АНКЕТА

кандидата на целевое обучение

Ф.И.О. (полностью)
Паспортные данные:
Дата рождения
Место рождения
Адрес (постоянная
регистрация)
Серия, номер и когда и кем выдан паспорт
Гражданство

Место учебы:
Школа/гимназия…, № класса
(с указанием профильности класса)
Год окончания школы
В каких олимпиадах Вы принимали участие и являетесь ли победителем олимпиад

Наименование ВУЗа, который Вы выбрали

направление специальности (с указанием кода)

Успеваемость по предметам:
Наименование предмета Итоговые оценки Оценки за 11 класс
за 10 класс 1-ое полугодие 2 полугодие
МАТЕМАТИКА
ИНФОРМАТИКА
ФИЗИКА
РУССКИЙ ЯЗЫК

Результаты ЕГЭ (заполняется после получения результатов):

Наименование предмета Баллы
МАТЕМАТИКА
ИНФОРМАТИКА
ФИЗИКА
РУССКИЙ ЯЗЫК

Контактная информация:
Домашний телефон
(по фактическому проживанию с указанием кода города/района)
Мобильный телефон
E-mail

Ф.И.О. родителей (полностью), контактные телефоны, гражданство родителей

Мать

Отец

Согласны ли Вы на передачу информации в выбранный Вами ВУЗ о планировании

Вашего поступления в рамках целевого приема (да/нет)

Заполненную анкету переслать на E-mail – Larisa.Bobrova@niitp.ru

Также просим выслать копию паспорта, если ранее не предоставляли в отдел кадров АО «НИИ ТП»
(1 страница и страница с регистрацией)
По возникающим вопросам обращаться в отдел кадров АО «НИИ ТП» по телефону 8-499-204-85-77
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных
данных» я выражаю согласие на обработку своих персональных данных администрацией АО «НИИ
ТП» без оговорок и ограничений, совершение с моими персональными данными действий,
предусмотренных п.3 ч.1 ст.3 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных
данных», и подтверждаю, что, давая такое согласие, действую свободно, по своей воле и в своих
интересах.
Согласие на обработку персональных данных дается мной в целях планирования моего поступления
в ВУЗ по целевому приему, оказываемого администрацией АО «НИИ ТП».
АО «НИИ ТП» вправе передавать в ВУЗ сведения, содержащие мои персональные данные, кроме
паспортных данных, дате и месте рождения, адреса по прописке, сведениях о родителях.

Перечень моих персональных данных, на обработку которых предоставляется согласие:

 Фамилия
 Имя
 Отчество
 Дата и место рождения
 Гражданство
 Паспортные данные
 место пребывания (город, область)
 номера телефонов
 адреса электронной почты (E-mail)
 а также иные полученные от меня персональные данные.

Дата Собственноручная подпись