Вы находитесь на странице: 1из 2

Перевод с английского языка

Штат Массачусетс
Вильям Франсис Галвин
Секретарь штата

АПОСТИЛЬ
(Гаагская конвенция от 5 октября 1961 года)

1. Страна: Соединенные Штаты Америки

Настоящий официальный документ

2. Подписан Хххххххххххххххх

3. Выступающим/ей в качестве секретаря города Ххххххххххх

4. Скрепленный печатью/ штампом города Ххххххххх

Чьи полномочия истекают: не применимо

УДОСТОВЕРЕНО
5. В городе Бостон, штат Массачусетс 6. 00 месяц 0000 года
6. Секретарем штата

7. №: 0000000000

8. Печать/штамп [Официальная печать Штата]

9. Подпись

[подпись]
Вильям Франсис Галвин
Секретарь штата
ШТАТ МАССАЧУСЕТС
ДЕПАРТАМЕНТ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ОТДЕЛ ЗАПИСИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ БРАКА
(Номер дела)

ХХХХХХХ
(Город, откуда поступило)

Регистрационный номер 000


1 Место регистрации брака
Город ХХХХХ 2 Дата регистрации брака 00 месяц 0000 г. Номер заявки 000
(Название деревни или района города или нас. пункта не указывается) (число) (месяц) (год)

3 СТОРОНА A, ПОЛНОЕ ИМЯ 11 СТОРОНА B, ПОЛНОЕ ИМЯ


ХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХ
3A ФАМИЛИЯ ПОСЛЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ БРАКА 11A ФАМИЛИЯ ПОСЛЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ БРАКА
ХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХ
4 ДАТА РОЖДЕНИЯ 5 РОД ЗАНЯТИЙ 12 ДАТА РОЖДЕНИЯ 13 РОД ЗАНЯТИЙ
00 МЕСЯЦ 0000 Г. ХХХХХХ 00 МЕСЯЦ 0000 Г. ХХХХХХХХХ
6 АДРЕС МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ 14 АДРЕС МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ
ХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХ
ГОРОД ХХХХХХ ШТАТ МАССАЧУСЕТС ИНДЕКС 00000 ГОРОД ХХХХХХ ШТАТ МАССАЧУСЕТС ИНДЕКС 00000
7 НОМЕР БРАКА 7А ВДОВЕЦ(А) ИЛИ 15 НОМЕР БРАКА 15А ВДОВЕЦ(А) ИЛИ
ПО СЧЕТУ ХХХ РАЗВЕДЕН(А) ПО СЧЕТУ ХХХ РАЗВЕДЕН(А)
(1-ый, 2-ой, 3-й и т.д.) ХХХХ (1-ый, 2-ой, 3-й и т.д.) ХХХХ
8 МЕСТО РОЖДЕНИЯ 16 МЕСТО РОЖДЕНИЯ
ХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХ
(Город) (штат или государство) (Город) (штат или государство)

9 ИМЯ МАТЕРИ/РОДИТЕЛЯ 17 ИМЯ МАТЕРИ/РОДИТЕЛЯ


ХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХ

10 ИМЯ ОТЦА/РОДИТЕЛЯ 18 ИМЯ ОТЦА/РОДИТЕЛЯ


ХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ

19 НАМЕРЕНИЕ ЗАКЛЮЧИТЬ БРАК вышеупомянутыми лицами мною было надлежащим образом внесено в реестр Общины
ХХХХХХХХ , согласно законодательству 00 месяц 0000 г.
□ СУДЕБНОЕ ХОДАТАЙСТВО
□ РАЗРЕШЕНИЕ СУДА НА ВСТУПЛЕНИЕ В БРАК ДО 18 ЛЕТ Выдано 00 месяц 0000 г. кем подпись
(число) (месяц) (год) (Служащий города или секретарь)

20 НАСТОЯЩИМ УДОСТОВЕРЯЮ, что мною был заключен брак между вышеназванными лицами по адресу Хххххххххххххх
(Если брак был заключен в церкви, вместо адреса указать ее НАЗВАНИЕ)
Хххххххххххх 00 месяц 0000
(название города) (число) (месяц) (год)
Подпись _____подпись_________________________________________ ххххххххххххх
(член духовенства, священник, раввин, имам, либо мировой судья и т. п.)
Ххххххххххххххххххххх
(ФИО печатными буквами)
Адрес Ххххххххххххххххх,
21 Свидетельство зарегистрировано городским служащим 00 месяц 0000 подпись
(число) (месяц) (год) СЛУЖАЩИЙ ИЛИ СЕКРЕТАРЬ

22 СТОРОНА А ПОЛ X МУЖСКОЙ ЖЕНСКИЙ 22 СТОРОНА B ПОЛ МУЖСКОЙ X ЖЕНСКИЙ

Настоящим удостоверяю, что вышеприведенная запись является ВЕРНОЙ КОПИЕЙ записи из канцелярии секретаря города Хххххххххх,
Массачусетс, США
ЗАСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНО подпись 00 месяц 0000 печать
Ххххххххххххххх, секретарь города Дата

Вам также может понравиться