Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

Санкт-Петербургское государственное бюджетное

профессиональное образовательное учреждение
«Медицинский колледж № 1»

ЛЕКЦИЯ № 25
«Лечение заболеваний мочеполовой системы»

План
1. Методы исследования больных с заболеваниями мочеполовых органов
2. Патогенез и клиническая картина почечной колики
3. Алгоритм оказания неотложной помощи при почечной колике
4. Синдром гематурии
5. Синдром острой задержки мочи. Лечебная тактика.
6. Острые невоспалительные заболевания наружных половых органов у
мужчин. Лечение.
7. Острые воспалительные заболевания мочеполовых органов. Лечение.
8. Аденома предстательной железы (ДГПЖ). Современные методики
лечения.
9. Литотрипсия. Принципы метода использования. Показания и
противопоказания.

Методы исследования больных с заболеваниями и травмами

мочеполовых органов: рентгенологические,
эндоскопические, УЗИ.
Рентгенологические методы исследования:
- обзорная урография, которая позволяет увидеть рентгеноконтрастные
конкременты, забрюшинную гематому
- внутривенная экскреторная урография, которая позволяет выявить
патологию чашечно-лоханочного аппарата почки
( конкременты, опухоли). Для контрастирования почек используются
препараты содержащие йод.
- ретроградная пиелография

1
 - внутривенная ангиография, которая позволяет выявить патологию
паренхимы почки.
ОПАСАТЬСЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ НА ИОД, ВПЛОТЬ ДО
РАЗВИТИЯ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА.
- цистография, которая позволяет выявить патологию мочевого пузыря.

Эндоскопические методы исследования:

- цистоскопия, которая позволяет визуально оценить патологию мочевого
пузыря, провести лечебные и диагностические мероприятия.
Ультразвуковое исследование. Универсальная методика, позволяющая
диагностировать множество патологических процессов в почке.
СИНДРОМ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ

Почечная колика – симптомокомплекс, возникающий при многих

заболеваниях органов МВС и характеризующийся появлением приступа
резких болей в поясничной области.
Причины почечной колики:
- острая окклюзия мочевых путей конкрементом (проявление мочекаменной
болезни – 90%);
- функциональные расстройства чашечно-лоханочной системы и
мочеточника (дискинезия верхних мочевых путей);
- аллергические заболевания МВП (герпес);
- окклюзия мочеточника или лоханки сгустком крови (опухоль, травма);
- окклюзия мочеточника казеозными массами (туберкулёз почки).
Патогенез почечной колики:
В основе патогенеза колики лежит нарушение пассажа мочи по верхним
мочевым путям. Инородное тело при своём движении по мочеточнику
раздражает рецепторный аппарат уротелия (слизистой оболочки мочеточ-
ника). В ответ на это возникает острый локальный спазм мускулатуры
мочеточника вокруг инородного тела. Нарушение отхождения мочи при
продолжающейся её продукции почками, приводит к внутрилоханочной
гипертензии, что, в свою очередь, вызывает венозный застой в почке и её
инфицирование, почечную гипоксию и ведёт к повышению АД.
Клиника:
1. Возникает внезапно, остро, в любое время суток.
2. Боли интенсивные, резкие, сильные в поясничной области.
3. Иррадиация болей зависит от места расположения конкремента: по ходу
мочеточника, в область пупка, в надлобковую область, в половой член и
мошонку у мужчин, в большие половые губы у женщин, в бедро.
4. Поведение беспокойное, находится в постоянном движении, сгибается.
Держится рукой за поясничную область.

2
5. При нарастании боли может быть рефлекторная рвота.
6. Может развиться рефлекторный парез кишечника – живот вздувается.
7. Мочеиспускание учащено, моча выделяется малыми порциями –
дизурические явления.
8. Пульс учащен до 90 в мин., АД повышается.
9. Отмечается повышение температуры, озноб.
10.Живот участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный по ходу
мочеточника, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
11.Положительный с-м поколачивания - поколачивание ребром ладони по
поясничной области резко болезненно.
12.В анализе мочи появляются свежие, не выщелоченные эритроциты
(только после окончания приступа и восстановления пассажа мочи).
13.После купирования приступа и восстановления проходимости
мочеточника наблюдается выделение мутной мочи с большим
содержанием лейкоцитов – признак инфицированности мочевых путей.
14.В анализе крови умеренный лейкоцитоз.

Алгоритм оказания неотложной помощи при почечной колике

1. Введение обезболивающих препаратов: ненаркотические и
наркотические анальгетики в/м, в/в.
2. Введение спазмолитических препаратов:
3. Применение тепловых процедур:
- тёплая сидячая ванна;
- грелка на поясничную область;
4. Новокаиновая блокада семенного канатика или круглой связки матки по
Лорину-Эпштейну: 30-40 мл. 0,5% раствора новокаина вводят в толщу
семенного канатика или больших половых губ.
5. В стационаре при возникновении признаков инфицирования мочевых
путей выше места окклюзии используют:
- катетеризацию мочеточника для восстановления оттока мочи;
- низведение камня с помощью «ловушки» на мочеточниковом катетере.

СИНДРОМ ГЕМАТУРИИ
Гематурия является частым и ранним симптомом многих заболеваний
органов мочевыделительной системы.
Различают гематурию:
- инициальную, когда кровь определяется только в 1 порции мочи.
Данный вид гематурии характерен для патологии уретры (травмы,
полипы, опухоли злокачественные)
- терминальная, когда кровь определяется только в последней порции
мочи.
Данный вид гематурии характерен для патологии мочевого пузыря
(цистит, простатит, опухоли и камни мочевого пузыря)
- тотальная, когда все порции мочи содержат кровь.

3
Данный вид гематурии характерен для патологии почки, мочеточника
(травма, опухоль, камень).
В случае примеси крови, моча окрашивается с различной интенсивностью,
от «цвета мясных помоев» до тёмно-вишнёвого окрашивания.
А) Наличие сгустков крови в моче говорит об интенсивном кровотечении.
Б) Алая кровь в моче – продолжающееся кровотечение.
В) Коричневое окрашивание мочи – прекратившееся кровотечение с
растворённым сгустком
НЕОБХОДИМО помнить, что гематурия может быть проявлением
внепочечной патологии: - болезни крови
- гемофилии
- скарлатины
- брюшного тифа и т. д.
Гематурия обычно появляется внезапно, прекращается самостоятельно,
протекает безболезненно.
ПРИ ПОЯВЛЕНИИ ГЕМАТУРИИ БОЛЬНОЙ ДОЛЖЕН ПРОЙТИ
ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ПРИЧИНЫ ГЕМАТУРИИ!!!!

СИНДРОМ ОСТРОЙ ЗАДЕРЖКИ МОЧИ

Острая задержка мочи – отсутствие самостоятельного мочеиспускания
при переполненном мочевом пузыре и наличии позывов к
мочеиспусканию.
ПРИЧИНЫ ОЗМ:
1. Механические:
– аденома или аденокарцинома предстательной железы;
- острый простатит;
- камень мочевого пузыря или уретры;
- опухоль мочевого пузыря или уретры;
- фимоз.
2. Заболевания ЦНС:
- опухоль головного мозга;
- спинная сухотка;
- травма позвоночника и спинного мозга;
- контузия головного мозга.
3. Рефлекторные:
- в раннем послеоперационном периоде, особенно после
гинекологических и проктологических операций;
- при эмоциональном потрясении;
- при алкогольном опьянении;
- при вынужденном длительном пребывании в постели.
КЛИНИКА
1. Жалобы на боли в нижних отделах живота, над лобком, частые позывы
к мочеиспусканию.
2. Боли отдают в поясницу, прямую кишку, промежность.
3. Поведение беспокойное, постоянно меняют положение.

4
4. Кожные покровы в холодном липком поту.
5. При пальпации живота определяется увеличенный, плотный мочевой
пузырь.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА:
- опорожнить мочевой пузырь;
- восстановить пассаж мочи.
Неотложная помощь
1. Катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером
2. Катетеризация мочевого пузыря металлическим катетером
(выполняется только врачом).
3. Надлобковая пункция мочевого пузыря

Техника выполнения манипуляции:

Перкуторно определяется увеличенный мочевой пузырь. По средней
линии живота, отступя на 2 см от лобка, под м/а 0,25% раствором
новокаина строго перпендикулярно к коже вводят иглу до момента
появления мочи. Мочу эвакуируют. Иглу извлекают, место инъекции
обрабатывают раствором антисептика.
4. Наложение цистостомы.

ОСТРЫЕ НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНЫХ

ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У МУЖЧИН
ФИМОЗ – сужение крайней плоти.
У детей до трёх лет это физиологическое состояние.
Симптомы:
- отверстие мочеиспускательного канала сужено, моча выделяется
каплями и при натуживании.
- моча заполняет препуциальный мешок и после окончания
мочеиспускания выделяется оттуда (мокрые трусики у детей и запах
мочи).
- из-за постоянного натуживания у таких детей часто обнаруживаются
грыжи, выпадение прямой кишки, водянка яичка.
ЛЕЧЕНИЕ: оперативное – ЦИРКУМЦИЗИО (круговое иссечение
крайней плоти)
Желательно сделать операцию до школы.
ПАРАФИМОЗ: ущемление головки полового члена внутренним листком
крайней плоти.
Причины: фимоз, баланопостит, насильственное отведение крайней плоти
при половом акте, мастурбация.
Клиника: ущемлённая головка отекает, увеличивается в размерах, может
наступить её гангрена из-за нарушения кровообращения.

Алгоритм неотложной помощи

5
 Если с момента ущемления прошло не более 3 часов, то возможно
бескровное вправление, в противном случае – оперативное рассечение
сдавливающего участка.

АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: доброкачественная

гипертрофия ткани предстательной железы (доброкачественная опухоль),
развивающаяся в период угасания половой функции.
Клиника:
Первая стадия
1. Учащенное мочеиспускание малыми порциями.
2. Ночное мочеиспускание (никтурия).
3. Вялая струя мочи.
4. Затруднение при опорожнении пузыря (длительный акт
мочеиспускания).
Вторая стадия
5. Появляется остаточная моча в пузыре после мочеиспускания (около
100мл).
6. Парадоксальная ИШУРИЯ – при переполненном мочевом пузыре моча
выделяется каплями.
Третья стадия
7. Острая задержка мочи (механическая).

Лечение в стационаре – операция – самый радикальный метод.

А) Трансуретральная резекция (ТУР). Этот метод помощи рекомендуют
пациентам с легкой и средней степенью тяжести заболевания. При больших
опухолях (больше 80 мл) такое лечение малоэффективно. Для проведения ТУР
нужна общая или перидуральная анестезия.
Проходит операция в таком порядке: Резектоскоп вводится в уретру. Этот
инструмент имеет резервуар для сбора жидкости, источник света и петлю для
проведения резекции (удаления части органа). Инструмент обрезает
поврежденные ткани и выполняет коагуляцию сосудов. Срезанные ткани
извлекаются и отсылаются на исследование морфологу, который проверит
наличие в них онкологических клеток. В мочевой пузырь на несколько дней
вводится катетер для отвода мочи и сгустков крови.
Длится такая операция до 1,5 часа. Время зависит от размеров опухоли.

Б) Лапароскопия аденомы простаты

При большом объеме аденомы простаты, когда она увеличивается до 100 куб. см. и более,
врачи рекомендуют выполнять операцию лапароскопии. Этот же метод используют для
удаления предстательной железы, пораженной раковыми клетками. Врач получает доступ
к больному органу, используя троакары. Далее хирургические манипуляции проводятся
инструментами, которые достигают больного органа через просветы троакаров. В один из

6
просветов вводится камера, которая проектирует на экран ход операции. При
лапароскопическом удалении аденомы простаты используется от 3 до 5 таких троакаров.
Выполняется удаление под общей анестезией. На проведение операции может
понадобиться около 2,5 часов. После завершения операции в уретру больного вставляется
катетер.

В) Полостная операция при аденоме простаты - аденомэктомия

Через разрез брюшины в районе между лобком и пупком проводится полостная операция
по удалению аденомы простаты с использованием общего наркоза. При таком методе
скальпелем рассекаются те ткани и органы, которые закрывают доступ к больному органу
(кожа, подкожная клетчатка, мышцы, стенка мочевого пузыря). Хирург находит аденому и
снимает ее руками с использованием вспомогательного инструмента. После операции
обязательно вставляется в отверстие мочеиспускательного канала катетер. Дренажная
трубка для отвода мочи и сгустков крови может быть установлена в мочевой пузырь с
выводом в операционный разрез.

Г) Эмболизация артерий простаты (ЭАП) – новинка в лечении

Суть рассматриваемого метода состоит в том, что проводится закупорка или эмболизация
сосудов, дающих питание кровью аденоме простаты (вводятся склерозирующие
препараты). После проведения такого действия ткани не получают питания, они
уменьшаются и открывается просвет в мочеиспускательном канале.
Эмболизация считается малоинвазивной процедурой, поэтому общая анестезия для ее
проведения не употребляется. Хватит местного обезболивания в том месте, где будет
проводиться прокол артерии.

Д) Вапоризация аденомы простаты – быстрое удаление опухоли лазером

Доступ к железе осуществляется через уретру.
Перед прочими методами оперативного лечения лазерная вапоризация аденомы простаты
имеет ряд плюсов:
Удаление аденомы простаты лазером проводится по тем же показаниям к выполнению
операции, что и для назначение ТУР. Однако метод воздействия на ткани с
использованием лазера оказывается более щадящим для пациентов.

Е) Энуклеация аденомы простаты – операция полного удаления ДГПЖ

При наличии у пациента опухоли больших размеров (ДГПЖ) проводится энуклеация
аденомы простаты, для проведения которой применяется гольмиевый лазер.
Энуклеация лазером осуществляется хирургом так же как и вапоризация, через
уретральный канал.

ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Баланопостит: острое воспаление головки полового члена и внутреннего листка

крайней плоти.

7
Причины:
- фимоз
-недостаточная личная гигиена
- сахарный диабет
- гонорея
- трихомониаз
- сифилис
Лечение: консервативное
- обнажение головки, промывание в растворах антисептиков (марганцовка, фурацилин,
0,05% водный раствор хлоргексидина).
- смазывание головки члена синтомициновой эмульсией, мазью левомеколь,
диоксидиновая.

ЛИТОТРИПСИЯ - ПРИНЦИП МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия

Метод дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) был открыт

и внедрен в практику в 80-х годах ХХ столетия. Этот метод фактически
произвел революцию в лечении мочекаменной болезни, так как он
неинвазивный, малотравматичный и высокоэффективный.
Принцип этого метода лечения мочекаменной болезни заключается в
использовании ударных волн для разрушения камней. Это позволяет
раздробить камень на более мелкие фрагменты, которые могут легче
выйти через мочеточник или же раствориться.
В настоящее время существуют различные аппараты для литотрипсии с
различными источниками генерации ударных волн
(электрогидравлический, электромагнитный и пьезокерамический).
Для метода литотрипсии характерно меньшее число осложнений по
сравнению с другими оперативными и малоинвазивными методами
лечения мочекаменной болезни. Этот метод также дешевле других
вмешательств по удалению камней почек – по подсчетам американских
врачей в среднем на 37%. Кроме того, для ДУВЛ характерен более
короткий период восстановления, а также вдвое короче срок болевых
ощущений. Больные после ДУВЛ быстрее выписываются и возвращаются
к работе.
Литотрипсия не излечивает от мочекаменной болезни, а только разрушает
имеющиеся камни. То есть больной в этом случае не застрахован от того,
что у него вновь возникнут камни. Поэтому после проведения курса
литотрипсии ему необходимо постоянно принимать меры по
профилактике камнеобразования.

Показания к литотрипсии
Среди основных параметров, которые раньше учитывались в качестве
показаний к литотрипсии – это размер камня. В начале 80-х годов

8
основным показанием к литотрипсии являлись камни размером до 1,5 см.
Однако, современные аппараты для ДУВЛ позволяют дробить камни
размером от 0,5 до 2,5 см. В последнее время считается, что на
эффективность дробления камня влияет не столько размер камня, сколько
его физико-химические свойства. Отметим также, что метод литотрипсии
эффективен как у взрослых, так и у детей.

Противопоказания к литотрипсии
Среди противопоказаний к проведению литотрипсии относятся
невозможность точного наведения камня в зону ударной волны (уратные
камни, деформация позвоночника, опорно-двигательного аппарата,
ожирение и т.д.). Среди абсолютных противопоказаний - нарушения
свертываемости крови, а также состояния, при которых больной
принимает антикоагулянты, а также менструация.
Другим противопоказанием к проведению ДУВЛ является патология
желудочно-кишечного тракта в период ее обострения, так как попадание
ударной волны в область воспаленной стенки кишки может привести не
только к усугублению заболевания, но даже к кишечным кровотечениям и
кровоизлияниям в стенку кишки.
Также литотрипсия противопоказана при любых гнойных и
воспалительных процессах (пневмонии, простатит и т.д.). Среди
урологических противопоказаний к проведению литотрипсии можно
отметить опухоль почки и кавернозный туберкулез почки.
Кроме того, литотрипсия противопоказана при нарушении сердечной
деятельности (мерцательная аритмия, искусственный водитель ритма,
наличие сердечно-легочной недостаточности), снижении функции почки
более чем на 50%, беременности.

Подготовка к проведению литотрипсии

Так как противопоказанием к проведению ДУВЛ являются
воспалительные процессы, то перед проведением этой процедуры обычно
проводится комплекс антибиотикотерапии, инфузионной терапии,
препаратов, улучшающих микроциркуляцию и витаминов. Это позволяет
подготовить почку к ударным волнам и уменьшить вероятность
осложнений, а также сократить сроки реабилитации.

Анестезия при литотрипсии

Многие современные аппараты для литотрипсии позволяют проводить эту
процедуру без обезболивания. Но, несмотря на это, большинство больных
испытывают умеренную боль. Как правило, она связана с прохождением
ударных волн через кожу и раздражением нервных окончаний.
Процедура литотрипсии обычно протекает в среднем 1 час, в течение
которого больной может получить до 8000 ударных волн. Обычно
процедура литотрипсии начинается с ударных волн малой энергии и с
длинными промежутками между импульсами. Это позволяет больному
9
привыкнуть к процедуре. Постепенно сила и частота ударных волн
постепенно увеличивается. Если на пути ударной волны возле камня
имеется кость (например, ребро), процедура становится более
болезненной, так как волна вызывает некоторый резонанс в кости.
Для того чтобы облегчить выведение осколков камней может
использоваться мочеточниковый стент, который расширяет просвет
мочеточника.

Осложнения при литотрипсии

Несмотря на то, что литотрипсия – это неинвазивыный метод разрушения
камней, ему также присущи некоторые осложнения, так как этот метод
связан с механическим воздействием на ткань почки.
Осложнения могут быть ввиду особенностей самого больного, либо ввиду
неправильной техники проведения процедуры литотрипсии,
неправильного подбора показаний к процедуре. Среди осложнений
литотрипсии можно отметить:
 Гематомы почки – кровоизлияние в ткань почки. Причины их могут
быть в том, что у больного имеются факторы, которые способствуют ее
образованию (например, нарушения свертываемости крови, прием
антикоагулянтов, менструация, пиелонефрит).
 Гематурия –  Гематурия возникает практически у всех (100%) больных
после ДУВЛ. Однако при правильной технике выполнения
литотрипсии она проходит через 1 – 2 акта мочеиспускания.
 Обструкция мочевыводящих путей. Это одна из актуальных проблем
литотрипсии. Дело в том, что крупный камень, когда он находится на
одном месте, обычно не препятствует оттоку мочи, в то время как его
фрагменты уже обладают большей подвижностью и всегда имеется
риск закупорки (обструкции) мочеточника.

10
11