Регистрационный №28-797

ОРД
Ректору Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения
высшего образования
«Новосибирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)
От
Фамилия: Авазбек кызы Гражданство: КИРГИЗИЯ
Документ, удостоверяющий личность: Иной
Имя: Шарапат
документ, удостоверяющий личность
Отчество: Серия: AC № 2916220
Дата рождения: 13.02.1997 Когда выдан: 05.04.2017
Место рождения: Кыргызстан г.Ош Кем выдан: SRS

Проживающего(ей) по адресу:

Адрес регистрации:

Контактные телефоны: +996505872578

E-mail: sarapatavazbekkyzy@gmail.com

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить для участия в конкурсах на обучение по программе ординатуры
Приоритет Специальность Условия обучения
По договору об образовании (иностранные
1 31.08.43 Нефрология
граждане)

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Образование :
1.1 Диплом специалиста : Лечебное дело
(Специалитет)

Окончил(а) в 2020 году образовательное учреждение (организацию):

ОшГУ Медицинский Факультет
(Полное наименование оконченного образовательного учреждения)
Специальность, квалификация: Лечебное дело, Врач

Документ о высшем образовании: диплом, серия: УВ № 200053505 дата выдачи 27.07.2020 г.

Средний балл по диплому: «4.22»

1.2 Диплом об окончании интернатуры/ординатуры: не имею

2. Сведения об аккредитации специалиста: не проходил

3. Сведения о сертификате специалиста: не имею

4. Индивидуальные достижения: не имею

5. В предоставлении особых условий при проведении вступительных испытаний по состоянию
здоровья: не нуждаюсь

6. В предоставлении общежития: не нуждаюсь

Авазбек кызы Шарапат 28-797

1
Перечень поданных документов
Перечень документов
Копия документа, о высшем образовании и приложение к нему
Согласие на обработку персональных данных

Авазбек кызы Шарапат 28-797

2
1. С копиями лицензии ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России на
осуществление образовательной деятельности, свидетельства о
государственной аккредитации и приложений к ним (в том числе через _____________________
информационные системы общего пользования) ознакомлен (подпись поступающего)

2. С датой завершения приема документов установленного образца _____________________

ознакомлен, обязуюсь предоставить в установленный срок (подпись поступающего)

3. С правилами подачи (в том числе через информационные системы

общего пользования) письменного заявления в аппеляционную
комиссию по результатам проведения вступительных испытаний и
другими локальными нормативными актами ФГБОУ ВО НГМУ
Минздрава России, регламентирующими вопросы организации приема _____________________
на обучение по программе ординатуры, ознакомлен (подпись поступающего)

4. Перечень документов, прилагаемых к заявлению верен, подлинность _____________________

документов подтверждаю (подпись поступающего)

_____________________
5. Даю согласие на обработку персональных данных
(подпись поступающего)

_____________________
6. Диплома об окончании интернатуры/ординатуры не имею
(подпись поступающего)

_____________________
"_____"__________2021 г.
(подпись поступающего)

Ответственное лицо приёмной комиссии ___________________________ _____________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

"_____"__________2021 г.

Авазбек кызы Шарапат 28-797

3
 СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, Авазбек кызы Шарапат
(ФИО поступающего)
в дальнейшем Субъект, разрешаю федеральному государственному образовательному учреждению высшего
образования «Новосибирский государственный медицинский университет», далее Оператору, обработку
персональных данных (список приведен в п.3 настоящего Согласия) на следующих условиях:
1. Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение, в том числе,
следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, использование данных сотрудниками
университета (общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в ФЗ №152 от 27.07.2006 г.) в
период сдачи вступительных испытаний, а в случае поступления абитуриента в Университет, в период его обучения.
Обработка персональных данных Субъекта осуществляется в целях информационного обеспечения и мониторинга
учебного процесса, научной, организационной и финансово-экономической деятельности университета и в случаях,
установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.
2. В соответствии с правилами приема Субъект дает согласие на опубликование на официальном сайте университета
своих результатов вступительных испытаний, персональных данных в составе приказов.
3. Оператор обязуется использовать данные Субъекта исключительно для функционирования информационных
систем обеспечения и мониторинга учебного процесса, научной, организационной и финансово-экономической
деятельности университета в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Оператор
может раскрыть правоохранительным органам любую информацию по официальному запросу в случаях,
установленных законодательством в стране проживания Субъекта.
4. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:
Фамилия, имя и отчество;
Дата и место рождения;
Сведения о местах предыдущего обучения (город, образовательное учреждение, сроки обучения,
данные документов об образовании);
Сведения о месте регистрации, проживания;
Данные документов удостоверяющих личность(паспорт, удостоверение);
Сведения, необходимые для получения льгот;
Контактная информация;
Данные сертификатов;
Данные военного билета;
Свидетельство об аккредитации, протокол аккредитации;
Документы подтверждающие индивидуальные достижения;
СНИЛС.
Доступ к перечисленным источникам персональных данных имеют исключительно сотрудники университета в
соответствии с их должностными обязанностями.
5. Субъект даёт согласие на включение в общедоступные источники персональных данных (в соответствии с п. 1 ст.
8 ФЗ №152 от 27.07.2006 г.), отображаемые на портале университета, следующие персональные данные:
Фамилия, имя и отчество;
Курс/год обучения, специальность, количество баллов, сведения об индивидуальных достижениях.

6. В соответствии с п.4 ст. 14 ФЗ №152 Субъект персональных данных по письменному запросу имеет право на
получение информации, касающейся обработки его персональных данных.
7. Настоящее согласие действует в течение срока хранения личного дела Субъекта.
СУБЬЕКТ ОПЕРАТОР

ФИО: Авазбек кызы ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России

630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
Шарапат
ИНН 5406011186
Паспортные данные: AC №2916220 ОГРН 1025402466583
SRS Ответственный секретарь приемной
В.В. Зеленская
дата выдачи:05.04.2017 комиссии
Должность Ф.И.О
/
/
дата подпись
дата подпись

Авазбек кызы Шарапат 28-797

Регистрационный № 28-797
Дата регистрации

Рейтинговый лист

Прошу учесть мои индивидуальные достижения

# Достижение Балл Итог

1 Балл за тестирование
Итого

_____________________
Авазбек кызы Шарапат
(подпись поступающего)

Ответственное лицо приёмной комиссии ___________________________ _____________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

Решением приемной комиссии установлен рейтинг _________ баллов.

Ответственное лицо приёмной комиссии ___________________________ _____________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

Авазбек кызы Шарапат 28-797

Регистрационный № 28-797
Председателю приемной комиссии
ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
Профессору И.О. Маринкину
от поступающего на обучение по
программе ординатуры
Авазбек кызы
Шарапат
Серия AC № 2916220
выданного: SRS
дата выдачи: 05.04.2017

Заявление

Прошу в качестве результатов вступительного испытания (тестирования) учесть:

результаты вступительного испытания в ординатуру, пройденного в 2021 году.

организация проведения процедуры тестирования - «Федеральное государственное
бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Новосибирский
государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской
Федерации»

____________________________
подпись поступающего
(доверенного лица поступающего)

Авазбек кызы Шарапат 28-797

Регистрационный № 28-797
Председателю приемной комиссии
ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
Профессору И.О. Маринкину
от поступающего на обучение по
программе ординатуры
Авазбек кызы
Шарапат
Серия AC № 2916220
выданного: SRS
дата выдачи: 05.04.2017

Заявление
о согласии на зачисление

Я согласен на зачисление в ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России для обучения по основной

профессиональной образовательной программе высшего образования - программе ординатуры по
специальности и форме обучения - Нефрология, По договору об образовании (иностранные
граждане) ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России

1. Подтверждаю обязательство в течение первого года обучения представить в ФГБОУ ВО

НМГУ Минздрава России оригинал документа установленного образца, удостоверяющиго
образование соответствующего уровня, наобходимого для зачисления
2. Подтверждаю обязательство в течение первого года обучения представить в ФГБОУ ВО
НМГУ Минздрава России оригинал свидетельства о признании иностранного
образования(если применимо)
3. Подтверждаю обязательство в течение первого года обучения представить в ФГБОУ ВО
НМГУ Минздрава России оригинал целевого договора(если применимо)
4. Подтверждаю обязательство в течение первого года обучения представить в ФГБОУ ВО
НМГУ Минздрава России оригиналы документов, подтверждающие наличие индивидуальных
достижений
5. Подтверждаю, что у меня отсутствуют действительные (не отозванные) заявления о
согласии на зачисление на обучение по программам ординатуры

_______________ ____________________________
дата подпись поступающего
(доверенного лица поступающего)

Авазбек кызы Шарапат 28-797

Регистрационный № 28-797
Председателю приемной комиссии
ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
Профессору И.О. Маринкину
от поступающего на обучение по
программе ординатуры
Авазбек кызы
Шарапат
Серия AC № 2916220
выданного: SRS
дата выдачи: 05.04.2017

Отзыв заявления
о согласии на зачисление

Я отзываю согласие на зачисление в ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России на обучение по

основной профессиональной образовательной программе высшего образования - программе
ординатуры по специальности и форме обучения - Нефрология, По договору об образовании
(иностранные граждане) ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России

_______________ ____________________________
дата подпись поступающего
(доверенного лица поступающего)

Авазбек кызы Шарапат 28-797

Регистрационный № 28-797
Председателю приемной комиссии
ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
Профессору И.О. Маринкину
от поступающего на обучение по
программе ординатуры
Авазбек кызы
Шарапат
Серия AC № 2916220
выданного: SRS
дата выдачи: 05.04.2017

Заявление
об отзыве заявления и документов

Я отзываю свое заявление и документы, поданные для поступления в ординатуру ФГБОУ ВО

НГМУ Минздрава России

Регистрационный номер заявления: 28-797

Дата подачи заявления: «_____» _____________ 2021 г.

От участия в конкурсе отказываюсь.

_______________ ____________________________
дата подпись поступающего
(доверенного лица поступающего)

Авазбек кызы Шарапат 28-797