Вы находитесь на странице: 1из 41

Abordări terapeutice

în simptomatologia
bolii venoase cronice
Prof. univ. dr. Sorin Olariu
Dr. Sergiu-Ciprian Matei
CUPRINS
Abordări terapeutice în simptomatologia
bolii venoase cronice

1. BOALA VENOASà CRONICà (BVC)������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 3


1.1. Definiție. Epidemiologie. Etiopatogenie. Expresie clinică și diagnostic����������������������������������������������������������� 3
1.2. Tratamentul bolii venoase cronice����������������������������������������������������������������������������������������������������������������13

2. ABORDĂRI TERAPEUTICE ÎN SIMPTOMATOLOGIA BOLII VENOASE CRONICE���������������������������������������������������������� 22


2.1. Topice locale. Heparină. Alantoină. Dexphantenol.�������������������������������������������������������������������������������������� 22
2.2. Tratamentul simptomatic și utilizarea preoperatorie����������������������������������������������������������������������������������� 35
2.3. Utilizarea postoperatorie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 35
2.4. Tratamentul flebitelor superficiale���������������������������������������������������������������������������������������������������������������37
2.5. Leziuni venoase post-traumatice����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 38
2.6. Concluzii���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 40

3. BIBLIOGRAFIE����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������41
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

1. Boala venoasă cronică (BVC)


Boala venoasă cronică este definită ca fiind „ansamblul modificărilor sistemului venos al
membrelor inferioare care generează acuze cosmetice, simptome nespecifice/specifice și semne
clinice caracteristice. Noțiunea include un ansamblu de leziuni venotisulare și angiotisulare
racordate la sindromul de hipertensiune venoasă, dar și modificări cu componentă venoasă de
tip distrofic”(1).

1.1. Definiție. Epidemiologie. Etiopatogenie. Expresie clinică și diagnostic


Boala venoasă cronică este o boală comună în rândul populației globale. Studii estimative
asupra prevalenței bolii venoase cronice în rândul populației, în funcție de sex, arată că aceasta
poate varia între 2% și 56% în rândul populației de sex masculin, respectiv între 1% și 60% în
rândul celei de sex feminin. De asemenea, s-a observat că ulcerul venos este mai puțin comun
în rândul populației din vestul Europei, el fiind prezent la aproximativ 0,3% dintre pacienții
participanți la studiu.
Primul studiu epidemiologic din România SEPIA (Studiu Epidemiologic asupra Prevalenței
Insuficienței venoase cronice în Ambulatoriu) la care am contribuit a evidențiat că prevalența
bolii venoase cronice este de 32% în România:

–3–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

În urma unui studiu randomizat efectuat pe 1566 de subiecți din rândul populației din
Edinburgh, cu vârste cuprinse între 18 și 64 de ani, s-a constat prezența talangiectaziei și
a venelor reticulare la 80% dintre bărbați și 85% dintre femei. De asemenea, s-a evidențiat
prezența venelor varicoase la 16% dintre pacienții de sex masculin și la 40% dintre cei de sex
feminin. Ulcerul venos activ sau vindecat era prezent la 1% dintre subiecți, incidența acestuia
crescând odată cu vârsta persoanelor participante(2).
O statistică personală realizată în Clinica I Chirurgicală a Spitalului Județean din Timișoara,
efectuată pe un număr de peste 1000 de pacienți cu vârsta cuprinsă între 16 și 87 de ani, a
constatat, conform datelor publicate în literatura internațională, de altfel, prezența bolii venoase
cronice în special la persoane de sex feminin, în decada a treia și a patra de viață.

–4–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

1 din 3 femei suferă de BVC

85%

acuză senzaţia de picioare


UMFLATE, GRELE OBOSITE

Apariția varicelor primitive este favorizată de prezența factorilor locali și generali. Factorii
locali sunt reprezentați de forța gravitațională și modificările fiziopatologice și morfopatologice
ale venelor și valvulelor sistemului venos al membrelor inferioare, precum și de apariția
trombozei membrelor inferioare. Modificările care pot apărea la nivelul pereților vasculari și
cei al valvulelor determină blocarea circulației normale a sângelui în vena respectivă, ducând la
creșterea presiunii venoase și, consecutiv, la apariția varicelor. Circulația sângelui mai poate fi
afectată și de traume sau de intervenții chirurgicale la nivelul membrelor inferioare(3).

Sarcina, obezitatea sau alte tulburări endocrine ale hipofizei, tiroidei și ovarelor, factori
ereditari care acționează pe teren predispozant, profesiunile care implică eforturi fizice mari cu
creșterea presiunii abdominale, avitaminozele, căldura și umiditatea excesivă reprezintă factorii
generali de apariție ale bolii venoase cronice(4).

–5–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

Factori declanșatori ai bolii venoase cronice(5)


Boala venoasă cronică este asociată cu o serie de manifestări clinice de gravitate diferită(33).
Cele mai frecvente simptome sunt de natură subiectivă și apar în perioada prevaricoasă, ele
fiind reprezentate de durere la nivelul membrului inferior afectat, senzație de picioare grele,
edeme, crampe musculare, mâncărimi, parestezii și sindromul picioarelor neliniștite(6).
Din punct de vedere morfologic, în boala venoasă cronică, examenul clinic evidențiază
cel mai frecvent la inspecție vene varicoase, edem, modificări trofice apărute la nivel cutanat
(eritem, celulită), leziuni trofice cronice în cazurile avansate (CEAP C4b – CEAP C6). Subiectiv,
pacientul poate descrie senzația de tensiune în gambă, senzația de picior greu, durere locală,
furnicături, parestezii, arsuri.
Flebedemul debutează la nivelul zonei perimaleolare și poate avansa înspre proximal, în
funcție de cantitatea de fluid acumulată. Este descris ca un edem alb, nedureros, unilateral sau
bilateral asimetric, care lasă ușor godeu la aplicare de digitopresiune. Inițial apare seara și se
resoarbe pe parcursul nopții, însă, pe măsură ce boala avansează, acesta se permanentizează(7).
Durerile apărute la nivelul gambelor sunt descrise ca fiind în molet. Acestea sunt agravate
de ortostatismul prelungit, apar de regulă spre sfârșitul zilei sau la finalul unei activități
prelungite, și sunt ameliorate de repaus, drenajul postural sau prin utilizarea contenției elastice.

–6–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

Ulcerul venos reprezintă complicația cea mai debilitantă pentru pacienții cu insuficiență
venoasă cronică, având o incidență globală de 0,7%(ș). Ulcerațiile venoase apar mai frecvent
la femei și la persoanele în vârstă sau la pacienții care prezintă factori de risc pentru boala
venoasă cronică(8). Ulcerul venos reprezintă 80% dintre ulcerațiile apărute la nivelul membrelor
inferioare. Ulcerul venos este o pierdere de substanță dermo-hipodermică, dispusă la nivelul
membrelor inferioare (predominant perimaleolar intern, deoarece la acest nivel se exercită cel
mai puternic presiunea hidrostatică), cu evoluție cronică și fără tendință spontană la vindecare(2).

Boală venoasă cronică stadiul CEAP 4b (cazuistică personală)


Ulcerele venoase de gambă sunt, de cele mai multe ori, recurente, cu evoluție cronică,
putând persista săptămâni sau luni și pot conduce în evoluție la complicații de tip celulită,
osteomielită și chiar malignizare(7).
Este importantă realizarea diagnosticului diferențial al ulcerului venos cu alte tipuri de
ulcere, cum ar fi cel arterial sau neurologic, acest aspect fiind facil prin simplul examen clinic.

–7–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

Ulcer varicos însoțit de modificări tegumentare (cazuistică personală)


Diagnosticul insuficienței venoase cronice este în principal clinic, fiind pus pe baza
asocierii între istoricul bolii și examenul clinic obiectiv, mai rar apelându-se și la investigații
paraclinice. Atât testele invazive, cât și cele noninvazive pot fi utilizate pentru diagnostic, dar de
cele mai multe ori ele sunt rezervate pentru a evalua severitatea activității bolii sau preoperator,
pentru un abord chirurgical cât mai exact. Examenul clinic obiectiv și anamneza, ca și în orice
altă patologie, rămân totuși esențiale și în acest caz.
Dintre investigațiile paraclinice, ecografia Doppler color a devenit una dintre manoperele
de elecție în cazurile de afectare vasculară. Aceasta oferă informații importante despre
anatomia venoasă și prezența refluxului venos. Prezența refluxului nu indică însă întotdeauna un
defect funcțional, deoarece pompa musculară îl poate compensa. Ecografia Doppler necesită
experiență din partea operatorului pentru a putea să fie relevantă pentru diagnostic, și este
frecvent folosită preoperator(9).
Pentru a vizualiza refluxul venos trebuie ca evaluarea să se realizeze cu pacientul în ortostatism
și ar trebui vizualizate venele atât în secțiune transversală, cât și în secțiune longitudinală.
Investigația trebuie realizată într-un mediu cu o temperatură ambiantă care să permită dilatarea
venoasă. Refluxul este considerat a fi patologic atunci când durează mai mult de 0,5 secunde(10).
Indicațiile pentru realizarea ecografiei Doppler sunt venele varicoase (mai ales cele
recurente), în cazul în care apar semne de implicare a sistemului venos profund, evaluarea
sistemului venos de la nivelul fosei poplitee, analiza sistemului venos perforant, vizualizarea
preoperatorie a venelor varicoase, pentru diagnosticul unor malformații venoase, evaluarea
sistemului venos posttratament, scleroterapie ghidată ecografic, evaluarea înainte de terapia
endovenoasă sau pentru diagnosticul trombozei venoase profunde(9).
Alte investigații paraclince folosite în diagnosticul bolii venoase cronice sunt
fotopletismografia, venografia CT sau RMN, utile în cazul obstrucțiilor sau al compresiilor
venelor de la nivel central, și flebografia, explorare invazivă mai rar folosită în prezent(9).

–8–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

În funcție de semnele clinice obiectivate, pacientul este inclus într-un stadiu CEAP, între
C0 și C6.

Stadiile CEAP
(https://www.shutterstock.com/)

Stadiul CEAP C0
Pacienți fără semne obiectivabile clinic sau vizibile de insuficiență venoasă cronică, cu
simptome caracteristice:
Ø  durere
Ø  senzație de picior greu
Ø  senzație de picior umflat
Ø  crampe musculare
Ø  prurit
Ø  iritații cutanate
Ø  oricare alte simptome atribuite insuficienței venoase cronice(11)

Stadiul CEAP C1
Ø  telangiectazii (venule intradermice dilatate și confluate, cu diametru mai mic de 1 mm);
Ø  venule reticulare (vene subdermice dilatate, cu diametrul între 1 și 3 mm, tortuoase)(11).

Stadiul CEAP C1
(https://www.shutterstock.com/)

–9–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

Stadiul CEAP C2
Ø  vene varicoase – dilatații venoase subcutanate mai mari de 3 mm diametru în ortostatism,
care pot implica vena safenă, vene tributare acesteia sau vene nonsafeniene, având
frecvent aspect tortuos(11).

Stadiul CEAP C2
(https://www.shutterstock.com/)

Stadiul CEAP C3
Ø  edeme (creșterea perceptibilă a volumului de fluide la nivelul pielii și al țesutului celular
subcutanat) evidențiabile clinic prin semnul godeului, acestea apărând frecvent la nivelul
gleznei și întinzându-se progresiv proximal la nivelul gambei și ulterior la întreg membrul
pelvin(11).

Stadiul CEAP 3
(https://www.shutterstock.com/)

Stadiul CEAP C4 – C4a


Ø  pigmentare de culoare brun-închis a pielii, datorată extravazării hematiilor, care apare cel
mai frecvent în regiunea gleznei, dar se poate extinde către picior, gambă și ulterior la
întreg membrul inferior;
Ø  eczemă – dermatită eritematoasă care se poate extinde la nivelul membrului inferior,
localizată frecvent în vecinătatea varicelor(11).
Stadiul CEAP C4 – C4b
Ø  lipodermascleroza – fibroză postinflamatorie cronică localizată a pielii și a țesutului celular
subcutanat, asociată în unele cazuri cu contractura tendonului achilian, precedată uneori
de edem inflamator difuz, dureros (diagnostic diferențial cu limfangita, erizipelul sau
celulita);
Ø  atrofia albă – zone circumscrise de tegument atrofic, uneori cu evoluție circumferențială,
înconjurate de capilare dilatate și uneori de hiperpigmentare(11).

–10–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

Stadiul CEAP C4
(https://www.shutterstock.com/)

Stadiul CEAP C5
Ø  ulcer venos inactiv/vindecat(11).

Stadiul CEAP C5
(https://www.shutterstock.com/)

Stadiul CEAP C6
v  ulcer venos activ – leziune care afectează tegumentul în totalitate, cu lipsă de substanță,
care nu se vindecă spontan, localizată cel mai frecvent perimaleolar(11).

Stadiul CEAP C6
(https://www.shutterstock.com/)

–11–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

Satdiile CEAP
Există o paletă largă de patologii ce au simptomatologie asemănătoare bolii venoase
cronice, respectiv insuficienței venoase cronice. În primul rând, trebuie excluse urgenţele de
natură venoasă ca tromboza venoasă profundă. Edemele sistemice pot avea, de asemenea,
multiple cauze, cum ar fi insuficienţa cardiacă, sindromul nefrotic, boli endocrine, boli
autoimune, efecte adverse ale administrării de blocante ale canalelor de calciu, antiinflamatoare
nesteroidiene, antidiabetice orale. Modificările cutanate cum sunt hiperpigmentarea și
dermatoscleroza apar și în dermatite, mixedem, ascită sau chiar în obezitatea morbidă(12,2)
Boala venoasă cronică este corelată cu reducerea calităţii vieţii, în special datorită
ulcerului varicos, care este considerat cea mai severă manifestare a acesteia. De asemenea,
este asociată cu depresia și izolarea socială, care apar mai ales, datorită durerii și aspectului
inestetic al membrelor inferioare(13).

–12–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

1.2. Tratamentul bolii venoase cronice


Tratamentul bolii venoase cronice este de multe ori complex și cuprinde mai multe aspecte,
existând patru modalități terapeutice principale, două conservatoare și două intervenționale,
care se pot aplica succesiv sau concomitent, în funcție de stadiul bolii. Este foarte important
ca pacientul să fie evaluat global, iar măsurile terapeutice instituite să fie adaptate cazului atât
din punctul de vedere al bolii venoase cronice, cât și din cel al particularităților individului,
afecțiunilor asociate, stilului său de viață. Măsurile terapeutice luate în tratarea acestei maladii
pot fi încadrate astfel:
a. tratamentul medicamentos (C0-C6) / tratamentul topic local (mai ales în stadiile C0-C1
și C5-C6);
b. terapia elasto-compresivă (C2-C6);
c. scleroterapia (C1-C6);
d. cura chirurgicală (C2-C6)(13).

Adaptat după „Actualizarea ghidului național de boală venoasă cronică”


DermatoVenerol. (Buc.), 60:187-195, 2015

Un prim pas important în managementul bolii venoase cronice este unul care vizează
atitudinea pacientului. Simple măsuri comportamentele, precum drenajul postural și scăderea
în greutate, pot aduce beneficii. Este foarte important controlul greutății în cazul pacienților
supraponderali. La aceasta se asociază necesitatea unei diete echilibrate, bogate în fibre,
vitamine și minerale.
Compresia elastică (ciorap elastic) aduce îmbunătățiri evidente ale edemului, durerilor,
pigmentărilor tegumentare, în activitățile zilnice, în calitatea vieții în general. Astfel, se poate
preveni progresia bolii spre stadiile CEAP superioare(14). Exercițiile pentru îmbunătățirea
circulației venoase sunt recomandate în scop atât profilactic, cât și curativ.

–13–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

HEPATHROMBIN®

Exercitii pentru o circulatie periferica sanatoasa!

HEPATHROMBIN®

Exercitii pentru o circulatie periferica sanatoasa!

Exerciții fizice pentru îmbunătățirea circulației venoase periferice(5)


De asemenea, comorbiditățile pacientului și interferențele dintre tratamentul acestora și
boala venoasă cronică reprezintă un alt aspect important de luat în considerare. Pacienții cu
insuficiență cardiacă prezintă exacerbarea hipertensiunii venoase, iar necesitatea de a dormi în
poziție ridicată în pat pentru a ameliora dispneea duce la eșecul reducerii presiunii venoase la
nivelul membrului inferior(13,14).
Tratamentul medicamentos sistemic constă în administrarea de flebotonice și hemoreologice,
iar în cazuri particulare, care prezintă asociat infecții, antibioterapie.
Hemoreologicele au scopul de a scădea vâscozitatea sângelui, de a inhiba agregarea
plachetară și de a crește activitatea fibrinolitică și deformabilitatea hematiilor. Sunt studii care
demonstrează eficacitatea sulodexidului în combaterea simptomelor, chiar în combinație cu
pentoxifilin. În principiu, toate medicamentele vasoactive (diosmina, hesperidina, sulodexide,
MPFF – fracție flavonoidă micronizată purificată, extractul de semințe de castan, Gotu Kola) au
rol de scădere a edemului și de ameliorare a durerii. În cazul flebotrombozelor, se folosește și
tratamentul anticoagulant, reprezentat în principal de heparine cu greutate moleculară mică(13,15).

–14–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

Topicele locale (creme, geluri) care conțin ca substanțe active molecule antiinflamatoare
și/sau anticoagulante pot aduce beneficii pacienților în stadii incipiente ale bolii venoase
cronice (C0-C1) prin ameliorarea simptomatologiei (durere, senzație de picior greu, furnicături)
și reducerea disconfortului, intervenind totodată și în încetinirea caracterului evolutiv al bolii. În
cazurile avansate, care prezintă ulcere varicoase (C5-C6), nu sunt indicate topicele locale sub
formă de gel, ci doar cremele în asociere cu tratamentul compresiv și/sau chirurgical.
Antibioterapia este necesară doar la pacienții cu manifestări infecțioase sistemice sau
locale, cum ar fi limfangita locoregională, erizipelul sau abcesele de părți moi(16).
Scleroterapia venoasă este o modalitate de tratament pentru telangiectazii, vene varicoase
și segmente venoase cu reflux. Scleroterapia poate fi utilizată ca tratament primar sau asociată
cu proceduri chirurgicale în tratarea bolii venoase cronice. Scleroterapia este indicată pentru o
varietate de afecțiuni, inclusiv vene varicoase cu diametrul de 1 până la 3-4 milimetri, steluțele
vasculare („spider veins”), varicozități sângerânde și hemangioame cavernoase mici (malformații
vasculare). Există o serie de agenți sclerozanți, incluzând soluția hipertonică de clorură de sodiu
(23,4%), detergenți precum sulfatul de tetradecil de sodiu, polidocanolul și moruatul de sodiu,
dar și alți compuși, precum iodura de sodiu și glicerina cromată. În Statele Unite, tetradecil
sulfatul de sodiu și moruatul de sodiu sunt aprobate pentru tratarea varicozităților. În general,
pentru venele cu diametru mai mic, agentul sclerozant trebuie diluat, pentru a evita inflamația
țesuturilor și necrozarea acestora. S-a dovedit că agenții sclerozanți, cum ar fi polidocanolul,
sunt superiori soluției saline normale. Această metodă eficientă de sclerozare venoasă nu
este însă încă aprobată în Statele Unite. Tehnica trebuie să fie foarte precisă, iar injectarea
trebuie să se practice obligatoriu intraluminal venos, în caz contrar existând riscul de necroză
perinjecțională și complicații. O complicație obișnuită a scleroterapiei este hiperpigmentarea
pielii înconjurătoare locului de puncție, acest proces rezultând din degradarea hemosiderinei.
Au fost întreprinse încercări de minimizare a complicațiilor scleroterapiei, practicându-se
microtrombectomii prin multiple incizii mici, direct peste varicozitatea trombozată pentru a
extrage trombul. Un studiu multicentric randomizat a constatat că microtrombectomia la 1
până la 3 săptămâni de la injectarea varicelor mici (cu diametrul de aproximativ 1 milimetru)
a dus la o hiperpigmentare mai redusă, iar la varice de până la 3 mm s-au produs durere și
inflamație mai atenuate(17). Însăilările cu fir de catgut sau vicryl reprezintă o alternativă în cura
varicelor reticulare.

Incluzie de vicryl în cura varicelor reticulare (cazuistică personală)

–15–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

Steluțele vasculare, telangiectaziile și venele varicoase cu diametru mic


se pretează pentru sclerozări
Foto STADA, material de prezentare(5)

Tratarea telangiectaziilor prin scleroterapie (cazuistica personală)

–16–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

Tratarea telangiectaziilor prin scleroterapie (cazuistica personală)


TEHNICI CHIRURGICALE
CLASICE MODERNE
§ strippingul clasic § criostrippingul
§ metode endotermice
laserul endovenos EVLT
§ flebectomiile
radiofrecvența VNUS
steam
§ metode nontermice
§ tratament sclerozant clarivein, MOCA, Flebogriff
venaseal, variclose

Tratamentul chirurgical clasic al insuficienței venoase superficiale este reprezentat de


crosectomia și safenectomia prin stripping a venei safene interne/externe (întreruperea venoasă
în locul de abușare a sistemului superficial în cel profund) și excizia seriată a eventualelor vene
varicoase, a colateralelor și a perforantelor (flebectomii etajate). Strippingul venos se poate
face prin abord retrograd sau anterograd, pe cale clasică sau prin cateterizare cu cryosonda
(cryostripping)(18). Aceasta din urmă reprezintă o metodă modernă și elegantă, minim-invazivă,
realizată prin înghețarea venei bolnave la -85 °C și ablația acesteia, procedeu eficient care combină
radicalitatea chirurgiei convenționale cu avantajul cosmetic al procedeelor endoluminale, scăzând
totodată rata complicațiilor și pretându-se în chirurgia de zi. Este indicat în toate cazurile în care
există reflux venos, în toate stadiile bolii venoase cronice, chiar și în cazurile avansate unde există
leziuni trofice, intervenția chirurgicală împreună cu terapia compresivă reprezentând indicația de
conduită și în cazul ulcerelor venoase (88% fără recurență la 5 ani)(16).

Ablația venei safene externe prin cryostripping (cazuistică personală)

–17–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

Strippingul clasic al safenei (intervenția chirurgicală clasică) constă în ablația venei


bolnave prin cateterizare cu o sondă metalică și smulgere, fiind o metodă cu indicații limitate
în zilele noastre și care pierde teren în fața metodelor moderne, medicina actuală tinzând spre
procedurile minim-invazive.
Dintre complicațiile curei chirurgicale a varicelor membrelor inferioare amintim
hematoamele, seromul la nivelul inciziei pentru crosectomie (rar), trombozele profunde, durerea
postoperatorie, edemul maleolar, paresteziile, recidivele.

Hematom postsafenectomie internă (cazuistică personală)


Aceste complicații pot fi prevenite printr-o tehnică precisă, tratament anticoagulant corect
instituit, aplicații locale de creme sau geluri care conțin compuși cu acțiune antiinflamatoare,
antitrombotică, antiedematoasă și contenție elastică.
Tratamentul modern minim-invaziv presupune procedee endovasculare. Schematic, le-am
clasificat în procedee termice și nontermice. Voi prezenta în continuare caracteristicile fiecărui
procedeu, avantajele și dezavantajele.

Tipuri de proceduri endovasculare moderne în boala venoasă cronică


Termice Laserul endovenos (EVLT) Radiofrecvența (VNUS CLOSURE, VENEFIT) Ablația cu aburi
Proceduri mecanico-chimice Scleroterapia cu spumă ghidată
Nontermice VenaSeal (lipire, polimerizarea venei)
Ablația mecanico chimică (MOCA) ultrasonografic (UGFS)
Cura varicelor prin înghețare (cryostripping)

Procedeele endotermice distrug vena cu ajutorul temperaturii crescute obținute prin emisie
laser, radiofrecvență sau vapori de apă (abur). Procedeele endovenoase nontermice distrug
vena mecanochimic (distrugerea mecanică a endoteliului asociată cu scleroterapie – tehnica
Clarivein, MOCA, Flebogrif), o oclud chimic (scleroterapie ghidată ultrasonic), o îngheață la -85
°C și o extrag (criostripping). O metodă minim-invazivă de ultimă oră folosită pentru sclerozarea
venei bolnave o reprezintă VenaSeal. Acest procedeu presupune cateterizarea venei sub
control Doppler și injectarea acesteia cu o soluție ce acționează ca un lipici care polimerizează
endoteliul, întrerupând astfel circulația la acest nivel. Metoda are multe avantaje, cum ar fi timpul
de spitalizare extrem de redus, reducerea considerabilă a complicațiilor, minim-invazivitatea, însă
presupune costuri ridicate(19).

–18–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

Cu excepția criostrippingului, în care vena este extirpată, toate celelalte metode lasă vena
pe loc, vena se transformă într-un cordon fibros, cu riscul repermeabilizării. Utilizând procedeul
criostrippingului, am obținut rezultate excepționale atât cosmetice, cât și funcționale. Metoda
am introdus-o în premieră națională la Clinica I Chirurgicală din Timișoara la 9 septembrie 2013.
Alte tratamente intervenționale presupun abordul telangiectaziilor, a venelor varicoase
și a porțiunilor venoase care prezintă reflux prin radiofrecvență și ablație laser (20). Laserul
endovenos este o metodă modernă de tratament a varicelor hidrostatice, ambulatorie (nu
necesită spitalizare, se pretează la chirurgia de zi), însă nu este aplicabilă în orice situație.
Abordul laser (EVLT – endo venous laser treatment) este indicat când vena bolnavă nu are un
traiect foarte sinuos și are un anumit calibru, nu foarte mare. Această procedură se efectuează
sub anestezie locală și durează 20-30 de minute.
În cazul tratamentului sistemului venos profund, chirurgia clasică este folosită în
reconstrucția valvelor incompetente (valvuloplastie, neovalvă). Bypassurile venoase sau
înlocuirea porțiunilor de venă afectată cu material protetic au fost înlocuite de metode noi,
endovasculare. Stentarea venelor iliace aduce rezultate bune (patență primară de 75%-80% pe
3-6 ani pentru obstrucțiile nontrombotice și de 60% pentru cele trombotice)(21).
Independent de boala venoasă cronică, ulcerul de gambă, complicație redutabilă a acesteia,
reprezintă o entitate care necesită tratament particular, acesta presupunând rezolvarea leziunii
(ulcerul venos) și a cauzei (insuficiența venoasă cronică), tratamentul fiind în multe cazuri realizat
într-o echipă multidisciplinară (chirurg generalist, chirurg plastician, flebolog, dermatolog).
Prima linie de tratament pentru ulcerul venos este reprezentată de bandajele compresive.
Scopul este reducerea presiunii venoase, mai ales în timpul mersului, prin opunerea față de
refluxul venos gravitațional. Este încurajat un stil de viață care presupune exerciții ușoare și
mers, alternând cu repaus în clinostatism. Când pacientul stă în clinostatism, membrul inferior
la nivelul căruia se află ulcerația ar trebui ridicat, ideal fiind ca nivelul ulcerației să fie deasupra
nivelului cordului, realizându-se astfel drenajul procliv(16).
Curățarea și debridarea ulcerului reprezintă o parte importantă a tratamentului, aceasta
realizându-se cu soluții antiseptice și ser fiziologic. Debridarea chirurgicală a ulcerației înainte
de pansare duce la o vindecare mai rapidă, mai ales dacă este urmată de aplicarea unui sistem
de aspirație vacuum cu presiune negativă.
Pansamentele au scopul de a împiedica pătrunderea agenților bacterieni la nivelul ulcerației
și, totodată, să mențină o zonă umezită periulcerație. Combaterea locală a infecției, unde este cazul,
se poate face prin aplicarea de substanțe antiseptice care pot avea totodată și efect epitelizant(22).
Ulcerele gambiere cu evoluție favorabilă sub tratament conservator, fără semne de infecție
și cu prezența țesutului de granulație, pot fi grefate cu grefe de piele liberă despicată, cu rezultate
bune. Regiunea donoare de la nivelul căreia se recoltează pielea pentru grefare este de regulă
coapsa homolaterală, dar se poate recolta și de la nivelul pielii abdomenului anterior. Fixarea grefei
se realizează prin aplicarea de agrafe mecanice (copci) sau fire de sutură. Acestea se suprimă
la 7-10 zile, în funcție de evoluția locală. Pentru o mai bună aderență și evitarea complicațiilor
(seroame, infecții) și după grefare, regiunea se poate acoperi cu un sistem de aspirație cu presiune
negativă tip vacuum, eficiența acestui procedeu fiind cert dovedită de studiile realizate.

–19–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

Pentru a preveni recidiva care apare invariabil în lipsa atitudinii corecte, se impune întreruperea
refluxului venos prin ablația colateralelor/perforantelor care întrețin ulcerația. Cartografierea
acestei rețele se realizează prin ultrasonografie Doppler, iar abordul și întreruperea acestora se
poate realiza prin sclerozări, flebectomii, criostripping sau alte metode. Pentru o vindecare cu
rezultate de durată a leziunii trofice gambiere este obligatorie întreruperea colateralei/perforantei
care asigură refluxul. În caz contrar, dacă nu se suprimă mecanismul de apariție și evoluție a
ulcerului venos, și anume refluxul venos, recidiva este sigură!

Ulcer varicos grefat, aspect la 7 zile postoperator (cazuistică personală)

Ulcer varicos grefat, aspect la 10 zile postoperator (cazuistică personală)

–20–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

Ulcer varicos grefat, aspect la o lună postoperator (cazuistică personală)


În concluzie, putem afirma că tratamentul bolii venoase cronice este un complex terapeutic.
Măsurile de tratament trebuie instituite și adaptate în contextul terapeutic și trebuie să țină cont
de întreruperea refluxului venos. În funcție de datele clinice și paraclinice, dar și de experiența
clinicianului, pacientul trebuie evaluat pentru a se stabili indicația terapeutică, iar în funcție
de aceasta trebuie aplicate metodele care se impun. Ca în orice altă boală, tratamentul este
cu atât mai eficient cu cât pacientul se prezintă mai precoce la medic, în stadiile incipiente
tratamentul fiind mai ușor și rezultatele, mai bune.

–21–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

2. Abordări terapeutice în simptomatologia


bolii venoase cronice

2.1. Topice locale. Heparină. Alantoină. Dexpantenol.


În tratamentul simptomatic al bolii venoase cronice, topicele locale au un rol esențial.
În principal, se folosesc medicamente pe bază de heparină, însă produsele actuale au în
componență și alte preparate care facilitează absorbția heparinei, au rol antiinflamator sau
ajută la regenerarea țesuturilor, grăbind astfel vindecarea și asigurând managementul complet
al simptomelor cauzate de circulația venoasă periferică deficitară. Printre aceste substanțe
amintim alantoina și dexpantenolul, acestea fiind recomandate de numeroase studii și publicații
din literatura de specialitate. Pentru o mai bună înțelegere a acestor substanțe și a modului în
care acestea acționează, le vom prezenta individual mai detaliat.
Heparinele sunt medicamente din clasa anticoagulantelor, ele formând un complex cu
antitrombina III, aceasta inactivând o serie de enzime procoagulante, precum trombina și
factorii activați IX, X, XI, XII, rezultatul fiind împiedicarea coagulării sângelui. În situațiile în care
aceasta este inițiată, heparina împiedică progresia cheagului de fibrină(23). Acestea se utilizează
în principal în tratamentul profilactic și curativ al tromboflebitelor profunde ale membrelor
inferioare, al trombembolismului pulmonar, al anginei pectorale și al infarctului miocardic
acut, al sindroamelor de ischemie acută periferică. Din punctul de vedere al masei moleculare,
heparinele se împart în heparină nefracționată (standard) și heparine cu greutate moleculară
mică (HMMM), acestea din urmă fiind obținute prin depolimerizarea heparinei standard(23,24).

Adaptat după acțiunea Heparinei(5)


Rolul normal fiziologic complet al heparinei în organism este încă neclar. Heparina este
de obicei depozitată în mastocite și eliberată numai în interiorul sistemului circulator, numai în
zonele traumatizate. Unele date sugerează că heparinei i se pot asocia, de asemenea, și efecte
antiinflamatorii, acestea nefiind datorate însă inhibiției mediatorilor inflamației, ci prevenirii
edemului endoteliului vascular și a altor semne ale inflamației. O teorie susține că heparina, în
loc să aibă rol de anticoagulant, are ca rol principal apărarea în aceste zone împotriva bacteriilor
și a altor materiale străine. În natură, heparina este răspândită sub forma unui polimer a cărui
catenă variază în dimensiune(25,26).
Toxicitatea heparinei a fost evidențiată prin studii la animale și prin rezultatele clinice ale
utilizării pe termen lung a diferitelor forme farmaceutice de heparină. În studiile asupra toxicității
acute, doza de 1000 g a indus reacții toxice la șobolani. De altfel, doze între 300 și 800 mg pot

–22–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

induce reacții adverse. În studii asupra toxicității cronice la câini, 40 de administrări injectabile a
câte 20 mg/kg și 30 de administrări injectabile a câte 40 mg/kg induc modificări histologice la
nivelul organelor la animalele studiate. Experimentele efectuate la oi au demonstrat că heparina
nu traversează bariera fetoplacentară și nu este embriotoxic, nu are efecte teratogene(23).
Acțiunea heparinei – ca o componentă a preparatelor topice locale, fie ele creme sau
geluri, din punctul de vedere al formei terapeutice – este una antitrombotică, antiinflamatoare
și antiedematoasă, având avantajul unei absorbții foarte rapide la nivel cutanat și depunându-
se în stratul granular al epidermului, astfel manifestând o acțiune exclusiv locală(23).
Un studiu efectuat pe model animal, cu tromboză venoasă indusă experimental, a
demonstrat că, deși efectul heparinei este direct proporțional cu concentrația acesteia, totuși
dozele mai mari de 500 U.I. heparină/gram nu au un efect terapeutic mai mare. În studiu au fost
folosite mai multe unguente conținând concentrații diferite de heparină, cu sau fără alantoină
sau dexpantenol. Studiul a demonstrat faptul că unguentele care conțin doar heparină au avut
un efect antitrombotic minor față de combinația heparină-alantoină-dexpantenol. Această
combinație are o acțiune antitrombotică locală semnificativă, dat fiind faptul că alantoina și
dexpantenolul favorizează absorbția transdermală a heparinei(27).
Vindecarea rănilor este un proces fiziologic având ca scop repararea țesuturilor
deteriorate, astfel restabilindu-se integritatea pielii. Acest proces începe cu hemostaza
și se desfășoară în trei faze dinamice și suprapuse interrelaționate: inflamație, proliferare și
remodelare. Evoluția acestor faze implică evenimente de migrație și transmigrare celulară,
vasoconstricție, vasodilatație, angiogeneză, formarea țesutului de granulare și depunerea
matricei extracelulare(28).
Alantoina inclusă în compoziții cosmetice este un factor de regenerare și reparare a pielii,
contribuie la sinteza colagenului, accelerează vindecarea și protejează pielea de factorii iritanți.
Alantoina se regăsește în multe preparate cosmetice destinate atât adulților, cât și bebelușilor
și copiilor, fiind potrivită inclusiv pentru îngrijirea pielii sensibile, delicate. Din punct de vedere
organoleptic, alantoina prezintă următoarele caracteristici: pulbere albă fină inodoră, solubilă în
apă în dozaj de cel mult 0,5%, insolubilă în uleiuri, dispersabilă în emulsii și preparate apoase.
Printre proprietățile alantoinei se numără efectele epitelizant, cicatrizant, antiiritant și calmant, faptul
că stimulează reînnoirea celulelor pielii, accelerează procesul de vindecare și restaurare cutanată,
grăbind astfel regenerarea țesuturilor, efectul keratolitic. Alantoina este recomandată și își găsește
aplicația în îngrijirea pielii sensibile, delicate, ameliorarea inflamațiilor cutanate și îngrijirea pielii în
sezonul rece, îmbunătățirea structurii pielii afectate de acnee, cicatrice și arsuri, având un aport
benefic în mai toate preparatele cosmetice (care conțin și apă) dedicate îngrijirii și igienei pielii(29).

Adaptat după acțiunea alantoinei(5)

–23–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

Alantoina (5-ureid-hidantoină) a fost citată pe larg în literatură ca deținătoare a numeroase


acțiuni farmacologice, precum cele amintite, și din aceste considerente alantoina a fost utilizată
în preparate cosmetice și farmaceutice de peste 70 de ani, cu scopuri terapeutice diferite și în
special ca ameliorator pentru vindecarea rănilor. Cu toate acestea, în ciuda acestei descrieri
ample și a aplicației terapeutice, în mod surprinzător, nu există prea multe date care să susțină
aceste acțiuni farmacodinamice, iar mecanismul de acțiune al alantoinei este încă necunoscut.
În acest context, s-a realizat un studiu cu obiectivul de a evalua și a descrie profilul procesului
de vindecare a rănilor indus de alantoina încorporată într-o emulsie de ulei/apă, folosind analize
planimetrice și histologice(28). Experimentul s-a realizat in vivo, studiindu-se procesul evolutiv
al rănilor tratate pe șobolan, din punct de vedere micro și macroscopic. În sprijinul unei mai
bune înțelegeri a modului în care acționează alantoina și a proprietăților acesteia, în cele ce
urmează vom descrie acest studiu prezentând datele, principiile, materialul și metoda, precum
și rezultatele experimentelor.
În studiu au fost incluse 60 de femele de șobolan Wistar sănătoase (180-200 g) obținute de la
Universitatea Federală Ouro Preto (UFOP). Protocolul experimental a fost aprobat de Comitetul Etic
al UFOP (numărul 2007/98) și a fost de acord cu Ghidul pentru îngrijirea și utilizarea animalelor de
laborator, publicat de Institutul Național al Sănătății din SUA (publicația NIH, revizuită în 1985). Toate
procedurile experimentale au fost conforme cu regulile Colegiului brazilian pentru experimentare
animală (COBEA). Animalele au fost adăpostite în cuști standard de polipropilenă individuală
într-o cameră și au fost menținute într-un ciclu alternativ de 12 ore închis la culoare, cu o dietă
standard cu pelete (Labcil Petilizado-Socil, Brazilia) și apă potabilă purificată ad libitum în perioada
de aclimatizare (7 zile) și pe toată perioada experimentală. Animalele au fost distribuite aleatoriu în
trei grupuri: (C) grup de control – fără tratament; (E) grup tratat cu loțiune moale pe emulsie ulei/
apă; (EA) grup tratat cu loțiune moale pe bază de emulsie ulei/apă conținând alantoină 5%(28).
Animalele au fost anesteziate prin injecție intraperitoneală de pentobarbital de sodiu (50
mg/kg) și, după ce anestezia a atins profunzimea necesară, s-a efectuat raderea părului spatelui
fiecărui animal, apoi s-a practicat o excizie cutanată de aproximativ 1 cm², eliminându-se o
bucată din grosimea pielii (epidermă și dermă), cu expunerea mușchiului și a fasciei dorsale.

A și B: Aspect histologic al pielii normale de șobolan (A: colorație hematoxilină-eozină și B:


colorație tricromă lui Masson); C: Rana deschisă; D și E: Aspect histologic al pielii după rană și
îndepărtat de pe piele și derm (D) și adâncimea zonei plăgii (E)(28)

–24–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

Tratamentul, care a început imediat după producerea plăgii, a constat în aplicarea a 0,25
g din fiecare preparat topic subiecților conform repartiției pe grupuri. În grupul C nu a fost
efectuată nicio aplicație topică și a fost considerat grupul de control negativ(28).
Mărimea leziunilor a fost determinată folosind metoda planimetrică, proiectând leziunea
pe o folie cu model transparent în zilele 0, 3, 7 și 14. Imaginile au fost transpuse pe un computer
și analizate folosind software-ul AutoCad® 2006. Rata de granulare a plăgii a fost măsurată ca
reducere procentuală a dimensiunii plăgii. Granularea rănii (GR) a fost calculată din determinările
zonei, după formula GR = (Zona D0 – Zona Dt) × 100, unde t = 3, 7 și 14 zile(28).
După sacrificiu (realizat prin supradozaj de pentobarbital de sodiu 100 mg/kg), rănile
animalelor au fost excizate în zilele 3, 7, 14, 21 și 28 de la intervenția inițială, conținând o
porțiune de piele normală în jurul marginilor plăgii. Apoi țesuturile au fost păstrate în formalină
tamponată 10%, până la procedură. Secțiuni de grosime de 4 um au fost preparate în colorațiile
hematoxilină-eozină și tricromă Masson. Secțiunile au fost analizate microscopic de același
patolog, fără cunoașterea prealabilă a identificării grupurilor(28).
Pentru a caracteriza calitativ procesul de vindecare a plăgilor indus de alantoină, parametrii
tisulari, epitelializarea, congestia, procesul inflamator, prezența sau absența necrozei și neoformării
tisulare au fost analizate prin microscopie optică (Olympus CH30, Japonia) în zilele 3, 7, 14, 21 și 28
de zile de după intervenție. Parametrii histologici au fost clasificați în funcție de intensitatea apariției
pe cinci niveluri (- absență; + discret; ++ moderat; +++ intens; ++++ foarte intens)(28).

Intensitatea modificărilor histologice observate la animalele netratate (C),


tratate cu emulsie ulei/apă simplă (E) sau conținând alantoină (EA)(28).

–25–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

Evaluarea planimetrică a congestiei plăgii a arătat o reducere treptată a leziunii în toate


grupurile experimentale pe măsură ce a trecut timpul, cu excepția unor animale care au
prezentat o creștere a dimensiunii leziunii în a treia zi de analiză. S-a observat că numai în acest
moment (a 3-a zi postintervenție) a existat o diferență semnificativă în congestia plăgii de la
grupul netratat (C) și grupul tratat cu alantoină (EA)(28).
În general, s-a observat histologic un tipar de vindecare similar al plăgilor subiecților tratați
cu emulsie moale ulei/apă care conține (EA) sau nu (E) alantoină sau la animalele netratate (C)(28).
În a 3-a zi postintervențional s-a observat un proces inflamator, prezentând congestie,
hiperemie, necroză, celule inflamatorii, unele depuneri de colagen și absența epiteliului. În a
7-a zi încă a existat congestia caracteristică zilei 3, dar cu o intensitate mai mică. S-a observat,
de asemenea, prezența unor vase de sânge de neofromație (angiogeneză) și o cantitate mai
mare de fibroblaste, care au indus o remodelare mai amplă a colagenului (fibrele erau mai
numeroase și cu aspect mai matur) în comparație cu a 3-a zi. În plus, crustele fibrino-leucocitare
au fost prezente pe leziuni la toate grupurile evaluate. În a 14-a zi de la intervenție, procesul de
vindecare a rănilor era avansat, observându-se reducerea procesului inflamator caracterizat
printr-o cantitate mai mică de celule inflamatorii, infiltrate inflamatorii discrete și absența
necrozei, țesuturi reepitelizate și depunerea unor fibre mai diferențiate de colagen. În a 21-a zi,
procesul de vindecare a leziunilor a fost și mai avansat, observându-se o cantitate mică de celule
inflamatorii și epiteliu complet reconstruit. Țesutul de granulație format a fost caracterizat prin
depuneri importante de colagen (numeroase și multe fibre cu aspect matur). În plus, în a 28-a zi
s-a observat o depunere solidă de colagen, caracterizând un țesut cicatriceal complet format,
iar morfologia tisulară a fost aproximativ asemănătoare cu aspectul normal. La compararea
procesului de vindecare a leziunilor induse la cele trei grupuri studiate (C, E și EA), s-a constatat
că acesta diferă în funcție de intensitatea și viteza de apariție a celor trei faze de vindecare a
rănilor (inflamație, fibroplazie și maturare), în ciuda profilurilor similare descrise mai sus(28).

Fotografiile aspectului microscopic al pielii șobolanilor la nivelul leziunilor care nu sunt tratate
(C) și care sunt tratate cu loțiune moale pe bază de emulsie ulei/apă care conține (EA)
sau nu (E) alantoină în zilele a 3-a (A, B, G, H, M, N), a 14-a (C, D, I, J, O, P)
și a 28-a zi (E, F, K, L, Q, R) postintervențional, în colorațiile hematoxilină-eozină
(A, C, E, G, I, K, M, O, Q) și tricromă Mason (B, D, F, H, J, L, N, P, R).(28)
Rezultatele obținute au arătat că tratamentul cu loțiune moale pe bază de emulsie ulei/apă
de conținând sau nu alantoină a avut un efect pozitiv asupra procesului de vindecare a rănilor
datorită stimulării epiteliale (evidențiată în cea de-a 14-a zi), a congestiei (evidențiată în cea de-a
3-a, a 7-a și a 14-a zi), a reducerii inflamației (evidențiată în cea de-a 3-a, a 14-a și a 21-a zi) și, de

–26–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

asemenea, stimulării depunerii de colagen (evidențiată în cea de-a 14-a, a 21-a și a 28-a zi). Cu
toate acestea, grupul tratat cu alantoină (EA) a prezentat o reducere a celulelor inflamatorii și
a stimulat precoce depunerea de colagen, chiar din cea de-a treia zi postintervențional, având
în ansamblu rezultate mai bune. În cea de-a 14-a zi, grupurile tratate (E și EA) au prezentat o
depunere mai mare de colagen, observându-se totuși mai mult țesut organizat în grupul EA.
Și, în sfârșit, în a 28-a zi, s-a observat că tratamentul cu alantoină a condus spre formarea unui
țesut mai organizat, apropiat ca aspect histologic de tegumentul integru(28).
Procesul inflamator monitorizat prin analizarea numărului de celule din țesutul lezat a
sugerat expresii similare între grupurile C și EA, cu o intensitate totuși ușor mai crescută în
grupul netratat. Pe de altă parte, grupul E a demonstrat un vârf inflamator în cea de-a 7-a
zi, care a diferențiat acest grup de celelalte. Procesele de sinteză, degradare și remodelare
a colagenului analizate prin determinarea zonei ocupate de colagen au fost similare la toate
grupurile studiate (C, E și EA), deși, așa cum s-a descris anterior, cu intensități variabile. În
grupul netratat (C), profilul inflamator a fost caracterizat printr-o cantitate mare de celule
inflamatorii la 3, 7, 14 și 21, căzând în a 28-a zi. Grupul EA a demonstrat cea mai bună activitate
de vindecare a rănilor, deoarece alantoina încorporată în emulsie a indus o reducere a celulelor
inflamatorii în a 7-a zi, în contrast cu vârful inflamator al grupurilor de control și în principal ca
urmare a reducerii semnificative a numărului de celule inflamatorii în ziua a 21-a (A). Mai mult,
rezultatele privind conținutul de colagen au demonstrat că acesta a crescut după cea de-a 3-a
zi postintervențional și a rămas la un nivel constant chiar și după cea de-a 14-a zi. Depunerea
de colagen, în special după a 14-a zi, a fost mai mare în grupul EA la analiza calitativă, însă nu
s-au observat diferențe semnificative (B)(28).

Cinetica procesului inflamator (A) și neoformarea colagenului (B) pe pielea șobolanului


care nu este tratată (C) și tratată cu loțiune moale pe bază de emulsie ulei/apă
conținând (EA) sau nu (E) alantoină(28)
Acest studiu complex publicat în 2010 a expus, în premieră, profilul histologic de vindecare
a plăgilor indus de alantoină la șobolani și a demonstrat că aceasta este capabilă să amelioreze
leziunile și să faciliteze vindecarea tegumentului chiar până la restitutio ad integrum, în unele
cazuri.
În componența topicelor locale, rolul alantoinei se concentrează pe refacerea țesuturilor
afectate, calmarea durerii și a iritației, stimularea proliferării celulare și regenerarea pielii, având
de asemenea o acțiune antiseptică, keratolitică și facilitând absorbția heparinei(23).

–27–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

Dexpantenolul este un analog alcoolic al acidului pantotenic, un membru al complexului


de vitamine B (vitamina B5). Dexpantenolul este oxidat enzimatic la acidul pantotenic, care
este distribuit în țesuturi, mai ales drept coenzimă A. Acidul pantotenic este optic activ, doar
izomerul dextrogir având activitate biologică(30).

Foto adaptat după acțiunea dexpantenolului(5)


Dexpantenolul este solubil în apă și alcool, insolubil în grăsimi și este cea mai stabilă formă
de acid pantotenic dintre lichide. Dexpantenolul este utilizat topic ca unguent, emulsie sau
soluție, la concentrații de 2% până la 5%, ca adjuvant în tratamentul diferitelor leziuni ale pielii și
mucoasei. Preparatele topice comercializate în Europa conțin, de obicei, concentrație de 5%, în
timp ce preparatele de dexpantenol din SUA utilizate topic pentru ameliorarea mâncărimii sau
vindecarea diverselor dermatoze conțin 2% dexpantenol. Pe lângă utilizarea dexpantenolului
în formulări topice, dexpantenolul poate fi administrat sistemic, adulților administrându-se
de la 250 la 500 mg de dexpantenol. Studiile clinice au evidențiat ca fiind benefică utilizarea
preparatelor de dexpantenol în tratamentul diferitelor patologii. În următoarele paragrafe
dorim să prezentăm utilizarea dexpantenolului ca topic în tratamentul afecțiunilor pielii.
Trebuie menționat faptul că există și o serie de alte indicații pentru care se comercializează
dexpantenolul, precum utilizarea topică ca adjuvant în leziunile corneene sau conjunctive ale
ochiului ori în leziunile mucoasei nasului, utilizarea sistemică în enteroparezele postoperatorii,
sindromul „picioarelor arzătoare”, vitamina fiind inclusă în preparatele cu multivitamine folosite
în alimentația enterală și parenterală(30).
Deși acidul pantotenic este esențial ca nutrient, necesitatea zilnică nu este cunoscută în
detaliu. Pentru adulți, aceasta se presupune că ar fi de 4 mg până la 7 mg pe zi. Având în
vedere distribuția pe scară largă a acidului pantotenic, este puțin probabil să apară deficiența.
Deficitul dietetic de acid pantotenic nu a fost identificat clinic la om, decât în asociere
​​ cu alte
stări de deficiență. Simptomele deficitului de acid pantotenic experimental au fost somnolență,
oboseală, dureri de cap, parestezii ale mâinilor și picioarelor, urmate de hiperreflexie și
slăbiciune musculară, instabilitate cardiovasculară, afecțiuni gastrointestinale, modificări ale
dispoziției și sensibilitate crescută la infecții. Au fost, de asemenea, observate infertilitate, avort
spontan, deces neonatal, retard de creștere, disfuncție adrenocorticală, moarte subită și piele
anormală(30).
Elucidarea funcției biochimice a vitaminei a început în 1947, când Lipmann și colaboratorii
au arătat că acetilarea sulfanilamidei a necesitat un cofactor care conține acid pantotenic.
Acidul pantotenic nu are efecte specifice când este administrat animalelor sau oamenilor
sănătoși. Conform manualelor standard, acidul pantotenic este o componentă a coenzimei A,
care servește drept cofactor pentru reacțiile catalizate de această enzimă, cum ar fi transferul

–28–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

grupărilor acetil, fragmente de diferite lungimi reacționnând cu grupul sulfhidril al coenzimei.


Aceste reacții sunt importante în metabolismul carbohidraților, în gluconeogeneză, în
degradarea acizilor grași, precum și în sinteza de steroli, hormoni steroizi sau porfirine. Ca o
componentă a proteinei purtătoare de acil, pantotenatul este implicat în sinteza acizilor grași.
Coenzima A participă de asemenea la modificarea proteinelor, cum ar fi acetilarea N-terminală,
acetilarea aminoacizilor interni și acilarea acizilor grași, influențând astfel localizarea, stabilitatea
sau activitatea proteinelor. Coenzima A nu este transportată prin membranele celulare, cu
toate că acidul pantotenic este. O atenție deosebită se acordă acidului pantotenic în cursul
biosintezei acetilcolinei, deoarece etapa finală în sinteza acetilcolinei implică transferul unei
grupări acetil din acetilcoenzima A la colină. Este documentat faptul că scăderea conținutului
de acetilcolină ar duce la scăderea peristaltismului(30).
Acidul pantotenic pare a fi esențial pentru funcția epitelială normală, în plan secundar
situându-se rolul său în procesele metabolice. Dexpantenolul topic acționează ca un hidratant,
menținând moliciunea și elasticitatea pielii. Această proprietate se bazează pe proprietățile
higroscopice ale dexpantenolului. În produsele dermatocosmetice, dexpantenolul poate de
asemenea acționa ca un umectant, dar mecanismul său exact de acțiune nu este încă pe
deplin înțeles. Într-un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, a fost studiat in vivo
efectul dexpantenolului topic asupra funcției de barieră epidermică. Studiul a dovedit faptul că
tratamentul cu dexpantenol timp de 7 zile a îmbunătățit hidratarea stratului cornos și reducerea
pierderilor de apă transepidermică(30).
Dexpantenolul este adăugat datorită acțiunii sale antiinflamatorii și în prepararea diverselor
produse cosmetice, precum loțiuni care se aplică după expunerea la soare și preparate pentru
îngrijirea bebelușilor. Cu toate acestea, rezultatele unor studii experimentale și clinice în acest
sens sunt ambigue. Unguentul cu pantenol cu ​​4,2% nu a avut o eficacitate protectoare asupra
formării și dezvoltării inflamației, în urma radiațiilor ultraviolete, iar crema cu dexpantenol nu a avut
niciun efect benefic în timpul radioterapiei. În schimb, particulele nanodimensionate încărcate
de dexpantenol au fost semnificativ superioare față de placebo, în ceea ce privește efectul
antiinflamator asupra eritemului indus experimental prin ultraviolete într-o manieră dependentă
de doză. Efectele antiinflamatorii asupra eritemului indus prin expunere la ultraviolete la cobai a
fost, de asemenea, dovedit, folosind un unguent de heparină-alantoină-dexpantenol(30).
Proliferarea fibroblastelor este un factor important în vindecarea rănilor; activarea
proliferarii fibroblastelor fiind observată atât in vitro, cât și in vivo. Experimentele in vitro cu
dexpantenol au demonstrat influența acestuia în proliferarea fibroblastelor umane. Influența
unguentului dexpantenol (0,5% până la 10%) asupra fibroblastelor gingivale umane in vitro
a fost de altfel descrisă. Indicele mitotic a crescut la toate concentrațiile testate, dar, cu toate
acestea, cel mai proeminent efect a fost obținut la cea mai mică concentrație (0,5%), cea
mai mare concentrație a unguentului exercitând, paradoxal, cel mai mic efect. Adăugarea
unguentului cu dexpantenol nu a avut efecte asupra morfologiei celulare in vitro. Cu toate
acestea, câteva alte studii in vitro asupra fibroblastelor umane au demonstrat că incubarea
culturilor cu acid pantotenic, sau derivații săi, îmbunătățește proliferarea, migrația celulară,
atașarea fibroblastelor și sinteza de colagen(30).
Un studiu in vivo a demonstrat că emulsiile care conțin 5% dexpantenol duc la vindecarea
accelerată a rănilor. Rezultatele au fost obținute prin adăugarea dexpantenolului la diferite
preparate care au un efect intrinsec asupra vindecării rănilor și prin compararea vitezei de
vindecare a acestora, cu și fără dexpantenol. Un alt studiu, realizat la iepuri, a demonstrat
că tratamentul pre- și postoperator cu acid pantotenic a crescut conținutul de fibroblaste al
țesutului cicatriceal și, de asemenea, a crescut rezistența parietală(30).

–29–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

Mai multe experimente in vivo au demonstrat accelerarea vindecării rănilor prin


dexpantenol. Bețișoarele de pantenol (de la 5% la 10% dexpantenol), care conțin și 15% glicerol
și unguent de pantenol (dexpantenol 5%), s-au dovedit a fi eficiente în stimularea vindecării
rănilor la șobolani, după producerea de leziuni folosind acid clorhidric concentrat. Se pare
că administrarea topică de dexpantenol (emulsie de 5,4%) după leziuni de arsură la cobai nu
numai că a îmbunătățit reepitelializarea, dar a putut, de asemenea, să împiedice pierderea apei.
În mod similar, o mai bună vindecare a fost descrisă și la nivelul mucoaselor, ca de exemplu în
caz de ulcer gastric(30).
Spre deosebire de acidul pantotenic, dexpantenolul este bine absorbit prin piele și este
ulterior rapid convertit în acid pantotenic. Absorbția dexpantenolului după administrarea
topică a fost evidențiată experimental folosind dexpantenol marcat cu hidrogen [³H], aceasta
fiind crescută, până la 40 pg/g de țesut, după administrarea repetată de 20 mg dexpantenol.
Absorbția percutanată a dexpantenolului marcat cu [³H] a fost studiată in vivo pe pielea umană
excizată, dovedindu-se că dexpantenolul pătrunde în epiderma viabilă. Absorbția redusă a fost
găsită după administrarea dexpantenolului în uleiul de măsline, în comparație cu unguentul,
subliniind relevanța excipientului. Studiile pe subiecți umani au demonstrat, de asemenea, o
concentrație crescută de acid pantotenic în păr, rădăcina firului de păr, unghii și epidermă,
dobândită după administrarea topică(30).
Dexpanthenolul a fost utilizat în tratamentul rănilor și în îngrijirea pielii de zeci de ani, în
special în Europa. Conform studiilor lui Eggensperger, efectele benefice ale dexpantenolului
au fost demonstrate la pacienții care au fost supuși unui transplant de piele sau tratamentului
cicatricelor ori la cei care au fost tratați pentru leziuni de arsură sau diverse dermatoze.
Stimularea epitelizării, granulării și atenuarea pruritului au fost cele mai importante efecte ale
preparatelor pe bază de dexpantenol. Alte efecte, precum reducerea fluxului sangvin local au
fost, de asemenea, demonstrate. Dexpantenol-unguent s-a dovedit a fi eficient și în tratamentul
dermatitei apărute la nou-născuți în urma purtării scutecelor. Moosmann a remarcat o
accelerare a epitelizării asociată terapiei cu dexpantenol, motiv pentru care acesta este indicat
în tratamentul ulcerațiilor de la nivelul membrelor inferioare sau al fisurilor anale(30).
Dexpantenolul în concentrații de 2% până la 5% stimulează regenerarea pielii umane
cu leziuni. Eficacitatea dexpantenolului în vindecarea rănilor, folosind o emulsie apă în ulei, a
fost raportată într-un studiu clinic dublu-orb. Efectul dexpantenolului a fost evaluat folosind
tehnici ultrasonografice și histologice pe un lot de cincisprezece participanți bărbați adulți,
urmărindu-se eficacitatea în procesul de vindecare al rănilor. S-au produs patru tipuri de leziuni
epidermice standardizate specifice bărbieritului la toți participanții. Trei dintre leziuni au fost
tratate individual zilnic, pe o perioadă de 5 zile, cu o emulsie apă în ulei cu dexpantenol 5%,
emulsia corespunzătoare fără dexpantenol și o cremă de prim ajutor. Cea de-a patra rană
a servit ca element de control, rămânând netratată. Au fost evaluate prezența eritemului,
închiderea plăgii, volumul și vâscoelasticitatea plăgii. Rănile epidermice tratate cu emulsia cu
dexpantenol au arătat o reducere a eritemului și au avut o regenerare mai elastică și solidă a
țesuturilor. Histologic, la 10 din cei 15 participanți, dexpantenolul a fost eficient în stimularea
procesului de vindecare(30).
A existat un studiu dublu-orb randomizat in vivo, controlat cu placebo, care a evaluat
proprietățile de regenerare a pielii în urma administrării unui preparat topic care conține 5%
dexpantenol. Douăzeci de voluntari cu piele sănătoasă au fost incluși în studiu. Dexpantenolul
și placebo, precum și o soluție salină de 0,9% care a servit drept element de control, au fost
aplicate sub pansament ocluziv pe leziunile epidermice timp de 5 zile. Procesul de epitelizare
a fost monitorizat prin pierderea transepidermică de apă (transepidermal water loss – TEWL)

–30–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

pe perioada de studiu de 6 zile. Pierderea transepidermică de apă este un indicator al funcției


de barieră epidermică intactă. S-a observat o accelerare semnificativă statistic a regenerării
epidermice pentru preparatul care conținea dexpantenol, comparativ atât cu placebo (p <0,05)
cât și cu elementul de control, netratat (p <0,0004). Aceste rezultate au arătat că preparatul
testat conținând 5% dexpantenol a favorizat regenerarea barierei epidermice, comparativ cu
placebo, și că această diferență de efect a fost semnificativă statistic. Iritarea pielii sau alte
efecte adverse nu au fost observate pe parcursul perioadei de studiu(30).

Regenerarea epitelială, măsurată prin pierderea de apă transepidermică, într-un model


de studiu experimental sub tratament cu cremă dexpantenol 5% (pH 5 Eucerin®1 Hand
Intensive Care), placebo și soluție salină 0,9% (elementul de control), care a urmărit douăzeci
de voluntari care au fost tratați timp de 6 zile (reeditate din Presto și colab., cu permisiunea
Blackwell Wissenschafts-Verlag)(30,31).
Un studiu experimental constând în aplicarea unui compus format dintr-un ulei de
curățare și o cremă de îngrijire intensivă (emulsie apă în ulei conținând 5% dexpantenol) a
evaluat proprietățile de protecție și recondiționare ale dexpantenolului cu privire la îngrijirea
mâinilor. Pentru inducerea iritației cutanate la pacienți cu eczeme atopice aflați în perioada
fără expresie clinică a bolii s-a folosit lauril-sulfat de sodiu 2%. Pretratamentul cu cremă a
dus la o deteriorare semnificativ diminuată a barierei stratului cornos cutanat, comparativ cu
lotul de control (TEWL: p <0,0056; valorile pH-ului: p <0,001). Au fost observate semnificativ
mai puține reacții severe la nivel cutanat în porțiunile pretratate (p <0,04). 37 de pacienți cu
eczemă atopică ușoară/moderată au folosit principiile de îngrijire a mâinilor descrise în studiu
pe o perioadă de 3 săptămâni. Patru pacienți au abandonat: doi pacienți au întrerupt studiul în
prima săptămână, din cauza unei agravări generale a stării pielii, un pacient a întrerupt studiul
din cauza unei exacerbări a semnelor locale apărute strict la nivel palamar/dorso-palmar, și un
pacient a renunțat din motive personale. Astfel, la 33 dintre cei 37 de pacienți incluși inițial în
studiu, utilizarea exclusivă a sistemului de îngrijire cutanată cu emulsie apă în ulei conținând 5%
dexpantenol pe o perioadă de 3 săptămâni a fost suficientă ca tratament al eczemelor mâinilor.
La 24 de pacienți s-a observat o îmbunătățire a condiției mâinilor, iar la alți nouă pacienți, starea
pielii a fost stabilizată. Utilizând corneometria, a fost observată o creștere semnificativă și de
durată a umidității pielii în ziua a 8-a de tratament (p <0,0001). Concluziile acestor experimente
au demonstrat că aproximativ 90% dintre pacienți au prezentat rezultate pozitive referitoare la
proprietățile de îngrijire a pielii și tolerabilității cutanate ale dexpantenolului(30).

–31–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

Reprezentarea grafică a reacției cutanate după inducerea procesului iritativ cu lauril-sulfat


de sodiu 2% (SLS – sodium lauryl sulfate) sau aplicarea de soluție salină 0,9% (NaCl 0,9%)
asupra lotului de control, cu sau fără pretratare cu cremă cu dexpantenol 5% (pH5 Eucerin®
Hand Intensive Care), sau, în cazul a 19 subiecți incluși în studio, niciun tratament în zilele 2–4.
Scorurile de eritem au fost măsurate pe o scară de 6 puncte: 0 = negativ; 1 = ușor, difuz sau
parțial; 2 = marcat, puternic delimitat; 3 = severă fără infiltrat; 4 = sever cu infiltrat; 5 = severă
cu infiltrat și veziculare sau defecte epidermice (imagine reimprimată după Bielfeldt și colab.,
cu permisiunea ECV Editio Cantor Verlag)(30,32).
Persoanele cu profesii în domeniul sănătății prezintă un risc ridicat de dermatită alergică sau
dermatită de contact. Rippke și colaboratorii săi au investigat prevalența afecțiunilor cutanate
într-un studiu care a urmărit 262 de cadre medicale. În plus, eficacitatea, compatibilitatea pielii și
proprietățile de aplicare a sistemului de îngrijire a mâinilor menționate mai sus au fost cercetate
într-un cadru de utilizare practică. Mulți (31,3%) dintre participanți au avut pielea puternic
uscată, în timp ce 17% au raportat boli dermatologice, în special la nivelul mâinilor, expunerea
și leziunile cutanate fiind observate la aproximativ 38% dintre subiecți. Simptomele xerotice
sau eczematoase prezente la începutul investigației au arătat o îmbunătățire semnificativă
după 3–4 săptămâni de utilizare a dexpantenolului, iar 79% dintre participanți au prezentat o
îmbunătățire sau o normalizare a stării pielii la consultul final. Tolerabilitatea medicamentului
s-a dovedit a fi bună sau foarte bună în 95% din cazuri, iar proprietățile sale cosmetice au fost
de asemenea apreciate(30).
Într-un studiu multicentric, 483 de pacienți care necesitau îngrijire suplimentară a pielii
au primit dexpantenol în preparate topice. Majoritatea pacienților au prezentat dermatită
atopică (41,8%), ihtioză (19,7%), psoriazis (9,3%) sau dermatită de contact (9,3%). Toate semnele
și simptomele locale (uscăciunea pielii, rugozitatea, cicatrizarea, pruritul, eritemul, eroziunea/
fisurarea) s-au ameliorat considerabil (92%) într-un interval de 3 până la 4 săptămâni de
tratament. Semne de iritare locală au fost observate doar în 1,9% din cazuri, iar proprietățile
cosmetice ale preparatelor pe bază de dexpantenol au fost apreciate ca fiind bune sau foarte
bune de peste 90% dintre pacienți(30).

–32–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

Îmbunătățirea simptomelor sub tratamentul adjuvant cu preparate de dexpantenol 3% (creme


și loțiuni Eucerin® pH5) la un grup de 483 de pacienți. Scorurile simptomelor au fost măsurate
pe o scară de 5 puncte: 0 = negativ; 1 = ușor, difuz sau parțial; 2 = marcat, puternic delimitat;
3 = severă fără infiltrat; 4 = sever cu infiltrat, (imagine reeditată din Bahmer și colab., cu
permisiunea Urban & Vogel Medien und Medizin Verlagsgesellschaft)(30,33).
Efectele benefice ale preparatelor topice care conțin dexpantenol au fost raportate în
îngrijirea zilnică a cicatricelor rezultate în urma leziunilor de arsură și a transplantului de piele.
Îmbunătățirea aspectului cicatricelor după diferite leziuni cutanate a fost, de asemenea, găsită în
studii clinice cu administrare topică pe termen lung de preparate care conțin heparină, colagen,
alantoină și dexpantenol. Dexpantenolul este o componentă a preparatelor topice pentru
tratamentul leziunilor sportive și a bolilor venoase. Dexpantenolul este de asemenea adăugat
pentru o absorbție percutanată îmbunătățită a altor ingrediente active (funcția purtătoare).
Rezultate comparativ bune au fost obținute în studiile clinice cu utilizarea preparatelor topice
conținând dexpantenol, în combinație cu heparină. Un studiu pilot asupra a cinci femei în vârstă
cu pielea îmbătrânită, folosind emulsia ulei în apă de retinol (vitamina A), tocoferol (vitamina E),
uree și pantenol, a constatat o îmbunătățire clinică și histologică semnificativă a zonelor tratate
ale pielii. Rezultate clinice pozitive au fost raportate după tratamentul uscăciunii oculare cu
dexpantenol (30 mg/ml) și după tratamentul eroziunilor corneei cu unguent sau gel oftalmic
Pantenol 5% pantenol(30).
În general, dexpantenolul poate fi clasificat ca atoxic. Cu toate acestea, au fost raportate
reacții adverse (alergice sau iritative) în cazuri particulare. A fost raportat un singur caz de dermatită

–33–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

de contact datorată pantenolului și un caz de eczemă la nivelul mâinilor ca urmare a ingestiei de


acid pantotenic, oral, la un pacient sensibilizat la dexpantenol. Codul regulamentelor federale
consideră dexpantenolul ca o substanță recunoscută în general ca sigură (statut GRAS)(30).
Luând în considerare aspectele descrise anterior, putem aproba eficacitatea și profilul
excelent de siguranță al dexpantenolului în administrarea sa topică pentru o varietate largă de
afecțiuni dermatologice, precum ragade ale pielii, leziuni epiteliale superficiale, ulcere cronice
de gambă, ulcere de decubit, fisuri anale, arsuri ușoare, dermatită dată de scutec, prevenirea
și tratarea fisurilor mamare sau a iritațiilor pielii. Efectele dexpantenolului sunt considerate
de relevanță clinică, atât în ​​tratamentul, cât și în prevenirea acestei tulburări dermatologice.
Rezultatele pe termen scurt în vindecarea rănilor și eficacitatea pe termen lung în tratamentul
sau prevenirea iritării pielii sugerează valoarea clinică a acestei abordări terapeutice. În
componența preparatelor topice locale utilizate în combaterea simptomatologiei bolii venoase
cronice, alături de acțiunile sale antiinflamatoare, antipruriginoase, de stimulare a vindecării și
regenerării tegumentare, dexpantenolul facilitează și absorbția heparinei(23,30).

Compoziție complexă de 3 substanțe active


Produsele medicamentoase pe bază de heparină-alantoină-dexpantenol se găsesc pe
piață, ca formă farmaceutică de prezentare, sub formă de cremă sau gel.
Gelul se aplică la nivelul ariei cutanate afectate și în jurul acesteia de două-trei ori pe
zi și se masează ușor. În caz de inflamație a venelor, zona nu se masează, ci doar se aplică
medicamentul într-un strat subțire pe suprafața afectată, apoi se acoperă cu pansament ocluziv
sau elastic. În cazul ulcerului varicos, gelul se aplică numai pe marginea leziunii, sub forma unui
inel cu lățimea de aproximativ patru centimetri. Gelul se aplică doar pe tegumente fără leziuni.
Astfel de produse pot fi utilizate în sarcină și pe perioada alăptării numai pe durate scurte
și la indicația medicului. De asemenea, utilizarea topicelor locale pe bază de heparină-alantoină-
dexpantenol nu are nicio influență asupra capacității de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.
Contraindicațiile acestor produse se referă la hipersensibilitatea la heparină, alantoină
sau dexpentanol, ulcerul de gambă sângerând. Reacțiile adverse asociate terapiei cu astfel de
topice locale pe bază de heparină-alantoină-dexpanthenol, conform studiilor clinice, au fost
comparabile ca intensitate și frecvență cu placebo. Foarte rar au fost raportate erupții cutanate
în urma aplicării unor astfel de medicamente. După administrarea cutanată, heparina este
absorbită la nivelul pielii, dar concentrațiile plasmatice realizate nu modifică coagulabilitatea
sângelui. În cazul utilizării medicamentului în dozele recomandate, datorită absorbției
sistemice limitate a substanțelor sale active, este puțin probabil să se producă alte interacțiuni
medicamentoase semnificative clinic(34).
Deși cremele prezintă de regulă specificații asemănătoare cu gelurile, spre diferență de
acestea, ele pot fi aplicate și pe suprafața ulcerelor varicoase nesângerânde(23).

–34–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

2.2. Tratamentul simptomatic și utilizarea preoperatorie


În fazele incipiente ale bolii venoase cronice se recomandă în principal tratamentul
simptomatic/conservator, topicele locale fiind de multe ori prima opțiune. Avantajul acestora
este conferit și de faptul că sunt ușor de aplicat, și nu necesită pregătire specială sau ajutor,
acest lucru putând fi făcut individual de pacient(5,23).
Efectul principal al aplicării acestor medicamente nu se rezumă la ameliorarea
simptomatologiei care apare în aceste stadii (disconfort, durere, furnicături, edeme discrete la
nivel maleolar, crampe musculare la nivel gambier, senzație de „picior greu”), ci și la încetinirea
sau stagnarea progresiei bolii în unele cazuri(5).
Prin efectul antitrombotic dat de concentrația optimă de heparină, dar și prin caracterul
antiinflamator, proprietățile regeneratoare și efectul calmant al senzației de prurit asociate
frecvent bolii venoase cronice, topicele locale ameliorează simptomatologia și asigură
managementul complet al simptomelor cauzate de această afecțiune, îmbunătățind astfel
calitatea vieții.
Pacienții „de vacanță” sunt persoanele care călătoresc cu avionul, în cazul cărora se
recomandă preventiv aplicarea unor topice locale pe bază de heparină sub formă de gel sau
cremă cu cel puțin lună înainte de efectuarea călătoriei, în timpul călătoriei și cel puțin o lună
după efectuarea călătoriei. Aceleași principii se recomandă și persoanelor care călătoresc mult
cu mașina(5).
Topicele locale gel/cremă se pot aplica preventiv și la pacienții sedentari/izolați, cum ar
fi persoanele cu activitate fizică redusă, petrecând mai mult de patru ore pe zi în poziția șezut,
sau persoanele care au o activitate zilnică care presupune petrecerea a mai mult de patru ore
pe zi în picioare, recomandându-se în astfel cazuri aplicarea acestor produse(5).

Foto Shutterstock

2.3. Utilizarea postoperatorie


În urma intervențiilor chirurgicale curative/radicale în cazul bolii venoase cronice, cea mai
întâlnită complicație precoce este apariția hematoamelor. Acestea se formează în primele zile
postoperator, dimensiunea acestora fiind de regulă variabilă.
Deși în rare cazuri volumul acestora impune incizii de evacuare și drenaj, evoluția până la
resorbția completă poate fi de lungă durată, acest fapt intervenind în procesul de vindecare,
dar având și un important impact cosmetic, mai ales pentru persoanele de sex feminin.

–35–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

Pentru a preveni apariția acestei complicații, este recomandată aplicarea de topice locale
pe bază de heparină alături de contenția elastică externă (ciorap compresiv cu contenție medie/
fașă elastică). În Clinica I Chirurgicală a Spitalului Clinic Județean de Urgență „Pius Brînzeu” din
Timișoara facem această recomandare tuturor pacienților operați de varice.

Hematom extins de coapsă după safenectomie internă (cazuistică personală)

Aspect postoperator după ablația safenei externe al unui caz corect manageriat. Se constată
absența hematoamelor și a edemului (cazuistică personală)
În acest sens, topicele locale pe bază de heparină sunt produse ideale în prevenția acestei
complicații, atât prin rolul de anticoagulant al heparinei, care favorizează fluidizarea circulației
sangvine și previne acumularea subtegumentară de sânge și coagularea acestuia, cât și prin
proprietățile regeneratoare și antiinflamatoare ale alantoinei și dexpantenolului, împiedicând
astfel apariția jenei dureroase postoperator, având totodată un efect răcoritor și calmant(5,27).
Postintervențional, cremele sau gelurile pe bază de heparină au indicație și la pacienții
purtători de catetere, pentru profilaxia sau tratarea flebitelor și sclerozelor venoase(5).

–36–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

2.4. Tratamentul flebitelor superficiale și al tromboflebitei


Flebita reprezintă inflamația locală a peretelui venos și în multe cazuri, pe lângă inflamație,
la nivelul venei afectate se formează intraluminal și cheaguri de sânge, caz în care discutăm
despre tromboflebită(36).
Tromboflebita poate apărea câteodată ca sechelă a unei flebite, fiind secundară acesteia. În
urma proceselor inflamatorii apărute la nivelul intimei venoase se produc modificări endoteliale
care predispun la aderarea trombocitelor. Acest proces corelat cu fluxul sangvin turbulent sau
stagnant duce la formarea de trombi. În lipsa tratamentului prompt, aceștia se pot complica
prin creștere în dimensiune, durere, ruptura vasului, migrarea acestora (trombembolie)(35,36).

Sindromul postflebitic
(Sara R. Vazquez, and Susan R. Kahn Circulation. 2010;121:e217-e219)

În funcție de localizare, flebita poate fi superficială sau profundă, descrierea depinzând


de tipul de vene afectate.
Flebitele superficiale sunt, de cele mai multe ori, condiții medicale cu prognoză favorabilă,
care nu necesită intervenție chirurgicală, tratamentul fiind de regulă conservator și realizându-
se cu topice locale, prișnițe, medicație antiinflamatoare. Incidența anuală a acestei afecțiuni în
țările occidentale este de aproximativ 1/1000(5).
În rare cazuri, la pacienți cu varice proeminente și formarea de trombi voluminoși se practică
trombectomii sau flebectomii, în principiu după o scurtă perioadă de ameliorare a procesului
inflamator prin tratament sistemic sau local. Această condiție nu are o cauză infecțioasă, prin
urmare administrarea antibioterapiei nu este indicată.

Tromboflebită superficială – aspect preoperator


după răcirea procesului inflamator (cazuistică personală)

–37–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

Tromboza venoasă profundă este o entitate patologică particulară, complexă, în expresia


clinică a acesteia putând apărea, pe lângă semnele clasice flebitice, febra, tahicardia, dificultățile
de mers în cazul localizării la nivelul membrului pelvin. Aceasta prezintă riscuri severe pentru
pacient (trombembolism pulmonar, exitus). Această condiție este o urgență medicală, iar
tratamentul acesteia se face prin măsuri conservatoare (repaus, elevarea membrului afectat),
dar mai ales prin administrarea injectabilă de heparine.
Printre cauzele care predispun la apariția flebitelor se pot număra afecțiunile ereditare
(trombofilii moștenite, deficit în unul sau mai mulți factori anticoagulanți), utilizarea de
contraceptive orale și terapia de substituție estrogenică, sarcina (ca urmare a creșterii factorilor
procoagulanți și a reducerii activității fibrinolitice), călătoriile prelungite (cu avionul sau cu
mașina), absența mișcării și lipsa unei vieți active(35,36).
Deși în unele cazuri flebita poate fi asimptomatică și nu prezintă manifestări clinice, cel
mai frecvent în cursul acestei afecțiuni bolnavii acuză durere, sensibilitate, eritem și semne
inflamatorii, acestea fiind expresii clasice ale formei superficiale. Diagnosticul este în principal
clinic și poate fi susținut paraclinic prin ultrasonografie Doppler. Alte investigații suplimentare
care pot fi utile în diagnostic, dar mai ales în localizarea și stabilirea topografiei leziunii pot fi
pletismografia și flebografia(35,36).
Din punct de vedere evolutiv, după perioada de stare apare o perioadă de remisiune,
cu scăderea edemului și a simptomatologiei, după care se instalează faza tardivă sechelară.
În absența diagnosticului corect sau a tratamentului precoce instituit și eficient condus, în
evoluția bolii pot surveni complicații, precum embolia pulmonară, cangrena venoasă, sindromul
posttrombotic, insuficiența venoasă cronică(36).
În cazul flebitelor și al tromboflebitelor superficiale, topicele locale pe bază de heparină,
independent de forma farmaceutică (cremă sau gel), sunt medicamente deosebit de utile. În cazul
flebitelor, prin acțiunea locală, heparina previne formarea trombului și facilitează returul venos,
iar în cazul în care trombul este deja format, ajută la resorbția acestuia și fluidizează circulația.
Totodată, în cazul componentelor active asociate, precum alantoina și/sau dexpantenolul,
prin acțiunea acestora absorbția locală a heparinei este facilitată, fiind stimulată proliferarea
celulară și refacerea tisulară, și de asemenea, au un efect antiiflamator, ușor antalgic și răcoritor,
ameliorând astfel simptomele, dar favorizând și rehidratarea pielii.

2.5. Leziunile venoase posttraumatice


O entitate particulară în patologia venoasă o reprezintă traumatismul venos. Astfel de
leziuni apar în urma accidentelor casnice, de circulație sau în timpul unor activități recreative
(pot fi des întâlnite la sportivi) și pot fi independente sau, mai frecvent, însoțite de alte leziuni.
Referindu-ne strict la leziunile venoase traumatice, acestea se împart în traumatisme închise
(sau contuzii), acestea fiind cea mai comună formă de leziune traumatică, și în traumatisme
deschise (sau plăgi).
Traumatismele închise sau contuziile venoase sunt frecvente și însoțesc contuziile membrelor
(entorse, luxații, fracturi). În general, acestea evoluează asimptomatic sau cu simptome minore, însă
în unele cazuri se pot complica cu tromboembolii. De regulă, în majoritatea cazurilor contuziile se
vindecă spontan(36). Cu toate acestea, pentru prevenția apariției complicațiilor, precum și pentru
ameliorarea simptomatologiei și disconfortului apărut în urma traumatismului, topicele locale
sub formă de gel sau cremă pe bază de heparină-alantoină-dexpantenol pot fi foarte utile. Prin
acțiunea heparinei se previne formarea cheagurilor, favorizând totodată fluidizarea circulației

–38–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

locale, iar prin acțiunea dexpantenolului și a alantoinei sunt favorizate refacerea țesuturilor
afectate, calmarea durerii și a iritației, stimularea proliferării celulare și regenerarea pielii. În
cazurile complicate, cu tromboze extinse, se impune tratamentul corespunzător(36).

Hematom fesier extins produs prin cădere de la același nivel (cazuistică personală)
Traumatismele deschise sau plăgile venoase pot interesa sistemul venos superficial sau
axul profund. Acestea se pot produce în cazul accidentelor de muncă, al agresiunilor ce implică
obiecte tăioase sau ascuțite, dar și în cazul fracturilor. Originea venoasă a sângelui extravazat se
recunoaște după culoarea mai închisă și scurgerea în flux continuu. În plăgile venelor varicoase,
sângerarea este mai mare decât în plăgile venelor sănătoase, din cauza presiunii venoase mai
crescute, ca urmare a acestui aspect hemoragiile putând fi importante și însoțite de complicații
(amețeli, sincope, anemii secundare temporare)(36).
Plăgile axului profund se pot complica cu hematoame care pot produce, prin compresie,
ischemie periferică(36).

Fractură deschisă a maleolei mediale; în urma traumatismului,


vena safenă mare a fost lezată la nivelul emergenței sale.

–39–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

(http://www.sports-injury-info.com/painful-tendon-after-severe-ankle-fracture.html)

Indiferent de localizarea leziunii, simptomul major al plăgilor venoase este hemoragia.


În plăgile venelor mici, pierderile de sânge sunt reduse, însă, în cazul plăgilor venelor mari,
pierderile sangvine considerabile pot produce chiar și un sindrom de anemie acută.
Tratamentul plăgilor venoase se face în funcție de sediul și întinderea plăgii. În plăgile
rețelei superficiale și ale axului venos profund gambier sunt indicate ligaturile și bandajul
compresiv. Plăgile axului femuro-popliteu și ale axului ilio-cav sunt în general leziuni complexe,
care necesită o atenție sporită, tratamentul lor fiind exclusiv chirurgical. În astfel de situații se
recomandă intervenții reconstructive (sutură, grefă)(36). Postoperator, topicele locale pe bază
de heparină pot fi utile în prevenția formării cheagurilor și hematoamelor și în stimularea unui
flux circulator optim, favorizând astfel vindecarea. Aplicarea acestora se face însă cu atenție,
perilezional, și nu direct pe rana deschisă sau pe plăgi suturate. După închiderea plăgii sau
suprimarea firelor de sutură, aplicarea topicelor locale pe bază de heparină se poate face
mai extins. De asemenea, componente asociate acestor medicamente, precum alantoina
sau dexphantenolul, pot avea rezultate benefice prin caracterul lor antiinflamator, reducând
edemul, și prin efectul lor de stimulare a proliferării celulare, ajutând la refacerea țesuturilor
lezate.

2.6. Concluzii
Boala venoasă cronică este o patologie relativ frecventă în populația generală, cu o
simptomatologie polimorfă și potențiale complicații debilitante, complexă din punct de vedere al
evoluției și al tratamentului. Combinațiile de substanțe active și-au dovedit utilitatea și eficacitatea
în tratamentul acestor pacienți, rezultatele acestora fiind certificate atât de numeroase studii
clinice și publicații, cât și de experiența clinică. Combinația heparină-alantoină-dexpanthenol
este, așa cum arată datele actuale, una dintre cele mai eficace „arme” în tratamentul topic
local al acestei boli, acționând simptomatic și având aplicație în toate stadiile ei. Eficacitatea
acestui tratament este certificată atât prin ameliorarea simptomatologiei, cât și prin încetinirea/
oprirea progresiei bolii spre un stadiu superior. De asemenea, combinația heparină-alantoină-
dexpanthenol are o bună aplicabilitate în prevenția complicațiilor postoperatorii (disconfort
postoperator, edem, durere, hematoame), conferind astfel un mai bun rezultat în urma actului
operator.

–40–
Abordări terapeutice în simptomatologia bolii venoase cronice – Prof. univ. dr. Sorin Olariu, dr. Sergiu-Ciprian Matei

3. Bibliografie.
1. Calotă F. Dicționar de Flebologie și Limfologie. Napoca Star. 2011.
2. Bergan JJ, Schmid-Schönbein GW, Coleridge Smith PD, et al. Chronic Venous Disease. New England Journal of Medicine. 2006; 355: 488 – 498.
3. http://okmedical.ro/venele-de-legatura-ale-membrelor-inferioare/.
4. http://www.phlebologia.com/en/terr_saph_int_06.asp.
5. Hepathrombin (STADA), material de prezentare.
6. http://www.phlebologia.com/en/terr_saph_int_06.asp.
7. Olariu S., Bota N. Patologie chirurgicală: Traumatisme, Torace, Perete abdominal, Vase, Glande endocrine, Peritoneu. Mirton. 2006; 5: 156 – 160.
8. Beebe-Dimmer JL, Pfeifer JR, Engle JS, Schottenfeld D. The epidemiology of chronic venous insufficiency and varciose veins. Ann Epidemiol. 2005.
9. Marston WA. PPG, APG, duplex: which noninvasive tests are most appropriate for the management of patients with chronic venous insufficiency?. Semin
Vasc Surg. 2002.
10. Coleridge-Smith P, Labropoulos N, Partsch H. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs-UIP consensus
document. Part I. Basic principles. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006.
11. https://www.medichub.ro/reviste/medic-ro/boala-venoasa-cronica-in-practica-medicului-de-familie-id-368-cmsid-51.
12. Uhl JF, Gillot C. The plantar venous pump: anatomy and physiological hypotheses. Phlebolymphology. 2010.
13. Bush R, Comerota A, Meissner M et al. Recommendations for the medical management of chronic venous disease: The role of Micronized Purified Flavanoid
Fraction (MPFF).Phlebology. 2017.
14. Dissemond J, Assenheimer B, Bultemann A et al.Compression therapy in patients with venous leg ulcers. J Dtsch Dermatol Ges. 2016.
15. Martinez MJ, Bonfill X, Moreno RM et al. Phlebotonics for venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2005.
16. Langer V. Systemic therapy for leg ulcers. Indian Dermatol Online J. 2014.
17. Robert Eberhardt, Joseph Raffetto. Chronic Venous Insuffiecy. Contemporary reviews in cardiovascular medicine. 2017.
18. Bohler K. Surgery of varicose vein insufficiency. Wien Med Wochenschr. 2016.
19. https://www.dermatologikum-venen.de/krampfaderbehandlung-venaseal-closure-system/?lang=en.
20. Ferracani E. Saphenous sparing laser modern options. Veins Lymphat. 2013.
21. Jawien TA. Treatment of venous valve incompetence: past, current, and future. The Venous Valve and Primary Chronic Venous Disease. Medicographia.
2008.
22. Gelthin G, Cowman S, Kolbach DN. Debridement for venous ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2015.
23. AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 11904/2019/01, 11905/2019/01 Rezumatul caracteristicilor produsului Haepathrombin cremă.
24. V. Dumitrașcu & colab. Curs de farmacologie, ediția a IX-a. Editura de Vest, Timișoara.2014.
25. Marcum JA (ianuarie 2000). „The origin of the dispute over the discovery of heparin”. Journal of the History of Medicine and Allied Sciences. 55 (1): 37–66.
doi:10.1093/jhmas/55.1.37. PMID 10734720.
26. Mulloy B, Hogwood J, Gray E, Lever R, Page CP (ianuarie 2016). „Pharmacology of Heparin and Related Drugs”. Pharmacological Reviews. 68: 76–141.
doi:10.1124/pr.115.011247.
27. Tauschel HD, Bonacina F, Galetti F. “The percutaneous action of a heparin, allantoin, dexpanthenol combination in a specific ointment base. Thrombolytic
action on the rabbit ear”.
28. Lorena Ulhôa AraújoI, Andrea Grabe-GuimarãesII, Vanessa Carla Furtado MosqueiraII, Claudia Martins CarneiroIII, Neila Márcia Silva-BarcellosII. Profile of
wound healing process induced by allantoin1. Acta Cirúrgica Brasileira - Vol. 25 (5) 2010 - 460.
29. https://www.elemental.eu/ro/222-alantoina.html.
30. Fritz Ebner, Andreas Heller, Frank Rippke and Irene Tausch. Topical Use of Dexpanthenol in Skin Disorders.American Journal of Clinical Dermatology ·
February 2002.
31. Presto S, Wehmeyer A, Filbry A, et al. Stimulation of epidermal regeneration by 5% dexpanthenol: results of a placebo-controlled double-blind study
[German]. Z Hautkr 2001; 2: 86-90.
32. Bielfeldt S, Wehmeyer A, Rippke F, et al. Efficacy of a new hand care system (cleansing oil and cream) in a model of irritation and in atopic hand eczema [in
German]. Derm Beruf Umwelt 1998; 46: 159-65.
33. Bahmer F, Pigatto P, Wehmeyer A, et al. Adjuvante Hautpflege mit den dexpanthenolhaltigen Formen von pH5-Eucerin. Dt Derm 1998; 4: 366-73.
34. AUTORIZAŢIE DE PUNERE PE PIAŢĂ NR. 11987/2019/01, 11988/2019/01 Rezumatul caracteristicilor produsului Haepathrombin gel.
35. https://www.farmacialapretmic.ro/blog/34_Flebita-sau-tromboflebita---despre inflamatia.html.
36. Olariu S. PATOLOGIE CHIRURGICALĂ VASCULARĂ, capitol publicat în cartea Semiologie chirurgicală generală. Configuraţii patologice fundamentale –
note de curs – autori O. Onisei, S. Olariu. Ed. Mirton Timişoara, 1998

–41–

Вам также может понравиться