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"Apesar de todos os avanços da Medicina, lavar as mãos continua sendo a melhor maneira de prevenir uma infecção."
(Ralph Cordel).
Inspeção
Precórdio : Área ocupada pelo coração, mas as áreas de interesse para o exame físico do
coração vão desde a linha paraesternal direita ate a linha interescápulo vertebral
esquerda, lembrando que a linha interescápulo vertebral é onde se faz a ausculta do
murmúrio vesicular, atrás, e o som broncovesicular no terço médio esquerdo.
As câmaras direitas são frontais e o ventrículo esquerdo e o átrio esquerdo são látero-
posteriores à esquerda.
Se tiver uma regurgitação por não fechamento da valva mitral, o sangue voltando do
ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo, para onde esse sopro vai irradiar? Qual é a
direção do ponto de vista anatômico? Na sístole, a valva mitral tinha que estar fechada,
se ela não fechou esta aberta, dai o sangue esta voltando para o átrio esquerdo, para
onde o sopro vai irradiar? O sopro irradia para axila e dorso à esquerda.
Percussão:
Palpação:
Se for mulher: pode com a mesma mão levantar com a face lateral da mão ou pode
levantar a mama com a mão esquerda e palpar com a direita.
Se o ictus for maior, porque no ictus tem que ver: Extensão e intensidade -> se ele é
globoso (sensação de espalhado) ou propulsivo.
Quanto maior o choque de ponta do ventrículo esquerdo, ictus cordis, maior é o ventrículo
esquerdo.
Ictus propulsivo: Se a intensidade do ictus é forte , mas ele não é aumentado de tamanho ,
é uma hipertrofia concêntrica. Forte, mas não deslocado. Ao cortar o coração vê-se uma
grande espessura e um raio pequeno, o paciente terá uma diminuição do debito cardíaco,
ele consegue ejetar tudo o que entrou, mas o problema dele é não conseguir acomodar o
sangue dentro da câmara, Insuficiência cardíaca desta hipertrofia concêntrica é
diastólica , porque a dificuldade é de relaxamento . Ictus propulsivo. ( na criança e no
adolescente o ictus propulsivo deles é fisiológico).
Tomar cuidado ao examinar crianças e não dar diagnóstico precoce perto dos pais, pois na
criança é fisiológico: o ictus propulsivo, a terceira bulha fisiológica, a quarta bulha
fisiológica, sopros inocentes, porque o coração dela esta em desenvolvimento.
Indicador e médio, colocar na fúrcula e empurrar para trás e para baixo, tentando
achar a aorta. Nesse local tem os anéis da traqueia e o istmo da tireoide também.
E o ventrículo direito também quando ele é crescido , ele repousa em cima do diafragma
logo abaixo do apêndice xifoide, no repouso do diafragma, então a outra manobra para se
palpar o ventrículo direito é essa: abaixo do apêndice xifoide, empurrando em direção ao
diafragma, se apertasse em direção da barriga seria para palpar a aorta abdominal, se o
paciente for magro (ou se ela for aneurismática), conseguirá senti-la pulsando.
Na maioria dos pacientes que não são muito obesos e que as bulhas não estão muito
abafadas elas são palpáveis. Palpa-se com a palma da mão toda, no mesmo local do ictus.
Sentirá o tum e o tá bater na palma da mão.
São 5 manobras para palpação (sempre guardem quantas são para não esquecer):
*Só são palpáveis quando se tem alguma patologia, VD-aumentado, isoladamente, Aorta-
abdominal-aneurisma (em pessoas magras é fisiológico).
Se o ventrículo direito esta palpável é um dado para se diferenciar embolia pulmonar, cor
pulmonale, de dissecção aórtica, síndrome coronariana ou pneumonia.
Ausculta Cardíaca:
Primeira coisa a se aprender são as bulhas: B1 e B2.
Sistole :
Pequeno silêncio.
Dividida em começo meio e fim: Proto, meso e tele. Toda a sístole é chamada de Holo.
Desdobramento de B1: A primeira bulha pode ser única ou desdobrada, quando ela é
desdobrada o componente mitral ou o componente tricuspede da primeira bulha atrasou.
Se tiver uma estenose mitral ou uma estenose tricuspede, vai demorar mais para encher o
ventrículo do lado da valva que estenosou, dai vai atrasar um dos componentes da bulha,
dai o som não vai ser único, será desdobrado, desdobramento de B1 e o som audível será
“Tlum” e não “tum” seco.
A B2, o componente é fechamento da valva aórtica e principal. Ex. O paciente tem uma
estenose aórtica ou pulmonar isoladamente, pode então atrasar um componente ou outro,
porque uma valva fechou, mas o outro ventrículo ainda não conseguiu esvaziar e não
fechou ainda, atrasou. Os dois sons ficam longe um do outro, chama-se de desdobramento
de B2, ao invés de “Tá” passa a ouvir “Tlá”.
Diástole :
Grande silêncio.
Grande silêncio, porque o enchimento ventricular (diástole) é mais lento que a ejeção.
Ritmo Cardíaco:
Ritmo cardíaco regular nós já vimos na ectoscopia, se o pulso é regular o ritmo cardíaco é
regular, se o pulso é irregular o ritmo cardíaco esta irregular.
Como verificar se não são todas as sístoles que estão gerando ondas de pulso periférico ?
Exame de déficit de pulso . Quando a frequência cardíaca no foco mitral é maior do que a
frequência do pulso que você escolher. (radial, geralmente)
O que quer dizer que tem batimentos que não estão gerando ondas de pulso periférico.
Com isso, sabe-se o ritmo do paciente era irregular em dois tempos, tem duas bulhas B1 e
B2, fisiológicas, com exceção de crianças e adolescentes que B3 e B4 bulhas podem ser
fisiológicas.
Ritmo de Galope: Quando tem bulha patológica, o som é par ecido com o do galope de
cavalo. Galope de B3 o som rápido parece “patátá patatá patatá”. É o som que mesmo
quem tem o ouvido ruim vai conseguir ouvir porque tem referencia no trotar do cavalo.
Siglas: S/S (Sem sopro) S/Desd (Sem desdobramento), S/Es(sem extra-sistoles), BNF
(Bulhas normofoneticas).
Usa-se somente as siglas, nenhum lugar do Brasil escreve por extenso, por isso devemos
nos familiarizar.
B1
B1 B4 B1
B1
de cima para baixo, fluxo passivo. O fluxo diastólico da proto e meso
Acabando a sístole ele tem que mudar da pressão que estava maior que 80 mmHg (quanto
que era a pressão no átrio esquerdo? Em torno de 30mmHg) para o ventrículo esquerdo
receber o sangue do átrio esquerdo ele tem que ter uma pressão intracavitária menor do
que 30mmHg , para isso ele sofre relaxamento isovolumétrico.
Mesma coisa para passar da diástole para a próxima sístole , sofre contração
isovolumétrica , porque ele terá que fazer o contrario variar de menor que 30mmHg para
maior que 80mmHg.
Então o enchimento mais acentuado é no inicio da diástole, do fluxo, pode ate que ser
que não encha mais, mas o fluxo é mais turbulento, porque o gradiente de pressão é
maior e o ventrículo esta vazio.
Então o barulho que vai aparecer é tum tá, como a B3 é próxima da B2, então é tum tá tá,
rápido parece “patatá patatá patatá ” , o ritmo de galope de B3 é familiar.
Abertura ruidosa das valvas aórtica e pulmonar emite um som que chama “click” então
junto com a bulha.
B1, Primeira Bulha : pode ser única (tum), desdobrada (tlum), com “click” em cima dela
que é abertura da valva aórtica e pulmonar doente, ou a B4, que ao invez de tum será
turum.
B2, Segunda bulha : pode ser única (tá), desdobrada (Tlá), pode ter terceira bulha (tá tá)
e pode ter também um barulhinho em cima da B2 de abertura da valva mitral e tricúspide