Вы находитесь на странице: 1из 28

Стратификация и система менеджмента

ультразвуковых рисков по системе ORADS:


консенсусное руководство от комитета
Американского колледжа радиологии

Rochelle F. Andreotti, MD • Dirk Timmerman, MD, PhD • Lori M. Strachowski, MD • Wouter Froyman,
MD • Beryl R. Benacerraf, MD • Genevieve L. Bennett, MD • Tom Bourne, PhD • Douglas L. Brown,
MD • Beverly G. Coleman, MD • Mary C. Frates, MD • Steven R. Goldstein, MD • Ulrike M. Hamper,
MD, MBA • Mindy M. Horrow, MD • Marta Hernanz-Schulman, MD • Caroline Reinhold, MD, MSc •
Stephen L. Rose, MD • Brad P. Whitcomb, MD • Wendy L. Wolfman, MD • Phyllis Glanc, MD

Система отчета и данных о яичниках и придатках (O-RADS) - стратификация и система


менеджмента ультразвуковых рисков, разработанная для обеспечения достоверных
интерпретаций, уменьшения или устранения неоднозначности в ультразвуковых протоколах,
что приводит к более точному определению риска злокачественности яичников и других
образований придатков, а также предоставляет рекомендации по тактике ведения для каждой
категории риска. Консенсус был разработан международным междисциплинарным комитетом,
спонсируемым Американским колледжем радиологии, и использует стандартизированный
способ отчета для ультразвуковой диагностики, основанный на опубликованном в 2018 году
лексиконе рабочей группы O-RADS US. Для стратификации риска система O-RADS US
рекомендует шесть категорий (O-RADS 0–5), включающих диапазон от нормального до
высокого риска злокачественности. Эта единственная система представляет собой
взаимодействие между паттернами, обычно используемыми в Северной Америке, и широко
используемой европейской оценкой различных новообразований яичников (IOTA), основанной
на алгоритмическом стиле (IOTA), в модели прогнозирования риска Adnexa, которая прошла
успешную проспективную и внешнюю проверку. Модельный подход опирается на подгруппу
наиболее предсказательных дескрипторов в терминологии, основанную на ретроспективном
обзоре доказательств, полученных в 1-3 стадиях проспективных исследований IOTA и других
дополнительных исследованиях, которые помогают дифференцировать схемы ведения при
доброкачественных образованиях. Консенсусом рабочей группы O-RADS предлагаются
указания по менеджменту различных категорий риска. Обе системы были стратифицированы
для достижения одинаковых категорий риска и тактики ведения независимо от того, какая из
них первоначально использовалась. В настоящее время O-RADS US является единственной
системой терминологии и классификации, которая охватывает все категории риска и
связанные с ними схемы менеджмента.

Точная характеристика овариальных и других образований придатков важна для


оптимального ведения пациента. Консервативный и менее агрессивный менеджмент больше
подходит для поражений, которые, вероятнее всего, доброкачественные. С другой стороны,
когда есть подозрение на злокачественность, пациент должен быть проконсультирован
онкогинекологом, так как известно, что это приводит к лучшим результатам. Конечная цель
это оптимизировать результаты по раку яичников, минимизируя ненужные хирургические
процедуры у пациентов с низким риском злокачественности. Следует рассмотреть вопрос об
уменьшении хирургической заболеваемости и гормональной поддержке у пациентов с низким
уровнем злокачественности. Недавнее исследование пациентов с асимптомными опухолями,
которые классифицируются как доброкачественные, показывает, что в качестве допустимого
варианта может применяться выжидательная тактика, что возможно уменьшит количество
хирургических осложнений и минимизирует затраты на здравоохранения. Консенсус
междисциплинарной группы экспертов относительно тактики ведения образований
придатков, опубликованный в 2017 году, также пришел к выводу, что хирургических
процедур при доброкачественных образованиях можно избежать с улучшением их
предоперационной оценки.
Опубликованные исследования, а также консенсус экспертов поддерживают применение
распознавания паттернов опытным экспертом в области ультразвука, в качестве наиболее
точного ультразвукового метода различия доброкачественных и злокачественных поражений
придатков. Тем не менее, уровень экспертизы практикующих специалистов, которые
выполняют и интерпретируют эхограммы, сильно различается. Понимание этого дает
возможность улучшить стратификацию риска путем установления стандартизированных
алгоритмов.
Рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов в настоящее время
поощряют более детальное использование ультразвуковой оценки риска всеми
практикующими врачами, включая балл систем классификации IOTA. Группа IOTA
разработала основанные на фактических данных термины и определения, используемые в
системе классификации «Простых Правил» и «Модели оценки различных новообразований в
придатках» (ADNEX) для дифференциации доброкачественных и злокачественных
образований придатков. Простые правила IOTA не могут классифицировать все образования
придатков как доброкачественные или злокачественные, поскольку для классификации
неоднозначных образований примерно в 20% случаев требуется другой диагностический
метод (например, оценка ультразвуковым специалистом), что ограничивает его пользу. Тем не
менее, 10 ультразвуковых признаков, на которые ссылаются при применении «Простых
правил IOTA», теперь включены в математическую модель для расчета вероятности
злокачественности.
Предпочтительная математическая модель группы IOTA, модель IOTA ADNEX,
рассчитывает вероятность не только того, что образование придатков является просто
доброкачественным или злокачественным, но также и вероятность того, что образование
является погранично злокачественным, первичной инвазивной злокачественной опухолью I
стадии, II –IV стадии, или метастазированием в яичник другой первичной опухоли. Хотя
прогностическая ценность этих правил и моделей высока (что было подтверждена внешним
контролем) и широко используется в Европе, до настоящего времени их применение в
клинической практике в Соединенных Штатах и Канаде было ограниченным. Это может быть
связано с предпочтением подхода распознавания паттернов, а не математической модели
(ADNEX), а также с отсутствием более подробных указаний при оценке многих образований,
которые почти наверняка являются доброкачественными.

Были предложены другие характеристики и системы менеджмента овариальных


образований, в том числе «Ультразвуковой консенсус общества радиологов»;
морфологический индекс Университета Кентукки; «Система отчетов и данных
гинекологической визуализации» - GI-RADS. Популярный в Северной Америке
ультразвуковой консенсус Общества радиологов помогает определить, какие кистозные
образования требуют повторного наблюдения, дальнейшей визуализации или хирургического
вмешательства. Тем не менее, документ не включает стандартизированные определения и
терминологию, не рекомендует тактику ведения для образований с более высоким риском.
Система GI-RADS также не предоставляет объективных критериев для всех образований.
Морфологический индекс группы Университета Кентукки определяет объективные термины
морфологии, которые в сочетании с объемом опухоли демонстрируют хороший прогноз
злокачественности опухолей яичников из популяции скрининга рака яичников, но он не был
подтвержден вне одного учреждения и не имеет широкого распространения. Это оставляет
возможность для создания общепризнанного способа протоколирования, основанного на
общей терминологии, а также систему тактики ведения для всех категорий риска.

В 2018 году был опубликована ультразвуковая терминология системы O-RADS, в которой


содержится стандартизированный словарь, включающий все соответствующие дескрипторы и
определения ультразвуковых характеристик нормальных яичников, овариальных и
придаточных образований. Терминология основана на консенсусе комитета. Принимая во
внимание подтверждающие доказательства эффективности различной терминологии,
используемой в литературе для классификации образований как доброкачественных, так и
злокачественных, члены комитета согласовали условия, аналогичные тем, которые
используются в моделях IOTA. Теперь мы проверили дескрипторы, используемые в
терминологии O-RADS, на большом наборе данных из 1-3 этапов исследования IOTA, чтобы
определить риск злокачественности для каждого из них. Те термины, которые были признаны
полезными при определении риска злокачественности, были помещены в таблицу
сокращенной терминологии для облегчения стратификации риска (Рис. 1). Предложено
дополнительное руководство по дифференцирующиим схемам тактики ведения
предположительно доброкачественных образований - простых кист, геморрагических,
дермоидных кист, эндометриом, параовариальных кист, перитонеальных инклюзионных кист,
гидросальпингсов, Консенсус рабочей группы O-RADS предлагает рекомендации по тактике
ведения различных категорий риска. Предлагаемые рекомендации представляют собой
совместный, междисциплинарный, международный подход, объединяющий общеевропейские
и североамериканские подходы. Руководство включают все категории риска с их
сопутствующими стратегиями ведения, которые не были включены ни в одну из предыдущих
систем.

Сокращения
ADNEX = оценка различных новообразований придатков, CA-125 = раковый антиген 125,
IOTA = Международный анализ опухолей яичников, O-RADS = система отчетности и данных
яичников и придатков.

Резюме
Ультразвуковая система O-RADS, используемая для оценки образований яичников и
придатков, основана на стандартизированном лексиконе, включает в себя все группы риска и
предлагает соответствующую стратегию тактики ведения для каждой из них.

Ключевые результаты

• Ультразвуковая система O-RADS предлагает показатели для обеспечения


последовательной интерпретации и снижения неоднозначности в уз-протоколах при
определении риска злокачественности.
• Эти рекомендации служат руководством для ведения пациентов со средним риском без
острых симптомов, с наличием образований придатков матки. Индивидуальное
ведение случаев может быть изменено на основе профессионального мнения,
независимо от ультразвуковых рекомендаций O-RADS.
• Руководство включает сокращенную терминологию, содержащую только требуемые
дескрипторы, которые облегчают применение соответствующих терминов в системе
стратификации риска.

Методология стратификации риска


Основываясь на мнении экспертов, рабочая группа O-RADS определила шесть категорий для
классификации рисков. Они включают: O-RADS 0 - неполная оценка; O-RADS 1 -
физиологическая категория (нормальный пременопаузальный яичник); O-RADS 2 -
практически всегда доброкачественные (<1% вероятность злокачественности); O-RADS 3 –
образования с низким риском злокачественности (1% до 10%); O-RADS 4 – образования со
средним риском злокачественности (от 10% до < 50%) и O-RADS 5 – образования с высоким
риском злокачественности (⩾50%).
Мы провели ретроспективный анализ проспективно собранных данных IOTA (1-3 этап) для
классификации риска поражения. В этих многоцентровых проспективных когортных
исследованиях, принимали участие пациенты с заболеваниями придатков из 10 стран с 1999
по 2012 год: этап 1 - с 1999 по 2002 г., этап 1b – с 2002 по 2005 г., этап 2 – с 2005 по 2007 г., и
этап 3 с 2009 по 2012 г. Все пациенты прошли стандартное УЗ обследование с
использованием терминов и определений IOTA, и, по мнению врача, были направлены на
хирургическое лечение. Среди 6169 пациентов, зарегистрированных в базе данных для этапов
1, 1b, 2 и 3, мы исключили 255 пациентов (4,1%). Для получения подробной информации о
критериях включения и исключения, а также сбора данных, мы обратились к оригинальным
публикациям соответствующих этапов исследования. Кроме того, девять пациентов были
исключены, потому что УЗ - исследователь не указал тип опухоли. Получившаяся группа из
5905 пациентов представляет самый большой доступный набор данных об образованиях
придатков, которые перенесли хирургические процедуры и имеют гистологические
результаты, доступные в качестве эталонного стандарта.
Основываясь на экспертном мнении членов комитета, особенности терминологии были
объединены для представления клинически значимых групп опухолей и были помещены в
различные заранее определенные категории риска на основании их соответствующей
распространенности злокачественности, как указано в базе данных IOTA (Таблица). Эти
группы терминов включают дескрипторы, которые могут использоваться для классификации
подавляющего большинства овариальных и других образований придатков, полученных с
помощью эхографии. Это классификация, которая включает схему клинического ведения,
согласованную гинекологами, онкогинекологами и радиологами в рабочей группе O-RADS,
легла в основу ультразвуковой стратификационной системы O-RADS (Рис. 2, 3).
Чтобы классифицировать конкретное образование, есть две взаимодополняющие стратегии.
Можно применять УЗ дескрипторы, которые признаны наиболее точным методом
распознавания злокачественного новообразования в руках опытных сонологов, как
представлено в терминологии O-RADS. В качестве альтернативы можно использовать
прогноз риска, данный с использованием модели IOTA ADNEX (Рис. 4), математическая
модель состоит из трех клинических параметров (возраст пациента, онкологический и
неонкологический центр, уровень СА-125) и 6 УЗ параметров. Результаты по формуле
логистической регрессии могут быть получены с помощью бесплатного онлайн-калькулятора
(https: // www.iotagroup.org/adnexmodel/ или https://www.evidencio.com/ models / show / 946), в
приложениях для смартфонов или программах, установленных на ультразвуковых аппаратах.
Модель ADNEX прошла успешную проспективную и внешнюю оценку, в том числе в руках
менее опытных экспертов.
Категория Термин Определение Комментарии
1 Основные категории
Физиологическая категория (в соответствии с нормальной физиологией
яичников)
Фолликул Простая киста ≤ 3 см в пременопаузе
Желтое тело (ЖТ) Толстостенная киста ≤ 3 см, которая ЖТ может иногда
может иметь внутренний зубчатый проявляться
край, внутреннее эхо и интенсивный гипоэхогенным
периферический кровоток при ЦД участком в яичнике с
периферическим
кровотоком без
характерного
кистозного
компонента.
Категории образований (не соответствует нормальной физиологии)
Однокамерное, Кистозное образование, которое *Простая киста
без солидного содержит 1 камеру. Может содержать ≥ является подвидом
компонента 1 неполную перегородку, неровность однокамерной кисты с
стенки ≤ 3 мм в высоту или внутреннее гладкой, тонкой
эхо. стенкой, акустическим
усилением, без
внутренних элементов,
то есть анэхогенной.
Однокамерная Как указано выше, но содержит
киста с солидным солидный компонент ≥ 3 мм в высоту.
компонентом
Многокамерная Кистозное образование, которое
киста, без содержит больше одной камеры (и, как
солидного минимум 1 полную перегородку), но не
компонента имеет солидный компонент ≥ 3 мм в
высоту

Многокамерная Солидное включение (1 или более)


киста, с солидным высотой более 3 мм
компонентом
Солидное или Образование с эхогенностью, подобной Проводить
твердое (больше на тканевую, но без кистозных подтверждение
или = 80%) признаков. Образование считается как цветным или
минимум на 80% солидным, когда спектральным
измерение проводится в ортогональной Допплером, при
двумерной плоскости. отсутствии ЦД –
диагностика
малоинформативна.
Полезно проводить
компрессию датчиком
для визуализации
неподвижности
структур.
2
Размер
Максимальный Максимальный диаметр образования в
диаметр любой проекции
3 Солидные или твердые образования
Внешний контур
Гладкий Ровный внешний контур
Неровный (не Неоднородный внешний край Дольчатый внешний
гладкий) край считается
неровным
Внутреннее содержимое
Акустическая Артефакт, создаваемый затухающим Дескриптор чаще
тень эхо, позади звукопоглощающей всего ассоциируется
структуры с кальцификатами
или образованиями
фиброматозного типа
4 Кистозные образования
Внутренняя поверхность стенки, включая солидный компонент
Папиллярный Солидный компонент в высоту ≥ 3 мм, Нужно учитывать
вырост или узел который образовывается из стенки количество
кисты или перегородки и выбухает в папиллярных
кистозную полость включений
Гладкая Ровный, однородный внутренний край,
может включать внутренний край
солидного компонента, не являющийся
папиллярным включением
Неровная (не Неровный, неоднородный внутренний
гладкая) край. Может включать неровность
стенки из-за неполных перегородок,
солидный компонент < 3 мм в высоту,
папиллярные включения, контур
солидного компонента или край любой
внутренней кистозной полости без
солидного компонента.
Внутреннее содержимое, кистозный компонент
Анэхогенная Нет внутреннего эхо или различных
жидкость структур
Гиперэхогенный Зона повышенной эхогенности по Дескриптор
компонент отношению к нормальной паренхиме ассоциируется с
яичников без акустической тени дермоидной кистой
или геморрагическим
образованием
«Классические» доброкачественные дескрипторы – см. «определения» на рис 3.
• Геморрагическая киста
• Дермоидная киста
• Эндометриома
5 Васкуляризация
Цветная шкала 1- Общая субъективная оценка ЦД в Критерии IOTA Group
4 пределах всего образования (стенка проводятся с
и\или внутренний компонент) использованием
заводских настроек
ЦД = 1
(нет кровотока)
Спектральный Допплер
может потребоваться,
чтобы отличить
сосудистый кровоток
от артефакта

ЦД = 2
(минимальный кровоток)

ЦД = 3
(умеренный кровоток)

ЦД = 4
(сильно выраженный кровоток)

6 Общие и экстраовариальные находки


«Классические» доброкачественные дескрипторы – см. «определения» на рис 3.
• Параовариальная киста
• Перитонеальная инклюзионная киста
• Фаллопиева труба (растянутая жидкостью)
Жидкостные Маточно- Ограничено Дугласовым
дескрипторы прямокишечное пространством или находится между
углубление маткой и мочевым пузырем, когда
матка находится в
ретроверсии\ретрофлексии
Асцит Жидкость, распространяющаяся над
дном матки выше Дугласового
пространства или маточно-
прямокишечного углубления при
антеверсии\антефлексии и
спереди\выше матки при
ретрофлексии\ретроверсии
Другие Перитонеальное Узловатость или диффузное утолщение
утолщение или перитонеальной слизистой оболочки
узлы или вдоль серозной поверхности
брюшины, связанное с перитонеальным
канцероматозом
Рис.1: в таблице представлены ключевые ультразвуковые термины системы O-RADS. IOTA =
Международный анализ опухолей яичников. Адаптировано с разрешения Американского
колледжа радиологии.

Резюме Американского колледжа радиологии «Стратификация и система


менеджмента ультразвуковых рисков по системе O-RADS».
Главные концепции:
1) Рекомендации должны служить руководством, а не требованием для ведения
пациентов с овариальными или трубными образованиями. Ведение индивидуального
случая может быть изменено по профессиональному мнению, независимо от
рекомендаций O-RADS.
2) Тактика ведения основана на пациенте среднего риска с отсутствием острых
симптомов и существенных факторов риска рака яичников, таких как семейная
предрасположенность к данной патологии и мутация гена BRCA. Если эти факторы
присутствуют, тогда ведение пациента может отличаться от данной системы.
3) В систему O-RADS было добавлено участие ультразвукового специалиста, который
является врачом, чья практика включает в себя оценку патологии придатков. Однако в
настоящее время отсутствуют специальные требования или руководящие указания,
определяющие такого специалиста.
4) Каждая пациентка будет классифицирована как пре- или постменопаузальная.
Категория постменопаузы определяется как наличие аменореи больше или равной 1
году.
5) Размер образования играет важную роль для оценки риска и должно быть получено
путем измерения наибольшего диаметра образования, независимо от плоскости, в
которой появляется этот диаметр.
6) Система O-RADS применяется только для образований, затрагивающих яичники или
фаллопиевы трубы. Если происхождение тазового образование нельзя определить, но
есть подозрения, что оно может быть яичникового или трубного генеза, тогда систему
O-RADS можно применять. Если тазовое образование четко определяется как не
яичникового или трубного происхождения, тогда систему O-RADS было бы
целесообразно использовать только в случаях параовариальных кист или
перитонеальных инклюзионных кист.
7) Рекомендации, как правило, основаны на трансвагинальной сонографии, но, при
необходимости, можно использовать трансабдоминальный или трансректальный
датчик.
8) В случаях множественных или двусторонних поражений, каждое образование должно
быть отдельно описано и тактика ведения должна определяться на данных
образования, имеющего наибольшую оценку по O-RADS.
Алгоритм стратификации риска разделен на 6 базовых категорий (O-RADS 0-5), с
категориями риска, разработанными комитетом на основе данных IOTA, как описано в
предыдущем разделе «Методология стратификации риска».
Таблица (упоминается в разделе «Методология стратификации риска»)

Категории O-RADS
O-RADS 0 является неполной оценкой из-за технических факторов, таких как
газообразование в кишечнике, большой размер образования, расположение придатка или
неспособность выполнить эндовагинальную визуализацию (Рис. 2, 3).
O-RADS 1, физиологическая категория, которая имеет отношение только к пациенткам в
пременопаузе, включает фолликул и желтое тело, как показано на рисунке 1 (также см.
рис. 6, 7). Во избежание недопонимания со стороны пациентов рекомендуется, чтобы в
ультразвуковом протоколе данные образования описывали как фолликул и желтое тело, а
не как кисту. Хотя исследование было бы классифицировано как O-RADS 1 (нормальный
яичник), некоторые пациенты, увидев термин «киста» в протоколе, могут испытывать
затруднения в понимании того, что патологии нет.
O-RADS 2, практически доброкачественная категория (риск злокачественности < 1%),
включает большинство однокамерных кист менее 10 см (рис. 8). В эту группу входят
простые кисты, непростые однокамерные кисты с гладкими стенками и кисты, которые
можно описать с помощью дескрипторов классических доброкачественных образований,
если их максимальный диаметр составляет менее 10 см (рис. 9). Классические
доброкачественные образования - это те, которые могут быть точно диагностированы,
когда один или несколько специфических дескрипторов ультразвуковой терминологии O-
RADS видны без каких-либо проблем. К ним относятся типичная геморрагическая киста
(рис. 10), дермоидная киста (рис. 11), эндометриома (рис. 12), параовариальная киста,
перитонеальная инклюзионная киста и гидросальпинкс (рис. 9). По возможности,
диагностика классических доброкачественных образований с использованием связанных с
ними специфических дескрипторов всегда должна иметь приоритет над менее
специфичными или более общими дескрипторами при классификации образования в этой
категории. Хотя цветная шкала, описанная на рисунке 1 (сокращенный словарь), не
включена в оценку поражений в O-RADS 2 – она является важной частью оценки
образований в категориях повышенного риска. Полное определение цветной шкалы со
связанными иллюстрациями каждой оценки продемонстрировано в категории
«Васкуляризация» на рис. 1.
O-RADS 3, категория низкого риска (от 1% до <10% вероятность злокачественности),
включает категорию практически всегда доброкачественных образований, которые имеют
большие размеры и другие образования, где применяются дескрипторы, обозначающие
немного более высокий риск злокачественности (рис. 13). К ним относятся простые кисты,
однокамерные гладкие непростые кисты, образования с классическими
доброкачественными дескрипторами, которые больше или равны 10 см. Предельный
уровень 10 см был использован ввиду значительного увеличения риска злокачественности,
обнаруженного с использованием этого порога при применении данных IOTA 1–3, а также
вспомогательной литературы. Также включаются однокамерные кисты с неровными
стенками, многокамерные кисты менее 10 см без солидного компонента (-ов) с цветовой
шкалой менее 4 (рис. 1) и аваскулярные солидные или твердые образования с гладким
внешним контуром любого размера. Наличие Допплеровского кровотока является
диагностическим признаком солидной ткани, но его отсутствие менее информативно, и
образование следует считать твердым, как описано в сокращенной терминологии (рис. 1).
Начиная с категории O-RADS 3, показатель цветной шкалы включается в систему
стратификации риска. Отдельные дескрипторы O-RADS 3 перечислены на рисунке 2.
O-RADS 4 относится к категории среднего риска (от 10% до < 50% риска
злокачественности), которая включает дескрипторы, являющиеся прогностическими для
более высокого риска злокачественной опухоли (рис. 14). В категорию входят
многокамерные кисты, которые больше или равны 10 см, или имеют неправильную
внутреннюю стенку или перегородки (высотой < 3 мм), однокамерные и многокамерные
кисты любого размера с солидным компонентом или цветовой шкалой до 4 и гладкие
солидные образования (> 80% твердых) с цветовой шкалой 2–3. Следует отметить, что
папиллярное включение представляет собой тип твердого компонента с высотой,
превышающей или равной 3 мм, которое вырастает из стенки или перегородки кисты и
выступает в полости кисты. Отдельные дескрипторы O-RADS 4 перечислены на рис.2.
O-RADS 5, категория высокого риска (риск малигнизации ≥ 50%), состоит из
дескрипторов с высокой степенью прогнозирования злокачественности, таких как
неровные солидные образования и многокамерные кисты с твердым компонентом и
высокой цветовой шкалой (рис. 15). Наличие асцита и / или перитонеальных узлов также
указывает на категорию O-RADS 5, за исключением случаев, когда имеется асцит в связи с
физиологической кистой или практически всегда доброкачественным образованием (см.
O-RADS 2), но другие этиологии асцита должны быть принятыми во внимание. Отдельные
дескрипторы O-RADS 5 перечислены на рис. 2.

Шкала Категория риска Дескрипторы терминологии Тактика


O-RADS [IOTA Model] Пременопа Постменоп
уза ауза

0 Неполная оценка Нет данных Провести повторное или


[нет данных] альтернативное исследование

1 Нормальный яичник Фолликул определяется как Отсутствует Не


[нет данных] простая киста ≤ 3 см применимо
Желтое тело ≤ 3 см

2 Практически всегда Простая киста ≤ 3 см Не Отсутствует


доброкачественные применимо
>3 см до 5 см Отсутствует Контроль
[<1%]
>5 см но < 10 Контроль ч\з через год *
см 8-12 недель
Классическое См. рис 3 для См. рис 3 для выбора тактики
доброкачественное отдельных
образование дескрипторов
Непростая однокамерная ≤ 3 см Отсутствует Контроль
киста с гладкой внутренней через год *
стенкой УЗД или
МРТ
>3 см но <10 УЗ контроль Ультразвуко
см ч\з 8-12 вое
недель исследовани
е или МРТ
3 Низкий риск Однокамерная киста, ≥ 10 см (простая или
злокачественности непростая)
[1-<10%]
Типичная геморрагическая киста,
дермоидная киста, эндометриома, ≥ 10 см Ультразвуковое
исследование или МРТ
Однокамерная киста любого размера с
неровной внутренней стенкой высотой < 3
мм Тактика определяется
гинекологом
Многокамерная киста с гладкой внутренней
стенкой, < 10 см, ЦД 1-3
Солидная или твердая с гладким контуром,
любого размера, ЦД 1

4 Средний риск Многокамерная ≥ 10 см, гладкая Ультразвуковое


[10 - <50%] киста, нет внутренняя исследование или МРТ
солидного поверхность, ЦД = 1-3
компонента Тактика определяется
Любой размер,
гинекологом с
гладкая внутренняя
консультацией
поверхность, ЦД = 4
онкогинеколога или
Любой размер, с исключительно
неровной внутренней онкогинекологом
стенкой и/или
несимметричными
перегородками, любой
ЦД
Однокамерная Любого размера, 0-3
киста с солидным папиллярных
компонентом включений, любой ЦД

Многокамерная Любой размер, ЦД=1-


киста с солидным 2
компонентом
Солидная Гладкая, любого
размера, ЦД=2-3
5 Высокий риск Однокамерная киста с ≥ 4 папиллярными Направление к
[≥50%] включениями, любого размера, ЦД = любой онкогинекологу

Многокамерная киста с солидным


компонентом, любого размера, шкала ЦД 3-
4
Солидная с гладким контуром, любого
размера, ЦД= 4
Солидная с неправильным контуром,
любого размера, любой ЦД

Асцит и\или перитонеальные узлы **

Рис.2: На изображении представлена система O-RADS. * = Как минимум, рекомендуется наблюдение


на протяжении одного года, которое показывает стабильность или уменьшение в размере, с учетом
ежегодного наблюдения до пяти лет, если не происходит изменений. Однако, в настоящее время
имеется мало доказательств для определения оптимальной продолжительности или интервала времени
для наблюдения. ** = Наличие асцита с поражением 1–2 категории должно учитывать другие
злокачественные или незлокачественные причины асцита. ЦД = цветной допплер, IOTA =
Международная система анализа опухолей яичников. Адаптировано с разрешения Американского
колледжа радиологии.
Терминология Определение Предложенная Предложенная
тактика тактика
ведения в ведения в
пременопаузе постменопаузе
Типичная Сетчатый рисунок: тонкие УЗ специалист,
геморрагическая киста пересекающиеся линии,
≤ 5 см гинеколог или МРТ
представляющие нити Отсутствует
фибрина
Организовавшийся сгусток:
аваскулярный эхогенный
компонент с острым, прямым
или вогнутым краем
>5 см но <10 см УЗ специалист,
Контроль через 8-12 гинеколог или МРТ
недель
Если сохраняется
или увеличивается –
направление к УЗ
специалисту,
гинекологу или
МРТ
Типичная дермоидная Гиперэхогенный компонент с Дополнительный УЗ специалист,
киста <10 см акустической тенью первичный контроль гинеколог или МРТ
Гиперэхогенные линии и через 8-12 нед на
точки основе уверенности
Плавающие эхогенные в диагнозе При наличии
сферические структуры Если не проведено достоверного
Типичная Матовое стекло\гомогенное хирургическое диагноза,
эндометриома <10 см эхо низкого уровня вмешательство, отсутствия
интенсивности следует рассмотреть хирургического
вариант ежегодного вмешательства,
УЗ-обследование* следует рассмотреть
При увеличении, ежегодный УЗ
изменении контроль*
морфологии или При увеличении,
появлении изменении
сосудистого морфологии или
компонента – появлении
консультация УЗ- сосудистого
специалиста или компонента – МРТ
МРТ
Простая Простая киста, Нет данных Дополнительное
параовариальная расположенная отдельно от Если непростая, однократное
киста\любой размер яичника, которая при тактику определять обследование 1 раз в
компрессии датчиком по овариальным год
двигается независимо от критериям
яичника
Типичная Следует контуру соседних Гинеколог Гинеколог
перитонеальная тазовых органов или
киста\любой размер брюшине, не оказывает
объемного воздействия и
обычно содержит
перегородки. Яичник
находится либо на краю,
либо подвешен внутри
образования
Типичный Неполная перегородка Гинеколог Гинеколог
гидросальпинкс\любой Трубчатый
размер Эндосальпингеальные
складки: короткие круглые
выросты вокруг внутренней
стенки трубчатой структуры,
вытянутой жидкостью
Рис.3: на рисунке представлены классические доброкачественные образования и дескрипторы
категории ORADS – 2. * = в настоящее время имеется мало доказательств для определения
оптимальной продолжительности или интервала времени наблюдения. Фактические данные
подтверждают повышенный риск развития злокачественных образований при эндометриомах после
менопаузы. Адаптировано с разрешения Американского колледжа радиологии.

Тактика ведения
Система ультразвуковой классификации O-RADS должна помочь медицинскому работнику
решить, какие образования не требуют последующего наблюдения, кому необходимо
проводить умеренный контроль с помощью сонолога или МРТ-исследования, а кому
необходимо назначение консультации гинеколога или онкогинеколога. Общее согласие
членов комитета, основанное на литературе и экспертном мнении, было достигнуто путем
обсуждения во время нескольких телефонных конференций после электронных рассылок по
определению тактики ведения для каждой категории (рис. 2). Они подробно описаны ниже.

Рис.4: схема показывает включение модели Adnexa (ADNEX) в систему классификации O-


RADS.
O-RADS 0, неполная оценка
В общем, рекомендуется повторное УЗИ, хотя в некоторых случаях может быть
целесообразно, провести альтернативное исследование, такое как МРТ.

(1) Максимальный (2) Максимальный (3) Больше 10 кистозных


диаметр образования диаметр солидной камер (да или нет)
(мм) ткани (мм)

(4) Число папиллярных (5) Акустические тени (6) Асцит (да или нет)
(да или нет)
включений (0, 1, 2, 3
или больше 3)
Рис. 5: Изображения показывают ультразвуковые особенности, используемые в оценке различных
новообразований в модели Adnexa.
O-RADS 1, нормальный яичник
Никакой дополнительной визуализации или последующего контроля не требуется.

Рис.6: ORADS 1, нормальный яичник


Рис. 7. Желтое тело.

O-RADS 2, практически всегда доброкачественные (< 1% вероятность


злокачественности)
Как правило, отсутствие последующего наблюдения или контроля является рекомендацией
для образований, которые практически всегда являются доброкачественными. В некоторых
подгруппах может быть рекомендована дальнейшая консультация сонологом или проведение
МРТ, а также определение тактики гинекологом.

Простые кисты
Простая киста представляет собой разновидность однокамерных кист с гладкой тонкой
стенкой, акустическим усилением и отсутствием внутренних элементов (таким образом,
анэхогенных), как указано в ультразвуковой терминологии O-RADS. Хотя простые кисты не
являются отдельной категорией в данных группы IOTA, в литературе есть сильная поддержка
доброкачественной этиологии. В недавнем исследовании с контролем случаев заболевания,
проведенном Smith-Bindman и соавторами, из 72093 женщин, которым проводилась
эхография таза с 1997 по 2008 год, не было диагностировано ни одного случая простой кисты,
которая оказалась бы раковой, у женщин моложе 50 лет (0 из 12 957 кист), и только одна
простая киста была в конечном итоге диагностирована как злокачественная у женщин старше
50 лет (одна из 2349 простых кист) через 3 года после ультрасонографии. Недавний мета-
анализ хирургически удаленных однокамерных кист Parazzini et al, рассматривающий статьи,
опубликованные после 2000 года, позволил предположить ограниченный риск развития
злокачественных новообразований при анэхогенных кистах среди женщин в пременопаузе,
составляющий приблизительно 0,5% (три из 657) по сравнению с женщинами в
постменопаузе 1,5% (семь из 469). Основным ограничением этого мета-анализа была
гетерогенность среди исследований. В частности, определение однокамерной анэхогенной
кисты, которое может не соответствовать строгому определению простой кисты (включая,
образования, которые были отобраны для хирургического лечения), вероятно, включало
пациентов с более высоким риском, потенциально переоценивая риск. Основываясь на
данных, подтверждающих низкий риск развития злокачественных новообразований простых
кист, Комитет по практическим бюллетеням в гинекологии Американского колледжа
акушеров-гинекологов сделал следующие рекомендации: «Простые кисты диаметром до 10
см (при ТВ УЗИ, проводимом опытными специалистами), могут быть доброкачественными и
их можно безопасно контролировать с помощью повторной визуализации без хирургического
вмешательства даже у пациенток в постменопаузе ».
Комитет согласился с тем, что для простых кист диаметром менее или равным 5 см у
пациенток в пременопаузе, дополнительное обследование не требуется, а те кисты, которые
размерами меньше или равны 3 см, следует считать физиологическими (в соответствии с
нормальной физиологией, т.е. фолликулами). В связи с трудностью проведения
высококачественного исследования больших кист и с учетом того, что подавляющее
большинство этих кист функционируют, комитет согласился с тем, что пациенткам в
пременопаузе целесообразно рекомендовать повторное обследование через 8 –12 недель для
кист больше 5 см, но меньше 10 см, чтобы подтвердить его функциональную природу или
провести переоценку изменений стенок кисты (более легко пропустить при кистах,
приближающихся к 10 см). В целом, пролиферативная фаза - это оптимальное время для
повторной оценки, так как после менструации происходит инволюция функциональных кист.
Если киста сохраняется или увеличивается, рекомендуется лечение у гинеколога. Иногда с
помощью трансвагинального УЗИ можно не полностью оценить более крупные кисты, и в
этих случаях важно провести трансабдоминальное обследование или указать неполную
оценку из-за размера, расположения или того и другого, таким образом возвращаясь к
категории 0.
Поскольку данные подтверждают редкое возникновение злокачественности в сонографически
продемонстрированной простой кисте в постменопаузе, дальнейшее лечение не предлагается
при кистах до 3 см. Для кист больше 3 см, но меньше 10 см рекомендуется период
наблюдения не менее 1 года, показывающий стабильность или уменьшение размера, с учетом
ежегодного наблюдения в течение 5 лет, если не происходят изменения образования. Если
киста увеличивается, то рекомендуется лечение у гинеколога. Однако в настоящее время
имеется мало доказательств для определения оптимальной продолжительности или
временного интервала, который требуется для наблюдения.

Классические доброкачественные образования и связанные с ними дескрипторы


Еще раз, когда встречаются определенные классические доброкачественные признаки,
указанные в литературе, их следует использовать для постановки конкретного диагноза.
Попытка использовать другие, более общие дескрипторы может привести к неправильной
диагностике и неправильной тактике ведения. Если эти практически всегда
доброкачественные образования не являются классическими, то некоторые из них могут
попасть в категории риска, которые требуют дальнейшей характеристики путем направления
к УЗ специалисту или проведения МРТ. Тем не менее, с помощью этих процессов,
правильный диагноз должен быть достигнут, и данные пациенты не подвергаются
чрезмерному лечению. Примером может служить диагностика гидросальпинкса, которая
демонстрирует наличие того, что представляется полной перегородкой или
эндосальпингеальной складкой, неверно истолкованной как твердый компонент (см. Рис. 3).

Рис.8: O-RADS 2, практически всегда доброкачественные.


Рис.9: O-RADS 2, классические доброкачественные образования

Геморрагические кисты
Типичные геморрагические кисты у пременопаузальных пациенток, которые по размерам
меньше или равны 5 см, не требуют дальнейшего лечения. Если значение больше 5 см, но
меньше 10 см, рекомендуется повторное обследование через 8–12 недель. Если киста
сохраняется или увеличивается, то предлагается направление для дополнительной экспертизы
к ультразвуковому специалисту или гинекологу, или на МРТ. Геморрагические кисты не
должны возникать в постменопаузе. Таким образом, когда типичные геморрагические кисты
размером менее 10 см встречаются в постменопаузальной возрастной группе, предлагается
дальнейшая оценка сонологом, консультация гинекологом или проведение МРТ.

Рис.10: типичные геморрагические кисты.

Дермоидные кисты и эндометриомы


Типичные дермоидные кисты и эндометриомы размером менее 10 см ведутся аналогично. У
пациентов в пременопаузе может быть полезным дополнительное начальное наблюдение
через 8–12 недель, основанное на достоверности диагноза, и, если хирургическое
вмешательство не проводится, следует рассмотреть ежегодное наблюдение у сонолога. Эти
пациенты обычно находятся под присмотром гинеколога. В постменопаузальной группе
пациенты с достоверным диагнозом дермоидной кисты или эндометриомы могут быть
рассмотрены для ежегодного наблюдения сонологом, если они не удалены хирургическим
путем. Тем не менее, у пациентов в постменопаузе риск злокачественности и риск
злокачественной трансформации (то есть, светлоклеточная и эндометриоидная карцинома)
выше при эндометриомах, поэтому этот риск следует учитывать при принятии решения о
лечении. Если внутри образования изменяется морфология или развивается сосудистый
компонент, то рекомендуется направление к УЗ специалисту или проведение МРТ в
пременопаузальной возрастной группе, а прямое направление на МРТ рекомендуется в
постменопаузальной группе. Подобно наблюдению за постменопаузальными простыми и
непростыми гладкими кистами, оптимальная продолжительность или интервал времени для
наблюдения не были установлены.

Рис.11: типичные дермоидные кисты.

Экстраовариальные кисты
К ним относятся параовариальные кисты, типичные перитонеальные инклюзионные кисты и
типичные гидросальпинксы любого размера. Как правило, на основе достоверности диагноза
не требуется дополнительного наблюдения за простыми параовариальными кистами с
повторным контролем через 1 год в постменопаузальной возрастной группе. Если случай
непростой, тогда тактика ведения кисты должна определяться в соответствии с критериями O-
RADS для кисты яичника. Наблюдение гинекологом рекомендуется при типичных
инклюзионных перитонеальных кистах или гидросальпинксах.
Непростые однокамерные гладкие кисты
Однокамерные кисты с гладкими внутренними краями, которые не являются простыми и не
попадают ни в одну из категорий классических доброкачественных образований, не требуют
лечения в пременопаузальной возрастной группе, когда они меньше или равны 3 см.
Рекомендуется повторное УЗИ через 8–12 недель, в пролиферативной фазе менструального
цикла, если это возможно, для кист больше 3 см и меньше 10 см. Если киста сохраняется или
увеличивается, следует обратиться к сонологу или провести МРТ для дальнейшей оценки. В
постменопаузальной возрастной группе (хотя наблюдение в течение 1 года является
вариантом), если киста меньше или равна 3 см, дополнительная оценка жидкости и
внутренних краев кисты может быть выполнена УЗ-специалистом или с помощью МРТ
независимо от размеров образования. Лечение у гинеколога предлагается для более крупных
пременопаузальных кист более 3 см и всех постменопаузальных непростых однокамерных
гладких кист.

Рис.12: типичные эндометриомы.


O-RADS 3 (от 1% до < 10% вероятность злокачественности)
Подавляющее большинство образований O-RADS 3 (>90%) являются доброкачественными, и
комитет принял решение, что нет необходимости консультироваться с онкогинекологом.
Пациенты с этой группой образований должны лечиться у общего гинеколога, хотя важно,
чтобы была выполнена оптимальная оценка изображений. Таким образом, консультация
сонолога или проведение МРТ минимизирует риск пропустить подозрительные образования,
что рекомендуется схемой ведения O-RADS.

Рис.13: O-RADS 3, низкий риск злокачественности.

O-RADS 4 (от 10% до < 50% вероятность злокачественности)


Показатели 4 ультразвуковой категории (образования среднего риска) требуют проведения
консультации онкогинеколога перед удалением или направлением на лечение. Статус
менопаузы, оценка УЗ специалистом, описание МРТ и сывороточные биомаркеры (чаще всего
CA-125) могут играть роль в определении того, какое из этих образований следует лечить у
онкогинеколога. Если хирургическое вмешательство должно выполняться общим
гинекологом, то рекомендуется, чтобы в учреждении были «необходимые вспомогательные и
консультативные услуги для оптимизации результатов лечения пациентов».

Рис. 14: O-RADS 4, средний риск злокачественности.


O-RADS 5 (50% - 100% вероятность злокачественности)
Система утверждает, что показатели 5 ультразвуковой категории (образования высокого
риска) следует направлять непосредственно на лечение к онкогинекологу.
Хотя сывороточные маркеры играют определенную роль в оценке, американский комитет O-
RADS намеренно не пропагандировал их регулярное использование в оценке, основанной на
категории образований, и они не включены в нашу систему стратификации риска. Комитет
полагает, что оценка опухолевых маркеров должна быть индивидуальной для каждого
пациента. Например, повышенный уровень CA-125 у пациента в пременопаузе с
образованием среднего риска и клиническим сценарием, весьма подозрительным к
эндометриозу, может излишне повысить беспокойство по поводу злокачественности.
Аналогичным образом, нормальный уровень СА-125 может обеспечить ложное заключение у
женщины в постменопаузе с поражением 4 или 5 категории среднего или высокого риска.
Уровни сыворотки CA-125 являются необязательными в модели ADNEX, поскольку они не
улучшают общую производительность модели, чтобы различать доброкачественные и
злокачественные поражения. Тем не менее, CA-125 улучшает подклассификацию
злокачественных образований (например, инвазивные злокачественные образования на стадии
2-4 по сравнению с метастатическими поражениями). Комитет также подчеркивает, что
классификация O-RADS не является заменой для проведения тщательного анамнестического,
физикального обследования и оценки потребности пациента в дополнительном тестировании.
Хотя ни одна система классификации не может полностью охватить все аспекты ведения
каждого пациента с образованиями придатков, O-RADS более четко определяет критерии
ведения по сравнению с тем, что было ранее опубликовано.
Обсуждение
Комитет O-RADS Американского колледжа радиологов считает, что была достигнута цель
создать систему, ранее недоступную с использованием УЗИ, которая основана на общей
терминологии для классификации риска злокачественных новообразований по всему спектру
доброкачественных и более подозрительных образований, а также предоставления руководств
по тактике ведения. Новая система включает в себя европейские, а также североамериканские
протоколы ведения, где для оценки образований предлагается обращение к УЗ специалисту
или проведение МРТ, а также дополнительное использование дескрипторов или
математической модели для достижения той же тактики ведения.
Первоначально может показаться разочаровывающим, что специфика ультразвуковой
системы O-RADS является низкой по сравнению с некоторыми другими системами
Американского колледжа радиологов, например, такими как «Система протоколов и
визуализации изображений печени» (или LI-RADS) , которая предлагает чрезвычайно
высокую специфичность. Это связано с разными популяциями. Принимая во внимание, что
LI-RADS применяется только для пациентов с высоким риском развития гепатоцеллюлярного
рака, система O-RADS была разработана для пациентов со средним риском. Это максимально
увеличивает чувствительность, а не специфичность, чтобы не пропустить рак яичников,
который имеет низкую распространенность, но потенциально смертельно опасное
заболевание. Как и было задумано, система хорошо справляется с назначением надлежащего
лечения пациентам на основе оценки риска, с более консервативным лечением
доброкачественных образований и обращением к гинекологу, когда они более
подозрительные. Таким образом, пациенты с раком яичников выиграют от улучшения
выживаемости путем направления на специализированную онкогинекологическую помощь, в
то время как ложноположительный диагноз не повредит выживанию.
Комитет также понимает, что ограничение существующих категорий стратификации риска
основывается только на базе данных, включающей образования с хирургическими
вмешательствами в качестве эталонного стандарта. Это может привести к переоценке риска
злокачественности в более доброкачественных категориях. По этой причине, хотя данные
Международного анализа опухолей яичников (IOTA) относят все однокамерные гладкие
кисты в одну группу, мы отделили категорию простых от непростых однокамерных кист.
Существует множество данных, не относящихся к IOTA, которые подтверждают редкость
злокачественных новообразований в этой группе. Другим ограничением является
ретроспективное, а не перспективное тестирование дескрипторов с использованием данных 1-
3 этапов IOTA.
При этом комитет обнаружил, что ряд терминов в оригинальной терминологии O-RADS не
являются необходимыми в процессе стратификации риска. Соответственно, мы включили
сокращенную терминологию, содержащую только требуемые дескрипторы, чтобы облегчить
применение терминов для стратификации риска (Рис. 1).

Наставление
С учетом результатов исследования IOTA 5, крупнейшего многоцентрового проспективного
когортного исследования, включающего не только пациентов, отобранных для хирургических
процедур, но и для консервативного лечения, мы планируем проверить ультразвуковую
систему стратификации и управления рисками O-RADS для этой большой группы пациентов.
Это продемонстрирует ее достоверность для более широкой популяции, включая все типы
патологических особенностей придатков.
Неформальная оценка повреждений с использованием терминологии для стратификации
риска была успешно проведена среди членов комитета. Тем не менее, существует
необходимость в более широком исследовании вариабельности результатов в Северной
Америке, чтобы подтвердить использование системы, как экспертами, так и менее опытными
наблюдателями, поскольку первоначальная характеристика образования является ключом к
стратификации риска, и предварительные проверки данных IOTA были основаны на
преимущественно европейском населении. После проверки в будущем комитет намерен
принять этот инструмент ведения в качестве международного справочника по лечению
пациентов с образованиями придатков. Мы ожидаем, что эта система стратификации риска
может развиваться при помощи дополнительной научно обоснованной литературы.

Вам также может понравиться