Вы находитесь на странице: 1из 92

МИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Г.Н.ЧИСТЕНКО

ОБЩАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ (Курс лекций)

Минск - 1996

Чистенко Г.Н. Общая эпидемиология (Курс лекций). - Минск, 1996. - 115 с.

В курс лекций "Общая эпидемиология" включены лекции, читаемые на


кафедре эпидемиологии Минского медицинского института в соответствии
с программой для студентов медико-профилактического факультета. При
изложении материала автор придерживался современных
эпидемиологических концепций (теория саморегуляции паразитарных
систем, эпидемиологическая диагностика, эпидемиологический надзор за
инфекционными болезнями, эпидемиология неинфекционных болезней и
др.).
Лекции по общей эпидемиологии, кроме медико-профилактического
факультета, могут быть использованы в учебном процессе со студентами
других факультетов, а также для совершенствования эпидемиологической
подготовки врачей профилактического и клинического профиля.

Рецензенты: заведующий эпидемиологическим отделом Белорусского НИИ


эпидемиологии и микробиологии доктор медицинских наук В.С.Борткевич
директор Витебского филиала НИИ радиационной медицины доктор
медицинских наук С.В.Жаворонок

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ КАК НАУКА, ЕЕ МЕСТО В СТРУКТУРЕ


СОВРЕМЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

План лекции: 1. Исторические сведения о становлении эпидемиологии. 2.


Анализ определений понятия "эпидемиология". 3. Цели и задачи
эпидемиологии. 4. Структура эпидемиологии инфекционных болезней. 5.
Место эпидемиологии в структуре современных медицинских
наук.
Цель лекции: Сформировать у студентов систему представлений о
становлении эпидемиологии как самостоятельной науки, определить цели,
задачи и структуру эпидемиологии, показать ее взаимоотношения с другими
медицинскими дисциплинами.
Исторические сведения о становлении эпидемиологии. "Научная медицина
началась с изучения инфекционных болезней", - заявил однажды известный
микробиолог лауреат Нобелевской премии А.Львов.
Еще за несколько тысяч лет до новой эры у древних народов
обнаруживались первые попытки противоэпидемических и даже
профилактических мероприятий. Так, в древней китайской медицине,
начиная с XII века до н. э., в особую группу выделяли эпидемические
болезни и даже принимали меры по изоляции инфекционных больных. В
Индии была обнаружена древнейшая рукопись на пальмовых листьях, в
которой повествовалось о сибирской язве, чуме крупного рогатого скота,
холере и дизентерии.
Исторический период учения об эпидемиях начинается с Гиппократа (460 -
377 гг. до н. э.). В трудах под общим названием "Семь книг об эпидемиях"
Гиппократ обосновал гипотезу "эпидемической конституции".
Предполагалось, что при определенной "конституции местности и времени"
возникают миазмы - некие вещества, проникающие в организм из воздуха и
обусловливающие заболевания людей.
В последующие 2000 лет, по мнению одного из видных отечественных
ученых В.А.Башенина, эпидемиологами не было высказано более
оригинальных взглядов, чем взгляды Гиппократа.
Только итальянский врач Джироламо Фракасторо (1478-1553 гг.) в эпоху
Возрождения в своих трудах систематизировал многочисленные сведения и
создал цельное учение о причинах и способах распространения
эпидемических болезней. Фракасторо установил, что существуют заразные
болезни, обусловленные зародышами (контагиями), которые размножаются.
Болезни передаются контактом (прикосновением) - прямым и непрямым и
на расстоянии. Ученый считал, что контагии способны воспроизводить себе
подобных.
Основоположником отечественной эпидемиологии является Данила
Самойлович (1724-1810 гг.), который был последовательным сторонником
представления о контагиозной природе эпидемий. Данила Самойлович
принимал личное участие в борьбе с эпидемией чумы в Москве в 1771-1772
гг., организовывал карантинную и противоэпидемическую службу на
Черноморском побережье, его труды получили всемирную известность и он
был избран членом многих западноевропейских академий. Осуществив ряд
замечательных для своего времени эпидемиологических исследований в
области чумы, Д.Самойлович одним из первых сделал попытку применить
микроскоп для обнаружения живых возбудителей инфекционных болезней,
существование которых он твердо защищал.
Благодаря работам Л.Пастера, Р.Коха, И.Мечникова и многих других
ученых, в 70-90-х годах прошлого века инфекционная природа
эпидемических болезней стала уже не гипотезой, а фактом. Появилась новая
наука - бактериология.
Великие открытия в области бактериологии в значительной мере обогатили
и эпидемиологию. Нередко указывается, что бактериологические открытия
ознаменовали революцию в эпидемиологии. Однако это не совсем точно -
это была революция в медицине в целом. Возникла новая медицинская
наука - общее учение о заразных болезнях с бактериологией и клиникой.
Были даны научные обоснования таким противоэпидемическим
мероприятия как изоляция, вакцинация, дезинфекция. На первых порах
нередко микробиологическая сторона вопроса преувеличивалась в ущерб
как патогенетическим, так и эпидемиологическим исследованиям.
По мере развития общего учения о заразных болезнях, формировались
самостоятельные науки: микробиология, иммунология, клиника
инфекционных болезней.
Крупным ученым-эпидемиологом в первой четверти нынешнего века был
Д.К.Заболотный (1866-1929 гг.). Д.К.Заболотный выполнил многочисленные
классические исследования по микробиологии и эпидемиологии холеры,
сыпного тифа. Он совместно с Л.М.Исаевым установил в 1911 году роль
тарбаганов в качестве источника чумной инфекции в Восточной Азии.
Д.К.Заболотный является автором первой отечественной книги "Основы
эпидемиологии". Ему же принадлежит заслуга организации в 1922 году
первой кафедры эпидемиологии на медицинском факультете в г. Одессе.
Особое значение имеют исследования выдающегося ученого, одного из
основателей советской школы эпидемиологов Л.В.Громашевского (1887-
1980 гг.). Л.В.Громашевским создано учение об эпидемическом процессе,
разработано классическое учение о механизмах передачи возбудителей
инфекционных заболеваний, предложена классификация инфекционных
болезней. Учебники и руководства по общей и частной эпидемиологии,
написанные Л.В.Громашевским, неоднократно переиздавались. Многие
идеи, изложенные в трудах Л.В.Громашевского, еще долгое время будут
служить научно-теоретической и методологической базой для подготовки
научных и практических кадров эпидемиологов.
Среди важнейших научных достижений в области эпидемиологии является
учение о природной очаговости инфекционных болезней,
сформулированное академиком Е.Н.Павловским (1884-1969 гг). Более
полувека Е.Н.Павловский посвятил изучению паразитов-переносчиков
возбудителей заразных болезней человека и многих животных. Он является
автором более 800 научных работ, участвовал более чем в 170 комплексных
экспедициях по изучению природно-очаговых инфекционных болезней.
Важнейшим практическим выводом из учения о природной очаговости
болезней для медицинской службы является осуществление
профилактических мероприятий в населенных пунктах и комплексное
обезвреживание или искоренение природных очагов трансмиссивных
болезней.
В последние десятилетия развитию эпидемиологии в значительной мере
способствовала деятельность академика В.Д.Белякова (г.р. 1921) и его
научной школы. Благодаря работам В.Д.Белякова получила четкую
структуру общая эпидемиология, на основе открытия саморегуляции
паразитарных систем разработано оригинальное учение об эпидемическом
процессе, создана современная классификация инфекционных болезней, в
практическую реализацию введена новая форма организации
противоэпидемической работы - система эпидемиологического надзора,
впервые определены параметры качества и эффективности
противоэпидемических мероприятий, разработаны теоретические и
методические основы эпидемиологии неинфекционных болезней.
Существенный вклад в развитие эпидемиологической науки и практики
внесли ученые Республики Беларусь. Н.И.Лебедев (1919-1985 гг.) - изучены
механизм развития и проявления эпидемического процесса сальмонеллезов,
сформулировано оригинальное определение понятия "эпидемический
процесс", выполнен цикл работ, посвященных историческим аспектам
эпидемиологии и противоэпидемического обеспечения населения Беларуси,
в 1969 году организована кафедра эпидемиологии в Минском медицинском
институте, заведующим которой Н.И.Лебедев был до 1985 года.
В.И.Вотяков (г.р. 1921) - изучена эпидемиология природно-очаговых
инфекционных болезней (клещевого энцефалита, геморрагической
лихорадки с почечным синдромом) на территории Беларуси, выявлена новая
медленная инфекция - амиотрофический лейкоспонгиоз, создана
вирусологическая школа в Беларуси, разработаны многие профилактические
и лечебные препараты (ингибиторы вирусной активности, целиаза), открыто
явление регуляции гиперпаразитизма иммунитетом позвоночных, на основе
которого возможно создание принципиально нового поколения вакцинно-
сывороточных препаратов.
Н.И.Вальвачев (1927-1990 гг.) - разработаны методы дезинфекции в
условиях замкнутого пространства, изучены механизмы развития и
проявления эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в
стационарах различного профиля, усовершенствованы методы
эпидемиологического анализа заболеваемости населения инфекционными
болезнями.
Э.В.Фельдман (г. р. 1924) - изучена эпидемиология полиомиелита и
обоснованы подходы к его ликвидации на территории Беларуси,
разработаны системы эпидемиологического надзора за инфекционными
болезнями, управляемыми средствами иммунопрофилактики, на основе
оценки иммуноструктуры населения оптимизирован национальный
календарь профилактических прививок.
П.Г.Рытик (г. р. 1931) - изучена эпидемиология сыпного тифа, проведены
глубокие исследования по изучению биологии вируса иммунодефицита
человека, разработана экспериментальная модель ВИЧ-инфекции.
В.С.Борткевич (г. р. 1937) - изучены эпидемиологические аспекты
региональных природно-очаговых инфекций, разработана система защитных
барьеров при работе в условиях лаборатории с инфекционными агентами
различной степени опасности, обоснована концепция радиационных
эффектов при воздействии различных доз облучения на микроорганизмы и
вирусы, усовершенствованы методики эпидемиологического анализа
заболеваемости населения инфекционными болезнями. С.В.Жаворонок (г. р.
1953) - изучены клинико-эпидемиологические аспекты вирусных гепатитов
с парентеральным механизмом заражения, показано влияние радиационного
воздействия на формирование клинических проявлений при инфекционных
болезнях.
За вековой период развития после бактериологических открытий
эпидемиология сформировалась как наука о закономерностях
распространения инфекционных болезней среди людей.

Анализ определений понятия "эпидемиология". Анализ определений


понятия "эпидемиология", сформулированных различными учеными, с
одной стороны, ограничивает сферу притязаний эпидемиологии, а с другой -
указывает на эволюцию предмета эпидемиологии.
В период широкого распространения инфекционных заболеваний среди
людей, предметом теоретических обобщений и практических интересов в
эпидемиологии были эпидемии, что нашло соответствующее отражение в
определении понятия.
Эпидемиология - - наука об эпидемиях, которая занимается изучением
причин возникновения и развития эпидемий, выяснением условий, которые
благоприятствуют их распространению, и предлагает способы борьбы с
ними, основанные на данных науки и практики (Д.К.Заболотный, 1927).
Эпидемиология - раздел медицины, занимающийся изучением
возникновения и распространения эпидемий болезней, а также борьбы с
ними (Английский толковый словарь Коллинза).
Эпидемиология - наука о массовых заболеваниях в человеческом обществе и
их профилактике; она включает прежде всего изучение причин
возникновения и условий распространения инфекционных болезней,
закономерностей течения эпидемий, изыскивает способы их прекращения,
имея конечной целью уничтожение инфекционных болезней и разработку
полноценных профилактических мероприятий, предупреждающих
появление заразных болезней (В.А.Башенин, 1958).
Позже, когда инфекционные болезни стали встречаться не только в виде
эпидемий, но и в виде разрозненных случаев, предметом эпидемиологии
становится заболеваемость инфекционными болезнями в любых ее
количественных проявлениях. Определение эпидемиологии,
сформулированное Л.В.Громашевским, как раз и характеризует переходный
период от эпидемического распространения болезней к меньшим масштабам
их распространения. Эпидемиология - наука (учение) об эпидемиях или,
вернее, о закономерностях эпидемического процесса (Л.В.Громашевский,
1965). В определениях других авторов указания на эпидемии, как правило,
отсутствуют, но подчеркивается практическая сторона - профилактика и
борьба с инфекционными болезнями.
Эпидемиология - наука об инфекционных болезнях, их первоисточниках,
распространении и предупреждении. В более узком понимании
эпидемиология имеет дело с эпидемическими проявлениями инфекционных
болезней (К.Сталлибрасс, 1936).
Эпидемиология является самостоятельной отраслью медицинской науки,
занимающейся исследованием причин возникновения и распространения
заразных болезней в человеческом обществе и применяющей полученные
знания для борьбы, предупреждения и в конечном счете полного
искоренения этих болезней (Международный симпозиум по эпидемиологии,
Прага, 1960).
Эпидемиология - наука о закономерностях возникновения и
распространения заразных болезней в человеческом обществе о мерах
профилактики и борьбы с ними (В.М.Жданов, 1961).
Эпидемиология - самостоятельная наука, изучающая объективные законы
возникновения, распространения и прекращения инфекционных болезней в
обществе и разрабатывающая меры их профилактики и ликвидации
(И.И.Елкин, 1973).
Эпидемиология инфекционных болезней имеет целью изучение механизма
становления и развития эпидемического процесса, разработку и применение
способов предупреждения и борьбы с этими болезнями (Н.Д.Ющук с соавт.,
1993).
Наиболее полное определение понятия "эпидемиология" дано
В.Д.Беляковым и Р.Х.Яфаевым: эпидемиология инфекционных болезней -
это система знаний о закономерностях эпидемического процесса и методах
его изучения, а также о совокупности противоэпидемических мероприятий и
организации их проведения с целью предупреждения заболеваемости
инфекционными болезнями отдельных групп населения, снижения
показателей заболеваемости совокупного населения и ликвидации
отдельных инфекций (В.Д.Беляков, Р.Х.Яфаев, 1989).
В последние годы популяционные исследования начали проводиться не
только при инфекционных, но и при многих неинфекционных болезнях, что
существенно расширило области применения эпидемиологии и нашло
выражение в определении понятия.
Эпидемиология есть наука, занимающаяся исследованием факторов,
оказывающих влияние на человеческую популяцию (В.Ендриховский, 1980).
Эпидемиология - базовая наука общественного здравоохранения, которая
изучает распространение болезней, детерминанты состояния здоровья, а
также отражающиеся на нем условия в группах населения и использует
результаты этих исследований для решения проблем здравоохранения
(Международная ассоциация эпидемиологов).
Эпидемиология изучает взаимосвязь различных факторов, определяющих
частоту и распространение болезней в человеческом обществе
(Медицинский словарь Дорланда).
В.Д.Беляков и Р.Х.Яфаев наиболее удачно определили эпидемиологию как
общемедицинскую науку.
Эпидемиология как общемедицинская наука изучает причины, условия и
механизмы формирования заболеваемости населения путем анализа ее
распределения по территории, среди различных групп населения и во
времени и использует эти данные для разработки способов профилактики
заболеваний (В.Д.Беляков, Р.Х.Яфаев, 1989).

Цели и задачи эпидемиологии. Современная эпидемиология имеет


следующие цели:
1. Изучение распределения и масштабов распространения болезней в
человеческих популяциях.
2. Получение данных, необходимых для планирования, проведения и оценки
эффективности мероприятий по профилактике и борьбе с болезнями.
3. Идентификация этиологических факторов в патогенезе болезней.
Основные задачи эпидемиологии: 1. Изучение распространения
заболеваемости в группах населе
ния, установление причинно-следственных связей между заболеваемостью и
индивидуальными, временными и территориальными параметрами, то есть,
выявление: а) групп риска (возрастные, профессиональные и иные группы
населения, уровни заболеваемости в которых выше, чем в других группах);
б) времени риска (временные периоды в многолетней или годовой
динамике, характеризующиеся более высокими уровнями заболеваемости в
сравнении с другими периодами); в) территорий риска (административные и
другие территории, уровни заболеваемости на которых более высокие в
сравнении с другими территориями). 2. Планирование, проведение и оценка
эффективности мероприятий по профилактике и борьбе с болезнями. 3.
Определение существующих и будущих потребностей в службах
здравоохранения. 4. Разработка критериев, которые могут быть
использованы в виде показателей для оценки качества работы служб
здравоохранения.
5. Определение надежности эпидемиологической информации.
Структура эпидемиологии инфекционных болезней. Эпидемиология
инфекционных болезней подразделяется на два раздела: общую
эпидемиологию и частную эпидемиологию. В свою очередь, каждый из этих
разделов включает ряд разделов второго порядка, позволяющих получить
четкое представление о дисциплине в целом (рис. 1).
-----------------------------¬
¦Эпидемиология - инфекционных¦
¦ болезней ¦
L-------------T---------------
----------------+-----------------¬
---------+----------¬ -----------+----------¬
¦Общая эпидемиология¦ ¦Частная эпидемиология¦
L----------T--------- L----------T-----------
------T---+--T----------¬ -------+------¬
----+---¬ ¦ -----+----¬-----+----¬ ----+----¬ ¦ -----+------¬
¦предмет¦ ¦ ¦учение оᦦэпидемио-¦ ¦кишечные¦ ¦ ¦аэрозольные¦
¦и метод¦ ¦ ¦эпидеми- ¦¦логичес- ¦ ¦инфекции¦ ¦ ¦инфекции ¦
¦ ¦ ¦ ¦ческом ¦¦кая диаг-¦ L--------- ¦ L------------
¦ ¦ ¦ ¦процессе ¦¦ностика ¦ -------+----¬
¦ ¦¦¦ ¦¦ ¦ ----+----¬ ----+----¬
L-------- ¦ L----------L---------- ¦кровяные¦ ¦инфекции¦
--+---------¬ ¦инфекции¦ ¦наружных¦
------+-----¬-----+------¬ ¦ ¦ ¦покровов¦
¦противо- ¦¦организация¦ L--------- L---------
¦эпидемичес-¦¦противоэпи-¦
¦кие мероп- ¦¦демического¦
¦риятия и ¦¦обеспечения¦
¦средства ¦¦населения ¦
L------------L------------
Рис. 1. Структура эпидемиологии инфекционных болезней. Место
эпидемиологии в структуре современных медицинских наук.
Эпидемиология - комплексная наука, интегрирующая достижения целого
ряда отраслей знаний. "Клиническая медицина, патология, бактериология,
иммунология - все несут помол на мельницу эпидемиологии", - писал еще в
начале века известный эпидемиолог К.Сталлибрасс. Иногда даже шутят, что
эпидемиолог ногами опирается на микробиологию и иммунологию, а
действует руками гигиены и организации здравоохранения. Лишь голова у
него остается эпидемиологической.
Сложность и многообразие изучаемых эпидемиологией проблем,
разнообразие факторов и условий развития эпидемических процессов
привели к тому, что за последние годы эпидемиология, как и многие другие
науки, становится целой системой взаимосвязанных дисциплин. В ней все
более выделяется ряд сравнительно самостоятельных областей и
направлений исследований, среди которых наиболее очерчены следующие
разделы.
Количественная эпидемиология - включает специфические приемы и
методы исследования, начиная от обычных статистических оценок и кончая
математическим моделированием с применением электронной
вычислительной техники.
Географическая эпидемиология - изучает закономерности и особенности
территориального распространения и распределения инфекционных
болезней.
Историческая эпидемиология - исследует эпидемиологические особенности
заразных болезней в том или ином периоде исторического развития
общества.
Эпидемиологическая микробиология - предполагает выяснение источников
инфекции и путей циркуляции возбудителей инфекционных болезней. В
настоящее время актуальными являются вопросы острого и хронического
носительства, микробного загрязнения внешней среды, определение частоты
и особенностей выделения возбудителей при различных формах и на разных
стадиях инфекционного процесса и т.д.
Эпидемиологическая иммунология - изучает иммунологические сдвиги у
населения и иммунологические факторы в развитии и угасании эпидемий.
Эпидемиологическая генетика - изучает механизмы формирования
естественного иммунитета (который во многом генетически
детерминирован), а также генетику патогенных микробов, изменчивость
которых сказывается на течении эпидемического процесса. Экологическая
эпидемиология - включает изучение комплексного воздействия факторов
социальной и природной среды на развитие эпидемического процесса в
различных временных и социальных условиях.
Таким образом, эпидемиология как наука представлена целым комплексом
взаимосвязанных направлений, включающих микробиологические,
иммунологические, кибернетические, экологические и другие области
знаний.

ПРЕДМЕТ И МЕТОД В ЭПИДЕМИОЛОГИИ

План лекции: 1. Объект и предмет исследования в эпидемиологии. 2.


Эпидемический процесс - специфический предмет познания в
эпидемиологии. 3. Структура и содержание эпидемиологического метода.

Цель лекции: Определить объект и предмет исследования в эпидемиологии,


дать анализ определений понятия "эпидемический процесс", раскрыть
структуру и содержание эпидемиологического метода.

Предмет эпидемиологии. Самостоятельность каждой отрасли науки как


совокупности знаний о тех или иных аспектах природы, общества и
мышления определяет совокупность трех взаимосвязанных компонентов: а)
объект и предмет познания науки; б) метод, адекватный для познания своего
предмета; в) теоретическая база науки.
Объектом в эпидемиологии являются инфекционные болезни как процесс
взаимодействия паразита-возбудителя и хозяина-человека на организменном
уровне. Инфекционные болезни составляют объект исследования во многих
отраслях медицинской науки - клинической медицине, микробиологии,
вирусологии, иммунологии и т.д. Эпидемиологический аспект познания
инфекционных болезней - изучение их возникновения и распространения
среди людей. Процесс возникновения и распространения инфекционных
болезней среди людей получил определение - эпидемический процесс.
Именно эпидемический процесс составляет предмет познания
эпидемиологии и именно тем, что больше ни одна другая наука предметом
своего познания не имеет эпидемический процесс, определяется
самостоятельность эпидемиологии как науки.
Инфекционные болезни были объектом внимания эпидемиологии на
протяжении почти 3000 лет. За этот период представления о
закономерностях и особенностях их распространения среди людей менялись
по мере накопления и осмысления новых научных фактов во многих
областях науки. Таким образом, при неизменности объекта исследования,
предмет познания - эпидемический процесс - на каждом этапе
общественного и научного развития отражал соответствующий ему
достигнутый уровень знаний о природе распространения инфекционных
заболеваний среди людей. Об этом свидетельствуют приводимые ниже
определения понятия "эпидемический процесс".
Эпидемический процесс - это непрерывная цепь инфекционных
заболеваний, следующих одно за другим, что является результатом
"соотношения между особенностями данной инфекции и состоянием
населения" (Ш.Д.Мошковский, 1950, 1951).
Эпидемическим процессом называется цепь заражений и развивающихся
затем инфекционных процессов (заболеваний), чередующихся с выходом
возбудителя во внешнюю среду и имеющая характер своеобразной эстафеты
(В.М.Жданов, 1961).
Эпидемический процесс представляет цепь закономерно следующих один за
другим случаев инфекционной болезни, представляющих ту единственно
реальную форму, в которой существуют в природе все заразные болезни
(Л.В.Громашевский, 1965).
Эпидемический процесс есть процесс взаимодействия между популяцией
возбудителя и коллективами людей, оказывающий влияние на
эпидемиологическое состояние населения и обеспечивающий непрерывное
существование паразитического вида в эндемических очагах (И.И.Елкин,
1973).
Эпидемический процесс - это процесс распространения инфекционных
болезней среди людей, осуществляющийся при наличии источников
заразного начала, факторов передачи и восприимчивых лиц, приводящий к
возникновению новых заражений и зависящий главным образом от ряда
социальных условий (Д.В.Виноградов-Волжинский, 1973).
Эпидемический процесс - это эволюционно сложившийся специфический
способ сохранения паразитирования возбудителя, обеспечиваемый
взаимодействием находящихся в единстве противоречивых сторон
источника инфекции, механизма передачи и восприимчивости населения,
опосредованных природными и социальными факторами (Н.И.Лебедев,
1980).
Эпидемический процесс - цепь непрерывно следующих друг за другом
инфекционных состояний, от бессимптомного носительства до
манифестных заболеваний, вызванных циркулирующим в коллективе
возбудителем. Данный процесс проявляется в виде эндемических очагов, с
одним или несколькими случаями болезни или носительства (Э.Н.Шляхов,
1983).
Эпидемический процесс - это процесс возникновения и распространения
среди населения специфических инфекционных состояний (в виде болезни
или носительства). Эпидемический процесс обозначает закономерности
заражения человека возбудителями инфекций (инвазий), естественно
обитающими в живых организмах или на объектах окружающей среды и
проникающими в организм с помощью того или иного механизма передачи,
следствием чего является развитие инфекционного процесса
(В.И.Покровский с соавт., 1993).
Эпидемический процесс - это процесс взаимодействия возбудителя-паразита
и организма людей на популяционном уровне, проявляющийся при
определенных социальных и природных условиях единичными и (или)
множественными заболеваниями, а также бессимптомными формами
инфекции (В.Д.Беляков, Р.Х.Яфаев, 1989).
Определение понятия "эпидемический процесс", сформулированное
В.Д.Беляковым и Р.Х.Яфаевым, является в настоящее время наиболее
точным и будет в дальнейшем использоваться в процессе освоения
программы преподавания эпидемиологии.

Эпидемиологический метод. Эпидемиологический метод - это совокупность


методических приемов, основанная на анализе особенностей распределения
заболеваний в пространстве и времени и предназначенная для выявления
проблем профилактики, причин, условий (факторов риска) и механизмов
формирования заболеваемости с целью обоснования мероприятий по
профилактике заболеваний и оценке их эффективности.
В рамках эпидемиологического метода объединены четыре группы
методических приемов: 1) описательно-оценочные; 2) аналитические; 3)
экспериментальные; 4) прогностические.
Описательно-оценочные (дескриптивные) методические приемы позволяют
на количественной основе выявить болезни, характеризующиеся
наибольшей эпидемиологической, социальной и экономической
значимостью. На данном этапе работы используются данные официальной
регистрации заболеваемости. Эпидемиологическая значимость определяется
уровнями заболеваемости населения. Социальная значимость оценивается
совокупностью отрицательных явлений, возникших в обществе в связи с
распространением определенной болезни. Экономическая значимость
указывает на затраты, которые понесло общество в результате
заболеваемости и проведения мер профилактики и борьбы. В ряде случаев
для доказательства значимости болезни, кроме данных официальной
регистрации, целесообразно проведение поперечного исследования. Под
поперечным исследованием понимают одномоментное определение в
популяции людей какого-либо признака, свидетельствующего о
распространенности определенного заболевания.
Аналитические методические приемы заключаются в формулировании и
проверке гипотез о причинах, приведших к распространению
заболеваемости. В результате аналитической работы необходимо выявит
причины и условия (факторы риска), приведшие к заболеваемости, вскрыть
механизм влияния причин на заболеваемость, а также найти в причинах
такие переменные, на которые можно повлиять доступными
противоэпидемическими мероприятиями.
Гипотезы формулируются на основе описательной эпидемиологии, а также
специальных исследований, среди которых наиболее часто используются: 1)
метод "случай-контроль": исследование этого типа основывается на
сопоставлении информации о подверженности действию изучаемого
фактора больных и небольных определенной болезнью; 2) метод
ретроспективного эпидемиологического анализа: позволяет выявить
наиболее типичные и устойчивые причины и условия, формирующие
заболеваемость в течение определенного периода времени; 3) метод
оперативного эпидемиологического анализа: позволяет выявлять причины и
условия, формирующие заболеваемость в настоящее время.
Экспериментальные методические приемы предполагают получение новых
знаний, необходимых для совершенствования мероприятий по
профилактике и борьбе с болезнями. В эпидемиологических исследованиях
различают три варианта экспериментов: а) контролируемый эксперимент; б)
неконтролируемый эксперимент; в) естественный эксперимент.
Контролируемый эксперимент предполагает формирование двух групп, одна
из которых подвергается воздействию профилактического мероприятия, в
расчете на нейтрализацию выявленного фактора риска, а другая,
равноценная по всем признакам группа, этому воздействию не подвергается.
В обеих группах учитывается заболеваемость определенной болезнью и
итогом контролируемого эксперимента является доказательство гипотезы о
факторе риска, а также количественная оценка профилактического действия
(мероприятия).
Неконтролируемый эксперимент в эпидемиологии - это вмешательство в
естественный ход распространения заболеваемости в результате
повседневной профилактической работы органов здравоохранения. По
истечении определенного периода времени оценивают уровень, структуру и
динамику заболеваемости и на основании изменения этих параметров
обосновывают вывод об эффективности (неэффективности) повседневно
проводимых профилактических мероприятий.
Естественный эксперимент - это различные чрезвычайные ситуации
(эпидемические вспышки), изучение которых дает новые знания,
необходимые для совершенствования профилактической работы.
Прогностические методические приемы. Совокупность прогностических
методик, используемых в эпидемиологии, может быть разделена на две
группы: 1) формально-математические прогностические методы; 2)
детерминированные прогностические методы.
При использовании формально-математических методов, прогнозируя
заболеваемость на предстоящий период, используют определенный
математический аппарат и полагают, что причины и условия, формирующие
заболеваемость в будущем существенно меняться не будут.
При разработке прогнозов развития заболеваемости на основе
детерминированных моделей учитывают степень влияния на заболеваемость
изменяющихся причин ее формирующих. Этот вид прогнозирования
относится к области научных исследований.
Таким образом, самостоятельность эпидемиологии определяется
выделением оригинального предмета изучения (эпидемический процесс) и
использованием для этих целей специфического метода
(эпидемиологический метод).

УЧЕНИЕ ОБ ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ: ФАКТОРЫ


ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА; МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ
ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
План лекции: 1. Общая характеристика учения об эпидемическом процессе.
2. Факторы эпидемического процесса. 3. Механизм развития
эпидемического процесса: теория саморе
гуляции эпидемического процесса.
Цель лекции: Сформировать представление об эпидемическом процессе как
саморегулирующейся системе, определить теоретическую и практическую
значимость современного учения об эпидемическом процессе.

Общая характеристика учения об эпидемическом процессе. Несмотря на


различия, в многочисленных определениях понятия "эпидемический
процесс" в большинстве случаев эпидемический процесс рассматривается
как процесс возникновения и распространения инфекционных заболеваний
среди людей. Как правило, из определения понятия "эпидемический
процесс" невозможно уяснить: "Почему возникают? Как распространяются?
Чем проявляются инфекционные болезни среди населения?" Ответы на эти
вопросы в определенной мере лает современная теория эпидемического
процесса, разработанная В.Д.Беляковым.
Современное учение об эпидемическом процессе включает три раздела: 1)
факторы эпидемического процесса; 2) механизм развития эпидемического
процесса; 3) проявления эпидемического процесса.

Факторы эпидемического процесса. Различают биологический, социальный


и природный факторы эпидемического процесса.
Биологический фактор в эпидемическом процессе представлен
взаимодействием двух популяций - возбудителя-паразита и
человекахозяина.
Популяцию возбудителей определяют как совокупность особей данного
биологического вида, относительно изолированную в своей естественной
жизнедеятельности от других совокупностей особей этого вида.
Популяция людей - это территориальные, социальные, бытовые, возрастные
и (или) иные группы людей, в пределах которых циркулирует возбудитель.
Социальный фактор в эпидемиологии - это совокупность социальных
условий, влияющих на биологический компонент эпидемического процесса
(взаимодействие популяций возбудителя и человека) и способствующих или
препятствующих проявлениям паразитизма возбудителей инфекционных
болезней.
Эпидемическая значимость социального фактора может рассматриваться с
трех позиций: а) с позиции влияния социальных условий на эволюцию
возбудителей, историческое формирование инфекционных болезней
человека, становление эпидемического процесса; б) с позиции влияния
социальных условий на распространение инфекционных болезней на
различных этапах развития человеческого общества, а также при различных
социальных потрясениях (войны, голод и т.д.); в) с позиции влияния
социальных условий на распространение инфекционных болезней в
современных условиях.
Природный фактор в эпидемиологии - это совокупность биотических и
абиотических элементов внешней среды, которые влияют на биологический
компонент эпидемического процесса (взаимодействие популяций
возбудителя и человека) и способствуют или препятствуют проявлениям
паразитизма возбудителей инфекционных болезней.
Таким образом, взаимодействие популяций возбудителя и человека в
определенных природных и социальных условиях составляет
биологическую основу эпидемического процесса и является причиной
существования инфекционных болезней.
Механизм развития эпидемического процесса: теория саморегуляции
эпидемического процесса. В рамках данного раздела учения об
эпидемическом процессе выделяют три теории: 1) теория саморегуляции
эпидемического процесса; 2) теория механизма передачи возбудителей
инфекционных болезней; 3) теория природной очаговости инфекционных
болезней.
Основными положениями теории саморегуляции эпидемического процесса
являются:
1) неоднородность (гетерогенность) взаимодействующих популяций
возбудителя и человека составляет основу развития эпидемического
процесса;
2) динамическое (фазовое) изменение гетерогенности (неоднородности)
биологических свойств взаимодействующих популяций возбудителя и
человека; 3) стабилизирующая (управляющая) роль обратных
отрицательных связей в процессах саморегуляции; 4) регулирующая роль
социальных и природных условий в фазовых преобразованиях
эпидемического процесса. Первое положение теории саморегуляции
указывает на то, что в основе развития эпидемического процесса лежит
взаимодействие двух неоднородных (гетерогенных) популяций возбудителя-
паразита и человека-хозяина.
Неоднородность популяции возбудителя. Среди признаков неоднородности,
характеризующих популяцию возбудителя, для развития эпидемического
процесса значение имеет прежде всего неоднородность по вирулентности,
то есть, по способности вызывать в организме человека развитие
патологических процессов. Неоднородность по вирулентным свойствам
является универсальной характеристикой всех патогенных возбудителей. В
различные периоды распространения инфекционных болезней среди людей
циркулируют возбудители, различающиеся по степени и характеру
неоднородности по вирулентным свойствам.
Неоднородность по контагиозности. Контагиозность как способность
возбудителя к распространению среди людей и приживаемости в организме
отдельных хозяев также является признаком вариабельным, меняющимся в
ходе развития эпидемического процесса.
Неоднородность по иммуногенности характеризует способность
возбудителя вызывать в организме хозяина те или иные формы иммунитета
(антимикробный, антитоксический, антивирусный, гуморальный,
клеточный, местный, общий). Как и контагиозность признак
иммуногенности является варьирующим.
Для развития эпидемического процесса отдельных инфекций значение имеет
неоднородность популяции возбудителя по антигенным свойствам (грипп),
по чувствительности к антибиотикам (внутрибольничные инфекции), по
чувствительности к бактериофагам (дизентерия) и т.д.
Следует подчеркнуть, что параметром популяции возбудителя, имеющим
определяющее значение в развитии эпидемического процесса, является
неоднородность по вирулентности. Неоднородность по другим признакам
чаще бывает сопряженной с вирулентностью, хотя в отдельных случаях
развитие эпидемического процесса бывает связано именно с возбудителями,
неоднородными по признакам, независимым от вирулентности.
Неоднородность популяции человека (хозяина). Для развития
эпидемического процесса значение имеет неоднородность популяции
человека по восприимчивости к возбудителям инфекционных болезней.
Восприимчивость - это видовой признак, под которым понимают
способность организма человека реагировать на патогенные свойства
возбудителя. В различные периоды распространения инфекционных
болезней популяцию человека составляют лица, различающиеся по степени
и характеру неоднородности по восприимчивости к возбудителям,
вызывающим эти болезни.
Второе положение теории саморегуляции гласит о том, что в ходе
эпидемического процесса происходит динамическое (фазовое) изменение
гетерогенности (неоднородности) вирулентности в популяции возбудителя и
восприимчивости в популяции человека. Фазовая перестройка
взаимодействующих популяций предполагает последовательную смену
четырех фаз: 1) резервации; 2) эпидемического преобразования; 3)
эпидемического распространения; 4) резервационного преобразования.
В фазе резервации популяция человека (хозяина) по восприимчивости
однородна (гомогенна) и представлена иммунными и высоко иммунными
лицами. Популяция возбудителя (паразита) в этой фазе также однородна и
представлена авирулентными и мало вирулентными возбудителями. У
различных возбудителей авирулентность проявляется по разному и наиболее
типичными чертами авирулентных вариантов возбудителей являются:
- образование мукоидных форм, R-форм, L-форм, цист, спор;
- утрата наружных клеточных структур, поверхностных молекул и
антигенов (капсулы, жгутики, пили, адгезины, лектины, рецепторы к
бактериоцинам, фагам, А- и М-белки, К-антигены);
- снижение или отсутствие токсинообразования, ферментов агрессии,
сидерофоров, плазмид;
- ослабление метаболической и пролиферативной активности (стационарная
фаза размножения, замедленная репликация ДНК, РНК, торможение синтеза
структурных и регуляторных белков, низкая концентрация клеток);
- антигенная и молекулярно-рецепторная мимикрия, смена
иммунодоминирующих эпитопов, снижение иммуногенности,
серологическая конверсия, гено- и фенотипическая изменчивость.
Численность популяции возбудителя в резервационной фазе минимальная и
большая часть паразитов сконцентрирована в организме хозяев с дефектами
иммунной системы. Состояние популяции возбудителя соответствует
состоянию среды обитания: авирулентная популяция возбудителя -
иммунная среда обитания. Фаза резервации соответствует
межэпидемическому периоду и характеризуется отсутствием
заболеваемости. Бесконечно долго эта фаза продолжаться не может, так как
в однородных популяциях паразитов нарушаются процессы естественного
отбора. Поэтому в процессе эволюции выжили и сохранились те виды
возбудителей, у которых выработались способности к эпидемическим
преобразованиям.
Фаза эпидемического преобразования начинается с того, что бывшая
однородной в фазе резервации популяция хозяина со временем начинает
становиться все более и более неоднородной за счет появления и увеличения
числа восприимчивых лиц. Восприимчивые лица появляются в результате
рождаемости. Неоднородность по восприимчивости усиливается за счет
разноскоростного угасания постинфекционного иммунитета у различных
лиц. Этому также способствует неодинаковое снижение у разных лиц общей
резистентности к возбудителям инфекционных болезней под влиянием
неблагоприятных факторов внешней среды (химических, радиационных и
т.д.). Значительно усиливают неоднородность по восприимчивости
миграционные процессы и фактор "перемешивания", приводящие к тому,
что в коллективах появляются новые лица, которые не встречались с
циркулирующими возбудителями и являются восприимчивыми к ним.
Авирулентные возбудители, пассируясь через организм восприимчивых лиц,
начинают повышать свою вирулентность. В этой фазе действует
направленный отбор, который закрепляет в циркуляции возбудителей, в
наибольшей мере приспособившихся к паразитированию в изменившейся
среде обитания, то есть, закрепляются вирулентные варианты возбудителя.
В фазе эпидемического преобразования, как правило, роста заболеваемости
не происходит или появляются отдельные случаи заболеваний у наиболее
восприимчивых лиц. Эта фаза может быть выявлена по иммунологическим
сдвигам, сопровождающим циркуляцию среди людей вирулентных
возбудителей инфекционных болезней.
При накоплении в популяции человека необходимого и достаточного
количества восприимчивых лиц возбудитель-паразит таким образом
повышает вирулентность, что переходит в качественно иное состояние -
фазу эпидемического распространения. В фазе эпидемического
распространения состояние популяции возбудителя вновь начинает
соответствовать состоянию среды обитания. Однако, в сравнении с фазой
резервации - это соответствие совершенно противоположное:
высоковирулентная популяция возбудителя - восприимчивая среда
обитания. Высоковирулентные варианты возбудителей:
- продуцируют экстрацеллюлярные вещества, ингибирующие
пролиферацию и дифференциацию иммунокомпетентных клеток;
- образуют капсулы, поверхностные А-, G-, М-белки и антигены (К-
полисахарид), препятствующие опсонизации, фагоцитозу и бактерицидному
действию сыворотки крови;
- имеют адгезины (пили, лектины, белки), специфические рецепторы,
плазмиды и инвазивные факторы, способствующие адгезии, колонизации и
транслокации бактерий;
- выделяют вещества, тормозящие слияние эндосом и лизосом, а также
инактивирующие лизосомальные ферменты, связывающие ионы железа
(сидерофоры), снижающие действие температурного фактора (белки
теплового шока);
- образуют токсины (гисто-, цито-, энтеротоксины);
- продуцируют вещества, разрушающие секреторный IgA и сывороточный
IgG (протеазы), угнетающие нормальную микрофлору (бактериоцины,
микроцины);
- проявляют антилизоцимное и антикомплементарное действие.
Численность популяции возбудителя в фазе эпидемического
распространения максимальная. Эта фаза влечет за собой развитие
эпидемии, во время которой заболевают как неиммунные лица, так и лица с
частичным иммунитетом, который не защищает их от высоковирулентных
(эпидемических) вариантов возбудителя. Фаза эпидемического
распространения не может продолжаться неопределенно долгое время
прежде всего в "интересах" возбудителя, так как в этом случае он истребит
всех восприимчивых лиц и лишит себя среды обитания и энергетических
ресурсов. Поэтому уже в фазе эпидемического распространения начинает
закладываться начало следующей фазы - резервационного преобразования.
Фаза резервационного преобразования начинается с того, что все большее и
большее количество вирулентных вариантов возбудителя начинает
пассироваться через организм иммунных лиц (переболевших и
выработавших иммунитет во время данной эпидемии) и в циркуляции
остаются лишь те варианты, которые снизили вирулентность и
приспособились к новой (иммунной) среде обитания. В данной фазе
значительная часть популяции возбудителя погибает, а заболеваемость
людей идет на спад. Третье положение теории саморегуляции отражает
стабилизирующую (управляющую) роль обратных отрицательных связей в
процессах саморегуляции. Система "паразит-хозяин" на популяционном
уровне саморегулируется обратными отрицательными связями, которые
складываются между вирулентностью популяции паразита и
восприимчивостью популяции хозяина. Снижение числа иммунных лиц
инициирует рост вирулентности и численности популяции возбудителя и,
наоборот, увеличение числа иммунных лиц приводит к снижению как
вирулентности, так и численности популяции возбудителя. Связи между
вирулентностью популяции возбудителя и восприимчивостью популяции
человека являются обратными потому, что они возвращают систему
"паразит-хозяин" обратно в исходное состояние, а отрицательными потому,
что они отрицают отклонения указанной системы от первоначального
(исходного) состояния.
Четвертое положение теории саморегуляции - это положение о
регулирующей роли социальных и природных условий в фазовых
преобразованиях эпидемического процесса. Социальные и природные
условия, определяющие фазность развития эпидемического процесса, можно
объединить в три обобщающие группы: а) факторы, определяющие
различные формы "перемешивания" людей - формирование коллективов,
естественные и искусственные миграции; б) факторы, определяющие
активизацию механизма передачи возбудителя; в) факторы, снижающие
иммунитет и резистентность. Любые из перечисленных условий приводят в
конечном счете к возрастанию прослойки высоковосприимчивых лиц в цепи
циркуляции возбудителя, что является сигналом к перестройке внутренней
организации его популяции. С другой стороны, иммунизация коллектива и
проведение мероприятий, снижающих активность механизма передачи
возбудителя, уменьшают прослойку восприимчивых лиц в цепи циркуляции
возбудителя и являются условием формирования резервационного варианта
возбудителя.
Материал, изложенный в данной лекции, позволяет сформулировать научно
обоснованное понятие "эпидемический процесс".
Эпидемический процесс - это результат взаимодействия популяций
возбудителя-паразита и человека-хозяина, проявляющийся при
определенных, необходимых и достаточных, социальных и природных
условиях явными или скрытыми формами инфекционных заболеваний среди
людей.
Таким образом, теория саморегуляции эпидемическго процесса позволяет
рационально объяснить временные и территориальные закономерности в
распространении инфекционных болезней среди населения. Практическая
значимость данной теории состоит в том, что она ориентирует на
проведение профилактических мероприятий в фазе резервации. При этом
рациональными мероприятиями будут являться те, которые предупреждают
переход возбудителя из фазы резервации в фазу эпидемических
преобразований и фазу эпидемического распространения.

ТЕОРИЯ МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ


ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

План лекции: 1. Перемещение возбудителя от одного хозяина к другому как


обязательное свойство паразитизма. 2. Фазность механизмов передачи. 3.
Виды механизмов передачи.
Цель лекции: Сформировать представление о механизме передачи
патогенных возбудителей как обязательном свойстве паразитизма,
охарактеризовать виды механизмов передачи и показать их специфичность.

Перемещение возбудителя от одного хозяина к другому как обязательное


свойство паразитизма. В жизненном цикле возбудителей инфекционных
болезней выделяют две фазы: 1) пребывание в организме хозяина; 2)
перемещение из организма одного хозяина в организм другого хозяина. В
первой фазе происходит питание и размножение возбудителей
инфекционных болезней.
Зараженный организм человека или животного, в котором патогенные
возбудители могут жить, размножаться, накапливаться и выделяться во
внешнюю среду, определяют как источник инфекции.
Среди людей источниками инфекции могут быть: а) больные; б) носители.
Важнейшими характеристиками больных как источников инфекции
являются период заразительности и тяжесть клинических проявлений
заболевания.
Учитывая цикличность течения инфекционных болезней, следует отметить,
что в инкубационном периоде при большинстве инфекционных болезней
возбудители во внешнюю среду не выделяются и, следовательно,
заразительность таких лиц отсутствует. Однако, если в инкубационном
периоде выделение возбудителей имеет место, то это резко повышает
эпидемическую значимость таких лиц как источников инфекции и
существенно затрудняет профилактическую работу. Это связано с
отсутствием клинических проявлений в инкубационном периоде и
невозможностью выявления подобных источников инфекции. Указанное
положение характерно для вирусного гепатита А и является одной из
основных причин широкого распространения данной инфекции. Период
разгара характеризуется максимальным выделением возбудителя из
организма больного и этим определяется максимальная эпидемическая
опасность инфекционных больных в разгар клинических проявлений.
В периоде реконвалесценции в большинстве случаев клиническое
выздоровление совпадает с освобождением организма больного от
возбудителей. В отдельных случаях на фоне клинического выздоровления
продолжается выделение возбудителей и, естественно, что такие лица могут
явиться источником инфекции для окружающих.
Таким образом, наибольшую эпидемическую опасность больные
представляют в периоде разгара болезни, затем следует период
реконвалесценции, а при некоторых инфекционных болезнях источниками
инфекции могут быть и лица, находящиеся в инкубационном периоде.
Эпидемическая значимость тяжести клинических проявлений состоит в том,
что при прочих равных условиях больной тяжелой формой инфекционного
заболевания является мощным источником инфекции в результате того, что
он выделяет большое количество высоко вирулентных возбудителей.
Однако тяжелое течение болезни резко ограничивает активность подобных
источников инфекции и, в конечном итоге, наибольшую эпидемическую
значимость представляют больные с легкими клиническими формами.
Основными причинами высокой эпидемической значимости больных
легкими формами являются: а) в структуре заболеваемости, как правило,
легкие формы встречаются чаще, чем тяжелые; б) больные легкими
формами позже обращаются или совсем не обращаются за медицинской
помощью; в) диагноз таким больным из-за неопределенности клинической
картины устанавливаются позже; г) изоляция больных легкими формами
менее строгая и часто осуществляется в домашних условиях. Эпидемическая
опасность больных легкими формами инфекционных заболеваний
становится еще выше если она сочетается с выделением возбудителей из
источника инфекции в инкубационном периоде.
Носительство возбудителей инфекционных болезней - это выделение
возбудителя из организма человека при отсутствии клинических проявлений
заболевания. По продолжительности различают транзиторное, острое и
хроническое носительство.
Транзиторное носительство предполагает кратковременное (чаще всего -
однократное) выделение возбудителя при отсутствии клинических
проявлений заболевания.
Острое носительство - это выделение возбудителя в пределах от нескольких
дней до двух-трех месяцев. Острое носительство преимущественно является
следствием недавно перенесенного заболевания.
Хроническое носительство - это выделение возбудителя в течение многих
месяцев и даже лет. Этот вид носительства также чаще всего формируется в
результате перенесенного заболевания и развивается у лиц с дефектами
иммунной системы.
Оценка эпидемической значимости указанных форм носительства, при
прочих равных условиях, прямо пропорциональна его продолжительности.
Однако при отдельных инфекциях в конкретных условиях роль острых
носителей, как источников инфекции, может быть более значительной, чем
лиц в состоянии хронического носительства.
Фаза нахождения возбудителя в источнике инфекции не может обеспечить
сохранение его как биологического вида. Во-первых, это связано с гибелью
возбудителя под влиянием защитных механизмов организма человека
(источника инфекции). Во-вторых, если защитные механизмы (прежде всего
иммунитет) не позволяют макроорганизму избавиться от возбудителей, то
гибель последних наступит вместе со смертью каждого источника
инфекции. Поэтому в патологии человека значение имеют лишь те
паразиты, у которых в процессе эволюции выработалась способность к
смене своих хозяев, то есть, выработались механизмы передачи.
Механизм передачи - это эволюционно сложившийся процесс перемещения
возбудителя из источника инфекции в восприимчивый организм, который
обеспечивает сохранение возбудителя как биологического вида в природе.

Фазность механизмов передачи. Механизм передачи включает три фазы: 1)


выведение возбудителя из источника инфекции; 2) пребывание возбудителя
во внешней среде; 3) внедрение возбудителя в восприимчивый организм.
Фаза выведения возбудителя из источника инфекции определяется
локализацией возбудителя в макроорганизме и реализуется при
определенной группе инфекционных болезней одним и тем же путем.
Например, локализация возбудителя в кишечнике неизбежно
сопровождается только одним способом выведения его во внешнюю среду -
при дефекации, локализация же в дыхательных путях допускает также
только один способ выведения микроба - при выдохе с потоками воздуха. В
свою очередь, способ выведения возбудителя из источника инфекции в
значительной степени предопределяет и ту среду, в которую он попадает
после выведения его из макроорганизма. Так, возбудитель, покинувший
организм во время разговора, кашля или чихания, неизбежно прежде всего
попадает в воздух. Возбудитель, выделившийся с испражнениями, попадает
на различные объекты, которые и принимают участие в его дальнейшем
пространственном перемещении. Таким образом, фаза пребывания
возбудителя во внешней среде неразрывно связана с фазой выведения его из
источника инфекции.
Элементы внешней среды, обеспечивающие перемещение возбудителя из
источника инфекции в восприимчивый организм называют факторами
передачи.
Элементы внешней среды, на которые возбудитель попадает, выделяясь из
организма, называют первичными факторами передачи. Элементы внешней
среды, которые доставляют возбудителя в восприимчивый организм,
называют конечными факторами передачи. Иногда первичным и конечным
фактором передачи является один и тот же элемент внешней среды
(например, воздух). В ряде случаев перенос возбудителя с первичного
фактора на конечный осуществляется с помощью промежуточных факторов
передачи.
Все многообразие элементов внешней среды, выступающих в качестве
факторов передачи возбудителей инфекционных болезней, можно разделить
на 6 групп: 1) воздух; 2) вода; 3) пища; 4) почва; 5) предметы обстановки; 6)
живые механические переносчики.
Совокупность факторов передачи, участвующих в перемещении
конкретного возбудителя от конкретного источника инфекции к
конкретному восприимчивому организму, определяют как путь передачи
возбудителя инфекции.
Фаза внедрения возбудителя, с одной стороны, определяется предыдущей
фазой (пребывание возбудителя во внешней среде), а с другой стороны,
характер и природа факторов, вносящих возбудителя в восприимчивый
организм, определяют первичную локализации возбудителя в организме
источника инфекции. Местами первичной локализации возбудителей
инфекционных болезней в организме человека являются четыре среды:
кишечник, дыхательные пути, кровь, наружные покровы. Этим
локализациям возбудителей соответствуют четыре механизма передачи
возбудителей инфекционных болезней.

Виды механизмов передачи. 1. Аэрозольный механизм передачи - является


специфическим для возбудителей инфекционных болезней, местом
первичной локализации которых являются дыхательные пути.
2. Фекально-оральный механизм передачи - является специфическим для
возбудителей инфекционных болезней, местом первичной локализации
которых является желудочно-кишечный тракт.
3. Трансмиссивный механизм передачи - является специфическим для
возбудителей инфекционных болезней, местом первичной локализации
которых является кровь.
4. Контактный механизм передачи - является специфическим для
возбудителей инфекционных болезней, местом первичной локализации
которых являются наружные покровы.
Таким образом, локализация возбудителя в организме источника инфекции
и механизм передачи находятся в полном и обязательном соответствии
между собой; они представляют собой взаимно обусловливающие явления,
которые закономерно сменяя друг друга, образуют непрерывную цепь,
обеспечивающую сохранение возбудителя как биологического вида в
природе.
Указанные механизмы передачи обеспечивают распространение
возбудителей инфекционных болезней среди особей одного поколения
(горизонтальные механизмы передачи). Передачу возбудителей от матери
плоду обеспечивает вертикальный (трансплацентарный) механизм передачи.
Вертикальный механизм передачи - это один из древнейших способов
передачи инфекционных агентов, который обеспечил передачу арбовирусов
через клещей задолго до появления на Земле пресмыкающихся, рыб, птиц и
млекопитающих. Вертикальный механизм передачи длительное время
рассматривался, преимущественно, с клинических позиций, так как
возбудители (например, токсоплазмоза, краснухи), проникающие через
плаценту, нередко вызывали внутриутробное поражение плода,
заканчивающееся врожденными уродствами. Однако в последние годы в
связи с широким распространение вирусного гепатита В, СПИДа возросла
эпидемическая значимость вертикального механизма передачи. Связано это
с тем, что дети, заразившиеся внутриутробно от своих матерей, начинают
представлять эпидемическую опасность для окружающих как новые
источники инфекции при указанных заболеваниях.
Определение типа механизма передачи возможно лишь при рассмотрении
распространения возбудителей в пределах популяции одного вида.
Проникновение возбудителя из популяции хозяев одного вида (животных) в
популяцию хозяев другого вида (человека) не является механизмом
передачи, так как это перемещение никакого значения в сохранении
возбудителя как биологического вида в природе не имеет. Этот процесс
целесообразно рассматривать не как механизм передачи, а как механизм
(процесс) заражения или путь передачи возбудителей зоонозных инфекций.

ТЕОРИЯ ПРИРОДНОЙ ОЧАГОВОСТИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

План лекции: 1. Природные факторы: постоянные, периодические,


эпизодичес
кие. 2. Паразитарные системы (двучленные, трехчленные) как биоло
гическая основа природного очага инфекционной болезни. 3. Структура и
характеристика природных очагов инфекционных
болезней. 4. Общая характеристика природно-очаговых инфекций.

Цель лекции: Сформировать представление об эпидемической значимости


природных факторов, осветить современное состояние учения о природной
очаговости инфекционных болезней.

Природные факторы: постоянные, периодические, эпизодические.


Природные факторы, имеющие эпидемическую значимость, подразделяются
на постоянные, периодические и эпизодические.
Постоянные факторы (условия): географическое положение, высота над
уровнем моря, рельеф, открытые водоемы, болотистость, вечная мерзлота,
почва и ее физико-химические свойства, характер животного мира.
Периодические факторы: температура, осадки, влажность, сезонное
замерзание и оттаивание почвы и водоемов, продолжительность сохранения
снежного покрова, солнечная активность, электромагнитные излучения.
Эпизодические факторы: землетрясения, наводнения, ливни, ураганы,
засухи, тайфуны, смерчи, цунами.
Каждая территория характеризуется определенными комплексами
природных факторов, которые, с одной стороны, влияют на биологический
компонент эпидемического процесса, способствуя или препятствуя
распространению среди людей возбудителей антропонозных инфекций. С
другой стороны, природные факторы оказывают такое же влияние на
эпизоотический процесс, то есть, на процесс распространения возбудителей
инфекционных болезней среди животных. Основу эпизоотического процесса
составляют паразитарные системы.
Паразитарные системы (двучленные, трехчленные) как биологическая
основа природного очага инфекционной болезни. Паразитарная система -
это популяция паразита во взаимодействии с популяцией специфического
хозяина и необходимыми условиями их существования.
Паразитарные системы по составу могут быть двучленными (возбудитель-
теплокровное животное) и трехчленными (возбудитель-членистоногий
переносчик-теплокровное животное). Характер функционирования каждой
паразитарной системы определяется механизмом передачи возбудителя и
взаимными влияниями составляющих ее видовых популяций.
Выделяют следующие типы функционирования паразитарных систем:
Двучленные паразитарные системы: Первый тип. Возбудитель постоянно
пребывает в организме теп
локровного животного, передается при контакте одной особи хозяина к
другой; средой размножения и сохранения возбудителя является организм и
популяция теплокровного хозяина. Повышение численности и увеличение
контактов между особями популяции хозяина создают условия для
массового размножения возбудителя и увеличения его вирулентности.
Примером может служить бешенство. Вирус бешенства размножается в
организме теплокровного животного и выводится со слюной. Заражение
происходит при укусе или ослюнении. Такая передача возбудителя
предполагает непрерывное течение эпизоотии, то есть, в популяции
теплокровного хозяина всегда должны быть больные особи. Основными
носителями вируса бешенства являются лисы, волки, енотовидные собаки.
Второй тип функционирования двучленных паразитарных систем
предполагает, что возбудитель размножается в основном в организме
теплокровного животного, при этом вызывает хроническую инфекцию с
длительным выделением болезнетворного агента во внешнюю среду.
Сохранение возбудителя в межэпидемический период происходит во
внешней среде и в организме теплокровных животных. По такому типу
функционируют паразитарные системы при лептоспирозах, бруцеллезе.
Третий тип. Размножение возбудителя в организме теплокровного
животного вызывает острую инфекцию с летальным исходом; во внешнюю
среду возбудитель попадает с экскретами или при нарушении целостности
трупа погибшего животного; сохранение возбудителя в межэпидемический
период происходит во внешней среде (в трупе, воде, почве). В качестве
примера могут быть приведены паразитарные системы при туляремии и
сибирской язве.
Трехчленные паразитарные системы: Первый тип функционирования
трехчленных паразитарных систем характеризуется тем, что возбудители
имеют с переносчиками-клещами специфические отношения, передаются
трансфазно и трансовариально и постоянно сохраняются в популяции
клещей. Массовое размножение возбудителей происходит в теплокровных
животных - прокормителях клещей, которые обеспечивают увеличение
численности возбудителей в природе и распространение их в популяции
клещей. У теплокровных животных инфекция всегда протекает с
обязательным поступлением возбудителя в кровь (клещевые арбовирусы,
риккетсиозы, спирохетоз). Развитие клещей (иксодовых) продолжается 3-5
лет. Зараженная особь клеща (например, вирусом клещевого энцефалита)
сохраняет возбудителя в течение нескольких лет (пока длится ее развитие) и
на каждой фазе в процессе питания на теплокровном животном она может
передать ему (или получить от него) возбудителя. Поэтому в популяции
клещей всегда имеются особи, зараженные возбудителями этого
заболевания.
Второй тип функционирования трехчленных паразитарных систем
характерен для заболеваний, возбудители которых у теплокровных
животных вызывают хроническую инфекцию и в межэпидемический сезон,
когда отсутствуют переносчики, сохраняются в популяции своих хозяев. В
организме переносчиков - кровососущих насекомых (блохи, комары,
москиты и др.) возбудители могут размножаться, но не передаются по ходу
метаморфоза. В связи с малой продолжительностью существования
кровососущей фазы насекомые, как правило, не могут сохранять
возбудителей в своей популяции на протяжении всего эпизоотического
цикла. По такому принципу функционирует паразитарная система при
кожном лейшманиозе. У больших песчанок кожный лейшманиоз протекает
до 23 месяцев, но передается только летом, когда появляются взрослые
москиты.
При третьем типе функционирования трехчленных паразитарных систем
возбудитель у теплокровного хозяина вызывает кратковременную острую
инфекцию с поступлением инфекционного начала в кровь, часто с
летальным исходом. В природе круглый год имеется кровососущая стадия
переносчика за счет сезонной смены видового состава. Происходит или
непрерывное пассирование возбудителя в популяции теплокровного
хозяина, хотя с разной скоростью и интенсивностью в различные сезоны,
или приостановка передачи возбудителя и сохранение его в обеих
популяциях - теплокровного хозяина и кровососущего переносчика.
Подобный тип функционирования характерен для паразитарных систем при
чуме, тропических арбовирусных лихорадках.
Биоценотические связи в вышеперечисленных паразитарных системах
разнообразны и многоступенчаты. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что
для существования возбудителей в природных паразитарных системах
наиболее важное значение имеют трофические (пищевые) связи. Так,
членистоногие (клещи, комары, москиты, блохи и др.) получают
возбудителей при кровососании от зараженного животного донора и
передают его также при кровососании незараженному животному
реципиенту.
Паразитарные системы составляют биологическую основу природных
очагов инфекционных болезней

Структура и характеристика природных очагов инфекционных болезней.


Природный очаг - это наименьшая территория одного или нескольких
географических ландшафтов, где в процессе эволюции сложились
биоценотические связи между популяциями теплокровных животных,
переносчиков и возбудителей-паразитов, позволяющие возбудителям
циркулировать неопределенно долгое время без заноса их из вне.
Каждый природный очаг обладает определенной пространственной
структурой, под которой понимают наличие на его территории участков
различной эпизоотической значимости и их закономерное сочетание.
Различают следующие структурные единицы природного очага: а) участки
относительно стойкого сохранения возбудителя или ядра очага; б) участки
периодического выноса возбудителя инфекции; в) участки всегда или почти
всегда свободные от возбудителя.
Ядра очага занимают площадь от 10 га до нескольких квадратных
километров. Циркуляция возбудителя в ядрах очага осуществляется
непрерывно. Она особенно активна в годы подъема эпизоотий, однако в
любой год возбудитель находит здесь благоприятные условия. Вокруг ядер
очага лежат участки, во много раз превосходящие их по площади. Это
участки периодического выноса возбудителя, на которые он проникает
периодически из ядер при обострении эпизоотического процесса в годы и
сезоны массовых разлитых эпизоотий. Кроме того, в пределах природного
очага обычно встречаются участки по тем или иным причинам не пригодные
для членистоногих переносчиков (распаханные массивы внутри лесов,
некоторые типы болот и лесов, приречные луга и т.д.), на которых их
практически не бывает. Однако эти участки в определенные периоды
используются животными, которые составляют биоценотические
компоненты природного очага.
Природный очаг как главная конструктивная единица может входить в:
группу очагов; класс очагов; очаговый регион; группу очаговых регионов;
ареал возбудителя.
В пределах природного очага происходит процесс постоянного
взаимодействия популяции возбудителя с популяциями естественных
хозяев, переносчиков и внешней средой, который обеспечивает его
(возбудителя) существование и, который квалифицируют как
эпизоотический процесс.
Эпизоотический процесс, как и эпидемический процесс при антропонозах,
является саморегулирующейся системой. Однако, если эпидемический
процесс при антропонозах представляет собой преимущественно простую
двучленную паразитарную систему, то эпизоотический процесс чаще
относится к сложным двучленным или сложным трехчленным
паразитарным системам с теми или иными переходными формами. В
простой двучленной паразитарной системе саморегуляция обеспечивается
неоднородностью взаимодействующих популяций. В сложных двучленных
и сложных трехчленных паразитарных системах имеются дополнительные
механизмы саморегуляции.
Природный очаг, обладающий голодными естественно зараженными
переносчиками, находится в так называемом валентном состоянии, то есть, в
"силе" заражать животных и человека.
Природный очаг, в пределах которого циркулируют возбудители различных
болезней называют сопряженными (чума, туляремия, клещевой риккетсиоз
и т.д.).
Природный очаг, в котором имеется несколько видов переносчиков
различных систематических категорий, называют поливекторным.
Следовательно, в моновекторном очаге имеется лишь один вид
переносчиков.
Природный очаг именуется полигостальным (многохозяинным по
отношению к возбудителю болезни), если имеется несколько видов
животных-доноров. Для моногостальных природных очагов характерным
является один вид животных-доноров.
По происхождению природные очаги подразделяются на: а) первичные
природные очаги; б) дочерние (вторичные) природные очаги; в) очаги
возникшие в порядке "иррадиации"; г) антропургические очаги, связанные в
своем возникновении и поддержании существования с какой-либо
деятельностью человека.
Общая характеристика природно-очаговых инфекций. К настоящему
времени природной очаговостью характеризуются следующие болезни:
клещевые спирохетозы, клещевой энцефалит, японский энцефалит, чума,
туляремия, клещевые риккетсиозы, кожный лейшманиоз пустынной формы,
геморрагические лихорадки, бешенство, лимфоцитарный хорименингит,
лошадиный энцефаломиелит, описторхоз, дифиллоботриоз, трихинеллез.
Число болезней, характеризующихся природной очаговостью, растет по
мере дальнейших исследований.
Заражение человека возбудителями природно-очаговых инфекций может
быть обусловлено тремя группами причин:
1. Одни причины зависят от переносчиков, которые покидают первичный
очаг и по ходу своего передвижения нападают на людей, передавая при этом
возбудителя.
2. Другие причины связаны с животными - резервуарами возбудителя, когда
эти животные являются инфицированными. Человек может заражаться при
соприкосновении с их трупами или при снятии шкурок с промысловых
животных (чума, туляремия).
3. Третьи причины связаны с проникновением человека на территорию
природного очага, где он подвергается нападению переносчиков,
зараженных возбудителями природно-очаговых инфекций.
Наиболее существенными эпидемиологическими характеристиками
природно-очаговых инфекций являются:
а) эндемичность, то есть, приуроченность заболеваемости к определенным
территориям;
б) заболеваемость людей природно-очаговыми инфекциями зависит от
распространения этих заболеваний среди животных, то есть, от
эпизоотического процесса;
в) сезонный риск заражения природно-очаговыми инфекциями
увеличивается в период повышения активности переносчиков (чаще в
теплый период) или связан с особенностями производственной деятельности
людей;
г) возбудители природно-очаговых инфекций для людей полипатогенны,
поэтому для них характерны множественные пути проникновения в
организм человека и политропность к органам и тканям;
д) для природно-очаговых инфекций характерна веерообразная передача
возбудителей, то есть, от зараженного животного заражается несколько
человек; е) возбудители природно-очаговых инфекций, случайно проникая в
организм человека, попадают в чужеродную (неблагоприятную) среду
обитания и в конечном итоге погибают либо в организме данного
зараженного человека, либо в популяции людей через несколько пассажей;
таким образом, организм человека (популяция человека) является
экологическим тупиком для возбудителей природно-очаговых инфекций.
ж) развитие городов, создание обширных зон зеленых насаждений,
образование крупных животноводческих (свиноводческих) комплексов в
ряде случаев приводит к иррадиации инфекционных агентов из открытой
природы в населенные пункты и образованию природных очагов
инфекционных болезней в урбанизированных ландшафтах (клещевой
энцефалит, лептоспирозы, псевдотуберкулез и др.).
Таким образом, теория природной очаговости инфекционных болезней
позволяет получить представление о закономерностях и особенностях
распространения среди людей зоонозных инфекций.

ПРОЯВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

План лекции: 1. Термины, отражающие проявления эпидемического


процесса на
качественной основе. 2. Термины, отражающие проявления эпидемического
процесса на
количественной основе.
Цель лекции: Сформировать представления о проявлениях эпидемического
процесса и их интерпретации с позиций теории саморегуляции.

Эпидемический процесс как процесс взаимодействия неоднородных


популяций паразита и хозяина проявляется при определенных, необходимых
и достаточных социальных и природных условиях заболеваемостью. В
современной эпидемиологии для определения проявлений эпидемического
процесса используют два вида терминов и понятий: 1) термины,
отражающие проявления эпидемического процесса на качественной основе;
2) термины, отражающие проявления эпидемического процесса на
количественной основе.

Термины, отражающие проявления эпидемического процесса на


качественной основе. Терминами, отражающими проявления
эпидемического процесса на качественной основе (традиционными
эпидемиологическими понятиями), являются: эндемическая заболеваемость,
экзотическая заболеваемость, спорадическая заболеваемость, эпидемическая
заболеваемость.
Эндемическая заболеваемость (эндемия) - это постоянно регистрируемая на
определенной территории заболеваемость, свойственная данной местности в
связи с наличием резервуара возбудителя. Если резервуаром являются
животные, то заболеваемость среди них определяют как энзоотическую, с
которой может быть связана и эндемическая заболеваемость.
Экзотическая заболеваемость - это заболеваемость, несвойственная данной
местности. Она возникает в результате заноса возбудителя извне с
организмом хозяина или на объектах внешней среды. В результате заноса
возбудителя может формироваться эндемичность или энзоотичность (в
зависимости от особенностей резервуара), продолжительность которых
зависит от условий циркуляции возбудителя в новом месте. Спорадическая
заболеваемость - это единичные, разрозненные случаи инфекционных
заболеваний. Иногда под спорадической заболеваемостью понимают
регулярно наблюдаемый в данной местности более низкий для
определенных периодов года уровень заболеваемости. Следует указать на
неправомерность рассмотрения спорадической заболеваемости как
"эпидемиологически не связанных между собой случаев заболевания". Не
связанных между собой случаев инфекционных заболеваний не бывает,
просто связи не всегда выявляются.
Эпидемическая заболеваемость - это заболеваемость, превышающая
спорадический уровень или возникающая там, где ее до того не было. При
таком подходе экзотическая заболеваемость всегда является эпидемической.
Эпидемическую заболеваемость по ее проявлениям дифференцируют на
эпидемическую вспышку, эпидемию, пандемию.
Эпидемическая вспышка - это кратковременный подъем заболеваемости
инфекционной или паразитарной болезнью в ограниченной группе
населения (коллектив, населенный пункт), заболевания в которой связаны
между собой общим источником возбудителя или общими факторами его
передачи.
Эпидемия - это массовое распространение среди людей одноименных
инфекционных заболеваний, охватывающих страну (город, коллектив) и
происходящих от общего источника инфекции или общих путей
распространения, а также связанных между собой цепью заражений.
Пандемия - это эпидемия, охватывающая весь земной шар или несколько
континентов.
Резюмируя по приведенным выше терминам, отражающим проявления
эпидемического процесса, следует подчеркнуть, что для дифференциации
этих понятий точных количественных критериев нет. Это привело к тому,
что постепенно традиционная эпидемиологическая терминология
утрачивает свое прежнее значение.

Термины, отражающие проявления эпидемического процесса на


количественной основе. Современная эпидемиология переходит на
количественное определение проявлений эпидемического процесса
(инфекционной заболеваемости) с их интерпретацией на основе
саморегуляции паразитарных систем. Проявления эпидемического процесса
на количественной основе дифференцируются по показателям
заболеваемости, которые подразделяются на четыре группы: 1)
интенсивность эпидемического процесса; 2) динамика эпидемического
процесса; 3) проявления эпидемического процесса в группах населения; 4)
проявления эпидемического процесса по территории.
Интенсивность эпидемического процесса (заболеваемость) - это частота
возникновения инфекционных состояний на определенной территории за
определенное время. Заболеваемость выражается показателями
(коэффициентами) на 100 тысяч, 10 тысяч или 1000 человек населения. Эти
показатели позволяют сопоставить уровни заболеваемости в различных
группах населения, за различное время и на различных территориях, на
основании чего определяется эпидемиологическая, социальная и
экономическая значимость инфекционных болезней.
Динамика эпидемического процесса - это изменение интенсивности
эпидемического процесса во времени. Различают многолетнюю и годовую
динамику эпидемического процесса.
Для многолетней динамики заболеваемости характерны эпидемическая
тенденция, цикличность и нерегулярные (эпизодические) подъемы и спады
заболеваемости.
Эпидемическая тенденция - это однонаправленное изменение динамики
заболеваемости по годам, которое может выражаться в снижении,
стабилизации или увеличении прежнего уровня заболеваемости.
Эпидемическая тенденция формируется под влиянием причин, которые
действуют на заболеваемость постоянно (организация водоснабжения,
питания, наличие детских дошкольных учреждений и т.д.). Количественная
оценка тенденции проводится на основании среднего темпа прироста
заболеваемости. Определение эпидемической тенденции позволяет: а)
обосновать выводы об активности причин, действующих на заболеваемость
постоянно; б) разработать прогноз заболеваемости; в) оценить
эффективность профилактических мероприятий.
Цикличность (периодичность) эпидемического процесса - это регулярно
повторяемые повышения или понижения заболеваемости населения в
многолетней динамике. Большинство проявлений цикличности объясняется
инфекционно-иммунологическими отношениями популяций паразита и
специфического хозяина. Увеличение восприимчивой прослойки за счет
рождаемости определяет формирование возбудителя с более высоким
эпидемическим потенциалом и нарастанием заболеваемости. Активизация
эпидемического процесса в свою очередь сопровождается увеличением
прослойки иммунных, которое снижает эпидемический потенциал
возбудителя и определяет спад заболеваемости еще до исчерпания
прослойки восприимчивых. Выявление многолетней цикличности имеет
важное значение для выработки прогнозов заболеваемости и разработки
рациональных профилактических мероприятий.
Нерегулярные подъемы и спады заболеваемости в многолетней динамике
возникают в связи с эпизодическими изменениями в социальных и
природных факторах. Эти изменения способствуют формированию
возбудителей с высоким эпидемическим потенциалом, что влечет за собой
развитие эпидемических вспышек или эпидемий. Эпидемии развиваются в
период войн, после стихийных бедствий, при упущениях в проведении
высокоэффективных противоэпидемических мероприятий. Любые
выраженные миграционные процессы сопровождаются развитием эпидемий.
Годовая динамика заболеваемости характеризуется регулярными
повышениями и понижениями заболеваемости, именуемыми сезонными и
межсезонными периодами. Интервал, включающий первый месяц сезонного
подъема заболеваемости в одном году и месяц, предшествующий новому
сезонному повышению заболеваемости в следующем году, называется
эпидемическим годом. В общей формулировке обычно говорят о зимней
сезонности аэрозольных инфекций и летней сезонности кишечных
инфекций. Однако конкретные проявления сезонности индивидуальны для
различных нозологических форм инфекционных болезней, а в пределах
отдельных нозологических форм они индивидуальны для разных
территорий и для отдельных групп населения на одной и той же территории.
Сезонность - одно из наиболее отчетливых проявлений фазности развития
эпидемического процесса. Именно здесь легко выявляются
межэпидемический и эпидемический периоды, сопряженные с фазами
резервации возбудителя и его эпидемического распространения.
В годовой динамике заболеваемости, помимо периодически повторяющихся
сезонных эпидемий, развиваются эпидемии, не имеющие регулярной
повторяемости или характеризующиеся теми или иными относительно
локальными проявлениями. Границы между этими понятиями
относительны, поскольку сезонная эпидемия сопровождается увеличением
количества пораженных коллективов и числа заболеваний в каждом из них.
Для группировки эпидемий наиболее часто используют четыре признака:
временной, территориальный, по интенсивности, по механизму развития
эпидемического процесса.
По временному признаку выделяют острые (взрывообразные) и хронические
(длительно протекающие) эпидемии. По территориальному признаку
эпидемии подразделяются на локальные (приуроченные к определенной
территории и группе населения) и распространенные (захватывающие
смежные территории и группы населения).
По интенсивности развития эпидемического процесса различают
эксплозивные и вяло протекающие эпидемии.
В соответствии с положениями теории саморегуляции паразитарных систем
эпидемии рассматривают как результат распространения
сформировавшегося эпидемического варианта возбудителя. С учетом
механизма развития эпидемического процесса выделяют три группы
эпидемий.
Первая группа эпидемий - это эпидемии, связанные с веерообразной
передачей возбудителя от одного источника или фактора передачи
возбудителя сразу большому количеству людей без последующей передачи
возбудителя от заболевшего. Длительность течения этих эпидемий может
ограничиваться колебаниями инкубационного периода от минимума до
максимума. Более длительное течение таких эпидемий определяется
продолженным действием условий, определяющих заражение людей.
Вторая группа эпидемий - это эпидемии, которые определяются цепной
передачей возбудителя от зараженных незараженным капельным путем при
аэрозольных инфекциях и контактно-бытовым при инфекциях с контактно-
бытовой передачей. Конкретный характер эпидемий этого типа, помимо
прочего, определяется манифестностью и длительностью инкубационного
периода болезни. Эпидемии завершаются раньше исчерпания
восприимчивой части населения за счет снижения вирулентности
возбудителя при пассаже через иммунные организмы.
Третья группа эпидемий - это эпидемии, которые развиваются за счет
передачи возбудителя от зараженных людей заражающимся через такие
факторы передачи (пища, вода, членистоногие, предметы быта), при
которых не требуется общение этих людей.
Современное понимание механизма развития эпидемического процесса
предполагает выделение типов эпидемий при антропонозах с внутренним
становлением эпидемического варианта возбудителя в коллективах и в
результате завоза (заноса) эпидемического варианта в них извне.
Проявления эпидемического процесса в группах населения. На одной и той
же территории распределение заболеваемости неравномерно среди
различных групп населения. В практической эпидемиологии сложились
представления о типовых признаках, на основе которых производится
выделение эпидемиологически значимых групп населения (возраст,
принадлежность к организованным коллективам, профессия, пол). Если в
этих группах превалируют различия по риску заражения, то признаки,
используемые для их выделения, называют групповыми (плотность
населения, скученность размещения, степень коммунальной
благоустроенности, водоснабжение). Признаки, позволяющие выделить
группы, различающиеся по особенностям риска заболевания, относятся к
категории индивидуальных признаков (резистентность и иммунитет,
привитость).
Среди типовых признаков особую значимость имеет возраст. Наблюдения
показывают, что при многих антропонозных инфекциях эпидемиологически
значимой группой являются дети. Это связано с тем, что механизмы
саморегуляции паразитарных систем при антропонозах складывались на
основе, так называемого, вертикального перемешивания. Фаза резервации
сменяется последовательно фазой эпидемического преобразования и
эпидемического распространения возбудителя при достижении достаточной
прослойки восприимчивых лиц из числа подрастающего молодого
поколения. Следствием этого является высокая заболеваемость детей
инфекционными болезнями из класса антропонозов. Те же процессы
перемешивания людей, но уже горизонтального характера, усиливают
неоднородность человеческой популяции по восприимчивости и определяют
более высокие показатели заболеваемости в организованных коллективах в
сравнении с неорганизованными группами населения (детские дошкольные
учреждения, школы, общежития, воинские коллективы).
Для полной характеристики заболеваемости, кроме указанных выше
эпидемиологически значимых признаков, целесообразно определение
заболеваемости в группах населения, выделенным по клиническим формам,
тяжести течения, этиологии и т.д.
Проявления эпидемического процесса по территории. Территорию
регистрации заболеваний называют нозоареалом. Все инфекционные
болезни по особенностям их территориального распространения (типу
нозоареала) подразделяют на имеющие глобальное, зональное и
региональное распространение. Несмотря на глобальное распространение
антропонозов и зоонозов, связанных с домашними животными, уровни
заболеваемости этими инфекциями на разных территориях различные. В
практике обычно используется сопоставление показателей заболеваемости
по территории в пределах административных единиц (стран, областей,
районов, городов и других населенных пунктов). Внутри отдельных
административных районов и даже населенных пунктов нередко выявляется
та или иная неравномерность распределения заболеваний в
территориальных группах населения, объединенных по какому-либо
эпидемиологическому признаку.
Территориальная неравномерность распределения заболеваемости
инфекционными болезнями четко выявляется при сопоставлении годовых
показателей заболеваемости и является отражением пространственной
неоднородности популяций паразита-возбудителя. На территориях с
высокими показателями заболеваемости имеются активные социальные и
природные факторы, формирующие эпидемические (высоковирулентные)
варианты возбудителей и способствующие их распространению. Там, где
показатели заболеваемости ниже, природные и социальные условия
действуют слабее и возбудитель из фазы резервации медленнее переходит в
фазу эпидемического распространения. Конкретные элементы социальной и
природной среды, способствующие становлению и распространению
эпидемического варианта возбудителя, неодинаковы для разных видов
микроорганизмов. Поэтому территории с более высокими показателями
заболеваемости одними болезнями могут характеризоваться низкими
показателями заболеваемости другими болезнями.
Инфекционные болезни, имеющие зональное и региональное
распространение, в большинстве случаев характеризуются признаками
природной очаговости (см. теорию природной очаговости инфекционных
болезней).
Таким образом, все проявления эпидемического процесса являются
отражением процессов саморегуляции паразитарных систем в неразрывной
связи с действием природных и социальных факторов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

План лекции: 1. Семиотика эпидемического процесса. 2. Диагностическая


техника. 3. Эпидемиолого-диагностическое мышление. 4. Этапы
эпидемиологической диагностики. 5. Методы эпидемиологической
диагностики. 6. Показатели, характеризующие заболеваемость.

Цель лекции. Сформировать представление об эпидемиологической


диагностике как о разделе эпидемиологии, составляющем методическую
основу при изучении эпидемического процесса, осветить этапы и методы
эпидемиологической диагностики.
Эпидемиологическая диагностика - это раздел общей эпидемиологии,
представляющий систему методов изучения эпидемического процесса с
целью установления причин и условий его развития.
Эпидемиологическая диагностика, как и клиническая, включает три раздела:
1) семиотику; 2) диагностическую технику; 3) диагностическое мышление.

Семиотика эпидемического процесса. Эпидемический процесс при любой


нозологической форме характеризуют четыре группы признаков:
интенсивность, динамика, пространственная характеристика, структура.
Каждый из признаков имеет свое диагностическое значение, способы
оценки и единицы измерения, степень информативности и приемы
графического изображения.
Диагностическая ценность интенсивности заключается в том, что она
отражает силу действия причин возникновения и развития эпидемического
процесса и условий, при которых они действуют. Интенсивность может
быть представлена многообразно, поскольку она оценивается в различных
возрастных, половых, социальных, профессиональных, национальных и
иных группах населения. Интенсивность эпидемического процесса может
быть отражена не только вновь диагностированными манифестными
случаями болезни, но и частотой скрытых форм, носительства возбудителей,
уровнем инфицированности. Характеристика интенсивности достаточно
информативна, так как может выявить не только в целом частоту появления
заболеваний, но определить альтернативные по степени риска заболевания
группы населения.
Косвенным показателем интенсивности могут служить смертность,
инвалидность, временная утрата трудоспособности.
Динамика эпидемического процесса характеризует изменения его
интенсивности во времени. Этот признак является чрезвычайно важным, так
как отражает усиление или ослабление во времени силы действия причин и
условий развития эпидемического процесса. Именно в этом кроется
диагностическая ценность динамики, касается ли это многолетних,
месячных или иных интервалов. Динамические признаки могут быть
изучены так же разносторонне, как и интенсивность: для отдельных
нозологических форм, для отдельных территорий, различных групп
населения и др. В этом случае каждая из разработок может представить для
диагноза свою ценность.
Пространственная характеристика эпидемического процесса через
показатели интенсивности отражает различия в силе воздействия причин и
условий в отдельных регионах, на отдельных территориях, участках,
микроучастках. В ходе анализа территории могут быть расчленены в
зависимости от самых разнообразных природных и социальных условий.
Применение картографического метода существенно расширило
возможности и информативность пространственного анализа, а выполнение
картодиаграмм обеспечивает наглядность полученных результатов.
Диагностическая ценность структурных показателей заключена в том, что
они указывают на соотношение отдельных частей эпидемического процесса.
Не отражая интенсивности процесса, представленные в динамике, они дают
возможность оценить изменения в соотношении частей. В процессе анализа
структурные показатели используются для изучения возрастной,
социальной, профессиональной, этиологической и иных характеристик
эпидемического процесса.

Диагностическая техника. Диагностическая техника - это совокупность


технических приемов, обеспечивающих распознавание проявлений
эпидемического процесса. Основные технические приемы, которые
используются для этих целей: а) организация сбора эпидемиологической
информации; б) использование учетно-отчетных форм, содержащих
сведения об инфекционных болезнях; в) статистическая обработка данных о
заболеваемости; г) учет влияния социальных и природных условий на
заболеваемость; д) учет данных лабораторных исследований (биологические
свойства возбудителей, иммуноструктура населения и т. д.); е) построение
таблиц, рисунков, графиков, картограмм. Кроме этого, в качестве
технических приемов могут быть использованы гигиенические, химические,
бактериологические, клинические, инструментальные, санитарно-
технические, метеорологические и другие методы. Основу диагностической
техники составляет статистическая обработка информации об
эпидемическом процессе.
Качество и полнота эпидемиологической информации являются необычайно
важными условиями, которые в значительной мере определяют качество
самой эпидемиологической диагностики.
Выделяют следующие потоки информации: * частота регистрируемой
заболеваемости;
* частота бессимптомных форм инфекции;
* свойства циркулирующих среди населения возбудителей;
* структура населения по резистентности и иммунитету и ее динамика;
* качество проведения противоэпидемических мероприятий;
* результаты надзора за эпидемически значимыми объектами и продукцией;
* санитарно-эпидемическая и санитарно-эпизоотическая обстановка в
районе и на сопредельных территориях, откуда возможен занос
возбудителей инфекции;
* природные условия района;
* социально-экономические условия района;
* демографические сведения.
Отправной точкой в системе информационного обеспечения
эпидемиологической диагностики является сбор сведений о заболеваемости.
Первичные сведения о заболеваемости формируются на основе
специального учета инфекционных болезней. Специфика учета и передачи
информации определяется нозологической формой инфекционной болезни.
При этом различают следующий порядок передачи информации.
1. Карантинные инфекции (чума, холера, желтая лихорадка). Информация о
выявлении этих болезней немедленно передается руководителям местных
органов здравоохранения, а также в местные центры гигиены и
эпидемиологии.
2. Лепра, сифилис, гонорея, микроспория, трихофития, фавус, туберкулез,
трахома, чесотка. Информация о каждом случае этих заболеваний
собирается специальными лечебно-профилактическими учреждениями и
центрами гигиены и эпидемиологии.
3. Грипп и острые респираторные заболевания множественной или
неуточненной локализации. Эти заболевания подлежат индивидуальному
учету в лечебно-профилактических учреждениях и суммарному учету в
центрах гигиены и эпидемиологии.
4. Инфекционные заболевания, подлежащие индивидуальному учету в
центрах гигиены и эпидемиологии. Индивидуальному учету в районных
(городских) центрах гигиены и эпидемиологии подлежит более 40
нозологических форм инфекционных болезней (брюшной тиф, паратифы А,
В, С, сальмонеллезы, дизентерия, пищевые токсикоинфекции, амебиаз,
балантидиаз, энтериты, колиты, гастроэнтериты, туляремия, сибирская язва,
бруцеллез, листериоз, эризипелоид, дифтерия, коклюш, менингококковая
инфекция, столбняк, полиомиелит, корь, скарлатина, ветряная оспа,
краснуха, клещевой энцефалит, геморрагические лихорадки, вирусные
гепатиты, бешенство, эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз,
ящур, сыпной тиф, болезнь Брилля, малярия, лейшманиозы, лептоспирозы и
др. Кроме этого, в центрах гигиены и эпидемиологии индивидуально
учитываются гельминтозы (аскаридоз, трихоцефалез, энтеробиоз,
гименолепидоз, трематодозы), синдром приобретенного иммунодефицита
(ВИЧ-носители) и внутрибольничные инфекции (гнойно-септические
инфекции у новорожденных, гнойно-септические инфекции у родильниц,
послеоперационные инфекции, инфекции мочевыводящих путей, острые
кишечные инфекции, вызванные установленными и неустановленными
возбудителями).
На все случаи заболеваний, подлежащих индивидуальному учету в
районных (городских) ЦГЭ амбулаторно-поликлинические или лечебные
учреждения направляют в ЦГЭ Карты экстренных извещений (учетная
форма N058/у), а также оформляют медицинскую документацию, которая
содержит первичную информацию об инфекционных заболеваниях. Этими
документами являются: карта стационарного или амбулаторного больного,
история развития ребенка, журнал учета инфекционных заболеваний
(учетная форма N060/у).
Таким образом одним из важных документов, который содержит
информацию об инфекционных заболеваниях, в ЦГЭ является Карта
экстренного извещения (уч. ф. N058/у).
Сведения, поступившие в объеме уч. ф. N058/у, в районных ЦГЭ заносятся в
первые 10 граф Журнала учета инфекционных заболеваний (уч. ф. N060/у).
Остальные 6 граф Журнала... заполняются по мере поступления информации
из стационаров, лабораторий и эпидемического очага. Следовательно,
Журнал учета инфекционных заболеваний - это второй документ,
содержащий информацию об инфекционной заболеваемости на территории
района (города).
При проведении эпидемиологического обследования квартирных очагов
инфекционных болезней оформляется Карта эпидемиологического
обследования очага (уч. ф. N357/у), которая содержит сведения о больном,
лицах, общавшихся с больным, об эпидемическом очаге.
Дополнительная информация об инфекционных заболеваниях может
содержаться в актах эпидемиологического обследования, которые
составляются при возникновении инфекционных заболеваний в
организованных коллективах, а также в заключительных донесениях по
результатам эпидемиологического обследования вспышек инфекционных
заболеваний.
На основании итоговых записей в Журнале учета инфекционных
заболеваний и данных отчета о движении заболеваний гриппом и острыми
респираторными заболеваниями, ежемесячно в районных (городских),
областных и республиканском ЦГЭ составляется Отчет об отдельных
инфекционных и паразитарных заболеваниях (уч. ф. N1-месячная).
На основании уточненных, в соответствии с записями в Журнале учета
инфекционных заболеваний, месячных отчетов по ф. N1 центры гигиены и
эпидемиологии различных уровней составляют годовой Отчет об отдельных
инфекционных и паразитарных заболеваниях (уч. ф. N1-годовая).
Систематизированная информация о состоянии постпрививочного
иммунитета содержится в ЦГЭ в двух отчетных формах: 1. Отчет о
профилактических прививках (ф. N5-полугодовая); 2. Отчет о контингентах
детей и подростков, привитых против инфекционных заболеваний (ф. N6-
годовая).
Важным оперативным источником информации об инфекционной
заболеваемости являются материалы Республиканского информационно-
вычислительного центра (РИВЦа). Ежедневно в РИВЦ поступают сведения
о большинстве случаев инфекционных болезней, регистрируемых в
районных ЦГЭ и подлежащих учету по кодировочным талонам,
прилагаемым к Карте эпидемиологического обследования очага. Сведения о
внутрибольничных инфекциях (форма N11) в РИВЦ передаются
ежемесячно. Из РИВЦа информация об инфекционной заболеваемости
может запрашиваться органами и учреждениями санитарно-
эпидемиологической службы в соответствии с их интересами.
Кроме сведений об инфекционной заболеваемости, содержащихся в
перечисленных выше документах, информационную базу
эпидемиологической диагностики составляют сведения, накапливающиеся в
медицинских отчетах, справках и других сводных материалах.
Эпидемиологическая информация, содержащаяся в произвольных справках
и сводных материалах, обычно характеризуется разнородностью и в этом
состоит трудность при ее анализе. Однако в ряде случаев она бывает крайне
необходимой для оценки и интерпретации механизма развития и проявлений
эпидемического процесса.

Эпидемиолого-диагностическое мышление. Под эпидемиолого-


диагностическим (аналитическим) мышлением понимают
последовательность логических обоснований, которые обеспечивают
выработку, проверку и доказательство гипотез относительно условий и
механизма развития эпидемического процесса при конкретной
нозологической форме инфекционной болезни.
Это наиболее важная и в то же время, как правило, наиболее сложная задача
популяционных исследований. При обнаружении повышения частоты, с
которой заболевание встречается в определенных группах населения, можно
предположить возможное существование значимых причин и условий
окружающей среды или индивидуальных факторов. Гипотезу можно
проверить в ходе проведения будущих исследований, спланированных с
тем, чтобы продемонстрировать, является ли выявленная зависимость
стойкой и увеличивается ли частота, с которой регистрируется заболевание,
пропорционально степени воздействия изучаемого фактора.
Эпидемиолого-диагностическое мышление базируется на: а) общей и
специальной профессиональной подготовке эпидемио
лога; б) исходных сведениях по конкретной инфекционной болезни,
содержащихся в инструктивно-методических документах МЗ Республики
Беларусь;
в) новых научных данных по конкретной инфекционной болезни. При
формулировании гипотез о причинах и условиях развития
эпидемического процесса используют два взаимосвязанных подхода: 1) в
начале устанавливаются проявления эпидемического процесса,
вырабатывается гипотеза их объясняющая, которая затем сверяется с
научными данными; 2) в начале на основе научных данных формулируется
гипотеза, объясняющая проявления эпидемического процесса, затем она
сверяется с конкретными (фактическими) проявлениями эпидемического
процесса.
В ряде случаев сформулированная гипотеза может быть подтверждена
контролируемым экспериментом, в котором предпринимается попытка
повлиять на частоту возникновения заболевания путем уменьшения степени
воздействия предполагаемого причинного фактора. В конечном итоге,
только таким образом можно установить причинную связь и
продемонстрировать эффективность методов борьбы с заболеванием.

Этапы эпидемиологической диагностики. Эпидемиологической диагностике


в целом свойственны все признаки, характеризующие систему: наличие
подсистем и большого числа элементов, иерархическая зависимость между
подсистемами и элементами, наличие прямой и обратной связи между ними.
Этапы эпидемиологической диагностики представлены на схеме.
Схема этапов эпидемиологической диагностики
+ 1. Определение конкретных целей и задач эпидемиологи
ческой диагностики. -----------------------T---------------------------
¦
2. Разработка программы: определение разделов, объема материала,
необходимых методов и привлекаемых специалистов, исходя из гипотезы о
причинах и условиях возникновения и развития эпидемического процесса.
-----------------------T---------------------------
¦
3. Разработка макета (карты) для сбора исходной информации.
-----------------------T---------------------------
¦
4. Сбор информации, проверка ее достоверности. -----------------------
T--------------------
¦
5. Подготовка макетов аналитических таблиц. -----------------------
T-----------------
¦
6. Предварительная группировка, обработка и осмысление результатов,
коррекция программ, макетов, таблиц. Завершение сбора материала.
-----------------------T---------------------------
¦
7. Разработка собранного материала. -----------------------T---------
¦
8. Статистическая обработка, графическое изображение результатов.
-----------------------T---------------------------
¦
9. Осмысление результатов: оценка, сопоставление, выявление признаков,
определение территории, времени, групп, коллективов и факторов риска
(установление причинно-следственных отношений). -----------------------
T---------------------------
¦
10. Формулировка эпидемиологического диагноза. ----------------------
T--------------------
¦
11. Прогнозирование заболеваемости. --------------------------------

Методы эпидемиологической диагностики. Ведущими методами


эпидемиологической диагностики являются: 1) ретроспективный
эпидемиологический анализ заболеваемости инфекционными болезнями; 2)
оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости инфекционными
болезнями.
В ходе ретроспективного эпидемиологического анализа выявляются
наиболее существенные и устойчивые закономерности в механизмах
развития и проявлениях эпидемического процесса. Результаты
ретроспективного эпидемиологического анализа являются исходными
данными для перспективного долгосрочного планирования
противоэпидемических мероприятий. Кроме этого, результаты
ретроспективного анализа используются для прогнозирования
заболеваемости, а также для оценки качества и эффективности проводимых
ранее мер профилактики. Оперативный эпидемиологический анализ
позволяет вскрыть причины и условия, определяющие заболеваемость в
настоящее время, а его результаты необходимы для принятия текущих
управленческих решений по проведению противоэпидемических
мероприятий.
В рамках оперативного эпидемиологического анализа выделяют следующие
основные направления:
- непрерывное слежение и оценка динамики заболеваемости
инфекционными болезнями;
- эпидемиологическое обследование очагов в связи с возникновением
единичных случаев и вспышек инфекционных заболеваний;
- санитарно-эпидемиологическая экспертиза территории.
Эпидемиологическое обследование очага. Задачей эпидемиологического
обследования является установление причин возникновения данного
эпидемического очага, выявление источника, путей и факторов передачи
возбудителей инфекции.
Организатором и лицом, в первую очередь ответственным за проведение
эпидемиологического обследования, а затем, при необходимости, и
наблюдения, является врач-эпидемиолог. В то же время в проведении
обследования принимают участи: участковый персонал, бактериологи,
вирусологи, гигиенисты и др. Однако во всех случаях ведущая роль
принадлежит эпидемиологу. Начинать эпидемиологическое обследование
нужно сразу после выявления инфекционного больного, и сделать это
должен медицинский работник, поставивший диагноз или установивший
инфекционную природу заболевания.
Эпидемиологическое обследование проводится с выездом в эпидемический
очаг включает следующие этапы:
* опрос (сбор эпидемиологического анамнеза);
* осмотр очага;
* забор материала для диагностических и санитарно-гигиенических
исследований;
* изучение документов;
* разработка противоэпидемических мероприятий;
* наблюдение за очагом;
* оформление результатов эпидемиологического обследования.
Опрос. Эпидемиологическое обследование начинается со сбора
эпидемиологического анамнеза (опроса). Опрос обеспечивает совокупность
сведений, собираемых путем распроса больного, его родных и окружающих
лиц с целью выяснения источника инфекции, механизма передачи и
условий, способствовавших его осуществлению, и играет в
эпидемиологическом обследовании, по существу, такую же роль, как сбор
анамнеза при клиническом обследовании. Сведения, полученные при сборе
эпидемиологического анамнеза, позволяют сформулировать рабочую
гипотезу о причинах возникновения данного заболевания, поставить
эпидемиологический диагноз.
При каждом конкретном заболевании выясняются вопросы, характерные для
данного заболевания, но во всех случаях необходимо установить дату
начала заболевания и дату последнего посещения места работы, учебы и т.д.
Уяснив первую дату, имеется возможность определить ориентировочные
сроки заражения, а знание второй даты важно для проведения
противоэпидемических мероприятий по месту работы, учебы и т.д.
Осмотр эпидемического очага. При осмотре эпидемического очага
оценивают его общее санитарно-гигиеническое состояние с позиций
выяснения условий, способствующих осуществлению механизма передачи
возбудителей данной инфекции и путей ее распространения.
Для этой цели проводится обследование жилища заболевшего (комнаты,
квартиры, дома), определяются характер водоисточника и система удаления
нечистот, характер питания, условия приготовления пищи, состояние и
способ мытья столовой и кухонной посуды (последнее особенно важно при
обследовании очагов кишечных инфекций). При осмотре жилища следует
обратить внимание на наличие бытовых паразитов - мух, блох, вшей и
возможности выполнения требований личной гигиены. В некоторых случаях
необходимо познакомиться с условиями труда заболевшего, а если это
ребенок, то и санитарным состоянием детского учреждения, которое он
посещает.
В случае обследования очагов зоонозной инфекции собирают также
материалы о распространении заболеваний среди домашних животных,
выясняют степень и характер контакта людей с этими животными.
В случае заболевания кровяной инфекцией целесообразно провести и
энтомологическое обследование, выяснить наличие и численность
возможных переносчиков, а также условия, способствующие их нападению
на человека.
При эпидемиологическом обследовании природно-очаговых инфекций
используют данные зоологических наблюдений.
При осмотре эпидемического очага данные, собранные при опросе больного,
необходимо уточнить и дополнить сведениями от окружающих его лиц, а
также обязательно проверить ход выполнения противоэпидемических
мероприятий, рекомендованных врачом, выявившим больного, обращая
внимание на выявление заболевших среди общавшихся с больным.
Забор материала для диагностических и санитарно-гигиенических
исследований. Лабораторному обследованию в эпидемическом очаге
подвергаются:
* заболевшие инфекционной болезнью (для подтверждения диагноза, при
сомнениях в диагнозе, при постановке диагноза только на основании
клинических данных); * лица, общавшиеся с инфекционным больным в
очаге (для выявления среди них источника инфекции, для своевременного
выявления заразившихся от инфекционного больного в очаге); * объекты
окружающей среды (для установления факторов передачи). Изучение
документов. В ходе эпидемиологического обследования
возникает необходимость изучения различных документов, содержащих
информацию об инфекционных заболеваниях:
* карты экстренных извещений;
* журналы учета инфекционных заболеваний;
* отчеты о проведении профилактических мероприятий;
* сведения о бактерионосителях;
* амбулаторные карты;
* истории развития детей;
* истории болезни;
* журналы учета выдачи больничных листов;
* журналы и табели учета посещаемости детских учреждений;
* другие документы, содержащие информацию об инфекционных
заболеваниях.
Разработка противоэпидемических мероприятий (см. раздел
"Противоэпидемические мероприятия и средства).
Наблюдение за очагом. Наблюдение за очагом устанавливается на
максимальный инкубационный период, исчисляемый со дня изоляции
больного и проведения заключительной дезинфекции. Наблюдение за
очагом необходимо для:
- получения дополнительной информации об очаге;
- своевременного выявления вновь заболевших;
- осуществления контроля за выполнением противоэпидемических
рекомендаций.
Оформление результатов эпидемиологического обследования.
Заключительным этапом эпидемиологического обследования является
оценка полученных данных. На этом этапе все собранные сведения
уточняются, анализируются и сопоставляются с клинико-диагностическими
и лабораторными данными.
По результатам эпидемиологического обследования очага составляются
соответствующие документы:
1) Карта эпидемиологического обследования очага (уч. ф. N357/у) - если
обследованию подвергался очаг по месту жительства больного (квартира,
дом);
2) Акт эпидемиологического обследования очага - если обследованию
подвергался очаг по месту работы, учебы или размещения организованного
коллектива (предприятие, учреждение, школа, детское дошкольное
учреждение и т. д.).
Санитарно-эпидемиологическая экспертиза территории. Целенаправленное
изучение эпидемической и эпизоотической обстановки проводится центрами
гигиены и эпидемиологии в соответствии с конкретными потребностями
эпидемиологического анализа и противоэпидемического обеспечения
населения. В современных условиях нарастающей миграции населения,
процессов освоения новых территорий такие потребности возникают
постоянно. Потребность в санитарно-эпидемиологической экспертизе
постоянно возникает и при текущем санитарно-эпидемиологическом
обеспечении населения. Каждый выезд детей в загородные оздоровительные
учреждения требует предварительного изучения обстановки на новом месте.

Показатели, характеризующие заболеваемость. При анализе заболеваемости


инфекционными болезнями используются следующие основные показатели:
1. Заболеваемость (инцидентность) - характеризует частоту заболеваний с
впервые в жизни установленным диагнозом в определенном году.
Показатель заболеваемости рассчитывается по формуле:
Число заболевших Х 100 000 -----------------------------
Средняя численность населения
В некоторых случаях заболеваемость может быть также исчислена на 100,
на 1000, на 10000 населения за год.
Показатель заболеваемости может быть исчислен не на все население, а на
отдельные его группы (дети от 0 до 14 лет, мужчины, рабочие и т.д.), не за
год, а за отдельные периоды года. Официально принятый показатель
заболеваемости высчитывается за год на 100 000 населения обоего пола и
всех возрастов, проживающего на территории, где зарегистрированы случаи
заболевания. При относительной стабильности населения среднюю его
численность за год исчисляют, складывая цифру на 1 января изучаемого
года и на 1 января следующего за ним года, разделив сумму на 2. Если же
численность населения значительно меняется в течение месяцев, то для
получения средней численности суммируют число людей на начало каждого
месяца, начиная с 1 января изучаемого года и кончая 1 января следующего
года, затем всю сумму делят на 13.
Можно также исчислить средний показатель заболеваемости за ряд лет. Для
этой цели складывают число случаев, например за 5 лет, и делят на среднюю
численность населения за указанный период, умноженную на 5. Результат
умножают на 100 000. Точно так же поступают при желании вычислить
заболеваемость за месяц, квартал, полугодие.
2. Смертность. Показатель смертности вычисляют точно также, как
показатель заболеваемости:
Число умерших Х 100 000 -----------------------------
Средняя численность населения
Можно исчислить, таким образом, общую смертность, смертность от всех
инфекционных болезней, смертность от отдельной инфекционной болезни.
3. Летальность. Показатель летальности характеризует тяжесть данной
болезни, ее смертельность и эффективность лечения. Показатель
летальности выражается в процентах и вычисляется по формуле:
Число умерших от данной болезни Х 100 -------------------------------------
Число заболевших данной болезнью Несмотря на то, что показатель
летальности выражается в процентах, он относится к интенсивным
показателям. Другие интенсивные показатели. Кроме основных трех
показателей (заболеваемости, смертности, летальности), при анализе
материалов применяются и другие, характеризующие отдельные проявления
эпидемического процесса. К ним относятся:
4. Показатель инфицированности - отражает число инфицированных лиц на
100, 1000, 10 000 или 100 000 обследованных. 5. Показатель пораженности -
отражает число выявленных больных на 100 или 1000 обследованных. 6.
Показатель болезненности - отражает число больных с активными формами
болезни, состоящих на учете на конец года на 10 000 населения.
7. Экстенсивные показатели. В эпидемиологическом анализе экстенсивные
показатели характеризуют распределение целого на составные части и
выражаются, как правило, в процентах или дробях. Например, при изучении
сроков госпитализации общее количество изученных случаев было 80, в том
числе госпитализировано в первые три дня от начала заболевания 44
человека, спустя 4-5 дней - 16, спустя 6 дней и более - 20 человек. Принимая
80 случаев за 100%, определяем удельный вес госпитализированных - 55%,
20% и 25% соответственно.
Точно так же вычисляют удельный вес или распределение по источникам
инфекции, тяжести заболевания, детским учреждениям, лабораторному
подтверждению и т.д.
8. Показатели сезонности - отражают сезонные проявления эпидемического
процесса и позволяют оценить вклад в формирование заболеваемости
круглогодичных и сезонных факторов.
Индекс сезонности исчисляется по формуле:
Число заболеваний, обусловленных сезонными факторами
----------------------------------------------------
Число заболеваний, обусловленных круглогодичными факторами
Коэффициент сезонности исчисляется по формуле:
Число заболеваний, обусловленных сезонными факторами
----------------------------------------------------
Общее число заболеваний данной болезнью за год
9. Показатель очаговости - характеризует заразительность инфекционной
болезни и качество противоэпидемических мероприятий. Наиболее простой
метод вычисления этого показателя следующий: делят все случаи,
зарегистрированные в очагах данной болезни (например, за год), на число
очагов.
10. Показатель госпитализации - характеризует охват стационарной
помощью и степень изоляции заразных больных. Выражается в процентах и
вычисляется по формуле: Число госпитализированных больных Х 100
---------------------------------------
Число заболевших
11. Для количественной оценки эпидемиологической эффективности
иммунопрофилактики рассчитываются следующие показатели: Индекс
эффективности иммунопрофилактики (К), показывающий во сколько раз
заболеваемость иммунизированных (А) ниже заболеваемости
неиммунизированных (В):
В К = ---
А Коэффициент эффективности иммунопрофилактики (Е), показываю
щий на сколько процентов заболеваемость привитых (А) ниже
заболеваемости непривитых (В):
В - А Е = ------- * 100
В Коэффициент эффективности вакцинопрофилактики отражает долю
лиц, давших положительные серологические реакции после проведения
прививок. Для определения иммунологической эффективности препарата в
опытной и контрольной группах населения проводят серологические или
аллергологические исследования. Оценку иммунологической
эффективности прививок осуществляют с использованием формул:
а * 100 а * 100 в * 100 Е = --------- или Е = --------- - --------
А А В Е - коэффициент иммунологической эффективности; а - число
привитых в опытной группе, давших иммунологические
реакции; в - то же в непривитой группе или привитой "плацебо"; А - число
привитых вакциной; В - число непривитых или привитых "плацебо". Если
нет контрольной группы, то применяют только первую фор
мулу.
Заключительным этапом эпидемиолого-диагностической работы является
обоснование эпидемиологического диагноза. Эпидемиологический диагноз
включает следующие положения: - характеристика внешних социальных и
природных факторов,
оказавших влияние на здоровье населения, интенсивность и другие
проявления эпидемического процесса на территории и в коллективах;
- оценка и характеристика основных проявлений эпидемического процесса
данной Инфекционной болезни;
- достаточно четкая для разработки мероприятий расшифровка и
обоснование факторов риска и механизма причинно-следственных связей;
- оценка качества и эффективности ранее проводимых профилактических
мероприятий, из которой вытекает их коррекция;
- ближайший и отдаленный прогноз развития эпидемического процесса.
Таким образом, эпидемиологическая диагностика, представляя цельный
раздел эпидемиологии, позволяет всесторонне изучить эпидемический
процесс , выявить причины и условия его развития и на этой основе
обосновать эпидемиологический диагноз. Рационально обоснованный
эпидемиологический диагноз позволяет назначить адекватные
противоэпидемические мероприятия, что в конечном итоге определяет их
эффективность.

ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ И СРЕДСТВА

План лекции: 1. Противоэпидемические мероприятия и средства:


определение
понятий. 2. Основная и дополнительные группировки противоэпидемичес
ких мероприятий. 3. Критерии выбора противоэпидемических мероприятий.
4. Качество противоэпидемических мероприятий. 5. Эффективность
противоэпидемических мероприятий.

Цель лекции. Сформировать современное представление о


противоэпидемических мероприятиях и средствах, раскрыть принципы
группировки и критерии выбора противоэпидемических мероприятий, а
также оценку их качества и эффективности.

Противоэпидемические мероприятия и средства: определение понятий.


Противоэпидемические мероприятия - это вся совокупность обоснованных
на данном этапе развития науки рекомендаций, обеспечивающих
предупреждение инфекционных заболеваний среди отдельных групп
населения, снижение заболеваемости совокупного населения и ликвидацию
отдельных инфекций.
Видимую часть эпидемического процесса можно представить как
однолинейный процесс циркуляции неизменно вирулентного возбудителя.
Это представление получило отражение в известной эпидемиологической
триаде, применительно к которой традиционно и проводилась группировка
противоэпидемических мероприятий.

Основная и дополнительные группировки противоэпидемических


мероприятий. Выделяют основополагающие противоэпидемические
мероприятия, направленные на:
1) источник инфекции (клинико-диагностические, изоляционные, лечебные,
режимно-ограничительные);
2) механизм передачи (санитарно-гигиенические, дезинфекционные,
дезинсекционные);
3) восприимчивость организма (иммунопрофилактика, иммунокоррекция,
экстренная профилактика).
Дополнительные подходы к группировке предполагают выделение
следующих групп противоэпидемических мероприятий: * мероприятия,
требующие противоэпидемических средств или препаратов (лечение,
дератизация, дезинфекция, дезинсекция, иммунокоррекция,
иммунопрофилактика, экстренная профилактика);
* мероприятия, не требующие противоэпидемических средств или
препаратов (изоляция, режимно-ограничительные, санитарно-ветеринарные,
санитарно-гигиенические);
* диспозиционные мероприятия - предупреждающие заболевание в случае
заражения (иммунокоррекция, иммунопрофилактика, экстренная
профилактика);
* экспозиционные мероприятия - предупреждающие заражение (изоляция,
лечение, режимно-ограничительные, санитарно-ветеринарные, санитарно-
гигиенические, дератизация, дезинфекция, дезинсекция);
* профилактические мероприятия - предупреждающие формирование
эпидемического варианта возбудителя;
* мероприятия, проводимые в эпидемических очагах - предупреждающие
распространение эпидемического варианта возбудителя.

Критерии выбора противоэпидемических мероприятий. В последнее время в


эпидемиологии все больший акцент делается на комплексности
противоэпидемических мероприятий в сочетании с выбором главных
мероприятий для конкретной эпидемической обстановки. Можно указать на
три взаимосвязанных критерия выделения главных мероприятий в
профилактике инфекционных заболеваний и борьбе с ними. Первый
критерий - особенности эпидемиологии отдельных групп и нозологических
форм инфекционных болезней, предопределяющий возможные причины и
условия развития эпидемического процесса. Так, группа инфекций с
аэрозольным механизмом передачи характеризуется, как правило, обилием
источников возбудителя,, в том числе с бессимптомными проявлениями
инфекции, а также высокой активностью механизма передачи. Основой
профилактики заболеваний этой группы являются соответственно
диспозиционные мероприятия, а сама проблема антропонозных инфекций с
аэрозольным механизмом передачи обоснованно рассматривается как
иммунологическая.
Главными в профилактике кишечных антропонозных инфекций являются
экспозиционные мероприятия, а проблему кишечных антропонозов
справедливо называют в основном гигиенической проблемой. Решение
проблемы зоонозов, при которых источником инфекции для человека
являются домашние животные, в конечном счете определяется санитарно-
ветеринарными мероприятиями. Профилактика природно-очаговых
инфекций основывается прежде всего на экспозиционных, а в условиях
высокого риска заражения - на диспозиционных мероприятиях.
Первый критерий позволяет лишь в общих чертах определить главные
направления противоэпидемических мероприятий применительно к той или
иной структуре инфекционной заболеваемости населения. Конкретизация
же мероприятий производится на основании других критериев.
Второй критерий выбора главных мероприятий - конкретные причины и
условия развития эпидемического процесса.
Эпидемический процесс развивается стохастически. Каждая эпидемическая
ситуация определяется особым конкретным сочетанием множества
разнородных и разнонаправленных факторов. В силу этого не только
эпидемический процесс разных инфекций, но и эпидемический процесс
одной и той же инфекции в весьма, казалось бы, сходных условиях
развивается неодинаково. Своеобразие каждой эпидемической ситуации по
характеру обусловивших ее причин и условий определяет невозможность
стандартных решений при проведении профилактики инфекционных
заболеваний и мероприятий в эпидемических очагах. Исходя из этого,
объективная оценка роли отдельных факторов природной и социальной
среды в возникновении и распространении инфекционных заболеваний, а
также факторов внутреннего развития эпидемического процесса, является
отправной при назначении необходимых в конкретной эпидемической
обстановке противоэпидемических мероприятий. Такая оценка
основывается на результатах эпидемиологической диагностики.
Третий критерий, который используется при выборе главных направлений
мероприятий, - это степень их эффективности и доступности для
практического применения. Разумеется, что использование первых двух
критериев базируется на наличии высокоэффективных и рентабельных
мероприятий. В конечном счете именно они составляют основу
профилактики инфекционной болезни.
Специальные препараты, которые используются при проведении
противоэпидемических мероприятий, получили название
противоэпидемические средства. К основным группам
противоэпидемических средств относятся: антибиотики, механические
средства дератизации, химические ратициды, бактериальные ратициды,
механические средства дезинфекции, химические дезинфектанты,
инсектициды, акарициды, ларвициды, репелленты, хемостериллянты,
вакцины, иммуномодуляторы, иммунные сыворотки, иммуноглобулины,
бактериофаги.

Качество противоэпидемических мероприятий. В противоэпидемической


практике нередко приходится оценивать качество противоэпидемических
мероприятий, под которым понимают соответствие проведенного
мероприятия своему назначению. Для оценки качества
противоэпидемических мероприятий используют следующие критерии:
* полнота охвата противоэпидемическим мероприятием;
* своевременность проведения противоэпидемического мероприятия;
* выполнение (соблюдение) методики противоэпидемического мероприятия;
* качество применяемых средств.

Эффективность противоэпидемических мероприятий. Важной


характеристикой противоэпидемических мероприятий является их
эффективность, которая оценивается по влиянию мероприятий на уровень,
структуру и динамику инфекционной заболеваемости и связанные с
заболеваемостью другие показатели, характеризующие здоровье населения
(смертность, инвалидность, временная потеря трудоспособности).
Выделяют эпидемиологическую, экономическую и социальную
эффективности противоэпидемических мероприятий. Эпидемиологическая
эффективность оценивается количественными показателями, отражающими
снижение заболеваемости, происходящее за счет проведения
противоэпидемических мероприятий. Эпидемиологическая эффективность
подразделяется на потенциальную и фактическую эффективность
противоэпидемических мероприятий.
Потенциальная эффективность противоэпидемических мероприятий - это
максимально достижимая на данном этапе развития науки и практики
возможность предупреждения, уменьшения или прекращения инфекционной
заболеваемости при отсутствии побочного действия или при побочном
действии, не превышающем установленные границы.
Фактическая эффективность противоэпидемических мероприятий - это
реальное уменьшение частоты, тяжести и других характеристик
заболеваемости в условиях внедрения мероприятия по сравнению с
прошлым, когда оно не применялось. Для количественной оценки
эффективности противоэпидемических мероприятий определяют индекс
эффективности и коэффициент эффективности.
Экономическая эффективность противоэпидемических мероприятий - это
выраженный в денежных средствах положительный вклад от их
практического использования и проведения.
Социальная эффективность рассчитывается по кратности снижения
социальной значимости болезни в результате проведения
противоэпидемических мероприятий.
Таким образом, наиболее рациональной группировкой
противоэпидемических мероприятий является их разграничение по
направленности действия (источник инфекции, механизм передачи,
восприимчивость). Использование основных критериев выбора
противоэпидемических мероприятий, а также оценка их качества и
эффективности имеют важное значение в профилактике и борьбе с
инфекционными болезнями.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ


НАСЕЛЕНИЯ

План лекции: 1. Противоэпидемическое обеспечение населения:


определение
понятия. 2. Структура системы противоэпидемического обеспечения насе
ления. 3. Санитарно-эпидемиологическая служба в системе противоэпи
демического обеспечения населения. 4. Типы отношений между санитарно-
эпидемиологической службой
и другими элементами системы противоэпидемического обеспечения
населения.

Цель лекции. Сформировать современное представление о системе


противоэпидемического обеспечения населения, раскрыть роль и место
санитарно-эпидемиологической службы в системе противоэпидемического
обеспечения населения.

Противоэпидемическое обеспечение населения: определение понятия.


Противоэпидемическое обеспечение населения является подсистемой
системы медицинского обеспечения и может рассматриваться как
самостоятельная система.
Исторически противоэпидемическая система складывалась в целях
профилактики эпидемий и борьбы с ними. В дополнение к этому целью
современной противоэпидемической системы является неуклонное
снижение инфекционной заболеваемости населения вплоть до полной
ликвидации отдельных инфекций. Эти задачи противоэпидемическая
система решает путем оценки заболеваемости и проведения вытекающих из
этой оценки обоснованных противоэпидемических мероприятий в
соответствии с научными рекомендациями по профилактике инфекционных
болезней и борьбе с ними.
Система противоэпидемического обеспечения населения представляет собой
совокупность медицинских и немедицинских сил и средств,
взаимосвязанных между собой как по горизонтали, так и по вертикали с
целью профилактики, борьбы и неуклонного снижения заболеваемости
населения инфекционными болезнями.

Структура системы противоэпидемического обеспечения населения.


Структура системы противоэпидемического обеспечения населения в
Республике Беларусь включает следующие иерархические уровни: местный
(участковый), районный, областной (городской), республиканский. На
каждом уровне (горизонтальный срез) имеется та или иная совокупность
взаимосвязанных элементов-исполнителей, предназначенных для
выполнения противоэпидемических мероприятий с учетом их
функциональных обязанностей.
В общем виде на горизонтальном уровне силы и средства системы
противоэпидемического обеспечения населения могут быть представлены
следующим образом:
1. Медицинские силы и средства: * амбулаторно-поликлинические
учреждения (выявление инфекционных больных, их учет и регистрация,
информация санитарно-эпидемиологической службы о случаях
инфекционных заболеваний, решение вопроса об изоляции инфекционных
больных на дому или госпитализации в инфекционный стационар, лечение
инфекционных больных, допуск переболевших в коллективы, диспансерное
наблюдение за переболевшими инфекционными болезнями, организация
текущей дезинфекции, проведение иммунопрофилактики, готовность к
проведению противоэпидемических мероприятий в случае выявления
больных карантинными инфекциями, участие в работе по профилактике и
борьбе с гельминтозами, санитарно-просветительная работа
противоэпидемической направленности); * лечебные учреждения
(инфекционные стационары - изоляция и лечение инфекционных больных;
соматические стационары - профилактика внутрибольничных инфекций); *
санитарно-эпидемиологическая служба (функции: организационная,
методическая, контрольная, аналитическая, исполнительная); * профильные
научно-исследовательские институты и кафедры высших учебных заведений
(подготовка кадров, выполнение научных исследований, участие в
эпидемиологической диагностике сложных эпидемических ситуаций,
консультативная работа).
2. Немедицинские силы и средства: * органы власти (разработка и принятие
законов, постановлений, решений, направленных на профилактику и борьбу
с инфекционными болезнями, обеспечение деятельности всех ор
ганов и учреждений противоэпидемической системы); * учреждения,
предприятия, хозяйственные организации (обеспечение эпидемического
благополучия и охрана здоровья работников учреждений, предприятий,
хозяйственных организаций); * население (ответственность за сохранение и
укрепление своего здоровья, санитарно-эпидемиологическая грамотность
населения).

Санитарно-эпидемиологическая служба в системе противоэпидемического


обеспечения населения. Особое место в системе противоэпидемического
обеспечения населения занимает санитарно-эпидемиологическая служба.
Сложность организационной деятельности санитарно-эпидемиологических
органов и учреждений состоит в том, что она направлена на максимальное
вовлечение сил и средств, в большинстве своем этим органам и
учреждениям не подчиненных, в профилактику инфекционных заболеваний
и борьбу с ними.
В настоящее время в Республике Беларусь в качестве основного звена
санитарно-эпидемиологической службы определен центр гигиены и
эпидемиологии (ЦГЭ). По данным В.П.Филонова (1996), в Беларуси
насчитывается 148 центров гигиены и эпидемиологии, республиканский и
областные центры по профилактике СПИДа, 2 центра дезинфекции и
стерилизации, центр профилактической дезинфекции, 19 центров здоровья.
Научно-методическое обеспечение деятельности практических учреждений
осуществляют Белорусский научно-исследовательский институт
эпидемиологии и микробиологии, Белорусский научно-исследовательский
санитарно-гигиенический институт, отдел радиационной гигиены НИИ
радиационной медицины, профильные кафедры медицинских институтов и
института усовершенствования врачей. В санитарно-эпидемиологических
учреждениях работает более 1700 врачей и почти 5800 средних
медицинских работников.
Центр гигиены и эпидемиологии занимает центральное место в
противоэпидемической системе.
Центры гигиены и эпидемиологии всех уровней имеют принципиально
единое построение. В их состав входят подразделения санитарно-
гигиенического и эпидемиологического профилей.
В эпидемиологических подразделениях ЦГЭ сгруппированы эпидемиологи,
бактериологи, вирусологи, специалисты по особо опасным инфекциям,
дезинфекционисты. Гигиенические подразделения представлены
специалистами по гигиене труда, коммунальной гигиене, гигиене питания,
гигиене детей и подростков, радиационной гигиене.
Предусматриваются лаборатории эпидемиологического и гигиенического
профилей.
В литературе о центрах гигиены и эпидемиологии указывается на четыре
главных функциональных направлениях их деятельности: организационное,
методическое, контрольное, аналитическое. При этом для ЦГЭ низшего
уровня (районного) подчеркивают прежде всего контрольные функции, а
ЦГЭ более высокого уровня (городские, областные, республиканский)
обычно называют организационно-методическими центрами.
Следует особо подчеркнуть важность для ЦГЭ всех уровней аналитической
(эпидемиолого-диагностической) функции. Эта функция должна занять
главное место в работе прежде всего специалистов эпидемиологического
профиля, так как от результатов эпидемиологической диагностики зависит
содержание и объем всех других функций.

Типы отношений между санитарно-эпидемиологической службой и другими


элементами системы противоэпидемического обеспечения населения.
Функционирование системы противоэпидемического обеспечения
предполагает наличие определенных отношений между санитарно-
эпидемиологическими органами и учреждениями и другими элементами
системы как по горизонтали, так и по вертикали.
Выделяют следующие типы отношений: 1. Директивно-организационные
отношения или отношения общего
руководства. Эти отношения имеются между органами власти и санитарно-
эпидемиологической службой. Решения органов власти оформляются в виде
законов и постановлений.
2. Распорядительно-исполнительские отношения. Это отношения между
непосредственно подчиненными один другому по вертикали органами
управления. Решения вышестоящих органов облекаются в форму приказов,
распоряжений, указаний.
3. Инструктивно-нормативные отношения. В этих отношениях отсутствует
прямое подчинение одних органов управления другим. Но одни органы, в
частности санитарно-эпидемиологическая служба, вырабатывают
инструкции, нормативы, положения, выполнение которых обязательно для
других органов и учреждений. Таким образом, устанавливается косвенное
подчинение. Например, отношения между районным центром гигиены и
эпидемиологии и подконтрольными объектами.
4. Согласовательные отношения. Это отношения между органами и
учреждениями, не подчиненными друг другу при решении совместных
вопросов. Например, отношения между центром гигиены и эпидемиологии и
комитетом по охране природы.
Таким образом, система противоэпидемического обеспечения населения
имеет четкие цели и включает как медицинские, так и немедицинские силы
и средства. Слаженность функционирования системы
противоэпидемического обеспечения населения во многом зависит от
деятельности санитарно-эпидемиологической службы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ИНФЕКЦИОННЫМИ
БОЛЕЗНЯМИ

План лекции: 1. Эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями:


обоснование необходимости и определение понятия. 2. Структура и
содержание эпидемиологического надзора за ин
фекционными болезнями. 3. Особенности деятельности санитарно-
эпидемиологической
службы в связи с организацией работы на принципах эпидемиологического
надзора.

Цель лекции. Сформировать современное представление о системе


эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями, раскрыть
особенности деятельности санитарно-эпидемиологической службы в связи с
организацией работы на принципах эпидемиологического надзора.

Эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями: обоснование


необходимости и определение понятия. Традиционные формы работы
врачей-эпидемиологов начали складываться с организацией санитарно-
эпидемиологической службы в 1922 году. В тот период эпидемическая
ситуация в стране была очень напряженной и основная работа
эпидемиологов заключалась в проведении противоэпидемических
мероприятий в очагах инфекционных болезней во время вспышек и
эпидемий. Учитывая крупные размеры вспышек, множественный характер
эпидемических очагов и их растянутость во времени, эпидемиологическая
работа приводила к предупреждению определенной части инфекционных
заболеваний, то есть, были явные результаты деятельности врача-
эпидемиолога в виде снижения уровней инфекционной заболеваемости. Это
свидетельствовало о действенности эпидемиологической теории и
адекватной организации противоэпидемической практики в деле
профилактики и борьбы с инфекционными заболеваниями.
К 70-80-м годам в Беларуси были достигнуты существенные результаты в
снижении инфекционной заболеваемости. Многие болезни стали
встречаться в виде спорадических или завозных случаев (брюшной тиф,
коклюш, малярия), появились длительные перерывы в регистрации
отдельных болезней (дифтерия, паратифы), в ряде случаев в структуре
заболевших начали превалировать легкие клинические формы (скарлатина).
Казалось, что стоит эпидемиологам приложить больше усилий и с
инфекционной заболеваемостью будет покончено. Однако, дальнейшее
развитие эпидемиологических событий показало, что достигнув низкого
уровня, процессы снижения заболеваемости прекратились. Более того, после
длительного эпидемического благополучия начались подъемы
заболеваемости (дифтерия, корь), нередкими стали вспышки. При этом
изменился характер вспышек. Если в прошлом они носили локальный
характер, то в настоящее время часто увеличивается количество рассеянных
(спорадических) случаев, которые в конечном итоге оказываются
эпидемиологически связанными друг с другом общими факторами передачи
возбудителей (сальмонеллезы, дизентерия и другие острые кишечные
инфекции).
Прекращение процессов снижения инфекционной заболеваемости отражает,
на наш взгляд, существенное исчерпание современных возможностей
противоэпидемической системы и недостаточность ее теоретической базы
для дальнейшего снижения заболеваемости. Прежде всего это относится к
традиционной ориентации эпидемиологов на проведение
противоэпидемических мероприятий в очагах инфекционных заболеваний,
которая, по-прежнему, сохраняется и до сих пор оценка труда эпидемиолога
прямо или косвенно связывается с количеством обследований
эпидемических очагов, уровнями инфекционной заболеваемости и другими
аналогичными критериями.
Нам представляется, что ориентация эпидемиологов на
противоэпидемическую работу в очагах малоперспективна по следующим
соображениям. Во-первых, противоэпидемические мероприятия в очагах
постоянно опаздывают, так как начинают проводиться тогда, когда от
участкового врача (из поликлиники) в центр гигиены и эпидемиологии
поступит информация о выявлении инфекционного больного. К этому
времени от заражения данного больного до его заболевания прошел срок не
менее инкубационного периода, характерного для этого заболевания.
Нередко заражение произошло за пределами данного очага в условиях,
которые при посещении очага ни выяснить, ни изменить невозможно. Во-
вторых, инфекционный больной как источник инфекции, находясь в очаге и
общаясь с членами семьи, уже успел их инфицировать и повлиять на
возникновение у них заболевания очень сложно. В-третьих, посещая
разрозненные очаги инфекционных заболеваний, трудно найти общие
причины и условия, приведшие к их возникновению, в связи с тем, что
заражение может происходить по месту работы (учебы) в одном
административном районе, а регистрация заболевания и проводимые
противоэпидемические мероприятия осуществляются по месту жительства в
другом административном районе.
Таким образом, хотя противоэпидемическая работа, направленная на
проведение мероприятий в очагах инфекционных болезней, требует
серьезных затрат рабочего времени, во многом эти затраты являются
непродуктивными и слабо сказываются на уровнях инфекционной
заболеваемости. Следовательно, требуются новые формы в организации
противоэпидемического обеспечения населения. Одной из таких форм
является система эпидемиологического надзора за инфекционными
болезнями.
Концепция эпидемиологического надзора была разработана в середине 60-х
годов в Центре по контролю за болезнями в Соединенных Штатах Америки.
В 1967 году, благодаря дискуссии на специальной сессии Всемирной
Ассамблеи Здравоохранения, концепция эпидемиологического надзора за
болезнями вышла за пределы США и получила популярность во многих
странах. В Советском Союзе в те годы разработки по эпидемиологическому
надзору не получили развития. Однако в настоящее время термин
"эпидемиологический надзор" прочно вошел в медицинскую науку и
практику, хотя различными специалистами смысл и содержание в этот
термин вкладываются различные.
Согласно первой (наиболее ранней) позиции под эпидемиологическим
надзором понимают слежение за инфекционной заболеваемостью, сбор и
накопление информации о заболеваемости.
Сторонники второй точки зрения включают в эпидемиологический надзор
не только сбор и накопление информации о заболеваемости, но и ее анализ.
Ряд исследователей полагает, что эпидемиологический надзор - это и сбор
информации, и ее анализ, и выработка профилактических мероприятий.
Анализ приведенных выше определений и длительная работа по реализации
в противоэпидемической практике принципов эпидемиологического надзора
за инфекционными болезнями позволили нам сформулировать определение
понятия "эпидемиологический надзор" следующим образом.
Эпидемиологический надзор - это новая, прогрессивная форма организации
противоэпидемической работы, позволяющая санитарно-
эпидемиологической службе на основе оценки состояния и тенденций
развития эпидемического процесса своевременно вмешиваться в его ход
посредством обоснования и проведения мероприятий по предупреждению и
снижению инфекционной заболеваемости и ликвидации отдельных
инфекционных болезней.
Таким образом, функционирование системы эпидемиологического надзора
предполагает достижение трех совершенно конкретных целей: 1)
предупреждение заболеваемости; 2) снижение заболеваемости; 3)
ликвидация отдельных нозологических форм.

Структура и содержание эпидемиологического надзора за инфекционными


болезнями. Главными элементами системы эпидемиологического надзора
являются три подсистемы: 1) информационная; 2) диагностическая; 3)
управленческая (рис. 2).
Информационная подсистема (верхняя часть рис. 2) должна обеспечить
поступление в эпидемиологический отдел территориального центра гигиены
и эпидемиологии следующих потоков информации: а) сведения об
инфекционной заболеваемости за ряд прошедших лет; б) сведения о
возбудителях данной инфекции и их биологических свойствах; в) сведения о
санитарно-гигиеническом состоянии территории и эпидемически значимых
объектов; г) сведения о проводимых противоэпидемических мероприятиях и
качестве их выполнения.
Информация, поступившая в эпидемиологический отдел, подвергается
ретроспективному эпидемиологическому анализу, в ходе которого
выявляются группы риска, территории риска и время риска, а также
оценивается эффективность проведенных противоэпидемических
мероприятий.
Группы риска - это возрастные, профессиональные и иные группы
населения, среди которых показатели заболеваемости инфекционной
болезнью выше, чем в других группах. При определении групп риска
целесообразно использовать как интенсивные, так и экстенсивные
показатели заболеваемости. Первые из них свидетельствуют о риске
заражения в данной группе населения, вторые - о вкладе данной группы
населения в формирование общих показателей заболеваемости.
Территории риска - это административные территории, в пределах которых
заболеваемость населения характеризуется более высокими показателями в
сравнении с контрольными территориями. В отдельных случаях за
территориальную единицу принимают микрорайоны, микроучастки,
территории, объединенные общей системой водоснабжения, обеспечения
пищевыми продуктами и т.д.
Время риска - это периоды в годовой или многолетней динамике
заболеваемости, когда уровни заболеваемости существенно превышают
аналогичные показатели в другие временные промежутки.
Выявив группы населения с высокими показателями заболеваемости
(группы риска), необходимо использовать весь арсенал приемов
ретроспективного анализа с тем, чтобы найти в этих группах время,
территории и коллективы риска и "выйти" на факторы риска.
Под факторами риска понимают причины и условия, способствующие
формированию и распространению эпидемического варианта возбудителя,
что в конечном итоге приводит к более высокой заболеваемости данной
болезнью в группах, во времени и на территориях риска. При выяснении
факторов риска используют все виды информации, указанные ранее, а также
дополнительную информацию, характер и объем которой определяются
конкретной нозологической формой болезни и потребностями
аналитической работы. Для этих же целей прибегают к использованию
приемов формальной логики (методы сходства, различий, сопутствующих
изменений, остатков, аналогий, согласования), существенно облегчающих
установление причинно-следственных связей между факторами риска и
заболеваемостью. На данном этапе ретроспективного эпидемиологического
анализа очень важно выявить не только причины и условия, влияющие на
заболеваемость, но и вскрыть механизмы их действия на заболеваемость, а
также найти среди причин такие переменные, на которые возможно
подействовать доступными противоэпидемическими мероприятиями.
Эффективность проведенных противоэпидемических мероприятий
оценивается по результатам влияния на динамику инфекционной
заболеваемости путем сопоставления их фактической и потенциальной
эффективности.
Важной задачей ретроспективного эпидемиологического анализа является
разработка прогноза развития эпидемического процесса на предстоящий
период (чаще всего - на очередной календарный год). Прогноз, в свою
очередь, является тем основанием, исходя из которого формулируется цель
эпидемиологического надзора на предстоящий период. Следует
предостеречь от произвольного формулирования цели эпидемиологического
надзора. Каким бы заманчивым ни выглядело желание снизить
заболеваемость в следующем году, оно останется невыполненным если
прогнозируется ее циклический подъем. В данном случае обоснованной и
реальной целью может явиться предупреждение массовых вспышек,
ограничение сезонных подъемов, влияние на заболеваемость в наиболее
выраженных группах риска и т.д. Из цели эпидемиологического надзора
логически вытекает характер и содержание управленческих решений на
проведение противоэпидемических мероприятий в следующем году.
Управленческие решения могут быть оформлены в виде заданий
исполнителям противоэпидемических мероприятий или в виде
перспективных планов противоэпидемических мероприятий, в реализации
которых принимают участие подразделения центра гигиены и
эпидемиологии.
Задания исполнителям и планы противоэпидемических мероприятий - это та
основа, на которой будет строиться работа по профилактике и борьбе с
инфекционной заболеваемостью в течение предстоящего периода (года). В
данном случае важными представляются три вопроса: 1) мероприятия,
заложенные в задания и планы, должны вытекать из результатов
ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости, так как
только в этом случае обеспечивается их адекватность конкретной
эпидемической ситуации; 2) эти мероприятия должны учитывать фазность
развития эпидемического процесса, их активное проведение необходимо
приурочить к фазе резервации, что в конечном итоге обеспечит
упреждающий характер профилактической работы; 3) необходима
постоянная кропотливая работа с исполнителями противоэпидемических
мероприятий, что с одной стороны, связано со спецификой и условиями
возникновения инфекционной заболеваемости, а с другой, - позволит
осуществлять постоянный контроль за качеством проведения
противоэпидемических мероприятий, так как они чаще всего проводятся
немедицинскими службами и ведомствами, нуждающимися в
профессиональных консультациях по противоэпидемическим вопросам.
Таким образом, ретроспективный эпидемиологический анализ
инфекционной заболеваемости раскрывает закономерности эпидемического
процесса и определяет стратегические направления в противоэпидемической
работе.
Эффективность профилактики заболеваемости инфекционными болезнями в
значительной мере определяется тем, насколько оперативно и своевременно
корригируются перечень, объем и сроки проведения противоэпидемических
мероприятий соответственно изменениям эпидемической обстановки. Такая
коррекция осуществляется на основе результатов оперативного
эпидемиологического анализа. При оперативном эпидемиологическом
анализе решаются две задачи. Первая связана со слежением за
особенностями действия основных закономерных причин и условий
развития эпидемического процесса, природа которых ранее установлена при
ретроспективном эпидемиологическом анализе. Вторая задача состоит в
своевременном выявлении дополнительных эпизодических причин
активизации эпидемического процесса, расшифровке их природы и
механизма действия. Решение обеих задач требует исчерпывающей
эпидемиологической информации.
Оперативному эпидемиологическому анализу подвергаются следующие
потоки информации (нижняя часть рис. 2): 1) сведения о текущей
заболеваемости (за день, пятидневку, неделю, декаду, месяц); 2) изменения
социальных и природных факторов, могущих повлиять на инфекционную
заболеваемость; 3) сведения, полученные в ходе обследования
эпидемических очагов; 4) сведения о качестве выполнения
противоэпидемических мероприятий.
Основу информации, на которой строится оперативная оценка
эпидемической обстановки, составляют данные о регистрируемой
заболеваемости. Система сбора, обработки и хранения информации для
целей оперативного эпидемиологического анализа должна гарантировать
непрерывное и своевременное поступление информации о регистрируемой
заболеваемости. Этим достигается непрерывное слежение за уровнем,
структурой и динамикой инфекционной заболеваемости. В ходе слежения
осуществляют сопоставление частоты регистрации отдельных инфекций с
нормативным уровнем для данного дня, пятидневки, недели, декады,
месяца, а также с данными за аналогичные предшествующие отрезки
времени по территории в целом и по отдельным группам населения.
Показатели нормативного уровня вычисляют на основании данных о
заболеваемости за предшествующие годы после исключения эпизодических
вспышек с достоверно установленными причинами. Нормативные
показатели рассчитывают раздельно для лет с высокой и низкой
заболеваемостью.
Результаты сопоставления показателей фактической заболеваемости с
нормативными уровнями являются основанием для оценки эпидемической
ситуации. Могут быть следующие варианты оценки: а) отчетливый подъем
заболеваемости с превышением верхней границы нормативного уровня; б)
подъем заболеваемости без превышения этой границы; в) относительно
стационарные колебания заболеваемости в пределах границ обычного
уровня.
Оценив эпидемическую обстановку, приступают к формулированию и
проверке гипотез о причинах заболеваемости. В процессе этой работы,
кроме сведений о заболеваемости, используются различные потоки
информации, анализ которых позволяет обосновать предположение о
причинах и условиях ухудшения эпидемической ситуации. Гипотезу о
причинах изменения эпидемической обстановки вначале проверяют
аналитически с широким использованием статистических методов. В
дальнейшем для подтверждения гипотезы используют материалы
эпидемиологического обследования очагов с единичными и
множественными случаями заболеваний, а также лабораторные данные
обследования больных и исследования объектов внешней среды. При
оперативном эпидемиологическом анализе, как и при ретроспективном,
важно раскрыть механизмы влияния эпидемически значимых причин на
заболеваемость. В случаях, когда повышения показателей текущей
заболеваемости не наблюдается, объектом пристального внимания на этапе
оперативного эпидемиологического анализа должны стать группы
населения или территории, где в условиях типичной эпидемической
ситуации отмечаются более высокие уровни инфекционной заболеваемости.
Обоснованная и подтвержденная гипотеза является основанием для
принятия управленческого решения, направленного на нормализацию
эпидемической обстановки. При незначительном подъеме заболеваемости
управленческое решение обычно состоит в коррекции ранее
запланированных противоэпидемических мероприятий. При значительном
ухудшении эпидемической обстановки управленческое решение
оформляется в виде отдельных оперативных планов противоэпидемических
мероприятий.
Таким образом, эпидемиологический надзор представляет собой
своеобразную "саморегулирующуюся" систему с циклически
повторяющимися видами деятельности на определенных этапах.
Ретроспективный эпидемиологический анализ, принятие управленческих
решений и организация их исполнения приурочиваются к концу
календарного года, а сами решения чаще всего рассчитаны на очередной
календарный год. По мере уточнения информационных материалов и
получения сводных данных за истекший год в первом квартале года могут
производиться эпидемиолого-диагностические уточнения и коррективы
управленческих решений. На протяжении всего года характер работы
определяется результатами оперативного эпидемиологического анализа. К
концу года повторяется ретроспективный эпидемиологический анализ с
оценкой качества и эффективности проведенного эпидемиологического
надзора в целом и его отдельных элементов. С учетом этого принимаются
управленческие решения на очередной календарный год.

Особенности деятельности санитарно-эпидемиологической службы в связи с


организацией работы на принципах эпидемиологического надзора.
Эпидемиологический надзор - это новый уровень организации
противоэпидемической работы. Переход на этот уровень потребует решения
целого ряда вопросов.
Известно, что инфекционная заболеваемость любой инфекционной
болезнью является результатом взаимодействия неоднородных популяций
возбудителя-паразита и человека-хозяина. На разных этапах
распространения инфекционной заболеваемости состояние популяции
возбудителя характеризуется определенными биологическими свойствами.
В период подъема заболеваемости среди людей циркулируют
преимущественно высоковирулентные (эпидемические) варианты
возбудителя, а во время низкого уровня заболеваемости доминируют
низковирулентные (резервационные) варианты возбудителя. В настоящее
время для многих возбудителей известны маркеры вирулентности, изучены
механизмы ее формирования. Контроль за циркуляцией возбудителей в
пределах республики и отдельных регионов, своевременное выявление у
них эпидемически значимых маркеров может дать в руки специалистов
очень мощный рычаг в управлении эпидемическим процессом. Однако на
практике при актуальных инфекциях такое слежение в настоящее время
отсутствует. Следовательно, одним из резервов и необходимым условием
эффективного функционирования системы эпидемиологического надзора
является достижение бактериологическими и вирусологическими
лабораториями такого уровня работы, который бы удовлетворял
потребности эпидемиологического надзора.
Информационное обеспечение системы эпидемиологического надзора
является одним из ключевых вопросов. В центрах гигиены и эпидемиологии
в настоящее время концентрируется очень много разнообразной
информации, но нередко ее содержание и объем находятся в таком виде,
который не может удовлетворить потребности ни ретроспективного, ни
оперативного эпидемиологического анализа. Анализ же - это стержень
системы эпидемиологического надзора. Поэтому, приступая к практической
реализации принципов эпидемиологического надзора, необходимо очень
глубоко продумать технологию информационного обеспечения. Мы
настоятельно рекомендуем не пытаться чрезмерно экономить на
обеспечении информацией системы эпидемиологического надзора, так как
без исчерпывающей информации нет серьезной эпидемиологической
работы, а использование компьютерной техники может оказаться
малоэффективным из-за информационного дефицита.
Работа на принципах эпидемиологического надзора требует появления
эпидемиологов новой формации. В настоящее время оценки
профессионализма врачей-эпидемиологов в значительной мере размыты.
Между тем вся профессия эпидемиолога предполагает выполнение четырех
функций: а) организационной; б) методической; в) контрольной; г)
аналитической (эпидемиолого-диагностической). Удельный вес этих
функций неодинаковый на различных уровнях
санитарноэпидемиологической службы, но при традиционных формах
организации противоэпидемической работы явно доминирует контрольная
функция. В системе эпидемиологического надзора доминирующей является
аналитическая функция и именно подготовка эпидемиолога по этому
разделу определяет его профессионализм. В данном случае речь идет не об
отказе от других функций, а о том, что они зависят и определяются
результатами эпидемиолого-диагностической работы.
Внедрение в практику системы эпидемиологического надзора за
инфекционной заболеваемостью невозможно без создания специальных
организационных структур. Эти структуры должны обеспечить
функционирование информационной, диагностической и управленческой
подсистем. В полном объеме система эпидемиологического надзора может
быть реализована в центрах гигиены и эпидемиологии, в которых имеются
крупные эпидемиологические отделы. В этих случаях организуют группы
сбора и обработки информации, аналитические группы, координационные
структуры для принятия управленческих решений. Очевидно, что это
промежуточный вариант в практической реализации принципов
эпидемиологического надзора. Более радикальным решением может быть
перевод всего эпидемиологического отдела на работу в системе
эпидемиологического надзора. В данном случае специализация в
эпидемиологическом отделе будет состоять в организации отделения
ретроспективного эпидемиологического анализа, прогнозирования
заболеваемости и планирования противоэпидемической работы, а также
отделения оперативного эпидемиологического анализа и оперативного
реагирования на изменение эпидемической ситуации. Изменения должны
коснуться и разделения труда между эпидемиологами. В системе
эпидемиологического надзора единственно приемлемой формой
организации работы врачей-эпидемиологов должен быть профильный
принцип, вместо мало приемлемого смешанного принципа и совершенно
неприемлемого участкового принципа. Это связано с пространственной
непрерывностью эпидемического процесса и невозможностью разделения
его по эпидемиологическим участкам, а также с тем, что только
специализация (профилизация) в определенной области эпидемиологии
может обеспечить необходимую компетенцию эпидемиологов и их
координацию в достижении целей эпидемиологического надзора.
Таким образом, при организации противоэпидемической работы в системе
эпидемиологического надзора наиболее существенное значение состоит в
том, что:
- четко определяются цели профилактики и борьбы с инфекционными
болезнями;
- в профилактической работе реализуется системный подход;
- работа по профилактике и борьбе с инфекционными болезнями
поднимается на качественно новый уровень за счет возрастания доли
эпидемиолого-диагностической функции взамен других;
- достигается постоянное владение эпидемической ситуацией;
- система эпидемиологического надзора опирается на современную теорию
эпидемического процесса, что стимулирует профессиональный рост врачей-
эпидемиологов.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В


ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ (ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ) СИТУАЦИЯХ

План лекции: 1. "Чрезвычайные ситуации", "катастрофы": определение поня


тий, общая характеристика и классификация. 2. Особенности эпидемической
ситуации в районах чрезвычайных
ситуаций. 3. Противоэпидемическое обеспечение населения в районах
чрезвычайных ситуаций.
Цель лекции. Сформировать современные представления о системе
противоэпидемического обеспечения населения в районах чрезвычайных
ситуаций, раскрыть содержание противоэпидемических мероприятий,
проводимых в подготовительный период и в период ликвидации
последствий чрезвычайной ситуации.

"Чрезвычайные ситуации", "катастрофы": определение понятий, общая


характеристика и классификация. Под катастрофой понимают
чрезвычайную ситуацию, вызванную силами природы или деятельностью
человека и сопровождающуюся массовым поражением людей, выводом из
строя части медицинских учреждений, для ликвидации последствий которой
требуется помощь сил и средств извне района бедствия с использованием
особых форм и методов их работы.
Чрезвычайная ситуация - это ситуация вызванная природной или
технологической катастрофой, при которой возникает резкая диспропорция
между потребностью пострадавших в экстренной медицинской помощи и
возможностью ее обеспечения имеющимися силами и средствами
здравоохранения с использованием повседневных форм и методов их
работы.
Следует отметить, что понятие "катастрофа" имеет много (несколько
десятков) определений, в основу которых положены различные
качественные и количественные признаки. Например, в США (Нью-Йорк)
любой несчастный случай, на который диспетчер отправляет более трех
автомобилей скорой помощи, считают потенциальной массовой
катастрофой и сразу приводят в действие мобилизационный резерв службы.
В монографии "Организация экстренной медицинской помощи населению
при стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях" (Москва,
1991), дается классификация катастроф. Согласно этой классификации все
катастрофы делятся на три группы: 1) стихийные (природные) катастрофы;
2) технологические катастрофы; 3) социальные специфические катастрофы.
В первую группу отнесены: землетрясения, наводнения, ураганы, смерчи,
извержения вулканов, сели, снежные обвалы, оползни, засуха, морозы.
Вторая группа представлена: взрывами, пожарами, авариями, утечкой
химических и радиоактивных веществ.
Третья группа включает: эпидемии, голод, войны, эпизоотии. На предмет
рациональности этой классификации можно подиску
тировать, но бесспорно одно - каждое из названных ранее бедствий таит в
себе потенциальную угрозу развития эпидемии инфекционных болезней.

Особенности эпидемической ситуации в районах чрезвычайных ситуаций.


Опыт и практика показывают, что наиболее неблагоприятная эпидемическая
ситуация складывается вследствие длительной засухи и наводнений. Кроме
этого, при катастрофах, сопровождающихся многочисленными травмами,
возрастает риск заражения и заболевания столбняком.
Таким образом в районах чрезвычайных ситуаций создаются явные
предпосылки, благоприятные для массового распространения
инфекционных болезней.
На интенсивность возникновения и распространения инфекционных
болезней в районах чрезвычайных ситуаций существенное влияние
оказывают:
- коммунальная благоустроенность населенных пунктов и ее разрушения
(аварии, наводнения);
- затруднения в обеспечении населения питьевой водой;
- затруднения в обеспечении населения пищей;
- затруднения в выполнении правил личной гигиены (банно-прачечное
обслуживание);
- миграционные процессы (перемешивание);
- скученность при размещении во временных жилищах;
- стрессовые ситуации;
- активизация очагов природно-очаговых инфекций;
- завоз "экзотических" возбудителей в район чрезвычайной ситуации
прибывшими спасателями. В районах чрезвычайных ситуаций следует
ожидать резкого обострения ситуации по кишечным инфекциям: брюшному
тифу, паратифам, вирусным гепатитам, дизентерии, сальмонеллезам. К
числу потенциально значимых инфекционных болезней в районах
разрушений относят: холеру, вирусные гастроэнтериты, природно-очаговые
инфекции и др.
Миграционные процессы и скученность людей в местах эвакуации будут
способствовать интенсивному распространению аэрозольных инфекций.
Особую опасность в этом отношении представляют: грипп, острые
респираторные заболевания, менингококковая инфекция, вирусная
пневмония, дифтерия, корь, коклюш.
Затруднения в соблюдении санитарно-гигиенических требований в
отношении жилища, одежды, мытья способствуют распространению
педикулеза и сыпного тифа.
Таким образом, угроза резкого обострения эпидемической обстановки в
районах чрезвычайных ситуаций требует немедленной реакции и
оперативного проведения противоэпидемических мероприятий.

Противоэпидемическое обеспечение населения в районах чрезвычайных


ситуаций. Основными принципами организации противоэпидемических
мероприятий в районах чрезвычайных ситуаций являются:
- единый подход к организации противоэпидемических мероприятий среди
населения на основе достижений медицинской науки;
- соответствие содержания и объема противоэпидемических мероприятий
эпидемической ситуации, характеру производственной деятельности
населения;
- участие всех звеньев здравоохранения, а также всех служб гражданской
обороны в проведении противоэпидемических мероприятий;
- постоянное взаимодействие служб здравоохранения с военно-медицинской
службой и службами других ведомств в проведении противоэпидемических
мероприятий.
В Республике Беларусь с целью обеспечения своевременного и
эффективного проведения комплекса противоэпидемических мероприятий
при возникновении чрезвычайных ситуаций создан "Организационно-
методический центр Министерства здравоохранения по
противоэпидемическим вопросам в чрезвычайных ситуациях". При этом
основные функции Центра возложены на Республиканский центр гигиены и
эпидемиологии. Для оперативной работы на функциональной основе
созданы республиканская и областные противоэпидемические бригады.
Работа по противоэпидемическому обеспечению населения в чрезвычайных
ситуациях по времени проведения мероприятий подразделяется на два
периода: 1) подготовительный период; 2) период по ликвидации
последствий.
Подготовительный период. Основными мероприятиями этого периода
являются:
а) разработка и регламентация соответствующих официальных нормативных
документов;
б) разработка системы управления противоэпидемическими мероприятиями;
в) определение основных направлений работы служб здравоохранения;
г) накопление материальных ресурсов и противоэпидемических средств;
д) определение факторов риска ухудшения здоровья населения и спасателей;
е) осуществление приоритетных оздоровительных мероприятий; ж)
подготовка медицинского персонала к работе в чрезвычайных
ситуациях; з) заблаговременное прогнозирование возможной эпидемической
обстановки при возникновении чрезвычайной ситуации. Период по
ликвидации последствий. Основными мероприятиями
периода по ликвидации последствий чрезвычайной ситуации являются: а)
санитарно-эпидемиологическая разведка, которая проводится
в первые часы после возникновения чрезвычайной ситуации и преследует
цели - оценить сложившуюся эпидемическую ситуацию и дать прогноз ее
развития в предстоящем периоде;
б) организация контроля за всеми эпидемически значимыми объектами, к
которым относятся:
- системы водоснабжения и канализации;
- объекты пищевой промышленности, общественного питания и торговли;
- предприятия коммунального обслуживания;
- детские дошкольные и школьные учреждения;
- пострадавший и непострадавший жилой фонд;
- лечебно-профилактические учреждения, куда госпитализированы
пострадавшие из района чрезвычайной ситуации;
- места временного расселения эвакуированного населения;
- места расселения прибывших спасателей и восстановителей;
- промышленные, научные и другие объекты, которые могут стать
источниками вторичного поражения населения биологическими средствами.
в) активное выявление и госпитализация инфекционных больных среди
пораженного населения, спасателей и строителей. Для выполнения этой
задачи осуществляются подворные обходы. При этом привлекаются
дополнительные медицинские силы и средства (кроме участковой
медицинской службы). За постоянными и временными стационарами,
предназначенными для госпитализации пораженных, закрепляются врачи-
эпидемиологи с целью организации и контроля мероприятий по
соблюдению противоэпидемического режима и предупреждения
внутрибольничных инфекций.
г) проведение текущей и заключительной дезинфекции в местах расселения
эвакуированного населения, а также в лечебно-профилактических
учреждениях. При необходимости проводится камерная дезинфекция
поступающих из-за пределов района чрезвычайной ситуации одежды и
обуви.
д) осуществление мероприятий по профилактике пищевых отравлений и
острых кишечных инфекций. При этом основное внимание уделяется
пищевым предприятиям, временным и стационарным пунктам питания для
населения и спасателей, пищеблокам лечебно-профилактических
учреждений, торговым точкам.
е) обеспечение населения доброкачественной питьевой водой; при выходе из
строя водопроводных сооружений и сетей санитарно-эпидемиологическая
служба определяет новые водоисточники, дает разрешение на
использование транспорта для подвоза воды, решает вопросы по его мойке и
дезинфекции.
ж) определение экстренных мероприятий по проведению ремонтно-
восстановительных работ и прекращению сброса неочищенных сточных вод
в открытые водоемы (в случаях повреждения канализационных сооружений
и сетей, поступления сточных вод в открытые водоемы).
з) экстренная профилактика инфекционных заболеваний. Экстренная
профилактика подразделяется на общую, специальную и специфическую.
Общая экстренная профилактика проводится до установления вида
возбудителя, вызвавшего инфекционную заболеваемость. Для проведения
общей экстренной профилактики рекомендуются антибиотики широкого
спектра действия: доксициклин (основной препарат) 0,2 Х 1 раз в сутки, в
течение 5 дней; рифампицин - 0,6 Х 1 раз в сутки, в течение 5 дней;
тетрациклин - 0,5 Х 3 раза в сутки, в течение 5 дней; сульфатон - 1,4 Х 2 раза
в сутки, в течение 5 дней.
Специальная экстренная профилактика проводится после установления вида
и определения антибиотикочувствительности возбудителя и
предусматривает несколько вариантов схем, основанных на применении
различных антибиотиков.
Специфическая профилактика проводится в любые сроки, когда в ней
возникает необходимость, в отношении тех заболеваний, угроза
распространения которых возникает. Необходимо отметить, что при
использовании живых вакцин специфическая профилактика начинает
проводиться через два дня после окончания курса экстренной
профилактики.
и) режимно-ограничительные мероприятия в районах чрезвычайных
ситуаций предполагают введение обсервации или карантина. При этом
ограничивают или запрещают въезд, выезд и транзитный проезд через район
карантина. Между группами населения ограничивают контакты, в районе
карантина устанавливаются соответствующие правила поведения населения.
к) проведение оперативного эпидемиологического анализа инфекционной
заболеваемости в районе чрезвычайной ситуации, оценка качества
проводимых противоэпидемических мероприятий с целью их коррекции и
повышения эффективности работы по предупреждению распространения
инфекционных болезней.
Таким образом, система противоэпидемического обеспечения населения в
районах чрезвычайных ситуаций представлена разнообразными
мероприятиями, в проведении которых задействованы различные службы.
Эффективность противоэпидемической работы во многом будет зависеть от
тщательной координации деятельности всех элементов системы, а также от
того, насколько оперативно будут проводиться противоэпидемические
мероприятия.

ЭВОЛЮЦИЯ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ И КЛАССИФИКАЦИЯ


ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

План лекции: 1. Паразитическая природа возбудителей инфекционных болез


ней. 2. Эволюция возбудителей инфекционных болезней. 3. Общие подходы
и обоснование необходимости классификации
инфекционных болезней. 4. Основные эпидемиологические классификации
инфекционных
болезней.
Цель лекции. Обосновать научные подходы и сформировать представления
о классификации инфекционных болезней, раскрыть содержание
современных эпидемиологических классификаций инфекционных болезней.

Паразитическая природа возбудителей инфекционных болезней.


Характерной особенностью инфекционной болезни в отличие от
неинфекционной является то, что патологические реакции развиваются в
ответ на внедрение в организм больного другого организма, который
называют возбудителем болезни-паразитом.
Паразит определяется как организм, использующий други организмы в
качестве источника пищи и среды обитания. Соответственно паразитизм -
это форма межвидовых отношений, характеризующаяся односторонним
использованием одним живым организмом другого в качестве источника
пищи и среды обитания.
Термин "паразитизм" был введен еще в добактериологическую эру
применительно к животным паразитам - простейшим и гельминтам.
Традиционно эта группа паразитов и вызываемые ими болезни изучались
паразитологией. Учение о вирусах и бактериях как о паразитах развивалось
относительно изолированно и традиционно изучалось науками, связанными
с инфекционными болезнями. В целом же и паразитарные, и инфекционные
болезни вызываются возбудителями, важнейшей характеристикой которых
является признак паразитизма.
Мир паразитов возник вместе со способностью живых организмов обитать в
живой среде других организмов. Это могло произойти только после
расцвета разнообразных прокариот, т.е. доядерных клеток-организмов - 1,8
млрд. лет тому назад. На рубеже 1,4 млрд. лет возникли эукариоты, т.е.
ядерные клетки. Эукариотические клетки могли развиваться не только
путем усложнения мембранных и генетических структур, но и, возможно, за
счет симбиоза с другими организмами.
В процессе эволюции биосферы мир паразитов чрезвычайно обогатился и
приобрел сложную структуру, в которой можно выделить три уровня
паразитизма: 1) вирусы и вириоидные доклеточные формы представляют
паразитизм генетического уровня; 2) гальпровии, микоплазмы, риккетсии и
многие другие группы бактерий, грибов и простейших животных являются
паразитами клеточного уровня; 3) гельминты, многие клещи, насекомые, а
также некоторые цветковые растения - определяются как паразиты
организменного уровня.
Характерными особенностями паразитизма являются: - паразитизм
представляет собой взаимоотношения между попу
ляциями, принадлежащими к двум различным видам; это одна из наиболее
важных характеристик паразитизма;
- паразит физиологически зависит от своего хозяина;
- размеры паразита и продолжительность его жизни всегда меньше, чем те
же параметры у хозяина;
- репродуктивный потенциал у паразита выше, чем у хозяина;
это приводит к тому, что величина популяции паразита обычно значительно
превышает численность популяции хозяина;
- паразит не заинтересован в гибели хозяина, но при интенсивном заражении
он в конечном счете способен убить своего хозяина;
- процесс заражения обычно приводит к так называемому перерассеянному
распределению паразитов в популяции хозяина, когда большая часть
паразитов оказывается сосредоточенной в меньшей части популяции
хозяина.
Итак, паразитизм - это определенная форма межвидовых отношений. В
межвидовых отношениях с позиций экологии наиболее существенное
значение имеют пищевые связи между видами. По типу питания все живые
организмы делятся на три группы: сапрофиты, хищники, паразиты.
Сапрофиты питаются мертвыми организмами. Хищники предварительно
убивают свою жертву. Паразиты живут за счет особей другого вида и
питаются соками тела, тканями, переваренной пищей хозяина или его
отмершими клетками.
Для паразитизма характерно многообразие проявлений. Одни паразиты
используют своего хозяина лишь временно как источник питания. Их
называют временными паразитами (кровососущие членистоногие). Для
других - организм хозяина одновременно и среда обитания. Их называют
постоянными паразитами.
По признаку обязательности паразитического типа питания выделяются
облигатные и факультативные паразиты. Облигатные существуют в природе
только за счет паразитического типа питания, а факультативные паразиты
способны и к сапрофитическому типу питания.
По признаку болезнетворного воздействия на организм хозяина паразитов
можно разделить на патогенных и непатогенных.
Возбудители инфекционных болезней, с изучением которых связана история
классической эпидемиологии относятся к постоянным облигатным
патогенным паразитам.
Постоянные облигатные паразиты. В жизненном цикле постоянных
облигатных патогенных паразитов обязательно имеются две фазы: 1) фаза
пребывания в организме хозяина; 2) фаза перемещения паразита из одного
организма в другой.
В фазе пребывания в организме хозяина происходит питание и размножение
паразита. Для паразитов, как правило, характерным является сложный
жизненный цикл и вероятность того, что им удастся найти нового хозяина и
прижиться у него, обычно невелика. Поэтому скорость размножения
паразитов очень высока. Если бы все особи паразита выживали, то его
численность быстро бы превысила численность хозяина, создавая тем
самым потенциальную угрозу для существования популяции последнего.
Чрезмерное заражение хозяина всегда представляет потенциальную
опасность и для паразита, так как именно хозяин представляет паразиту
такие важнейшие ресурсы как пища и жизненное пространство. Если к тому
же учесть, что паразиты прямо или косвенно повышают смертность в
популяции хозяина, то становится очевидным, что для сохранения в природе
паразитов как видов в процессе эволюции у них должны были возникнуть
приспособительные механизмы, позволяющие регулировать плотность
популяции паразита в зависимости от плотности популяции хозяина. В
биологических системах вообще, и в паразитарных в частности, процессы
регуляции основаны на принципах обратных отрицательных связей.
Регуляция по принципу обратной отрицательной связи считается
отрицательной потому, что она стремится вернуть популяцию к ее
исходному состоянию равновесия. В отличие от положительной обратной
связи, которая считается положительной потому, что она обусловливает все
большее и большее отклонение популяции от первоначального состояния
устойчивого равновесия. Положительная обратная связь почти всегда
порождает неустойчивые системы и поэтому редко встречается в
биологических системах регуляции.
Результатом нахождения паразита в организме хозяина может быть:
1) паразит и хозяин существуют без какого либо заметного вреда для себя;
2) жизнедеятельность паразита отрицательно влияет на организм хозяина;
3) для паразита создаются неблагоприятные условия жизни; он не может
проявить своих вредоносных свойств и погибает раньше обычного срока.
Вторая фаза жизненного цикла паразитов - это их перемещение из одного
хозяина в другой. Необходимость перемещения паразитов обусловливается,
с одной стороны, угрозой чрезмерного заражения хозяев, а с другой
стороны, существующей опасностью гибели паразита под влиянием
защитных сил организма хозяина, или вместе со смертью хозяина. Поэтому
все паразиты в процессе эволюции выработали у себя способность покидать
организм хозяина и находить новых хозяев. Эта стадия обеспечивает
расселение паразитов по новым хозяевам, но так как в процессе
перемещения паразит какое-то время находится вне организма хозяина, к
тому же вероятность нахождения нового хозяина вообще мала, то гибель
паразита на этой стадии может быть очень высокой. Высокая гибель
паразитов компенсируется очень высокой плодовитостью. Высокая
плодовитость - это типичная черта паразитов. Например, самка аскариды
ежедневно может продуцировать 200 000 яиц на протяжении нескольких
месяцев.
Необходимость длительного нахождения паразитов на объектах
окружающей среды в процессе перемещения в другой организм, привела к
тому, что потребовалась выработка высокой устойчивости этих паразитов к
неблагоприятным факторам внешней среды.
Отдельные облигатные паразиты строго специализированы к питанию в
организме лишь одного хозяина - человека. Поэтому их называют
однохозяинными или монопатогенными. Заболевания, вызываемые ими,
получили название антропонозов.
Другие облигатные паразиты в естественных условиях тоже, как правило,
существуют за счет циркуляции среди представителей одного вида или
ограниченного числа видов животных (основные проявления паразитизма).
Но в отличие от первых, эти паразиты могут временно размножаться в
организме других (не основных) видов животных или человека (побочные
проявления паразитизма) и вызывать заболевание. Поэтому их называют
многохозяинными или полипатогенными. Заболевания людей, вызываемые
ими, получили название зоонозов. Иногда их называют зооантропонозами
или антропозоонозами на том основании, что ими болеют как животные, так
и люди. Однако эти болезни с точки зрения эволюционной
приспособленности их возбудителей следует отнести к зоонозам, так как
возбудители могут сохранить себя как биологические виды только
циркулируя среди животных.
Патогенность возбудителя и восприимчивость хозяина. Способность
паразита вызывать патологические процессы в организме своего хозяина
называется патогенностью. Способность организма хозяина отвечать на
внедрение паразита явными и скрытыми проявлениями патологического
процесса определяют как восприимчивость. Патогенность возбудителя и
восприимчивость хозяина диалектически связаны. Патогенность является
эволюционно обусловленным видовым признаком возбудителя в его
взаимоотношениях с организмом хозяина, равно как восприимчивость -
видовой признак хозяина, выработанный им в процессе эволюции.
Популяция микроорганизмов (возбудителей) гетерогенна по ряду признаков,
в том числе по степени патогенности. В одних условиях накапливаются
более патогенные особи, в других - менее патогенные. Для человека и
животных (как биологических видов) также характерен генетически
обусловленный биохимический и иммунологический полиморфизм. Это
определяет разную восприимчивость отдельных организмов хозяина к
инфекции. Степень восприимчивости меняется и индивидуально, в процессе
жизни в результате перенесения заболевания.
Таким образом, патогенность паразита и восприимчивость организма
хозяина - это видовые свойства. Степень же патогенности (вирулентность) и
степень восприимчивости (резистентность) варьируют у отдельных особей и
индивидуумов и даже в относительно изолированных популяциях.
Генотипическая и фенотипическая неоднородность взаимодействующих
видов живых существ - паразита и хозяина - является одним из важнейших
факторов развития эпидемического процесса.
Факультативные паразиты. Исторически паразитизм - явление вторичное.
Предшественниками паразитов животной природы считаются хищники, а
паразитов микроорганизмов - сапрофиты. В процессе эволюции, очевидно,
происходит не только развитие паразитов из сапрофитов, но и обратное
развитие - от паразитизма к сапрофитизму. При этом, естественно,
образуются промежуточные группы организмов. Таковы факультативные
паразиты, то есть, организмы, для которых тип питания за счет другого
живого организма является не единственным, а иногда и не основным.
Существование такого организма в природе в основном обеспечивается
сапрофитическим типом питания. Некоторые из факультативных паразитов
(клостридии, отдельные грибы) могут вызывать заболевания у людей.
Обычно факультативные паразиты вызывают заболевания у людей лишь при
определенных условиях (например, проникновение возбудителя столбняка в
рану, а не в кишечник).
Непатогенные (условно патогенные) облигатные паразиты. Есть основание
полагать, что эволюционно паразитизм развивался как по линии усиления
болезнетворного действия на организм хозяина, так и по линии его
ослабления. В первом случае нередко наблюдается активизация выделения
паразита из организма в острой стадии болезни и, следовательно,
активизация второй фазы паразитизма. Во втором случае отмечается более
длительное пребывание возбудителя в организме хозяина (первая фаза
паразитизма), что особенно важно для выживания возбудителя при мало
активной второй фазе. Естественно, что при таком развитии неизбежно
образовывались промежуточные группы микроорганизмов по признаку их
патогенности и само деление паразитов на патогенные и непатогенные
является условным.
Крайней формой взаимного приспособления паразита и хозяина является
непатогенный паразитизм. В настоящее время все большее значение
приобретает патология, вызываемая именно непатогенными в естественных
условиях микроорганизмами. Возбудителями подобных заболеваний
являются такие постоянные спутники человека как кишечная палочка,
дифтероиды, бактерии рода Klebsiella и др. Заболевания, вызываемые этими
микроорганизмами, возникают лишь при определенном условии - снижении
резистентности организма человека. К условиям, при которых так
изменяется реактивность, что естественно непатогенные микроорганизмы
проявляют патогенное действие, относятся тяжелые травмы, радиационное
облучение, ожоги, охлаждение, применение кортикостероидов и
антибиотиков, ряд соматических заболеваний. Удельный вес патологии
человека, вызываемой непатогенными в естественных условиях паразитами,
большой. Это еще недостаточно изученные простудные заболевания,
значительная часть хирургической инфекции, инфекция лучевого
поражения, а также такие заболевания как холецистит, пиелит, цистит,
аппендицит, пневмония и т.д.

Эволюция возбудителей инфекционных болезней. Более полувека назад


французский исследователь Шарль Николь одним из первых попытался
понять происхождение инфекционных болезней и возможные пути их
эволюции. Развитием этой проблемы занимались видные отечественные
ученые В.М.Жданов, О.В.Бароян.
Основные источники происхождения возбудителей инфекционных болезней
следующие:
1. Ряд возбудителей являются продуктом сопряженной эволюции паразитов,
полученных человеком от своих обезьяноподобных предков. Пример
подобной эволюции - возбудитель малярии. Наиболее близкими к четырем
ныне существующим возбудителям малярии человека являются малярийные
плазмодии обезьян. Таким же путем, по-видимому, произошли энтеробиоз,
стрептококковые инфекции, вшивость.
2. Большая группа инфекционных болезней получена человеком от
животных. За время своего становления, занявшего около 10 тысяч лет, в
процессе развития земледелия, одомашивания скота, возникновения и
развития общества человек постоянно соприкасался со многими бактериями,
вирусами и другими паразитическими организмами сначала диких, а затем и
домашних животных, часть из которых адаптировалась к человеческим
популяциям. Некоторые из этих инфекций превратились в облигатные
(брюшной тиф, сыпной тиф) или факультативные антропонозы. Другие
остались зоонозами, сохранив способность вызывать как эпизоотический,
так и эпидемический процесс.
Следует отметить, что человека как биологического вида и различных
домашних и диких животных связывает общность свыше 300 инфекционных
возбудителей, из которых 80 заболеваний вызывается гельминтами, около
20 - простейшими, около 20 - грибами, свыше 80 - бактериями и свыше 100 -
вирусами.
3. Значительная группа болезней человека сложилась вследствие адаптации
диких, свободноживущих форм к организму человека. Этот процесс можно
проследить на примере холеры. Вибрион классической холеры и вибрион
Эль-Тор являются членами обширной группы водных вибрионов, с
которыми они до сих пор сохранили антигенное родство. По мнению
ученых, в Юго-Восточной Азии (Индия, Бангладеш) в древности создались
своеобразные сочетания природных и социальных условий: жаркий климат,
медленно текущие реки со множеством рукавов и затонов, высокая
плотность населения, интенсивное фекальное загрязнение водоемов, тесный
контакт населения с водой. Все это способствовало частым пассажам
водных вибрионов через организм человека, а в результате естественного
отбора появились холерные вибрионы с энтеропатогенными свойствами -
возникла новая болезнь - холера.
Примерами подобной эволюции могут также служить возбудители легочных
микозов, дерматомикозов.
4. Источником происхождения следующей группы болезней являются
непатогенные паразиты, населяющие организм человека. К ним относятся
возбудители дизентерии, амебиаза, эшерихиозов и, вероятно, возбудители
кокковых инфекций (стафилококки, менингококки).
Определенный интерес представляет эволюция клиники антропонозных
инфекционных заболеваний. В этом плане можно выделить три группы
инфекционных болезней.
Одна группа инфекций на протяжении своей истории не претерпевает
существенных изменений в клиническом течении. Примером
относительного постоянства клинической картины является сыпной тиф,
малярия. Такая стабильность клинических проявлений болезни зависит,
вероятно, от того, что условия существования паразита и реактивность
макроорганизма на протяжении истории человечества менялись не столько
количественно, сколько качественно.
Вторая группа инфекций на протяжении истории человечества принимала
более хроническое течение. По-видимому, такую эволюцию проделали
стригущий лишай, городская форма кожного лейшманиоза и, вероятно,
сифилис и проказа. Более хроническое течение и более длительный
заразный период обеспечивали, с одной стороны, менее совершенную
выработку иммунитета, а с другой - большую вероятность укоренения
инфекции среди людей.
Третья группа инфекций эволюционировала в направлении приобретения
признаков более острых инфекций. Вероятно так развивалась натуральная
оспа - от местного воспалительного процесса до генерализованной
инфекции. Необходимо отметить, что с позиций возбудителя это
направление эволюции является малоблагоприятным. Острое течение
свидетельствует о том, что для того, чтобы не погибнуть в организме
данного больного, возбудитель должен в короткие сроки попасть в новый
восприимчивый организм. То есть, при остром течении (коротком периоде
пребывания возбудителя в организме) должен быть активный механизм
передачи. В противном случае возбудитель как биологический вид может
погибнуть.

Общие подходы и обоснование необходимости классификации


инфекционных болезней. Среди возбудителей инфекционных болезней
особенно многочисленную группу составляют бактерии различных видов и
разновидностей. Число нозологических форм инфекционных болезней,
вызываемых бактериями и риккетсиями, превышает 1000.
Второе место по количеству видов возбудителей инфекционных
заболеваний занимают вирусы и в настоящее время их насчитывается около
500 видов.
Многие инфекционные заболевания человека вызываются грибами. Эта
группа возбудителей инфекционных заболеваний человека насчитывает
около 500 различных видов.
Обширную группу составляют заболевания, которые называются инвазиями
и обусловлены разнообразными видами гельминтов. К настоящему времени
в мире зарегистрирована циркуляция 270 видов гельминтов, патогенных для
человека.
Значительная часть инфекционных болезней обусловливается простейшими,
спирохетами и другими возбудителями.
В целом же эпидемический потенциал природы представлен более чем 2,5
тысячами нозологических форм инфекционных и паразитарных
заболеваний.
Как реализуется этот потенциал? Как часто люди болеют инфекционными
болезнями?
Ежегодно каждый третий житель Европы переносит инфекционную болезнь.
В Беларуси ежегодно регистрируются 2,0 - 2,5 млн случаев инфекционных
заболеваний. Следовательно, инфекционных болезней существует много и
люди болеют ими достаточно часто.
Учитывая многообразие инфекционных болезней, становится очевидным,
что проводить профилактику отдельно каждой нозологической формы
заболевания - нереально. Именно это является одним из веских
обстоятельств, определяющим необходимость разработки классификации
инфекционных болезней.
Что является единицей классификации? То есть, что подлежит
классификации? На первый взгляд, ответ на этот вопрос кажется простым.
Классификации подлежат инфекционные болезни, подразумевая при этом
нозологическую самостоятельность каждой инфекционной болезни.
Нозологическая самостоятельность инфекционной болезни определяется
видовой спецификой возбудителя. Однако по причинам объективного и
субъективного порядка еще сохраняются нарушения в реализации этого
основополагающего принципа.
Можно указать на два типа нарушений принципа выделения нозологической
самостоятельности из видовой принадлежности возбудителя.
Во-первых, до настоящего времени еще много самостоятельных рубрик в
номенклатуре болезней, которые характеризуясь общими клиническими
проявлениями, по-существу, представляют собой не одну, а несколько
болезней, вызываемых разными видами возбудителей. К ним относятся
такие рубрики как острые респираторные заболевания, острые кишечные
инфекции, пневмония, менингит и т. д. Клиническая дифференциация
болезней в пределах этих рубрик затруднительна, а методы лабораторной
диагностики или вообще не разработаны, или не разработаны до уровня
практического использования.
По мере прогресса медицины, разработки методов идентификации
возбудителей инфекционных болезней до отдельных биологических видов и
использования этих методов в практической диагностике будет уменьшаться
количество рубрик в номенклатуре болезней, которые включают не одну, а
несколько болезней, вызываемых самостоятельными видами возбудителей.
Второй тип несоответствия существующей номенклатуры отдельных
болезней основополагающему принципу выделения нозологической
самостоятельности болезней из видовой специфики возбудителя
объясняется тем, что с отдельными (одними и теми же) видами
возбудителей связаны различные клинические проявления болезней.
Например, ангина, скарлатина, ревматизм, рожа и другие болезни,
вызываемые Streptococcus pyogenes, значатся как самостоятельные рубрики
разных групп и даже классов классификации болезней. Это же относится и к
болезням, вызываемым Staphylococcus aureus (фурункул, карбункул,
абсцесс, пневмония и т. д.), которые разбросаны по многочисленным
рубрикам, группам, классам существующей классификации болезней.
В данном случае тоже требуется прогресс знаний, чтобы общий принцип
выведения нозологической самостоятельности болезни из видовой
специфики возбудителя выдерживался в полной мере. Попытки
классифицировать инфекционные болезни человека предпринимались
неоднократно. Однако большинство предложенных ранее классификаций
создавались исходя из узких утилитарных целей и были классификациями
практическими. В наиболее упрощенной форме такие классификации
разрабатывались в том случае, когда исследователи не могли обнаружить
внутренние связи между различными нозологическими формами.
Так, некоторые авторы группируют инфекционные болезни в алфавитном
порядке, а многие клиницисты дробят их по различным специальностям
(детские инфекции, кожные болезни, венерические болезни и т. д.).
Ряд исследователей за основу принимал социальные критерии и определяли
сибирскую язву как "болезнь тряпичников", сыпной тиф - военное
заболевание, дизентерия - солдатская болезнь. В виде отдельной группы
выделялись "социальные болезни" - туберкулез, сифилис.
Другие авторы во главу угла ставили природные признаки и на этом
основании выделялась группа тропических болезней, малярию называли
болотной лихорадкой, лептоспирозы - иловой лихорадкой.
Вместе с тем, потребности практики ставили перед исследователями задачи
вскрыть внутренние связи между различными группами инфекционных
болезней человека и на этой основе систематизировать их в соответствии с
запросами того или иного профиля знаний. В результате создавались
классификации, основанные на:
1) этиологических признаках болезней: микрококковые, бактериальные,
грибковые, спирохетные, паразитарные, вирусные болезни;
2) клинико-патогенетических признаках: острые и хронические инфекции,
инфекции общего синдрома и местного синдрома;
3) эпидемиологических признаках: эндемические, эпидемические,
пандемические инфекции.
Каждая из этих классификаций была основана на различных отдельно
взятых признаках и поэтому сами классификации могли отвечать лишь
запросам конкретной узкой области знаний на определенном этапе ее
развития.
Практические классификации имеют весьма существенный недостаток. В
зависимости от требований практики сегодняшнего дня, а также от различий
во взглядах и широте кругозора некоторых авторов они могут принимать
самый разнообразный вид. При этом различные практические
классификации могут существовать одновременно и ни одна из них не
может претендовать на безусловные преимущества перед другими.

Основные эпидемиологические классификации инфекционных болезней. Из


предложенных эпидемиологами классификаций инфекционных болезней
наибольшее признание получила классификация Л.В.Громашевского (1949),
в основе которой "... лежит признак локализации инфекции в организме.
Локализация же микроба определяет механизм передачи инфекционного
начала, то есть момент эпидемиологического значения".
Согласно этой классификации все инфекционные болезни делятся на четыре
основные группы по месту первичной локализации возбудителя и
соответствующему ей специфическому механизму передачи.
1. Кишечные инфекции: локализация возбудителей - кишечник; механизм
передачи - фекально-оральный.
2. Инфекции дыхательных путей: локализация возбудителей - дыхательные
пути; механизм передачи - аэрозольный.
3. Кровяные инфекции: локализация возбудителей - кровь; механизм
передачи - трансмиссивный (посредством кровососущих переносчиков);
4. Инфекции наружных покровов: локализация возбудителей - наружные
покровы; механизм передачи - контактный.
Классификационный признак, взятый Л.В.Громашевским, очень глубок по
своему содержанию, ибо он отражает естественнонаучный эволюционный
подход к объединению болезней в группы. В самом деле, локализация
возбудителя как в зараженном организме, так и во внешней среде
определяется его длительной эволюцией. Более того, в классификации речь
идет не о локализации возбудителя или механизме передачи вообще, а о
механизме циркуляции патогенных возбудителей в природе как
биологических видов. Одновременно локализация инфекции и механизм
передачи концентрируют в себе наиболее существенные характеристики
инфекционного и эпидемического процессов.
Ряд ученых, подчеркивая принципиальную научную обоснованность и
ценность классификации Л.В.Громашевского, обращают внимание на
необходимость ее дальнейшего совершенствования с тем, чтобы она в
полной мере отвечала требованиям естественнонаучного эволюционного
подхода.
В чем слабые места классификации Л.В.Громашевского? Прежде всего в
том, что в одни группы оказались сведенными и антропонозы, и зоонозы.
Существенное дополнение в классификацию Л.В.Громашевского внес
отечественный эпидемиолог И.И.Елкин, который разделил каждую группу
на антропонозы и зоонозы. Это дополнение имеет не только теоретическое,
но и большое практическое значение, так как делает более
целенаправленными меры профилактики и борьбы с инфекциями.
Вместе с тем, разделение болезней на антропонозы и зоонозы еще в большей
мере обнажило слабые стороны того раздела классификации, который
касается зоонозных инфекций. Группировка последних по принятым для
антропонозов признакам применительно к условиям заражения человека не
может быть признана корректной, если под механизмом передачи понимать
"... эволюционно выработанные способы перемещения возбудителей из
одного организма в другой, обеспечивающие поддержание его как
биологического вида".
Хорошо известно, что сибирской язвой, столбняком, газовой гангреной
человек заражается через наружные покровы путем контакта с сырьем,
продуктами животного происхождения и почвой, загрязненной
испражнениями животных. Однако во всех этих случаях не реализуется
контактный механизм передачи (соприкосновение пораженного и
непораженного участка) и способ перемещения возбудителя не
обеспечивает сохранение его в природе. Заражение человека при указанных
заболеваниях осуществляется сочетанием фаз фекально-орального (I и II
фазы) и контактного (III фаза) механизмов передачи, то есть фактически
слагается из фрагментов, свойственных разным механизмам.
Таким образом, способ перемещения возбудителей зоонозных инфекций от
животных к человеку нередко противоречит содержанию понятия о
механизме передачи. Кроме того, это перемещение часто не укладывается в
рамки определенного механизма передачи.
Безусловно, научно-обоснованным и оправданным с позиций практики
следует считать предложение Э.Н.Шляхова и Б.Л.Черкасского (1980) о
разделении зоонозов на две группы в зависимости от экологических
особенностей возбудителя и источников инфекции. В группу А предлагается
внести болезни, которыми человек заражается от домашних животных, а в
группу Б - зоонозы, источником которых служат дикие животные. Однако
это дополнение не углубляет основной признак классификации, каким
является способ перемещения возбудителей. В результате в общей группе А
оказываются такие разные инфекции как столбняк, сальмонеллезы, микозы,
орнитоз. Неоднородной представляется и группа Б, включающая чуму,
бешенство и др.
С позиций сегодняшнего дня наиболее полно естественнонаучным
требованиям удовлетворяет классификация, предложенная В.Д.Беляковым.
В основу классификации положен экологический признак - признак
адаптации возбудителей к определенным компонентам естественной среды
обитания. При этом выделяют главную (основную), дополнительную и
случайную среду обитания возбудителей инфекционных болезней человека.
Главная среда обитания - это та среда, без которой возбудитель как
биологический вид не может существовать.
Дополнительная среда обитания способствует сохранению возбудителя как
биологического вида.
Случайная среда обитания не имеет значения в поддержании возбудителя
как биологического вида.
С известной долей условности на современном уровне знаний можно
выделить три главные среды обитания возбудителей, вызывающих болезни
человека:
1) популяция людей; 2) популяция животных; 3) внешняя среда. По
основному экологическому признаку (адаптация возбудителя
к главной среде обитания) возбудителя все инфекционные болезни
подразделяются на три класса:
Антропонозы - инфекционные болезни, вызываемые возбудителями,
главной средой обитания (резервуаром) которых является человек
(популяция людей).
Зоонозы - инфекционные болезни, вызываемые возбудителями, главной
средой обитания (резервуаром) которых являются животные (популяции
животных).
Сапронозы - инфекционные болезни, вызываемые возбудителями, главной
средой обитания которых является внешняя среда. Внешняя (неживая)
среда, как главная среда обитания отдельных возбудителей болезней
человека признана недавно. Некоторые ученые считают, что паразитизм для
этой группы возбудителей не является жизненно необходимым и,
следовательно, организм человека и животных для этих возбудителей
(легионеллы, иерсинии псевдотуберкулеза, псевдомонады, эрвинии и др.)
случайная среда обитания.
Вторым экологическим признаком, применяемым для классификации
инфекционных болезней человека со времен Л.В.Громашевского, является
основная локализация возбудителя в организме хозяина и соответствующий
ей механизм передачи (главные среды обитания второго порядка). Сейчас
стало ясно, что механизм передачи должен анализироваться в пределах
своих резервуаров (популяций).
По этому признаку антропонозы достаточно четко делятся на четыре
группы:
1. Антропонозы с кишечной локализацией возбудителей и фекально-
оральным механизмом передачи.
2. Антропонозы с локализацией возбудителей в дыхательных путях и
аэрозольным механизмом передачи.
3. Антропонозы с локализацией возбудителей в крови и трансмиссивным
механизмом передачи.
4. Антропонозы с локализацией возбудителей на кожных покровах и
наружных слизистых оболочках и контактным механизмом передачи
(прямой и косвенный контакт).
В последнее время по этому признаку выделяют пятую группу
антропонозов, для возбудителей которых характерным является
вертикальный механизм передачи (от матери плоду).
При зоонозах экологический признак локализации возбудителя в организме
хозяина и соответствующий механизм передачи в эпизоотическом процессе
имеет свои особенности. В этом классе болезней четко выделяются
инфекции с локализацией возбудителей в крови. Другие же типы
локализации возбудителей зоонозов не имеют такой специализации, как
возбудители антропонозов и их можно объединить в группу болезней с
некровяной локализацией возбудителей. С учетом этого зоонозы по второму
экологическому признаку можно подразделить на три группы:
1. Облигатно-трансмиссивные: возбудители локализуются в крови и
передаются человеку трансмиссивно, то есть посредством кровососущих
переносчиков.
2. Факультативно-трансмиссивные: возбудители могут локализоваться в
крови животных и человеку передаются в основном факультативно-
трансмиссивной передачей.
3. Нетрансмиссивные: болезни с некровяной локализацией возбудителей и
нетрансмиссивной передачей. Учитывая, что возбудители зоонозов с
некровяной локализацией характеризуются политропностью, человек может
заражаться ими различными путями (пищевым, контактным, аэрозольным).
В последнее время в классе зоонозов выделяют группу болезней с
локализацией возбудителей в зародышевых клетках и вертикальной
передачей от родителей потомству.
Для классификации сапронозов второй экологический признак неприменим,
поскольку в естественных условиях, очевидно, нет механизма передачи.
Механизм заражения людей возбудителями сапронозов чаще
множественный, так же как и возбудителями факультативно-
трансмиссивных и нетрансмиссивных зоонозов.
Таким образом, во втором горизонтальном ряду классификации
инфекционных болезней человека по экологическому признаку четко
выделяются четыре группы антропонозов, три группы зоонозов, одна группа
антропонозов и зоонозов с вертикальной передачей возбудителей и одна
группа сапронозов (итого 9 групп).
Дальнейшее подразделение выделенных по экологическому признаку 9
групп инфекционных болезней человека целесообразно проводить на основе
филогенетического родства возбудителей с использованием
таксономических подразделений. Следовательно, каждая группа
подразделяется на инфекционные болезни, вызываемые вирусами,
микоплазмами, хламидиями, риккетсиями, бактериями, спирохетами,
грибами, простейшими, гельминтами, членистоногими.
На данном этапе наших знаний не представляется возможным обоснованно
распределить все известные инфекционные болезни человека в
последовательных рядах классификационных групп. Дело в том, что в
живой природе нет абсолютных границ и при любом подходе к группировке
биологических явлений и объектов непременно обнаруживаются
промежуточные формы, обусловленные эволюцией органического мира.
Классификация подытоживает наличное знание, является целью и
инструментом познания.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ


НЕИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

План лекции: 1. Общие представления об эпидемиологии неинфекционных


бо
лезней. 2. Эпидемиологическая интерпретация патологических процес
сов. 3. Заболеваемость населения неинфекционными болезнями как
предмет изучения эпидемиологии. 4. Эпидемиология неинфекционных
болезней и профилактика за
болеваемости.
Цель лекции. Сформировать современные представления о теоретических и
методических основах эпидемиологии неинфекционных болезней,
определить роль и место эпидемиологии неинфекционных болезней в
профилактике заболеваемости населения.

Общие представления об эпидемиологии неинфекционных болезней. В


последние годы в научную медицинскую литературу прочно вошло понятие
"эпидемиология неинфекционных болезней" или "неинфекционная
эпидемиология". Тем самым новое научное направление как бы
противопоставляется традиционной классической эпидемиологии
инфекционных болезней. В связи с этим возникает вопрос о соотношении и
субординации общих теоретических принципов и методических основ
эпидемиологических исследований при инфекционных и неинфекционных
заболеваниях.
Решение этого вопроса важно и необходимо потому, что введение в обиход
термина "эпидемиология неинфекционных болезней" вызвало жаркую
дискуссию и размежевало ученых на два лагеря. Ряд ученых рассмотрел в
эпидемиологии неинфекционных болезней новое и весьма перспективное
направление, за которым будущее эпидемиологии. Вторая группа ученых
выступила с резким неприятием неинфекционной эпидемиологии, считая,
что это направление буржуазной науки, в котором не нуждается
отечественная эпидемиология. Негативное отношение этих ученых было
своеобразной реакцией на публикации в зарубежных научных журналах
работ под заглавием "Эпидемиология шизофрении", "Эпидемиология
катастроф" и т.д.
Сама жизнь решила этот спор в пользу эпидемиологии неинфекционных
болезней. Официальным признанием эпидемиологии неинфекционных
болезней явился 1984 год, когда проблемам неинфекционной
эпидемиологии была посвящена специальная 51 сессия Общего собрания
Академии Медицинских Наук СССР. В прозвучавших на сессии докладах
академиков В.Д.Белякова, Е.И.Чазова, Н.Н.Блохина и других и итоговой
резолюции сессии было констатировано, что медицина изнутри созрела для
признания эпидемиологии общемедицинской наукой. То есть,
эпидемиология неинфекционных болезней - это не притязания
эпидемиологов на новые сферы влияния, а насущные потребности других
медицинских наук в интеграции с эпидемиологией.
Необходимость интеграции вытекает из естественноисторического развития
медицинской науки. Известно три стадии развития медицинской науки: 1)
стадия нерасчлененной медицинской науки древности (это медицина времен
Гиппократа); 2) стадия дифференциации - выделение из общей медицинской
науки отдельных самостоятельных медицинских дисциплин (начало этой
стадии было положено в середине прошлого века); 3) стадия интеграции
медицинских наук (эта стадия появилась и существует вместе с
дифференциацией наук).
В последнее время становится все более и более ясно, что для решения
наиболее актуальных проблем в медицине требуется концентрация усилий
отдельных медицинских наук. То есть, сегодня в медицине доминируют
процессы интеграции.

Эпидемиологическая интерпретация патологических процессов.


Патологические процессы, представляющие сферу интересов медицины,
возникают на различных уровнях организации жизни: субклеточном,
клеточном, организменном, популяционном. Каждый из уровней
возникновения патологии изучается соответствующей базовой медицинской
наукой - биохимией, гистологией, анатомией, эпидемиологией (рис. 3).
Дальнейший ход рассуждения должен нас привести к выводу, что патология
всегда предметна и имеет соответствующую локализацию.
Локализованность патологии и преимущественное вовлечение в
патологический процесс определенных жизненно важных органов и систем
способствовало формированию медицинских наук, изучающих отдельные
проблемы. Основным (хотя и не единственным) признаком выделения таких
наук является органолокалистический признак, то есть признак локализации
патологии. На основании этого признака выделяют проблемные науки:
кардиология, онкологию, эндокринологию, офтальКар- Онко- Эндо- Офта-
Инфедио- логия крино- льмо- ктология логия логия логия
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Популяционный --+------+------+------+------+-- Эпидемиология ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Организменный --+------+------+------+------+-- Анатомия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Клеточный --+------+------+------+------+-- Гистология ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Субклеточный --+------+------+------+------+-- Биохимия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Рис. 3. Взаимоотношения между базовыми и проблемными медицинскими
науками.
мологию, инфектологию (инфекционные болезни) и другие. Любая
проблема (патология) может изучаться на субклеточном, клеточном,
организменном и популяционном уровнях.
Не разбирая подробно субклеточный и клеточный уровни формирования
патологии, остановимся на организменном уровне. На организменном
уровне патология проявляется болезнью. На организменном уровне
"работают" все клинические дисциплины. На организменном уровне
осуществляется подготовка врачей-клиницистов и формирование у них
клинического характера мышления (Что, где, когда и как болит у
конкретного больного?).
Популяционный уровень. На популяционном уровне патология проявляется
заболеваемостью. На популяционном уровне "работает" эпидемиология,
которая эту заболеваемость изучает. На популяционном уровне
осуществляется подготовка эпидемиологических кадров, у которых
формируется эпидемиологический характер мышления, который по
аналогии с клиническим мышлением можно очень и очень приближенно
выразить через формулу: "Что, где, когда и как болит у популяции
населения?"
Известно, что заболеваемость инфекционными болезнями (на рисунке -
инфектология) изучается эпидемиологией. Это классическая эпидемиология
инфекционных болезней, имеющая почти трехтысячелетнюю историю. Но
ведь заболеваемость имеется не только в инфектологии. Заболеваемость
имеется и в кардиологии, онкологии, эндокринологии, офтальмологии и т. д.
Из только что прозвучавшего ясно, что заболеваемость - это популяционый
уровень формирования патологии, который изучается эпидемиологией.

Следовательно, эпидемиология неинфекционных болезней изучает


заболеваемость неинфекционными болезнями, причины и условия
возникновения, закономерности и особенности ее распространения среди
людей, разрабатывает меры профилактики и борьбы с заболеваемостью.

Заболеваемость населения неинфекционными болезнями как предмет


изучения эпидемиологии. Заболеваемость неинфекционными
(соматическими) болезнями формируется в результате взаимодействия
популяции людей, генетически и фенотипически неоднородной по всем
признакам восприимчивости (предрасположенности) к болезням, с
разнообразными по характеру и силе внешними воздействиями.
Сердцевиной данного определения является признание главной
этиологической роли внешних факторов в формировании заболеваемости
соматическими болезнями.
Заболеваемость неинфекционными болезнями (как эпидемиологическая
категория) характеризуется тремя важнейшими эпидемиологическими
характеристиками:
1. Средний показатель заболеваемости. Это одна из основных
эпидемиологических характеристик заболеваемости неинфекционными
болезнями. Средний показатель заболеваемости - это обобщенный результат
(итог) взаимодействия средового патогенного фактора и популяции
населения неоднородной по восприимчивости (предрасположенности) к
болезни (действию патогенного фактора).
2. Дисперсия (распределение) среднего показателя заболеваемости.
Дисперсия или распределение среднего показателя заболеваемости
определяется, с одной стороны, интенсивностью действия средового
патогенного фактора, с другой - особенностями гетерогенности
(неоднородности) популяции людей по восприимчивости к данному
фактору.
3. Латентный период в формировании заболеваемости неинфекционными
болезнями. Заболеваемость неинфекционными болезнями формируется по
истечении определенного латентного или скрытого периода действия
средового патогенного фактора. Для каждой соматической болезни
свойствен определенный средний латентный период. Дисперсия средней
продолжительности латентного периода определяется интенсивностью
действия средового патогенного фактора и гетерогенностью восприимчивой
к заболеванию части популяции населения.
Таким образом, распределение заболеваемости неинфекционными
болезнями по территории, среди различных групп населения и во времени
является обобщенным результатом взаимодействия специфических
средовых патогенных факторов и структуры населения, неоднородного по
признаку восприимчивости к болезням с учетом латентного периода их
развития.
Изложенное выше следует рассматривать как теоретическую основу
эпидемиологии неинфекционных болезней.
Методической основой эпидемиологии неинфекционных болезней являются
методы эпидемиологической диагностики - ретроспективный и оперативный
эпидемиологический анализ заболеваемости, проспективное и поперечное
эпидемиологическое исследование и другие. Эпидемиолого-
диагностические методы позволяют выявить группы риска, время риска,
территории риска, вскрыть механизм действия факторов риска, оценить
качество и эффективность проводимых профилактических мероприятий и
найти в причинах, приводящих к заболеваемости населения
неинфекционными болезнями, такие переменные, на которые можно
воздействовать доступными профилактическими мероприятиями.
Таким образом, эпидемиология неинфекционных болезней, по-существу,
является диагностической дисциплиной, результаты которой необходимы
для проведения рациональной профилактики заболеваемости населения.

Эпидемиология неинфекционных болезней и профилактика заболеваемости.


С позиций сегодняшнего уровня развития науки и возможностей практики
здравоохранения рациональная профилактика заболеваемости населения
соматическими болезнями - это исключение из взаимодействия или
ослабление действия на популяцию человека разнообразных по характеру и
силе внешних воздействий - средовых патогенных факторов.
Какие вопросы сегодня не решены в области эпидемиологии
неинфекционных болезней и профилактики заболеваемости населения?
Прежде всего требуется серьезная работа по организации информационного
обеспечения эпидемиологической работы в области неинфекционной
эпидемиологии. Для аргументированных выводов о причинах и условиях,
формирующих заболеваемость неинфекционными болезнями, требуется
информация гораздо более подробная и разносторонняя, чем та, что
содержится в официальных учетно-отчетных медицинских документах.
Изучение эпидемиологии соматических болезней, рациональная
организация эпидемиологических исследований и экспериментов,
формулирование гипотез о причинах и условиях, формирующих
заболеваемость, требуют соответствующей клинической подготовки
эпидемиологов и эпидемиологической подготовки врачей-клиницистов. То
есть, требуется сотрудничество эпидемиологической и клинической служб.
Итогом такого сотрудничества могут стать неоценимые результаты для
построения рациональной профилактики. Например, в ряде стран Западной
Европы, США и Японии были проведены эпидемиологические
исследования на предмет "Питание и рак". В результате исследования было
установлено, что рак молочной железы, рак прямой кишки развивается
преимущественно среди групп населения, в пищевом рационе которых
доминируют жиры, составляя 35% и более. В дальнейшем в результате
сотрудничества эпидемиологов с заинтересованными специалистами было
установлено, что в генезе новообразований наблюдается 2 стадии. Первая
стадия - это стадия инициации. Она возникает, когда в организм проникает
вещество-инициатор (канцероген) и находит клетку-мишень, повреждая ее
генетический аппарат. Но это еще не опухоль. Опухоль развивается в
течение второй стадии (промоции) под влиянием веществ-промоторов. Для
того, чтобы клетка, пораженная канцерогеном, превратилась в опухолевую
требуются годы и даже десятки лет. Промоторами выступают практически
все жиры, за исключением оливкового масла. Сегодня установлено, что
перекрыть поступление в организм канцерогенов нельзя, а вот влиять на
поступление промоторов - это вполне реальная задача. В Греции, где
жирами не злоупотребляют, указанные локализации рака встречаются редко.
Конечно же, это только один из механизмов образования опухолей, но в его
познание сотрудничество эпидемиологов и клиницистов внесло достаточно
весомый вклад.
Работа в области эпидемиологии и профилактики неинфекционных болезней
может развиваться лишь в том случае, если будет опираться на
соответствующие организационные структуры. В системе здравоохранения
выделяют следующие уровни: - участковый (врачебный участок, участковая
больница);
- районный (поликлиники, стационары);
- областной (поликлиники, стационары);
- республиканский (поликлиники, диагностические центры, стационары).
Основные критерии, характеризующие качество работы учреждений
здравоохранения на всех уровнях, концентрируются вокруг понятий
"качество медицинской помощи больным" и "количество медицинской
помощи больным". Категория "заболеваемость" в деятельности указанных
выше учреждений не является категорией профессионального интереса и
необходимости. Фрагментарно информация о заболеваемости
неинфекционными болезнями накапливается в органах управления
здравоохранением (районных, областных, республиканских). Но в целом в
настоящее время серьезного профессионального спроса на
эпидемиологическую информацию о соматических болезнях нет.
Ранее отмечалось, что только анализ информации о заболеваемости
позволяет установить причины и условия ее формирующие, что составляет
основу исходных данных, необходимых для разработки профилактических
программ. Если этого нет (а действительность такова, что в учреждениях
службы здравоохранения нет потребности в накоплении и анализе
информации о неинфекционной заболеваемости), то это свидетельствует,
что эти учреждения крайне слабо ориентированы на профилактику.
Подтверждением только что сказанного может явиться ситуация с диабетом
в Беларуси.
В настоящее время в Беларуси учтено более 120 000 больных диабетом. Они
проживают на тысячах участков, обслуживаются сотнями поликлиник.
Обслуживание состоит в медицинских осмотрах, лабораторном
обследовании, назначении лекарственных препаратов, рекомендациях по
диете и т. д. В данном случае эпидемиологические вопросы заключаются в
следующем:
- у всех больных заболевание диабетом из-за чего-то возникло (общий
вопрос: "Из-за чего?");
- заболевание возникло в определенном возрасте (Каком?);
- заболевание возникло на определенной территории (Какой?);
- заболевание возникло у лиц с определенной наследственностью (Что
наиболее характерно?);
- у всех заболевших до заболевания был определенный статус лабораторных
показателей (Какой?). Это лишь часть вопросов, но проанализировав их и
соответствующие материалы, можно выйти на причины, приводящие к
заболеваемости диабетом на конкретных территориях, в конкретных
условиях. В дальнейшем, используя результаты анализа, можно влиять на
патогенные причины и, таким образом, способствовать предупреждению
части заболеваемости диабетом на конкретных территориях.
Развивая пример по диабету дальше, следует отметить, что ежегодно у
больных диабетом возникают осложнения, из которых основными являются:
слепота; ангиопатия нижних конечностей (ампутация); ИБС и инсульт;
патология беременности; ангиопатия почечных сосудов (диализ, пересадка
почек).
При возникновении любого из этих осложнений больной направляется в
стационар, где ему оказывается соответствующая медицинская помощь. При
этом в каждом стационаре преследуются свои конкретные цели. Если это
хирургический стационар, то в данном случае цель его функционирования
вполне определенная - если потребуется ампутировать конечность и
выписать больного. То же относится и к другим стационарам - оказать
помощь и выписать больного. Иными словами, сложилась и функционирует
система типа: "спрос - предложение". Сегодня может быть спрос на 100
ампутаций и стационары предложат 100 услуг, завтра возникнет спрос на
1000 ампутаций и он будет удовлетворен стационарами. И функциональные
обязанности ни одного хирурга не предусматривают выяснения причин
возникновения этих осложнений диабета.
Между тем известно, что если в популяции возникает множественное
явление, то следует искать общую причину (причины), вызывающую это
явление. И если серьезно заняться эпидемиологическим анализом
материалов по ампутациям, обусловленным гангреной у больных диабетом,
то можно докопаться до основных причин. Потому, что гангрена
развивается через определенное время от начала заболевания диабетом
(Какое?), она развивается на фоне определенных значений лабораторных
данных (Каких?), она развивается на фоне определенного лечения (Какого?)
и т. д. и т. п. Выяснение всех этих вопросов важно для профилактики и в
конечном итоге будет составлять суть профилактики осложнений диабета.
В идеальном варианте для организации научно обоснованной профилактики
заболеваемости населения неинфекционными болезнями целесообразно
было бы создать службу профилактики, вменив ей в обязанности две
важнейшие функции: 1) эпидемиолого-диагностическую (выяснение причин
и условий возникновения заболеваемости населения неинфекционными
болезнями);
2) профилактическую (разработка рациональных рекомендаций по
предупреждению заболеваемости неинфекционными болезнями на основе
результатов эпидемиологической диагностики).
Таким образом, развитие теоретической базы в последние годы позволило
современной эпидемиологии приобрести статус междисциплинарной
(общемедицинской) науки. Это обстоятельство, а также высокая
разрешающая способность эпидемиологического метода исследования,
свидетельствуют о том, что служба здравоохранения в настоящее время
располагает действенной системой эпидемиологической диагностики
(выяснения причин и условий, формирующих заболеваемость) и
профилактики заболеваемости населения соматическими болезнями. Задача
заключается в обеспечении функционирования этой системы.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология: Учебник. - М.: Медицина, 1989.
- 416 с.
2. Беляков В.Д. Военная эпидемиология: Учебник. - Л., 1976. - 380 с.
3. Беляков В.Д., Голубев Д.Б., Каминский Г.Д., Тец В.В. Саморегуляция
паразитарных систем. - М.: Медицина, 1987. - 240 с.
4. Беляков В.Д., Дегтярев А.А., Иванников Ю.Г. Качество и эффективность
противоэпидемических мероприятий. - Л.: Медицина, 1981. - 304 с.
5. Беляков В.Д., Чаклин А.В., Иванников Ю.Г., Каминский Г.Д. Общие
принципы и методические основы эпидемиологии неинфекционных
болезней. - Труды АМН СССР, т.1, М., 1986. - С. 72-91.
6. Васильев К.Г., Голяченко А.М. Методы эпидемиологического изучения
неинфекционных болезней. - Киев: Здоровье, 1983. - 124с.
7. Громашевский Л.В. Общая эпидемиология. - М.: Медицина, 1965. - 290 с.
8. Ендриховский В. Методы эпидемиологических исследований в
промышленной медицине. - М.: Медицина, 1980. - 198 с.
9. Чазов Е.И., Вихерт А.М., Оганов Р.Г. Эпидемиология основных сердечно-
сосудистых заболеваний в СССР. - Труды АМН СССР, т.1, М., 1986. - С. 36-
52.
10. Чистенко Г.Н. Структура и содержание эпидемиологического надзора за
инфекционными болезнями // Медицинские новости, 1995. - N8. - С. 23-31.
11. Шляхов Э.Н. Практическая эпидемиология. - Кишинев: Штиинца, 1983. -
532 с.
12. Шляхтенко Л.И., Лялина Л.В., Лебедев А.И. и др. Основы
эпидемиологии и эпидемиологическая диагностика неинфекционных
болезней. - Санкт-Петербург, 1994. - 162 с.
13. Шляхтенко Л.И. О дальнейшем совершенствовании классификации
инфекционных болезней. - Закономерности эпидемического процесса. - Л.,
1983. - С. 42-47.
14. Эпидемиология неинфекционных заболеваний / Под ред. А.М.Вихерта,
А.В.Чаклина. - М.: Медицина, 1990. - 270 с.
15. Ягодинский В.Н. Будущее древней науки (О проблемах эпидемиологии).
- М.: Знание, 1982. - 176 с.

СОДЕРЖАНИЕ Стр.
Эпидемиология как наука, ее место в структуре современных медицинских
наук ................................ 1
Предмет и метод в эпидемиологии ........................ 11 Учение об
эпидемическом процессе: факторы эпи
демического процесса; механизм развития эпидемического
процесса ............................................... 16
Теория механизма передачи возбудителей инфекционных
болезней ............................................ 24
Теория природной очаговости инфекционных
болезней ...................................................... 30
Проявления эпидемического процесса ..................... 37 Эпидемиологическая
диагностика ......................... 44 Противоэпидемические мероприятия и
средства ............ 60 Организация противоэпидемического обеспечения
населения ................................................... 65 Эпидемиологический надзор за
инфекционными бо
лезнями ..................................................... 70 Организация
противоэпидемического обеспечения
в чрезвычайных (экстремальных) ситуациях .................... 82 Эволюция
возбудителей и классификация инфек
ционных болезней ............................................ 88 Теоретические и
методические основы эпидемио
логии неинфекционных болезней ............................... 104 Рекомендуемая
литература ............................... 113

Вам также может понравиться