Ишемический инсульт

Ишемический инсульт является внезапной неврологической недостаточностью,

вызванной очаговой ишемией головного мозга с постоянным инфарктом мозга

(например, положительные результаты при диффузионно-взвешенном МРТ).

Наиболее частыми причинами (от наиболее к наименее распространенным) являются:

атеротромботические окклюзии крупных артерий; эмболии сосудов головного мозга

(эмболический инфаркт); нетромботическая окклюзия мелких, глубоких мозговых

артерий (лакунарный инфаркт); и проксимальный стеноз артерии с гипотонией,

который уменьшает мозговое кровообращение в артериальных зонах

(гемодинамический инсульт). Диагноз устанавливается на основании клинических

данных, но КТ или МРТ проводятся с целью исключения кровоизлияния и

подтверждения наличия инфаркта и его размеров. У некоторых пациентов в остром

периоде эффективна тромболитическая терапия. В зависимости от причины инсульта,

способствовать снижению риска последующих инсультов могут эндартерэктомия

илистентрование сонной артерии, антитромбоцитарные препараты или варфарин.

Этиология

Повышенному риску развития ишемического инсульта способствуют ниже

перечисленные, поддающиеся устранению факторы риска:

 Артериальная гипертензия

 Курение

 Дислипидемия

 Сахарный диабет

 Инсулинорезистентность (1)

 Абдоминальное ожирение

 Алкоголизм
 Отсутствие физической активности

 Диета с высоким риском (например, высоким содержанием насыщенных

жиров, транс-жиров и калорий)

 Психосоциальный стресс (например, депрессия)

 Нарушения сердечной деятельности (в частности, нарушения, которые

предрасполагают к развитию эмболий, такие, как острый инфаркт миокарда,

инфекционный эндокардит и фибрилляция предсердий)

 Употребление некоторых наркотиков (например, кокаина, амфетамина)

 Гиперкоагуляция

 Васкулит

К неустранимым факторам риска относятся следующие:

 Инсульт в анамнезе

 Пожилой возраст

 Семейный анамнез инсульта

Ишемия обычно возникает вследствие тромбоза или эмболии. Даже такие

инфаркты, которые по клиническим критериям (морфологии, размерам и

локализации) относятся к лакунарным, часто развиваются вследствие тромбоза или

эмболии мелких сосудов.

Тромбоз

Атеротромботические окклюзии крупных артерий (когда тромб перекрывает

атеросклеротическую артерию) является наиболее частой причиной ишемического

инсульта.

Атеросклеротическая бляшка, особенно изъязвленная, является очагом для

образования тромба. Формирование атеросклеротической бляшки возможно в любой

из крупных церебральных артерий, но более характерно в местах турбулентного

кровотока, особенно в области бифуркации сонной артерии. Чаще всего неполный

тромбоз или тромботическая окклюзия формируются в основном стволе средней

мозговой артерии и ее ветвях, а также крупных артериях основания мозга, глубоких

перфорирующих артериях и мелких корковых ветвях. Нередко поражаются основная

артерия и супраклиноидный отдел внутренней сонной артерии, т. е., ее сегмент между

кавернозным синусом и супраклиноидным отростком.

Более редкими причинами тромбоза могут быть васкулярное воспаление

вследствие острого или хронического менингита, васкулита и сифилиса; расслоение

(диссекция) стенки церебральных артерий или аорты; заболевания, сопровождаемые

гиперкоагуляцией (например, антифосфолипидный синдром,

гипергомоцистеинемия) или повышением вязкости крови (например, полицитемия,

тромбоцитоз, гемоглобинопатии, патология плазматических клеток); редкие

заболевания (например, фиброзномышечная дисплазия, болезнь мойя-мойя, болезнь

Бинсвангера). Ранние поколения пероральных контрацептивов были также

сопряжены с повышенным риском тромбоза церебральных сосудов. У детей

серповидно-клеточная анемия является частой причиной ишемического инсульта.

Эмболия

Эмбол может закупорить любой участок артериальной системы.

Эмболы могут образовываться как тромбы полостей сердца, особенно при

наличии следующих факторов:

 Фибрилляция предсердий

 Ревматическом поражении сердца (обычно стеноз митрального клапана)

 После инфаркта миокарда

 Вегетации на клапанах сердца при бактериальном или токсическом

эндокардите
 С протезированными клапанами сердца

 Механические аппараты вспомогательного кровообращения (например,

левожелудочковый аппарат вспомогательного кровообращения или ЛАВК [2])

Другими источниками эмболии могут быть тромбы, образующиеся при

открытых операциях на сердце, и атеромы экстракраниальных сосудов – дуги аорты

и сосудов шеи. Реже, эмболия бывает жировой (при переломах трубчатых костей),

газовой (при кессонной болезни), а также встречается эмболия венозными тромбами,

которые переходят из правой половины сердца в левую через открытое овальное окно

(парадоксальная эмболия). Эмболы отрываются спонтанно или после инвазивных

манипуляций на сердце и сосудах (например, при катетеризации). В редких случаях,

эмболический инсульт развивается вследствие тромбоза подключичной артерии, и

при этом эмболии подвергаются позвоночные артерии и их ветви.

Лакунарные инфаркты

Ишемический инсульт также может быть связан с формированием лакунарных

инфарктов. Эти небольшие (≤ 1,5 см) инфаркты обусловлены обструкцией мелких

перфорирующих артерий, которые кровоснабжают глубокие корковые структуры.

Считается, что причиной обструкции этих сосудов является липогиалиноз

(дегенерация стенки мелких артерий и ее замещение липидами и коллагеном). Роль

эмболов в закупорке перфорирующих артерий весьма спорна.

Лакунарные инфаркты чаще случаются у пожилых людей на фоне неадекватно

контролируемых сахарного диабета и артериальной гипертензии.

Другие причины

Любой фактор, который ухудшает систему кровообращения, (например,

токсическое воздействие окиси углерода, тяжелая анемия или гипоксия,

полицитемия, гипотония) повышает риск развития всех видов ишемических

инсультов. Инсульт может происходить в пограничных областях, между кровотоками

отдельных артерий; в таких областях кровоснабжение в норме низкое, особенно, если

пациенты страдают гипотонией и/или, если главные церебральные артерии являются

суженными.

Реже, ишемический инсульт развивается вследствие сосудистого спазма

(например, при мигрени, после субарахноидального кровоизлияния, применения

симпатомиметических наркотиков или препаратов, таких как кокаин или

амфетамины) или тромбоза венозных синусов (например, при внутричерепной

инфекции, после оперативных вмешательств, при родах, на фоне гиперкоагуляции).

Патофизиология

Недостаточный кровоток в отдельной мозговой артерии может часто

компенсироваться эффективной работой системы коллатералей, особенно между

сонными и позвоночными артериями через анастомозы в виллизиевом круге, и, в

меньшей степени, между крупными артериями полушарий головного мозга. Однако,

анатомические вариации виллизиева круга и диаметре коллатеральных сосудов,

атеросклероз и другие приобретенные поражения артерий могут прервать

коллатеральный поток, увеличивая вероятность того, что закупорка одной артерии

вызовет ишемию мозга.

Некоторые нейроны погибают, когда церебральная перфузия снижается на 5%

от нормы в течение > 5 минут, и в то же время размер очага поражения зависит от

выраженности ишемии. При ишемии легкой степени процесс повреждения нервной

ткани протекает медленно. Так, если перфузия снижается на 40% от нормальных

значений, то до гибели всех нейронов в зоне ишемии может пройти 3–6 ч. Если же

тяжелая ишемия продолжается > 15–30 мин, все пораженные ткани отмирают

(инфаркт). Повреждение развивается быстрее в условиях гипертермии и медленнее

при гипотермии. Если ткани находятся в состоянии ишемии, но повреждение еще

обратимо, то быстрое возобновление кровотока может предотвратить некроз ткани

или сократить его объем. К примеру, с помощью терапевтических вмешательств

может восстановиться жизнеспособность умеренно ишемизированной ткани

(пенумбра; ее существование поддерживается за счет коллатерального кровотока),

которая окружает зоны выраженной ишемии.

Механизмы ишемического поражения включают следующее:

 Отеки

 Микроваскулярный тромбоз

 Запрограммированная гибель клеток (апоптоз)

 Инфаркт с некрозом клеток

Медиаторы воспаления (например, IL-1B, фактор некроза опухоли-альфа)

способствуют возникновению отека и тромбоза микрососудов. Отек, если он острый

или обширный, может увеличивать внутричерепное давление.

К гибели клетки могут привести многие факторы: снижение запасов АТФ,

нарушение ионного гомеостаза (в том числе, накопление внутриклеточного кальция),

перекисное окисление липидов свободными радикалами с повреждением клеточных

мембран (железо-опосредованный процесс), действие возбуждающих нейротоксинов

(например, глутамата) и внутриклеточный ацидоз вследствие накопления лактата.

Клинические проявления

Симптомы и признаки ишемического инсульта зависят от пораженного участка

мозга. Клиническая картина позволяет часто определить, какая артерия поражена

( Некоторые симптомы инсульта), но полного соответствия, как правило, не бывает.

Максимально выраженный неврологический дефицит может развиваться в

течение нескольких минут, как правило, в случае эмболии. Реже, недостаточность

развивается медленно, обычно в течение 24–48 ч (так называемый «инсульт в

развитии»), обычно при атеротромботическом инсульте. При большинстве таких

инсультов односторонняя неврологическая симптоматика (часто начинающаяся с

одной руки и распространяющаяся ипсилатерально) нарастает без головной боли,

повышения температуры или боли в пораженных частях тела. Прогрессирование

симптомов обычно ступенчатое, чередуется с периодами стабилизации. Инсульт

считают субтотальным при сохранении остаточной функции в пораженной области,

что подразумевает наличие жизнеспособной ткани в зоне риска повреждения.

Эмболические инсульты чаще случаются в дневное время, и появлению

неврологических симптомов нередко предшествует головная боль. Тромбы, как

правило, образуются в ночное время и, следовательно, впервые замечаются при

пробуждении.

При лакунарных инфарктах может возникнуть один из классических лакунарных

синдромов (например, чистый двигательный гемипарез, чистая сенсорная

гемианестезия, атаксический гемипарез, дизартрия -синдром "чужой руки");

признаки дисфункции коры (например, афазия) отсутствуют. Последствием

повторных лакунарных инфарктов может стать развитие постинфарктной деменции.

При возникновении инсульта может произойти судорожный припадок, намного

чаще при эмболическом, чем при тромботическом инсульте. Судороги могут также

возникать через несколько месяцев или лет; поздние припадки являются результатом

рубцевания или отложения гемосидерина в месте ишемии.

Нарастание неврологического дефицита, в частности нарушение сознания в

течение первых 48–72 ч, чаще обусловлено нарастающим отеком мозга, но может

быть связано и с расширением зоны инфаркта. Если инфаркт небольшой, то

функциональное улучшение заметно уже в первые дни заболевания; дальнейшее

восстановление происходит более постепенно вплоть до 1 года.

Диагностика

 Первичный клинический осмотр

 Нейровизуализация и определение уровня глюкозы в крови с помощью

тест-полосок

 Обследование с целью выявления причины инсульта

Диагноз ишемический инсульт следует предполагать при внезапном

возникновении неврологических нарушений, соответствующих зоне кровоснабжения

одной из церебральных артерий. Ишемический инсульт следует отличать от других

причин похожих очаговых нарушений, (которые иногда называют имитациями

инсульта), таких как

 Гипогликемия

 Постиктальный паралич [паралич Тодда] (транзиторное неврологическое

расстройство, обычно с чувством слабости в конечности, противоположной очагу

патологической электрической активности)

 Геморрагический инсульт

 Редко, мигрень

Головная боль, кома или сопор, рвота являются скорее симптомами

кровоизлияния, чем ишемии.

Дифференциация разных типов инсульта на основе клинических признаков

является неточной; однако, некоторые ориентиры, основанные на прогрессировании

симптомов, времени их начала, и типе нарушения, могут способствовать постановке

диагноза.

Несмотря на то, что предварительный диагноз устанавливается по клиническим

симптомам, нейровизуализация и определение уровня глюкозы в крови с помощью

тест-полосок являются неотложными мероприятиями. Сначала проводится КТ для

исключения кровоизлияния в мозг, субдуральной или эпидуральной гематомы и

быстро растущей или вдруг остро проявившей себя опухоли или кровоизлияния в

опухоль. КТ-признаки даже обширного ишемического инсульта в зоне переднего

сосудистого бассейна в течение нескольких часов могут быть минимальными;

изменения включают в себя сглаженность борозд коры или островковой коры,

отсутствие дифференцировки между серым и белым веществом и повышение

плотности средней мозговой артерии. В течение 6-12 ч ишемии инфаркты средних и

крупных размеров становятся видимыми как зоны сниженной плотности. Малые

инфаркты (например, лакунарные) могут выявляться только при МРТ. Диффузионновзвешенная

МРТ (высокочувствительный метод исследования при ранней ишемии)

может быть выполнена непосредственно после исходной КТ.

Потеря ребристого вида коры островковой области

Инфаркт средней мозговой артерии

Лакунарный инфаркт

Клинические различия между лакунарным, эмболическим и тромботическим

инсультом, основанные на данных анамнеза, осмотра и нейровизуализации, не всегда

достоверны, поэтому рутинно проводятся дополнительные исследования для

выявления частых или устранимых причин и факторов риска инсульта. Пациенты

должны быть обследованы на следующие категории причин и факторы риска:

 Кардиологические (например, фибрилляция предсердий, потенциальные

структурные особенности возникновения эмболии)

 Сосудистые (например, критический стеноз артерии)

 Параметры крови (например, повышенная свертываемость крови)

Анализ кардиологических, параметров, как правило, включает в себя ЭКГ,

телеметрию или холтеровский мониторинг, уровень тропонина в сыворотке и

трансторакальную или трансэзофагеальную эхокардиографию.

Анализ параметров сосудистой системы может включать в себя магнитнорезонансную

ангиографию (МРА), КТ-ангиографию (КTA), двустороннюю

каротидную и транскраниальную дуплексную ультрасонографию и обычную

ангиографию. Выбор и последовательность обследования тестирования

индивидуальны, на основании клинических данных. MРA, КT-A и каротидная

ультрасонография одинаково хорошо показывают циркуляцию переднего отдела

мозга (каротидного бассейна); однако, МРА и КТ-А обеспечивают лучшее

изображение циркуляции задних отделов мозга, чем каротидная ультрасонография

сонной артерии. МРА, как правило, предпочтительнее КT-A, если пациенты могут

оставаться в покое во время MРA (чтобы избежать артефактов, связанных с

движением).

Для выявления причин, связанных с заболеваниями крови (например,

тромботическими патологиями), делают анализы крови, с тем, чтобы оценить вклад

этих патологий и вклад других причин. Типовое исследование обычно включает

общий анализ крови, подсчет количества тромбоцитов, определение отношения

ПТВ/ЧТВ, определение уровня глюкозы в крови натощак и липидограмму.

В зависимости от того, какая причина инсульта подозревается на основании

клинических проявлений, могут быть проведены дополнительные исследования,

включающие в себя измерение гомоцистеина, тестирование на тромботические

патологии (антифосфолипидные антитела, протеин S, протеин С, антитромбин III,

фактор V Лейдена), анализы на наличие ревматических заболеваний (например,

определение антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, СОЭ),

серологический анализ на сифилис, электрофорез гемоглобина и скрининговый

анализ мочи на кокаин и амфетамины.

Для некоторых инсультов причина не может быть идентифицирована

(криптогенные инсульты).

Прогноз

Тяжесть инсульта и прогноз часто оценивают по стандартизированным

показателям, одним из которых является Шкала инсульта Национального института

здоровья (НИЗ)( Шкала инсульта Национального института здоровья США*); оценка

по данной шкале отражает выраженность функциональных нарушений и прогноз. В

первые дни дальнейшее развитие заболевания и его исход предсказать сложно.

Пожилой возраст, нарушение сознания, афазия и признаки поражения ствола мозга

являются плохими прогностическими признаками. Раннее улучшение состояния и

более молодой возраст делают прогноз более благоприятным.

Критерий Признаки Баллы

Уровень сознания

(УС)

Не изменен 0

Оглушение 1

Сопор 2

Кома 3

Ответы на вопросы

(Пациентов просят

назвать свой возраст

и текущий месяц.)

Правильный ответ на оба вопрос 0

Правильный ответ на один вопрос 1

Ни одного правильного ответа 2

Выполнение
инструкции

(Пациентов просят

открыть и закрыть

глаза, и сжать руку в

кулак.)

Выполнение двух инструкций 0

Выполнение одной инструкции 1

Ни одной выполненной инструкции 2

Парез взора Норма 0

Частичный парез взора 1

Насильственное отведение глаз или тотальный

парез

Поля зрения Сохранены 0

Частичная гемианопсия 1

Полная гемианопсия 2

Слепота 3

Парез лицевой

мускулатуры

Нет 0

Дополнительные 1

Неполный 2

Полный 3

Движения в руке

(для каждой руки по

отдельности)

Нет пареза 0

Пациент может поднять руку, однако не может

удержать ее в заданном положении в течении 10

секунд

Пациент не может самостоятельно поднять руку,

однако имеются попытки удержать ее в заданном

положении

Отсутствуют попытки удержать руку в заданном

положении

Полное отсутствие движений 4

Движения в ноге

(для каждой ноги по

отдельности)

Нет пареза 0

Пациент может поднять ногу, однако не может

удержать ее в заданном положении в течении 10

секунд.

Пациент не может самостоятельно поднять ногу,

однако имеются попытки удержать ее в заданном

положении
2

Отсутствуют попытки удержать ногу в заданном

положении

Полное отсутствие движений 4

Атаксия

конечностей

Отсутствует 0

В одной конечности 1

В 2 конечностях 2

Невозможно оценить -

Чувствительность Норма 0

Гипестезия 1

Анестезия 2

Афазия Отсутствует 0

Слабая или средняя степень афазии 1

Тяжелая степень афазии 2

Речь отсутствует 3

Дизартрия Отсутствует 0

Слабая или средняя степень дизартрии 1

Выраженная дизартрия (речь пациента настолько

затруднена, что не поддается пониманию)

Невозможно оценить -

Небрежность Отсутствует 0
Неполная агнозия 1

Полная агнозия 2

Примерно 50% больных с умеренным или тяжелым гемипарезом, а также

большинство больных с менее выраженным неврологическим дефектом перестают

нуждаться в элементарном уходе, адекватно воспринимают окружающий мир, со

временем могут заботиться о своих основных потребностях и самостоятельно

передвигаться. Полное неврологическое восстановление отмечается примерно у 10%

больных. Функция пораженной конечности обычно ограничена, и большинство

нарушений, которые не восстанавливаются в течение 12 месяцев, в дальнейшем

сохраняются. Пациенты, перенесшие инсульт, находятся в группе высокого риска

последующих инсультов, и каждый из них имеет тенденцию к ухудшению

неврологических функции. На протяжении 5 лет после перенесенного инсульта,

приблизительно у 25% пациентов развивается повторный инсульт.

После ишемического инсульта около 20% больных умирают в стационаре, при

этом показатель смертности увеличивается с возрастом.

Лечение

 Общие мероприятия по лечению инсульта

 Антигипертензивная терапия (только в некоторых случаях)

 Антитромбоцитарная терапия

 При интенсивной терапии, иногда используют реперфузию

рекомбинантным тканевым активатором плазминогена [tPA] (внутривенно или путем

местного тромболизиса), и/или местная тромбэктомия

 В некоторых случаях, антикоагуляция

 Долгосрочный контроль факторов риска

 В некоторых случаях, каротидная эндартерэктомия или стентирование

Лечение в остром периоде инсульта

Рекомендации по начальному лечению инсульта приведены в Американской

ассоциации кардиологов и Американской ассоциации по изучению инсульта

(American Heart Association and American Stroke Association). Пациенты в остром

периоде ишемического инсульта должны госпитализироваться. Во время первичного

обследования для стабилизации состояния больного может

потребоваться поддерживающая терапия.

Для перфузии ишемических областей головного мозга может потребоваться

более высокое АД, посколько автоматическая регуляция утрачена; поэтому АД не

следует снижать, за исключением следующих случаев:

 Систолическое давление составляет > 220 мм. рт. ст., или диастолическое

давление составляет > 120 мм. рт. ст. при 2 последовательных отсчетах с разницей

в > 15 мин.

 У больного имеются признаки поражения других органов-мишеней

(например, расслоение аорты, острый инфаркт миокарда, отек легких, гипертензивная

энцефалопатия, кровоизлияние в сетчатку, острая почечная недостаточность).

 Можно использовать рекомбинантный тканевой активатор плазминогена

(ТАП) и/или механическую тромбэктомию.

Для снижения АД, врач может назначить никардипин (в РФ не зарегистрирован),

начально 2,5 мг/ч внутривенно; при необходимости дозу увеличивают на 2,5 мг/ч

каждые 5 минут до максимума в 15 мг/ч, для снижения систолического давления на

10-15%. В качестве альтернативы, пациенту можно ввести внутривенно 20 мг

лабеталола (в РФ не зарегистрирован) в течение 2 минут; если ответная реакция

недостаточна, можно вводить от 40 до 80 мг каждые 10 минут до общей дозы в 300

мг.
Пациентов с предполагаемым тромбозом или эмболией лечат одним или

комбинацией следующих методов:

 введение tPA, местный тромболизис, и/или механическая тромбэктомия

(1)

 Антитромбоцитарные препараты

 Антикоагулянты

Большинство пациентов не являются кандидатами для проведения

тромболитической терапии и им необходимо назначать антиагреганты (обычно

аспирин в дозе 325 мг перорально) с момента поступления в стационар.

Противопоказаниями к применению антиагрегантов являются: астма или

крапивница, индуцированные аспирином или НПВП, другие реакции

гиперчувствительности на аспирин или тартразин, острое желудочно-кишечное

кровотечение, недостаточность Г-6-ФД и применение варфарина.

У пациентов с острым ишемическим инсультом можно

применять рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, до 3 ч после

начала симптомов, если у них нетпротивопоказаний к применению tPA ( Критерии

исключения для применения тканевого активатора плазминогена при инсульте).

Некоторые специалисты рекомендуют использовать рТАП в течение периода до 4,5

ч после появления симптомов (см. Расширение временного окна для лечения острого

ишемического инсульта с внутривенным использованием тканевого активатора

плазминогена) - Expansion of the Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke

With Intravenous Tissue Plasminogen Activator); однако, в интервале между 3 ч и 4,5 ч

после появления симптомов, применяются дополнительные исключающие критерии.

( Критерии исключения для применения тканевого активатора плазминогена при

инсульте). Хотя рТАП может вызвать смертельное или другое симптоматическое

мозговое кровотечение, у пациентов, получавших рТАП в строгом соответствии с

протоколами, сохраняются более высокие шансы функционального

неврологического восстановления. Использовать рТАП для лечения пациентов с

острым инсультом должны только врачи, обладающим опытом в лечении инсульта;

неопытные врачи более склонны нарушать протоколы лечения, что приводит к более

частым кровоизлияниям в головном мозге и смерти. При неправильном применении

ТАП (например, препарат используется, несмотря на наличие исключающих

критериев) высок риск кровоизлияния в связи с применением ТАП, в основном для

пациентов, уже перенесших инсульт и риск кровоизлияния в мозг очень низкий

(около 0,5%, с вероятностью 95% доверительный интервал от 0 до 2,0% [2]) для

пациентов, перенесших имитирующие инсульт заболевания. Если на месте

отсутствуют опытные врачи, консультации со специалистом из специализированного

центра лечения инсульта (включая оценку пациента по видеосвязи [дистанционная

медицина]), если есть такая возможность, может позволить этим врачам использовать

рТАП. Поскольку большинство неблагоприятных исходов лечения являются

результатом неспособности строго придерживаться протокола, следует использовать

контрольный перечень критериев включения препарата в лечебный процесс, а также

его исключения.

рТАП должен вводиться в течение 4,5 ч после появления симптомов – трудно

выполнимое требование. Поскольку точное время развития симптомов может быть

неизвестно, отсчет в таких случаях следует начинать с того момента, когда пациента

последний раз видели здоровым.

Перед началом лечения tPA, требуется следующее:

 Кровоизлияние в мозг необходимо исключить с помощью КТ.

 Систолическое АД должно быть < 185 мм рт. ст.

 Диастолическое АД должно быть < 110 мм рт. ст.

Можно назначать гипотензивные препараты (никардипин внутривенно,

лабеталол внутривенно), как указано выше.

Доза tPA составляет 0,9 мг/кг (максимальная доза – 90 мг); 10% дозы вводится

внутривенно болюсно, оставшаяся часть – путем непрерывной инфузии

длительностью более 60 минут. Тщательно наблюдают основные показатели

жизнедеятельности в течение 24 ч после лечения, и поддерживают АД ниже 185 мм

рт. ст. (систолическое) и 110 мм рт. ст. (диастолическое). Любые осложнения,

связанные с кровотечением, следует активно корректировать. В течение 24 ч после

применения tPA антикоагулянты и антиагреганты не используются.

Критерии исключения для применения тканевого активатора плазминогена при

инсульте

Критерии исключения (< 3="" ч="" после="" появления="">

Внутричерепное кровоизлияние по данным КТ

Инфаркт нескольких долей мозга (снижение плотности ткани, превышающее по

площади 1/3 зоны, кровоснабжаемой средней мозговой артерией) по данным КТ

Симптомы субарахноидального кровоизлияния, даже при отсутствии

подтверждения на КТ

Наличие в анамнезе внутричерепного кровоизлияния

Внутричерепные аневризмы, артериовенозные деформации или опухоли

Наличие в анамнезе инсульта или черепно-мозговой травмы в течение 3

предшествующих месяцев.

Систолическое АД > 185 мм рт. ст. или диастолическое АД > 110 мм рт. ст. после

противогипертензивной терапии

Пункция артерии в местах, где невозможно выполнить прижатие артерии, или

люмбальная пункция в течение последних 7 дней

Активное внутреннее кровотечение

Подозрение на нарушение свертываемости крови

Количество тромбоцитов 100 000 мкл

Применение гепарина в течение предшествующих 48 часов и увеличение

частичного тромбопластинового времени (ЧТВ)

Применение пероральных антикоагулянтов в настоящее время, МНО > 1,7 или

протромбиновое время > 15

Уровень глюкозы в сыворотке крови менее 50 мг/дл (< 2,8="">

В настоящее время используется прямой ингибитор тромбина или прямой

ингибитор фактора Xa, обладающие антикоагулянтными свойствами,

обнаруженными с помощью таких анализов, как ЧТВ, МНО (международное

нормализационное отношение), и подходящие анализы активности фактора Xa

Уровень глюкозы плазмы 50 или > 400 мг/дл ( 2,78 или > 22, 2 ммоль/л)

Бактериальный эндокардит или подозрение на перикардит

Относительные критерии исключения (Relative3)

Быстрое уменьшение развития симптомов

Обширное хирургическое вмешательство или серьезная травма в течение

последних 14 дней

Желудочно-кишечное кровотечение или кровотечение из мочевых путей в течение

последнего 21 дня

Припадок на момент начала заболевания с послеприпадочными остаточными

неврологическими нарушениями

Беременность

Острый ИМ в течение последних 3 месяцев

Дополнительные критерии исключения через 3–4,5 часа после появления

симптомов

Возраст > 80 лет

Применение пероральных антикоагулянтов, безотносительно к МНО

(международное нормализационное отношение)

Базовый уровень по шкале оценки инсульта Национального института здоровья

(NIH) составляет > 25

Как инсульт, так и сахарный диабет в анамнезе

Тромболизис in situ (тромболизис внутри артерии, проводимый при

ангиографии) тромба или эмбола может проводиться при обширном инсульте, если с

момента развития симптомов прошло 6 ч, особенно при инсультах с массивной

окклюзией в бассейне средней мозговой артерии, что не купируется внутривенным

введением рекомбинантного ТАП. Внутриартериальный тромболизис при тромбозе

основной артерии может проводиться в течение до 12 часов от начала инсульта и даже

позднее, в определенных клинических случаях. Этот метод лечения является

стандартным в некоторых крупных центрах по лечению инсульта, но недоступен в

большинстве других стационаров.

Механическая тромбоэктомия (удаление тромба или эмболы с предсердья при

помощи стент-ретривера под контролем ангиографии) часто используется для

лечения пациентов, перенесших тяжелый инсульт и имеющих ≥ 6 баллов по шкале

оценки инсульта NIH, и в случае, когда внутривенный и/или внутриартериальный

тромболиз является неэффективным, процедуру следует выполнять в течение 6 часов

после появления симптомов (1). Механическая тромбоэктомия должна быть частью

стандартной медицинской помощи в крупных инсультных центрах. Она не должна

проводиться за пределами инсультного центра и не должна использоваться вместо

внутривенного применения рекомбинантного ТАП в течение 4,5 ч после появления

симптомов у пациентов с острым ишемическим инсультом, имеющих показания к

данной терапии. Устройства, используемые для удаления тромбов,

совершенствуются, и последние модели восстанавливают перфузию у 90–100%

пациентов. Пока остается невыясненным, являются ли клинические результаты

лечения лучшими после успешной механической реперфузии, чем после лечения

внутривенным введением рТАП ; данные свидетельствуют о том, что чем раньше

достигается реперфузия, тем лучше результат лечения, независимо от того, каким

путем она достигается.

В некоторых центрах по лечению инсульта рТАП внутривенно, тромболизис-insitu и/или

механическую тромбэктомию иногда проводят на основании критериев,

определяемых данными методов визуализации (тканевые критерии), а не временем

после развития симптомов (временные критерии). Можно использовать критерии на

основе состояния тканей пациента, если время появления симптомов не может быть

установлено (например, если пациент пробуждается с симптомами инсульта после

сна в течение нескольких часов после начала приступа, или если пациент имеет

афазию и не может предоставить информацию о временных пределах). Для того

чтобы определить соответствующие показания, врачи используют томографию для

выявления потенциально поддающихся восстановлению тканей головного мозга

(также называемые полутеневыми тканями). Объем инфарктной ткани, выявляемой

при помощи диффузионно-взвешенной МРТ, сравнивают с объемом ткани,

находящейся в группе риска, недостаточно подвергающейся перфузии, выявляемой

при помощи перфузионно-взвешенной МРТ или КТ. Значительное несоответствие

между объемами, выявленными при помощи диффузно-взвешенного и перфузионновзвешенного

сканирования, позволяет предположить, что значительные области

полутеневой ткани еще могут быть спасены, следовательно, рекомендуется

тромболизис и/или тромбоэктомия. Тем не менее, основанные на времени критерии

все еще используются в клинической практике; исследования для определения того,

являются ли результаты лучше при использовании тканевых или временных

критериев, продолжаются.

Антикоагуляция с использованием гепарина или низкомолекулярного

гепарина используется при инсульте, вызванном тромбозом вен головного мозга, и

иногда применяется при эмболах, вызванных фибрилляцией предсердий, и при

инсульте, вызванном предполагаемым прогрессирующим тромбозом,если он

продолжает развиваться, несмотря на прием антитромбоцитарных препаратов и не

поддается лечению другими способами (например, введением рТАП или

инвазивными методами). В одной обширной серии исследований было установлено,

что результаты после лечения тромбоза базилярной артерии внутривенным

введением гепарина плюс внутривенно рТАП столь же успешными, или даже лучше,

чем после лечения с помощью методов эндоваскулярной терапии. Одновременно с

введением гепарина начинается лечение варфарином. До начала антикоагулянтной

терапии проводится КТ для исключения кровоизлияния. Непрерывную инфузию

гепарина с подбором дозы по массе тела ( Дозирование гепарина в зависимости от

веса пациента) проводят в случаях, когда частичное тромбопластиновое время нужно

увеличить в 1,5–2 раза от исходных значений, пока на фоне лечения варфарином

МНО не увеличится до 2–3 (3 – при заболеваниях, сопровождающихся

гиперкоагуляцией). Поскольку варфарин повышает вероятность развития

кровотечения и продолжает использоваться после выписки из стационара, его следует

назначать только тем пациентам, которые будут соблюдать режимы дозировки и

мониторинга и не склоны к их нарушениям.

Долговременное лечение инсульта

Поддерживающее лечение продолжают вести в период выздоровления.

Контроль гипергликемии и лихорадки способствует ограничению зоны повреждения

мозга после инсульта, приводя к лучшему функциональному восстановлению.

Долговременная терапия также направлена на предотвращении повторного

инсульта (вторичная профилактика). Стараются изменить устранимые факторы риска

(например, гипертонию, диабет, курение, алкоголизм, дислипидемию, ожирение).

Снижение систолического АД может быть более эффективным, когда целевое АД

составляет < 120 мм рт. ст., а не равно типичному уровню (< 140 мм рт. ст.).

Экстракраниальная эндартерэктомия и стентирование сонной артерии

показаны пациентам с недавними неинвалидизирующими субмаксимальными

инсультами, вызванными ипсилатеральной обструкцией 70-99% просвета сонной

артерии, или при изъязвленных бляшках, если ожидаема япродолжительность жизни

составляет не менее 5-и лет. У других пациентов с симтоматикой (например, после

ТИА) эндартерэктомия или стентирование с антитромбоцитарной терапией показано

при обструкции сонной артерии на ≥ 60% с изъязвлением бляшки или без него, при

предполагаемой продолжительности жизни не менее 5-и лет. Эти процедуры должны

выполняться хирургами и интервенционистами, которые имеют успешный опыт

выполнения процедуры (то есть, процент осложнений и смертности составляет 3%) в

условиях стационара. При асимптомном стенозе сонной артерии эндартерэктомия

или стентирование обеспечивают преимущество только, если выполняются очень

опытным хирургом или интервенционалистом, и их преимущество является

незначительным. Для многих пациентов рекомендуют проведение стентирования

сонной артерии с введением устройства для эмболической защиты (аналог фильтра)

предпочтительнее, чем эндартерэктомии, особенно, если возраст пациента < 70 лет, и

у него имеется высокий хирургический риск. Эндартерэктомия сонной артерии и

стентирование одинаково эффективны для профилактики инсульта. В

периоперационный период риск возникновения инфаркта миокарда более вероятен

после процедуры эндартерэктомии, а повторный инсульт более вероятен после

стентирования.

Ангиопластика и/или стентирование экстракраниальных

отделов позвоночной артерии могут быть использованы у некоторых пациентов с

рецидивирующими симптомами вертебробазилярной ишемии, несмотря на

оптимальное лечение и обструкцию позвоночных артерий от 50 до 99%.

Ангиопластика и/или стентирование интракраниальных отделов

магистральной артерии считается исследовательской процедурой для пациентов с

рецидивом инсульта или симптомов ТИА, несмотря на оптимальное лечение и

обструкцию магистральной внутричерепной артерии от 50 до 99%.

Эндоваскулярное закрытие открытого овального окна пациентане

представляется более эффективным для профилактики инсультов, чем медицинская

терапия, но исследования продолжаются.

Пероральные антитромбоцитарные препараты используют для

предотвращения последующего некардиоэмболических инсультов (вторичная

профилактика). Можно использовать следующие препараты:

 Аспирин 81 или 325 мг 1 раз/день

 Клопидогрель 75 мг 1 раз/день

 Комбинированный препарат, содержащий 25 мг аспирина и 200 мг

пролонгированного дипиридамола 2 раза в сутки

У пациентов, принимающих варфарин, прием антиагрегантов увеличивает риск

кровотечения и поэтому комбинированное лечение не проводится. Однако, в группах

высокого риска допускается комбинированное лечение аспирином и варфарином.

Клопидогрел показан для лечения пациентов, страдающих аллергией на аспирин.

Если ишемический инсульт рецидивирует, или если стент коронарной артерии

блокируется, пока пациенты принимают клопидогрел, врач должен заподозрить

нарушение метаболизма клопидогрела (неэффективное превращение клопидогрела в

его активную форму из-за сниженной активности CYP2C19); рекомендуется

выполнение анализа для определения статуса CYP2C19 (например, генетическое

тестирование полиморфизма CYP450). Если подтверждено нарушение метаболизма,

то разумной альтернативой является аспирин или комбинированный препарат

аспирин/пролонгированный дипиридамол.

Если у пациента была TИA или малый инсульт, введение клопидогрела

совместно с аспирином в течение 24 ч после появления симптомов оказывается более

эффективным, чем прием только аспирина, для снижения риска развития инсульта в

первые 90 дней, и не увеличивает риск кровотечения. Однако, пролонгированного

(например, > 6 месяцев) использования клопидогрела совместно с аспирином следует

избегать, поскольку оно не имеет преимуществ по сравнению с

монотерапией аспирином для долговременного предотвращения вторичного

инсульта, и вызывает больше осложнений в виде кровотечений. Сочетание

клопидогрела и аспирина до и в течение ≥ 30 дней после того, как проведено

стентирование, показано, как правило, в течение ≤ 6 мес. Если пациенты не могут

переносить прием клопидогрела, его можно заменить на тиклопидин 250 мг два раза

в день.

Пероральные антикоагулянты показаны для вторичной профилактики

кардиоэмболических инсультов (а также для первичной профилактики).

Скорректированные дозы варфарина (антагонист витамина К) с целевым МНО от 2

до 3 используется для некоторых пациентов с неклапанной или клапанной

мерцательной аритмией. Целевое МНО от 2,5 до 3,5 используется, если пациенты

имеют механический протез клапана сердца. В качестве эффективной альтернативы

варфарину для пациентов с неклапанной мерцательной аритмией выступают

следующие новые антикоагулянты:

 Дабигатран (прямой ингибитор тромбина), по 150 мг два раза в день у

пациентов без тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина < 15 мл/мин)

и/или печеночной недостаточности (повышенное МНО)

 Апиксабан (прямой ингибитор фактора Ха), по 5 мг два раза в день у

пациентов ≥ 80 лет, у больных с уровнем креатинина в сыворотке крови ≥ 1,5 мг/дл и

клиренсом креатинина ≥ 25 мл/мин, или в качестве альтернативы

применению аспирина у пациентов, которые не могут принимать варфарин

 Ривароксабан (прямой ингибитор Xa фактора), по 20 мг 1 раз/день у

пациентов без тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина < 15 мл/мин)

Главным преимуществом этих новых антикоагулянтов является простота в

использовании (например, нет необходимости проверять уровень антикоагуляции с

помощью анализа крови после начальной дозы, или использовать парентеральный

антикоагулянт, такой как нефракционированный гепарин в виде непрерывной

внутривенной инфузии при переходе от парентеральных к пероральным

антикоагулянтам). Их основным недостатком является отсутствие антидота для

нейтрализации действия антикоагулянтов в случае возникновения геморрагического

осложнения; исключение –дабигатран, для которого антидотом является

идаруцизумаб (4). Не были установлены эффективность и безопасность сочетания

любого из этих новых антикоагулянтов с антитромбоцитарным препаратом.

Статины используются для предотвращения повторных инсультов; уровни

липидов должны быть снижены в значительной степени. Аторвастатин по 80 мг 1

раз/день рекомендуется для пациентов с признаками атеросклеротического инсульта

и холестерина ЛПНП (липопротеинов низкой плотности) ≥ 100 мг/дл. Разумный

целевой уровень холестерина ЛПНП – это снижение на 50% или его уровень < 70

мг/дл. Для лечения также могут быть использованы другие статины (например,

симвастатин, правастатин).

Основные положения

 Необходимо дифференцировать ишемический инсульт от гипогликемии,

постиктального паралича, геморрагического инсульта и мигрени.

 Хотя клиническая дифференциация является неточной, существуют

некоторые признаки, помогающие дифференцировать распространенные типы

инсульта, которые включают прогрессирование симптомов (максимальный дефицит

в течение нескольких минут от появления симтомов при эмболическом инсульте по

сравнению с часто постепенным или медленным началом развития тромботического

инсульта), время появления симптомов (день характерен для эмболического

инсульта, по сравнению с ночью – для тромботического) и тип дефицита (например,

специфические синдромы и отсутствие кортикальных симптомов при лакунарных

инфарктах).

 Проводят тщательную проверку пациентов для выяснения сердечных

причин заболевания (в том числе, фибрилляции предсердий) и стеноза артерий, и

выполняют анализы крови (например, при тромботических, ревматических и других

расстройствах, в соответствии с показаниями).

 В общем случае, не следует агрессивно снижать АД сразу после острого

ишемического инсульта.

 Для определения показаний применения рТАП, используют контрольный

список и, по возможности, проконсультируются со специалистом, либо лично, либо

с помощью средств телемедицины.

 Для предотвращения ишемических инсультов в будущем, важно

контролировать устранимые факторы риска, и, при необходимости, проводить

лечение с применением антитромбоцитарной терапии, терапиии статинами, и/или

проведения эндартерэктомии или стентирования.