О
лечение 147 Обмен железа 45
острая 143 Обстипация 243
хроническая систолическая 144 Обструкция дыхательных путей 209
ферментов 598 Объем
дыхательной цепи 616 дыхательный 203, 627
цикла мочевины 616 конечный диастолический 627
фолиевой кислоты 618 крови 18
функций печени 258 легочный 204
эндокринная яичников 356 минутный
Нейролейкемия 93 дыхания 627
Нейромедиаторы 618 сердца 627
Нейрон остаточный легких 627
интрамуральный 226 ударный 628
экстрамуральный 226 фиксированного выхода 204
Нейропатии 361 форсированного выдоха 628
Нейротоксин эритроцитов средний 628
ботулинический 697 Овогенез 351
столбнячный 697 Озена 628
Нейротрофин 710 Оксид азота 610
Нейрофиброматоз 622 синтетаза 610
Нейтропения 623 Окситоцин 629
семейная 409 Олигоменорея 566
циклическая 409 Олигофрения 564
Нейтрофил 623 Определение пола
респираторный взрыв 625 генетическое 350
Некроз Опухоль
асептический 625 атипизм 85
казеозный 625 Крукенберга 629
колликвационный 625 прогрессия 85
фибриноидный 625 Орексин 629
Оротацидурия 630 Пиноцитоз 634
Остеопетроз 630 Плазмоцитома 585
Островок Лангерханса 630 Пневмонит гиперчувствительный 635
Отек Пневмоцистоз 635, 743
ангионевротический 630 Подагра
Квинке 630 вторичная 626
легких 144 первичная 626
Отрыжка 234 Полиестезия 384
Офтальмопатия Грейвса 331 Поликистоз
Охроноз 631 почки 636
Очаг возбуждения яичников 636
гетеротопный 126 Полименорея 566
Полипептид вазоактивный
П интестинальный 632
Палочка барабанная 661 Политрихия 494
Парагевзия 229 Полицитемия 637
Парагонимоз 743 истинная 637
Паралич 374, 631 Поллиноз 574, 638
атонический 631 Порфирия 638
Параплегия 374 Преэклампсия 166, 484
Парапротеинемия 87 Принцметала стенокардия 101
Парасистолия 128 Проба
Паратиреокрин 631 Барани калорическая 642
Парвовирус В 19 743 бензидиновая 641
Парез 374 Вальсальвы 641
Парестезия 384 гваяковая 641
Патологии почек калорическая 642
виды 276, 278 Кумбса 642
Пеллагра детская 553 непереносимости лактозы 642
Пентозурия 607 туберкулиновая 642
Пептид холодовая 642
УУ 632 Шиллинга 642
глюкагоноподобный 632 Прозоплегия 631
панкреатический 633 Пролактин 492, 643
Перегрузка сердца 134 Проопиомеланокортин 644
Переносчик Простагландин 644
С Ш Т 633 Простациклин 644
железа 699 Протанопия 683
Переносчики Псевдогермафродитизм 321, 645
аминокислот 633 женский 595
глюкозы 633 мужской 594
Перерексия 230 Псевдогиперальдостеронизм 645
Период Псевдоподагра 645
Венкебаха 451, 633, 734 Псевдопубертат преждевременный
Самойлова 633 девочек 353
сердечного цикла Пситтакоз 741
сверхнормальной возбудимости 127 Психоз 645
уязвимый 126 Псориаз 645
Перистола 237 Пубертат 351
Пигменты зрительные задержка 354, 359
родопсин 633 преждевременный
Пиелонефрит 284 девочек 353
Пикфлоуметрия 634 мальчиков 358
Пульс Регуляция
Корригэна 646 аутокринная 300
парадоксальный 646 нейроэндокринная 301
Пункция костного мозга 93 паракринная 300
Пурпура 646 эндокринная 300
тромбоцитопеническая Регургитация 234
идиопатическая 646 Ренин 653
тромботическая 647 Репарация ДНК 653
Шенляйна—Геноха 75, 647 Реперфузия миокарда 114
Пучок Ретикулоплазмоцитоз 585
Бахмана 648 Ретикулоцит 653
Венкебаха 648 Рефлекс
Гиса 680 Ахиллов 653
Джеймса 648 Ашнера 654
Кента 648 АшнераДаньини 119
Махейма 648 Бейнбриджа 119
ортостатический 654
Р пузырный 654
Равновесие кислотно-щелочное 591 Россолимо 654
Расстройства Херинга 120, 654
биполярные 648 Рефлюкс 654
вкуса 228 гастроэзофеагальный 234
глотания 232 Рецептор 654
движений 372 1бЕ 654
желудочной секреции 234 адренергический 655
гиперсекреция 235 ацетилхолина 657
гипосекреция 236 ваниллоидный 655
кровообращения 99 витамина Г33 655
микроциркуляции 195 гамма-аминомасляной кислоты 655
нейросоматические 309 глициновый 655
нервной деятельности 363 глутаминовой кислоты 655
обсессивно-компульсивные 402, 649 дофамина 656
пищеварения 240 инозитолтрифосфата 656
соматоформные 650 каината 656
тревожные 650 каннабиноидов 656
трофики 393 мембранный 656
фобические 650 опиатный 657
эндокринные 301 опиоидный 657
Рахит 650 ретиноидов 657
Рвота 238 рианодина 657
Реакция сиротский 657
гипертензивная 148 стероидных гормонов 657
гипотензивная 148 тиреоидных гормонов 657
Грегерсена 641 фактора некроза опухоли 657
иммобилизации бледной трепонемы формилметилпептидов 657
652 холинергический 657
лейкемоидная 88 эндотелина 658
Перлса 652 ядерный 658
фон Вассермана 652 Ритм
Ш ИК 652 атриовентрикулярный 122
Регенерация водитель 679
репаративная 652 галопа 659
физиологическая 652 перепела 659
 предсердный 122 Аргонсадель-Кастильо 492
сердца 659 ахолии 274
идиовентрикулярный 659 Ашермана 417, 446, 665
синусовый 659 Бадца—Киари 665
ускоренный идиовентрикулярный 122 Барта 551, 665
циркадный 658 Барттера 665
Бассена—Корнцвейга 407
С Бернара-Сулье 665, 705
Сальмонеллез 659, 744 Блума 666
Сангвиник 399 брадикардиитахикардии 120
Саркозинемия 612 бронхообструктивный 666
Саркоидоз 659 Броун-Секара 382, 666
Саркома Капоши 659 Бушке 680
Свертывание диссеминированное быстрого насыщения 238
76 Бюргера—Грютца 488
Секретин 227 Ван дер Вуда 666
Секреция желудочная Вернике—Корсакова 666
типы 235 вибрационный 457
Селектин 624,660 Вискотта-Олдрича 67, 666
Р 706 Вольфа—Хиршхорна 455
Сердце Вольфа-Паркинсона—Уайта 126, 648,
капельное 660 666
легочное 660 Вудса—Блэка—Норбери 667
Серотонин 621 Гайсбека 32,667
Сертолиома 629 гемолитико-уремический 667
Симпласт 661 геморрагический 68, 73, 667
Симптом гепаторенальный 667
Бабински 661 Герстманна—Штройсслера—Шайнкера
бабочки 661 641
барабанных палочек 661 Гийена—Барре 667
Брудзиньского 661 гиперстимуляции яичников 446
Дальримпля 331 гиперэозинофильный 667
двух молоточков 661 Гиркеван—Кревельда 512
Кернига 662 голубой пеленки 701
Кохера—Грефе 331 Гольтца—Горлина 667
Куссмауля 662 Грисчелли 409
Ласега 662 Гудпасчера 667
Мак-Берни 662 Дабина-Джонсона 270, 537, 669
Менделя 662 Даймонда—Блекфена 422
Мерфи 662 Дауна 454
Образцова 662 ДВС 77
Ортнера 662 лечение 82
Пастера—Рудо 654 Дебре—Фибигера 663
Пастернацкого 662 делеции 455
Ромберга 662 демпинг-синдром 238, 667
Труссо 662 денервационный 394
Хвостека 662 Дента 677
Хилла 662 Джервелла—Ланге—Нильсена 668
Штельвага 331 диарейный 741
Щеткина—Блюмберга 662 Ди Джорджи 668
Синдром 632 Ди Ферранте 590
адреногенитальный 320, 663 длительного раздавливания 668
антифосфолипидный 664 Донохью 668
Дресслера 669 отмены гипертензивных препаратов
Жибо 606 673
Жильбера 270, 537 Патау 674, 701
Золлингера-Эллисона 244, 473, 669 пиквикский 674
Иммурслунд-Грасбека 420 поли-У 454
Йова 550 полигландулярный аутоиммунный 456
Иценко-Кушинга 669 поликистоза яичников 446
Казабаха—Мерритт 669 постинфаркгный 669
Каллмана 503, 515, 669 Прадера—Вилли 675
каротидного синуса 669 преждевременного
Картагенера 670, 673 возбуждения желудочков 675
Киари—Фроммеля 492 полового развития 312
Киммельстила—Уилсона 670 приводящей петли 675
Кинга 493 проклятие Ундины 213, 675
Клерка—Леви—Кристеско 126, 670 псевдогипопаратиреоидный М артина-
Кляйнфелтера 454, 670 Олбрайта 461
Кобберлинга—Даннигана 573 пустого турецкого седла 675
Коккейна 670 раздраженной кишки 254
Конна 316 Райтера 675
кошачьего крика 455, 670 распада опухоли 495, 671
Криглера—Найара 270, 670 резистентных яичников 446,675
Кугельберга—Веландер 418 Рейфенштейна 503, 594
Кушинга 515, 670 респираторного дистресса 221
Ламберта—Итона 670 новорожденных 676
Лауна-Генона-Ливайна 648, 670 ретикулярной дисгенезии 409
Лебера 439 Рея 676
ленивых лейкоцитов 409 Романо—Уорда 676
Леша—Найена 671 Ротора 270, 676
Лея 671 Санфилиппо 590
лизиса клеток 671 Сезари 585
Лоу 677 Сейпа 573
Луи-Бар 671 семьи Фармер 493
лютеинизации неовулировавшего Сиппла 411
фолликула 446 слабости
мальабсорбции 242, 249, 325 синусно-предсердного узла 120
М арото-Лами 590 синусового узла 120
Марфана 671 Слая 590
Махейма 648 Стерджа—Вебера 676
Менкеса 600, 672 судорожный 676
Меньера 672 таламический 390
Морганьи—Адамса—Стокса 121, 125, Тернера 446, 454
672 токсического шока 676
Моркио 590 тромботический 70
Мошкович—Сингера—Симмерса 647 туннельный запястный 669
нарушенного всасывания 249 удлиненного интервала 0 —Г 677
неадекватной секреции АДГ 313,672 Уилсона 520
неподвижных ресничек 673 Уотерхауса-Фридерихсена 81, 677
нефротический 285 Фанкони 677, 721
Оллгрова 456, 673 Форбса-Олбрайта 492
паранеопластический 673 Хантера 590
гематологический 673 Хегглина 705
неврологический 674 холемии 273
эндокринный 673 Хортона—Магата-Брауна 436
 Хюрлер 454 Сперматогенез 351
Хюрлера—Шая 589 Спирали Куршманна 684
Целлвегера 454 Спирометрия 203
Шарко 720 Спондилит
Шая 589 деформирующий 684
Шая—Дрейджера 678 туберкулезный 684
Шеана 416 Состояния фазовые 369
Шегрена 678, 760 Стаз 192
Шедьяка—Штайнбринка—Хигаси 409 вторичный 194
Шерешевского—Тернера 678 истинный 194
Шмидта 665 первичный 194
Шмидта—Варбурга 436 Статус астматический 684
Штейна—Левенталя 637 Стафилококки 744
Эдвардса 454, 702 Стеаторея 253
ЭКС 735 Стенокардия 101, 459
эктопической секреции АКТГ 318 Стентирование 532
Элерса—Данло 600, 612, 678 Стеркобилиноген 266
Синестезия 384 Стоматоцитоз 684
Синкинезии 376 Стрептококки 744
Синцитий 680 Стронгилоидоз 685
Система Струма Риделя 539
антиноцицептивная 392 Судороги 348, 378
калликреин-кининовая 679 Сульфоцистинурия 612
мононуклеарных фагоцитов 679 Суперантиген 685
нервная Сфероцитоз 685
энтеральная 226 Сфинголипидоз 686
проводящая сердца 679 церебральный 686
ренин—ангиотензин—альдостерон Сфинктер Одци 227
680
эндокринная 299 Т
энтероэндокринная 226 Таксол 686
Склеродермия Талассемия 50, 686
генерализованная 680 Тахикардия 687
кольцевидная 680 желудочковая
отечная 680 пируэт 687
очаговая 681 наджелудочковая 687
Склероз многофокусная 688
боковой амиотрофический 681 непароксизмальная 688
рассеянный 681 пароксизмальная 688
туберозный 682 пароксизмальная 128, 689
Сколиоз 682 желудочковая 689
Скорость синусовая 119
выдоха 204 физиологическая 691
клубочковой фильтрации 682 Тахипноэ 212
объемная Телархе 352
мгновенная 682 Тельце(а) 609
средняя 682 апоптозное 691
Слабоумие 521 Ауэра 691
Сладж 200 Барра 579, 691, 746
Соматолиберин 683 Боткина—Гумпрехта 96
Соматомедины 683 Вейбеля-Палладе 713
Соматостатин 684 Деле 691
Сопротивление дыхательных путей 205 Жолли 692
 Мэллори 691 Тромбоцитопатия 66, 73, 703
Хайнца 49, 692 лечение 68
Хауэлла—Жолли 692 патогенез 67
Термалгия 384 Тромбоцитопения 63, 73, 704
Тест
гистаминовый 692 У
дексаметазоновый 692 Узел
каптоприловый 692 вирховский 707
Папаниколау 692 Киса—Флека 707
связывания Т3 693 предсердно-желудочковый 707
с нитросиним тетразолием 693 синусно-предсердный 679, 707
толерантности к глюкозе 693 Уравнение Хендерсона—Хассельбальха 592
Шиллинга 693 Уремия 293, 707
Тестостерон 693 Уробилиноген 266
Тетанус 348 Уролитиаз 294
Тик 379
Тиреоидит 329 Ф
острый 694 Фавизм 707
хронический 695 Фагоцитоз 576, 623
Тиреотоксикоз 329, 695 Фактор
Тирозинемия 696 агрегации тромбоцитов 708
Тироксин 696 активации тромбоцитов 708
Тиролиберин 697 анафилаксии медленно реагирующий
Тиротропин 697 708
Токсоплазмоз 698 ангионенеза 708
Тошнота 238 антигемофильный 708
Транспорт аксонный 699 антиядерный 708
Трансферрин 699 внутренний 468
Тремор 379 волчаночный 709
Трепетание 128 гемопоэза 476
желудочков 715 Касла 468, 476, 709
предсердий 699 колониестимулирующий 709
Трийодтиронин 700 натриуретический 709
Триптофанурия 701 нейротрофический 710
Трисомия 454, 701 плазменный свертывания крови 711
8 701 подавляющий миграцию макрофагов
13 701 710
18 702 пропердиновый 710
21 457 роста 711
частичная 702 стволовых клеток 713
Тританопия 683 транскрипции 713
Трихинеллез 702 фон Виллебранда 713
Трихомоноз 702, 744 хемотаксиса нейтрофилов 713
Тромбастения Гланцманна 703 Фасциолез 713
Тромбоксан 703 Фенилкетонурия 604, 605, 611, 614, 713
Тромбопластин 703 Феномен
Тромбопоэтин 703 Артюса 714
Тромбофилия 70 волчаночный 714
Тромбоцит 705 Вольфа—Чайкова 335, 714
гликокаликс 706 гормонально-нейромедиаторной
Тромбоцитоз 62, 705 диссоциации катехоламинов 113
абсолютный 62 йод-Базедов 329, 493, 714
относительный 63 молекулярной мимикрии 714
 первой дозы 714 Цитостатик 722
растормаживания 370 Цитохалазины 722
ребенок-Геркулес 322
Рейно 628, 714 Ч
сладжа 200, 683 Частицы Дейна 480
Харгрейвса 714
Херинга 434 Ш
Шомоги 714 Шкала
Феохромоцитома 322, 715 Глазго 723
Фетопротеин 715 угнетения сознания 723
Фибрилляция 129 Шок 723
желудочков 715 анафилактический 419, 724
предсердий 715 бактериемический 725
Фиброз кистозный 716 гемолитический 725
Фибронектин 716 геморрагический 725
Флегматик 399 гемотрансфузионный 727
Фобии социальные 402 гиповолемический 727
Фоллитропин 516 инфекционно-токсический 727
Формула кардиогенный 144
лейкоцитарная 58, 60 обструктивный 728
сдвиг 61 плевропульмональный 728
влево 58 постгеморрагический 25
вправо 58 спинальный 728
Фруктоземия 717 токсический 728
травматический 728
X эндотоксиновый 729
Хемокины 717 Шунтирование
Химиотерапия 718 аортокоронарное 729
Холемия 273 коронарное 729
Холерик 399
Холестерин 719 Э
Холецистокинин 227, 719 Экзема 730
Холинорецептор 657 Эклампсия 167, 484
Хондродисплазия Экстрасистола 730
Конради—Хюнермана 719 Экстрасистолия 128
Хондродистрофия 440 желудочковая 731
Хорея 379, 719 предсердно-желудочковая 731
Сиденгама 719 Электрокардиограмма 732
Хантингтона 719 Электрокардиография 732
Хорионаденома 646 Элекгрокардиостимуляция 734
Хроматин половой 579, 691 Элементы гистологические 735
Хромосома филадельфийская 97 Эмболия 189
Хромота перемежающаяся 720 Эмбрион 350
Эмпиема 736
ц Эндокардит Леффлера 460
Целиакия 720 Эндорфин 621, 657
Циклины 720 Эндотелии 736
Цилиндры 720 Энкефалин 621
Цирроз печени 261,721 Энтеропатия 250
Цистинурия 721 Энцефалопатия
Цитокины 722 алкогольная 737
малые индуцибельные 722 гипотиреоидная 338
Цитоскелет 722 дисциркуляторная 737
 печеночная 737 Эритроцитоз 30
спонгиозная 460 вторичный 33, 637
Эозинофил 737 первичный 30, 637
гранулы 737 Эстрогены 740
Эотаксин 738
Эпилепсия 738 Я
Эритема кольцевидная 661 Язва пептическая 244
Эритремия 637 Ятрогения 740
Эритродермия ретикулярная 585
Эритропения 738 Н
Эритропоэз 738 НеИсоЬас1ег ру1оп 240,245,742
взрывообразующая единица 739
мегалобластный 43, 580 К
нормобластический 580 Ке-еп1гу 123, 132, 716, 744
Эритропоэтин 739
Эритроцит(ы) 29
патологические 739
 ПРИГЛАШЕНИЕ К СОТРУДНИЧЕСТВУ
Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» приглашает к сотрудничеству
авторов и редакторов медицинской литературы.

ИЗДАТЕЛЬСТВО СПЕЦИАЛИЗИРУЕТСЯ НА ВЫПУСКЕ

учебной литературы для вузов и колледжей, атласов,
руководств для врачей, переводных изданий

По вопросам издания рукописей обращайтесь в отдел по работе с авторами.

Тел. (495) 921-39-07.

Учебное издание

Литвицкий Петр Францевич

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
в ДВУХ ТОМАХ
том 2
Зав. редакцией А. В. Андреева
Выпускающие редакторы Е.А. Бакалина, А. С. Митина
Редактор М.Е. Суханова
Корректоры Л. П. Колокольцева, М.Ю. Никитина
Верстка П.А. Чикин

Подписано в печать 08.07.2014.

Формат 70х 100 У |6. Бумага офсетная.
Печать офсетная. Объем 63,85 уел. печ. л.
Тираж 2000 экз. Заказ № 6498.

ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».

115035, Москва, ул. Садовническая, д. 9, стр. 4.
Тел.: 8 (495) 921-39-07.
Е-шаП: тГо@§ео1аг.ги, Ш р://\у\у\у.ёео1аг.т.

Отпечатано в ОАО «Можайский полиграфический комбинат»,

143200, г. Можайск, ул. Мира, д. 93.

15ВМ 978-5-9704-3177-1

9 7 8 5 9 7 0 431771 >
 У че б н и к п одготовлен с учетом тр е б о в а ­ Типовые формы патологии
ний ФГОС и соврем енн ы х програм м по пато­ системы крови
ф и зи о л о ги и и кл и н и ч е с ко й па то ф и зи о л о ги и
Типовые формы патологии
для м е д и ц и н с ки х вузо в. В нем и зл о ж е ны
сердечно-сосудистой системы
материалы, ха р а кте р и зу ю щ и е предм ет, цели
и методы п а то ф и зи о л о ги и ; о с н о в н ы е п о н я ­ Типовые формы патологии
тия н о зо л о ги и , общ ей э ти о л о ги и и п а то ге н е ­ системы внешнего дыхания
за; соврем енны е представл ения о ти п о в ы х
Типовые формы патологии
п а то л о ги ч е с ки х п роцессах, ф орм ах патоло­
системы пищеварения
гии о р га н о в и ф и зи о л о ги ч е с к и х систем, о
наиболее р а сп р о стр а н е н н ы х к л и н и ч е с ки х Типовые формы патологии печени
син д ром ах и б олезнях, п р и н ц и п а х их д и а ­ Типовые формы нарушений
гн о с ти ки , л ечения и п р о ф и л а кти ки . экскреторной функции почек
У че б н и к является ин ф о р м а ц ио н ны м
ко м п о не нто м у ч е б н о -м е то д и ч е с ко го ко м ­
Типовые формы патологии
эндокринной системы
плекса, в кото р ы й та кж е входят: у ч е б н о ­
м етод иче ское п осо би е « П а то ф и зи о л о ги я . Типовые формы патологии
Задачи и те стовы е за д а ния » . — М .: ГЭОТАР- нервной системы
Медиа, 2013 (о сн о в н а я д и д а кти ч е с ка я часть
уч е б н о го ко м п л е кс а ); у ч е б н о -м е то д и ч е с ко е
п особи е « П а то ф и зи о л о ги я . Р уко во дство
к зан ятия м ». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 201 0 ;
Ра1±орНу51'о1оду. С о п а зе 1ес1игез, 1:е$1:$,
с1лтсо-ра1:орНу51о1.од1са1 з^иайопз апс1
сИтсо-1аЬога1:огу сазез. — М.: ГЭОТАР-Ме-
диа, 20 1 4 ; набор цветны х настенны х у ч е б ­
ных таб ли ц.
Материалы у ч е б н и ка необходим ы и д о ­
статочны для ф ор м ир о ва ни я о сно в ко м ­
петентного в р аче б но го м ы ш ления, ум ения
э ф ф екти в но решать пр о ф е сси о на льны е
врачебны е задачи.

15ВИ 978-5-9704-3177-1

9 785970 431771 >

'л'улл'.§е01аг.га Патофизиология,
\у\ттес!кшёа5ет8.т клиническая патофизиология