Вы находитесь на странице: 1из 194

Читайте нас на сайте w w w. m e d e x p e r t . o r g .

u a

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ 4 (50)/2010 АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
УЧРЕДИТЕЛИ И ИЗДАТЕЛИ ГУ «ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ, АКУШЕРСТВА
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ГИНЕКОЛОГИИ АМН УКРАИНЫ»
УКРАИНЫ
НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
НАЦИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ им. П.Л. Шупика
АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО МЗ УКРАИНЫ
ОБРАЗОВАНИЯ им. П.Л. Шупика (НМАПО)
ИНСТИТУТ СТРАТЕГИЧЕСКИХ ИНСТИТУТ СТРАТЕГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ИССЛЕДОВАНИЙ МЗ УКРАИНЫ МЗ УКРАИНЫ
ГУ «ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ, АКУШЕРСТВА
И ГИНЕКОЛОГИИ АМН УКРАИНЫ» ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ
ООО «РЕДАКЦИЯ ЖУРНАЛА «ЗДОРОВЬЕ ЗДОРОВ'Я ЖІНКИ
ЖЕНЩИНЫ»
Всеукраинский научно-практический журнал
ИЗДАЕТСЯ ПРИ ПОДДЕРЖКЕ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК УКРАИНЫ,
АДРЕС И ТЕЛЕФОНЫ РЕДАКЦИИ АССОЦИАЦИИ АКУШЕРОВГИНЕКОЛОГОВ УКРАИНЫ,
И ИЗДАТЕЛЕЙ УКРАИНСКОГО ИНСТИТУТА СЕКСОЛОГИИ И АНДРОЛОГИИ
Украина, 04108, г. Киев,
проспект Правды, 31:А, офис 383. Почетный президент Председатель
Тел.: +38(044) 220:15:66, 220:15:67, издания редакционной коллегии
230:27:19, +38(067) 233:75:91 А. Ф. Возианов, академик В. В. Каминский
E:mail: office@zdr.kiev.ua; woman@d:line.org.ua НАН и АМН Украины,
Президент АМН Украины,
директор ГУ «Институт Редакционная коллегия
НАШ ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС: 74598 П. Н.Баскаков
По вопросам подписки или приобретения урологии АМН Украины»
В. А. Бенюк
обращаться в почтовые отделения связи, в Главный научный В. В. Бережной
редакцию или на сайт: www.medexpert.org.ua консультант В. И. Бойко
Ю. Г. Антипкин, Б. М. Венцковский
Тираж – 8000 экз. академик АМН Украины,
Периодичность издания – 10 номеров в год. И. Б. Венцковская
директор ГУ «Институт ПАГ
Журнал зарегистрирован в Государственном АМН Украины» И. Б. Вовк
комитете информационной политики, телевидения Л. И. Воробьева
и радиовещания Украины. Свидетельство о Главные редакторы Ю. В. Вороненко
регистрации КВ №15688:4160ПР от 08.10.2009 г. Ю. П. Вдовиченко, В. А. Владимиров
д<р мед. наук, профессор, И. З. Гладчук
Постановлением Президиума Высшей Первый проректор НМАПО И. С. Глазков
Аттестационной Комиссии (ВАК) Украины им. П.Л. Шупика,
Н. Г. Гойда
№ 105/3 от 09.03.2006 журнал «Здоровье зав. кафедрой акушерства,
гинекологии и перинатологии В. Е. Дашкевич
женщины» включен в перечень Ф. В. Дахно
специализированных научных изданий Украины №1 НМАПО
в области медицинских наук. В издании могут Г. Н. Дранник
Р. А. Моисеенко, З. М. Дубоссарская
быть опубликованы основные результаты канд. мед. наук,
диссертационных работ. Е. А. Дудина
Директор департамента А. Ф. Ефименко
Журнал «Здоровье женщины» реферируется материнства, детства и
санаторного обеспечения С. И. Жук
Институтом проблем регистрации информации Т. Д. Задорожная
НАН Украины МЗ Украины
В. Н. Запорожан
Научные консультанты Л. И. Иванюта
РЕКОМЕНДОВАНО О. А. Берестовой
Ученым советом Национальной медицинской С. О. Иванюта
Б. М. Венцковский Л. Д. Калюжная
академии последипломного образования И. И. Горпинченко <
им. П.Л. Шупика. Протокол № 5 от 12 мая 2010 г. В. М. Князевич
консультант рубрики
«Женская сексология» В. Н. Коломейчук
Подписано к печати 25.05.2010 г. В. В. Подольский А. Г. Коломийцева
Г. А. Слабкий А. Г. Корнацкая
Статьи, публикуемые в журнале А. Л. Косаковский
«ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ», – рецензированы. Научные редакторы В. П. Лакатош
Ответственность за достоверность фактов А. Е. Дубчак
и прочих сведений в публикациях несут авторы. И. С. Лукьянова
Г.К. Степанковская В. И. Медведь
Ответственность за содержание рекламы, а также за
соответствие приводимых в рекламе сведений Л. Б. Маркин
требованиям законодательства несут рекламодатели. Л. И. Омельченко
Редакция и издатели не несут ответственности В. П. Павлюк
за достоверность информации, опубликованной C. П. Писарева
в рекламных материалах. ДИРЕКТОРА ПРОЕКТА В. Н. Прилепская (Россия)
Мнение редакции может не совпадать с мнением Д. О. Бахтиярова А. Г. Резников
авторов публикации. Е. С. Щербинская Т. Г. Романенко
Перепечатка материалов только Н. Н. Рожковская
с письменного разрешения редакции. А. В. Руденко
При перепечатке ссылка на журнал РЕКЛАМА И ОФОРМЛЕНИЕ
ООО «РЕДАКЦИЯ ЖУРНАЛА А. Я. Сенчук
«ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ» обязательна.
С. В. Скопиченко
«ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ»
Фотовывод и печать А. И. Соловьев
ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ
ООО «Поліграфічний центр «Прінт 24», Т. Ф. Татарчук
04074, г. Киев, ул. Шахтерская, 9:г. А. Попильнюк В. А. Товстановская
Тел./факс: (044) 591:10:12, 591:10:13. РЕКЛАМА И МАРКЕТИНГ Л. Е. Туманова
И. Невмержицкая А. Г. Цыпкун
© Министерство здравоохранения Украины, 2010 Н. Шипкова В. К. Чайка
© Национальная медицинская академия
последипломного образования ЛИТЕРАТУРНЫЙ РЕДАКТОР Л. И. Чернышова
им. П.Л. Шупика, 2010 Т. Я. Малацай И. И. Хаща
© ГУ «Институт педиатрии, акушерства и КОРРЕКТОР Д. Р. Шадлун
гинекологии АМН Украины», 2010 Л. В. Сухих З. А. Шкиряк<Нижник
© Институт стратегических исследований Е. Е. Шунько
ДИЗАЙН И ВЕРСТКА
МЗ Украины, 2010 А. М. Юзько
© ООО «Редакция журнала «Здоровье женщины» А. А. Бондаренко С. Н. Янюта

ВНИМАНИЕ! НАШ ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС: 7 4 5 9 8


СОДЕРЖАНИЕ 4 (50)/2010
СОДЕРЖАНИЕ 4 (50)/2010
À Ê Ò Ó À Ë Ü Í Û Å Ò Å Ì Û

Çíà÷åííÿ ìàêðîåëåìåíòà Mg ó ðåïðîäóêòèâíèõ


ïðîöåñàõ îðãàí³çìó
О.М. Мокрик
ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України», м. Київ

П оширеність металів у довкіллі та їх можливий вплив на


організм зумовлюють актуальність проблеми впливу
цих факторів на репродуктивне здоров’я [1, 2].
функцій. Він є необхідним елементом майже всіх енергозат:
ратних процесів при вуглеводному, ліпідному і білковому
обмінах, синтезі нуклеїнових кислот. Невід’ємне значення
Репродуктивна функція є основою продовження життя цього металу:органогену в анаболічних процесах – синтезі і
на планеті, найважливішою, з біологічної точки зору, складо: регуляції нуклеїнових кислот, білків, жирних кислот і
вою здоров’я людини, у реалізації якої поряд з анатомо: ліпідів, зокрема фосфоліпідів [7].
фізіологічними особливостями і поведінковими реакціями Недостатнє білкове харчування супроводжується
організму суттєву роль відіграють фактори довкілля [3, 4]. пригніченням усмоктування магнію, зниженням його рівня в
Найвпливовішими з цих факторів є хімічні елементи. Це крові, тоді як молоко і казеїн сприятливо впливають на його
зумовлено передусім тим, що частина з них бере участь у всмоктування [8].
формуванні, функціонуванні і регуляції органів та систем У разі надлишкового надходження в організм марганцю,
людини. кобальту, свинцю, кадмію, кальцію порушується засвоєння
Особливістю функціонування хімічних елементів в ор: магнію [5].
ганізмі є їх взаємодія один з одним. Ця взаємодія відбу: Будучи антагоністом кальцію, магній нормалізує
вається у вигляді синергічних або антагоністичних ефектів. діяльність нервової системи, є антистресовим макроелемен:
Синергічний / антагоністичний ефект може активува: том, знижує збудливість нейронів і передачу нервового
ти / пригнічувати ферментні системи і призводити до зміни імпульсу. Ці ефекти він чинить шляхом зменшення
процесів синтезу речовин, функції ендокринних органів й кальційзалежної передачі імпульсу в нервових закінченнях,
опосередковано (через гормони) впливати на обмінні проце: що перешкоджає вивільненню пресинаптичною мембраною
си [5]. медіаторів і активує зворотне захоплення катехоламінів. В
Установлено вплив дефіциту і пошкоджувальну дію над: адренергічних синапсах метал інактивує норадреналін – че:
лишку хімічних елементів на різні органи та взаємозв’язок з рез магнійзалежну Na:Ca2+:АТФ:азу, поєднуючи його в гра:
рівнем гінекологічної й андрологічної захворюваності, час: нули. У нервово:м’язових синапсах гальмує кальційзалежне
тотою ускладнень вагітності та пологів, станом плода і ново: вивільнення ацетилхоліну. Описані механізми відіграють
народженого [4]. провідну роль у вазодилатуючий активності магнію [7].
Дані, що стосуються дефіциту або надлишку металів, які У жіночому організмі магній бере участь у блокуванні
призводять до порушень репродуктивного здоров’я, урив: синтезу простагландинсинтетази, що призводить до змен:
часті і розрізнені. шення скоротливої активності матки [9]. Навпаки, його не:
Вплив шкідливих речовин на репродуктивну функцію стача спричинює спазм гладеньких м’язів, підвищення ско:
жіночого організму («репродуктивна токсичність») ротливості матки [7].
здійснюється як через дію на репродуктивну здатність, тобто Гіпомагніємія під час вагітності зумовлена як підвище:
на жіночу фертильність (на лібідо; сексуальну поведінку; ною потребою в цьому елементі, так і його підвищеним
овоґенез з індукцією мутацій, які можуть проявитись у на: виділенням нирками [10].
ступних поколіннях; репродуктивний цикл; гормональний У стані стресу збільшується виведення магнію з ор:
фон), так і через дію на організм, що розвивається, тобто від ганізму, оскільки гормони стресу адреналін і кортизол
запліднення до народження і після народження (мимовільні збільшують втрати магнію із сечею (вагітність, пологи) [9].
викидні, структурні аномалії, функціональна недостатність, Ця проблема набуває особливої актуальності в ІІІ триместрі
порушення росту і розвитку) [4]. вагітності. Найбільш низька його концентрація виявляється
Розглянемо один із макроелементів:металів – магній, в крові вагітних за наявності пізніх гестозів, зокрема преек:
значення якого особливо важливе для репродуктивного здо: лампсії. Наявність в анамнезі артеріальної гіпертензії поси:
ров’я людини. лює гіпомагніємію і, відповідно, перебіг клінічних станів.
Так, недостатнє надходження цього макроелемента з Порушується кровопостачання фетоплацентарного ком:
їжею під час вагітності призводить до значних ускладнень плексу, у крові підвищується вміст вазоконстрикторних
вагітності і порушень у розвитку плода [6]. А саме, до: факторів (ренін, ангіотензин ІІ, простагландини, серотонін),
• патологічно підвищеного тонусу міометрія; що значно збільшує ризик невиношування вагітності [10].
• мимовільних викиднів у різні терміни гестації; Добова потреба в магнії для жіночого організму стано:
• передчасних пологів; вить 300 мг. У період інтенсивного росту потреба в ньому
• розвитку прееклампсії різного ступеня тяжкості, аж до зростає на 150 мг і сягає, відповідно, 450–500 мг. Зростає не:
еклампсії; обхідність у цьому макроелементі під час підвищених фізич:
MGVT/10/UA/17.05.2010/3501

• синдрому затримки росту плода; них навантажень, інтенсивного потовиділення і стресів [7].
• недоношеності [6]. Тому виснаження внутрішньоклітинних запасів магнію в
Магній як кофактор бере участь у роботі 300 різно: разі впливу стресорних факторів служить причиною
манітних ферментів і всіх ферментних систем, в яких задіяна внутрішньоклітинної магнієвої недостатності. З дефіцитом
АТФ (через активність залежних від магнію АТФ:аз). магнію в організмі пов’язують когнітивну дисфункцію [11].
Магній бере участь у регуляції різноманітних процесів, кон: З метою профілактики можна застосовувати препарат
тролюючи синтез циклічної АМФ – універсального регуля: Магвіт В6, який усуває симптоми дефіциту магнію. Магвіт В6
тора клітинного метаболізму і багатьох фізіологічних приймають по 2–4 таблетки на добу. Кишковорозчинна обо:

14 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


À Ê Ò Ó À Ë Ü Í Û Å Ò Å Ì Û

лонка препарату Магвіт В6 забезпечує транспорт і виділення ков С.В., Луковенко В.П. Тяжелые 8. Москалев Ю.И. Минеральный об
магнію безпосередньо в тонкому кишечнику, що є цінним металлы во внешней среде. Совре мен. – М.: Медицина, 1985. – 44 с.
фактором серед інших препаратів магнію. менные гигиенические и токсилоги 9. Фофанова И.Ю. Роль сбалансиро
Клінічні симптоми дефіциту магнію такі: підвищена не: ческие аспекты. – Минск, 1994. – ванного питания в период беремен
рвово:м’язова збудливість, зниження уваги, пам’яті, астенія, 123 с. ности и лактации // Гинекология. –
3. Скальный А.В. Влияние факторов 2006. – Т. 8, № 4. – С. 47–52.
тривожність, порушення сну та інші психовегетативні неспе:
окружающей среды на репродуктив 10. Вислый А.А. Роль магния в регу
цифічні прояви. З гіпомагніємією пов’язують збільшення де:
ную систему девочек и девушек Мо ляции физиологических процессов в
пресії інтервалу QT, який розцінюють як один із найваж:
сковского мегаполиса // Микроэле организме // Новости медицины и
ливіших предикторів виникнення порушень ритму серця менты в медицине. – 2002. – Т. 3, фармации в Украине. – 2008. –
[12]. № 4. – С. 17–25. № 6 (238). – С. 14–15.
В акушерській практиці препарати магнію використову: 4. Нарушение репродуктивной функ 11. Isaacs E., Oates J. ILSI Europe
ють для попередження його фізіологічного дефіциту й в разі ции у работников. – Режим доступа: a.i.s.b.l. Nutrition and cognition:
ускладненого перебігу вагітності (загроза переривання, за: www.allbest.ru assessing cognitive abilities in children
тримка росту плода), що сприяє нормалізації перебігу 5. Скальный А.В., Рудаков И.А. Био and young people // Eur. J. Nutr. –
вагітності, пологів і післяпологового періоду [7, 13]. элементы в медицине. – М.: Изда 2008. – Vol. 47, Suppl. 3. – P. 4–24.
Підводячи підсумок, треба зазначити, що формування тельский дом «ОНИКС 21 век» Мир, 12. Веркин А.Л., Тополинский А.В. //
репродуктивного здоров’я людини починається задовго до її 2004. – 10 с. Кардиология. – 1999. – № 10. –
народження і залежить від багатьох екзо: і ендогенних фак: 6. Фавье М. Микроэлементы и бере С. 78–82.
торів, які діють у період ембріогенезу, росту і розвитку їх менность // Микроэлементы в меди 13. Владимиров О.А., Тофан Н.І.,
батьків і рівня їх соматичного здоров’я. цине. – 2002. – Т. 3, № 4. – С. 2–6. Мелліна І.М., Хомінська З.Б.
7. Корпачев В.В. Метаболические Магнієвий дефіцит та його корекція
ЛІТЕРАТУРА эффекты и клиническое применение препаратом МагнеВ6 у вагітних з
1. Паранько М., Белицкая Э.Н., Зем рушений // Гигиена и санитария. – магния оротата // Международный обтяженим акушерським анамнезом
лякова Т.Д. Роль тяжелых металлов в 2002. – № 1. – С. 28–30. эндокринологический журнал. – // Педіатрія, акушерство і гінекологія.
возникновении репродуктивных на 2. Трахтенберг И.М., Колесни 2007. – № 2 (8). – С. 69–73. – 2000. – № 6. – С. 123–126.

Материал публикуется при поддержке компании ГлаксоСмитКляйн

Êîðîòêà ³íôîðìàö³ÿ ïðî ïðåïàðàò Ìàãâ³ò Â6

Діючі рочовини: магнію лактат дигідрат, піридоксину гідрохлорид;


1 таблетка містить магнію лактату дигідрату 470 мг (48 мг Mg2+), піридоксину гідрохлориду 100% (вітаміну В6) 5 мг;
Таблетки, вкриті оболонкою, кишковорозчинні.

Показання для застосування.


Магвіт B6 також застосовується з профілактичною метою за наявності наступних станів: хронічна фізична та розумова
втома, дратівливість, підвищений ризик стресу, депресія, розлади сну, міалгії, профілактика атеросклерозу та
інфаркту міокарда. Магвіт B6 також застосовують при гіпомагніємії внаслідок тривалого паління та зловживання
алкоголем, тривалого застосування проносних, контрацептивних засобів, деяких діуретиків або осмотичного діурезу
у хворих на діабет з постійною гіперглікемією.
Магвіт B6 рекомендується застосовувати у комплексному лікуванні серцевоLсудинних захворювань, таких як
артеріальна гіпертензія, застійна серцева недостатність, аритмії серця, у хворих, які одужують після перелому кісток,
та у комплексному лікуванні остеопорозу.

Протипоказання.
Підвищена чутливість до будь якого з компонентів препарату.
Тяжка ниркова недостатність, гіпермагніємія, гіпервітаміноз вітаміну В6, атріовентрикулярна блокада, міастенія
гравіс, хвороба Паркінсона, яка лікується L<допа без супутнього застосування периферичних інгібіторів
декарбоксилази левадопи, тяжка артеріальна гіпотензія, порушення всмоктуваності, діарея.

Спосіб застосування та дози.


Профілактика: дорослі та діти віком від 12 років – 2 таблетки на 1 раз на день або 1–2 таблетки 2 рази на добу.
Застосування препарату під час вагітності та годування груддю вирішується індивідуально щодо кожного пацієнта
лише лікарем, із урахуванням співвідношення користь для жінки/ризик для плода (дитини).

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 15


À Ê Ò Ó À Ë Ü Í Û Å Ò Å Ì Û

Ïðèìåíåíèå ñïåðìèöèäîâ – ýôôåêòèâíûé


ìåòîä ïðîôèëàêòèêè àáîðòîâ è èíôåêöèé,
ïåðåäàþùèõñÿ ïîëîâûì ïóòåì
В.В. Яглов
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
Фарматека, № 15 – 2005
Спермицидные средства, помимо своего основного пред- женщинами как нежелательные и прерваны посредством ин:
назначения – контрацепции – в известной степени способ- дуцированного аборта. Примечательно, что непосредствен:
ны разрушать многочисленные патогенные микроорганиз- ными причинами искусственного прерывания беременности
мы. В России в последнее десятилетие широкое распро- являются не отсутствие желания иметь ребенка, а имеющие:
странение получил препарат Фарматекс, выпускающийся ся материальные и/или жилищные трудности [2].
в виде вагинальных свечей, тампонов, таблеток, крема и Отметим, что поиск оптимальных путей решения проб:
капсул. Активной субстанцией препарата является бензал- лемы абортов происходит в условиях дефицита прироста на:
кония хлорид. Многочисленные исследования показали селения. Так, по состоянию на 1 января 2003 г. численность
его активность в отношении Treponema pallidum, Neisseria населения России составила 143,9 млн человек, что на
gonorrhoeae, Chlamydia spp., Trichomonas vaginalis, 0,9 млн меньше по сравнению с 2001 г. [1]. При этом частота
Staphylococcus aureus, Gardnerella vaginalis, Haemophius бесплодных браков в России составляет более 15%, что по
ducrey, Candida albicans, вируса простого герпеса 2 типа, критериям ВОЗ превышает критический уровень. В этой
ВИЧ-инфекции. Весьма перспективно применение Фарма- связи с помощью контрацепции должна решаться не только
текса у девочек-подростков, женщин в перименопаузаль- проблема абортов, но также проводиться профилактика рос:
ном периоде, после рождения ребенка и кормлении гру- та целого ряда гинекологических заболеваний, в т.ч. воспа:
дью, после аборта, при нарушении обменных процессов, лительного характера. Отметим, что в большинстве случаев
нежелании и/или противопоказаниях к использованию (55,2%) решение о прерывании беременности принимает са:
других современных методов контрацепции. Результаты ма женщина и только 37,2% женщин советуются с мужем [2].
клинических исследований свидетельствуют о высокой По этой причине сегодня все большей популярностью поль:
контрацептивной эффективности Фарматекса и его хоро- зуются так называемые женские методы контрацепции. Ста:
шей переносимости. новится очевидным приоритет профилактической консуль:
тативной работы с самой женщиной, хотя приветствуется и

В ажнейшей составляющей благополучия человека явля:


ется улучшение качества его жизни. Согласно определе:
нию ВОЗ, качество жизни в значительной степени определя:
участие ее партнера.
Не меньшую реальную угрозу репродуктивному здоро:
вью сексуально активных лиц представляют ИППП. В лите:
ется физическим, психическим, социальным благополучием ратуре описаны ближайшие и отдаленные осложнения
индивидуума в окружающей его среде. Чем выше защищен: ИППП, включающие воспалительные заболевания органов
ность человека от негативных обстоятельств, с которыми он малого таза, внематочную беременность, бесплодие и небла:
сталкивается, тем выше качество его жизни и лучше состоя: гоприятные исходы беременности, в т.ч. спонтанные выки:
ние здоровья. Особое внимание необходимо уделять состоя: дыши и преждевременные роды, злокачественные измене:
нию репродуктивного здоровья. ния шейки матки, поражения других органов и систем.
Согласно классификации ВОЗ, в настоящее время на:
Основные проблемы считывается более 20 ИППП. Помимо сифилиса и гонореи,
репродуктивного здоровья относящихся к ИППП первого поколения, в эту группу так:
Общеизвестно, что основным направлением сохранения же входят трихомониаз, урогенитальный хламидиоз, уреа:
репродуктивного здоровья является решение двух задач: микоплазмоз, кандидоз, генитальный герпес, ВИЧ:инфек:
• предотвращение нежеланной беременности и меди: ция, гепатит В и др. [3].
цинского аборта; К сожалению, за последнее десятилетие в стране наблю:
• профилактика инфекций, передающихся половым пу: дается тенденция к росту заболеваемости сифилисом и гоно:
тем (ИППП). реей. Только в Московской области заболеваемость сифили:
Несмотря на установившуюся тенденцию к снижению сом в группе подростков до 14 лет выросла в 150 раз, после
числа абортов, эта проблема не становится менее важной. 14 лет – в 217 раз, а в возрасте 15–17 лет – в 330 раз. Крайне
Аборты по:прежнему доминируют в структуре материнской высокими остаются темпы распространения ВИЧ:инфек:
смертности (23,8%), приводят к воспалительным заболева: ции. По прогнозам специалистов Центра СПИД (Москва),
ниям половых органов, бесплодию и отрицательно влияют число ВИЧ:инфицированных в России к концу 2005 г. мо:
на течение последующих беременностей и родов. Они спо: жет достигнуть 1 млн человек. Требует решения проблема
собствуют увеличению частоты невынашивания, развитию увеличения заболеваемости хламидиозом, герпесом и уреап:
материнской и младенческой патологии [1]. Установлено, лазмозом. Так, хламидиоз диагностируется у каждой второй
что при наличии мотивации на завершение первой беремен: женщины с хроническими воспалительными заболеваниями
ности родами повторное деторождение имеет место только у органов малого таза, у 57% – страдающих бесплодием, у 87% –
35,9% женщин, причем 57,9% последующих беременностей с невынашиванием беременности. Уреаплазмоз отмечается в
заканчиваются индуцированным абортом. Известно также, 30, 40 и 50% случаев соответственно [3, 4].
что 42,5% женщин имеют установку на рождение в семье Среди причин, способствующих резкому скачку заболе:
только одного ребенка [2]. Понятно, что в сложившейся си: ваемости, следует выделить изменившиеся социально:эко:
туации значительное число беременностей будут расценены номические отношения, которые привели к социальному

16 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


À Ê Ò Ó À Ë Ü Í Û Å Ò Å Ì Û

расслоению населения. Они повлияли на поведенческие ре: рез 10 мин после введения, а продолжительность их дей:
акции людей и их отношение к собственному здоровью, ста: ствия составляет 4 ч. Обе формы обладают умеренным ув:
ли причиной коммерциализации в интимной сфере. Свою лажняющим действием и могут применяться как при недо:
роль сыграли сокращение объема и кратности обязательных статочной, так и нормальной влагалищной секреции.
медицинских осмотров и лабораторных исследований, ухуд: Вагинальный крем оказывает контрацептивное действие
шение взаимодействия органов здравоохранения с другими сразу после введения, сохраняет эффект в течение многих
организациями и ведомствами, в т.ч. с органами образования часов, обладает выраженным любрикантным действием, по:
и просвещения. Значительно снизился возраст полового де: этому наиболее часто рекомендуется при недостаточной сек:
бюта. Так, в Хабаровском крае не менее 34% подростков реции влагалища. Крем может применяться как отдельно,
вступают в сексуальные отношения до 15,5 года, в Москов: так и вместе с диафрагмой или цервикальным колпачком.
ской области средний возраст первого сексуального контак: При сочетании химических и механических средств контра:
та еще меньше – 14,6 года. Каждая четвертая девушка к цептивный эффект повышается.
23–24 годам успевает сменить 3–4 половых партнера. В по: Следует помнить, что при каждом следующем половом
следние годы отмечается новая тенденция в развитии сексу: акте необходимо вводить новую дозу крема, таблетку, суппо:
альных отношений: девушки 15–18 лет все чаще отдают зиторий или капсулу.
предпочтение мужчинам старше 30 лет, которые уже имеют Вагинальный тампон, импрегнированный БХ, оказывает
сексуальный опыт. Иными словами, увеличивается вероят: сочетанное механическое и химическое действие, которое
ность «обмена инфекциями» между двумя возрастными развивается немедленно после введения и продолжается в
группами [4, 5]. течение 24 ч. В этот период не требуется замены или введе:
ния другого тампона даже при повторных половых актах.
Спермициды СЦ, содержащие ноноксинол, выпускаются в виде ваги:
Зарубежный опыт свидетельствует о том, что пропаганда нальных суппозиториев, которые вводятся перед каждым
воздержания от раннего начала половой жизни не всегда половым актом. Их контрацептивное действие начинается
приносит значимый эффект. Гораздо большее значение сле: через 10 мин и длится до 2 ч.
дует придавать профилактике ИППП и предотвращению не: Основными преимуществами СЦ перед гормональными
желанной беременности. Говоря о безопасном сексуальном и внутриматочными средствами, является вероятное пред:
поведении, необходимо делать акцент на обязательном при: охранение от ИППП и отсутствие системного воздействия
менении методов контрацепции, в первую очередь презерва: на организм женщины. Кроме того, СЦ можно:
тивов и спермицидов (СЦ), и снижении числа беспорядоч: • использовать в любой период сексуальной активности
ных половых связей [6]. Целесообразность и необходимость женщины, в т. ч. у живущих половой жизнью девушек:
осуществления профилактических мероприятий определя: подростков, кормящих матерей после рождения ребен:
ется возможными серьезными последствиями ИППП и не: ка, женщин в позднем репродуктивном возрасте и пе:
обходимостью последующего дорогостоящего лечения. рименопаузе;
На сегодня, за исключением гепатита, не существует вак: • применять в течение продолжительного времени;
цин против ИППП. Переболев один раз, при следующем не: • сочетать с другими методами контрацепции, в т. ч. с ба:
защищенном половом контакте человек может быть реинфи: рьерными механическими средствами (колпачки, диа:
цирован. Именно поэтому так широко рекомендуются мето: фрагмы, презервативы);
ды профилактики с использованием СЦ, которые кроме сво: • использовать в качестве любриканта.
его основного предназначения – контрацепции – в опреде: Основными недостатками СЦ являются:
ленной степени способны разрушать патогенные микроорга: • необходимость соблюдения 10:минутного интервала
низмы: гонококки, хламидии, трихомонады, микоплазмы, перед каждым половым актом при использовании све:
вирусы герпеса, спирохеты и ВИЧ [7]. чей, таблеток и капсул;
Современные СЦ состоят из двух компонентов: химиче: • отсроченное проведение гигиенических процедур. При
ского вещества, инактивирующего сперматозоиды, и основы, использовании спермицидных препаратов, содержа:
ответственной за распространение активного компонента во щих БХ, не рекомендуется производить туалет влага:
влагалище. лища ранее 2 ч после полового акта, а при применении
Одним из наиболее широко используемых в настоящее ноноксинолсодержащих средств до истечения 6 ч пос:
время активных ингредиентов СЦ является бензалкония ле него.
хлорид (БХ). Вместе с тем существуют химические контра: Ограничениями к использованию СЦ являются:
цептивы, в которых в качестве активного компонента ис: • острые воспалительные заболевания наружных поло:
пользуются ноноксилон:9, октоксилон, менфегол и некото: вых органов;
рые другие вещества. • повышенная чувствительность к компонентам препа:
СЦ выпускаются в различных формах: желе, пены, тая: рата.
щие свечки, пенящиеся свечки, пенящиеся таблетки, раство: Возможными побочными эффектами СЦ могут быть:
римые пленки, губки. В частности, СЦ, включающие бензал: • контактный дерматит;
кония хлорид, выпускаются в форме вагинальных таблеток, • аллергические реакции.
суппозиториев, капсул, крема, тампонов, что в итоге опреде:
ляет время активации препарата и продолжительность конт: Контрацепция и профилактика ИППП
рацептивного эффекта. Кроме того, некоторые формы спо: с использованием препарата Фарматекс
собны оказывать увлажняющий (любрикантный) эффект. Широкое распространение в России получил препарат
Так, вагинальные таблетки начинают действовать через Фарматекс, выпускаемый в виде вагинальных свечей, тампо:
10 мин после введения и сохраняют контрацептивные свой: нов, таблеток, крема и капсул, активной субстанцией которо:
ства в течение 3 ч. Однако их необходимо смачивать перед го является БХ.
употреблением, поскольку они не обладают любрикантными Бензалкония хлорид был открыт в 1937 г. Он представ:
свойствами. Такая форма препарата наиболее показана при ляет собой смесь различных хлористых соединений бензал:
избыточной влагалищной секреции. Вагинальные суппози: кония, содержащих бензольное ароматическое кольцо и бо:
тории и капсулы, содержащие БХ, начинают действовать че: ковую цепь от С8 до С18. БХ является катионным вещест:

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 17


À Ê Ò Ó À Ë Ü Í Û Å Ò Å Ì Û

вом, изменяющим поверхностное натяжение клеточной мем: что приводит к развитию часто рецидивирующих бактери:
браны, и при введении во влагалище покрывает слизистую альных вагинозов эндогенного происхождения. Проводимые
оболочку влагалища и шейки матки, образуя пленку. В тече: лечебные мероприятия по поводу бактериального вагиноза
ние нескольких секунд он иммобилизует сперматозоиды, приводят к временному улучшению, но не способны предот:
разрушает их клеточную мембрану и вызывает коагуляцию вратить рецидивы заболевания. Это заставляет искать новые
цервикальной слизи. Основное показание к его применению средства, позволяющие не только воздействовать на активно
– местная контрацепция для женщин репродуктивного воз: пролиферирующие условно:патогенные микроорганизмы,
раста. Цепь С14, содержащаяся в БХ, также обладает выра: но и на факторы, предрасполагающие к этим состояниям.
женным бактерицидным действием. К.М. Ломоносовым и соавторами [10] изучено течение
Многочисленные исследования БХ in vitro показали его бактериального вагиноза у 55 женщин репродуктивного воз:
активность в отношении Treponema pallidum, Neisseria gonor раста (средний возраст – 28,3±1,2 года), имевших регуляр:
rhoeae, Chlamydia spp., Trichomonas vaginalis, Staphylococcus ную половую жизнь. Пациентки предъявляли жалобы на не:
aureus, Gardnerella vaginalis, Haemophius ducrey, Candida albi обильные рецидивирующие вагинальные выделения, неред:
cans, вируса простого герпеса 2:го типа. В ходе проведения ко с запахом, незначительный зуд в области влагалища. На
научной работы в Институте Пастера (Chermann J.C., 1986) фоне проводимого местного лечения различными химиопре:
доказано общее инактивирующее действие БХ в концентра: паратами отмечалась кратковременная ремиссия. При бакте:
ции 0,012% на ВИЧ:инфекцию при экспозиции 10 мин и риологическом исследовании микрофлоры у большинства –
температуре 37 °С. Обнаружено, что благодаря прямому ин: 37 (67,3%) женщин – отмечалась картина дисбиоза влагали:
гибирующему действию на обратную транскриптазу ВИЧ ща. Были выделены различные микробные ассоциации.
типа 1 БХ в концентрации 0,05% ex vivo в течение 5 мин по: Лишь у 8 (14,5%) пациенток была выявлена нормальная ми:
давляет ВИЧ:1 инфекцию в секретах половых органов серо: кроскопическая картина. Результаты исследования местно:
позитивных больных [7–9]. го иммунитета (определение иммуноглобулинов М и А, им:
Сравнительное исследование бактерицидного и фунги: мунных комплексов в цервикальной слизи) показали его су:
цидного действия БХ и ноноксинола:9 показали, что БХ в 5 прессию.
раз активнее воздействует на гонококки и в 20 раз – на хла: В течение последующих 12 мес пациенткам было предло:
мидии [8]. жено в качестве контрацептивного средства использовать
Заслуживают внимания выводы двух исследований, про: препарат Фарматекс в форме вагинальных суппозиториев за
веденных Siboulet A. и соавторами [7] в 1984 и 1989 г. на 199 5 мин до полового акта. Частота применения Фарматекса в
женщинах:добровольцах в возрасте от 19 до 34 лет (средний среднем составила около 100 раз в течение 12 мес. Через 6 и
возраст – 26 лет). Женщины жили активной половой жиз: 12 мес с начала применения Фарматекса проводили повтор:
нью, среднее число половых партнеров – 4. Все участницы ные бактериоскопические, бактериологические и иммуноло:
исследований в течение 6 месяцев перед каждым половым гические исследования.
актом, независимо от дня менструального цикла, использо: В результате применения Фарматекса у всех пациенток
вали вагинальные таблетки Фарматекс, вводя за 10 мин до отмечалась выраженная тенденция к нормализации биоце:
coitus, и не пользовались мылом или какими:либо другими ноза влагалища. Ни у одной из женщин не была выявлена
антисептиками, по меньшей мере, в течение 1 ч после сноше: микроскопическая картина, характерная для дисбиоза влага:
ния. Всем женщинам проводилось клиническое обследова: лища, и только у 28,3% отмечался пограничный тип биоце:
ние и забор мазков с шейки матки, уретры, глотки и ануса с ноза. Бактериологическое исследование показало уменьше:
целью бактериологического исследования. Проводились по: ние частоты дисбиоза влагалища: с 67,3% в начале исследо:
севы культур с целью обнаружения Neisseria gonorrhoeae, вания до 54,7% по окончании. Кроме того, у пациенток обна:
Chlamydiae, Mycoplasma, Candida albicans, Trichomonas vagi ружено уменьшение количества колониеобразующих еди:
nalis, пиогенных бактерий и т. д. Во всех случаях проводи: ниц бактерий и числа видов бактерий, свойственных дисби:
лось серологическое исследование для обнаружения сифи: озу. Была отмечена тенденция к нормализации содержания
лиса VDRL:TPHA, хламидий, иногда микоплазм и герпеса. иммунных факторов в цервикальной слизи. Полученные ре:
За время наблюдения общее число регистрируемых воз: зультаты могут быть объяснены непосредственным местным
будителей ИППП в среднем уменьшилось на 42%, выявле: воздействием БХ, являющегося активным компонентом
ние случаев гонореи – на 65,1%, хламидиоза – на 45,3%, ми: Фарматекса, на слизистую оболочку влагалища, цервикаль:
коплазмоза – на 25,2%, Candida albicans – на 37,3%, ного канала и уретры. У подавляющего большинства жен:
Trichomonas vaginalis – на 54,1%, herpes – на 22,7%, щин имела место хорошая переносимость препарата.
Gardnerella vaginalis – на 52%. В целом профилактический Результаты многоцентровых исследований свидетельст:
эффект составил 81%. При этом «хорошая» и «отличная» пе: вуют о высокой контрацептивной эффективности Фарма:
реносимость наблюдалась в 97% случаев. Лишь у 6 женщин текса. Препарат применялся в виде вагинальных тампонов и
отмечались чувство дискомфорта и жжения во влагалище, свечей в течение 5–12 мес. Индекс Перля составил 3,2 (12
усиление слизистых выделений. При цитологическом иссле: беременностей у 565 женщин). Однако во всех случаях бере:
довании никаких повреждений слизистой оболочки обнару: менность наступила вследствие нарушения правил исполь:
жено не было. Неэффективность спермицидньгх вагиналь: зования контрацептива, что свидетельствует о необходимос:
ных таблеток Фарматекс имела место в 6,5% случаев. ти более полного консультирования пациенток. Правильное
Также опубликованы работы, в которых показана спо: применение спермицидов делает метод еще более эффектив:
собность Фарматекса восстанавливать местный иммунитет ным. Скорректированный индекс Перля в этом случае не
после перенесенных ИППП, продемонстрировано успешное превышает 0,68. Данные лабораторных исследований указы:
применение препарата при лечении бактериального вагино: вают на положительное влияние Фарматекса в виде тампо:
за [10]. Известно, что любая перенесенная ИППП (гонорея, нов на микробиоциноз влагалища. На фоне их применения
трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз и др.), равно как и количество неспецифических кольпитов уменьшилось в 2
другие экзогенные факторы, часто приводят к нарушению раза, а нормализация микроценоза влагалища происходила
местного гомеостаза влагалища. В результате нарушаются почти у четверти женщин с исходным дисбиозом. После
защитные барьеры, обеспечивающие динамическое равнове: применения препарата не обнаруживались изменения сли:
сие между макроорганизмом и нормальной микрофлорой, зистой оболочки шейки матки при кольпоскопическом ис:

18 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


À Ê Ò Ó À Ë Ü Í Û Å Ò Å Ì Û

следовании. При опросе пациенток 86,6% из них оценили ность, но и значительно снизить риск возникновения
приемлемость и переносимость тампонов и свечей с БХ как ИППП и их возможных последствий – дисфункциональ:
отличные и хорошие [11]. ных состояний, бесплодия, заболеваний шейки матки и др.,
Весьма перспективно применение СЦ и у девочек:под: повышая тем самым качество жизни и сохраняя репродук:
ростков. Были обследованы 72 сексуально активные девоч: тивное здоровье.
ки:подростки. В качестве контрацептива им был рекомендо:
ван Фарматекс в виде влагалищных свечей или тампонов. ЛИТЕРАТУРА
Показана высокая контрацептивная эффективность препа: 1. Кулаков В.И. Пути совершенство хлорида в форме таблеток «Фар
вания акушерскогинекологической матекс». Institut A. Fournier25, bid
рата – 95,8%, а также его хорошая переносимость. Данные
помощи в стране / Материалы V Рос St. Jacques – 75680 Paris, Cedex
бактериоскопии и pH:метрии в динамике свидетельствова:
сийского Форума «Мать и Дитя». Те 143.
ли о сохранении нормальной флоры влагалища с pH 3,8–4,5
зисы докладов. – М., 2003. 6–10 ок 8. Bourbon P, Thuries S, Zerbib S. Les
и отсутствии супрессорного эффекта Фарматекса на показа: тября. – С. 3–4. ammonium quaternaries en therapiu
тели секреторного иммунитета. Применение Фарматекса бо: 2. Вихляева Е.М., Николаева Е.И., tique locale vaginale. Rev Fr Gynecol
лее чем в 50% случаев позволяло отказаться от использова: БрандрупЛуканова А. Эпидемиоло Obstet. – 1989; 84: 11–13.
ния антибактериальной терапии при возникновении неспе: гия индуцированного аборта в Евро 9. Wainberg M, Spira B, Bleau G,
цифических кольпитов [12]. пейском регионе России // Вестник Thomas R. Inactivation of Human
Несмотря на наличие других высокоэффективных и Российской ассоциации акушеров Immunodificiency Virus Type 1 in Tissue
приемлемых современных методов контрацепции, многие гинекологов, 1999. – № 1. – Culture Fluid and in Genital Secretions
женщины отдают предпочтение СЦ. В частности, М. Lévrier С. 15–19. by the Spermicide Benzalkonium
провел анкетирование 350 женщин, которые применяли ва: 3. Диагностика, лечение и профилак Chloride. J Clin Microbiol. – 1990; 1:
гинальные таблетки Фарматекс в течение 6–36 мес [13]. тика заболеваний передающихся по 156–8.
Оказалось, что 111 женщин не желали применять комбини: ловым путем (Методические матери 10. Ломоносов К.М., Иванов О.Л.
рованные оральные контрацептивы вследствие таких их по: алы) под ред. проф. Борисенко К.К. / Влияние Фарматекса на течение бак
бочных эффектов, как головная боль, прибавка массы тела, Ассоциация САНАМ, – М.,1998. – териального вагиноза // РМЖ. –
повышение артериального давления, аменорея, метроррагия, 188 с. 2005. – С. 246–248.
нервозность, фригидность, мастопатия и т.д. От использова: 4. Булычева Е.С. Проблема ИППП у 11. Серов В.Н. Местная (барьерная)
ния внутриматочных спиралей вследствие увеличения меж: подростков и пути ее решения // Кон контрацепция спермицидами в сис
менструальных выделений, метроррагий и болезненности трацепция и здоровье женщины. – теме профилактики абортов // Вест
внизу живота отказались 65 женщин. Основанием для сме: 2001. – № 2. – С. 30–313. ник российской ассоциации акуше
ны контрацептивного метода у других пациенток стали пе: 5. Таенкова И.О. Репродуктивное по ровгинекологов. – 2001. – № 2. –
рименопаузальный период, рождение ребенка и кормление ведение и пути оптимизации контра С. 62–65.
грудью, аборт, лечение заболеваний шейки матки, наруше: цептивных установок у молодежи Ха 12. Мазная Е.Ю., Брюхина Е.В., Теп
баровского Края// Контрацепция и лова С.Н., Алехина Т.В. Состояние
ния обменных процессов. На фоне такой мотивации к ис:
здоровье женщины. – 2001. – № 22. местного иммунитета и микрофлоры
пользованию Фарматекса индекс Перля составил всего 0,6
– С. 33–35. влагалища у подростков, использую
(4 беременности за 7140 месяцев применения СЦ). Перено:
6. Аравийская Е.Р. Анализ информи щих в качестве контрацептива спер
симость препарата также была хорошей. Данные цитологи: рованности о сексуальных отношени мицид «Фарматекс». В кн.: Онкологи
ческого исследования шейки матки и влагалища и в этом ис: ях и инфекциях, передаваемых поло ческий скрининг, канцерогенез и
следовании показали отсутствие влияния Фарматекса на ин: вым путем // Российский журнал кож ранние стадии рака в практике гине
декс созревания всех слоев слизистой оболочки. Было так же ных и венерических болезней, 2001. – колога». – Ижевск, 2000. – С. 96–97.
показано, что Фарматекс оказывает выраженное заживляю: № 6. – С. 46–50. 13. Lеугіег М. Применение влагалищ
щее действие на эпителий шейки матки после диатермокоа: 7. Siboulet A, Bohbot JM, Catalan F, ных таблеток хлористого бензалко
гуляции, что позволяет обходиться без местной терапии. Siboulet A. Местная профилактика ния в целях контрацепции // Гинеко
Таким образом, СЦ, в частности препарат Фарматекс, женских СТЗ. Результаты получен логия. – 1980. – Т. 31, № 6. –
позволяют не только предотвратить нежеланную беремен: ные при применении бензалкония С. 633–638.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 19


À Ê Ò Ó À Ë Ü Í Û Å Ò Å Ì Û

Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ è áåðåìåííîñòü


С.В. Хаскина, И.Г. Юрданова

Всасываясь в кровь, он вступает в связь с β1:глобулином,


П о данным ВОЗ, дефицит железа в мире является широ:
ко распространенным патологическим состоянием, ко:
торым страдает более чем 1,5 млрд человек, из которых у
образуя трансферрин, который транспортируется в кост:
ный мозг к эритроцитарным предшественникам и в гепато:
500 млн зарегистрирована железодефицитная анемия циты, где хранится в депо в двух видах – ферритина и ге
(ЖДА). Наиболее уязвимыми являются дети раннего воз: мосидерина (денатурированного и депротеинизированного
раста, беременные и кормящие женщины. В этой связи проб: ферритина).
лема анемии у беременных в последние годы приобретает В случае уменьшения количества железа в организме на:
все большую значимость т.к. неблагоприятно влияет на тече: ступают железодефицитные состояния (табл. 2).
ние беременности, родов и послеродового периода. Для полного восстановления запасов железа после бе-
С первых же недель при физиологически протекающей ременности требуется 3 года – 5 лет!
беременности в организме женщины происходит гормональ: Предрасполагающие факторы для возникновения
ная перестройка и приспособление адаптационных механиз: анемии: нарушение питания, заболевания пищеварительно:
мов органов кроветворения. го тракта (хронический энтерит, гипо: или анацидный гаст:
До 18 нед гемопоэз происходит в желточном мешке, за: рит, хронический панкреатит, состояние после резекции
тем в печени, а с 19–20 нед – в костном мозге плода. Тогда же тонкой кишки); хронический гепатит, внутрипеченочный ге:
начинается утилизация железа из организма матери, в ре: патоз беременных; гельминтозы; хронические инфекцион:
зультате чего потребность беременной в железе возрастает ные заболевания (пиелонефрит, туберкулез, ревматизм); за:
до 2,5–4 мг/сут.
Во второй половине беременности наступает гиперсек: Òàáëèöà 1
реция эстрогенов, стимулирующих секрецию гормонов Ïîêàçàòåëè ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè çäîðîâûõ áåðåìåííûõ
надпочечников с последующей задержкой натрия и воды, (Ì.Ì. Øåõòìàí, Ã.Ì. Áóðäóëè, 1997)
что приводит к повышению объема циркулирующей крови До 10@20 21@30 31@38
Показатели
(ОЦК) на 30–50%. В основном увеличение идет за счет 10 нед нед нед нед
плазмы (40–42%), а количество эритроцитов увеличивает: Эритроциты,
ся лишь на 10–20%. Развивается умеренная гидремия, где 4,2±0,2 4,1±0,1 3,8±0,1 3,3±0,1
1012 /л
объем циркулирующих эритроцитов снижается с 30 до Гемоглобин, г/л 124±1,4 120±1,1 114±1,4 110±0,6
20 мл/кг. Также повышается секреция эритропоэтина за
счет плацентарных гормонов. Наступает гиперплазия кост: Гематокрит, % 38,8±0,6 38,1±0,5 37,2±0,6 36,0±0,6
ного мозга, повышается ретикулоцитоз, но снижается уро: Цветовой
1,05 0,98 0,9 0,85
вень эритроцитов, гемоглобина и гематокрита. К концу бе: показатель
ременности процесс всасывания нарушается, уровень депо: Ретикулоциты, % 1,2 0,9 0,6 0,3
нированного железа и гемоглобина снижается, наступает
анемия (табл. 1). Òàáëèöà 2
В дословном переводе «анемия» означает «бескровие» (с Êðóãîâîðîò æåëåçà â îðãàíèçìå
греч. an – без, haim – кровь), но название не соответствует
его смысловому значению. Этим термином называется пато: Расходы железа мг/сут
логическое состояние, характеризующееся уменьшением со:
держания сывороточного железа в крови, костном мозге и Всего в организме (депо) 3L5
депо, в результате чего нарушается образование гемоглоби: Ежедневное потребление с пищей 10L20
на, эритроцитов в единице объема крови, ведущее к разви:
Предел всасывания из пищи 2L2,5
тию кислородного голодания тканей и протекающее с нару:
шением деятельности различных органов и систем. Всасывание из антианемических препаратов 30L50
Гемодинамика при анемии значительно изменяется. Ежедневные естественные потери
Увеличивается минутный объем крови; снижается общее пе: 3L5
(моча, кал, пот, эпидермис)
риферическое сопротивление сосудов; уменьшается вяз: Во время менструации
кость крови из:за изменений соотношения объемов плазмы при потере крови 80L100 мл крови 40L50
и форменных элементов; учащается и усиливается количес:
при потере крови 100L500 мл крови 50L250
тво сердечных сокращений.
Железо – жизненно необходимый элемент, принимаю: Отложение в депо плода 300
щий участие в транспорте кислорода, окислительно:восста:
Отложение в мышце матки 50
новительных процессах, иммунобиологических и защитных
реакциях организма. Построение плаценты 100
Суточная потребность в железе, необходимая для нужд Для дополнительной выработки Нb (при
кроветворения, обеспечивается процессами физиологиче: 500
повышении ОЦК и Эр)
ского распада эритроцитов. Для нормального всасывания
Потеря с кровью в родах 150L200
пищевого железа необходимо наличие в желудке свобод:
ной соляной кислоты, которая переводит его в закисную в послеродовой период 50
форму. В 12:перстной кишке происходит соединение за:
во время лактации за 6 мес 180L350
кисной формы Fе3+ с белком апоферритином, в результате
чего образуется железо:протеиновый комплекс ферритин. Всего за время беременности 700L1200

20 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


À Ê Ò Ó À Ë Ü Í Û Å Ò Å Ì Û

болевания эндокринной системы (гипотиреоз, болезнь Ад: Òàáëèöà 3


дисона, гипофункция гипофиза); истощение организма час: Êëàññèôèêàöèÿ æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè
тыми беременностями, длительной лактацией, многоплод: ïî ñòåïåíè òÿæåñòè
ной беременностью; кровотечения на фоне язвенной болез: Степени тяжести Уровень гемоглобина, г/л
ни, геморроя, неспецифического язвенного колита, гинеко:
логических заболеваний (миома матки, эндометриоз, нару: I ст. (легкая) 110L91
шение менструального цикла), маточных контрацептивов,
II ст. (средняя) 90L71
тромбоцитопении и тромбоцитопатии, геморрагических ди:
атезов, заболеваний почек (гломерулонефрит, мочекаменная III ст. (тяжелая) Менее 70
болезнь).
Клинически ЖДА сопровождается: бледностью и сухос: В программе лечебного питания необходимо учитывать
тью кожных покровов и слизистых оболочек; вялостью, мы: энергетическую ценность (калорийность) рациона. Показа:
шечной слабостью; быстрой утомляемостью, снижением ра: но включение в диету повышенного количества белков
ботоспособности, бессонницей; учащенным сердцебиением, (130–150 г/сут). При достаточном потреблении белков жи:
одышкой; головокружением, шумом в ушах, мельканием вотного происхождения в 2–3 раза увеличивается всасыва:
«мушек» перед глазами; гипотонией, обморочными состоя: ние железа из растительных продуктов. Жиры угнетают кро:
ниями; преходящим субфебрилитетом; извращением вкуса и ветворение, поэтому их количество в диете должно ограни:
обоняния (из:за дефицита железосодержащих ферментов), чиваться до 70–80 г/сут. Количество углеводов должно со:
затруднением глотания; трофическими расстройствами с ответствовать физиологической норме (400–500 г/сут), а
выпадением волос и ломкостью ногтей; явлениями атрофии витаминов, принимающих участие в эритропоэзе, – увели:
слизистой оболочки носа, пищевода, глоссита, хейлоза, тре: чено вдвое. Существенным является введение в организм до:
щинами кожи, преимущественно в углах рта; систолическим статочного количества продуктов, содержащих микроэле:
шумом над верхушкой сердца и над легочной артерией. менты, и в первую очередь железо.
Данные лабораторных исследований: снижение уров: Из медикаментозных препаратов главным образом ис:
ня гемоглобина (Hb) ниже 110 г/л, эритроцитов – менее пользуются препараты двухвалентного закисного железа,
3,3 Т/л; цветового показателя менее 0,85; анизоцитоз, пойки: поскольку они лучше всасываются в верхних отделах тонко:
лоцитоз, уменьшение уровня сывороточного железа ниже го кишечника. По степени всасывания лучшими являются
10,7 мкм/л; снижение коэффициентов насыщения железом сульфат и глюконат железа, хуже всасывается хлорид и фу:
трансферрина, ферритина и гемосидерина; гипо: и диспроте: марат. Сравнительная характеристика железосодержащих
инемия; значительное повышение ОЖСС – более 72 мкм/л препаратов указана в табл. 4.
и латентной ЖСС – более 60 мкм/л. Не рекомендуется назначать препараты железа до
О тяжести течения заболевания судят по уровню гемо: определения уровня сывороточного железа в крови! За 5
глобина, на основании которого классифицируют три ста: дней до проведения исследования прием железосодержа
дии анемии (табл. 3). щих препаратов отменить!
Осложнения течения беременности на фоне анемии: При прочих равных условиях большое значение при под:
недостаточность фетоплацентарного комплекса; угроза пре: боре железосодержащего препарата имеет наличие витамина
рывания беременности и преждевременных родов; гипото: С, который улучшает всасывание железа, предотвращает
ния и слабость родовой деятельности; гипотрофия и задерж: окисление Fe (II) в Fe (III), ускоряет транспортировку желе:
ка внутриутробного развития плода; анемия и гипоксия пло: за и его включение в гем.
да (за счет нарушения доставки кислорода к тканям); обост: Из всех рассматриваемых препаратов заслуживают вни:
рение течения хронических заболеваний внутренних орга: мание те, в которых содержится не менее 100 мг элементар:
нов у беременной. ного железа и 60 мг аскорбиновой кислоты. Среди препара:
Роды протекают без осложнений, но анемия является тов для перорального приема этим требованиям соответ:
фактором риска для возникновения гипотонического крово: ствует Сорбифер Дурулес.
течения и слабости родовой деятельности. В послеродовой Нами были обследованы около 100 беременных в разные
период увеличивается риск гнойно:септических осложне: сроки гестации с ЖДА различной степени тяжести. Для до:
ний как у матери, так и у ребенка; развивается гипогалактия стижения эффекта при анемии легкой степени тяжести было
с изменением электролитного состава молока (повышается достаточно 60 мг Fe (II) в сутки, при средней – 100 мг в сут:
концентрация натрия, снижается уровень калия, витаминов ки, при тяжелой – 120 мг в сутки. Курс лечения продолжал:
А, С, Е). ся не менее 2 мес.
У новорожденных наблюдаются б`ольшая потеря массы На фоне приема препаратов железа общее состояние
тела и медленное ее восстановление, запоздалое отпадение улучшилось через 2 нед, уровень ретикулоцитов повысился
пуповины и отсроченное заживление пупочной ранки, дли: через 3 нед, а уровень гемоглобина – не раньше чем через
тельное течение физиологической желтухи, анемия с резко 4 нед. Нормализация всех показателей красной крови на:
сниженным запасом железа в крови. ступила через 2–3 мес. Но еще в течение полугода мы про:
Дети, находящиеся на грудном вскармливании не ме: должали курс лечения препаратами железа в уменьшенной
нее 6 мес, в дальнейшем реже испытывают дефицит железа. вдвое дозе. При адекватной терапии уменьшилось и коли:
Раннее назначение прикорма (до 4 мес жизни) в виде зла: чество осложнений течения беременности, родов, послеро:
ковых каш и позднее включение мясных продуктов в раци: дового периода и улучшилось состояние плода и новорож:
он питания способствуют формированию железодефицит: денного.
ного состояния. Экспертным комитетом ВОЗ в качестве эталона железо:
Лечение ЖДА основывается на устранении этиологи: заместительной терапии рекомендован сульфат Fe (II) с на:
ческих факторов, введении в организм достаточного коли: личием аскорбиновой кислоты. Этим требованиям в полной
чества железа путем рационального питания, повышенного мере отвечает Сорбифер Дурулес. Пролонгированное высво:
потребления витаминов и железосодержащих медикамен: бождение Fe (II) из полупроницаемого матричного комплек:
тозных препаратов, проведении профилактических меро: са таблетки обеспечивает медленное высвобождение железа
приятий. в течение 6 ч. Это препятствует нежелательному повыше:

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 21


À Ê Ò Ó À Ë Ü Í Û Å Ò Å Ì Û

Òàáëèöà 4
Ñðàâíèòåëüíàÿ õàðàêòåðèñòèêà íåêîòîðûõ æåëåçîñîäåðæàùèõ ïðåïàðàòîâ
Содержание Количество Количество
Препараты, Fe (II) в 1 Количество
витамина С таблеток или упаковок, в которых
применяемые при таблетке или Fe (II) в 1
в 1 таблетке или ампул в содержится
ЖДА ампуле, мг упаковке, мг
ампуле, мг 1 упаковке 5 г Fe (II)
СОРБИФЕР 100 60 50 5000 1
Тотема 50 L 20 1000 5
Фенотек 60 50 20 1200 4
Ранферон 100 75 30 3000 1,7
Фенюльс 45 50 10 450 11
ГиноLтардиферон 80 30 30 2400 2
Ферроплекс 10 30 100 1000 5
Тардиферон 80 30 30 2400 2
Актиферрин 34,5 L 20 690 7
Гемофер пролонгатум 105 L 30 3150 1,6
Глобирон 100 L 30 3000 1,7

нию содержания железа в кишечнике и предотвращает раз: пигментацию в месте инъекции, стерильные абсцессы, ал:
дражающее действие на слизистую оболочку. Именно это лергические реакции вплоть до анафилактического шока,
объясняет хорошую переносимость препарата. лихорадку, сыпь, лейкоцитоз, гемолиз, лейкоцитурию, гепа:
Опять:таки, по рекомендации ВОЗ, все беременные с тоз, гемосидероз, артралгии, миалгии, генерализованные
профилактической целью должны получать препараты же: лимфаденопатии, спленомегалию.
леза во второй половине беременности и во время лактации. Трехвалентное железо при парентеральном введении
При планировании семьи препараты железа назначают про: откладывается в депо печени и мышц и находится там око:
филактически до наступления беременности при уровне ге: ло месяца, после чего медленно начинает поступать на пе:
моглобина ниже 110 г/л. риферию. В результате этого лечебный эффект паренте:
Парентерально вводят железосодержащие препараты рального введения равняется по времени пероральному
только при неэффективности энтерального лечения в случае приему.
индивидуальной непереносимости солей железа или при за: Для профилактики развития анемии у беременных ре:
болеваниях пищеварительного тракта (гипо: и анацидный комендовано: увеличить содержание мясных продуктов в
гастрит, обострение язвенной болезни, острые воспалитель: ежедневном рационе с первых недель беременности; со II
ные процессы в кишечнике, диспептические явления). триместра проводить прерывные курсы железосодержащих
Железосодержащие препараты для парентерального вве: препаратов по 2 нед в месяц в течение всей беременности и
дения вызывают у пациентов серьезные осложнения: тром: лактации для полного восстановления запасов железа, из:
бофлебит, ДВС:синдром, депонизацию и инфильтрацию, расходованного в течение гестационного периода.

22 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


À Ê Ò Ó À Ë Ü Í Û Å Ò Å Ì Û

Ê âîïðîñó î ñîõðàíåíèè ðåïðîäóêòèâíîãî


çäîðîâüÿ ïðè ïðåðûâàíèè íåæåëàòåëüíîé
è íåïëàíèðóåìîé áåðåìåííîñòè
В.П. Квашенко, С.А. Айкашев
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

П оказателем общесоциального благополучия страны яв:


ляется состояние здоровья населения, которое отобра:
жает уровень и характер социально:экономического разви:
• добрачные половые связи (91% сексуально:активных
подростков имеют добрачные связи, а 95% опрошен:
ных подростков считают их допустимыми);
тия государства. А состояние здоровья женщин – матерей и • ранний половой дебют (средний возраст – 15,5 года; до
детей – уровень таких демографических показателей, как 16 лет 69% сексуально:активных подростков имели
рождаемость, младенческая и материнская смертность. Важ: опыт половых отношений);
нейшей предпосылкой для благоприятной динамики этих • смена половых партнеров (у 68% подростков);
показателей является стабильность состояния репродуктив: • неиспользование контрацептивных средств:
ного здоровья, которую необходимо рассматривать как базис – в раннем репродуктивном возрасте не применя:
демографических перспектив Украины. ют контрацепцию 42,7%;
Данные статистических отчетов, отобранные в научной – в активном возрасте эффективные способы при:
литературе, свидетельствуют о критическом состоянии реп: меняют 44%;
родуктивного здоровья, которые характеризуются: • регулирование рождаемости посредством аборта:
• постоянным ухудшением здоровья беременных, что – 66% беременностей заканчивается абортом;
предопределяет высокий уровень материнской и дет: • поздняя обращаемость для прерывания беременности:
ской смертности по сравнению с экономически разви: – 2,2% от всех абортов производится после 20 нед и
тыми странами; из них 1/4 абортов у девочек:подростков;
• ростом числа хронических заболеваний у детей и под: • материальные трудности:
ростков; – 38% имеют низкий доход,
• значительным уровнем общих репродуктивных по: – 30% не имеют собственного дохода [1, 2].
терь, особенно в связи с материнской и детской смерт: Рискованное репродуктивное поведение может привести
ностью; к неожиданной или непланированной беременности, кото:
• значительным количеством абортов, которые все еще рая лишь в 3,7% заканчивается родами, в 12,9% – самоабор:
являются основным методом регулирования рождае: тами, а в 83,4% – индуцированными абортами [1].
мости, а также ростом удельного веса абортов у перво: Важная роль в улучшении репродуктивного здоровья
беременных и женщин юного возраста; принадлежит планированию семьи, которое призвано по:
• ростом ИППП [1, 3]. мочь супружеским парам и отдельным лицам осуществлять
Общеизвестно, что состояние репродуктивной функции свои репродуктивные цели таким образом, чтобы способ:
женщины во многом определяется состоянием здоровья в ствовать сохранению и улучшению здоровья, прежде всего,
детстве и пубертатном периоде. Так, у 28% женщин с нару: предотвращать нежелательные беременности, а также
шениями менструальной функции, у 30% – с бесплодием, у уменьшить количество беременностей группы риска, сни:
35% – с невынашиванием беременности, у 2,4% – с предра: зить уровень заболеваемости и смертности.
ком и раком эндометрия в анамнезе были ювенильные кро: Однако нежелательная беременность, несмотря на зна:
вотечения. У 35,5% женщин с первичным бесплодием НМЦ чительные усилия служб планирования семьи по ее сниже:
наблюдались с менархе. Установлено также влияние откло: нию, продолжает оставаться одной из проблем, которая мо:
нений в становлении менструальной функции у девочек на жет привести к нарушениям репродуктивного здоровья.
частоту развития преэклампсии беременных. На формиро: Динамика снижения количества прерывания неплани:
вание гинекологической заболеваемости у девочек:подрост: руемой беременности в Украине, представленная на рис. 1,
ков влияют перенесенные хронические воспалительные за: свидетельствует о значительном снижении количества
болевания в год менархе, аппендицит, нарушение массы те: абортов за время выполнения трех государственных про:
ла, ревмокардит, туберкулез, отклонения в физическом и по: грамм, начиная с 1995 г., более чем в 3 раза как в абсолют:
ловом развитии [1, 5]. ных, так и в относительных цифрах. Однако эти показатели
Кроме того, доказано крайне неблагоприятное воздей: остаются выше, чем показатели в европейских развитых
ствие на общее состояние здоровья женщины и ее репродук: странах, и это связано не только с рискованным поведени:
тивную систему искусственного прерывания беременности, ем нашего населения, но и с контрацептивными неудачами
которое является одной из основных причин гинекологичес: (не существует метода контрацепции, имеющего 100% эф:
кой заболеваемости и последующего нарушения генератив: фективность). По данным ВОЗ, даже при корректном ис:
ной функции. Причем особую опасность представляют пер: пользовании контрацептивов ежегодно во всем мире у
вые аборты. 6 млн женщин наступает непланируемая беременность.
Среди причин, ведущих к прерыванию беременности, ле: Кроме того, изменение семейных обстоятельств (например,
жит рискованное репродуктивное поведение, которое харак: развод) способствует тому, что беременность становится
теризуется следующими чертами: нежелательной и заканчивается ее прерыванием. Иногда
• низкий уровень сексуальной культуры (98,6% под: беременность может являться угрозой для жизни беремен:
ростков считают уровень полового воспитания недо: ной, ее соматическому и психическому здоровью. Поэтому
статочным); почти во всех странах мира приняты законы, разрешающие

24 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


À Ê Ò Ó À Ë Ü Í Û Å Ò Å Ì Û

Ðèñ. 1. Äèíàìèêà àáîðòîâ â Óêðàèíå


искусственное прерывание беременности. Причем в боль: лактина и вторичным иммунодефицитом: повышением
шинстве стран по желанию женщин, а в некоторых – ис: уровня циркулирующих иммунных комплексов на фоне
ключительно по медицинским показателям. Однако аборт снижения показателей натуральных киллеров, Т:хелперов и
не является безопасной манипуляцией. Ежегодно в мире от Т:супрессоров. Все это приводит к развитию нарушений в
небезопасного аборта погибают больше 70 тыс. женщин и органах:мишенях репродуктивной системы. В частности, в
сотни тысяч становятся инвалидами [3, 5]. молочных железах и матке развиваются гиперпластические
Сохранение репродуктивного здоровья населения явля: процессы, а иммунодефицит создает фон для развития ин:
ется одной из приоритетных задач современного цивилизо: фекционно:воспалительных заболеваний. Выявлен ряд осо:
ванного общества. Решение этой проблемы в Украине во бенностей иммуногормонального статуса у женщин, пре:
многом зависит от использования контрацептивов и профи: рвавших абортом первую беременность; в дальнейшем у них
лактики абортов, т.к. аборт в том виде, который в основном наблюдается повышение частоты доброкачественной гипер:
используется в Украине, является «небезопасным» и приво: плазии молочных желез. Нарушение репродуктивного здо:
дит к различным нарушениям репродуктивного здоровья ровья после аборта сопровождается ростом числа осложне:
женщин (рис. 2). ний беременности (64%) и родов (74,1%) [1].
Дело в том, что, как показали наши исследования и рабо: Проблема безопасного аборта является приоритетной во
ты других авторов, искусственный аборт сопровождается всем мире. По определению ВОЗ (2004 г.), безопасный аборт –
гормональным дисбалансом, характеризующимся наруше: это прерывание беременности квалифицированными меди:
нием соотношения эстрадиола к прогестерону и лютеинизи: цинскими работниками, которые используют адекватное
рующего гормона к прогестерону, повышением уровня про: оборудование, современные методики и санитарно:гигиени:

Ðèñ. 2. Íåêîòîðûå ïàòîãåíåòè÷åñêèå àñïåêòû íàðóøåíèÿ ðåïðîäóêòèâíîãî çäîðîâüÿ

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 25


À Ê Ò Ó À Ë Ü Í Û Å Ò Å Ì Û

ческие стандарты. Использование новых научно:обоснован: женщин, выбравшие метод электрической вакуум:экскох:
ных технологий прерывания нежелательной беременности лиации.
дало возможность обеспечить женщине безопасность и со: Пациенткам проведено общеклиническое обследование,
хранить репродуктивное здоровье. включающее сбор анамнеза, бактериальное исследование
Проблема безопасности искусственного прерывания влагалищного секрета, ультразвуковое и бимануальное ис:
беременности нашла свое отражение в рекомендациях следование органов малого таза.
Международной федерации гинекологов и акушеров Консультирование включало: информирование женщин
(FIGO, 2000). Их суть заключается в том, что после соот: о сути и механизме действия каждого метода, о возможных
ветствующего консультирования женщине должно быть побочных эффектах и осложнениях. После консультирова:
предоставлено право на проведение медикаментозного или ния по конкретно выбранному методу аборта пациентка под:
хирургического (инструментального) искусственного писывала информированное согласие.
аборта и что система здравоохранения обязана оказывать В основной группе женщины принимали согласно ин:
ей такие услуги, стараясь обеспечить при этом максималь: струкции 600 мг Мифепристона в условиях гинекологичес:
ную безопасность. Появление в распоряжении такой срав: кого отделения, где в течение 2 ч находились под наблюдени:
нительно новой технологии, как медикаментозный аборт, ем медперсонала, а через 36–48 ч принимали перорально
расширило возможности выбора метода прерывания бере: 400 мг мизопростола и находились под наблюдением 6 ч.
менности как для специалистов здравоохранения, так и для В группе сравнения, в условиях дневного стационара, с
самих женщин, которые получили право выбора наиболее помощью электрического вакуумного насоса при отрица:
приемлемой для них методики с точки зрения индивиду: тельном давлении 0,6–0,8 атм. под местной анестезией 0,25%
альных предпочтений [2, 4–5]. раствором новокаина проводили вакуум:экскохлиацию эм:
Сегодня медикаментозные аборты проводятся и в Укра: бриона. Женщины после прерывания беременности находи:
ине, однако следует признать, что информированность прак: лись под диспансерным наблюдением в течение года. Стати:
тикующих врачей о данном методе еще недостаточна, а до: стическую обработку полученных материалов проводили
ступ к нему женщин в силу ряда причин весьма ограничен. методами вариационной статистики на EOM/BM/PS/AT.
Наиболее эффективной схемой является использование
мифепристона, а затем простагландина. Мифепристон, ис: РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
пользуемый в качестве средства для производства «безопас: И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
ного» аборта, по мнению ведущих мировых экспертов, мо: Из 60 беременных основной группы 28,85±6,28% были в
жет существенно снизить частоту смертельных исходов от возрасте 20–26 лет и 19,23±5,47% пациенток – в группе срав:
внебольничных или «небезопасных» абортов в развиваю: нения (n=50). По возрастному составу пациентки достовер:
щихся странах. но не отличались. Средний возраст менархе составил
По оценке международных экспертов, на 2003 г. в мире 12,6±0,2 года в основной и 13,2±0,2 – в группе сравнения
было проведено более 22 млн медикаментозных абортов, из (р>0,5). Менструации были умеренными в обеих группах у
них значительная часть выполнена в Китае, более 1 млн – в 87–88% женщин и у 75% – безболезненными. Гинекологиче:
Европе и более 50 тыс. – в США. ские заболевания в анамнезе отметили 8,1% женщин в ос:
Комбинация мифепристон–простагландин обеспечивает новной и 9% – в группе сравнения. Из контрацептивных
95–98% успеха метода. Последние научные данные свиде: средств особой популярностью пользовался презерватив – у
тельствуют о том, что эффективность предложенной комби: 30% в основной и у 22% – в группе сравнения , причем 56,5%
нации сохраняется, по крайней мере, в течение 63 дней аме: и 58% соответственно не использовали контрацепцию вооб:
нореи. Кроме того, при условии качественного последующе: ще. При этом 78,1% женщин основной группы и 88% группы
го медицинского наблюдения неполный аборт крайне редко сравнения прерывали первую беременность. Повторная бе:
осложняется инфекционным воспалительным процессом и ременность была у 18,9% женщин в основной группе, из них
не является серьезным осложнением. мини:аборт был у 10,8%, прерывали беременность в позднем
В 3–5% наблюдений после использования комбинации сроке до 22 нед – 2,7% и у 5,4% беременность завершилась
мифепристон–простагладин отмечаются неполный аборт родами.
или (крайне редко) пролонгация беременности. Помимо не: В группе сравнения в анамнезе имелись беременности у
полного аборта, серьезным осложнением, связанным с при: 12% пациенток: у 8% – мини:аборт. По одному аборту в
емом мифепрестона, является обильное маточное кровотече: анамнезе было у 23% пациенток, по 2 и больше – у 22%.
ние, которое может возникать у 0,9–1,2% женщин. Для диагностики беременности, определения размеров
Применение мифепристона позволяет избежать риска, плодного яйца и оценки эффективности прерывания бере:
связанного с хирургическим вмешательством и анестезией, менности проведено УЗИ. Так, на 10:е сутки после МПБ
исключить опасность восходящей инфекции при хирургиче: средние размеры матки в основной группе составили: продо:
ском аборте (не повреждается «запирательный» аппарат цер: льный – 51,1±1,4 мм, поперечный – 47,1±0,8 мм, переднезад:
викального канала), в том числе инфицирования гепатитом В ний – 35,2±0,7 мм. В группе сравнения – 54,3±1,5 мм,
и С, ВИЧ, и избежать механического повреждения эндо:, 57,5±1,1 мм и 40,7±0,9 мм соответственно. Достоверно мень:
миометрия и бесплодия. шим был поперечный, переднезадний размер матки и ее объ:
Целью нашего исследования стало оценить ранние и ем в основной группе, что свидетельствовало о более выра:
поздние осложнения аборта в зависимости от метода преры: женном сокращении матки после аборта и не могло не отраз:
вания беременности. иться на количестве осложнений.
Неэффективность МПБ отмечена у 1,7% пациенток пос:
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ле медикаментозного аборта и у 6% – после вакуум:экскох:
Под нашим наблюдением находились 110 женщин в лиации. По данным УЗИ, у них на 10:е сутки после прерыва:
ранних сроках беременности (до 49 дней задержки), кото: ния беременности в полости матки определялось плодное
рые после консультирования выбрали метод ее прерыва: яйцо и высокий уровень β:ХГ в крови – 2857,5±546,2 ЕД.
ния. Основную группу (n=60) составили беременные, вы: Анализируя случаи ранних осложнений у пациенток
бравшие медикаментозный аборт (Мифепристон, Миро: после медикаментозного аборта и электровакуум:экскохли:
лют, «Мир:Фарм», Россия), а в группу сравнения вошли 50 ации, было установлено, что у 1 (1%) женщины из основной

26 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


À Ê Ò Ó À Ë Ü Í Û Å Ò Å Ì Û

группы была задержка плодного яйца, у 3 (5,1%) – развива: шили использовать пластырь «Евра», ВМС «Мирена» вы:
лось кровотечение. Из ранних осложнений после вакуум: брали 8% женщин, остальные предпочли барьерные методы
экскохлиации наблюдали следующие: кровотечение – у контрацепции.
2 (4%), гематометру – у 3 (6%), задержку плодного яйца – у
3 (6%) и у 3 (6%) был диагностирован постабортный эндоме: ВЫВОДЫ
трит (р<0,5). 1. Эффективность применения Мифепристона и мизоп:
При возникновении осложнений назначали сокращаю: ростола согласно инструкции производителя (Мифеприс:
щие средства, антибактериальные препараты. тон, Миролют, «Мир:Фарм», Россия) в сроках до 49 дней от
Оценку поздних послеабортных осложнений проводили первого дня последней менструации составляет 98%, при
в течение года. Проведен сравнительный анализ гинекологи: электрической вакуум:аспирации – 94%.
ческой заболеваемости в течение года после аборта в зависи: 2. Медикаментозный аборт более безопасный в сравне:
мости от метода прерывания беременности. При сравнении с нии с вакуум:аспирацией в отношении развития как ранних
имевшейся гинекологической заболеваемостью у женщин осложнений, так и поздних нарушений репродуктивного
обеих групп до прерывания беременности достоверных раз: здоровья.
личий не наблюдалось: здоровых женщин (без гинекологи: 3. Применение новых технологий и строгое соблюдение
ческой заболеваемости) в основной группе было 91,7%, а в правил проведения безопасного аборта дают возможность
группе сравнения – 92,1% (р>0,5). женщинам сохранить репродуктивное здоровье – детород:
В течение года после медикаментозного аборта не имели ную функцию.
гинекологических заболеваний 85% женщин, в группе после
вакуум:экскохлиации – 62%, а именно: частота нарушений ЛИТЕРАТУРА
менструальной функции в группе сравнения возросла с 4 до 1. Квашенко В.П. Репродуктивне здо 4. Серова О.Ф., Мельник Т.Н., Липо
12% (р<0,5), в основной – с 5 до 6,7%. Кроме того, в группе ров’я жінок та профілактика його по венко Л.Н. Современные технологии
сравнения через год у 8% женщин диагностирована диспла: рушень в межах планування сім’ї: Ав прерывания беременности в ранние
тореф. дис. … дра мед. наук, 2002. сроки // Вопросы гинекологии, аку
зия шейки матки (до прерывания беременности эрозии шей:
– 39 с. шерства и перинатологии. – 2003. –
ки матки в этой группе не наблюдались), заболеваемость ад:
2. Медикаментозное прерывание бе № 2. – С. 45–48.
некситом увеличилась с 4 до 12% и у 8% женщин обнаружен
ременности с помощью препарата 5. Синчихин С.П. Аборт в аспекте со
эндометрит. Мифепристон / Прилепская В.Н., Во хранения репродуктивной функции
Таким образом, медикаментозный аборт является более яков Н.И., Жердев Д.В. и др. // Пла женщины // Астраханский медицин
щадящей процедурой для сохранения репродуктивного здо: нирование семьи. – 2003. – № 3. – ский журнал. – 2007. – № 1. –
ровья женщин по сравнению с хирургическим прерыванием С. 28–31. С. 1–3.
беременности. В большинстве случаев препараты хорошо 3. Посохова С.П., Гуменюк Л.И., Ни 6. Basu R., Gundiach T., Tasker M.
переносились. колаева С.В. Медикаментозный Miferistone and misoprostol for medical
До прерывания беременности и после аборта было про: аборт – реальный выбор сохранения termination of preynancy: the effective
ведено консультирование, в результате которого женщина: репродуктивного здоровья женщин // ness off a flexibee regimem // J.Fam
ми были выбраны контрацептивы: 40% остановились на при: Здоровье женщины. – 2009. – Plann Reprod Health Care. – 2003. –
еме комбинированных оральных контрацептивов, 10% ре: № 6 (42). – С. 42–46. № 29. – Р. 139–141.

Н О В О С Т И М Е Д И Ц И Н Ы

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ ОБУСЛОВЛЕНЫ ГЕНЕТИЧЕСКИ


Риск преждевременных раньше срока, повышали у церебральный паралич.
родов, возможно, имеет представительниц слабого Специалисты считают, что
генетический характер, пола риск преждевременL результаты работы помогут
считают британские специL ных родов на 50L60%. РеL предугадать возможные
алисты. зультаты исследования быL проблемы и уменьшить тяL
Ученые провели исслеL ли основаны на анализе отL желые последствия у недоL
дование, в котором обнаL четов о рождении 22 343 ношенных детей. Медики
ружили семейную историю детей в Шотландии. должны использовать все
преждевременных родов. Преждевременные роды возможные способы, чтобы
Оказалось, что такие факты L ведущая причина смерти спасти жизни новорожденL
в анамнезе женщин, как новорожденных. При них ных, считают эксперты. ИсL
рождение преждевременL также высокий риск развиL следование было опублиL
но, а также наличие братьL тия тяжелых заболеваний у ковано в Obstetrics &
ев и сестер, родившихся новорожденных, таких как Gynecology journal.

28 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Ç À Ð Ó Á Å Æ Í Û Å È Ñ Ñ Ë Å Ä Î Â À Í È ß

Êàê âûáðàòü ïðîãåñòàãåí?


По материалам статей:
Rozenbaum A. «Как выбрать прогестаген?», Reproduction Humaine et Hormones, 2000, vol. XIII, special 5, pp. ;
Sitruk-Ware R. «Прогестагены в заместительной гормональной терапии: новые молекулы, риски и выгоды»,
Menopause: The Journal of the North American Menopause Society, 2002, vol.9, №1, pp. 6-15;
Sitruk-Ware R. «Прогестагены нового поколения», Drugs Aging, 2004: 21(13), 865-883

П рогестерон является основным компонентом в регули:


ровании нормальной женской репродуктивной функ:
ции. Выделяемый жёлтым телом после овуляции, он оказы:
Õèìè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ ïðîãåñòàãåíîâ
Òàáëèöà 1

вает ряд биологических эффектов. Прогестерон помогает со:


хранить беременность благодаря своему антиэстрогенному
действию, что предотвращает сокращение матки, способ:
ствует железистой трансформации эндометрия и позволяет
матке подготовиться к имплантации оплодотворенной яй:
цеклетки. Прогестерон также предотвращает наступление
овуляции благодаря своему антигонадотропному действию.
Кроме того, прогестерон обладает антиандрогенным дей:
ствием. Он ослабляет действие андрогенов, поскольку ока:
зывает ингибирующее действие на фермент 5:альфа:редук:
тазу, и, следовательно, предотвращает превращение тестос:
терона в более активный метаболит – дигидротестостерон
(Wright F. et al., 1983). Прогестерон также взаимодействует
с минералокортикоидными рецепторами; конкурентное свя:
зывание прогестерона с этими рецепторами предотвращает
задержку натрия и способствует выведению жидкости из ор:
ганизма (Corvol P. et al., 1983).
Синтетические прогестагены имитируют биологические
эффекты эндогенного прогестерона. Основным действием
прогестерона или прогестагена является железистая транс:
формация эндометрия, подготовленного эстрогенами. Про:
гестерон или прогестаген предотвращает избыточную про:
лиферацию эндометриальной ткани, однако необходимая
степень эффекта зависит от антиэстрогенных свойств проге:
стагена, дозы прогестагена, которая может варьировать от
нескольких микрограмм до нескольких миллиграмм, и дли:
тельности лечения.

Синтетические прогестагены обладают различными


фармакологическими свойствами в зависимости от исход:
ной молекулы, тестостерона или прогестерона, из которой
они образованы.
Примененяемые прогестагены по химической структуре
делятся на три группы (табл. 1):
– прогестерон и его изомер дидрогестерон;
– производные прогестерона, которые можно разделить
на две группы:
• прегнаны: хлормадинона ацетат, ципротерона ацетат,
медрогестон, медроксипрогестерона ацетат, мегестрола имодействуют с рецепторами андрогенов, эстрогенов, глю:
ацетат; эти прогестагены сохранили конечную цепь кокортикоидными или минералокортикоидными рецептора:
CO:CH3 прогестерона; ми. Это происходит в результате схожести структуры рецеп:
• норпрегнаны: демегестон, промегестон, номегестрола торов прогестерона и структуры рецепторов андрогенов, эс:
ацетат; эти прогестагены, производные структуры пре: трогенов, а также глюкокортикоидных рецепторов и рецеп:
гнанов, характеризуются отсутствием метильной груп: торов альдостерона, так как они относятся к тому же семей:
пы в положении 19; ству генов.
– производные нортестостерона: норэтиндрон, левонор: Поэтому прогестагены, применяемые в клинической
гестрел, дезогестрел, гестоден, норгестимат. Эти прогестаге: практике, могут сравниваться путем оценки степени их
ны происходят от тестостерона путем элиминирования ме: относительного сродства не только к рецептору прогесте:
тильной группы в 19:м положении, откуда их название «19: рона, но и к другим стероидным рецепторам. Относитель:
нор»: нор = no radical – без радикала, и присоединения боко: ное сродство синтетических прогестагенов к рецепторам
вой цепи в положении 17, чаще всего этильной группы. эстрогенов, андрогенов, минералокортикоидным рецепто:
рам и глюкокортикоидным рецепторам представлено в
Действие прогестагенов связано со взаимодействием не табл. 2.
только с рецепторами прогестерона, но и с другими рецепто: Поэтому в соответствии со своим профилем селективно:
рами стероидных гормонов. Некоторые прогестагены вза: сти к стероидным рецепторам различные прогестагены вы:

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 29


Ç À Ð Ó Á Å Æ Í Û Å È Ñ Ñ Ë Å Ä Î Â À Í È ß

Òàáëèöà 2
Îòíîñèòåëüíîå ñðîäñòâî ñèíòåòè÷åñêèõ ïðîãåñòàãåíîâ ê ðåöåïòîðàì ñòåðîèäíûõ ãîðìîíîâ
(ïî äàííûì H. Kuhl, ñ âíåñåííûìè èçìåíåíèÿìè)
Прогестероновый Андрогенный Глюкокортикоидный Минерало@
рецептор рецептор рецептор кортикоидный
Прогестаген
(промегестон = (метриболон = (дексаметазон = рецептор
100%) 100%) 100%) (альдостерон = 100%)
Прогестерон 50 0
10 100
Дидрогестерон 75 0
Хлормадинона ацетат 67 5 8 0
МПА 115 5 29 160
Мегестрола ацетат 65 5 30 0
Ципротерона ацетат 90 6 6 8
Промегестон 100 0 5 53
Номегестрола ацетат 125 6 6 0
Норэтиндрон 75 15 0 0
Левоноргестрел 150 45 1 75
3 КетоLдезогестрел 150 20 14 0
Гестоден 90 85 27 290
Норгестимат 15 0 1 0
ДельтаL4Lтиболон 90 35 2

зывают различные гормональные, клинические и биологиче: тем увеличения массы матки самки, не достигшей по:
ские эффекты. ловой зрелости, или ороговения слизистой оболочки
Биологические исследования позволяют оценить разли: влагалища кастрированной самки крысы;
чия гормональных свойств синтетических прогестагенов; • уменьшение уровня эстрогенных рецепторов матки ка:
среди самых широко используемых тестов можно назвать стрированной самки крысы, которую предварительно
следующие: стимулировали эстродиолом, – для оценки антиэстро:
• прогестагенная активность обычно оценивается по ин: генной активности;
дексу МакФэйла, по которому определяется доза про: • антиандрогенная активность оценивается путем опре:
гестагена, необходимая для секреторной трансформа: деления дозы прогестагена, необходимой во избежание
ции эндометрия крольчих, не достигших половой зре: андрогенного влияния фиксированной дозы тестосте:
лости, которым ввели дозу эстрогена; рона на массу половых органов молодых самцов крыс;
• андрогенная активность прогестагена определяется • исследование массы надпочечников – для оценки глю:
влиянием введённой дозы прогестагена на массу вент: кокортикоидной активности.
рального участка простаты молодых самцов крыс или В табл. 3 приведены гормональные эффекты, наблюда:
маскулинизации плода женского пола; емые при применении различных синтетических прогес:
• эстрогенная активность прогестогена оценивается пу: тагенов.
Òàáëèöà 3
Áèîëîãè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü ïðîãåñòàãåíîâ
(ïî äàííûì H. Kuhl, ñ âíåñåííûìè èçìåíåíèÿìè)
Анти@
Прогеста@ Анти@ Глюко@
Эстрогенные Андрогенные минерало@
Прогестагены генные андрогенные кортикоидные
эффекты эффекты кортикоидные
эффекты эффекты эффекты
эффекты
Прогестерон + L L + + +
Дидрогестерон + L L L L ±
Медрогестон + L L L L L
Хлормадинона ацетат + L L + + L
Мегестрола ацетат + L ± L + L
Медроксипрогестерона ацетат + L ± L + L
Ципротерона ацетат + L L + + L
Демегестон + L L L L L
Промегестон + L L L L L
Номегестрола ацетат + L L + L L
Норэтиндрон + ± + L L L
Левоноргестрел + L + L L L
Норгестимат + L + L
Дезогестрел + L + L L
Гестоден + L + L ± +
Тиболон + ± L L L
Примечания: + присутствует; ± присутствует;  отсутствует.

30 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Ç À Ð Ó Á Å Æ Í Û Å È Ñ Ñ Ë Å Ä Î Â À Í È ß

ГОРМОНАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Даже незначительные изменения в структуре исходной


молекулы могут повлечь значительные различия в свой:
ствах прогестагенов.
Молекула номегестрола ацетат образуется путем фор:
мирования двойной связи между C:6 и C:7 структуры гид:
роксипрогестерона и удаления радикала СНз в положении
C:19 (рис. 1). Эти структурные изменения обеспечивают бо:
лее высокую прогестагенную активность молекулы номегес-
трол ацетата (Paris J. et al., 1983).
При пероральном введении норэтистерон, медроксипрогес:
терона ацетат и дроспиринон более активны, чем прогестерон, но
менее активны, чем левоноргестрел (Henzl M. et al., 2000; Oelkers
W. et al., 1995), однако номегестрола ацетат в 4 раза активнее,
чем медроксипрогестерона ацетат (Paris J. et al., 1983) (рис. 2).
I. Duc et al. (1995) в ходе экспериментов, при которых
оценивалось влияние прогестинов на рост предстательной Ðèñóíîê 1. Nomegestrol acetate (NOMAC)
железы, не установили андрогенных эффектов номегестрола
ацетата, даже при введении очень больших доз. В аналогич: ликулов, в то время как дозировки 2,5 мг/сутки или 5 мг/сут:
ных экспериментах L. Bullock и C. Bardin (1977) показали, ки подавляли развитие как овуляции, так и фолликулов.
что медроксипрогестерона ацетат оказывает андрогенный
эффект при введении высоких доз. Этим андрогенным дей: КЛИНИЧЕСКИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ
ствием медроксипрогестерона ацетата можно объяснить не:
которое его воздействие на липиды и сосуды (PEPI, 1995). Защитный эффект на эндометрий
Номегестрола ацетат обладает частичным антиандро: Монотерапия эстрогенами увеличивает риск гиперпла:
генным действием, но это действие в 20 раз слабее, чем у ци: зии и рака эндометрия. Риск повышается с увеличением
протерона ацетата (Duc I. et al., 1995). длительности применения эстрогенов и после десяти и более
Номегестрол ацетат также оказывает сильный антигона: лет применения превышает таковой в популяции в 10 раз;
дотропный эффект, что делает его пригодным для использо: рост риска ослабевает после прекращения применения эст:
вания в составе противозачаточных средств. В ходе исследо: рогенов, но он по:прежнему остается значительным через
вания с участием десяти женщин в период постменопаузы, у пять и более лет после последнего применения (Key T.J.
которых оценивался индекс секреции гонадотропинов при ле: 2000). Прогестагены противодействуют пролиферативному
чении норэтистерона ацетатом 10 мг/сутки или номегестрола действию эстрогенов на эндометрий и придают ему секре:
ацетатом 5 мг/сутки, отмечалось значительное снижение торный аспект, уменьшая таким образом риск гиперплазии и
средних уровней лютеинизирующего и фолликулостимули: рака (Rozembaum H. 1992).
рующего гормонов плазмы (Couzinet B. et al., 1996). Кроме Однако нужно учитывать два основных критерия приме:
того, Bazin B. et al. (1989) отмечают, что пероральное введе: нения прогестагенов:
ние номегестрола ацетата в дозе 1,25 мг/сутки приводит к  дозировка, которая изменяется в зависимости от ис:
ингибированию овуляции, при этом не мешая развитию фол: пользуемых прогестагенов (табл. 4). Допускается, что дози:

Прогестагенная активность Номегестрол

Медроксипрогестерон
Норгестимат
Норэтистерон
Тримегестон Дезогестрел Дроспиренон

Индекс
Нестерон 100 > Левоноргестрел 10 > Прогестерон 1
Макфейла

Подавление
Нестерон 30 > Левоноргестрел 10 > Прогестерон 1
овуляции

Норэтистерон
Дезогестрел Дроспиренон
Норгестимат
Диеногест
Ципротерона ацетат

Медроксипрогестерон
Ðèñóíîê 2. Ñðàâíåíèå îòíîñèòåëüíîãî ïîòåíöèàëà ñèíòåòè÷åñêèõ ïðîãåñòàãåíîâ òðàíñôîðìèðîâàòü ýíäîìåòðèé ó êðîëèêîâ
è ïîäàâëÿòü îâóëÿöèþ ó êðûñ â ñòàíäàðòíûõ áèîëîãè÷åñêèõ ïðîáàõ. Ïîðÿäîê àêòèâíîñòè ïðåäñòàâëåí ñëåâà íàïðàâî.
Äîçû, êîòîðûå âûçâàëè ïîëîâèíó ìàêñèìàëüíûõ ðåàêöèé (ED50) ïî èíäåêñó Ìàêôåéëà, ñîñòàâèëè îò 100 ìêã ï/ê âåäåííîãî íåñòåðîíà (NES)
äëÿ ëåâîíîðãåñòðåëà (LNG) – 10 ìêã, äëÿ ïðîãåñòåðîíà – 1 ìêã. Íåñòîðîí äåéñòâóåò ïðèáëèçèòåëüíî â 10 ðàç ñèëüíåå, ÷åì ëåâîíîðãåñòðåë,
è â 100 ðàç ñèëüíåå, ÷åì ïðîãåñòåðîí, â ýòîì îïûòå. Ñòðåëêè ïîêàçûâàþò ïîðÿäîê àêòèâíîñòè îñòàëüíûõ ïðîãåñòàãåíîâ.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 31


Ç À Ð Ó Á Å Æ Í Û Å È Ñ Ñ Ë Å Ä Î Â À Í È ß

Òàáëèöà 4 Андрогенные прогестагены оказывают воздействие на мета:


Îáû÷íûå äîçû ïðîãåñòàãåíîâ, ïðèíèìàåìûõ ïåðîðàëüíî болизм липидов, вызывая увеличение уровня ЛПНП и снижая
ïðè çàìåñòèòåëüíîé ãîðìîíàëüíîé òåðàïèè, уровень ЛПВП (Godsland I. et al., 1996; Whitehead M. et al, 1994).
êîòîðûå òåîðåòè÷åñêè ïðåäîõðàíÿþò ýíäîìåòðèé Андрогенные свойства являются основным фактором, который
Доза, Ссылка на первого обусловливает негативное действие прогестагенов. Уменьшая
Прогестаген дозу используемого прогестагена, нежелательное действие на
мг/день автора
метаболизм жиров уменьшается, но все же присутствует
Микронизированный
прогестерон
200L300 Moyer, 1993 (Whitehead M. et al., 1994).
Дидрогестерон 10 или 20 Van der Mooren, 1995
Неандрогенные прогестагены не оказывают такого негатив:
Медрогестон 10 Gorins, 1981 ного действия на метаболизм жиров.
Хлормадинона ацетат 10 Pelissier (com. person.) Во время исследования PEPI (Postmenopausal
Estrogen/Progestin Intervention, 1995) 200 мг микронизирован:
МПА 5L10 Woodruff, 1994
ного прогестерона, принимаемого 12 дней/месяц, не противо:
Ципротерона ацетат 1 Koninckx, 1993 действовало положительному эффекту конъюгированных эст:
Промегестон 0,5 Pelissier, 1988 рогенов на уровень ЛПВП. В то же время женщины, принимав:
шие 10 мг медроксипрогестерона ацетата 12 дней/месяц или 2,5
Номегестрола ацетат 5 Thomas, 1993
мг непрерывно, неизменно показывали значительно более низ:
Норэтиндрон или кие уровни ЛПВП в сравнении с группами конъюгированных
1 Fraser, 1990
норэтиндрона ацетат эстрогенов, принимаемых отдельно или в комплексе с микрони:
Левоноргестрел 0,15 Fraser, 1989 зированным прогестероном (p<0,04). Это может быть результа:
Дезогестрел 0,15 Byrjalsen, 1992 том андрогенного действия медроксипрогестерона ацетата.
10 мг дидрогестерона, принимаемые в течение 14 последних дней
ровка прогестагена может быть уменьшена наполовину в цикла, не уменьшaли благоприятные эффекты, полученные при при:
случае непрерывной или полунепрерывной (а именно: 25 еме 2 мг эстрадиола, на липидные параметры у 27 женщин, проходив:
дней/месяц) комбинированной терапии; ших лечение в течение 6 мес (Van Der Mooren M. et al., 1995).
 продолжительность применения прогестагенов: в случае
последовательной терапии – минимум 12 дней в месяц (VIDAL). Для других производных прегнана существует мало опубли:
кованных данных:
Метаболические эффекты прогестагенов хлормадинона ацетат, принимаемый самостоятельно в дозе
Производные 19:нортестостерона, прегнаны и норпре: 10 мг/день (с 6:8:го дня по 25:й день цикла) в течение 30 мес 10
гнаны оказывают различное действие на метаболизм жиров женщинами, которые не достигли климактерического периода,
и углеводов. не оказывал никакого действия на холестерин, фракции ЛПВП
и ЛПНП, аполипопротеины А1 и В (Pelissier C. et al., 1991);
Метаболизм жиров 1 мг ципротерона ацетата не оказывал нежелательного дей:
Эстрогенотерапия может привести к снижению уровня об: ствия на метаболизм жиров у 28 женщин, принимавших этот
щего холестерина, а также фракции липопротеинов низкой прогестаген в комбинации с 2 мг эстрадиола валерата непрерыв:
плотности (ЛПНП), в то же время она увеличивает содержание но в течение 6 мес (Metka M. et al., 1992).
фракции липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Эти эф:
фекты эстрогенов считаются благоприятными для профилакти: Производные норпрегнана: эти прогестагены не влияют на
ки атеросклероза, несмотря на то что запускается множество метаболизм жиров.
других механизмов, первое место среди которых занимает пря: Такие же выводы были сделаны и в отношении номегестрола
мое воздействие на стенки сосудов. ацетата. В исследовании A. Basvedant et al. (1998) наблюдали за
Òàáëèöà 5
Èçìåíåíèå áèîëîãè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ äî è ïîñëå 6 ìåñ ëå÷åíèÿ ïðè ïîìîùè ýñòðîãåíîâ
+ íîìåãåñòðîëà àöåòàòà 5 ìã 12 äíåé/öèêë (ïî äàííûì Jamin et coll., 1996)
До лечения Через 6 мес Относительные
Биологические параметры изменения, % р
n m ± sd n m ± sd (С3@С1)/С1
Гликемия (ммоль/л) 279 5,148±0,516 279 5,033±0,548 L2,2 0,007
Триглицериды (ммоль/л) 303 0,905±0,341 303 0,997±0,445 +10,2 <0,0001
а – при чрескожном введении эстрогенов 218 0,937±0,377 218 0,982±0,445 +8,59 недост
б – при пероральном приеме эстрогенов 85 0,891±0,342 85 1,085±0,445 +28,89 0,0001
Холестерин (ммоль/л) 303 6,017±0,879 303 5,766±0,900 L4,2 <0,0001
ЛПВП (ммоль/л) 303 1,530±0,335 303 1,511±0,322 L1,2 0,2998
ЛПНП (ммоль/л) 303 4,094±0,818 303 3,821±0,855 L6,7 <0,0001
Апо А1 (г/л) 302 1,824±0,260 302 1,782±0,295 L2,3 0,0074
Апо В (г/л) 302 1,134±0,225 302 1,100±0,255 L3 0,0029
Апо В/А1 302 0,637±0,166 302 0,635±0,180 L0,3 0,7136
Лп (а) (г/л) 305 0,305±0,324 305 0,261±0,290 L14,4 <0,0001
Лп А1 (г/л) 303 0,606±0,132 303 0,633±0,170 +4,5 0,0046
Гомоцистеин (мкмоль/л) 298 10,06±2,89 298 10,13±3,33 +0,6 0,6990

32 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Ç À Ð Ó Á Å Æ Í Û Å È Ñ Ñ Ë Å Ä Î Â À Í È ß

36 женщинами, которые не достигли климактерического возрас: щин в постменопаузе уровни гликемии при пероральном
та; у некоторых из них был повышен риск сосудистых заболева: глюкозотолерантном тесте увеличивались во всех группах,
ний (метаболические нарушения n=13; варикозное расширение получавших активную терапию (0,625 мг конъюгированных
вен n=1; артериальная гипертензия в анамнезе во время бере: эстрогенов и одну из трех доз прогестагена или прогестеро:
менности n=1). Женщины принимали 5 мг/день номегестрола на: 1) медроксипрогестерона ацетат по 10 мг/сутки, последо:
ацетата (с 7:го по 25:й день цикла в течение 6 циклов): измене: вательно в течение 12 дней в месяц; 2) медрокипрогестерона
ний уровней холестерина, фракций ЛПВП и ЛПНП, аполипоп: ацетат постоянно по 2,5 мг/сут; 3) микронизированный про:
ротеина В не наблюдалось, а также было отмечено незначитель: гестерон по 200 мг/день в течение 12 дней в месяц), по срав:
ное снижение уровней триглицеридов и аполипопротеина А1. нению с группой, принимавшей плацебо (р=0,01). Однако
Последнее, возможно, является результатом гипоэстрогенного значительной разницы в уровнях инсулина натощак или при
состояния, вызванного лечением. Никаких изменений в соотно: стимулированной секреции между группой плацебо и груп:
шении Апо А1/Апо В не наблюдалось. пой женщин, принимавших 200 мг микронизированного
При лечении 26 женщин детородного возраста, с дислипоп: прогестерона в комбинации с эстрогенами, не наблюдалось.
ротеинемией IIа типа в течение 3 циклов из расчета 5 мг/день В то же время самое большое отличие по сравнению с груп:
при курсе лечения 21 день/цикл номегестрола ацетат не вызвал пой плацебо наблюдалось у женщин, принимавших конъю:
у них изменений уровней общего холестерина, триглицеридов, гированные эстрогены вместе с медроксипрогестерона аце:
аполипопротеина А1. С другой стороны, наблюдалась тенденция татом последовательно (р=0,05) или постоянно в комбина:
к снижению уровней аполипопротеина В (Yuen J. et al., 1993). ции (р=0,02).
У 20 женщин в климактерическом периоде 5 мг номегест- Медроксипрогестерона ацетат, в частности, в высоких до:
рола ацетата, принимаемого в течение 10 последних дней цик: зах, может вызывать уменьшение толерантности к глюкозе и
ла, не влияло на благоприятное действие 2 мг эстрадиола вале: легкую степень гиперинсулинизма (Godsland I. et al., 1996).
рата, принимаемого в течение 21 дня (Dorangeon P. et al., 1992). В исследовании Crook D. et al. (1997) 17 женщин в кли:
Во время исследования с участием 310 женщин в климакте: мактерическом периоде проходили лечение 2 мг эстрадиола
рическом периоде, принимавших эстроген перорально или чре: в день непрерывно в течение 24 мес и 10 мг дидрогестерона в
скожным путем в течение 24 дней в комплексе с 5 мг номегест- течение 14 дней из 28. Гликемия натощак и при глюкозото:
рола ацетата в течение 12 последних дней цикла, наблюдалось лерантном тесте оставалась без изменений. Концентрация
значительное снижение уровня ЛПНП. Уровни аполипопроте: инсулина натощак значительно уменьшалась, а также на:
инов А1 и В слегка уменьшились, без изменения соотношения блюдалось снижение содержания уровня инсулина в крови
Апо А1/Апо В. Уровень триглицеридов не изменился при при: при глюкозотолерантном тесте.
еме эстрогенов чрескожным путем (n=218) и увеличился на 29% Хлормадинона ацетат из расчета 10 мг в день 20 дней/ме:
при приеме эстрогенов перорально (n=85). И, наконец, уровень сяц в течение 12 мес, вводимый женщинам не достигшим
липопротеинов А1 увеличился на 4,5%. Сейчас считается, что климактерического периода, не влиял на уровни глюкозы
этот протеин имеет защитное действие против риска сердечно: натощак и инсулина (Pelissier C. et al., 1991).
сосудистых заболеваний (Jamin Ch. Et al., 1996) (табл. 5).
Таким образом, прогестагены с андрогенными свойства: Группа норпрегнана:
ми противодействуют положительным эффектам эстроге: В исследовании Dorangeon P. et al. (1993) с участием
нов, а именно, повышению ЛПВП, в то время как натураль: 20 женщин, не достигших климактерического периода, из
ный прогестерон и некоторые производные 19:норпрогесте:
рона, такие как номегестрола ацетат, не изменяют уровни
ЛПВП.

Метаболизм углеводов
Снижение толерантности к глюкозе и повышение содер:
жания инсулина в крови являются общеизвестными факто:
рами риска сердечно:сосудистых заболеваний.
Доказано, что эстрадиол улучшает толерантность к глю:
козе. Небольшие дозы конъюгированных эстрогенов улуч:
шают толерантность к глюкозе, тогда как высокие дозы при:
водят к ее нарушению (Linheim S. et al., 1993).

Андрогенные прогестагены.
Прогестагены, содержащиеся в оральных противозача:
точных средствах в больших дозах, увеличивают риск нару:
шения толерантности к глюкозе. Даже в небольших дозах,
таких, которые содержатся в «мини:пили», производные
19:нортестостерона ухудшают толерантность к глюкозе и
повышают уровень инсулина в плазме крови (Godsland I.
et al 1996).

Неандрогенные прогестагены.
В относительно давно проведенном исследовании сам Ðèñóíîê 3. Ñðåäíèå èçìåíåíèÿ äèàìåòðà êîðîíàðíûõ àð-
прогестерон вызывал увеличение уровня глюкозы натощак и òåðèé âñëåäñòâèå ââåäåíèÿ àöåòèëõîëèíà è íèòðîãëèöåðèíà ñàì-
секрецию инсулина на введение глюкозы, но в этом случае êàì ìàêàê: ó æèâîòíûõ ñ óäàëåííûìè ÿè÷íèêàìè (OVX), ïîëó÷àþ-
прогестерон принимался в больших дозах (Kalkhoff R. et al., ùèõ àòåðîãåííóþ äèåòó, àöåòèëõîëèí (ACH) âûçûâàåò ïàðàäîê-
1970). ñàëüíóþ âàçîêîíñòðèêöèþ. Å2 ïðîòèâîäåéñòâóåò ýòîìó ýôôåêòó, à
В ходе исследования РЕРІ (Postmenopausal ââåäåíèå íîìåãåñòðîëà àöåòàòà íå ïðåïÿòñòâóåò ýòîìó áëàãîïðè-
Estrogen/Progestin Intervention, 1995) с участием 875 жен: ÿòíîìó ýôôåêòó (ïî äàííûì Williams è ñîàâò., 1998)

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 33


Ç À Ð Ó Á Å Æ Í Û Å È Ñ Ñ Ë Å Ä Î Â À Í È ß

мых коронарных событий затрагивало неатероматозные


артерии.
Исследования J. Williams et al. (1998) на приматах при:
вели к неоднозначным результатам: оказалось, что произ:
водное прегнана – медроксипрогестерона ацетат оказывает
негативное действие, так как уменьшает благоприятные эф:
фекты эстрогенов на артерии. Однако в другом рандомизи:
рованном исследовании, проведенном теми же авторами,
введение номегестрола ацетата не препятствовало благо:
приятному действию эстрогенов на коронарные артерии
(Williams J. et al. 1998). (рис. 3)
Это подтверждается и результатами клинических исследо:
ваний: циклическое применение номегестрола ацетата в дозе 5
мг/день не препятствовало положительному влиянию эстради:
ола на маточную артерию у женщин при чрескожном его введе:
нии в дозе 50 мкг/сутки (De Ziegler D. et al., 1994). (рис. 4)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Прогестагены предыдущих поколений, которые были
Ðèñóíîê 4. Èíäåêñ ïóëüñàöèè â ìàòî÷íîé àðòåðèè âî синтезированы в 60:х и 70:х годах, предназначались для ис:
âðåìÿ ÷ðåñêîæíîãî ââåäåíèÿ Å2 (50 ìêã/äåíü) è Å2 + пользования в противозачаточных средствах. По этой при:
íîìåãåñòðîë (Nomac) (5 ìã/äåíü) чине основным критерием выбора являлось антигонадо:
тропное действие.
которых 2 имели нарушенную толерантность к глюкозе На сегодняшний день «идеальный прогестаген» – это
до начала лечения, введение 5 мг номегестрола ацетата в прогестаген, оказывающий выраженное прогестагенное и
течение 20 дней в месяц на протяжении 6 мес не привело антиэстрогенное действие на эндометрий, а также выра:
к значительным изменениям уровней гликемии и содер: женное антигонадотропное действие, и не оказывающий
жания инсулина в крови натощак и при проведении глю: никакого андрогенного и глюкокортикоидного действия,
козотолерантного теста. что не вызывает такие нежелательные побочные эффекты,
как угри, повышение уровня холестерина, снижение уров:
Таким образом, эти результаты наводят на мысль, что ня липопротеинов высокой плотности, вздутие живота или
применяемые производные норпрегнана, не имеющие ан: задержку жидкости в организме. Кроме того, прогестагены
дрогенных и глюкокортикоидных свойств, не вызывают с антиандрогенным действием снижают действие эндоген:
значительных изменений метаболизма углеводов, что ных андрогенов, в частности, частоту возникновения акне
подтверждается пероральным глюкозотолерантным тес: или гирсутизма.
там и интегральным показателем гликемии после шести Производные 19:норпрогестерона, в частности номегест-
циклов лечения. рола ацетат, относят к «чистым» прогестагенным молекулам,
т.к. они связываются почти исключительно с рецептором
Прогестагены и риск сердечно-сосудистых заболеваний прогестерона и не вмешиваются в действие других стероид:
В 1970 г. была установлена связь между дозой проге: ных рецепторов.
стагенов, содержащихся в комбинированных оральных Таким образом, нам кажется неверным приписывать
контрацептивах, и частотой коронарных событий побочные эффекты всему классу прогестагенов, так как
(Wingrave S. et al., 1982). Это связали с андрогенными разные прогестагены обладают различными видами ак:
свойствами прогестагенов, хотя большинство наблюдае: тивности.

34 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Í Î Â Î Å Â Ô À Ð Ì À Ê Î Ò Å Ð À Ï È È

«Áåëàðà®» – íèçêîäîçèðîâàííûé ãîðìîíàëüíûé


êîíòðàöåïòèâ ñ àíòèàíäðîãåííûì ýôôåêòîì
А.А. Куземин, В.Н. Прилепская, В.В. Яглов
ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова», г. Москва
Гинекология №3 / том 11 / 2009

В настоящее время женщины предъявляют повышенные


требования к современным средствам контрацепции.
Подбор метода и средства контрацепции часто осуществля:
• отсутствие клинически значимого влияния на сверты:
ваемость крови (небольшое увеличение свертывающей
активности уравновешивается увеличением противо:
ется с учетом дополнительных положительных эффектов, свертывающей активности и активацией фибриноли:
которые оказывает тот или иной контрацептив, потому что тической системы);
только защита от нежелательной беременности уже не уст: • крайне малая вероятность увеличения массы тела (при
раивает женщин. отсутствии негативного влияния на настроение и аппе:
Так, многие девушки и молодые женщины сегодня тит).
предъявляют жалобы на признаки андрогенизации (себо:
рею, акне, гирсутизм, ломкость волос и т.д.). Хотя эти андро: Достоинства гестагенного компонента препарата
гензависимые изменения кожи и волос носят скорее косме: «Белара®»
тический характер, они нередко приводят к серьезным эмо: ХМА, входящий в состав препарата «Белара®», обладает
циональным и психологическим проблемам. Очевидно, что всеми присущими производным природного прогестерона
при отсутствии противопоказаний, женщинам, живущим по: свойствами: за счет высокого сродства к рецепторам прогес:
ловой жизнью и имеющим подобные проблемы, целесооб: терона обеспечиваются значительная прогестагенная актив:
разно рекомендовать гормональные контрацептивы с анти: ность и выраженное воздействие на эндометрий, что приво:
андрогенными свойствами [1–4]. дит к его полноценной секреторной трансформации. Высо:
В значительной степени такими качествами обладают кое сродство ХМА к рецепторам прогестерона почти на 1/3
препараты, в состав которых входят производные природного выше, чем у натурального прогестерона.
прогестерона (табл. 1) – ципротерона ацетат и хлормадинона ХМА – производное природного прогестерона (17:a:аце:
ацетат. Они не только подавляют продукцию андрогенов, но и токси:6:хлор:6,7:дегидропрогестерона). Он обладает всеми
оказывают выраженное локальное антиандрогенное действие. присущими этой группе прогестагенов свойствами:
Цель их назначения при гиперандрогении (ГА), как пра: • выраженная прогестагенная активность;
вило, яичникового генеза, – торможение секреции гонадо: • высокое сродство к рецепторам прогестерона;
тропинов и овуляции, подавление выработки эндогенных • способствует полноценной секреторной трансформа:
яичниковых гормонов в целом и андрогенов в частности. ции эндометрия (трансформирующая доза – 2 мг/сут);
Предпочтение в этих случаях следует отдавать низкодозиро: • отсутствие андрогенных эффектов.
ванным ОК. В отличие от прогестерона выраженный прогестагенный
Однако следует подчеркнуть, что при назначении ораль: и антиэстрогенный эффекты ХМА не сопровождаются анд:
ных контрацептивов (ОК) могут наблюдаться как интенси: рогенным действием. Напротив, доказано, что ХМА облада:
фикация, так и регресс признаков ГА, что зависит от качест: ет антиандрогенными свойствами (табл. 2). Глюкокортико:
ва гестагенного компонента и баланса между экзогенно вво: идная активность ХМА проявляется только при примене:
димыми и эндогенными андрогенами. нии очень высоких доз препарата, которые не используются
Немалый интерес в этой связи представляет комбиниро: в клинической практике.
ванный ОК «Белара®», содержащий 30 мкг этинилэстрадио:
ла и 2 мг хлормадинона ацетата (ХМА) [1, 2]. Прогестагенная и антиэстрогенная активность ХМА
Эндометрий. Для проявления прогестагенной активнос:
Клинические эффекты препарата «Белара®» ти ХMA (как и всех остальных прогестагенов) необходимо
Препарат «Белара®» обладает высокой контрацептивной влияние эстрогенов. Эстрогены стимулируют синтез прогес:
надежностью: индекс Перля, согласно данным последних ис: тероновых рецепторов и вызывают пролиферацию эндомет:
следований, составляет 0,04 [1, 2]. Применение препарата рия. Напротив, ХMA ограничивает эффекты эстрогенов и
способствует стабилизации цикла, уменьшению объема и свои собственные путем ингибирования рецепторов эстроге:
продолжительности кровянистых выделений. нов и прогестерона. Согласно классическому тесту Кауфма:
До 95% женщин отмечают позитивный эффект примене: на, суточная доза 2 мг ХMA (20–30 мг/цикл) является обще:
ния препарата «Белара®» при дисменорее. Практически не от: принятой дозой для эффективной и полной секреторной
мечено изменения либидо. В целом подавляющее большин: трансформации эндометрия [3]. Через 2–5 сут после послед:
ство женщин (до 86%), принимающих препарат, оценивают него приема ХMA начинается менструальноподобное крово:
его переносимость как хорошую или очень хорошую [1]. течение (кровотечение отмены).
При использовании препарата «Белара®» отмечаются: Фаллопиевы трубы. Достаточно всего 0,5 мг/сут ХМА,
• отсутствие клинически значимого действия на угле: чтобы продвижение яйцеклетки по маточным трубам было
водный обмен (полученные данные свидетельствуют значительно снижено (по сравнению с таковым в лютеино:
об отсутствии нарушения толерантности к глюкозе, вой фазе естественного цикла) [1].
значимых изменений уровня инсулина в плазме крови Шейка матки. Под действием ХMA отмечается дозозави:
и периферической резистентности к инсулину); симое уменьшение количества, прозрачности и эластичности
• благоприятное действие на липидный обмен веществ; шеечной слизи, а также увеличение ее вязкости и содержания
• отсутствие воздействия на артериальное давление в ней гликогена. Максимальное действие ХМА достигается
(АД), пульс и основные лабораторные показатели; при суточных дозах 0,3–0,5 мг [2]. В результате проникнове:

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 35


Í Î Â Î Å Â Ô À Ð Ì À Ê Î Ò Å Ð À Ï È È

ние сперматозоидов в полость матки затрудняется или даже Данные собирали на основании опросника, результатов
исключается (Cheng, Boettcher, 1981; Gallegosetal, 1970). общеклинического исследования, учитывали факторы риска
(курение, ожирение, отягощенную наследственность по тром:
Антиандрогенная активность ХMA боэмболическим осложнениям), особенности менструального
ХMA является антиандрогеном, который уменьшает цикла, репродуктивный анамнез, тип кожи и волос, а также
кожные проявления андрогенизации. ХМА конкурирует с побочные эффекты, жалобы и симптомы, появлявшиеся на
андрогенами за связывание с рецепторами тестостерона кле: фоне контрацепции, и досрочный выход из исследования.
ток:мишеней, например, волосяного фолликула, тем самым Тип кожи и волос (сухие, нормальные, немного жирные,
снижая себорею, акне, алопецию и гирсутизм [1]. Кроме то: жирные и очень жирные), наличие пустул или угреподобных
го, эстрогеный компонент ОК – этинилэстрадиол вызывает высыпаний, а также частота мытья волос головы фиксирова:
повышение в плазме крови уровня глобулина, связывающе: лись исходно и в течение 6 циклов приема препарата «Белара®».
го половые стероиды (ГСПС), вследствие активации их син: Фиксировали все реакции на прием препарата и возни:
теза в печени, что приводит к снижению количества цирку: кающие симптомы.
лирующего свободного, биологически активного тестостеро: Каждый зарегистрированный симптом или новое забо:
на. ХМА подавляет синтез андростендиона и дигидроэпиан: левание были классифицированы в зависимости от его воз:
дростеронсульфата (ДГЭАС), что приводит к клинически никновения на фоне или вне связи с проводимой терапией.
значимому снижению их уровней. Существенно подавляет: Симптомы, усиливающиеся на фоне приема препарата, а
ся активность 5:α:редуктазы типа I, что снижает образова: также появление новых симптомов расценивали как побоч:
ние и доступность внутриклеточного дигидротестостерона ные эффекты.
(ДГТ), значительно более активного, чем тестостерон. Под наблюдением находились 90 соматически здоровых
женщин 18–40 лет (средний возраст – 25,8±0,6 года), живу:
Антиандрогенные свойства ХМА реализуются через: щих регулярной половой жизнью и не имевших противопо:
• конкурентное ингибирование андрогенных рецепторов; казаний к гормональной контрацепции.
• снижение количества андрогенных рецепторов; Помимо общеклинического исследования, производили
• подавление надпочечниковой и яичниковой секреции измерение АД и массы тела, цитологическое исследование
андрогенов; мазков с поверхности шейки матки и цервикального канала.
• блокирование 5:α:редуктазы. Динамическое наблюдение за пациентками осуществля:
ли через 1, 3 и 6 мес использования контрацепции.
Фармакокинетика ХМА характеризуется следующими Анализ данных анамнеза показал, что менархе было сво:
особенностями: евременным у всех 90 женщин. Продолжительность мен:
• быстрым и почти полным всасыванием после перо: струального цикла была не меньше 26 и не превышала 35
рального приема; дней и в среднем составила 27,6±0,4 дня, средняя продолжи:
• мaксимумом концентрации в плазме крови через 1–2 ч тельность менструального кровотечения – 5,3±0,2 дня. У 23
после приема внутрь; из 90 женщин в анамнезе были роды, у 39 – искусственное
• отсутствием первичной биотрансформации (абсолют: прерывание беременности.
ная биодоступность составляет почти 100%); Овуляторный характер менструальных циклов подтвер:
• быстрым распределением в тканях, в основном – в жи: жден уровнем прогестерона в середине II фазы менструаль:
ровой клетчатке; ного цикла и индивидуальными графиками базальной тем:
• длительной биологической активностью (время полу: пературы.
выведения 34–36 ч); Пациентки начинали принимать препарат в 1:й день
• отсутствием влияния на концентрацию ГСПС в плазме менструального цикла и продолжали его прием ежедневно,
крови в связи с преимущественным связыванием ХМА примерно в одно и то же время на протяжении 21 дня. За:
с альбумином; тем следовал 7:дневный перерыв, во время которого начи:
• отсутствием признаков кумуляции в организме жен: налось менструальноподобное кровотечение. После 7:днев:
щины; ного перерыва возобновлялся прием препарата из следую:
• отсутствием воздействия на работу основных субсис: щего блистера. Препарат принимался по такой схеме в те:
тем цитохрома Р:450, т.е. хорошим профилем безопас: чение 6 циклов.
ности для печени.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование препарата «Белара®» на базе ФГУ Науч: И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
ного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. За период наблюдения не зарегистрировано ни одного
В.И. Кулакова. случая наступления беременности, т.е. контрацептивная эф:
Учитывая актуальность применения гормональных кон: фективность препарата составила 100%. Препарат «Белара®»
трацептивов в последние годы и рост интереса практических оказывал регулирующее влияние на менструальный цикл,
врачей к использованию позитивных сопутствующих которое выражалось в установлении продолжительности
свойств таких препаратов, а также для оценки их приемле: цикла 25–27 дней у всех пациенток (в среднем 27,7±0,3 дня).
мости и эффективности, в России проведены клинические Продолжительность менструальноподобной реакции в сред:
испытания препарата «Белара®» у женщин репродуктивного нем составила 4±0,3 дня.
возраста. Оставались стабильными показатели АД. Отмечен поло:
жительный эффект у 9 (9,9%) пациенток с исходной дисме:
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ нореей и у 7 (7,7%) – с жалобами на проявления предмен:
Исследование проводилось в соответствии со стандарта: струального синдрома до начала исследования.
ми GCP. Протокол исследования был одобрен местными Заметно увеличилась позитивная оценка состояния кож:
этическими комитетами. Тип исследования – открытое кон: ных покровов как с точки зрения исследователей, так и по
тролируемое несравнительное. Его дизайн не предусматри: мнению самих пациенток. Если в начале исследования со:
вал оперативных вмешательств и отражал рутинную гинеко: стояние кожи врачами было расценено как «нормальное» у
логическую практику. 47 (52,2%) пациенток и такой же оценки придерживались

36 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Í Î Â Î Å Â Ô À Ð Ì À Ê Î Ò Å Ð À Ï È È

42 (47,2%) женщины, то после 6 мес контрацепции это соот: Таким образом, данные литературы и результаты прове:
ношение составило 72 (80%) и 65 (72,2%) соответственно. денного исследования свидетельствуют о том, что современ:
Повышенная жирность кожи отмечалась врачами у ный низкодозированный ОК «Белара®» является высокоэф:
39 (43,3%) женщин и у 43 (47,7%) – по мнению самих паци: фективным средством, обладающим выраженным антианд:
енток, по окончании исследования эти показатели составили рогенным действием и не оказывает существенного влияния
12 (3,3%) и 2 (2,2%) женщин соответственно. на величину АД, массу тела, углеводный и липидный обмен.
Значительно уменьшилась степень выраженности угре:
вой сыпи на фоне приема препарата «Белара®». Если до ис: ЛИТЕРАТУРА
пользования контрацептива угревая сыпь регистрировалась 1. Прилепская В.Н., Шулятьева Н.Н. 5. Winkler U, Sudik R. The effects of
у 32 (35%), то по его окончании – только у 15 (16,7%) жен: Клинические аспекты применения two monophasic oral contraceptives
щин. Похожая ситуация наблюдалась у пациенток с папуло: оральных контрацептивов с антианд containing 30 mcg of ethinyl estradiol
пустулезной и узловато:кистозной сыпью: у 4 (4,4%) и рогенным эффектом // Гинекология. and either 2 mg of chlormadione
3 (3,3%) женщин до начала приема препарата «Белара®», у – 2005; 2 (7): 112–4. acetate or 0,15 mg of desogestrel on
2 (2,2%) и 1 (1,1%) женщины после 6 мес приема препарата 2. Руководство по контрацепции. Под lipid hormone and metabolic parame
«Белара®». В целом угревая сыпь у женщин на фоне исполь: ред. В.Н. Прилепской. – 2006. ters. Contraception. – 2009; 79:
зования препарата «Белара®» уменьшилась более чем в 2 ра: 3. Spona J, Binder N, Hoschen K, 15–23.
за: с 42 до 20%. Feichtinger W. Contraceptive effica 6. Kercher M, Reuther T, Bayrhamma L,
На фоне приема препарата были отмечены следующие cy and safety of a lowdose oral con Schramm G. Effects of an Oral
побочные эффекты: ациклические «мажущие» кровянистые traceptive, Belara, over three med Contraceptive containing chlormadione
ication cycles. Eur J Contracept and ethinylestradiol on acne pron skin
выделения, нагрубание молочных желез и мастодиния, го:
Reprod Health Care. – 2008; 13 (1): of women of different age groups. Clin
ловная боль. Следует подчеркнуть, что выявленные в первые
39–48. Drug Invest. – 2008; 28 (11): 703–11.
месяцы побочные реакции в основном исчезали к 3–4 мес
4. Zahradnik H, HanjalicBeck A. 7. Schramm G, Heckes B. Switching
использования ОК и не требовали лечебных мероприятий Efficacy, safety and sustainability of hormonal contraceptives to a chlor
или отмены препарата. treatment continuation and results of madinone acetatecontaining oral con
Из 90 участниц 86 завершили исследование. an oral contraceptive containing 30 traceptive. The contraceptive Switch
Отказались от участия в исследовании 4 пациентки: 1 mcg ethinyl estradiol and 2 mg chlor Study. Contraception. – 2007; 76:
женщина в связи с планированием беременности, 1 – в свя: madione acetate, in longterm usage 84–90.
зи с начавшейся головной болью, сопровождающейся тош: (up to 45 cycles) – an openlabel, 8. Benagiano G, Bastianelli C, Farris M.
нотой и головокружением во время 1:го цикла контрацеп: prospective, noncontrolled office Hormonal Contraception: present and
ции, и 2 женщины – из:за кровотечения прорыва на фоне based Phase III study. Contraception. future. Drug Tod 2008; 44 (12):
аденомиоза. – 2008; 77: 337–43. 905–23.

Н О В О С Т И М Е Д И Ц И Н Ы

У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ВЫСОКИЙ РИСК РАЗВИТИЯ


ПСИХИЧЕСКИХ РАСТРОЙСТВ
едиатры провели обслеL щем недоношенные млаL тому что они присутствуют в
дование 219 детей, рожL денцы помимо прочего специальной группе риска
дённых досрочно, и зафикL подверглись повышенному становления серьёзных
сировали, что практически риску последующих пробL психоневрологических, поL
четверть из yих к 11 годам лем с нервной системой. веденческих и психологичеL
развивают психические Клинические итоги деL ских заболеваний, заявляют
расстройства. Наиболее монстрируют, что нужно буL клиницисты Университета
нередко встречались расL дет уделять значительно СентLЛуиса /Соединенных
стройства внимания и гиL больше внимания раннему Штатов/ и Совета мед изысL
перактивность /12%/, чувL когнитивному и психологиL каний /Британия/.
ственные расстройства ческому обследованию неL
/9%/ и аутизм /8%/. В будуL доношенных младенцев, поL http://medvisnik.com.ua/

38 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Í Î Â Î Å Â Ô À Ð Ì À Ê Î Ò Å Ð À Ï È È

Ïðèìåíåíèå êàïñóë Ýâèêà


(ðàñòèòåëüíûé ïðåïàðàò) â 78 ñëó÷àÿõ
ïðè çàáîëåâàíèÿõ, íàðóøàþùèõ
ðåïðîäóêòèâíóþ ôóíêöèþ ó æåíùèíû
В.М. Ломага
Женская консультация № 3 Днепровского района г. Киева

В семирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет


здоровье как состояние полного физического, духовного и
социального благополучия, а не только отсутствие болезней и
ной литературы, 60–65% гинекологических больных, обратив:
шихся в женскую консультацию, и 30% среди направленных в
стационар. Несвоевременное или неадекватное лечение воспа:
физических дефектов. Следует заметить, что понятие «здоро: лительных заболеваний женских половых органов приводит к
вье» является несколько условным и объективно устанавлива: хронизации процесса и является причиной бесплодия, внема:
ется по совокупности антропометрических, клинических, фи: точной беременности, тазовой боли, причиняющих страдания и
зиологических и биохимических показателей, определяемых с даже вызывающих инвалидизацию женщины в возрасте соци:
учетом полового и возрастного факторов, а также климатичес: альной активности, т.е. приводит к нарушению функции репро:
ких и географических условий. дуктивной системы.
Важной составляющей понятия «здоровье» является репро: Несмотря на применение новых синтетических медикамен:
дуктивное здоровье. Под репродуктивным здоровьем, в соответ: тозных препаратов, частота воспалительных заболеваний жен:
ствии с рекомендациями Программы действий Международной ских половых органов не имеет тенденции к снижению. Этот
конференции по вопросам народонаселения и развития (Каир, факт направляет мысль исследователей по пути внедрения но:
1994), также подразумевается состояние полного физического и вых лечебных методов и препаратов, отличающихся от традици:
социального благополучия, а не только отсутствие заболеваний онных синтетических, по своему действию дополняющих их
репродуктивной системы, нарушения ее функций и/или про: или назначаемых в виде монотерапии.
цессов в ней. Таким образом, репродуктивное здоровье означает
возможность удовлетворенной и безопасной сексуальной жиз: Дисфункциональные
ни, способность к воспроизведению (рождению детей) и воз: маточные кровотечения
можность решать, когда и как часто это делать. Это предусмат: Естественное планирование семьи основано на методах оп:
ривает право мужчин и женщин на информацию и доступ к без: ределения женщиной признаков фертильности (возможности)
опасным, эффективным, доступным по цене препаратам, под: и нефертильности на протяжении фаз менструального цикла.
держивающим репродуктивное здоровье и приемлемым мето: Менструальный цикл является промежутком между двумя мен:
дам планирования семьи и/или к иным, избранным ими мето: струальными кровотечениями (от 1:го дня предыдущего до 1:го
дам регулирования рождаемости, которые не противоречат за: дня последующего), во время которого происходит периодичес:
кону. Это означает также и право доступа к соответствующим кая смена фаз роста и созревания фолликула, заканчивающаяся
услугам в области здравоохранения, позволяющим женщине овуляцией (14:й день цикла), а также образованием и развити:
безопасно перенести беременность и роды и обеспечивающим ем желтого тела (последующие 10–14 дней цикла). Овуляция –
наилучшую возможность родить здорового ребенка. это разрыв зрелого фолликула и выход яйцеклетки, готовой к
Воспалительные заболевания женских половых органов оплодотворению, в брюшную полость, а затем в ампулу маточ:
(острые и хронические заболевания придатков матки, кольпит), ной трубы. Если оплодотворение не произошло, яйцеклетка че:
нарушение гормональной деятельности женской половой сфе: рез 12–24 ч разрушается, а желтое тело существует 10–14 дней
ры, проявляющиеся нарушением овариально:менструального и подвергается регрессии. Длительность менструального цикла
цикла (дисфункциональные маточные кровотечения), приводят в норме составляет 21–36 дней. Наиболее часто наблюдается 28:
к нарушению функции репродуктивного здоровья женщины. дневный цикл. Перед овуляцией происходит наибольшее насы:
Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья щение организма женщины гормонами:эстрогенами.
является одной из важных задач, благополучное решение кото: При нарушении гормональной функции яичников происхо:
рой определяет возможность воспроизводства вида и сохране: дит нарушение менструального цикла, что чаще всего сопро:
ния здорового генофонда. вождается дисфункциональным маточным кровотечением.
Охрана репродуктивного здоровья охватывает репродуктив: Дисфункциональные маточные кровотечение являются од:
ные процессы, функции и систему на всех этапах жизни. Поэто: ной из наиболее распространенных проблем, с которой сталки:
му охрана репродуктивного здоровья направлена на обеспечение ваются гинекологи. Распространенность заболевания варьиру:
того, чтобы люди могли вести ответственную, приносящую удов: ется от 12 до 25%. Маточное кровотечение, происходящее в не:
летворение и безопасную сексуальную жизнь, а также могли со: ожиданное время или превышающее по объему нормальные
хранять способность деторождения и иметь возможность выбора менструальные выделения при отсутствии органического или
в отношении того, иметь ли детей, когда и какое количество. соматического заболевания, называется дисфункциональным
маточным кровотечением.
Воспалительные заболевания женских половых Дисфункциональные маточные кровотечения лечатся кро:
органов: острые и хронические заболевания воостанавливающими средствами и такими гормонами, как эст:
придатков матки, кольпит рогены, прогестерон, андрогены, которые оказывают побочные
Больные с воспалительными заболеваниями женских поло: действия при длительном приеме. Здесь проявляется полез:
вых органов составляют, по данным отечественной и зарубеж: ность традиционного препарата – безопасного и эффективного.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 39


Í Î Â Î Å Â Ô À Ð Ì À Ê Î Ò Å Ð À Ï È È

Реабилитационный период после снятия РЕЗУЛЬТАТЫ


симптомов основного заболевания Критериями улучшения считались:
Очень важным является восстановление организма после 1) быстрое уменьшение воспалительного процесса и болево:
перенесенного заболевания. Реабилитационный период мо: го симптома, выделений при острых и хронических заболевани:
жет продолжаться, в зависимости от тяжести заболевания, в ях придатков матки, кольпите;
среднем 2–3 мес. Назначение традиционных синтетических 2) уменьшение длительности и количества кровянистых вы:
препаратов не всегда целесообразно и безвредно. Актуально делений, впоследствии восстановление функции овариально:
назначение традиционного препарата – безопасного и эффек: менструального цикла;
тивного. 3) нормализация в реабилитационный период общего само:
Этим требованиям при нарушении функции репродуктив: чувствия, исчезновение симптомов усталости, вегетативных
ной системы, в частности, при воспалительных заболеваниях расстройств, симптомов ПМС, нормализация влагалищных вы:
женских половых органов, дисфункциональных маточных кро: делений, отсутствие воспалительной болевой симптоматики в
вотечениях, а также в реабилитационный период после снятия области придатков матки, нарушений функции овариально:
симптомов основного заболевания, отвечает традиционный, менструального цикла.
безопасный и эффективный препарат Эвика.
РЕАКЦИЯ
Каждая капсула препарата Эвика содержит экстракты: 1. Хорошая: уменьшение воспалительного процесса и боле:
• Сарака индийская 150 мг вого симптома, выделений при острых и хронических заболева:
• Симплокос метельчатый 50 мг ниях придатков матки, кольпите на протяжении недели лечения
• Ромашка аптечная 50 мг препаратом Эвика, прекращение кровотечения в течение 3 дней и
• Валериана индийская 50 мг восстановление регулярных менструаций. В течение 6 мес наблю:
• Авраамово дерево 50 мг дения отмечались нормализация влагалищных выделений, отсут:
• Пальма катеху 50 мг ствие воспалительной болевой симптоматики в области придат:
ков матки и нарушений овариально:менструального цикла.
Сарака индийская содержит большое количество тани: 2. Благоприятная: уменьшение воспалительного процесса и
нов и краситель гематоксилин карехол. Кристаллическое болевого симптома, выделений при острых и хронических заболе:
гликозидное вещество стимулирует сокращение матки. ваниях придатков матки, кольпите на протяжении 2 нед лечения
Предполагается, что препарат может быть эффективен при препаратом Эвика, прекращение кровотечения в течение 7–10
любых маточных кровотечениях. Ромашка аптечная и вале: дней и восстановление регулярных менструаций. В течение 6 мес
риана индийская содержат эфирное масло, эффективное при наблюдения отмечались нормализация влагалищных выделений,
менструальных состояниях ажитации и маточной спастично: отсутствие воспалительной болевой симптоматики в области при:
сти. Симплокос метельчатый обладает вяжущим и кровоос: датков матки и нарушений овариально:менструального цикла.
танавливающим свойствами. Авраамово дерево содержит 3. Недостаточная: уменьшение воспалительного процесса и
флавоноиды, эфирные масла и применяется при гормональ: болевого симптома, выделений при острых и хронических забо:
ном дисбалансе, а также предотвращает предменструальную леваниях придатков матки, кольпите на протяжении более 2 нед
масталгию. Пальма катеху содержит алкалоиды пиридина и лечения препаратом Эвика, прекращение кровотечения в тече:
танины, эффективные при прекращении водянистых выделе: ние 2 нед и более и восстановление регулярных менструаций. В
ний из влагалища. течение 6 мес наблюдения была отмечена полная нормализация
влагалищных выделений, наличие воспалительной болевой
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ симптоматики в области придатков матки и нарушений овари:
Клинические испытания проводились на 78 пациентках в ально:менструального цикла.
возрасте от 18 до 49 лет с острыми и хроническими заболевани:
ями придатков матки, кольпитом, дисфункциональным маточ: Наблюдения и анализ данных
ным кровотечением, а также в реабилитационный период после Òàáëèöà 1
снятия симптомов основного заболевания. Пациенток с нару: Êîëè÷åñòâî ïàöèåíòîê, êîòîðûì ïðîâîäèëèñü
шениями оварильно:менструального цикла (с маточными кро: èññëåäîâàíèÿ ïî íîçîëîãèÿì
вотечениями) подбирали в группу исследования на основании
таких данных: толщина эндометрия при УЗИ не превышала Абс.
Нозология %
15 мм, отсутствие подслизистых фиброматозных узлов. Паци: число
енткам назначали препарат на амбулаторном приеме кабинета Острые заболевания придатков матки 18 23%
репродуктивного здоровья и планирования семьи в женской Контрольная группа 14
консультации поликлиники № 3 Днепровского района г. Киева Хронические заболевания придатков матки 27 34,6%
в течение 2007, 2008 и первого полугодия 2009 гг. Контрольная группа 16
До начала лечения собирался тщательный анамнез, прово: Кольпит 12 15,3%
дились общий и гинекологический осмотр, УЗИ органов мало: Контрольная группа 8
го таза, лабораторные исследования для установления точного Нарушения функции овариальноL
диагноза. 21 26,9%
менструального цикла
Дозы: во всех случаях пациенткам назначали консерватив: Контрольная группа @ лечебные
ное лечение, согласно протоколам качества назначений в гине: мероприятия с применением 14
кологической практике; в контрольной группе дополнительно гормональных препаратов
назначали препарат Эвика по схеме: по 2 капсулы 2 раза в день Лечебные мероприятия с применением
на протяжении всего лечения препаратами, рекомендованными 12
гормональных препаратов + Эвика
в Протоколах, затем монотерапия препаратом Эвика по 1 капсу: Без гормональных препаратов + Эвика 9
ле 2 раза в день до 2 мес. Всего 78 100%
Пациенток осматривали через неделю после начала лечения Реабилитационный период, проводимый
и после окончания лечения, в реабилитационный период – каж: препаратом Эвика до 2 мес после 73 93,5%
дый месяц на протяжении полугода. основного курса лечения

40 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Í Î Â Î Å Â Ô À Ð Ì À Ê Î Ò Å Ð À Ï È È

Òàáëèöà 2
Ñòåïåíü ëå÷åáíîãî âîçäåéñòâèÿ ïîñëå ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòà Ýâèêà ïî íîçîëîãèÿì
Недос@
Хорошая, Благоприятная,
Нозология % % таточная, %
n n
n
Острые заболевания придатков матки 12 67 5 28 1 5
Контрольная группа: лечение только синтетическими
8 57 4 28 2 15
препаратами
Хронические заболевания придатков матки 20 74 4 15 3 11
Контрольная группа: лечение только синтетическими
10 62 5 31 1 7
препаратами
Кольпит 9 75 2 17 1 8
Контрольная группа: лечение только синтетическими
5 63 2 25 1 12
препаратами
Нарушения функции овариально<менструального цикла
Контрольная группа: лечебные мероприятия с
Лечебный эффект наступал на протяжении 3L5 дней
применением гормональных препаратов
Лечебные мероприятия с применением
9 75 2 17 1 8
гормональных препаратов + Эвика
Лечебные мероприятия без гормональных
7 78 1 11 1 11
препаратов + Эвика

Òàáëèöà 3 после проведенного реабилитационного лечения (2 мес) с ис:


Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðåïàðàòà Ýâèêà пользованием препарата Эвика.
Побочные действия: только одна пациентка жаловалась на
Результаты Абс. число % сильную тошноту. Других побочных действий не отмечено.
Хорошие 57 73,%
ВЫВОДЫ
Положительные 14 17,9% Таким образом, препарат Эвика является безопасным, эф:
Недостаточные 7 9,1% фективным, доступным по цене. При его использовании в лече:
нии нарушений функции репродуктивной системы достигается
У 57 пациенток (73%) результаты были хорошими, у сохранение и восстановление репродуктивного здоровья жен:
14 (17,9%) – положительные и только у 7 (9,1%) – недостаточ: щины, что способствует возможности воспроизводства вида и
ные. У 73 пациенток (93,5%) наступило полное выздоровление сохранения здорового генофонда.

42 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Í Î Â Î Å Â Ô À Ð Ì À Ê Î Ò Å Ð À Ï È È

Aíòàãîíèñò ãîíàäîòðîïèí-ðèëèçèíã ãîðìîíà


ãàíèðåëèêñ (Îðãàëóòðàí®) â ïðîãðàììàõ
âñïîìîãàòåëüíîé ðåïðîäóêöèè
(îáçîð ëèòåðàòóðû)
Е.А. Осина, С.М. Белобородов, Б.В. Леонов, К.А. Яворовская
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
Проблемы репродукции, 3, 2002

Новый прямой конкурентный антагонист ГнРГ – ганире- сты ГнРГ первого поколения обладали недостаточно выра:
ликс (Оргалутран®) обладает быстрым эффектом подавле- женным эффектом, относительно коротким периодом полу:
ния секреции ЛГ и быстрым восстановлением активности выведения, вызывали аллергические реакции и были плохо
гипофиза после прекращения введения препарата. Приме- растворимы. Аллергические реакции (от простого покрасне:
нение ганиреликса в программах стимуляции суперовуля- ния до анафилактического шока) возникали из:за стимуля:
ции по сравнению с длинным протоколом применения аго- ции рецепторов тучных клеток и высвобождения гистамина
нистов позволяет существенно сократить сроки лечения, [7–9]. Только третье поколение ант:ГнРГ оказалось лишен:
снизить расход гонадотропинов, уменьшить число нежела- ным этих недостатков. Современные ант:ГнРГ имеют пре:
тельных явлений. При этом эффективность ганиреликса не восходные показатели по степени подавления пиковой сек:
уступает ни одному из агонистов ГнРГ. Ганиреликс приме- реции ЛГ и при этом низкий анафилактогенный потенциал
няется в дозе 0,25 мг с 6-го дня стимуляции или при диаме- [10]. В настоящее время в США и европейских странах заре:
тре лидирующего фолликула 14 мм до дня введения тригге- гистрированы два ант:ГнРГ – ганиреликс и цетрореликс. В
ра овуляции. Появление в клинической практике совре- 2002 г. ганиреликс зарегистрирован в России.
менных антагонистов ГнРГ открывает новый этап в разви-
тии ВРТ. Механизм действия аналогов ГнРГ
Ключевые слова: антагонист, гонадотропинрилизинггор По своей структуре аналоги ГнРГ близки к гонадолибе:
мон, ганиреликс, стимуляция суперовуляиии. рину, но отличаются более высоким сродством к рецепторам
ГнРГ. При связывании с рецепторами ГнРГ в гипофизе аго:

Р еволюционное развитие вспомогательных репродуктив:


ных технологий идет параллельно с прогрессом фарма:
кологии. При проведении стимуляции суперовуляции все
нисты активируют их и, таким образом, повышают секрецию
ЛГ и ФСГ, но при повторном назначении или при примене:
нии депо:препаратов наступает фаза истощения гонадотро:
большее предпочтение отдается наиболее эффективным, фов гипофиза (десенситизация), связанная с уменьшением
безопасным и экономичным препаратам и схемам их приме: числа рецепторов к ГнРГ [11]. Для надежной десенситиза:
нения. Существенный шаг вперед был сделан в результате ции гипофиза требуется длительное, не менее недели, при:
внедрения протоколов, включающих рекомбинантные гона: менение агонистов ГнРГ. При использовании агонистов
дотропины. Сегодня создалась перспектива пересмотра ГнРГ возникает дефицит эндогенного ФСГ, что требует для
стандартов стимуляции суперовуляции в программах ВРТ достижения адекватной стимуляции применения более вы:
благодаря появлению принципиально нового класса анало: соких доз гонадотропных препаратов. Агонисты гонадолибе:
гов гонадолиберина – антагонистов ГнРГ (гонадотропин: рина применяются по двум схемам – так называемым «ко:
рилизинг:гормона). роткому» и «длинному» протоколу. По короткому протоко:
В результате контролируемой стимуляции яичников го: лу гонадотропины назначаются одновременно с началом
надотропинами происходит мобилизация значительно боль: введения агонистов ГнРГ. По длинному протоколу стимуля:
шего числа фолликулов, чем в естественном менструальном ция овуляции гонадотропинами начинается только после то:
цикле, в результате концентрация эстрадиола (Е2) значи: го, как наступит фаза десенситизации гипофиза и снизится
тельно превышает физиологический уровень и может вы: выработка эндогенных ФСГ и ЛГ. Результаты многочислен:
звать преждевременный пик ЛГ («паразитарный» пик). Та: ных исследований, в том числе данные мета:анализа [12], по:
кой преждевременный пик ЛГ наблюдается приблизительно казывают, что стимуляция по «длинному» протоколу приво:
в 20% случаев стимуляции яичников гонадотропинами и дит к более интенсивному росту фолликулов и большей час:
приводит к преждевременной овуляции, что неблагоприят: тоте наступления беременности. Поэтому подавляющее
но влияет на качество ооцитов или приводит к их потере для большинство специалистов до появления ант:ГнРГ приме:
ВРТ (овуляции). Для предупреждения «паразитарного» пи: няли агонисты ГнРГ по «длинному» протоколу.
ка ЛГ применяются аналоги ГнРГ [3–6]. Механизм действия антагонистов ГнРГ практически
В 1971 г. в Сан:Франциско A. Schally с соавторами была противоположен действию агонистов [4]. После введения
расшифрована структура ГнРГ (pGluHisTrpSerTyrGly ант:ГнРГ непосредственно конкурентно блокируют рецеп:
LeuArgNH2). Эта работа позднее (1977 г.) была отмечена торы ГнРГ в гипофизе [2, 5, 6, 11, 13]. Активации рецепторов
вручением Нобелевской премии в области медицины [1]. На при этом не происходит и количество рецепторов ГнРГ в ги:
основе химической структуры природного ГнРГ было созда: пофизе не снижается. В отличие от агонистов ГнРГ антаго:
но много лекарственных препаратов. В настоящее время вы: нист действует немедленно (снижение уровня ЛГ наблюда:
деляют два класса аналогов ГнРГ – агонисты и антагонисты ется уже через несколько часов) и прочно связывается с ре:
(ант:ГнРГ). Агонисты и антагонисты ГнРГ были получены цептором ГнРГ [11, 14], не вызывая его активации (рис. 1 и
одновременно, в 1972 г., однако внедрение последних в кли: табл. 1). Благодаря удачной химической формуле рецептор:
ническую практику началось значительно позже. Антагони: связывающая активность ганиреликса превосходит актив:

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 43


Í Î Â Î Å Â Ô À Ð Ì À Ê Î Ò Å Ð À Ï È È

Òàáëèöà 1
Ñðàâíåíèå ìåõàíèçìà äåéñòâèÿ àíòàãîíèñòîâ è àãîíèñòîâ ÃíÐÃ
Антагонисты ГнРГ (ганиреликс) Агонисты ГнРГ
Блокада рецептора без активации Первоначальная активация секреции ФСГ и ЛГ
Конкурентный ингибитор Десенситизация (истощение) гипофиза
Немедленная и зависимая от дозы супрессия Снижение числа рецепторов на клетке
Быстрая обратимость Медленная обратимость

ность природного ГнРГ в 9 раз [7] при минимальной из всех


ЛГ ФСГ Агонист
антагонистов ГнРГ способности связываться с рецепторами Антагонист
гистамина [18].
Подавление гипофиза становится более контролируе:
мым. Степень подавления секреции гонадотропинов напря:
мую зависит от дозы антагониста ГнРГ [3, 15, 16]. Назначе:
ние антагонистов ГнРГ во время стимуляции суперовуляции
требуется на то непродолжительное время, когда фолликулы
вступили в завершающую фазу роста и существует риск
преждевременного выброса ЛГ (обычно с 6:го дня стимуля:
ции). Эндогенный ФСГ подавляется только в позднюю фол:
ликулиновую фазу, по этой причине для цикла КСС требу: Агонист ГнРГ Курс лечения
ется меньшая доза ФСГ. Действие антагонистов обратимо. Антагонист ГнРГ
После отмены препаратов функция гипофиза быстро восста:
навливается (после инъекции ганиреликса в течение 2 сут)
Ðèñ. 1. Ïîêàçàíû õàðàêòåðíûå ðàçëè÷èÿ ìåæäó äåéñòâèåì
(рис. 3).
àãîíèñòîâ è àíòàãîíèñòîâ ÃíÐÃ. Äëÿ äîñòèæåíèÿ ýôôåêòà
ñóïðåññèè òðåáóåòñÿ ðàçíàÿ äëèòåëüíîñòü ââåäåíèÿ
Фармакодинамика ганиреликса
После введения ганиреликса происходит значительное
снижение уровня гонадотропинов в крови, причем уровень 12
ЛГ
ЛГ снижается в большей степени, чем уровень ФСГ. Так, ФСГ
после однократного введения 0,25 мг ганиреликса концент: 9 Ганиреликс
рация ЛГ снижается на 74%, а уровень ФСГ на 32% [16]. Су:
прессия после однократного введения длится 4–16 ч после 6
инъекции (рис. 2).
Период полужизни ганиреликса составляет около 13 ч 3
[3]. На протяжении ежедневного курса применения гани:
реликса, его концентрация в крови сохраняется достаточ: 0
ной для подавления гонадотропной активности гипофиза 6 7 8 9 10 11 12
и предупреждения преждевременного выброса ЛГ. После
многократного введения концентрация ганиреликса в кро: Ðèñ. 2. Óðîâåíü ËÃ è ÔÑÃ â ñûâîðîòêå êðîâè ïîñëå ïîä-
ви сохраняется в эффективных пределах в течение 2–3 êîæíîãî îäíîêðàòíîãî ââåäåíèÿ 0,25 ìã ãàíèðåëèêñà
дней [19]. Таким образом, фармакокинетику препарата ха:
рактеризуют быстрое начало действия (в течение несколь: Применение 2–3@й 6@й День
ких часов), связанное с высокой биодоступностью и пря: ганиреликса день день введения
мым блокирующим действием на рецепторы гонадотро: цикла ФСГ* чХ
фов, быстрое восстановление уровня гонадотропинов пос:
ле прекращения инъекций, связанное с быстрым выведе: РекФСГ
нием ганиреликса из организма и немедленной обратимос:
Ганиреликс
тью его действия на рецепторы. Фармакокинетика ганире:
ликса предсказуема и пропорциональна введенной дозе. Примениние
Свойства препарата (табл. 2) позволяют точно контроли: агонистов ГнРГ
ровать активность гипофиза, вовремя подавлять ее и во:
время восстанавливать. День
21–24@й Подавление
введения
Òàáëèöà 2 день цикла гипофиза
чХ
Îñíîâíûå ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèå è ôàðìàêîäèíàìè÷åñêèå
ñâîéñòâà ãàíèðåëèêñà
Агонисты ГнРГ
Период полувыведения 13 ч
РекФСГ
Период последействия 2L3 дня
Биодоступность после подкожного введения 90% Ðèñ. 3. Ãðàôè÷åñêîå ñðàâíåíèå ïðîòîêîëà ñòèìóëÿöèè
ñóïåðîâóëÿöèè ðåêÔÑÃ ñ ïðèìåíåíèåì ãàíèðåëèêñà è ñ
Фармакокинетика пропорциональна дозе ïðèìåíåíèåì àãîíèñòîâ ÃíÐà ïî «äëèííîìó» ïðîòîêîëó
Зависимое от дозы подавление функции гипофиза * В случае бедного ответа со стороны яичников назначение ганиреликса
может быть отложено до тех пор, пока один из фолликулов не достигнет
Быстрое восстановление функции гипофиза после диаметра 14 мм и более. В случае выраженного роста фолликулов введе
прекращения лечения ние ганиреликса может быть начато с 5го дня стимуляции суперовуляции

44 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Í Î Â Î Å Â Ô À Ð Ì À Ê Î Ò Å Ð À Ï È È

Протокол применения ганиреликса скольку после отмены ант:ГнРГ функция гипофиза восста:
для предупреждения преждевременного навливается быстро, ожидается, что в протоколах с антаго:
выброса ЛГ нистами гонадолиберина потребуется меньшая степень под:
Введение в клиническую практику ант:ГнРГ – ганире: держки лютеиновой фазы, особенно с применением чХГ, чем
ликса, позволяет проводить процесс стимуляции яичников в протоколах с агонистами ГнРГ [20].
на современном и безопасном уровне, в коротком и простом Оптимальная доза ганиреликса, которая бы предупреж:
режиме, что отвечает интересам пациента. Такие отличи: дала преждевременное высвобождение ЛГ во время контро:
тельные свойства ганиреликса, как подавление секреции го: лируемой стимуляции суперовуляции, была определена в
надотропинов без интернализации рецепторов на гонадотро: ряде многоцентровых, двойных слепых, рандомизированных
фах, быстрый и обратимый характер действия, позволили исследований в 13 центрах ЭКО с участием 333 женщин [3,
существенно усовершенствовать протоколы контролируе: 21, 22]. Применялись шесть разных дозировок ганиреликса
мой суперовуляции без снижения ее эффективности [5, 11]. от 0,0625 мг до 2 мг. Было показано, что доза 0,25 мг являет:
В первую очередь это касается последовательности на: ся оптимальной. На ней была получена самая высокая часто:
значения ант:ГнРГ и гонадотропинов. Введение ганирелик: та имплантации эмбрионов (21%), частота беременности
са начинают на относительно поздних стадиях фолликулоге: (34% на попытку и 27% на перенос) и минимальная частота
неза, на этапе появления лидирующего фолликула, достиг: преждевременной лютеинизации (менее 1%). При использо:
шего 14 мм в диаметре (по данным УЗ:мониторинга) вании больших доз снижалась частота имплантации, при
(см. рис. 3). меньших дозах ганиреликса резко возрастал риск прежде:
Во всех исследованиях ант:ГнРГ – ганиреликса стиму: временного выброса ЛГ. В настоящее время не существует
ляция фолликулогенеза осуществлялась рекомбинантным данных в пользу целесообразности применения других доз
фоллитропином бета (Пурегон®, «Органон», Нидерланды). ганиреликса. Вопрос об использовании больших доз у жен:
Стимуляцию с помощью рекФСГ можно начинать в обыч: щин с индексом массы тела более 35 кг/м2 находится на эта:
ном режиме на 2–3:й день после прихода менструации. Га: пе исследований.
ниреликс вводят подкожно, один раз в день. Предпочтитель:
но начинать введение ганиреликса на 6:й день стимуляции Клинический опыт применения ганиреликса
рекФСГ. Назначение ганиреликса может быть отложено при Эффективность и безопасность ант:ГнРГ – ганиреликса
отсутствии фолликулярного роста на фоне рекФСГ. В этом изучалась в трех контролируемых, проспективных, рандоми:
случае начинать введение ганиреликса нужно с того дня, ко: зированных исследованиях [24–26]. Исследования проводи:
гда по крайней мере один фолликул достигнет 14 мм в диа: лись в 43 центрах ЭКО Европы, США, Канады и Средней
метре (по данным УЗ:мониторинга). Азии:
Режим дозирования рекФСГ подбирается и корректиру: 1. Европейское исследование, 701 пациентка (EU).
ется индивидуально для каждой пациентки и скорее зависит 2. Североамериканское исследование, 297 пациенток
от числа и размера растущих фолликулов, чем от уровня эс: (NA).
традиола [5]. Применение ганиреликса должно продолжать: 3. Европейско:Среднеазиатское исследование, 337 паци:
ся до того момента, пока фолликулы не достигнут нужной енток (EU/MА).
величины. Процесс созревания фолликулов завершается пу: Пациентки были рандомизированно разделены на груп:
тем введения овуляторной дозы человеческого хорионичес: пы: получавшие ганиреликс или традиционно применяв:
кого гонадотропина (чХГ). Также ведутся работы [38] по шийся агонист ГнРГ. Во всех исследованиях применяли ре:
применению агонистов ГнРГ в качестве триггеров овуляции комбинантный фоллитропин бета (Пурегон®) в постоянной
(например, трипторелин в дозе 0,1–0,2 мг). стартовой дозе в течение 5 дней (табл. 3), после чего дозу
Требуется строго соблюдать ежедневный режим приме: рекФСГ корректировали в зависимости от ультразвуковой
нения ганиреликса, поскольку препарат обладает коротким картины ответа яичников на стимуляцию. Ежедневное вве:
периодом полувыведения и быстрой обратимостью эффекта. дение ганиреликса начинали с 6:го дня стимуляции и до дня
Время между двумя инъекциями ганиреликса, так же как и введения человеческого хорионического гонадотропина
время между последней инъекцией ганиреликса и введением (чХГ) включительно. Агонисты ГнРГ в группах сравнения
чХГ, не должно превышать 30 ч. Вводить препарат лучше назначали по «длинному» протоколу ежедневно с 21–24:го
приблизительно в одно и то же время дня для предупрежде: дня менструального цикла. Критерием назначения овуля:
ния преждевременного выброса ЛГ. торной дозы чХГ (10 000 МЕ прегнила, «Органон», Нидер:
Следует заметить, что в клинических исследованиях ланды) было достижение, по крайней мере, тремя фоллику:
поддержка лютеиновой фазы проводилась с помощью пре: лами диаметра более 17 мм. Затем проводили ЭКО или
паратов прогестерона и чХГ согласно обычной практике цен: ИКСИ и поддержку лютеиновой фазы по традиционной ме:
тров, участвовавших в исследованиях. В то же время, по: тодике центра.
Òàáëèöà 3
Ñðàâíèâàåìûå ðåæèìû òåðàïèè â òðåõ êîíòðîëèðóåìûõ ìíîãîöåíòðîâûõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ èññëåäîâàíèÿõ
ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè ãàíèðåëèêñà
Исследование Сравниваемые аналоги ГнРГ Суточная доза и пути введения n Стартовая доза рекФСГ
Ганиреликс 0,25 мг/ПК 463 150 МЕ
EU [24]
Бусерелин 0,6L1,2 мг/ИН 238 150 МЕ
Ганиреликс 0,25 мг/ПК 198 225 МЕ
NA [25]
Лейпрорелин 1,0L0,5 мг/ПК 99 225 МЕ
Ганиреликс 0,25 мг/ПК 226 150 МЕ
EU/MA [26]
Трипторелин 0,1 мг/ПК 111 50 МЕ
ПК – подкожно, ИН – интраназально.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 45


Í Î Â Î Å Â Ô À Ð Ì À Ê Î Ò Å Ð À Ï È È

12 11,8 2000
10,7
1700
Фолликулов > 11

9 1500
7,9

Е2, пг/мл
7 1190

6 1000
4,7

3 517
3 500 358 389

160
0 0 38 19
0 0
1 день 6 день 8 день чХГ 1 день 6 день 8 день чХГ

Ганиреликс Бусерелин
Ðèñ. 4. Ñðåäíåå ÷èñëî ïðîãðåññèðóþùèõ ôîëëèêóëîâ è ñðåäíèå êîíöåíòðàöèè ýñòðàäèîëà íà 1-é, 6-é, 8-é äíè
ñòèìóëÿöèè è â äåíü ââåäåíèÿ ÷ÕÃ [24]

Цель этого исследования была показать, что эффектив: пе ганиреликса. На 6:й день стимуляции яичников среднее
ность и безопасность применения антагониста ГнРГ – гани: число фолликулов диаметром более 11 мм в группе ганире:
реликса не уступает агонистам ГнРГ, традиционно применя: ликса было почти в 2 раза больше и составляло 6,3, а в груп:
емым по «длинному» протоколу. Оценка суммарной эффек: пе лейпрорелина 3,5. Соответственно уровень эстрадиола в
тивности после сбора данных по нескольким центрам прово: сыворотке крови также был почти в 2 раза выше у пациенток
дилась по усредненным параметрам эффективности, в расче: из группы ганиреликса и составил 939 пг/мл, а у пациенток
те которых учитывалась доля участия того или иного центра. из группы лейпрорелина 425 пг/мл. Сывороточная концент:
рация ЛГ также была значительно выше у пациентов, полу:
Результаты гормонального мониторинга чавших ганиреликс (3,3 МЕ/л против 1,8 МЕ/л).
Непосредственно во время применения ганиреликса слу: Результаты EU/MA исследования оказались также сход:
чаи преждевременного выброса ЛГ наблюдались очень ред: ными с EU. Если обобщить результаты, то можно придти к
ко, что подтверждалось повышением прогестерона более заключению, что в первый день стимуляции яичников у па:
1 нг/мл. В EU исследовании у 1,5% пациенток, в EU/MA у циенток, которым будет применяться ганиреликс, сыворо:
0,4% и в NA у 1,5% пациенток. Общая частота неэффектив: точные концентрации ЛГ, ФСГ и эстрадиола выше, чем
ного подавления ганиреликсом преждевременного выброса средний уровень этих гормонов в группе, получавшей аго:
ЛГ составила 1,2%, а неэффективность агонистов ГнРГ со: нист. На 6:й день стимуляции сывороточный уровень ЛГ у
ставила 0,8%. пациенток, получавших ганиреликс, также оставался выше,
В группе ганиреликса стимуляцию овуляции начинали со чем у пациенток групп антагонистов. Средние концентрации
2:го или 3:го дня менструального цикла, тогда как в группе ФСГ были сравнимы. В день введения чХГ сывороточный
бусерелина рекФСГ назначали только после подтверждения уровень ЛГ не различался между группами. Сывороточные
десенситизации гипофиза. Как видно на рис. 4, к 6:му дню концентрации прогестерона не отличались между группами
стимуляции не было фолликулов диаметром более 11 мм у с 1:го дня стимуляции до дня введения чХГ.
13,2% пациенток в группе ганиреликса и у 31,5% пациенток в
группе бусерелина. Особенно ясные различия между ганире: Клиническая эффективность
лик сом и агонистом ГнРГ были получены при сравнении ско: В табл. 4 представлены результаты проведенного лече:
рости роста фолликулов и уровня эстрадиола [24]. На рис. 4 ния в каждой группе трех обсуждаемых исследований. По
представлена динамика числа фолликулов диаметром более сравнению с применением бусерелина, у пациенток группы
11 мм и концентрации эстрадиола в крови во время стимуля: ганиреликса в EU исследовании созревало меньше на один
ции овуляции в Европейском исследовании. Измерения про: преовуляторный фолликул, и получали яйцеклетку на одну
изводились на 1:й, 6:й и 8:й дни стимуляции. В группе паци: меньше, чем в группе бусерелина. Всего в 357 случаях прово:
енток, у которых применялся ганиреликс, наблюдался более дили классическое ЭКО и в 291 случае – ИКСИ. У 10 паци:
быстрый рост фолликулов в течение первых 5 дней стимуля: енток применяли и ЭКО, и ИКСИ. Группы не различались
ции яичников, чем у пациенток, у которых гормональная сис: по частоте используемых методов оплодотворения. Общая
тема была подавлена бусерелином. Это подтверждается боль: частота оплодотворения составила 62,1% в каждой группе.
шим числом растущих фолликулов к 6:му дню стимуляции и Кроме того, группы не различались по числу полученных
более высоким уровнем эстрадиола. Увеличение эстрадиола в эмбрионов хорошего качества. В среднем осуществляли пе:
группе ганиреликса наблюдалось с 38 пг/мл в 1:й день до ренос 2,2 эмбрионов в каждой группе, из них эмбрионов хо:
358 пг/мл на 6:й день стимуляции. У пациенток, получавших рошего качества 2,0 в группе ганиреликса и 1,9 в группе бу:
бусерелин, рост уровня эстрадиола был менее выраженным: с серелина.
19 пг/мл до 160 пг/мл. К 8:му дню стимуляции различия меж: В расчете на попытку частота наступления беременности
ду группами были менее заметными. К дню назначения чХГ составила 20,3% в группе ганиреликса и 25,7% в группе бусе:
число фолликулов диаметром более 11 мм было несколько релина. Эти данные включают одну спонтанно наступившую
меньше в группе ганиреликса, также в этой группе концентра: беременность у пациентки из группы бусерелина. При расче:
ция эстрадиола была ниже в среднем на 500 пг/мл. те на перенос эмбрионов частота беременности составила
Так же, как и в EU, в NA исследовании отмечался более 26,3% для получавших ганиреликс и 28,6% для пациенток
быстрый рост фолликулов в первые дни стимуляции в груп: группы бусерелина (различия не достоверны).

46 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Í Î Â Î Å Â Ô À Ð Ì À Ê Î Ò Å Ð À Ï È È

Òàáëèöà 4
Ñðàâíåíèå ýôôåêòèâíîñòè ãàíèðåëèêñà è àãîíèñòîâ ÃíÐà â òðåõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ ìíîãîöåíòðîâûõ
èññëåäîâàíèÿõ [24–26]. Äàííûå ïðèâåäåíû ñ óêàçàíèåì ñòàíäàðòíîé îøèáêè ñðåäíåãî
EU исследование [24] NА исследование [25] EU/МА исследование [26]
Сравниваемые параметры ганиреликс бусерелин ганиреликс лейпрорелин ганиреликс трипторелин
n=463 n=237 n=198 n=99 n=226 n=111
ЧИСЛО ооцитов (на попытку) 8,7 (5,6) 9,7 (6,2) 11,67 (6,7) 14,1 (8,2) 7,9 (5,1) 9,6 (6,8)
Число ооцитов (на пункцию) 9,1 (5,4) 10,4 (5,8) 12,3 (6,2) 14,7 (7,9) 8,3 (4,9) 10,1 (6,6)
Общее число эмбрионов 6,0 (4,5) 7,1 (5,2) 6,9 (4,1) 8,2 (5,2) 4,0 (3,0) 4,7 (3,0)
Число эмбрионов хорошего
3,3 (3,0) 3,5(3,2) 4,3(3,7) 4,8 (4,0) 2,7(2,5) 2,9 (2,4)
качества
Число перенесенных
2,2 (0,6) 2,2 (0,6) 2,9 (0,5) 2,8 (0,5) 2,4 (0,7) 2,6 (0,6)
эмбрионов
Частота имплантации (%) 15,7 21,8 21,1 26,1 22,9 22,9
Развивающиеся
101 67 66 36 73 40
беременности (л)
На попытку (%) 21,8 28,2 33,3 36,4 32,3 37,8
На перенос (%) 25,1 31,7 37,1 39,6 35,8 41,7
Беременности сроком более
94 61 61 36 70 37
12 недель (л)
На попытку (%) 20,3 25,7 30,8 36,4 31,0 33,9
На перенос (%) 23,3 29,0 34,3 39,6 34,3 38,5

Различия между группами по результатам клинической эффективности недостоверные.

В табл. 4 также представлены наиболее значимые клини: Наиболее значимые клинические результаты Европей:
ческие результаты NA исследования. По сравнению с груп: ско:Среднеазиатского исследования представлены в табл. 4
пой пациенток, получавших лейпрорелин, в группе ганире: [26]. По сравнению с группой пациенток, получавших трип:
ликса было получено несколько меньше ооцитов (средняя торелин, в группе ганиреликса было получено меньше яй:
разница составила 2,4 яйцеклетки). Частота оплодотворения цеклеток (7,9 против 9,6 на попытку). Среди пациенток, ко:
было одинаковой и составила 62,4% в группе ганиреликса и торым проводилось ИКСИ, среднее число ооцитов в метафа:
61,9% в группе лейпрорелина. Также не отличались между зе II составило 6,8 (81%) в группе ганиреликса и 8,2 (80%) в
группами среднее число полученных эмбрионов хорошего группе трипторелина. Средняя частота оплодотворения в
качества (4,3 против 4,8) и среднее число перенесенных эм: группах не отличалась и составила соответственно 64,0 и
брионов (2,9 против 2,8). 64,9%. Также не различались между группами такие показа:
Частота наступления беременности в расчете на попытку тели, как число эмбрионов высокого качества и число пере:
составила 30,8% в группе ганиреликса и 36,4% в группе паци: несенных эмбрионов. Средняя частота имплантации была
енток, получавших лейпрорелина ацетат. При этом наблюда: достаточно высокой и одинаковой в обеих группах (22,9%).
лись значительные колебания частоты наступления беремен: Частота самопроизвольных выкидышей составила 10,3% от
ности в зависимости от исследовательского центра. Так, в числа клинически подтвержденных беременностей в группе
группе ганиреликса частота наступления беременности коле: ганиреликса и 11,4% в группе трипторелина. Частота бере:
балась от 13,6 до 77,8%, а в группе лейпрорелина ацетата от 8,3 менности сроком более 12 нед (на попытку) в группе ганире:
до 81,8%. При сравнении частоты наступления беременности ликса составила 31%, в группе трипторелина 33,9%.
между центрами оказалось, что в 5 центрах была получена до: В трех крупных контролируемых рандомизирован ных ис:
стоверно более высокая частота беременности в группе гани: следованиях эффективности ганиреликса в дозе 0,25 мг прово:
реликса и в 5 центрах, наоборот, достоверно более высокая ча: дилось сравнение с приемом агонистов ГнРГ по «длинному»
стота беременности была в группе лейпрорелина. протоколу (бусерелина, лейпрорелина ацетата или трипторе:
Исследователи предположили, что клинический резуль: лина). Во всех трех исследованиях показано, что применение
тат в случае применения препаратов для стимуляции яични: ганиреликса не уступает, а по ряду показателей имеет значи:
ков может иметь значительную зависимость от наличия у ле: тельные преимущества перед использованием агонистов ГнРГ:
чащих врачей достаточного опыта работы с препаратом. Это • меньшую продолжительность применения аналогов
предположение подтверди лось. Если проанализировать ре: ГнРГ (4–5 дней вместо 22– 26);
зультаты лечения 357 пациенток в тех 10 центрах, в которых • меньшую продолжительность стимуляции овуляции
ранее уже применялся ганиреликс в период проведения ис: (на 1–2 дня);
следований поиска оптимальной дозы (II фаза), то в этих • меньшие дозы гонадотропинов на цикл стимуляции
центрах средняя частота наступления беременности была (приблизительно на 300 МЕ);
сходна между группами ганиреликса и агониста ГнРГ. В • быстрый рост фолликулов в течение первых дней сти:
группе ганиреликса частота беременности составила 24,2% и муляции рекомбинантным ФСГ;
в группе агониста ГнРГ 23,6%. Если же проанализировать • финальная когорта фолликулов несколько меньше и
результат лечения 363 пациенток в 10 центрах, которые име: вырабатывает несколько меньше эстрадиола, число яй:
ли первый опыт работы с ганиреликсом, то частота беремен: цеклеток меньше на 1–2;
ности составила 16,5% в группе ганиреликса и 27,5% в груп: • одинаковая частота оплодотворения и одинаковое чис:
пе агониста ГнРГ. ло эмбрионов хорошего качества;

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 47


Í Î Â Î Å Â Ô À Ð Ì À Ê Î Ò Å Ð À Ï È È

Òàáëèöà 5
×àñòîòà ïîÿâëåíèÿ óìåðåííî âûðàæåííûõ èëè òÿæåëûõ ìåñòíûõ ðåàêöèé íà ïîäêîæíîå ââåäåíèå
ãàíèðåëèêñà è àãîíèñòîâ ÃíÐà â Ñåâåðîàìåðèêàíñêîì è Åâðîïåéñêî-Ñðåäíåàçèàòñêîì èññëåäîâàíèÿõ [25, 26]
NA исследование [25] EU/MA исследование [25]
Местная реакция (1 ч) ганиреликс лейпрорелин ганиреликс трипторелин
n=177 n=90 n=219 n=108
Покраснение 5,6% 7,8% 5,9% 10,2%
Припухлость 7,3% 16,7% 4,1% 8,3%
Болезненность 4,5% 5,6% 3,2% 10,2%
Другая реакция 12,4% 25,6% 11,9% 24,1%

• высокий клинический результат, заключающийся в чис: 83% были зрелыми (находились в метафазе II второго деле:
ле и качестве ооцитов, частоте оплодотворения, числе и ния мейоза). При этом ни у одной из 8 пациенток не появи:
качестве эмбрионов, частоте имплантации и частоте на: лись симптомы СГЯ. Беременность от переноса полученных
ступления и прогрессирования беременности. в этом цикле стимуляции эмбрионов наступила в 4 случаях
Меньшее число инъекций и укорочение длительности (50%). Исследователи пришли к заключению, что агонисты
лечения является основным преимуществом ганиреликса ГнРГ могут применяться в качестве эффективного триггера
перед агонистами ГнРГ. Применение ганиреликса упрощает высвобождения эндогенного овуляторного ЛГ с целью до:
программу ЭКО, делает ее более удобной и менее обремени: стижения ооцитами зрелости и с целью предупреждения
тельной для пациенток. развития СГЯ у пациенток высокого риска. При сравнении
Сравнение переносимости эндокринного профиля после инъекции чХГ или инъекции
Применение ант:ГнРГ – ганиреликса в программе ЭКО трипторелина в схемах с ганиреликсом наблюдался более
приводит к значительному снижению частоты побочных эф: физиологичный пик ЛГ именно при введении агониста [38].
фектов по сравнению с агонистами ГнРГ. Среди пациенток, Возможно, эти исследования позволят в ближайшем буду:
участвовавших в EU исследовании, частота синдрома гипер: щем отказываться от использования чХГ в качестве триггера
стимуляции яичников (СГЯ) составила 2,4% в группе гани: овуляции.
реликса против 5,9% в группе бусерелина [24]. В двух других Еще одной особенностью стимуляции с ант:ГнРГ явля:
работах [25, 26] частота СГЯ в группах ганиреликса состави: ется потенциальная возможность у ряда пациенток отказать:
ла 2,9%, в группах применения агонистов ГнРГ 3,8%. Мень: ся от поддержки функции желтого тела в посттрансферном
шая частота развития СГЯ при применении ганиреликса периоде [20]. Ганиреликс, как препарат с коротким пери:
связана с тем, что на момент введения чХГ имеется меньше одом полувыведения, открывает в данном аспекте новые
фолликулов и меньше уровень эстрадиола (основной фактор перспективы.
риска СГЯ). В настоящее время продолжаются исследования ганире:
Также во всех исследованиях ганиреликса большое вни: ликса по применению этого препарата при некоторых онко:
мание обращалось на местную переносимость препарата, по: логических заболеваниях (таких как рак простаты, рак яич:
явление реакций на инъекции [5, 24]. На примере NA и ника), доброкачественной гиперплазии простаты, миоме
EU/MA исследований (табл. 5) показано, что частота мест: матки [33–37]. Преимуществом антагониста ГнРГ по сравне:
ных реакций, появлявшихся в течение часа после инъекции, нию с агонистами ГнРГ является отсутствие нежелательной
в группе ганиреликса была в два раза ниже, чем после введе: фазы активации функции гипофиза.
ния агонистов ГнРГ по «длинному» протоколу.
Таким образом, ганиреликс безопасен для пациентов, хо: ЛИТЕРАТУРА
рошо переносится как при однократном применении, так и 1. Schally A.V., Arimura A., Baba Y., 5. Felberbaum R.E., Ludwig M.,
при использовании в следующих попытках ЭКО. Частота Nair R.M.G., Matsuo H., Lunenfeld B., Diedrich K. GnRG antag
развития побочных реакций при приеме ганиреликса низкая Redding T.W., Debeljuk L., White W.F. onists in assisted reproduction. In:
и не отличается от групп сравнения. Isolation and properties of the FSH Lunenfeld B., ed. GnRH Analogues –
and LHreleasing hormone. Biochem The State of the Art 2001. UK:
Новые возможности применения ганиреликса Biophys Res Commun 1971; 43: Parthenon Publishing Group 2002;
Применение ганиреликса открывает новые возможности 393–9. 71–86.
для индукции овуляции [28–30]. Так, предлагается вместо 2. River J. GnRH antagonists: the 6. Diedrich K., Diedrich C., Santos E. et
future. In: Lunenfeld B., ed. GnRH al. Suppression of the endogenous
чХГ в качестве триггера овуляции использовать однократ:
Analogues – The State of the Art 2001. luteinizing hormone surge by the
ное введение агонистов ГнРГ, которые бы вызвали высво:
UK: Parthenon Publishing Group 2002; gonadotrophin releasing hormone
бождение эндогенных ЛГ и ФСГ. Эта возможность вызвать
1–13. antagonist cetrorelix during ovarian
индукцию овуляции без увеличения риска развития СГЯ
3. The ganirelix dosefinding study stimulation. Hum Reprod 1994; 9:
была испытана Itskovitz с коллегами [31, 32]. С этой целью group. A doubleblind, randomized, 788–91.
использовали дозу трипторелина (декапептил) 0,2 мг у 8 па: dosefinding study to assess the effica 7. Rabinovici J., Rothman P.,
циенток, у которых имелся высокий риск развития СГЯ (по cy of the GnRH antagonist ganirelix Monroe S.E., Nerenberg C., Jaffe R.B.
крайней мере 20 фолликулов диаметром более 11 мм и/или (Org 37642) to prevent premature LH Endocrine effects and pharmacokinetic
уровень сывороточного эстрадиола более 3000 пг/мл). В surges in women undergoing controlled characteristics of a potent new
день, когда должна была проводиться индукция овуляции, ovarian hyperstimulation with recombi gonadotropinreleasing hormone
среднее число фолликулов >11 мм было 25,1±4,5, а средние nant FSH (Puregon). Hum Reprod antagonist (ganirelix) with minimal his
концентрации Е2 составляли 3675 (2980–7670) пг/мл. Через 1998; 13: 3023–31. taminereleasing properties: studies in
4 ч после инъекции агонистов ГнРГ и высвобождения эндо: 4. Hsueh A.J., Jones P.B. Extrapituitary postmenopausal women. JCEM 1992;
генных гонадотропинов сывороточные концентрации ЛГ и actions of gonadotropinreleasing hor 75: 1220–5.
ФСГ составили 219 МЕ/л и 19 МЕ/л соответственно. Сред: mone. Endocrinol Rev 1981; 2: 8. Nelson L.R., Fujimoto V.Y.,
нее число полученных ооцитов было 23,4±15,4, из которых 437–61. Jaffe R.B., Monroe S.E. Suppression of

48 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Í Î Â Î Å Â Ô À Ð Ì À Ê Î Ò Å Ð À Ï È È

follicular phase pituitarygonadal func after multiple doses of ganirelix in releasing hormone antagonist ganire women undergoing ovarian stimulation
tion by a potent new gonadotropin healthy female volunteers. Fertil Steril lix in women undergoing controlled for in vivo fertilisation: a preliminary
releasing hormone antagonist with 1999; 72: 1006–12. ovarian hyperstimulation with recom report. Hum Reprod (accepted).
reduced histaminereleasing properties 17. Nerenberg C., LaFargue J., Gee C., binant follicle stimulating hormone is 32. ItskovitzEldor J., Kol S.,
(ganirelix). Fertil Steril 1995; 63: Chu F., Wolfe L., Chan R., Tarnowski T. effective, safe and convenient: results Mannaerts B. Use of a single bolus of
963–9. Radioimmunoassay of ganirelix in plas of a controlled, randomized, multi GnRH agonist triptorelin to trigger ovu
9. Jiang G., Stalewski J., Galyean R., ma or serum. J Immunoass 1993; 14: centre trial. Hum Reprod 2000; 15: lation after GnRH antagonist ganirelix
Dykert J., Schteingart C. et al. GnRH 191–207. 1490–98. treatment in women undergoing ovari
antagonists: a new generation of long 18. Rivier J. GnRH analogues towards 25. The North American Ganirelix Study an stimulation for assisted reproduc
acting analogues incorporating urea the next millenium. In: B. Lunenfeld, Group (Fluker M., Grifo J., Leader A. et tion, with special reference to the pre
functions at positions 5 and 6. J Med ed. GnRH Analogues – The State of the al.). Efficacy and safety of ganirelix vention of ovarian hyperstimulation
Chem 2001; 44: 453–67. Art at the Millennium. Carnforth, UK: acetate versus leuprolide acetate in syndrome: preliminary report. Hum
10. Deghenghi R. Antarelix™. In: Parthenon Publishing 1999; 31–45. women undergoing controlled ovarian Reprod 2000; 15: 1965–8.
Filicori M., Flamigni C., eds. Treatment 19. Obery J.J., Mannaerts B., hyperstimulation. Fertil Steril 2001; 75: 33. Grundker C., Emons G. Biology of
with GnRH Analogs: Controversies and Kleijn H.J., Timmer C.J. 38–45. GnRH systems in cancer and human
Perspectives. Carnforth: Parthenon Pharmacokinetic and pharmacodynam 26. The European and Middle East reproduction. In: Lunenfeld B., ed.
Publishing 1996; 89–91. ic characteristics of ganirelix Orgalutran Study Group. Comparable GnRH Analogues – The State of the Art
11. River J., Jiang J.C., Lahrichi S.L. et (Orgalutran): Part I. Absolute bioavail clinical outcome using the GnRH 2001. UK: Parthenon Publishing Group
al. Dose relationship between GnRH ability of 0,25 мg ganirelix after single antagonist ganirelix or a long protocol 2002; 15–42.
antagonists and pituitary suppression – subcutaneous injection in healthy of the GnRH agonist triptorelin for the 34. De Blok S., Oberye J. Rapid reduc
GnRH analogues and Reproductive female volunteers. Fertil Steril 1999; prevention of premature LH surges in tion of leiomyoma volume during treat
Medicine. Eds. R.G. Edwards, 72: 1001–5. women undergoing ovarian stimulation. ment with the GnRH antagonist ganire
H. Beard, J.P.W. Vermeiden. Hum 20. Albano C., Grimbizis G., Smitz J. et Hum Reprod 2001; 16: 644–51. lix. The Netherlands. 6th International
Reprod 1996; 11 (Suppl 3): 133–147. al. The luteal phase of nonsupple 27. Akman M.A., Erden H.F., Symposium on GnRH Analogues in
12. Daya S. The role of metaanalysis in mented cycles after ovarian superovu Tosun S.B. et al. Addition of GnRH Cancer and Human Reproduction.
determining which gonadotropin to use lation with human menopausal antagonist in cycles of poor responders Abstract 2001.
for ovarian stimulation. In: Z. Shoham, gonadotropin and the gonadotropin undergoing IVF. Hum Reprod 2000; 15: 35. Westphalen S., Emons G. GnRH
C.M. Howles, H.S. Jacobs, eds. releasing hormone antagonist 2145–7. analogues in ovarian and endometrian
Female Infertility Therapy. London: Cetrorelix. Fertil Steril 1998; 70: 28. Olivennes F., Fanchin R., cancers. In: Lunenfeld B., ed. GnRH
Martin Dunitz 1999; 177–88. 357–359. Bouchard P., Taieb J., Frydman R. Analogues – The State of the Art 2001.
13. Olivennes F., Fanchin R., 21. ItskovitzEldor J., Kol S., Triggering of ovulation by a UK: Parthenon Publishing Group 2002;
Bouchard P. et al. Scheduled adminis Mannaerts B., Coelingh Bennink H.C. gonadotropinreleasing hormone 111–125.
tration of a gonadotrophin releasing First established pregnancy after con (GnRH) agonist in patients pretreated 36. Shaw R. An update on the treat
hormone antagonist (cetrorelix) on day trolled ovarian hyperstimulation with with a GnRH antagonist. Fertil Steril ment of uterine fibroids with GnRH ana
8 of in vivo fertilization cycles: a pilot recombinant follicle stimulating hor 1996; 66: 151–3. logues. In: Lunenfeld B., ed. GnRH
study. Hum Reprod 1995; 10: 1382–6. mone and the gonadotropinreleasing 29. Olivennes F. Induction of final Analogues – The State of the Art 2001.
14. Hernandez E.R. Embryo implanta hormone antagonist ganirelix (Org oocyte maturation by a single dose of UK: Parthenon Publishing Group 2002;
tion: the rubicon for GnRH antagonists. 37642). Hum Reprod 1998; 13: 294–5. GnRH agonist after ganirelix treatment. 135–144.
Hum Reprod 2000; 15: 1211–16. 22. De Jong D., Macklon N.S., France. 6th International Symposium 37. Zlotta A.R. GnRH analogues in
15. Fujimoto V.Y., Monroe S.E., Mannaerts B. Highdose gonadotropin on GnRH Analogues in Cancer and prostate cancer. In: B. Lunenfeld, ed.
Nelson L.R., Downey D., Jaffe R.B. releasing hormone antagonist (ganire Human Reproduction. Abstract 2001. GnRH Analogues – The State of the Art
Doserelated suppression of serum lix) may prevent ovarian hyperstimula 30. Boerrigter P.J. Opportunities in 2001. UK: Parthenon Publishing Group
luteinizing hormone in women by a tion syndrome caused by ovarian stim COH with the GnRH antagonist ganire 2002; 43–70.
potent new gonadotropinreleasing ulation for in vivo fertilization. Hum lix. The Netherlands. 6th International 38. Fauser B.C., Jong D.,
hormone antagonist (ganirelix) admin Reprod 1998; 13: 573–5. Symposium on GnRH Analogues in Olivenness F., Wramsby H., Tay C.,
istered by intranasal spray. Fertil Steril 23. Kol S., Lightman A., Hillensjs T. et Cancer and Human Reproduction. ItskovitzEldor J., Hooren H.G.
1997; 67: 469–73. al. High doses of GnRH antagonist in Abstract 2001. Endocrine profiles after triggering of
16. Obery J., Mannaerts B., IVF do not adversely effect the outcome 31. Itskovitz J., Kol S., Mannaerts B. final oocyte maturation with GnRH ago
Huisman J.A.M., Timmer C.J. of subsequent freezethaw cycles. Hum Prevention of ovarian hyperstimulation nists after cotreatment with the GnRH
Pharmacokinetic and pharmacodynam Reprod 1999; 14: 2242–44. syndrome by triggering the preovulato antagonist ganirelix during ovarian
ic characteristics of ganirelix 24. The European Orgalutran study ry LH surge with the GnRH agonist trip hyperstimulation for in vivo fertilization.
(Orgalutran): Part II. Doseproportion group (Borm G., Mannaerts B.). torelin (Decapeptyl) after GnRH antag J Clin Endocrinol Metab 2002; 2:
ality and gonadotropin suppression Treatment with the gonadotropin onist ganirelix (Orgalutran) treatment in 2144–2150.

50 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Â Ï Î Ì Î Ù Ü Ï Ð À Ê Ò È × Å Ñ Ê Î Ì Ó Â Ð À × Ó

Àíòèáèîòèêîðåçèñòåíòíîñòü – ôàêòîð,
îïðåäåëÿþùèé âûáîð àíòèìèêðîáíûõ
ïðåïàðàòîâ äëÿ òåðàïèè èíôåêöèé
ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé
Л.С. Страчунский, В.В. Рафальский
НИИ антимикробной терапии Смоленской государственной медицинской академии

В ыбор препарата для лечения пациентов с внебольничны:


ми инфекциями мочевыводящих путей (ИМП) тради:
ционно базируется на 2 основных положениях. Первое за:
растает роль P. auroginosa, неферментирующих грамотрица:
тельных палочек, энтерококков, стафилококков. Спектр воз:
будителей нозокомиальных ИМП достаточно сложно пред:
ключается в том, что структура возбудителей, вызывающих сказать, так как он может значительно отличаться между
амбулаторные ИМП, с высокой долей вероятности предска: разными городами, стационарами и даже между разными от:
зуема: 75–90% случаев инфекции вызывает Escherichia coli, делениями одного и того же стационара. В рамках настоя:
5–10% – Staphylococcus saprophyticus и 5–10% – другие воз: щей статьи будут обсуждаться особенности этиологии и ре:
будители [1]. Второе положение подразумевает необходи: зистентности только амбулаторных ИМП.
мость принимать во внимание резистентность этих возбуди: Наличие или отсутствие осложняющих факторов у пациен:
телей, в первую очередь E. coli. Исходя из этих положений, тов с ИМП является одним из ключевых параметров, опреде:
эмпирическая терапия короткими курсами ко:тримоксазола ляющих особенности наблюдения пациентов и выбора терапии
до последнего времени являлась терапией выбора острого [28]. К микробиологическим особенностям осложненных
цистита в большинстве стран мира [2]. Приведенные выше ИМП относятся: более широкий спектр возбудителей и высо:
положения применимы и при эмпирическом выборе началь: кая частота выделения резистентных бактерий, по сравнению с
ной терапии острого пиелонефрита и осложненных ИМП. неосложненными ИМП [29]. E. coli является основным возбу:
Как правило, в дальнейшем, антибиотикотерапия этих форм дителем как при неосложненных, так и при осложненных
ИМП может корректироваться после получения результа: ИМП. Однако при осложненных ИМП более часто выделяют:
тов бактериологического исследования мочи. ся другие бактерии, такие, как Proteus mirabilis, Klebsiella spp.,
Антибиотикорезистентность, которая традиционно счи: Citrobacter spp., Pseudomonas spp., Enterococcus spp. и др.
талась проблемой только для внутрибольничных инфекций Полученные нами данные свидетельствуют о том, что ос:
и осложненных ИМП, выходит сейчас на первый план при новным возбудителем внебольничных ИМП в России у всех
неосложненных амбулаторных ИМП. В течение последних категорий пациентов является E. coli [30]. Наибольшее этио:
десятилетий в мире отмечено несколько тенденций в дина: логическое значение E. coli имеет при внебольничных ИМП
мике антибиотикорезистентности уропатогенной E. coli, за: у взрослых пациентов (85,9%) и несколько меньше – у бере:
ставляющих пересматривать требования к антибиотикам менных женщин и детей (53,1% и 62,9% соответственно).
для терапии ИМП. В частности, наиболее авторитетными Учитывая наибольшую этиологическую значимость E. сoli в
руководствами по терапии ИМП не рекомендуется исполь: структуре ИМП во всех изучаемых популяциях пациентов,
зовать ко:тримоксазол как препарат выбора при неослож: для практики в первую очередь важно знать антибиотикоре:
ненных ИМП, если уровень резистентности E. coli к этому зистентность именно этого возбудителя.
антибиотику превышает 10–20% [2, 6]. В регионах, где уро:
вень резистентности к ко:тримоксазолу превышает порого: Антибиотикорезистентность E. сoli
вый уровень, в качестве препаратов выбора должны рассма: Мониторинг резистентности возбудителей ИМП посто:
триваться другие антимикробные препараты, такие как янно проводится во многих странах мира, и является либо
фторхинолоны, фосфомицин. самостоятельным исследованием, либо частью более мас:
штабных проектов, например SENTRY. Нередко эти иссле:
Этиология внебольничных ИМП дования являются многоцентровыми международными, на:
Существует два важных фактора, влияющих на особен: пример проект ECO:SENS, который проводится на террито:
ности этиологии и резистентности возбудителей ИМП, – рии стран Европы и Канады [8].
место возникновения инфекции и наличие осложняющих Исследование ECO:SENS подтвердило предположение о
факторов. По месту возникновения ИМП принято подразде: существовании значительных географических отличий в уров:
лять на внебольничные (амбулаторные) и госпитальные (но: не и характере антибиотикорезистентности. Так, частота выде:
зокомиальные, внутрибольничные). Первые возникают у ления штаммов E. coli, резистентных к ко:тримоксазолу, коле:
амбулаторных пациентов вне стационаров, хотя могут быть балась от 12,2% в Великобритании до 25,7% в Испании, а к ци:
причиной госпитализации. К госпитальным ИМП относят профлоксацину – от 0,6 до 14,7% в тех же странах (табл. 1).
инфекции, развившиеся не ранее 48 ч после госпитализации В связи с существованием региональных отличий в уров:
пациентов в стационар. Этиология внебольничных ИМП до: не антибиотикорезистентности, крайне важной задачей яв:
статочно хорошо изучена за последние десятилетия. Главной ляется мониторинг резистентности возбудителей ИМП в
особенностью этих инфекций является достаточно прогно: России. Данные по этиологии возбудителей различных
зируемый спектр возбудителей, на 85–95% представленный форм амбулаторных ИМП и их антибиотикорезистености
бактериями рода Enterobacteriacea, в основном E. coli. Струк: были получены в ходе многоцентровых проспективных эпи:
тура возбудителей нозокомиальных ИМП существенно демиологических исследований UTIAP:I, UTIAP:II,
сложнее – доля E. Coli, как правило, значительно ниже, воз: АРМИД, АРИМБ, организованных НИИ антимикробной

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 51


Â Ï Î Ì Î Ù Ü Ï Ð À Ê Ò È × Å Ñ Ê Î Ì Ó Â Ð À × Ó

Ðèñ. 1. Äèíàìèêà ðåçèñòåíòíîñòè øòàììîâ E. coli, âûäåëåííûõ ó âçðîñëûõ ñ íåîñëîæíåííûìè âíåáîëüíè÷íûìè ÈÌÏ â
Ñåâåðíîé Àìåðèêå, % [7]

Òàáëèöà 1
Ðåçèñòåíòíîñòè øòàììîâ E. coli, âûäåëåííûõ ó âçðîñëûõ ñ íåîñëîæíåííûìè âíåáîëüíè÷íûìè ÈÌÏ
â íåêîòîðûõ ñòðàíàõ Åâðîïû, äàííûå èññëåäîâàíèÿ ECO-SENS, % [8]
Страна Ампициллин Ко@тримоксазол Ципрофлоксацин Нитрофурантоин Фосфомицин
Бельгия 30,7 14,6 2,9 0,7 0,7
Франция 27,6 15,1 2,0 1,0 1,0
Германия 29 21 2,2 0,7 0
Нидерланды 28,7 10,3 2,1 1,0 0,5
Норвегия 23,8 11,3 0 0 1,2
Испания 53,9 25,7 14,7 4,2 0,5
Великобритания 37,2 12,2 0,6 0 0
По всем странам в среднем 29,8 14,8 2,3 1,2 0,7

Òàáëèöà 2
Ðåçèñòåíòíîñòü E. coli, âûäåëåííîé ó ïàöèåíòîâ ñ àìáóëàòîðíûìè ÈÌÏ â Ðîññèè, ê ïåðîðàëüíûì àíòèáèîòèêàì, %
Категория пациентов
Антибиотик
Беременные с ИМП, n=117 ИМП у взрослых, n=428 ИМП у детей, n=330
Ампициллин (амоксициллин) 31,6 37,1 51,5
Амоксициллин/клавуланат 3,4 2,6 3,9
Цефуроксим 3,4 2,4 3,9
КоLтримоксазол 14,5 21 35,5
Нитрофурантоин 4,3 1,2 L
Налидиксовая кLта L 6,9 7
Ципрофлоксацин L 4,3 L
Фосфомицин 0 0 0
Нитроксолин L 92,91 L
1 – частота выделения нечувствительных штаммов (резистентные+умеренно резистентные)

химиотерапии Смоленской государственной медицинской ка чувствительности микроорганизмов была проведена к ос:


академии и Научно:методическим центром по мониторингу новным антибиотикам, применяемым для терапии ИМП:
за антибиотикорезистентностью Минздрава России. Осо: ампициллину, амоксициллину/клавуланату, гентамицину,
бенностью данных исследований явилось использование во ко:тримоксазолу, нитрофурантоину, цефуроксиму, цефотак:
всех исследовательских центрах стандартизованной методи: симу, ципрофлоксацину, фосфомицину.
ки бактериологического исследования мочи. Собранные в При анализе данных по устойчивости у всех категорий
исследовательских центрах штаммы передавались для реи: пациентов с амбулаторными ИМП (взрослые, беременные
дентификации и определения чувствительности к антибак: женщины, дети) были выявлены сходные закономерности
териальным препаратам в центральную лабораторию. Оцен: (табл. 2). Наиболее активным препаратом во всех популяци:

52 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Â Ï Î Ì Î Ù Ü Ï Ð À Ê Ò È × Å Ñ Ê Î Ì Ó Â Ð À × Ó

ях пациентов с внебольничными ИМП явился фосфомицин –


не выявлено ни одного резистентного к данному антибиоти:
ку штамма E. coli. Также достаточно высокой активностью
обладали ко:амоксиклав, цефалоспорины II–III поколения,
фторхинолоны. Наиболее высокий уровень резистентности
уропатогенной E. coli определялся к таким антибиотикам,
как ампициллин (амоксициллин) – частота выявления ус:
тойчивых штаммов от 31,6 до 51,5% и ко:тримоксазолу – от
14,5 до 35,5%.

β-Лактамы
Высокая резистентность возбудителей ИМП к β:лакта:
мам описана в литературе достаточно давно. Около 25% уро:
патогенных штаммов E. coli еще в начале 90:х были резис:
тентны к ампициллину и цефалоспоринам I поколения [14].
В настоящее время этот уровень превышает 40% как в США,
так и в европейских странах [7, 8]. Устойчивость E. coli, вы:
деленной от пациентов с ИМП в России, составляет от 31,6
до 51,5% в зависимости от популяции пациентов Ðèñ. 2. Ðàñïðåäåëåíèå ÌÏÊ àìîêñèöèëëèíà/êëàâóëàíàòà äëÿ
(см. табл. 2). øòàììîâ E. coli, âûäåëåííûõ îò ïàöèåíòîâ ñ íåîñëîæíåííû-
Несколько меньше данных накоплено по резистентнос: ìè ÈÌÏ (ïóíêòèðîì îáîçíà÷åíû ïîãðàíè÷íûå êîíöåíòðàöèè)
ти возбудителей ИМП к ингибиторзащищенным аминопе:
нициллинам, в том числе к амоксициллину/клавуланату. В
целом чувствительность уропатогенов к амоксицилли: Нефторированные (ранние, примитивные) хинолоны
ну/клавуланату значительно выше, чем к ампициллину В связи с разработкой более совершенных препаратов –
или амоксициллину. Однако, несмотря на относительной фторхинолонов, интерес к нефторированным фторхинолонам,
невысокий уровень резистентности (2,6–3,9%), в России как препаратам для терапии ИМП, в настоящее время незначи:
выделяется достаточно много штаммов с промежуточной тельный. Нефторированные хинолоны уступают по микробио:
чувствительностью к этому антибиотику – 12,5–13% логической активности и фармакокинетическим характеристи:
(рис. 2), в связи с этим клиническая и микробиологическая кам фторхинолонам. По данным исследований, выполненных в
эффективность этого антибиотика для терапии ИМП мо: Европе, до 17% уропатогенной E. coli резистентны к налидиксо:
жет быть недостаточно высокой. Большинство (>80%) эн: вой кислоте [31]. В ряде городов Российской Федерации, на:
терококков, выделенных от пациентов с ИМП в России, пример в Санкт:Петербурге, резистентность E. coli к хинолонам
чувствительны к ампициллину. достигает 16–17%. Кроме того, для поддержания адекватных
концентраций в моче ранние хинолоны необходимо принимать
Сульфаметоксазол/триметоприм (ко-тримоксазол) не реже 4 раз в сутки, что резко снижает комплаентность паци:
До 1990 г. резистентность к ко:тримоксазолу среди воз: ентов к этим уросептикам. Учитывая угрозу роста антибиоти:
будителей внебольничных ИМП была низкой и не превыша: корезистентности в целом и к возбудителям ИМП в частности,
ла 5% [11]. Однако в последние 10–15 лет отмечается четкая необходимо принимать во внимание свойство ранних хиноло:
тенденцию к росту резистентности уропатогенной E coli к нов индуцировать развитие резистентности не только к самим
ко:тримоксазолу. Как было сказано выше, в США резис: ранним хинолонам, но и к фторхинолонам.
тентность к этому антибиотику возросла за последние 20 лет
с 7 до 18–20%. Аналогичная закономерность выявлена в Ве: Фторхинолоны
ликобритании и Канаде [31, 13]. Фторхинолоны, наряду с фосфомицином, являются пре:
В России резистентность E. coli, выделенной у пациентов паратами, эффективность которых не уступает ко:тримокса:
с ИМП, к ко:тримоксазолу колеблется от 14,5% в случаях золу при терапии неосложненных ИМП короткими курса:
ИМП у беременных до 35,5% при ИМП у детей. У взрослых ми. Фторхинолоны применяются в случае аллергии к ко:
с неосложненными ИМП этот показатель составляет 21%. тримоксазолу или в тех регионах, где устойчивость к ко:три:
Очевидно, что уровень резистентности к этому антибиотику моксазолу превышает 10–20%. Резистентность к фторхино:
превысил критический уровень в 10–20%, что не позволяет лонам существенно различается в зависимости от региона.
рассматривать этот препарат в качестве терапии выбора при Так, в США на протяжении последних 10 лет отмечается
ИМП. низкий уровень устойчивости к фторхонолонам возбудите:
Одним из объяснений роста резистентности возбудите: лей ИМП и медленный рост резистености с 0,7% в 1995 г. до
лей ИМП к ко:тримоксазолу является увеличение приме: 2,5% в 2001 г. [14]. В некоторых странах Европы, таких как
нения этого препарата для терапии и профилактики пнев: Испания, уровень резистентности к фторхинолонам возбу:
моцистной пневмонии у ВИЧ:инфицированных пациентов дителей внебольничных ИМП может достигать 15%
в последнее десятилетие [14] . Однако, в России, где также (см. табл. 1). В России уровень резистености к фторхиноло:
отмечается высокий уровень резистентности к этому анти: нам (ципрофлоксацину, норфлоксацину) относительно низ:
биотику, его использование у ВИЧ:инфицированных не кий – 4,3% (см. табл. 2).
получило такого распространения, как в США или Европе. Фторхинолоны сохраняют высокую активность в отно:
На наш взгляд, объяснением высокого уровня резистентно: шении других грам(:) возбудителей ИМП. Отмечается отно:
сти уропатогенов к ко:тримоксазолу может быть неоправ: сительно высокая резистентность энтерококков к фторхино:
данно широкое применение этого антибиотика, особенно лонам (20–40%), однако этиологическая роль этих возбуди:
при респираторных инфекциях. Кроме того, ко:тримокса: телей для амбулаторных ИМП невелика. S. saprophyticus, как
зол в России отпускается безрецептурно и часто применя: правило, чувствителен к большинству фторхинолонов,
ется населением самостоятельно без каких:либо объектив: МПК ципрофлоксацина и офлоксацина несколько выше,
ных показаний [15, 16]. чем других препаратов этой группы [26].

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 53


Â Ï Î Ì Î Ù Ü Ï Ð À Ê Ò È × Å Ñ Ê Î Ì Ó Â Ð À × Ó

Фосфомицин
Фосфомицина трометамол – один из новых антимикроб:
ных препаратов, разработанных для терапии ИМП, в первую
очередь – острого неосложненного цистита. Фосфомицин –
единственный препарат, который обладает достаточно высо:
кой эффективность при терапии острого цистита одной до:
зой. Фосфомицин является антибиотиком широкого спек:
тра действия, активным в отношении большинства аэробных
грам(:) и грам(+) бактерий. В исследованиях in vitro показа:
но, что при концентрации, достигаемой фосфомицином в
моче, большинство возбудителей ИМП, включая ванкоми:
цин:резистентные энтерококки, чувствительны к этому ан:
тибиотику.
В Европе, несмотря на широкое применение препарата,
резистентность к нему очень низкая и колеблется от 0 до
1,5% [8]. Подобно нитрофурантоину, фосфомицин сохраня:
ет свою активность и в случае инфекций, вызванных возбу:
дителями, резистентными к другим антибиотикам. Было по:
Ðèñ. 3. Ðàñïðåäåëåíèå ÌÏÊ íèòðîêñîëèíà äëÿ øòàììîâ казано, что 100% фторхинолон:резистентных уропатоген:
E. coli, âûäåëåííûõ îò ïàöèåíòîâ ñ íåîñëîæíåííûìè ных E. coli чувствительны к фосфомицину [27]. Вероятно, та:
ÈÌÏ (ïóíêòèðîì îáîçíà÷åíû ïîãðàíè÷íûå êîíöåíòðàöèè), кая особенность фосфомицина объясняется наличием не:
Ðîññèÿ, 2000–01 ãã. скольких механизмов действия. Благодаря уникальному ме:
ханизму действия фосфомицина, практически не встречает:
ся перекрестная резистентность с другими антибиотиками.
Нитрофурантоин По данным многоцентровых российских исследований
Нитрофурантоин – один из самых старых антимикроб: (UTIAP, ARMID, ARIMB), не выявлено штаммов E. coli, ре:
ных препаратов, и тем не менее уровень резистентности к зистентных к фосфомицину (см. табл. 2). Данные, получен:
этому антибиотику остается невысоким в течение несколь: ные в России, вполне согласуются с данными, полученными
ких десятилетий. В странах Европы и США устойчивость в крупных зарубежных многоцентровых микробиологичес:
уропатогенной E. coli к нитрофурантоину не превышает ких исследованиях, таких, как ECO:SENS [8], свидетельст:
1–2% [7]. По нашим данным, в России резистентность к это: вующие о крайне низкой (0–1%) частоте выделения устой:
му антибиотику составляет 1,2–4,3% в зависимости от попу: чивых к фосфомицину штаммов.
ляции пациентов (см. табл. 2).
Такое медленное развитие резистености объясняется не: Влияние антибиотикорезистентности на эффектив-
сколькими факторами. С одной стороны, у нитрофурантоина ность терапии ИМП
существует несколько механизмов действия, поэтому для раз: Способность микроорганизмов формировать устойчи:
вития резистентности у бактерии должны одновременно раз: вость к антибиотикам сопряжена с рядом негативных по:
виться несколько мутаций. С другой стороны, нитрофурантоин следствий как для отдельных пациентов, так и для общества
имеет ограниченное применение при ИМП в силу относитель: в целом. При устойчивости возбудителя инфекции к анти:
но плохой переносимости и безопасности, а также фармакоки: биотикам резко возрастает вероятность неудачи эмпиричес:
нетических особенностей – нитрофурантоин не накапливается кого лечения конкретного пациента. Назначить адекватную
в высоких концентрациях в паренхиме почек. Поэтому этот ан: терапию и предотвратить неблагоприятный исход возможно
тибиотик показан только при остром неосложненном цистите. при своевременном получении данных о спектре и уровне
Уровень резистентности других грам(:) уропатогенов, антибиотикорезистентности возбудителя. В то же время
например K. pneumoniae, к нитрофурантоину выше, чем у каждое конкретное заболевание, вызываемое резистентным
E. coli [7]. Нитрофурантоин остается активным и в отноше: микроорганизмом, является проявлением процесса форми:
нии грам(+) возбудителей ИМП, например S. saprophyticus и рования и распространения устойчивости в микробной по:
энтерококков, включая ванкомицинрезистентные штаммы. пуляции.
До настоящего времени существовали некоторые сомне:
Нитроксолин ния относительно влияния резистентности уропатогенов,
Нитроксолин – устаревший антисептик, который более выявляемой in vitro, на клиническую и микробиологическую
20 лет снят с производства в большинстве стран мира. Соот: эффективность антибиотикотерапии ИМП, так как извест:
ветственно, исследования по изучению резистентности уро: но, что уроантисептики создают достаточно высокие концен:
патогенов к этому препарату не проводятся. Критерии ин: трации в моче. В последние годы получены данные, доказы:
терпретации чувствительности микроорганизмов к нитро: вающие снижение клинической эффективности антибиоти:
ксолину не пересматриваются уже более 15 лет. Учитывая, ка, в частности ко:тримоксазола, в случае широкого распро:
что этот препарат все еще применяется в России и странах странения резистентных штаммов.
СНГ, нами проводилось изучение чувствительности уропато: Оказалось, что МПК для большинства штаммов E. coli,
генов к нитроксолину в ходе проектов UTIAP:1 и UTIAP:2. резистентных к ко:тримоксазолу, выше, чем концентрации
Полученные данные позволяют утверждать, что 92,9% штам: этого антибиотика в моче [17]. Исследования по изучению
мов E. coli нечувствительны к данному антибиотику. Как чувствительности возбудителей ИМП в России позволили
видно из гистограммы распределения МКП (рис. 3), даже рассчитать МПК[1] и МПК90 основных антибиотиков, при:
при неосложненных ИМП практически вся популяция E. coli меняемых для терапии ИМП и сравнить их с пиковыми кон:
находится в зоне промежуточной резистентности к нитро: центрациями в моче (рис. 4). Пиковые концентрации триме:
ксолину, что свидетельствует о низкой микробиологической топрима (основного и наиболее активного компонента ко:
активности препарата и несовершенстве критериев интерп: тримоксазола) и ампициллина в моче ниже МПК90 штаммов
ретации чувствительности. E. coli, выделенных у пациентов с ИМП. Напротив, фосфо:

54 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Â Ï Î Ì Î Ù Ü Ï Ð À Ê Ò È × Å Ñ Ê Î Ì Ó Â Ð À × Ó

Ðèñ. 4. ÌÏÊ90 (ïî äàííûì èññëåäîâàíèÿ UTIAP-2, Ðîññèÿ, 2000–01 ãã.) è ïèêîâûå êîíöåíòðàöèè àíòèáèîòèêîâ â ìî÷å
[17, 20–22]. Çíà÷åíèÿ ÌÏÊ90 ïðåäñòàâëåíû ñòîëáèêàìè, ñîîòâåòñòâóþùèå ïèêîâûå êîíöåíòðàöèè àíòèáèîòèêîâ –
ïóíêòèðíûìè ëèíèÿìè

мицин и фторхинолоны накапливаются в моче в очень высо: случаев, если уропатогены были чувствительны, и только в
ких концентрациях, позволяющих превысить МПК90 в 31 и 42%, если резистентны.
19 раз соответственно. Таким образом, ко:тримоксазол и ам: Аналогичные данные были получены при изучении паци:
пициллин в большинстве случаев не создают в моче концен: ентов с острым пиелонефритом (рис. 6) [24]. В многоцентро:
траций, достаточных для эрадикации возбудителя. вом рандомизированном исследовании, выполненном в
Наибольший интерес и убедительность имеют данные, США, женщины с острым внебольничным пиелонефритом
полученные в больших проспективных исследованиях, спла: получали терапию либо ципрофлоксацином по 500 мг 2 раза в
нированных специально для того, чтобы выяснить влияние день в течение 7 дней, либо ко:тримоксазолом по 960 мг 2 ра:
антибиотикорезистености на клиническую эффективность за в день в течение 14 дней. При оценке бактериологической
терапии ИМП. В одном из исследований, проведенном в Из: эффективности, оказалось, что если инфекция была вызвана
раиле, где профиль антибиотикорезистентности во многом чувствительным к ко:тримоксазолу штаммом, то частота эра:
сходен с Россией, анализировали клиническую и микробио: дикации составляла 96%, а если резистентным, то 50%
логическую эффективность терапии ко:тримоксазолом по (p<0,05). Кроме того, было установлено, что в случае пиелоне:
960 мг дважды в день у женщин с острым неосложненным фрита, вызванного резистентным уропатогеном, клиническая
циститом (ОНЦ) в зависимости от наличия или отсутствия эффективность снижается с 92 до 35% (p<0,05).
у возбудителя устойчивости к ко:тримоксазолу [23]. Всем Таким образом, в настоящее время накоплены убеди:
пациенткам до начала терапии проводили микробиологиче: тельные данные, полученные как в исследованиях in vitro,
ское исследование мочи, а выделенные возбудители тестиро: так и в клинических испытаниях, позволяющие утверждать,
вали на чувствительность к антибиотикам, в том числе и к что клиническая и микробиологическая эффективность ан:
ко:тримоксазолу. Оказалось, что клиническая эффектив: тибиотиков в 1,6–3 раза ниже у пациентов с ИМП, вызван:
ность терапии (улучшение) составила 88% в случае ОНЦ, ными резистентными возбудителями.
вызванного чувствительными штаммами, и 54%, если забо:
левание вызывали резистентные бактерии, различия были Факторы риска антибиотикорезистентности возбуди-
статистически достоверными (рис. 5). При анализе бакте: телей ИМП
риологической эффективности были выявлены еще боль: Учитывая, что в случае ИМП, вызванных резистентны:
шие различия – эрадикация возбудителя достигалась в 86% ми штаммами, эффективность терапии может существенно

Ðèñ. 5. Êëèíè÷åñêàÿ (óëó÷øåíèå) è ìèêðîáèîëîãè÷åñêàÿ (ýðàäèêàöèÿ âîçáóäèòåëÿ) ýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè ÎÍÖ êî-òðè-
ìîêñàçîëîì â çàâèñèìîñòè îò íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ ðåçèñòåíòíîñòè ó âîçáóäèòåëåé [23]

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 55


Â Ï Î Ì Î Ù Ü Ï Ð À Ê Ò È × Å Ñ Ê Î Ì Ó Â Ð À × Ó

Ðèñ. 6. Êëèíè÷åñêàÿ (óëó÷øåíèå) è ìèêðîáèîëîãè÷åñêàÿ (ýðàäèêàöèÿ âîçáóäèòåëÿ) ýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè ïèåëîíåôðè-


òà êî-òðèìîêñàçîëîì â çàâèñèìîñòè îò íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ ðåçèñòåíòíîñòè ó âîçáóäèòåëåé [24]

Òàáëèöà 3
Ôàêòîðû ðèñêà ðàçâèòèÿ ÈÌÏ, âûçâàííûõ ðåçèñòåíòíûìè ê êî-òðèìîêñàçîëó óðîïàòîãåíàìè [9, 10]
Фактор риска Отношение шансов
Прием коLтримоксазола в течение 3L6 мес, предшествующих эпизоду ИМП 5,1
Прием любых антибиотиоков в течение 3 мес, предшествующих эпизоду ИМП 4,5
Сахарный диабет 3,1
Госпитализация, предшествующая эпизоду ИМП 2,5

снижаться, для врача важно иметь представление о факто: ра препаратов для терапии ИМП. В России, как и в боль:
рах, прогнозирующих случаи инфекции, вызванной резис: шинстве стран мира, отмечается рост резистентности E. coli к
тентными к тем или иным антибиотикам уропатогенами. аминопенициллинам и ко:тримоксазолу, что заставляет пе:
Наиболее детально изучены факторы риска развития ресматривать место этих антибиотиков в терапии амбула:
ИМП, вызванных уропатогенами, резистентными к ко:три: торных ИМП. В качестве препаратов выбора необходимо
моксазолу. В нескольких исследованиях [9, 10], выполнен: рассматривать в первую очередь антибиотики с высокой ми:
ных по типу случай–контроль, были проанализированы кробиологической активностью – фосфомицин и фторхино:
предполагаемые факторы риска выделения резистентного лоны.
возбудителя ИМП (табл. 3).
Оказалось, что шанс развития ИМП, вызванных резис: ЛИТЕРАТУРА
тентными к ко:тримоксазолу возбудителями, был в 5,1 раза 1. Gupta K. Addressing Antibiotic Infection (UTI) Working Group of the
выше у женщин, получавших ко:тримоксазол по поводу те: Resistance Am J Med 2002; 113 (1A): Health Care Office (HCO) of the
кущего эпизода ИМП или в течение 3 мес до этого эпизода. 29S–34S European Association of Urology (EAU).
Соответственно, шанс развития ИМП, вызванных резис: 2. Warren J.W., Abrutyn E., Hebel J.R., EAU guidelines for the management of
тентными к ко:тримоксазолу возбудителями, в 4,5 раза выше e.a. Guidelines for antimicrobial treat urinary and male genital tract infec
у пациентов, которым в течение 3 предшествующих месяцев ment of uncomplicated acute bacterial tions. Eur Urol 2001; 40: 576–588.
назначали любые антибиотики, в 3,1 раза выше при наличии cystitis and acute pyelonephritis in 7. Gupta K. Emerging antibiotic resist
диабета и в 2,5 раза выше при наличии в анамнезе госпита: women. Infectious Diseases Society of ance in urinary tract pathogens. Infect
America (IDSA). Clin. Infect. Dis 1999; Dis Clin North Am. 2003; 17(2):
лизаций. Возраст, предшествующие эпизоды ИМП, онколо:
29: 745–58. 243–59.
гические заболевания, хроническая неврологическая пато:
3. Gupta K, Scholes D, Stamm WE. 8. Kahlmeter G. An International Survey
логия не были достоверно связаны с повышением риска ан:
Increasing prevalence of antimicrobial of the Antimicrobial Susceptibility of
тибиотикорезистентности к ко:тримоксазолу. resistance among uropathogens caus pathogens from Uncomplicated Urinary
При более детальном анализе оказалось, что при исклю: ing acute uncomplicated cystitis in Tract Infections: the ECOSENS
чении влияния предшествующих госпитализаций диабет не women. JAMA. 1999;281: 736–738. Project. J Antimicrob. Chemother.,
является независимым фактором риска антибиотикорезис: 4. Gupta K, Sahm DF, Mayfield D, 2003; 51 (1): 69–76.
тентности. Предполагается, что более частое выделение ре: Stamm WE. Antimicrobial resistance 9. Wright S.W., Wrenn K.D.,
зистентных уропатогенов у пациентов, страдающих диабе: among uropathogens that cause com Haynes M.L. Trimethoprimsul
том, может быть связано с более высокой частотой госпита: munity acquired urinary tract infections famethoxazole resistance among uri
лизаций. in women: a nationwide analysis. Clin nary coliform isolates. J Gen Intern
Infect Dis. 2001; 33: 89–94. Med. 1999; 14: 606–609.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 5. Dyer IE, Sankary TM, Dawson JA. 10. Steinke D.T., Seaton R.A.,
Таким образом, основным возбудителем амбулаторных Antibiotic resistance in bacterial urinary Phillips G., MacDonald T.M.,
ИМП является E. coli. Рост резистентности этого возбудите: tract infections, 1991 to 1997. West J Davey P.G. Factors associated with
ля обуславливает снижение эффективности антибиотикоте: Med. 1998; 169: 265–268. trimethoprimresistant bacteria isolated
рапии, поэтому данные по изучению устойчивости E. coli к 6. Naber K.G., Bergman B., from urine samples. J Antimicrob
антибиотикам лежат в основе современной концепции выбо: Bishop M.C., et al., for the Urinary Tract Chemother. 1999; 43: 841–843.

56 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Â Ï Î Ì Î Ù Ü Ï Ð À Ê Ò È × Å Ñ Ê Î Ì Ó Â Ð À × Ó

11. Hooton T.M., Latham R.H., рапия, 2000; № 3: 74–81. Manning K., Hamed K.A., Church D.A.. South Africa, 7–9 June 2003. – Abs.
Wong E.S., Johnson C., Roberts P.L., 16. Андреева И.В., Рачина С.А., Пет Comparison of oncedaily extended SA 113. – P. 4.
Stamm W.E. Ofloxacin versus trimetho роченкова Н.А., Галкин Д.В., Горен release ciprofloxacin and conventional 26. Hoban D.J., Bouchillon S.K.,
primsulfamethoxazole for treatment of кова Е.В. и др. Самостоятельное twicedaily ciprofloxacin for the treat Johnson J.L., Zhanel G.G., Butler D.L.,
acute cystitis. Antimicrob Agents применение антимикробных препа ment of uncomplicated urinary tract Miller L.A., et al. Comparative in vitro
Chemother 1989; 33 (8): 1308–12. ратов населением: результаты мно infection in women.. Clin Ther 2002; activity of gemifloxacin, ciprofloxacin,
12. Winstanleya T.G., Limba D.I., гоцентрового исследования. Клини 24 (12): 2088–104. levofloxacin and ofloxacin in a North
Eggingtona R., Hancockb F. A 10 year ческая фармакология и терапия, 22. Meyers B.R., Wilkinson P., American surveillance study. Diagn
survey of the antimicrobial susceptibili 2002; № 3: 15–26. Mendelson M.H., Walsh S., Microbiol Infect Dis 2001; 40 (1–2):
ty of urinary tract isolates in the UK: the 17. Davidson R., Fuller J., Mazzulli T., Bournazos C., Hirschman S.Z. 51–7.
Microbe Base project. J Antimicrob PorterPong S., McGeer A., Low D.E. Pharmacokinetics of ampicillinsulbac 27. Ungheri D., Albini E., Belluco G. In
Chemother 1997; 40: 591–594. Highlevel trimethoprimsulfamethoxa tam in healthy elderly and young volun vitro susceptibility of quinoloneresist
13. Zhanel G.G., Karlowsky J.A., zole resistance in communityacquired teers. Antimicrob Agents Chemother. ant clinical isolates of Escherichia coli
Harding G.K., Carrie A., Mazzulli T., urinary tract gramnegative isolates. 1991; 35 (10): 2098–101. to fosfomycin trometamol. J
Low D.E., et al. A Canadian national Presented at the 38th Interscience 23. Raz R., Chazan B., Kennes Y., Chemother 2002; 14 (3): 237–40.
surveillance study of urinary tract iso Conference on Antimicrobial Agents Colodner R., Rottensterich E., Dan M., 28. Nicolle L.E. Epidemiology of Urinary
lates from outpatients: comparison of and Chemotherapy. San Diego, CA, et al. Empiric use of trimethoprimsul Tract Infection. Infect Med, 2001; 18:
the activities of trimethoprim sul September 24–27, 1998. famethoxazole (TMPSMX) in the treat 153–162.
famethoxazole, ampicillin, mecillinam, 18. McCarty J.M., Richard G., ment of women with uncomplicated uri 29. Nicolle L. A Practical Guide to
nitrofurantoin, and ciprofloxacin. The Huck W., Tucker R.M., Tosiello R.L., nary tract infections, in a geographical Antimicrobial Management of
Canadian Urinary Isolate Study Group. Shan M., et al. A randomized trial of area with a high prevalence of TMP Complicated Urinary Tract Infection.
Antimicrob Agents Chemother 2000; shortcourse ciprofloxacin, ofloxacin, SMXresistant uropathogens. Clin Drugs Aging, 2001; 18: 243–254.
44 (4): 1089–92. or trimethoprim/sulfamethoxazole for Infect Dis 2002; 34 (9): 1165–9. 30. Рафальский В.В., Страчун
14. Karlowsky J.A., Kelly L.J., the treatment of acute urinary tract 24. Talan D.A. Stamm W.E., ский Л.С., Кречикова О.И., Эй
Thornsberry C., Jones M.E., Sahm D.F. infection in women. Ciprofloxacin Hooton T.M., Moran G.J., Burke T., дельштейн И.А., Ахметова Л.И.,
Trends in antimicrobial resistance Urinary Tract Infection Group. Am J Iravani A., et al.Comparison of Бабкин П.А. и др. Резистентность
among urinary tract infection isolates of Med 1999; 106 (3): 292–9. ciprofloxacin (7 days) and trimetho возбудителей амбулаторных ин
Escherichia coli from female outpa 19. Brown P.D., Freeman A., primsulfamethoxazole (14 days) for фекций мочевыводящих путей по
tients in the United States. Antimicrob Foxman B.. Prevalence and predictors acute uncomplicated pyelonephritis данным многоцентровых микро
Agents Chemother 2002; 46 (8): of trimethoprimsulfamethoxazole pyelonephritis in women: a randomized биологических исследований
2540–5. resistance among uropathogenic trial. JAMA 2000; 283 (12): 1583–90. UTIAPI и UTIAPII. Урология 2004;
15. Козлов С.Н., Рачина С.А., Домни Escherichia coli isolates in Michigan. 25. Rafalski V., Ahmetova L., 2: 10–16.
кова Н.П., Карпов О.И., Кузин В.Б., Clin Infect Dis 2002; 34 (8): 1061–6. Babkin P., Kogan M. e.a. Antibiotic 31. Winstanleya T.G., Limba D.I.,
Лещенко И.В. и др. Фармакоэпиде 20. Shrestha N.K., Tomford J.W. drug prescription in community Eggingtona R., Hancockb F. A 10 year
миологический анализ лечения вне Fosfomycin: a review. Infect Dis Clin acquired urinary tract infection: a survey of the antimicrobial susceptibili
больничной пневмонии в амбулатор Pract 2001; 10: 255–260. Russian multicenter pharmacoepi ty of urinary tract isolates in the UK: the
ных условиях. Клиническая микро 21. Henry D.C., Bettis R.B., Riffer E., demiological survey // 23 Intrenational Microbe Base project. J Antimicrob
биология и антимикробная химиоте Haverstock D.C., Kowalsky S.F., Congress of Chemotherapy, Durban, Chemother 1997; 40: 591–4.

Н О В О С Т И М Е Д И Ц И Н Ы

ЖЕНЩИНА РОДИЛА БЛИЗНЕЦОВ В 62 ГОДА


Женщина, проживающая жизнь двум малышкам, коL нял роды, отметил в инL
в Болгарии, родила своих торых назвала Мэри и ЖакL тервью, что это второй в
первенцевLблизнецов в лин. Обе девочки весят меL мире случай успешного
возрасте 62 лет после того, нее килограмма. ЗабереL оплодотворения женщины
как ей отказали в усыновL менела женщина с помоL в возрасте более 60 лет, в
лении изLза возраста, соL щью пересадки эмбриоL результате которого родиL
общает УНИАН. нов. лись близнецы.
62Lх летняя мать родила Красимира Димитрова L Самой старой женщиной,
двух близнецов, которые психиатр на пенсии L заL родившей детей, является
не появились бы на свет явила, что решилась на исL 70Lлетняя жительница ИнL
без операции по искусL кусственное оплодотвореL дии Омкари Панвар, котоL
ственному оплодотвореL ние после того, как ей быL рая произвела на свет
нию. Красимира ДимитроL ло официально отказано в близнецов в 2008 году.
ва разродилась с помощью усыновлении изLза возL
кесарева сечения, подарив раста. Врач, который приL www.medicinform.net

58 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Â Ï Î Ì Î Ù Ü Ï Ð À Ê Ò È × Å Ñ Ê Î Ì Ó Â Ð À × Ó

Íîâûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ ãèïåðàêòèâíîãî


ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ó ïîæèëûõ æåíùèí
В.Г. Гомберг, Ю.Т. Надь, Е.П. Митрофанова
Санкт-Петербургский городской гериатрический центр
Врачебное сословие. – №1/2008.

П од нашим наблюдением находились 30 женщин в возрас:


те от 58 до 73 лет (средний возраст 67,2±1,3 года) с
ГАМП. Все они получали в течение двух месяцев альфа1:ад:
Для успешного патогенетического лечения ГАМП край:
не важно добиться улучшения кровоснабжения детрузора,
которое страдает из:за спазма сосудов мочевого пузыря [9].
реноблокатор Доксазозин (Зоксон) в течение двух месяцев в Также нельзя исключить участия в патогенезе ГАМП дина:
возрастающей дозировке от 1 до 4 мг в сутки в зависимости от мической инфравезикальной обструкции, поскольку доста:
эффективности лечения и переносимости препарата. До нача: точно часто у женщин с этим заболеванием наблюдается вы:
ла лечения, через 1 и 2 месяца пациентки в течение 3 суток ве: раженная трабекулярность детрузора, характерная для муж:
ли дневники мочеиспускания, отмечая эпизоды недержания чин, страдающих доброкачественной гиперплазией предста:
мочи, объемы мочеиспускания и степень выраженности позы: тельной железы (ДГПЖ).
вов. В эти же сроки пациентки заполняли специальные опрос: Таким образом, имеются веские основания для примене:
ники по самооценке симптомов инконтиненции, качества ния альфа1:адреноблокаторов в терапии ГАМП у женщин.
жизни, беспокойства из:за симптомов, удовлетворенности ле: Их эффективность в качестве монотерапии и в комплексе с
чением. Через два месяца лечения достигается сокращение на М:холинолитиками уже убедительно доказана во многих ис:
49% императивных позывов к мочеиспусканию и на 70% эпи: следованиях [3–6]. Альфа1:адреноблокаторы широко ис:
зодов ургентной инконтиненции при увеличении емкости мо: пользуются для устранения динамического компонента ин:
чевого пузыря на 35%. Также значительно уменьшается симп: фравезикальной обструкции у больных с ДГПЖ, при кото:
томатика нарушения мочеиспускания и степень беспокойства рой часто встречается ГАМП [7, 10]. Уменьшая уретральное
из:за них, улучшая качество жизни на 36%, а удовлетворен: сопротивление, эти препараты также оказывают выраженное
ность лечением достигает 72%. Оптимальная суточная доза влияние на сосудистую систему мочевого пузыря. Актива:
Зоксона составляет 3 мг, кроме пациенток, склонных к гипо: ция органного кровотока способствует улучшению адапта:
тонии, которые могут остановиться на дозировке 2 мг. ционной и сократительной активности детрузора, увеличи:
Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – это клиничес: вая емкость мочевого пузыря, что трудно достичь при ис:
кое состояние с симптомами частого мочеиспускания, импера: пользовании только М:холинолитиков. Таким образом, при:
тивными позывами к мочеиспусканию, иногда сопровождаю: менение альфа1:адреноблокаторов может уменьшить сте:
щимися недержанием мочи при отсутствии местных патологи: пень выраженности расстройств мочеиспускания у женщин
ческих изменений или каких:либо метаболических факторов, с симптомами ГАМП.
которые могут быть причиной подобных симптомов [8]. Учитывая имеющиеся различия в уроселективности и
По образному выражению «Гиперактивный мочевой пу: фармакодинамике широко распространенных сегодня аль:
зырь не убивает Вас, он лишь крадет Вашу жизнь», а недер: фа1:адреноблокаторов (альфузозин, доксазозин, тамсуло:
жание мочи не только приводит к дискомфорту, но также зин, теразозин), возможности каждого из них в терапии
вызывает стыд и страх быть отвергнутым в социальном и ГАМП у женщин должны исследоваться самостоятельно.
личностном отношении. ГАМП встречается часто: обследо: Мы использовали доксазозин (Зоксон) у пожилых
вание около 16 000 человек старше 40 лет, проведенное в 6 женщин, страдающих ГАМП и ургентной инконтиненци:
странах Европы, показало, что распространенность этого со: ей, как средство монотерапии для уменьшения симптомов
стояния колеблется в пределах 12–22%. Таким образом, по и улучшения качества жизни пациенток. Поэтому в опре:
разным данным, количество пациентов с ГАМП в мире со: делении результатов лечения значительное место отводи:
ставляет от 50 до 100 миллионов. Прямые и непрямые затра: лось самооценке пациентами изменений мочеиспускания.
ты, связанные с ГАМП, достаточно высоки. Например, в Организация корректного заполнения пациентками днев:
США они составили в 1995 году $26 миллиардов [18]. ника мочеиспусканий, применение различных опросников
Среди пожилых женщин, страдающих недержанием мочи, у позволяют, на наш взгляд, сделать анализ не менее досто:
36% нами диагностируется стрессовая инконтиненция, у 35% – верный, чем многочисленные уродинамические исследова:
ургентная, и у 29% – смешанный тип недержания мочи. Таким ния [15, 16].
образом, медикаментозное лечение ГАМП и сопровождающего
это состояние ургентного недержания мочи является важней: МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
шей задачей урологов, особенно в гериатрической практике. Под нашим наблюдением находились 30 пациенток
Основной целью терапии ГАМП является снижение сокра: Санкт:Петербургского городского гериатрического центра,
тительной активности и увеличение функциональной емкости обратившихся за помощью в лечении недержания мочи.
мочевого пузыря [1, 2, 8, 13]. Поскольку причиной как нормаль: Средний возраст женщин 67,2±1,3 года (от 58 до 73 лет).
ных, так и непроизвольных сокращений детрузора является аце: Давность заболевания составляла в среднем 3,6±0,8 года (от
тилхолин:индуцированная стимуляция его постганглионарных 1 до 6 лет). В группу наблюдения были включены пациентки
мускариновых рецепторов, в лечении в первую очередь исполь: без признаков инфекции мочевых путей, мочекаменной бо:
зуются их антагонисты. М:холинолитики обеспечивают сниже: лезни, онкологических и неврологических заболеваний, а
ние тонуса детрузора, снижая вероятность его непроизвольных также предшествующей лучевой терапии органов таза.
сокращений в фазе наполнения мочевого пузыря. При этом они Также больные должны были отвечать нижеследующим
хорошо справляются с первой задачей (снижение сократитель: критериям:
ной активности), а увеличение емкости мочевого пузыря проис: • Частота мочеиспускания – 8 или более раз за 24 часа в
ходит уже вторично, но не подкрепляется данной терапией. течение 3 дней ведения дневника мочеиспусканий.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 59


Â Ï Î Ì Î Ù Ü Ï Ð À Ê Ò È × Å Ñ Ê Î Ì Ó Â Ð À × Ó

Òàáëèöà 1
Èíäåêñ ñèìïòîìîâ èíêîíòèíåíöèè è êà÷åñòâà æèçíè
Большую часть
Никогда Редко Часто
времени
1. Теряете ли Вы мочу при кашле,
0 1 2 3
чихании, другом напряжении?
2. Теряете ли Вы мочу: когда спешите в
0 1 2 3
туалет при позыве?
3. Беспокоят ли Вас частые позывы,
0 1 2 3
учащенное мочеиспускание?
4. Вызывает ли у Вас желание
0 1 2 3
помочиться звук или вид текущей воды?
5. Бывает ли при потерях мочи Ваше Не теряю мочу Слегка влажным Мокрым Пропитанным насквозь
белье... 0 1 2 3
6. Жить с имеющимся мочеиспусканием Прекрасно Удовлетворительно Плохо Ужасно
Вы считаете... 0 1 2 3

Òàáëèöà 2
Èçìåíåíèÿ ïàðàìåòðîâ ìî÷åèñïóñêàíèÿ â ðåçóëüòàòå ïðèåìà Äîêñàçîçèíà (Çîêñîí)
Параметры мочеиспусканий До лечения Через 1 месяц Через 2 месяца
Количество мочеиспусканий в сутки 10,34±0,52 9,83±0,64 8,76±1,12*
Количество ургентных эпизодов 6,23±0,92 5,21±0,56* 3,18±0,46*
Количество недержаний мочи 4,35±0,68 2,26±0,45* 1,32±0,63*
Количество ночных мочеиспусканий 3,32±0,36 2,73±0,24 1,87±0,36*
Средний объем мочеиспускания (мл) 128,3±13,8 146,2±8,6 173,1±9,2*
*р<0,05.

• По крайней мере 5 эпизодов императивных позывов с в течение двух месяцев в возрастающей дозировке от 1 до
неудержанием мочи или без него в течение 3 дней. 4 мг в сутки в зависимости от эффективности лечения и пе:
• Способность пациентки правильно вести дневник мо: реносимости препарата. Всем женщинам назначался прием
чеиспусканий. Зоксона 1 раз в сутки, на ночь. Начальная доза 1 мг прини:
• Прекращение любого лечения ГАМП за 3 месяца до на: малась в течение первых 5 дней. С шестого дня, убедившись
чала исследования. в отсутствии побочных эффектов, все пациентки самостоя:
Всем женщинам проводилось объективное обследова: тельно увеличивали дозировку до 2 мг. Через месяц приема
ние, включающее общий анализ мочи, ультразвуковое иссле: Зоксона на основании заполненного в конце этого срока
дование почек и мочевых путей с определением остаточной дневника мочеиспусканий и опросников принималось реше:
мочи, осмотр гинекологом, кашлевой провокационный тест. ние о сохранении или увеличении дозы. При неэффективно:
Пациентки вели дневники мочеиспускания в течение сти или недостаточной эффективности первого месяца лече:
трех суток перед каждым визитом в клинику. В дневнике от: ния дозировка Зоксона возрастала до 3 мг, с возможностью
мечались время каждого мочеиспускания, его объем, изме: дальнейшего увеличения через две недели до 4 мг (по реше:
ряемый женщинами самостоятельно с помощью специаль: нию самой пациентки).
ной мерной емкости, эпизоды недержания мочи. Для каждо: Полученные данные были статистически обработаны с
го мочеиспускания пациентка определяла степень выражен: помощью пакета «Анализ данных» программы Excel. Соот:
ности позыва по 5:балльной шкале оценки пациентом интен: ветствие распределения эмпирических вариант в выборках
сивности императивных симптомов (Perception of Intensity нормальному распределению оценивалось с использованием
of UrgencyScale (PPIUS)): 1 – мочеиспускание без позыва; 2 критерия Колмогорова.
и 3 – позывы легкий и умеренный; 4 – выраженный импера:
тивный позыв, требующий бежать в туалет; 5 – сильный им: РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
перативный позыв с недержанием мочи. У всех пациенток до начала лечения наблюдались выра:
На каждом визите все пациентки заполняли несколько женные нарушения мочеиспускания (средний индекс симп:
опросников для анализа изменений симптоматики и дина: томов 7,46±0,31), приводящие к снижению качества жизни
мики самооценки пациентками в процессе лечения степени (средний балл 2,64±0,13). В клинической картине домини:
беспокойства и дискомфорта из:за расстройств мочеиспус: ровала поллакиурия – количество мочеиспусканий в сутки
кания: колебалось в пределах 10,34±0,52 раза в стуки, при этом
• таблица индекса симптомов инконтиненции, состоя: 60,3% позывов носили императивный характер (6,23±0,92), с
щая из пяти вопросов, и индекса качества жизни частыми (42,1%) эпизодами ургентной инконтиненции
(табл. 1); (4,35±0,68). Также характерна ноктурия – 3,32±0,36 мочеис:
• визуальная аналоговая шкала оценки степени диском: пусканий за ночь. Средний объем мочеиспускания состав:
форта из:за императивных симптомов; лял 128,3±13,8 мл, что свидетельствовало о значительном
• визуальная аналоговая шкала оценки лечения; снижении резервуарной функции мочевого пузыря.
• опросник КЮ:ШТБ по симптомам нарушения мочеис: Анализ результатов лечения пожилых женщин с ГАМП
пускания и связанного с ними беспокойства [14]. показал, что применение Доксазозина (Зоксон) постепенно
После обследования, заполнения первого дневника и устраняет выраженные нарушения мочеиспускания, и его
всех опросников пациентки получали Зоксон (Доксазозин) воздействие имеет дозозависимый эффект.

60 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Â Ï Î Ì Î Ù Ü Ï Ð À Ê Ò È × Å Ñ Ê Î Ì Ó Â Ð À × Ó

Òàáëèöà 3
Èçìåíåíèÿ îöåíêè ïàöèåíòàìè ñâîåãî ìî÷åèñïóñêàíèÿ è ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ
Данные опросников До лечения Через 1 месяц Через 2 месяца
Индекс симптомов инконтиненции 7,46±0,31 5,56±0,14* 4,38±0,26*
Индекс качества жизни 2,64±0,13 2,23±0,11 1,68±0,24*
Суммарный балл опросника ГСКШШ по симптомам нарушения
14,28±1,12 11,46±1,32* 10,53±095*
мочеиспускания
Суммарный балл степени беспокойства изLза симптомов
35,87±4,98 33,51±5,74 20,53±2,39*
нарушения мочеиспускания по опроснику КШLШТБ
Оценка пациенткой степени дискомфорта изLза симптомов
78,63±3,68 64,25±2,89 48,43±4,92*
(11ВL\/АБ) %
Оценка лечения пациенткой (ТБL\/А5) % L 57,34±1,78 72,23±1,82

*р < 0,05.
Число мочеиспусканий в сутки (табл. 2) сократилось че: Ни одна из 14 женщин, страдающих смешанным недержа:
рез месяц приема 2 мг Зоксона На 5%. При этом число ноч: ние мочи с преобладанием ургентного компонента, не отмети:
ных мочеиспусканий уменьшилось на 21,6%, количество ур: ла усиления стрессовой инконтиненции в процессе лечения.
гентных эпизодов на 19,6%, а количество недержаний мочи У 3 больных (10%) наблюдались явления гипотонии при
сократилось почти в 2 раза (на 92,5%). Средний объем моче: переходе от одного к 2 мг Зоксона, которые не позволили
испускания через месяц вырос на 14%. дальше увеличить дозу препарата, но и не потребовали его
В связи со значительным влиянием ГАМП на качество отмены. Других нежелательных явлений не отмечалось.
жизни женщин особенно интересна динамика оценки паци:
ентками своего состояния и результатов лечения (табл. 3). ОБСУЖДЕНИЕ
Индекс симптомов инконтиненции уменьшился через месяц Медикаментозной терапии ГАМП в последнее время
до 5,56±0,14 (на 25,6%), индекс качества жизни улучшился уделяется значительное внимание. Основным направлением
на 15,5%. Степень дискомфорта, который причиняют Импе: является создание и широкое клиническое использование
ративные симптомы пациентке, по визуальной аналоговой новых, более уроселективных М:холинолитиков (Солифе:
шкале до лечения составляла 78,63±3,68%, через месяц сни: нацин, Дарифенацин) [11, 12]. Однако даже длительный
зилась в 1,22 раза – до 64,25±2,89%. Аналогичная динамика прием этих препаратов не всегда полностью ликвидирует
наблюдалась в показателях суммарного балла опросника симптомы ГАМП и не гарантирует от рецидива после отме:
ICJ.Q:L.UTS по симптомам нарушения мочеиспускания ны препарата. К тому же побочные эффекты, свойственные в
(снижение на 19,7%), хотя степень беспокойства здесь большей или меньшей степени М:холинолитикам, ограни:
уменьшилась всего на 6,6%. При этом удовлетворенность ле: чивают широту применения и длительность приема этих
чением по визуальной аналоговой шкале через месяц была препаратов, особенно в гериатрической практике [17, 19].
57,34±1,78%. Механизм действия альфа1:адреноблокаторов при
Через месяц приема Зоксона в суточной дозе 2 мг 23 па: ГАМП состоит в блокаде передачи нервных импульсов в
циенткам (76,7%) доза была увеличена до 3 мг с возможнос: симпатической нервной системе, расслаблении гладкой мус:
тью дальнейшего увеличения через две недели до 4 мг, по ре: кулатуры заинтересованной зоны, что, в свою очередь, вызы:
шению самой пациентки. 4 пациенткам доза не увеличива: вает не только снижение внутриуретрального сопротивле:
лась в связи с хорошим эффектом лечения, полностью их ния, а, самое главное, улучшение кровоснабжения органов
удовлетворяющим, а у 3 женщин наблюдались симптомы ги: малого таза, ликвидируя недостаточность энергетического
потонии уже при приеме 2 мг Зоксона, что препятствовало метаболизма и гипоксию детрузора.
дальнейшему увеличению дозы препарата. Проводится множество клинических исследований, це:
В процессе дальнейшей терапии самостоятельно увели: лью которых является расширение границ применения та:
чили дозу до 4 мг в сутки только 6 из 23 пациенток, при этом кой многочисленной и перспективной группы лекарствен:
они не отметили существенного улучшения по сравнению с ных препаратов, как альфа1:адреноблокаторы. Однако в те:
предыдущим лечением. рапии ГАМП их применение в основном ограничивается до:
Число мочеиспусканий в сутки сократилось через 2 ме: полнением к М:холинолитикам.
сяца лечения до 8,/6±1,12, на 15,3%. При этом число ночных В данной работе мы оценивали эффективность Доксазо:
мочеиспусканий уменьшилось на 43,7%, количество ургент: зина (Зоксона) в монотерапии ГАМП, сделав упор на дина:
ных эпизодов на 48,9%, а количество недержаний мочи со: мику симптомов и самооценку пациентками их мочеиспус:
кратилось в 3,3 раза. Средний объем мочеиспускания через 2 кания и его влияния на качество жизни. При назначении
месяца вырос на 34,9%. альфа1:адреноблокатора Доксазозина (Зоксон) достигается
По данным опросников индекс симптомов инконти: сокращение на 49% императивных позывов к мочеиспуска:
ненции уменьшился через 2 месяца до 4,38±0,26 (на нию и на 70% – эпизодов ургентной инконтиненции, при
41,3%), индекс качества жизни улучшился на 36,4%. Сте: увеличении емкости мочевого пузыря на 35%. Также значи:
пень дискомфорта, который причиняют императивные тельно уменьшается симптоматика нарушения мочеиспуска:
симптомы пациентке, по визуальной аналоговой шкале ния и степень беспокойства из:за них, улучшая качество
снизилась в 1,62 раза – до 48,43±4,92%. Сохранялась дина: жизни на 36%, а удовлетворенность лечением достигает 72%.
мика и в показателях суммарного балла опросника КШ: Оптимальная суточная доза Зоксона составляет 3 мг,
ШТБ. По симптомам нарушения мочеиспускания сниже: кроме пациенток, склонных к гипотонии, которые могут ос:
ние составило 26,3%, и значительно снизилась степень бес: тановиться на дозировке 2 мг. Прием препарата должен на:
покойства уже на 42,8%. При этом удовлетворенность ле: значаться 1 раз в сутки, на ночь, с постепенным увеличением
чением по визуальной аналоговой шкале через 2 месяца дозы с 1 мг до 3 мг в течение 10 дней при длительности лече:
выросла до 72,23±1,82%. ния не менее двух месяцев.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 61


Â Ï Î Ì Î Ù Ü Ï Ð À Ê Ò È × Å Ñ Ê Î Ì Ó Â Ð À × Ó

При недостаточной успешности альфа1:адреноблокато: 7. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., 13. Chappie C., Khullar V., Gabriel Z.,
ров в ликвидации симптомов ГАМП добиться эффекта по: Вишневский А.Е. Лечение рас Dooley J. The effects of antimuscarinic
может добавление М:холинолитиков, местной заместитель: стройств мочеиспускания у больных treatments in overactive bladder: a sys
ной гормонотерапии. Также крайне важно сочетать медика: доброкачественной гиперплазией tematic review and metaanalysis //
ментозное лечение с поведенческой терапией, тренировкой простаты аадреноблокаторами. – Eur. Urol. – 2005. – Vol. 48. –
М.: 1998. P. 5–26.
мочевого пузыря, формированием у женщин стереотипа пра:
8. Пушкарь Д.Ю. Гиперактивный мо 14. Coyne K.S., Matza L.S.,
вильного режима мочеиспускания.
чевой пузырь у женщин. – М.: 2003. Thomson C.L The responsiveness of
9. Сивков А.В., Ромих В.В., Его the overactive bladder questionnaire
ВЫВОДЫ
ров А.А. Применение альфаадре (OABq) //Qual. Life Res. – 2005. –
Применение Доксазозина (Зоксон) в лечении ГАМП у ноблокаторов при расстройствах мо Vol. 14 (3). – P. 849–855.
пожилых женщин является патогенетически обусловлен: чеиспускания у женщин //Урология. 15. DuBeau C.E., Levy В.,
ным, эффективным, хорошо переносимым методом лечения. – 2002. – № 5. – С. 52–63. Mangione СМ., et al. The impact of
Данная терапия уменьшает симптомы императивного моче: 10. Athanasopoulos A., Gyftopoulos К., urge urinary incontinence on quality of
испускания, улучшает состояние мочевого пузыря, значи: Giannitsas К., et al. Combination treat life: importance of patients perspective
тельно повышает качество жизни пожилых женщин и может ment with an alphablocker plus an and explanatory style. //J. Am. Geriatr.
быть рекомендована для применения в широкой клиничес: anticholinergic for bladder outlet Soc. – 1998. – Vol. 46. – P. 683–692.
кой практике. obstruction: a prospective, random 16. Flisser AJ., Btaivas J.G. Role of
ized, controlled study // J Urol. – 2003. cystometry in evaluating patients with
ЛИТЕРАТУРА – Vol. 169. – P. 2253–2256. overactive bladder //Urology. – 2002.
1. АльШукри С.Х., Кузьмин И.В. Ги пожилых женщин //Урология, 2006. – 11. Chappie C.R., Rechberger Т., Al – Vol. 60. – P. 33–42.
перактивность детрузора и ургент № 5. – С. 27–32. Shukri S., et al. Randomized, double 17. Hijaz A., Rackley R. Treating over
ное недержание мочи. – СПб.: 2001. 5. Данилов В.В., Вольных И.Ю., Да blind placebo and tolterodinecon active bladder in the elderly: sideeffect
2. Аполихина И.А., Ромих В.В., Анди нилова Т.И., Абдуллаева С.К. Роль al trolled trial of the oncedaily antimus profiles of anticholinergic drugs,
кян В.М. Современные принципы адреноблокатора альфузозина в ле carinic agent solifenacin in patients http://www.medscape.com/viewpro
консервативного лечения недержа чебнодиагностическом алгоритме with symptomatic overactive bladder gram/ 4360?src=cme,nl,mp,tad.
ния мочи у женщин //Урология. – ведения женщин с гиперактивным //BJU Int. – 2004. – Vol. 93. – 18. Kirby M., Artibani W., Cardozo L, et
2005. – № 5. – С. 7276. мочевым пузырем и отборе больных P. 303–310. al. Overactive bladder: the importance
3. Вишневский Е.Л., Данилов В.В. для лечения Мхолинолитиками 12. Chappie C.R., Steers W., of new guidance //Int. J. Clin. Pract. –
Комбинированная фармакотерапия //Урология. – 2005. – № 1. – Norton P., et al. A pooled analysis of 2006. – Vol. 60 (10). – P. 1263–1271.
гиперактивного мочевого пузыря у С. 44–47. three phase III studies to investigate the 19. Todorova A.,VonderheidGuth В.,
женщин //Врачебное сословие. – 6. Данилов В.В., Вольных И.Ю., Да efficacy, tolerability and safety of dar Dimpfel W. Effects of tolterodine,trospi
2005. – № 6. – С. 9–15. нилова Т.И., Абдуллаева С.К. Корнам ifenacin, a muscarinic M3 selective um chloride, and oxybutynin on the
4. Гомберг В.Г., Надь Ю.Т. Примене в лечении императивного недержа receptor antagonist, in the treatment of central nervous system //J. Clin.
ние Теразозина (Сетегис) влечении ния мочи у женщин //Урология. – overactive bladder //BJU Int. – 2005. – Pharmacol. – 2001. – Vol. 41. –
гиперактивного мочевого пузыря у 2005. – № 3. – С. 26–28. Vol. 95. – P. 993–1001. P. 636–644.

62 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


À Ê Ó Ø Å Ð Ñ Ò Â Î

Îö³íêà êë³í³÷íî¿ åôåêòèâíîñò³ ïðåïàðàòó


Õåôåðîë â ë³êóâàíí³ çàë³çîäåô³öèòíî¿ àíå쳿
ó âàã³òíèõ
В.Є. Дашкевич, А.Г. Ципкун, Н.А. Ващенко
ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології» АМН України, м. Київ

Наведені результати клінічної апробації препарату Хефе- комбінований залізовмісний препарат Хеферол (виробник
рол у 42 вагітних із залізодефіцитною анемією різного сту- Алкалоїд АД, Скоп’є), який містить двовалентне залізо фу:
пеня тяжкості. Отримані дані свідчать про високу ефек- марат 350 мг (еквівалентно 115 мг елементарного заліза). У
тивність препарату, відсутність побічних реакцій, добру розробку терапії ЗДА нами були покладені такі принципи:
переносимість, безпечність для матері та плода. Хеферол призначати адекватні дози препарату заліза на тривалий
може бути рекомендований для лікування залізодефіцит- термін і усувати не тільки анемію, але й дефіцит заліза; у ви:
ної анемії у вагітних. борі препарату й добової дози виходити з вмісту елементар:
Ключові слова: залізодефіцитна анемія, вагітні, лікування, ного заліза в препараті і ступеня дефіциту заліза у хворої;
Хеферол. проводити профілактичне лікування препаратами заліза за
необхідності; уникати зміни препарату заліза в курсі ліку:

В останні роки у структурі захворювань вагітних анемія


відіграє значну роль і вважається одним з найчастіших
ускладнень гестаційного процесу. Незважаючи на велику
вання.
Мета даної роботи – оцінка клінічної ефективності пре:
парату Хеферол у вагітних із ЗДА залежно від ступеня її
кількість робіт, присвячених проблемі анемії вагітних, часто: тяжкості.
та даної патології залишається високою і немає тенденції до
її зниження. Соціальні і економічні негаразди впродовж ос: МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ
танніх років значно вплинули на поширеність залізо: Під спостереженням перебувало 42 жінки із ЗДА (ос:
дефіцитної анемії (ЗДА) у вагітних. Дефіцит заліза в ор: новна група) у віці 20–35 років. Контрольна група – 20 со:
ганізмі спричиняє морфофункціональні зміни з боку багать: матично здорових жінок із фізіологічним перебігом
ох органів і систем вагітної і плода, є сприятливим фоном вагітності. Для діагностики ЗДА використана класифікації
для розвитку акушерської патології, вірусних і бактеріаль: ВООЗ (1998). Із 42 жінок, хворих на ЗДА, з легким пе:
них інфекцій, сприяє розвитку хронічної гіпоксії, порушень ребігом захворювання (І ст. – Нb 110–91 г/л) було 25,
у системі імунітету матері, гальмує фізичний та розумовий анемія середнього ступеня тяжкості (ІІ ст. – Hb –
розвиток дитини. 90–71 г/л) виявлена в 17 хворих.
За даними епідеміологічних досліджень, проведених у Діагноз ЗДА встановлено за показниками вмісту гемо:
різних країнах світу, частота ЗДА у вагітних коливається від глобіну, кількості еритроцитів, кольорового показника, ге:
21 до 80% [1, 3], якщо судити за рівнем гемоглобіну, і від 49 матокриту, рівня сироваткового заліза, вмісту феритину та
до 90% – за рівнем сироваткового заліза. Крім того, у 20–25% концентрації карбоксигемоглобіну. Кількісні показники ге:
жінок є латентний дефіцит заліза, який характеризується мограми визначали за допомогою гемоаналізатора НЕ:7000.
зниженням тканинного і транспортного фонду заліза в разі Залізозв’язувальну властивість білка (феритину) визначали
нормального його рівні в гемоглобіні. Другою маніфестною радіоімунним методом з використанням комерційних на:
стадією залізодефіциту є анемія, під час якої спостерігають: борів Delfia та аналізатора Arcus (Фінляндія), концентрацію
ся гематологічні, біохімічні та клінічні прояви недостатності сироваткового заліза – фотометричним методом за допомо:
заліза, вираженість яких, як правило, залежить від ступеня гою системи «Лахема»:діагностика (Чехія) та рівень карбок:
тяжкості такого дефіциту. В абсолютній більшості випадків сигемоглобіну – фотометричним методом.
анемія під час вагітності є наслідком залізодефіциту. Слід за: До лікування характер скарг у вагітних з анемією з вира:
значити, що в умовах дефіциту заліза в разі ЗДА створюють: женою симптоматикою порівняно зі здоровими вагітними
ся додаткові труднощі в підтримці гомеостазу, оскільки бага: відрізнявся тим, що одна і та ж хвора часто пред’являла
то ключових ензимів, які забезпечують перебіг окисно: кілька скарг. Це блідість шкіри, загальна слабкість, важкість
відновлювальних реакцій, є залізозалежними або у зосередженні уваги, підвищена втомлюваність, зниження
залізовмісними [2, 4, 6]. Близько половини ферментів чи ко: толерантності до фізичних та психоемоційних навантажень,
факторів циклу трикарбонових кислот (Кребса) містить цей іноді сонливість, головний біль після перевтоми, голово:
метал або потребують його присутності для реалізації влас: кружіння. У 2 хворих виявлено ознаки сидеропенії – сухість
них фізіологічних функцій. шкіри, надмірну ломкість волосся, спотворення смаку. Сиде:
Висока частота ЗДА у вагітних та значні акушерські уск: ропенічний синдром специфічний для хронічного дефіциту
ладнення (невиношування, прееклампсія, плацентарна заліза і, як правило, не спостерігається при інших видах
дисфункція, слабкість пологової діяльності, кровотечі, дист: анемії.
рес плода та затримка його росту) на фоні анемії, незбалансо: З боку гематологічних показників до лікування визначе:
ване харчування, зростання промислового забруднення та но зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів і ко:
складна екологічна ситуація, що виникли після Чорно: льорового показника, гематокриту в 1,2–1,5 разу і відповіда:
бильської катастрофи, негативно впливають на репродуктив: ло тяжкості захворювання. Концентрація сироваткового
не здоров’я жінок та потребують пошуку нових, більш ефек: заліза була майже у 2 рази нижча, ніж у контрольній групі.
тивних підходів до профілактики та терапії цієї патології. Підвищення концентрації карбоксигемоглобіну до 0,69 про:
Одним із нових препаратів, який добре себе зарекомен: ти 0,23 ммоль/л у здорових, сприяє зниженню здатності
дував у клінічній практиці для лікування ЗДА у вагітних, є крові до транспорту кисню, конкурує за гемоглобін, що при:

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 63


À Ê Ó Ø Å Ð Ñ Ò Â Î

Çì³íè ãåìàòîëîã³÷íèõ ïîêàçíèê³â â îáñòåæåíèõ æ³íîê ó äèíàì³ö³ ë³êóâàííÿ


Основна група
Показник Контрольна група
до лікування після лікування
Гемоглобін, г/л 123,9±0,99 90,05±1,46* 120,79±1,36^
Кількість еритроцитів, х1012 4,05±0,027 3,31±0,03* 3,90±0,03^
Кольоровий показник 0,91±0,003 0,82±0,005* 0,90±0,004^
Гематокрит,% 36,0±0,37 26,7±0,41* 33,01±0,39*^
Сироваткове залізо, ммоль/л 14,16±0,15 8,76±0,20* 13,91±0,18^
Феритин, нг/мл 20,06±1,49 8,68±0,35* 19,9±0,67^
Карбоксигемоглобін, ммоль/л 0,23±0,06 0,69±0,08* 0,31±0,06^
Примітка: * – різниця достовірна щодо показників контрольної групи (p<0,05); ^ – різниця достовірна щодо показника до лікування (p<0,05).

зводить до порушень процесів тканинної оксигенації. Препа: ВИСНОВКИ


рат Хеферол призначали по 1 капсулі 2 рази на добу, курс Отже, наші спостереження і гематологічні дослідження
лікування 3–4 тиж. З метою статистичного опрацювання от: свідчать про ефективність, безпечність для матері та плода,
риманих результатів вимірювали похибки показників та відсутність побічних реакцій та добру переносимість препа:
оцінку достовірності за методами Стьюдента, Фішера. рату Хеферол у лікуванні ЗДА, і його можна рекомендувати
для впровадження в акушерську практику.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ
ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ Оценка клинической эффективности препарата
Аналіз одержаних даних показує, що всі вагітні основної Хеферол в лечении железодефицитной анемии у
групи добре переносили прийом препарату, при цьому були беременных
відсутні побічні реакції з боку травного тракту. Поступово В.Е. Дашкевич, А.Г. Ципкун, Н.А. Ващенко
зникали такі симптоми недостатності кисневого забезпечен:
ня тканин, як слабкість, задишка, втомлюваність та ін. По: Представлены результаты клинической апробации препарата Хефе:
рол у 42 беременных с железодефицитной анемией различной степе:
кращувалися сон, апетит. Позитивні зміни гематологічних
ни тяжести. Получены данные, свидетельствующие о высокой эффек:
показників спостерігались, як правило, до кінця другого тивности препарата, отсутствии побочных реакций, хорошей перено:
тижня лікування (таблиця). симости и безопасности для матери и плода. Хеферол может быть ре:
Так, застосування препарату Хеферол призводить до комендован для лечения железодефицитной анемии у беременных.
нормалізації вмісту гемоглобіну, що свідчить про посилення Ключевые слова: железодефицитная анемия, беременные, лече
гемостатичної функції кісткового мозку у вагітних із ЗДА в ние, Хеферол.
процесі лікування. При цьому кількість еритроцитів зрос:
тала на 17,1%, що наближалася до показника здорових Clinical evaluation of efficacy of preparation Heferol
вагітних. Збільшення кількості еритроцитів після лікування in treatment of the iron@deficienty anemia in pregnant
спричиняє зростання гематокриту на 6,9%, що свідчить про V. Dashkevieh, A. Tsypkun, N. Vashenko
збільшення середнього об’єму еритроцитів та зростання на:
There are represented the results of clinical use of the preparation
сиченості еритроцитів гемоглобіном. При цьому слід заува: Heferol in 42 pregnant with the iron:deficienty anemia of different
жити, що найбільша насиченість еритроцитів гемоглобіном degrees. The data obtained testify about the high efficiency of the
зростала у вагітних із ІІ ступенем тяжкості (12,2 при І ст. preparation, absence of side effects, good aboption and safety for
анемії, 18,2% при ІІ ст.). Концентрація сироваткового заліза mother and child. Heferol could be recommended for the treatment of
після лікування збільшується в 1,98 та 2,56 рази (p<0,05), що iron:deficiency anemia in pregnant.
практично забезпечує відповідний перебіг фізіологічних Key words: irondeficienty, anemia, treatment, Heferol.
процесів системи мати–плід. Лікування забезпечує
ЛІТЕРАТУРА
збільшення феритину у вагітних із ЗДА на 5,95 нг/мл при
1. Меллина И.М. Железодефицитные гия. – 2000. – Т. 2, № 6. –
І ступені захворювання та на 1,85 нг/мл – у разі ІІ ступеня.
состояния у женщин // Лекция для С. 94–101.
Разом з тим зменшується і рівень карбоксигемоглобіну, але
акушеровгинекологов, терапевтов и 4. Шиффман Ф.Дж. Патология крови
не досягає концентрації у здорових жінок. Слід зазначити,
семейных врачей. – К., 2003. – 23 с. / Перев. с англ. – М. – СПб: Бином –
що лікування в основному усуває дефіцит заліза в організмі 2. Стадник О.А. Клінікопатогенетич Невский диалект, 2000. – 448 с.
вагітної в перші три тижні і тим самим сприяє зменшенню не обгрунтування корекції порушень 5. Кендіч С. Залізодефіцитна анемія у
частоти акушерських ускладнень. Покращується оксиге: обміну металопротеїнів і глю вагітних / С. Кендіч, М. Іванічевіч,
нація тканин, зменшується гіпоксія, що сприятливо впливає кон’югатів крові при залізодефіцитній І. Джелміш // Medicina. – 1997. –
на розвиток плода. Ці дані збігаються з даними других анемії вагітних: Автореф. дис. … V. 33, N 1–4. – P. 61–63.
дослідників і свідчать про те, що лікування вагітних повинно канд. мед. наук. – К., 2001. – 18 с. 6. Letsky E.A. Erytropoiesis in pregnan
бути достатньо тривалим і в разі перших позитивних змін ге: 3. Шехтман М.М. Железодефицитная cy // J. Perinat. Med. – 1995. – V. 23.
матологічних показників його не можна припиняти [5, 6]. анемия и беременность // Гинеколо – P. 39–45.

64 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


À Ê Ó Ø Å Ð Ñ Ò Â Î

Ïðîôèëàêòèêà íàðóøåíèé ýíåðãåòè÷åñêîãî


ñòàòóñà âíóòðèóòðîáíîãî ïëîäà ó áåðåìåííûõ
ñ ïðåýêëàìïñèåé
О.В. Грищенко, И.В. Лахно, В.Л. Дудко, И.И. Ступак
Харьковская медицинская академия последипломного образования

Изучена эффективность использования препарата Йодома- Важным звеном обеспечения энергетического баланса ор:
рин у беременных с преэклампсией (ПЭ). Отмечено возрас- ганизма беременной является полноценное функционирование
тание уровня провоспалительных цитокинов и С-реактивного щитовидной железы. Тиреоидные гормоны осуществляют «ка:
протеина, что отражало активацию провоспалительных меха- лоригенное» действие, экстраполируя влияние на большинство
низмов. При использовании препарата Йодомарин установ- метаболических процессов. Известно, что во время беременно:
лено снижение уровня синдрома системного воспалительного сти возникает состояние относительной йодной недостаточно:
ответа у матери. После применения Йодомарина у пациенток сти даже в регионах, где нет природного дефицита йода. Со:
отмечена стабилизация биоэлементного обмена, что проявля- гласно ряду исследований, у беременных с недостаточным по:
лось возрастанием антиоксидантной активности, восстанов- треблением йода чаще встречается невынашивание беременно:
лением функции биомембран и ликвидацией энергодефици- сти, ПЭ и аномалии родовой деятельности [1, 4, 10]. Вызывают
та. У плодов пациенток с ПЭ наблюдалось уменьшение роли интерес результаты работы, демонстрирующей взаимосвязан:
медленных волновых процессов в общей мощности ВСР, что ное уменьшение сывороточной концентрации белка, связываю:
демонстрировало нарушенную реактивность по типу энерге- щего йод, и магния у беременных с ПЭ [7]. По:видимому, роль
тической складки. На фоне использования препарата Йодо- препаратов йода в профилактике и лечении пациенток с позд:
марин установлено возрастание уровня нормоадаптивной ре- ними гестозами требует дальнейшего изучения.
активности вегетативной функции плода, связанное с актива- Целью работы было охарактеризовать паттерны вегетатив:
цией подкорковых эрготропных центров. Применение Йодо- ной функции внутриутробного плода у беременных с ПЭ в за:
марина способствовало восстановлению энергетического ба- висимости от уровня ССВО и состояния электролитного обме:
ланса и функционального состояния внутриутробного плода на на фоне применения препарата йодида калия – Йодомарин.
у беременных с ПЭ.
Ключевые слова: преэклампсия, Йодомарин, энергодефицит, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
вегетативная функция, внутриутробный плод. Были обследованы 92 пациентки в сроках беременности
34–37 нед, 30 из них с физиологическим течением процесса гес:

П реэклампсия (ПЭ) – одно из самых опасных осложнений ге:


стационного процесса, сопровождающееся развитием угро:
жаемых состояний у матери и плода. Патогенез ПЭ достаточно
тации составили контрольную (I) группу. Во II группе (сравне:
ния) под наблюдением находились 32 беременные с ПЭ легкой
и средней степени тяжести, которым проводили традиционный
хорошо изучен. Ее патогенезом является генерализованный со: комплекс лечебно:диагностических мероприятий в соответ:
судистый спазм, приводящий к нарушениям тканевой перфузии ствии с приказом МЗ Украины № 676. В III (основной) группе
и полиорганной недостаточности. Пусковым моментом ПЭ счи: под наблюдением находились 30 пациенток с ПЭ легкой и сред:
тают синдром системного воспалительного ответа (ССВО) орга: ней степени тяжести, получавших дополнительно Йодомарин
низма беременной. ССВО возникает в результате активации по 1 таблетке 1 раз в сутки. Длительность применения Йодома:
провоспалительного каскада медиаторов из:за повышенного рина у всех пациенток основной группы была более 2 нед.
распада клеток синцитиотрофобласта плаценты [8, 9]. Этот фе: У всех представленных в работе беременных изучали кон:
номен в большинстве случаев взаимосвязан с отсутствием фор: центрацию С:реактивного протеина (СРП) с помощью набора
мирования зоны пониженной сосудистой резистентности в ма: CRP AUT/AUS Kit «APTEC Diagnostics» и уровня провоспа:
точно:плацентарном контуре гемодинамики на фоне тромбофи: лительных цитокинов: интерлейкины:1, 6 (IL:1, IL:6) и фактор
лии, обусловленной наличием в крови беременной антифосфо: некроза опухоли α (TNF:α) в сыворотке периферической кро:
липидных антител [2, 3, 9]. ССВО инициирует эндотелиальную ви иммуноферментным методом с использованием тест:систем
дисфункцию, оксидативный стресс и дислипидемию, а также ООО «Протеиновый контур» и ЗАО «Вектор:Бест».
вторичную митохондриальную дисфункцию и энергодефицит Также изучали биоэлементный состав крови пациенток ме:
(ССВО). Указанные патологические процессы сопровождаются тодом плазменной фотометрии с использованием приборов
атерозом маточно:плацентарных сосудов, появлением тромбо: «ПАЖ:12» и «Сатурн». При этом оценивали концентрацию ка:
зов и бессосудистых зон в области плацентарного ложа [5, 9]. лия, натрия, магния, кальция, цинка, железа и меди.
Интимная взаимосвязь системы кровообращения матери и Анализ ВСР внутриутробного плода проводили путем не:
плода в области плацентарного барьера, осуществляющаяся че: инвазивной регистрации ЭКГ с передней брюшной стенки ма:
рез медленные колебания гемодинамики, передает информа: тери с помощью компьютерно:диагностической системы НТЦ
цию о состоянии регуляторных процессов от плода к матери и «ХАИ:Медика». Оценивали значение общей мощности спек:
наоборот. При снижении компенсаторных морфологических тра автономной нервной регуляции (Total Power, TP) и мощно:
реакций плаценты взаимосвязь нарушается, что клинически сти трех спектральных компонентов: очень низкочастотного
проявляется синдромом задержки внутриутробного роста пло: (Very Low Frequency, VLF), низкочастотного (Low Frequency,
да. Степень выраженности структурных изменений в плаценте LF) и высокочастотного (High Frequency, HF). Интегративная
определяет снижение уровня нейровегетативной регуляции оценка процессов адаптации оценивалась на основании класси:
сердечно:сосудистой системы внутриутробного плода, оцени: фикации показателей спектрограммы ВСР в зависимости от
вать которую возможно путем изучения вариабельности сер: уровня регуляторно:метаболических процессов как нормо:
дечного ритма (ВСР) [2, 3, 5, 6]. адаптивная, гиперадаптивная и гипоадаптивная [2, 5, 6].

66 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


À Ê Ó Ø Å Ð Ñ Ò Â Î

Полученные результаты обработаны статистически с помо: Òàáëèöà 1


щью пакета программ Excel, адаптированных для медико:био: Ïîêàçàòåëè óðîâíÿ ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ è ÑÐÏ
логических исследований. ó îáñëåäîâàííûõ áåðåìåííûõ
Показатели I группа II группа III группа
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе проведенных исследований было установлено, что ILL1, пг/мл 10,3±1,1 22,4±2,3* 14,6±2,4**
показатели провоспалительного цитокинового каскада и СРП ILL6, пг/мл 6,1±0,7 12,3±0,9* 8,8±0,7**
были значительно повышены у беременных с ПЭ (табл. 1). При
этом значения IL:1, IL:6 TNF:α и СРП в контрольной группе TNFLα, пг/мл 26,3±4,5 48,7±5,4* 36,2±4,8**
составляли: 10,3±1,1, 6,1±0,7, 26,3±4,5 пг/мл и 2,6±0,4 мг/л со: СРП, мг/л 2,6±0,4 4,3±0,5* 3,2±0,4**
ответственно, а у пациенток основной и группы сравнения име:
ли статистически значимые отличия (p<0,05). Указанные ре: Примечания: * – различия статистически достоверны по сравнению с конт
зультаты демонстрировали наличие маркеров ССВО у пациен: ролем (p<0,05); ** – различия статистически достоверны относительно
ток с ПЭ. Обращало на себя внимание, что у беременных основ: группы сравнения (p<0,05).
ной группы на фоне использования препарата Йодомарин уро:
вень маркеров воспалительной атаки был ниже, чем в группе Òàáëèöà 2
сравнения (p<0,05). Можно полагать, что назначение Йодома: Êîíöåíòðàöèÿ ýëåêòðîëèòîâ â êðîâè
рина понижало уровень ССВО благодаря восстановлению ó îáñëåäîâàííûõ áåðåìåííûõ
энергетического статуса организма у беременных с ПЭ. Показатели І группа ІІ группа ІІІ группа
Изучение уровня электролитов в крови у обследованных бе: Калий,
ременных позволило установить снижение концентрации калия, 5,5±0,2 4,2±0,3* 5,1±0,3**
ммоль/л
натрия, магния, цинка, железа и меди у пациенток с ПЭ (табл. 2). Натрий,
Наиболее выраженные нарушения содержания биоэлементов в 148,0±8,4 136,6±7,6* 140,6±8,8**
ммоль/л
крови у беременных ІІ группы демонстрировали нестабильность Кальций,
обмена минералов, связанную с клеточными поражениями. По: 2,8±0,2 1,9±0,1* 2,5±0,2**
ммоль/л
скольку некоторые из этих биоэлементов обладают цитопротек: Магний,
торными свойствами, принимают участие в синтезе и реализа: 2,9±0,2 2,1±0,2* 2,6±0,2**
ммоль/л
ции эффекта антиоксидантных ферментов и нитросоединений, Цинк,
то снижение их концентрации можно считать отражением ди: мкмоль/л
27,6±2,2 22,4±1,8* 25,6±2,1**
сфункции клеток многих органов. Следует отметить, что в основ:
Железо,
ной группе содержание макро: и микроэлементов в крови превы: мкмоль/л
21,2±1,4 17,2±1,1* 20,4±1,2**
шало эти значения в группе сравнения (см. табл. 2). Учитывая,
Медь,
что цинк и медь обладают антиоксидантной активностью, то от: 13,8±0,8 9,2±0,6* 11,4±1,6**
мкмоль/л
мечавшаяся тенденция к нормализации их уровня под влиянием
применения Йодомарина была заявкой на стабилизацию обмен: Примечания: * – различия статистически достоверны по сравнению с конт
ных процессов на уровне клеточных мембран. Улучшение пока: рольной группой (р<0,05); ** – различия статистически достоверны отно
зателей кальция и магния в основной группе, игравших значи: сительно группы сравнения (p<0,05).

Ãèïåðàäàïòèâíûé ïàòòåðí ÂÑÐ ïëîäà ó áåðåìåííîé ñ ÏÝ

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 67


À Ê Ó Ø Å Ð Ñ Ò Â Î

тельную роль в патогенезе ПЭ, обосновывает перспективу даль: Профілактика порушень енергетичного статусу
нейших широкомасштабных исследований профилактического внутрішньоутробного плода у вагітних з
эффекта использования препарата Йодомарин у беременных из прееклампсією
группы риска по развитию позднего гестоза. О.В. Грищенко, І.В. Лахно, В.Л. Дудко, І.І. Ступак
Изучение ВСР у обследованных беременных позволило вы:
делить нормо:, гипер: и гипоадаптивные паттерны вегетативной Вивчена ефективність застосування препарату Йодомарин у вагітних
функции внутриутробного плода. При проведении спектраль: з прееклампсією (ПЕ). Відзначено зростання рівня прозапальних ци:
ного анализа ВСР плода было установлено, что преобладающий токінів і С:реактивного протеїну, що відображало активацію проза:
пальних механізмів. У разі застосування препарату Йодомарин уста:
вклад в автономную нервную регуляцию сердечной деятельнос: новлено зниження рівня синдрому системної запальної відповіді в ма:
ти обеспечивали метаболические и вазоактивные влияния в об: тері. Після застосування Йодомарину в пацієнток виявлена
ласти очень низких частот (VLF). Эта часть диапазона ВСР пло: стабілізація біоелементного обміну, що проявлялося зростанням анти:
да, представленная медленными волновыми процессами с пери: оксидантної активності, відновленням функції біомембран і
одом колебаний около 20 с, во многом определяется активнос: ліквідацією енергодефіциту. У плодів пацієнток з ПЕ спостерігалося
тью центральных звеньев регуляции и взаимосвязана с эрго: зменшення ролі повільних хвильових процесів у загальній потужності
тропным центром Гесса [6]. В большинстве наблюдений у пло: ВСР, що демонструвало порушену реактивність за типом енергетичної
дов беременных с ПЭ имелись изменения автономной регуля: складки. На фоні застосування препарату Йодомарин установлено
ции по типу гиперадаптивных, что составило в основной и груп: зростання рівня нормоадаптивної реактивності вегетативної функції
плода, пов’язане з активацією підкоркових ерготропних центрів. Засто:
пе сравнения соответственно 60% и 84,4% (рисунок). Это харак: сування Йодомарину сприяло відновленню енергетичного балансу й
теризовалось активацией собственного сосудистого компонента функціонального стану внутрішньоутробного плода у вагітних з ПЕ.
регуляции на фоне начинающего снижения уровня метаболиче: Ключові слова: прееклампсія, Йодомарин, енергодефіцит, вегета
ских процессов. Обращало на себя внимание относительное уве: тивна функція, внутрішньоутробний плід.
личение вклада в общую мощность спектра ВСР симпатических
подкорковых центров, что приводило к возрастанию уровня LF. Preventive maintenance of the energetic condition
При этом активность вагусного барорефлекса оставалась низ: failure of an intrauterine fetus in pregnant preeclamp@
кой. Нормоадаптивных паттернов ВСР у плодов беременных tic women
группы сравнения отмечено не было, а в основной группе уро: O.V. Grishchenko, I.V. Lahno, V.L. Dudko, I.I. Stupak
вень нормоадаптоза был 36,7%. В остальных случаях у плодов
пациенток с ПЭ был отмечен гипоадаптивный паттерн ВСР на The investigation of Iodomarine preparation efficiency in pregnant
фоне активации вагусных влияний и угнетения очень низкочас: preeclamptic women was performed. It was determined an increased level
тотной области спектра, отражавшей медленные волновые про: of proinflammatory cytokines and C:reactive protein that reflected the
activation of proinflammatory mechanisms. The usage of Iodomarine had
цессы гемодинамики. Таким образом, в этих случаях наблюда: reduced the level of maternal systemic inflammatory response. The
лась «изоляция» плода от гемодинамических реакций матери, Iodomarine application had stabilized a bioelemental metabolism that
что сопровождалось развитием дистресса плода и требовало showed an increased antioxidative activity and the restoration of function
экстренного абдоминального родоразрешения. Гипоадаптивные of biomembranes and energetic deficiensy liquidation. We had deter:
реакции ВСР по типу энергетической складки отмечены у 3,3% mined the decreased level of the low wave processes in the fetal heart rate
беременных основной группы и у 16,6% пациенток группы срав: variability total capacity in preeclamptic patients that showed the broken
нения. Проведенная работа позволяет рассматривать назначе: reactance as «a power fold». The Iodomarine application had increased
ние Йодомарина как эффективный метод профилактики энер: the normoadaptive vegetative fetal pattern connected with subcortical
годефицита у плода на фоне ПЭ. Одним из основных механиз: ergotrophic centers activation. We had found that Iodomarine usage in
preeclamptic ladies had promoted to the fetal energetic balance restora:
мов лечебного воздействия Йодомарина было увеличение уров: tion and had provided an improved fetal condition.
ня регуляции трофотропных механизмов поддержания жизнео: Key words: preclampsia, Iodomarine, energetic deficiensy, vegetative func
беспечения внутриутробного плода. tion, an intrauterine fetus.

ВЫВОДЫ ЛИТЕРАТУРА
1. У беременных с ПЭ отмечалось повышение уровня про: 1. Зелинская Н.Б., Маменко М.Е. Йодо 6. Флейшман А.Н. Медленные колеба
воспалительных цитокинов и СРП, что отражало активацию дефицитные заболевания в Украине: со ния гемодинамики. Теория, практичес
провоспалительных механизмов. Использование препарата временное состояние проблемы и воз кое применение в клинической меди
Йодомарин снижало уровень ССВО у матери. можные пути ее решения // Здоров’я Ук цине и профилактике. – Новосибирск,
2. Применение Йодомарина у пациенток с ПЭ стабилизи: раїни. – 2007. – № 1. – С. 37. 1999. – 224 с.
ровало биоэлементный обмен, что подтверждалось возрастани: 2. Клещеногов С.А. Особенности ней 7. Borekci B., Gulaboglu M., Gul M. Iodine
ем концентрации калия, натрия, магния, цинка, железа и меди. ровегетативной регуляции при нор and magnesium levels in maternal and
Это демонстрировало возрастание антиоксидантной активнос: мальной и осложненной беременности: umbilical cord blood of preeclamptic and
ти, восстановление функции биомембран и ликвидацию энер: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Но normal pregnant women // Biol. Trace
годефицита. восибирск, 2002. – 30 с. Element Res. – 2009. – Vol. 129,
3. Установленная «содружественность» эффектов Йодома: 3. Лахно И.В. Синхронизация нейрогу № 1–3. – P. 1–8.
рина с возрастанием концентрации магния и кальция у бере: моральной регуляции матери и плода // 8. Dinarello C. Proinflammatory cytokines //
менных с ПЭ требует дальнейшего изучения. Medicus Amicus. – 2009. – № 4. – Chest . – 2000. – Vol. 118. – P. 503–508.
С. 24–26. 9. Redman C.W., Sargent I.L. The patho
4. У плодов пациенток с ПЭ наблюдалось уменьшение роли
4. Паньків В.І. Йодний дефіцит і genesis of preeclampsia // Gynecol.
медленных волновых процессов в общей мощности ВСР, что
вагітність: стан проблеми та засоби Obstet. Fertil. – 2001. – Vol. 29,
демонстрировало нарушенную реактивность по типу энергети:
профілактики // Здоров’я України. – № 7–8. – P. 518–522.
ческой складки. На фоне использования препарата Йодомарин
2008. –№ 8 (1). – С. 10–12. 10. Zimmermann M.B., Aeberli I.,
отмечено возрастание уровня нормоадаптивной реактивности 5. Ушакова Г.А., Петрич Л.Н. Нейровеге Torresani T., Burgi H. Increasing the iodine
вегетативной функции плода, связанное с активацией подкор: тативная регуляция кардиоритма мате concentration in the Swiss iodized salt pro
ковых эрготропных центров. ри и плода при хронической плацентар gram markedly improved iodine status in
5. Применение Йодомарина способствовало восстановле: ной недостаточности // Мать и дитя в pregnant women and children: a 5year
нию энергетического баланса и функционального состояния Кузбассе. – 2008. – № 34 (3). – prospective national study // Am. J. Clin.
внутриутробного плода у беременных с ПЭ. С. 21–25. Nutr. – 2005. – Vol. 82, № 2. – P. 388–392.

68 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


À Ê Ó Ø Å Ð Ñ Ò Â Î

Âïëèâ Àêòîâåã³íó íà ãîðìîíàëüíèé ãîìåîñòàç


æ³íîê ç ïëàöåíòàðíîþ íåäîñòàòí³ñòþ ³ ñòàí ¿õ
íîâîíàðîäæåíèõ ó ðàç³ ïåðåíîøóâàííÿ âàã³òíîñò³
Г.І. Резніченко, Н.Ю. Резніченко, Ю.М. Бессарабов, Т.С. Макієнко
Запорізька медична академія післядипломної освіти

Обстежено 213 жінок з переношуванням вагітності, у тому сполуки: амінокислоти, олігопептиди, нуклеотиди, проміжні
числі 135 – з плацентарною недостатністю (70 із них отри- продукти вуглеводного та жирового обміну: олігосахариди і
мували стандартну терапію, 65 – додатково Актовегін). гліколіпіди, а також електроліти, мікроелементи, що мають
Вивчено вміст естріолу, прогестерону, плацентарного лак- високу біологічну активність.
тогену, кортизолу, пролактину, соматотропного гормону й До ІІ групи (порівняння) включено 78 пацієнток без ПН
міоглобіну залежно від проведеного лікування. під час переношування вагітності. Контрольна (біохімічна)
Установлено, що додаткове включення Актовегіну до стан- група – 50 вагітних з доношеною вагітністю.
дартної терапії плацентарної недостатності в жінок з пере- Концентрацію естріолу, пролактину, кортизолу, сомато:
ношуванням вагітності позитивно впливає на гормональний тропного гормону, міоглобіну, пролактину визначали
баланс і отже – на зниження ускладнень під час пологів і радіоімунологічним методом з використанням стандартних
стан новонароджених. наборів. Для діагностики стану фетоплацентарного ком:
Ключові слова: плацентарна недостатність, переношуван плексу проведено загальноклінічне та лабораторне обсте:
ня вагітності, Актовегін. ження, визначення рівня естріолу, плацентарного лактогену,
пролактину. Діагноз ПН виставляли при рівні естріолу ниж:

В агітність призводить до чисельних складних змін в ор:


ганізмі жінки, напруженню функціонального стану
різних органів і систем, їх резервних і адаптаційних можли:
че 200 нг/мл, плацентарного лактогену – нижче
240 нмоль/л, пролактину – нижче 6000 мМО/л. Окрім цьо:
го, оцінювали кровотік у судинах пупочного канатика за до:
востей [2, 3]. помогою допплєрографії на апараті Aloka:2000. Для ранньої
Плацентарна недостатність (ПН) у разі переношування діагностики стану внутрішньоутробного плода застосовува:
вагітності є одним з видів акушерської патології, яка часто є ли функціональні проби з фізичним навантаженням та виз:
неадекватним навантаженням на організм переношеної дити: начення біофізичного профілю.
ни, що виходить за межі її фізіологічних можливостей [1, 7].
Киснева недостатність у разі переношування є одним з РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ
головних патогенетичних механізмів розвитку ПН [5, 6, 9]. ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
У попередніх роботах нами наводилися дані про негатив: Жінки обох груп були одного віку (25,0±0,5 і 24,8±0,5 ро:
ний вплив ПН на стан здоров’я жінки та плода; про зміни в ку) та зросту (162,9±0,5 і 163,4±0,6 см), але середня маса тіла
системі ПОЛ–АОС, функціонуванні клітинних мембран, та відсоток ожиріння були більшими в І групі (70,1±1,4 кг і
імунної системи в разі ПН [2, 3, 7, 8]. Проте в разі перено: 39,5% відповідно), ніж у ІІ, – 64,2±1,3 кг (р<0,05) і 18,3%,
шування вагітності ці процеси на сьогодні остаточно ще не (р<0,01).
з’ясовані. Патологія внутрішніх органів достовірно частіше спос:
Перебіг переношеної вагітності за наявності ПН та терігалась у жінок з ПН переношеної вагітності (48,1% про:
запізнілих пологів багато в чому пов’язані з порушеннями ти 37,2%), де також переважали порушення менструального
ендокринної регуляції обміну речовин у фетоплацентарно: циклу (7,2% проти 1,4%; р<0,05), хоча загальний відсоток
му комплексі [4]. Несумнівним є факт активної участі ен: жінок з гінекологічними захворюваннями в групах не
докринної системи плода в забезпеченні загального рівня відрізнявся. Порядковий номер вагітності (2,5 і 2,1),
гормонів. кількість абортів (38,5% і 35,9%), відсоток жінок, що вперше
Метою нашого дослідження було зниження частоти ус: народжують (64,4% і 61,5%), прибавка маси тіла за вагітність
кладнень у жінок з переношеною вагітністю, ускладненою (11,9±0,5 кг і 11,3±0,5 кг) були близькими в обох групах. У
ПН, та їх новонароджених шляхом дослідження гормональ: дослідній групі 1,5 разу більше жінок мали термін вагітності
ного балансу, обґрунтування доцільності корекції виявлених понад 42 тиж (22,2% проти 12,8%), ніж у контрольній групі.
порушень препаратом Актовегін. Результати дослідження гормонального стану представ:
лені в табл. 1. З даних табл. 1 видно, що в разі переношуван:
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ня вагітності встановлено достовірне зниження рівня
Для вивчення впливу ПН на перебіг запізнілих пологів естріолу, прогестерону, плацентарного лактогену, пролакти:
та стан переношених новонароджених було обстежено 213 ну, кортизолу порівняно з доношеною вагітністю. Рівень со:
жінок з переношуванням вагітності, які були розподілені на матотропного гормону не відрізнявся від такого в жінок з до:
2 групи. В І (дослідну) групу ввійшло 135 жінок (63,4%) з ношеною вагітністю. ПН у разі переношеної вагітності суп:
ПН, у тому числі 70 жінок отримували стандартну терапію роводжується достовірним зниженням рівня плацентарного
ПН, а 65 вагітним додатково до стандартної терапії призна: лактогену та пролактину порівняно з жінками без ПН. До:
чали Актовегін у дозі 5 мл у 250 мл ізотонічного розчину стовірної різниці щодо рівня естріолу, прогестерону та сома:
протягом 3 днів з наступним призначенням Актовегіну тотропного гормону між обстеженими групами жінок з ПН у
внутрішньо по 1 драже тричі на день протягом 14 днів. разі переношування не виявлено. Отже, у разі переношеної
Актовегін представляє собою високоочищений ге: вагітності, ускладненої ПН, є зміни рівня гормонів, що син:
модіалізат, який отримують методом ультрафільтрації з тезуються плацентою (плацентарний лактоген, пролактин)
крові телят. Препарат містить органічні низькомолекулярні та плодом (прогестерон, кортизол).

70 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


À Ê Ó Ø Å Ð Ñ Ò Â Î

Òàáëèöÿ 1
гâåíü ãîðìîí³â ó ñèðîâàòö³ ïåðèôåð³éíî¿ êðîâ³ æ³íîê ç ïåðåíîøåíîþ âàã³òí³ñòþ
Обстежені групи Естріол Прогестерон Плацентарний Пролактин Кортизол Соматотропний
жінок з вагітністю (нг/мл) (нмоль/л) лактоген (нмоль/л) (мМЕ/л) (нмоль/л) гормон (нг/мл)
189,9±16,8* 591,2±36,4* 240,3±10,5* 5594±155* 495,8±34,3* 2,0±0,3
переношеною
n=51 n=51 n=51 n=50 n=50 n=41
174,6±14,8* 495,3±53,0* 189,3±10,0*° 5007±179*° 429,4±57,4* 1,8±0,3
у т.ч. з ПН
n=31 n=31 n=31 n=31 n=31 n=20
198,1±24,8* 644,0±44,9 262,9±12,0* 5933±183* 564,1±38,4 2,1±0,4
без ПН
n=20 n=20 n=20 n=19 n=19 n=21
274,5±20,5 705,0±25,5 300,8±13,5 7103±197 622±27,3 1,9±0,3
доношеною
n=23 n=21 n=23 n=20 n=22 n=20
Примітки: *– достовірна різниця (р<0,05) порівняно з доношеною вагітністю; ° – достовірна різниця (р<0,05) у разі переношеної вагітності з ПН порівняно
з групою жінок без ПН.

Òàáëèöÿ 2
гâåíü ãîðìîí³â ³ ì³îãëîá³íó â ñèðîâàòö³ ïóïîâèííî¿ êðîâ³ â ðàç³ ïåðåíîøåíî¿ ³ äîíîøåíî¿ âàã³òíîñò³
Обстежені новонароджені Естріол Пролактин Кортизол Соматотропний Міоглобін
при вагітності: (нг/мл) (мМЕ/л) (нмоль/л) гормон (нг/мл) (нг/мл)
297,3±17,8* 2414±124* 807,7±32,6* 8,0±0,4* 233,0±7,8*
переношеній
n=30 n=28 n=30 n=28 n=28
233,6±15,1*° 2004±127*° 677,8±32,2*° 9,1±0,5*° 251,8±15,3*°
у т.ч. з ПН
n=16 n=15 n=15 n=15 n=15
361,1±22,3 2771±144* 936,2±32,4 7,1±0,4 222,2±6,7*
без ПН
n=14 n=13 n=15 n=13 n=13
391,3±30,9 3789±166 1039,3±49,4 6,5±0,5 168,4±12,7
доношеній
n=15 n=14 n=15 n=14 n=15
Примітки: *– достовірна різниця (р<0,05) порівняно з доношеною вагітністю; ° – достовірна різниця (р<0,05) у разі переношеної вагітності з ПН порівняно
з групою без ПН.

Òàáëèöÿ 3
гâåíü ãîðìîí³â ³ ì³îãëîá³íó â ñèðîâàòö³ ïóïîâèííî¿ êðîâ³ â ðàç³ ïåðåíîøåíî¿ ³ äîíîøåíî¿ âàã³òíîñò³ çàëåæíî
â³ä ïðîâåäåíîãî ë³êóâàííÿ âàã³òíèõ
Естріол Пролактин Кортизол Соматотропний Міоглобін
Новонароджені від матерів за умов:
(нг/мл) (мМЕ/л) (нмоль/л) гормон (нг/мл) (нг/мл)
переношеної вагітності і стандартної 233,6±15,1* 2004±127* 677,8±32,2* 9,1±0,5* 251,8±15,3*
терапії ПН n=16 n=15 n=15 n=15 n=15
переношеної вагітності з додатковим 344,8±36,4 2810±230*° 873,5±53,2*° 7,4±0,6° 207,1±10,3*°
включенням Актовегіну n=17 n=17 n=17 n=17 n=17
391,3±30,9 3789±166 1039,3±49,6 6,5±0,5 168,4±12,7
доношеної вагітності
n=15 n=14 n=15 n=14 n=15
Примітки: *– достовірна різниця (р<0,05) порівняно з доношеною вагітністю; ° – достовірна різниця (р<0,05) порівняно з групою жінок з переношеною
вагітністю, що отримували стандартну терапію ПН.
Окрім вивчення біохімічних показників у вагітних нами вий ефект пролактину, то його недостатній вміст, імовірно,
досліджено їх вміст у сироватці пуповинної крові. З огляду свідчить про зниження антистресових можливостей вагітної
на те, що прогестерон і плацентарний лактоген відображають і новонародженого в разі переношування вагітності.
в основному функцію плаценти, у новонароджених їх рівень Порівняння вмісту в пуповинній крові гормонів і міоглобіну
не вивчали. Рівень гормонів у пуповинній крові представле: залежно від наявності чи відсутності ПН показало до:
но в табл. 2. стовірно гірші показники за наявності ПН.
Як видно з даних табл. 2, у пуповинній крові доношених Для визначення біохімічної і клінічної ефективності
новонароджених рівень естріолу, кортизолу, соматотропно: застосування Актовегіну в умовах плацентарної недостат:
го гормону й міоглобіну вищий, а пролактину – нижчий, ніж ності в жінок з переношуванням вагітності нами було про:
у крові жінок. У жінок з переношеною вагітністю, порівняно аналізовано перебіг пологів у 135 жінок та процесів адап:
з доношеною, виявлено достовірне зниження концентрації тації в їх новонароджених. Було сформовано 2 підгрупи:
естріолу, пролактину, кортизолу, підвищення – соматотроп: 70 жінок, що отримували стандартну терапію ПН під час
ного гормону та міоглобіну. Зниження рівня естріолу можна вагітності, і 65 жінок, які додатково до стандартної терапії
пояснити змінами його синтезу в разі патологічних пору: отримували Актовегін. Результати обстеження представ:
шень у фетоплацентарному комплексі в умовах переношу: лено в табл. 3.
вання вагітності. Підвищений рівень соматотропного гормо: На підставі аналізу даних виявлено достовірну різницю
ну, який у пуповині, як відомо, має плодове походження, між підгрупами за рівнем пролактину, кортизолу та міо:
відображає процеси внутрішньоутробної адаптації плода. глобіну. Гормональні показники найбільш сприятливі в пе:
Зменшення вмісту кортизолу свідчить про порушення адап: реношених новонароджених у підгрупі з додатковим засто:
таційних можливостей новонародженого в разі переношу: суванням Актовегіну. У цій підгрупі виявлено нижчий
вання вагітності, а підвищений рівень міоглобіну – про на: рівень міоглобіну, що свідчить про менш виражену гіпоксію
явність гіпоксичного стану. Оскільки доведено антистресо: фетоплацентарного комплексу.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 71


À Ê Ó Ø Å Ð Ñ Ò Â Î

Òàáëèöÿ 4
гâåíü ãîðìîí³â ³ ì³îãëîá³íó â ñèðîâàòö³ ïåðèôåð³éíî¿ êðîâ³ íîâîíàðîäæåíèõ íà 3-òþ äîáó æèòòÿ
çà óìîâ ïåðåíîøåíî¿ ³ äîíîøåíî¿ âàã³òíîñò³ çàëåæíî â³ä ïðîâåäåíîãî ë³êóâàííÿ ìàòåð³â
Естріол Пролактин Кортизол Соматотропний Міоглобін
Новонароджені у матерів у разі:
(нг/мл) (мМЕ/л) (нмоль/л) гормон (нг/мл) (нг/мл)
переношеної вагітності і стандартної 83,3±9,7 1867±203* 494,2±15,0* 9,0±0,7* 315,0±15,2*
терапії ПН n=12 n=12 n=12 n=12 n=12
переношеної вагітності з додатковим 80,2±10,3 2065±218* 582,6±26,9*° 7,6±0,6 231,0±11,8°
включенням Актовегіну n=14 n=13 n=14 n=14 n=13
94,5±13,0 2856±214 736,2±41,0 6,5±0,5 213,7±12,7
доношеної вагітності
n=10 n=11 n=11 n=10 n=10

Примітки: *– достовірна різниця (р<0,05) порівняно з доношеною вагітністю; °  достовірна різниця (р<0,05) порівняно з групою жінок з переношеною
вагітністю, що отримували стандартну терапію ПН.

60

50

40

30

20

10

0
Ускладнення Оперативні у т.ч. кесарів Захворюваність у т.ч. ураження
пологів, % втручання, % розтин, % новонароджених, % нервової системи
Cтрокові пологи Cтандартна терапія ПН при переношуванні
додаткове включення актовегіну в лікування ПН при переношуванні
Ìàë. 1. Óñêëàäíåííÿ çàï³çí³ëèõ ïîëîã³â çàëåæíî â³ä ïðîâåäåíîãî ë³êóâàííÿ ÏÍ

60

50

40

30

20

10

0
Оцінка за шкалою Оцінка за шкалою Захворюваність, у т.ч. ураження
Апгар, бали Апгар, бали % нервової системи
на 1@й хвилині на 5@й хвилині

Строкові пологи Стандартна терапія ПН у разі переношування


Додаткове включення Актовегіну в лікування ПН у разі переношування
Ìàë. 2. Ñòàí íîâîíàðîäæåíèõ çàëåæíî â³ä ïðîâåäåíîãî ë³êóâàííÿ ÏÍ ó ðàç³ ïåðåíîøóâàííÿ âàã³òíîñò³

Аналіз рівня гормонів і міоглобіну на 3:тю добу життя в та зниження – міоглобіну в новонароджених, матері яких до:
периферійній крові переношених новонароджених виявив датково до стандартного лікування ПН оримували Акто:
відхилення, аналогічні таким у пуповинній крові (табл. 4). вегін, порівняно з немовлятами від жінок, які отримували
Найбільш виразні зміни показників були в немовлят, наро: стандартне лікування.
джених матерями, які отримували стандартну терапію ПН: Для оцінки клінічної ефективності включення Акто:
нижчою була концентрація пролактину, кортизолу, а вище – вегіну до стандартної терапії ПН у разі переношування
рівень соматотропного гормону й міоглобіну. вагітності нами було проаналізовано перебіг пологів у жінок
У новонароджених, матері яких додатково до стандарт: залежно від проведеного лікування та раннього неонаталь:
ної терапії ПН отримували Актовегін, не було достовірних ного періоду в їх дітей (мал. 1).
відмінностей порівняно з доношеними немовлятами. Разом з Як видно з мал. 1, найбільша кількість ускладнень під
тим спостерігалось достовірне підвищення рівня кортизолу час пологів та найвищий відсоток оперативних утручань

72 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


À Ê Ó Ø Å Ð Ñ Ò Â Î

спостерігались у групі жінок, які отримували стандартну Установлено, что дополнительное включение Актовегина к стан:
терапію ПН. дартной терапии плацентарной недостаточности у женщин с пере:
Застосування в комплексній терапії плацентарної недо: нашиванием беременности положительно влияет на гормональ:
ный баланс и тем самым – на снижение осложнений в родах и со:
статності Актовегіну дало можливість знизити питому вагу
стояние новорожденных.
ускладнень запізнілих пологів, у тому числі достовірно зни: Ключевые слова: плацентарная недостаточность, перенашива
зити частоту розродження шляхом кесарева розтину, ние беременности, Актовегин.
порівняно зі стандартною терапією.
Особливе значення для оцінки ефективності застосуван: Aktovegin influence on the hormonal homeostasis
ня Актовегіну в лікуванні ПН має стан новонароджених of women with placental insufficiency and the
(мал. 2). Як видно з мал. 2, додаткове включення Актовегіну state of their newborns in cases of prolonged
в лікування ПН у разі переношування вагітності, порівняно pregnancy
зі стандартною терапією, позитивно впливає на оцінку за G.I. Reznichenko, N.Yu. Reznichenko,
шкалою Апгар та зниження частоти захворювань нервової Yu.N. Bessarabov, T.S. Makienko
системи, ніж у разі застосування лише стандартної терапії.
Імовірно, цьому сприяють антиоксидантні властивості Акто: 213 women with prolonged pregnancy have been examined. Among
вегіну, що посилюють енергетику клітин, особливо в умовах them there were 135 women with placental insufficiency (70 women
гіпоксичного стану. Застосування лише стандартної терапії в received standard therapy, 65 women additionally received
умовах ПН супроводжується народженням дітей з меншою Aktovegin).
The level of estriol, progesterone, placental lactogen, prolactin, corti:
масою тіла та вищою захворюваністю.
sol, somatotropic hormone and myoglobin has been studied according
Наведені вище дані проведеного дослідження свідчать, to the performed treatment.
що додаткове застосування Актовегіну до стандартної те: It has been fixed, that the additional use of Aktovegin in therapy
рапії ПН у жінок з переношуванням вагітності дає мож: of placental insufficiency in women with prolonged pregnancy
ливість суттєво знизити питому вагу ускладнень під час по: had positive influence on hormonal balance and in such way
логів та оперативних утручань у пологах порівняно з жінка: decreases the possibility of complications in deliveries and in
ми, що отримували стандартну терапію. У групі дітей, матері state of newborns.
яких отримували Актовегін, кращими були показники стану Key words: placental insufficiency, prolonged pregnancy, Aktovegin.
здоров’я та нижчою захворюваність.
Це свідчить про перспективність застосування в ком: ЛІТЕРАТУРА
плексній терапії ПН у жінок з переношуванням вагітності 1. Венцковский Б.М., Резничен Резніченко Ю.Г., Павлюченко Н.П.
препарату Актовегін і рекомендувати його до широкого за: ко Г.И., Резниченко Ю.Г. Содержание Пошук нових патогенетичних підходів
стосування за наявності станів, що супроводжуються пору: половых гормонов у женщин с пере до лікування хронічної плацентарної
шеннями гормонального гомеостазу вагітних та гіпоксични: ношенной беременностью при фе недостатності // Зб. наук. праць
ми станами плода. топлацентарной недостаточности // Асоціації акушерівгінекологів Ук
Подальші дослідження необхідно спрямувати на Здравоохранение Белоруси. – 1993. – раїни. – К., 2001. – С. 546–549.
дослідження стану немовлят на першому році життя, матері № 4. – С. 16–20. 6. Резніченко Ю.Г. Перинатальні ура
яких під час вагітності застосовували Актовегін. 2. Екосистема великого промислово ження нервової системи. Погляд
го міста України та діти першого року педіатра. – Х., 2004. – 96 с.
Влияние Актовегина на гормональный гомеостаз життя / О.М. Лук’янова, 7. Резніченко Ю.Г., Резніченко Г.І.
женщин с плацентарной недостаточностью и Ю.Г. Резніченко, Ю.Г. Антипків та ін. – Хронічна плацентарна недо
состояние их новорожденных при Запоріжжя, 2005. – 222 с. статність. – З.: ВПК „Запоріжжя”,
перенашивании беременности 3. Перинатальні проблеми великого 2000. – 144 с.
Г.И. Резниченко, Н.Ю. Резниченко, промислового міста України / 8. Резніченко Ю.Г., Резніченко Г.І.,
Ю.Н. Бессарабов, Т.С. Макиенко О.М. Лук’янова, Ю.Г. Резніченко, Павлюченко Н.П. Аліментарна анемія
Ю.Г. Антипкін, Г.І. Резніченко, у вагітних і дітей. – К., 2004. – 136 с.
Обследованы 213 женщин с перенашиванием беременности, в том З.А. ШкірякНижник. – Запоріжжя, 9. Резніченко Г.І., Бесарабов Ю.М.
числе 135 – с плацентарной недостаточностью (70 из них получа: 2007. – 356 с. Патогенетичні та клінічні аспекти
ли стандартную терапию, 65 – дополнительно Актовегин). 4. Резніченко Г.І. Переношена хронічної плацентарної недостат
Изучено содержание эстриола, прогестерона, плацентарного лак: вагітність і запізнілі пологи / За ності, профілактика і лікування // За
тогена, пролактина, кортизола, соматотропного гормона и миогло: поріжжя.: Паритет, 1998. – 180 с. порожский медицинский журнал. –
бина в зависимости от проводимого лечения. 5. Резніченко Г.І. Бесарабов Ю.М., 2000. – № 3. – С. 30–34.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 73


À Ê Ó Ø Å Ð Ñ Ò Â Î

Äèíàìèêà ÷àñòîòû ïðåæäåâðåìåííîé îòñëîéêè


ïëàöåíòû íà ôîíå ðàñøèðåíèÿ ïîêàçàíèé ê
ïðîâåäåíèþ àíãèîïðîòåêòîðíîé òåðàïèè
Л.Г. Назаренко, Н. Зоркота
Харьковская медицинская академия последипломного образования

В работе проанализирована взаимосвязь недифференци- Масштабы влияния наследственных нарушений СТ на те:


рованной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) у жен- чение и исходы беременности в реальной клинической практи:
щины и преждевременной отслойки нормально располо- ке пока не получили оценки. Вместе с тем установлено, что од:
женной плаценты (ПОНРП). Изучены возможности сни- ной из присущих НДСТ особенностей являются именно сис:
жения частоты острых нарушений маточно-плацентарного темные сосудистые расстройства – так называемый сосудис:
кровообращения путем проведения ангиопротекторной те- тый синдром НДСТ, включающий поражения артерий, арте:
рапии. На основании популяционного исследования уста- риол, вен, капилляров, эндотелиальную дисфункцию [2]. Со:
новлено, что ПОНРП является патологией, ассоциирован- судистый синдром НДСТ, распространяющийся, в частности,
ной с НДСТ. На материале клинико-статистического срав- на сосудистое русло матки и плаценты, создает реальные пред:
нительного исследования показано, что применение препа- посылки к неполноценному обеспечению гестационных транс:
ратов биофлавоноидов во II половине беременности сни- формаций (инвазия трофобласта, модификация спиральных
жает риск ПОНРП, задержки развития плода, преждевре- артерий), формированию децидуальных и плацентарных вас:
менных родов. кулопатий, объединяемых в последние годы с понятием «ма:
Ключевые слова: плацента, преждевременная отслойка, со точно:плацентарная болезнь», как универсальной первоосно:
единительная ткань, дисплазия, ангиопротекторы, биофла вы осложнений вынашивания беременности и внутриутробно:
воноиды. го развития. Поэтому вопросы о том, в какой мере ПОНРП
связана с НДСТ и оказывает ли влияние на частоту маточно:

П реждевременная отслойка нормально расположенной


плаценты (ПОНРП) – наиболее частая причина крово:
течений в конце беременности и в родах – во всех регионах
плацентарной апоплексии целевая медикаментозная коррек:
ция во время беременности у женщин с диспластическими из:
менениями, в настоящее время закономерны и актуальны.
мира относится к числу нарушений с максимальным риском Целью настоящего исследования было уточнение связи
фатального исхода для матери и плода. Частота ПОНРП за НДСТ и ПОНРП, выяснение возможностей снижения час:
последние несколько десятилетий в некоторых регионах тоты острых нарушений маточно:плацентарного кровообра:
увеличилась почти вдвое [7]. Для этой патологии привычная щения путем проведения ангиопротекторной терапии.
система подсчета акушерского и перинатального риска име:
ет невысокое прогностическое значение, поэтому в клиниче: МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ской практике вопрос о предотвратимости ПОНРП остается В исследование вошли данные о течении беременности,
не решенным. родов, послеродового и неонатального периода у сплошного
Взгляды на этиологию ПОНРП за последние полвека су: потока женщин, завершивших беременность родами в 2005 г.
щественно не изменились. Их суть сводится к отрицанию ве: (1185 человек) и в 2009 г. (1579 наблюдений) в Харьковском
дущей роли механических факторов (травма живота, корот: городском клиническом роддоме № 6. В указанном проме:
кая пуповина, многоводие и многоплодие), традиционно жутке времени действовали одни и те же нормативные доку:
признаваемой ранее, и утверждению положения о том, что менты, регламентирующие наблюдение беременных и лече:
причины маточно:плацентарной апоплексии кроются в из: ние акушерской патологии. Кроме того, работал стабильный
менениях, происходящих во всем организме, и маточно:пла: медицинский коллектив, реализующий общие тактику родо:
центарная геморрагия является только их частным проявле: разрешения и принципы ведения родов, что позволяет счи:
нием, представляя собою «верхушку айсберга» [8]. тать устойчивым влияние человеческого фактора и возмож:
С позиций общей современной концепции фетоплацен: ных ятрогений на частоту рассматриваемой патологии.
тарной патологии, происхождение ПОНРП рассматривается Критериями включения в данное исследование были на:
в патогенетическом единстве с нарушениями инвазии трофо: личие одноплодной беременности без врожденных пороков
бласта и последующим хроническим дефицитом маточно: развития плода; критериями исключения – тяжелая декомпен:
плацентарной перфузии. С этими представлениями согласу: сированная экстрагенитальная патология, обострение инфек:
ется точка зрения на ПОНРП как особую форму локальной ционных процессов, предлежание плаценты. Наряду с обще:
манифестации сосудистой патологии, которая имеется при принятым клинико:лабораторным обследованием в режиме
беременности на фоне различных заболеваний и патологичес: сплошного скрининга у женщин оценивали наличие НДСТ по
ких состояний – гипертензивных нарушений, гиповитамино: международной фенотипической карте Gleshby с определени:
зов, антифосфолипидного синдрома, сахарного диабета [1]. ем клинической значимости совокупности фенотипических
В числе патологических состояний с четко установлен: признаков в рамках средней и тяжелой степени дисплазии по
ными системными сосудистыми нарушениями значительное формализованной методике Л.Н. Фоминой [2, 6].
место занимают дисплазии соединительной ткани (СТ). Определение ПОНРП включало классические признаки
Возрастающая распространенность недифференцированных и симптомы – яркие кровянистые выделения или кровотече:
дисплазий СТ (НДСТ) в популяции отражает накопление ние из влагалища, которые сопровождались дистрессом пло:
генетического груза патогенных мутаций под влиянием со: да, болезненностью и гипертонусом матки, а также доказа:
временных факторов окружающей среды, изменения харак: тельства ретроплацентарного кровотечения или ретропла:
тера питания, образа жизни. центарные сгустки после рождения плаценты.

74 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


À Ê Ó Ø Å Ð Ñ Ò Â Î

В 2005 г. ПОНРП при беременности произошла в 22 на: Ratio), как меру связи на 95% доверительного интервала
блюдениях, что составило 1,9% от числа родивших. Кроме (ДИ) определяли его достоверность при p≤0,05 и статисти:
того, у 26 (2,2%) кровотечения в связи с ПОНРП были в ро: ческую тенденцию на уровне p между 0,05 и 0,3. Для отдель:
дах. Экспертная оценка всех этих 48 наблюдений, сформиро: ных признаков (например, возраст, гестационный срок) бы:
вавших весьма высокий процент ПОНРП (4,1%), позволила ли рассчитаны средние и медианы, а также проведены преоб:
нам с 2006 г. предложить в практику расширение показаний разования переменных в клинически значимые дихотомиче:
к применению ангиопротекторной терапии во время бере: ские варианты (например, возраст старше 35 лет, срок бере:
менности. менности более 37 нед). При статистической обработке дан:
Для обеспечения ангиопротекторной терапии были из: ных использовали методы параметрической и непараметри:
браны препараты подгруппы капилляростабилизирующих ческой статистики, лицензированные программные продук:
средств, основным активным веществом которых являются ты для персональной IBM Pentium.
флавоноидные соединения диосмин и геспередин. Способ:
ность этих веществ целенаправленно тонизировать перифе: РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
рические вены, улучшать микроциркуляцию и оксигенацию И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
тканей, оказывать эффект защиты эндотелия сосудов в усло: Ретроспективный анализ распространенности НДСТ по:
виях гипоксии позволяет считать препараты этой группы зволил выявить стабильно высокий удельный вес женщин
весьма полезными для профилактики фатальных сосудис: с клинически значимым диспластичным фенотипом: в
тых нарушений в маточно:плацентарном комплексе [3]. 2005 г. – 32%, в 2009 г. – 31,9%.
Предпосылками к использованию биофлавоноидов при В числе женщин с НДСТ были пациентки, не имеющие
беременности у женщин с НДСТ послужили сведения об их каких:либо «привычных» заболеваний, за исключением ва:
разносторонних ангиотропных свойствах. Действующие ин: рикозного расширения вен, пролапса митрального клапана.
струкции не ограничивают применение биофлавоноидных В то же время в «портрет» НДСТ входили патологические
соединений во второй половине беременности, очерчивая состояния, которые традиционно не рассматриваются через
круг показаний варикозной болезнью и венозной недоста: призму акушерского и перинатального риска: астеническое
точностью. Наша позиция на расширение показаний к при: телосложение с дефицитом массы тела по отношению к рос:
менению ангиопротекторов была основана, в частности, на ту, сколиоз, грыжи, сплахноптоз, плоскостопие, гипермо:
том, что общая частота варикозных проблем при беременно: бильные суставы, аллергические состояния, косметические
сти как минимум в 2,5 раза превышает уровень определения особенности.
их по внешним, наглядным признакам [5]. За 2005 г. из 48 случаев ПОНРП у 47 женщин был фено:
В настоящем исследовании использованы группы анало: тип НДСТ (средний балл по шкале Л.Н. Фоминой 17,1±1,3).
говых препаратов, в составе которых были диосмин (Диове: В 2009 г. Из 41 женщины с диагнозом ПОНРП у 37 была вы:
нор:600, Флебодия, Диосмин), геспередин (Цикло 3 Форт) явлена НДСТ (средний балл – 17,5±1,1). Полученные дан:
или их комбинация (Нормовен, Детралекс). Вопросы выбо: ные явились убедительным свидетельством того, что маточ:
ра конкретного препарата, преимущества какого:либо из них но:плацентарные геморрагии ассоциированы с врожденной
не выносились на рассмотрение. «слабостью» СТ (ОР 39,07; 95% ДИ 15,2–85,8; p<0,001).
Ангиопротекторы назначали с 28 нед, что является сро: Представлял интерес раздельный анализ случаев ПОНРП
ком, на который приходится максимальная гемодинамичес: при беременности и в родах, поскольку во втором случае суще:
кая нагрузка в системе мать–плацента–плод, месячным кур: ственную роль одного из инициирующих факторов может иг:
сом в стандартных терапевтических дозах. рать характер родовой деятельности. В исследуемой нами суб:
В течение 2007–2009 гг. женщины, имевшие повышен: популяции все случаи ПОНРП при беременности наблюда:
ный перинатальный и акушерский риск на фоне НДСТ, по лись у пациенток с НДСТ, тогда как в родах кровотечения на
информированному согласию охотно принимали ангиопро: фоне НДСТ произошли у 48 женщин, а без клинических при:
текторы в комплексе лечебно:профилактических меропри: знаков дисплазии – у 5. Однако статистический анализ под:
ятий. Это позволило достичь позитивных результатов в от: твердил, что риск иметь в родах ПОНРП также значительно
ношении перинатальных исходов беременности [5], а также выше при НДСТ (ОР 20,87; ДИ при 95% 8,6–50,6; p<0,001).
стало стимулом для данной работы, посвященной рассмот: Сопоставление популяционных данных за 2005 и 2009 гг.
рению и других клинических эффектов такого подхода на показало, что применение ангиопротекторной терапии ока:
материале одной субпопуляции. зывает достоверное влияние на частоту ПОНРП при бере:
Повышенный акушерский и перинатальный риск опре: менности. Так, кровотечения при беременности, обусловлен:
деляли при наличии в анамнезе репродуктивных потерь, ные ПОНРП, в 2005 г. наблюдались в 22 (1,9%) случаях, в
спорадического и привычного невынашивания, при настоя: 2009 г. – в 2 раза реже – в 14 (0,9%) случаях от числа родив:
щей беременности – угрожающего аборта с кровотечением, ших с ПОНРП (с ОР 2,09; 95% ДИ 1,08–4,07; p<0,039). Од:
хронической угрозы прерывания беременности, преэкламп: нако удельный вес кровотечений в родах в связи с ПОНРП в
сии, бессимптомной бактериурии, гестационного пиелоне: 2009 г. (27 случаев – 1,7%) по сравнению с 2005 г. (26 случа:
фрита, плацентарной недостаточности с маловодием и за: ев – 2,2%) находится только на уровне статистической тен:
держкой внутриутробного развития плода (ЗВРП). денции снижения (χ2=2,26 при p=0,13).
Анализ клинико:анамнестических данных у женщин с Для уточнения вклада ангиопротекторной терапии, на:
ПОНРП и без этого осложнения, при НДСТ и нормальном значаемой беременным с НДСТ, в достижение динамики
фенотипе был основан на информации о социально:демогра: ПОНРП из исследуемых когорт были выделены 2 группы,
фических, антропометрических данных, экстрагенитальной сформированные по принципу «копия–пара». В исследуе:
патологии, репродуктивной функции, об особенностях тече: мые группы были включены все 89 наблюдений с ПОНРП.
ния беременности, состоянии фетоплацентарного комплек: Критерием отличия между группами было использование /
са. Сравнения между исследуемыми контингентами прово: не использование ангипротекторных препаратов. Такой ди:
дили на основании частоты отдельных признаков, выявле: зайн позволяет считать данное исследование соответствую:
ние которых доступно при стандартном обследовании, рег: щим II степени качества доказательности.
ламентированном приказами МЗ Украины. В расчетах ис: В I группу вошли 145 женщин с НДСТ средней степени
пользовали показатель относительного риска – ОР (Odds тяжести, не получавших ангиопротекторную терапию (кли:

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 75


À Ê Ó Ø Å Ð Ñ Ò Â Î

нический материал 2005 г.). Во II группу включили 145 жен: Отсутствие различий по таким показателям, как исход:
щин с однотипными по набору симптомов проявлениями ная масса тела до беременности, частота осложнений угро:
НДСТ, подобными особенностями течения беременности, по: жающим абортом и угрозой очень ранних преждевременных
лучавшие медикаментозную поддержку ангиопротекторами родов, цервикальной недостаточности, анемии беременных,
(клинические данные за 2009 г.). Спектр и частота признаков, подтверждает однородность групп.
имеющих потенциальное значение факторов риска маточно: В число анализируемых факторов вошли прибавка мас:
плацентарной недостаточности или находящихся в патогене: сы тела как показатель, отражающий адаптацию женщины к
тическом единстве с ПОНРП, подвергнуты статистическому беременности.
анализу, результаты которого приведены в таблице. В проведенном исследовании нами установлено статисти:
Демографические показатели обеих групп не отлича: чески значимое влияние ангиопротекторной терапии на сред:
лись. Возраст женщин в I группе составил 30,1±6,1 года, во нюю прибавку массы тела за беременность у женщин с НДСТ,
ІІ – 28,3±6,2 года. Первобеременными были в 2005 г. 33% жен: что следует считать позитивным моментом, имеющим отноше:
щин, в 2009 г. – 26%; повторнобеременными первородящими ние к адаптации организма в условиях беременности, с учетом
соответственно 28% и 35% пациенток. На вопросы о прекон: того обстоятельства, что характерной особенностью НДСТ яв:
цепционном медицинском сопровождении отрицательный ляется астенический фенотип, дефицит массы тела к росту [2].
ответ дали 96,5% женщин из I группы и 93,8% – из II группы, Исследуемые выборки продемонстрировали статистиче:
что, во:первых, отражает крайне низкий вклад прегестаци: скую тенденцию снижения под влиянием ангиопротектор:
онной подготовки в систему контроля репродуктивного здо: ной терапии женщин с НДСТ частоты угрозы преждевре:
ровья в регионе, во:вторых, указывает на отсутствие сущест: менного прерывания беременности во II половине, прежде:
венной динамики в вопросах репродуктивной грамотности временных родов в сроке 34–36+7 нед, перенашивания бере:
населения за последние 5 лет, в:третьих, мотивирует к про: менности, преждевременного разрыва околоплодных оболо:
ведению превентивных мероприятий при беременности. чек (ПРПО). Перечисленные осложнения, как известно, на:
Предшествовавшие данной беременности репродуктив: ходятся в причинной связи с маточно:плацентарной недо:
ные потери у повторнобеременных были в каждом втором статочностью (преждевременные роды, перенашивание) или
наблюдении. Невынашивание в I и во II триместрах имели НДСТ (преждевременные роды, ПРПО) [1, 2, 5], поэтому
17,1% женщин в I группе и 15,8% – во II. На преждевремен: можно констатировать, что назначение ангиопротекторных
ные роды в анамнезе указали 28% повторнородящих I груп: препаратов является адекватным лечебным фактором. Необ:
пы и 31% – II. Учитывая, что ПОНРП рассматривается в ходимо отметить, что большинство представленных в табли:
причинной связи с маточно:плацентарной недостаточнос: це факторов изменились в 2009 г. по сравнению с 2005 г.
тью, представляло интерес проследить частоту отдельных, лишь на уровне статистической тенденции, в том числе по
наиболее типичных клинических проявлений и последствий показателю «ПОНРП во время беременности». Это можно
этого синдрома в исследуемых группах. объяснить небольшими объемами выборочных групп, по:

Òàáëèöà
Ñðàâíèòåëüíûå äàííûå îá îñîáåííîñòÿõ òå÷åíèÿ áåðåìåííîñòè è èñõîäàõ ðîäîâ ó æåíùèí ñ ÍÄÑÒ â 2005 è 2009 ãã.
I группа, II группа,
Факторы ОР 95% ДИ P
n=145 n=145
Маса тела < 55 кг до беременности (%) 12,4 13,1
Прибавка массы тела, медиана (кг) 10,3±0,4 12,1±0,5 <0,01
Прибавка массы тела > 15 кг за беременность (%) 12,4 11,0 1,14 0,56L2,31
Гестационный срок при завершении беременности, медиана (нед) 37,2±1,4 38,1±1,2
Угрожающий аборт (%) 10,3 11,0 0,45 0,94L1,45
Угроза преждевременных родов (%) 16,6 10,3 1,7 0,86L3,36 0,169
Хроническая угроза прерывания (%) 17,2 9,7 1,95 0,96L3,83 0,085
Синдром ЗВРП (%) 14,5 6,9 2,29 1,04L5,05 0,057
Цервикальная недостаточность (%) 3,4 3,4
Анемия беременных, Hb<100 г/л (%) 8,9 6,6 0,2 0,06L0,19 0,506
Гипертензия гестац., преэклампсия (%) 4,8 3,4 1,42 0,44L4,58
Преждевременные роды в 22L27 нед (%)
+6
2,8 3,4 0,81 0,23L2,89
Преждевременные роды в 28L33 нед (%)
+6
3,4 1,4 2,25 0,49L10,20 0,44
Преждевременные роды в 34L37+6 нед (%) 4,8 1,4 3,11 0,73L13,25 0,176
Гестационный срок >42 нед (%) 6,2 2,1 2,83 0,81L9,79 0,140
ПРПО (%) 40,7 33,1 1,38 0,86L2,23 0,224
ПОНРП при беременности (%) 15,2 9,7 1,65 0,82L3,34 0,213
ПОНРП в родах (%) 17,9 18,6
Задержка частей последа (%) 3,4 3,4
Послеродовое кровотечение (%) 5,5 2,8 1,94 0,61L6,24 0,376

76 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


À Ê Ó Ø Å Ð Ñ Ò Â Î

скольку на популяционном уровне четко открывались до: рування нормально розташованої плаценти (ПВНРП). Вивчено
стоверные статистические закономерности. можливості зниження частоти гострих порушень матково:плацен:
Активизация темпов внутриутробного роста плода в ре: тарного кровообігу шляхом проведення ангіопротекторної терапії.
На підставі популяційного дослідження встановлено, що ПВНРП
зультате проводимой терапии во II группе привела к тому,
є патологією, яка асоціюється з НДСТ. На матеріалі клініко:ста:
что частота синдрома ЗВР плода к моменту завершения бе: тистичного порівняльного дослідження показано, що застосуван:
ременности была достоверно ниже, чем в I группе. ня препаратів біофлавоноїдів у ІІ половині вагітності знижує ри:
Таким образом, можно сделать общее заключение о том, зик ПВНРП, затримки розвитку плода, передчасних пологів.
что ПОНРП является ассоциированной с НДСТ патологией Ключові слова: плацента, передчасне відшарування, сполучна
гестационного периода, а применение ангиопротекторной тканина, дисплазія, ангіопротектори, біофлавоноїди.
терапии как адекватный подход к медицинскому сопровож:
дению беременности у женщин с НДСТ определяет общую Dynamics of frequency premature tearing placen@
тенденцию снижения частоты клинических проявлений ма: tae against expansion of indications to carrying out
точно:плацентарной недостаточности и острых нарушений angioprotectors therapies
маточно:плацентарного кровообращения. L.G. Nazarenko, N. Zorkota

ВЫВОДЫ Research objective – the interrelation analysis between not differenti:


ated dysplazia a connecting fabric at the woman and premature tear:
Осложнение гестационного процесса преждевременной
ing of normally located placenta (PTNLP), studying of possibilities of
отслойкой плаценты имеет четкую ассоциативную связь с decrease in frequency of sharp infringements of uterine:placentary
наличием у женщины НДСТ. Значительная распространен: blood circulation by carrying out angioprotectors therapies. In regula:
ность НДСТ:фенотипа в современном репродуктивном по: tions population researches it is established, that PTNLP is a patholo:
колении украинцев привлекает внимание как явление, с ко: gy, associated with dysplazia a connecting fabric. On a material of clin:
торым связан, в частности, негативный прогноз увеличения ical:statistical comparative research of two selective groups of women
вклада ОНМПК в структуру акушерских проблем. Предрас: with dysplazia a connecting fabric it is shown, that application of
положенность такого контингента беременных к ПОНРП preparations bioflavonoide in second half of pregnancy reduces risk
обосновывает целесообразность назначения им ангиопро: PTNLP, arrests of development of a born, premature birth.
Key words: a placenta, premature tearing, a connecting fabric, dys
текторной терапии для снижения риска маточно:плацентар:
plazia, angioprotectors, bioflavonoide.
ной недостаточности, кровотечений в связи с ОНМПК.
Ангиопротекторная терапия способствует снижению час:
тоты ПОНРП при беременности, но не оказывает существенно: ЛИТЕРАТУРА
го влияния на частоту маточно:плацентарной геморрагии в ро: 1. Акушерство от десяти учителей: О.В. Ромадіна, О.В. Неєлова,
дах. Полученные нами данные о положительном влиянии ан: Пер. с англ. /Под ред. С. Кэмпбелла, О.А. Яковенко //Педіатрія, акушер
гиопротекторов на динамику частоты ПОНРП, преждевремен: К. Лиза. – 17е изд. – М.: Медицин ство і гінекологія. – 2009. – № 6. –
ных родов, синдрома ЗВРП согласуются с выводами других ав: ское информационное агентство, С. 50–54.
торов, согласно которым отдельные биофлавоноиды улучшают 2004. – 464 с. 6. Фомина Л.Н. Клинические фор
васкуляризацию плаценты, кровоток в фетоплацентарной сис: 2. Кадурина Т.И., Горбунова В.И. Ди мы соединительнотканной диспла
теме в условиях хронической венозной недостаточности [4]. сплазия соединительной ткани: Руко зии у детей: Учебное пособие. –
водство для врачей. – СПб.: Элби – Петрозаводск: ПетрГУ, 2001. –
Наш подход – определение НДСТ как фактора риска
СПб, 2009. – 704 с. 60 с.
ПОНРП с обеспечением такому контингенту особого меди:
3. Компендиум 2007 – лекарствен 7. Placental abruption in the United
цинского сопровождения, включающего применение ангио:
ные препараты. В.Н. Коваленко, States, 1979 through 2001: Temporal
протекторных препаратов, – можно трактовать как основу А.П. Викторов (ред.). – К.: Морион, trends and potential determinants /
превентивной стратегии преодоления фатальных акушер: 2007. – 2270 c. Ananht C.V., Oyelese Y., Yeo L. et al. //
ских осложнений, связанных с ОНМПК. 4. Лахно И.В. Опыт и перспективы Am. J. Obstet. Gynecol. – 2005. –
использования препаратов диосмина V. 192. – P. 191–198.
Динаміка частоти передчасного відшарування в практике акушерагинеколога // 8. Polymorphisms in thrombophilia and
плаценти на фоні розширення показань до Здоровье женщины. – 2009. – № 9. renninangiotensin system pathway,
проведення ангіопротекторної терапії – С. 60–62. preterm delivery, and evident of placen
Л.Г. Назаренко, Н. Зоркота 5. Назаренко Л.Г. Перинатальний ас tal hemorrhage / Gargano J.W.,
пект ангіопротекторної терапії при Holzman C.B., Senagore P.K. et al. //
У роботі проаналізовано взаємозв’язок недиференційованої ди: вагітності і спадкових порушеннях Am. J. Obstet.Gynecol. – 2009. –
сплазії сполучної тканини (НДСТ) у жінок і передчасного відша: сполучної тканини / Л.Г. Назаренко, V. 201. – P. 317–319.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 77


À Ê Ó Ø Å Ð Ñ Ò Â Î

Ïîÿñíè÷íàÿ áîëü ïðè áåðåìåííîñòè


Ю.В. Давыдова
ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины», г. Киев

П римерно половина всех беременных испытывает пояс:


ничную боль во время беременности. Если боль имеет
интенсивный характер, то это приводит к потере трудоспо:
тонейроны спинного мозга, вызывая спазм мышц, иннерви:
руемых данным сегментом, что приводит к локальной ише:
мии, раздражению ноцицептивных рецепторов и в конечном
собности, нарушениям сна, беспокойству и тревожности, что счете – к формированию порочного круга: боль – спазм
может вызвать значительный дискомфорт для беременной и мышц – боль [4, 6, 8, 11].
необходимость госпитализации [9, 13]. По определению Причины возникновения поясничной боли при беремен:
Международной ассоциации по изучению боли: «Боль – не: ности и рекомендации по ее минимизации представлены в
приятное сенсорное и эмоциональное переживание, обус: таблице.
ловленное существующими или возможными повреждения: Иногда боль в области спины и таза является симптома:
ми, описываемое в терминах такого повреждения» [9, 12, 13]. ми болезней опорно:двигательного аппарата, имевшихся
Согласно рекомендациям ВОЗ, с 2000 г. боль в спине еще до беременности. Так, например, боль в любом участке
объявлена приоритетным исследованием в структуре дека: спины может быть связана с остеохондрозом, межпозвонко:
ды костей и суставов (2000–2010 гг.). выми грыжами, сколиозом и другими заболеваниями позво:
Широкомасштабные исследования по причинам и часто: ночника.
те поясничной боли при беременности проводились ограни: Необходимо помнить о том, что одним из симптомов уг:
ченно, но в целом авторы склоняются к частоте 30–56%. Из рожающего аборта также является поясничная боль, но кро:
факторов риска достоверными признаны наличие пояснич: ме этого при данном состоянии отмечаются схваткообразная
ной боли до беременности и повторные роды; корреляции не боль внизу живота, кровомазание.
выявлено для возраста, роста, расовой принадлежности, мас: Следует помнить о возможных причинах вторичного
сы плода, социоэкономического статуса [4, 5, 7, 8]. синдрома поясничной боли при беременности, которые не:
На сегодня установлены три основных патофизиологи: обходимо исключить в первую очередь:
ческих механизма развития боли в спине: • первичные и метастатические опухоли позвонков,
• периферическая сенситизация (повышенная возбуди: спинного мозга, ретроперитонеального пространства;
мость периферических ноцицепторов); развивается в • переломы позвонков;
скелетно:мышечных структурах (первичный источник • инфекционные поражения позвонков и межпозвонко:
боли) в результате высвобождения противовоспали: вых дисков (туберкулез, бруцеллез, эпидуральный аб:
тельных веществ (брадикинин, простагландины) из:за сцесс);
повреждения (раздражения) этих структур вследствие • неинфекционные воспалительные заболевания (анки:
травмы, переохлаждения, растяжения и т. д.; лозирующий спондилит, синдром Рейтера, ревматоид:
• невральная эктопия; связана с повреждением корешка ный артрит);
или нерва (травма, компрессия, ишемия). Вследствие • метаболические поражения костей (остеопороз, остео:
снижения порога возбудимости сенсорных нейронов маляция);
появляются эктопические источники спонтанной им: • острые нарушения спинального кровообращения;
пульсации – невропатическая, или корешковая, боль, • отраженная боль при заболеваниях органов малого таза;
наиболее трудно поддающаяся лечению. Еще один ис: • расслаивающая аневризма аорты;
точник сенситизации – спинномозговой ганглий, а так: • заболевания прямой кишки [3, 9, 12].
же грыжевое выпячивание межпозвонкового диска;
• центральная сенситизация; заключается в увеличении Поясничная боль при беременности классифицируется
функциональных цепей в спинном и головном мозге. тремя типами:
При этом любое болевое раздражение усиливается в • поясничная боль с иррадиацией в ноги или без ирради:
спинном мозге и приводит к усугублению собственно ации;
боли как ощущения [3, 9, 11, 12]. • крестцово:подвздошная с иррадиацией в заднебоко:
Следует отметить, что ноцицептивная импульсация не: вую часть бедра до уровня колена, реже – до лодыжки.
зависимо от источника возникновения активирует α: и γ:мо: Встречается в 4 раза чаще, чем поясничная;
Êîððèãèðóåìûå ôàêòîðû ðàçâèòèÿ ïîÿñíè÷íîé áîëè

Нарушение осанки (сколиоз, кифосколиоз, сутулость) Упражнения для профилактики нарушений осанки
Длительное изометрическое напряжение мышц в
Частая смена положения на рабочем месте
неудобной позе
Воздействие локального и общего переохлаждения Профилактика переохлаждения
Слабый мышечный корсет вследствие отсутствия Занятия физкультурой до беременности, плавание,
регулярных занятий физкультурой аквоаэробика и лечебная гимнастика для беременных
Прием витаминноLминеральных комплексов,
Изменения метаболизма витаминов и кальция
рекомендации по диете
Избыточное увеличение массы тела Контроль набора массы тела при беременности
Курение, злоупотребление алкоголем, пищей с большим
Отказ от вредных привычек, коррекция диеты
количеством пряностей и пуриновых оснований

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 79


À Ê Ó Ø Å Ð Ñ Ò Â Î

• ноктуральная (наблюдается в нижней части спины в на позвоночник. Особенно показано ношение бандажа при
ночное время) [5, 8, 10]. длительном нахождении в положении стоя и продолжитель:
Необходимо учитывать психосоциальные факторы, ной ходьбе.
способствующие хронизации поясничной боли при бере: Строго по назначению врача может проводиться легкий
менности: массаж ежедневно по 5–7 мин, направленный на расслабле:
• наличие социальных и/или финансовых проблем; ние спазмированных мышц. Для массажа стоп можно ис:
• эмоциональный стресс в начале беременности; пользовать специальные массажные коврики и мячики. Фи:
• избегательное поведение и редукция активной пози: зическая нагрузка во время приступа острой боли ограничи:
ции в стратегии преодоления конфликтных ситуаций вается. После прекращения боли и нормализации подвижно:
(вторичная выгода от болезни); сти позвоночника рекомендуется лечебная гимнастика, слу:
• ожидание, что боль в спине – проявление «опасного» жащая для укрепления мышц брюшного пресса, спины, уве:
заболевания и может быть причиной инвалидизации; личения эластичности связок и мышц.
• тенденция к депрессии и социальной зависимости [7, Для снятия болевого приступа назначают противовоспа:
12]. лительные препараты в виде инъекций, таблеток или мазей,
Наличие у пациенток этих факторов способствует хро: витамины группы В. При беременности отдается предпочте:
низации боли и может серьезно влиять на успех лечения [5, ние противовоспалительным средствам на основе парацета:
8, 10]. мола, так как они не оказывают негативного влияния на
Этиология и патогенез поясничной боли при беременно: плод.
сти связана с метаболическими и физиологическими изме: Необходимо четко диагностировать этиологию пояснич:
нениями, направленными на сохранение и развитие гестаци: ной боли при беременности, что даст возможность добиться
онного процесса. Изменения осанки помогают женщине со: улучшения состояния и самочувствия за счет изменения об:
блюсти баланс между прямоходящей позицией и ростом раза жизни (эргономические приемы, дозированная физиче:
плода. После 12 нед беременности матка выходит за пределы ская нагрузка), применения некоторых физиотерапевтичес:
таза и растет вверх, вперед и вбок, при этом брюшные мыш: ких процедур (массаж), однако в ряде случаев возникает не:
цы становятся менее эффективными в поддержании ней: обходимость применения медикаментозных средств.
тральной позиции (плечи назад, избегание гиперлордоза),
так как растущая матка растягивает мышцы, снижая их то: ЛИТЕРАТУРА
нус [1, 5, 8, 12]. 1. Грачев Ю.В., Шмырев В.Н. Вер 7. European guidelines for the manage
В I триместре вырабатывается гормон релаксин, достига: тебральная поясничная боль: поли ment of acute nonspecific low back pain
ющий пиковых величин (увеличение в 10 раз) к 14:й неделе. факторное происхождение, симпто in primary care / Van Tulder M,
За счет выработки данного гормона в организме женщины матология, принципы лечения // Ле Becker А., Bekkering T. et al. // Eur.
происходят изменения в костных сочленениях (хрящах, чащий врач. – 2008. – № 5. – Spine J. – 2006. – Vol. 15, sup. 2. –
связках), в том числе в соединениях костей таза, они стано: С. 6–10. S. 169–191.
вятся более податливыми, более растяжимыми, что облегча: 2. Кадыков А.С., Черникова Л.А., 8. Harwood M.I., Smith B.J. Low Back
ет прохождение плода через плотное тазовое кольцо во вре: Шахпаронова Н.В. Заболевания пе Pain: A Primary Care Approach // Clinics
мя родов. Ширина лонного сочленения изменяется от 5 мм риферической нервной системы. Ре in Family Practice. – 2005. – Vol. 7,
до беременности до 12 мм перед родами, что создает возмож: абилитация неврологических боль N 2. – P. 279–303.
ность вертикального сдвига лона и ротаторного стресса для ных М.: МЕДпрессинфо, 2008. – 9. Kinkade S. Evaluation and Treatment
крестцово:подвздошных сочленений [5, 7, 8, 11, 12]. С. 223–267. of Acute Low Back Pain // American
Причиной ночной поясничной боли считают мышечную 3. Манвелов Л.С., Кадыков А.С. Пояс Family Physician. – 2007. – Vol. 75,
усталость, накопившуюся за день и кумулирующуюся в бо: ничные боли // Лечащий врач. – N 8. – P. 1181–1188.
левые ощущения ночью. Большое значение имеют циркуля: 1999. – № 4. – С. 28–30. 10. Low back pain during pregnancy /
торные изменения: увеличивающаяся матка сдавливает 4. A comprehensive review of clinical Berg G., Hammar M., MollerNielsen J.
нижнюю полую вену в положении лежа, что вызывает нару: trials on the efficacy and safety of drugs et al. // Obstet Gynecol. – 1988. –
шения кровотока в восходящих поясничных и параспиналь: for the treatment of low back pain / № 71 (1). – P. 71–75.
ных венах, вертебральном венозном сплетении. Кроме того, Schnitzer T.J., Ferraro A., Hunsche E. 11. McCleane G. Topical analgesics. //
быстрое увеличение массы тела дает дополнительную на: et al. // J. Pain Symptom Manage. – Medical Clinics of North America. –
грузку на весь опорно:двигательный аппарат, в частности на 2004. – Vol. 28. – P. 72–95. 2007.– Vol. 91, N 1 – P. 125–139.
5. Back pain during pregnancy / 12. Psycho–social factors and coping
позвоночник [5, 8].
Hammar M., Berg G., Lillieskold U. et strategies as predictors of chronic evo
al. // Swed. Med J. – 1986. – lution and quality of life in patients with
Рекомендации по профилактике и лечению
N 83 (21). – P. 1960–1961. low back pain: A prospective study /
Необходимо оценивать псхоэмоциальную адаптацию 6. Clinic in low back pain in interdisci Koleck M. Mazaux J.M.; Rascle N. et al.
женщины к беременности и использовать психологическую plinary practice (CLIP) guidelines. – // European Journal of Pain – 2006. –
поддержку перинатального психолога и семьи в случае вы: 2007 / Rossignol M., Arsenault B., Vol. 10. – P. 1–11.
явленной дезадапатации. Во второй половине беременности Dione C. et al. – Direction de sante 13. Waddell G. The Back Pain
при возникновении боли в спине, вызванной с патологией publique, Agence de la sante et des Revolution ed. by G.Waddell – 2nd ed.
опорно:двигательного аппарата, рекомендуется носить доро: services sociaux de Montreal., Montreal – 2004 – Elsevier Edinburgh. –
довой бандаж, который облегчает нагрузку, приходящуюся – 41 P. P. 221–239.

80 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


À Ê Ó Ø Å Ð Ñ Ò Â Î

Ïðîãíîçû ëå÷åíèÿ íåâûíàøèâàíèÿ


áåðåìåííîñòè â I òðèìåñòðå ïðîãåñòàãåíàìè
В.Е. Радзинский, Е.Ю. Запертова, А.В. Миронов
Российский университет дружбы народов, г. Москва
Consilium Medicum. Гинекология Том 08/N 4/2006

О дной из причин, обусловливающих высокий уровень


перинатальной патологии и приводящих впослед:
ствии к нарушениям постнатального развития, является
состоянии покоя путем нейтрализации действия цитоки:
на, снижения синтеза простагландинов. Прогестерон яв:
ляется одним из основных гормонов, который ингибиру:
угроза прерывания беременности. Среди важнейших ет опосредованную через Т:лимфоциты реакцию оттор:
проблем практического акушерства она занимает одно из жения плода.
первых мест, и, несмотря на существующий прогресс, до: В момент взаимодействия прогестерона с рецептора:
стигнутый за последние десятилетия в акушерстве и ги: ми Т:клетки CD 8+ продуцируют прогестерониндуциро:
некологии, проблема невынашивания беременности оста: ванный блокирующий фактор (PIBF), который, воздей:
ется одной из наиболее сложных [1]. ствуя на NK:клетки, направляет иммунный ответ матери
Внедрение новых технологий и методов лечения при: на эмбрион в сторону менее активных NK:клеток – боль:
вело к снижению уровня репродуктивных потерь, но не ших гранулярных лимфоцитов, несущих маркеры CD 56+
изменило частоты угрозы невынашивания, которая по: CD 16+. При наличии этих клеток иммунный ответ мате:
прежнему составляет 15–20%. Перинатальная и детская ри будет через Т:хелперы II типа (Th II), которые проду:
заболеваемость и смертность, нарушение репродуктив: цируют регуляторные цитокины il:3, il:4, il:10, il:13. При
ной функции женщины в значительной степени связаны низком содержании прогестерона или поражении рецеп:
с досрочным прерыванием беременности [1]. При бере: торов прогестерона будет мало прогестерониндуцирован:
менности, осложненной угрозой прерывания, всегда раз: ного блокирующего фактора. В этих условиях иммунный
вивается синдром хронической плацентарной недоста: ответ матери на трофобласт сдвигается в сторону лимфо:
точности, который занимает одно из ведущих мест в кинактивированных киллеров (LAK), несущих маркеры
структуре перинатальной смертности [2, 3]. Согласно со: CD 56+ CD 16+, иммунный ответ матери сдвигается в
временным представлениям, любое неблагополучное те: сторону более активного ответа через Т:хелперы I типа
чение беременности трансформируется для плода прежде (Th I) с продукцией в основном провоспалительных ци:
всего в гипоксию, формирующуюся при плацентарной токинов (TNFa, ylFN, il:1, il:6) [15].
недостаточности. Перинатальная гипоксия изменяет у Провоспалительные цитокины обладают не только
новорожденных стартовые показатели массы и роста, прямым эмбриотоксическим эффектом, но также ограни:
константы большинства органов и систем, отклоняет по: чивают инвазию трофобласта, нарушая нормальное фор:
стнатальную генетическую программу развития, что оп: мирование его. Кроме того, избыточное количество про:
ределяет заболеваемость детей в последующие периоды воспалительных цитокинов ведет к активации протромби:
детства [4]. назы, что обусловливает тромбозы, инфаркты трофобласта
В этой ситуации приобретает особую значимость и его отслойку, и в конечном итоге – выкидыш I тримест:
проблема лечения невынашивания беременности. И если ра. При сохранении беременности в дальнейшем формиру:
терапия преждевременных родов и поздних самопроиз: ется первичная плацентарная недостаточность [15].
вольных выкидышей достаточно изучена, то вопрос лече: Вероятно, в России, где более 40% первых беременно:
ния невынашивания на ранних сроках беременности до стей прерываются искусственными абортами, роль хро:
сих пор не нашел однозначного ответа. Отсутствие чет: нического персистирующего эндометрита, сопровождаю:
ких представлений о механизме прерывания беременнос: щего каждую 4:ю нормальную беременность (А.П. Мило:
ти препятствует проведению эффективной патогенетиче: ванов, 1998), играет существенную роль в генезе невына:
ской терапии невынашивания [5]. шивания. Как было показано нашими предыдущими ис:
Одной из концепций, описывающих изменения регу: следованиями, именно хронический аутоиммунный эндо:
ляторных механизмов иммунной системы во время бере: метрит остается причиной невынашивания в 2 раза более
менности, является гипотеза о переключении иммунного значимой, чем дефицит прогестерона, обнаруживаемый
ответа, опосредованного Т:хелперами 1:го порядка на не более чем у 12% женщин с ранним невынашиванием.
иммунный ответ, опосредованный Т:хелперами 2:го по: Базируясь на полученных ранее результатах исследова:
рядка. Установлено, что Th2:тип ответа, обеспечиваю: ния цитокинового каскада (В.Е. Радзинский, Е.Ю. Запер:
щий преимущественно гуморальные реакции иммуните: това, 2005), мы поставили целью изучить влияние дидро:
та, благоприятствует сохранению беременности; Th1:тип гестерона как мощного иммуносупрессора не только на
ответа, напротив, стимулирует клеточное звено иммуни: систему цитокинов в динамике лечения, но и на клиниче:
тета и является пагубным для плода [13, 14]. ские результаты, сопряженные либо не сопряженные с
Нами описано в литературе протективное влияние иммунокоррекцией.
прогестерона на развитие беременности путем опосредо:
ванного воздействия через систему цитокинов (В.Е. Рад: МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
зинский, Е.Ю. Запертова, 2005). Прогестерон – гормон, В исследование были включены женщины, у которых
играющий чрезвычайно важную роль в поддержании бе: беременность была сохранена, и нами изучалась не толь:
ременности. Еще до оплодотворения прогестерон вызы: ко сама эффективность лечения невынашивания на ран:
вает децидуальные превращения эндометрия и готовит них сроках, но и прогнозы дальнейшего течения данной
его к имплантации, способствует росту и развитию мио: беременности и ее исход при применении гормональной
метрия, его васкуляризации, поддерживает миометрий в терапии в I триместре.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 81


À Ê Ó Ø Å Ð Ñ Ò Â Î

Проведено ретроспективное исследование методом ности, связаны со структурными нарушениями или с ко:
анкетирования с помощью стандартизированных карт. личественными аберрациями хромосом [8].
Анкеты содержали 100 пунктов, касающихся анамнеза Причиной невынашивания беременности может
женщин, входящих в исследование, их соматического со: явиться эндокринная патология, которая включает в себя
стояния, а также описывающих течение I, II и III тримес: недостаточность функции желтого тела, синдром склеро:
тров, родов и состояние новорожденных детей. Всего бы: кистозных яичников и связанную с ним гиперпродукцию
ло исследовано 168 женщин, страдающих невынашивани: лютеинизирующего гормона (ЛГ). У женщин с гиперанд:
ем в I триместре беременности: 92 (54,8%) беременные рогенией овариального и смешанного генеза высок риск
страдали угрозой самопроизвольного выкидыша, начав: спонтанных абортов. По данным Т.П. Беспаловой, у 49%
шийся выкидыш был у 76 (45,2%) человек. Лечение невы: женщин с гиперандрогенией имеет место невынашивание
нашивания проводилось у 140 (83,3%) человек. В зависи: беременности. Сахарный диабет, гипо: и гипертиреоз так:
мости от использования с целью пролонгирования бере: же играют роль в генезе невынашивания беременности,
менности препаратов прогестерона, исследуемые боль: но своевременная соответствующая коррекция данной
ные были разделены на 2 группы. Основную группу со: патологии позволяет выносить беременность [6, 9].
ставили 86 (51,2%) беременных, принимавших в I триме: Большое значение в возникновении спонтанных абор:
стре Дуфастон® (табл. 1). В этой группе начавшийся са: тов играет недостаточность 2:й фазы цикла и как след:
мопроизвольный выкидыш был у 48 (55,8%) больных. ствие неадекватная секреция прогестерона желтым те:
Средний срок начала приема препарата Дуфастон® соста: лом, что приводит в 23–60% случаев к прерыванию бере:
вил 7,5±0,7 нед беременности. При угрозе самопроиз: менности [6]. Как известно, прогестерон вызывает секре:
вольного выкидыша препарат применяли в дозировке торную трансформацию эндометрия и снижение сократи:
10 мг 2 раза в сутки, больной предлагали госпитализацию тельной способности миометрия. Содержание этого гор:
в стационар. При начавшемся выкидыше проводили гос: мона в крови является одним из важных показателей
питализацию беременной, и терапию препаратом Дуфас: функциональной активности желтого тела беременности
тон® начинали с дозировок от 40 мг в сутки. При этом до момента становления функциональной зрелости пла:
обязательно проводили симптоматическую терапию. В центы [7]. В связи с этим немаловажная роль в терапии
дальнейшем при положительном эффекте дозировку пре: невынашивания на ранних сроках отводится препаратам
парата Дуфастон® снижали до 20 мг в сутки и продолжа: прогестерона, а также их синтетическим аналогам.
ли до 18–20 нед беременности под контролем врача жен: Важен и инфекционный аспект в структуре причин
ской консультации. Всего в этой группе дозировку более раннего невынашивания. В последние годы наметилась
40 мг в сутки применяли у 48 (55,8%) беременных. В этой отчетливая тенденция к росту частоты хронических уро:
группе 13 женщинам проведено исследование внутрикле: генитальных инфекций за счет рецидивирующей формы
точного синтеза цитокинов в крови, для чего определяли заболевания. Одним из ключевых звеньев патогенеза хро:
соотношение Т:хелперов I и II типов. Исследование про: нических урогенитальных инфекций являются вторич:
водили двукратно: до начала лечения и после получения ные иммунодефицитные состояния. Снижение резис:
положительного эффекта от проводимой терапии. тентности организма в связи с изменениями в иммунной
В контрольную группу вошли 82 (48,9%) женщины, системе способствует развитию вялотекущих воспали:
страдавшие невынашиванием в I триместре, из которых тельных и дистрофических процессов в репродуктивном
28 беременных не получали лечение, а 52 получали толь: тракте.
ко симптоматическое лечение. Начавшийся самопроиз: Присутствие во влагалищном микроценозе условно:
вольный выкидыш был у 28 беременных. В этой группе патогенных микроорганизмов, увеличение количества
17 человек были обследованы на содержание в крови ци: анаэробных бактерий повышают риск восходящего инфи:
токинов ThI и ThII. Это исследование так же, как и в ос: цирования эндометрия [10].
новной группе, проводили двукратно: до и после лечения. У женщин с привычными выкидышами в анамнезе
при микробиологическом и молекулярно:биологическом
Причины прерывания беременности (полимеразная цепная реакция – ПЦР) исследовании эн:
В настоящее время выделяют 6 групп причин, приво: дометрия часто обнаруживается персистенция бактери:
дящих к прерыванию беременности: идиопатические, ально:вирусной инфекции. Нарушению защитных барье:
анатомические, генетические, эндокринные, инфекцион: ров и целостности ткани эндометрия у женщин исследуе:
ные, иммунные [5–7]. мой группы могли способствовать многочисленные внут:
К анатомическим причинам невынашивания относят: риматочные вмешательства (аборт, гистероскопия, диа:
врожденные аномалии развития матки (двойная, двуро: гностическое выскабливание матки) [11].
гая, седловидная, однорогая матка, частичная или полная Исследования последних лет показали, что у женщин
внутриматочная перегородка) и приобретенные анатоми: с привычным невынашиванием бактериально:вирусная
ческие дефекты – внутриматочные синехии (синдром колонизация эндометрия встречается достоверно чаще,
Ашермана), субмукозную миому матки. Частота анатоми: чем у женщин с нормальным акушерским анамнезом. Так,
ческих аномалий у пациенток с привычным выкидышем вне беременности диагноз хронического эндометрита ги:
колеблется в пределах 3–16%, что, вероятно, связано с стологически верифицирован у 73% больных, в 87% слу:
различными диагностическими возможностями исследо: чаев наблюдается персистенция условно:патогенных ми:
вательских центров. Прерывание беременности при ана: кроорганизмов в эндометрии.
томических аномалиях матки может быть связано с не: Невынашивание может быть связано не только с пря:
удачной имплантацией плодного яйца (часто на внутри: мым эффектом инфекционного агента, но и с абортивным
маточной перегородке, вблизи субмукозного узла мио: действием некоторых иммунных реакций в ткани плацен:
мы), недостаточно развитой васкуляризацией и рецепци: ты, которые направлены на нейтрализацию и элимина:
ей эндометрия, часто сопутствующей истмико:церви: цию этого самого патогена. Таким образом, инфекция мо:
кальной недостаточностью. жет приводить к потере плода опосредованно: через акти:
Аномалии хромосомного аппарата, приводящие чаще вацию эффекторных клеток иммунной системы, таких
всего к выкидышам на ранних сроках развития беремен: как NK, принимающих непосредственное участие в лизи:

82 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


À Ê Ó Ø Å Ð Ñ Ò Â Î

Òàáëèöà 1
Ðàñïðåäåëåíèå áåðåìåííûõ æåíùèí â èññëåäóåìûõ ãðóïïàõ
Основная группа, n=86 Контрольная группа, n=82
Показатель
Абс. число % Абс. число %
Угроза самопроизвольного выкидыша в I триместре 86 100 82 100
Начавшийся самопроизвольный выкидыш в I триместре 48 55,8 28 34,1
Средняя длительность маточного кровотечения, сут 2,75±0,5 L 3,5±0,6 L
Проведено лечение невынашивания в I триместре 86 100 52 63,4
Применение препаратов прогестерона в I триместре 86 100 L L
Применение дозировки дюфастона более 40 мг/сут 48 55,8 L L
Госпитализация в стационар 58 67,4 28 34,1

Òàáëèöà 2
Îñîáåííîñòè àíàìíåçà æåíùèí â èññëåäóåìûõ ãðóïïàõ
Прием препаратов Без приема препаратов
Анамнез прогестерона (n=86) прогестерона (n=82) p*
Абс. число % Абс. число %
Экстрагенитальные заболевания 46 53,5 54 65,9 >0,05
Эндокринные нарушения 16 18,6 18 22 >0,05
Нарушения менструального цикла 28 32,6 16 19,5 <0,005
Хронический аднексит 42 48,9 37 32,9 <0,005
Хрнический эндометрит 6 7 8 9,8 >0,05
Бесплодие в анамнезе 28 32,6 22 26,8 >0,05
Привычное невынашивание 6 7 8 9,8 >0,05
Замершая беременность в анамнезе 8 9,3 10 12 >0,05
Аборты в анамнезе 32 37,2 15 18,3 <0,005
Примечание: * – p>0,05 – различия недостоверны; p≤0,005 – достоверность различий хорошая или удовлетворительная;
p≤0,001 – высокая достоверность различий.
Òàáëèöà 3
Íåêîòîðûå îñîáåííîñòè òå÷åíèÿ I òðèìåñòðà áåðåìåííîñòè â èññëåäóåìûõ ãðóïïàõ
Прием препаратов Без приема препаратов
Показатель прогестерона (n=86) прогестерона (n=82)
Абс. число % Абс. число %
Кольпит 8 9,3 8 9,8
Бактериальный вагиноз 2 2,3 6 7,3
Ранний токсикоз 5 5,8 6 7,3
ИППП при беременности 5 5,8 7 8,5
ОРВИ 2 2,3 2 2,4
Th I/Th II (N<или=1,1) до начала лечения 2,3 L 2,1 L
Th I/Th II (N<или=1,1) после проведенного лечения 1,9 2,0 L
Средняя длительность маточного кровотечения, сут 2,75±0,5 L 3,5±0,6 L

Примечание: ИППП – инфекции, передаваемые половым путем; ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции.

се трофобласта и/или запуске цитокинового каскада. В иммунные механизмы, которые в свою очередь активиру:
последнем случае последовательное неконтролируемое ют клеточные и биохимические реакции, запускающие
выделение ряда цитокинов может приводить либо к акти: целый каскад патофизиологических процессов, приводя:
вации эффекторных клеток, либо к нарушению микро: щих к отторжению плода. Так, касаясь проблемы спон:
циркуляции и стимуляции сократительной активности танных повторных абортов, на сегодняшний день можно с
миометрия. уверенностью говорить о том, что потеря плода в ранние
Не вызывает сомнений, что в инициации преждевре: сроки беременности имеет преимущественно иммунную
менного прерывания беременности важную роль играют природу [9].

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 83


À Ê Ó Ø Å Ð Ñ Ò Â Î

Òàáëèöà 4
Íåêîòîðûå îñîáåííîñòè òå÷åíèÿ II è III òðèìåñòðîâ áåðåìåííîñòè, èñõîäû ðîäîâ è ñîñòîÿíèå íîâîðîæäåííûõ
â èññëåäóåìûõ ãðóïïàõ
Прием препаратов Без приема препаратов
Показатель прогестерона (n=86) прогестерона (n=82) p*
Абс. число % Абс. число %
Угроза самопроизвольного выкидыша 38 44,2 72 87,8 <0,001
Начавшийся самопроизвольный выкидыш 4 4,7 6 7,3 >0,05
Анемия 34 39,5 26 31.7 >0,05
Многоводие 6 7 8 9,8 >0,05
Отеки беременных 28 32,6 30 36,6 >0,05
Нефропатия беременных 20 23,3 20 24,4 >0,05
Гипотрофия плода 4 4,7 6 7,3 >0,05
Оценка по Шкале Апгар на 5Lй минуте 7 баллов или
11 12,8 20 24,4 <0,005
менее
Примечание: * – p>0,05 – различия недостоверны; p≤0,005 – достоверность различий хорошая или удовлетворительная;
p≤0,001 – высокая достоверность различий.

пе эти показатели составили 2,1 и 2,0 соответственно.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ Следует отметить, что начальные значения соотношения
ОБСУЖДЕНИЕ ThI к ThII, превышающие норму (N до 1,1), были прогно:
Средний возраст женщин составил 27,7±7,5 года. Со: зируемы в группах, учитывая высокую частоту воспали:
циальное положение, вредные привычки и профессио: тельных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) в
нальные вредности не имели статистически значимых анамнезе у исследуемых женщин, однако на фоне прово:
различий в группах. Экстрагенитальные хронические за: димого лечения выявлено снижение данного показателя в
болевания встречались у 53,5% больных в основной груп: основной группе и отсутствие значимых изменений в
пе и 65,9% человек в контрольной (табл. 2). Среди экстра: контрольной группе. По остальным показателям в I три:
генитальных заболеваний чаще всего преобладали забо: местре не было достоверных различий в исследуемых
левания мочеполовой системы, а также эндокринные на: группах.
рушения. Частота нарушений менструального цикла в Во II и III триместрах беременности частота угрозы
анамнезе была достоверно выше в основной группе, чем в самопроизвольного выкидыша в основной группе при
контрольной: 32,6 и 19,5% соответственно. Хронические приеме препарата Дуфастон® достоверно снизилась более
эндометриты встречались в основной группе в 7% случа: чем в 2 раза и составила 44,2% в группе беременных, при:
ев, а в контрольной – в 9,8% случаев. Диагностика хрони: нимавших Дуфастон®, по сравнению с 87,8% в группе
ческого эндометрита основывалась на гистологическом женщин, не принимавших данный препарат (p<0,005).
исследовании эндометрия тех женщин, которые подвер: Следует отметить состояние новорожденных в исследуе:
гались лечебно:диагностическому выскабливанию до на: мых группах: так, оценка по шкале Апгар на пятой мину:
стоящей беременности, поэтому приведенные цифры, те меньше 8 баллов встречалась достоверно реже в группе
скорее всего, не достоверно отражают заболеваемость беременных, принимавших Дуфастон® в I и II тримест:
данной патологией в группах. Воспалительные заболева: рах. По остальным показателям не было выявлено досто:
ния придатков матки встречались в 48,9 и 32,9% соответ: верных различий в группах.
ственно (p<0,005). Медицинские аборты предшествовали В нашем исследовании показано благоприятное влия:
настоящей беременности у 37,2% больных в основной ние препаратов прогестерона на течение не только I, но и
группе и у 18,3% – в контрольной (p<0,005). Таким обра: II, и III триместров беременности, а также на состояние
зом, в группе беременных, принимавших Дуфастон® с I новорожденных. Исследование внутриклеточного синте:
триместра, было достоверно выше в анамнезе количество за цитокинов показало, что на фоне приема препарата Ду:
медицинских абортов и хронических воспалительных за: фастон® отмечалось снижение соотношения Т:хелперов I
болеваний придатков матки. В акушерском анамнезе в и II типов, что не могло не отразиться на дальнейшем те:
исследуемых группах не было выявлено статистически чении беременности. Так, в основной группе, в которой у
достоверных отличий. беременных в анамнезе оказалось достоверно выше коли:
В I триместре беременности начавшийся самопроиз: чество медицинских абортов и воспалительных заболева:
вольный выкидыш (до начала лечения) диагностирован у ний придатков матки, отмечено с высокой степенью до:
55,8% беременных в основной группе и у 34,1% в конт: стоверности снижение частоты угрозы самопроизвольно:
рольной (p<0,005), что явно связано с более отягощен: го выкидыша, а также начавшегося выкидыша во II три:
ным гинекологическим анамнезом беременных первой местре беременности при приеме препарата Дуфастон® с
группы (см. табл. 2). Однако при этом средняя длитель: 7–8:й недели беременности, а длительность маточного
ность маточного кровотечения на фоне приема препарата кровотечения при начавшемся выкидыше при этом со:
Дуфастон® составила 2,75±0,5 сут, а в контрольной груп: кращалась почти в 1,5 раза. С другой стороны, несмотря
пе на фоне симптоматической терапии – 3,5±0,6 сут. на то что в основной группе у 56% больных применялись
Отдельно следует остановиться на результатах имму: на начальном этапе лечения дозировки более 40 мг/сут,
нологического исследования. Нами получены следующие не отмечено ухудшения течения II и III триместров бере:
результаты: соотношение ThI/ThII в основной группе со: менности, а также состояния новорожденных. Более того,
ставило 2,3 до лечения и 1,9 – после; в контрольной груп: частота гипотрофии плода и количество новорожденных

84 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


À Ê Ó Ø Å Ð Ñ Ò Â Î

с легкой степенью асфиксии были почти в 2 раза ниже в 5. Смольникова В.Ю. изучение 10. Сметник В.П., Тумилович Л.Г.
группе беременных, принимавших Дуфастон® в I и II три: особенностей действия агонистов Неоперативная гинекология: руко
местрах беременности. ганадотропинрилизинггормона водство для врачей. – М., 1999.
Значения соотношения ThI к ThII, превышающие – деподекапептила и наферелина 11. Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Меха
норму, были прогнозируемы в исследуемых группах бе: в программе ЭКО и переноса эм низмы иммунной защиты при ост
ременных, однако более высокие цифры во 2:й группе, брионов в полость матки: Авто рых и хронических заболеваниях
видимо, коррелируют с относительной гипопрогестеро: реф. дис. … канд. мед. наук. – М., органов репродуктивной системы
1995. // Акуш. и гинек. – 2006; Приложе
немией. Повышенная продукция ThI, как правило, возни:
6. Тапильская Н.И. Фармаколо ние: 17–24.
кает на фоне воспалительного процесса, что имело место
гическая коррекция невынашива 12. Айламазян Э.К., Павлов О.В.,
в исследуемых группах.
ния беременности новыми геста Сельков С.А. Роль иммунной сис
Таким образом, при лечении прогестагенами происхо:
генами прегнанового ряда в экс темы фетоплацентарного комплек
дит искусственная коррекция гипопрогестеронемии и перименте и клинике: Автореф. са в механизмах преждевременно
развитие трофобласта происходит по цепи Т:хелперов II дисс. …дра мед. наук. – Гос. го прерывания беременности // Ак.
типа (регуляторных цитокинов), что благоприятно влия: педиатр. мед. академия. – СПб., и гин. 2004; 2: 9–11.
ет на дальнейшее течение беременности даже в условиях 2002. 13. Hill JA. Hum Reprod 1995; 10
угрозы или начавшегося выкидыша на ранних сроках у 7. Фанченко Н.Д., Щедрина Р.Н. (Suppl. 2): 114–20.
беременных с высокой частотой ВЗОМТ в анамнезе. Руководство по эндокринной гине 14. Rushworth FH, Backos M, Rai R
кологии. Под ред. Е.М. Вихляевой. et al. Prospective pregnancy out
ЛИТЕРАТУРА – М., 1997. – С. 150–75. come in untrated recurrent miscar
1. Сидельникова В.М. Привычная 3. Сидельникова В.М. Актуальные 8. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. ries with thyroid. Hum Reprod 2000;
потеря беременности. – М., 2002. проблемы невынашивания бере Неотложная помощь при экстре 15 (7): 1637–9.
2. Орджоникидзе Н.В., Тютюн менности. Цикл клинич. лекций. – мальных состояниях в гинеколо 15. Запертова Е.Ю. Роль ряда ци
ник В.Л. Хроническая плацентар М., 1999. гии. – Н.Новгород, 2000. токинов и интегринов в генезе
ная недостаточность при бактери 4. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипо 9. Ширшев С.В. Механизмы им привычного невынашивания бере
альной и/или вирусной инфекции ксическиишемическая энцефалопа мунного контроля процессов реп менности. Автореф. дис. … канд.
// Акуш. и гин. – 1999; 4: 46–50. тия новорожденных. – СПб., 2001. родукции. – Екатеринбург, 1999. мед. наук. – М., 2005.

Н О В О С Т И М Е Д И Ц И Н Ы

НЕДОНОШЕННЫЕ ДЕТИ БОЛЕЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫ К БОЛИ


Недоношенные дети чувL с помощью электроэнцеL В то же время, на поглаL
ствуют боль острее, чем фалографии во время заL живания той же области
дети, рожденные в срок, в бора обычного анализа пяток мозг всех детей реаL
значительной степени изL крови из пятки. гировал примерно одинаL
за агрессивного лечения в Более активная деятельL ково. Эксперты считают,
больнице, считают британL ность мозга была зафиксиL что разница существует
ские специалисты. рована у недоношенных только в болевой чувствиL
Ученые установили, что младенцев, которые нахоL тельности. Необходимо
такие процедуры, как дились в больнице не меL учесть этот факт и старатьL
инъекции и анализы крови, нее 40 дней, по сравнению ся, по возможности, приL
рожденные раньше срока с младенцами того же возL чинять меньше болевых
младенцы переносят тяжеL раста, родившимися в ощущений недоношенным
лее, чувствуя острее боль. срок. Специалисты предL малышам, считают исслеL
Во время исследования полагают, что детки, рожL дователи.
специалисты отследили денные раньше срока, остL
деятельность мозга детей рее чувствуют боль. www.medicinform.net

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 85


Ã È Í Å Ê Î Ë Î Ã È ß

Âûáîð ìåòîäà òåðàïèè è ëåêàðñòâåííîé


ôîðìû ïðåïàðàòà äëÿ ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîê
ñ âàãèíàëüíûì äèñáèîçîì
О.В. Грищенко, И.В. Лахно, В.Л. Дудко
Харьковская медицинская академия последипломного образования

Изучена эффективность последовательной санации влага- ральных препаратов метронидазола, оказывающих санирую:
лища свечами Гексикон и Ливарол у больных с бактериаль- щий эффект за счет разобщения синергичной взаимосвязи
ным вагинозом и кандидозом. У пациенток выявлено между анаэробами и гарднереллами, не выявил преиму:
микст-инфицирование влагалища патогенными и условно- ществ перед использованием влагалищных форм препара:
патогенными комменсалами, приводящее к невозможнос- тов, непосредственно воздействующих на гарднереллы [3, 6].
ти существования лактобацилл. Предложенная схема ис- При этом назначение поликомпонентных вагинальных све:
пользования Гексикона и Ливарола продемонстрировала чей также не обеспечивает гарантированной санации влага:
преимущества перед применением сертаконазола нитрата лища. Необходимым требованием к действующему веществу
и повидон-йода. Это проявилось восстановлением лакто- является отсутствие токсического влияния на лактобацил:
бациллярного биотопа и завершением воспалительного лы. С этих позиций представляет интерес ступенчатое на:
процесса во влагалище в течение 21 дня наблюдения. При- значение вагинальных лекарственных форм, которое позво:
оритетом разработанного метода является последователь- ляет вначале сосредоточить усилия на элиминации микроб:
ная санация влагалища, направленная изначально на эли- ного пейзажа, ассоциированного с БВ, а затем полностью ли:
минацию кокковой и анаэробной микрофлоры и восста- квидировать кандидозную инфекцию. Подобный подход мо:
новление лактобациллярного биотопа, а затем на эрадика- жет служить фундаментом для восстановления лактобацил:
цию кандидозной инфекции. лярного биотопа уже на фоне начального воздействия на
Ключевые слова: бактериальный вагиноз, вагинальный кан анаэробные микроорганизмы, улучшить экологические ус:
дидоз, Гексикон, Ливарол. ловия и иммунную защиту во влагалище.
Представленным требованиям может соответствовать

П роблема бактериального вагиноза (БВ) носит комплекс:


ный характер, так как находится в неразрывной связи с
дисбиозом пищеварительного тракта и мочевыделительной
последовательное назначение влагалищных свечей Гексикон
и Ливарол. Гексикон обладает установленным бактерицид:
ным эффектом в отношении большинства патогенных грам:
системы организма женщины на фоне хронического имму: позитивных и грамнегативных бактерий, простейших. Меха:
нодефицита. Снижение защитных свойств вагинального низм его действия связан с высвобождающимися в процессе
биотопа у пациенток с БВ экстраполирует свое влияние на гидролиза катионами, которые связываются с отрицательно
состояние репродуктивной функции [1–4]. Наличие ваги: заряженными оболочками бактерий. При этом отсутствует
нального дисбиоза можно рассматривать как проявление влияние на лактобациллы [1]. Ливарол содержит кетокона:
дисрегуляционной патологии, обусловленной полипатоге: зол, который нарушает синтез эргостерола и изменяет ли:
нетическим процессом. пидный состав биомембран грибов, а также обладает актив:
У пациенток с БВ отмечаются нарушения иммунной си: ностью в отношении стрепто: и стафилококков [2].
стемы в виде незавершенного фагоцитоза и снижения за: Целью работы было проведение сравнительной оценки
щитных свойств вагинального секрета, эндокринной регуля: эффективности интравагинального последовательного ре:
ции функции слизистой оболочки влагалища, что сопровож: жима использования Гексикона и Ливарола и применения
дается появлением адгезивных свойств и интенсивным раз: сертаконазола нитрата и последующего использования по:
множением патогенной и условно:патогенной микрофлоры видон:йода.
[4, 6, 7]. Элиминация перекись:продуцирующих лактоба:
цилл ухудшает физико:химические свойства вагинальной МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
экосистемы, что делает ее еще более уязвимой для инфекци: Нами были обследованы 116 пациенток репродуктивно:
онной инвазии. Поэтому БВ можно рассматривать как locus го возраста, которые были разделены на клинические груп:
minori resistentia для воспалительных заболеваний органов пы. К I (контрольной) было отнесено 30 практически здоро:
малого таза, а вагинальную экосистему как гавань для потен: вых женщин без гинекологической патологии, проходивших
циальных рецидивов. обследование. Во II группе (сравнения) наблюдались 42 па:
Наличие БВ является благоприятным фоном для хрони: циентки с БВ в сочетании с кандидозом, которым назначали
ческой рецидивирующей кандидозной инфекции. В послед: влагалищные овули с 300 мг сертаконазола нитрата одно:
ние годы отмечено появление инвазивных свойств дрожже: кратно с последующим через 6 дней двухнедельным исполь:
вых грибов [1, 5, 7, 9, 10]. Это обусловлено сниженным за: зованием вагинальных суппозиториев с 200 мг повидон:йо:
щитным потенциалом в виде отсутствия или снижения фа: да по 1 свече на ночь. В III (основной) группе было 44 жен:
гоцитарной активности клеток:эффекторов. Для практичес: щины с БВ в сочетании с кандидозом, получавших интрава:
кого врача наличие кокковой микрофлоры и элементов гинально Гексикон по 1 свече 2 раза в сутки на протяженни
дрожжевых грибов в анализе влагалищных выделений не 7 дней и Ливарол по 1 свече на ночь в течение 5 дней.
вызывает сомнений в диагнозе БВ и позволяет определить Всем пациенткам проводили бактериоскопию влагалищ:
приоритеты в лечении [4, 6, 8]. Становится очевидным, что ных выделений, аминотест, бакпосев из влагалища и канала
элиминация грибов Candida возможна лишь после устране: шейки матки, определение хламидийной, уреапламенной и
ния патогенной, прежде всего анаэробной микрофлоры, ха: микоплазменной инфекции методом ПЦР до и в динамике
рактерной для БВ. Накопленный опыт применения перо: проводимого лечения.

86 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Ã È Í Å Ê Î Ë Î Ã È ß

Òàáëèöà 1
Âûðàæåííîñòü áàëëüíîé îöåíêè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé Á ñ êàíäèäîçîì
II группа III группа
Клинические признаки
До лечения 7@е сутки 21@е сутки До лечения 7@е сутки 21@е сутки
Зуд, жжение 2,8±0,2 1,1±0,1 0,3±0,01 2,7±0,2 1,5±0,1 0,1±0,02
Лейкорея 2,9±0,1 0,8±0,1 0,4±0,02 2,9±0,3 1,3±0,1 0,1±0,01
Диспареуния 2,4±0,1 1,0±0,1 0,3±0,03 2,5±0,2 1,6±0,1 0
Отечность, гиперемия слизистой
2,7±0,2 0,7 ±0,1 0,2±0,03 2,8±0,1 1,5±0,2 0
влагалища

Òàáëèöà 2
Ðåãðåññèÿ ïîêàçàòåëåé áàëëüíîé îöåíêè âûðàæåííîñòè êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ó îáñëåäîâàííûõ ïàöèåíòîê
ïîä âëèÿíèåì ëå÷åíèÿ (â ñîîòâåòñòâèè ñ êðèòåðèåì Óèëêîêñîíà–Ìàííà–Óèòíè)
Показатели регрессии
Клинические признаки II группа IIІ группа
W P W P
Зуд, жжение L 2,5 <0,05 L2,6 <0,01
Лейкорея L 2,5 <0,05 L 2,8 <0,01
Диспареуния L 2,1 <0,05 L 2,5 <0,01
Отечность, гиперемия слизистой оболочки влагалища L 2,5 <0,05 L 2,8 <0,01

Эффективность проведенной терапии оценивали на ос: скомфорт при половых контактах, патологические бели и
новании динамики жалоб и клинических симптомов по воспалительные изменения слизистой оболочки. Таким об:
следующим признакам: наличие патологических выделе: разом, последовательное назначение Гексикона и Ливарола
ний из влагалища, зуда, жжения, гиперемии и отека слизи: позволило поэтапно осуществить санацию влагалища, со:
стой оболочки влагалища (по 3:балльной шкале: слабо, здав предпосылки для окончательной элиминации канди:
умеренно, выражено) до, через неделю и после завершения дозной инфекции.
курса терапии. Динамика анализа выделений имела схожую с клиничес:
Результаты работы были обработаны с использованием кой симптоматикой картину. К 7:м суткам наблюдения высо:
методов параметрической и непараметрической статистики кое лейкоцитарное число было отмечено в 46,7% случаев в ос:
с помощью пакета программ Excel. новной группе и в 33,3% – в группе сравнения. Этот универ:
сальный маркер воспаления свидетельствовал о полном за:
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ вершении воспалительной реакции слизистой оболочки вла:
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ галища к 21:му дню от начала терапии у 100% пациенток, по:
В ходе проведенных исследований было установлено, что лучавших Гексикон и Ливарол. Наличие более 10 лейкоцитов
у пациенток с БВ и кандидозом была обнаружена патогенная в поле зрения в анализе выделений в эти же сроки зарегистри:
и условно:патогенная инфекция. Во ІІ и ІІІ группах были ровано у 16,6% пациенток II группы. Последнее было обус:
идентифицированы: Gardnerella vaginalis – 100%, St. epider ловлено сохраняющейся активностью кандидозной и кокко:
midis — 77,9%, E. сoli – 72,1%, St. fecalis – 62,8%, Bacteroides – вой инфекции. Можно предположить недостаточную эффек:
59,3%, Ureaplasma – 9,3%, Mycoplasma – 4,7% и другие – 2,3%. тивность сертаконазола нитрата и повидон:йода в отношении
Среди грибов рода Candida были установлены следующие C. nonalbicans. Бактериологический контроль продемонстри:
представители: C. albicans – 61,6%, C. crusei – 24,4%, C. glabra ровал полную излеченность и ликвидацию латентного пато:
ta – 11,6%, C. pseudotropicalis – 2,3%. По:видимому, нарушен: логического следа у обследованных III группы в виде восста:
ный микробный пейзаж влагалища был связан с микст:ин: новления лактобациллярной микрофлоры влагалища, чего не
фекцией и демонстрировал иммуносупресию, препятство: было отмечено в 14,3% случаев в группе сравнения.
вавшую восстановлению экологического баланса. Проведенная работа демонстрирует обоснованность и
Из клинических проявлений БВ с кандидозом у обсле: клиническую эффективность предложенного подхода в ле:
дованных пациенток основной и группы сравнения были чении пациенток с БВ и кандидозом. Приоритетом является
зуд, лейкорея, диспареуния, а также отечность и гиперемия ступенчатая санация влагалища, направленная изначально
слизистой оболочки влагалища (табл. 1). Основные жало: на элиминацию кокковой и анаэробной микрофлоры и вос:
бы пациенток, связанные с наличием неприятных ощуще: становление лактобациллярного биотопа, а затем на эради:
ний в области вульвы и влагалища, обильных серых и тво: кацию кандидозной инфекции.
рожистых белей, имели позитивную динамику на фоне
проводимого лечения. При этом темпы редукции указан: ВЫВОДЫ
ных симптомов, а также воспалительных изменений слизи: 1. У пациенток с БВ и кандидозом отмечается микст:ин:
стой оболочки влагалища через неделю терапии были выше фицирование влагалища патогенными и условно:патоген:
в основной группе. Подобная тенденция была и к 21:му ными комменсалами, приводящее к отсутствию экологичес:
дню от начала лечения. Через 3 нед регрессия показателей ких предпосылок для существования лактобацилл.
балльной оценки клинических симптомов указывала на 2. Установленные патогенетические особенности позво:
практически полную ликвидацию симптомов заболевания ляют считать, что санацию больных БВ и кандодозом следу:
в основной группе (табл. 2). При этом в группе сравнения у ет начинать с ликвидации анаэробной и кокковой микро:
ряда пациенток сохранялись зуд, жжение во влагалище, ди: флоры, а затем проводить лечение кандидоза.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 87


Ã È Í Å Ê Î Ë Î Ã È ß

2. Предложенная схема последовательного использова: col of Hexicon and Livarol application has demonstrated its advan:
ния Гексикона и Ливарола продемонстрировала свои пре: tages over the usage of sertakonazolum nitrate and povidone:iodine.
имущества перед применением сертаконазола нитрата и по: This was due to the restoration of lactobacillus biotope and full com:
видон:йода. Это было обусловлено восстановлением лакто: pletion of the inflammatory process in the vaginal mucosa within 21
days of observation. The priority of this method was gradual therapy
бациллярного биотопа и полным завершением воспалитель: aimed to the pathogenic coccal and anaerobal flora elimination and
ного процесса слизистой оболочки влагалища в течение 21 lactobacillus biotope restoration and then to the candidal eradication.
дня наблюдения. Key words: bacterial vaginosis, vaginal candidosis, Hexicon, Livarol.

Вибір методу й лікарської форми препарату для ЛИТЕРАТУРА


лікування пацієнток з вагінальним дисбіозом 1. Кузьмин В.Н. Современные подхо 6. Рациональная антимикробная фар
О.В. Грищенко, І.В. Лахно, В.Л. Дудко ды к лечению вульвовагинита канди макотерапия. Руководство для прак
дозной и смешанной этиологии у тикующих врачей / Под ред.
Вивчена ефективність послідовної санації піхви свічками Гекси: женщин во время беременности // В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. – М.:
кон і Ліварол у хворих на бактеріальний вагіноз і кандидоз. У Гинекология. – 2008. – № 10 (4). – Литтерра, 2003. – C. 555–557.
пацієнток виявлено мікст:інфікування піхви патогенними та С. 13–16. 7. Сергеев А.Ю. Иммунитет при кан
умовно:патогенними коменсалами, що унеможливлювало існу: 2. Липова Е.В. Урогенитальный кан дидозе // Иммунопатология, аллер
вання лактобацил. Запропонована схема застосування Гексикону дидоз женщин: проблемы и пути ре гология, инфектология. – 1999. –
й Ліваролу продемонструвала переваги перед застосуванням сер:
шения // Гинекология. – 2008. – № 1. – С. 81–86.
таконазолу нітрату й повідон:йоду. Це проявилося відновленням
№ 10 (5). – С. 35–38. 8. Харкевич О.Н. Современные прин
лактобацилярного біотопу й закінченням запального процесу в
піхві протягом 21 дня спостереження. Пріоритетом розробленого 3. Мазуркевич М.В., Фирсова Т.А. ципы ведения инфекционной патоло
методу є послідовна санація піхви, спрямована спочатку на Практические аспекты лечения вуль гии в акушерстве // Медицинские но
елімінацію кокової і анаеробної мікрофлори і відновлення лакто: вовагинального кандидоза // Гинеко вости. – № 10. – С. 37–44.
бацилярного біотопу, а далі на ерадикацію кандидозної інфекції. логия. – 2008. – № 10 (5). – С. 41–44. 9. ElDin S.S., Reynolds M.T.,
Ключові слова: бактеріальний вагіноз, вагінальний кандидоз, Гек 4. Микроэкология влагалища. Кор Ashbee H.R., et al. An investigation into
сикон, Ліварол. рекция микрофлоры при вагинальных the pathogenesis of vulvovaginal can
дисбактериозах: Учеб. пособие / Кор didosis // Sex Transm Inf. – 2001. –
The choice of theraputical method and drug form for шунов В.М., Володин Н.Н., Ефи Vol. 77. – P. 179–183.
the treatment of the ladies with vaginal dysbiosis мов Б.А. и др. – М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 10. Oral use of Lactobacillus rhamnosus
O.V. Grishchenko, I.V. Lakhno, V.L. Dudko 1999. – 80 с. GR1 and Reuteri RC14 significantly
5. Прилепская В.Н. Клиника, диагно alters vaginal flora: randomized, placebo
It was performed the investigation of continual Hexicon and Livarol стика и лечение вульвовагинального controlled trial in healthy women / Reid G.,
continual usage efficacy in ladies with bacterial vaginosis and candi: кандидоза (клиническая лекция) // Charbonneau D., Erb J., Kochanowski B.
dosis. It was determined vaginal mixed infection that lead to the lack Гинекология. – 2001. – Т. 3, № 6. – et al. // Immunol. Med. Microbiol. – 2003.
of ecological conditions for lactobacilli existence. The proposed proto: С. 1–10. – Vol. 35. – P. 131–134.

88 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Ã È Í Å Ê Î Ë Î Ã È ß

Î âîçìîæíîñòÿõ èñïîëüçîâàíèÿ íåñòåðîèäíûõ


ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ïðåïàðàòîâ
â ãèíåêîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå
В.В. Подольский, Вл.В. Подольский
ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины», г. Киев

О т состояния здоровья женщин напрямую зависит здоро:


вье будущих поколений [1, 2]. При многих заболевани:
ях и состояниях в гинекологической практике у женщин воз:
го таза многогранны [3, 9, 10]. Следует также сказать и о па:
тогенетическом механизме возникновения болевых ощуще:
ний, связанных с влиянием обмена простагландинов. Еще в
никает болевой синдром [3–5]. Это значительно ухудшает 1978 г. было показано, что простагландин F2α (ПГF2α) и про:
состояние здоровья женщины и усугубляет течение болезни стагландин Е2 (ПГЕ2) во время менструации накапливаются
[6]. К сожалению, не все врачи должным образом относятся в эндометрии и вызывают симптомы дисменореи [12, 13].
к жалобам пациентки на боль. Во многих случаях боль со: ПГF2α и ПГЕ2 синтезируются из арахидоновой кислоты через
провождает воспалительные процессы в органах малого таза так называемый циклооксигеназный путь, а активность это:
и половых органах. Поэтому перед врачами стоит задача вы: го ферментного пути в эндометрии регулируется половыми
бора препаратов, купирующих болевой синдром и обладаю: гормонами, точнее, последовательной стимуляцией эндоме:
щих противовоспалительным действием. трия в начале эстрогенами, а затем прогестероном. К момен:
Следует отметить, что большинство гинекологических ту менструации в эндометрии накапливается большая кон:
заболеваний сопровождается болевым синдромом [3, 7, 8]. центрация простагландинов, которые вследствие лизиса
Среди них: воспалительные заболевания женских половых клеток эндометрия высвобождаются наружу. Высвободив:
органов, спаечный процесс органов малого таза, возникший шиеся из клеток простагландины воздействуют на миомет:
вследствие перенесенных воспалительных процессов, нару: рий, что приводит к чередованию констрикций и релаксаций
шение менструальной функции, эндометриоз, лейомиома гладкомышечных клеток. Маточные сокращения, обуслов:
матки и др. Отдельно следует отметить такие состояния, как ленные действием простагландинов, могут продолжаться не:
болевой синдром при проведении малых гинекологических сколько минут, а развиваемое давление в матке – 60 мм рт.ст.
операций и манипуляций, а также боль в послеоперацион: Длительные сокращения матки приводят к развитию ише:
ном периоде. мии и, как следствие, к накоплению продуктов анаэробного
Механизм возникновения боли при различных заболева: метаболизма, которые, в свою очередь, стимулируют С:тип
ниях в гинекологии имеет общие пути и частные. Частные болевых нейронов, что и приводит к болевым ощущениям.
зависят от той или иной ситуации, состояния половых орга: В клинической практике различают острую и хроничес:
нов и систем организма, приведших к возникновению боли, кую боль, оба вида этих болевых ощущений встречаются в
а общие – это те, известные патогенетические механизмы, гинекологической практике [3, 6, 9].
приводящие к возникновению и реализации болевых им: Несмотря на сложность объяснения, что такое боль или
пульсов [9]. болевой симптом, следует помнить, что в организме сущест:
Напомним, что органы малого таза иннервируются вегета: вует две системы, одна из которых воспринимает боль, а дру:
тивной нервной системой [10, 11]. Висцеральная боль в гая – нейтрализует болевые ощущения [14, 15]. В сложной
брюшной полости локализована нечетко, так как сенсорные системе восприятия болевых ощущений принимают участие
импульсы стразу от нескольких органов поступают в один и и структуры ствола мозга, тимуса, лимбико:ретикулярной
тот же сегмент спинного мозга. Существуют три проводящих формации, коры головного мозга [10, 11, 14].
пути, передающих сенсорную информацию от органов таза: В соответствии с современными представлениями, суще:
– парасимпатические нервы (S2, S3. S4) передают сен: ствуют различные классификации обезболивающих средств,
сорную информацию в спинной мозг через подчревное спле: механизм действия и фармакологические свойства которых
тение от многих органов, а именно: верхняя треть влагалища, различны. В гинекологической практике наиболее часто ис:
шейка матки, нижний сегмент матки, задняя часть уретры, пользуют НПВП, к которым относятся: производные сали:
треугольник мочевого пузыря, нижние отделы мочеточника, циловой кислоты, антраниловой кислоты, пропионовой кис:
кардинальные связки, ректосигмоидальный отдел, дорсаль: лоты, индолуксусной кислоты, гетероарилуксусной кисло:
ная поверхность наружных половых органов. В то время как ты, пиразолоновой кислоты, оксикамы. Несмотря на то, что
симпатические нервы (Th11, Th12, L1) передают импульсы в все перечисленные препараты относятся к одной группе,
спинной мозг через подчревное и нижнее брыжеечное спле: различаются они по силе воздействия, особенностям неже:
тения от дна матки, проксимальной части фаллопиевых лательной реакции, по противовоспалительному и обезболи:
труб, широких маточных связок, верхней части мочевого пу: вающему эффектам и по периоду полувыведения из орга:
зыря, червеобразного отростка слепой кишки и терминаль: низма.
ной части толстой кишки. Наиболее оптимальными для применения в гинекологи:
От верхнего брыжеечного сплетения (Th5–Th11) им: ческой практике являются производные пропионовой кис:
пульсы передаются в спинной мозг от яичников, латераль: лоты [16]. Среди производных пропионовой кислоты на:
ной части маточных труб и верхней части мочеточников. ибольшей анальгетической активностью обладает кетопро:
Знания иннервации и передачи болевых импульсов позволя: фен (Кетонал, производства фармацевтической компании
ют врачу уже при опросе пациентки определить или предпо: «Сандоз», Швейцария).
ложить возможную причину возникновения боли [10]. Кетопрофен был синтезирован в 1967 г., в 1971 г. был
Механизмы возникновения и реализации болевых им: признан «молекулой года». На сегодняшний день применя:
пульсов в организме женщины при патологии органов мало: ется более чем в 80 странах мира. В сравнительных клиниче:

90 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Ã È Í Å Ê Î Ë Î Ã È ß

ских исследованиях было показано, что его противовоспали: многих контролируемых исследованиях. Высокая безопас:
тельное действие сопоставимо, а анальгетическое – превос: ность кетопрофена доказана результатами анализа крупных
ходит большинство стандартных НПВП, назначаемых в эк: европейских многоцентровых исследований, которые были
вивалентных дозах [16]. Известно, что основным патогене: выполнены в Германии и Франции, в которых приняли уча:
тическим механизмом действия Кетонала (как и других не: стие 64 324 пациента. При использовании суппозиториев
стероидных противовоспалительных препаратов) является число серьезных желудочно:кишечных побочных явлений
угнетение синтеза простагландинов, связанных с подавлени: составляло 0,09%, а при использовании капсул – 0,07%
ем фермента циклооксигенезы (ЦОГ) – ключевого фермен: (B.Avouac и соавт., 1988). Безопасность препарата подтвер:
та метаболизма арахидоновой кислоты [17–19]. ждена данными Комитета по контролю за безопасностью
Препарат обладает сбалансированным действием на препаратов в Великобритании (1986) и в США (1997)
профермент ЦОГ:1, присутствующий во многих тканях, (M. Dougados et al.). При анализе результатов многоцентро:
синтезирующих простагландины, и профермент ЦОГ:2, оп: вого исследования эффективности и безопасности кетопро:
ределяющий избыточное образование простагландинов в фена у 823 больных в течение года тяжелые поражения пи:
очаге воспаления. Установлено, что кетопрофен в стан: щеварительного тракта было только у 1,7% больных. Ни у
дартных дозах (200 мг/сут) соответствует по своей проти: одного не было зарегистрировано других тяжелых побочных
вовоспалительной активности диклофенаку (100 мг/сут), эффектов, характерных для НПВП (гепатит, нарушения
индометацину (150 мг/сут), ибупрофену (1200 мг/сут) кровотворения, синдром Лайелла и Стивенса – Джонсона),
(E.M. Veus, 1991; Calin, 1977; Bendix, 1983; В.А. Насонов, или смертельных случаев (M. Schattenkirchner, 1991). Круп:
2003). Что же касается его антипиретического эффекта, то нейшее национальное исследование Финляндии (41 780 па:
он в 3–4 раза сильнее, чем у индометацина. Его анальгети: циентов), в котором сравнивалось гастроинтестинальная
ческая активность существенно выше, чем у диклофенака и безопасность НПВС, продемонстрировало, что гастроинтес:
индометацина. В реализации этого эффекта принимают тинальная безопасность кетопрофена сопоставима с мело:
участие многие физиологические процессы. Кетопрофен ксикамом (риск желудочно:кишечных осложнений 3,1 и 3,0
подавляет экспрессию ЦОГ:2 в задних рогах спинного моз: соответственно) [34].
га и ЦНС, блокирует рецепторы возбуждающих аминокис: Из преимуществ Кетонала следует выделить: выражен:
лот и тем самым предотвращает перевозбуждение цент: ный противовоспалительный эффект, самый быстрый и
ральных ноцицептивных структур. Кроме того, он влияет мощный обезболивающий эффект, многообразие лекар:
на таламические центры болевой чувствительности, блоки: ственных форм (таблетки, капсулы, свечи, ампулы) и высо:
руя синтез простагландинов в таламусе (П.А. Кириенко, кую степень безопасности [20].
2006). Все это позволяет предполагать, что у кетопрофена Для определения возможности снижения потребности в
имеются центральные механизмы регуляции боли. опиоидных анальгетиках после хирургических операций бы:
По данным клинических исследований, кетопрофен по: ли проведены специальные исследования. По данным слепого
зволяет снизить интенсивность боли и уменьшить потреб: контролируемого исследования, кетопрофен (200 мг внутри:
ность в опиоидных анальгетиках на 33–40% венно в виде болюсной инъекции, а затем 12,5 мг в 1 ч) столь
(P.E. Kostsmovaara, 1996; Н.А. Осипова, 2000). Кетопрофен же эффективен, как и морфин (4 мг в 1 ч), вводимый экстро:
применяют в хирургической практике после оперативных дурально у больных после артропластики коленного и тазобе:
вмешательств, что позволяет уменьшить дозу наркотических дренного суставов. Введение кетопрофена (200 мг/день внут:
анальгетиков, а также при проведении так называемой пред: ривенно) позволяет на 40 % снизить потребность в опиоидах
упреждающей аналгезии у больных в предоперационный пе: по сравнению с плацебо после операции кесарева сечения
риод (П.А. Кириенко, 2006). (М. Potarius еt al.,1993).
Сравнительный анализ эффективности кетопрофена Исследования, выполненные в условиях стационара «од:
(200 мг/сут) в сопоставлении с лорноксикамом (16 мг/сут), ного дня» при небольших и кратковременных гинекологичес:
нимесулидом (200 мг/сут) и целекоксибом (400 мг/сут) про: ких операциях (гистероскопия, диагностическое выскаблива:
демонстрировал более быстрое наступление анальгетическо: ние стенок полости матки и аборты), показало возможность
го эффекта: при лечении кетопрофеном действие наступало использования Кетонала в дозе 150 мг в сочетании с диприва:
к 3–4:му дню, а при приеме нимесулида, лорноксикама и це: ном, как наиболее рациональным вариант анестезии [18, 21].
лекоксиба – только к 7–10:му дню (Л.Б. Лазебник, 2004). Другое рандомизированное исследование с двойным сле:
С фармакологической точки зрения кетопрофен харак: пым контролем по использованию кетопрофена как средства
теризуется следующими особенностями: он очень быстро аб: вводной анальгезии при гинекологических операциях пока:
сорбируется в пищеварительном тракте и достигает макси: зало, что кетопрофен оказывал хороший анальгетический эф:
мальной концентрации в плазме крови в течение 1–2 ч. фект при применении как до, так и после операции [16].
Период полувыведения кетопрофена составляет 1,9 ч, и Двойное слепое рандомизированное плацебоконтролиро:
это существенно ниже, чем у индометацина (5 ч) и кеторола: ванное исследование продемонстрировало что внутривенное
ка трометамина (5–6 ч). Известно, что лекарственные препа: введение кетопрофена 100 мг позволяет эффективно обезбо:
раты с коротким периодом полувыведения представляют лить и снизить потребность в трамадоле при купировании бо:
меньший риск для пациентов благодаря быстрой их элими: ли после обширных онкогинекологических операций [31].
нации в случае возникновения осложнений. Максимальная Использования кетопрофена при проведении двойного
суточная доза кетопрофена – 200 мг. Препарат не обладает слепого исследования у больных с первичной дисменореей
кумулятивными свойствами. Как при пероральном, так и показало достоверный анальгетический эффект. Начало
при внутримышечном пути введения кетопрофен не взаимо: анальгетического эффекта и достижение максимума дей:
действует с другими препаратами, включая метотрексат, ги: ствия происходили раньше и длилось дольше. Оценивалось
потензивные средства, Н2:блокаторы, антидиабетические время наступления уменьшения боли по визуальной анало:
препараты, антикоагулянты, что имеет определенное значе: говой шкале и по шкале активности больных в течение 2,5 ч
ние при ведении больных с коморбидными состояниями. (15:минутные интервалы) после приема разовых доз кетоп:
Особенностью кетопрофена является его безопасность и рофена 100 мг и напроксена 500 мг. Кетопрофен достоверно
хорошая переносимость как при коротком, так и при дли: был более эффективен на 45:й и 60:й минуте после приема, и
тельном приеме, что было отчетливо продемонстрировано во эти достоверные изменения сохранялись на 105:й и 120:й ми:

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 91


Ã È Í Å Ê Î Ë Î Ã È ß

нутах исследования. Снижение фоновой (до приема препара: 11. Филатова Е.Г., Вейн А.М. // Рус. 23. Тихомиров А.Л. Лубнин Д.М.
тов) интенсивности боли на 50% после приема каждого из ис: мед. журн. – 1999. – № 7 (9). – Применение ибупрофена в гинеко
следуемых препаратов и в целом в конце лечения также было С. 410–418. логической практике // РМЖ. – 2004.
в пользу кетопрофена. Не было выявлено достоверных раз: 12. Майоров М.В. Предменструаль – Т. 12, № 2.
личий в отношении побочных эффектов. Это свидетельству: ный синдром: загадки патогенеза, 24. Сметник В.П. Предменструаль
ет о том, что кетопрофен может иметь терапевтические пре: проблемы терапии. Провизор, 2001; ный синдром // Гинекология. – 2001.
имущества по сравнению с напроксеном, особенно у пациен: 13: http://provisor.kharkov.ua/arhive/ 25. Бодяжина В.И. О болевом синд
2001/N13 /art 38.htm?rated роме при сальпингооформите //Аку
ток с быстрым возникновением боли при менструации [30].
13. Chan W.Y., Dawood M.Y. Fuchs F. шерство и гинекология. – 1978. –
Использование Кетонала для обезболивания в послеопе:
Relief of dysmenorrhea with the № 1. – С. 10–12.
рационный период у больных, прооперированных в плано:
prostaglandin synthease inhibitor 26. Сметник В.П., Тумилович Л.Г.
вом порядке по поводу стромальных опухолей матки, пока:
ibuprofen: effect of prostaglandin levels Неоперативная гинекология. – СПб.:
зало также высокую эффективность применения этого пре: in menstrual fluid // Am J Obstet СОТИС, 1995. – С. 129–138.
парата [7, 8, 16]. Gynecol, 1979. 27. Прилепская В.И. Дисменорея
Об эффективном использовании НПВП в комплексной 14. WPA Бюллетень по депрессиям. //Гинекология. – 2000. – № 1. –
терапии предменструального синдрома указывают многие Половые гормоны и аффективные С. 34–39.
исследователи [22–24]. Исследователи указывают и на воз: расстройства у женщин http://maul 28. Рихард М., Лакритц, Пауль К.
можность использования кетопрофена в комплексной тера: der/narod/rLi/depression/gormones/ht Вайнберг. В кн.: Гинекологичес
пии воспалительных заболеваний женских половых органов m 2002 кие нарушения /Под ред.
[25–29]. 15. Нейроэндокринные синдромы. – К.Дж. Пауэрстейна. – М., 1985. –
Таким образом, приведенные данные убедительно сви: СПб.: Медицина, 2001. С. 91–101.
детельствуют о целесообразности использования НПВП в 16. Likar R., Krumpholz R., 29. Эфтимиос Делигеороглу,
гинекологической практике. Одним из наиболее эффектив: Mathiaschitz et al. The preemptive Д.И. Арвантинос. Некоторые подхо
ных препаратов, рекомендуемых к использованию, является action of ketoprofen. Randomized, ды к изучению и лечению дисмено
кетопрофен – в Украине молекула представлена под назва: doubleblind study with gynaecologic реи. //Вестник Рос. ассоциации аку
нием Кетонал (производства фармацевтической компании operations // Anaesthesist. – 1997 шеров и гинекологов. – 1996. – № 4.
«Сандоз», Швейцария). Mar. – V. 46 (3). – P. 186–190. – С. 50–52.
17. Mehlisch D.R. Doubleblind 30. Akerlund M, Stromberg P.
crossover comparison of ketoprofen, Comparison of ketoprofen and naprox
ЛИТЕРАТУРА naproxen, and placebo in patients with en in the treatment of dysmenorrhoea,
1. Подольский В.В. Репродуктивное ред. В.А. Михайловича, Ю.Д. Игнато primary dysmenorrhea. Clin Ther. 1990 with special regard to the time of onset
здоровье женщины – важнейшая ва. – Л,: Медицина, 1990. – 335 с. SepOct; 12 (5). – P. 398–409. of pain relief. Curr Med Res Opin.
проблема современности //Здоровье 6. Берн Дж. Л.И. и др. Боль в живо 18. Пырегов А.В., Прилепская В.Н., Ку 1989; 11 (8): 485–90.
женщины. – 2003. – № 1 (13). – те острая: Трудный диагноз. – М.: земин А.А. Эндоскопия и альтернатив 31. Tuncer S. et al. European Journal
С. 100–102. Медицина, 1995. – Т. 1. – ные подходы в хирургическом лечении of Gyneacological Oncology 2003;
2. Жилка Н.О., Іркіна Т.М., Степанен С. 137–149. женских болезней. – 2001. – С. 48–50. 24 (2): 181–184.
ко В.А. Стан репродуктивного здо 7. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мын 19. Лемина Е.Ю., Чурюканов В.В. // 32. Adams S.S. Nonsteroidal
ров’я в Україні (медикодемо баев О.А. Хирургическое лечение та Экспер. клин. фармакол. – 1995. – anti–inflammatory drugs, plasma
графічний огляд). – К., 2001. – 68 с. зовых болей: Оперативная гинеколо № 58 (4). – С. 59–62. half–life and adverse reactions. Lancet
3. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л., гия. – М.: Медицина, Антидор. – 20. Чурюканов В.В. //Экспер. и клин. 1987; 2: 1204–1205.
Симптом. Синдром. Диагноз. Диф С. 707–799. фармакол. – 1998. – № 61 (4). – 33. Singh G., Terry R., Ramey D.R., et
ференциальная диагностика в гине 8. Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., Щег С. 80–87. al. Comparative GI toxicity of NSAIDs.
кологии. – 2е изд., испр. и доп. – лов И.Ю., Попов П.А. Хирургическое 21. Прилепская В.Н., Куземин А.А. Arthritis Rheum. 1997; 40 (Suppl.):
М.: ГЭОТАРМедиа, 2005. – 520 с. лечение синдрома тазовых болей в Малые хирургические операции в S115
4. Наухус Л.М., Вителло Дж., Кон гинекологической практике. – СПб.: амбулаторных условиях и вопросы 34. Arja HelinSalmivaara et al. Risk of
ден Р.Э. Боль в животе //Руковод Элби, 2000. – 144 с. обезболивания // Гинекология. – upper gastrointestinal events with the
ство по неотложной диагностике за 9. Лиманский Ю.П. Физиология бо 2001. – Т. 3, № 6. use of various NSAIDs: A casecontrol
болеваний органов брюшной полос ли. – К.: Здоров’я, 1986. – 230 с. 22. Межевитинова А.Е. Предмен study in a general population;
ти. – М.: Бином, 2000. – 520 с. 10. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и струальный синдром (в помощь Scandinavian Journal of
5. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., Эвар обезболивание. – М.: Медицина, практикующему врачу) // Гинеколо Gastroenterology, Jan 2007, Vol. 42,
тау Э.Э. и др. Болевой синдром / Под 1997. – 280 с. гия. – 2001. – Т. 4, № 3. No 8, Pages 923–932.

92 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Ã È Í Å Ê Î Ë Î Ã È ß

Íåêîòîðûå ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå àñïåêòû


ðàçâèòèÿ îñòåîïîðîçà ó æåíùèí
ðåïðîäóêòèâíîãî âîçðàñòà
Г.С. Манасова, Т.А. Стокалюк, Т.А. Дробина, Н.А. Титарчук
Одесский государственный медицинский университет

В статье представлен анализ эпидемиологических аспектов Исходя из сказанного, становится очевидным, что
и возможных причин развития патологии костной ткани у формирование костной массы зависит от влияния раз:
женщин репродуктивного возраста на основании анкети- личных экзо: и эндогенных причин, оказывающих влия:
рования пациенток. Состояние костной ткани и наличие ние на организм человека в различные периоды его жиз:
остеопатии или остеопороза определялись методом ульт- ни. В свете катастрофического роста остеопоретических
развуковой денситометрии. переломов совершенно очевидна необходимость мас:
Установлено, что более чем у 50% обследованных женщин штабных профилактических мероприятий, которые мож:
репродуктивного возраста с отягощенным общесоматичес- но было бы противопоставить данной «скрытой эпиде:
ким статусом имеется снижение минеральной плотности мии» ХХI столетия.
костной ткани. На состояние костной ткани влияют также Многочисленные исследования последних лет посвяще:
образ жизни пациенток, особенности питания, наличие ны проблеме изучения ОП, но в большинстве из них на пер:
вредных привычек, генетические факторы. вый план выдвигается патология костной ткани у женщин
Предполагаемые причины развития остеопороза являются постменопаузального возраста.
предотвратимыми, поэтому необходима разработка про- Цель нашей работы – изучение и анализ клинико:анам:
филактических мероприятий на всех этапах жизни. нестических данных, позволяющих характеризовать некото:
Ключевые слова: эпидемиология, костная ткань, остеопо рые эпидемиологические аспекты развития патологии кост:
роз, репродуктивный возраст. ной ткани у женщин репродуктивного возраста.

О стеопороз (ОП) – многофакторное заболевание, кото:


рое характеризуется медленным бессимптомным про:
грессированием вплоть до момента развития переломов. По
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В проведенном нами обследовании случайной популя:
ционной выборки жительниц одного из районов г. Одессы,
данным статистики, в Украине 75% переломов у людей в обратившихся за медицинской помощью в стоматологичес:
возрасте старше 40 лет обусловлены остеопорозом. В лите: кий центр «Овасак» в период с 2006 по 2009 г., было проана:
ратуре последних лет имеются также данные, свидетельству: лизировано 319 амбулаторных карт пациенток репродуктив:
ющие о развитии ОП и в более молодом возрасте при нали: ного возраста. При обращении пациентки заполняли анкеты,
чии различной экстрагенитальной патологии, например, при в которых учитывались антропометрические данные,
заболеваниях почек, щитовидной железы, пищеварительно: расовая принадлежность, образ жизни, физическая нагрузка,
го тракта и многих других [1, 2]. данные общесоматического, репродуктивного анамнеза, осо:
Клиническая и социальная значимость ОП определяет: бенности питания, отмечалось злоупотребление алкоголем,
ся значительным количеством переломов и последующим наркотиками, табакокурение и другие факторы риска разви:
ростом заболеваемости с инвалидизацией трудоспособного тия ОП.
населения. Популяционные исследования последних лет У всех пациенток определяли состояние костной ткани
свидетельствуют о прогрессирующем увеличении частоты методом ультразвуковой денситометрии пяточной кости с
переломов вследствие ОП [5, 6]. Большинство авторов ука: помощью аппарата «Sonost:2006» (Южная Корея). Обработ:
зывают на тот факт, что переломы вследствие развития ОП ка статистических данных проведена с помощью пакета про:
у женщин встречаются в 4–6 раз чаще, чем у мужчин [8]. граммы EXCEL.
Учитывая тенденцию увеличения продолжительности
жизни и количества пожилых людей, предполагается даль: РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
нейший рост заболеваемости, связанной с патологией кост: И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
ной ткани [5, 6, 8]. Возраст пациенток варьировал от 21 года до 44 лет, сред:
К сожалению, отсутствует какой:либо один необходи: ний возраст – 31,23±2,31года.
мый или патогномичный признак ОП, что значительно за: Социальный статус характеризовался следующим: ра:
трудняет его оценку и диагностику. ботницы умственного труда составили 54,28% (173 женщи:
Главной детерминантой механических свойств костной ны – экономисты, юристы, педагоги, медицинские работни:
ткани является костная масса, которая на 75–80% опреде: ки, инженеры и т.д.); женщины, работа которых связана с
ляет ее прочность. Основными факторами, определяющи: физической нагрузкой, составили 21,63% (69 человек – шту:
ми минеральную плотность костной ткани (МПКТ) у катуры:маляры, дворники, уборщицы и т.д.), неработающие
взрослого человека, являются пик костной массы, возраст, с составили 24,1% (77 человек). При анализе данной характе:
которого начинается ее потеря, и скорость этой потери [3, 9]. ристики обращает на себя внимание тот факт, что более по:
Формирование кости начинается с периода внутриутроб: ловины женщин по роду своей деятельности ведут малопод:
ного развития, рождения ребенка и до наступления зрелос: вижный образ жизни.
ти; максимум костной массы достигается к 18–20 годам, и Средний рост женщин составил 166,23±4,67см, сред:
его величина является важной определяющей количества няя масса тела – 62,66±2,17 кг. Хрупкое телосложение
костной массы в течение всей последующей жизни и риска было у 69 (21,6%) женщин (табл. 1). Низкая масса тела
переломов [4, 7]. является предиктором низкой костной массы и значимым

94 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Ã È Í Å Ê Î Ë Î Ã È ß

фактором риска переломов; только влиянием массы тела Òàáëèöà 1


могут быть объяснены от 15 до 30% вариабельности Ýïèäåìèîëîãè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà ôàêòîðîâ ðèñêà
МПКТ [5]. ðàçâèòèÿ îñòåîïîðîçà
По национальной принадлежности пациентки распре: Абс.
делились следующим образом: к европеоидной расе при: Возможные факторы риска (n =319) %
число
надлежали 307 женщин (96,23%), к монголоидной – 12, что
Хрупкое телосложение 69 21,6
составило всего 3,76%, т.е. данное исследование характери:
зует именно «славянское, белое» население украинских Нарушение менструальной функции 89 27,89
женщин.
Курение 101 31,66
Формирование и прочность костного скелета зависят от
влияния как средовых (характер питания, физические на: Злоупотребление кофе 117 36,6
грузки, курение, потребление алкоголя и др.), так и генети: Заболевания сердечноLсосудистой системы 161 50,47
ческих факторов, к числу которых в первую очередь отно:
сятся системные кальцийрегулирующие и половые гормоны, Заболевания пищеварительного тракта 69 21,63
половая и расовая принадлежность. Оценка генетического Заболевания мочевыделительной системы 43 13,47
анамнеза в обследованной нами группе свидетельствовала о
наличии у родственников 12 женщин (3,76%) патологии ко: Сахарный диабет 9 2,82
стной ткани в виде патологических переломов. Это свиде: Заболевания щитовидной железы 67 21
тельствует о достаточно высоком генетическом риске разви:
тия ОП в изучаемой популяции женщин. Плохое, несбалансированное питание в детстве 9 2,82
Активный образ жизни, регулярные занятия спортом Наличие остеопороза у родственников 19 5,9
(фитнесс, аэробика, аква:аэробика, танцы и др.) с дозирован:
ными физическими нагрузками предпочитали 111 женщин Малоподвижный образ жизни 173 54,28
(34,7%). Регулярные занятия спортом 111 34,79
При анализе менструальной функции выявлено, что
средний возраст менархе соответствовал 13,42±0,09 года. Проблемы с пищеварительным трактом в виде хрони:
Нарушения менструальной функции отмечены у 27,8% (89 ческого гастродуоденита выявлены у 39 (12,2%) женщин,
женщин), из них альгоменоррея – у 10,34% (33), альгодисме: заболевания гепатобилиарной системы (гепатит, холецис:
норея – у 6,58% (21), предменструальный синдром – у 8,46% тит) – у 14 (4,38%), хронический колит – у 7 (2,19%), яз:
(27 женщин), позднее менархе – у 13,47% (у 43 женщин). венная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – у
Учитывая важную роль эстрогенов в формировании скелета 9 (2,82%).
и в предотвращении потерь костной массы, можно предпола: Удельный вес заболеваний почек, играющих сущест:
гать, что у трети женщин наблюдался транзиторный гормо: венную роль в развитии заболеваний костной ткани, со:
нальный дисбаланс с сопутствующим нарушением менстру: ставил 13,47% (43 женщины); в основном это был пиело:
ального цикла и патологией костной ткани. нефрит, у 3 (10,34%) женщин в анамнезе был гломеруло:
В обследованной группе отмечался большой удельный нефрит.
вес курящих – 31,66% (101 женщина), при этом стаж куре: Анализируя данные, отражающие экстрагенитальную за:
ния у них превышал 8 и более лет. В настоящее время счита: болеваемость в обследуемой группе, можно предполагать,
ется, что курение оказывает мультифакториальное влияние что в патогенетические механизмы развития патологии ко:
на скелет и патогенез потери костной массы у курильщиков. стной ткани у этих женщин вовлечены как системные (гор:
Вероятно, в основе потерь костной массы лежит нарушение мональные), так и местные факторы регуляции костного ме:
кровотока в микроциркуляторном русле вследствие дли: таболизма и минерального обмена.
тельного воздействия никотина на сосудистую стенку. Данные репродуктивной функции: у 121 (37,3%) женщи:
Практически у всех пациенток (286 женщин – 89,65%) ны в анамнезе были 1 роды, у 109 (34,16%) – 2 родов, у
при обращении выявлены заболевания зубов в виде пара: 30 (9,4%) – 3 родов и 59 (18,49%) – нерожавшие. На данном
донтоза и кариеса. Только 33 женщины (10,34%) не имели этапе изучения проблемы представляется сложным выде:
стоматологических проблем. Парадонтоз выявлен у 157 жен: лить влияние количества родов на состояние костной ткани.
щин (49,21%). По:видимому, состояние зубов и тканей пара: При исследовании состояния костной ткани методом
донта явились отражением общесоматического здоровья ультразвуковой денситометрии у 44, 2% женщин патологии
женщин. не выявлено, Т:критерий у пациенток данной группы нахо:
В результате проведенного анкетирования у дился в пределах до :1SD от пиковой костной массы
161 (50,74%) женщины выявлены заболевания сердечно:со: (табл. 2).
судистой системы, в том числе НЦД по гипотоническому ти: У 168 (52,66%) женщин Т:критерий с показателями от
пу – у 119 (37,3%), по гипертоническому типу и гипертони: :1SD до :2,5SD свидетельствовал о наличии остеопении, у
ческая болезнь – у 15 (47%), ревмокардит, пролапс митраль: 10 (3,13%) женщин выявлен остеопороз; Т:критерий в дан:
ного клапана – у 27 (8,46%). Хронический тонзиллит в анам: ной группе превышал :2,5SD от пиковой костной массы, т.е.
незе был у 33 женщин (10,34%). у 55,99% женщин имеется снижение МПКТ.
Òàáëèöà 2
Õàðàêòåðèñòèêà ñîñòîÿíèÿ êîñòíîé òêàíè ïî äàííûì óëüòðàçâóêîâîé äåíñèòîìåòðèè
Показатели костной ткани Абс. число %
Нормальное состояние костной ткани: ТLкритерий до L1 SD 141 44,2
Остеопения: ТLкритерий от L1 SD до L2,5 SD 168 52,66
Остеопороз: ТLкритерий ≥ L2,5 SD 10 3,13
Всего n = 319 319 100

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 95


Ã È Í Å Ê Î Ë Î Ã È ß

ВЫВОДЫ Передбачувані причини розвитку остеопорозу можливо попере:


Простое анкетирование и проведенная ультразвуковая дити, тому необхідне розроблення профілактичних заходів на всіх
денситометрия позволили выявить следующие важные ас: етапах життя.
пекты формирования патологии костной ткани у женщин Ключові слова: eпiдемiологiя, кiсткова тканина, остеопороз, реп
родуктивний вiк.
репродуктивного возраста:
1) патология костной ткани в виде остеопении и остеопо: Some epidemiological aspects of the osteoporosis
роза имеется более чем у половины женщин репродуктивно: development in reproductive@age women
го возраста; G.S. Manasova, T.A. Sokaliuk, T.A. Drobina,
2) соматический анамнез пациенток отягощен наличием N.A. Titarchuk
заболеваний сердечно:сосудистой (50,47%), желудочно:ки:
шечной (21,63%) и мочевыделительной (13,47%) систем, The paper results analysis of the epidemiological aspects and the prob:
каждое из которых играет свою определенную роль в разви: able causes of the bone tissue desease by the questionnaires in repro:
тии патологии костной ткани. Также обращает внимание вы: ductive:age women. The bone tissue density was measured by ultra:
сокая частота заболеваний щитовидной железы (21%); sound bone densitometry.
3) более трети женщин курят и имеют длительный стаж By the researches discovered that more when 50% reproductive:age
курения. Такое же количество женщин указывают на нали: women with extragenital disorders there is significant bone mineral
чие проблем с менструальной функцией. Четверть опрошен: density loss. The life images, partilary diets, damage customs and
genetic anamnesis influense on the bone tissue state.
ных ведут малоподвижный образ жизни. Thus the probable causes of the bone tissue desease are prevention and this
Таким образом, патология костной ткани имеется при problem is need for prophylactic measure workings on all time of vital activitys.
наличии различных факторов (средовых, экстрагениталь: Key words: epidemiology, bone tissue, osteoporosis, reproductiveage.
ных, особенности питания, образ жизни и т.д.), которые мо:
гут быть предотвращены. Возможно, понимание общих эпи: ЛИТЕРАТУРА
демиологических закономерностей возникновения и рас: 1. Игнатьев А.М., Бацуля Л.А. Ком ред. Л.И. Беневоленской – М.: Би
пространения остеопении и ОП позволит разработать стра: плексная терапия болевого синдрома ном, 2003. – 524 с.
тегию эффективной профилактики этого состояния и свя: при остеопении и остеопорозе // 6. Системный остепороз. Практичес
занных с ним переломов в будущем. Вісник морської медицини. – 2005. – кое руководство / В.К. Рожинская. –
№ 4 (31). – С. 34–40. М.: Издатель Мокеев, 2000. – 563 с.
Деякі епідеміологічні аспекти розвитку 2. Карнацький В.М. Хвороби кістко 7. Цаболова И.К. Костная минеральная
остеопорозу в жінок репродуктивного віку вом`язової системи: стан проблеми плотность у девочек в процессе ста
Г.С. Манасова, Т.А. Стокалюк, Т.А. Дробина, в Україні та Європі // Укр. медичний новления менструального цикла: Авто
Н.А. Тiтарчук часопис. – 2001. – № 7–8. – реф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.01
С. 139–141. / Рос. академия последипломного об
У статті представлено аналіз епідеміологічних аспектів і можли: 3. Комисаренко А.А., Салычева Л.В. разования. – М., 2003. – 23 с.
вих причин розвитку патології кісткової системи в жінок репро: Новые представления о развитии 8. Эйдлина Е.М., Дьячкова Г.В., Кова
дуктивного віку на основі анкетування пацієнток. Стан кісткової раннего остеопороза // Медлайн экс лева А.В. Алгоритм лучевой диагнос
тканини і наявність остеопатії чи остеопорозу визначалось мето: пресс. – 2004. – № 5. – С. 40–43. тики постменопаузального остеопо
дом ультразвукової денситометрії. 4. Поворознюк В.В., Вовк И.Б, Ор роза позвоночника // Акушерство и
Установлено, що більше ніж у 50% обстежених жінок репродук: лик Т.В., Абабкова Г.Н. Костная ткань гинекология. – 2008. – № 1. –
тивного віку з обтяженим загальносоматичним статусом спос: у девочек и подростков. Связь с по С. 37–40.
терігається зниження мінеральної щільності кісткової тканини. На ловым и физическим развитием // 9. Jeannnete E. Osteoporosis: Part 1.
стан кісткової тканини впливають також спосіб життя пацієнток, Вісн. Асоц. акуш. гин. України. – Evalution and Assessment // Am Fam
особливості харчування, наявність шкідливих звичок, генетичні 2000. – № 3 (8). – С. 82–95. Physician. – 2001. – V. 63 (5). –
фактори. 5. Руководство по остеопорозу / Под P. 897–904, 908.

Н О В О С Т И М Е Д И Ц И Н Ы

МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ В МИРЕ СОКРАТИЛАСЬ В


ПОЛТОРА РАЗА ЗА 30 ЛЕТ
Показатели материнской По данным исследования, противоречат данным статисL
смертности в мире сократились частота материнских смертей тики ООН, полученным в ходе
в полтора раза за последние 30 в 1980 году составила 422 предыдущих исследований. В
лет, сообщает BBC. Эти данные случая, в 1990 L 320 случаев, а частности, по информации
были получены в ходе исследоL в 2008 году L 251 случай на Всемирной организации
вания, проведенного группой 100 тысяч родов. В среднем с здравоохранения, мировые
специалистов американского 1990 года этот показатель показатели материнской
Университета Вашингтона ежегодно сокращался на 1,3 смертности с 1990 года пракL
(University of Washington) в СиэтL процента, однако данные по тически не изменились и соL
ле под руководством КристофеL отдельным странам сильно ставляют 400 смертей на 100
ра Мюррея (Christopher Murray). разнятся. тысяч родов в год.
Отчет об их работе опубликован Результаты исследования
в журнале The Lancet. группы американских ученых http://www.medicinform.net/

96 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Ã È Í Å Ê Î Ë Î Ã È ß

Êîìïëåêñíàÿ òåðàïèÿ ïðåäîïóõîëåâûõ


çàáîëåâàíèé øåéêè ìàòêè ó ïàöèåíòîê
ñ õðîíè÷åñêèì ñàëüïèíãîîôîðèòîì
А.Я. Сенчук, А.М. Ропяк, Ю.Н. Шень
Киевский медицинский университет УАНМ, г. Киев

С целью повышения эффективности лечения и профи- МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ


лактики рецидивов предопухолевых заболеваний шейки Под нашим наблюдением находились 100 пациенток в
матки были обследованы и пролечены методом лазерной возрасте от 20 до 26 лет с предопухолевыми заболеваниями
вапоризации 100 пациенток с хроническим аднекситом. шейки матки (эктопия призматического эпителия, папил:
В послеоперационном периоде использовались местные лярная эрозия, простой эндоцервикоз, законченная (фолли:
противовирусные, антибактериальные, иммуномодули- кулярная эрозия, эпидермизирующийся эндоцервикоз, ре:
рующие (Генферон®) и антитромботические (Дистрепта- тенционные кисты) и незаконченная (железистая эрозия,
за®) препараты. Эффективность комплексной терапии, пролиферативный эндоцервикоз) зона доброкачественной
оцениваемая по частоте элиминации ВПЧ, отсутствию трансформации) в сочетании с хроническим сальпинго:
кольпоскопических и цитологических признаков диспла- офоритом.
зии эпителия шейки матки, ультразвуковым и допплеро- По нашему мнению и данным научной литературы, ле:
метрическим признакам отсутствия сальпингоофорита, чебные свойства и специфика местного применения препа:
составила 97%. рата Генферон® отвечают всем требованиям, необходимым
Ключевые слова: заболевания шейки матки, сальпингоофо для успешного преодоления этиопатогенетических процес:
рит, лечение. сов, происходящих в очаге диспластического эпителия шей:
ки матки до лечения и в процессе эпителизации очага лазе:

Ч астота сочетания заболеваний шейки матки с возбудите:


лями генитальных инфекций составляет от 72 до 100%
всех заболеваний шейки матки, и в 50–65% случаев протека:
ронекроза.
Препарат Генферон® относят к фармакотерапевтическим
средствам, оказывающим противовирусный, противомик:
ет на фоне хронических воспалительных заболеваний внут: робный (ингибирует репликацию вирусов, хламидий) и им:
ренних половых органов [6, 7]. Следует также констатиро: муномодулирующий эффект. Это комбинированный препа:
вать, что у молодых (до 25 лет) нерожавших женщин патоло: рат в форме суппозиториев для вагинального или ректально:
гия шейки матки и гинекологические заболевания сочетают: го применения, оказывающий местное и системное дей:
ся в 52–90% случаев [3, 4]. ствие. Основными действующими веществами препарата
В этиологии патологических состояний шейки и придат: Генферон® являются интерферон человеческий рекомби:
ков матки ведущее место принадлежит возбудителям гени: нантный альфа:2, таурин и анестезин.
тальных инфекций (аэробные и анаэробные микроорганиз: Интерферон альфа:2 оказывает противовирусное, про:
мы и их ассоциации, простейшие, вирусы и бактериально: тивомикробное и иммуномодулирующее действие, выража:
вирусные ассоциации). ющееся усилением активности естественных киллеров, Т:
Несвоевременная или неадекватная терапия данных хелперов, фагоцитов, а также повышением интенсивности
состояний приводит к нарушению репродуктивного здо: дифференцировки В:лимфоцитов. Необходимость введения
ровья пациенток (болевой синдром, нарушение секре: экзогенного интерферона альфа:2 обусловлена тем, что у
торной и менструальной функции, спаечный процесс в больных с папилломавирусной инфекцией (ПВИ) отмечает:
малом тазу и бесплодие), а также к прогрессированию ся снижение выработки данного цитокина на 40% от исход:
предопухолевой патологии шейки матки и развитию ра: ного уровня. Активация лейкоцитов, содержащихся во всех
ка [1]. слоях слизистой оболочки, обеспечивает их активное учас:
Для повышения эффективности лечения предопухоле: тие в ликвидации патологических очагов и восстановление
вых заболеваний шейки матки, а также в целях профилак: продукции секреторного IgA (sIgA).
тики рецидивов заболевания и обострений хронического Таурин обладает регенеративными, репаративными,
аднексита мы считаем необходимым использовать хирур: мембрано: и гепатопротекторными, антиоксидантными и
гические методы лечения в комплексе с общей и местной противовоспалительными свойствами.
противовоспалительной терапией. При этом необходимо Анестезин нужен как местный анестетик. Он предотвра:
учитывать, что местная терапия должна быть разнонаправ: щает возникновение болевых импульсов в окончаниях чув:
ленной, а именно – иметь широкий антимикробный и про: ствительных нервов и их проведение нервными волокнами.
тивовирусный спектр, способствовать проникновению ан: Нашими предыдущими исследованиями доказано, что у
тибактериальных средств в ткани матки и ее придатков, больных с хроническим сальпингоофоритом в стадии обост:
улучшать репаративные процессы и повышать защитные рения имеются нарушения в системе гемостаза, при этом не:
силы организма. гативные изменения наблюдаются во всех ее звеньях: сосу:
Цель исследования – повышение эффективности лече: дисто:тромбоцитарном гемостазе, плазменном гемостазе и
ния и профилактики рецидивов предопухолевых заболева: фибринолитической системе. По нашему мнению, обнару:
ний шейки матки у пациенток с хроническим аднекситом за женные нарушения служат патогенетическим обоснованием
счет усовершенствования подходов к ведению послеопера: целесообразности включения в комплекс лечебных меро:
ционного периода и применения местных противовоспали: приятий препаратов с антитромботическим действием. Из
тельных и антитромботических препаратов. таких препаратов преимущество имеет Дистрептаза® в фор:

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 97


Ã È Í Å Ê Î Ë Î Ã È ß

ме суппозиториев для ректального введения, позволяющая (низкого онкогенного риска), а у 38 (38%) – сочетание виру:
получить высокие концентрации препарата в органах малого сов высокого и низкого онкогенного риска – 16, 18, 31, 33:го
таза, минуя печень, благодаря попаданию активных компо: и 6, 11:го типов.
нентов препарата в прямокишечно:венозное сплетение. Па: У здоровых женщин отмечены высокие концентрации Ig
тогенетическим обоснованием целесообразности назначе: классов А и G, а также sIgA в фазах пролиферации и секре:
ния Дистрептазы® являются компенсаторные и патологиче: ции, что, по:видимому, можно объяснить усилением бакте:
ские процессы, которые происходят в очаге воспаления, а рицидных свойств цервикальной слизи в периоды, наиболее
именно: в ответ на инфицирование или повреждение тканей благоприятные для инфицирования внутренних половых
в пораженном органе происходит реакция коагуляции в ло: органов. IgМ не определялся ни в одной из фаз менструаль:
кальном кровотоке. Это дает возможность ограничить разви: ного цикла, что указывает на отсутствие у этих пациенток
тие патологического процесса. Одновременно уменьшается инфицирования половых путей. Наименьшие концентрации
приток крови и лекарственных препаратов к месту пораже: IgА и IgG отмечены в фазе овуляции, что согласуется с анам:
ния. Стрептокиназа и стрептодорназа способствуют полно: нестическими данными женщин группы сравнения, свиде:
му лизису сгустков крови, гноя и их элиминации из очага тельствующими об отсутствии у них нарушений генератив:
воспаления. ной функции иммунологической этиологии.
Эффективность проведенной терапии оценивали через 1 Результаты исследования концентраций различных
и 3 мес после лазерного лечения предопухолевой патологии классов иммуноглобулинов у обследованных женщин в фазе
шейки матки. Для определения критериев эффективности секреции через 3 мес после лечения свидетельствуют о том,
проводили бактериоскопическое, бактериологическое и им: что уровни IgА (0,07±0,01 г/л) и IgG (0,51±0,02 г/л) практи:
мунологическое исследование. чески не отличались от аналогичных показателей у здоровых
женщин в фазе секреции, что можно расценивать как резуль:
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ тат нормализации проницаемости сосудистых стенок в шей:
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ке матки после проведенной терапии. На исчезновение вос:
Средний возраст обследуемых пациенток составил палительных и диспластических процессов в шейке матки и
23,2±3,1 года. Среди обследованных преобладали работницы влагалище указывало отсутствие в смывах IgМ. После про:
офисов, торговли и студентки. У 3 (10%) пациенток выявлен веденного лечения уровень sIgA у больных с экзо: и эндоцер:
профессиональный контакт с токсическими веществами. вицитом вырос с 0,16±0,08 г/л до 0,58±0,04 г/л, что практи:
Ультразвуковое исследование органов малого таза вы: чески не отличимо от аналогичного показателя у здоровых
явило увеличение придатков в 100% случаев. Кистозные об: женщин. Данные показатели можно расценивать как поло:
разования в яичниках наблюдали у 28% пациенток. жительный эффект терапии, в результате которой восста:
Воспалительный процесс у обследованных пациенток навливается способность эпителиоцитов канала шейки мат:
имел хронический характер. На это указывали данные анам: ки продуцировать секреторный компонент, необходимый
неза и признаки спаечного процесса в зоне придатков матки, для синтеза sIgA.
которые были обнаружены у 56% больных. Ультразвуковые Таким образом, результаты, полученные нами через 3 мес
признаки гидросальпинкса (расширенный просвет трубы, после комплексной терапии предопухолевых заболеваний
заполненный жидкостью) с одинаковой частотой выявляли шейки матки, протекающих на фоне хронического сальпин:
справа и слева. В частности, изменения правой маточной гоофорита, свидетельствуют о положительном влиянии ис:
трубы выявлены у 38%, левой – у 30% пациенток. следуемого метода лечения на состояние местного иммуните:
У большинства пациенток (94%) через 2–3 сут после ла: та шейки матки. Положительные изменения показателей ме:
зерной вапоризации шейки матки выявлены ультразвуковые стного иммунитета, наблюдаемые у пациенток уже на 6–8:й
признаки обострения хронического сальпингоофорита: во вне: неделе после проведения оперативного вмешательства, мож:
маточном пространстве небольшое количество (до 15–20 мл) но объяснить полным заживлением очага лазеронекроза.
воспалительного экссудата, по структуре яичники станови: Свидетельством нормализации показателей местного
лись гипоэхогенными (76%), с нечеткими контурами (83%). иммунитета следует также считать полученные нами резуль:
В кольпоскопической картине преобладала эктопия ци: таты бактериологического исследования, которое было вы:
линдрического эпителия (86%), доброкачественная (70%) и полнено через 3 месяца после лечения. Так, нами обнаруже:
предопухолевая (10%) незаконченная зона трансформации но отсутствие патологических микробных ассоциаций, при
эпителия, папиллярная дисплазия (15%), поля дисплазии этом Lactobacillus species найдены нами у 90% больных, а
(10%). У 6 пациенток обнаружены небольшие остроконеч: Bifidobacterium species – у 98%.
ные кондиломы. Кольпоскопическое исследование, проведенное через
По результатам бактериоскопического исследования ва: 4 нед после лазерной вапоризации и местного применения
гинальных мазков у всех пациенток обнаружена III и IV сте: Генферона® и Дистрептазы®, позволило установить призна:
пень чистоты влагалищной микрофлоры. ки незаконченной эпителизации у 68 больных.
Микробиологические исследования качественного и ко: После проведения деструкции всем пациенткам был на:
личественного состава микрофлоры влагалищного содержи: значен препарат Генферон® по схеме: по 1 суппозиторию в
мого показали, что у 96% пациенток имелись дисбиотичес: дозе 500 000 МЕ вагинально 2 раза в сутки в течение 10 дней.
кие нарушения микробиоценоза. Параллельно была продолжена специфическая антиканди:
Цитологическое исследование мазков с поверхности экзо: дозная терапия и мероприятия, направленные на восстанов:
цервикса позволило выявить у большинства больных изме: ление нормального биоценоза влагалища.
ненные клетки – койлоциты. Среди цитологических заключе: При ультразвуковом исследовании органов малого таза,
ний преобладали тип ІІ – воспалительный процесс и тип ІІІ – проведенном через 1 мес после курса терапии, установлены
легкая дисплазия. В слизистых тяжах определялись повы: следующие положительные признаки: отсутствие свободной
шенное количество лейкоцитов, клетки цилиндрического жидкости во внематочном пространстве, правильная струк:
эпителия с признаками пролиферации, одиночные и множес: тура (96%) и четкие контуры (89%) яичников.
твенные крупные метаплазированные эпителиальные клетки. Результаты допплерометрии кровообращения в яични:
Согласно результатам ПЦР, у 62 (62%) пациенток выяв: ковых артериях, выполненной до начала лечения и через
лен вирус папилломы человека (ВПЧ) 6:го и 11:го типов 1 мес после его окончания (Генферон® и Дистрептаза®), ука:

98 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Ã È Í Å Ê Î Ë Î Ã È ß

Êëèíèêî-ëàáîðàòîðíàÿ õàðàêòåðèñòèêà áîëüíûõ äî è ïîñëå ïðîâåäåíèÿ èññëåäóåìîé òåðàïèè


Анализируемый показатель До лечения После лечения

УЗLпризнаки хронического Гипоэхогенность структуры яичников, % 76 4


сальпингоофорита Нечеткость контуров яичников, % 83 11
Вирус папилломы человека, выявленный по результатам ПЦР, % 100 8
Уровень sIgA, г/л 0,16±0,08 0,58±0,04
III, IV степень чистоты вагинального мазка, % 100 2

Гемодинамические показатели МССК 10,3±1,5 15,4±1,2


в aa.ovarica ССК 6,6±1,2 11,8±1,2

эпителия шейки матки легкой степени, достигли положи:


тельного эффекта только у 68,2% пациенток.
97% Клинико:лабораторная характеристика больных, позво:
ляющая оценить эффективность проведенного лечения,
представлена в таблице.
Более высокую эффективность, установленную в ходе
нашего исследования, можно объяснить тем, что нами был
использован комплексный метод лечения, который вклю:
чал лазерную вапоризацию патологического очага на шей:
1%
ке матки, назначение Генферона® интравагинально и Дис:
2% трептазы® прямокишечно. Ликвидация пораженного ВПЧ
Рецидив лейкоплакии эпителия на шейке матки, противовирусное, антибактери:
альное и иммуномодулирующее действие Генферона®, а
Бактериальный вагиноз
также тромболитическое действие Дистрептазы® позволя:
Полный клинический, ют одновременно влиять на механизмы элиминации ВПЧ,
кольпоскопический и улучшают процессы эпителизации очага лазеронекроза,
цитологический ответ предупреждают обострение хронического сальпингоофо:
Ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííîé êîìïëåêñíîé òåðàïèè рита и развитие рецидивов предопухолевых заболеваний
шейки матки.
зывали на значительное улучшение допплерометрических
показателей. Достоверные положительные изменения каса: ВЫВОДЫ
лись прежде всего СДС (2,5±0,2 до лечения и 3,6±0,4 после Таким образом, для повышения эффективности лечения
терапии) показателей скорости кровообращения: МССК и и профилактики рецидивов предопухолевых заболеваний
ССК соответственно 10,3±1,5 и 6,6±1,2 до и 15,4±1,2 и шейки матки целесообразно использовать следующие под:
11,8±1,2 после проведения предложенной нами терапии ходы:
(p<0,05). – проводить комплексное клинико:лабораторное обсле:
Контрольное обследование, проведенное через 3 мес пос: дование больных для диагностики состояния экосистемы
ле операции, включало оценку жалоб, кольпоскопию, микро: влагалища и выявления сопутствующего хронического саль:
скопическое исследование вагинального мазка, исследова: пингоофорита;
ние методом ПЦР на наличие ВПЧ. – наличие дисплазии шейки матки легкой степени тяже:
Результаты исследования показали высокую эффектив: сти в комплексе с ВПЧ и хроническим сальпингоофоритом
ность предложенного нами подхода к лечению предопухоле: является показанием для лазерной вапоризации очага ди:
вых заболеваний шейки матки, сочетающихся с генитальной сплазии и назначения консервативной терапии в виде ваги:
инфекцией и хроническим сальпингоофоритом. Полный нальных суппозиториев Генферон® и ректальных суппози:
клинический, кольпоскопический и цитологический эффект ториев Дистрептаза®.
был достигнут нами в 97% случаев (рисунок). Проведенное нами исследование установило, что эффек:
В одном случае нами диагностирован рецидив лейкопла: тивность комплексной терапии, включающей лазерную ва:
кии шейки матки, не сочетавшейся с бактериальным вагини: поризацию очага дисплазии и назначение консервативной
том. В 2 случаях на фоне отсутствия клинических и лабора: терапии в виде вагинальных суппозиториев Генферон® и
торных признаков бактериального вагиноза, а также резуль: ректальных суппозиториев Дистрептаза® у пациенток с
татов, полученных при цитологическом исследовании мазка предопухолевыми заболеваниями шейки матки на фоне хро:
с поверхности экзоцервикса, соответствующего типу I, коль: нического сальпингоофорита, составляет 97%.
поскопически была выявлена законченная зона доброкачес:
твенной трансформации. Случаи рецидива лейкоплакии и Комплексна терапія передпухлинних
формирования кист на шейке матки, по:видимому, связаны захворювань шийки матки в пацієнток із
с особенностями эпителизации очага лазеронекроза, а не с хронічним сальпінгоофоритом
негативным влиянием микрофлоры влагалища. А.Я. Сенчук, А.М. Ропяк, Ю.Н. Шень
По результатам ПЦР:исследования элиминация ВПЧ
произошла у 92% пациенток. Полученные нами данные о ча: З метою підвищення ефективності лікування і профілактики
стоте элиминации ВПЧ позволяют сделать вывод о доста: рецидивів передпухлинних захворювань шийки матки було об:
стежено й проліковано методом лазерної вапоризації 100
точно высокой эффективности используемой терапевтичес:
пацієнток з хронічним аднекситом. У післяопераційний період
кой схемы, поскольку Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепская и соав: застосовували місцеві противірусні, антибактеріальні, імуно:
торы [5], используя Генферон® у больных с субклинически: моделюючі (Генферон®) і антитромботичні (Дистрептаза®) пре:
ми формами папилломавирусной инфекции и дисплазией парати.

100 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Ã È Í Å Ê Î Ë Î Ã È ß

Ефективність комплексної терапії, що оцінювалася за частотою ЛИТЕРАТУРА


елімінації ВПЛ, за відсутністю кольпоскопічних і цитологічних оз: 1. Волошина Н.Н. Комбинированное фекцией гениталий / Г.Т. Сухих,
нак дисплазії епітелію шийки матки, за ультразвуковими і допплєро: лечение преинвазивного рака шейки Н.К. Матвеева, И.А. Аполихина // Аку
метричними ознаками відсутності сальпінгоофориту, становила 97%.
матки у пациенток репродуктивного шерство и гинекология. – 2002. –
Ключові слова: захворювання шийки матки, сальпіноофорит,
возраста / Н.Н. Волошина, О.Ю. Пет № 2. – С. 20–25.
лікування.
рова, Ю.А. Шатовский // Репродук 5. Сухих Г.Т. Применение препа
Combination therapy of cervix pre@tumor diseases тивное здоровье женщины. – 2005. – ратов интерферона при лечении
associated with chronic salpingoophoritis № 1 (21). – С. 86–88. плоскоклеточных интраэпители
2. Грищенко О.В. Пути стимуляции альных поражений шейки матки
A.J. Senchuk, A.M. Ropyak, U.N. Shen
процесса репарации после удале низкой степени / Г.Т. Сухих,
AIM: to evaluate the efficacy and relapse prevention of combination ния фоновых процессов эктоцер В.Н. Прилепская, С.И. Роговская,
therapy in women with cervix pre:tumor diseases, associated with викса / О.В. Грищенко, А.В. Стор Т.Н. Бебнева, Е.А. Межеветинова,
chronic salpingoophoritis. чак, В.И. Останина // Здоровье Д.Д. Петрунин// АГинфо, 2008. –
MATERIALS AND METHODS: 100 women with cervix pre:tumor женщины. – 2006. – № 4 (28). – № 3.
diseases, associated with chronic salpingoophoritis were examined and С. 1–6. 6. Franco E.L. Cervical cancer:
treated by laser vaporization. Postoperatively we used Genferon® and 3. Роговская С.И. Папилломавирус Epidemiology, prevencion, and role of
to provide antiviral, antibacterial, immunomodulatory effects and ная инфекция гениталий: роль интер HPV // J.Clin.Oncol. – 2001. – Vol. 19.
Distreptaza® to provide antithrombotic effects. Efficacy was assessed феронов в патогенезе и лечении // – P. 1906–1925.
oh the basis of HPV:elimination, absence of colposcopic and cytolog: Гинекология. – 2003. – Т. 5, № 5. – 7. World Health Organization (WHO).
ical signs of cervix dysplasia and sonographic symptoms of salpin: С. 195–198. Comprehensive Cervical Cancer
goophoritis. Results: Efficacy rate of combination therapy was 97%. 4. Сухих Г.Т. Показатели иммунитета Control. A guide to essential practice.
Key words: cervix diseases, salpingoophoritis, treatment. у больных папилломавирусной ин Geneva: WHO 2006.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 101


Ã È Í Å Ê Î Ë Î Ã È ß

Ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê äèàãíîñòèêå


è ëå÷åíèþ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé
ïðèäàòêîâ ìàòêè
В.А. Бенюк, Т.Р. Никонюк, П.А. Лихолай, Л.В. Бенюк
Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев

В статье представлены результаты многокомпонентного Ультразвуковое исследование выполнялось трансвагиналь:


исследования гомеостаза у женщин с обострением хрони- ным и трансабдоминальным методами. Определяли положе:
ческого сальпингоофорита. На основании проведенных ла- ние, размеры матки, М:эхоструктуру; оценивали размеры
бораторных и функциональных методов исследования ав- яичников, наличие признаков спаечного процесса, косвен:
торы разработали комплексный дифференцированный ле- ных признаков ХВГТМ, оценивали патологические образо:
чебно-профилактический метод лечения воспалительных вания придатков матки, их эхо:структуру, расположение от:
заболеваний придатков матки и профилактики репродук- носительно близлежащих органов. При поступлении в ста:
тивных осложнений. ционар проводились посевы для определения микрофлоры
Ключевые слова: сальпингоофорит, воспаление, Эссенциале® Н, канала шейки матки и влагалища. Использована иммуно:
Эссенциале® форте Н. ферментная тест:система для определения широкого спек:
тра иммунокомпетентных клеток в биологических средах.

В оспалительные заболевания генитальной сферы являют:


ся одной из самых распространенных причин обращае:
мости женщин к гинекологу. Проблема хронических воспа:
Нами разработан метод комплексного лечения хрониче:
ского сальпингоофорита в стадии обострения, включающий:
цефтриаксон – разовая доза – 1 г внутримышечно, (суточная
лительных заболеваний женских половых органов доза – 2 г, в течение 7 дней); азимед – по 500 мг внутрь пос:
(ХВЗЖПО) актуальна в настоящее время и выходит за рам: ле еды на протяжении 3 дней; орнизол – по 500 мг 2 раза в
ки акушерства и гинекологии, представляя не только меди: день внутрь после еды, 10 дней; дезинтоксикационная тера:
цинское, но и социальное значение в связи с влиянием на ре: пия (изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы),
продуктивную функцию и качество жизни женщин. Гени: спазмолитики, нестероидные противовоспалительные сред:
тальная инфекция является одной из наиболее частых при: ства (ректальные свечи индометацина), дезагреганты (трен:
чин негормонального бесплодия, эктопических беременнос: тал, курантил), антигистаминные (димедрол, супрастин, та:
тей, невынашивания беременности, перинатальной заболе: вегил), седативные препараты по общепринятым методикам,
ваемости и смертности. Согласно данным литературы, вос: дистрептаза по 1 суппозиторию ректально 3 раза в день в те:
палительные заболевания внутренних половых органов со: чение 3 дней и по 1 суппозиторию в день в течение последу:
ставляют 60–65% гинекологической патологии [2, 5]. В ющих 6 дней для улучшения кровообращения в очаге воспа:
структуре ХВЗЖПО ведущее место занимают заболевания ления, уменьшения выраженности отеков и инфильтрации,
придатков матки – их частота составляет 75–92,7% [1, 6]. профилактики спаечного процесса, а также физиотерапевти:
Хроническое воспаление придатков матки характеризу: ческое воздействие (электрофорез цинка, калия, йода, фоно:
ется затяжным, часто рецидивирующим течением с последу: форез гидрокортизона).
ющим развитием синдрома хронической тазовой боли, спа: C нашей точки зрения, целесообразным и патогенетиче:
ечного процесса, бесплодия, а также формированием гной: ски обоснованным является включение в схему комплекс:
ных образований по типу пиосальпинкса, пиовара, тубоова: ной терапии хронического сальпингоофорита в стадии обос:
риальных абсцессов и др. [3, 4]. трения препаратов Эссенциале® Н (одна ампула – 5 мл – со:
Бесспорным является тот факт, что своевременное раци: держит 250 мг эссенциальных фосфолипидов – фосфолипи:
ональное лечение воспалительных заболеваний способно ды из соевых бобов, которые содержат α:токоферол и этанол
предотвратить развитие множества тяжелых последствий 96%) и Эссенциале® форте Н (одна капсула содержит 300 мг
для организма женщины. В связи с этим требуется разработ: эссенциальных фосфолипидов – диглицеридных эфиров хо:
ка новых методов диагностики, более информативных для линфосфорной кислоты с превалированием полиненасы:
индивидуального прогноза, у больных с воспалительными щенных жирных кислот). Действующее вещество препарата
заболеваниями придатков матки, а также поиск патогенети: – эссенциальные фосфолипиды = субстанция EPL® (дигли:
чески обоснованных программ лечения хронического саль: церид эфира холинофосфорной кислоты природного проис:
пингоофорита и профилактики развития осложнений. хождения в комбинации преимущественно с ненасыщенны:
Цель исследования – улучшение диагностики и оптими: ми жирными кислотами, особенно – с линолевой (70%), ли:
зация терапии хронических воспалительных заболеваний ноленовой и олеиновой), являющиеся основными элемента:
придатков матки для сохранения активного репродуктивно: ми в структуре клеточной оболочки и клеточных органелл
го потенциала женщин. печени. Присутствие EPL® в организме оказывает нормали:
зующее действие на обмен липидов, белков и на детоксика:
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ционную функцию печени. После применения Эссенциале®
В соответствии с поставленной целью нами обследова: форте Н внутрь более 90% препарата всасывается в тонком
ны 50 женщин с обострением хронического серозного саль: кишечнике. Основное количество под влиянием фосфоли:
пингоофорита. Всем пациенткам проведены гинекологичес: пазы:А распадается до 1:ацил:лизо:фосфатидилхолина, 50%
кие и общие клинические исследования, включавшие общий которого этилизируется до полиненасыщеного фосфатидил:
анализ крови, биохимическое исследование крови (билиру: холина еще во время всасывания в тонком кишечнике. Мак:
бин, протромбин, фибриноген, общий белок и фракции, мо: симальный уровень фосфатидилхолина в крови достигается
чевина, глюкоза, трансаминазы – АлАТ и АсАТ, С:протеин). через 6–12 ч поле приема препарата и составляет в среднем

102 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Ã È Í Å Ê Î Ë Î Ã È ß

20%. Период полувыведения для холинового компонента со: Данные бимануального исследования позволили вы:
ставляет 66 ч, для насыщенных жирных кислот – 32 ч. В ис: явить различные патологические изменения внутренних по:
следованиях по фармакокинетике в человеческом организме ловых органов. Наиболее типичными признаками были: от:
менее 5% каждого из введенных изотопов Н3 и С14 выделя: клонение матки от срединного положения, ограничение по:
лось с фекалиями. движности матки, болезненность при пальпации через вла:
Для оценки эффективности комплексной терапии нами галищные своды и при смещении шейки матки, увеличение
проведен проспективный открытый анализ результатов ле: одного или обоих придатков, наличие спаечных процессов и
чения 50 пациенток с обострением хронического серозного болезненность при пальпации области проекции придатков.
сальпингоофорита, выделенных из числа пациенток по С диагностической целью для оценки степени пораже:
принципу «копия–пара». Основная группа (n=25) получала ния и вовлечения в воспалительный процесс органов малого
в составе комплексной терапии эссенциальные липиды по таза всем больным проведено ультразвуковое исследование.
схеме: раствор препарата Эссенциале® Н для инъекций (в 1 Признаками серозного воспалительного процесса в основ:
ампуле 5 мл) 1 раз в сутки в течение 10 дней; перед внутри: ном являлись: увеличение диаметра и длины маточных труб
венным введением его предварительно разводили кровью с утолщенной гиперэхогенной стенкой, которые нередко бы:
пациентки в соотношении 1:1, а затем назначался препарат ли «подпаяны» к матке или другим близлежащим органам;
Эссенциале® форте Н по 1 капсуле до или во время еды наличие реактивного выпота в малом тазу; рыхлые инфиль:
внутрь в течение 4–6 нед (в зависимости от биохимических траты в области яичников; кистозно:измененные яичники.
показателей крови). Группа сравнения (n=25) получала то Спаечный процесс был выявлен в 48,4% случаев при серо:
же лечение, но без применения препаратов Эссенциале® зном хроническом воспалении придатков матки.
форте Н, Эссенциале® Н. Контрольную группу составили 25 Результаты бактериоскопического исследования влага:
здоровых женщин репродуктивного возраста. лищного содержимого показали наличие в 10,7% случаев
Средний возраст обследованных женщин составил «ключевых» клеток, преобладание эпителиальных клеток
26,78±0,78 года. Длительность заболевания составляла от над лейкоцитами, отсутствие лактобацилл в поле зрения, что
1 мес до 6 лет, частота обострений – в среднем 1,9 случая в год. свидетельствует о сопутствующем бактериальном вагинозе.
В остальных случаях преобладал воспалительный тип мазка:
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ большое количество лейкоцитов и кокковая микрофлора
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ (IV степень чистоты). При исследовании посевов из канала
Проведенный ретроспективный анализ данных 50 паци: шейки матки у 77,5% женщин с хроническим сальпингоофо:
енток с обострением хронического воспаления придатков ритом выявлена условно:патогенная микрофлора.
матки показал, что в 65% случаев данному патологическому Проведенные гематологические исследования выявили
состоянию подвержены женщины, использующие как гор: анемию легкой степени у 4% пациенток. Количество лейко:
мональную, так и внутриматочную контрацепцию. У боль: цитов в периферической крови колебалось в пределах от 6,9
шинства из них (70%) было выявлено 2 и более сопутствую: до 16,9 х 109/л. Палочкоядерный сдвиг достигал 15% у паци:
щих экстрагенитальных заболевания, 88% имели отягощен: енток с серозным характером воспалительного процесса, а
ный гинекологический анамнез. У 29% пациенток не было при гнойном воспалении – 36%. Выявлено низкое содержа:
беременностей. При этом частота подтвержденного диагноза ние эозинофилов, вплоть до полного их отсутствия. Во всех
бесплодия составила 7,5%. Каждая третья женщина прохо: случаях хронического воспаления придатков матки отмече:
дила лечение по поводу бактериального вагиноза (17%). но низкое содержание лимфоцитов в периферической крови,
Основной жалобой всех пациенток была тазовая боль раз: что является результатом длительно протекающего воспали:
личной степени выраженности: от периодической, незначи: тельного процесса.
тельной, тянущей (ноющей) до режущей, пульсирующей. Отмечено нарушение белковообразующей функции пе:
Боль, как правило, локализовалась в гипогастрии, иррадиаци: чени при хроническом гнойном воспалении придатков мат:
ировала в поясничную область, прямую кишку, область бедер. ки, которое выражалось снижением общего белка, повыше:
Патологические выделения из половых органов занима: нием уровня глюкозы в крови, что связано с интенсивным
ли второе место по частоте жалоб и составляли до 90,4%. распадом гликогена. При длительном течении заболевания в
Состояние пациенток при поступлении в большинстве сыворотке крови выявлено повышение активности транс:
случаев оценивалось как удовлетворительное, а у 8,2% – как аминаз (АсАТ, АлАТ) и изменение пигментной функции пе:
средней степени тяжести. Болезненность при пальпации пе: чени, которое выражалось повышением уровня как общего
редней брюшной стенки отмечалась преимущественно при билирубина, так и его прямой фракции (табл. 1).
гнойном воспалении (77,5%); при серозном воспалении час: Как видно из данных табл. 1, в обеих группах выявлена
тота этого симптома составила лишь 43%. гипербилирубинемия, а также повышение уровней АсАТ и
Òàáëèöà 1
Äèíàìèêà èçìåíåíèé áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé êðîâè ó áîëüíûõ ãðóïïû íàáëþäåíèÿ
Показатели
Группы наблюдения
Билирубин, мкмоль/л АсАТ, ЕД АлАТ, ЕД Мочевина, ммоль/л
Норма 8,5L20,5 До 37 До 42 2,61L8,35
До лечения
Основная группа, n=25 22,86±10,7 86,13±11,8 68,5±8,46 5,94±1,13
Группа сравнения, n=25 23,56±10,7 82,21±10,8 71,5±7,46 6,64±1,18
После лечения
Основная группа, n=25 11,5±5,7 46,11±7,6 40,5±2,28 7,025±2,29
Группа сравнения, n=25 21,6±9,3 60,2±8,6 61,2±5,36 7,9±2,39

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 103


Ã È Í Å Ê Î Ë Î Ã È ß

АлАТ. Указанные изменения свидетельствуют о токсичес: После окончания курса противовоспалительной тера:
ком воздействии и нарушении функции гепатоцитов. В ре: пии у 24% пациенток группы сравнения сохранялась пе:
зультате проведенной комплексной терапии исходно повы: риодическая боль внизу живота, в основной группе – у
шенные уровни билирубина и трансаминаз снижались у па: 4% пациенток. В группе сравнения у пациенток сохраня:
циенток обеих групп. Однако более выраженная позитивная лись общая слабость и патологические выделения из вла:
динамика биохимических показателей отмечалась у пациен: галища. В основной группе, в отличие от группы сравне:
ток основной группы, получавших комплексную терапию с ния, наблюдалось достоверно более раннее купирование
использованием эссенциальных фосфолипидов по предло: болевого синдрома, диспепсических расстройств, норма:
женной нами схеме. Так, у больных основной группы уро: лизация температуры тела, уменьшение количества бе:
вень билирубина снизился до 11,5±5,7 мкмоль/л, АсАТ – до лей. Пациентки, принимавшие рекомендованную ком:
46,11±7,6 ЕД, АлАТ – до 40,5±2,28 ЕД. У больных группы плексную терапию с использованием препаратов Эссен:
сравнения, несмотря на снижение содержания билирубина циале® Н, Эссенциале® форте Н, отмечали улучшение об:
до 21,6±9,3 мкмоль/л, АсАТ – до 60,2±8,6 ЕД, АлАТ – до щего самочувствия, аппетита и настроения.
61,2±5,36 ЕД, указанные показатели достоверно (р<0,05) Следует отметить, что состояние у 84% женщин при
превышали таковые у больных основной группы, что указы: поступлении в группах наблюдения было оценено как
вает на нормализующее воздействие препаратов Эссенциа: удовлетворительное, у 16% – как средней степени тяжес:
ле® форте Н, Эссенциале® Н на липидный и белковый обмен ти. При осмотре у 80% женщин в обеих группах определя:
и повышение детоксикационной функции печени. лась болезненность при пальпации внизу живота, у 60% –
Изменения со стороны свертывающей системы крови положительные симптомы раздражения брюшины в гипо:
носили неоднозначный характер. В среднем концентрация гастрии. При влагалищном исследовании в большинстве
фибриногена в начальных стадиях заболевания была незна: случаев определялись увеличенные и всегда болезненные
чительно снижена. С прогрессированием заболевания уро: придатки матки, болезненность при смещении шейки мат:
вень фибриногена достоверно повышался и в некоторых ки, пастозность и болезненность влагалищных сводов.
случаях достигал 12 г/л. После окончания лечения всем пациенткам проводи:
На основании иммунологических исследований у жен: лось влагалищное исследование, в результате которого
щин с обострением хронического сальпингооофорита уста: установлено, что в основной группе в 8% случаев была от:
новлена прямая корреляционная зависимость между содер: мечена чувствительность при пальпации придатков мат:
жанием ИЛ:1 и тяжестью процесса, отмечено снижение со: ки и у 1 пациентки выявлено кистозное образование яич:
держания ИЛ:8 с 121,89±5,66 пг/мл до 38,39±2,81 пг/мл; со: ника (фолликулярная киста); остальные симптомы пол:
держание ИЛ:4 уменьшилось с 53,9± 1,42 пг/мл до 38,81 ностью купированы. В группе сравнения увеличенные,
±2,66 пг/мл (р<0,01). чувствительные придатки определялись в 32% случаях,
У больных с хроническим воспалением придатков что требовало проведения дополнительной терапии
матки было выявлено значительное увеличение концент: (р<0,05).
рации фибронектина в сыворотке крови. В группе контро: Результаты ультразвукового исследования на фоне
ля уровень фибронектина в сыворотке крови составил проведенного лечения представлены в табл. 3.
344,05±7,82 пг/мл, а в основной группе его динамика со: Более выраженные положительные изменения ультра:
ответствовала тяжести процесса: от 2401,50±172,92 пг/мл звуковой картины нами установлены у пациенток, полу:
до 938,53±124,82 пг/мл (р<0,01). чавших рекомендованное лечение (основная группа). На
Анализ полученных результатов показал многокомпо: 14:е сутки у больных группы сравнения достоверно чаще
нентность нарушений гомеостаза при обострении воспали: сохранялись ультразвуковые признаки воспаления в ма:
тельных заболеваний придатков матки, что в свою очередь точных трубах (24%) и спаечный процесс (28%), чем у па:
требует комплексной дифференцированной коррекции, ко: циенток основной группы, – 4% и 16% соответственно.
торая предусматривает этиотропность, возможность про: Наиболее значимыми в гемограмме больных были из:
никновения антибактериальных средств в очаг воспаления, менения, характерные для воспалительного процесса
клинико:морфологические аспекты, иммунный статус боль: придатков матки: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной фор:
ных, влияние на обмен фосфолипидов. мулы влево, лимфо: и моноцитопения, увеличение СОЭ,
Динамика клинических проявлений до начала лечения и повышение лейкоцитарного индекса интоксикации –
после окончания курса терапии представлена в табл. 2. ЛИИ (табл. 4).

Òàáëèöà 2
Êëèíè÷åñêàÿ îöåíêà áîëüíûõ ñ îáîñòðåíèåì õðîíè÷åñêîãî ñàëüïèíãîîôîðèòà (̱m,%)
После лечения
Жалобы До лечения, n=50
Основная группа, n=25 Группа сравнения, n=25
Тазовая боль 100±0 4,00±3,92 24±7,33*
Слабость 32±9,33 0 6±6,5
Озноб 16±7,33 0 0
Тошнота, рвота 16±7,33 0 0
Сухость во рту 12±6,5 0 0
Бели 72±8,98 0 16±6,5
Диспареуния 8±5,42 0 0
Дизурия 12±6,5 0 0
Примечание: * – р<0,05.

104 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Ã È Í Å Ê Î Ë Î Ã È ß

Òàáëèöà 3
Äèíàìèêà óëüòðàçâóêîâîé êàðòèíû ó îáñëåäóåìûõ ïàöèåíòîê (̱m,%)
После лечения
Ультразвуковые признаки До лечения, n=50
Основная группа, n=25 Группа сравнения, n=25
Увеличенные придатки 88±7,33 4,00±3,92* 24±7,33
Кистозные образования 19±8,54 8±5,42 12±6,5
Спаечный процесс ОМТ 52±9,99 36±7,33 <48±8,97
Признаки гидросальпинкса 40±9,8 4±3,92** 22±8
Наличие выпота 84±7,33 0 0
Опухолевидные образования матки 12±6,5 12±6,5 12±6,5

Òàáëèöà 4
Äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé ëåéêîöèòîâ è ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû ó ïàöèåíòîê îáñëåäóåìûõ ãðóïï (̱m)
После лечения
Показатель До лечения, n=50
Основная группа, n=25 Группа сравнения, n=25
Лейкоциты, 10 /л 9
10,94±1,14 6,99±0,34 7,38±0,43
Палочкоядерные, % 8,26±0,72 5,47±0,34 6,6±0,54
Сегментоядерные лейкоциты, % 59,89±2,07 57,33±2,78 60,8±2,55
Лимфоциты, % 26,27±1,72 31,73±2,26* 24,2±2,90
Моноциты, % 5,44±0,59 11,4±0,75* 8,80±1,35
Эозинофилы, % 1,48±0ДЗ 4±0,25* 2,93±0,3
ЛИИ, у.е. 1,67±0,41 0,45±0,05 0,77±0,12
СОЭ, мм/ч 24,97±7,23 13,13±0,72 16,46±1,35

Примечание: * – р<0,05.

Òàáëèöà 5
Äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé èììóííîãî ñòàòóñà â ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ (̱m)
После лечения
Показатель До лечения, n=50
Основная группа, n=25 Группа сравнения, n=25
ИЛL1а, пг/мл 430,6±32,04 86,32±3,68** 185,7±17,02
ИЛL4, пг/мл 35,59±1,94 61,78±3,51* 47,87±1,96
ИЛL8, пг/мл 36,39±2,67 132,45±13,64 78,44±6,53
Фибронектин, пг/мл 2518±263,94 498,3±49,07 656,4±143,98

Примечания: * – р<0,05; ** – р<0,01.

В лейкоцитарной формуле у пациенток, принимав: 53,9±1,42 пг/мл). Уровни цитокинов и фибронектина в


ших комплексное лечение с препаратами Эссенциале® Н, сыворотке крови на 14:е сутки комплексной терапии
Эссенциале® форте Н, отмечалось достоверное повыше: представлены в табл. 5.
ние уровня эозинофилов практически в 2 раза, лимфоци: Показатели цитокинов и фибронектина в сыворотке
тов и моноцитов, что являлось хорошим прогностичес: крови у пациенток основной группы на 14:е сутки при:
ким признаком и свидетельствовало о переходе процесса ближались к показателям группы контроля, тогда как в
в стадию репарации. Следует отметить и факт снижения группе сравнения уровни ИЛ:1а и фибронектина были
в 2 раза ЛИИ. по:прежнему повышены, а уровень противовоспалитель:
Анализ иммунологических результатов показал, что у ного ИЛ:4 оставался сниженным на 22% по сравнению с
пациенток групп исследования показатели цитокинов и контролем.
фибронектина в сыворотке крови до лечения были харак: Таким образом, полученные результаты свидетельст:
терными для обострения хронического серозного саль: вуют об ограничении воспалительного процесса и более
пингоофорита. Отмечалось повышение уровня ИЛ:1а в 4 раннем начале процесса репарации под действием реко:
раза по сравнению с показателями нормы мендованной комплексной терапии с применением пре:
(72,97±2,81 пг/мл), снижение содержания ИЛ:8 (норма – паратов Эссенциале® Н, Эссенциале® форте Н, что приве:
121,34±5,58 пг/мл). Показатели фибронектина значи: ло к существенной положительной динамике клиничес:
тельно превышали таковые в группе контроля кого течения заболевания, нормализации интерлейкино:
(344,05±7,82 пг/мл). Уровень противовоспалительного вого профиля, снижению частоты рецидивов, сохранению
цитокина ИЛ:4 был значительно снижен (норма – до репродуктивного здоровья женщин.

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 105


Ã È Í Å Ê Î Ë Î Ã È ß

Сучасні підходи до діагностики та лікування ventive method of therapy of small pelvis’ organs inflammative dis:
запальних захворювань придатків матки eases and prevention of reproductive complications.
В.О. Бенюк, Т.Р. Никонюк, П.О. Лихолай, Key words: salpigoophoritis, inflammation, distreptaza, Essentiale®
Л.В. Бенюк forte N, Essentiale®N.

ЛИТЕРАТУРА
У статті надані результати багатокомпонентного дослідження го:
меостазу в жінок із загостренням хронічного сальпінгоофориту. 1. Амбулаторнополиклиническая ческие особенности системной вос
На основі проведених лабораторних та функціональних методів помощь в гинекологии / Под редак палительной реакции у больных с
дослідження автори розробили комплексний диференційований цией В.А. Бенюка. – К.: Издат. Дом акушерской и хирургической патоло
лікувально:профілактичний метод лікування запальних захворю: «Здоровье Украины». – 2007. – гией /В.Н. Серов, Н.А. Хонина,
вань придатків матки і профілактики репродуктивних усклад: 512 с. А.Н. Дробинская и др. II Акушерство и
нень. 2. Краснопольский В.И. Реабилита гинекология. – 2006. – № 2. –
Ключові слова: сальпінгоофорит, запалення, дистрептаза, ция больных с гнойными воспали С. 36–42.
Ессенціалє®форте Н, Ессенціалє® Н. тельными заболеваниями внутрен 5. Dechaud Н. What effect does
них половых органов (диагностика и hydrosalpinx have on assisted repro
Modern approaches towards tactics of diagnostics коррекция аутоиммунных наруше duction? The role of salpingectomy
and treatment of inflammative diseases of women’s ний) // Рос. вест. акушерагинеколо remains controversial / H. Dechaud,
small pelvis organs га. – 2005. – № 2. – С. 77–82. B. Hedon //Hum. Reprod. – 2000. –
V.O. Benyuk, T.R. Nykoniuk, P.O. Likholay, 3. Радзинский В.Е. Репродуктивное Vol. 15, № 2. – P. 234–235.
L.V. Benyuk здоровье женщин после хирургическо 6. Eckert L.O. The antimicrobial treat
го лечения гинекологических заболе ment of subacute endometritis: a proof
In this work the results of a lots of researches about homeostasis of ваний / В.Е. Радзинский, А.О. Духин, of concept study / L.O. Eckert,
women with chronic inflammation diseases of small pelvis intensifica: И.Н. Костин // Акушерство и гинеколо S.S. Thwin, S.L. Hillier et al // Am. J.
tion. On results that conducted laboratory and functional research гия. – 2006. – № 4. – С. 51–54. Obstetr. Gynecol. – 2004. – Vol. 190.
methods, authors developed the complex differense treatment and pre: 4. Серов В.Н. Клиникоиммунологи – P. 305–313.

106 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Ã È Í Å Ê Î Ë Î Ã È ß

Êë³í³êî-åï³äåì³îëîã³÷í³ òà ñîö³îëîã³÷í³
äîñë³äæåííÿ ùîäî ñó÷àñíèõ íîâ³òí³õ òåõíîëîã³é
(ä³àãíîñòèêè òà ë³êóâàííÿ çàïàëüíèõ çàõâîðþâàíü
ñòàòåâèõ îðãàí³â) ç äîâåäåíîþ åôåêòèâí³ñòþ äëÿ
ïîêðàùàííÿ ðåïðîäóêòèâíîãî çäîðîâ’ÿ æ³íîê
ôåðòèëüíîãî â³êó
В.В. Подольський, В.Л. Дронова, Р.С. Теслюк, Вл.В. Подольський
ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України», м. Київ

У статті описані результати клініко-епідеміологічних та Згідно з МКХ:10, існують такі форми хронічних захво:
соціологічних досліджень впровадження сучасних медич- рювань жіночих статевих органів: хронічний вульвіт,
них технологій діагностики та лікування запальних захво- хронічний вагініт, хронічний ендоцервіцит, хронічний
рювань статевих органів. Використання сучасних медич- цервіцит, хронічна запальна хвороба матки, хронічний
них технологій у медичній практиці для лікування ХЗЗСО сальпінгоофорит, хронічний сальпінгоофорит із сакто:
у жінок дозволяє досягти стійкої ремісії запального проце- сальпінксом та хронічний тазовий перитоніт.
су, відсутності рецидивів захворювання, зберегти фер- У даний час у всіх країнах світу відзначено зростання ви:
тильність. явлення інфекцій, що передаються статевим шляхом, які у
Ключові слова: сучасні медичні технології, запальні захворю 80–85% переходять у ХЗЗСО, а це сприяє розвитку ек:
вання статевих органів, репродуктивне здоров’я. топічної вагітності [6].
Схильність до хронічного перебігу значною мірою при:

П роблема репродуктивного здоров’я жінки тісно пов’яза:


на з процесами відтворення населення України, при
цьому особливе значення мають питання етіології, патогене:
зводить до порушення не тільки репродуктивного здоров’я,
але й сексуальної функції, а також до значних психологічних
проблем [7, 12].
зу, клініки, діагностики і лікування саме таких захворювань, Отже, представлені дані свідчать, що ХЗЗСО є серйоз:
які найбільш вагомо впливають на репродуктивну систему ною загрозою для репродуктивного здоров’я жінок фертиль:
жінки [5, 8]. ного віку.
Окрему проблему й загрозу для репродуктивного здо: Метою нашої роботи стало проведення клініко:
ров’я жінок становлять хронічні запальні захворювання ста: епідеміологічних та соціологічних досліджень щодо сучас:
тевих органів (ХЗЗСО), які впливають на репродуктивне них новітніх технологій (діагностики та лікування ХЗЗСО)
здоров’я як чинники підвищення ризику позаматкової з доведеною ефективністю для покращання репродуктивно:
вагітності, безпліддя, невиношування, внутрішньоутробного го здоров’я жінок фертильного віку.
інфікування, розладу менструацій, виникнення новоутво:
рень [3, 9, 11]. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ
Захворювання цієї групи, за даними МОЗ України, ста: Клініко:епідеміологічні дослідження проведені в попу:
новлять від 60 до 80% у структурі гінекологічної захворюва: ляції жінок фертильного віку – мешканок промислового
ності в нашій країні [4, 10]. регіону України. За модель такого регіону був обраний
Такі фактори, як низький рівень життя, сімейний статус, Дніпровський район міста Києва.
ранній початок статевого життя, часта зміна статевих парт: Виконання зазначеної роботи проводилося згідно зі
нерів, припускають високий ризик зараження трансмісивни: створеною нами програмою, яка включає: вибір регіону
ми захворюваннями і їхній перехід у більш тяжкі ускладнені дослідження та визначення вибірки жінок; розробку
форми [2]. спеціальних анкет для проведення соціологічного докумен:
Несвоєчасне чи неадекватне лікування цієї патології тованого опитування обстежуваних та викопіювання інфор:
призводить до хронізації процесу, що визначається три: мації із первинної медичної документації; професійну підго:
валістю запального процесу; багаторазовістю і без: товку працівників для проведення соціологічного опиту:
успішністю лікування; частими загостреннями, особливо вання; отримання згоди адміністрації медичної установи на
в осінньо:весняний період як протягом року, так і протя: проведення дослідницької роботи; контроль якості збору
гом багатьох років; формуванням стійких змін, що при: інформації шляхом перехресних перевірок; формування
зводять до розвитку больового синдрому та безплідності комп’ютерної бази даних; аналіз отриманих результатів із
[1, 6]. використанням сучасної статистичної системи обробки да:
Профілактика і лікування ХЗЗСО є однією з найваж: них за допомогою пакету програм „Microsoft Access 2000 for
ливіших проблем сучасної гінекології і пов’язана зі значни: Windows”. Для забезпечення роботи використовували пер:
ми труднощами, що зумовлені як змінами етіологічних чин: сональні комп’ютери „Реntium 1:166” з установленою опе:
ників, так і швидким розвитком стійких форм мікроор: раційною системою Windows 2000 і СУБД АССЕSS 2000
ганізмів до антибактеріальних препаратів, тому основним (забезпечується в професійній редакції пакета „Microsoft
напрямком даних досліджень було вивчення ХЗЗСО в office”). База даних являє собою набір зв’язаних таблиць без
жінок фертильного віку. будь:якого графічного чи дизайнерського оформлення.

108 ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010


Ã È Í Å Ê Î Ë Î Ã È ß

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ гулярність та тривалість циклу, наявність чи відсутність бо:


ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ лю об’єм крововтрати. Аналіз менструальної функції пока:
Після проведення клініко:епідеміологічних досліджень з зав, що в 48 (90,5%) обстежених вік менархе був до 15 років.
1000 жінок фертильного віку – мешканок промислового Звертає на себе увагу вираженість больового синдрому – у
регіону було виявлено 53 жінки з ХЗЗСО. 21 (39,6%). Отримані результати свідчать про високу часто:
Було встановлено, що ХЗЗСО страждають жінки різних ту виявлення вторинної альгодисменореї в кожної четвертої
вікових груп. Проте за останні роки відбувається „омоло: хворої як результат ускладнень ХЗЗСО.
дження” віку жінок, хворих на запальні захворювання стате: Потрібно відзначити, що впродовж обстеження всі
вих органів. Найбільш ілюстративні ці дані в групі жінок з пацієнтки скаржилися на біль унизу живота різної інтенсив:
хронічними запальними захворюваннями нижнього відділу ності, виділення зі статевих шляхів різної консистенції та ко:
статевих органів – ці захворювання частіше спостерігалися в льору. Проводячи опис характеру запального процесу визна:
жінок у віці від 17 до 40 років. чено, що інтенсивність болю різноманітна – від ниючого, тя:
Із обстежених жінок навчались 9 (17%), службовців було гнучого до нестерпного. Локалізація болю залежала від ви:
22 (41,5%); робітниць – 13 (24,5%), сільгоспробітниць – раженості спайкового процесу. Це може бути біль у нижніх
2 (3,7%), домогосподарок – 4 (7,5%), військовослужбовців – ділянках живота і поперековій області з іррадіацією в пряму
3 (5,6%) (табл. 1). кишку, стегна, крижі. Під час менструації біль завжди поси:
За даними анкети, яка характеризує місця проживання, люється і має переймоподібний характер. Статеве життя
установлено, що 36 (68%) жінок проживають у місті від на: внаслідок постійного болю неможливе в кожної четвертої
родження, 17 (32%) проживають у даному районі протягом пацієнтки.
20 років, при цьому всі жінки 53 (100%) жінки проживають Під час гінекологічного дослідження були виявлені пато:
у квартирах багатоповерхового будинку з центрально:водя: логічні зміни слизової оболонки вульви, піхви і шийки мат:
ним опаленням. ки. У 18 (33,9%) жінок під час огляду зовнішніх статевих ор:
Під час дослідження жінок із ХЗЗСО враховували ганів виявлена локальна гіперемія; під час огляду піхви і
клінічні прояви захворювання, перебіг та етіологію виник: шийки матки в дзеркалах та за допомогою колопоскопа діаг:
нення, давність захворювання тощо. ностовано, що слизова оболонка піхви дифузно гіперемійо:
Було виявлено, що ХЗЗСО в значній більшості (81%) вана у 14 (26,4%), цервіцит виявлено в 11 (20,7%).
проявляються поєднанням різних форм захворювання. Не: Необхідно зазначити, що під час бімануального
обхідно зазначити, що здебільшого у обстежених жінок ви: дослідження визначалася виражена болісність тіла матки в
являлися: хронічний вагініт – у 14 (26,4%), хронічний 11 (20,7%) пацієнток, тяжистість і болісність придатків мат:
сальпінгоофорит – у 13 (24,5%), хронічна запальна хвороба ки – у 13 (24,6%).
матки – в 11 (20,7%), хронічний цервіцит – в 11 (20,7%) і За даними ультразвукового дослідження у 24 (45,2%)
хронічний тазовий перитоніт – у 4 (7,5%) – табл. 2. пацієнток перед призначенням лікування були виявлені оз:
Давність захворювання становила від 3 міс до 5 років. наки запального процесу: вільна рідина в задньому
Вивчаючи етіологічні фактори ХЗЗСО, нами встановле: склепінні, потовщення капсули яєчників, розширення вен
но, що на перше місце виступає ранній початок статевого параметрія та придатків.
життя (43,8%), кількість статевих партнерів (34,8%) та абор: З огляду на різноманітність форм та характер ХЗЗСО,
ти (21,4%) – штучні та мимовільні. давність захворювання, механізми патогенезу й факторів ри:
Під час вивчення анамнезу встановлено, що за наявності зику для лікування був застосований новий метод етапності
ХЗЗСО супутня гінекологічна захворюваність виявлена у лікування. Використано комплексну терапію, яка включала
42 (79,2%) обстежених. Гінекологічна патологія була вираже: різноманітні медикаментозні та немедикаментозні заходи,
на, в першу чергу, за рахунок синдрому склеро: і полікістоз: алопатичні, антигомотоксичні препарати та гомеопатію.
них яєчників, який виникав у результаті ХЗЗСО, порушень Призначено відповідне лікування: протизапальна антибак:
менструального циклу (ПМЦ) (альгодисменорея та гіпомен: теріальна терапія 53 (100%) пацієнткам. Імуномодулюючу
струальний синдром), безпліддя, доброякісних кіст яєчників, терапію, разом з базисною отримували 28 (52,8%) жінок, ан:
генітального ендометріозу та лейоміоми матки. тигомотоксичні препарати та гомеопатію призначено
За аналізом соматичної захворюваності визначено, що 25 (47,1%) хворим.
патологія внутрішніх органів (хронічні запальні захворю: У 44 (83%) пацієнток лікування проводилось в умовах
вання шлунка, печінки, підшлункової залози, кишечнику, стаціонару, у 9 (17%) – у денному стаціонарі та амбулаторно.
нирок) виявлена в 43 (81,13%) хворих. Для підвищення ефективності лікувальних заходів після
Слід зазначити наявність перенесених у дитинстві, особ: досягнення стійкої реміссії запального процесу було призна:
ливо в період статевого ставлення, інфекційних захворювань чено проведення курсу розсмоктувальної терапії 31 (58,5%)
– паротиту, скарлатини, кору, частих ангін, які, у свою чергу, пацієнтці.
негативно вплинули на статеву функцію жінок. Після проведеного лікування у всіх жінок достовірно
Під час вивчення характеру менструальної функції та пе: відзначено покращання загального стану, відсутність симп:
ребігу менструацій звертали увагу на час появи менархе, ре: томів запалення протягом 6 міс, позитивні зміни якості життя.
Òàáëèöÿ 1
Ðîçïîä³ë æ³íîê çà ñîö³àëüíèì ñòàòóñîì
Соціальний Сільгоспробіт@ Домогоспо@ Військо@
Робітниці Службовці Студентки
статус ниці дарки вослужбовці
Кількість, n=53 (%) 13 (24,5) 2 (3,7) 22 (41,5) 4 (7,5) 9 (17,0) 3 (5,6)
Òàáëèöÿ 2
×àñòîòà ð³çíèõ ôîðì õðîí³÷íèõ çàïàëüíèõ çàõâîðþâàíü ñòàòåâèõ îðãàí³â ó æ³íîê ôåðòèëüíîãî â³êó
Кількість Хронічний Хронічний Хронічний Хронічний тазовий Хронічна запальна
ХЗЗСО
жінок сальпінгоофорит вагініт цервіцит перитоніт хвороба матки
n=53 (%) 53 (100) 13 (24,5) 14 (26,4) 11 (20,7) 4 (7,5) 11 (20,7)

ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ №4 (50)/2010 109


Ã È Í Å Ê Î Ë Î Ã È ß

Отже, впровадження сучасних лікувально:профілактич: Clinico@epidemiological and sociological examina@


них технологій з доведеною ефективністю з метою покра: tions concerning with the modern high technologies
щання репродуктивного здоров’я жінок фертильного віку із (diagnosis and treatment of inflammatory diseases
ХЗЗСО та призначення їм відповідної комплексної етіопа: of genital organs) with proved efficacy for improve@
т