Сравнительная диагностика артериомезентериальной... М.Я. Насиров и др.

Сравнительная диагностика
артериомезентериальной
дуоденальной компрессии
у больных с язвенной болезнью
желудка и двенадцатиперстной
кишки

М.Я. Насиров, Г.Х. Абдиева

Кафедра хирургических болезней Азербайджанского медицинского университета, Баку

Насиров М.Я., проф. зав. кафедры хирургических болезней Азербайджанского медицинского

университета; Абдиева Г.Х., стар. лаборант кафедры хирургических болезней Азербайджанского
медицинского университета

Проанализированы результаты обследования хронического нарушения дуоденальной проходимости у 95 больных

с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, которым было проведено рентгенологическое и ульт
развуковое исследование. При релаксационной рентгенографии артериомезентериальная компрессия была обнару
жена у 2 (8,4%) больных. У одного наблюдался “обрыв” продвижения контрастного вещества по линии позвоночни
ка, а у другого – стойкий дуоденостаз с наличием компрессионной борозды в нижней горизонтальной части. С по
мощью ультразвукового исследования у 5 (5,26%) из 95 больных определено, что расстояние между верхней брыже
ечной артерией и аортой составляет меньше 1,0 см, а угол между верхней брыжеечной артерий и аортой меньше 30°.
Интраоперационно артериомезентериальная компрессия была обнаружена у 5 больных. Диагностика артериомезен
териальной компрессии двенадцатиперстной кишки требует комплексного подхода. Точная топическая диагностика
артериомезентериальной компрессии возможна с применением ультразвукового метода исследования желудка и две
надцатиперстной кишки, которая устанавливает расстояние и угол между верхнебрыжеечной артерией и аортой.
Итак, учитывая неинвазивный и нерадиационный характер метода, целесообразно использовать ультразвуковое ис
следование для точной диагностики артериомезентериальной компрессии.
Ключевые слова: артериомезентериальная дуоденальная компрессия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки.

Введение Симптом сдавления двенадцатиперстной

Артериомезентериальная дуоденальная комп
рессия (АМК) относится к редким и труднодиаг
ностируемым заболеваниям со своеобразным па
тогенезом. Strong, Akin oтносят артериомезенте
риальную компрессию к органической форме
хронического нарушения дуоденальной непро
ходимости (ХНДП).
кишки (ДПК), вплоть до полной ее непроходи
мости, может наблюдаться в том случае, если
верхняя брыжеечная артерия (ВБА) ответвляется
от аорты под чрезмерно острым углом. В указан
ной ситуации артерия сдавливает ДПК в области
нижней горизонтальной ветви. При этом ниж
няя горизонтальная часть кишки сдавливается

Переписка: Абдиева Г.Х. тел. 83161546.

2009 №1 59
 Оригинальные работы
при прохождении в треугольнике между аортой,
верхней брыжеечной артерией и корнем бры
жейки с окклюзией ее просвета [11]. Синдром
сдавления возможен также при анатомическом
варианте прохождения артерии в корне брыжей
ки [5]. С точки зрения анатомии верхнебрыжееч
ная артерия отходит от аорты на 1–3 см ниже
чревной артерии на уровне ХII грудного или
I поясничного позвонка. В норме угол отхожде
ния верхнебрыжеечной артерии от аорты состав
ляет 30–50°, а расстояние между ними на уровне
прохождения ДПК составляет 1,5–2 см. При на
личии артериомезентериальной компрессии эти
показатели уменьшаются, то есть угол отхожде
ния верхней брыжеечной артерии от общего
ствола брюшной аорты не превышает 30°, а рас
стояние между аортой и верхнебрыжеечной ар
терией составляет 10–15 мм [6, 7, 12, 13].
A. Mansberger и I. Hearn, выполнив артериоме
зентерикографию, пришли к выводу, что в норме
угол между верхней брыжеечной артерией и аор
той составляет 45–60°, а расстояние между верх
ней брыжеечной артерией и аортой – 7–20 мм.
При артериомезентериальной компрессии угол
между верхней брыжеечной артерией и аортой
составляет 10–20°, а расстояние – 2–3 мм [14].
Р.А. Алибеков отмечает, что величина арте
риомезентерального угла менее 20° и расстояние
между аортой и верхнебрыжеечной артерией ме
нее 0,8 см считаются характерными для АКМ [2].
В исследованиях ряда авторов АКМ может
сочетаться с язвенной болезнью (ЯБ) желудка и
ДПК [8–14]. При этом установлено, что в пато
генезе таких язв кислотнопептический фактор
имеет второстепенное значение, а решающую
роль играет ишемия, которая возникает вслед
ствие стеноза чревной артерии [3].
Для выбора рационального метода лечения
АМК у больных ЯБ ДПК кишки нужна четкая
диагностика хронического нарушения дуоде
нальной проходимости [4, 10], однако она труд
на изза отсутствия патогномоничных симпто
мов и четких диагностических критериев, поэто
му в повседневной практике ее часто недооцени
вают [1].
Цель работы. Сравнительная оценка инфор
мативности рентгенологического и ультразвуко
вого исследования (УЗИ) в диагностике хрони
ческих нарушений дуоденальной проходимости
у больных ЯБ желудка и ДПК.
Материал и методы
В исследование включены больные, как муж
чины, так и женщины, в возрасте 20–78 лет. Ра
60 вестник хирургической гастроэнтерологии
бота выполнена на кафедре хирургических бо
лезней АМУ. За период с 2000 по 2007 гг. прове
дено обследование и лечение 95 больных с хро
ническими нарушениями дуоденальной прохо
димости с гастродуоденальными язвами. Этим
больным было проведено рентгенологическое
исследование желудочнокишечного тракта
(55 больных) и УЗИ желудка и ДПК (95 боль
ных).
Одним из наиболее информативных методов
исследования является рентгенологическое
обследование желудочнокишечного тракта
(ЖКТ). Этот метод позволяет установить заде
ржку эвакуации контраста по ДПК до 3 мин
(в норме – 40 с), расширение просвета ДПК до
6 см (в норме – 3,5 см), антиперистальтические
волны, дуоденогастральный рефлюкс.
Релаксационная дуоденография является бо
лее точным методом для выявления механичес
кого препятствия хронических нарушений дуо
денальной проходимости. С этой целью мы про
вели данное обследование 24 больным. При этом
признаками АМК являлись стойкий дуоденостаз
с наличием компрессионной борозды в нижней
горизонтальной части (дуоденоеюнальный пере
ход) в виде дефекта наполнения, а также измене
ние рельефа слизистой оболочки ДПК. Складки
выглядят отечными, перестроенными.
Для диагностики АМК при УЗИ датчик уста
навливают по ходу верхней брыжеечной артерии
и аорты так, чтобы оба сосуда попадали в одну
плоскость сканирования. Исследование прово
дят утром натощак в горизонтальном положении
больных. Больные принимали 500 мл жидкости
при комнатной температуре.
В случае АМК увеличение расстояния между
сосудами при прохождении перистальтических
волн составляет менее 30%. Кроме того, отмеча
ется престенотическое расширение нижней гори
зонтальной части ДПК и острый угол дуоденоею
нального перехода. С помощью УЗИ также мож
но оценить и состояние окружающих органов,
что может служить причиной компрессии ДПК.
Результаты и обсуждение
Среди обследуемых 5 больных была установ
лена АМК ДПК, сочетающаяся с ЯБ желудка и
ДПК.
Все исследуемые больные жаловались на да
вящие боли в эпигастральной области, правом
подреберье. У 40% больных отмечалась горечь во
рту, изжога, отрыжка горьким. Больных также
беспокоила тошнота и рвота желчью (50%). При
осмотре живота пальпаторно все больные жало
Сравнительная диагностика артериомезентериальной... М.Я. Насиров и др.

Таблица 1. Частота клинических признаков

вались на боль в эпигастральной области. Кли
АМК ДПК у больных с ЯБ желудка и ДПК
нические проявления при АМК ДПК с ЯБ поли
морфны и могут встречаться при любой форме Клинические признаки АМК ДПК + Частота, %
+ ЯБ желудка и ДПК
хронического нарушения дуоденальной прохо
димости (табл. 1). Тошнота, рвота желчью 50
На основании рентгенологического иссле Горечь во рту 40
дования, проведенного 55 больным, были выяв Боль в правом подреберье 100
лены следующие признаки: у 14 (25,45%) – уве Положение на животе во время сна 30
личение размеров желудка и наличие жидкости
натощак, у 11 (20,0%) – птоз, у 9(16,36%) – не
достаточность пилорического жома с дуодено
гастральным рефлюксом бария, у 10 (18,18%) –
нарушение эвакуации с задержкой контраста
при отсутствии пилоростеноза, у 5 (9,09%) –
недостаточность кардиоэзофагеального жома.
Установлено также наличие бульбита и дуоде Таблица 2. Рентгенологические признаки
нита у 14 (25,45%) больных, проксимального и хронических нарушений дуоденальной прохо
дистального перидуоденита у 48 (87,27%), рас димости у больных гастродуоденальными яз
ширение просвета ДПК у 9 (16,36%), антипе вами
ристальтика и диcкинезия ДПК у 7 (12,72%) па №/№ Число %
циентов. Также наблюдалось медленное прод Признаки ХНДП
п/п больных, абс.
вижение контраста с заполнением всего прос
1. Увеличение размеров 14 25,45
вета ДПК у 18 (32,72%) больных, неравномер желудка и наличие
ность контрастной дорожки по ее стенке у 9 жидкости натощак
(16,36%) (табл. 2). 2. Гипотония и птоз 11 20,0
Для более конкретного определения механи желудка
ческой природы хронического нарушения дуо 3. Недостаточность 9 16,36
денальной проходимости и уточнения характера пилорического жома
и протяженности органических изменений ДПК и дуоденогастральный
24 больным провели релаксационную дуоденог рефлюкс бария
рафию. При этом методе наблюдается повыше 4. Нарушения эвакуации 10 18,18
ние выявляемости органических изменений из желудка при отсут
ДПК. Характерными проявлениями хроничес ствии пилоростеноза
кого нарушения дуоденальной проходимости яв 5. Антиперистальтика и 7 12,72
лялись изменения пневморельефа и состояние дискинезия ДПК
складок слизистой ДПК, которые наблюдались у 6. Неравномерность 9 16,36
17 больных, у 20 – изменения размеров просвета контрастной дорожки
ДПК, а у 2 пациентов отмечалось проявление по стенке ДПК
стойкого ее сдавления извне различными обра 7. Расширение просвета 9 16,36
зованиями. АМК была установлена у 3 пациен ДПК
тов. У 1 (4,2%) больного определялся “обрыв” 8. Нарушение маятнико 6 10,90
продвижения контрастного вещества по линии образных движений
позвоночника, а выше места препятствия – его с наличием сегментар
задержка, энергичная перистальтика с периоди ных спазмов ДПК
чески возникающими антиперистальтическими 9. Бульбит и дуоденит 14 25,45
волнами (рис. 1). 10. Проксимальный и дис 48 87,27
У другого пациента (4,2%) наиболее характер тальный перидуоденит
ным признаком был стойкий дуоденостаз с на 11. Медленное передвиже 18 32,72
личием компрессионной борозды в нижнегори ние контраста с запол
зонтальной части в области дуоденоеюнального нением всего просвета
перехода в виде дефекта наполнения протяжен ДПК
ностью около 2 см (рис. 2). 12. Недостаточность 5 9,09
При этом признаки АМК у 1 больного были кардиоэзофагеального
проходящими при перемене положения тела. жома

2009 №1 61
 Оригинальные работы
Рис 1. Релаксационная дуоденография: “обрыв” продви
жения контрастного вещества по линии позвоночника.
Рис. 3. УЗИ верхней брыжеечной артерии и аорты:
АМУ – 20°.
Это мы объясняем относительной АМК ДПК,
характеризующейся атонией кишки и дуоде
ноптозом в случаях функциональной формы
хронического нарушения дуоденальной прохо
димости.
Релаксационную дуоденографию мы провели
24 больным. Ввести зонд в ДПК удалось не у всех
больных с хроническим нарушением дуоденаль
ной проходимости, так как в связи с нарушени
ем моторной деятельности антрального отдела
желудка и ДПК, так как зонд часто останавлива
ется в желудке или заворачивается в нем. Боль
ные с повышенным глоточным рефлексом не
в состоянии были заглотить зонд. Поэтому не
всем больным смогли провести релаксационную
дуоденографию.
62
Рис. 2. Релаксационная дуоденография: дуоденостаз
в виде дефекта наполнения протяженностью около 2 см.
Рис. 4. УЗИ верхней брыжеечной артерии и аорты:
АРМ – 0,8 см.
УЗИ выполнили 95 больным. У 30 из них
просвет ДПК был сужен до 1,0–1,3 см, стенка
утолщена до 5–6 мм. Расширенный нижний го
ризонтальный отдел прослеживался вплоть до
дистальных отделов ДПК, до уровня препят
ствия к эвакуации. Также наблюдались признаки
наличия жидкости с провисанием кишки, нарас
тающим после приема жидкости, а в некоторых
случаях забрасывание ее обратно в желудок че
рез несмыкающийся привратник.
В ходе исследований артериомезенте
риальный угол (АМУ) у 40 (42,1%) больных сос
тавил 30–50°, у 50 (52,4%) – 50–80°, у 3 (3,3%)
больных – 20° (рис. 3), у 2 (2,2%) – 18°.
Артериомезентериальное расстояние (АМР)
составило от 1,0 см и более было у 55 (57,8%)
вестник хирургической гастроэнтерологии
Сравнительная диагностика артериомезентериальной... М.Я. Насиров и др.

Рис. 5. УЗИ ВБА И аорты: аорты. АМУ менее 30°. Рис. 6. УЗИ. ВБА и аорты: АМР больше 1 см.

больных, 1,2– 2,0 см – у 25 (26,2%), 0,5–1,5 см – Таблица 3. Результаты эхографических ис

у 10 (10,5%), 0,8–1,0 см – у 3 (3,3%), 0,6–0,9см – следований больных с АМК ДПК
у 2 (2,2%) больных.
Признак Результаты Число % Норма
Больным, у которых АМУ составил 20°, и АМК УЗИ данных больных, абс.
а АМР – до 1,0 см (рис. 4), под наблюдением
УЗИ артерию делили на основные ветви на уров АМР 1 см и более 55 57,8
1,2 до 2 см 25 26,2 Больше
не II–III поясничных позвонков. У пациентов,
0,5–1,5 см 10 10,5 1 см
АМР у которых составило до 1,0 см, наблюдалась 0,8–1 см 3 3,3
задержка эвакуации контраста в нижней гори 0,6–0,9см 2 2,2
зонтальной части ДПК. При анализе данных АМУ 50–80° 50 52,4
УЗИ мы учитывали: угол и уровень отхождения 30–50° 40 42,1 Меньше
верхней брыжеечной артерии от ствола аорты, 20° 3 3,3 30°
взаимное расположение брюшной аорты и верх 18 2 2,2
ней брыжеечной артерии, угол отклонения верх
ней брыжеечной артерии влево или вправо от
аорты, тип деления верхней брыжеечной арте
рии, отношение верхней брыжеечной артерии ным, доступным методом диагностики АМК
к нижней горизонтальной ветви ДПК. Для срав у больных ЯБ желудка и ДПК. Развитие УЗИ
нения даны общепринятые показатели нормы позволило отказаться от сложных инвазивных
(рис. 5, 6). Данные, полученные нами при обсле ангиографических исследований. Сопоставле
довании больных с помощью УЗИ, приведены ние ультрасонографии с рентгенологическим
в табл. 3. методом позволяет с большой вероятностью ус
На основании сопоставления клинических, тановить диагноз “артериомезентериальная
рентгенологических и данных УЗИ диагноз “ар компрессия”.
териомезентериальная компрессия” установлен
у 5 больных. Список литературы
При интраоперационной ревизии брюшной 1. Абдулаев Д.С., Ниязов Б.С. Диагностика и выбор хирурги
полости было обнаружено: расширение нижней ческого лечения хронической дуоденальной непроходи
горизонтальной ветви ДПК до 10 см, стенка мости при сочетании с язвенной болезни желудка и двенад
цатиперстной кишки // Хирургия. 2005. № 2. С. 94–97.
ДПК атонична, рубцовые изменения у корня
2. Алибеков Р.А., Барсуков А.В. Диагностика синдрома арте
брыжейки, расширенный желудок, зияющий
риомезентериальной компрессии двенадцатиперстной
привратник, наличие острого угла отхождения
кишки / Матер. Х Съезда хирургов Беларуси. Минск, 1991.
верхней брыжеечной артерии от аорты.
С. 199–200.
Таким образом, ранняя диагностика хрони 3. Гервазиев В.Б., Лубянский В.Г. Хирургическое лечение хро
ческих нарушений дуоденальной проходимости нической язвы двенадцатиперстной кишки, сочетанной
зависит от применения специальных методов
исследования. УЗИ является точным, безвред

2009 №1 63
 Оригинальные работы

с экстравазальной компрессией чревного ствола // Хирур
гия. 1993. № 7. С. 27–31.
4. Гуща А.Л., Тарасенко С.В. Хроническая артериомезенте
риальная компрессия, осложненная механической желту
хой // Хирургия. 1990. № 1. С. 82–83.
5. Дворянский И.В. Эхография внутренних органов у детей.
М.: Изд. РАВУДПГ, 1994.
6. Мирзаев А.П. Дуоденальный стаз. Л., 1976.
7. Нестеренко Ю.А., Кривенко Э.В., Буромская Г.А. и др. //
Вест. рентгенол. 1981. № 4. С. 42.
8. Семенов А.Г., Рулев А.Н., Харламов М.К., Бодров А.А. Диаг
ностика хронической дуоденальной непроходимости //
Хирургия. 2005. № 4. С. 20–23.
9. Ступин В.А., Винакуров В.А., Федоров А.В. Диагностика и
лечение хронического нарушения дуоденальной проходи
мости // Хирургия. 1983. № 9. С. 80–82.
10. Покровский А.В., Спиридонов А.А., Клионер Л.И. Хроничес
кое нарушение дуоденальной проходимости // Клин.
хир. 1978. № 11. С. 26–31.
11. Циммерман Я.С., Телянер И.И. Синдром хронической дуо
денальной непроходимости // Клин. мед. 2000. № 6. С. 4–6.
12. Derricr S.R., Fadhly H.A. Surgical anatomy of the superior
mesenteric artery // Am. Surg. 1965. V. 31. P. 545–547.
13. Mansberger A.R. et al. Vascular compression of the duodenum:
emphasis on the accurate duagnosis // Am. I. Surg. 1968. V. 115.
P. 89–96.
14. Olbert F., Dittel E. Clinicoradiological findings in stenoses or
occlusions of the celiac and superior Mesenteric Arterios //
Angiologi. 1973. V. 24. N 6. P. 338–344.

The Comparative Diagnostics

of Arteriomezenterial Compression
in Patients with Duodenal
and Gastric Ulcer
M.Y. Nasirov, G.Kh. Abdiyeva

The results of examination of chronic duodenal obstruction in 95 patients with duodenal and gastric ulcer, which
were surveyed with Xray examination and ultrasonic method, are analyzed. Onap plication of relaxation Xray radi
ography arteriomezenterial compression was revealed in 2 (8,4%) patients. “Breakage” in movement of contrast
medium along spinal column was observed in 1 patient, stable duodenum stasis with compressive furrow in low hor
izontal part was observed in the other patient. It was with ultrasonic method determined that in 5 (5,26%) patients
from 95 the distance between superior mesenteric artery and an aorta is less 1,0 сm, and the angle bet ween superi
or mesenteric artery and an aorta is less than 30°. Arteriomezenterial compression intraoperative was revealed in 5
patients. The diagnostics of arteriomezenterial compression of duodenum requires comprehensive approach. Exact
topical diagnosis of arteriomezenterial compression impossible with ultrasonic diagnostics of stomach and duode
num, which defines the instance and angle between superior mesenteric artery and aorta. So, taking into account
noninvasive and non radioactive nature of the method, it is expedient to use ultrasonic method for exact diagnostics
of arteriomezenterial compression

64 вестник хирургической гастроэнтерологии