Заявление Поставщика №НЭК.205539.

01
о заключении договора об информационно – технологическом взаимодействии при
осуществлении переводов
Индивидуальный Предприниматель Мамедов Эльвин Алиш Оглы, именуемый в дальнейшем «Поставщик»,
настоящим безотзывно представляет обществу с ограниченной ответственностью небанковской кредитной
организации "ЮМани", именуемому в дальнейшем «Оператор», и обществу с ограниченной ответственностью
"ЮМани", именуемому в дальнейшем «Платежный агрегатор», оферту о заключении договора об информационно-
технологическом взаимодействии при осуществлении переводов (далее — Договор) на условиях Правил работы
сервиса «ЮKassa», размещенных на Сайте Оператора https://yoomoney.ru/doc.xml?id=527067, с учетом следующих
вариантов регулирования отношений:
1. Ставка вознаграждения в процентах от суммы каждого Перевода составляет:

Способ платежа Вознаграждение оператора Вознаграждение

Платежного агрегатора
ЮMoney 3,5 (Три целых пять десятых) %
Оплата в терминалах и 3,5 (Три целых пять десятых) %
кассах
Банковские карты Mastercard 3,5 (Три целых пять
десятых) %
Visa 3,5 (Три целых пять
десятых) %
МИР 3,5 (Три целых пять
десятых) %
JCB 3,5 (Три целых пять
десятых) %
Инвойсинг Альфа-Клик 4 (Четыре) %
Инвойсинг Тинькофф 4 (Четыре) %
банк

Описание содержащихся в настоящем пункте 1 Заявления способов платежа приведено в приложении №4 к

Правилам работы сервиса «ЮKassa».

Сообщаем следующие сведения о Поставщике и гарантируем их соответствие действительности:

1. АНКЕТА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ Часть I

SOLE PROPRIETORSHIP QUESTIONNAIRE Part I
1. ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ /PERSONAL DETAILS:
Сокращенное наименование(при наличии)
1.1 ИП Мамедов Эльвин Алиш Оглы
Company name (if applicable)
Фамилия, имя, отчество
1.2 Мамедов Эльвин Алиш Оглы
Last name, first name, patronymic
Дата и место рождения 28.03.1986 ПОС.МОХСОГ ОРДЖОНИКИДЗЕВСКО ГО Р-НА
1.3 Date and place of birth ЯКУТСКОЙ АССР 0
Гражданство
1.4 Российская Федерация
Citizenship
Вид документа, удостоверяющего личность
1.5 Паспорт гражданина России
Type of identifying document
Серия и номер
1.6 ID number and series (passport number, or other)
4514 543836

Дата выдачи
1.7 Date of issue
28.04.2014

Орган, выдавший документ, и код подразделения ОТДЕЛЕНИЕМ УФМС РОССИИ ПО ГОР. МОСКВЕ ПО РАЙОНУ
1.8 Name of ID issuing authority ДОРОГОМИЛОВО 770-062
1.9 Место регистрации 121059, г. Москва, ул. Бережковская наб., д. 12, кв. 48

_____________________________ (_____________________________)
Подпись
 Place of residence

Вид документа
Type of document
Данные документа, подтверждающего право гражданина на
пребывание (проживание) в стране местонахождения. Только Серия
для: Series
- нерезидентов, находящихся на территории РФ;
Номер
1.10 - граждан РФ, находящихся за пределами территории РФ.
Document №
Details of the document confirming the right of a person to stay in
the place of residence. Only for: Дата начала срока
-Foreing citizens residing in Russia Date of issue
-Russian citizens residing out of Russia
Дата окончания срока
Expiration date
Серия
Series
Номер
Данные миграционной карты Document №
1.11 (только для иностранных граждан, находящихся в РФ)
Migratory cart. For foreign citizens located in Russia only. Дата начала срока
Date of issue
Дата окончания срока
Expiration date

2. СВЕДЕНИЯ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ /INCORPORATION DETAILS:

Дата государственной регистрации

2.1 Date of business registration
10.10.2017

Наименование регистрирующего органа Межрайонная инспекция Федеральной налоговой службы № 46 по

2.2 Name of business registration authority г. Москве
Место регистрации
2.3 125373, Москва г, Походный проезд, домовладение 3, стр.2
Place of business registration
ОГРНИП
2.4 Business registration number
317774600473689

ИНН
2.5 Taxpayer identification code
143102008605

70.22, 41.10, 41.20, 43.11, 43.12, 43.21, 43.22, 43.29, 43.31, 43.32,
43.33, 43.34, 43.39, 43.91, 43.99, 46.12, 46.12.21, 46.12.22, 46.13.2,
ОКВЭД (только для резидентов РФ) 46.14.1, 46.14.9, 46.15.3, 46.15.4, 46.18.99, 46.90, 63.11, 63.12,
2.6 Only for residents of Russia 63.99.1, 63.99.11, 63.99.12, 68.10, 68.10.1, 68.10.2, 68.10.23, 68.20,
68.31, 68.32, 70.10.1, 70.10.2, 70.21, 77.29, 77.29.1, 82.11, 95.12,
95.29.9
ОКПО (только для резидентов РФ)
2.7 Only for residents of Russia
0121143015

Почтовый адрес(для корреспонденции)

2.8 121059, г Москва, Бережковская наб, д 12
Postal address
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕНЗИИ /LICENSE DETAILS:
3.
(заполняется, если деятельность лицензируется)
Перечень видов
лицензируемой
Вид лицензии Дата выдачи Номер Срок действия Орган, выдавший
деятельности:
Type of license Date of issue License № Expiration date лицензию
Activities subject to
licensing

4. ИНФОРМАЦИЯ О БАНКОВСКОМ СЧЕТЕ /BANKING DETAILS:

Р/С
4.1 40802810001500011293
Account №
Наименование банка
4.2 ТОЧКА ПАО БАНКА "ФК ОТКРЫТИЕ"
Bank Name
БИК
4.3 044525999
SWIFT-code
К/С
4.4 30101810845250000999
Correspondent account, if applicable
СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА (ПОДПИСАНТЕ ДОГОВОРА) /AUTHORIZED SIGNATORY TO
5. NBCO YOOMONEY CONTRACT
Не заполняется, если подписантом является сам предприниматель/ (if different from proprietor / owner):

ИП Мамедов Э.А.
_____________________________ (_____________________________)
Подпись
 6. СВЕДЕНИЯ О БЕНЕФИЦИАРНОМ ВЛАДЕЛЬЦЕ ИП /DOES SOLE PROPRIETOR HAVE BENEFICIAL OWNER?:

Бенефициарным владельцем является сам клиент. Основания полагать, что бенефициарным владельцем является иное лицо, отсутствуют
* При наличии - дополнительно заполнить анкету Бенефициарного владельца
If answered "yes" above, please fill beneficial owner`s questionary
ДЕЙСТВУЕТЕ ЛИ ВЫ В ИНТЕРЕСАХ ТРЕТЬИХ ЛИЦ (ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕЙ),
в том числе на основании агентского договора /договоров поручения /комиссии/ доверительного управления заключая
договор с ООО НКО «ЮМАНИ»?
7.
ARE YOU ACTING ON BEHALF OF ANY THIRD-PARTY BENEFICIARIES,
including on the grounds of agency agreements, orders, commission, or trust agreement, by entering into this agreement with
NBCO YOOMONEY LLC?
Нет/No
* При наличии - дополнительно заполнить анкету Выгодоприобретателя
If you answered "yes" above, please fill beneficiary`s questionary
ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ К ПУБЛИЧНЫМ ДОЛЖНОСТНЫМ ЛИЦАМ /ARE YOU POLITICALLY EXPOSED PERSON?:
8. При наличии информации - дополнительно заполнить заявление о принадлежности к ПДЛ / if answered "yes", please fiil PEP`s
questionary

Нет

Описание основных видов деятельности

9. Предоставление персональных услуг
Business description (type of goods/services)
URL сайта в сети Интернет
10. URL of website
https://t.me/telegator

Предполагаемый характер деловых отношений с ООО НКО

11. «ЮМани» Договор информационно-технологического взаимодействия
Proposed nature of business relations with NBCO YooMoney LLC
Основные цели финансово-хозяйственной деятельности
12. Как в уставе
Main purposes for financial-commercial activity
Финансовое положение Стабильное. Отсутствуют производства по делу о
13. Financial status несостоятельности (банкротстве)
Деловая репутация Положительная репутация: платим налоги, исполняем договоры,
14. Business reputation негативная информация о компании отсутствует.
Информация об источниках происхождения денежных средств и
15. иного имущества Доход от основной деятельности
source of income

16. КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ /CONTACT INFORMATION:

Телефон, факс
16.1
Phone, fax №
89852204995
Адрес электронной почты для обмена
информацией
16.2
Email address for exchange of documents
emamedov@yandex.ru
(general, financial, etc.)
Даю согласие НКО на обработку персональных данных лиц, указанных в настоящей анкете, то есть на
совершение действий, предусмотренных в п.3 ч.1 ст.3 ФЗ «О персональных данных». Настоящее согласие
действует со дня его предоставления до дня отзыва в письменной форме, но не менее, чем на весь срок действия
договора и 5 лет с момента расторжения договора. Согласие может быть отозвано в любое время на
основании письменного заявления. В пределах, установленных применимым законодательством, субъект
персональных данных имеет право на доступ к информации, на возражение, на подачу жалобы в надзорный
орган, на перенос персональных данных (при наличии технической возможности у НКО). Вопросы или замечания
в отношении обработки персональных данных могут быть направлены на электронный адрес: dpo@yoomoney.ru

Достоверность сведений, изложенных в анкете, подтверждаю

I hereby confirm that the above information is accurate

19 ноября
Индивидуальный предприниматель Мамедов Эльвин Алиш Оглы
2021 г.

Дата/Date Подпись/Signatory
ИП Мамедов Э.А.
_____________________________ (_____________________________)
Подпись
 М.П./Seal

_____________________________ (_____________________________)
Подпись