Малкина-Пых
ПСИХОСОМАТИКА
Учебник
Москва
Берлин
2020
УДК 616.89(075)
ББК 88.71-2я73+56.145.0я74
М18
Рецензенты:
Н. В. Дмитриева, доктор психологических наук;
С. А. Кулаков, доктор медицинских наук
Малкина-Пых, И. Г.
М18 Психосоматика : учебник / И. Г. Малкина-Пых. — Москва ;
Берлин : Директ-Медиа, 2020. — 422 с.
ISBN 978-5-4499-1464-4
УДК 616.89(075)
ББК 88.71-2я73+56.145.0я74
3
Вопросы и задания для самоконтроля.............................................................................. 95
Заключение ......................................................................................................................................... 96
Часть II. ЧАСТНАЯ ПСИХОСОМАТИКА ............................................................................................ 97
Глава 1. Болезни органов дыхания ......................................................................................... 97
1.1. Бронхиальная астма ........................................................................................................... 98
1.1.1. Картина личности ................................................................................................... 99
1.2. Гипервентиляционный синдром .............................................................................. 108
1.2.1. Картина личности ................................................................................................ 109
1.3. Психотерапия при заболеваниях органов дыхания........................................ 110
Глава 2. Сердечно-сосудистые заболевания ................................................................... 125
2.1. Эссенциальная гипертония ......................................................................................... 126
2.1.1. Картина личности ................................................................................................ 127
2.2. Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда ....................................... 134
2.2.1. Картина личности ................................................................................................ 135
2.3. Инсульт .................................................................................................................................. 146
2.3.1. Картина личности ................................................................................................ 146
2.4. Гипотония............................................................................................................................. 147
2.4.1. Картина личности ................................................................................................ 147
2.5. Кардионеврозы.................................................................................................................. 148
2.5.1. Картина личности ................................................................................................ 149
2.6. Нарушения сердечного ритма.................................................................................... 152
2.6.1. Картина личности ................................................................................................ 152
2.7. Психотерапия при сердечно-сосудистых заболеваниях............................... 153
Глава 3. Психосоматика пищевого поведения ............................................................... 163
3.1. Алиментарное ожирение .............................................................................................. 165
3.1.1. Картина личности ................................................................................................ 166
3.2. Нервная анорексия .......................................................................................................... 170
3.2.1. Картина личности ................................................................................................ 171
3.3. Булимия ................................................................................................................................. 175
3.3.1. Картина личности ................................................................................................ 176
3.4. Психотерапия при алиментарном ожирении и нарушениях
пищевого поведения ............................................................................................................... 178
Глава 4. Желудочно-кишечные заболевания ................................................................. 192
4.1. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки .................................................... 196
4.1.1. Картина личности ................................................................................................ 197
4.2. Синдром раздраженной кишки ................................................................................. 206
4.2.1. Картина личности ................................................................................................ 206
4.3. Язвенный колит и болезнь Крона ............................................................................ 213
4.3.1. Картина личности ................................................................................................ 214
4.4. Хронический психогенный запор............................................................................. 221
4.4.1. Картина личности ................................................................................................ 221
4.5. Эмоциональная диарея .................................................................................................. 224
4
4.5.1. Картина личности .................................................................................................225
4.6. Нарушения глотания .......................................................................................................227
4.6.1. Картина личности .................................................................................................229
4.7. Психотерапия при желудочно-кишечных заболеваниях ..............................229
Глава 5. Болезни эндокринной системы............................................................................239
5.1. Сахарный диабет................................................................................................................241
5.1.1. Картина личности .................................................................................................242
5.2. Гипертиреоз .........................................................................................................................248
5.2.1. Картина личности .................................................................................................249
5.3. Гипотиреоз............................................................................................................................252
5.3.1. Картина личности .................................................................................................253
5.4. Психотерапия при заболеваниях эндокринной системы .............................254
Глава 6. Кожные заболевания .................................................................................................261
6.1. Атопический нейродермит (эндогенная экзема) .............................................267
6.1.1. Картина личности .................................................................................................267
6.2. Псориаз ...................................................................................................................................274
6.2.1. Картина личности .................................................................................................274
6.3. Крапивница ..........................................................................................................................277
6.3.1. Катрина личности .................................................................................................278
6.4. Психотерапия при заболеваниях кожи ..................................................................278
Глава 7. Гинекологические заболевания ...........................................................................283
7.1. Аменорея ................................................................................................................................284
7.1.1. Картина личности .................................................................................................284
7.2. Дисменорея...........................................................................................................................286
7.2.1. Картина личности .................................................................................................286
7.3. Предменструальный синдром ....................................................................................287
7.3.1. Картина личности .................................................................................................288
7.4. Фибромиомы и кисты .....................................................................................................289
7.4.1. Картина личности .................................................................................................290
7.5. Эндометриоз ........................................................................................................................290
7.5.1. Картина личности .................................................................................................290
7.6. Маточные кровотечения ...............................................................................................291
7.6.1. Картина личности .................................................................................................292
7.7. Менархе и климакс ...........................................................................................................292
7.7.1. Картина личности .................................................................................................293
7.8. Функциональная (психосоматическая) стерильность ...................................296
7.8.1. Картина личности .................................................................................................297
7.9. Спонтанный аборт и преждевременные роды ...................................................307
7.9.1. Картина личности .................................................................................................307
7.10. Ложная беременность ..................................................................................................309
7.10.1. Картина личности...............................................................................................309
7.11. Психотерапия при гинекологических заболеваниях ...................................309
5
Глава 8. Болезни опорно-двигательного аппарата ..................................................... 311
8.1. Ревматоидный артрит ................................................................................................... 312
8.1.1. Картина личности ................................................................................................ 312
8.2. Болезнь Бехтерева............................................................................................................ 318
8.2.1. Картина личности ................................................................................................ 319
8.3. Ревматические поражения мягких тканей (фибромиалгия) ..................... 320
8.3.1. Картина личности ................................................................................................ 320
8.4. Симптомы остеохондроза ............................................................................................ 322
8.4.1. Картина личности ................................................................................................ 323
8.5. Психотерапия при заболеваниях опорно-двигательного
аппарата......................................................................................................................................... 324
Глава 9. Онкологические заболевания .............................................................................. 328
9.1. Картина личности ............................................................................................................ 328
9.2. Психотерапия при онкологических заболеваниях .......................................... 332
9.3. Техники .................................................................................................................................. 334
Глава 10. Инфекционные болезни ....................................................................................... 360
10.1. Простуды ............................................................................................................................ 362
10.1.1. Картина личности .............................................................................................. 363
10.2. Ангина .................................................................................................................................. 371
10.2.1. Картина личности .............................................................................................. 371
10.3. Простой герпес ................................................................................................................ 372
10.3.1. Картина личности .............................................................................................. 373
10.4. Туберкулез ......................................................................................................................... 374
10.4.1. Картина личности .............................................................................................. 374
10.5. Психотерапия при инфекционных заболеваниях ......................................... 377
Глава 11. Головная боль ............................................................................................................ 379
11.1. Головная боль напряжения ...................................................................................... 382
11.1.1. Картина личности .............................................................................................. 383
11.2. Мигрень............................................................................................................................... 388
11.2.1. Картина личности .............................................................................................. 389
11.3. Психотерапия ................................................................................................................... 393
Вопросы и задания для самоконтроля............................................................................... 396
Заключение ...................................................................................................................................... 397
Список литературы.............................................................................................................................. 401
Об авторе ................................................................................................................................................... 421
ВВЕДЕНИЕ
Психосоматика (греч. psyche — душа, soma — тело) — направле-
ние в медицине и психологии, занимающееся изучением влияния
психологических (преимущественно психогенных) факторов на воз-
никновение и последующую динамику соматических заболеваний.
Согласно основному постулату этой науки, в основе психосоматиче-
ского заболевания лежит реакция на эмоциональное переживание,
сопровождающаяся функциональными изменениями и патологиче-
скими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположен-
ность может влиять на выбор поражаемого органа или системы
(Смулевич, 2016).
Любое психосоматическое заболевание является свойством чело-
веческого организма как системы. Оно не выводится по отдельности
ни из психических, ни из физиологических (включая наследствен-
ные) свойств человека, его невозможно объяснить путем исследова-
ния свойств какой-то одной подсистемы — психической или сомати-
ческой. Только взаимодействие между этими подсистемами и
окружающей средой может привести к новому состоянию организма,
определяемому как психосоматическое заболевание. И только пони-
мание этих связей может дать возможность эффективно воздейство-
вать на возникшее заболевание, в том числе и методами психотера-
пии (Струковская, Тополянский, 2015).
Психосоматические соотношения, возникающие у больных, тра-
диционно рассматриваются в пределах двух основных подходов.
В рамках первого из них, психоцентрического, анализируется влия-
ние на возникновение, клинические проявления, течение и прогноз
заболевания острого и хронического психического стресса, а также
разнообразных характеристик, связанных с психическим статусом
пациента. В числе последних рассматриваются конституциональные
особенности личности, интерпретируемые в рамках психодинамиче-
ского, психофизиологического н интегративного подходов, концеп-
ции алекситимии, специфических «профилей личности» и ряда дру-
гих, а также коморбидные рассматриваемому заболеванию
психические расстройства (аффективные, тревожно-фобические и
др.) (Карвасарский, 2016; Рождественский, 2019; Старшенбаум, 2015).
В рамках второго, соматоцентрического, подхода изучаются нозо-
генные реакции — влияние особенностей клинических проявлений и
течения болезни на субъективное восприятие пациентом своего за-
болевания и особенности психических расстройств, манифестация
которых связана с соматическим страданием (соматогении и психо-
генные состояния, обусловленные комплексом психотравмирующих
событий, связанных с соматическим заболеванием).
7
Настоящий учебник написан в рамках первого из указанных под-
ходов, психоцентрического, что и определило подбор и расстановку
материала в книге. Исходя из этого подхода, в учебнике не рассмат-
риваются, либо рассматриваются очень коротко, соматические ас-
пекты возникновения психосоматических заболеваний.
Основной целевой аудиторией учебного пособия являются сту-
денты бакалавриата, специалитета и магистратуры, обучающиеся по
направлениям подготовки 37.04.01 «Психосоматика» и 37.05.01 «Ос-
новы психосоматики». Учебное пособие может быть использовано в
процессе освоения курса по психосоматике, для написания диплом-
ного проекта, компонентами которого является проектная и иссле-
довательская часть с соответствующими технологиями психологиче-
ской коррекции психосоматических расстройств и заболеваний.
9
должны находиться в состоянии равновесия. И если все же одолеет
гнев, печаль или другие эмоции, лучше всего — уединиться, «перева-
рить» страсть, тем самым исцелившись от нее.
Гиппократ (460–377 гг. до н. э.) по праву считается отцом меди-
цины, так как первым отделил ее от философии, развил основные
положения Эмпедокла и как один из основателей Косской школы
установил главенствующую роль гуморального (от humoralis; лат.
humor — влага, жидкость) направления. По Гиппократу, все болезни,
в том числе и психические, в известной мере зависят как от воздей-
ствия внешних факторов среды, климата, так и от факторов внутрен-
них, связанных с неправильным смешением соков (жидкостей) в ор-
ганизме.
Античная традиция нашла свое продолжение в Средние века.
Знаменитый «Regimen sanitas Salernitanum» (Салернский кодекс здо-
ровья), написанный Арнольдом из Виллановы (1250–1313) в начале
XIV века, опирается на взгляды Гиппократа. В звучных стихах весьма
выразительно и точно охарактеризованы четыре темперамента и те
болезни души и тела, предрасположенность к которым эти темпера-
менты определяют.
Методологическое разделение души и тела началось с эпохой
Просвещения. В трудах великих ученых Р. Декарта (1596–1650) и
Ф. Бэкона (1561–1626) были сформулированы представления об осо-
бом механизме памяти и разума, который должен быть найден в че-
ловеческом теле. Такой механизм обнаружил французский врач
Ш. Лепуа (1563–1633), и назвал его «общим сенсорием» — аналог со-
временного понятия центральной нервной системы. Дальнейшее
развитие европейской научной мысли шло по пути специализации
и разделения знаний о человеке на частные области. Углубление и
уточнение в каждой из таких областей приводило, с одной стороны,
к росту эффективности практических приемов, а с другой — к расту-
щим методологическим расхождениям.
Только, в 1818 году немецкий врач из Лейпцига Я. Хайнрот ввел
термин «психосоматический». Ему принадлежали слова: «Причины
бессонницы обычно психически-соматические, однако каждая жиз-
ненная сфера может сама по себе быть достаточным ей основанием».
В 1822 году немецкий психиатр М. Якоби ввел понятие «соматопси-
хическое» как противоположное и в то же время дополняющее по
отношению к «психосоматическому».
З. Фрейд в своих ранних работах сделал следующую попытку со-
единения представлений о единстве психического и телесного.
В 1895 году, работая над «Проектом программы научной психоло-
гии», он пришел к выводу, что необходимо теоретически осмыслить
свой опыт врача-невропатолога, который не укладывался в рамки
10
традиционной трактовки сознания. Господствовавший в то время
методологический принцип в психологии и медицине опирался на
локальный подход Р. фон Вирхова, т. е. на поиск конкретного «поло-
ма», соответствующего любому болезненному явлению. Возникнове-
ние новых направлений в психологии, социологии и философии об-
нажило узкое, примитивное толкование причинно-следственных
связей локального подхода (Фрейд, 1923).
Лишь самые прогрессивные медики-профессионалы, такие, как
Георг Гроддек (1866–1936), современник и почитатель З. Фрейда,
соглашались с венским невропатологом и вслед за ним уходили от
механистической терапии к глубинному анализу. Г. Гроддек, врач и
директор психиатрической лечебницы, был пионером в области пси-
хосоматической медицины и психоанализа. Он смотрел на болезнь
как на форму коммуникации (Малкина-Пых, 2008). Общество сопро-
тивлялось этим открытиям изо всех сил. З. Фрейд и его коллеги об-
наружили, что мораль и невроз тесно связаны. Каким-то образом
энергия сознания перенаправляется в телесные симптомы, как бы
говоря, что больное тело означает больную душу, которая нуждается
в лечении.
В общепринятый врачебный лексикон термин «психосоматика»
вошел лишь спустя столетие. Термин «психосоматический» оконча-
тельно прижился в медицине благодаря венским психоаналитикам
(Deutsch, 1953), и с этого времени психосоматическая медицина обо-
значилась как «прикладной психоанализ в медицине». Ф. Дойч, эми-
грировав в сороковые годы прошлого века в США, вместе с коллегами
Фландерс Данбар, Францем Александером и другими вызвал интерес
к психосоматическим проблемам, и уже к концу 50-х годов в амери-
канской научной литературе было опубликовано около 5000 статей о
соматической медицине глазами психологов. Среди тех, кто развивал
это направление, следует назвать таких известных аналитиков, как
А. Адлер, Л. Сонди и многих других. В России наиболее близко к этому
направлению подошли ученые школы И. П. Павлова при разработке
метода экспериментального невроза. В настоящее время психосома-
тический подход включает в себя различные школы и направления,
отличающиеся как интерпретацией причин заболеваний, отнесенных
к этой группе, так и методами их излечения.
По данным ВОЗ, от 38 до 42 % всех пациентов, посещающих каби-
неты соматических врачей, относятся к группе психосоматических
больных. Строго говоря, психосоматическое направление не является
самостоятельной медицинской дисциплиной — это подход, учиты-
вающий многообразие причин, приведших к болезни. Отсюда много-
образие методов и техник, позволяющих работать с человеком це-
лостно. Именно разобщенность врачебных специальностей
11
и взглядов на человека и привела к потере идеи о целостности в ра-
боте врача. У этой проблемы есть свои причины, прежде всего — пре-
обладание анализа как метода в медицинской науке. В настоящее
время в медицине описано 10 тысяч симптомов и нозологических
форм, а для того чтобы успешно справляться с болезнями человека,
существует более трехсот медицинских специальностей.
В процессе эволюции человека постепенно нарушался универсаль-
ный механизм приспособления его психики к окружающей среде. Вме-
сте с изменением психологии человека и среды его обитания проявля-
лись новые и численно увеличивались имеющиеся психологические
симптомы и синдромы. В ходе эволюции человек приобрел присущие
ему как биологическому виду силу, гибкость, подвижность, способ-
ность к терморегуляции, определенные характеристики органов
чувств. Древние инстинктивные программы поведения человека по-
могали противостоять голоду, холоду, нападению врагов и хищников.
По мере развития человеческой истории менялись нагрузки, от ко-
торых нет программ генетической защиты, и теперь приспособление к
среде зависит от психических возможностей человека во много раз
больше, чем от силы его мышц, крепости костей и сухожилий и скоро-
сти бега. Опасным стало не оружие врага, а слово. Эмоции человека,
изначально призванные мобилизовать организм на защиту, теперь
чаще подавляются, встраиваются в социальный контекст, а со време-
нем извращаются, перестают признаваться их хозяином и могут стать
причиной разрушительных процессов в организме (Радченко, 2001).
Психосоматический подход начинается тогда, когда пациент пере-
стает быть только носителем больного органа и рассматривается це-
лостно. Тогда психосоматическое направление можно рассматривать и
как возможность «исцеления» от деперсонализированной медицины.
По современным представлениям, к психосоматическим заболе-
ваниям и расстройствам относят (Малкина-Пых, 2008):
1. Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получа-
ет вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет
символический характер, демонстрация симптомов может понимать-
ся как попытка решения конфликта. Конверсионные проявления за-
трагивают в большей части произвольную моторику и органы
чувств. Примерами являются истерические параличи и парестезии,
психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены.
2. Функциональные синдромы. В этой группе находится преоб-
ладающая часть «проблемных пациентов», которые приходят на при-
ем с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые могут
затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный
тракт, двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую си-
стему. Беспомощность врача относительно этой симптоматики объ-
12
ясняется среди прочего многообразием понятий, которыми обозна-
чаются эти жалобы. Часто у таких больных имеются только функци-
ональные нарушения отдельных органов или систем; какие-либо ор-
ганические изменения, как правило, не обнаруживаются. В отличие
от конверсионных симптомов, отдельный симптом не имеет специ-
фического значения, будучи неспецифическим следствием нарушен-
ной телесной функции. Ф. Александер, считающийся отцом совре-
менной психосоматической медицины, описал эти телесные
проявления как сопровождающие признаки эмоционального напря-
жения без характерных черт и обозначил их органными неврозами
(Александер, 2002).
3. Психосоматозы — психосоматические болезни в более узком
смысле. В основе их — первично телесная реакция на конфликтное
переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изме-
нениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствую-
щая предрасположенность может влиять на выбор органа. Заболева-
ния, связанные с органическими изменениями, принято называть
истинными психосоматическими болезнями, или психосоматозами.
Первоначально выделяли семь психосоматозов («holy seven»): брон-
хиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония, нейро-
дермит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперстной кишки, ги-
пертиреоз (Александер, 2002). Позже этот список расширился — к
психосоматическим расстройствам относят рак, инфекционные
и другие заболевания.
Несмотря на то, что слово «психосоматика» употребляется очень
часто как в обиходе, так и в научной литературе, на сегодняшний
день не существует единого определения этого термина. В целом его
значение вытекает из слов, которые в него входят (душа и тело).
С одной стороны, этот термин подразумевает научное направление,
которое устанавливает взаимоотношения между психикой и телес-
ными функциями, исследует, как психологические переживания вли-
яют на функции организма, как переживания могут вызывать те или
иные болезни. С другой стороны, под термином «психосоматика»
подразумевается ряд феноменов, связанных с взаимовлиянием пси-
хического и телесного, в том числе целый ряд патологических нару-
шений. В-третьих, под психосоматикой понимают направление ме-
дицины, ставящее своей целью лечение психосоматических
нарушений («психосоматическая медицина»).
В настоящее время психосоматика является междисциплинарным
научным направлением:
• она служит лечению заболеваний, и, следовательно, находится
в рамках медицины;
13
• исследуя влияние эмоций на физиологические процессы, она
является предметом исследования физиологии;
• как отрасль психологии она исследует поведенческие реакции,
связанные с заболеваниями, психологические механизмы, воздей-
ствующие на физиологические функции;
• как раздел психотерапии она ищет способы изменения де-
структивных для организма способов эмоционального реагирования
и поведения;
• как социальная наука она исследуют распространенность пси-
хосоматических расстройств, их связь с культурными традициями
и условиями жизни.
В период создания психосоматической медицины как науки,
стремившейся преодолеть разрыв между телесным и психическим,
была создана жесткая однолинейная модель психосоматического за-
болевания. В последующем она была заменена представлением о
возможности возникновения любого заболевания при взаимодей-
ствии как физических, так и психосоциальных факторов, что привело
к многофакторной открытой модели болезни. В силу этого обстоя-
тельства на место проблемы узкого круга психосоматических рас-
стройств пришел интегральный психосоматический подход.
Патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сложен
и определяется:
1) нейродинамическими сдвигами (нарушениями деятельности
ЦНС);
4) личностными особенностями;
5) психическим и физическим состоянием во время действия пси-
хотравмирующих событий;
6) фоном неблагоприятных семейных и других социальных фак-
торов;
7) особенностями психотравмирующих событий;
8) наследственным предрасположением к психосоматическим
расстройствам;
Перечисленные факторы не только участвуют в происхождении
психосоматических расстройств, но и делают индивида уязвимым к
психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и био-
логическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение
соматических нарушений. К психосоматическим заболеваниям отно-
сят те нарушения здоровья, этиопатогенез которых — истинная со-
матизация переживаний, то есть соматизация без психологической
защиты, когда при защите душевного равновесия повреждается те-
лесное здоровье. Сверхактуальное переживание фиксируется, обра-
зуя установочную доминанту, являющуюся функциональным очагом
психической патологической импульсации. Свойственное больным
14
смутное чувство физического дискомфорта обусловливает при опре-
деленных воздействиях реализацию болезненных ощущений и их
фиксацию. Необычная импульсация, поступающая из внутренних ор-
ганов в ЦНС, усиливает эти ощущения, что, в конечном счете, приво-
дит к формированию патологического состояния. Таким образом,
негативные эмоции висцерального происхождения как бы подкреп-
ляются личностными реакциями таких больных на тот или иной
симптом или состояние организма в целом. Повторение психотрав-
мирующих воздействий астенизирует нервную систему, кора стано-
вится более чувствительной к внешним воздействиям и интероцеп-
тивным сигналам. Поэтому появление выраженных соматических
ощущений может быть вызвано не только психогенным влиянием
как таковым, но и любым незначительным нарушением деятельно-
сти внутренних органов и даже патологическим восприятием их
обычной работы. Сформировавшийся очаг патологической импуль-
сации обрастает нейрогуморальными связями с теми или иными си-
стемами организма.
Считается, что в этом процессе ключевым звеном является долго-
временная память. Долговременная память — это всегда эмоцио-
нальная память. Чем ярче эмоции, тем больше вероятность актива-
ции следа памяти в дальнейшем, и пережитое человеком стрессовое
состояние надежно закрепляется в долговременной памяти. На осно-
ве механизмов реверберации возбуждения и долговременной пост-
синаптической потенциации пережитое состояние паники, страха,
ужаса сохраняется в виде энграмм — «следов памяти».
В итоге запас уже сложившихся энграмм получает особое значе-
ние для развития психосоматических расстройств. Например, парок-
сизмы синусовой тахикардии с ощущением удушья и страха смерти
возникают при снижении настроения или переутомления у больной с
аналогичным эпизодом на фоне послеродового эндометрита в про-
шлом. Подлинной причиной рецидива нередко становится лишь
«воскрешение» соответствующей симптоматики вследствие оживле-
ния ее следов. Чем острее было чувство опасности для жизни и здо-
ровья, тем больше вероятность воспроизведения развернутой кли-
нической картины по типу депрессии или ее соматического
эквивалента.
Ведущая роль в формировании долгосрочной памяти принадле-
жит не столько действительной тяжести соматического страдания,
сколько стрессогенному действию вызванных им или случайно сов-
павших с ним душевных переживаний. Первостепенным фактором,
обусловливающим преимущественную локализацию психосоматиче-
ских расстройств, становится страх смерти, испытанный хотя бы раз
в жизни в связи с каким-либо заболеванием.
15
Центром тяжести психосоматического страдания оказывается
всегда орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности
организма в представлении индивида. «Выбор органа» свидетель-
ствует о преимущественной направленности защитно-
приспособительных механизмов, вызывающих повреждающий эф-
фект по мере нарастания дезинтеграции в стрессовых ситуациях.
Инициатива в выборе органа принадлежит всегда корковым связям,
влияющим на эмоциональные подкорковые аппараты и программи-
рующим степень вовлечения тех или иных органов в стрессовую си-
туацию. Какой именно эффекторный путь окажется предпочтитель-
нее для выхода на периферию эмоционального возбуждения, зависит
в конечном счете от особенностей данной эмоции, от особенностей
нервной конституции человека и от всей истории его жизни.
Очаг психической импульсации взаимодействует с соматически-
ми системами организма и образует устойчивую функциональную
систему, патологическую в своей основе, но одновременно и защит-
ную, поскольку она является частью механизмов гомеостаза в рамках
измененного болезнью существования и приспособления организма
к патопластическому воздействию фиксированного переживания.
Предполагается существование так называемого препсихосоматиче-
ского личностного радикала — тех личностных особенностей, кото-
рые приводят к заболеванию; это очаг психосоматической импульса-
ции, фиксированное патопластическое переживание. Он
формируется в детском и подростковом возрасте.
В современной психосоматике различают предрасположенность,
разрешающие и задерживающие развитие болезни факторы. Пред-
расположенность — это врожденная (например, генетически обу-
словленная), а при определенных условиях и приобретенная готов-
ность, которая выливается в форму возможного органического или
невротического заболевания. Толчком к развитию такого заболева-
ния являются трудные жизненные ситуации. Если манифестируют
невротические или соматические заболевания, то они развиваются
по собственным закономерностям, которые, однако, тесно связаны с
факторами окружающей среды. Значение способствующих развитию
болезни факторов при хронических заболеваниях стало известно
лишь в последнее время. В любом случае для диагностики как психо-
соматического, так и невротического заболевания необходимо пони-
мание ситуационного характера его происхождения. Констатация
наличия психосоматических нарушений не приводит к отрицанию
основного диагноза. Если сегодня говорят о психосоматическом, био-
психосоциальном заболевании, то это лишь указывает на связь пред-
расположенность — личность — ситуация.
16
Человек, находящийся в гармоничных отношениях со своей сре-
дой, может перенести экстремальные соматические и психические
нагрузки, избегнув болезни. Однако в жизни встречаются личност-
ные проблемы, которые вызывают настолько тягостную фиксацию и
душевный разлад, что в определенных жизненных ситуациях приво-
дят к негативным эмоциям и неуверенности в себе. Именно в слож-
ных ситуациях психосоматически отягощенные пациенты, проявля-
ющие эмоциональную подавленность, не могут правильно оценить
и описать свое состояние.
Таким образом, в современном понимании патогенеза психосома-
тических заболеваний признается многофакторность в объяснении
их природы. Далее мы рассмотрим эти факторы, по крайней мере,
многие из них более подробно.
Существует достаточно большое количество теорий и моделей
возникновения психосоматических заболеваний, а также способов их
классификации. Мы рассмотрим наиболее популярные из этих кон-
цепций. Как уже говорилось ранее, принято считать, что психосома-
тическая медицина — ровесница прошлого века. Однако речь при
этом идет не о возникновении новой концепции в медицине, а о воз-
рождении принципов медицины древности, подходившей к заболе-
ванию как к специфически индивидуальному явлению, как к болезни
конкретного человека, болезни души и тела. Психосоматическая ме-
дицина стара как само врачевание.
17
телесной конституции, с одной стороны, и конкретными психиче-
скими заболеваниями — с другой.
Под телесной конституцией понимается совокупность всех инди-
видуальных качеств человека, которые либо заложены генетически,
либо формируются к моменту его рождения. Эти качества — морфо-
логические, физиологические, гормональные и др., являются относи-
тельно стабильными.
Темперамент (лат. temperamentum — надлежащее соотношение
черт, от tempero — смешиваю в надлежащем соотношении) — харак-
теристика индивида со стороны динамических особенностей его пси-
хической деятельности, т. е. темпа, быстроты, ритма, интенсивности
составляющих эту деятельность психических процессов и состояний
(Стреляу, 1982).
Анализ внутренней структуры темперамента представляет зна-
чительные трудности, обусловленные отсутствием у темперамента
(в его обычных психологических характеристиках) единого содержа-
ния и единой системы внешних проявлений. Попытки такого анализа
приводят к выделению трех главных, ведущих компонентов темпе-
рамента, относящихся к сферам общей активности индивида, его мо-
торики и эмоциональности. Каждый из этих компонентов, в свою
очередь, обладает весьма сложным многомерным строением и раз-
ными формами психологических проявлений.
Наиболее широкое значение в структуре темперамента имеет тот
его компонент, который обозначается как общая психическая актив-
ность индивида. Сущность этого компонента заключается главным
образом в тенденции личности к самовыражению, эффективному
освоению и преобразованию внешней действительности. Разумеется,
при этом направление, качество и уровень реализации этих тенден-
ций определяются другими (содержательными) особенностями лич-
ности: ее интеллектуальными и характерологическими особенно-
стями, комплексом ее отношений и мотивов. Степени активности
распределяются от вялости, инертности и пассивного созерцатель-
ства на одном полюсе до высших степеней энергии, мощной стреми-
тельности действий и постоянного подъема — на другом.
К группе качеств, составляющих первый компонент темперамен-
та, вплотную примыкает группа качеств, составляющих второй —
двигательный, или моторный компонент, ведущую роль в котором
играют качества, связанные с функцией двигательного (и отдель-
но — речедвигательного) аппарата. Необходимость специального
выделения в структуре темперамента этого компонента вызывается
особым значением моторики как средства, с помощью которого акту-
ализируется внутренняя динамика психических состояний со всеми
ее индивидуальными градациями. Среди динамических качеств дви-
18
гательного компонента следует выделить такие как быстрота, сила,
резкость, ритм, амплитуда и ряд других признаков мышечного дви-
жения (часть из них характеризует и речевую моторику). Совокуп-
ность особенностей мышечной и речевой моторики составляет ту
грань темперамента, которая легче других поддается наблюдению
и оценке и поэтому часто служит основой для суждения о темпера-
менте их носителя.
Третьим основным компонентом темперамента является эмоци-
ональность, представляющая собой обширный комплекс свойств ка-
честв, характеризующих особенности возникновения, протекания и
прекращения разнообразных чувств, аффектов и настроений. По
сравнению с другими составными частями темперамента этот ком-
понент наиболее сложен и обладает разветвленной собственной
структурой. В качестве основных характеристик эмоциональности
выделяют впечатлительность, импульсивность и эмоциональную
стабильность. Впечатлительность выражает аффективную воспри-
имчивость субъекта, чуткость его к эмоциогенным воздействиям,
способность найти почву для эмоциональной реакции там, где для
других такой почвы не существует. Термином «импульсивность» обо-
значается быстрота, с которой эмоция становится побудительной
силой поступков и действий без их предварительного обдумывания и
сознательного решения выполнить их. Под эмоциональной лабиль-
ностью обычно понимается скорость, с которой прекращается данное
эмоциональное состояние или происходит смена одного пережива-
ния другим.
Основные компоненты темперамента образуют в актах человече-
ского поведения то своеобразное единство побуждения, действия и
переживания, которое позволяет говорить о целостности проявле-
ний темперамента и дает возможность относительно четко отграни-
чить темперамент от других психических образований личности —
ее направленности, характера, способностей и др. Вопрос о проявле-
ниях темперамента в поведении неразрывно связан с вопросом о
факторах, эти проявления обусловливающих. Древнейшими из них
являются гуморальные теории, связывающие темперамент со свой-
ствами тех или иных жидких сред организма. Наиболее ярко эту
группу теорий темперамента представляла классификация темпера-
мента, основанная на учении Гиппократа и Галена. Эта теории пред-
полагает, что уровень жизнедеятельности организма определяется
соотношением между четырьмя жидкостями, циркулирующими в
человеческом организме — кровью, желчью, черной желчью и сли-
зью (лимфой, флегмой). Соотношение этих жидкостей, индивидуаль-
но своеобразное у каждого организма, обозначалось по-гречески тер-
мином «красис» (смесь, сочетание), который в переводе на латинский
19
язык звучит как «temperament». На основе данной теории постепенно
сформировалось учение о четырех типах темперамента по количе-
ству главных жидкостей, гипотетическое преобладание которых в
организме и дало название основным типам темперамента: сангви-
ническому (от лат. sanguis — кровь), холерическому (от греч. chole —
желчь), меланхолическому (от греч. melaina — черная желчь) и флег-
матическому (от греч. phlegma — слизь).
Сангвиник в качестве основного стремления имеет импульс к
наслаждению, соединенный с легкой возбудимостью чувств и с их
малой продолжительностью. Он увлекается всем, что ему приятно.
Склонности его непостоянны и на них нельзя слишком полагаться.
Доверчивый и легковерный, он любит строить проекты, но скоро их
бросает.
Холерик, находясь под влиянием страстей, обнаруживает заме-
чательную силу в деятельности, энергию и настойчивость, которые
быстро воспламеняются от малейшего препятствия. Сила его
чувств — гордость, мстительность, честолюбие — не знают преде-
лов, когда его душа находится под влиянием страсти.
Флегматиком чувства овладевают медленно. Ему не нужно делать
над собой больших усилий, чтобы сохранить хладнокровие. Для него
легче, чем для других, удержаться от быстрого решения, чтобы прежде
его обдумать. Он редко раздражается, мало жалуется, терпеливо пере-
носит свои страдания и мало возмущается страданиями других.
Меланхолик в качестве господствующей наклонности имеет
наклонность к печали. Безделица его оскорбляет, ему кажется, что им
пренебрегают. Его желания носят грустный оттенок, страдания ка-
жутся ему невыносимыми и выше всяких утешений.
Если Гален связывал темперамент человека с особенностями его
обменных процессов, то И. П. Павлов (Павлов, 1951) обратил внима-
ние на зависимость темперамента от типа нервной системы. Заслу-
гой Павлова явилось детальное теоретическое и экспериментальное
обоснование положения о ведущей роли и динамических особенно-
стях поведения центральной нервной системы — единственной из
всех систем организма, обладающей способностью к универсальным
регулирующим и контролирующим влияниям. Павлов выделил три
основных свойства нервной системы: силу, уравновешенность и по-
движность возбудительного и тормозного процессов. Из ряда воз-
можных сочетаний этих свойств Павлов выделил четыре основные
комбинации в виде четырех типов высшей нервной деятельности. Их
проявление в поведении Павлов поставил в прямую связь с античной
классификацией темперамента. Сильный уравновешенный подвиж-
ный тип нервной системы рассматривался как соответствующий
темпераменту сангвиника; сильный уравновешенный инертный —
20
темпераменту флегматика; сильный, неуравновешенный — темпе-
раменту холерика; слабый — темпераменту меланхолика.
Сильный. Человек сохраняет высокий уровень работоспособно-
сти при длительном и напряженном труде. Даже потеряв силу на
время, он быстро ее восстанавливает. В сложной неожиданной ситуа-
ции держит себя в руках, не теряет бодрости, эмоционального тонуса.
Не реагирует на слабые воздействия, мало раним. Не обращает вни-
мания на мелкие, отвлекающие воздействия.
Уравновешенный. Человек обладает способностью быстро и
адекватно реагировать на изменения в ситуации, легко отказывается
от выработанных, но уже не годных стереотипов и быстро приобре-
тает новые навыки, привычки к новым условиям и людям. Он без
труда переходит от покоя к деятельности и от одной деятельности к
другой. У него быстро возникают и ярко проявляются эмоции. Обла-
дает способностью к мгновенному запоминанию, ускоренному темпу
действий и речи.
Слабый. Для людей со слабым типом нервной системы характер-
но быстрое падение работоспособности, потребность в более дли-
тельном отдыхе, зависимость от мелких, несущественных воздей-
ствий, излишне эмоциональная реакция на трудности. Такие люди не
умеют переносить длительных или резких напряжений, теряются на
экзаменах, публичных выступлениях, пугливы, обычно легко плачут,
среди них много людей с повышенной внушаемостью. Люди со сла-
бой нервной системой легко ориентируются в мире нюансов, тонких
переходов, но плохо переносят стрессы.
Неуравновешенный. Человек работоспособен, готов к быстрой
реакции, но его «лихорадит», ему трудно бороться с собой. Люди не-
уравновешенного типа взрывчаты, вспыльчивы, не умеют терпеть,
сдерживать свои желания, ждать. У них легко возникает раздражи-
тельность и агрессивность.
Выделив и описав четыре типа нервной системы, И. П. Павлов со-
поставил их с классическими типами темперамента, показав высокую
корреляцию между ними. На этом основании он утверждал, что
именно свойства нервной системы и определяют описанные темпе-
раменты.
Нервная система первого типа (сильный, уравновешенный, по-
движный) — сангвиник. Это человек с оптимально сбалансирован-
ными волевыми и коммуникативными свойствами, быстрый, легко
приспосабливающийся к изменчивым условиям жизни. Он подви-
жен и общителен, легко сходится с новыми людьми, и поэтому у не-
го широкий круг знакомств, хотя он не отличается постоянством
в общении и довольно часто меняет привязанности. Он продуктив-
ный деятель, но лишь тогда, когда у него много интересных дел,
21
то есть при постоянном возбуждении; в противном случае он стано-
вится скучным и вялым.
Второму типу нервной системы (сильный, неуравновешенный)
соответствует холерик — человек, нервная система которого опреде-
ляется преобладанием возбуждения над торможением. Он отличает-
ся большой жизненной энергией, но ему недостает самообладания,
поэтому он вспыльчив и несдержан. Такой человек приступает к делу
с полной отдачей, со всей страстностью, увлеченно, но сил ему хвата-
ет ненадолго, и как только они истощаются, у него появляется «слю-
нявое настроение». Неуравновешенность его нервной системы пред-
определяет цикличность в смене его активности и бодрости.
Увлекшись каким-нибудь делом, он чересчур налегает на свои силы
и, в конце концов, очень истощается. Холерику трудно дается дея-
тельность, требующая плавных движений, спокойного, медленного
темпа, он неизбежно будет проявлять нетерпение, резкость движе-
ний, порывистость и т. д. В общении он вспыльчив, необуздан, нетер-
пелив, несдержан.
Человек с третьим типом нервной системы (сильный, уравнове-
шенный, инертный) — флегматик — обладает высокой работоспо-
собностью, внутренне стабилен, но «тяжел на подъем» и не способен
отказаться от выработанных навыков и стереотипов. Для него за-
труднено включение в новые ситуации. Он с трудом входит в работу
и выходит из нее, его эмоции проявляются замедленно и не сильно.
Лица с инертным типом прочно закрепляют все усвоенное, не любят
менять привычки, распорядок жизни, обстановку, работу, друзей и
трудно и замедленно приспосабливаются к новым условиям. Это че-
ловек, реагирующий спокойно и медленно, не склонный к перемене
своего окружения. Хорошо сопротивляется сильным и продолжи-
тельным раздражителям. Благодаря уравновешенности процессов
раздражения и торможения, флегматик — спокойный, всегда ров-
ный, настойчивый и упорный труженик, отличающийся терпеливо-
стью выдержкой и самообладанием. Он однообразен и невыразите-
лен в мимике и интонации, даже о своих чувствах говорит
недостаточно эмоционально, и это затрудняет общение с ним. Флег-
матик медленно, трудно привыкает к новым людям, не скоро начи-
нает обращаться к ним — задавать вопросы, вступать в беседу. Ему
присуща замедленность реакций в общении, круг общения его менее
широк, чем у сангвиника. При серьезных неприятностях флегматик
остается внешне спокойным. Однако не следует думать, что он —
всепрощающий и совершенно безобидный в общении человек. По-
добно конденсатору, он долго впитывает в себя, поглощает, накапли-
вает энергию неудовольствий, но когда она достигает определенного
предела, критической величины, неминуем сильный «разряд», не-
22
редко весьма неожиданный для его собеседника, по самому, казалось
бы, незначительному поводу.
Для человека с четвертым — слабым — типом нервной системы
характерно быстрое падение работоспособности, потребность в бо-
лее длительном отдыхе, зависимость от мелких, несущественных
воздействий, излишне эмоциональная реакция на трудности. Такие
люди не умеют переносить длительных или резких напряжений, те-
ряются на экзаменах, публичных выступлениях, пугливы, обычно
легко плачут, среди них много людей с повышенной внушаемостью.
Их воображение вечно занято картинами болезней, войны, мрака,
ужаса, разрушения. Люди со слабой нервной системой легко ориен-
тируются в мире нюансов, тонких переходов, но плохо переносят
стрессы. Обладая высокой чувствительностью нервной системы, они
часто имеют выраженные художественные способности. Это люди,
плохо сопротивляющиеся воздействию сильных стимулов, поэтому
они часто пассивны и заторможены. Воздействие на них сильных
стимулов может привести к нарушениям поведения. У них нередко
отмечается боязливость и беспокойство в поведении, тревожность,
слабая выносливость. Незначительный повод может вызвать у них
обиду, слезы. Они склонны отдаваться переживаниям, не уверены в
себе, робки, малейшая трудность заставляет их опускать руки. Они не
энергичны, не настойчивы, не общительны. Их пугает новая обста-
новка, новые люди, они теряются, смущаются и потому боятся новых
контактов, уходят в себя, замыкаются, уединяются. Подобно улитке,
они постоянно прячутся в свою «раковину».
И. П. Павлов отчетливо понимал, что описанные им типы нерв-
ной системы — не реальные портреты, поскольку ни один конкрет-
ный человек не обладает всеми признаками того или иного типа.
Вместе с тем павловская концепция связи типов темперамента
с типами нервной системы явилась серьезным шагом на пути изу-
чения основании классификации темпераментов, так как она
направила внимание исследователей к дальнейшей детализации
проблемы — соотнесению отдельных свойств нервной системы
с конкретным типом темперамента.
В последние годы к основным составляющим темперамента от-
носят дополнительно две характеристики — энергетический уровень
и временные параметры (Стреляу, 1982). Первая описывается через
активность и реактивность, вторая — через подвижность, темп и
ритмичность реакций. Реактивность человека тем выше, чем слабее
раздражитель, способный вызвать реакцию. Она показывает возмож-
ное разнообразие реакций на одинаковые стимулы, например, высо-
кореактивные сильно возбудимы, но обладают низкой выносливостью
при воздействии сильных и часто повторяющихся раздражителей.
23
Соотношение реактивности и активности показывает, что сильнее
воздействует на человека — случайные факторы (события, настрое-
ние и т. д.) или постоянные и долгосрочные цели.
Согласно концепции Стреляу, активность и реактивность нахо-
дятся в обратной зависимости: высокореактивные люди, сильно реа-
гирующие на раздражители, обычно обладают пониженной активно-
стью и малой интенсивностью действий, их физиологические
процессы как бы усиливают стимуляцию, и она быстрее становится
для них чрезмерной. Низкореактивные более активны. Реагируя сла-
бее, чем высокореактивные, они могут дольше поддерживать боль-
шую интенсивность действий, так как их физиологические процессы
скорее подавляют стимуляцию. Таким образом, для высокореактив-
ных людей при прочих равных условиях всегда больше чрезмерных и
сверхсильных стимулов, среди которых могут быть и вредные,
в частности, вызывающие реакцию страха.
Принимая во внимание существующие факты, психологи скло-
няются к тому, что, классифицируя типы темперамента, нужно учи-
тывать также и индивидуальную склонность реагировать на ситуа-
цию преимущественно одной из врожденных эмоций. Как показали
исследования, человек со слабым типом нервной системы (мелан-
холик) особо склонен к реакции страха; с сильным (холерик) — к
гневу и ярости, сангвиник — к положительным эмоциям, а флегма-
тик вообще не склонен к бурному эмоциональному реагированию,
хотя потенциально он, подобно сангвинику, тяготеет к эмоциям по-
ложительным.
Сравнивая представителей разных темпераментов по одной из ха-
рактеристик, можно отметить, что меланхоликов и холериков отлича-
ет неустойчивость, нестабильность настроения, а сангвиников и флег-
матиков — устойчивость и мажорность мироощущения. Кроме меры
устойчивости и знака, эмоции их различаются и более детально.
Холерики отличаются эмоциональной взрывчатостью, сангвини-
ки — эмоциональной живостью (подвижностью), флегматики —
эмоциональной медлительностью, меланхолики — эмоциональной
чуткостью (низкими порогами). Состояние неопределенности, сопут-
ствующее драматическому мироощущению, больше всего угнетает
холериков и меланхоликов, а флегматики и сангвиники переносят
его легче, что упрощает для них творческий процесс.
Исследования в области дифференциальной психологии показы-
вают, что у каждого индивида, в зависимости от типа его темпера-
мента, есть свое место наименьшего сопротивления (Цуканов, 1989).
Таким слабым местом у холериков, людей со взрывным темпера-
ментом, является печень и желчный пузырь. Соответственно, болез-
ни холериков — холецистит, хронический гепатит, иногда цирроз.
24
У сангвиников слабое место — сердце. Их подстерегает опасность
инфаркта, с высокой вероятностью повторного.
Флегматики наиболее устойчивы к заболеваниям, болезням ред-
ко удается одолеть этих «гигантов психической стабильности». Од-
нако если флегматик заболевает, его болезнь протекает тяжело и
плохо поддается лечению. Флегматики болеют язвами желудка, при-
чем самыми опасными, не желающими закрываться.
И, наконец, меланхолики — самая невезучая в отношении психо-
соматики группа темперамента, потому что они имеют несчастье
присваивать болезни всех остальных групп.
25
Пикники — люди среднего роста и с плотной фигурой, их глубокая
грудная клетка переходит в массивный, склонный к ожирению жи-
вот, который является своего рода центром данного типа телосложе-
ния (по сравнению с плечевым поясом у атлетиков). Фронтальное
очертание лица напоминает пятиугольник (за счет жировых отложе-
ний на боковых поверхностях челюстей), само же лицо — широкое,
мягкое, закругленное. По общему эстетическому впечатлению лица
астенического и атлетического типа — интереснее, пикнического —
правильнее.
Был также выделен тип диспластика с бесформенным, непра-
вильным строением. Индивиды этого типа характеризуются различ-
ными деформациями телосложения.
Для доказательства связи между телесными и психическими осо-
бенностями людей указанные типы телосложения были соотнесены
с тремя основными видами душевных расстройств. Первое из них —
маниакально-депрессивный (циркулярный) психоз, выраженный в
периодической смене гиперактивных, аффективно-приподнятых
(маниакальных) состояний больного и состояния подавленности
(депрессии), пассивности и уныния. Второе заболевание — шизофре-
ния — характеризуется бедностью (уплощенностью) эмоциональной
сферы и ареальностью в мышлении, нередко доходящей до бредовых
фантазий и галлюцинаций. Третье — эпилепсия. Результаты соотне-
сения показали высокую корреляцию между этими типами психиче-
ских заболеваний: циркулярного психоза с пикническим строением
тела и шизофрении — с астеническим. Атлетики, которые менее дру-
гих предрасположены к психически заболеваниям, обнаруживают
некоторую склонность к эпилепсии.
Исходя из наблюдения за патологическими индивидами, Э. Креч-
мер выдвинул предположение о зависимости между телосложением
и психикой и у здоровых людей. У людей с различным типом тело-
сложения возникают психические свойства, сходные с теми, которые
характеры для соответствующих психических заболеваний, но в ме-
нее выраженной форме.
Так, например, здоровый индивид с астеническим телосложением
обладает свойствами, напоминающими поведение шизофреника,
пикник в своем поведении обнаруживает свойства, типичные для
маниакально-депрессивного психоза. Атлетика же характеризуют
некоторые психические черты, напоминающие поведение больных
эпилепсией. Таким образом, Э. Кречмер в соответствии с ранее выде-
ленными типами телосложения различает три типа темперамента:
шизотимический, циклотимический и иксотимический.
Шизотимик — лептосоматическое или астеническое телосложе-
ние. При расстройстве психики обнаруживает предрасположенность
26
к шизофрении. Замкнут (так называемый аутизм), склонен к колеба-
ниям эмоций от раздражения до сухости, упрям, малоподатлив к из-
менению установок и взглядов. С трудом приспосабливается к окру-
жению, склонен к абстракции.
Циклотимик — пикническое телосложение. При нарушении пси-
хики обнаруживает предрасположенность к маниакально-
депрессивному психозу. Является противоположностью шизотимика.
Эмоции колеблются между радостью и печалью, легко контактирует
с окружением, реалистичен во взглядах.
Иксотимик — атлетическое телосложение. При психических рас-
стройствах проявляется предрасположенность к эпилепсии. Спокой-
ный, мало впечатлительный, сдержанные жесты, мимика. Невысокая
гибкость мышления, трудно приспосабливается к перемене обста-
новки, мелочен.
У. Кречмер также установил связи между особенностями тело-
сложения, психологическими характеристиками и предрасположени-
ем к соматической патологии. Астеническая конституция связывает-
ся с туберкулезом легких и гастритом. Пикническая — с хроническим
ревматизмом, атеросклерозом, болезнями желчевыводящих путей.
Атлетическая — с эпилепсией и мигренями.
27
нервная система и мозг. Средний человек, как правило, представляет
собой сочетание разных качеств, однако некоторые люди наделены
какой-либо преимущественной установкой — «пищеварительной»,
«мускульной» или «мозговой». Описание этих крайних вариантов в
целом соответствует описаниям типов по Кречмеру. Первый характе-
ризуется округлостью, пухлостью, наличием большого живота, жира
на плечах и бедрах, круглой головой, неразвитыми мышцами. Вто-
рой — широкими плечами и грудной клеткой, крепкими руками и
ногами, массивной головой. Третий — вытянутым, с высоким лбом,
лицом, длинными конечностями, узкой грудной клеткой и животом,
отсутствием подкожного жира.
Для оценки эндо-, мезо- и эктоморфии были выделены сначала
40, а затем 17 значимых антропометрических черт, которые пред-
ставляют собой отношения некоторых размеров тела (например,
объема грудной клетки к росту). Названные компоненты-
переменные ранжировались по 7-балльной шкале, и в результате
конкретный человек получал по каждой из них определенный ин-
декс. Сочетанием этих индексов (их, естественно, было три) и опре-
делялся тип его тела, т. е. соматотип. Например, соматотип крайнего
эндоморфа описывается формулой 7-1-1. Разнообразные индивиду-
альные наборы телесных особенностей стали подвластны измере-
нию (по результатам обследования 46 тысяч фотографий оказалось
возможным описать 88 различных соматотипов).
Столь же тщательно выделялись и отдельные компоненты харак-
тера (по терминологии Шелдона — черты темперамента). На основе
анализа литературы по психологии личности были рассмотрены
650 черт, из которых путем взаимного комбинирования отобраны
50 значимых. Затем по многочисленным и разнообразным методи-
кам, опросникам, анкетам в течение года обследовались 33 человека
для определения степени выраженности этих черт и их ранжирова-
нию (по 7-балльной шкале). Корреляция полученных оценок позво-
лила выделить три группы черт, каждая из которых стала выражени-
ем «первичных компонентов темперамента», названных висцеро-,
сомато- и церебротонией. По своему общему содержанию эти компо-
ненты также трактовались как преобладание в жизнедеятельности
человека органов пищеварения, двигательного аппарата и высших
нервных центров соответственно. В результате дополнительного
расширения списка черт и их последующей корреляции количество
значимых признаков по каждому компоненту было доведено до 20.
Наконец, было предпринято исследование связи между индиви-
дуальными соматотипами и индексами темперамента. Оно проводи-
лось на 200 испытуемых-мужчинах в течение пяти лет, и в результате
были обнаружены высокие коэффициенты корреляции (около +0,8)
28
между эндоморфией и висцеротонией, мезоморфией и соматотонией,
эктоморфией и церебротонией.
Шелдон перечисляет следующие двадцать церебротонических
черт как наиболее отчетливые:
1. Сдержанность в позах и движении, напряженность.
2. Психологическая сверхреактивность.
3. Сверхбыстрая реакция.
4. Любовь к уединенности.
5. Сверхинтенсивность умственной деятельности, сверхвнима-
тельность, способность испытывать предчувствия.
6. Стремление скрывать свои чувства, эмоциональная сдержан-
ность.
7. Осознанная подвижность лица и взгляда.
8. Социофобия.
9. Подавление способности к общению.
10. Сопротивление привычкам и неспособность разумно органи-
зовать жизненный распорядок.
11. Агорафобия (патологическая боязнь открытых пространств).
12. Непредсказуемость в отношениях с людьми.
13. Отвращение к манере говорить громким голосом и к шуму.
14. Сверхчувствительность к боли.
15. Неспособность к здоровому сну. Хроническая усталость.
16. Свойственное юности внимание к манерам и внешнему виду.
17. Вертикальное ментальное расщепление. Интроверсия.
18. Отвращение к алкоголю и другим депрессивным препаратам.
19. Потребность в одиночестве в период испытаний.
20. Ориентация на более поздние периоды жизни.
Многие из этих черт отражают сверхчувствительный характер
данного темперамента (физиологическую сверхреактивность, сверх-
внимательность, тревожность, сопротивление привычкам и непред-
сказуемость установки), в то время как другие связаны с торможени-
ем и стремлением отгородиться от людей такими способами, как
сдержанность в движениях, скрытность, социофобия, подавление
способности к общению.
Точно так же, как церебротония достигает своего максимального
выражения в шизоидном типе характера, соматотония находит свой
максимум в психопатическом. «Конституционно связанная с мезомор-
фическим развитием (скелет, мускулы и соединительная ткань), сома-
тотония выражает функцию движения и преследования окружаю-
щих» — говорит Шелдон.
Ниже приводятся двадцать основных соматотонических черт,
выделенных Шелдоном в его исследовании:
1. Уверенность в позах и движении.
29
2. Любовь к физическим приключениям.
3. Энергичность.
4. Потребность в физических упражнениях и способность полу-
чать от них наслаждение.
5. Стремление доминировать, жажда власти.
6. Любовь к риску и игре случая.
7. Наглая прямота в манере вести себя.
8. Мужество в проведении рукопашного боя.
9. Соревновательная агрессивность.
10. Психологическая черствость.
11. Клаустрофобия.
12. Безжалостность.
13. Отсутствие щепетильности.
14. Общая шумливость.
15. Внешняя зрелость, не соответствующая возрасту.
16. Горизонтальное ментальное расщепление.
17. Экстраверсия соматотонии.
18. Самоуверенное и агрессивное поведение в состоянии алко-
гольного опьянения.
19. Потребность в действии в момент испытаний.
20. Ориентация на стремления и виды деятельности, характер-
ные для молодежи.
Церебротония достигает своего максимального выражения в
шизоидном типе характера, соматотония находит свой максимум в
психопатическом, а висцеротония максимально связана с маниа-
кально-депрессивным типом. Двадцать основных черт висцерото-
нии, которые Шелдон выделил в своем исследовании, выглядят
следующим образом:
1. Расслабленность в позах и движениях.
2. Любовь к физическому комфорту.
3. Замедленная реакция.
4. Любовь к еде.
5. Обобществление, социализация процесса еды.
6. Получение удовольствия от процесса пищеварения.
7. Любовь к вежливому обхождению.
8. Стремление к общению.
9. Неразборчивость в выборе друзей.
10. Жадное стремление к расположению и поддержке.
11. Ориентация на людей.
12. Эмоциональная уравновешенность.
13. Терпение.
14. Удовлетворенность собой.
15. Крепкий сон.
30
16. Отсутствие уверенности в характере.
17. Простота, уравновешенность чувственных связей, висцерото-
ническая экстраверсия.
18. Расслабление и стремление к общению под воздействием ал-
коголя.
19. Потребность в чьем-либо участии при возникновении про-
блем.
20. Ориентация на связи, приобретенные в детстве, и семью.
31
В структуре аллергического типа личности часто встречаются
такие черты, как повышенная тревожность, неудовлетворенная по-
требность в любви и защите, конфликтное сочетание стремления к
зависимости и независимости, повышенная сексуальность.
Язвенная личность. Прямолинейность в поведении и отношении
к людям, ригидность поведенческих программ. Категоричность в
оценках, суждениях. С формальным пониманием долга. Тревожные.
Тревожность часто сочетается с агрессивностью, со скрытой недоб-
рожелательностью к людям.
Бронхиальная личность. Сенситивность, особенно в системе от-
ношений. Переживание зависимости от людей. Неуверенность. По-
ниженный фон настроения. Часто низко оценивающие себя, свои
возможности, достижения. С неустойчивостью желаний, стремлений,
намерений. Нередко с переживанием чувства вины.
Сахарный диабет. Несколько заторможенные, пунктуальные,
эпилептоиды. Обстоятельность, педантизм. Склонность к аффектив-
ным вспышкам.
По Данбар коронарные личности (склонные к развитию стено-
кардии и инфаркта миокарда) — это лица энергичные авторитарные
властолюбивые, с нацеленностью на успех, высокие достижения. Вы-
соко оценивающие свои возможности и достоинства. В силу своей
активности одновременно вовлечены в большое количество дел, ве-
дут напряженный образ жизни. Для них характерна агрессивность в
достижении целей. Это люди выдержанные, способные к целена-
правленной деятельности и самообладанию, они в состоянии отка-
заться от непосредственного удовлетворения своих потребностей
ради достижения отдаленной цели. В современной медицине приме-
нение этого подхода приобрело большое значение в исследовании
определенной типологии «личностей риска», как это, например,
предлагает рабочая группа Р. Розенмаин и М. Фридман (Rosenman,
Friedman, 1959) для выявления лиц с угрозой развития инфаркта
миокарда (так называемого поведения типа А) — концепция, которая
и сегодня привлекает большое внимание.
Тип личности А — это совокупность поведенческих черт или стиля
жизни, характеризующаяся крайней враждебностью, стремлением
одержать победу, во что бы то ни стало, крайней торопливостью, не-
терпеливостью, чрезмерным беспокойством, крайней агрессивностью
(иногда с трудом сдерживаемой), экспрессивностью речи и насторо-
женностью, которая сопровождается напряжением всего организма.
Противоположный типы личности Б — люди, которым присуще
это поведение, чередуют работу и отдых, им не свойственно состоя-
ние эмоционального напряжения, они расслаблены, неторопливы. Их
речь мягче и спокойнее (как и жестикуляция).
32
Тип личности Д — «негативная возбудимость» (тенденция испы-
тывать отрицательные эмоции) и «социальное подавление» (подав-
ление эмоций и поведенческих реакций при социальных взаимодей-
ствиях).
Об этих типах мы поговорим подробнее в главе «Сердечно-
сосудистые заболевания» настоящего учебника.
Кроме того, на основе непосредственных клинических наблюде-
ний Ф. Данбар определила у 80 % людей, имевших повторные
несчастные случаи, характерный личностный профиль, который она
назвала «личность, склонная к несчастьям». Это импульсивные, ве-
дущие неупорядоченный образ жизни, любящие приключения люди,
которые живут одним моментом, не думая о будущем, поддаются лю-
бому спонтанному порыву, не контролируют свою агрессивность в
отношении других людей, особенно пользующихся авторитетом. При
этом они проявляют тенденцию к самонаказанию, исходящую из не-
осознанного чувства вины.
33
в соматической системе, происходит генерализация психосоматиче-
ского заболевания. Таким образом, психический фактор выступает
как повреждающий.
З. Фрейдом утверждал, что подавленные эмоции порождают кон-
версионные симптомы (конверсионная модель). Вытесненные из со-
знания социально неприемлемые инстинкты (агрессивные, сексу-
альные), принимая ту или иную символическую форму, порождают
психосоматические симптомы (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999).
Впервые идею конверсии Фрейд изложил в работах «Психоневро-
зы защиты» и «Исследования истерии» (Фрейд, 1923, 1989). Под кон-
версией он понимает смещение психического конфликта и попытку
разрешить его через различные телесные симптомы: соматические,
моторные (например, различного рода параличи) или сенсорные
(например, утрата чувствительности или локализованные боли). Тут
психическое как бы превращается в соматическое. Либидо отделяет-
ся от бессознательных вытесненных представлений, и его энергия
направляется в соматическую сферу. Благодаря такому «переносу»
либидонозного содержания из области психического в область те-
лесного патогенный конфликт удаляется из сознания. В соматиче-
ском симптоме символически представлено содержание бессозна-
тельной фантазии.
Конверсионная модель особенно хорошо объясняет нарушения
произвольной моторики (невротически обусловленные параличи и
речевые нарушения). Она также полезна для понимания психогенных
расстройств чувствительности, нарушений походки, ощущения кома
в пищеводе при истерии (globus histericus), определенных болевых
состояний, мнимой беременности (Кулаков, 2007, 2010).
При этом Фрейд разработал важную концепцию диссоциации —
активного процесса психологической защиты, механизма вытеснения
из сознания угрожающих или нежелательных содержательных эле-
ментов. Эмоция, которую невозможно выразить, превращается в фи-
зический симптом, представлявший собой компромисс между неосо-
знаваемым желанием выразить мысль или чувство и страхом перед
возможными последствиями этого. Симптомы не только позволяют
маскировать нежелательные эмоции, но и представляют собой опре-
деленное наказание за запретное желание. Эти же симптомы обу-
словливают и получение вторичных выгод от принятия роли больно-
го. «Соматический язык» симптомов может также использоваться как
средство коммуникации, когда последняя затруднена бессознатель-
ными, сознательными или социокультурными факторами. Такой спо-
соб общения свойствен инфантильной, незрелой, зависимой лично-
сти с невысоким уровнем образования и интеллекта.
Коммуникативный эффект симптома проявляется в том, что, транс-
34
формируя тот или иной конфликт в физическое заболевание, он поз-
воляет больному манипулировать социальным окружением, в какой-
то мере снижая болезненность конфликтной ситуации.
Поэтому те или иные болезненные психосоматические проявле-
ния являются ответами на неприемлемую жизненную ситуацию в
символической форме. Этот символизм отражает «правополушар-
ную», детско-символическую логику подсознания, которое таким
наивно-детским способом противопоставляет себя сознанию и доби-
вается своих целей — «наказывает» сознание (повторяя внушенные в
детстве упреки старших) или «мстит» сознанию (повторяя внушен-
ные же, но уже в более зрелом возрасте, негативные установки окру-
жающих). К этому добавляются действия «предсознательной» цензу-
ры, которая помогает сознанию оправдывать свои ошибки и
«прячет» от сознания неприемлемые, по мнению последнего, жела-
ния и эмоции (механизм вытеснения) (Сандомирский, 2005).
Так, например, с этой точки зрения приступ бронхиальной аст-
мы — не что иное, как заторможенный «приступ плача» или призыв
материнской помощи. Распространенным заболеванием с отчетли-
вым психосоматическим компонентом и сходным внутренним психо-
логическим конфликтом является вазомоторный ринит (риносину-
сит) — своего рода невыплаканные, «невидимые миру слезы».
Психоаналитическая интерпретация расстройств пищеварения —
это неспособность «переварить жизненные обстоятельства». Симво-
лическая трактовка язвенной болезни желудка (а отчасти и панкреа-
тита) — соматизированные самообвинения, следствие испытывае-
мого человеком чувства вины и самонаказания, как бы
«переваривание» им самого себя (в русском языке к этой ситуации
хорошо подходит образное выражение «самоедство»). В основе бо-
лезней кишечного тракта также лежит «задержанный» плач (фрей-
довская психоаналитическая трактовка колитов — ригидность, ме-
лочность, скупость и стремление контролировать окружающих, так
называемый «анальный характер»).
Заболевания опорно-двигательного аппарата (позвоночник, су-
ставы) — отражение «пассивной раздраженности» жизненной ситуа-
цией, которую человек, с одной стороны, не приемлет (что и служит
причиной его раздражения), а с другой — не считает для себя воз-
можным разрешить с помощью активных собственных действий.
К этому обычно добавляется переживание отсутствия внешней под-
держки и опоры либо ощущение буквально физического «давления»
жизненных обстоятельств.
Еще одна давно попавшая в поле зрения психоанализа телесно-
психологическая проблема — разнообразные боли (головные боли,
боли в области сердца и др.). Здесь можно напрямую наблюдать, как
35
телесные боли являются отражением боли душевной. Последняя
представляет собой, по сути, не что иное, как самонаказание, причи-
ной которого является чувство вины, внедренное жестким родитель-
ским воспитанием в раннем детстве в глубинные слои психики чело-
века. Нередко подобные расстройства возникают у истероидных
натур, у которых незрелая, детская часть «Я» стремится выйти из-под
контроля более зрелой части. Предрасположенность к развитию пси-
хогенных болей отмечается также у лиц с жесткой, ригидной (эпи-
лептоидной) структурой характера.
По механизму вытеснения («не вижу — потому что не хочу ви-
деть», «не чувствую — потому что не хочу чувствовать») или само-
наказания развиваются и истерические (конверсионные) нарушения
движений, чувствительности, зрения, речи.
Наряду с моделью конверсии Фрейд, рассматривая так называе-
мый невроз тревоги, сформулировал вторую концепцию психосома-
тического возникновения симптомов, радикально отличающуюся
от конверсии. Он обнаружил, что такие органические симптомы, как
расстройства сердечной деятельности и дыхания, внезапные при-
ступы потливости, дрожи, голода или поноса, головокружение,
сужение сосудов и парестезия, сопровождают тревогу в качестве
«эквивалентов приступа тревоги» (психосоматический симптом как
эквивалент приступа) и часто полностью заменяют этот приступ
тревоги. Позже Фрейд причислил конверсию к вытеснению, а сома-
тический эквивалент тревоги — к более примитивному защитному
механизму проекции.
Общей чертой обеих концепций является то, что органическая
симптоматика тут рассматривается как следствие не просто наруше-
ния физиологических функциональных связей, а переживаний и по-
ведения.
К теориям психоаналитического направления относятся также
теория де- и ресоматизации М. Шура (Schur, 1974), модель отказа от
веры в будущее Г. Энгеля и А. Шмале (Engel, Schmale, 1967), концеп-
ция потери объекта Х. Фрайбергера (Freyberger, 1976), концепция
двухфазной защиты, или двухфазного вытеснения, А. Митчерлиха
(Mitscherlich, 1956) и ряд других.
36
уровне) и одновременно дрожит, потеет, у него учащается дыхание
(реакция на соматическом уровне) (Schur, 1974).
Дальнейшее развитие ребенка согласно Шуру представляет собой
процесс десоматизации, в ходе которого либидонозные и агрессив-
ные энергетические напряжения нейтрализуются и совершенству-
ются. Как психические, так и соматические механизмы становятся
более зрелыми, центральная и вегетативная нервные системы диф-
ференцируются, улучшается координация и произвольное управле-
ние движениями, совершенствуются процессы восприятия и актив-
ные движения ребенка. По мере взросления вегетативные процессы
отвода либидонозного и агрессивного напряжения теряют свое бы-
лое значение. Шур считает, что активные действия и соматические
реакции постепенно заменяются речью и внутренними переживани-
ями. Однако в результате неблагоприятного события и стрессовых
факторов нормальный процесс десоматизации может обернуться ре-
грессией в форме ресоматизации аффекта. В ситуациях внутренней
или внешней опасности происходит возвращение раннего соматиче-
ского способа реагирования.
Психосоматический симптом возникает, согласно Шуру, когда
при сильной нагрузке нарушается психодинамическое равновесие,
происходит внезапный прорыв бессознательного материала в форме
преэдипальных или эдипальных инстинктивных желаний и меха-
низмы защиты «Я» не срабатывают. Все формы психосоматических
расстройств сопровождает «нарциссический регресс», который про-
является в органической симптоматике. В рамках концепции регрес-
сивной ресоматизации функций «Я» можно установить связь между
конверсионными симптомами и их органическими эквивалентами.
В психоанализе хорошо известна такая форма психологической
защиты, как регрессия, возврат к детскому способу мышления и дет-
скому поведению. Ресоматизация же представляет собой проявление
этого инфантильного способа психологической защиты в отношении
выражения эмоций. Соответственно человек взрослый, у которого в
психотравмирующей ситуации включается подобный защитный ме-
ханизм эмоционального реагирования, пребывает в состоянии, по-
добном состоянию ребенка — регрессионном. Вместо выражения
эмоций на сознательном уровне он испытывает их в виде телесного
дискомфорта, потому что не позволяет себе заявить о своих чувствах
открыто. Потому изначально в основе ресоматизации лежит инфан-
тильность личности, так называемая слабость сознательного «Я»,
в терминологии психоанализа — регрессия к первичному процессу
(Сандомирский, 2005).
Это укладывается в более общую психоаналитическую концеп-
цию, согласно которой люди, страдающие от психосоматических
37
заболеваний, неврозов и других затяжных душевных невзгод, на са-
мом деле страдают от своей инфантильности. Но инфантильности не
тотальной (иначе окружающим это сразу же бросалось бы в глаза),
а парциальной, частичной, распространяющейся на какую-либо из-
бранную сферу душевной жизни — ту, в которой произошла задерж-
ка формирования зрелой личности. Это так называемая фиксация
психического развития на определенной ранне-возрастной стадии —
том возрасте, когда ребенок сталкивался с травматичным жизнен-
ным опытом.
Именно поэтому в обычных жизненных условиях ресоматизация
часто возникает у личности недостаточно зрелой, с так называемой
недостаточной социализацией телесности и неадекватным ее осозна-
ванием. В ситуации же острого стресса, когда регрессия происходит на
инстинктивном уровне (когнитивный сдвиг, по А. Беку) человек не-
вольно возвращается в состояние «детскости», у него также включа-
ются механизмы выражения эмоций, связанные с ресоматизацией.
38
безнадежность, горе и печаль, чувство невосполнимой потери, бес-
помощность. Именно реальная или символическая потеря объекта
либо угроза такой потери приводить к «отказу» от веры в будущее,
что, в свою очередь, ведет к снижению иммунитета.
«Соматопсихически-психосоматическими» называют заболева-
ния, при которых предрасполагающие биологические факторы не
только действуют с момента рождения или с грудного возраста, но и
участвуют, прямо или косвенно, в развитии психического аппарата.
Это не означает, что биологические факторы непременно играют
главную роль; но на каком-то этапе «проблемная» соматическая си-
стема начинает специфическим образом воздействовать на психиче-
ское развитие.
Исходя из работ Энгеля и Шмале, Фрайбергер (Freyberger, 1976)
выделяет следующие психодинамические факторы у психосоматиче-
ских больных: депрессия после потери объекта и нарциссического
нарушения, орально-регрессивные черты характера, агрессивная за-
щита, ограничение способности к интроспекции. Эти факторы, кото-
рые автор называет общим термином «прегенитальное нарушение
созревания», влияют на предрасположенность к психосоматическим
заболеваниям. С помощью «алекситимии» и «прегенитального нару-
шения созревания» Фрайбергер описывает «психосоматическую ли-
нию развития», которая у психосоматических больных включает та-
кие компоненты, как «симптом», «конфликт» и «личностные
особенности». При этом личностные особенности включают в себя
следующие характеристики.
1. Неуверенность «Я», или слабость «Я»: недостаточная интро-
спекция, нарушенное «базисное доверие», сниженная толерантность
к фрустрации с повышенной потребностью в зависимости, мини-
мальная способность к освоению новых эмоциональных установок.
2. Душевная пустота вследствие сниженного чувственного пере-
живания и механистичности мыслительных процессов наряду со
сниженной способностью к психической переработке из-за недоста-
точного внутреннего соотнесения с неосознаваемыми фантазиями.
Параллельно с этим имеет место компенсаторное выражение телес-
ных ощущений и ипохондрических жалоб.
3. Орально-нарциссическое нарушение с яркой склонностью к
непроработанным переживаниям потери объекта.
4. Защитное поведение, в частности жалобы и обвинения, за ко-
торыми стоит сильное стремление к зависимости от «ключевых фи-
гур» с целью вновь завладеть утраченным объектом и компенсиро-
вать потерю.
39
1.9. Теория двухфазного вытеснения А. Митчерлиха
С ресоматизацией связана также концепция двухфазной психоло-
гической защиты (или вытеснения), предложенная Митчерлихом
(Mitscherlich, 1956). При наличии неразрешенного внутрипсихиче-
ского конфликта сначала можно наблюдать первую — психиче-
скую — фазу. В ней вследствие вытеснения или работы других форм
психологической защиты происходит формирование эмоциональных
и поведенческих расстройств, а также других невротических симпто-
мов. Если же все эти средства недостаточны, наступает вторая — те-
лесная — фаза конфликта, где на первый план выступают вызванные
конфликтом соматические нарушения. При длительном существова-
нии конфликта описанные фазы могут неоднократно чередоваться,
что объясняет часто наблюдаемую в психосоматической клинике
смену невротических симптомов и телесных расстройств (Любан-
Плоцца, Пельдингер, Крегер и др., 1996).
Митчерлих представлял развитие психосоматического процесса
в такой последовательности (Кулаков, 2007, 2010).
1. Сначала человек пытается справиться с конфликтом при помощи
исключительно психических средств на психосоциальном уровне:
• при достаточной зрелости личности он пытается разрешить
конфликт при помощи обычных средств социального взаимодей-
ствия (например, путем обсуждения соответствующих проблем, пу-
тем стратегий совладания) или посредством зрелых механизмов за-
щиты (вытеснение, сублимация);
• в случаях, когда использования нормальных (здоровых) меха-
низмов защиты недостаточно, подключаются невротические (пато-
логические) защитные механизмы (например, невротические де-
прессии, навязчивые мысли и действия, страхи, фобии и т. п.);
• иногда защитные механизмы включают всю личность в целом;
в таких случаях говорят о невротическом развитии личности, или
неврозе характера.
2. Если по каким-либо причинам справиться с угрожающим суще-
ствованию конфликтом чисто психическими средствами не удается,
т. е. не срабатывает первая линия обороны, подключается защита
второго эшелона — соматизация, которая со временем может приве-
сти к структурным изменениям в том или ином органе. Это защита на
психосоматическом уровне.
3. Современные психоаналитики выделяют еще и третий уровень
защиты — психотическое симптомообразование (Кернберг, 2000).
Наблюдения за многими пациентами, страдающими психозами, пока-
зывают, что часто обострение психотического состояния у них сме-
няется психосоматическими расстройствами.
40
1.10. Когнитивный подход к специфике психосоматических
расстройств — «схема тела» по П. Шильдеру
Понятие психической «схемы тела» было введено психоаналити-
ком П. Шильдером для описания системы представлений человека
о физической стороне собственного «Я», о своем теле, в виде своеоб-
разной телесно-психологической карты (Schilder, 1950).
Схема тела тут рассматривается как биологическая, психологиче-
ская и социальная конструкция. Она предстает как динамически-
историческая формация, складывающаяся из осязательных, зритель-
ных, тепловых и болевых ощущений, а также импульсов со стороны
вестибулярного аппарата, скелетной мускулатуры и внутренних ор-
ганов. Схема тела тесно связана с инстинктивными потребностями,
а также с межличностным опытом в социальной сфере. Поэтому
нарушения схемы тела проявляются и в нарушениях отношений че-
ловека с самим собой, с другими людьми и с окружающим миром в
целом. Опираясь на эту концепцию, Шильдер рассматривает соци-
альные отношения в целом как отношения между схемами тела.
При этом «схема тела» не является пассивной и застывшей, раз и
навсегда заданной. Напротив, она динамична и субъективна, так как
формируется самим человеком в процессе активной деятельности.
«Схема тела» конструируется из отдельных фрагментов — различ-
ных осознанных проявлений телесного в разнообразных жизненных
ситуациях. Соответственно, пересечение представлений о внутрен-
нем мире (о собственном теле) и мире внешнем (о конкретных жиз-
ненных ситуациях) создает «репрезентативный ключ», с помощью
которого мысленные представления об определенных внешних со-
бытиях оживляют соответствующую «память тела» (в современной
терминологии можно говорить о шаблонах, или паттернах, эмоцио-
нального реагирования). Так, например, «ключом» для сердца может
служить представление об опасной, угрожающей ситуации; «ключом»
для органов пищеварения — представление о недоброкачественной
пище. Отсюда и непроизвольные, стереотипно повторяющиеся пред-
ставления о негативных ситуациях (навязчивые негативные мысли,
страхи), которые с помощью «ключей» неблагоприятно воздейству-
ют на внутренние органы, приводят к их повреждению. Таким обра-
зом, в основе психосоматических нарушений могут лежать ошибки и
«белые пятна» на психологической карте тела. В то же время гиб-
кость «схемы тела» дает потенциальную возможность ее пересмотра,
исправления.
Шильдер подчеркивает, что «схема тела» — это крайне сложная
психическая конструкция, состоящая из нескольких исторических
слоев. Он предполагает, что она не только тесно связана с моторикой,
41
но через нее могут контролироваться вегетативные функции, веро-
ятно, через структуры промежуточного мозга. Таким образом, кон-
цепция Шильдера позволяет объяснить как нарушения моторики,
проявляющиеся, например, в истерической конверсионной симпто-
матике, так и вегетативные расстройства в сфере психосоматических
заболеваний.
42
процессе. При вторичном психосоматическом заболевании ступень
формирования символов достигает уровня архаического языка орга-
нов. Симптоматика сильнее привязана к ситуации, чаще наблюдается
смена симптомов.
В анамнезе психосоматических пациентов часто выявляется, что
мать, которая не смогла найти собственную идентичность в своей
семье, несет в себе нереалистично завышенный образ идеальной ма-
тери и идеального ребенка. При этом беспомощный и телесно несо-
вершенный новорожденный воспринимается матерью как тяжелая
нарциссическая рана, в особенности, если его пол не соответствует
желаемому. Мать изначально воспринимает ребенка как больное су-
щество, а его соматические потребности — как оскорбление. Защи-
щаясь от этого, мать навязывает ребенку свое собственное бессозна-
тельное требование совершенства, по большей части в форме
жесткого контроля над всеми его проявлениями, в особенности —
над соматическими функциями. На протест ребенка против такого
насилия, оставляющего его потребности неудовлетворенными, мать
реагирует непониманием и враждой. Лишь соматическое заболева-
ние ребенка позволяет матери подтвердить бессознательное пред-
ставление о себе как об идеальной матери и вознаградить за это ре-
бенка вниманием и заботой.
При этом психосоматическое заболевание имеет двойную функцию.
1. Оно дает матери возможность избежать внутреннего конфлик-
та из-за амбивалентного (двойственного) отношения к ребенку и
предоставляет ту форму взаимодействия с ребенком, которая со-
звучна ее бессознательным требованиям и страхам. Как мать больно-
го ребенка она получает поддельную идентичность, позволяющую
отграничить себя от ребенка.
2. Приспособление к бессознательному конфликту амбивалент-
ности матери в форме болезни дает ребенку свободу для развития
функций своего «Я» в других зонах.
При этом процесс межличностного перемещения симптомов не
ограничивается лишь отношениями матери и ребенка. Он входит в
бессознательную динамику всей группы первичных психосоматиче-
ских заболеваний. Проявления психических и соматических рас-
стройств в каждом случае указывают на нарушения межличностного
процесса психосоматического развития, и поэтому всякая форма па-
тологии, даже в форме индивидуального заболевания, восходит к
патологическому нарушению взаимодействия в группе, членом кото-
рой является больной и носителем симптомов которой он служит. То
есть психосоматические нарушения индивидуума параллельны раз-
рыву межличностных связей в группе, в которой он вырос и живет.
43
1.12. Теория специфического психодинамического конфликта
Ф. М. Александера
Основателем современной психосоматики считается Франц Алек-
сандер. Упомянутые выше психосоматические теории исходили из
дифференцированных психологических конструкций, в их рамках с
соматическими проблемами работали исключительно на психологи-
ческом уровне (конверсия, регрессия, ресоматизация и т. д.). Алек-
сандер в 1950 году предложил теорию, согласно которой симптомы
вегетативного невроза являются не попыткой выразить подавленное
чувство, а физиологическим сопровождением определенных эмоцио-
нальных состояний. Александер говорит о вегетативном неврозе в
случае постоянного физиологического сопровождения эмоциональ-
ного напряжения при отсутствии действия, направленного вовне и
сбрасывающего напряжение. На втором этапе обратимые функцио-
нальные симптомы ведут к необратимым изменениям в органах
(Александер, 1950; 2002).
Спектр хронически вытесняемых эмоций в значительной мере
индивидуален, его специфику определяют личностные особенности
пациента. Александер выявил определенную психосоматическую
специфику тех или иных эмоций: вызываемые ими телесные нару-
шения проявляются именно в тех системах организма, с которыми
данные эмоции имеют «сродство». Кроме того, существует уязви-
мость затронутых органов — либо конституциональная, либо приоб-
ретенная очень рано. Это было названо «икс-фактором» уязвимость
органа плюс специфические психологические особенности совместно
ведут к развитию органических симптомов. При этом психосоматиче-
ские пациенты обнаруживают склонность к повторению определен-
ных негативных эмоций в конфликтных ситуациях.
Подобные эмоциональные шаблоны связаны с «конфликтными
констелляциями» в структуре личности, отражающими, по мнению
Александера, конфликты раннего (превербального) периода жизни
пациента. Впоследствии, в зрелом возрасте и в сходных жизненных
ситуациях, эти ранние конфликты актуализируются. Тем самым для
каждого пациента существуют определенные специфические внут-
рипсихические конфликты и соответствующий им набор внешних
конфликтных ситуаций, «жизненных констелляций», вызывающих
привычные негативные эмоции и, как следствие, — психосоматиче-
ские нарушения. Поэтому данная модель психосоматики получила
название теории специфических для болезни психодинамических
конфликтов. То есть помимо психической конфигурации и «икс-
фактора» существует третье условие, пусковой механизм, — это си-
туация-ускоритель, влияющая на пациента. Человек со специфиче-
44
ской уязвимостью органа и характерной конфликтной моделью за-
болевает соответствующей болезнью только в том случае, если слу-
чайный поворот событий в его жизни мобилизует его центральный
конфликт, приводя к разрушению психической защиты организма.
Таким образом, в чикагской школе постулировалось, что возник-
новение и течение болезней управляется тремя группами переменных:
1 — психодинамическая конфигурация, складывающаяся в детстве;
2 — провоцирующая жизненная ситуация, оживляющая актуальный
бессознательный конфликт; 3 — телесная предрасположенность. Бо-
лезнь начинается, если в результате сочетания этих факторов возник-
шее напряжение приводит к прорыву психических защит.
Александер также предложил векторную теорию развития психо-
соматического симптома. Он рассматривает три вектора:
1) желание объединить, получить, принять;
2) желание исключить, удалить, отдать, израсходовать энергию
для нападения, для нанесения вреда или какого-то действия;
3) желание сохранить, накопить.
Специфический психический конфликт между тремя векторами
влечет за собой нарушения в определенных органах.
Существует и другая самостоятельная линия развития психосо-
матической теории, основанная на изучении большого количества
пациентов с так называемыми функциональными нарушениями без
патологической органической основы. Это интегративные модели, к
которым относятся интегративная модель здоровья, болезни и бо-
лезненного состояния Х. Вайнера (Weiner, 1977), биопсихосоциальная
модель Т. Икскюля (Uexkull, 1990) и В. Везиака (Wesiak, 1976), меди-
цинская антропология В. Вайцзеккера (Weizsacker, 1949).
45
разные уровни биологической организации — от психологической до
иммунной, оно носит различные формы и может самыми разными пу-
тями приводить к развитию одного и того же заболевания.
Среди людей, у которых имеются очевидные факторы риска раз-
вития определенного заболевания и которые подвержены одинако-
вым воздействиям, заболевают лишь немногие (Weiner, 1977); при-
чем этих немногих нельзя определить заранее, несмотря на наличие
известных факторов риска. Кроме того, факторы, связанные с появ-
лением жалоб и болезни, часто, если не всегда, отличаются от факто-
ров, которые определяют болезненный процесс. Согласно мнению
Вайнера, психосоматические связи можно проследить вплоть до кле-
точных и гуморальных процессов. Это интегративное воззрение
предполагает многофакторный, нелинейный характер этиологии,
течения и лечения болезней и пытается совместить широкий подход
к здоровью и болезни с существующими знаниями о роли социаль-
ных и психологических факторов на каждой стадии болезни.
46
лезнях готовности. В состоянии готовности свершается переход эмо-
ций, вызванный, например, случаем, воспринимаемым как опасность,
в телесную готовность. При этом тело полагается не на рассудок и,
следовательно, не на объективные представления об опасности, а на
эмоции и аффекты. Такая готовность может стать хронической, если
ее первоначальная цель не осуществляется. По мнению Икскюля, за-
болевание развивается тогда, когда разрешение состояния готовно-
сти невозможно.
От заболеваний готовности автор отличает конверсионные син-
дромы, которые описывает как болезни выражения. В их основе лежит
конфликт мотивов, который ведет к тому, что запрещенные мотивы,
то есть желания, не сопровождающиеся действиями в результате
внутренних запретов, выражаются в форме истерических симптомов,
как «обломки действий». Эти симптомы имеют «значение выражения»,
они, в отличие от симптомов болезней готовности, доступны истолко-
ванию как зашифрованная попытка выразить какое-то содержание.
47
Все теоретические психосоматические положения Вайцзеккера
основываются на беседах врача и больного, в результате чего исто-
рия болезни пациента становится понятной из истории его жизни.
Особую важность Вайцзеккер придавал тем периодам (он называл
их термином «криз»), которые одновременно являются поворот-
ным пунктом и характеризуются переворотом в соматических
функциях. Критические пики возникают в ситуациях разлуки, при
нарушениях привычного ритма жизни, которые вполне осознаются,
но могут протекать и на неосознанном уровне. Вайцзеккер ввел по-
нятие «замещение места»; он понимал под этим процесс, в резуль-
тате которого вместо душевных переживаний возникают соматиче-
ские проявления, а вместо психофизических процессов —
психические феномены, такие как желание или мысль. То, что чело-
век вытесняет из сознания, продолжает действовать в теле, а то,
что человек внедряет в сознание, теряет свою телесную силу
(Weizsacker, 1949).
Кроме перечисленных выше психосоматических концепций и мо-
делей, необходимо упомянуть следующие подходы и концепции.
48
нально асимметричных физиологических систем организма и тем
самым способствует выходу функциональной асимметрии мозга из
критической зоны. Это приводит к ремиссии психосоматической па-
тологии, которая может иметь различную длительность течения.
Существует несколько теоретических конструктов, обосновываю-
щих наличие единого неспецифического фактора риска в возникнове-
нии и развитии психосоматических заболеваний, где используются
представления о функциональной асимметрии мозга. Это концепции
алекситимии, выученной беспомощности и поисковой активности.
Алекситимия представляет собой психологический симптомо-
комплекс, проявляющийся на различных уровнях: когнитивном, аф-
фективном и поведенческом. Существенными чертами алекситими-
ческого конструкта являются: трудности в идентификации и
описании своих чувств; неспособность к дифференциации чувств
и телесных ощущений; недостаточность воображения и такие черты
когнитивного стиля, как ригидность и конкретность (Семенова,
1993). Согласно концепции алекситимии П. Сифнеоса (Коростелева,
Ротенберг, 1993), нарушения в когнитивно-аффективной сфере, сни-
жающие способность вербализации аффекта, усиливают физиологи-
ческий ответ на негативные воздействия внешней среды (что, соб-
ственно, и обусловливает появление соматической симптоматики).
Таким образом, алекситимия есть некая совокупность признаков,
характеризующих психический склад индивидов, которые предрас-
положены к специфически психосоматическим заболеваниям. Более
подробно концепцию алекситимии мы рассмотрим в разделе 3.3.
Главы 3 настоящего учебника.
Концепцию алекситимии можно связать с концепцией выученной
беспомощности. Определяя выученную беспомощность как чувство
отсутствия сопряженности результата и действия в целенаправлен-
ной деятельности, М. Селигман (Seligman, 1975) и его коллеги уделя-
ют большое внимание особенностям атрибутивного стиля как фак-
тора, влияющего на степень генерализации выученной
беспомощности (именно генерализованная и стабильная выученная
беспомощность является патогенным фактором в развитии заболе-
ваний). Было показано, что люди с экстернальным локусом контроля
значительно менее подвержены возникновению беспомощности и
риск возникновения генерализованной беспомощности у них значи-
тельно меньше, чем у лиц с интернальным локусом контроля. Наряду
с этим, исследования выявили значимую связь между преобладанием
экстернального локуса и доминированием левого полушария. Исходя
из этих данных, можно предположить, что склонность к формирова-
нию беспомощности у человека отрицательно связана с выраженно-
стью функций, обеспечивающихся левым полушарием. Результаты
49
исследования зависимости невротической тревоги от силы «Я» и
влияния перечисленных факторов на феномен перцептуальной за-
щиты (Коростелева, Ротенберг, 1993) подтверждают связь уровня
тревоги с низкой силой «Я». Исходя из данных (Зенков, 1994), свиде-
тельствующих о связи образа «Я», обеспечивающего интеграцию
личности, а также уровня общей перцепции с функционированием
правого полушария, можно предположить, что уровень непродук-
тивной невротической тревоги связан не столько с доминированием
левого полушария, сколько с нарушением функционирования право-
го. Таким образом, нельзя исключить, что одним из факторов, обу-
словливающих быстрое развитие беспомощности у человека, являет-
ся нарушение функций, обеспечивающихся правым полушарием.
Это позволяет установить гипотетические связи между алексити-
мией и выученной беспомощностью. Характерные признаки алекси-
тимии (скудость фантазии, уплощенный аффект, конкретная техно-
кратическая манера мышления) позволяют заподозрить нарушение
функционирования правого полушария. Эта гипотеза подтверждается
экспериментальными данными (Taylor, 1985), демонстрирующими
связь между степенью выраженности алекситимии и снижением
функциональной полноценности правого полушария.
Тесно связанная с представлениями М. Селигмана и его коллег
концепция поисковой активности (Ротенберг, Аршавский, 1984) поз-
воляет объемнее представить проблему, связанную с влиянием и вы-
ученной беспомощности, и алекситимии на возникновение психосо-
матической патологии. Под поисковой активностью понимается
деятельность, направленная на изменение внешнего или внутренне-
го плана ситуации, при отсутствии определенного прогноза резуль-
татов деятельности. Такая концепция, во-первых, включает широкий
круг личностных факторов, обусловливающих устойчивость челове-
ка к отрицательным воздействиям внешней среды (в отличие от
концепции выученной беспомощности, учитывающей в основном
лишь особенности атрибутивного стиля), а во-вторых, предполагает,
что человек, переживающий состояние стресса, является не относи-
тельно пассивным объектом воздействия внешних условий (каким
его представляет концепция выученной беспомощности), но актив-
ным субъектом, реорганизующим или пытающимся реорганизовать
дискомфортную ситуацию так, чтобы она стала приемлемой. Поиско-
вая активность является общим, неспецифическим фактором, влия-
ющим на резистентность организма к вредным воздействиям внеш-
ней среды. Согласно концепции поисковой активности, активное
поведение в условиях неопределенности (поисковое поведение) яв-
ляется важнейшим фактором соматического здоровья, который
предотвращает возникновение психосоматических заболеваний
50
и повышает устойчивость организма к стрессу. Напротив, отказ от
поиска является неспецифической и универсальной предпосылкой
развития самых разных патологических состояний.
В работах, посвященных изучению влияния выученной беспо-
мощности на патогенез соматических заболеваний, большое значе-
ние придается способности построения адекватного ситуации про-
гноза результатов деятельности. Наряду с этим, построение такого
прогноза в большой степени связано с гармоничным взаимодействи-
ем полушарий мозга. При нарушении функционирования правого
полушария отмечается тенденция к ограничению чувственных свя-
зей с миром, уменьшается способность к принятию мира во всей
сложности, сильно ограничиваются адаптивные возможности психи-
ки. Ухудшение способности к построению образного контекста обу-
словливает неспособность к гибкому реагированию, построению
адекватной ситуации стратегии поведения, что способствует возник-
новению и развитию психосоматических заболеваний.
Итак, и концепция алекситимии, и концепция поисковой актив-
ности выделяют один и тот же основной фактор, провоцирующий
развитие психосоматических заболеваний: рассогласование функций
полушарий мозга за счет нарушения функционирования правого по-
лушария. Концепция выученной беспомощности косвенным образом
также учитывает этот фактор, поскольку взаимодействие полушарий
связано с направленностью локуса контроля, во многом определяю-
щего степень генерализации беспомощности, а также с депрессией,
моделью которой считается выученная беспомощность.
***
Представленные основные концепции психосоматической пато-
логии показывают, что невозможно вычленить специфические пси-
хические или физиологические констелляции, которые бы объясня-
ли весь спектр проявлений данного вида заболеваний.
Еще одно направление в психосоматических исследованиях пред-
ставляют психофизиологически ориентированные модели психосо-
матических расстройств.
51
разнообразных подходов к изучению психосоматической патологии
(например, стресс и адаптационные реакции, стресс и стрессорные
повреждения, стресс-факторы и картина их субъективного пережи-
вания и т. д.).
Еще в 20-е годы XX века физиолог У. Кэннон разработал теорию
эмоций, где стенические отрицательные эмоции рассматривались
как защитные реакции «борьбы или бегства». С этой точки зрения
такие негативные эмоции, как гнев или страх, биологически целесо-
образны: они подготавливают организм к интенсификации мышеч-
ной активности, которая позволит успешнее вступить в схватку или
спастись бегством (Cannon, 1929). При этом активизируется симпа-
тический отдел вегетативной нервной системы — в кровь выбрасы-
вается адреналин, вызывающий учащенное сердцебиение, повыша-
ется артериальное давление, перераспределяется кровоток,
учащается дыхание, в крови повышается уровень глюкозы и холесте-
рина. Все эти физиологические сдвиги необходимы организму для
подготовки к двигательной активности — обеспечения мышц кисло-
родом и питательными веществами, чтобы развить максимальное
мышечное усилие — вступить в схватку или спастись бегством. Этот
механизм унаследован человеком от эволюционных предшественни-
ков и работает у него так же, как и у животных. Но если для перво-
бытного человека такой механизм был исключительно важен для
физического выживания, то для человека современного он создает
одни лишь проблемы, ибо вступает в противоречие с правилами по-
ведения в цивилизованном обществе.
Г. Селье в 1936 году опубликовал свою первую работу, в которой
рассматривал стресс как общий адаптационный синдром. В 1946 году
Селье начал систематически использовать термин «стресс» для об-
щего адаптационного напряжения (Селье, 1982; 1991).
Сегодня в большинстве ситуаций ни физическая агрессия, ни про-
стое бегство не помогают решить проблемы. И хотя человек, столк-
нувшись с неприятной информацией, внутренне напрягается, готовясь
к действию (а соответственно, напрягаются мышцы, повышается дав-
ление и учащается пульс, чтобы обеспечить организм энергией), само-
го действия не происходит. Физиологические же сдвиги, представля-
ющие собой вегетативное обеспечение неотреагированных эмоций,
остаются. Со временем подобные хронические реакции могут приво-
дить к формированию тех или иных заболеваний.
Более подробно психофизиология стресса будет рассмотрена
в Главе 2 настоящего учебника.
52
1.18. Классическая условно-рефлекторная модель
и кортико-висцеральная теория (И. П. Павлов)
В 20–30-е годы XX века И. П. Павлов с учениками создали физиоло-
гическую модель внутреннего психологического конфликта. В опытах
над животными было обнаружено, что к развитию соматических
нарушений приводит «сшибка» рефлекторных процессов, иначе гово-
ря, одновременная активизация с помощью одного и того же условно-
го стимула конфликтующих между собой безусловных рефлексов,
например пищевого и оборонительного. Таким образом, согласно этой
модели, в основе психосоматических расстройств человека также ле-
жит «сшибка» условных рефлексов, имитирующая ситуацию неопре-
деленности, содержащую логически неразрешимые противоречия.
Еще один физиологический механизм психологических срывов — об-
разование «патологических» условных рефлексов (Павлов, 1951).
Клиническим приложением павловской условно-рефлекторной
теории стала кортико-висцеральная теория К. М. Быкова и И. Т. Курци-
на (1950-е годы), объясняющая происхождение внутренних (точнее —
психосоматических) болезней следующим образом: кора головного
мозга может непосредственно влиять на состояние внутренних органов
(по механизму условных рефлексов), поэтому непосредственной при-
чиной психосоматических заболеваний является нарушение динамики
физиологических процессов (баланса возбуждения и торможения) на
уровне коры головного мозга. Исходя из этих представлений был пред-
ложен неспецифический метод лечения внутренних болезней с помо-
щью охранительного торможения (длительного искусственного сна).
53
• психосоматический симптом как результат нарушения объект-
ных отношений (М. Кляйн, У. Фейрберн, Д. Винникот, О. Кернберг);
• психосоматический симптом как результат ролевого конфлик-
та (теория Дж. Морено);
• психосоматический симптом как результат интроекции дис-
функциональных базисных схем (когнитивные теории);
• психосоматический симптом как результат дисфункции семей-
ной системы;
• «неполноценность органа» и ее психическая компенсация
(А. Адлер);
• базовая тревожность (К. Хорни);
• модель психосоматических нарушений У. Глассера;
• теория импрингинга
и ряда других.
В качестве обзорных работ, освещающих различные теории воз-
никновения и развития психосоматических заболеваний, можно по-
рекомендовать следующие: Бройтигам и др., 1999; Любан-Плоцца и
др., 2000; Исаев, 2000; Кулаков, 2007; 2010; Сандомирский, 2005.
Несмотря на такое большое количество разработанных теорий и
моделей возникновения психосоматических расстройств и заболева-
ний, в 1963 году, в связи с необходимостью обобщения накопленного
опыта и разработки методологии дальнейших исследований, доклад
экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) по психо-
гигиене был посвящен психосоматическим расстройствам. В докладе
было указано, что вопрос о специфичности возникновения психосо-
матических заболеваний по-прежнему остается одним из наиболее
спорных (Психосоматические расстройства, 1965).
Основным итогом этого доклада является вывод о важности
эмоций в происхождении соматических нарушений. Был сделан
вывод, что связующей концепцией между психологической и сомати-
ческой сферой является аффект, выражающийся, главным образом,
в форме тоски и постоянной тревоги, а также характерным ощуще-
нием страха. С физиологической точки зрения, не имеет значения,
что субъективная оценка опасности может быть неадекватной. Ме-
ханизм соматических последствий приводится в действие именно
физиологическим и моторным элементами всей ответной реакции
(Психосоматические расстройства, 1965).
Уже в 1948 г. Дж. Рюшу (Ruesch, 1948) удалось выявить характер-
ные нарушения вербальной и символической экспрессии у психосо-
матических пациентов. Он представил подробное описание «инфан-
тильности», подразумевающей ограниченные способности к
вербальному выражению своих чувств, скудное воображение, харак-
терные симбиотические объектные отношения и демонстративную
54
покорность. По его мнению, именно «инфантильность» представляет
собой «ключевую проблему» многих пациентов, страдающих психо-
соматическими расстройствами. Эмоции, не получая представленно-
сти в неокортексе (от лат. neocortex — новые области коры головного
мозга, которые у человека составляют основную часть коры) и выра-
жения в символической форме, находят моментальный выход с по-
мощью автономных нервных путей.
Таким образом, процесс реальных органических изменений,
возникающих в результате воздействия определенных стрессов,
с которыми не удается справиться на психологическом уровне,
начинает описываться термином «соматизация». Кроме того,
предложен собственно механизм соматизации: отсутствие психоло-
гической переработки эмоций на уровне высших отделов коры го-
ловного мозга и, как следствие, — усиление их вегетативного компо-
нента (Малкина-Пых, 2017).
Обобщая итоги дискуссий и обсуждений, Дж. Липовский
(Lipowsky, 1989) определил соматизацию как склонность пережи-
вать психологический стресс на физиологическом уровне. Сход-
ные определения предлагаются и другими авторами как выражение
личного и социального дистресса посредством телесных жалоб с по-
иском медицинской помощи или как использование соматических
симптомов для достижения психологических целей.
55
8. Теория «выученной беспомощности» (М. Селигман). Экспери-
ментальное изучение феномена «выученной беспомощности», роль
в становлении психосоматических расстройств.
9. Концепция стресса Селье и ее роль в понимании психосомати-
ческой патологии.
56
жизни, равно как самочувствие и здоровье, ухудшается. В качестве
примера недостатка стресса можно привести депривацию (искус-
ственное ограничение воздействий на органы чувств).
Стрессовые реакции затрагивают все сферы жизни человека:
• на поведенческом уровне — агрессия, бегкстов, дезорганиза-
ция и т. д.;
• на физиологическом уровне — автономное возбуждение,
нейроэндокринные изменения и т. д.;
• на когнитивном уровне — нарушения концентрации, внима-
ния, памяти, неверные интерпретации и т. д.;
• на эмоциональном уровне — страх, гнев, тоска и т. д.
Для разных людей разными будут и источники эустресса и дис-
тресса. То, что отрицательно сказывается на одном, не обязательно
будет таким же образом действовать на другого. Иными словами, один
и тот же стресс-фактор для кого-то окажется вредным, а для кого-то —
безболезненным. Это обусловлено индивидуальными механизмами
восприятия и оценки окружающей действительности (Каменюкин,
Ковпак, 2004). Стресс, определяемый как триггерное звено развития
психосоматических заболеваний, представляет собой не совокупность
средовых воздействий, а внутреннее состояние организма, при кото-
ром осложняется осуществление его интегративных функций. Повто-
ряющиеся негативные мысли и чувства, такие как беспокойство, вина,
ревность, гнев, неодобрение, страх, могут стать намного более пагуб-
ными для нас, чем внешняя ситуация. Вся наша нервная система нахо-
дится под контролем «центрального органа управления», который у
человека называется личностью. Другими словами, жизненные ситуа-
ции не являются ни плохими, ни хорошими, они просто есть. Названия
им дает наша личная реакция на них.
Итак, назовем стрессом неспецифический ответ организма на воз-
росшие требования к нему. Под требованиями мы подразумеваем все
воздействия или стрессоры, которые ведут к изменению деятельно-
сти организма. Термин «неспецифический» обусловлен тем, что че-
ловеческий организм реагирует на воздействие любого стрессора
стереотипно, одинаковыми биохимическими изменениями. Цель
данных изменений — сохранить стабильность состояния и целост-
ность организма в условиях, предъявляемых к нему требований и
нагрузок, т. е. адаптироваться к новым условиям среды и выжить.
Однако эта адаптация сопровождается развитием крайнего напряже-
ния органов и систем организма и приводит к максимальной моби-
лизации функциональных резервов.
57
2.1. Виды стрессоров
Достаточно условно стрессоры можно подразделить на две груп-
пы в зависимости от того, что является первичным, запускающим
стресс, фактором. Вот эти группы:
1. Физические стрессоры (болезнь, травма, избыточные нагруз-
ки). Это факторы, непосредственно влияющие на организм. Чрезмер-
ные умственные нагрузки тоже относятся к физическим стрессорам,
так как вызывают развитие состояния утомления, снижение актив-
ности психомоторных процессов, в основе которых лежат биологиче-
ские изменения, а именно истощение нервной системы.
2. Психологические, или информационные, стрессоры (кон-
фликты, неприятная информация, переживания в связи с чем-либо).
Информационные стрессоры — это определенная информация,
при восприятии которой начинается развитие стресса. Информация
сама по себе не может вызвать стресс: здесь играет роль тот смысл,
который она несет в себе для конкретного человека, то, как она трак-
туется. Механизм стресса запускается в двух случаях.
Первый — если воспринимаемая информация расценивается как
угроза физической либо психической целостности — угроза «я».
Например, работа минера сопровождается информационным стрес-
сом: знание о непосредственной опасности запускает механизм
стресса. Иными словами, предположение о том, что есть угроза це-
лостности организма, вызывает активацию стресса.
Кроме информации об угрозе к психологическим стресс-факторам
относятся:
• Конфликты (если не применяется физическое воздействие).
Конфликты между людьми вызывают состояние стресса, так как
конфликт — это столкновение двух несовместимых тенденций, двух
точек зрения. А отказ от своей точки зрения означает угрозу целост-
ности. Поэтому деятельность организма мобилизуется, и личность
активнее отстаивает свою позицию.
• Отсутствие гармоничных отношений в коллективе выступает
перманентным стресс-фактором, так как обусловливает высокую ве-
роятность развития конфликтов.
• Нескоординированность действий в команде при возникнове-
нии нестандартных ситуаций на работе является источникам стресса,
так как приводит к неадекватным действиям и ухудшает эффектив-
ность работы всей команды.
Второй — если возникает противоречие между двумя несовме-
стимыми мыслями: когнитивный (от лат. cognitio «знание») диссо-
нанс. «Оказываясь между двух огней», между воображаемой и реаль-
ной действительностью, в которой желаемое неосуществимо или
58
противоречит убеждениям, человек начинает испытывать внутрен-
ний конфликт. Для разрешения конфликта он должен сделать выбор
одной из сторон. Если же выбор не делается, то существование двух
противоборствующих когниций запускает механизм стресса.
С. И. Ховард определил стрессовую ситуацию как остро возника-
ющее или длительно сохраняющееся несоответствие между требова-
ниями, предъявляемыми к организму, и его возможностями с ними
справиться (Васютин, 2004). Согласно его предположению, можно
выделить четыре аспекта стресса:
— биологический (когда образ жизни человека резко отличает-
ся от того, к которому он адаптировался в процессе эволюции);
— онтогенетический (если воспитание и образование индивида
не соответствуют запросам, предъявляемым ему в связи с образом
жизни);
— социальный (когда человек вынужден выступать в несвой-
ственной ему роли в обществе, или когда создаются конфликтные
обстоятельства социального характера);
— феноменологический (если образ жизни человека не соответ-
ствует его идеалам и его стремлениям).
Практически все люди имеют или биологические, или онтогене-
тические, или социальные, или феноменологические основания для
постоянного нахождения в стрессе. Естественно, долго это продол-
жаться не может. Рано или поздно в его организме что-нибудь начнет
«рваться». И чаще всего, в «тонких» местах.
В ходе эволюции животного мира в нервной системе у представи-
телей Homo Sapiens появилась так называемая промежуточная пере-
менная между стимулом (проще говоря, ситуацией) и реакцией (по-
ведением человека и его организма). Это — когниции (знания,
представления), мысли или система оценки ситуации. В результате
развития у человека образуются шкалы ценностей и опасностей, по
которым оценивается все, что происходит во внешнем и внутреннем
мире. И если бессознательное придет к выводу, что ценностям грозит
опасность, то образуется стресс, сила которого будет соответствовать
этой опасности в оценке подсознания (Васютин, 2004).
Мы уже говорили выше, что в данном процессе реальная опас-
ность, идущая от объекта, не имеет никакого значения. Важно толь-
ко то, как эта опасность оценивается бессознательным. А если
учесть, что шкалы ценностей и опасностей практически у всех лю-
дей неадекватны той реальности, в которой они живут в настоящем
времени, то понятно, что стресс и дистресс являются чуть ли не
ежедневными состояниями, которые испытывает современный че-
ловек. Итак, мы должны запомнить, что стресс — это не само со-
бытие как таковое, а наша психологическая и физиологическая
реакция на него.
59
Каким-то образом мысли превращаются в эмоции. Они могут вы-
зывать гнев вместе со свойственными ему физиологическими реак-
циями. Когда люди сердятся, их тело напрягается, движения стано-
вятся резкими, голос громким, лицо краснеет и иногда руки и зубы
сжимаются. Чем вызвана такая стимуляция всего тела? Это всего
лишь мысленная интерпретация чьих-то слов: кто-то сказал что-то,
передал звуковые волны, сами по себе безобидные до тех пор, пока не
вызовут ответную реакцию в человеке, которому предназначались.
Сразу после этого в его мозгу появятся ответные мысли такого рода:
«Как он смеет так обо мне говорить! Я заставлю его взять свои слова
обратно, чего бы это мне ни стоило». Эти мысли вызывают интен-
сивные эмоции, дополняемые соответствующими физиологическими
реакциями.
Проводится поиск биологических коррелятов эмоций и мысли.
Тревога — это биологическая система предупреждения, заставляю-
щая реагировать на уровне ума и тела при опасных ситуациях. Вни-
мание направляется на угрозу и тело готовится к бою, бегу или зами-
ранию, что необходимо для выживания. Мы видим эту
биологическую реакцию каждый раз, когда интерпретируем некую
ситуацию или физический симптом как угрозу или опасность. Тело
не контролирует, правильны ли наши интерпретации. Воображаемая
опасность уже является тревогой, приводящей к реальному повре-
ждению. Человек с такими базовыми установками, как «мир опа-
сен», «физический симптом — это всегда признак серьезного заболе-
вания», «я скоро умру от рака» будет видеть мир и тело через призму
угрозы, и это будет приводить к более тревожным реакциям, чем в
случае отсутствия этих установок. Нерешенные ментальные кон-
фликты приводят к активизации центральной нервной системы и
автономных систем. Теории активизации, такие как «теория когни-
тивной активации стресса», утверждают, что ответ на стресс есть ак-
тивация — общая системная тревога, действующая, где бы организм
не зарегистрировал наличие расхождения между тем, что ожидается,
и тем, что реально существует (Коркина, Марилов, 1995).
Как писал Ф. Александер: «Страх, агрессия, вина, фрустрируемые
(от лат. frustratio — «обман», «неудача», «тщетное ожидание», «рас-
стройство замыслов») желания, будучи подавляемыми, приводят
к хроническому эмоциональному напряжению, нарушающему функ-
ционирование внутренних органов. Из-за сложности нашей социаль-
ной жизни многие эмоции не могут быть выражены свободно через
произвольную активность, а остаются вытесненными и, в конечном
счете, направляются по неверному пути. …Они воздействуют на веге-
тативные функции, такие как пищеварение, дыхание и кровообраще-
ние» (Александер, 2002).
60
2.2. Стадии стрессовой реакции
Что же характеризует стресс?
1. Реакция стресса возникает в ответ на угрозу целостности орга-
низма. При стрессе эта угроза может быть ещё нематериализовав-
шейся.
2. Реакция стресса является защитно-адаптационной. При стрессе
защита и адаптация (то есть функциональные перестройки) могут
быть достаточно сбалансированы.
3. Реакция стресса характеризуется стадийностью:
Стадия 1. Стадия мобилизации, напряжения или тревоги. Орга-
низм задействует все свои защитные силы. Активизируются все
функциональные системы и резервы психики. Субъективно эта ста-
дия воспринимается как волнение, «мандраж». Такое состояние свой-
ственно многим людям перед экзаменом, ответственной встречей,
стартом, операцией. Необходимо помнить, что сильное, чрезмерное
волнение чревато «перегоранием». Перегорание можно определить
как преждевременное истощение и нехватку ресурсов для дальней-
шего противостояния стрессу. Но излишнее спокойствие также не
пойдет на пользу, так как оно не даст возможности организму моби-
лизоваться в достаточной степени для отражения стресса. На этой
стадии в организме человека отмечается усиление иммунологиче-
ской сопротивляемости.
Стадия 2. Стадия адаптации. Активно противодействуя стрессу и
приспосабливаясь к нему, организм пребывает в напряженном, мо-
билизованном состоянии. Организм и стресс-фактор сосуществуют
вместе в противостоянии. Между ними создается «стратегический
паритет».
Стадия 3. Стадия истощения. Постоянное пребывание в стрессо-
вом состоянии и длительное сопротивление стрессу приводят к тому,
что постепенно резервы организма подходят к концу. Развивается
истощение, или астенизация. К началу этой стадии, если влияние
стресс-фактора не было устранено, адаптационные способности че-
ловека исчерпываются. Стресс становится патологическим, потому
что отсутствуют как психические, так и физические ресурсы. Эта ста-
дия является переходной к развитию болезненных процессов, что
особенно вероятно, если стресс-фактор продолжает влиять. Возмож-
но формирование соматической патологии (гипертоническая бо-
лезнь, инфаркт миокарда, инсульт). Часто выходом из этой стадии
становятся депрессивные реакции.
Продолжительность стадий и выраженность проявлений стресса
зависят от индивидуальных психофизиологических особенностей че-
ловека. Они определяются характеристиками организма: во-первых,
генетически обусловленными возможностями и функциональными
61
параметрами и, во-вторых, тем, был ли опыт подобных воздействий,
существуют ли навыки преодоления стресса и каков уровень их
владения.
62
и запоминания. Гипофиз, находящийся в основании мозга, представ-
ляет собой центр управления всей эндокринной системой. Наши
надпочечники выделяют гормоны, называемые кортикостероидами,
многие из которых действуют подобно симпатической нервной си-
стеме и подготавливают наше тело к действиям.
Иммунная система является третьей основной системой, влияние
которой распространяется по всему нашему телу. Ее работа заключа-
ется в том, чтобы поддерживать здоровье, защищая нас от антигенов
из внешнего мира (бактерии и вирусы), а также от внутренних, таких,
как опухолевые клетки. К иммунной системе относятся миндалины,
вилочковая железа (тимус), селезенка, лимфоидная ткань стенок ки-
шечника, красный костный мозг, лимфатические узлы и лимфатиче-
ские сосуды.
Иммунную систему часто представляют как армию, «отражаю-
щую» атаки болезнетворных микроорганизмов, «сражающуюся» с
инфекцией и «мобилизующую» ресурсы. Уничтожая «вторгшиеся»
микроорганизмы, она представляет собой нечто большее, чем просто
личную армию, блуждающую по организму вместе с кровяным пото-
ком в поисках нарушений порядка, разделяя, таким образом, «я» и
«не я», удаляя все, что относится к «не я», например опухоли, бакте-
рии, вирусы и кровь несовместимой группы. Организм способен ис-
пользовать две стратегии, чтобы отразить инфекцию. Первая (из-
вестна как гуморальный иммунитет) включает секрецию антител.
Антитела — это белки, которые таким образом связывают вторгшие-
ся патогенные агенты, что те теряют активность, а затем быстро вы-
водятся из организма. Этот тип защиты подходит для того, чтобы
отразить воздействие патогенных агентов, которые находятся вне
клеток тела. Вторая стратегия (известна как клеточный иммунитет)
является более агрессивным типом защиты, так как иммунные клет-
ки, вступая в контакт с вторгшимся патогенным агентом, активно его
разрушают. Чаще всего такая защита применяется для того, чтобы
обезвредить болезнетворные вещества, которые уже попали в клетки
тела (например, вирусы). При активности клеточного иммунитета
разрушение патогенных агентов связано и с разрушением клетки-
«хозяина» (Брайт, Джонс, 2003).
Иммунная система обычно знает, что атаковать, а что оставить в
покое. Например, она не трогает многочисленные бактерии, живущие
в кишечнике и способствующие пищеварению. Что же происходит,
когда возникают сбои? Иммунная система перестает реагировать до-
статочно жестко на внешние антигены (бактерии и вирусы), мы
начинаем болеть. Иногда инфекция может быть столь сильной, что
иммунная система, функционируя в своем обычном режиме, не в со-
стоянии с ней совладать. Напротив, когда иммунная система реагирует
63
слишком резко на внешние антигены, возникают аутоиммунные за-
болевания. Это напоминает слишком чувствительного человека,
принимающего близко к сердцу любые безобидные замечания. Реак-
ция иммунной системы оказывается более опасной, чем действия
внешних антигенов.
Автономная нервная (включая мозг), эндокринная и иммунная
системы переплетены между собой и обмениваются информацией с
помощью медиаторов, состоящих из белков, которые называются
нейропептидами. Эти системы действуют вместе, переводя наши
мысли в физиологические реакции.
А теперь посмотрим, как три главные системы нашего организма
ведут себя в ситуации, которую мы воспринимаем как стресс. Еще раз
определим стресс как защитную неспецифическую системную реак-
цию организма на повреждение или его угрозу (Парин и др., 2007).
При этом необходимо подчеркнуть, что эта защитная реакция
характеризуется большим разнообразием психологических ре-
акций на начальном этапе оценки уровня угрозы, но весьма одно-
образна по своим физиологическим проявлениям после запуска
защитных механизмов.
Чрезвычайно многообразные в норме нейрохимические механиз-
мы переработки информации при экстремальных состояниях в основ-
ном сводятся к параллельной активации двух базовых систем защиты:
стресс-реализующей (САС — симпато-адреналовая система) и стресс-
потенцирующей (ГГАС — гипоталамо-гипофизирно-адреналовая си-
стема). Эти системы запускаются практически синхронно в ответ на
потенциально повреждающий стимул, но их активность закономерно
меняется в процессе развития экстремального состояния.
64
Задача — обеспечить максимальную эффективность мышц («борь-
ба или бегство», по Селье). Стресс-реализующая система выходит на
пик активности непосредственно вслед за сигналом о повреждении,
обеспечивая реализацию 1-й фазы защитной реакции. Продолжитель-
ность её активности крайне невелика (минуты — часы), после чего
наблюдается истощение нейрохимических механизмов САС.
Гипоталамо-гипофизирно-адреналовая система
Она состоит из гипоталамуса, передней доли гипофиза (аденогипофиз) и коркового
слоя надпочечников, продуцирующего гормон кортизол. Данная система активиру-
ется позднее, но действует несколько часов (до нескольких суток)
Результатом действия этой системы является:
• усиление обменных процессов;
• подавление воспалительных процессов (глюкокортикоиды коры надпочечников);
• предотвращение аллергических реакций (глюкокортикоиды коры надпочечни-
ков), но обратной стороной этого эффекта является снижение иммунитета, разви-
вающееся к третьей стадии стресса;
• повышение порога болевой чувствительности, т. е. обезболивание бетаэндорфи-
нами и энкефалинами, выделяемыми гипофизом
65
адаптационное значение оси заключается в ее способности обеспе-
чить ситуацию атаки или бегства (Брайт, Джонс, 2003).
Рассмотрим эту систему более подробно. Ранее мы говорили, что
стрессоры воспринимаются высшими центрами мозга (кора головно-
го мозга), обрабатываются в эволюционно древних лимбических об-
ластях (включая гиппокамп и мозжечок) и передаются далее в гипо-
таламус. Гипоталамус получает сигналы по многим мозговым путям.
Важно, что эта область хорошо регулируется, так как ее активация
может оказать широкое воздействие на многие физиологические и
психологические процессы. Если в результате протекания всех вы-
шеназванных процессов активизируется определенная область гипо-
таламуса, это вызывает выделение химического агента, называемого
фактором высвобождения кортикотропина. Вновь образованный
кортикотропин поступает в близлежащий участок кровеснабжения,
который напрямую питает переднюю долю гипофиза, которая распо-
ложена непосредственно под гипоталамусом. Поступив в переднюю
долю гипофиза, кортикотропин действует как химический агент, вы-
зывающий продукцию другого вещества, называемого адренокорти-
котропным гормоном — АКТГ. Агент АКТГ выделяется в общую кро-
веносную систему. Мишенью для действия этого гормона являются
две надпочечные железы. Надпочечные железы являются главными
в системах, связанных со стрессовой реакцией: мозговое вещество
надпочечников обеспечивает адреналином симпато-адреналовую
систему, тогда как внешняя кора надпочечников реагирует на АКТГ,
выделяя глюкокортикоид кортизол (у людей) в общую циркуляцию
крови. Поэтому в исследованиях о стрессе часто измеряется уровень
кортизола.
Резкий стрессор будет активизировать выработку кортикотро-
пина в гипоталамусе, а затем выделение АКТГ из передней доли ги-
пофиза, чтобы вызвать дополнительную бурную секрецию кортизола
из коры надпочечников. На прохождение реакции требуется пример-
но 20–30 минут: обычно уровень циркулирующего кортизола резко
повышается после воздействия сильного стрессора. Усиленное серд-
цебиение и повышенное кровяное давление требуют поставки энер-
гии (а также кислорода) к мышцам и мозгу.
Одной из основных функций кортизола является высвобождение
энергетических запасов тела. В критических ситуациях энергия тре-
буется срочно. Однако высокий уровень сохраняется лишь на огра-
ниченное время. Ось ГГАС очень эффективно саморегулируется (при
нормальных обстоятельствах). В гипоталамусе и в гипофизе имеются
рецепторы (особые центры узнавания), которые определяют уровни
кортизола. Если уровни превышают дневную норму, рецепторы
начинают настраивать систему секреции кортизола на понижение.
66
При хроническом неконтролируемом стрессе может случаться повто-
ряющаяся активация оси ГГАС, что может привести к дисфункции
регулирующих механизмов, а это мешает правильно определить по-
вышающиеся уровни кортизола. В результате уровни сохраняются
высокими и неконтролируемыми. Подобная ситуация может приве-
сти к значительному воздействию на физическое и умственное со-
стояние человека (Брайт, Джонс, 2003).
Две перечисленные стресс-реактивные системы по существу по-
давляют деятельность других нейрохимических механизмов, макси-
мально минимизируя информационные потоки. Безусловно, в реали-
зации экстремальных состояний принимают участие и множество
других систем организма, однако их роль сводится к малозначимой
регуляции информационных потоков, тогда как две системы защиты
определяют стратегию организма, направленную на его выживание.
Обе системы стрессовых реакций имеют также прямое влияние
на иммунную систему. Нервы автономной нервной системы находят-
ся прямо в тканях, которые формируют или накапливают клетки им-
мунной системы. К тому же клетки иммунной системы чувствитель-
ны к циркулирующему кортизолу, основному гормону стресса. Как
мы уже говорили, основная функция иммунной системы заключается
в том, чтобы защитить организм от инфекционных агентов, таких
как вирусы, бактерии и паразиты. Иммунная система может подвести
нас в двух основных случаях: а) она может оказаться небдительной, и
инфекционные агенты получают доступ к нашему телу и органам,
чтобы вызвать инфекционные болезни или б) иммунная система мо-
жет быть настолько сверхбдительной, что сама (скорее, чем инфек-
ционный агент) вызывает заболевание. Стресс связан с этими двумя
типами иммунной дисфункции.
Физиологическую реакцию на стресс можно точно описать как
реакцию, нарушающую баланс в регулятивных функциях двух ветвей
иммунитета (гуморального и клеточного) или стратегий для борьбы
с инфекцией. В целом хроническая (или повторяющаяся) физиологи-
ческая стрессовая реакция связана со сниженной регуляцией клеточ-
ного иммунитета и оказывает либо небольшое влияние на, либо уси-
ливает регуляцию гуморального иммунитета.
Похоже, что этот процесс прежде всего управляется повышенным
уровнем кортизола: кортизол является довольно мощным регулято-
ром снижения клеточного иммунитета, но может повысить гумораль-
ный (связанный с антителами) иммунитет. Резкий стресс, наоборот,
может быть связан с некими эффектами кратковременного усиления
регулирования клеточного иммунитета. Это нарушение в точном ба-
лансе иммунной системы является возможным аргументом в понима-
нии того, что стресс может привести к двум типам расстройства в им-
мунной системе: отсутствию бдительности и излишней бдительности.
67
Вопросы и задания для самоконтроля
1. Назовите основные виды стрессоров и их особенности.
2. Перечислите основные стадии стрессовой реакции и их основ-
ные характеристики.
3. Какие физиологические реакции происходят на первой стадии
стрессовой реакции.
4. Какие физиологические реакции происходят на второй стадии
стрессовой реакции.
5. Какие физиологические реакции происходят на третьей стадии
стрессовой реакции.
6. Назовите основные гормоны стресса.
68
Как уже говорилось ранее, отсутствие переработки эмоций на
психологическом уровне приводит к их соматизации. О том, как эмо-
ции могут перерабатываться на психологическом уровне, говорит
теория ментализации.
69
Эффективная ментализация, представляющаяся ключевым фак-
тором развития зрелой системы саморегуляции и способов органи-
зации, осмысления собственного опыта, опирается на комплекс вза-
имосвязанных психических процессов:
• Развитое представление о временной перспективе, что может
служить дополнительным регулятором поведения;
• Умение выстраивать причинно-следственные связи между со-
бытиями и эмоциями;
• Определённую толерантность к неопределенности;
• Возможность разделять реальность и её репрезентации (то
есть представления об этой реальности.
Низкий уровень ментализации — это нарушение способности
устанавливать связи между своим поведением и психическим состо-
янием и строить гипотезы относительно внутреннего мира себя и
других людей, выходящие за рамки конкретной ситуации. Для такого
нарушения характерно сверхобобщение, свидетельствующее о ко-
гнитивной недифференцированности индивида. В этом случае ин-
терпретации человека носят пристрастный (окрашенный конкрет-
ным потребностным состоянием) характер, а образ другого человека
с трудом может быть интегрирован на основе разных взаимодей-
ствий, при этом каждое из предположений представляется един-
ственно верным, а связь между конкретной репрезентацией и реаль-
ностью становится ригидной и жесткой. В речи человека с низким
уровнем ментализации преобладают внешние физические, ситуатив-
ные или социальные признаки, формулы долженствования, которые
замещают такие понятия, как чувства, потребности, желания и т. д.
Крайний вид этого нарушения — игнорирование чувств и мыслей
другого человека.
Другой вид нарушений классифицируется как псевдоментализа-
ция и представляет собой трактовку чужого поведения и внутреннего
мира с позиции своих ригидных убеждений и схем, напротив, макси-
мально оторванных от реальности (Бейтман, Фонаги, 2014). Такие
трактовки не направлены на коммуникацию — в них отсутствуют
интерес к другому человеку и желание понять его, а весь процесс
строится ради подкрепления своей «всемогущественной» проница-
тельности, извлечения собственной выгоды или даже нанесения пси-
хологического ущерба другому человеку (Бейтман, Фонаги, 2014; Со-
колова, Иванищук, 2013).
Развитие ментализации тесно связано с отношениями ребенка с
первичным объектом, с тем, насколько успешно этот первичный объ-
ект осуществляет «рефлексию» или «отзеркаливание». Согласно мо-
дели Фонаги, ребенок постепенно осознает, что у него есть мысли и
чувства, и развивает способность их различать. Это происходит бла-
70
годаря тому, что родители реагируют на его внутренние пережива-
ния. Переживание аффектов представляет собой базу, на которой в
конечном итоге развивается ментализация аффектов при наличии
стабильной и надежной привязанности (Бейтман, Фонаги, 2014). Ис-
тория привязанности частично детерминирует силу ментализацион-
ных возможностей человека. Согласно Питеру Фонаги, люди с нару-
шенной привязанностью могут сталкиваться со значительными
трудностями при развитии способности к ментализации.
71
с другими людьми (Боулби, 2003). Рабочую модель привязанности
рассматривают в качестве глубинной структуры самосознания, отме-
чая при этом ее неоднозначную связь с сознанием: сама она не осо-
знается индивидом, но именно сквозь нее он воспринимает и осозна-
ет себя и окружающий мир.
Следующие идеи лежать в основе теории привязанности Боулби
(а) рабочие модели привязанности функционируют, по крайней мере,
частично, неосознанно; (б) рабочие модели базируются на реальном
опыте взаимодействия ребенка; (в) рабочая модель начинается фор-
мироваться уже на первом году жизни ребенка; (г) представления
ребенка о привязанности определяет его поведение и аффективную
оценку опыта; (д) мышление на уровне формальных операций позво-
ляет человеку наблюдать и оценивать данную систему отношений и,
следовательно, модель может быть изменена при неизменности ре-
ального опыта.
Согласно теории Боулби (2003), принципиально важное значение
типа привязанности, формирующегося у ребенка к матери в младенче-
стве и раннем детстве, связано с тем, что тип привязанности суще-
ственным образом определяет дальнейшее развитие личности ребен-
ка и его отношений с миром, поскольку затрагивает сами основы его
реагирования. Действительно, система привязанности включает две
противоположные тенденции: с одной стороны, поиск ребенком под-
держки и защиты, а с другой стороны — стремление к новому, т. е.
возможной «опасности». Соответственно, система привязанностей ак-
тивизируется при столкновении с любой опасностью и новой, неиз-
вестной ситуацией и не работает в привычной, безопасной обстановке.
Таким образом, другой важной характеристикой рабочей модели и
привязанности в целом, является понятие качества привязанности.
В основе этой характеристики лежит безопасность (или небезопас-
ность), которую обеспечивает (или не обеспечивает) объект привя-
занности, в первую очередь мать. Качество привязанности выявляется
в специально разработанном тесте «Незнакомая ситуация» (Ainsworth,
1978). Этот тест первоначально разрабатывался М. Эйнсворт для изу-
чения исследовательского поведения ребенка раннего возраста (1–
2 года) в присутствии и в отсутствие матери. По реакции ребенка на
разлуку и встречу с матерью обычно выделяется три группы детей.
72
Продолжение табл.
Дети группы «А» Обычно не огорчаются и не плачут при разлуке с
матерью и игнорируют и даже избегают ее при
встрече. Такое поведение ребенка свидетельствует
об отчуждении и избегании матери и об отсут-
ствии чувства безопасности у ребенка. Этот тип
привязанности назван «избегающая, небезопасная
привязанность» (avoidant-unsecure attachment)
Дети третьей группы «С» Дают яркую гневную реакцию на разлуку с мате-
рью, но сопротивляются контактам с ней при
встрече: сердятся, плачут, не идут на руки, хотя
явно хотят, чтобы на них обратили внимание и
«взяли на ручки». Такое поведение свидетельству-
ет об амбивалентном, непоследовательном отно-
шении к матери и об отсутствии чувства уверенно-
сти и безопасности у ребенка. Данный тип
привязанности обычно называют «амбивалентная
небезопасная привязанность» или «тревожно-
амбивалентная привязанность» (ambivalent-
unsecure attachment; anxious-unsecure attachment)
73
и образа другого. Образ себя может быть в общем положительным
или отрицательным, так же как и образ другого. Так, они выделили
четыре типа привязанности у взрослых (Bartholomew, Horowitz,
1991): надёжный ( Я — ОК; Ты — ОК), тревожный (Я — НЕ ОК; Ты —
ОК), избегающе-отвергающий (Я — ОК; Ты — НЕ ОК), тревожно-
избегающий (иногда его в русскоязычной литературе называют пуг-
ливо/боязливо-избегающий) (Я — НЕ ОК; Ты — НЕ ОК).
74
Многолетние исследования системы привязанности во взрослом
возрасте ведутся М. Микулинцером и П. Шавером, которые, собственно
и ввели термин «привязанность у взрослых» (adult attachement) и
написали на эту тему фундаментальный труд (Mikulincer, Shaver, 2007).
Считается (Thompson, Meyer, 2007), что ощущение безопасности в
близких отношениях облегчает процесс регуляции эмоций. Если рас-
сматривать в качестве модели регуляции эмоций описанную выше
схему Гросса, то можно предположить, что надежный тип привязан-
ности обеспечивает необходимый уровень оптимизма в оценке труд-
ных жизненных ситуаций. Кроме того, людям с надежным типом
привязанности свойственны вынесенные из детства представления о
собственном Я как о сильном и эффективном, а также о том, что
окружающие люди принимают и поддерживают их (Wranik et al.,
2007). Как было показано выше, данные конструкты являются ресур-
сами личности и оказывают влияние на процесс регуляции эмоций.
Люди с надежным типом привязанности не склонны подавлять нега-
тивные эмоции, так как они не боятся отвержения со стороны значи-
мых близких. Людям, которым повезло иметь в детстве надежный
объект привязанности, свойственно относиться к своим негативным
эмоциям как поддающимся контролю. Они также обладают способ-
ностью к рефлексивному функционированию (ментализации), т. е.
могут анализировать свои эмоции, понимать их причины и предви-
деть их последствия.
Люди с избегающим типом привязанности характеризуются тен-
денцией блокировать свои эмоциональные проявления. В преодоле-
нии стрессовых ситуаций они с трудом признают свои ошибки (так
как уязвимы к отвержению) и редко принимают помощь и поддерж-
ку других людей. При этом избегание касается не только самих эмо-
циональных проявлений, но и мыслей и воспоминаний, связанных
с эмоционально значимой ситуацией, которые попросту изгоняются
из сознания.
В отличие от людей с надежным типом привязанности, способных
управлять своими эмоциями, и дистанцированных (избегающих) лю-
дей, стремящихся к подавлению негативных эмоций, люди с тревож-
ным типом привязанности (Thompson, Meyer, 2007) рассматривают
негативные эмоции как средство достижения и удержания отношений
привязанности. Таким лицам свойственно постоянное ощущение угро-
зы и беспомощности, предполагающее необходимость постоянной до-
ступности объекта привязанности, его внимания и заботы.
В исследованиях преодоления стресса показано, что процесс
оценки стрессового события различается у людей с разными типами
привязанности. В отношении тревожного типа данные различных
ученых сходны: таким людям свойственно переоценивать значимость
75
угрозы и недооценивать собственные ресурсы в ее преодолении
(Miculincer, Florian, 1998). В исследованиях избегающего типа привя-
занности были получены различные результаты: в одних показано
сходство в процессе оценки значимости стрессового события между
людьми с избегающим и надежным типами привязанности, тогда как
результаты других показывают сходство между людьми с избегаю-
щим и тревожным типами привязанности в части пессимистической
оценки и интенсификации дистресса, особенно при взаимодействии
с неконтролируемым стрессом высокой интенсивности, разрушаю-
щим жесткие механизмы защиты индивидов с избегающим типом
привязанности.
Дальнейшее развитие теория привязанности и разработка методов
измерения привязанности у взрослых привело к тому, с 1990-х годов
начались систематические исследования взаимосвязи привязанности
и физического здоровья. Именно с этого времени теория привязанно-
сти используется для объяснения различий в реакциях на стресс, их
последствий для здоровья и поведения, связанного со здоровьем
(Малкина-Пых, 2017).
Р. Мандер и Дж. Хантер (Maunder, Hunter, 2001) предложили три
возможных механизма влияния типа привязанности на возникнове-
ние психосоматических заболеваний. Ненадежная привязанность
может приводить к 1) нарушению процесса регуляции стресса, 2) ис-
пользованию внешних регуляторов аффекта, 3) пренебрежению за-
щитными видами поведения. Поскольку привязанность — это биоло-
гически обусловленная система, определяющая нашу реакцию на
дистресс, то стили привязанности определяют различия в физиоло-
гии стресса. Нарушение процесса регуляции стресса может происхо-
дить следующим образом.
Во-первых, небезопасная привязанность может увеличивать уро-
вень воспринимаемого стресса.
Представлены данные, что люди с высокими показателями тре-
вожной привязанности испытывают более высокие уровни дистресса
в ситуации стресса и обладают более высоким уровнем базовой тре-
вожности по сравнению с людьми с низкими показателями тревож-
ной привязанности (Малкина-Пых, 2017).
Во-вторых, небезопасная привязанность может влиять на интен-
сивность и продолжительность физиологической реакции на стресс.
Изучение взаимосвязей между привязанностью и физиологиче-
скими показателями аффективных реакций чрезвычайно важны, по-
скольку эти физиологические показатели отличаются от самоотче-
тов дистресса и являются вероятным механизмом, посредством
которого процессы, связанные с привязанностью, могут в дальней-
шем влиять на здоровье и болезнь. Исследования, представленные
76
в работе (Малкина-Пых, 2017) посвящены тому, как стили привязан-
ности связаны с физиологическими реакциями на стресс, которые
отражаются в активации гипоталамо-гипофизарно-адреналовой
(ГГАС) системы, основной стресс-реактивной системе человеческого
организма, которая модулирует выработку кортизола, о чем мы уже
подробно говорили в предыдущем разделе данной главы.
Многочисленные исследования установили взаимосвязь типов
привязанности и высвобождением кортизола в ситуациях, которые
воспринимаются как угроза привязанности, например, дискуссиях о
конфликтах в близких отношениях. Менее очевидна эта связь, если
стрессовая ситуация не связана напрямую с привязанностью. Боль-
шинство исследований предполагает более высокую реактивность
кортизола при стрессе в тревожно привязанных людях, однако неко-
торые исследования не подтверждают эти результаты (Малкина-
Пых, 2017).
Результаты по избегающе-отвергающему типу привязанности еще
более противоречивы, поскольку некоторые из них говорят о повы-
шенном уровне кортизола, вырабатывающегося при стрессе, тогда как
другие не обнаружили разницы по данному показателю по сравнению
с людьми с надежной привязанностью (Малкина-Пых, 2017).
В-третьих, стиль привязанности может определять успешность
использования социальной поддержки как буфера при воздействии
стресса.
Безусловно, социальная поддержка может оказывать благотвор-
ное влияние на здоровье. Однако, когда люди испытывают очень
сильные реакции на все типы стресса (как имеет место в случае тре-
вожной привязанности), социальной поддержки может оказаться
недостаточно, чтобы улучшить последствия для здоровья. Другими
словами, хотя более тревожно привязанные люди могут выиграть
психологически при получении социальной поддержки, преимущества
социальной поддержки могут не распространяться на последствия
для здоровья, поскольку эти последствия определяются на уровне
физиологии. Таким образом, более тревожные люди, в частности, де-
монстрируют острые физические реакции на стресс, которые, в свою
очередь, могут влиять на здоровье, поэтому их здоровье может ухуд-
шаться, несмотря на социальную поддержку. Недавние исследования
подтвердили данное предположение: вслед за стрессом более тре-
вожные люди демонстрировали большую реактивность кортизола и
более медленное восстановление его уровня, независимо от того, был
ли их воспринятый уровень социальной поддержки низким или вы-
соким (Малкина-Пых, 2017). Эти результаты предполагают, что вос-
принятая социальная поддержка может снижать психологические, но
не физиологические реакции на стресс. Таким образом, у людей
77
с тревожной привязанностью воспринятая социальная поддержка не
оказывает влияния на состояние здоровья.
Еще один механизм влияния привязанности на возникновение
психосоматических заболеваний связан с регуляцией аффекта. По-
скольку у людей с ненадежной привязанностью существуют пробле-
мы с внутренними механизмами регуляции аффекта, это может при-
водить к альтернативному использованию набора внешних
регуляторов аффекта (поведенческих стратегий), таких как курение,
употребление алкоголя и других психоактивных веществ, перееда-
ние, недоедание, и рискованное сексуальное поведение. Эти поведен-
ческие стратегии сами по себе являются факторами риска возникно-
вения психосоматических заболеваний.
78
развития по каким-то причинам потребность в саморегуляции может
оказаться не сформированной. В результате невозможность реализа-
ции актуальных потребностей ведет к хронизации эмоций и, как
следствие, к стойким соматическим изменениям.
Несмотря на то, что концепции алекситимии и соматизации раз-
вивались в тесной связи друг с другом, характер этой связи до сих
пор остается предметом дискуссий. Тем не менее, можно утверждать,
что в наши дни многие рассматривают алекситимию в качестве од-
ного из нескольких возможных факторов риска соматизации.
Некоторые авторы различают первичную и вторичную формы
алекситимии. Под первичной — имеется в виду не получившая раз-
вития, по тем или иным причинам, способность к осознанию и выра-
жению чувств; под вторичной — состояние, сопровождающее доми-
нирование в процессе развития личности защитных механизмов
отрицания и вытеснения. Резкое преобладание таких защитных ме-
ханизмов может вести к утрате навыков осознания и выражения
чувств, т. е. к устойчивой алекситимии.
Очевидно, что неспособность человека, страдающего алекситими-
ей, осознавать свои эмоции приводит к тому, что они вытесняются.
Накопление телесных проявлений неотреагированных, не получивших
разрядки эмоций и приводит, в конечном счете, к развитию психосо-
матических заболеваний. Действует как бы своеобразный «закон со-
хранения» в отношении эмоций: когда человек не может выразить
свои чувства словами, он выражает их телом. Тем самым алекситимия
на психологическом уровне становится аналогом соматизации, кото-
рая проявляется на уровне физиологическом. Отсюда естественно, что
современные медико-психологические исследования алекситимии
выявляют все большую роль, которую она играет в развитии многих
психосоматических заболеваний (Сандомирский, 2005).
Когда алекситимия трактуется как социокультурной феномен, ее
связывают с низким социальным статусом, с невысоким уровнем об-
разования и отсутствием словесной культуры. С позиций психоана-
лиза алекситимия рассматривается как защитный механизм (хотя и
не психологическая защита в классическом смысле), действующий
против непереносимых аффектов. Действительно, «алекситимики»
чаще высказывают жалобы соматического характера, что можно рас-
сматривать как проявление соматизации аффекта. Человек, чтобы
противостоять стрессу, может подавлять связанные с ним неприят-
ные переживания, приказывать себе, например, не думать об опасно-
сти, сосредотачиваться на выработке эффективной программы дей-
ствий. Если подавление чувств, эмоциональных реакций на стресс
входит в привычку, может развиться «эмоциональная тупость»: чув-
ства (даже при отсутствии стресса) становятся более «блеклыми»,
79
причем сам человек этого, возможно, не замечает. Последствия обна-
руживаются обычно косвенным путем, когда он видит, что трудно
говорить с другими об эмоциях, когда он не к месту употребляет сло-
ва, обозначающие чувства.
Другие исследователи рассматривают алекситимию как проявле-
ние дефекта развития. Тогда она, возможно, является неспецифиче-
ским расстройством в переживании и протекании эмоций, как бы
«досимволическим стилем психики», характерным для людей с менее
организованной структурой психики. Причиной же дефекта развития
может быть расстройство ранних отношений «ребенок — мать»,
негативно влияющее на формирование образа Я. Кроме того, если у
матери есть преневротическая патология, она, проявляя гиперопеку
или латентное (скрытое) отвержение в воспитании, не учит ребенка
самостоятельной саморегуляции, самозащите, стратегиям совлада-
ния с напряжением (Былкина, 1997).
Есть гипотеза, согласно которой ограниченное осознание эмоций
и когнитивной переработки аффекта ведет к акцентированию вни-
мания на соматическом компоненте эмоционального возбуждения и
к его усилению (Урванцев, 2000). Эти объясняется тенденция алекси-
тимичных индивидов к развитию ипохондрических и соматических
расстройств. Могут усиливаться физиологические реакции на стрес-
совые ситуации, что нередко заканчивается психосоматическими за-
болеваниями.
Выделяются две модели, объясняющие синдром алекситимии и
ее роль в формировании психосоматических расстройств. Модель
«отрицания» предполагает глобальное торможение аффектов. Тогда
можно допустить обратимость синдрома алекситимии. Однако у мно-
гих больных алекситимические проявления необратимы даже при
длительной интенсивной психотерапии. Они остаются неспособными
к осознанию эмоций и фантазированию. В отношении их более адек-
ватной представляется «модель дефицита», в соответствии с которой
имеет место не торможение, а отсутствие некоторых психических
функций, ведущее к снижению (необратимому) способности симво-
лизировать инстинктивные потребности и фантазировать. Этой точ-
ки зрения придерживался П. Сифнеос.
Не решенным окончательно является вопрос о том, является ли
алекситимия состоянием, зависящим от ситуации, или устойчивой
личностной характеристикой. Неясны и причины алекситимических
черт: вызваны они врожденными факторами (например, биохимиче-
ским дефицитом) или же обусловлены прижизненными задержками
в развитии из-за семейных, социальных и культурных влияний?
Можно выделить четыре модели возможной этиологии рассмат-
риваемого феномена (Холмогорова, Гаранян, 2000).
80
1. Генетически запрограммированное свойство организации
центральной нервной системы. Предположение о генетической
этиологии основано на результатах исследования, выявившего вы-
раженную латерализацию (лат. lateralis «боковой, расположенный в
стороне») левого полушария головного мозга у некоторых алексити-
миков, а также на известных данных, согласно которым активное
фантазирование коррелирует с активацией правого полушария. По
некоторым данным, лица, подвергнутые комиссуротомии (рассече-
нию правого и левого полушарий), становятся алекситимными.
2. Защитный механизм, складывающийся с детства как способ
защиты от массированных негативных эмоций, например, в се-
мьях с проблемой алкоголизации. Дети, выросшие с жестокими
родителями или сиблингами, должны как-то приспособиться к по-
стоянной угрозе их формирующейся идентичности. При выражении
чувств эти наиболее молодые и наиболее уязвимые члены семьи до-
рогой ценой платят за ощущение защищенности — ограничением
возможности воспринимать то, что они чувствуют на самом деле.
3. Раннее научение от алекситимной матери. Эта гипотеза
находит подтверждение в исследованиях Х. Биренбаума и Т. Джеймса,
которые показали, что высокий уровень алекситимии коррелирует с
сообщениями испытуемых о сниженной эмоциональной экспрессив-
ности и преобладании негативных эмоций в их родительской семье.
Многие психоаналитические наблюдения подтверждают, что способ-
ность ребенка интегрировать эмоции в психологические структуры
зависит от способности их родителей интегрировать и вербализо-
вать чувства.
4. Общее влияние социального окружения, в котором навыки
эмоциональной жизни подавляются и мало развиваются. Обучение
в современной культуре развивает преимущественно левое полуша-
рие, существует много запретов, связанных с эмоциональным поведе-
нием и т. п. По ряду данных, алекситимия коррелирует с возрастом,
образованием и социальным положением, что в определенной степени
можно объяснить зависимостью способности к внутренней эмоцио-
нальной жизни от уровня образования и социального положения.
81
эмоциональных реакций и эмоциональных состояний человека (Da-
vidson, 1998).
Большинство современных исследователей согласны с тем, что
эмоциональные реакции являются следствием субъективной оценки
эмоционально значимого стимула (Lazarus, Folkman, 1984), о чем мы
уже подробно говорили в связи с реакциями на стресс. Таким обра-
зом, можно обозначить следующую последовательность: ситуация —
внимание — оценка — реакция. Ситуация, вызывающая эмоциональ-
ную реакцию, может быть как внешней, так и внутренней (Gross,
Tompson, 2007).
В психологических исследованиях регуляции эмоций наиболее
популярной теоретической моделью на сегодняшний день является
модель Гросса (Gross, Thompson, 2007; Падун, 2010), которая основана
на рассмотрении процесса развертывания эмоциональной реакции
во времени. «Предшествующие реакции» отражают регуляцию эмо-
ций до того момента, как эмоциональная реакция появилась, т. е.
произошло изменение поведения и психофизиологического состоя-
ния человека. К ним относятся: выбор ситуации (предпочтение во-
влечения в одни ситуации и избегание других в целях регуляции
эмоциональных состояний); модификация ситуации (изменение са-
мой ситуации в целях регуляции ее эмоционального воздей-
ствия); распределение внимания (выбор тех аспектов ситуации, на
которые следует обращать внимание); когнитивные измене-
ния (переоценка значения ситуации). «Фокусированные на реакции»
стратегии работают тогда, когда эмоциональная реакция уже запу-
щена. К этим стратегиям относится изменение эмоциональной реак-
ции (эмоционально-экспрессивное поведение, подавление эмоций,
релаксация, физические упражнения, медикаментозные препараты,
алкоголь, курение и т. д.) (Gross, Thompson, 2007).
Ригидные, не адаптированные к ситуации и не соотнесенные с
персональными целями стратегии регуляции эмоций вносят вклад
в развитие психосоматических расстройств. Ниже будет показано, что
любая стратегия регуляции эмоций может иметь и адаптивный,
и дезадаптивный характер, в зависимости от частоты и интенсивно-
сти ее использования (Werner, Gross, 2010).
Первая стратегия в модели Гросса названа «Выбор ситуации»
(Gross, Thompson, 2007). На этом этапе человек предсказывает траек-
торию своих эмоций, стараясь избегать одних ситуаций и, наоборот,
включаться в другие. Дисфункциональная регуляция на этом этапе
может быть связана с хроническим избеганием одних и тех же ситуа-
ций, которое в конечном итоге ведет к снижению социальной, обра-
зовательной, профессиональной активности. Люди далеко не всегда
точно прогнозируют свои эмоциональные состояния в конкретных
82
ситуациях. Например, им свойственно в своих прогнозах завышать
длительность негативных эмоций в неприятных ситуациях и зани-
жать длительность позитивных эмоций при переживании радостных
событий.
Вторая стратегия, описанная Гроссом, «модификация ситуа-
ции» — связана с усилиями человека по изменению эмоционального
воздействия ситуации. Патологические варианты функционирования
этой стратегии включают различного рода подготовительные меро-
приятия, меры безопасности, манипуляции, которые изнуряют чело-
века и, закрепляясь, образуют вторичные симптомы в виде дисфунк-
ций в отношениях, магических ритуальных действий и т. д.
Третья стратегия, названная Гроссом «распределение внима-
ния», отражает способность человека направлять внимание на те ас-
пекты ситуации, которые позволят максимально оптимизировать
эмоциональное состояние. Данная стратегия включается в работу
тогда, когда попытки выбора ситуации либо ее изменения исчерпа-
ны. Такие процессы и состояния, как руминации (умственная жвачка),
беспокойство и отвлечение, могут быть дисфункциональными и спо-
собствовать развитию соматизации, если их частота и интенсивность
имеют высокую выраженность.
Руминации — это навязчивые размышления о прошлых ситуаци-
ях, последствиях этих ситуаций с фиксацией на негативных оценках.
Беспокойство имеет близкий к руминациям механизм, однако
фиксация внимания на негативных размышлениях «привязывается»
не к прошлым событиям, а к будущим. Переработка возбуждения че-
рез беспокойство несколько снижает физиологическое возбуждение,
однако в долговременной перспективе оно затрудняет привыкание
к эмоциогенным стимулам.
Роль процессов внимания в регуляции эмоций наиболее часто
проявляется в стратегии отвлечения, благодаря которой человек
перенаправляет внимание в сторону неэмоциональных аспектов
жизненной ситуации, в ментальном или поведенческом плане. Как и
другие стратегии, отвлечение «в малых дозах» является вполне адап-
тивным, особенно в тех случаях, когда ситуация не поддается кон-
тролю. Однако хроническое использование отвлечения как стратегии
регуляции приводит к неспособности противостоять тревожным
мыслям и действовать, несмотря на тревогу.
Четвертая стратегия в модели Гросса — когнитивная пере-
оценка — отражает изменения интерпретации эмоциогенной ситуа-
ции с целью управления эмоциями. В ряде исследований показан
адаптивный вклад когнитивной переоценки в эмоциональное здоро-
вье человека. Использование когнитивной переоценки позитивно
связано с более высокой частотой переживания положительных
83
эмоций и более низкой — отрицательных, а также с психологическим
благополучием и благоприятными межличностными отношениями.
С другой стороны, показано, что люди, склонные к частому самооце-
ниванию, переживают больше негативных эмоций и более склонны
к депрессии.
Последняя, пятая стратегия в последовательном процессе ре-
гуляции эмоций касается изменения самой эмоциональной реакции.
На этом этапе основными вариантами регуляции являются эмо-
циональная экспрессия и подавление эмоциональной экспрессии.
Эмоциональная экспрессия эффективна тогда, когда человек оказы-
вается способным найти адаптивные формы выражения эмоций (т. е.
найти понимание других людей, инициировать решение проблемы,
а не просто «выпускать» аффект). В целом адаптивность или неадап-
тивность эмоциональной экспрессии не может быть определена од-
нозначно, она зависит от ситуационного контекста. Патологические
варианты этой стратегии регуляции эмоций выражаются в некон-
тролируемом проявлении аффекта, ведущего к поведенческой агрес-
сии и насилию.
Подавление эмоций интенсивность позитивных эмоций, но
оставляет на том же уровне интенсивность негативных. Дисфункци-
ональным для психологического и физического здоровья является
подавление не только негативных, но и позитивных эмоций: оно
имеет отрицательные последствия для межличностных отношений.
Исследование роли когнитивных процессов в регуляции эмоций
представляет собой весьма сложную задачу из-за взаимного влияния
эмоций на когниции, и наоборот. Подобно тому, как при решении ин-
теллектуальных задач человек опирается на имеющиеся у него зна-
ния и опыт, в эмоциогенных ситуациях регуляция эмоций опосреду-
ется следующими конструктами.
Репрезентация эмоций. Регуляторная деятельность зависит от
степени дифференцированности ментальной репрезентации эмоци-
онального состояния. Эмпирически показано, что дифференцирован-
ная картина собственных негативных эмоций способствует произ-
вольной регуляции с использованием комплекса различных
стратегий. Паркс (Parkes, 1981) изучал способность к дифференциа-
ции эмоциональных состояний в зависимости от когнитивного стиля.
Он показал, что корреляции между переживаемыми эмоциями у по-
ленезависимых испытуемых низкие (т. е. имеет место дифференциа-
ция эмоциональных состояний), в то время как у полезависимых —
высокие, что говорит о смешанной репрезентации собственных эмо-
ций у полезависимых людей. Полезависимость означает доминиро-
вание целого, недостаточное дифференцирование частей в образе
восприятия, неспособность преодолевать контекст, необособлен-
84
ность отдельных раздражителей от фона. Поленезависимость — спо-
собность сопротивляться влиянию конфликтующих фоновых при-
знаков при восприятии зрительных форм и связей, способность вос-
принимать целое, вычленять стимулы из контекста. Люди с
полезависимостью гораздо более социально эффективны. В отличие
от них люди с поленезависимостью гораздо более эффективны ин-
теллектуально. Поэтому полезависимые люди в процессе обучения
больше зависят от отрицательного внешнего подкрепления. Люди
неполезависимые больше зависят от внутренней мотивации.
Знания и представления об эмоциях. Люди со сложной системой
знаний об эмоциях будут более тонко воспринимать свои и чужие
эмоции и развивать более дифференцированные стратегии их регу-
ляции. Эти знания формируются из личного опыта взаимодействия
человека со значимыми другими, а также усвоения социально-
культурных норм, имеющих отношение к эмоциям.
Знания и представления о ситуации, собственном Я и окружаю-
щем мире. Этот уровень содержит оценку индивидуальной значимо-
сти ситуации, основанную на преобладающих в актуальный момент
мотивах и целях, а также личностных характеристиках. Так, известно,
что катастрофизация (представление о ситуации как угрожающей)
приводит к эмоциям страха и тревоги; беспомощность (оценка ситу-
ации как не поддающейся улучшению) — к эмоции печали. Важную
роль играют представления о причинах эмоциогенной ситуации,
устойчивые особенности которой отражены в понятии стиля атрибу-
ции (лат. attributio — приписывание) (Seligman, 1984). Оценка атри-
бутивного стиля, по Селигману, проводится по трем критериям: по-
стоянство (склонность рассматривать хорошие или плохие события
как постоянные), широта (стремление расширять сферу удач/неудач,
распространяя их на всю жизнь в целом) и персонализация (склон-
ность рассматривать себя виновником хороших или плохих собы-
тий). Пессимистический атрибутивный стиль сопряжен с оценкой
плохих событий как постоянных, глобальных и имеющих причиной
самого человека, тогда как хорошие события оцениваются как вре-
менные, локальные и возникают в связи с действием внешних сил.
Пессимистический атрибутивный стиль связывают с пассивностью
поведения во внешнем мире, что ведет к снижению позитивных и
росту негативных эмоций.
Механизмы когнитивного опосредования в системе регуляции
эмоций описаны в работах А. Бека (Бек и др., 2003), который обосно-
вал роль когнитивных структур (когнитивных схем или убеждений)
в развитии депрессивных и тревожных расстройств. Негативные
убеждения, по Беку, формируются вследствие искажений мышления
и проявляются в когнитивных ошибках: произвольном умозаключении,
85
сверхобобщении, поляризованном («черно-белом») мышлении, пер-
сонализации и др. Базисные убеждения являются ключевыми струк-
турами, опосредующими интерпретацию эмоционально значимых
событий.
86
ствие ситуациями. Процессы совладания являются частью эмоцио-
нальной реакции. От них зависит сохранение эмоционального равно-
весия. Они направлены на уменьшение, устранение или удаление
действующего стрессора. На этом этапе осуществляется вторичная
оценка последнего. Результатом вторичной оценки становится один
из трех возможных типов стратегии совладания:
• непосредственные активные поступки индивида с целью
уменьшения или устранения опасности (нападение или бегство, вос-
торг или любовное наслаждение);
• косвенная или мыслительная форма без прямого воздействия,
невозможного из-за внутреннего или внешнего торможения, напри-
мер, вытеснение («это меня не касается»), переоценка («это не так уж
и опасно»), подавление, переключение на другую форму активности,
изменение направления эмоции с целью ее нейтрализации и т. д.;
• совладание без эмоций, когда угроза личности не оценивается,
как реальная (соприкосновение со средствами транспорта, бытовой
техникой, повседневными опасностями, которых мы успешно избегаем).
Защитные процессы стремятся избавить индивида от рассогласо-
ванности побуждений и амбивалентности чувств, предохранить его
от осознания нежелательных или болезненных эмоций, а главное —
устранить тревогу и напряженность. Результативный максимум за-
щиты одновременно является минимумом того, на что способно
удачное совладание. «Удачное» совладающее поведение описывается
как повышающие адаптивные возможности субъекта, реалистиче-
ское, гибкое, большей частью сознаваемое, активное, включающее в
себя произвольный выбор.
Существует достаточно большое количество различных класси-
фикаций стратегий копинг-поведения (Fineman, 1987, 1983; Лазарус,
1966, 1991). Можно выделить три основных критерия, по которым
строятся эти классификации:
1. Эмоциональный/проблемный:
1.1. Эмоционально-фокусированный копинг направлен на урегу-
лирование эмоциональной реакции.
1.2. Проблемно-фокусированный — направлен на то, чтобы спра-
виться с проблемой или изменить ситуацию, которая вызвала стресс.
2. Когнитивный/поведенческий:
2.1. «Скрытый» внутренний копинг — когнитивное решение про-
блемы, целью которой является изменение неприятной ситуации,
вызывающей стресс.
2.2. «Открытый» поведенческий копинг — ориентирован на по-
веденческие действия, используются копинг-стратегии, наблюдае-
мые в поведении.
87
3. Успешный/неуспешный:
3.1. Успешный копинг — используются конструктивные страте-
гии, приводящие в конечном итоге к преодолению трудной ситуации,
вызвавшей стресс.
3.2. Неуспешный копинг — используются неконструктивные
стратегии, препятствующие преодолению трудной ситуации.
Представляется, что каждая используемая человеком стратегия
копинга может быть оценена по всем вышеперечисленным критериям
хотя бы потому, что человек, оказавшийся в трудной ситуации, может
использовать как одну, так и несколько стратегий совладания. Таким
образом, можно предположить, что существует взаимосвязь между
теми личностными конструктами, с помощью которых человек фор-
мирует свое отношение к жизненным трудностям, и тем, какую стра-
тегию поведения при стрессе (совладания с ситуацией) он выбирает.
Как отмечают многие авторы, существуют значительные сложно-
сти в разграничении механизмов защиты и совладания (Либина, Ли-
бин, 1998). Наиболее распространенной является точка зрения, со-
гласно которой психологическая защита характеризуется отказом
индивидуума от решения проблемы и связанных с этим конкретных
действий ради сохранения комфортного состояния. В то же время
способы совладания подразумевают необходимость проявить кон-
структивную активность, пройти через ситуацию, пережить событие,
не уклоняясь от неприятностей. Можно сказать, что предметом изу-
чения психологии совладания как специальной области исследова-
ния являются механизмы эмоциональной и рациональной регуляции
человеком своего поведения с целью оптимального взаимодействия с
жизненными обстоятельствами или их преобразования в соответ-
ствии со своими намерениями (Либин, Либина, 1996).
Современный подход к изучению механизмов формирования со-
владающего поведения учитывает следующие положения.
Человеку присущ инстинкт преодоления (Фромм, 1992), одной из
форм проявления которого является поисковая активность (Аршав-
ский, Ротенберг, 1976), обеспечивающая участие эволюционно-
программных стратегий во взаимодействии субъекта с различными
ситуациями. На предпочтение способов совладания влияют индивиду-
ально-психологические особенности: темперамент, уровень тревожно-
сти, тип мышления, особенности локуса контроля, направленность
характера. Выраженность тех или иных способов реагирования на
сложные жизненные ситуации ставится в зависимость от степени са-
моактуализации личности — чем выше уровень развития личности
человека, тем успешнее он справляется с возникшими трудностями.
Согласно этому положению, встречающиеся в жизни человека препят-
ствия имеют своим источником не только внешние (специфику среды),
88
но и внутренние (индивидуальные предпосылки) условия. Как защит-
ные, так и совладающие стили реагирования связаны с установками и
переживаниями, отношением к себе и другим, со структурой жизнен-
ного опыта, то есть с когнитивными, эмоциональными и поведенче-
скими уровнями иерархической структуры психики.
В отечественной психологии актуальная проблема поведения
личности в стрессе изучалась в основном в контексте преодоления
экстремальных ситуаций. Исключение составляют немногочислен-
ные работы, посвященные изучению личности и жизненного пути
(Анцыферова, 1995; Либина, 1994, 1996), а также терапии супруже-
ских конфликтов (Кочарян, Кочарян, 1994).
В зарубежной психологии изучение поведения в трудных ситуа-
циях ведется в нескольких направлениях. Лазарус и Фолкмен
(Lasarus, Folkman, 1984) подчеркивают роль когнитивных конструк-
тов, обусловливающих способы реагирования на жизненные трудно-
сти. Коста и Маккрей (Costa, McCrae, 1992) делают акцент на влияние
личностных переменных, детерминирующих предпочтение индиви-
дом тех или иных стратегий поведения в сложных обстоятельствах.
Лер и Томэ (Lehr, Thomae, 1993) уделяют большое внимание анализу
самих трудных ситуаций, справедливо предполагая сильное влияние
контекста на выбор стиля реагирования. Интерпретация феноменов
защиты и совладания связана также с изучением природы индивиду-
ального поведения в контексте проблемы стресса (Селье, 1991).
В зависимости от выбранной точки отсчета, авторы по-разному
определяют цели изучения защитного и совладающего поведения.
Это и анализ проблем адаптации индивида в окружающем социуме, и
проблемы духовного самоопределения, позволяющего сделать выбор
с учетом личностного потенциала. По мнению ведущего специалиста
в области изучения coping styles («способов совладания») Лазаруса
(Lazarus, 1966; 1991), несмотря на значительное индивидуальное
разнообразие поведения в стрессе, существует два глобальных типа
стиля реагирования.
Проблемно-ориентированный стиль, направленный на рацио-
нальный анализ проблемы, связан с созданием и выполнением плана
разрешения трудной ситуации и проявляется в таких формах пове-
дения, как самостоятельный анализ случившегося, обращение за по-
мощью к другим, поиск дополнительной информации.
Субъектно-ориентированный стиль является следствием эмоци-
онального реагирования на ситуацию, не сопровождающегося кон-
кретными действиями, и проявляется в виде стремления не думать о
проблеме вообще, попыток вовлечения других в свои переживания,
желания забыться во сне, растворить свои невзгоды в алкоголе или
компенсировать отрицательные эмоции едой. Эти формы поведения
характеризуются наивной, инфантильной оценкой происходящего.
89
Английский психолог Д. Роджер (Roger et al., 1993) в своем опрос-
нике измерения coping styles выделяет четыре фактора — рациональ-
ное и эмоциональное реагирование, отстраненность и избегание. При
этом под эмоциональным реагированием также подразумеваются
лишь негативные переживания.
Стратегии поведения раскрываются в различных формах адапта-
ции. Адаптация, в отличие от простого приспособления, понимается
сегодня как активное взаимодействие человека с социальной средой
с целью достижения его оптимальных уровней по принципу гомео-
стаза. Проблема адаптации теснейшим образом связана с проблемой
здоровья/болезни. Этот континуум неотъемлем от жизненного пути
личности. Многофункциональность и разнонаправленность жизнен-
ного пути обусловливают взаимосвязь и взаимообусловленность
процессов соматического, личностного и социального функциониро-
вания. Таким образом, адаптационный процесс включает в себя раз-
личные уровни человеческой жизнедеятельности.
Своеобразным «срезом» адаптационного процесса, охватывающе-
го весь жизненный путь от рождения до смерти, является внутрен-
няя картина жизненного пути, которая характеризует качество жиз-
ни человека и его адаптационные возможности на разных уровнях.
Внутренняя картина жизненного пути — целостный образ человече-
ского бытия. Это ощущение, восприятие, переживание и оценка соб-
ственной жизни и в конечном счете отношение к ней. Внутренняя
картина жизненного пути включает в себя ряд компонентов:
1. соматический (телесный) — отношение к своей телесности
(к своему здоровью, изменениям в нем, включая болезнь, к возраст-
ным и различным соматическим изменениям);
2. личностный (индивидуально-психологический) — отноше-
ние к себе как к личности, отношение к своему поведению, настрое-
нию, мыслям, защитным механизмам;
3. ситуационный (социально-психологический) — отношение
к ситуациям, в которые оказывается включенным человек на протя-
жении своего жизненного пути.
Стратегии поведения являются различными вариантами процес-
са адаптации и подразделяются на соматически-, личностно- и соци-
ально-ориентированные в зависимости от преимущественного уча-
стия в адаптационном процессе того или иного уровня
жизнедеятельности личностно-смысловой сферы. Если жизненный
путь, состоящий из множества ситуаций, рассматривать в континуу-
ме здоровья/болезни, то окажется, что на полюсах этого континуума
окажутся совершенно разные личности, т. е. имеются в виду в первую
очередь различные системы ценностей, различный приоритет жиз-
ненных значимостей. Для больного человека наиболее значимыми
90
представляются ситуации, имеющие отношение к его заболеванию,
его возникновению, течению и исходу. При болезни круг остальных
значимых переживаний резко сужается. На полюсе «здоровье» для
человека важны совсем другие ситуации, в первую очередь связан-
ные с социальным, профессиональным статусом.
Успешное разрешение ситуации зависит не в последнюю очередь
от степени адекватности оценки происходящего. Часто тяжелые по-
следствия перенесенного стресса оказываются результатом рассо-
гласования между реальной сложностью неприятного события и
субъективной оценкой его значимости. Поэтому успешность выбран-
ного стиля реагирования связана и с тем, будет или нет событие вос-
приниматься как угрожающее (Либина, Либин, 1998):
91
Нахождение позитивных моментов в трагическом событии позво-
ляет людям легче пережить его. Было выделено пять способов смягче-
ния ситуации (на примере отношения к последствиям пожара):
• обнаружение неожиданно появившихся побочных положи-
тельных моментов («Зато мы теперь живем вместе с детьми»);
• сознательное сравнение себя с другими погорельцами («У нас
хоть стоимость дома была не до конца выплачена, а вот у соседей...»);
• представление более трагических последствий ситуации («Мы
ведь остались живы, а ведь могли и погибнуть!»);
• попытки забыть о случившемся («Вы о чем говорите? О пожа-
ре? Да мы об этом давно уже забыли»).
Стиль реагирования даже у одного человека может изменяться
в зависимости от сферы жизни, в которой он проявляется: в семей-
ных отношениях, работе или карьере, заботе о собственном здоровье.
В работе (Либина, Либин, 1998) предложена типология защитных
и совладающих стилей реагирования, основанная на структурно-
функциональной модели поведения (табл. 3.5.1). В таблице указаны
отдельные примеры пунктов (1а — 4в) опросника «Стиль поведения»
(Лазарус, 2000).
Таблица 3.5.1
Структурно-функциональная модель поведения человека
в сложных ситуациях
Организация поведения
Структурные Функциональные компоненты:
компоненты: фокус или направленность Формы поведения:
сигнальные Другие стили реагирования
«Я» Проблема
системы люди
1 2 3 4 5
Первосиг- 1а: изо всех 1б: вспоми- 1в: обращаюсь Отстранение ЗАЩИТА
нальный сил пыта- наю время, за помощью к Избегание
(эмоциональ- юсь забыть когда все другим людям Подавление
ный по Лаза- о случив- было значи- Проекция
русу) шемся тельно лучше Вытеснение
Второсиг- 2а: зани- 2б: предпочи- 2в: обращаюсь Рационали-
нальный (ра- маюсь чем- таю подо- за эмоцио- зация
циональный нибудь ждать, пока со нальной под-
по Лазарусу) посторон- временем все держкой к род-
ним, чтобы разрешится ственникам
отвлечься само собой или друзьям
Первосиг- 3а: трудно- 3б: рассмат- 3в: стараюсь Эмоциональ- СОВЛА-
нальный сти только риваю слу- посмотреть на ная компе- ДАНИЕ
(эмоциональ- мобилизу- чившееся как ситуацию в тентность
ный по Лаза- ют меня новое испы- ином свете, (представле-
русу) тание своих пытаясь отыс- на тремя
возможно- кать хотя бы факторами)
стей что-нибудь
позитивное
92
Продолжение табл. 3.5.1
1 2 3 4 5
Второсиг- 4а: состав- 4б: думаю о 4в: спрашиваю Рациональ-
нальный (ра- ляю план случившемся того, кто уже ная компе-
циональный действий и и перебираю имеет опыт, тентность
по Лазарусу приступаю всевозмож- как нужно по- (представле-
к его вы- ные вариан- ступать в таких на тремя
полнению ты действий случаях факторами)
93
препятствующих успешной адаптации индивидуума. При этом саморе-
гуляция личности осуществляется не за счет подавления негативных
эмоций, а за счет использования их энергии для организации целена-
правленного поведения. Выработка навыков эмоционального совла-
дания сопряжена также с созданием новых условно-рефлекторных по-
зитивных связей, позволяющих вырабатывать индивидуальный стиль,
сбалансированный по параметрам оптимальности, комфортности,
адаптивности и результативности (Либин, 1993).
Анализ темперамента и характерологических черт личности в
связи со стратегиями поведения в конфликте (Thomas, 1977; Гриши-
на, 1981) показал, что стратегия избегания оказалась связанной со
следующими признаками темперамента: низкой предметной (то есть
направленной на дело) активностью и высокой эмоциональностью,
понимаемой как чувствительность к несовпадению ожидаемого и
полученного результата (Русалов, 1990), а также с негативным отно-
шением к себе и низким уровнем самоуправления (Пантилеев, 1994).
Стратегию сотрудничества предпочитают люди, характеризующие-
ся высокой предметной эргичностью (то есть потребностью в напря-
женной работе), более низкими показателями эмоциональности, ин-
тернальностью локуса контроля (Rotter, 1966) и позитивным
отношением к себе и другим. Стратегия соперничества образует об-
щий паттерн с высоким уровнем эмоциональности в коммуникатив-
ной сфере, экстернальным локусом контроля и выраженным ожида-
нием негативного отношения со стороны окружающих.
Предпочитающие стратегию приспособления отличаются самыми
низкими в выборке показателями по параметрам предметной и ком-
муникативной активности.
Таким образом выяснилось, что некоторые параметры стилей
реагирования имеют в своей основе базовые психологические свой-
ства личности. Сравнение индивидуально-психологических особен-
ностей с характеристиками жизненного пространства (в том числе,
различными классификациями трудных ситуаций) позволит в
дальнейшем выделить паттерны признаков, уточняющих природу
стилей реагирования.
Еще одним из основных компонентов в исследовательской пара-
дигме психологии совладания (Либина, Либин, 1996) оказывается
«Я»-образ. «Простота», недифференцированность «Я»-образа связана
с риском отреагировать даже на закономерные жизненные кризисы
соматическими и психическими расстройствами, а это сопряжено
с нарушением системы жизненных ориентиров и в конечном счете
с усилением процессов деиндивидуализации (Зимбардо, 1994). Важ-
ным является также сопоставление данных о внутренних механизмах
формирования способов реагирования с анализом типов ситуаций,
с которыми субъект взаимодействует.
94
Попытки системных исследований как субъективных, так и сре-
довых (ситуационных) особенностей в протекании заболевания
предпринимались во многих работах (Коржова, 2002). Взаимоотно-
шения человека и ситуации в возникновении и развитии того или
иного заболевания рассматриваются по-разному в зависимости от
принадлежности автора к определенному психологическому направ-
лению: от понимания ситуации как толчка к заболеванию (the onset
situation) до признания ее определяющей роли. В первом случае при-
оритет отдается личности (McFarlane, 1987). Несмотря на различия
во мнениях, во всех работах признается, что анализ личностных пе-
ременных во взаимодействии со стрессовыми событиями среды яв-
ляется одной из черт современной психологии и одной из тенденций
ее развития (Holroyd, Coyne, 1987).
В противовес трактовке невротического конфликта в психоана-
литическом и бихевиористическом понимании, учение о психологи-
ческих механизмах психогений, в частности неврозов, а также психо-
соматических расстройств, основанное на концепции психологии
отношений, обращает внимание на выявление взаимосвязи неблаго-
приятной ситуации и личности больного, которая сформировалась в
конкретной социально-бытовой среде (Вассерман и др., 1990; Карва-
сарский, 2016).
Концепция психологии отношений связана в первую очередь с
именем выдающегося отечественного медицинского психолога
В. Н. Мясищева, который продолжил исследования своего учителя
А. Ф. Лазурского в области изучения личности как системы отношений
и осуществил детальную разработку этой концепции как в общепсихо-
логическом плане, так и в приложении к теории и практике медицины.
Система отношений, по В. Н. Мясищеву, является главной характери-
стикой личности. Отношения — это сознательная, основанная на опы-
те избирательная связь человека с различными сторонами жизни, ко-
торая выражается в действиях, реакциях и переживаниях. Отношения
выступают движущей силой личности, характеризуя степень интереса,
силу эмоций, желаний, потребностей. Столкновение значимых отно-
шений личности с несовместимой с ними жизненной ситуацией стано-
вится источником нервно-психического напряжения, ведущего к
нарушению здоровья. Психология отношений имеет существенное
значение в исследовании нормы и патологии личности, происхожде-
ния и течения болезней, их лечения и предупреждения.
95
3. Как тип привязанности влияет на возникновение психосома-
тических заболеваний у взрослых?
4. Назовите основные характерные особенности людей с высо-
ким уровнем алекситимии.
5. Какие существуют теории возникновения алекситимии?
6. Какие стратегии регуляции эмоций включает модель
Дж. Гросса?
10. Механизмы психологической защиты и копинг-механизмы
(сходство и различия), их роль в развитии психосоматического симп-
томогенеза.
Заключение
Психосоматические заболевания — результат неконструктивной
адаптации человека к окружающей среде, которая также связана с
недостаточной способностью к регуляции возникающих у нас под
влиянием стресса эмоций.
Стресс — это не само событие, а реакция человека на него, то есть
его мысли и эмоции по поводу данного события, а также следующие
за ними физиологические реакции.
Реакция на стресс определяется рабочей моделью мира человека,
которая формируется очень рано (до 4–6 лет), человеком не осознается,
но именно через нее человек воспринимает себя и окружающий мир.
Важнейшими компонентами рабочей модели являются качество
привязанности, способность к ментализации, уровень алекситимии
и способность к регуляции эмоций.
В системе всех указанных компонентов рабочей модели суще-
ствуют механизмы когнитивного опосредования, то есть базисные
когниции человека (убеждения, ценности, ожидания и т. д.), которые
являются ключевыми структурами, опосредующими интерпретацию
эмоционально значимых событий.
Часть II. ЧАСТНАЯ ПСИХОСОМАТИКА
В данном разделе учебника мы рассмотрим психологические
портреты людей, склонных к различным психосоматическим заболе-
ваниям и самые общие вопросы психотерапии при данных нозологи-
ях. Хотя в настоящее время к психосоматическим заболеваниям отно-
сят практически все наиболее распространенные соматические
нозологии, но «нельзя объять необъятное», и мы рассмотрим только
одиннадцать из них.
97
1.1. Бронхиальная астма
Бронхиальная астма (БА) является классическим примером мно-
гофакторно обусловленной болезни, при которой взаимодействуют
многочисленные компоненты, в основном психосоматические, ин-
фекционные и аллергические. Эмоциональные факторы вряд ли сами
по себе могут создать достаточные условия для развития болезни, но
у биологически предрасположенного к ней человека они могут при-
вести в действие астматический процесс (Boiten, Frijda, 1994). Брон-
хиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыха-
тельных путей, при котором повышается их чувствительность к
многочисленным раздражителям. Основным проявлением заболева-
ния являются более или менее приступообразные нарушения брон-
хиальной проводимости, которые клинически выражаются в повтор-
ных эпизодах удушья, кашля и хрипов. При бронхиальной астме
основной «мишенью» патологического процесса оказываются бронхи
среднего и мелкого калибра и бронхиолы. Развитие приступа удушья
у больного связано с воздействием разнообразных внешних факто-
ров — их называют триггерами.
Триггеры имеют аллергическую и неаллергическую природу. Ал-
лергические триггеры запускают приступ удушья, попадая в бронхи
и взаимодействуя со специфическими клетками и веществами им-
мунной системы, находящимися в слизистой оболочке. Неаллергиче-
ские триггеры — холодный воздух, резкие запахи, инфекции, нерв-
ный стресс — вызывают бурную реакцию в бронхах и сужение их
просвета без участия иммунной системы, так как бронхи больного
астмой постоянно готовы отвечать сужением на любое воздействие.
В основе проявлений бронхиальной астмы лежит нарушение про-
ходимости бронхиального дерева для воздуха. К этому приводят два
следующих основных события, тесно связанных друг с другом:
— развитие воспаления в бронхах;
— спазм мускулатуры бронхов.
Воспаление бронхов суживает их просвет и затрудняет движение
воздуха, причем нарушается прежде всего выдох, поскольку при выдо-
хе объем легких уменьшается, легочная ткань сдавливает бронхиаль-
ное дерево и тем самым повышает сопротивление движению воздуха.
С воспалением бронхов тесно связан второй процесс, вызывающий еще
большее нарушение проходимости бронхов, — бронхоспазм — сокра-
щение мускулатуры бронхиального дерева. В формировании бронхи-
альной астмы как аллергической реакции принимают участие многие
иммунные, нейроэндокринные и клеточные системы. Это не локаль-
ный процесс, а сложный вид взаимодействия всех систем организма.
По наследству передаются два генетических фактора: а) генетический
98
фактор реактивности бронхов и б) генетический фактор резистентно-
сти (сопротивляемости) к аллергии.
99
свободно». Дети бессознательно ищут выхода, у них срабатывает
жизненный инстинкт, и более тяжелые проявления болезни появля-
ются для того, чтобы менялась «тактика спасения».
Ранние нарушения отношений с матерью проявляются у больно-
го как конфронтация «желания нежности», с одной стороны, и «стра-
ха перед нежностью» — с другой (Boor, 1965). Для астматиков харак-
терна боязливость с истерическими и/или ипохондрическими
чертами. От самих больных их страх остается скрытым.
Концепции «нуклеарного конфликта» и «специфического отно-
шения», созданные Ф. Александером с коллегами (2000), указывают
на то, что корни развития защитно-приспособительного значения
симптома бронхоспазма заключаются в особенностях ранних отно-
шений матери и больного ребенка. В нашей культуре такие отноше-
ния можно назвать «люблю и ненавижу», когда при сближении от-
ношений мать чувствует раздражение и чувство вины за него,
а ребенок — материнское негодование и отчуждение. Это порождает
у него тревогу и страх, а открытое выражение чувств запрещается
матерью («не плачь, перестань кричать») и связано с опасением от-
толкнуть ее. Блокирование вербального канала коммуникации ком-
пенсаторно вызывает развитие телесных коммуникабельных связей,
к которым относится и стремление получить одобрение и теплое от-
ношение матери посредством астматических симптомов. В дальней-
шем эти симптомы становятся для астматика способом манипулиро-
вания лицами значимого окружения, а для семей с «тлеющим»
невротическим конфликтом, от решения которого они «уходят» в
силу своих невротических черт, способом сохранения семейного «го-
меостаза» (Федосеев, Куприянов, 1985). Физиологический смысл
бронхоспазма в результате увеличения уровня тревоги авторы виде-
ли в ее защитном значении. Они считали, что бронхоспазм — это ре-
акции защиты от угрожающего агента, и такое же значение, но уже с
включением более высоких уровней реагирования, несет в себе
симптом тревоги.
Таким образом, Ф. Александер уже в 1946 г. дистанцировался от
принятых в то время взглядов на чисто психогенную природу БА,
подчеркивая значение конституции субъекта и связанной с ней ин-
дивидуальной соматической диспозиции наряду со специфическим
бессознательным конфликтом, заключающимся для больных астмой
в слишком сильной неразрешенной зависимости от матери. В чело-
веческом организме запечатлено приравнивание дыхания к авто-
номному, зрелому существованию. Дыхание является средством са-
мовыражения личности, отражая многие протекающие в ней
аффективные процессы. Таким образом, конфликт, связанный с не-
100
разрешенной зависимостью от матери — психодинамическое ядра
бронхиальной астмы (Александер, 2002).
Вытесненная зависимость, как отмечал Александер, является по-
стоянной чертой этих пациентов. Матери будущих астматиков не-
редко слишком рано пытались приучить своих детей к независимо-
сти, однако эти попытки давали результат, обратный желаемому:
ребенок переживал их как знаки отвержения и при угрозе их появле-
ния стремился еще сильнее уцепиться за мать. Разумеется, его чув-
ства к ней при этом характеризовались сильной амбивалентностью.
В отличие от больных, например, язвой астматики выражают своим
симптомом не столько желание быть накормленным, сколько по-
требность в защите и в окруженности заботой. В их фантазиях про-
слеживается тема не еды и насыщения, а внутриутробной жизни: они
изобилуют символикой воды, пещер и других закрытых со всех сто-
рон (защищенных) мест. Приступ астмы вызывается обыкновенно
переживанием угрозы потери защиты, то есть отделения от материн-
ского объекта, которое возникает в связи с враждебными импульса-
ми в адрес последнего (Александер, 2002).
Так же как адекватное снабжение кислородом необходимо для
нормального физиологического роста и развития, так и постоянное и
адекватное получение любви необходимо для нормального роста
и развития человека. Как сказано выше, материнское отвержение
играет центральную роль в возникновении нервно-психического ме-
ханизма патогенеза БА. Установлено, что в ряде случаев материнское
отвержение предшествовало не только заболеванию ребенка, но и
его рождению. Причины отвержения проистекают из собственной
эмоциональной незрелости матери, неразрешенных проблем, имев-
ших место в ее детстве. Астматики выражают и переживают больше
негативных эмоций по сравнению со здоровыми людьми.
Взрослые пациенты с бронхиальной астмой забывают свою дет-
скую историю, но обострение их заболевания происходит, как прави-
ло, когда надо проявить смелость, ответственность, независимость
или суметь пережить печаль, одиночество.
Попытки выявить «ответственные» за возникновение БА психи-
ческие конфликты, поиск предрасполагающих к их возникновению
личностных особенностей привели к гипотезе о существовании спе-
цифического патогномоничного для заболевания «профиля лично-
сти», предрасполагающего к его манифестации.
Бронхиальная личность по Ф. Данбар (Dunbar, 1947) характеризу-
ется следующими особенностями:
• Сенситивность, особенно в системе отношений.
• Переживание зависимости от людей.
• Неуверенность.
101
• Пониженный фон настроения.
• Часто низко оценивающие себя, свои возможности, достижения.
• С неустойчивостью желаний, стремлений, намерений.
• Нередко с переживанием чувства вины.
Метафора бронхиальной астмы в позитивной психотерапии — спо-
собность при помощи симптома (хрипеть, кашлять, хватать воздух,
синеть) настойчиво обращать на себя внимание (Пезешкиан, 1996).
Э. Вайс выдвинул популярную и в наши дни теорию, согласно ко-
торой астматический приступ есть эквивалент подавляемого плача,
которым ребенок взывает к матери, протестуя против утраты защи-
щенности (Weiss, English, 1949). Если плач не подкрепляется удовле-
творением потребностей, то он начинает пробовать другие респира-
торные реакции, напоминающие астматические: вздохи, хрипящее
дыхание, кашель и т. п. И если эти реакции подкрепляются уменьше-
нием тревоги в связи с привлечением внимания матери, вероятность
их употребления возрастает. Однако действительно отвергающее
поведение матери встречается довольно редко, чаще встречается не
вполне осознаваемая тенденция к отверганию, трансформирующаяся
в гиперопеку. С точки зрения многих родителей, любой крик младен-
ца уже является нездоровым явлением и должен быть остановлен
любыми способами. В том случае, если кричать нельзя, развитие сте-
нического состояния прерывается. Прерывающим сигналом может
служить тревожная реакция матери, включающая у ребенка без-
условный рефлекс умолкания. Образно говоря, если крик младенца
неуместен, то ему должно стать стыдно и грустно и он должен замол-
чать — даже если для крика есть объективные причины. Блокирую-
щий механизм как раз и заключается в том, что процесс переживания
стенических эмоций у ребенка прерывается эндогенным возникно-
вением эмоций астенического типа — стыда и печали.
Как в раннем детстве плачем и криком дети зовут мать, с прихо-
дом которой снижается уровень дискомфорта и появляется чувство
защищенности, так и по мере взросления у больных астмой подсо-
знательно запускается тот же механизм. Поскольку близость к мате-
ри уже в раннем детстве сопряжена со страхом, то позже нарушаются
доверительные отношения с матерью или лицом, ее замещающим.
Больные находятся в состоянии конфликта между их желанием заво-
евать доверие и страхом перед этим. Роль прерывающего фактора в
более взрослом возрасте могут играть правила поведения, запреты
морального и этикетного характера. Дыхание в целом подвержено
особенно сильному влиянию культуральных требований. Например,
представления о высокой ценности воли в структуре характера при-
водит в некоторых культурных ситуациях к стремлению постоянно
поддерживать позу «грудь колесом». В свою очередь, постоянная
102
концентрация на грудном отделе легких влечет за собой хрониче-
скую гипервентиляцию и целый «букет» вызванных ею расстройств.
В качестве наиболее репрезентативной личностной черты,
наблюдаемой у больных бронхиальной астмой, называют отсутствие
проявлений чувств и эмоционально насыщенных отношений (Grace,
Graham, 1952). Другой ведущей психологической характеристикой
астматиков является повышенный самоконтроль: большая часть их
психической активности направлена на подавление эмоций. Ее эф-
фективность демонстрируется через превращение определенных
аффектов в черты характера: подавленность, застревание и т. д. Си-
туации, провоцирующие заболевание, обыкновенно связаны с требо-
ванием выражения враждебных или любовных чувств (Полянская,
2008). Самоконтроль становится центральным способом существова-
ния и реагирования субъекта, то есть доминирующей функцией лич-
ности. Ее эффективность демонстрируется через превращение опре-
деленных аффектов в черты характера: подавленность, застревание и
т. д. Ситуации, провоцирующие заболевание, обыкновенно связаны с
требованием выражения враждебных или любовных чувств (Полян-
ская, 2008). Показательно, что астматический приступ делается отве-
том не только на объективное раздражение, но и на символическое
значение, заключенное в ситуации раздражения, то есть биологиче-
ская функция аллергена оказывается дополнена субъективным эле-
ментом. Бройтигам с соавторами сообщают, что еще в 1886 году был
известен случай пациентки с аллергией на розы, у которой сенная
лихорадка возникала и при виде роз искусственных: подмена аллер-
гена происходила в сфере представлений (Бройтигам и др., 1999).
М. Фэн (Fain, 1966) также рассматривал алекситимию и предрас-
положенность к соматическим реакциям как результат специфиче-
ских отношений младенца и матери, препятствующих развитию уме-
ния фантазировать. Им проводились исследования грудных детей,
страдавших астмой и аллергией. Эти дети страдали бессонницей и
соглашались засыпать только на материнских руках. Отношения,
описанные Фэном, подразумевают постоянное реальное присутствие
матери рядом с ребенком — например, реальное укачивание для то-
го, чтобы он заснул. В результате непрерывного обеспечения мла-
денца материнским объектом не создаются предпосылки для форми-
рования мира внутренних объектов и успокаивающих (в частности,
усыпляющих) фантазий. Не устанавливается первичный аутоэротизм
и фантазийная интроекция частей материнского тела: такой ребенок
уснет только на руках матери и не успокоится, сося палец вместо ма-
теринской груди. Реальная мать занимает место недостающего интро-
ецированного объекта и становится для ребенка своего рода наркоти-
ком. Его психофизиологическая стабильность будет обеспечена при
103
устойчивой связи с матерью, однако разрушится при ее разрыве. Как
следствие подобных отношений, формируется операторное мышле-
ние, ориентированное на реальность и не проявляющее признаков
связи с внутренним миром субъекта (Рождественский, 2019).
И. С. Полянская в работе, посвященной алекситимическому аспекту
личности, страдающей бронхиальной астмой, ссылается на проведен-
ное в США исследование реакций психосоматиков на стресс. Испытуе-
мые демонстрировали в стрессовых ситуациях преимущественно
сильный физиологический отклик, не сопровождавшийся откликом
словесным. На основе данного наблюдения был сделан вывод о том,
что, возможно, у алекситимиков отсутствуют не чувства как таковые,
но лишь средства для их выражения (Полянская, 2008). Однако физио-
логическая реакция и эмоция — разные вещи, хотя последняя и со-
держит телесный компонент.
Как сообщали врачи Чикагской психосоматической школы, опи-
сывая больных бронхиальной астмой, проблематика отношений этих
пациентов может быть выражена формулой: «Я не могу любить, по-
тому что это означало бы для меня потерять любовь матери; только
она имеет право на это чувство» (Александер, 2002). Существуют
многочисленные свидетельства в пользу того, что эмоциональная
неустойчивость астматиков тесно связана со сниженной способно-
стью к символизации. Когда их переживания не находили выхода в
вербальной символике, они разряжались в слезах, не поддающихся
когнитивной обработке. Примечательно, что эти слезы вызывали и у
терапевта чувство снятия напряжения (Рождественский, 2019).
После исследований Ф. Данбар были сделаны неоднократные по-
пытки выделить основные характеристики «профиля личности» у
больных БА, которые определяются как
• склонность подавлять депрессию и агрессию,
• сдерживать реакции на фрустрирующее воздействие,
• преобладание «нементализируемых переживаний»,
• повышенная нервность, чрезмерная возбудимость либо вя-
лость, повышенная истощаемость,
• высокая тревожность (Тхостов, Арина, 1990).
Общепринятым считается значение агрессии. Агрессия у астма-
тиков не вытесняется. Так как она переживается как опасная, боль-
ной не может ее выразить, он не может «выпустить свой гнев на воз-
дух». Это проявляется в приступах удушья. Астматики очень сильно
переживают агрессивность, но не проявляют ее; они недоверчивы и
подозрительны и поэтому не склонны к самопожертвованию.
Также выделяются личностные черты, предрасполагающие к
развитию и фиксации дыхательных нарушений, то есть к бронхиаль-
ной астме (Малкина-Пых, 2008):
104
• низкий уровень фрустрационной толерантности (недостаточ-
ная устойчивость к стрессам),
• инфантилизм,
• склонность к блокированию эмоциональных переживаний,
• хрупкость и незрелость психологической защиты,
• неадекватное представление о себе,
• увеличение коммуникативной значимости «языка тела» (сома-
тические ответы),
• низкий уровень сознавания — замечания актуально пережива-
емых эмоций, желаний, потребностей — вследствие нарушения спо-
собности к словесному выражению чувств.
К преморбидным личностным чертам также часто относят
(Старшенбаум, 2005):
• необычная чувствительность,
• впечатлительность,
• тревожность,
• возбудимость,
• пугливость,
• обидчивость,
• эмоциональная изменчивость,
• склонность к развитию пониженного настроения.
Астматики, как правило, обладают компульсивным характером со
всеми особенностями анально-садистической ориентации. У них за-
метна тенденция к невозвращению, удержанию, сохранению. Симп-
том бронхоспазма расценивается как символическое выражение лич-
ностного конфликта между потребностью пациента в нежности и
страхом перед ней, а также противоречивости в решении проблемы
«владеть — отдать».
Проблема взаимосвязи враждебности с таким соматическим за-
болеванием, как бронхиальная астма, рассматривалась в исследова-
нии А. В. Охматовской (2001). Больные бронхиальной астмой более
враждебны, чем здоровые люди. Качественно враждебность у боль-
ных бронхиальной астмой носит характер подозрительности,
настороженности, «паранойяльности». Эти особенности проявляют-
ся не только в значениях тестовых показателей, но также в поведе-
нии пациентов.
Система отношений больных бронхиальной астмой к объектам
внешнего мира характеризуется противоречивостью, амбивалентно-
стью. Отношения в значительной степени дифференцированы; при
этом негативные качества объектов окружающего мира дифферен-
цируются больными лучше, чем позитивные. Враждебность у данной
группы больных стабильна во времени и не зависит от динамики те-
чения заболевания.
105
Выделяются также семейные факторы в развитии бронхиальной
астмы:
• недостаток тепла в окружении ребенка,
• запрет плакать,
• чрезмерные запреты, ограничения — ребенок бессознательно
воспринимает, что ему «не дают свободно дышать».
Родительские семьи больных бронхиальной астмой очень часто
характеризуются сдержанностью в проявлениях эмоций у ее членов;
родители стремятся контролировать и подавлять инициативу своих
детей, блокировать несанкционированные ими их эмоциональные
проявления. У взрослых иногда такие невротические реакции возни-
кают из-за семейных или деловых проблем, им кажется, что им «не
хватает воздуха», что в принципе не является астматическими при-
ступами. Часто причина этого — в невозможности реализовать свои
стремления и потребности из-за внешних запретов.
Родительское отношение, приводящее к развитию бронхиальной
астмы у детей, характеризуется (Воронина, 2006):
• гипопротекцией,
• игнорированием потребностей ребенка,
• недостаточностью требований — обязанностей,
• низкой степенью экспрессивности,
• высокой ориентаций семьи на достижения,
• активным доминантным консерватизмом матери.
• эмоциональным отвержением матерью ребенка, скрывающим-
ся под «маской» тревоги.
Бронхиальная астма становится условно желательной и для ма-
тери и для ребенка, поскольку мать, уделяя время и силы лечению,
пытается самооправдаться, а ребенок за счет болезни восполняет
дефицит в эмоциональном общении с матерью.
Рассматривается особый нервно-психический вариант развития
БА у взрослых, когда проявления заболевания выступают в роли за-
щитного механизма, сформировавшегося из-за различных внутри- и
межличностных конфликтов детского возраста (Федосеев, 1996). Бы-
ли выделены несколько вариантов нервно-психического механизма
патогенеза БА. Для каждого варианта свойственны свои внутри- и
межличностные невротические конфликты. Внешние проявления
зависят от личностных особенностей пациентов, варианта поведе-
ния, которое санкционируется в данной микросоциальной среде и
служит целям адаптации пациентов.
Истероподобный механизм. Больных отличает повышенный
уровень притязаний к значимым лицам микросоциального окруже-
ния (семья, производственный коллектив, медперсонал) и привычка
манипулирования лицами значимого окружения, когда желаемого
106
результата больной достигает с помощью приступа. Рисунок поведе-
ния этих больных отличается тенденцией перекладывать ответ-
ственность за себя и за то, что с ними происходит в жизни, на окру-
жающих, повышенными требованиями к окружающим и
сниженными к себе, защитным манипулированием лицами значимо-
го окружения.
Неврастеноподобный вариант. Имеет значение внутриличност-
ный конфликт, сходный с таковым у больных неврастенией. И решает-
ся он с помощью приступов удушья, которые можно рассматривать как
способ психосоматической защиты. При поступлении внешних или
внутренних сигналов, свидетельствующих о неадекватности пред-
ставления больного о собственной личности, усилении конфликта
между чрезмерной требовательностью к себе и недостаточностью
личностных ресурсов, отмечается обострение заболевания (приступ
удушья). Болезнь позволяет пациентам уйти от необходимости следо-
вать созданному идеалу собственного «Я». Они полнее принимают се-
бя такими, какие есть, путем смягчения системы невротических требо-
ваний к себе (фикция того, какими они должны быть, вместо принятия
того, какие они есть на самом деле) не из-за ограничения личностных
и других ресурсов, а в связи с заболеванием. Другими словами, это
больные со сниженной самооценкой, непосильными, завышенными
требованиями к себе и тягостным сознанием своей несостоятельности,
защитой от которой становится приступ БА. Основным в клиническом
проявлении БА является появление астматических симптомов в харак-
терных для данного пациента условиях. Причины появления такого
приступа могут быть обусловлены декомпенсацией психологической
защиты от эмоционального напряжения вследствие «просачивания» в
сознание травмирующей информации, указывающей на неадекватное
восприятие образа «Я» больного (преобладание внутриличностного
конфликта) в случае неадекватного требования к себе пациентов с
неврастеноподобным механизмом.
Пациенты с психастеноподобным вариантом БА отличаются
повышенной тревожностью, блокированием эмоций, несформиро-
ванностью собственной ценностной системы, зависимостью от лиц
значимого окружения и низкой способностью к самостоятельным
решениям. Приступ БА может появиться при необходимости принять
ответственное решение из-за нарастания тревоги. «Условная прият-
ность» приступа заключается в том, что он избавляет пациентов от
этой необходимости.
Ипохондрический механизм. Больные, как правило, с детства
воспитываются в семьях с атмосферой «культа болезни». Сверхза-
ботливое отношение к ним способствует формированию тревожно-
мнительной личности, склонной к ипохондрической переработке
соматической патологии.
107
В случае «шунтового» механизма приступ появляется у робко-
го, тревожного больного при вовлечении его в качестве арбитра (или
«стрелочника» — shunter) в конфликт родственников. В этом случае
приступ необходим для разрядки непродуктивной невротической
конфронтации членов семьи и для получения внимания и заботы во
время приступа инфантильным и зависимым астматиком. В случае
«шунтового» механизма приступ появляется у робкого, тревожного
больного при вовлечении его в качестве арбитра (или «стрелочни-
ка» — shunter) в конфликт родственников. В этом случае приступ не-
обходим для разрядки непродуктивной невротической конфронта-
ции членов семьи и для получения внимания и заботы во время
приступа инфантильным и зависимым астматиком. Таким образом, он
заключает в себе черты и истероподобного механизма (манипулиро-
вание окружением и перекладывание ответственности на значимых
других), и психастеноподобного (тревожность, зависимость, сложность
словесного выражения своего эмоционального состояния и резкое
увеличение уровня тревоги при необходимости принятия решений).
У астматиков часто обнаруживается физиологически не обуслов-
ленная сверхчувствительность к запахам (Бройтигам и др., 1999).
При этом бросается в глаза, что эта сверхчувствительность относится
прежде всего к тем запахам, которые как-то связаны с нечистотами и
неаккуратностью, а также с неряшливым и нечистоплотным поведе-
нием. Астматики с повышенной восприимчивостью запахов также
крайне зависимы от суждений и мнения окружающих
Характерными ситуациями, способствующими заболеванию, яв-
ляются те, которые требуют выражения враждебно-агрессивных или
нежных и преданных чувств. Такому проявлению чувств противосто-
ит, однако, защита в форме актуальных ситуационных мотиваций или
в виде характерной хронической невротической реакции. Сильные и
часто амбивалентные переживания презрения и нежности лежат в ос-
нове защиты и вытеснения. Типично также сближение с чувством осо-
бого ожидания (так называемая «астма первой брачной ночи»).
108
ком Да Коста в 1871 году. Впоследствии предлагались вариативные
синонимичные названия заболевания: «респираторный невроз»,
«нейрореспираторный синдром», «дыхательная дистония», однако
наибольшее распространение сохранилось за первоначальным тер-
мином. Гипервентиляционный синдром (ГВС) наблюдается у 6–11 %
пациентов, обращающихся за медицинской помощью. Заболеванию
подвержены люди различных возрастных категорий, включая пожи-
лых и детей. Пик заболеваемости приходится на 30–40 лет. Женщины
болеют в 4–5 раз чаще мужчин. ГВС имеет преимущественно хрониче-
ское течение, среди заболевших острые случаи составляют лишь 2 %.
109
потери таких значимых лиц окружения, отношение к которым сохра-
няется амбивалентным (Rose, 1976).
Конфликтная ситуация, провоцирующая приступ, содержит
элементы реальной или воображаемой фрустрации или обиды,
с одной стороны, и страх потери зависимых отношений, обеспечи-
вающих безопасность, с другой. Нередко приступ следует за ситуа-
циями, требующими от больного направленной вовне, самоутвер-
ждающей и агрессивной активности, которую он не в состоянии
продуцировать вследствие общего чувства беспомощности и бесси-
лия или из страха потери лишающего власти, но гарантирующего
безопасность, значимого лица.
110
в это время. Эти сведения позволяют сформировать представление о
наличии моделей психосоматического реагирования в семьях, об от-
ношении к беременности и формировании отношений матери к буду-
щему ребенку, о характере той среды, в которой он должен появиться.
Далее подробно уточняются условия раннего развития, наличие в
детстве нервно-психических заболеваний. Исследованию подверга-
ется микросоциальная среда: уточняются характер взаимоотноше-
ний с сибсами, с каждым из родителей или кровных родственников,
стиль воспитания и взаимоотношения между родителями. Исследу-
ются характерные периоды развития пациента, успеваемость в шко-
ле, взаимоотношения с учителями и сверстниками. Особое внимание
уделяется эпизодам нервно-психических нарушений, психотравми-
рующих обстоятельств и влияния их на личность пациента. Внима-
тельно выясняются все факторы, оказывающие влияние на сомати-
ческую сферу, изучается индивидуально-личностный смысл
астматических симптомов, их субъективное восприятие, то место,
которое они занимают в структуре мировосприятия больного, в си-
стеме его адаптации к жизни.
Полезно взглянуть на астматические симптомы не только глаза-
ми больного, но и с позиций членов семьи (или другой микросоци-
альной группы). Это позволяет глубже понять «условную желатель-
ность» болезни, невротическую выгоду, которую она приносит
больному, оценить конфликтогенно провоцируемые приступы уду-
шья как способ патологической адаптации к микросоциальной среде.
Кроме того, таким образом становится понятно, как болезнь одного
из членов семьи позволяет функционировать особым путем всей се-
мье, создавая групповую форму психологической защиты.
Анамнестические данные должны быть подтверждены и уточне-
ны данными психологического обследования. При этом в центре
внимания оказывается исследование особенностей личности больно-
го, характерологические особенности, особенности эмоционального
реагирования и микросоциального окружения. Для исследования
личности больного существует большое количество тестов, выбор
которых должен осуществляться в соответствии с целями исследова-
ния и рабочей гипотезой.
Анализируя информацию, полученную анамнестическими, кли-
нико-психологическими и экспериментально-психологическими ме-
тодами, психотерапевт формирует представление о когнитивных
особенностях личности — особенностях, способствующих формиро-
ванию личностных конфликтов, созданию неадекватного, нереали-
стичного образа «Я» и семьи, защитно искажающих восприятие паци-
ентов и, таким образом, участвующих в формировании нервно-
психического механизма патогенеза БА. Когнитивные особенности
111
проявляются через эмоциональные реакции. Таким образом, можно
узнать, что кроется за блокированием эмоциональных переживаний
и снижением осознавания — замечания актуально переживаемых
эмоций и потребностей. Тестовый материал структурирует клиниче-
ские наблюдения, органически связывая его с другими данными.
Очевидным становится центральная роль тревоги, которая рождает-
ся из неадаптивных стереотипов поведения и эмоциональных нару-
шений (блокирование эмоций или их растормаживание).
Анамнестические и тестовые данные об особенностях семейной
системы показывают, как эти особенности больных формируются и
как функционируют в рамках семейной системы, создавая «семейные
мифы» (групповая форма защиты), и для чего служат правила и цен-
ностные ориентации в таких семьях. Понимание этих важных момен-
тов объясняет индивидуально-личностный смысл конфликтогенного
симптома бронхоспазма у больного и дает ключ к построению тера-
певтического вмешательства (Федосеев, 1996).
Большинство астматиков вначале склонны к соматической трак-
товке своего заболевания, к преодолению которого они еще не гото-
вы. Это соответствует бытующему мнению о болезни и постулатам
соматической медицины; но речь идет также о собственной потреб-
ности больного противостоять опасному чувству зависимости и из-
гнать его из сознания.
Важная задача при установлении показаний для психотерапии
состоит в отделении пригодных для лечения пациентов от непри-
годных. Катамнестически эффективным лечение оказывается ско-
рее у больных со сравнительно тяжелыми соматическими проявле-
ниями болезни, у которых имелись выраженные, особенно
фобические, трудности в переработке болезни или агрессивные и
депрессивные симптомы и которые испытывали ограничения
в своем социальном положении, вызванные заболеванием. Малоэф-
фективным может оказаться лечение больных с недостаточной вы-
раженностью соматических и психических проявлений болезни,
особенно если у них имеются защитные антифобические симптомы,
поэтому их трудно привлечь к интенсивному сотрудничеству
в рамках групповой терапии.
Задачи психотерапии при истероподобном варианте БА: перенесе-
ние с окружающих на больного ответственности за разрешение его
эмоциональных проблем и сознательное принятие ее астматиком;
формирование адекватного уровня требований к больному в зависи-
мости от его актуального психологического и соматического состоя-
ния; создание условий для разумной, принимающей без гиперпротек-
ции, реакции микросоциальной среды на астматические симптомы;
санкционирование зрелых способов поведения и адаптации.
112
Основной акцент в психотерапии пациентов с неврастеноподоб-
ным вариантом БА делается на формировании приемлемой, добро-
желательной микросоциальной ситуации, которая предоставляет
возможность для углубленного самопознания и стабилизации само-
оценки. Это создает условия для отказа больных от завышенных, не-
посильных требований и жизненных целей, способствует устране-
нию тягостного сознания несостоятельности в осуществлении тех
желаний, от которых прежде защищали астматические симптомы.
У больных с психастеноподобным вариантом БА основное внима-
ние уделяют формированию собственной ценностной системы боль-
ного, его зрелости и способности к независимому поведению, умению
принимать самостоятельные решения в отношении своих личных
проблем.
Психотерапевтическая тактика у больных с шунтовым вариантом
БА состоит в провокации на первых этапах кризиса, когда взаимодей-
ствие членов семьи организуется таким образом, что они вынуждены
иметь дело с всплывающими конфликтами, конфронтация с которы-
ми раньше избегалась. При этом мы устраняем из конфликтной ситу-
ации астматика. Необходимо отчетливо отразить содержание кризи-
са, способствуя развитию такой ситуации, в которой возникает
возможность и необходимость развития членами семьи новых отно-
шений и коммуникативных стереотипов. Скрываемые проблемы
всплывают и становятся доступными воздействию на них.
Для психотерапевтической коррекции на личностном и микросо-
циальном уровнях необходимо выяснить субъективное значение фак-
торов, подкрепляющих патологическую адаптацию пациентов к кон-
фликтным ситуациям, и восприятие астматических симптомов как
самим больным, так и значимыми лицами его окружения. Можно до-
биться полной и стабильной редукции дыхательных нарушений, про-
воцируемых по нервно-психическому механизму, путем направленных
сдвигов в системе отношений личности, в структуре и функциониро-
вании микросоциальной системы, а также преодоления элементов
условной необходимости астматических симптомов для самого боль-
ного и значимых лиц окружения. Сдвиги на социальном уровне тесно
взаимосвязаны с позитивной динамикой на личностном уровне. По-
следняя проявляется гармонизацией личности больных, выработкой
у них зрелых способов поведения в стрессовых ситуациях.
Результаты использования различных направлений психотера-
пии для лечения БА рассмотрены в работах: Wientjes, 1993; Timmons,
Ley, 1994; Buchholz, 1994; Creer, 1991; Erskine-Milliss, Schonell, 1981.
Симптоматическая психотерапия (гипнотерапия, аутогенная трени-
ровка) противопоказана больным с нервно-психическими заболевания-
ми психотического регистра. В остальных случаях противопоказаний
113
нет. Применение патогенетической терапии ограничено уровнем раз-
вития интеллекта. Лицам с низким его развитием, а также лицам
с психопатическими нарушениями патогенетическая психотерапия не
показана. Осложнения при правильной психотерапевтической тактике
не встречаются.
Для индивидуальной и групповой патогенетической психотера-
пии эффективны такие методы, как гипносуггестивная терапия
(Brown, Fromm, 1988; Isenberg et al., 1992), аутогенная тренировка.
Традиционно их относили к симптоматическим. Однако применение
в процессе гипнотического сеанса регрессии возраста, психодрамати-
ческих и других приемов, направленных на вскрытие невротического
конфликта, отреагирование блокированных переживаний практиче-
ски относятся к элементам патогенетической психотерапии и могут
существенно облегчить переживания больного. Буль (1974) полагает,
что в процессе сеанса гипнотерапии возникает «конкурирующая до-
минанта» по отношению к патологической доминанте, появляющей-
ся благодаря болезни. Большинство авторов отмечают у своих паци-
ентов субъективное улучшение без объективных изменений.
Важным достоинством этого метода является отсутствие противопо-
казаний (за исключением больных с психотическими нарушениями,
у которых гипнотическое воздействие может быть включено в
структуру бреда).
Упражнения дыхательной терапии, аутогенной тренировки могут
быть полезны, прежде всего, для расслабления диафрагмы, что поз-
воляет преодолевать приобретенные неправильные формы дыхания.
Прочное место в лечении БА заняла дыхательная терапия в разных
формах. К ним относятся техника вдоха в интервалах между присту-
пами (дыхание методом зевка при закрытом рте), сосредоточение на
сильном брюшном дыхании и прежде всего техника выдоха при так
называемом торможении губами, т. е. преодоление легкого перифе-
рического сопротивления губ во время выдоха. Кроме того, исполь-
зуется техника дыхания и положения тела во время астматического
приступа. Дыхательная терапия, как и все соматические методики,
нацелена на снятие напряжения и отвлечение и тем самым на изме-
нение психической установки. Эти сосредоточенные на теле упраж-
нения могут стать хорошим подспорьем для начала диалога с боль-
ным. Впоследствии больные часто обнаруживают более сильную
потребность в беседах, чем вначале.
В более ориентированной на тело дыхательной терапии, в ауто-
генной тренировке или функциональном расслаблении больной
находит меньше возможностей выражения своего специфического
конфликта с терапевтом.
114
Deter (1986) сообщает о лечении астматиков ориентированной на
болезнь групповой терапией, в которой амбулаторно используется
следующая терапевтическая концепция.
1. Информация о патофизиологии и терапии различных форм
астмы. Разъяснение болезни, которое по разным причинам прово-
дится недостаточно часто, имеет целью, с одной стороны, снятие
страха, с другой — мотивацию больного к поведению, адекватному
заболеванию.
2. Обучение адекватным заболеванию типам поведения. Это в
особенности необходимо при многофакторной обусловленности при-
ступа, т. е. психические симптомы, которые здесь выступают особен-
но отчетливо, например чрезмерный или отрицаемый страх, способ-
ствуют неправильному поведению пациента в болезни.
3. Освоение техник расслабления и дыхания. Тем самым, наряду
с приемом медикаментов, больные получают возможность или само-
стоятельно устранить приступ, или удерживать его нарастание до
прихода медицинской помощи.
4. Открытые разговоры в рамках группы. Больные получают
возможность обменяться личным опытом и испытать чувство защи-
щенности в группе.
5. Стимулирование взаимодействия в группе. Оно может полу-
чить известную собственную динамику и вести к эмоциональному
обмену между членами группы и ведущими. Терапевт имеет задачу
частичной вербализации бессознательных процессов и помощи са-
моисследованию больных.
***
Наилучший эффект психотерапевтического воздействия на БА по-
лучен при использовании гештальт-терапии (индивидуальной и груп-
повой) и семейной психотерапии (СПТ) с привлечением к лечебному
процессу родственников больного. Оба эти метода относятся к патоге-
нетическим, т. е. воздействуют на причинно-следственные связи.
Использование этих методов ограничивается интеллектуальным
уровнем пациентов. Лица, имеющие примитивное развитие лично-
сти, для такой терапии не подходят. В прочих случаях для подобного
воздействия необходимо активное желание и заинтересованность
самого пациента, так как в процессе терапии пациентам приходится
возвращаться к тягостным и болезненным событиям их жизни и по-
новому, т. е. продуктивно их переживать. Если пациент сталкивается
с собственным травматичным опытом, не имея ресурсов для его пре-
одоления, он может отказаться от дальнейшей терапии. Только опыт
и высокая квалификация терапевта могут удержать пациента в русле
позитивных изменений.
115
Гештальт-терапия
Гештальт-терапию проводят в несколько этапов. В задачи перво-
го этапа входит установление доверительного, партнерского, эмпа-
тического контакта с больными, что позволяет обучить их основным
процедурам гештальт-терапии и начать индивидуальную терапию.
Такая терапия эффективна в ситуации острой проблемы или
обострения длительно существующего конфликта.
Основное стремление гештальт-терапии — восстановление само-
сознания с тем, чтобы оно приносило пациенту развитие и выбор це-
ли. Акцент делают на понимании важности сиюминутной жизни и
контактов с настоящим в континууме «здесь и сейчас». При обсужде-
нии значимых для пациентов событий (с помощью техники фокуси-
рования) мы сталкиваемся с моментом, в котором возникает дис-
комфорт, тревога или страх, которые побудили пациента уклониться
от этого момента, вытеснить его из сознания. Сознание может рас-
шириться в подсознание (работа на субличностных уровнях) так, что
пациент в страхе объясняет то, что ранее не было понятно, предлага-
ет интересные мысли и наблюдения. Упражнения на пребывание в
состоянии осознавания окружающего направляют пациента к тупику,
где силы сопротивления равны тому, что им противостоит. Пациенты
с помощью терапевта учатся поведению в ситуациях фрустрации,
эмоционального тупика. Когда они не в состоянии обеспечить себя
сами, а поддержки из среды не поступает, надо самостоятельно найти
выход и таким образом увеличить степень самодостаточности. Так
восстанавливается сознание необходимости активного поведения,
действий, которые до этого были в очевидном параличе.
Для многих пациентов актуальны групповые формы психологи-
ческой защиты, т. е. использование астматических симптомов для
поддержания психологического гомеостаза семьи. Это обстоятель-
ство предполагает наличие второго шага терапии — перенесение
терапии в группу.
Групповые формы работы позволяют решить проблемы группо-
вого и индивидуального самосознания, с помощью различных техни-
ческих приемов отработать проблемы коммуникации больных, в ко-
торых особое место занимают телесные коммуникации
(психосоматическое реагирование). Группа позволяет выявлять и
исследовать попытки пациента манипулировать ее членами, в ре-
зультате вырабатываются навыки более продуктивного взаимодей-
ствия, а манипулирование разрушается.
Переходом к третьей ступени работы может быть смягчение фо-
бических реакций при соприкосновении с ранее отвергаемыми акту-
альными переживаниями. Шаг за шагом исследуют и прорабатывают
возможные источники травматичного опыта, от менее интенсивных
116
к более сильным. Эта работа позволяет лучше интегрировать лич-
ность с помощью такого важного терапевтического инструмента, как
группа. Она становится для пациентов источником нового положи-
тельного и продуктивного опыта взаимодействия. Потребность в ма-
нипулировании вскрывается и разрушается по мере формирования
нового навыка взаимоотношений. Такой опыт позволяет реализо-
вать третью ступень гештальт-терапии, на которой в группу привно-
сят семейные проблемы.
Дальнейшая работа может представлять собой семейную
гештальт-терапию, где роль семьи берет на себя терапевтическая
группа. В этом взаимодействии пациенты приобретают новый опыт
выхода из семейных кризисных ситуаций. Постепенно разрушается
их убеждение в том, что они нуждаются в помощи, и пациенты пони-
мают на собственном опыте, что они уже обладают всем необходи-
мым для самостоятельного преодоления кризисных ситуаций.
Таким образом, гештальт-терапия позволяет реализовать основ-
ное содержание психотерапевтического воздействия на личностном
и микросоциальном уровнях, учитывает многоаспектность функцио-
нального диагноза, воздействуя на глубокие эмоциональные связи и
этим улучшая непосредственный и отдаленный результат лечения
больных.
Семейная психотерапия
Хорошие непосредственные и отдаленные результаты дает при-
менение в лечении БА семейной психотерапии. Процесс терапии
направлен на разрушение личностных конфликтов, служивших осно-
вой формирования БА, нервно-психических расстройств и личност-
ных реакций, тормозивших их полноценную реабилитацию. Воздей-
ствие на личность больного осуществляется путем изменения его
взаимоотношений с членами семьи с учетом выявленных семейных
характеристик, типологии, свойственных семьям больных БА про-
блем и конфликтов. Понимание роли больного члена семьи в стаби-
лизации структурных и функциональных особенностей семейной
системы позволяет достигнуть хорошего терапевтического резуль-
тата при направленном воздействии на эти семейные характеристи-
ки. Успех терапевтических мероприятий часто оказывается парал-
лельным изменениям, происходящим в семейной системе.
Важной задачей семейной психотерапии является повышение ав-
тономии семьи за счет преодоления эмоциональной взаимозависи-
мости больных и их родственников. Достигается это, с одной сторо-
ны, решением их эмоциональных проблем, с другой — благодаря
отказу больного от реагирования на конфликты «поиском эмоцио-
нальной опоры вовне».
117
В семейной терапии больных БА условно можно выделить четыре
этапа: диагностический, ликвидация семейного конфликта, рекон-
структивный и поддерживающий. На диагностическом этапе акцент
делается на уточнении роли заболевания в стабилизации патологи-
ческого уровня семейных отношений, на выявлении особенностей
взаимодействия и эмоционального климата семьи, способствующих
вовлечению дыхательных расстройств в структуру эмоциональных
реакций больного.
Средства воздействия, используемые для решения терапевтиче-
ских задач, условно можно разделить на вербальные и невербальные
(мимика, пантомимика, интонации). Эти характеристики отражают
собственное эмоциональное состояние терапевта и играют большую
роль в поощрении пациентов к соответствующим формам поведения.
При терапии больных БА существует большая опасность втягивания
врача в давно сложившуюся систему эмоционального взаимодей-
ствия в семье, характеризующуюся рассогласованностью вербальной
и невербальной коммуникации. Поэтому перед психотерапевтом сто-
ит важная задача: отдавать отчет переживаемым им чувствам с це-
лью их осмысления и последующей коррекции.
Предпочтительно не давать членам семьи конкретных советов и
не принимать за них решений. Задачей терапии как раз является
формирование, как правило, неразвитой способности к принятию
решений с полной индивидуальной и групповой ответственностью.
Важно правильно оценить значение эмоциональных пережива-
ний, благодаря которым пациенты в ключевых к развитию приступа
ситуациях начинают задыхаться, несмотря на внешнее понимание
происходящего. Некоторые эмоциональные стереотипы могут быть
преодолены при помощи технологий нейро-лингвистического про-
граммирования («взмах», «визуально-кинестетическая диссоциа-
ция»). Для устойчивого освобождения от конфликтогенных присту-
пов требуется длительное взаимодействие с терапевтической средой.
В процессе терапии больных с истероподобным вариантом БА
приходится сталкиваться с тремя стадиями отношения членов семьи
к астматическим симптомам (Мягер, Мишина, 1979).
1. Стадия давления «семейного мифа», когда члены семьи защи-
щают представление об абсолютной соматической обусловленности
астматических симптомов больного. На этой стадии используют так-
тику «терапевтической провокации семейного кризиса» или методи-
ку «подчеркивания различий».
2. Стадия преодоления «семейного мифа» и признания членами
семьи адаптационного или манипуляционного характера астматиче-
ских симптомов. Часто это сопровождается вскрытием подавляемых
обид и гнева в связи с особенным положением больного в семье. Ак-
118
цент делается на осознании членами семьи связи между симптомами
БА и беспомощностью больного и поиске других, более адекватных
способов удовлетворения вполне естественных потребностей, про-
дуктивных путей реагирования на конфликт. Проводится конструк-
тивный анализ негативного опыта прошлого. На этой стадии род-
ственники переходят к активному сотрудничеству.
3. Стадия вскрытия элементов «условной приятности» астмы для
членов семьи или осознания ее места в их психологической защите.
На этой стадии членов семьи подводят к необходимости принятия
решений с полной ответственностью (индивидуальной и групповой)
в отношении способов преодоления трудных ситуаций во внесемей-
ной сфере.
Основной акцент в терапии больных с неврастеноподобным ва-
риантом БА делается на создании принимающей атмосферы (снача-
ла — во время работы с терапевтом, а затем — в семье), которая со-
здает возможность для углубленного самопознания и стабилизации
самооценки. Для этого используют возможности гештальт-терапии и
НЛП в рамках семейной терапии. В результате больной оставляет
непомерные претензии и тягостное сознание несостоятельности
жизненных целей, от решения которых его прежде защищали астма-
тические симптомы. С другой стороны, такое отношение к себе явля-
ется следствием некритических мотивов членов семьи, и в терапев-
тические задачи входит преодоление их негативного влияния.
Предлагается три направления семейной психотерапии больных
БА с психастеноподобным вариантом.
1. Преодоление ригидно-управляющего типа отношения к боль-
ному родителей, апеллирующих к гипертрофированному чувству
долга перед ними крайне совестливого, зависимого астматика.
2. Смягчение нетерпеливо-требовательного отношения к пациен-
ту высокозначимого индивидуума (часто партнера по браку), санк-
ционирующего линию поведения больного, расходящуюся с ожидае-
мой родителями.
3. Формирование собственной ценностной системы больного, его
зрелости и способности к независимому поведению, умению прини-
мать самостоятельно решения в отношении своих личных проблем.
На первых этапах терапии больных с «шунтовым» вариантом БА
провоцируется развитие семейного кризиса и организуется взаимо-
действие членов семьи таким образом, что они вынуждены иметь дело
со всплывающим конфликтом, конфронтация с которым ранее избега-
лась. При этом больной устраняется с арены конфликтов. Необходимо
отчетливо отразить содержание кризиса для развития ситуации, в ко-
торой члены семьи смогут образовать новые, продуктивные отноше-
ния. С больным проводят индивидуальную работу, подобную терапии
больных с психастеноподобным вариантом заболевания.
119
Телесно-ориентированная психотерапия
Поначалу телесно-ориентированные приемы и процедуры были
представлены главным образом методами, почерпнутыми из арсена-
ла так называемой поведенческой медицины (Erskin, Schonell, 1979;
Lehrer et al., 1992): релаксация, аутогенная тренировка, систематиче-
ская десенситизация, биологическая обратная связь и т. д. Проблема
собственно телесно-ориентированной терапии при астме возникла
лишь в последние десятилетия в связи с феноменом алекситимии —
неспособности больного к вербализации своих чувств и переживаний
(Brown et al., 1981; Dirks et al., 1981). Алекситимия, рассматриваемая
как патогенетический фактор психосоматического заболевания,
весьма затрудняет процесс психотерапии, а в ряде случаев делает его
и вовсе невозможным. Определенный терапевтический «прорыв» с
данной категорией больных может быть достигнут лишь с привлече-
нием более широкого круга невербальных, телесно-
ориентированных методов психотерапии. Применение телесно-
ориентированных методов, открывая телесный и эмоциональный
опыт и усиливая способность пациента к вербализации чувств и те-
лесных ощущений, как бы прокладывает путь к собственно вербаль-
ным методам психотерапии. Пациентам гораздо легче говорить о себе,
сидя на полу во время какого-либо из телесно-ориентированных
упражнений, чем на формализованных групповых сессиях. Эмоции,
высвобождающиеся и интенсифицирующиеся телесно-ориентирован-
ными приемами, могут поддерживаться и успешно прорабатываться
далее, в ходе других видов терапии, что обеспечивает ступенчатость,
преемственность, некую единую нить терапевтического процесса.
Однако не следует забывать и о возможном деструктивном по-
тенциале телесно-ориентированной терапии, имеющей целый ряд
противопоказаний, несоблюдение которых вызывает те или иные
нежелательные последствия.
Среди них чаще всего упоминаются следующие: декомпенсация с
высокой степенью агрессивности, появление панических состояний,
преждевременное высвобождение вытесненных представлений,
утрата контакта с реальностью, возникновение чрезмерных состоя-
ний релаксации и т. п. Пациенты определенного личностного склада
(имеющие слишком заниженную самооценку, серьезные нарушения
образа тела, нарушения половой идентичности) могут усиленно со-
противляться такого рода терапии, усматривая в ее приемах нечто
провокационное. Телесно-ориентированная терапия, допускающая
существование состояний, когда исчезает граница между «Я» и «не-
Я» и актуализируется весьма сложный комплекс переживаний, со-
провождающий любое нарушение границ, требует крайней осторож-
ности в применении. Являясь мощной техникой сближения, многие
120
телесно-ориентированные приемы резко усиливают несамодоста-
точность пациента, провоцируют появление сексуально окрашенных
эмоций (возникающая так называемая «волна близости»). Вместо
ожидаемой релаксации наступает напряжение, а без последующей
вербализации переживания пациента могут стать скорее декомпен-
сирующими, нежели целительными (Семенова, 1995).
***
Чтобы понять имеющиеся нарушения и проводить лечение при
синдроме гипервентиляции, психосоматический анализ каждого
нарушения функции дыхания должен раскрывать роль дыхания и зна-
чимость той или иной формы его нарушения, исходя из общей ситуа-
ции больного. Речь при этом идет не только о тривиальном психосо-
матическом, а о значительно более сложном, системно связанном
сочетании соматических, психических, социальных и иных значимых
факторов (Любан-Плоцца и др., 2000). Относительно часто при выра-
женных невротических и психосоматических заболеваниях (истерия со
страхами, кардиофобия) приходится слышать о перенесенных в под-
ростковом возрасте невротических дыхательных приступах.
Если симптоматика сохраняется долго и конфликтный генез
невротического характера дезактуализируется, следует думать об
индивидуальной или групповой терапии, хотя обычно склонить к
ней больных бывает трудно. Могут использоваться методы терапии,
фокусированной на решении, символдрамы, арт-терапии, психодра-
мы, семейной психотерапии.
При хронических гипервентиляционных состояниях показана
дыхательная терапия или аутогенная тренировка по методике
Шульца — перевод ненормального (большей частью грудного) дыха-
ния на более легкое диафрагмально-брюшное. При аутогенной тре-
нировке большей частью бывает достаточно первой основной ступе-
ни — упражнений по концентрации внимания на переживании покоя
и тяжести, которые при правильной технике аутогенной тренировке
вначале снимают напряжение в мышцах рук, а затем постепенно вы-
зывают расслабление всей мускулатуры.
Результаты использования различных направлений психотера-
пии для лечения гипервентиляционного синдрома рассмотрены в
работах: (Han et al., 1996; Nixon, 1994).
121
Позитивная психотерапия при заболеваниях
дыхательной системы (Пезешкиан, 1996)
Астма и гипервентиляционный синдром — способность при
помощи симптома настойчиво обращать на себя внимание (хрипеть,
кашлять, хватать воздух, синеть).
Расстройства и физиология. Значение дыхания известно еще со
времен сотворения мира. Господь, вдохнув в сотворенного из земли
человека жизнь, дал ему душу и дух. Индивидуальная жизнь начинает-
ся со вдоха, с первого крика новорожденного младенца и заканчивает-
ся с последним выдохом, когда умирающий «выдыхает из себя жизнь».
Полярность жизни, непрерывная смена напряжения и расслабле-
ния, наступление и движение, становление и завершение, отдача и
прием — все это в процессе дыхания можно увидеть яснее, чем в лю-
бой другой функции человеческого организма. Мы видим это непо-
средственно: при активном втягивании воздуха — как напряжение и
при (обычно пассивном) выпускании его — как расслабление.
Процесс дыхания происходит самопроизвольно, автоматически,
под влиянием разнонаправленных импульсов нервной системы. Ды-
хание может также осуществляться произвольно под влиянием со-
знания. Глубина, частота и тип дыхания могут регулироваться созна-
тельно: мы можем, если захотим, дышать быстрее или медленнее,
глубже или поверхностнее. Мы можем также на некоторое время за-
держивать дыхание и по желанию дышать грудью или животом.
И наконец, на дыхание бессознательно оказывают влияние наши
эмоции. Любые движения души более или менее заметно отражаются
на дыхании. «Дыхание перехватывает» от ужаса, «легко дышится»
при радости. Если нарушены отношения с окружающими, то говорят
о «плохой атмосфере», о «тяжелом» или «душном» воздухе, которые
затрудняют нам дыхание и жизнь.
Загрязнение воздуха, прежде всего в крупных городах, — это
важный фактор риска заболеваний дыхательной системы.
Актуальный конфликт. По содержанию речь часто идет о требо-
ваниях пунктуальности и справедливости, т. е. о концепциях, которые
через ЦНС оказывают воздействие на дыхательный центр. Приступ
удушья сопровождается сильнейшим страхом: больному не хватает
воздуха. Страх задохнуться, умереть охватывает все существо челове-
ка. Этот страх, в свою очередь, усиливает спастическую реакцию.
Базовый конфликт. Люди с синдромом нервной гипервентиля-
ции часто происходят из семей, где очень высоко ценились достиже-
ния: «соберись», «постарайся», «без труда не вытащишь и рыбку из
пруда». Одновременно с этим поощрялись сдержанность, скромность
и самообладание как необходимые личностные качества: «возьми
себя в руки», «что подумают люди?» (учтивость, контакты). При
122
более близком рассмотрении оказывается, что приступ астмы прово-
цируется одновременным предъявлением больному слишком многих
требований (достижения) и при столкновении с несправедливостью.
Так как вследствие подавления агрессии он не может открыто кон-
фронтировать с окружением, не может аргументировано изъяснить-
ся или выругаться, а сдерживается (конфликт вежливость/прямота),
он особенно следит за мнимыми или действительными реакциями
своего окружения. После приступа астмы многие больные испуганно
оглядываются по сторонам, не заметили ли «люди» что-нибудь. Это
усиливает их страх. Через ЦНС происходит усиление спазма и тем са-
мым — усугубление порочного круга.
Актуальные и базовые концепции. Взаимосвязь между эмоцио-
нальным состоянием и дыханием известна каждому из нас. От ужаса
может «перехватить дыхание» или «дух захватывает». Какое-нибудь
событие может «нагнетать атмосферу». Если кто-нибудь сердится, то
у него возникает потребность «выпустить пар». Если исходить из су-
ществующей литературы по психосоматике, то астматическое забо-
левание основывается на нерешенной связи, на конфликте амбива-
лентности и на личностных особенностях. Пациент с нейрогенным
нарушением дыхания обладает особой способностью при помощи
дыхания, а не слов (учтивость) показать окружающим, что он ущем-
лен, чувствует себя напряженно.
Актуальная способность. «Искренность/честность».
Определение и развитие. Способность открыто выражать свое
мнение, говорить о своих потребностях или интересах. Правдивость
и добросовестность относятся к честности. Честность в партнерских
отношениях называется верностью, в социальных коммуникациях —
открытостью и откровенностью. В том возрасте, когда ребенок начи-
нает говорить, он еще не может четко различать представления и
действительность. Если взрослый не понимает логику переживаний
ребенка и наказывает его за ложь, то в дальнейшем это может ока-
заться воспитанием нечестности.
Как об этом спрашивают. Кто из вас может более откровенно
высказать свое мнение? Есть ли или были ли у вас собственные про-
блемы или проблемы с партнером из-за нечестности? Как вы реаги-
руете, если кто-то вас обманывает? Насколько вы правдивы, прибега-
ете ли вы иногда ко лжи во спасение? Много или мало рассказываете
вы о себе другим людям (открытость)?
Синонимы и расстройства. Говорить прямо и откровенно, без
обиняков; резать правду в глаза; сказать все начистоту; что на уме, то
и на языке; проглатывать обиды; держать язык за зубами.
123
Болтовня, наговор, перенапряжение; тщеславие; заносчивость;
межличностные конфликты; агрессия; приступы потливости; повы-
шение артериального давления; головная боль.
Особенности поведения. Говорить то, что считаешь нужным, но
так, чтобы не обидеть партнера. Некоторые люди, которые сегодня
недовольны вашей откровенностью, после будут вам за это призна-
тельны. Иногда бывает, что с партнером вам легко быть искренним,
но на работе, когда речь идет о делах, это не так-то легко удается, или
наоборот. Обычно в разных сферах жизни человек по-разному искре-
нен и честен. Понаблюдайте, в каких ситуациях и в связи с какими
актуальными способностями вам особенно нелегко быть искренним.
124
Глава 2. Сердечно-сосудистые заболевания
Заболевания сердца и сосудов в экономически развитых странах
являются самой частой причиной смерти. В последние годы кардио-
логи все большее значение придают психосоциальным факторам
риска и их связи с соматическими факторами. Образ жизни, установ-
ки личности и положение человека в его профессиональном и семей-
ном окружении важны для кровообращения и его физиологической
регуляции. Издавна известны такие соматические факторы риска,
как неправильное питание, ожирение, курение и злоупотребление
алкоголем, в которых отражаются особенности личности (Бройтигам
и др., 1999).
Психосоматический компонент в первую очередь характерен для
следующих заболеваний сердечно-сосудистой системы:
• Эссенциальная артериальная гипертония (АГ).
• Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда (ИМ).
• Инсульт.
• Гипотония.
Также мы рассмотрим такие синдромы, как нарушения сердечно-
го ритма и сердечный невроз страха.
Сердце и сосуды участвуют во всех формах жизнедеятельности,
хотя в норме человек этого не осознает. При физических и психиче-
ских нагрузках работа сердца начинает восприниматься в виде уси-
ленного сердцебиения, или тахикардии. В отличие от моторики или
дыхания, деятельность сердца и сосудов исключена из непосред-
ственного человеческого восприятия. И только при определенных
пограничных состояниях и нарушениях сердце воспринимается осо-
знанно. Даже в случаях тяжелых нарушений, например при врожден-
ном пороке сердца, сердечные феномены субъективно воспринима-
ются лишь на поздних стадиях декомпенсации. Однако и в этих
случаях возникает своеобразная неопределенность: «Сердце хотя и
мое, но оно какое-то неопределенное и не поддающееся управлению,
как, например, конечность». Это чувство неопределенности уже со-
держит в себе зародыш страха. На этом основывается предположение
о возможности фобического развития личности.
Психическая сфера так же определяет функции сердца и сосудов,
как и соматическая. Активность и покой, сон или бодрствование, ду-
шевная живость и возбуждение, выраженные внешне или подавлен-
ные чувства связаны с различными состояниями системы кровооб-
ращения. Связь деятельности сердца с эмоциями отражена во
множестве идиом и поговорок.
Множество бытовых речевых оборотов и поговорок свидетель-
ствует о теснейшей связи сердечной деятельности с эмоциональной
125
сферой: сердце может прыгать от радости, замирать или уходить в
пятки от страха, учащать биение от волнения и т. д. Влюбленные, ве-
роятно, во все века выражали свои чувства фразами «мое сердце при-
надлежит тебе», «сердца наши бьются в унисон», «ты разбиваешь мне
сердце» — этот перечень бесконечен. Еще древние греки полагали
сердце средоточием аффектов и страстей; атомисты считали его ор-
ганом гнева, Платон — местом пребывания храбрости и честолюбия
и одновременно — центром тревоги по поводу собственных непри-
емлемых побуждений (Рождественский, 2019).
Несмотря на то, что изменения работы сердца в равной степени
проявляются и при положительных, и при отрицательных чувствах,
патологические нарушения в сердечно-сосудистой системе связаны
со страхом, гневом, яростью, тоской и другими отрицательными эмо-
циями, которые приводят к тому что, например, при страхе одиноче-
ства, при опасности нападения возникает ощущение, будто сердце
начинает стучать в горле и в области головы. Происходящий при
этом выброс адреналина вызывает сужение сосудов, учащение пуль-
са и усиление сокращения миокарда, что в свою очередь приводит к
состоянию беспокойства и страха. Если из-за внешних задержек или
внутреннего торможения уже подготовленная активизация кровооб-
ращения не реализуется, в ряде случаев при этом в течение длитель-
ного времени может сохраняться возбуждение в ожидании выполне-
ния действия. Возможна и обратная ситуация: вытесненная из
сознания установка на действие приводит к замещающему ее напря-
жению в системе кровообращения.
Сердце обычно связывают с любовью. Возникает вопрос: почему
разрыв отношений, потеря близкого человека нередко приводят к
сердечным заболеваниям? Если мать не дает своему ребенку доста-
точно тепла, он проявляет к своей кукле чувства, которые хотел бы
ощутить в своей матери. Кукла становится заменой близкого челове-
ка. Некоторые кардиологи предполагают, что иногда сердце превра-
щается в символ близкого человека, и на него переносятся все те чув-
ства, которые по каким-то причинам не могут быть выражены
открыто. Человек боится показать другим свое недовольство. Жен-
щина не решается возражать любимому человеку и для того, чтобы
уменьшить тоску и избежать депрессии, тиранит собственное сердце,
вымещая на нем свое раздражение.
126
ную. Вторичное повышение артериального давления является лишь
симптомом (симптоматическая гипертензия), следствием какого-
нибудь другого заболевания (гломерулонефрит, сужение дуги аорты,
аденома гипофиза или коркового вещества надпочечных желез и
т. д.). Первичную гипертензию до сих пор называют эссенциальной
гипертензией, что указывает на невыясненность ее происхождения
Гипертоническая болезнь является одним из вариантов первич-
ной артериальной гипертензии. При первичной гипертензии повы-
шение артериального давления является основным проявлением
болезни. На долю первичной гипертензии приходится 80 % всех слу-
чаев артериальной гипертензии. Остальные 20 % составляют вто-
ричную артериальную гипертензию, из них 14 % связаны с заболева-
ниями паренхимы почек или ее сосудов.
Впервые измерение артериального давления (артериальной «си-
лы») осуществил англичанин С. Хейлс, который в 1733 г. опубликовал
результаты эксперимента, в ходе которого определил высоту столба
крови в стеклянной трубке, введенной в сонную артерию животных
и человека.
Причины первичной гипертензии, возможно, различны и многие
из них до сих пор окончательно не установлены. Однако не подлежит
сомнению, что определенное значение в возникновении гипертензии
имеет перенапряжение высшей нервной деятельности под влиянием
эмоциональных воздействий. Об этом свидетельствуют частые слу-
чаи развития первичной гипертензии у людей «стрессовых» профес-
сий. Особое значение при этом имеют отрицательные эмоции, в част-
ности эмоции, не отреагированные в двигательном акте, когда вся
сила их патогенного воздействия обрушивается на систему кровооб-
ращения. На этом основании советский терапевт Георгий Фёдорович
Ланг (1875–1948) назвал гипертоническую болезнь «болезнью неот-
реагированных эмоций».
127
вызывают эмоции, связанные с критическими и угрожающими си-
туациями» (Рейковский, 1979).
Поскольку в большинстве случаев четко датировать начало забо-
левания не представляется возможным, трудно говорить и о вызы-
вающей его ситуации. Однако в качестве причинных ситуаций описа-
ны определенные внутренние конфликты (Gentry, et al., 1982; Irvine,
et al., 1991; Saab, Schneiderman, 1993). Артериальная гипертония часто
начинается тогда, когда человек пребывает в ситуации хронического
напряженного ожидания (Grace, Graham, 1952). Типичные высказы-
вания гипертоников: «Я должен быть готов ко всему», «Я такой, что
принимаю на себя все трудности», «Никто меня не удержит, я готов
на все». Провоцирующими ситуациями часто бывают длительные
состояния страха, нехватка времени и нарастающее напряжение.
Кроме того, описываются ситуации, в которых имеется возможность
разрядки враждебности и агрессивности, но этого не происходит в
силу торможения или щепетильности.
Многочисленные эксперименты как с животными, так и с людьми
показали, что при страхе, гневе и озлобленности повышается давле-
ние и что хроническое эмоциональное перенапряжение может при-
водить к стойкой гипертонии. Общепринято мнение, что у гиперто-
ников существует связанная со страхом хронически подавляемая
агрессия. Для больных гипертонией описывают типичную невроти-
ческую личностную структуру с преобладанием навязчивых состоя-
ний, в результате чего часто возникают внутренние и внешние кон-
фликты, что затрудняет эмоциональную разрядку. Эссенциальную
гипертонию и Александер, и более поздние авторы описывали как
продукт конфликта между агрессивными импульсами в адрес объек-
та и чувством зависимости от него (Александер, 2002; Любан-Плоцца,
и др., 1996; Пезешкиан, 1996). Александер связывал это заболевание с
желанием открытого выражения агрессии при потребности в пассив-
ном и адаптивном поведении, поскольку круг поведенческих харак-
теристик больных гипертонией часто включает предельную уступ-
чивость, ориентацию на социальный успех и избегание конфликтных
ситуаций. Хроническое сдерживание агрессивных импульсов, связан-
ное с высокой тревожностью, влияет на уровень их кровяного давле-
ния. Как правило, они малоспособны свободно выражать враждеб-
ность, несмотря на то, что иногда допускают отдельные вспышки
ярости: переживания прошлого обычно заставляют их вытеснять
подобные побуждения. В детстве они обычно склонны к приступам
ярости и агрессии. Бывший прежде агрессивным ребенком, взрослый
человек становится подчеркнуто уступчивым, не может за себя по-
стоять. Понимание возможности потерять из-за своей агрессивности
128
расположение родных и близких заставляет ребенка контролировать
свою враждебность и скрывать ее.
Сильный конфликт между враждебными позывами и компенса-
торными пассивно-зависимыми наклонностями обнаруживается во
многих анализах гипертоников. Эти противоположные тенденции
одновременно стимулируют и блокируют друг друга, вызывая своего
рода эмоциональный паралич. Их трудности в обращении с агрессией
ведут также к вытеснению тенденций самоутверждения и лишают
способности выразить их в приемлемой форме. Сдерживание агрес-
сии провоцирует рост ее интенсивности, что в свою очередь приво-
дит к еще более жесткому сдерживанию, и таким образом замыкается
порочный круг (Александер, 2002).
Принято считать, что истоки подобной проблематики принадле-
жат ситуации повышенной требовательности и жесткого контроля со
стороны родителей по отношению к ребенку, от которого всегда
ждут лишь послушания и уступчивости и который всегда вынужден
подавлять агрессивные импульсы из страха потери любви (Пезешки-
ан, 1996). В зрелости фактором, провоцирующим развитие болезни,
обычно становится состояние хронического напряженного ожида-
ния, в котором человек ощущает необходимость быть готовым все-
гда и ко всему. «Пусковым механизмом» делаются жизненные кон-
фликты, мобилизующие враждебность и стремление к
самоутверждению, в условиях реально существующей возможности
их выражения и одновременно невозможности внутренней. Чувство
зависимости принуждает агрессию и честолюбие к исключительно
латентной форме присутствия (Бройтигам и др., 1999).
Больные артериальной гипертонией постоянно проявляют раз-
дражительность, если сталкиваются с непреодолимым сопротивле-
нием. Их жизнь навязывает им роль «ломовой лошади». Они застре-
вают на многие годы на одной работе и редко меняют фирму, даже
если им недоплачивают. Если они добиваются начальственного по-
ложения, им трудно стать авторитетом для других. Они выполняют
работу за других, вместо того чтобы наладить дисциплину. Из этого
сверхсовестливого и доводящего до крайностей поведения с излиш-
ним чувством ответственности рождаются усиленные чувства гнева,
неприязни и агрессивности, со временем требующие все больших
усилий для их сдерживания. Так развивается порочный круг, кото-
рый приводит к хроническому состоянию напряжения.
Первоначально эти черты были обнаружены в наблюдавшемся
поведении больных. В дальнейших исследованиях показано, что в
сравнении с нормотониками у гипертоников изменено восприятие
конфликта и стресса. Например, летные диспетчеры подвергаются
угрозе повышения давления не только тогда, когда идентифицируют
129
себя со своей профессией и являются адаптивными и обходительны-
ми с сослуживцами, но и когда они не воспринимают и отрицают
производственный стресс (Rose et al., 1978).
В формировании гипертонии играет роль и непосредственное
взаимодействие в семье, что показано в исследованиях конфликтно-
го поведения в семьях с отцом-гипертоником, в которых изучалась
семья как клиническое единство, исходя из системного видения
симптомов (Baer et al.). Структура личности члена семьи, например,
конфликтно-агрессивный импульс гипертоника, затрагивает поведе-
ние и взаимодействия семьи в целом («семейное накопление» эссен-
циальной гипертонии). В каждой семье между родителями и детьми
формируются правила, по которым регулируются конфликты; в се-
мьях с отцом-гипертоником дети имеют менее эффективные воз-
можности для перенесения и решения конфликтов, о чем свидетель-
ствует преобладание в этих семьях негативно-невербальной
коммуникации (например, не давать ответ, отворачивать голову, из-
бегать контакта взглядами).
Разнообразные исследования указывают на то, что ограниченное
восприятие конфликта и стресса и избегание конфликта коррелиру-
ют с появлением повышенного давления крови, т. е. это типы пове-
дения, которые дети в процессе социализации в семье приобретают
от гипертоника-отца. Эта точка зрения могла бы наряду с генетиче-
ским компонентом открыть дополняющий аспект возможного вос-
произведения эссенциальной гипертонии (Theorell, 1990; Любан-
Плоцца и др., 2000). Семейное взаимодействие характеризуется свое-
го рода запретом на речь или коммуникацию, затрагивающим также
и невербальную сферу, вследствие чего преобладают понимающие,
наблюдающие, контролирующие, сдерживающие активности, в то
время как отдающие, сообщающие, участвующие выражения появ-
ляются редко (Kroger, Petzold, 1985).
Единой личностной структуры для всех больных артериальной
гипертонией не установлено. Впрочем, при широком распростране-
нии и большом разнообразии форм болезни этого и не следует ожи-
дать. И все же у психосоматически обследованных, предварительно
отобранных пациентов постоянно повторяются определенные лич-
ностные черты. Гипертоники описываются как люди трудолюбивые,
приверженные долгу, общительные, с большим чувством ответ-
ственности. В связи с этим у них возникают внутренние и внешние
конфликты, от которых они не могут эмоционально отстраниться.
В своей специфической установке на скромность они отказываются
от своих потребностей в пользу других, желая получить от них одоб-
рение и не провоцировать агрессию или неприязнь. Именно эти при-
знаки, описываемые независимо друг от друга разными исследовате-
130
лями как готовность помочь, стеснительность, хронически подавля-
емая агрессивность, и составляют манифестные свойства личности,
которые имеют большое значение для формирования характерных
реакций подавления потребностей, воспринимаемых как опасные. Ма-
нифестные особенности восприятия окружающего и поведения у мно-
гих гипертоников представляет собой форму защиты от собственных
агрессивных побуждений (Cottington et al., 1986; Diamond, 1982).
Гипертонический мужчина по Ф. Данбар (Dunbar, 1947):
1. Вероятность сердечных заболеваний в его семье не выше
средней, однако, в своей жизни он обязательно сталкивался либо с
ними, либо с внезапной смертью близкого человека в тот период, ко-
гда был уязвим.
2. Его можно отнести к категории нервных людей, однако, он
может избегать внешних манифестаций своей нервозности.
3. Количество перенесенных им заболеваний выше среднего:
операции, простуды, аллергии, приступы боли в желудке.
4. Его родители были склонны к строгости, мать ничего не упус-
кала и была очень заботлива. В своей собственной семье он старается
быть главным, при этом сочетает стремление к доминированию со
значительной заботой и вниманием по отношению к домашним.
5. Его интеллектуальные способности выше среднего, однако,
он склонен, выбирая занятие, занижать планку притязаний из-за
страха неудачи. В то же время он стремится все сделать наилучшим
образом, но ему не хватает честолюбия.
6. В любом культурном контексте склонен к застенчивости и
тревожности, что является следствием повышенной чувствительно-
сти и напряженности. Ослабляет застенчивость, принимая алкоголь,
или за счет неумеренного употребления табака и кофе.
7. Плохо приспособлен в сексуальном плане, нуждается в де-
монстрации превосходства над своей супругой. Склонен к частой
смене партнеров не потому, что реально в этом нуждается, скорее это
является проявлением неопределенной навязчивости, связанной с
поиском безопасности.
8. Вероятно, имеет избыточный вес, массивное телосложение.
9. Сильное желание нравиться сочетается с привычкой подав-
лять ярость, которая часто находится столь глубоко, что практически
не осознается.
10. Склонен к колебаниям между поиском удовлетворения, в сво-
ем внутреннем мире и погоней за достижениями, отвечающими его
честолюбивым замыслам.
Среди больных АГ были выделены два противоположных пре-
морбидных личностных типа:
а) с астеничными и психастеничными чертами и
131
б) со стеничными.
У больных первого типа он обнаружил в преморбиде черты чув-
ствительности, ранимости, психической гиперстезии, эмотивной ла-
бильности с меняющимся настроением в сторону подавленности,
тоски, тревожности, мнительности, неуверенности в себе, склонности
к ипохондрическим опасениям. Больные второй группы отличаются
сдержанностью, стойко переносят трудности, «переживают в себе»,
энергичны, целеустремленны, работоспособны. У больных первой
группы болезнь проявляется постепенно с нарастанием симптомати-
ки, у больных второй группы — остро.
Также были выделены несколько категорий людей с эссенциаль-
ной гипертонией. Первая категория, люди психологического типа А:
чрезвычайно активные, энергичные, честолюбивые натуры, которые
стремятся к достижению целей любыми путями, склонны к лидер-
ству, много работают и проявляют инициативу в работе, т. е. работа-
ют «с полной отдачей». Постоянно ощущают нехватку времени для
выполнения всех своих планов, многочисленных дел и обязанностей
(Евдокименко, 2012). Пребывая в постоянном цейтноте, считая са-
мым важным в жизни свою работу, люди типа А, даже достигнув
успеха, не ощущают удовлетворения. Они каждый раз повышают
планку своих будущих достижений, ставят себе все новые и новые
трудновыполнимые задачи. При этом они пребывают в постоянном
перенапряжении и, несмотря на усталость, не находят времени для
отдыха и развлечений, поскольку считают отдых и развлечения бес-
полезными занятиями, на которые им жалко тратить свое драгоцен-
ное время. В конечном итоге, лишая себя заслуженного отдыха и пси-
хологической разрядки, люди этого типа имеют наиболее высокие
показатели артериального давления.
Вторая категория людей, подверженных гипертонии — люди,
привыкшие тревожиться и беспокоиться по пустякам, склонные ото-
всюду «собирать» любую негативную информацию. Обычно они
имеют привычку смотреть и «эмоционально впитывать» новостные
передачи о различных происшествиях, авариях, катастрофах, крими-
нальных ситуациях или читать газеты с «чернушными», злыми и пес-
симистическими статьями, а потом очень долго находятся под впе-
чатлением прочитанного или увиденного. В результате ежедневного
и ежечасного сбора негативной информации такие люди живут с по-
стоянным ощущением внутреннего напряжения, с чувством «опасно-
сти со стороны окружающего мира». Их симпатическая нервная си-
стема все время находится «на страже»; она вынуждена всегда
поддерживать высокое артериальное давление, чтобы человек в лю-
бой момент мог «отразить опасность извне». А поскольку реальная
опасность, к счастью, угрожает нам не так часто, и отражать «враже-
132
ские атаки» обычно не требуется, то напряженная нервная система
не получает должной разрядки. В результате артериальное давление
остается стойко повышенным и постепенно, день за днем, понемно-
жечку нарастает. Снижение давления с помощью таблеток приводит
подсознание к ощущению лишения защиты.
Третья группа страдающих гипертонией — это люди внешне
сдержанные, но внутри весьма эмоциональные и «кипящие». Как
правило, такие люди крайне приятны в общении и стараются сделать
все возможное, чтобы угодить окружающим. При этом им приходится
тщательно скрывать и подавлять «бурлящие» внутри агрессивные
импульсы, напряжение и раздражительность. Хотя иногда у таких
больных вспышки гнева или ярости все-таки прорываются наружу, в
целом они сохраняют контроль над собой и производят впечатление
уравновешенных личностей. Человек из данной группы в детстве
был весьма неуравновешенным, энергичным и даже агрессивным
ребенком и подростком. Однако затем, осознав разрушительность
такого «воинственного» поведения, человек усилием воли брал себя
в руки и сознательно переделывал себя, становясь более поклади-
стым и кротким.
В специальном исследовании были выявлены особенности се-
мейных взаимоотношений в семьях больных гипертонической бо-
лезнью (Курбатова, 2016). В частности, исследовались показатели
семейной сплоченности, адаптации и тревоги. Средний показатель
сплоченности в семьях больных гипертонической болезнью досто-
верно превышает нормативный. Можно сказать, что семьи больных
гипертонической болезнью чаще всего характеризуются большой
эмоциональной близостью и верностью семейным требованиям,
члены семьи очень взаимозависимы и интенсивно реагируют друг на
друга, наблюдается общая нехватка личной отстраненности и остав-
ляется мало места для личного «пространства». Энергия семьи в ос-
новном фокусируется на самой семье. В семьях респондентов кон-
трольной группы в большинстве случаев между членами семьи
существуют некоторая близость и соприкосновение, но время, про-
веденное порознь, для них важно, у каждого есть свои собственные
интересы.
Большая часть больных гипертонической болезнью в исследова-
нии по степени адаптации отнесли свои семьи к ригидным, второе по
частоте место занимает мнение о семье как о структурированной си-
стеме. В контрольной группе превалировали структурированные се-
мьи, гибких и хаотичных оказалось поровну. Таким образом, семьи
больных гипертонической болезнью чаще представляют собой се-
мейные системы с авторитарным стилем влияний, роли четко опре-
делены, решения навязываются, правила не меняются, выполнять их
133
заставляют. Они водят в группу риска по нарушению адаптации, не
могут быстро приспособиться к изменяющимся условиям и возника-
ющим стрессам, что препятствует переходу на новый этап жизненно-
го цикла семьи. В отличие от них семьи группы контроля менее жест-
ко устроены, дисциплинарные методы в них демократичны, роли
разделены, в правилах бывают изменения.
Анализ семейной тревоги показал, что в семьях больных гипер-
тонической болезнью суммарный показатель семейной тревоги по-
вышен в основном за счет шкал семейной вины и напряженности.
Больные в достоверно большей степени испытывают неадекватное
чувство ответственности за все отрицательное, что происходит в их
семье, и ощущение непосильности выполнения семейных обязанно-
стей. Они испытывают малоосознаваемую неуверенность в каком-то
значимом аспекте семейной жизни, сомневаются, опасаются кон-
фликтов, неприятностей, которые могут произойти с членами семьи.
134
функционирования этого органа. Клинику ишемической болезни
сердца впервые представил английский врач Геберден в 1768 году.
135
процессами. Лабильное чувство самовосприятия, воспринимаемое в
том числе как чувство неполноценности, представляет существен-
ный внутренний мотив для стремления к социальному успеху, так
как тем самым пациенту удается выстроить более или менее ста-
бильное компенсаторное псевдосамовосприятие (Freyberger, 1976).
Schafer (1976) различает два фактора, которые определяют риск
инфаркта: с одной стороны, атеросклероз и, с другой — стресс. На
усиление этих факторов оказывают воздействие образ жизни паци-
ента, связанный с питанием, алкоголизацией, курением, гиподина-
мией, а также состояния страха, напряжения, агрессивности и измо-
танности, которые в свою очередь могут иметь следствием
поведение повышенного риска. Речь здесь никогда не идет об объек-
тивно значимых факторах, а лишь об их субъективном переживании
больным (Blohmke, 1976).
Первоначально Dunbar (1947), а позже и другие исследователи
описали личностный профиль коронарных заболеваний с позиций
глубинно-психологических причинно-следственных связей:
• упорное желание работать,
• стремление достичь вершин в своей профессии,
• значимого социального положения,
• готовность приспосабливаться к социальным нормам со
склонностью к перенапряжению.
К факторам риска также относятся:
• напряженный жизненный ритм,
• стремление к успеху и социальной значимости,
• беспокойно-напряженная деятельность.
Спешка, нетерпение, беспокойство, постоянно напряженная ли-
цевая мускулатура, чувство цейтнота и ответственности характерны
для будущих больных инфарктами. Идентификация больных со своей
профессией столь сильна, что ни для чего иного времени у них не
остается. Они просто одержимы манией работы. Это объясняется тем,
что больные лучше ориентируются в нацеленном на социальный
успех мире профессии, чем в личном, семейном мире, чью межлич-
ностную близость они не могут переносить.
Частой причиной перенапряжения является недостаточная для
выполняемой деятельности квалификация, так что риск инфаркта у
новичка выше, чем у опытного работника (Jenkins, 1972). Конфликты,
связанные с перегрузкой, такие люди пытаются разрешить так же,
как все конфликты: призывами к себе самим больше торопиться,
быть сильными и совершенными. Страх в конце концов потерпеть
неудачу им малодоступен и тщательно скрывается за фасадом кажу-
щейся компетентности.
136
Как мы уже упоминали ранее, к коронарным заболеваниям пред-
располагают определенные типы поведения. Понятие поведения
А-типа основано на серии работ, известных как Western Collaborative
Group Studies (WCGS) и посвященных изучению факторов риска сер-
дечно-сосудистых заболеваний. В работе Roseman, Friedman (1959)
впервые было описано угрожающее инфарктом поведение как пове-
дение «типа А», которым эта группа больных на основе своих лич-
ностных характеристик реагирует на различные ситуативные требо-
вания. Этот поведенческий синдром также получил название
«коронарное поведение».
Поведенческий паттерн А-типа включает
• внутреннее напряжение,
• нетерпимость,
• повышенная тревожность,
• конкурентность,
• выраженная мотивация достижения,
• честолюбие,
• сильная вовлеченность в работу,
• ответственность,
• ощущение постоянного цейтнота,
• нередко скрытая агрессия,
• конфликтность,
• компульсивность,
• раздражительность,
• склонность остро реагировать даже на незначимые события
(сниженная толерантность),
• недостаточная гибкость в поведении,
• ригидность в установках и отношениях, затрудненность адап-
тации к новым условиям.
Личностям типа «А» присуща длительная борьба за достижение
цели при значительном сопротивлении со стороны. Эти люди нико-
гда не отступают от намеченной цели, несмотря на интенсивность
борьбы и неоднократные поражения. Им свойственны отчаянное
ощущение нехватки времени, деятельность «на износ», перфекцио-
низм, желание добиться успеха сразу во многих областях, неумение
отдыхать. Человек с поведением типа А часто недоволен собой и
строг к себе. Такие люди нередко не обращают внимания на недомо-
гания, если нужно, они работают даже тогда, когда плохо себя чув-
ствуют. Им свойственны чрезмерное напряжение мышц лица, тороп-
ливость, «взрывная» речь. Таким образом, лица с поведением типа А
сами часто создают для себя эмоциогенные ситуации. Стрессовые
ситуации ведут к повышению тромбообразования, изменению соста-
ва крови (повышенной свертываемости), что увеличивает риск
137
сердечно-сосудистой патологии. Также в состоянии эмоционального
возбуждения учащается сердечный ритм, повышается артериальное
давление, что приводит к более быстрому накоплению холестерина
на сосудистых стенках, огрублению стенок сосудов, образованию
склеротических бляшек.
Данные паттерны поведения основаны на трех когнитивных
схемах:
• «мне постоянно необходимо доказывать собственную значи-
мость через достижение важных, социально признанных целей»;
• «я не верю в существование универсальных моральных прин-
ципов, которые бы гарантировали честность, справедливость, вели-
кодушие»;
• «я верю, что мои ресурсы для достижения успеха скудны и не-
достаточны».
Данная когнитивная модель демонстрирует глубокое чувство не-
безопасности, неуверенности и неадекватности. Никогда не заканчи-
вающаяся гонка за успехом нужна, чтобы исключить негативные
суждения о себе со стороны других и повысить собственную само-
оценку. В большинстве своем эти установки не проникают в сознание
и остаются бессознательными.
Впоследствии тип А был разделен на три подкласса. В первый
входят люди замкнутые, заторможенные, сдержанные в мимике и
жестах. Они редко выходят из себя, но зато, если уж разойдутся, долго
не могут успокоиться. Вторая группа — это люди, которые хорошо
умеют прятать свои чувства, но очень нервные внутри. Третья груп-
па — люди, которые привыкли бурно выражать свое отношение ко
всему, что происходит. Они общительны, размахивают руками, же-
стикулируют, громко говорят и смеются. Они часто срываются, сер-
дятся, начинают ругаться, но тут же забывают причину своей злости.
Впоследствии исследовались механизмы, создающие у предста-
вителей А-типа итоговые напряжения. В соответствии с одной из ги-
потез — гипотезой выбираемой незащищенности (differential
exposure hypothesis), люди А-типа ненамеренно сами «подставляют»
себя в ситуации, где влияние стрессоров на них будет усиленным,
например: сами выбирают работу с высоким уровнем требований;
таким образом, связь личностных характеристик и уровня напряже-
ния опосредуется рабочими стрессорами.
Альтернативная гипотеза дифференцированной реактивности
(differential reactivity hypothesis) утверждает, что люди А-типа более
чутко реагируют на стрессоры в окружающей среде и более напря-
жены в условиях стресса, то есть тип А — модератор взаимосвязи
между стрессорами и напряжениями. Склонность к коронарным бо-
лезням возникает чаще не у суетливого и нетерпеливого трудоголи-
138
ка, а у человека, склонного испытывать негативные эмоции. Психо-
логи отмечают, что к таким заболеваниям склонны люди, впадающие
в депрессию, тревожные, злые, склонные к агрессивному соперниче-
ству и часто испытывающие фрустрацию.
Традиционно считалось, что враждебно настроенные люди чаще
болеют ишемической болезнью сердца (ИБС). Еще в начале ХХ века
психоаналитики определяли гнев, враждебность и связанные с этим
интрапсихические конфликты как потенциальные причины гипер-
тонии и патологии, определяемой сейчас как ИБС. В обзоре Мэтьюз
(Matthews, 1974) указывается, что наиболее существенный компо-
нент для личности А-типа — это враждебность. Как позже выяснили
Демборски и коллеги (Demborski et al., 1989), именно показатель
враждебности был наиболее прогностичен в отношении сердечно-
сосудистых заболеваний, а не итоговый показатель А-типа. Миллер и
коллеги (Miller et al., 1996) включили в свой анализ 45 научных работ
и пришли к выводу, что враждебность — независимый фактор риска
для сердечных заболеваний. Наконец, попытки обнаружить ключе-
вые элементы внутри так называемого поведения типа А привели к
необходимости рассмотрения враждебности в качестве его основного
элемента (Dembroski et al., 1989).
Много исследований было проведено в 70–80-х годах XX века. Их
результаты варьируют в зависимости от исследовательских моделей
и методов. Так, были получены данные, подтверждающие связь
враждебности с тяжестью ИБС (Barefoot et al., 1994; Dembroski et al.,
1989; Matthews, 1974). По Freyberger (1976), выраженное стремление
к социальному успеху у угрожаемых по инфаркту лиц проистекает из
невротической аномалии развития и в этом случае служит компенса-
ции. Если описанная психическая предрасположенность сочетается с
определенными социальными ситуациями, то с психосоматической
точки зрения риск инфаркта накапливается, поскольку одновремен-
но у пациента «идет навстречу» соматический компонент в виде ла-
тентной или манифестной сердечной недостаточности.
Во второй половине 1980-х годов немецкий ученый Франц Фри-
чевски уточнил представление о типе «А» и разбил его на три под-
класса.
В первый входят люди
• замкнутые,
• заторможенные,
• сдержанные в мимике и жестах,
• редко выходят из себя, но зато, если уж разойдутся, долго не
могут успокоиться.
Другая группа — это люди, которые хорошо умеют прятать свои
чувства, но очень нервные внутри.
139
Третья группа — люди, которые привыкли бурно выражать свое
отношение ко всему, что происходит:
• общительны, размахивают руками, жестикулируют, громко го-
ворят и смеются,
• часто срываются, сердятся, начинают ругаться, но тут же забы-
вают причину своей злости.
Поведение типа А исследуется в русле четырех основных направ-
лений (Языкова, Зайцев, 1990).
Компонентный анализ предполагает изучение составляющих по-
ведения типа А и их соотношения с клиническими проявлениями ко-
ронарных заболеваний. Считается, что различные проявления ССЗ
соответствуют разным наборам черт внутри «сизифова типа».
Второе направление — это анализ проявлений эгоцентризма: по-
вышенное внимание к собственной персоне у людей с поведением
типа А связывают с агрессивными реакциями. Исследователи отме-
чают, что такие люди чаще других ссылаются на себя, в их речи
больше местоимений «я», «мне», «мой» и т. п.
Представители третьего направления придерживаются концепции
дефицита контроля, согласно которой поведение типа А является спе-
цифическим способом овладения стрессогенными факторами окруже-
ния, попыткой контролировать события, не подвластные субъекту.
В рамках концепции неопределенных критериев на первом месте
оказывается повышенная зависимость обладателей поведения типа
А от общественного мнения, что заставляет их постоянно сравнивать
свои достижения с достижениями других. Однако они используют
при этом завышенные и нечетко определенные критерии оценки,
результатом чего оказывается постоянная борьба за успех и хрониче-
ское ощущение дефицита времени.
Наряду с рассмотренными, есть и еще один вариант интерпрета-
ции поведения типа А, лежащий в русле психоаналитического подхо-
да (Суслова, 1983). В нем этот тип поведения трактуется как осно-
ванный на потребности в самореализации и поиске социального
одобрения, а также на доминировании двух механизмов психологи-
ческой защиты — «вытеснения» и «подкрепления». У личности с по-
ведением типа А сочетаются два конфликтующих уровня: актуаль-
ный (опирающийся на социально одобренные стереотипы
«активности», «независимости» и т. п.) и латентный (основанный на
стремлении к зависимости, импульсивности, пассивности). Конку-
ренция между этими двумя уровнями и создает условия для сниже-
ния устойчивости к ИБС.
В связи с тем, что далеко не все люди, страдающие ИБС или ин-
фарктом миокарда относятся к поведенческому типу А, возникла
необходимость в исследовании некоторых дополнительных характе-
140
ристик. Впервые определение такой характеристики личности, как
негативная аффективность (НА) дали Уотсон и Кларк в 1984 году.
Понятие НА отражает устойчивые индивидуальные отличия в нега-
тивной эмоциональности и Я-концепции. Люди с высокой негатив-
ной аффективностью:
• чаще испытывают дистресс, дискомфорт и неудовлетворен-
ность;
• больше склонны к самоанализу и чаще фиксируются на своих
неудачах и недостатках;
• чаще обращают внимание на негативные стороны мира, и по-
этому — относятся к себе хуже и меньше удовлетворены собой и
жизнью в целом (Watson and Clark, 1984).
Основная черта этого феномена состоит в том, что он проявляет-
ся даже тогда, когда условия в целом благоприятны для человека.
В 1996 году J. Denollet выделил личностный тип Д «distressed
personality», для которого характерно постоянное интенсивное пере-
живание негативных эмоций и склонность скрывать их от окружаю-
щих из-за боязни быть отверженным. Такие люди раздражительны,
угрюмы и известны своей социальной изоляцией. Их отношение к
себе и окружающему миру хронически окрашено в негативные цвета.
Такие люди обычно обладают низкой самооценкой и скрытностью.
Основные характеристики типа личности Д — «негативная возбуди-
мость» и «социальное подавление». Denollet (2000) показал, что важ-
ны не только и не столько негативные эмоции, сколько то, как чело-
век с ними справляется. Неумение разделить свои эмоции с другими
является патогенным фактором развития сердечно-сосудистых забо-
леваний (ССЗ). Распространенность типа Д среди населения около
20 %, а среди больных ССЗ — до 53 %. Исследования показали, что у
людей типа Д худший прогноз восстановления после инфаркта мио-
карда, а риски повторного инфаркта, внезапной смерти значительно
выше, независимо от тяжести заболевания.
Сходство и различия между типом личности Д и поведенческим
типом А заключаются в следующем. Сходны тем, что обладают по-
вышенной реактивностью на стресс и имеют склонность испытывать
отрицательные эмоции (для типа А это враждебность и гнев, для ти-
па Д — беспокойство, несчастье, гнев, плохое настроение и тревож-
ность). Различия между этими типами проявляются в социальных
взаимодействиях. Лица с поведенческим типом А склонны к домини-
рованию во внешних взаимодействиях, это лидеры. Лица с типом
личности Д менее склонны разделить отрицательные эмоции с други-
ми людьми из страха отклонения и неодобрения, они имеют меньшее
количество персональных связей с другими людьми и ощущают дис-
комфорт при общении с незнакомцами. Тип личности Д ассоциируется
141
с разнообразием эмоциональных и социальных трудностей, включая
депрессивные симптомы, хроническое напряжение, гнев, пессимизм,
недостаток ощущаемой социальной поддержки, и низкий уровень
субъективного самоощущения.
Различные компоненты типа А неодинаково влияют на показа-
тель воспринимаемого стресса на рабочем месте. Склонность к ли-
дерству в дальнейшем приводила к низкому уровню стресса на рабо-
те, а вот другие черты типа А — агрессия, стремительность и
сверхэнергичность предрасполагают к повышенному уровню стресса
в последующем. Лидерские качества обладают защитным влиянием
на склонность к стрессорным реакциям. Лидерские качества больных
с типом А сказываются и на отношении к своей болезни и компла-
ентности пациентов. Такие люди более склонны брать ответствен-
ность на себя, в том числе и за состояние своего здоровья. При этом
для типа Д наоборот, типичны склонность к самообману, нежелание
контактировать с врачами по поводу своего заболевания, нездоровое
поведение.
Больные ИБС несопоставимы с типичными невротиками в узком
смысле этого слова. У них нет заторможенности, эмоциональной ла-
бильности, неуверенности в себе; едва ли можно пробудить у них
осознание конфликтов с последующим их переживанием и соответ-
ствующим поведением. Вместе с тем у таких больных психическая
уравновешенность все же не сохраняется. В современном мире, в ко-
тором особенно ценятся работа и успех, их поведение можно оценить
как сверхприспособительное, сверхнормальное. Они больше других
следуют принципам современного индустриального общества, в ко-
тором преобладают активная деятельность, конкуренция, соперни-
чество. У многих из них отмечаются целеустремленность в работе,
тенденция к активности, безусловное стремление руководить и до-
минировать, быть у всех на виду, не оставаться в тени. Возможно, что
эта экстраверсия является характерной невротической защитой от
лежащего глубже орального желания зависимости, а активность в
стремлении помогать людям, как это бывает у гипертоников, — ви-
доизмененной и защитной формой желания «орально» обеспечить и
удовлетворить себя. Они не способны пассивно и доверительно
«предлагать» себя окружающим людям, они должны своей активной
деятельностью доказывать свое превосходство и свою ценность. Ча-
сто вследствие идентификации себя с миром отца они приходят к
строгому «Сверх-Я», принуждающему их к деятельности и приспо-
соблению. Их отношение к объективному миру характеризуется
стремлением к доминированию и защитой своего желания самопо-
жертвования, увлеченности.
142
Развитие ИБС характеризуется с психосоматических позиций как
последовательное чередование определенных стадий — синдромов
гиперактивности, сверхкомпенсации и крушения (Ladwig, 1986).
Синдром гиперактивности. В определении профиля подвержен-
ной коронарным заболеваниям личности честолюбие и трудолюбие
рассматривается как константа независимо от различия взглядов
разных психосоматических научных школ. «Целенаправленная и
усердная личность» (Dunbar, 1947), «тщеславный чувствительный
человек с ананкастными чертами и сильным стремлением к призна-
нию и престижу» (Aresin, 1960), человек с «выраженными признака-
ми навязчивой ригидности» (Hahn, 1971) — во всех этих характери-
стиках совмещаются черты поведения, определяемые специальными
психологическими исследованиями как интенсивная длительная по-
требность в успехе, честолюбиво-конкурирующее поведение, посто-
янное желание признания (Rosenman, 1978). Считается, что эти люди
в психофизиологическом плане характеризуются симпатико-
тонической регуляторной доминантой. Им достаточно небольшого
внешнего раздражителя, чтобы достичь оптимального уровня сти-
муляции. В экспериментах с дефицитом времени удалось установить,
что у людей с поведением типа А появляются сильно выраженные
учащение пульса и повышение систолического АД.
Поведение людей реализуется не в безвоздушном пространстве, а в
сфере межличностных отношений. Первично честолюбивая и трудо-
любивая личность проявляет экспансию и злость как доминирующий
стиль поведения. Трудные ситуации переживаются такими людьми
как испытание их способности к решению проблем. Кроме того, они
рассматривают свое окружение как неполноценное и препятствующее
нормальному ходу работы. У них преобладает чувство гневливой раз-
дражительности. Легко можно представить, что люди с таким избыт-
ком потребности в соперничестве, враждебности, агрессивности, чув-
ством нехватки времени и нетерпеливостью (Dembroski et al., 1985)
могут ожидать от окружающих реакций противостояния. Так склады-
вается выраженное агрессивное, эгоистическое поведение.
Синдром сверхкомпенсации. В рискованной карьере синдром
сверхкомпенсации достигается следующим образом: постоянное
внешнее давление, которое провоцируется соответствующим пове-
дением, приводит к хроническому перенапряжению. Сохранение ста-
бильности поведения требует стратегии постоянного нарастания
издержек. Возможным выходом из положения является увеличение
продолжительности работы (сверхурочные часы), что расценивается
как объективный показатель перегрузки и подтверждается много-
численными наблюдениями как индикатор такой стратегии нараста-
ния издержек. Возникающий при этом синдром нарушения ночного
143
сна также оценивается как чувствительный показатель качества из-
менения соотношения между субъективным самочувствием и объек-
тивно существующими формами перегрузки.
Синдром крушения. Если синдром сверхкомпенсации характе-
ризуется как перманентная вынужденная необходимость в реактив-
ном усилении приспособления, следствием которой является хрони-
ческая опасность превышения приспособительных возможностей, то
синдром крушения означает не столько острое клиническое состоя-
ние, сколько характерные, часто труднообратимые последствия
«надлома жизненной линии», которые могут приводить к страданию
предрасположенной к этому личности. Агрессивное, эгоистическое
поведение продолжается, но оно становится только фасадом: такой
человек проявляет свой стереотип гиперактивного агрессора, но за
ним скрывается механизм неудачной и неполной когнитивной пере-
работки тяжелых жизненных событий. Пациент из группы риска реа-
гирует на превышение способностей приспособления механизмами
защитной компенсации, теряет внутрипсихический механизм кон-
троля над вызванными стрессом функциональными процессами, де-
монстрирует эмоциональную сдержанность и социальную приспо-
собленность. Однако его эмоциональное состояние перед развитием
инфаркта миокарда определяется как истощение и депрессия.
Депрессия с ее источником в разнополюсном и многократно
«разваливавшемся» синдроме гиперактивности также является об-
щепризнанным фактором риска развития ИБС и инфаркта. Среди
больных инфарктом миокарда у пациентов с тяжелыми депрессив-
ными состояниями артериальная гипертония встречается в два раза
чаще, чем в общей группе больных. Такие люди, долгое время
направлявшие гиперактивность и враждебность вовне, в конце кон-
цов, обращают их против самих себя.
Патологические реакции у больных с инфарктом можно разде-
лить на кардиофобические, тревожно-депрессивные, ипохондриче-
ские, истерические и анозогнозические.
При кардиофобической реакции больные испытывают постоян-
ный страх «за сердце», боязнь повторных инфарктов, внезапной
смерти от сердечного приступа. Страхи появляются или резко усили-
ваются при физическом напряжении, при выходе за пределы больни-
цы или дома.
Депрессивная реакция характеризуется
• угнетенным, подавленным настроением,
• апатией,
• безнадежностью,
• пессимизмом,
• неверием в возможность благоприятного течения заболевания,
144
• тенденцией все видеть в мрачном свете,
• больной не может удержать слез при разговоре на волнующие
его темы о здоровье, семье, перспективах возвращения на работу,
• больной просит назначить ему успокаивающие средства, по-
вторно задает вопросы о состоянии своего здоровья и прогнозе жиз-
ни, желая получить успокоительный ответ и заверения в том, что его
жизни ничто не угрожает.
При ипохондрической реакции характерно
• неоправданное беспокойство за свое здоровье,
• множество жалоб на разнообразные неприятные ощущения и
боли в области сердца и других частях тела,
• явная переоценка тяжести своего состояния, выраженное
несоответствие между числом жалоб и незначительностью или от-
сутствием объективных соматических изменений,
• чрезмерная фиксация внимания на состоянии своего здоровья.
Больной постоянно контролирует функции своего организма (ча-
сто подсчитывает пульс, стремится без необходимости и указаний
врача повторно записать ЭКГ, измерить артериальное давление, ис-
следовать кровь, «дабы проверить протромбин»), часто обращается
за консультацией к другим специалистам.
При истерической реакции больные
• эмоционально лабильны,
• эгоцентричны,
• демонстративны,
• стремятся привлечь к себе внимание окружающих — вызвать
сочувствие.
Мимика таких больных живая, движения выразительны, речь
эмоционально насыщена. Наблюдаются вегетативные истероформ-
ные нарушения («комок в горле» при волнении, приступы удушья,
тахикардия).
При анозогнозической реакции больные отрицают болезнь, иг-
норируют лечебные рекомендации, грубо нарушают режим.
Выявлена тесная взаимосвязь между характером психических ре-
акций на болезнь и преморбидной структурой личности. Так, лица,
всегда отличавшиеся тревожностью, мнительностью, ригидностью,
реагируют на инфаркт кардиофобической или ипохондрической ре-
акцией. Лица, и до болезни склонные реагировать на жизненные
трудности отчаянием, подавленным настроением, пессимистической
оценкой ситуации, и на инфаркт миокарда отвечают депрессивной
реакцией. У лиц с истероидными чертами характера в ответ на ин-
фаркт миокарда чаще всего отмечается истерическая или анозогно-
зическая реакция.
145
2.3. Инсульт
Общепринятые представления о причинах инсульта сводятся к
двум идеям: первая — инсульт возникает на фоне гипертонии (по-
вышенного давления). Вторая — инсульт возникает на фоне слиш-
ком сильных переживаний, после вспышки эмоций, гнева или ярости.
Эти представления справедливы в основном в отношении геморраги-
ческих инсультов (инсультов, возникающих на фоне разрывов мозго-
вых сосудов) (Евдокименко, 2012).
Ишемический инсульт или, как его еще называют, инфаркт мозга,
в основе которого лежит неожиданно возникший спазм мозгового
сосуда, при котором на какой-то период прекращается подача крови
к тому или иному участку мозга и возникает его ишемия. В результа-
те функция поврежденного участка мозга частично или полностью
утрачивается, т. е. этот участок мозга перестает нормально функцио-
нировать. Ишемия мозговых сосудов может произойти на фоне как
повышенного, так и абсолютно нормального артериального давле-
ния. Ишемический инсульт может случиться даже на фоне относи-
тельно ровного эмоционального состояния.
146
может додуматься, как решить какую-то жизненную задачу. И у него
буквально «мозги начинают закипать». Если это длится долго, то
разрешение ситуации приводит к инсульту.
Также исследователи считают, что ишемический инсульт случа-
ется потому, что люди привыкли взваливать на себя «неподъемный»
груз забот и ответственности, а также потому, что слишком уж бес-
покоились по поводу своей профессиональной незаменимости или по
поводу своей полезности для окружающих (Евдокименко, 2012).
В некоторых случаях причиной инсульта может стать глубокая
потребность объединить семью, а также страх одиночества. Иногда
к «помощи» инсульта неосознанно прибегает один из покинутых
супругов.
2.4. Гипотония
Артериальная гипотензия (Гипотония) — стойкое снижение ар-
териального давления (давления крови) до отметок, низших на 20 %
от обычного значения, или же до отметок 90/60 мм. рт. ст. и ниже. По
разным данным от пониженного давления страдают от 0,6 % до 29 %
взрослого населения и от 3 % до 21 % детей. У девочек оно встреча-
ется чаще, чем у мальчиков.
147
груз ответственности за события, происходящие в его жизни. Ему не
хватает смелости, он очень легко отступает от своих намерений. По-
ниженное давление говорит о том, что у человека нет способности
самостоятельно творить свою жизнь. Он слишком внимательно при-
слушивается к своим плохим мыслям и сомнениям и поэтому верит,
что ни на что не способен, и что партия проиграна еще до ее начала.
Многие исследования говорят о дефиците любви в детстве. По-
раженческое настроение: «Да какая разница?! Все равно ничего не
получится». Желая избежать конфликтов, и тем самым уйти от лю-
бой ответственности, человек еще больше отказывается от себя. Та-
ким образом, он сам себе подтверждает, что он не был рожден для
того, чтобы творить что-то значимое.
2.5. Кардионеврозы
Кардионевроз — это дисфункция нормальной сердечной дея-
тельности, сопровождающаяся расстройствами психосоматического
характера, обусловленными развитием дисбаланса между процесса-
ми, происходящими в мозговой коре и гипоталамическими регуля-
торными центрами. Проявляется нарушениями работы сердечно-
сосудистой системы при отсутствии органических изменений. Паци-
енты жалуются на кардиальные боли, учащенное сердцебиение, раз-
дражительность, нарушения сна.
Среди кардионеврозов (неврозов сердца) обыкновенно выделя-
ется фобический и контрфобический невроз. Их психодинамика рас-
сматривается как идентичная, несмотря фобическим кардионевро-
зом, предъявляют врачу множество жалоб со стороны сердца,
сопровождаемых нередко сильным страхом смерти: усиленное серд-
цебиение, замирание или сжатие в груди, колющие боли, нехватка
воздуха, потливость, тошнота, чувство беспомощности и т. д. Они
убеждены, что страдают тяжелой сердечной патологией, ипохондри-
чны, цепляются за зависимость от врачей и препаратов, несмотря на
то, что медицинское обследование, как правило, не выявляет у них
никаких органических нарушений (Рождественский, 2019).
При контрфобическом кардионеврозе пациент, напротив, демон-
стрирует силу, самодостаточность, пренебрежительное отношение к
своей проблематике: против тревоги он использует формирование
реакции. Однако в обоих случаях в качестве психодинамического яд-
ра симптома рассматривается конфликт между стремлением рас-
статься с объектом и страхом его потерять (Любан-Плоцца и др.,
1996). Просьба такого больного «вылечите меня» содержит оба по-
люса этого конфликта: в ней выражается как потребность в помощи
и поддержке, так и желание освободиться от помогающего объекта
148
через выздоровление. Пациент, страдающий кардионеврозом, стре-
мится привязать лечащего врача к себе, хотя и разными средствами:
фобический — сочувствием, контрфобический — уважением к своей
силе (Рождественский, 2019).
149
болезнью) — со всем, что угрожает одиночеством в представлении
больного. Существует также связь с депрессивным типом реагирова-
ния личности с сильной амбивалентной установкой, причем в фанта-
зиях постоянно фигурирует агрессивное желание смерти и одновре-
менно ожидание чудесного спасения (Бройтигам и др., 1999).
Имеющаяся склонность к симбиотическим отношениям, депрес-
сивно-симбиотические фантазии на тему слияния у больных с карди-
оневрозом вызывают внешние и внутренние трудности при разрыве
тесных связей с матерью и отцом. Так же тяжело может восприни-
маться смерть окружающих, которую пациенты переживают так, как
если бы это была их собственная судьба.
Что касается психодинамических условий, то в первую очередь
следует выделить фиксацию и симбиотические отношения с мате-
рью, прежде всего у молодых мужчин. Среди больных с кардиофоби-
ей много единственных в семье детей, часто растущих без отца. Здесь
также много младших сыновей, которые очень привязаны к матери.
Ситуация единственного ребенка, сына, который имел мало возмож-
ностей завязать отношения вне семьи и был вынужден длительное
время ограничиваться контактами с одним человеком, играет при-
чинную роль в дальнейшей несамостоятельности и сложностях при
разлуке. Фрейд впервые констатировал, что это не столько отверже-
ние само по себе, сколько общая изнеженность, которая позже делает
человека неспособным отказаться от любви или хотя бы временно
довольствоваться меньшим. Чрезмерная ранняя привязанность
предрасполагает к неврозу. Общие нейропсихологические данные
указывают и на то, что каждое привыкание — это одновременно и
отказ, так как оно слабо подготавливает человека к естественным
трудностям жизни. Особенно неблагоприятно действует привязан-
ность или чередование привыкания и резкого прерывания его.
Мнение о том, что у больных кардиофобией сенсибилизирующи-
ми являются перенесенные в раннем детстве травмировавшие их
переживания разлуки (Bowlby, 1961), не считается бесспорным. Про-
блема разлуки не соответствует реальной чрезмерной нагрузке.
Конфликт заключается в предвосхищаемой пациентом ситуации раз-
луки, которой он должен желать и одновременно опасаться. Соб-
ственные фантазии и внешние изменения представляют собой «си-
туации искушения». Эти ситуации, имеющие значение одиночества,
вызывают психосоматические оттенки враждебности и страха, кото-
рым соответствует симпатикотоническая готовность. Если при этом
криз протекает в виде сосудистого приступа, то он может привести
к кардиофобическому неврозу.
150
Что касается личности, то, как и при других психосоматических
заболеваниях, имеется два противоположных типа личности (пове-
дения): тип А, который демонстрирует непосредственно симбиоти-
ческую зависимость, и тип Б, который не терпит этих унизительных
ситуаций и ведет себя подчеркнуто независимо, проявляя демон-
стративные псевдонезависимые реакции в своих осознанных и не-
осознанных поступках.
У подавляющего большинства больных можно наблюдать обыч-
ную зависимость, нарастающее сокращение жизненных связей, ща-
жение себя, характерную для фобий вообще позицию ухода от труд-
ностей. Некоторые прекращают работать, оказываются не в
состоянии жить самостоятельно, без поддержки психотерапевта
и близких. Они избегают сексуальных контактов, занятий спортом и
в конце концов — любых физических усилий, которые связаны
с учащением сердцебиения. Многие полностью фиксированы на
наблюдениях за своей сердечной деятельностью, читают всю отно-
сящуюся к этому литературу, ходят от психотерапевта к психотера-
певту, распространяют свои самонаблюдения на другие части тела.
Считается, что ипохондрик всегда найдет причину изучать себя,
и даже здоровый человек имеет достаточно материала для ипохон-
дрической переработки ощущений в своем организме. Но именно при
кардионевротическом страхе большую роль играет психофизиологи-
ческий порочный круг: вследствие страха или тревоги происходит
выброс адреналина, это приводит к тахикардии и повышенной воз-
будимости с повышением АД, уменьшается полезный эффект работы
сердца, наступает гипоксия, которая в свою очередь вызывает страх и
тревожное беспокойство с проекцией на сердце. Увеличение частоты
сердечных сокращений и сердечные сенсации снова вызывают страх.
Событие, которого больше всего боится больной с кардиофобиче-
ским неврозом, это инфаркт миокарда, который у таких больных раз-
вивается не чаще, чем среди населения в целом. Этому соответствуют
и катамнезы при функциональных сердечно-сосудистых нарушениях,
поскольку симптоматика развивается, как правило, на основе специ-
фической формы динамически лабильной регуляции АД. Многие ка-
тамнезы, достигающие 20 лет, показывают явно меньшее число ор-
ганических заболеваний сердца, чем можно было бы ожидать.
Прогноз у нелеченых больных как в отношении симптоматики, так
и в плане жизненного развития неблагоприятен. Отмечается склон-
ность к хронизации, расширению симптоматики, большинство больных
оказываются в менее благоприятной социальной ситуации. Часто па-
циенты с кардиофобическим неврозом болеют десятилетиями и полно-
стью погружены в свои ипохондрические переживания. Но встречаются
и более благоприятные формы течения, при которых приступы страха
возобновляются только в наиболее неблагоприятных ситуациях.
151
2.6. Нарушения сердечного ритма
Нарушения сердечного ритма являются одним из наиболее рас-
пространенных видов нарушений, их частота не поддается точной
оценке. Преходящие нарушения ритма встречаются у большинства
здоровых людей. При возникновении болезней внутренних органов
создаются условия для развития нарушений сердечного ритма, ста-
новящихся иногда основным проявлением в клинической картине
заболевания, как, например, при тиреотоксикозе, ИБС. Под термином
«нарушения ритма сердца» понимают аритмии и блокады сердца.
Аритмии — это нарушение частоты, регулярности и последователь-
ности сердечных сокращений. Нарушения проведения возбуждения
вызывают развитие блокад сердца.
152
2.7. Психотерапия при сердечно-сосудистых заболеваниях
У большинства пациентов с эссенциальной гипертонией обыч-
но нет должного осознания своей болезни. С психоаналитических
позиций внешне неправильное невротическое поведение идеологи-
чески оправдывается стремлением к активности и помощи людям. Но
и при этой неблагоприятной исходной ситуации в отдельных случаях
можно добиться изменений, если благодаря дозреванию личности
устраняется ее односторонняя направленность и человек в целом
начинает ориентироваться в жизни по-новому.
Манифестные черты личности больного с артериальной гипер-
тонией, его трудолюбие и упорядоченное поведение, контактность,
аккуратность и добросовестность импонируют, делают его, казалось
бы, приятным, уступчивым пациентом. Однако следует помнить, что
гипертоник в большинстве случаев не вербализует свою агрессив-
ность, честолюбие и стремление к соперничеству, которые часто
остаются латентными. Это можно почувствовать, если попытаться
оказывать длительное влияние на образ жизни больного. Его малая
податливость при необходимой длительной терапевтической про-
грамме, в процессе которой пациент обычно не может реализовать
свои потребности и даже не может выразить свои суждения и отно-
шение, противоречащие терапевтической программе, часто осложня-
ет отношения психотерапевта и больного. В трудовых и семейных
кризисных ситуациях, и прежде всего при латентных конфликтах в
отношениях с психотерапевтом больные легкоранимы, но не могут
словесно выразить свою агрессивность. Они просто уходят от лече-
ния, не появляются к назначенному сроку. Это, казалось бы, немоти-
вированное прерывание лечения приводит к развитию у них чувства
вины и его проекции. Для контрперенесения психотерапевта важно,
чтобы он знал об оппозиционных тенденциях своего пациента и вы-
зывал его на разговор, помогая ему справиться с чувством вины или с
напряжением во время лечения. Благожелательное отношение, при
котором терапевт и сам не чувствует себя ущемленным, и не делает
ненужных упреков, определяет возможность продолжения терапии.
Для взаимоотношений психотерапевта и больного важно вовремя
заметить, что пациент склонен подавлять собственные критические
потребности и выявлять их лишь косвенно, например, в форме немо-
тивированного прерывания лечения.
Ситуация отношений психотерапевта и больного часто характери-
зуется конфликтом агрессивности/зависимости со стороны больного.
Условия для лечения гипертоника характеризуются:
— низкой мотивацией, поскольку жалобы поступают в основ-
ном на незначительные субъективные симптомы;
— хорошими возможностями лекарственной терапии;
153
— личностными факторами, характеризующимися конфликтом
агрессивности/зависимости, что может приводить к напряжениям в
отношениях психотерапевта и больного и выражаться в ненадежно-
сти взаимодействия.
Для поддерживающего лечения рекомендуется раннее вовлечение
социального поля, недирективное отношение психотерапевта к боль-
ному, не активирующее конфликт агрессивности/зависимости, актив-
ное сообщение психотерапевтом информации, усиление собственной
ответственности и самостоятельности пациента, а также самовосприя-
тия (например, за счет самостоятельного измерения давления).
Психотерапевтическое лечение представляется целесообразным
и показанным лишь тогда, когда больной имеет соответствующее
давление страдания. Релаксация и поведенческие методы хорошо
зарекомендовали себя как средство поддержки медикаментозной
терапии, поскольку таким образом удается существенно снижать до-
зы лекарств.
В рамках программы поведенческой терапии следует добиваться
собственной ответственности пациента при использовании метода
биологической обратной связи и применении методик снятия напря-
жения. Пациенты должны понять, какие ситуации, трудности, кон-
фликты приводят к повышению артериального давления, научиться
контролировать свои успехи и неудачи. Необходимо уточнить, соот-
ветствуют ли эти успехи канонам классической рефлекторной теории
и идет ли речь о прямом образовании условных связей, а не просто об
обучении больных общим успокаивающим приемам.
***
Трудности лечения больных с ИБС инфарктом миокарда обуслов-
лены структурой их личности. Со стороны психотерапевта пробле-
мой является распознавание ориентированной на успех установки
как конфликтного поведения. Способность к успеху и ориентировка
на него слишком поспешно отождествляются со здоровьем: кто мно-
го работает, считается здоровым.
Больные склонны к отрицанию своих конфликтов. Можно гово-
рить о психических скотомах, затрагивающих у потенциально ин-
фарктных больных, с одной стороны, постоянную перегрузку вслед-
ствие внутренней навязчивости стремления к успеху, с другой
стороны — выраженный вред здоровью злоупотреблением табаком
и пищей. Механизм отрицания затрудняет формирование внутрен-
ней мотивации к терапии (Freyberger, 1976).
В зависимости от истории развития личности и актуальной ситу-
ации возможны три основных направления лечения:
• индивидуальное консультирование, сообщение информации о
здоровом образе жизни с особенным учетом когнитивных процессов;
154
• обучающие, ориентированные на симптом методики (аутотре-
нинг, функциональная релаксация), которые вовлекают тело в тера-
певтический процесс, избегая работы с сопротивлением;
• психотерапия, работающая с сопротивлением и переносом.
Показания к психотерапевтическому ведению после инфаркта
имеются лишь в тех случаях, когда больной испытывает давление
страданием, с которым он не в состоянии справиться сам и поэтому
обращается за психологической помощью. Такой больной не может
обойтись «простым советом», и когда терапевт дает рациональные и
научно обоснованные предложения по изменению образа жизни,
многократно повторяет их, больной, несмотря на внешне демонстри-
руемую готовность, не в состоянии им следовать.
В зависимости от показаний к психотерапии больных инфарктом
можно разделить на импульсивных, адаптивных и регрессивных
больных. Для первой группы хорошо оправдали себя занятия спор-
том под наблюдением врача (коронарные группы). Они учитывают
двигательные потребности больных. Для второй группы рекоменду-
ется комбинация элементов групповой терапии с аутотренингом. Для
третьей группы больше всего подходят психотерапевтические мето-
ды, поскольку давление страданием у этих больных можно проде-
монстрировать на зависимых тенденциях поведения и депрессивных
реакциях.
У больных с коронарным инфарктом следует собирать биографи-
ческий анамнез с целью выявления эмоциональных нарушений (ве-
гетативные расстройства других органных систем, психические
симптомы, как страх или навязчивости) и выяснения того, как ведет
себя больной относительно своих внутренних побуждений и чувств
(Petzold, 1976).
Все сказанное справедливо также для работы с пациентами, пе-
ренесшими инсульт.
***
При работе с кардиофобическим неврозом и нарушением сер-
дечного ритма необходимо объяснить пациенту, что он болен лишь
в определенном смысле, что его сердечные жалобы хотя и так же ре-
альны, как и его страх, но являются следствием, а не причиной бо-
лезни. Психотерапевт должен убеждать больного в том, что он, без-
условно, не умрет от сердечного приступа или инфаркта миокарда и,
по данным статистики, у него очень большие шансы выздороветь.
Следует помочь пациенту переработать вызвавшую болезнь ситуа-
цию в ее «сценическом» содержании и психодинамическом значении,
что удается в большинстве свежих случаев. С этого этапа начинается
психотерапевтическое лечение.
155
Методом выбора является раскрывающая психотерапия, которая
не только устраняет симптоматику, но и помогает больному в пре-
одолении конфликтной ситуации и ускорении процесса созревания
личности. Больные, которые начинают лечение рано, обычно срав-
нительно молоды и податливы, у них еще не развилась стойкая фик-
сация при переработке болезни. Жизненное развитие еще не завер-
шилось, и возможен прогресс, поэтому они могут с успехом лечиться
методом психотерапии. При депрессивно-невротических состояниях
и тенденции к неблагоприятной регрессии больше показана группо-
вая терапия, которая вообще имеет лучший прогноз. Психологиче-
ский доверительный контакт с психотерапевтом остается важным
методом терапии для большинства больных.
При всех сердечно-сосудистых заболеваниях могут успешно ис-
пользоваться методы терапии, фокусированной на решении, сим-
волдрамы, арт-терапии, креативной визуализации, транзактного
анализа, семейной психотерапии, психосинтеза, нейро-
лингвистического программирования, семейной психотерапии. Хо-
рошие результаты дает использование методов поведенческой тера-
пии (Orth-Gomer, Schneiderman, 1996).
156
в поисках шанса для нападения или побега. Человек, который не
научился последовательно справляться со своей агрессивностью, вы-
нужден постоянно пересиливать себя, стараясь быть вежливым, вни-
мательным и услужливым. Гипертоник утруждает себя из своего
подспудного честолюбия, он хочет все сделать «на все 100», он не
может перепоручить свою работу другому.
В профессиональной деятельности ему часто не удается добиться
всего того, чего бы ему хотелось, так как он не может осуществить
свои представления и ожидания. Внешне он кажется скромным,
уступчивым и даже кротким, однако вежливое обхождение с окру-
жающими держит его в постоянном напряжении. Он действует сдер-
жанно, но не хладнокровно. Он постоянно ощущает себя обязанным
что-то сделать. Ему очень важно, чего от него ожидают и что о нем
говорят другие люди. Это открывает дорогу трудностям в общении,
а также сексуальным нарушениям.
В сфере фантазий мы можем обнаружить беспокойную форму
обращения к воображению, т. е. ажитированную депрессию, когда
нервозность в позитивном смысле может быть представлена как по-
иск — но еще не как знание о «что» и «где».
Базовый конфликт. Родителей гипертоники часто характеризу-
ют как требовательных, контролирующих и не балующих вниманием
и поддержкой. Они ожидали от ребенка уступчивости и послушания
при суровом и жестком воспитательном процессе. Многие будущие
гипертоники, боясь из-за агрессивного поведения потерять любовь
родителей, старались подавить в себе агрессивные импульсы. Отно-
шения родителей между собой были лишены нежности. Чувства, как
и конфликты, вытеснялись и скрывались. Постоянные проблемы
между родителями, разлуки и развод требовали от ребенка повы-
шенной приспособляемости (учтивости в смысле подавления агрес-
сии). Общение с окружающими часто зависело от критерия соответ-
ствия и достижений. В отношении измерения «пра-Мы» часто
приходится сталкиваться с равнодушием или даже сопротивлением
религиозным темам и с амбивалентным мировоззрением. Например,
человек работает, зарабатывает деньги и экономит их, говоря: «Кто
знает, что будет дальше, все равно все не имеет смысла».
Актуальные и базовые концепции. Больные гипертонией отдают
предпочтение родительским концепциям типа «Гости стóят много
хлопот и денег», «Умный уступит первым», «Главное — это спокой-
ствие». Выражения типа «быть под давлением», «у него вскипела
кровь», «взвиться до потолка от ярости» характеризуют взаимосвязь
между подавленной злостью или гневом и повышением давления.
Постоянно приходится сталкиваться с характерными для гипер-
тоников концепциями, которые были внушены им еще в детстве
157
родителями: «будь внимателен», «соберись», «готовность решает
все», «сначала пропусти других» или «только если ты обходителен,
мы тебя любим». В процессе социализации особенно выраженными
являются актуальные способности: учтивость («Для меня существу-
ет только тот человек, который ведет себя прилично»), послушание
(«Необходимо уметь приспосабливаться и отказываться»), трудолю-
бие/деятельность, справедливость и обязательность.
Перестраивать следует прежде всего откровенность/учтивость,
терпение, время, доверие и привязанность.
Актуальная способность. «Терпение».
Определение и развитие. Способность принимать себя, других и
ситуацию такими, как есть. Терпение равнозначно способности
ждать, принимать право партнера идти собственным путем, несмот-
ря на возникшие сомнения и первоначальные ожидания, выносить
частичное удовлетворение своих потребностей и уделять время дру-
гим. Развитие этой способности зависит от оценки сопутствующих
актуальных способностей. Принципиально нетерпеливых людей не
существует. Скорее есть люди нетерпеливые в отношении пункту-
альности, аккуратности, бережливости, верности или трудолюбия/
деятельности и т. д.
Как об этом спрашивают. Кто из вас более терпелив, а кто быст-
рее выходит из себя? В каких ситуациях и по отношению к кому вы и
ваш партнер становитесь нетерпеливы? Что вы ощущаете, когда ваш
партнер теряет терпение? Умеете ли вы ждать? Легко ли вы теряете
самообладание? Кто из ваших родителей был более терпелив? Как
реагировали ваши родители, если вы вдруг проявляли нетерпение?
Синонимы и расстройства. Стучать по столу кулаком; чаша мое-
го терпения переполнена; словно кипятком ошпарили; выходить из
себя; держать себя в руках; мириться с чем-либо; не терять самообла-
дания; переносить; перетерпеть; быть хладнокровным; оставаться
невозмутимым.
Нетерпение; терпение из страха; непоследовательность; сверх-
чувствительность; завышенные ожидания; честолюбие, неумение
слушать; невнимательность; высокомерие; головная боль; бессонни-
ца; тревога.
Особенности поведения. От нетерпения не стоит заниматься
«самоедством». Можно об этом поговорить: напишите, чего вы не
терпите и чем вы выводите из равновесия вашего партнера; обсудите
это с партнером в специально отведенное для этого время. Когда вы
расскажете партнеру о своей проблеме, дайте ему время подумать
над вашими и своими концепциями. Не стоит довольствоваться
утверждением, что вы — нетерпеливый человек. Подумайте, в каких
ситуациях и по отношению к кому ваше терпение покидает вас. Если
158
вы уже потеряли терпение, иногда лучше это себе простить, чем ис-
пытывать постоянное чувство вины за несдержанное поведение.
Стадия расширения системы целей дает каждому из партнеров
возможность детально проанализировать свои отношения: какие
формы партнерства я уже пережил? Какие формы партнерства мы
практикуем сегодня? Чему позитивному мы уже научились в наших
отношениях? С какими проблемами мы сталкивались? Как каждый из
нас представляет себе продолжение наших отношений или разлуку,
например, развод? Каждый из партнеров обладает теперь возможно-
стью выразить свои пожелания. Анализ этого помогает больному
осознать проблематику отделения и индивидуализации.
Опросник к гипертонии
1. Хотите ли вы, чтобы все было сделано на 100 %? Случалось ли
вам «закрывать глаза» на мелкие неточности? Чувствуете ли вы ино-
гда «давление на себя», бываете ли «под высоким напряжением»?
2. Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и по-
говорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?
3. Кто и когда сообщил вам о вашей болезни?
4. Используете ли вы для снятия напряжения физическую
нагрузку?
5. Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства?
Знаете ли вы, как они действуют, что вы можете от них ожидать,
и какие возможны побочные эффекты?
6. Заставляет ли вас ваше честолюбие делать все самостоятель-
но? Можете ли вы перепоручить дело другому?
7. Считаете ли вы себя постоянно обязанным быть «при деле»?
Испытываете ли вы длительно чье-либо давление? Какие «мелочи
жизни» (актуальные способности) заставляют вас «вскипать»?
8. Случаются ли в ваших партнерских взаимоотношениях такие
«мелочи», которые выводят вас из себя («заставляют лезть на стен-
ку»)? Какие (аккуратность, опрятность, пунктуальность, бережли-
вость и т. д.)? Как вы и ваш партнер преодолеваете такие ситуации?
9. Стараетесь ли вы подавлять агрессивные порывы? На почве
каких «микротравм» возникают эти агрессивные чувства?
10. Считаете ли вы контакты с людьми утомительными, похи-
щающими драгоценное время или требующими расходов?
11. Пережили ли вы в последние 5 лет горе разлуки вследствие
развода, переселения, смерти близких? Кто оказывал на вас «давле-
ние»?
12. Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мо-
тивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни по-
сле смерти)?
159
13. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс по-
знать неведомые до сих пор сферы?
160
ред разочарованием контакты с другими людьми чаще ограничива-
ются. Тем не менее контакт с психотерапевтом очень важен. Уверен-
ность в том, что психотерапевт находится рядом, уже сама по себе
действует на пациента успокаивающе.
В сфере фантазии постоянно пересекаются мысли о собственном
организме и его функциях, о болезни и смерти. Страхи имеют тен-
денцию расширяться, в финале их развития стоит депрессия: «Мир
плох», «Жизнь не имеет смысла», «Зачем все это?»
Базовый конфликт. Если проследить историю развития больно-
го с точки зрения моделей для подражания, то с большой регулярно-
стью можно столкнуться с воспитанием, в котором предполагалась
крайняя привязанность, особенно к матери или бабушке, а самостоя-
тельное существование или обособление избегались как опасные.
Самые близкие люди часто представлялись как тревожно-
озабоченные, хотя они не всегда взаимодействовали друг с другом,
а использовали ребенка с целью вынесения своих страхов, напряже-
ния и желаний. Они, таким образом, способствовали возникновению
у ребенка амбивалентной или негативной концепции жизни. Всего
нового и неизвестного следовало остерегаться, экспансивные стрем-
ления ребенка подавлялись («Дома ты знаешь, что имеешь»).
В отношениях родителей друг к другу очень большая роль отво-
дилась участию, вовлеченности партнера. Ребенок впитывал, что
неучастие, независимость или разлука могут вызвать страхи и чув-
ство вины и по возможности их следует избегать. Контакты с други-
ми людьми также рассматривались как угроза семейному единству и
поэтому не поддерживались. Очень тщательно следили за соблюде-
нием приличий и традиций.
Фантазия, развитая в высшей степени, больше была направлена
в прошлое. Представления о будущем, наоборот, были связаны со
страхами: страх перед болезнью, разлукой, смертью, войной и други-
ми ударами судьбы. Так ребенку с намерением уберечь его от опасно-
стей и горя часто прививалась односторонняя жизненная позиция.
Актуальные и базовые концепции. Установлено, что в анамнезе
больных с заболеваниями сердца наряду с непосредственно влияю-
щими соматическими факторами важны и определенные психосоци-
альные условия. При этом особую роль играют установки, ожидания,
стиль поведения и проистекающие из этого психосоциальные кон-
фликты. Как подтверждают психотерапевты-практики, жалобы на
сердце как следствие конфронтации на работе или проблем в воспи-
тании предъявляются довольно часто. С точки зрения позитивной
терапии, наряду с общими, неспецифическими стрессорами суще-
ствуют специфические, вызывающие перенапряжение ситуации. Они
зависят от усвоенных в процессе воспитания психосоциальных норм,
161
которые в качестве установок, ожиданий и стиля поведения тесно
связаны с эмоциональной жизнью. Такие специфические стрессоры
следует рассматривать как существенные экстракардиальные при-
чины заболеваний. Реактивность сердца в случае страха или эмоцио-
нального напряжения известна уже давно.
Актуальная способность. «Пунктуальность».
Определение и развитие. Способность придерживаться ожида-
емого или условленного расписания. Формы: пассивная пунктуаль-
ность (следование ранее составленному расписанию, ожидание, что
другие будут пунктуальными); активная пунктуальность (самостоя-
тельное распределение времени и пунктуальное поведение). В то
время как в психоанализе аккуратность считается первым культур-
ным достижением, в позитивной психотерапии таковой является
пунктуальность. Кормление, умывание и ритмы сна и бодрствования
определяют распределение времени младенца. В процессе развития
ожидание пунктуальности и пунктуальное поведение модифициру-
ются посредством приобретения дальнейшего специфического опы-
та (например, опоздание в школу).
Как об этом спрашивают. Кто из вас (вы или ваш партнер)
больше ценит пунктуальность? Бывают ли или были у вас сложности,
связанные с непунктуальностью, и если да, то с кем? Как вы реагиру-
ете, если кто-то не приходит в условленное время? Рассчитываете ли
вы или ваш партнер все с точностью до минуты? Кто из ваших роди-
телей (бабушек, дедушек) больше ценил пунктуальность и четкое
планирование времени?
Синонимы и расстройства. Срочность, своевременность, точ-
ность, опоздание, отсрочка.
Страх ожидания, давление времени, постоянный страх не успеть,
необязательность, стресс, тревога.
Особенности поведения. Не назначать деловых свиданий без
календаря деловых встреч; кому-либо честно сказать, что нет време-
ни, часто лучше, чем заставлять его ждать. Если кто-то опаздывает,
это все-таки лучше, чем вообще не прийти. Девиз: «Хорошо, что ты
все-таки пришел».
162
4. Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства?
Знаете ли вы, как действуют эти лекарства, что вы можете от них
ожидать, и какие побочные эффекты возможны?
5. Часто ли у вас бывают конфронтации на работе? Вызывает ли
это боль в сердце, влияет ли на ваш сердечный ритм или на ваш
страх?
6. Чувствуете ли вы себя перегруженным?
7. Чрезмерно ли вы бережете свое тело?
8. Часто ли вы контролируете свою сердечную деятельность?
9. Говорите ли вы со своим партнером о здоровье и страхе? Есть
ли другие темы для разговоров (какие)?
10. Есть ли проблемы в ваших партнерских отношениях? Они
сводятся к обычным «мелочам»? Или речь идет о таких проблемах в
отношениях, как наличие времени, терпение, доверие, надежда,
нежность, сексуальность?
11. Выражал ли ваш партнер желание расстаться?
12. Поддерживаете ли вы общение помимо семьи?
13. Ваши мысли сконцентрированы на вашем теле?
14. Побуждает ли вас новое и неизвестное к решению проблем?
Ваши представления о будущем чаще полны страхов? Или ваше во-
ображение чаще занято мыслями о прошлом?
15. Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мо-
тивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни по-
сле смерти)?
16. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс по-
знать неведомые до сих пор сферы?
163
образом фрустрированы в их витальных потребностях, то есть если
его кормят в соответствии с каким-то непонятным ему расписанием.
Если такой ребенок, в конце концов, получает питание, он часто гло-
тает поспешно, не испытывая насыщения. Этот тип поведения явля-
ется ответом младенца на незащищенные, нарушенные отношения с
матерью. Предполагается, что таким образом закладывается основа
для позднейшего развития тенденций к захвату, зависти и ревности.
Еще более решающей, чем метод кормления, является установка
матери по отношению к своему ребенку. На это указывал уже
З. Фрейд. Если мать не обращается с любовью к ребенку, если она при
кормлении в мыслях далека от него или спешит, это может иметь
следствием развитие у ребенка агрессивности по отношению к ней.
Эти агрессивные побуждения ребенок часто не может ни отреагиро-
вать, ни преодолеть, он может их лишь вытеснить. Это ведет к амби-
валентной установке к матери. Взаимно противоположные движения
чувств обусловливают различные вегетативные реакции. С одной
стороны, организм готов для приема пищи. Если же ребенок бессо-
знательно отвергает мать, это ведет к обратной нервной реакции, к
спазмам, рвоте. Это может быть первым психосоматическим прояв-
лением более позднего невротического развития.
Таким образом, прием пищи находится не только в тесной связи с
потребностью в любовной заботе, он является также коммуникатив-
ным процессом. Это находит свое выражение уже в том, что прием
пищи предполагает регулярную работу других людей. Большинство
людей предпочитает есть в обществе. Психотерапевт должен учиты-
вать это, когда он требует от больного пожертвовать определенной
частью своих гастрономических привычек: они относятся, как со-
ставная часть его жизни, к его радостям, быть может, к немногим ра-
достям. Тот, кто должен ограничивать себя в еде или придерживать-
ся определенной диеты, часто чувствует себя неполноценным
человеком, отлученным от пиршественного стола полной жизни. По-
этому необходимо постоянно разъяснять больным, почему от него
требуют подобную жертву. Лучше всего воодушевить больного к до-
стижению этой цели. Советы должны быть точными и ясными. Луч-
ше всего давать указания в письменном виде и не в стандартной
форме, а с фамилией пациента и составленными специально для него
замечаниями. В остальном рекомендуется всегда расспрашивать
больных, приходящих на прием с жалобами на нарушения питания
или заболевания желудочно-кишечного тракта, об их пищевых при-
вычках. Они могут дать ценную информацию о том, почему в животе
ощущается тяжесть, пропал аппетит или мучит жгучий голод.
Клиническое нарушение восприятия своего тела сопровождается
явно выраженной депрессивной симптоматикой или социальной фо-
164
бией. На фоне клинического нарушения восприятия тела развивают-
ся тяжелые психосоматические нарушения питания, такие как були-
мия и нервная анорексия.
Удовлетворенность собственным телом зависит, прежде всего, от
стабильного чувства уверенности в себе. Кто хорошо ощущает свое
тело, настроен оптимистически, уверен в себе, тот не станет легкой
добычей рекламы и того стандартного образа, который диктуется
установившимися в обществе нормами и предписаниями. Такие люди
знают, что их внутреннее самочувствие зависит не только от того,
как они выглядят внешне (Cash, 1997).
165
При эмоциогенном пищевом поведении пища — главный источ-
ник удовольствия — играет доминирующую роль в жизни семьи.
Любой физиологический или эмоциональный дискомфорт ребенка
воспринимается матерью (или другими членами семьи) как голод.
В семьях не существует адекватного обучения эффективному по-
ведению в период стресса, и потому закрепляется единственный, не-
правильный, стереотип: «когда мне плохо, я должен есть». Часто бы-
вают нарушены взаимоотношения между матерью и ребенком.
В семьях наблюдаются травмирующие психику ребенка конфликт-
ные ситуации, межличностные отношения хаотичны. Ребенку не раз-
решают выйти из-за стола, пока его тарелка не опустеет: «Все, что
лежит на тарелке, должно быть съедено».
Экстернальное пищевое поведение связано с повышенной чув-
ствительностью к внешним стимулам потребления пищи. Человек
реагирует не на внутренние стимулы (уровень глюкозы, пустой же-
лудок и т. д.), а на внешние стимулы (витрина продуктового магази-
на, хорошо накрытый стол, реклама пищевых продуктов и т. д.). Раз-
витие экстернального пищевого поведения очень часто поощряют
родители, которые используют время дня и ситуации для того, чтобы
заставить ребенка есть, когда он того не хочет, а также ограничивают
доступ к еде, когда он выражает желание поесть.
Ограничительное пищевое поведение. В течение последних
30 лет соблюдение диеты стало более популярным, в особенности в
западном обществе среди молодых женщин, и это можно считать од-
ним из факторов, способствующих перееданию. Соблюдение диеты —
это преднамеренное замещение питания, регулируемого чувством
голода, распланированным и рациональным питанием. Люди, огра-
ничивающие себя в питании, игнорируют внутренние сигналы голо-
да (или жажды) и придерживаются низкокалорийного режима пита-
ния, который, как предполагается, приведет к потере веса. Такого
рода диету невозможно соблюдать долгое время, и достаточно быст-
ро ей на смену приходят периоды выраженного переедания. Эмоцио-
нальная нестабильность, возникающая на фоне применения строгих
диет, получила условное название «диетической депрессии», сюда
входит целый комплекс отрицательных эмоций.
166
• склонность к соматизации и чрезмерное беспокойство за со-
стояние своего здоровья;
• сложности в межличностных взаимоотношениях, стремление
уклониться от социальных контактов и обязанностей;
• психастенические симптомы: «отсутствие сил», психологиче-
ский дискомфорт, плохое самочувствие;
• сильное чувство вины после эпизодов переедания (Малкина-
Пых, 2007 а, б).
В другом исследовании (Савчикова, 2005) были выявлены следу-
ющие особенности женщин с избыточным весом:
• ощущение неспособности контролировать отношения с други-
ми людьми, в том числе производственные и семейные отношения;
• склонность приписывать ответственность за важные события
и ситуации жизни не собственным действиям, а другим людям, везе-
нию или невезению, внешним обстоятельствам;
• выраженные агрессивные тенденции (ненаправленные взры-
вы ярости, раздражение, физическая и вербальная агрессия);
• повышенная враждебность, выражающаяся в злопамятности,
обидчивости, подозрительности, недоверии, настороженном отно-
шении к людям, иногда в виде зависти или ненависти к окружающим
из-за ощущения несправедливости судьбы или других людей;
• низкая оценка своей сексуальной привлекательности и качеств
как сексуальной партнерши;
• алекситимические тенденции;
• недостаточная гибкость, тенденция «застревать» на негатив-
ных эмоциях с образованием аффективно окрашенной психологиче-
ской доминанты;
• склонность к уходу от проблем в ситуациях эмоционального
напряжения.
Другие психологические характеристики, способствующие нару-
шениям пищевого поведения и ожирению:
• тревожность;
• депрессия;
• низкая самооценка;
• экстернальный локус контроля;
• перфекционизм;
• алекситимия;
• нарушение удовлетворенности образом тела.
Ожирение может быть вызвано родителями, когда они системати-
чески на любое внешнее выражение ребенком потребности отвечают
предложением пищи и ставят свое проявление любви к ребенку в за-
висимость от того, ест ли он. Эти структуры отношений ведут к недо-
статку силы «Я», в результате чего фрустрации не могут переноситься
167
и прорабатываться и должны лишь стираться за счет «подкрепле-
ния» (Bruch, 1957). У больных с ожирением часто наблюдается очень
тесная привязанность к матери, доминирование матери в семье, в
которой отец играет лишь подчиненную роль (Petzold, Reindell, 1980).
Мать своей чрезмерной заботой задерживает двигательное развитие
и готовность к социальному контакту и фиксирует ребенка в пассив-
но-рецептивной позиции (Бройтигам и др., 1999).
Психодинамически повышенное поступление калорий объясня-
ется как защита от негативных, в особенности от депрессивно окра-
шенных эмоций и страха. У больных проявляются черты внутренней
задерганности, апатически-мрачного отчаяния и признаки бегства в
одиночество. Процесс еды сдвигает — хотя и временно — негатив-
ные эмоции в свободную от депрессии фазу. Больные чувствуют себя
несовершенными, ранимыми, несостоятельными. Гиперфагия, сни-
жение активности и, как результат этого, избыточный вес дают из-
вестную защиту от глубокого чувства недостаточности: став массив-
ным и внушительным, человек с ожирением кажется себе более
сильным и защищенным. В отдельных случаях имеется отчетливая
временнáя связь появления и усиления тяги к еде с какой-то фруст-
рацией. За счет регрессивного приравнивания значений любви и пи-
тания человек с избыточным весом утешает себя едой за отсутствие
любви к себе.
Клинико-катамнестический метод позволил выявить значитель-
ную частоту стрессов в личных и семейных отношениях, т. е. сфера
межличностного взаимодействия представляется наиболее про-
блемной для больных с ожирением. Они обнаруживают повышенную
сенситивность в отношении межличностных конфликтов. У больных
с ожирением обнаружено заметное повышение устойчивой личност-
ной тревожности, которая рассматривается как базальное психиче-
ское свойство, предрасполагающее к повышенной сенситивности к
стрессовым воздействиям. Ситуативная (реактивная) тревога дости-
гает по степени выраженности невротического уровня. Отличитель-
ной особенностью психологической защиты у таких больных являет-
ся преобладание механизма психологической защиты по типу
реактивных образований (гиперкомпенсации). Содержательная ха-
рактеристика этого варианта психологической защиты предполагает,
что личность предотвращает осознание неприятных или неприемле-
мых для нее мыслей, чувств, поступков путем преувеличенного раз-
вития противоположных стремлений. Происходит как бы трансфор-
мация внутренних импульсов в их субъективно понимаемую
противоположность. Для больных также типичны незрелые протек-
тивные механизмы психологической защиты, один из которых со-
пряжен с агрессией, перенесением на окружающих собственных
168
негативных представлений (проекция), а другой — с переходом к
инфантильным формам реагирования, ограничению возможностей
альтернативного поведения (регрессия).
Следует исходить из того, что факторы, которые приводят к ожи-
рению у одного человека, не обязательно действуют на другого.
В психологическом отношении также обнаруживаются разные кон-
стелляции. Чаще других называют следующие причины ожирения:
• Фрустрация при утрате объекта любви. Например, к ожирению
могут приводить, чаще у женщин, смерть супруга, разлука с сексу-
альным партнером или даже уход из родительского дома («пансион-
ное ожирение»). Общепризнанным является тот факт, что утрата
близкого человека может сопровождаться подавленностью и одно-
временно повышением аппетита («закусить горькую пилюлю»). Дети
часто реагируют повышенным аппетитом при рождении младшего
ребенка в семье.
• Общая подавленность, гнев, страх перед одиночеством и чув-
ство пустоты могут стать поводом к импульсивной еде.
• Ситуации, требующие усиленной деятельности и повышенного
напряжения (например, подготовка к экзаменам, профессиональные
перегрузки), пробуждают у многих людей повышенные оральные
потребности, которые приводят к усиленной еде или курению.
Во всех этих «выявляющих ситуациях» еда имеет значение заме-
щающего удовлетворения. Она служит для укрепления связей, без-
опасности, ослабляет боль, чувство утраты, разочарования, как у ре-
бенка, который с детства запомнил, что при боли, болезни или
потерях ему давали сладости для утешения. Многие страдающие
ожирением в детстве имели подобный опыт, который привел их к
неосознанным формам психосоматических реакций.
Для большинства больных ожирением имеет значение то, что они
всегда были толстыми, уже в младенчестве и раннем детстве были
склонны к полноте. При этом любопытно, что во фрустрирующих и
жестких жизненных ситуациях кормление и излишняя еда могут
стать регулирующим напряжение фактором как для родителей, так и
для их подрастающих детей. Ожирение и еда как замещение удовле-
творения являются, таким образом, проблемой не одного человека, а
всей семьи. Эти ситуационные условия необходимо связывать с осо-
бенностями личности пациента и с ее переработкой.
В психодинамической интерпретации можно отдать предпочте-
ние концепции регресса с фиксацией на оральном удовлетворении.
Еда является замещением отсутствующей материнской заботы, за-
щитой от депрессии. Для ребенка еда — это больше чем просто пита-
ние, это самоутверждение, снятие напряжения, материнская под-
держка. У многих больных с ожирением наблюдаются сильная
169
зависимость от матери и боязнь разлуки с ней. Поскольку 80 % роди-
телей больных ожирением также имеют избыточную массу тела, то
можно думать о факторе предрасположенности, а также об особен-
но интенсивных связях в семье и о соблюдении традиций, о стиле
отношений, когда отвергаются прямые проявления любви, а их ме-
сто занимают оральные привычки и связи. Приемные дети меньше
склонны к ожирению при ожирении родителей, чем родные (Мал-
кина-Пых, 2007 а, б).
Описаны определенные формы раннего детского развития и се-
мейной среды у детей со склонностью к ожирению. Матери таких де-
тей проявляют гиперопеку и сверхпривязанность. Родители, которые
все разрешают и ничего не запрещают, не могут сказать «нет», ком-
пенсируют этим свои угрызения совести и чувство, что они мало да-
ют своим детям. Отцы в таких семьях слабы и беспомощны (Bruch,
1973). Оральная избалованность часто мотивируется избавлением
родителей от чувства вины за свое эмоциональное отчуждение, за
равнодушие и внутреннее неприятие ими ребенка. Кормление
детей — это единственно возможное средство выражения располо-
жения к ним, которое родители не в состоянии проявить разговором,
прикосновением, игрой с ними. Оральный отказ является результа-
том разных форм поведения как сверхзаботливой, так и равнодуш-
ной матери.
170
3.2.1. Картина личности
Исследования картины личности при анорексии приведены во
многих работах (см. Малкина-Пых, 2007а для обзора литературы).
При хроническом течении имеется локальный страх, который можно
назвать фобическим, перед нормальной едой, увеличением массы
тела и достижением средних показателей, необходимых для сохране-
ния здоровья. Первичных соматических или гормональных наруше-
ний обычно не обнаруживается. В основе этого нарушения лежит
подростковый конфликт развития без осознания последнего и без
реалистической установки в отношении собственного соматического
состояния.
Существует несколько пониманий психодинамики анорексии и, по
крайней мере, несколько аспектов, в которых она может быть рас-
смотрена. Александер описывал в качестве ее раннего прототипа отказ
младенца от груди и называл особо важными факторами ее развития
зависть и ревность как производные потребностей инкорпорации и
владения. В аспекте интерсубъективности анорексия может представ-
лять результат конфликта амбивалентности в отношении к матери, в
котором присутствует стремление к сближению наряду со страхом пе-
ред ним. Симптоматика в этом случае есть выражение аутоагрессии
как наказания себя за желание расстаться с матерью либо итог отказа
от удовлетворения (насыщения) как следствия вытеснения импульсов
к агрессивному обладанию (Александер, 2002). Пезешкиан также рас-
сматривал тотальный отказ от пищи как защиту от орально-
агрессивных тенденций (Пезешкиан, 1996). С другой стороны, такой
отказ может быть бессознательной попыткой добиться любовной за-
боты или установить контроль над членами семьи.
В интрапсихическом аспекте симптом анорексии может выражать
«оральный протест», являющийся не просто подавлением оральной
агрессивности, но отрицанием всех оральных потребностей как тако-
вых. Возможно, он рождается как отчаянная попытка утверждения
собственного Я и автономии: субъект бессознательно воспринимает
прием пищи, ассоциирующийся у него с материнской заботой, как
согласие с доминированием материнского Я над своим собственным.
«Оральный протест» может, кроме того, означать попытку уничто-
жения своего тела как защиту от телесных (инстинктных) потребно-
стей. В пользу данной версии говорит тот факт, что анорексия неред-
ко возникает после первого сексуального опыта, который носил
травматический характер, однако не был адекватно переработан и с
этого времени стал переживаться как угрожающий. Манифестная
защита против инстинктного удовлетворения при этом перемести-
лась на оральный уровень как наиболее архаичный (Любан-Плоцца
и др., 2000).
171
По личностной структуре и внутреннему созреванию женщины с
анорексией оказываются не готовыми к своей зрелости. Больше, чем
другие девушки, они переживают физическое созревание, прежде
всего менструации и рост молочных желез, как свою подготовку к
исполнению женской роли, считая ее чуждой и чрезмерной для себя.
Нередко это приводит к амбивалентности в отношении своего поло-
вого созревания у женщин (реже у мужчин), проявляющейся в харак-
терном для пубертатного периода стремлении вести аскетический
образ жизни, причем молодые люди внутренне и внешне дистанци-
руются от половых ролей и от эндогенно возникающих потребностей
и интенсивно ищут другие занятия.
Началу болезни в большинстве случаев не предшествуют травмы
или какие бы то ни было резкие перемены в судьбе: речь идет лишь о
препятствовании решению новых задач, возникающих в процессе
физиологического созревания или психосоциального развития. Сто-
ронники данной версии созвучны Александеру, писавшему об ано-
рексии: «Мы имеем дело с сопротивлением организма новой адапта-
ции, которую требуют изменившиеся условия» (Александер, 2002,
с. 86). На определенном этапе девушке предстоит прекратить детские
отношения с родителями, выйти за пределы их семьи — что в силу
ряда причин может восприниматься ею как недостижимое или за-
претное. Анорексия возникает как следствие особого восприятия или
неприятия женской роли в пубертате: женщина из-за некоторых осо-
бенностей личностной структуры оказывается не готовой к зрелости.
Симптоматика ее выражает протест или борьбу против зрелой жен-
ской сексуальности, используя то обстоятельство, что при анорексии
через некоторое время теряются нормальные формы женского тела.
Ее реакция представляет «соматический отказ»: таким путем она
приводит себя к образу никому не интересной «сексуальной
нейтральности», и сексуальные проблемы отходят для нее на второй
план по сравнению с идеей уменьшения веса (Бройтигам и др., 1999).
Как составная часть защиты от женственности здесь может усматри-
ваться и защита от представлений о будущем материнстве, сопровож-
даемых фантазиями о «злокачественной беременности»: эти послед-
ние вступают во взаимодействие с инфантильной фантазией
орального оплодотворения и принуждают к отказу от еды. Обобщая
эти взгляды, можно сказать, что симптом анорексии так или иначе от-
ражает попытку отрицать естественный процесс взросления и оста-
ваться ребенком, девочкой-подростком — из чувства бессилия перед
миром взрослых или же из страха покинуть детство, в котором оста-
лось слишком много нерешенных проблем (Рождественский, 2019).
Личностная предрасположенность манифестирует при анорексии
особой дифференцированностью в интеллектуальной сфере и рани-
172
мостью — в эмоциональной. Примечательны также прослеживаемые
в анамнезе сенситивность и недостаточная контактность, хотя де-
вочки ничем не привлекают к себе внимания. На языке теории
неврозов, у больных анорексией женщин чаще наблюдаются черты
шизоидной личности. Во многих случаях еще до начала болезни об-
наруживаются аутистические установки и социальная изоляция.
В процессе развития болезни преобладают все более тяжело воспри-
нимаемые, сходные с бредом шизоидные аутистические признаки.
Больные часто являются единственными дочерьми, имеют бра-
тьев и сообщают о чувстве неполноценности относительно них (Jores,
1976). Часто они производят впечатление внешне социально компен-
сированных, добросовестных и послушных вплоть до полной подчи-
няемости. При этом они, как правило, обладают высоким интеллек-
том и являются блестящими учениками. Их интересы духовны,
идеалы аскетичны, трудоспособность и активность в деятельности
высоки. Сообщается также о сильном соперничестве с сибсами и
страхах расставания, которые могут активироваться вследствие
смерти бабушек/дедушек, разводов или ухода сибсов из родитель-
ского гнезда.
Психодинамический процесс существенно определяется амбива-
лентным конфликтом близости/дистанции с матерью, к чьей близо-
сти они стремятся, одновременно опасаясь ее (Zioiko, 1985). С одной
стороны, пациенты направляют против себя самоуничтожающую
агрессию, которой они наказывают себя за импульсы расстаться с
матерью, воспринимаемые как «предательство». С другой стороны,
отказ от пищи является попыткой достижения любовной заботы или,
если это не удается, средством по меньшей мере разозлить других
членов семьи, в том числе мать, и с помощью пищевого поведения
установить над ними контроль. И на самом деле, во многих семьях
подобных больных пищевое поведение пациентов является всепо-
глощающей темой, вызывающей преимущественно негативные ре-
акции. В лечении больные пытаются перенести на клинический пер-
сонал эту схему отношений.
Сходная двузначность выступает, когда в отказе от пищи видят
оральный протест. Он направлен в первую очередь на в действитель-
ности отдаленную, но в то же время не предоставляющую ребенку
свободу мать. Соответственно амбивалентна и цель протеста: с одной
стороны, он служит тому, чтобы понудить к любовной заботе, с дру-
гой — пища отвергается на основании стремления к самодостаточно-
сти. Именно последовательно проводимое стремление к самодоста-
точности приводит, как это ни парадоксально, к самоуничтожению.
Можно говорить о моносимптоматическом психозе, который ограни-
чивается тотально доминирующим представлением о том, что
173
собственное тело должно быть уничтожено путем отвергания всех
оральных устремлений (Selvini-Palazzoli et al., 1977; Selvini-Palazzoli,
1975). Нервную анорексию называют хронической формой самоубий-
ства (Clauser, 1967).
Нервная анорексия является, однако, не только борьбой против
созревания женской сексуальности. Это также попытка защиты от
взросления в целом на основе чувства бессилия перед лицом нарас-
тающих ожиданий мира взрослых.
В дополнение к индивидуальной психодинамике большое значе-
ние для диагностики и терапии имеет поле отношений в семьях
больных. Семейные отношения часто определяются атмосферой
перфекционизма, тщеславия и ориентировки на социальный успех.
Для них характерен семейный идеал самопожертвования с соответ-
ственным соревнованием членов семьи (Wirsching, Stieriin, 1982).
Процесс взаимодействия резко определяется контролирующими,
гармонирующими и гиперопекающими импульсами. Эмоциональные
конфликты отрицаются, адекватные способы решения конфликтов
не вырабатываются. Атмосфера в семье представляется вследствие
этого постоянно напряженной, однако вовне демонстрируется за-
крытая картина согласия и гармонии.
Хотя по поводу особенностей детства больного анорексией также
нет единой точки зрения: по-видимому, история его личности всегда
индивидуальна. Для семей с больными анорексией описаны такие
поведенческие характеристики, как вязкость, чрезмерная заботли-
вость, избегание конфликтов, ригидность и вовлеченность детей в
родительские конфликты. Симптоматика анорексии понимается как
борьба за власть дочерей с их родителями в рамках чрезмерно свя-
занных отношений, причем собственное тело представляет для
больной последнюю сферу, в которой она может отграничиться от
требований родителей и удержать сколько-то автономии (Minuchin
1974; Minuchin et al., 1983). В такой семье каждый стремится навязать
другому собственное определение отношений, другой же в свою оче-
редь отвергает навязываемое себе отношение. Никто в семье не го-
тов открыто перенять руководство и принимать решения от соб-
ственного имени. Открытые союзы между двумя членами семьи
немыслимы. Перекрывающие поколения коалиции отрицаются на
вербальном уровне, даже если их можно установить на невербаль-
ном. За фасадом супружеского согласия и гармонии находится глубо-
кое обоюдное разочарование, которое, однако, никогда не признается
открыто (Selvini-Palazzoli et al., 1977).
В целом в семьях заметно часто доминирует женский авторитет,
будь это мать или бабушка. Отцы находятся по большей части вне
эмоционального поля, так как скрыто или явно подавляются мате-
174
рями. Это снижает их ценность, воспринимаемую семьей, на что они
реагируют дальнейшим уходом, что дает матерям простор для даль-
нейшего развертывания их доминирующих позиций.
Женщины с истерическими и депрессивными чертами личности
имеют относительно лучший прогноз, чем больные с выражение ши-
зоидной структурой личности. Готовность в процессе лечения к
установлению психотерапевтических отношений и способность ана-
лизировать прошлые и возможные предстоящие конфликты отно-
сятся к благоприятным прогностическим критериям.
Пациентки обычно предпринимают энергичные попытки при-
влечь к себе внимание врача и персонала своей детской беспомощ-
ностью и в то же время утонченностью и рассудительностью. Но все
попытки добиться действительного влияния на них, внедриться в
их личность, установить общность вначале ими отвергаются. Они
рассматривают лечение, особенно стационарное, которое вскрывает
их ухищрения в связи с пищевым ритуалом, как что-то совершенно
ненужное, поскольку не считают себя больными. Если поступление
в стационар неизбежно, они стремятся сами определять ход лече-
ния, добиваются определенных привилегий, прежде всего старают-
ся отдалить момент искусственного кормления с помощью желу-
дочного зонда.
Так же, как и установить взаимоотношения с больным, трудно
найти общий язык с его родителями, которым сложно согласиться с
признанием их сына или дочери больными. Для врача и медицинских
сестер возникает опасность стать «козлами отпущения» для членов
семьи пациента. Когда в семейно-терапевтической беседе участвует
несколько терапевтов, это увеличивает шансы разделения ответ-
ственности в глазах отдельных членов семьи; становится легче по-
нять, почему каждый на основании своего опыта и условий развития
становится таким, каков он есть.
3.3. Булимия
Булимия (бычий голод) обозначается как навязчивая еда/рвота
или еда/дефекация (Drewnowski et al., 1994).
Как и нервная анорексия, булимия проявляется преимуществен-
но у женщин. Ведущая симптоматика заболевания состоит
• в частом появлении очерченных во времени приступов пере-
едания;
• в активном контроле веса путем частых рвот или использова-
ния слабительных.
Булимию называют иногда тайной сестрой анорексии, так как стра-
дающие этим расстройством порой годами скрывают от окружающих
175
приступы переедания. Еще Александер замечал, что данные заболева-
ния нередко сочетаются в силу их генетической близости: ядром пси-
ходинамики обоих служит конфликт желания любви и агрессивных
импульсов поглощения. Некоторые авторы рассматривают булимию и
анорексию как два полюса одного и того же расстройства — дизорек-
сии; другие, однако, утверждают, что булимия принципиально отлича-
ется от анорексии отсутствием навязчивой потребности снижения ве-
са (Любан-Плоцца и др., 2000).
176
ными противоречиями, в которых вырастают современные западные
женщины. Исследуя исторические условия появления булимии,
Habermas (1990) характеризует ее как «этническое расстройство» и в
дифференцированном исследовании прослеживает корни этого за-
болевания. Он описывает типичный и нормативный конфликт сред-
него и позднего подросткового возраста, который имеет общие чер-
ты у всех женщин с булимией. Это, во-первых, уход из родительской
семьи и задача развития своей самостоятельности; во-вторых, про-
блема развития в связи с неприятием своего сексуально созревшего
тела и конфликт в связи с сексуальной идентификацией.
Часто они происходят из семей, в которых коммуникация им-
пульсивна и имеется значительный потенциал насилия. Структура
отношений в семьях отмечена высокой конфликтностью и импуль-
сивностью, слабыми связями между собой, высоким уровнем жиз-
ненного стресса и малоуспешным проблемно-решающим поведением
при высоком уровне ожиданий социального успеха.
В этой ситуации больные рано принимают ответственные зада-
ния и родительские функции. Собственные опасения не справиться и
оказаться во власти произвола и ненадежности родителей контроли-
руются и компенсируются заботливым поведением; слабые и зави-
симые аспекты собственной личности сдерживаются и, в конце кон-
цов, отреагируются в приступах переедания и избавления от еды.
Эмоциональная нестабильность, импульсивность со страхом поте-
ри контроля, низкая фрустрационная толерантность и высокий по-
тенциал внутренней потребности в злоупотреблении определяют пси-
ходинамику нарушения. Больной часто не удается
дифференцированно воспринять свое внутреннее состояние и осо-
знать его, что приводит к диффузному чувству внутренней угрозы,
полностью овладевающей ею. Поскольку формулирование конфликта
невозможно, происходит его сдвиг в оральную сферу. Питание меняет
свое значение. Голод искаженно интерпретируется как угроза в ре-
зультате потери контроля, контроль над телесными функциями чрез-
мерно обобщенно приравнивается к способности справиться с про-
блемами. Сам по себе приступ переедания имеет функцию снижения
напряжения, интеграции, утешающего самоудовлетворения, которое,
однако, действует кратковременно. Это воспринимается больной как
потеря контроля, подвергающая радикальному сомнению ее автоно-
мию и способность справиться с жизнью. Рвота вызывается, чтобы
поддерживать постоянство веса тела, что для больной является мерой
и индикатором того, что самоконтроль и самоопределение вновь воз-
вращены. Чувства стыда и вины в связи с этим часто являются причи-
ной социального и эмоционального регресса, а также расщепления на
внешне подаваемую благополучную и скрываемую плохую самооценку.
177
Расхождение между восприятием и подачей себя может вызвать чув-
ство внутренней пустоты и напряжения, которое активируется
в нагрузочных пусковых ситуациях и вновь запускает реле болезни.
Булимики обычно (Малкина-Пых, 2007а):
• перфекционисты (стремятся все делать на «отлично»);
• склонны к унынию, депрессии, навязчивым мыслям или дей-
ствиям;
• импульсивны, хаотичны, готовы рисковать;
• имеют низкую и неустойчивую самооценку;
• неудовлетворены собственным телом;
• ставят себе нереалистичные цели;
• впадают в отчаяние, когда не удается этих целей достичь;
• строят личные отношения также по «булимической» схеме:
пылкое увлечение — резкий разрыв;
• имеют неприятные детские воспоминания, связанные с прие-
мом пищи (еда как наказание, насильное кормление, скандалы и т. п.).
178
• Пациенты гораздо чаще не выполняют назначения психотера-
певта, чем можно подумать. Именно это поведение больных раздра-
жает терапевта, в особенности потому, что он предполагает, что
больной, который не следует предписаниям, не готов к сотрудниче-
ству. Во многих работах, однако, показано, что больной часто не в со-
стоянии понять или запомнить указания терапевта, поскольку они
слишком сложны, но не осмеливается просить разъяснения или
повторения.
Как можно мотивировать больного к сотрудничеству и к соблю-
дению терапевтических предписаний? Важнее всего активное уча-
стие больного в терапии. Для этого психотерапевт должен сначала
найти мостик контакта с больным. Чем лучше он сможет понять
больного, тем легче ему это удастся. Он должен определить, как глу-
боко личностно затронут больной потерей, ставшей для него при-
вычной, найти возможности совладания с конфликтом и получения
удовольствия другими способами.
Затем должен быть создан план индивидуального лечения с уче-
том личных и производственных обстоятельств. Пациенту должна
быть дана возможность тренировки и контроля непривычного для
него пищевого поведения.
Поведенческая терапия
Большинство авторов свидетельствуют об эффективности пове-
денческой психотерапии, направленной на изменение неадекватных
поведенческих стереотипов (Basler, Schwoon, 1977; Stunkard, 1975).
Принцип похудения чрезвычайно прост — ограничить потребление
калорий, по современным диетологическим представлениям,
в первую очередь — жиров (Гинзбург и др., 1997). Самое трудное —
воплотить этот принцип на практике. Программа поведенческой пси-
хотерапии, предлагаемая Uexkull (1990), включает пять элементов:
1. Письменное описание поведения во время еды. Пациенты
должны подробно записывать, что они ели, сколько, в какое время,
где и с кем это происходило, как они при этом себя чувствовали,
о чем говорили. Первая реакция пациентов на эту утомительную и
отнимающую много времени процедуру — ропот и недовольство.
Однако обычно спустя две недели они отмечают значительный по-
ложительный эффект от ведения подобного дневника. Например,
один коммерсант, проводящий много времени в дороге, начав анали-
зировать, понял, что он злоупотребляет едой в основном только в
автомобиле, где у него заготовлены большие запасы сладостей,
орешков, картофельных хлопьев и пр. Осознав это, он убрал из авто-
мобиля съестное и смог после этого значительно похудеть.
179
2. Контроль стимулов, предшествующих акту еды. Он пред-
полагает выявление и устранение провоцирующих еду стимулов:
легкодоступных запасов высококалорийной еды, сладостей. Количе-
ство таких продуктов в доме необходимо ограничивать, а доступ к
ним делать трудным. На случай когда невозможно противостоять
желанию что-то съесть, под рукой должны быть низкокалорийные
продукты, такие как сельдерей или сырая морковь. Стимулом к еде
может быть также определенное место или время суток. Например,
многие люди едят, сидя перед телевизором. Как и в экспериментах
Павлова по выработке условного рефлекса у собак, включение теле-
визора служит своеобразным условным стимулом, ассоциирующимся
с едой. Чтобы сократить и контролировать излишние условные сти-
мулы, пациенту советуют есть только в одном месте, даже если речь
идет всего лишь об одном кусочке или глотке воды. Чаще всего таким
местом служит кухня. Целесообразно создать также новые стимулы и
усилить их исключительное воздействие. Например, пациенту можно
посоветовать использовать для еды отдельную изысканную посуду,
серебряные столовые приборы, салфетки бросающегося в глаза цве-
та. Пациентов просят пользоваться этой посудой даже для самых не-
значительных приемов пищи и перекусов. Некоторые пациенты даже
берут свои столовые приборы с собой, если они едят вне дома.
3. Замедление процесса еды. Пациентов учат навыку самосто-
ятельно контролировать прием пищи. Для этого их просят считать во
время еды каждый глоток и кусок. После каждого третьего куска
нужно откладывать столовый прибор, пока этот кусочек не будет
пережеван и проглочен. Постепенно паузы удлиняются. Лучше начи-
нать удлинять паузы в конце еды, так как тогда они переносятся лег-
че. Со временем паузы становятся длиннее, чаще и начинаются
раньше. Пациенты учатся также отказываться во время еды от всех
одновременных занятий, таких как чтение газеты или просмотра те-
лепередачи. Все внимание должно быть сосредоточено на процессе
еды и на получении удовольствия от пищи. Необходимо создать во-
круг уютную, приятную, спокойную и расслабленную атмосферу,
и, конечно же, избегать разговоров за столом.
4. Усиление сопутствующей активности. Пациентам предла-
гается система формальных поощрений за изменение своего поведе-
ния и похудение. Пациенты получают очки за каждое достижение в
изменении и контроле своего поведения: ведение дневника, подсчет
глотков и кусков, паузы во время еды, прием пищи только в одном
месте и из определенной посуды и т. д. Дополнительные очки можно
заработать, если, несмотря на большое искушение, им удалось найти
альтернативу еде. Тогда все предшествующие очки могут, например,
удвоиться. Накопленные очки суммируются и превращаются при по-
180
мощи членов семьи в материальную ценность. Для детей это может
быть поход в кино, для женщин — освобождение от домашней рабо-
ты. Очки можно переводить также в деньги.
5. Когнитивная терапия. Пациентам предлагается спорить с
собой. Терапевт помогает при этом подыскать подходящие контрар-
гументы в монологе пациента. Например, если речь идет о похуде-
нии, то в ответ на утверждение: «Нужно так много времени, чтобы
похудеть» контраргумент мог бы звучать так: «Но я все же худею, а
теперь я учусь сохранять достигнутый вес». Относительно способно-
сти к похудению сомнение может быть таким: «У меня никогда ниче-
го не получалось. Почему должно получиться сейчас?». Контраргу-
мент: «Все имеет свое начало, а сейчас мне поможет эффективная
программа». Если речь заходит о целях работы, то в ответ на возра-
жение: «Я не могу прекратить украдкой хватать кусочки еды»
контраргумент может быть таким: «А это и не реально. Я просто буду
стараться делать это пореже». По поводу возникающих мыслей о еде:
«Я постоянно замечаю, что думаю о сказочном вкусе шоколада» мож-
но предложить такой контраргумент: «Стоп! Такие мысли только
фрустрируют меня. Лучше подумать о том, как я загораю на пляже»
(или о любой другой деятельности, которая особенно приятна паци-
енту). Если возникают отговорки: «В моей семье все полные. У меня
это наследственное», контраргумент мог бы быть: «Это осложняет
похудение, но не делает его невозможным. Если я выдержу, то добь-
юсь успеха».
Суггестивная психотерапия
Закрепляет установку на правильное пищевое поведение и
наиболее эффективна у пациентов с психологической защитой по
типу регрессии, истероидными личностными особенностями.
На всех этапах лечения используются элементы нейро-
лингвистического программирования как современного направле-
ния поведенческой психотерапии необихевиористской ориентации.
НЛП способствует «подстройке» к пациенту и повышению эффектив-
ности взаимодействия с ним на основе клинически выявляемых пси-
хических характеристик.
***
Для лечения анорексии различными авторами предлагалось
множество терапевтических мер (Cash, 1997; Garner, Garfinkel, 1997;
Jasper, Maddocks, 1992; Srinivasagam et al., 1995; Vandereycken et al.,
1987). Уже это, а также и частые противоречия между отдельными
рекомендациями позволяют убедиться в неуверенности в успехе и в
недостатке специфических методов. Обычно рекомендуется лечение
181
в специальных центрах с хорошо взаимодействующим персоналом и
комбинацией различных терапевтических мероприятий (Kohle,
Simons, 1979).
Наиболее выраженный эффект дает семейная терапия. Обосно-
ванная оценка семейной терапии дана в работе (Weber, Stierlin, 1989).
Специалисты по поведенческой терапии перешли от оперантного
обусловливания к интегрированному воздействию. Метод включает
на первом этапе применение поведенческой и обучающей техники, а
на втором — лечение, направленное на психосоциальные проблемы
(Basler, 1979). Первый контакт затрудняет холодная, пассивная и ча-
сто недоверчивая позиция больных. Уже Фрейд считал недопусти-
мым амбулаторное лечение, так как «эти близкие к смерти больные
имеют способность так овладевать аналитиком, что ему становится
невозможным преодолеть фазу сопротивления». Терапия проходит
трудно, в том числе из-за отсутствия сознания болезни у пациентов.
Происходит «обмен ударами» с врачом, который пациент легко мо-
жет выиграть достижением минимального веса (Ziolko, 1971). В ста-
ционаре следует обращать больше внимания и усилий не на самого
больного, а на трудности в его отношениях с другими больными, пер-
соналом и другими врачами. Эти трудности усиливаются с течением
времени, а именно, по мере того, как все более выступающее проти-
воборство противоположных импульсов производит впечатление
капризности и зловредности.
В начале лечения по концепции поведенческой терапии находит-
ся фаза компенсаторного питания. Если не удается изменить пище-
вое поведение дальнейшим использованием поведенческих методов,
следует использовать питание зондом по жизненным показаниям.
Терапия основана на принципе оперантного кондиционирования
пищевого поведения. Больные изолируются, ситуация питания обо-
гащается присутствием терапевта. В то время как в начале лечения
больной награждается за каждую прибавку веса, на последующей
стадии вознаграждение дается за удержание рекомендованного веса
(Schaefer, Schwarz, 1974).
Наряду с поведенческими концепциями применяются телесно-
ориентированные методы лечения, которые позволяют провести
коррекцию искаженных представлений о внешности, оптимальном
весе, режиме питания и физической активности.
***
Как и при психосоматических заболеваниях вообще, для выбора
адекватного лечения в каждом отдельном случае булимии следует
принимать во внимание особенности больной — возраст, мотивацию,
хронизацию, способность к адекватной самооценке, физическое
182
и психическое состояние, тяжесть расстройства личности, злоупо-
требление алкоголем, опасность суицидов и т. д.
Представители разных школ сообщают об эффективности прак-
тически любого лечения — от классического психоанализа до семей-
ной терапии, от поведенческой терапии до индийской медитации, от
феминистических групп до стационарной или пролонгированной
амбулаторной терапии. Сравнительные данные о показаниях и про-
гнозах при различных методах лечения можно представить следую-
щим образом (Fairburn et al., 1992; Lacey, 1985; Ricca et al., 2000):
Амбулаторное лечение, при котором пациент остается в своих
обычных условиях, адекватно для большинства больных женщин и
часто бывает достаточным. Стационарное лечение для страдающих
булимией показано только в тех случаях, когда в картине болезни на
первый план выступают выраженные аномальные черты личности,
суицидальные тенденции, злоупотребление алкоголем и т. п.
При пищевом поведении, причиняющем ущерб организму, нельзя
игнорировать симптомы и ограничиваться раскрытием неосознан-
ных таящихся в раннем детстве повреждений. Как и при других
нарушениях питания и формах наркомании, противопоказана непря-
мая раскрывающая психотерапия. Методом выбора являются систе-
моцентрированные конфронтирующие и структурированные вмеша-
тельства и активное ведение лечения, направленное на преодоление
симптомов, прежде всего в ограниченных во времени формах. Успех
лечения стабилизируется последующими защищающими, сопровож-
дающими и при необходимости раскрывающими формами лечения.
Контролируемые методы когнитивно-поведенческого лечения с
последующим катамнестическим исследованием дали положитель-
ные результаты, которые не были достигнуты при применении дру-
гих методов (Fairburn, 1985; Ricca et al., 2000).
При любых формах психотерапии должны быть включены
следующие этапы.
1. В одной или нескольких диагностических беседах с пациент-
кой выясняются ее нынешнее пищевое поведение и общая жизнен-
ная ситуация, большей частью хаотическое и скрываемое от других и
от самой себя пищевое поведение во всех его деталях — число прие-
мов пищи, ее количество, приготовление к еде, ситуации, в которых
возникало такое поведение и прежде всего предшествующее этому
настроение, а затем эмоциональный фон в нынешней жизненной си-
туации с ее трудностями и конфликтами и внешними и внутренними
обстоятельствами.
2. Пациентке предлагается новый режим приема пищи в форме
письменной программы с четкой регуляцией частоты и времени при-
ема, количества и вида пищи. Для этого в тетради, которую пациент-
ка ведет ежедневно, отмечаются все детали питания.
183
3. На специально выделенной странице тетради описываются
важнейшие события дня, настроение и прежде всего ситуации, в ко-
торых возникают рецидивы булимии, с их зависимостью и связью
с эмоциональным состоянием.
4. Развитие общей жизненной и конфликтной ситуации, а также
симптоматика рецидивов булимии обсуждаются один раз в неделю в
индивидуальной получасовой беседе с психотерапевтом (женщиной
или мужчиной). План питания и жизни на следующую неделю со-
ставляется с учетом физиологической потребности. Пациентка взве-
шивается в присутствии своего психотерапевта, который, таким об-
разом, «документирует» ответственность за ее массу тела и
состояние здоровья.
5. Далее присоединяются групповые беседы с пациентками с
булимией.
Этот этап лечения длится более 10 недель; беседы проводят по-
сле обеда или вечером в поликлинике индивидуально или в группах
или комбинируя эти методики. Тактика лечения такова, что после
10-недельной интенсивной программы необходимо проводить инди-
видуальные беседы с пациентками вначале с малыми, а затем со все
бóльшими интервалами времени (через несколько недель, затем —
месяцев), но всегда в твердо установленные сроки. Для пациенток то
обстоятельство, что кто-то интересуется ими постоянно и разделит с
ними ответственность, если они сообщат о последующих рецидивах,
служит большой поддержкой.
Как показывают многочисленные наблюдения, булимические
приступы могут возникать и при последующих кризисных ситуациях.
Семейная терапия, как и при нервной анорексии, дает положи-
тельные результаты.
Терапия испытанием. Булимика помещают в условия соблазна
или шока: отправляют в ресторан или магазин, битком набитый ла-
комствами, заставляют примерять купальники в бутиках и активно
делать все то, что обычно вызывает у него приступы обжорства, но
не поддаваться искушению. Если пациентка вытерпит первое время,
то обретет силы противостоять желаниям.
Психотерапия межличностных отношений лечит причины бу-
лимии, лежащие в межчеловеческих связях. Терапевт исследует, как
саморазрушительные пищевые привычки помогают пациентке
справляться со стрессом. Если обжорство наступает, когда человек
должен был испытывать гнев, значит, он «заедает» свои чувства вме-
сто того, чтобы выразить их (открытое проявление гнева кажется
опасным или невозможным). Рвота может заменять «выпуск наружу»
чувств, задавленных глубоко внутри.
184
При нарушениях пищевого поведения и алиментарном ожирении
также успешно используются также методы гештальт-терапии, тран-
зактного анализа, арт-терапии, психосинтеза, нейро-лингвистического
программирования, психодрамы, телесно-ориентированной терапии,
танцевальной терапии.
185
есть то, что он ест» наделяет процесс принятия пищи особым значе-
нием. Общение, внимание, защищенность и надежность достаются по
принципу: «Путь к сердцу мужчины лежит через желудок».
В рамках пятиступенчатой позитивной психотерапии при помощи
позитивного подхода и содержательного анализа (осознание пищевых
концепций) закладываются основы полного смысла терапии. Ожирение
понимается как положительное отношение к «Я», как актуализация
ощущений, прежде всего вкуса, эстетики блюд, как щедрость и широта
натуры в отношении питания, как приверженность устоявшимся тра-
дициям в питании («Хорошего человека должно быть много»).
Опросник к ожирению
1. Есть ли у вас впечатление, что вы часто «едите себя за что-то»
или «путь к сердцу ведет через желудок»? Собираете ли вы «забот
полный рот» или считаете, что «все полезно, что в рот полезло»?
Приходят ли вам на память другие пословицы и крылатые фразы по
поводу вашего заболевания?
2. Что значит для вас то, что каждый человек обладает своим
собственным равновесием, к которому он возвращается, несмотря на
любые диеты? Что диета может стать даже причиной последующей
избыточной полноты, так как при отказе от нее жировые клетки не
только заполняются, но еще и размножаются? Что проблемы с массой
тела нельзя решить только диетами, не заботясь одновременно о
других причинах?
3. Регулярно ли вы принимаете предписанные вам лекарства?
Знаете ли вы, как действуют эти лекарства, что вы можете от них
ожидать, и какие возможны побочные эффекты?
4. Есть ли у вас профессиональные проблемы, которые вы ком-
пенсируете едой? Каких актуальных способностей они касаются?
5. Что должен был бы делать партнер, чтобы вы похудели?
6. Скрепляет ли еда «душу и тело» для вас или вашего партнера?
7. Возникает ли во время еды «стихание» потребностей и «ото-
двигание» чувства неудовольствия, как это бывает у маленьких детей?
8. Стараетесь ли вы на людях есть так же умеренно, как и они?
Бывает ли вам стыдно просить добавки или того, что вы больше лю-
бите (учтивость)?
9. Что бы вы стали делать, если бы у нас разразился голод?
10. Надеетесь ли вы, что проблема голода в мире в обозримом
будущем будет решена? Что вы можете сделать для этого?
11. Можете ли вы при помощи части тех денег, что тратите на
еду, удовлетворить другие свои потребности или потребности других
людей (например, образование, устройство жилья, досуг, путеше-
ствия, прием гостей, пожертвования)?
186
Нервная анорексия и булимия — способность обходиться ма-
лыми средствами, способность разделить тяготы мирового голода.
Расстройства и физиология. а) Жалобы и физиология. При ано-
рексии происходит экстремальное снижение массы тела, бывает до
25 кг. К этому, главным образом, приводит отказ от пищи. Поскольку
установка на еду амбивалентна, возникают приступы голода, кото-
рые обычно утаиваются и протекают с чувством стыда и вины. Под
предлогом физического неблагополучия (например, чувства пере-
полнения) больной пытается, как можно скорее избавиться от пищи,
вызывая рвоту или принимая слабительные. Регулярно встречаются
хронические запоры, могут быть менструальные расстройства. Сле-
дует отметить повышенную двигательную активность, даже при
крайнем упадке сил вследствие недостаточного питания. Критич-
ность по отношению к своему состоянию отсутствует. Восприятие
тела нарушено, кахектическое состояние отрицается. В тяжелых слу-
чаях могут развиться белковая и витаминная недостаточность, элек-
тролитные нарушения, прежде всего гипокалиемия; при этом болез-
ненных изменений органов не обнаруживается.
Постоянный признак булимии, по данным «эпизоды волчьего ап-
петита, которые регулярно сопровождаются неукротимой самоинду-
цированной рвотой и поносом. Эти эпизоды переедания служат непо-
средственно поводом для рвоты с целью предотвращения
всасывания питательных веществ. В противоположность нервной
анорексии, при bulimia nervosa нормальная или немного сниженная
масса тела. Аменорея не является постоянным признаком, а является
преходящим симптомом. Так же как и при anorexia nervosa, у больных
отмечается чрезмерная озабоченность своим телом и страх потол-
стеть. Относительно часто при этом состоянии наблюдается тенден-
ция к депрессии и ярко выражена потребность в социальном соот-
ветствии» (Пезешкиан, 1996).
Актуальный конфликт. При психогенном голодании речь идет в
меньшей степени о заболевании отдельного человека, скорее — о
заболевании всей семьи, где голодающий становится носителем
симптома. Своей болезнью он выражает то, от чего страдает вся се-
мья, однако этого никто не может высказать или отваживается толь-
ко думать об этом. С этой точки зрения больной является самым
сильным в кругу своей семьи, потому что он отваживается, ставя под
угрозу свою жизнь, обнаружить семейные проблемы и социальную
несправедливость. Какими силами обладают именно эти слабые и
беспомощные внешне люди, проявляется в той последовательности,
с которой они отказываются от приема пищи и выражают протест, а
также в их честолюбии, их активности и железном самоконтроле. По-
следний, конечно, часто приводит к противоположным действиям:
187
чтобы не пришлось оправдываться перед собой из-за своего волчьего
аппетита (учтивость/искренность), они зачастую поглощают горы
еды, чтобы затем исторгнуть из себя.
Базовый конфликт. Семьи голодающих обычно относятся к се-
мьям с прочным финансовым положением. Типично, что в этих семь-
ях или у одного из родителей весьма высоко ценятся аккуратность,
опрятность, вежливость, достижение и в отношении религии —
послушание. Установка по отношению к телу, чувственности и сексу-
альности, как правило, односторонняя, в направлении «одухотворен-
ности», «дематериализации». В этой связи говорят об «аскетических
семьях». Не существует радости от чувственных, «инстинктивных»
прелестей жизни и нежности. Любовь служит лишь достижению и
благополучию, друг для друга нет времени, контакты с внешним ми-
ром отсутствуют. Здесь доминируют концепции типа: «Делу время —
потехе час», «Если ты что-то умеешь, тогда ты что-то представляешь
собой», «Все, что на столе, следует съесть» и «Что скажут люди»
(учтивость).
Актуальные и базовые концепции. Когда выросшие в такой се-
мье дети, обретая самостоятельность, покидают свой дом, то неиз-
бежно попадают в конфликт между тем, чему они научились дома, и
своими собственными желаниями и установками. Путь в соматику
означает для них не «бегство», а скорее драматическую акцию, види-
мое для всех восстание против конвенций и конформизма демон-
страцией автономности. Так, симптомы иногда могут отражать се-
мейные конфликты (ощущение несправедливости: «Почему именно
я?»), а в других хорошо адаптированных к ситуации семьях они могут
быть поняты как реакция на социальную несправедливость (напри-
мер, голод в мире). Физическая очевидность заставляет семью реаги-
ровать на это в позитивном смысле: поставить проблемы, пересмот-
реть концепции. Таким образом, позитивная психотерапия видит в
психогенном голодании не столько болезненное отсутствие аппетита
или стратегию избегания пищи, сколько способность при помощи
голодания обратить внимание на что-то в себе или вокруг себя.
Страдающие анорексией, с одной стороны, своим примером пока-
зывают, какими малыми средствами можно обойтись (аскетизм и оди-
ночество). С другой стороны, они обладают альтруистической способ-
ностью готовить для других и разделять с другими мировой голод.
Актуальная способность. «Справедливость».
Определение и развитие. Справедливость — это способность
уравновешивать все интересы в отношении себя самого и других.
Несправедливым воспринимается при этом такое обращение, кото-
рое диктуется личными предпочтениями и отвержениями или ча-
стичными ориентациями вместо детальных размышлений. Обще-
188
ственный аспект этой актуальной способности — социальная спра-
ведливость.
Каждый человек обладает чувством справедливости. Способ об-
ращения близких с ребенком, насколько они справедливы к нему, его
братьям и сестрам и друг к другу, отражается в индивидуальном от-
ношении к справедливости.
Как об этом спрашивают. Кто из вас больше ценит справедли-
вость, в каких ситуациях и по отношению к кому? Считаете ли вы
своего партнера справедливым (по отношению к детям, братьям и
сестрам, другим людям, вам лично)? Как вы реагируете, если к вам
относятся несправедливо (на работе, в семье)? Есть или были ли у вас
проблемы на почве несправедливости (вам кого-то предпочитали)?
Кто из ваших родителей больше обращал ваше внимание или внима-
ние ваших братьев и сестер на справедливость?
Синонимы и расстройства. Соразмерный, заслуженный, объек-
тивный, беспристрастный, неприемлемый, необоснованный, в срав-
нении с..., чувствовать себя обойденным, ущемленным в своих инте-
ресах, уверенность в собственной справедливости.
Сверхчувствительность, соперничество, борьба за власть, чувство
слабости, несправедливость/возмездие, месть, индивидуальная и
коллективная агрессия, депрессия, пенсионные неврозы.
Особенности поведения. Справедливость без любви видит толь-
ко достижение и сравнение; любовь без справедливости теряет кон-
троль над действительностью. Научись объединять справедливость
и любовь. Обращаться одновременно к двоим означает обращаться
к одному несправедливо.
189
Микротравмы: какие актуальные способности оказывают микро-
травмирующее действие? Они воспроизводят содержание и условия
индивидуальных, семейных и социальных конфликтов (внутренний
конфликт).
Модели для подражания («путешествие в прошлое» — базовый
конфликт): как было принято решение реагировать на конфликты и
события именно таким способом? Какие концепции и симптомы
практиковались в семье из поколения в поколение (становление
концепций, первоначальная семья, жизненная философия)?
Ступень 3: ситуативное ободрение
Какое позитивное влияние оказывают события и жизненные
концепции на пациентку и ее семью? Позитивные (малоконфликт-
ные) сферы пациентки и ее семьи доводятся до сознания и последо-
вательно поощряются. Медикаментозное лечение? Физикальное об-
следование? Диета? Релаксационные методы?
Наша способность идентифицироваться с другими и чувствовать,
как они, складывается в результате восприятия нашего органического
единства с обществом. Безусловно, один из аспектов болезни — стрем-
ление пациенток к этому чувству общности, однако они не могут до-
стичь его или вовсе, или в желаемой форме. В этой связи нельзя оста-
вить без внимания, что развод родителей, развод или разлука с
партнером и сенсибилизация к вопросам справедливость/несправедли-
вость в рамках семьи и в мире играют особенную роль, о чем идет речь
и в процессе терапии.
Ступень 4: вербализация
Какие еще проблемы следует решить? Какие три проблемы паци-
ентка хотела бы затронуть в ближайшие 3–5 недель? Проблемы и
неразвитые сферы конкретизируются и вербализуются; обсуждается
коммуникация с партнером по установленным правилам (семейная
группа, партнерская группа, профессиональная группа).
Ступень 5: расширение системы целей
Какие цели есть у пациентки и ее семьи на ближайшие 3–5 лет (ме-
сяцев, недель, дней)? Что бы она стал делать в отношении здоровья,
профессии, семьи и общества, если бы у него не стало больше проблем?
190
3. Знаете ли вы, что длительное соблюдение «диеты» может
стать причиной избыточной массы тела в последующем, так как по-
сле диеты при обычном питании жировые клетки не только запол-
няются, но и начинают размножаться?
4. Регулярно ли вы принимаете предписанные вам лекарства?
Знаете ли вы, как действуют эти лекарства, что вы можете от них
ожидать, и какие побочные эффекты возможны?
5. Знаете ли вы, как относятся к еде люди других культурных
традиций?
6. Какое место занимают в вашей жизни школа, профессия, до-
стижения?
7. Обсуждаются ли в вашем кругу другие темы, помимо профес-
сиональных проблем?
8. Важно ли для вас, «что подумают люди»?
9. Цените ли вы в профессиональной деятельности аккурат-
ность, опрятность, достижения, послушание, бережливость, обяза-
тельность?
10. Приходит ли признание только за добродетельное поведение
и достижения, а конфликты «заметаются под ковер»?
11. Портится ли у вас аппетит, когда вы находитесь в кругу своей
семьи? Положительно ли относится ваша семья к вкусной трапезе,
нежности? Или речь идет об «аскетической» семье?
12. Важно ли для вас, как выглядит ваш партнер? Каким вы пред-
ставляете себе партнера? Какими качествами он должен обладать,
чтобы быть вам приятным?
13. Интересует ли вас проблема голода в мире?
14. Что бы вы стали делать, если бы вдруг нас всех постиг голод?
15. Какими духовными или культурными потребностями вы об-
ладаете? Можете ли вы представить себе интеграцию духовных и
материальных потребностей в повседневной жизни?
16. Задумываетесь ли вы о глобальном будущем человечества
(война и мир, экологический кризис и т. д.)?
17. В чем для вас смысл жизни (стимул, цель, мотивация, жиз-
ненный план, смысл болезни и смерти, жизни после смерти)?
18. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс по-
знать неведомые до сих пор сферы?
191
Глава 4. Желудочно-кишечные заболевания
Поглощение и выделение — основные функции желудочно-
кишечного тракта. Но они в своих проявлениях находятся в опреде-
ленных отношениях с окружающим человека миром, связаны с его
эмоциональным состоянием, с отношениями с другими людьми и с
внешним жизненным пространством. Моторные, вегетативные, гу-
моральные и центральные процессы в этой соматической сфере
нельзя изолировать от душевного состояния человека. Поэтому не-
удивительно, что такие действия человека, как процесс принятие
пищи, жевание, глотание, переваривание и выделение остатков
прочно входят в более тонкие уровни взаимодействия человека — с
окружающими его другими людьми. Новорожденный ребенок в
функционально-психологическом отношении являет собой сплош-
ной рот. Это самый главный инструмент взаимодействия новорож-
денного с окружающим. Так или иначе, но кормление и чувство сыто-
сти в дальнейшем, с развитием ребенка и становлением уже зрелой
личности, служат не только для достижения насыщения, но и опо-
средуют собой заботу, чувство безопасности, переживание того, что
тебя любят. Прием пищи и процесс насыщения остаются на всю
жизнь замещающей возможностью удовлетворения, к которой мож-
но всегда прибегнуть при любом разочаровании.
Эта внутренняя связь между психическим состоянием человека и
процессом поглощения-выделения приводит к тому, что эмоцио-
нальное состояние человека при принятии пищи оказывает влияние
на дальнейший процесс ее переваривания. Такие переживания, как
агрессия, опасение, страх, депрессия, тормозят функции желудка и
кишечника, нарушают моторику и как следствие приводят сначала к
функциональным, а при прогрессировании процесса — к органиче-
ским изменениям структуры желудочно-кишечного тракта.
Агрессия, опасение, страх — биологически эти переживания свя-
заны с функцией сокращения мышечных клеток. При опасности или
агрессии возникает рефлекторный спазм, напряжение. Ни одно жи-
вое существо, кроме человека, не будет принимать пищу, находясь в
этих состояниях, потому что для этого нужно вначале расслабить-
ся — высунуться из своего панциря (натурального или мышечного).
Современный же человек переносит законы хищного мира в мир со-
циальных отношений. По сравнению с животным миром он более
безопасен, но в нем «опасность» — это не столько опасность быть
убитым или съеденным, сколько опасность быть уволенным. Человек
не только способен есть в состоянии подавленности, агрессии или
страха, но и прибегает к поглощению большого количества пищи как
к средству «успокоить нервы». В результате пища попадает в спазми-
192
рованный, зажатый от стресса пищевод, желудок, кишечник. След-
ствием этого является широчайший спектр желудочно-кишечных
расстройств, начиная от гастрита и заканчивая прободными язвами.
Опорожнение кишечника в обыденной жизни связывается с
агрессивными чувствами, направленным против личности («обо…ли
с ног до головы»). Анальная зона вообще связывается с подавленной
борьбой против авторитета («ср... я на них хотел»). Во многих оборо-
тах речи обнаруживается также непосредственная связь понятий ка-
ла и имущества, особенно денег (ассенизатор-«золотарь», «убери свое
дерьмо»).
У животных дефекация связана с ситуацией спокойствия и без-
опасности. Враждебность не позволяет им выделить кал. Человек
также стремиться приурочить дефекацию к спокойному периоду дня,
когда его не обременяют тяжелые проблемы и заботы. У животных
выделение кала, как и мочи, используется как метка запахом и для
отграничения своей территории. Кал здесь имеет отношение к соб-
ственности, к доверительной сфере, к обладанию.
В ранних психоаналитических постулатах конечная часть кишеч-
ника и анальная область считались эрогенной зоной. Маленькому
ребенку, пока он не перешагнет барьер отвращения, игра с калом до-
ставляет удовольствие; в отдельных случаях сохраняется фиксация
на этих ранних детских переживаниях. Позже задержка выделения
кала также может переживаться с приятным чувством, а отказ от об-
ладания вследствие вынужденной утраты кала связывается с поте-
рей и переживаниями страха. Компоненты задерживания, сохране-
ния кала, страх потерять что-то материальное, лишиться его
выражены уже у детей. Выделение кала имеет характер подарка в
отношении к любимому человеку (отец, мать, нянька и т. д.), который
в свою очередь приучает ребенка регулировать свои выделения и
приурочивать их к желательному моменту.
Вместе с тем неспособность что-то удержать, преувеличенная бес-
корыстная отдача вплоть до переживания полной утраты связаны с
легким, даже слишком быстрым и частым выделением кала. Чувство
подавленности, беспомощности, бессилия связано не только со стра-
хом, но и с усилением деятельности кишечника (это хорошо знают
солдаты перед лицом врага, артисты перед выступлением и студенты
перед экзаменом). При эмоциональной диарее (частых поносах, не обу-
словленных патологическими процессами в толстом кишечнике) ве-
дущей причиной являются более или менее осознанно пережитые си-
туации страха и повышенного требования со стороны окружающих.
Наряду с пищевым поведением система пищеварения в особенно-
сти пригодна для соматического посредничества в выражении
проблематики уверенности и защищенности, ибо еда представляет
193
собой самую первоначальную форму собственности, гарантирующей
существование, а пищеварение — самую первоначальную форму
управления и пользования этой собственностью. Эти основные тен-
денции по мере развития человеческой личности, ее душевного и фи-
зического созревания и формирования совести приобретают сложное
выражение: чувство вины и покаяние могут выражаться в отказе от
пищи или упорной рвоте. Волчий голод становится симптомом ре-
грессивного стремления к защищенности перед лицом превышаю-
щей возможности человека задачи.
К стремлению к защищенности и собственности могут присоеди-
няться алчность и стремление к власти, в обращении с содержимым
кишечника может разыгрываться проблематика отдавания и удер-
жания, а также стремление к успеху и навязчивое послушание или,
наоборот, упрямство и отвергание.
Болезни желудочно-кишечного тракта по своим регрессивным
признакам сходны с получающими в последние годы все большее
распространение депрессивными и наркологическими заболевания-
ми. В отличие от них, болезни желудочно-кишечного тракта более
маскируют, чем выявляют душевные переживания. Страх, внутрен-
няя нужда и неуверенность часто вытесняются желудочно-
кишечными заболеваниями. Видимым в таких случаях остается лишь
телесный синдром. Если, наконец, задетый орган или симптом вы-
ключается медикаментозным или хирургическим путем (язва желуд-
ка, язвенный колит), часто появляются психические симптомы —
страх, депрессия, наркотические тенденции.
Хорошо сказал об этом еще в 1818 г. немецкий психиатр Иоганн
Хайнрот, тот самый, который и ввел термин «психосоматика» в науч-
ный оборот, имея в виду психическое происхождение телесных бо-
лезней, делая при этом акцент на этическом аспекте. В своем двух-
томном «Руководстве по психическим расстройствам» он писал:
«Если бы органы брюшной полости могли рассказать историю
своих страданий, то мы с удивлением узнали бы, с какой силой душа
может разрушать принадлежащее ей тело. В истории окончательно
расшатанного пищеварения, пораженной в своих тканях печени или
селезенки, в истории заболевания воротной вены или больной матки
с ее яичниками мы могли бы найти свидетельства долгой порочной
жизни, врезавшей все свои преступления как бы неизгладимыми
буквами в строение важнейших органов, необходимых для человека».
Психосоматический компонент в первую очередь характерен для
следующих желудочно-кишечных заболеваний (Бройтигам и др., 1999):
— язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
— синдром раздраженной кишки;
— болезнь Крона и язвенный колит;
194
— хронический психогенный запор;
— эмоциональная диарея.
Кроме трех рассмотренных выше систем — автономной нервной,
эндокринной и иммунной — на работу кишечника огромное влияние
оказывает его собственная нервная система, которая называется эн-
теральной (от др.-греч. ντερον — кишка). Уникальное строение нерв-
ной системы кишечника, отсутствие прямой связи части нервных
клеток с центральной нервной системой (ЦНС), позволило ряду авто-
ров рассматривать названную энтеральной нервную систему (ЭНС)
автономной областью интеграции и управления нейронными про-
цессами (Grundy, Scheman, 2006). Количество нервных клеток в же-
лудке и кишечнике составляет около 100 миллионов. Это больше,
чем в спинном мозге и периферической нервной системе. Клетки
нервных сплетений желудочно-кишечного тракта расположены в два
ряда на протяжении всего пищеварительного тракта, длиной около
9 м у взрослого человека — своего рода чулок, охватывающий пище-
вод, желудок и кишечник. Рядом исследований доказано, что ЭНС
влияет на деятельность ЦНС, а не наоборот. Так, 90 % волокон блуж-
дающего нерва несут информацию от пищеварительного тракта
в головной мозг. Это крупное соединение, по которому идет «физио-
логическая информация». Именно это позволяет назвать ее мозгом,
которому в литературе были даны разные названия — второй мозг,
нейрогастроэнтерологический мозг (НГЭМ), брюшной мозг, висцеро-
тонический мозг (Hadhazy, 2010).
В энтеральной нервной системе присутствует более 30 нейромеди-
аторов, многие психоактивные вещества, вырабатываемые ЭНС, ока-
зывают сильнейшее влияние на высшие органы ЦНС и на психические
процессы (Дмитриева, Одинцова, 2011). При стрессовом воздействии
стимуляция переднего гипоталамуса по парасимпатическим путям
вызывает гиперсекрецию соляной кислоты и пепсина, гипермоторику
и гипертонус желудка и кишечника, а стимуляция заднего гипотала-
муса, благодаря симпатической импульсации, приводит к спазму сосу-
дов и ишемии, происходит чрезмерный выброс медиаторов (катехола-
минов), что приводит к нарушению питания тканей. Дисфункция
вегетативного отдела нервной системы рассматривается как патоге-
нетический фактор неинфекционной желудочно-кишечной патологии
(Филипов и др., 1993). Именно вегетативная нервная система является
связующим звеном психических и висцеральных проявлений в рамках
психосоматической патологии (Елфимова и др., 2015). Влияние пище-
варительного тракта на мозг и мозга на пищеварительный тракт
очень важны хотя бы потому, что происходят они по большей части на
бессознательном уровне (Марилов, 2010). Учитывая, что многие аспек-
ты взаимодействия ЦНС и ЭНС все еще остаются спорными, их изуче-
ние продолжается (Gershon, 2005).
195
4.1. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из
самых распространённых заболеваний органов пищеварения. В эко-
номически развитых странах число страдающих язвенной болезнью
желудка составляет 6–10 % от общего числа проживающих в них лю-
дей. Первым ученым, подробно описавшим язвенную болезнь в
1816 году, был профессор патологии и терапии Петербургской меди-
кохирургической академии Федор Уден. Спустя 9 лет французский
учёный Жан Крювелье (J. Cruveilhier; 1829–1835) предложил считать
язвенную болезнь отдельным самостоятельным заболеванием.
В своей книге «О простой хронической язве желудка» Крювелье, во
многом основываясь на изысканиях профессора Удена, дал классиче-
ское описание коварного заболевания, которое используется и со-
временными медиками.
Язвенная болезнь (ЯБ) является одним из самых распространен-
ных и обсуждаемых в мировой медицинской литературе заболева-
ний. Однако до настоящего времени не только не установлена ее
этиология, но и в отношении основных звеньев патогенеза ЯБ суще-
ствует масса мнений (Бутов и др., 2012; Чернин, 2000).
Обычно в монографиях и руководствах рассматриваются следу-
ющие теории патогенеза ЯБ:
• cосудистая теория возникновения язв (Р. Вихров) (нарушения ре-
гионального кровотока;
• нарушения баланса свертывающей и противосвертывающий
систем гемостаза);
• теория Ашоффа (теория механического повреждения слизи-
стой оболочки);
• воспалительная теория;
• пептическая теория Бернарда;
• теория стойкой ишемии слизистой оболочки;
• нервно-трофическая теория;
• кортико-висцеральная теория Быкова и Курцина;
• эндокринная теория;
• клапанная теория Витебского;
• инфекционные теории (бактерии, в том числе Helicobacter pylori;
вирусы, в том числе Herpes) и т. д. (Бутов и др., 2012; Колотилова, Иванов,
2014; Чернин, 2000).
В настоящее время ни одна из известных теорий патогенеза ЯБ не
охватывает всего многообразия вовлеченных функций и их сдвигов,
приводящих к развитию язвы в желудке или двенадцатиперстной
кишке (Бутов и др., 2012). Тем не менее, признано, что язвенная бо-
лезнь желудка (ЯБЖ) и язвенная болезнь двенадцатиперстной киш-
196
ки (ЯБДПК) — это хронические полиэтиологические рецидивирую-
щие заболевания, в основе механизма которых лежат сложные изме-
нения нервных, гипоталамо-гипофизарных, гипоталамо-
гипофизарно-надпочечниковых и местных гастродуоденальных про-
цессов, приводящие к изменению процессов клеточного питания в
слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. В свою
очередь, возникающий язвенный дефект представляет собой источ-
ник раздражения интерорецепторов, поддерживающий нарушение
нейро-гормональной регуляции. Таким образом, образующийся по-
рочный круг обусловливает хроническое течение ЯБ (Чернин, 2000).
197
личных взаимоотношениях. Вытесненное стремление к любви явля-
ется бессознательным психологическим стимулом, непосредственно
связанным с физиологическими процессами, приводящими
в конечном счете к образованию язвы (Александер, 2002).
Потребность в зависимости может не осознаваться, ей может
противостоять осознанное стремление к самостоятельности. В этом
случае психологический конфликт больного язвенной болезнью свя-
зан с тем, что «отвергаются сильные оральные тенденции, поскольку
они несовместимы со стремлением к независимости и активности.
Сознательная установка этих больных может быть выражена следу-
ющим образом: я успешен, деятелен, продуктивен, я даю каждому,
помогаю другим людям, беру на себя ответственность, охотно забо-
чусь о других, охотно занимаю лидерскую позицию и являюсь ориен-
тированной на себя и даже агрессивной личностью. Одновременно
в бессознательном обнаруживается в точности противоположную
установку чрезмерно сильной потребности в любви, зависимости
и помощи» (Любан-Плоцца и др., 1996).
Однако, не все пациенты, страдающие пептической язвой, сверх-
компенсируют свои желания зависимости демонстрацией активной
деятельности и принятием лидерства и ответственности. Многие из
них открыто зависимы, склонны предъявлять претензии и выказы-
вать недовольство. У таких людей склонность к зависимости фруст-
рирована не внутренним отвержением, а внешними обстоятельства-
ми. Представляется, что решающим фактором в патогенезе язвы
является фрустрация желаний зависимости, помощи и любви. Когда
они не могут найти удовлетворения в человеческих взаимоотноше-
ниях, формируется хронический эмоциональный стимул, который
оказывает специфическое воздействие на функции желудка (Алек-
сандер, 2002).
Идея наличия специфического внутриличностного конфликта в
рамках данного подхода получила дальнейшее развитие. Наиболее
популярная сегодня психодинамическая концепция интрапсихиче-
ского мотивационного конфликта трактует язвенную болезнь
12-перстной кишки как следствие неудовлетворенной потребности в
психологической защите. Причем эту потребность человек не может
осознать, потому что она противоречит его сознательной установке
на независимость и силу (Ротенберг, 1989).
В то же время В. Зандер (Любан-Плоцца и др., 1994) считал, что
аспект фрустрации желаний зависимости и заботы переоценивается,
и в качестве пускового фактора рассматривал бессознательный кон-
фликт зависти, реже межличностные контакты. Большинство обсле-
дованных им больных обнаружили сильные чувства зависти и злобы
к собственности и престижу. Образно говоря, язва возникает, когда
198
«человек с голодной установкой должен видеть, как питается дру-
гой». С помощью рентгенологического оборудования ему удалось
установить ярко выраженные непроизвольные реакции желудка
при обсуждении проблематики зависти и злобы у больных язвенной
болезнью. Внутриличностный конфликт заключается в противоре-
чии между неосознанной завистью, злостью к конкурентной лич-
ности и сознательными импульсами долга и обязанностями перед
ней. Не может быть совпадением, многие больные с язвой двенадца-
типерстной кишки часто говорят о проявлении гнева, желании ме-
сти и расплаты.
Н. Пезешкиан (Пезешкиан, 1996) также рассматривает неразре-
шенный личностный конфликт как патогенный фактор в развитии
язвенной болезни. Автор считал, что язвенная болезнь — это спо-
собность дать выход напряжению и конфликтам. Неудовлетворен-
ная или чрезмерно сильная потребность в привязанности и
надежности, как и пища, перерабатывается желудком. Желудок ре-
агирует так, будто человек голоден, что и провоцирует развитие яз-
венной патологии.
У большого числа страдающих заболеваниями желудка стрем-
ление к профессиональному успеху и деньгам вытесняют заботы о
духовной пище. Сфера контактов часто недостаточно развита. При
расставаниях, потере защищенности часто происходит обострение
болезни.
В. С. Ротенбергом и И. С. Коростелевой отмечен внутриличностный
конфликт у больных язвенной болезнью, проявляющийся в том слу-
чае, когда стремление достичь успеха сталкивается с представлением о
неизбежности отрицательного результата собственных действий (Ко-
ростелева, Ротенберг, 1990). Указывается и на такой психологический
конфликт, как неудовлетворенность собой (Ананьев, 1988; Соловьева,
1991). В. А. Ананьев (1988) подчеркивает наличие у больных ЯБ моти-
вационного конфликта, выражающегося в субъективной неудовлетво-
ренности своей социальной ролью и своей работой.
Е. С. Рысс с коллегами (1986) описывают глубокий внутрилич-
ностный конфликт у больных ЯБ 12-перстной кишки как фрустриро-
ванную потребность в эмоциональной привязанности, компенсируе-
мую лидерством в социальных отношениях. При этом ориентация на
социальные достижения при невозможности их реально обеспечить
усугубляет эмоциональную депривацию, что служит дополнитель-
ным источником как производственных, так и семейных конфликтов.
Важным психологическим фактором в патогенезе заболевания явля-
ется формирование патологического стереотипа эмоционального
реагирования, который складывается под воздействием ранней эмо-
циональной депривации и искажений полоролевого поведения.
199
Большинство проблемных ситуаций, в которых оказываются пациен-
ты, сопровождаются интенсивными переживаниями страха, отчая-
ния и тревоги.
Анализ исследований многих отечественных авторов позволил
Т. А. Немчину (1983) выделить следующие личностные особенности
больных язвенной болезнью:
• повышенная эмоциональная возбудимость,
• повышенная робость и стеснительность,
• ранимость, обидчивость,
• чрезмерная чувствительность,
• недостаток воображения и фантазии,
• неуверенность в своих силах,
• тенденции тормозить внешние проявления эмоций и
оставлять их неотреагированными.
Многолетние исследования психологических особенностей
больных язвенной болезнью позволили установить три основных
варианта психологических конфликтов (Губачев и др., 1990).
При первом варианте симптомы язвенной болезни сглаживали
остроту сложившихся в жизни больного неразрешимых ситуаций.
Жизненные ситуации, в которых оказывался человек, были тупико-
выми и не предусматривали конструктивного выхода. Обостре-
ние язвенной болезни позволяло пациенту уйти от необходимости
немедленного разрешения проблем.
Второй вариант конфликта определялся несоответствием между
требованиями социально-психологического окружения больного и
сложившимся у него стереотипом реагирования. Необходимые изме-
нения установок, приобретение новых социально-психологических
навыков у больных происходили чрезвычайно медленно и в условиях
постоянного внутреннего напряжения и сопротивления.
Третий вариант психологического конфликта был связан с по-
пытками больных резко изменить отношение к себе и окружающим в
связи с изменением социального статуса (например, с улучшением
материального положения). Такие попытки сопровождались стрессо-
выми состояниями и провоцировали обострение язвенной болезни.
В другом исследовании также были обозначены четыре конфлик-
тогенных личностных типа и соответственно четыре психологических
конфликта среди больных ЯБ. Это конфликты типа «хочу, но не могу»;
непринятие себя; подавление проявляющейся агрессивности; недо-
вольство непризнанного авторитета (Гребень, 2003; 2004).
Определенные личностные черты также рассматриваются как
психологические детерминанты, провоцирующие появление язвы.
Болезни желудка говорят о застойной, ригидной хитрости, постоян-
ных безуспешных честолюбивых усилиях достичь чего-то с помощью
200
изобретательности, изворотливости. Человек боится, что он недоста-
точно хорош для родителей, учителей, начальников; он не может по-
нять, что из себя представляет (Лоч, 2000).
Считается, что одним из первых дал характеристику личности яз-
венного больного английский врач W. Brinton в 1859 году (Bellini,
1974). Позднее исследованием профиля личности язвенных больных
занималась Ф. Данбар (Dunbar, 1948). Она считала, что язвенная бо-
лезнь развивается у лиц, имеющих склонность к чрезмерной зависи-
мости, вытесненной склонностью к самоутверждению. Кроме этого,
язвенную личность отличают прямолинейность в поведении и отно-
шении к людям, ригидность поведенческих программ, категоричность
в оценках, суждениях, формальность в понимании долга, тревожность,
агрессивность, со скрытой недоброжелательностью к людям.
Еще одна попытка выделения психологических типов больных
язвенной болезнью принадлежит также Ф. Александеру (2002). Осно-
вываясь на базовом внутреннем конфликте практически всех боль-
ных язвенной болезнью по типу «взять-отдать» (борьба между двумя
противоположными стремлениями — зависимости и боязни открыто
демонстрировать эту зависимость) он выделял пассивный и гипер-
активный тип, которые отличаются своим манифестным (явным)
поведением.
Пассивный язвенный тип склонен к субдепрессивному фону
настроения и прямо выражает свои потребности в зависимости. Он
считается манифестно-зависимым. Язвенный приступ наступает,
«когда бессознательные или сознательные желания зависимости
встречают отказ». При пассивном типе бессознательный страх быть
покинутым стоит на первом плане и ведет к постоянному напряже-
нию. Эти люди ищут обстоятельства и людей, которые их «не могут
покинуть». Это люди, которые «не могут поверить», что жена их
больше не любит. В результате каждое сомнение, отсутствие любя-
щего взгляда может вызвать паническую реакцию. К таким напряже-
ниям может вести и страх перед авторитарной отцовской фигурой.
Шаги к самостоятельности и независимости не предпринимаются.
Больной наслаждается преимуществами зависимости и отказа от
всякого риска. Жизненная стратегия заключается в том, чтобы быть
защищенным.
Этот манифестно-зависимый, пассивный язвенный тип часто
происходит из семьи, в которой он был избалован очень заботливой
матерью. Больному не удается достичь прерывания «психологиче-
ской пуповины», стать независимым от матери. Он остается с жела-
нием защиты и помощи, сильно привязанным к материнской фигуре,
в то время как отец может занять лишь второстепенное положение,
когда его «признают». Описывается неспособность некоторых
201
больных учиться «выстоять в конкуренции с отцом», найти «призна-
ние и подтверждение себя как мужчины». Больные и при выборе
партнера руководствуются своей потребностью в защищающей забо-
те. Мужчины этого типа часто выбирают в жены тип своих матерей.
Гиперактивный тип больных язвенной болезнью отказывается
признать свои потребности в зависимости, подавляет их, тем самым
оказывается в состоянии фрустрации. Люди, которые отрицают зави-
симость обычно очень амбициозны, настойчивы, сильны, имеют про-
бивной характер, подчас гиперактивны. Они не позволяют себе нуж-
даться в помощи и ведут себя очень независимо. Они ищут успеха, но
в целом неуспешны, поскольку предметом их стремлений являются
признание себя и престиж.
Они отказываются от своих желаний, происходящих из оральной
сферы переживаний, и тем самым фрустрируют сами себя. Гиперак-
тивный тип лишен покоя. Он агрессивно преследует свою цель, ком-
пенсаторно стремится к независимости и постоянно стремится дока-
зать свою силу. Пациент нуждается в таком подтверждении,
поскольку не в состоянии обеспечить себе чувство защищенности
иным способом, кроме достижения успеха. Этот тип ищет успеха, но в
целом неуспешен, поскольку предметом его стремлений являются
признание себя и престиж. Такова их реакция на очень сильную, но
неосознаваемую зависимость. Продолжительная борьба и чрезмер-
ная ответственности усиливают стремление к зависимости. В глу-
бине души язвенный больной бессознательно стремится к защищен-
ному существованию маленького ребенка. Он тщательно скрывает
эту зависимую установку от самого себя и подавляет ее, так что она
не находит своего выражения в открытом поведении и в личных от-
ношениях. Подавленное желание любви — это бессознательный пси-
хологический стимул, непосредственно связанный с физиологиче-
скими процессами, ведущими в итоге к образованию язвы. После того
как симптоматика становится угрожающей или происходит кровоиз-
лияние, больной может открыто выразить желание снять с себя от-
ветственность, и тогда ему уже не нужно больше подавлять в себе это
желание. Серьезное органическое заболевание как бы оправдывает
такую слабость.
И для пассивного и для гиперактивного типов характерна неудо-
влетворенность потребности в зависимости и привязанности, однако
различаются внешние проявления этой неудовлетворенности.
В типологии язвенных больных, не ориентированной исключи-
тельно на модель психологии неврозов, предлагается разделение яз-
венных больных на пять типов: 1. Психически «здоровый» язвенный
больной заболевают язвой в качестве единичной психосоматической
реакции при массивной нагрузке при сильной регрессии Я. 2. Язвен-
202
ный больной с неврозом характера — формирование псевдонезави-
симых реакций при постоянном переживании обид, неудач. 3. Социо-
патический язвенный больной — больные со слабым «Я», чрезмер-
ной зависимостью, заболевают при мелких внешних отказах в любви
и обращении к себе. 4. «Психосоматический» язвенный больной —
личности с бедной фантазией, видят в окружающих лишь самих себя
и при специфических нагрузках и кризисах привычно психосомати-
чески реагируют. 5. «Нормопатический» язвенный больной чрезмер-
но ориентирован на нормативность поведения, с отчетливыми огра-
ничениями «Я». Язва возникает на фоне хронической стрессовой
перегрузки (Малкина-Пых, 2008).
В русскоязычной литературе одна из первых характеристик лич-
ности язвенника приведена в 1944 г. В. Н. Смотровым (Губачев и др.,
1990), согласно которой это люди с энергичным характером. Они жи-
вут в состоянии постоянного возбуждения, беспокойства, тревоги,
страха. У некоторых при внешне незначительных проявлениях нерв-
но-психической неустойчивости спокойствие может скрывать внут-
ренний хаос.
Несколько позже М. В. Черноруцкий (Черноруцкий, 1953) отме-
тил, что для данных лиц характерны эмоциональная возбудимость,
особая склонность к эмоциям тревоги и опасения и внутреннее чув-
ство неполноценности. Благодаря выраженной эмоциональности они
гипертрофированно реагируют на внешние события и особенно на
отношение к ним окружающих, плохо противостоят жизненным
трудностям и неудачам. В таких условиях легко возникают конфлик-
ты и связанные с ними психотравмы.
Один из недостатков классической психосоматики — ее направ-
ленность на изучение преимущественно личностных особенностей
уже больного человека. Проведение исследований по выявлению лиц
с формирующимися психосоматическими системами риска язвенной
болезни сопряжено с рядом трудностей как социально-
экономического, культурологического, так и личностного плана.
В связи с этим количество работ по выявлению преморбидных осо-
бенностей лиц с ЯБ незначительно.
Важные данные для понимания психосоматических механизмов
образования язв может дать изучение предъязвенных состояний, т. е.
исследование преморбидных особенностей личности язвенных боль-
ных. Есть предположение, что язвенной болезни предшествует ста-
дия функциональных нарушений и гастродуоденита. Как функцио-
нальные, так и органические психосоматозы желудочно-кишечного
тракта имеют единый тип развития (Коркина, Марилов, 1987).
М. В. Коркина и В. В. Марилов (1987) изучали преморбидные
особенности язвенных больных. Накануне развития заболевания
203
обследованные характеризовались повышенной тревожностью, мни-
тельностью, склонностью к тоскливым реакциям, ранимостью, обид-
чивостью, беспомощностью в критических ситуациях, неуверенно-
стью, неумением вербализировать свои проблемы (алекситимия),
потребностью в защите и социальной поддержке, сниженной комму-
никативностью (интравертированностью) и сниженной самооцен-
кой. Психосоматическое заболевание манифестировало у обследо-
ванных больных после выраженной психотравмирующей ситуации.
По результатам исследования, проведенного Ю. М. Губачевым с
соавт. (Губачев и др., 1990), было установлено, что больные с предъ-
язвенными состояниями отличаются более высокой личностной тре-
вожностью, превалирующей над ситуативной (шкала тревожности
Спилбергера — Ханина). То есть тревога у них хронизирована и явля-
ется стабильной чертой личности.
В большом популяционном лонгитьюдном исследовании, прове-
денном международной группой ученых, была получена достоверная
взаимосвязь между тревожным расстройством и риском возникнове-
ния язвенной болезни в течение 10 лет после первого наблюдения
(Taha et al., 2014).
Согласно данным других исследований показано, что среди
взрослого населения эрозивно-язвенной патологией верхних отделов
ЖКТ страдают преимущественно лица с высоким уровнем активно-
сти и эмоциональной лабильностью (холерики) и лица низким уров-
нем активности и эмоциональной неустойчивостью (меланхолики)
(Бутов, 2003). То есть, больше всего болезням желудка на нервной
почве подвержены два диаметрально противоположных типа харак-
тера: меланхолики, склонные к самобичеванию, впадающие в отчая-
ние даже при незначительных проблемах, и холерики, здоровье ко-
торых подрывают гнев и ярость. Надо здесь добавить, что гнев и
ярость могут ударить и по другим органам, но здесь мы говорим
о язвенной болезни.
Язвой желудка заболевают гиперответственные люди, которые
живут для других, которые берут на себя слишком много, но не видят
реальной отдачи от своих стараний. Они мнительны, страдают от не-
достатка любви и чувства нереализованности (хотя на самом деле
могут добиться в жизни многого).
А вот язвой двенадцатиперстной кишки страдают любители ост-
рых ощущений, импульсивные, склонные к приступам ярости. Они
всегда стремятся быть лучшими, блистать. А когда этого не получа-
ется, впадают в агрессивную депрессию с элементами зависти к более
успешным (Барбаш, 2010).
Результаты ряда исследований показывают, что двумя централь-
ными компонентами структуры личности больных язвенной болез-
204
нью оказываются факторы, которые по составу образующих их черт
личности могут быть названы «потребностью в зависимости» и «до-
минантностью». В первый фактор объединяются признаки, характе-
ризующие пассивные личностные черты: оторванность от реальных
жизненных проблем, неуверенность в себе, ипохондрия и пассивное
оборонительное поведения в стрессовой с повышением тонуса пара-
симпатического отдела вегетативной нервной системы. Во втором
факторе объединяются полярно противоположные качества. Анализ
выделяет сочетание присущих ряду больных стереотипов активного
защитного поведения и тревожности с признаками гиперактивации
симпатического отдела вегетативной нервной системы, что наблю-
дается чаще при поздних возрастных вариантах развития язвенной
болезни (Губачев, Стабровский, 1981). Эти результаты также под-
тверждают, что личности больного язвенной болезнью могут быть
одновременно присущи как потребность в зависимости, привязанно-
сти, так и стремление к доминантности. Чем больше выраженность
черт личности, составляющих каждый фактор, чем ближе по своим
значениям личность к положительным полюсам факторов, тем
больше вероятность внутриличностного конфликта, противостояния
зависимости и доминантности (Ващенко, 1998).
В экспериментальной работе (Гребень, 2017) также были выяв-
лены некоторые специфические особенности личности больных яз-
венной болезнью. Это стремление построить с окружающими теплые,
дружеские отношения, быть признанными лидерами, но трудности в
достижении желаемого образа обусловлены свойственными им эмо-
циональной несдержанностью, агрессивностью, эгоцентризмом, не-
терпимостью к критике, склонностью игнорировать мнения окружа-
ющих. В силу этого язвенные больные испытывают
неудовлетворенное желание уважения и признания, которое в боль-
шей степени касается их профессиональной самореализации. Неудо-
влетворенность на уровне социальных отношений нередко транс-
формируется в неудовлетворенность собой вплоть до
внутриличностного конфликта неприятия себя.
Таким образом, большинство исследователей отмечают, что яз-
венники тревожны, агрессивны, нуждаются в тесных межличностных
отношениях и тяжело переживают их разрыв. То есть, можно предпо-
ложить, что основную роль в развитии язвенной болезни играют за-
ниженная самооценка людей, их завышенные притязания и повы-
шенная тревожность. Этот набор исследователи назвали «триадой
риска», совершенно не характерной для здоровых людей (Бороздина,
Былкина-Михеева, 2002).
205
4.2. Синдром раздраженной кишки
Синдром раздраженной кишки (СРК) рассматривают как само-
стоятельный клинический синдром, в основе которого лежат функ-
циональные, а не органические расстройства деятельности различ-
ных отделов кишечника. Синдром раздраженного кишечника (СРК)
является одним из наиболее распространенных функциональных
расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По данным разных
авторов, его распространенность в популяции оценивается в 10–
20 %. Среди местных факторов, формирующих это расстройство, вы-
деляют генетические факторы, микровоспаление, микробиоту,
нарушение кишечной проницаемости; большую роль отводят энте-
ральной нервной системе и центральной нервной системе, т. е. регу-
ляции оси «мозг-кишечник» (Мнацаканян и др., 2010).
СРК — это устойчивая совокупность хронических и/или рециди-
вирующих функциональных расстройств, относящихся в основном к
толстой кишке, которые длятся не менее 12 нед. на протяжении по-
следних 6 месяцев и проявляются абдоминальной болью (т. е. болью
в области живота) или дискомфортом в животе без четкой локализа-
ции, исчезают после акта дефекации и отхождения газов, сопровож-
даются изменением частоты стула и консистенции каловых масс и
ограничиваются исключением симптомо