Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
Rochelle F. Andreotti, MD • Dirk Timmerman, MD, PhD • Lori M. Strachowski, MD • Wouter Froyman,
MD • Beryl R. Benacerraf, MD • Genevieve L. Bennett, MD • Tom Bourne, PhD • Douglas L. Brown,
MD • Beverly G. Coleman, MD • Mary C. Frates, MD • Steven R. Goldstein, MD • Ulrike M. Hamper,
MD, MBA • Mindy M. Horrow, MD • Marta Hernanz-Schulman, MD • Caroline Reinhold, MD, MSc •
Stephen L. Rose, MD • Brad P. Whitcomb, MD • Wendy L. Wolfman, MD • Phyllis Glanc, MD
Сокращения
ADNEX = оценка различных новообразований придатков, CA-125 = раковый антиген 125,
IOTA = Международный анализ опухолей яичников, O-RADS = система отчетности и данных
яичников и придатков.
Резюме
Ультразвуковая система O-RADS, используемая для оценки образований яичников и
придатков, основана на стандартизированном лексиконе, включает в себя все группы риска и
предлагает соответствующую стратегию тактики ведения для каждой из них.
Ключевые результаты
ЦД = 2
(минимальный кровоток)
ЦД = 3
(умеренный кровоток)
ЦД = 4
(сильно выраженный кровоток)
Категории O-RADS
O-RADS 0 является неполной оценкой из-за технических факторов, таких как
газообразование в кишечнике, большой размер образования, расположение придатка или
неспособность выполнить эндовагинальную визуализацию (Рис. 2, 3).
O-RADS 1, физиологическая категория, которая имеет отношение только к пациенткам в
пременопаузе, включает фолликул и желтое тело, как показано на рисунке 1 (также см.
рис. 6, 7). Во избежание недопонимания со стороны пациентов рекомендуется, чтобы в
ультразвуковом протоколе данные образования описывали как фолликул и желтое тело, а
не как кисту. Хотя исследование было бы классифицировано как O-RADS 1 (нормальный
яичник), некоторые пациенты, увидев термин «киста» в протоколе, могут испытывать
затруднения в понимании того, что патологии нет.
O-RADS 2, практически доброкачественная категория (риск злокачественности < 1%),
включает большинство однокамерных кист менее 10 см (рис. 8). В эту группу входят
простые кисты, непростые однокамерные кисты с гладкими стенками и кисты, которые
можно описать с помощью дескрипторов классических доброкачественных образований,
если их максимальный диаметр составляет менее 10 см (рис. 9). Классические
доброкачественные образования - это те, которые могут быть точно диагностированы,
когда один или несколько специфических дескрипторов ультразвуковой терминологии O-
RADS видны без каких-либо проблем. К ним относятся типичная геморрагическая киста
(рис. 10), дермоидная киста (рис. 11), эндометриома (рис. 12), параовариальная киста,
перитонеальная инклюзионная киста и гидросальпинкс (рис. 9). По возможности,
диагностика классических доброкачественных образований с использованием связанных с
ними специфических дескрипторов всегда должна иметь приоритет над менее
специфичными или более общими дескрипторами при классификации образования в этой
категории. Хотя цветная шкала, описанная на рисунке 1 (сокращенный словарь), не
включена в оценку поражений в O-RADS 2 – она является важной частью оценки
образований в категориях повышенного риска. Полное определение цветной шкалы со
связанными иллюстрациями каждой оценки продемонстрировано в категории
«Васкуляризация» на рис. 1.
O-RADS 3, категория низкого риска (от 1% до <10% вероятность злокачественности),
включает категорию практически всегда доброкачественных образований, которые имеют
большие размеры и другие образования, где применяются дескрипторы, обозначающие
немного более высокий риск злокачественности (рис. 13). К ним относятся простые кисты,
однокамерные гладкие непростые кисты, образования с классическими
доброкачественными дескрипторами, которые больше или равны 10 см. Предельный
уровень 10 см был использован ввиду значительного увеличения риска злокачественности,
обнаруженного с использованием этого порога при применении данных IOTA 1–3, а также
вспомогательной литературы. Также включаются однокамерные кисты с неровными
стенками, многокамерные кисты менее 10 см без солидного компонента (-ов) с цветовой
шкалой менее 4 (рис. 1) и аваскулярные солидные или твердые образования с гладким
внешним контуром любого размера. Наличие Допплеровского кровотока является
диагностическим признаком солидной ткани, но его отсутствие менее информативно, и
образование следует считать твердым, как описано в сокращенной терминологии (рис. 1).
Начиная с категории O-RADS 3, показатель цветной шкалы включается в систему
стратификации риска. Отдельные дескрипторы O-RADS 3 перечислены на рисунке 2.
O-RADS 4 относится к категории среднего риска (от 10% до < 50% риска
злокачественности), которая включает дескрипторы, являющиеся прогностическими для
более высокого риска злокачественной опухоли (рис. 14). В категорию входят
многокамерные кисты, которые больше или равны 10 см, или имеют неправильную
внутреннюю стенку или перегородки (высотой < 3 мм), однокамерные и многокамерные
кисты любого размера с солидным компонентом или цветовой шкалой до 4 и гладкие
солидные образования (> 80% твердых) с цветовой шкалой 2–3. Следует отметить, что
папиллярное включение представляет собой тип твердого компонента с высотой,
превышающей или равной 3 мм, которое вырастает из стенки или перегородки кисты и
выступает в полости кисты. Отдельные дескрипторы O-RADS 4 перечислены на рис.2.
O-RADS 5, категория высокого риска (риск малигнизации ≥ 50%), состоит из
дескрипторов с высокой степенью прогнозирования злокачественности, таких как
неровные солидные образования и многокамерные кисты с твердым компонентом и
высокой цветовой шкалой (рис. 15). Наличие асцита и / или перитонеальных узлов также
указывает на категорию O-RADS 5, за исключением случаев, когда имеется асцит в связи с
физиологической кистой или практически всегда доброкачественным образованием (см.
O-RADS 2), но другие этиологии асцита должны быть принятыми во внимание. Отдельные
дескрипторы O-RADS 5 перечислены на рис. 2.
Тактика ведения
Система ультразвуковой классификации O-RADS должна помочь медицинскому работнику
решить, какие образования не требуют последующего наблюдения, кому необходимо
проводить умеренный контроль с помощью сонолога или МРТ-исследования, а кому
необходимо назначение консультации гинеколога или онкогинеколога. Общее согласие
членов комитета, основанное на литературе и экспертном мнении, было достигнуто путем
обсуждения во время нескольких телефонных конференций после электронных рассылок по
определению тактики ведения для каждой категории (рис. 2). Они подробно описаны ниже.
(4) Число папиллярных (5) Акустические тени (6) Асцит (да или нет)
(да или нет)
включений (0, 1, 2, 3
или больше 3)
Рис. 5: Изображения показывают ультразвуковые особенности, используемые в оценке различных
новообразований в модели Adnexa.
O-RADS 1, нормальный яичник
Никакой дополнительной визуализации или последующего контроля не требуется.
Простые кисты
Простая киста представляет собой разновидность однокамерных кист с гладкой тонкой
стенкой, акустическим усилением и отсутствием внутренних элементов (таким образом,
анэхогенных), как указано в ультразвуковой терминологии O-RADS. Хотя простые кисты не
являются отдельной категорией в данных группы IOTA, в литературе есть сильная поддержка
доброкачественной этиологии. В недавнем исследовании с контролем случаев заболевания,
проведенном Smith-Bindman и соавторами, из 72093 женщин, которым проводилась
эхография таза с 1997 по 2008 год, не было диагностировано ни одного случая простой кисты,
которая оказалась бы раковой, у женщин моложе 50 лет (0 из 12 957 кист), и только одна
простая киста была в конечном итоге диагностирована как злокачественная у женщин старше
50 лет (одна из 2349 простых кист) через 3 года после ультрасонографии. Недавний мета-
анализ хирургически удаленных однокамерных кист Parazzini et al, рассматривающий статьи,
опубликованные после 2000 года, позволил предположить ограниченный риск развития
злокачественных новообразований при анэхогенных кистах среди женщин в пременопаузе,
составляющий приблизительно 0,5% (три из 657) по сравнению с женщинами в
постменопаузе 1,5% (семь из 469). Основным ограничением этого мета-анализа была
гетерогенность среди исследований. В частности, определение однокамерной анэхогенной
кисты, которое может не соответствовать строгому определению простой кисты (включая,
образования, которые были отобраны для хирургического лечения), вероятно, включало
пациентов с более высоким риском, потенциально переоценивая риск. Основываясь на
данных, подтверждающих низкий риск развития злокачественных новообразований простых
кист, Комитет по практическим бюллетеням в гинекологии Американского колледжа
акушеров-гинекологов сделал следующие рекомендации: «Простые кисты диаметром до 10
см (при ТВ УЗИ, проводимом опытными специалистами), могут быть доброкачественными и
их можно безопасно контролировать с помощью повторной визуализации без хирургического
вмешательства даже у пациенток в постменопаузе ».
Комитет согласился с тем, что для простых кист диаметром менее или равным 5 см у
пациенток в пременопаузе, дополнительное обследование не требуется, а те кисты, которые
размерами меньше или равны 3 см, следует считать физиологическими (в соответствии с
нормальной физиологией, т.е. фолликулами). В связи с трудностью проведения
высококачественного исследования больших кист и с учетом того, что подавляющее
большинство этих кист функционируют, комитет согласился с тем, что пациенткам в
пременопаузе целесообразно рекомендовать повторное обследование через 8 –12 недель для
кист больше 5 см, но меньше 10 см, чтобы подтвердить его функциональную природу или
провести переоценку изменений стенок кисты (более легко пропустить при кистах,
приближающихся к 10 см). В целом, пролиферативная фаза - это оптимальное время для
повторной оценки, так как после менструации происходит инволюция функциональных кист.
Если киста сохраняется или увеличивается, рекомендуется лечение у гинеколога. Иногда с
помощью трансвагинального УЗИ можно не полностью оценить более крупные кисты, и в
этих случаях важно провести трансабдоминальное обследование или указать неполную
оценку из-за размера, расположения или того и другого, таким образом возвращаясь к
категории 0.
Поскольку данные подтверждают редкое возникновение злокачественности в сонографически
продемонстрированной простой кисте в постменопаузе, дальнейшее лечение не предлагается
при кистах до 3 см. Для кист больше 3 см, но меньше 10 см рекомендуется период
наблюдения не менее 1 года, показывающий стабильность или уменьшение размера, с учетом
ежегодного наблюдения в течение 5 лет, если не происходят изменения образования. Если
киста увеличивается, то рекомендуется лечение у гинеколога. Однако в настоящее время
имеется мало доказательств для определения оптимальной продолжительности или
временного интервала, который требуется для наблюдения.
Геморрагические кисты
Типичные геморрагические кисты у пременопаузальных пациенток, которые по размерам
меньше или равны 5 см, не требуют дальнейшего лечения. Если значение больше 5 см, но
меньше 10 см, рекомендуется повторное обследование через 8–12 недель. Если киста
сохраняется или увеличивается, то предлагается направление для дополнительной экспертизы
к ультразвуковому специалисту или гинекологу, или на МРТ. Геморрагические кисты не
должны возникать в постменопаузе. Таким образом, когда типичные геморрагические кисты
размером менее 10 см встречаются в постменопаузальной возрастной группе, предлагается
дальнейшая оценка сонологом, консультация гинекологом или проведение МРТ.
Экстраовариальные кисты
К ним относятся параовариальные кисты, типичные перитонеальные инклюзионные кисты и
типичные гидросальпинксы любого размера. Как правило, на основе достоверности диагноза
не требуется дополнительного наблюдения за простыми параовариальными кистами с
повторным контролем через 1 год в постменопаузальной возрастной группе. Если случай
непростой, тогда тактика ведения кисты должна определяться в соответствии с критериями O-
RADS для кисты яичника. Наблюдение гинекологом рекомендуется при типичных
инклюзионных перитонеальных кистах или гидросальпинксах.
Непростые однокамерные гладкие кисты
Однокамерные кисты с гладкими внутренними краями, которые не являются простыми и не
попадают ни в одну из категорий классических доброкачественных образований, не требуют
лечения в пременопаузальной возрастной группе, когда они меньше или равны 3 см.
Рекомендуется повторное УЗИ через 8–12 недель, в пролиферативной фазе менструального
цикла, если это возможно, для кист больше 3 см и меньше 10 см. Если киста сохраняется или
увеличивается, следует обратиться к сонологу или провести МРТ для дальнейшей оценки. В
постменопаузальной возрастной группе (хотя наблюдение в течение 1 года является
вариантом), если киста меньше или равна 3 см, дополнительная оценка жидкости и
внутренних краев кисты может быть выполнена УЗ-специалистом или с помощью МРТ
независимо от размеров образования. Лечение у гинеколога предлагается для более крупных
пременопаузальных кист более 3 см и всех постменопаузальных непростых однокамерных
гладких кист.
Наставление
С учетом результатов исследования IOTA 5, крупнейшего многоцентрового проспективного
когортного исследования, включающего не только пациентов, отобранных для хирургических
процедур, но и для консервативного лечения, мы планируем проверить ультразвуковую
систему стратификации и управления рисками O-RADS для этой большой группы пациентов.
Это продемонстрирует ее достоверность для более широкой популяции, включая все типы
патологических особенностей придатков.
Неформальная оценка повреждений с использованием терминологии для стратификации
риска была успешно проведена среди членов комитета. Тем не менее, существует
необходимость в более широком исследовании вариабельности результатов в Северной
Америке, чтобы подтвердить использование системы, как экспертами, так и менее опытными
наблюдателями, поскольку первоначальная характеристика образования является ключом к
стратификации риска, и предварительные проверки данных IOTA были основаны на
преимущественно европейском населении. После проверки в будущем комитет намерен
принять этот инструмент ведения в качестве международного справочника по лечению
пациентов с образованиями придатков. Мы ожидаем, что эта система стратификации риска
может развиваться при помощи дополнительной научно обоснованной литературы.