Имя, фамилия Cotun Eugenia

Возраст 49 лет
Домашний адрес Chisinau, str.Hristov Botev 25-89
Степень инвалидности - gr III
Дата курации 06.09.17

I. АНАМНЕЗ (число, месяц, год)

1. Жалобы 
Объемное образование на задней стенке шеи, боли в области надключичной ямки справа,
отдающие в шею, боли в области поясницы, апатия, раздражительность, сонливость.
2.История настоящего заболевания
Считает себя больной в течении последнего месяца, когда впервые почувствовала при
пальпации шеи справа болезненное образование и боли в области надключичной ямки
справа, было ощущение комка в горле.
II.               АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
 2.1 Условия и образ жизни.
Условия проживания Квартира 2-х комнатная, проживает вместе с мужем и 2 дочерьми.
Бытовые условия - удовлетворительны
Конфиденциальность бытовой среды
Взаимоотношения с соседями: дружеские Домашние животные: нет. Имеет доступ к
транспорту и медицинскому обслуживанию. Питаются в семье нормально, в рационе
присутствуют все необходимые организму витамины, минералы. Спортом не занимается
 2.2 Условия труда. Безработная.
2.3 Половой анамнез Менархе с 14 лет. Менструальный цикл был регулярный, не обильный
Имеет 2 дочек. Менопауза 3 года.
2.4 вредные привычки. Вредные привычки отрицает
 2.5 Перенесенные заболевания.
Считает себя больной с июня 2009 года, когда на профильном осмотре у гинеколога было
обнаружено уплотнение в верхнем квадранте молочной железы слева, была направлена к
маммологу, после чего была взята биопсия и обнаружен рак «in situ» внутрипротоковый,
+TG40 Gr. Была выполнена мастектомия частичная. Раз в пол года проходила обследнование
у онколога. В 2010 году была выполнено грыжесечение межпозвоночной грыжи. В 2011 году
было обнаружено распространение и на молочную железу справа – выполненна тотальная
мастектомия +TGT26G6 + 4 курса PCT. В 2014 году артериальная гипертензия 1 степени 
2.6 Аллергологический анамнез
Алергический анамнез- отрицательный  
2.7 Семейный анамнез
В семье были случаи рака молочной железы.
Заболевания,  которыми страдали родители и ближайшие родственники- Мама – рак
молочной железы. Сестра – рак молочной железы. Отец – Сахарный диабет 2 типа
Наследственные заболевания. Отец – Сахарный диабет 2 типа
Риск для здоровья. Высокий.
Общение в семье
Влияние заболевания на семью. Состояние здоровья пациентки влияет не только на нее но и
косвенно на ее семью. С начала заболевания семья прошла 4 стадии принятия болезни:
отрицания и гнева. Затем вместе с семейным врачом обсудили ее состояние и как к этому
относиться членам семьи и что с этим делать. Сейчас пациентка находиться в стадии
депрессии, которая выражается в нежелании, что либо знать о своем состоянии.

Влияние семьи на течение заболевания. Психологическое состояние пациентки, зависит не

только от ее отношению к болезни, но и от ее отношения в семье которая ее всячески
поддерживает (живут они вместе, в доме сохранены теплые, семейные отношения друг к
другу, муж воспринял ее болезнь с достоинством и поддерживает ее.) Финансовое положение
в семье затруднительно, т.к работает только муж, пациентка по состоянию здоровья не может
устроиться на работу.
 
2.9 Страховой анамнез
Застрахована. С 2009 года имеет степень инвалидности 3 степени ( рак молочной железы)

2.10 Психо-социальный анамнез

Влияние заболевания на эмоциональный статус. Пациентка в состоянии депресии, считает
что она уже не так привлекательна для мужа, считает себя неполноценной женщиной. И еще
депрессию усугубляет тот факт, что ее сестра в данный момент проходит лечение в связи с
раком молочной железы.
Поддержание связи с друзьями, родственниками. Пациентка всячески старается избегать
контактов с друзьями и родственниками, общается с ними только по необходимости. Вся ее
поддержка в данный момент это ее дочери и муж.
Социальная активность пациентки снижена до минимума, она не проявляет интереса к каким-
либо социальным мероприятиям, старается избегать мест с большим скоплением людей.
Описание одного обычного (типичного) дня. Утром пациентка встает в 6.00, идет в ванную
выполняет гигиенические мероприятия. Затем готовит завтрак мужу и дочерям. Дочки ей в
этом помогают. В 7.00 она провожает семью: дочки в школу, муж на работу. с 7.00 до 8.00 она
ложиться отдыхать, расслабляется смотрит телевизор. С 8.00 до 11.00 она выполняет работу
по дому: делает уборку (влажную 1 раз в неделю), стирает вещи, и готовит обед. В 11.30-
12.00 муж приходит домой обедать. Они обедают вместе, общаются. Затем в 13.00 они
выходят вдвоем на улицу, муж едет обратно на работу, а пациентка прогуливается по парку,
расположенного неподалеку. В 14.00 возвращается домой, по дороге общается с соседями. В
15.00 младшая дочь возвращается из школы, пациентка кормит ее и они обсуждают как
прошел ее день в школе. В 16.00 приходит старшая дочка, и все так же обсуждается и с
старшей. Затем девочки убирают на кухне. С 16.30-17.30 они вместе отдыхают. Затем
девочки садятся за домашнее задание, а пациентка идет на кухню готовить ужин. В 20.00 муж
приходит с работы, и вся семья дружно садиться ужинать. С 21.30-22.30 вся семья отдыхает
вместе, затем в 23.00 ложатся спать.
III.           НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
 1.     общий осмотр
Общее состояние
Общее состояние удовлетворительное. Положение больной активное. Сознание ясное. Лицо
спокойное. Конституция гипостеничное. Температура тела 36,6ºС.
Кожные покровы бледные, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий,расчёсов нет.
Эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.
Влажность кожных покровов обычная. Эластичность кожи (тургор) обычная. Тип оволосенения по
женскому типу, оволосенение равномерное. 
Ногти розовые, овальной формы, неломкие, без исчерченности.
Подкожная клетчатка.
Развита слабо. Общих отеков, отеков на конечностях, лице, веках, животе и др., пастозности нет.
Болезненность при пальпации отсутствует. Крепитации нет.
Лимфатическая система. Лимфоузлы затылочные, околоушные, подчелюстные,
подбородочные,шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые,
паховые,подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.
Мышцы.
Степень развития слабая, мышцы развиты равномерно. Тонус сохранен, мышечная сила слабая,
симметрична. Болезненность мышц при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах, местных
гипертрофий, атрофий не выявлено.
Кости.
Форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена, деформаций нет. Болезненности
при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубочных костей, позвонков, костей таза нет.
Суставы.
Болей в покое нет при физической активности выявляются боли в коленном суставе.
Конфигурация суставов и кожа над ними не изменена, припухлости нет, температура кожи в
области суставов на ощупь не отличается от температуры окружающей кожи. Объем активных и
пассивных движений в суставах не ограничен. Движения свободные. Хруста при активных и
пассивных движениях в суставах нет.

Молочные железы. При осмотре наблюдаем послеоперационные рубцы. При пальпации

область безболезненна, без видимых изменений.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Нос.
Дыхание свободное. Болевые ощущения, чувство сухости в носу отсутствуют. Выделений из носа,
кровотечений нет. Боли в области придаточных (гайморовых и фронтальных) пазух носа
отсутствуют. Пальпация и перкуссия в области придаточных пазух носа безболезненны.
Гортань
Голос чистый. Боли в горле при разговоре и глотании нет. 
Легкие.
Боли в грудной клетке, одышка отсутствуют. Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты.
Кровохарканья и легочных кровотечений нет.
Осмотр грудной клетки:
Форма грудной клетки гипостеническая.
Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны. Межреберные промежутки при
дыхании умеренно втягиваются.
Число дыхательных движений в 1 минуту - 20. Дыхание поверхностное, ритмичное.

Пальпация грудной клетки.

Болезненности при пальпации не выявлено. Резистентность грудной клетки обычная. Голосовое
дрожание неизменное, симметричное. Шум трения плевры, крепитация отсутствуют.
Перкуссия грудной клетки.
Сравнительная перкуссия: звук ясный легочный.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди над ключицей – 4 см, сзади
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, ширина полей Кренига – 5 см. 
Нижняя граница легких: правое легкое
по окологрудинной линии – V межреберье, по среднеключичной – VI ребро, по передней
подмышечной – VII ребро, по средней подмышечной – VIII ребро, по задней подмышечной – IX
ребро, по лопаточной – X ребро, по околопозвоночной – остистый отросток XI грудного позвонка;
левое легкое 
по передней подмышечной – VII ребро, по средней подмышечной – VIII ребро, по задней
подмышечной – IX ребро, по лопаточной – X ребро, по околопозвоночной – остистый отросток XI
грудного позвонка.
Подвижность нижних легочных краев в см.: правое легкое
по срединно-ключичной линии – на вдохе -2 см, на выдохе -2 см, суммарная -4 см; по средней
подмышечной – на вдохе -6 см, на выдохе -7 см, суммарная -13 см; по лопаточной – на вдохе -4
см, на выдохе -4 см, суммарная -8 см; 
левое легкое
по средней подмышечной – на вдохе -6 см, на выдохе -7 см, суммарная -13 см; по лопаточной – на
вдохе -4 см, на выдохе -4 см, суммарная -8 см.
Аускультация легких.
Дыхание везикулярное, выслушивается над легочной тканью билатерально.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Расспрос.
Болей в области сердца и за грудиной нет. 
Сердцебиения постоянного или приступообразного нет. 
Общих отеков, отеков на конечностях, лице, веках, животе и др. нет.
Осмотр и пальпация артерий:
"Пляска каротид", пульсация дуги аорты, симптом Мюссе отсутствуют. Пальпируемые артерии
(лучевые, локтевые, височные) мягкие, не извитые, гладкие. Симптоматическое дрожание сонных
артерий, дуги аорты не наблюдается. Артериальный пульс на лучевых, височных, сонных,
подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных и артериях стоп прощупывается одинаково с
2-х сторон. ЧСС = 78 уд./мин., ритм правильный. Наполнение артерий хорошее, напряжение
удовлетворительное. Капиллярный пульс отсутствует. Надчревной пульсации нет. 

Осмотр и пальпация вен: 

Пульсирующих вен не выявлено. Расширение вен конечностей, передней брюшной стенки,
грудной клетки отсутствует. Уплотнения вен и болезненности нет. "

Артериальное давление на правой и левой плечевых артериях, измеренное с помощью

тонометра по методу Короткова: систолическое – 110 мм рт. ст., диастолическое давление - 85 мм
рт. ст.
Осмотр области сердца: 
Сердечного горба, видимой пульсации в области сердца, надчревной пульсации нет.
Систолическое втяжение в месте верхушечного и сердечного толчка не видно.
Пальпация сердечной области. 
Верхушечный толчок находится в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии,
положительный, около 2 см2, обычной силы, высокий, приподнимающий. 
Сердечный толчок не пальпируется. "Кошачье мурлыканье" не выявлено. Пульсации в других
местах сердечной области, пульсация в подложечной области не ощущается. Зон кожной
гиперестезии нет.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца не измененны.
Тоны сердца ритмичны, четкие. ЧСС -78 в мин.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Расспрос.
Аппетит снижен. Насыщаемость быстрая. Сухость во рту. Болей, тяжести, ощущения урчания и
переливания в животе нет. Отхождение газов свободное. Дефекация ежедневно, однократно
(утром); опорожнение кишечника самостоятельное.
Осмотр.
Рот, губы: трещин губ, заед нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и
мягкого неба розовая, целостная, высыпаний нет. Десна: бледные, не разрыхленные,
кровоточивости нет. Имеются кариозные зубы. Язык светло-розовый, влажный, ;
"отпечатки" зубов, корки, трещины, язвы, припухлости языка отсутствуют. 
Зев обычной окраски, сухой; отечности слизистой, налетов нет. Миндалины не увеличены,
розового цвета.
Живот.
Живот правильной формы, симметричен. Пупок втянут. Кожные покровы чистые, пигментация
равномерная, расширения подкожных вен нет. Видимой на глаз перистальтики желудка и
кишечника нет.
Печень и желчные пути
Осмотр
Выпуклости или пульсации в правом подреберье и эпигастрии не наблюдается
Перкусия
Размеры печени по Курлову: между 1 и 2 точкой – 7 см; между 3 и 4 точкой – 8 см. между 3 и 5
точкой – 9 см.
Пальпация .
Сидндром Образцова-Мерфи отрицательный. При поколачивании в области желчного пузыря
боли отсутствуют.
Селезенка. Боли в левом подреберье отсутствуют. Селезенка не прощупывается, болезненности
при пальпации в левом подреберье нет. Перкусия. Размеры: продольный 8 см., поперечный 4 см.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание ясное, ориентирована в месте и времени. Эмоционально нестабильна. Память
сохранена. Сон не нарушен. Присутствует раздражительность и повышенная утомляемость.
Функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Зрачковый, глоточный рефлексы в норме.
Сухожильные рефлексы с рук и ног живые, равномерные. Патологических симптомов нет.
Болевая, тактильная, температурная чувствительность выражены.
Дермографизм красный, нестойкий. Обоняние и вкус сохранены. 
Органы зрения – жалобы на неспособность долго фокусироваться на 1 предмете, через 2 минуты
веки опускаются, слух - хороший.
Речь. Не нарушена.
Координация движений. Хорошая.
Эндокринная система
Осмотр. Подкожно жировая клетчатка развита удовлетворительно. Физическое развитие норма.
При осмотре области щитовидной железы определяется припухлость области шей справа.
Деформации глотки не обнаружены, глотание не нарушено. Оволосение по женскому типу –
норма. Экзофтальм- отсутствует.
Пальпация. Пальпаторно определяется увеличение правой доли щитовидной железы.

ОРГАНЫ МОЧЕВОЙ И ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Расспрос.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-7 раз в день; ночью - отсутствует. Симптомы
дизурии, странгурии, никтурии отсутствуют.
Осмотр поясничной области
Поясничная область симметричная. Припухлости и красноты не наблюдается. Синдром Джордани
отрицательный билатерально

 IV.           ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб: Объемное образование на задней стенке шеи, боли в области
надключичной ямки справа, отдающие в шею, боли в области поясницы, апатия,
раздражительность, сонливость.
На основании осмотра: При осмотре области щитовидной железы определяется припухлость
области шей справа.
На основании перенесенных заболевании: в 2009 году рак молочной железы слева, в 2014 году
рак молочной железы справа. В 2014 артериальная гипертензия 1 степени
Можем предположить диагноз: Неопластический процесс в области шеи???? Гипотириоз???
 V.               ПЛАН ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ
1.Узи Щитовидной железы. 3. Консультация эндокринолога.
2. Анализ крови на гормоны щитовидной железы Т3, Т4, TSH, anti-
TPO.
 VI.           РЕЗУЛЬТАТЫ И ОЦЕНКА ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЙ
1. УЗИ Щитовидной железы
Заключение. Негомонгенная структура щитовидной железы, с гиперэхогенными зонами,
узлами 0,3-0,4 см билатерально
2. Анализ крови 20.06.17
TSH 23,53 uIU\ml (N – 0.35 -4.94)
T4 - 8,20 pmol\l(N-11,5-22,7),
anti TPO- 99,3 IU\ml (N-10,0-35,0)
3. Консультация эндокринолога. Был поставлен диагноз гипотириоз.

 VII.        ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Гипотериоз
Депресия
Гормонозависимые формы рака (яичники, щитовидная железа)
Гипотириоз и депрессия
Апатия, сонливость, отсутствие аппетита, отсутствие мотивации, снижение
работоспособности, аппетита
Депресия Гипотириоз Гормонозависимые
формы рака
Гормоны Норма Т3,Т4, TSH, anti-TPO ↓↓ Яичники ↑
Надпочечники ↑
Дыхание Во время истерии замедленное -------
учащенное
Дрожание рук, Есть Нет --------
тела
Менструальный Либо норма\задержки Задержки вплоть до Яичники- аменорея
цикл на несколько дней аменореи
Стул Запор\диарея Запор -------

 VIII.    КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ СИНТЕЗ.

Основной  клинический диагноз : Гипотириоз. Рак молочной железы Т2N0M0. Артериальная
гипертензия 1 степени, средний адициональный риск

IX.           ЛЕЧЕНИЕ. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ СИНТЕЗ.

По рекомендации эндокринолога выписан L-Tyroxine 50 mg. 1 р в 3 месяца проходить курс
лечения Са
Сдать маркеры на гормонозависимые формы рака: СА 125, TPS – рак яичников, SCC- рак
шейки матки, ХГН, альфа-фетопротеин – для ранней диагностики и наблюдения присутствия
роста
Раз в пол года проходить – сцинтиграфию.
Раз в 3 месяца анализ на гормоны.
В данный момент стоит обратить внимание пациентки на время принятия препарата.
Провести беседу и объяснить, что данный препарат нужно принимать каждое утро сразу
после пробуждения, ежедневно, строго.
X.               ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как пациентка в данный момент
находиться в стадии ремиссии онкологического заболевания. Прогноз в отношении
выздоровления – неблагоприятный – т.к. пациентка с гипотироидизмом будет вынуждена
принимать Левотироксин всю оставшуюся жизнь.