Вы находитесь на странице: 1из 1

Проверьте извещение о регистрации заказа в электронной почте!

Указать полное или


ИССЛЕДОВАНИЯ/ПОРОДНЫЕ КОМПЛЕКСЫ сокращенное наименование
Список исследований представлен на сайте www.zoogen.org

Заполняется в ЗООГЕН 1
2
НАПРАВЛЕНИЕ НА ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 3
все поля следует заполнять печатными буквами
4
№ заказа
Дата заполнения на набор при наличии 5
ЗАКАЗЧИК 6

ФИО полностью СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Тип биоматериала пятно крови буккальный другое


Телефон эпителий
Сбор биоматериала выполнен: самостоятельно подпись
e-mail
Город Страна представителем ЗООГЕН ФИО, подпись представителя

ЖИВОТНОЕ собака кошка животное идентифицировано по клейму / чипу нет да подпись

Данные о животном в копии родословной ветеринарным врачом


Порода
ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ ВЕТЕРИНАРНЫМ ВРАЧОМ
Кличка
Раздел не может быть заполнен заказчиком или владельцем.
Пол М Ж
Идентификацию животного путем сверки клейма / чипа (нужное подчеркнуть)
Дата рождения Клеймо произвел, соответствие животного собранному биоматериалу подтверждаю,
Чип на обработку и хранение предоставленных персональных данных согласен:
Окрас ФИО
копия подпись
Родословная № приложена

Владелец (ФИО) Телефон:


e-mail: печать врача
Доп. информация или клиники
Название клиники:
ЗАКАЗЧИК: Достоверность указанных в бланке данных подтверждаю, Адрес: дата
с условиями Договора-оферты согласен, на обработку и хранение
предоставленных персональных данных согласен.
Договор-оферта опубликован на официальном сайте www.zoogen.org Если вам не пришло уведомление о регистрации заказа - позвоните по телефону 8 (800) 707 22 80
или напишите на info@zoogen.org
подпись / ФИО заказчика Для своевременного получения извещений от Центра ветеринарной генетики ЗООГЕН внесите
электронный адрес info@zoogen.org в доверенные или не забудьте проверять папку «Спам».
Центр ветеринарной генетики ЗООГЕН www.zoogen.org info@zoogen.org Запрос на получение оригинала Сертификата по почте необходимо направлять на электронный
194156, Санкт-Петербург, пр. Пархоменко, 24/9-Б +7 (812) 994-41-24 8 (800) 707-22-80 адрес cert@zoogen.org после получения результата по e-mail.