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FÁRMACOS UTILIZADOS NO SISTEMA DIGESTIVO

Evidências Farmacológico-Clínicas:
Ajácio Bandeira de Mello Brandão

Monografias:
Aline Matias de Freitas
Ana Paula Barroso Hofer
Carla Beatrice Crivellaro Gonçalves
Christiane dos Santos Teixeira
Lenita Wannmacher
Simone Oliveira da Rocha
Tatiana Chama Borges Luz

ANTI-SECRETORES
Antagonistas H2
Inibidores da bomba de prótons
PROTETORES DA MUCOSA GÁSTRICA
Sucralfato
Misoprostol
ANTIEMÉTICOS
Anti-serotoninérgicos
Antidopaminérgicos
Canabinóides
ANTIDIARRÉICOS OPIÓIDES
MONOGRAFIAS
Domperidona
Droperidol
Granisetrona
Loperamida
Metoclopramida
Misoprostol
Omeprazol
Ondansetrona
Ranitidina
Sucralfato
Bibliografia
ANTI-SECRETORES

Ajácio Bandeira de Mello Brandão

ANTAGONISTAS H2

INTRODUÇÃO
Os antagonistas H2 – cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina – inibem a
secreção ácida por bloqueio competitivo da interação de histamina com receptores H2
da célula parietal gástrica1. Têm sido usados em inúmeras situações clínicas. Aqui
serão discutidos seus usos terapêuticos, segundo as evidências contemporâneas.

Evidências sobre intervenções com antagonistas H2

Benefício definido
Tratamento sintomático de úlceras pépticas
Papel coadjuvante na redução de recorrência de úlceras pépticas
Tratamento dos sintomas e da esofagite associados à doença do refluxo gastresofágico

Benefício provável
Prevenção de lesões gastroduodenais ou sangramento digestivo alto em usuários de
antiinflamatórios não-esteróides
Tratamento de dispepsia tipo úlcera
Tratamento do sangramento digestivo alto por úlcera péptica

Benefício improvável
Profilaxia primária de sangramento digestivo alto por úlcera de estresse

Sugerida ineficácia
Tratamento do sangramento digestivo alto não relacionado à úlcera péptica

BENEFÍCIO DEFINIDO

Tratamento sintomático de úlceras pépticas


Antagonistas H2 têm definida eficácia em diminuir sintomas relacionados à
doença ulcerosa péptica, especialmente a dor. Também aceleram a cicatrização das
lesões. Ensaios randomizados e controlados (ERC) realizados na década de 80
demonstraram que monoterapia com cimetidina e ranitidina, em doses apropriadas, é
mais eficaz que placebo ou antiácido para diminuir os sintomas e acelerar a
cicatrização de úlceras gastroduodenais2-5. Todos os representantes desta classe têm
eficácia similar. A principal diferença entre eles é a potência, o que é contornado pela
dosagem apropriada (doses eqüipotentes). Representantes mais novos apresentaram
como vantagem somente menos interações farmacológicas que cimetidina.
O tratamento da úlcera péptica sofreu mudança radical com o estabelecimento
da associação entre a doença e a infecção pelo Helicobacter pylori, considerado
atualmente um de seus principais agentes etiológicos. Em pacientes com úlcera
péptica infectados pelo H. pylori, o tratamento sintomático foi substituído pelo curativo
com antimicrobianos, embora os esquemas usuais incluam fármacos anti-secretores.

Referências bibliográficas:

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Papel coadjuvante na redução de recorrência de úlceras


pépticas
Recorrências, sintomáticas ou não, são freqüentes na história natural das
úlceras pépticas, principalmente em pacientes com fatores de risco, como uso de fumo
ou antiinflamatórios não esteróides. A terapia de manutenção com antagonistas H2
associa-se a menor taxa de recidiva de úlceras quando comparada a placebo 1-3, o que
justifica seu uso em pacientes com recorrências freqüentes ou surgimento de novas
úlceras logo após um tratamento bem sucedido4. Em vigência do tratamento, há
remissão. Cessado este, a recidiva ocorre, não por efeito rebote, mas como expressão
da história natural da doença. Para controle de recorrências, agentes anti-secretores
ou citoprotetores são associados a antimicrobianos destinados a erradicar
Helicobacter pylori.5, 6
Omeprazol tem sido mais freqüentemente adicionado aos esquemas
antimicrobianos6, embora inibidores de bomba de prótons e antagonistas H2
apresentem a mesma eficácia7.
Citrato de bismuto ranitidina apresenta farmacocinética diferente dos dois
componentes associados, tendo sido considerado eficaz no tratamento conjunto com
antimicrobianos para erradicação de úlcera determinada por H. pylori.8-10

Referências bibliográficas:

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Tratamento dos sintomas e da esofagite associados à doença


do refluxo gastresofágico
Doença por refluxo gastroesofágico (DRGE) inclui todos os sintomas e formas
de dano tecidual secundários ao refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago,
enquanto que esofagite de refluxo refere-se a um grupo de pacientes com DRGE que
apresentam alterações histopatológicas da mucosa, causadas pelo refluxo de material
predominantemente ácido e péptico. Sendo o ácido gástrico o elemento-chave no
desenvolvimento de sintomas e lesões na mucosa em pacientes com DRGE1, a
intervenção farmacológica mais comumente usada no tratamento destes enfermos é a
redução da secreção ácida, através de antagonistas H2 ou inibidores da bomba de
prótons. A comparação da eficácia das diversas drogas no manejo de pacientes com
DRGE é difícil, pois nem sempre está especificada a existência ou a gravidade da
esofagite.
Metanálise2 evidenciou que, em comparação a placebo, os bloqueadores H2
são mais eficazes em diminuir a pirose de pacientes tratados empiricamente, ou seja,
não submetidos antes à endoscopia digestiva alta (RR 0, 77; IC 95% 0, 60-0, 99) ou
com resultado normal à endoscopia (RR 0, 84; IC 95% 0, 74-0, 95). Porém, em
comparação com os inibidores de bomba, são menos eficazes (RR 0,67; IC95% 0,57-
0,8) 2. Contudo, em ensaio clínico randomizado, duplo-cego e multicêntrico3, no qual
foram comparadas diferentes doses de omeprazol e ranitidina no alívio dos sintomas
em 677 pacientes com resultados endoscópicos normais ou com alterações erosivas
leves, não houve diferença de resposta a ambas drogas ou entre pacientes com e sem
esofagite erosiva. Metade dos pacientes beneficiaram-se do tratamento intermitente
com as drogas anti-secretoras. Entretanto, omeprazol proporcionou alívio mais rápido
dos sintomas3. Atualmente, os bloqueadores da bomba de prótons são considerados
como os mais eficazes para o tratamento dos sintomas, cura da esofagite e prevenção
da recorrência da DRGE4.
Referências bibliográficas:

1. Fiorucci S, Santucci L, Chiucchiu S, Morelli A. Gastric acidity and gastroesophageal reflux


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BENEFÍCIO PROVÁVEL

Prevenção de lesões gastroduodenais ou sangramento


digestivo alto em usuários de antiinflamatórios não esteróides
O uso de ácido acetilsalicílico ou outros antiinflamatórios não-esteróides
(AINEs) tem sido associado ao desenvolvimento de lesões agudas da mucosa
gastrintestinal (incluindo úlceras pépticas) e risco de sangramento digestivo alto.
Revisão sistemática de estudos de coorte e de casos e controles concluiu que o risco
relativo de sangramento digestivo alto após exposição a AINEs (que não aspirina) é 3,
8 (IC 95% 3, 6-4,1)1. Em relação à aspirina em baixas doses (7,5–300 mg/dia) o risco
é 2,4 (IC 95% 1,8– 3,3)2. Evidências mais recentes sugerem que o risco de
sangramento é mantido durante todo o período de tratamento1 sendo maior em
pessoas com fatores de risco (idade mais avançada, história prévia de úlcera péptica
e/ou suas complicações e uso concomitante de anticoagulante ou corticóide) 1, 3. Uma
das intervenções farmacológicas objetivando reduzir estas complicações é a adição de
drogas anti-secretoras de ácido ou protetoras da mucosa. Com a esta finalidade, a
eficácia dos bloqueadores H2 é motivo de debate.
Em 1996 foi publicada metanálise4 de 24 estudos randomizados e controlados
(4325 pacientes e 680 controles), que compararam a eficácia de bloqueadores H2
(cimetidina, ranitidina ou nizatidina) ou misoprostol versus placebo em reduzir o risco
de úlceras gástricas e duodenais (diagnosticadas por endoscopia digestiva alta
realizadas antes e durante o tratamento) em pessoas que usavam AINEs por período
curto (inferior a duas semanas) ou longo (superior a quatro semanas). Evidenciou-se
que os bloqueadores H2 reduziram apenas o risco de úlceras duodenais nos usuários
de AINEs por período longo (RD –2%; IC 95% -5% a -0,2%). Posteriormente, outra
metanálise5 confirmou que antagonistas H2 - administrados em dose padrão a usuários
de AINEs - é eficaz em reduzir o risco de surgimento de úlceras duodenais, mas não
de úlceras gástricas, como visto em controles endoscópicos realizados um e três
meses após início do uso de AINEs; porém, comparativamente a placebo, doses
duplas de antagonistas H2 determinaram redução de risco relativo de 74% para o
surgimento de úlcera duodenal e de 56% para úlcera gástrica5.
Por outro lado, em pacientes que usam AINEs, a incidência de complicações
graves, como sangramento digestivo ou perfuração é menor que a de lesões
evidenciadas em endoscopias digestivas altas realizadas rotineiramente, assim que
estudos avaliando estes desfechos devem incluir um grande número de pacientes
para obter resultados com significado estatístico5. Na metanálise realizada por Rostom
e colaboradores5 identificou-se apenas um estudo com o objetivo de avaliar o
surgimento de complicações, tendo sido apontada a eficácia do misoprostol, em doses
de 800 µ g/dia. Estudo de casos e controles3, determinou o risco de sangramento
digestivo alto, em pacientes tomando AINEs ou ácido acetilsalicílico e,
concomitantemente, drogas inibidoras da secreção ácida (bloqueadores H2 ou
inibidores da bomba de prótons) ou nitratos (nitroglicerina, mononitrato ou dinitrato de
isossorbida). Análise multivariada demonstrou que o uso de AINEs ou de aspirina em
doses baixas (até 300 mg/dia) foram associados com maior risco de sangramento
digestivo alto (OR 7,4; IC 95% 45,5–12,0 e OR 2,4; IC 95% 1,8–3,3, respectivamente).
Também evidenciou que o risco de sangramento diminuiu em pacientes que usam
conjuntamente nitratos (OR 0,6; IC 95% 0,4–0,9) ou inibidores da secreção ácida (OR
0,6; IC 95% 0,4–0,8). Os autores concluem, portanto, que ambas classes de drogas -
nitratos ou inibidores da secreção ácida – por diferentes mecanismos, diminuem o
risco de sangramento digestivo alto. Ambos inibidores da secreção ácida diminuíram o
risco de sangramento; contudo, os inibidores da bomba de prótons tiveram maior
eficácia.
Famotidina tem sido preconizada na prevenção de úlceras gástricas e
duodenais causadas por AINes em pacientes que deles não podem prescindir (com
artrite reumatóide, por exemplo)5. Singh e colaboradores salientam que antagonistas
H2 além de ineficazes em reduzir o risco de complicações gastrointestinais induzidas
pelos AINEs podem, pelo mascaramento de sintomas digestivos, encorajar a ingestão
de maiores doses de antiinflamatórios, com conseqüente acentuação de
complicações6. Contudo, estudos mais recentes apontam para a provável eficácia das
drogas anti-secretoras na prevenção de complicações gastroduodenais induzidas por
AINEs5.

Referências bibliográficas:

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Tratamento de dispepsia tipo úlcera
Dispepsia é uma síndrome caracterizada pela combinação de vários sintomas,
dolorosos ou não, localizados na parte superior do abdome, diferente de outras
síndromes como doença do refluxo gastroesofágico ou síndrome do intestino irritável1.
Reunião de consenso definiu dispepsia como presença de dor e/ou desconforto,
persistente ou recorrente, localizada no abdome superior (epigástrio)2. A dispepsia
pode ser secundária a uma ampla variedade de doenças orgânicas mas, na maioria
das vezes, não é possível identificar a causa potencial dos sintomas. É denominada,
então, dispepsia funcional3. De acordo com o sintoma predominante, os pacientes
podem apresentar dispepsia tipo úlcera (a queixa principal é dor epigástrica), tipo
dismotilidade (a queixa mais comum é plenitude pós-prandial) e tipo inespecífico (não
há um sintoma predominante)1. A importância de intervenções farmacológicas no
tratamento dos pacientes com dispepsia funcional é difícil de ser estabelecida pois, em
geral, os ensaios têm vieses4, 5 e há alta taxa de resposta com placebo 4, 6. Não existe
ainda, portanto, base racional na escolha de uma droga para tratamento de pacientes
com dispepsia funcional7.
Em 1998 Finney e colaboradores8 publicaram metanálise sobre a eficácia de
drogas anti-secretoras (cimetidina e ranitidina) e drogas pró-cinéticas (cisaprida e
domperidona) no tratamento de pacientes com dispepsia funcional tipo úlcera, tendo
concluído que as primeiras eram de pouca eficácia e que as segundas propiciavam
alivio dos sintomas em número significativamente maior de pacientes. Contudo,
análise do artigo por pesquisadores do Center for Reviews and Dissemination
Reviewers concluiu que as evidências apresentadas pelos autores não fundamentam
estas conclusões9. Análise 10 de oito ensaios clínicos randomizados (n = 1125
pacientes) mostrou que, em relação a placebo, os antagonistas H2 são eficazes em
30% dos casos (IC 95% 4% - 48%), com NNT de 6.

Referências bibliográficas:

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Tratamento do sangramento digestivo alto por úlcera péptica


O sangramento digestivo alto causado por úlceras pépticas cessa
espontaneamente em cerca de 80% dos casos. Nos pacientes com recorrência da
hemorragia, é maior a taxa de mortalidade1. Atualmente há uma série de
procedimentos endoscópicos, usados no tratamento do sangramento digestivo2 sendo
que um deles, escleroterapia endoscópica, tem reconhecida eficácia em diminuir a
taxa de mortalidade3. Além dos procedimentos endoscópicos, também são usadas
drogas, entre elas os antagonistas H2 e os inibidores da bomba de prótons. Seu uso
provém da observação que, in vitro , um meio ácido retarda a formação do coágulo e
talvez acelere sua dissolução4. A digestão do trombo é maior em pH entre 1-3,5 mas a
pepsina 1 pode manter sua atividade em pH 5. Neste sentido, demonstrou-se in vivo
aumento da atividade fbrinolítica na mucosa gastrointestinal de pacientes com
sangramento digestivo por úlcera e diminuição da fibrinólise com o uso de inibidores
da secreção ácida (neste estudo, infusão contínua de ranitidina, 200 mg/24h)5. É
importante considerar que o uso de drogas anti-secretoras é adjuvante dos
procedimentos endoscópicos, assim que ao avaliar-se a eficácia destas drogas deve-
se levar em consideração este fator de confusão.
Há duas metanálises6, 7 recentes sobre a eficácia de drogas anti-secretoras do
ácido clorídrico no tratamento de pacientes que apresentaram hemorragia digestiva
por úlcera péptica. Os critérios de inclusão na primeira metanálise6 foram: estudos
randomizados, controlados com grupo placebo, publicados em inglês entre 1980 e
1999 e que não incluíam número significativo de pacientes submetidos a tratamentos
endoscópicos. Preencheram estes critérios 21 publicações (1775 pacientes no grupo
intervenção e 1791 no grupo placebo). Demonstrou-se que antagonistas H2
(cimetidina, ranitidina ou famotidina) ou de inibidor da bomba de prótons (omeprazol)
reduzem significativamente a necessidade de cirurgia (OR=0,707; IC95% 0,52-0,859;
P<0,001) e a taxa de ressangramento (OR=0,727; IC95% 0,618-0,855; P<0,001) mas
não modificam a de mortalidade (OR=1,140; IC95% 0,818-1,588; P= 0, 49). Com
antagonistas H2, houve redução apenas na necessidade de cirurgia (OR=0,751;
IC95% 0,593-0,950; P = 0,019) mas não das taxas de ressangramento (OR=0,837;
IC95% 0,688-1,019; P = 0,084) ou mortalidade (OR=1,059; IC95% 0,71-1,578; P =
0,86). Comparativamente, omeprazol parece mais eficaz: pois reduziu tanto as taxas
de ressangramento (OR=0,513; IC95% 0,377-0,699; P < 0,001) quanto a necessidade
de cirurgia (OR=0,583; IC95% 0,408-0,833; P = 0,0036) mas, assim como os
antagonistas H2, não diminui a taxa de mortalidade (OR=1,344; IC95% 0,739-2,444; P
= 0,41).
A segunda metanálise7 avaliou 11 artigos publicados até janeiro de 2000, em
qualquer idioma, comparando antagonistas H2 e inibidores da bomba de prótons no
tratamento de pacientes com sangramento digestivo alto por úlcera, submetidos ou
não, a tratamento endoscópico. Observou-se persistência ou recorrência da
hemorragia em 13,4% (IC 95% 10,8% - 16, 0%) dos tratados com antagonistas H2
(cimetidina ou ranitidina) e em 6,7% (IC 95% 4,9% - 8,6%) dos que receberam
inibidores da bomba de prótons (omeprazol e, em um estudo, lanzoprazol); [OR=0,4
(IC 95% 0,27 - 0,59)]. Necessidade de cirurgia foi registrada em 6,9% (IC 95% 4,9% -
8, 9%) dos usuários de antagonistas H2 e em 5,2% (IC 95% 3,4% - 6,9%) dos tratados
com inibidores da bomba (OR=0,7 IC 95% 0,43 - 1,13). As taxas de mortalidade foram
2,2% (IC 95% 1,3% - 3,7%) e 1,6% (IC 95% 0,9% - 2,9%) (OR=0,69 IC 95% 0,31 -
1,57) entre os que receberam antagonistas H2 e inibidores da bomba, respectivamente.
A metanálise também evidenciou que em pacientes com sinais endoscópicos
preditivos de recorrência de sangramento (Forrest Ia, Ib e IIa) a hemorragia persistiu
ou recorreu em 34,5% dos tratados com antagonistas H2 e em 13,2% dos medicados
com inibidores da bomba (OR=0,28 IC 95% 0,16% - 0,48%). Nos pacientes que não
fizeram tratamento endoscópico, o evento foi registrado em 12% e 4,3% dos pacientes
tratados com antagonistas H2 ou inibidores da bomba, respectivamente (OR 0,24 IC
95% 0,13 - 0,43). Nos submetidos a procedimentos endoscópicos, persistência ou
recorrência da hemorragia foi observada em 15,2% e 10,3% dos pacientes (OR 0,59
IC 95% 0,36-0,97). Assim, conclui-se que os inibidores de bomba são mais eficazes
que os antagonistas H2 em prevenir a persistência ou a recorrência de sangramento
por úlcera péptica, a vantagem sendo mais evidente naqueles pacientes que não
fazem tratamento endoscópico. Contudo, não são mais eficazes que os antagonistas
H2 em reduzir as taxas de cirurgia ou de mortalidade7.

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5. Vreeburg E, Levi M, Rauws E, et al. Enhanced mucosal fibrinolytic activity in
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Pharmacol Ther 2001; 15: 639-46.
6. Selby NM, Kubba AK, Hawkey CJ. Acid suppression in peptic ulcer hemorrhage: a meta-
analysis. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1119-26.
7. Gisbert JP, González L, Calvet X, Roqué M, Gabriels R, Pajares JM. Proton pump
inhibitors versus H2 -antagonists: a meta-analysis of their efficacy in treating bleeding ulcer.
Aliment Phamarcol Ther 2001; 13: 917-26.

BENEFÍCIO IMPROVÁVEL

Profilaxia primária de sangramento digestivo alto por úlcera de


estresse
As úlceras de estresse são lesões agudas da mucosa gastroduodenal, que
surgem em indivíduos gravemente enfermos, internados em unidades de tratamento
intensivo1. Uma das complicações das úlceras de estresse é o sangramento digestivo
alto, o que acarreta maior morbimortalidade a estes pacientes. Já estão definidos os
pacientes com maior risco de desenvolverem úlceras de estresse e sangramento
digestivo. Assim um painel de especialistas2 recomenda fazer profilaxia primária de
sangramento digestivo alto por úlcera de estresse em adultos internados em unidade
de tratamento intensivo quando apresentam coagulopatia, requerem ventilação
mecânica por mais de 48 horas, referem história de úlcera péptica ou sangramento
digestivo no ano prévio à admissão ou apresentam, no mínimo, dois dos seguintes
fatores de risco: sepse, internação em UTI superior a uma semana, anemia de origem
indeterminada ou uso de altas doses de corticóides. Também recomendam profilaxia
para pacientes em coma (escore de Glasgow menor ou igual a 10), com área de
queimadura comprometendo mais de 35% da superfície corporal, submetidos à
hepatectomia parcial, politraumatizados, transplantados recentes, com falência
hepática ou com lesão medular.
A profilaxia medicamentosa do sangramento digestivo neste grupo de enfermos
direciona-se a neutralizar ou eliminar a secreção cloridopéptica no estômago3. Os
agentes mais comumente utilizados são os antiácidos, antagonistas H2 e sucralfato.
Contudo, não está estabelecido qual é droga mais eficiente.
Considerando os resultados de várias metanálises, a Comissão de Terapêutica
da American Society of Health-System Pharmacist 2 recomendou que a escolha da
droga (antiácidos, antagonistas H2 e sucralfato) para a profilaxia de sangramento
digestivo alto por úlcera de estresse deva ser feita em cada instituição, considerando-
se, entre outros aspectos, a facilidade de administração do medicamento, sua taxa de
efeitos adversos e custos. Assumindo-se que antagonistas H2 e sucralfato
tenham a mesma eficácia, o último é mais custo-efetivo. Porém, assumindo-se que
ranitidina é mais eficaz que sucralfato e não aumenta a taxa de pneumonia
nosocomial, então ranitidina (e possivelmente outros antagonistas H2) deverá ser a
droga de escolha. Também é custo-efetiva, mas com menor impacto que sucralfato. A
falta de consenso sobre como realizar profilaxia de úlceras de estresse ficou
demonstrada em inquérito realizado entre profissionais norte-americanos4.
Mais recentemente, a eficácia de ranitidina e sucralfato na profilaxia de
sangramento digestivo alto por úlceras de estresse foi contestada5. A metanálise
também pretendia identificar se o tratamento afetava o risco de pneumonia
nosocomial. Cinco metanálises incluíram 18 ensaios clínicos randomizados e
controlados (n total = 2760 pacientes) que compararam ranitidina ou sucralfato versus
placebo na prevenção de sangramento e sucralfato ou ranitidina versus placebo ou
ambas drogas entre si na incidência de pneumonia nosocomial. Conclui-se que
ranitidina não diferiu do placebo na prevenção de sangramento digestivo em pacientes
internados em unidades de tratamento intensivo (não foi realizada metanálise da
comparação sucralfato versus placebo já que os autores identificaram apenas um
ensaio que cumpria seus critérios de inclusão) 5. Em relação à incidência de
pneumonia nosocomial identificou-se que, em ensaios com grupo placebo, ranitidina
ou sucralfato não aumentaram sua incidência. Contudo, comparando-se sucralfato e
ranitidina, esta aumentou significativamente a incidência de pneumonia. Em resumo, a
metanálise concluiu que neste grupo de enfermos ranitidina é ineficaz em prevenir
sangramento digestivo e pode aumentar o risco de pneumonia. Em relação ao
sucralfato, o resultado da metanálise não foi conclusivo. O potencial benefício da
profilaxia primária com antagonistas da secreção ácida deve ser cotejado com o risco
aumentado de colonização de bactérias Gram negativas, capazes de causar
septicemia e pneumonia nosocomiais em pacientes já gravemente enfermos2.

Referências bibliográficas:

1. Laine L. Acute and chronic gastrointestinal bleeding. In: Feldman M, Scharschmidt B,


Sleisenger M, editors. Sleisenger & Fordtrans´s Gastrointestinal and Liver Disease.
Pathophysiology, Diagnosis, Management. 6th ed. Philadelphia: W B Saunders Company;
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2. American Society of Health-System Pharmacists. Therapeutic guidelines on stress ulcer
prophylaxis. Am J Health Sys Pharm 1999; 56: 347-79.
3. Moraes RS, Wannmacher L. Fármacos utilizados em sangramento digestivo alto. In:
Fuchs FD, Wannmacher L, editoress. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica
Racional. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p.530-33.
4. Lam N, Lê P-D, Crawford S, Patel S. National survey of stress ulcer prophylaxis. Crit Care
Med 1999; 27: 98-103.
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care patients given ranitidine and sulcrafate for prevention of stress ulcer: meta-analysis of
randomised controlled trials. BMJ 2000; 32: 1103-06.

Tratamento do sangramento digestivo alto não relacionado à


úlcera péptica
A falta de ensaios clínicos impossibilita recomendar o uso de qualquer droga na
prevenção secundária, ou seja, novo episódio, de hemorragia por úlcera de estresse
em pacientes com sangramento já contornado1. Existem algumas opções terapêuticas,
como aumentar a dose do fármaco em uso, trocar para outro agente ou adicionar uma
novo, mas nenhuma delas comprovadamente eficaz1. Da mesma forma, não existem
evidências de que antagonistas H2 sejam de auxílio no manejo de pacientes com
hemorragia por varizes secundárias à hipertensão portal2.

Referência bibliográfica:

1. American Society of Health-System Pharmacists. Therapeutic guidelines on stress ulcer


prophylaxis. Am J Health Sys Pharm 1999; 56: 347-79.
2. Lau JYW, Chung S. Management of upper gastrointestinal haemorrhage. [Proceedinngs of
the 11th Asian Pacific Congress of Gastroenterology and the 8th Asian Pacific Congress of
Digestive Endoscopy; 10-14 March 2000; Hong Kong, China: Quadrennial Review]. J
Gastroenterol Hepatol 2000; 15 (Suppl): G8-G12.

Comentários finais: Os antagonistas H2 apresentam baixa taxa de efeitos


indesejáveis, reversíveis com a suspensão do uso. Contudo, a cimetidina apresenta
mais interações farmacológicas que os demais, o que limita seu uso em determinadas
situações. Por essa razão, acrescida da maior testagem em ensaios clínicos
randomizados, escolhe-se a ranitidina como medicamento referência desta classe
nas situações analisadas.

INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS

INTRODUÇÃO
Os inibidores da bomba de prótons – omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol,
rabeprazol e esomeprazol – suprimem a secreção de ácido gástrico por meio da
inibição específica da enzima H+/K+-ATPase na superfície secretora da célula parietal
gástrica. Reduzem a produção diária de ácido em 95%. Têm sido usados em inúmeras
situações clínicas. Aparentemente todos os representantes do grupo, quando
administrados por via oral, são igualmente eficazes1. Aqui serão discutidas suas
indicações terapêuticas, segundo as evidências contemporâneas.

Referência bibliográfica:

1. Thomson AB. Are the orally administered proton pump inhibitors equivalent? A comparison
of lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole. Curr Gastroenterol 2000; 2:
482-93.
Evidências sobre intervenções com inibidores da bomba de prótons

Benefício definido
Tratamento sintomático de úlceras pépticas
Papel coadjuvante na redução de recorrência de úlceras pépticas
Tratamento de esofagite ou sintomas associados a doença do refluxo gastresofágico
Prevenção de lesões gastroduodenais ou sangramento digestivo alto em usuários de
antiinflamatórios não-esteróides

Benefício provável
Tratamento da dispepsia tipo úlcera
Tratamento do sangramento digestivo alto por úlcera péptica

Benefício desconhecido
Profilaxia primária de sangramento digestivo alto por úlcera de estresse

BENEFÍCIO DEFINIDO

Tratamento sintomático de úlceras pépticas


O uso isolado de omeprazol tem sido utilizado no manejo sintomático de
pacientes com úlceras pépticas. Em 1995, metanálise que incluiu 30 ensaios clínicos
radomizados evidenciou que a monoterapia com omeprazol propicia maior alívio dos
sintomas e acelera mais a cicatrização da úlcera péptica, gástrica ou duodenal, em
comparação a cimetidina ou ranitidina1. O mais alto custo, no entanto, fez com que o
fármaco fosse indicado primordialmente em pacientes com hipergastrinemia, síndrome
de Zollinger-Ellison e úlceras pépticas duodenais refratárias a antagonistas H22.
Todos os inibidores da bomba de prótons são similares entre si.
O tratamento da úlcera péptica sofreu mudança radical com o estabelecimento
da associação entre a doença e a infecção pelo Helicobacter pylori, considerado
atualmente um de seus principais agentes etiológicos. Em pacientes com úlcera e
infectados por H. pylori, o tratamento sintomático foi substituído pelo curativo com
antimicrobianos, embora os esquemas usuais incluam fármacos anti-secretores.

Referências bibliográficas:

1. Eriksson S, Langstrom G, Rikner L, Carlsson R, Naesdal J. Omeprazole and H2-receptor


antagonists in the acute treatment of duodenal ulcer, gastric ulcer and reflux oesaphagitis: a
meta-analysis Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 467-75.
2. Wannmacher L. Antiulcerosos. In: Fuchs FD, Wannmacher L editores. Farmacologia
Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1998. p. 522-29.
Papel coadjuvante na redução de recorrência de úlceras
pépticas
Recorrências, sintomáticas ou não, são freqüentes na história natural da úlcera
péptica, principalmente em pacientes com fatores de risco, como uso de fumo ou de
AINEs. Terapia de manutenção com inibidores de bomba associa-se com menor taxa
de recidiva de úlceras gástricas e duodenais1, 2.
Obtém-se maior eficácia em diminuir ou abolir a recorrência de úlcera
associada ao H. pylori quando se procede à sua erradicação. Com este objetivo,
omeprazol é o medicamento mais comumente adicionado aos esquemas
antimicrobianos, embora outros inibidores da bomba de prótons ou bloqueadores H2
também sejam usados. Inibidores de bomba e bloqueadores H2 têm a mesma
eficácia3.

Referências bibliográficas:

1. Kovacs TO, Campbell D, Haber M, Rose P, Jennings DE, Richter J. Double-blind


comparison of lansoprazole 15 mg, lanzoprazole 30 mg, and placebo in the maintenance of
healed gastric ulcer. Dig Dis Sci 1998; 43: 779-85.
2. Lauritsen K, Rutgersson K, Bolling E, et al. Omeprazole and ranitidine in the prevention of
relapse in patients with duodenal ulcer disease. Can J Gastroenterol 1999; 13: 806-13.
3. Holtmann G, Layer P, Goebell H. Proton-pump inhibitors or H2-receptor antagonist for
Helicobacter pylori eradication – a meta-analysis. Lancet 1996; 347: 763.

Tratamento de esofagite ou sintomas associados à doença do


refluxo gastresofágico
Doença por refluxo gastroesofágico (DRGE) inclui todos os sintomas e formas
de dano tecidual secundários ao refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago,
enquanto esofagite de refluxo refere-se a um grupo de pacientes com DRGE que
apresenta alterações histopatológicas da mucosa, causadas pelo refluxo de material
predominantemente ácido e péptico. Sendo o ácido gástrico o elemento-chave no
desenvolvimento de sintomas e lesões na mucosa em pacientes com DRGE1, a
intervenção farmacológica mais comumente usada no tratamento destes enfermos é a
redução da secreção ácida, através de antagonistas H2 ou inibidores da bomba de
prótons. A doença de refluxo gastresofágico é condição potencialmente séria que
reduz a qualidade de vida dos pacientes e acarreta risco de esofagite e outras
complicações. O tratamento da doença tem sido objeto de controvérsias, não havendo
consistentes recomendações a partir de protocolos produzidos na Europa, nos
Estados Unidos e no Canadá2.
Dentre os fármacos anti-secretores, os inibidores da bomba de prótons
apresentam a maior eficácia nesta indicação, em comparação a placebo e
antagonistas H23, 4.
Em ensaio clínico randomizado, duplo-cego e multicêntrico5, compararam-se
diferentes doses de omeprazol e ranitidina no alívio de 677 pacientes com sintomas e
resultados endoscópicos normais ou com alterações erosivas leves. Metade dos
pacientes beneficiou-se do tratamento intermitente com as drogas anti-secretoras, não
havendo diferença de resposta a ambas ou entre pacientes com e sem doença
erosiva. Iniciar o tratamento com dose diária de 20 mg de omeprazol parece ser mais
custo-efetivo do que com 10 mg de omeprazol ou 150 mg de ranitidina, duas vezes ao
dia. Recomenda-se tratamento intermitente (ou seja, nos períodos nos quais o
paciente tem sintomas) ao invés de contínuo.
Pirose é o sintoma predominante da doença do refluxo gastresofágico. Um
ensaio clínico6, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo testou a eficácia e
a tolerabilidade de omeprazol (20 mg/dia) e cisaprida (20 mg/dia) administrados por 8
semanas no controle da pirose de 483 pacientes. Adequado controle ocorreu em 71%
dos pacientes que receberam omeprazol que se mostrou significativamente mais
eficaz que cisaprida e placebo, enquanto cisaprida não diferiu do placebo. Além disso,
mais efeitos adversos surgiram nos pacientes que receberam cisaprida. Omeprazol
em alta dose (20 mg/dia) é considerado como primeira escolha no tratamento de
pirose em pacientes que recebem atenção primária à saúde 6, 7.

Referências bibliográficas:

1. Fiorucci S, Santucci L, Chiucchiu S, Morelli A. Gastric acidity and gastroesophageal reflux


patterns in patients with esophagitis. Gastroenterology 1992; 103: 855-61.
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322: 344-47.
3. Chiba N, De Gara CJ, Wilkinson JM, Hunt RH. Speed of healing and symptoms relief in
grade II to IV gastroesophageal reflux disease: a metaanalysis. Gastroenterology 1997;
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4. van Pinxteren B, Numans ME, Bonis PA, Lau J. Short-term treatment with proton pump
inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-esophageal reflux disease-like
symptoms and endoscopy negative reflux disease: In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000.
Oxford: Update Software. Search date 1999.
5. Bardhan KD, Muller-Lissner S, Bigard MA, et al. Symptomatic gastro-oesophageal reflux
disease: double blind controlled study of intermittent treatment with omeprazole or
ranitidine. BMJ 1999; 318: 502-07.
6. Hatlebakk JG, Hyggen A, Madsen PH, et al. Heartburn treatment in primary care:
randomized, double blind study for 8 weeks. BMJ 1999; 319: 550-53.
7. Jones R, Bytzer P. Review article: acid suppression in the treatment of gastro-
oesophageal reflux disease – an appraisal o treatment options in primary care. Aliment
Pharmacol Ther 2001; 15: 765-72.

Prevenção de lesões gastroduodenais ou sangramento


digestivo alto em usuários de antiinflamatórios não-esteróides
Uso de ácido acetilsalicílico e de outros antiinflamatórios não-esteróides
(AINEs) tem sido associado com desenvolvimento de lesões da mucosa gastrintestinal
(incluindo úlceras) e risco de sangramento digestivo alto. Revisão sistemática de
estudos de coorte e de casos e controles concluiu que o risco relativo de sangramento
digestivo alto após exposição a AINEs (que não ácido acetilsalicílico) é de 3,8 (IC 95%
3,6-4,1)1. Em relação a ácido acetilsalicílico em baixas doses (7,5–300 mg/dia) o risco
é 2,4 (IC 95% 1,8-3,3)2. Evidências mais recentes mostram que o risco de
sangramento é mantido durante todo o período de tratamento1, sendo maior em
pessoas com fatores de risco (idade avançada, história prévia de úlcera péptica e/ou
suas complicações e uso concomitante de anticoagulante ou corticóide)1,3. Objetivando
reduzir efeitos adversos gastroduodenais, adicionam-se ao tratamento antiinflamatório
drogas anti-secretoras de ácido ou protetoras da mucosa.
Dois grandes ensaios clínicos controlados, publicados em 1998, avaliaram a
eficácia de omeprazol na prevenção e cicatrização de lesões gastroduodenais
associadas ao uso de AINEs 4,5.
O estudo OMNIUM4 avaliou, na primeira fase, a eficácia de omeprazol em
diferentes dosagens ou dose fixa de misoprostol (200 microgramas/dia) em cicatrizar
lesões gastroduodenais (diagnosticadas por endoscopia) associadas ao uso de ANIEs
em pacientes que continuaram tratamento com antiinflamatórios. Ao final de oito
semanas as taxas de cicatrização foram de 76% (omeprazol 20 mg/dia) e de 71% no
grupo misoprostol. Mais úlceras gástricas (87%) cicatrizaram com 20 mg de omeprazol
do que com misoprostol (73%, P=0,004). Para pacientes com úlcera duodenal,
observou-se cura em 93% daqueles randomizados para 20 mg/dia de omeprazol e em
77% nos randomizados para misoprostol (P<0,001). Na segunda fase, com seis
meses de duração, avaliou-se a prevenção de lesões gastroduodenais na vigência de
uso de AINEs. Pacientes com úlceras cicatrizadas receberam omeprazol (20 mg/dia)
ou misoprostol (400 microgramas/dia) ou placebo. Maior porcentagem de pacientes
que receberam omeprazol ficou livre de lesões gastroduodenais em comparação aos
que usaram misoprostol (61% versus 48%, P = 0,001), tendo sido ambas as drogas
mais eficazes que o placebo.
O estudo ASTROUNAT5 teve desenho similar, porém comparou diferentes
doses de omeprazol com ranitidina (300 mg/dia). Na primeira parte do estudo, após
oito semanas de administração das drogas registrou-se cicatrização das úlceras em
80% dos pacientes no grupo omeprazol (20 mg/dia) e 63% no grupo ranitidina
(P<0,001). Para os pacientes com úlceras cicatrizadas, a proporção que permaneceu
livre de lesão durante os seis meses do estudo foi 72% no grupo omeprazol e 59% no
grupo ranitidina (P< 0,001).
Outro estudo6 comparou a eficácia de omeprazol e sucralfato em cicatrizar
úlceras associadas ao uso de AINEs em 98 pacientes que mantiveram tratamento com
o mesmo antiinflamatório por oito semanas. Fez-se controle endoscópico no início,
durante e ao final do estudo. Omeprazol foi significativamente mais eficaz que
sucralfato em induzir cicatrização de úlceras gástricas (100% versus 82%, P=0,04),
mas não de úlceras duodenais (95% versus 73%). Infecção concomitante com H.
pylori não modificou as taxas de cicatrização, porém mais pacientes infectados tiveram
cicatrização da lesão com o uso de omeprazol.
Em 2000, metanálise7 que abrangeu 33 estudos randomizados e controlados
avaliou a eficácia de inibidores de bomba, antagonistas H2 e misoprostol na prevenção
primária e secundária de lesões gastroduodenais induzidas por AINEs. Na metanálise
foram incluídos quatro ensaios clínicos que avaliaram inibidores de bomba em 1057
usuários crônicos de AINEs. Três estudos compararam omeprazol com placebo (inclui
o estudo OMNIUM4) e um comparou omeprazol com ranitidina (o estudo
ASTRONAUT5). Evidenciou-se que omeprazol e bloqueadores H2, (mas em dose
dupla) são igualmente eficazes em diminuir o risco de úlceras gástricas e duodenais
(RR 0,44; IC 95% 0,26-0,74).
Em pacientes que usam AINEs, a incidência de complicações graves, como
sangramento digestivo ou perfuração, é menor que a de lesões evidenciadas em
endoscopias digestivas altas realizadas rotineiramente. Assim, estudos que avaliam
aqueles desfechos devem incluir grande número de pacientes para obter resultados
com significado estatístico7. Na metanálise realizada por Rostom e colaboradores7
identificou-se apenas um estudo com este objetivo, no qual misoprostol, na dose de
800 µ g/dia, reduziu o risco em 40%.
Estudo de casos e controles2 determinou o risco de sangramento digestivo alto
em pacientes tomando AINEs ou ácido acetilsalicílico e, concomitantemente, drogas
inibidoras da secreção ácida (inibidores da bomba de prótons ou bloqueadores H2) ou
nitratos (nitroglicerina, mononitrato ou dinitrato de isossorbida). Análise multivariada
demonstrou que o uso de AINEs ou de ácido acetilsalicílico em doses baixas (até 300
mg/dia) foi associado com maior risco de sangramento digestivo alto (OR 7,4; IC95%
45,5–12,0 e OR 2,4; IC95% 1,8–3,3, respectivamente). Também evidenciou que o
risco de sangramento diminuiu em pacientes que usavam conjuntamente nitratos (OR
0,6; IC 95% 0,4–0,9) ou inibidores da secreção ácida (OR 0,6; IC 95% 0,4–0,8). Os
autores concluíram, portanto, que nitratos e inibidores da secreção ácida, por
diferentes mecanismos, diminuem o risco de sangramento digestivo alto. Ambos os
anti-secretores de ácido diminuíram o risco de sangramento. Contudo, os inibidores da
bomba de prótons tiveram maior eficácia.
Ensaio clínico8 comparou o tratamento para erradicação do H. pylori e
omeprazol em monoterapia na prevenção da recorrência de sangramento digestivo
alto em pacientes que usam baixas doses de ácido acetilsalicílico ou naproxeno.
Omeprazol foi mais eficaz que a erradicação do H. pylori em pacientes que usavam
naproxeno. Porém, nos que utilizaram ácido acetilsalicílico, ambas as abordagens
terapêuticas foram igualmente eficazes. Os autores recomendam a pesquisa de
infecção por H. pylori em pacientes de risco para sangramento digestivo alto em uso
de ácido acetilsalicílico. Se for positiva, deve-se proceder à erradicação.
Conclusão: Para as indicações em que há benefício definido, o medicamento
de referência selecionado foi omeprazol por ter sido mais testado em ensaios clínicos
randomizados.

Referências bibliográficas:

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epidemiological studies published in the 1990s. Arch Intern Med 2000; 160: 2093-99.
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4. Hawkey CJ, Karrasch JA, Szczepanski L, et al. Omeprazole compared with misoprostol for
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8. Chan FKL, Chung SCS, Suen B-Y, et al. Preventing recurrent upper gastrointestinal
bleeding in patients with Helicobacter pylori infection who are taking low-dose aspirin or
naproxen. N Eng J Med 2001; 344: 967-73.

BENEFÍCIO PROVÁVEL

Tratamento da dispepsia tipo úlcera


Dispepsia é uma síndrome caracterizada pela combinação de vários sintomas,
dolorosos ou não, localizados na parte superior do abdômen. É diferente de outras
síndromes como doença do refluxo gastroesofágico ou síndrome do intestino irritável1.
Reunião de consenso definiu dispepsia como presença de dor e/ou desconforto,
persistente ou recorrente, localizada no abdômen superior (epigástrio)2. Pode ser
secundária a ampla variedade de doenças orgânicas, mas na maioria das vezes não é
possível identificar a causa dos sintomas, sendo então denominada de dispepsia
funcional3. De acordo com o sintoma predominante, a dispepsia pode ser tipo úlcera (a
queixa principal é dor epigástrica), tipo dismotilidade (a queixa mais comum é
plenitude pós-prandial) e tipo inespecífico (não há sintoma predominante)1. A
importância de intervenções farmacológicas no tratamento dos pacientes com
dispepsia funcional é difícil de ser estabelecida, pois em geral os ensaios têm vieses4,
5
, e há alta taxa de resposta a placebo 4, 6. Não existe ainda, pois, base racional para
escolha de um fármaco para tratamento de pacientes com dispepsia funcional7.
Em estudo8 randomizado, controlado e duplo cego, omeprazol (20 mg/dia)
demonstrou pouca eficácia no tratamento de 1262 pacientes com diagnóstico de
dispepsia funcional. Especificamente em dispepsia tipo úlcera, observou-se alívio dos
sintomas em 40% dos pacientes randomizados para receber omeprazol em
comparação com 27% dos alocados no grupo placebo (P<0,05).
Revisão sistemática9 de quatro ensaios clínicos randomizados (n=1248)
evidenciou que inibidores da bomba de prótons diminuíram os sintomas em pequena
porcentagem de pacientes (redução de risco relativo=12% [IC95% 1% - 24%]). Com
esta finalidade, antagonistas H2 mostraram maior eficácia (redução do risco
relativo=30% [IC 95% 4% - 8%]).

Referências bibliográficas:

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8. Talley N, Meineche-Schmidt V, Paré P, Duckworth M, Räisänen P. Efficacy of omeprazole
in functional dyspepsia: double-blind, randomized, placebo-controlled trials (the Bond and
Opera studies). Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 1055-65.
9. Soo S, Moayyedi P, Deeks J, Delaney B, Innes M, Forman D. Pharmacological
interventions for non-ulcer dyspepsia. In: The Cochrane Database of Systematic Review
2001. Oxford: Update Software Ltd.
Tratamento do sangramento digestivo alto por úlcera péptica
O sangramento digestivo alto causado por úlceras pépticas cessa
espontaneamente em cerca de 80% dos casos. Nos pacientes com recorrência da
hemorragia, é maior a taxa de mortalidade1. Atualmente há uma série de
procedimentos endoscópicos para tratamento do sangramento digestivo2, sendo que
escleroterapia endoscópica tem reconhecida eficácia em diminuir a taxa de
mortalidade3. Além disso, também são preconizados medicamentos, dentre os quais
estão inibidores da bomba de prótons e antagonistas H2. Seu uso provém da
observação in vitro de que um meio ácido retarda a formação do coágulo e talvez
acelere sua dissolução4. A digestão do trombo é maior em pH entre 1 e 3,5, mas a
pepsina pode manter sua atividade em pH 5. Neste sentido, demonstraram-se in vivo
aumento de atividade fibrinolítica na mucosa gastrintestinal de pacientes com
sangramento digestivo por úlcera e diminuição da fibrinólise com uso de inibidores da
secreção ácida (neste estudo, infusão contínua de ranitidina, 200 mg/24 horas)5. É
importante salientar que o uso de anti-secretores foi adjuvante dos procedimentos
endoscópicos. Assim, ao avaliar-se a eficácia dessas drogas, é preciso levar em
consideração tal fator de confusão.
Há duas metanálises6, 7 sobre a eficácia de anti-secretores do ácido clorídrico
no tratamento de pacientes que apresentaram hemorragia digestiva por úlcera péptica.
Na primeira6, os critérios de inclusão foram estudos randomizados, controlados
por placebo, publicados em inglês entre 1980 e 1999 e que não incluíam número
significativo de pacientes submetidos a tratamentos endoscópicos. Preencheram estes
critérios 21 publicações (1775 pacientes no grupo intervenção e 1791, no grupo
placebo). Demonstrou-se que omeprazol ou antagonistas H2 (cimetidina, ranitidina ou
famotidina) reduzem significativamente a necessidade de cirurgia (OR=0,707; IC95%
0,52-0,859; P<0,001) e a taxa de ressangramento (OR=0,727; IC95% 0,618-0,855;
P<0,001), mas não modificam a mortalidade (OR=1,140; IC95% 0,818-1,588; P=
0,49). Comparativamente com os antagonistas H2, omeprazol mais eficazmente
reduziu as taxas de ressangramento (OR=0,513; IC95% 0,377-0,699; P < 0,001) e a
necessidade de cirurgia (OR=0,583; IC95% 0,408-0,833; P = 0,0036), sem diminuir a
mortalidade (OR=1,344; IC95% 0,739-2,444; P = 0,41). Com os antagonistas H2 houve
redução apenas na necessidade de cirurgia (OR=0,751; IC95% 0,593-0,950; P =
0,019), mas não afetaram taxas de ressangramento (OR=0,837; IC95% 0,688-1,019;
P = 0,084) ou mortalidade (OR=1,059; IC95% 0,71-1,578; P = 0,86).
A segunda metanálise7 avaliou 11 artigos publicados até janeiro de 2000,
comparando inibidores da bomba de prótons (omeprazol e, em um estudo,
lanzoprazol) e antagonistas H2 (cimetidina ou ranitidina) no tratamento de pacientes
com sangramento digestivo alto por úlcera, submetidos ou não a tratamento
endoscópico. Observou-se persistência ou recorrência da hemorragia em 6,7% (IC
95% 4,9% - 8,6%) dos que receberam inibidores da bomba de prótons e em 13,4% (IC
95% 10,8% - 16%) dos tratados com antagonistas H2 (OR=0,4; IC 95% 0,27 - 0,59).
Necessidade de cirurgia foi registrada em 5,2% (IC 95% 3,4% - 6,9%) dos tratados
com inibidores da bomba e em 6,9% (IC 95% 4,9% - 8, 9%) dos usuários de
antagonistas H2 (OR=0,7; IC 95% 0,43 - 1,13). As taxas de mortalidade foram de 1,6%
(IC 95% 0,9% - 2,9%) e 2,2% (IC 95% 1,3% - 3,7%) (OR=0,69; IC 95% 0,31 - 1,57)
entre os que receberam inibidores da bomba ou antagonistas H2, respectivamente. A
metanálise também evidenciou que em pacientes com sinais endoscópicos preditivos
de recorrência de sangramento (Forrest Ia, Ib e IIa) a hemorragia persistiu ou recorreu
em 13,2% dos medicados com inibidores da bomba e em 34,5% dos tratados com
antagonistas H2 (OR=0,28; IC 95% 0,16% - 0,48%). Nos pacientes não submetidos a
tratamento endoscópico, o evento foi registrado em 4,3% e 12% dos tratados com
inibidores da bomba ou antagonistas H2, respectivamente (OR 0,24; IC 95% 0,13 -
0,43). Naqueles submetidos a procedimentos endoscópicos, a persistência e a
recorrência da hemorragia foram observadas em 10,3% e 15,2% (OR 0,59; IC 95%
0,36-0,97). Assim, conclui-se que os inibidores de bomba são mais eficazes que os
antagonistas H2 em prevenir a persistência ou a recorrência de sangramento por úlcera
péptica, a vantagem sendo mais evidente naqueles pacientes que não fazem
tratamento endoscópico. Contudo, não são mais eficazes que os antagonistas H2 em
reduzir as taxas de cirurgia ou de mortalidade7.
Ensaio clínico duplo cego (n=240) comparou omeprazol intravenoso
(inicialmente 80 mg em bolo, seguidos por 8 mg/hora, em infusão contínua, por 72
horas) com placebo em pacientes que tinham sangrado por úlcera e sido submetidos a
procedimentos endoscópicos8. Recorrência do sangramento, o principal desfecho do
estudo, ocorreu em 6,7% no grupo omeprazol e 22, 5% no grupo placebo (P<0,001). A
taxa de mortalidade e o número de pacientes que necessitaram ser operados foram
menores no grupo omeprazol, mas não atingiram significância estatística.

Referências bibliográficas:

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of pepsin 1 and pepsin 3. Implications in peptic ulceration. Gut 1986; 27: 243-48.
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gastroduodenal ulcer hemorrhage and the beneficial effect of acid suppression. Aliment
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bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 2000; 343: 310-
16.

BENEFÍCIO DESCONHECIDO

Profilaxia primária de sangramento digestivo alto por úlcera de


estresse
As úlceras de estresse são lesões agudas da mucosa gastroduodenal que
surgem em indivíduos gravemente enfermos, internados em unidades de tratamento
intensivo1. Uma das complicações das úlceras de estresse é sangramento digestivo
alto, responsável por maior morbimortalidade nestes pacientes. Painel de
especialistas2 recomenda fazer profilaxia primária de sangramento digestivo alto por
úlcera de estresse em adultos internados em unidade de tratamento intensivo quando
apresentam coagulopatia, requerem ventilação mecânica por mais de 48 horas,
referem história de úlcera péptica ou sangramento digestivo no ano prévio à admissão
ou apresentam, no mínimo, dois dos seguintes fatores de risco: sepse, internação em
UTI superior a uma semana, anemia de origem indeterminada ou uso de altas doses
de corticóides. Também se recomenda profilaxia para pacientes em coma (escore de
Glasgow menor ou igual a 10), com área de queimadura comprometendo mais de 35%
da superfície corporal, submetidos à hepatectomia parcial, politraumatizados,
transplantados recentes, com falência hepática ou com lesão medular.
A profilaxia medicamentosa do sangramento digestivo direciona-se a
neutralizar ou eliminar a secreção cloridopéptica no estômago3. Os agentes mais
comumente utilizados são antiácidos, antagonistas H2 e sucralfato, desconhecendo-se
o medicamento de maior eficácia. As informações disponíveis sobre inibidores da
bomba de prótons são insuficientes para recomendá-los na prevenção de úlceras de
estresse2.

Referências bibliográficas:

1. Laine L. Acute and chronic gastrointestinal bleeding. In: Feldman M, Scharschmidt B,


Sleisenger M, editores. Sleisenger & Fordtrans´s Gastrointestinal and Liver Disease.
Pathophysiology, Diagnosis, Management. 6th ed. Philadelphia: W B Saunders, 1998. p.
198-219.
2. American Society of Health-System Pharmacists. Therapeutic guidelines on stress ulcer
prophylaxis. Am J Health Sys Pharm 1999; 56: 347-79.
3. Moraes RS, Wannmacher L. Fármacos utilizados em sangramento digestivo alto. In:
Fuchs FD, Wannmacher L, editoress. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica
Racional. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p.530-33.

PROTETORES DA MUCOSA GÁSTRICA

Ajácio Bandeira de Mello Brandão

SUCRALFATO

INTRODUÇÃO
O sulcralfato é considerado um agente citoprotetor. Adere às células epiteliais
de forma muito intensa na base das úlceras, considerando-se a proteção do nicho
ulceroso como sua principal ação terapêutica. Foram propostos vários mecanismos
para explicar a capacidade do sucralfato em reduzir os efeitos de agentes nocivos e
acelerar a cicatrização de úlceras1, 2.

Benefício provável
Tratamento sintomático de úlceras pépticas

Sugerida ineficácia
Profilaxia primária de sangramento digestivo alto por úlcera de estresse
BENEFÍCIO PROVÁVEL

Tratamento sintomático de úlceras pépticas


Em revisão publicada no início da década de 90, McCarhty1 sugeriu que o
sucralfato seria eficaz para o tratamento de úlceras, gástricas ou duodenais. As
informações disponíveis até então não permitiram confirmar menores taxas de
recorrência das úlceras após a suspensão do sucralfato, em comparação com
bloqueadores H2. Como coadjuvante na redução de recorrência de úlceras, os
resultados foram inconclusivos.
Mais recentemente, estudo prospectivo, randomizado e multicêntrico, realizado
em 150 pacientes demonstrou eficácia similar de sucralfato e lanzoprazol quando
usados em associação com antimicrobianos para erradicação de H. pylori 3.
Noventa e oito pacientes com úlceras associadas ao uso de AINEs, os quais
mantiveram tratamento com o mesmo antiinflamatório, foram incluídos em um estudo
avaliando a eficácia de sucralfato ou omeprazol em cicatrizar as lesões4. Endoscopia
foi realizada no início do estudo, na quarta e oitavas semanas de tratamento.
Omeprazol foi significativamente mais eficaz que sucralfato em induzir cicatrização de
úlceras gástricas após oito semanas (100% versus 82%, P=0,04), não havendo
diferença na taxa de cicatrização de úlcera duodenal (95% versus 73%). Infecção
concomitante com H. pylori não modificou as taxas de cicatrização, porém mais
pacientes infectados tiveram cicatrização da lesão com o uso de omeprazol.
Logo, sucralfato parece eficaz em reduzir sintomas de úlceras pépticas e em
cicatrizar úlceras duodenais.

Referências Bibliográficas

1. McCarthy DM. Sucralfate. N Engl J Med 1991; 325: 1017-25.


2. Wannmacher L. Antiulcerosos. In: Fuchs FD, Wannmacher L editores. Farmacologia
Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1998. p. 522-29.
3. Adachi K, Ishihara S, Hashimoto T, et al. Efficacy of sucralfate for Helicobacter pylori
eradication triple therapy in comparison with a lanzoprazole-based regimen. Aliment
Pharmacol Ther 2000; 14: 919-22.
4. Porro B, Lazaroni M, Manzionna G, Petrillo M. Omeprazole and sucralfate in the treatment
of NSAID-induced gastric and duodenal ulcer. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 355-60.

SUGERIDA INEFICÁCIA

Profilaxia primária de sangramento digestivo alto por úlcera de


estresse
As úlceras de estresse são lesões agudas da mucosa gastroduodenal que
surgem em indivíduos gravemente enfermos, internados em unidades de tratamento
intensivo1. Uma de suas complicações é o sangramento digestivo alto que acarreta
alta morbimortalidade. Há pacientes que apresentam maior risco de desenvolvimento
de úlceras de estresse e sangramento digestivo. Um painel de especialistas2
recomenda fazer profilaxia primária de sangramento digestivo alto por úlcera de
estresse em adultos internados em unidade de tratamento intensivo quando
apresentam coagulopatia, requerem ventilação mecânica por mais de 48 horas,
referem história de úlcera péptica ou sangramento digestivo no ano prévio à admissão
ou apresentam, no mínimo, dois dos seguintes fatores de risco: sepse, internação em
UTI superior a uma semana, anemia de origem indeterminada ou uso de altas doses
de corticóides. Também recomendam profilaxia para pacientes em coma (escore de
Glasgow menor ou igual a 10), com área de queimadura comprometendo mais de 35%
da superfície corporal, submetidos à hepatectomia parcial, politraumatizados,
transplantados recentes, com falência hepática ou com lesão medular.
A profilaxia medicamentosa do sangramento digestivo nesses enfermos
direciona-se a neutralizar ou eliminar a secreção cloridopéptica no estômago3. Para
esta finalidade, os agentes mais comumente utilizados são antiácidos, antagonistas H2
e sucralfato2. Contudo, não se estabeleceu qual a droga mais eficaz.
A partir dos resultados de várias metanálises, a Comissão de Terapêutica da
American Society of Health-System Pharmacist2 recomendou que a escolha da droga
(antiácidos, antagonistas H2 ou sucralfato) para a profilaxia de sangramento digestivo
alto por úlcera de estresse deva ser feita em cada instituição, considerando-se, entre
outros aspectos, a facilidade de administração do medicamento, seus efeitos adversos
e custo. Assumindo que sucralfato e antagonistas H2 tenham a mesma eficácia, o
primeiro é mais custo-efetivo. Porém, assumindo que ranitidina seja mais eficaz que
sucralfato e não aumente a taxa de pneumonia nosocomial, então ela (e
possivelmente outros antagonistas H2) deverá ser a droga de escolha. Também é
custo-efetiva, mas com menor impacto que o sucralfato. A falta de consenso sobre
profilaxia de úlceras de estresse ficou demonstrada em inquérito realizado entre
profissionais norte-americanos4.
Em 1998 foi publicado estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego,
avaliando 1200 pacientes internados em unidades de tratamento intensivo e que
requeriam ventilação mecânica5. Os pacientes receberam sucralfato (4 g/dia, por
sonda naso-enteral), ranitidina (150 mg/dia, por via intravenosa) ou placebo.
Hemorragia digestiva com importância clínica foi registrada em 1,7% dos pacientes no
braço ranitidina e em 3,8% dos alocados no braço sucralfato (RR 0,44; IC 95% 0,21-
0,92). No grupo ranitidina, 19,1% dos pacientes tiveram pneumonia, registrada em
16,2% no grupo sucralfato (RR 1,18; IC 95% 0,92-1,51). Os autores concluíram que
ranitidina - mas não sucralfato - foi eficaz em prevenir sangramento por úlcera de
estresse e que a incidência de pneumonia foi similar em ambos grupos.
Mais recentemente, a eficácia de ranitidina e sucralfato na profilaxia de
sangramento digestivo alto por úlceras de estresse foi contestada6. A metanálise
também pretendia identificar se o tratamento afetava o risco de pneumonia
nosocomial. Cinco metanálises incluíram 18 ensaios clínicos randomizados e
controlados (n total = 2760 pacientes) que compararam ranitidina ou sucralfato versus
placebo na prevenção de sangramento e na incidência de pneumonia nosocomial.
Concluiu-se que ranitidina não diferiu do placebo na prevenção de sangramento
digestivo em pacientes internados em unidades de tratamento intensivo (não foi
realizada metanálise da comparação sucralfato versus placebo já que os autores
identificaram apenas um ensaio que cumpria seus critérios de inclusão). Em relação à
incidência de pneumonia nosocomial, identificou-se que, em ensaios controlados por
placebo, ranitidina ou sucralfato não aumentaram sua incidência. Contudo,
comparando sucralfato versus ranitidina, esta aumentou significativamente a
incidência de pneumonia. Em resumo, a metanálise concluiu que neste grupo de
enfermos ranitidina é ineficaz em prevenir sangramento digestivo e pode aumentar o
risco de pneumonia. Em relação ao sucralfato, o resultado da metanálise foi
inconclusivo. O potencial benefício da profilaxia primária com antagonistas da
secreção ácida deve ser cotejado com o risco aumentado de colonização de bactérias
Gram negativas, capazes de causar septicemia e pneumonia nosocomiais em
pacientes já gravemente enfermos3.
Comentários finais: Sucralfato apresenta baixa taxa de efeitos indesejáveis,
reversíveis com a suspensão do uso. Indica-se como medicamento alternativo no
tratamento sintomático de úlceras duodenais. Na profilaxia de sangramento por úlcera
de estresse, porém, seu uso é discutível. Como medicamento citoprotetor, é
considerado medicamento referência na indicação feita.

Referências bibliográficas

1. Laine L. Acute and chronic gastrointestinal bleeding. In: Feldman M, Scharschmidt B,


Sleisenger M, (eds.). Sleisenger & Fordtrans´s Gastrointestinal and Liver Disease.
Pathophysiology, Diagnosis, Management. 6 ed. Philadelphia: W B Saunders, 1998. p. 198-
219.
2. American Society of Health-System Pharmacists. Therapeutic guidelines on stress ulcer
prophylaxis. Am J Health Sys Pharm 1999; 56: 347-79.
3. Moraes RS, Wannmacher L. Fármacos utilizados em sangramento digestivo alto. In:
Fuchs FD, Wannmacher L, eds. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica
Racional. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p.530-33.
4. Lam N, Lê P-D, Crawford S, Patel S. National survey of stress ulcer prophylaxis. Crit Care
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in patients requiring mechanical ventilation. N Engl J Med 1998; 338: 791-97.
6. Messori A, Trippoli S, Vaiani M, Gorini M, Corrado A. Bleeding and pneumonia in intensive
care patients given ranitidine and sucralfate for prevention of stress ulcer: meta-analysis of
randomised controlled trials. BMJ 2000; 32: 1103-06.

MISOPROSTOL

INTRODUÇÃO
As principais prostaglandinas sintetizadas pela mucosa gástrica são a E2 e I2.
Inibem a secreção de ácido e estimulam a secreção de muco e bicarbonato.
Misoprostol é um análogo da prostaglandina E21. É prescrito para profilaxia de úlcera
péptica associada ao uso de antiinflamatórios não-esteróides.

Benefício definido
Prevenção de lesões gastroduodenais ou sangramento digestivo alto em usuários de
antiinflamatórios não-esteróides

BENEFÍCIO DEFINIDO

Prevenção de lesões gastroduodenais ou sangramento


digestivo alto em usuários de antiinflamatórios não-esteróides
0 uso de ácido acetilsalicílico ou outros antiinflamatórios não-esteróides
(AINEs) tem sido associado ao desenvolvimento de lesões agudas da mucosa
gastrintestinal (incluindo úlceras pépticas) e risco de sangramento digestivo alto.
Revisão sistemática de estudos de coorte e de casos e controles concluiu que o risco
relativo de sangramento digestivo alto após exposição a AINEs (que não ácido
acetilsalicílico) é 3, 8 (IC 95% 3,6-4,1)2. Em relação a ácido acetilsalicílico em baixas
doses (7,5–300 mg/dia) o risco é 2,4 (IC 95% 1,8 – 3,3)3. Evidências mais recentes
mostram que o risco de sangramento é mantido durante todo o período de
tratamento,2 sendo maior em pessoas com fatores de risco (idade mais avançada,
história prévia de úlcera péptica e/ou suas complicações e uso concomitante de
anticoagulante ou corticóide)2,4. Uma das intervenções farmacológicas objetivando
reduzir estas complicações é a adição de drogas anti-secretoras de ácido ou
protetoras da mucosa. Para prevenir o aparecimento das lesões gastroduodenais, o
misoprostol mostra definida eficácia. Ensaio clínico - realizado em 8843 pacientes com
artrite reumatóide (média de idade: 68 anos) que utilizavam AINEs por no mínimo seis
meses - comparou misoprostol (800 µ g/dia) com placebo para prevenção de lesões
gastroduodenais, diagnosticadas por sintomas ou sinais clínicos 5. No grupo
misoprostol, houve redução de 40% (OR=0,598; IC 95% 0,364-0,982) na incidência de
complicações, quando comparado ao grupo placebo. O NNT foi de 263. Embora
pacientes com úlcera ativa tenham sido excluídos, a diminuição de complicações ficou
evidente no subgrupo de pacientes com história prévia de úlcera péptica5. Como este
teve pequeno número e o H. pylori não foi determinado, desconhece-se a eficácia do
misoprostol em paciente H. pylori negativo versus paciente H. pylori positivo5.
Em 1996, Koch e colaboradores6 publicaram metanálise de 24 estudos (4325
pacientes e 680 controles) que avaliaram a eficácia de misoprostol e bloqueadores H2
comparativamente a placebo para prevenção do aparecimento de lesões na mucosa
gastroduodenal, detectadas por endoscopia, em usuários de AINEs. O surgimento de
úlcera gástrica foi significativamente reduzido com misoprostol, em pacientes que
usaram AINEs por curto (duas semanas) ou mais longo período (quatro ou mais
semanas). O número de pacientes a serem tratados (NNT) para a prevenção de úlcera
gástrica foi de 11 e 15, em estudos com AINEs administrados por período curto ou
longo, respectivamente. Para a prevenção de úlcera gástrica, os bloqueadores H2 não
foram de auxílio. Em relação à diminuição de risco de úlcera duodenal, ambas as
drogas foram eficazes apenas em usuários de AINEs por períodos longos. O valor das
drogas na prevenção de úlcera duodenal em usuários de AINEs por curto período não
foi demonstrado.
O estudo OMNIUM7 incluiu 935 pacientes que tomavam AINEs e apresentavam
lesões gastroduodenais à endoscopia, incluindo úlceras. Comparou a eficácia de
omeprazol (20 ou 40 mg/dia) e misoprostol (800 µ g/dia) em cicatrizá-las. Ao final de
oito semanas de tratamento (com uso concomitante de AINEs), as taxas de
cicatrização, de aproximadamente 70%, foram similares nos diferentes grupos. Os
pacientes que tiveram lesões cicatrizadas (n=732) e mantiveram tratamento com
AINEs foram incluídos em um estudo de seis meses de duração para avaliar a eficácia
de omeprazol (20 mg/dia), misoprostol (400 µ g/dia) ou placebo em prevenir o
surgimento de novas lesões. Mais pacientes ficaram livres de lesões no grupo
omeprazol em comparação aos que usaram misoprostol (61% versus 48%; P = 0,001),
tendo sido ambas as drogas mais eficazes que o placebo.
Metanálise de 34 ensaios clínicos randomizados apontou que em usuários de
AINEs misoprostol em qualquer dose (400 ou 800 µ g/dia) reduz o risco de
aparecimento de úlceras, diagnosticadas por endoscopia. Para a prevenção de úlcera
gástrica, a maior dose foi superior. Em úlcera duodenal, não foi observada relação
dose/efeito. Quando comparado a antagonistas H2 e inibidores da bomba de prótons,
misoprostol (800 µ g/dia) foi a única droga capaz de evitar as complicações das
úlceras8.
O mecanismo de toxicidade gastroduodenal de ácido acetilsalicílico parece
diferir dos demais AINEs. Portanto, as estratégias validadas para prevenção de lesões
gastroduodenais induzidas por AINEs que não ácido acetilsalicílico talvez não sejam
eficazes para os usuários deste medicamento. Neste sentido, ensaio randomizado,
duplo cego, em 32 usuários de 300 mg/dia de ácido acetilsalicílico por 28 dias
demonstrou que a administração simultânea de 100 µg/dia de misoprostol foi mais
eficaz que placebo em evitar o surgimento de lesões gastroduodenais, como
evidenciado em endoscopias realizadas sistematicamente durante e ao final do
tratamento (OR 0,18; IC 95% 0,07-0,48). Neste estudo não foram registrados efeitos
adversos atribuídos ao uso de misoprostol9.
Comentários finais: Misoprostol apresenta efeitos indesejáveis,
principalmente diarréia, nas doses empregadas. A eficácia de dose menor na
prevenção de complicações clínicas de úlcera não está definida. Logo, o uso de doses
menores para evitar efeitos indesejáveis é questionável7. A eficácia de doses menores
na prevenção de lesões induzidas por ácido acetilsalicílico deverá ser avaliada em
estudos incluindo maior número de pacientes e com acompanhamento mais longo. O
efeito abortivo do misoprostol também é fator limitante a seu uso. Por isso só é
indicado para profilaxia de lesões da mucosa gastroduodenal, diagnosticadas por
endoscopia de controle ou sugeridas pela clínica, em usuários de AINEs e ácido
acetilsalicílico9.

Referências Bibliográficas

1. Wannmacher L. Antiulcerosos. In: Fuchs FD, Wannmacher L (eds.). Farmacologia Clínica.


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ANTIEMÉTICOS

Ajácio Bandeira de Mello Brandão

ANTI-SEROTONINÉRGICOS

INTRODUÇÃO
Os anti-serotoninérgicos (ondansetrona, granisetrona, tropisetrona e
dolasetrona) exercem efeito antiemético, ligando-se seletivamente aos receptores pós-
sinápticos subtipo 3 da serotonina (5-HT3), presentes em zona do gatilho, centro do
vômito, núcleo do trato solitário e vias vagais envolvidas na gênese do vômito1,2. Têm
sido empregados na prevenção de náusea e vômito associados com quimioterapia,
radioterapia e procedimentos cirúrgicos.
Aqui serão analisadas estas intervenções à luz das evidências externas.

Evidências sobre intervenções com anti-serotoninérgicos 5-HT3

Benefício definido
Prevenção de êmese induzida por quimioterapia (granisetrona + dexametasona)
Prevenção e tratamento de êmese induzida por radioterapia (granisetrona)

Benefício provável
Prevenção de êmese em pós-operatório (eficácia similar à dos
antidopaminérgicos)

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BENEFÍCIO DEFINIDO

Controle de náusea e vômito induzidos por quimioterapia


antineoplásica
Quimioterápicos induzem ao aparecimento de náusea e vômito em parte por
estimularem a liberação de serotonina em neurônios de centro do vômito, zona do
gatilho e células cromafínicas do trato gastrintestinal1. Aqueles agentes têm
diversificado potencial emetogênico. Assim, na ausência de antieméticos, menos de
10% dos pacientes usando vincristina apresentam náusea e vômito, o que ocorre em
torno de 90% dos que recebem cisplatina2. Em função da capacidade de gerar náusea
e vômito nas primeiras 24 horas depois de sua administração na ausência de
antieméticos, os quimioterápicos foram classificados em cinco níveis2. Na tabela 1
estão listadas algumas drogas, categorizadas de acordo com seu potencial
emetogênico.
Tabela 1. Emetogenicidade de alguns agentes quimioterápicos2
Nível Freqüência de Drogas
náusea/vômito
1 Menos de 10% bleomicina, vincristina, interferon
2 20% a 30% fluoruracil, metotrexato, etopósido
3 30% a 60% ciclofosfamida, carboplatina, doxorrubicina
4 60% a 90% mecloretamina, estreptozocina, citarabina
5 Mais de 90% cisplatina, dacarbazina, lomustatina

A associação de uma ou duas drogas de nível 2 aumenta a emetogenicidade


da associação para o nível imediatamente superior ao do agente mais emetogênigo
usado, enquanto a adição de agentes dos níveis 3 ou 4 aumenta o potencial
emetogênico da combinação de um nível por agente1.
O principal fator que influencia freqüência e gravidade de náusea e vômito é o
potencial emetogênico do agente citotóxico, mas o risco também se relaciona com a
dose empregada e a velocidade de administração1. Ademais, características do
paciente, tais como idade, gênero, história de cinetose, vômito na gravidez,
quimioterapia prévia ou uso abusivo de álcool também se correlacionam com o risco
de náusea e vômito1.

Prevenção de êmese induzida por quimioterapia


Revisão de estudos randomizados e controlados3, comparando anti-
serotoninérgicos com antieméticos convencionais na profilaxia de vômitos induzidos
por quimioterapia, identificou subgrupo de onze ensaios (1102 pacientes no grupo
intervenção e 1017 controles), submetidos à quimioterapia com cisplatina ou drogas
moderadamente emetogênicas que receberam, como profilaxia, anti-serotoninérgicos,
isoladamente ou associados a dexametasona. Metanálise destes estudos demonstrou
que 59% dos pacientes que fizeram profilaxia apenas com anti-serotoninérgicos
ficaram livres dos sintomas, o que foi apontado em 76% dos pacientes que utilizaram a
associação (OR 0,42; IC 95% 0,34–0,42).
Correlacionando a eficácia da associação anti-serotoninérgicos +
dexametasona com o potencial emetogênico do quimioterápico, dois grandes estudos
randomizados e controlados (n=675 pacientes)4,5 demonstraram que a prevenção de
náusea e vômito, nas primeiras 24 horas, ocorre em aproximadamente 80% dos
tratados com cisplatina e 90% dos medicados com drogas de menor potencial
emetogênico.
Os anti-serotoninérgicos são mais eficazes que metoclopramida em prevenir
náusea e vômito em pacientes que usam drogas de alto potencial emetogênico.
Estudo randomizado4 e duplo-cego comparou ondansetrona (0,15 mg/kg, por via
intravenosa), antes e depois da administração de cisplatina, + dexametasona (20 mg,
intravenosamente, prévia à administração de cisplatina) [esquema A], com
metoclopramida (3 mg/kg, por via intravenosa), antes e depois da administração de
cisplatina, + dexametasona (20 mg, via intravenosa, antes da administração de
cisplatina) + difenidramina (50 mg/dia, via intravenosa, antes da administração de
dexametasona) [esquema B]. Do segundo ao quarto dias, todos pacientes receberam
metoclopramida (via oral) e dexametasona (via intramuscular). Nas primeiras 24 horas,
ausência completa de náuseas e vômitos foi observada em 69% dos pacientes que
receberam o esquema A e em 50% dos tratados com o esquema B (P< 0,003).
Ausência completa de vômito ou de náuseas, nas primeiras 24 horas, também ocorreu
significativamente menos nos pacientes que receberam o esquema A (P < 0, 002 e <
0,051, respectivamente).
Na revisão de Jantunen e colaboradores3 foram identificados 15 estudos
randomizados e controlados que compararam a eficácia dos anti-serotoninérgicos (em
associação ou não com dexametasona) com a da metoclopramida (em altas doses),
na profilaxia de vômitos de pacientes submetidos a tratamento com cisplatina.
Metanálise destes estudos apontou que no primeiro grupo, 60% de 1320 pacientes
não tiveram vômitos, observados em 49% de 1314 pacientes do segundo grupo (OR
0,60; IC 95% 0,51-0,70). Os anti-serotoninérgicos também são mais eficazes que
metoclopramida na prevenção de náusea e vômito induzidos por drogas
moderadamente emetogênicas (68% versus 51%, respectivamente; OR 0,47; IC 95%
0,39-058)3.
Em virtude das atuais evidências, diretrizes1,6,7 recomendaram utilizar a
combinação anti-serotoninérgico/corticosteróide para profilaxia de náusea e vômito em
paciente (adulto ou pediátrico) submetido a tratamento com drogas quimioterápicas de
maior potencial emetogênico (níveis 3 a 5). Nos que recebem antineoplásicos com
poder emetogênico nível 2, recomendam-se dexametasona, metilprednisolona ou
proclorpromazina, mas as evidências são menores.
Revisão publicada em 1997, incluindo sete estudos randomizados e
controlados (n=4084)8 que compararam a eficácia de diferentes anti-serotoninérgicos
no manejo de pacientes tratados com cisplatina, concluiu que os agentes testados
apresentaram eficácia e taxa de efeitos adversos similares.
Mais recentemente, metanálise9 de 14 estudos randomizados e controlados
concluiu que ondansetrona e granisetrona apresentam, em adultos, eficácia
comparável em prevenir náusea e vômito induzidos por drogas quimioterápicas.
Assim, a escolha do fármaco deve levar em consideração, fundamentalmente, os
custos do medicamento1.
Neste sentido, pesquisa realizada no Brasil10 comparou eficácia e custos das
administrações intravenosas de ondansetrona (em dose padrão) e granisetrona (na
menor dose sugerida). Observou-se que, apesar de haver tendência de a primeira ser
mais eficaz, a segunda apresentou custo cinco vezes menor.
Estudos randomizados11-13 mostraram que - para profilaxia de náusea e vômito
induzidos por quimioterápicos de alto ou médio poder emetogênico - granisetrona e
dolasetrona apresentam eficácia similar, quer administradas via oral ou intravenosa.
Entre outras vantagens, a administração oral é mais custo-efetiva14.
Conclusão: Para a prevenção de êmese induzida por quimioterapia, os anti-
serotoninérgicos seletivos (5-HT3) em associação com corticóides têm eficácia
antiemética, similar entre todos os representantes do grupo. Selecionaram-se como
medicamentos de referência ondansetrona, por ser a mais testada, granisetrona,
por ter demonstrável eficácia por via oral e menor custo, e dexametasona[L1] por ser o
esteróide mais testado nesta condição.

Referências bibliográficas:

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Controle de náusea e vômito induzidos por radioterapia


Os mecanismos responsáveis pelo surgimento de náuseas e vômitos após
radioterapia não são completamente conhecidos. Postula-se que o centro do vômito
ou o núcleo vagal possam ser estimulados diretamente pela radiação ou,
indiretamente, através de potenciais mediadores químicos1. É possível que a
serotonina, liberada pelas células cromafínicas do trato gastrintestinal, induza vômito
por interação com vias viscerais aferentes e receptores de 5-HT3 2.
Em geral, náusea e vômitos associados à radioterapia não são tão freqüentes
ou graves quanto os induzidos por quimioterapia. O risco é maior quando os pacientes
sofrem irradiação de todo o corpo, ou da metade dele, ou da parte superior dele, ou se
submetem a altas doses de radiação ou recebem quimioterapia concomitante3.
Especialistas norte-americanos3,4 recomendam profilaxia de êmese nestes pacientes
ou nos com risco intermediário, como os submetidos à radioterapia da região
abdominoperineal ou cerebroespinhal.

Prevenção de náusea e vômito associados à radioterapia


Revisão sistemática quantitativa5 apontou vários problemas metodológicos em
trabalhos publicados entre 1990-1996, avaliando a eficácia de antagonistas da
serotonina na prevenção de náusea e vômito associados à radioterapia. Entre 35
estudos incluídos inicialmente, apenas cinco - quatro utilizando ondansetrona e um
com granisetrona - foram considerados adequados para análise (n=399). Baseados
nos resultados de dois estudos (59 pacientes), os autores concluíram que
ondansetrona é mais eficaz que placebo ou metoclopramida em prevenir vômito, nas
primeiras 24 horas, em pacientes submetidos à radioterapia de corpo inteiro ou
abdômen superior (NNT aproximadamente de 2,5). Contudo, sua utilidade na
prevenção de náusea não ficou claramente demonstrada, já que apenas um grande
estudo registrou prevenção deste sintoma.
Ensaio clínico duplo-cego6, estudando pacientes submetidos à radiação de
corpo inteiro, demonstrou que 53% dos que receberam granisetrona ficaram livres de
vômitos nas primeiras 24 horas versus 13,3% dos que usaram metoclopramida,
associada a dexametasona e lorazepam.
Mesmo reconhecendo que as evidências são de menor nível, há a
recomendação do uso de anti-serotoninérgicos na profilaxia de náuseas e vômitos de
crianças ou adultos submetidos à radioterapia com alto risco de induzir náusea e/ou
vômito3,4. A droga deve ser administrada em cada sessão de radioterapia e nas 24
horas subseqüentes, de preferência por via oral3,4. Não está definitivamente
comprovado que a associação com corticosteróides aumente a eficácia do
tratamento3,4.
Conclusão: Neste contexto, granisetrona foi selecionada como medicamento
de referência por apresentar menor custo.

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BENEFÍCIO PROVÁVEL

Controle da náusea e vômito no pós-operatório


Náuseas e vômitos transitórios são complicações que ocorrem em
aproximadamente 10% dos pacientes na sala de recuperação e em outros 30% nas
primeiras 24 horas depois da cirurgia1. Seus mecanismos fisiopatológicos não estão
completamente elucidados, mas foram identificados alguns fatores que influenciam
risco e gravidade de náuseas e vômitos no pós-operatório: gênero feminino,
tabagismo, história de náusea/vômito em pós-operatório anterior, história de cinetose e
uso de opióides no pós-operatório2. A presença de nenhum, um, dois, três ou quatro
destes fatores é associada com risco de 10%, 21%, 39%, 61% e 79%,
respectivamente. Ainda outros fatores - idade, tipo de cirurgia, duração e tipo de
anestesia - estão associados ao aparecimento de sintomas3. Há evidências de que
propofol, usado para indução e manutenção da anestesia, associa-se com menor
incidência de náusea ou vômito no pós-operatório 4, 5.
A decisão de administrar antiemético profilático deve ser baseada na presença
de fatores de risco e potenciais complicações advindas do ato de vomitar (como, por
exemplo, em cirurgia de cabeça e pescoço). Diretrizes6 sugerem profilaxia em paciente
com vários fatores de risco para desenvolver náusea e vômito no pós-operatório, mas
não caracteriza o que são "vários", havendo também a sugestão de se fazer profilaxia
apenas quando houver probabilidade igual ou maior a 20% de o paciente apresentar
sintomas7.

Prevenção de êmese em pós-operatório


Metanálise8 de 48 estudos randomizados e controlados (7793 pacientes, sendo
1668 crianças) mostrou que - para a profilaxia de náusea e vômito em pacientes com
risco intermediário de desenvolverem sintomas no pós-operatório - 4 mg de
ondansetrona são mais eficazes que placebo (NNT para profilaxia de vômito nas
primeiras 8 horas = 7,91).
Resultados similares foram observados em revisão sistemática9 de 53 ensaios
clínicos, com 7177 pacientes usando diferentes regimes de administração de
ondansetrona e 5712 controles, recebendo placebo ou nenhum tratamento. Foi
demonstrado que, havendo chance de 40% a 60% de ocorrer náusea e/ou vômito no
pós-operatório, 8 mg (via intravenosa) ou 16 mg (via oral) de ondansetrona evitarão
vômito em 20% dos casos (NNT = 5), o que é clinicamente relevante. Contudo, o
efeito antináusea parece ser menos significativo e a eficácia em crianças é menos
documentada. É importante considerar que a profilaxia aumentou em 3% a incidência
de cefaléia ou de alterações nos testes de função hepática9.
Mais recentemente, metanálise10 comparou a eficácia e a segurança de
ondansetrona, droperidol e metoclopramida na prevenção de náusea e/ou vômito pós-
operatórios. Foram incluídos 54 estudos randomizados e controlados, envolvendo
7324 pacientes. Concluiu que ondansetrona (soma dos OR 0,43; IC 95% 0,31-0,61) e
droperidol (soma dos OR 0,68; IC 95% 0,54-0,85, P < 0,0001) são mais eficazes que
metoclopramida em prevenir vômito pós-operatório. Para prevenção de vômito no pós-
operatório em crianças, ondansetrona é mais eficaz que droperidol (soma dos OR
0,49; P = 0,004), mas em adultos ambos são comparáveis (soma dos OR 0,87; P =
0,45). A incidência de efeitos adversos foi similar nos três grupos.
Estudo randomizado e duplo-cego11 - comparando a eficácia de ondansetrona
e droperidol em prevenir náusea e vômito nos pós-operatório de pacientes submetidos
a histerectomia total e, posteriormente, a analgesia continuada com morfina - também
concluiu que tais medicamentos apresentam eficácia similar11.
Em ensaio clínico randomizado12 foi avaliada a eficácia de ondansetrona (4
mg), droperidol (1,25 mg) e ambos na prevenção de êmese pós-cirúrgica. Os
resultados evidenciaram incidência similar de náusea e vômito nos três grupos.
Contudo, na primeira hora após a cirurgia, a combinação resultou em menor taxa de
sintomas do que ondansetrona (0% versus 13%, P< 0,05) ou droperidol isoladamente
(0% versus 13%, P< 0,05).
Tramèr e colaboradores13 compararam o custo-benefício do emprego de 4 mg
de ondansetrona (dose recomendada pelos fabricantes tanto para a profilaxia quanto
para o tratamento de vômitos já estabelecidos) ou das menores doses efetivas
encontradas em metanálises (1 mg para tratamento e 8 mg para profilaxia).
Concluíram que a estratégia mais custo-efetiva e segura é tratar pacientes no pós-
operatório com 1 mg de ondansetrona, em vez de fazer profilaxia (com 4 ou 8 mg) em
pacientes que não iriam vomitar de qualquer forma.
Muitos estudos registraram que a presença de náusea e/ou vômito no pós-
operatório pode aumentar a permanência do paciente na sala de recuperação e a
incidência de internação hospitalar não planejada, diminuindo a satisfação do paciente
com o procedimento. Portanto, assumiu-se que diminuindo a incidência daqueles
sintomas, tais inconvenientes seriam atenuados. Desta maneira, a maioria dos
estudos clínicos avalia a eficácia do medicamento em diminuir o número de episódios
de vômito e/ou náusea, mas não as demais variáveis.
Recentemente, Scudieri e colaboradores14 randomizaram 575 pacientes que
iriam fazer procedimentos cirúrgicos de ambulatório com anestesia geral em dois
grupos: um recebeu profilaxia com 4 mg de ondansetrona (ou placebo) e o outro,
tratamento sintomático com 1 mg de ondansetrona (ou placebo). Apesar de a
incidência de náusea e vômito ser menor no grupo com ondansetrona, não houve
diferença entre os grupos quanto a período de observação do pacientes, taxa de
internação hospitalar não prevista e tempo necessário para o retorno às atividades
habituais.
Todos os anti-serotoninérgicos têm eficácia similar15.
Há duas revisões sistemáticas sobre o tratamento de pacientes com náusea ou
vômito no pós-operatório. A primeira16 conclui que ondansetrona (nas doses de 1 mg,
4 mg ou 8 mg) é mais eficaz que placebo (NNT = 4 para prevenir novo episódio de
náusea e vômito). Com esta finalidade, droperidol ou metoclopramida seriam
igualmente eficazes, mas o pequeno número de estudos impediu conclusões
definitivas. A segunda revisão17 (18 estudos, n=3809) apontou que de 100 pacientes
com vômito no pós-operatório em uso de anti-serotoninérgicos, 20 a 30 não irão
vomitar de novo, o que não seria esperado se usassem placebo. Novamente, a
inexistência de ensaios controlados com os antieméticos tradicionais impossibilitou
análise adequada da eficácia para esta finalidade.
Comentário final: Não está estabelecida a necessidade de fazer profilaxia de
náuseas e vômitos pós-operatórios. Contudo, optando-se por fazê-la, os anti-
serotoninérgicos têm sido recomendados (ondansetrona é a mais testada), mas outros
fármacos, como droperidol, podem ser mais adequados. A escolha do agente deve
levar em consideração custo e características específicas do paciente (por exemplo,
metoclopramida pode não ser a melhor opção para pacientes pediátricos). Para
tratamento da êmese pós-operatória, sua eficácia é similar a de outros antieméticos de
menor custo.
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ANTIDOPAMINÉRGICOS

INTRODUÇÃO
A dopamina é um dos neurotransmissores envolvidos na gênese do vômito1, 2,
razão pela qual os antidopaminérgicos, drogas que bloqueiam os receptores D2 da
dopamina, são usados como antieméticos.
Este grupo é constituído de substâncias com diferentes estruturas químicas:
metoclopramida, bromoprida, domperidona, fenotiazinas (clorpromazina) e
butirofenonas (droperidol).
Inibem o vômito induzido por apomorfina, atuando em zona do gatilho, núcleo
do trato solitário e vias aferentes periféricas. Metoclopramida, em altas doses, também
tem atividade anti-serotoninérgica que contribui para seu efeito antiemético.
Metoclopramida e domperidona aliam sua ação antidopaminérgica central à
estimulação da motilidade gastrintestinal, com aceleração do esvaziamento gástrico1, 2.
Apesar de ter ação antiemética, domperidona é mais utilizada como pró-cinético.
Comercializada em vários países do mundo desde 1978, nos Estados Unidos não foi
liberada para uso clínico como pró-cinético até o momento.
Aqui serão discutidas as evidências que fundamentam o emprego de
metoclopramida, droperidol e domperidona como antieméticos ou pró-cinéticos em
diversas situações clínicas.

Referências bibliográficas:

1. Wannmacher L, Rosito G. Antieméticos e agentes pró-cinéticos. In: Fuchs FD,


Wannmacher L editores. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. 2ª
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p.534-41
2. Pasricha PJ. Prokinetic agents, antiemetics, and agents used in irritable bowel syndrome.
In: Hardman JG, Limbird LL, Gilman AG (eds). Goodman & Gilman´s The Pharmacological
Basis of Therapeutics. 10 ed. New York: McGraw-Hill, 2001. p. 1021-36.

Evidências sobre intervenções com antidopaminérgicos

Benefício provável
Prevenção de náusea/vômito em quimioterapia antineoplásica
(metoclopramida, fenotiazinas)
Prevenção de náusea/vômito em pós-operatório (droperidol)
Tratamento de náusea/vômito em quimioterapia antineoplásica e
radioterapia (metoclopramida)
Tratamento de náusea/vômito em pós-operatório (droperidol)
Gastroparesia (domperidona e metoclopramida, como pró-cinéticos)
Dispepsia funcional (domperidona, como pró-cinético)

Benefício desconhecido
Controle de vômitos na gravidez

Sugerida ineficácia
Prevenção de náusea/vômito em radioterapia (metoclopramida)
Prevenção de náusea/vômito em pós-operatório (metoclopramida)
Dispepsia funcional (metoclopramida, como pró-cinético)
Doença do refluxo gastresofágico (domperidona e metoclopramida, como
pró-cinéticos)

BENEFÍCIO PROVÁVEL

Prevenção de náusea/vômito em quimioterapia antineoplásica


Metoclopramida passou a ser menos prescrita como agente profilático de
náusea e vômito associados à quimioterapia com o advento dos anti-serotoninérgicos
que são mais eficazes.
Em estudo randomizado e duplo-cego1, comparou-se ondansetrona (0,15
mg/kg, por via intravenosa), antes e depois da administração de cisplatina +
dexametasona (20 mg, por via intravenosa, prévia à administração de cisplatina)
[esquema A], com metoclopramida (3 mg/kg, por via intravenosa), antes e depois da
administração de cisplatina + dexametasona (20 mg, por via intravenosa, antes da
administração de cisplatina) + difenidramina (50 mg/dia, por via intravenosa, antes da
administração de dexametasona) [esquema B]. Do segundo ao quarto dias, todos os
pacientes receberam metoclopramida oral e dexametasona (por via intramuscular).
Ausência completa de náuseas e vômitos nas primeiras 24 horas foi observada em
69% dos pacientes que receberam o esquema A e em 50% dos tratados com o
esquema B (P< 0,003). Ausência completa de vômito ou de náuseas nas primeiras 24
horas também ocorreu significativamente menos nos pacientes que receberam o
esquema A (P < 0, 002 e < 0, 05, respectivamente).
Na revisão de Jantunen e colaboradores2, foram identificados 15 estudos
randomizados e controlados, comparando a eficácia dos anti-serotoninérgicos (em
associação ou não com dexametasona) com a de metoclopramida (em altas doses) na
profilaxia de vômitos de pacientes submetidos a tratamento com cisplatina. No
primeiro grupo, 60% de 1320 pacientes não tiveram vômitos, observados em 49% de
1314 pacientes do segundo grupo (OR 0,60; IC 95% 0,51-0,70). Da mesma maneira,
anti-serotoninérgicos também são mais eficazes que metoclopramida na prevenção de
náusea e vômito induzidos por drogas moderadamente emetogênicas (68% versus
51%, respectivamente; OR 0,47; IC 95% 0,39-058).
Clorpromazina, dentre as fenotiazinas, isoladamente ou em associação com
corticosteróides, mostrou-se eficaz na êmese de pacientes que recebem agentes
antineoplásicos moderadamente emetogênicos3.

Referências bibliográficas:

1. Italian Group for Antiemetic Research. Ondansetron + dexamethasone vs metoclopramide


+ dexamethasone + diphenhydramine in prevention of cisplatin-induced emesis. Lancet
1992; 340: 96-99.
2. Jantunen IT, Kataja VV, Muhonen TT. An overview of randomized studies comparing 5-
HT3 receptor antagonists to conventional anti-emetics in the prophylaxis of acute
chemotherapy-induced vomiting. Eur J Cancer 1997; 33: 66-74.
3. ASHP Therapeutic Guidelines on the Pharmacologic Management of Nausea and
Vomiting in Adult and Pediatric Patients Receiving Chemotherapy or Radiation Therapy or
Undergoing Surgery. Am J Health Syst Pharm 1999; 56: 729-64.
Prevenção de náusea/vômito em pós-operatório
A proporção de pacientes que sentem náusea e apresentam vômito no pós-
operatório é muito variável, mesmo que se usem similares procedimentos cirúrgicos e
técnicas anestésicas1. Assim, prefere-se tratar a fazer uso profilático com
antieméticos, exceto em circunstâncias de risco, como em cirurgias de cabeça e
pescoço2.
Quando a profilaxia é recomendada, geralmente escolhe-se droperidol ou anti-
serotoninérgicos. Em ensaios clínicos controlados por placebo, droperidol mostrou-se
mais eficaz em suprimir náusea e vômito induzidos por variados tipos de cirurgias 2. O
efeito está relacionado com a dose empregada. Comparativamente com
metoclopramida, droperidol mostrou-se significativamente superior na prevenção da
êmese pós-operatória2.
Fortney e colaboradores3 randomizaram 2000 pacientes com alto risco para
êmese pós-operatória para receberem droperidol em duas diferentes doses,
ondansetrona e placebo. Os três tratamentos foram superiores ao placebo em
avaliações feitas em 2 e 24 horas de pós-operatório. Ondansetrona (4 mg) foi
equivalente a droperidol (0,625 mg) nas duas primeiras horas (63% versus 62%). Em
maior dosagem (1,25 mg), droperidol superou a eficácia de ondansetrona (69% versus
62%) no mesmo período. Em 24 horas, não houve diferenças significativas entre os
tratamentos. Considerando-se custo, tal resultado é promissor.

Referências bibliográficas:

1. McQuay HJ, Moore RA. Postoperative analgesia and vomiting, with special reference to
day-case surgery: a systematic review. Health Technol Assessment 1998; 2: 1-236.
2. ASHP Therapeutic Guidelines on the Pharmacologic Management of Nausea and
3. Vomiting in Adult and Pediatric Patients Receiving Chemotherapy or Radiation Therapy or
Undergoing Surgery. Am J Health Syst Pharm 1999; 56: 729-64.
4. Fortney JT, Gan TJ, Graczyk S, et al. A comparison of the efficacy, safety, and patient
satisfaction of ondansetron versus droperidol as antiemetics for elective outpatient surgical
procedures. S3A-409 and S3A-410 Study Groups. Anesth Analg 1998; 86: 731-38.

Tratamento de náusea e vômito em quimioterapia


antineoplásica e radioterapia
Para tratamento de náusea e vômito, metoclopramida é boa opção (assim
como outros antieméticos tradicionais) 1. Na dose recomendada (2 mg/kg, por via
intravenosa, a cada 2-4 horas, por no máximo quatro ou cinco administrações) é, em
geral, bem tolerada2. Os efeitos adversos são observados mais freqüentemente em
crianças e adultos jovens, razão pela qual neste grupo de enfermos prefere-se utilizar
outras drogas.
Para tratamento de náusea e vômito já estabelecidos em pacientes submetidos
à radioterapia, metoclopramida é eficaz, assim como outros antieméticos1.

Referências bibliográficas:

1. ASHP Therapeutic Guidelines on the Pharmacologic Management of Nausea and


Vomiting in Adult and Pediatric Patients Receiving Chemotherapy or Radiation Therapy or
Undergoing Surgery. Am J Health Syst Pharm 1999; 56: 729-64.
2. Pasricha PJ. Prokinetic agents, antiemetics, and agents used in irritable bowel syndrome.
In: Hardman JG, Limbird LL, Gilman AGeditors. Goodman & Gilman´s The Pharmacological
Basis of Therapeutics. 10th ed. New York: McGraw-Hill, 2001. p. 1021-36.

Tratamento de náusea e vômito em pós-operatório


Diretrizes1 recomendam o uso de droperidol ou anti-serotoninérgico em
pacientes adultos e pediátricos com náusea e vômito estabelecidos em pós-operatório.
A escolha do agente baseia-se em fatores específicos do paciente ou custo.

Referência bibliográfica:

1. ASHP Therapeutic Guidelines on the Pharmacologic Management of Nausea and


Vomiting in Adult and Pediatric Patients Receiving Chemotherapy or Radiation Therapy or
Undergoing Surgery. Am J Health Syst Pharm 1999; 56: 729-64.

Gastroparesia (metoclopramida e domperidona)


Gastroparesia é desordem da motilidade, caracterizada por retardo no
esvaziamento gástrico, sem evidência de obstrução mecânica. É atribuída à
neuropatia visceral, e número considerável de casos está relacionado com diabetes
melito. O esvaziamento de líquidos pode ser normal, mas o de sólidos comumente é
mais demorado1. Habitualmente são prescritos pró-cinéticos.
Estudo duplo-cego2, com 93 pacientes diabéticos insulino-dependentes, com
sintomas de gastroparesia no mínimo há três meses, foram randomizados para
metoclopramida (40 mg/dia) ou domperidona (80 mg/dia). Duas e quatro semanas
depois os pacientes foram reavaliados. Ambas as drogas propiciaram redução similar
(41% e 38,9%) nos escores dos sintomas avaliados: náusea, vômito, saciedade
precoce e “indigestão/gases”. Contudo, os efeitos adversos (relacionados ao sistema
nervoso central) foram significativamente mais freqüentes no grupo metoclopramida.
Revisão sistemática3 (36 estudos publicados entre 1980 e 1998, com 514
pacientes), comparou a eficácia de vários pró-cinéticos (metoclopramida,
domperidona, cisaprida e eritromicina), para o tratamento de pacientes com
gastroparesia. Constatou-se que a maioria dos ensaios apresentava vieses, e que
mais respostas favoráveis ao fármaco avaliado foram registradas em estudos abertos.
Identificou-se que a eficácia dos fármacos estudados, em ordem decrescente, é a
seguinte: eritromicina, domperidona, metoclopramida e cisaprida.
Nos Estados Unidos, metoclopramida é o único pró-cinético gástrico liberado
para uso.
Na primeira fase de um estudo, pacientes com gastroparesia diabética
receberam 80 mg/dia de domperidona. Os que melhoraram dos sintomas (n=208)
foram incluídos na segunda parte do ensaio, para avaliar a eficácia da droga em
melhorar qualidade de vida, mensurada por meio de instrumentos validados4. Aqueles
em uso de domperidona obtiveram melhores escores em todos parâmetros
considerados, quando comparados aos do grupo placebo.
Revisão sistemática sobre domperidona5, publicada em 1999, selecionou para
análise seis ensaios controlados (dos quais quatro publicados em forma de resumo).
Alívio sintomático foi maior no grupo intervenção (em relação a placebo), mas similar
ao obtido com metoclopramida ou cisaprida. Em um dos estudos a droga foi utilizada
por mais de um ano.
Com a retirada da cisaprida do mercado, por induzir eventos adversos
(principalmente arritmias), a utilização da domperidona poderá ser maior. No entanto,
efeitos na eletrofisiologia, causados pela domperidona, são similares aos da
cisaprida6.

Referências bibliográficas:

1. Weber JR, Ryan JC. Effects on the gut of systemic disease and other extraintestinal
conditions. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MHeditors. Sleisenger & Fordtrans
Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology, Diagnosis, Management. 6th ed.
Philadelphia: W. B. Saunders Co, 1998. p. 411-38.
2. Patterson D, Abell T, Rothstein R, Koch K. A double-blind multicenter comparison of
domperidone and metoclopramide in the treatment of diabetic patients with symptoms of
gastroparesis. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1230-34.
3. Sturm A, Holtmann G, Goebell H, Gerken G. Prokinetics in patients with
gastroparesstematic analysis. Digestion 1999; 60: 422-27.
4. Farup C, Williams GR, Leidy NK, Helbers L, Murray M, Quigley EM. Effect of domperidone
on the health-related quality of life of patients with symptoms of diabetic gastroparesis.
Diabetes Care 1998; 21: 1699-1706.
5. Barone J. Domperidone: A peripherally acting dopamine2-receptor antagonist. Ann
Pharmacother 1999; 33: 429-40.
6. Drolet B, Rousseau G, Daleau P, Cardinal R, Turgeon J. Domperidone should not be
considered a no-risk alternative to cisapride in the treatment of gastrointestinal motility
disorders. Circulation 2000; 17: 1883-85.

Dispepsia funcional (domperidona)


Reunião de consenso1 definiu dispepsia como presença de dor e/ou
desconforto, persistente ou recorrente, localizada no abdômen superior (epigástrio).
Pode ser secundária a ampla variedade de doenças orgânicas, mas na maioria das
vezes não é possível identificar a causa potencial dos sintomas. É denominada, então,
dispepsia funcional2.
A importância de intervenções farmacológicas no tratamento dos pacientes
com dispepsia funcional é difícil de ser estabelecida, pois em geral os ensaios têm
vieses 3,4, e há alta taxa de resposta com placebo 3,5. Não existe ainda base racional na
escolha de uma droga para tratamento de pacientes com dispepsia funcional6.
Metanálise7 sobre uso de pró-cinéticos e drogas anti-secretoras no tratamento
de pacientes com dispepsia funcional observou que de 150 ensaios clínicos
selecionados, apenas 18 foram adequados para análise. Pacientes que usaram
domperidona ou cisaprida apresentaram taxas de sucesso terapêutico (não explanado
convenientemente) de 35% e 36%, respectivamente, em comparação com placebo.
Estes resultados foram superiores aos observados com drogas anti-secretoras.
Revisão8 sobre tratamento de pacientes com dispepsia concluiu que
domperidona é mais eficaz que placebo e equivalente a cisaprida ou metoclopramida
(que apresenta maior taxa de efeitos adversos).
Duas metanálises 9,10, publicadas em 2001, avaliaram a eficácia da
domperidona no tratamento de pacientes com dispepsia. Em ambas domperidona
mostrou ser significativamente melhor que placebo. Salienta-se, sempre, que os
estudos apresentam, comumente, vieses.
Conclusão: Neste grupo farmacológico, metoclopramida, droperidol e
domperidona são considerados medicamentos de referência por serem os mais
estudados nos diferentes contextos abordados.

Referências bibliográficas:

1. Talley NJ, Stanghellini V, Heading KC, Koch KL, Malagelada JR, Tytgat GN. Functional
gastrointestinal disorders. Gut 1999; 45(Suppl 2); 37-42.
2. Stanghellini V, Tosetti C, Barbara G, de Giorgio R, Salvioli B, Corinaldesi R. Review
article: the continuing dilemma of dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14 (Suppl. 3):
23-30.
3. Veldhuyzen van Zanten S, Cleary C, Talley N, et al. Drug treatment of functional
dyspepsia: A systematic analysis of trial methodology with recommendations for design of
future trials. Am J Gastroenterol 1996; 91: 660-73.
4. Malagelada J-R. Review article: the continuing dilemma of dyspepsia. Aliment Pharmacol
Ther 2001; 15 (Suppl. 1): 6-9.
5. Mearin F, Balboa A, Zárate N, Cucala M, Malagelada J-R. Placebo in functional dyspepsia:
symptomatic, gastrointestinal motor, and gastric sensorial responses. Am J Gastroenterol
1999; 94: 116-25.
6. Samitier R. Dispepsia functional: existen bases racionales para elegir el tratamiento?
[editorial]. Rev Esp Enferm Dig 2001; 93: 273-76.
7. Finney JS, Kinnersley N, Hughes M, O´Bryan-Tear CG, Lothian J. Meta-analysis of
antisecretory and gastrokinetic compounds in functional dyspepsia. J Clin Gastroenterol
1998; 26: 321-20.
8. Barone JA. Domperidone: A peripherally acting dopamine2-receptor antagonist. Ann
Pharmacother 1999; 33: 429-40.
9. van Zanten SJ, Jones MJ, Verlinden M, Talley NJ. Efficacy of cisapride and domperidone
in functional (nonulcer) dyspepsia: A meta-analysis. Am J Gastroenterol 2001; 96: 689-96.
10. Allescher H-D, Böckenhoff A, Knapp G, Wienbeck M, Hartung J. Treatment of non-ulcer
dyspepsia: a meta-analysis of placebo-controlled prospective studies. Scand J
Gastroenterol 2001; 36: 934-41.

BENEFÍCIO DESCONHECIDO

Náusea e vômitos na gravidez


Durante a gravidez os antieméticos só deverão ser usados se medidas não-
farmacológicas forem insuficientes para controlar náuseas ou vômitos1. Contudo,
aquelas drogas comumente são utilizadas. Em pesquisa feita nos Estados Unidos,
cerca de 71% dos médicos informaram prescrever antieméticos para sintomas
categorizados como moderados2.
Não existem estudos randomizados controlados que avaliem a eficácia da
droga no manejo de náuseas e vômitos da gravidez. Contudo, em vários países
europeus, a metoclopramida, apesar de não licenciada para uso durante a gravidez, é
o antiemético mais freqüentemente prescrito durante a gestação3.
Os estudos que avaliam o potencial efeito teratogênico da metoclopramida são
limitados, mas não há evidências de que seu uso esteja associado a efeitos adversos
no feto 4-6.
Referências bibliográficas:

1. Wannmacher L, Rosito G. Antieméticos e agentes pró-cinéticos. In: Fuchs FD,


Wannmacher L editors. Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. 2nd
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p.534-41.
2. Power ML, Holzman GB, Schlukin J. A survey on the management of nausea and vomiting
in pregnancy by obstetrician/gynecologists. Prim Care Update Ob Gyn 2001; 2: 69-72.
3. Einarson A, Koren G, Bergman U. Nausea and vomiting in pregnancy: A comparative
European study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 76: 1-3.
4. Mazzotta P, Magee LA. A risk-benefit assessment of pharmacological and non
pharmacological treatments for nausea and vomiting of pregnancy. Drugs 2000; 5: 781-800.
5. Sorensen HT, Nielsen GL, Christensen K, Tage-Jensen U, Baron J. Birth outcome
following maternal use of metoclopramide. The Euromap Study Group. Br J Clin Pharmacol
2000; 49: 264-68.
6. Berkovitch M, Elbirt D, Addis A, Schuler-Faccini L, Ornoy A. Fetal effects of
metoclopramide therapy for nausea and vomiting of pregnancy [letter]. N Engl J Med 2000;
343: 445-46.

SUGERIDA INEFICÁCIA

Prevenção de náusea e vômito em radioterapia


(metoclopramida)
Para profilaxia de náusea e vômito associados à radioterapia, os anti-
serotoninérgicos são mais eficazes que a metoclopramida, razão pela qual ela é pouco
utilizada com esta finalidade.
Ensaio clínico duplo-cego1, estudando pacientes submetidos à radiação de
corpo inteiro, demonstrou que 53% dos que receberam profilaxia com anti-
serotoninérgico ficaram livres de vômitos nas primeiras 24 horas, o que foi registrado
em 13,3% dos que usaram metoclopramida, associada a dexametasona e lorazepam.
Revisão sistemática quantitativa2 apontou vários problemas metodológicos em
trabalhos publicados entre 1990-1996, avaliando a eficácia de drogas na prevenção de
náusea e vômito associados à radioterapia. Entre 35 estudos incluídos inicialmente,
apenas cinco foram adequados para análise (n=399). Baseados nos resultados de
dois destes estudos (n=59), os autores concluíram que ondansetrona é mais eficaz
que placebo ou metoclopramida em prevenir vômito nas primeiras 24 horas em
pacientes submetidos à radioterapia de corpo inteiro ou abdômen superior (NNT
aproximadamente de 2,5). Contudo, sua utilidade na prevenção de náusea não ficou
claramente demonstrada, já que apenas um grande estudo registrou prevenção deste
sintoma.
Mesmo reconhecendo que as evidências são de menor nível, há a
recomendação do uso de anti-serotoninérgicos na profilaxia de náuseas e vômitos de
crianças ou adultos submetidos à radioterapia com alto risco de induzir náusea e/ou
vômito3,4.

Referências bibliográficas:

1. Prentice HG, Cunningham S, Gandhi L, Cunningham J, Collis C, Hamon MD. Granisetron


in the prevention of irradiation-induced emesis. Bone Marrow Transplant 1995; 15: 445-48.
2. Tramèr MR, Reynolds DJ, Stoner NS, Moore RA, McQuay HJ. Efficacy of 5-HT3 receptor
antagonist in radiotherapy-induced nausea and vomiting: A quantitative systematic review.
Eur J Cancer 1998; 34: 1836-44.
3. Gralla R, Osoba D, Kris M, et al. for the American Society of Clinical Oncology.
Recommendations for the Use of Antiemetics: Evidence-based, Clinical Practice
Guidelines. J Clin Oncol 1999; 16: 2971-94.
4. ASHP Therapeutic Guidelines on the Pharmacologic Management of Nausea and
Vomiting in Adults and Pediatric Patients Receiving Chemotherapy or Radiation Therapy or
Undergoing Surgery. Am J Health Syst Pharm 1999; 56: 729-64.

Prevenção de náusea e vômito no pós-operatório


(metoclopramida)
Henzi e colaboradores1 analisaram 66 estudos, randomizados e controlados,
comparando a eficácia da metoclopramida comparada com placebo ou nenhum
tratamento na prevenção de náusea e/ou vômitos pós-operatórios (3260 pacientes no
grupo intervenção e 3006 controles). Consideraram a incidência dos sintomas em dois
períodos depois da cirurgia: precoce (0-6 horas) e tardio (6-48 horas). Nos estudos,
foram utilizados 18 esquemas posológicos diferentes, sendo as doses de 10 mg e de
0,25 mg/kg as mais testadas em adultos e crianças, respectivamente. Não foi
identificada haver correlação dose-resposta, tanto em adultos quanto em crianças,
com qualquer formulação do medicamento. Nos dois períodos, metoclopramida não foi
mais eficaz que placebo em diminuir a incidência de náuseas. Para prevenção de
vômitos precoces, em adultos, o NNT foi 9 (IC 95% 5,5 -27) e no período tardio, foi 10
(IC 95% 6-41). Em crianças os resultados foram um pouco melhores, com NNT para
prevenção de vômitos precoces de 5,8 (IC95% 3,9-11), porém não foi possível avaliar
o efeito tardio, em razão do pequeno número de estudos. Assim, os resultados
mostram que metoclopramida não tem eficácia clinicamente relevante quando usada
com a finalidade de prevenir náusea e vômito no pós-operatório. Chamam atenção as
pequenas doses usadas nestes estudos, em comparação com as prescritas para a
prevenção daqueles sintomas após quimioterapia. Com elas, a incidência de efeitos
adversos não foi clinicamente relevante.
Metanálise2 comparou eficácia e segurança de metoclopramida, ondansetrona
e droperidol na prevenção de náusea e/ou vômito pós-operatórios. Foram incluídos 54
estudos randomizados e controlados, envolvendo 7324 pacientes. Concluiu-se que
ondansetrona (soma dos OR 0,43; IC 95% 0,31-0,61) e droperidol (soma dos OR 0,68;
IC 95% 0,54-0,85, P < 0,0001) são mais eficazes que metoclopramida em prevenir
vômito pós-operatório. Para prevenção de vômito no pós-operatório em crianças,
ondansetrona foi mais eficaz que droperidol (soma dos OR 0,49; P = 0,004), mas em
adultos ambos foram comparáveis (soma dos OR 0,87; P = 0,45). Para a prevenção
de náusea, apenas droperidol foi mais eficaz que metoclopramida (soma dos OR 0,66;
IC95% 0,48-0,90). A incidência de efeitos adversos foi similar nos três grupos.
Dois estudos3,4 randomizados e duplo-cegos avaliaram a eficácia de
metoclopramida, comparada a ondansetrona ou placebo, para prevenção de náusea
ou vômito pós-operatórios. No primeiro3, com 232 pacientes submetidos à
colecistectomia laparoscópica, a incidência de náusea na sala de recuperação foi de
32%, 45% e 44%, nos pacientes que receberam metoclopramida, ondansetrona e
placebo, respectivamente, não havendo diferença entre os grupos. Contudo, a
incidência de vômito foi de 8%, 4% e 22%, sendo significativas as diferenças de
ambas drogas em relação a placebo (metoclopramida versus placebo P=0,03;
ondansetrona versus placebo P<0,01), mas não entre si (metoclopramida versus
ondansetrona P=0,31). Portanto, ambas drogas têm eficácia similar em diminuir a
incidência de vômito depois de cirurgia, o que é relevante, considerando-se que
metoclopramida tem menor preço que ondansetrona. O segundo estudo4 avaliou 164
mulheres submetidas à cesariana com anestesia epidural, as quais receberam
metoclopramida (10 mg) ou ondansetrona (4 mg) ou placebo, para profilaxia de
náusea e vômito pós-operatórios. Ausência de náusea, nas primeiras 24 horas, foi
registrada em 49%, 74% e 29% das pacientes que receberam metoclopramida,
ondansetrona ou placebo, respectivamente (metoclopramida versus ondansetrona
P=0,01; metoclopramida versus placebo P=0,04; ondansetrona versus metoclopramida
P=0, 000005). Não apresentaram vômito nas primeiras 24 horas 82% das pacientes
no grupo metoclopramida, 85% no grupo ondansetrona e 63% no grupo placebo
(metoclopramida versus ondansetrona P= 0,6; metoclopramida versus placebo
P=0,02; ondansetrona versus metoclopramida P=0, 008). Mais pacientes que
receberam ondansetrona (74%) referiram maior bem-estar depois do procedimento do
que aquelas do grupo metoclopramida (53%) ou placebo (37%). Portanto, concluiu-se
que para prevenção de vômito ambas drogas apresentaram eficácia similar. Contudo,
para profilaxia de náusea, ondansetrona seria melhor, além de propiciar maior
satisfação ao paciente.
Como é possível observar os resultados são variáveis e contraditórios. Em
revisão sistemática5 afirma-se que nenhum antiemético é suficientemente eficaz para
ser usado profilaticamente. Além disso, análise de custo-efetividade mostra que
profilaxia, especialmente se feita com novos fármacos, expõe o paciente a mais
medicamentos, a custo consideravelmente mais alto.

Referências bibliográficas:

1. Henzi I, Walder B, Tramèr MR. Metoclopramide in the prevention of postoperative nausea


and vomiting: a quantitative systematic review of randomized, placebo-controlled studies.
Br J Anaesth 1999; 83: 761-71.
2. Domino KB, Anderson EA, Polissar NL, Posner KL. Comparative efficacy and safety of
ondansetron, droperidol, and metoclopramide for preventing postoperative nausea and
vomiting: a meta-analysis. Anesth Analg 1999; 88: 1370-79.
3. Wilson EB, Bass CS, Abrameit W, Roberson R, Smith RW. Metoclopramide versus
ondansetron in prophylaxis of nausea and vomiting for laparoscopic cholecystectomy. Am J
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4. Pan P, Moore CH. Comparing the efficacy of prophylactic metoclopramide, ondansetron,
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5. McQuay HJ, Moore RA. Postoperative analgesia and vomiting, with special reference to
day-case surgery: a systematic review. Health Technol Assessment 1998; 2: 1-236.

Dispepsia funcional (metoclopramida)


Não existem evidências que justifiquem o uso de metoclopramida no
tratamento de pacientes com dispepsia funcional 1-3.

Referências bibliográficas:

1. Finney JS, Kinnersley N, Hughes M, O´Bryan-Tear CG, Lothian J. Meta-analysis of


antisecretory and gastrokinetic compounds in functional dyspepsia. J Clin Gastroenterol
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dyspepsia: a meta-analysis of placebo-controlled prospective studies. Scand J
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3. Delaney BC, Innes MA, Deeks J, et al. Initial management strategies for dyspepsia
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, issue 4, 2001. Oxford: Update Sofware.

Doença do refluxo gastresofágico (domperidona e


metoclopramida)
Define-se doença do refluxo gastresofágico (DRGE) como a presença de
sintomas, de lesões teciduais ou de ambas as situações, resultantes de refluxo do
conteúdo gástrico para o esôfago1. Já esofagite de refluxo refere-se a subgrupo de
pacientes com DRGE, mas que apresentam alterações da mucosa esofágica,
causadas pelo refluxo do conteúdo gástrico. A patogenia da DRGE é multifatorial,
sendo de grande importância as alterações na motilidade gastroesofágica
(relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior, diminuição do clearance
esofágico e retardo no esvaziamento gástrico) 2. Portanto, corrigidas aquelas
alterações, a DRGE poderia ser controlada, e o uso de drogas supressoras do ácido
clorídrico, desnecessário.
Antidopaminérgicos têm sido utilizados no manejo de pacientes com DRGE
desde o início dos anos 80, quando se observou que dopamina diminuía o tônus do
esfíncter esofágico inferior e alterava a contratilidade gástrica.
As evidências sobre a eficácia da metoclopramida no tratamento de pacientes
com DRGE são inconsistentes, não havendo benefício em seu uso, em adultos ou
crianças 1, 3-7. O mesmo pode ser dito em relação a domperidona 1,3-8.

Referências bibliográficas:

1. De Vault KR, Castell DO and The Practice Parameters Committee of the American
College of Gastroenterology. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of
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3. Dent J, Brun J, Fendrick AM, et al. on behalf of the Genval Workshop Group. An evidence-
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4. Pandolfino JE, Howden C, Kahrilas PJ. Motility-modifying agents and management of
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Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32 (Suppl. 2): S1-S31.
7. van Pinxteren B, Numans ME, Bonis PA, Lau J. Short-term treatment with proton pump
inhibitors, H2 -receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-
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Cochrane Library, issue 4, 2001. Oxford Update Software.
8. Barone JA. Domperidone: A peripherally acting dopamine2-receptor antagonist. Ann
Pharmacother 1999; 33: 429-40.
CANABINÓIDES

INTRODUÇÃO
Os canabinóides (nabilona, dronabinol, levonantradol) atuam como
antieméticos por mecanismos desconhecidos, não relacionados ao receptor
dopaminérgico. Especula-se que seu sítio de ação seja no córtex cerebral1.
É uma classe de medicamentos que, por seus potenciais efeitos adversos,
provavelmente terá uso muito limitado. Aqui serão discutidas suas indicações
terapêuticas, segundo as evidências contemporâneas.

BENEFÍCIO DEFINIDO

Controle de náusea e vômitos induzidos por quimioterapia


Revisão sistemática2 analisou 30 estudos, randomizados e controlados,
avaliando a eficácia antiemética dos canabinóides em 1366 pacientes (crianças e
adultos) submetidos a dois ciclos, em média, de quimioterapia antineoplásica. O
potencial emetogênico dos regimes quimioterápicos foi variado. Foram testados
nabilona, dronabinol e levonantradol em comparação com domperidona,
metoclopramida, haloperidol, clorpromazina, alizaprida e tietilperazina. O desfecho
pesquisado foi eficácia antiemética dentro de 24 horas da sessão de quimioterapia. Os
canabinóides foram mais eficazes que as outras drogas testadas (RR 1,38; IC95%
1,18-1,62). O NNT para controle completo de náuseas e vômitos foi de 6 e 8,
respectivamente. Porém sua eficácia foi maior apenas em pacientes que se
submeteram a regimes quimioterápicos de médio potencial emetogênico.
Ao final de 18 estudos, 38% a 90% dos pacientes informaram que prefeririam o
tratamento com canabinóides nos futuros ciclos de quimioterapia. Efeitos colaterais
considerados como “positivos” (euforia, sedação, sonolência) foram observados mais
comumente nos pacientes que usaram canabinóides, o mesmo ocorrendo com efeitos
indesejados (depressão, alucinações, paranóia), além de mais hipotensão (25%
versus 11%). Mais pacientes no grupo dos canabinóides suspenderam o tratamento
por efeitos adversos (11% versus 2%; RR: 4,76; IC95% 3,07-7,09)2.
Em seus comentários finais, os revisores chamam atenção de que há
potenciais vieses em alguns dos estudos avaliados, como pequeno número de
pacientes incluídos; efeitos adversos específicos com os canabinóides, com possível
viés de observação; inclusão de pacientes que não haviam respondido a antieméticos
convencionais, ou seja, pacientes de risco, inclusão de pacientes que já tinham
fumado maconha e que, provavelmente, enfrentavam os efeitos adversos das drogas
mais facilmente ou acreditavam mais intensamente que os canabinóides seriam de
auxílio etc. Concluem que os canabinóides foram um pouco superiores aos
antieméticos convencionais em controlar náuseas e vômitos depois de quimioterapia,
e que os pacientes prefeririam usá-los nos ciclos subseqüentes. Contudo, os
potenciais efeitos indesejados limitam seu uso a grupo restrito de enfermos2.
De acordo com especialistas da Sociedade Norte-Americana de Oncologia
Clínica3, a profilaxia de náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia em pacientes
que usam citototóxicos com alto potencial emetogênico deve ser realizada com anti-
serotoninérgicos. Em caso de intolerância ou refratariedade, os canabinóides podem
ser prescritos, havendo, entretanto, outras opções igualmente válidas, como
fenotiazinas, butirofenonas e metoclopramida.

Referências bibliográficas:

1. Wannmacher L, Rosito G. Antieméticos e agentes pró-cinéticos. In: Fuchs FD,


Wannmacher L editores.). Farmacologia Clínica. Fundamentos da Terapêutica Racional. 2ª
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p. 534-41.
2. Tramér M, Carroll D, Campbell F, Reynolds D, Moore R, McQuay H. Cannabinoids for
control of chemotherapy induced nausea and vomiting: quantitative systematic review. BMJ
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3. Gralla R, Osoba D, Kris M, et al. for the American Society of Clinical Oncology.
Recommendations for the Use of Antiemetics: Evidence-based, Clinical Practice
Guidelines. J Clin Oncol 1999; 16: 2971-94.

Comentários finais: Os canabinóides são eficazes para a profilaxia de náusea


e vômito associados a quimioterapia. Não são considerados drogas de primeira
escolha, mas poderão ser prescritos para pacientes que não respondem aos anti-
serotoninérgicos. Contudo, apresentam uma série de efeitos adversos, o que limita
seu uso.

ANTIDIARRÉICOS OPIÓIDES

Ajácio Bandeira de Mello Brandão

INTRODUÇÃO
Diarréia é o aumento do conteúdo aquoso das fezes ou diminuição de sua
consistência1. Comumente, os pacientes com diarréia referem aumento no número de
evacuações. Diarréia aguda é aquela com duração de até quatro semanas, enquanto
a crônica estende-se além desse período2.
A diarréia aguda é causada principalmente por agentes infecciosos2. A
abordagem medicamentosa da diarréia aguda infecciosa inclui fármacos específicos
(antimicrobianos) e sintomáticos (antidiarréicos)3. Esses determinam alívio dos
sintomas, sem interferir na causa da diarréia3.
Em crianças, são contra-indicados4-7. Nestas, diarréias agudas, de leves a
moderadas, devem ser tratadas com reposição oral de líquidos (solução de cloreto de
sódio e glicose). Não devem ser interrompidas com agentes sintomáticos anti-
secretores. Os sais de hidratação oral objetivam repor fluidos e eletrólitos perdidos no
processo diarréico e aumentar a absorção intestinal de nutrientes. A alimentação
habitual deve ser mantida.
Em adultos com diarréia aguda não infecciosa, opióides ou outros agentes que
diminuam a motilidade podem ser prescritos por curto tempo, desde que não haja
concomitantemente febre alta e/ou sangue nas fezes8-14, pois não há evidências de
que tais medicamentos alterem a história natural da doença. O tratamento sintomático
somente permite aos pacientes a manutenção de suas atividades habituais.
O tratamento atual da diarréia do viajante, tipo específico de diarréia aguda,
consiste na associação de antidiarréicos sintomáticos com antibióticos12.
As principais causas de diarréia crônica em adultos são síndrome do intestino
irritável e doenças inflamatórias idiopáticas15. Na primeira, os antidiarréicos
comumente são prescritos (quando diarréia é sintoma predominante)16, 17, mas nos
pacientes com doença inflamatória em atividade, os agentes que diminuem a
motilidade intestinal devem ser usados com cautela, pelo risco de desenvolvimento de
megacólon tóxico18.
A seguir são apresentadas as evidências contemporâneas sobre o papel dos
opióides no manejo sintomático da diarréia.

Referências bibliográficas

1. Fine KD. Diarrhea. In: Feldman M, Scharschmidt B, Sleisenger M (eds). Sleisenger &
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(ed). Gastroenterologia Essencial. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. p. 21-
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3. Mello ED, Wannmacher L. Laxativos e antidiarréicos. In: Fuchs FD, Wannmacher L (eds.).
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12. Banerjee S, LaMont JT. Treatment of gastrointestinal infections. Gastroenterology 2000;
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13. Lee SD, Surawicz CM. Focused clinical review: The management of infectious diarrhea.
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14. Wingate D, Phillips SF, Lewis SJ, Malagelada JR, Speelman P. Guidelines for adults on
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16. Camilleri M. Management of the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2001; 120
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18. Jafri S, Pasricha PJ. Agents used for diarrhea, constipation, and inflammatory bowel
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Gilman AG editors. Goodman & Gilman´s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th
ed. New York: McGraw-Hill, 2001. p. 1037-58.

OPIÓIDES
Os opióides (elixir paregórico, codeína, difenoxilato e loperamida) têm ação
constipante por aumento do tônus intestinal, diminuição de propulsão do bolo fecal e
de esvaziamento gástrico1. Loperamida, difenoxilato e sulfato de codeína produzem
melhora sintomática da diarréia, igualando-se em eficácia2.
Na prática clínica, elixir paregórico e codeína foram suplantados pelos
agonistas sintéticos, difenoxilato e loperamida, por se lhe atribuírem efeitos centrais
diminuídos nas doses consideradas terapêuticas1. Difenoxilato diminui a freqüência
das evacuações e o volume das fezes, sem alterar o tônus esfincteriano em pacientes
com diarréia crônica e incontinência fecal1. Atropina foi incluída na fórmula para
desencorajar o uso abusivo do medicamento, produzindo efeitos colaterais se
ingeridos mais do que 10 comprimidos3. Loperamida aumenta o tempo de trânsito
intestinal e produz inibição sustentada do peristaltismo1. Também diminui a secreção
intestinal, inclusive por meio de mecanismos não mediados por receptores opióides.
Ademais, não induz adição e não acarreta menos efeitos adversos em crianças4.
Loperamida é, em geral, mais eficaz que difenoxilato com atropina no manejo
de pacientes com diarréia aguda4. Em pacientes com síndrome do intestino irritável,
nos quais diarréia é o sintoma mais relevante, loperamida é a droga mais comumente
recomendada5,6.
Conclusão: Nas diarréias persistentes dos adultos, loperamida foi
considerado como medicamento de referência por ser mais seletivo e seguro e ter
efeito mais rápido e duradouro. No controle da diarréia crônica de variada etiologia,
mostrou-se mais eficaz que difenoxilato, mesmo em doses menores.

Referências bibliográficas

1. Mello ED, Wannmacher L. Laxativos e antidiarréicos. In: Fuchs FD, Wannmacher L


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6. Camilleri M. Management of the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2001; 120
(Suppl.): 652-68.
MONOGRAFIAS

DOMPERIDONA
Aline Matias de Freitas

Mecanismo de ação
É antagonista dopaminérgico periférico, estruturalmente relacionado com
benzimidazol, que bloqueia os receptores D1 e D2. Facilita a atividade do músculo liso
gastrintestinal devido à inibição do receptor D1 e inibe a liberação de acetilcolina
neural por bloqueio do receptor D2. Exerce seus efeitos em quimiorreceptor da zona
do gatilho e trato gastrintestinal. É agente gastrocinético potente, facilitando
esvaziamento gástrico por aumento da peristalse gástrica e esofagiana e diminuição
da pressão do esfíncter esofagiano. Inibe o relaxamento gástrico induzido por
dopamina e os efeitos inibitórios da secretina, cujas ações são mediadas pela
liberação de dopamina. Diminui o tempo de trânsito do intestino delgado. Domperidona
previne êmese induzida por apomorfina, morfina e levodopa que induzem o vômito por
estimulação do quimiorreceptor da zona do gatilho. Porém, não inibe êmese induzida
por sulfato de cobre que age centralmente. Adicionalmente, pode antagonizar a
supressão da secreção de prolactina induzida por dopamina e apomorfina, desta
forma elevando a concentração sérica de prolactina.

Indicações
Tratamento de gastroparesia diabética. Tratamento de dispepsia funcional.

Contra-indicações
Hemorragia, obstrução mecânica ou perfuração gastrintestinais. Déficit de
função hepática. Prolactinoma (tumor pituitário liberador de prolactina).
Hipersensibilidade a domperidona.

Precauções
Em gravidez (nenhum dado humano está disponível) e amamentação. Ajuste
de dose pode ser necessário em pacientes que usam cimetidina. Pode surgir
galactorréia. Têm sido relatadas convulsões e arritmias cardíacas após administração
intravenosa. O curso de tratamento não deve exceder 12 semanas. Segurança e
eficácia em crianças não foram estabelecidas.

Reações adversas
INCIDÊNCIA POUCO FREQÜENTE:
Boca seca, cefaléia, conjuntivite, fogachos, irregularidade menstrual,
galactorréia, ginecomastia, mastalgia, prurido, erupção cutânea, estomatite, urticária.
INCIDÊNCIA RARA:
Astenia, vertigem, irritabilidade, nervosismo, ânsia, mudança na freqüência
urinária, edema, dificuldade de falar, perda do equilíbrio ou controle muscular, cólica
abdominal, mudança do apetite, constipação, diarréia, azia, cãimbra nas pernas,
letargia, palpitações, disúria.
Os efeitos adversos extrapiramidais geralmente são revertidos
espontaneamente após o término do tratamento.
Ensaios clínicos com domperidona intravenosa foram suspensos nos Estados
Unidos. A empresa fabricante retirou voluntariamente a preparação intravenosa do
mercado mundial após relato de efeitos adversos cardiovasculares e convulsões.

Interações medicamentosas
Aumento de toxicidade: inibidores do sistema enzimático citocromo P-450
(antifúngicos, inibidores da protease, macrolídeos, nefazodona).
Diminuição de efeito: agentes anticolinérgicos
Usar com cuidado domperidona e inibidores da MAO.
Domperidona pode acelerar a absorção de medicamentos no intestino delgado
(formulações de liberação sustentada ou revestimento entérico), embora diminua a
que se processa no estômago.

Farmacocinética
É rapidamente absorvida. Atinge pico sérico em 10 a 30 minutos (via
intramuscular), 30 minutos (via oral) e 1 a 4 horas (via retal). Liga-se às proteínas
plasmáticas (91 a 93%). Não atravessa prontamente a barreira hematoencefálica, nem
a placenta. Baixas concentrações são encontradas no leite materno. Sofre
metabolismo hepático de primeira passagem e na parede intestinal, resultando em
biodisponibilidade oral de 13% a 17%. Sofre hidroxilação e N-dealquilação oxidativa.
Tem meia-vida de eliminação de 7 horas após dose única por vias oral e
intramuscular. É excretada na urina. Menos de 1% está sob a forma não modificada. A
excreção completa-se em 4 dias.

Prescrição / Cuidados de administração


Via oral

Dispepsia funcional

ADULTOS:
10 mg, três vezes ao dia, 15 a 30 minutos antes das refeições; se necessário,
também antes de dormir.

CRIANÇAS:
0,3 mg/kg como solução a 1%, três vezes ao dia, antes das refeições e, se
necessário, também ao dormir.
Via retal

CRIANÇAS:
dose administrada duas a quatro vezes ao dia.
acima de 6 anos: 120 mg.
4 a 6 anos: 90 mg;
2 a 4 anos: 60 mg;
< 2 anos: 10 mg;

Formas farmacêuticas
Disponíveis no Brasil:
Comprimido: 10 mg
Suspensões orais: 1 mg/mL, 10 mg/mL
Disponíveis no exterior:
Suspensão oral: 1 mg/mL
Supositório: 30 mg
Maleato de domperidona:
Comprimido: 10 mg

Aspectos farmacêuticos
Apresenta-se como pó branco ou quase branco, praticamente insolúvel em
água, levemente solúvel em álcool e metanol, solúvel em dimetilformamida. Proteger
da luz.

DROPERIDOL
Lenita Wannmacher

Mecanismo de ação
É agente antidopaminérgico, derivado das butirofenonas, que altera a ação de
dopamina em níveis subcorticais do sistema nervoso central, bloqueando a
estimulação de dopamina na zona do gatilho. Tem atividade em receptores
alfadrenérgicos e colinérgicos.

Indicações
Prevenção e tratamento de êmese pós-operatória.

Contra-indicações
Hipersensibilidade ou intolerância ao fármaco ou a componentes da fórmula.
Precauções
Em pacientes com convulsões, doença hepática grave, supressão da medula
óssea, insuficiência renal. Em idosos, é conveniente reduzir as doses. Pode causar
reações extrapiramidais. A segurança em crianças com menos de 6 meses e na
lactação não foi estabelecida. Atravessa a placenta. Categoria de risco gestacional C
(FDA).

Reações adversas
REAÇÕES ADVERSAS SEM RELATO DE INCIDÊNCIA:
Como antagonista da dopamina pode causar sintomas extrapiramidais, menos
freqüentes porque seu uso antiemético é breve. Aqueles são mais comuns em idosos.
Pode ocorrer hipotensão ortostática, de leve a moderada. Em pós-operatório, podem
ser vistas sonolência, confusão mental, despersonalização e convulsões. Arritmias
cardíacas. Reações de hipersensibilidade a álcool benzílico e sulfitos.

Interações medicamentosas
Aumento de efeitos: depressores do sistema nervoso central, fentanila,
anestesia condutiva.
Diminuição de efeitos: epinefrina, lítio, atropina.

Farmacocinética
Após administração intravenosa, tem início de efetio em 3-10 minutos. O pico
de efeito ocorre em 30 minutos e a duração de efeito é de 2 a 4 horas. A alteração da
consciência pode perdurar por 12 horas. Atravessa livremente a placenta. Tem
bioptransformação hepática, com meia-vida de 2,3 horas. Excreta-se na urina (75%) e
nas fezes (22%).

Prescrição / Cuidados de administração


Vias intramuscular e intravenosa

ADULTOS:
2,5-5 mg/dose, a cada 3-4 horas.

CRIANÇAS (2 A 12 ANOS):
0,05-0,06 mg/kg/dose, a cada 4-6 horas.
A administração intravenosa deve ser lenta ou por bomba de infusão.

Formas farmacêuticas
Disponível no Brasil:
Solução injetável: 2,5mg/mL
Disponíveis no exterior:
Comprimido sulcado: 10 mg
Líquido oral: 1 mg/mL
Injeção: 2,5mg/mL, 5 mg/mL

Aspectos farmacêuticos
Pó microcristalino, amorfo, branco a marrom claro luminoso. Praticamente
insolúvel em água, solúvel em 1:140 de álcool, 1:4 de clorofórmio e 1:500 de éter.
Estocar sob nitrogênio em recipientes vedados, à temperatura de 8 a 15ºC. Proteger
da luz. Incompatível com naficilina sódica, fluorouracil, ácido folínico, heparina,
metotrexato, cefmetazol sódico, ondansetrona e alguns barbituratos. Muitas destas
incompatibilidades são provavelmente um resultado da mudança de pH. As ampolas
devem ser estocadas à temperatura ambiente e protegidas da luz. A solução para uso
parenteral, diluindo-se 2,5 mg em 50 mL de glicose a 5%, conserva-se até 7 dias em
temperatura ambiente. Existe perda de parte do produto quando estocado em bolsa de
cloreto de polivinil. É incompatível com barbitúricos.

GRANISETRONA
Aline Matias de Freitas

Mecanismo de ação
É antagonista competitivo altamente seletivo dos receptores 5- HT3 da
serotonina. Após a administração de agentes citotóxicos ou irradiação, ocorre
liberação de serotonina pelas células enterocromafínicas da superfície do trato
gastrintestinal. Este neurotransmissor liga-se a receptores 5- HT3 localizados nas
extremidades dos neurônios vagais e estimula a transmissão de sinais ao centro
emético, resultando em naúsea e vômito. Granisetrona bloqueia essa transmissão ao
interagir com receptores serotoninérgicos. A ação acontece central e perifericamente,
porém os primeiros efeitos aparecem no trato gastrintestinal que contém mais de 80%
da serotonina corporal. Estudos sugerem a existência de sítios de ação específicos
situados nos neurônios aferentes vagais, área postrema do cérebro, zona do gatilho e
núcleo do trato solitário. Não possui ação antidopaminérgica, por isso não se
associando ao desenvolvimento de reações extrapiramidais. Também não influencia a
produção de neurormônios, tais como a prolactina, o que constitui vantagem no
tratamento da êmese em pacientes afetados por tumores potencialmente
estimuladores dessa substância, como câncer de mama.

Indicações
Prevenção de naúseas e vômitos associados à quimioterapia altamente
emetogênica (incluindo altas doses de cisplatina) e à radioterapia parcial ou total. Não
deve ser usada para náusea determinada por agentes citostáticos de baixo potencial
emetogênico (ex. bleomicina, bussulfam, ciclofosfamida < 1000 mg, etopósido, 5-
fluorouracil, vimblastina, vincristina).
Contra-indicações
Hipersensibilidade a granisetrona e outros antagonistas de serotonina.

Precauções
Em pacientes com doença hepática. Pode haver hipersensibilidade cruzada
com outros antagonistas serotoninérgicos. Não se sabe se é distribuída ao leite
materno. Segurança e eficácia em crianças menores de 2 anos de idade não foram
estabelecidas. Categoria de risco para a gestação B (FDA).

Reações adversas
> 10%:
Cefaléia (14-21%), constipação (18%), astenia (14%).

DE 1% A 10%:
Hipertensão (2%), hipotensão, tontura, insônia, ansiedade, arrepios (5%), dor
abdominal (6%), diarréia (8%), fraqueza, elevação das enzimas hepáticas (3,4%), dor
(2%).

< 1%:
Agitação, arritmias, fogachos, sonolência.

Interações medicamentosas
Diminuição de efeito: indutores do sistema enzimático citocromo P-450
( barbituratos, carbamazepina, rifampicina, fenitoína, fenilbutazona )
Aumento de efeito: inibidores deste sistema metabólico (cimetidina, alopurinol,
dissulfiram).

Farmacocinética
É absorvida após administração oral, com pico plasmático em 2 horas. A
biodisponibilidade oral é de aproximadamente 60%, como resultado de metabolismo
hepático de primeira passagem. Alimentos aumentam a concentração sérica. O início
de efeito ocorre 4 a 10 minutos após administração intravenosa e geralmente dura não
mais que 24 horas. É amplamente distribuído, com volume de distribuição entre 2 a 4
L/kg. A taxa de ligação protéica é de 65%. Sofre metabolismo hepático: N-demetilação
e oxidação do anel aromático, seguidas de conjugação. Meia-vida (administração
intravenosa) de 10 a 12 horas, para pacientes com câncer, de 3 a 4 horas para
voluntários saudáveis. Meia-vida (administração oral) de 6,23 horas para voluntários
saudáveis após dose única de 1 mg. Excreta-se na urina (34%) sob forma não-
modificada e como metabólitos e nas fezes (38%). A depuração de granisetrona não é
afetada por deficiência renal, mas é menor em idosos e em pacientes com disfunção
hepática.
Prescrição / Cuidados de administração
Via oral

Prevenção de náusea e vômito induzidos por quimioterapia

ADULTOS:
Dose única de 2 mg, pelo menos 1 hora antes de quimioterapia; ou fracionada
em duas tomadas (1 mg, 1 e 12 horas após a primeira dose). A continuação da terapia
para além dos dias de quimioterapia não é útil clinicamente.

CRIANÇAS:
A dose não foi estabelecida.
Náusea e vômito pós-operatório

ADULTOS:
Dose mínima de 2 mg, 1 hora antes da cirurgia.

CRIANÇAS:
40 microgramas/kg, 1 hora antes da cirurgia.
Náusea e vômito induzidos por radioterapia

ADULTOS:
2 mg, 1 hora antes da radiação de cada dia.

CRIANÇAS:
A dose não foi estabelecida.

Via intramuscular

Êmese tardia induzida por cisplatina

ADULTOS:
Primeiro e segundo dias: 3 mg, uma vez ao dia, adicionados de 8 mg de
dexametasona, duas vezes ao dia; terceiro dia: 3 mg, uma vez ao dia, acrescidos de 4
mg de dexametasona, duas vezes ao dia.

Via intravenosa

Pode ser administrada não diluída, aproximadamente em 30 segundos, ou


diluída com cloreto de sódio 0,9% ou dextrose 5% para um volume total de 20 a 50
mL, infundidos em cerca de 5 minutos.
Náusea e vômito induzidos por quimioterapia

ADULTOS:
Prevenção: 10 microgramas/kg, administrados 30 minutos antes do início da
quimioterapia; ou 3 mg durante 5 minutos, podendo ser repetidos a intervalos de 10
minutos, com o máximo de dose diária de 9 mg.
Pode ser administrada como infusão intravenosa única durante 5 minutos a 1
hora, terminando dentro de 5 a 15 minutos antes da quimioterapia.
Tratamento de náusea e vômito nas primeiras 24 horas após a quimioterapia:
infusão intravenosa de 40 microgramas/kg (durante 5 minutos), repetida 2 ou 3 vezes
(intervalo de pelo menos 10 minutos). Em alguns pacientes é indicado repetir a infusão
de 40 microgramas/kg por 3 ou 4 dias após a quimioterapia, especialmente seguindo a
administração de cisplatina (êmese tardia).

CRIANÇAS (2 A 16 ANOS):
Prevenção: 10 microgramas/kg ou 40 microgramas/kg (até o máximo de 3 mg),
diluídos em 10 a 30 mL de solução apropriada e infundidos durante 5 minutos antes de
iniciar a quimioterapia; duas doses adicionais de 20 microgramas/kg podem ser
administradas a intervalos de 10 minutos (máximo de 3 doses num período de 24
horas).

CRIANÇAS (< 2 ANOS):


A dose não foi estabelecida.
Náusea e vômito pós-operatório

ADULTOS:
40 microgramas/kg.

CRIANÇAS:
40 microgramas/kg.
Náusea e vômito induzidos por radioterapia

ADULTOS:
3 mg durante 30 segundos ou 3 mg em infusão durante 30 minutos.
Ajuste de dose
Não é necessário ajuste de dose em idosos e em insuficientes hepáticos.

Formas farmacêuticas
Disponíveis no Brasil:
Cloridrato de granisetrona:
Comprimido revestido: 1 mg
Solução oral: 0,2 mg/mL
Solução injetável: 1 mg/mL
Disponíveis no exterior:
Cloridrato de granisetrona:
Comprimidos: 1 mg, 2 mg
Solução oral: 0,2 mg/mL
Injeção: 1 mg/mL

Aspectos farmacêuticos
Cloridrato de granisetrona apresenta-se como sólido branco ou quase branco,
prontamente solúvel em água e solução salina normal a 20ºC. A solução aquosa é
clara, incolor, estéril, não pirogênica. Preparar a infusão de granisetrona no momento
da administração. Entretanto, granisetrona é estável por mais de 24 horas quando
diluída em cloreto de sódio 0,9% ou dextrose 5% e estocada à temperatura ambiente
sob condições normais de luminosidade. Não congelar o frasco. Proteger da luz. Há
relatos de incompatibilidades com ciclofosfamida (2 mg/mL), citarabina (2 mg/mL),
dacarbazina (1,7 mg/mL), dexametasona (0,24 mg/mL), doxorrubicina (0,2 mg/mL),
fluorouracil (2 mg/mL), furosemida (0,4 mg/mL), ifosfamida (4 mg/mL), sulfato de
magnésio (4g/250mL), metotrexato (12,5 mg/mL), cloreto de potássio (40 mEq/L).
Granisetrona misturada com dexametasona e manitol é estável por 24 horas. Nenhum
medicamento deve ser adicionado ao preparo ou infundido simultaneamente através
da mesma linha intravenosa.

LOPERAMIDA
Carla Beatrice Crivellaro Gonçalves

Mecanismo de ação
É um antidiarréico opióide. Existem vários mecanismos de ação propostos. A
antiperistalse prolonga o trânsito intestinal, levando à redução da freqüência de
defecação e ao aumento da consistência das fezes. Tem efeito anti-secretório, inibindo
a calmodulina, proteína que controla a secreção de cloro. Apresenta ainda efeito direto
na parede gastrintestinal por interação local em mecanismos neuronais colinérgicos e
não-colinérgicos. Sugere-se que a ação antidiarréica seja secundária a mudança na
função motora do intestino e redução na passagem de fluido. Há aumento da
viscosidade e da densidade das fezes. Diminui a perda de água e eletrólitos. Seu
efeito antidiarréico é 2 a 3 vezes maior que o do difenoxilato (por miligrama).

Indicações
Diarréia aguda não específica. Diarréia do viajante. Diarréia crônica associada
a doença inflamatória intestinal. Diarréia crônica funcional (idiopática) e diarréia
crônica causada por ressecção do intestino ou lesões orgânicas.

Contra-indicações
Diarréia infecciosa. Colite pseudomembranosa. Hipersensibilidade à
loperamida. Diarréia sanguinolenta. Pacientes em que a constipação deva ser evitada.

Precauções
Não deve ser usada em disenteria aguda caracterizada por sangue nas fezes e
febre. Em crianças menores de 12 anos, a desidratação aumenta a variabilidade de
resposta . Não é recomendada para crianças menores de dois anos. A loperamida
deve ser suspensa se houver distensão abdominal. Descontinuar o uso se houver
melhora clínica dentro de 48 horas na diarréia aguda. Usar com precaução em
pacientes com disfunção hepática devido ao considerável metabolismo de primeira
passagem. O paciente não deve dirigir ou operar máquinas que exijam atenção, se
houver reações centrais. Categoria de risco gestacional B (FDA). As concentrações no
leite materno são muito baixas, ma segurança em lactentes não foi estabelecida.
Reações adversas
REAÇÕES ADVERSAS SEM RELATO DE INCIDÊNCIA:
Dor abdominal, distensão abdominal, náusea e vômito, constipação, boca seca,
vertigens, fadiga, sonolência, tontura e reações de hipersensibilidade que incluem
erupções cutâneas. Tem sido associada a íleo paralítico, particularmente em bebês e
crianças pequenas, podendo levar à morte. A depressão do sistema nervoso central
por superdosagem, principalmente em crianças, é controlada com cloridrato de
naloxona. Pode causar retenção urinária em pacientes com defeitos urogenitais
estruturais e neurológicos.

Interações medicamentosas
Aumenta a toxicidade de depressores do sistema nervoso central, fenotiazinas
e antidepressivos tricíclicos. Álcool potencializa os efeitos centrais. Cotrimoxazol
aumenta a biodisponibilidade da loperamida, provavelmente devido a redução do
metabolismo de primeira passagem.

Farmacocinética
A absorção oral é menor que 40%, a biodisponibilidade oral é de 0,3%,
provavelmente devido ao metabolismo de primeira passagem. O início de ação se dá
em 0,5 a 1 hora. O pico plasmático ocorre em 2,5 horas e 4-5 horas, após a
administração de solução oral e cápsulas, respectivamente. O pico plasmático dos
metabólitos de loperamida é atingido em 8 horas após a administração oral de
cápsulas. A duração da ação de uma dose de 4 mg é de aproximadamente 41 horas.
O nível plasmático da droga não modificada, após a administração de uma cápsula de
2 mg, é de 2 nanogramas/mL. Permanecem no trato gastrintestinal 85% da dose.
Distribui-se pouco aos tecidos e tem pouca penetração no cérebro. Não está definido
se atravessa a placenta, nem quanto é excretado no leite materno. Liga-se às
proteínas plasmáticas em 97%. Sofre intenso metabolismo de primeira passagem no
fígado, originando metabólitos inativos (glicuronídeos). A meia vida é de 7 a 14 horas.
Aproximadamente 40% de uma dose oral é excretada pelas fezes, 30% sem
modificação. Até 2% são excretados na urina como droga não modificada e
glicuronídeos.

Prescrição / Cuidados de administração


Diarréia Aguda

ADULTOS:
Dose inicial de 4 mg, seguida de 2 mg após cada evacuação líquida, não
excedendo 16 mg por dia. Quando não houver acompanhamento médico, não exceder
a 8 mg em 24 horas. A melhora clínica é observada em 48 horas.

CRIANÇAS:
Doses no primeiro dia:
Idade ( anos) Peso ( kg) Forma Farmacêutica Dose
2–5 13 – 20 Líquido 1 mg (3 vezes ao dia)
6–8 20 – 30 Líquido ou cápsula 2mg (2 vezes ao dia)
8 – 12 > 30 Líquido ou cápsula 2mg (3 vezes ao dia)

As doses devem ser ajustadas de acordo com o estado nutricional e o grau de


desidratação. Para doses subseqüentes, administrar 0,1 mg/kg somente após a
evacuação. A dose total diária não deve exceder às doses recomendadas para o
primeiro dia. Quando não houver acompanhamento médico, crianças de 9 a 11 anos
(27,3 a 43,2 kg) podem receber 2 mg após a primeira evacuação líquida, seguidos por
1 mg após cada evacuação líquida (não exceder 6 mg por dia). Crianças de 6 a 8 anos
de idade (21,8 a 26,8 kg) podem receber 2 mg após a primeira evacuação líquida,
seguidos por 1mg após cada evacuação líquida (não exceder 4 mg por dia). A
loperamida não deve ser usada em crianças menores de 6 anos, sem prescrição
médica.
Diarréia Crônica

ADULTOS:
A dose inicial é de 4 mg, seguida de 2 mg após cada evacuação líquida até o
controle da diarréia, quando a dose deve ser individualizada. A dose de manutenção
ideal é de 4 a 8 mg por dia, administrada como dose única ou dividida.

CRIANÇAS:
Embora o uso em crianças seja reduzido, pode ser administrada dose diária de
0,08 a 0,24 mg/kg, dividida em duas a três administrações. Máximo de 2 mg por dose.

Formas farmacêuticas
Disponíveis no Brasil:
Cloridrato de loperamida:
Comprimido: 2 mg
Solução oral: 2 mg/mL
Disponíveis no exterior:
Cloridrato de loperamida:
Comprimido: 2 mg
Cápsula: 2 mg
Líquidos orais: 0,2 mg/mL, 1 mg/mL
Xarope: 0,2 mg/mL

Aspectos farmacêuticos
Apresenta-se como pó (amorfo ou microcristalino) branco, quase branco ou
levemente amarelo. É solúvel em água, ácidos diluídos, álcool e muito solúvel em
álcool metílico, álcool isopropílico e clorofórmio. Peso Molecular: 513.5. As soluções
orais apresentam pH em torno de 5. Apresenta pKa de 8,6. A droga deve ser protegida
da luz, em embalagens bem fechadas e à temperatura ambiente. As soluções aquosas
são estáveis em pH de 2,1 a 9,7. Não se recomenda misturá-las com outros solventes.

METOCLOPRAMIDA
Simone Oliveira da Rocha
Mecanismo de ação
É uma benzamida substituída com propriedades procinéticas e
antieméticas.Seus efeitos sobre o trato gastrintestinal incluem: 1) aumento da pressão
do esfíncter esofágico inferior; 2) aumento do tônus gástrico e estimulação da
peristalse; 3) relaxamento do esfíncter pilórico; 4) aumento da peristalse duodenal. A
combinação desses efeitos acelera o esvaziamento gástrico e reduz o tempo de
trânsito no intestino delgado. O mecanismo envolvido neste processo parece estar
relacionado com a liberação de acetilcolina no plexo mesentérico, resultando na
contração da musculatura lisa. Exerce efeito antagonista da dopamina por meio do
bloqueio dos receptores dopaminérgicos centrais (centro bulbar ) e periféricos (zona
de gatilho), aumentando o potencial da zona quimiorreptora. Dessa forma, previne o
vômito, agindo sobre o centro emético e diminuindo a sensibilidade dos nervos
viscerais que transmitem os impulsos gastrintestinais. Além disso, minimiza a estase
que precede o vômito, ao facilitar o esvaziamento gástrico. Bloqueia os receptores
5HT3 localizados no sistema trigeminovascular. Esta ação contribui para o combate à
enxaqueca.

Indicações
É indicada no tratamento das disfunções decorrentes da diminuição da
motilidade gastrintestinal tais como: gastroparesia (estase gástrica), esofagite de
refluxo e dispepsia, náuseas e vômitos induzidos por intoxicação alimentar, uso de
hipnoanalgésicos, toxinas, radiação e quimioterapia. No preparo de pacientes que se
submeterão a exames radiológicos. Na prevenção de vômito induzido por intubação e
procedimentos de aspiração. Como adjuvante no tratamento da enxaqueca, tanto pela
ação sobre receptores de serotonina quanto no controle dos distúrbios gastrintestinais
que geralmente ocorrem na crise e que podem levar a má absorção dos
medicamentos utilizados no tratamento. Pode ser usada na estimulação da lactação
por aumentar os níveis séricos de prolactina .Tem sido usada no tratamento de varizes
esofágicas em combinação com nitroglicerina por reduzir a pressão venosa na região
do esôfago.

Contra-indicações
Quando a estimulação do trato gastrintestinal é indesejável (ex.: hemorragia
gástrica, obstrução mecânica ou perfuração). Feocromocitoma (a droga pode causar
crise hipertensiva provavelmente relacionada à liberação de catecolaminas pelo
tumor). Sensibilidade ou intolerância à metoclopramida . Epilepsia ou uso de drogas
que podem causar reações extrapiramidais.

Precauções
O uso prolongado de metoclopramida deve ser evitado. Deve-se iniciar com
pequenas doses. Crianças , jovens e idosos apresentam maior risco de manifestar
reações extrapiramidais . Cautela no parkinsonismo e em pacientes com depressão.
Pode causar sonolência, devendo-se evitar atividades que exijam atenção e
coordenação motora, tais como dirigir ou manusear máquinas pesadas. Há redução da
depuração e aumento da meia-vida em pacientes com cirrose hepática e em
portadores de insuficiência renal, quando se recomenda redução de 50% na dosagem.
Substituir imediatamente por drogas alternativas em caso de porfiria aguda. Evitar o
consumo de álcool. A metemoglobinemia em prematuros e neonatos pode ser
revertida pela administração de azul de metileno. Parece seguro seu uso durante a
gravidez e a lactação. Aumenta a produção de leite. Categoria de risco gestacional B
(FDA).

Reações adversas
> 10%:
Sonolência , lassidão, diarréia, fadiga muscular. Como antagonista da
dopamina pode causar sintomas extrapiramidais, geralmente manifestos por reações
distônicas agudas (até 34% em idosos).

DE 1% A 10%:
Insônia, depressão, reações de hipersensibilidade (rash cutâneo,
broncoespasmo), hiperprolactinemia e galactorréia, mastodínia, xerostomia, náusea.
Como antagonista da dopamina pode causar sintomas extrapiramidais, geralmente
manifestos por reações distônicas agudas (1% em crianças e adultos jovens).

< 1%:
Agitação, ansiedade, constipação, hipertensão ou hipotensão, taquicardia,
metaemoglobinemia.

REAÇÕES ADVERSAS SEM INCIDÊNCIA RELATADA:


Parkinsonismo e discinesia tardia podem ocorrer no tratamento prolongado em
idosos.

Interações medicamentosas
Pode causar aumento das concentrações plasmáticas de aldosterona. Agentes
anticolinérgicos antagonizam os efeitos gastrintestinais de metoclopramida. Uso
concomitante com analgésicos opióides pode elevar a depressão no sistema nervoso
central. Metoclopramida eleva os níveis plasmáticos da ciclosporina. Pode alterar a
absorção de levodopa, diminuindo sua eficácia. Antagoniza os efeitos da
bromocriptina, ao elevar os níveis plasmáticos de prolactina. Potencializa o bloqueio
neuromuscular de succinilcolina e reduz a absorção da digoxina. Produz aumento da
toxicidade de lítio. Interação com derivados fenotiazínicos e agentes antiepiléticos
reforça a incidência de efeitos extrapiramidais. Álcool potencializa os efeitos sobre
SNC.

Farmacocinética
É rápida e quase completamente absorvida por via oral, embora vômitos e
redução da motilidade gástrica possam reduzir sua absorção. A biodisponibilidade oral
é em média de 75%, mas pode variar entre 30-100 %. O início de efeito ocorre em 30
a 60 minutos após administração oral e em 1-3 minutos após administração
intravenosa. A duração de efeito é de 1 a 2 horas. A via intramuscular se mostrou a
mais eficiente para contornar os problemas da administracão oral em comparação com
as vias intranasal e retal. É amplamente distribuída pelo corpo, com volume aparente
de distribuição de aproximadamente 3,5 l/kg. Ligação com proteínas plasmáticas de
30%. Ultrapassa rapidamente a barreira hematoencefálica. Atravessa livremente a
placenta e as concentrações no plasma fetal correspondem a 60 a 70% das
encontradas no plasma materno. Concentrações maiores do as plasmáticas podem
ser encontradas no leite materno, particularmente no início do puerpério, decrescendo
ao final deste. A eliminação é bifásica, com meia-vida de 4 a 6 horas, embora possa
ser prolongada na disfunção renal com conseqüente elevação das concentrações
plasmáticas. Cerca de 85% são excretados pela urina em 72horas, 20-30% como
metoclopramida não modificada e o remanescente como sulfato ou glucoronato
conjugados. Cerca de 5% são excretados nas fezes através da bile.

Prescrição / Cuidados de administração


Via oral

Refluxo gastroesofágico

IDOSOS:
5 mg nas mesmas condições. Aumentar a dose para 10 mg caso não haja
resposta.

ADULTOS:
10-15 mg/dose, até 4 vezes ao dia; 30 minutos antes das refeições e ao deitar.

CRIANÇAS:
0,1-0,2 mg/kg/dose, até 4 vezes ao dia. Dose máxima diária: 0,5 mg/kg/dia.
Gastroparesia

ADULTOS:
10 mg, 30 minutos antes das refeições e ao deitar, por 2-8 semanas. Idosos:
5mg.

CRIANÇAS:
0,1mg/kg/dose, 4 vezes ao dia.

Via intravenosa

Êmese

IDOSOS:
Em náusea pós-operatória, 5 mg, por via intramuscular, no fim da cirurgia.

ADULTOS:
1-2 mg/kg, injetados intravenosamente, 30 minutos antes de quimioterapia;
repetir a cada 2-4 horas ou a cada 4-6 horas. Em náusea pós-operatória: 10 mg. Por
via intramuscular, no fim da cirurgia; doses de 20 mg no pós-operatório.

CRIANÇAS:
1-2 mg/kg, injetados intravenosamente, 30 minutos antes de quimioterapia;
repetir a cada 2-4 horas.
Gastroparesia severa

IDOSOS:
5 mg, por via intravenosa, administrados por 1-2 minutos; aumentar para 10
mg, caso necessário

ADULTOS:
10 mg, injetados intravenosamente durante 1-2 minutos; manter terapia por 10
dias.

CRIANÇAS:
0,1mg/kg/dose, por vias intravenosa ou intramuscular, 4 vezes ao dia. Dose
máxima diária: 0,5 mg/kg/dia.
Intubação gástrica (exame radiológico)

ADULTOS :
10 mg, por via intravenosa.

CRIANÇAS < 6 ANOS:


0,1mg/kg, por via intravenosa.

CRIANÇAS DE 6-14 ANOS:


2,5-5 mg, por via intravenosa.
Ajuste de dose:
DCE de 10-40 ml/minuto: administrar 50% da dose normal.
DCE < 10 ml/minuto: administrar 25% da dose normal.

Formas farmacêuticas
Disponíveis no Brasil:
Comprimidos: 10 mg, 40 mg
Soluções orais: 1 mg/mL, 2 mg/mL, 4 mg/mL, 10 mg/mL
Xarope: 1 mg/mL
Supositórios: 4 mg, 5 mg, 10 mg
Soluções injetáveis: 5 mg/mL, 10 mg/mL
Disponíveis no exterior:
Comprimidos: 5 mg, 10 mg
Comprimido sulcado: 5 mg
Comprimido de liberação modificada: 15 mg
Cápsula de liberação modificada: 15 mg
Soluções orais: 1 mg/mL, 10 mg/mL
Xarope: 1 mg/mL
Injeção: 5 mg/mL

Aspectos farmacêuticos
Apresenta-se como pó cristalino branco ou quase branco, inodoro ou com
ligeiro odor. Peso molecular é de 354,3. 10,5 mg do sal equivale a 10,0 mg de
substância anidra e 8,9 mg de base anidra. Muito solúvel na água, livremente solúvel
em álcool, pouco solúvel em diclorometano, praticamente insolúvel em éter. Uma
solução aquosa a 10% tem pH entre 4,5-6,0 e deve ser protegida da luz. Há relatos de
incompatibilidades entre metoclopramida e cefalosporinas, cloranfenicol e bicarbonato
de sódio, em solução. Soluções de metoclopramida contendo cisplatina,
ciclofosfasmida e desoxirrubicina apresentam compatibilidade dependente de fatores
como formulação, concentração das drogas e temperatura.

MISOPROSTOL
Ana Paula Barroso Hofer

Mecanismo de ação
É análogo da prostaglandina E1, desenvolvido a partir da metil esterificação do
grupo carboxílico da prostaglandina E1. Atua bloqueando a secreção ácida do
estômago por inibição da via dependente de AMP cíclico, estimulada por histamina.
Além da propriedade anti-secretória ácida, protege a mucosa gástrica por aumento da
produção de muco e bicarbonato pelas células parietais e aumento do fluxo
sangüíneo.Tem ação estimulante da musculatura uterina.

Indicações
Tratamento e profilaxia de úlceras gástricas e duodenais associadas ao uso
crônico de antiinflamatórios não esteroidais. Interrupção de gravidez com morte fetal
intra-útero(principalmente no segundo trimestre), indução do trabalho de parto,
modificação da cérvice uterina e manejo de hemorragia pós parto. No Brasil, a venda
de medicamentos à base de misoprostol está restrita a estabelecimentos hospitalares,
devidamente cadastrados e credenciados junto à autoridade sanitária competente. É
medicamento sujeito a controle especial, constante na lista “C1” da Portaria 344/98 da
Secretaria de Vigilância Sanitária – Ministério da Saúde. A droga estava sendo
indevidamente usada como abortivo, razão pela qual é um medicamento controlado.

Contra-indicações
Hipersensibilidade ao misoprostol. Gravidez.

Precauções
O misoprostol não deve ser utilizado em mulheres grávidas ou em mulheres em
idade fértil com potencial de engravidar, tendo em vista sua propriedade abortiva.
Contração uterina, sangramento uterino e expulsão do feto ocorrem com o uso da
droga. Abortos causados pelo misoprostol podem ser incompletos, resultando em
hospitalização, cirurgia, infertilidade ou morte. A terapia em mulheres é normalmente
iniciada no segundo ou terceiro dia do período menstrual. A administração do
misoprostol deve respeitar rigorosamente a orientação médica. Salienta-se que
segurança e eficácia do medicamento em pacientes com menos de 18 anos de idade
até o momento não foi determinada. Cautela em idosos e insuficientes renais. O uso
durante a amamentação não é seguro, devido ao risco de desenvolvimento de diarréia
no lactente. Categoria de risco para a gestação: X (FDA).

Reações adversas
> 10%:
Diarréia e dor abdominal.

DE 1% A 10%:
Cefaléia, constipação, flatulência e dispepsia.

< 1%:
Náusea, vômito, estimulação uterina, sangramento vaginal, cãimbras e ruptura
uterina.

Interações medicamentosas
Antiácidos contendo magnésio apresentam significativa interação com
misoprostol, resultando no aumento do risco de ocorrer diarréia e dor abdominal.

Farmacocinética
É rapidamente absorvido por via oral e atinge concentração plasmática máxima
em 30 minutos. A presença de alimentos interfere na absorção oral, reduz a
concentração plasmática e diminui a incidência de efeitos adversos sistêmicos. Liga-se
em cerca de 85% às proteínas plasmáticas. Sofre biotransformação hepática rápida,
formando misoprostol ácido, metabólito biologicamente ativo. Sua meia-vida de
eliminação é de 1,5 horas. Excreta-se principalmente pela urina (80%) e através das
fezes (15%).

Prescrição / Cuidados de administração


Via oral

Antiulceroso

ADULTOS:
200 microgramas, 4 vezes por dia, com alimentos. Se não forem tolerados,
diminuir a dose à metade ou administrar 200 microgramas, 2 vezes ao dia.
Ocitócico

ADULTOS:
100-200 microgramas, a cada 4 horas.
Via intravaginal

25 a 50 microgramas, repetidos a cada 3-4 horas, ou a cada 12 horas ou


mesmo em dose única. Doses máximas: 150 e 300 microgramas, respectivamente
para gestações a termo e pré-termo.
Ajuste de dose
Não é necessário reajustar dose para pacientes com insuficiência renal e
idosos.

Formas farmacêuticas
Disponíveis no Brasil:
Comprimidos: 0,2 mg, 20 mg
Comprimido vaginal: 25 microgramas
Disponíveis no exterior:
Comprimidos: 100 microgramas, 200 microgramas
Comprimido sulcado: 200 microgramas

Aspectos farmacêuticos
Apresenta peso molecular de 382,5. Deve ser armazenado em recipientes
herméticos, protegidos da luz e mantidos à temperatura ambiente, preferencialmente
entre 15 a 30oC.
Gel intravaginal com 100 e 200 mcg pode ser preparado, utilizando metade ou
um comprimido inteiro de 200 mcg de misoprostol em 1 mL de salina estéril,
misturando, em seguida, em 4 mL de gel estéril de hidroxietilcelulose e
homogeneizando.

OMEPRAZOL
Tatiana Chama Borges Luz

Mecanismo de ação
É inibidor da bomba protônica, pertencente à classe dos benzimidazóis
substituídos. Inibe a secreção gástrica ácida através do bloqueio irreversível do
sistema enzimático hidrogênio, potássio, adenosina trifosfatase (H+, K+- ATPase), na
célula gástrica parietal. Em pH neutro, o fármaco é quimicamente estável, lipossolúvel,
base fraca, sem atividade inibidora. Ao atingir as células parietais gástricas, se difunde
para os canalículos secretores onde fica retido, tornando-se protonado. O agente
protonado se rearranja para formar um ácido sulfênico e uma sulfenamida. A
sulfenamida interage de forma covalente com os grupamentos sulfidrila em pontos
críticos do domínio extracelular da H+, K+- ATPase da superfície da membrana. A
inibição total ocorre com duas moléculas do inibidor ligadas por molécula da enzima. A
administração do fármaco resulta na inibição permanente da atividade in vivo da
enzima. Este efeito é relacionado à dose e leva à inibição da secreção ácida tanto
basal quanto reflexa a um estímulo. A secreção de ácido retorna apenas após a
inserção de novas moléculas de H+, K+- ATPase na membrana luminal. O fármaco
produz apenas alterações pequenas e inconsistentes no volume de suco gástrico, na
secreção de pepsina e fator intrínseco, não afetando a motilidade gástrica.

Indicações
Alívio da dispepsia ácido-relacionada, gastrite aguda e crônica, esofagite de
refluxo, refluxo gastresofágico, síndrome de Zollinger-Ellison, mastocitose, adenomas
endócrinos, úlcera duodenal ativa. O fármaco também está indicado para tratamento
de curta duração de úlceras gástricas ativas e benignas e de úlceras duodenais, neste
caso, como parte de terapia tripla (combinado aos antimicrobianos claritromicina e
amoxicilina, usados para a erradicação de Helicobacter pylori). Como tratamento de
longa duração, está indicado em esofagite erosiva. Outras indicações não aprovadas
pelo FDA (Food and Drug Administration) incluem gastrite hemorrágica, colite
ulcerativa, prevenção de ulcerações causadas pelo uso de fármacos antiinflamatórios
não esteroidais, asma e tratamento de soluço persistente.

Contra-indicações
Hipersensibilidade ao omeprazol. Distúrbios hematológicos.

Precauções
Antes de iniciar o tratamento com omeprazol ou outros inibidores da bomba
protônica em portadores de úlceras gástricas, a possibilidade de malignidade deve ser
considerada, uma vez que esses fármacos podem mascarar os sintomas e retardar o
diagnóstico. Alguns autores acreditam que seu uso deva ser evitado em pacientes que
estão sob risco de desenvolver carcinoma gástrico. Gastrite atrófica tem sido
observada ocasionalmente em biópsias de pacientes tratados por longo período com o
fármaco. Deve ser utilizado com cautela em portadores de insuficiência hepática. Na
Inglaterra, dose máxima de 20 mg diários é recomendada para pacientes com
disfunção hepática. Nos Estados Unidos, recomenda-se considerar ajuste de dose
para estes pacientes, principalmente se tratamento de manutenção com o fármaco é
requerido. Pode causar resultados falso-negativos em testes que detectam H. pylori.
Os fabricantes desse teste recomendam não realizá-lo dentro de quatro semanas de
tratamento com fármacos anti-secretores. A segurança e a efetividade para crianças
menores de 12 anos de idade não foram estabelecidas. Para idosos, limitar a dose
diária para 20 mg, caso seja possível, pois a diminuição da eliminação do fármaco por
estes pacientes permite conseguir resposta satisfatória com doses menores, o que
reduz o risco de aparecimento de reações adversas. Categoria de risco gestacional C
(FDA). O uso deve ser evitado durante a amamentação, pois o fármaco é encontrado
no leite materno.

Reações adversas
> 10%:
Dor de cabeça, diarréia e rash cutâneo. Prurido, vertigem, fadiga, constipação,
e vômitos, flatulência, artralgia, mialgia, urticária, secura da boca. Pode ocorrer
aumento do risco de infecções gastrintestinais em função da supressão da secreção
ácida gástrica.
DE 1% A 10%:
Náuseas, dor abdominal.

< 1%:
Fotossensibilidade, eritema multiforme, angioedema, anafilaxia, erupção
bolhosa, angioedema, parestesia, visão borrada, alopécia, estomatite, distúrbios do
paladar, edema periférico, hiponatremia, agranulocitose, leucopenia e trombocitopenia,
nefrite intersticial, hepatite, aumento de enzimas hepáticas, ‘icterícia, encefalopatia
hepática, ginecomastia, impotência, ataxia, anafilaxia, insônia, sonolência, tontura,
confusão mental reversível, fraqueza muscular. Em pacientes gravemente doentes
têm sido notificadas agitação, depressão e alucinações.

Interações medicamentosas
Claritromicina inibe o metabolismo de omeprazol mediado pelo citocromo P450,
isoenzima CYP3A4, o que pode resultar em benefícios da terapia combinada entre os
dois fármacos para tratamento de infecção por Helicobacter pylori. Diminuição do
metabolismo e aumento das concentrações séricas de diazepam, fenitoína, varfarina e
tolbutamida. Diminuição da biodisponibilidade de cetoconazol, ampicilina, sais de ferro
e possivelmente itraconazol. Redução da absorção de cianocobalamina. Aumento da
absorção de digoxina.

Farmacocinética
É rapidamente absorvido, mas em extensão variável, após a administração
oral, não sendo afetado pela presença de alimentos. É propenso a ataque ácido e
várias formulações têm sido desenvolvidas na tentativa de melhorar a
biodisponibilidade gastrintestinal, com conseqüente variação da farmacocinética do
fármaco em virtude das diversas formulações. A absorção do fármaco, além de ser
dependente da formulação parece ser dose-dependente, assim, tem sido notificado
que doses acima de 40 mg aumentam as concentrações plasmáticas de modo não
linear, devido ao metabolismo hepático de primeira passagem se tornar saturado.
Além disso, a absorção é maior após tratamento de longa duração. Liga-se às
proteínas plasmáticas em cerca de 95%. A biodisponibilidade do omeprazol depende
da dose e do pH gástrico, podendo atingir 70% com a administração continuada, e
pode ser maior em pacientes idosos, em alguns grupos étnicos, como chineses e em
pacientes com disfunção hepática, sem, contudo, ser marcadamente afetada em
pacientes que apresentam disfunção renal. Após a absorção, o fármaco é quase
completamente metabolizado no fígado, principalmente pela CYP2C19, (isoenzima do
complexo enzimático do citocromo P450) a hidroxi-omeprazol, e, em menor extensão
pelas isoenzimas CYP3A e CYP2D6, a omeprazol sulfona e desmetilomeprazol,
respectivamente. Estes metabólitos inativos são excretados principalmente na urina, e,
em pequena extensão, pela bile. A duração da ação do fármaco é de 4 a 72 horas e a
meia-vida de eliminação plasmática varia de 0,5 a 3 horas.

Prescrição / Cuidados de administração


Omeprazol pode ser utilizado via oral na forma básica ou como sal de
magnésio e via parenteral, como sal sódico. As doses são expressas em termos da
base livre. Esomeprazol, um isômero do omeprazol, é também utilizado. O fármaco
deve ser tomado antes das refeições. Há relatos de pólipos gástricos desenvolvidos
em pacientes utilizando omeprazol, na doses de 20 a 40 mg/dia, por um ano,
entretanto, estudos com maior tempo de duração precisam ser realizados para que
possam ser mais conclusivos. O fármaco pode ser diluído em glicose a 5% ou cloreto
de sódio a 0,9%. Deve ser reconstituído no fluido para infusão e diluído para 100 mL,
devendo ser administrado por 20 a 30 minutos.

Via Oral

Dispepsia ácido relacionada

ADULTOS:
10 ou 20 mg/dia por 2 a 4 semanas.
Refluxo gastroesofágico

ADULTOS:
20 mg/dia por 4 a 8 semanas

CRIANÇAS:
0,7 a 1,4 mg/kg/dia até uma dose máxima de 40 mg por 4 a 12 semanas.
Esofagite refratária

ADULTOS:
40 mg; dose de manutenção de 20 mg/dia
Úlcera péptica

ADULTOS:
20-40 mg/dia por 4 semanas (úlcera duodenal) e 8 semanas (úlcera gástrica)
Dose de manutenção: 10-20 mg/dia.
Úlcera péptica associada a Helicobacter pilory

ADULTOS:
O fármaco pode ser combinado a antimicrobianos em uma terapia tripla, que
inclui omeprazol 20 mg/dia associado a amoxicilina 500 mg e metronidazol 400 mg,
ambos em três doses diárias, ou associado a claritromicina 500 mg e metronidazol 400
mg (ou tinidazol 500 mg), ambos em duas tomadas diárias, ou associado a amoxicilina
1 g e claritromicina 500 mg, ambos duas vezes ao dia. Estes regimes devem ser
utilizados por uma semana. Terapia dupla com omeprazol 40 mg/dia associado a
amoxicilina em doses variando entre 750 mg a 1 g duas vezes ao dia ou associado a
claritromicina 500 mg três vezes ao dia é menos efetiva e deve ser utilizada por duas
semanas. Independentemente do tratamento escolhido, omeprazol como terapia única
deve ser continuado por mais 2 a 4 semanas.
Síndrome de Zollinger-Elliso

ADULTOS:
60 mg/dia, ajustados caso necessário. A maioria dos pacientes apresenta
resposta efetiva com doses variando entre 20 e 120 mg/dia. Doses acima de 120 mg,
três vezes ao dia, têm sido utilizadas. Doses diárias acima de 80 mg devem ser
administradas em duas tomadas ao dia.
Ulceração associada ao uso de fármacos antiinflamatórios não esteroidais
(AINES)

ADULTOS:
20 mg/dia. Esta mesma dose pode ser utilizada como profilaxia para pacientes
com histórico de lesão gastrintestinal e que necessitam tratamento continuado com
AINES.

Via intravenosa

Profilaxia de aspiração ácida durante cirurgia


40 mg, por infusão, 1 hora antes da cirurgia
Tratamento de úlcera gástrica, duodenal e refluxo gastroesofágico
40 mg/dia até que seja possível administração oral.
Os dados disponíveis para pediatria são limitados.

Formas farmacêuticas
Disponíveis no Brasil:
Comprimido revestido: 20 mg
Cápsulas de liberação modificada: 10 mg, 20 mg, 40 mg
Pó para injeção intravenosa: 40 mg
Solução injetável: 4 mg/mL
Disponíveis no exterior:
Comprimidos: 10 mg, 20 mg, 40 mg
Cápsulas de liberação modificada: 10 mg, 20 mg, 40 mg
Pó para injeção intravenosa: 40 mg

Aspectos farmacêuticos
Apresenta-se como pó branco ou quase branco. Decompõe-se à temperatura
de 155oC. É uma base fraca muito pouco solúvel em água, pouco solúvel em álcool,
acetona, isopropanol e álcool metílico, solúvel em diclorometano, éter e metanol.
Dissolve-se em soluções diluídas de hidróxidos alcalinos. Peso molecular 345.4. Deve
ser armazenado em recipiente hermeticamente fechado, à temperatura entre 2 e 8oC e
protegido de luz e umidade. A estabilidade do fármaco é função do pH, sendo
rapidamente degradado em meio ácido. Tem estabilidade aceitável sob condições
alcalinas, podendo ser encontrado na forma de base livre ou como sais de magnésio
ou sódio. 10.32 mg de omeprazol magnésio equivalem a aproximadamente 10 mg of
omeprazol e o peso molecular é 713.1. 10.64 mg de omeprazol sódico equivalem a
aproximadamente 10 mg of omeprazol, sendo o peso molecular 367.4. O pH de uma
solução a 2% em água de omeprazol sódio está entre 10.3 e 11.3.

ONDANSETRONA
Simone Oliveira da Rocha
Mecanismo de ação
É antagonista competitivo altamente seletivo dos receptores 5- HT3 da
serotonina, usado na prevenção de náuseas é vômitos induzidos por quimioterapia
antineoplásica e radioterapia. Após a administração de agentes citotóxicos ou
irradiação, ocorre liberação de serotonina pelas células enterocromafínicas da
superfície do trato gastrintestinal. Este neurotransmissor liga-se a receptores 5- HT3
localizados nas extremidades dos neurônios vagais e estimula a transmissão de sinais
ao centro emético, resultando em naúsea e vômito. Ondansetrona bloqueia essa
transmissão ao interagir com receptores serotoninérgicos. A ação acontece central e
perifericamente, porém os primeiros efeitos aparecem no trato gastrintestinal que
contém mais de 80% da serotonina corporal. Estudos sugerem a existência de sítios
de ação específicos situados nos neurônios aferentes vagais, área postrema do
cérebro, zona do gatilho e núcleo do trato solitário. Não possui ação
antidopaminérgica, por isso não se associando ao desenvolvimento de reações
extrapiramidais. Também não influencia a produção de neurormônios, tais como a
prolactina, o que constitui vantagem no tratamento da êmese em pacientes afetados
por tumores potencialmente estimuladores dessa substância, como câncer de mama.

Indicações
Prevenção de naúsea e vômito associados à quimioterapia altamente
emetogênica (incluindo altas doses de cisplatina) e à radioterapia parcial ou total.
Prevenção de náusea e vômito pós-operatório. Pode ser prescrita a pacientes
refratários ou que apresentaram sérias reações adversas com terapia antiemética
padrão. Não deve ser usada para náusea determinada por agentes citostáticos de
baixo potencial emetogênico (ex. bleomicina, bussulfam, etopósido, 5- fluorouracil,
vimblastina, vincristina).
Outras indicações: tratamento da êmese associada a intoxicação por
paracetamol e prostaciclina; tratamento da psicose aguda induzida por levodopa;
redução da crise em pacientes com bulimia nervosa; beneficio potencial em pacientes
com desordens decorrentes de ansiedade social.

Contra-indicações
Hipersensibilidade à ondansetrona ou a outros antagonistas de serotonina.

Precauções
Podem ocorrer reações de hipersensibilidade cruzada com outros antagonistas
5-HT. E necessário reajuste de esquema de administração em pacientes com
insuficiência hepática. Ondansetrona não estimula a peristalse gástrica ou intestinal, e,
portanto, não deve substituir a sucção nasogástrica. Possui eficácia comprovada
apenas na prevenção da êmese, tendo pouca utilidade na suspensão do vômito. Por
isso deve ser administrada nas primeiras 24-48h de quimioterapia. Seu uso em
pacientes submetidos a cirurgia abdominal ou o emprego contínuo em pacientes com
câncer podem mascarar progressiva distensão gástrica ou ileal. Cuidados durante a
gravidez e amamentação. Categoria de risco para a gestação B (FDA).
Reações adversas
> 10%:
Cefaléia (9 a 27%), fadiga (9 a 13%).

DE 1% A 10%:
Sonolência (8%), tontura (4 a 7%), febre (2 a 8 %), ansiedade (6%), hipoxia
(9%), diarréia (3-7%), constipação (6 a 9%), prurido (2-5%), retenção urinária (5%),
elevação das aminotransferases e bilirrubina sérica (1 a 2 %).

< 1%:
Angina, anafilaxia, broncoespasmo, hipocalemia, convulsões, reações
extrapiramidais, erupção cutânea, taquicardia.

Interações medicamentosas
Drogas indutoras do sistema enzimático citocromo P-450 (ex.: barbituratos,
carbamazepina, rifampicina, fenitoína, fenilbutazona ) diminuem seu efeito; drogas
inibidoras deste metabolismo aumentam sua toxicidade (ex.: cimetidina, alopurinol,
dissulfiram).

Farmacocinética
A absorção por via oral é de 56 -71%, podendo aumentar em até 17% quando
administrada junto com alimentos. O início de efeito ocorre em 30 minutos.
Concentração plasmática máxima de 50,1 ng/mL é atingida em 1 ou 2 horas após
dose oral de 8 mg. Após injeção intramuscular, a concentração plasmática máxima é
de 31,9 ng/mL após 25 minutos. A taxa de ligação protéica é de 70-76%. Distribui-se
para fluido cérebro-espinhal (cerca de 15% da concentração plasmática) e eritrócitos.
O volume de distribuição é de aproximadamente 2,2 - 2,5l/kg. É metabolizada no
fígado pelo sistema enzimático citrocomo P-450. Hidroxilação seguida de conjugação
com sulfato ou glicuronato resultam em metabólitos inativos. A excreção renal é de 44
- 60%. A meia vida de eliminação é de 4horas após administrações intravenosa e
intramuscular e de 3 horas após ingestão oral, sendo mais longa em idosos e
pacientes com insuficiência hepática. Apenas 5-10% de droga não modificada são
encontrados na urina. Também se excreta nas fezes.

Prescrição / Cuidados de administração


Via oral

Êmese induzida por quimioterapia antineoplásica

CRIANÇAS COM MAIS DE 11 ANOS E ADULTOS:


Duas doses de 8 mg, com intervalos de 8 horas, sendo a primeira dose
administrada 30 minutos antes da quimioterapia; continuar com 8 mg de 12/12horas
por 1 ou 2 dias.

CRIANÇAS DE 4-11 ANOS:


4 mg, 30 minutos antes da quimioterapia; repetir em 4 e 8 horas após a dose
inicial e prosseguir com 4 mg de 8/8horas por 1 ou 2 dias.

Via Intravenosa

Êmese induzida por quimioterapia antineoplásica


São recomendadas três doses de 0,15 mg/kg ou dose única de 32 mg, por via
intravenosa. No regime de três doses, a inicial é aplicada 30 minutos antes da
quimioterapia, por infusão durante 15 minutos; administração de doses subseqüentes
após 4 e 8 horas. A dose é calculada de acordo com o peso corporal:

ADULTOS > 80 KG:


12 mg

ADULTOS DE 50-80 KG:


8 mg

ADULTOS <45 KG E CRIANÇAS:


0,15/kg/dose
No regime de dose única, faz-se infusão lenta por 15 minutos, iniciando 30
minutos antes da quimioterapia.
Em regime de infusão contínua: 8 mg, por injeção intravenosa durante 15
minutos, seguida de infusão contínua na velocidade de 1mg/hora por 24 ou 48horas.
Êmese induzida por radioterapia
Irradiação total: 8 mg, por via oral, 1 a 2 horas antes de cada sessão.
Radioterapia abdominal em dose única
8 mg, 1 a 2 horas antes da irradiação, continuando a cada 8 horas por 1-2 dias.
Radioterapia abdominal fracionada
8 mg, 1 a 2 horas antes da sessão e a cada 8 horas por dia de tratamento.
Êmese pós-operatória

ADULTOS:
4 mg antes da indução da anestesia. Alternativamente pode-se administrar 4
mg da droga não diluída por via intramuscular.

CRIANÇAS ACIMA DE 40 KG:


4 mg, durante 2 a 5 minutos (imediatamente antes da indução da anestesia).

CRIANÇAS > 2 ANOS:


0,1 mg/kg, lentamente.
Ajuste de dose
Em insuficiência hepática a dose máxima diária é de 8 mg.
Não é necessário o ajuste de dose em idosos.
Formas farmacêuticas
Disponíveis no Brasil:
Comprimidos: 4 mg, 8 mg
Comprimidos revestidos: 4 mg, 8 mg
Solução injetável: 2 mg/mL
Disponíveis no exterior:
Comprimidos: 4 mg, 8 mg, 24 mg
Comprimidos de desintegração oral: 4 mg, 8 mg
Solução oral: 0,8 mg/mL
Liofilizado oral: 4 mg, 8 mg
Xarope: 0,8 mg/mL
Supositório: 16 mg
Injetáveis: 2 mg/mL, 0,64 mg/mL (pré-diluído – 50 mL)

Aspectos farmacêuticos
Apresenta-se como pó branco solúvel em água e solução salina normal. O
peso molecular é de 365,9. A solução injetável é límpida , incolor , com pH entre 3,0 e
4,0. Esta solução possui estabilidade de 48 horas à temperatura ambiente, após
diluição com quaisquer das seguintes soluções: NaCl 0,9%, dextrose 5%, dextrose 5%
e NaCl 0,9%, dextrose 5% e NaCl 0,45% e NaCl 3%, não sendo necessário proteger
da luz. A solução injetável não diluída e os comprimidos devem ser armazenados
entre 2 e 30 °C e protegidos da luz. A solução oral deve ser estocada entre 15 e 30°C,
nas mesmas condições. Há relatos de incompatibilidades entre ondansetrona e as
seguintes drogas, em solução: aciclovir, alopurinol, anfotericina B, ampicilina,
ampicilina-sulbactam, ansacrina, cefoperazona, dexametasona (concentração acima
de 0,05 mg/mL), filgrastima, fluorouracil, furosemida, ganciclovir, lorazepam,
metilprednisolona, bicarbonato de sódio, aminofilina e tiopental.

RANITIDINA
Tatiana Chama Borges Luz

Mecanismo de ação
O fármaco é um congênere da histamina que apresenta um anel furânico e um
grupo nitroetenodiamínico. É antagonista do receptor H2 de histamina e possui pouco
ou nenhum efeito no receptor H1 ou outros receptores. Embora os receptores H2
sejam encontrados em numerosos tecidos, como musculatura lisa vascular e
brônquica, os antagonistas de receptor H2 interferem muito pouco em funções
fisiológicas outras que não a secreção gástrica. Ranitidina inibe a secreção gástrica de
ácido provocada pela histamina e por outros agonistas de receptores H2, de modo
competitivo. O grau de inibição é paralelo à concentração do fármaco no plasma em
ampla faixa. Também inibe a secreção gástrica provocada pela gastrina e, em menor
grau, por agonistas muscarínicos. Inibe ainda a secreção de ácido basal (jejum) e
noturna, efeito que contribui de modo importante para sua eficácia clínica. Reduz a
secreção ácida estimulada por alimento, falsa alimentação, distensão fúndica e vários
agentes farmacológicos. Reduz tanto o volume de suco gástrico secretado quanto sua
concentração de íons H+. A liberação de pepsina, secretada pelas principais células
das glândulas gástricas, geralmente cai paralelamente à redução do volume gástrico.
A secreção do fator intrínseco também é reduzida. Entretanto, como esta proteína é
normalmente secretada em grande excesso, a utilização de vitamina B12 geralmente é
adequada mesmo durante a terapia de longo prazo com antagonistas H2. A
concentração plasmática de gastrina não é significativamente alterada sob condições
de jejum, embora a elevação prandial normal possa aumentar, aparentemente em
conseqüência de redução da inibição por feedback da secreção de gastrina que é
normalmente dada pelo H+.

Indicações
Tratamento de curta duração de úlcera dudodenal ativa e úlcera gástrica
benigna, em crianças de 1 mês a 16 anos de idade e adultos. Tratamento de longa
duração de úlcera duodenal e estados de hipersecreção gástrica, como a síndrome de
Zollinger-Ellison. Refluxo gastresofágico, úlcera pós-operatória recorrente,
sangramento gastrintestinal superior, prevenção de pneumonia por aspiração ácida
durante cirurgia e prevenção de úlceras induzidas por estresse. O fármaco é também
utilizado associado a antibióticos na erradicação de Helicobacter pylori.

Contra-indicações
Hipersensibilidade à ranitidina.

Precauções
Cautela em pacientes com disfunção hepática e renal. Neles exige-se ajuste de
doses. Há hipersensibilidade cruzada em relação a outro antagonista H2. O tratamento
de longa duração pode causar deficiência de vitamina B12. A resposta sintomática à
ranitidina não exclui a presença de malignidade gástrica. Elevação de transaminases
hepáticas pode ocorrer com prolongada terapia intravenosa. Bradicardia pode ocorrer
após administração rápida de ranitidina em pacientes predispostos a distúrbios do
ritmo cardíaco. O fármaco deve ser evitado em pacientes com história de porfiria
aguda. Pode aumentar o risco de superinfecção por Strongyloides sp., especialmente
em pacientes imunocomprometidos. A eficácia e a segurança não foram estabelecidas
em neonatos. Categoria B de risco para gestação (FDA).

Reações adversas
DE 1% A 10%:
Sedação, tontura, dor de cabeça, sonolência, mal-estar, rash cutâneo,
constipação, náuseas, vômitos, diarréia.

< 1%:
Agranulocitose, artralgia, bradicardia, broncoespasmo, confusão, febre,
ginecomastia, hepatite, neutropenia, anemia hemolítica, anemia aplástica,
trombocitopenia, hiperazotemia, taquicardia, extra-sistolia, bloqueio atrioventricular,
trombocitopenia, impotência, perda da libido, ginecomastia, artralgia, mialgia, visão
borrada.
Interações medicamentosas
Ranitidina não parece afetar em grande extensão o citocromo P450, e, por
conseguinte, tem apenas pequeno efeito sobre o metabolismo de outros fármacos.
Entretanto, os efeitos no pH gástrico podem alterar a absorção de alguns fármacos.
Antiácidos diminuem a absorção de ranitidina. Causa diminuição no efeito de
relaxantes musculares não despolarizantes, cianocobalamina, diazepam,
cefpodoxima. Diminui a absorção de cetoconazol, itraconazol e cianocobalamina.
Diminui a toxicidade de atropina. Aumenta a toxicidade de ciclosporina (aumento de
creatinina sérica), gentamicina (bloqueio neuromuscular), glipizida, gliburida,
midazolam (aumento da concentração), metoprolol, pentoxifilina, fenitoína, quinidina.

Farmacocinética
É rapidamente absorvida após administração oral, não sendo afetada pela
presença de alimentos. Concentrações plasmáticas máximas são atingidas em 2 ou 3
horas. A biodisponibilidade varia de 50 a 60% da dose oral. Liga-se às proteínas
plasmáticas em cerca de 15%. O volume de distribuição varia de 1,4 a 4,09 l/kg. Não
penetra a barreira hematoencefálica. Atravessa a placenta e aparece no leite materno.
Pequena fração do fármaco (<10%) é metabolizada no fígado, sendo N-óxido, S-óxido
e desmetilranitidina os principais metabólitos. Após injeção intramuscular, o pico sérico
ocorre dentro de 15 minutos e a biodisponibilidade é de 90% a 100% da dose. Após
administração intravenosa, o pico sérico ocorre em 1 hora. Aproximadamente 30% da
dose oral e 70% da dose parenteral são excretados em forma inalterada na urina em
24 horas e, em alguma extensão, nas fezes. A depuração renal é de 25 l/hora e, após
administração intravenosa, é de aproximadamente 32 l/hora. A duração de ação após
dose única é de 4 a 12 horas e a meia-vida de eliminação plasmática varia de 2 a 3
horas, sendo aumentada na insuficiência renal.

Prescrição / Cuidados de administração


Ranitidina pode ser utilizada via oral ou parenteral. A maioria das preparações
contém cloridrato de ranitidina, mas a dose é expressa em função da base livre. Tomar
o fármaco às 18 horas pode ser melhor do que às 22 horas, pois o pico da produção
de ácido geralmente começa por volta das 19 horas. A preparação para via
intramuscular não deve ser diluída. A preparação para via intravenosa deve ser diluída
(50 mg/20 mL). A dose deve ser reduzida em pacientes com grave disfunção renal.

Via oral

Úlcera gástrica benigna e ulceração duodenal

ADULTOS:
300 mg/dia, em uma ou duas tomadas, por pelo menos 4 semanas.
Profilaxia de ulceração associada ao uso de fármacos antiinflamatórios não
esteroidais

ADULTOS:
150 mg, duas vezes ao dia.
Úlcera duodenal associada a Helicobacter pylori

ADULTOS:
300 mg, em uma ou duas tomadas diárias, associados a 750 mg de amoxicilina
e 500 mg de metronidazol, ambos três vezes ao dia, por 2 semanas. O tratamento
com ranitidina isoladamente deve ser continuado por mais duas semanas.
Refluxo gastresofágico

ADULTOS:
150 mg, duas vezes ao dia ou 300 mg em uma única dose por 8 semanas; o
tratamento pode ser estendido até 12 semanas. Em casos graves, a dose pode ser
aumentada para 150 mg quatro vezes ao dia.
Síndrome de Zollinger-Ellison

ADULTOS:
Dose inicial de 150 mg, duas ou três vezes ao dia, podendo ser aumentada
caso haja necessidade. Doses acima de seis gramas ao dia têm sido empregadas.
Risco de aspiração ácida durante procedimentos cirúrgicos

ADULTOS:
150 mg na noite anterior à cirurgia e 150 mg duas horas antes da indução da
anestesia. Alternativamente uma dose de 50 mg por injeção intramuscular ou
intravenosa lenta pode ser administrada cerca de 45 a 60 minutos antes da indução da
anestesia. Em pacientes no início do trabalho de parto, a dose de 150 mg pode ser
utilizada e repetida a cada 6 horas, caso seja necessário.
Episódios crônicos de dispepsia

ADULTOS:
150 mg, duas vezes ao dia, por até 6 semanas. Para alívio sintomático rápido,
a dose de 75 mg, duas vezes ao dia, pode ser utilizada, podendo ser repetida até o
máximo de 4 doses diárias. O tratamento deve ser restrito a, no máximo, duas
semanas.
Úlcera gástrica ou duodenal

CRIANÇAS:
2-4 mg/kg/dia. Dose de manutenção: 1-2 mg/kg/dia. Dose máxima diária de
150 mg.
Esofagite erosiva:

CRIANÇAS:
5-10 mg/kg/dia
Usualmente em duas tomadas.
Risco de aspiração ácida durante procedimentos cirúrgicos

CRIANÇAS:
2 mg/kg (que equivalem à dose de 150 mg em pacientes adultos).
Profilaxia de ulceração por estresse

CRIANÇAS:
3 mg/kg/dia.

Via Intravenosa

CRIANÇAS DE 1 A 16 ANOS:
0,75-1,5 mg/kg/dose, por vias intramuscular ou intravenosa, a cada 6 ou 8
horas. Dose máxima diária de 400 mg.
Profilaxia de úlcera de estresse
0,1 - 0,25 mg/Kg/h, em infusão intravenosa contínua.

ADULTOS:
50 mg, por vias intramuscular ou intravenosa, a cada 6 ou 8 horas. A injeção
endovenosa deve ser lenta, por não menos do que 2 minutos.
Em infusão intravenosa contínua: 25 mg/h, por 2 horas, repetida a cada 6 ou 8
horas.
50 mg, em injeção intravenosa lenta, seguida de infusão contínua de 125 a 250
microgramas/kg/h.

Formas farmacêuticas
Disponíveis no Brasil:
Cloridrato de ranitidina:
Comprimidos: 150 mg, 300 mg
Comprimidos efervescentes: 150 mg, 300 mg
Comprimido revestido: 150 mg
Xarope: 5 mg/mL
Soluções injetáveis: 10 mg/mL, 15 mg/mL, 25 mg/mL
Ranitidina:
Comprimido: 150 mg
Comprimidos efervescentes: 150 mg, 300 mg
Comprimidos revestidos: 75 mg, 150 mg, 300 mg
Drágea: 300 mg
Envelope (sachet): 150 mg
Pó para suspensão oral: 150 mg, 300 mg
Xarope: 15 mg/mL
Bolsa plástica: 0,5 mg/mL
Soluções injetáveis: 10 mg/mL, 25 mg/mL, 28 mg/mL
Disponíveis no exterior:
Comprimidos: 75 mg, 150 mg, 300 mg
Comprimidos efervescentes: 150 mg, 300 mg
Cápsulas: 150 mg, 300 mg
Granulado efervescente: 150 mg
Xarope: 15 mg/mL
Infusão: 1 mg/mL
Injeção: 25 mg/mL
Aspectos farmacêuticos
Apresenta-se como pó cristalino branco ou quase branco, polimorfo. É
livremente solúvel em água e álcool metílico, pouco solúvel em álcool desidratado,
muito pouco solúvel em diclorometano. A solução a 1% em água tem pH de 4.5 a 6.0.
Peso molecular 350.9. 111.6 mg de cloridrato de ranitidina equivalem a 100 mg de
ranitidina base. Deve ser armazenado em recipiente hermeticamente fechado,
armazenado entre 2 e 8oC e protegido de luz e umidade. Os comprimidos de ranitidina
devem ser armazenados à temperatura ambiente (entre 15 e 30oC). Já o xarope deve
ser armazenado entre 4 e 250C e os comprimidos efervescentes e granulados, entre 2
e 30oC. As ampolas devem ser armazenadas entre 4 e 300C e as soluções injetáveis
pré-misturadas, entre 2 e 250C. Esta solução pode ficar levemente escurecida após o
armazenamento, mas isso não significa perda de atividade. Todas as apresentações
devem ser armazenadas em local seco e protegidas da luz. Misturas de ranitidina em
dextrose 5% ou cloreto de sódio são estáveis e mantêm mais de 90% da potência
original por 10 dias sob refrigeração e por 30 dias, se congeladas. Misturas contendo
10 mg ou 50 mg de ranitidina em 100 mL de solução a 5% de dextrose ou 0,9% de
cloreto de sódio são estáveis e mantêm 98% a 100% da concentração inicial por 48
horas, à temperatura e luz ambientais.

SUCRALFATO
Christiane dos Santos Teixeira

Sinonímia
Octossulfato de sacarose. Hidróxido de polialumínio

Mecanismo de ação
O sucralfato tem molécula complexa que apresenta em sua estrutura uma
porção hidrato de carbono e uma porção inorgânica (alumínio, sulfato). O efeito
antulceroso se deve mais a uma ação local na mucosa digestiva. É agente citoprotetor
que, nas condições de acidez do trato gastrintestinal, forma complexo aderente com
proteínas da mucosa, tendo especial afinidade pelo nicho ulceroso. Além disso, inibe a
atividade da pepsina gástrica em 32%. O complexo albumina-sucralfato representa
uma barreira à retrodifusão dos íons hidrogênio. O sucralfato também se liga a sais
biliares, envolvidos na gênese de úlceras gástricas.

Indicações
Tratamento de curto prazo (8 semanas) da úlcera duodenal ativa, em geral
associado com antiácidos para aliviar a dor. Prevenção primária de úlceras por
estresse.

Contra-indicações
Hipersensibilidade ao sucralfato ou a componentes da fórmula.
Precauções
Utilizar com precaução em pacientes com insuficiência renal crônica pelo risco
de intoxicação por alumínio, já que pequenas quantidades de alumínio são absorvidas
pelo trato gastrintestinal. Podem ocorrer osteodistrofia alumínica, osteomalácia,
encefalopatia. Interpor um intervalo de 2 horas entre tomadas de sucralfato e de outros
fármacos cuja biodisponibilidade possa ser afetada por ele. Como não se sabe se o
fármaco é eliminado no leite materno, deve ter uso restrito em nutrizes. Categoria de
risco B para gravidez (FDA). A eficácia e a segurança do uso do fármaco não estão
estabelecidas em pacientes pediátricos.

Reações adversas
DE 1% A 10%:
Constipação.

< 1%:
Náusea, vômito, dor abdominal, flatulência, indigestão, boca seca, prurido, rash
cutâneo, insônia, vertigem e tonturas.

Interações medicamentosas
Sucralfato reduz a biodisponibilidade de cimetidina, ranitidina, sulpirida,
digoxina, ciprofloxacino, cetoconazol, norfloxacino, quinidina, tiroxina, fenitoína,
tetraciclina e teofilina. Associado a varfarina, leva à diminuição do tempo de
protombina. Administrado simultaneamente com antiácidos que contêm alumínio, pode
haver aumento nas concentrações séricas desse metal.

Farmacocinética
Pouca absorção oral (<5%). No entanto, pode haver liberação de íon alumínio
e de sulfato de sacarose. Pequenas quantidades dessas substâncias podem ser
absorvidas. Não se biotransforma. Excreta-se na urina em forma ativa. O início de
efeito ocorre em 1-2 horas e sua duração alcança 6 horas.

Prescrição/Cuidados de administração
Via oral

ADULTOS:
1 g a cada 6 horas ou 2 g a cada 12 horas, por 4 a 8 semanas. Dose máxima: 8
g por dia.
O sucralfato deve ser administrado com o estômago vazio e longe da ingestão
de outros fármacos (intervalo de duas horas). O espaçamento recomendado entre a
administração de sucralfato e de antiácidos é de 30 minutos. No caso de nutrição
enteral, o intervalo deve ser de uma hora.
Formas farmacêuticas
Disponíveis no Brasil:
Comprimido: 1 g
Comprimido mastigável: 1g
Suspensão oral: 200 mg/mL
Disponíveis no exterior
Comprimido: 1g
Comprimido sulcado: 1 g
Suspensões orais: 0,1g/mL, 0,2g/mL

Aspectos farmacêuticos
É substância viscosa, insolúvel em água, com fraca ação tamponante. Estocar
abaixo de 40ºC, preferencialmente entre 15 e 30ºC, em recipiente vedado. Proteger do
congelamento. Prepara-se uma suspensão de 200 mg/mL usando 20 comprimidos de
sucralfato de 1g e quantidade suficiente de água destilada para levar a um volume de
100 mL. Agentes suspensores não devem ser usados, eles irão se ligar ao sucralfato
inativando-o. Esta mistura deve ser rotulada com “misture bem” e “refrigere” sendo
estável por 14 dias.

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