Zero Bone Loss Concepts

Автор
Томас Линкевичус
Соавторы
Альгирдас Пуишис
Роландас Андрияускас

Содержание
Предисловие
ЧАСТЬ 1: Хирургические концепции
1. Хирургические факторы для обеспечения стабильности кости
альвеолярного гребня.
2. Факторы конструкции имплантов
3. Глубина установки имплантов
4. Толщина вертикальных мягких тканей
5. Субкрестальная установка имплантов
6. Уплощение альвеолярного гребня
7. Tent-pole техника
8. Вертикальная аугментация мягких тканей
9. Прикрепленные ткани вокруг имплантов
10. Практические рекомендации к установке имплантов
Предисловие к Концепции нулевой убыли костной ткани

Я начну с первых вопросов, которые я задаю во время курсов и лекций: Есть ли убыль
альеволярной кости вокруг имплантов, которые вы устанавливаете, и на которых вы
протезируете? Вы здесь потому что хотите понять, почему это происходит? Большинство людей
отвечает на это утвердительно, многие из их имплантов имеют ту или иную степень убыли
костной ткани. Это важная проблема, с которой можно столкнуться в любой практике. Однако,
потеря кости не должна происходить обязательно. С этой мыслью я создал концепцию нулевой
убыли костной ткани: протоколы для достижения статуса отсутствия убыли кости.

Нулевая убыль кости достижима не только в течение месяцев после протезирования, но через
годы после завершения лечения. Fig 1 демонстрирует необычный случай с результатом, к
которому мы постоянно стремимся. Неминуемые вопросы: Почему этот случай настолько
успешный? Что мы можем сделать для достижения таких выдающихся результатов?

На эти вопросы я надеюсь ответить в этой книге, используя идеи, взятые из двух миров:
клинической практики и научных исследований. Однако, каждый из них, взятый в отдельности,
имеет свои несовершенства.

Клиническая практика
Есть много книг, показывающих очень успешные клинические результаты, но они часто
основываются на опыте автора. Результаты великолепны, но так как их публикует один клиницист,
это не значит, что у читателей будут те же исходы. Неудачный ответ на это в известной фразе: «Это
работает в моих руках». Читатели могут пытаться имитировать результаты более чем неприятных
исходов, из-за чего станут неуверенными в своих возможностях. Обычно, такие читатели или
участники курсов могут винить себя, сомневаясь в своих способностях проводить современное
лечение. Существует новый термин подиумная стоматология, который означает что клиницисты
представляют только свои положительные результаты, а не полную картину, включающую
осложнения.

Научные исследования
Иногда трудно серьезно воспринимать науку в условиях клиники, потому что она кажется
слишком удаленной и даже скучной. Но имплантология, основанная на доказательствах – это
идеальная ситуация, но редко достижимая, так как клинические исследования очень трудно
проводить правильно и непредвзято. Другой трудностью являются этические правила, которые
ужесточаются, и пациенты все чаще и чаще неохотно принимают участия в клинических
исследованиях. Эти факторы усложнили получение одобрения от этических комитетов на
проведение исследований. В результате, ситуация такова, что научный и клинический миры
теряют доверие друг к другу, что является худшим исходом. Поэтому, настоящий успех
достигается, когда проводимое лечение основывается на клинических доказательствах с
подходящими логическими и техническими навыками.
Сочетание науки и клинической практики
Цель этой книги – совместить эти два мира: научный и клинический, в один. Это даст клиницистам
то, что им нужно: клинические процедуры, поддерживаемые основательными клиническими
данными. Это было идеей для создания концепции нулевой убыли костной ткани.

Однажды со мной поспорил коллега о том, что невозможно не иметь убыли кости вокруг
имплантов. Конечно, я согласился, но объяснил, что мы должны стараться двигаться в этом
направлении. Мы делаем большой прогресс, так как одно из наших исследований
продемонстрировало всего лишь 0.1 мм потери костной ткани – почти ноль!

Я по-настоящему верю, что возможно добиться стабильности кости разными имплантными

системами, интерфейсами, соединениями имплант-абатмент и вариантами протезирования (Fig
2). Это возможно даже без переключения платформ. Однако, клиницисты должны понимать
хирургические и протетические аспекты, так же как биологические и механические принципы
имплантологического лечения, чтобы добиться успеха. Наблюдались успешные и неуспешные
случаи с одной имплантной системой (Fig 3). Это выделяет тот факт, что конструкция импланта не
единственный фактор, задействованный в достижении стабильности костной ткани.

Хоть и возможно достигнуть нулевой убыли кости с любой имплантной системой, некоторые
системы, в отличие от других, требуют больше работы и знаний для достижения этой цели.
Клиницист может быть хорошо знаком с выбранной имплантной системой, с ее достоинствами и
недостатками. Это путь к успеху (Fig 4).

Исход имплантологического лечения зависит от стабильности альвеолярной кости, это ключевой

фактор, определяющий будет лечение успешным или провальным. Следовательно, каждая
техника и идея в этой книге направлена на сохранение кости интактной. Целью является не
определение самых важных факторов, влияющих на стабильность кости, а скорее обсуждение
того, как много факторов работают друг с другом и как это совместное действие влияет на костную
стабильность.

Все техники и идеи, представленные в этой книге, подкреплены научными исследованиями,

подавляющее большинство которых были клиническими исследованиями. Моя команда и я
опубликовали более 20 статей во многих престижных стоматологических журналах, включая The
International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, Clinical Oral Implants Research и International
Journal of Periodontics and restorative Dentistry (Table 1). Клинические и лабораторные процедуры,
которым мы следуем и которые рекомендуем нашим читателям основаны на научных
доказательствах. А не на основании нашего собственного клинического опыта, наши протоколы
научно обоснованы. Этот брак науки и практики делает эту книгу и ее концепции
исключительными. Другой исключительный факт о всех случаях, обсуждаемых в этой книге, в том,
что все клинические и in vitro исследования были проведены в области частной практики.
Клинические исследования обычно проводят в университетах, но моя команда разработала
специальную систему, в которой частная практика объединяется с университетами под строгим
руководством, чтобы внести научный вклад в области имплантологической стоматологии.

Для меня очень важно, чтобы эта книга не основана только на клинических изысканиях и отчетах
об отдельных случаях, но главным образом на контролируемых клинических испытаниях и
хорошо спроектированных исследованиях in vitro.
Опираться только на отчеты о случаях может быть опасно. Например, в отчетах использование
рабердама предлагается, как безопасный способ уменьшения остатков цемента, однако в
контролируемых исследованиях продемонстрированы полностью противоположные результаты.
В 2011 году мы создали и опубликовали простую и надежную технику для определения остатков
цемента после цементировки. Эта техника включает цементирование коронки с отверстием на
окклюзионной поверхности, закрытое композитом для предотвращения выхода цемента во время
цементировки, но позволяющее снять коронку вместе с абатментом. При использовании этой
техники мы определили, что рабердам не способен предотвратить образование остатков цемента
(Fig 5).
Это выделяет тот факт, что отчеты субъективны и отражают мнения авторов. Это необходимо
помнить при посещении курсов, прослушивании лекций или чтении книг. Уровень доказательств
важен, он разнится от исследований in vitro до рандомизированных клинических испытаний (Fig
6). Исследования на животных и in vitro занимает самое низкое место на лестнице доказательств,
и следовательно, не могут быть непосредственно перенесены в клиническую практику. Конечно,
некоторые эксперименты могут быть проведены только на животных, но мы не должны забывать,
что у собак заживление происходить вплоть до 8 раз быстрее, чем у людей. Поэтому, результаты
исследований на собаках могут быть интерпретированы как случаи с идеальными варианты
развития. Однако, мы часто видим, что животные исследования часто подкрепляют клинические
протоколы, что неправильно. Исследования in vivo должны быть использованы только как
руководство перед проведением клинических испытаний. Например, подумайте о
фармакологической индустрии. Будете ли вы использовать препарат, протестированный только на
животных, без клинической проверки? Ответ, конечно, отрицательный, поэтому не следует
забывать об иерархии доказательств. Отчеты о случаях так же имеют свое место в иерархии.
Простой отчет о случае может оказаться более важным, чем серьезное исследование на
животных, но мы не можем основывать клиническую стратегию только на единичных клинических
случаях. Следовательно, важно сохранять доказательства в равновесии, и отчеты смогут
послужить первым кирпичиком в построении научного обоснования любой идеи.

Подводя итог, следует сказать, что идея это книги в уравновешивании научных доказательств и
обоснованной клинической логики для обеспечения лучшего исхода для пациента.

Структура книги
Эта книга состоит из двух крупных частей: хирургической и протетической. Эта структура
имитирует настоящее клиническое лечение, так сначала проводится установка импланта, за
которой следует протезирование. Хирургическая часть ответственна за развитие костной
стабильности и включает различные факторы, такие как толщины вертикальных мягких тканей,
уровень установки имплантов, позиционирование полированной шейки и формы соединения
импланта с абатментом. Однако, превосходные хирургические результаты не продержатся долго,
если проведено плохое протезирование. Следовательно, так же представлены протетические
концепции, которые сохранят стабильность альвеолярной кости вокруг имплантов.

Ссылки
ЧАСТЬ 1
ХИРУРГИЧЕСКИЕ КОНЦЕПТЫ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ
СТАБИЛЬНОСТИ КОСТИ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ГРЕБНЯ

Потеря кости альвеолярного гребня

Нельзя переоценить важность стабильности костной ткани вокруг имплантов как показателя
успешности и продолжительности лечения. Радиограмма – это основной критерий качества
проведенного лечения. Радиограммы на Fig 1-1 демонстрируют идеальное лечение – высокое
качество лечения очевидно, должно быть оно было достигнуто путем хороших решений
специалиста. Стабильная кость с ремоделингом до 0.2 мм в год оценивается врачами, как
критерий успешного долгосрочного имплантологического лечения при отсутствии кровотечения
при зондировании и глубине зондирования не более, чем 5-7 мм. Напротив, отсутствие
стабильной кости может вызывать проблемы, оставляя врача неуверенным в стабильности
импланта в дальнейшем (Фото 1-2).

Потеря кости сопровождала имплантологическое лечение так долго, что уже стала нормой и была
проклассифицирована на разные типы. Например, ранняя убыль кости гребней определяется как
костная резорбция вокруг шейки импланта с момента установки до 1 года после нагрузки.
Считается, что это определение основано на критериях успешности имплантации, предложенных
Альбректсоном в 1986 году, согласно которым – 1.5 мм потери костной ткани в рамках первого
года нагрузки может считаться успехом, если дальнейшая потеря кости не превышает 0.2 мм
ежегодно.
Это понятие было разработано, исходя из наблюдений за первыми из имплантов Бранемарка.
Однако, импланты, используемые в современной стоматологии, имеют более совершенные
конструкции и материалы, благодаря чему повышается стабильность костной ткани и успешность
лечения. Поэтому некоторые последние исследования подвергают сомнению признанные
критерии лечения, утверждая, что с новыми имплантами возможно добиться меньших объемов
потери костной ткани после 1 года функции. Сообщается, что при использовании имплантов с
микробороздками в области шейки и абатментов с конической формой соединения можно
ожидать убыль ткани от 0.33 до 0.56 мм в первые 12 месяцев нагрузки.

В стоматологической литературе встречаются следующие описания ранней убыли костной ткани:

«блюдцеобразная», «кратерообразная» или «канавкобразная», они отражают типичную форму
костного гребня на рентгенограмме. Исторически сложилось, что такой тип потери ткани
считается естественным и неизбежным результатом биологического ремоделинга и разницы в
плотности кости. Предполагалось, что причинный фактор – это окклюзионная травма. Однако,
если жевательная нагрузка вызывает постоянную перегрузку в пришеечной области импланта, то
неясно, почему потеря костной ткани снижается через какое-то время, вместо того чтобы
продолжаться до полной дестабилизации. В объяснение этого феномена существует
предположение, что кость в начальный период нагружения менее плотная и больше подвержена
стрессу, при этом возникает черзмерная нагрузка, приводящая к резорбции. Однако, в первый
год нагружения кость созревает и становится плотнее, поэтому жевательная нагрузка, изначально
вызывавшая потерю костной ткани, уже недостаточно велика, чтобы привести к дальнейшей
резорбции кости. И все же, не смотря на постоянные инновации и развитие новых эффективных
методик и материалов, врачи до сих пор сталкиваются с проблемой убыли костной ткани.
Автор считает, что старые стандарты имплантологии, согласно которым потеря в 1 мм костной
ткани считается нормальной, не должны считаться действительными. Фактически, кость может
проявлять различные реакции на присутствие имплантов, такие как:

• Нулевая потеря костной ткани

• Стабильный ремоделинг
• Продолжающаяся потеря костной ткани
• Костная деминерализация и реминерализация
• Кортикализация
• Рост костной ткани

Нулевая потеря костной ткани

Нулевая потеря костной ткани (термин предложен автором) или стабильная кость, это
состояние, при котором уровень костной ткани не снижается и не утрачивается что бы ни
случилось. Термин был выбран вместо эквивалентного выражения «отсутствие потери костной
ткани», чтобы обозначить перед врачами цель, к которой нужно стремиться.
Стабильный ремоделинг

Понятие стабильный ремоделинг означает наличие убыли некоторого объема костной ткани,
которая прекращается через какое-то время и больше не возобновляется. Он может быть вызван
биологическими и механическими факторами. Импланты, при установке которых возник такой тип
костной реакции, в основном стабильны, потеря кости не угрожает функции импланта (Fig 1-4).
Однако, и такой реакции при возможности лучше избегать, особенно принимая во внимание то,
что стабильная потеря костной ткани может быть непрерывной на протяжении некоторого
времени, приводя как образованию анаэробной среды среды, с которой будет тяжело справиться.
Если у пациента неожиданно появляется периодонтальная инфекция или снижается способность к
проведению гигиены полости рта, имплант со стабильным ремоделингом более восприимчив к
дальнейшей резорбции кости, чем пациент с нулевой потерей костной ткани. Другими словами,
кость вокруг имплантов со стабильным ремоделингом более предрасположена к неожиданной
резорбции в будущем. Такая резорбция не может быть ограничена без вмешательства и поэтому
ставит под угрозу конечный исход лечения. Если же удалось осуществить лечение с нулевой
потерей костной ткани, то при этом риск развития перимплантита минимальный.

Прогрессирующая потеря костной ткани

Если стабильный ремоделинг переходит в непрерывную потерю кости, то возникает понятие

прогрессирующей потери костной ткани – опасного состояния гребенной кости, которое влияет
на функциональный и эстетический исходы лечения. Невозможно предсказать остановится или
продолжится стабильный ремоделинг, но если потеря костной ткани не остановилась, это может
привести к большим проблемам, в том числе периимплантиту или даже потере импланта (Fig 1-5).

Деминерализация и реминерализация кости.

Кость альвеолярного гребня может вести себя по разному на разных стадиях заживления и
развития, и в некоторых ситуациях может происходить ее реминерализация или
деминерализация (Fig 1-6). Кость может становится более или менее минерализованной через
какое-то время, так как минералы могут наполнять или покидать органический матрикс кости.
Точно неизвестно, почему это происходит. Поэтому, под потерей кости не всегда понимается
настоящая резорбция костной ткани. Иногда она может происходить деминерализация костного
матрикса, которая определяется как убыль ткани. Метод, использовавшийся для определения
потери костной ткани, это двухосевая рентгенография, на котором деминерализованная кость
выглядит как резорбированная. С этим схожи случаи жевательной травмы вокруг зубов с
дальнейшим расширением периодонтальной связки, потому что они могут выглядеть как убыль
костной ткани на костном гребне. Однако, когда травмирующий фактор исчезает,
периодонтальная щель возвращается к своим нормальным размерам.

Это можно сравнить с реминерализацией альвеолярной кости вокруг зуба, представленной

Розлингом. Он показал, что регенерация кости в пародонтальных карманах возникает у тех
пациентов, которые поддерживают оптимальный уровень гигиены полости рта. Когда инфекция и
раздражители исчезают, органическая матрица кости реминерализуется. Это так же может
случаться вокруг имплантов без переключения платформы. Клинические наблюдения
показывают, что если по окончании этапа протезирования при лечении ткани не повреждены, то
созданы благоприятные условия для реминерализации кости.
Кортикализация

Кортикализация - это процесс, при котором кортикальная пластинка минерализуется и

уплотняется. На радиограммах Fig 1-7 видно, что кортикальная пластинка становится более белой
и утолщается через некоторое время после нагружения. Причина этого явления до конца
неизвестна, но было предложено одно объяснение – Закон Фроста, согласно которому такая
небольшая перегрузка кости вызывает увеличение ее массы. Этот процесс аналогичен
вертикальному росту кости, но он проявляется в зонах усиления и увеличения минерализации
только кортикальной пластинки. Так же этот процесс имеет место при удалении кортикальной
пластинки и установке импланта четко в трабекулярную кость. Этот процесс не несет никакой
угрозы интеграции импланта; некоторые говорят, что это даже благоприятно, так как
трабекулярная кость имеет лучшее кровоснабжение, и когда внешняя часть трабекулярной кости
минерализуется, происходит и кортикализация.

Рост кости

На сегодняшний день нет клинических исследований, представляющих предсказуемый процесс

роста костной ткани после установки импланта и протезирования. Однако, гипотетически,
постоянная нагрузка на имплант стимулирует рост кости в ответ на давление передаваемое от
импланта кости. Имплант подвижен в кости, вплоть до 10 пм, эти микродвижения стимулируют
кость, и возможно вызовут ее рост. Вертикальный рост может быть вызван оссификацией
периоста или соединительной ткани, которая лежит прямо на поверхности кости (Fig 1-8).
Процессы костной реминерализации и роста кости вселяют надежду, показывая, что через
некоторое время ситуация может улучшиться даже в случаях с потерей костной ткани.

Важность стабильной костной ткани

Хотя некоторые врачи могут считать значимость костной стабильности очевидной, аргументы в ее
пользу все же стоит рассмотреть: Стабильность костной ткани гребней важна, потому что она
прежде всего гарантирует нормальную функцию импланта. Поэтому, постоянной задачей должно
быть предотвращение убыли кости. Как было упомянуто ранее - стабильность кости, окружающей
имплант, зависит от навыков и решений врача и при установке импланта, и при протезировании.

Литературные источники указывают, что ранняя потеря костной ткани гребней обычно не
угрожает остеоинтеграции импланта. Однако, в специфических случаях, например при наличии
тонкой кортикальной кости вокруг импланта, при использовании коротких имплантов или при
имплантации, где очень важна эстетика, наличие или отсутствие кости гребней может
значительно повлиять на приживление импланта и успешность лечения. Костная ткань играет
важную роль в обеспечении первичной и долгосрочной стабильности импланта. Первичная
стабильность это ключ к остеоинтеграции, так как описано и доказано, что она обеспечивает
переход ко вторичной стабильности, которая в свою очередь характеризуется биологическим
сцеплением кости и поверхности импланта. Когда произведено протезирование и имплант введен
в функцию, наличие адекватного объема кости гребня так же является одним из главных факторов
закрепления успеха. Достаточное количество исследований анализа конечных элементов
показало, что когда аксиальные и латеральные физиологические силы прилагаются к импланту, в
кортикальной кости возникают напряжения высокой степени.

Хотя врачи должны стремиться к стабильности кости во всех случаях, существуют два важных
варианта, при которых уровень кости должен быть стабильным настолько, насколько это
возможно: имплантация в эстетической зоне и имплантация короткими имплантами.

Импланты в эстетической зоне

Стабильность уровня слизистой вокруг импланта сильно зависит от высоты подлежащей кости. В
результате снижения высоты альвеолярного гребня происходит миграция уровня слизистой, что в
итоге оказывает влияние на эстетичность протезирования, особенно во фронтальном отделе. В
свою очередь, рецессия слизистой приводит к оголению края коронки, рецессии мягких тканей и
потере межзубного сосочка. Все это зависит от ширины кости, потому что при горизонтальной
резорбции гребня так же может снижаться высота кости (Fig 1-9).

Когда происходит вертикальная резорбция альвеолярного гребня, кость, меняясь, образует

круговой дефект вокруг импланта. Это приводит к изменению поверхностной кости в процессе
ремоделинга. При значительной ширине кости вокруг импланта формируется так называемый
кратер, но вестибулярная поверхностная стенка не изменяется. Однако, если альвеолярный
гребень узкий, то вестибулярная поверхностная стенка будет так же резорбирована.

Убыль кости альвеолярного гребня может влиять на положение медиального и дистального

межзубных сосочков, на уровень мягких тканей и их контуры. Это составляющие эстетики десны, с
помощью которых можно поднять общий эстетический результат лечения. При отсутствии данных
составляющих в случае резорбции костной ткани, протезирование не будет считаться эстетичным,
и пациент будет менее удовлетворен лечением. Многие авторы заявляют, что ретракция десны
вокруг коронок имплантов происходит в первый год функции, поэтому во фронтальном отделе
рекомендуется установка временных коронок хотя бы на период полугода.

Все вышесказанное подтверждает, что стабильность костной ткани была и до сих пор остается
ключом к хорошему эстетическому результату лечения. Однако, важно помнить, что для
достижения хорошей эстетики правильное трех-осевое позиционирование при установке
импланта важно не менее, чем костная стабильность.

Использование коротких имплантов

Вторым случаем, когда стабильность костной ткани особенно важна, является использование
коротких имплантов. Короткие импланты (импланты с длиной то 4 до 7.5 мм) имеют процент
приживления 98.3% после 5-10 лет и поэтому могут быть использованы для упрощения
имплантологического лечения в случаях со сниженной высотой альвеолярного гребня в задних
отделах. Короткие импланты обладают более широким диметром, чтобы компенсировать
недостающий объем поверхности.

Хотя короткие импланты не склонны приводить к большей убыли кости, чем импланты
стандартной длины, но склонны к потере большего процента костно-имплантного контакта (bone-
to-implant contact или BIC) в сравнении с имплантами нормальной длины, что может повлиять на
долгосрочные результаты лечения (Fig 1-10). Например, если 4 мм имплант потеряет 1.5 мм
костной ткани, это все равно будет отвечать выше приведенным критериям успешности лечения,
но имплант потеряет почти 50% своей интегрированной поверхности, и лечение будет считаться
провальным. Поэтому, хотя короткие импланты не склонны приводить к большей убыли костной
ткани, убыль кости для них более опасна, так как она приводит к большему снижению костно-
имплантного контакта (BIC).

Более того, даже если имплант не полностью отделяется от кости в прошлом примере,
соотношение коронки к импланту увеличивается более 2:1, что может привести к появлению
протетическим и костным осложнениям (Fig 1-11). Отношение коронки к импланту не так важно,
как отношение коронки к корню, но если оно превышает некоторые логичные величины, можно
ожидать механические осложнения (например, ослабление винта). В конечном счете, снижение
высоты альвеолярного гребня может привести к выламыванию импланта из кости. Это
классический пример того, как потеря альвеолярной кости может серьезно изменить отношение
коронки к импланту, создавая больший риск развития осложнений в сравнении с длинными
имплантами, которые легче переживают потерю костной ткани.
Факторы, вызывающие потерю кости альвеолярного гребня

С научной точки зрения важно понимать патогенетические механизмы потери костной ткани.
Предполагается много возможных объяснений феномена потери кости, включая ее перегрузку,
микрощель, полированную шейку импланта и другие. Однако, стабильность кости альвеолярного
гребня остается спорной темой. Обсуждение всех факторов, вызывающих потерю костной ткани,
превосходит масштабы этой книги. Вместо этого, лучше сконцентрироваться на факторах,
позволяющих достичь состояния нулевой потери костной ткани. Все факторы могут быть
разделены на следующие категории:

• Факторы, зависящие от врача

• Неправильная диагностика или нехватка диагностических факторов
• Факторы нулевой потери костной ткани

Факторы, зависящие от врача

Врачебные факторы или навыки важны, потому что если врачи не могут проводить манипуляции
правильно (неправильное позиционирование импланта, хирургическая травма, обнажение
импланта, малое расстояние между имплантами), то это будет приводить к потери кости (Box 1-1
и Fig 1-12). Даже в идеальной клинической ситуации, отсутствие контроля за всеми процессами
может привести к нежелательным последствиям. К счастью, обычно со временем потеря костной
ткани, вызванная действиями врача, уменьшается, так как врач становится более опытным.

Эта группа факторов включает профессиональность врача в использовании выбранной им

имплантной системы. Например, компрессия кости обычно происходит при использовании
имплантной системы в первый раз. Компрессия кости во время имплантологического лечения до
сих пор является одним из главных факторов ранней потери костной ткани. Дело в том, что при
вкручивании импланта при плотном типе кости (тип 1) может происходить нагрев кости, который
приведет к значительной потере кости.
Такую потерю костной ткани следует отличать от других типов резорбции, потому что она
наступает еще до прикрепления формирователя десны. Например, если имплант вкручен с
большим торком, вызывающим компрессию кости, костная ткани резорбируется после
имплантации, несмотря на то что имплант закрыт мягкими тканями. (Figs 1-13 и 1-14).

Факторы неправильной диагностики

Другая группа факторов, влияющих на стабильность костной ткани – факторы ошибочной

диагностики. Если пациенты имеют определенные заболевания, которые не разрешились или не
лечились, это может привести к костной резорбции вокруг имплантов. Несмотря на опытность
врача, настоящие заболевания пациента все равно приведут к нежелательным последствиям.
Эта группа факторов включает периодонтальный статус пациента, недостаточную ширину
альвеолярного гребня и нехватку прикрепленных мягких тканей (Fig 1-15). Например, необходимо
производить лечение периодонтита перед любой имплантацией. Если импланты установлены у
пациента с не вылеченным периодонтитом, произойдет ранняя или поздняя потеря кости из-за
присутствия инфекции (Fig 1-16).

Факторы нулевой потери костной ткани

Эта третья группа факторов появляется в идеальных клинических случаях. Эти факторы потери
костной ткани могут быть не совсем понятны врачам. Например, может быть идеальная
клиническая ситуация – достаточная высота и ширина костного гребня, 2 или более миллиметра
прикрепленной десны, правильное позиционирование импланта, но все равно происходит потеря
кости (Fig 1-17). Неприятно попасть в ситуацию, когда в первый осмотр после лечения
обнаруживается степень неудачи. Врач может объяснять пациенту, что кость часто адаптируется и
резорбция остановится, но это происходит не всегда. Были представлены случаи, в которых
первоначальный ремоделинг кости продолжался и приводил к потере импланта. Более желаемой
ситуацией было бы наблюдение бескомпромиссной стабильности кости, которая бы не создавала
бы малейшего повода для беспокойства и врача, и пациента. Желанный клинический случай
отображен на Fig 1-18. Как и в предыдущем случае, первоначальные условия идеальны для
развития стабильности кости: ширина кости более 7 мм, что обеспечивает не менее 1.5 мм кости
по сторонам от импланта в щечно-язычном отношении; адекватный объем прикрепленных мягких
тканей; имплант с переключением платформы и коническим соединением; и коронка,
удерживаемая винтом. В этом случае стабильность костной ткани превосходная! Но почему?

Две важные группы факторов, ответственных за потерю кости выделяются в этом отдельном
случае: факторы конструкции импланта - это (1) соединение импланта с абатментом с
микрощелью и (2) полированная шейка импланта. Биологические факторы – это (1) вертикальная
толщина мягких тканей и (2) прикрепленных тканей. Эти факторы являются темами следующих
глав в первой части этой книги.
Заключение

Самый важный посыл этой книги можно описать метафорой. Представьте корзину полную яблок.
Каждое яблоко представляет отдельный фактор, влияющий на стабильность костной ткани.
Задача исследований заключается в том, чтобы достать одно яблоко из корзины и изучить его в
отдельности, исключая другие факторы. Клинические исследования должны быть проведены
таким образом, чтобы каждый изучаемый фактор, каждое яблоко, были исследованы
максимально объективно. Сложность заключается в том, что после изучения яблоко необходимо
вернуть в корзину, это означает, что в реальности все факторы действуют одновременно.
Например, представим, что исследование подтвердило, что импланты с переключением
платформы лучше справляются с сохранением костной стабильности, чем импланты с
совпадающим соединением. Это не означает, что каждый имплант с переключением будет
приживаться лучше, чем имплант без переключения. Это не абсолютная догма, так как действуют
и другие факторы. Например, если нет прикрепленной неподвижной десны, кость скорее всего
резорбируется даже с переключением платформ.

Понятие нулевой потери костной ткани включает баланс всех этих факторов, и для этого нужно
понимание каждого отдельного фактора и того, как он взаимодействует с остальными.
Сильнейшая сторона этого многофакторного объяснения в том, что врачи смогут достигать успеха
 и понимать, почему они имели неудачи в прошлом. Понимание позволит врачам избежать
повторения тех же ошибок. Все допускают ошибки, но настоящая ошибка в том, чтобы осознанно
делать одну и ту же вещь и не исправлять ее.

Заметки
Потеря кости альвеолярного гребня это многофакторное явление, при котором не выделяется
отдельный важнейший фактор.

Важные факторы конструкции импланта включают в себя наличие или отсутствие полированной
шейки импланта и соединение импланта с абатментом.

Биологические факторы включают вертикальную толщину мягких тканей и прикрепленную десну.

ФАКТОРЫ КОНСТРУКЦИИ ИМПЛАНТОВ

Когда люди спрашивают, какой тип импланта лучше, на это всегда сложно ответить. Однако, понятно, что то
как имплант сделан определяет то, как он себя ведет, так же как и конструкция автомобиля определяет то,
как он едет. Существует много конструкционных факторов, которые могут влиять на выполнение имплантом
его функции. Например, виды резьбы импланта может повышать или снижать первичную стабильность, сплав
импланта может повышать или снижать способность импланта к остеоинтеграции, а форма и длина
соединительной части абатмента может сделать соединение имплант-абатмент более или менее
благоприятным для протезирования. Эта глава отдельно обозревает те факторы, которые имеют прямую
корреляцию со стабильностью кости после интеграции импланта.

Исследования определили две главные группы факторов конструкции имплантов, которые важны для
достижения нулевой потери костной ткани: (1) присутствие или отсутствие полированной шейки импланта и
(2) соединение имплант-абатмент или микрощель. Эти факторы были выбраны, как самые важные для
обеспечения приживления имплантов и стабильности кости, в ходе клинических исследований и постоянной
практики. Каждый двухэлементный имплант имеет эти составляющие, поэтому они имеют значение в каждом
клиническом случае. Это важно, так как понимание того, как эти факторы влияют на потерю кости или
костную стабильность, окажет влияние на выбор импланта.
Ознакомленность с имплантной системой

Стабильность костной ткани требует от врача понимания того, какой имплант будет использован. Половины
случаев, приведших к потери кости, могли бы иметь другой исход, если бы имплант был установлен
правильно. Для этого врач должен хорошо разбираться в имплантной системе. Например, если система имеет
переключение платформы, какова разница диаметров абатмента и платформы импланта? Согласно
исследованиям Канулло, она должна составлять не менее 0.4 мм. Если она меньше, то кость не будет
ограждена от попадания бактерий, что означает, что имплант будет работать как стандартный имплант,
несмотря на то, что он помечен и продается как имеющий переключение платформ. На рынке точно есть
импланты с таким несоответствием. В качестве другого примера: есть ли правило, как устанавливать bone-
level имплант (субгингивальный) без переключения платформ? Фраза bone-level означает, что он должен быть
установлен на уровне гребня, но тогда микрощель импланта будет находиться на уровне кости, что не очень
хорошо, ведь бактерии могут оставаться в импланте.

Таким образом, глубина установки каждого импланта строго зависит от его конструкционных факторов и
знаний специалиста, который его устанавливает. Различия в конструкции начинаются в шейки импланта и
соединения имплант-абатмент (Fig 2-1). Вопросы, которые следует задать: Влияют ли эти конструкции на
эффективность? Каково будет их влияние на костную стабильность на разных сроках лечения?

Полированная шейка
Полированная шейка импланта – это конкретный фактор в этиологии ранней потери костной ткани. Ранее
импланты изготавливались с полированной шейкой с целью уменьшить накопление налета в том случае, если
в результате потери кости имплант контактировал с полостью рта. Однако, клинические исследования
показали, что костная ткань вокруг имплантов с полированной шейкой имеет склонность к резорбции при
контакте с обработанной поверхностью. Хеммерле заявил, что при использовании имплантной системы ITI с
полированной шейкой уровень кости не сохраняется, даже несмотря на зенкование. Шин получил схожие
результаты, подводя итог, что импланты с шероховатыми шейками приводят к меньшей потери кости в
сравнении с полированными шейками (Fig 2-2). Хэнги доказал, что импланты с более коротким гладким
коронковым перешейком могут снизить риск оголения края импланта в эстетических зонах, так как эти
импланты не приводят к лишней резорбции. Эти выводы были подтверждены последними исследованиями
Пенарроча-Диаго, в которых потеря кости в период между 6 и 12 месяцами значительно отличалась при
сравнении двух групп, с относительно большей утратой костной ткани у имплантов с обработанными
шейками без микроканавок и с наружным креплением и меньшей у имплантов с шероховатой поверхностью,
микроканавками, внутренним соединением и переключением платформ.

Патогенез потери костной ткани, относящийся к использованию полированной шейки описан в статье
Вискотта и Белсера. Гипотетически, поверхности имплантов с машинной обработкой не могут эффективно
распределять жевательную нагрузку между костью и гладкой титановой поверхностью. Напротив, происходит
ограничение нагрузки на кость, что приводит к ее убыли. Иногда наблюдается, что кость нарастает на
погруженные импланты, это можно заметить на второй стадии хирургического лечения. Но после протезного
нагружения кость резорбируется до первого витка резьбы импланта. Таким образом, убыль костной ткани
при полированной шейке можно назвать резорбцией нефункциональной кости, так как резорбция возникает
без распределения нагрузки на кость. Однако, будет справедливо спросить, как нагрузка передавалась у
имплантов Бранемарка, ведь они были полностью полированными. Если полированный титан не передает
давление на кость и не стимулирует ее оставаться на месте, тогда почему эти импланты
остеоинтегрировались? Ответ в том, что хотя импланты были полированными (с машинной обработкой, если
быть точным), часть импланта, остающаяся в кости имела насечки, которые передавали нагрузку на кость.

Дальнейшее подтверждение убыли кости, связанной с полированными поверхностями было предоставлено

Юнгом, который продемонстрировал потерю костной ткани вокруг имплантов с трехмиллиметровыми
полированными шейками. В дополнение к этому исследования цельных имплантов, у которых отсутствует
микрощель, показали, что уровень кости устанавливается на границе гладкой и шероховатой поверхностей,
независимо от глубины установки. Итак, можно сделать вывод, что полированная шейка импланта – это
достоверный этиологический фактор в патогенезе снижения альвеолярного гребня (Figs 2-3 и Figs 2-4).
Это необязательно означает, что имплант будет утерян
вследствие резорбции кости вокруг полированной
шейки, но этой резорбции все равно следует избегать.
Более того, из имплантов, располагающихся на уровне
мягких тканей (tissue-level) и обычно имеющих
полированные поверхности высотой от 1.8 до 2.8 мм,
всего 1.5% привели к ранним неудачным исходам после
нагрузки, и еще 2% были потеряны в позднем периоде
при девятилетнем наблюдении. Вследствие этого,
рекомендуется устанавливать имплант таким образом,
чтобы полированная шейка была на уровне кости. Если
погрузить ее глубже, это вызовет резорбцию кости до
границы гладкой и шероховатой поверхностей, несмотря
на глубину установки импланта (Figs 2-5 – 2-7).

Подводя итог, следует сказать, что первый урок для

достижения нулевой убыли костной ткани – не
устанавливать импланты с полированными шейками
ниже уровня кости, потому что костная ткань в районе
шейке будет потеряна.
Микрощель
Хотя полированные шейки есть не у всех имплантов, все двухэлементные импланты имеют микрощель или
соединение на границе импланта и абатмента. Это критическая часть в конструкции импланта, играющая
важную роль в стабильности костной ткани. Некоторые предпочитают использовать одноэлементные
импланты, у которых нет микрощели. Так как в теории, у этих имплантов не должно быть убыли костной
ткани, из-за влияния микрощели. Однако, одноэлементные импланты не обладают меньшими показателями
убыли кости, и в их конструкции есть серьезный минус, так как закрепить коронки на них можно только
цементом. Более того, у всех одноэлементных имплантов есть поднутрение, которое препятствует удаление
излишек цемента после фиксации. Эта проблема детально разбирается в главе 12.

Микрощель часто ассоциируется со снижением альвеолярного гребня, и имеется во всех современных

имплантах, в силу того что двухэлементные импланты более удобны и универсальны в плане протезирования,
так как предоставляют врачу свободу в выборе протезов. Также, использование двухэлементных имплантов
позволяет корректировать хирургические ошибки в позиционировании и наклоне импланта. Поэтому,
соединение имплант-абатмент и его микрощель - неотъемлемые элементы современных имплантов.

Этот фактор в стабильности костной ткани вероятно является самым обсуждаемым в имплантологической
литературе. Существует большое количество исследований на животных и клинических результатов, которые
анализируют эффект микрощели на кость, подтверждающих большой научный и клинический интерес в этом
вопросе. Какая связь между соединением имплант-абатмент и стабильностью кости? Чтобы ответить на этот
вопрос, нужно рассмотреть микрощель с двух точек зрения: как источник бактериальной контаминации и как
источник микродвижений (Fig 2-8).

Бактериальная контаминация
Как бактерии попадают в имплант, если импланты выпускают стерильными? Двухэлементные импланты
неотвратимо имеют внутреннее загрязнение, и есть несколько возможностей для развития этого загрязнения:
(1) во время установки импланта, (2) во время фазы протезирования, (3) во время ослабления и расшатывания
абатмента через период функционирования.

Было документировано, что импланты принимают загрязнение, возникающее во время установки импланта, с
маленькими каплями слюны или крови, попадающими внутрь импланта. Позднее загрязнение не может быть
убрано обычными чистящими процедурами. Рекомендуется чистить имплант или использовать
хлоргексидиновый гель после установки погружного импланта, когда прикручена его заглушка, либо после
установки формирователя десны у наружного импланта или при раскрытии погружного импланта (Fig 2-9).
 Размер микрощели
Важным фактором является размер микрощели.
Лабораторные эксперименты показали, что размер
микрощели может отличаться у разных систем
имплантов и абатментов. Кано отмечает, что
горизонтальная несостыковка имплант-абатментового
интерфейса может разниться от 75 до 103 мкм, в
зависимости от типа абатмента, при этом
вертикальная несостыковка меньше – от 0 до 11 мкм.
Дибарт обнаружил микрощель размером лишь 0.5
мкм в имплантной системе с конусным замком,
который считается “безбактериальным” соединением,
так как размер микроорганизмов больше 0.5 мкм.
Важность размера микрощели была доказана в
исследованиях in vitro, которые показали
микробиологическое загрязнение всей имплантной
системы из-за протекания имплант-абатментового
интерфейса. Так, микрощель может считаться
воротами, через которые бактерии могут выйти из
импланта.

Стабильность

Стабильность соединения имплант-абатмент – это

другой фактор, влияющий на бактериальное загрязнение. Потому что движения позволяют бактериям
перемещаться и нанести вред кости. Однако, движения сами по себе могут причинять ущерб кости.
Существуют разные виды соединений, включающие наружные, плоские и внутренние соединения, но
конические соединения обладают лучшей стабильностью. Всегда рекомендуется использование конического
соединения, но стабильность соединения еще более важна при установке импланта ниже уровня
кортикальной пластинки (субкрестально) (Figs 2-10 и 2-10).

Херманн провел исследование на тему имплант-абатментового соединения и этиологии ранней

маргинальной убыли костной ткани. В этом опыте на животных 60 имплантов были вкручены пяти собакам.
Двухэлементные импланты имели микрощели примерно равные 10, 50 и 100 мкм, и у одной группы
имплантов щели были заварены лазером, что предотвращало любые движения между имплантом и
абатментом. Другая группа имплантов имела те же размеры, но соединялась с абатментами через винты.
Результаты показали, что импланты с винтовым креплением вызвали значительную убыль костной ткани в
сравнении со сварными имплантами. Следовательно, был сделан вывод, что микродвижения между
имплантом и абатментом могут играть большую роль в убыли кости, чем размер микрощели.

В последующем эксперименте Кинг подтвердил выводы первоначального исследования, заявив, что

стабильность соединения имплант-абатмент очень важное свойство в предотвращении потери маргинальной
костной ткани. Нестабильность этого соединения оказывает двойное воздействие на костную ткань. Во-
первых, предполагается, что при воздействии окклюзионных сил на имплант с нестабильным соединением
абатмента возникает выкачивающий эффект, сохраняющий стабильный поток бактерий изнутри импланта в
околоимплантные ткани через микрощель. Такое действие способствует образованию воспалительного
клеточного инфильтрата, который составляет базу для резорбции костной ткани. Вторая теория утверждает,
что микродвижения абатмента сами по себе могут вызывать резорбцию альвеолярного гребня, находящего в
непосредственной близости.

Так, бактерии внутри импланта и микродвижения создают бактериальную утечку у интерфейса имплант-
абатмент. Эта утечка ответственна за образование воспалительного клеточного инфильтрата в мягких тканях,
прилегающих к микрощели, как описано во многих гистологических исследованиях на животных. Ерикссон
назвал это абатмент-инфильтрированной соединительной тканью, объяснив тем, что её образование
отражает реакцию пациента на бактериальную контаминацию внутренними элементами абатмента.

Образование инфильтрата является реакцией организма, направленной на защиту околоимплантной кости. В

серии экспериментов Херманн подтвердил, что установка соединения имплант-абатмент на уровне кости или
более апикально может вызывать значительную убыль маргинальной кости (Fig 2-12). Патогенез потери кости,
вызванной микрощелью был описан Броггини. Локализация скопления нейтрофилов рядом с имплантом
показывает, что хемотаксический фактор, образовавшийся внутри или возле микрощели двухэлементных
имплантов запускает и поддерживает деятельность клеток воспаления. Эти клетки активируют остеокласты,
которые могут привести к снижению альвеолярного гребня.

Эта гипотеза была подтверждена в последующем эксперименте, который показал способность имплантов,
размещенных более апикально, привлекать больше нейтрофилов и вызывать большее воспаление, и
соответственно, большую убыль кости. В большинстве случаев, было заключено, что кость может опускаться
плоть до 2 мм, чтобы держать подходящее расстояние от источника инфекции.

Расположение микрощели
Пиателли объявил об отсутствии костной резорбции, если микрощель располагается на 1-2 мм выше
альвеолярного гребня и убыли кости в 2.1 мм при расположении микрощели на уровне альвеолярного
гребня. Однако, все вышеупомянутые исследования проводились на животных, а они занимают не очень
высокое место в иерархии доказательств (смотреть Предисловие). Клинические исследования подтвердили,
что импланты с микрощелью, не имеющие стабильного соединения имплант-абатмент, приведут к потере
кости, если будут установлены на ее уровне. Линкевичус провел контролируемое клиническое исследование,
в котором два импланта с совпадающим имплант-абатментовым соединением были установлены рядом друг
с другом. Тестовый имплант был помещен на 2 мм выше гребня (супракрестально), а контрольный имплант
был установлен на уровне гребня. Установка импланта на уровне кости это стандартный протокол,
рекомендуемый большинством производителей и исследований. Процедуры протезирования
металлокерамическими конструкциями начались после 2 месяцев заживления на нижней челюсти и 4
месяцев на верхней челюсти. Результаты показали, что после одного года функции контрольный имплант (с
микрощелью на уровне кости) испытал потерю кости в 1.68 мм (Fig 2-13). Если имплант установлен в кости
слишком глубоко, убыль костной ткани появится еще до 1 года наблюдения (Fig 2-14).

Супракрестальное расположение с совпадающим соединением

Рекомендуются два решения во избежание микрощелевой убыли гребня, они зависят от конструкции
имплантов. Во-первых, есть смысл для расположения импланта с совпадающим неконическим соединением
супракрестально (Fig 2-15). Тодескан предположил, что супракрестальное расположение имплантов
отодвигает микрощель от кости и уменьшает костную резорбцию. Линкевичус показал, что супракрестально
расположенные импланты при толстом биотипе тканей имеют 0.68 мм убыли костной ткани, что меньше, чем
те же импланты, размещенные на уровне кости. Фактически, клинический опыт показал стабильность кости
вокруг супракрестально расположенных имплантов после 10 лет наблюдения (Fig 2-16).

Однако, 0.68 мм – это все еще существенный объем резорбции. Одной возможной причиной этой потери
кости может быть то, что супракрестальное расположение импланта может вызывать оголение шершавой
поверхности импланта, которая должна быть погружена в кость. Есть существенный риск проникновения и
прикрепления налета на шершавой поверхности импланта, что может вызвать воспаление тканей и приведет
к убыли кости (Fig 2-17). По этой причине, при супракрестальном расположении у имплантов без
переключения платформ должна быть полированная шейка от 0.5 до 1 мм.

Переключение платформ

Самым важным конструкционным нововведением, выпущенным на рынок,

стало переключение платформ. Сторонники переключения платформ заявляют,
что этот элемент конструкции является самым важным фактором в
предотвращении убыли костной ткани, и что импланты с переключением
платформ не будут ее вызывать. Переключение платформ позволяет
передвинуть бактерии дальше от кости в горизонтальном направлении, ближе
к импланту (Figs 2-18 и 2-19). Эффект тот же, что и при супракрестальной
установке импланта в 1 мм над поверхностью кости – это изолирует
микрощель, но в этому случае изоляция микрощели производится в
горизонтальном направлении.

Идея переключения платформ заключается в использовании абатмента или

верхней части диаметром меньшим, чем у импланта на уровне платформы. В
результате такой конфигурации появляется круговая горизонтальная ступенька,
которая обеспечивает горизонтальное увеличение биологической ширины.
Обоснование переключения платформ в том, чтобы переместить микрощель
соединения имплант-
абатмент дальше от зоны
вертикального контакта
кости и импланта. В
сравнении с использованием
стандартного импланта с
совпадающими платформами, имплант с переключением платформ призван предотвратить или уменьшить
снижение альвеолярного гребня.

Многие клинические исследования показали положительный эффект переключения платформ на

стабильность кости альвеолярного гребня. Уменьшение потери костной ткани зависит от размера ступеньки
между имплантом и абатментом. В следующем исследовании, включающем 69 имплантов и 31 пациента,
Канулло получил убыль костной ткани 1.49 мм у имплантов с совпадающими абатментами, 0.99 мм у
имплантов с 0.2 мм ступенькой, 0.82 мм с 0.5 мм ступенькой и 0.56 мм с 0.85 мм ступенькой. Таким образом,
позитивный эффект на резорбцию кости через 33 месяца после имплантологической операции был
значительнее при большем размере ступеньки переключения платформ (Fig 2-20).

Информация из лабораторий, с животных и человеческих гистологических и клинических исследований

подтвердили важную роль микрощели в ремоделинге околоимплантной кости альвеолярного гребня. Вела-
Небот изучал стабильность костной ткани вокруг 30 имплантов с переключением платформ 0.45 и 0.5 мм
(тестовые) и 30 имплантов с обычным соединением (контрольные). Через год при рентгенографическом
исследовании обнаружилось, что убыль медиальной костной ткани составляет 2.53 мм для контрольной
группы и 0.76 мм для тестовой группы. Объем резорбции с дистальной стороны составил 2.56 мм для
контрольной группы и 0.77 м для тестовой группы. Авторы заключили, что импланты с переключением
платформ имели значительное уменьшение потери кости в сравнении с контрольной группой.

Микродвижения
Предотвращение попадания бактерий на кость – только один из факторов стабильности костной ткани.
Другим значительным фактором является уменьшение микродвижений. По логике, стабильное соединение
между имплантом и абатментом нужно чтобы уменьшить микродвижения, но как это достигается?
Простейшее решение в выборе лучшего типа соединения. Существуют разные типы соединения, в
зависимости от наклона и длины внутренней конической части импланта.

Общепринято, что чем меньше угол наклона, тем более стабильным и менее устойчивым к латеральным
движениям является соединение (Fig 2-10). Конусное соединение Морса имеет наклон в 2-4 градуса. Самые
известные бренды имплантов, использующие это преимущество являются Ankylos и Bicon, но другие системы
так же используют его. Второй тип конического соединения – это широкое коническое соединение с
наклоном от 5 до 20 градусов, которое используется в Straumann, Nobel, MIS и других фирмах. У третьей
группы наклон составляет более 20 градусов, которое фактически считается не коническим, а внутренним или
плоским соединением (Fig 2-21).
Знаменитое исследование Зипприха показало, что чем больше наклон, тем менее абатмент подвержен
движениям. Вдобавок к этому, оно указало на пользу конического соединения имплантов, утверждая, что
стабильность соединения – это самый важный фактор для отсутствия убыли костной ткани. Движения на
стыке между имплантом и абатментом создает выкачивающий эффект, выталкивающий бактерии наружу и
вызывающий потерю кости. В дополнение, сами движения вредны для кости, поэтому отрицательный эффект
удваивается. Когда движения сведены к минимуму, меньше бактерий покидают имплант, и развивается
меньшее воспаление. С другой стороны, крутое коническое соединение мешает установке соединенных
протезных конструкций, что является недостатком (смотрите главу 14).

Заключение
Механический подход к стабильности кости через конструкцию импланта показывает, что переключение
платформ и коническое соединение на стыке импланта и абатмента являются самыми важными факторами в
сохранении стабильности костной ткани. Конечно, нет сомнения в том, что эти факторы важны, но заявлять,
что механические факторы – это единственные релевантные факторы, означает не видеть всей картины.
Существует много доказательств стабильности кости, связанной с имплантами с совпадающими абатментами
и простым внутренним соединением.

Клинический случай на Figure 2-22 показывает, что механические факторы не являются единственными
важными факторами для костной стабильности.
В этом случае были использованы импланты с переключением платформ и коническим соединением Морсе,
которое считается очень стабильным, похожим на “холодную сварку”. Импланты были установлены в
идеальной клинической ситуации: широкий альвеолярный гребень, более 2 мм прикрепленной десны и
слегка супракрестальное положение импланта. Импланты Ankylos значительное переключение платформ, так
что эффект удержания бактерий от кости должен быть налицо. Коническое соединение Морса должно
ограничивать любые движения и предотвращать ремоделинг, благодаря размеру микрощели.
Рентгенограмма после установки имплантов показывает стабильную кость вокруг нагруженных имплантов.
Однако, костная резорбция развилась после 2 месяцев. Это показывает, что механические конструкционные
факторы не все, что имеет значение, потому что кость была потеряна, несмотря на идеальное соединение. В
дополнение, такую убыль нельзя списать на плохие анатомические условия, так как альвеолярный гребень
был очень широк. Поэтому, такую массивную потерю ткани нельзя объяснить, если считать механические
факторы единственно значимыми.

Так что было упущено в этом случае? Ответ – биология. В следующих главах обсуждаются эти скрытые
биологические факторы, такие как вертикальная толщина мягких тканей, и как они влияют на стабильность.
Например, случай на Fig 2-23 демонстрирует ситуацию с имплантами с переключением платформ и
коническим соединением. Имплант помещен на уровне кости в обеих ситуациях. Однако, у одного
наблюдается идеальная стабильность кости, в другом ее убыль. Вот почему важно рассматривать полную
клиническую картину.

Заметки
Полированная шейка импланта не остеоинтегрируется и вызовет убыль костной ткани, если расположена
ниже уровня кости.

Микрощель вредна для кости, из-за проницаемости для бактерий и микродвижений абатмента внутри
импланта.

Переключение платформ сдвигает микрощель внутрь в горизонтальном направлении, удерживая бактерии

дальше от кости.

Коническое соединение обеспечивает стабильность стыка имплант-абатмент, но эта стабильность сама по

себе не гарантирует отсутствие убыли кости.
Глава 3
ГЛУБИНА УСТАНОВКИ ИМПЛАНТА
Глубина установки импланта – важное понятие для достижения нулевой убыли кости. Существует
заблуждение, что все импланты могут быть установлены на одном уровне альвеолярного гребня.
Необходимо помнить, что глубина установки, зависит от конструкции импланта. На рынке представлены
несколько основных конструкций, включающих традиционные соединения (без переключения платформ),
импланты tissue-level (на уровне мягких тканей) и импланты без переключения платформ (Fig 3-1). Как
обсуждалось в главе 2, импланты tissue-level с полированной шейкой должны быть установлены выше
альвеолярного гребня, чтобы в кость погружалась только грубая шероховатая поверхность для
остеоинтеграции. С другой стороны, импланты bone-level (на уровне кости) обладают несколькими опциями
установки: (1) на уровне кости (крестально), (2) супракрестально или (3) субкрестально (Fig 3-2).
Bone-Level импланты без переключения платформ
Было показано, tissue-level импланты должны быть расположены супракрестально, чтобы держать
микрощель и полированную шейку дальше от кости. Однако, не так понятно, какая позиция является самой
подходящей для bone-level имплантов с совпадающим соединением. Если эти импланты расположены
крестально, то микрощель не изолирована от кости, и развивается убыль кости (Fig 3-3). Если они установлены
супракрестально, то часть грубой поверхности открывается мягким тканям. Существует поговорка: «Палка о
двух концах». Это означает, что при решении проблемы нужно быть осторожным, чтобы не создать другую
проблему, еще более сложную, чем первая. Хотя супракрестальное позиционирование импланта с
совпадающим соединением закрепляет правильное положение микрощели на безопасном расстоянии от
кости, оно может вызвать неожиданные проблемы с мягкими тканями, так как поверхность импланта остается
открытой мягким тканям. Грубая поверхность импланта предназначена для остеоинтеграции, и были
проведены исследования, показывающие, что оголенность грубой поверхности приводят к более высоким
рискам периимплантита. Некоторые из актуальных техник лечения периимплантита включают сглаживание
поверхности импланта. Некоторые исследования на животных показывают, что микрошершавость шейки
импланта создаст лучшее прикрепление мягких тканей, но клиническое доказательство пока не
представлено. С другой стороны, уже доказано, что полированный титан подходит для мягких тканей. Все это
поднимает вопрос, как bone-level импланты без переключения платформ должны производится.

В идеале, эти импланты должны иметь до 1 мм полированной шейки, которая должна возвышаться над
костью (Figs 3-4 – 3-6). В этом случае, будет изоляция микрощели над костью без оголения грубой
поверхности импланта. Как объяснялось ранее, поднятие микрощели над альвеолярным гребнем нужно для
того, чтобы отдалить бактерии от кости. Вдобавок к этому, если соединение имплант-абатмент над костью, то
стабильность этого соединения не так важна, как при положении соединения близко к кости. Поэтому,
возможно использование не конического соединения.

Если имплант без переключения платформ имеет очень тонкую (менее 0.5 мм) или неполированную шейку,
то позиционирование импланта супракрестально создает контакт мягких тканей с грубой поверхностью
импланта. Как упоминалось ранее, доказано, что слегка грубая поверхность (обработанная лазером или
микрообработанная) абатмента или шейки импланта может быть более благоприятна для прикрепления
соединительной ткани, но очень грубые поверхности, которые предназначены для формирования кости, не
должны располагаться супракрестально.

В конце концов, важно, чтобы полированная шейка имплантов без переключения платформ размещалась
полностью супракрестально, потому что полированные поверхности могут вызывать убыль кости, если они
помещены в нее. Если важна эстетика, то следует выбирать bone-level имплант с переключением платформ и
коническим соединением, а полированных имплантов следует избегать.

Bone-Level импланты с переключением платформ

Bone-Level импланты с переключением платформ теоретически могут быть установлены в кости на разных
уровнях (супракрестально, крестально, субкрестально; Fig 3-7). По логике, так как наличие переключения
платформ уменьшает убыль кости, оно позволяет устанавливать имплант крестально. Такая позиция
рекомендована большинством производителей имплантов, и поэтому может быть той позицией, которую
врачи автоматически считают лучшей. Приемлемо помещать имплант на костном уровне, но только если
соблюдаются некоторые критерии. А именно, вертикальная толщина мягких тканей должна быть не менее 3
мм. Однако, если биологические условия не идеальны, нужно рассматривать другие позиции импланта.
Другая возможность – это субкрестальная позиция импланта. Вообще, только пара имплантных систем
рекомендуют ставить их импланты субкрестально: Ankylos и Bicon. Есть одна проблема, касающаяся
субкрестальной установки, это помещение микрощели вглубь кости приведет к утечке бактерий, которая
может вызвать костную резорбцию. И действительно, не все импланты с переключением платформ можно
устанавливать субкрестально, как и с крестальным расположением, должны быть соблюдены критерии
(смотрите главу 5). Однако, в зависимости от системы, обычно безопасно устанавливать импланты
субкрестально, если они обладают переключением платформ и стабильным соединением имплант-абатмент.
Чем глубже имплант находится в кости, тем важнее становится стабильность соединения (смотрите главу 5).
Глубина более 3 мм не рекомендуется (Fig 3-8).

Импланты с переключением платформ не должны быть установлены супракрестально из-за контакта его
грубой поверхности с мягкими тканями. Эти импланты созданы для функционирования на уровне или ниже

уровня кости. Однако, иногда создается ситуация, когда часть поверхности импланта все же прилежит к
мягким тканям (Fig 3-9). Получается дилемма: Лучше всего покрыть поверхности импланта костным графтом,
оставить это как есть, или покрыть его мягкими тканями или лоскутом?
 Правило большого пальца означает, что костная аугментация не нужна, если все из следующих условий
соблюдены (Fig 3-10):

• Только одна часть импланта оголена. Обычно это щечная поверхность, так как частый вид костной резорбции
– это отсутствие кости с щечной стороны. Как правило, имплант должен быть окружен костью мезиодистально
и язычно.
• Оголена поверхность импланта до 1 мм. Если оголение больше, есть вероятность открытия импланта в
полость рта, что увеличит риск периимплантита.
• Толщина мягких тканей должна быть достаточной: вертикальная толщина не менее 3 мм,
кератинизированная, прикрепленная десна с щечной и язычной сторон не менее 4 мм и горизонтальная
толщина прикрепленной десны – 2 мм.

Если эти критерии соблюдены, необходимо будет перенести мягкотканный лоскут, чтобы предотвратить
попадание инфекции, но костная аугментация будет не нужна.
При коротких клинических коронках рядом стоящих зубов импланты должны быть установлены
субкрестально, чтобы избежать слишком крутого и широкого профиля прорезывания (Fig 3-11). Имплант с
переключением платформ – единственный вариант для установки субкрестально. Дополнительные
конструкционные особенности, необходимые для безопасной субкрестальной установки импланта,
обсуждаются в главе 5.

Tissue-Level импланты
Последний тип имплантов, который следует обсудить – это импланты на уровне мягких тканей. Такие
импланты характеризуются высотой их полированной шейки. Если полированная шейка импланта достигает
1.8 мм и более, то такой имплант называется tissue-level. У этих имплантов имеются свои правила установки.
Одна из особенностей это так называемая двойная микрощель. У них есть одна микрощель в соединении
имплант-абатмент, а другая находится на скошенной плоскости полированная шейки, где будет располагаться
край протеза (Fig 3-12). Некоторые могут спросить, чем это отличается от bone-level имплантов, если
микрощель оказывается над уровнем кости в обоих случаях. Но в случае tissue-level имплантов, контакт с
мягкими тканями располагается на полированной части и плотный охватывающий контакт мягких тканей и
импланта не нарушается при снятии формирователя десны. Однако, соединение на скошенной плоскости
имеет свои недостатки, что становится ясным при протезировании. Если имплант tissue-level установлен
слишком глубоко, может развиться убыль костной ткани, так как полированная шейка повлияет на кость, и
еще излишние мягкие ткани могут заходить на скошенное соединение во время винтовой фиксации или
цементирования коронки. Мягкие ткани могут даже помешать полной посадке коронок на абатмент и на скат
шейки импланта. Многие врачи не знают об этих сложностях. Решение кроется в правильном
позиционировании tissue-level имплантов правильно, чтобы держать полированную шейку вне кости. Таким
образом имеется три причины потери кости при неправильно установленных tissue-level имплантах: (1)
полированная шейка контактирует с костью, (2) сдавление кости, если расширенная шейка давит на кость, (3)
сложности протезирования, такие как остатки цемента и наслоение мягких тканей (Figs 3-13 и 3-14).
Материал протеза
Важно понимать, что выбор импланта (bone-level с переключением платформ, bone-level без переключения
платформ, tissue-level) так же зависит от материала протеза. Например, не имеет смысла использовать
циркониевые коронки, если выбран имплант tissue-level с полированной поверхностью 2.8 мм, потому что
мягкотканый контакт установлен на уровне импланта. В таком случае контакт между мягким тканями и
циркониевой коронкой будет мал или будет отсутствовать. Но цирконий все равно может быть использован в
таких случаях, так как он обладает другими свойствами, например меньшим накоплением налета, но если
цирконий выбран как лучший материал для реабилитации за его влияние на мягкие ткани, то он должен быть
использован с имплантами bone-level (Fig 3-15).

Импланты bone-level позволяют погружать протез глубоко в ткани и формировать соединение с

околоимплантными тканями. Это важный шаг, потому как выбор типа импланта обуславливает выбор
протезирования, так и протетический выбор влияет на стабильность околоимплантных тканей и благополучие
имплантной системы. Поэтому врачи должны знать разные имплантные системы, и то какие протезы
подходят к определенным имплантам. Использование bone-level имплантов без переключения платформ
приводит к ситуациям, когда часть тканей присоединяется к шейке импланта, которая должна быть 0.5 – 1 мм
в высоту, и часть тканей находится в контакте с протезом. Вот почему выбор материала для протезирования
на имплантах bone-level более важен, чем на имплантах tissue-level (Fig 3-16). Импланты bone-level с
переключением платформ имеют четкое преимущество в том, что они допускают больше свободы при
протезировании, позволяя врачам выбирать разные материалы для контакта с околоимплантными тканями.
Заметки

Bone-level импланты (на уровне кости) без переключения платформ должны иметь полированную шейку
примерно 1 мм в высоту и должны быть установлены несколько супракрестально, чтобы держать микрощель
и бактерии дальше от кости. В таком положении стабильность соединения импланта с абатментом не так
важна. Движения не несут вреда кости, так как они происходят на безопасном по вертикали расстоянии.

Импланты с переключением платформ могут быть установлены на уровне кости и ниже него. Глубина зависит
от стабильности соединения имплант-абатмент.

Импланты tissue-level должны быть установлены таким образом, чтобы полированная шейка полностью
располагалась вне кости. В зависимости от вертикальный толщины мягких тканей, использование tissue-level
имплантов может ограничивать выбор материалов для протезирования.

Глава 4
ТОЛЩИНА ВЕРТИКАЛЬНЫХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Типы замеров тканей
Много лет толщину мягких тканей в первую очередь обсуждали в
горизонтальном аспекте. Десятки исследований и лечебных техник
были направлены на устранение проблемы вестибулярного контура
вокруг имплантов. Такой интерес понятен, ведь вестибулярный контур
был и остается главным фокусом методик эстетического лечения,
потому что целью имплантологического лечения является сходство с
настоящими зубами. С функциональной точки зрения, другим важным
биологическим параметром мягких тканей являются прикрепленная
ткань десны вокруг имплантов. Дискуссия состоит в том, абсолютно ли
необходимы прикрепленные околоимплантные ткани для
приживления импланта, и это верный вопрос, так как в некоторых
успешных случаях наблюдается недостаток кератинизированных
тканей вокруг имплантов. Эти два параметра: вестибулярный контур и
кератинизированные ткани - самая обсуждаемая тема в этой области.

Акцент на этих параметрах отвлек внимание от третьего фактора -

вертикальной толщины тканей. Он указывает на ткани, которые
покрывают верхушку альвеолярного гребня. Он так же может быть
назван толщиной мягких тканей гребня, что может считаться более
точным термином, хотя слово вертикальный поясняет метод
измерения. Чтобы измерить вертикальную толщину мягких тканей
нужно поднять щечный лоскут после разреза по гребню, при этом не
поднимая язычной стороны. Периодонтальная проба проводится на
альвеолярном гребне в том месте, куда планируется установка
импланта. Это нужно, чтобы убедиться в достаточной толщине
слизистой прямым измерением. Толщина вертикальных мягких тканей
– это отдельная мера, которую не следует путать с другими
параметрами мягких тканей (горизонтальной толщиной тканей,
биотипом мягких тканей или прикрепленной десной). Прикрепленные
ткани - плотная, богатая коллагеном соединительная ткань, покрытая
кератинизированным эпителием и собственной пластинкой, и плотно
прикрепленная к периосту кости. Этот параметр так же имеет
вертикальное измерение, схожее с толщиной вертикальных мягких
тканей, но измеряемое у щечной или язычной поверхности
альвеолярного гребня. В то время как, толщина вертикальных мягких
тканей измеряется на жевательной поверхности альвеолярного гребня
(Fig 4-1). Также, схожей является рекомендуемая минимальная
ширина, которая должна составлять около 2 мм прикрепленной слизистой для окружения имплантов.
Несмотря на их близкое взаимоотношение, эти параметры очень разные. При обсуждении толщины тканей
необходимо уточнять, говорит ли врач о горизонтальной мягкой ткани, прикрепленной ткани или
вертикальной мягкой ткани (Figs 4-2 и 4-3).

Тот факт, что толщине вертикальных мягких тканей часто не придают значения, не означает, что она не важна.
Этот аспект мягких тканей играет роль в создании биологической ширины (biologic width или BW) вокруг
имплантов, когда они открыты среде полости рта. Функцией околоимплантных вертикальных мягких тканей
как целого, считается защита кости вокруг остеоинтегрированного импланта. Работы Третьего Европейского
Симпозиума по Периодонтологии и Имплантологии показывают, что функцией околоимплантной прокладки в
том, чтобы “поддерживать гомеостаз внутренней среды, в ответ на вмешательства из внешней среды”.

Так как толщина вертикальных мягких тканей это недавно принятый параметр, не имеется точной статистики
по наличию тонких вертикальных тканей. Предполагается, что от 30% до 80% пациентов могут иметь тонкие
ткани, хотя было бы хорошо иметь эпидемиологическое исследование, чтобы установить четкие вариации
толщины вертикальных тканей.

Биологическая Ширина
Листгарден заявил, что BW вокруг имплантов состоит из трех отдельных зон: эпителия борозды,
соединительного эпителия и соединительной ткани. Берлунд изучал околоимплантную ткань но модели
собаки и был первым, кто указал точные размеры этих тканей: эпителиальное соединение (околоимплантная
борозда и соединительный эпителий) составляло 2.14 мм и соединительная ткань составляла 1.66 мм. В
сумме получается биологическая ширина, равная 3.8 мм.

Как и у настоящих зубов, эпителий борозды вокруг имплантов походит на некератинизированное

продолжение орального эпителия. Он отходит от гребня маргинальной околоимплантной слизистой до
самого коронкового уровня соединительного эпителия. Эпителий кармана можно считать первым барьером
против бактериальной инвазии в более глубокие ткани. Соединительный эпителий прикреплен к поверхности
импланта через структуры, похожие на полудесмосомные, начинающиеся у основания околоимплантной
борозды и заканчивающиеся первыми волокнами зоны соединительных тканей. Соединительный эпителий,
обращенный к импланту или поверхности абатмента, тонкий (ширина около 0.04 мм) и состоит всего из
нескольких рядов клеток (базального и гранулезного слоев) в его самой апикальной части. Соединительная
ткань латеральнее соединительного эпителия имеет сосуды. Прикрепление соединительного эпителия к
импланту или абатменту исполняет роль барьера между внутренними околоимплантными тканями и
наружной средой, защищающего подлежащую кость вокруг остеоинтегрированного импланта. Зона
соединительной ткани находится между апикальным концом соединительного эпителия и альвеолярным
отростком (Fig 4-4). Берглунд назвал это место зоной интеграцией соединительной ткани. Околоимплантная
соединительная ткань характеризуется низкой плотностью клеток и кровеносных сосудов, но она богата
коллагеновыми волокнами и фибробластами. Морфометрические измерения показали, что эта ткань состоит
приблизительно из 80% коллагена, 13% фибробластов, 3% кровеносных сосудов и 3% остаточных тканей.
Такой состав делает ее очень похожей на рубцовую ткань. Протяженность зоны соединительной ткани
варьируется в разных исследованиях, но в среднем она составляет около 1.0 – 1.5 мм, и кажется, что она
является постоянным значением вокруг здоровых имплантов. Стабильность этого параметра та же, что и у
натуральных зубов, где прикрепление соединительной ткани имеет довольно постоянные размеры.

…пропущена часть

Первые клинические наблюдения

В 2003 году исследовательская группа автора провела первые наблюдения убыли кости гребня, которая как
оказалось, была вызвана толщиной мягких тканей (Fig 4-10). Импланты с наружным соединением и
полированной шейкой были установлены супракрестально, по рекомендациям производителя. Однако, после
2 месяцев заживления перед нагружением были обнаружены дефекты, похожие на те, что описал
Абрахамссон. Этот случай побудил исследование о влиянии исходной вертикальной толщины мягких тканей
на стабильность костного гребня вокруг имплантов.

Первоначальное клиническое исследование

Следующим шагом было проведение клинических исследований, проверяющих теорию о том, что
вертикальная толщина мягких тканей важна для процесса формирования BW и стабильности костного гребня.
Первые рентгенологические исследования показали, что стык импланта и абатмента, помещенный выше
уровня кости, привел к убыли костной ткани еще перед нагружением (Fig 4-10). Это привело к идее того, что
должен присутствовать другой фактор, который вызвал костную резорбцию. Обычно, проблема с
клиническим исследованием заключается в том, что очень сложно изучить один фактор в отдельности. Но,
без такого подхода, результаты любого исследования можно поставить под вопрос из-за смешения факторов,
которые могут исказить его результаты. Например, если имплант с совпадающим соединением и
полированной шейкой помещен у костного гребня, на стабильность костной ткани совместно действуют уже
три фактора: микрощель, полированная шейка и вертикальная толщина мягких тканей. Поэтому, невозможно
сказать, какой из факторов оказывает большее влияние на костную ткань при таком проведении
исследования. Как говорилось в главе 1, факторы, вызывающие потерю кости, можно считать яблоками в
корзине, и нужно рассматривать каждое яблоко в отдельности, чтобы понять какое влияние на кость
оказывает каждый фактор.

Следовательно, целью было создать такое исследование, которое бы исключило эффекты посторонних
факторов, таких как бактериальная контаминация через микрощель, нестабильность соединения и
полированная шейка. Даварпана и Холт предложили супракрестальную установку импланта, как способ
уменьшения костной резорбции и достижения лучшего клинического сочетания коронки и импланта.
Вдобавок, такая установка эффективно снижает влияние микрощели и полированной шейки. Основываясь на
этой идее, тестовые импланты были установлены супракрестально, а контрольные на уровне кости. Импланты
были разделены на группы, различающиеся по вертикальной толщине мягких тканей, позволяя
исследователям установить, как стабильность альвеолярной кости реагирует на разные значения
вертикальной толщины мягких тканей (Fig 4-11).
Результаты показали, что супракрестальные импланты при тонких мягких тканях дали дополнительные 1.35
мм убыли костной ткани при формировании биологической ширины (BW), когда импланты при толстых тканях
практически не вызвали потери кости, с небольшим ремоделингом в 0.25 мм. Это было первой публикацией
клинического подтверждения о том, что тонкие вертикальные ткани вызывают убыль кости в период
заживления. Как только этот фактор был представлен важным, это открыло двери для проведения новых
исследований.

Первоначальное исследование с переключением платформ

Вопросом для рассмотрения было: сможет ли переключение платформ свести на нет эффект тонких
вертикальных тканей? Переключение платформ основано на предположении о том, что удаление соединения
импланта с абатментом дальше от костного гребня, путем присоединения абатмента с меньшим диаметром,
уменьшит убыль костной ткани. Это предположение появилось из исследования Эрикссона, которое
зафиксировало наличие инфильтрата клеток воспаления в зоне соединительной ткани, контактирующей с
имплант-абатментовым интерфейсом. Авторы посчитали, что образование инфильтрата это защитное
действие организма на микрощель, которая загрязнена бактериями полости рта. Микроорганизмы
привлекают нейтрофильных лейкоцитов, которые, в свою очередь, ответственны за присутствие остеокластов,
чем и объясняется убыль костной ткани. Так как микрощель удалена отодвинута от кости у имплантов с
переключением платформ, воспалительный инфильтрат не формируется в близости от кости, и потеря
костной ткани уменьшается.

Эта гипотеза была описана Лаззарой и Портером в статье 2006 года, основанной на выводах из
рентгенографических наблюдений за имплантами с переключением платформ в течение 5-13 лет. Авторы
предположили, что переключение платформ перемещает воспалительный инфильтрат в зону, ограниченную
углом 90°, в отличие от плоской поверхности имплантов с обычным соединением. Поэтому, инфильтрация
уменьшается вокруг имплантов с переключением платформ. Эта статья привела к включению переключения
платформ во все известные системы имплантов. Большое количество исследований и систематические
осмотры подтвердили эту идею, сообщая об уменьшении убыли кости у имплантов с переключением
платформ.
Однако, так же существуют исследования, демонстрирующие, что импланты с переключением не сохраняют
больше кости, чем импланты с обычными соединениями. Вдобавок, многие хирурги в своей клинической
практике не видят идеальных результатов даже с переключением платформ (Fig 4-12). Все это потому что
вышеупомянутые исследования имели кое-что общее. Вертикальную толщину мягких тканей не
регистрировали и не предавали ей внимания. Это привело к ситуациям, в которых даже импланты с
переключением платформ привели к убыли костной ткани. В добавление к этому, иногда лучший исход
наблюдался у имплантов с обычным соединением, что не сходилось с большими клиническими
исследованиям и систематическими осмотрами (Fig 4-13).

Поэтому пробное исследование было проведено среди пациентов с тонким биотипом вертикальных тканей.
Два импланта были установлены друг возле друга, один с переключением платформ, другой без. Импланты
были установлены одноэтапно, протезирование провели через 2 месяца, наблюдение провели через 1 год.
Результат лечения показали убыль костной ткани 1.81 мм вокруг имплантов с совпадающим соединением и
1.71 у имплантов с переключением платформ. Это было первым исследованием с клиническим
доказательством, почему кость иногда теряется вокруг имплантов с переключением платформ и коническим
соединением (Fig 4-14). Это исследование часто исключают из систематических обзоров потому что выборка
исследования была очень мала (6 пациентов и 12 имплантов). Однако, доказательство принципа было все-
таки продемонстрировано.

В добавление, конструкция использованных имплантов с переключением платформ могла быть не

идеальной, расширяющиеся шейки могли так же повлиять на то, как повела себя кость (Fig 4-15). Эффект
переключения платформ в этих имплантах достигается не уменьшением диаметра абатмента, а расширением
тела импланта в корональной части, в результате этого возникает разница в диаметрах с 4 мм у тела импланта
до 5 мм у шейки. Из-за этого абатмент получается того же диаметра, что и имплант. Фактически, изготовитель
указывает диаметр абатмента как 4.1 мм, что даже шире 4-миллиметрового тела импланта.
Это может приводить к резко возросшей компрессии и травме мандибулярной альвеолярной кости, как
сопутствующий фактор на ровне с тонкими мягкими тканями. Хорошо известно, что эластичность кости
верхней челюсти намного выше, чем у нижней челюсти, и поэтому она более устойчива к экстремальным
компрессионным нагрузкам. Получается, что такая конструкция импланта в сочетании с тонким типом
слизистой, не способствует стабильности альвеолярной кости, по крайней мере в задних отделах нижней
челюсти.

Последующее исследование с переключением платформ

Та же самая конструкция импланта с расходящейся шейкой была использована для другого исследования
Линкевичуса, в котором импланты, микротекстурированные лазером с совпадающим соединением
сравнивали с имплантами с расширяющейся шейкой и переключением платформ у пациентов с тонкой
слизистой. Импланты были установлены в задних отделах нижней челюсти одноэтапно, а после интеграции
было проведено протезирование металло-керамическими коронками с винтовым креплением.
Радиографические обследования были проведены после установки имплантов, через 2 месяца после
заживления, при протезировании и через год наблюдения.
Была подсчитана средняя убыль костной ткани, и результаты показали, что ни лазерное
микротекстурирование шейки импланта, ни соединение импланта и абатмента с переключением платформ
не предотвращали убыль альвеолярной кости, если вертикальные мягкие ткани были толщиной 2 мм или
меньше во время установки имплантов (Fig 4-16). Однако, микротекстурированные импланты могут
показывать меньше проксимальной убыли кости, чем импланты с переключением платформ в период перед
нагружением (Fig 4-17). Эти два исследования отчетливо демонстрируют не только то, что переключение
имплантов не уменьшает убыль альвеолярной кости при тонких вертикальных тканях, но и то что импланты с
расходящейся шейкой оказывают дополнительную нагрузку на гребень кости, и могли способствовать плохим
результатам в этих исследованиях. Становится ясно - для того, чтобы показать, что происходит при тонких
вертикальных тканях, нужно использовать лучший bone-level имплант с более совершенным переключением
платформ.
Последующее исследование при тонких и толстых вертикальных
тканях
Исследовательская группа автора выбрала имплант bone-level с диаметром 4.1 мм и переключением
платформ около 0.4 мм (Straumann) для последующего исследования. Тело и шейка импланта имеют
параллельные стенки без коронального расширения, а абатмент уже тела импланта на 0.4 мм. Поэтому не
происходит дополнительной компрессии альвеолярного гребня после установки импланта. Вдобавок, эти
импланты имеют стабильное коническое соединение, поэтому факторы микродвижения и бактериального
загрязнения через микрощель удаляются из этиологии возможной убыли альвеолярной кости. Кроме того,
материал импланта (Роксолид, Штрауманн; сплав циркония и титана) является одним из самых
биосовместимых материалов в производстве имплантов и продемонстрировал блестящие уровни
стабильности альвеолярной кости.

В этом исследовании 80 имплантов было установлено 80 пациентам. Половина пациентов имели 2 мм или
менее вертикальных мягких тканей (группа 1), а у другой половины было больше 2 мм мягких тканей (группа
2). Толщина тканей была измерена при проведении разреза по гребню и выделении щечного лоскута, с
язычном лоскутом на гребне. Толщина была измерена напрямую с помощью периодонтального зонда.
Импланты были установлены одноэтапно, протезирование проведено конструкциями на винтовом креплении
(Fig 4-18). Радиографическое обследование было проведено после установки импланта, через 2 месяца после
заживления, после протезирования и после года наблюдения.

Результаты показали, что у имплантов в группе 1 (с тонкими тканями) средняя убыль костной ткани составила
0.76 мм после 2 месяцев. После 1 года наблюдения, средняя убыль костной ткани была равна 1.18 мм. У
имплантов во 2 группе (с толстыми тканями) средняя убыль кости составила 0.17 мм через 2 месяца после
установки имплантов и 0.22 мм через год наблюдения (Table 4-1 и Fig 4-19). Разница между группами была
статистически значительной (P<.001) при обоих сроках. Это исследование установило парадигму о том, что
импланты с переключением платформ не могут сохранить кость, если ткани тонкие (Figs 4-21 и 4-21).
Интересно, почти 85% имплантов при толстых слизистых тканях показали отсутствие потери костной ткани,
либо потерю не более 0.5 мм через 1 год наблюдения. Наоборот, почти 70% имплантов при тонких мягких
тканях показали более 1 мм убыли костной ткани через 1 год наблюдения. Это демонстрирует влияние
толщины мягких тканей на степень ремоделинга альвеолярной кости.

Основываясь на этом исследовании, можно заключить, что переключение платформ не предотвращает убыль
костной ткани, если слизистая оболочка тонкая в период установки импланта. При толстой слизистой
оболочке гребня, использование имплантов с переключением платформ сохраняет уровень альвеолярного
гребня с минимальным ремоделингом. Все импланты, использованные в исследовании были одинаковыми
по диаметру…
…Пропущена часть

Дополнительные исследования
Хотя это исследование было первым, которое доказало важность толщины вертикальных мягких тканей, как
фактора, его результаты были скопированы другими группами. Например, исследование Вервэке показало,
что при использовании длинных Locator (Zest) абатментов, указывающих на более толстые вертикальные
ткани, происходит меньше убыли костной ткани через год службы, чем при использовании более коротких
Locator абатментов (отсутствие убыли костной ткани с 4 мм абатментом; 0.38 мм убыли костной ткани с 3 мм
абатментом; 0.86 мм убыли с 2 мм абатментом; 1.2 мм убыли с 1 мм абатментом, который указывает на
очень тонкие ткани). Более того, множественные исследования из других научных центров поддержали
зависимость между толщиной тканей и убылью костной ткани. Другое исследование утверждало об
отсутствии статистической разницы между тонкими и толстыми тканями, но это исследование проводилось
по-другому и имело меньшую выборку. Наконец, был проведен систематический обзор, объединяющий всю
информацию из этих клинических исследований, который показал, что есть существенное доказательство,
подтверждающее, что импланты, установленные в изначально более тонкие вертикальные мягкие ткани,
имеют большую убыль маргинальной кости при краткосрочном наблюдении.

Порог толщины вертикальных мягких тканей

На данный момент общепринятым порогом между тонкими и толстыми тканями является толщина 2 мм. Это
число было использовано в первом исследовании на животных, а так же в последующих клинических опытах.
Однако, это очевидно, что существуют клинические вариации, и определенное число исследователей
установило, что в популяции преобладает средняя толщина десневых тканей. Но до сих пор неясно, как кость
реагирует на среднюю толщину вертикальных тканей в 2.5 мм. Предыдущие исследования не выделили ткани
средней толщины в отдельную группу, все ткани толще 2 мм считались толстыми, а ниже 2 мм тонкими.
Поэтому, было бы полезно знать, как краевая кость реагирует на вертикальные мягкие ткани средней
толщины.

Первым шагом в изучении средней толщины тканей является повышение точности измерений. Для этого был
создан специальный периодонтальный зонд с шагом 0.5 мм, чтобы повысить точность измерения до
ближайших 0.5 мм (Fig 4-22). Выборка включала 56 пациентов (22 мужчины и 34 женщины, в возрасте от 20 до
67 лет). Всего было установлено 60 bone-level имплантов треугольной формы (V3, MIS Implant Technologies),
все они обладали переключением платформ (Fig 4-23).

Были использованы следующие критерии выбора пациентов, которые стали стандартными для всех
исследований автора по стабильности альвеолярной кости:

• Не моложе 18 лет
• Здоровые пациенты без медицинских противопоказаний к имплантологическому лечению
• Отсутствующие зубы в задних отделах, I, II, III классы по Кеннеди.
• Минимум 7 мм горизонтальной ширины кости
• Здоровые мягкие ткани (кровоточивость при зондировании < 15%, индекс налета <15%,
коммунальный периодонтальный индекс нуждаемости в лечении < 2)
• Минимум 2 мм кератинизированной десны щечно и 2 мм лингвально/небно
• Без процедур костной аугментации перед или во время установки имплантов
• Существенная первичная стабильность имплантов (≥ 20 Нсм) для проведения одноэтапно лечения
• Протезирование на одном импланте
После 2 месяцев заживления были сняты оттиски с использованием прямых оттискных трансферов
чтобы зарегистрировать положения имплантов и форму окружающих околоимплантных тканей. Для
протезирования коронками из дисиликата лития (IPS e.max, Ivoclar Vivadent) были выбраны титановые
основания с 0.5 миллиметровой десневой высотой (Fig 4-24).
Результаты этого исследования показали, что вертикальная толщина мягких тканей может быт
важным фактором в развитии стабильности альвеолярной кости, как было показано, что убыль кости
увеличивается при уменьшении толщины мягких тканей (Figs 4-25 – 4-27). Минимальная убыль
маргинальной кости составила 0.43 мм и была зарегистрирована в толстых тканях (≥ 3мм). Слизистая
средней толщины показала значительно больше убыли кости в сравнении с толстыми тканями, и эта
убыль была такой же, как при тонких тканях (Fig 4-28).
У группы с тонкими тканями потеря кости составила 1.25 мм, в то время как ткани средней толщины
показали 0.98 мм потери альеволярной кости, что статистически не является значительной разницей.
Так как убыль кости была схожей в обеих группах, следовало изменить границу между «тонкими» и
«толстыми тканями». В настоящее время, первоначальная толщина, которую стали считать толстой
составляет 2 мм, 2.5 мм. Однако, убыль кости в 0.98 мм значительнее убыли кости, которая обычно
наблюдается в толстых тканях. Некоторые клинические исследования уже предложили считать 3 мм
как минимальную толщину тканей, которая исключает фактор высоты десны из этиологии убыли
маргинальной костной ткани.
Вдобавок, нужно помнить, что первая статья, описывающая толщину мягких тканей, была основана на
животном исследовании, поэтому данные, найденные в ходе клинических испытаний, обычно, имеют
большее клиническое влияние. Предыдущие исследования Линкевичуса включали оценивание
имплантов с разными соединениями в тонких и толстых вертикальных тканях. Нужно заметить, что
вокруг имплантов с обычным соединением толщина тканей была 3.32 мм, а вокруг имплантов с
переключением платформ 2.98 мм, это значит, что толстыми ткани должны считаться при 3 мм и
более. Впоследствии, убыль альвеолярной кости уменьшилась до 0.22 мм вокруг имплантов с
переключением платформ, где толщина тканей была немногим более 3 мм.
Следовательно, главной мыслью является то, что 3 мм нужно считать порогом между тонкими и
толстыми тканями.
 Что тогда является оптимальной
толщиной мягких тканей, если
брать в расчет не только убыль
кости, но еще эстетику и профиль
прорезывания? В статье Томаси
рядом с импантами,
установленными успешно, с
точки зрения функциональности
и эстетичности, брали биописю.
Средняя толщина тканей
составляла 3.6 мм, так что
толщина около 4 мм может
считаться оптимальной (Fig 4-29).

Возможные причины костной резорбции

Все еще неясно, почему происходит потеря костной ткани при толщине тканей менее 3 мм, хотя некоторые
гипотезы были представлены. Одной из этих теорий является налет. Предполагается, что бактерии полости
рта и налет должны находится на определенном расстоянии от уровня кости. Если это расстояние меньше,
чем нужно, кость резорбируется для создания оптимального расстояния. Присутствие бактерий – причина
развития убыли костной ткани вокруг имплантов в тонких мягких тканях во время формирования
биологической ширины (BW). Когда имплант подвергается действию ротовой среды при одноэтапной
установке импланта или во время раскрытия импланта, активируется защитный механизм. При этом
возникает потеря кости, если мягкие ткани тонкие, поэтому потеря кости наблюдается уже через 2 месяца
после присоединения формирователя десны.

В поддержку этой теории говорит исследование Вэрхога и Штина 1952 года. Они изучали зубы, удаленные по
причине заболеваний периодонта. Было замечено, что ни в одном случае не было твердых зубных отложений
(т. е. бактерий) в прямом контакте с костью; между костью и бактериями всегда было определенное
расстояние. Это расстояние назвали эпителиальной манжетой, оно составляет 1.45 мм. Следовательно,
схожее объяснение можно дать и имплантам, соотнося это с биологической шириной или расстоянием между
налетом на абатменте и уровнем альвеолярной кости вокруг импланта (Fig 4-30).

Формирование биологической ширины начинается, когда имплант открыт полости рта. Это открытие может
быть при установке формирователя десны или постоянного абатмента. Важно понимать, что если имплант
погружен, у него нет биологической ширины. В следствие чего, потеря костной ткани вокруг погруженных
имплантов может быть объяснена компрессией или инфекцией от загрязненная крови, попадающей на
внутреннюю поверхность импланта во время хирургии (Figs 4-31 и 4-32).

Морфогенез околоимплантных тканей был описан в значимом животном исследовании, которое включало
120 имплантов и 20 собак лабрадоров. Импланты были установлены не погружной техникой. У животных
взяли биопсии в разных интервалах времени, чтобы увидеть процессы заживления от 2 часов до 8 недель.
Дизайн исследования позволил исследователям отследить весь процесс формирования околоимплантой
слизистой. Морфогенез околоимплантных тканей занял 8 недель. Моментально после операции сгусток
заполнил место между слизистой и имплантом. В первую неделю заживления кровяной сгусток был
инфильтрирован нейтрофилами и возникла первичная слизистая изоляция плотной фибриновой сетью. Эта
временная изоляция сохранялась первую неделю заживления. В тканях апикальной части слизистого
интерфейса на первой неделе преобладал коллаген и фибробласты. На второй неделе после операции
околоимплантная слизистая присоединилась к поверхности импланта соединительной тканью, богатой
клетками и сосудистыми структурами.
В тканях, над альвеолярным гребнем произошла пролиферация эпителия и появились первые признаки
барьерного (соединительного) эпителия. На этом периоде заживления происходил интенсивный ремоделинг
кости, и маргинальный уровень контакта кости и импланта сместился апикальнее, по сравнению с контактом в
первую неделю. На 4 неделе заживления барьерный эпителий уже сформировался и занял почти половину
слизистого интерфейса с титаном. Соединительная ткань была хорошо организована и содержала крупные
включения коллагена и фибробластов. Созревание тканей и организация коллагеновых волокон наблюдались
с 6 по 12 неделю заживления. Плотный слой удлиненных фибробластов сформировал соединительнотканный
интерфейс с титаном. В соединительнотканных участках латеральнее от имплантного интерфейса было
обнаружено небольшое количество сосудистых структур. Фибробласты были расположены между тонкими
коллагеновыми волокнами, расположенными в основном параллельно поверхности импланта. Важно
заметить, что костный ремоделинг привел к четкой позиции альвеолярного гребня в 3.2 мм апикальнее края
мягких тканей.

Нужно понимать, что формирование биологической ширины начинается, когда имплант открыт полости рта.
Основой для этого формирования служит поверхность формирователя десны, абатмента коронки, временной
коронки, в зависимости от того, что присоединено к импланту (Fig 4-33). Также, существует предположение,
что тонкие и толстые ткани могут иметь различное кровенаполнение, что может оказать влияние на
заживление и последующую убыль костной ткани в тонких тканях. Гипотетически, при выделении лоскута
нарушается кровообращение, что приводит к убыли костной ткани при тонких тканях, но не при толстых, в
которых больше кровеносных сосудов. Однако, необходимо большее изучение этой темы.

Взаимосвязь с другими анатомическими факторами

Клиницисты часто думают, что кость следует за мягкими тканями или наоборот. Однако удивительно, но
между толщиной вертикальных мягких тканей и шириной кости, кажется, нет взаимосвязи. Также, нет
взаимосвязи между биотипом в переднем отделе и толщиной вертикальных мягких тканей. Например, у
пациента может быть толстый биотип (периодонтальный зонд не виден через ткани в передних отделах
верхней челюсти), но у зубов может быть тонкая мягкая ткань (Fig 4-34). Может быть и обратная ситуация. Это
отсутствие взаимосвязи укрепляет представление о том, что каждый параметр не зависит от других.

Увеличение вертикальных мягких тканей

Вне зависимости от причины наличия у пациентов тонких вертикальных мягких тканей, ситуацию нужно
корректировать для обеспечения стабильности костной ткани. Вопрос в том, как действовать, если
диагностированы тонкие ткани? При анализе литературы можно найти разные варианты подхода к тонким
вертикальным тканям, но при этом нет систематического подхода для решения проблемы с самого начала
лечения. Следовательно, необходим алгоритм, который поможет клиницистам принимать клинические
решения с целью предсказуемого увеличения тканей.

Выбор подхода
Увеличение мягких тканей альвеолярного гребня рассматривалось с 2009, и как говорилось в последнем
предложении первой клинической статьи автора, «…наконец, важно задуматься об утолщении тонкой
слизистой перед имплантологическим лечением». Первой идеей было проведение двухэтапной операции.
Провести вертикальную аугментацию, позволяя тканям зажить, а затем установить импланты отдельной
процедурой. Этот осторожный подход был взят из методики создания прикрепленной десны вокруг
имплантов, которая редко проводится в тот же момент, что и установка имплантов. Однако, позднее
выяснилось, что нет нужды к проведению двух разных операций для аугментации вертикальных мягких
тканей, потому что возможно (и более эффективно) устанавливать имплант и увеличивать толщину мягких
тканей совместно.

Схема Пуишиса и Линкевичуса

Перед выбором метода увеличения толщины вертикальных мягких тканей клиницисты должны внимательно
установить характеристики кости пациента. В частности, высота кости играет важную роль в выборе метода.
Между высотой кости и толщиной вертикальных мягких тканей нет прямой связи, но нужно знать оба этих
параметра для выбора типа импланта. По этой причине была создана схема Пуишиса и Линкевичуса.

Она основана на идее того, что толщину мягких тканей можно увеличить путем изменения и кости, и тканей.
Есть 4 разных варианта (Fig 4-35):

1. Выравнивание альвеолярного гребня перед установкой импланта

2. Субкрестальная установка импланта
3. Метод tent-pole (опоры тента), при котором используется 2-х миллиметровый формирователь десны
для создания дополнительной толщины тканей
4. Аугментация вертикальных тканей с разными техниками графтинга

Некоторые из этих методов совсем новые, а некоторые использовались для других типов процедур. Однако,
все являются относительно новыми с перспективы увеличения толщины вертикальных мягких тканей. Каждый
из этих методов описывается более детально в следующих главах.
Анатомические ограничения
Перед выбором варианта лечения первый шаг – это определение расстояния до альвеолярного нерва на
нижней челюсти или до пазухи и других образований на верхней челюсти. Эти расстояния определяют метод
аугментации вертикальных мягких тканей. Первоначальную ситуацию следует оценивать с вниманием к
доступности костной ткани и местом для трехпозиционной установки импланта.

Варианты для нижней челюсти

На нижней челюсти, при наличии более 12 миллиметров высоты кости над альвеолярным нервом, имплант
может быть погружен более глубоко, чтобы преодолеть физиологический ремоделинг, или возможно
выравнивание альвеолярного гребня перед установкой импланта. Должно быть допущение в 1 мм для
сохранения безопасной дистанции от нерва. Это означает, что в этом случае 8 мм – максимальная длина
импланта, который можно использовать.

Импланты длиной 8 мм считаются стандартными, но не рекомендуется устанавливать импланты короче 8 мм

в задних отделах для замены одного зуба. Конечно, если отсутствует несколько зубов, могут быть выбраны
более короткие импланты, которые позднее могут быть соединены на стадии протезирования. Такая ситуация
более опасна и требует более предсказуемой костной стабильности, поэтому необходимо осторожно
подходить к использованию коротких имплантов.

Некоторые авторы рекомендуют оставлять безопасную зону в 2 мм над альвеолярным нервом, но каждый
врач работает по-разному и должен адаптировать свои решения к нуждам пациента и своему собственному
опыту. Хотя определение лучшего расстояния до нерва не тема этой главы, это важно, так как определяет
выбор либо костной, либо тканевой аугментации (Fig 4-36). Последнюю нужно выбирать если на нижней
челюсти между гребнем и альвеолярным нервом меньше 12 мм. Техника tent-pole или графтинг
вертикальных мягких тканей являются двумя опциями в данном случае.
Варианты для верхней челюсти
Если у пациента имеется 12 мм или больше высоты верхнечелюстной кости, субкрестальная установка
импланта или выравнивание альвеолярного гребня являются опциями для увеличения вертикальных мягких
тканей. Модель, использованную на нижней челюсти можно использовать и на верхней, принимая пазуху за
анатомическое ограничение вместо нерва. Однако, необязательно оставлять 1-2 мм места между имплантом
и пазухой. Структура кости даже может быть перфорирована, но только до повреждения слизистой оболочки
пазухи. Ткани на верхней челюсти обычно толще, чем на нижней. Иногда они даже могут быть слишком
толстыми (> 5 мм) и должны быть утончены для профилактики периимплантита.

Заметки
Толщина вертикальных мягких тканей – это недавно признанный биологический фактор, который влияет на
стабильность альвеолярного гребня, и должен быть измерен перед имплантологическим лечением.

Настоящие знания показывают, что для предотвращения убыли костной ткани во время формирования
биологической ширины необходимо наличие хотя бы 3 мм толщины вертикальных мягких тканей.

Переключение платформ и коническое соединение не предотвращают убыль кости, если импланты

установлены в тонких вертикальных мягких тканях.

Гипотетически, убыль костной ткани развивается, как биологический защитный механизм для удаления кости
от бактерий.

Глава 5
СУБКРЕСТАЛЬНАЯ УСТАНОВКА ИМПЛАНТОВ

При тонких тканях многие клиницисты советуют просто устанавливать имплант более глубоко в кость (Fig 5-1).
Этот метод сгладит недостаток толщины тканей и разрешит проблему легко и быстро. Некоторые врачи
скептически относятся к этому методу из-за неуверенности в том, как кость отреагирует на более глубокое
расположение интерфейса импланта и абатмента. Более глубоко установленный имплант может привести к
большей убыли костной ткани, и большинство производителей рекомендует устанавливать имплант на
уровне кости. Другой задачей является контроль глубины остеотомии. Фрезы созданы для установки
имплантов на уровне кости, и более глубокое продвижение создает несоответствие между формой
остеотомии и формой импланта. Некоторые так же считают, что субкрестальная установка может приводить к
излишнему эпителиальному контакту. Известно, что длинный эпителиальный контакт не очень стабилен и с
течением времени может быть нарушен, и вызовет воспаление в околоимплантных тканях. Протезирование
тоже надо брать в расчет, так как на субкрестальных имплантах его проводить сложнее из-за трудностей с
соединением трансферов и самих протезов.
 Несмотря на эти аргументы против субкрестальной установки импланта, были продемонстрированы исходы
со стабильностью альвеолярной кости и здоровыми мягкими тканями (Fig 5-2).

Некоторые производители имплантов рекомендуют устанавливать импланты на 2-3 мм ниже уровня кости.
Импланты, установленные так глубоко имели уровни костной убыли и стабильности такие же, как у
имплантов на уровне кости. Это приводит к вопросу, на какую именно глубину надо устанавливать импланты,
и ответ не всегда прямой. Помните, что если толщина тканей достаточная, то вообще нет нужды
устанавливать импланты субкрестально. Автор не рекомендует устанавливать импланты с широким
коническим соединением (например, 15 градусов) на 3 мм ниже уровня кости в какой-либо ситуации. 2 мм
или меньше должно быть достаточно, и при этом должна быть подходящая клиническая ситуация. Однак,
импланты с конусным соединением Морса могут быть установлены и на 3 мм. Субкрестальная установка
может увеличивать толщину мягких вертикальных тканей у пациентов со следующими характеристиками:

• Менее 3 мм толщины мягких тканей

• Не менее 12 мм кости от коронки до анатомические областей, которые нужно избегать (альвеолярный
нерв или пазуха)
• Не менее 1 мм кости с щечной и язычной сторон после установки импланта

Костный Ремоделинг и Убыль Кости

Перед тем, как объяснить, почему это решение увеличивает вертикальные мягкие ткани, важно обозначить
некоторую терминологию для описания поведения кости. Некоторое время термины убыль кости и костный
ремоделинг были взаимозаменяемы и означали снижение костных структур вокруг имплантов (Fig 5-3).
Однако, ремоделинг альвеолярной кости – это костная резорбция, которая останавливается у шейки
импланта.
Шейка не соприкасается с мягкими тканями. С убылью альвеолярного гребня, ремоделинг продолжается за
шейку импланта, которая соприкасается с мягкими тканями. Субкрестально расположенные импланты в
идеале должны испытывать только костный ремоделинг, а не убыль костной ткани, которая бы произошла
при установке этих имплантов на уровне кости при тонких вертикальных тканях (Fig 5-4). Костный ремоделинг
так же может быть описан, как контролируемая убыль кости, потому что возможно предсказать позицию
кости вокруг субкрестально расположенного импланта после ремоделинга. Убыль костной ткани ожидается,
если имплант установлен на уровне кости без аугментации тонких вертикальных тканей (Fig 5-5).

Костный ремоделинг включает в себя некоторую резорбцию кости. Будет неправильным, если сказать, что во
время ремоделинга нет убыли костной ткани, потому что изменения в кости происходят и, технически, есть
некоторый объем убыли кости.
Fig 5-6 представляет классический клинический пример процесса костного ремоделинга, во время которого
теряются некоторые структуры кости, но шейка импланта остается в кости. Радиограмма четко показывает,
что вокруг импланта нет убыли костной ткани, хотя есть снижение уровня кости. Этот процесс можно называть
контролируемым ремоделингом альвеолярной кости.

Субкрестальная Установка и Толщина Вертикальных Тканей

Процесс утолщения тканей можно объяснить развитием биологической ширины вокруг имплантов.
Логически, субкрестальная установка имеет смысл, так как с костным ремоделингом происходит увеличение
ткани. Например, если шейка импланта помещена на 1.5 мм ниже уровня костного гребня и толщина
вертикальных тканей составляет 2 мм, в сумме получается 3.5 мм биологической ширины. Этого достаточно
для закрытия импланта, что предотвращает костную резорбцию. Так как имплант помещен глубже в кость,
кость находится в прямом контакте с формирователем десны (который обычно присоединяется совместно с
установкой импланта). Позиция импланта создает вертикальные стенки кости, по типу тоннеля, и это
вертикальное расстояние становится ключевым фактором в формировании большей толщины вертикальных
тканей. Место, созданное при субкрестальной установке импланта занимается кровяным сгустком, который
позже реорганизуется в соединительную ткань. Другими словами, происходит врастание мягких тканей
внутрь, которое протягивается от верхушки кости до шейки импланта в вертикальном направлении. Таким
образом, создается удлинение контакта мягких тканей, то есть вертикальная аугментация околоимплантной
изоляции, которая обеспечивает биологическую защиту импланта (Fig 5-7).
При субкрестальной установке имплантов важно понимать разницу между радиограммой и клиникой. Частый
вопрос или предмет споров – действительно ли кость касается протетического абатмента. Защитники
глубокой субкрестальной установки утверждают, что кость может перерасти через абатмент, обеспечивая
лучшую стабильность околоимплантных мягких тканей и, следовательно, большую долговечность импланта.
Однако, даже если кость контактирует с абатментом сразу после операции, этот контакт не сохраняется при
росте тканей. Слой мягких тканей настолько тонок, что не может быть виден на радиограмме, но он
продолжается до шейки импланта (Figs 5-8 и 5-9). Однако, это все равно демонстрирует успешный случай
субкрестальной установки импланта. Тонкие ткани не вызывают убыли кости, как было ранее сказано, только
контролируемый ремоделинг.

Как другие импланты, субкрестальные импланты могут быть установлены двумя способами: в ходе
одноэтапной операции или полностью погружены в ткани и оставлены для заживления. Второй способ может
быть использован, когда у импланта отсутствует первичная стабильность. Если имеется достаточная
стабильность и проведена одноэтапная операция, необходимо использовать более длинный формирователь
десны (4-5 мм), так как для выхода формирователя из мягких тканей в полость рта потребуется большая
высота. Традиционный метод проведения двухэтапной операции (крестальная или субкрестальная установка)
подразумевает использование винтов-заглушек. Имплант с заглушкой погружен под ткани, и десна сшита над
ним.
Заглушку замещают на формирователь десны на стадии раскрытия. Однако, если бы этот метод использовали
для субкрестально установленных имплантов, кость могла бы перерасти через заглушку, и имплант стал бы
невидим после поднятия лоскута. Хоть это и может показаться положительным знаком хорошей интеграции,
это означает, что для полного раскрытия импланта необходимо сверление, которое повышает риск нанесения
вреда импланту и пациенту. Поиск импланта с заглушкой, установленного на поверхности кости, не
представляет особой сложности, но с имплантами, установленными глубже в кость, наблюдается другая
ситуация (Fig 5-10). Вдобавок, клиницистам придется контурировать профиль протеза в кости, что
времязатратно и сопровождается дополнительными трудностями. По этой причине, использование заглушки
на субкрестальных имплантах не рекомендуется.

Когда импланты установлены субкрестально, рекомендуется использовать маленький формирователь десны

2 мм (Fig 5-11). Это предотвращает перерастание кости через имплант, но все еще позволяет мягким тканям
покрывать установленный имплант без какого-либо дополнительного натяжения. Для этой процедуры
рекомендуется использовать полностью новые формирователи десны, так как была доказана невозможность
полной очистки формирователей и абатментов от налета даже после стерилизации. Это может привести к
раскрытию формирователя десны в процессе заживления. Fig 5-12 демонстрирует процесс, в ходе которого
ткани увеличиваются в вертикальной толщине и длине при субкрестальной установке импланта.
Конструкция импланта
Следующей задачей предстоит установить, можно ли установить имплант субкрестально. Чтобы ответить на
этот вопрос, обязательно нужно разобрать принципы конструкции импланта, влияние полированной шейки и
микрощели (смотреть главу 2). Субкрестальная установка имплантов с полированной шейкой или
сообщающееся соединение импланта и абатмента неизбежно перенесут микрощель ниже уровня кости, что
приведет к значительной убыли костной ткани. Это было доказано Эрманном в серии экспериментов на
животных, демонстрирующих что установка имплант-абатментного интерфейса на уровне кости или более
апикально может привести к значительной убыли маргинальной кости. Следовательно, только импланты с
переключением платформ и стабильным соединением имплант-абатмент могут быть установлены
субкрестально (Fig 5-13). Переключение платформ отдаляет бактерии от поверхности кости и коническое
соединение предотвращает движения платформы абатмента. Это очень важно, если имплант установлен
субкрестально, проще говоря, чем глубже позиция импланта, тем более важна стабильность соединения (Fig
5-14). Смотрите главу 2 для дополнительного обсуждения воздействия микрощели и микродвижений на
стабильность и убыль кости. Лучший способ для обеспечения костной стабильности для субкрестальных
имплантов – сочетать коническое соединение с переключением платформ.

Уход за костными каналами с Multiunit абатментами

Субкрестальная установка имплантов рождает уникальную ситуацию, так как позиция импланта создает
стенку или канал в кости, располагающийся между коронкой и шейкой импланта (Fig 5-6a). Если имплант был
создан для субкрестальной установки, эта стенка как правило исчезает во время процесса контролируемого
костного ремоделинга, приводящего к изменение биологической ширины и увеличению толщины
вертикальных тканей (Fig 5-6b). Однако, этот костный канал может создавать проблемы для последующего
протезирования, потому что он препятствует посадке некоторых абатментов и других конструкций из
распоряжения стоматолога. Эта супракрестальная кость может быть изменена хирургическим путем, но так
же есть опция использования костного канала как преимущество для поддержки стабильности импланта.

Метод заключается в использовании специального переходного абатмента, который присоединяется к

импланту сразу после установки, и к которому позднее присоединяется протез, что сдвигает процедуры
протезирования до уровня абатмента (Fig 5-15). Логика этого заключается в том, чтобы оставить соединение
импланта и абатмента нетронутым, что в свою очередь будет иметь позитивное влияние на стабильность
костной ткани. Это похоже на подход абатмент за раз, при котором окончательный абатмент устанавливается
во время имплантологической операции, исключая последующие отсоединения формирователей десны на
уровне импланта, необходимые для продолжения лечения. Например, Connect абатмент, недавно
разработанный MIS Implant Technologies, может быть использован нетрадиционным методом для сохранения
кости над субкрестально установленным имплантом. Вопрос в том, какой эффект это оказывает на
стабильность околоимплантной кости, и в обеспечении стабильности либо на стадии импланта, либо на
стадии абатмента. При этом нужно помнить, что костный ремоделинг и убыль кости должны быть расценены
по отдельности.

Для ответа на этот вопрос было спроектировано рандомизированное клиническое исследование (Линкевичус,
неопубликованные данные, 2019). Это исследование продолжается, но закономерности уже прослеживаются.
У контрольной группы применяли лечение до уровня импланта по общепринятым стандартным методиками.
После применения критериев включения и исключения (достаточная ширина кости, прикрепленная десна),
выбранным пациентами были установлены bone-level импланты на глубину примерно 1.5-2 мм ниже уровня
кости. Далее, после рандомизации у пациентов тестовой группы установили 3-мм Connect абатмент, а у
пациентов контрольной группы формирователь десны. После 2 месяцев заживления было проведено
временное протезирование. Через 1 месяц в обеих группах провели окончательное протезирование
цирконокерамическими коронками с винтовым креплением на титановых абатментах. В группе с Connect
абатментом костный канал над имплантом оставили интактным или сохраненным в большей степени, чем в
контрольной группе, в которой реставрации был присоединены прямо к импланту (Fig 5-16).

Существует несколько причин для такого положительного эффекта: (1) Более высокая герметичность Connect
абатмента сразу после установки; (2) кость над шейкой импланта не была потревожена несколькими
отсоединениям формирователей десны; и (3) Connect абатмент производится с неполированной
поверхностью, которая не вызывает костной резорбции. Интересно заметить, что костная стабильность была
лучше уже после 2 месяцев заживления в тестовой группе, еще перед первым отсоединением. Это может
быть потому что Connect абатмент закручивается ключом с нагрузкой 30 Нсм, в то время как формирователь
десны торком пальцев, обычно не превышающим 10 Нсм. По-видимому, изначальная герметичность так же
важна для субкрестально установленных имплантов, так как предотвращает утечку бактерий, неизбежно
запертых внутри импланта после субкрестальной установки. Очевидно, что постоянные отсоединения и
присоединения так же оказывают влияние на статус супракрестальной кости. Это первое доказательство, что
мультиюнит абатменты действительно работают в субкрестально установленных имплантах, позволяя
сдвигать протезирование с о стадии импланта на стадию абатмента.

Некоторые могут сравнить это использование Connect абатмента с трансформацией bone-level импланта в
tissue-level имплант и советовать использовать tissue-level имплант. Однако, для субкрестальной установки
эти две конструкции полностью разные, и уже было доказано, что tissue-level импланты нельзя устанавливать
ниже уровня кости.
Connect абатмент, в свою очередь, имеет поверхность более подходящую для кости, чем полированные
поверхности. Вдобавок, форма Connect абатментов благоприятствует сохранению кости. Первичные данные
указывают на то, что костный канал над шейкой импланта, которым обычно жертвуют при ремоделинге,
может быть сохранен при multiunit подходе (Fig 5-17). Основываясь на выводе этого исследования и после
дальнейшего изучения, будут сделаны дальнейшие выводы.
Установка импланта
Другой вопрос – как установить имплант в идеальной позиции ниже альвеолярного гребня. Субкрестально –
это широкий термин, но как с любой клинической процедурой необходимы максимальная точность и
предсказуемость. На данный момент нет строгого протокола для установки имплантов субкрестально, так как
большинство компаний производителей имплантов до сих пор рекомендуют установку на уровне кости. Это
именно то, почему необходимо установить твердую стратегию, как предсказуемо устанавливать импланты в
субкрестальной позиции. Наша рекомендация – использовать фрезу более длинную, чем имплант. Например,
можно сделать 12-мм остеотомию для 10-мм импланта, а затем контролировать глубину установки импланта
во время введения. Другие шаги те же, что и при установке обычного импланта (проведение остеотомии с
использованием пилотной фрезы). Единственная разница в том, что длина фрезы выбирается большей, чем
выбранный имплант (Fig 5-18).

Процедура субкрестальной установки может быть сложной, и ее этапы могут различаться в зависимости от
места установки импланта: на верхней или на нижней челюсти.

Нижняя челюсть
В качестве примера возьмем установку 10-мм импланта субкрестальнее на 2 м, остеотомия должна быть
проведена, как при установке 12-мм импланта. Зенковочная фреза должна быть длиннее импланта, чтобы
добиться большей глубины. Имплант 10-мм устанавливается в 12-мм лунку, оставляя 2 мм между имплантом
и гребнем (Fig 5-19).
Зенкование при субкрестальной установке играет важную роль, потому что геометрия остеотомии не
соответствует импланту, зенкование необходимо проводить глубже обычного. От 1 до 2 мм ниже костного
гребня. Это важно для предотвращения нежелательной компрессии кости, которая может нанести вред в
виде последующей резорбции. Другое потенциальное осложнение возникает, если путь введения импланта
не послабляется дополнительным сверлением. Имплант может не достичь своей заданной позиции или даже
может сломаться при попытке его посадки. Это серьезное осложнение, так как если имплант не доведен до
конца остеотомии, его позиция недостаточно глубока, чтобы преодолеть эффект тонких тканей, вызывающих
убыль костной ткани.

Ясно, что субкрестальная установка может быть проведена несколькими разными системами имплантов
(Straumann, MIS V3 implants), если у них есть переключение платформ и стабильное коническое соединение.
Это может привести к образованию костного туннеля, который создаст сложности для протетического
восстановления. Также, существует вероятность резорбции костных стенок, и в этом случае убыль кости не
будет предсказуемой (Fig 5-20). Протезирование на субкрестально установленных имплантах подробнее
обсуждается в главе 18, но существуют шаги, которые необходимо сделать на стадии установки импланта для
подготовки к стадии протезирования. Разделение между хирургией и протезированием, так долго
существовавшее в имплантологии, уменьшается в ходе все большей их интеграции. Использование костного
профайлера – идеальный пример хирургически-протетического подхода к имплантологическому лечению.
Это устройство было изначально разработано для неравных альвеолярных гребней (часть импланта на уровне
кости, и часть субкрестально). Для субкрестальной установки, чтобы добиться утолщения вертикальных
мягких тканей, профайлер кости надо использовать для изменения формы кости корональнее до
погруженной шейки импланта. Также, это облегчает протезирование, предоставляя врачам больше контроля
над процессом ремоделинга (Figs 5-21 – 5-23).

Верхняя челюсть
Верхняя челюсть наблюдается другая ситуация, при которой зенкование не используется по причине того, что
кость верхней челюсти намного мягче кости нижней челюсти. Нет риска заклинивания импланта при
установке и не достижения дна остеотомии. Процедура, используемая для субкрестальной установки
импланта на верхней челюсти, включает в себя сверление, например, 12-мм фрезой для 10-мм импланта и
установку импланта без зенкования.
Заметки
Субкрестальная установка имплантов – эффективный и доказательно-подтвержденный способ увеличения
толщины вертикальных мягких тканей.

Этот метод увеличения толщины вертикальных мягких тканей может быть использован при наличии, хотя бы
12 мм кости между гребнем и анатомическими структурами (нижнечелюстной нерв или верхнечелюстная
пазуха).

Точная глубина установки импланта должна быть определена в соответствии с имплантной системой, так как
разные производители предлагают импланты разной длины.

Только импланты со стабильным коническим соединением и переключением платформ можно использовать

для субкрестальной установки.

Ремоделинг кости над шейкой субкрестально установленного импланта может быть уменьшен с помощью
специального переходного абатмента (Connect абатмента), который сдвигает процедуры протезирования до
стадии абатмента.

В некоторых ситуациях рекомендуется использовать костный профайлер после субкрестальной установки

импланта, чтобы создать место для врастания мягких тканей и контролируемого ремоделинга кости.

Глава 6
УПЛОЩЕНИЕ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ГРЕБНЯ

В предыдущей главе субкрестальная установка импланта описывалась, как один из вариантов увеличения
толщины вертикальных мягких тканей. Однако, она может быть использована в определенных условиях и с
определенным типом имплантов. К счастью, есть другие методы, позволяющие увеличить толщину мягких
тканей с помощью простых биологических принципов. Один вариант – реконтурирование кости во время
стандартной подготовки имплантного ложа. Осторожное уменьшение и сглаживание узкого гребня обеспечит
плоскую костную поверхность, достаточно широкую для позиционирования импланта и для увеличенной
толщины мягких тканей (Figs 6-1 и 6-2). Помните, что этот подход возможен только при наличии достаточной
высоты кости от ее поверхности до анатомических образований. Контурирование можно сравнить с костным
ремоделингом, потому что при этом будет меньше кости, но больше мягких тканей, и при удалении кости
перед установкой импланта, врач предопределяет положение околоимплантной кости. Это может звучать
противоречиво. Но иногда необходимо удалять кость для обеспечения ее стабильности вокруг шейки
импланта. Естественным образом это создает более толстые вертикальные мягкие ткани. Однако, этот метод
следует использовать при наличии достаточной высоты кости, и в частности, при узком альвеолярном гребне,
основание которого обладает достаточной шириной.
Обоснование
Исторически, этот тип уплощения гребня путем удаления кости использовался для достижения хорошего
эстетического результата. Например, в некоторых клинических случаях наблюдается излишний объем кости и
требуется вмешательство, чтобы избежать короткой длины клинической коронки, ведь она будет менее
эстетична, чем длинная. Поэтому, некоторая часть кости удаляется для создания идеального коронкового
профиля в кости. Конечно, важно оставлять интерпроксимальные костные вершины, чтобы предотвратить
повреждение соседних зубов и нежелательный эффект, связанный с хирургическим удлинением коронки (Fig
6-3).

Также, если удаляются несколько зубов с последующей немедленной имплантацией, гребень обычно
уплощяют и выравнивают. Это помогает при установке импланта и увеличивает толщину мягких тканей.
Вдобавок, лучше уменьшить гребень, узкий у верхушки, но широкий апикально, чем проводить латеральную
аугментацию кости для установки импланта в узкий гребень. Больше и больше клиницистов думают, что
лучшая аугментация – это ее отсутствие. Когда проведено уплощение альвеолярного гребня, вся поверхность
импланта находится в естественной кости, а не в графтовом материале. Это более благоприятно, так как было
показано, что графт имеет меньшую сопротивляемость инфекции.

Что касается идей нулевой потери костной ткани, если имплант установлен в более узкий гребень,
произойдет убыль кости. Более того, удаление верхушки узкого гребня после выделения лоскута увеличивает
толщину вертикальных мягких тканей. Поэтому, уплощение гребня одновременно увеличивает толщину
мягких тканей и предотвращает резорбцию кости (Fig 6-4 и Fig 6-5).

Безопасность
Хотя идея удаления кости для лучшей стабильности альвеолярного гребня может показаться спорной, такое
жертвование излишней костью может быть оправдано более стабильным результатом имплантологического
лечения. Одной проблемой является то, что существующая кость может быть повреждена хирургическими
инструментами во время процедуры, с вероятным развитием серьезных осложнений, таких как некроз кости.
Вдобавок, процедура удаления кости с поверхности включает в себя удаление кортикальной пластинки,
которая придает больше стабильности импланту. Поэтому, теоретически это может привести к меньшей
первичной стабильности импланта и должно предприниматься с осторожностью. Если удаление кости
чересчур избыточное и радикальное, то оно может привести к нежелательному результату.

С другой стороны, если кортикальная кость удалена, то имплант будет иметь больше контакта с губчатой
костью, которая более васкуляризована, чем кортикальная кость и поэтому более способствует
остеоинтеграции (Fig 6-6). Вдобавок, современные конструкции имплантов позволяют достигать достаточной
первичной стабильности в мягкой кости, даже при немедленном нагружении. Также наблюдается, что
маргинальная часть альвеолярного гребня часто минерализуется после полного удаления кортикальной
пластинки во время уплощения гребня. Этот процесс получил термин кортикализации кости (Figs 6-7 и 6-8).
По видимости, кость со временем утолщается в кортикальной зоне, несмотря на тот факт, что кортикальная
пластинка была предварительно удалена. Это объясняется фактически тем, что увеличенная толщина
вертикальных тканей (результат уплощения гребня) создает благоприятные условия для костной
стабильности. Ткани не только предотвращают убыль костной ткани, но и положительно влияют на
кортикализацию кости, из-за чего кость становится прочнее со временем. Этот феномен наблюдался и в
случаях с уплощением гребня, и в случаях с естественно толстыми вертикальными тканями.

Выбор импланта
Следующий вопрос – какие типы имплантов могут быть использованы для этого метода увеличения толщины
вертикальных мягких тканей. Вообще говоря, этот метод может быть применен для имплантов с обычным
соединением (без переключения платформ и конического соединения) и tissue-level имплантов (Fig 6-9).
Уплощение гребня – это лучший способ увеличения толщины тканей, если планируется использование таких
имплантов, потому что их нельзя устанавливать субкрестально. Заметьте, что полированная титановая шейка
импланта tissue-level не должна контактировать с костью.
Принципы удаления кости
Проведение процедуры удаления костной ткани предсказуемо. Во-первых, при наличии межзубного дефекта,
интерпроксимальная кость соседних зубов не должна быть уплощена (Fig 6-2). Это необходимо, чтобы
избежать хирургического удлинения коронок зубов. Потому что, это не требуется или не указывается в этих
случаях и будет считаться осложнением. Если гребень не ровный, он должен быть сглажен до достижения
плоской поверхности. Другим шагом удаления кости является контроль объема удаляемой кости, необходимо
знать, какое количество ткани может быть удалено без вреда, чтобы не убрать слишком ее большой объем
(Fig 6-10).
Глубина импланта
В некоторых случаях, уменьшение кости играет большую роль не только для увеличения толщины тканей, но
и для создания нормального профиля при протезировании. Легко забыть, что глубина установки импланта это
часть позиционирования импланта в трем направлениях.

Если имплант не установлен достаточно глубоко, а мягкие ткани тонкие, результатом этого будет неудачное
протезирование на импланте с крутым и широким профилем вместо более узкого с постепенно
увеличивающейся шириной в корональном направлении (Fig 6-11). Это так же может привести к ухудшению
гигиены полости рта, так как коронка свешивается над десной и не оказывает достаточного давления на
ткани. Это приведет к накоплению остатков пищи и повышению риска неудачного исхода в виде рецессии.

Чтобы избежать ситуации, показанной на Fig 6-12, необходимо предпринять другой подход. Мог быть выбран
имплант другой конструкции, подходящий для субкрестальной установки (с переключением платформ и
коническим соединением). Или, если гребень был уплощен до имплантации, имплант tissue-level все еще мог
быть использован. Когда костный гребень уплощен, для коронки создается профиль прорезывания, который
позволяет создать постепенное расширение коронки. Это лучше для кости и создает достаточное давление на
ткани, что предотвращает застревание пищи (Fig 6-13). (Это обсуждается более детально в главе 16)

Контурирование альвеолярного гребня так же рекомендуется при предполагаемом маленьком размере

клинической коронки или при ограниченном межокклюзионном пространстве (Fig 6-14). Уплощение кости и
ее реконтурирование не только увеличивают толщину мягких вертикальных тканей, но также обеспечивают
лучший профиль прорезывания у протезов.

Десневое давление
Настоящая тенденция в протезировании на имплантах – избегать любого давления на околоимплантные
ткани, чтобы предотвратить истончение слизистой и возможную рецессию десны и даже убыль кости.
Однако, этот подход неправильный, так как определенный уровень давления на ткани должен
поддерживаться для достижения достаточного контакта между околоимплантной десной и коронкой.
Предполагается, что давление необходимо для формирования эпителиального соединения к поверхности
абатмента. Более того, естественное поведение околоимплантных тканей - сокращение и сжимание, поэтому
протезы без должной компрессии на ткани будет тяжело очищать и придется сталкиваться с такими
проблемами в виде застревания пищи или задержки воздуха. Недостаточное давление коронки на десну
создает поднутрения, которые позже заполняются налетом, приводя к воспалению.

Другая клиническая ситуация может встречаться в тонких тканях в сочетании с высоким альвеолярным
гребнем (Fig 6-15). Если имплант установлен на уровне кости или супракрестально в такой ситуации, то
произойдет резорбция кости, как результат тонких тканей, а так же плохого профиля прорезывания и
короткой клинической коронки. Чтобы избежать этого, кость должна быть удалена, обеспечивая увеличение
толщины тонких тканей и стабильный исход лечения.

Пропущена страница
ТЕХНИКА TENT-POLE
Две предыдущие главы обсуждали опции увеличения толщины вертикальных мягких тканей в случаях с
достаточным расстоянием в 12 мм между альвеолярным гребнем и анатомическими структурами. Однако, у
многих пациентов нет такого объема кости, но они нуждаются в более толстых мягких тканях. Алгоритм,
упомянутый в главе 4 (Fig 4-35), предлагает две дополнительные опции для утолщения вертикальных мягких
тканей в случаях с ограниченным запасом кости: tent-pole техника и аугментация вертикальных мягких тканей
с внесением графта. Первая опция освещается в этой главе, а последняя в главе 8.
Хирургические процедуры
Когда анатомические ограничения делают невозможными глубокую установку импланта или удаление кости,
приходится работать на уровне мягких тканей, а не на уровне кости. В таких ситуациях импланты
устанавливаются на уровне кости, так как более глубокая установка повышает риск повреждения
анатомических структур. Техника tent-pole использует биологические принципы для увеличения высоты
мягких тканей. После установки импланта к нему присоединяется 2 мм формирователь десны (не винт-
заглушка). Заметьте, что если используемый имплант это bone-level имплант с переключением платформ, он
должен быть установлен крестально. Если имплант не имеет переключения платформ, он должен быть
установлен на 0.5 – 1 мм супракрестально. Если это имплант tissue-level, он должен быть установлен таким
образом, чтобы полированная шейка не была в контакте с костью. Затем, оба лоскута язычный и щечный
сшиваются, чтобы закрыть имплант вместе с формирователем десны. Формирователь десны предотвращает
спадение удлиненных тканей, действуя как опора, поддерживающая палатку (Fig 7-1). Место между костью и
тканями заполняется кровью, которая позже превращается в кровяной сгусток и реорганизуется в
соединительную ткань. Таким образом, увеличение вертикальных мягких тканей происходит без
использования дополнительных материалов. Через 2 месяца проводится второй этап хирургического лечения,
включающий установку большего формирователя десны (от 4 до 5 мм). На этот раз, имплант открыт полости
рта, и для защиты импланта формируется биологическая ширина. Ткань утолщается и убыли костной ткани не
происходит (Fig 7-2). На картинках 7-3 и 7-4 приведен клинический пример хирургических этапов операции.
Наложение швов
Наложение швов это самый важный элемент этой техники. Дегисценция может образоваться даже при
использовании винта-заглушки, поэтому имеется большой риск дегисценции при использовании 2 мм
формирователя десны, оставленного над костью, особенно в случаях с очень тонкими тканями (толщиной 1
мм или меньше). Поэтому, ключом к успешному использованию техники tent-pole является достаточная
мобильность лоскутов. Слизисто-надкостничные лоскуты должны быть выделены так же как в случаях с
вертикальной костной аугментацией. По Урбану, язычный лоскут может быть выделен для предоставления
достаточного удлинения ретромолярных, молярных и премолярных зон и следовательно достаточной
мобильности язычного лоскута. Щечный лоскут так же должен быть выделен, и это может быть сделано
подходом Штайгмана или техникой Урбана. Подход Штайгмана включает в себя расщепление слизисто-
надкостничного лоскута у слизисто-десневого соединения, что способствует продвижению тканей.
Альтернативный подход, разработанный Урбаном отличается тем, что полнослойный лоску поднимается
изначально, а подвижность лоскута достигается глубокими надрезами надкостницы. При любом из этих
методов щечно-язычные лоскута должны обладать значительной мобильностью, чтобы их сближение и
сшивание могли быть осуществлены без натяжения. Швы должны быть наложены двойным слоем, согласно
принципам вертикальной костной аугментации. Лоскуты сближают и сшивают без натяжения двумя слоями
(Fig 7-5):

1. Основание лоскута прошивается глубокими матрацными швами в язычно-щечном направлении.

2. Корональная часть сближенных лоскутов прошивается простыми одиночными швами.

Матрацные швы должны быть наложены по правилу 5 мм. Это значит, что от края лоскута должно быть
расстояние 5 мм, между первым и вторым проколами шаг – 5 мм, следующий шов накладывается через 5 мм.
Рекомендуемый шовный материал – нить 4-0 на основе полигликолиевой кислоты. После этого, используют
простые одиночные швы нерезорбируемым полипропиленовым шовным материалом 6-0 для оформления
оставшегося лоскута.

После 2 месяцев заживления проводится второй этап операции с присоединением более длинных
формирователей десны.
Клинические исследования
Чтобы испытать, как хорошо работает этот метод, автором было разработано сравнительное клиническое
исследование, в котором одной из целей было установить, как вертикальные мягкие ткани увеличиваются у
пациентов с установкой имплантов tent-pole техникой в сравнении с изначальной ситуацией у этих пациентов
(толщина 2 мм или менее, Линкевичус, неопубликованные данные, 2019). Bone-level импланты с
переключением платформ (Conelog, Camlog) были установлены на уровне кости, был присоединен 2 мм
формирователь десны. Были сформированы язычный и щечный лоскуты, которые затем сблизили и сшили
над формирователем десны. На втором этапе хирургического лечения, после 2 месяцев заживления итоговую
толщину мягких тканей измерили и сравнили с исходными данными до лечения. К этому времени на все
импланты установили 4 мм формирователи десны, а затем было проведено протезирование одиночными
циркониевыми коронками с винтовым креплением.

Результаты показали, что до вмешательства толщина вертикальных тканей была 2.3 мм (с отклонением 0.26
мм) и 3.65 мм (с отклонением 0.41 мм) после использования 2 мм формирователей десны, что статистически
является значительной разницей (P=.005) (Table 7-1). В дополнение, применение 2 мм формирователей десны
было предложено, как метод увеличения толщины мягких тканей и уменьшения убыли кости (Fig 7-6). После 1
года наблюдения, убыль кости у имплантов составила всего 0.11 мм (с отклонением 0.14 мм).
Когда следует выбирать технику Tent-Pole
Есть ситуации, в которых tent-pole техника не рекомендуется. Например, при очень тонких тканях (≤ 1 мм)
существует возможность перфорации тканей 2 мм формирователем (Fig 7-7). Следовательно, очень тонкие
ткани являются противопоказанием для tent-pole техники.

Некоторые могут сомневаться в том, когда использовать 2 мм формирователь: при субкрестальной или
крестальной установке (то есть при tent-pole технике). Ответ в том, что это зависит от задачи формирователя.
При субкрестальной установке, формирователь десны служит как инструмент, предотвращающий нарастание
кости на имплант. Он не увеличивает уровень мягких тканей в вертикальном направлении.
 В технике tent-pole формирователь десны поднимает ткани и предотвращает их опущение (Fig 7-8). Вдобавок,
второй этап операции (раскрытие импланта) является очень простым. Проводится единственный небольшой
полулунный разрез, без контакта с костью; это минимизирует травматизацию тканей и способствует быстрому
заживлению.

В итоге, tent-pole техника может быть использована при тонких вертикальных тканях (но не ≤ 1 мм) и при
недостатке костной ткани для уплощения гребня или субкрестальной установки импланта.

Заметки
Хорошее выделение и сшивание мягких тканей – самые важные и сложные аспекты этой техники.

Tent-pole техника может быть использована для увеличения вертикальных мягких тканей в ситуациях, когда
другие методы (уплощение кости, субкрестальная установка, графтинг) не могут быть использованы.

Этот метод не рекомендуется при тканях в 1 мм толщиной или меньше.

Глава 8
ВЕРТИКАЛЬНАЯ АУГМЕНТАЦИЯ ВЕРТИКАЛЬНЫХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Если поставлен диагноз тонких вертикальных тканей и уменьшена высота костного гребня, есть и другие
опции для увеличения толщины тканей. Tent-pole техника является одной из опций, но выделение лоскутов и
наложение швов требуют хорошей техники, и могут быть затруднительными для менее опытных
специалистов. В таком случае нужно принимать другие меры для увеличения толщины вертикальных мягких
тканей. Исторически, много клинических исследований фокусируются на аугментации горизонтальных
околоимплантных тканей, так как они необходимы для развития эстетичного профиля прорезывания. Целью
было создание горизонтального контура, который имеет большее сходство с настоящим зубом, и это было
успешно достигнуто (Fig 8-1). Новые темы требуют новых подходов, и переход от горизонтальной аугментации
к вертикальной необходим, если целью является достижение стабильности околоимплантной кости у
пациентов с тонкими тканями. Команда автора была одной из первых, которые предложили использовать
мягкотканные графты разного происхождения для увеличения высоты вертикальных тканей.
Однако, это довольно новый аспект тканевой аугментации, который не был достаточно рассмотрен в
современных исследованиях. Идея проста: поместить графт над установленным имплантом, надеясь, что это
увеличит вертикальную толщину мягких тканей (Fig 8-2). Формирование биологической ширины вокруг
имплантов продолжится, как при наличии толстого биотипа, следовательно можно ожидать отсутствие
потери костной ткани.

Графтинг мягких тканей

Аугментация мягких тканей графтом – широко применяемая процедура во многих стоматологических
дисциплинах. Она применяется у пациентов с частичным и полным отсутствием зубов как для аугментации в
зонах с недостающей или уменьшенной шириной кератинизированных тканей, так и для увеличения объема
мягких тканей. В 1996 году, периодонтальная пластическая хирургия характеризовалась, как «хирургические
процедуры для предотвращения или коррекции анатомических, травматических, возникших в процессе
развития или заболевания, дефектов десны, альвеолярной слизистой или кости». Периодонтальная
пластическая хирургия для пациентов с имплантами включает следующие процедуры:

• Аугментация прикрепленных тканей, окружающих импланты с протезными конструкциями

• Охват зоны имплант-абатмент
• Коррекции слизисто-десневых дефектов вокруг имплантов
 • Аугментации на беззубом гребне для подготовки к протетическому восстановлению
• Сохранение беззубого гребня после удаления зуба при подготовке к протетической реабилитации
• Сохранение или реконструкция сосочков между имплантами или между имплантом и зубом
• Хирургические процедуры по пластике мягких тканей

Как вы можете видеть, аугментация вертикальных мягких тканей не указана в списке процедур, способных
повысить выживаемость имплантов и успешность лечения.

Перед проведением аугментации вертикальных мягких тканей клиницист должен определить лучший тип
графтового материала (Fig 8-3). Исторически, Вайснер был первым, кто предложил клинические процедуры
для аугментации вертикальных мягких тканей аутогенными тканями с неба (тестовая группа). Вмешательство
привело к увеличению толщины тканей на 1.3 мм в сравнении с группой без проведенной аугментации
(контрольная группа), что доказало успешность использования палатинальных графтов.

Исследование показало увеличение толщины вертикальных мягких тканей в 1.3 мм, но это не привело к
лучшей костной стабильности. На поверку, у тестовых имплантов наблюдалась большая убыль кости, чем у
контрольных имплантов. Убыль кости в обеих группах можно объяснить установкой имплантов без
переключения платформ на уровне кости. Это значит, что микрощель и микродвижения абатмента не были
изолированы от кости, поэтому толщина тканей не играла большой роли в потере кости. Это исследование –
идеальный пример того, почему в концепции нулевой потери костной ткани одновременно рассматривается
множество факторов. Если бы импланты были установлены согласно их конструкции (см. глава 3) или были
использованы другие импланты (с переключением платформ и коническим соединением), была бы лучшая
стабильность кости в группе с аугментацией. Несмотря на это, было заключено, что свободные гингивальные
графты не лучший материал для аугментации вертикальных мягких тканей во избежание резорбции кости.
Вдобавок, выделение аутогенного графта увеличивает морбидность пациента и вызывает продолжительную
боль. Такая ситуация требует альтернативного метода графтинга мягких тканей, который исключает эти
недостатки, но придерживается анатомических ограничений. Возникает вопрос, какие есть альтернативы
соединительнотканным графтам? Также, должна ли аугментация проводиться в один этап или в два? Для
проведения данной процедуры нужен полный или расщепленный лоскут?
Аллогенные графты
Погружной подход
Один из наиболее используемых и изученных продуктов – это бесклеточный дермальный матрикс (ADM)
AlloDerm (Bio-Horizons). AlloDerm представляет собой человеческие мягкие ткани, из которых выделяются
клетки дермы, оставляя регенеративный коллагеновый матрикс. Он предоставляет компоненты,
необходимые для восстановления здорового состояния отсутствующей ткани, обеспечивая быстрое
заживление и превосходный эстетический результат.

Несколько авторов изучили процесс заживления с ADM мембранами. Было показано, что после установки
происходит кровяная инфильтрация графта через сосудистые каналы, доставляющая клетки хозяина, которые
затем соединяются с белками матрикса. Клетки хозяина отвечают на местную среду преобразованием
матрикса в собственную ткань пациента. Было подтверждено, что ADM эквивалентен аутогенным
соединительнотканным графтам в процедурах закрытия корня. Более того, клиническое исследование
показало, что после трех месяцев заживления бесклеточный аллопластичный графтовый материал проявил
клинические и гистологические черты, схожие с собственным палатинальным донорским материалом
пациента. После 6 месяцев заживления гистологический результат выдает сходство между соединительной
тканью и ADM мембранами.

Исторически, ADM был успешно использован для увеличения кератинизированной ткани для процедур
закрытия корня, углубления свода преддверия полости рта и для аугментации локальных альвеолярных
дефектов. Учитывая эти результаты и ранее описанную неудачу в обеспечении лучшей костной стабильности
аутогенными графтами, команда автора решила клинически протестировать аллогенную мембрану (в
частности, AlloDerm) двухэтапным подходом. Погружной метод был выбран по нескольким причинам: он
показался более безопасным, потому что этот материал не был использован для этой цели в прошлом, и два
этапа операции позволили бы провести точные измерения аугментированных тканей.

Исследование началось с измерения вертикальных мягких тканей. Если толщина вертикальных мягких тканей
была 2 мм или меньше, ткани считали тонкими (Fig 8-5a). Ткани считали толстыми, если толщина слизистой
была более 2 мм. Поэтому, были сформированы 3 группы (Fig 8-4):
• Группа А: Импланты, установленные в тонкие мягкие ткани
• Группа B: Импланты, установленные в тонкие мягкие ткани с аугментацией аллогенной мембраны во
время установки импланта
• Группа C: Импланты, установленные в толстые мягкие ткани

Имплантами выбора были импланты с горизонтальным совпадающим соединением имплант-

абатмент и внутренним шестиугольником, 4.6 мм в диаметре с лазерной обработкой поверхности
(Tapered, BioHorizons). Импланты были расположены приблизительно на 0.5 – 1.0 мм выше
альвеолярного отростка, были использованы винты-заглушки (Figs 8-5a and 8-5b). В группе B для
утолщения мягких тканей использовали AlloDerm. Были выбраны мембраны стандартного размера (20
× 40 мм) с толщиной, варьирующейся от 0.89 до 1.65 мм, которые обрабатывали стерильным солевым
раствором в течение 10 минут. Затем, мембрану сложили пополам, чтобы добиться толщины в 2 – 3
мм, адаптировали ее к имплантному ложу и накрыли ей имплант. Мембрана была расположена
мезиодистально до соседних зубов, 10 мм щечно и 5 мм язычно от краев импланта, чтобы полностью
закрыть имплантное ложе (Fig 8-5c). Важно заметить, что мембрану поместили обнаженный костный
гребень после выделения полнослойного лоскута до слизистого края. Были сделаны послабляющие
периостальные разрезы, лоскуты были сближены и сшиты без натяжения (Fig 8-5d). Всегда
достигалось заживление раны первичным натяжением (Fig 8-5e).
После 2 месяцев заживления был проведен второй этап операции. После инфильтрации местной
анестезией был сделан разрез по центру костного гребня для сохранения прикрепленной слизистой.
Полнослойный щечный лоскут был поднят для измерения толщины вертикальных мягких тканей
периодонтальным зондом (Fig 8-5f). Далее был поднят язычный лоскут и к импланту был прикреплен
формирователь десны. Лоскуты были сшиты без натяжения простыми узловыми швами, материалом
5-0 (Fig 8-5g). Протезирование провели через 2 месяца после присоединения формирователей десны,
были использованы металлокерамические коронки с винтовым креплением.
Радиографическая оценка показала уменьшение убыли кости от 1.74 мм в группе A до 0.32 мм в
группе B и 0.45 мм в группе C после 1 года наблюдений (Tables 8-1 and 8-2; Figs 8-5h – 8-5k and 8-6).
Было возможно уменьшить убыль кости почти на 1.5 мм (от 1.74 до 0.32 мм), что Албректсон считал
неизбежным и естественным объемом потерянной кости в 1986 году.
Вдобавок, среднее увеличение толщины мягких тканей составило 2.21 мм после аугментации
аллогенным графтом (Table 8-3). Это исследование доказывает, что недостаточная толщина
вертикальных мягких тканей для формирования биологической ширины без убыли костной ткани
может быть компенсирована применением ADM материала во время установки импланта. Эти данные
первым документально доказало, что аллогенные мембраны эффективны в увеличении толщины
вертикальных мягких тканей, и следовательно, в значительном уменьшении убыли кости.
Не погружной подход
Так как исследование, описанное ранее, показало успех только в определенных условиях, было неясно
можно ли добиться схожих результатов другими хирургическими методами, например одноэтапной
операцией и bone-level имплантами с переключением платформ. Поэтому, было проведено другое
исследование с подходом, очень близким к тому, что было у прошлого исследования, но с одной
модификацией в виде установки аллогенной мембраны на имплант одноэтапно с открытием в полость
рта. С этим не погружным подходом образование биологической ширины начинается незамедлительно
после установки импланта и мембраны, в то время как при двухэтапном лечении биологическая ширина
включается только после раскрытия имплантов с интегрированной мембраной (Fig 8-7).

Как и в предыдущем исследовании, была группа пациентов с тонкими тканями без аугментации (группа
A), с тонкими тканями и аугментацией (группа B) и с толстыми тканями (группа C). Были использованы
bone-level импланты с переключением платформ (Straumann), 4.1 мм в диаметре, которые были
установлены одноэтапным подходом с присоединением формирователей десны, согласно
рекомендациям производителя.
Для вертикальной аугментации использовали аллогенную мембрану (Puros Dermis, Zimmer Biomet), 10 × 20
мм и 2 мм толщиной. Для облегчения манипуляций мембрану поместили в стерильный физиологический
раствором на 10 минут. В мембране сделали небольшой крестовой разрез скальпелем 0.15, чтобы надеть ее
на формирователь десны. Так как мембрана эластичная, а разрез меньше формирователя десны это так же
способствовало фиксации мембраны (Fig 8-8).

Результаты подтвердили, что изначальная толщина слизистых может быть значительным фактором в
этиологии убыли альвеолярной кости. У имплантов в контрольной группе, с естественно толстыми мягкими
тканями, произошло меньшее снижение высоты кости, хотя и статистически не значительно меньше, чем у
имплантов в группе с аугментированными тканями. Однако, в сравнении с аугментированными и натурально
толстыми тканями, значительно большая убыль кости произошла в группе с тонкими тканями. Следовательно,
можно заключить, что естественно толстые ткани и ткани, аугментированные аллогенной мембраной, не
отличаются в их способности сохранять стабильность альеволярной кости вокруг имплантов. И наоборот,
тонкие мягкие ткани без аугментации не могли сохранить стабильность кости. Значительный ремоделинг
кости ожидается когда импланты устанавливаются в тканях с толщиной вертикальных тканей менее 2 мм (Figs
8-9 and 8-10, Tables 8-4 and 8-5).

Совмещая эти два исследования можно сделать выводы (Fig 8-11). Крестально тонкие ткани могут вызывать
убыль кости вне зависимости от конструкции импланта, так же как натурально толстые ткани позволяют
биологической ширине образовываться без костной резорбции. Результаты обоих исследований
вертикальной аугментации показывают, что уменьшение убыли кости вплоть до 1.5 мм возможно при
использовании аллогенных мембран, которые компенсируют исходный недостаток высоты тканей.
Также, нужно подчеркнуть, что у имплантов с переключением платформ и коническим соединением
(Straumann) было меньше убыли костной ткани, в сравнении с имплантами с совпадающим соединением
(BioHorizons) во всех трех группах. Это доказывает, что вдобавок к толщине тканей важна и конструкция
импланта.
Недостатки
Как и любой материал, аллогенные графты имеют ряд недостатков. Донорство от другого человека обычно
рассматривается, как большой недостаток, и даже запрещено во многих странах. Вдобавок, некоторые
исследования показали, что аллогенные графты со временем испытывают значительную усадку, что может
ограничить их использование. Есть так же информация об осложнениях заживления при интеграции
аллогенных графтов, включая раскрытие и инфицирование аллогенного графтового материала (Fig 8-12).

Ксенографты
Ксенографты, полученные от свиней могли бы быть альтернативой для преодоления недостатков аллогенных
материалов. Ксенографт – это коллагеновый тканный матрикс, образованный в свиной субдермальной
соединительной ткани. Для очищения ткани применяется многошаговый процесс (удаление всех возможных
иммуногенных компонентов ткани). Эта процедура заканчивается лиофилизационной и гамма-радиационной
стерилизациями. Такой процесс подготовки приводит к образованию стабильного трехмерного матрикса,
состоящего из коллагена и эластина, без дополнительных перекрестных реакций или химической обработки,
со средней толщиной около 2 мм.

Однако, нет достаточной клинической информации о том, как тонкие ткани реагируют на свиной
коллагеновый матрикс. Используемый для вертикальной аугментации мягких тканей. К тому же,
гистологические данные так же ограничены, и был бы очень полезно расширить знания в этой области.
Поэтому, было проведено исследование (Puisys, неопубликованные данные, 2019) с тройной задачей:

1. Оценить клиническую интеграцию свиного коллагенового матрикса при аугментации вертикальных

мягких тканей
2. Измерить увеличение толщины вертикальных мягких тканей после аугментации
3. Предоставить человеческий гистологический анализ ксенографта

По беззубому гребню был сделан разрез, поднят полнослойный щечный лоскут, после чего с помощью
периодонтального зонда была измерена толщина вертикальных мягких тканей. При толщине тканей 2 мм или
меньше ткани считались тонкими, и пациента включали в исследование. После измерения поднимают
полнослойный язычный лоскут, чтобы полностью раскрыть имплантное ложе. Для дальнейшего сшивания
лоскутов без натяжения были сделаны послабляющие надрезы периоста. На уровне гребня были установлены
bone-level импланты с коническим соединением (Straumann) и винтами-заглушками.

Натуральный свиной коллагеновый матрикс (Mucoderm, Botiss Biomaterials), берущий начало из

субдермальной соединительной ткани свиней, был использован для аугментации вертикальных мягких
тканей (Fig 8-13). Мембрану стандартного размера (15 × 20 мм, 2 мм в толщину) погрузили в раствор
метронидазола на 20 минут для регидратации, что необходимо для достижения большей эластичности
мембраны и легкости в манипуляциях и сшивании. Мембране придали форму, соответствующую
имплантному ложу, без захода на соседние зубы, и разместили ее над только что установленным имплантом
с продолжением щечно около 10 мм и язычно на 5 мм от краев импланта, чтобы полностью закрыть
имплантное ложе для лучшей стабильности. После расположения мембраны, лоскуты были сближены и
сшиты без натяжения простой двух-узловой техникой, нитью 6-0 (Prolene, Ethicon). Было достигнуто
заживление первичным натяжением.
Как было описано ранее, был выделен полнослойный щечный лоскут и с помощью зонда была измерена
толщина аугментированных мягких тканей над имплантом. Для биопсии был произведен забор
полнослойного участка тканей прямо над имплантом, размером 3 × 1 × 4 мм. Материал был помещен в 4%
формалин на 24 часа и отправлен в лабораторию для гистологического анализа в герметичном контейнере.

Среднее увеличение толщины тканей составило 1.8 мм, что очень схоже с исходной толщиной графтового
материала в 2.0 мм (Table 8-6).

Гистологический анализ показал, что коллагеновый матрикс был полностью интегрирован в пределах
субгингивальных тканей во всех случаях, без каких-либо серьезных воспалительных реакций тканей (Fig 8-14).
При микроскопическом сравнении имплантной зоны коллагенового матрикса и окружающих соединительных
тканей различия были минимальными в большинстве случаев. В зонах, богатых клетками и сосудами, были
обнаружены главным образом фибробласты и макрофаги, без гистологических признаков воспалительных
реакций, свидетельствующее о дальнейшей интеграции коллагенового матрикса в собственную
соединительную ткань пациента. Более того, в биопсиях не было зафиксировано мультинуклеарных
гигантских клеток. Кроме того, в соответствующих зонах были сопоставимые количества сосудов, без
статистически значимых различий (P = 0.48). В зоне мембраны было найдено 30.43 ± 11.26 сосудов/мм2, а в
окружающей соединительной ткани 39.47 ± 17.15 сосудов/мм2 (Fig 8-15a). Более того, схожий данные были
получены при измерении васкуляризации коллагена и соединительной ткани (Fig 8-15b). Васкуляризация
составляла 1.87% ± 0.54% в области мембраны и 1.76% ± 0.19% в окружающей соединительной ткани, разница
между этими данными незначительна (P = .76).

Можно заключить, что коллагеновый матрикс, выделенный у свиней, может быть успешно использован для
аугментации вертикальных мягких тканей. Ожидаемый средний прирост объема вертикальных мягкий тканей
– 1.8 мм, в зависимости от исходной толщины околоимплантной слизистой. Хорошую клиническую и
гистологическую интеграцию материала можно ожидать не ранее 2 месяцев после операции.
Согласно исследованиям автора, использование AlloDerm привело к увеличению толщины мягкой ткани до
2.38 мм, в то время как использование Mucoderm обеспечило прирост в 1.8 мм. Разницу можно объяснить
тем фактом, что слои свиного материала более нормированы, чем у аллогенного материала, которые могут
варьироваться от 0.89 мм до 1.5 мм в толщину и иногда должны быть сложены пополам.

Автор и его коллеги считают, что аугментированной толщины в 2 мм достаточно, большее увеличение не
требуется.

В итоге, есть 4 больших преимущества для использования свиных ксенографтов при непогружной технике, в
сравнении с другими типами графтов:

1. Нет необходимости в заборе материала у пациента, и нет ограничений по количеству.

2. Мембрана накладывается после поднятия полнослойного лоскута, нет нужды в создании
расщепленного лоскута на альвеолярном ложе.
3. Возможно проведение одноэтапной операции.
4. Превосходные заживление и интеграция.

Долгосрочные данные аугментации вертикальных мягких тканей

В конечном счете, как и с любым лечением, необходимо изучать долгосрочные результаты аугментации
вертикальных мягких тканей заместителями. Конечно, это важный вопрос, но такой тип аугментации
относительно новый. Команда автора использовала широко доступные мягкотканные заместители для этих
целей с 2012 года, но 5-летние данные пока не опубликованы. Этого достаточно, чтобы выяснить как хорошо
работает это лечение, а так же следует помнить, что эти типы мембран успешно используются и для других
задач.

Касательно такого типа лечения обычно есть два вопроса: (1) Что происходит с объемом аугментированных
тканей со временем? (2) Как увеличение толщины мягких тканей влияет на стабильность кости в дальнейшем
(после 1 года нагрузки)?

Относительно стабильности альвеолярного гребня, самое долгое наблюдение на момент написания книги – 7
лет. Хотя, эти наблюдения не были опубликованы как исследование, заключения о том, что стабильность
кости остается постоянной во времени, были окончательными. Вдобавок, искусственно созданные толстые
ткани оказывают влияние не только на стабильность гребня, но и на другие, ранее описанные реакции кости:
кортикализацию, рост кости и реминерализацию.
Объем мягких тканей же – другая история. Околоимплантные ткани имеют основную склонность к сжиманию
и объемному уменьшению. Этот процесс, вероятно, так же происходит и у исследуемой группы людей.
Однако, невозможно это установить, так как во время установки не были собраны волюметрические данные.
Несмотря на ожидаемое сжатие, оно не угрожает ни эстетичности имплантов, ни их функциональности (Figs 8-
16 and 8-17).

Аугментация и критерии успешности имплантации

При обсуждении аугментации вертикальных мягких тканей важным вопросом является то, сможет ли
утолщение тканей создать околоимплантный карман. Это понятно, так как на протяжении десятилетий
клиницистов учили, что увеличение глубины периодонтального зондирования (PPD) представляет угрозу
интегрированному импланту, а большая глубина зондирования чаще наблюдается при толстых тканях.
Поэтому, этот вопрос необходимо рассмотреть более внимательно. Правильно и аккуратно проведенная
аугментация вертикальных мягких тканей не несет угрозы состоянию околоимплантной зоны, наоборот, она
защищает от многих проблем.

Во-первых, аугментация рекомендуется только при определенных клинических условиях (при тонком
биотипе). В клинических исследованиях автора была достигнута средняя толщина 3.75 мм после аугментации,
при этом ни одного случая с толщиной более 4 мм.

Это сравнимо со средней высотой слизистой, определенной Томази при анализе биопсий человеческих
мягких тканей вокруг здоровых функционирующих имплантов. Следовательно, вертикальная аугментация
только воссоздает необходимые ткани для нормального развития биологической ширины вокруг имплантов.
Но другая ситуация наблюдается в случаях с толщиной тканей более 5-6 мм и соседством имплантов с
плоским профилем кости. При этом может потребоваться утоньшение ткани, чтобы предотвратить
недостаток костной поддержки и возможное развитие периимплантита (Fig 8-18). У пациентов с
периимплантитом и PPD 5.15 ± 0.68 мм наблюдалось большее количество патогенной субгингивальной
микрофлоры, в сравнении со здоровой группой. Так же есть сообщения, что в шестимиллиметровой борозде
значительно больше анаэробной микрофлоры, в отличие от пятимиллиметровой. Хорошо известно, что
анаэробы склонны влиять на развитие периимплантита. Поэтому, максимальная толщина вертикальных
мягких тканей должна быть не более 5 мм.

На данный момент, успешность имплантации определяется этими тремя критериями: (1) ежегодная убыль
кости не более 0.2 мм, (2) PPD не более 5-7 мм, (3) отсутствие кровоточивости при зондировании. Эти
критерии основаны на более старых исследованиях, предшествующих конструкциях имплантов и протезов,
которые не были биосовместимы, поэтому их следует пересмотреть. Металлокерамическим протезам не
достает биосовместимости циркония, который сегодня используется повсеместно, а нынешние концепции
способствуют костной стабильности и даже росту кости. Следовательно, ожидаемая убыль в 1.5 мм после 1
года и последующая постепенная резорбция могут считаться пережитками прошлого.

PPD (глубина периодонтального зондирования) – другой важный фактор для аугментированных мягких
тканей. Утверждено, что PPD должна быть от 5 до 7 мм, и большая глубина представляет собой риск развития
периимплантита. Значение PPD вокруг естественных зубов абсолютно понятно, но вокруг имплантов оно
несколько сложнее. Идеальную ситуацию можно описать как наличие толщины вертикальных мягких тканей в
3-4 мм. Однако, PPD все равно может быть более 7 мм, если протез – это коронка широкого моляра, из-за
которой приходится ставить зонд под углом 45 градусов, чтобы достичь более узкого импланта (Fig 8-19). Это
очевидно отличается от зондирования вокруг зубов, когда внесение зонда проводится практически
перпендикулярно периодонтальной борозде.

Более того, иногда между околоимплантой бороздой и шейкой импланта довольно большое расстояние.
Вертикальная толщина мягких тканей в 3-4 мм необходима для биологической ширины, но если
альвеолярный гребень с рифленой поверхностью, то глубина зондирования может увеличиваться до 11 мм у
передних зубов. Обычно, результатом немедленной установки импланта становится его глубокое положение,
для обеспечения первичной стабильности, но нет данных, говорящих, что немедленно установленные
импланты несут больший риск развития периимплантита. В действительности, толщина мягких тканей должна
быть рассчитана до ближайшего контакта с костью, не до шейки импланта (Fig 8-20).

Кровоточивость при зондировании считается одним из первых признаков воспаления, поэтому отсутствие
кровоточивости можно считать критерием успешности. Вдобавок, видимая на рентгенограмме убыль кости, в
сочетании с кровоточивостью при зондировании и гноетечением непременно являются поводом для тревоги.
Однако, при стабильной кости кровоточивость не обязательно является проблемой. Зондирование может
повредить эпителиальную прокладку между протезом и соединительной тканью, и это может вызвать
кровоточивость. Это более детально обсуждается в последующих главах, затрагивающих циркониевые
протезы.

Заметки
Аугментация вертикальных мягких тканей различными графтами может быть применена для предсказуемого
увеличения толщины вертикальных мягких тканей и минимизации убыли костной ткани.
Аугментацию вертикальных мягких тканей можно проводить одноэтапно или двухэтапно, в зависимости от
стабильности импланта, происхождения графта и предпочтений врача.

В качестве материала для аугментации на данный момент рекомендуется ксенографт свиного

происхождения.

Можно ожидать вертикальной аугментации вплоть до 2 мм при использовании различных графтовых

материалов.

Вертикальное увеличение толщины мягких тканей вплоть до 4 мм не несет угрозы развития периимплантита.
Высота тканей в 5 мм можно считать максимальной границей в предшествующих случаях имплантации.

Глава 9
ПРИКРЕПЛЕННЫЕ ТКАНИ ВОКРУГ ИМПЛАНТОВ
Необходимость прикрепленных тканей

Как и толщина вертикальных мягких тканей, наличие прикрепленных кератинизированных тканей является
важным биологическим фактором для сохранения стабильности альвеолярной кости вокруг имплантов. В
отличие от толщины мягких тканей, которая стала считаться фактором околоимплантной стабильности кости
лишь недавно, об отрицательном влиянии снижения высоты альвеолярного отростка в результате атрофии
кости было известно довольно давно. Оно оказывается вследствие уменьшения расстояния между
мукогингивальной линией и костным гребнем, которое приводит к недостатку кератинизированной
слизистой. Когда имплант установлен и проведено протезирование, мягкие ткани в идеале должны
присоединиться к протезу, тем самым предотвращая поступление бактерий и налета в околоимплантную
борозду и защищая интегрированный имплант.

Различные исследования предполагали о связях между адекватной шириной и высотой кератинизированных

тканей, более высокими шансами выживания имплантов, здоровым состоянием околоимплантной слизистой
и улучшенным эстетическим результатом. Однако, два последних обзора заключили, что доказательства
влияния ширины кератинизированной ткани на шансы приживления импланта или рецессию слизистой
неполные или их недостаточно. Следовательно, вопрос в том, по-крайней мере в литературе, полностью не
отвечен. Но несмотря на нехватку прочных научных данных, клиницисты склонны соглашаться с тем, что
недостаток прикрепленных тканей рано или поздно приведет к осложнениям связанным с мягкими тканями
или даже с костью.

Fig 9-1 показывает, как нужно измерять прикрепленные ткани. Выделяют вертикальное измерение с
элементом ската, потому что альвеолярный гребень имеет разную форму по мере продвижения от базальной
части к верхушке гребня. Эта часть, в идеале, должна быть кератинизирована и прикреплена, но по-крайней
мере она должна быть неподвижна. Неподвижность позволяет тканям присоединяться к структурам протеза
и образовывать герметичное соединение между околоимплантными тканями и протезом (Figs 9-2 and 9-3).
Механизм убыли альвеолярной кости при неприкрепленных тканях доказан не был, но в теории если
прикрепление тканей недостаточно, то околоимплантная борозда испытывает насосный эффект во время
жевания, разговора и другой активности, вызывающей движение тканей. Если это происходит, бактерии,
налет и даже мелкие частицы еды могут попадать в околоимплантную борозду. Это еще больше уменьшает
возможность наличия хорошей герметичности околоимплантных тканей, так создается порочный цикл
инфицирования и подвижности, приводящий к возможной потере кости. Поэтому очевидно, что убыль кости
при тонких вертикальных мягких тканях и убыль кости при недостатке прикрепленных тканей происходят
вследствие разных процессов. Так же было предположено, при способности пациента поддерживать
хорошую гигиену полости рта, влияние прикрепленных тканей минимально. Однако, если нет достаточного
распространения кератинизированных тканей, обычно пациенту очень тяжело очищать эти места, так как они
более чувствительны. Это далее приводит к воспалению и последующему плохому исходу, описанному ранее.

Правда, что не все исследования поддерживают идею необходимости прикрепленных тканей для
поддержания стабильности альвеолярного гребня вокруг имплантов. Исследование Веннстрома и Деркса не
нашло взаимосвязи между недостатком кератинизированных тканей и увеличением убыли костной ткани или
уменьшением, либо повышением выживаемости имплантов.

Какой объем прикрепленных тканей можно считать адекватным?

Несмотря на отсутствие консенсуса, ясно, что есть интерес в отношении способности выстилающей слизистой
оболочки (той, что не прикреплена и не кератинизирована) функционировать как настоящая барьерная ткань.
Часто заявляют, что импланты нуждаются в адекватной зоне кератинизированной слизистой для
предотвращения рецессии мягких тканей облегчения поддержания гигиены полости рта.
Более того, Блок и Кент заявили, что в присутствии воспаления вследствие налета, кератинизированные ткани
предотвращают костную резорбцию. Следовательно, утверждается, что кератинизированные ткани
необходимо создавать мукогингивальными хирургическими процедурами перед установкой импланта, при
отсутствии их достаточного объема. Следующий вопрос касается того, сколько кератинизированной десны
достаточно для стабильности альвеолярной кости. Какой минимальный объем размер тканей и какой
оптимальный объем тканей? Одной из рекомендаций является наличие хотя бы 4 мм прикрепленных тканей
в щечно-язычном направлении для поддержания стабильности костной ткани. Согласно исследованию
отношений между шириной кератинизированной слизистой и состоянием мягких тканей, «адекватный»
размером обычно устанавливают 2 мм кератинизированной слизистой оболочки. Однако, так как в
литературе адекватный объем кератинизированных тканей не оговаривается, решение аугментации ширины
кератинизированной десны вокруг имплантов зависит от клинициста и запланированного хирургического и
протетического лечения.

Создание адекватных тканей

Итак, если прикрепленная десна необходима или хотя бы желательна для костной стабильности, как
клиницисты должны лечить пациентов, у которых нет необходимого объема кератинизированных тканей?
Чтобы ответить на этот вопрос, обратите внимание на клинический случай с очевидным отсутствием
кератинизированных тканей на Fig 9-4. Рецессия уже привела к оголению серого титанового основания
импланта, а на рентгенограмме определяется убыль кости. Так как имеется угроза импланту, было принято
решение провести свободный десневой графтинг. Чтобы добиться оптимальных результатов лечения,
необходимо, чтобы клиницист понимал этиологию и патогенез убыли костной ткани. В частности, необходимо
дифференцировать резорбцию и деминерализацию кости. Деминерализация происходит, когда
минеральные вещества исчезают из органического матрикса, что выглядит как убыль кости на
рентгенограмме. В таком случае, если условия становятся подходящими, можно наблюдать обратный
процесс, кость реминерализуется, что выглядит на рентгенограмме как рост кости.
Заметьте, что полнослойный лоскут, который бы раскрыл соединение импланта и абатмента, выделять не
следует. Вместо него нужно использовать расщепленный лоскут, так как раскрытие поверхности кости может
повредить органическую матрицу твердых околоимплантных тканей и предотвратить реминерализацию
кости. Чтобы провести эту процедуру успешно, соединительнотканный графт нужно забрать с неба или с бугра
челюсти, и лоскуты не следует поднимать вокруг имплантов. Для более точной адаптации лоскутов следует
оставить протезы на месте.
Если не контролировать ситуации на примере этой, то импланты могут быть потеряны вне зависимости от
того, есть ли другие факторы в пользу стабильности кости. (Figs 9-5 and 9-6).

Конечно, лучший подход – это создание прикрепленных тканей сразу после установки импланта и не
допустить убыли кости. Исторически, методы аугментации кератинизированных тканей включают (1) лоскут,
расположенный апикально (APF) (Fig 9-7), (2) APF в комбинации с аутогенным тканевым графтом и (3) APF в
комбинации с аллогенным или хеногенным тканевым графтом (Fig 9-8).
Материал, используемый для создания прикрепленных тканей важен, и соединительная ткань всегда была
золотым стандартом для этого подхода. Соединительная ткань удобна, так как она создает ткани, которые и
прикреплены и кератинизированы, что и является целью этой процедуры. Возможно использовать
аутогенные графты в комбинации со свинными ксенографтами. Ксенографты могут быть использованы для
создания неподвижной прикрепленный слизистой, но ткани не будут кератинизированы. Все еще неясно,
является ли отсутствие кератинизированных тканей недостатком, но ксенографты хороши тем, что не требуют
процедур сбора графта (Fig 9-9).

Прикрепленные ткани и Толщина вертикальных тканей

Как обсуждалось в Главе 4, толщина вертикальных мягких тканей это фактор, который оказывает влияние на
стабильность кости. Исследования в отношении толщины вертикальных тканей обязательно должны были
исключить недостаток прикрепленных десневых тканей как фактор, чтобы добиться достоверных результатов
и доказать важность толщины вертикальных тканей как отдельного параметра костной стабильности. Это не
означает, что эти факторы не связаны, но это два разных биологических фактора, находящиеся в разных
анатомических областях (Fig 9-1). И вертикальная толщина тканей и прикрепленная десна важны, поэтому
если один из факторов удовлетворительный, а другой нет, то кость все равно может быть потеряна (Fig 9-10).

В прошлом, до того, как толщину вертикальных тканей выделили в отдельный фактор, исследования не
различали толщину тканей и прикрепленные ткани, а некоторые их даже путали. Хотя было бы намного
удобнее, если бы был один клинический фактор, гарантирующий лучший исход, но это нереалистично, и
лучший способ обеспечить успех – видеть общую картину, которая включает все факторы и отношения между
ними.
Увеличение кератинизированной слизистой с помощью
протезирования
Клинический опыт показывает, что в некоторых случаях прикрепленные или неподвижные ткани вокруг
имплантов могут быть созданы или увеличены с помощью циркониевого протезирования, избегая сложных
процедур графтинга мягких тканей (Fig 9-11). Свойства протезного материала могут оказывать такой эффект.
Главы 17-20 раскрывают эту тему более детально.

Заметки
Прикрепленная слизистая и вертикальные мягкие ткани важные и четкие факторы сохранения стабильности
альвеолярной кости.

С щечной и язычной сторон импланта должно иметься не менее 2 мм прикрепленных тканей. Этот критерий
был использован как включительный фактор во всех исследованиях автора.

Соединительнотканные графты, так же как и свиные ксенографты могут быть использованы для создания
адекватной неподвижной слизистой.

Глава 10
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УСТАНОВКЕ ИМПЛАНТОВ

Назначением глав 4-8 было объяснить важность толщины вертикальных мягких тканей и методы ее
увеличения при необходимости. Успешность некоторых подходов была научно доказана, другие же имеют
многообещающие перспективы в клинике, но требуют дальнейших научных исследований. По мере
поступления на рынок новых материалов, завершается больше долгосрочных исследований, рекомендуемые
методы лечения будут продолжать развиваться. На данный момент, имплант, рекомендуемый автором –
bone-level имплант с переключением платформ и коническим соединением. Конечно, это не означает, что
другие типы имплантов использовать не следует, но значит, что этот имплант может быть использован в
большинстве клинических ситуаций. Вдобавок, опции увеличения толщины мягких тканей были собраны и
оптимизированы протоколом, который охватывает почти все ситуации, требующие утолщения мягких тканей.
Этот алгоритм по схеме Пуишиса и Линкевичуса предоставляет решение для 90% случаев. Существуют три
базовые клинические ситуация, которые могут встретиться у пациента, и у для каждой есть разное
рекомендуемое решение (Fig 10-1).

Адекватные вертикальные мягкие ткани

Когда параметр высоты вертикальных мягких тканей доходит до 3 мм, это простейший вариант для лечения,
так как он состоит из традиционной установки импланта, в соответствии с рекомендациями производителя
(Fig 10-2). Рекомендуется использовать имплант с переключением платформ и установкой на уровне кости.

Если имплант достигает достаточной стабильности в 25 Нсм, чтобы быть подверженным среде полости рта и
нагрузке, проводится одномоментная процедура, если же нет, то имплант погружается для спокойного
заживления (Fig 10-3). В последнем случае, после подходящего времени заживления, проводится второй этап
процедуры для раскрытия импланта.

Когда есть адекватная высота тканей, глубина установки задается конструкцией импланта (Fig 10-4).
Импланты с переключением платформ могут быть установлены на уровне гребня или немного субкрестально,
импланты tissue-level (с полированной шейкой 1.8 мм больше) располагают так, что полированная часть не
контактирует с костью. Импланты без переключения платформ должны быть установлены супракрестально,
чтобы полированная шейка (если имеется) и соединение имплант-абатмент находились выше уровня кости.
Недостаточные вертикальные мягкие ткани и адекватная высота
кости для субкрестальной установки имплантов
Достаточная высота кости в таких клинических ситуациях позволяет устанавливать импланты субкрестально
(Fig 10-1b). Так как глубина остеотомии обеспечивает достаточную стабильность импланта, чаще всего
проводится одноэтапная операция (Fig 10-5). Figure 10-6 демонстрирует клинический пример субкрестальной
установки у пациента с толщиной вертикальных мягких тканей 2 мм и высотой кости 13 мм. Когда имплант
устанавливается субкрестально должны быть использованы только импланты с переключением платформ и
коническим соединением.
Tissue-level импланты или импланты с совпадающим соединением никогда не следует использовать ниже
уровня кости.

Недостаточные вертикальные мягкие ткани и недостаточная высота

кости для субкрестальной установки имплантов
При толщине вертикальных мягких тканей менее 3 мм и недостаточной кости для субкрестальной установки
(Fig 10-1c), рекомендуемой опцией является использование мягкотканного графта для увеличения толщины,
которое может быть достигнуто при одноэтапной или двухэтапной процедуре (Fig 10-7). Происхождение
графта: аутогенный графт с неба или упакованный аллогенный или ксеногенный графты, зависит от
предпочтений клинициста. Однако, рекомендация автора – использование ксенографта свиного
происхождения. Также, польза аугментации вертикальных мягких тканей свиными заместителями в том, что
количество графта не ограничено, что позволяет увеличивать толщину мягких тканей и в вертикальном, и в
горизонтальном направлениях (Figs 10-8 and 10-9). В этом отношении, в одной процедуре достигаются две
цели: уменьшается ремоделинг альвеолярного гребня, и улучшается профиль коронки. Когда проводится
аугментация мягких тканей, установка импланта проводится тем же образом, как при изначальном наличии у
пациента адекватной толщины мягких тканей, то есть в соответствии с конструкционными особенностями
импланта (Fig 10-10).