Company

R Logo
eferat

Diuretic-
Diuretic-intractable Ascites

Aidinasrul

Sub-bagian Gastroentero-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UA
2010
 Pendahuluan

Asites, komplikasi paling sering SH

  kualitas hidup,  risiko infeksi, gagal ginjal & †

± 60 % dalam 10 th pada sirosis kompensata

hanya 50 %, survival 2-5 tahun

Asites

Hiponatremia Dilusi
Asites Refrakter
PBS & SHR

†
1

Asites refrakter, jarang, 5-10% pasien SH
biasanya pada penyakit hati lanjut & retensi Na+ berat

overload cairan, respon dgn diet  garam & diuretik

dosis  (diuretic-resistant) atau tidak bisa dosis diuretik
optimal karena ES (diuretic-intractable ascites)

Diuretic-intractable ascites
ensefalopati, hipo-Na+, hiper-K+ atau azotemia
dosis diuretik tidak bisa diberikan optimal

Prevalensi 20-40 %
tergantung jenis-dosis diuretik & klinis pasien sebelum t/ diuretik

Prognosis jelek
Survival 85 % (1 tahun) & 56 % (5 tahun)
2

Sherlock et al, 1966
melaporkan, komplikasi diuretik
gagal ginjal 34 %, hiponatremia 41 % & ensefalopati 2 %

Straus et al, 1985
100 pasien sirosis-asites diterapi spironolakton atau
kombinasi -furosemid, insiden komplikasi gagal ginjal 24 %,
ensefalopati 27 % & hiponatremia 22 %.

Gatta A. et al, 1993
komplikasi yang diinduksi diuretik < 20 %
gagal ginjal ataupun ensefalopati hepatikum

Ramon Planas dkk. Barcelona 2006
263 pts sirosis-asites yang diterapi diuretik
30 pts mengalami refrakter : 28 pts diuretic-intractable &
2 pts resisten diuretik
3

Kenyataan, diuretic-intractable ascites kurang diperhatikan
dibandingkan dengan resistensi diuretik

Pelaporan kurang

Tinjauan Kepustakaan
diuretic-intractable ascites & manajemen

4
 Patofisiologi Asites Pada Sirosis

Klasifikasi terbaru definisi asites oleh International Ascites Club
dibagi dalam 3
Tabel 1. Classification Of Ascites

Severity
Grade 1 (mild) Not clinically evident, diagnosed on USG
Grade 2 (moderate) Proportionate sensible abdominal distension
Grade 3 (severe) Noticeable tense distension of abdomen
Uncomplicated Not infected or associated with HRS
Refractory Ascites Cannot be mobilized, early, recurrence after LVP, not
prevented satisfactorily with medical treatment (after 1
• Diuretic-resistant week)
• Diuretic-intractable No response to intensive diuretic treatmen
Drug-induced adverse effects preclude diuretic treatment

Kutipan : Kashani A. et al. Fluid Retention In Cirrhosis: Pathophysiology And Management : Review, Q J Med 2008; 101:71–85 5
 Cirrhosis

Increased resistance of
portal flow

Portal hipertension

Splanchnik
vasodilatation

Increased in Splanchnik Arterial underfilling Arterial and cardio-

capillary pressure pulmonary receptors

Lymph formation that Activation of vasoconstrictor

exceeds lymph return and antinatriuretic factors

Ascites

Sodium and water Impaired free-water

Renal vasoconstriction
retentions excretions

Expansion of plasma
Dilutional hyponatremia Hepatorenal syndrome
volume

Gambar 1 : Patogenesis Asites

Pere Ginès, M.D, et al. Management of Cirrhosis and Ascites, N Engl J Med 2004;350:1646-54
6
 Peran Hipertensi portal

Hipertensi portal
terjadi ok ∆ struktur hati, deposisi kolagen progresif &
pembentukan nodul-nodul pada vaskuler hati

 tahanan aliran portal ⇒  aliran darah splangnik

Hipertensi Portal ⇒  tek hidrostatik dalam sinusoid hati &

⇒ transudasi cairan ke rongga peritoneum

Asites terbentuk pada gradient tekanan vena porta > 12 mmHg

7
 Retensi Air dan Garam

☺ Teori underfilling :
sekuestrasi cairan >> dalam splanknik vaskulker bed OK hipertensi portal
 tekanan hidrostatik dalam kapiler   volume darah sirkulasi
Underfilling  kompensasi ginjal dengan menahan air & garam
(melalui aktifitas renin-aldosteron-simpatis & melepaskan hormon
antidiuretik aldosteron

☺ Teori overflow :
Retensi air & garam tanpa disertai  volume darah efektif
terjadi hipervolemia

☺ Teori vasodilatasi perifer :

Hipertensi portal  vasodilatasi splangnik & perifer akibat  NO

8

Hipoalbuminemia
 tekanan onkotik plasma  ekstravasasi cairan dari plasma ke dalam
rongga peritoneum

Cairan limfe
Distensi & sumbatan sinusoid dan pembuluh limfe
 hambatan aliran limfe dan menjadi lebih banyak dengan
 merembes melalui permukaan hati yang sirotik ke rongga peritoneum

Ginjal,
  absorbsi Na+ pada tubulus proksimal & distal
 akibat  aktifitas renin & hiperaldosteronemia sekunder
 vasokonstriksi renal OK  prostaglandin atau katekolamin yang juga
berperan dalam retensi Na+

9
 Gambaran Klinis dan Diagnosis Asites

BB  & perut > - tegang

Tanda tanda penyakit hati kronik/sirosis hati dan hipertensi portal
splenomegali, vena-vena kolateral, hernia umbilikal, ikterus, spidernevi,
eritema palmaris & atrofi testis / ginekomastia pada pria
Pemeriksaan abdomen untuk mendeteksi asites
Perut membengkak kesamping (bulging flanks)
Shifting dullness / Puddle sign / Fluid wave
Pemeriksaan imaging
USG : sensitif deteksi cairan < 100 cc, hipertensi portal
CT abdomen
Pungsi asites
Cepat dan ekonomis
Deteksi & melihat profil / warna cairan
Analsis cairan asites untuk menentukan kausa

10
 Tabel 2 : Evaluasi Pasien Sirosis Dengan Asites
1. General evaluation
a. Complete history and physical examination
b. Arterial blood pressure, heart rate and pulse oxymetry
c. Standard hematology, coagulation, liver test and α-fetoprotein
d. Abdominal ultrasonography and Doppler flow (including the kidneys
e. Upper gastrointestinal endoscopy
f. Liver biopsy (selected cases)

2. Evaluation of renal function

a. 24-h urine sodium
b. Serum electrolytes, serum urea blood nitrogen, and serum creatinine
c. Urine sediment and protein excretion
d. Renal water excretion

3. Diagnostic paracentesis
a. Total protein and albumin measurement
b. Cell count
c. Culture in blood culture bottles
d. Optional test
Renal and circulatory function should be assessed under low-sodium diet and without diuretic
therapy

Pere Ginès, M.D, et al. Management of Cirrhosis and Ascites, N Engl J Med 2004;350:1646-54
11
 Asites Refrakter

Asites refrakter : 5-10 % pada pasien sirosis

Asites refrakter
International Ascites Club

Asites Diuretic-intractable
Asites Resisten Diuretik • Ensefalopati, pencetus lain (-)
Respon kurang • Induksi gagal ginjal, (kreatinin 
(natriuresis < 50 mEq/8 jam) sampai 100 %, nilai > 2 mg)
Diuretik dosis tinggi • Induksi hiponatremia (Natrium 
(400 mg spironolakton + 160 sampai > 10 mEq/L atau Na < 125
mg furosemide perhari) mEq/L).
• Induksi hipokalemia (Kalium 
< 3,5 mEq/L)
• Induksi hiperkalemia (Kalium  >
6 mEq/L)

12
 Table 3 : Definisi Dan Kriteria Diagnostik Untuk Asites Refrakter Pada Sirosis
Diuretic-resistant Ascites
Ascites that cannot be mobilized or early recurrence of which cannot be prevented because of a
lack of response to sodium restriction and diuretic treatment.
Diuretic-intractable Ascites
Ascites that cannot be mobilized or the early recurrence of which cannot be prevented because
of the development of diuretic-induced complications that preclude the use of an effective
diuretic dosage
Requisites
1) Treatment duration : patients must be on intensive diuretic therapy (spironolactone 400
mg/day and furosemide 160 mg/day) for at least 1 week and on salt-restricted diet of less than
90 mmol/day
2) Lack of response : mean weight loss of < 0,8 kg over 4 days and urinary sodium output less than
the sodium intake
3) Early ascites recurrence : reappearance of grade 2 or 3 ascites within 4 weeks of initial
mobilization
4) Diuretic-induced complications : diuretic-induced hepatic encephalopathy is the development
of encephalopathy in the absence of any other precipitating factor. Diuretic-induced renal
impairment is sn increase of serum creatinine by > 100 % to a value > 2 mg/dl in patients with
ascites responding to treatment. Diuretic-induced hyponatremia is define as a decrease of
serum sodium by > 10 mEq/L to a serum sodium of < 125 mEq/L. Diuretic-induced hypo- or
hyperkalemia is define as a change in serum potassium to < 3 mEq/L or > 6 mEq/L despite
appropriate measures

Modified with permission from Moore KP, Wong F, Gines P, et al. the management of ascites in cirrhosis : report on
the consensus conference of the international Ascites Club. Hepatology 2003;38:258-266.
13
 Diuretik menginduksi Gagal Ginjal

 terjadi karena  volume intra-vaskuler ok diuretik sangat agresif

 Diuretik  volume plasma, penarikan cairan dari ruang

peritoneum (asites) atau dalam interstisium (edema)

 Reabsorbsi asites, terbatas antara 300-500 ml/hari

Bila diuretik menyebabkan > 300-500 ml/hari
 volume intravaskuler ⇒ azotemia pre renal
Reabsorbsi edema perifer tidak ada batasnya
maka adanya edem perifer ⇒ kehilangan cairan lebih cepat.

 Induksi gagal ginjal : ringan & reversibel setelah diuretik stop

14
 Diuretik mencetuskan Ensefalopati Hepatikum

☻ adalah  amoniak ok  produksi amoniak ginjal

karena diuretik menginduksi alkalosis hipokalemia

☻ Hipokalemia dimediasi oleh ∆ kation transeluler

K+ meninggalkan sel & elektroneutralitas dipertahankan dengan
perpindahan ion H ekstraseluler ke dalam sel

☻ Asidosis intraseluler stimulus poten produksi amoniak oleh sel-

sel tubulus ginjal

☻ Studi baru-baru ini, pemberian diuretik

 gangguan siklus urea (tranformasi amoniak hati menjadi urea)

15
 Hiponatremia

Sering, 20-40 %, ringan & asimtomatis.

P.Angeli (unpublish data) 137 pts asites difollow-up selama 6 bulan
: Na+ <120 mEq/l (6,5 %) & < 115 mEq/l (3%)

Symptom = hiponatremia oleh penyakit lainnya

Hiponatremia dihubungkan dengan asidosis metabolik

 ekskresi ion H+ menimbulkan voltase negative lumen yang timbul
dari inhibisi reabsorbsi Na+

Loop diuretic menginduksi alkalosis hipokloremia

  sekresi H+ di distal, Ok  aldosteron plasma,  hantaran Na+ ke
tubulus distal & hipokalemia

Diuretik dikontraindikasikan pada gagal ginjal, hiponatremia & infeksi

bakteri aktif
16
 Hipokalemia

 lebih sering loop diuretik

 2 faktor yang berkontribusi :

Pertama :  pengiriman Na+ ke tubulus distal (aldosteron)
Kedua : aktivasi system renin-angiotensin-aldosteron

 Sehingga kombinasi antagonis aldosteron + diuretik loop

Mencegah hipokalemia
Jika K+ plasma < 3 mEq/L diuretic loop harus stop

17
 Hiperkalemia

 Diduga OK  ekskresi kalium urin

Antagonis aldosteron / diuretik hemat kalium dipakai
tunggal

 Perpindahan K+ (intraseluler ke ekstraseluler) ⇒ inhibisi

aktifitas aldosteron pada keseimbangan K+ internal

 Sangat disarankan terapi kombinasi loop diuretik &

antagonis aldosteron
 dosis / stop antagonis aldosteron bila K+ > 6 mEq/L.

18
 Penatalaksanaan

 = asites refrakter karena sebab lainnya

semua dosis diuretik harus , bahkan

 Diet rendah sodium 2000 mg perhari (70-90 mmol/hari)

 Pada hiponatremia dilusi (Na+ < 130 mEq/L)

direkomendasikan pengurangan cairan 1000 - 1500 mL/hari

Na+ 130-135 mEq/L , hati-hati intake cairan untuk mencegah

retensi cairan & perkembangan hiponatremia dilusi

 Terapi nutrisi :
 tingkat infeksi &  morbiditas perioperatif.

19
 Gambar 3 : Strategi Penatalaksanaan Asites Refrakter

Sakib Karim K. et al MD., Ascites, chapter 19, edited by A.J. Sanyal and V.H. Shah, Humana Press Inc.,NJ, 2008: 285-297 20
 Terapi Parasentesis

♣ Lini pertama : parasentesis total berulang

♣ Asites dikeluarkan komplit dalam 1 tapping
(cepat, efektif, mudah & murah serta komplikasi < )
Tapping tiap 2-4 mgg, bisa untuk rawat jalan

♣ Gines et al., 1987

Parasentesis volume besar-berulang + infus albumin lebih efektif
dibandingkan t/ diuretik pada asites yang tegang / refrakter

♣ Barcelona 1987, studi random prospektif 117 pts intractable ascites

Large-volume Parasentesis, respon (97%)  asites sehingga waktu
rawatan lebih singkat

21
22

Direkomendasikan
pemberian albumin 8 g/L cairan asites yang dikeluarkan
( = 100 ml albumin 20 % per 3 L asites)

Gines P Arroyo dkk, 1991

Pemberian albumin terbukti survival lebih superior dibanding
dextran-70, poligelin & salin untuk parasentesis > 5 liter

Tidak ada kontraindikasi mutlak untuk dilakukan parasentesis

Kekurangan : timbulnya asites dalam waktu cepat ok

Parasentesis tidaklah mengkoreksi mekanisme terbentuknya
asites

23
 Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS)

 efektif pada asites refrakter, terutama bila parasentesis >3 kali /bulan,
tidak toleransi dengan parasentesis dan inefektif seperti pada adesi
multiple atau asites terlokalisasi.

 : metode non bedah, sebagai shunt portokava side-to-side

Dekompresi portal,  tekanan portal,  asites
 aktifasi sistem renin-angiotensin-aldosterone & ekskresi Na+

 Dilaporkan resolusi asites & kualitas hidup lebih baik

Kelemahan : protese sering tersumbat (70% dalam 1 tahun)

 ES : ensefalohepatikum 20-30 %, gagal jantung kongestif & gangguan

fungsi hati.

 Kontraindikasi : Usia >75 th, gagal jantung kongestif, obstruksi bilier

sepsis, koagulopati berat (INR >5), ensefalopati grade 3-4 atau
child-pugh skor > 12
24
 Lebrec et al
Rossle et al. 2000

TIPS lebih efektif dari parasentesis

namun 15% ensefalopati (TIPS)
Perbaikan asites 84 % v.s 43 %
Perbaikan survival 58 % v.s 32 %
Salermo et al, 2004 Ensefalopati 23 % v.s 13 %
TIPS v.s Parasentesis

Perbaikan asites 79% v.s 42 %

Perbaikan survival 59 % v.s 29
% Ensefalohepati 61 % v.s 39 %
Gines et al.
Sanyal et al, 2003
TIPS efektif mengendalikan
asites & mencegah SHR

Perbaikan asites 58 % v.s 16

%
25
Ensefalopati 38 % v.s 21
26
 Peritoneovenous Shunting

LeVeen, 1974.
 Shunt adalah plastic tube yang ditanamkan subkutan
 menghubungkan kavum peritoneal & VCS melalui v. jugularis intrn kanan
 Asites, kembali ke sirkulasi melalui katup uni direksional yang sensitif
dengan tekanan diafragma
  volume sirkulasi & GFR, menguntungkan kliren Na+ & kreatinin

Awalnya peritoneovenous shunt dikembangkan utk intractable ascites &

seterusnya untuk menangani asites maligna

Ada dua jenis utama system shunting

 Le Veen shunt : one-way valve terbuka pada tekanan 3 cm H2O
 Denver shunt : modifikasi Le Veen shunt, > satu katup yang terbuka pada
gradient tekanan ± 1 cmH2O & mencegah refluk

27
28

Jong Yun Won dkk, 2008
menyimpulkan sebagai metode yang efektif mengendalikan asites

Zervos EE, 1996, studi random

TIPS & peritovenous shunt sama efektifnya & survival hampir sama

Satu studi random, 12 pts (Le Veen shunt) & 10 pts (Denver shunt)
Data memperlihatkan patensi Le Veen shunt lebih superior

Souter et al., 16 pts (Denver Shunt) & 27 pts (Le Veen shunt)
Oklusi shunt lebih sering terjadi pada Denver Shunt

Tyden G. & Thulin L., 1982

LeVeen, † 4 pts karena oklusi (pada 2 minggu-8 bulan)
Denver, oklusi (pada hari ke-5 s/d bulan) tapi dapat dgn fluschchamber
Kesimpulan : Denver shunt lebih baik dibandingkan LeVeen shunt
29
 Peritoneovenous Shunting dibandingkan Parasentesis

2 studi random multisenter membandingkan parasentesis dan LeVeen

shunting
Total 171 pasien asites refrakter atau asites berulang
Meskipun Le Veen shunt dapat membersihkan cairan asites
namun tidak ada perbedaan lamanya waktu & survival

LeVeen shunt dipertimbangkan pada pasien asites refrakter yang tidak

akan dilakukan tranplantasi hati

Masalah yang sering dengan shunt LeVeen

Malfungsi shunt ok obstruksi atau oklusi (25-45 %)
DIC 35%, perdarahan, infeksi dan “Cocoons” atau fibrous
adhesions disekitar pemasangan kateter

30
 Transplantasi Hati

☯ Prognosis sirosis hati dengan asites refrakter jelek

☯ Survival : hanya 50 % dalam 6 bulan
☯ Indikasi untuk tranplantasi hati
☯ Keuntungan : Sudah jelas yaitu
hilangnya penyakit hati (kembalinya fungsi hati normal)
hilangnya hipertensi portal
hilangnya asites secara bertahap
☯ Hanya saja waktu antri menunggu tranplantasi hati ini sangat panjang
bahkan dikatakan suatu penantian yang tak ada batas.

☯ Tingkat survival 3 & 5 tahun  > 80 %

31
 Kesimpulan

 Sirosis-Asites refrakter : prognosis jelek, survival 1 tahun ± 50 %

 Diuretic-intractable Asites
: asites tidak dapat dimobilisasi / dicegah berulangnya, ok timbulnya
komplikasi diuretik, sehingga dosis diuretik tidak dapat optimal

The International Ascites Club Diuretic-Intractable Ascites

 : Berkembangnya ensefalopati hepatikum, gagal ginjal, hiponatremia,
hipokalemia / hiperkalemia

Parasentesis : pilihan pertama untuk asites refrakter

 Karena mudah, murah & ES kecil

Penatalaksanaan = asites refrakter karena sebab lainnya

 : parasentesis volume besar berulang, TIPS, peritoneovenous shunting
& transplantasi hati.

32
 Saran

Perlu evaluasi ketat pemberian diuretik pada pasien sirosis

 dengan asites OK dapat menginduksi terjadinya komplikasi
(Diuretic-intractable Ascites)

 Pertimbangan untuk penelitian tentang kejadian Diuretic-

Intractable Ascites

33
Company
Logo