Residuos hospitalariosMINSA

www.minsa.gob.
pe
ADMINISTRACIÓN DE RESIDUOS
SÓLIDOS HOSPITALARIOS
PROGR AMA DE FORT

PROGRAMA ALECIMIENTO DE
FORTALECIMIENTO
SERVICIOS DE SALUD
Módulo "SISTEMA HOSPITALARIO Y DE GESTIÓN"
HOSPITALARIO
Ministerio de Salud
Dr. Carlos de Romaña y García
Ministro de Salud
Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco

Vice Ministro de Salud
Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud

(PFSS)
Dr. Augusto Meloni Navarro
Coordinador General
Dr. Ricardo Corcuera Rodríguez

Sub Director Técnico
Ing. Fernando Ferrero Pavía

Sub Director Administrativo
Ing. Percy Irribarren Ibáñez

Coordinador
Área de Residuos Sólidos Hospitalarios
Autores:
Dra. Carmen Gastañaga Ruiz
Ing. Javier Y. Falcón Sánchez
Lic. Alejandro Rafael Ruiz Alvarez
Colaboración:
Viviana Arnaiz Figalli
Renzo Astorne Guillén
Cuidado de edición: Eduardo Arenas Silvera

Enero de 1999
© MINISTERIO DE SALUD
Area de Residuos Sólidos Hospitalarios
Av. Salaverry, cuadra 8 s/n, Jesús María, Lima-Perú
Teléfono 433-0245, Fax 433-0194
postmaster@minsa.gob.pe
http://www.minsa.gob.pe
http://www.digesa.sld.pe
DISTRIBUCIÓN GRATUITA
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PFSS - MINSA
Índice
1. Módulo: Sistema Hospitalario y de Gestión ------------------------------ 9
2. Módulo: Infecciones Intrahospitalarias ----------------------------------- 141
3. Módulo: Bioseguridad ----------------------------------------------- 255
4. Módulo: Residuos Sólidos Hospitalarios --------------------------------- 335
Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios 3

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PFSS - MINSA
Presentación
El Ministerio de Salud tiene como uno de sus objetivos estratégicos el incremento de la cobertura de
los servicios de salud, así como elevar la calidad ofertada a la población usuaria de estos servicios.
En esta línea, el fortalecimiento del recurso humano del sector a través de la capacitación es un
proceso vital para la obtención del objetivo trazado. Los programas de capacitación llevados a
cabo en el marco del Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud contemplan temáticas
como la gestión, aspectos tecnológicos e inclusive, la ingeniería ambiental. Este último aspecto se
ha convertido en uno de los ejes de la modernización de los servicios, por lo cual se ha ejecutado el
Proyecto de Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios, el cual, dentro del Modelo de administración
de residuos biocontaminados, considera un completo proceso de sensibilización y capacitación sobre
el personal de los establecimientos de salud.
El presente documento, Módulo de Capacitación “Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios”,

desarrolla las áreas en las que es necesario intervenir para reorientar el comportamiento de la
organización hospitalaria para lograr la Seguridad Sanitaria Hospitalaria, entendida como el
incremento de la calidad del servicio ofrecido a través del mejoramiento de las condiciones de
salubridad, controlando los riesgos sanitarios, ambientales y ocupacionales asociados a los residuos.
Se busca con esto el cambio organizacional a través de la adecuación del sistema gerencial orientado
al manejo óptimo de los residuos; también es fundamental el conocimiento de la bioseguridad y de
las infecciones intrahospitalarias, para un adecuado control de los riesgos; finalmente, el dominio
del proceso técnico-operativo del manejo de residuos completará el conjunto de instrumentos que
comprende el proceso de sensibilización y capacitación diseñado.
El documento es una herramienta que es necesaria conocer y aplicar a fin de mejorar, a través de un
proceso comprobadamente sostenible, el saneamiento ambiental de nuestros establecimientos de salud.
Dr. Augusto Meloni Navarro

Coordinador General
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01
MÓDULO
SISTEMA HOSPITALARIO
Y DE GESTIÓN
Preparado por:
Lic. Alejandro R. Ruiz Alvarez
Índice
1. Ayudas de clase ............................................................ 3
2. Casos ............................................................ 33
3. Material de lectura ............................................................ 39
- Lectura Nº 1: KAST, Freemont F. y ROSENZWEIG, James

"Administración en las Organizaciones. Enfoque
de sistemas y de contingencias" ..................................................... 40 - 48
- Lectura Nº 2: FLORES GARCÍA RADA, Javier

"El comportamiento humano en las organizaciones" ................... 49 - 53
- Lectura Nº 3: KAST, Freemont F. y ROSENZWEIG, James

SONIS, Abraam y colaboradores
"Principios y prácticas en la administración de salud.
El enfoque sistémico en la administración de salud" .................... 54 - 89
- Lectura Nº 4: "Reingeniería y quehacer público" ......................... 90 - 91
- Lectura Nº 5: INSTITUTO NACIONAL DE SEGURIDAD

E HIGIENE EN EL TRABAJO (Inglaterra)
"Exito en la gestión de la salud y la seguridad" ........................... 92 - 100
- Lectura Nº 6: "Calidad Q90S de 3M para mejorar

a su institución" ............................................................ 101 - 119
- Lectura Nº 7: RUIZ ALVAREZ, Rafael

Informe: "Gestión de Residuos Sólidos Hospitalarios" ................. 120 - 121
- Lectura Nº 8: OPS
"Los sistemas de salud. Experiencia Latinoamericana" ................ 122 - 138

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03
1.
AYUDAS
DE
CLASE

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04
SISTEMA HOSPITALARIO
Y DE GESTIÓN
1. AYUDA DE CLASE
1.1. El enfoque de sistemas de la causalidad lineal a la causalidad

compleja.
- Conceptos clave de la teoría de sistemas.
* Límites.
* Equifinalidad.
* Estructura social.
1.2. Los sistemas organizacionales y los subsistemas. Hacia una visión

de contingencias.
- Enfoque de sistemas y teoría organizacional.
- La organización como un sistema.
- Puntos de vista de contingencias en las organizaciones.
- Puntos de vista de contingencias en la administración.
1.3. El hospital como sistema organizacional.
1.4. Subsistemas.
- Subsistemas de metas y valores
- Subsistema técnico.
- Subsistema estructural.
- Subsistema psicosocial.
- Subsistema administrativo.
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05
1.5. Identificación de procesos.

- Reingeniería y que hacer público.
- Calidad.
1.6. Éxito en la gestión de salud y seguridad.

- Política.
- Organización.
- Planificación.
- Medición de las actuaciones.
- Auditoría y revisión de las actuaciones.
- Requerimientos del cliente.
- Punto crítico de servicio.
1.7. Gestión de residuos sólidos hospitalarios.

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06
CONCEPTOS CLAVE DE LA
TEORÍA GENERAL DE SISTEMAS
- Límites.
- Equifinalidad.
- Estructura social.
ENFOQUE DE SISTEMAS Y
TEORÍA ORGANIZACIONAL
"En una sola cosa parecen estar de acuerdo ahora todas las
diversas Escuelas de análisis organizacional: las organizaciones
son sistemas; en realidad son sistemas abiertos".
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07
LA ORGANIZACIÓN
COMO UN SISTEMA
"TODO UN SISTEMA QUE SOBREVIVE DEBE OFRECER ALGÚN

PRODUCTO ACEPTABLE GENERALMENTE A UN
SUPRASISTEMA O A UN SISTEMA COLATERAL"
PUNTOS DE VISTA DE CONTINGENCIA

EN LAS ORGANIZACIONES
- CONCEPTOS DE SISTEMAS COMO MEDIO PARA LA

COMPRENSIÓN DE LAS ORGANIZACIONES.
- CONTINGENCIA ESPECIFICIDAD DEL MEDIO AMBIENTE Y DE

SUBSISTEMAS INTERNOS EN EL DISEÑO Y ADMINISTRACIÓN
DE ORGANIZACIONES ESPECÍFICOS.
- CONTINGENCIA COMO "PUNTO MEDIO".

HOSPITALARIO
08

EN LA ADMINISTRACIÓN
- Responder a las situaciones que se presenta al ofrecer lineamientos

apropiados para actuar.
- Los conceptos de sistemas y los puntos de vista de contingencias no ofre-

cen principios generales para administrar todas las organizaciones, pero
sí servir como lineamientos importantes para el diagnóstico de las organi-
zaciones y acciones administrativos en situaciones específicas.
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09
EL HOSPITAL
COMO UN SISTEMA
- MEDIO EXTERNO
- SUBSISTEMA DE METAS Y VALORES
- SUBSISTEMA TECNOLÓGICO
- SUBSISTEMA ESTRUCTURAL
- SUBSISTEMA PSICOSOCIAL
- SUBSISTEMA DE ADMINISTRACIÓN

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SUBSISTEMAS
SUBSISTEMA DE METAS Y VALORES

- LOS VALORES
- LAS METAS Y OBJETIVOS.
- FACTORES AMBIENTALES QUE DETERMINAN LOS

OBJETIVOS DE LA ORGANIZACIÓN.
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SUBSISTEMA TÉCNICO
- CONCEPTO
- LA TECNOLOGÍA COMO APLICACIÓN DEL

CONOCIMIENTO
- LA ORGANIZACIÓN, CREACIÓN Y APLICACIÓN DE

TECNOLOGIA
- CLASIFICACIÓN BASADA EN LA COMPLEJIDAD Y LA

DINÁMICA
- EFECTOS DEL SUBSISTEMA TÉCNICO EN LOS OTROS

SUBSISTEMAS

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SUBSISTEMA ESTRUCTURAL
- DEFINICIÓN DE ESTRUCTURAS
- ORGANIZACIÓN FORMAL E INFORMAL
- PERSPECTIVA Y ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL
- ORGANICISMO
- CONCEPTOS TRADICIONALES DE LA ESTRUCTURA

ORGANIZACIONAL
- ESTRUCTURA: VINCULACIÓN ENTRE MEDIO AMBIENTE

Y OTROS SUBSISTEMAS.
- EVOLUCIÓN DE LOS DISEÑOS ESTRUCTURALES
- IMPACTO DEL MEDIO AMBIENTE
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HOSPITALARIO
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SUBSISTEMA ADMINISTRATIVO
- DESEMPEÑO ORGANIZACIONAL.
- FUNCIONES BÁSICAS.
- VIDAADMINISTRATIVA.
- ROLES
- EL ADMINISTRADOR COMO CENTRO NERVIOSO.
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REINGENIERÍA Y
QUEHACER PÚBLICO
- Interiorización base:
1) El Estado debe orientarse a los ciudadanos.
2) Dirigirse a los resultados.
3) Estar orientado a la gestión del quehacer público.
4) Fortalecer su imagen competitiva.
5) Renovar la axiología sobre el público.
6) Actuar con mentalidad empresarial, en el sentido de creación.
7) Tener un sentido de futuro y anticipación.
8) Saber descentralizarse oportunamente.
9) No temerle al mercado.
10) Asumir que sus servicios son demandados por consumidores
exigentes.
- El Estado es "... puro servicio", ideas tradicionales, así sean:

- Deficientes
- Inoportunas
- Onerosas
- Inmorales.
- El burocratismo no sólo es la parcimonia del oficinista remolón,

sino una forma de cultura que se ha instalado en nuestras relaciones
personales o institucionales.

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- El siguiente decálogo se adapta a nuestra realidad:

1) Planear objetivos específicos.
2) Evitar duplicidad de funciones.
3) Reducir costos operativos.
4) Eliminar el burocratismo.
5) Buscar resultados.
6) Orientarse a los ciudadanos.
7) Combatir la corrupción.
8) Modernizar la infraestructura del Estado.
9) Asimilar la innovación.
10) Capacitar y reentrenar a los trabajadores y funcionarios.
- En ningún país del mundo ha desaparecido el Estado.
- Se busca actualizar y hacer más eficiente la labor del Estado.
- Hay que restructurar nuestros Estados para hacerlos pequeños, pero

eficientes.
- Cambiar de mentalidad.
- Aplicar lo que en gestión se llama la reingeniería, que coadyuve a

reentrenar y compenetrar a todos los peruanos en la nueva lógica
de la gestión pública: servicio con eficiencia y resultados.
- La tarea individual se debe dejar de lado; todos debemos de

empujar el carro en un mismo sentido
- Trabajando bajo el concepto de procesos en donde deben estar

comprometida toda la organización.
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ÉXITO EN LA GESTIÓN DE
SALUD Y SEGURIDAD
(CLAVE DEL ÉXITO)
A continuación se definen los elementos clave para el éxito en la gestión
de la salud y la seguridad.
POLÍTICA
- Contribuyen a la ejecución de un negocio a las vez que atienden sus
responsabilidades con los trabajadores y el medio ambiente.
- Sus políticas son económicamente rentables y dirigidas a conseguir

la conservación y el desarrollo de los recursos físicos y humanos,
así como a reducir las pérdidas, tanto financieras como personales.
- Las políticas de salud y seguridad influyen en todas sus actividades

y decisiones:
- Selección de recursos
- Información y diseño y funcionamiento de sistemas de trabajo
- Diseño y suministro de productos y servicios
- El control y la destrucción de los residuos.

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ORGANIZACIÓN
- Están estructuradas y funcionan de modo que pueden poner en
práctica, de forma efectiva, sus políticas de salud y seguridad.
- Crean una cultura positiva que asegura la participación y el

compromiso a todos los niveles.
- Se apoyan en comunicaciones eficaces y con la promoción de las

aptitudes que permitan a todos los trabajadores hacer una
contribución responsable e informada al esfuerzo de la salud y la
seguridad.
- Es necesario el liderazgo visible y activo de la alta dirección para

desarrollar y mantener el apoyo a una cultura de gestión de la salud
y la seguridad.
- Su finalidad no es simplemente evitar accidentes, sino motivar y

facultar a los trabajadores para que realicen su función con seguridad.
- Los puntos de vista, valores y creencias de los líderes llegan a ser el

"conocimiento común" que comparten todos los componentes de la
organización.
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PFSS - MINSA
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PLANIFICACIÓN
- Su actuación es planeada y sistemática para la implantación de su
política.
- Su intención en minimizar los riesgos creados por actividades

laborales, productos y servicios.
- Utilizan métodos de evaluación de riesgo para establecer prioridades

y fijar objetivos con el fin eliminar los peligros y reducir los riesgos.
- Miden la actuación estableciendo normas de procedimiento y

comparándolas con ellas.
- Identifican las acciones específicas necesarias para promover una

cultura positiva en salud y en seguridad y para eliminar y controlar
los riesgos.
- Eliminan los riesgos, siempre que es posible, mediante la selección

cuidadosa y el diseño adecuado de lugares de trabajo, equipos y
procesos o minimizan aquellos mediante el uso de medidas físicas
de control.
- Cuando no es posible, para controlar los riesgos, se utilizan sistemas

de trabajo y equipos de protección personal.

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MEDICIÓN DE LAS ACTUACIONES

- Los organismos que gestionan con éxito la salud y la seguridad
comprueban la eficacia de sus actuaciones mediante su comparación
con normas previamente definidas.
- Se detecta cuándo y dónde se necesita mejorar las actuaciones.
- El éxito de una acción dirigida a controlar riesgos se evalúa mediante

una autocomprobación activa que incluye determinadas técnicas.
- Implica un examen tanto del hardware (locales de trabajo, equipos

y substancias), como el software (trabajadores, procedimientos y
sistemas), incluyendo el comportamiento individual.
- Las fallas de control se evalúan a través de una comprobación

reactiva que requiere la investigación a fondo de cualquier accidente,
accidente laboral o incidente con potencial para causar daños o
pérdidas.
- Tanto en las comprobaciones activas como en las reactivas, los

objetivos no son sólo determinar las causas inmediatas de las
actuaciones fuera de normas, sino (y lo más importante) identificar
las causas básicas y las implicaciones para el diseño y funcionamiento
del sistema de gestión de la salud y la seguridad.
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PFSS - MINSA
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AUDITORÍA Y REVISIÓN
DE LAS ACTUACIONES
- Aprender de todas las experiencias pertinentes y aplicar las lecciones
aprendidas.
- Es preciso realizarlo de forma sistemática mediante revisiones

regulares de las actuaciones basadas en datos.
- Actividades de comprobación.
- Auditorías independientes del conjunto del sistema de gestión de la

salud y la seguridad.
- El compromiso para una mejora continua implica el constante

desarrollo de políticas, criterios para su implantación y técnicas de
control de riesgos.
- Las organizaciones que alcanzan altos niveles de salud y seguridad

evalúan sus actuaciones en estas materias comparándolas con
parámetros de referencia internos mediante comparación con los
logros obtenidos con sus competidores.
- Los logros los hacen constar en sus informes anuales.

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REQUERIMIENTOS
DEL CLIENTE
PARADIGMA
- Cuando Pierre Eigler publicó su libro de Servucción (McGraw Hill

París 1987) y definió las estructuras que soportan el Marketing de
servicios, dio en este concepto una nueva relación de variables que
lo distinguen del marketing de productos.
- Dentro de esta concepción no existen los canales de distribución,

sino la intermediación (Joseph Chias, El Mercado con Personas,
MacGraw Hill 1991, Madrid), en cambio la comunicación conserva
toda la fuerza que tiene el marketing de productos y finalmente el
precio se torna en una variable sumamente volátil y muchas veces
difícil de justificar.
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PFSS - MINSA
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PUNTO CRÍTICO DE SERVICIO

- Procesos para "satisfacer" al consumidor.
- Para ello se han desarrollado procesos complementarios, tales como

el marketing interno, auditoría de servicios y control de la calidad
principalmente.
Conceptos sobre servicio:
1. El punto crítico del servicio es la presentación del mismo, donde

confluyen normalmente dos personas, la que presta y la que
recibe.
2. En nuestro medio, no ha calado aún la etimología de la palabra

servicio, la cual viene del latín servitiun y que significa
esclavitud. Por ello no es raro encontrar condicionantes al
servicio que hacen pensar que el esclavo es quien recibe y no
quien da.

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NO SÓLO APRENDIZAJE
- Se requiere no sólo aprendizaje sino de interiorización tanto de los
procesos, como de los conceptos y sus implicancias.
- El hecho de establecer normas de fijar procedimientos y de instruir
a las personas no garantiza los resultados.
- La "intelligentsia", como dice Gorbachov (Perestroika, 1987, Cap.
II acápite 1) debe elevar a las personas a un nuevo nivel de
pensamiento y responsabilidad, recién se podrá decir que el proceso
ha comenzado a tener éxito.
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PERFIL DEL CLIMA ORGANIZACIONAL

EN LOS HOSPITALES ADMINISTRADOS
POR EL MINSA
El contexto de los servicios hospitalarios, posee internamente

una serie de características que marcan las relaciones
laborales, la autoridad es vertical y el conjunto de personas
que desempeñan una labor determinada tienden a agruparse
y a formar subsistemas que si bien interactúan con los otros
estamentos de la Institución, mantiene distancia en lo
referente a las relaciones humana.

HOSPITALARIO
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CARACTERÍSTICAS RESALTANTES
OBTENIDAS A PARTIR DEL SONDEO
DE OPINIÓN EN LOS TRES
CENTROS PILOTOS:
RESULTADOS OBTENIDOS
Satisfacción orientada a los distintos roles que cumple el trabajador del

sistema hospitalario y otra que se orienta al grado de satisfacción general
de todo el sistema:
1. El horario:
- Para un alto porcentaje de los trabajadores es adecuado
- Les permite tener otro trabajo, para contar con un ingreso
adicional.
2. Carga de Trabajo:
- Adecuada al puesto no acorde con la remuneración.
3. La remuneración:
- Causa de mayor insatisfacción.
- No brinda ninguna seguridad económica.
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PFSS - MINSA
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4. Ambiente laboral:
a) Autoridad vertical;
- En general aceptable
- Su principal problema es de comunicación, poco efectiva y
en casos nula.
- Uso de canales informales de comunicación, la información
fluctúa pero distorsionada.
b) Autoridad en staff u horizontal;
- Adecuada en su misión, las comunicaciones fluyen por canales
regulares aceptablemente rápidos y claros.
5. Desarrollo de la labor:
- Las cosas se pueden hacer mejor
- Faltan herramientas que permitan utilizar técnicas modernas
de comprensión y de operatividad del sistema.
6. Las condiciones de trabajo:

- Muy heterogéneas
- Desconocimiento de los procesos que se dan dentro de la
institución; trabajo entendido por tareas y no por misiones.
7. Conocimiento sobre normas:

- Manifiestan conocer las políticas y lineamientos del sector
- Sólo si son difundidas por escrito por parte de la dirección
del hospital.
8. Grado de colaboración:
- Es absoluta y manifiestamente solícita cuando se trata de
personas del mismo nivel jerárquico.

HOSPITALARIO
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- Si trata de trabajadores de otra área o de personas de un nivel

superior o inferior jerárquicamente la colaboración es baja
- Se forman círculos cerrados en torno a especialidades o
características de labor.
9. Su voz es escuchada por sus jefes, mayormente son ignoradas sus

sugerencias o reclamos.
10. Por regla general no han recibido reconocimiento por escrito por
la labor realizada.
- No existe línea de carrera clara.
- Desean que esta situación cambie.
- Se sentirían motivados a estudiar y perfeccionarse.
11. "Su trato es respetuoso y diligente con el público", según las

respuestas obtenidas.
Al realizar una rápida encuesta entre los usuarios de los servicios
la realidad es otra.
12. Se encuentran receptivos a conocimientos que faciliten su labor.
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PFSS - MINSA
29
SATISFACCIÓN GENERAL
i. La moral de la organización se encuentra en un grado aceptable.

Considerar el sueldo como la variable que genera el mayor grado
de insatisfacción.
El trabajador hospitalario de todos los niveles en menor o mayor
grado, hace su mejor esfuerzo para llevar adelante su labor.
ii. La falta de planificación de líneas de carrera en los hospitales

administrados por el MINSA es, luego de la variable remuneración,
la causa principal de insatisfacción a sus trabajadores.

HOSPITALARIO
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CONCLUSIONES
1. Para el trabajador que labora en los centros hospitalarios
administrados por el MINSA la variable que causa el mayor grado
de insatisfacción es la remuneración.
2. El plan de mercadeo social busca mejorar la calidad de vida del
trabajador hospitalario, realizando su labor con un riesgo
controlado y en un ambiente seguro
3. El mejoramiento del ambiente laboral traerá al trabajador una serie
de beneficios colaterales los cuales sólo con el tiempo se podrán
apreciar.
4. El trabajador se encuentra dispuesto a adquirir nuevos
conocimientos que faciliten su labor.
5. La calidad como común denominador para buscar la excelencia en
la gestión hospitalaria es consecuencia de efectivizar:
- Un proceso de sensibilización,
- Módulos de actualización,
- Convertir en verdaderos difusores de estos conocimientos al
grupo escogido para recibir la calificación,
- La llegada al total de los miembros de la institución, facilitará:
el lograr estándares de eficiencia, eficacia, desarrollo y calidad
total en todo el sistema hospitalario.
6. La vida de las personas son los elementos con los que se trabaja
dentro de la estructura sistémico organizacional de los hospitales.
7. Un aspecto preocupante es el porcentaje que es indiferente a que se
cometan faltas contra la ética profesional. Es rescatable que un
alto porcentaje manifestó que no incurrirían en este tipo de faltas.
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PFSS - MINSA
31
RECOMENDACIONES
1. Continua actualización para que la capacitación no quede como mero

conocimiento.
2. Las medidas de seguridad y tratamiento de residuos hospitalarios

deben de ser asimiladas por los miembros de los services que llevan a
cabo la limpieza del hospital. En su mayoría este personal esta en
una rotación continua y su nivel socio-cultural esta por debajo del
promedio del trabajador hospitalario. Se debe de estipular en los
contratos de servicio, que estos permanezcan asignados al hospital
un mínimo de seis meses, y capacitar a estos trabajadores en los
conocimientos básicos en el manejo de residuos hospitalarios.
3. Incentivar mediante concursos la SEGURIDAD SANITARIA

HOSPITALARIA. Estos concursos se deberán de realizar cada seis
meses para reforzar al proceso de sostenimiento (sensibilización post-
módulos) y este sea efectivo en su fin de apoyar al grupo difusor de
cada hospital.

HOSPITALARIO
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PFSS - MINSA
33
2.
CASOS

HOSPITALARIO
34
LA ORGANIZACIÓN
UNA ILUSTRACIÓN
Nuestro propósito es lograr definir a la organización social, ese ente a que, en líneas generales, se refieren los diferentes
autores arriba mencionados. Queremos llegar a un concepto que realmente describa a la organización como la totalidad
real que observamos a diario. Un método para lograrlo sería observar una organización en acción y describirla para,
posteriormente, obtener sus características centrales y más importantes que son, a la vez, comunes a los diferentes tipos
y clases en que pueden clasificarse o dividirse las organizaciones de la vida real.
Sin embargo, resulta evidente que la descripción del funcionamiento de una organización en acción puede ocupar no sólo
páginas y páginas, sino que varios libros. Se trata de describir la dinámica de un sistema que se caracteriza por su alta
complejidad, dada la gran cantidad de partes y el elevado número de conductas que pueden presentar estas partes. Todo
esto unido a la estrecha interdependencia que existen entre ellas.
Una forma de encarar el problema es describir una organización relativamente simple, pero que no por ello carezca de las
peculiaridades de una organización más compleja. Nos proponemos, entonces, describir en líneas generales, a un Direc-
torio en acción.
La escena tiene lugar en un quinto piso de un alto edificio situado en pleno centro de la ciudad. El lugar es una sala de
reuniones y son las seis y media de la tarde de un día del mes de julio. De pie, y cerca de las ventanas que dan a la calle,
ya obscura, un grupo de individuos, los directores, conversan animadamente, acercándose, de vez en cuando, a una
mesita de centro sobre la cual se ve una bandeja de aperitivos y otras con fuentes de galletas y queso. Esta escena es
característica de estas reuniones, aun en el caso de reuniones extraordinarias, como es el caso de hoy. La reunión estaba
fijada para las siete de la tarde y en estos momentos la mayoría de los miembros del directorio ya se encuentran presentes.
Faltan sólo dos. Uno de los cuales hace su aparición unos pocos minutos después.
Faltando quince minutos para las siete aparece el último de los miembros del grupo. Sin embargo, el señor Pérez, que es el
anfitrión, señala que ha citado a la secretaría taquígrafa, encargada de levantar el acta de la sesión, para las siete, así es que
sería mejor esperarla. El grupo de hombres de empresa parece no tener apuro, de modo que la charla prosigue, girando
alrededor de las últimas disposiciones que afectan a los bancos y a otras organizaciones financieras.
Puntualmente, a las siete de la tarde, la secretaría taquígrafa hizo su aparición en la sala, recibiendo el amable saludo de los
participantes. Minuto después cada uno de los directores comenzó a ocupar sus puestos en la larga mesa de reuniones.
El Señor González, como presidente, se instaló en la cabecera de la mesa, teniendo a su derecha al señor Gómez, secretario
del directorio y al señor Donoso gerente de la organización. En el extremo opuesto a la ubicación del presidente se sentó
la secretaría taquígrafa, la señorita Menéndez; los señores Tobías y Laurent lo hicieron enfrente, al lado del gerente. Los
puestos restantes lo ocuparon los señores Pérez, Vargas, Romero y Mejías. Esta fue, pues, la distribución de los once
miembros del Directorio y la Secretaria taquigrafía.
El señor Gonzáles abrió la sesión explicando la razón de esta reunión extraordinaria y, posteriormente leyó la tabla que se
había preparado para esa ocasión. Un par de minutos después, el grupo se encontraba enfrascado en una animada
discusión en torno a un proyecto especial que había presentado el gerente, señor Donoso, y para el cual pidió la aproba-
ción. En dos oportunidades el señor Gómez, secretario, fue requerido para recordar algunos artículos del reglamento del
instituto. El señor Donoso tuvo que contestar una serie de preguntas sobre el proyecto que reflejaban ciertas dudas en
los señores Perez y Vargas. Cuando parecía que el asunto ya concluía, el señor Mejías, apoyando a Perez y Vargas, atacó
el proyecto. Se podía observar que estos tres directores no estaban de acuerdo con la idea. Por su parte, Donoso recibía
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PFSS - MINSA
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el apoyo del presidente, de Tobías, Laurent y Venegas. Estos tres últimos, junto con el señor Paredes, el presidente y
secretario, y el gerente formaban un comité que se encargaba de asesorar directamente al gerente y que se reunían todas
las semanas para este fin. Las reuniones de todo el directorio se hacían normalmente una vez al mes.
Debido a que la discusión, reavivada por Mejías, y apoyada por Perez y Vargas, no daba muestra de llegar a algún fin, por
lo menos en un tiempo aceptable, el señor González decidió suspender la reunión por diez minutos, para que, junto con
servirse café, los directores cambiaran opiniones entre ellos y así, una vez reiniciada la sesión, se llevara el proyecto a
votación. El presidente no era partidario de las votaciones y esperaba que durante esa tregua se llegaran a ciertos
acuerdos que permitieran una aprobación unánime.
La señorita Menéndez, aprovechando el momento para descansar un rato, fumar un cigarrillo y tomar un café, observó que
los directores se separaron entre grupos. Uno formado por Perez, Vargas y Mejías, el otro por Gonzáles, Donoso, Tobías
y Laurent, y el tercer grupo por los restantes, los señores Gómez, Paredes, Venegas y Romero; sin embargo, ella notó que
al cabo de unos minutos los grupos se modificaron. Vargas fue a hablar con los miembros del tercer grupo, los aparente-
mente indecisos. También llego a ellos el señor González, a su vez, Mejías y Perez se acercaron a Donoso, Tobías y Laurent
y así, se formaron dos grupos.
Alrededor de quince minutos después, el presidente llamó a reiniciar la sesión; todos volvieron a sus respectivos puestos.
Parecía que se había llegado a un acuerdo. Eso es lo que pensó la señorita Menéndez, al observar la cara de satisfacción
del señor González. Efectivamente así fue; no hubo necesidad de tomar una votación, pues Donoso introdujo un par de
cambios en el proyecto original y todos lo aprobaron. Se había logrado la unanimidad deseada por el presidente.
Como aún quedaban treinta minutos para el término de la sesión, el señor González le pidió al señor Gómez que leyera un
informe que había elaborado un Instituto Universitario y que, según el presidente tenía mucho que ver con las actividades
del Instituto. Al cabo de unos cinco minutos de lectura, la secretaria notó que parecía que el señor Gónzalez se había
equivocado, ya que observaba una serie de interacciones que se desarrollaban entre los miembros y que, al parecer, nada
tenía que ver con lo que leía Gómez.
En efecto, Vargas conversó al oído con Pérez. Este tomó un lápiz y papel y escribió algo, luego dobló el papel y se lo puso
casi disimuladamente a Mejías. Este lo leyó y sonrió. Luego le mostró la nota a su vecino, el señor Romero quien, también
sonriendo hizo un gesto afirmativo. En ese mismo momento, Donoso y González iniciaron una breve conversación al oído.
Como resultado de esto, Donoso comenzó a revisar sus papeles buscando algo. Finalmente lo encontró y se lo mostró al
presidente. Este le hizo un gesto para que se lo pasará a Tobías, quien lo leyó y quedó pensativo. A todo esto, el señor
Gómez seguía su lectura con una voz que se hacia cada vez más monótoma. El señor Pérez le pidió, con un ademán, el
documento a Tobías, quien se lo pasó. Luego de leerlo, miro a Romero, señalándole el papel que antes había recibido y
haciéndole un gesto. Ambos miraron al Presidente mientras movían su cabeza afirmativamente. Quince minutos más tarde
Gómez dio por finalizada la lectura del informe y Gónzales levantó la sesión. Minutos más tarde, la sala quedó vacía y en
penunbras.
¿El diálogo facilitó el acuerdo?

¿Si no se hubiera logrado un acuerdo, debería de haberse procedido a la votación?
¿Qué motiva la falta de atención a una lectura que aparentemente es importante para la Institución?

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CASO: CRISIS EN EMERGENCIA
LEA DETENIDAMENTE EL CASO EN FORMA INDIVIDUAL, Y POSTERIORMENTE DISCUTALO Y REALICEN SUS

PLANTEAMIENTOS GRUPALES.
Día : 23 de febrero 1,996

Hora : 23:35
Lugar : Servicio de Emergencia de un Hospital administrado por el MINSA
Paciente : X
Sexo : Masculino
Edad : 7 años
Motivo de Internamiento : Atropello con aparente fractura de pierna izquierda.

Responsable : Chofer de Taxi particular, traído por policía del sector
Derechos de ingreso pagados por el chofer causante del atropello.
Médico de guardia solicita placa radiográfica para decidir acciones
a desarrollar. Se llama al radiólogo de guardia, sin obtener respuesta.
HECHOS
día : 24 de febrero de 1,996
hora : 00:30
Lugar : Pasadizo de la sala de emergencia.
Se le ha aplicado una inyección calmante pero no se le ha podido tomar una placa radiográfica, el radiólogo de turno no
es ubicado en el hospital.
No existe sistema de perifoneo.
Del control de entrada manifiestan que el radiólogo se encuentra en el hospital.
día : 24 de febrero
hora : 01:15
Situación del paciente: en abandono en pasadizo de sala de ingreso al hospital desde emergencia.
El radiólogo no es ubicado, ni se ha tomado ninguna acción para solucionar esta emergencia.
día : 24 de febrero
hora : 02:30
El radiólogo es finalmente ubicado en un "restaurant" cercano al hospital.

Toma la placa y el resultado es fractura del fémur encaballada o ensillada.
El médico de guardia decide que se debe de operar de inmediato al paciente, pero el chofer por el tiempo transcurrido ha
sido trasladado, por el patrullero que intervino, a la Comisaría del sector. No existe persona que cuente con los medios
para asumir los gastos que se requieren para la operación (no funciona a estas horas el Departamento de Servicio Social).
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RESULTADO
día : 24 de febrero de 1996
hora : 09:00
El niño va a ser recién operado, los dueños del vehículo causante del accidente, han asumido la responsabilidad de los
gastos.
No se sancionó a los responsables de la falta de atención en emergencia, no se realizo la acusación correspondiente.
¿Qué está fallando en esta organización hospitalaria?

¿Por qué esa indiferencia al dolor ajeno?
¿El servicio de asistencia social cumple un rol efectivo en los hospitales ?
¿Cómo relacionamos este caso al Subsistema metas y valores?
¿El subsistema técnico tiene ingerencia en este caso?

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3.
MATERIAL
DE
LECTURA

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LECTURA Nº 1
EVOLUCIÓN DE LA TEORÍA DE SISTEMAS

La idea de sistemas surge en el campo de la biología y se extendió a otros campos de la investigación. Ludwing Von
Bertalanffy, sistematizó y formalizó lo que el mismo denominó: "Teoría General de Sistemas", dicha teoría no vio la luz a
pesar de haberse formulado durante los años de la Primera Guerra Mundial hasta mediados de los años 30. Otro
pensador e investigador Alfred Whitehead, evoluciona teóricamente su teoría hacia una idea de organicismo, como
respuesta al planteamiento del reduccionismo.
El reduccionismo propugna la reducción de todos los niveles de la realidad a uno solo, todas las ciencias a una; el
reduccionismo metodológico postula que los elementos constitutivos del sistema son definibles a partir de un número
de características estables. Se parte del estudio de las relaciones de estos elementos pero se les desconecta de su medio,
el modelo es de un sistema cerrado donde la suma de las partes da el todo.
El concepto de globalismo aparece en el pensamiento de Bertalanffy unido a la noción de organicismo, perspectivismo

y gestaltismo, todos llevan implícitos la idea de totalidad. El paradigma globalista es una respuesta a la falta de
potencialidad explicativa y descriptiva del reduccionismo. La apertura del sistema al medio es el paradigma globalista
frente al cierre del sistema planteado por el paradigma reduccionista.
Para Edgard Morin: "La organización es la disposición de relaciones entre los componentes de un sistema y esta misma
organización es la que produce la unidad global del sistema". Es la organización la que trasforma, produce, relaciona
y mantiene al sistema. El sistema presenta una duplicidad inherente, por un lado expresa unidad y por otro multiplicidad,
esta última abarca conceptos de totalidad, diversificación, organización y complejidad (nuevo modo de ver, entender,
decribir y explicar lo real).
El paradigma de la complejidad es el paradigma sistémico: "El camino de la ciencias no es ya el programa de las

certidumbres, sino el campo de las incertidumbres, de lo desconocido, de lo imprevisible".
El paradigma de la complejidad recoge el precepto de pertenencia como expresión de la necesidad de lo contrario, lo

negativo, lo tensional como necesario para que la realidad emerja. Tal vez uno de los modos explicativos que da
fundamento y desarrolla ese precepto es la explicación teleológica, como definición de los mecanismos conformadores
de los comportamientos de los sistemas. Lo teleológico designa el mundo de los procesos intencionales, el mundo de
los "sentidos".
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CONFERENCIA : INTRODUCCIÓN
AL ENFOQUE DE SISTEMAS
TEORÍA GENERAL DE SISTEMAS
En las últimas décadas, el desarrollo de la teoría general de sistemas ha servido de base para la integración del conocimien-
to científico a través de un amplio campo.
Se ha definido un sistema como un todo unitario organizado, compuesto por dos o más partes, componentes o subsistemas
interdependientes y delineado por límites identificables de su suprasistema ambiente. El término sistema cubre una amplia
gama de nuestro mundo físico, biológico y social. En el universo existen sistemas galácticos, geofísicos y moleculares. En
biología se habla del organismo como un sistema de partes dependientes, cada una de las cuales incluye muchos
subsistemas. El óseo, circulatorio y nervioso. Cada persona encuentra a diario fenómenos como el sistema de transporte,
los sistemas de comunicaciones y los sistemas económicos.
En el pasado, el conocimiento tradicional se ha desarrollado a lo largo de materias o temas bien definidos. Bertalanffy
sugiere que los diversos campos de la ciencia moderna han tenido una evolución continua hacia un paralelismo de ideas.
Este paralelismo representa una oportunidad para formular y desarrollar principios que actúan como sistemas en general.
"En la ciencia moderna, la interacción dinámica es el problema básico en todos los campos, y sus principios generales
tendrán que ser formulados en la Teoría General de Sistemas". La teoría general de sistemas es el punto de vista general
desde el que se deberán analizar todos los tipos de sistemas.
Hay una distinción importante entre sistemas cerrados y sistemas abiertos. Los sistemas mecánicos y físicos pueden ser
considerados como cerrados en relación con su ambiente. Por otra parte, los sistemas biológicos y sociales no son
cerrados sino que están en constante interacción con el medio que los rodea. Este enfoque de los fenómenos sociales y
biológicos como sistemas abiertos tiene una profunda importancia para las ciencias sociales y la teoría de la organización.
DIFUSIÓN DE LA TEORÍA DE SISTEMAS
El surgimiento del enfoque de sistemas en el estudio de las organizaciones es un reflejo de un avance teórico más amplio
aún. La teoría general de sistemas representa la base para integrar y entender el conocimiento de una gran variedad de
campos especializados. En las sociedades complejas con una acelerada expansión de conocimientos, los diversos campos
científicos están cada vez más diferenciados y especializados. En muchos campos científicos, la atención en las ultimas
décadas ha sido puesta en enfoques analíticos, de obtención de datos y en enfoques experimentales, en áreas muy
específicas. Eso ha sido útil para ayudar a desarrollar el conocimiento y para entender los detalles de temas específicos
pero limitados; sin embargo, en cierto momento debe haber un período de síntesis, reconciliación e integración, de tal
manera que los elementos analíticos y de obtención de datos se unifiquen en teorías más amplias y multidimencionales.
Hay pruebas de que todo campo del conocimiento humano pasa alternativamente por fases de análisis y obtención de
datos, a períodos de síntesis e integración. La teoría de sistemas ofrece este esquema en muchos campos : físico, biológico
y social.
El desarrollo y difusión de la moderna perspectiva de sistemas puede ser atribuido en parte a la preocupación de varias

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disciplinas por tratar sus temas de estudio - ya sea que se trate del organismo, las especies o el grupo social - como un
todo, una entidad propia, con propiedades únicas comprensibles solamente en términos del todo, especialmente frente al
tradicional enfoque reduccionista o mecanicista sobre las partes separadas, y una noción simplista de la forma en que
estas partes se integran entre si.
La aplicación del enfoque de sistemas ha sido particularmente importante para las ciencias sociales. En Sociología Talcott
Parsons fue pionero en la adopción del punto de vista de sistemas. Aunque Parsons reconoce su deuda con Pareto por el
concepto de sistemas en teoría científica, es Parsons mismo quien ha utilizado con amplitud el enfoque de sistemas
abiertos para el estudio de estructuras sociales. No solamente desarrolló un amplio esquema social, sino que también
vinculó sus ideas con la organización. Muchos de sus conceptos relacionados con la estructura y los procesos de los
sistemas sociales serán utilizados posteriormente en este material.
En el campo de la psicología, el enfoque de sistemas ha logrado una posición preponderante. La palabra gestalt quiere
decir en alemán configuración o modelo. "Los gestaltistas adoptaron desde hace tiempo el concepto de sistema, que es
algo más que la suma de sus componentes, y que determina la actividad de estos componentes". Kurt Lewin fue de los
primeros en aplicar los principios de la psicología gestalt al campo de la personalidad individual. Encontró que las
explicaciones puramente psicológicas de la personalidad eran inadecuadas y que tenían que tomarse en cuenta las fuerzas
socioculturales, consideró la personalidad como un sistema dinámico, influido por el ambiente que rodea al individuo.
Harry Stack Sullivan, en su Interpersonal Theory of Psychiatry, llego aún más lejos al relacionar la personalidad con el
sistema sociocultural. Consideraba los fundamentos de la personalidad como una extensión y elaboración de las relacio-
nes sociales. En el rápidamente creciente campo de la psicología social, puede apreciarse una mayor extensión de la
psicología para considerar en mayor grado los sistemas social e interpersonal.
La economía moderna ha utilizado también cada vez más el enfoque de sistemas. Los conceptos de equilibrio son funda-
mentales en el pensamiento económico, y la base misma de este tipo de análisis es la consideración de subsistemas de un
sistema total. La economía se está alejando de los modelos estáticos de equilibro, aptos para los sistemas cerrados, y
avanza hacia consideraciones de equilibrio dinámico adecuadas para los sistemas abiertos.
La cibernética se basa en un enfoque de sistemas. Primordialmente tiene que ver con la comunicación y el flujo de
información en los sistemas complejos. Aunque la cibernética ha aplicado principalmente a problemas de ingeniería
mecánica, su modelo de retroalimentación, control y regulación tiene una gran aplicación para los sistemas social y
biológico.
Más recientemente, nuestra sociedad se ha preocupado por la contaminación y el deterioro del medio ambiente natural.
Tradicionalmente, consideramos el medio ambiente y los recursos naturales a nuestra disposición para su utilización y
aprovechamiento. Teníamos un punto de vista mecánico, fragmentario y subóptimo del ecosistema. Cada acto contra la
naturaleza era considerado separadamente. La acumulación de acciones individuales podría llevar a un deterioro ambien-
tal dramático, pero eso fue algo que no se entendía apropiadamente. Ahora reconocemos que nuestra relación con el
medio ambiente debe ser vista desde un enfoque de sistemas.
Otro punto de vista similar que influye en muchas de las ciencias sociales y físicas es el concepto de holística - la posición
de que todos los sistemas (físicos, biológicos y sociales) están compuestos de subsistemas interrelacionados. El todo no
es solamente la suma de las partes, sino que el sistema puede ser explicado solamente como una totalidad. La holística es
lo contrario del elementarismo, que considera el total como la suma de sus partes individuales. El punto de vista holístico
es básico para el enfoque de sistemas. En la teoría tradicional de organización, así como en muchas de las ciencias, los
subsistemas han sido estudiados separadamente, con la intención de reunir después las partes de un todo. El enfoque de
sistemas precisa que eso no es posible y que el punto de partida debe ser el sistema total.
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La argumentación anterior ha intentado mostrar de qué manera el enfoque de sistema se ha convertido en el esquema
operativo para muchas ciencias sociales y físicas.
CONCEPTOS CLAVE DE LA TEORÍA GENERAL DE SISTEMAS
Los conceptos generales aplicables a diferentes tipos de sistemas han sido expuestos por diversos escritores. Reflejan una
visión general ecléctica. Aunque todos estos conceptos tienen su importancia, varios de ellos son particularmente impor-
tantes en el estudio de la organización.
El concepto de límites ayuda a entender la distinción entre los sistemas cerrados y los abiertos. El sistema cerrado tiene
límites rígidos e impenetrables, mientras que el sistema abierto tiene límites permeables entre sí y un suprasistema más
amplio. Los límites fijan el ámbito de la actividad de la organización. En un sistema físico, mecánico o biológico los límites
pueden identificarse. En una organización social, los límites no son fácilmente definibles y están determinados primordial-
mente por las funciones y actividades de la organización. Dicha organización está caracterizada por límites vagamente
delineados y permeables.
Muchos sistemas se desarrollaron mediante una elaboración interna. En un sistema cerrado, sujeto a las leyes de la física,
el sistema se dirige hacia la entropía y la desorganización. En contraste, los sistemas abiertos dan la impresión de tener la
tendencia contraria y avanzan hacia una mayor diferenciación y un nivel más elevado de organización. Bertalanffy mencio-
na las continuas elaboraciones de los organismos biológicos: "En el desarrollo y la evolución orgánica, parece ocurrir una
transición hacia estados de mayor orden y diferenciación. La tendencia hacia una creciente complicación ha sido señalada
como una característica básica de la vida, en contraposición a la naturaleza inanimada".
Este mismo proceso parece aplicarse a la mayoría de los sistemas sociales. Hay una tendencia entre ellos a elaborar sus
actividades y a alcanzar niveles más altos de diferenciación y organización. Hay una tendencia entre las organizaciones
complejas a lograr una mayor diferenciación y especialización entre los subsistemas internos. Es fácilmente apreciable el
mayor número de departamentos y actividades especializadas en las complejas organizaciones empresariales. Otro ejemplo
de diferenciación y elaboración es la gran proliferación de departamentos, cursos y materias en las universidades.
La equifinalidad es una cartacterística importante de los sistemas sociales. En los sistemas físicos hay una relación directa
de causa y afecto entre las condiciones iniciales y el estado final. Los sistemas sociales y biológicos operan de manera
diferente. El concepto de equifinalidad afirma que los resultados finales pueden ser logrados en condiciones iniciales
diferentes y de distintas maneras. Este punto de vista sugiere que la organización social puede lograr sus objetivos con
principios diversos y con distintas actividades internas, de tal forma que el sistema social no está limitado por la simple
relación de causa y efecto de los sistemas cerrados.
La equifinidad de los sistemas sociales tiene una gran importancia para la administración de organizaciones complejas. Una
posición de causa y efecto, al estilo sistema cerrado, adoptada a partir de las ciencias físicas, sugeriría que hay una forma
ideal para lograr un objetivo definido. El concepto de equifinalidad indica que el administrador puede utilizar una diversidad
de principios dentro de la organización, puede transformarlos de diversas maneras y puede lograr un resultado satisfacto-
rio. Si se amplía un poco más en este punto de vista, se puede sugerir que la función de administración no es necesariamen-
te buscar una solución óptima y precisa, sino más bien tener disponible una variedad de alternativas satisfactorias.

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Es importante reconocer que hay diferencias significativas entre los diversos tipos de sistemas. Las organizaciones
sociales no son tan naturales como los sistema físicos o biológicos; están limitados. Tienen una estructura, pero es la
estructura de los sucesos, más que de los componentes físicos, y no puede ser separada de los procesos del sistema. El
hecho de que las organizaciones sociales son ideales o creadas por seres humanos sugiere que pueden ser establecidas
para cumplir una variedad infinita de objetivos y no siguen el mismo esquema de ciclo de vida de nacimiento, madurez y
muerte, como los sistemas biológicos. Kazt y Kahn afirman :
Las estructuras sociales son esencialmente creadas. La gente inventa los complejos esquemas de comportamiento que
pueden llamarse estructura social, y la gente crea la estructura social al aplicar esos esquemas de comportamiento.
Muchas propiedades de los sistemas sociales derivan de estos hechos esenciales. Como invenciones del ser humano, los
sistemas sociales no son perfectos. Pueden agrietarse repentinamente, pero también pueden superar en duración por
siglos a los organismos biológicos que originalmente los crearon. El cemento que las mantiene unidas es esencialmente
psicológico, más que biológico. Los sistemas sociales están cimentados en los hábitos, actitudes, percepciones, creen-
cias, motivaciones y expectativas de los seres humanos.
Reconocer que la organización social es un sistema ideado advierte contra la idea de formular una analogía exacta entre
ésta y los sistemas biológicos o físicos. Ahora se hablará de algunas de las características de los sistemas abiertos. Al
estudiar que enfrenta por vez primera algunos de estos conceptos, quizá le parezcan complicados. Gran parte de nuestra
experiencia educativa se basa en enfoque de sistemas cerrados; matemáticas y física, por ejemplo. El punto de vista de
sistema abierto, con las propiedades expuestas en las secciones anteriores, es adecuado para la teoría de las organizacio-
nes.
ENFOQUE DE SISTEMAS Y TEORÍA ORGANIZACIONAL
La teoría de la organización tradicional utilizaba un enfoque de sistema cerrado altamente estructurado. La teoría moderna
ha avanzado hacia el enfoque de sistema abierto. "Las cualidades distintivas de la moderna teoría de organización son su
base conceptual-analítica , su dependencia de datos de investigación empíricos y, sobre todo, su naturaleza sintetizadora
e integradora. Estas cualidades están agrupadas en una filosofía que acepta la premisa de que la única manera significa-
tiva de estudiar la organización es como un sistema social".
Las raíces históricas del pensamiento de sistemas relacionado con la organización y la administración se remonta a
muchos años atrás. Mary Parker Follett, en sus escritos de la época de los teóricos de la administración clásica, expresó
muchos puntos de vista indicativos de un enfoque de sistemas. Consideró los aspectos psicológicos de la administra-
ción, describió la administración como un proceso social, y consideró la organización como un sistema social.
Chester Barnard fue uno de los primeros escritores sobre la ciencia administrativa en utilizar el enfoque de sistemas.
Herbert Simon y sus colaboradores, consideraban la organización como un sistema complejo de procesos de toma de
decisiones. Simon ha avanzado enormemente en la búsqueda de un nuevo conocimiento disciplinario para integrar en sus
teorías de organización. Sin embargo, la gran coherencia tanto en su investigación como en sus escritos ha sido la
utilización del enfoque de sistemas. "El término sistemas esta siendo utilizado cada vez más para referirse a métodos de
análisis científicos que son particularmente adaptados para desenmarañar la complejidad". Simon no solamente hace
hincapié en este enfoque para el punto de vista de comportamiento de las organizaciones, sino que también subraya su
importancia en la ciencia de la administración.
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El enfoque de sistemas ha sido promovido por muchos otros escritores en la ciencia de la administración. Churchman y
asociados figuraron entre los primeros en destacar esta posición. "La amplitud del objetivo de la Investigación de Opera-
ciones es un ejemplo de un enfoque de sistemas, ya que sistema implica un complejo interconectado de componentes
funcionalmente relacionados. Por lo tanto, una organización empresarial es un sistema social o de hombre-máquina".
El enfoque de sistemas ha sido adoptado y utilizado ampliamente en la ciencia de la administración. Al principio, los
modelos utilizados eran cerrados. Más recientemente, técnicas como el análisis de decisiones han adoptado un enfoque de
sistemas abiertos.
El sociólogo George Homans utiliza los conceptos de sistemas como la base para su investigación empírica en grupos
sociales. Desarrolló un modelo de sistemas sociales adecuado para grupos pequeños y también para grandes organizacio-
nes. Desde su punto de vista, una organización está formada por un sistema ambiental externo y un sistema interno de
relaciones que son interdependientes. Hay tres elementos en un sistema social: personas, actividades y sentimientos. Las
actividades son la tareas que la gente desempeña. Las interacciones ocurren entre la gente en el desempeño de estas tareas,
y los sentimientos se desarrollan entre las personas. Estos elementos se refuerzan mutuamente, es decir, las actividades
conjuntas conducen a interacciones y sentimientos comunes.
Philip Selznick utiliza el análisis funcional estructural y el enfoque de sistemas en sus estudios de las organizaciones. El
líder institucional es el responsable de la adaptación de la organización a sus sistemas externos. La organización es un
sistema dinámico, constantemente en cambio y en adaptación a las presiones internas y externas, está en un proceso
continuo de evolución. "Los sistemas cooperativos están constituidos por individuos que interactúan como conjuntos en
relación con un sistema formal de coordinación. La estructura concreta es, por tanto, un resultado de las influencias
recíprocas de los aspectos formal e informal de la organización. Además, en esta estructura es en si una totalidad, un
organismo adaptable que reacciona a las influencias de un medio ambiente externo". Selznick utilizó este marco de
referencia de sistemas para investigación empírica en agencias de gobierno y otras organizaciones complejas.
El enfoque de sistemas ha sido usado también en otros países. Miller señaló que Alexander Bogdanov, el filósofo ruso,
desarrolló (1912) una teoría de la tecnología, o ciencia de la organización universal, que fue precursora de la teoría general
de sistemas y utilizaba muchos de los mismos conceptos de los modernos teóricos de sistemas. En Inglaterra, los investi-
gadores de organizaciones en el Instituto Tavistock de Relaciones Humanas han considerado la organización como un
sistema sociotécnico como una estructuración e integración de actividades humanas en torno de varias tecnologías hacia
el logro de objetivos definidos. Burns y Stalker hicieron un gran uso de los enfoques de sistemas para investigar las
complejas relaciones de gobierno.
El enfoque de sistemas ha sido adoptado también por psicólogos sociales como una base para estudiar las organizaciones.
Al utilizar la teoría de sistemas abiertos como un esquema conceptual, Katz y Kahn presentan una teoría muy completa de
la organización. Sugieren que el enfoque psicológico ha ignorado en general o no ha enfrentado efectivamente los hechos
de la estructura y la organización social, y utilizan los conceptos de sistemas para desarrollar un modelo integrado.
Hay muchos ejemplos de la utilización del enfoque de sistemas en niveles de operación. Por ejemplo, la tendencia hacia la
automatización prevé la aplicación de estas ideas. La automatización propone un sistema autodivisible con entradas,
salidas y un mecanismo de control.
El enfoque de sistemas ha sido utilizado como la base de organización de muchos de los avanzados programas, espaciales
y de defensa. El programa de administración está adoptado para cambiar los requerimientos administrativos en la investi-
gación, el desarrollo, el abastecimiento y la utilización. Con los nuevos y complejos programas espaciales, resultaba
imposible pensar en segmentos individuales o partes del programa como entidades separadas, y era necesario avanzar

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hacia un amplio enfoque de sistemas. El enfoque de sistemas se utiliza también en muchos otros tipos de proyectos
gubernamentales que requieren la integración de muchas agencias y actividades: problemas de transporte, control de la
contaminación y renovación urbana, por ejemplo:
El desarrollo de sistemas de planeación-programación-presupuesto (SPPP) representa uno de los ejemplos más importan-
tes y completos de la aplicación del enfoque de sistemas a la administración de organizaciones complejas. Esencialmente,
SPPP es un enfoque sistemático que intenta establecer objetivos, desarrollar programas para su logro, considerar los
costos y beneficios de varias alternativas, y utilizar un proceso presupuestario que refleje las actividades del programa a
largo plazo. El SPPP fue desarrollado por primera vez por el gobierno federal, de los E.U. y actualmente es utilizado por
numerosas agencias del gobierno local o estatal.
Terrapuertos permitirán eliminar el transporte informal de pasajeros

Desde ayer se vende bases para la construcción y explotación del sistema de terminales terrestres en la capital
La construcción de tres terminales terrestres en los Conos participarán en la construcción y explotación del sistema en el costo de los pasajes como algunos transportistas
Norte, Sur y Este de la capital, permitirá eliminar el de terminales terrestres en Lima Metropolitana, para informales han argumentado.
transporte ilegal y el embarque informal de pasajeros el servicio interprovincial e internacional de pasajeros "Todo eso se ha previsto en las bases y puedo asegurarle
en las afueras de la ciudad, garantizando la seguridad en ómnibus. que el postor o candidato a concesionario que se presente
y calidad del servicio en beneficio de los usuarios. Invermet inició desde ayer y hasta el 24 de junio la sabrá perfectamente que la administración de dichos
Así lo señaló ayer Alberto Sánchez Fernández, del Fondo venta de las bases de la licitación internacional en sus terminales no deben significar aumento de tarifas o
Metropolitano de Inversiones (Invermet), tras afirmar oficinas centrales. En el concurso podrán participar pasajes", dijo.
que la reciente convocatoria a concurso internacional también empresarios peruanos. "Para ello -aclaró- dentro de las bases se ha considerado
para la construcción y explotación de los tres En las mismas oficinas de Invermet se podrán hacer, que los postores deberán presentar un Estudio de
terrapuertos que tendrá Lima, acabarán en forma entre el 25 de junio y 26 de julio, las consultas necesarias Factibilidad Técnico Económica, en el cual se
definitiva con las con las empresas que no están y por escrito sobre el sistema de operación, tributación contemplarán las tarifas del servicio de transporte. En
registradas, carecen de seguro o no ofrecen las garantías y legislación municipal. Las consultas serán resueltas el mismo estudio se presentará el proyecto arquitectónico
necesarias para el traslado de pasajeros. hasta el 7 de agosto. del terminal".
"Estos ómnibus y empresas ya no tendrán cabida... Lo La recepción de propuestas se llevará a cabo el 18 de El representante del Invermet dijo que la construcción
que deberán hacer es formalizarse y garantizar calidad noviembre a partir de las 10 de la mañana en las oficinas de los terrapuertos se acabará con la contaminación e
y seguridad en el servicio. Ningún pasajero podrá ser de Invermet, y el contrato con la empresa que resulte inmensas pérdidas económicas y sociales que afectan
recogido en la vía pública o en la carretera", garantizó favorecida será firmado el 27 de diciembre. no sólo a pasajeros y transportistas, sino también a la
Sánchez Fernández. Sánchez enfatizó que la construcción y administración comunidad urbana de Lima, en particular a su Centro
Actualmente Invermet actúa como Secretaría Técnica de los terrapuertos por empresarios privados Histórico y Monumental.
para la convocatoria y calificación de los postores que (nacionales o extranjeros ), no incidirá sustancialmente Según el programa establecido por la Municipalidad de
Lima, será a partir de 1998 cuando todas las empresas
de transporte terrestre interprovincial deberán prestar
sus servicios en un terminal terrestre común, tal como lo
Fuente: Diario El Comercio (martes 11 de junio de 1996) hacen las aerolíneas en los aeropuertos nacionales.
Estos ejemplos de la tendencia hacia adaptar el enfoque de sistemas a la teoría de las organizaciones y la práctica
administrativa, de ninguna manera cubren todas las posibilidades, simplemente ilustran los acontecimientos actuales. En
cualquier forma, son suficientes para indicar la creciente atención que se da al estudio de las organizaciones como
sistemas complejos. "En una sola cosa parecen estar de acuerdo ahora todas las diversas escuelas de análisis organizacional:
las organizaciones son sistemas; en realidad son sistemas abiertos".
La referencia a otras disciplinas científicas puede ayudar a entender qué está ocurriendo en el campo de la teoría de las
organizaciones. Con el desarrollo de nuevos esquemas conceptuales o paradigmas que ofrecen un punto de vista diferen-
te y un nuevo comienzo, han ocurrido grandes cambios en todos los campos de la ciencia. La teoría de sistemas representa
un nuevo paradigma para el estudio de las organizaciones y su administración; una base para pensar en la organización
como un sistema abierto en interacción con su medio ambiente. Eso también ayuda a entender las interrelaciones entre los
principales componentes de una organización: sus objetivos, tecnología, estructura y relaciones psicosociales. Ofrece un
marco de referencia más adecuado para la práctica administrativa.
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HACIA UNA VISIÓN DE CONTINGENCIAS

Los conceptos de sistemas representan el amplio marco de referencia para entender las organizaciones. Una de las
consecuencias de este enfoque es un rechazo a las afirmaciones simplista referentes a los principios universales de diseño
de organización y práctica administrativa. La moderna teoría de las organizaciones refleja una búsqueda por hallar un
esquema que permita visualizar las relaciones de congruencia entre los subsistemas y un punto de vista de contingencia.
Los conceptos de sistemas nos ofrecen un macroparadigma para el estudio de las organizaciones, pero prevén un nivel
relativamente elevado de generalización. Los puntos de vista de contingencia tienden a ser más concretos y a recalcar
características y esquemas más específicos de las interrelaciones entre los subsistemas. Esta tendencia hacia un entendi-
miento más explícito de las relaciones entre las variables de organización es esencial si se quiere que la teoría facilite y
mejore la práctica administrativa.
Utilizando la perspectiva de sistemas, se puede describir al punto de vista de contingencia de las organizaciones de la
siguiente manera :
Los conceptos de sistemas están encaminados a proveer un modelo amplio para entender todas las organizaciones. Los
puntos de vista de contingencia reconocen que el medio ambiente y los subsistemas internos de cada organización son de
alguna manera únicos y son la base para diseñar y administrar organizaciones específicas. Los puntos de vista de contin-
gencia representan un punto medio entre: 1) el punto de vista de que hay principios universales de organización y
administración; y 2) la perspectiva de que cada organización es única y que cada situación debe ser analizada separada-
mente.
Una suposición subyacente en el punto de vista de contingencia es que deba haber una congruencia entre la organización
y su medio ambiente y entre los diversos subsistemas. La función administrativa esencial es maximizar esta congruencia. El
ajuste adecuado entre la organización y su medio ambiente, y el diseño interno de organización apropiado, conducirá a una
mayor eficiencia, efectividad y satisfacción de los participantes.
El punto de vista de contingencia sugiere que hay esquemas adecuados de relaciones para los diferentes tipos de organi-
zaciones y que puede mejorarse el entendimiento de cómo interactúan estas importantes variables. Por ejemplo, ciertos
principios de organización y/o administración serían apropiados para operaciones uniformes en un ambiente relativamente
estable. Una producción masiva, como es la línea de ensamble de refrigeradoras, podría operar más eficientemente bajo una
jerarquía rígida con planeación y control precisos, así como una cotidianización de las actividades.
En contraste, otras organizaciones, que operan en un medio ambiente incierto y con tecnologías dinámicas, podrían operar
más eficientemente bajo un conjunto muy diferente de principios. Una agencia de publicidad, por ejemplo, podría caracte-
rizarse por una estructura flexible, actividades no rutinarias, y un control y planeamiento adaptables. El análisis de
contingencia, por tanto, podría llevar a conclusiones generales sobre estos esquemas de relaciones.
La forma de organización estable-mecánica es más adecuada cuando aplica lo siguiente :
1. El medio ambiente es relativamente estable y seguro.

2. Los objetivos están bien definidos y se mantienen.
3. La tecnología es relativamente uniforme y estable.
4. Hay actividades rutinarias y la productividad es el objetivo primordial.
5. La toma de decisiones es programable y los procesos de coordinación y control tienden a permitir un sistema jerárquico
estructurado de manera estricta.

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La forma de organización adaptable-orgánica es más adecuada cuando se aplica lo siguiente :
1. El medio ambiente es relativamente incierto e inestable.

2. Los objetivos son diversos y cambiantes.
3. La tecnología es compleja y dinámica.
4. Hay muchas actividades no rutinarias en las que son importantes la creatividad y la innovación.
5. Se utilizan procesos heurísticos de toma de decisiones, el control y la coordinación se producen mediante ajustes
recíprocos. El sistema es menos jerárquico y más flexible.
Estos esquemas de relaciones que derivan del análisis de contingencia, serán tratados con más amplitud en secciones
subsecuentes.
El avance de sistemas a conceptos de contingencia describe la evolución de la teoría administrativa en las organizaciones
hasta el momento actual. Estos cambios descritos indican la continua evolución. Y, como en la evolución biológica, no ha
habido una transformación radical que elimine lo viejo y lo sustituya con lo nuevo. Más bien, las teorías resultantes de
cada etapa han sido mutaciones de lo viejo, y han tenido muchos de los conceptos más duraderos. Se puede intentar
tomar lo mejor de la teoría existente, desarrollar nuevas ideas sobre las relaciones organizacionales y refinar de acuerdo
con eso el cuerpo de conocimiento. Este proceso es básico para el desarrollo de la teoría que es aplicable a una amplia
variedad de organizaciones, la esencia del punto de vista de contingencia.

EN LA ADMINISTRACIÓN
Al ver la naturaleza multivariable de las organizaciones, es fácil entender por que los administradores con frecuencia dicen:
"La teoría podrá ser buena en general, pero nuestra organización es diferente". El objetivo de los puntos de vista de
contingencia en la práctica administrativa es responder a esas situaciones al ofrecer lineamientos apropiados para actuar.
Los puntos de vista de contingencia reconocen tanto similitudes como diferencias entre las organizaciones, pero de
cualquier manera aclaran que el panel administrativo básico es buscar la congruencia entre la organización y su medio
ambiente y entre sus subsistemas. Los sistemas y los conceptos de contingencia facilitan un entendimiento más amplio
de las situaciones complejas y aumentan la probalidad de que se toman acciones administrativas apropiadas.
Aunque pensamos que algunos administrativos han utilizado estos conceptos intituivamente, la mayoría no lo ha hecho.
La aplicación de los conceptos de contingencia requiere un mayor entendimiento y perfeccionamiento de los administra-
dores.
Los resultados de investigaciones relacionados con conceptos de sistemas y contingencias ofrecen un creciente cuerpo
de conocimiento que podría tener un importante uso operativo para los administradores. Por ejemplo, la información
puede ayudar a los administradores a desarrollar un diseño operativo adecuado dentro de ciertos contextos tecnológicos
y ambientales; puede ofrecer lineamientos para procesos realistas de planeación y control en diversas situaciones; puede
ayudar a determinar cuáles son los estilos de liderazgo adecuados, y puede ser instrumental para determinar los medios
más importantes de la organización. En efecto, los conceptos de sistemas y puntos de vista de contingencia no pueden
ofrecer principios generales para administrar todas las organizaciones, pero sí servir como lineamientos importantes para
el diagnóstico de las organizaciones y acciones administrativas en situaciones específicas.
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LECTURA Nº 2
¿QUÉ ES UNA ORGANIZACIÓN?
DEFINIENDO LA ORGANIZACIÓN
Diferentes autores, ya sean estos sociólogos, biólogos, psicólogos del campo de estudio empresarial, han buscado
definir el concepto de organización. Es importante desde nuestro punto de vista, comprender el significado de éste, ya
que es el centro de este trabajo y, por lo tanto, el concepto fundamental. Por eso, nos interesa profundamente saber qué
es lo qué queremos decir cuando hablamos de organizaciones. De acuerdo a su uso en biología, la organización es una
materia mas bien compleja; W. Wieser, hablando de las totalidades como sistemas (ya sean éstos inorgánicos, socioló-
gicos o técnicos) y de sus estructuras, señala que lo fundamental en todos ellos es el fenómeno de la organización.
Indica que la organización es un principio que no puede ser referido ni a la materia ni a la fuerza, que es en sí mismo una
magnitud independiente (ni energía, ni sustancia), algo expresado por la medida de orden (o entropía negativa) de un
sistema.
No Cabe duda que el término organización es difícil de definir, debido, principalmente, a la riqueza de su contenido.
Algunos autores, simplemente no lo definen. Tal es el caso de March y Simon en su ya clásica obra Organizations
(aunque, como se puede ver, utilizan su nombre para titular el libro).
H. Maturana y F. Varela, en un estudio sobre el problema fundamental de la biología moderna, los sistemas vivos,
señalan que constituye una organización "las relaciones que determinan, en el espacio en que están definidas, la
dinámica de interacciones y transformaciones de los componentes, y con ello, los estados posibles de la máquina como
unidad...". A los sistemas vivos los denominan autopoéticos, los que se caracterizan porque continuamente se encuen-
tran especificando y produciendo de sus propios componentes, bajo condiciones de continua perturbación y de
compensación de esas perturbaciones. En este sentido, los sistemas vivos son sistemas homeostáticos y la variable
que buscan mantener constante es su propia organización. Como se puede observar, para estos autores, organización
es interacción y relaciones entre las partes componentes de una totalidad.
J.H. Monane plantea un concepto cibernético de organización. Tiene que ver con la interrelación, el grado del impacto
de la acción de un componente sobre la acción de los otros componentes. De acuerdo con esto, en sistemas altamente
organizados la correlación de la acción de un componente con las acciones de los otros componentes es alta. La familia,
por ejemplo, es un sistema con una alta organización y sus componentes son fuertemente interdependientes, lo que uno
hace es fundamental para los otros. Nuevamente encontramos aquí la idea de la interacción entre las partes.
Según R. Ashby el aspecto central del concepto organización se encuentre en la idea de condicionalidad. Tan pronto
como las relaciones entre dos entidades, A y B, llegan a estar condicionadas por el valor o estado de C, entonces nos
encontramos ante uno de los componentes de la organización; "Así, la teoría de la organización es parcialmente
coexistente con la teoría de funciones con más de una variable".
Al observar a las organizaciones caracterizándolas por el elemento de condicionalidad podemos suponer que primero
existe un espacio producto (aquel que entrega el conjunto de posibilidades). Dentro de este espacio, algún subconjunto
de puntos o elementos indican la realidad. Ese subconjunto se encuentra formado por los elementos que están en una
interacción condicionante real. Según Ashby, esta forma de ver a la condicionalidad nos hace comprender que ella se

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encuentra relacionada con la comunicación " y en realidad es bastante plausible que debemos estudiar a las partes como
elementos organizados cuando ocurren entre ellas comunicaciones (en algún sentido generalizado)". Sin embargo, la
comunicación entre A y B necesariamente impone alguna restricción, alguna correlación entre lo que sucede en A y los
que sucede en B. Así Ashby concluye diciendo que si para un suceso dado en A pueden ocurrir en B todos los sucesos
posibles entonces no existe comunicación de A hacia B ni tampoco puede ocurrir alguna restricción sobre las posibles
parejas (A;B). De tal modo que «la presencia de organización entre las variables es equivalente a la existencia de una
restricción en el espacio-producto de las posibilidades».
De esta norma, según Ashby una organización requiere de tres elementos básicos y fundamentales: a) condicionalidad
entre algunas o todas sus partes, b) comunicación (o interacción) entre ellas y, finalmente, c) existencia de restricciones
entre las posibles comunicaciones entre las partes
Observemos ahora algunas definiciones sobre el concepto de la organización desde el punto de vista de los cientistas
sociales. Dado que nuestro interés central está circunscrito a las organizaciones humanas y, en especial, a las organizacio-
nes industriales, nuestra búsqueda y revisión bibliográfica girará en torno a esas organizaciones. Desde luego, existe toda
una «batería» de definiciones provenientes de distintos enfoques.
Etzioni, sociólogo señala que las organizaciones son unidades sociales (o agrupaciones humanas) deliberadamente
construidas o reconstruidas para alcanzar fines específicos. Ellas se caracterizan por: a) la división del trabajo, del poder,
de las responsabilidades, de la comunicación, divisiones que son planeadas, b) la presencia de uno de o más centros de
poder que controlan los esfuerzos concentrados de la organización y los dirigen hacia sus fines, y c) sustitución de
personal, es decir, que las personas que no satisfacen pueden ser depuestas y sus tareas asignadas o otras. Etzioni, desde
luego, tiene en mente un concepto más bien restringido de la orgranización, así plantea que las corporaciones, ejércitos,
escuelas, hospitales, iglesias y prisiones se encuentran dentro de él, mientras que se excluyen las tribus, clases, grupos
étnico, grupos de amigos y familiares. En concreto, él se refiere a organizaciones como unidades planeadas, estructuradas
deliberadamente para la consecución de fines específicos, prescindiendo totamente de las otras organizaciones sociales.
T. Caplow, siempre en la línea sociológica, señala que una organización es un sistema social que posee una identidad
colectiva inequívoca, una exacta nómina de sus miembros, un programa de actividad y procedimientos para reemplazar a
sus miembros. Es un sistema social, es decir, un conjunto de personas con una característica identificable más un conjunto
de relaciones establecidas entre estas personas mediante la interacción. La identidad colectiva es el nombre de la organi-
zación, el que es reconocido por sus miembros como también por muchos no miembros.
La nómina de sus miembros permite a la organización identificar a sus miembros, y en cualquier instante dividir la raza
humana entre miembros o no miembros de la organización. El programa de actividades puede ser muy extenso o muy breve,
pero, en cada instante, por lo menos algunos objetivos específicos son definidos, y las actividades que se intentan para
alcanzar esos objetivos siguen una especie de programa y son delineadas con anticipación. Finalmente, los procedimien-
tos para reemplazar a los miembros cubren el reclutamiento de nuevos miembros y la transferencia de antiguos de una
posición a otra.
A diferencia de Etzioni, la definición o el concepto de orgranización presentado por Caplow es bastante más general. En
efecto, en ella se incluyen las familia, una partido político, una cuadrilla de trabajo, una banda criminal, un batallón, un
regimiento o un ejército, un banco, un directorio, un departamento gubernamental, una iglesia, un sindicato, lo mismo que
un equipo de fútbol, una orden de caballería, una siderúrgica, una sinfónica, una banda de terroristas. Todas ellas se
parecen entre sí en características importantes.
Caplow no considera como organizaciones a las razas, los grupos étnicos, porque no poseen programas, las clases
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sociales, porque su identidad colectiva no es inequívoca y la nómina de sus miembros no es exacta, las pandillas o grupos
de juego, porque no poseen una identidad colectiva, los grupos de intereses, quienes no poseen nóminas. Los individuos
solitarios y las parejas no se consideran organizaciones, pues ellos no desarrollan una red de interacción. Por supuesto,
estos grupos, aquí nombrados, cuando cumplan con los requisitos exigidos, entrarán a la familia de las organizaciones.
V.A. Thompson, un cientista político, señala que la forma predominante de organización en la actualidad es una integra-
ción altamente racionalizada e impersonal, de un gran número de especialistas que cooperan para alcanzar algún objetivo
específico y enunciando, que se encuentra sobreimpuesta en una división del trabajo altamente elaborada y que cuenta
también con una jerarquía de autoridad altamente elaborada. Siguiendo a Max Weber, Thompson denomina a este tipo de
organización «burocracia», aunque reconoce formas de organización no burocráticas (como familias, clubes, partidos
políticos, grupos de interés, etc). Pero en la medida en que algunas de ellas rompen con la tradición, racionalizan sus
actividades y dividen su trabajo sobre la base de conocimiento especializado y habilidad, ellas se hacen más burocráticas.
En un simposio desarrollado por la Foundation for Research on Human Behavior en Ann Arbor, Michigan, en 1959, E.W.
Bakke, del Labor And Management Center de la Universidad de Yale definió a las organizaciones sociales como "Un
sistema continuo de actividades humanas diferenciadas y coordinadas, utilizando, transformando y uniendo un conjunto
específico de individuos, materiales, capitales, ideas y recursos naturales en un todo único de resolución de problemas
con el fin de satisfacer necesidades humanas y recursos del medio". Para él, las caracterísiticas principales para una
definición más específica de una organización social particular son:
1) La carta de organización, o la margen de la totalidad única de la organización.
2) Los recursos básicos, humanos, materiales, capital, ideas y naturales, utilizados en la actividades organizacionales.
3) Los procesos de actividad, esenciales para la adquisición, mantención y utilización de aquellos recursos básicos
para llevar a cabo la función de la organización.
4) Los vínculos de la organización, integrando en sistemas operacionales: a) cada uno de los procesos de actividades,
b) el objetivo previsto para ella por la carta de organización, y c) las contribuciones a su operación de elementos de
recursos básicos y de los otros procesos de actividades. Cada sistema o vínculo funciona para desarrollar y actualizar
la imagen del todo único organizacional y relacionar a la organización y sus partes con el medio externo.
Por otro parte, Pfiffner y Sherwood utilizan el siguiente concepto de organización: "Es el patrón de formas en que grandes
cantidades de personas, demasiadas para tener un contacto estrecho, en formas sistemáticas, y dedicadas a un complejo
de labores relacionadas unas con otras para establecer y llevar a cabo, sistemáticamente, unos fines en los que todos han
convenido".
Finalmente, en esta presentación de diferentes definiciones de organización estudiaremos aquellas propuestas por E.H.
Schein quien sostiene que una organización es la coordinación racional de las actividades de un número de personas para
el logro de algún propósito u objetivo explícito y común, a través de la división de trabajo y de funciones, y a través de una
jerarquía de autoridad y responsabilidad.
En verdad, Schein define aquí lo que los sociólogos denominan organización formal, y así lo reconoce. Esta última se
distingue de otro dos tipos, organización social y organización informal. Define como organizaciones sociales aquellos
modelos de coordinación que surgen espontáneamente o en forma implícita de la interacción de las personas, sin encerrar
coordinación racional para el logro de objetivos comunes explícito; en cuanto a las organizaciones informales, éstas se
refieren a aquellos modelos de coordinación que surgen entre los miembros de una organización formal que no se
encuentran indicados en el diseño de su estructura. El diseño organizacional requiere la coordinación sólo de ciertas

HOSPITALARIO
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actividades, pero, por una variedad de razones, los actores humanos que ocupan los roles organizacionales rara vez se
pueden limitar simplemente a la realización de esas actividades. Tales relaciones tienden a surgir en todas las organizacio-
nes formales y pueden identificarse como organizaciones informales.
Creemos que esta división que realiza Schein es importante y más adelante volveremos sobre este punto. Sin embargo,
también vale la pena indicar aquí un intento de redefinición de organización en términos sistémicos. Schein no intenta una
definición formal, sino más bien plantear sus características principales.
Primero, la organización debe ser concebida como un sistema abierto, lo que significa que se encuentre en una constante
interacción con su medio, tomando de ésta materias primas, personas, energías e información y transformando o convir-
tiendo éstos en productos y/o servicios que son exportados al medio.
Segundo, la organización debe ser concebida como un sistema de múltiples propósitos o funciones que encierran
múltiples interacciones entre la organización y su medio. Muchas de las actividades de la organización no pueden ser
comprendidas sin considerar estas múltiples interacciones y funciones.
Tercero, la organización consiste en muchos subsistemas que se encuentran en interacción dinámica unos con otros. En
vez de analizar el fenómeno organizacional en términos de conducta del individuo, se hace cada vez más importante
analizar la conducta de tales subsistemas, ya sean concebidos en términos de grupos, roles o de algún otro concepto.
Cuarto, debido a que los subsistemas son mutuamente dependientes, los cambios en un subsistema probablemente
afectarán la conducta de los otros subsistemas.
Quinto, la organización existe en un medio dinámico que consiste de otros sistemas, algunos mayores y otros menores
que la organización. El medio coloca demandas y restricciones de varias formas en la organización; por lo tanto, el
funcionamiento total de la organización no puede ser comprendido sin una consideración explícita de esas demandas y
restricciones con que presiona el medio.
Sexto, los múltiples vínculos entre la organización y su medio hace dificil especificar claramente las fronteras de cualquier
organización dada.
Sin duda alguna, esta última concepción de organización dista bastante de las definiciones que hemos presentado más
arriba. Su razón esencial, a nuestro juicio, es que Shein observa aquí a la organización como un sistema complejo y
aplicado a la organización social, al igual que los modelos conceptuales que ha desarrollado la Teoría General de Sistemas,
modelos que nosotros también usaremos.
Hasta aquí nos hemos limitado a presentar una serie de definiciones de organización. Algunas de ellas son bastante
similares, otras aparecen como distantes y diferentes. Unas incluyen cierto tipo de organizaciones mientras otras las
excluyen. Unas ponen énfasis en los aspectos formales, división del trabajo y jerarquía, autoridad y responsabilidad. Una
gran mayoría acentúa la interacción como elemento central de la organización, esto es, las relaciones entre las partes o
componentes. Algunas hablan de procedimiento y de actividades generales y particulares y, finalmente, dejan en claro, ya
sea en forma explícita o implícita, la existencia de objetivos comunes explícitos. Sin embargo, ¿no confunde un poco el
hecho de que existan tantas discrepancias, mayores o menores, frente a una unidad social que no sólo vemos todos los
días sino que también participamos o vivimos dentro de ellas prácticamente las 24 horas del día?.
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Gráfico Nº 1
ESTRUCTURA ILUSTRATIVA DE LA MATRIZ ORGANIZACIONAL
Presidente de la compañía
o director general
Oficinas de
Apoyo
Grupos de proyecto
Investigación y Finanzas y
Ingeniería Manufactura Mercadotecnia
desarrollo contabilidad
Gerente de
proyecto A
Gerente de Investigación y Ingeniería Manufacturera Finanzas y Mercadotecnia

desarrollo personal y personal personal contabilidad personal
proyecto B recursos y recursos y recursos personal y recursos y recursos
Gerente de
proyecto C

HOSPITALARIO
54
LECTURA Nº 3
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL:
El Hospital como sistema
En nuestra sociedad los hospitales, las universidades y las ciudades son ejemplos de organizaciones complejas. A
continuación se muestra cómo el enfoque de sistemas es utilizado para describir, comparar y entender a las organizaciones.
Se utilizará el siguiente marco de referencia:
Medio externo-cambiante
Subsistema de metas (objetivos) y valores
Subsistema tecnológica.
Subsistema estructural
Subsistema psicosocial
Subsistema administrativo
MEDIO EXTERNO
Las condiciones sociales generales ofrecen el medio general para toda organización. Factores tales como población,
economía y tecnología afectan la forma en que se organizan y administran los hospitales. Dentro del ambiente general hay
tareas más específicas que son particularmente relevantes para algunas clases de organización. Debido a que el ritmo de
cambio ha estado acelerándose en el siglo XX, los administradores de las principales instituciones tales como hospitales,
universidades, etc., tienen que estar conscientes de las tendencias, estar alertas ante posibles avances sustanciales que
pudieran afectar sus operaciones.
Los grandes avances en la ciencia médica y la tecnología a finales del siglo XIX y principios del siglo XX revolucionaron
el papel y funciones del hospital. Dejó de ser el lugar donde los enfermos y pobres iban a morir; se convirtió en la
institución fundamental para el tratamiento. Desde principios de siglo, el hospital ha asumido un papel protagónico al
ofrecer tratamientos y servicios médicos a la sociedad en general. Se ha asignado mayor importancia al tratamiento.
Los programas de Seguridad Social promovidos por el IPSS han llegado a lugares donde no se tenía más que postas
médicas o tópicos de emergencia. Esto ha desarrollado la atención de salud y ha aumentado la base de usuarios; debido
a las nuevas políticas se tiende que la empresa privada compita ofertando servicios a los asegurados. Indirectamente los
hospitales administrados por el MINSA han desarrollado tecnológicamente a la par o superando en muchos casos los
tipos de tratamiento y campañas emprendidas por el IPSS. Se han suscitado cambios en las normas sociales y requerimien-
tos legales, las instituciones de salud han colaborado protagónicamente en estos cambios.
El Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud, es un claro ejemplo de cómo programas compartidos con entidades
extranjeras influencian y propician el cambio en la forma y el fondo del trabajo hospitalario.
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SUBSISTEMA DE METAS Y VALORES
En general la organización tiene como meta primordial la supervivencia de la organización en sí y como metas de segundo
nivel aquellas relacionadas a la utilidad y el servicio que prestan. El hospital por ser una organización compleja tiene
múltiples objetivos cuya importancia relativa varía; el fin es la atención y el tratamiento del paciente. Estos fines
atraviesan el subsistema de metas y valores, aún cuando haya limitaciones de tecnología, economía y habilidades
organizacionales. El proceso educativo para la mayoría de los participantes profesionales en el hospital subraya el
cuidado del paciente; asimismo, los estándares de conducta prescritos por grupos profesionales en el hospital subraya el
cuidado del paciente. Los estándares de conducta prescritos por grupos profesionales específicos refuerza este valor
(v.gr. : el juramento hipocrático); finalmente, el código de ética profesional de colegios profesionales, como el médico,
químico-farmaceútico. Este valor dominante desempeña una función vital al unificar a las actividades de los participantes
en el sistema hospitalario.
Las metas operativas de los hospitales han estado sometidas a cambios constantes conforme ha ido extendiéndose sus
límites de acción con el desarrollo de la tecnología médica; a fines del siglo XIX y la primera mitad del siglo XX se ha
asignado mayor importancia al tratamiento. El hospital se ha convertido en una especie de taller de trabajo para el médico,
el cual ordena tratamientos distintos según la necesidad de los pacientes. El hospital empezó a surgir como un “ Centro de
salud profesional” con responsabilidad institucional para un programa coordinado e identificable de servicios de atención
al paciente, incluyendo control de calidad, educación e investigación. Los objetivos y los límites de las actividades del
hospital, se expandieron para incidir más en la calidad del cuidado, en la coordinación de las diversas actividades del
médico y del personal del hospital y en la participación en programas educativos y de investigación.
Los médicos orientados a la práctica hospitalaria, tendieron a la especialización ganando importancia en comparación con
los médicos generales orientados a la práctica clínica. Para los médicos especialistas el hospital más que el consultorio
particular se convirtió en la institución primaria para sus actividades.
SUBSISTEMA TECNOLÓGICO
Las labores básicas y su tecnología determinaron el carácter de la organización. La forma se basa en la función; la misma
interacción personal resulta afectada por los procesos.
Por la estructura de la organización se analiza el hospital en dos niveles:

1) Realización de tareas básicas; y
2) Planificación, coordinación y control de actividades.
A lo largo de la historia el hospital estuvo limitado por el burdo conocimiento técnico. La medicina no adelantaba lo
suficiente para cumplir sus objetivos de tratamiento y curación efectiva de los pacientes, la preocupación estaba centrada
en un cuidado de custodia. El desarrollo de la tecnología médica cambió fundamentalmente los objetivos alcanzables del
hospital y por ende la estructura organizacional y otros subsistemas. El desarrollo de la teoría de virus de la enfermedad,
los rayos X, la asepsia, los análisis patológicos, la anestesiología y las técnicas quirúrgicas han sido influenciados por el
hospital.
En el hospital moderno el personal médico es la fuente primordial de tecnología. Los médicos tienen el conocimiento para
desempeñar las tareas con base a un entrenamiento y especialización intensivos. Las enfermeras representan una fuente

HOSPITALARIO
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de conocimiento y realizan muchas de las funciones técnicas del hospital. También existe un número considerable de
especialistas que no son parte del personal médico o de enfermeras. El químico, el biólogo, el terapista físico, el radiólogo,
el dietista, la asistenta social y muchos otros participantes están altamente capacitados y aplican su conocimiento técnico
en el ámbito hospitalario. Al aumentar el número de especialistas la organización se ha vuelto cada vez más compleja.
Al aumentar la complejidad ha habido necesidad de mejores técnicas de organización y administración. En el hospital

moderno son necesarios enfoques más perfeccionados para la coordinación de actividades.
No solamente los aspectos del conocimiento de la tecnología se tornan más avanzados y especializados , sino también
aspectos físicos de la tecnología (Instalaciones, maquinaria y equipo). El hospital moderno enfrenta el problema de
obtener y financiar equipo recién desarrollado de diagnóstico y tratamiento. Con tecnología poco avanzada, un maletín
negro contenía todo el equipo de un médico. Ahora los médicos requieren instalaciones muy alejadas de sus propios
medios de adquisición. El hospital se ha convertido en la fuente central para la acumulación del equipo necesario y las
instalaciones para el cuidado y tratamiento del paciente.
SUBSISTEMA ESTRUCTURAL
La revolución tecnológica, produjo cambios fundamentales en la estructura y las metas.
El papel protagónico de los médicos aumentó, pues eran ellos los que controlaban la nueva tecnología. El médico y la
comunidad en general desarrollaron un mayor interés en el hospital. Este se convirtió en la institución primaria dentro de
la comunidad que pudo acumular tecnología médica (conocimiento, destreza y equipo especializado) necesaria para el
tratamiento de los pacientes.
El concepto de autoridad está estrechamente relacionado con la idea del ejercicio de poder, parte de una posición y
depende de la disposición de los subordinados para aceptar directivas de los superiores. La estructura está directamente
relacionada con la asignación de responsabilidades y obligaciones a varias unidades organizacionales.
Existe variaciones marcadas entre las distintas áreas del hospital. Muchas actividades de rutina (limpieza, mantenimiento
y parte de la atención de los pacientes), podrían lograrse de mejor manera con un diseño estable-mecanicista (medio y
tecnología estables), mientras que las actividades no estructuradas e innovadoras (unidades de cuidados intensivos,
servicios de emergencia y actividades de investigación se adaptarían mejor a la forma adaptable-orgánica (medio dinámi-
co y complejo).
Una diferenciación importante de actividades ocurre debido a la distinción entre la organización administrativa y el
personal médico. Las funciones y las relaciones del personal médico con otros segmentos del hospital se basan en la
situación legal del médico. El hospital como institución no, puede ejercer la medicina; solamente los médicos tienen
permiso legal para ejercerla en los pacientes.
Un alto grado de diferenciación y especialización crea problemas de coordinación en el hospital. Los problemas clave en
el hospital son el sistema dual de autoridad y el alto grado de especialización y profesionalización. La coordinación por
medio de la jerarquía organizacional es difícil. Sin embargo, los hospitales hacen un gran uso de la coordinación por medio
de reglas y procedimientos administrativos. Estos medios de coordinación son más efectivos para los eventos programables
y rutinarios. Debido a los problemas que surgen en el cuidado de los pacientes, no se puede depender exclusivamente de
los procedimientos administrativos para la coordinación. Uno de los medios de integración es la coordinación voluntaria
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PFSS - MINSA
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y la buena disposición de los diversos participantes a trabajar juntos para enfrentar situaciones especiales que se presen-
tan en la diaria labor.
El Estado es quien provee de los recursos necesarios para el funcionamiento del hospital (recuperando en algo la inversión
con el pago que realizan los usuarios). El administrador tiene un papel estratégico y un papel coordinador de negociar e
integrar los diversos recursos y las actividades de los participantes en la organización. El personal médico tiene el papel
técnico primario en términos de tratamiento del paciente.
“ La existencia tanto de coordinación jerárquica (vertical mediante la departamentalización y la cadena formal de mando, y
simultáneamente una coordinación lateral (horizontal) a lo largo de áreas de atención y servicios (el equipo de cuidado al
paciente) da lugar a lo que se denomina organización "matricial". El médico es el administrador del proyecto, que integra
las actividades de enfermeras, dietistas, terapistas físicos, asistentes sociales y otros profesionales.
Los hospitales han estado en una continua expansión de sus áreas de operación (v.gr. la sala de atención de emergencia,
a diferencia del médico privado, se ha convertido en la fuente de atención médica primaria para muchas personas).
SUBSISTEMA PSICOSOCIAL
Las personas se comprometen en la interacción social para realizar actividades organizacionales. Los recursos humanos
son necesarios a pesar del uso de tecnología moderna. Se debe entender más sobre las actitudes y percepciones de los
individuos en el hospital. El conocimiento sobre relaciones interpersonales y patrones de comunicación ayuda a entender
la dinámica de grupos y la efectividad del liderazgo en situaciones diferentes.
En la organización hospitalaria, el paciente es objeto del servicio de salud; simultáneamente, es el cliente y la expresión del
producto del hospital. Los pacientes ingresan al hospital sin quererlo, en el mejor de los casos, con una cierta cantidad de
temor y miedo. Quizá una motivación dominante sea poder salir del hospital con sus propios pies tan rápido como sea
posible. El status externo del paciente con respecto a la organización tiene poco que ver con su status en el hospital.
Continuamente, las definiciones del rol prescriben que los pacientes actúen de una manera muy pasiva en el hospital.
Están allí para aliviarse y deben cooperar con los profesionales de la salud; el personal del hospital, no los pacientes,
poseen la competencia técnica para curar o aminorar los males. En esta línea, es muy interesante que haya una creciente
consciencia de las posibles ventajas terapeúticas en dejar que el paciente adopte un rol más activo en la estructura social
del hospital. Una mayor participación del paciente se está cristalizando, v. gr., en hospitales dedicados al tratamiento de
problemas mentales y de larga permanencia. En el hospital regional y/o docente existen barreras importantes para que el
paciente asuma un rol más activo, pues su estancia es de corto tiempo.
Los administradores de hospitales son los encargados de coordinar a los subsistemas organizacionales por medio de la
planeación y el control del esfuerzo de todo el sistema. El subsistema administrativo se encarga de fijar los objetivos,
integrar los recursos y efectivizar acciones en la organización.

HOSPITALARIO
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El sistema administrativo es sumamente complejo. El estilo de autoridad y la estructura de la misma crea una dispersión en
las decisiones de planeación y control en la organización. Las políticas del gobierno central son puestas en ejecución a
través de este subsistema, así como las proyecciones a la comunidad; esto refleja que la administración desarrolla su labor
en el nivel estratégico. El personal médico tiene el conocimiento y la autoridad referente al tratamiento de los pacientes. El
encargado de la dirección administrativa y su personal están a cargo del funcionamiento del hospital y deben participar en
la planeación y control organizacional.
Varios segmentos del subsistema organizacional deben establecer procedimientos hospitalarios, que varían desde proce-
dimientos quirúrgicos establecidos por el personal médico, hasta métodos administrativos establecidos por el administra-
dor. Estos procedimientos hospitalarios ofrecen la base para el control sobre actividades relativamente programadas. Sin
embargo, muchas de las funciones del hospital no son rutinarias, y es difícil establecer controles bien definidos para esas
actividades. En ciertas áreas el control depende primordialmente de una coordinación voluntaria de los participantes
mismos.
La función de planeación en el hospital es realizada de muchas maneras. El personal médico tiene un papel vital en la
planeación relacionada con el tratamiento del paciente. El administrador está comprometido con una planeación estraté-
gica y comunitaria más amplia. Esta persona deberá estar encargada del financiamiento y el abastecimiento de las
instalaciones y la planeación de la utilización efectiva. Por otro lado, el administrador debe depender del personal médico
para los insumos técnicos relacionados con los planes; sin embargo, la planeación estratégica se está convirtiendo en
una de las funciones administrativas más importantes del subsistema administrativo en el sistema hospitalario.
El administrador tendrá también un creciente papel en la planeación y coordinación interhospitalaria y en las realaciones
con el medio.
El hospital regional (general) es una organización que en las últimas décadas ha enfrentado medios tan dinámicos,
tecnologías cambiantes, rediseños estructurales y ajustes psicosociales, que los problemas en el desarrollo de sistemas
administrativos que puedan responder efectivamente a estos cambios tan rápidos es explicable.
66
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SUBSISTEMAS
UNA PERSPECTIVA DE LAS ORGANIZACIONES

COMO SISTEMAS INTEGRADOS
Vemos a la organización como un sistema sociotécnico abierto, compuesto por un número de subsistemas, como se ilustra
en el gráfico Nº 2. Recibe entradas de energía, información y materiales de ambiente, los transforma y los regresa al
ambiente en forma de productos. Bajo esta perspectiva una organización no es simplemente un sistema técnico social.
Más bien es una estructuración e integración de actividades humanas alrededor de varias tecnologías. Dichas tecnologías
afectan los tipos de insumos dentro de la organización, la naturaleza de los procesos de transformación, y las salidas del
sistema. Sin embargo, el sistema social determina la efectividad y la eficiencia en la utilización de la tecnología.
Gráfico Nº 2: EL SISTEMA ORGANIZATIVO
Suprasistema
ambiental
ì
î
Subsistema
Subsistema
de metas y
ë valores
técnico
ì
Sub-
è
sistema
gerencial è
ì
î
Subsistema Subsistema
psicosocial estructural
ì ë
è
Flujo de entrada
y salida de materiales,
Fuente: (KAST y ROSENZWEIG 1989)
è energía e información

HOSPITALARIO
60
La organización interna puede considerarse una integración de varios subsistemas principales. Las metas y los valores de
la organización constituyen uno de los más importantes subsistemas. La organización toma muchos de sus valores del
medio sociocultural más amplio. Como premisa básica, debe alcanzar ciertas metas que están determinadas por el sistema
general. La organización desempeña una función en la sociedad, y si ha de tener éxito en recibir los insumos, deberá
ajustarse a los requisitos sociales.
El subsistema técnico se refiere al conocimiento necesario para la ejecución de las tareas, incluyendo las técnicas aplica-
das en la transformación de los insumos en productos. Está determinado por los requerimientos de las tareas de la
organización y varía según las actividades particulares. La tecnología para producir automóviles difiere significativamente
de aquella utilizada en una refinería de petróleo o una compañia de artefactos electrónicos. De manera similar los
requerimientos de la tarea y la tecnología en un hospital son diferentes de los una universidad. El subsistema técnico está
determinado por la especialización del conocimiento y las habilidades o destrezas necesarias, los tipos de maquinaria y
equipo utilizados, y la distribución física de las instalaciones. La tecnología afecta la estructura de la organización así
como su subsistema psicosocial.
Cada organización tiene un subsistema psicosocial compuesto de individuos y grupos en interacción. Este subsistema
consiste en el comportamiento o conducta y la motivación del individuo, relaciones entre papel y status, dinámica de
grupos y sistemas de influencia. Está también afectado por los sentimientos, valores, actitudes, expectativas y aspiracio-
nes de los miembros de la organización. Obviamente, este subsistema psicosocial es afectado por las fuerzas ambientales
del exterior así como por las tareas, la tecnología y la estructura de la organización interna. Estas fuerzas determinan el
"clima organizacional" dentro del cual los participantes desempeñan sus papeles y actividades. Debemos por lo tanto,
suponer que los sistemas sociales son significativamente distintos entre las organizaciones. Ciertamente, el clima para el
"hombre en la línea de ensamble" es diferente de aquél de los científicos en el laboratorio o el médico en un hospital. La
estructura por su parte indica cómo son divididas y coordinadas las tareas de la organización. En sentido formal, la
estructura se pone en marcha por medio de los organigramas, los cargos y las descripciones de puesto, y por las reglas y
procedimientos. Tiene que ver también con los tipos de autoridad, comunicación y el flujo de trabajo. La estructura de la
organización mantiene las relaciones formales entre los subsistemas técnico y psicosocial; sin embargo, se debe notar
que este enlace de ninguna manera es completo y que se dan muchas interacciones y relaciones entre los subsistemas
técnico y psicosocial, las cuales pasan por alto la estructura formal.
El subsistema gerencial se extiende a través de toda la organización, relacionándola con su medio, estableciendo las metas,
desarrollando planes comprensivos, estratégicos y operativos, diseñando la estructura y estableciendo procesos de
control.
Las metas y valores, así como los subsistemas técnicos, estructural, psicosocial y gerencial, son presentados como partes
integrantes de la organización global. El gráfico anterior ayuda a entender la evolución de la teoría de la organización. La
teoría tradicional de la administración dio énfasis a los subsistema estructural y gerencial y se interesó en desarrollar
principios. Los teóricos en relaciones humanas y los científicos del comportamiento enfatizaron el subsistema psicosocial
y centralizaron su atención en la motivación, la dinámica de grupo, y otros factores relacionados. La escuela de la ciencia
gerencial enfatizó el subsistema técnico y los métodos para cuantificar los procesos de adopción de decisiones y de
control.
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OBJETIVOS ORGANIZACIONALES
EL TEMA DE LOS VALORES
Se ha indicado que las metas y valores son uno de los subsistemas integrales de toda organización. Los valores son los
puntos de vista normativos que mantienen los seres humanos (consciente o inconsciente) de lo que es bueno y deseable.
Ellos proporcionarán estándares mediante los cuales la gente es influida en sus preferencias y acciones. Los valores
sociales reflejan un sistema de creencias compartidos sobre metas deseadas y normas de conducta humana. Para su
existencia, las organizaciones dependen de un nivel mínimo de valores compartidos entre los participantes internos y la
sociedad externa.
Como el tema de los valores afecta tantos niveles -la cultura, el ambiente específico, la organización, el grupo y el
individuo- no se tratará de cubrirlos directamente en ese capítulo, sino que se les tratará en el contexto de análisis del
suprasistema ambiental y los subsistemas organizaciones.
¿QUÉ SON LOS OBJETIVOS?
En términos sencillos, los objetivos representan las condiciones futuras deseadas que los individuos, grupos u organi-
zaciones procuran alcanzar. En ese sentido incluyen misiones, propósitos, metas, fines, cuotas y plazos. Sin embargo, el
concepto de un objetivo ha adquirido varios significados, dependiendo de la perspectiva del autor. En ocasiones se
utiliza para legitimar y justificar la función de la organización en la sociedad (el objeto de General Motors es lograr
ganancias). Un objetivo podría también ser un logro específico, como producir 15,000 automóviles durante un periodo
específico. En otro sentido, los objetivos podrían ser considerados como el conjunto de limitaciones a las que debe
restringirse la organización; por ejemplo, obtener ganancias para los accionistas y satisfacción para los empleados,
cumplir con las demandas gubernamentales de producir automóviles "seguros", tranquilizar a los ecologistas y respon-
der a los requerimientos del cliente.
Uno de los problemas principales en el análisis de los objetivos de una organización es la distinción entre objetivos
oficiales y objetivos operativos reales. Los objetivos oficiales generalmente son establecidos en términos amplios y
ambiguos para justificar las actividades de la organización. Por ejemplo, los objetivos oficiales de una institución que
atiende enfermedades mentales podría ser el tratamiento de dichos males. Sin embargo, los objetivos operativos son los
que en realidad se persiguen; el hospital para enfermos mentales puede hacer muy poco en lo que se refiere al tratamiento
y dedicarse a la custodia de los pacientes.
Los objetivos más importantes para entender el comportamiento organizacional no son los oficiales, sino los que se
incluyen en las principales políticas de operación y en las decisiones diarias del personal. Estos objetivos serán confor-
mados por los problemas o actividades particulares que la organización debe destacar, ya que estas tareas determinan las
características de aquellos que dominarán la organización.
Los objetivos de una organización influyen en sus interacciones con el suprasistema ambiental y con otros subsistemas.
Los esfuerzos por alcanzarlos afectan la capacidad de la organización para recibir insumos y recursos de la sociedad y de

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esa manera legitimar su existencia. Los objetivos dirigen la atención de los participantes hacia acciones base para la
organización. Ofrecen los estándares para evaluar el éxito. Ayudan a determinar las tecnologías requeridas y además
sientan las bases para la especialización del esfuerzo, los esquemas de autoridad, las redes de comunicación y decisiones
y otras relaciones estructurales. La naturaleza de los objetivos afecta el carácter básico de la organización.
Perrow afirma en ese sentido que: reflejan más directamente la singularidad de las organizaciones y el papel de influencias
específicas dentro de las categorías y estructuras más generales. Eso se debe a que los objetivos son el producto de
diversas influencias, algunas de las cuales perduran y otras son meramente transitorias. Algunas de estas influencias
son la personalidad de los ejecutivos de alto nivel, la historia de la organización, su ambiente comunitario, las normas y
los valores de las otras organizaciones con las que se relacionan (por ejemplo, "la mentalidad predominante de la industria
del acero"), la tecnología y estructura de la organización y, finalmente, el escenario cultural.
La administración está directamente implicada en los objetivos organizacionales. Los principales ejecutivos generalmen-
te establecen objetivos institucionales amplios que ayudan a vincular la organización con su medio ambiente. La
administración traduce luego estos objetivos amplios a metas operativas y ofrece medios para controlar y evaluar el nivel
del logro de metas. Debe enfrentar continuamente conflictos de objetivos y encontrar un medio para satisfacer los
intereses de muchos grupos e individuos externos e internos.
FACTORES DEL AMBIENTE QUE DETERMINAN

LOS OBJETIVOS DE LAS ORGANIZACIONES
Los ambientes específico y social tiene un efecto importante en los objetivos organizacionales. Thompson y McEwen
proponen que el efecto del medio ambiente en la fijación de los objetivos organizacionales está influido por la naturaleza
de la interacción: 1) competencia, 2) negociación, 3) cooptación y 4) coalición.
La relación competitiva se produce cuando dos organizaciones compiten para obtener el apoyo de una tercera parte. Esto
se ilustra con las empresas comerciales que compiten por recursos materiales, insumos laborales y clientes. Las agencias
del gobierno compiten por obtener impuestos; las universidades compiten por estudiantes y profesorado, y los hospi-
tales compiten por pacientes.
La negociación implica la existencia de tratos directos entre organizaciones. La negociación con un sindicato es un buen
ejemplo de ella. En una negociación, cada parte debe modificar sus propias metas en respuesta a las necesidades de la otra
parte. La empresa quizá quiera reducir los costos laborales, mientras que el sindicato desea incrementar los ingresos de
los empleados. Para llegar a un acuerdo, ambos deben modificar sus objetivos.
La cooptación se refiere a un proceso más complicado. "La cooptación ha sido definida como un proceso de absorción
de nuevos elementos en el liderazgo o la estructura de fijación de políticas de una organización, como un medio de evitar
amenazas a su estabilidad o existencia". Por ejemplo, la organización empresarial tiene en su consejo de directores a
algunos representantes de bancos y otras instituciones financieras. Los médicos frecuentemente son miembros del
consejo de directores de los hospitales donde trabajan. Los estudiantes universitarios son incluidos en comités de la
Universidad. Los representantes de grupos ecologistas son nombrados miembros de comités del gobierno. Al dar
posiciones de responsabilidad a "extraños", la organización hace que otros estén más conscientes de sus problemas y
espera propiciar un entendimiento común; sin embargo, la cooperación tiene también una influencia importante en los
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objetivos de la organización misma. "La cooptación limita aún más la oportunidad que tiene una organización de elegir sus
objetivos en forma arbitraria o unilateral".
La coalición entre organizaciones requiere una modificación aún mayor de los objetivos. "El término coalición se refiere a
una combinación de dos o más organizaciones con un fin común. La coalición es al parecer la forma última o extrema en que
los objetivos de una organización pueden ser condicionados por el ambiente". La coalición es, por supuesto, un aspecto
importante del proceso político. Un ejemplo de ello ocurre cuando varias ciudades y comunidades desarrollan medios de
transportación común, o sistemas de eliminación de desechos. La coalición sugiere que cada organización modifique sus
objetivos para adecuarse a las otras partes.
Las organizaciones públicas y privadas frecuentemente operan en ambientes diferentes y tienen diferentes tipos de
interacciones. La empresa privada se aboca más a relaciones competitivas y de negociación con fuerzas del ambiente
mediante mecanismos del mercado. Las organizaciones públicas, como el Departamento de Educación o una escuela local
de distrito es más probable que participen en relaciones de cooptación y coalición. El sistema de escuelas públicas debe
tratar con una variedad de fuerzas externas -legislaturas, contribuyentes, asociaciones profesionales de maestros y el
público en general- para conseguir apoyo. La cooptación y la coalición probablemente sean más eficaces en el desarrollo
y mantenimiento de estas relaciones. Por supuesto, esta distinción entre organizaciones privadas y públicas no es
absoluta. La mayoría de las organizaciones utiliza las cuatro formas, pero en grados diversos.
La competencia, negociación, cooptación y coalición son medios por los cuales la organización se adapta a fuerzas de su
ambiente. Este proceso de adaptación frecuentemente modifica los objetivos de la organización y requiere además ajustes
en los medios para lograrlos.
OBJETIVOS DE LA ORGANIZACIÓN
Los objetivos de la organización se refiere a los propósitos y condiciones deseados que la organización busca como una
entidad individual. Ejemplos de objetivos de sistemas son la autoperpetuación, la estabilidad de operaciones, una elevada
tasa de ganancias, el crecimiento, la satisfacción de los participantes, el reforzamiento de la posición en el área, el liderazgo
tecnológico y la innovación.
Las organizaciones tienen objetivos múltiples más que un solo objetivo, y este conjunto de objetivos es determinado en
respuesta a fuerzas externas e internas. Las organizaciones, como otros sistemas abiertos, presentan la característica de
equifinalidad; generalmente tienen medios alternativos para el logro de objetivos. La organización tiene una gran reserva
con respecto a los objetivos que trata de satisfacer y además tiene alternativas dentro de sus funciones de transformación,
como medios para su logro. Sin embargo, debe operar dentro de las limitaciones que le imponen las fuerzas del ambiente,
y la necesidad de mantener las contribuciones de los participantes internos.

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NATURALEZA DE LOS OBJETIVOS

DE LAS ORGANIZACIONES
Grandes variaciones en las actividades dificultan conformar cualquier conjunto de objetivos apropiado para todas las
organizaciones. En las organizaciones comerciales hay una tendencia hacia una definición más explícita de los objetivos
múltiples necesarios para realizar operaciones eficaces y efectivas a largo plazo. Peter Drucker fue de los primeros en
subrayar la importancia de la "administración por objetivos». Sugirió que el interés de la empresa en las ganancias a corto
plazo solamente puede conducir a consecuencias adversas a largo plazo. "Se requieren objetivos en todas las áreas donde
la actuación y los resultados afectan vital y directamente la supervivencia y la prosperidad de la empresa. Promovió que
las empresas fijaran objetivos en las siguientes ocho áreas : 1) posición de mercado, 2) innovación, 3) productivad, 4)
recursos físicos y financieros, 5) rentabilidad, 6) desempeño y desarrollo administrativo, 7) desempeño y actitud del
trabajador y 8) responsabilidad pública.
Aunque esta lista de importantes objetivos es adecuada para la mayoría de las organizaciones empresariales, no se puede
transferir como tal a otros tipos de organizaciones. Gross ofrece un modelo más generalizado apto para las organizaciones.
Esta lista reconoce que toda organización tiene objetivos múltiples. Debido a las dificultades obvias de desarrollar
criterios de desempeño para responder a estos objetivos, es necesario traducirlos en metas que puedan ser evaluadas.
Su listado recalca también que el conjunto de objetivos de la organización no es el mismo que el de cualquier grupo de
participantes, como el consejo de directores o de administración, los altos ejecutivos y otros empleados. Más bien, son
los objetivos de la organización como una colectividad de todos estos y otros grupos los que definen las características
y actividades primarias de la organización como sistema.
En las organizaciones públicas, los objetivos del sistema tienden a ser más variados y complejos que en las empresas
privadas. Además, estos objetivos con frecuencia están limitados por lo que es políticamente viable. Hay una mayor
dificultad en especificar objetivos, en cuantificar indicadores de actuación y en resolver los conflictos entre los objetivos.
LA FUNCIÓN DE LOS OBJETIVOS
Un mayor interés en la delimitación de los objetivos del sistema puede ser muy útil para la organización. Hay crecientes
evidencias de que una mayor atención al establecimiento de objetivos conduce a una actuación más eficiente y a la
realización de aquellos. Las organizaciones reconocen cada vez más la importancia de los objetivos y el proceso de
fijación de los mismos. El establecimiento de objetivos en las empresas es relativamente menos complejo que en las
universidades, los hospitales y otras organizaciones públicas. Sin embargo, incluso en las organizaciones públicas hay
una creciente concientización que los objetivos claramente definidos e integrados son vitales para el funcionamiento
efectivo y eficiente de la organización. Algunas de las principales funciones de los objetivos en las organizaciones son:
1. Legitimizar las actividades de la organización en la sociedad.

2. Identificar los diversos grupos de interés y la forma en que contribuyen a las actividades de la organización y las
limitan.
3. Guiar las actividades al enfocar la atención y el comportamiento en direcciones fines definidos.
4. Lograr el apoyo de varios individuos y grupos a los esfuerzos de la organización.
5. Fungir como estándares para evaluar la actuación de la organización.
72
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6. Reducir la incertidumbre en el proceso de toma de decisiones.

7. Evaluar el cambio como una base para que la organización aprenda y se adapte.
8. Dar una base para el diseño estructural y la fijación de las limitaciones iniciales para determinar la estructura-apropiada.
9. Sentar la base para los sistemas de control y planeación que guían y coordinan las acciones de la organización.
10. Establecer una base sistemática para motivar recompensar a los participantes por su cumplimiento de los objetivos de
la organización.
OBJETIVOS EN DIFERENTES NIVELES
A los largo de cadena de medios y fines, los objetivos generales se traducen en metas operativas cada vez más específicas.
Las organizaciones complejas tienen varios niveles administrativos o subsistemas, con objetivos y actividades diferentes.
El nivel estratégico relaciona las actividades de la organización con su ambiente. Los objetivos en este nivel son amplios
y ofrecen una flexibilidad sustancial en los medios para su consecución.
El subsistema coordinador traduce los medios amplios desarrollados en un nivel estratégico en metas operacionales más
específicas. Los propósitos primordiales de este subsistema están relacionados con la coordinación de actividades entre
niveles y funciones.
El subsistema operativo está aplicado en el desempeño específico real. Las metas en este nivel generalmente son muy
específicas, a corto plazo y evaluables, como son las ventas y las cuotas de producción.
INTERNALIZACIÓN DE LOS OBJETIVOS

Y LOS VALORES DE LA ORGANIZACIÓN
A través del proceso de socialización y el desarrollo del contrato psicológico, el individuo generalmente acepta e internaliza
varios objetivos y valores de la organización. Los acepta como propios y empieza a pensar en términos de "mi equipo", o
"mi escuela", o "mi compañía". La internalización ocurre cuando el individuo desarrolla un compromiso personal para
alcanzar los objetivos de la organización. Es uno de los medios de integración más efectivos debido a que elimina los
conflictos entre los objetivos individuales y los de la organización. Requiere un firme compromiso del individuo con ésta.
Aunque la internalización representa la conjunción ideal entre los objetivos de la organización y las motivaciones indivi-
duales, rara vez se logra por completo. Pocos participantes adoptan un compromiso absoluto para el cumplimiento de los
objetivos de la organización. Puede ser que haya conflictos entre la función en la organización y otras funciones que el
individuo trata de cumplir; sin embargo, en la medida que los individuos internalizan los objetivos y valores de la
organización y desarrollan un elevado compromiso, la internalización es un factor clave en el logro de la integración.
Ayuda a desarrollar un control intrínseco de la conducta del individuo y reduce la necesidad de que haya controles
extrínsecos. Este tipo de compromiso se encuentra con más frecuencia en los miembros activos de asociaciones volunta-
rias, como partidos políticos y organizaciones religiosas. Normalmente se le encuentra en las élites administrativas de

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corporaciones comerciales y organizaciones públicas, pero es menos frecuente entre los participantes de un nivel más
bajo. Casi nunca se le encuentra entre los internos de organizaciones coercitivas, como las instituciones correccionales.
ADMINISTRACIÓN POR OBJETIVOS
Se han utilizado muchos enfoques para integrar los objetivos de grupo e individuales con los objetivos generales de
organización generales. Uno de los más completos es la administración por objetivos "Management by objetives". La
MOB intenta estructurar esta relación al incluir a todos los niveles de la administración en el proceso de fijación de
objetivos. En estos programas cada administración trabaja con subordinados para establecer objetivos y planes de acción
específicos para su cumplimiento.
Muchas organizaciones han adoptado programas de MBO. La mayoría de ellos empezaron como procedimientos de
evaluación de la actuación administrativa; sin embargo, muchos han avanzado hacia un enfoque más amplio que incluye
planeación de largo plazo, un sistema de control, un medio para ofrecer retroalimentación sobre el desempeño, y una base
primordial para incorporar los objetivos de los participantes individuales a los objetivos de la organización.
Los estudios sobre programas específicos de MBO sugieren que los que tienen éxito mejoran las comunicaciones, elevan
el entendimiento mutuo, mejoran la planeación, crean actitudes más positivas hacia el sistema de evaluación, ayudan a
utilizar la capacidad de los administradores y promueven la innovación. Sin embargo, también hay problemas asociados
con los programas MBO. Se requieren muchos ajustes en la organización si se quiere que el programa tenga éxito. El
programa requiere un esfuerzo a largo plazo y no se trata de una panacea a corto plazo. Hay una tendencia entre los
administradores a dirigir sus esfuerzos hacia el cumplimiento de solamente aquellos objetivos en los que se les puede
evaluar fácilmente; por tanto, otros objetivos, menos cuantificables podrían ser menospreciados. Generalmente es difícil
dejar objetivos claramente definibles en condiciones de cambios rápidos o turbulencia en el ambiente. A pesar de estas
dificultades, los programas de administración por objetivos han sido utilizados con éxito por varias empresas y otras
organizaciones para integrar los objetivos individuales y de organización. Los programas de mayor éxito al parecer son
aquellos que promueven un enfoque total del sistema ante el MBO y tienen en consideración su efecto sobre todos los
subsistemas de la organización.
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SUBSISTEMA TÉCNICO
EL CONCEPTO DE TECNOLOGÍA
En el pasado, la ciencia y la tecnología han sido considerados como medios para mejorar la existencia humana: lograr un
control humano más efectivo sobre el medio natural, físico y social. Más recientemente, se ha puesto en entredicho este
punto de vista y se pregunta ahora si la ciencia y la tecnología realmente han mejorado al mundo. Hay actitudes y valores
conflictivos; reconocemos la necesidad de contínuos avances tecnológicos, pero también deseamos un control social
más efectivo para asegurar que estos cambios sean realmente mejoras y no nos dejen peor que antes.
Parte de los mal entendidos se deben a la falta de un acuerdo preciso sobre el significado de la tecnología. Los términos
de tecnología y cambio tecnológico tienen muchos significados, que van desde connotaciones amplias a otras muy
específicas. En el punto de vista más limitado, estos términos están asociados con tecnología de maquinaria, la mecani-
zación de los medios de producción de bienes y servicios, y el reemplazo del esfuerzo humano. Esta perspectiva mecanicista
subraya las manifestaciones visibles de la tecnología, como los aviones supersónicos, las líneas de emsamble,
computadoras electrónicas, sistemas de transporte, y el vasto complejo de instalaciones y equipo necesario para desarro-
llar un sistema de transporte espacial. Este interés en los artefactos físicos es entendible debido a que la máquina es la
manifestación más obvia de la tecnología. Desde un enfoque antropológico, la historia de la tecnología se asocia
generalmente con el uso de armas y herramientas primitivas. La habilidad para utilizar estos instrumentos era una
característica importante que distinguía al hombre de los animales inferiores. Sin embargo, resulta una sobre implificación
asociar el avance de la tecnología con la historia de la máquina. Las máquinas son solamente los artefactos físicos de la
tecnología.
LA TECNOLOGÍA COMO LA APLICACIÓN DEL CONOCIMIENTO
La tecnología es fácil de entender en un proceso de trasnformación fisica, como en una línea de ensamble, pero es también
adecuada para otras organizaciones, como un hospital o una universidad. El hospital recibe insumos humanos y utiliza
tecnologías para transformarlos en alguna forma. La universidad recibe insumos de estudiantes, los transforma mediante
un proceso de tecnología educativa, y luego los regresa a la sociedad general. Este punto de vista de la tecnología de
organización se ilustra en el Gráfico Nº 3.
LAS ORGANIZACIONES:
CREACIÓN Y APLICACIÓN DE TECNOLOGÍA
Un fenómeno de la sociedad industrial moderna es el desarrollo de grandes organizaciones complejas para el logro de fines
específicos. Este suceso relativamente nuevo se ha difundido enormemente en el siglo pasado. Durante la mayor parte de
la historia humana, las instituciones sociales tenían primordialmente una base informal de relación directa. La revolución
industrial, con su demanda de concentración de recursos y una mayor escala, fomentó la formación de unidades de

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Gráfico Nº 3
CONCEPTO DE TECNOLOGÍA ORGANIZACIONAL
-
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Sistema de organización
î
Insumos para Subsistema técnico
ser procesados
(máquinas, computadoras, Productos
(materiales, personas,
información, etc.) herramientas, estructura, transformados
è programas, métodos,
procedimientos, procesos è
de información
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organización económicas y otras más grandes. Esta condición no se limita a las culturas occidentales; conforme otras
naciones pasan por las fases de industrialización, también encuentran que es necesario crear mayores unidades de
organización. Parecería que esta tendencia hacia organizaciones más complejas es básica en todas las sociedades
humanas y avanza en una oleada masiva a través de muchas culturas.
Es difícil determinar si se produjo primero la estructura social o la tecnología. Hay quienes argumentan que los avances
en la estructura social son un prerrequisito necesario para promover la ciencia y la tecnología. Otros sugieren que los
avances en la tecnología crean la necesidad de nuevas organizaciones sociales. Esto es como la controversia del huevo
y la gallina, y aquí nos limitaremos a considerarlas como fuerzas codeterminantes. Sin embargo, es obvio que los
individuos y los grupos informales no pueden alcanzar ciertos resultados en unidades pequeñas. "Las organizaciones a
gran escala han evolucionado para alcanzar metas que están fuera del alcance del individuo o el grupo pequeño. Hacen
posible la aplicación de muchas diversas habilidades y recursos a sistemas complejos de producción de bienes y
servicios. Por lo tanto, las organizaciones a gran escala están particularmente adaptadas a las tecnologías complejas, es
decir, al conjunto de actividades hombre-máquina que juntas producen un bien o servicio deseado".
En el sector económico, las corporaciones son el medio para la creación y utilización de la tecnología industrial son el
vehículo para combinar grandes cantidades de capital. Al adaptarse y al utilizar nueva tecnología, la corporación ha
desarrollado medios para crecer y diversificarse, así como extender su papel en la sociedad. Este movimiento hacia el
virtuosismo tecnológico ha sido facilitado por el creciente número de científicos, profesionales y técnicos que buscan
cada vez mayores salidas para su creatividad.
Otro tipo de organizaciones también están implicadas en este proceso tecnológico. Los grandes hospitales, con funcio-
nes de tratamiento, inventigación y capacitación participan en la utilización y creación de conocimiento técnico. Las
universidades están engranadas a las dos funciones básicas de la trasmisión de conocimiento y a la creación de conoci-
miento. La Agencia Nacional de la Aeronáutica y el Espacio (NASA) ha participado en varios programas muy avanzados
que han cuestionado severamente nuestras habilidades técnicas y administrativas.
CLASIFICACIÓN BASADA EN COMPLEJIDAD Y DINÁMICA
Al considerar las tecnologías de organización encontramos que al parecer existen dos asuntos principales: 1) el grado de
complejidad de la tecnología y 2) Si la tecnología es estable o dinámica. Se han utilizado esta dos dimensiones para sugerir
un proceso contínuo que va desde una tecnología compleja y dinámica. Ver gráfico Nº 4 .
Es importante reconocer que este proceso considera dos dimensiones primarias. Una tiene que ver con el grado de
complejidad de la tecnología requerida en el proceso de transformación. La segunda recalca el grado de estabilidad en los
acontecimientos, tareas o decisiones que la organización enfrenta. Por tanto hay un número de combinaciones posibles
en este proceso contínuo; en el nivel más bajo está la organización que utiliza una tecnología de persona-herramienta muy
sencilla y uniforme; en el otro extremo está la organización que tiene una tecnología compleja y dinámica basada en el
conocimiento, como en una compañía aeroespacial, un programa de graduados en una universidad, o un laboratorio de
investigación y desarrollo. Para la organización compleja puede haber diferentes departamentos que se encuentran en
diversas posiciones a lo largo de este proceso contínuo en un hospital, por ejemplo, muchas funciones de limpieza tienen
procedimientos uniformes y tecnología estable; sin embargo, al otro lado del espectro, el diagnóstico y tratamiento de
algunos pacientes requiere una tecnología dinámica y no uniforme.

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Aunque la ilustración del Gráfico Nº 4 sugiere ejemplos industriales, este punto de vista de un proceso tecnológico
contínuo es apropiado para todo tipo de organización. Se utilizará este modelo para estudiar el efecto de estos diversos
tipos de tecnología en varias organizaciones y en sus miembros.
Gráfico Nº 4
CLASIFICACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS
Compleja
Tecnología avanzada
Proceso continuo
DIMENSIÓN DE COMPLEJIDAD
Producción en masa,
líneas de ensamble
Pequeñas remesas
Oficio
Sencilla
Herramienta-persona básico
Estable Dinámica
DIMENSIÓN DINÁMICA
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EFECTO DEL SISTEMA TÉCNICO
El sistema técnico ha recibido cada vez más atención en la teoría de las organizaciones. En general, la tecnología era
menospreciada por los teóricos tradicionales de la adminsitración y los estudiosos de las relaciones humanas por igual.
El componente tecnológico de la organización era generalmente considerado como un subsistema "cerrado" que no tenía
ninguna interacción dinámica con otros subsistemas.
Han ocurrido algunas excepciones a este menosprecio general hacia los factores tecnológicos. Walker y sus colegas en
la Universidad de Yale han realizado numerosos estudios sobre el efecto de la tecnolgía en el trabajo de la organización. Sin
embargo, estos estudios eran excepciones. En su mayor parte, los teóricos de la administración restaban importancia a los
factores tecnológicos y trataban de presentar prescripciones que se aplicaran sin tomar en cuenta la tecnología; no
obstante, en las dos últimas décadas se ha subrayado la importancia del componente tecnológico en la organización.
El sistema técnico está directamente relacionado con el suprasistema ambiente y con las metas y los valores de la
organización. Como un subsistema de la sociedad en la que existe, la organizacion utiliza el conocimiento técnico
disponible en su proceso de transformación; pero, la organización crea tambíén nueva tecnología y la pone a disposición
como un producto para la sociedad.
La naturaleza del sistema técnico tiene también un efecto importante en las metas y los valores de la organización. El valor
de luchar por la "racionalidad técnica" es claro en la mayoría de las organizaciones. Las mismas metas que las organización
intenta alcanzar está frecuentemente determinadas por la tecnología disponible; no podríamos adoptar la meta de pasar de
la generación de energía eléctrica con combustible fósil o sistemas hidroeléctricos, hacia la generación a partir de energía
solar o nuclear, sin contar con la tecnología disponible. En el plano operativo en la organización, la tecnología es una de
las fuerzas primordiales para determinar las metas específicas y los medios para alcanzarlas.
Dicho de una manera más simple, el efecto del sistema técnico sobre las variables estructurales es más claro en lo que
hemos calificado como el "subsistema o nivel operativo". La tecnología es un factor determinante primordial de la
estructura en la línea de producción; es importante también en una pequeña organización como un taller de reparación de
automoviles. Sin embargo, la tecnología operativa tendría un efecto más limitado en la estructura de un subsistema
coordinador y a nivel estratégico, tendría aún menos importancia.
Sin embargo, hay que recordar que el estudio de Aston analizó solamente la "tecnología operativa" y no incluyo las
tecnologías de materiales y de conocimientos. Es probable que estos dos componentesde la tecnología habrían tenido un
efecto en todos los niveles de la estructura. Se han realizado varios estudios adicionales que han intentado entender las
diferencias en conceptos y descubrimientos entre los estudios de Aston y de Woodward. Es claro que cuando menos una
parte del desacuerdo surge de problemas asociados con la definición y evaluación de todas las variables tecnológicas y
estrcuturales. Estos diversos estudios sugieren que las relaciones entre tecnología y estructura son complejos.
EFECTO DEL SUBSISTEMA TÉCNICO

SOBRE EL SUBSISTEMA PSICOSOCIAL
La tecnología afecta a los miembros de las organizaciones en diversas formas. Es un factor clave para determinar las tareas
requeridas y el grado de especialización. Con frecuencia determina el tamaño y la composición del grupo de trabajo

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inmediato y al margen de contactos con otros trabajadores y supervisores. Frecuentemente determina el grado de
movilidad física. Afecta las diversas funciones y posiciones de las personas en las organizaciones; generalmente tener
mayores habilidades técnicas significa obtener una mejor posición, más paga y otras recompensas. Influye más en
determinar el diseño específico de la labor de cada empleado, por ejemplo la variedad de actividades, la cantidad de libertad
y autonomía, los tipos de interacciones con otros. La tecnología, particularmente en las operaciones de producción en
masa, impone una dimensión de tiempo a los trabajadores. Requiere puntualidad para empezar el proceso y fija un cierto
ritmo de trabajo.
Al parecer hay diferencias importantes en la satisfación y motivación del trabajador bajo diferentes tecnologías, pero no
ha sido fácil determinar los factores más importantes. Hackman y Oldham han desarrollado un modelo de características
de empleo, que ayuda a clarificar esta relación. Sugieren las cinco grandes dimensiones laborales que aparecen a continua-
ción:
Variedad de habilidades: Grado en el que un empleo requiere una variedad de actividades diferentes para
realizar el trabajo, que incluye diversos talentos y habilidades del individuo.
Identidad de la tarea: Medida en que el empleo requiere la terminación de una pieza de trabajo "completa" e
identificable, es decir, hacer un trabajo desde el principio al fin con un resultado visible.
Importancia de la tarea: Medida en la que el empleo tiene un efecto sustancial en las vidas o trabajos de otras
personas, ya sea en la organización inmediata o en el ambiente externo.
Autonomía: Medida en la que el empleo ofrece una libertad sustancial, independencia y descripción para el
individuo en la programación del trabajo y en la determinación de los procedimientos que serán utilizados para
realizarlo.
Retroalimentación: Grado en el que la realización de las actividades laborales requeridas por el empleo hace
que el individuo obtenga información clara y directa sobre la efectividad de su empleo.
EFECTO DEL SUBSISTEMA TÉCNICO

SOBRE EL SISTEMA ADMINISTRATIVO
Una de las principales consecuencias de la tecnología cambiante ha sido la creciente especialización del conocimiento. El
sistema administrativo en la mayoría de las organizaciones incluye a muchos participantes con habilidades y capacidades
especializadas. Muchos especialistas con adecuada capacitación están en posiciones adminstrativas (investigadores de
operaciones, en el departamento de personal, ingenieros de investigación y desarrollo, expertos en comunicaciones y
psicólogos y sociólogos industriales). El sistema administrativo moderno no está integrado por una sola persona que
tenga conocimiento y poder absoluto, está formado por un complejo equipo de especialistas capacitados que contibuyen
con sus habilidades al buen desempeño de la organización. Normalmente son los catalizadores que ayudan a la organiza-
ción a utilizar y adaptar los nuevos avances tecnológicos.
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La tecnología ha tenido un efecto primario no solamente en el personal administrativo y funcional, sino también sobre los
administradores del nivel medio y bajo. El papel de los supervisores de primer nivel ha cambiado significativamente; se
les requiere integrarse a actividades dentro de un espectro más amplio. Generalmente son mediadores entre los requeri-
mientos del sistema técnico y los del sistema psicosocial. Los requerimientos de supervisión en términos de habilidades
técnicas y de relaciones humanas han aumentado sustancialmente como resultado de la cambiante tecnología.

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ESTRUCTURA Y DISEÑO DE LA ORGANIZACIÓN
DEFINICIÓN DE ESTRUCTURA
El concepto de estructura organizacional es un tanto abstracto e intangible. Sin embargo, es real y afecta a todos en la
organización. El estudiante se pone en contacto con la estructura de la universidad cuando elige un campo y estudia bajo
la dirección de una unidad académica en particular. Cuando ingresa a un banco por primera vez, el empleado de informes
orienta sobre la localización del "departamento de préstamos" o el "departamento de cuentas nuevas", dependiendo de
los que se necesite. A los nuevos empleados en su primera asignación se les dice: "va a trabajar bajo el control del señor
Smith en el departamento de investigación de mercado". Una de las cosas que más se le dificultad aprender al nuevo
empleado es el nombre y función de los diversos departamentos, las relaciones superior-subordinado y "quién hace que".
En forma simple, se puede considerar la estructura como el patrón establecido de relaciones entre los componentes o
partes de la organización. Sin embargo, la estructura de un sistema social no es visible de la misma manera que un sistema
biológico o mecánico; no puede ser vista pero se define de las operaciones reales y el comportamiento de la organización.
La distinción entre estructura y proceso en los sistemas ayuda a entender este concepto. En el sistema biológico, la
estructura de los organismos puede ser estudiada en forma separada de sus procesos. Por ejemplo, el estudio de la
anatomía es básicamente el estudio de la estructura del organismo. En constraste, la fisiología se refiere al estudio de las
funciones de los organismos vivos. En el estudio de un sistema social como es una organización, es difícil hacer una
distinción clara.
En las organizaciones complejas, la estructura se establece de manera inicial por medio del diseño de los principales
componentes o subsistemas y luego por medio del establecimiento de patrones de relación entre estos subsistemas.
ORGANIZACIÓN FORMAL E INFORMAL
Es imposible entender la naturaleza de una organización formal sin investigar las redes de relaciones informales y las
normas extraoficiales, así como la jerarquía formal de autoridad y el cuerpo oficial de reglas, ya que los patrones formal-
mente instituidos y los que surgen de manera informal, se encuentran entrelazados de manera absoluta. La distinción
entre los aspectos formales e informales de la vida de la organización es solamente analítica y no debe ser separada; existe
solamente una organización real. Ver gráfico Nº 5.
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Gráfico Nº 5
PATRONES DE VINCULACIÓN
En este capítulo se estudia la estructura formal y se considera los patrones y relaciones informales. Sin embargo, con
frecuencia en necesario tener en mente que esta separación es artificial. En la organización real, las estructuras formal e
informal están demasiado entremezcladas como para permitir una separación.
RESPONSABILIDAD Y ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL
La estructura está directamente relacionada con la asignación de responsabilidades y obligaciones a varias unidades
organizacionales. La delegación es fundamental en la asignación tanto de la autoridad como de la responsabilidad. Por
ejemplo, el departamento de personal normalmente recibe la responsabilidad de reclutar, seleccionar y entrenar a los
empleados, y tiene el deber de realizar estas actividades asignadas.
Los sistemas de control se basan en la delegación de responsabilidades. La mayor parte de las organizaciones desarrollan
ciertos medios para determinar la efectividad y eficiencia del cumplimiento de estas funciones asignadas y crear procesos
de control para asegurar que estas responsabilidades sean cumplidas. En las estructuras simples puede haber autoridad y
responsabilidad claramente definidas asignadas a departamentos específicos, y puede ser exclusivamente responsables
por los resultados. En las organizaciones más complejas, donde se requiere de una sustancial integración y coordinación
entre departamentos, tanto la autoridad como la responsabilidad pueden ser compartidas por varias unidades.

HOSPITALARIO
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ORGANIGRAMAS
Una manera característica de describir la estructura es por medio del organigrama impreso, en el que se especifican las
redes de autoridad y comunicación formales de la organización. A menudo el organigrama es un modelo abstracto
simplificado de la estructura, no es una representación exacta de la realidad y por lo tanto tiene limitaciones. Muestra sólo
algunas relaciones aún en el nivel de la organización formal, y ninguna de la organización informal. Por ejemplo, no indica
el grado de autoridad que un superior tiene sobre un subordinado. ¿El superior tiene autoridad para contratar y reemplazar
al ocupante de un puesto inferior?. Lo que es más importante aún, no indica las interacciones entre puestos de igual nivel
en las diferentes partes de la organización. En general tiene la falla de no reflejar los matices de las relaciones dentro de
la organización; con frecuencia maneja pobremente el control y la autoridad informal, generalmente subestima la impor-
tancia de la variable de personalidad en el moldeo del sistema real, y con frecuencia exagera el isomorfismo entre el sistema
de autoridad y el sistema de comunicación.
A pesar de estas limitaciones, el organigrama es un útil punto de partida para la investigación de la estructura. Su
imprecisión generalmente se deriva de su simplicidad y de su falta de consideración de muchos aspectos importantes de
la estructura. Ver gráfico Nº 6.
Gráfico Nº 6
ORGANIGRAMA
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CONCEPTOS TRADICIONALES
DE LA ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL
- Especialización organizacional y división del trabajo

- El principio de jerarquía
- Autoridad, responsabilidad y obligación
- Tramo de supervisión
- Línea y staff
ESTRUCTURA: VINCULACIÓN ENTRE

MEDIO AMBIENTE Y OTROS SUBSISTEMAS
Es útil pensar en la estructura como la vinculación entre el medio ambiente de la organización y los subsistemas internos;
la tecnología utilizada, las relaciones interpersonales de la gente que realiza su labor, y el sistema administrativo y de
planeación. Cada uno de estos subsistemas es un determinante importante de varias de las características de la estructura
y a su vez la estructura es un elemento de enlace para la integración de todo el sistema.
Se pueden hacer generalizaciones al sugerir que entre más heterogéneo, dinámico e incierto es el medio, más compleja y
diferenciada es la estructuración interna de la organización. Hay varios ejemplos de esto; con la creciente presión de las
agencias de gobierno, mucha organizaciones respondieron con la creación de unidades de cabildeo. La presión de los
defensores del medio ambiente y los consumidores ha producido nuevos departamentos internos. La creciente demanda
en torno a oportunidades iguales para las minorías y la mujer, llevó a la creación de nuevos departamentos para enfrentar
estos asuntos. Obviamente, el avance hacia nuevos ambientes por medio de la diversificación de productos o la dispersión
geográfica produjo una reestructuración.
La tecnología que utiliza la organización tiene también un impacto sobre la estructura interna. La tecnología afecta más
directamente las características estructurales estrechamente relacionadas con el proceso de transformación. Por ejemplo,
el sistema técnico es el principal determinante de la estructura en la línea de producción, el taller de maquinaria, la sala de
operaciones en el hospital, el proceso de refinación de petróleo y la planta de procesamiento de alimentos. A estos niveles
operativos, la tecnología es un determinante fundamental de la especialización y diferenciación de las actividades, los
medios de integración, las relaciones de autoridad, los procedimientos y reglas, y el grado de formalización.
El sistema psicosocial afecta y al mismo tiempo está profundamente influido por la estructura. Por ejemplo, la gente con
diferente experiencia educativa y laboral generalmente responde de manera diferente a los diversos arreglos estructurales.
El profesional o especialista técnico quizá busque autonomía y libertad ante una estructura rigida. Eso aplica, por ejemplo,
a médicos en hospitales, profesores, ingenieros de diseño, y muchos otros profesionales. Sin embargo, los obreros de
producción quizá estén condicionados para aceptar un elevado nivel de control sobre sus actividades. Pero, aún allí la
situación puede estar cambiando. El deseo de un trabajo con más significado y una mayor participación ha conducido a
una nueva concepción del trabajo, la creación de grupos autónomos de trabajo y otros enfoques que afectan la estructura.

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EVOLUCIÓN DE LOS DISEÑOS ESTRUCTURALES
Una característica de la organizaciones de gran escala en todos los campos humanos ha sido la creciente elaboración y
complejidad en sus estructuras. Eso se aplica a las empresas así como a los hospitales, universidades y organizaciones
gubernamentales locales, estatales y federales. Aunque el tamaño puede ser un factor que contribuya a esta elaboración,
otras fuerzas son también importantes.
IMPACTO DEL MEDIO SOCIOCULTURAL
Existe una relación entre el ambiente sociocultural y la estructura de la organización. Por ejemplo, Stinchcombe sugiere
que las empresas fundadas durante el siglo XX, por ejemplo, la industria de construcción urbana con obreros especiali-
zados, subcontratistas especializados por tareas y sindicatos obreros, fue fundada en el periodo anterior y ha mantenido
esta forma tradicional. Los ferrocarriles tienen diseños organizacionales diferentes a los de las compañías automotrices,
los que a su vez son diferentes en las nuevas compañías aeroespaciales y de electrónica. La forma estructural específica
depende de las fuerzas sociales, culturales y ambientales que prevalecían en el momento que la organización fue creada.
Aún cuando se realicen modificaciones con el tiempo, las organizaciones dan la impresión de retener un fuerte sabor a su
forma original.
Existen pruebas para verificar esta tesis; por ejemplo, la estructura organizacional de la NASA es significativamente
diferente a las de las agencias del gobierno más antiguas. Cuenta con una mejor diferenciación y especialización en sus
actividades y ha desarrollado también diferentes medios para lograr la integración, como lo es la orientación de progra-
mas. La organización de la NASA depende de fuerzas en el medio sociocultutral. Habría sido imposible adoptar la
estructura actual sin contar con gran número de especialista técnicos muy preparados, egresados de universidades.
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PFSS - MINSA
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La administración es la fuerza primordial dentro de las organizaciones para coordinar los recursos humanos y materiales, y
los administradores son responsables del desempeño organizacional tanto en los resultados actuales como en el potencial
futuro. La administración incluye el elemento humano del liderazgo, así como la aplicación de diversas habilidades
técnicas, como la toma de decisiones y la planeación. Dentro del contexto del medio externo y los subsistemas
organizacionales, los administradores desempeñan funciones básicas y mantienen un equilibrio dinámico. Repasaremos
los siguientes temas :
Desempeño organizacional.
Funciones básicas de la administración.
Descripción de la vida administrativa.
Análisis de los empleos administrativos.
Roles administrativos.
Mezcla de habilidades de los adminstradores efectivos.
Comportamiento administrativo efectivo.
DESEMPEÑO ORGANIZACIONAL
Las organizaciones necesitan administradores competentes a fin de alcanzar sus objetivos, tanto efectiva como
eficientemente. En nuestra sociedad, continuamente se evalúa la forma en que los administradores -funcionarios elegidos,
entrenadores deportivos y ejecutivos de corporaciones- desempeñan su trabajo. El punto de vista que se presenta aquí
sobre la labor adminsitrativa se centra en el concepto de desempeño organizacional. A fin de entender el trabajo de un
administrador específico, se debe determinar qué significa "desempeño" en una situación particular. Desde el punto de
vista de la administración a alto nivel, incluye el propósito general del esfuerzo organizacional. Para los administradores de
niveles más bajos, incluye metas y actividades que contribuyen a lograr la misión global. Para cualquier unidad organizacional,
la labor administrativa es alcanzar un desempeño de acuerdo con la evaluación de criterios relevantes.
FUNCIONES BÁSICAS DE LA ADMINISTRACIÓN
La labor administrativa puede ser descrita en términos de funciones básicas que son realizadas a fin de que la organización
alcance sus fines. Como se muestra en el Gráfico Nº 7, la administración es un proceso complejo. En el núcleo, incluye
tomar decisiones que mantienen un equilibrio dinámico al tiempo que alcanza los objetivos que significan éxito, es decir el
desempeño organizacional. Los administradores podrían no seguir concientemente un proceso formal de fijación de metas,
planeación, integración de recursos, organización, implementación y control. Sin embargo, estas funciones básicas se
cumplen. Entender la labor del administrador puede facilitarse si se describen en detalle las actividades que requieren
tiempo y atención.

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Gráfico Nº 7
LA LABOR ADMINISTRATIVA
MEDIO AMBIENTE EXTERNO
SUBSISTEMAS INTERNOS
Metas y valores Tecnología
FIJACIÓN DE
Sicosocial
á OBJETIVOS
Explícitos
Estructura
á
Implícitos
CONTROL
PLANEACIÓN
Medición
Evaluación Estrategia
TOMA DE DECISIONES
Ajuste Operativa
ADMINISTRATIVAS
á
Con respecto al
DESEMPEÑO á
ORGANIZACIONAL
EQUILIBRIO DINÁMICO
Estabilidad/continuidad INTEGRACIÓN
IMPLEMENTACIÓN
Adaptación/innovación DE RECURSOS
Dirección
Materiales
Liderazgo
Financieros
Motivación
Técnicos
á
Humanos
á
ORGANIZACIÓN
División del trabajo
Coordinación del esfuerzo
Integración de resultados
á
Flujo formal típico de

actividades e información
Interacciones y flujo de
información informal
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Como se indicó anteriormente, el sistema administrativo funciona en el contexto de un medio externo y subsistemas
internos -metas y valores, técnicos, estructurales y psicosociales. La toma de decisiones es central; los administradores
toman decisiones en una gran variedad de asuntos; algunos son rutinarios, otros son más complejos. En general, la labor
administrativa incluye lo siguiente:
Algunos planes, metas, prioridades y estrategias son explícitos y están escritos. Los administradores tienen que preocu-
parse también por un amplia gama de asuntos menos explícitos que requieren decisiones cotidianas. Llevan una agenda
mental y una red de fuentes de información que pueden ser útiles para resolver los problemas a tiempo.
Pocas decisiones administrativas son finales. Más bien, la labor administrativa incluye una corriente continua de opciones
y acciones que deben ser vigiladas para ver si el sistema está marchando bien. Los problemas rara vez se resuelven de una
vez por todas. Por tanto, es importante continuar con algunos ajustes a los largo del camino y nuevas decisiones.
PLANEACIÓN
Una vez que se tiene los objetivos, la labor administrativa para a planear los medios de alcanzarlos; decidir de ante mano
qué se va hacer y cómo. Esto implica el desarrollo de una estrategia total y políticas generales, más programas específicos
y procedimientos. La integración de la toma de decisiones a través de la organización y en el tiempo. La planeación ofrece
un medio a los administradores y a las organizaciones para enfrentar los cambios en su medio ambiente. El ritmo acelerado
del cambio en los factores políticos, tecnológicos, económicos y otros, destaca la necesidad de una atención permanente
a las estrategias de reformulación.
DESCRIPCIÓN DE LA VIDA ADMINISTRATIVA
Conocer las funciones que se van a realizar al desempeñar la labor administrativa es importante para entender la naturaleza
de la administración. Sin embargo, no es suficiente. No nos dice qué hacen los administradores; generalmente hablan de
lo que hacen en términos muy vagos: "Soy responsable de que se haga el trabajo", o "coordino el trabajo de otros". A fin
de tener una visión más explícita de lo que los administradores hacen, los investigadores han recurrido a estudios del
campo de la antropología. Este enfoque incluye observaciones de la conducta administrativa en periodos muy extensos,
quizá complementado por diarios escritos por los mismos administradores. El resultado es una descripción detallada de la
forma en que los administradores usan su tiempo.
En contraste con el principio de excepción y el enfoque de "escritorio limpio" que implica orden, tiempo para reflexionar, y
atención a solamente asuntos importantes, la mayoría de las descripciones de la conducta administrativa real indican una
existencia agitada, fragmentada y llena de presiones. A continuación mostramos una visión escrita de la vida administra-
tiva, se trata de un resumen de las revelaciones de un gran número de estudios descriptivos en diferentes escenarios; los
sujetos incluyen administradores a todos los niveles (supervisores de primera línea, jefes de departamento y altos ejecuti-
vos) de muy diversas organizaciones (empresas, universidades y entidades de gobierno). Conforme lee las descripciones
del cuadro reflexione en su propia experiencia o piense en administradores que conozca. ¿Se trata de una descripción

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Gráfico Nº 8
COMPARACIÓN DE EXIGENCIAS, LIMITACIONES Y OPCIONES
PARA LOS DIFERENTES TRABAJOS ADMINISTRATIVOS
LIMITACIONES Limitaciones
Opciones
OPCIONES
EXIGENCIAS
Exigencias
Medio ambiente más regulado Medio ambiente menos regulado

Industria de tecnología estable Industria de tecnología cambiante
Actividad "programada" rutinaria Actividades no rutinarias y "no programadas"
Supervisor de primera línea Ejecutivo de alto nivel

Administrador público Propietario/empresario
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razonablemente buena de la vida administrativa de su rector en la universidad, del presidente de la compañía donde trabaja,
del administrador del hospital local, o un pariente que es gerente general de una estación de radio o televisión?. Al informar
de los resultados de muchos años de estudio de campo, Sayles explica una realidad que se apega muy bien al Gráfico Nº 8.
1) Los administradores trabajan largas horas. El número de horas trabajadas tiende a incrementarse con la categoría y
una responsabilidad general.
2) Los administradores están ocupados. Un día ordinario de un administrador incluye cientos de varios de breves
incidentes o episodios. Los ritmos de actividad tienden a decrecer conforme aumenta la categoría.
3) El trabajo de un administrador es fragmentado; los episodios son breves. Los administradores tienen poco tiempo
para dedicarlo a un sola actividad. Las interrupciones, discontinuidad, y la toma de decisiones fragmentada son
características.
4) El trabajo del administrador es variado. Los administradores participan en diversas actividades (revisar documentos,
llamadas telefónicas, reuniones programadas, encuentros informales o no programados recorridos o visitas de
inspección), interactúan con mucha gente y enfrentan una variedad de áreas problema.
5) Los administradores son "hogareños". Los administradores de todos los niveles pasan la mayor parte de su tiempo
dentro de sus propias organizaciones. Conforme aumenta el rango administrativo, los administradores pasan menos
tiempo en el área de trabajo de línea y más tiempo en sus propias oficinas, fuera de sus departamentos y fuera de la
organización.
6) El trabajo del administrador es primordialmente oral. Los administradores de todos los niveles pasan la mayor parte
de su tiempo comunicándose verbalmente (por medio del contacto personal o por teléfono).
7) Los administradores utilizan muchos contactos. Los administradores continuamente intercambian información con
superiores, colegas, subordinados y gente de fuera. La mayoría de los contactos de un administrador son "personas
de dentro", la proporción de "personas de fuera" aumenta con el nivel.
8) Los administradores no son planificadores reflexivos. Los administradores de todos los niveles pasan poco tiempo
en la reflexión y planeación debido a que las reuniones, interrupciones, los contactos informales, etc., dejan pocos
bloques grandes de tiempo.
9) La información es el ingrediente básico del trabajo administrativo. Los administradores pasan gran parte de su
tiempo obteniendo, interpretando y proporcionando información. Se pasan menos tiempo tomando decisiones y
dando instrucciones.
10) Los administradores no saben como gastan su tiempo. Los administradores perciben que pasan más tiempo del que
dedican a su trabajo técnico, proyectos especiales y toma de decisiones concienzuda, y menos tiempo de interacciones
formales e informales.
Los administradores con frecuencia sobreestiman la cantidad de tiempo que pasan en la planificación reflexiva o el análisis
profundo. Eso podría ser una respuesta socialmente deseable -lo que prescribe la teoría, o sería bueno pensar- que a ellos
les gustaría hacer. Por ejemplo, la mayoría de los lineamientos para la administración del tiempo destacan la importancia de
reservar grandes bloques de tiempo sin interrupciones a fin de realizar un trabajo importante en torno de las preocupacio-

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nes primordiales. Probablemente sea un buen consejo, pero parece ser muy difícil en la mayoría de las situaciones
administrativas. La mayor parte del trabajo en las organizaciones se logra por medio de la colaboración, por tanto, la vida
administrativa incluye la continua interacción, una serie interminable de reuniones formales e informales que incluyen a
uno, algunas o muchas personas. Estos contactos son los medios de obtener información relevante, influir la conducta
de otros (jefes, compañeros y subordinados) y, en general, mantenerse al día de lo que está ocurriendo.
Cualquier descripción general de la vida administrativa debe adecuarse a cada individuo y cada situación. Hay variacio-
nes, dependiendo del nivel y función en una organización y podría haber variaciones con el tiempo para un administrador
en particular.
ROLES ADMINISTRATIVOS
Con base en propias observaciones de los administradores de alto nivel y una revisión de otros estudios relacionados,
Mintzberg sugiere que la labor de un administrador de alto nivel puede ser descrita en términos de varios roles o
conjuntos organizados de comportamientos que se identifican con una posición. El status y la autoridad formal dan lugar
a tres roles interpersonales (figura central, líder y enlace), tres roles informativos (monitor, diseminador, vocero), y cuatro
roles de decisión (empresario, solucionador de conflictos, asignador de recursos, negociador). Estos diversos roles
pueden ilustrarse con ejemplos comunes.
ROLES INTERPERSONALES
El gerente de la planta productora de pulpa de madera se reune con los alumnos de problemas contemporáneos en la
preparatoria para hablar de problemas de contaminación. El gerente de ventas exhorta a los subordinados a realizar más
ventas a fin de cumplir con la cuota de este mes y ganar bonos individuales y de grupo. El gerente de proyecto se reúne
con el jefe de ingeniería de diseño en una comida para saber si las nuevas especificaciones estarán listas a tiempo.
ROLES INFORMATIVOS
El alcalde de la ciudad monitorea las leyes federales y estatales a fin de determinar que efecto tendrá en el financiamiento
local. El alcalde también disemina esa información en las reuniones con el staff para que llegue a los subordinados
apropiados. El presidente de una asociación local de préstamos y ahorros testifica ante el Comité Bancario del Senado
para promover la autoridad para ofrecer servicios que tradicionalmente han estado reservados a los bancos.
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ROLES DE DECISIÓN
Los administradores de alto nivel, sin importar el tamaño de la compañía, generalmente participan en esfuerzos empresa-
riales que resultan en la adaptación a las condiciones cambiantes. Por ejemplo, de conseguirse la legislación deseada,
el presidente de la asociación de préstamos y ahorros procede a realizar un programa promocional y todos los servicios
bancarios para llamar la atención de los clientes. En la medida que los administradores traten de planear, organizar,
aplicar y controlar las actividades de una manera razonablemente lógica y definida, gran parte de su tiempo se les va en
controlar alteraciones, reaccionar a las crisis y contener las presiones externas. Cuando un estudiante de diez años que
ha sido expulsado provoca un incendio que destruye la mitad del edificio, el director de la escuela debe reaccionar para
encontrar un espacio sustituto y coordinar las actividades de los estudiantes, maestros, personal administrativo y
padres para aplicar un plan revisado. El alcalde es un asignador de recursos en los esfuerzos para balancear los
programas propuestos por los directores de departamento con el flujo anticipado de ingresos para el año por venir.
El rol negociador está definido ampliamente para que incluya más que las relaciones laborales-administrativas; por
ejemplo, el vicepresidente ejecutivo podría participar en negociaciones con varios gerentes de departamento y el
director de desarrollo de sistemas con respecto a las prioridades de varios proyectos de computación.
Estos diversos roles son desempeñados hasta cierto punto por todos los administradores. Sin embargo, la cantidad de
tiempo que utilizan podría variar con los niveles o las funciones. Un administrador de alto nivel, por ejemplo, probable-
mente pasa relativamente más tiempo siendo figura, vocero o empresario que un supervisor de producción. La investi-
gación de Mintzberg indica que los gerentes de ventas pasan relativamente más tiempo en los roles interpersonales; los
gerentes de producción lo hacen con los roles de decisión, y los gerentes de staff pasan la mayor parte de su tiempo en
roles informativos. Los administradores de alto nivel tienden a participar en muchas actividades (al parecer simultánea-
mente) durante períodos relativamente cortos. Es difícil separar los diversos roles y especificar que una actividad
particular es puramente interpersonal, de información o decisión.
Diversos estudios de investigación han tendido a apoyar la generalización del marco de referencia de Mintzberg para
describir el trabajo administrativo; es decir, los administrativos en diferentes tipos de instituciones y en diferentes
niveles en la jerarquía han indicado que los roles son relevantes para describir las principales actividades de sus
puestos.
EL ADMINISTRADOR COMO CENTRO NERVIOSO
El Gráfico Nº 9 muestra el administrador como el "centro nervioso" en una red de información. Este es un rol particular-
mente importante debido a que la toma de decisión es el núcleo de la administración; la información es la materia prima
en el proceso de toma de decisiones. Un administrador es el receptor de información tanto de adentro como fuera de la
organización. La información es importante para la solución de los problemas y la toma de decisiones, particularmente
la planeación estratégica y operativa. Debido a este rol de centro nervioso, los administradores necesitan poner una
gran atención en el mantenimiento de un flujo de información válida, confiable y precisa.
Los administradores eficientes en las compañías de éxito al parecer alimentan el insumo de información de muchas
fuentes. Eddie Carlson de United Airlines lo llamó "administrador visible" o MBWA (administrar dejándose ver, por sus
siglas en inglés). Carlson organizaba reuniones regionales trimestrales que incluían a varios cientos de empleados y él

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Gráfico Nº 9
EL ADMINISTRADOR COMO UN SISTEMA DE
PROCESAMIENTO DE INFORMACIÓN
El administrador como El administrador como

MONITOR MONITOR
Información externa
Información interna
(a través del rol de enlace)
(a través del rol del líder)
De contratos, informadores,
De los subordinadores
colegas y expertos
á á
El administrador como
CENTRO NERVIOSO
á á á
El administrador como El administrador como El administrador como
DISEMINADOR VOCERO ESTRATEGA
Información para realizar

Información a Información a modelos y planes para
Subordinados extraños identificar problemas
y oportunidades
Fuente: (MINTZBERG 1973)
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hablaba con los empleados de todos los niveles cada vez que podía. La empresa Hewlett Packard también practica la
MBWA (administrar recorriendo el lugar, por su siglos en inglés) como un principio básico del "estilo H-P". No importa
la forma en que se haga, la meta es que haya mucha comunicación y muchas ideas, que son los primeros pasos hacia unas
cuantas ideas verdaderamente buenas. Aunque los ejecutivos puedan realizar una buena labor en enterarse y aprender
desde dentro de la organización, hay indicios de que muchos de ellos están aislados del mundo de las ideas que los rodea.
EL ROL DEL SUBORDINADO
Un rol que no recibe mucha importancia en la literatura sobre administración es el del subordinado. Las descripciones de
y las prescripciones para los administradores se enfocan en las relaciones de arriba hacia abajo, es poco reconocido por
casi todos los administradores que son además subordinados de administradores de más alto nivel. Su labor incluye
mantener una relación de trabajo funcional con su jefe. Como se indicó previamente, las expectativas de un jefe afectan la
libertad de opción para los subordinados. Desde el punto de vista de los subordinados, es útil entender la perspectiva del
jefe, el contexto del puesto, las prioridades entre los objetivos y las actividades referentes al comportamiento apropiado
en el trabajo. Observar la conducta del jefe ofrece claves de las actitudes respecto de lo que es importante, bueno, correcto
y probablemente se espera de otros.
Con la meta general de desempeño de la organización, los administradores deben ser sensibles a la necesidad de ayudar
a sus jefes a ser competentes y sentirse bien como administradores. Los jefes "se sienten orgullosos de tener gente que
dependa de ellos y que de una u otra forma brillen, y los ayuden a brillar" ¿Qué es lo importante en este sentido?
En la mayoría de los casos, parte del rol administrativo es adaptarse al estilo del jefe a fin de desarrollar una relación de
trabajo sin problemas. Los ajustes ligeros al enfoque natural propio (es decir, a la forma en que uno maneja a sus
subordinados) pueden realizarse relativamente fácil. Las diferencias graves podrían ser difíciles de superar. Si las expec-
tativas del jefe son contrarias a los valores y estándares éticos del administrador, se produce un dilema. Se puede
confrontar el asunto y "dejar que las fichas caigan donde deben" o adaptarse a la situación. La primera alternativa es
riesgosa; la segunda bien podría producir un resentimiento perdurable que afecte las relaciones y el desempeño futuro.
Existe una línea fina entre la asertividad y la agresividad. La primera podría ser vista como una participación consciente
y preocupada; la última podría ser vista como insubordinación.
MEZCLA DE HABILIDADES DE LOS

ADMINISTRADORES EFICIENTES
El Gráfico Nº 10 muestra la forma en que la importancia relativa de las habilidades técnicas, humanas y conceptuales
cambia en los distintos niveles de la organización. Conforme se avanza en la jerarquía, las habilidades técnicas se tornan
menos importantes, al tiempo que las relaciones humanas y las habilidades conceptuales adquieren mayor relieve. En
algunos casos, los administradores se muestran lentos en adaptarse a los nuevos requerimientos. Por ejemplo muchos
administradores recién promovidos siguen desempeñando la parte técnica de su labor -ya sea que se trate de contabilidad,
ingeniería o mercadotecnia- en momentos en que coordinar el trabajo de otros de ha vuelto algo más importante en su

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Gráfico Nº 10
HABILIDADES DE ADMINISTRADOR
puesto de administrador medio. Es todavía más difícil desarrollar las habilidades conceptuales que se requieren en niveles
altos de las organizaciones.
Las habilidades interpersonales y de liderazgo son importantes para avanzar en las organizaciones. Sin embargo, un
enfoque típico en las organizaciones es promover gente con las habilidades técnicas a posiciones de administración
donde las relaciones interpersonales y el liderazgo son más importantes para el éxito que el conocimiento y la destreza
técnica. Los supervisores de primera línea podrían requerir habilidades técnicas y de hecho podrían abocarse a realizar el
trabajo. Sin embargo, facilitar las relaciones intragrupo es también de importante. Un administrador debe planear el
trabajo, asignar responsabilidades y coordinar los esfuerzos de otros a fin de alcanzar las metas.
En niveles organizacionales más elevados, la filosofía y el estilo administrativo afectan a más personas. La atención se
enfoca en cuanto a coordinar tanto grupos como individuos. Una buena parte del tiempo se dedica a resolver conflictos
entre departamentos o divisiones interdependientes y a coordinar sus esfuerzos. Hay que recordar el análisis de estruc-
tura y el complejo rol desempeñado por la administración de alto nivel en cuanto coordinar a los administradores funcio-
nales y de proyecto que están alineados en una organización matricial.
La planeación estratégica de alto nivel requiere habilidades conceptuales. Las habilidades técnicas y humanas son
todavía partes importantes de la mezcla, pero deben sumárseles nuevas habilidades. Ser capaz de enfrentar y manejar la
incertidumbre y mantener un punto de vista de contingencia de la organización y su medio es importante para el éxito a
largo plazo. Sin esta habilidad, los administradores tienden a tener visión de túnel y a hacer lo que siempre han hecho, y
luego preguntarse qué salió mal. La experiencia pasada y el conocimiento limitado se convierten en una camisa de fuerza
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para el comportamiento y aumentan la probabilidad de que ese comportamiento sea inapropiado para una situación
específica. El problema no es tan grave en un medio estable sin cambios en la tecnología; sin embargo, conforme el ritmo
de cambio se acelera en nuestra sociedad, un enfoque así tiene muchas probabilidades de resultar inapropiado.
APRENDER A APRENDER
La administración ha sido descrita como rodar un barril con los pies, "Es suficientemente difícil mantenerse arriba, como
para además preocuparse en qué dirección avanza el barril". Mantener un equilibrio dinámico de las organizaciones
complejas puede ser similar, la labor administrativa en "mantener rodando el barril" hacia las metas que definen el desem-
peño organizacional. Los administradores eficientes son capaces de desempeñar las funciones básicas en un contexto
incierto y turbulento. Aprenden a través de la experiencia a reconocer las razones para el éxito y el fracaso. Además
mejoran su proceso de aprendizaje para que puedan enfrentar mejor los cambiantes requerimientos y oportunidades.
Es importante que los administradores tengan un conocimiento razonable sobre los aspectos técnicos del negocio en el
que participan. Necesitan conocerlos términos y poder "hablar el idioma" a fin de comunicarse efectivamente con otros
administradores y no administradores. Existe el mito de que los buenos administradores pueden administrar cualquier
cosa: es difícil creerlo, es importante conocer los aspectos técnicos lo suficientemente bien para evaluar las ideas y
acciones de los compañeros y subordinados. El conocimiento y la experiencia conducen a la sabiduría (el sentido común
iluminado).
Otro objetivo de aprendizaje es la habilidad administrativa. No es suficiente conocer de negocios y la teoría de la

administración, se tiene que ser capaz de utilizar esos conocimientos para realizar las labores, incluyendo coordinar el
trabajo de otra gente. La falta de un desarrollo de la habilidad limita la conducta administrativa porque la gente duda de
hacer cosas que no está segura que pueda hacer muy bien. Este fenómeno subraya la necesidad de un continuo
crecimiento y desarrollo a través de la experiencia, asesoría y adiestramiento. Es importante aprender a aprender debido
a que el conocimiento y las habilidades pueden ser obsoletos en poco tiempo.

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LECTURA Nº 4
REINGENIERÍA Y QUE HACER PÚBLICO
Desmontar un Estado burocrático que se formó a lo largo de centurias, con sus vicios e intrincadas regulaciones, es una
tarea vasta y sumamente compleja en Latinoamérica, donde el Estado adquirió formas patrimoniales como en la República
Aristrocrática de principio de siglo, o a veces mercantilistas como en la República Populista, que degeneró en los últimos
años en el "Ogro Filantrópico" descrito magistralmente por Octavio Paz.
El debate sobre el papel del Estado en el mundo contemporáneo, como se pudieron creer, no sólo es preocupación de los
tercermundistas, sino es tema de controversia en todos los países en donde alguna vez se le vio como una panacea.
Incluso los países desarrollados alguna vez tuvieron también su tentación totalitaria, como lo apunta Revel. Por ello, los
países desarrollados, desde Francia, pasando por Inglaterra o el propio Estados Unidos, tuvieron, oportunamente, que
restructurar sus élites burocráticas para actualizar las funciones del Estado. La concepción del Estado de Bienestar ha sido
recusada.
Por esto el libro Reinventing Government (Reinventando el Estado), escrito por David Osborne y Ted Gaelbler, se ha
convertido en best seller entre los gobernantes y estadistas del mundo preocupados por la mancha de sus respectivas
administraciones. En el Perú, el ex-Presidente del Consejo de Ministros, Dante Córdova Blanco, emitió una directiva
encaminada a acelerar la modernización del Estado a través de una gestión diligente que racionalizara funciones, ahorran-
do recursos y haciendo sumamente eficiente la marcha del Gobierno.
También son importantes las reflexiones de Orborne y Gaelbler -candidatos a "gurus" de la administración pública-,
quienes plantean una agenda de diez puntos, que son necesarios interiorizar y en los cuales toda reforma de incidir:
1) El Estado debe orientarse a los ciudadanos.
2) Dirigirse a los resultados.
3) Estar orientado a la gestión del quehacer público.
4) Fortalecer su imagen competitiva.
5) Renovar la axiología sobre el público.
6) Actuar con mentalidad empresarial, en el sentido de creación.
7) Tener un sentido de futuro y anticipación.
8) Saber descentralizarse oportunamente.
9) No temerle al mercado.
10) Asumir que sus servicios son demandados por consumidores exigentes.
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El éxito de este libro reside en que manifiesta con claridad lo que algunos no desean escuchar. El Estado es "... puro
servicio", expresan los que se aferran a ideas tradicionales, así ellas sean deficientes, inoportunas, onerosas e inmorales.
El burocratismo no sólo es la parcimonia del oficinista remolón, sino una forma de cultura que se ha instalado en nuestras
relaciones personales o institucionales. La "Hora Peruana" es parte de esta psicología laboral que debe desterrarse. Para
ellos se requiere una nueva actitud ante la función de los servicios públicos.
Para ello, también, la presidencia del Consejo de Ministros a dado una directiva muy precisa que busca actualizar y hacer
más eficiente la labor del estado, que esta orientada a:
1) Planear objetivos específicos.
2) Evitar duplicidad de funciones.
3) Reducir costos operativos.
4) Eliminar el burocratismo.
5) Buscar resultados.
6) Orientarse a los ciudadanos.
7) Conbatir la corrupción.
8) Modernizar la infraestructura del estado.
9) Asimilar la innovación.
10) Capacitar y reentrenar a los trabajadores y funcionarios.
Este decálogo está hecho de acuerdo con nuestras cartacterísticas particulares, no obstante, no difiere sustantivamente de
las reformas exitosas que han efectuado otros Estados comtemporáneos.
Como puede verse, en ningún país del mundo ha desaparecido el Estado como lo pensaban algunos utopistas; empero, lo
que ha sí ha desaparecido son los estados enormes y deficientes convertidos en obsoletas estructuras que al final
condujeron al colapso, en Europa del este y América Latina.
Hay que reestructurar nuestros estados con la finalidad de hacerlos pequeños, pero eficientes; integrados por personal
altamente calificado y no con muchedumbre de burócratas sin calificación. Para ello es necesario cambiar de mentalidad,
aplicar lo que en gestión se llama el rediseño, que coadyuve a reentrenar y compenetrar a todos los peruanos en la nueva
lógica de la gestión pública: servicio con eficiencia y resultados.

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LECTURA Nº 5
ÉXITO EN LA GESTIÓN DE SALUD Y SEGURIDAD
INTRODUCCIÓN
Éxito en la Gestión de Salud y Seguridad ha sido preparado por la unidad consultiva en preparación de accidentes, como
una guía práctica para directores y profesionales de la salud y la seguridad, en un intento de mejorar las actuaciones en
éste ámbito. Los consejos dados aquí serán utilizados de forma creciente por los inspectores del Health and Safety
Enviroment (Higiene y Seguridad ambiental) como base para probar el cumplimiento de los deberes generales impuestos
a las organizaciones por la Ley de Salud y Seguridad en el Trabajo 1974 (Health and Safety at Work ewtc. 1974 (HSW act.)).
Las organizaciones que gestionan con éxito la salud y la seguridad muestran unas características comunes. Tienen sus
riesgos bajo control y pueden demostrar mejoras progresivas en la incidencia de sus accidentes de trabajo y enfermeda-
des laborales. Describimos los principios y las prácticas en la gestión de la salud y la seguridad, que constituyen los
cimientos del éxito logrado por dichas organizaciones.
En el texto se definen las cuestiones que hay que abordar y puede ser utilizados para auditoría y evaluación, así como para
el desarrollo de programas de mejora. Aunque los principios descritos son aplicables a todas las organizaciones, la
amplitud de la acción requerida variará en función del tamaño de la organización, de los riesgos que presenten sus
actividades, productos o servicios y de lo adecuado de los sistemas que tengan en funcionamiento.
CLAVE DEL ÉXITO
A continuación se definen los elementos clave para el éxito en la gestión de la salud y la seguridad.
POLÍTICA
Las organizaciones que logran el éxito, alcanzando altos niveles de salud y seguridad, tienen políticas de salud y seguri-
dad que contribuyen a la ejecución de un negocio a las vez que atienden sus responsabilidades con los trabajadores y el
medio ambiente, de modo que cumplen con el espíritu y la letra de la Ley. De esta forma satisfacen las esperanzas de los
accionistas, trabajadores, clientes y de la sociedad en un conjunto. Sus políticas son económicamente rentables y dirigi-
das a conseguir la conservación y el desarrollo de los recursos físicos y humanos, así como a reducir las pérdidas, tanto
financieras como por responsabilidades legales. Sus políticas de salud y seguridad influyen en todas sus actividades y
decisiones, incluyendo aquellas relacionadas con la selección de recursos, información y diseño y funcionamiento de
sistemas de trabajo, diseño y suministro de productos y servicios así como el control y la destrucción de los residuos.
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ORGANIZACIÓN
Las organizaciones que alcanzan altos niveles de salud y seguridad están estructuradas y funcionan de modo práctico,
de forma efectiva, sus políticas de salud y seguridad. Se ayudan mediante la creación de una cultura positiva que asegura
la participación y el compromiso a todos los niveles. Se apoyan en comunicaciones eficaces y con la promoción de las
aptitudes que permitan a todos los trabajadores hacer una contribución responsable y informada al esfuerzo de la salud
y la seguridad. Es necesario el liderazgo visible y activo de la alta dirección para desarrollar y mantener el apoyo a una
cultura de gestión de la salud y la seguridad. Su finalidad no es simplemente evitar accidentes, sino motivar y facultar a
los trabajadores para que realicen su función con seguridad. Los puntos de vista, valores y creencias de los líderes llegan
a ser el "conocimiento común" que comparten todos los componentes de la organización.
PLANIFICACIÓN
Estas organizaciones con éxito adoptan un modo de actuación planeado y sistemático para la implantación de su política.
Su intención es minimizar los riesgos creados por actividades laborales, productos y servicios. Utilizan métodos de
evaluación de riesgo para establecer prioridades y fijar objetivos con el fin eliminar los peligros y reducir los riesgos.
Miden la actuación estableciendo normas de procedimiento y comparándolas con ellas. Identifican las acciones especí-
ficas necesarias para promover una cultura positiva en salud y en seguridad y para eliminar y controlar los riesgos.
Eliminan los riesgos, siempre que es posible, mediante la selección cuidadosa y el diseño adecuado de lugares de trabajo,
equipos y procesos o minimizan aquéllos mediante el uso de medidas físicas de control. Cuando no es posible, para
controlar los riesgos, se utilizan sistemas de trabajo y equipos de protección personal.
Los organismos que gestionan con éxito la salud y la seguridad comprueban la eficacia de sus actuaciones mediante su
comparación con normas previamente definidas. De este modo se detecta cuándo y dónde se necesita mejorar las
actuaciones. El éxito de una acción dirigida a controlar riesgos se evalúa mediante una autocomprobación activa que
incluye determinadas técnicas. Implica un examen tanto del hardware (locales de trabajo, equipos y substancias), como
el software (trabajadores, procedimientos y sistemas), incluyendo el comportamiento individual. Las fallas de control se
evalúan a través de una comprobación reactiva que requiere la investigación a fondo de cualquier accidente, sea este
laboral o incidente con potencial para causar daños o pérdidas. Tanto en las comprobaciones activas como en las
reactivas, los objetivos no son sólo determinar las causas inmediatas de las actuaciones fuera de normas, sino (y lo más
importante) identificar las causas básicas y las implicaciones para el diseño y funcionamiento del sistema de gestión de
la salud y la seguridad.

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AUDITORÍA Y REVISIÓN DE LAS ACTUACIONES
Un elemento importante en una gestión eficaz de salud y la seguridad es aprender de todas las experiencias pertinentes y
aplicar las lecciones aprendidas. Es preciso realizarlo de forma sistemática mediante revisiones regulares de las actuacio-
nes basadas en datos, tanto de actividades de comprobación como de auditorías independientes del conjunto del sistema
de gestión de la salud y la seguridad. El compromiso para una mejora continua implica el constante desarrollo de políticas,
criterios para su implantación y técnicas de control de riesgos. Las organizaciones que alcanzan altos niveles de salud y
seguridad evalúan sus actuaciones en estas materias comparándolas con parámetros de referencia internos en base a los
logros obtenidos con sus competidores. También suelen hacer constar sus logros en sus informes anuales.
POLITICAS EFICACES DE SALUD Y SEGURIDAD
POLÍTICA
A continuación se bosqueja las características de políticas eficaces de salud y seguridad, demostrándose cómo pueden
contribuir al desempeño de los negocios en la medida que:
a) Apoyan un desarrollo de los recursos humanos.

b) Minimizan las pérdidas financieras que se derivan de sucesos evitables no previstos.
c) Reconocen que los accidentes, enfermedades laborales e incidentes son originados por fallos en el sistema de gestión
y no simplemente por fallos de los trabajadores.
d) Reconocen que, para lograr un adecuado control sobre los riesgos, es necesario el desarrollo de una cultura sólida en
salud y seguridad.
e) Asegurar un método sistemático para identificar los riesgos, así como para asignar recursos con el fin de controlarlos.
d) Apoyar iniciativas de calidad destinadas a una mejora continua.
SÍNTESIS
Una gestión eficaz de salud y seguridad exige políticas claras en este ámbito que cumplan el espíritu y la letra de la ley, que
sean implantadas de modo efectivo y que sean consideradas en todas las prácticas de la empresa y en la toma de
decisiones.
Las organizaciones que han alcanzado altos niveles en salud y seguridad desarrollan políticas que reconocen :
a) Que la salud y la seguridad contribuyen a la ejecución de la actividad empresarial, preservando y desarrollando los
recursos físicos y humanos, reduciendo costos y responsabilidades legales y como medio de expresar el compromiso
colectivo.
b) Que los líderes deben desarrollar estructuras organizativas y una cultura que apoye el control de los riesgos y que
asegure la participación total de todos los miembros de la organización.
c) La necesidad de asignar recursos y de planificar adecuadamente la implantación de la política.
d) Que el único y efectivo procedimiento para la prevención de las lesiones, enfermedades laborales y pérdidas es el
basado en una sistemática identificación y control de los riesgos.
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e) La necesidad de que la organización desarrolle un conocimiento sobre el control de riesgos y que sea responsable del
cambio interno y externo.
f) La necesidad de examinar y revisar las actividades, así como la de aprender de la experiencia.
g) La conexión entre calidad y seguridad.
ORGANIZACIÓN
Organizar la salud y la seguridad implica establecer responsabilidades y relaciones que promuevan una cultura positiva
en salud y seguridad y que aseguren la implantación y el desarrollo continuo de la política de salud y seguridad. Aquí se
examinan las características de estructuras y procesos que :
a) Establecen y mantienen un control de gestión dentro de la organización.

b) Promueven la cooperación entre individuos, representantes de seguridad y grupos, para que la salud y la seguridad
sea un esfuerzo de colaboración.
c) Aseguren la comunicación de la información necesaria a través de toda organización.
d) Aseguran la competencia de los trabajadores.
SÍNTESIS
Las organizaciones que alcanzan éxito en salud y seguridad crean y mantienen una cultura que asegura la motivación y
el compromiso de todos los miembros de la organización y el control de los riesgos.
Este proceso los conduce a establecer, hacer funcionar y mantener estructuras y sistemas que :
1) Aseguren el control mediante :

a) Directores que lideran con su ejemplo.
b) Una clara asignación de responsabilidades para la formulación y el desarrollo de la política, para la planifica
ción y revisión de las actividades en salud y seguridad, para la implantación de planes y para la notificación de
las realizaciones.
c) La asignación de responsabilidades a los directores de línea con especialistas actuando como asesores.
d) La asignación de responsabilidades en salud y seguridad a personas con la necesaria autoridad y competencia
y a las que se les ha dado el tiempo y los recursos para llevar a cabo sus funciones de forma eficaz.
e) Garantizando que los individuos tengan continuidad en sus responsabilidades en salud y seguridad y que
están motivados por los sistemas de fijación de objetivos y de reforzamiento positivo.
f) Proporcionando una adecuada supervisión, instrucción y guía.
g) Sistemas de pago y recompensas que eviten el conflicto entre los objetivos a conseguir y los requisitos en
salud y seguridad.
2) Estimulen la cooperación de los trabajadores y representantes de seguridad mediante :

a) Su implicación en la formulación y el desarrollo de la política, en la planificación, implantación, medida,
auditoría y revisión de las actuaciones.
b) Estableciendo métodos para involucrar al nivel operativo con el fin de suplementar las disposiciones formales
participativas.

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c) Aseguren una eficaz comunicación mediante un comportamiento visible, material escrito y discusión cara a
cara.
d) Aseguren la competencia a través del reclutamiento, selección, ubicación, transferencia, formación y la
aportación de un adecuado asesoramiento por especialistas.
PLANIFICACIÓN E IMPLANTACIÓN
La planificación es esencial para implantar de forma efectiva las políticas de salud y seguridad, sólo se puede conseguir un
control adecuado mediante la acción coordinada de todos los miembros de la organización. Este capítulo examina la
planificación requerida para establecer y mantener un sistema eficaz de gestión de salud y seguridad, en particular:
a) Fijar objetivos en salud y seguridad

b) Cómo se deben diseñar e implantar las normas de procedimiento para desarrollar una cultura positiva en salud y
seguridad así como para controlar los peligros y los riesgos.
SÍNTESIS
Las organizaciones que alcanzan éxito en salud y seguridad minimizan los riesgos en su funcionamiento diseñando planes
y fijando normas con el fin de eliminar y controlar los riesgos. Establecen, hacen funcionar y mantienen sistemas de
planificación.
a) Identifican objetivos y metas para su cumplimiento, dentro de un período específico.

b) Fijan normas para acciones de gestión diseñadas para iniciar, desarrollar, mantener y mejorar una cultura positiva en
salud y seguridad en las cuatro áreas: control, competencia, comunicación y cooperación.
c) Fijan normas para el control de los riesgos que están basadas en la identificación de los peligros y la evaluación de los
riesgos, que toman los requisitos legales como un valor mínimo de aceptación para su actuación y que pone énfasis
en:
- La eliminación de riesgos mediante la sustitución de locales, equipos o sustancias por otras más seguras. Donde
esto no sea razonablemente posible :
- El control de riesgos mediante resguardos que minimicen la necesidad de seguir detallados sistemas de trabajo o
de utilizar equipos de protección personal a los trabajadores.
- Establecer prioridades para el suministro y mantenimiento de medidas de control mediante el uso de técnicas de
evaluación de riesgos, dando prioridad a las áreas con alto riesgo y adoptando temporalmente medidas de control
para minimizar los riesgos donde no pueda realizarse inmediatamente un control satisfactorio.
- Fijar normas para el control de los riesgos tanto para los trabajadores como para cualquier otro que pueda ser
afectado por las actividades, productos y servicios de la organización.
- Asegurar la documentación adecuada de todas las normas de procedimiento, siendo el detalle de la documentación
un reflejo del grado de riesgo.
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La medición de las actuaciones es un aspecto esencial en el mantenimiento y mejora de la actividad en seguridad y salud.
A este nivel se describe las características de :
a) Sistemas activos que controlan la ejecución de los planes y el grado de cumplimiento de las normas, y
b) Sistemas reactivos que controlan los accidentes, enfermedades e incidentes.
Ambos sistemas generan información sobre los niveles de ejecución y para apoyarlos se necesitan unos sistemas
eficaces de notificación, investigación, registro y análisis de datos. También se examinan el propósito y el diseño de tales
sistemas.
SÍNTESIS
Las organizaciones que alcanzan el éxito en salud y seguridad miden su actuación comparándola con normas y planes
predeterminados, cuya efectividad e implantación se valoran y constituyen la base para tomar acciones correctoras
apropiadas.
Esto les lleva a establecer, hacer funcionar y mantener sistemas que garantizan que las actuaciones se miden objetivamen-
te.
Tales sistemas incluyen :

1) Sistemas de control activo que :
- Miden la consecución de objetivos y la ejecución de normas específicas.
- Reflejan prioridades en el control de riesgos, concentrándose en las actividades de alto riesgo, que son controla
das con mayor profundidad y/o con mayor frecuencia.
2) Sistemas de control reactivos que recogen y analizan información de la que se infieren fallos en la actuación en
salud y seguridad. Esto requiere a su vez sistemas de información sobre :
- Lesiones y casos de enfermedad.
- Otros sucesos de pérdidas, tales como daños a la propiedad.
- Incidentes (incluidos todos aquellos que parcialmente podrían causar lesiones, enfermedades laborales o
pérdidas).
3) Sistemas de notificación y respuesta que aseguren que la información procedente del control activo y reactivo es
valorada por personal competente para identificar situaciones que crean un riesgo inminente para la salud o la
seguridad,y para que se tome la acción correctora adecuada.
4) Sistemas de investigación que aseguren :

- La investigación de los informes que se generan tanto del control activo como reactivo, dando prioridad aquellas
circunstancias que presentan los riesgos más altos.
- La identificación tanto de las causas inmediatas como de las subyacentes de los sucesos.
- Remitir la información al nivel de dirección con autoridad para iniciar las medidas correctoras necesarias,
incluyendo cambios en la organización o en la política.
- El análisis adecuado de todos los datos recopilados para identificar las características comunes o las tendencias
e iniciar las mejoras.

HOSPITALARIO
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REVISIÓN DE LAS ACTUACIONES
Aprender de la experiencia, a través de uso de auditorías y de la revisión de las actuaciones permite a las organizaciones
alcanzar altos niveles de salud y seguridad para mantener y desarrollar su capacidad de gestionar riesgos con la máxima
amplitud. Esta sección:
a) Define la naturaleza y el propósito del proceso de auditoría de salud y seguridad.
b) Examina cómo puede ser revisada la actuación en salud y seguridad y qué sistemas de apoyo son necesarios.
SÍNTESIS
Las empresas que logran éxito en salud y seguridad tienden a evaluar su actuación a fin de :
a) Mantener el aprendizaje y asegurar que se toman las acciones adecuadas para mejorar el control de riesgos específicos.
b) Mejorar la actuación en seguridad y salud en conjunto y, adicionalmente desarrollar sus políticas de salud y seguridad.
Esto les lleva a establecer, poner en práctica y mantener sistemas de auditoría y de revisión que aseguran que :
a) La información se obtiene a partir de los sistemas de auditoría interna o externa, sobre validez y fiabilidad del sistema
conjunto de planificación y control, de la gestión en salud y seguridad, y sobre la capacidad de la organización para
desarrollar sus políticas de salud y seguridad y mejorar el control de riesgos.
b) Se toman las acciones correctoras adecuadas para tratar con problemas específicos que surgen a partir de las actividad
des de medición y para asegurar que el progreso de la implantación de medidas correctoras se desarrolla de acuerdo con
un plan.
c) La eficacia global de la implantación de la política se valora internamente con particular referencia a los siguientes
cuatro indicadores clave de actuación :
- Valoración del grado de cumplimiento con las normas de procedimientos en seguridad y salud.
- Identificación de áreas donde no hay normas o son inadecuadas.
- Valorización del logro de objetivos específicos.
- Los datos sobre accidentes, enfermedades laborales e incidentes, junto con el análisis de las causas inmediatas y
subyacentes, tendencias y características comunes.
d) La actuación de salud y seguridad se valora externamente por comparación con otras organizaciones.
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CALIDAD
EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD

EN LOS SISTEMAS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA
Los líderes de los sistemas de salud en muchas partes de América Latina están orientándose hacia el mejoramiento
continuo de calidad (MCC) como un enfoque para mejorar la práctica de gestión. Es demasiado temprano para saber si
esto afectará dramáticamente la manera en que estos sistemas funcionan, pero existe una expectativa considerable para tal
cambio. Probablemente la llave para saber si tales cambios ocurrirán es ver si los esfuerzos de mejoramiento de calidad
tienen éxito, llegando a ser modelos para mejorar los resultados clínicos del cuidado de los pacientes, para mejorar la
satisfacción del paciente, y para bajar los costos de operación y atención.
Comenzaremos con una descripción de los conceptos del MCC, presentando una estructura conceptual. A continuación
describiremos algunos de los esfuerzos latinoamericanos, discutiremos las lecciones aprendidas, y ofreceremos sugerencias
para el mejoramiento incluyendo las implicaciones para los programas de graduados en la gestión de los establecimientos
de atención de salud.
EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD
El MCC es el término frecuentemente usado para describir la aplicación de las técnicas y la filosofía de gestión desarrolladas
principalmente por Deming y Juran y acreditado con la recuperación industrial del Japón después de la Segunda Guerra
Mundial. Reconociendo la pérdida de mercados importantes, ganados por el Japón, los líderes de negocios en los Estados
Unidos aceptaron este movimiento de calidad en los años 80, primero en las compañías manufactureras y cada vez más en
las compañías de servicio.
Los hospitales en los Estados Unidos comenzaron a reconocer la potencialidad de este enfoque del mejoramiento de la
calidad al final de los años 80. La velocidad con que la gran cantidad de hospitales han asumido este enfoque es
impresionante. Los dos factores más importantes son el apoyo del movimiento de la calidad de parte del "Joint Commission
on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)", y el enfoque aumentado sobre la investigación para la atención
a la salud, incluyendo el desarrollo de normas clínicas, conducido por la "Agency for Helath Care Policy and Research"
(AHCPR) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos.
La esencia del MCC combina una teoría de gestión que se enfoca en base a los clientes (pacientes) y el dar poder al
empleado con un conjunto de técnicas analíticas para la mejor comprensión de como funcionan los sistemas de la atención
a la salud. Batalden cita esta combinación de buena gestión con una comprensión básica de los sistemas de salud; en su
presentación de las contribuciones fundamentales de los líderes de gestión así como de los clínicos al mejoramiento de la
calidad en la atención a la salud.

HOSPITALARIO
100
EL LIDERAZGO Y LA GESTIÓN ESTRATÉGICA
La percepción de Deming de las organizaciones como sistemas provee una estructura óptima para inspeccionar el MCC
como la combinación de los sistemas de comprendimiento y la teoría de gestión. Batalden ha adaptado esta percepción a
los sistemas de salud.
La aceptación de la necesidad del cambio, el cambio tecnológico así como organizacional, es fundamental para el
mejoramiento de la calidad. En concentrarse en los clientes, su conocimiento de los servicios de salud, así como las
necesidades comunitarias para tales servicios, los líderes exitosos desarrollarán una visión. Esta visión maneja los planos
para el mejoramiento, y la institución entera llega a ser el enfoque para el mejoramiento.
Cuando nos referimos a clientes o usuarios, queremos referirnos a los que son externos a la organización (por ejemplo los
residentes comunitarios, los aseguradores, y los pagadores de gobierno) y a aquellos dentro de la organización (por
ejemplo los pacientes y sus familias, los doctores, y otros profesionales). La cultura organizacional también debería ser
considerada, reconociendo las diferencias dramáticas en las instituciones de salud de país a país en América Latina y entre
las instituciones privadas, públicas y de seguridad social.
El papel crucial del liderazgo de alto nivel en el MCC debería llegar a ser claro cuando se reconoce que el enfoque debería
estar sobre los procesos dentro de una institución. La prioridad debería darse a esos procesos que atraviesan los distintos
niveles jerárquicos y los departamentos múltiples de la institución de salud, porque tales procesos son frecuentemente la
fuente de oportunidades importantes del mejoramiento.
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LECTURA Nº 6
LA META ES
LA MEJORA
CONTINUA...
NO
EL RECONOCIMIENTO DE MÉRITOS PERSONALES

HOSPITALARIO
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LA BÚSQUEDA
DE LA EXCELENCIA
EN LA PRODUCCIÓN
DE LOS SERVICIOS
DE ATENCIÓN
HOSPITALARIA
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USANDO LOS CRITERIOS

Y PROCESO
DE EVALUACIÓN
DEL PREMIO DE
CALIDAD Q90s DE 3M
PARA MEJORAR A SU
INSTITUCIÓN

HOSPITALARIO
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AUTO-EVALUACIÓN
- Proporciona un punto de inicio para el

proceso de Planeación de Mejora
Continua.
- Señala Fortalezas y Debilidades
- Asiste en la Priorización de dónde se

deben enfocar los Esfuerzos de
Mejora.
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PUNTOS A ANALIZAR
- LIDERAZGO
- INFORMACIÓN Y ANÁLISIS
- PLANEACIÓN
- RECURSOS HUMANOS
- ASEGURAMIENTO DE CALIDAD
- RESULTADOS DE CALIDAD
- SATISFACCIÓN DEL USUARIO

HOSPITALARIO
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FRASES IMPORTANTES
- EL 96% DE LOS USUARIOS INSATISFECHOS

DEL HOSPITAL NUNCA SE QUEJAN.
- EL 91% DE LOS USUARIOS

INSATISFECHOS GENERALMENTE OPTAN
POR ATENDERSE EN OTRA INSTITUCIÓN O
EN CONSULTORIOS PARTICULARES.
- CUESTA 5 VECES MAYOR ESFUERZO UN

NUEVO USUARIO QUE CONSERVAR UNO
ANTIGUO.
- UN USUARIO INSATISFECHO COMUNICA

SU INSATISFACCIÓN A 11 PERSONAS.
UN USUARIO SATISFECHO COMUNICA SU
SATISFACCIÓN SÓLO A 5 PERSONAS.
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PROCESO DE
CALIDAD TOTAL
ENFOCADO EN:
- EL USUARIO (PACIENTE)
- EL HOSPITAL EN SU CONJUNTO
- LA MEJORA CONTINUA
REQUIERE DE:
- LIDERAZGO DE LA DIRECCIÓN
- INVOLUCRAMIENTO TOTAL
- TRABAJO EN EQUIPO
- CONCENTRACIÓN EN LA MEDICIÓN
RESULTADOS:
- SATISFACCIÓN DEL USUARIO
- VENTAJAS COMPETITIVAS
- IMPACTO INTERNO
- SATISFACCIÓN DEL TRABAJADOR
HOSPITALARIO

HOSPITALARIO
108
CALIDAD TOTAL
META:
LA EXCELENCIA EN LOS SERVICIOS
SER LOS MEJORES DEL MEDIO
OBJETIVOS DE LA INSTITUCIÓN
EVALUACIÓN CONSTANTE
OBJETIVO DE LA DIRECCIÓN
PRIORIZACIÓN:
HERRAMIENTAS - BUENAS PRÁCTICAS
IMPLEMENTACIÓN
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MEJORA CONTINUA
CONCEPTO DE CALIDAD TOTAL
CONCEPCIÓN TRADICIONAL CONCEPCIÓN MODERNA
- Calidad orientada al Servicio - Calidad afecta toda la actividad

exclusivamente de la empresa
- Responsable de la Calidad la - La responsabilidad de la calidad

unidad de control interno del es de (Of. de RR.PP.)
hospital
- La calidad la establece la - La calidad la establece el mer-

institución cado
- Exigencia de niveles de calidad - Cero errores, bien desde la pri-

aceptables mera vez
- La calidad cuesta - La Calidad es rentable
- La calidad significa inspección - La calidad significa satisfacción
- Predominio de la cantidad sobre - Predominio de la calidad sobre

la calidad la cantidad
- La calidad se controla - La calidad se fabrica, se produ-

ce (en el servicio)
- La calidad es un factor opera- - La calidad es un factor estraté-

cional gico.

HOSPITALARIO
110
No es
lo que usted sabe
cuando comienza.
Es lo que usted
aprende y pone en
práctica.
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PROVERBIO CHINO
"Si No Cambiamos de Dirección,
Podemos Terminar Hacia
Donde Vamos".

HOSPITALARIO
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- Nunca dejar de mejorar su

proceso y producto.
Hacerlo mejor, más barato,

más rápido, más pequeño,
más poderoso, más confiable,
más inteligente, más amigable,
más útil, más estético.
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PREGUNTAS CLAVE A LA
DIRECCIÓN
1. DESEAN USTEDES EL CAMBIO ?
2. CREARÁN UDS. EL AMBIENTE

PARA EL CAMBIO ?
3. ENTRENARÁN UDS. A OTROS ?
4. LO DEMOSTRARÁN POR SUS

ACCIONES ?
5. APOYARÁN POSITIVAMENTE EL
PROGRESO ?

HOSPITALARIO
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PROCESOS CLAVE
- CALIDAD TOTAL
- LA MEJORA CONTINUA
- ENTREGAR AUTORIDAD A LA
GENTE
- SOCIEDAD SERVIDOR / PACIENTE
- REDUCCIÓN DE TIEMPO DEL

CICLO TOTAL
- OPTIMIZACIÓN DE OPERACIONES
- COMPARACIONES COMPETITIVAS
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OBJETIVOS CLAVE
- EXCEDER LAS EXPECTATIVAS DEL
USUARIO
- INCREMENTAR LA PARTICIPACIÓN
EN EL MERCADO
- PRODUCTOS Y SERVICIOS
INNOVATIVOS
- RECONOCER A LOS EMPLEADOS

COMO EL MÁS VALIOSO RECURSO
- MOSTRAR CIUDADANIA EJEMPLAR

POR MEDIO DE LA SENSIBILIDAD POR
ASUNTOS PÚBLICOS
- ALCANZAR LOS OBJETIVOS

FINANCIEROS

HOSPITALARIO
116
PRINCIPIOS
FUNDAMENTALES
- PROMOVER LA CONCIENCIA DEL

TRABAJADOR
- HONESTIDAD E INTEGRIDAD A
TODA PRUEBA
- PRESERVACIÓN DE LA IDENTIDAD
INDIVIDUAL
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NUESTRO OBJETIVO
FUNDAMENTAL
COMPROMISO INQUEBRANTABLE
HACIA LA SATISFACCIÓN
USUARIO

HOSPITALARIO
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DESARROLLAR
SENSIBILIDAD POR
LAS EXPECTATIVAS DEL
CLIENTE
INTERNOS
* ANÁLISIS FUNCIONAL
* ENCUENTROS DE CALIDAD
* ENFOQUE EN LAS CONSULTAS
* AUDITORÍA DEL ÉNFASIS EN CALIDAD
EXTERNOS
* CONTRIBUCIÓN DE VENTAS Y MARKETING
* CONTRIBUCIÓN DE SERVICIO
TÉCNICO (PROFESIONAL) A CLIENTES
* ENCUESTAS INDEPENDIENTES
* RECLAMOS
* ANÁLISIS DE ATENCIÓN A PACIENTES
* RELACIÓN CALIDAD DEL SERVICIO/ATENCIÓN
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PFSS - MINSA
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¿ Qué Hacer Después ?

1. Colocar la satisfacción del Cliente
por arriba de todos los demás
objetivos.
2. Decirles a todos acerca de ese

objetivo.
3. Medir la satisfacción del cliente

diariamente.
4. Tratar a la gente como gente.
5. Dejarle saber a la gente lo que se

espera de ellos.

HOSPITALARIO
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LECTURA Nº 7
GESTIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS
"HACIA UNA GESTIÓN EFECTIVA Y DE CALIDAD"
ÁREAS DE INTERVENCIÓN:
- En el servicio (segregación)
- Correcto embolsado.
- Recojo y acarreo (Service o personal responsable)
- Áreas involucradas.
- Responsables de supervisión.
- Acopio central.
- Residuos peligrosos
- Residuos comunes.
- Tratamiento
- Disposición final.
- Recojo.
- Tratamiento.
RECICLAJE DE RESIDUOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS
El reciclaje de material hospitalario es una práctica que se ha generalizado en casi todas las ciudades principales de la
República.
El mercado receptivo a este tipo de material es grande y cometen delitos a sabiendas que su enriquecimiento es ilícito.
Los frascos de sulfas, las jeringas hipodérmicas descartables, las agujas, las mariposas para aplicación de suero, etc. Son
envasados nuevamente de manera artesanal y comercializados en mercadillos informales como el de Caqueta en Lima. Si
bien la concentración mayor de distribución se encuentra centralizada en Lima, en ciudades como Huancayo, Trujillo,
Arequipa, Chiclayo, Iquitos, se da este tipo de reciclaje.
Se tienen datos estadísticos que el mayor porcentaje de "sacadores" en los rellenos sanitarios son niños menores de 13
años. Esta situación es preocupante pues el mayor porcentaje de exposición a posibles contagios esta en estos niños.
La mala administración de los residuos sólidos hospitalarios está colaborando a que el riesgo de propagar enfermedades
infecto-contagiosas.
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Reflexione por un momento cuantas veces ha desechado una hipodérmica, una gasa con la cual ha limpiado una herida con
pus, sin ningún tipo de cuidado; en cuantas ocasiones arrojó al tacho de plástico restos de piel infectada, cuantas agujas
de sidosos o de portadores han llegado al botadero municipal y han sido recicladas.
La culpa no puede recaer sólo en aquellos que escarban en los basurales, la necesidad es tal que lleva a asumir estos roles
de alto riesgo para su integridad y salud. La falta de oportunidades de empleos ha creado una serie de actividades
marginales como la del reciclaje.
¿Cuál sería la solución más viable?:

El combatir a estos sacadores de los rellenos sanitarios.
Perseguir a los que comercializan estos productos "bamba" con alto riesgo para la salud de los potenciales consumidores.
El mejoramiento de la forma de manejar los residuos sólidos hospitalarios.
Creé Ud. que la mayor responsabilidad es :

¿Del hospital?
¿De la Municipalidad?
¿De la Comunidad?
¿Es un problema de índole Nacional?

HOSPITALARIO
122
LECTURA Nº 8
EL ANÁLISIS DE LOS SISTEMAS DE SALUD
El enfoque de los procesos que caracteriza al MCC señala la importancia del análisis de los sistemas de salud para
implementar esta estrategia de gestión. Berwicketal (1990: 32) dice que: "La gestión de la calidad considera cada persona
en una organización como parte de uno o más procesos". La comprensión de un proceso requiere el especificar los aportes
y rendimientos de ese proceso, es decir, el análisis de los sistemas. En otros términos, cómo entregamos los servicios de
salud que producimos, y cuáles son los resultados.
La porción inferior del Gráfico Nº presenta un enfoque al análisis de los sistemas de salud que usa una estructura "input-
througput-output". Los rendimientos se definen en términos de la condición de salud. Los "troughputs" se definen como
los servicios de salud que son brindados.
Dos tipos de aportes se diferencian: los aportes de recurso necesario para producir los servicios de salud, y los aportes
de la población que representa la gente que utiliza los servicios de salud.
Tres conexiones claves entre estos componentes de sistema pueden ser diferenciados :
- La eficacia es la conexión de los servicios de salud con los resultados logrados de la condición de salud. El análisis
de la eficacia tiene el objetivo de encontrar las necesidades del paciente para mejorar la condición de salud. Además
de las medidas clínicas del nivel de la condición de salud, las medidas de la satisfacción de los pacientes son los
indicadores más importantes de resultados que permiten la consideración de la valoración de los pacientes individuales.
- La productividad o costo, cuando las unidades monetarias son empleadas, es la relación entre los servicios y los
recursos consumidos en su producción. El análisis de la productividad logra minimizar los recursos necesarios para
producir los servicios, reduciendo esos costos, sin comprometer la eficacia.
- La utilización es la conexión entre la población y los servicios. El análisis de los modelos de utilización logra
descubrir los problemas de baja utilización (las personas que necesitan los servicios de salud pero que no se les
recibe) y alta utilización (las personas que usan los servicios de salud que son inapropiados a lo que requieren
realmente).
Podemos definir el sistema de la calidad como la atención a la eficacia, la productividad y la utilización así como las
relaciones entre ellos. El objetivo entonces es que los servicios realizan la condición de salud esperada, y que estos
servicios se produzcan sin el desperdicio de los recursos y que sean utilizados por la población que los necesita. Tal
enfoque puede representar un cambio importante en muchas partes de América Latina donde la calidad se ha enfocado en
las normas de la atención y los resultados de la salud pero donde no han incluido los conceptos de productividad y de uso.
EXPERIENCIA LATINOAMERICANA
PROGRAMAS
La variedad de los esfuerzos del MCC que hemos observado en América Latina pueden ser categorizados por el tipo de
organización auspiciadora. Cuatro categorías se discuten aquí: (i) los programas universitarios de la administración de
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PFSS - MINSA
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salud, (ii) las asociaciones de la atención a la salud y/o de negocio, (iii) las agencias del gobierno, y (iv) los hospitales
individuales.
Los programas de graduados en administración de los servicios de salud son los promotores primarios en los esfuerzos del
mejoramiento de la calidad en los servicios de salud en Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, México y Perú. Dado el
reconocido nivel de muchos de los programas graduados en América Latina, este liderazgo no es sorprendente (DeVries,
Kisil, y Ramirez 1988).
En Brasil, el Centro San Camilo para el Desarrollo de los Servicios de Salud lanzó a la institución Brasileña de la Calidad de
la Atención a la Salud en 1991. Hasta ahora, la institución ha conducido tres congresos nacionales sobre el mejoramiento
de la calidad hospitalaria. Un cuarto congreso se realizó en Julio de 1994. La Institución también estableció un programa
de postgrado de un año, especializado en la calidad de la gestión como parte de sus programas regulares. Desde su inicio,
15 seminarios sobre el mejoramiento de la calidad para los directores de hospitales se han conducido a los largo del país.
En Colombia, en la Universidad Tadeo Lozano, una universidad privada en Bogotá que se especializa en la administración
de negocios, ha comenzado un nuevo programa de postgrado en la gestión de los servicios de la salud que usa MCC para
desarrollar y administrar este esfuerzo. Este programa no solamente incluye un curso sobre el mejoramiento de la calidad,
sino que le da énfasis como una filosofía de gestión en todos los cursos. Además, las herramientas y los conceptos
específicos de la MCC se incluyen en el contenido de varios cursos. En asociación con la AUPHA, la Universidad Tadeo
ha organizado una serie de seminarios de MCC que se condujeron con la facultad y los estudiantes de tres universidades
regionales importantes ubicados en Barranquilla, Cali y Bucaramanga. La Universidad Tadeo Lozano también ha coordinado
con la Escuela de Administración de Negocios en Lima, en el ofrecimiento de tales seminarios en el Perú.
Los programas de salud a nivel de graduados en universidades en México, Chile, Perú y Costa Rica están incluyendo el
MCC como parte importante para el desarrollo de las currículas y la formación regular de sus estudiantes. Mientras que los
miembros de la facultad han expresado planes para publicar ensayos sobre este tema, uno de los pocos que ha sido
publicado es el de la Escuela Nacional de Salud Pública en México que publicó un número especial de sus revista enfocado
en el mejoramiento de la calidad (Ruelas y Zurita 1993).
Una variedad de iniciativas de la MCC han sido patrocinadas por asociaciones de negocios en Argentina, Colombia,
Puerto Rico y México. Aunque el sistema de salud en Puerto Rico es parecido al resto de experiencias, allí existen
programas que contribuyen considerablemente a la región latinoamericana. La Asociación Puertorriqueña de Hospitales,
con la asistencia del programa de graduados en la administración de servicios de salud de la Universidad de Puerto Rico,
ha enfocado la MCC en varios programas de formación regular. Estos programas incluyen jornadas plenarias en reuniones
anuales y cursos cortos e intensivos. El énfasis en el mejoramiento de la calidad en convenio con JACHO es un indicador
de tales esfuerzos.
En Colombia, los líderes de negocios formaron en 1971 la "Corporación de la Calidad" para estimular la MCC nacionalmente.
Este esfuerzo ha sido un compromiso impresionante porque los ejecutivos principales de la mayoría de las compañías más
grandes, son los participantes activos y han comprometido recursos considerables para respaldar estas actividades. Un
comité de la atención a la salud de esta "Corporación de la Calidad" se estableció para expandir estos esfuerzos en el
sistema de salud, y ha establecido un centro nacional para el mejoramiento de la calidad de la atención a la salud que usa
recursos de los sectores privados y públicos; este centro apoya los programas de formación regular, la consulta, y las
actividades de investigación son permanentes y emplean un equipo de cuatro profesionales.
Dado el predominio de los sistemas de salud en el sector público a lo largo de América Latina, los esfuerzos del liderazgo
del gobierno en la MCC es esperado. La Organización Panamericana de la Salud ha trabajado durante los últimos tres años

HOSPITALARIO
124
con un programa de Garantía de Calidad y Acreditación en la región. Después de un período enfocado en reuniones y
seminarios a lo largo de la región para estimular apoyo para este programa, en 1993 Argentina, México y Brasil establecieron
comisiones para la acreditación de hospitales. Estos programas son parte de los esfuerzos importantes de reforma pública
tal como el programa Brasileño para la Calidad y Productividad. México ha establecido un Programa de Premio para la
Calidad Nacional.
En Chile, la reforma del sector salud ha promocionado el desarrollo de organizaciones tipo "HMO" que compiten con las
instituciones de sector público. El Ministerio de Salud se compromete en una iniciativa de MCC para mejorar su capacidad
de responder a esta competición. Este esfuerzo ha sido patrocinado por la United States Agency for International
Development por medio de su Proyecto de Garantía de la Calidad administrado por la University Research Corporation.
Este Proyecto también incluye varias otras iniciativas; por ejemplo, un grupo de hospitales del Ministerio de Salud en
Guatemala y el sistema nacional de seguridad social en Costa Rica. Cada proyecto se enfoca en mejorar la productividad
mientras aseguran la calidad. Diprete, et al. (1994) resumen los resultados.
Los institutos nacionales del seguro social, que en América Latina cubren a los trabajadores asegurados y a sus familias
así como a la gente jubilada, en Costa Rica y México (Aguirre 1993) han incluido los programas de mejoramiento de la
calidad como directivas importantes para la modernización. Esta práctica apoya la práctica de estilos organizacionales
dentro de los sistemas de seguridad social en América Latina.
Finalmente, los hospitales individuales han tomado la iniciativa de desarrollar modelos de práctica de la MCC. Para ilustrar,
el Hospital American British Cowdray en Ciudad de México esta implementando un programa de MCC con el objetivo de
mejorar el desempeño y llegar a ser más competitivo. Después de captar la atención y difundir los conceptos entre la alta
gerencia, los otros empleados del hospital han sido capacitados por medio de jornadas de información. Los proyectos
específicos están en marcha. Otros sistemas de salud y hospitales privados en Argentina, Brasil y Chile están promoviendo
estrategias similares para responder a la competencia creciente.
Varios hospitales públicos también están haciendo esfuerzos para implementar programas de mejoramiento de la calidad.
Por ejemplo, la Institución Nacional de Perinatología en Ciudad de México tiene un estudio de casos exitosos en esta
especialidad. Este esfuerzo se enfoca en mejorar los resultados clínicos, y los líderes del hospital indican mejoramientos
notables como resultado de cambios en procedimientos administrativos. Chile y Colombia poseen ejemplos adicionales de
éxito de los hospitales de sector público.
LAS LECCIONES APRENDIDAS
Basado en esta experiencia con la MCC en América Latina nosotros creemos que los siguientes resultados son consecuencia
evidente del desarrollo de estos programas. Cierto es que si bien por una parte buscan el desarrollo del mejoramiento de
la calidad de los servicios, por el otro existen obstáculos para este cambio.
1) El nivel alto de la involucración y liderazgo del médico debería promocionar un resultado de salud o enfoque al
mejoramiento de la calidad.
A lo largo de América Latina, los médicos frecuentemente tienen las posiciones de liderazgo más altos en los
hospitales y en otros sistemas de salud. No debería ser sorprendente, entonces, que los médicos en muchos casos
132
PFSS - MINSA
125
conduzcan los programas educativos e implementación del MCC. Nosotros creemos que los médicos pueden ser
motivados por la aplicación de los conceptos y herramientas del mejoramiento de la calidad de los sistemas clínicos
así como de los sistemas administrativos. Un resultado puede ser que la mezcla de los distintos proyectos de
mejoramiento de calidad contendrán más proyectos enfocados clínicamente. Este resultado esperado contrasta con
la experiencia temprana en los Estados Unidos.
Un punto de conflicto es que los médicos son vistos como personal que se ha eternizado en muchas instituciones de
salud latinoamericanas. Esta relación de empleo puede facilitar la participación en los esfuerzos de la MCC, aunque
el problema crónico de contratar a médicos a tiempo parcial puede impedir los esfuerzos cuando los plazos de trabajo
de estos comités se extienden en el tiempo.
2) La pericia es un factor a considerar en el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud en América Latina, el
liderazgo estará en función de brindar el entrenamiento adecuado y evaluar el desempeño en forma constante.
Nosotros hemos sido impresionados con la pericia en MCC de los profesores, consultores, y los ejecutivos de
instituciones de salud quienes conducen los esfuerzos descritos en la sección previa. Es notable que la mayoría de
estos profesores y los consultores también practican la salud desde un enfoque gerencial. Sin embargo, estos
recursos necesitan ser multiplicados para cubrir las necesidades y la demanda a lo largo de América Latina de MCC,
de los progresos. Desde seminarios y conferencias nacionales o regionales a la institución basado en el entrenamiento
e implementación de estos programas. El papel de los programas de administración de salud de post-graduados es
de importancia fundamental como expondremos en la sección final de este documento.
3) El liderazgo de gestión en muchos hospitales y en otras instituciones de salud es débil. Sin embargo, esta situación
puede proveer un estímulo para el cambio y proveer líderes futuros quienes miran MCC como el vehículo para el
desarrollo de una gestión efectiva.
Está más allá del alcance de este documento el discutir la gestión de las instituciones de salud, reforma necesaria en
muchas partes de América Latina. Baste decir que los requerimientos legales por medio de los cuales el personal
directivo del hospital es renovado constantemente, es un ejemplo del tipo de problema que no permite una gestión
efectiva y continua, este es un obstáculo que debe ser superado. Nuestro punto aquí es que MCC puede ser el medio
para el mejoramiento de la gestión.
4) La gestión y sistemas clínicos de información en las instituciones de salud se desarrollan pobremente, creando un
obstáculo importante al análisis de sistema que es básico a MCC.
El plantel de profesionales médicos en hospitales latinoamericanos y la otras instituciones de salud frecuentemente

están en contraposición al tipo de administración y conformación de los departamentos médicos en Estados Unidos.
La diferencia básica es que los administradores médicos de registro en el EE.UU son graduados de colegios. Estas
personas son los que conforman la estructura básica de estos departamentos. El costo de duplicar tales departamentos
médicos de registro en la mayoría de los hospitales latinoamericanos es prohibitivo. Sin embargo, MCC de programas
en hospitales latinoamericanos pueden crear oportunidades de construir los sistemas apropiados de información
desde el interior de la organización, evitando así problemas técnicos y políticos de actualizar los sistemas existentes
de información. El desarrollo rápido de los sistemas computarizados de información que usan redes de computadoras
personales disminuye los costos constituyéndose en sistemas sofisticados de elaboración razonable.
Un indicador de la potencialidad existente, es el de los sistemas de seguridad social en América Latina los cuales
poseen sistemas computarizados de información que son de fácil acceso, comprensivos y bien desarrollados.

HOSPITALARIO
126
Desafortunadamente, esta información no es frecuentemente usada de modo efectivo para las decisiones de gestión.
La calidad como nueva iniciativa de mejoramiento pueden proveer el estímulo necesario para el desarrollo.
5) Los hospitales y las otras instituciones de salud tienden a ser muy jerárquicos, creando un obstáculo a superar.
Un principio fundamental de MCC es que las personas que realizan el trabajo son las mejores calificadas para mejorar
los procesos porque poseen la experiencia práctica. Este concepto conduce a un enfoque contrastante con la gestión
de los mandos directrices, situación encontrada en muchas instituciones latinoamericanas, especialmente en hospitales
de seguridad social y sector público. Sin embargo, mejoramiento de calidad puede ser el estima necesario para lograr
el cambio en las prácticas de gestión, como se expuso en el acápite Nro. 3 líneas arriba.
6) A fin de obtener la masa crítica de participación de los trabajadores, se necesita que la calidad del servicio mejore
buscando estándares de excelencia, las instituciones de salud deberían hacer inversiones considerables en
mejoramiento de la calidad entrenando al personal de estas instituciones.
Es nuestra observación, ese personal de salud en América Latina tiene poco conocimiento de funciones de gestión
y la importancia para el mejoramiento organizacional. Si existe esta carencia de conocimiento, las instituciones tienen
la oportunidad de usar MCC que brinda entrenamiento para llenar este vacío. La capacitación debería involucrar
una proporción grande de los empleados en una institución determinada, representando una inversión importante en
la búsqueda de objetivos importantes.
LAS IMPLICACIONES PARA LA

EDUCACIÓN DE GRADUADO
Estrategia importante para un MCC exitoso en América Latina es fortaleciendo el contenido conexo en los programas de
educación de graduados el cual tiende a dar preferencia a la gestión. Tal esfuerzo podría jugar un papel clave en el futuro
de mejorar la calidad de la atención de salud en esta región. Los distintos programas latinoamericanos de graduados están
incorporando a la Calidad en sus currículas como forma de mejoramiento de las mismas.
Desarrollar un MCC como curso para incorporarlo en una currícula quizá no sea suficiente. El tema es demasiado
importante y extenso a ser cubierto en un curso único. El mejoramiento de la calidad debe de ser considerado como un
curso básico en los programas de postgraduados.
La discusión siguiente enfoca los cursos que son especialmente importantes. Los cursos adicionales proveen técnicas o
conceptos que son importantes en el mejoramiento de la calidad, pero sus contribuciones para el MCC son de poca
relevancia. Estos cursos son: epidemiología aplicada, gestión financiera de salud pública, economía, y sistemas de
información de gestión.
134
PFSS - MINSA
127
CURSO DE SISTEMAS DE SALUD
El curso de sistemas de salud enseña a los estudiantes como a analizar sistemas de salud desde el punto de vista de sus
aportes -throughputs- y de rendimientos. Este curso provee una estructura analítica para análisis de procesos, un aspecto
fundamental de MCC. Examinar los rendimientos requiere conocimiento de indicadores de condición de salud, incluyendo
la normatividad, experiencias previas e interpretaciones. Las medidas sociales, mentales y físicas de la condición de salud
deberían incluirse. El análisis de eficacia debe efectuarse, incluyendo una descripción epidemiológica contenida en el
curso, con una metodología orientada al estudio exitoso. La Escuela Nacional de Salud Pública en México, y el Programa
Interfacultades de Administración en Salud en Chile, parecen haber logrado avances importantes en esta área de la
currícula.
Estudios de productividad deberían también ser incorporados, aprovechando de principios de: economía, contabilidad y
finanzas. Estos cursos deberían existir para cada una de estas áreas por separado. El objetivo de este curso es sistematizar
el enfoque de los participantes para la búsqueda de mejorar índices de productividad. Los otros cursos proveen los
medios complementarios para efectuar este estudio.
El estudio de utilización o uso examina el comportamiento del paciente y los diversos factores que lo influyen, incluyendo
el papel de proveedor de la institución de salud. Este estudio aprovecha de las disciplinas de la sociología, psicología y
economía. Tales conceptos permiten detectar los requerimientos del paciente, las necesidades que se deben cubrir, que
exige y que demanda efectivamente; dando importancia a la utilización de los servicios de salud para la cobertura de éstas.
La aplicación de análisis de sistemas de salud a distintos niveles de las organizaciones de salud publica deberían ser parte
de este curso. Estas aplicaciones deberían abarcar desde niveles específicos de un servicio particular dentro de una
organización de salud pública (por ejemplo las inmunizaciones de sarampión en un vecindario), al nivel organizativo, al
hospital de salud nacional o regional (por ejemplo Ministerio de Salud).
EL CURSO DE MÉTODOS ESTADÍSTICO
El JACHO (1991, 25) indica "métodos estadísticos confiables" como un elemento clave para el mejoramiento de calidad.
Los métodos son particularmente importantes para comprender los cambios. Muchos cursos de estadísticas para
graduados en programas de gestión cubren los métodos necesarios para el mejoramiento de calidad, pero hace un trabajo
inadecuado que demuestra como ellos aplican el MCC. Este curso puede ser desarrollado incluyendo el estudio de casos
con la aplicación de tales técnicas cómo "mapas pareto", los histogramas, diagramas de expansión y mapas de control.
Una excepción es el Programa Interfacultades de Administración en Salud en Chile que incorpora tales métodos estadísticos
así como también modelos econométricos en su currícula. Avances en resolución de casos y técnicas estadísticas las
cuales pueden incluir en un curso de gestión de operaciones.
Especialmente útil desde una perspectiva de calidad en la implementación de mejoramiento son los cursos de estadística
para postgraduados que utilizan un paquete software estadístico. Los estudiantes aprenden cada técnica estadística y la
aplican utilizando microcomputadoras. Algunos estudiantes que utilizan software estadístico y utilizan textos
complementarios del software los que incluyen casos de estudio con listados de datos incluidos en diskettes comentan
lo acertado de este tipo de entrenamiento. Los mencionados programas existen en Español y Portugués. Con tal preparación,

HOSPITALARIO
128
los participantes conforman equipos de mejoramiento de calidad, los cuales están en capacidad de realizar análisis
propios, rompiéndose la dependencia con el departamento especializado del hospital, agilizando los análisis de datos
permitiendo decisiones rápidas y acertadas para el MCC.
Los estudiantes también necesitan aprender cómo comunicar los hallazgos desde los análisis estadístico a sus colegas
a lo largo de la institución. La capacidad de gráficas utilizando programas por computadora, utilizando datos históricos
para realizar análisis comparativos para el mejoramiento de la calidad.
EL CURSO DE COMPORTAMIENTO ORGANIZACIONAL
Los cursos de comportamiento organizacional se centran en cómo la gente se comporta como integrantes de
organizaciones. Dada la naturaleza intensa de la labor de atención del hospital, este tema es crucial al mejoramiento de
la calidad exitosa. El contenido de la mayoría de los cursos de comportamiento organizacional de graduados en los
programas de gestión contribuye directamente al mejoramiento de la calidad. Para ilustrar este punto, los temas siguientes
son fundamentales a la mayoría de los cursos: cultura organizacional, relaciones interpersonales, motivación, sistemas
de incentivos y gratificaciones salariales, agrupaciones de trabajadores, cambios organizacionales, liderazgo, y diseño
de organización de prestación de servicios, teorías de comportamiento de organización, conceptos y métodos para
vincular a la calidad en actividades de mejoramiento. Un progreso importante puede darse al incorporar la terminología
de calidad cuñado se discute partes del curso de comportamiento organizacional en las cuales sea pertinente el tocar el
tema. El estudios de casos de proyectos de mejoramiento de calidad que involucran a la organización y grupos con
problemas de comportamiento pueden contribuir en forma significativa. La Escuela Nacional de Salud Pública en México
tiene desarrollada esta área de la currícula a un nivel que merece ser resaltado, incluyendo en forma creciente varios
casos de su realidad. Sin embargo, el estudio de casos de instituciones latinoamericanas de salud que nosotros hemos
encontrando son escasos, lo cual crea un problema para el desarrollo del curso.
EL CURSO DE GESTIÓN DE SALUD PÚBLICA
Los sistemas de salud, métodos estadísticos, y los cursos de comportamiento organizacional son cursos de núcleo en la
mayoría de las currículas de administración de salud de graduados. Una gestión de salud pública integra material
utilizando antecedentes históricos los cuales puntualizan problemas de gestión. Los cursos de gestión de salud pública
se centran en la adopción de medidas administrativas, examinando las complejidades creadas por intereses de
superposición, por diferencias en percepciones, valores y metas. Mucho del contenido de tal curso es directamente
pertinente al MCC, indica que muchos conceptos básicos de mejoramiento de calidad no son nuevos y han sido parte de
una enseñanza práctica sobre una buena gestión por varias décadas. Esta observación no quita valor al mejoramiento
de calidad como una teoría administrativa, sin embargo es la suma de diversas técnicas y conceptos de gestión en la
mayoría de los casos. Además, poniendo en práctica esta teoría en las organizaciones de salud pública es un permanente
y gran desafío para los gerentes. Dos programas que han desarrollado esta área exitosamente son la Universidad Tadeo
Lozano en Colombia y la Escuela de Administración de Negocios en el Perú.
136
PFSS - MINSA
129
Incorporar terminología de mejoramiento de calidad en el curso de gestión de salud pública contribuye a internalizar estos
conceptos en forma clara a los participantes de estos cursos. Mencionaremos que la carencia de casos sobre mejoramiento
de calidad en las instituciones de salud latinoamericanos es un obstáculo para un adecuado desarrollo del MCC.
CURSO DE MEJORAMIENTO DE CALIDAD

EN LA SALUD PÚBLICA
Este curso debería de dictarse en la parte final de los cursos de postgrado para aprovechar los conocimientos adquiridos
en los cursos anteriormente mencionados.
El contenido de curso puede dividirse en tres áreas:

1) la teoría y conceptos de calidad de mejoramiento en general, y aplicadas a organizaciones de salud pública en
particular;
2) las herramientas de calidad de mejoramiento; y
3) el estudio de casos de mejoramiento de calidad en forma práctica.
Tanto la Universidad Tadeo Lozano de Colombia y el Programa Interfacultades de Administración en Salud en Chile tienen
desarrollado fuertemente cursos de mejoramiento de calidad.
¿Un curso de mejoramiento de la calidad es absolutamente necesario? En teoría, la respuesta es no necesariamente. Los
otros cursos mencionados arriba podrían aportar el material esencial resultando en un primer valor que aprende de las
experiencias. Un curso de mejoramiento de calidad puede necesitar revisar y reforzar temas dictados en otros cursos y
brindar una visión amplia que ilustra la potencialidad para logros en el mejoramiento de la calidad en el desempeño de
organizaciones de salud pública.
LAS CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
MCC como una estrategia de gestión recibe una atención considerable en los diversos sistemas latinoamericanos de
salud. Las variadas lecciones obtenidas de la experiencia son evidentes en esta etapa temprana. Es MCC el promotor
actividades que incluyen la formación y los esfuerzos de una variedad de graduados en programas en la administración
de salud a los largo de la región y a un alto nivel de liderazgo de médicos dentro de las instituciones. Sin embargo, la
experiencia indica un camino áspero para MCC en su implementación incluyendo niveles bajos de inversión en sistemas
de información sobre la gestión y MCC que capacita a los trabajadores. La naturaleza jerárquica de muchas instituciones
de salud es otro obstáculo a enfrentar. Las sugerencias se orientan hacia la mejora de las currículas de los cursos de
postgrado, en particular incidiendo en el MCC, contenido de los sistemas de salud, métodos estadísticos, comportamiento
de organización, y cursos de gestión de salud pública.

HOSPITALARIO
130
PARADIGMA
Cuando Pierre Eigler publicó su libro de Servucción (1987) y definió las estructuras que soportan el marketing de servicios;
dio en este concepto una nueva relación de variables de lo distinguen del marketing de productos. Dentro de esta
concepción no existen los canales de distribución, sino la intermediación (CHIAS 1991), en cambio la comunicación
conserva toda la fuerza que tiene el marketing de productos y finalmente el precio se torna en una variable sumamente
volátil y muchas veces difícil de justificar.
PUNTO CRÍTICO DE SERVICIO
Hasta aquí la lógica del raciocinio se desenvuelve con fluidez; el problema comienza en la aplicación de los procesos para
"satisfacer" al consumidor. La dificultad está en pasar de la teoría a la praxis. Para ello se han desarrollado procesos
complementarios, tales como el marketing interno, auditoría de servicios y control de la calidad principalmente. ¿Cuál es el
papel que juegan estos conceptos en el proceso de prestación de servicios?
En primer lugar se debe mencionar que el punto crítico del servicio es la presentación del mismo, donde confluyen
normalmente dos personas, la que presta y la que recibe. En segundo lugar, que al menos en nuestro medio, no ha calado
aún la etimología de la palabra servicio, la cual viene del latín servitiun y que significa esclavitud. Por ello no es raro
encontrar condicionantes al servicio que hacen pensar que el esclavo es quien recibe y no quien da.
Tenemos muchos ejemplos; basta fijarnos en anuncios y proposiciones: "Sólo se paga a proveedores los viernes de 3:00
a 4:00". Es claro que se busca dificultar el cobro o por lo menos facilitar el trabajo. Disposiciones tales como: "Requerimien-
to para solicitar viáticos, debe ser llenado en seis ejemplares", con ello la administración no tiene que molestarse en usar
la fotocopiadora. "La tarjeta de crédito le será entregada de preferencia en la mañana en su centro de trabajo"; sabemos
que va a llegar en la tarde cuando el cliente ya no está, evidentemente el usuario es quien tiene que estar al servicio de quien
debía servirlo.
NO SÓLO APRENDIZAJE
La adaptación del ser humano a nuevos hábitos y a nuevas actitudes es un proceso mucho más lento que el proceso de
memorizar un concepto y pensar que ya forma parte de lo que pretendemos ofrecer. Por ello, como dije, la dificultad está en
pasar del concepto a la praxis, pues ahí hay un salto cualitativo que requiere no sólo aprendizaje sino de interiorización
tanto de los procesos, como de los conceptos y sus implicancias.
El hecho de establecer normas de fijar procedimientos y de instruir a las personas no garantiza los resultados. Sólo cuando
la "intelligentsia", como dice Gorbachov (Perestroika 1987) eleve las personas a un nuevo nivel de pensamiento y
responsabilidad se podrá decir que el proceso ha comenzado a tener éxito. Mas que decir, hay mucho que oir detrás de
estas reflexiones. La diferencia entre una y otra empresa es tal vez muy pequeña en apariencia, pero cualitativamente puede
haber un abismo.
138
PFSS - MINSA
01
MÓDULO
INFECCIONES
INTRAHOSPITALARIAS
Preparado por:
Dra. Carmen Gastañaga R.
Índice
1. Ayudas de clase ............................................................... 3
2. Material de lectura ............................................................... 31

Módulo "INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS"
142
PFSS - MINSA
03
1.
AYUDAS
DE
CLASE

04
INFECCIONES
INTRAHOSPITALARIAS
PREVENCIÓN
Objetivos
1. Proteger al paciente no infectado de toda enfermedad o infección.
2. Contrarrestar en el paciente todo incremento de infecciones

preexistentes de índole no transmisible.
CONTROL
Objetivos
1. Contener la propagación de una enfermedad transmisible o

infecciosa preexistente, para que no afecte a otros pacientes, a
los visitantes o al personal.
2. Limitar la enfermedad de modo que no se agrave en el paciente

que ya padece una enfermedad transmisible.
3. Evitar que el paciente muy susceptible no infectado, se infecte.
144
PFSS - MINSA
05
PREVENCIÓN Y CONTROL
Objetivo General
Se alcanza a través de normas y procedimientos específicos y generales.
Norma: Sabiduría práctica, todo principio, plan o curso de

acción que sirve de directiva.
Procedimiento: Acción que se emprende o la manera de lograr este

curso de acción; es el paso o serie de pasos que se
dan para avanzar.

06
"Las Infecciones Intrahospitalarias"

constituyen un importante problema médico,
social y económico, tanto en los países en
desarrollo como en los desarrollados, y son
causa de morbilidad, mortalidad y
prolongación de las estancias hospitalarias.
146
PFSS - MINSA
07
MEDIDAS DE ACCIÓN EFICAZ
1. Proponer mecanismos para organizar la lucha contra las

infecciones hospitalarias.
2. Llevar a cabo estudios de epidemiología hospitalaria.
3. Desarrollar métodos y procedimientos para garantizar la calidad

de la asistencia médica en los hospitales.
4. Difundir información sobre:

- procedimientos y normas de prevención de las infecciones
hospitalarias,
- últimos progresos relacionados con la desinfección, control
y uso de antibióticos, y
- los métodos de vigilancia de la salud de los trabajadores
hospitalarios.
5. Capacitación continua de todo el personal hospitalario.
6. Acceso a un laboratorio referencial.

08
INFECCIONES RELACIONADAS
CON LA COMUNIDAD
Son aquellas que existen en pacientes que entran al hospital con una
infección declarada o en período de incubación, en condiciones de
diseminarla entre las personas susceptibles del ambiente hospitalario.
INFECCIONES HOSPITALARIAS
Es la que aparentemente se ha desarrollado durante la hospitalización,

no habiendo constancia de que haya estado en incubación en el
momento de la internación.
148
PFSS - MINSA
09
CONTROL DE
INFECCIONES HOSPITALARIAS
El primer paso consiste en establecer un sistema de vigilancia para el
reconocimiento de las infecciones hospitalarias.
CLASIFICACIÓN DE LAS INFECCIONES

1. Infecciones respiratorias.
2. Infecciones urinarias.
3. Infecciones gastrointestinales.
4. Infecciones de heridas y piel.
5. Infecciones varias.

10
CONTROL DE INFECCIONES
HOSPITALARIAS
Debe idearse un sistema de vigilancia prospectiva para salas clínicas

que permita prestar especial atención a los grupos de alto riesgo
identificados.
150
PFSS - MINSA
11
PROGRAMA DE VIGILANCIA
Objetivos
1. Identificar las infecciones hospitalarias.
2. Identificar los brotes y las epidemias.
3. Evaluar la idoneidad y efectividad del aislamiento y de otras

precauciones.
4. Identificar los problemas asociados a los procedimientos, las

políticas, las prácticas y el equipo.
5. Notificar los casos de enfermedad transmisibles a los órganos

de control de las infecciones.
6. Localizar los microorganismos resistentes y advertir de su

presencia al personal de las unidades hospitalarias.
7. Identificar a los pacientes que albergan microorganismos

resistentes en el momento del reingreso.
8. Analizar la sensibilidad de los microorganismos a los

antibióticos utilizados y recordarle al personal los fenómenos
de resistencia.

12
Elementos
1. Definición de las infecciones hospitalarios, de origen materno y

de origen comunitario, así como de las que se producen tras el
alta de los pacientes.
2. Búsqueda sistemática de casos y acopio coherente de datos.
3. Tabulación de los datos.
4. Análisis e interpretación de los datos.
5. Notificación a los comités de control de las infecciones y a

unidades y servicios particulares.
6. Vigilancia de los efectos de las medidas de control.
152
PFSS - MINSA
13
Factores de riesgo
Debe idearse un sistema de vigilancia prospectiva para salas

hospitalarias que permita prestar especial atención a los grupos de
alto riesgo identificados:
1. Intervenciones quirúrgicas.
2. Cateterización uretral permanente.
3. Ventilación mécanica continua.
4. Farmacoterapia inmonusupresora.
5. Presencia de infecciones contraidas en la comunidad.
6. Estancia de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos.

14
Niveles de Control de Infecciones
1. Primer Nivel: Países desarrollados.
2. Segundo Nivel: Esterilización.
3. Tercer Nivel: Métodos para controlar:

- Infecciones nosocomiales.
- Infecciones de heridas.
- Bacteriemia.
- Infecciones urinarias.
154
PFSS - MINSA
15
ROL DE LA MICROBIOLOGÍA
El personal de los laboratorios de microbiología trabaja con
microorganismos infecciosos o materiales que los contienen o pueden
contenerlos. Evitar la infección es un elemento primordial de la
competencia profesional del personal.
CLASIFICACIÓN DE MICROORGANISMOS
INFECTANTES POR GRUPO DE RIESGO
Grupo de Riesgo 1
(Escaso o nulo riesgo individual y comunitario)
Grupo de Riesgo 2
(Riesgo individual, riesgo comunitario bajo)
Grupo de Riesgo 3
(Riesgo individual elevado, riesgo comunitario bajo)
Grupo de Riesgo 4
(Elevado riesgo individual y comunitario)

16
RELACIÓN DE LOS GRUPOS DE RIESGO CON

LOS NIVELES DE BIOSEGURIDAD, LAS
PRÁCTICAS Y EL EQUIPO
GRUPO NIVEL EJEMPLO PRÁCTICAS EQUIPOS
DE DE DE DE DE
RIESGO BIOSEGURIDAD LABORATORIO LABORATORIO SEGURIDAD
1 Laboratorio Enseñanza TMA Ninguno

Básico NB 1 Básica
2 Laboratorio Servicio de atención TMA y ropa Trabajo en

Básico NB 2 primaria de protectora la mesa
salud, hosp. riesgo biológico laboratorio
de nivel al descubierto
primario, y CSB
diagnóstico,
enseñanza y
salud pública
3 Laboratorio Diagnóstico Prácticas de CSB y/o la

de contención especial nivel 2 y ropa restante
NB 3 especial, acceso contención primaria
controlado, para todas
flujo direccional las actividades
del aire
4 Laboratorio Unidades patógenas Igual que el CBS de clase

de contención peligrosas nivel 3 y entrada III o ropa de
máxima NB 4 con cámara presión positiva,
de aire, salida autoclave de
para la ducha doble extremo,
y eliminación aire filtrado
especial de
residuos
TMA - Técnicas microbiológicas apropiadas
CBS - Cámara de seguridad biológica
156
PFSS - MINSA
17
VIGILANCIA MÉDICA Y SANITARIA
Objetivos
1. Reconocimiento periódico del personal.
2. Inmunización activa o pasiva.
3. Detección precoz de las infecciones adquiridas en el

laboratorio.
4. Evaluar la eficacia del material y de los procedimientos de

protección.

18
CONTROL DE
INFECCIONES EPIDÉMICAS
Pasos para el control de brotes:
1. Confirmar la existencia del brote.
2. Examinar las prácticas actuales, aclarar recomendaciones,

evaluar los obstáculos al cumplimiento y resolver problemas
aparentes.
3. Formular y probar una definición.
4. Examinar el modo de propagación del patógeno epidémico y

concentrar la investigación en consecuencia.
5. Evitar conclusiones prematuras y el culpar a nadie.
6. Recopilar, examinar y analizar datos y formular una hipótesis.
7. Diseñar una estrategia de control.
8. Introducir medidas de control.
9. Vigilar el efecto de las medidas de control.
158
PFSS - MINSA
18
CONTROL AMBIENTAL
"SELECCIÓN Y USO DE DESINFECTANTES"
Definición
DESINFECCIÓN : Describe un proceso que elimina muchos o todos

los microorganismos patógenos en objetos
inanimados, con la excepción de las esporas
bacterianas. Se consigue mediante el uso de
productos químicos líquidos o pasteurización
húmeda en marcos de atención de salud.
GERMICIDA : Es un agente que destruye los microorganismos,

especialmente los patógenos.
ANTISÉPTICO : Es un germicida químico formulado para uso en

la piel o en el tejido del cuerpo y no debería
utilizarse para descontaminar objetos
inanimados.
ESTERILIZACIÓN : Es la total eliminación o destrucción de todas las

formas de vida microbiana. Se consigue mediante
procesos físicos o químicos:
- Vapor a presión.
- Calor seco.
- Gas de óxido de etileno.
- Líquidos químicos.
LIMPIEZA : Es la eliminación de todo material extraño de los

objetos. Se logra normalmente con agua, acción
mecánica y detergentes. Precede a la desinfección
y esterilización.

20
CLASIFICACIÓN DE LOS DISPOSITIVOS,

PROCESOS Y PRODUCTOS GERMICIDAS
CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN

DE LOS DEL PROCESO DEL PRODUCTO
DISPOSITIVOS SPAULDING POR EPA
CRÍTICOS ESTERILIZACIÓN ESTERILIZANTE /

(entra en tejido estéril o Producto químico DESINFECTANTE
sistema vascular) esporicida; contacto
Implantes, bisturíes, prolongado.
agujas y otros ESTERILIZANTE /
instrumentos, etc. DESINFECTANTE
DESINFECCIÓN DE
SEMICRÍTICOS ALTO NIVEL
(tocan la membrana Producto químico DESINFECTANTE
mucosa) esporicida; contacto DE HOSPITAL CON
Endoscopios, flexibles, por breve espacio de DECLARACIÓN EN
laringoscopios, tubos tiempo. RÓTULO PARA
endotraqueales y otro ACTIVIDAD
instrumentos análogos. TUBERCULICIDA
DESINFECCIÓN DE
NO CRÍTICOS NIVEL INTERMEDIO
(tocan la piel intacta) DESINFECTANTE
Estetoscopios, parte DE HOSPITAL SIN
superior de las mesas, DECLARACIÓN EN
suelo, etc. DESINFECCIÓN DE RÓTULO PARA
NIVEL BAJO ACTIVIDAD
TUBERCULICIDA
160
PFSS - MINSA
21
CONTROL Y USO DE DESINFECTANTES
DESINFECTANTES
- Alcohol.
- Cloro.
- Formaldehído.
- Glutaraldehído.
- Yodoforos.
- Agentes fenólicos.
- Compuestos de amonio cuaternario.

22
RESIDUOS SÓLIDOS
HOSPITALARIOS
Clasificación
CLASE A : Residuo Contaminado.
CLASE B : Residuo Especial.
CLASE C : Residuo Común.
De acuerdo a la peligrosidad de cada uno de ellos y a los riesgos

potenciales a la salud pública y al medio ambiente.
162
PFSS - MINSA
23
RESIDUOS SÓLIDOS
HOSPITALARIOS
CLASIFICACIÓN
CLASE A : RESIDUO CONTAMINADO.

Consecuencia de la atención a los pacientes:
- Residuos que han entrado en contacto con
material biológico, sangre y productos
derivados.
- Residuos punzo cortantes contaminados.
- Restos quirúrgicos y anátomo patológicos.
- Animales contaminados.
CLASE B : RESIDUO ESPECIAL.

Por sus características físico - químicas:
- Corrosividad.
- Inflamabilidad.
- Toxicidad.
- Explosividad.
- Radioactividad.
CLASE C : RESIDUO COMÚN.

Se generan en algunos servicios que tienen
contacto con los pacientes:
- Administración.
- Servicios Generales.

24
CONTROL DE
INFECCIONES
"COMITÉ DE INFECCIONES"
Debe crearse en cada institución un comité especial que preste apoyo

básico a los epidemiólogos hospitalarios y que actúe como órgano
central decisorio y normativo encargado de controlar las
infecciones hospitalarias.
164
PFSS - MINSA
25
ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN DEL

COMISIÓN DE CONTROL DE INFECCIONES
COMPOSICIÓN DE LA COMISIÓN
- Representantes de los departamentos clínicos.
- Anátomo patólogo.
- Representantes de los servicios asistenciales.
- Enfermería.
- Salud ambiental.
- Nutrición.
- Farmacia.

26
FUNCIONES
1. Establecer un sistema para denunciar infecciones entre

pacientes y personal.
2. Llevar registros sobre las infecciones, como base para estudiar

sus fuentes y formular recomendaciones sobre las medidas
correctivas.
3. Distinguir entre infecciones adquiridas en el hospital e

infecciones adquiridas fuera de este.
4. Examinar los laboratorios del hospital con el fin de cerciorarse

de su alta calidad.
5. Examinar las técnicas asépticas empleadas en los quirófanos,

sala de partos, neonatología y en el tratamiento de todos los
pacientes con infecciones.
6. Emprender un programa educativo para capacitar al personal

médico y a los empleados del hospital sobre el tema.
7. Incentivar la investigación.
166
PFSS - MINSA
27
MEDIDAS DE CONTROL
ÁREAS DE PREOCUPACIÓN ESPECIAL
1. Centros de puericultorio.
2. Personal de laboratorio.
3. Empleadas embarazadas.
FACTORES FUNDAMENTALES DEL

1. Lavado de manos.
2. Sistema de aislamiento.

28
SISTEMA DE AISLAMIENTO
1. Aislamiento por categorías.
2. Aislamiento por enfermedades.
3. Aislamiento por sustancias corporales.
4. Preocupaciones universales.
168
PFSS - MINSA
29
MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONES

RELACIONADAS CON DISPOSITIVOS Y
PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS
1. Sistemas de drenaje urinario.
2. Cirugía.
3. Sondas intravenosas.
4. Sistemas de ventilación.
MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONES

RELACIONADAS
CON SALUD DE LOS EMPLEADOS
1. Identificación de empleados susceptibles.
2. Protección de los empleados contra exposiciones en el trabajo.
3. Prevención de la propagación secundaria de enfermedades

contagiosas.

170
PFSS - MINSA
31
2.
MATERIAL
DE
LECTURA

32
Figura 1. Acciones de Comité de Infecciones Nosocomiales
172
PFSS - MINSA
33
Figura 2. Objetivos de la Vigilancia del Comité de Infecciones Intrahospitalarias

34
Figura 3. Sistema de Vigilancia de Infecciones Intrahospitalarias
Medidas de Intervención
Programas Locales
La ejecución de tres talleres de vigilancia permitió capacitar a los profesionales del comité de vigilancia de los hospitales
base y establecer programas de intervención de acuerdo a la situación epidemiológica particular de cada hospital. en
estos tallers se enseñó a organizar la información epidemiológica, con el fin de identificar las infecciones de mayor
relevancia de acuerdo a su incidencia o prevalencia, morbilidad, mortalidad y costo. De esta forma, los hospitales definen
prioridades para los programas.
Los programas locales son las estrategias específicas para cada problema prioritario identifiacado; consisten en modifi-
car los factores de riesgo y otras condiciones que pueden estar
174
PFSS - MINSA
35
CONTROL PRÁCTICO DE LA INFECCIÓN DEL VIRUS IDE

INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN LOS NIÑOS
Leigh G. Donowitz*
¿QUE SABEMOS ACERCA DE LA TRANSMISIÓN DEL VIRUS DE

INMUNODEFICIENCIA HUMANA?
En los Estados Unidos de Norteamérica, se han notificado setenta y seis mil casos del síndrome
de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y se estima, que para 1992, trescientas sesenta y cinco mil
personas tendrán la enfermedad. Más de novecientos niños ya tienen la enfermedad y se ha determinado
que el 77% fueron infectados perinatalmente. El resto son pacientes de hemofílicos infectados con
productos de sangre contaminada, y adolescentes infectados por actividad sexual o uso de drogas por
la vía intravenosa.
Un paciente que lleve el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) asintomáticamente o un

paciente que tenga clínicamente la enfermedad, posee el riesgo de propagar la infección a otros.
Debería sospecharse que son positivos al virus de VIH los siguientes pacientes
Adolescentes/adultos
· Hombres homosexuales o bisexuales

· Usuarios de drogas por vía intravenosa
· Hemofílicos
· Parejas sexuales de miembros de grupos de alto riesgo
· Prostitutas
· Pacientes que reciben transfusión de sangre
Lactantes/niños de corta edad
· La madre se halla comprendida en un grupo de alto riesgo

· El padre se halla comprendido en un grupo de alto riesgo
· Reciben transfusión
· Niños que han sido objeto de abusos
El VIH se ha aislado de los siguientes fluidos corporales: sangre, semen, secreciones vaginales,
leche del pecho, saliva, lágrimas, fluido cerebroespinal, fluido amniótico y orina.
* Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Virginia, Charlottesville, VA.
** Datos obtenidos del Centro para control de las Enfermedades, Programa contra el SIDA, octubre 1988
Comunicación personal.

36
Aunque las lágrimas, saliva, orina o heces de pacientes infectados pueden contener el VIH en
concentraciones bajas, no hay prueba de que haya ocurrido la transmisión por contaminación con
estos fluidos.
La transmisión en la comunidad del virus VIH ha ocurrido por exposición a los siguientes
fluidos corporales: sangre, semen, secreciones vaginales y leche del pecho.
La transmisión del VIH en un marco de atención de la salud ha ocurrido sólo con exposición a
sangre y a fluidos corporales contaminados con sangre.
El nivel de transmisión de la infección del VIH en un lugar de atención de la salud es muy bajo.
Hasta la fecha, sólo quince de los seis millones de trabajadores de salud del país, sin otros factores de
riesgo discernibles, han sido infectados con este virus en el lugar de trabajo. La transmisión se ha
realizado únicamente por pinchazos de aguja o por inoculación de la membrana mucosa.
El riesgo de adquirir la infección con el VIH, después de una lesión por pinchazo de aguja, con
una aguja utilizada anteriormente en un paciente que se sabía era seropositivo al VIH, es menor de 1 %
y algunos investigadores declaran que el riesgo es de sólo 0.4 %.
La transmisión del VIH no ha sido asociada con contactos accidentales entre individuos infectados
que comparten solamente la preparación de comidas, baños y vivienda, en un lugar de atención de la
salud o en el hogar.
PRECAUCIONES PRÁCTICAS PARA EVITAR LA PROPAGACIÓN DEL VIH

Aún cuando el riesgo de transmisión de la infección con el VIH en un lugar de atención de la
salud es sumamente bajo; la ausencia de un agente antimicrobiano curativo, junto con el desenlace
posiblemente fatal del SIDA, aumenta el miedo de adquirir la infección en los sitios de atención de la
salud, tanto por el paciente, como por el trabajador de la salud. La estricta adopción de precauciones
básicas y prácticas para el control de la infección, permitirán al trabajador de la salud ofrecer la misma
calidad de la atención y compasión, a los pacientes que tienen o pueden tener infección con VIH, que
la proporcionada a otros pacientes sin temor de adquirir la infección.
Históricamente, la metodología para el control de la infección prescribía la identificación del

paciente infectado mediante pruebas o diagnósticos y el establecimiento de precauciones o el aislamiento
apropiado, hasta que se eliminase el riesgo de transmisión del agente infeccioso.
Actualmente por razones múltiples, no está justificada, en todos los niños que requieren atención
médica, la prueba para la infección por VIH. En primer lugar, porque hasta que no se demuestre la
eficacia de los aspectos terapéuticos de la infección o la enfermedad, el establecimiento del diagnóstico
tiene poco valor para el paciente. Segundo, porque desde un punto de vista de la salud pública y del
control de la infección, la prueba serológica en los pacientes es problemática. La mayor parte de los
pacientes pediátricos son neonatos nacidos de madres infectadas. No todos los niños son capaces de
desarrollar una respuesta serológicamente detectable a la infección con el VIH y, por tanto, con la
metodología actual, serán equivocadamente negativos. Muchos lactantes pueden ser serológicamente
positivos, pero sólo como un resultado del anticuerpo materno, transferido a través de la placenta y,
176
PFSS - MINSA
37
por lo tanto, este será equivocadamente positivo. Tercero, los costos de la prueba, especialmente en
las zonas de baja prevalencia en el país, hacen que ésta sea una práctica muy costosa y de bajo
rendimiento. Finalmente, en situaciones críticas de atención, la prueba podría realizarse sólo después
de haber ocurrido la intervención médica y así no modificaría la atención inicial o de emergencia del
paciente infectado.
Por estas razones, se han formulado precauciones universales como práctica estándar de control
de la infección. No se trata de tenerlas o no; éstas han evolucionado como normas, debido a la
presencia y amenaza de la transmisión del VIH en el lugar de trabajo. Esta precaución indica que la
sangre y fluidos corporales de todos los pacientes deberán tratarse como infectados en potencia. El
hecho de que los trabajadores de atención de la salud, utilicen precauciones apropiadas, tipo barrera,
para evitar el contagio, debería haber sido una norma de cuidado, mucho antes de la aparición del
SIDA. El establecimiento de precauciones universales por todos los trabajadores de salud, no sólo
reducirá los riesgos de transmisión del VIH en los centros de atención de la salud, sino que, además,
protegerá a este trabajador de otros patógenos propagados por la misma vía. La Hepatitis B, por
ejemplo, está y ha estado asociada con una elevada morbilidad y mortalidad en los proveedores de
atención de salud. Cada año de quinientos a seiscientos trabajadores de salud, adquieren la hepatitis B,
con una mortalidad anual asociada de más de doscientas personas por año. Las precauciones universales
reducirán la transmisión de la Hepatitis B en los lugares de atención de salud. Muchas otras infecciones
(Citomegalovirus, Hepatitis no A no B, otros retrovirus, etc.) son causadas por estar desprotegido el
promotor de salud, y lo adquiere por contagio con la sangre y por las secreciones corporales de los
pacientes. Así pues, las precauciones universales pueden surtir su mayor efecto, no en la prevención
de la transmisión del VIH en el lugar de trabajo sino, y lo que es más importante, en evitar la infección
de los trabajadores de salud por muchos otros patógenos propagados de la misma forma.
Si este fuera un mundo perfecto, la aplicación de las precauciones universales por todos los
trabajadores de salud, reduciría la transmisión del VIH en los lugares de atención de salud. Sin embargo,
la mayoría de los casos de VIH, en este personal, se ha contagiado por pinchazos de agujas o lesiones
con instrumentos punzantes. Por consiguiente, a pesar de la mejor aplicación de las precauciones
universales, sigue siendo un riesgo el contagio por lesiones accidentales. Además, en un mundo que
está lejos de ser perfecto y considerando que el trabajador de salud es un ser humano, es importante
formular un método lógico y de sentido común para controlar la infección al paciente con riesgo de
contraer esa u otra enfermedad asociada con el VIH.
En la Figura l, se esboza un sistema de prácticas de control de la infección con el VIH y de la

enfermedad. Estos lineamientos deberán ser utilizados en los Estados Unidos en las ciudades de alta
prevalencia y para los trabajadores de salud que están al cuidado de grupos de pacientes de alto riesgo;
todos los pacientes serán atendidos utilizando los métodos esbozados bajo “Pacientes de Alto Riesgo”.
Sin embargo, si uno vive en una zona geográfica en la que han habido muy pocos pacientes, y si
hubiera alguno fuera de este grupo de alto riesgo; los pacientes con enfermedad clínica que indiquen
una infección con el VIH, o aquellos que por tener un historial, pertenecieran a un grupo de alto riesgo,
solamente estos serán atendidos utilizando la categoría de alto riesgo.

38
FIGURA 1. Algoritmo para el control práctico de la infección con el virus de

inmunodeficiencia humana en los niños
PACIENTE DE ALTO RIESGO PACIENTE DE BAJO RIESGO

lactante nacido de padres
de alto riesgo. hemofílico,
adolescente de alto riego)
PRECAUCIONES UNIVERSALES
EVALUACION SEROLOGICA PARA EL VIH
POSITIVO NEGATIVO
(Positivo verdadero (Positivo verdadero
o falso) o falso)
* Confirmar los casos positivos con los mejores medios disponibles.

* Añadir precauciones de aislamiento protector para la atención del paciente inmunocomprometido.
* Añadir precauciones para la sangre/fluidos corporales.
* Identificar la fuente de infección, si es posible (sangre, leche del pecho, uso de drogas ilícitas, prácticas sexuales).
* Notificar a Salud Pública con asesoramiento y consentimiento.
* Efectuar la evaluación pata determinar la presencia de otros patógenos transmisibles de alta prevalencia (hepatitis
B, hepatitis no-A no-B, cytomegalovirus, virus de herpes simple, tuberculosis)
* Institución de otras medidas de aislamiento apropiadas según sean necesarias.
Tal como se indicó anteriormente, la precaución universal es un método de prevención de la

infección sumamente importante en la atención de todos los pacientes. Sin embargo, cuando un
paciente tiene una infección demostrada con el VIH, deberían aplicarse las precauciones esbozadas en
“Recomendaciones para la Prevención de la Transmisión del VIH en Lugares de Atención de Salud”, y
adaptarse medidas apropiadas para tratar de controlar mejor la propagación de la enfermedad ya sea en
el hogar o la comunidad, mediante educación, referencia de salud pública, asesoramiento cuidadoso
del paciente y de la familia, y un atento seguimiento del paciente.
178
PFSS - MINSA
39
Una vez realizado el diagnóstico de infección o enfermedad por VIH, éste no debería encubrirse.
La identificación de los pacientes positivos al VIH: a) optimiza las prácticas de control de la infección
para salvaguardar a los trabajadores de salud, b) optimiza las técnicas protectoras de aislamiento para
proteger al paciente positivo al VIH inmunocomprometido de infectarse con otros patógenos del hospital
o de la comunidad, c) indica otras infecciones comunmente diagnosticadas en estos pacientes que
pueden requerir otras terapias o modalidades de aislamiento, y d) evita la propagación adicional del VIH
a otras personas, en el hogar o la comunidad.
REFERENCIAS
l. Centers for Disease Control. AIDS Weekly Surveillance Report, Aids Program. Octubre, 1988.
2. Report on the Task Force on Pediatric AIDS. Pediatrics,- 82:901-7. 1988.
3. Lifson, A.R. Do alternase modes for transmission of human inimunodeficiency virus exist? A review.
JAMA; 259:1353-6, 1988.
4. Friedland, G.H.; Saltzman, B.R.; Rogers, M.F.; et al. Lack of transmission of HTLV-III/LAV infection to
household contacts oí patients with AIDS or AIDS-related complex with oral candiasis. N Etigl J
Med,- 314:344-9, 1986.
5. Centers for Disease Control Update. Acquired immunodeficiency syndrome and human
inmunodeficiency virus infection among health care workers. MMWR; 37:229-34, 1988.
6. Centers for disease control. Update on hepatitis B prevention. MMWR; 36:353-60, 1987
7. Centers for Disease Control. Recommendations for prevention of HIV transmission in health care
settings, MMWR; 36: 1S-l8S, 1988.

40
CONTROL DE INFECCIONES ADQUIRIDAS EN HOSPITALES

Organización y Responsabilidades del Programa de Control de Infecciones
Donald Goldman*
Richard Platt
Cyrus Hopkins
INTRODUCCIÓN
El control de las infecciones nosocomiales no es fácil, como confirmaría cualquier epidemiólogo
o practicante de control de infecciones en hospitales. Cualquiera puede redactar normas, pero ponerlas
en práctica es cosa muy distinta; requiere como mínimo, tanto arte y astucia, como ciencia y
epidemiología. Los practicantes de esta forma de arte deben ser personas seguras de sí mismas, pero
humildes; observadoras, pero discretos; listas para actuar, pero pacientes; fuertes, pero flexibles.
Deben estar ansiosas de enseñar, pero listas a escuchar; ser atrevidas como para criticar, pero estar
dispuestas a aceptar críticas. Raras veces reciben las gracias por su labor, pero con frecuencia son
culpadas por ello. Las baterías de sus localizadores son las que más rápido se gastan, al igual que las
suelas de sus zapatos.
Para se eficaz, el equipo encargado de combatir infecciones debe estar integrado a la estructura
orgánica del hospital. El departamento de control de infecciones, tal vez más que ningún otro del
hospital, requiere la participación de todos, desde el presidente hasta el encargado del economato,
desde el jefe de cirugía hasta el empleado de almacén que lava los instrumentos quirúrgicos, desde el
Jefe de Finanzas hasta el codificador de diagnósticos de alta. El éxito de un programa de control de
infecciones generalmente es el reflejo de un hospital bien administrado; un hospital mal administrado
dificulta el control de las infecciones y es propenso a accidentes.
En la actualidad la tarea de los profesionales encargados de combatir infecciones es todavía más

difícil debido a que, como en casi todos los hospitales modernos, probablemente serán juzgados por el
efecto que produzcan en las finanzas de la organización. Los administradores de hospitales tal vez no
sean tan insensatos como para pedirle al encargado de combatir las infecciones, un estado financiero
que muestre los gastos efectuados en función de los dólares ahorrados, pero cada vez le exigen más
dar cuenta de esos gastos y tomar medidas objetivas para alcanzar el éxito. La profesión del control de
infecciones hace hincapié en la necesidad de fijar metas y medir resultados. La “vigilancia por objetivos”
(una extrapolación de la técnica de “administración por objetivos” empleada por el sector empresarial),
amenaza con convertirse en la nueva palabra del día en cuanto a epidemiología hospitalaria.
Desafortunadamente, puede ser extremadamente difícil documentar los beneficios y ahorros que reporta
un programa efectivo de control de infecciones. Por ejemplo, resulta imposible cuantificar con exactitud
los ahorros derivados de problemas que no se llegan a presentar, como querellas, epidemias y días
perdidos por el personal expuesto a enfermedades contagiosas.
* Profesor Asociado de Pediatría, División de Enfermedades Transmisibles, Hospital de Niños, Boston, Mass.
180
PFSS - MINSA
41
Además, es difícil atribuir las supuestas reducciones en las tasas de infección a intervenciones
específicas del programa de control de infecciones sin antes realizar prolongados y complejos estudios
clínicos, que de por sí serían costosos. Incluso si se cuenta con recursos y experiencia para realizar
esas investigaciones, muchos estudios requieren muestras de tamaños que no son prácticos en la
mayoría de las instituciones. A medida que aumenta la presión para que se presenten pruebas tangibles
del éxito obtenido, se teme que valiosos recursos dedicados a defender a los pacientes contra las
infecciones, serán desviados hacia actividades no productivas; tales como, defender el territorio contra
los administradores y justificar el valor del programa. En el peor de los casos, la exageración en la
medición de los resultados y la recopilación y notificación selectivas de datos, fomenta prácticas
defensivas en lugar de ofrecer soluciones innovadoras y conscientes del costo.
Estructura
La estructura y responsabilidades del programa de control de infecciones ya han sido descritas
detalladamente, por lo que aquí se resumirán, únicamente, las características más sobresalientes.
Primero que nada, el programa debe ser autorizado por la administración y la comisión ejecutiva del
personal médico del hospital. La Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones de Atención
de Salud (JCAHO) recomienda, que en el reglamento de cada hospital se indique claramente la autoridad
conferida al comité de control de infecciones. Concretamente, el equipo encargado de combatir las
infecciones deberá poder iniciar cualquier acción que considere necesaria para reducir el riesgo de
infecciones nosocomiales. Entre ellas figuran medidas tan sencillas como obtener cultivos de pacientes
o retirar del centro de trabajo a aquellos empleados que sufran de enfermedades transmisibles, hasta
otras tan drásticas como cerrar una sala para detener una epidemia.
En general, el programa de control de infecciones deberá estar dirigido por un médico adiestrado,
específicamente, en el control de infecciones y epidemiología hospitalaria. Es vital contar con la
dirección de los médicos para poner en práctica medidas de control que requieran su participación,
como bien saben los empleados no médicos del control de infecciones que han chocado con un
director obstinado de un departamento. La capacitación epidemiológica cada vez adquiere más
importancia, no sólo para diseñar estudios e interpretar datos, sino también, para supervisar a los
practicantes de los complejos programas de control de infecciones de hoy día. Lamentablemente, sólo
una pequeña minoría de programas está dirigida por un médico que haya sido capacitado en algún tipo
de epidemiología hospitalaria, y hay pocas pruebas de que los programas de formación médica estén
tomando las medidas necesarias para corregir esta situación.
Los programas contemporáneos de control de infecciones tienen una gran variedad de

responsabilidades y requieren comités de control de infecciones que representen a un amplio espectro
de los departamentos de un hospital. Generalmente se encuentran dos formatos de estructuración de
estos comités. En uno de ellos, un comité multidisciplinario de gran tamaño participa en todas las
reuniones. Esto fomenta el diálogo y sirve para que los miembros se pongan al corriente de cuestiones
ajenas a su especialidad, pero esas reuniones pueden ser ineficaces y difíciles de dirigir. En el otro, un
pequeño comité ejecutivo se reúne con regularidad para examinar datos y actividades rutinarias sobre
epidemiología en general, pero complementa sus integrantes con personal ad-hoc, según lo requieran
los puntos específicos de la agenda. Estos comités tienden a ser concentrados y eficientes, pero

42
pueden carecer del ambiente democrático y los conocimientos inesperados provenientes de una
representación más amplia. Cualquiera que sea el formato que se seleccione, entre los miembros
permanentes o ad-hoc, deben figurar representantes de los principales servicios clínicos, del
departamento de enfermería, del almacén central, de ingeniería hospitalaria, de servicios ambientales,
del departamento de dietética, de microbiología de diagnóstico, de mejora de la calidad y control de
riesgos, de administración, de farmacia, de servicio de salud de los empleados, y otros que dicten las
circunstancias locales. Dado que es esencial mantener un diálogo activo con personas que representen
todos los aspectos del hospital, los miembros del equipo de control de infecciones también deberían
participar en otros comités claves; como normas y prácticas de enfermería, mejora de la calidad y
evaluación y adquisición de productos. El personal encargado del control de infecciones, también,
debiera ofrecer asesoramiento y dirección con respecto a las actividades pertinentes del servicio de
salud de los empleados, como se señalará más adelante. El comité de control de infecciones también
debería participar en la redacción de las normas generales sobre visitas a pacientes y, tal vez tenga que
imponer restricciones adicionales sobre los visitantes en el caso de un brote de sarampión, rubeola u
otra enfermedad muy contagiosa en la comunidad u hospital. En el hospital y sus predios inmediatos
no se deberá iniciar ninguna actividad de renovación o construcción sin el examen previo del equipo de
control de infecciones, el cual evaluará el riesgo potencial de enfermedades cansadas por hongos y
transmitidas por el aire hacia pacientes con un sistema inmune debilitado. La participación en la
planificación e introducción de sistemas de información en el hospital es crítica, particularmente porque
las necesidades en materia de control de infecciones tienden a ser, en el mejor de los casos, una
reacción al hecho. Es importante mantener un estrecho contacto con el departamento de relaciones
públicas, en el caso de que un problema de control de infección en el hospital llegue a oídos de la
prensa.
Es vital mantener unas relaciones formales y continuas con el laboratorio de microbiología,

pues éste es la espina dorsal de muchas actividades de vigilancia y control. Se deben formular normas
y procedimientos de laboratorio teniendo en mente las necesidades específicas del control de infecciones
y los informes deben ser oportunos y pertinentes. Se deben formular criterios para la notificación
inmediata de aislados para controlar infecciones. Se deberá consultar al director del laboratorio sobre
la selección de pruebas específicas o de sistemas de tipificación especiales, para ayudar a descubrir
casos durante la investigación de epidemias. Sería prudente establecer normas para conservar cepas
de interés epidemiológico (por ejemplo, aislados de Staphylococcus aureus de heridas quirúrgicas
infectadas o de bacterias resistentes a varios antibióticos) en caso de que más adelante se requiera una
caracterización microbiológica más completa. El director del laboratorio deberá asegurarse de que
dispone de recursos económicos y técnicos suficientes para el caso de que surjan problemas inesperados
de control de infecciones, que impongan una mayor carga sobre el laboratorio.
VIGILANCIA (Cuadro l)
Tradicionalmente, los programas de control de infecciones se han visto obsesionados con la
vigilancia. Esta preocupación es explicable, en gran medida, por la poderosa influencia de los Centros
para el Control de Enfermedades, que impusieron un modelo de vigilancia de la salud pública en los
hospitales. El otro apoyo de las actividades de vigilancia, que los administradores de hospitales apenas
pudieron resistir, provino de la JCAHO. Fueron las normas fijadas por la JCAHO las que obligaron a
182
PFSS - MINSA
43
muchos hospitales a crear, antes que nada, un programa para el control de infecciones, y en los años
de formación de la profesión los inspectores de la JCAHO hicieron mucho hincapié en la vigilancia
total. En las pautas distribuidas por los Centros para el Control de Enfermedades y adoptadas por la
JCAHO, se exhortó a los practicantes del control de infecciones a ir hasta el paciente en cama, para
asegurarse de que sólo se contaran las infecciones verificables clínicamente, en contraposición a
organismos colonizadores. Recientemente se añadió a las responsabilidades de los practicantes la
vigilancia posterior a dar de alta al paciente, al haberse acortado la estadía en los hospitales y aumentado
la cirugía ambulatoria.
La hipótesis en que se basa esta labor de vigilancia, que requiere el empleo excesivo de mano de
obra, fue el conocimiento de que los patrones de las infecciones nosocomiales específicas en una
institución sugerirían los medios para la intervención y control. Aunque esto puede haber sido
parcialmente cierto, la vigilancia tendió a convertirse en un fin por sí sola, y el volumen resultante
inmanejable de datos, no fue más valioso que los cultivos tomados de mostradores, alfombras y
narices, a los que reemplazó. En retrospección, quienes compilaron y presentaron esta información en
reuniones mensuales sobre control de infecciones, han sido criticados como increíblemente ingenuos,
particularmente si no presentaron un plan estratégico para traducir toda esa información en actividades
de control efectivas.
El papel que se concibió para la vigilancia como guía para el control de infecciones ha evolucionado
considerablemente en los últimos años. Ahora se ha reconocido que uno de los principales beneficios
de la vigilancia tiene muy poco que ver con la detección de infecciones. Más bien, la vigilancia brinda
una excusa a los practicantes del control de infecciones para visitar las salas con regularidad. Esto
facilita notablemente la educación continua informal del personal clínico, permite una supervisión
discreta del cumplimiento con las normas y procedimientos para el control de infecciones, y le brinda
al personal la oportunidad para hacer preguntas.
Aunque la vigilancia de todas las zonas del hospital permite a sus practicantes visitar las salas,
pocos programas tienen los recursos para realizar esa vigilancia “total” y completa, particularmente en
estos tiempos de reducción de los recursos para la atención de la salud. La idea consiste en seleccionar
grupos específicos de pacientes para someterlos a una vigilancia intensiva, pero esto no es tan fácil
como parece. La vigilancia de la neumonía nosocomial tiene el potencial para ofrecer los “mayores
resultados en función del dinero invertido”, ya que esta infección ocurre con frecuencia, aumenta la
estadía y los costos hospitalarios, y produce tasas de morbilidad y mortalidad elevadas. Además, es
obvio que los pacientes más vulnerables a la neumonía nosocomial son quienes requieren ventilación
mecánica en una unidad de cuidado intensivo. La exploración ulterior de los factores de riesgo de
neumonía podría sugerir criterios para concentrar la vigilancia, tal como en la cirugía torácica-abdominal
o en la terapia inmunosupresiva. Por consiguiente, se debería poder concentrar más la vigilancia;
pero, incluso haciéndolo, se debe mantener la meta de prevenir las enfermedades y no tan solo, de
contar infecciones.
La definición objetiva, congruente y práctica de las infecciones es fundamental para una buena
vigilancia. Si la definición de un caso se selecciona de manera informal o al azar, la recogida más
exigente de datos y el análisis más completo, no podrán rescatar el proyecto de vigilancia.

44
184
Cuadro 1. Estrategias para la vigilancia
Estrategia Fuentes de datos Ventajas Desventajas
Vigilancia total y exhausti- - Historias médicas - Da una idea de todo el hospital y - Requiere mucha mano de obra
va de todo el hospital - Notas de enfermería o kardex revela las áreas de mayor interés. - Reduce la aptitud para realizar una
- Entrevistas del personal - Proporciona datos de referencia vigilancia intensiva, intervenciones
- Exámenes de pacientes en cama sobre todas las áreas de interés y actividades de control en áreas
- Resultados del laboratorio - Lleva el equipo de control de in- problemáticas específicas.
fecciones a todas las salas, au-
mentando su visibilidad y facili-
tando la educación,
Vigilancia específica - Igual que la vigilancia exhaustiva - Concentra los recursos en los pa- - Nuevos problemas en áreas ante-
cientes de mayor riesgo. las infec- riormente inactivas.
ciones más costosas o serias, y - Se reduce la visibilidad del control
en los problemas susceptibles de de infecciones en áreas no selec-
modificación. cionadas.
- Facilita la recopilación cuidadosa - Puede ser difícil documentar el des-
y meticulosa de problemas selec- empeño general de la campaña de
tos, permitiendo evaluar el efecto control de infecciones del hospital
de las intervenciones.
Vigilancia con base en el la- - Registros de microbiología - Permite detectar el surgimiento de - Depende del cultivo adecuado de
boratorio - Otras pruebas de diagnóstico (por nuevos patógenos o la resisten- patógenos de pacientes
ejemplo: resultados de análisis de cia a los antibióticos antes de que - Requiere la computadorización para
orina, radiografías del tórax) se generalice la infección. una eficiencia máxima
- Si se exagera, sitúa al personal de-
- Facilita la vigilancia selectiva trás de escritorios en lugar de en
las salas
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Efecto de la Vigilancia en el Control de Infecciones

Incluso, si el equipo encargado del control de infecciones encuentra una definición correcta y
lleva a cabo la vigilancia conforme a las normas más estrictas, quizás no se puedan traducir los
resultados de esta vigilancia en actividades efectivas para el control de infecciones. Por ejemplo, los
resultados del estudio de la eficacia del control de infecciones nosocomiales (SENIC), sugieren que
aunque la neumonía nosocomial puede acarrear las consecuencias más graves para los pacientes
hospitalizados, es la que menos se presta para una labor intensiva de vigilancia y control. Además, los
pacientes que figuran entre los grupos de más riesgo, a menudo padecen de enfermedades subyacentes,
son los que más tiempo permanecen hospitalizados, y dependen más que ninguno de los dispositivos y
procedimientos que aumentan su riesgo. Es muy probable que esos pacientes no respondan, ni siquiera
a las medidas de control más drásticas.
A pesar de estas advertencias acerca del impacto global de los programas de vigilancia sobre
ciertos tipos de infección nosocomial, todavía existe la posibilidad de que un cuidadoso análisis de los
datos obtenidos de la vigilancia sugieran objetivos para una acción específica de control de infección.
Este proceso de fijar nuevas metas con base en el análisis de los datos de la vigilancia se ha denominado
“vigilancia por objetivos”, y ha sido acogido con gran entusiasmo por un gran segmento de los
practicantes del control de infecciones. Incluso, se ha alegado que esta estrategia de administración es
la que distingue los programas de control de infección progresistas y de vanguardia, de los petrificados
programas de antaño. La hipótesis paralela de que una vigilancia sensata y concentrada culminará en
una intervención y control efectivos, es la clave del concepto contemporáneo de mejorar la calidad
planteado por la JCAHO en su “Agenda para el Cambio”, que aboga por la supervisión universal de
indicadores clave de resultados, tal como neumonía en la unidad de cuidado intensivo, infecciones de
heridas después de una cirugía aséptica y bacteremia nosocomial. Teóricamente, las tasas resultantes
se pueden comparar con cierta norma o tasa tope, aunque en la práctica puede que se dificulte definir
una meta aceptable o ideal, para un hospital individual con base únicamente en los resultados de otras
instituciones. Además, hasta la fecha se han publicado pocas pruebas que indiquen que esta estrategia
conducirá a actividades de control más útiles, salvo en circunstancias muy especiales.
Sin embargo, si la vigilancia concentrada demuestra con certeza un aumento drástico en la

incidencia de la neumonía por pseudomonas, entre pacientes de una unidad de cuidado intensivo de las
vías respiratorias, la investigación ulterior podría descubrir la contaminación de medicamentos
nebulizados. Esta fuente común de brotes se podría exterminar con medidas de control sencillas y
bien documentadas, como usar ampolletas de medicamento por dosis unitarias. Desafortunadamente,
este tipo de epidemiología de novela probablemente se presenta con muy poca frecuencia. Muchos
brotes son reconocidos inmediatamente por las enfermeras y médicos que atienden a los pacientes
afectados y quienes cuentan con un sistema informal, pero altamente sensitivo, para comparar las
recientes experiencias con sus propias expectativas. Además, la mayoría de las infecciones nosocomiales
son problemas endémicos (los casos tienden a ocurrir esporádicamente y en números relativamente
pequeños); a excepción de las grandes instituciones donde tales problemas pueden ser muy difíciles de
reconocer, incluso suponiendo que se dispone de los instrumentos epidemiológicos y bioestadísticos
apropiados. Las desviaciones pequeñas de la tasa de infección de referencia quizá no se reconozcan
como “considerables”, a menos que el período de observación de referencia sea muy largo y el número

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de eventos relativamente grande. El reconocimiento de esta limitación crítica de la vigilancia lleva

directamente a la estrategia actual de mejorar la calidad, en la que se supone que con la supervisión
continua de indicadores clave, se detectarán eventos que ocurran con una frecuencia mayor que la
variación prevista en la tasa de referencia. Además, se pueden pasar por alto tendencias importantes
a menos que los datos que se estén obteniendo sean suficientemente específicos. Por ejemplo, la
detección de una epidemia nacional de bacteriemia por Enterobacter agglomerans causada por fluido
intravenoso contaminado, se retrasó considerablemente debido a que los laboratorios no identificaron
correctamente este patógeno raro y a que los equipos del control de infecciones se concentraron en la
incidencia general de bacteremias y no previeron las tasas de bacteriemias de patógenos específicos.
En nuestras propias unidades de cuidado intensivo neonatal, no se habría observado la función de los
lípidos en la patogénesis de la bacteriemia estafilocócica de coagulasa negativa en los neonatos, si el
personal del control de infecciones se hubiese concentrado en recopilar datos sobre el factor de riesgo
más divulgado de esas infecciones, la cateterización venosa central. Incluso, si se hubiesen recopilado
datos sobre “hiperalimentación”, se habría pasado por alto la asociación crítica a menos que para el
análisis, se hubiese subdividido el suplemento nutricional intravenoso en infusiones de proteínas o
lípidos. Independientemente de la naturaleza del problema específico que se esté investigando, a menudo
se requiere hacer un análisis delicado de los datos brutos, así como ajustes por la gravedad de la
enfermedad, y por considerar posibles variables confusas.
Efecto de la Retroalimentación de Datos sobre Vigilancia a los

Proveedores de Atención de Salud
El estudio SENIC, sugirió que la publicación de los datos sobre vigilancia pueden tener un
efecto saludable en las tasas de infección y que es el proceso de retroalimentación de los propios datos,
que conduce a este beneficio, no una estrategia de control basada en resultados específicos. Incluso,
si fuese cierto, puede haber muchas otras razones por las que los problemas del control de infecciones
parecen desaparecer con el tiempo, por lo que la tesis planteada por el SENIC, no es de aceptación
universal. De cualquier modo, parece obvio que el efecto de los datos sobre vigilancia en la práctica
clínica, se puede maximizar discutiendo previamente la metodología y las metas del programa de
vigilancia con los servicios clínicos pertinentes y organizando los datos en un formato claro e interesante.
A la inversa, el programa de control de infecciones que no responda a las solicitudes y preferencias del
personal clínico está invitando al desastre. Los practicantes del control de infecciones han sido bastante
presumidos a este respecto, pero no hay lugar para la complacencia. Por ejemplo, la Sociedad de
Infecciones Quirúrgicas (Surgical Infection Society) , recientemente, sugirió que las tasas de infección
por cirujano se podrían elaborar más oportunamente, si los propios cirujanos controlasen el proceso
de vigilancia. Esto podría mejorar la determinación de infecciones que ocurren después de dar de alta
al paciente y promover la participación de los cirujanos en el proceso de control de infecciones, pero
obviamente, no proporciona una fuente de datos sin sesgo.
No obstante, todos concuerdan en que el diálogo es de suma importancia. Sin él, la vigilancia
por objetivos y la medición de los resultados podrán ser considerados tan solo como instrumentos de
una supervisión administrativa. Con él, hay esperanzas de llegar a un consenso, cooperación y mejora
en la calidad de la atención. Efectivamente, el llamado modelo “industrial” de mejora de la calidad está
orientado hacia una búsqueda continua y sistemática, multidisciplinaria e interactiva de soluciones a
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problemas compartidos. Reconoce que los problemas de las instituciones, incluidas las infecciones
nosocomiales, probablemente sean complejos y de múltiples factores, que quizá se resolverían mejor
mediante un esfuerzo conjunto que atraviese las habituales líneas jerárquicas de notificación institucional.
En términos industriales, la meta no consiste en tratar de extirpar los defectos después de haber
ocurrido estos, sino de entrada, dedicar las energías y el intelecto de toda la fuerza laboral a tratar de
evitar que ocurran los defectos.
FUNCIÓN DE LA MICROBIOLOGÍA EN LA VIGILANCIA Y CONTROL

Vigilancia Basada en el Laboratorio
Si el objeto de la vigilancia consiste en controlar la propagación de organismos nosocomiales,
desde el primer momento, la vigilancia basada en el laboratorio de microbiología puede ser un suplemento
importante para la vigilancia de pacientes con infecciones verificables clínicamente. Hace diez años,
cuando había pruebas de que no se cultivaban muchas infecciones, esta estrategia habría sido una
herejía. Hoy día, el problema no radica en que se hagan muy pocos cultivos, sino más bien, en que se
hacen demasiados, particularmente, de sitios como heridas y las vías respiratorias. Por supuesto,
muchos de los organismos aislados de estos cultivos no reflejan infecciones, sino más bien representan
contaminantes, saprófitos o componentes de la flora microbiana normal. Empero, un examen inteligente
de estos datos puede permitirle al epidemiólogo alerta, detectar la emergencia y propagación de bacterias
que más tarde pueden crearle problemas considerables al equipo de control de infecciones. Es de
particular importancia la detección oportuna de bacterias que han adquirido resistencia a los antibióticos,
que normalmente se utilizan empíricamente en una institución determinada. Por ejemplo, es mucho
más fácil contener una cepa de Enterobacter resistente a la amicacina o de S. aureus resistente a la
meticilina, si sólo ha colonizado a unos pocos pacientes. Si el epidemiólogo fuese a esperar a que
aparecieran las infecciones clínicas, podría encontrar que el organismo se ha propagado a numerosos
pacientes de la sala y, tal vez, a otras zonas del hospital, haciendo del control una empresa costosa,
engorrosa y posiblemente improductiva.
Si se está investigando un problema específico de resistencia a los antibióticos, una manera

eficiente de facilitar la detección de bacterias resistentes consiste en usar medios selectivos con
antibiótico. En algunos casos se puede considerar la vigilancia rutinaria, para detectar la aparición de
cepas resistentes a antibióticos críticos, componentes de regímenes empíricos, particularmente en las
unidades de cuidado intensivo y otras zonas de mucho riesgo del hospital. Por ejemplo, los estafilococos
resistentes a la meticilina generalmente se pueden detectar usando agar de sal con manitol que contenga
6 ug/ml de oxacilina. De otro modo, los cultivos se pueden enriquecer inoculándoles un caldo nutritivo
antes de colocarlos en la placa de agar selectiva. Cualquiera de estos dos métodos es considerado
menos costoso que los cultivos convencionales, tanto, en cuanto, a medios como a mano de obra. Si
llegara a ocurrir un brote, el microbiólogo del hospital puede sugerir medios selectivos de clasificación
para aprovecharse de la resistencia a los antibióticos o a los requisitos metabólicos de una cepa específica.
Adelantos en las Técnicas de Microbiología de Utilidad Epidemiológica

Los adelantos logrados en la microbiología han surtido un gran impacto en la naturaleza de la
vigilancia. Esto ha sido particularmente notable en la virología. Hace diez años, la vigilancia de

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enfermedades virales se basaba, casi completamente en criterios clínicos. Sólo unos pocos hospitales
tenían laboratorios de virología clínica y las técnicas virológicas disponibles ocupaban mucho personal,
eran lentas y relativamente insensibles en la mayoría de los casos. Si la mejor indicación que podía
ofrecer un practicante del control de infecciones era: “Parece una infección respiratoria viral”, no
resulta sorprendente que se evitase el documentar las infecciones virales nosocomiales. Sin embargo,
recientemente, salieron al mercado pruebas de diagnóstico viral rápidas, sumamente sensitivas y sencillas
para detectar muchos de los agentes que comúnmente causan infecciones nosocomiales. Esta revolución
tecnológica hace que la vigilancia de infecciones virales nosocomiales sea práctica, por primera vez.
Esta vigilancia viral es algo más que un lujo novedoso para ciertas zonas del hospital, como las salas o
servicios de pediatría, donde el virus respiratorio sincitial (VRS) y los rotavirus son responsables de la
gran mayoría de las infecciones y de una considerable morbilidad relacionada con infecciones.
Las nuevas técnicas de microbiología molecular, aunque normalmente sólo están disponibles en
los centros de referencia, también han facilitado el control de infecciones nosocomiales. Con anterioridad,
el repertorio de recursos microbiológicos que podía usar el epidemiólogo de un hospital para definir la
propagación de patógenos era algo limitado. En algunos casos; pero, ciertamente no en todos, se
utilizaban técnicas convencionales como la clasificación de especies, antibiogramas, biotipificación,
serotipificación, tipificación de bacteriófagos y tipificación de bacteriocinas. Por ejemplo, los
antibiogramas y la biotipificación no resultaron prácticos para caracterizar cepas de Staphylococcus
epidermidis en un brote de endocarditis nosocomial de una válvula prostética, en el hospital de la
Administración de Veteranos de Seattle”. Sin embargo, la tipificación de plásmidos, junto con un
sistema recientemente descrito de tipificación de bacteriófagos para detectar el S. epidermidis, indicó
que cuatro pacientes habían sido infectados por la misma cepa. Estas técnicas pueden ser todavía más
útiles para contestar complejas preguntas de índole epidemiológica. La tipificación de plásmidos
mediante la electroforesis de gel de agarosa y el análisis por restricción de endonucleasa demostraron
que un plásmido que mediaba en la resistencia de los aminoglucósidos, en bacilos gram-negativos, no
sólo se había propagado en el Hospital de la Administración de Veteranos, sino que también había sido
detectado en varios hospitales de los Estados Unidos y el extranjero”. Las técnicas de sondeo del DNA
demostraron que la epidemiología de estos genes resistentes a los antibióticos era, aún, más compleja”.
Los genes que median en la producción de las enzimas inactivadoras de aminoglucósidos habían sido
recogidos por un transposón, que los transfirió a varios plásmidos transportados por una amplia gama
de bacterias gram-negativas. Los genes eran crípticos en algunas cepas, por lo que no se produjo una
enzima inactivadora de aminoglucósidos y la prueba de susceptibilidad al antibiótico no pudo delatar la
presencia del promiscuo transposón. Sin la tecnología de sondeo no se habría reconocido la magnitud
de esta epidemia de transposón.
FACTORES FUNDAMENTALES DEL CONTROL DE INFECCIÓN

Lavado de Manos
La campaña para combatir la transmisión de infecciones en el hospital requiere un buen
conocimiento de cómo se propagan los agentes etiológicos. El factor más importante en la propagación
de muchos patógenos nosocomiales es la contaminación por las manos del personal del hospital. De
esto se deduce que el lavado de manos es fundamental para prevenir la infección cruzada en el hospital.
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La mayoría de los microorganismos que contaminan las manos del personal son pobladores transitorios
de la piel y se eliminan con un simple lavado. Sin embargo, ocasionalmente las bacterias nosocomiales
-incluidos los bastoncillos gram negativos, así como, organismos gram positivos- permanecen más
tiempo en la piel de las manos y forman parte de la flora cutánea residente. El lavado de manos puede
limpiar la superficie de la piel en muchos casos, pero no es probable que termine el estado de portador.
Dado que la limpieza de las manos juega un papel crucial en el control de las infecciones, la
selección de productos y procedimientos de limpieza, se ha venido debatiendo acaloradamente, por lo
que el CDC ha publicado recomendaciones detalladas al respecto. Lavarse las manos después de
haber tenido contacto con cada paciente toma tanto tiempo que no resulta práctico e incluso el producto
de limpieza más benigno irritará la piel del personal, si se utiliza en exceso. Este es un problema serio,
no sólo porque la irritación de la piel reduce la utilidad para cumplir con este requisito, sino también,
porque la dermatitis probablemente fomenta la colonización de la piel de las manos con patógenos
nosocomiales. Por consiguiente, las personas que atienden pacientes deben ejercer cierto criterio
clínico. Por ejemplo, un contacto breve (tal como tomar la presión sanguínea) con un paciente que va
a ser sometido a una intervención quirúrgica electiva, no requiere lavarse las manos rutinariamente.
Por otro lado, un contacto incluso accidental con un paciente de dermatitis que esté colonizado con
estafilococos resistentes a la meticilina, obviamente requiere el lavado de manos. Es preciso dar ese
viaje al lavabo, aun cuando el proveedor de atención sólo toque objetos en el cuarto del paciente
colonizado, pues es probable que estén contaminados con los estafilococos propagados por el paciente.
En cuanto al producto para lavarse las manos, el jabón ordinario y agua son suficientes para el
uso general, pues eliminan la mayoría de la flora microbiana transitoria. En las unidades de atención
intensiva, donde el riesgo es elevado, la mayoría de las autoridades -no dejándose disuadir por la
carencia de datos en las publicaciones del ramo y conociendo que los antisépticos tienden a irritar y
secar la piel- recomiendan usar un preparado antiséptico. La recomendación general de que se deberán
usar antisépticos antes de realizar intervenciones quirúrgicas o procedimientos invasivos tiene un
fundamento algo más sólido, aunque no es prueba convincente. No se deberá usar más el hexaclorofeno,
excepto para el control específico de un brote de estafilococos, pues no es eficaz contra los bastoncillos
nosocomiales gram-negativos. Los yodoforos mantienen una actividad antimicrobiana excelente y
prolongada contra un amplio espectro de patógenos nosocomiales, pero puede producir una irritación
inaceptable de la piel, si se usa con frecuencia. Se ha notificado la contaminación de yodoforos con
pseudomonas, pero no es un problema lo suficientemente serio como para dejar de usarlos. El gluconato
de clorixidina en alcohol muestra una excelente actividad bactericida y residual sobre la piel. Parece
que se tolera mucho mejor que los yodoforos y en general se cree que es el antiséptico preferido para
lavarse las manos. Las mismas propiedades que han hecho de los yodoforos y el gluconato de clorixidina
en alcohol productos efectivos para lavarse las manos, los han convertido en favoritos de los cirujanos
en la preparación preoperatoria de la piel de los pacientes.
Por supuesto, un gran impedimento para lavarse las manos es la falta de lavabos en lugares
convenientes. A pesar de la obvia importancia del lavado de manos para ofrecer una buena atención al
paciente, esto sigue siendo un problema serio en muchas salas. En esas circunstancias, una alternativa
satisfactoria a los procedimientos tradicionales para lavarse las manos la proporcionan los productos

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limpiadores “en seco”, tal como alcohol o clorixidina con emolientes. No obstante, los lavabos deben
ser el centro de atención de cualquier proyecto de renovación o nueva construcción.
Sistemas de Aislamiento (Cuadro 2)

Sistemas de Aislamiento Tradicionales del CDC
El Centro para el Control de Enfermedades (CDC) ha definido y promovido dos sistemas de
“precauciones para el aislamiento”, que han alcanzado gran popularidad. En el sistema “por categorías”
las enfermedades son agrupadas en seis categorías de aislamiento con base en su modalidad acostumbrada
de transmisión. El “aislamiento estricto” está diseñado para prevenir la propagación de infecciones
que se pueden transmitir tanto por contacto, como por el aire, los cuales requieren el empleo de
máscaras, bata y guantes para entrar en el cuarto del paciente. De ser posible, el cuarto deberá tener
una antesala, una puerta cerrada y presión de aire negativa en relación con el pasillo. La indicación más
frecuente para el aislamiento estricto es la varicela. El aislamiento contra contacto está diseñado para
infecciones que sólo se propagan por contacto estrecho con el paciente. Cuando sea posible, se
deberá colocar al paciente en un cuarto privado o con otros pacientes que tengan la misma enfermedad.
Se sugiere usar una máscara cuando el personal se acerque a unos cuantos pies de un paciente, cuya
infección pueda transmitirse por contacto de gotitas expulsadas por la boca o nariz; una bata cuando
exista la posibilidad de que se manche la ropa; y guantes cuando se toque a un paciente que tenga
materia potencialmente infecciosa. Las infecciones de heridas con estafilococos o estreptococos
generalmente exigen este tipo de aislamiento. Además, se pueden tomar precauciones para el contacto
con pacientes colonizados con estafilococos resistentes a la meticilina o con bastoncillos gram-negativos
de resistencia múltiple. Algunos programas de control de infección prefieren una categoría separada
de precauciones respecto al uso de guantes y bata para estas bacterias resistentes (“precauciones para
la resistencia a los antibióticos”), que a menudo se aplican a pacientes colonizados, así como a los que
padecen de infecciones clínicas. El aislamiento por infección respiratoria está reservado a pacientes
cuya infección se propaga únicamente por contacto con gotitas suspendidas en el aire, como una
infección meningocócica. Se indica usar máscaras para el contacto estrecho, pero no bata ni guantes.
El aislamiento por tuberculosis (aislamiento AFB) es una forma más estricta de aislamiento por infección
respiratoria, que reconoce la propagación potencial de la tuberculosis por núcleos de gotitas transmitidas
por el aire. Se requiere un cuarto privado con antesala y presión de aire negativa, así como usar
máscara para entrar a la habitación. Algunos investigadores, entre ellos los autores, incluyen en esta
categoría la exposición a la varicela (antes de la erupción de la piel) y el sarampión. Las precauciones
entéricas han sido diseñadas para infecciones que se propagan por contacto con heces (transmisión
fecal-oral). El cuarto privado, sólo se necesita para pacientes incontinentes o aquéllos cuya higiene es
deficiente. Se indica el uso de batas si hay probabilidad de mancharse y se necesitan guantes para
tocar las heces o los artículos contaminados con ellas. Las precauciones para la supuración/secreción
están diseñadas para prevenir la propagación de infecciones que se transmiten por contacto directo o
indirecto con material purulento infeccioso. Muchas infecciones supurantes menores caen dentro de
esta categoría, por lo que hay que usar bata, si hay probabilidad de mancharse y guantes para tocar el
material infeccioso. Obviamente, la distinción entre las precauciones para el contacto y la supuración/
secreción es una cuestión de grado, particularmente en vista de que las precauciones para el contacto
dejan el uso de máscaras a discreción del personal. Las precauciones con la sangre y fluidos corporales
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Cuadro 2. Sistemas de aislamiento
Sistema Ventaja Desventajas
Aislamiento por - Sencillez - Contagioso; diferentes modos es-

categorías pecíficos de transmisión agrupados
en una misma categoría.
Aislamiento por - Las precauciones se basan en los - Requiere un grado de criterio clíni-
enfermedades. modos de transmisión de enferme- co mayor que el del aislamiento por
dades específicas y puede parecer categorías.
más lógico para el personal. - Difícil de aplicar a pacientes cuyos
- Sólo se aplican los procedimientos signos y síntomas no sugieren un
necesarios para contener una en- diagnóstico específico.
fermedad específica, con la posibi-
lidad de reducir el costo.
Aislamiento por - Se aplica a la mayoría de las infec- - Documentación limitada sobre su

sustancias ciones, reduciendo la necesidad de efectividad.
corporales hacer un diagnóstico clínico al se- - Los guantes paradójicamente pue-
leccionar precauciones y eliminar den dar un falso sentido de seguri-
la mayoría de los signos. dad, haciendo que se laven menos
- Teóricamente, previene la transmi- las manos.
sión de organismos de pacientes - Podrían transmitiese patógenos si
colonizados, pero no clínicamente el personal no se lava las manos
infectados. antes de ver a cada paciente.
- Brinda un margen de seguridad si - Todavía se requieren algunas cate-
se ignora el lavado de manos, y el gorías de aislamiento.
cumplimiento es más fácil de vigi-
lar.
- Incorpora la mayoría de las normas
para las precauciones universales.
Precauciones - Brindan protección contra - Recalcan la protección del personal

universales patógenos transportados por la en vez de la transmisión de pató-
sangre cuando los pacientes no genos de un paciente a otro.
están reconocidos como infecta- - Puede producir un falso sentido de
dos. seguridad, paradójicamente hacien-
- Teóricamente evita las controver- do que se laven menos las manos.
sias relacionadas con la clasifica- - Podrían transmitiese patógenos si
ción de los pacientes. el personal no se cambia los guan-
tes antes de ver a cada paciente.
- Cuesta mucho ponerlas en práctica.
- No se ha demostrado su eficacia.

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fueron abandonadas cuando se adoptaron las precauciones universales (explicadas mas adelante), y el
aislamiento protector fue retirado de las pautas del CDC, debido a su supuesta ineficacia.
Un examen rápido de las infecciones incluidas en las seis categorías del CDC, revela las principales
deficiencias del sistema de categorías. Para mantener la sencillez y claridad de las categorías, se sitúan
en un mismo grupo infecciones con modos de transmisión muy diferentes, algunas veces con muy
poca lógica. Por ejemplo, la influenza y la rubeola aparecen junto a la infección estafilocócica de
heridas, en la categoría del aislamiento contra contacto. El sistema de precauciones por “enfermedades”
fue introducido para darle al personal médico un método más lógico de aislamiento, basado en la
epidemiología de patógenos individuales. En este sistema sólo se ponen en práctica las medidas
necesarias para interrumpir la transmisión de un patógeno. Por consiguiente, el aviso de precauciones
que se coloca en la puerta o la cama del paciente, debe ser redactado especialmente para el tipo de
infección que padece e indicar claramente los procedimientos que debe seguir el personal del hospital.
En general, el sistema por enfermedades exige más criterio clínico que el sistema por categorías y es
difícil de aplicar a pacientes que todavía no muestran una serie de signos y síntomas que sugieren un
diagnóstico específico.
Es importante reconocer que el manual de precauciones publicado por el CDC, aunque se usa
en muchos hospitales de todo el país, contiene varias recomendaciones debatibles. Por ejemplo, no
recomienda precauciones para la influenza en adultos. El sarampión, que se puede propagar por
núcleos de gotitas transmitidas por el aire, figura como que requiere máscara únicamente para el
contacto estrecho, y no para penetrar en el cuarto. Se sugiere un cuarto privado para la infección por
VRS, pero esto no resulta práctico en la mayoría de las salas de pediatría durante la temporada epidémica
invernal, y es innecensario, pues el VRS se propaga por contacto, no por el aire. Además, muchas de
las pautas carecen de detalles específicos. Por ejemplo, para diversas enfermedades se recomiendan
precauciones mientras “dure la enfermedad”.
Todo programa de control de infecciones deberá utilizar las normas del CDC como punto de
partida para crear su propio manual de precauciones, a menos que se adopte otro programa, como el
sistema de aislamiento de substancias corporales, descrito a continuación.
Aislamiento de substancias corporales

Los practicantes del control de infecciones pasan una gran parte de su vida profesional tratando
de persuadir a sus colegas de que se laven las manos. Desafortunadamente, el personal hospitalario
continúa resistiéndose, incluso en las zonas de alto riesgo del hospital. El llamado “aislamiento de
substancias corporales” (ASC) representa un esfuerzo novedoso por hacer frente a este desafío tan
frustrante que enfrentan los programas de control de infecciones. Asimismo, el ASC está diseñado de
manera que no haya que hacer un diagnóstico clínico antes de instituir las precauciones, lo que puede
ser un problema difícil en los sistemas tradicionales del CDC. En el sistema ASC, se exige que el
personal use guantes cuando va a entrar en contacto con cualquier “substancia” que pudiera estar
contaminada (excrementos, secreciones, fluidos, etc.), así como con membranas mucosas y piel no
intacta de los pacientes hospitalizados. Por supuesto, se deberán cambiar los guantes cada vez que se
vea a un nuevo paciente. También se recomienda lavarse las manos después de quitarse los guantes
(aunque no se indica explícitamente en la referencia estándar sobre ASC); pero no después de los
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contactos rutinarios con pacientes que no requieran usar guantes. Si hay probabilidad de mancharse
la ropa, se debe usar una bata; así como barreras adecuadas si pudiera salpicarse la cara.
Teóricamente, el ASC tiene varias ventajas. Primero, los guantes proporcionan una barrera
entre las manos y los contaminantes nosocomiales, de modo que si no se lavan las manos, siempre hay
un margen de seguridad. Segundo, el aislamiento de las substancias corporales sustituye a los
procedimientos de aislamiento más tradicionales, como las precauciones para el contacto y entéricas,
que básicamente se basan en técnicas de barreras. Tan solo los patógenos transmitidos por el aire,
como Mycobacterium tuberculosis, requieren precauciones especiales si se emplea el aislamiento de
substancias corporales. Tercero, el empleo de guantes mientras el personal está en contacto con los
pacientes debiera ser mucho más fácil de vigilar que el lavado de manos, que normalmente se hace
después del hecho y a cierta distancia del paciente. Por último, si se enseña y se ejecuta correctamente,
el ASC incorpora la mayoría de las normas ordenadas por las precauciones universales, descritas más
adelante.
La eficacia del ASC está por ser demostrada a través de investigaciones apropiadas en una gran
diversidad de ambientes clínicos. Hasta ahora, las pruebas en apoyo de este concepto general se
limitan a un estudio en una unidad de cuidado intensivo pediátrico, en la que procedimientos similares
al ASC - uso rutinario de guantes y batas para el contacto con los pacientes- redujeron considerablemente
la colonización e infección bacteriana nosocomial. Por otro lado, es concebible que la introducción del
ASC, pudiera surtir un efecto perjudicial. Los guantes pueden brindar un falso sentido de seguridad y
dar lugar a que se laven las manos con frecuencia; en realidad, las normas para el aislamiento de
substancias corporales no promueven con suficiente energía el lavado de manos cuando se usan
guantes. Esto sería muy desafortunado, pues las manos se contaminan fácilmente al quitarse los
guantes. Y lo que es peor aún, el personal podría ignorar el cambio de guantes entre un paciente y
otro. La transmisión nosocomial de organismos se podría facilitar debido a que algunos patógenos,
como el VRS, probablemente sobreviven mejor en guantes que en la piel, ya que puede ser difícil
eliminar las bacterias de los guantes, incluso si el practicante trata de lavarse las manos, con los
guantes puestos.
Precauciones Universales
Cada hospital está en libertad de seleccionar cualquiera de los sistemas de precauciones generales
anteriormente descritos. Sin embargo, la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA)
ahora exige precauciones universales (PU), principalmente para proteger a los trabajadores de atención
de salud contra agentes transmitidos por la sangre, en especial el virus de inmunodeficiencia humana
(VIH) y el virus de la hepatitis B (VHB). Las precauciones universales del CDC “contra sangre y
fluidos corporales” fueron originalmente diseñadas para ser aplicadas en forma universal a todos los
pacientes, pero las recomendaciones del CDC han ampliado el alcance de esas guías para hacerlas
extensivas a las heridas en la piel y superficies mucosas, así como a otros muchos fluidos del cuerpo,
por ejemplo, el pleural, pericardial y cerebroespinal y a cualquier fluido que contenga sangre visible. Al
igual que el ASC, las precauciones universales se basan en el empleo de técnicas de barreras.
Es importante observar que las precauciones universales fueron introducidas para proteger al
personal, no para prevenir la transmisión de patógenos nosocomiales de un paciente a otro. Si este es

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el mensaje, y el personal cree que los guantes no son más que para su propia protección, puede que
tienda a preocuparse menos de la infección cruzada y de la importancia de cambiar los guantes entre
un paciente y otro. La rigurosa adherencia al ASC podría volver a concentrar la atención en el
paciente, a la par que se protege al personal y se satisface a los reguladores. Además, el ASC protegería
a los trabajadores preocupados por su exposición a cantidades microscópicas de sangre en la orina o
las heces, o de leucocitos presentes en una herida supurante, aunque hasta ahora no existen pruebas de
que este tipo de exposición sea peligroso.
Educación y cumplimiento
Cualquiera que sea el sistema de “precauciones” o de “aislamiento” que se utilice, la educación
y el cumplimiento son críticos. Es relativamente fácil preparar un bonito manual de precauciones y
colocarlo en un lugar prominente de la sala del hospital, listo para el inspector de la JCAHO. El
cumplimiento con las normas sobre precauciones es otra cosa totalmente distinta. En el hospital de
uno de los autores (DAG), la observación subrepticia del personal, para ver si seguía las precauciones
respecto al uso de batas y guantes ante infecciones de VRS en la sala de lactantes y niños de corta
edad, reveló una tasa de cumplimiento de tan solo el 39%, a pesar de que el personal reconocía que el
VRS era una de las causas principales de infección nosocomial, en esa sala, todos los inviernos. La
observación abierta del cumplimiento con los procedimientos de vigilancia, acompañada de una campaña
educacional intensiva, aumentaron el cumplimiento a una tasa superior al 90%, surtiendo un gran
efecto en la incidencia de la infección nosocomial por VSR, incluso en una oportunidad en que la sala
estaba totalmente llena de lactantes ingresados por infecciones de VSR adquiridas en la comunidad”.
Resulta interesante que el cumplimiento se mantuvo a un nivel muy alto durante más de un año después
del periodo de observación abierta, lo que sugiere que la educación continua probablemente es más
efectiva cuando el personal se galvaniza ante el Impacto obvio de una intervención satisfactoria, en un
importante problema de infección nosocomial.
Limitaciones de las técnicas de barreras

Los estudios de la transmisión de patógenos nosocomiales invariablemente citan la importancia
de la “infección endógena” o “autoinfección”, en otras palabras, la infección nosocomial ocasionada
por organismos de la flora microbiana del propio paciente. Sin embargo, se debe recalcar que muchas
infecciones endógenas no son causadas por las bacterias que el paciente trae al hospital, sino, más
bien, por cepas nosocomiales adquiridas de otros pacientes después del ingreso y que forman parte de
una nueva flora nosocomial endógena. Esa colonización puede ocurrir con sorprendente rapidez. Por
ejemplo, el 22 % de los pacientes que ingresaron para recibir atención médica intensiva como parte de
un estudio, desarrollaron colonias faríngeas con bacilos gram-negativos, justamente después de las
veinticuatro horas de haber sido admitidos al hospital, y el 15 % fue colonizado al cabo de los diez días.
Las heces también pueden servir de reservorio importante de patógenos nosocomiales gram-negativos;
y la piel la pueden colonizar organismos gram-positivos, como los estafilococos resistentes a la meticilina.
Teóricamente, las precauciones del tipo de barreras debieran controlar la transmisión de estos
patógenos y prevenir la ulterior colonización e infección de pacientes recién ingresados. Sin embargo,
las técnicas tradicionales de barreras para controlar la infección han tenido muy poco efecto en la
colonización e infección con algunos organismos, como las Pseudomonas. Ante esta observación
194
PFSS - MINSA
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incomprensible, el grupo de Weinstein hizo una serie de investigaciones detallados de la población de

su unidad de cuidado intensivo y demostró que la mayoría de los pacientes colonizados con Pseudomonas
en realidad habían traído sus cepas consigo, aunque sus bacterias pueden haberse hecho más resistentes
a los antibióticos bajo la presión selectiva de una terapia de amplio espectro. Los pacientes mostraron
más probabilidades de tener colonias ya existentes de Pseudomonas, si habían pasado algún tiempo en
otra parte del hospital o en una instalación de atención crónica, aunque algunos aparentemente habían
adquirido este organismo en la comunidad. Del mismo modo, la colonización e infección con
Enterobacter en los pacientes que habían sido sometidos a cirugía de arterias coronarias se pudo
atribuir al crecimiento del Enterobacter, que había estado presente en pequeñas concentraciones con
anterioridad a la cirugía y que surgieron bajo la presión selectiva de la profilaxis con cefalosporina. Por
tanto, la campaña intensiva para prevenir la infección cruzada por medio de técnicas de barreras se
debe llevar a cabo con expectativas realistas y nunca se debe esperar que elimine todas las infecciones.
Control de infecciones epidémicas (Cuadro 3)

La prevención de las enfermedades mediante la introducción de normas apropiadas y el control
de las infecciones nosocomiales endémicas, ocupan una gran parte de las actividades cotidianas de
cualquier programa de control de infecciones. Entre las labores rutinarias y a menudo aburridas de la
carrera de un practicante del control de infecciones, figuran el manejo de casos de varicela, la contención
de bacterias resistentes a los antibióticos y el refuerzo de una buena técnica para la inserción y
mantenimiento de sondas urinarias e intravenosas. Por otra parte, los brotes de infecciones nosocomiales
estimulan una gran variedad de emociones entre ellas la excitación, ansiedad y aprehensión y desafían
al intelecto, la organización y las habilidades interpersonales del equipo encargado del control de
infecciones.
En resumen, el control de brotes consta de varias fases. Primero, el equipo de control de

infecciones debe confirmar la existencia del brote, pues las enfermeras y médicos originan muchas
falsas alarmas. La fase siguiente representa una intensificación de los procedimientos rutinarios, entre
ellos un examen de las prácticas vigentes, la aclaración de las recomendaciones existentes, la evaluación
de las barreras contra el cumplimiento, y la corrección de cualquier problema obvio. Al propio tiempo,
es preciso formular y probar una definición de casos y determinar la magnitud del brote. Debe hacerse
todo lo posible por identificar tantos casos como se pueda, ya que esto facilita la investigación
epidemiológica y el control del brote. Con respecto a muchos patógenos, la localización exhaustiva de
los casos requiere la detección de portadores, así como de individuos infectados, por lo que se debe
consultar al microbiólogo del hospital sobre los procedimientos de clasificación más eficientes. La
información publicada sobre el modo habitual de propagación del patógeno epidémico ayudará a enfocar
la investigación. Esto es vital en la práctica, pues la presión para que se introduzcan medidas de
control generalmente es tan intensa, que no queda tiempo suficiente para explorar toda situación
epidemiológica concebible y a menudo se pueden aplicar intervenciones sencillas antes de disponer de
todos los datos. Sin embargo, los investigadores deben ejercer criterio y moderación antes de poner
en práctica cualquier medida de control. En particular, el personal de control de infecciones no deberá
culpar prematuramente a ningún empleado. Raras veces una sola persona es responsable de la
propagación de un patógeno epidémico y las acusaciones, casi siempre, son contraproducentes y
devastadoras para la moral. Es mucho más conveniente recoger datos en forma sistemática y al

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mismo tiempo, mantener el diálogo con el personal en torno a otras explicaciones para el problema. En
el caso que una persona se vea implicada como resultado de una concienzuda investigación
epidemiológica, deberá ponerse en práctica toda la habilidad política e interpersonal del equipo de
control de infecciones, para evitar cicatrices permanentes.
Aunque algunos brotes se pueden atribuir a una fuente común, tal como un sistema de
acondicionamiento de aire, un reservorio ambiental, un portador entre el personal del hospital, o a un
aparato o solución contaminados, la mayoría se puede culpar a una falta en los procedimientos de
asepsia rutinarios y a la propagación de una persona a otra. Cuando se crea que la fuente principal del
problema es la transmisión de una persona a otra, deberán instituirse precauciones adecuadas e intensificar
las técnicas de barreras. En esos casos, la intervención más importante probablemente sea, reunir en
un solo grupo a todos los pacientes que estén infectados o colonizados con la cepa del brote. La
agrupación de los pacientes afectados en un mismo lugar se deberá complementar haciendo lo mismo
con el personal, si hay suficiente. Las limitaciones de tipo arquitectónico de muchos hospitales, así
como la escasez de personal, pueden dificultar la agrupación, pero no se deberán escatimar esfuerzos
para alcanzar esta meta ideal.
Cuadro 3. Pasos para el control de brotes
- Confirmar la existencia del brote.

- Examinar las prácticas actuales, aclarar recomendaciones, evaluar los
obstáculos al cumplimiento y resolver problemas aparentes.
- Formular y probar una definición.
- Examinar el modo de propagación del patógeno epidémico y concentrar la
investigación en consecuencia.
- Evitar conclusiones prematuras y el culpar a alguien.
- Recopilar, examinar, analizar datos y formular una hipótesis.
- Diseñar una estrategia de control.
- Introducir medidas de control.
- Vigilar el efecto de las medidas de control.
MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONES RELACIONADAS CON

DISPOSITIVOS Y PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS
Los cuatro tipos principales de infecciones nosocomiales son: bacteriemia, pneumonía, infección
del conducto urinario e infección post-operativa; por lo que no sorprende que se hayan intensificado
los esfuerzos para prevenir estos problemas relacionados con dispositivos y procedimientos. Es
necesario proceder con mucha precaución al evaluar la enorme cantidad de recomendaciones publicadas
196
PFSS - MINSA
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en el transcurso de los años. Muchas pueden parecer lógicas, pero la experiencia ha demostrado que
la aceptación incondicional de las normas publicadas, puede dar lugar a intervenciones ineficaces y
extremadamente costosas. Entre las recomendaciones desacreditadas actualmente, todas las cuales
fueron recibidas con mucho entusiasmo en determinado momento, figuran las siguientes:
- La experiencia con fluidos intravenosos contaminados a principios del decenio de 1970, sugirió
que cambiando con frecuencia los tubos intravenosos se podría reducir la concentración de
organismos inoculados a los pacientes, cuando se utilizaban botellas de fluído intrínsecamente
contaminadas. La introducción de esta medida de control en el momento culminante del brote
de bacteriemias de Enterobacter relacionadas con la infusión de soluciones con dextrosa
producidas por un fabricante, redujo drásticamente las secuelas clínicas, aunque a la sazón no
se había aclarado la naturaleza completa del problema de contaminación. Luego se extrapoló
esta experiencia a una recomendación oficial del CDC, en la que se sugirió cambiar los tubos
intravenosos cada veinticuatro horas en todos los pacientes que recibieran infusiones. Estudios
realizados posteriormente revelaron que la contaminación del fluido intravenoso es muy poco
frecuente y que los organismos que tienden a recuperarse no se pueden proliferar con rapidez
en estos fluidos. En comparaciones de los tubos cambiados a las veinticuatro, cuarenta y ocho
y setenta y dos horas, se demostró que no aumentaba el riesgo de infección, lo que significó un
ahorro de cientos de miles de dólares para muchos hospitales. Lo que pudieron haber sido
recomendaciones provisionales razonables en respuesta a una epidemia, obviamente eran
inadecuadas en la situación endémica.
- Del mismo modo, ensayos comparativos han demostrado que las recomendaciones del CDC,
en el sentido que se cambien cada veinticuatro horas los circuitos de respiración del respirador
artificial, son demasiado estrictas y que estos pueden ser cambiados a intervalos de cuarenta y
ocho horas o más. Obteniéndose de esta manera ahorros considerables, sin perjuicio para la
salud de los pacientes.
- Se estima que la migración de bacterias peri-uretrales por el exterior de las sondas de drenaje
hacia la vejiga es importante en la patogénesis de la infección nosocomial del conducto urinario.
Se consideró que limpiar el meato uretral con un antiséptico era una intervención apropiada,
aunque la limpieza dos veces al día con providona-yodo, ungüento de poliantibiótico o agua y
jabón no redujo la tasa de infección. Asimismo, el flujo retrógrado de orina contaminada de la
bolsa de drenaje hacia la vejiga, puede ser la causa de algunas infecciones, pero los informes
preliminares de tasas reducidas de infección relacionada con la instilación de antisépticos en la
bolsa, no se pudieron confirmar en ensayos clínicos prospectivos.
- Se abogó por el uso de vendajes de plástico transparente para cubrir el sitio de entrada de las
sondas intravenosas, pues se creyó que facilitaban la inspección diaria del lugar a la par que
protegían la herida del catéter contra la contaminación. Empero, cuando se comparó con las
vendas de gasa, el plástico transparente estuvo relacionado con el crecimiento excesivo de
bacterias en el sitio del catéter y una tasa más alta de bacteriemia asociada con los catéteres.
El escepticismo es importante cuando se evalúan dispositivos médicos nuevos y costosos, cuya

utilización es promovida activamente por sus cualidades para el control de infecciones. La mayoría de

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estos productos ha aumentado el nivel de gastos de los hospitales en materiales, sin que se produzca la
anunciada reducción en la tasa de infección. Entre los productos que caen dentro de esta categoría
figuran las válvulas antirreflujo para tubos de drenaje urinario, filtros de aire para ventiladores y filtros
microbianos para tubos intravenosos. Esto no quiere decir, que ninguna de las medidas de control
recomendadas surten efecto alguno, aunque es sorprendente, cuán pocos de los procedimientos básicos
tan recomendados por el CDC (recomendaciones de la llamada “Categoría I”) han sido probados en
ensayos clínicos bien diseñados.
A continuación se muestra una selección de medidas de control de uso generalizado, junto con
unos cuantos acontecimientos prometedores que requieren más estudio.
Sistemas de Drenaje Urinario

El mantenimiento de un sistema de drenaje urinario cerrado y estéril es la medida más importante
para controlar las infecciones del conducto urinario relacionadas con el catéter. Al abrir el sistema para
obtener muestras de orina o para irrigar la vejiga, es obvio que aumenta el riesgo de infección; mientras
que con un diseño como el de los sistemas de drenaje que revelan cualquier alteración y aberturas para
tomar muestras de orina se reduce el riesgo. A corto plazo, los antimicrobianos sistémicos pueden
disminuir el riesgo de la infección relacionada con el catéter, pero en definitiva producen la infección
con organismos resistentes. No está claro si la profilaxis a corto plazo por dos o tres días produciría
un beneficio neto. Para el futuro, las mejoras en los materiales empleados en la fabricación de catéteres,
así como su revestimiento con agentes antimicrobianos como la plata, son campos prometedores que
requieren más investigación aplicada y clínica.
Cirugía
La práctica quirúrgica está muy ligada a la tradición, y pocos de sus rituales se basan en ensayos
clínicos bien diseñados. No obstante, ha surgido un consenso con respecto a varias medidas de
control, entre ellas periodos cortos de estadía pre-operativa en el hospital, tratamiento pre-operativo de
infecciones activas, no afeitar el lugar de la herida (especialmente la noche anterior a la cirugía),
preparación del campo operativo y cepillado de las manos con un antiséptico de amplio espectro
(preferiblemente con actividad antimicrobiana residual), limitación del tráfico en la sala de operaciones,
filtración de aire de alta eficiencia con cambios frecuentes del aire (veinte o más) por hora (pero sin
flujo de aire laminar o luz ultravioleta) y procedimientos adecuados de barreras y vestimenta. Suponiendo
que se sigan estas recomendaciones básicas, el factor más importante que determina el riesgo de
infección es la técnica del cirujano. Una cirugía innecesariamente prolongada, trauma excesivo a los
tejidos y uso del cauterizador, no erradicación del espacio muerto y el no establecimiento de drenajes,
así como, el uso innecesario o excesivo de materias extrañas, y la contaminación accidental de la
herida, predisponen al paciente a la infección. Afortunadamente, los antibióticos profilácticos pueden
compensar muchos problemas quirúrgicos. El efecto más obvio y drástico de profilaxis se observa en
procedimientos limpios-contaminados y contaminados en los cuales el riesgo de infección es el más
elevado. Sin embargo, se ha demostrado que los antibióticos profilácticos son efectivos en varios
procedimientos ‘limpios’ y se usan casi siempre para colocar materiales y dispositivos prostéticos, en
los cuales una infección de la herida acarrearía consecuencias catastróficas.
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Sondas Intravenosas
Parece que las mejoras hechas en el diseño del catéter intravenoso han surtido un gran efecto en
el riesgo de infección y bacteriemia relacionadas con materiales intravenosos. La substitución de
cánulas intravenosas periféricas de plástico rígido con sondas de Teflón o poliuretano, ha disminuido
el riesgo de flebitis y reducido al mínimo la incidencia de infección, especialmente si se cambian las
sondas cada dos o tres días. Las líneas centrales en forma de túnel, como los catéteres Broviac y
Hickmann, tienen un riesgo de infección por día, notablemente bajo, si se insertan y mantienen siguiendo
una técnica escrupulosa y los catéteres implantables, que salieron recientemente al mercado, que
tienen aberturas para inyecciones subcutáneas, parecen tener tasas de infección relativamente bajas e
incluso más bajas que antes. Los manguitos impregnados de plata pueden reducir el riesgo de
contaminación de los tubos centrales con la flora epidérmica, por lo que deben estudiarse más a fondo.
Para el futuro pueden esperarse catéteres impregnados de agentes antimicrobianos o hechos de materiales
que impidan la adhesión de bacterias; pero antes de aceptarlos, se deben probar rigurosamente para
determinar si son efectivos.
Sistemas de ventilación
Análisis epidemiológicos de los factores de riesgo, unidos a un mejor entendimiento de la
patogénesis de estas infecciones, han producido algunos avances importantes en este campo. Poco
después de que la ventilación mecánica revolucionara el cuidado intensivo, se reconoció que la neumonía
bacilar gram-negativa era una complicación a menudo mortal de esta nueva tecnología. El trabajo
pionero realizado por el grupo de Sanford, demostró que los nebulizadores en línea de gran volumen
generaban aerosoles que frecuentemente se contaminaban con bastoncillos gram-negativos. La
sustitución de esos nebulizadores con humidificadores en cascada y la introducción de procedimientos
universales de desinfección efectiva del equipo usado en la terapia respiratoria, surtió un gran efecto
sobre la neumonía relacionada con los ventiladores. Si se presta cuidadosa atención al uso y desinfección
adecuados de los nebulizadores de medicamentos, al suministro y almacenamiento de las soluciones
nebulizadas y al manejo correcto del condensado en los tubos del respirador, se puede reducir a
prácticamente cero, el riesgo de infección atribuido directamente al respirador. Sin embargo, la neumonía
nosocomial ha seguido siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad, particularmente en
pacientes ventilados después de una operación y con largas estadías en la unidad de cuidado intensivo.
Como estas infecciones figuran entre las más importantes, en cuanto a sus efectos en el paciente y el
costo para el hospital, es muy importante determinar el instituir nuevas medidas de control.
Varios investigadores han observado que la colonización gástrica con patógenos nosocomiales,
por lo general, ocurren en los pacientes de cuidado intensivo, con concentraciones de bacterias que a
menudo exceden de 105/ml. Normalmente, la acidez gástrica asegura una esterilidad casi perfecta del
estómago, pero la pérdida de esta barrera protectora, ya sea debido a aclorhidria o, más comúnmente,
a la profilaxis contra el sangrado por estrés con bloqueadores H2 o antiácidos, permite un crecimiento
exuberante de bacterias. El reflujo hacia la nasofaringe, ayudado e inducido por los tubos gástricos
que casi siempre se insertan en los pacientes tratados por intubación, produce la colonización de la
orofaringe. Los organismos también pueden llegar hasta la nasofaringe por la inoculación directa de
las manos del personal. La mayoría de los pacientes aspira las secreciones nasofaríngeas, incluso

60
cuando se trata de mantener inflado el manguito del tubo endotraqueal, lo que termina por producir
neumonía con los mismos patógenos que colonizaron previamente el estómago y la orofaringe. Ante
estas observaciones, algunos investigadores han tratado de prevenir la colonización del estómago y la
orofaringe mediante la instilación de antibióticos, de la misma manera que los oncólogos tratan de
prevenir la colonización de los pacientes neutropénicos con lavados bucales antimicrobianos y
“preparados de intestinos”. En los primeros ensayos, se introducía antibiótico (polimixina) mediante
aerosoles en el árbol traqueobronquial por el tubo endotraqueal durante brotes de neumonía por P.
aeruginosa. El uso constante redujo la amenaza de infección por pseudomonas, pero causó la neumonía
con organismos resistentes a la polimixina. El uso intermitente también disminuyó la incidencia de
neumonía por pseudomonas, mas no aumentó mucho la resistencia. Después se estudiaron regímenes
más estrictos de profilaxis con antibióticos por vía oral, endotraqueal y gástrica, obteniéndose reducciones
sorprendentemente grandes en el riesgo de la neumonía. Se necesita hacer más ensayos para evaluar
completamente el riesgo del surgimiento de la resistencia a los antibióticos.
Por otro lado, algunos investigadores han tratado de mantener la acidez gástrica como disuasivo
de la proliferación de organismos en el estómago, usando sulcrafato en lugar de neutralizadores del
ácido, para prevenir el sangrado gástrico. Estos estudios han demostrado una reducción en la incidencia
de neumonía, pero no parece que esta estrategia beneficiaría a pacientes ancianos debilitados, que
tienen un riesgo muy alto de contraer neumonía y que ya tienen un nivel elevado de acidez gástrica
(pH) debido a la producción deficiente de ácidos.
SALUD DE LOS EMPLEADOS

La campaña para controlar la transmisión de infecciones en el hospital debe incluir a los empleados.
Los aspectos del control de infección que afectan a la salud de los empleados incluyen, tanto la
protección del personal contra enfermedades contagiosas encontradas en el centro de trabajo, como la
protección de los pacientes contra los empleados infectados. Los programas de salud del personal han
progresado mucho, desde los días en que la actividad principal consistía en vigilar a los empleados que
manejaban alimentos para detectar Salmonella (ritual de poco o ningún valor). En los textos y pautas
generales para el control de infecciones publicadas por el CDC se podrán encontrar estudios exhaustivos
al respecto. Los programas contemporáneos incluyen los elementos principales siguientes:
Identificación de Empleados Susceptibles

Los presuntos empleados deberán pasar un examen inicial físico y de hoja clínica. Desde el
punto de vista del control de infecciones, este proceso se puede concentrar en la detección de individuos
con un sistema inmune suprimido que podrían ser más susceptibles a la infección y documentando a
aquellos con dermatitis o infecciones crónicas que serían más propensos a transmitir bacterias a los
pacientes. También se deberá pedir prueba de inmunización contra enfermedades virales de la niñez,
particularmente varicela, rubeola y sarampión.
De no existir antecedentes de varicela, podrá indicarse un análisis serológico, especialmente si

las responsabilidades clínicas incluirán a pacientes pediátricos o inmunosuprimidos, a fin de evitar el
caos que generalmente acompaña a la exposición imprevista a la varicela, en las salas. En vista de que
una serología fiable de la varicela es relativamente cara, se deberán sopesar cuidadosamente los costos
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y los posibles beneficios de estos programas. Con algunos programas se puede esperar a que ocurra
la exposición y someter a pruebas, únicamente a los empleados afectados y que no tienen antecedentes
de varicela. Esta estrategia es factible porque generalmente transcurren varios días entre la exposición
y el periodo de transmisibilidad, citando habría que retirar a esa persona del centro de trabajo.
No se deberá suponer la inmunidad a la rubeola, a menos que se haya administrado una vacuna
siguiendo las recomendaciones del Comité Asesor en Prácticas de Inmunización (ACIP) o que se
obtengan los resultados de la serología de la rubeola. Si el futuro empleado no puede presentar prueba
de inmunidad, algunos epidemiológicos de hospitales recomiendan hacer pruebas serológicas e inmunizar
a los individuos seronegativos, mientras que otros prefieren administrar la vacuna y no incurrir en el
gasto de las pruebas.
Las personas nacidas antes de 1957, casi siempre son inmunes al sarampión, pero los empleados
más jóvenes deberán ser vacunados rutinariamente a menos que ya lo hayan sido a la edad apropiada
o hayan pasado un examen serológico. Un antecedente de sarampión clínico no es del todo fiable,
aunque la mayoría de las autoridades aceptaría un certificado médico. Como algunas personas, a
pesar de haber sido inmunizadas en la infancia han contraído el sarampión al principio de un brote, la
Academia Americana de Pediatras y el ACIP, recientemente han abogado por una nueva inmunización
al comenzar el colegio, o más tarde, para tratar de reducir el riesgo de infección. Si se exige la vacuna
contra el sarampión o la rubeola, se deberá considerar la posibilidad de utilizar la vacuna del sarampión,
paperas y rubeola (MMR); pues, asegurará inmunidad contra estas tres enfermedades, aunque a un
costo considerablemente más elevado.
Durante las pruebas de selección, previas al empleo, se deberá determinar el estado de la

tuberculina de todos los candidatos. Se deberá hacer una prueba cutánea (preferiblemente usando
PPD), a menos que se presente documentación de una reacción anterior de 10 mm o más. Antecedentes
de vacunación con BCG, no obvian la necesidad de hacer la prueba cutánea, aunque inicialmente se
puede usar una dilución de PPD al 1.5 en individuos que fueron vacunados después de la infancia. En
algunas regiones del país se ha abogado por un procedimiento de prueba cutánea en dos etapas, con
objeto de reforzar la memoria inmunológica y eliminar pruebas de referencia falsamente negativas. Si
una prueba cutánea es positiva la primera vez, por lo general se hace una radiografía del tórax y se
ofrece orientación individual sobre profilaxis. Si resulta negativa, la frecuencia de las pruebas de
seguimiento rutinarias, dependerá de la probabilidad de exposición a pacientes infectados.
Se deberá preguntar al personal si tiene antecedentes de hepatitis. Se deberá alentar enérgicamente,

o incluso ordenar, la inmunización activa para la hepatitis B, en el caso de empleados en riesgo de
exposición al virus, dada la naturaleza de sus responsabilidades clínicas o de laboratorio. Muchas
instituciones hacen pruebas serológicas antes de considerar la inmunización, aunque en algunos casos
esto quizá no sea eficaz, en función del costo.
Las instituciones podrán decidir si ofrecen otras pruebas serológicas o vacunas como beneficios
para los empleados, pero estas no se pueden justificar desde el punto de vista del control de infecciones.
Por ejemplo, las mujeres en edad de procrear, con frecuencia piden que les hagan pruebas serológicas
de citomegalovirus (CMV), pero como el riesgo de adquirir el CMV en el centro de trabajo es
insignificante, estas pruebas se hacen a discreción del obstetra de la empleada.

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Protección de los Empleados Contra Exposiciones en el Trabajo

Se deberá recalcar la importancia de una notificación inmediata de la exposición a agentes de
potencial transmisible o materiales peligrosos, de modo que si se dispone de terapia, o si se requiere
hacer pruebas de diagnóstico, estas se puedan hacer oportunamente. Por ejemplo, la rápida administración
de inmunoglobulina de hepatitis B, puede prevenir la enfermedad clínica, mientras que si se administra
más tarde, no la evitará, Además, pueden arriesgarse reclamaciones por accidentes de trabajo, si la
exposición que supuestamente dio lugar a una infección no es notificado al servicio de salud del
empleado. Bajo ninguna circunstancia el personal deberá solicitar tratamiento extraoficial de los colegas
de la facultad médica, ya que esto puede llevar a un tratamiento irracional basado en el temor antes que
en los hechos. Por ejemplo, veintenas de empleados de las instituciones donde trabajan los autores,
recibieron profilaxis de rifampin para exposiciones meningocócicas insignificantes, antes de que se
pusiera en vigor una norma que exigía la aprobación del control de infecciones o de enfermedades
infecciosas y antes de que la farmacia del hospital dispensara recetas a los empleados.
Prevención de la Propagación Secundaria de Enfermedades

Contagiosas
Al personal también se le deberá decir cuándo debe notificar sus propias enfermedades al
departamento de salud de los empleados. Es sumamente importante asegurarle a los empleados que no
se les sancionará con pérdida de paga o de vacaciones, si se ven obligados a no trabajar por haber
notificado su enfermedad contagiosa. Se han publicado pautas detalladas para el personal que sufre de
enfermedades específicas. Algunas de esas pautas son arbitrarias, por lo que en muchos casos se
requiere una política flexible, particularmente, cuando pudiera arriesgarse la atención de los pacientes
por mantener en casa a un empleado.
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GUÍA DE APIC PARA LA SELECCIÓN Y USO DE DESINFECTANTES

William A. Rutala*
INTRODUCCIÓN
La necesidad de una desinfección y esterilización apropiadas ha sido subrayada en docenas de
trabajos que documentan la infección después de la descontaminación inapropiada de los artículos
utilizados en la atención de los pacientes. Debido a que es innecesario esterilizar todos los artículos de
atención a los pacientes, a través de los hospitales, sus políticas han de identificar si es procedente
limpiar, desinfectar o esterilizar los artículos tomando como base su uso proyectado. En 1982, el
Centro para el Control de las Enfermedades (CDC) preparó una “Guía para el Control Ambiental de
Hospitales”, que proporcionó instrucciones específicas para la selección y uso de los desinfectantes’.
Una versión revisada de esta Guía, titulada “Guía para Lavado de las Manos y Control Ambiental de
Hospitales, 1985”, fue publicada en noviembre de 1985. Esta última Guía no recomendó germicidas
químicos específicos formulados para el uso con el equipo médico y superficies ambientales en las
instalaciones de atención de salud. Más bien, la Guía del CDC, se concentró en las estrategias para la
desinfección y esterilización del equipo médico empleado, en un marco de atención de salud.
El propósito de la Guía de la Association for Practitioners in Infection Control (APIC), es una

versión actualizada y abreviada de una publicación anterior, tiene por finalidad ayudar a los profesionales
de atención de salud en sus decisiones relativas a la selección juiciosa y uso apropiado de desinfectantes
específicos. Al preparar esta Guía, se han consultado artículos en la literatura científica para corroborar
las declaraciones contenidas en los rótulos de los fabricantes, debido a que dichas declaraciones no
pueden someterse a una verificación sistemática. La ineficacia de los desinfectantes advertida,
contrariamente a las declaraciones contenidas en los rótulos, puede deberse a deficiencias en los
métodos de prueba, o a pruebas realizadas indebidamente. Además, las pruebas en uso no se han
incorporado a toda la metodología de la Agencia de Protección Ambiental (EPA) (por ejemplo, la
prueba de actividad tuberculicida de la Asociación de Químicos Analíticos Oficiales [AOA ]) y se han
demostrado faltas cuando algunos desinfectantes se someten a condiciones, tales como la dilución,
edad y presencia de materia orgánica, que neutralizan su actividad antimicrobiana. También, hay que
reconocer que las declaraciones sobre registro de EPA se basan en datos de la eficacia microbicida
presentados por el fabricante. EPA no realiza pruebas de la eficacia antes y después del registro.
* División de Enfermedades Infecciosas. Departamento de Medicina, Universidad de Carolina del Norte y para el
Departamento de Epidemiología de Hospitales, Hospitales de la Universidades de Carolina del Norte.

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DEFINICIONES
Para los fines de esta Guía, se utilizarán las definiciones siguientes:
Esterilización es la total eliminación o destrucción de todas las formas de vida microbiana. Se

consigue en el hospital mediante procesos físicos o químicos. El vapor a presión, el calor seco, el gas
de óxido de etileno y los productos químicos líquidos son los principales agentes esterilizantes utilizados
en el hospital. Con el término esterilización se pretende transmitir un significado absoluto, no un
significado relativo.
Desinfección describe un proceso que elimina muchos o todos los microorganismos patógenos
en objetos inanimados, con la excepción de las esporas bacterianas. Esto se consigue generalmente
mediante el uso de productos químicos líquidos o pasteurización húmeda en marcos de atención de
salud. La eficacia de la desinfección depende de cierto número de factores, cada uno de los cuales
puede anular o limitar la eficacia del proceso. Algunos de los factores que se ha demostrado que
inciden en la eficacia de la desinfección son los de la limpieza previa del objeto, la carga orgánica en el
objeto, el tipo y nivel de contaminación microbiana, la concentración y tiempo de exposición al germicida,
la configuración física del objeto (por ejemplo, ranuras, orificios, articulaciones, lúmenes), y la
temperatura y pH del proceso de desinfección. En varias referencias puede hallarse un tratamiento
más amplio de estos y otros factores que afectan a la desinfección y la esterilización. Los desinfectantes
químicos pueden clasificarse de acuerdo con varios sistemas. Esta Guía utiliza la terminología empleada
por la “Guía para el Lavado de las Manos y Control Ambiental de Hospitales” del CDC, de 1985, en la
que se definen los niveles de desinfección como esterilización, desinfección de alto nivel, desinfección
de nivel intermedio y desinfección de nivel bajo. Estos términos también fueron utilizados en la “Guía
para la Prevención de la Transmisión del Virus de Inmunodeficiencia Humana y el Virus de la Hepatitis
B, al Personal de Atención de Salud y Seguridad Pública” del CDC. Una desinfección de alto nivel
puede esperarse que destruya todos los microorganismos, con la excepción de altos números de
esporas bacterianas. La desinfección de nivel intermedio inactiva el organismo Mycrobacterium
tuberculosis, las bacterias vegetativas, la mayoría de los virus y la mayoría de los bongos, pero no
destruye necesariamente las esporas bacterianas. La desinfección de nivel bajo puede destruir la
mayoría de las bacterias, algunos virus y algunos hongos, pero no puede dependerse de ella para
eliminar microorganismos resistentes, tales como los bacilos de la tuberculosis o las esporas bacterianas.
Limpieza es la eliminación de todo material extraño (por ejemplo, tierra, material orgánico) de
los objetos. Esta operación se logra normalmente con agua, acción mecánica y detergentes. La
limpieza ha de preceder a los procedimientos de desinfección y esterilización.
Germicida es un agente que destruye los microorganismos, especialmente los organismos

patógenos (“gérmenes”). Otros agentes designados por palabras con el sufijo -cida (por ejemplo,
virucida, fungicida, bactericida, esporicida, tuberculicida) destruyen el microoganismo identificado
por el prefijo. Por ejemplo, un producto bactericida es un agente que destruye las bacterias. Los
productos químicos utilizados para destruir todas las formas de vida microbiana, incluidas las esporas
fungales y bacterianas, se denominan esterilizantes químicos. Estos mismos germicidas químicos
pueden, también, ser parte de un proceso de desinfección de alto nivel cuando se utilizan por períodos
de exposición más cortos. Desinfectante es un germicida que inactiva prácticamente todos los
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PFSS - MINSA
65
microorganismos patógenos reconocidos, pero no necesariamente todas las formas microbianas (por
ejemplo, endosporas bacterianas) en objetos inanimados. Los germicidas, incluyendo los esterilizantes
y desinfectantes, son registrados y controlados por EPA. Un antiséptico es un germicida químico
formulado para uso en la piel o en el tejido del cuerpo y no debería utilizarse para descontaminar
objetos inanimados. La selección y uso de los antisépticos se trata extensamente en otra Guía de
APIC. Los productos antisépticos son registrados y regulados por la Administración de Alimentos y
Medicamentos.
ENFOQUE RACIONAL PARA LA DESINFECCIÓN Y LA ESTERILIZACIÓN

Hace veinte años, E.H. Spaulding concibió un enfoque racional para la desinfección y esterilización
de los artículos o equipo utilizados en la atención de los pacientes. Este método de clasificación es tan
claro y lógico que ha sido conservado, perfeccionado y utilizado con éxito por los practicantes de]
control de las infecciones y otras personas al proyectar métodos para desinfección o esterilización.
Spaulding estaba convencido de que la naturaleza de la desinfección podría comprenderse más fácilmente
si los instrumentos y artículos utilizados en la atención de los pacientes se dividían en tres categorías
tomando corno base el riesgo de infección en el uso de dichos artículos. Las tres categorías de
artículos que describió fueron: crítica, semicrítica y no crítica.
Artículos críticos
Los artículos asignados a la categoría de artículos críticos presentan un alto riesgo de infección
si el artículo es contaminado con cualquier microorganismo, incluyendo las esporas bacterianas. Así
pues, es crítico que los objetos que entran en tejido estéril o en el sistema vascular sean estériles. Esta
categoría incluye instrumentos quirúrgicos, catéteres cardíacos y urinarios, implantaciones y agujas.
La mayoría de los artículos comprendidos en esta categoría deberán adquiriese como artículos estériles
o ser esterilizados por vapor a presión si es posible. Si es térmicamente lábil, el objeto puede tratarse
con óxido de etileno o, si otros métodos son inadecuados, con un esterilizador químico. El Cuadro l,
presenta varios germicidas clasificados como esterilizantes químicos. Entre éstos figuran las
formulaciones a base de glutaraldehído del 2%, peróxido de hidrógeno estabilizado del 6% y dióxido de
cloro administrado a demanda. Puede dependerse de que los esterilizamos químicos produzcan esterilidad
sólo si una limpieza adecuada precede al tratamiento y si se cumplen los lineamientos apropiados en
cuanto a carga orgánica, tiempo de contacto, temperatura y pH.
Artículos semicríticos
Los artículos semicríticos son aquellos objetos que entran en contacto con las membranas
mucosas o con la piel que no está intacta. Estos artículos han de estar libres de todos los
microorganismos, con la excepción de altos números de esporas bacterianas. Las membranas mucosas
intactas son generalmente resistentes a la infección por esporas bacterianas comunes, pero son
susceptibles a otros organismos, tales como los bacilos de la tuberculosis y los virus. Se incluyen en
esta categoría el equipo de terapia respiratoria y anestesia, los endoscopios y las arandelas de ajuste del
diafragma. Los artículos semicríticos requieren generalmente desinfección de alto nivel, con el uso de
pasteurización húmeda o germicidas químicos. El glutaraldehído, el peróxido de hidrógeno estabilizado,
el cloro y los compuestos de cloro son desinfectantes de alto nivel de confianza, siempre que se tengan
en cuenta los factores que influyen en los procedimientos germicidas (Cuadro l).

66
Los laparoscopios, artroscopios y otros aparatos análogos que entran en el tejido estéril deberían
esterilizarse en condiciones ideales. Sin embargo, si se utiliza desinfección de alto nivel, se requiere un
enjuague con agua estéril después de la desinfección para evitar contaminación con organismos
transmitidos a través del agua del grifo. Después del enjuague, los dispositivos han de secarse de
acuerdo con un método que no vuelva a contaminar el artículo (por ejemplo, aire caliente filtrado).
Algunos artículos semicríticos (por ejemplo, depósitos de hidroterapia utilizados para pacientes
cuya piel no está intacta, termómetros) pueden requerir sólo desinfección de nivel intermedio. La
desinfección de nivel intermedio (por ejemplo, cloro, desinfectantes fenólicos y yodoforos) inactivan
el organismo M. tuberculosis, las bacterias vegetativas, la mayoría de los virus y la mayoría de los
hongos pero no destruyen necesariamente las esporas bacterianas.
Artículos no críticos
Estos artículos entran en contacto con la piel intacta pero no con las membranas mucosas. La
piel intacta actúa como barrera eficaz contra la mayoría de los microorganismos y la esterilidad no es
crítica. Entre los ejemplos de artículos no críticos figuran las bandejas de cama, los dispositivos para
medir la presión sanguínea, las muletas, los pasamanos o barandillas de lecho, la ropa de cama, algunos
utensilios para alimentación, las mesitas de noche y los muebles de los pacientes. La mayoría de los
artículos reutilizables no críticos pueden limpiarse en el lugar en que se utilizan y no necesitan ser
transportados a una zona de limpieza central. Pueden utilizarse los desinfectantes de bajo nivel incluidos
para artículos no críticos que aparecen en el Cuadro l.
206
Cuadro 1. Métodos de esterilización y desinfección
Esterilización Desinfección
Artículos críticos (que entran Nivel alto (artículos semicríticos; que Nivel intermedio (algunos Nivel bajo (artículos no
en el tejido o sistema vascular o la entran en contacto con la membrana artículos críticos y artículos críticos; que entran en
sangre que fluye de ellos) mucosa o la piel no intacta) no críticos)a contacto con piel intacta)
Objeto Procedimento Procedimento tiempo Procedimento (tiempo de Procedinúento (tiempo de Procedimiento (tiempo de
de exposición (hora) exposición 20 ≥ min)b,c exposición 10 ≤ min) exposición 10 ≤ min)
Superficie lisa y A MR C H H
dura a B MR D J I
C MR E K J
D 6 Fd K
E 6 G L
Tubos de goma y A MR C
catéteres B MR D
C MR E
D 6 Fd
E 6
Tubos de A MR C
polietileno y B MR D
catéteres c,e C MR E
D 6 Fd
E 6
B MR C
Instrumentos con C MR D
lentes D 6 E
E 6
Hf
A MR C
Termómetros (de B MR D
boca y recto)f C MR E
Instrumentos D 6
articulados E 6
Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios

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68
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Cuadro 1. Métodos de esterilización y desinfección
Esterilización Desinfección
Artículos críticos (que entran Nivel alto (artículos semicríticos; que Nivel intermedio (algunos Nivel bajo (artículos no
en el tejido o sistema vascular o la entran en contacto con la membrana artículos críticos y artículos críticos; que entran en
sangre que fluye de ellos) mucosa o la piel no intacta) no críticos)a contacto con piel intacta)
Objeto Procedimento Procedimento tiempo Procedimento (tiempo de Procedinúento (tiempo de Procedinúento (tiempo de
de exposición (hora) exposición 20 ≥ min)b,c exposición 10 ≤ min) exposición 10 ≤ min)
Superficie lisa y A MR C H H
dura a B MR D J I
C MR E K J
D 6 Fd K
E 6 G L
Tubos de goma y A MR C
catéteres B MR D
C MR E
D 6 Fd
E 6
Tubos de A MR C
polietileno y B MR D
catéteres c,e C MR E
D 6 Fd
E 6
B MR C
Instrumentos con C MR D
lentes D 6 E
E 6
Hf
A MR C
Termómetros (de B MR D
boca y recto)f C MR E
Instrumentos D 6
articulados E 6
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Cuadro 1. Métodos de esterilización y de desinfección (Leyenda)

Modificado de Rutala WA. En: Wenzel RP, editores. Prevención y control de las infecciones, no nosocomiales. Baltimore
& Wilkins, 1987:257-82; y de Simons BP, Am J. Infect Control 1993, 11:96-115.
A, Esterilización térmica, incluyendo vapor y aire caliente (véanse las recomendaciones del fabricante).
B, Gas de óxido de etileno (véanse las recomendaciones del fabricante).
C, Formulaciones a base de glutaraldehído (2%) (una formulación de glutaraldehído-fenato de fuerzo completa

también se ha demostrado que esteriliza los artículos que se han introducido en la solución por 6 3/4 horas. Hay
que tener cuidado con todas las formulaciones a base de glutaridehído cuando se prevé una dilución adicional en
uso).
D, Dióxido de cloro administrado a demanda (corroe el aluminio, el cobre, el metal, el acero inoxidable de la serie
400 y el cromo con una exposición prolongada).
E, Peróxido de hidrógeno estabilizado de 6% (corroe el cobre, el zinc y el metal).
F, Pasteurización húmeda a 75ºC por 30 minutos después de limpieza con detergente.
G, Hipoclorito de sodio (1000 ppm de cloro disponible corroe los instrumentos de metal)
H, Alcohol etílico o isopropílico (70% a 90%).
1, Hipoclorito de sodio (100 ppm de cloro disponible).
1, Solución de detergente germicida fenólico (seguir el rótulo del producto para la dilución-uso).
K, Solución de detergente germicida de yodoforo (seguir el rótulo del producto por la dilución-uso).
L, Solución de detergente germicida de amomio cuaternario (seguir el rótulo del producto para la dilución-uso).
MR, Recomendaciones del fabricante.
a Ver el texto donde se explica la hidroterapia.
b Cuanto mayor sea la exposición a un desinfectante, tanto más probable será que se eliminen todos los
microorganismos. La exposición por diez minutos no es adecuada para desinfectar muchos objetos, especialmente
los que son difíciles de limpiar, debido a tener conductos estrechos u otras áreas que pueden albergar material
orgánico y bacterias. Una exposición de 20 minutos puede ser el tiempo mínimo requerido para destruir con
seguridad el organismo M. tuberculosis con glutaraldehído.
c Los tubos han de llenarse completamente de desinfectante para su desinfección, teniendo cuidado de evitar que
queden atrapadas burbujas de aire durante la inmersión.
d Pasteurización (desinfector-lavador) de la terapia respiratoria y equipo de anestesia es una alternativa reconocida

a la desinfección de alto nivel. Algunos datos impugnan la eficacia de algunas unidades de pasteurización.
e La termoestabilidad debería investigarse, cuando proceda.
f Datos limitados sugieren que se necesita al menos una exposición de 20 minutos. No mezclar los termómetros de
recto y boca en ninguna etapa de su manipulación o elaboración.

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Cuadro 2. Clasificación de los dispositivos, procesos y productos germicidas
Clasificación de los dispositivos Clasificación del Proceso Clasificación del Producto por
Spaulding EPA
Críticos (entra en tejido estéril o Esterilización: Esterilizante desinfectante

sistema vascular) Producto químico esporicida;
Implantes, bisturíes, agujas y otros contacto prolongado
instrumentos, etc.
Semicríticos (tocan la membrana Desinfección de alto nivel: Pro- Esterilizante/desinfectante

mucosa) ducto químico esporicida; con-
Endoscopios flexibles, laringos- tacto por breve espacio de tiem-
copios, tubos endotraqueanos y po
otros instrumentos análogos.
No críticos (tocan la piel intacta) Desinfección de nivel interme- Desinfectante de hospital con
Estetoscopios, parte superior de dio declaración en rótulo para ac-
las mesas, suelo, etc. tividad tuberculicida.
Desinfección de nivel bajo Desinfectante de hospital sin

declaración en rótulo para ac-
tividad tuberculicida
Modificado de Favero MS, Bond WW. Desinfección química de materiales médicos y quirúrgicos. En block SS. editores.
Desinfección, esterilización y preservación. 4ta. Edición. Filadelfia: Lea & Febiger (Filadelfia: Lea & Febiger -en
imprenta-).
En 1985, la recomendación del CDC para limpiar los vertidos de sangre y fluidos corporales,
incluyó la limpieza con un detergente seguida de descontaminación con un desinfectante de hospital
tuberculicida aprobado por EPA, que excluye la mayoría de los compuestos de amonio cuaternario.
Algunos de los operarios de atención de salud han interpretado esta recomendación como exclusión de
los compuestos de amonio cuaternario para la limpieza ambiental de rutina. Esta no fue la intención del
CDC. Considerando que no se ha documentado un modo ambientalmente mediatizado de transmisión
del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), que los compuestos de amonio cuaternario inactivan el
VIH y que todas las declaraciones de los rótulos microbiocidas y datos de inactivación del virus de la
hepatitis B (VHB) por germicidas se basan en tiempos de exposición (es decir, diez minutos), que rara
210
PFSS - MINSA
71
vez se alcanzan en superficies no críticas, entonces todo detergente/desinfectante registrado por EPA
debería ser adecuado para la limpieza de superficies ambientales no críticas contaminadas con sangre.
En ciertas situaciones, el uso de un agente tuberculicida puede ser apropiado; por ejemplo, la
contaminación importante con sangre de un artículo no crítico, tal como un estetoscopio o un vertido
sustancial de sangre en una superficie de trabajo. Debido a que los hipocloritos y otros germicidas se
inactivan sustancialmente en presencia de la sangre, la superficie debería limpiarse antes de la aplicación
de un desinfectante registrado por EPA.
El Cuadro 2, correlaciona las tres clasificaciones de dispositivos (es decir, críticos, semicríticos
y no críticos) con la clasificación de procesos de Spaulding y las clasificaciones de productos de EPA.
CAMBIOS DESDE 1981

Como guía para la adecuada selección y uso de los desinfectantes, el CDC preparó en 198 1, un
cuadro y éste se presenta en forma modificada (Cuadro l). Este cuadro contiene varios cambios de la
Guía original del CDC. Primero, se ha eliminado el alcohol-formaldehído como agente esterilizante
químico y desinfectante de alto nivel debido a que ha dejado de desempeñar un papel en las estrategias
de desinfección. Es corrosivo, irritante y tóxico y no se utiliza comúnmente. Segundo, se ha agregado
al cuadro un nuevo agente esterilizante, el dióxido de cloro administrado a demanda. Tercero, agentes
fenólicos y yodoforos del 3 % se han eliminado como desinfectantes de alto nivel debido a su eficacia
dudosa contra las endosporas bacterianas, M. tuberculosis y/o algunos hongos. Cuarto, el alcohol
isopropílico y los alcoholes etílicos se han excluido como desinfectantes de alto nivel debido a su
incapacidad de inactivar las esporas bacterianas y a la incapacidad del alcohol isopropílico para inactivar
los virus hidrofílicos. Quinto, una dilución de glutaraldehído-fenato de l:16 (0.13% de glutaraldehído,
0.44 % de fenol) se ha eliminado del cuadro como desinfectante de alto nivel debido a que pierde su
actividad bactericida en presencia de una carga orgánica (aproximadamente 4% de sangre), no es
eficaz contra la especie Aspergillus después de un tiempo de exposición de 30 minutos, y es incapaz de
inactivar las esporas bacterianas. Además, Isenberg y colaboradores, utilizando una prueba en
suspensión, hallaron que la solución no sometida a tensión de una dilución de l:16 de glutaraldehído-
fenato producía sólo una destrucción del 90% contra el Mycrobacterium bovis en diez y sesenta
minutos. Sexto, el tiempo de exposición requerido para lograr una desinfección de alto nivel se ha
modificado de diez a treinta minutos a veinte minutos o más?.
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DESINFECCIÓN Y

ESTERILIZACIÓN DEL EQUIPO DE HOSPITALES
Un problema asociado con el plan de clasificación de Spaulding arriba citado, es la simplificación
excesiva, por ejemplo, ese plan no considera los problemas con el proceso del equipo médico complicado
que a veces es térmicamente lábil o los problemas de inactivar ciertos microorganismos. Así pues, en
algunas situaciones, es aún difícil seleccionar un método de desinfección después de considerar las
categorías de riesgo para los pacientes. Esto ocurre en especial con los dispositivos médicos que caen
dentro de la categoría semicrítica. Al contrario de los artículos críticos y no críticos, que requieren
esterilización y desinfección de bajo nivel, respectivamente, existe controversia en cuanto a si deberíamos
esterilizar o desinfectar con nivel elevado los mecanismos médicos o equipo de atención de pacientes

72
semicríticos. El CDC recomienda que el equipo semicrítico (por ejemplo, endoscopios, circuitos de
respiración de anestesia y equipo de terapia respiratoria) sea objeto de una desinfección de alto nivel’.
La esterilización al vapor de artículos semicríticos presenta un problema debido a su naturaleza
térmicamente lábil, mientras que el uso del óxido de etileno puede consumir demasiado tiempo para
empleo rutinario entre pacientes. Aunque el valor de la esterilización de los artículos semicríticos
puede parecer evidente, no existe evidencia de que la esterilización reduzca el riesgo de infección. El
estudio que evaluó los beneficios relativos a la infección de esterilizar equipo semicrítico, demostró
que el uso de circuitos de respiración de anestesia estériles no reducía la tasa de infecciones pulmonarias
postoperativas en comparación con circuitos lavados simplemente con jabón y agua”. Supuestamente,
razones como ésta son la causa por la que la mayoría de los procedimientos realizados con equipo
semicrítico se efectúan con equipo que ha sido procesado mediante desinfección de alto nivel en vez
de esterilización.
Los instrumentos endoscópicos son especialmente difíciles de desinfectar y fáciles de dañar

debido a su diseño complicado y materiales delicados. Puede requerirse un tiempo de inmersión de al
menos veinte minutos en glutaraldehído de 2% para desinfectar adecuadamente algunos artículos
semicríticos, tales como los endoscopios, entre procedimientos con pacientes. Al examinar los informes
de infecciones nosocomiales relacionadas sólo con los endoscopios, hallamos varios informes relativos
a numerosos microorganismos (por ejemplo, M. tuberculosis, Pseudomoas aeruginosa, Serratia
marcescens, Salmonella sp.) atribuibles a una limpieza inadecuada, una selección inapropiado del agente
desinfectante, tiempo de exposición insuficiente o, a no haber expuesto una porción del equipo al
desinfectante”-”. Los brotes producidos por accesorios endoscópicos, tales como las válvulas de
succión y las pinzas de biopsias, apoyan una recomendación” en el sentido de que, si dicho artículo no
puede limpiarse de toda la materia extraña, debería esterilizarse, preferiblemente al vapor.
Se ha suscitado la cuestión relativa a la necesidad de esterilización o desinfección de alto nivel de

mecanismos médicos semicríticos contaminados con sangre de pacientes infectados con el VIH o el
VHB o con secreciones respiratorias de un paciente con tuberculosis pulmonar. La recomendación del
CDC para desinfección de alto nivel es apropiada ya que los experimentos han demostrado que el VIH,
el VHB y la tuberculosis se inactivan utilizando germicidas químicos comúnmente utilizados (Cuadro
3).
Un agente infeccioso que puede requerir recomendaciones singulares de descontaminación es el
virus de la enfermedad Creulzfeldt-Jacob. La necesidad de dichas recomendaciones se debe a una
subpoblación sumamente resistente de virus patógenos similares a los de la enfermedad Creutzfeldt-
Jacob y a la protección proporcionada al virus asociado con el tejido. La esterilización al vapor por una
hora, a una temperatura de 132 grados centígrados, se ha recomendado como el método preferido
para el tratamiento del material contaminado. La inmersión en hidróxido de sodio 1 N (que es una
materia cáustica) por una hora, a temperatura ambiente, es un procedimiento de alternativa para los
artículos críticos y semicríticos cuando no es posible utilizar autoclave. Debido a que los artículos no
críticos de atención de pacientes o superficies no críticas (por ejemplo, mesas de autopsia, suelos) no
han producido transmisión de la enfermedad, estas superficies pueden desinfectarse con lejía (no
diluida o con hasta l: 10 de dilución) o hidróxido de sodio 1 N, a temperatura ambiente, por espacio de
15 minutos o menos.
212
PFSS - MINSA
73
Cuadro 3. Inactivación del virus de la hepatitis B (VHB)

y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) por desinfectantes
Concentración inactivante Concetración Inactivante

Desinfectante 105 HBV, 10min, 20ºC* 105 HIV,≤10 min, 25ºC**
Dióxido de cloro ND ND***

Alcohol etílico ND 50%
Formalina ND ND***
Glutaraldehído 2% ND***
Fenato-glutaraldehído 0.13% glutaraldehído-0.44% fenol ND
Peróxido de hidrógeno ND 0.3%
Yodoforo 80 ppm ND***
Alcohol isopropílico 70% 35%
Paraformaldehído ND 0.5%
Desinfectante fenólico ND 0.5
Amonio cuaternario ND ND***
Hipoclorito de sodio 500 ppm 50 ppm
ND, sin datos
* Datos de Bond y colaboradores
** Datos de Martín y colaboradores
*** Otros investigadores han utilizado la actividad de transcriptasa inversa y/o análisis de infectividad por virus
para determinar la actividad de otros desinfectantes contra el VIH. Entre otros desinfectantes que inactivan el
VIH figuran una dilución de 1:200 de dióxido de cloro, 1 % de formatina o 25% de yodoforo, 0.08% de un
compuesto de amonio cuaternario y glutaraldehído.
Varios otros problemas están asociados con la desinfección de los artículos utilizados en la
atención de los pacientes. El tiempo óptimo de contacto y el plan de desinfección no se conocen para
todo el equipo (por ejemplo, tonómetros, instrumentos crioquirúrgicos), e incluso cuando se conocen,
las recomendaciones pueden ser difíciles de cumplir en muchas situaciones. La escasez de estudios
publicados sobre desinfectantes hace que la actividad microbicida de los nuevos productos (por ejemplo,
ácido paracético, formulaciones amortiguadas de ácido hipocloroso, 0.5 % de glutaraldehído con
0.03% de orto-fenofenol y 0.01 % de para-amilfenolterciario) sea difícil de evaluar.

74
DESINFECTANTES
En un marco de atención de la salud, se utiliza un gran número de desinfectantes, entre ellos el
alcohol, cloro y compuestos de cloro, formaldehído, glutaraldehído, peróxido de hidrógeno, yodoforos,
agentes fenólicos y compuestos de amonio cuaternario. Estos desinfectantes no son intercambiables
y el análisis siguiente, de las características de desempeño de cada uno, tiene la finalidad de proporcionar
al usuario suficiente información para seleccionar un desinfectante apropiado y utilizarlo de la forma
más segura y eficaz. Hay que reconocer que pueden atribuirse costos excesivos a concentraciones
incorrectas, germicidas inapropiados y, a veces, a la selección de un nombre de marca en vez de
germicidas genéricos. Además, algunos desinfectantes están formulados en combinaciones (por ejemplo,
peróxido de hidrógeno y ácido paracético) que pueden alterar su actividad antimicrobiana. Cada
formulación de ingredientes activos e inertes se considera como un producto singular y ha de someterse
al proceso de aprobación de registro de EPA. Finalmente, enfermedades cutáneas ocupacionales entre
los empleados encargados de la limpieza han estado asociadas con el uso de varios desinfectantes,
tales como, el formaldehído, glutaraldehído, cloro y otros productos y deberían adaptarse precauciones
(por ejemplo, uso de guantes, ventilación adecuada, etc.) para reducir al mínimo la exposición.
Alcohol
En el área de la desinfección de hospitales, el alcohol se refiere a dos compuestos químicos
solubles en agua cuyas características germicidas se subvaloran generalmente. Son el alcohol etílico
y el alcohol isopropílico. Estos alcoholes son rápidamente bactericidas, más que bacteriostáticos,
contra formas vegetativas de bacterias, también son tuberculicidas, fungícidas y virucidas; pero no
destruyen las esporas bacterianas. Su actividad destructivo de bacterias, hongos y virus desciende
pronunciadamente cuando se diluyen en una concentración menor de 50% y la concentración bactericida
óptima está comprendida en la gama de 60% a 90% por volumen. La explicación más factible para la
acción antimicrobiana es la desnaturalización de las proteínas.
Los alcoholes no se recomiendan para esterilizar materiales médicos y quirúrgicos, principalmente

debido a su falta de acción esporicida y a su incapacidad de penetrar materiales ricos en proteínas. Las
infecciones fatales de heridas postoperativas con organismos Clostridium, han ocurrido cuando se
utilizaron alcoholes para esterilizar los instrumentos quirúrgicos contaminados con esporas bacterianas.
Así pues, el alcohol etílico y el alcohol isopropílico no son desinfectantes de alto nivel debido a su
incapacidad de inactivar las esporas bacterianas y debido a la incapacidad del alcohol isopropílico para
destruir los virus hidrofílicos (por ejemplo, ecovirus, coxsackievirus). Los alcoholes se han utilizado
para desinfectar termómetros de boca y recto y endoscopios de fibra óptica. Los enjuagues de alcohol
se han utilizado durante años para desinfectar pequeñas superficies, tales como, tapones de caucho
para frascos de medicamentos de dosis múltiple. Dos estudios recientes demostraron la eficacia del
alcohol isopropílico de 70% para desinfectar cabezas de transductores reutilizables en un ambiente
controlado. En contraste, Beck-Sague y Jarvis, describieron tres brotes cuando se utilizó alcohol para
desinfectar cabezas de transductores en un marco de unidad de cuidados intensivos. Además, el
alcohol se utiliza ocasionalmente para desinfectar superficies externas de equipo (por ejemplo,
estetoscopios, ventiladores) o áreas de preparación de medicamentos. Las desventajas de los alcoholes
en el equipo son las de que dañan los elementos donde van montados los instrumentos con lentes,
214
PFSS - MINSA
75
tienden a hinchar y endurecer la goma y ciertos tubos de plástico, después de un uso prolongado y
repetido, y manchan las losetas o baldosas de caucho y plástico. Los alcoholes son inflamables y, por
tanto, han de almacenarse en una zona fría y bien ventilada. También se evaporan con rapidez,
haciendo así difícil de conseguir un tiempo de contacto prolongado, a menos que se inmersionen los
artículos.
Cloro y compuestos de cloro

Los hipocloritos son los desinfectantes a base de cloro más ampliamente utilizados y se dispone
de ellos en forma líquida (por ejemplo, hipoclorito de sodio) y en forma sólida (por ejemplo, hipoclorito
de calcio). Tienen un amplio espectro de actividad antimicrobiana y son poco costosos y actúan con
rapidez. Su uso en los hospitales es limitado por su capacidad corrosiva, su activación por la Materia
orgánica y su inestabilidad relativa. La actividad microbicida del cloro es atribuida principalmente al
ácido hipocloroso no disociado (HOCI). La disociación del ácido hipocloroso a una forma menos
microbicida (ion de hipoclorito u OCI) depende del pH. A medida que aumenta el pH, se forma más
ion de hipoclorito y disminuye la actividad microbicida. Un riesgo potencial es la producción del
carcinógeno éter bis-clorometílico cuando las soluciones de hipoclorito entran en contacto con
formaldehído y la producción del carcinógeno animal trihalometano cuando se hiperclorina el agua
caliente. Una mezcla de hipoclorito de sodio con ácido también producirá una rápida evolución de gas
de cloro tóxico.
Entre otros posibles compuestos que liberan cloro y se utilizan en un marco de hospitales
figuran el dióxido de cloro de administración a demanda y la cloramina-T. La ventaja de estos compuestos
sobre los hipocloritos, es la de que retienen el cloro por más tiempo y así ejercen un efecto bactericida
más prolongado.
No se ha esclarecido el mecanismo exacto mediante el cual el cloro libre destruye los

microorganismos. El mecanismo postulado de desinfección del cloro es la inhibición de algunas
reacciones enzimáticas clave dentro de la célula, desnaturalización de proteínas e inactivación de
ácidos nucleícos”.
Bajas concentraciones de cloro libre tienen un efecto biocida sobre M. tuberculosis (50 ppm) y
bacterias vegetativas (<1 ppm), en cuestión de segundos. Debido a que la lejía doméstica contiene
5,25% de hipoclorito de sodio, o 52.500 ppm disponibles de cloro, una dilución de 1:1000 de lejía
doméstica proporciona unas 50 ppm disponibles de cloro y una dilución de 1:50 de lejía doméstica
proporciona aproximadamente 1000 ppm (Cuadro 4). Una concentración de 100 ppm destruirá agentes
fungales en menos de una hora, y una solución de hipoclorito que contiene 25 ppm de cloro disponible
inactiva 106 Micoplasma Micoides/ml, en :cuestión de quince segundos en ausencia de materia orgánica.
Klein y Deforest declararon que veinticinco virus diferentes eran inactivados en diez minutos con 200
ppm de cloro disponible. Los experimentos utilizando el Método de Dilución-Uso AOAC han demostrado
que 100 ppm de cloro libre destruirá de 106 a 107 organismos Staphylococcus aureus, Salmonella
choleraesuis y P. aerugínosa en cuestión de menos de diez minutos.

76
Cuadro 4. Preparación y estabilidad de las soluciones de cloro
Concentración de cloro deseada

5 000 ppm 1 000 ppm 500 ppm 100 ppm
Dilución de lejía (5.25% NaOCI) 1:10* 1:50 1:100 1:500

preparada nuevamente para uso
dentro de 24 horas
Dilución de lejía (5.25% MaOCl) 1:5** 1:25 1:50 1:250

preparada nuevamente y utilizada
para 1-30 días.
* Para lograr una dilución de l:10. añadir una parte de lejía y una parte (te agua.
** Para lograr una dilución 1:5, añadir una parte de lejía y cuatro partes de agua.
Se dispone de algunos datos para el dióxido de cloro que corroboran las declaraciones contenidas
en los rótulos de los fabricantes respecto a las propiedades bactericidas, fungicidas, tuberculicidas,
esporicidas y virucidas. En 1986, se retiró del mercado voluntariamente un producto de dióxido de
cloro cuando se halló que su uso ocasionaba fugas en la membrana dializadora, que permitían a las
bacterias emigrar del lado del fluido de diálisis del dializador al lado de la sangre en las membranas
construidas a base de celulosa.
Una solución de cloro inorgánico se utiliza para desinfectar cabezas de tonómetros y para la
desinfección local de la parte superior de mostradores o estantes y suelos. El CDC, ha recomendado
una dilución de 1:10 de 5.25 % de hipoclorito de sodio para limpiar los vertidos de sangre y al menos
500 ppm de cloro disponible por diez minutos se recomienda para la descontaminación de maniquíes
de capacitación en resucitación cardiopulmonar. Tal como se indicó anteriormente, cualquier
desinfectante aprobado por EPA puede utilizarse, también, de forma apropiada para limpiar vertidos de
sangre. (Véase el análisis sobre artículos no críticos.) Debido a que los hipocloritos y otros germicidas
son inactivados sustancialmente en presencia de sangre, la superficie debería limpiarse antes de aplicar
un desinfectante registrado por EPA.
Se han sugerido soluciones diluidas de hipoclorito para la desinfección en las salas de pacientes
con diarrea o colitis asociada con Clostridium difficile, como medio de evitar la propagación del
organismo. Sin embargo, los estudios sugieren que los pacientes asintomáticos constituyen un reservorio
importante dentro del hospital y que la transmisión de persona a persona, incluyendo el transporte
transitorio de C. difficile en las manos del personal de hospitales, es el medio principal de transmisión
entre los pacientes”. Por tanto, la práctica de lavarse las manos, las precauciones con el uso de
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barreras y la limpieza ambiental meticulosa pueden ser, igualmente, eficaces en evitar la propagación
de ese organismo.
Desde hace tiempo se ha favorecido el cloro como desinfectante preferido en el tratamiento del
agua. La hiperclorinación de un sistema de abastecimiento de agua de hospital contaminado con
Legionella produjo una disminución espectacular (30 a 1.5%) en el aislamiento de Legionella
pneumophila de las salidas de agua y el cese de la enfermedad de legionarios nosocomial en la unidad
afectada. La cloramina-T y los hipocloritos se han evaluado en la desinfección del equipo de hidroterapia.
Las soluciones de hipoclorito en el agua del grifo a un pH de 8,0 o más, son estables por un
período de un mes cuando se almacenan a temperatura ambiente (23ºC), en envases cerrados de
plástico opaco. En un mes a temperatura ambiente, los niveles de cloro disponible libre de soluciones
en envases de polietileno abiertas y cerradas se reducen máximamente de 40% a 50% de la concentración
original. Tomando como base estos datos, un investigador recomendó que si un usuario deseaba tener
una solución que contuviera-500 ppm de cloro disponible en el día treinta, debería prepararse una
solución que contuviera 1000 ppm de cloro en el momento cero (Ctiadro 4). Después de treinta días
no hubo descomposición de la solución de hipoclorito de sodio cuando se almacenó en una botella
marrón cerrada
Formaldehído
El formaldehído se utiliza corno desinfectante y en sus estados tanto líquido como gaseoso. La
forma líquida se considerará brevemente en esta sección y en otros lugares puede hallarse un estudio
del formaldehído como agente esterilizante de gas. El formaldehído se vende y utiliza principalmente
corno solución con base de agua llamada formalina, que es 37% de formaldehído por peso. La
solución acuosa es bactericida, tuberculicida, fungicida, virucida y esporicida. El Instituto Nacional de
Seguridad Ocupacional y Salud, indicó que el formaldehído debería manejarse en el lugar de trabajo
como un posible carcinógeno y estableció una norma de exposición de los empleados para el
formaldehído que limita una exposición promedio ponderada de 8 horas, a una concentración de 1
ppm. Por esta razón los empleados deberían tener un contacto directo limitado con el formaldehído y
estas consideraciones limitan su papel en los procesos de esterilización y desinfección.
El formaldehído inactiva a los microorganismos alcalinizando los grupos amino y sulfhidrilo de

proteínas y los átomos de nitrógeno de anillo de bases de purina. Aunque el alcohol-formaldehído es un
quimioestabilizador y el formaldehído es un desinfectante de alto nivel, sus usos en hospitales son
limitados debido a sus emanaciones irritantes y al olor fuerte que es aparente a niveles muy bajos (<1
ppm). Por estas y otras razones, entre ellas la de la carcinogenicidad, este germicida se excluye del
Cuadro l. Cuando se emplea, generalmente la exposición directa de los empleados es limitada; sin
embargo, se han documentado exposiciones importantes al formaldehído para los empleados de las
unidades de transplante de riñón y los estudiantes en los laboratorios de anatomía gruesa. El formaldehído
se utiliza en un marco de atención de salud para preparar vacunas virales (por ejemplo, poliovirus,
influenza), como agente preservador, y para preservar especímenes anatómicos. En el pasado, se
utilizó, especialmente como mezcla de formaldehído y etanol, para esterilizar instrumentos quirúrgicos.
Se considera que el formaldehído es el desinfectante preferido para inactivar bacterias en vías fluidas
asociadas con el sistema de diálisis. Otros desinfectantes disponibles para los sistemas de diálisis son

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los desinfectantes a base de cloro, los desinfectantes a base de glutaraldehído, el ácido paracético y el
peróxido de hidrógeno y ácido paracético. Algunos sistemas de diálisis utilizan desinfección por agua
caliente para el control de la contaminación microbiana.
Más del 90% de los centros de diálisis que reutilizan los hemodializadores emplean soluciones
acuosas de formaldehído para desinfectar este equipo. El CDC investigó un brote de infecciones
ocasionadas por micobacterias no tuberculosas, durante el cual ocurrieron veintisiete casos de infección
entre ciento cuarenta pacientes con la enfermedad renal de la etapa final. La fuente de las micobacterias
no tuberculosas parecía ser el agua utilizada en la limpieza de los dializadores. Debido a que el
formaldehído del 2% no inactiva estos organisimos, se recomienda el formaldehído del 4%, con un
tiempo de contacto de veinticuatro horas como mínimo, para la desinfección cuando se reutilizan los
dializadores. Para reducir al mínimo las posibilidades de peligros para la salud de los pacientes de
diálisis, el equipo de diálisis ha de enjaguarse minuciosamente y someterse a prueba para determinar si
se halla presente formaldehído residual antes de su uso.
El paraformaldehído, polímero sólido de formaldehído, puede vaporizarse por calor para la

descontaminación gaseosa de gabinetes de seguridad biológica de flujo laminar cuando la labor de
mantenimiento o los cambios de filtros requieren acceso a la sección sellada del gabinete.
Glutaraldehído
El glutaraldehído es un dialdehído saturado que con razón ha obtenido una amplia aceptación
como desinfectante de alto nivel y agente esterilizante químico. Las soluciones acuosas de glutaraldehído
son acídicas y, por lo general, en este estado no son esporicidas. Sólo cuando la solución es ‘activada’
(cuando se hace alcalina) mediante agentes alcalinizantes a pH de 7.5 a 8.5, se convierte en esporicida
la solución. Una vez activadas, estas soluciones tienen una vida en estante de catorce días debido a la
polimerización de las moléculas de glutaraldehído a niveles de pH alcalino. Esta polimerización bloquea
los lugares activos (grupos aldehídos) de las moléculas de glutaraldehído que son responsables de su
actividad biocida.
En años pasados se han producido formulaciones nuevas de glutaraldehído (por ejemplo, fenato-
glutaraldehído, glutaraldehído ácido potenciado, glutaraldehído alcalino estabilizado) que han resisto el
problema de la rápida pérdida de estabilidad (por ejemplo, vida en estante de veintiocho a treinta días)
en tanto que mantienen por lo general una excelente actividad antimicrobiocida. Sin embargo, hay que
comprender que esta actividad antimicrobiana depende no sólo de la edad, sino, también, de las
condiciones en que se utiliza, tales como en dilución o bajo tensión orgánica. La literatura de los
fabricantes para estas formulaciones indica que los glutaraldehídos alcalinos o neutros poseen
propiedades microbiocidas y de anticorrosión superiores en comparación con los glutaraldehídos ácidos,
y los informes publicados corroboran estas declaraciones. El uso de soluciones a base de glutaraldehído
en los hospitales está generalizado debido a su ventajas entre las que figuran excelentes propiedades
biocidas; actividad en presencia de materia orgánica (20% de suero bovino); acción no corrosiva para
el equipo endoscópico, termómetros y equipo de goma y plástico; y una coagulación del material
proteináceo.
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La actividad biocida del glutaraldehído es consecuencia de su alquilación del sulfhidrilo, hidroxilo,

grupos carboxi y amino de microorganismos que alteran el ácido ribonucleíco (RNA), el ácido
deoxirribonucleíco (DNA) y la síntesis de proteínas”.
La inactivación in vitro de los microorganismos por glutaraldehídos ha sido extensamente

investigada y analizada. Varios investigadores han demostrado que las soluciones acuosas del 2 % de
glutaraldehído, amortiguadas a pH de 7. 5 a 8.5 con bicarbonato de sodio, fueron eficaces en destruir
bacterias vegetativas en menos de dos minutos; M. tuberculosis, hongos y virus en menos de diez
minutos; y esporas de las especies Bacillus y Clostridium en tres horas. Collins y Montalbine declararon
que una solución de glutaraldehído alcalino del 2% inactivó 105 células de M. tuberculosis presentes en
las superficies de penicilindros dentro de un espacio de cinco minutos a 18ºC. Sin embargo, un
estudio posterior realizado por Rubbo y colaboradores e investigaciones más recientes pusieron en tela
de juicio la capacidad micobactericida de los glutaraldehídos. Rubbo y colaboradores demostraron
que el glutaraldehído alcalino del 2% tiene una acción lenta (> treinta minutos) contra el M.tuberculosis
y sus resultados no son tan buenos como los obtenidos con alcoholes, formaldehídos, yodo y fenol.
Collins demostró que las suspensiones de Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare y
Micobacterium gordonae eran más resistentes a la desinfección por glutaraldehído alcalino del 2%
(tiempo estimado para esterilidad de sesenta minutos) que los organismos virulentos M. tuberculosis
(tiempo estimado para esterilidad de veinticinco minutos). Empleando filtros de membrana para medir
la actividad micobactericida del glutaraldehído alcalino del 2%, Collins demostró que una inactivación
completa se alcanzaba dentro de un límite de tiempo de veinte minutos a 20ºC cuando el inóculo de
prueba era de 106 M. tuberculosis por membrana Ascenzi y colaboradores corroboraron estos datos
cuando demostraron una reducción de 105 M. bovis en veinte minutos a 20ºC. Tomando como base
estos datos, parece que veinte minutos a temperatura ambiente es el tiempo mínimo de exposición que
se requiere para destruir con confianza el M. tuberculosis con un glutaraldehído del 2%.
El glutaraldehído se utiliza más comúnmente como desinfectante de alto nivel para el equipo
médico tal como los endoscopios, el equipo de terapia respiratoria, los transductores, el equipo de
anestesia y los sistemas de administración de dialisato y hemodiálisis. No es corrosivo al metal y no
daña los instrumentos con lentes, goma y plástico. Comúnmente ocurre dilución del glutaraldehído
durante el uso y un estudio subraya la necesidad de asegurar que el equipo semicrítico es desinfectado
con una concentración aceptable de glutaraldehído. Los datos indican que el glutaraldehído de 1.0%
es la concentración eficaz mínima cuando se utiliza como desinfectante de alto nivel. Se dispone de
equipos de prueba para determinar si se halla presente una concentración efectiva de ingredientes
activos (por ejemplo, glutaraldehído) a pesar del uso repetido y dilución. Se ha demostrado que una
dilución del l:16 de una solución de fenato-glutaraldehído experimenta un descenso significativo en su
eficacia contra tres bacterias después de que la carga orgánica (es decir, sangre) en la solución llegó
aproximadamente al 4%. Tampoco fue eficaz contra la especie Aspergillus después de un tiempo de
exposición de treinta minutos y después de una exposición de sesenta minutos produjo sólo una
destrucción de 90% de M. bovis. Las recomendaciones provisionales de un grupo de trabajo de la
Sociedad Británica de Gastroenterología no recomendaron el uso de una dilución del l:16 de fenato-
glutaraldehído porque se demostró que es menos eficaz que otros aldehídos para reducir los recuentos
bacterianos de muestras de cepillo del canal de succión/biopsia en un sistema automatizado.

80
Los operarios de atención de salud pueden verse expuestos a niveles elevados de vapores de
glutaraldehído cuando se procesa el equipo en salas mal ventiladas, cuando ocurren vertidos o cuando
hay baños por inmersión abiertos. En estas situaciones, el nivel de glutaraldehído en el aire pudiera
alcanzar su límite máximo de 0.2 ppm. A 0.2 ppm el glutaraldehído es irritante para los ojos y los
conductos nasales.
Peróxido de hidrógeno
La literatura contiene recuentos limitados de las propiedades, eficacia germicida y usos potenciales
para el peróxido de hidrógeno estabilizado en un marco hospitalario. Se han publicado informes que
adscriben buena actividad germicida al peróxido de hidrógeno y corroboran sus propiedades bactericidas,
virucidas, esporicidas y fungicidas. Se observaron efectos esporicidas sinergísticos cuando las esporas
se sometieron a una combinación de peróxido de hidrógeno (5.9 a 23.6%) y ácido paracélico.
El peróxido de hidrógeno actúa mediante la producción de elementos radicales libres de hidróxilos

destructivos que pueden atacar los lípidos de las membranas, DNA, y otros componentes celulares
esenciales.
El peróxido de hidrógeno del 3% comercialmente disponible es un desinfectante estable y eficaz

cuando se utiliza en superficies inanimadas. Se ha utilizado en concentraciones del 3% al 6% para la
desinfección de lentes blandos hidrofílicos de contacto y ventiladores. El peróxido de hidrógeno también
se ha instalado en bolsas de drenaje urinario en un intento de eliminar la bolsa como fuente de bacteriuria
de la vejiga y contaminación ambiental. Aunque la instalación de peróxido de hidrógeno en la bolsa
redujo la contaminación microbiana de la bolsa, este procedimiento no redujo la incidencia de bacteriuria
asociada con el catéter. Se ha declarado infrecuentemente una irritación química que se asemeja a la
colitis seudomenbranosa ocasionada por soluciones de limpieza endoscópica (bien peróxido de hidrógeno
del 3% o glutaraldehído).
Yodoforos
Los profesionales de salud han utilizado desde hace tiempo soluciones o tinturas de yodo,
principalmente como antisépticos en la piel o tejido corporal. Los yodoforos, por el contrario, han
tenido uso como antisépticos y desinfectantes. Un yodoforo es una combinación de yodo y un agente
solubilizador o portador; el complejo resultante proporciona un reservorio de liberación continua de
yodo y libera pequeñas cantidades de yodo libre en solución acuosa. El yodoforo mejor conocido y
más ampliamente utilizado es el yodo-povidona, un compuesto de polivinilpirrolidona con yodo. Este
producto y otros yodoforos retienen la eficacia germicida del yodo pero, al contrario del yodo, por lo
general no mancha y está relativamente libre de toxicidad e irritación.
Tres informes que documentaron contaminación microbiana intrínsica de formulaciones

antisépticas de povidona-yodo y poloxámero-yodo ocasionaron una reevaluación de nuestros conceptos
concernientes a la composición química y utilización de los yodoforos. Parece que el yodo “libre” (I2)
contribuye a la actividad bactericida de los yodoforos y las diluciones de yodoforo demuestran una
acción bactericida más rápida que la solución de povidona-yodo de plena potencia. La razón para la
observación de que la dilución aumenta la actividad bactericida no está clara, pero se ha sugerido que
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la dilución del yodo-povidona produce una debilitación del vínculo de yodo con el polímero portador,
con un incremento consiguiente del yodo libre en solución. Así pues, el yodoforo ha de diluirse
debidamente para obtener actividad antimicrobiana.
El yodo es capaz de penetrar la pared celular de los microorganismos con rapidez y se cree que
los efectos letales resultan de una perturbación de la estructura de ácido nucleíco y proteínas y su
síntesis.
Los informes publicados sobre la eficacia antimicrobiana in vitro de los yodoforos son limitados.
Estos datos demuestran que los yodoforos son bactericidas, virucidas y micobactericidas, pero pueden
requerir un tiempo de contacto prolongado para destruir ciertos hongos y esporas bacterianas. Los
datos de los fabricantes demuestran que los yodoforos comerciales no son esporicidas, pero son
tuberculicidas, fungicidas, virucidas y bactericidas con su dilución de uso recomendada.
Los yodoforos antisépticos no son apropiados para utilizarlos como desinfectantes de superficies
duras debido a diferencias de concentración. Es decir, los yodoforos formulados como antisépticos
contienen considerablemente menos yodo libre que los formulados como desinfectantes.
Agentes fenólicos
El fenol (ácido carbólico) ha ocupado un lugar destacado en el campo de la desinfección de
hospitales desde su uso inicial como germicida por Lister en su labor pionera sobre la cirugía antiséptica.
Sin embargo, en los últimos veinte años, el trabajo se ha concentrado en numerosos derivativos del
fenol (o agentes fenólicos) y sus propiedades antimicrobianas. Los derivativos del fenol se originan
cuando un grupo funcional (por ejemplo, alquilo, fenilo, bencilo, alógeno) sustituye a uno de los
átomos de hidrógeno en la cadena aromática. Dos de los derivados del fenol se hallan comúnmente
como constituyentes de los desinfectantes de hospitales: éstos son el orto-fenilfenol y el orto-benil-
para-clorofenol. Las propiedades antimicrobianas de estos compuestos y muchos otros derivados del
fenol mejoran mucho frente al producto químico de origen. Los agentes fenólicos son asimilados por
los materiales porosos y el desinfectante residual puede ocasionar irritación de los tejidos. En 1970,
Kahn. declaró que el para-butilfenol-terciario y para-amilfenol-terciario ocasiona la pérdida de pigmento
de la piel.
A concentraciones más elevadas, el fenol actúa como veneno protoplásmico grueso penetrando
y perturbando la pared celular y precipitando las proteínas celulares. Concentraciones bajas de fenol
y derivados fenólicos de peso molecular más alto ocasionan la muerte de las bacterias por inactivación
de los sistemas enzimáticos esenciales y fuga de metabolitos esenciales de la pared celular.
Los informes publicados de la eficacia antimicrobiana de detergentes fenólicos comúnmente

utilizados son limitados. Los datos indican que tres detergentes fenólicos fueron bactericidas y
tuberculicidas y otro fenol (que contiene 50% de cresol) tuvo poco o ningún efecto virucida contra
coxsackie B4, ecovirus 11 y poliovirus 1. Análogamente, Klein y Deforest, hicieron la observación de
que 12% de orto- fenilfenol no inactiva ninguno de los tres virus hidrofílicos después de un tiempo de
exposición de diez minutos, aunque el fenol del 5% es letal para estos virus. Se ha demostrado que un
agente fenólico del 0.5% inactiva el virus de inmunodeficiencia humana, un agente fenólico del 2%

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inactiva todos salvo uno de los once hongos recientemente ensayados. Los datos de los fabricantes
que utilizan los métodos AOAC, normalizados demuestran que los detergentes fenólicos comerciales
no son esporicidas, pero son tuberculicidas, fungicidas, virucidas y bactericidas en su dilución-uso
recomendado. Por lo general, estas declaraciones de la eficacia contra los microorganismos no han
sido verificadas por laboratorios independientes o por EPA. Los intentos de corroborar las declaraciones
bactericidas contenidas en los rótulos de los detergentes fenólicos, con el uso del método AOAC, no
han tenido éxito. Sin embargo, estos mismos estudios han demostrado una variabilidad extrema en los
resultados de las pruebas entre laboratorios que sometían a prueba productos idénticos.
Esta clase de compuestos se utilizan para descontaminación del ambiente de hospitales, incluidas
las superficies de laboratorio, y para artículos médicos y quirúrgicos no críticos. Los agentes fenólicos
no se recomiendan para artículos semicríticos debido a falta de datos publicados sobre la eficacia para
muchas de las formulaciones disponibles y debido a que el desinfectante residual en los materiales
porosos puede ocasionar irritación de los tejidos, incluso cuando se efectúa un enjuague minucioso.
El uso de agentes fenólicos en las salas de recién nacidos ha sido puesto con razón en tela de
juicio, debido a la producción de casos de hiperbilirubinemia en los lactantes colocados en salas que
utilizan detergentes fenólicos. Además, Doan y colaboradores demostraron incrementos en el nivel de
microbilirubina en lactantes expuestos a agentes fenólicos en comparación con neonatos expuestos a
agentes no fenólicos cuando el agente fenólico se preparó de acuerdo con la dilución recomendada por
el fabricante. Si se utilizan los agentes fenólicos para limpiar los suelos de las salas de recién nacidos,
éstos han de diluirse de acuerdo con la recomendación contenida en el rótulo del producto. Los
agentes fenólicos no deberían utilizarse para limpiar las cunas e incubadoras de neonatos.
Compuestos de amonio cuaternario

Los compuestos de amonio cuatemario han sido ampliamente utilizados como desinfectantes y,
hasta hace poco, como antisépticos. El cloro de amonio bencílico de dimetilo [ADBAC] de cloro de
benzalconio (N-alkyI[C14 50%, Cl2 40%, C16 10%) fue vendido inicialmente como compuesto
cuaternario. Este cuaternario de la primera generación, que se introdujo en 1935, recibió aceptación
por su actividad microbiocida, buena acción detergente y bajo nivel de toxicidad. Sin embargo, en
fecha posterior se halló que factores ambientales comunes, tales como agua dura, residuos amónicos
y de jabón y suelos proteináceos, reducían su eficacia.
La eliminación de estas soluciones como antisépticos sobre la piel y el tejido corporal fue
recomendada por el CDC, debido a varios brotes de infecciones asociadas con la contaminación en
uso. También ha habido unos cuantos informes de infecciones nosocomiales asociadas con compuestos
de amonio cuaternario contaminado cuando se utilizan para desinfectar suministros o equipo de atención
de pacientes tales como cistoscopios o catéteres cardíacos. Los compuestos cuaternarios son buenos
agentes de limpieza pero los materiales tales como el algodón y la gasa los hacen menos microbicidas
ya que estos materiales absorben los ingredientes activos. Al igual que ocurre con varios otros germicidas
(por ejemplo, agentes fenólicos, yodoforos), se ha hallado que las bacterias gamma-negativas sobreviven
o crecen en ellos.
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Químicamente, los cuaternarios son compuestos de amonio orgánicamente sustituido en los

que un átomo de nitrógeno tiene una valencia de cinco, cuatro de los radicales sustituyentes
(RI-R4) son radicales alquílicos o heterocílicos de un determinado tamaño o longitud de la

cadena, y el quinto (X-) es un haloide, sulfato o radical similar.
Cada compuesto presenta sus propias características antimicrobianas y de ahí la búsqueda de

un compuesto con propiedades antimicrobianas excelentes. La primera mejora importante en la
tecnología cuaternaria, conocida por el nombre de cuaternario de la segunda generación o cuaternario
dual, fue introducida en 1955. El cuaternario dual es una combinación de cuaternarios de cloro
benzílicos de etilo y un cuaternario ADBAC de distribución-cadena de alquilo modificado. El desempeño
en presencia de agua dura mejoró considerablemente.
Los cuaternarios de la tercera generación, que se denominan cuaternarios de dialquilo o cadena

doble (tales como cloro de amonio dimetílico didecílico), fueron introducidos en 1965. Estos
cuaternarios permanecieron activos en agua dura y fueron tolerantes a los residuos amónicos.
La acción bactericida de los cuaternarios se ha atribuido a la inactivación de enzimas productores

de energía, a la desnaturalización de proteínas celulares esenciales y a la perturbación de las membranas
celulares. Sykes y Petrocci han proporcionado pruebas en apoyo de estas y otras posibilidades.
Los resultados de las hojas informativas de los fabricantes y la literatura científica publicada,
indican que los cuaternarios vendidos como desinfectantes de hospitales son fungicidas, bactericidas
y virucidas contra virus lipofílicos; no son esporicidas y generalmente no sonn tuberculicidas o virucidas
contra virus hidrofílico. Los intentos por reproducir las propiedades bactericidas declaradas por los
fabricantes utilizando el método de dilución-uso de AOAC con un número limitado de compuestos de
amonio cuaternario no han tenido éxito. Sin embargo, este mismo estudio ha demostrado una gran
variación en los resultados de las pruebas en laboratorios que someten a prueba productos idénticos.
Los compuestos cuaternarios se utilizan comúnmente en la higiene ambiental ordinaria de

superficies no críticas tales como sucios, muebles y paredes.
RECOMENDACIONES
A. Limpiar, desinfectar y esterilizar el equipo de atención de pacientes: Todos los objetos que se
desinfectarán o esterilizarán a alto nivel deberán limpiarse primero minuciosamente para
eliminar toda la materia orgánica (por ejemplo, sangre, tejidos corporales) y otros residuos.
B. Indicaciones para la esterilización y desinfección de alto nivel (recomendaciones B. l. y B.4.

conforme a la Guía del CDC, 1985)
a. Los dispositivos médicos críticos o equipo de atención de pacientes que entran en

tejido normalmente estéril o el sistema vascular o a través del cual fluye la sangre
deberán esterilizarse antes de utilizarlos cada vez.
b. Accesorios de endoscopios: “Las pinzas de biopsia u otros instrumentos cortantes que

rompen la barrera de la mucosa deberán esterilizarse. Otros accesorios de

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endoscopios (por ejemplo, válvulas de succión) deberán esterilizarse después de

utilizarlos con cada paciente; si no es factible, deberán recibir al menos desinfección
de alto nivel.
c. Los laparoscopios, artroscopios y otros instrumentos de examen visual que entran en

tejido normalmente estéril deberán someterse a un procedimiento de esterilización antes
de utilizarlos cada vez; si esto no es factible, deberán ser objeto al menos de
desinfección de alto nivel. A la desinfección deberá seguir un enjuague con agua
estéril.
d. El equipo que toca las membranas mucosas (por ejemplo, endoscopios, tubos
endotraqueales, circuitos de respiración de anestesia y equipo de terapia respiratoria)
deberá ser objeto de desinfección de alto nivel.
C. Métodos químicos de esterilización (Cuadro I): Cuando procede realizar la esterilización y no

pueden utilizarse otros métodos de esterilización (por ejemplo, esterilización al vapor o con
óxido de etileno), puede emplearse cualquiera de los tres agentes esterilizantes químicos. Las
instrucciones de los fabricantes para el uso especificarán el tiempo de exposición
recomendado.
D. Selección y uso de desinfectantes de alto nivel para artículos semicríticos de atención de

pacientes.
a. Soluciones que contienen glutaraldehído, peróxido de hidrógeno, cloro y dióxido de

cloro pueden alcanzar desinfección de alto nivel si los objetos se limpian debidamente.
(Véase el Cuadro 1 donde se presentan recomendaciones en cuanto a concentración.)
El agente desinfectante o esterilizante químico seleccionado no deberá tener efectos
deletéreos, o tener efectos mínimos, sobre el objeto (por ejemplo, el cloro puede
corroer los metales; véase el Cuadro 1).
b. En la actualidad es algo difícil de especificar el tiempo exacto para la desinfección de

artículos semicríticos debido a las declaraciones conflictivas contenidas en los rótulos
de los productos y a falta de acuerdo en la literatura publicada, especialmente con
respecto a la actividad micobactericida de los glutaraldehídos. Cuanto más larga sea la
exposición de un artículo a un desinfectante, tanto más probable será que se inactiven
todos los microorganismos contaminantes. Lamentablemente, con un tiempo de
exposición prolongado a un desinfectante, es también más probable que se dañen
instrumentos delicados y complejos tales como los endoscopios. El equipo médico tal
como los endoscopios que es difícil de limpiar y desinfectar debido a conductos
angostos y otras áreas que pueden albergar organismos (por ejemplo, juntas, orificios)
deberá exponerse a un desinfectante de alto nivel al menos por veinte minutos a
temperatura ambiente después de limpiarlo previamente.
E. Selección y uso de desinfectantes para artículos no críticos de atención de pacientes.
a. Las soluciones para utilizarlas con equipo no crítico de atención de pacientes y las
concentraciones recomendadas figuran en el Cuadro l.
224
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85
b. El tiempo de contacto es de diez minutos o menos.
c. Los agentes fenólicos no deberán utilizarse para limpiar cunas e incubadoras de

neonatos.
F. Tratamiento del equipo de atención de pacientes contaminado con VIH o VHD.
a. Los procedimientos estándar de esterilización y desinfección para el equipo de atención

de pacientes (tal como se recomienda ‘ en esta Guía) son adecuados para esterilizar o
desinfectar los instrumentos o dispositivos contaminados con sangre u otros fluidos
corporales de personas infectadas con pat6genos transmitidos por la sangre, incluido
el VIH. No necesitan efectuarse cambios en los procedimientos para la limpieza,
desinfección o esterilización.
b. Las superficies ambientales no críticas contaminadas con sangre o con fluidos

corporales sangrientos, deberán limpiarse antes de aplicar para desinfección un
desinfectante-detergente registrado con EPA. Las personas que limpian vertidos
deberán llevar guantes desechabas.
G. Método para el tratamiento de transductores reutilizables: Después de limpiar los

transductores, pueden esterilizarse con óxido de etileno o desinfectarse con un desinfectante
de alto nivel. Como alternativa, las cabezas de transductor pueden desinfectarse con 70% de
alcohol isopropílico en un ambiente controlado. Deberán almacenarse de forma que se evite
el que se vuelvan a contaminar antes de su uso.
H. La selección y uso de los desinfectantes en el campo de la atención de salud son elementos

dinámicos y, por tanto, pueden introducirse en el mercado productos que no existían cuando
se redactó la presente Guía. Si se ofrecen en el mercado desinfectantes más nuevos, las
personas o comités responsables de seleccionar los desinfectantes deberán guiarse por la
información contenida en la literatura científica.
De las trescientas cincuenta y cinco exposiciones documentadas a la infección, sólo se

desarrollaron los dos casos secundarios de viruela, arriba citados. En cuanto a las exposiciones a la
hepatitis, el motivo es, con toda probabilidad, la inmunoprofilaxis. En lo que se refiere a la tuberculosis
y la varicela, la información indica que las exposiciones fueron mínimas, pero también refleja que es
difícil controlar las exposiciones a la infección. Los pacientes con hepatitis B, tuberculosis, viruela,
SIDA e infección por meningococos, producen respuestas histéricas en muchos empleados de hospitales,
independientemente de si estuvieron realmente expuestos al caso índice. Los historiales de exposición
obtenidos de estos individuos pueden ser inexactos.
En resumen, nuestro servicio de SEH fue en su mayor parte autodefinido. Así pues, la cantidad
de mantenimiento preventivo de la salud que cada institución decide ofrecer será ¡in importante factor
que afecte la dimensión de un programa de SEH. Las visitas no programadas, parte del programa de
difícil control, estuvieron divididas por igual entre problemas médicos varios e infecciones o exposiciones
a las infecciones. La forma en que se traten los problemas médicos generales, dependerá del grado en
que cada hospital desee proporcionar servicios clínicos ambulatorios a sus empleados. El núcleo de

86
cada programa de SEH, deberá hacer frente directamente a los problemas relacionados con el control
de la infecciones.
El CONTROL DE LA TRANSMISIÓN DE LAS INFECCIONES HACIA El

PERSONAL Y DESDE EL PERSONAL DE HOSPITALES
En las siguientes secciones, figura la información necesaria para decidir que servicios de salud
de los empleados satisface óptimamente las necesidades de cada institución. Hablaremos de las
enfermedades infecciosas que, según se ha comprobado, surten efecto en los empleados de los hospitales,
basándonos en nuestra propia experiencia y en la experiencia de otros. En cada categoría de
enfermedades, se resumirán las publicaciones médicas actuales y previas, y se proporcionará, cuando
sea posible, una interpretación de su importancia. Para cada enfermedad, también se hará hincapié en
el hecho de si un empleado es más susceptible de convertirse en vector o en receptor de la infección.
Esta información se resume en el Cuadro 6. Si se desean recomendaciones más detalladas, se aconseja
leer las referencias ofrecidas por el CDC” o una de las otras referencias que se citan en el análisis de
introducción.
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

Hacia el mes de enero de 1985, el número de casos de SIDA seguía aumentando, con más de 7 000
casos notificados en los Estados Unidos desde que el CDC inició, por primera vez, la vigilancia de esta
enfermedad, en 1981. Las pruebas epidemiológicas indican que esta enfermedad se transmite por
actividad sexual, por inyección parenteral o de la madre al niño antes, durante o después del parto. No
hay pruebas que indiquen que pueda propasarse por contacto casual. Se cree que el período de
incubación para las manifestaciones clínicas del SIDA, oscila entre cuatro y cincuenta y siete meses.
Las pruebas existentes indican que el HTLV-3, es la causa del SIDA. El HTLV-3 se ha aislado de
linfocitos, saliva, semen y de la sangre de los pacientes con SIDA o de grupos de alto riesgo. Los
análisis serológicos han demostrado que del 68% al 100% de los pacientes con SIDA, tienen anticuerpos
del virus HTLV-3. Otros grupos con altas tasas de incidencia a este anticuerpo son los hombres
homosexuales (22% a 65%), los toxicómanos por vía intravenosa admitidos a un programa de
destoxificación en la Ciudad de Nueva York (86%), personas con hemofilia A (56% a 72%) y parejas
sexuales de hombres con SIDA (35%).
226
PFSS - MINSA
87
Cuadro 6. Riesgo de transmisión de las infecciones entre los

pacientes y el personal del hospital
Línea de Transmisión
Enfermedad Paciente al empleado Empleado al Paciente
- SIDA ?* ?
- Viruela/zoster diseminado Alto Alto
Zoster localizado Bajo Bajo
- Conjuntivítis/viral Alto Alto
- Citomegalovirus Bajo ?
- Hepatitis A Bajo Raro
- Hepatitis B Bajo Raro
- Hepatitis no-A y no-B Bajo ?
- Herpes simple Bajo Raro
- Influenza Intermedio Intermedio
- Sarampión Alto Alto
- Infección por meningococos Raro ?
- Parotiditis Intermedio Intermedio
- Pertussis Intermedio Intermedio
- Virus respiratorio sincitial Intermedio Intermedio
- Rotavirus Intermedio Intermedio
- Rubeola Intermedio Intermedio
- Salmonella/Shigella Bajo Bajo
- Sarna Bajo Bajo
- S. aureus ? Raro
- Estreptococo, grupo A ? Raro
- Sífilis Bajo ?
- Tuberculosis Bajo a alto Bajo a alto
Debido a la duración limitada del seguimiento ulterior disponible para individuos con exposición
documentada y al largo período de incubación de la enfermedad, todavía no se ha determinado el
riesgo de infección de los empleados de hospitales. En un promedio de catorce meses de observación,
no surgió ningún caso de SIDA, en veintisiete empleados de hospitales con exposición parenteral a
sangre de pacientes con SIDA. Veinticuatro fueron pinchazos de aguja. Al 31 de diciembre de 1984,
el CDC había recibido informes sobre trescientos sesenta y un promotores de atención de salud que
habían sido expuestos a sangre o fluidos corporales de pacientes con SIDA. Entre las clases de
exposición figuraban lesiones producidas por pinchazos de aguja (68%), exposiciones a mucosas
(13%), cortes con instrumentos afilados (10%) y contaminación de lesiones cutáneas abiertas con
líquidos corporales posiblemente infectados (9%). Ninguno de estos operarios contrajeron el SIDA;
ciento cuarenta y tres han sido seguidos durante doce meses o más. En otra publicación reciente
apareció la prueba a la que fueron sometidos ochenta y cinco empleados de hospitales expuestos a

88
pacientes con SIDA (treinta por pinchazos de aguja), para determinar si tenían anticuerpos del HTLV-
3, con un tiempo medio transcurrido de ocho meses desde su exposición; ninguno de ellos fue
seropositivo. El único informe preocupante hasta la fecha apareció en la revista “Lancet” del 15 de
diciembre de 1984, en el que una enfermera experimentó seroconversión al HTLV-3, cuarenta y nueve
días después de sufrir un pinchazo de aguja asociado con un paciente de SIDA. Otra preocupación
suscitada por los empleados, es la de que pudieran adquirir el SIDA recibiendo la vacuna contra la
hepatitis B. Entre los datos recientes relacionados con esta materia figuran la demostración de la
inactivación del HTLV, por el proceso de preparación de la vacuna, la ausencia de HTLV-3 en lotes de
vacunas y los resultados que indican que después de haber recibido la vacuna más de setecientos mil
individuos, no han ocurrido casos de SIDA en personas no comprendidas en los grupos de alto riesgo.
Los datos hacen sumamente improbable que pueda adquiriese el SIDA por esta vía. Por último,
actualmente no hay información sobre si merece la pena considerar cualquier otra clase de profilaxis
después de la exposición.
Viruela/Zoster
El virus de la viruela-zoster está especialmente bien equipado para producir dificultades en el
marco de hospitalario, debido a la elevada proporción de niños que son susceptibles a la infección y al
hecho de ser muy contagioso. Se sabe que la viruela se hace infecciosa hasta cuatro días antes de la
aparición de las erupciones cutáneas, pero es más susceptible de ser infecciosa, uno o dos días antes
de la erupción. Los límites de la comunicabilidad en huéspedes no comprometidos fueron demostrados
elegantemente por Thompson y colaboradores, en una sala de doce camas, con enfermedades infecciosas
de niños, mediante una serie de estudios entre 1912 y 1919. En estos estudios, cada niño con viruela
fue introducido uno por uno en la sala y todos los niños fueron observados para casos secundarios.
Cuando se hicieron esfuerzos estrictos por evitar la transmisión por contacto, es decir, tratando de
concentrarse en la transmisión (aire), la infección cruzada dejó de ocurrir después del tercer día de la
erupción vesicular (Cuadro 7). Si no se intentaba evitar la transmisión por contacto, el resultado era
que no ocurrían casos secundarios, después del tercer día de la erupción (Cuadro 7). Adviértase que
la tasa de lo que se supuso ser transmisión a través del aire fue relativamente baja en comparación con
la tasa de transmisión entre los contactos familiares susceptibles, en los que el 90% de los individuos
expuestos adquirieron la viruela. La duración de la exposición requerida para la transmisión de la
viruela no se conoce claramente, pero se ha demostrado que basta una exposición de sólo dos horas,
para que un individuo incube esta enfermedad. Así pues, el riesgo de transmisión varía considerablemente
con la extensión, duración y tipo de exposición.
228
PFSS - MINSA
89
Cuadro 7. Indice de ataque en los niños en caso de transmisión

de la viruela por día de la erupción
Indice del ataque (N°. de infección/N°. expuestos x 100%)
N°. de días despues Labor realizada para aislar al paciente No se intentó aislar al
inicio de erupción y evitar transmisión por contacto paciente
1 11.8 (2/17)
3 14.3 (3/21)
4 1.7 (3.175)
5 0 (0/24) 13.0 (3/23)
6 0 (0/13) 0 (0/10)
7 0 (0/24) 0 (0/12)
8 0 (0/7) 0 (0/23)
9 0 (0/10) 0 (0/15)
10 0 (0/12)
11 0 (0/3) 0 (0/5)
12 0 (0/9)
16 0 (0/5)
* Procede de Thompson, FH.;Price, C.: La transmisión aérea de una infección. Lancet 1: 1669-1673, 1914;
Thompson, F.H.: La transmisión aérea de una infección. Con una nota sobre la infección directa de viruela.
Lancet 1:341-344, 1916: Thompson, F.H.: la infección por contacto de la viruela. Lancet 1: 397, 1919.
Noventa y nueve por ciento de los casos de viruela causan lesiones cutáneas entre los días
décimo primero y vigésimo, después de la exposición. En huéspedes no comprometidos, el virus
puede aislarse de las lesiones cutáneas durante los primeros tres días, ocasionalmente en el cuarto día
pero nunca después. Esto concuerda con los datos sobre el riesgo de transmisión generados por
Thompson. Sin embargo, con los huéspedes inmunocomprometidos, el virus puede aislarse fácilmente
de las lesiones cutáneas por espacio de hasta diez días y existen informes de lesiones que persisten
hasta durante veinticuatro semanas.

90
La infectividad de la manifestación de zoster (herpes zoster) de la infección por varicela no se

comprende tan bien, como la de la viruela, pero hay acuerdo en afirmar que su forma localizada es
mucho menos infecciosa. En un estudio presentado por Seiler, diez de ciento ochenta y cuatro pacientes
con zoster dermatomal, dieron lugar a casos de viruela - nueve de diez eran niños’. Esto quizá sea un
reflejo de la menor probabilidad de que un adulto con zoster entre en contacto con un niño, en
comparación con la posibilidad de que un niño que tiene viruela exponga a otro niño a la enfermedad.
No existen buenas pruebas que indiquen que el zoster dermatomal puede transmitirse a través del aire.
Sin embargo, los pacientes con zoster diseminado parecen ser bastante infecciosos y capaces de
ocasionar brotes. Estos estudios indican con bastante grado de certeza que el zoster diseminado es
transmisible por vía de aerosoles.
La importancia de la varicela en el marco hospitalario se deriva de la considerable mortalidad y

morbilidad que un brote en un hospital puede producir en huéspedes inmunocomprometidos. Los
pacientes de transplante de médula ósea parecen estar sometidos al mayor riesgo. La información
obtenida de los informes de brotes de varicela nosocomial pueden utilizarse para comprender cómo
proteger a dichos pacientes de la exposición a la varicela. Se han descrito al menos diez brotes de
infección por varicela adquirida en hospitales desde 1970, Cuadro 8. Estos casos han ocurrido en
diferentes hospitales, entre ellos en una sala médica, un caso; en una unidad de tratamiento de quemaduras
pediátricas, un caso; en una sala de recién nacidos, un caso; una sala de tratamiento de pacientes de
cáncer, dos casos; y en salas pediátricas, tres casos. En las salas pediátricas el caso indicador siempre
fue viruela, mientras que en la sala de adultos fue zoster diseminado, tres casos; zoster, un caso; o
viruela, un caso. Un resultado digno de mención en estos diez informes es que ocurrieron más casos
secundarios en empleados en las salas de adultos (ocho casos) que en las salas pediátricas (cuatro
casos). Aunque la explicación para esta diferencia no está clara, quizás el motivo sea que los casos de
viruela se aislan bien, pero puede no ocurrir lo mismo con los casos de zoster diseminado. En los tres
informes en los que el caso índice tenía zoster diseminado y en el informe único en el que aparece un
caso índice con zoster dermatomal, se indica claramente que no se empleó el aislamiento o se hizo
caso omiso de esta medida. Cabe destacar que sólo hay un brote atribuido a zoster dermatomal. Sólo
ocurrió en este informe en un caso secundario con un compañero de sala del paciente. Esta información
corrobora adicionalmente la impresión de otros, de que el zoster dermatomal es mucho menos infeccioso
que las otras dos manifestaciones de la varicela. Otros factores importantes que contribuyen al desarrollo
de la varicela en estos brotes son la imposibilidad de aislar un agente transmisible por el aire si la
habitación del paciente tiene una presión de aire positiva en relación con el pasillo exterior y la capacidad
conocida de transmisión de la viruela que ocurre antes de que aparezcan vesículas. El efecto económico
de estos brotes puede ser importante. Hyams y colaboradores estimaron el costo de su brote en, 1980,
en $19 000 y Boyce y colaboradores declararon gastar $20 100 en 1982.
230
PFSS - MINSA
91
Cuadro 8. Resumen de 10 brotes nosocomiales de varicela registrados

en las publicaciones
Presentación
Año del Localización caso índice Casos secundarios
Referencia Informe del Hospital varicela Pacientelempleado Muertes
37 1970 Medicina Zoster disem. 0/1 o

44 1974 Und. Tratamiento Viruela 6/0 o
Quemd. Pediátricas
45 1979 Pediatría Viruela 20/0 1
46 1980 Oncología Poco claro 8/1 1
47 1980 Pediatría Viruela 13/1 o
48 1982 Pediatría Viruela 8/1 o
38 1983 Adultos Zoster disen 1/4 o
49 1984 U C I recien nacidos Viruela 2/2 o
50 1984 Sala médica Viruela 3/0 o
39 1984 Adultos Zoster disem. 0/2 o
El método de tratamiento de los empleados de hospitales expuestos a un caso de viruela o zoster

es simple. Primero, han de verificarse los detalles del caso índice sospechoso para asegurar el diagnóstico
correcto de viruela o zoster y cerciorarse de que un caso descrito como zoster dermotomal no es un
caso diseminado con un riesgo de transmisión mucho mayor. Posteriormente, deberá evaluarse a los
empleados expuestos para determinar si tienen un historial de infecciones previas o serología positiva
de varicela. No se puede utilizar un historial de un individuo expuesto en el hogar a niños con viruela
como base para determinar la inmunidad. Sin embargo, un historial positivo de viruela es esencialmente
fiable en el 100% de los casos. Para los individuos cuya condición es incierta o desconocida, debería
extraerse sangre para pruebas serológicas inmediatas. Puede utilizarse una prueba indirecta de
anticuerpos fluorescentes o un análisis inmunoabsorbente vinculado con las enzimas, pero no una
prueba de fijación de complementos ya que es demasiado insensible. La mayoría de estos individuos
(72% al 96%) presentaban pruebas serológicas de infección previa con varicela. Se deberá enviar a
casa a los que son seronegativos diez días después de la posible exposición. A los que después de
veintiun días no hayan contraido la viruela, se les debería permitir volver al trabajo. Cada caso de
viruela en un empleado deberá ser evaluado individualmente. El CDC recomienda que los empleados
permanezcan en casa hasta que todas las lesiones hayan creado costra y estén secas, aunque los datos
proporcionados por Thompson (Cuadro 7) indican que algunos individuos quizás puedan volver al
trabajo antes.

92
Conjuntivitis
La conjuntivitis ocurre en raras ocasiones en el personal de hospitales (1 % de nuestras visitas
dentro del programa de SEH). Aunque se informa que las bacterias son la causa más común de la
conjuntivitis en los adultos, de acuerdo con nuestra experiencia esto no es un hecho común en los
empleados de hospitales. Sólo unos cuantos de los cincuenta y seis casos de conjuntivitis vistos
durante el período de estudio de un año, tuvieron purulencia asociada con la conjuntivitis. Aun cuando,
no podemos determinar el número de casos virales porque no se realizaron cultivos vitales de rutina, se
determinó que la infección por adenovirus era la causa de dos agrupaciones pequeñas de conjuntivitis
grave. Puesto que este organismo es la causa predominante de la keratoconjuntivitis epidémica, nos
concentramos en su epidemiología.
El período de incubación para la keratoconjuntivitis por adenovirus oscila entre cuatro y

veinticuatro días y la conjuntivitis puede durar de una a cuatro semanas. Los brotes de esa enfermedad
requieren la participación de personal médico, ocurren en oficinas de oftalmólogos, dispensarios de
fábricas y hospitales. Tanto los reservorios inanimados (soluciones oftálmicas, equipo de tonometría y
distribuidor de rollos de toallas de hilo, como los contactos de persona a persona han participado como
mecanismos de transmisión. Se ha documentado que esta forma sumamente contagiosa de infección
por adenovirus se propaga del paciente al personal y del personal al paciente. Si no se reconoce con
rapidez, pueden ocurrir brotes masivos. Straube y colaboradores declararon un brote de adenovirus
que se produjo en un hospital de niños en el que 78% de los trescientos ochenta y tres empleados
interrogados enfermaron durante el período epidémico. Cabe destacar que la mayoría de estos individuos
tenían síntomas del conducto respiratorio superior (72%) o diarrea (28%)-, sólo 15% del personal
afectado tenía conjuntivitis. El método más fiable para interrumpir la transmisión de la enfermedad,
consiste en identificar y eliminar cualesquiera reservorios ambientales, aislar de forma apropiada a los
pacientes infectados, enviar a casa al personal afectado e insistir en la práctica estricta de lavarse las
manos.
Citomegalovirus
La infección por citomegalovirus (CMV) ocurre en todo el mundo, especialmente en las zonas
menos desarrolladas. Incluso en los Estados Unidos, las tasas de incidencia oscilan entre 45% y 79%.
Cabe destacar que un número de poblaciones de pacientes definidas tienen una elevada incidencia de
infección de CMV y de expansión de organismos, especialmente los niños de corta edad, los pacientes
a los que se les han transplantado órganos y los pacientes con SIDA.
Dentro del marco hospitalario, los niños constituyen la fuente mayor de pacientes de CMV. En
el segundo año de vida las tasas de excreción de CMV puede superar el 80%”. Las tasas de excreción
en los niños que van a los centros de puericultura son más elevadas que en los niños que se quedan en
el hogar (72 %). La transmisión del CMV ocurre a través de varias vías: contacto directo, contacto
sexual, alimentación del pecho materno, transmisión congénita y transfusión.
Su manifestación clínica en los adultos es, las más de las veces, una enfermedad similar a la
mononucleosis que puede ser prolongada y resaltar en una pérdida considerable de días de trabajo.
Una preocupación mayor es la de que puede producirse una infección primaria por CMV, en una
232
PFSS - MINSA
93
empleada embarazada. Dichas infecciones pueden tener consecuencias terribles ya que 25% de estos
recién nacidos pueden tener infección congénita de CVM.
El riesgo de que un empleado de hospital adquiera una infección por CMV, de un paciente, es un
asunto sumamente polémico. En varios estudios en los que se examinó al personal pediátrico, se ha
comprobado un riesgo mayor de infección con CMV al comparar a quienes tienen contacto frecuente,
frente a contacto poco frecuente con los pacientes o al personal pediátrico frente al no pediátrico. Por
contraste, otros investigadores que estudiaron a grupos similares no han hallado diferencias claras.
Ninguno de los seis estudios citados comparó a los grupos según el estado socioeconómico, edad,
actividad sexual, estado civil o exposición a niños de corta edad. Aun cuando, quizá, no sea posible
realizar un estudio en el que se controlen todas estas variables importantes, el hecho de que no se
controle la presencia de los niños de corta edad puede explicar las variaciones extremas en los resaltados
del estudio.
En la actualidad, los estudios que emplean el análisis de endonucleasa por restricción proporcionan
las mejores pruebas, que indican que el personal de hospitales está sometido a un bajo riesgo de
adquirir la infección con CMV, de los pacientes. Si el personal contrae infecciones con CMV de los
pacientes, esto se debe probablemente al uso de técnicas deficientes, tales como, la de lavarse las
manos en forma inadecuada. Esto, también, trasmitiría el CMV a otros pacientes susceptibles y
culminaría en agrupaciones de infección debidas al mismo virus. Los estudios recientes realizados por
Spector y colaboradores, utilizando el análisis enzimático por restricción, han demostrado que casi
todas estas agrupaciones coinciden, ya que los virus aislados en cada agrupación son generalmente
diferentes. Tres estudios de casos adicionales corroboran aún más el riesgo de sacar conclusiones
erróneas tomando como base infecciones coincidentales. En cada caso, una mujer que había trabajado
con lactantes congénitamente infectados con CMV, adquirió posteriormente una infección activa con
CMV y supuso que provenía de sus pacientes. Sin embargo, el análisis enzimático por restricción
demostró claramente que los virus procedentes de los niños hospitalizados eran diferentes de los virus
del personal sanitario. No se han suministrado pruebas similares que indiquen que los empleados
transmiten infecciones por CMV, a los pacientes.
Los datos existentes no favorecen los medios inusitados de evitar la transmisión de CMV a
empleadas embarazadas. Parece razonable subrayar la práctica de lavarse las manos como parte de los
consejos dados a las mujeres embarazadas, pero no parece justificado instaurar la evaluación serológica
o trasladar el personal a zonas de “bajo riesgo”.
Hepatitis A
La hepatitis A no es común en los hospitales, ya que rara vez es suficienternente aguda para
requerir la hospitalización. Puesto que normalmente se presenta sin síntomas, una agrupación de
casos secundarios puede ser la prueba más temprana de la hepatitis A. La hepatitis A, transmitida de
ordinario por la vía fecal-bucal, tiene una infectividad máxima cuando comienza la ictericia. El virus
puede detectarse en las heces de dos a tres semanas antes, a ocho días después de aparecer la ictericia.
Debido a los métodos de prueba que se han formulado en fecha reciente para el anticuerpo IgM, a la
hepatitis A, se está describiendo cada vez con mayor frecuencia la hepatitis A nosocomial. Cabe
advertir que la hepatitis A, se introduce en un hospital mediante la distribución de sangre, vía de

94
transmisión que en el pasado se consideraba inexistente. Han ocurrido brotes en hospitales en los
lugares siguientes: uno en la cafetería; uno en la sala de cirugía; dos en la sala pediátrica; dos en la sala
de medicina y cuatro en las unidades de atención neonatal. En todos, salvo en uno de estos brotes, un
paciente fue el caso indicador. Existe al menos un informe de un brote en una sala de recién nacidos
atribuido a una enfermera.
La limitación de la propagación de la hepatitis A, en un marco hospitalario, depende del uso

inmediato de profilaxis con globulina seroinmunológica (0.02 ml/kg), para los pacientes expuestos, el
personal del hospital y los miembros de la familia. La aparición de un brote y su magnitud dependerá
de la rapidez con la que se identifique el primer caso de hepatitis A. En un informe de hepatitis A,
relacionado con una transfusión, el diagnóstico rápido del donante de sangre, seguido de la institución
de profilaxis con globulina, limitó el brote a dos casos secundarios; además del caso indicador nosocomial.
En una situación similar en la que no se dispuso de información sobre el donante de sangre, ocurrieron
cincuenta y cinco casos de hepatitis A nosocomiales, más de la mitad de ellas sintomáticas.
Hepatitis B
La hepatitis B ocurre con frecuencia en los empleados de hospitales. Durante la vigilancia de un
año, de las visitas de los empleados por motivos de enfermedad, se comprobó que la hepatitis B era la
causa infecciosa más común de una ausencia prolongada en el trabajo; el tiempo perdido oscilaba entre
tres semanas y dos meses (Cuadro 5). Las personas que por su trabajo están más expuestas a
especímenes de tejidos de pacientes o sangre, tienen el mayor riesgo. Entre los grupos de riesgo más
alto figuran los cirujanos, anestesiólogos, patólogos, personal de hemodiálisis, personal de la unidad de
cuidados intensivos de cirugía y los operarios de laboratorio que manipulan o extraen muestras de
sangre. Estos grupos tienen una tasa de incidencia de hepatitis B serológica, de 10% a 30%.
Análogamente, los dentistas representan otro grupo de alto riesgo, al trabajar en hospitales y en zonas
de servicio ambulatorio. La incidencia de la infección de hepatitis B, en cualquiera de estos grupos,
aumenta con la duración de la exposición. Aunque la hepatitis B, en el personal de hospitales, ocurre
la mayoría de las veces de forma esporádica, se han identificado brotes que afectan a la unidad de
oncología, a unidades de diálisis y al personal de la sala de operaciones.
Entre el personal de hospitales que contrae la hepatitis B sintomático, hay una falta impresionante
de exposiciones concretas. De nuestros siete empleados que enfermaron de la hepatitis B, sólo dos
tuvieron una exposición inequívoca (pinchazos con aguja). Los resultados de otros investigadores han
sido aún más preocupantes. Hansen y colaboradores constataron que sólo cuatro de veintisiete empleados
que adquirieron la hepatitis B, declararon una exposición, y Schneider declaró que sólo cuatro de
treinta empleados notificaron la exposición de la hepatitis B, antes del comienzo de la enfermedad.
Análogamente, en cuatro de los seis brotes citados de hepatitis B, en empleados, no se identificaron
pinchazos con aguja u otras exposiciones claramente documentadas. Aunque, algunos de estos datos
pueden explicarse por la subnotificación, esta información constituye el argumento más fuerte a favor
del uso de la vacuna contra la hepatitis B.
Para los empleados de hospitales con exposiciones identificabas a la hepatitis B, el tipo más
común, es un pinchazo con aguja o una lesión con un instrumento punzante (88%), seguido de sangre
en cortes (7%) u otros accidentes varios (5%). Incluso estas exposiciones tan notorias no son
234
PFSS - MINSA
95
notificadas, especialmente en el caso de los nuevos empleados, en las enfermeras o personal de

laboratorio y, de acuerdo con nuestra experiencia, en los médicos. El personal de hospitales con
mayor riesgo de experimentar exposición por pinchazo de aguja, son las enfermeras, el personal de la
limpieza y los operarios de laboratorios clínicos. Entre las prácticas que aumentan el riesgo de exposiciones
por pinchazos de aguja, figuran la eliminación no apropiada de los objetos en las cajas de agujas o los
cubos de la basura en las salas de los pacientes (esto último afecta al personal de la limpieza) y la
reutilización de las agujas. Estos riesgos aumentan en el caso del personal que trabaja a tiempo parcial
o en el turno de noche.
A la inversa, ¿cuál es el riesgo de que un empleado de hospital con HBsAg positivo transmita el
virus a un paciente? En un estudio prospectivo en el que se examinó esta cuestión se siguieron los
contactos de tres portadores crónicos (dos médicos y una enfermera) y dos individuos con hepatitis B
aguda, un médico y un manipulador de alimentos. De los doscientos veintiocho contactos identificados
que se siguieron durante seis meses, ninguno acusó pruebas serológicas de infección por hepatitis B.
Los estudios en los que se examinaron los contactos de dos dentistas y un cirujano ortopédico que
incubaron hepatitis B aguda, arrojaron resultados análogos. Posteriormente, cierto número de informes
han demostrado la transmisión de la hepatitis B, de empleado a paciente. Se han asociado las agrupaciones
de infecciones con hepatitis B con una enfermera, un especialista en el aparato respiratorio, un técnico
de bombas de perfusión cardíaca, un practicante general, un cirujano del tórax, cirujanos ginecológicos
y dentistas cirujanos bucales. Entre los mecanismos de transmisión propuestos en estos brotes figuran
una por dermatitis exudativa y la manipulación de cánulas arteriales; una por verrugas sangrantes; dos
por causas desconocidas y pinchazos de aguja de un instrumento de campo intraoperativo. Puesto
que las manos del personal parecen ser la fuente de la hepatitis B, en todos estos brotes, se recomienda
que dichos individuos comiencen a llevar guantes o utilicen la técnica de guante doble. Aun cuando,
esta práctica ha tenido éxito en el caso de algunos individuos no siempre es eficaz. Así pues, la
decisión de si un portador de HBsAg puede trabajar deberá determinarse individualmente.
Afortunadamente, esta vía de transmisión es poco común.
El control de las exposiciones de los empleados a la hepatitis B depende de una comparación de

la serología de la hepatitis B. Como regla general, puede considerarse que cualquier individuo con una
prueba positiva de HBsAg, anti-HBs y anticuerpos antinúcleo o ambas cosas, ha tenido la infección de
hepatitis B. Los individuos que son crónicamente positivos al HBsAg deberían ser considerados como
inmunes en relación con exposiciones posteriores a este virus. Los que tienen un anticuerpo HBs y
antígeno núcleo, o ambos, también parecen estar protegidos contra dicha exposición. Entre dos
excepciones poco comunes figuran los individuos que desarrollan anticuerpos específicos subtipo
(135) e individuos que desarrollan anticuerpos sin ninguna especificidad. Esto último ocurre en
aproximadamente un 2% de los donantes de sangre con anticuerpos anti-HBs. La primera situación no
puede detectarse fuera de un laboratorio de referencia; pero, la segunda, puede sospecharse si el
individuo es anti-HBs positivo y negativo a anticuerpos antinúcleo y no ha recibido la vacuna contra la
hepatitis B. Si no se realiza la selección para anticuerpos núcleo como cuestión de rutina, entonces
cada institución deberá decidir si está justificado el costo adicional de efectuar mediciones de los
anticuerpos núcleo. También es importante estar consciente de que pueden ocurrir pruebas HBsAg
falso positivas, si la prueba se realiza incorrectamente y debería sospecharse esto, si los resultados de
las pruebas no concuerdan con los resultados clínicos.

96
Una vez que las pruebas han demostrado que un empleado es susceptible a la hepatitis B, o si no
se dispone de dichas pruebas, hay que considerar la administración de inmunoglobulina. El CDC
recomienda la administración inmediata de 0,06 ml/kg de inmunoglobulina para la hepatitis B para los
individuos con exposiciones parenterales o mucosales a la sangre, que es HBsAg positiva, o procedente
de un paciente (drogadicto, etc.), o de una zona de un hospital (sala de diálisis, etc.) de alto riesgo.
Para los individuos susceptibles, se recomienda, también, que después de la primera inyección se
administre inmediatamente la vacuna contra la hepatitis B o en el primer mes una segunda dosis de
globulina. Cuando se administra la inmunoglobutina a la hepatitis B de esta forma, el riesgo de contraer
una infección sintomático puede reducirse a 2%, aproximadamente. Lamentablemente, no hay datos
sólidos que justifiquen la segunda dosis de globulina, y esto es lamentable, ya que su eliminación
ahorraría millones de dólares por año al país. El intervalo de tiempo desde la exposición hasta la
administración de la globulina es bastante importante, ya que cuando se administra dentro de las
cuarenta y ocho horas, la incidencia de la infección con la hepatitis B es más de dos veces inferior, que
cuando se administra posteriormente. Aunque, el CDC indica que la profilaxis con globulina por
pinchazos con agujas puede no ser eficaz una vez transcurridos siete días después de la exposición, se
desconoce el límite real de tiempo. Para los cónyuges de individuos con hepatitis B, se ha demostrado
la protección hasta varias semanas después de la exposición inicial.
Hepatitis no-A, no-B

Debido a la falta de marcadores serológicos para diagnosticar la hepatitis no-A, no -B (NANB),
se desconoce la verdadera magnitud del problema como causa de una infección nosocomial. Aun
cuando, los datos procedentes de la India indican la transmisión de una variedad de la NANB por la vía
fecal- bucal, en los Estados Unidos no existen datos que demuestren que la transmisión de la hepatitis
NANB ocurre de forma diferente que la de la hepatitis B. Para los casos de hepatitis que requieren
admisión a hospitales de referencia en Estados Unidos, 25% se debieron a hepatitis NANB. Noventa
por ciento de los casos de hepatitis post-transfusión se han atribuido a hepatitis NANB. Por lo menos
un brote de hepatitis NANB nosocomial ha ocurrido en una unidad de oncología; así como, por
transmisión de un paciente al personal a través de un pinchazo de aguja. Toda la información sobre la
profilaxis de la infección NANB, emana de estudios sobre la prevención de la hepatitis después de la
transmisión. Se ha declarado que la globulina seroinmune reduce la incidencia de la infección de
NANB; otros estudios análogos no han demostrado ninguna protección. Aunque es un tema polémico,
parece razonable sugerir que las exposiciones importantes del personal a la sangre o fluidos corporales
de un paciente con hepatitis NANB, deberían tratarse con globulina seroinmune.
Herpes Simple
Las infecciones por herpes simple son importantes para el personal de hospitales por dos razones:
los panadizos herpéticos y otras infecciones localizadas se producen por exposiciones en el puesto de
trabajo y el personal de atención de salud puede transmitir infecciones por herpes simple.
Los panadizos herpéticos, que fueron descritos por primera vez en el personal de hospitales, en
1959, pueden ocurrir a cualquier empleado de atención de salud expuesto frecuentemente a secreciones
orofaríngeas -enfermeras, Dentistas o ayudantes de dentista, especialistas del aparato respiratorio y
236
PFSS - MINSA
97
anestesiólogos- Los panadizos herpéticos son ocasionados por virus de herpes simple tipo 1 y tipo 2,
y ambos tipos pueden ser recurrentes. Los empleados con panadizos herpéticos pierden frecuentemente
de dos a tres semanas de trabajo y se han notificado ausencias de hasta siete semanas. La actual
disponibilidad de aciclovir oral puede reducir notablemente la pérdida de tiempo laboral. Algunas
autoridades recomiendan utilizar guantes en ambas manos al realizar cualquier clase de atención bucal
o succión. Sin embargo, después de setenta mil administraciones de anestesia general, Orkin sólo
identificó un caso claro y otro sospechoso de panadizos herpéticos entre los empleados. Consideró
que los costos para evitar estos dos casos serían excesivos; en 1976, el uso de guantes en ambas
manos habría costado una cifra adicional de cinco mil seiscientos dólares. Se ha recomendado que el
personal con panadizos herpéticos puede trabajar si utiliza guantes; sin embargo, no se ha sometido a
prueba esta sugerencia de forma adecuada.
Los recientes brotes de infección con herpes simple han demostrado el papel importante que,
los empleados pueden desempeñar en la transmisión del virus. En una investigación por Adams y
colaboradores, tres enfermeras en una unidad de cuidados intensivos pediátricos adquirieron panadizos
y una adquirió Laringitis de herpes simple, después de la exposición a dos lactantes con herpes simple.
Posteriormente, el trazado con endonucleasa por restricción demostró que estas enfermeras transmitieron
herpes simple a otro niño y al esposo de una de estas enfermeras. Se ha suscitado la cuestión de si
puede transmitirse herpes febril en los labios a un niño debido a que, por lo común, puede demostrarse
que los individuos con herpes simple en los labios tienen el virus en las manos y el virus puede persistir
hasta dos horas. Más concretamente, mediante el uso de trazado de endonucleasa se ha demostrado
que el herpes febril en los labios puede transmitiese de padres a lactantes. Así pues, ni los padres, ni
los empleados con herpes febril en los labios deberían besar a un recién nacido. Se ha recomendado
que los empleados con dichas infecciones no trabajen con lactantes u otros huéspedes
inmunocomprometidos. Sin embargo, no existen datos que demuestren que el usar una máscara baste
para evitar la infección cruzada.
Influenza
Los brotes nacionales de influenza A son más comunes que los de influenza B, fenómeno
atribuido a los cambios antigénicos más frecuentes que ocurren con aquella. Para la influenza A, se ha
utilizado el mismo mecanismo explicativo de la falta relativa de inmunidad duradera y la consiguiente
enfermedad, mucho más grave en comparación con la influenza B. La influenza se transmite
predominantemente por pequeños aerosoles particulados; un solo individuo puede transmitir la infección
a muchos otros. La secreción viral empieza aproximadamente un día antes de los síntomas, alcanza el
grado máximo entre las venticuatro y cuarentiocho horas y, luego, desciende rápidamente con una
duración total de cinco a diez días; aunque, puede ser prolongada en los niños de corta edad.
Paralelamente a la aparición de la influenza, los brotes nosocomiales son con más frecuencia del
tipo A, que del tipo B. Esto se debe a que los brotes nosocomiales van precedidos de brotes en la
comunidad. Así pues, los empleados de hospitales corren el riesgo de adquirir la infección, al menos
por dos vías: sus propios hijos y los pacientes hospitalizados. El control de las infecciones nosocomiales
de influenza depende del reconocimiento de que existe el problema. Excepto cuando ocurre un cambio
antihigiénico importante e imprevisto, la vacuna de la influenza reduce al mínimo el impacto de un

98
brote sobre el personal de hospitales. Sin embargo, incluso cuando se utiliza la vacuna apropiada, los
problemas de cumplimiento con el personal dejan sin inmunizar a una población sustancial. Es muy
importante conocer esto al considerar las intervenciones en casos de brotes, incluida la vacunación y
la profilaxis con amantadina. Se recomienda la administración simultánea de la vacuna y la administración
de amantadina para detener un brote de influenza A. Esto permite el desarrollo de la inmunidad,
mientras que la amantadina evita que ocurran las infecciones. Al administrarse de esta forma, la
amantadina ha de proporcionarse sólo durante dos semanas. De lo contrario, puede requerirse su
continuación hasta que se reduzca el brote. La desventaja principal es la alta frecuencia de efectos
secundarios del sistema nervioso central (insomnio, nerviosismo y dificultad en concentrarse). La
dosis recomendada de amantadina es de 200 mg/día, aunque se ha utilizado con éxito una dosis de 100
mg/día con una menor incidencia de efectos secundarios. Además, la rimantadina, si se dispone de
ella, es tan eficaz como la amantadina y tiene una menor incidencia de efectos secundarios. En la
actualidad no se dispone de ningún fármaco para la profilaxis de las infecciones de influenza.
Sarampión
El sarampión es una de las enfermedades infecciosas más transmisibles debido a que su
transmisión se lleva a cabo, principalmente, por aerosoles y puede ocurrir a través de distancias muy
largas. La expulsión de virus comienza, aproximadamente, de nueve a diez días después de la exposición
y dura un espacio de siete a diez días. La introducción de la vacuna del sarampión en 1962, redujo
notablemente el número de casos y cambió los grupos principales de edad en los que ocurre la
enfermedad, a los adolescentes y los adultos jóvenes. Los estudios recientes entre adultos han
demostrado que del 4% al 20% son seronegativos. Este nivel de susceptibilidad parece ser suficiente
para mantener “mini epidemias”.
Estas mini epidemias han ocurrido entre conscriptos militares, en recintos universitarios, en
campamentos de verano, en clínicas pediátricas y en escuelas elementales. Se ha notificado la transmisión
del sarampión dentro de los hospitales; la mayoría de los casos han sido enfermeras o personal de
oficina y la mayoría de los informes citan de cada uno un caso solamente (gama: uno a seis). Es
probable que los hospitales no hayan tenido brotes importantes porque los individuos susceptibles
están distribuidos entre una población predominantemente inmune, al contrario de la situación que
ocurre con los conscriptos militares y los recintos universitarios en los que existen personas susceptibles
en gran densidad. Cabe advertir que la fuente más común de los brotes recientes ha sido la importación
del exterior. Debido a que los visitantes extranjeros e inmigrantes vienen en gran número a los Estados
Unidos, siempre se halla presente el riesgo de un caso de sarampión en un hospital. El mejor método
de evitar los brotes, o atajar un brote existente, es el uso de la vacuna contra el sarampión. Para los
individuos en los que está contraindicado una vacuna con virus vivo, la inmunoglobulina atenuará la
infección, si se administra dentro de un período de tres días, a partir de la exposición.
Infección por Meningococos

Debido a la naturaleza explosiva de la enfermedad ocasionada por meningococos, la exposición
del personal hospitalario a dichos pacientes produce gran cantidad de ansiedad. Sin embargo, el riesgo
de colonización en un empleado parece ser bastante bajo (menos del 5 %) en el marco del paciente
238
PFSS - MINSA
99
habitual con meningitis. Antes de la terapia a base de antibióticos, hay ciertos factores que son
susceptibles de aumentar el riesgo, incluida la resucitación boca a boca; el contacto de la mucosa con
secreciones orales; compartir utensilios utilizados durante la comida, bebidas o alimentos; succión del
paciente o exposición a un paciente con pulmonía por meningococos. Aunque los pacientes con
pulmonía parecerían ser mucho más infecciosos, un estudio reciente por Cohen y colaboradores, halló
que sólo uno de trescientas cuarenta y nueve personas que trabajaban en una zona o cerca de una zona
en la que residía un paciente con pulmonía por meningococos, tenía un frotis de garganta positivo para
el organismo. Los datos indican que el organismo se trasmite predominantemente por contacto directo
y que el personal de hospitales debería recibir profilaxis con antibióticos, sólo si entra dentro de uno de
los grupos de alto riesgo arriba citados. Dichos individuos deberían recibir rifampina, 600 mg dos
veces por día durante dos días. No existen pruebas que indiquen que deberían realizarse cultivos de
vigilancia en los empleados.
Parotiditis
La incidencia de la parotiditis ha descendido considerablemente desde la introducción de una
vacuna viva, en 1967. Desde entonces, ha sido un problema muy raro en los hospitales y sólo se han
notificado dos brotes: uno en una sala pediátrica en los Estados Unidos, en 1968, y el otro, en una sala
de lactantes en Japón, en 1971. Esto es afortunado, ya que dichos brotes son casi imposibles de
controlar hasta que se han infectado todas las personas susceptibles, debido a la expulsión viral
asintomática que comienza hasta nueve días antes de la aparición de la parotiditis. En la actualidad, la
parotiditis es un problema poco probable desde el punto de vista de la salud de los empleados.
Tos Ferina
La incidencia de la infección de tos ferina en los Estados Unidos es baja, debido al uso generalizado
de la vacuna. En fecha reciente, la prensa no especializada ha causado una gran preocupación en el
público, acerca de las complicaciones relacionadas con la vacuna. Como resultado de ello, hay muchos
pediatras que consideran que el uso de la vacuna ha descendido considerablemente. Sí continua esta
tendencia, puede aumentar la tasa de infección de tos ferina. Incluso en la actualidad existe un riesgo
continuo de transmisión de esta infección de los niños al personal de hospitales. La inmunidad duradera
no ocurre con la infección natural y hasta un 50% de los individuos que fueron vacunados, por lo
menos doce años antes, son susceptibles a la enfermedad. La transmisión nosocomial se ha documentado
al menos en dos informes. Un brote afectó a ocho médicos y cinco enfermeras. La transmisión en
estas circunstancias ocurre, a veces, antes de que el individuo comience a toser. Así pues, una vez
que se reconoce un brote puede ser necesario sacar a los individuos muy expuestos del lugar de trabajo
cuando presentan el primer síntoma de infección respiratoria. Con la profilaxis a base de eritromicina
se evita que los casos expuestos se conviertan en casos de los ferina clínica y la vacuna puede evitar
los casos secundarios. El control es importante porque la enfermedad en los adultos puede ser grave.
Virus Sincitial Respiratorio (RSV o VSR)

El RSV es la causa más común de infección, en el conducto respiratorio inferior de los lactantes.
Con la infección primaria, en este grupo de edad, 40% a 70% de los lactantes contraen pulmonía o
bronquitis. El RSV, que puede ser mortal aun para lactantes normales; este virus tiene una tasa de

100
mortalidad asociada, aún más elevada, en los recién nacidos con enfermedad cardiopulmonar, desórdenes
congénitos o estados inmunocomprometidos. Puesto que, rara vez se adquiere inmunidad protectiva
después de la infección primaria, prácticamente todos los grupos de edades son susceptibles y pueden
contribuir a la propagación de la enfermedad. La mitad, aproximadamente, de los adultos normales
quedan infectados después de la exposición al RSV y estos individuos manifiestan de ordinario síntomas
del conducto respiratorio superior. Sin embargo, en pacientes de más edad, especialmente los que
están hospitalizados, la broncopulmonía es frecuente.
Los brotes nosocomiales de la infección con RSV se han descrito ampliamente y ocurren en
asociación con brotes en la comunidad durante los meses de invierno. La transmisión de la infección
RSV nosocomial ha sido examinada cuidadosamente, por Hall, en una serie de estudios. Se ha constatado
que la expulsión de virus por los lactantes infectados es bastante elevada y persiste a través de la
hospitalización. El virus es capaz de sobrevivir en la superficie de los estantes hasta seis horas. En el
caso de un brote, aproximadamente la mitad del personal médico que atendía a recién nacidos contrajo
la infección con RSV.
No se evitó la transmisión viral con el uso de máscaras y atuendo protector . La cohorte de los
recién nacidos y personal infectado fue la única medida que, según se comprobó, reducía la incidencia
de la transmisión viral a otros recién nacidos. Lamentablemente, esta medida no surtió efecto alguno
en la incidencia de la enfermedad por RSV en el personal. Así pues, debido a la alta tasa de ataque entre
los empleados de hospitales en un brote, será imposible enviar a los empleados a casa cuando enferman.
Rotavirus
Los rotavirus son la causa más común de diarrea en los países industrializados. Es
predominantemente, una enfermedad que ataca a los niños de corta edad, y ocurre también en los
adultos, especialmente en aquellos que tienen contacto con los niños infectados. Aunque la enfermedad
puede ser bastante grave, rara vez ocurren muertes y éstas afectan a los niños de muy corta edad y a
los muy ancianos. Una infección previa no produce inmunidad, pero las infecciones posteriores son
por lo general más leves. La expulsión asintomática de virus puede observarse en un 50% a 70% de
los niños menores de seis meses de edad . Se consideraba que era transmitida por la vía fecal-bucal y
algunas pruebas indican que las secreciones respiratorias pueden desempeñar un papel.
Está bien reconocida la infección nosocomial por este virus. Se han descrito brotes en salas
pediátricas, de maternidad y geriátricas. Entre las características más destacadas de algunos de estos
brotes figuran cortos períodos de incubación (uno a dos días), grandes números de pacientes infectados,
personal infectado, una asociación temporal del brote con un brote en curso en la comunidad y gran
dificultad en controlar el brote. La transmisión viral es difícil de evitar debido a que la expulsión de
virus puede ocurrir en individuos asintomáticos y puede persistir durante más de tres semanas en los
huéspedes normales e indefinidamente en huéspedes inmunocomprometidos (R. Sherertz, P. Reumen,
B. Russell y M. Sullivan, datos inéditos). La estricta cohorte de los pacientes y del personal es el mejor
método de controlar estos brotes.
240
PFSS - MINSA
101
Rubeola
Las infecciones por rubeola siguen ocurriendo y han tenido un importante efecto médico y
económico debido a los resultados catastróficos del virus en un feto, en el primer trimestre de embarazos.
Desde 1969, cuando se comenzó a utilizar la vacuna con rubeola viva, no ha habido ningún brote
importante de rubeola en los Estados Unidos. Sin embargo, siguen ocurriendo brotes menores, debido
a que 20% de los adultos jóvenes son seronegativos a la rubeola. En los hospitales han ocurrido cierto
número de brotes. Cabe destacar que los “casos índice”, en estos brotes, han sido empleados de
hospitales y no pacientes hospitalizados. En cuatro brotes bien caracterizados, los casos índice fueron
obstétricos, una enfermera obstétrica y un especialista dietético. Dichos brotes han producido abortos
terapéuticos , así como gastos sustanciales en tiempo y dinero. Polk y colaboradores, al final de un
brote de rubeola en hospitales, en 1979, estimaron que las pruebas de laboratorio, el tiempo de trabajo
perdido y los sueldos extra, pagados al personal, acarrearon un costo de inmunización de unos $50
000.
La prevención de los brotes de rubeola en los hospitales es relativamente fácil. Hay que reconocer
que la historia de la rubeola es un indicador poco fiable de la inmunidad, que los individuos afectados
comienzan a expulsar virus siete días antes de que aparezcan las erupciones características y que los
casos clínicos pueden transmitir la enfermedad. En la actualidad, el CDC recomienda que el personal
de hospitales que trabaja en zonas de alto riesgo, en contacto con pacientes de rubeola y mujeres
embarazadas, o ambos, se inmunicen contra la rubeola. La selección serológica después de la vacunación
de los individuos seronegativos es un método evidente para resolver este problema. Sin embargo, dos
consideraciones importantes impiden esta solución. Algunas instituciones consideran que no pueden
dictaminar legalmente vacunas contra la rubeola. Este hecho se complica adicionalmente, por el
deficiente cumplimiento de parte de los médicos de los programas voluntarios de inmunización. Así
pues, el éxito en reducir la probabilidad de un brote de rubeola, depende de la capacidad propia de
ejecutar un programa de vacunas.
Salmonella/Shigella
Las infecciones nosocomiales por Salmonella en los hospitales y otras instituciones de salud
están bien reconocidas y son bastante comunes.
En un período de diez años, en los Estados Unidos, el CDC recibió información sobre ciento
doce brotes de Salmonella, y en un período de dos años su contrapartida en Inglaterra, el Centro de
Vigilancia de las Enfermedades Transmisibles, tabuló información sobre cincuenta y cinco brotes.
Ambas instituciones hallaron patrones similares de brotes con pertinencia para la salud de los empleados
de hospitales. Los brotes afectaron más comunmente a los pacientes pediátricos (36.6%) que habían
sido admitidos con infección, o que adquirieron el organismo de su madre, durante el nacimiento. La
infección cruzada por el personal fue el mecanismo responsable del mayor número de brotes. Los
brotes transmitidos por los alimentos fueron relativamente raros. Estos brotes afectan al personal de
hospitales de varias formas. La mayoría de las veces los empleados sirven como vectores olvidando,
probablemente, lavarse las manos cuando entran en contacto con los pacientes. Sin embargo, contribuye
a la aparición de la infección si el conducto gastrointestinal se coloniza con Salmonella. El grupo de

102
vigilancia en Londres comprobó que, en las investigaciones de brotes en las que se efectuaron cultivos
de todos los individuos sometidos a riesgo, una tercera parte de los pacientes infectados y tres cuartas
partes del personal infectado fueron asintomáticos. En cuatro brotes de hospitales de infecciones con
Salmonella en los que se notificaron cultivos de selección del personal, se hallaron empleados
asintomáticos que secretaron Salmonella (gama dos a diez) en cada caso.
Algunos empleados infectados se convierten en portadores crónicos y continúan siendo un

riesgo para la transmisión nosocomial de Salmonella. Con S. typhi el riesgo es de 1 % a 3 %; para las
salmonellas no tifoideas el riesgo es inferior al 1 %. Aunque, el riesgo de infecciones no tifoideas
conducente a un estado de portador es inferior que el riesgo con S. typhi, en Estados Unidos estas
infecciones son mucho más comunes (46: l). Los portadores no tifoideos pueden existir en números
mayores que los portadores de S. typhi. Los portadores no tifoideos son por lo común S. paratyphi B
(37%) o S. typhimurium (20%) y, en general, aproximadamente, el 20% de estos portadores han
estado asociados con los brotes. La mayoría de los estados tienen leyes de salud pública que prohiben
a los portadores de Salmonella trabajar en la preparación de alimentos, o como empleados de hospitales
en contacto con los pacientes.
Los datos existentes sobre las infecciones por Salmonella indican que hay que tener en cuenta
las consideraciones siguientes para el control del personal de hospitales. Si ocurre en un hospital un
brote de infección por Salmonella, deberán realizarse cultivos de heces de todos los individuos con
exposición por contacto a los pacientes infectados o fómites implicados. El personal con cultivos
positivos de heces para Salmonella, asintomáticos o no, deberían ser objeto de seguimiento ulterior,
con cultivos en serie cada mes o cada dos meses, hasta que resulten negativos o que se determine que
son portadores crónicos: positivos durante más de un año. Las leyes estatales pueden dictaminar que
ciertos empleados, tales como los que manipulan alimentos, no deban trabajar hasta que los cultivos
sean negativos. Los portadores crónicos implicados como causantes de un brote, deberán retirarse de
sus puestos de trabajo hasta que dejen de ser portadores o puedan reasignarse a ocupaciones de bajo
riesgo. Los empleados con infecciones agudas deberán someterse a restricciones laborales hasta que
dejen de ser sintomáticos. Si las leyes estatales lo permiten, los individuos asintomáticos con cultivos
positivos podrán trabajar si evitan el contacto con pacientes de alto riesgo.
La transmisión nosocomial de Shigella ocurre, pero se ha documentado con mucho menos

frecuencia que la de Salmonella. Esto puede deberse a la frecuencia mucho menor de un estado de
portador de Shigella a largo plazo. El control de los empleados con Shigella deberá ser similar al control
de los empleados con Salmonella. Sin embargo, al contrario de las infecciones con Salmonella en las
que los antibióticos prolongan el estado de portador, la administración de una serie de antibióticos
reducirá la duración del estado de portador para la Shigella y, por tanto, reducirá el tiempo perdido de
trabajo del empleado.
Sarna
Nuestra experiencia indica que no es raro que el personal de hospitales contraiga sarna a pesar
del pequeño número de informes en la literatura. Quienes controlan la infección tienen de ordinario un
historial de contacto de piel a piel, con el caso índice. El período de incubación oscila entre una y
cuatro semanas, aproximadamente. Lerche y colaboradores, proporcionaron un análisis extenso del
242
PFSS - MINSA
103
control de un brote en pacientes y personal de hospitales. Las medidas de control incluyen la cohorte
del personal y de los empleados: limpieza masiva de la ropa de cama de los pacientes, la vestimenta, las
bandejas de alimentos, etc. y tratamiento de todos los empleados o pacientes en contacto directo entre
ellos o en contacto con fómites probables. El tratamiento habitual de los adultos es a base de un
pesticida lindano.
Staphylococcus aureus
Aunque el S. aureus es uno de los patógenos nosocomiales más importantes, la relación del
personal de hospitales con el desarrollo de dichas infecciones, no se comprende totalmente. El transporte
nasal del S. aureus en la población general, oscila entre 20% y 40% y en el personal de hospitales entre
50% entre los médicos, 70% entre las enfermeras y 90% entre los ayudantes de sala. A pesar de las
altas tasas de portadores de estafilococos, se ha demostrado que, relativamente, pocos brotes de unas
cuantas fuentes individuales se deben al personal de hospitales. Los motivos pueden ser diversos. La
localización de este organismo en la piel de un individuo parece guardar relación más con el transporte
nasal que con otras condiciones; tales como, una erupción cutánea o pústula. El transporte nasal del
S. aureus, también parece ser un requisito para que el individuo pueda dispersar (expeler) el organismo
al aire. No todos los portadores nasales expelen el organismo -sólo los que tienen un gran número de
estafilococos detectables por cultivo cuantitativo. Es interesante advertir que la expulsión de estafilococos
al aire ocurre en el 10% de los portadores del sexo masculino; pero, sólo en un 1 % de los portadores
del sexo femenino . Los varones no sólo expelen los organismos con más frecuencia, sino en mayor
número. Existen pocas pruebas objetivas que corroboren la noción de que los pacientes con infecciones
por S. aureus, o estados de portador, constituyen un riesgo para el personal de hospitales.
Los estudios de individuos implicados como fuentes de infecciones por estafilococos, ayudan a
comprender mejor la enfermedad. En dos brotes de enfermedad cutánea por estafilococos, ocurridas
en enfermerías, en las que se comprobó que una sola enfermera era la fuente, ambos se controlaron
mediante erradicación eficaz de los estados de portador de estafilococos de los individuos. En otro
brote asociado con un técnico de la sala de operaciones, el estado de portador no pudo eliminarse. En
un estudio intenso de cuatro años, se comprobó que el portador dispersaba hasta seis unidades
constituyentes de colonias de S. aureus, por pie cúbico de aire sometido a muestra, durante períodos
de ejercicio de dos minutos. La expulsión podía suprimirse temporalmente, pero no eliminarse, mediante
antibióticos administrados por vía bucal (cloxixilina, eritromicina y tetraciclina). Los baños diarios de
povidona-yodo fueron ineficaces, pero los baños diarios con un detergente a base de clorexidina
redujeron considerablemente la dispersión aerotransportada de estafilococos. Cabe advertir que aunque
esta dispersión se suprimió activamente, el transporte nasal del organismo permaneció intacto, lo que
indica que la fuente era la piel, no la nariz, lo opuesto pudiera también ser posible. Tal como describen
Eichenwald y colaboradores, los llamados “cloud babies” expulsan sus organismos a partir de la nariz,
sólo durante una infección viral respiratoria activa del conducto superior. En un reciente brote que
evaluamos, las infecciones se documentaron, sólo durante dos períodos, cuando la enfermera implicada
tuvo una infección del conducto respiratorio superior. Así pues, un individuo que no es propagador
crónico de estafilococos, puede convertirse en tal propagador cuando una infección viral del conducto
respiratorio superior se superimpone al estado de portador nasal de S. aureus.

104
El peso de las pruebas indica que, cuando ocurre un brote de fuente individual, los portadores
nasales de S. aureus deberían ser localizados y tratados, si se les encuentra. Se han ensayado varios
métodos para modificar o eliminar el estado de portador. Los intentos consistentes en utilizar antibióticos
por la vía bucal han fracasado, casi uniformemente. Los antibióticos tópicos aplicados por la vía nasal
han producido resultados variables. Los trabajos iniciales demostraron que la gentamicina es ligeramente
más eficaz que la vancomicina o la clorexidina. Un estudio reciente indicó que la vancomicina y la
bacitracina no eran considerablemente distintas de un placebo. El antibiótico más alentador para esta
finalidad ha resultado ser la rifampina. En dos estudios, este producto ha reducido notablemente el
número de portadores en comparación con los controles y no se halló prueba de resistencia después
del tratamiento. Cabe destacar que la adición de un segundo antibiótico en combinación con la rifampina
para evitar el desarrollo de la resistencia no fue mejor que la rifampina sola, ni redujo la eficacia de la
rifampina. En general, los datos indican que es poco probable que se erradique el estado de portador
en muchos individuos y el concepto de supresión es más viable. Si el empleado sigue vinculado con
infecciones de S. aureus, a pesar de los intentos de suprimir el estado de portador nasal, en combinación
con otras modalidades, tales como, baños antisépticos diarios, entonces deberá considerarse el traslado
del empleado a otro puesto de trabajo.
Streptococcus, Grupo A
Semmelweis, demostró inicialmente que el estreptococo del grupo A, Streptococcus pyogenes,
es una causa de infecciones nosocomiales. Los empleados se ven afectados más comúnmente por
este organismo en forma de infecciones de garganta. No está claro si muchas de estas infecciones
resultan de la exposición a los pacientes. Los brotes de infecciones relacionados con los empleados se
han descrito ampliamente. Es interesante comprobar que ninguno de ellos estuvieron asociados con
empleados con infección de garganta. Entre los lugares donde se produce la colonización de los
empleados han figurado: la nariz, el área perirectal y la vagina. En un brote poco usual, se determinó
que un anestesiólogo era portador rectal y los datos indicaron que el organismo se propagó por la vía
aérea. Al contrario del estado de portador de estafilococos, el estado de portador de estreptococos del
grupo A, ha sido fácil de tratar. Los individuos afectados deberán someterse a cultivo de la faringe,
recto y vagina. Si sólo el cultivo de garganta es positivo, entonces deberán emplearse 1,2 millones de
unidades de penicilina benzatínica. Para los portadores anales o vaginales, la penicilina también ha sido
eficaz, y se ha demostrado que la vancomicina es eficaz para los portadores anales.
Sífilis
No está totalmente claro que exista el riesgo de que los empleados de los hospitales contraigan
sífilis después de cualquier clase de exposición nosocomial. Los estudios de inoculación en voluntarios,
han demostrado que la dosis infectante de 50% (ID50) es aproximadamente de cincuenta y siete
organismos cuando se transmite por inyección, y que hasta cuatro organismos pueden ocasionar la
infección. Se sabe que las lesiones sifilíticas, primarias y secundarias, al contrario de las lesiones
terciarias, tienen un gran número de organismos en ellas (hasta 10.000.000/g de tejido con lesiones
primarias), parecería razonable que la transmisión pueda ocurrir. Whitney, resumió diez casos de
médicos con sífilis que se creyó fue adquirida de los pacientes. Nueve de ellos tenían lesiones en los
dedos. Siete pudieron identificar la exposición, incluyendo heridas por bisturí, cambio de vendajes de
244
PFSS - MINSA
105
un nódulo supurativo, examen de una lesión de sífilis secundario perirectal, realización de tonsilectomía
y adenoidectomía en un niño con sífilis activa y realización de exámenes vaginales, sin utilizar guantes.
Esencialmente, todos estos casos podrían haberse evitado usando guantes. Aun cuando, en pacientes
con sífilis terciaria se han encontrado espiroquetas en el humor acuoso, el fluido cerebroespinal y los
sifilomas, no hay casos documentados de transmisiones que hayan ocurrido en este marco. Puesto
que la enfermedad y una posible exposición, incita a menudo a histeria, cada “exposición” ha de
evaluarse individualmente para determinar si es necesario administrar terapia.
Tuberculosis
La tuberculosis siempre será un problema continuo para los servicios de salud de los empleados,
en tanto que los pacientes con esta enfermedad sean admitidos al hospital. La tasa actual de adquisición
de la tuberculosis para los empleados de los hospitales (evaluada por conversión de derivado de proteína
purificada (PPD) es de aproximadamente 1% a 2%/año. Los grupos de empleados en el hospital,
sometidos a mayor riesgo de contraer tuberculosis, son las enfermeras, médicos, técnicos de radiología,
técnicos de laboratorio, que trabajan con Mycrobacterium tuberculosis, empleados de limpieza,
trabajadores de lavandería y personal de mantenimiento e ingeniería. Algunos de estos grupos, tales
como los empleados de limpieza y de lavandería, etc. tienen poca exposición con los pacientes y lo
más probable es que contraigan la tuberculosis fuera del hospital. Para los empleados que tienen
contacto con los pacientes, el riesgo mayor de infección resulta de su exposición a un paciente no
diagnosticado. Dichos pacientes son la causa de prácticamente todos los brotes de tuberculosis en los
hospitales.
La mayoría de las autoridades están de acuerdo en que los empleados deberían someterse a un
examen para tuberculosis mediante prueba cutánea anual, pero no mediante Rayos X de la caja torácica
cada año, debido a que este último enfoque no es eficaz. La prueba cutánea de Mantoux utilizando
cinco unidades de tuberculina (TU) de PPD, es el método aceptado para la realización de esta evaluación.
No existen razones para utilizar PPD en concentraciones de 100 TU, o más, puesto que no permitirán
distinguir los controles de los individuos con tuberculosis. Aunque algunos grupos han utilizado
técnicas de multipuntura para seleccionar a un gran número de personas con rapidez y han hallado que
ciertas pruebas son satisfactorias, generalmente se considera que dichas pruebas deberían evitarse.
Un aspecto polémico de las pruebas cutáneas es el del empleo de rutina del método de dos pasos
propugnado por el CDC. El método entraña la aplicación de una segunda prueba cutánea Mantoux, al
menos una semana después de la primera prueba, a individuos que han arrojado resultados negativos o
no significativos en las pruebas iniciales. Un aumento en la cantidad de induración de la prueba
cutánea por más de 6 mm, de un valor de referencia de menos de 10 mm, a un valor final de más de
10 mm representa una respuesta de refuerzo positiva. Se considera que la causa es una infección
tuberculoso remota o la sensibilización a un Mycrobacterium tuberculoso. Los rendimientos superiores
por encima de la tasa PPD con una sola prueba Mantoux, han sido por ejemplo del 0.0%, en Rochester,
NY; 0.4% en Sacramento, CA; 4.5%, en diez Estados diferentes; 7.4%, en Dayton, OH; y 8.3%, en
Mobile, AL. Los datos indican que este enfoque para las pruebas cutáneas tendrá que evaluarse
individualmente en cada hospital, para decidir si está justificado el costo del esfuerzo adicional.

106
¿Quién deberá someterse a prueba cutánea? Esta pregunta surge después de cualquier exposición
documentada a la tuberculosis. La pregunta real es en qué grado fue infeccioso el paciente. Aunque
muchos factores afectan a la infectividad de un paciente, sólo es práctico considerar unos cuantos.
Los niños de corta edad con tuberculosis primaria no progresiva, no suelen ser contagiosos, a menos
que tengan tos y un infiltrado cavitario. Si se dispone de ella, la información más útil es la presencia o
ausencia de bacilos ácido resistentes (AFB) en el frotis de esputo. Los individuos con frotis positivo
tienen un riesgo veinte veces mayor de transmitir la infección, que los que tienen frotis negativo. Una
segunda variable importante es la duración de la quimioterapia. Aunque muchos estudios indican que
una población de individuos sometidos a tratamiento para tuberculosis se convierten rápidamente en
no infecciosos, para un paciente individual es imposible decir cuándo ocurrirá esto. El Servicio de
Salud Pública ha recomendado un período de tratamiento de dos a tres semanas. ¿Es apropiado para un
paciente de transplante de médula ósea neutropénico, con un frotis de esputo muy positivo? o, en el
otro extremo, ¿qué ocurre con un adulto de corta edad asintomático sin tos, ni producción de esputo,
que tiene un AFB único localizado por broncoscopia de infiltrado modular de 3 a 4 cm? En vez de
adoptar una política rígida sobre cuándo debería considerarse a un paciente o empleado como infeccioso
o no, parece prudente evaluar cada caso individualmente.
Para los contactos de individuos con frotis negativo, la investigación debería limitarse sólo a los
que tienen contacto próximo (enfermeras, médicos, estudiantes de medicina que cuidan directamente
al paciente). Para los individuos con frotis positivo, probablemente sea razonable considerar dos
enfoques. Para los que tienen sólo unos cuantos organismos en el frotis parece apropiado realizar una
investigación inicial, sólo de los contactos próximos. Si muchos de estos son positivos, entonces
deberían considerarse los contactos casuales, etc. Cuando el frotis de esputo es muy positivo y el
paciente tiene otros factores de riesgo de infección, tales como, una tos activa o un infiltrado cavitario,
deberían examinarse inicialmente los contactos tanto próximos, como casuales. Dichos individuos
producen ocasionalmente tasas de infección muy elevadas que transmiten el organismo a individuos
que no tienen exposición conocida al paciente índice.
El uso de quimioprofilaxis a base de isoniacida (INH), en el control de los empleados infectados

con tuberculosis, ha provocado mucha controversia. Los datos procedentes de estudios prospectivos
controlados de contactos familiares con tuberculosis demuestran claramente la eficacia de un año de
INH, para reducir el número posterior de casos de tuberculosis. Igualmente sólida es la documentación
que indica que el INH ocasiona hepatitis que puede ser mortal. No hay acuerdo en lo que respecta a la
interpretación de esta información. El CDC recomienda que los programas de HEH inicien la profilaxis
con INH, para los individuos que tienen infecciones nuevas que son reactores importantes con
roentgenogramas torácicos anormales o resultados bacteriológicos negativos; las personas con
condiciones clínicas especiales (en régimen de esteroides, etc.); los reactores importantes menores de
treinta y cinco años de edad incluso sin factores adicionales de riesgo y los familiares de personas con
tuberculosis recién descubierta. Un aspecto de este hecho ha sido impugnado decididamente por
Taylor y colaboradores. Consideran que estas recomendaciones son demasiado estrictas para los
individuos cuyo único factor de riesgo es una prueba positiva cutánea de tuberculina. Estiman que el
análisis de los datos originales exageraron el riesgo, a largo plazo, de contraer tuberculosis y la eficacia
a largo plazo del INH. Comstock, al rebatir esta impugnación, expresa un fuerte desacuerdo con la
mayoría de las principales suposiciones en las que Taylor y colaboradores, fundamentan su análisis
246
PFSS - MINSA
107
para la decisión. Ambos lados de este argumento presentan hipótesis debatibles. Hasta que se disponga
de más datos, parece razonable seguir las recomendaciones del CDC, excepto en lo que respecta a que
cada hospital individual deberá adoptar su propia decisión en relación con la administración de INH, a
los empleados menores de treinta y cinco años de edad con un PPD positivo como el único factor de
riesgo para la tuberculosis.
El método de vigilar a los individuos que reciben INH también ha sido objeto de desacuerdo. El
CDC y la Sociedad Torácica Norteamericana disuaden el uso de las pruebas de función del hígado para
vigilar la terapia con INH, debido a que su elevación no está correlacionada con la posterior adquisición
de hepatitis. En fecha reciente, varios investigadores han recomendado la realización de pruebas de la
función hepática mensual como cuestión de rutina. El primer estudio por Byrd y colaboradores, fue
una evaluación aleatorizada prospectiva de las pruebas de la función hepática, en la que se comparó el
INH con un placebo durante un período de tres meses. Comprobaron que los valores SGOT anómalos
aparecían mucho más frecuentemente con el INH, que con un placebo y no notificaron diferencias
entre los grupos, ni una relación entre los síntomas elevados y la SGOT. Aun cuando, esencialmente
de acuerdo con sus resultados, nuestro análisis de sus datos demostró una relación entre una mayor
SGOT y los síntomas parecidos a la influenza en el grupo de INH (p < 0,05, prueba exacta de Fisher).
Su estudio demuestra que los síntomas asociados con la toxicidad de la isoniacida no son específicos,
pero no demuestran que la comprobación de la transaminasa del individuo sirva de ayuda adicional. En
realidad pudiera argumentarse que la medición de las enzimas de suero sólo mensualmente pudiera
permitir que un caso de hepatitis que se hizo activo inmediatamente después de una visita de vigilancia
se convierta en un caso bastante importante antes de la siguiente visita de vigilancia. Las
recomendaciones existentes de efectuar la vigilancia, sólo con los síntomas, aún parecen ser el mejor
método.
ÁREAS DE PREOCUPACIÓN ESPECIAL

Centros de Puericultura
Muchos hospitales ofrecen servicios de puericultura en un intento por ayudar a los padres que
trabajan. Los centros de puericultura crean oportunidades singulares para la transmisión de enfermedades
infecciosas debido al estrecho contacto permanente que mantienen los niños de corta edad. Entre las
enfermedades que han ocasionado brotes en este ambiente, figuran la criptoesporidia, Giardia,
Haemophilis influenzae, hepatitis A, influenza, infección por menigococos, rotavirus, Salmonella, y
Shigella. La información reciente sugiere incluso que la hepatitis B puede transmitiese en esta situación.
Debido a su frecuencia y facilidad de propagación, la hepatitis A y la Shigella son las enfermedades
más probables que pueden surtir efecto en el personal de hospitales. Existen buenos estudios en otros
lugares sobre el control de las infecciones en los centros de puericultura. Un servicio de salud de los
empleados de hospitales puede reducir la probabilidad de dichos brotes, si el personal de enfermería ha
recibido información sobre la posibilidad de que ocurran estas enfermedades.
Personal de Laboratorio
Un análisis detallado de las infecciones adquiridas en los laboratorios trasciende del ámbito de
este capítulo y es innecesaria, ya que el tema ha sido tratado bastante bien por otros autores. Las

108
personas que trabajan en los laboratorios de los hospitales están sometidas a riesgos singulares de
contraer infecciones debido al contacto continuo con especímenes de pacientes. Los empleados
sometidos a un riesgo mayor son los que manipulan sangre (hepatitis B, hepatitis no-A, hepatitis no-B)
y los que trabajan con microbiología diagnóstica. En más del 80% de los casos, no puede identificarse
un accidente como fuente de una infección. Cuando ocurre un accidente, las causas más probables en
orden descendente de frecuencia son las agujas y jeringas, los vertidos o aerosoles, la lesión con un
objeto punzante y la aspiración de pipetas. Las causas más importantes de la infección en este ambiente
son S. typhi, Brucella, M. tuberculosis, arbovirus e infecciones fungales (coccidioidomicosis,
histoplasmosis). Es probable que prácticamente todas estas infecciones se deban a una técnica deficiente.
No podemos dejar de subrayar su importancia, debido a que, incluso cuestiones de rutina, tales como,
los exámenes de suficiencia de laboratorio, han tenido resultados mortales. La educación del personal
puede desempeñar un papel importante en reducir la probabilidad de una infección adquirida en el
laboratorio.
Empleadas Embarazadas
Existe la preocupación de que una empleada embarazada pueda adquirir una infección
relacionada con el trabajo, que origine una infección congénita en su hijo. Las infecciones con
riesgo mayor de producir infección congénita se han tratado detalladamente en otros lugares.
En el Cuadro 9, se proporciona un resumen de esta información. Indudablemente, es más
probable que la rubeola afecte adversamente al feto en desarrollo. Otras infecciones con alto
riesgo de afectar al feto son las infecciones por enterovirus (principalmente los virus ECHO), en
el momento del parto; hepatitis B en el tercer trimestre; sífilis en cualquier momento durante el
embarazo; toxoplasmosis, en el tercer trimestre; e infección por varicela, una semana antes del
parto. Entre las infecciones de menor riesgo figuran las de citomegalovirus, herpes simple,
sarampión, parotiditis y tuberculosis, El riesgo de contraer estas infecciones en los hospitales,
produce un fuerte efecto en estas personas embarazadas. Por ejemplo, la toxoplasmosis, rara
vez se adquiere en estas circunstancias. Los riesgos de que el personal de hospital adquiera
estas infecciones se han tratado ampliamente en las secciones anteriores y se resumen en el
Cuadro 6. Tomando como base estas dos series de riesgos, se ha formulado una política en
nuestra institución para el control de las empleadas embarazadas (Cuadro 10). Para más detalle
sobre la materia referimos al lector a Votra y colaboradores y Remington y Klein.
COSTO DE UN PROGRAMA DE SALUD PARA LOS EMPLEADOS

Como se indicó en la Introducción, los servicios ofrecidos determinan en un grado importante
la extensión de un programa de salud de los empleados de hospitales. Este mismo factor surte un
efecto directo en el costo del programa para el hospital. Cuanto más servicios se ofrezcan, tanto más
personal se necesitará para proporcionarlos y tanto mayor será el costo. Para dar una idea, los costos
estimados de los principales desembolsos en nuestro programa se indican en el Cuadro 11. Este costo
es, aproximadamente treinta y ocho dólares por empleado examinado, por año. Existen costos encubiertos
adicionales, tales como el tiempo de trabajo perdido cuando se ha de enviar a casa a un empleado
después de una exposición a viruela. Este ejemplo es especialmente apropiado, ya que el modo en que
se trate puede afectar de forma considerable el cumplimiento de las restricciones laborales. Si un
248
PFSS - MINSA
109
empleado sabe que no se le pagará cuando se le envíe a casa debido a una enfermedad infecciosa, no
es probable que notifique su enfermedad. Puesto que el costo de un brote siempre es considerablemente
mayor, que el costo del tiempo perdido para un sólo empleado, esto no es beneficioso. Se pueden
reducir otros costos mediante la educación de los empleados. Por ejemplo, si se pierde una cantidad
importante de tiempo de los empleados debido a lesiones de espalda, entonces mediante la enseñanza
de las técnicas correctas para levantar pesos, se puede ahorrar mucho dinero. Lo mismo ocurre con
los pinchazos por agujas y la profilaxis de globulina. Se pueden obtener ahorros adicionales en los
costos, haciendo que el personal de limpieza (si está disponible) haga examen físico o no los hagan en
absoluto. Además, puede mantenerse una base de datos de computadoras para un programa de salud
de los empleados de hospitales de forma muy económica, utilizando una microcomputadora en vez de
una computadora principal. Una vez que se ha establecido el programa y se ha puesto en funcionamiento,
se hallarán otras formas de reducir los gastos, además de las ya mencionadas.
Cuadro 9. Riesgo de transmisión congénita de las empleadas embarazadas expuestas a

pacientes con enfermedades infecciosas
Enfermedad Riesgo de transmisión congénita*
Citomegalovirus Bajo riesgo de transmisión de la enfermedad sintomático
Enterovirus Alto riesgo de los virus ECHO en el momento del parto,

bajo para los virus «coxsakje»
Hepatitis B Alto riesgo si hay infección de la madre en el tercer

trimestre
Herpes simple Bajo riesgo, es más probable la infección durante el parto
Influenza Bajo riesgo
Sarampión Bajo riesgo
Parotiditis Sin definir
Rubeola Muy alto riesgo durante los tres primeros meses
Sífilis Alto riesgo en cualquier momento dtirante el embarazo
Toxoplasmosis Mayor riesgo en el tercer trimestre
Tuberculosis Raro, no hay datos suficientes para evaluar el riesgo
Varicela Alto riesgo si la erupción aparece una semana antes del

embarazo
* Ver referencias 383 y 384.

110
Cuadro 10. Recomendaciones para la interacción de las empleadas embarazadas

con los pacientes que sufren enfermedades infecciosas contagiosas
Suceptibilidad*
Enfermedad del empleado Recomendaciones**
Viruela/zoster S A
I C
Citomegalovirus S B
I C***
Enterovirus S B, D
Hepatitis B S C
I CoA
Herpes simple S A
Influenza S A
Sarampión S C
I A
Parotiditis S C
I A
Poliovirus S C
I A
Rubeola SoI C
Sífilis S C
Toxoplasmosis S A
Tuberculosis SoI
* S. susceptible; I: inmune.
** A. no entrar en la habitación del paciente;
B. sin atención directa al paciente
C. atención directa al paciente tomando las precauciones de aislamiento apropiadas;
D. es posible que las mujeres embarazadas seronegativas pidan el traslado de la zona de alto
riesgo durante el embarazo;
*** Durante el tercer trimestre sígase la recomendación B.
250
PFSS - MINSA
111
Cuadro 11. Costos aproximados para un programa de salud de los empleados de un año de
duración en un hospital universitario de 450 camas
Salarios U.S. Dólares
Una enfermera practicante, dos enfermeras diplomadas 120 000

suplementarias, un empleado de oficina y un director
médico.
Exámenes físicos antes de la contratación 45000

(realizados por doctores de cabecera por contrato)
Fármacos (90% por la inmunogiobulina 50000

contra la hepatitis B o el Heptavax-B)
Base de datos por computadora 5000
Varios 15000
Total 235000
REFERENCIAS
l. Valenti, W.M.; Dorn, M.R.-, Andrews, B.P.; Presley, B.A.; Reifler, C.B.: Infection control and employee
health: Epidemiology and priorities for program development. Am J Infect Control 10:149-153, 1982.
2. Infection control in hospital, ed 1, Chicago, American Hospital Association, 1968, pág. 30. 3. Gardner,
P., Oxman, M.N.; Breton, S. Hospital management of patients and personnel exposed to communicable
diseases. Pediatrics 56:700-709, 1975.
4. Werdegar, D. Guidelines for infection control aspects of employee health. J Assoc Pract Infect Control,
5 (Sept): 17-22, 1977.
5. Werdegar, D. Guidelines for infection control aspects of employee health. J Assoc Pract Infect
Control 5 (Dic): 15-22, 1977.
6. Infection Control in the hospital, ed l, Chicago, American Hospital Association, pág. 30, 1979.
7. Klein, J. O. Management of infections in hospital employees. Am J Med 70:919-23, 198l.

112
8. Haley, R.W.; Emori, T.G. The employee health service and infection control in U.S. hospitals, 1976-
1977. l. Screening procedures. JAMA 246:844-847, 1981.
9. Haley, R.W.; Emori, T.G. The employee health service and infection control in U.S. hospitals, 1976-
1977. II. Managing employee illness. JAMA 246:962- 966, 1981.
10. Kaslow, R.A.; Garner, J.S. Hospital personnel. En Bennett, J.V.; Brachman, P.S.; (eds):Hospital Infections,
Boston, Little, Brown and Co., pág. 27, 1979.
252
Módulo "BIOSEGURIDAD" PFSS - MINSA
01
MÓDULO
BIOSEGURIDAD
Preparado por:
Dra. Carmen Gastañaga R.
Índice
1. Ayudas de clase ............................................................ 3

Módulo "BIOSEGURIDAD"
"BIOSEGURIDAD"
256
PFSS - MINSA
03
1.
AYUDAS
DE
CLASE

"BIOSEGURIDAD"
04
INTRODUCCIÓN A LA
EVALUACIÓN DE RIESGOS
Es un procedimiento utilizado para sintetizar la información disponible

y los juicios científicos emitidos sobre dicha información, con el
propósito de estimar el riesgo asociado a la exposición a sustancias
químicas (OSTP, 1985).
La estimación del riesgo se expresa como probabilidad de daño. En

términos numéricos, tiene un rango de valores entre cero y uno; un
valor de cero indica la certeza de que no ocurrirá daño, mientras que
uno expresa la certeza de que ocurrirá daño (Rodricks 1984).
258
PFSS - MINSA
05

"BIOSEGURIDAD"
06
260
PFSS - MINSA
07
IDENTIFICACIÓN DEL PELIGRO
- Validez y significado de la información toxicológica.
- Solidez científica de la evidencia de que una sustancia causa

efectos tóxicos.
- Probabilidad de que los efectos observados en la población X

puedan ocurrir en la población Y.

"BIOSEGURIDAD"
08
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
La epidemiología estudia la distribución y frecuencia de las

enfermedades, sus causas y determinantes, así como su historia natural
y la aplicación de este estudio a su prevención.
Estudio de casos y controles. Es un estudio retrospectivo en el que los

individuos con la enfermedad bajo estudio (casos) son comparados
con los individuos sin la enfermedad (controles), con el fin de evaluar
el antecedente de exposición entre ambos grupos.
262
PFSS - MINSA
09
Propósito de obtener y evaluar información relacionada con

propiedades tóxicas inherentes a cada sustancia (potencial ) para
causar daño biológico, enfermedad o muerte), bajo ciertas condiciones
de exposición.
Información recolectada se origina en cuatro fuentes principales:
1) Estudio epidemiológicos.
2) Estudios en modelos experimentales en animal integro.
3) Pruebas de corta duración in vitro.
4) Estudio de las relaciones estructura química-actividad
biológica.

"BIOSEGURIDAD"
10
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
Estudio de cohorte. Es un estudio prospectivo en que un grupo de

individuos que comparten una experiencia en común (v.gr. la
exposición a una sustancia) en un período definido es comparado
con otro grupo no expuesto. Se utiliza para determinar si un riesgo
elevado de un efecto en la salud está asociado con dicha exposición.
264
PFSS - MINSA
11
EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN
OBJETIVOS
- Ilustrar conceptos
- Explicar términos
- Describir pasos de metodología
- Explorar complejidades

"BIOSEGURIDAD"
12
EVALUACIÓN DE LA
EXPOSICIÓN EN HUMANOS
- ¿Dónde se encuentra la sustancia?
- ¿Cómo puede estar expuesta la gente?
- ¿A través de qué vías?
- ¿Cuál es el grado de absorción a través de las diversas vías

de exposición?
- ¿Quién está expuesto? ¿Hay grupos de alto riesgo?
- ¿Cuál es la magnitud, duración y frecuencia de la exposición?
266
PFSS - MINSA
13
ASPECTOS Y SUPOSICIONES
SOBRE LA EXPOSICIÓN
- Examina grado y frecuencia de exposición en humanos
¿Cuánto?
¿Con qué frecuencia?
¿Con cuánta certidumbre?
- Modelo versus monitoreo.

- Identifica el número de gente expuesta.
- Calcula grado de absorción por diversas vías de exposición.
- Utiliza individuos promedio o típicos, así como grupos de
alto riesgo.

"BIOSEGURIDAD"
14
¿QUÉ ES LA EVALUACIÓN
DE LA EXPOSICIÓN?
- La evaluación de la exposición es la determinación o estimación

de la magnitud, frecuencia, duración y vía de exposición.
- Exposición es el contacto de un agente químico, físico o biológico

con los límites exteriores de un organismo.
268
PFSS - MINSA
15
DESTINO
Y
TRANSPORTE DE SUSTANCIAS

"BIOSEGURIDAD"
16
MECANISMOS DE
TRANSPORTE AMBIENTAL
- Volatilización
- Escurrimiento superficial/erosión
- Depósito seco y húmedo
- Lixiviación/transporte por agua subterránea
- Transporte por agua superficial/resuspensión y depósito en

sedimentos
- Bioacumulación
270
PFSS - MINSA
17
FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS

PROCESOS DE TRANSPORTE Y
TRANSFERENCIA DE LAS SUSTANCIAS
EN EL AMBIENTE
DE LAS SUSTANCIAS
- Estado Físico
- Solubilidad
- Presión de vapor (volatilidad)
- Constante de ionización
- Reactividad química
- Tamaño de la partícula
- Coeficiente de participación
- Biodegradabilidad
- Absorción a partículas o suelos
- Sedimentación
- Tamaño molecular
- Interacción con otras sustancias
DEL AMBIENTE
- Temperatura
- Cantidad de oxígeno
- Radiación UV
- pH
- Intensidad lumínica (fotólisis)
- Acción microbiana
- Degradación química (Hidrólisis, oxidación)

"BIOSEGURIDAD"
18
PARTICIPACIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA EN EL
PROCESO DE EVALUACIÓN DE RIESGOS
GENERAL O UNIVERSAL:
- Estudios epidemiológicos analíticos observacionales y estudios

experimentales para identificar asociación causal significativa
(RR o RD) entre la ocurrencia de efectos adversos y la exposición
al agente ambiental de interés.
- Describir en las poblaciones los efectos adversos asociados

significativamente con la exposición al agente ambiental.
- Ayudar a definir criterios de exposición de validez universal.
272
PFSS - MINSA
19
ESPECÍFICA O LOCAL:
- Extrapolar información epidemiológica universal para predecir

tipo y magnitud de efectos en salud bajo condiciones específicas
de exposición.
- Estudios epidemiológicos descriptivos y analíticos locales para

describir situación, identificar factores de riesgo y cuantificar
el riesgo (tasa); o en otras palabras, calificar y cuantificar riesgos
en función de probabilidades.
- Evaluar número y características de personas bajo diferentes

intensidades y duraciones de la exposición.
- Estimar niveles de exposición humana (estudios de monitoreo

ambiental y monitoreo biológico).
- Ayudar a establecer las normas de exposición.
- Identificar fuentes de contaminación y rutas ambientales de

exposición.

"BIOSEGURIDAD"
20
VENTAJAS:
1. Se trabaja con poblaciones humanas en condiciones reales de

exposición.
2. Permite identificar las dosis reales de exposición.
3. Identifica grupos más sensibles.
4. Permite cumplir con algunos criterios de casualidad importantes
siempre que se usen diseños bien hechos, haya control efectivo
de los factores de confusión y se disponga de recursos suficientes
tales como:
a) el control de la temporalidad;
b) establecer un gradiente biológico, una curva dosis-
respuesta, definiendo varios niveles de exposición y
cuantificando la frecuencia o gravedad del efecto adverso
para cada nivel;
c) la fuerza de asociación (RR o RD).
5. Gran potencial de los indicadores biológicos (epidemiología
molecular) para cuantificar la exposición y para caracterizar
los efectos adversos.
6. La vigilancia epidemiológica ambiental bien diseñada,
representa un método útil de estudio de poblaciones humanas
expuestas, permitiendo detectar variaciones temporales y
espaciales tanto de las concentraciones ambientales como de
efectos adversos.
7. Siempre que haya datos epidemiológicos confiables y de calidad,
son preferibles a los datos en animales.
274
PFSS - MINSA
21
LIMITACIONES:
1. Los estudios epidemiológicos analíticos de tipo retrospectivo

representan a menudo limitaciones para evaluar la exposición y para
controlar los factores confundentes.
2. Estudios longitudinales prospectivos (cohortes o experimentales) no
se recomiendan para:
a) Enfermedades de baja incidencia (tamaño de grupos debe ser
muy grande para apreciar diferencias estadísticamente
significativas entre ellos).
b) Enfermedades con períodos de latencia prolongados, como el
cáncer (largo tiempo de observación).
3. Limitaciones de potencia de los estudios para detectar variaciones
de enfermedades de baja incidencia; se necesitan poblaciones muy
grandes lo que incide en los costos y en aspectos operativos del
seguimiento de las mismas.
4. Carácter multifactorial de los problemas de salud ambiental, lo que
requiere rigurosidad en el manejo de factores de confusión.
5. Escasez de registros sistemáticos y confiables:
a) Frecuente insuficiencia o falta de datos ambientales
cuantitativos; ausencia de monitoreo.
b) Dificultades metodológicas para caracterizar y medir las
respuestas adversas en los humanos, monitorear indicadores
biológicos de efectos y precisar la especificidad de los resultados
preclínicos y clínicos de la exposición.
6. Dificultades metodológicas para medir la exposición:
a) Dosis ambientales, especialmente dosis bajas;
b) Duración y variaciones en la exposición
c) Patrones de comportamiento y actividad de las poblaciones;
d) Patrones de hábitos y consumos de las poblaciones.
7. Evaluación de exposición simultánea a diversas sustancias, a mezclas,
para interpretar interacción de sustancias y efectos relacionados.

"BIOSEGURIDAD"
22
CARACTERIZACIÓN DEL RIESGO
- Integrar y resumir la identificación del peligro, la evaluación

de la dosis-respuesta y la evaluación de la exposición.
- Desarrollar estimaciones de riesgo para la salud pública.
- Desarrollar un marco para definir el significado del riesgo.
- Presentar suposiciones, incertidumbres y juicios científicos.
276
PFSS - MINSA
23
Para caracterizar el riesgo se debe:
- Presentar los procedimientos para estimar el riesgo mediante

la combinación de cálculo de dosis con datos sobre dosis-
respuesta.
- Analizar la sumatoria de riesgos
- Presentar descriptores del riesgo
- Señalar las incertidumbres.

"BIOSEGURIDAD"
24
MANEJO DEL RIESGO
¿QUÉ SIGNIFICA EL MANEJO DEL RIESGO?

- Dentro de varias opciones, seleccionar acciones para lograr un
objetivo, reconociendo que existen :
a) Diversidad en los objetivos
b) Escasez de recursos
c) Incertidumbres
- Seleccionar un curso de acción apropiado, considerando:
a) Evaluación del riesgo
b) Requisitos legales
c) Impactos económicos
d) Factores sociales
e) Decisiones a base de información
278
PFSS - MINSA
25
MANEJO DEL RIESGO
El Manejo del Riesgo es un proceso diseñado para poder identificar y

confrontar aquellos riesgos considerados como peores, pero al mismo
tiempo, más controlables.
OPCIONES DE CONTROL PARA EL

MANEJO DEL RIESGO
- "Comando y Control".
- Acciones preventivas.
- Incentivos económicos.
- Requisitos Legales.
- Medidas científicas o técnicas.
- Suministro y difusión de información.
- Cooperación entre agencias gubernamentales y entre países.
- Enlaces públicos-privados y programas voluntarios de reducción

de riesgos.

"BIOSEGURIDAD"
26
COMANDO Y CONTROL
- Aplicar medidas drásticas sobre las consecuencias en vez de

corregir las causas.
- Acciones correctivas (remedio) y tecnología de limpieza.
- Uso de la mejor tecnología o control disponibles.
280
PFSS - MINSA
27
ACCIONES PREVENTIVAS
1) Prevenir la contaminación en el sitio de origen es usualmente el

método más práctico y eficaz para reducir el riesgo.
- Rediseño de procesos de producción.
- Reemplazo y uso de insumos de menor toxicidad.
- Pre-chequeo de los nuevos productos químicos y tecnologías

antes de ser comercializadas.
- Desarrollo y adopción de sistemas de transporte y prácticas

agrícolas con menor riesgo de contaminación.
2) Muchos problemas ambientales no pueden solucionarse

aplicando medidas drásticas sobre las consecuencias, sino que
se deben corregir las causas.
Ejemplos:
- "Efecto invernadero" o calentamiento global.
- Contaminación de aguas sin punto de origen.
- Contaminación creada por vehículos motorizados.

"BIOSEGURIDAD"
28
3) Ventajas de acciones preventivas:
- Reducción del movimiento o transferencia de contaminantes

de un medio hacia otros.
- Eliminación o disminución de residuos tóxicos.
- Reducción de la exposición de trabajadores a sustancias

peligrosas.
- Aumento en la producción (eficacia y rendimiento)
- Reducción en el consumo de energía, recursos naturales e

insumos peligrosos.
- Reducción en los costos de tratamiento y desecho.
- Reducción en los costos del cumplimiento legal.
- Reducción de costos legales de plazo largo.
282
PFSS - MINSA
29
INCENTIVOS ECONÓMICOS
- Los factores económicos (mercado) pueden jugar un papel muy

importante para modificar acciones individuales o institucionales.
- Consumidores y productores confrontarían el costo "total" de

sus decisiones.
Ejemplos:
- Permisos
- Depósitos de dinero.

"BIOSEGURIDAD"
30
REQUISITOS LEGALES
1) Normas:
- Estándares de rendimiento o estándares de diseño.
- Restricciones en el uso.
- Pautas o especificaciones de producción.
2) Monitoreo y cumplimiento de Normas.
MEDIDAS CIENTÍFICAS O TÉCNICAS

- Investigación y desarrollo para mejorar el entendimiento e
identificación de problemas y proporcionar acciones correctivas
o soluciones.
- Innovaciones en técnicas preventivas y de control.
- Anticipación de problemas futuros antes que alcancen un estado

crítico.
284
PFSS - MINSA
31
SUMINISTRO Y DIFUSIÓN DE
INFORMACIÓN
. Suministro de información para amalgamar esfuerzos y

asegurar el uso adecuado y eficaz de los escasos recursos.
. Compartimiento e intercambio de información técnica.
(Ejemplo: Catálogo de sustancias tóxicas)
COOPERACIÓN ENTRE AGENCIAS

GUBERNAMENTALES Y ENTRE AGENCIAS
- Comunicación.
- Intercambio de técnicas.
- Evitar acciones duplicadoras o conflictivas.
- Desarrollar objetivos comunes.

"BIOSEGURIDAD"
32
FACTORES AMBIENTALES
DE RIESGO
¿QUÉ ES RIESGO?
Posibilidad de lesión, enfermedad o muerte.
¿QUÉ ES RIESGO AMBIENTAL?
Posibilidad de lesión, enfermedad o muerte como consecuencia de la

exposición humana a un posible factor ambiental peligroso.
286
PFSS - MINSA
33
AGENTES CONTAMINANTES
- Físicos
- Químicos
- Biológicos

"BIOSEGURIDAD"
34
CAUSAS NATURALES Y/O

ACTIVIDADES HUMANAS
EVALUACIÓN DE RIESGOS POR MICROBIOS
- Los microorganismos patógenos son una de las causas

principales de muerte y enfermedad en todo el mundo.
- Una parte significativa de estos riesgos está asociada en muchos

países con la exposición a agua y alimentos contaminados.
- Estos riesgos se pueden prevenir en gran medida con

saneamiento apropiado y con la aplicación de tecnologías de
control adecuadas.
- Enfermedad microbiana:
- Generalmente se manifiesta en forma aguda y episódica (en

contraste con muchos riesgos químicos que pueden ser
crónicos por naturaleza).
- Causada por una amplia variedad de microorganismos.
288
PFSS - MINSA
35
MICROORGANISMOS
DE INTERÉS AMBIENTAL
VIRUS
- Pequeños (0,02-0,3 um de diámetro).

- Estructura simple - ácido nucleíco + capa proteínica (+ envoltura
lipofílica).
- Sin actividad biológica fuera del huésped.
- Los virus entéricos son los más importantes para la salud
ambiental.
- Ejemplos: Hepatitis A, agentes Norwalk.
BACTERIAS
- 0,5-1,0 um de diámetro.
- Organización interna simple, membrana celular, pared celular.
- Algunas forman esporas - altamente persistentes en el ambiente.
- Importantes son las bacterias entéricas y respiratorias.
- Ejemplos : Salmonella, Shigella, Vibrio cholerae.
PARÁSITOS
- Pueden ser unicelulares o multicelulares.

- Amplia variedad de tamaños y formas.
- Algunas etapas del ciclo vital (por ejemplo, quistes de
protozoarios) son muy persistentes en el ambiente.
- Ejemplos: Giardia, Cryptosporodium, diversos helmintos
(lombrices).

"BIOSEGURIDAD"
36
EVALUACIÓN COMPARATIVA
DE RIESGOS
PRIMERA PARTE:
DEFINIR EL OBJETIVO DE COMPARAR RIESGOS
¿Por qué hacer un Proyecto de Riesgo Comparativo?
Para:
- Proveer una base común que ayude a establecer prioridades.
- Categorizar problemas con base en salud y calidad

ambiental.
- Tomar decisiones presupuestarias con respecto a riesgos.
- Enfocar atención y dirigir actividades hacia las prioridades.
- Medir progreso en términos de resultados ambientales.
- Aumentar participación y apoyo de la población.
290
PFSS - MINSA
37
¿POR QUÉ USAR EL RIESGO COMO LA UNIDAD DE MEDIDA?
- Es común a todos los problemas ambientales.
- Para medir lo que nos interesa: salud y calidad ambiental.
- Los riesgos ayudan a diferenciar los problemas ambientales.

¡Por lo tanto, se puede establecer prioridades!
Todos los problemas ambientales tienen la posibilidad de causar daño a

la salud humana, al ambiente y a la calidad de vida de las sociedades.
El concepto de riesgo ambiental ayuda a que las personas puedan
discutir sobre problemas ambientales diversos con un lenguaje común.
Permite que muchos problemas ambientales puedan medirse y
compararse bajo términos comunes, y permite evaluar diferentes
opciones de reducción del riesgo a partir de una base común.
(Informe sobre Reducción de Riesgo

Consejo de Asesoría Científica de la EPA)

"BIOSEGURIDAD"
38
¿QUÉ ES RIESGO COMPARATIVO?
Riesgo comparativo es un proceso y una colección de los instrumentos

de evaluación de riesgo.
- El proceso es sistemático y de participación.
- El proceso usa tanto datos como valores de la población y las

mejores oportunidades para reducir riesgos.
- Los instrumentos de evaluación de riesgo son:
a) Análisis Comparativo de Riesgo para Salud Humana.
b) Análisis Comparativo de Riesgo Ecológico.
c) Análisis Comparativo de Riesgo para la Calidad de Vida.
292
PFSS - MINSA
39
SEGUNDA PARTE:
RIESGO COMPARATIVO COMPRENDE DOS ETAPAS:
La primera etapa:
- El Análisis de Riesgos hace la pregunta, "¿Qué tan malos son

los problemas al relacionarlos unos con otros?"
Analizar los riesgos sobre salud humana, impactos ecológicos, y

bienestar social y económico.
Clasificar los problemas según el riesgo.
La segunda etapa:
- El Manejo del Riesgo hace la pregunta, "¿Qué podríamos y

deberíamos hacer acerca de las prioridades ambientales más
importantes?"
Cambiar las clasificaciones de riesgos por prioridades dentro del

proceso de manejo del riesgo

"BIOSEGURIDAD"
40
PRIMERA ETAPA:
EL ANÁLISIS DE RIESGOS
Las Etapas del Análisis Comparativo de Riesgo en Salud Humana,
- Identificación del peligro.
- Relación dosis-respuesta.
- Evaluación de la exposición.
- Caracterización del riesgo.
- Comparación y clasificación.
294
PFSS - MINSA
41
LAS ETAPAS DEL ANÁLISIS ECOLÓGICO
Formulación del Problema:
- Elegir los problemas para analizar.
- Dividir el área de estudio en diferentes áreas ecológicas o

geográficas.
- Identificar a los tensores y a los receptores ecológicos.
- Obtener consenso sobre evaluación de criterios.
Algunos criterios comunes que se han utilizado en proyectos de riesgo

comparativo en el pasado incluyen:
- Área de impacto.
- Severidad del impacto.
- Reversibilidad del impacto.
- Valor de los ecosistemas.
- Incertidumbre.

"BIOSEGURIDAD"
42
LAS ETAPAS DEL ANÁLISIS ECOLÓGICO

(CONTINUACIÓN)
ANÁLISIS DE LOS RIESGOS:
- Analizar los tensores y los receptores ecológicos.
- Recoger datos sobre los problemas ambientales.
- Estimar los efectos ecológicos de exposición.
CARACTERIZACIÓN DEL RIESGO:
- Caracterizar los riesgos en términos de efectos ecológicos.
- Resumir la información.
296
PFSS - MINSA
43
SEGUNDA ETAPA:
EL MANEJO DEL RIESGO
¿Qué es el Manejo del Riesgo?
El manejo del riesgo es el proceso para establecer prioridades entre

los riesgos.
Las prioridades no son necesariamente las mismas que los riesgos de

mayor nivel ya que todos los riesgos no pueden ser abordados
efectivamente.
El manejo del riesgo identifica los obstáculos, tales como:
- Autoridad legal.
- Técnica factible.
- Equidad de acción propuesta.
- Factibilidad y prontitud de implementación.
- Costo/beneficio y costo/efectividad.
- Aceptación pública.
¿Por qué separar el análisis del riesgo del Manejo del Riesgo?
Porque es importante saber cuáles problemas plantearán los riesgos

más altos sin considerar el manejo del riesgo.
Una vez que se conozcan los riesgos más altos y el por qué, se puede
efectuar un análisis de manejo del riesgo para determinar qué está
por hacerse.

"BIOSEGURIDAD"
44
LOS ENFOQUES DEL MANEJO

DEL RIESGO INCLUYEN:
- Prevención de la contaminación.
- Incentivos económicos y obstáculos.
- Leyes y estatutos convencionales.
- Convenios, cooperación y coordinación entre agencias

internacionales.
- Innovación científica y técnica.
- Proporcionar información al público.
- Control y vigilancia realistas y prácticos.
298
PFSS - MINSA
45
LAS ETAPAS DEL MANEJO

DEL RIESGO
- Identificar los riesgos fundamentales, recoger información sobre

la tendencia de los riesgos y del crecimiento económico y de la
población.
- Elegir los criterios (por ejemplo, autoridad legal, efectividad

económica y técnica factible) para evaluar el enfoque del manejo
de riesgo más apropiado.
- Establecer las metas ambientales a largo plazo y evaluarlas.
- Elegir los enfoques del manejo de riesgo más relevantes para

obtener las metas.
- Elegir el enfoque más apropiado del manejo del riesgo.

"BIOSEGURIDAD"
46
LOS BENEFICIOS DEL RIESGO

COMPARATIVO
- Ayuda a comparar y clasificar los problemas ambientales

usando un lenguaje y medida común.
- Administradores pueden analizar los peores problemas y las

mejores oportunidades para reducir los riesgos.
- Combinar prioridades con decisiones presupuestarias.
- Administradores se pueden concentrar en las consecuencias más

que en las causas.
- El monitoreo suministra a administradores información sobre

progreso actual.
- Combinar datos científicos con un proceso de participación con

el fin de crear un conocimiento público, intervención, confianza
y respaldo a las metas ambientales.
300
PFSS - MINSA
47
RIESGO GENERAL, SIETE

CARACTERÍSTICAS DE RIESGO Y DOS
DIMENSIONES DE GRAVEDAD DEL
IMPACTO USADAS
Variedad
Se refiere a la cantidad de alternativas que tenga una persona de si

exponerse o no a un riesgo en particular.
El riesgo no es El riesgo es
voluntario 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 voluntario
Conocimiento
Se refiere a cuánto sabe la sociedad acerca de los riesgos que pueden

estar asociados con un peligro en particular.
Se sabe poco sobre Se sabe mucho

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
los riesgos acerca de los riesgos

"BIOSEGURIDAD"
48
Control
Se refiere a cuánto puede hacer un individuo para controlar su

vulnerabilidad personal a un riesgo en particular ¿puede un individuo,
por capacidad o diligencia personal, protegerse de un accidente? Una
vez que ha ocurrido un accidente ¿puede un individuo hacer algo para
controlar la gravedad de las consecuencias que sufrió?
El riesgo se puede El riesgo puede ser

controlar por medio controlado por
de la capacidad o la 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 capacidad o
diligencia personal diligencia personal.
Temor
Se refiere a cuánto temor tiene la gente a un riesgo y sus consecuencias.
La gente no teme La gente tiene gran

al riesgo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 temor por el riesgo
302
PFSS - MINSA
49
Equidad
Se refiere a la distribución de riesgos y beneficios. Para algunos peligros,
los riesgos y beneficios están distribuidos de manera uniforme todos los
que se benefician, también asumen su parte del riesgo. Para otros
peligros, los riesgos y beneficios están distribuidos uniformemente; todos
se pueden beneficiar, pero algunas personas están expuestas a muchos
riesgos, mientras otros están expuestas a muy pocos.
Riesgos y beneficios Riesgos y beneficios

distribuidos por igual 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 distribuidos en forma
desigual.
Potencial catastrófico
Se refiere al potencial que un peligro particular tiene de causar
consecuencias extensas y desastrosas.
Bajo potencial de Alto potencial de

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
catástrofe catástrofe

"BIOSEGURIDAD"
50
Novedad
Se refiere a durante cuánto tiempo la sociedad ha sabido acerca de un

riesgo particular y cuánta experiencia ha tenido con el mismo.
El riesgo es 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 El riesgo es
largamente conocido nuevo
Nivel general de riesgo
Se refiere al riesgo general de un peligro.
No es de riesgo Extremadamente
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
riesgoso
304
PFSS - MINSA
51
Potencial como señal
Se refiere al grado hasta el cual el percance descrito puede servir como

señal para la sociedad, proporcionando nueva información acerca de
la probabilidad de que sucesos similares o más destructivos ocurran
con este tipo de actividad.
No sirve como señal Sirve como una

de advertencia para 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 fuerte advertencia
la sociedad para la sociedad
Esfuerzo para prevenir la recurrencia
Se refiere a la cantidad de esfuerzo (y dinero) que se debe invertir en

mayores investigaciones de la causa del percance y prevenir su
recurrencia.
Poco esfuerzo para Mucho esfuerzo

prevenir la 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 para prevenir la
recurrencia recurrencia

"BIOSEGURIDAD"
52
ASPECTOS QUE TIENEN INFLUENCIA EN LA

PREOCUPACIÓN PÚBLICA POR EL RIESGO
a) Severidad: En primer lugar se encuentra la posibilidad de

accidentes, que involucra peligros y riesgos irreversibles
para las futuras generaciones.
b) Publicidad: La atención dada por los medios de difusión,

particularmente la televisión, aumenta la preocupación
sin importar el grado de riesgo. Un solo accidente
importante tiene un impacto simbólico permanente.
c) "No es mi patio": Un riesgo que amenaza a una comunidad

preocupa más que un riesgo disperso en un
área extensa. La percepción del riesgo
aumenta considerablemente cuando no existen
beneficios claros evidentes.
d) ¿Quién es el responsable?: Los peligros de origen antropogénico

son menos aceptables que los causados
por la naturaleza o "por Dios".
e) Control: Los riesgos impuestos alteran más que los voluntarios.
f) Víctimas: La gente se preocupa más si las víctimas son

identificables, en especial si entre ellas hay niños.
g) Evidencia: La preocupación aumenta con la incertidumbre; en

particular, si no hay un claro entendimiento del riesgo,
si se presenta un efecto retardado, o si se detecta en
animales, en vez del hombre.
306
PFSS - MINSA
53
COMPONENTES DEL AGRAVIO
a) Voluntario vs. involuntario:

Cuando la gente no tiene elección se enoja. Cuando las
comunidades se sienten forzadas a aceptar riesgos, tienden
a reaccionar de manera violenta, no contra el riesgo en sí
mismo, sino en contra de la coacción.
b) Controlado vs. sin control:

La gente se siente más cómoda y aceptará de mejor manera
un riesgo si los individuos pueden controlarlo.
c) Favorable vs. desfavorable:

Si aquellos que asumen los riesgos reciben pocos beneficios
o, si bien éstos no se identifican, se sentirán altamente
ultrajados y considerarán que han sido tratados de manera
injusta.
d) Memorable vs. no memorable:

Los incidentes memorables incrementan la precepción
pública del riesgo y esto puede desencadenar una
precepción mayor de riesgos menores.
f) Fuentes de información fidedigna vs. no fidedigna:

Si ha habido una comunicación honesta con la comunidad
o si la información proviene de grupos ambientalistas o
médicos, la información va a ser más aceptada que la
información transmitida en forma fría e impersonal o por
fuentes menos confiables.

"BIOSEGURIDAD"
54
DIEZ MANERAS DE OBTENER

CREDIBILIDAD
1) Involucre a la gente en las decisiones que pueden afectar

directamente sus vidas. Los individuos actúan de forma
defensiva cuando se cambian sus políticas.
2) No guarde la información hasta que la gente la exija.
3) No ignore los sentimientos de la población.
4) Haga seguimiento de las acciones.
5) Si cometió un error, nunca lo niegue.
6) Nunca finja conocer las respuestas.
7) No se presente como un burócrata.
8) Mencione a otras instituciones involucradas.
9) Utilice el lenguaje apropiado.
10) Nunca envíe a comunicar a un científico con problemas de

relaciones humanas.
308
PFSS - MINSA
55
ATRIBUTOS DESEABLES EN UN
INFORME DE EVALUACIÓN DEL RIESGO
Atributos generales
1. Que el área que abarca y los objetivos del informe estén

presentados explícitamente.
2. Que el contenido del informe se presente de manera imparcial

como tratamiento balanceado de las evidencias que llevan a las
conclusiones.
3. Que la presentación de la evaluación del riesgo incluya una

descripción de cualquier proceso de reseña que se haya
empleado, dando reconocimiento a los comentarios específicos
de las reseñas.
4. Que los hallazgos clave del informe se destaquen en un resumen

ejecutivo conciso.
5. Que el informe explique claramente cómo y por qué sus hallazgos

difieren de otros informes de evaluación del riesgo sobre el
mismo tópico.
6. Que el informe lleve explícita y justamente la incertidumbre

científica incluyendo un análisis de investigación que pudiese
aclarar el grado de incertidumbre.

"BIOSEGURIDAD"
56
Identificación del peligro
1. Que toda la información pertinente se presente y se reseñe.
2. Que el informe destaque aspectos críticos de la calidad de la

información.
3. Que se presente desde el punto de vista del peso de la evidencia

para análisis, así como sobre la posibilidad de riesgo carcinogénico
en humanos y que incluya una clara articulación del razonamiento
para la posición tomada.
4. Que el informe identifique investigaciones que permitan una

declaración más confiable sobre el riesgo en humanos.
Evaluación de la dosis-respuesta
1. Que se presente conjuntos válidos de información y modelos

plausibles para la extrapolación de dosis altas a bajas y extrapolación
entre especies en modelado de la dosis-respuesta.
2. Que la presentación de la evaluación de dosis-respuesta incluya

tanto el límite superior como uno inferior en la estimación de la
potencia, y cuando sea posible alguna medida de la tendencia
central.
3. Que el informe revele cómo cambian las relaciones dosis-respuesta

con conjuntos alternos de información, suposiciones y modelos.
310
PFSS - MINSA
57
Evaluación de la exposición
1. Que el propósito y la cobertura de la evaluación de la exposición y

las metodologías básicas estén descritas claramente.
2. Que estén claramente identificadas las poblaciones y subpoblaciones

específicas sujetas a evaluación y que se den las razones para su
selección y cualquier exclusión.
3. Que se considere y evalúe críticamente la información y que se

exprese el grado de confianza en ella (también se debe presentar
las razones para cualquier exclusión de información).
4. Si se utilizan modelos, se deben describir sus bases, además de su

situación en cuanto a validación.
5. Las fuentes potenciales, rutas y vías de exposición en humanos deben

ser identificadas y cuantificadas, así como presentarse las razones
por las cuales algunas no fueron incluidas en la evaluación.
6. Se deben describir las estimaciones de los límites inferior y superior

y la tendencia central sobre exposiciones o, si es posible, la plena
distribución de las exposiciones en la población; debe hacerse notar
cualquier estimación preferida, junto con la documentación de
apoyo.
7. Se deben describir las incertidumbres en los cálculos y poner de

relieve la importancia de las suposiciones y la información clave.
8. Se debe describir la investigación o la información necesaria para

mejorar la evaluación de la exposición.

"BIOSEGURIDAD"
58
Caracterización del riesgo
1. Se deben presentar en declaraciones resumidas los principales

componentes del riesgo (identificación del peligro, evaluación
de la exposición y de la dosis-respuesta), además de las
evaluaciones cuantitativas del riesgo, para dar una visión
combinada e integrada de la evidencia.
2. El informe debe identificar claramente las suposiciones clave,

su razonamiento y el grado de concenso científico; las
incertidumbres aceptadas sobre esta base y el efecto que
suposiciones alternativas razonables tengan sobre las
conclusiones y las estimaciones.
3. El informe debe proporcionar un sentido de perspectiva acerca

del riesgo a través del uso de analogías apropiadas.
312
PFSS - MINSA
59
COOPERACION ENTRE AGENCIAS

GUBERNAMENTALES Y ENTRE PAISES
- Comunicación
- Intercambio de técnicas

"BIOSEGURIDAD"
314
PFSS - MINSA
61
2.
MATERIAL
DE
LECTURA

"BIOSEGURIDAD"
62
PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN DE RIESGO
EPA
Taller sobre evaluación del riesgo
Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos
Los materiales aquí presentados han sido revisados por el personal de la Agencia de Protección Ambiental de los
Estados Unidos. Sin embargo, no reflejan necesariamente la política de la EPA. Los materiales fueron preparados
originalmente por ENVIRON CORPORATION, Washington, D.C.
Traducción y captura : Humberto Reyes

Revisión técnica : Germán Corey
Diseño y formato : Georgina Vargas
Centro Panamericano de Ecología Humana y Salud. MEXICO, 1991
316
PFSS - MINSA
63
INTRODUCCIÓN
Este informe proporciona información básica general para entender los tipos de datos científicos y los métodos
usados actualmente para evaluar los riesgos de sustancias ambientales para la salud humana. El riesgo en la salud
humana es la posibilidad (o probabilidad) de que una exposición dada o una serie de exposiciones a una sustancia,
pueda dañar la salud de los individuos expuestos. La evaluación del riesgo químico incluye el análisis de exposiciones
que han ocurrido en el pasado y sus efectos adversos para la salud que pueden haber ya ocurrido o no. También
incluye la predicción de las posibles consecuencias de exposiciones que todavía no han sucedido. Este documento
no es de ninguna manera una revisión completa del complejo tema de la evaluación del riesgo, pero es lo
suficientemente amplio como para ayudar a los participantes en una conferencia para abordar los conjuntos de
datos específicos pertinentes a un estudio de caso.
Se comienza con una presentación de los cuatro principales componentes de la evaluación del riesgo y sus
interrelaciones. A esta sección le sigue un análisis extenso de estos cuatro componentes. En general, cada sección
se centra en los métodos y las pruebas usadas para reunir información como en las inferencias que se hacen a partir
de ella. A través de estos análisis, se definen conceptos clave (por ejemplo, exposición, dosis, umbrales y extrapolación)
y se dan descripciones extensas.
Muchos de los principios discutidos en este informe están ampliamente aceptados en la comunidad científica. Otros
(como umbrales para carcinógenos o la utilidad de los datos epidemiológicos negativos), son controvertidos. En
tales casos hemos tratado de describir los diversos puntos de vista y las razones para ellos, así como también
identificando el punto de vista que parece haber sido adoptado ampliamente por funcionarios normativos y de salud
pública.
Finalmente los conceptos y principios que describimos aquí, aunque son aplicables ampliamente pueden no aplicarse
en casos específicos. En algunas instancias, los datos disponibles sobre una sustancia específica pueden revelar
aspectos de su comportamiento en sistemas biológicos que sugieren que un principio general no es aplicable (por
ejemplo, que los datos obtenidos en estudios con roedores se extienden generalmente a humanos). En tales casos,
la forma habitual de abordarlos es modificando el proceso de evaluación del riesgo para adecuarse con el hallazgo
científico.
RIESGO Y EVALUACIÓN DE RIESGO
Conceptos básicos y definiciones
El riesgo es la probabilidad de daño, enfermedad o muerte bajo circunstancias específicas. Puede expresarse en
términos cuantitativos, desde valores de cero (certidumbre de que no habrá daño) a uno (certidumbre de que sí
habrá daño). En muchos casos el riesgo sólo puede describirse cualitativamente como “alto”, “bajo”, “insignificante”.
Todas las actividades humanas implican cierto grado de riesgo. Muchos riesgos son conocidos con un grado de
exactitud relativamente alto, pues se ha reunido información sobre su ocurrencia histórica.

"BIOSEGURIDAD"
64
Muchos riesgos no pueden evaluarse y cuantificarse fácilmente. Aunque hay datos históricos considerables sobre
los riesgos por ciertos tipos de exposiciones a sustancias (por ejemplo, el riesgo anual de muerte por sobredosis
intencionales o por exposiciones accidentales a fármacos, plaguicidas y sustancias industriales), tales datos están
generalmente restringidos a aquellas situaciones en que una sola exposición muy alta da por resultado una forma de
daño inmediatamente observable, dejando así pocas dudas acerca de la causa. La evaluación de los riesgos asociados
a niveles de exposición química que no causan daño o enfermedad inmediatamente observable (o sólo formas
menores tales como irritación pasajera de ojos o de piel) es mucho más compleja, sin importar si la exposición pudo
haber sido breve, larga pero intermitente o larga y continua. Este último tipo de actividad para evaluar el riesgo es el
que se revisa en este informe (aunque se incluye también cierta revisión del envenenamiento agudo).
Según fue definida por la Academia Nacional de Ciencias, la evaluación del riesgo es la actividad científica para
valorar las propiedades tóxicas de una sustancia y las condiciones de exposición humana a dicha sustancia, tanto
para cerciorarse de la posibilidad de que los expuestos tengan efectos adversos como para caracterizar la naturaleza
de los efectos que puedan experimentar.
La Academia distingue entre evaluación del riesgo y manejo del riesgo. La última actividad se dedica a las decisiones
sobre si un riesgo evaluado es lo suficientemente alto como para significar una inquietud de salud pública y acerca
de los medios apropiados para el control de un riesgo considerado importante.
El término “seguro” significa , en uso común, “sin riesgo”. Sin embargo, en términos técnicos, este uso común
provoca confusión porque la ciencia no puede precisar las condiciones bajo las cuales la exposición a una sustancia
dada puede estar absolutamente libre de cualquier tipo de riesgo. Esta última condición -riesgo cero- es simplemente
inmensurable. Sin embargo, la ciencia puede describir las condiciones bajo las cuales los riesgos son tan bajos que
generalmente se considerarían sin consecuencias prácticas para las personas en una población como un asunto
técnico, la seguridad de las sustancias ya sea en alimentos, agua potable, aire o lugar de trabajo, siempre ha sido
definida como una condición de exposición bajo la cual hay una “certeza práctica” de que no habrá daño en los
individuos expuestos. (Como se describe más adelante, estas condiciones habitualmente incorporan grandes factores
de seguridad de modo que incluso exposiciones mayores que las definidas como seguras pueden también representar
riesgos extremadamente bajos). Notamos que la mayoría de los niveles de exposición “seguros”, establecidos del
modo en que lo hemos descrito, están probablemente libres de riesgo, pero la ciencia simplemente no tiene los
instrumentos para probar la existencia de lo que es esencialmente una condición negativa.
Otro concepto preliminar se refiere a la clasificación de sustancias como “seguras” e “inseguras” (o como “tóxicas”
y no tóxicas”). Aunque es común este tipo de clasificación (incluso entre científicos que deberían saberlo mejor), es
altamente problemática y confusa. Todas las sustancias, incluso las que consumimos en grandes cantidades todos
los días, pueden llegar a producir una respuesta tóxica bajo ciertas condiciones de exposición. En este sentido, todas
las sustancias son tóxicas. La interrogante importante no es simplemente la de la toxicidad, sino más bien la del
riesgo; por ejemplo ¿cuál es la probabilidad de que las propiedades tóxicas de una sustancia se reconozcan bajo
condiciones reales o anticipadas de exposición humana? Para responder a esta interrogante se necesita información
y evaluación mucho más extensas que la simple caracterización de la toxicidad.
Componentes de la evaluación de riesgo
Hay cuatro componentes para cada evaluación (completa) del riesgo:
318
PFSS - MINSA
65
A. Identificación del Peligro: Incluye la recolección y la evaluación de datos sobre los tipos de daño a la salud o
enfermedad que pueda producir una sustancia y acerca de las condiciones de exposición en que se produce el daño
o la enfermedad. También puede incluir la caracterización del comportamiento de una sustancia dentro del cuerpo y
las interacciones que tiene con órganos, células o incluso partes de éstas. La información de este tipo puede ser
valiosa para contestar la interrogante esencial de si las formas de toxicidad que se sabe que una sustancia produce
en grupos o medios experimentales, también pueden producirse en humanos. La identificación del peligro no es
sinónimo de evaluación del riesgo; simplemente estamos determinando si es científicamente correcto inferir que los
efectos tóxicos observados en un medio ocurrirán en otros (por ejemplo, es posible que las sustancias que se han
encontrado como carcinogénicas o teratogénicas en animales experimentales tengan el mismo resultado en humanos).
B. Evaluación de la Dosis-Respuesta: Describe la relación cuantitativa entre la cantidad de la exposición a una

sustancia y el grado de daño tóxico o enfermedad. Los datos provienen de estudios en animales o, menos
frecuentemente, de estudios en poblaciones humanas expuestas. Pueden haber muchas relaciones diferentes de
dosis-respuesta para una sustancia si ésta produce diferentes efectos tóxicos bajo condiciones distintas de exposición.
Los riesgos de una sustancia no pueden verificarse con algún grado de confianza a menos que se cuantifiquen las
relaciones de dosis-respuesta, incluso si se sabe que la sustancia es “tóxica”.
C. Evaluación de la Exposición en Humanos: Incluye la descripción de la naturaleza y el tamaño de la población

expuesta a una sustancia y la magnitud y duración de su exposición. La evaluación podría considerar exposiciones
pasadas o presentes, o anticipar exposiciones en el futuro.
D. Caracterización del Riesgo: Generalmente incluye la integración de datos y análisis de los primeros tres
componentes, para determinar la posibilidad de que los humanos experimenten cualquiera de las diversas formas de
toxicidad asociadas con la sustancia (En casos en que no existan datos sobre exposición, se puede caracterizar el
riesgo hipotético integrando la identificación del peligro con los datos de la evaluación de la dosis-respuesta
solamente).
Las próximas cuatro secciones tratan cada una de estos componentes de la evaluación del riesgo. Sin embargo, se
revisa primero el concepto de “dosis”, que es fundamental para todos los análisis que siguen, tanto en animales
experimentales como en poblaciones humanas.
Dosis
Las exposiciones de los humanos a sustancias en el ambiente pueden ocurrir debido a su presencia en el aire, el agua
o los alimentos. Otras circunstancias pueden dar oportunidad de exposición, tales como el contacto directo con una
muestra de la sustancia o el contacto con tierra contaminada. Los experimentos para estudiar la toxicidad de una
sustancia habitualmente incluyen su administración intencional a sujetos a través de la dieta, el aire inhalado o su
aplicación directa a la piel. Los estudios experimentales pueden incluir otras vías de administración: inyección por
debajo de la piel (subcutánea), en la sangre (habitualmente intravenosa) o en cavidades corporales (intraperitoneal).
Tanto en las exposiciones humanas como en animales se deben distinguir dos tipos de medición:
1. Medición de la cantidad de la sustancia en el medio en el cual está presente o a través del cual se administra (aire,
dieta, etc.)

"BIOSEGURIDAD"
66
2. Medición de la cantidad recibida por el sujeto, ya sea humano o animal.
Es muy importante distinguir estos tipos de medidas. La segunda medida, que habitualmente se expresa como una
dosis, es el factor crítico al evaluar el riesgo. La primera medida, junto con otra información, habitualmente es esencial
si se ha de establecer la dosis; sin embargo, puede ser sustituida o suplementada en casos en que existan modelos
ambientales o datos de monitoreo biológico.
La diferencia entre estas dos mediciones se describe mejor a través del ejemplo. Suponga que una sustancia está
presente en el agua que será consumida por un individuo. Para determinar la dosis de esta sustancia para el individuo
primero es necesario conocer la cantidad presente en un volumen de agua dado. Para muchas sustancias ambientales,
las cantidades presentes caen en el rango de los miligramos (mg. un milésimo de gramo) o microgramos (ug. un
millonésimo de gramo). El analista habitualmente informará el número de mg o ug de la sustancia presente en un litro
de agua, es decir, mg/L ó ug//L. A veces estas dos unidades se expresan como partes por millón (ppm) o partes por
billón (ppb) respectivamente.
Dada la concentración de una sustancia en el agua (digamos en ppm), es posible estimar la cantidad que un individuo
consumirá sabiendo la cantidad de agua que bebe. El tiempo es otro Factor importante para determinar el riesgo, de
modo que es de interés la cantidad de agua consumida de agua por unidad de tiempo. En la mayoría de las evaluaciones
de salud pública se asume que un individuo consume 2 litros de agua al día a través de todos sus usos.
Introducción
La información sobre las propiedades tóxicas de las sustancias químicas se obtiene a partir de estudios en animales,
investigaciones epidemiológicas controladas en poblaciones humanas expuestas y estudios clínicos o informes de
casos sobre humanos expuestos. Otras informaciones toxicológicas provienen de estudios experimentales en
sistemas que no son completos (por ejemplo, órganos aislados, células o componentes subcelulares) y del análisis
de las estructuras moleculares de las sustancias de interés. Estas dos últimas fuentes de información generalmente
se consideran indicadores menos certeros del potencial tóxico y, de acuerdo con esto, reciben aquí un tratamiento
limitado.
De modo similar, los estudios clínicos o informes de casos, si bien a veces son muy importantes (por ejemplo, los
primeros signos de que el benceno era un leucemiógeno en humanos provinieron de una serie de informes de casos),
rara vez proporcionan el cuerpo central de información para la evaluación del riesgo. Por esta razón y dado que
habitualmente presentan problemas inusuales de interpretación, aquí no se estudian. En cambio, centramos nuestra
atención en las dos principales fuentes de datos sobre toxicidad: pruebas en animales y estudios epidemiológicos.
Estos dos tipos de investigación no son sólo fuentes principales de datos, sino que también presentan dificultades
interpretativas, algunas bastante sutiles, otras muy controvertidas.
Información sobre toxicidad a partir de estudios en animales
Uso de datos sobre toxicidad en animales

Los estudios toxicológicos en animales se llevan a cabo basándose principalmente en la vieja suposición de que los
320
PFSS - MINSA
67
efectos en los humanos pueden inferirse a partir de los efectos en los animales. De hecho, esta suposición ha
demostrado ser correcta en términos generales. Es así como todas las sustancias que han demostrado ser
carcinogénicas en humanos, con la posible excepción del arsénico, son carcinogénicas en algunas especies de
animales experimentales. Por otro lado, las dosis de toxicidad aguda de muchas sustancias son similares para
humanos y una diversidad de animales de experimentación. Este principio de extrapolación de datos de animales a
humanos, se ha aceptado ampliamente en las comunidades científicas y normativas. El fundamento de nuestra
habilidad para inferir efectos en humanos a partir de efectos en animales, se ha atribuido a las relaciones asociadas
a la evolución y a la continuidad filogenética de las especies animales, incluyendo al hombre. De lo anterior se
desprende que, al menos entre los mamíferos, los parámetros básicos anatómicos, fisiológicos y bioquímicos, son
similares a través de las especies.
Sin embargo, aunque el principio general de inferir efectos para humanos a partir de efectos en animales experimentales
está bien fundado, han habido numerosas excepciones. Muchas de éstas se relacionan con las diferencias en la
manera como diversas especies reaccionan ante una sustancia a la que están expuestas y con las diferencias en el
metabolismo, la distribución y la farmacocinética de dicha sustancia. Debido a estas diferencias potenciales, es
esencial evaluar cuidadosamente todas las diferencias entre especies al inferir toxicidad para humanos a partir de
resultados de estudios toxicológicos en animales.
En el caso particular de la evaluación de estudios a largo plazo en animales hechos en primer lugar para evaluar el
potencial carcinogénico de un compuesto, ciertas observaciones generales aumentan la fuerza general de la evidencia
de que el compuesto es carcinogénico. Con un aumento de lugares del tejido afectados por el agente, hay un
aumento en la fuerza de la evidencia. De modo similar, un aumento en el número de especies animales, cepas y sexos
que muestren una respuesta carcinogénica, aumentará la fuerza de la evidencia de la carcinogenicidad. Otros
aspectos importantes son la presencia de relaciones inequívocas de dosis-respuesta
Manifestaciones de toxicidad
Las respuestas tóxicas pueden ser de varios tipos, sin importar el órgano o el sistema en que ocurren. Para algunas,
la gravedad del daño aumenta conforme aumenta la dosis. Así, por ejemplo, algunas sustancias afectan al hígado. A
dosis altas pueden matar células hepáticas, tal vez tantas como para destruir el hígado y causar la muerte de algunos
o todos los sujetos experimentales. Conforme disminuye la dosis pueden morir menos células, pero pueden haber
otras formas de daño causando alteraciones en funcionamiento.
Todavía a menor dosis, pueden no ocurrir muertes de células y pueden haber sólo leves alteraciones en la función
o en la estructura celular. Finalmente, puede alcanzarse una dosis en la que no se observe ningún o en la cual hayan
sólo alteraciones bioquímicas que no tengan efectos adversos conocidos en la salud del animal (aunque algunos
toxicólogos consideran a cualquiera de tales alteraciones como "adversa", incluso si sus consecuencias a largo
plazo son desconocidas, no hay un concenso claro sobre "no observado", que es la dosis a la cual no se ve efecto;
el papel de NOEL en la evaluación del riesgo se estudiará más adelante.
En otros casos, la grave de un efecto puede no aumentar con la dosis, pero la incidencia del efecto aumentará con
un aumento de la dosis. En tales casos, el número de animales que experimentan un efecto adverso a una dosis dada
es menor que el número total y, conforme aumente la dosis, la fracción que experimenta efectos adversos (es decir,
la incidencia de enfermedad o daño) aumenta; a una dosis lo suficientemente alta, todos los sujetos bajo
experimentación mostrarán el efecto. Estas últimas respuestas están propiamente caracterizadas como probabilísticas.
Incrementar la dosis aumenta la probabilidad (es decir, el riesgo) de que se desarrolle la anomalía en una población

"BIOSEGURIDAD"
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expuesta. A menudo, en los efectos tóxicos, incluyendo cáncer, tanto la gravedad como la incidencia aumentan
conforme se eleva el nivel de exposición. El aumento en la gravedad es el resultado de un daño incrementado a dosis
más altas, mientras que el aumento en la incidencia es un resultado de las diferencias en la sensibilidad individual.
Además, el lugar en el que actúa una sustancia (por ejemplo, hígado, riñón) puede cambiar cuando cambia la dosis.
Generalmente, conforme aumenta la duración de la exposición, disminuyen tanto el NOEL como la dosis en la cual
aparecen los efectos; en algunos casos se ponen de manifiesto nuevos efectos que no eran aparentes con exposiciones
de corta duración.
Las respuestas tóxicas también varían en su grado de reversibilidad. En algunos casos, un efecto desaparecerá casi
inmediatamente después de que termine la exposición. En el otro extremo, algunas exposiciones darán por resultado
un daño permanente; por ejemplo, un defecto grave de nacimiento por acción de una sustancia que daña
irreversiblemente al feto en un momento crítico de su desarrollo. La mayoría de las respuestas tóxicas se da dentro de
estos extremos. Sin embargo, en muchos experimentos, el grado de reversibilidad no puede ser verificado por el
investigador.
La gravedad es otra característica de una respuesta tóxica. Ciertos tipos de daño tóxico son claramente adversos y
son una amenaza definitiva contra la salud. Sin embargo, otros tipos de efectos observados durante los estudios de
toxicidad no tiene una importancia clara para la salud. Por ejemplo, a una dosis dada, una sustancia puede producir
un leve aumento en el recuento de glóbulos rojos. Si no se observan otros efectos a esta dosis, no quedará claro si
ha ocurrido una verdadera respuesta adversa. Determinar si estos cambios leves son significativos para la salud, es
uno de los temas críticos al evaluar la seguridad y que no ha sido aclarado totalmente.
Categorización de los efectos tóxicos
Las pruebas de toxicidad pueden revelar que una sustancia produce una amplia variedad de efectos adversos en
diferentes órganos o sistemas, o que el margen de efectos es estrecho. Algunos efectos pueden ocurrir sólo a las
dosis más altas usadas, y sólo los indicadores más sensibles de la toxicidad de una sustancia pueden manifestarse
a dosis menores.
Las características tóxicas de una sustancia se clasifican habitualmente de acuerdo a los órganos o sistemas que
afectan (por ejemplo, hígado, riñón, sistema nervioso) o las enfermedades que causan (por ejemplo, cáncer, defectos
de nacimiento).
Aunque hay incertidumbres asociadas con la mayoría de las evaluaciones de datos de toxicidad en animales, existen
algunos problemas especiales en la interpretación de los datos sobre carcinogenicidad. Dado que estos problemas
causan muchas controversias, les damos una atención especial en la próxima sección.
Información a partir de estudios en humanos
La información sobre efectos adversos en poblaciones humanas se obtiene a partir de cuatro fuentes: (1) resúmenes
de síntomas informados por las propias personas expuestas; (2) informes de casos preparados por personal médico;
(3) estudios de correlación (en los cuales las diferencias en las tasa de enfermedad en poblaciones humanas están
asociadas con diferencias en las condiciones ambientales); y (4) estudios epidemiológicos. Los primeros tres tipos
de estudio pueden caracterizarse como epidemiología descriptiva y a menudo son útiles para llamar la atención hacia
problemas que no se sospechaban previamente. Aunque no pueden identificar una relación causa-efecto, tienen
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valor al generar hipótesis que se pueden probar más adelante. Los estudios epidemiológicos incluyen la comparación
del estado de salud de un grupo de personas que han estado expuestas a un agente bajo sospecha con el de un
grupo comparable no expuesto.
La mayoría de los estudios epidemiológicos son estudios de casos y controles o estudios de cohortes. En los
estudios de casos y controles, se identifica a un grupo de individuos con una enfermedad específica y se trata de
verificar puntos en común en exposiciones que hayan podido experimentar en el pasado. Las propiedades
carcinogénicas del dietilestilbestrol se descubrieron por medio de tales estudios. En los estudios de cohortes, se
examina la condición de salud de los individuos de los que se sabe que han tenido una exposición en común, para
determinar si alguna condición específica o causa de muerte se manifiesta como excesiva en comparación con una
población de control apropiada. La leucemiogénesis del benceno se estableció con estudios de este tipo.
Generalmente, los epidemiólogos se han dedicado de preferencia a situaciones ocupacionales o a pacientes tratados
con ciertos fármacos para realizar sus estudios.
Cuando las investigaciones epidemiológicas conducen a resultados convincentes, son enormemente útiles porque
proporcionan información acerca de humanos bajo condiciones reales de exposición a un agente específico. Por lo
tanto, en la evaluación de la base de datos total, los resultados de estudios bien diseñados y controlados
apropiadamente tienen mas peso que los resultados de estudios en animales. Aunque ningún estudio puede
proporcionar una seguridad completa de que no existe riesgo, los datos negativos de estudios epidemiológicos de
tamaño suficiente pueden utilizarse para establecer el nivel de riesgo que casi con seguridad no se excederá en la
exposición a un agente.
Aunque los estudios epidemiológicos son de gran fuerza cuando hay diferencias claras, deben considerar varios
puntos cuando se interpretan sus resultados:
Es dificil formar los grupos de control adecuadamente apareados, porque los factores que llevan a la exposición del
grupo bajo estudio (por ejemplo, ocupación o residencia) a menudo están asociados con otros factores que afectan
la condición de salud (por ejemplo, estilo de vida y condición socioeconómica).
Es difícil controlar factores de riesgo relacionados (por ejemplo, tabaquismo) que tienen efectos importantes en la
salud.
Pocos tipos de efectos en la salud (además de la muerte) se registran en forma sistemática en poblaciones humanas
(e incluso la información sobre causa de muerte es confiabilidad limitada). Por ejemplo, la infertilidad, los abortos y
las enfermedades mentales, no se registran sistemáticamente como regla por los servicios de salud pública.
Rara vez están disponibles datos exactos sobre el grado de exposición a sustancias potencialmente peligrosas,
especialmente peligrosas, especialmente cuando han sucedido en el pasado. Por lo tanto, establecer relaciones de
dosis-respuesta es frecuentemente imposible.
Para la investigación de enfermedades que toman mucho tiempo en desarrollarse, tales como el cáncer, es necesario
esperar muchos años para aseverar la ausencia de un efecto. Además, la exposición a agentes sospechosos podría
continuar durante estos períodos extensos y, por lo tanto, aumentar el riesgo.
El poder estadístico de detección de los estudios epidemiológicos es limitado, a menos que se estudien poblaciones
muy grandes.

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Por estas razones, los estudios epidemiológicos están sujetos a veces a incertidumbres extremas. Habitualmente es
necesario tener evidencias confirmatorias independientes, tal como un resultado concordante en un segundo estudio
epidemiológico o información de apoyo proveniente de estudios experimentales en animales. Dadas las limitaciones
de la epidemiología, también deben interpretarse con cuidado los hallazgos negativos.
También se ha aceptado ampliamente, al menos en el proceso de establecer normas de salud pública que la población
humana puede tener respuestas mucho más variables a agentes tóxicos que los grupos de animales bien controlados
y genéticamente homogéneos comúnmente utilizados en los experimentos. Además, el NOEL es en sí un sujeto de
cierta incertidumbre (por ejemplo, ¿cómo se puede saber que los efectos más graves de una sustancia han sido
identificados?). Por estas razones, las instituciones que establecen normas y las de salud pública protegen a las
poblaciones de sustancias que muestran efectos de umbral dividiendo los NOELs experimentales en grandes “factores
de seguridad”. La magnitud de los factores de seguridad varía de acuerdo con la naturaleza y realidad de los datos
de los cuales proviene el NOEL, la gravedad de los efectos tóxicos, el tipo de protección que se busca (por ejemplo,
¿protegemos contra exposiciones agudas, subcrónicas o crónicas?), y la naturaleza de la población que ha de
protegerse (por ejemplo, la población general, o poblaciones - como las de trabajadores- que se espera que muestren
un margen más estrecho de susceptibilidades). Se han usado factores de seguridad de 10, 100 y 1 000 y 10 000 en
diversas circunstancias.
Los NOELs se usan para calcular el Ingreso Diario Aceptable (IDA) para humanos (que tiene otros nombres en otras
circunstancias) ante exposiciones químicas. El IDA resulta de dividir el NOEL experimental, en mg/Kg/día, para el
efecto tóxico que aparece a la dosis más baja, entre uno de los factores de seguridad enlistados en el párrafo anterior.
El IDA (o su equivalente) se expresa por los tanto en mg/Kg/día. Por ejemplo, a una sustancia con un NOEL en un
estudio de toxicidad crónica de 100 mg/Kg/día se le puede fijar un IDA de 1 mg/kg/día para exposición crónica en
humanos. La concentración de la sustancia (sea ésta plaguicida, aditivo de alimentos o contaminantes del agua
potable) permitida en los diversos medios, debe determinarse tomando en cuenta los diversos usos a los cuales se
destina o se destinará el material, las posibles vías de exposición y el grado del contacto con los humanos. Las
concentraciones permitidas, a veces llamadas tolerancias o criterios, se asignan para que no se exceda el IDA.
Este enfoque se ha utilizado por varias décadas por agencias reglamentarias federales tales como la FDA y la EPA,
así como por organismos internacionales tales como la Organización Mundial de la Salud y diversos comités de la
Academia Nacional de Ciencias.
Aunque puede haber cierta justificación biológica para suponer la necesidad de factores de seguridad para proteger
a los miembros más sensibles de la población humana, hay muy poco fundamento científico para los factores
específicos de seguridad que se usan. Son escogidos arbitrariamente para compensar la incertidumbre y, de hecho,
se podrían ver como alternativas políticas más científicas.
No hay manera de determinar si las exposiciones a IDAs estimados de esta manera carecen de riesgo. El IDA
representa un nivel de riesgo bajo aceptable, pero no es garantía de seguridad, por el contrario, puede haber un
margen de exposiciones bien por encima del IDA, tal vez incluyendo al NOEL experimental mismo, que no conlleve
riesgo para los humanos. El enfoque de “factor de seguridad del NOEL” no incluye ningún intento por verificar cómo
cambia el riesgo por debajo del margen de la curva dosis-respuesta observada experimentalmente.
La evaluación de “riesgos” a dosis bajas de agentes con umbral se analiza en la Sección VI, sobre Caracterización del
Riesgo.
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Efectos que pueden no mostrar umbral
Actualmente, sólo los agentes que muestran propiedades carcinogénicas son tratados como si no mostraran umbral
(aunque algunos científicos sugieren que algunos teratógenos y mutágenos pueden comportarse de manera similar).
En términos un poco más técnicos, la curva de dosis-respuesta para carcinógenos en la población humana llega a
riesgo cero sólo a dosis cero; conforme la dosis aumenta por encima de cero, el riesgo vuelve inmediatamente tanto
y por lo tanto aumenta en función de la dosis.
El riesgo es la probabilidad de cáncer, y a dosis muy bajas el riesgo puede ser extremadamente pequeño (esto variará
de acuerdo con la potencia del carcinógeno no son muy distintos de otros agentes cuyos IDAs están establecidos
(o sea, lo más que puede decirse acerca de un IDA es que representa un riesgo muy bajo, no que represente una
condición de seguridad absoluta).
EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN EN HUMANOS
La evaluación de la exposición en humanos incluye la estimación de la cantidad de gente expuesta y la magnitud, la

duración y el horario de su exposición. En algunos casos, es claramente más rápido medir directamente la exposición
en humanos, ya sea midiendo los niveles de los agentes peligrosos en el medio ambiente o utilizando monitores
personales. Sin embargo, en la mayoría de los casos se necesita un conocimiento detallado de los factores que
controlan la exposición humana, incluyendo aquellos factores que determinan el comportamiento del agente después
de haber ingresado al ambiente. La siguiente información se requiere para este tipo de evaluación de la exposición:
• Sobre los factores que controlan la producción del agente peligroso y su ingreso al ambiente.
• Sobre las cantidades del agente que se emiten o descargan, así como la localización y el horario en que ello
ocurre.
• Sobre los factores que controlan el destino del agente en el ambiente después de ser liberado, incluyendo los
factores que controlan su movimiento, persistencia y degradación. (Los productos de la degradación pueden
ser más o menos tóxicos que el agente original).
• Sobre incorporación de la sustancia en humanos.
La cantidad de información de estos tipos que está disponible varía grandemente de caso en caso y es difícil
analizarla en términos generales. Para algunos agentes, hay información bastante detallada acerca de las fuentes de
liberación al ambiente y sobre los factores que controlan las cantidades liberadas. Sin embargo, para muchos
agentes hay un conocimiento muy limitado de los factores que controlan la dispersión y el destino después de la
emisión. A menudo es difícil medir el transporte y la degradación en el complejo ambiente natural, de modo que es
más común confiar en los modelos matemáticos de los procesos físico-químicos clave, suplementados con estudios
experimentales llevados a cabo bajo condiciones simplificadas. Tales modelos han sido desarrollados en considerable
detalle para radiosótopos, pero no se han desarrollado en detalle comparable para otros agentes físicos y químicos.
En comparación con la toxicología y la epidemiología, la ciencia de la evaluación de la exposición está todavía en una

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etapa muy primaria de desarrollo. Excepto circunstancias afortunadas, en las cuales el comportamiento de un agente
en el ambiente sea inusualmente simple, las incertidumbres que surgen de las evaluaciones de la exposición a
menudo son al menos tan grandes como aquellas que surgen en las evaluaciones inherentes a la toxicidad.
Una vez que estos diversos factores se conocen, se pueden estimar los datos para humanos, según se describió
anteriormente. La dosis, su duración y horario, así como la naturaleza y el tamaño de la población que la recibe, son
las mediciones críticas de exposición para caracterizar el riesgo.
La etapa final en la evaluación del riesgo implica reunir la información y los análisis de las primeras tres etapas.
Generalmente, el riesgo se caracteriza de la siguiente manera:
1. Para no carcinógenos y para efectos no carcinógenos de los carcinógenos, el margen de seguridad (MDS) se
estima dividiendo el NOEL experimental entre la dosis diaria estimada para humanos.
2. Para carcinógenos, se estima el riesgo de la dosis humana multiplicando la dosis humana real por el riesgo por
unidad de dosis proyectada a partir de un modelo de dosis-respuesta. Se puede producir una variedad de riesgos
utilizando diversos modelos y suposiciones acerca de las curvas de dosis-respuesta y las susceptibilidades relativas
de los humanos y los animales.
Aunque este paso puede ser mucho más complejo que lo que aquí se indica, especialmente si se introducen los
problemas de tiempo y duración de la exposición, los MDS y el riesgo carcinogénico son las medidas en último caso
de la posibilidad de daño o enfermedad en humanos por una exposición dada o una variedad de exposiciones.
Los IDAs descritos anteriormente no son medidas de riesgo; provienen de imponer un factor de seguridad especificado
(o, en el lenguaje anterior, un MDS específico). Nuestro propósito aquí no es especificar un IDA, sino verificar el
riesgo. No hay medios disponibles de lograr esto para los no carcinógenos. El MDS se usa como un sustituto para
el riesgo: mientras mayor es el MDS, menor es el riesgo. En cierto punto, la mayoría de los científicos concuerdan con
que el MDS es tan grande que la salud humana casi con certeza no está bajo posibilidad de peligro. La magnitud de
los MDS necesarios para alcanzar similares a aquellos usados para seleccionar factores de seguridad para establecer
los IDAs.
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Anexo 1
Efectos tóxicos en órganos y otros sistemas blanco
Introducción
Para entender los efectos tóxicos potenciales de las sustancias, es útil entender las manifestaciones tóxicas (es decir,
los efectos medibles) comúnmente observadas en animales, incluyendo a los humanos. Si bien la siguiente
información se presenta por órgano o sistema, las sustancias frecuentemente afectan a más de un órgano y pueden
producir una variedad de resultado. La concentración de la sustancia, la duración de la exposición, son tres factores
que pueden influir en el efecto tóxico potencial.
Hígado
Una de las principales funciones del hígado es el metabolismo, es decir, la conversión bioquímica de una sustancia
en otra para propósitos de nutrición, almacenamiento, desintoxicación o excreción. El hígado tiene múltiples
mecanismos para cada uno de estos procesos y la interferencia con cualquiera de los procesos puede conducir a un
efecto tóxico. Las sustancias que dañan al hígado se denominan “hepatotóxicas”. Los resultados tóxicos en el
hígado pueden incluir la acumulación de lípidos (por ejemplo, grasa, ictericia, muerte celular (necrosis), cirrosis y
cáncer. Además, las sustancias que aumentan el nivel de enzimas metabólicas, es decir, los inductores enzimáticos,
pueden afectar en gran medida la toxicidad de otros compuestos.
La acumulación de lípidos, principalmente triglicéridos, se relaciona con la conversión hepática de azúcares y

carbohidratos en grasa para ser almacenada (o viceversa, para la producción de energía cuando se quiere). Las
sustancias que aumentan la síntesis de triglicéridos disminuyen la tasa de excreción de éstos, o pueden tanto llevar
a una acumulación de lípidos en el hígado como una disminución concomitante de triglicéridos en la sangre. Si bien
los efectos de la acumulación de lípidos en el hígado son desconocidos, un hígado graso generalmente se considera
como una indicación de daño hepático.
La ictericia es un resultado frecuente cuando las funciones excretoras del hígado están dañadas; la apariencia
amarillenta de la piel es causada por la retención en la sangre de los pigmentos amarillos de la bilis que normalmente
se excretarían. Ya que la sangre que ha absorbido compuestos del tracto intestinal pasa a través del hígado antes que
por el resto del cuerpo, el hígado es el lugar principal para la remoción de nutrientes y tóxicos. La eliminación de los
tóxicos absorbidos puede ocurrir por las heces a través de la bilis. Además de la acción de la bilis como un
mecanismo de excreción, las sales biliares ayudan en la absorción de compuestos. Finalmente, el hígado también es
el sitio en que se destruyen los glóbulos rojos viejos. La ictericia es un indicador de mal funcionamiento hepático.
La necrosis, o muerte celular, puede ocurrir por múltiples causas. Hay muchos mecanismos por los cuales los tóxicos
pueden inhibir directa o indirectamente las funciones celulares. El hígado tiene una capacidad limitada de regenerar
células destruidas. Sin embargo, la destrucción crónica de células puede conducir a la cirrosis hepática en la cual las
células hepáticas normales (hepatocitos) son reemplazadas por células alteradas y tejido conectivo tal como el
colágeno.
Se ha demostrado que una gran variedad de sustancias son carcinógenos hepáticos en animales de laboratorio. La
exposición a cloruro de vinilo ha sido asociada con cáncer hepático en humanos. Las teorías e incertidumbres de la
carcinogénesis se analizan en el texto principal.

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Siendo un lugar importante para el metabolismo y la desintoxicación, el hígado contiene sistemas enzimáticos que
alteran los compuestos bioquímicamente. Muchos de estos procesos facilitan la excrección polarizando más al
compuesto, es decir, altamente cargado (por ejemplo, sistemas citocromo P-450) o uniendo grupos polares al
compuesto (por ejemplo, glutatión, glucuronil o sulfotransferasas). La velocidad a la que esto ocurre depende de la
cantidad de enzimas presentes; la cantidad de éstas puede aumentarse con la exposición a ciertas sustancias
llamadas inductoras. Si un compuesto no metabolizado es tóxico al aumentar la velocidad a la cual se metaboliza
dicho compuesto. Sin embargo, si el compuesto necesita ser metabolizado para pasar a ser tóxico, la exposición a un
inductor puede disminuir el efecto tóxico al aumentar la velocidad a la cual se metaboliza dicho compuesto. Sin
embargo, si el compuesto necesita ser metabolizado para pasar a ser tóxico, la exposición a un inductor, al aumentar
la velocidad de su metabolismo, puede aumentar el efecto tóxico.
Riñón
Como un órgano cuya principal función es la eliminación de tóxicos y otros productos de desecho, el riñón concentra
desechos para su eliminación y retiene nutrientes y agua que son útiles para el organismo. El riñón puede metabolizar
y destoxicar algunos de los mismos compuestos que el hígado, aunque la velocidad de metabolismo habitualmente
es más lenta. Los compuestos que dañan al riñón se llaman tóxicos renales. Algunos de estos pueden causar muerte
celular (necrosis) o cáncer. Además, el riñón produce sustancias necesarias para la homeostasis (mantenimiento del
equilibrio de las funciones corporales) y responde al sistema nervioso simpático. Para remover eficientemente el
desecho corporal, los riñones deben procesar grandes volúmenes de sangre. Por lo anterior, el primer nivel de
susceptibilidad del riñón es aquél que cambia el flujo de líquidos. Este cambio puede ser mecánico -por ejemplo
litiasis o vesículas perforantes - o sustancias que dilatan o constriñen los túbulos.
La complejidad de la función filtradora del riñón le hace susceptible a una variedad tóxicos. Aunque parte del filtrado
no requiere de energía o enzimas especiales, ya que el flujo va de concentraciones altas a bajas, mucha de la
selección es hacia una concentración más alta que la de la sangre y se lleva a cabo por enzimas que pueden ser
afectadas por sustancias. La eliminación excesiva de agua, sales u otros nutrientes puede ser tan dañina como la falla
para eliminar desechos. Además debido a que los riñones concentran algunos tóxicos, la dosis efectiva de éstos para
los riñones puede ser mayor que para el resto del cuerpo. Los tóxicos que causan necrosis también pueden dañar la
función renal. La falla de los riñones para filtrar apropiadamente se detecta frecuentemente por un aumento de los
catabolitos en la sangre o un aumento de nutrientes en la orina.
La capacidad del riñón para metabolizar compuestos no ha sido estudiada tan extensamente como la del metabolismo
hepático. Finalmente, debido a que el riñón produce compuestos que son necesarios para otras funciones del
organismo, el daño renal puede afectar a otros sistemas corporales.
Sistema reproductor
La toxicología reproductiva incluye al menos tres organismos (padres macho y hembra y su cría) e implica muchos
pasos y etapas. Los efectos tóxicos sobre el sistema reproductivo pueden clasificarse en tres resultados generales:
incapacidad para concebir, incapacidad de supervivencia del producto y producción de crías con anomalías.
Los problemas de la concepción habitualmente son resultado de la producción anómala de esperma u óvulos. La
formación de esperma (espermatogénesis) es continua en el hombre y se efectúa mediante una serie de pasos. Las
sustancias que interfieren con estos pasos pueden impedir la producción de esperma y causar esterilidad, reducir su
producción o dar por resultado esperma con anomalías que tenga una capacidad disminuida para fertilizar. Aunque
en los mamíferos todos los huevos se forman antes del nacimiento, su maduración final aparece en ciclos después de
la pubertad. Las sustancias tales como los anticonceptivos, pueden impedir este proceso, para la fertilización se
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requiere que la esperma y el huevo estén maduros, así como que las condiciones bioquímicas y fisiológicas del
organismo sean las apropiadas.
La viabilidad del producto depende de una serie de pasos, incluyendo la implantación y el desarrollo del saco
amniótico y la placenta. La muerte del producto, ya sea en una etapa embrionaria temprana o en una etapa fetal tardía,
puede ser causada por una variedad de factores, incluyendo sustancias químicas. Tales sustancias se denominan
“embriotóxicas” y “fetotoxicas”, respectivamente.
Las sustancias que causan defectos en el desarrollo y dan por resultado crías con anomalías se llaman “teratógenos”.
Los defectos varían desde estructura esquelética o muscular anormal hasta retardo mental, alteraciones metabólicas
o anomalías fisiológicas sutiles que pueden no ser detectadas durante la vida normal.
Funcionalmente, para el mamífero en gestación que se expone, la sustancia debe pasar a través de dos barreras: la
madre y la placenta. Si la dosis de un compuesto es lo suficientemente tóxica como para matar a la madre, los efectos
tóxicos resultantes en la cría no se observarán. Aunque esta afirmación puede ser trivial, su enunciado es un
principio importante en teratogénesis. Los teratógenos más peligrosos son aquellos que afectan al organismo en
desarrollo a concentraciones que son significativamente menores que las que afectan a la madre adulta.
Aunque alguna vez se pensó que la placenta era una barrera bastante fuerte, se ha encontrado que algunas
sustancias la cruzan hasta llegar al producto. Dependiendo del compuesto, la concentración final puede ser mayor
en la madre, mayor en el producto o igual en ambos. Además, la placenta no es inerte sino que es capaz de
metabolizar algunas sustancias a compuestos más o menos tóxicos. El metabolismo también puede afectar el flujo
del compuesto a través de la placenta.
La temporalidad tiene dos aspectos críticos en la teratogénesis: la temporalidad de la dosis durante la gestación y la
temporalidad paralela de los sistemas en desarrollo. El momento de la exposición al teratógeno potencial puede no
solo determinar cuál sistema en desarrollo se afecta, sino si de hecho el compuesto tendrá algún efecto en absoluto
para cada sistema en desarrollo hay un período crítico, habitualmente entre las semanas tres y doce en el humano,
durante el cual el sistema es particularmente sensible al desarrollo anormal inducido químicamente. Aunque las
deformaciones se pueden formar después de este período, las anomalías son habitualmente menos graves.
El segundo aspecto incluye la velocidad relativa de desarrollo de cada uno de los sistemas orgánicos. Para producir
una cría bien formada el desarrollo debe estar bien orquestado. Como en una sinfonía, el ritmo de sucesión debe ser
semejante en todas las secciones. Los nervios no se pueden adherir a músculos que no estén presentes; la fisura
paulatina en los animales de laboratorio frecuentemente es causada por sucesos que ocurren fuera de secuencia. Si
todos los sistemas en desarrollo estuviesen igualmente retardados, el resultado sería un feto inmaduro, pero no
malformado.
Pulmones
La función principal de los pulmones es la de intercambiar oxígeno y bióxido de carbono entre la sangre y el aire. Este
mismo mecanismo puede facilitar la entrada y salida de otros compuestos del cuerpo. Además, los pulmones tienen
la capacidad de acelerar metabólicamente algunas sustancias. El daño a los pulmones puede ir desde irritación y
constricción hasta muerte celular (necrosis), edema, fibrosis o cáncer.
El aire no sólo contiene una variedad de gases sino también pequeñas partículas suspendidas y aerosoles líquidos.
El destino y, por lo tanto, el potencial para causar daño, para cada estado físico, depende del tamaño y la composición
de la sustancia inhalada. A menudo se hace una analogía entre las vías aéreas respiratorias con la estructura de un

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árbol. En ambos, el punto de partida tiene un diámetro grande y se ramifica en apéndices más numerosos pero más
pequeños. Dado el tamaño de las vías y el hecho de que las partículas grandes caigan de su suspensión más
rápidamente, las partículas más grandes inhaladas y las gotas se depositarán generalmente en el tracto respiratorio
superior. El depósito también es afectado por la modalidad de respiración, por ejemplo, qué tan rápida y qué tan
profunda.
El pulmón contiene otros mecanismos para manejar sustancias inhaladas, que incluye secreciones, el escalador
mucociliar y los macrófagos. Las secreciones, incluyendo el moco, pueden facilitar el transporte de compuestos a
través de los pulmones, entre el aire y la sangre. El escalador mucociliar consiste en moco y proyecciones parecidas
al vello en las vías respiratorias superiores. Aquellas se mueven de tal modo que las partículas que se han depositado
son transportadas hacia arriba de los conductos hasta que se tragan. Las sustancias que afectan al moco o inhiben
el movimiento de los cilios pueden incapacitar este proceso. Los macrófagos son un tipo de células móviles que
fagocitan partículas.
Los pulmones facilitan el intercambio en ambas direcciones entre aire y sangre; así pueden ser igualmente eficientes
en la absorción o la excreción. El hecho de si una sustancia dada está concentrada en la sangre o en el aire pulmonar
o está en concentraciones iguales en ambos lados, depende de varios factores, incluyendo su solubilidad en el agua
y la capacidad de unirse a las proteínas en la sangre. Además, los pulmones pueden metabolizar algunas sustancias.
Estos cambios pueden alterar las propiedades químicas y, por lo tanto, el transporte de la sustancia.
Las sustancias que irritan al pulmón pueden conducir a molestias. Aunque los efectos de la exposición a irritantes
habitualmente son reversibles, la exposición crónica puede llevar a un daño celular permanente. El intercambio
normal y necesario de gases a través del pulmón puede menoscabarse por compuestos que constriñen las vías
respiratorias, afectan las secreciones u otras funciones normales, o permanecen físicamente en el pulmón. Las
sustancias que causan necrosis, edema (retención excesiva de líquidos) o fibrosis (un cambio en el tipo y la composición
celular deteriorarán la función pulmonar. La exposición a algunas sustancias como humo de cigarrillo, asbesto y
arsénico, pueden conducir a mal funcionamiento pulmonar y cáncer.
Piel
La piel es una barrera entre el organismo interno y el ambiente externo. Impide la pérdida de líquidos corporales,
regula la temperatura corporal e impide la entrada de muchas sustancias. Sin embargo, la piel es una vía de entrada
para algunos tóxicos. Los tóxicos dérmicos pueden causar irritación, sensibilización, cambios en la pigmentación,
cloracné, ulceraciones y cáncer.
La piel puede ser también una de las principales vías de entrada para otras sustancias; por ejemplo, algunos
plaguicidas y disolventes. Además, las abrasiones y cortes en la piel pueden poner en peligro la barrera. Los
compuestos que se absorven a través de la piel pueden afectar a otros sistemas; por ejemplo, plaguicidas
organofosforados que afectan al sistema nervioso. De modo similar, los compuestos que entran por otras vías
pueden afectar a la piel; por ejemplo, la ingestión oral de arsénico causa cambios dermatológicos.
La irritación, las erupciones y la comezón son reacciones tóxicas comunes a la exposición dérmica. Los sensibilizadores
químicos pueden causar una reacción alérgica que se vuelve más grave con la exposición continua a la luz. La
foliculitis (daño a los folículos pilosos) y el acné son otros desórdenes de la piel. El cloracné es una forma particular
de acné que a menudo es causado por la exposición a hidrocarburos clorados. Los compuestos pueden cambiar la
pigmentación de la piel. La queratosis dérmica (endurecimiento o descamación) o las úlceras son respuestas tóxicas
adicionales. El cáncer en la piel puede ser causado por el contacto dérmico con algunos agentes o la administración
sistémica de otros.
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Sistema nervioso central
La principal función del sistema nervioso central (SNC) es la comunicación. Los reflejos, el movimiento, la información
sensorial, las funciones autónomas (por ejemplo, respirar) y la inteligencia, son controlados por el SNC. Estas
funciones pueden verse incapacitadas por tóxicos. El daño al sistema nervioso puede ocurrir en el cerebro o en otros
cuerpos celulares nerviosos, en prolongaciones nerviosas que se extienden en todo el cuerpo, en las membranas de
mielina que cubren éstas prolongaciones y en las uniones nervio-nervio y nervio-músculo. Los daños a las funciones
celulares nerviosas se llaman a menudo “neuropatías”.
Como en otras células, el daño al cuerpo celular de una neurona (célula nerviosa) puede dar por resultado una
incapacidad fisiológica o la muerte. El cerebro está protegido parcialmente por la barrera hematoencefálica. Como
otras barreras fisiológicas, ésta ha probado ser más permeable de lo que se pensó originalmente, aunque sí bloquea
o reduce el paso de ciertas sustancias al cerebro. En contraste, algunas sustancias, tales como el mercurio orgánico,
han mostrado concentrarse en el SNC.
Los axones son prolongaciones largas que conducen los impulsos del cuerpo de la célula nerviosa; pueden
extenderse a gran parte de la longitud de un animal. Cortar el axón destruye la transmisión de señales a lo largo del
nervio. Ya que las señales eléctricas se transmiten por elementos cargados (iones), las sustancias que ionizan la
permeabilidad de la membrana celular también pueden incapacitar la transmisión de la señal.
La mielina es la vaina aisladora de los axones. Células especiales, llamadas células de Schwann, forman la mielina,
envolviéndose en muchas capas alrededor de los axones. Las sustancias pueden ya sea destruir la mielina o
disminuir su cantidad. Ambos procesos disminuirán el aislamiento y deteriorarán la transmisión de señales. Además,
la desmielinización de los nervios puede causar una degeneración del axón. Estos efectos toman tiempo para ocurrir,
incluso si el daño es causado por una sola exposición. Así, el efecto puede ser retardado y no asociarse inmediatamente
con la exposición.
La transmisión de señales entre los nervios o de un nervio a músculo, ocurre a través de un espacio o una unión. Los
compuestos químicos que están almacenados en vesículas en las terminales nerviosas transportan la señal a través
de las uniones. La exposición a sustancias puede acelerar o inhibir la liberación de estas vesículas, imitar a los
compuestos emitidos por estas vesículas o bloquear los receptores que reaccionan a la liberación de estos
compuestos. Cualquiera de estas respuestas distorsionará la señal.
La toxicología neurológica subjetiva o del comportamiento puede ser el efecto toxicológico más difícil de evaluar.
Mientras generalmente se acepta que la exposición a algunas sustancias causa dolores de cabeza, fatiga o irritabilidad,
es difícil determinar si tales síntomas son causados por exposición química, falta de sueño, depresión u otros
factores. Aunque estos síntomas pueden ser leves y difíciles de evaluar, frecuentemente son una advertencia
temprana de exposición a un tóxico.
Los cambios en la conducta a menudo son causados por daño al sistema nervioso. En animales de laboratorio, tal
daño puede ser tan preciso y tan fatal como la incapacidad de las crías para amamantarse. El retardo mental y las
incapacidades del aprendizaje son otros cambios conductuales medibles. La alteración química del comportamiento
es la base para la terapia psicológica con fármacos. De este modo, aunque sean difíciles de evaluar, no se deben
ignorar los cambios conductuales.

"BIOSEGURIDAD"
78
Sangre
El transporte de oxígeno, bióxido de carbono y otros materiales es la función principal de la sangre. El sistema
hematopoyético, que incluye órganos y tejidos que producen, transportan y filtran sangre, interactúa con las células
de todos los otros sistemas. La toxicidad puede darse en células sanguíneas en desarrollo, células ya existentes o en
los órganos hematopoyéticos.
En el ser humano y en otros mamíferos, las células sanguíneas se forman en la médula ósea; los tres tipos principales
de células sanguíneas se forman como ramificaciones de una célula precursora común. Los glóbulos rojos contienen
hemoglobina que transportan oxígeno y bióxido de carbono. Los glóbulos blancos funcionan como parte del sistema
inmunitario. Las plaquetas son necesarias para la coagulación de la sangre. Las sustancias tóxicas para la médula
ósea pueden afectar la formación de sangre. Dependiendo de la etapa y las células afectadas, cualquiera o todas las
principales células sanguíneas pueden disminuir en número. Los aumentos anormales en la producción de ciertas
células sanguíneas también son posibles, como en la leucemia (exceso de glóbulos blancos).
El plasma sanguíneo contiene varias proteínas, iones y otros compuestos. Los cambios en la composición química
de la sangre pueden indicar una respuesta tóxica. Además, algunas sustancias se unen a las proteínas del plasma.
Los cambios en la composición proteínica del plasma podrían afectar la concentración efectiva de un tóxico.
La función normal de la hemoglobina en los glóbulos rojos circulantes es crítica para el transporte de oxígeno hacia
y de bióxido de carbono desde todas las células del cuerpo. Una reserva disminuida de oxígeno puede ser muy
dañina; los efectos resultantes de la privación de oxígeno varían de acuerdo al sitio en que esto ocurre. Las sustancias
pueden afectar a la hemoglobina oxidando químicamente al grupo hemo (causando metahemoglobina) o
desnaturalizando la hemoglobina (lo cual puede conducir a la formación de cuerpos de Heinz).
Otros dos órganos que pueden ser afectados son el bazo y el corazón. El primero saca de la circulación glóbulos
viejos o dañados. La velocidad y la eficiencia de la acción bombeadora del corazón puede verse alterada por muchas
causas. Las sustancias que estrechan o dilatan los vasos sanguíneos también pueden afectar a la función circulatoria.
332
PFSS - MINSA
01
MÓDULO
RESIDUOS SÓLIDOS
HOSPITALARIOS
Preparado por:
Ing. Javier Falcón S.
Índice

Módulo "RESIDUOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS"
HOSPITALARIOS"
336
PFSS - MINSA
03
1.
MATERIAL
DE
LECTURA

HOSPITALARIOS"
04
MARCO DEL PROYECTO Y OBJETIVOS

"SEGURIDAD SANITARIA HOSPITALARIA"
En respuesta a muchas interrogantes relacionadas al manejo de los residuos sólidos hospitalarios, tanto al interior
como al exterior de los establecimientos de salud en el país y en razón de los riesgos que implica a la salud ocupacional,
pública y ambiental, es que la administración adecuada de los residuos sólidos de estos establecimientos es condición
y acompañamiento al desarrollo de la atención médica para contribuir a elevar la calidad de la producción de los
servicios prestados a la población.
El manejo de los residuos sólidos de estos establecimientos empieza desde el momento en que el residuo se genera en
los servicios de atención, es aquí donde el residuo debe ser segregado, almacenado y/o acondicionado en recipientes
adecuados para este fin y con bolsas que permitan una manipulación segura de tal manera que luego sean acarreados
en recolectores convenientemente equipados, a un ambiente adecuado y aislado para el almacenamiento centralizado.
En este ambiente, los residuos provenientes de todas las unidades y servicios del establecimiento deben ser esterilizados
con la finalidad de eliminar los patógenos, para luego ser triturados haciéndolos irreconocibles, evitando de esta
manera la comercialización y reutilización.
PROYECTO: MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS DE HOSPITALES
En razón a lo antes mencionado se ejecutó un “Diagnóstico Situacional del Manejo de los Residuos Sólidos de
Hospitales“, entre agosto a diciembre de 1994, con la finalidad caracterizar la problemática en esta área. Los resultados
de este diagnóstico mostraron la ineficacia en el manejo de los residuos sólidos de estos establecimientos en aspectos
normativos, técnico-operativos y de entrenamiento del personal.
En el aspecto normativo legal, la legislación vigente se limita a dar pautas necesarias para el manejo de estos residuos
en base a una coyuntura pasada que exigía dar respuesta a los técnicos que necesitaban orientaciones mínimas para
desarrollar esta actividad, sin tomar en cuenta aspectos de salud pública, ambiental y ocupacional.
En el aspecto técnico operativo, la deficiencia de recipientes, contenedores y equipos para la segregación,

almacenamiento, acarreo, tratamiento y almacenamiento centralizado de los residuos sólidos hace difícil lograr un
grado de eficacia y eficiencia en el manejo de estos desechos.
Un tercer aspecto, es que el personal no se encuentra debidamente capacitado y entrenado para administrar
adecuadamente estos residuos, poniendo en riesgo su salud, la de la comunidad y del ambiente en el que se desenvuelve.
SITUACIÓN ACTUAL
Siendo la misión y objetivo estratégico del proyecto lograr la Seguridad Sanitaria Hospitalaria, entendiéndose ésta
como las condiciones ambientales óptimas en el proceso de producción de los servicios de salud y las acciones
conducentes a prevenir y controlar los riesgos ocupacionales, sanitarios y ambientales de la comunidad hospitalaria y
del entorno nosocomial, es que se están desarrollando las siguientes líneas de acción.
338
PFSS - MINSA
05
En el aspecto Normativo se ha propuesto un “Reglamento para el Manejo de Residuos Sólidos de Establecimientos de

Salud”, dicho reglamento se ha enviado a las Direcciones de los hospitales para su última revisión y opinión, y estaría en
condición de ser aprobado.
En el aspecto Técnico-operativo, se ha desarrollado el estudio sobre Tecnologías de Tratamiento de residuos sólidos

hospitalarios, estudio que identifica las tecnologías de tratamiento más usadas a nivel mundial determinando su viabilidad
técnica-operativa y económica. Para efectos de los programas pilotos se ha seleccionado la Esterilización a Vapor como
alternativa de tratamiento de residuos, asimismo, se ha identificado el equipamiento mínimo para la manipulación adecuada
de los residuos sólidos de estos establecimientos, consistente en recipientes, contenedores e implementos de limpieza.
Y se ha diseñado un ambiente que reune las características técnicas sanitarias y ambientales para el almacenamiento
centralizado de los residuos, el tratamiento y acondicionamiento de los mismos.
Se llevará a cabo un proceso de sensibilización, desarrollo y capacitación cuyo propósito es preparar al personal para una
administración adecuada de los residuos sólidos hospitalarios. La áreas de intervención en la capacitación serán :
Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios, Infecciones Intrahospitalarias, Bioseguridad y Sistema Hospitalario
(Gestión) además de un proceso de sensibilización antes, durante y después de la capacitación que permitirán en
conjunto incorporar modernas tecnologías de administración adecuada de los residuos sólidos hospitalarios y lograr el
objetivo estratégico del proyecto, la seguridad sanitaria hospitalaria.
Esta propuesta se ejecutará a través de pilotos, en Hospitales Regionales Docentes de las ciudades de Iquitos, Trujillo
y Cusco, en donde se validará y reajustará. Los resultados que se obtengan permitirán desarrollar estudios técnicos y
económicos para llevar a cabo la implementación, a nivel nacional, de la propuesta final validada y reajustada.
PLAN DE ACCIONES PARA LIMA METROPOLITANA
Los Hospitales de Lima Metropolitana y el Callao, debido a su tamaño, capacidad de atención y variedad de servicios que
ofrecen generan una gran cantidad de residuos peligrosos, sin embargo estos tienen los mismos problemas. La diferencia
más saltante radica en que un gran número de estos establecimientos se ubican en la ciudad, dificultando el tratamiento,
recolección, transporte y disposición final de sus residuos sólidos. Para definir un plan de actividades que permitan
mejorar estas condiciones se llevó a cabo una reunión con los Directores de estos Hospitales donde se presentó el "Plan
de Acciones para el Manejo de Residuos Sólidos en los Hospitales de Lima Metropolitana y el Callao", con la finalidad
de obtener la opinión y aportes. Asimismo, se presentó el Programa Piloto Nacional sobre Administración de Residuos
Sólidos de Hospitales que se llevaría a cabo en Hospitales Regionales de las ciudades de Iquitos, Trujillo y Cusco.
De las conclusiones y compromisos elaboradas por los Directores, podemos mencionar: Necesidad de establecer
directivas y protocolos para el manejo de los residuos sólidos; capacitación y entrenamiento del personal que incorpore
aspectos de manejo de residuos sólidos, bioseguridad e infecciones intrahospitalarias; equipamiento, recipientes y
bolsas, equipos de tratamiento, espacios para el almacenamiento y tratamiento; formación de un comité dirigido por el
Director del establecimiento que se encargue de las tareas de planeamiento, organización, desarrollo y control del manejo
de los residuos sólidos.

HOSPITALARIOS"
06
OTRAS FUENTES DE FINANCIAMIENTO
Por otro lado se viene trabajando con otras fuentes de financiamiento que permitirán implementar en algunos
establecimientos de Lima y el Callao en forma paralela al desarrollo del Programa de Fortalecimiento de Servicios de
Salud.
Con financiamiento de España se viene trabajando el Programa de Incremento de la Capacidad de Resolución de

Atención Básica de Salud, programa en el cual se implementarán Hospitales de Frontera y Hospitales Regionales
Docentes, entre ellos: el Hospital de Apoyo de Tumbes, Hospital de Tacna, Hospital Regional de Puno y Hospital de
Madre de Dios (hospitales de frontera); en Lima y Callao: Hospital Dos de Mayo, Hospital Arzobispo Loayza, Hospital
María Auxiliadora, Hospital de Collique, Hospital Santa Rosa y Hospital Daniel Alcides Carrión (hospitales docentes).
Asimismo, la Agencia de Cooperación Japonesa JICA, viene realizando estudios para la implementación de equipos en
los servicios de atención de salud, sin embargo se encuentran interesados en implementar equipos para el tratamiento de
los residuos sólidos de estos establecimientos, para lo cual se ha coordinado una reunión técnica con la DIGESA. Dicha
cooperación sería en hospitales de Lima Metropolitana y el Callao.
340
PFSS - MINSA
07
RESIDUOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS:

SU INTEGRACIÓN EN EL SISTEMA HOSPITALARIO
El Hospital convencional
Los hospitales tienden a funcionar como un sistema rígido, con mecanismos de interacción internos establecidos a
través de unidades que se consideran partes separadas de un conjunto. En ese sentido apreciamos que la estructura
convencional de un hospital tiene como características el ser vertical y rígido; la comunicación entre distintos niveles o
unidades (áreas) es bastante pobre y lenta, debiendo satisfacer requisitos formales que disminuyen el ritmo de la
administración; la comunicación horizontal es más ágil, aunque muchas veces se distorsionan los contenidos.
El funcionamiento del hospital tampoco involucra el factor humano, que comprende aspectos de formación basados en
principios y valores que le dan un sesgo particular al trabajo en el nosocomio. El aspecto subjetivo, tanto del grupo
gerencial como del operativo, señala un derrotero implícito en la acción asistencial, estableciéndose políticas y criterios
que deben considerarse también como componentes del sistema hospitalario.
En ese marco, el manejo de los residuos sólidos hospitalarios no se ha asumido como un compromiso de cada una de las
personas que laboran en el hospital. Comúnmente se señala al personal de limpieza como el responsable de este manejo,
situación que, como veremos más adelante, es errada en tanto que absolutamente todos los integrantes del hospital,
como componentes de un sistema, están involucrados, en mayor o menor grado con una correcta administración de los
residuos (en los aspectos técnicos y/o de gestión).
Manejo de residuos sólidos hospitalarios
La responsabilidad del manejo parte desde los encargados del gerenciamiento del nosocomio, sea cual fuere su nivel, y
cobra fuerza en los aspectos técnicos que debemos incorporar con nuestro trabajo habitual.
Los médicos, enfermeras, técnicos y personal que participa en la atención de los pacientes son los primeros responsables
de una adecuada administración, debiendo incorporar criterios simples pero fundamentales para un adecuado manejo,
como son la separación de los residuos y almacenamiento adecuado de los mismos. Los trabajadores del hospital
estarán convenientemente capacitados en este sentido, a fin de que el personal de limpieza y recolector cuente con todas
las facilidades para efectuar un trabajo sanitariamente adecuado.
Al ser todas las personas componentes de un sistema (en este caso el sistema hospitalario), y estar todas relacionadas
con el manejo de los residuos, consideramos entonces a este manejo como un subsistema a integrarse dentro del sistema
macro, interactuando con los demás componentes sistémicos.
Integración del manejo de residuos en el sistema hospitalario
El sistema hospitalario comprende el subsistema técnico, el subsistema estructural, el subsistema de metas y valores, y
el subsistema psicosocial, funcionando en estrecha relación con el subsistema gerencial; el manejo de los residuos
sólidos se incorpora en el sistema hospitalario, a través de los cinco subsistemas mencionados anteriomente: los
aspectos técnicos a través de la capacitación y equipamiento del nosocomio; los aspectos funcionales dentro de la

HOSPITALARIOS"
08
estructura establecida; papel importante entonces es el de los trabajadores, quienes incorporarán como conducta
habitual el buen manejo de los residuos (como un valor personal y profesional de compromiso hacia la sociedad).
DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DEL MANEJO DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS

DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
CASO PERÚ
INTRODUCCIÓN
El presente estudio realizado por el Ministerio de Salud (MINSA), es en respuesta a muchas interrogantes relacionadas
al manejo de los residuos sólidos hospitalarios, tanto al interior como al exterior de los nosocomios administrados por
el MINSA en el país, en razón de los riesgos que implica a la salud ocupacional, pública y ambiental.
Además, el manejo adecuado de los residuos sólidos hospitalarios como componente del Saneamiento Ambiental en
los establecimientos de salud, es condición y acompañamiento al desarrollo de la atención médica para contribuir a
elevar la calidad del servicio prestado a la comunidad. Por lo tanto, los resultados del diagnóstico situacional del
manejo de estos residuos generados en los hospitales administrados por el MINSA objeto del estudio, permitirá planear
y diseñar, un sistema seguro y eficiente para minimizar y controlar los riesgos asociados a estos desperdicios y,
coadyuvar a mejorar el saneamiento ambiental hospitalario, objetivos y marco conceptuales que direccionó al presente
estudio.
El Diagnóstico Situacional, es realizado en el marco del proyecto «Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios»
(MARSH) componente del Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud (PFSS). Se previó su ejecución de dicho
Programa como consecuencia de la prioridad que determinó el Gobierno en relación a la atención de necesidades
urgentes de salud, a través del mejoramiento de la calidad y cantidad de los servicios de atención, particularmente de
los grupos más vulnerables de la población.
Mediante Decreto Supremo Nº 053-93/EF del 30 de marzo de 1993, se aprobó la operación de endeudamiento externo
a ser concertada entre la República del Perú y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), que se concretizó con la
suscripción del contrato de préstamo 741/OC-PE destinado a financiar parcialmente el mencionado Programa.
La Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA), como unidad técnica del Ministerio de Salud es responsable del
proyecto MARSH, y lo operativiza en agosto de 1994, con el objetivo principal de "Establecer un sistema que asegure
el manejo adecuado de los residuos sólidos, generados en los establecimientos de salud de los diferentes niveles, para
minimizar los riesgos a la salud y el deterioro del ambiente". El proyecto se inicia con la ejecución del Diagnóstico
Situacional del manejo de los Residuos Sólidos de los Hospitales Administrados por el MINSA, realizados en las
ciudades de Tumbes, Trujillo, Ica, Cusco, Huancayo e Iquitos en el período de agosto a diciembre de 1994.
342
PFSS - MINSA
09
El presente documento informe de diagnóstico, se estructura considerando los siguientes items, metodología y plan
operativo, donde se describe los criterios para seleccionar los hospitales que fueron objeto del estudio, métodos e
instrumentos y el plan operativo; clasificación de residuos sólidos, que caracterizan cada una de las categorías de
residuos identificados; análisis preliminar de los antecedentes, donde se hace mención y comentarios de los estudios o
informes técnicos más resaltantes realizados en el país y en el ámbito internacional; evidencia epidemiológica, realizada
en base a literatura técnica y casos presentados en otros países; estudios de caso y análisis de los resultados, que se
ejecutaron en los hospitales seleccionados; base de datos, que se diseñó para sistematizar la información levantada y
lineamientos del programa que manipula éstos; y finalmente, los lineamientos de acción a ejecutarse en 1995 además de
las referencias bibliográficas y anexos.
Consideramos que este esfuerzo es el inicio para desarrollar programas o acciones consistentes y sistematizadas para el
planeamiento y gestión de los residuos sólidos hospitalarios, que contribuirá a elevar la calidad del servicio brindado
por estos establecimientos de salud hacia la comunidad.
METODOLOGÍA Y PLAN OPERATIVO
Para ejecutar el estudio se identificó una metodología con dos líneas de acción, la primera se basa en un análisis de los
antecedentes en relación a estudios o informes técnicos sobre caracterización o evaluaciones del manejo de residuos
sólidos hospitalarios, así como evidencias epidemiológicas en este rubro realizado en nuestro medio y en el ámbito
internacional, sobre todo en la región latinoamericana con la finalidad de enriquecer la información y hacer un análisis
comparativo. En la segunda línea de acción se establecieron los métodos e instrumentos para desarrollar los estudios de
caso en los seis hospitales, seleccionados en distintas ciudades del país sin considerar la ciudad de Lima (capital del
país).
Se determinó realizar los estudios de caso en seis ciudades en distintas regiones como una muestra representativa del
país, para considerar las particularidades del manejo de estos residuos en cada una de las zonas seleccionadas. Además
el criterio de no considerar la ciudad de Lima, fue en razón de que existe información en esta materia por los trabajos
realizados en varias oportunidades, sin que estas hayan sido difundidas en forma sistemática entre los técnicos,
profesionales y autoridades sanitarias y ambientales; información que se considera en el item de Análisis Preliminar de
los Antecedentes del presente estudio.
HOSPITALES SELECCIONADOS
En esta actividad se consideró primero los criterios para identificar los nosocomios que fueron objeto de los estudios,
que líneas abajo se presentan:
a) Ubicación de acuerdo a características ecológicas, considerando las tres regiones naturales (Costa, Sierra y Selva).
b) Presentar el mayor número de servicios clínicos, laboratoriales para atender afecciones distintas, lo cual permitió
una composición más variada de los residuos sólidos, para el correspondiente análisis.
c) El establecimiento debe ser de importancia en la oferta de los servicios que ofrezca a los distintos sectores de la
comunidad y en especial a los segmentos empobrecidos.
d) Considerar la complejidad operativa del hospital mediante el criterio del número de camas de internamiento. Con
esta finalidad se agrupo los establecimientos en cuatro categorías:

HOSPITALARIOS"
10
- Pequeño Porte : Menos de 49 camas.

- Mediano Porte : de 50 a 149 camas.
- Grande Porte : de 150 a 399 camas.
- Extra Grande : más de 400 camas.
Los resultados del censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos Humanos de 1992, ejecutado por la Oficina de Estadística
e Informática del MINSA, mostró que el 55.8% de los hospitales pertenecen al subsector público y el 44.2% al
subsector no público. En este universo de hospitales distribuidos en todo el país, el estudio se circunscribió en el
subsector público y de éste en el Ministerio de Salud (MINSA) como entidad administradora de estos establecimientos
de salud.
Además en el subsector público, el Ministerio de Salud (MINSA), es la entidad administradora que tiene bajo su
responsabilidad el mayor número de hospitales, representando el 60.4%, luego viene el Instituto Peruano de Seguridad
Social (IPSS)1 con el 20.0% (con camas de internamiento mayor de 15); le siguen las Fuerzas Armadas y Policiales con
12.7% y finalmente con 6.9 % la Beneficencia Pública y otros.
Con un análisis más fino a través del número de camas en funcionamiento, la estadística reforzó a favor de la tendencia
planteada, esto quiere decir, que el 82.6% de estas camas pertenecen al subsector público y 17.4% al subsector no
público. Y el Ministerio de Salud en el subsector público administra el 60.7% de estas camas; 25.7% el IPSS; 9.4% las
FF.AA. y PNP; 1.2% otros.
Estas evidencias y el hecho de que los hospitales administrados por el MINSA tienen la mayor receptividad de la
población de los distintos sectores de la comunidad y en especial de los segmentos empobrecidos, nos direccionó a
trabajar con una muestra de estos centros hospitalarios.
De acuerdo con el primer criterio se identificaron las ciudades por región natural, para tal fin nos orientó la estadística
del censo de 1993, donde nos mostró que el 56% de la población nacional se asienta en la Costa, el 34% en la Sierra y
el 10% en la Selva. Con esta información se estableció la posible relación entre la población asentada por región con
la infraestructura sanitaria que se oferta a la comunidad, sin que ésta signifique satisfacer la demanda.
Además el Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos Humanos de 1992, nos mostró que los hospitales con veinte
camas o más en funcionamiento y presupuestadas, están distribuidas proporcionalmente a la población asentada en las
regiones naturales. Las cifras de este censo nos evidencia que el 59% de estos establecimientos se encuentran en la
costa; 33% en la sierra y; 8% en la selva.
De esta manera el análisis nos permitió direccionar nuestra conclusión respecto a las ciudades identificadas, para ubicar
proporcionalmente a los porcentajes presentados, es decir, de las seis ciudades tres están ubicadas en la costa (50%), dos
en la sierra (33%) y una ciudad en la selva (17%); además, en cada región se ha considerado las ciudades que presentan
mayor representatividad en la oferta de camas de internamiento a la población, las cuales son las siguientes:
COSTA : Ica, Trujillo, Tumbes
SIERRA : Huancayo, Cusco.
SELVA : Iquitos.
Con estos criterios seleccionamos los siguientes hospitales que se encuentran en el gráfico Nº 1:
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PFSS - MINSA
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Gráfico Nº 1
CARACTERÍSTICAS Y UBICACIÓN
DE LOS HOSPITALES SELECCIONADOS
INSTRUMENTOS Y MÉTODOS
Los instrumentos desarrollados en los estudios de caso se basaron en dos líneas de acción, encuestas (pasiva, activa) y
pruebas de caracterización, las que permitieron levantar los datos técnicos operativos, administrativos así como la
cantidad de residuos generados de acuerdo a una clasificación y, la composición física de los mismos (mediante la toma
de muestras para el análisis).
Las encuestas se desarrollaron mediante cuestionarios para levantar la información general del centro hospitalario, así
como del manejo técnico operativo de los residuos sólidos que se realiza en el establecimiento.
Esta información general del hospital consideró el aspecto administrativo, médico asistencial y epidemiológico, con
la finalidad de correlacionar con los resultados de la caracterización y determinar los valores unitarios de generación.
La información del manejo técnico operativo de los residuos sólidos, se realizó a través de encuestas, entrevistas e
inspecciones, para evaluar el sistema desde la generación, embalaje, acondicionamiento, recolección, transporte,
tratamiento, almacenamiento y disposición final, además del aspecto administrativo, recursos humanos y normas
técnicas.

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Asimismo, la inspección Sanitaria se llevó a cabo mediante visitas técnicas realizadas en los servicios o unidades del
establecimiento hospitalario, con la finalidad de observar y evaluar el estado sanitario de los ambientes por la limpieza
y manejo de los residuos, para luego identificar puntos críticos del sistema y el riesgo sanitario que pueda estar
generándose. La inspección se basó en el levantamiento de información y observación de los siguientes factores:
- Limpieza de la sala y/o área de trabajo,

- Acondicionamiento de los residuos,
- Estado sanitario del punto de almacenamiento en la fuente de generación,
- Tipos de residuos que se generan y
- Características operativas del servicio evaluado.
Además, cada uno de estos factores estuvo en función de una serie de variables, las que fueron pautas para realizar la
evaluación de cada uno de éstos y, de esta manera minimizar la subjetividad del personal que estaba evaluando.
Para la ejecución de la caracterización de los Residuos Sólidos se consideró la disponibilidad de los recursos
laboratoriales, metodológicos, humanos, y experiencia, fue en función de estos elementos que se determinó el desarrollo
de las distintas pruebas analíticas de mayor utilidad al proyecto, realizándose las siguientes pruebas:
Determinación de la generación de residuos: total, según servicio y tipo de residuos (considerando una clasificación
de residuos). densidad, y composición física
Las pruebas se realizaron durante ocho (08) días, para asegurar la generación de los residuos de una semana, eliminando
los resultados del primer día, por no ser confiable por efecto de adecuación operativa a la prueba.
También en esta prueba se utilizó una clasificación para los residuos, la cual considera tres categorías (Biocontaminado,
Especial y Común) que se explica con más detalle en el item de «Clasificación de Residuos de Servicios de Salud».
PLAN OPERATIVO
El estudio se operativizó a través de tres etapas: Planeamiento y coordinación; Estudio de campo y; Trabajo de
gabinete, siempre en coordinación con las autoridades Regionales de Salud de cada ciudad seleccionada, la Unidad
Coordinadora del Programa-UCP/MINSA y la Dirección General de Salud Ambiental-DIGESA/MINSA.
A. PRIMERA ETAPA
Planeamiento y Coordinación
Esta etapa consistió en organizar el estudio en los hospitales seleccionados, para lo cual se formaron equipos de trabajo
integrado por cinco técnicos, con excepción de la ciudad de Tumbes que fueron cuatro; se elaboró las "Guías para la
Evaluación del Manejo de los Residuos Sólidos Hospitalarios"; se capacitó a los equipos de trabajo en cada ciudad, y
simultáneamente se identificó y adquirió los recursos necesarios para luego ser enviado a cada hospital seleccionado;
además se elaboró el plan de trabajo para las pruebas de campo.
B. SEGUNDA ETAPA
Estudio de Campo
Se desarrolló todas las actividades de levantamiento de información cuantitativa y cualitativa, así como las
correspondientes acciones de coordinación y supervisión. Esta etapa se sistematizó a través de tres actividades en
forma simultánea o paralela.
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PFSS - MINSA
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a) Encuestas : Información general de los hospitales y manejo técnico operativo de los residuos sólidos.
b) Inspección Sanitaria : A las unidades o servicios de cada hospital.
c) Caracterización física de los residuos sólidos: Mediante la determinación de la generación de los residuos, la
densidad y composición física.
Estas actividades se ejecutaron de acuerdo al siguiente calendario de las pruebas campo, descrita en el gráfico Nº 2:
Gráfico Nº 2
CALENDARIO DE LAS PRUEBAS DE CAMPO
SEGÚN CIUDADES SELECCIONADAS
C. TERCERA ETAPA
Trabajo de Gabinete
Esta última etapa consistió en el procesamiento y análisis de la información levantada en las pruebas de campo,
información cuantitativa y cualitativa que permitió determinar los parámetros de diseño, así como indicadores que
determinan el estado sanitario del hospital por el sistema implementado para el manejo de estos residuos.
Los parámetros de diseño son resultados de correlacionar los datos de la caracterización física con indicadores operativos
del hospital, así tenemos:
a) Valores unitarios de generación de residuos expresados en peso y volumen, indicados de la siguiente manera:
- Generación en todo el hospital: Kg/día, Lt/día.
- Generación por servicios o unidad: Kg/cama/día, Kg/consulta/día, Kg/ración/día; Lt/cama/día,
Lt/consulta/día, Lt/ración/día, Kg/trabajador/día, etc.
- Generación por tipo de residuo (Biocontaminado, común o especial) expresado de la misma forma del item
anterior.

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b) Densidad de los residuos considerando, tipo de residuo y servicio que lo genera y expresado en: Kilogramos por
litro (Kg/Lt).
La evaluación del sistema de manejo de los residuos sólidos y de la limpieza en las unidades o servicios del hospital,
se basó en la información levantada en las inspecciones sanitarias realizadas en estos ambientes. Esta información fue
procesada y tabulada en la matriz de evaluación que se explica más adelante.
La información de la ficha sanitaria utilizada para cada servicio o unidad del hospital se vació en la matriz. En la
columna número (1) se identifica el servicio inspeccionado; en la columna número (2) se consignan los cuatro factores
de evaluación con su correspondiente ponderación; en la columna número (3) se consolida la suma de los productos
parciales de cada factor por su correspondiente ponderación; y en la columna número (4) se califica el grado de
limpieza y manejo de los residuos generados en estos servicios, identificándose los tres niveles siguientes: adecuado
(A) con un puntaje que va de 8 a 10, moderadamente adecuado (B) de 5 a 8 e inadecuado (C) de 0 a 5.
Gráfico Nº 3
MATRIZ DE EVALUACIÓN DE LA LIMPIEZA Y MANEJO DE LOS
RESIDUOS SÓLIDOS EN SERVICIOS O UNIDADES DEL HOSPITAL
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CLASIFICACIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS

DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
En el estudio se ha ensayado una clasificación para los residuos generados en los hospitales evaluados, con la finalidad
de determinar el volumen generado en cada una de las categorías identificadas, y si éstas son adecuadas y adaptables
a las características operativas de estos establecimientos de salud para su implementación. Dicha clasificación tiene su
fundamento técnico en el manejo adecuado de estos residuos, la que se inicia desde el momento en que éstos son
generados para una identificación y separación de aquellos que presentan mayor riesgo, para luego continuar con las
demás etapas de un sistema que de seguridad y eficiencia.
Para efectos de este trabajo, Establecimiento de Salud, se define como aquel establecimiento que presta asistencia
médica a la población (hospital, clínica, centro de salud, laboratorios privados, consultorios privados, etc), de allí el
nombre genérico de "Clasificación de Residuos de los Establecimientos de Salud", el cual puede ser adaptado a
cualquiera de estos establecimientos y no exclusivamente a hospitales.
Esta clasificación ayudó a identificar la peligrosidad de los residuos, asociados a las características funcionales y
operativas de las fuentes de generación, es decir de las distintas unidades que dan servicio en los hospitales. Además,
cuando se implemente un sistema de manejo sanitario de estos desechos, permitirá un adecuado acondicionamiento,
recolección, transporte, tratamiento y disposición final, con riesgos mínimos a la salud de la comunidad y el medio
ambiente asociados en todas sus etapas.
La clasificación que se utilizó fue adaptada de la Norma Brasilera, la cual identifica tres categorías:
a) Clase A : Residuo Biocontaminado

b) Clase B : Residuo Especial
c) Clase C : Residuo Común
La clasificación obedece a la peligrosidad de cada uno de ellos, basados en los riesgos potenciales a la salud pública
y al medio ambiente, así tenemos que en el proceso de la atención médica en sus diferentes etapas (diagnóstico,
tratamiento, recuperación, investigación, etc), son generados estos residuos en mayor o menor volumen, dependiendo
de la fuente de generación.
De esta manera tenemos que los residuos biocontaminados (Clase A) es como consecuencia de la atención a los
pacientes, residuos que han entrado en contacto con material biológico, sangre y productos derivados, residuos punzo
cortantes contaminados, restos quirúrgicos y anátomo patológicos y, animales contaminados.
También en el proceso son generados residuos especiales (Clase B), denominados así por sus características físicas y
químicas, los cuales merecen un manejo especial con respecto al resto, por la peligrosidad expresadas en la corrosividad,
inflamabilidad, toxicidad, explosividad, reactividad y radioactividad .Finalmente los residuos comunes (Clase C), los
que están presentes en todo este proceso, caracteriza su generación a algunos servicios del establecimiento que no
tienen contacto con los pacientes, como por ejemplo, los servicios de administración, servicios generales, entre otros.
Además en cada una de estas categorías se identifica una serie de tipos de residuos para su mejor utilización. El gráfico
Nº 4 se describe cada categoría y los tipos de residuos que las caracteriza.

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Gráfico Nº 4
CLASIFICACIÓN DE RESIDUOS DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
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ANÁLISIS PRELIMINAR DE LOS ANTECEDENTES
Los antecedentes que líneas abajo se analizan nos dan un marco técnico informativo sobre el estado del manejo de
estos residuos, así como la caracterización de los mismos en algunos países de la región, análisis que nos permitió
enriquecer nuestra información e identificar mejor las tendencias en este rubro. Acerca de estos estudios relacionados
con el manejo de los residuos hospitalarios, se presentan en este análisis los resultados de trabajos importantes
realizados en el ámbito internacional, así como en nuestro medio, el cual favoreció el estudio comparativo.
Un trabajo que destaca es el realizado por la Compañía de Saneamiento Ambiental-CETESB (1981)(1), sobre «Residuos
Sólidos Hospitalarios» en Sao Paulo (Brasil), manifestaba que el Municipio de Sao Paulo (8’720,332 habitantes)
generaba en aquel año 100 toneladas de desperdicios hospitalarios diariamente, siendo éstos recolectados por unidades
especiales para luego destinarlo a los incineradores municipales. También hacen notar que el servicio médico asistencial
había logrado progresos significativos, pero que el manejo de los residuos no había acompañado a este progreso en los
hospitales.
El estudio también desarrolló la prueba de caracterización de los residuos en una muestra de cinco hospitales con los
siguientes resultados, en cuanto a la generación según fuente de generación (servicios o unidades), el servicio de
cocina generó el 48% del total, luego enfermería el 18%, maternidad el 8%, ortopedia el 7%, centro quirúrgico el 6%,
oficinas 4% y el resto 9%.
En cuanto a la caracterización físico química, ésta se realizó considerando algunas fuentes de generación, tal como se
puede apreciar en el gráfico Nº 5.
Gráfico Nº 5
CARACTERIZACIÓN FÍSICO QUÍMICO DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS
HOSPITALARIOS SEGÚN SERVICIO O UNIDAD

HOSPITALARIOS"
18
También el mismo estudio realizó una caracterización bacteriológica y virológica, donde se evidenció la presencia de
microorganismos patógenos, encontrándose los siguientes:
Estos resultados nos indican el riesgo potencial de estos residuos cuando no son manejados adecuadamente en todas
sus etapas, tanto en el ámbito intrahospitalario como extrahospitalario. Favorece aún más a este hecho, los residuos
hospitalarios que contienen cantidades significativas de materia orgánica, el cual se constituye en un ambiente
ecológicamente adecuado para innumerables organismos que se tornan vehículos y reservorios de molestias, como los
roedores, insectos, aves entre otros.
A pesar de que muchos autores afirman, que la mayoría de los patógenos no sobreviven en los desperdicios, debido a
las altas temperaturas generadas por el proceso de descomposición de los residuos. K.F. & Klug, en su trabajo de
Ecología Microbiana (1974), mostró que por períodos distintos los microorganismos persisten vivos en los residuos, tal
como se muestra en el siguiente en el gráfico Nº 6.
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Gráfico Nº 6
TIEMPO DE VIDA DE ALGUNOS ORGANISMOS
EN LOS RESIDUOS SÓLIDOS
Fuente : Suberkeropp, K.F. & Klug, M.J. Microbial Ecology-I, 96-123 (Microorganismos) 1974
De esta manera se puede inferir la asociación de los residuos hospitalarios con el medio ambiente del establecimiento
nosocomial, donde innumerables enfermedades transmisibles e infectocontagiosas pueden ser adquiridas por pacientes,
trabajadores y población en general.
En Buenos Aires (Argentina), D. Hueber, (1988), elaboró el informe sobre el "Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios",
después de haber visitado varios hospitales, donde observó la falta de normas y de disposiciones que regulen el manejo
de los residuos que allí se generan, lo cual se complementó con las entrevistas realizadas a los administradores de los
nosocomios, donde manifestaron el escaso conocimiento del tema expuesto, aunque mostraron su preocupación por
los problemas que trae aparejado con el servicio actual.
En este trabajo también se determinó la generación de residuos de dos hospitales, uno municipal y el otro privado, con
el siguiente resultado, 1.85 Kg/cama/día y 3.65 Kg/día/cama, tanto en el municipal como en el privado. Además se
determinó la generación en porcentaje de estos residuos considerando la siguiente clasificación, Tipo-A comunes
(60%), Tipo-B Potencialmente peligroso (28%), Tipo-C Infecciosos (10%), Tipo-D orgánicos (1%) y finalmente Tipo-
E especial (1%).
También en Bogotá (Colombia), L. De Amado, (1992), presentó en el Seminario Internacional sobre Manejo y Disposición
de Residuos Hospitalarios, realizada en Paipa, Boyacá (Colombia), el plan de trabajo para el manejo de los residuos en
los hospitales del servicio seccional de salud de Bogotá. Para elaborar dicho plan la autora consideró entre otros
índices, el de producción de cinco hospitales de capacidad operativa de 176 a 302 camas de internamiento, con una
generación de 1.08 a 2.95 Kg/cama/día.
En Caracas (Venezuela) la Universidad Central de Venezuela y Deutche Gesellschasff fur Technische Zusammenabeit
(1992), ejecutaron el estudio "Clasificación y Cuantificación de los Desechos Generados en dos Centros Hospitalarios
de Caracas Venezuela", donde consideraron un hospital privado y otro público. El estudio determinó que el aporte de
los desechos totales por paciente hospitalizado fue mucho mayor en el sector privado (10.8 kg desechos totales/
paciente hospitalizado/día) que el sector público (4.6 Kg. desechos totales/paciente hospitalizado/día), los autores
consideraron que este hecho es, "como consecuencia de las actividades colaterales que se desarrollan en el primer tipo
(privado), lo cual a su vez refleja una mayor capacidad adquisitiva de los pacientes allí atendidos".

HOSPITALARIOS"
20
W. De Risso, (1993), realizó un estudio de caracterización de residuos sólidos hospitalarios en Sao Paulo (Brasil); el
cual fue ejecutado en dos hospitales. Del análisis de composición física, la autora concluye que el alto contenido de
papel en los residuos es del 40% con excepción de la cocina central que contribuye con menos del 10%; el sector de la
cocina central genera un alto contenido de materia orgánica en sus residuos en el orden del 80%, en cuanto a los demás
servicios o unidades del establecimiento es alrededor del 10% o menos; en los servicios de uso intensivo de materiales
descartables, el plástico aparece con mayor volumen generado, estando en el orden del 35%, como es el caso del centro
quirúrgico, unidad de tratamiento intensivo y emergencia.
También en Lima (Perú), se ejecutaron trabajos en este rubro, el primero de ellos lo realizó M. Miguel (1987), por
encargo de la empresa de Servicios Municipales de Limpieza de Lima (ESMLL), el estudio se realizó dentro de lo que
es el ámbito metropolitano de Lima. Mediante encuestas el autor cubrió 35 centros hospitalarios, para luego hacer la
siguiente conclusión "el manejo de los residuos sólidos hospitalarios es una preocupación para los administradores de
dichos establecimientos, pero lo cierto es que su manejo es tan precario, que las consecuencias resultantes pueden ser
imprevisibles".
Otra información importante que generó dicho trabajo fue la cantidad de residuos producidos por hospital, la que varía
según tamaño y especialidad del mismo. Para hospitales con más de 1,000 camas la generación oscila entre 4.1 y 8.7
Lts/cama/día; en hospitales de menos de 300 camas oscila entre 0.5 y 1.8 Lts/cama/día y en clínicas particulares de 100
camas oscila entre 3,4 y 9 Lts/cama/día.
En 1991, P.Tello (1991), realizó el estudio también a nivel de la ciudad metropolitana de Lima, mediante encuestas y
un estudio de caso realizado en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), donde realizó la
caracterización de los residuos allí generados. La autora evidenció en sus conclusiones que el 85.5% de los centros
hospitalarios, tienen servicio de limpieza propio, tanto los públicos como los privados con un personal que no cuentan
con la correspondiente capacitación, por lo que esta actividad se estaría realizando en forma improvisada en todas sus
etapas, además de las carencias en cuanto a materiales y equipos de protección del personal; también el almacenamiento
final en estos establecimientos el 70.6 % lo realiza al aire libre sin contar con condiciones sanitarias.
Otra conclusión que se ensayó en este trabajo fue la proyección de generación de estos residuos en Lima, con el
resultado obtenido de la prueba de caracterización realizada en el INEN, se estimó en 16,814 Kg/día sin considerar los
residuos de cocina. Este valor representaba en aquel entonces el 0.4% de la generación total de residuos domésticos de
la ciudad.
En 1992, E. Bellido realizó el "Diagnóstico Situacional del Saneamiento Ambiental en Dos centros Hospitalarios" en
Lima Metropolitana, tanto en el hospital Arzobispo Loayza (Lima) como en el Daniel Alcides Carrión (Callao). En
materia de residuos sólidos, el autor ensayó las siguientes conclusiones más resaltantes, el 50% de los residuos generados
en estos hospitales son contaminados con materiales o secreciones generados durante el proceso de atención médica a
los pacientes, pero al ser manejados inadecuadamente son mezclados con el resto de los residuos, ocasionando que el
total de éstos se contaminen.
Además en dicho trabajo se determinó la generación unitaria para cada hospital, en promedio en el hospital Loayza
presentó 1.55 Kg/cama/día y en el D.A.Carrión 1.97 Kg/cama/día; y en cuanto a la generación promedio diaria según
clasificación fue la siguiente: Contaminados (57%), especiales (1%) y comunes (42%) en ambos nosocomios.
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EVIDENCIA EPIDEMIOLÓGICA
El estudio ha considerado una revisión de los antecedentes acerca del posible impacto que sobre la salud de la
población hospitalaria genera el manejo inadecuado de los residuos sólidos, así como las situaciones eventuales de
riesgo en la operación general del nosocomio. Por la importancia de la administración de los riesgos que esto implica,
se buscó ponderar estos factores y el nivel de desarrollo de la Higiene Ambiental en la gestión de estas instituciones de
salud, en razón de ser los hospitales establecimientos que acumulan y concentran diversos agentes generadores de
enfermedades (precisamente por dar atención a una gran cantidad de pacientes de diversas patologías). Por otro lado,
porque en estas atenciones médicas se generan residuos sólidos de potencial peligro, que al ser manejados
inadecuadamente contribuyen con el deterioro de la calidad de estos servicios.
Son los estudios epidemiológicos los que nos permiten caracterizar la cadena epidemiológica de las posibles patologías
asociadas a los residuos sólidos hospitalarios, o a las infecciones nosocomiales, por lo que dichos residuos, pueden
formar parte del ciclo de las enfermedades intrahospitalarias, y poner en riesgo el esfuerzo realizado por recuperar la
salud de los pacientes, así como elevar los costos de estos servicios hospitalarios.
Dichos estudios epidemiológicos en nuestro medio profesional y académico son escasos, y de esta manera el manejo de
estos residuos y la Higiene Ambiental Hospitalaria quedan soslayados en las investigaciones; otro factor que no
contribuye a la identificación de hipótesis de trabajo, es la poca información en relación a las infecciones
intrahospitalarias y accidentes asociados a estos residuos, sin embargo, para tener un panorama sobre evidencias
epidemiológicas, se cita a continuación algunos resultados de experiencias en otros países.
Según la Asociación Paulista de Estudios de Control de Infecciones Intrahospitalarias en el Brasil (1988) se estima que
el 50% de los casos de infecciones intrahospitalarias son consecuencia del desequilibrio de la flora humana, ya
debilitada en el momento en que el paciente se interna por cualquier motivo; 30% son atribuidos al inadecuado
entrenamiento y a la falta de cuidado que los profesionales de salud tienen al manipular los materiales y pacientes, o
transitar en lugares de riesgo; 10% corresponden a las instalaciones inadecuadas que facilitan la propagación de
infecciones (falta de grifos de agua para el lavado de manos), y los 10% restantes son causados por la basura hospitalaria,
u otras situaciones asociadas al medio ambiente.
Esta información nos revela la importancia que tiene la vigilancia epidemiológica de las infecciones nosocomiales en
la gestión de estos establecimientos, y sobre todo que se podría determinar en forma indirecta el número de casos de
dichas patologías asociadas a los residuos, claro está, que los datos presentados solo son una referencia, que por lo
menos nos da una tendencia de lo que podría estar ocurriendo en un hospital en este rubro.
La misma referencia anteriormente citada indica que, según el Ministerio de Salud de Brasil en 1983 hubieron 12
millones de internamientos en todo el país, y se estimó que 700 mil personas contrajeron infecciones intrahospitalarias
en ese mismo año. Ahora, si los residuos son responsables por el 10% de los casos, entonces, 70,000 casos de infecciones
intrahospitalarias fueron causados directa o indirectamente por estos residuos.
En relación a estas infecciones intrahospitalarias, también destaca el reporte de la Comisión de Control de Infección
Hospitalaria de la Santa Casa de Misericordia de Cachoeiro de Itapemirim, estado de Espíritu Santo, Brasil, en su
informe anual de 1988, en lo que se refiere a la ocurrencia de infecciones intrahospitalaria en unidades de internamiento,
resaltó la baja incidencia de dichas infecciones en el Centro de Tratamiento Intensivo CTI (9.3%), con disminución
acentuada en relación al año anterior (15.7%) ; de igual manera ocurrió con las otras unidades, como Medicina
Quirúrgica que presentó una ocurrencia de 4.2%; Pediatría 3.4%; Medicina Clínica 2.4%; Aislamiento 1.6% y Maternidad
1.2%.

HOSPITALARIOS"
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De estos datos podemos deducir que la tasa de incidencia de infecciones intrahospitalarias a nivel de país en Brasil en
1983, fue 5.8%, ahora, a nivel hospitalario, con la información del Estado de Espíritu Santo en este país en 1988 según
unidad internamiento tiene otro resultado que va desde 1.2% a 9.3%. En relación a estas mismas infecciones, la
Sociedad Española de Medicina Preventiva e Higiene Hospitalaria, estimaba que el 7.28% de las camas de los hospitales
españoles están ocupadas por personas que han contraído una infección en el establecimiento de salud en el que están
ingresados; algunos se infectan más de una vez, lo que ofrece un porcentaje global de infecciones del 8.5%.
Si partimos de la premisa anteriormente citada, que aproximadamente los residuos sólidos son responsable del 10% de
estas infecciones en forma directa o indirecta, entonces podemos inferir la contribución que se estaría logrando al
controlar este riesgo a través de un manejo adecuado de estos desechos, la cual se reflejaría en la disminución de las
tasas de incidencia de las infecciones intrahospitalarias.
El Ministerio de Salud del Perú, a través de la Dirección Subregional de Salud II - Lima Sur, realiza periódicamente una
serie de inspecciones sanitarias para evaluar la Bioseguridad de los hospitales de su jurisdicción, mediante el análisis
bacteriológico del aire de los ambientes cerrados, de las manos de los médicos y enfermeras así como de superficies
(paredes, pisos, otros). Como una muestra de los resultados, destacamos, el reporte del informe de Bioseguridad de la
Inspección Sanitaria al Centro Materno Infantil José Gálvez, realizado el 08 de junio de 1994, donde presenta la
siguiente tendencia epidemiológica: en las manos del personal luego del lavado con agua y jabón se aislaron en dos
oportunidades Escherichia coli y gérmenes no fermentadores, que hace deducir sobre el ineficiente método del lavado
de manos y el manipuleo inadecuado de los desechos contaminados. El análisis del aire demostró la presencia de
Hongos (Candida sp., Aspergillium sp.), Staphylococcus sp., no fermentadores y otras especies bacterianas, un total de
1,531 gérmenes /m3 y 603 hongos/m3. Esto indica que existen muchos factores que propician la contaminación del
aire, tales como el manejo inadecuado de los residuos, ausencia de esterilización de aire entre otros.
Los mismos informes reportan sobre las paredes de la sala de partos donde se aislaron diversas especies de hongos,
siendo predominante el Aspergillium sp., Candida, asimismo Escherichia coli; también el piso presentó 12,114
bacterias por m2, con una prevalencia de Staphylococcus sp., Enterobacter sp., y no fermentadores, esta presencia
significativa de microorganismos se estaría debiendo posiblemente a un manejo inadecuado de los desechos y de la
higiene ambiental.
Otro aspecto que merecen atención son los accidentes con residuos hospitalarios que no están siendo reportados a las
autoridades sanitarias, para sus respectivas medidas correctivas y preventivas, sin embargo los reportes de accidentes
de este tipo en el ámbito internacional nos da una idea del problema de salud pública que significa cuando éstos son
manejados inadecuadamente fuera de los nosocomios y, los ocupacionales al interior de dichos establecimientos.
El accidente ocurrido en Goiana (Brasil) figura como uno de los principales accidentes radiactivos mundiales que tuvo
como consecuencia la muerte de varias personas y la contaminación de otras, así como de objetos y locales por donde
pasaron, además las propias personas una vez contaminadas se convirtieron en fuente de irradiación. Este accidente
tuvo su origen en un equipo médico de radioterapia en desuso, que fue dispuesto inadecuadamente y cayó en manos de
curiosos, quienes rompieron la caja metálica que albergaba el elemento radiactivo Cesio 137, cuya vida media ultrapasa
los 100 años.
El 23 de mayo de 1988, fueron encontrados a una milla de distancia del Municipio de Ocean en New Jersey a lo largo
de la playa, residuos conteniendo agujas, jeringas y frascos prescritos con dirección de New York, los que fueron traídos
del mar para la costa para provocar un riesgo potencial a la salud pública en ese verano. La consecuencia de este hecho
fue el cierre de dichas playas de New Jersey varias veces en la temporada de 1988 debido a tales incidentes. Casos
similares también se presentaron en Ohio, Florida y California.
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Otro hecho es el caso de una enfermera que presentó una acción contra un hospital de Boston después de contaminarse
con virus de AIDS, cuando, accidentalmente se pinchó con una aguja que había sido usada para una extracción de
sangre.
Estos y muchos otros accidentes que no son reportados, evidencian el riesgo de tales desechos cuando son manejados
inadecuadamente, situación que no está muy lejos que esté sucediendo en nuestra realidad sanitaria y socio cultural,
por lo que se constituye toda esta información de mucha importancia para la gestión de la salud ocupacional, pública
y ambiental.

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PRESENTACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE CASO Y

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
La información levantada en las seis ciudades seleccionadas previamente, sirven para tener una muestra representativa
del manejo de los residuos sólidos hospitalarios que ponen en práctica la administración de los nosocomios del MINSA
en estas zonas, lo cual nos permite caracterizar la situación en éste rubro en el país sin considerar la capital, la ciudad de
Lima.
Este item describe las ciudades donde desarrollaron los estudios de caso y, presenta los resultados cuantitativos y
cualitativos de las pruebas de caracterización en los hospitales seleccionados, además el aspecto técnico operativo y
administrativo organizacional del manejo de éstos desechos, tal como se ha descrito en la metodología. Estos estudios
se refieren a las ciudades de : Tumbes, Trujillo, Ica, Huancayo, Cusco e Iquitos.
TUMBES
El estudio de caso se ejecutó en la ciudad de Tumbes y, la caracterización física de los residuos sólidos hospitalarios en
el Hospital de Apoyo Nº 1 de Tumbes «Dr. José Alfredo Mendoza Olavarría».
1. PERFIL SOCIO EPIDEMIOLÓGICO
A. Ubicación
La ciudad de Tumbes se encuentra ubicada en el extremo septentrional del Perú y pertenece a la provincia del mismo
nombre, capital del departamento de Tumbes. Además, este departamento fronterizo se ubica en la costa y es el más
pequeño del país con un clima semitropical.
B. Perfil Demográfico
De acuerdo a la información del último censo de 1993, la provincia de Tumbes tiene una población de 116,643
habitantes, lo que significa el 74.18% de la población del departamento, con una área territorial de 1,800.15 Km2, y una
densidad poblacional de 64.8 hab/km2.
C. Principal Ocupación de la Población

Entre la diversidad de ocupaciones que realiza la población se destaca la de trabajadores agrícolas con el 41.4% del
total de ocupados (Trabajadores calificados y no calificado)
D. Perfil Epidemiológico
Al finalizar el año de 1992 las enfermedades transmisibles que más incidieron en la población son las infecciones
respiratorias agudas (7,224 casos) atacando a los niños menores de 4 años; gastrointestinales y otras infecciones
diarréicas (3,501 casos); asimismo se ha presentado 1,199 casos de cólera, 237 de dengue y 2,327 casos de paludismo.
Para tener una referencia más actual de la tendencia del perfil epidemiológico en el departamento, se presenta en el
gráfico Nº 7 los casos presentados de las distintas patologías en el hospital de Apoyo de Tumbes, por ser el que presenta
mayor receptividad de la población (aproximadamente el 65%).
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Gráfico Nº 7
INFORME MENSUAL DE LAS DIEZ ENFERMEDADES
TRANSMISIBLES DE MAYOR FRECUENCIA
1994
Fuente : Hospital de Apoyo Nº 1 - Tumbes.
E. Infraestructura de servicios de Asistencia Médica

Desde 1992, la Sub Región de Tumbes cuenta con 49 establecimientos de Salud, de los cuales 2 son hospitales, 18
centros de salud y 29 puestos de salud. También se dispone de 147 casas hospitalarias en funcionamiento (9.3 casas por
10,000 habitantes).
La disponibilidad de recursos humanos es de 2.3 médicos y 2.2 enfermeros por cada 10,000 habitantes, contando
además, con un número de 137 camas en funcionamiento para internamiento en todo el departamento (8.7 camas por
10,000 habitantes).
F. Infraestructura de Agua Potable y Saneamiento

En la provincia de Tumbes el 56.5 % de las viviendas cuenta con servicio de agua potable domiciliar, 13.2 % se
agencian de pilones públicos, 3.9% de pozo y, 2.1% de acequias o ríos, el resto de otras fuentes.
Respecto al sistema de evacuación de aguas servidas domiciliarias, en la provincia, el 38.5% de las viviendas cuentan
con el servicio de red de alcantarillado, el 31.4% pozo negro, 0.7% en acequias o canales, el resto recurren a otras
fuentes receptoras.

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2. Manejo de los Residuos Sólidos Hospitalarios en el ámbito extra nosocomial
A. Aspecto Normativo, Legal

A nivel departamental se cuenta con las normas nacionales como el Código Sanitario D.S. 034-08-SA (02/05/85),
Resolución Viceministerial Nº 039-87-SA/DVM del 10 de junio de 1987 y, el Reglamento de Aseo Urbano D.S.Nº 033-
81-SA (3/12/81) modificado por D.S.Nº037-83-SA (22/9/83).
Este marco normativo legal que dispone el país en esta materia, no es suficiente para que los técnicos vinculados a la
Salud Ambiental puedan desarrollar un adecuado gerenciamiento de estos desechos, por ser normas desactualizadas y
por la carencia de recursos materiales y humanos.
Las autoridades sanitarias a nivel departamental no han implementado una política de manejo especial para éstos
desechos, o para promover la implementación de una organización mínima para su manejo, tanto a nivel de Gobierno
Local como en el Sector Salud. Esta inacción de las autoridades también se puede apreciar en los técnicos, en la medida
que no han desarrollado normas técnicas propias ni adaptadas de otras experiencias; de esta manera se refleja que en el
departamento de Tumbes este manejo se realiza en forma empírica.
B. Recolección y Transporte
Esta actividad es realizada por la Municipalidad en forma parcial, mediante los camiones que realizan la recolección de
los residuos domiciliares, sin ninguna acción mínima de seguridad personal para los trabajadores.
Sin embargo, hasta el momento de ejecución de este trabajo de campo, el hospital de Apoyo Nº 1 el principal nosocomio
del Departamento, no se beneficiaba de este servicio, por lo que la administración resolvía con acumular los residuos
al aire libre en un área al interior del hospital, apenas a 10 mts de las instalaciones de la
institución.
C. Disposición Final
La Municipalidad Provincial de Tumbes administra la única área destinada para la disposición final de los residuos
sólidos generados en la ciudad, realizada sin considerar los criterios técnicos de la ingeniería sanitaria,
con la consecuencia que dicho lugar se ha convertido en un botadero, ubicado a unos 5 Km. del centro de la ciudad y
1 Km. del poblado más cercano.
Además este lugar también es receptor de los residuos sólidos hospitalarios que son removidos de la mayoría de los
nosocomios de la ciudad. Dicho botadero, se constituye en un ecosistema, donde convergen el mundo microbiano
asociados a la descomposición de la materia orgánica, animales que encuentran allí una fuente de alimentación, tales
como, roedores, animales de corral (cerdos, cabras, etc), perros, buitres americanos (gallinazos), y seres humanos de
pobreza crítica, además de personas que sin estar en esta pobreza encuentran en este lugar una fuente de recurso
económico, los que son denominados segregadores.
3. Perfil general del hospital de apoyo Nº 1 de Tumbes
A. Datos Generales
- Nombre del Hospital : José Antonio Mendoza Olavarría - Tumbes.
- Fecha de Funcionamiento : 24 de mayo de 1963.
- Entidad Administradora : MINSA.
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- Ubicación : Av. 24 de julio 565 (Av. Tumbes 6ta cuadra), provincia de Tumbes y
distrito Tumbes.
- Area Ocupada : 3.5 Has.
- Niveles de Edificio : Un piso
- Especialidad del Hospital : Medicina General.
B. Datos Estadísticos
- Total de trabajadores : 174 (130 del área asistencial y 44 administrativos)
- Total de camas
para hospitalización : 121, de las cuales actualmente están operativas 73.
- Promedio de consultas
externas al día : 34
- Número de consultorios
externos : 5
- Total de hospitalizados
a la fecha (25/10/94) : 38
- Promedio de hospitalizado
por día : 10
- Promedio de egresos al día : 9
- Promedio de partos al mes : 75
- Número total de cunas : 0
- Promedio de intervenciones
al mes : 75
4. Manejo de los Residuos Sólidos Hospitalarios en el ámbito intra nosocomial
Teniendo como referencia este hospital estudiado, los resultados contribuirán a inferir lo que está sucediendo en el
resto de las instituciones administradas por el MINSA en el departamento.
A. Aspecto Administrativo Organizacional

El propio hospital asume el manejo de estos desechos a través de la unidad de Servicio de Conservación y Limpieza,
con un número total disponible de 9 trabajadores, distribuidos en dos turnos. El primero de 7 a 13 hrs. con 9 trabajadores,
el segundo de 13 a 19 hrs. con 3.
Este personal no cuenta con una capacitación para realizar esta actividad, y no se les realiza un seguimiento médico
periódicamente, a no ser a solicitud de ellos. Además hay un desconocimiento por parte de los administradores del
hospital del costo que demanda el actual sistema implementado.
B. Limpieza y Manejo de los Residuos en la Fuente de Generación

En el gráfico Nº 8 se presenta la matriz de evaluación del estado de estas actividades en los servicios o unidades del
hospital.

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Gráfico Nº 8
MATRIZ DE EVALUACIÓN DE LA LIMPIEZA Y MANEJO DE LOS RESIDUOS
EN LOS SERVICIOS O UNIDADES DEL HOSPITAL DE APOYO TUMBES
Se observa que el 84.6% de los servicios evaluados realizan un manejo inadecuado de estas prácticas y, 15.4% de los
servicios restantes son calificadas como moderadamente adecuadas. Estos resultados nos indican la precariedad
sanitaria de estos ambientes, estableciendo riesgos a la salud de la población nosocomial.
Si analizamos por servicio, vemos que la Sala de Operaciones se destaca por realizar una inadecuada limpieza y manejo
de los residuos sólidos allí generados, haciendo que se convierta en un lugar de alto riesgo por la insalubridad que
presenta. La no utilización de algún tipo de clasificación de residuos; de envolturas adecuadas para el embalamiento;
tratamiento para descontaminar los residuos de mayor peligro; utilización de recipientes adecuados para el
almacenamiento temporal y; de desinfectantes utilizados en forma permanente para la limpieza; caracterizan el manejo
improvisado que realiza la administración del hospital.
C. Recolección y Transporte Interno

Tanto la recolección como el traslado se realiza en forma manual con mínimos recursos, y con una frecuencia de una vez
por día; además la ruta utilizada hasta el almacenamiento central se realiza en los horarios más inoportunos por la
afluencia del público al nosocomio a esas horas.
D. Almacenamiento Central
El hospital no cuenta con una infraestructura física para este fin, lo realiza en forma inadecuada, para lo cual la
administración ha destinado una área que sirve prácticamente de botadero para almacenar al aire libre o enterramiento
parcial de los desechos que incluyen piezas anatómicas y otros.
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Hasta el momento de la ejecución del trabajo de campo; los residuos generados en el hospital no eran removidos para
trasladarlos a la disposición final, por lo que esta área cumplía la función de destino final, era de esperar la presencia
de muchos vectores, pero lo que más llamó la atención fue la presencia de buitres americanos (gallinazos).
Es importante hacer notar que dicha área se encuentra a unos 10 m. de los ambientes del nosocomio y 5 m. del pozo y
cisterna de agua, generando un riesgo para la población hospitalaria.
E. Tratamiento
La administración no realiza esta práctica a pesar que disponen de un quemador en condiciones operativas, con una
capacidad de quema de 25 Kgs. por día y un costo de combustible mensual de 2,250 soles, siendo éste costo la causa
por lo que no se le da el correspondiente uso al quemador. Sin embargo, el hospital realiza periódicamente quemas al
aire libre en el área que fue descrito en el ítem anterior.
F. Recuperación de residuos sólidos

La única recuperación de residuos se realiza con los restos de la preparación de las raciones y restos de los comensales
sin discriminar los provenientes de los pacientes, para luego ser comercializados a los criadores de cerdos, recursos que
ingresan al hospital pero en forma informal.
5. Resultados de la caracterización física de los residuos generados en el Hospital de Apoyo Tumbes
A. Generación de Residuos
La generación de residuos sólidos en promedio en el hospital es de 84 Kg/día, este resultado se obtiene después de
ocho días de muestreo con una desviación estándar de 26.47 Kg/día. Si se estima en un intervalo de confianza de 95%
el promedio de generación puede encontrarse en un rango de (65.7-102.4) Kg/día.
Además se puede deducir que la generación diaria durante la semana de muestreo es variable, por ejemplo el día jueves
se generó 64% más del promedio, esto puede atribuirse al aumento de la demanda de algunos servicios, tal como
ocurrió en aquel día con las unidades de obstetricia y sala de operaciones, cosa contraria ocurre el día domingo que la
generación disminuye significativamente.
El 42% (34.95 Kg/día) de lo generado en promedio son residuos biocontaminados y, 58% (49.1 Kg/día) son residuos
comunes, en relación a los residuos especiales, éstos fueron mínimos y fue difícil de identificarlos al poner en práctica
la clasificación.
Los servicios o unidades que tienen una mayor generación en promedio son : Nutrición y Dietética (restos de alimentos
y de preparación de los mismos) con 5.4 Kg/día; luego Maternidad con 5.34 Kg/día; Sala de Operaciones con 5.3 Kg/
día; estos servicios generan aproximadamente el 46% del total de residuos biocontaminados.
La generación total medidos en volumen fue de 590.9 Lts. en promedio, equivalente aproximadamente a 3 cilindros de
200 Lts. de capacidad.

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B. Densidad
El cálculo de la densidad promedio (gráfico Nº 11) de la generación total fue de 0.142 Kg/Lts y, si analizamos según
categoría, observamos que la densidad calculada de los residuos biocontaminados fue de 0.164 y de los residuos
comunes 0.13 Kg/Lts, esta información nos indica que los residuos comunes son más livianos que los residuos
biocontaminados, esto pudiera deberse a la composición de cada uno de estos residuos.
Analizando solamente los residuos biocontaminados observamos en el gráfico Nº 11, que el servicio de nutrición y
dietética genera residuos con una densidad del orden de 0.67 Kg/Lts y obstetricia con 0.33 Kg/Lts. siendo estos los
residuos más pesados dentro de esta categoría, pudiendo deberse a la cantidad de materia orgánica que generan allí.
C. Generación Unitaria
Para calcular las generaciones unitarias se ha correlacionado indicadores operativos de los servicios con la cantidad de
residuos allí generados. En el gráfico Nº 9 se encuentran éstas generaciones unitarias.
D. Composición Física de los Residuos Sólidos

La prueba se realizó durante ocho días con una muestra total de 107.85 Kg. (16% del total de residuos generados en el
mismo período). El resultado que se encuentra en el gráfico Nº 12 observamos que el tipo de residuo #15 identificado
en el rubro de otros (paja, tierra, etc) representa el 28% de la muestra; los otros residuos son papeles (22.7%), algodones
y gasas (14.7%), plástico (13.5%); cartón (9.8%) y vidrio (5.5%).
Si analizamos según servicio, observamos que la prueba del lunes 31 de octubre, en la muestra de residuos del servicio
de Maternidad, el 24.4% presentó gasas y algodones, 19.7% plástico, 19.7% papeles, 8.9% vidrio, el resto era el rubro
de otros compuesto por tierra, pajas etc.; para el mismo servicio se muestreó el día viernes 4 de noviembre, con los
siguientes resultados, 50% gasas y algodón, 17.4% papeles, 14% plástico, 6.3% vidrio, 1.5% aguja y jeringas, el resto
el rubro de otros.
De esta manera se ha caracterizado la composición física de los residuos generados en los principales servicios y
unidades del hospital, mostrados en el gráfico Nº 12.
Gráfico Nº 9
GENERACIÓN UNITARIA DE RESIDUOS SÓLIDOS SEGÚN
INDICADORES OPERATIVOS DE LA FUENTE DE GENERACIÓN
364
PFSS - MINSA
31
Gráfico Nº 10
GENERACIÓN DIARIA DE RESIDUOS SÓLIDOS
EN EL HOSPITAL DE APOYO DE TUMBES
1994
(*) : Intervalo con 95% de confianza.
Gráfico Nº 11
DENSIDAD PROMEDIO DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS GENERADOS EN EL
HOSPITAL DE APOYO DE TUMBES
1994

366
Gráfico Nº 12 32
Módulo
COMPOSICIÓN FÍSICA DE UNA MUESTRA DE RESIDUOS SÓLIDOS GENERADOS

EN EL HOSPITAL DE APOYO DE TUMBES
1994
"RESIDUOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS"
HOSPITALARIOS"
PFSS - MINSA
33
TRUJILLO
El estudio de caso se ejecutó en la ciudad de Trujillo y, la caracterización física de los residuos sólidos hospitalarios en
el Hospital Regional Docente de Trujillo.
1. Perfil socio epidemiológico
A. Ubicación
El estudio se realizó específicamente en el área metropolitana de la ciudad de Trujillo de la provincia del mismo nombre
del departamento de la Libertad. El departamento se ubica al norte del país, y se extiende por las tres regiones del Perú,
aunque en mínima proporción en la selva.
La población actual de la provincia de Trujillo es de 631,989 habitantes, según los resultados preliminares del Censo de
1993, y tiene una superficie de 4,920.1 Km2, con una densidad poblacional de 128.5 Hab/Km2. La provincia consta de
12 distritos, siendo el más poblado el distrito de Trujillo, además el 93% de la zona es urbana con una tasa de crecimiento
de 3.1% producto de las migraciones proveniente principalmente de la sierra.

Las actividades económicas que más resaltan en la ciudad es el comercio y la pequeña industria, entre las que destaca la
línea de calzado, además del comercio ambulatorio, acción tomada por la mayoría de los inmigrantes andinos. En el
departamento también resalta la industria del azúcar, así como la agricultura y la ganadería.
Las principales causas de morbilidad general e infantil son las enfermedades infectocontagiosas y nutricionales, llamando
la atención la prevalencia de enfermedades mentales y TBC que ocupan un preocupante 7mo y 8vo lugar. En cuanto a la
mortalidad general destacan las enfermedades respiratorias agudas, las enfermedades crónicas degenerativas y las
neoplásicas, en la mortalidad infantil son más frecuentes las afecciones perinatales.
E. Infraestructura de servicios de Asistencia Médica

En la provincia de Trujillo existen 67 establecimientos de salud, 2 hospitales, 7 centros de salud materno, 15 centros de
salud, 40 puestos de salud, una cuna maternal y 2 guarderías infantiles. Además existen otros establecimientos de salud
en esta ciudad, los cuales pertenecen al IPSS, Sanidad de las Fuerzas Policiales e instituciones particulares
(Clínica).

En cuanto a estos servicios el 72.6% del total de las viviendas cuentan con servicios de agua potable y el 67.2% con red
de alcantarillado, situación aparentemente ventajosa en relación al promedio regional.
2. Manejo de los residuos sólidos hospitalarios en el ámbito extra nosocomial
A. Aspecto Normativo Legal

La normas nacionales existentes en este rubro son las únicas con que cuentan los técnicos en todo el departamento para
desarrollar la gestión en esta actividad. Sin embargo, estas normas son desconocidas por la mayoría de los técnicos que
están vinculados con el manejo de estos residuos.

HOSPITALARIOS"
34
El sector salud de la Región no tiene una política de vigilancia sanitaria sobre el manejo de estos residuos generados en
los Servicios de Salud, así como no han elaborado normas técnicas para actualizar las actuales o para adaptarlas a las
características operativas hospitalarias propias de la Región.
La Municipalidad es quien da este servicio a los centros hospitalarios públicos y privados, mediante camiones
compactadores con una frecuencia diaria, para lo cual ha distribuido contenedores de 2.5 m3, en estos establecimientos,
para luego retirar los desperdicios y trasladarlos al relleno sanitario. Esta recolección se realiza en la rutina diaria de la
recolección de los residuos domiciliares de la ciudad.
Los residuos sólidos generados en los servicios de salud son removidos para trasladarlos al relleno sanitario El "Milagro".
La Municipalidad administra este relleno en forma austera, pero en lo posible adecuadamente, esta área se ubica a unos
10 Km. de la ciudad, y 3 Km. del poblado más cercano, además dispone una zona para el enterramiento de los desperdicios
hospitalarios.
Como parte del paisaje de los rellenos sanitarios de nuestro país, en la ciudad de Trujillo también se encuentran los
segregadores, que viven de la basura recolectando residuos que tienen algún valor económico para luego comercializarlos.
3. Perfil general del Hospital Docente de Trujillo

A. Datos Generales
- Nombre del Hospital : Regional Docente de Trujillo
- Fecha de Funcionamiento : 29 de Mayo de 1963
- Entidad Administradora : MINSA.
- Ubicación : Av. Mansiche Nº 795, Distrito Trujillo, Provincia de Trujillo
departamento de La Libertad.
- Area Ocupada : 30.5 has.
- Niveles de Edificio : 3 pisos
- Especialidad del Hospital : Medicina General
- Presupuesto para 1994 : S/. 1’171,911.00
- Total camas de hospitalización: 203
- Prom. consultas externas al día : 350
- Núm. de consultorios externos : 25
a la fecha (25/10/94) : 140
- Prom. de hospitalizado por día : 18
- Promedio de partos al mes : 6
- Prom. de intervenciones al mes : 15
368
PFSS - MINSA
35
4. Manejo de los Residuos Sólidos Hospitalarios en el ámbito intra nosocomial
Teniendo como referencia este hospital estudiado, los resultados contribuirán a inferir lo que está sucediendo en el
resto de estas instituciones administrados por el MINSA en el departamento.

La Oficina de Conservación y Servicios es el responsable del manejo de estos residuos así como de la limpieza en
coordinación con la unidad de Epidemiología y Salud Ambiental del hospital.
Además, el hospital cuenta con 26 trabajadores para realizar esta actividad, 12 trabajadores del hospital y 14 de una
empresa privada de servicios (SERVINOR), y el personal cuenta con capacitación y control médico semestral.
B. Manejo en la Fuente de Generación

En el gráfico Nº 13 se observa el resultado de la evaluación del estado de estas actividades en los servicios o unidades
del hospital.
Se observa que el 53.8% de los servicios evaluados realizan un manejo inadecuado de estas prácticas y, 46.2% de los
servicios restantes son calificadas como moderadamente adecuadas. Estos resultados nos indican la precariedad sanitaria
de estos ambientes, y los riesgos que se establecen a la salud de la población nosocomial.
Si analizamos por servicio, vemos que el programa de TBC se destaca por realizar una inadecuada limpieza y manejo
de los residuos sólidos allí generado, de una escala de calificación de 0 a 10, la evaluación dio 4.9, este resultado nos
indica que este lugar se convierte en un lugar de alto riesgo por la insalubridad que presenta
Sin embargo hay servicios que realizan la separación de los residuos biocontaminados con una clasificación elaborada
por la unidad de Epidemiología y Salud Ambiental, el cual recientemente se está difundiendo en la institución, la que
han denominado normas para la "Limpieza y Asepsia Intrahospitalaria".
Gráfico Nº 13
RESIDUOS EN LOS SERVICIOS O UNIDADES DEL HOSPITAL DOCENTE DE TRUJILLO

HOSPITALARIOS"
36
El embalamiento de los residuos con envoltura y recipientes, se realiza parcialmente, prácticamente el personal realiza
estas tareas precariamente. También en algunos servicios se improvisan los recipientes destinados al almacenamiento
temporal de los residuos allí generados, y los que existen son ubicados en baños de pacientes o lugares de riesgo para
la población hospitalaria.

Para realizar esta práctica no se utilizan unidades móviles debidamente protegidas, ni los horarios más adecuados
considerando la afluencia del público que acude al nosocomio; además el personal, carece de implementos de
bioseguridad para realizar estas tareas desde la recolección hasta el punto de almacenamiento central.
La administración del hospital ha ubicado un área destinada para el acopio de estos residuos a unos 10 m. de las
instalaciones del nosocomio, y en coordinación con la Municipalidad de Trujillo se han colocado dos contenedores de
2.5 m3, dándoles una solución temporal sin ser la más apropiada, pero ésta minimiza los riesgos a la salud.
E. Tratamiento
Prácticamente gran parte de los residuos biocontaminados no son sometidos a algún tipo de tratamiento antes de ser
removidos para la destinación final, con algunas excepciones donde utilizan elementos químicos para algunos residuos
(agujas y jeringas), y la quema artesanal al aire libre.
Además el hospital cuenta con un quemador que aparentemente tiene una capacidad de quema de 30 Kg/día, pero que
está inoperativo desde 1968.
F. Recuperación de Residuos Sólidos

Algunos de los materiales que son descartados son recogidos por el propio personal del hospital, como cajas de cartón
grueso, sin embargo el hospital sólo recupera los restos de la preparación de las raciones y restos de los comensales sin
discriminar los provenientes de los pacientes, para luego ser comercializados a los criaderos de animales.
5. Resultados de la caracterización física de los residuos
Los residuos sólidos generados en promedio en el hospital es de 281.4 Kg/día, resultado que se obtiene después de
ocho días de muestreo con una desviación estándar de 21.3 Kg/día. Si se estima en un intervalo de confianza de 95%
el promedio de generación puede encontrarse en un rango de 266.7 a 296.2 Kg/día.
Estos resultados se aprecian en el gráfico Nº 15 que además se pueden deducir que la generación diaria durante la
semana de muestreo, no es tan pronunciada la variación; por ejemplo el día de mayor generación fue el jueves, donde
se generó 16% más del promedio.
También en el gráfico Nº 15 se puede apreciar que el 54% (151.26 Kg/día) de lo generado en promedio son residuos
biocontaminados y, 46% (130.18 Kg/día) son residuos comunes, en relación a los residuos especiales, éstos fueron
mínimos y fue difícil identificarlos al poner en práctica la clasificación.
370
PFSS - MINSA
37
Los servicios o unidades que tienen una mayor generación en promedio son : Repostería (restos de alimentos de
pacientes) con 38.1 Kg/día; luego Traumatología con 21.1 Kg/día; Obstetricia con 19.4 Kg/día y Sala de Operaciones
con 14.8 Kg/día, servicios que generan aproximadamente el 62% del total de residuos biocontaminados.
La generación total medidos en volumen fue de 2,053 Lts. diarios en promedio, equivalente aproximadamente a 10.3
cilindros de 200 Lts. de capacidad.
B. Densidad
El cálculo de la densidad promedio de la generación total fue de 0.137 Kg/Lts y, si analizamos según categoría,
observamos que la densidad calculada para los residuos biocontaminados fue de 0.155 y de los residuos comunes 0.121
Kg/Lts, esta información nos indica que los residuos comunes son más livianos que los residuos biocontaminados, esto
pudiera deberse a la composición de cada uno de éstos.
Analizando solamente los residuos biocontaminados, observamos los resultados en la tabla Nº 23, que el servicio de
repostería genera residuos con una densidad del orden de 0.568 Kg/Lts, obstetricia con 0.37 Kg/Lts y patología con
0.202 Kg/día. siendo éstos los residuos más pesados dentro de ésta categoría, pudiendo deberse a la cantidad de materia
orgánica que se genera allí.
Para este cálculo se ha correlacionado indicadores operativos de los servicios con la cantidad de residuos allí generados.

La prueba se realizó durante ocho días con una muestra total de 121.55 Kg. ( 5.4 % del total de residuos generados en
el mismo período). El resultado que se encuentra en la tabla Nº 27, evidencia que el tipo de residuo #5 identificado
como papeles representa el 37% de la muestra; los otros residuos son algodón y gasas (15.46%); pajas y tierra (13.46%)
identificado con #15, restos de alimentos (10.12%); plástico (9.7%); vidrio (4 %) y piezas anatómicas (2.14%).
Si analizamos según servicio, observamos que la prueba del viernes 21 de octubre, en la muestra de residuos del servicio
de Medicina (hospitalización) presentó el 63.4% restos de alimentos; 24.2% papeles; 6% vidrios y 2.3% plásticos; el
resto, otros tipos de desperdicios. Asimismo, analizando otro servicio, el día jueves 20 de octubre se muestreó los
residuos de la sala de operaciones, con la siguientes características, el 35.4% era algodones y gasas; el 26.7% papeles;
el 24% restos de piezas anatómicas y 8.3% plásticos; el resto, otros tipos de residuos.

38
372
Gráfico Nº 14
Módulo
GENERACIÓN UNITARIA DE RESIDUOS SÓLIDOS SEGUN INDICADOR

OPERATIVO DE LA FUENTE DE GENERACIÓN
HOSPITALARIOS"
Gráfico Nº 15
GENERACIÓN DIARIA DE RESIDUOS SÓLIDOS EN EL HOSPITAL
REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO
1994

PFSS - MINSA
39
Gráfico Nº 16
DENSIDAD PROMEDIO DE LOS RESIDUOS GENERADOS EN EL HOSPITAL
REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO
1994

374
Gráfico Nº 17 40
Módulo

EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO
1994
HOSPITALARIOS"
PFSS - MINSA
41
ICA
El estudio de caso se ejecutó en la ciudad de Ica y, la caracterización física de los residuos sólidos hospitalarios en el
Hospital Regional de Ica.
1. PERFIL SOCIO EPIDEMIOLÓGICO
A. Ubicación
El estudio se desarrolló específicamente en el área metropolitana de la ciudad de Ica de la provincia del mismo nombre
del departamento de Ica. El departamento se ubica al sur de la ciudad capital de Lima, y se extiende casi en su totalidad
en la región de la costa, aunque en mínima proporción en la sierra.
La población actual de la Provincia de Ica según las estadística de los resultados preliminares del censo de 1993, es de
243,622 habitantes, con una superficie de 7,894 Km2, correspondiéndole una densidad poblacional de 30.1 Hab/km2.
Actualmente la provincia soporta una migración proveniente de los departamentos de Ayacucho y Huancavelica.

Ica es un pueblo esencialmente agrícola y en los últimos tiempos la economía informal a crecido ostenciblemente,
siendo ésta la actividad que más puestos de trabajo oferta.
Los daños prevalentes en la salud de la población son las infecciones del aparato respiratorio en primer lugar, luego las
gastroentéricas, consecuencia de una situación de Salud Ambiental deficitaria y de un nivel educativo bajo.
E. Infraestructura de Servicios de Asistencia Médica

La ciudad cuenta con dos hospitales administrados por el MINSA, dos por el IPSS y clínicas privadas. Los hospitales del
MINSA, uno es el Regional de Ica, de construcción relativamente nueva y el otro el hospital Socorro de construcción
colonial con áreas que da inseguridad en sus pabellones.

Según la información del último censo (1993), en 1992 el 13.29% de la población de la ciudad de Ica tenía acceso a los
servicios de agua potable, situación que reflejaba una precaria cobertura de este servicio, perjudicando un porcentaje
considerable de la población que quedaba al margen de este beneficio para su salud.
La misma fuente de información nos indicaba que para el mismo año la cobertura del servicio de alcantarillado era de
11.29% de la población. Esta población marginada de estos beneficios, quedaban en una situación de un riesgo mayor
de contraer enfermedades asociadas a la falta de estos servicios básicos para la salud.

HOSPITALARIOS"
42

En todo los hospitales del departamento de Ica que fueron visitados por el equipo de trabajo, se confirmó que no existen
reglamentos para el manejo de los residuos sólidos generados en dichas instituciones; y las normas nacionales que
existen para este fin, son desconocidas por la mayoría de los técnicos que están vinculados con esta práctica. Además la
responsabilidad del manejo de estos residuos se les ha conferido a los jefes de limpieza y éstos muy raramente por no
decir nunca, participan en la toma de decisiones en este rubro.
El sector salud de la Región no tiene una política de vigilancia sanitaria sobre el manejo de estos residuos generados en
los Servicios de Salud en general; y, en estos centros hospitalarios no se tienen organizados los comités de Control de
Infecciones Intra hospitalarias.
Los servicios municipales de limpieza, tienen a su cargo en todos los hospitales la remoción y traslado de estos residuos
a los "Botaderos" que se encuentran cerca de los centros poblados.
La Municipalidad realiza esta práctica, dentro de sus planes operativos de recojo y transporte de los residuos domiciliares
de la ciudad a estos botaderos. Además este servicio que presta a los hospitales es en forma irregular, y lo realiza mediante
camiones de baranda, y hay ocasiones que la basura de estos establecimientos de salud permanecen dentro de ellos por
más de cuatro días.
La Municipalidad de Ica administra el área que es destinada para la disposición final de los desperdicios de la ciudad,
donde los residuos prácticamente son tirados al aire libre, constituyéndose en un « BOTADERO», lugar que es denominado
La Huega. Además este lugar recepciona los residuos generados en todos los establecimiento de salud y también son
tirados conjuntamente con el resto de los desperdicios domiciliares.
3. Perfil general del Hospital Regional de Ica
A. Datos Generales
- Nombre del Hospital : Regional de Ica
- Fecha de Funcionamiento : 13/12/67
- Entidad Administradora : MINSA
- Ubicación : Autopista a Huacachina s/n en el distrito de Ica, provincia del mismo
nombre y departamento de Ica.
- Área Ocupada : 60 Has.
- Número de niveles del Edificio : 3 pisos
- Presupuesto asignado al hospital
para 1994 : S/. 3’231,230.00
- Total de trabajadores : 512 ( área asistencial 165 y administrativos 347 trabajadores)
- Total camas para hospitalización : 347
- Promedio de consultas externas
al día : 280
376
PFSS - MINSA
43
- Número de consultorios externos : 26

(promedio/día) : 165
- Promedio de hospitalizado por día : 15
- Promedio de partos al día : 6
- Promedio de intervenciones
al día : 6
Gráfico Nº 18
RESIDUOS EN LOS SERVICIOS O UNIDADES DEL HOSPITAL REGIONAL DE ICA
4. Manejo de los residuos sólidos hospitalarios en el ámbito intra nosocomial
Al igual que los otros estudios de caso, los resultados de la evaluación de este hospital contribuirán a inferir lo que está
sucediendo en el resto de las instituciones administrados por el MINSA en el departamento.

HOSPITALARIOS"
44

El servicio de Mantenimiento es el responsable del manejo de estos residuos así como de la limpieza, y para operativizar
las tareas de rutina cuenta con 13 trabajadores del hospital, distribuidos en dos turnos en todo el edificio, 10 trabajadores
de 7 a 13 hrs. y de 13 a 19 hrs., 3 trabajadores.
Además este personal no cuenta con una capacitación para desarrollar sus tareas ni son sometidos periódicamente a un
control médico, solamente cuando es solicitado por el propio trabajador, además según la información proporcionada
por el hospital el costo de esta actividad es de S/.3,640 soles mensual.

En el gráfico Nº 18 se presenta la matriz de evaluación del estado de estas actividades en los servicios o unidades del
hospital.
De la muestra de servicios inspeccionados, se observa que el 91% de los servicios evaluados realizan un manejo
inadecuado de estas prácticas y, el resto son calificadas como moderadamente adecuadas. Estos resultados nos indican
la precariedad sanitaria de estos ambientes, generando riesgos a la salud de la población nosocomial.
Si analizamos por servicio, observamos que la Sala de Operaciones se destaca por realizar una inadecuada limpieza y
manejo de sus residuos sólidos que genera. De una escala de puntaje de 0 al 10, este servicio en la evaluación obtuvo
3.3, debido a que no realizan la segregación de los residuos biocontaminados, además presenta un precario
acondicionamiento de los desperdicios, entre otros factores, situación que la convierte en un lugar de alto riesgo por la
insalubridad que presenta.

El personal que esta a cargo de estas tareas lo realiza en forma manual en las rutas y horarios críticos por la afluencia del
público que acude al nosocomio. Además el edificio cuenta con conductos verticales para ser removidos los desperdicios
en cada nivel a través de buzones, para ser recepcionadas en una tolva ubicado en el sótano como parte del quemador
que se ubica allí.
Este sistema de evacuación se encuentra en condiciones precarios por la falta o inadecuado mantenimiento, creándose
una fuente de contaminación en los niveles del edificio; lo mismo ocurre con la tolva que más sirve de almacenamiento
de desperdicios, contaminando todo el sector del quemador que no funciona.
Además el personal carece de implementos de protección personal para realizar estas tareas desde la recolección hasta
el punto de almacenamiento central.
La administración del hospital ha ubicado cuatro cilindros sin tapa sanitaria en un área que se ubica a unos 15 m. de los
ambientes del nosocomio y 10 m. del pozo de agua de la institución.
El número de cilindros que están al intemperie no son suficientes para almacenar la cantidad generada, sobre todo
cuando la frecuencia de la recolección no es diaria, por lo que el lugar se convierte en un botadero, con presencia de
muchos vectores.
E. Tratamiento
El hospital tiene instalado un quemador con una capacidad de quema de 30 Kg/día con un costo operativo de S/.1,120
soles mensual, pero que permanentemente el equipo tiene fallas técnicas, razón por lo que se encuentra inoperativo
actualmente. Prácticamente el hospital no realiza ningún tratamiento a los residuos y en especial a los peligrosos,
solamente en forma eventual realiza la quema al aire libre.
378
PFSS - MINSA
45

grueso entre otros que no están biocontaminados. Pero el hospital sólo recupera los restos de la preparación de los
alimentos y restos de los comensales sin discriminar los provenientes de los pacientes, para luego ser comercializados
a los criaderos de cerdos.
siete días de muestreo con una desviación estándar de 24.2 Kg/día. Si se estima en un intervalo de confianza de 95%
el promedio de generación puede encontrarse en un rango de 198.8 a 234.7 Kg/día.
La generación diaria durante la semana de muestreo varió significativamente, tal como se puede apreciar en el gráfico
Nº 20, por ejemplo el día de menor generación fue el domingo con un 21 % menos del promedio y, el día de mayor
generación fue el jueves con un 16% por encima del promedio.
También en el gráfico Nº 21 se pude apreciar que el 54.8% (118.75 Kg/día) de lo generado en promedio son residuos
biocontaminados y, 36.6% (79.35 Kg/día) son residuos comunes y 8.6% (18.65 Kg/día) residuos especiales. En
relación a los residuos especiales éstos fueron mínimos, pero durante la semana se pesó residuos almacenados de varios
días, por lo que su generación es significativamente menor en relación a las otras categorías.
En el gráfico Nº 22, se puede deducir que los servicios o unidades que tienen una mayor generación en promedio son:
Repostería (restos de alimentos de pacientes) con 60 Kg/día; luego Sala de Partos con 10.15 Kg/día; Gíneco Obstetricia
con 9 Kg/día; Cirugía con 7.4 con Kg/día; Medicina (hospitalización) con 7.4 Kg/día y; Sala de Operaciones con 5.3
Kg/día; todos estos servicios generan aproximadamente el 84% del total de residuos biocontaminados.
La generación total medidos en volumen fue de 828 Lts. diarios en promedio, equivalente aproximadamente a 4
B. Densidad
observamos que la densidad calculada para los residuos biocontaminados fue de 0.273 y de los residuos comunes 0.22
Kg/Lts, esta información nos indica que los residuos comunes son más livianos que los residuos biocontaminados, esto
pudiera deberse a la composición de cada uno de estos residuos. En cuanto a la densidad de los residuos especiales, el
cálculo da 0.55 Kg/día, evidenciando que éstos son más pesados en relación a las otras categorías, y esto puede deberse
que estos residuos están compuestos por una variedad de residuos de mayor peso específico, como los vidrios entre
otros.
Analizando solamente los residuos biocontaminados la unidad de Sala de Partos genera residuos con una densidad del
orden de 0.85 Kg/Lts, luego Repostería con 0.80 Kg/Lts y Sala de Operaciones con 0.30 Kg/día, siendo éstos los
residuos más pesado dentro de ésta categoría, pudiendo deberse a la cantidad de materia orgánica que se generan allí,
como las placentas en la sala de parto.
Para calcular estos indicadores se ha correlacionado indicadores operativos de los servicios con la cantidad de residuos
allí generados. En el gráfico Nº 19 se encuentran estas generaciones unitarias.

HOSPITALARIOS"
46
Gráfico Nº 19
GENERACIÓN UNITARIA DE RESIDUOS SÓLIDOS SEGUN INDICADORES OPERATIVOS DE LA
FUENTE DE GENERACIÓN
(*) Se incluye los residuos especiales.

La prueba se realizó durante seis días con una muestra total de 111.08 Kg. (7.3 % del total de residuos generados en el
mismo período). El resultado que se encuentra en el gráfico Nº 22, nos indica que el tipo de residuo #12 identificado
como restos de seres humanos (placentas, y otros en este caso) representa el 19% de la muestra; después viene el residuo
#15 identificado como otros (tierra, pajas); luego, papeles (15.6%); gasas y algodón (14.6%), plástico (13%), Cartón
(8.5%) y, vidrio (8%).
Si analizamos según servicio, observamos que la prueba del sábado 22 de octubre, en la muestra de residuos del
servicio o unidad de Sala de Partos, el 82% generó placentas, 7% metales, 5% gasas y algodones, el resto de tipo de
residuos en mínimas proporciones; para el servicio de Sala de Operaciones el muestreo del día jueves 20 de octubre, se
tienen los siguientes resultados: 53.4% partes humanas, 15% vidrios, 10% plásticos, 8.4% gasas y algodón, 7.6%
cartón; el resto el rubro de otros.
unidades del hospital, evidenciando la características propias de cada uno de estos establecimientos en cuanto a los
residuos que generan.
380
PFSS - MINSA
47
Gráfico Nº 20
REGIONAL DE ICA
(*) : Intervalo con 95% de confianza
Gráfico Nº 21
DENSIDAD PROMEDIO DE LOS RESIDUOS GENERADOS
EN EL HOSPITAL REGIONAL DE ICA
1994

382
Gráfico Nº 22 48
Módulo
EN EL HOSPITAL REGIONAL DE ICA

1994
HOSPITALARIOS"
PFSS - MINSA
49
CUSCO
El estudio de caso se ejecutó en la ciudad de Cusco y, la caracterización física de los residuos sólidos hospitalarios en
el Hospital Regional de Cusco.
A. Ubicación
El estudio se realizó específicamente en el área metropolitana de Cusco, situada a 3,350 metros sobre el nivel del mar,
en la provincia del mismo nombre del departamento de Cusco. El departamento es el segundo del país en cuanto a
extensión y se extiende por la sierra y la selva, su relieve es muy accidentado en la zona meridional (sierra) y la selva
alta en la septentrional.
La población actual de la provincia de Cusco es de 271,905 habitantes, según los resultados preliminares del Censo de
1993, con una tasa de crecimiento anual de 2.1% . El distrito de Cusco es el más poblado albergando al 36% de la
población de la provincia.
Tenemos como característica importante de esta ciudad la población flotante por el turismo de la zona y una permanente
migración.

La ciudad del Cusco es considerada capital Arqueológica de América y Patrimonio Cultural del Mundo, este privilegio
la hace atractiva para desarrollar actividades económicas laborales; también es zona comercial del departamento,
además de agrícola y ganadera.
La población en la ciudad del Cusco al igual que la población general de la Sub Región de salud Cusco, se ve afectada
por las principales causas de enfermedades y muerte, observándose que las últimas décadas sigue siendo lo mismo,
incidiendo fuertemente en el grupo infantil, ocupando los primeros lugares las siguientes causas: Enfermedades del
Aparato Respiratorio, Disentería y Gastroenteritis, Enfermedades Infecciosas y Parasitarias, Tuberculosis y metaxénicas.

En la ciudad del Cusco, existen servicios de salud particulares, estatales y paraestatales, que brindan asistencia en
aspectos preventivos promocionales y de rehabilitación. El Ministerio de Salud, administra 8 centros de salud, 2
hospitales, además oferta 566 camas para internamiento, que hacen el 77% de las existentes en la ciudad.
Como servicio paraestatal, tenemos los centros médicos de las Fuerzas Armadas y el hospital del IPSS, con 144 camas
representando el 19%; en lo que concierne al servicio particular, se cuenta con una clínica que ofrece 26 camas,
representando el 4% restante.

De los datos extraídos del censo de 1993, el número de viviendas particulares censadas en la ciudad de Cusco fue
49,273, de éstas, cuentan con instalación de abastecimiento de agua de la red pública el 78%; con pilón de uso público
14%; pozo 1% ; y mediante camiones cisternas 16%; de otras fuentes 6%.
Ahora con servicio de alcantarillado el 77%; se agencian con pozo negro o ciego el 3%; sobre acequias o canales el 1%
y sin servicios higiénicos 19%.

HOSPITALARIOS"
50

Tal como ha ocurrido en las otras ciudades mencionadas, en la ciudad del Cusco, las normas nacionales existentes en
este rubro son desconocidas por la mayoría de los técnicos que están vinculados con el manejo estos residuos.
También el sector salud de la Región no tienen una política de vigilancia sanitaria sobre el manejo de estos residuos
generados en los Servicios de Salud, y menos han elaborado normas técnicas para actualizar las actuales o para
adecuarlas a las características operativas hospitalarias propias de la Región.
La Municipalidad es quien da este servicio a los centros hospitalarios públicos y privados, mediante camiones
compactadores o camiones de baranda, con una frecuencia de tres veces a la semana; en algunos hospitales se ha
distribuido contenedores de 2.5 mt3 de capacidad, para luego retirar los desperdicios y trasladarlos al Botadero. Esta
recolección se realiza en la rutina de la recolección de los residuos domiciliares de la ciudad.
Los residuos sólidos generados en los servicios de salud son removidos para trasladarlos al Botadero de «San Antonio».
Esta área se ubica a unos 7 Km. de la ciudad, y 1 km. del poblado más cercano, además en este lugar se observa la
presencia de personas que segregan los desperdicios y también la presencia de animales, como cerdos, cabras, que se
alimentan en este lugar.
3. Perfil general del Hospital Regional de Cusco
A. Datos Generales
- Nombre del Hospital : Regional de Cusco
- Fecha de Funcionamiento : Noviembre de 1964
- Ubicación : Av. de la Cultura s/n distrito de Cusco de la Provincia del mismo nombre,
departamento de Cusco.
- Número de niveles del edificio : 3 pisos
- Presupuesto asignado al
hospital para 1994 : S/. 3’261,262.00
- Total de camas para
hospitalización : 364
externos : 35
384
PFSS - MINSA
51

- Promedio de intervenciones al día : 6
Teniendo como referencia los resultados de este hospital estudiado, podemos inferir lo que esta sucediendo en el resto
de los centros hospitalarios administrados por el MINSA en la ciudad.

La Oficina de Conservación y Vigilancia es el responsable del manejo de estos residuos así como de la limpieza, la parte
operativa cuenta con 24 trabajadores, los cuales están distribuidos en todo el establecimiento en los tres turnos.
El primer turno de 6:30 a 14:00 hrs. 14 trabajadores, en la tarde de 14:00 a 19:00 hrs. y en la noche hasta el día siguiente
4 y 1 trabajador respectivamente. Además este personal no cuenta de una capacitación para realizar estas actividades,
y no son sujetos de un control médico en forma permanente, y las afecciones que más presentan son las enfermedades
bronquiales.

En el gráfico Nº 23 se observa la matriz de evaluación del estado de estas actividades en los servicios o unidades del
hospital.
Gráfico Nº 23
RESIDUOS EN LOS SERVICIOS O UNIDADES DEL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO

HOSPITALARIOS"
52
Se observa que el 77.8% de los servicios evaluados realizan un manejo moderadamente adecuado (calificación B), el
16.7% inadecuado (calificación C) y el 5.5% realizan adecuadamente (calificación A).
Estos resultados nos indican que hay una aceptable higiene ambiental en estos ambientes, pero que deben mejorar para
ejercer un mayor control de los riesgos que implican estos residuos y la inadecuada limpieza.
Si analizamos por servicio, vemos que el Centro Quirúrgico se destaca por realizar una adecuada limpieza y manejo de
los residuos sólidos allí generados, teniendo una calificación de A en la evaluación, interpretándose que se ha minimizado
y hay un control de los riesgos asociados a estos residuos.
La práctica del embalamiento de los residuos con envoltura y recipientes, no está difundido en el nosocomio, el
personal realiza esta tarea precariamente. También se improvisa los recipientes destinados al almacenamiento temporal
de los residuos generados en la fuentes de generación, y los que existen son ubicados en baños de pacientes o lugares
de riesgo para la población hospitalaria.

Para realizar esta práctica no se utiliza unidades móviles debidamente protegidas, ni los horarios más adecuados,
considerando la afluencia del público que acude al nosocomio. Además el personal es carente de implementos de
protección personal para realizar estas tareas desde la recolección hasta el punto de almacenamiento central.
La administración del hospital ha ubicado un área destinada para esta función a unos 20 m. de los ambientes del
nosocomio y 25 del pozo de agua, en coordinación con la Municipalidad de Cusco se han colocado un contenedor de
2.5 m3, pero éste es utilizado inadecuadamente, al tirarse los desperdicios en el suelo. Además la capacidad de este
contenedor es inadecuada para almacenar la generación de residuos de dos o tres días, tiempo que se demora el servicio
de recolección para su remoción y retiro de la institución.
E. Tratamiento
Los residuos no son sometidos a algún tipo de tratamiento antes de ser removidos para la destinación final. Sin embargo
el hospital tiene un quemador que se encuentra malogrado, por una inadecuada operación que se realizaba al equipo,
además éste quemador ha provocado varios incendios, tal como manifiestan los directivos de la institución, poniendo
en riesgo aún más al personal.
Los ambientes del quemador se ha transformado actualmente en almacenamiento de desperdicios en forma antisanitaria,
convirtiéndose en una fuente de contaminación por la peligrosidad de los desechos, y la presencia de vectores, poniendo
en riesgo los ambientes de la cocina central que se encuentra a pocos metros de éste lugar.
También la administración realiza la quema de los residuos al aire libre en el área del almacenamiento central, empeorando
éste lugar por realizar esta práctica en forma inadecuada.

Algunos de los materiales que son descartados son recogidos por el propio personal del hospital, como cajas cartón
grueso. El hospital sólo recupera los restos de la preparación de las raciones y restos de los comensales sin discriminar
los provenientes de los pacientes, para luego comercializarlos a los criaderos de animales.
386
PFSS - MINSA
53
Los residuos sólidos generados en promedio en el nosocomio es de 178.12 Kg/día, resultado que se obtiene después
de siete días de muestreo con una desviación estándar de 23.51 Kg/día. Si se estima en un intervalo de confianza de
95% el promedio de generación puede encontrarse en un rango de ( 160.7 - 195.5 ) Kg/día.
Estos resultados se deducen de el gráfico Nº 25 que además se pueden inferir que durante la semana de muestreo la
generación diaria no presenta una variación significativa, tal como se puede apreciar también en la figura Nº 23; solo
resaltando el caso de día domingo y sábado que son días atípicos por el no funcionamiento de varios servicios en estos
días.
También en el gráfico Nº 25 se puede apreciar que el 56% (99.66 Kg/día) de lo generado en promedio son residuos
biocontaminados y, 44% (78.46 Kg/día) son residuos comunes, en relación a los residuos especiales, éstos fueron
mínimos y fue difícil de identificarlos al poner en práctica la clasificación.
De el gráfico Nº 27, se puede deducir que los servicios o unidades que tienen una mayor generación en promedio son:
Repostería (restos de alimentos de pacientes) con 34.5 Kg/día; luego Medicina (hospitalización) con 10.2 Kg/día;
Centro Obstétrico con 8.8 Kg/día; Cirugía con 6.6 Kg/día ; y Laboratorio con 6.0 Kg/día; servicios que generan
aproximadamente el 66% del total de residuos biocontaminados.
La generación total medido en volumen fue de 785.4 Lts diarios en promedio, equivalente aproximadamente a 4
B. Densidad
En el gráfico Nº 26 cálculo de la densidad promedio de la generación total fue de 0.227 Kg/Lts y, si analizamos según
categoría, observamos que la densidad calculada de los residuos biocontaminados fue de 0.216 y de los residuos
comunes 0.242 Kg/Lts, esta información nos indica que los residuos biocontaminados son más livianos que los
residuos comunes, resultado que no sigue la tendencia de las características de los residuos anteriormente analizados.
Analizando solamente los residuos biocontaminados observamos que el servicio o unidad de Repostería genera residuos
con una densidad del orden de 1.8 Kg/Lts , Patología con 0.7 Kg/Lts y Centro Obstétrico con 0.53 Kg/día. siendo éstos
los residuos más pesados dentro de ésta categoría, pudiendo deberse a la cantidad de materia orgánica que se generan
allí.

HOSPITALARIOS"
54
Gráfico Nº 24
GENERACIÓN UNITARIA DE RESIDUOS SÓLIDOS SEGUN INDICADORES OPERATIVOS DE LA
FUENTE DE GENERACIÓN
Para este cálculo se ha correlacionado indicadores operativos de los servicios con la cantidad de residuos allí generados.
En el gráfico Nº 24 se encuentran éstas generaciones unitarias.

La prueba se realizó durante siete días con una muestra total de 81.5 Kg. (6.5% del total de residuos generados en el
mismo período). En el resultado que se encuentra en la tabla Nº 51 observamos que el tipo de residuo #5 identificado
como papeles representa el 22.24% de la muestra; los otros residuos son algodón y gasas 17.7% , el residuo codificado
con #5 (compuesto de tierra, pajas) 16% , vidrio 14.4%, plástico 9.1% y, yeso con 2.8% .
Si analizamos según servicio, observamos que la prueba del miércoles 9 de noviembre, en la muestra de residuos del
servicio de Laboratorio, el 56.8% es compuesta por vidrio, 14.6% por papeles, 8.4% por agujas y jeringas, y 5.8% por
caucho jebes; en la misma fecha se muestreó los residuos generados en el Centro quirúrgico con los siguientes resultados,
el 33% compuesto por algodones y gasas, 26% por yeso, 9.4% por papeles, y 7.8% por vidrios.
388
Gráfico Nº 25
REGIONAL DE CUSCO
1994
(*) : Intervalo con 95% de Confianza.
Gráfico Nº 26
DENSIDAD PROMEDIO DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS GENERADOS
EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO
1994
Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios

PFSS - MINSA
389
55
390
Gráfico Nº 27 56
Módulo
EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL CUSCO

1994
HOSPITALARIOS"
PFSS - MINSA
57
HUANCAYO
El estudio de caso se ejecutó en la ciudad de Huancayo y, la caracterización física de los residuos sólidos hospitalarios
en el Hospital Daniel Alcides Carrión.

`
A. Ubicación
El estudio se realizó específicamente en el área metropolitana del distrito de Huancayo de la provincia del mismo
nombre del departamento de Junín de la Región Andrés Avelino Cáceres. El departamento se ubica en la zona central
del Perú y su territorio abarca la región andina y selva amazónica.
La población actual de la provincia de Huancayo es de 432,527 habitantes, donde el 42.1% es urbana según los
resultados preliminares del Censo de 1993. Además el distrito de Huancayo tiene una población de 97,391 habitantes,
siendo la más poblada de la provincia, representando el 22.5% .

La ciudad del Huancayo es el principal centro comercial de la región y, la principal actividad de la población de esta
ciudad, además la agricultura y ganadería son las otras áreas que capta a la población trabajadora.
Según las autoridades de salud de la ciudad de Huancayo, en 1993, se observó que entre las principales causas de
morbilidad infantil, destacaron las enfermedades del Aparato Respiratorio, responsable por el 47%; luego las enfermedades
Infecciosas Intestinales con el 23% y; Deficiencia de Nutrición con el 7%, luego la principal causa de mortalidad
infantil, es la enfermedad del Aparato Respiratorio.
En relación a las causas de morbilidad general, vemos que las principales causas son, las enfermedades del Aparato
Respiratorio, del Aparato Digestivo, enfermedades Infecciosas Intestinales entre otras.

En la ciudad de Huancayo, el Ministerio de Salud administra los siguientes servicios de salud, 2 hospitales, 19 centros
de salud y 73 puestos de salud; y en cuanto a la oferta de camas de internamiento, el hospital Carrión ofrece 206 camas
y El Carmen 155, desagregados según servicios, medicina tiene 91 camas, cirugía 92, pediatría 107, ginecología 16,
obstetricia 55.

La información que proporciona el Servicio de Agua Potable y Alcantarillado de Huancayo, en 1992, el 63% de la
población tenían acceso a este servicio, el 0.5% mediante pileta pública, el resto de otras fuentes; en cuanto a la
cobertura del servicio de alcantarillado, solo el 30% gozaban de este servicio.

Las normas nacionales existentes en este rubro son desconocidas por la mayoría de los técnicos que están vinculados
con el manejo de estos residuos y por los administradores de estos establecimientos.

HOSPITALARIOS"
58
El sector salud de la Región no ha desarrollado una política de vigilancia sanitaria sobre el manejo de estos residuos
generados en los Servicios de Salud, y menos han elaborado normas técnicas para actualizar las actuales o para
adecuarlas a las características operativas hospitalarias propias de la Región.
La Municipalidad es quien da este servicio a los centros hospitalarios públicos y privados en la ciudad, mediante
camiones compactadores diariamente retiran estos desperdicios, con excepción de los días domingos.
El servicio se realiza dentro de la rutina diaria de recolección de los residuos domiciliares en la ciudad, sin considerar
una recolección selectiva para los desechos hospitalarios. Otro aspecto preocupante es la falta de implementos de
protección personal cuando realizan estas tareas.
Los residuos sólidos generados en los servicios de salud son recogidos y trasladados al Botadero que se encuentra en
las riberas del Río Mantaro, lugar donde van todos los desperdicios generados en la ciudad, y que se ubica prácticamente
en el casco urbano, a unos 4 km. del hospital Carrión. También como en las otras ciudades inspeccionadas, este lugar
convergen animales y personas, para sacarle algún provecho a estos desperdicios.
3. Perfil general del Hospital Daniel Alcides Carrión
A Datos Generales
- Nombre del Hospital : Daniel Alcides Carrión
- Ubicación : General Muñiz # 1552, distrito de Huancayo provincia del mismo nombre
departamento de Junín.
- Area Ocupada : 2 ha
hospital : para 1994 S/. 5’282,697
- Total de camas para
hospitalización : 206
externos : 18
- Promedio de hospitalizado
por día : 22
392
PFSS - MINSA
59

Teniendo como referencia los resultados del estudio de este hospital podemos inferir lo que podría estar sucediendo en
el resto de estas instituciones administrados por el MINSA en la ciudad.

La Unidad de Mantenimiento es responsable por el manejo de estos residuos así como de la limpieza, que cuenta con
11 trabajadores, de los cuales 6 son contratados por servicios no personales, este personal no son capacitados para
realizar estas tareas y tienen desconocimiento de las normas del Ministerio de salud.

En el gráfico Nº 28 se observa la matriz de evaluación del estado de estas actividades en los servicios o unidades del
hospital.
De la matriz de evaluación se observa que el 73.3% de los servicios evaluados realizan un manejo inadecuado (calificación
C), el 26.7% moderadamente adecuado (calificación B) y ningún servicio calificó con adecuado (A), situación
preocupante por los riesgos que implica ésta.
Si analizamos por servicio, vemos que el Centro Quirúrgico calificó con B, debiéndose a que en la evaluación se
identificó que la segregación que realizan es limitada y no garantizan realmente una separación de los residuos
biocontaminados, y el área de almacenamiento de estos desperdicios presentó vectores como cucarachas entre otros,
sin embargo destaca en cuanto a la limpieza y el acondicionamiento que realizan en el ambiente de trabajo.
Gráfico Nº 28
RESIDUOS EN LOS SERVICIOS O UNIDADES DEL HOSPITAL D.A. CARRIÓN

HOSPITALARIOS"
60
Pero en general en el hospital no se ha implementado un sistema de segregación de los residuos biocontaminados, y la

práctica del embalamiento de los residuos con envoltura y recipientes tampoco se ha difundido en el nosocomio,
prácticamente el personal realiza estas tareas precariamente. También se improvisa los recipientes destinados al
almacenamiento temporal de los residuos generados en la fuentes de generación, y los que existen son ubicados en
baños de pacientes o lugares de riesgo para la población hospitalaria.

Esta práctica lo realizan los trabajadores en forma manual sin ningún tipo de implementos de protección para la
población hospitalaria.
Además las rutas y horarios son los más imprudentes, por la coincidencia de la afluencia del público que acude al
hospital para atenderse.
La administración del hospital ha ubicado un área destinada para esta función, a unos 20m. de los ambientes del
nosocomio y 35 del pozo y cisterna de agua, donde se han colocado seis cilindros de metal con capacidad de 200 Lts.
En relación a restos humanos, resultantes de las diferentes intervenciones quirúrgicas y estudios histopatológicos, son
echados a una poza de 2x2 mts y a una profundidad desconocida por los mismos trabajadores del hospital; pero que
actualmente esta llena, no sabiéndose realmente para que fue construida dicha poza ya que la construcción del edificio
fue de primera intención para Colegio Militar, habilitándose luego como Hospital.
E. Tratamiento
Prácticamente los residuos no son sometidos a algún tipo de tratamiento antes de ser removidos para la destinación
final, salvo la quema artesanal que se realiza en forma irregular en el área destinada al almacenamiento central.

Algunos de los materiales que son descartados son recogidos por el propio personal del hospital, como las cajas de
cartón grueso, entre otros, además se recupera los restos de la preparación de alimentos y de los comensales sin
Los residuos sólidos generados en promedio en el nosocomio es de 155.06 Kg/día, resultado que se obtiene después
de ocho días de muestreo con una desviación estándar de 19.1 Kg/día. Si se estima en un intervalo de confianza de
95%, el promedio de generación puede encontrarse en un rango de 141.8 a 168.3 Kg/día.
Se pueden inferir que durante la semana de muestreo la generación diaria no presenta una variación significativa, tal
como se puede apreciar también en la figura Nº 30, solo resalta el caso del día viernes que generó 186.47 Kg. que es
20.2% más del promedio y el día sábado con 20.7% (128.41 Kg) por debajo.
El 47% (73.6 Kg/día) de lo generado en promedio son residuos biocontaminados y, 53% (81.44 Kg/día) son residuos
comunes, en relación a los residuos especiales, éstos fueron mínimos y fue difícil de identificarlos al poner en práctica
la clasificación.
394
PFSS - MINSA
61
En el gráfico Nº 29, se puede deducir que los servicios o unidades que tienen una mayor generación en promedio son
: Repostería (restos de alimentos de pacientes) con 22.39 Kg/día; luego Maternidad con 7.7 Kg/día; Cirugía 7.28Kg/
día; Sala de Operaciones 6.96 Kg/día; y Sala de Partos con 3.66 Kg/día; servicios que generan aproximadamente el
41% del total de residuos biocontaminados.
La generación total medidos en volumen fue de 915.2 Lts diarios en promedio, equivalente aproximadamente a 4.5
B. Densidad
observamos que la densidad calculada de los residuos biocontaminados fue de 0.137 y de los residuos comunes 0.214
Kg/Lts, esta información nos indica que los residuos biocontaminados son más livianos que de los residuos comunes,
resultado que no sigue la tendencia de las características de los residuos anteriormente analizados y coincidiendo con
el hospital del Cusco.
Analizando solamente los residuos biocontaminados observamos en el gráfico Nº 31, que el servicio o unidad de
Repostería genera residuos con una densidad del orden de 0.4 Kg/Lts, Sala de Partos con 0.31 Kg/Lts, Sala de Operaciones
con 0.161 Kg/Lt. y, Consultorios Externos con 0.155 Kg/día, siendo éstos los residuos más pesados dentro de esta
categoría, pudiendo deberse a la cantidad de materia orgánica que se generan allí.
residuos allí generados. En el gráfico Nº 29 se encuentran éstas generaciones unitarias.

La prueba se realizó durante ocho días con una muestra total de 86.23 Kg. (6.9% del total de residuos generados en el
mismo período). El resultado que se encuentra en el gráfco Nº 32, observamos que el tipo de residuo #10 identificado
como algodones y gasas representa el 26.5% de la muestra; los otros residuos son plástico 15.8%, papel con 15.7%,
restos de comida con 12.4% , vidrio con el 8% y el residuo codificado con el #15 compuesto por pajas, tierra 5.8%.
Si analizamos según servicio, observamos que la prueba del martes 15 de noviembre en la muestra de residuos del
servicio de Sala de Operaciones, el 66.2% es compuesta por algodones y gasas; 8.5% por vidrios; 8.0% por papeles y;
6.2% tumores; así también la muestra del servicio de Consulta Externa del lunes 11 noviembre con los siguientes
resultados, el 26% compuesto por plásticos; 19.3% por el residuo identificado con el #15 compuesto por pajas tierras;
16% por papeles y; 13% por cartón

396
Gráfico Nº 29 62
GENERACIÓN UNITARIA DE RESIDUOS SÓLIDOS SEGUN INDICADORES
Módulo
OPERATIVOS DE LA FUENTE DE GENERACIÓN

HOSPITALARIOS"
Gráfico Nº 30
DANIELALCIDES CARRIÓN DE HUANCAYO
1994
(*) : Intervalo con 95% de Confianza.

PFSS - MINSA
63
Gráfico Nº 31
DENSIDAD PROMEDIO DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS GENERADOS
EN EL HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN DE HUANCAYO
1994

64
398
Gráfico Nº 32
COMPOSICIÓN FISICA DE UNA MUESTRA DE RESIDUOS SÓLIDOS GENERADOS
Módulo
EN EL HOSPITAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN

1994
HOSPITALARIOS"
PFSS - MINSA
65
IQUITOS
El estudio de caso se ejecutó en la ciudad de Iquitos y, la caracterización física de los residuos sólidos hospitalarios en
el Hospital Regional de Loreto.
A. Ubicación
El estudio se realizó específicamente en el área metropolitana de la ciudad de Iquitos, capital de la provincia de Maynas
y de la Región de Loreto, ubicada en nor este del territorio nacional.
La Región Loreto, es la de mayor extensión territorial del país, posee una geografía con características especiales, con
una población nucleada en comunidades de mayor auge económico, y dispersa a los largo de los innumerables ríos,
además presenta un clima cálido húmedo y lluvias.
La población actual de la provincia de Maynas es de 384,063 habitantes, según los resultados preliminares del Censo
de 1993, donde el 71.5% es población urbana y, el distrito de mayor población en la provincia es Iquitos con 252,312
habitantes.

La explotación de petróleo se destaca en esta región como una actividad importante en la vida económica del país y del
lugar, además las ocupaciones principales de la población lo realizan en la agricultura, pesca, el comercio, entre otros.
Para describir el estado de salud de la población de la región , presentamos en el gráfico Nº 33, las enfermedades que son
de notificación obligatoria (Dengue, Meningitis, Sarampión, Sida, Tétanos Neonatal, Parálisis Flácida, y cólera, entre
otras), según la Dirección de Epidemiología de la Dirección Regional de Salud, que viene trabajando en el seguimiento
de estas.
Gráfico Nº 33
NÚMERO DE CASOS Y FALLECIMIENTOS SEGÚN
ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA EN 1993
REGIÓN DE LORETO
FUENTE :Dirección de Epidemiología - D.R.S./LORETO

HOSPITALARIOS"
66

En la provincia de Maynas el Ministerio de Salud administra 02 hospitales, 06 centros de salud y 74 puestos de salud,
además cuentan con un hospital del Seguro Social (IPSS), el Ejército, la Fuerza Aérea, la Marina y, el sector privado
administra 04 clínicas.

Según información de la empresa de servicios de agua potable de Loreto, la zona urbana en 1992 el 70% de la población
tenían acceso a estos servicio y el 0.02% mediante piletas públicas, el resto se suministraban de otras fuentes. También
el Ministerio de Salud/DIGESA en febrero de 1994, informa en el documento "Recopilación y Sistematización de las
Condiciones Ambientales y Actividades Desarrolladas en el Control de la Epidemia del Cólera", que la gran mayoría de
la población de la región se abastece de agua de manantial o río directamente (52.8%), mientras que solo el 32.3%
tienen conexión domiciliaria, el resto se abastece de otras formas.
La misma fuente de información señala, que en la región el mayor porcentaje de la población, realiza la eliminación de
excretas a campo abierto, teniendo solo conexión domiciliaria de alcantarillado alrededor del 28% de la población.

La normas nacionales existentes en este rubro son poco difundidas en los hospitales que visitó el equipo de trabajo,
cabe resaltar que no existe normas o instructivos para ser aplicados al manejo de los residuos sólidos hospitalarios.
También ocurre como en las otras ciudades visitadas, que el sector salud de la Región no tienen una política de
vigilancia sanitaria sobre el manejo de estos residuos generados tanto en el sector público como en el privado, así como
no han elaborado normas técnicas para actualizar las actuales o para adaptarlas a las características operativas hospitalarias
propias de la región.
La Municipalidad tiene una participación en esta actividad muy precaria, pues el recojo tienen una frecuencia muy
irregular y el servicio que da es muy deficiente, removiendo los residuos por lo menos del hospital estudiado, una vez
por semana, en la rutina de recolección de residuos de la ciudad.
Los residuos sólidos generados en los servicios de salud son removidos para trasladarlos al Botadero, que se ubica en
dirección a la carretera de Quistococha a 1.2 Km. aproximadamente de la entrada de la pista al aeropuerto, y a 2 Km. del
poblado más cercano, además el transporte lo realiza en un camión baranda sin ningún tipo de protección de seguridad.
También en este lugar se encuentran los segregadores, que viven de la basura recolectando residuos que tienen algún
valor económico para luego comercializarlos.
3. Perfil general del Hospital Regional de Loreto
A. Datos Generales
- Nombre del Hospital : Regional de Loreto
400
PFSS - MINSA
67

- Ubicación : Av. 28 de julio s/n, distrito de Punchana provincia de Maynas región
de Loreto.
hospital para 1994 : S/. 2’861,927.
- Total de camas para hospitalización: 258
- Número de consultorios externos : 28
Teniendo como referencia los resultados del estudio de este hospital podemos inferir lo que esta sucediendo en el resto
de estas instituciones administrados por el MINSA en el departamento.

La Unidad se Servicios Generales a través del Area de Limpieza es el responsable del manejo de estos residuos así como
de la limpieza en el hospital. Para realizar su trabajo, la Unidad cuenta con personal propio del hospital distribuidos en
el hospital en los tres turnos, en la mañana trabajan 14 servidores en la tarde también 14 y en la noche 1 trabajador.
Este personal realiza sus labores sin previa capacitación ni son sometidos a control médico, salvo cuando lo solicita el
mismo trabajador; en el presente año (1994), dos trabajadores estuvieron afectados por la TBC, sin saber si esta fue
contraída por causas de sus labores en el hospital

Los resultados de la evaluación del estado sanitario de los principales servicios o unidades realizadas por estas actividades
en el hospital se presentan en la matriz de evaluación en el gráfico Nº 34.

HOSPITALARIOS"
68
Gráfico Nº 34
RESIDUOS EN LOS SERVICIOS O UNIDADES DEL HOSPITAL REGIONAL DE LORETO
Los resultados de esta evaluación nos muestra que el 87.5% de los servicios evaluados realizan estas prácticas en forma
inadecuada con un calificativo de C, y solamente un servicios presento el calificativo de B, lo que significa que allí
realizan una limpieza y manejo de los residuos moderadamente adecuada.
Si analizamos por servicio, observamos que la Sala de Partos se destaca por realizar una adecuada limpieza por lo que
calificó con 8, pero allí mismo no segregan los residuos biocontaminados y no acondicionan bien los desperdicios, por
lo que calificó con 0 y 2.5 respectivamente, además que el almacenamiento temporal de todos los residuos allí
generados presenta un mal estado sanitario calificando con 1.7, es en razón a estas variables evaluadas que el servicio
calificó con 3.8, en una escala de 0 a 10.
La práctica de segregación de los residuos biocontaminados y embalamiento de los mismos con envoltura en las
fuentes de generación no son realizadas, además de los recipientes para el almacenamiento son inadecuados, y en los
baños de pacientes son ubicados los almacenamientos temporales de estos desperdicios, generando allí focos de
contaminación.

Para realizar esta práctica no se utilizan unidades móviles debidamente protegidas, ni los horarios más adecuados
considerando la afluencia del público que acude al nosocomio, además el personal carece de implementos de bioseguridad
para realizar estas tareas desde la recolección hasta el punto de almacenamiento central.
402
PFSS - MINSA
69
La administración del hospital ha ubicado un área destinada para esta función a unos 10 m. de los ambientes del
nosocomio, donde al aire libre son tirados los residuos del hospital, y además el pozo de agua también se ubica
aproximadamente a unos 40 m. de este lugar; y es punto de tránsito para el ingreso de los alimentos y para dirigirse a la
morgue.
E. Tratamiento
El hospital no realiza ningún tipo de tratamiento a los residuos sólidos que genera, a pesar de que cuenta con un
quemador de una capacidad de quema de 100 Kg/día, en condiciones operativas, pero que no es utilizado por sus costos
de operación el cual asciende aproximadamente a S/.2,322.00 mensuales.

grueso, sin embargo el hospital sólo recupera los restos de la preparación de las raciones y restos de los comensales sin
ocho días de muestreo con una desviación estándar de 31.38Kg/día. Si se estima en un intervalo de confianza de 95%
el promedio de generación puede encontrarse en un rango de (129.6-173.1) Kg/día.
Estos resultados se aprecian en el gráfico Nº 36 , que además se puede deducir que la generación diaria durante la
semana de muestreo, presentó una variación importante el día 22 de octubre, tal como se puede observar en la figura Nº
37; donde se generó 84.5 Kg, un 44% menos del promedio, debiéndose a que en ese día no hubo mucha demanda en los
servicios del nosocomio.
También en el gráfico Nº 36 se pude apreciar que el 58.8% (88.9 Kg/día) de lo generado en promedio son residuos
comunes y, 35.0% (53.06 Kg/día) son residuos biocontaminados, y 6.2% (9.33 Kg/día) residuos especiales.
Los servicios o unidades que presentan mayor generación de residuos biocontaminados son : Cirugía con 10.6 Kg/día;
luego Ginecología con 8.64 Kg/día; y, Sala de Partos con 4.14Kg/día.
La generación total medidos en volumen fue de 421.6 Lts diarios en promedio, equivalente aproximadamente a 2.1
En cuanto a los residuos especiales se observa que la generación es mínima, y que muchas veces éstas son acumuladas,
para luego recién retirarlos junto con los demás residuos.
B. Densidad
observamos que la densidad calculada para los residuos biocontaminados fue de 0.407 Kg/Lts y de los residuos
comunes 0.343 Kg/Lts, esta información nos indica que los residuos comunes son más livianos que los residuos
biocontaminados, esto pudiera deberse a la composición de cada uno de estos residuos.

HOSPITALARIOS"
70
Analizando solamente los residuos biocontaminados observamos que el servicio de sala de partos genera residuos con
una densidad del orden de 0.871 Kg/Lts, medicina con 0.87 Kg/Lts y pediatría con 0.532 Kg/día. siendo éstos los
residuos más pesados dentro de esta categoría, pudiendo deberse a la cantidad de materia orgánica que allí se generan,
tal como sucede en sala de partos por las placentas que se observó en las pruebas.
residuos allí generados. En el gráfico Nº 35 se encuentran estas generaciones unitarias.
Gráfico Nº 35
GENERACIÓN UNITARIA DE RESIDUOS SEGÚN INDICADORES
OPERATIVOS DE LA FUENTE DE GENERACIÓN
(*) Se incluye los residuos especiales.

La prueba se realizó durante ocho días con una muestra total de 101.25 Kg. ( 8.4 % del total de residuos generados en el
mismo período). El resultado que se encuentra en el gráfico Nº 38, donde observamos que el tipo de residuos #15
identificado como otros (compuesto de paja, tierra) representa el 20.7% de la muestra; otros residuos son papeles con el
18.7%; restos de alimentos con 17.6%; algodón y gasas con 12.3% y plásticos con el 9.6%.
Si analizamos por fuente de generación podemos identificar, que la prueba del viernes 21 de octubre, en la muestra de
residuos del servicio o unidad de Cirugía, presento 40.3% restos de alimentos; 13.4% el residuo identificado con el #15
(compuesto de paja y tierra); 16.8% papel; 7.4% plásticos y 6.7% vidrios; el resto, otros residuos en menor presencia.
Analizando otro servicio, el día sábado 22 de octubre, se muestreó nuevamente Cirugía, con los siguientes resultados, el
43% fue restos de alimentos; 18% papeles; 12.2% el residuos identificado con el #15; 10.8% plásticos; 7.2% vidrios; y
el resto otros tipos de residuos.
404
PFSS - MINSA
71
De esta manera se caracterizado la composición física de los residuos generados en los principales servicios y unidades
del hospital, mostrados en el gráfico Nº 38.
DENSIDAD PROMEDIO DE LOS RESIDUOS GENERADOS

GENERACIÓN DIARIA DE RESIDUOS SÓLIDOS EN EL
EN EL HOSPITAL REGIONAL DE LORETO

Gráfico Nº 36
Gráfico Nº 37
1994
1994

406
Gráfico Nº 38 72
Módulo
COMPOSICIÓN FISICA DE UNA MUESTRA DE RESIDUOS SÓLIDOS GENERADOS

1994
HOSPITALARIOS"
PFSS - MINSA
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CICLO DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS
El ciclo correcto de los residuos en un centro de salud
La administración de los residuos sólidos hospitalarios, dentro del marco de la Seguridad Sanitaria Hospitalaria, requiere
de un correcto manejo de estos residuos.
Para esto es preciso conocer el ciclo o flujo que siguen los residuos generados en nuestro centro de salud, cubriendo
todos los aspectos que involucra.
En nuestro trabajo cotidiano es una constante la generación de residuos hospitalarios, signados como peligrosos por su
alta potencialidad infecciosa; por este motivo la participación de todos los integrantes del centro de salud, en todos los
niveles, se convierte en la principal herramienta para alcanzar el óptimo grado de calidad sanitaria, redundando por ende
en una sustancial mejora del servicio de atención a los pacientes.
El compromiso de todos los trabajadores, desde los médicos hasta los técnicos, incluyendo a las enfermeras y otros
profesionales, se inicia con un buen manejo en la fuente de generación, que es el punto inicial del ciclo de los residuos
sólidos, establecido por la idea de la segregación, principio que considera la separación de los residuos según su
clasificación, depositándolos en envases adecuados para este fin.
El siguiente paso es la recolección interna de los residuos que han sido correctamente almacenados en cada unidad o
servicio. La operación de recolección se inicia cuando el encargado de esta labor se acerca a los recipientes que contienen
los residuos, debe retirar la tapa del recipiente, tomar la bolsa por los bordes y cerrarla quitando el aire del interior sin que
la corriente de al operador, luego procederá a colocar la bolsa en el carrito recolector y una nueva en el recipiente y taparlo.
Esta recolección se hará utilizando vehículos pequeños y adaptados para este trabajo. Por lo general se recomienda el uso
de recolectores rodantes con capacidad máxima de 400 litros y de 200 litros capacidad mínima, con tapa rebatiple. Estos
vehículos serán de un material que permita su limpieza con facilidad.
La recolección se llevará a cabo en horas y rutas de menos tránsito de personas en los pasadizos, de preferencia por la
mañana antes que se inicie el horario de atención y por la tarde luego que finalice dicho horario.
Bajo esta modalidad, los residuos serán almacenados de acuerdo a los criterios de segregación, en forma ordenada y
colocados en contenedores.
La unidad de almacenamiento deberá reunir las siguientes especificaciones:

- Las dimensiones del ambiente para el almacenamiento deberá ser para un volumen no menor a la generación de
residuos equivalente a 2 días.
- Ubicación adecuada de manera que permita facilidad en el acceso y operación. Deberá estar a no menos de 15
metros de las instalaciones del establecimiento de alimentos, medicamentos y material médico.
- Contar con instalaciones sanitarias de agua y desagüe, punto de agua presurizada a 30 psi.
- Revestido de un material liso, lavable e impermeable.
El tratamiento consiste en modificar las características de los residuos de manera que pierdan su peligrosidad. Para este
fin lo más utilizado son los equipos de incineración, aunque también se ha comprobado la gran eficiencia de equipos de
autoclave que operan bajo presión y altas temperaturas. Este tratamiento elimina los microorganismos patógenos presentes
en los residuos, los que serán luego acondicionados de manera que no puedan ser reconocidos, evitando el reciclaje y el
comercio informal.

HOSPITALARIOS"
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Los residuos así tratados ya no ocasionarán perjuicio al ambiente y a la salud de las personas, de manera que pueden ser
dispuestos convenientemente en los rellenos sanitarios de la ciudad como si fuesen residuos comunes.
En caso que los residuos no hayan sido tratados al interior del establecimiento estos podrán ser tratados fuera de él,
igualmente sin perjuicio del ambiente y la salud de las personas o ser dispuestos en rellenos sanitarios que cuenten con
celdas especiales donde se dispondrán estos residuos, aunque siempre manteniendo las consideraciones sanitarias para
minimizar los riesgos.
CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS DE LOS

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE OTROS PAÍSES
Clasificación Alemana
1. Desechos Comunes (Tipo A)

Provenientes de la administración, limpieza general, elaboración de alimentos, áreas de hospitalización, siempre que estén
separados en el punto de origen de los desechos clasificados como potencialmente infecciosos, infectocontagiosos,
orgánicos humanos y peligrosos. Son similares a los domiciliarios y no requieren de manejo especial. Están compuestos
por: restos de alimentos, envases desechables de aluminio, plástico, cartón, vidrio, papeles sanitarios, papeles de oficina,
desechos esterilizados de hospital.
2. Desechos potencialmente infecciosos (Tipo B)

Provenientes de áreas de hospitalización general, consulta externa, emergencia, quirófano, etc., generados en la aplicación
de tratamiento o cura del paciente. Requieren anejo especial dentro y fuera del hospital. Están compuestos por: algodones,
gasas, vendas, jeringas, botellas de suero, sondas, sábanas desechables, toallas sanitarias desechables, pañales, gorros,
tapabocas, batas y guantes.
3. Desechos infecto-contagiosos (Tipo C)

Desechos provenientes de pacientes con enfermedades infecto-contagiosas como HIV, hepatitis, tuberculosis, diarreas
infecciosas, tifus, etc. Desechos de los laboratorios, con excepción de los de radiología y medicina nuclear. Requieren
manejo especial dentro y fuera del hospital. Están compuestos por: materiales impregnados de sangre, excrementos y
secreciones provenientes de áreas de aislamiento de pacientes con enfermedades infectocontagiosas y residuos de
laboratorio. También incluye a los materiales punzo penetrantes (agujas, bisturíes, etc) colocados previamente en recipientes
rígidos.
4. Desechos Orgánicos humanos (Tipo D)

Provenientes de salas de cirugía, parto , morgue, necropsia y anatomía patológica. Están compuestos por : Amputaciones,
restos de tejidos, necropsia y biopsia, fetos y placentas.
408
PFSS - MINSA
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5. Desechos peligrosos (Tipo E)

Aquéllos que requieren por razones legales o por características físico-químicas, un manejo especial. Están compuestos
por : material radioactivo, desechos químicos, envases de aerosoles, indumentarias de tratamiento de radio y quimioterapia,
desechos de laboratorios de radiología y medicina nuclear y otros descritos en las normas de desechos peligrosos.
Clasificación OMS
1. Residuos Generales
Todos los residuos no peligrosos, similares por su naturaleza a los residuos domésticos.
2. Residuos patológicos
Tejidos órganos, partes del cuerpo, fetos humanos y cadáveres de animales así como sangre y fluidos corporales.
3. Residuos radioactivos
Sólidos, líquidos y gases de procedimientos de análisis radiológico, tales como las pruebas para la ubicación de tumores.
4. Residuos Químicos
Incluye a los peligrosos - tóxicos, corrosivos, inflamables, reactivos o genotóxicos (capaces de alterar materiales genéticos)
o no peligrosos.
5. Residuos infecciosos
Aquéllos que contienen patógenos en cantidad suficiente como para representar una amenaza seria, tales como cultivos
de laboratorios, residuos de cirugía y autopsias de pacientes con enfermedades infecciosas, desechos de pacientes de
salas de aislamiento o de la unidad de diálisis y residuos asociados con animales infectados.
6. Objetos punzocortantes
Cualquier artículo que podría causar corte o punción (especialmente agujas o navajas).
7. Residuos farmacéuticos
Aquellos excedentes, derramados, vencidos o contaminados. Recipientes a presión.
Clasificación de la EPA de los Estados Unidos de América
1. Cultivos y muestras almacenadas

Desechos de cultivos y muestras almacenados de agentes infecciosas; incluye a los de laboratorios médicos patológicos,
de investigación y de la industria. Se considera también los desechos de la producción de vacunas, placas de cultivo y
los utensilios usados para su manipulación.
2. Residuos patológicos
Desechos patológicos humanos; incluye muestras de análisis, tejidos, órganos, partes y fluidos corporales, que se
remueven durante las autopsias, la cirugía u otros.

HOSPITALARIOS"
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3. Sangre humana y productos derivados

Incluyen a la sangre, productos derivados de la sangre, materiales empapados o saturados con sangre, materiales como
los anteriores aún cuando hayan secado, incluyendo plasma, el suero y otros, así como los recipientes que los contienen
o contuvieron como las bolsas plásticas y mangueras intravenosas, etc.
4. Punzocortantes
Elementos punzocortantes que estuvieron en contacto con pacientes humanos o animales durante el diagnóstico,
tratamiento, investigación o producción industrial, incluyendo agujas hipodérmicas, jeringas, pipetas de Pasteur, agujas,
bisturíes, mangueras, placas de cultivos, cristalería entera o rota, etc., que hayan estado en contacto con agentes
infecciosos.
5. Residuos de animales
Cadáveres o partes de animales infectados, así como las camas o pajas usadas, provenientes de los laboratorios de
investigación médica, veterinaria o industrial.
6. Residuos de aislamiento
Residuos biológicos, excreciones, exudados o materiales de desecho provenientes de las salas de aislamiento de pacientes
con enfermedades altamente transmisbles. Se incluyen también a los animales aislados.
7. Punzo cortantes no usados

Cualquier punzocortante desechado aún cuando no haya sido usado.
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CLASIFICACIÓN NORMA BRASILERA

HOSPITALARIOS"
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CLASIFICACIÓN PROPUESTA
CLASIFICACIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS DE LOS

En la propuesta se ha ensayado una clasificación para los residuos generados en los establecimientos de salud, para
determinar si éstas son adecuadas y adaptables a las características operativas de estos establecimientos de salud para su
implementación. Dicha clasificación tiene su fundamento técnico en el manejo adecuado de estos residuos, la que se inicia
desde el momento en que éstos son generados para una identificación y separación de aquellos que presentan mayor
riesgo, para luego continuar con las demás etapas de un sistema que de seguridad y eficiencia.
Esta clasificación contribuye a identificar la peligrosidad de los residuos, asociados a las características funcionales y
operativas de las fuentes de generación, es decir de las distintas unidades que dan servicio en los hospitales. Además,
cuando se implemente un sistema de manejo sanitario de estos desechos, permitirá un adecuado acondiciona
miento, recolección, transporte, tratamiento y disposición final, con riesgos mínimos a la salud de la comunidad y el medio
ambiente asociados en todas sus etapas.
La clasificación que se utilizó fue adaptada de la Norma Brasilera, la cual identifica tres categorías:
a) Clase A: Residuo Biocontaminado

b) Clase B: Residuo Especial
c) Clase C: Residuo Común
La clasificación obedece a la peligrosidad de cada uno de ellos, basados en los riesgos potenciales a la salud pública y al
medio ambiente, así tenemos que en el proceso de la atención médica en sus diferentes etapas (diagnóstico, tratamiento,
recuperación, investigación, etc), son generados estos residuos en mayor o menor volumen, dependiendo de la fuente de
generación.
De esta manera tenemos que los residuos biocontaminados (Clase A) es como consecuencia de la atención a los pacientes,
residuos que han entrado en contacto con material biológico, sangre y productos derivados, residuos punzo cortantes
contaminados, restos quirúrgicos y anátomo patológicos y, animales contaminados.
También en el proceso son generados residuos especiales (Clase B), denominados así por sus características físicas y
químicas, los cuales merecen un manejo especial con respecto al resto, por la peligrosidad expresadas en la corrosividad,
inflamabilidad, toxicidad, explosividad, reactividad y radioactividad.
Finalmente los residuos comunes (Clase C), los que están presentes en todo este proceso, caracteriza su generación a
algunos servicios del establecimiento que no tienen contacto con los pacientes, como por ejemplo, los servicios de
administración, servicios generales, entre otros.
Además en cada una de estas categorías se identifica una serie de tipos de residuos para su mejor utilización. El gráfico
Nº 39 se describe cada categoría y los tipos de residuos que las caracteriza.
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Gráfico Nº 39

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IDENTIFICACIÓN DE LAS CLASES DE RESIDUOS

QUE GENERA EL ESTABLECIMIENTO POR SERVICIO
Utilizaremos los criterios de la Norma Brasilera para clasificar los residuos hospitalarios, la cual identifica tres tipos:
residuos biocontaminados, especiales y comunes. Esta clasificación obedece a la peligrosidad de cada uno de ellos,
según su potencialidad de riesgo a la salud y al ambiente.
La clasificación, como se ha apreciado, comprende los siguientes elementos.
Residuos biocontaminados:
- Secreciones, excreciones y líquidos orgánicos de los pacientes.

- Material contaminado por los líquidos antes mencionados (gasa, algodón).
- Restos de alimentos de pacientes.
- Cultivos microbiológicos, vacunas vencidas.
- Sangre de pacientes, bolsas de sangre vencidas.
- Muestras de sangre para análisis y material contaminado por éstas.
- Tejidos, órganos, piezas anatómicas o líquidos resultantes en cirugías, autopsias, y residuos contaminados por
éstos (incluye placentas).
- Jeringas hipodérmicas utilizadas, bisturíes viejos, vidriería entera o rota.
En general encontramos que los residuos biocontaminados se generan al atender a los pacientes, y se conforman por
material orgánico que contiene microorganismos patógenos, o material -utensilios, instrumentos y otros- contaminados
por estos.
Residuos Especiales:
- Medicamentos vencidos
- Sustancias químicas
- Placas RX
Los residuos especiales son sustancias corrosivas, altamente reactivas, explosivas, tóxicas o inflamables. Por lo general
se componen de sustancias químicas. En algunos casos se debe considerar al material contaminado por elementos
radioactivos.
Residuos Comunes:
- Papeles, cartones, cajas

- Plásticos, caucho
- Metales
- Restos de preparación de alimentos
Son similares a los residuos domésticos -generados en cualquier vivienda- y no han entrado en contacto con los
pacientes. Son los de menor peligrosidad.
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En los Hospitales Regionales se ha encontrado que el porcentaje de residuos comunes generados es alrededor del 50%
y el 50% restante de residuos biocontaminados. Las unidades o servicios que generan mayor cantidad de residuos
biocontaminados son las salas de hospitalización, consultorios externos y el centro obstétrico; y los residuos comunes
son generados en las oficinas administrativas y de cocina. Apreciamos entonces que las zonas donde debemos enfocar
nuestros mayores esfuerzos de manejo sanitariamente seguro de los residuos sólidos hospitalarios son en las áreas
donde se generan los residuos biocontaminados.
CARACTERIZACIÓN DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS DE LOS

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD SEGÚN LA NORMA ADOPTADA
CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS DE LOS

Clasificación Propuesta
SISTEMATIZACIÓN DE LAMETODOLOGÍA
La metodología se sistematiza a través de tres etapas, desarrollándose en forma simultánea o paralela en coordinación
permanente. Estas son las siguientes:
- Planeamiento y coordinación
- Estudio de campo, y
- Trabajo de gabinete
Las pautas que se detallan en cada etapa, para desarrollar estos estudios deben ser adaptados a las características
funcionales, operativa y tamaño del establecimiento de salud, que es sujeto a la evaluación.
El estudio de campo es la etapa más importante de la metodología, por desarrollarse en esta, una serie de actividades que
permite levantar los datos técnico, operativo, administrativo, sanitario, cantidad de residuos generados y su composición
física. Además se sistematiza mediante dos líneas de acción, encuestas (pasiva, activa) y características de los residuos.

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PLANEAMIENTO Y COORDINACIÓN
Esta primera etapa se caracteriza por la preparación de la organización del estudio en el hospital seleccionado, que va
desde identificar un equipo técnico; sensibilizar a todo el personal administrativo, técnico profesional para la cooperación
con el estudio; adquisición de los recursos materiales; vista de reconocimiento al área de estudio, diseño del plan
operativo de acuerdo a las características operativas del hospital y ; capacitación de los recursos humanos. Todas estas
actividades son coordinadas por el encargado de manejo de residuos sólidos hospitalarios o el encargado designado por
el Director del hospital.
Estas actividades se desarrollan de la siguiente manera:
COORDINACIÓN
Esta acción permitirá:
- Ubicar un local para el centro de operaciones del estudio
- La coordinación del director del hospital con los jefes de los servicios y unidades de establecimiento en relación al
inicio del estudio a través de comunicación escrita.
- Identificar el personal que va a trabajar en el estudio.
INSPECCIÓN EN EL ÁREA DE ESTUDIO
Es una visita de reconocimiento del área de estudio, que tiene por finalidad:
- Identificar las fuentes de generación de residuos
- Identificar las zonas de almacenamiento en dichas fuentes de generación, donde se ubicarán los receptáculos para
cada categoría de residuo
- Identificar el honorario de recolección y rutas de transporte
- Cotejar cada ambiente con los respectivos planos de arquitectura o distribución de ambientes del hospital, identificando
los servicios o unidades por pabellón o pisos, así como el número de camas de internamiento en estos ambientes.
- Identificación de la zona donde se realizarán las pruebas (Pesado, composición física, determinación de volumen)
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PFSS - MINSA
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ELABORACIÓN DEL PLAN OPERATIVO
Esta acción consiste:
- Identificar las actividades a realizarse en el estudio de campo
- Definir las tareas que el personal va a realizar en el estudio
- El plan operativo se adecuará a la rutina de trabajo diario que tiene implementando la administración para manejar
los residuos.
- Mapear la rutina de trabajo diario para el desarrollo del estudio.
- Identificar y listar los materiales a utilizarse.
- Definir bien los horarios de recolección de residuos, con la finalidad de obtener resultados que representen la
generación de un día completo por cada servicio.
- Determinar el inicio de las pruebas de pesado, determinación de volumen y composición física.
CAPACITACIÓN Y SOCIALIZACIÓN
La capacitación del personal del proyecto, comprenderá los siguientes temas:
- Lineamientos básicos de funcionamiento y organización de un hospital.
- Información básica sobre infección y primeros auxilios.
- Lineamientos generales del proyecto.
- Los procedimientos para realizar las distintas pruebas previstas en la caracterización.
- Asimismo, se socializará la información básica del Proyecto en todo el personal del hospital, a través de publicaciones
simples (trifolios, letreros, entrevistas), con la finalidad de sensibilizar a la población hospitalaria, para colaborar
con el proyecto.
La información diseminada considerada principalmente el procedimiento de la segregación, acondicionamiento y

almacenamiento que se realizará en cada servicio.

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ESTUDIO DE CAMPO
Se desarrollan todas las actividades para caracterizar cualitativamente y cuantitativamente la eficiencia del sistema de
manejo de los residuos sólidos, determinar los criterios y parámetros de diseño.
Esta etapa se sistematiza a través de tres actividades en forma simultánea o paralela.
a. Encuestas,
b. Inspección Sanitaria, y
c. Caracterización de los residuos sólidos
1. ENCUESTAS
A través de cuestionarios se levanta la información general del Centro Hospitalario, así como del manejo técnico operativo
de los residuos sólidos.
La información general del hospital está referida al aspecto administrativo, médico asistencial y epidemiológico con la
finalidad de correlacionar con los resultados de la caracterización y determinar de esta manera valores unitarios de
generación y otros indicadores., así como caracterizar la complejidad del establecimiento. La información se levanta a
través de una encuesta general, de acuerdo al formato F! del anexo N° 1, la cual será dirigida al director del hospital.
La información del manejo técnico operativo de los residuos sólidos, será a través de encuestas, entrevistas, inspecciones
y está orientada a evaluar el sistema desde: la generación, embalaje, acondicionamiento, recolección, transporte,
almacenamiento, tratamiento y disposición final, además del aspecto administrativo, recursos humanos y normas técnicas.
2. INSPECCIÓN SANITARIA
Son visitas técnicas que se realizan en los servicios del establecimiento hospitalario con la finalidad, de observar el
estado sanitario de los ambientes por la limpieza y manejo de los residuos, para identificar puntos críticos del sistema y
el riesgo sanitario que pueda estar generándose.
La inspección se basa en el levantamiento de información y observación de los siguientes factores:
Limpieza de la sala y/o área de trabajo, acondicionamiento de los residuos, estado sanitario del punto de almacenamiento,
tipos de residuos que se generan y características funcionales del servicio evaluado. Además cada uno de estos factores
esta en función de una serie de variables, que son pautas para realizar la evaluación de cada uno de los factores y de esta
manera, minimizar la subjetividad del personal que esta evaluando.
La información se levanta en base a una ficha sanitaria, donde se detallan cada uno de los factores, para luego realizar el
procesamiento y análisis de la información.
3. CARACTERIZACIÓN DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS
De acuerdo a la disponibilidad de recursos laboratorios, metodológicos para el desarrollo de las distintas pruebas
analíticas de mayor utilidad al proyecto, además de la característica operativa, funcional, económica y administrativa del
hospital se realizarán las siguientes pruebas.
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PFSS - MINSA
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- Determinación de la generación de residuos: Total, por servicio (fuente de generación) y categoría o tipo de residuos,
- Densidad, y
- Composición Física.
Las pruebas se realizará durante ocho (08) días, iniciándose un miércoles, de esta manera se asegurará la generación de
residuos de una semana, eliminando los resultados del primer día, por no ser confiable por efecto de adecuación operativa
al estudio.
a) Procedimientos previos para realizar la caracterización
- Segregación
Proceso de separar los residuos sólidos generados en la fuente (cualquier servicio o unidad del hospital) de acuerdo a la
clasificación previamente establecida (biocontaminado, especial y común).
Además, existen servicios que se caracterizan por generar un mayor volumen de un determinado residuo, lo que debe ser
cuantificado, así como las otras categorías, de esta manera se procederá en todo el establecimiento.
- Acondicionamiento de los residuos en la fuente de generación
Luego de identificados y separados los residuos en la fuente de generación, estos serán acondicionados en bolsas de
polietileno que estarán colocados en receptáculos para cada clase de residuo.
Cada servicio tendrá como mínimo tres receptáculos uno para cada categoría de residuo, con sus respectivas bolsas, el
número y capacidad de estos receptáculos, dependerá de la estimación del volumen generado diariamente. Sin embargo,
se usará una capacidad de 150, 100 y 50 litros, tanto para los receptáculos rígidos como para las bolsas de polietileno de
espesor capaz de resistir la carga de residuos (0.1 - 0.3 mm de espesor)
También se considera el color de estos receptáculos y bolsas, para la mejor operación del estudio; por ejemplo se podrá
usar el color rojo para residuos biocontaminados, verde para los residuos especiales y blanco para los residuos comunes.
Estos receptáculos serán ubicados en la zona de almacenamiento de residuos del servicio, si no lo tuviere, será identificado
un lugar que esté separado de la zona de trabajo y/o de los pacientes, para luego ser retirados. Todo este material se
proporcionará por anticipación, como mínimo en 24 horas antes de iniciar el estudio en cada servicio.
- Recolección y traslado de los residuos
Esta actividad se realizará dentro del sistema operativo que el hospital dispone para manejar los residuos, tanto horarios
como rutas de traslado, claro esta, si estos ofrecieran mínimos riesgos a la población del hospital, en caso contrario será
modificado previa evaluación.
Los residuos acondicionados serán bien identificados mediante la técnica de etiquetado. La etiqueta de identificación
deberá tener la siguiente información: hora (entrega y recojo de la bolsa), día, año, mes, servicio, piso, unidad, código,
operador y observaciones.
Al recoger las bolsas se deberá verificar que cuenten con la etiqueta de identificación legible, así como las bolsas nuevas
de reemplazo en su respectivo receptáculo.

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El traslado de las bolsas se realizará en carritos con llantas de jebe, con capacidad para llevar permanentemente dos
receptáculos de 150 litros cada uno, donde se colocaran las bolsas retiradas de la fuente de generación. El número de
carritos será de acuerdo a la frecuencia de recolección y volumen generado de residuos al día.
b) Procedimiento para el pesado
Previamente se identificará donde se realizará esta prueba, de preferencia esta zona se ubicará cerca al almacenamiento de
los residuos de todo el hospital, debe ser amplia, con sombra, buena ventilación, piso de cemento o similar, alejada de los
servicios.
Cada bolsa identificada se pesa de la siguiente manera:
- Se prepara dos (02) receptáculos de 50 y 150 lts. y una balanza con capacidad de carga desde 100 gr. hasta 10 kg.,
otra balanza de pie con capacidad de carga de 100 kg.
- Pesar los receptáculos y bolsas vacías.
- Para determinar el peso de una bolsa con residuos, estos se colocaran en el receptáculo sin hacer presión y se sacude
para minimizar los vacíos, luego se pesa y por diferencia se obtiene el peso neto de los residuos. También
se puede pesar directamente en la balanza y de la misma manera, por diferencia se obtiene el peso.
- Deben pesarse todos los residuos generados en el servicio.
- En el caso de existir botellas de suero u otro material previamente separado para ser utilizado o reciclado, este debe
ser pesado e inventariado.
c) Procedimientos para determinar la densidad
Cada bolsa que previamente ha sido pesada, se le determinará su volumen de la siguiente manera:
- Si la bolsa con residuos ha sido pesada directamente, está se colocará dentro del receptáculo, sin hacer presión y se
sacude para minimizar los vacíos, luego se mide la altura que alcanza dentro del envase, para luego realizar los
cálculos y obtener el volumen.
- No se debe considerar el peso ni el volumen de los residuos separados en la fuente de generación para ser reutilizado
o reciclado (botellas, cajas, etc)
- Se obtiene la densidad de los residuos por categoría de residuo y origen, al dividir su peso en kilogramos entre el
volumen calculado en metros cúbicos.
d = p/v
Donde :
d = Densidad de la basura (Kg/m3)
p = Peso de los residuos (Kg)
v = Volumen de los residuos (m3)
- La densidad (d) total de los residuos se obtendrá al dividir el valor de la suma de los pesos parciales entre la suma
de los volúmenes parciales. De la misma manera se procederá para cada clase de residuo.
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d) Procedimiento para determinar la composición física
Una vez pesado y calculado el volumen de las bolsas con residuos provenientes de un determinado servicio, se elegirá
aleatoriamente una de ellas como muestra, para realizar la prueba al finalizar la faena de pesado. De la misma manera se
procederá tomando una muestra de cada uno de los servicios del hospital. Cada muestra se procederá de la siguiente
manera:
- El contenido de la bolsa elegida, se vaciará formando un montículo, sobre un área plana horizontal de cemento
pulido o similar en el lugar seleccionado para la prueba.
- El área dependerá del tamaño de la muestra, pero se recomienda como promedio en cuadrada de cuatro metros por
lado.
- La segregación será realizada por dos personas, las cuales separarán manualmente con la ayuda de herramientas los
distintos tipos de residuos que serán colocados en diferentes bandejas pre-seleccionadas según los componentes de
los residuos.
- Las bandejas deberán estar identificados de acuerdo al componente de residuo, además se realizará para una
determinada categoría (biocontaminado, especial o común).
Para cada servicio, dichos componentes dependiendo de la clase de residuo pueden ser:
· Papel
· Cartón
· Residuos de repostería
· Residuos de cocina
· Bolsas de plásticos
· Moldes de yeso
· Vidrios (botellas, etc)
· Caucho
· Metales
· trapos
· Gasas, algodones
· Agujas y jeringas
· Residuos anátomo patológicos
· Otros.
- Terminada la segregación se pesa cada bandeja con los residuos, luego se resta el peso del recipiente que lo contiene
determinando así el peso de cada componente.
- Luego se suman los pesos y se confronta con el peso de la bolsa muestral del cual se extrajo los residuos, de esta
manera se podrán calcular los porcentajes de cada tipo de residuo para cualquier fuente de generación.
- Se necesita efectuar todo el trabajo de campo con la mayor rapidez posible, ya que durante la operación los residuos
van perdiendo humedad. En consecuencia, un menor tiempo da más precisión en los resultados.

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TRABAJO DE GABINETE
Esta última etapa de la metodología consiste en el procesamiento y análisis de los resultados del estudio de campo,
información cuantitativa y cualitativa que permite determinar parámetros para diseñar o rediseñar el sistema de manejo de
los residuos, así como indicadores para determinar el estado sanitario del hospital por el sistema implementado.
Los parámetros de diseño es como resultado de correlacionar los datos de la caracterización con indicadores de las
características funcionales y operativas del hospital, así tenemos :
- Valores unitarios de generación de residuos expresados en peso y volumen, indicados de la siguiente manera:
- Densidad de los residuos considerando la clasificación y generación diaria de estos:
El estado sanitario se determinará a través de un análisis cualitativo o cuantitativo de la posibilidad de contaminación de

los ambientes del hospital por el manejo de los residuos sólidos, esto significa determinar el riesgo sanitario que se
presenta en el hospital por ésta actividad.
Los insumos para desarrollar este análisis se basará en la información levantada en la inspección sanitaria que se realiza
en los servicios y unidades del establecimiento.
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MEDIDAS DE SEGURIDAD
Las medidas de seguridad que deben seguir el personal involucrado en las tareas de caracterización y análisis de residuos
sólidos son las siguientes:
- El personal debe conocer los riesgo a los que están expuestos por las tareas que tienen que realizar, de esta manera
eliminar o minimizar accidentes.
- Se les deberá vacunar contra tétano, tifoidea y hepatitis.
- Se les deberá realizar un chequeo médico general antes y después de ejecutar el levantamiento de información.
- El personal debe encontrarse en perfecto estado de salud, no tener heridas pequeñas en la mano ni el brazo.
- No debe iniciar su trabajo sin contar con su equipo de protección personal, ya que los riesgos se presentan desde la
recolección de la muestra.
- El equipo de protección personal estará compuesto por guardapolvo o mameluco, guantes, respirador o protector
respiratorio y botas de jebe.
- Los guantes deberán ser reforzados en la palma y en los dedos para evitar cortes y punzadas. Se colocarán por
encima de la manga del guardapolvo o mameluco.
- El pantalón deberá colocarse dentro de la bota.
- No se deben manipular demasiado los lentes, respirador durante el muestreo y análisis.
- No se debe comer, fumar, ni masticar algún producto durante el trabajo.
- Se deberá contar con un botiquín con alcohol u otro desinfectante, jabón germicida algodón, curita y vendas.
- Si le produce náusesas debe retirarse del lugar.
- En el caso de producirse un corte, rasguño o cualquier accidente durante el trabajo, se debe lavar la herida con agua
y jabón, luego desinfectarla y cubrirla, si fuera necesario conducir al accidentado a emergencia del hospital.
- Cuando se realice la determinación de la composición física, de debe sacar cada componente de la bolsa con cuidado.
En el caso de tener componentes de riesgo (residuos con sangre, material patológico, etc) estos deben ser cogidos
con pinzas.
- Si algún componente del equipo de protección personal se rompe, debe ser desechado inmediatamente y reemplazado.
- Terminada la faena completa del día se debe lavar y desinfectar el equipo de protección personal, especialmente los
guantes.
- El personal debe asearse terminada la jornada.

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RECURSOS
Los recursos que se detallan en este item son los necesarios para el desarrollo del estudio en un hospital, el criterio para
determinar el número de algunos materiales que se precisan, será en función del número de camas operativas de cada
establecimiento.
1. Recursos humanos
a. Un responsable
b. Cuatro técnicos
2. Materiales
a. Balanza
- Una balanza de capacidad de carga de 10 a 150 kg.

- Una balanza de capacidad de carga de 1 a 10 kg.
b. Material para el acondicionamiento
Esta prueba es para ocho (08) días.
* Elegir una de las alternativas
* Elegir una de las alternativas
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c. Bandejas
16 unidades de 5 - 10 lts. c/u.
d. Carro recolector
Dos unidades rodantes de cuatro ruedas de goma, con una capacidad de carga de 100 kg.
e. Instrumentos de manipulación
- 2 lampas
- 2 pinzas para material grueso
f. Equipo de seguridad
- 4 mamelucos o guardapolvo
- 4 pares de guantes
· 4 respiradores
· 4 pares de botas de jebe
· maletín de primeros auxilios
g. Impresión
· Formatos para encuestas, inspección sanitaria

· Material de difusión: cartillas, letreros
· Etiquetas
h. Material de escritorio

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CALENDARIO DE ACTIVIDADES
El desarrollo de la evaluación tendrá un horizonte de tiempo de dos (02) meses con las siguientes actividades distribuidores
en el tiempo.
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CICLO DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS:

GENERACIÓN, SEGREGACIÓN, ALMACENAMIENTO
Y ACONDICIONAMIENTO
Repaso sobre los aspectos de generación e introducción en los aspectos de segregación y acondicionamiento
En el centro de salud hemos identificado la generación de residuos biocontaminados y comunes, en cantidades importantes,
y con el agravante de ser mal manejados; la generación de residuos especiales es mínima. Los residuos biocontaminados
se convierten en los principales agentes que ocasionan enfermedades intranosocomiales, por lo que se hace necesario
introducir un manejo que considere los aspectos de segregación in situ. Este trabajo empieza por la participación de todo
el personal involucrado en la generación de residuos, incluyendo médicos, enfermeras, técnicos y todos los profesionales
que laboran en la atención de los pacientes.
Aspectos técnicos acerca de la generación y segregación
Los residuos cuando se generan deben ser inmediatamente segregados, separándolos según el tipo; agruparemos los
residuos biocontaminados (biológicos, material con sangre o plasma, patológicos) y los residuos punzo-cortantes;
utilizaremos envases especiales. De igual manera procederemos con los residuos especiales y con los comunes.
La segregación es el procedimiento fundamental para minimizar la cantidad de residuos infecciosos generados en el

hospital, ya que permite separar estos residuos biocontaminados antes de que contaminen más materiales, con lo que se
evita que incremente el volumen a tratar.
Asimismo permite mantener aislados estos residuos peligrosos, cortando así las vías de exposición por contacto del
personal y los pacientes con los agentes infecciosos. Gracias a esta práctica logramos reducir la cantidad de residuos
peligrosos y conseguir un manejo de éstos sin riesgo para la población hospitalaria; conseguimos como impacto directo
elevar la calidad del servicio, lo que se apreciará en la mejora de los niveles de salud intrahospitalarios.
Aspectos técnicos acerca del almacenamiento y acondicionamiento
En el momento de generarse los residuos efectuamos un primer almacenamiento, denominado almacenamiento primario,
producido en el mismo punto de generación. Se utilizarán contenedores o envases en sitios aledaños a la fuente. Estos
contenedores tendrán una identificación para el almacenamiento de los residuos infecciosos. Todo el personal de la
unidad o servicio es responsable del almacenamiento inicial segregando adecuadamente los residuos.
Se evitará la transferencia de residuos sólidos de un envase a contenedor, a otro, salvo en el caso de residuos comunes.
Se utilizarán bolsas plásticas de un espesor igual a 2 mils para los residuos biocontaminados (incluyendo restos de
alimentos de los pacientes), de preferencia de color rojo, los que se utilizarán hasta que estén llenas las dos terceras
partes de la misma. La parte superior de la bolsa recubrirá los bordes del envase.
Los residuos punzo-cortantes (jeringas, agujas, vidriería) serán depositados en envases de plástico rígido, con
identificación que muestre su contenido y deberán tener tapas herméticas con orificios especiales para introducir estos
residuos. Serán resistentes a caídas y perforaciones.

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Los residuos comunes serán depositados en envases plásticos, en bolsas para su cómoda disposición.
Existe una fase posterior de almacenamiento, que es colectar los residuos de toda un área en un contenedor ubicado en
áreas adecuados; esta fase está a cargo del personal de limpieza. Los contenedores a utilizar estarán debidamente
signados con la indicación de uso (para residuos biocontaminados o comunes, siendo preferible el uso del color rojo para
los primeros).
El personal de mantenimiento se ocupará de mantener un número constante de contenedores, suficiente para cubrir la
generación diaria de os residuos. Estos contenedores deberán poseer tapa y de ser posible, ruedas y asas.

RECOLECCIÓN, ACARREO, ALMACENAMIENTO CENTRALIZADO
Se reconocen tres fases para el almacenamiento: almacenamiento primario (en la fuente), intermedio (de todo el área) y
centralizado (para todo el nosocomio).
Recolección y transporte interno de los residuos sólidos hospitalarios.
El objetivo principal de la recolección es colectar los residuos de cada unidad o servicio, con el fin de evitar la acumulación
de estos.
El personal de limpieza se encargará de recolectar los residuos en los lugares de almacenamiento primario (botes de
pacientes, de servicios, salas, etc.), transportándolos a los lugares destinados para el almacenamiento intermedio. Los
objetos punzo-cortantes (vidrios rotos, agujas) serán manipulados en los recipientes que lo contienen, evitando el
contacto directo con las manos.
El personal recolector será el encargado de conducir los residuos sólidos de los puntos de almacenamiento intermedio
hacia el lugar de almacenamiento central. Dicha recolección se hará en rutas y horarios adecuados de manera que eviten
entrar en contacto con la población hospitalaria, pudiendo ser esta actividad un foco de infecciones intrahospitalarias.
La unidad de recolección llegará al punto de almacenamiento centralizado y se intercambiará por uno vacío. Bajo ningún
motivo los residuos serán removidos del contenedor y solo se hará para retirar las bolsas para efectivar el tratamiento de
los mismos.
Los carros recolectores no permanecerán desatendidos o abandonados, debiendo guardarse en la unidad central de
almacenamiento.
La recolección de los residuos se hará utilizando vehículos de dos tipos: carros recolectores para residuos comunes y
carros para residuos biocontaminados. Los carros recolectores para residuos comunes tendrán una capacidad aproximada
de 400 litros, serán de un material lavable y resistente. Los carros recolectores para residuos biocontaminados serán
similares y llevarán una leyenda indicando el tipo de uso.
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Los vehículos sólo se utilizarán para el transporte de residuos. No se permitirá el traslado de residuos de un vehículo a
otro. Las bolsas de residuos no deberán sobresalir de los bordes del carro recolector. Cuando el carro esté lleno, será
inmediatamente trasladado al punto de almacenamiento intermedio.
Los carros recolectores no ingresarán a salas médicas. El personal de limpieza llevará los envases conteniendo las bolsas
hacia el vehículo, que estará ubicado junto a la puerta, del lado externo, sin interrumpir la circulación de las personas.
Para asegurar que los carros recolectores tengan una limpieza adecuada es necesario que sean lavados y desinfectados
periodicamente.
Almacenamiento central
El lugar escogido como punto de almacenamiento central será de fácil acceso, aledaño al sitio de tratamiento y permitirá
la fácil evacuación de los residuos biocontaminados tratados, así como de los residuos comunes. Estará alejado de los
ambientes de tránsito de personal y del público usuario.
Se utilizará un contenedor de aproximadamente 500 litros, de plástico, fibra de vidrio o metal. Estará pintado de color rojo,
para residuos biocontaminados. El contenedor de residuos comunes estará pintado de color verde. Será necesario que
tenga tapa y asas.

TRATAMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO
INTRODUCCIÓN
Tradicionalmente la incineración ha sido uno de los sistemas más usados a nivel mundial para los residuos sólidos
biocontaminados de los establecimientos de salud, sin embargo el avance de la tecnología en las últimas décadas ha
propiciado la aplicación de nuevos sistemas de tratamiento que incorporan conceptos físicos modernos para la destrucción
de patógenos.
Para facilitar la evaluación técnico-económica de las tecnologías de tratamiento que incorporan conceptos físicos, se
identificó a los principales suministradores mundiales y nacionales de las tecnologías, para obtener información diferenciada
por capacidades en los rangos identificados para los establecimientos de salud del Ministerio de Salud.
En base a la información recibida, se realizó un estudio comparativo de los costos de inversión, operación y mantenimiento,
así como de otros parámetros económicos determinantes para la selección de la tecnología, como son la vida útil
esperada, complejidad operativa, respaldo técnico y logístico en el mercado, su eficacia, eficiencia y efectividad de
operación, en un escenario como el que se dará en los diversos establecimientos de salud del país.

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No se debe descartar la futura aplicación de tecnologías de tratamiento emergentes, sobre todo teniendo en cuenta sus
reducidos impactos ambientales y las futuras regulaciones medio ambientales para reducir tanto la polución atmosférica
como la minimización de consumo de recursos.
OBJETIVOS
Determinar la viabilidad técnico-económica para la implementación de los sistemas de tratamiento de los residuos sólidos
hospitalarios biocontaminados en los establecimientos de salud del MINSA, diferenciando las tecnologías y sistemas de
tratamiento e implementar en base a las capacidades de los establecimientos de salud, a su infraestructura organizativa y
a la disponibilidad de recursos para la operación del sistema de tratamiento propuesto.
FINALIDAD
Definir los sistemas de tratamiento de residuos sólidos hospitalarios biocontaminados que deberán implementarse en los
establecimientos del MINSA a nivel nacional, a fin de mejorar las condiciones de salubridad en que se desarrollan las
actividades hospitalarias en el país y sentar las bases para implementar futuros sistemas de tratamiento de residuos
hospitalarios en el Perú.
ESTUDIO
A través de la evaluación técnico-económica de las tecnologías para el tratamiento de los residuos sólidos biocontaminados,
se ha determinado la viabilidad de la implementación de las mismas en el país.
Luego del estudio, se han definido las siguientes tecnologías como viables de ser implementadas en el Perú.
a. Esterilización a vapor: Autoclaves
a.1 Versión fija: estándar, rotativa para tratamiento en la fuente.

a.2 Sistema centralizado de tratamiento: Versión móvil
b. Incineración de doble cámara
b.1 Versión fija

b.2 Sistema centralizado de tratamiento : Versión móvil
Nota: En ambos casos con la opción de un «Sistema de lavado de gases», para hacer sustentable la propuesta.
c. Sistema de desinfección por microondas
c.1 Versión individual

c.2 Sistema centralizado de tratamiento
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i. Unidad fija con potencial aplicación en hospitales de más de 400 camas.

ii. Unidad móvil de tratamiento.
d. Irradiación con haz de electrones
d.1 Unidad fija

d.2 Unidad móvil
e. Desinfección química
Aplicable a establecimientos de salud del área rural, como centros y postas médicas o de recursos limitados.
f. Enterramiento controlado
Aplicable a establecimientos de salud del área rural, como centros y postas médicas o de recursos limitados.
Se debe recalcar que con el vertiginoso avance de la ciencia, existen tecnologías emergentes ambientalmente sustentables
que podrían en el futuro representar una solución técnico-económica para el tratamiento de los residuos sólidos
hospitalarios biocontaminados.
SÍNTESIS DE TECNOLOGÍAS VIABLES
1. Esterilización con vapor : Autoclaves
Luego del análisis técnico-económico realizado, esta tecnología resulta la más apropiada para el tratamiento en la
fuente. Las razones que soportan esta conclusión son su sencilla implementación en los establecimientos de salud del
MINSA, requiriendo poco espacio, su presencia en el mercado en diversas capacidades, compatibles con los volúmenes
de tratamiento típicos demandados en la fuente por cada servicio del establecimiento de salud, por no existir a la fecha
en el mercado una alternativa de tratamiento con menores costos de inversión, operación y mantenimiento, en las
reducidas capacidades requeridas para tratar los residuos sólidos hospitalarios biocontaminados su aplicación en el
país está bastante difundida.
Los costos de inversión en rangos de 190 US$/kg, son relativamente bajos. Asimismo, los costos operativos de 0.1108
US$/kg son razonablemente bajos, no representando una carga onerosa para el establecimiento, lo que permitirá la
regularidad y continuidad operativa que se requiere. De la misma manera los costos de mantenimiento son mínimos
con valores de 0.0812 US$/kg.
En el mercado se pueden encontrar variedades de equipos que utilizan el autoclavado, con sistemas rotativos o similares,
que en definitiva elevan los costos de inversión, operación y mantenimiento. Este método mejora la eficiencia de
tratamiento por el mayor contacto del vapor con los residuos sólidos debido a la agitación provocada por la rotación.
Una alternativa, sería la de fabricar equipos similares en el sistema de agitación de residuos y con un sistema constructivo
y de control que minimice los costos de manera que represente una opción a los establecimiento de salud.

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El sistema centralizado de tratamiento mediante la esterilización con vapor, a pesar de su relativo alto costo de inversión
con valores de 278 US$/kg-día, representa una solución técnico-operativa viable con beneficio a los establecimientos
de salud en zonas rurales, donde no se cuenta con recursos para operar sistemas convencionales y propios de tratamiento.
2. Incineración de doble cámara
Es un sistema de tratamiento efectivo, técnica y operativamente viable, que viene utilizándose en el país, con una
relación costo/beneficio baja, pues se logra altas eficiencias de tratamiento con una destrucción total de los patógenos,
así como una reducción total en la masa y volúmenes de los mismos, con costos de inversión en el orden de 206 a 240
US$/kg-día, costos operativos de mantenimiento de 0.372 US$/kg y 0.198 US$/kg respectivamente.
Resultan ser una solución viable para los incineradores de dos cámaras de combustión, ésto es con cámara de
descomposición de residuos con defecto de aire y cámara de postcombustión, se logra a través del proceso de pirólisis la
completa destrucción de los patógenos y la quema completa de los residuos biocontaminados, con un mínimo de
emisiones gaseosas con partículas en suspensión y olor, obteniendo como producto final cenizas inocuas. Para que la
solución sea ambientalmente sostenible y compatible con los requerimientos de una futura legislación ambiental, estos
equipos deberán contar con un sistema de lavador de gases.
El tratamiento con incinerador móvil es una solución costo beneficio que resulta muy ventajosa para el tratamiento de
los residuos sólidos hospitalarios biocontaminados, con la posibilidad de tratar los residuos en cada establecimiento, sin
los riesgos asociados al transporte de residuos biocontaminados fuera del establecimiento. Con la capacidad de tratamiento
de 25 kg/hr disponibles a la escala comercial de estas unidades, operando 8 horas diarias con una flota mediana de estas
unidades móviles se podría dar solución al tratamiento de residuos sólidos hospitalarios biocontaminados a partir de la
operación de empresas de servicios, publicas o privadas.
Los costos de inversión, operación y mantenimiento del incinerador móvil están en el orden de 1750 a 3000 US$/kg-día,
0.490 US$/kg y 0.173 US$/kg respectivamente.
El incinerador móvil disponible a escala comercial, realiza su operación con una emisión de gases con niveles de
polulantes que según especificaciones técnicas están por debajo de los límites permisibles.
3. Sistema de Desinfección con Microondas
Es una tecnología de tratamiento técnicamente viable. Las capacidades de tratamiento que se ofrecen actualmente en el
mercado exceden largamente los volúmenes de tratamiento que requieren, a nivel de los establecimientos de salud del
MINSA.
a. Tratamiento individual
Alternativa para tratar volúmenes de residuos biocontaminados en menores rangos, esto es en capacidades de 10 a 20 kg/
hora para tratamiento individual a nivel de cada establecimiento. La propuesta es la de adaptar esta tecnología
construyendo los equipos en el país, en base a partes que comprenderán los siguientes elementos:
· Unidad de microondas compuesta por una serie de generadores de microondas convencionales,

· Unidad de trituración,
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· Un transportador tipo gusano,

· Unidad de carga para contenedores con tolva de recepción,
· Unidad generadora de vapor con sistema de inyección,
· Tablero de control de parámetros operativos, y
· Una unidad de descarga de los residuos tratados.
b. Tratamiento centralizado
En el mercado hay sistemas de tratamiento centralizado en su versión fija y móvil, en capacidades de tratamiento de 100
y 250 kg/hora. Si bien los montos de inversión son relativamente altos, los beneficios que se logran con este sistema
compensan la inversión.
Entre los beneficios tenemos es del tener bajos costos operativos y de mantenimiento, el de ser una tecnología
ambientalmente sustentable con un impacto ambiental muy bajo, además de poseer una eficiencia de tratamiento muy
alta con reducción del volumen de residuos en un 80%.
b.1. Tratamiento centralizado fijo

Técnica y económicamente viable y eficiente, pero con un mayor riesgo de contaminación por la manipulación y
tránsito de residuos biocontaminados por la vía pública hasta el centro de tratamiento, que sirve a un área geográfica
determinada.
b.2 . Tratamiento centralizado móvil

Técnica viable y eficiente que además no implica mayor riesgo de contaminación por tratar los residuos
biocontaminados en el mismo establecimiento de salud.
Con los sistemas comerciales disponibles actualmente las capacidades de tratamiento permiten que una unidad móvil
pueda operar con varios establecimientos de salud diariamente. La unidad móvil con capacidad de 100 kg/hr, podría
cubrir el tratamiento de cinco o más establecimientos de salud diariamente, dependiendo de la capacidad del
establecimientos.
4. Irradiación con Haz de Electrones
Este sistema corresponde a una tecnología de punta, emergente a nivel mundial, que promete ser una solución sostenible
y con futuro en el tratamiento de residuos sólidos hospitalarios biocontaminados. La destrucción de los patógenos se
efectúa por disociación química y ruptura de sus células causadas por el flujo de electrones sobre los residuos
biocontaminados. El consumo de energía eléctrica es bastante bajo, al igual que los costos operativos que para una
unidad fija de tratamiento están en el rango de 0.424 US$/kg, al igual que los de mantenimiento de 0.0075 US$/Kg.
Con costos de inversión bastante elevados a razón de 3,281.85 US$/Kg-día, se prevé que en pocos años con el avance de
la tecnología de los superconductores, la investigación de nuevos materiales y el criterio de economía a escala aplicado
a su fabricación, permitan que los costos de inversión se reduzcan a valores que hagan económicamente viable la
aplicación de esta tecnología d tratamiento.
Se alcanzan altas eficiencias de tratamiento con un mínimo de impacto ambiental al generarse un mínimo de emanasiones
gaseosas al no producirse efluentes. Los residuos sólidos producidos no poseen radiación residual, son estériles y
pueden ser tratados como basura municipal.

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Dados los altos volúmenes de tratamiento, este sistema en su versión fija podría considerarse para operar como tratamiento
central para hospitales de gran tamaño, superiores a 400 camas.
La unidad móvil de tratamiento representa una alternativa viable técnico económica, ambientalmente sostenible para
tratar los residuos en cada establecimiento de salud, con costos de inversión de 103.50 US$/Kg-día, costos operativos de
0.10US$/Kg y costos de mantenimiento de 0.0098 US$/Kg..
5. Desinfección química
La viabilidad de su aplicación se ha definido para establecimientos de salud básicamente del área rural y donde los
sistemas de tratamiento alternativos recomendados para establecimientos urbanos no puedan ser implementados por
carencia de infraestructura y/o recursos operativos (vapor, electricidad, combustibles entre otros). Con costos operativos
del orden de los 0.7 US$/Kg, es una opción a considerar para los casos en que no se dispongan de las facilidades par optar
por sistemas de tratamiento de mayor alcance y eficiencia, así como para los Puestos de Salud con una accesibilidad
restringida, debido a su ubicación geográfica.
6. Enterramiento controlado
Esta alternativa de tratamiento de los residuos sólidos hospitalarios biocontaminados, se presenta como una opción
económica para los casos en que el establecimiento de salud - refiriéndonos específicamente a Puestos de Salud del área
rural-, no disponga de ninguna de las alternativas de tratamiento aquí definidas, con accesibilidad restringida y
geográficamente de difícil acceso por lo que su operación se realiza en un escenario con carencia de facilidades para
optar por otros sistemas de tratamiento.
Sería conveniente que la disposición final de estos residuos contemple medidas técnico sanitarias para el diseño y uso
de rellenos sanitarios, en caso de no ser posible se exige un mínimo de condiciones para que el enterramiento controlado
como opción de tratamiento no se constituya en un foco infeccioso, ni en un potencial de riesgo de contaminación al
medio ambiente. Asimismo, se debe identificar y definir una zona aislada para el enterramiento controlado en áreas
donde no haya tránsito de personas, animales o vehículos, alejado de zonas habitadas, de cultivo, de cursos naturales de
agua, con terrenos de características impermeables, habilitando celdas de confinación de residuos y efectuando el
enterramiento a cierta profundidad.
Sintetizando la información del análisis económico de la tecnologías viables se presentan los gráficos N° 1, 2 y 3, que
permiten visualizar en forma integral los costos de inversión, operación y mantenimiento respectivamente.
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101

RECOLECCIÓN, TRANSPORTE EXTERNO Y DISPOSICIÓN FINAL
Recolección y transporte externo
La recolección externa se hace para transportar los residuos tratados hacia los lugares de disposición final.
La recolección la efectuará el personal de recolección del centro de salud, o podrá utilizarse el servicio municipal.
Si la recolección la efectúa personal del centro de salud, utilizará contenedores móviles para el almacenamiento secundario,
y vehículos que puedan transportarlos y vaciarlos sin riesgo para los trabajadores, evitando el contacto directo. Si la
recolección la efectúa un servicio ajeno al hospital deberá efectuarse una supervisión estricta en cada etapa del proceso,
desde el traslado de contenedores de almacenamiento central hasta el transporte de los residuos hacia el lugar de disposición
final.
El vehículo para transporte externo se utilizará solamente para conducir los residuos del nosocomio; se evitará otro tipo de
residuos. Utilizaremos camiones compactadores de preferencia; en caso contrario se utilizarán camiones de baranda,
protegiendo las bolsas de residuos para evitar que se caigan o se vierta el contenido.
Será necesario elaborar un plan de contingencias para enfrentar situaciones imprevistas (accidentes o volcaduras, con
posible vaciado del contenido). Se indicarán los pasos a seguir: aviso inmediato, unidad de reemplazo, personal para
recolección y transferencia. Se evitará así contaminar áreas públicas con los residuos hospitalarios.
No se permitirá que se extraiga material del contenido de los vehículos, con fines de reuso o reciclaje.
Disposición final
Seleccionaremos un lugar dentro del relleno sanitario que esté aislado de las celdas de disposición de residuos municipales.
Además se evitará la presencia de segregadores informales.
El lugar permitirá la fácil construcción de celdas, denominadas celdas de «seguridad». Estas serán rectangulares, de
pequeño volumen, que permitan el confinamiento seguro de los residuos; la operación en el lugar de disposición final la
hará el personal del servicio municipal (o de ser el caso, del servicio privado que administra los residuos municipales).
Se hará un enterramiento apropiado de los residuos, cada capa de cubierta tendrá un espesor de aproximadamente 25
centímetros.
El trabajo se hará utilizando maquinaria apropiada, evitando cualquier contacto directo de los trabajadores con los residuos.
De ser necesario se diseñarán ductos para escape de gases y lechos para la recolección de lixiviados.
Permanentemente debe vigilarse la probabilidad de contaminación del acuífero o del suelo, monitoreando con muestras de
calidad de agua.

HOSPITALARIOS"
102
PLANEAMIENTO Y ORGANIZACIÓN, DIMENSIONAMIENTO

Y DISEÑO PARA LA ADMINISTRACIÓN DE LOS RESIDUOS
La administración de los residuos sólidos hospitalarios parte por la adopción de un enfoque sistémico de los componentes
del hospital. La acción interactuante del componente estructural con el funcional es el eje para la implementación del
sistema.
A partir del diagnóstico efectuado en el hospital es que formulamos el plan para el manejo de los residuos sólidos, bajo el
marco de la seguridad sanitaria hospitalaria. Utilizaremos como base el modelo elaborado para describir el comportamiento
del sistema hospitalario, el cual comprende los factores organizacionales técnicos, estructurales y personales, en interacción
permanente con la subsistema gerencial. Se implementará un comité de higiene y seguridad sanitaria que tendrá la función
del este subsistema gerencial; tendrá la función directriz de la administración de los residuos.
Definiremos los aspectos referidos a la gestión técnica de los residuos, a partir de los requerimientos y necesidades
detectadas en el estudio previo. Se ha definido ya la demanda interna de bienes y servicios que requieren atención, lo que
se utilizará como puntos centrales del diseño del plan. A partir de las jefaturas de servicios especializados se implementará
el subsistema técnico-operativo; tendrán la principal responsabilidad en cuanto al manejo sanitario y seguro de los
residuos, en los distintos procesos del ciclo intranosocomial.
El servicio de limpieza y el personal de mantenimiento será el nivel netamente ejecutor; el desarrollo óptimo de sus
funciones nutre al sistema de consistencia operativa.
Luego, es posible diseñar sistemas que aseguren una correcta administración de los residuos sólidos hospitalarios y
permita obtener niveles de eficacia (desarrollar el sistema hasta un nivel que permita alcanzar los objetivos trazados). El
sistema orientado en este sentido logrará aumentar su productividad, a través de un proceso de retroalimentación a partir
de los primeros logros.
Podremos asegurar entonces que se obtendrá eficiencia en el desarrollo de las actividades relacionadas al manejo de los
residuos sólidos hospitalarios en cada uno de los procesos involucrados, ya que después de alcanzar los objetivos
planteados se logrará reducir también los costos de atención; reduciremos por un lado los costos internos (referidos al
hospital), y por otro lado reduciremos los costos externos (asumidos por la población usuaria y por el ambiente, costos
que no tomamos en cuenta pero que tienen un gran impacto en la sociedad).
Se debe entender entonces que el ciclo de los residuos sólidos hospitalarios está compuesto de procesos en constante
interrelación, de manera que las acciones en uno repercuten en todos los otros; cada proceso debe estudiarse, analizarse
y entenderse para definir mejor los planes de trabajo. Al desarrollar los procesos como componentes sistémicos e
incorporarlos a la administración, incorporaremos también el buen manejo en el modo habitual de nuestro trabajo. El
proceso debe asumirse en cada instancia de la unidad o área involucrada (desde el médico), ya que todos estamos
involucrados en él.
La planificación y organización sirve entonces para que la poblacion que trabaja actúe de manera apropiada y minimizando
el riesgo (dentro de cada proceso). Obtendremos cambios en el comportamiento de la gente, evitando situaciones de
indiferencia (adoptada por gran parte del personal del nosocomio), y encaminando a la gente a perder el temor hacia los
residuos hospitalarios, ya que éstos se deben considerar como subproductos del sistema de producción de bienes y
servicios, los que adecuadamente manejados no deben causar problemas.
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EVALUACIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS RESIDUOS SÓLIDOS
EVALUACIÓN DEL SISTEMA ADMINISTRATIVO
El sistema implementado para la administración de los residuos sólidos dentro del hospital requiere una evaluación
funcional que contemple:
- Medida de la eficacia
- Medida de la eficiencia
- Cambios organizacionales
Para analizar estos aspectos es necesario conocer las condiciones iniciales del hospital, determinando una línea base
que servirá para confrontar los escenarios futuros. Esta línea base será establecida a partir del diagnóstico situacional que
se hace del nosocomio, el cual indica las condiciones técnicas y de gestión antes de efectuar el proceso de mejoramiento
del sistema.
Medida de la eficacia
El programa de fortalecimiento de servicios de salud, a través del subcomponente de manejo de residuos sólidos, ha
planteado como objetivo principal promover las condiciones ambientales óptimas para producir los servicios
hospitalarios, minimizando los riesgos a la salud y al ambiente, y como objetivos específicos:
- reforzar la seguridad sanitaria hospitalaria

- fortalecer el conocimiento y práctica acerca del manejo adecuado de los residuos sólidos.
- incentivar al personal a planear, coordinar y ejecutar acciones en conjunto encaminadas al adecuado manejo de los
residuos.
- promover la activa participación de toda la comunidad.
- hacer conocer el rol y responsabilidad de cada miembro y de su función respecto al manejo de los residuos sólidos.
- promover el apropiado manipuleo de los residuos sólidos.
Podremos entonces comparar, respecto a las condiciones iniciales, el grado de cumplimiento de los objetivos, señalando
puntos que reforzar en las actividades de mejoramiento; debemos establecer metas tangibles que permitan apreciar de
manera rápida, directa y objetivamente los logros que se están alcanzando.
Medida de la eficiencia
Un manejo eficiente se establece a partir del buen uso de los medios, optimizando la participación de los recursos
humanos y materiales para conseguir los objetivos planteados.
Analizaremos entonces la participación individual dentro del manejo de los residuos sólidos, sea personal involucrado
de manera directa o indirecta. Identificaremos los costos reales que representa el recurso humano, y su justificación en el
cumplimiento de los objetivos. De la misma manera se estudiará el uso de los recursos materiales, verificándose que se
cumplen con las guías técnicas de adecuado manejo.

HOSPITALARIOS"
104
Los costos reales que hayamos identificado deben justificarse a partir del logro de cada objetivo y meta trazados,
debiendo apreciarse la mejora de los niveles de salud en el interior del nosocomio.
Cambio organizacional
Un último elemento a evaluar es el cambio en la organización, a partir del cambio individual de las personas que la
conforman. Las acciones destinadas a la producción del servicio de salud se desarrollan bajo un sesgo particular,
incorporado a partir de las actitudes de los trabajadores.
Tomamos tres aspectos que reflejan los cambios organizacionales fruto de las actividades de implementación del
sistema de manejo.
- Mejoramiento del servicio. Se deberá apreciar cambios en el producto logrado, detectados por el decrecimiento del
índice de infecciones intrahospitalarias. En segundo plano, se apreciarán las mejoras en las condiciones de higiene
y seguridad ambiental.
- Cambio de actitudes. También habrá cambios respecto a las actitudes de interacción social, hacia la población
usuaria y hacia los integrantes de la comunidad hospitalaria. Esta actitud, si bien es un cambio subjetivo, deberá
evaluarse de manera objetiva, tomando como sustento el cambio en las actitudes de los beneficiarios del servicio
hacia el hospital.
- Relaciones del entorno laboral. El hospital convencional, rígido y con problemas en la comunicación, será rediseñado
bajo el enfoque sistémico, lo que se apreciará directamente en la fluidez de comunicación interna. En el nivel
"horizontal", la comunicación entre integrantes de distintas unidades o áreas debe alcanzar altos niveles de fluidez,
ya que pertenecen al mismo subsistema (estructural). De la misma manera, la comunicación "vertical" será directa y
consistente, a fin de alcanzar los objetivos planteados. De manera general, la adopción de objetivos comunes obliga
a incorporar acciones particulares referentes al trabajo en conjunto.
EVALUACIÓN DE LOS ASPECTOS TÉCNICOS
La evaluación del manejo técnico en el centro hospitalario involucra evaluar las condiciones de las instalaciones
hospitalarias, evaluar el funcionamiento del sistema de recolección, transporte, almacenamiento, tratamiento y disposición
final de los residuos sólidos, y la evaluación de los problemas a la salud y ambientales que ocasionan los residuos, dentro
y fuera del hospital.
La elaboración de la evaluación involucra la ejecución de una serie de actividades que contemplan lo señalado en el
párrafo anterior, las cuales se detallan a continuación.
Datos del centro hospitalario
Será conveniente contar con juegos de planos de distribución, especificando áreas destinadas al manejo de residuos
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105
(almacenamiento, estudios y análisis, tratamiento). También deberán tenerse los datos referidos al personal involucrado
en el manejo directo de los residuos (personal de recolección, de transporte, de tratamiento, de limpieza, etc.).
Coordinación con autoridades y personal
Se dialogará con el personal antes del proceso de evaluación para asegurar su participación objetiva. Parte del diálogo
será comunicar las actividades a llevar a cabo, indicando el grado de participación del personal, así como la metodología
a utilizarse.
Aplicación de la encuesta y procesamiento de la información
La encuesta (formato de trabajo HT8) tendrá como objetivo conocer las características de las instalaciones del centro
hospitalario, las fuentes de generación interna de los residuos sólidos hospitalarios, así como su manejo y disposición.
La encuesta puede ser llenada por el encuestador directamente o por cada persona responsable del área, previa explicación
de su objetivo y de las preguntas. Al momento de recoger la encuesta, se debe revisar si las respuestas vertidas están
conformes, de no ser así, el encuestador hará las preguntas necesarias para aclarar las dudas u omisiones. El encuestador
irá acompañado siempre por el responsable del área de limpieza.
Además de la encuesta se tomarán datos cualitativos como: recipientes de plástico generados en las salas, utilización de
equipos de protección, ubicar en el plano del hospital los lugares de almacenamiento intermedio, relación de todos los
tipos de servicios con los que cuenta el hospital y su ubicación en un mapa del mismo, relación del personal responsable
de limpieza, por áreas y por turnos.
Desarrollo de la caracterización de los residuos sólidos
Se efectuará la caracterización de los residuos, así como datos de generación, tal como se ha señalado en temas anteriores.
Podremos apreciar cambios cualitativos en la composición y también cambios en la cantidad, debiendo reducirse la
generación de residuos biocontaminados.
Preparación de lista de recursos necesarios
Para realizar el diagnóstico de evaluación se requieren recursos humanos y materiales, así como apoyo logístico y de
administración (por ejemplo, información para ubicarse dentro del hospital).
- Recursos humanos. Se requiere de un coordinador, tres personas integrantes del equipo técnico y tres personas del
personal de limpieza (mínimo).
- Recursos materiales. Dos balanzas de pie (de 50 y de 200 kgs), bolsas de plástico de 35 lts. (45) y de 75 lts. (75),
regla de madera de 1.0 m., recipientes de plástico rígido de 100 y 50 lts., jabón antiséptico, equipo de protección
personal (guardapolvo, guantes, mascarillas, botas). Este material se ha cuantificado para un hospital promedio de
200 camas. Para hacer la caracterización será necesario contar con bandejas de aluminio (15), y balanzas de 1 ó 5 kgs.

HOSPITALARIOS"
106
Preparación de la lista de actividades-cronograma
Se llevarán a cabo las siguientes actividades:
a) Realizar reuniones de coordinación con las autoridades del hospital y con el responsable del área de servicios
generales con la finalidad de conocer la organización del sistema.
b) Llenar la encuesta.
c) Verificar el plano del hospital con las instalaciones actuales, los cambios se indicarán en el plano.
d) Identificar los puntos de generación, y puntos de almacenamiento. Esta identificación se hará conociendo la relación
de los servicios del hospital, indicando también las características de los residuos que se encuentren en cada fuente
de generación.
e) Preparar y ejecutar los estudios de caracterización, generación o análisis de los residuos sólidos.
f) Reconocer el procedimiento de almacenamiento primario, recolección y transporte de los residuos en el interior del
hospital.
g) Evaluar los procedimientos para situaciones de emergencia.
h) Elaborar el reporte de evaluación técnica, para compararlo con la línea base establecida inicialmente.
440
MINISTERIO DE SALUD
Publicaciones 98-99
SERIE: DOCUMENTOS DE GESTIÓN

Gestión de la Capacitación en las Organizaciones, Conceptos básicos.
MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Junio 1998. 72 pp.
Compilación de artículos sobre el tema de la capacitación en las organizaciones.
Asistencia Técnica en Sistemas Administrativos.
MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Julio 1998. 112 pp.
Experiencia del Programa de Asistencia Técnica aplicado a los sistemas administrativos de personal, logística,
tesorería y contabilidad, en 27 Regiones y Subregiones de Salud, durante los meses de setiembre de 1995 a enero
de 1996.
SERIE: MÓDULOS DE GESTIÓN

1. Módulo Plan Operativo Institucional
MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Setiembre 1998. 429 pp.
Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicios de Salud», orientado a
contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de los niveles directivos de establecimientos y servicios
de salud, fortaleciendo especialmente su capacidad para formular un Plan Operativo Institucional con enfoque
estratégico. El módulo está basado en una metodología de autoaprendizaje.
2. Módulo Gestión Logística
Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicioss de Salud», orientado
a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de los niveles directivos de establecimientos y
servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para realizar una gestión logística eficiente.
3. Módulo Gestión Financiera
Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicios de Salud», orientado a
contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de los niveles directivos de establecimientos y servicios
de salud, fortaleciendo su capacidad para realizar una gestión financiera eficiente.
4. Módulo Supervisión, Monitoreo y Evaluación
MINSA, PFSS, Área de Capacitación y Apoyo a la Gestión. Lima. Noviembre 1998. 380 pp.
Este módulo forma parte del «Curso de Gestión en Redes de Establecimientos y Servicios de Salud», y está
orientado a contribuir al desarrollo de la capacidad de gestión interna de los niveles directivos de establecimien-
tos y servicios de salud, fortaleciendo su capacidad para realizar una adecuada gestión de supervisión, monitoreo
y evaluación.
SERIE: INFORMES TÉCNICOS
1. Diagnóstico del Sistema de Mantenimiento
MINSA, PFSS, Subcomponente de Sistemas Operativos. Lima. Octubre 1998. 128 pp.
Esta publicación reseña las líneas principales del Diagnóstico del Sistema de Mantenimiento elaborado para el
MINSA por la Asociación Consultora CESEL S.A. - EMEX S.A. - INTERSALUS S.A.
2. Diagnóstico de los Sistemas de Logística
MINSA, PFSS, Subcomponente de Sistemas Operativos. Lima. Enero 1999. 100 pp.
Esta publicación sintetiza los aspectos más importantes del Diagnóstico de los Sistemas de Logística elabora-
do para el MINSA por la Firma Consultora SANIPLAN.
SERIE: DOCUMENTOS TÉCNICOS

1. Tecnologías de Tratamiento de Residuos Sólidos de Establecimientos de Salud
MINSA, PFSS, Área de Residuos Sólidos Hospitalarios. Lima. Enero 1999. 64 pp.
Este documento resume el Enfoque de las Tecnologías de Tratamiento de Residuos Sólidos de Establecimientos
de Salud, que será de gran utilidad para los directivos de los establecimientos de salud, permitirá identificar,
seleccionar y organizar sistemas de tratamiento de desechos sólidos generados en los establecimientos de salud
del país.
2. Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios
MINSA, PFSS, Área de Residuos Sólidos Hospitalarios. Lima. Enero 1999. 440 pp.
El presente documento, Módulo de Capacitación “Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios”, desarrolla
las áreas en las que es necesario intervenir para reorientar el comportamiento de la organización hospitalaria
para lograr la Seguridad Sanitaria Hospitalaria, entendida como el incremento de la calidad del servicio ofreci-
do a través del mejoramiento de las condiciones de salubridad, controlando los riesgos sanitarios, ambientales
y ocupacionales asociados a los residuos.

Residuos hospitalariosMINSA

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www.minsa.gob.

PROGR AMA DE FORT

Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco

Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud

Dr. Ricardo Corcuera Rodríguez

Ing. Fernando Ferrero Pavía

Ing. Percy Irribarren Ibáñez

Cuidado de edición: Eduardo Arenas Silvera

1. Módulo: Sistema Hospitalario y de Gestión ------------------------------ 9

2. Módulo: Infecciones Intrahospitalarias ----------------------------------- 141

3. Módulo: Bioseguridad ----------------------------------------------- 255

4. Módulo: Residuos Sólidos Hospitalarios --------------------------------- 335

Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios 3

El presente documento, Módulo de Capacitación “Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios”,

Dr. Augusto Meloni Navarro

Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios 5

Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios 7

1. Ayudas de clase ............................................................ 3

3. Material de lectura ............................................................ 39

- Lectura Nº 1: KAST, Freemont F. y ROSENZWEIG, James

- Lectura Nº 2: FLORES GARCÍA RADA, Javier

- Lectura Nº 3: KAST, Freemont F. y ROSENZWEIG, James

- Lectura Nº 4: "Reingeniería y quehacer público" ......................... 90 - 91

- Lectura Nº 5: INSTITUTO NACIONAL DE SEGURIDAD

- Lectura Nº 6: "Calidad Q90S de 3M para mejorar

- Lectura Nº 7: RUIZ ALVAREZ, Rafael

Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios 9

Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios 11

1.1. El enfoque de sistemas de la causalidad lineal a la causalidad

1.2. Los sistemas organizacionales y los subsistemas. Hacia una visión

1.3. El hospital como sistema organizacional.

1.5. Identificación de procesos.

1.6. Éxito en la gestión de salud y seguridad.

1.7. Gestión de residuos sólidos hospitalarios.

Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios 13

"TODO UN SISTEMA QUE SOBREVIVE DEBE OFRECER ALGÚN

PUNTOS DE VISTA DE CONTINGENCIA

- CONCEPTOS DE SISTEMAS COMO MEDIO PARA LA

- CONTINGENCIA ESPECIFICIDAD DEL MEDIO AMBIENTE Y DE

- CONTINGENCIA COMO "PUNTO MEDIO".

Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios 15

PUNTOS DE VISTA DE CONTINGENCIA

- Responder a las situaciones que se presenta al ofrecer lineamientos

- Los conceptos de sistemas y los puntos de vista de contingencias no ofre-

- SUBSISTEMA DE METAS Y VALORES

Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios 17

SUBSISTEMA DE METAS Y VALORES

- LAS METAS Y OBJETIVOS.

- FACTORES AMBIENTALES QUE DETERMINAN LOS

- LA TECNOLOGÍA COMO APLICACIÓN DEL

- LA ORGANIZACIÓN, CREACIÓN Y APLICACIÓN DE

- CLASIFICACIÓN BASADA EN LA COMPLEJIDAD Y LA

- EFECTOS DEL SUBSISTEMA TÉCNICO EN LOS OTROS

Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios 19

- ORGANIZACIÓN FORMAL E INFORMAL

- PERSPECTIVA Y ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL

- CONCEPTOS TRADICIONALES DE LA ESTRUCTURA

- ESTRUCTURA: VINCULACIÓN ENTRE MEDIO AMBIENTE

- EVOLUCIÓN DE LOS DISEÑOS ESTRUCTURALES

- IMPACTO DEL MEDIO AMBIENTE

Administración de Residuos Sólidos Hospitalarios 21

- EL ADMINISTRADOR COMO CENTRO NERVIOSO.

- El Estado es "... puro servicio", ideas tradicionales, así sean: