Gobernabilidad

y salud
Políticas públicas y participación social

Editores:
Juan Antonio Casas
CristinaTorres

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD

Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
División de Salud y Desarrollo Humano
Programa de Políticas Públicas y Salud
Washington, DC, 1999
Organización Panamericana de la Salud.
Gobernabilidad y salud: Políticas y participación social.
Washington, DC: OPS, c1999.
144 p.

ISBN 92 75 32311 9

I. Título.
1. GOBERNABILIDAD. 2. FORMULACION DE POLITICAS.
3. PARTICIPACION COMUNITARIA. 4. GARANTIA DE
ACCESO A SERVICIOS DE SALUD. 5. REFORMA DEL
SECTOR SALUD.

LC HN49.C6

El material contenido en esta publicación puede citarse o reproducirse sin restricciones,

siempre que se indique la fuente y se haga referencia al título del documento. Deberá
remitirse a la División de Salud y Desarrollo Humano, Programa de Políticas Públicas
y Salud de la OPS, un ejemplar de la publicación en que aparezca el material citado o
reproducido.

Diagramación de textos:
CLARA INÉS RODRÍGUEZ

Diseño de cubierta:
AJIBOLA OYELEYE

© Organización Panamericana de la Salud, División de Salud y Desarrollo Humano, Programa

de Políticas Públicas y Salud, 1999.
 Contenido

Introducción ........................................................................................................... v

1. Gobernabilidad, salud y reforma: Hacia el desarrollo humano

y la salud con equidad
JUAN ANTONIO CASAS ............................................................................................ 1

2. Gobernancia democrática y salud

ROBERTO ESPÍNDOLA ............................................................................................. 17

3. Gobernabilidad y globalización: Los desafíos del desarrollo para

después del 2000
JOAN PRATS .......................................................................................................... 35

4. Globalización, integración regional y gobernabilidad supranacional

en salud
CÉSAR VIEIRA ....................................................................................................... 63

5. Gobernabilidad y descentralización
IVÁN FINOT ........................................................................................................... 73

6. Escola do governo em saúde: contribuçoes á reforma setorial no Brasil

PAULO MARCHIORI BUSS ....................................................................................... 81

7. Los márgenes de la gobernabilidad: La experiencia costarricense

ALVARO SALAS CHAVES .......................................................................................... 91

8. Salud y gobernabilidad en procesos de transición política:

La cooperación técnica en Ecuador, 1995-1998
PATRICIO HEVIA RIVAS .......................................................................................... 107

iii
9. El papel de las agencias de cooperación en el fortalecimiento
de la gobernabilidad
CÉSAR VIEIRA, OSCAR YUJNOVSKY, ERNESTO CASTAGNINO ......................................... 121

Lista de abreviaturas y siglas ............................................................................... 133

iv
 Introducción

L
a Región de las Américas se caracteriza por ser la región del mundo que presenta
la mayor inequidad en la distribución de la riqueza. Esto es un factor determinante
en las diferencias de oportunidades al acceso y al financiamiento de los servicios,
así como al estado de salud de su población.
La definición de políticas orientadas a reducir las inequidades en salud contribuye
al refortalecimiento de la ciudadanía, a la acumulación de capital social y a la
sustentabilidad del capital humano.
El decenio de los noventa ha sido fecundo en la generación de reformas orientadas
a transformar el tamaño y las funciones del Estado. Dicho proceso está entrando en una
segunda fase que tiene como objetivo jerarquizar el papel de las políticas sociales en el
desarrollo humano y fortalecer la participación social en la definición de las mismas.
En este contexto, el debate sobre gobernabilidad y gobernancia democrática se
hace imprescindible dado que las nuevas premisas para la definición de políticas sociales
indican que deben generarse capacidades desde el sector público para canalizar los
intereses de la sociedad civil, así como para facilitar su participación en el diseño y la
evaluación de éstas.
En cumplimiento de su misión de contribuir al mejoramiento de las condiciones de
vida y de salud de la población de la Región y de garantizarle oportunidades equiparables
para el acceso a los servicios de atención a la salud, la Organización Panamericana de
la Salud (OPS) considera oportuno analizar políticas públicas desde la perspectiva de
la gobernancia y la gobernabilidad sectorial.
A fin de estimular la reflexión sobre este tema emergente en la Región, la División
de Salud y Desarrollo Humano de la OPS propició la realización de una discusión en
panel sobre salud y gobernabilidad en el III Congreso Internacional del Centro
Latinoamericano de Administración para el Desarrollo (CLAD) en octubre de 1998,
seguido por una reunión de consulta con académicos, representantes de organizaciones
internacionales y de la sociedad civil, en Washington, DC en diciembre del mismo año.

v
 Este volumen reúne algunas de las contribuciones recibidas en esos foros. Se enfocan
distintos ámbitos de reflexión, que parten de una conceptualización de los términos de
gobernancia y de gobernabilidad y su relación con la salud, en los aportes de Juan
Antonio Casas y Roberto Espíndola. Luego, se aborda la gobernabilidad en el marco de
dos importantes tendencias regionales, a saber: la globalización y la descentralización.
Estas temáticas estuvieron a cargo de César Vieira, Joan Prat, e Iván Finot. Se incluyen,
además, tres ejemplos de experiencias nacionales bien diferenciadas, a cargo de Paulo
Marchiori Buss (Brasil), Alvaro Salas Chaves (Costa Rica) y Patricio Hevia (Ecuador).
Cierra este volumen un capítulo sobre el papel de las agencias de cooperación en el
fortalecimiento de la gobernabilidad, a cargo de representantes del Banco Interamericano
de Desarrollo (BID), el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) y
la propia Organización Panamericana de la Salud (OPS).

Lo novedoso de esta reflexión en lo que respecta a la relación gobernabilidad y

salud torna las consideraciones aquí expresadas en un material valioso e inspirador.
Confiamos en que este volumen aporte elementos útiles para quienes toman decisiones
en sus respectivos ámbitos de responsabilidad, ya sea en las esferas de la conducción de
las políticas del Estado, de la rectoría sectorial o en los esfuerzos de la sociedad civil
por proteger y defender el derecho de los todos los habitantes de las Américas a disfrutar
de una vida cada vez más digna, sana y armoniosa.

JUAN ANTONIO CASAS, DIRECTOR

Division de Salud y Desarrollo Humano
Organización Panamericana de la Salud
Oficina Regional de la
Organización Mundial de la Salud

vi
GOBERNABILIDAD, SALUD Y REFORMA: HACIA EL DESARROLLO HUMANO Y LA SALUD CON EQUIDAD 1

1
Gobernabilidad, salud y reforma: Hacia el
desarrollo humano y la salud con equidad
JUAN ANTONIO CASAS, DIRECTOR
División de Salud y Desarrollo Humano, OPS/OMS

Gobernabilidad en América gobernabilidad depende de la forma en

Latina que una sociedad determinada —un
sistema político específico— logre
articular y resolver adecuadamente la

A
finales de la década de los
ochenta se comenzó a utilizar
en América Latina el concepto
de gobernabilidad para referirse a las
condiciones necesarias para que los
gobiernos puedan desempeñar sus
funciones con eficacia, legitimidad y
apoyo social. Algunos autores
latinoamericanos vinculan la
gobernabilidad a “la capacidad de las
autoridades para canalizar los intereses de
la sociedad civil, a la interacción que se
da entre ambos segmentos y, por lo tanto,
a la legitimidad del primero de ellos: el
gobierno”.1 Otros han señalado que “La
Ponencia presentada en el Taller sobre
Gobernabilidad y Gobernancia en Salud,
auspiciado por la Organización Panamericana
de la Salud y realizado en su sede,
Washington DC, el 8 y 9 de diciembre de 1998.
suma de tensiones que se producen en su
entorno”. 2
Si por democracia entendemos “un
sistema en el que partidos políticos
pierden elecciones” o un sistema de
incertidumbres institucionalizadas,3 en el
contexto de la democratización de
América Latina el concepto de
gobernabilidad democrática se refiere a
una nueva relación entre Estado y
sociedad civil.4 Esta última no puede ser
pasiva en la búsqueda de soluciones ni
únicamente ser vista como fuente de
demandas o conflictos que el Estado debe
atender mediante el ejercicio vertical del
poder. El mismo proceso de construcción
de la democracia conlleva una
transformación de este sector, que se
constituye cada vez más en una esfera
pública no-estatal.5
2 GOBERNABILIDAD Y SALUD
En el transcurso del siglo XX el Estado
latinoamericano se ha caracterizado por la
existencia de formas neocorporativas de
integración Estado-sociedad, por medio de
las cuales los intereses corporativos buscan
identificarse con la esfera pública a la vez
que se amplía el área de la administración
burocrática del Estado. En vísperas del
próximo siglo se ensayan nuevas formas
de democracia directa o participativa, que
se manifiestan con el surgimiento de los
movimientos sociales como
ambientalismo, feminismo, etnicismo, y
otros y en formas variadas de participación
ciudadana; asimismo, se abren espacios
para la producción de servicios sociales,
principalmente los de educación y salud,
por medio de instituciones sin fines de
lucro. La sociedad civil adquiere entonces
una nueva definición como espacio público
no estatal, el cual es necesario distinguir
de las formas de representación corporativa
de intereses. Lo público, finalmente, es lo
que es de todos y para todos, mientras que
lo corporativo se refiere a los intereses de
determinados grupos, los cuales, aunque
eventualmente legítimos, no son
necesariamente públicos.6
El concepto de gobernabilidad no sólo
incluye al Estado sino que lo trasciende al
incluir al sector privado y a la sociedad
civil, tres ámbitos críticos para el
desarrollo. 7 El Estado crea el ambiente
propicio y el marco legal; el sector privado
genera empleo e ingresos y la sociedad
civil facilita la interacción política y social,
al movilizar a sus agentes sociales para que
participen en las actividades económicas,
políticas y sociales. La gobernabilidad
puede entenderse como el ejercicio de la
autoridad política, económica y
administrativa en la gestión de los asuntos
de un país en todos los niveles. Esta
comprende los complejos mecanismos,
procesos, e instituciones por medio de los
cuales los ciudadanos articulan sus
intereses, median sus diferencias y ejercen
sus legítimos derechos y sus obligaciones.
El ejercicio de la gobernabilidad implica
la gestión participatoria, transparente y
responsable (accountable). También es
efectiva y equitativa y promueve el estado
de derecho, asegura que las prioridades
económicas, políticas y sociales se basen
en un amplio consenso de la sociedad y
que las voces de los más pobres y los más
vulnerables sean escuchadas a la hora de
la toma de decisiones sobre la asignación
de los recursos para el desarrollo.
En resumen, puede decirse que la
gobernabilidad democrática es la
capacidad de la sociedad para canalizar los
diversos intereses de sus miembros y de
articular y resolver adecuadamente la suma
de tensiones que se producen en su entorno,
así como los complejos mecanismos,
procesos e instituciones por cuyo medio
se articulan estos intereses, se median las
diferencias y los ciudadanos ejercen sus
legítimos derechos y sus obligaciones
mediante el ejercicio de la autoridad
política, económica y administrativa en la
administración de los asuntos de un país
en todos los niveles, con la efectiva
participación de la sociedad civil, el sector
privado y el mismo Estado.
GOBERNABILIDAD, SALUD Y REFORMA: HACIA EL DESARROLLO HUMANO Y LA SALUD CON EQUIDAD
En lo que concierne a la preocupación
central de este análisis, es decir, la relación
entre la salud y la gobernabilidad, la crisis
sempiterna de gobernabilidad que ha
caracterizado al Estado latinoamericano a
lo largo de su historia ha sido en parte
atribuible a su incapacidad de construir
“una comunidad de oportunidades y de
objetivos”,4 es decir, un esquema en el cual
la ciudadanía política se acompañe de la
ciudadanía social y económica.
La liberalización económica y la
globalización financiera de la década de
los noventa en América Latina no han
reducido la diferencia abismal entre las
oportunidades de vida de la gran masa de
latinoamericanos que sobreviven en
condiciones inadmisibles de pobreza y las
que disfrutan las minorías que usufructúan
los beneficios del nuevo orden. Una alta
proporción de la población que vive en la
pobreza representa un gran sector de la
sociedad alienada de la vida democrática,
sin razones materiales para compartir los
objetivos ni creer en las reglas del juego
observadas por aquellos con acceso a
oportunidades muy superiores. Como
afirma Espíndola4.
....la ciudadanía no es divisible, y al
privar a un elector de acceso a la
educación, a la salud, a la habitación,
al trabajo, a la sanidad y a una
alimentación adecuada se le quita a
ese elector la calidad de participante y
de ciudadano.
En otras palabras, garantizar a toda la
población las oportunidades necesarias
para la salud poblacional, entendido no
solo como resultante del acceso a los
3
servicios de atención medica, sino también
como del usufructo de los insumos y
condiciones mínimas para el desarrollo
humano 8 , es una tarea pendiente en la
mayoría de los países de la Región que se
proponen la construcción de la
gobernabilidad.
La tarea de forjar esta gobernabilidad
democrática en la Región implica adecuar
las formas en que la sociedad debe articular
su respuesta ante las demandas de atención
medica básica, de protección ambiental, de
vigilancia epidemiológica, de promoción
de la salud y los demás componentes que
conforman las funciones esenciales de la
salud pública. 9 Como veremos más
adelante, la emergencia del sector público
no estatal, o sociedad civil, así como de
un pujante sector privado, junto con un
proceso de modernización del Estado, lleva
necesariamente a un replanteamiento del
concepto de gestión sectorial y ejercicio
del poder estatal en materia de los servicios
de salud, tanto personales como
ambientales.
La gobernabilidad tiene tres soportes:
el económico, el político y el
administrativo. En lo económico, incluye
el proceso de toma de decisión que afecta
las actividades económicas de un país y su
relación con otras economías. Esta tiene
obviamente grandes repercusiones en
relación con la equidad, la pobreza y la
calidad de vida. En lo político, es el proceso
de toma de decisión para la formulación
de políticas. En lo administrativo, es el
sistema de ejecución de políticas.6
4 GOBERNABILIDAD Y SALUD
Conceptos como conducción y rectoría
sectorial 10 , aunque válidos en lo que
concierne a la gestión de los recursos
propios de las instituciones del sector
estatal entendida como proceso
administrativo, pueden resultar
insuficientes para analizar el nuevo
escenario en que los actores no
tradicionales emergentes en la sociedad
civil se convierten en socios cada vez más
preponderantes en la definición del bien
público, y el sector privado asume un rol
creciente en la provisión de servicios y de
recursos.
En la esfera económica y la política, y
en lo que se refiere a la determinación de
políticas y prioridades para la asignación
de recursos de la sociedad en su conjunto,
se requiere una visión estratégica en la que
los liderazgos deben compartirse, los
protagonismos concertarse y las
perspectivas sectoriales subsumirse en
procesos y agendas más amplias que
aquellas que han sido la norma en la
gerencia pública hasta ahora.
Globalización e inequidad en
salud
Los programas de ajuste estructural y el
impacto del proceso de globalización han
profundizado las inequidades en América
Latina y el Caribe, caracterizada por ser la
región del mundo con mayor desigualdad
en la distribución de la riqueza. Esta
situación es un factor determinante para
la existencia de oportunidades
diferenciadas en el acceso y el
financiamiento de los servicios de salud y
de la existencia de diferenciales en el
estado de salud por grupos de población.11
Estos programas han contribuido al
incremento en las brechas en las
condiciones de salud de los grupos de alto
y mediano ingreso y de los grupos más
vulnerables de la población, como los
niños de las zonas rurales y urbano-
marginales, y han minado el bienestar de
los sectores más pobres tanto en el campo
como en la ciudad.11 A pesar de los grandes
avances logrados en la Región en las
últimas dos décadas, el número de personas
que viven en condiciones de pobreza
extrema ha aumentado en forma constante
llegando a más de 100 millones.12 Además
de todas las desigualdades, los más pobres
son también los que tienen menor acceso
a la atención en salud cuando la
necesitan.13
También es notable la brecha en la
utilización de servicios por sexo en
detrimento de las mujeres, particularmente
entre los grupos más pobres.15 Así mismo,
la inequidad en el acceso al financiamiento
de la atención constituye un mecanismo
regresivo que profundiza aún más la
pobreza y limita el acceso a los servicios a
aquellos que más los necesitan.11 Los
programas de ajuste también han estado
vinculados a la liberalización del mercado
laboral a favor de la competencia. Esto se
ha traducido en una erosión de los derechos
laborales básicos, las medidas sanitarias y
las regulaciones de seguridad, así como
una disminución del acceso al cuidado
infantil y a las licencias de maternidad.14
GOBERNABILIDAD, SALUD Y REFORMA: HACIA EL DESARROLLO HUMANO Y LA SALUD CON EQUIDAD
La situación descrita demuestra
claramente que en materia de salud y
desarrollo humano la región de América
Latina y el Caribe dista mucho aún de ser
una “comunidad de oportunidades y de
objetivos”,4 es decir, un esquema en el cual
la ciudadanía política se acompaña de la
ciudadanía social y económica. Las
crecientes disparidades socioeconómicas
y las resultantes inequidades en
condiciones de salud representan una de
las principales amenazas a la
gobernabilidad de los países de la Región.
El modelo de crecimiento económico
adoptado en América Latina no ha tenido
aún el efecto de mejorar las condiciones
de vida de las grandes mayorías que viven
en la pobreza. Si no se invierte en la
formación de capital humano mediante la
protección y promoción de la salud de la
población y si no se incrementa el capital
social mediante el desarrollo de formas
participativas, solidarias y democráticas de
gobernancia y vida institucional, el capital
financiero y el capital físico, por si mismos,
serán insuficientes para generar un modelo
sostenible de crecimiento económico,
gobernabilidad y desarrollo humano.
La disminución de la participación
ciudadana en las actividades de la
comunidad y la pérdida de la confianza
entre los miembros de la comunidad tiene
un grave impacto en el capital social. Al
contrario que el capital humano, o el físico,
el capital social es un bien público creado
como subproducto de las relaciones
sociales. Se refiere a “los rasgos de las
organizaciones sociales, tales como
5
confianza, normas y redes que pueden
mejorar la eficiencia de la sociedad
facilitando la coordinación de acciones”.15
La evidencia demuestra que existe una
fuerte relación entre el agotamiento del
capital social, la pobreza y la salud. La
dislocación y la falta de participación en
las actividades de un grupo es un factor
importante para predecir ciertas
enfermedades. Existen datos empíricos que
demuestran una fuerte relación entre la
falta de confianza entre los miembros de
un grupo o comunidad y el incremento en
los índices totales de mortalidad debido a
un aumento de las enfermedades
coronarias del corazón, los neoplasmas
malignos, las enfermedades
cerebrovasculares, y la mortalidad
infantil.16 Estos datos también demuestran
que el tamaño de la brecha entre los ricos
y los pobres está fuerte y negativamente
vinculada al nivel de inversión en el capital
social. Es decir, la disminución de la
inversión en el capital social es una vía por
medio de la cual las crecientes inequidades
en el nivel de ingreso ejercen su efecto en
el índice de mortalidad.17
Modernización y reforma del
Estado
La reforma del Estado forma parte del
segundo paquete de medidas propuestas
por las Instituciones Financieras
Internacionales (IFIs) a los países en
desarrollo debido a que los programas y
proyectos financiados por los mismos no
habían logrado alcanzar los resultados
deseados por la falta de capacidad
6 GOBERNABILIDAD Y SALUD
institucional de las agencias responsables
de su ejecución y por el escaso desarrollo
de la aptitud de rendición de cuentas ante
la ciudadanía (accountability).18
Sin embargo, ese enfoque de la reforma
del Estado no toma en cuenta el hecho de
que la rendición de cuentas no es posible
sin la existencia de una cultura cívica que
la demande, para lo cual es necesaria la
participación activa de las organizaciones
de la sociedad civil en el seguimiento de
la actuación de las autoridades públicas.
Así como en la década de los ochenta la
reforma estructural de las economías
latinoamericanas monopolizó la discusión
pública, el tema de la reforma y
modernización del Estado domina el
debate público a fines de este siglo. Esto
se justifica en vista de que los esfuerzos
que hacen los países de la Región por
armonizar la coexistencia de regímenes
democráticos, economías de mercado, y
crecientes demandas populares se ven cada
vez más obstaculizados por “la estructura
tradicional de las instituciones estatales, las
precarias modalidades de gestión del
Estado, la inadecuación de las políticas
públicas y la obsolescencia de los
ordenamientos jurídicos”.19
Uno de los principales desafíos que
actualmente enfrentan los gobiernos de la
Región es el creciente descontento social,
producto de la frustración que las reformas
estructurales de primera y segunda
generación han causado en los sectores más
pobres de la población. Los propios
gobernantes latinoamericanos, frustrados
con el ritmo de las reformas, se afanan por
encontrar medidas que les permitan
promover el crecimiento económico e
incrementar la provisión de beneficios
sociales a mayor velocidad.
La consolidación de las instituciones
democráticas; la construcción de
economías de mercado abiertas, eficientes
y competitivas; el mantenimiento de la
cohesión social; y, la disminución de los
niveles de inequidad son retos que
requieren decisiones y acciones selectivas.
La reforma del estado debe estar
encaminada a eliminar las inequidades y
fortalecer la justicia social, para ello, el rol
mínimo del Estado debe consistir en
garantizar:
S la vida y la integridad física de las
personas, así como la propiedad;
S infraestructuras y los servicios mínimos
que aseguran la dignidad de la
existencia (agua potable y saneamiento,
electricidad, caminos y carreteras);
S una educación básica y profesional de
calidad para toda la población;
S la seguridad alimentaria y la salud
básica de toda la población;
S un sistema de asistencia y de seguridad
social básica;
S la sostenibilidad del medio ambiente
para las futuras generaciones.
De igual manera, el Estado debe
fomentar la creación de oportunidades para
la libre participación, especialmente de los
más necesitados, en las actividades
productivas tanto mediante el empleo
como mediante la creación de pequeñas y
GOBERNABILIDAD, SALUD Y REFORMA: HACIA EL DESARROLLO HUMANO Y LA SALUD CON EQUIDAD
medianas empresas e impedir cualquier
discriminación contra las minorías étnicas
y proteger todas las culturas integrantes de
la identidad nacional.20
La calidad de la intervención pública no
depende sólo de las capacidades
organizativas y personales de las
instituciones públicas para formular e
implantar políticas públicas sino también
de los incentivos y constricciones con que
operan las entidades públicas. Es
importante mejorar la calidad personal e
institucional de las instituciones, pero, por
sí solo, el desarrollo institucional es
insuficiente. De ahí que el propósito de la
reforma del Estado no deba ser que las
instituciones públicas “sean eficaces y
eficientes sino que funcionen de manera
tal que induzcan eficiencia en los mercados
y justicia en las sociedades...”.21
Gobernabilidad y la reforma
del sector salud
Los sistemas de salud en todo el mundo
están envueltos en un profundo proceso de
transformación. El proceso universal de
liberalización económica, globalización y
modernización del Estado se manifiesta en
el sector salud de América Latina y el
Caribe a través del movimiento de reforma
de los sistemas de salud. En términos
generales, el objetivo expreso de estos
procesos es mejorar el nivel de salud de
toda la población, por ello,
independientemente de la diversidad entre
países, las reformas parten de ciertos
principios fundamentales entre los que se
destacan los siguientes:
7
S Fomentar la equidad en el estado de
salud, en el acceso y uso de los servicios
y en el financiamiento de los mismos.
S Mejorar la calidad de la atención, tanto
desde la perspectiva técnica como desde
el punto de vista del usuario.
S Aumentar la eficiencia del gasto en
salud y de la asignación y gestión de
los recursos.
S Asegurar la sostenibilidad, tanto en
términos de legitimación como de
financiamiento.
S Impulsar la participación del sector
privado en la planificación, la gestión,
la provisión y la evaluación tanto de los
servicios de salud como de los esquemas
de financiamiento de los mismos.9
Sin embargo, existe el peligro real de
que la progresiva extensión del enfoque de
mercado en el sistema de salud lleve a un
debilitamiento de la provisión y asignación
de recursos para cubrir las necesidades de
atención de los sectores más postergados
del país. Es evidente que son necesarias
medidas e intervenciones racionalizadoras
que puedan aumentar la eficiencia en la
prestación de los servicios y por ende
constituir un mecanismo para disponer de
mayores recursos para atender a los más
necesitados. Hasta ahora, la experiencia
obtenida fuera y dentro de las Américas
parece apuntar a que “los procesos de
reforma en salud han tenido, como
producto principal, la contención de costos
y la creación de nuevas oportunidades de
lucro antes que el aumento de la calidad y
la cobertura de los servicios básicos”22, 23.
8 GOBERNABILIDAD Y SALUD
Por otro lado, no debe perderse de vista
que el sector salud está llamado a cumplir
con un conjunto de funciones esenciales
de promoción y de protección de la salud
poblacional, y que la ciudadanía tiene un
derecho inalienable a recibir estas garantías
y servicios como miembros y participantes
en su sociedad. Para el ejercicio efectivo
de este rol de promoción y protección de
la salud por parte del Estado, tanto a nivel
del gobierno central como del gobierno
local, es indispensable el desarrollo y
fortalecimiento de un marco legal,
normativo y regulatorio adecuado y
actualizado, mediante el cual se facilite la
colaboración efectiva entre los sectores
público y privado, y de éstos con la
sociedad civil, para proteger la salud
colectiva, sobre todo la de los sectores más
vulnerables y desprotegidos.
Entre las expectativas mínimas en
servicios de salud a que tienen derecho los
ciudadanos están las siguientes:
S La prevención de epidemias y el control
de enfermedades prevalentes.
S La protección contra los riesgos
ambientales.
S La prevención de traumas y
discapacidades.
S La promoción de comportamientos
saludables y la salud mental.
S La efectiva respuesta ante los desastres
y la asistencia eficaz en el proceso de
recuperación.
S El aseguramiento de la calidad y el
acceso a los servicios de atención
médica.
Para poder cumplir con estas demandas
mínimas que plantea la población, la
reforma en salud necesariamente debe
atender las siguientes funciones de apoyo
para el desarrollo del sistema de salud:
S El desarrollo de sistemas de
información epidemiológica, de
servicios y de documentación en salud,
incluyendo la conformación de redes de
bases de datos, estadísticas sanitarias,
de vigilancia epidemiológica y de
diseminación de información científico-
técnica y bibliográfica en salud, para el
acceso de toda la población y sus
organizaciones.
S El desarrollo de políticas nacionales de
investigación y desarrollo tecnológico,
que incluya la evaluación y adaptación
de tecnologías sanitarias.
S La formación y capacitación de los
recursos humanos de y para el sector
salud, incluyendo la constitución de
redes nacionales para la formación de
líderes nacionales y locales en Salud
Pública, tanto para la gestión intra como
intersectorial.
S El desarrollo de sistemas comunitarios
participativos para la planificación,
monitoreo y evaluación de los servicios
de salud y de los demás componentes
del bienestar que inciden en la salud
poblacional a través de mecanismos
como el movimiento de comunidades
saludables u otros similares.
En el cumplimiento de estas funciones
esenciales, el proceso de reforma sectorial
orientado a construir formas democráticas
GOBERNABILIDAD, SALUD Y REFORMA: HACIA EL DESARROLLO HUMANO Y LA SALUD CON EQUIDAD
y participativas de gobernancia deberá
introducir nuevas modalidades para el
ejercicio de tareas para la entrega de los
servicios básicos arriba descritos.
Por ejemplo, la función de evaluar la
situación de salud y sus determinantes se
debe realizar en forma tal que permita la
asociación de las responsabilidades del
Estado tanto con las del sector privado
como las de la sociedad civil en sus
diversas manifestaciones. Se necesita crear
sistemas de vigilancia epidemiológica que
incluyan la participación social en la
investigación de riesgos ambientales,
conductas de riesgo y determinantes
socioeconómicos de salud colectiva.
En el ámbito local la gobernabilidad
democrática en salud requiere que se
diseñen e implementen sistemas de
vigilancia epidemiológica y análisis de
situación de salud en los que los gestores
locales de los servicios involucren a los
representantes de las diversas instancias de
la comunidad tanto en la diseminación
como en la asimilación de la información
generada en apoyo a la definición de
prioridades y en la selección de
intervenciones.
Se deben elaborar métodos y normas
para la elaboración de Perfiles
Comunitarios de Salud, asequibles para las
autoridades políticas y los líderes de la
ciudadanía local, en los que se sistematice
y actualice la información relevante sobre
el estado de la salud poblacional, la
determinación de necesidades, la
identificación de riesgos y la evaluación
9
del impacto, costo y efectividad de los
servicios de salud.
Asimismo, se deben crear sistemas
integrados de información epidemiológica
y de servicios de salud compartidos,
alimentados y utilizados tanto por los
servicios públicos como por los privados,
tanto para los prestadores de atención como
las instancias financiadoras o compradoras,
así como por la misma comunidad para que
a través de sus instancias de diferente
naturaleza puedan ejercer la función de
monitoreo y evaluación de su situación de
salud y de sus servicios de salud. La
transparencia en la información sanitaria
es un instrumento fundamental para
conducir y canalizar la participación social
en la identificación de prioridades y la
planificación y movilización de recursos
públicos y privados para la salud.
Esta misma actitud de participación
transparente requiere el fomento a escala
nacional de mecanismos de colaboración
y diseminación de la información sanitaria
entre los actores del sector privado y de la
sociedad civil que se interesan por la
protección de la salud y la promoción del
bienestar. Constituye también la apertura
del aparato estatal en salud hacia la
transparencia y la rendición de cuentas
(accountability) en materia sanitaria. Este
proceso requiere a su vez reconocer y
respetar la pluralidad de formas de
participación que pueden ir desde las
actividades de auto-ayuda comunitaria y
la conformación de redes sociales de
apoyo, hasta la constitución de cuerpos
10 GOBERNABILIDAD Y SALUD
formales representativos de las instancias
del Estado, el sector privado y la sociedad
civil que puedan asumir parcial o total
responsabilidad por la gestión de los
recursos públicos asignados a los servicios
de salud.
Por último, ante la globalización de los
determinantes de la salud y la enfermedad,
se necesita desarrollar un nivel
supranacional de consulta e políticos y empresariales, por los partidos
involucramiento de la sociedad civil en el
proceso de análisis de las condiciones de
salud a escala global.
Gobernabilidad democrática
y el proceso de la reforma en
salud
La reforma del sector salud constituye una
redefinición del papel que el Estado juega
en el sector. En América Latina, la reforma
del sector salud ha estado vinculada a la
descentralización de los servicios y los
sistemas locales de salud y al intento de
enfrentar las desigualdades de acceso
mediante prestaciones básicas universales
o focalizadas.
Las reformas son procesos complejos
que involucran nuevos actores e
interlocutores y exigen mayor supervisión
mediante sistemas estratégicos de
evaluación de desempeño. El éxito de las
reformas en salud depende de la
construcción de consensos necesarios para
obtener el apoyo político y social
requerido. El enfoque integral debe tomar
en consideración el creciente protagonismo
de la sociedad civil. De ahí que la reforma
del sector salud y el fortalecimiento de la
sociedad civil deban ser procesos
recíprocos y complementarios.
La participación de la sociedad civil en
los procesos de reforma del sector salud
es irremplazable y debe ser una parte
central del proceso. Sin los amplios
consensos nacionales y sin la apropiación
del tema de la salud por los dirigentes
políticos y las organizaciones de la
sociedad civil, y por los medios de
comunicación difícilmente se podrá
enfrentar efectivamente una empresa tan
grande e importante para los países de la
Región.
Este aspecto participativo en la
formulación e implementación de las
reformas es uno de los que más deben ser
objeto de evaluación y análisis a la hora
de hacer el seguimiento del proceso de
reforma en salud en la Región, junto con
el monitoreo del efecto de los nuevos
esquemas de financiamiento y de
descentralización de la gestión sobre la
equidad de acceso a los servicios básicos,
sea por grupos de ingresos, por género o
por grupo étnico.
En el proceso de la reforma del sector
salud, la construcción de la gobernabilidad
democrática significa, entre otros, lo
siguiente:
S Que las prioridades del sector salud se
basen en un amplio consenso de la
sociedad y que las voces de los más
pobres y los más vulnerables sean oídas
en la toma de decisión sobre la
GOBERNABILIDAD, SALUD Y REFORMA: HACIA EL DESARROLLO HUMANO Y LA SALUD CON EQUIDAD
asignación de los recursos para el sector.
Esto implica que la reforma del sector
salud no puede ser concebida ni
implementada únicamente por las
entidades públicas y privadas que
proporcionan servicios de atención
medica a la población. La reforma debe
ser diseñada tomando en consideración
los intereses y necesidades de la
población, particularmente los más
pobres; los intereses y las posiciones del
sector privado y de las organizaciones
de la sociedad civil que brindan
servicios de salud a la población, y debe
ser concertada y coordinada con todos
los subsectores del Estado cuyo
quehacer tiene alguna incidencia en la
salud.
S Que el proceso de reforma se base en
un concepto sistémico y estructural de
la salud poblacional, condicionada por
los factores que inciden en el desarrollo
humano, y que se articule con medidas
encaminadas a la creación de empleo,
eliminación de la pobreza, ampliación
de las oportunidades de
educación, mejoras en la calidad
de vida —particularmente en las áreas
relacionadas con la seguridad
alimentaria y, por ende, la nutrición, la
vivienda, las condiciones sanitarias—
y mejoras en la situación de la mujer.
S Que el carácter sistémico de los
problemas de salud en los países sugiere
que los problemas y las políticas de
salud deben ser abordados en forma
integral, tomando en cuenta la
participación de otros sectores. Es decir,
11
los ministerios de salud deben ser
capaces de concertar las políticas e
intervenciones en salud con los
ministerios de finanzas, de educación,
de bienestar social, de comercio y
economía, de agricultura, así como con
los poderes legislativo y judicial.
S Que el proceso de reestructuración de
los ministerios de salud vaya mas allá
de la reducción del personal y la
separación de las funciones de provisión
de servicios de las de financiamiento.
El fortalecimiento de las funciones de
conducción y regulación sectorial
requiere, entre otras cosas, una
administración pública y un servicio
civil capaz de atraer funcionarios bien
calificados, competentes, honestos y
bien remunerados, así como un aparato
administrativo más eficiente, eficaz y
transparente en la gestión de los
servicios de salud pública, con
mecanismos de rendición de cuentas
ante la ciudadanía y la sociedad civil.
S En el sector salud, el papel del Estado
debe consistir principalmente en la
formulación de políticas y programas,
la definición de marcos regulatorios y
de financiamiento, y en el
establecimiento y manejo de espacios
y relaciones entre los diversos actores
que intervienen en la provisión de
servicios de salud. Esto exige una
renovación, tanto institucional como
gerencial, de las políticas de salud.
S Que para fortalecer la equidad y la
cohesión social en la Región es
necesario fomentar el involucramiento
12 GOBERNABILIDAD Y SALUD
y protagonismo de la sociedad civil,
fomentando el surgimiento y la
multiplicación de líderes,
emprendedores y gerentes sociales y
propiciar una nueva distribución de
roles entre el Estado y la sociedad civil.
El ejercicio de la gobernabilidad
democrática implica una interacción
política y social que movilice a los
grupos en la sociedad a participar en las
actividades económicas, políticas y
sociales. Las organizaciones de la
sociedad civil pueden actuar como
mecanismos de vigilancia para alertar
y defender a la ciudadanía contra los
excesos del ejercicio del poder
gubernamental, así como para ayudar a
los grupos afectados por las
consecuencias de los fallos y
debilidades del mercado.
S El proceso de descentralización en
materia sanitaria debe contribuir a
fortalecer tanto la gobernabilidad como
la administración sectorial y a la
formación de capital social, así como
contribuir a la construcción de la
gobernabilidad democrática en el sector
salud. En este sentido, debe capitalizar
y promover el fortalecimiento de las
redes sociales, grupales y cívicas
existentes, utilizando sus mecanismos
de comunicación para difundir
información sobre salud. Para ello se
requiere la creación de espacios y
mecanismos que permitan a las
organizaciones de la sociedad civil
participar, a través de diferentes formas
asociativas, en la gestión o cogestión de
los servicios públicos de salud y en la
ejecución y/o vigilancia de los
programas y proyectos de salud a escala
nacional, municipal o regional.
Conclusiones
En resumen, la gobernabilidad en el sector
salud conlleva la democratización del
proceso de reforma y de la formulación de
la política de salud. De ahí que la reforma
del sector salud deba partir de un análisis
integral de la salud poblacional y deba estar
encaminada a desarrollar la participación
democrática en el sector salud, así como a
contribuir a la gobernabilidad. Para ello
se le impone a las instituciones nacionales
responsables de la rectoría del sector la
responsabilidad de ejercer el liderazgo en
el proceso de reforma y de formulación de
las políticas de salud. Sin embargo, la
mayoría de los ministerios de salud de
nuestros países carecen de los recursos y
capacidades institucionales requeridos
para ejercer ese liderazgo, como son:
S manejo adecuado de los contextos
multiculturales,
S capacidad de construcción y manejo de
redes de información y consulta,
S construcción de visión y gestión
estratégica,
S capacidad de negociación con otros
actores dentro y fuera del sector,
S construcción de equipos interdisciplinarios,
S manejo de los conflictos, y más
importante aún,
GOBERNABILIDAD, SALUD Y REFORMA: HACIA EL DESARROLLO HUMANO Y LA SALUD CON EQUIDAD
S capacidad de mantener la credibilidad
necesaria para dirigir procesos de
experimentación y aprendizaje.19
La pobreza y las crecientes inequidades
sociales, incluyendo las que se dan en las
condiciones de salud y el acceso a los
servicios básicos, amenazan la gobernabilidad
de los países latinoamericanos. En el
proceso de transformaciones que América
Latina ha emprendido, estas persistentes
inequidades afectan su débilmente
cohesionado tejido social, amenazan con
estimular la desintegración social y poner
en peligro la democracia y los logros
alcanzados en la estabilización de los
principales parámetros macroeconómicos.
“Ni la democracia, ni el mercado serán
sostenibles con los actuales niveles de
pobreza, de desigualdad, de incertidumbre
y falta de esperanza para muchos
sectores.”24
Para concluir, nos permitimos postular
las siguientes áreas de intervención en las
que la cooperación técnica y financiera
debe contribuir a fortalecer la
gobernabilidad y la salud en los países de
la Región:
S El fomento y formación del liderazgo
efectivo para el cambio, lo cual implica
la capacidad de traducir la visión
política en programas sostenibles que
garanticen la gobernabilidad de la
nación.
S El desarrollo de la capacidad de
planeamiento estratégico y el
establecimiento de sistemas y
mecanismos de rendición de cuentas.
13
S El establecimiento de sistemas de
información ágiles y confiables
necesarios para la formulación de
políticas y el seguimiento de programas
y proyectos.
S La creación de mecanismos de
coordinación y concertación entre las
instituciones responsables de la rectoría
del sector salud y otros poderes del
Estado, particularmente el poder
legislativo y el poder judicial, el sector
privado y las organizaciones de la
sociedad civil.
S La creación de leyes y mecanismos para
la formación y fortalecimiento de
formas políticas y administrativas de
gestión que permitan y promuevan la
libre actuación de las organizaciones de
la sociedad civil en la formulación de
políticas y en la gestión de los servicios
de salud.
S El establecimiento de mecanismos
necesarios para proporcionar
oportunamente a la sociedad civil la
información necesaria para facilitar su
participación en la vigilancia, cogestión
o gestión de los programas y proyectos
de salud.
S Los grandes y pequeños objetivos del
sector ya no dependen de una sola
institución. La gerencia del sector salud
debe ir mas allá de la tradicional gestión
de los recursos organizativos para
convertirse en gerencia intersectorial, o
en gerencia de la colaboración
interorganizativa, del descubrimiento de
oportunidades y de la gestión del
cambio.
14 GOBERNABILIDAD Y SALUD
S Los problemas prevalentes de salud de
nuestros pueblos siguen siendo aquellos
determinados fundamentalmente por el
nivel educativo, por las condiciones del
ambiente, por las oportunidades
económicas y sociales, por el acceso a
servicios básicos, por la alimentación,
por el acceso al trabajo y a la vivienda
digna. Para dar cuenta y resolver las
causas de fondo que determinan las
condiciones características de la salud
poblacional se requiere construir un
nuevo modelo integral de salud, en que
el carácter biológico, psicológico y
social del ser humano puedan articularse
bajo una visión respetuosa de la
diversidad, la complejidad y la dignidad
humana.
La reforma en salud en América Latina,
si se entiende como el proceso para la
consecución de la justicia sanitaria, sólo
podrá ser efectiva si se constituye en un
espacio de construcción de la
gobernabilidad y de acrecentamiento del
capital social que tanto necesitamos para
el desarrollo humano sostenible en la
Región de las Américas.
Recordemos las palabras del gran
científico y humanista médico Rodolfo
Virchow quien en 1848, a solicitud del
gobierno de Prusia, investigó un brote de
tuberculosis entre los mineros de Silesia.
Él concluyó su estudio afirmando que la
epidemia era causada por las abominables
condiciones de vida de los mineros y sus
familias y que éstas no cambiarían si no se
establecía antes en el país la democracia
representativa y la justicia social. Virchow
enunció las siguientes palabras visionarias:
La medicina es una ciencia social y la
política es medicina en gran escala...
REFERENCIAS
1 Tomassini L. Estado, Gobernabilidad y
Desarrollo. BID. 1993, p. 6.
2 Fernández Feingold H. “Gobernabilidad
Democrática en Tiempos de Reforma”.
Texto presentado a la Reunión Consultiva
sobre el Programa Regional de
Gobernabilidad del PNUD, México, 29 de
marzo de 1996.
3 Przeworski A. Democracy and the Market:
political and economic reforms in Eastern
Europe and Latin America. Cambridge
University Press; 1993, p 10-3.
4 La sociedad civil incluye un mosaico
abigarrado de organizaciones e instituciones
diversas como ONGs, sindicatos,
organizaciones comunitarias, familias,
tribus, grupos religiosos, clubes cívicos,
fundaciones, partidos políticos,
cooperativas, grupos culturales,
asociaciones deportivas, grupos
ambientales, asociaciones profesionales,
instituciones académicas y de investigación,
grupos consumidores, organizaciones de
servicios y comunidades locales.
5 Para una excelente discusión de la relación
entre democratización y la nueva sociedad
civil en América Latina, véase Cunillo Grau,
Nuria, Repensando lo público a través de
GOBERNABILIDAD, SALUD Y REFORMA: HACIA EL DESARROLLO HUMANO Y LA SALUD CON EQUIDAD
la sociedad: Nuevas formas de gestión
pública y representación social, CLAD,
Editorial Nueva Sociedad, Venezuela, 1997.
6 Véase Cunill, op. Cit, p. 13-14.
7 Programa de las Naciones Unidas para el
Desarrollo. Governance for Sustainable
Human Development. PNUD; 1997.
8 Canadian Public Health Association, Impacts
of social and economic conditions:
implications for public policy. Ottawa,
Ontario: CPHA; 1997.
9 Sapirie S. “Defining essential public health
functions. Regional Conference of Future
Trends and Renewing Health for All.”
PAHO/WHO; 1996.
10 Organización Panamericana de la Salud, La
cooperación de la OPS ante los procesos
de reforma del sector salud, Washington
DC: OPS; 1997, pp.6-7, 18-9.
11 Casas J.A. “Economic, Social and Health
Inequalities in Latin America and the
Caribbean. The Relationship between
Health and Human Development. PAHO/
WHO.” Presentation First Plenary Session:
Equity in Health and Health Care. Fourth
General Session. FICOSSER. National
Institute of Health of Mexico, México, Julio
28 de 1998.
12 United Nations Economic Commission for
Latin America and the Caribbean, Social
Panorama of Latin America 1997. Santiago
de Chile: UN-ECLAC; 1977, p. 213.
13 Casas JA, Dachs JN. Economic, social and
health inequalities in Latin America and the
Caribbean. J Public Health Policy. En
prensa. 1998.
14 World Health Globalization and public
health: A New Challenge for WHO.
15
American Journal of Public Health, March-
April, pp. 2-3.
15 Putnam R. Making Democracy Work: Civic
Traditions in Modern Italy, Estados Unidos:
Princeton University Press; 1993, p.167.
16 Wilkinson R. Unhealthy Societies: The
afflictions of Inequality. Reino Unido:
Routledge; 1996, pp. 113-36.
17 Kawachi I., et al, Social Capital, Income
Inequality and Mortality, American Journal
of Public Health, Sept. 1997; 87(9):
pp.1491-7.
18 Gestures against Reform. The Economist.
Nov. 30, 1996.
19 Banco Interamericano de Desarrollo,
Modernización del Estado. Washington,
DC: BID, 1994, p. 4.
20 Instituto Internacional de Gobernabilidad,
La Reforma del Estado en América Latina.
IIG. pp. 1-2.
21 Instituto Internacional de Gobernabilidad,
Desarrollo Institucional para una
Gobernabilidad Democrática. Un Aporte a
la Agenda del Desarrollo, IIG. p.2.
22 Evans R. Going for the Gold: The
Redistributive agenda behind Market-Based
Health Care Reform. Journal of Health
Policy and Law 1997; 22(2): 427-65.
23 Evans R. Coarse Correction—And Way Off
Target. Journal of Health Policy and Law.
April 1997; 22(2), pp. 504-8.
24 Instituto Internacional de Gobernabilidad.
Desarrollo Institucional para una
Gobernabilidad Democrática. Un Aporte a
la Agenda del Desarrollo. El Reto de la
Cohesión Social. IIG. p. 3.
GOBERNANCIA DEMOCRÁTICA Y SALUD
Gobernancia democrática y salud
Relaciones Internacionales, Universidad de Bradford
L
a definición de gobernancia
presenta problemas lingüísticos
al igual que dificultades
conceptuales, ya que en estricto sensu tal
palabra no existe en castellano1 . Tampoco
en alemán hay un equivalente para los
términos ingleses “governance” y
“governability” o para sus equivalentes
franceses. Esto lleva a los analistas de
habla hispana a usar el término
gobernabilidad para representar ambos
significados, tal como los de habla
alemana usan “Steuerung”. Esto es
obviamente poco satisfactorio ya que se
trata de dos conceptos fundamentalmente
diferentes. Para ilustrarlo podríamos
tomar el ejemplo del HMS Bounty, el
barco en el que la tripulación se amotina
y se deshace del capitán Blight. El Bounty
era perfectamente gobernable, iba en la
dirección que le daba el timonel, pero el
Ponencia presentada en el Taller sobre
Gobernabilidad y Gobernancia en Salud,
auspiciado por la Organización Panamericana
de la Salud y realizado en su sede,
Washington DC, el 8 y 9 de diciembre de 1998.
17
2
ROBERTO ESPÍNDOLA, DIRECTOR
West Yorkshire, Reino Unido
motín demostró que no había
“governance” 2 . En consecuencia, y a fin
de distinguir entre ambos conceptos, este
trabajo utiliza la palabra gobernancia para
distinguir esa característica que se puede
dar en cualquier sistema político, su
gobernabilidad.
En parte la confusión lingüística ha
acentuado un grado de confusión
conceptual. En la literatura
encontramos dos tendencias
específicas, dos escuelas de
pensamiento, una propiciada por
analistas económicos, quienes tienden
a describir gobernancia en términos un
tanto normativos, como lo hace el
Banco Mundial cuando la define como
‘la manera en que se ejerce el poder en
el manejo de los recursos económicos y
sociales con los que cuenta un país,
para fines de desarrollo’. El Banco
Mundial hace referencia a procesos de
formulación de políticas que sean
transparentes, a una burocracia
imbuida de una ética profesional, a un
poder ejecutivo que rinda cuentas de sus
18 GOBERNABILIDAD Y SALUD
actos, y a una sociedad civil “fuerte” que
participe en la vida pública, todos ellos
actuando dentro de un estado de
derecho3 .
La alternativa es la escuela representada
por estudios más vinculados a la ciencia
política y las relaciones internacionales,
que tienden a definir la gobernancia en
términos no normativos. Así la Comisión
sobre Gobernancia Global la define como
la suma de los distintos modos en que
individuos e instituciones, tanto públicas
como privadas, manejan aquellos asuntos
que tienen en común. Esta es una
definición que enfatiza la presencia de un
proceso continuo, por medio del cual se
llega a acomodos o compromisos con
respecto a intereses divergentes o
conflictivos, y se posibilitan conductas de
cooperación.
Mayntz, después de explicar que en
alemán se dan también problemas
lingüístico-conceptuales similares a los ya
mencionados, ofrece una definición
sucinta y apropiada, diciendo que
gobernancia es “un modo de coordinación
social”4 . Kooiman expande esa definición,
al afirmar que se puede considerar como
gobernancia “el patrón o estructura que
emerge de un sistema socio-político, como
resultado común a ese sistema, producido
por la interacción de los esfuerzos con que
intervienen todos los participantes”5 . A
esas se podría agregar, si no fuera
inmodesto, lo que ya he dicho en otro foro,
definiendo gobernancia como la capacidad
de una sociedad de gobernarse a sí misma
con el consenso y a través de la
participación de sus miembros6 .
La diferencia entre ambas escuelas es
la normatividad de la primera, ya la
definición que junto a Kooiman y Mayntz
proponemos sólo hace referencia a la
coordinación social que exista y que sea
posible establecer empíricamente. En
consecuencia, aún en una formación social
en la que una sociedad civil tenue o no
existente no logra hacer de contrapeso a
un Estado autoritario, se puede decir que
hay gobernancia. El tipo de gobernancia
que existe es lo que está sujeto a
verificación y análisis; el concepto de
gobernancia es sólo un instrumento para
ese análisis.
Cuando dicho análisis se plantea
históricamente, debemos reconocer que
una característica de los tiempos que
vivimos es la tendencia hacia la
gobernancia democrática, hacia lo que
algunos políticos llaman la buena
gobernancia, parafraseando el concepto
decimonónico del ‘buen gobierno’. Esta es
parte de una tendencia general de nuestros
tiempos hacia la democratización, hacia
formas de organización social que son más
democráticas, o que al menos percibimos
como tales.
Sin embargo, en nuestra década la
democratización se presenta como un
fenómeno que no es ni unívoco, ni único,
ya que se da como parte de binomios
paradójicos, en los que al mismo tiempo
que hay una tendencia hacia la
democratización, se da también otra hacia
el conflicto tanto social como
internacional, junto a tendencias
integrativas e incluyentes se dan otras
desintegrativas y excluyentes.
GOBERNANCIA DEMOCRÁTICA Y SALUD
Es importante, en verdad esencial, para
un análisis de gobernancia democrática y
de su promoción, explicitar qué
entendemos por democracia, o más aún,
qué esperamos de ella. Como ya anticipaba
en párrafos anteriores, desde mediados de
la década anterior el análisis político, tanto
a nivel doméstico como internacional, se
ha orientado más y más hacia el estudio
de la democracia. Los procesos de
transición a la democracia en Europa del
Sur, y luego en Europa Central y Oriental,
en América Latina, en Asia y en algunos
países africanos han atraído un sinnúmero
de estudios que tratan de describir esos
procesos, establecer sus condicionantes, y
proyectar sus posibles desarrollos futuros.
Un proceso semejante ha tenido lugar en
términos de debates nacionales y
regionales, analizando problemas de
inclusión y exclusión, estudiando la
democratización en términos comparativos
y tratando de establecer los procesos que
sustentan la democracia.
Pero todo ello se basa en un concepto
de por sí controversial, el concepto de
democracia. Este concepto no sólo es
esencial para el análisis, sino que también
ha sido instrumental en los procesos
políticos que se han desarrollado en los
últimos 15 años, y ha sido fundamental
para el colapso de regímenes autoritarios
que buscaban sustento ideológico en una
supuesta defensa de la democracia.
Para entender los sistemas político-
sociales de nuestros días es necesario
explicar cómo intentamos hacer uso del
concepto de democracia en términos
19
comparativos. Dicha tarea requiere no de
un discurso normativo, sino de un intento
práctico de establecer cuáles son en la
actualidad las dimensiones de la
democracia, qué esperamos de ella en
nuestros días. Tales dimensiones van a ser
necesariamente históricas y
consecuentemente relativas, pero aún bajo
esos constreñimientos es importante
repensar cuáles son las formas específicas
de participación y de representación que
requiere la gobernancia democrática
contemporánea.
Para ello es extremadamente útil revisar
la abundante literatura que se ha
acumulado sobre el tema de transiciones
democráticas y de nuevas democracias, y
la cual aparece dividida entre una posición
minimalista que intenta estudiar las
democracias definidas simplemente como
sistemas en los que partidos políticos
compiten en elecciones libres, y una
posición descrita (o quizá caricaturizada)
como maximalista que vincula la
democracia a la presencia tanto de una
sociedad civil densa 7 como de una
ciudadanía plena y efectiva. La obra de
Adam Przeworski ha hecho una
contribución significativa a ese debate; su
Democracy and the Market presentó en
1991 un análisis excelente de las
dimensiones de la democracia. Dicho
estudio se desarrolló y pudo demostrarse
en las nuevas democracias de Europa
Central y Oriental, publicado en Economic
Reforms in New Democracies dos años
después. Nuestro análisis se apoya en esas
perspectivas, maximalistas y social
20 GOBERNABILIDAD Y SALUD
democráticas si se quiere, que estudian la
democracia más allá de un sistema básico
de representación electoral, buscando
definir las formas de participación que
lleven al equilibrio entre sociedad civil y
Estado 8 requeridas para la gobernancia
democrática.
Creemos que en nuestros días la
democracia tiene dimensiones específicas
y que en consecuencia es posible estudiar
procesos de democratización de manera
aislada o comparativa, por referencia a
tales dimensiones. Un análisis comparativo
permitiría proponer que actualmente las
dimensiones de la democracia podrían
resumirse del siguiente modo:
S la presencia de una sociedad civil
suficientemente densa como para actuar
de contrapeso al Estado,
S la contestación entre proyectos
políticos, esto es, la presencia de
alternativas,
S procesos electorales en los que todos los
ciudadanos y todos los partidos políticos
puedan participar libremente,
S la incertidumbre del resultado, esto es,
que el resultado de la contienda electoral
y política no esté establecido de
antemano,
S ubicado dentro de un diseño
institucional que permita tanto la
contestación entre proyectos
alternativos como la incertidumbre del
resultado, y
S como característica fundamental: la
presencia de una comunidad, tanto de
objetivos como de oportunidades de
vida, o si se quiere una ciudadanía plena.
No se puede esperar que quien tiene
acceso a la ciudadanía política o formal
la ejerza efectivamente, si ese individuo
no tiene acceso a la ciudadanía
económica y social, a las oportunidades
de vida disponibles en esa sociedad.
La democratización de
América Latina
Para las sociedades latinoamericanas una
de las consecuencias más visibles del fin
de la Guerra Fría fue el renovado interés
en la democratización de la región,
desplegado a fines de la década de los
ochenta por el gobierno estadounidense y
sus aliados europeos. Aunque tal interés
se concentró sólo en un desarrollo
minimalista de las estructuras formales de
la democracia y generalmente exigía un
compromiso con la economía de mercado,
la exigencia minimalista de elecciones
limpias y de un sistema político pluralista
en el que los partidos políticos operan
libremente, jugó un papel decisivo en el
desmoronamiento de las dictaduras
militares. De manera gradual, los
regímenes militares cedieron el paso a
gobiernos civiles que surgieron de
procesos electorales, mientras los partidos
políticos se reorganizaban con apoyo
estadounidense y europeo9.
Sin embargo, es importante evitar
exageraciones con respecto a la
democratización de América Latina. Ha
habido largos debates sobre el momento
GOBERNANCIA DEMOCRÁTICA Y SALUD
en que la transición a la democracia tiene
lugar, o más específicamente sobre cuándo
termina la transición y comienza una
supuesta consolidación. Puede que haya
buenas razones para que tal debate tenga
lugar en foros políticos, pero para fines de
un análisis más frío no caben tales
discusiones, ya que ignoran que los
procesos de la democratización no son ni
unilineares ni irreversibles. Los eventos de
los últimos años, en las nuevas
democracias de la Región, a menudo
parecen indicar que aunque los más altos
puestos gubernamentales sean ahora
ejercidos por civiles que detentan un
mandato electoral, el Estado en sí mantiene
un carácter básicamente autoritario y no
se muestra dispuesto a permitir que su
poder sea contestado ni por partidos
políticos –ni siquiera aquellos que están
nominalmente en el poder– ni por la
sociedad civil. En la actualidad, la mayoría
de los sistemas políticos latinoamericanos
muestran una falta de gobernancia
democrática. Son sistemas que no se
caracterizan ni por la participación ni por
la rendición de cuentas, sin una sociedad
civil que actúe de contrapeso al poder de
un Estado que carga en sus hombros
legados y tendencias autoritarias.
Aunque mucho se puede decir sobre la
necesidad de reformas institucionales, la
pobreza es un obstáculo fundamental para
el desarrollo de la gobernancia
democrática. Pese a los esfuerzos
desplegados en sistemas políticos
redemocratizados tales como los de
Argentina, Brasil y Chile, la gran mayoría
21
de las sociedades latinoamericanas
mantienen un carácter dual, con una alta
proporción de la población viviendo en una
pobreza que a menudo ha sido creada o
agudizada por procesos de pauperización
recientes. Ese sector de la población vive
en el desempleo o a lo menos sin una
entrada formal al mercado laboral. No tiene
acceso al centro comercial (shopping mall)
pero sí a los medios de comunicación que
glamorizan los niveles de consumo
accesibles sólo para los grupos de ingresos
más altos. Programas orientados a la
erradicación de la pobreza, a través de la
creación de empleos o del apoyo a grupos
vulnerables, a menudo sólo pueden
limitarse a manejar la pobreza,
manteniéndola a la par del crecimiento
demográfico o, en el mejor de los casos,
alcanzando éxitos marginales.
Estas sociedades duales en las que una
alta proporción vive en la pobreza,
mientras que pequeñas minorías gozan de
acceso conspicuo a un centro comercial
global (shopping mall) fueron en muchos
casos creación directa de regímenes no
democráticos. Tales regímenes eliminaron
el acceso que la población tenía a la salud,
la educación, la previsión social y los otros
programas de bienestar, condicionando tal
acceso a la conducta del individuo en el
mercado y no a su condición de miembro
de una comunidad que le garantizara un
nivel de oportunidades de vida. En las
nuevas democracias, la salud, la educación
y la previsión son servicios que se rigen
por las reglas del mercado, en donde
quienes cuentan con ingresos adecuados
22 GOBERNABILIDAD Y SALUD
pueden comprar servicios de alta calidad
ofrecidos por proveedores privados; y
quienes no cuentan con tales recursos
quedan a merced de la caridad o de
servicios públicos sin un financiamiento
que permita siquiera mantenerse a la par
del crecimiento demográfico.
Las medidas adoptadas por los
gobiernos de las nuevas democracias, ya
sea por falta de voluntad política o por
bloqueos y legados autoritarios que
impiden su financiamiento, tienden a no ir
más allá de políticas socio-liberales que
otorguen subsidios, como una solución
temporal para quienes el mercado haya
puesto en situación desventajosa10.
El contexto político de la
salud
En la coyuntura actual, la salud plantea un
problema distinto de aquellos asociados
con la educación y la previsión, en
términos del efecto que tienen y han tenido
la comercialización de los servicios y la
retirada del Estado benefactor a nivel
ideológico y actitudinal. La
comercialización de un servicio y su
suministro por parte de proveedores
privados, en el contexto del mercado, lleva
necesariamente a la aplicación de técnicas
de mercadeo. Tales procesos no son
semejantes en el caso de la salud, si se
comparan, por ejemplo, con los de la
educación y la previsión. La educación
tiene un papel singular dentro de los
procesos hegemónicos, constantemente
legitimando la organización social
imperante. Sin embargo, desde la
perspectiva individual, la educación es
normalmente percibida en términos
instrumentales como un mecanismo que
entrega las habilidades y conocimientos
requeridos para la inserción dentro del
mercado laboral que el individuo considera
deseable y factible.
La privatización de la educación estatal,
en consecuencia, simplemente lleva a una
estratificación más rígida del sistema. En
la medida en que tienen acceso a la
educación, de acuerdo a los recursos de
que disponen, a su ubicación en el
mercado, los individuos buscan acceso a
aquel nivel de educación que les permitirá
mantener, o a lo sumo mejorar levemente,
tal ubicación. Si un individuo proveniente
de un grupo familiar de altos ingresos
considera normal y deseable el tener acceso
a educación de alta calidad, que le dé
ingreso a una profesión liberal, o a una
habilidad laboral escasa y bien
remunerada, otro individuo proveniente de
un grupo familiar de bajos ingresos tendrá
aspiraciones distintas y consecuentes con
tales ingresos. Los sistemas de selección
educacional legitiman tal estratificación,
creando en quienes provienen de grupos
de bajos ingresos una creencia en su propia
inadecuación a procesos educacionales
más avanzados. No se trata, en
consecuencia, de un mercado libre y
abierto, sino de un mercado segmentado,
y el mercadeo se adapta a tal segmentación.
Quien aspira a un trabajo secretarial elegirá
entre las opciones orientadas a tal
ubicación, que se encuentren dentro de lo
GOBERNANCIA DEMOCRÁTICA Y SALUD
que sus recursos permitan, y no
experimentará un efecto de demostración
si está expuesto a información y mercadeo
relacionados, por ejemplo, con una
maestría en administración de empresas
(MBAs) y postgrados en negocios. El
mercadeo crea demandas que pueden ser
satisfechas dentro de este mercado
educacional segmentado.
Algo semejante se aplica a los servicios
previsionales, tanto más cuanto que en
materia de pensiones la esperanza de vida
refleja la estratificación social. Tanto la
privatización de la educación como la de
los mecanismos previsionales tienen un
efecto socializador que produce apatía en
los sectores que son afectados de manera
más negativa.
La salud plantea un problema en cierta
medida distinto, ya que la privatización de
servicios lleva a un deterioro de salud de
los sectores que pierden acceso. Esto ya
ha quedado de manifiesto en el informe
correspondiente a 1998-1999 del Banco
Interamericano de Desarrollo, que señala
tanto un retroceso comparativo en América
Latina en la esperanza de vida de la
población, como un nivel de mortalidad
infantil más alto que el esperado11, en
relación al PIB y el gasto nacional en salud
per cápita.
El deterioro de la salud, o al menos un
acceso a la salud menor, más difícil o de
más alto costo, se percibe de una manera
diferente a otros servicios. Si a eso se
agregan procesos de mercadeo que
enfatizan tratamientos basados en altos
23
niveles tecnológicos y en acceso a
especialistas, el individuo tenderá a
identificar salud y enfermedad en términos
de tal mercadeo. La reducción en el acceso
a la salud, como resultado de políticas neo-
liberales y de una contracción del sector
público, tiene un singular efecto
ideológico, objetivizando la salud y la
enfermedad en términos de mercado.
A esto se agregan las “largas esperas en
los hospitales”, que “los medicamentos que
los pacientes necesitan no están o han
expirado”12. Todo ello tiende a acentuar la
autoridad que ya el mercado da a los
proveedores, y a limitar más las
posibilidades de participación, haciendo
menos probable que quien tiene la
ciudadanía política la ejerza, a fin de tener
acceso a la salud que una ciudadanía
socioeconómica le garantizaría. Por el
contrario, vemos en los sectores más
vulnerables una tendencia a la búsqueda
de soluciones mágicas, ya sea confiando
en líderes carismáticos o en sectas o
prácticas religiosas que sirvan al individuo
para justificar una falta de control de su
medio ambiente.
Hay, en consecuencia, una demanda
insatisfecha, actual o latente, con respecto
a la provisión de salud, pero esa demanda
debe ser entendida dentro de su contexto
político. Normalmente, dentro de los
procesos de gobernancia democrática, tal
demanda se canalizaría a través de partidos
políticos y de la contestación entre los
programas o proyectos que éstos presenten
al electorado. Una demanda como esa,
generada por la aplicación de políticas neo-
24 GOBERNABILIDAD Y SALUD
liberales y por una retirada del Estado del
campo del bienestar, le habría permitido a
la oposición hacerla una de las banderas
de lucha más salientes en su programa
electoral. Más aún en el caso de partidos
social demócratas o socialistas que
tradicionalmente han propiciado sistemas
de salud pública. Ese no ha sido el caso en
los sistemas políticos de la Región.
Por el contrario, una democratización
incipiente y precaria ha llevado a una
ausencia de contestación en el sistema
político, dando como resultado nuevas (o
viejas) democracias en las que la oposición
no propone un proyecto fundamentalmente
distinto del que defiende el gobierno, más
allá de matices sectoriales. Los partidos de
oposición sólo ofrecen un cambio de
equipo, un cambio de políticos pero no de
políticas. Esto en gran medida se debe a
un cambio fundamental en la naturaleza
de los partidos políticos y de su
participación en el proceso electoral, con
un énfasis en organizaciones de cúpula y
en campañas electorales altamente
tecnificadas. En cambio las organizaciones
de base ponen su énfasis en los comités de
calle o de barrio, la discusión de programas
electorales por la base partidaria y las
campañas basadas en una combinación del
contacto personal (y clientelístico) con el
candidato y la concentración o el mitín
callejero. Ahora, el miembro de un partido
social demócrata que está en el gobierno
puede que tenga esperanzas de que su
militancia le dé ventajas ocupacionales,
pero no espera ni tiene canales para influir
en las políticas del gobierno, como
tampoco los tiene el partido en sí o sus
parlamentarios. Las políticas se forman en
el ámbito de las cúpulas ministeriales,
insertadas de hecho –aunque quizá no
conscientemente– dentro de una elite del
poder, y se basan en un proyecto no
contestado, que cuenta con la aprobación
de los sectores empresariales y militares
de la elite.
Salud y políticas neo-
liberales: el caso argentino
En América Latina una de las críticas
más frecuentes, realizada tanto por
académicos como por políticos, es que los
ajustes estructurales han tenido
consecuencias positivas y negativas al
mismo tiempo. Por un lado, focalizando
sobre los aspectos positivos, se ha logrado
un escenario macroeconómico estable;
pero, por otra parte, se ha producido un
incremento notable en los niveles de
inequidad social y ciertamente se ha
producido un cambio notable en la
capacidad de acceso de la población, a
servicios como educación o salud, antes
provistos por el Estado. Es posible
encontrar en los estudios realizados por la
Comisión Económica para América Latina
y el Caribe (CEPAL)13, datos que muestran
que a partir de los años ochenta y a
consecuencia de cambios en el escenario
macroeconómico se han producido
cambios sociales notables. En todos los
casos bajo estudio, de los cuales Argentina
no es una excepción, se ha demostrado, en
primer lugar, que los niveles de iniquidad
han incrementado y, en segundo lugar, que
GOBERNANCIA DEMOCRÁTICA Y SALUD
ha empeorado la calidad en la provisión
de servicios sociales básicos prestados por
el Estado, tales como educación o salud.14
En consecuencia, esta sección tiene
como propósito examinar hasta qué punto
la población en Argentina en los años
noventa tiene acceso a servicios básicos
como salud, pues se cree que la
accesibilidad de la población a servicios
sociales es un indicador claro de los niveles
de integración o exclusión social que las
democracias nacientes en América Latina
están experimentando.
Así como los mineros, movidos por un
tipo de conocimiento práctico, colocan un
canario en los túneles mientras trabajan
como una forma de verificar los niveles
de toxicidad existentes en la mina, y la
muerte del canario es un indicador claro
del aumento de gases tóxicos, también
podemos decir a un nivel mayor de
abstracción, que la accesibilidad o no a
servicios tales como salud por parte de la
población, es un indicador claro de los
niveles de inclusión o exclusión que una
sociedad posee. Por último, un concepto
pleno de ciudadanía no debe quedar
limitado sólo a la capacidad de acceso de
la población al sistema político. También
debe considerarse la capacidad y calidad
que tiene el sistema de proveer servicios
sociales, tales como salud.
Históricamente, Argentina se ha
caracterizado por ser, dentro de América
Latina, uno de los países más ricos e
igualitarios, comparando el producto
interno bruto (PIB) y los índices Gini. Pero
es importante notar que a pesar de estas
25
características generales, siempre han
existido condiciones rudimentarias de vida
en las provincias del noroeste y nordeste.
Sin embargo, lo que es notable es que
desde los años noventa en adelante los
niveles de vida se han deteriorado,
especialmente si tenemos en cuenta el
acceso de la población a servicios de
salud.15
Los problemas en la economía argentina
se hicieron evidentes al ciudadano medio
desde los años setenta en adelante, al
mismo tiempo que los sucesivos gobiernos
civiles y militares intentaron dar una
solución al agotamiento del modelo de
substitución de importaciones 16 . El
excesivo endeudamiento y gasto en que
incurrió el último gobierno de facto
incrementaron los problemas
17
macroeconómicos existentes al punto tal
que las condiciones empeoraron en los
años ochenta y Argentina fue uno de los
países más castigados por la crisis de la
deuda externa 18 .
El proceso de transición a la democracia
no produjo una solución a los problemas
macro-económicos existentes. Por el
contrario, la administración de Raúl
Alfonsín (1983-1989) representó un
empeoramiento en las condiciones
generales de vida de la población al no dar
una solución a los problemas económicos
ya existentes19. En 1989 la hiperinflación
alcanzó el récord histórico de una tasa de
4,924%, lo cual creó una situación social
sumamente difícil para toda la población.
No es necesario recordar que el porcentaje
de la población que en 1989 ya estaba
26 GOBERNABILIDAD Y SALUD
considerada estadísticamente como pobre
o estructuralmente pobre, sólo podía luchar
por su supervivencia antes que pensar en
alcanzar otros tipos de servicios básicos
como educación o salud20 .
La clase media baja y los trabajadores,
experimentaron a la vez un declive
significativo en sus niveles de vida, al
producirse grandes fluctuaciones en la tasa
de cambio entre el dólar y el peso.
A esa situación social hay que sumarle
las características del Estado durante la
crisis. Las altas tasas de inflación y el
masivo endeudamiento que experimentó
el Estado argentino llevaron a una situación
de aguda falta de inversión estatal en
servicios básicos, particularmente en salud
y educación. Como las cifras de CEPAL21
muestran, Argentina experimentó tasas
negativas de crecimiento durante casi cinco
años en la década de los ochenta,
incluyendo los dos últimos años de la
presidencia de Alfonsín (1988 y 1989).
Estos problemas, combinados con el
agotamiento del proceso de substitución de
importaciones provocaron un proceso de
desindustrialización y falta de inversión
por parte del Estado en servicios sociales
para la población. Por lo tanto, se produce
un proceso simultáneo de
empobrecimiento de la población y del
propio Estado y con ello de los servicios
que éste proveía.
Siguiendo la línea de análisis
anteriormente sugerida y relacionando el
propio empobrecimiento del Estado con el
empobrecimiento de la población,
podemos analizar su acceso a los servicios
de salud a través de la estructura socio-
ocupacional ya que es posible constatar, a
través de estos servicios, los cambios en
el escenario macro-económico y social que
se dan en la década del noventa y cómo
cambia el acceso a los servicios de salud.
De hecho, en 1990, de acuerdo a las cifras
aportadas por CEPAL 22 , el número de
trabajadores empleados en el área de
manufacturas representaba en la década de
los noventa sólo el 63% de los trabajadores
de ese sector en los años setenta. El proceso
de desindustrialización que se vivía en
Argentina en la década de los ochenta,
como lo muestra el estudio de Beccaria y
Orsatti23 , puede verse a través de dos tipos
de cambios: el primero, es el traslado de
trabajadores desde establecimientos
grandes o medianos hacia establecimientos
chicos con no más de cinco trabajadores y
el segundo es el traslado de trabajadores
desde el sector formal hacia el sector
informal de la economía. Este último punto
es interesante en términos de políticas de
salud, pues aún cuando un aumento de
trabajadores en el sector informal de la
economía no necesariamente significa
salarios al nivel mínimo o salarios de
pobreza, es importante tener en cuenta, en
primer lugar, que la incidencia de la
pobreza es mayor en trabajadores
informales que en aquellos que pertenecen
al sector formal (Rosenbluth) 24 y en
segundo lugar, que un aumento de
trabajadores no sindicalizados o
registrados representa un aumento de
trabajadores sin acceso a servicios médicos
GOBERNANCIA DEMOCRÁTICA Y SALUD
o beneficios.
Ahora bien, independientemente de la
incidencia de la pobreza en los trabajadores
del sector formal-informal, es importante
tener en cuenta que el acceso de la
población a servicios de salud está
íntimamente relacionada con la estructura
socio-ocupacional de la población. El
argumento es bastante directo: en materia
de salud el aumento de trabajadores en el
sector informal de la economía produce un
aumento de la población carente de
servicios sociales y, por lo tanto, se
produce un aumento de la población que
debe recurrir a hospitales públicos para
acceder a dichos servicios. En definitiva,
el proceso de desindustrialización ha
tenido una incidencia notable sobre la
estructura socio-ocupacional de la
población y, en especial, sobre el proceso
de traslado de trabajadores desde el sector
formal (sindicalizados, con acceso a
servicios médicos, con jubilación y
protección legal ante despidos arbitrarios),
hacia el sector informal de la economía (sin
obras sociales y por lo tanto sin acceso a
salud, sin previsión y sin protección legal).
Una de las conclusiones más
interesantes que ha alcanzado la
Investigación sobre la Pobreza en
Argentina (IPA) realizada por el Instituto
Nacional de Estadísticas y Censos
(INDEC) en 1990 es que gran parte de la
población que fue caracterizada como
pobre, era pobre con relación al salario que
recibía, pero no con relación a las
condiciones de vida básicas. Por ejemplo,
27
en el Gran Buenos Aires, 25% de los
hogares podían ser caracterizados como
pobres, de acuerdo a los niveles salariales
obtenidos, aún cuando las necesidades
básicas en materia de educación, vivienda
o salud estaban satisfechas. Esto
significaba que sólo un 11.5% de la
población no tenía sus necesidades básicas
satisfechas en materia de vivienda,
educación o salud. De ello se puede inferir
que hubo quienes fueron perdiendo
paulatinamente, con las crisis económicas,
su capacidad salarial, pero que adquirieron
en el pasado o accedieron en el pasado a
una casa, educación o servicios de salud.
En definitiva, podemos ver que existe
un proceso simultáneo: por un lado, crece
el número de trabajadores pertenecientes
al sector informal de la economía y por lo
tanto, carentes de obras sociales y por
otro lado, el propio Estado ha vivido una
década de desinversión en infraestructura,
o dicho en otros términos, el propio Estado
se ha empobrecido. Por lo tanto, se produce
un aumento en la demanda de la población
en materia de salud, que no puede ser
compensada por el lado de la oferta, debido
a la carencia de recursos para cerrar la
brecha en materia sanitaria.
Un caso que ejemplifica claramente el
déficit sanitario fue el brote de cólera en
febrero de 1992, en las provincias del
noroeste. Es posible afirmar que el mismo
es explicable a través de la concurrencia
de varias causas:
S en primer lugar, décadas de
desinversión en materia sanitaria;
28 GOBERNABILIDAD Y SALUD
S en segundo lugar, un crecimiento de la
marginalidad y la pobreza;
S en tercer lugar, carencia de una política
de prevención de enfermedades;
S y por último, carencia de un sistema de
provisión de agua potable, así como
también de un sistema de cloacas.
En suma, de todas estas características
surge un elemento común: la inacción del
Estado debido a la falta de recursos para
desarrollar políticas que puedan combatir
la brecha en materia de salud. También es
posible afirmar que la inacción del Estado
se debe al supuesto de que en el actual
orden económico, éste no debe tener un
papel activo en materia de salud. Durante
1992 era posible encontrar artículos en los
principales periódicos que afirmaban que
el Estado sólo debe crear las condiciones
para atraer inversiones privadas, en lugar
de tener un rol activo en la inversión y
desarrollo de políticas de salud25.
De esta forma, las editoriales de los
principales periódicos si bien trataban los
temas de salud como un nuevo problema
de la agenda política y estaban de acuerdo
en la prioridad de la misma, no
necesariamente concordaban en que la
solución del problema debía estar en
manos del Estado sino más bien abrían el
juego hacia posibles soluciones semi-
públicas o privadas.
En definitiva, luego de analizar la nueva
configuración social que emergió en la
Argentina de la post-transición es posible
afirmar que se está experimentando un
proceso paulatino de descalificación del
Estado en la provisión de servicios de salud
o educación. A la vez, existe evidencia de
grandes cambios en la estructura socio-
ocupacional: altos niveles de desempleo,
crecimiento del número de trabajadores en
el sector informal de la economía, bajos
niveles de salarios y un crecimiento de los
porcentajes de la población que vive por
debajo de la línea de subsistencia, de
acuerdo a los niveles tradicionales. Todo
ello provoca un crecimiento de la
población que debe recurrir a la salud
pública y gratuita, como única forma de
acceso a servicios de salud. El escenario
se complica ante la existencia de hospitales
públicos con falta de recursos y personal
mal remunerado.
En suma, el Estado actual de la salud
en la Argentina de la post-transición se
caracteriza por un doble proceso
concurrente: el crecimiento de la demanda
de la población en materia de salud pública
debido a los cambios socio-ocupacionales
ocurridos y la existencia de hospitales
públicos con falta de recursos humanos y
técnicos para recibir un incremento en la
demanda de pacientes o casos a tratar. De
esta forma, podría afirmarse que una de
las acciones inintencionadas del Estado en
materia de salud, es que su inacción
provoca una proliferación de servicios
privados o semi-públicos. El acceso de la
población al sistema de salud depende, por
lo tanto, exclusivamente de los niveles
salariales, o de la situación socio-
ocupacional de los individuos; es decir, si
pertenecen al sector formal de la economía,
con acceso a un servicio de salud provisto
GOBERNANCIA DEMOCRÁTICA Y SALUD
por la empresa o el sindicato, o pertenecen
al sector informal de la economía, sin
acceso a servicios de salud.
Lo que podría agregarse al panorama es
que el escenario de la post-transición no
sólo da cuenta de un crecimiento de la
población por debajo de la línea de
pobreza, sino también la existencia de
ciudadanos que no poseen acceso a bienes
públicos como salud o educación. Por lo
tanto, la exclusión social no sólo se define
por ingresos sino también por accesibilidad
a bienes públicos. IPA demostró que, a
pesar que parte de la población estaba
experimentando empobrecimiento por
ingresos, poseía históricamente un capital
social definido por su capacidad de acceso
en el pasado a bienes tales como educación,
vivienda y salud. El nuevo escenario se
define, por el contrario, por la crisis y
reestructuración del modelo social que hizo
posible en el pasado que esos individuos
pudieran acceder a bienes públicos.
La crítica no sólo se localizó sobre la
forma en que los ciudadanos accedían a
los bienes públicos sino más bien en la
naturaleza de lo que un bien público
significa.
De esta forma, el problema de la salud
en Argentina no sólo es un buen indicador
de los niveles de inclusión o exclusión
social existentes, sino fundamentalmente
es indicativo del contenido y definición que
el nuevo orden económico y social posee
sobre los bienes públicos y cuáles forman
parte de ellos.
29
El compromiso del gobierno de Menem
por profundizar el proceso de
reestructuración económica, que prioriza
los principios del mercado por sobre una
política activa del Estado en materia de
servicios sociales tales como salud o
educación, se basa sobre la creencia que,
en el largo plazo, las brechas sociales que
se han producido durante el proceso de
ajuste se solucionarán, como fruto de la
tasa de crecimiento. Los problemas
emergentes del mercado de trabajo, tales
como el crecimiento del sector informal
de la economía y los problemas de
accesibilidad a servicios de salud que estos
sectores de la población están
experimentando, podrán solucionarse tan
pronto como se produzca un nuevo flujo
de trabajadores hacia el sector formal de
la economía, como resultado del
crecimiento de la misma. El problema es
que a corto plazo el Estado no posee una
orientación clara con relación al tema de
salud y problemas que aparecían
solucionados en materia sanitaria, vuelven
a emerger como resultado de la falta de
orientación y política en esta materia.
Durante junio y julio de 1998 se produjo
un brote de viruela en niños menores de
cinco años, en su gran mayoría por falta
de vacunación preventiva; lo cual es una
clara indicación de la falta de políticas
claras en la materia, independientemente
de los constreñimientos financieros que el
propio Estado pueda tener.
A pesar de la heterogeneidad de
intereses que la población pueda tener,
30 GOBERNABILIDAD Y SALUD
algunos temas surgen como prioritarios en
el proceso de post-transición. El problema
de la salud en Argentina, ciertamente,
forma parte de la agenda política y es un
tema sensible para gran parte de la
población, independientemente de su nivel
en la escala social. En ese sentido surge
como un nuevo tema de la agenda política,
no ya la inclusión del tema, sino su
tratamiento, definición, orientación y
función dentro del nuevo esquema o
escenario económico, social y político.
Oportunidades y desafíos
Sobre la base de análisis preliminares
como los ya presentados, se pueden
plantear una serie de interrogantes con
respecto al papel que la salud juega en las
sociedades latinoamericanas, y a su
vinculación con la gobernancia
democrática. De tales análisis se
desprende:
S que hay una demanda creciente e
insatisfecha por servicios de salud,
S que la privatización de los servicios de
salud pública no satisface esa demanda
y, por el contrario, la incrementa como
resultado ideológico del mercadeo y de
una visión comercializada y
objetivizada de la salud,
S que los remanentes de servicios de salud
pública no tienen ni el financiamiento,
ni el equipo, ni el personal para atender
a los sectores que quedan fuera de la
medicina privatizada,
S que esto genera un deterioro en los
índices de salud, y que los partidos
políticos no canalizan efectivamente
estas demandas.
Lo anterior plantea el desafío de
establecer empíricamente la existencia de
tal demanda, su forma de articulación y su
relación con los procesos de gobernancia
democrática, tanto a nivel local como
nacional; e implica ir más allá de un estudio
politológico a nivel macro, concentrado en
los procesos políticos formales, ya que se
correría el riesgo de acercarse a una
profecía auto-cumplida. La necesidad de
mejorar los servicios públicos de salud
puede aparecer en planes de gobierno,
debates parlamentarios o documentos
partidarios, pero no hay evidencia de una
decisión de dedicar suficientes recursos a
estos fines, más aún cuando tal decisión
significaría un quiebre en el consenso
alcanzado por la elite.
Es preciso establecer la presencia e
intensidad de tal demanda en el ámbito de
comunidades locales, al igual que definir
hacia dónde y de qué modo se canaliza tal
demanda, sometiendo a prueba, como
hipótesis secundaria, la posible presencia
a nivel local de las redes asociativas
descritas por Chalmers y sus asociados26 .
Para ello se propone, como línea de
investigación, el estudio comparativo de
cuatro casos que permitan una
representatividad, tanto de los modelos
propuestos por el BID en su informe
reciente, como de modelos distintos de
políticas económicas. Específicamente, un
estudio de la relación entre gobernancia
local y demanda de salud en cuatro
comunidades de Argentina, Chile, Costa
GOBERNANCIA DEMOCRÁTICA Y SALUD
Rica y Cuba, permitiría establecer tanto las
características de esa demanda, como su
efecto en la gobernancia de la comunidad
local y en las actitudes participatorias o
apáticas de los individuos.
Otra hipótesis secundaria a ser
explorada permitiría establecer los
elementos ideológicos que formen parte de
la demanda por servicios de salud y su
posible relación con el mercadeo como
proceso socializador. Posibilidades
metodológicas incluirían una combinación
de observación participante y entrevistas
semiestructuradas, que permitan una
comparación entre los cuatro casos a
estudiar. La diseminación y eventual
desarrollo del estudio se realizarían a través
de conferencias y publicaciones que
inicialmente reflejen el diseño y progreso
de la investigación y, posteriormente, los
distintos estadios de sus conclusiones.
REFERENCIAS
1 Aunque la he usado en R. Espíndola
“Democracia y gobernancia en América
Latina”. En: Situación, Bilbao, Julio
1996, No.1 pp. 159-174.
2 R. Mayntz. “Governing failures and the
problem of generalities”. En: J. Kooiman
(com) Modern Governance, London:
Sage, 1993, pp. 10-12.
3 World Bank, Governance: the World
Bank’s Experience, Washington, DC:
The World Bank, 1994. La traducción
de la cita y de todas las siguientes es de
responsabilidad del autor.
31
4 R. Mayntz. Ibid.
5 J. Kooiman et al. “Findings, speculations
and recommendations”. En: J. Kooiman.
Op. cit. p. 258.
6 R. Espíndola, op. cit. p. 159.
— R. Espíndola (comp) Problems of
Democracy in Latin America. University
of Stockholm, 1996.
7 Entendemos sociedad civil dentro de la
tradición Gramsciana, y más
específicamente como “la totalidad de
asociaciones e instituciones sociales,
tanto formales como informales, que ni
están estrictamente vinculadas a la
producción, ni son de carácter
gubernamental o familiar” según la
definición de D Rueschemeyer, E Huber
Stephens and JD Stephens Capitalist
Development and Democracy, Chicago:
University Press, 1992, p. 49.
8 Un análisis particularmente claro del
Estado, su poder, sus funciones y sus
relaciones con la sociedad civil, lo ofrece
E. Huber “Assessments of State
Strength” en PH Smith (comp.) Latin
America in Comparative perspective,
Boulder: Westview, 1995, pp. 163-193.
9 L. Whitehead (comp.) The International
Dimensions of Democratization, Oxford
University Press, 1997.
10 El caso de Chile ha sido singularmente
bien descrito por E Hershberg “Market-
oriented development strategies and
state-society relations in new
democracies: lessons from contemporary
Chile and Spain” En: D. Chalmers et al.
(comp.) The New Politics of Inequality
in Latin America, Oxford University
Press, 1997, pp. 337-359.
32 GOBERNABILIDAD Y SALUD
11Banco Interamericano de Desarrollo,
Facing up to Inequality. Economic and
Progress Report 1998-99, Washington,
DC: BID, 1998.
12 Idem., p.244.
13Comisión Económica para América
Latina y el Caribe.”Magnitud de la
Pobreza en América Latina en los años
ochenta” En: Estudios e Informes de la
CEPAL, No. 81, Santiago: CEPAL,
mayo de 1991.
14 Comisión Económica para América
Latina y el Caribe. Indicadores
Macroeconómicos de la Argentina,
CEPAL: Buenos Aires, set. 1991a.
—CEPAL. La Equidad en el Panorama
Social de América Latina durante los
años ochenta, Santiago: CEPAL, octubre
de 1991b.
15CEPAL 1991:113-6, 118; CEPAL
1991b:30; World Bank, 1995.
World Bank. Governance: The World
Bank’s Experience, Washington, DC:
The World Bank, 1994.
World Bank. Social Indicators of
Development 1995, Washington, DC;
World Bank, 1995.
16 Lewis 1990; Smith 1991; O’Donnell
1988; Schvarzer 1992.
PH Lewis, The Crisis of Argentine
Capitalism, Chapel Hill: University of
North Carolina Press, 1990.
WC Smith, “Democracy, Distributional
Conflicts and Macroeconomic
Policymaking in Argentina 1983-89”.
En: Journal of Interamerican Studies and
World Affairs, Vol. 33, No. 2, verano de
1990, pp. 1-41.
G. O’Donnell, “Bureaucratic
Authoritarianism: Argentina 1966-
1973” En: Comparative Perspective,
Berkeley: University of California Press,
1988.
J. Schvarzer, “The Argentine riddle in
historical perspective”. En: Latin
American Research Review, Vol. 27, No.
1, 1992, pp. 169-81.
17 O. Barski y A Bocco (comp.) “Respuesta
a Martínez de Hoz”, Imagi Mundi:
Buenos Aires, 1991.
18 CEPAL 1992:117-119.
19 Smith 1990.
20 Para una consulta sobre las tasas
comparadas de pobreza en el Gran
Buenos Aires entre 1988 y 1992 se puede
ver: Comité Ejecutivo para el Estudio de
la Pobreza en la Argentina (CEPA)
“Evolución reciente de la pobreza en el
Gran Buenos Aires 1988-1992”. En
Documento de Trabajo 2, Buenos Aires:
Instituto Nacional de Estadísticas y
Censos, INDEC, 1993a.
Comité Ejecutivo para el Estudio de la
Pobreza en la Argentina (CEPA)
‘Hogares con Necesidades Básicas
Insatisfechas (NBI): 1980-1991’. En:
Documento de Trabajo 3, Instituto
Nacional de Estadísticas y Censos,
INDEC: Buenos Aires, 1993b.
21 (1992:10,118)
22 CEPAL (1991),
23 L. Beccaria y A. Orsatti “Precarización
Laboral y Estructura Productiva en la
Argentina: 1974-88”. En: P. Galin y M.
Novick (comp.) La Precarización del
Empleo en la Argentina, Buenos Aires:
Centro Editor, 1990, pp.262-81.
GOBERNANCIA DEMOCRÁTICA Y SALUD 33

24 G. Rosenbluth, “The informal sector and

poverty in Latin America”. En: CEPAL
Review, No. 52, abril de 1994, pp. 155-
175.
25 Clarín. “Como se mide la pobreza”, 13
de septiembre de 1992(a), p. 4.

—Clarín “Nordeste: cólera y miseria”, 31

de mayo de 1992(b), p.18.
Cronista Comercial “Cólera: la
estructura de la higiene”, 26 de febrero
de 1992, p.14.
26D. Chalmers et al. “Associative
networks: new structures of
representation for the popular sectors”.
En: D. Chalmers et al. (comp.) The New
Politics of Inequality in Latin America,
Oxford: Oxford University Press, 1997,
pp. 543-582.
GOBERNABILIDAD Y GLOBALIZACIÓN: LOS DESAFÍOS DEL DESARROLLO PARA DESPUÉS DEL 2000
Gobernabilidad y globalización:
Los desafíos del desarrollo para después del 2000
Instituto Internacional de Gobernabilidad
La gobernabilidad: inquietud
y necesidad fundamental de
nuestro tiempo
L
a gobernabilidad parece estar
convirtiéndose en uno de los
problemas de nuestro tiempo. En
1975 Crozier, Huntington y Watanuki
presentaron a la Comisión Trilateral un
informe sobre la gobernabilidad de las
democracias que produjo no poca
polémica.1
La tesis más importante era que en
Europa Occidental, en Japón y en Estados
Unidos, los problemas de gobernabilidad
procedían de la brecha creciente entre
unas demandas sociales fragmentadas y
en expansión y unos gobiernos cada vez
Aporte al Taller sobre Gobernabilidad y
Gobernancia en Salud, auspiciado por la
Organización Panamericana de la Salud y
realizado en su sede, Washington DC, el 8 y
9 de diciembre de 1998.
35
3
JOAN PRATS
España
más faltos de recursos financieros, de
autoridad y de los marcos institucionales
y las capacidades exigidas por el nuevo
tipo de acción colectiva. Para conjurar
los riesgos de ingobernabilidad se
necesitaban cambios no sólo en las
instituciones y en las capacidades de
gobierno sino también en la actitud de los
ciudadanos. Dicho en lenguaje más
actual, para fortalecer la gobernabilidad
democrática habría que reinventar no sólo
el gobierno sino también la ciudadanía.
En 1975 se inició la crisis fiscal de las
democracias avanzadas y con ella, el
cuestionamiento del Estado del Bienestar,
es decir, del exitoso modelo de
gobernabilidad generado tras la Segunda
Guerra Mundial. De pronto comenzó a
percibirse que el mundo estaba cambiando
velozmente, que el crecimiento
económico se desaceleraba, que las
intervenciones estatales también
producían efectos negativos inesperados
(los llamados fallos del Estado), tales
36 GOBERNABILIDAD Y SALUD
como empresas públicas patrimonializadas
política y sindicalmente, burocracias
irresponsables y venales, empresarios y
sindicatos capturadores de renta, al amparo
de regulaciones que sólo tomaban los
intereses generales como coartada de
beneficios particulares, que la
competitividad internacional de cada país
ya no soportaba nuevos incrementos de las
cargas fiscales, exigidos no obstante por
la lógica de una sociedad que François de
Closets bautizó gráficamente como del
toujours plus! (siempre más).
La imagen tradicional de una sociedad
estructurada en solidaridades horizontales
y en desigualdades verticales se encuentra
completamente desplazada por la
multiplicación de los particularismos. De
hecho ya es ilegible. La exacerbación de
lo particular ha disuelto lo general, e
impide saber fácilmente quién es quién ni
quién posee qué. La generalización del
corporativismo rompe los esquemas y
convierte la sociedad en un laberinto
inextricable que abriga y protege las
nuevas desigualdades2
Todas las democracias avanzadas han
respondido a estos nuevos desafíos
desarrollando políticas y programas de
reforma o modernización del Estado. Con
ellas se intenta:
S Mejorar la accesibilidad, la
transparencia y la responsabilidad de la
gestión pública, lo cual incluye tanto
reformas dirigidas a mejorar la
eficiencia (hacer más con menos), como
otras más importantes dirigidas a
romper el secretismo, la desigualdad de
acceso, o la corrupción.
S Reequilibrar las relaciones entre Estado
y mercado mediante las privatizaciones,
las desregulaciones y las nuevas formas
de colaboración público-privada,
tendientes a garantizar la autonomía y
a separar la responsabilidad de los
sectores políticos y económicos, aunque
incentivando la colaboración entre
ambos.
S Mejorar la participación en el sistema
político de los distintos grupos sociales,
limitando expectativas y facilitando la
agregación de intereses; lo que implica
un esfuerzo por liberar la participación
política rompiendo barreras a la entrada,
incentivando la aparición de nuevos
actores, especialmente de los
exponentes de los llamados “intereses
de las próximas generaciones”.
S Ajustar tanto las estructuras y
capacidades estatales como las
expectativas sociales, a los procesos de
integración económica y de
globalización, lo que se traduce en una
mayor interdependencia de los actores
gubernamentales y no gubernamentales,
así como en la necesidad de desarrollar
nuevas capacidades de gobernabilidad,
ajenas a la idea tradicional de un mundo
de estados-nación soberanos.
Pero el proceso está lleno de
contradicciones: la corrupción parece
seguir estando fuera de control; las
desigualdades, la marginación y la
violencia se incrementan, a pesar del
GOBERNABILIDAD Y GLOBALIZACIÓN: LOS DESAFÍOS DEL DESARROLLO PARA DESPUÉS DEL 2000
crecimiento innegable del gasto público
social; los gobiernos suelen carecer de la
autoridad y legitimidad necesarias para
imponer el sacrificio de los derechos
adquiridos cuando ya no tienen ninguna
justificación; la globalización está
generando más incertidumbre que
esperanza en el ciudadano corriente; el
triunfo de la economía de mercado no va
asociado a un criterio de justicia que ayude
al autocontrol de las expectativas
individuales y grupales y a la agregación
de intereses en conflicto. Nuestras viejas
ideas de progreso, justicia e integración
social, gestadas dentro de los muros del
Estado, ya no se compadecen con un
mundo cuya supervivencia depende de la
superación de problemas globales tanto o
más que nacionales.
Los últimos cincuenta años han
transformado radical y vertiginosamente
el mundo y el catálogo de
preocupaciones mundiales. Nuestra
generación no es, desde luego, la
primera que vive en la cúspide de una
gran transformación. Pero nunca antes
el cambio vino tan rápidamente, en una
escala tan global y con tanta visibilidad
global. Un tiempo de cambios donde no
se pueden discernir con claridad las
pautas del futuro es inevitablemente un
tiempo de incertidumbre. Se necesita
equilibrio y precaución y también una
visión. Nuestro futuro común dependerá
en buena parte del grado en que la gente
y los líderes del mundo desarrollen una
visión de un mundo mejor y las
estrategias, las instituciones y la
voluntad para lograrlo 3 .
37
El mundo iberoamericano también está
viviendo sus específicos problemas de
gobernabilidad. Los tiempos y los recursos
son diferentes, pero los desafíos son
similares. España y Portugal iniciaron en
los años setenta el proceso de superación
del autoritarismo político, del
corporativismo económico, del
uniformismo cultural y de enraizadas
desigualdades tanto sociales como
territoriales. El horizonte de ambos países
era la plena integración en Europa, que se
produjo el 1 de enero de 1986. Esta fecha
marca el punto de no retorno de la
transición democrática y el comienzo de
un largo período de apertura, liberalización
y racionalización económica, así como de
una fuerte expansión de los servicios
sociales. No deja de ser paradójico y
significativo que España y Portugal están
culminando la construcción de sus Estados
de Bienestar en el momento en que los
países más avanzados de la Organización
de Cooperación y Desarrollo Económicos
(OCDE) ya han comenzado a cuestionarlo
y a reformarlo.
Los problemas de gobernabilidad de los
países ibéricos proceden del ritmo
vertiginoso que el tren europeo (el eje
“BONN-París”) está imprimiendo a los
acontecimientos. Apenas sustituido el
viejo modelo centralista-autoritario-
corporativista de Franco y Salazar por una
incipiente gobernabilidad democrática,
cuando ya ésta se ve fuertemente sacudida
por los desafíos planteados por el Mercado
Interior, la Unión Monetaria y la necesidad
38 GOBERNABILIDAD Y SALUD
de contribuir a la construcción de una
Europa política, capaz de asumir sus
responsabilidades de seguridad y de
defensa.
En otras palabras, apenas se han
estrenado los países ibéricos en el Estado
de Bienestar (y en las solidaridades
mecánicas y el hedonismo individualista
que le son inherentes) cuando el nuevo
contexto europeo e internacional les obliga
a la reconsideración del mismo y del
modelo de gobernabilidad
correspondiente. Haciendo un parangón
con una imagen grata al Presidente
Sanguinetti, de una sociedad de
seguridades, a veces logradas con fatiga,
estamos pasando a una sociedad de
oportunidades, reales pero inciertas; el
mundo se hace cada vez más un paisaje de
personas no fatigadas sino estresadas,
nerviosas... Las viejas formas de la
solidaridad mecánica y burocrática cada
vez valen menos, pero las nuevas –
necesarias para reducir la tensión y la
incertidumbre– no acaban de aparecer, al
menos de forma suficientemente
experimentada y fiable.
América Latina se halla también en
pleno proceso de superación del viejo
modelo de desarrollo (vulgarizado como
sustitución de importaciones) y del modelo
de gobernabilidad que le correspondió: el
populismo, autoritario o democrático, que
aunque fue capaz de generar crecimiento
(América Latina sigue siendo la región
mundial que más ha crecido
comparativamente durante el Siglo XX),
por su intervención arbitraria en la esfera
económica y social impidió el desarrollo
de mercados competitivos y abiertos y fue
incapaz de superar las desigualdades
ancestrales registradas en la mayoría de
países de la Región.
Hoy el gran reto de la gobernabilidad
democrática en América Latina consiste en
encontrar “los nuevos caminos” 4 que
conduzcan a la consolidación de la
democracia, a la construcción de mercados
competitivos y abiertos y a la superación
de la pobreza y la reducción de las
desigualdades. El populismo, con su
arbitrismo y relaciones clientelares, ha
dejado tras de sí una debilidad institucional
tan grande que el riesgo de anomia y
desintegración es real en muchos países.
El modelo de gobernabilidad exigido
por la nueva frontera del desarrollo no es
una mera operación de racionalidad técnica
que deje sin alterar los equilibrios
tradicionales. Contrariamente, implica un
tensionado proceso de aprendizaje de las
nuevas reglas del juego y un nuevo
equilibrio de poder. Las tensiones resultan,
pues, inevitables; su superación no será
posible sin un gran desarrollo de las
capacidades de gobernar.
Cuando en el PNUD hablamos de
gobernabilidad democrática nos
estamos refiriendo fundamentalmente a
las capacidades de los gobiernos y
demás actores de los países de la región
para abordar el reto sistemático de la
democracia, el mercado y la equidad. A
pesar de los grandes avances realizados,
nuestras democracias son todavía
jóvenes, carentes de bases institucionales
GOBERNABILIDAD Y GLOBALIZACIÓN: LOS DESAFÍOS DEL DESARROLLO PARA DESPUÉS DEL 2000
y culturales bien asentadas, prisioneras
en parte de las culturas del pasado.
Construir mercados competitivos y
abiertos es mucho más que hacer el
ajuste, asegurar la disciplina
macroeconómica, desregular, privatizar
y abrirse a mercados internacionales. Es
también avanzar en la construcción de
una institucionalidad económica que dé
seguridad a las transacciones, incentive
el ahorro, la inversión y la iniciativa
empresarial, que elimine el riesgo de
comportamiento arbitrario por parte de
todo agente económico comenzando por
el propio Estado. Sin este andamiaje
institucional, la inseguridad y los costes
de transacción se disparan, y no puede
propiamente hablarse de economía de
mercado.
El paisaje social latinoamericano es
probablemente el aspecto más negativo
de la región. Sin un compromiso
decidido de todos los actores sociales por
superar la pobreza y avanzar en términos
de equidad social, no habrá ni
consolidación democrática, ni eficiencia
económica sostenible, ni credibilidad
internacional. Y lo que es peor, tampoco
nos creeremos a nosotros mismos. Desde
la óptica del desarrollo humano, la
dimensión política, la económica y la
social resultan inseparables.5
En este contexto no es de extrañar que
la Secretaría Pro Tempore chilena haya
propuesto la celebración de la Cumbre
Iberoamericana en 1996 dedicada
precisamente a la gobernabilidad
democrática. El fortalecimiento de la
misma es el factor decisivo para que
América Latina no pierda la oportunidad
de participar activamente en la nueva
39
frontera del desarrollo y reducir la brecha
que la separa de las democracias más
avanzadas. Así se viene reconociendo
también desde otras instancias de gran
influencia en la Región.
Enrique Iglesias, desde el Banco
Interamericano de Desarrollo, ha sido uno
de los primeros en insistir en la urgencia
de la Reforma del Estado y de la paralela
recomposición de la sociedad civil. El
Banco Mundial, a través de exponentes tan
cualificados como Burki y Edwards, y ante
el agotamiento del llamado Consenso
Washington, proponen una segunda
generación de políticas que tomen como
centro la reconstrucción del Estado, ya que
un Estado fuerte es el prerequisito de una
economía robusta; nada más lógico, pues,
que el Informe del Banco para 1997 se haya
centrado en este tema. Finalmente,
Michell Camdessus, desde el Fondo
Monetario Internacional, clama que la
Reforma del Estado es el máximo desafío
y lo que hará la diferencia entre el simple
crecimiento y el verdadero desarrollo 6 .
La gobernabilidad: propuesta
de un marco conceptual
Es difícil mejorar algo cuando no sabemos
con cierta precisión de qué se trata.
Probablemente tenga razón Bacon al
pensar que la verdad brota más fácilmente
del error que de la confusión. Un esfuerzo
de clarificación conceptual se hace, pues,
imprescindible, aunque el nuestro carece
de cualquier pretensión dogmática. Se
trata sencillamente de ayudar al lector a
40 GOBERNABILIDAD Y SALUD
guiarse por la playa de expresiones que van
crecientemente a inundarle:
gobernabilidad, gobernación, gobierno,
estado, instituciones, organizaciones,
governance, capital social, cultura cívica,
políticas públicas, gestión pública y un
largo etcétera para cuyo tratamiento nos
falta la voluntad y el espacio.
Para nosotros la gobernabilidad es un
atributo de las sociedades no de sus
gobiernos. La gobernabilidad se refiere a
la capacidad de una determinada sociedad
para enfrentar positivamente los retos y
oportunidades que se le plantean en un
momento determinado. Gobernabilidad no
es, pues, estabilidad política, pues ésta
puede darse sobre la base de la represión,
la censura, el engaño y el bloqueo del
progreso. Hay una monarquía aliada de
Occidente, que ha proclamado El Corán
como Constitución, atribuido al Rey la
condición de descendiente directo del
Profeta y la autoridad última interpretadora
de la Ley. Esta monarquía se asienta sobre
una coalición articulada en torno a la
distribución de la renta petrolera, en una
suerte de autoritarismo populista y
teocrático. No sé si puede decirse que es
estable políticamente, pero no quedaría
muy alto en un ranking (categorización)
hipotético de gobernabilidad.
La gobernabilidad no depende, pues,
sólo de la calidad o capacidad de los
gobiernos y los gobernantes. Al ser una
cualidad de la sociedad, también depende
de los valores, las actitudes y los modelos
mentales prevalecientes en la sociedad
civil. Por consiguiente un programa de
fortalecimiento de la gobernabilidad será
mucho más que un programa de reforma o
modernización del gobierno y afectará el
concepto mismo de ciudadanía. Es en este
sentido que señalábamos antes que el
enfoque de gobernabilidad va más allá de
la reinvención del gobierno, pues exige
reinventar también la ciudadanía y la
sociedad civil 7 .
Una estrategia de fortalecimiento de la
gobernabilidad exige el surgimiento de
liderazgos políticos, económicos y
sociales, capaces de articular una visión,
traducible en una agenda o política de
Estado, apoyada por una coalición
suficientemente amplia, fuerte y duradera
como para articular y resolver
adecuadamente la suma de tensiones que
se producirán al querer enfrentar los retos
y oportunidades representados por el nuevo
modelo de desarrollo. Esto significa reglas
del juego nuevas para lo político, lo
económico y lo social, y no se asegura con
meros cambios en la “maquinaria” del
Estado.
Como acostumbra a reiterar Tourain, la
superación del populismo implica reajustes
profundos en los subsistemas político,
económico y social, lo que lejos de
resolverse con meros cambios
instrumentales supone un conflictivo
proceso social de aprendizaje y de
reequilibrio del poder. El paso al nuevo
modelo de desarrollo es difícil: primero,
porque ni las metas ni los caminos están
suficientemente claros; segundo, porque
GOBERNABILIDAD Y GLOBALIZACIÓN: LOS DESAFÍOS DEL DESARROLLO PARA DESPUÉS DEL 2000
aunque asumamos que la sociedad en su
conjunto ganará, la resistencia de los
perdedores ciertos puede superar el apoyo
de los ganadores difusos. Difícilmente se
puede describir una situación mejor para
la práctica de lo que McGregor Bums
llamó el liderazgo transformacional 8 .
La gobernabilidad depende de la forma
en que una sociedad determinada -un
sistema político específico- logre
articular y resolver adecuadamente la
suma de tensiones que se producen en
su entorno; tanto las que surgen con
naturalidad de los intercambios políticos
y el ejercicio del gobierno, como
aquellas que aparecen, o se agudizan, a
partir de los procesos de reforma.
En la medida en que estas últimas
sintetizan enfrentamientos sustanciales,
sólo pueden procesarse adecuadamente
si se logra crear una masa crítica de
opinión y de voluntad política que
afiance las mayorías que puedan
obtenerse en el parlamento. Esto es, en
la medida en que se logre expandir el
consenso y, especialmente, sostenerlo en
el tiempo a través de políticas de Estado.
Fortalecer la gobernabilidad implica,
pues, la generación de acuerdos y
consensos que permitan construir la
referida masa crítica. Ello supone, a su
vez, la práctica del diálogo en todos los
frentes: entre actores políticos formales,
formadores de opinión y medios de
comunicación, interlocutores y
organizaciones sociales, etc.” 9 .
Una estrategia de fortalecimiento de la
gobernabilidad comenzará, pues,
preguntando por los retos y oportunidades
de una determinada sociedad. En
41
particular se explorará si la percepción de
los mismos por los distintos actores es
adecuada y suficientemente compartida.
Al operar así se tendrán en cuenta todos
los actores relevantes y no sólo los
endógenos. La apreciación o percepción
que de los retos y oportunidades, así como
de los recursos para enfrentarlos tengan
actores tales como la Unión Europea con
relación a los países ibéricos o el Fondo
Monetario Internacional y el Banco
Mundial con relación a los países
latinoamericanos, no resultan en absoluto
irrelevantes para la formulación de una
estrategia realista de gobernabilidad.
El segundo elemento a considerar para
el fortalecimiento de la gobernabilidad son
los recursos con que cuenta una
determinada sociedad para hacer frente a
sus retos y oportunidades. Los recursos
naturales, financieros, de infraestructura y
humanos cuentan obviamente. Pero lo
específico a efectos de gobernabilidad
viene constituido por:
S el sistema institucional, formal e
informal, predominante en el país, y
S las capacidades de gobierno
disponibles.
En realidad, la definición de los retos y
oportunidades debería resultar del
contraste entre el entorno y los recursos
naturales, financieros, de infraestructura y
humanos. Pero la capacidad para enfrentar
positivamente estos retos –es decir, el
grado de gobernabilidad– va a depender
de los dos recursos específicos de la
gobernabilidad: el capital social y las
42 GOBERNABILIDAD Y SALUD
capacidades de gobierno. Puede
legítimamente hablarse de governance o
institucionalidad educativa, sanitaria,
medioambiental y demás, a nivel sectorial.
Si comprendemos la diferencia entre
instituciones y organizaciones, podremos
fácilmente evitar el error corriente de
traducir governance por gobernabilidad, tal
como lo expresa el, por lo demás,
espléndido texto siguiente:
La gobernabilidad es la suma de las
muchas vías por las cuales los individuos
y las organizaciones, públicas y
privadas, administran sus negocios
comunes. Es un proceso continuado a
través del cual los intereses opuestos o
diversos pueden ser acomodados y se
puede adoptar un curso de acción
cooperativo. Incluye instituciones
formales y regímenes con poder de hacer
cumplir las reglas, así como arreglos
informales que las personas y las
instituciones han acordado o perciben
que les conviene.
A nivel mundial, la gobernabilidad ha
sido considerada principalmente como
relaciones intergubernamentales pero
ahora debe ser vista integrando también
a las organizaciones no
gubernamentales, los movimientos
ciudadanos, las empresas
multinacionales y el mercado mundial de
capitales. Con ellos interactúan los
medios de comunicación globales cuya
influencia ha aumentado
10
dramáticamente.
Las instituciones no se crean ni se
cambian por decreto, plan o desafío.
Podemos influir en su evolución, pero a
condición de reconocer su naturaleza como
producto del proceso de evolución social
y no de ninguna configuración mental
previa. Aquí radica una diferencia
fundamental entre las instituciones y las
organizaciones. Estas últimas son también
órdenes, pero dirigidas al comportamiento
de individuos específicos, creados para la
consecución de fines u objetivos
específicos, y susceptibles de ser
prediseñados y alterados por planificación.
Es fácil comprender la distinción existente
entre la institución familiar y la
organización de cada familia concreta.
También es posible comprender la
distinción, por ejemplo, entre la institución
parlamentaria y la organización
parlamentaria:
El parlamento como institución es el
sistema de convicciones, valores,
principios y reglas de juego
correspondientes (formales e informales)
que determinan las funciones
desempeñadas por la institución
parlamentaria, los procesos de elección
de sus miembros, el estatuto de los
mismos, las pautas básicas de su
funcionamiento así como los modos de
relación con los demás poderes del
Estado y con la sociedad y los actores
sociales en general. El parlamento como
institución no equivale al derecho
constitucional, electoral y
parlamentario, pues el concepto
“institución” desborda la meramente
formal, para abarcar los aspectos
“informales” también determinantes de
todos los extremos institucionales
anteriormente relacionados; aspectos
“informales” éstos que no sólo pueden
sino que suelen en buena parte hallarse
en contradicción con los aspectos
GOBERNABILIDAD Y GLOBALIZACIÓN: LOS DESAFÍOS DEL DESARROLLO PARA DESPUÉS DEL 2000
formales o legales de la vida
parlamentaria. El concepto de
“institución” como comprensivo de las
regulaciones formales e informales es lo
que explica que las instituciones no
puedan cambiarse por decreto (Crozier).
En realidad, las instituciones, aunque
expresadas parcialmente por la
legislación, no son nunca la criatura de
ésta. Antes bien, forman parte de la
sociedad, son creadas por el propio
proceso social, en el cual podemos y
debemos influir, pero al que no podemos
manejar instrumentalmente como
hacemos con las organizaciones
(Popper). El “management” o
racionalidad instrumental ha sido
creado para dirigir o gerenciar
organizaciones, no para manejar los
procesos sociales conducentes a la
creación y desarrollo de las
instituciones.
El desarrollo organizativo y el desarrollo
institucional van inextricablemente
vinculados, pero responden a
racionalidades y exigen estrategias
diferentes. No comprender, o censurar,
estas elementalidades es lo que conduce
a la ilusión tecnocrático “sinóptica” (en
expresión de Hayek) que ha alimentado
tantas reformas fracasadas.
El parlamento como organización,
designa una realidad diferente: es el
conjunto de recursos humanos,
financieros, tecnológicos, de
competencias y capacidades, que en un
momento dado, se ponen al servicio de
las funciones de la institución
parlamentaria. La organización y
gestión eficaz y eficiente de estos
recursos, capacidades y competencias es
un aspecto clave de la fortaleza o
43
debilidad de los legislativos. Pero
resulta radicalmente insuficiente si no se
acompaña o se pone al servicio de una
estrategia de fortalecimiento
institucional. De hecho, un parlamento
institucionalmente débil, sólo consentirá
un fortalecimiento organizativo limitado.
Invertir gruesas sumas de dinero en la
simple mejora instrumental de unos
parlamentos que sigan siendo
escasamente representativos (por
deficiencias graves del sistema electoral
y de partidos políticos), altamente
subordinados a un Ejecutivo
omnipotente, incapaces de garantizar la
seguridad jurídica ni de promover y
cobijar los grandes debates nacionales...
equivale a llenarse los bolsillos de agua.
Las estrategias de desarrollo
organizativo, instrumental o gerencial
sólo están justificadas por su potencial
de acompañar o generar dinámicas de
cambio institucional.
Los criterios de evaluación de la
debilidad o fortaleza de las instituciones
son también diferentes de los de las
organizaciones. Las instituciones tienen
funciones, pero no tienen fines ni
objetivos, a diferencia de las
organizaciones. Las funciones del
“parlamento institución” sólo
evolucionan o cambian
incrementalmente; y, consideradas a
corto y mediano plazo, son permanentes.
En cambio, el “parlamento
organización” debe fijarse una agenda
de objetivos a corto y mediano plazo (de
producción legislativa, de debates, un
plan de comunicación). Por eso, el
“parlamento organización” puede y
debe ser evaluado en base a la eficacia
y eficiencia con que gerencia sus fines y
44 GOBERNABILIDAD Y SALUD
objetivos, mientras que la evaluación del
“parlamento institución” debe hacerse
desde los valores a los que formalmente
responde la institución parlamentaria:
representación del pluralismo y
construcción de consensos; seguridad
jurídica; sentido de dirección de la
sociedad; eficiencia económica; equidad
social; contribución a la cultura política
de la transparencia y responsabilidad (E.
Ostrom)...11
El concepto de governance o
institucionalidad envuelve otros también
muy actuales como los de cultura cívica o
capital social. En cierta medida todos ellos
tienen el mismo origen: tratan de explicar
por qué unas sociedades se desarrollan más
que otras y por qué resulta tan complicado
trasladar los modelos de acción colectiva
de unas sociedades a otras.
Durante mucho tiempo tendió a creerse
que el desarrollo era el resultado necesario
de la agregación de capital físico, humano,
financiero y de tecnología; todo ello
debidamente ordenado por la planificación
y debidamente gerenciado gracias a la
introducción del manejo (management),
tanto en las organizaciones privadas como
en el sector público. Diversos economistas
modernizaron estas creencias y hasta
ganaron premios Nobel.
Elionor Ostrom recuerda que fue el gran
éxito representado por el Plan Marshall en
Europa lo que produjo la ilusión de los
países en vías de desarrollo: había
sucedido en Europa y, aplicando el mismo
paradigma, también para ellos el superar
la brecha del desarrollo sería sólo cuestión
de años, en absoluto de generaciones.
Sobre estas bases se construyeron las
instituciones de cooperación tanto del Este
como del Oeste. La gran frustración a que
condujo llevó a descubrir que las bases
institucionales de una sociedad también
importaban. Se afinó entonces la
distinción entre instituciones formales e
informales y se estableció la equivalencia
entre estas últimas y el capital social o
cultura cívica 12 .
El concepto de capital social ha sido
utilizado recientemente por Robert D.
Putnam para explicar por qué el norte y el
sur de Italia, a pesar de poseer la misma
institucionalidad formal, han registrado
grados de desarrollo tan diferentes. Para
Putnam el concepto de capital social se
refiere al fondo de confianza, de normas,
de redes de cooperación y de mecanismos
de sanción, que pueden mejorar la
eficiencia de una sociedad ayudando a
superar los dilemas de la acción colectiva
al facilitar la coordinación de acciones.
Según Putnam el capital social es un bien
público, producido como subproducto de
otras actividades sociales y basado en las
redes horizontales de relación social
fundadas en la transitividad de la
confianza. Es, además, un bien público
especial, en la medida en que no se
consume sino que se incrementa con su
uso.
No todo tipo de relación o tejido social
puede considerarse capital social. Una
estructura basada en redes verticales,
jerárquicas, incentivadoras del
clientelismo o de la sumisión en vez de la
GOBERNABILIDAD Y GLOBALIZACIÓN: LOS DESAFÍOS DEL DESARROLLO PARA DESPUÉS DEL 2000
cooperación y la colaboración, no
fomentan la confianza sino que conducen
a la producción de un equilibrio subóptimo
no cooperativo. Por el contrario, una
sociedad con una estructura compleja de
relaciones sociales horizontales, diferentes,
interrelacionadas, tales como asociaciones
vecinales, de comerciantes, de
profesionales, sociedades o clubes
deportivos, entidades culturales y
benéficas, sociedades cooperativas,
partidos políticos y sindicatos con
militantes y afiliados activos, y demás, será
una sociedad con un buen nivel de capital
social, es decir, de confianza mutua y de
compromiso cívico 13 .
La governance o institucionalidad (que
incluye el capital social y la cultura cívica)
son el primer recurso decisivo y específico
de la gobernabilidad. Las estrategias de
fortalecimiento de ésta deberán también
interrogarse por el nivel de
institucionalidad existente y por la manera
en que el mismo está incentivando la
participación democrática, la eficiencia
económica y la cohesión social.
Como inevitablemente se percibirá una
considerable debilidad institucional en la
mayoría de los países iberoamericanos,
será necesario desarrollar estrategias de
fortalecimiento institucional, las cuales
deberán fundarse en una buena teoría del
cambio institucional.
Las fuentes de donde procede la
demanda de cambio institucional son
complejas. Básicamente son los cambios
en los precios relativos y los cambios en
las preferencias. Producido un cambio
45
significativo en alguno de estos factores,
los actores sociales que se sienten
amenazados tratarán de imponer una
lectura de los mismos, compatible con
el mantenimiento del status, que
dramatizarán los costes y minimizarán
los beneficios esperables del cambio
institucional en cuestión. La demanda
de cambio institucional se articulará si
un número suficiente de actores sociales
comparten la percepción no sólo de que
pueden perder considerables beneficios
potenciales, sino sobre todo de que van
a ver seriamente deteriorados sus
beneficios actuales de permanecer en el
“status quo”. No obstante, el cambio
no se producirá cuando los actores
perciban la situación como de equilibrio
institucional, es decir, cuando, a la vista
de la fuerza de cada actor social
relevante y de los arreglos institucionales
existentes, acaben concluyendo que
nadie va a obtener ventajas claras de la
inversión en el cambio institucional.
Por el contrario, el cambio institucional
ocurrirá cuando un cambio en los
precios relativos o en las ideas, conduzca
a una o a ambas partes de un
intercambio a la percepción de que
pueden capturar mayores beneficios
cambiando los términos del contrato. Se
intentará entonces renegociar el
contrato; pero como el contrato está
inserto en una jerarquía de reglas, la
renegociación no será posible sin
renegociar a la vez estas reglas (o
violando alguna norma de
comportamiento). En tal caso, la parte
que espera mejorar su posición de
negociación, para conseguirlo tendría
que invertir recursos en el cambio del
marco institucional de sus contratos. En
46 GOBERNABILIDAD Y SALUD
estos casos, el cambio en los precios o
en las ideas acabará produciendo la
erosión de las reglas o instituciones
vigentes y su posterior sustitución por
otras.14
El fortalecimiento institucional o del
capital social de un país no podrá hacerse
por cambio planificado ni por decreto. Lo
que ha de cambiar es nada menos que las
reglas estructurantes de la acción colectiva,
los modelos mentales, los valores, las
actitudes y capacidades y los equilibrios
de poder. Esto solamente puede resultar del
proceso de aprendizaje social y sólo puede
darse incrementalmente. Las correlaciones
de que depende el cambio institucional son
excesivamente complejas como para
permitir su planeamiento válido. Es esa
complejidad lo que no sólo hace muy
difícil la programación temporal de los
cambios sino que producirá también casi
inevitablemente cambios inintencionados
y efectos imprevistos.
En síntesis, si queremos fortalecer la
gobernabilidad democrática deberemos, en
primer lugar, crear las condiciones que
permitan el cambio incremental
permanente. El éxito de las sociedades
occidentales avanzadas parece radicar en
haber creado un contexto institucional que
ha hecho posible nuevos acuerdos y
compromisos entre los actores sociales.
Las instituciones políticas deben, pues,
evolucionar para procurar ese marco
facilitador del cambio incremental.
Desde una perspectiva de
gobernabilidad, consolidar la democracia
no equivale, pues, a defender, por ejemplo,
el ejercicio del poder –en gran parte
arbitrario– de un caudillo o partido. Exige
promover la evolución o cambio
institucional hacia un sistema de
representación y participación política, que
permita el máximo de intercambios entre
el máximo de actores. Es por esta vía como
la consolidación democrática se
corresponde, además, con la eficiencia
económica y la integración social.
En todos los países existe clientelismo,
pero en Colombia está agudizado como
resultado del Frente Nacional. Se ha
llegado a que la política consista en
repartirse las prebendas del poder, los
puestos, las licencias, los contratos, las
becas. Ésta ha degradado la vida
política en Colombia. Realmente, no ha
habido debate sobre programas e ideas.
Esto hace que la relación entre el
Gobierno y el Congreso haya estado casi
reducida a decidir qué se le da a quién.
Y esto condiciona la disciplina partidista.
Crea desagrados y resentimientos, pues
no todos consideran que reciben lo que
les corresponde. Realmente, todos los
ministros, los gerentes de institutos
descentralizados, tienen que sufrir la
tortura permanente de atender
demandas de los congresistas sobre
puestos y favores. Eso deforma la acción
política. No hay un sólo Presidente que
no haya hecho el elogio del
comportamiento del Congreso. El
Presidente Gaviria logró, en cuatro
meses, que se le aprobara todo su
paquete legislativo, con excepción de la
ley sobre seguridad social, que salió dos
años después. Pero pasó la reforma
económica, la reforma laboral. Todo
salió por aclamación. Hay leyes muy
GOBERNABILIDAD Y GLOBALIZACIÓN: LOS DESAFÍOS DEL DESARROLLO PARA DESPUÉS DEL 2000
importantes que salen sin mayor
discusión. Esto hace, por ejemplo, que
no exista fiscalización y control político.
Al fin de cuentas, como no hay grupos
de oposición, todos están con el
gobierno. Eso es lo que yo llamo el
partido presidencial. Sabemos que el
ejecutivo y legislativo tienen que actuar
armónicamente. Esto funciona mejor en
el sistema parlamentario. Y sólo lo
permite un sólido sistema de partidos
políticos. Pero para ello es preciso
superar el concepto de la política como
un reparto 15 .
Según la politología dominante, los
regímenes políticos pueden ser
considerados como marcos institucionales
para el intercambio político. La eficiencia
de estos marcos institucionales (también
llamados a veces mercados políticos)
dependerá de la cantidad y calidad de los
intercambios que permitan. Avanzar la
democracia significa abrir el proceso de
adopción de decisiones al máximo posible
de individuos y grupos sociales. Cuanto
peor distribuido se encuentre el poder de
influir en las decisiones políticas, mayores
serán las dificultades para percibir
ponderadamente los beneficios y costes
tanto de los cambios institucionales
pretendidos como del mantenimiento del
status quo.
Una estrategia de fortalecimiento
institucional deberá considerar,
finalmente, acciones que contribuyan al
desarrollo especifico del capital social y
del compromiso cívico democrático. Ya
hemos visto la importancia de las
47
preferencias, modelos mentales, ideas e
intereses para el cambio institucional. Pero
todo esto (la cultura cívica) no debe
considerarse como dado o exógeno al
proceso de cambio; por el contrario, es
endógeno y evoluciona con él mismo, por
lo que la estrategia de fortalecimiento
institucional deberá considerar acciones al
respecto. March y Olsen 16 plantean la
pertinencia de las siguientes:
S La creación y apoyo a los procesos y a
las organizaciones cívicas que faciliten
la construcción, el mantenimiento y el
desarrollo de las identidades
democráticas; así como el detectar y
actuar contra las instituciones y los
procesos que produzcan identidades
inequívocamente inconsistentes con la
democracia.
S El desarrollo de las capacidades
requeridas para que los ciudadanos y los
grupos se comporten consistentemente
con las expectativas derivadas de las
reglas del juego democrático y vayan
adaptando éstas al aprendizaje de la
experiencia. Dichas capacidades no
pueden presumirse; no dependen sólo
de la voluntad política y del aprendizaje
espontáneo; debe organizarse su
producción y su distribución entre los
actores.
S El desarrollo y reelaboración
permanente de relatos compartidos que
sirvan para interpretar los
acontecimientos fundamentales de la
propia historia, procuren significado a
la misma y delimiten las opciones de
48 GOBERNABILIDAD Y SALUD
futuro. La democracia también requiere
de sus mitos políticos y de los
procedimientos mediante consenso
para su producción, transmisión,
retención y evolución por aprendizaje.
S El desarrollo de un sistema político
adaptativo capaz de enfrentar entornos
y demandas cambiantes, lo que supone
organizaciones políticas con mayor
capacidad de aprendizaje, de
experimentación, de monitoreo de
resultados, de evaluación e
interpretación de experiencias y de
constitución y manejo de las lecciones
de la historia.
Gobernabilidad y capacidades
de gobernación
Si el primer recurso de la gobernabilidad
democrática viene representado por el
nivel institucional o de capital social, el
segundo lo está por las capacidades de
gobierno. Como en las sociedades actuales
la gobernación es el resultado de un
proceso de interacción entre actores
gubernamentales y no gubernamentales, la
capacidad de gobierno deberá postularse
en ambos. No hay buena gobernación
posible, cualquiera que sea la capacidad
de los gobernantes, sin comportamiento
responsable por parte de los actores no
gubernamentales (medios de
comunicación, sindicatos, patronales,
administraciones descentralizadas,
iglesias, comunidades étnicas, etcétera.).
El mejoramiento de las capacidades de
gobernación desborda así el marco usual
de la modernización o reforma del Estado,
que suele centrarse en la mejora
instrumental de las organizaciones
gubernamentales, obviando las
capacidades de los demás actores operantes
en el proceso político democrático. En
particular suele obviarse un tema que nos
parece clave: el necesario fortalecimiento
de los partidos políticos.
La naturaleza de los partidos con
frecuencia incide sobre la capacidad y
efectividad del Estado. En Brasil y
Ecuador, por ejemplo, la fragmentación
e indisciplina de los partidos en el
Congreso, les ha incapacitado para
proveer el apoyo necesario para
iniciativas presidenciales, aún en
momentos de crisis. Un ejemplo de
indisciplina es la deserción partidista.
En ambos países, durante los años 80 y
comienzos de los 90, la tercera parte de
los miembros del Congreso cambió su
afiliación partidista en el intervalo entre
dos elecciones. En vez de la disciplina
partidista y el compromiso con un
programa de gobierno, los partidos son
combinaciones de clientelas en busca de
puestos, prebendas, y contratos. Aunque
con dimensiones menos dramáticas, se
observan tendencias similares en los
partidos políticos en Colombia,
Honduras, República Dominicana,
Guatemala y Perú. Estas características
del sistema de partidos socavan las
medidas de estabilización económica y
dificultan las reformas políticas,
desembocando en dos tipos de
situaciones contrarias a todo concepto
de buen gobierno: la parálisis
gubernamental o la excesiva
concentración del poder en manos de un
presidente que gobierna por Decreto. 17
GOBERNABILIDAD Y GLOBALIZACIÓN: LOS DESAFÍOS DEL DESARROLLO PARA DESPUÉS DEL 2000
En última instancia, la creación de un
marco incentivador de la convivencia
democrática está menos marcada por la
existencia de unas vías jurídicas que
amplíen las relaciones entre los legislativos
y la sociedad en general, que por la
configuración concreta de los sujetos
fundamentales de esta relación: los
partidos políticos. Sus proyectos de
remodelación social, de agregación y
jerarquización de intereses y valores, sus
propuestas para resolver o avivar los
conflictos y tensiones o los consensos, les
convierten en la piedra angular de la
mediación política. Si no tienen la
capacidad para canalizar y cohesionar las
demandas parciales en un proyecto global,
éstos pueden generar un tipo de práctica
política excluyente y fragmentada que lejos
de contribuir al fortalecimiento de la
gobernabilidad democrática, podría llegar
a poner en crisis a la democracia y al
mismo Estado. Los partidos políticos
deben irse configurando no como
maquinarias cerradas, sino como
organizaciones que expresan y orientan
conjuntamente a amplios sectores sociales,
para realizar un programa posible; es decir,
como organizaciones que expresan una
sociedad viva, plural y conflictiva.
De lo que se trata es de combatir el
Estado de partidos o “partitocracia” para
defender la democracia necesariamente de
partidos. Para ello es fundamental el
desarrollo de un verdadero derecho de
partidos, que se apoye y oriente el cambio
de la cultura política. Si queremos conjurar
el riesgo de la “partitocracia” no tenemos
49
que condenar sino presionar por la reforma
de los partidos.
Éstos, como señala González Encinar,
aunque nacen de la sociedad tienen como
objetivo el Estado y son demasiado
importantes para dejarlos al albur de sus
directorios. Ellos hacen la constitución,
aprueban las leyes, monopolizan de hecho
las elecciones, son el parlamento, forman
los gobiernos, controlan las
administraciones, dirigen empresas y
organismos públicos, y deciden libremente
cómo y cuánto tenemos que financiarlos.
Los partidos no son el Estado, pero sí
son claramente asociaciones de interés
público general, con importantes funciones
constitucionales a su cargo (de
socialización política, de representación y
agregación de intereses, de movilización
de la opinión, de selección de elites
políticas... ). No pueden considerarse, pues,
ni patrimonio ni interés exclusivo de sus
directorios, cuadros, afiliados o electores.
Consiguientemente, su creación y
disolución, su objeto, su régimen de
financiamiento, su sistema de afiliación, o
su organización y funcionamiento interno,
no son una mera cuestión privada, sin
relieve alguno para el interés público. Y
es este innegable interés público, reflejo
de las funciones constitucionales que
cumplen, lo que exige un sistema de frenos
y contrapesos en los partidos políticos, que
ayude a resolver, en este tipo de
organizaciones, los problemas del
comportamiento oportunista, las asimetrías
informativas, la captura de rentas, el azar
moral... y otros, que están en la base de la
50 GOBERNABILIDAD Y SALUD
degradación hacia la partitocracia, la
corrupción y la ineficiencia 18 .
Todo lo anterior no es óbice al
reconocimiento obligado de que la reforma
del poder ejecutivo sigue siendo el corazón
de la reforma del Estado y la prioridad de
cualquier estrategia de fortalecimiento de
las capacidades de gobierno. El
planteamiento de dicha reforma parece que
ya ha superado la lógica instrumental y
tecnocrática de la vieja reforma y la nueva
modernización administrativa. La reforma
del poder ejecutivo se plantea hoy en clave
de gobernabilidad, es decir, como un
componente más de la adaptación
necesaria al nuevo modelo de desarrollo.
Esta circunstancia atribuye una
importancia crítica a la calidad del
liderazgo presidencial. En tal sentido, lo
primero es fortalecer la capacidad de
manejo de los conflictos político-sociales,
ya sea para su resolución o para manejarlos
en forma tal que no quiebren la
institucionalidad o la estabilidad del
régimen. Lo segundo es garantizar la
coherencia de la acción del gobierno entre
sus distintos componentes y con los actores
relevantes de la sociedad civil. Ello
presupone la capacidad de producción y
de comunicación de una visión o agenda
presidencial creíble, apoyada en la
coherencia del comportamiento y en el
debido manejo de la imagen, capaz de
movilizar una coalición suficiente de
intereses y de opinión 19 .
Tal como ha insistido Yehezel Dror, es
necesario establecer una distinción
esencial entre las funciones de servicio,
ejecución y gestión de los gobiernos y sus
funciones de orden superior. Las primeras
son cuantitativamente más numerosas y
constituyen el objeto de las políticas de
modernización administrativa o de la
gestión pública; pero las segundas son las
más importantes, pues a ellas pertenecen
todas las relacionadas con la modificación
de las trayectorias colectivas mediante
decisiones que, en esencia, constituyen
intervenciones en el proceso histórico.
Todas las políticas conducentes al
fortalecimiento de la gobernabilidad
democrática encajan en este marco, pues
se orientan a participar activamente en la
nueva frontera o modelo de desarrollo.
Para lograr este objetivo será necesario
trascender las nociones convencionales de
eficiencia y de eficacia y concentrarse en
lo que podría llamarse la capacidad de
influir para que el futuro vaya en la
dirección deseada, éste debería ser el
principal objetivo de las políticas públicas.
Ésta es también la justificación del
movimiento internacional observable por
lograr un gobierno más compacto, que
concentre sus esfuerzos en las funciones
básicas de orden superior y traslade a otras
estructuras (agencias independientes,
sector privado, administraciones
descentralizadas) las tareas de servicio, de
ejecución y de gestión.
Para mejorar drásticamente la
capacidad de toma de decisiones críticas
en materia de desarrollo podemos partir
de un modelo conforme al cual la
GOBERNABILIDAD Y GLOBALIZACIÓN: LOS DESAFÍOS DEL DESARROLLO PARA DESPUÉS DEL 2000
formulación de políticas debería:
a) tener una formación específica en
análisis de políticas públicas; para lo
cual es necesario fortalecer y extender
los centros de investigación y formación
en esta materia los cuales, desde su
independencia, deberían cumplir la
doble misión de producir conocimiento
válido para la acción de gobierno y de
alimentar el debate, aprendizaje y
participación social;
b) la segunda se refiere a la necesidad
de construir en las presidencias y en
algunos ministerios unidades de análisis
de políticas, a cargo de profesionales que
merezcan la confianza de los políticos y
conozcan las realidades de la política
pero que actúen desde su
responsabilidad exclusivamente técnica.
Dichos centros y unidades podrían
constituirse en redes que colaboren y
compitan a la vez.
El fortalecimiento de la capacidad de
implementar políticas públicas plantea
el reto de la reforma o modernización
administrativa o de la gestión pública.
Pero los países latinoamericanos se
encuentran en una posición paradójica
ante la modernización administrativa:
por un lado, tienen que construir un
verdadero servicio civil de base
meritocrática y conjurar el riesgo
arbitrario de los poderes públicos
mediante el fortalecimiento del Estado
de Derecho; por otro, deben tomar en
cuenta la experiencia de los países más
desarrollados y no incurrir en sus
excesos burocráticos.
América Latina también debe participar
en el movimiento internacional de
transformación de la gestión pública
burocrática hacia una gestión pública
51
gerencial. Dicho movimiento debe
orientarse no sólo por los valores
gerencialistas de la eficacia y la
eficiencia sino también por otros más
sólidos como los de transparencia,
accesibilidad y responsabilidad. El
movimiento ha producido una oleada de
programas de reforma acompañados de
una abrumadora literatura,
mayoritariamente apologética y de
mercadeo. Las propuestas más positivas
del movimiento consisten en:
S podar al Estado mediante
privatizaciones o, al menos, la
“corporatización” del sector público
empresarial;
S mejoramiento de los sistemas de
presupuestación, de contabilidad y de
información en general, en tanto que
soportes indispensables de las políticas
de eficiencia;
S determinación de objetivos y medición
de resultados como soportes de políticos
de eficacia;
S reconocimiento de la discrecionalidad
necesaria de los administradores y
transición desde un sistema de
responsabilidad normativo a un sistema
de responsabilidad por resultados;
S concentración de los Ministros en las
funciones estratégicas y transferencia de
las funciones de provisión de bienes y
de servicios a “agencias” sujetas a
contratos de gestión con los respectivos
ministerios;
S orientación al cliente y uso intensivo de
las técnicas de mercadeo público;
S subcontratación y establecimiento de
mercados internos o de cuasimercados
siempre que resulte posible;
52 GOBERNABILIDAD Y SALUD
S establecimiento de técnicas de
retribución por desempeño...
El paso de una administración
burocrática a una administración
gerencial plantea desafíos inmensos. La
clave de dicha transformación estriba en
la “responsabilización” no sólo por el
cumplimiento de las reglas sino por la
obtención de resultados. Pero los
sistemas y las técnicas de medición de
resultados plantean exigencias que no
son fáciles de colmar.
En Estados Unidos la Ley que implantó
en 1993 un vigoroso programa de
medición de resultados en todas las
Agencias del Gobierno Federal, está
produciendo importantes beneficios,
aunque también levantando nuevos e
imprevistos problemas. Entre ellos, los
procedentes de públicos con perspectivas
diferentes, de la falta de claridad en la
definición de las misiones y los objetivos,
de la formulación de metas múltiples y
contradictorias, de la diferente
información requerida para la
evaluación y para el monitoreo, de la
falta de consideración de todos los
resultados e impactos realmente
producidos, de la dificultad de medir la
satisfacción de los clientes en mercados
regulados.
Se llega incluso a la conclusión
paradójica de que los sistemas de
medición de resultados pueden
desinformar tanto o más que informar
cuando los usuarios de tales sistemas no
son conscientes de sus sutiles
limitaciones. Las mediciones no pueden
utilizarse nunca como substitutos ni del
conocimiento experto ni del procedente
de la gestión directa de los programas.
El proceso de aprendizaje
organizacional no puede depender
exclusivamente de indicadores. Todos
los usuarios deberían reconocer el
potencial y los límites de estos sistemas
y desarrollar fuentes adicionales de
información sobre el desempeño.
Especialmente, en programas amplios,
complejos y diversos, los sistemas de
medición del desempeño pueden actuar,
a lo más, como complementos del juicio
experto procedente de la experiencia
directa. No debe olvidarse que es en esta
“expertise” y en el compromiso ético con
los intereses generales, donde reside la
clave del aprendizaje, la adaptación y
la mejora permanente de los programas
y servicios públicos”. 20
América Latina tendrá que incluir las
políticas de modernización administrativa
entre la nueva generación de políticas de
desarrollo. Al hacerlo va a enfrentar un
dilema: las exigencias de una
administración gerencial van a empujar
hacia la introducción de rendición de
cuentas por resultados; pero la dificultad
y el costo de construcción de estos sistemas
va a hacer que en muchos casos, la
organización administrativa razonable se
base principalmente en sistemas de
conformidad con las normas y con una
deontología profesional exigente, es decir,
en una burocracia reinventada. Al fin y al
cabo este es el sistema prevalente para la
organización del servicio civil, que afecta
las funciones superiores del Estado en
países como Japón, Alemania, Israel o
Singapur, países que han escapado a la
presión ideológica angloamericana y
parece que no mal del todo. Vamos sin
GOBERNABILIDAD Y GLOBALIZACIÓN: LOS DESAFÍOS DEL DESARROLLO PARA DESPUÉS DEL 2000
duda a vivir una paradoja: la marcha hacia
la administración gerencial es ineludible;
la reinvención de la burocracia también.
La gobernabilidad ante los
retos de la globalización
Globalización es una expresión poco
precisa, aunque significativa. Describe la
serie de fuerzas y tendencias que están
cambiando nuestro mundo y su orden. La
revolución iniciada en las comunicaciones
y los transportes es su causa fundamental.
Sus consecuencias más importantes son:
la mundialización de los mercados
financieros y de la información y, en
menos medida, los de mercancías y
servicios; la producción de fuertes
dislocaciones en los mercados de trabajo
tradicionales y, en general, el
debilitamiento del trabajo y de sus
organizaciones frente al capital y sus
propias organizaciones. La mundialización
de la criminalidad y de los riesgos
medioambientales, de la salud y de la
seguridad; la drástica reducción de los
derechos de soberanía de los Estados; la
ruptura de la distinción tradicional entre
políticas internas y política internacional;
la emergencia de otros actores de la
gobernación global, tales como los medios
de comunicación global, las grandes
corporaciones transnacionales, algunos
poderes descentralizados y algunas
comunidades y grupos de interés del tipo
más diverso.
La globalización denota una mutación
histórica sin precedentes:
53
S Las sociedades de la era global se han
hecho más dinámicas: la tasa de cambio
histórico se ha acelerado
vertiginosamente; entre el mundo de
nuestros padres y el de los romanos
habrá probablemente menores
diferencias que entre el de nuestros
padres y nuestros hijos; en estas
condiciones el futuro es cada vez menos
previsible desde el pasado y, sin
embargo, a pesar de su incertidumbre,
cada vez pesa más en los planteamientos
del presente.
S Las sociedades se han hecho más
complejas: el uniformismo político,
religioso, cultural o lingüístico se rompe
ante la reivindicación imparable de
identidades plurales de todo tipo:
políticas, de interés económico, étnicas,
de sexo, profesionales, religiosas,
locales, etcétera, que se resisten a ser
ahogadas en un molde institucional
uniformista y pugnan por modelos de
gobernabilidad integradores de la
diversidad; todo lo cual genera
inevitables tensiones y riesgos de
fraccionamiento, habida cuenta de la
dificultad del aprendizaje social de vivir
la diversidad.
S Las sociedades se hacen también más
interdependientes: la apertura de
mercados impulsa la división
internacional del trabajo; la revolución
de los transportes y las comunicaciones
incrementa el flujo de mensajes,
conocimientos y personas; la movilidad
se acentúa y la diversidad aumenta; “el
otro” es cada vez menos extraño. Los
bienes públicos o intereses generales
desbordan las fronteras: la defensa y la
seguridad, la protección de la salud y el
54 GOBERNABILIDAD Y SALUD
medio ambiente, la lucha contra el
narcotráfico, contra el terrorismo,
contra el tráfico ilícito de armas o contra
la delincuencia económica y la
corrupción, ya no pueden darse sobre
bases meramente nacionales; la
distinción entre políticas nacionales y
política internacional se está
difuminando.
Todo esto altera los supuestos en que
se habían basado los modelos de
gobernabilidad democrática elaborados
trabajosamente a lo largo del siglo XX y
explican la causa de una menor
producción, es decir, la recesión. En estas
circunstancias, los países como España,
con mercados laborales rígidos, con poca
flexibilidad salarial y con mercados de
bienes y, sobre todo, servicios, con escaso
nivel de competencia, no podrían ajustarse
con facilidad y lo pagarían con recesión,
desempleo y emigración.
Si a pesar de todo esto la gran mayoría
de los españoles está a favor de la entrada
en la Unión Monetaria21 es porque:
S El futuro fuera de ella sería aún mucho
más difícil que dentro; dado su carácter
insoslayable hay que elegir entre
quedarse fuera y pasarlo mal (ya que
habrá que seguir convergiendo, y la
utilización del tipo de cambio quedará
cada vez más limitada y será menos
efectiva) o estar dentro y pasarlo menos
mal, incluso bien, dependiendo de la
política de reformas estructurales que se
haga en éste y en los próximos años para
aumentar la flexibilidad de los mercados
y aumentar la productividad.
S La Unión Monetaria brinda la
oportunidad única de autoimponerse un
cambio radical en la cultura y el
comportamiento rígidos e
intervencionistas, heredados del pasado,
que no se han podido o sabido terminar
de cambiar en profundidad y que son
incompatibles con el mundo cada vez
más competitivo y globalizado que nos
ha tocado vivir. La gran tarea inmediata
es, pues, la de intentar hacer un cambio
en profundidad de nuestro entorno
económico e institucional, terminando de
reformar y liberalizar el funcionamiento
de los mercados, del aparato productivo,
de la cultura empresarial y sindical y del
sector público 22 .
Carreteras cortadas por
avellaneros
Las movilizaciones de los avellaneros
catalanes derivaron nuevamente en cortes
de tráfico en aproximadamente cuarenta
puntos de las carreteras tarraconenses23 . Si
nos atenemos a las cifras facilitadas por el
conseller Marimon, la avellana es el
producto más subvencionado de la
agricultura catalana. Este año las ayudas
que recibirá el sector serán superiores al
valor de la producción. El dirigente del
sindicato campesino acusó a la
administración de proporcionar unos datos
que dice no son exactos. Se pueden
comprender y compartir las quejas de los
avellaneros. Pero hay que ser realistas. Las
subvenciones a la agricultura catalana, así
como española, francesa o italiana son las
más desproporcionadas de los
GOBERNABILIDAD Y GLOBALIZACIÓN: LOS DESAFÍOS DEL DESARROLLO PARA DESPUÉS DEL 2000
presupuestos de la Unión Europea. El
problema de fondo no se resolverá con
subvenciones sino con competitividad y,
mientras las avellanas turcas –no tanto por
el trato preferencial que reciben de la
Unión Europea sino por la mejor relación
entre calidad y precio– compitan en el
mercado, no habrá subvención que valga.
Es legítimo que los sindicatos de
agricultores defiendan los intereses de los
avellaneros. Pero cruzar la frontera hacia
la violencia cortando carreteras y
perturbando el derecho de muchos
ciudadanos a circular libremente es entrar
en un terreno peligroso24 .
La globalización está cambiando el
contexto en que operan los Estados. Está
presionando sobre las viejas estructuras de
los Estados nacionales y sobre sus formas
de hacer gobernabilidad lo que se ha
convertido en un tema universal, cuyos
retos han sido plenamente reconocidos en
los planteamientos de la Cumbre
Iberoamericana de noviembre de 1996,
celebrada bajo el lema Gobernabilidad
para una Democracia Eficiente y
Participativa.
Nuestros gobiernos han impulsado
diferentes acuerdos de liberalización de
intercambios a nivel regional y
subregional. Ellos preparan a nuestros
países para integrarse a un sistema
económico interdependiente y cultural e histórica que constituye una gran
crecientemente globalizado.
Simultáneamente han estimulado los
esfuerzos binacionales y subregionales
para desarrollar conjuntamente las
55
infraestructuras de transportes y
comunicaciones, que abren nuevas puertas
a más intercambios económicos, sociales
y culturales. De este modo se está
construyendo una red de relaciones cada
vez más densa y multifacética que
aproxima el anhelo de integración de
nuestros pueblos a un horizonte de
realización más cercano. Ciertamente la
globalización económica, política, cultural
y tecnológica se torna un elemento
característico de la vida contemporánea.
Se amplía el horizonte de las nuevas
generaciones, fomenta el entendimiento
entre los pueblos y abre posibilidades de
mayor bienestar.
Al mismo tiempo, transmite y amplifica
perturbaciones y crisis que antes tenían un
carácter local o regional. Como
gobernantes debemos tener claridad acerca
de la naturaleza y alcance de estos
procesos, de manera de asumir con fuerza
sus oportunidades y al mismo tiempo
prevenir y controlar sus expresiones más
negativas. Este es un tema que nuestra
agenda de cooperación política para la
gobernabilidad iberoamericana debe
incorporar.
Nuestro modo particular de inserción en
un mundo globalizado no se realiza desde
el vacío. Los pueblos de América y de la
Península lbérica tenemos una matriz
fortaleza. Nuestros lenguajes, el castellano
y el portugués, expresan la múltiple y vasta
riqueza de un conjunto plural de culturas
que, sin embargo, son capaces de
56 GOBERNABILIDAD Y SALUD
reconocerse y de proyectarse en sus
poderosos rasgos comunes. Más allá de
idealizaciones románticas o de prejuicios
sostenidos, creemos que Iberoamérica
tiene una voz propia en la escena
contemporánea y es nuestra
responsabilidad política encontrar las
modalidades y expresiones más acertadas
para que ella sea apreciada.
Para España y Portugal la globalización
se expresa en el reto de la Unión Monetaria
Europea. Este reto procede no sólo del
esfuerzo de rigor macroeconómico previo
a la entrada, sino de las constricciones
impuestas después, para el manejo de la
política económica. En efecto, una vez
dentro de la Unión Monetaria se pierde el
manejo de la política monetaria y del tipo
de cambio como instrumentos de ajuste y
de estabilización a corto plazo, ya que
ambos instrumentos pasan al Banco
Central Europeo. A partir de entonces, la
política fiscal y las políticas de oferta se
convierten en los dos instrumentos
fundamentales que le quedan a las
autoridades españolas.
A partir de 1999 ya no se puede
devaluar ni hacer una política monetaria
restrictiva para ajustar una situación de
pérdida de competitividad o precios
relativos adversos. El ajuste tiene que ser
real en lugar de monetario, es decir, se
acude a una deflación en lugar de una
devaluación, o, lo que es lo mismo, se
admite una reducción negociada o
voluntaria de los salarios reales de los
trabajadores y de los beneficios
empresariales. Si dicho ajuste no se
produce, el resultado es más caro, hay
menos demanda y se requiere implementar
políticas. La globalización hace que todas
las políticas internas sean o estén teñidas
de internacionalidad.
Las cancillerías pierden su monopolio
tradicional sobre la acción exterior del
Estado, los presidentes se involucran
crecientemente en política exterior, los
ministros de línea desarrollan sus propias
redes internacionales, y numerosos agentes
descentralizados o no gubernamentales
hacen lo propio.
En este contexto se hace necesario crear
o fortalecer la capacidad central necesaria
para gestionar las interconexiones políticas
que resultan de la globalización. Se ha de
poder proveer a los responsables de las
distintas políticas sectoriales, de una
percepción fundada de las ramificaciones
internas e internacionales de sus decisiones
sectoriales. Para ello deberá adoptarse una
visión estratégica y a largo plazo de los
intereses y prioridades exteriores,
centrándose sólo en el seguimiento y apoyo
de las políticas directamente referidas a los
mismos. El que este rol de coordinación
sea desempeñado por unas cancillerías
renovadas o que, distintamente, sea
asumido por una unidad situada en la
Presidencia, resulta ya cuestión debatible 25 .
La globalización mejora también las
oportunidades de compartir con los colegas
de otros países que están viviendo los
mismos problemas. La emergencia
progresiva de redes y de organizaciones
facilitadoras de las mismas permite
multiplicar los contactos, compartir
GOBERNABILIDAD Y GLOBALIZACIÓN: LOS DESAFÍOS DEL DESARROLLO PARA DESPUÉS DEL 2000
experiencias y fortalecer el proceso de
aprendizaje. La globalización significa
también que los gobiernos podrán apoyarse
en la experiencia de otros países para
formular e implementar sus propias
políticas. Esto no tiene nada que ver con
copiar o importar. Exige el desarrollo de
una capacidad ajena a los servicios civiles
tradicionales, la cual, a juicio de algunos
autores, constituye un rasgo destacado de
la competitividad nacional.
Ello nos lleva a otra obvia exigencia de
la globalización: la redefinición de los
conocimientos, actitudes y habilidades
requeridos de los líderes políticos y del
servicio civil. Las habilidades lingüísticas,
la sensibilidad multicultural, la capacidad
de construcción de manejo de redes; la
visión y gestión estratégica; la capacidad
de negociar, de construir equipos, de
gerenciar la tensión y el conflicto y, sobre
todo, de mantener la credibilidad necesaria
para dirigir procesos de experimentación
y aprendizaje, resultan aspectos críticos de
la reinvención del liderazgo y de la
burocracia que requiere nuestro tiempo.
La globalización está también
produciendo un fuerte impacto en las
instituciones y el proceso democrático de
todos los Estados. Piénsese, en primer
lugar, en los procesos de integración
económica y de liberalización comercial.
La negociación de los correspondientes
acuerdos internacionales o la posterior
gestión de las organizaciones de
integración exigen no sólo nuevas
capacidades en los Estados; también
alteran el equilibrio democrático mediante
57
un desplazamiento del poder legislativo en
favor del ejecutivo y de éste hacia las
instituciones de integración, cuyo
conocimiento, transparencia, accesibilidad
y responsabilidad, resulta actualmente
menor para la gran mayoría de los
ciudadanos. Surge así el problema del
déficit democrático, el cual produce
inevitablemente una pérdida de eficacia de
la integración, ya que hará más difícil la
aceptación de los compromisos y
decisiones internacionales por parte de los
sectores amenazados y perdedores.
Superar tal déficit democrático es uno de
los mayores retos de la gobernabilidad
actual.
La globalización plantea oportunidades
y riesgos muy serios para el proceso
democrático interno. El número de actores
políticos se multiplica; pero los distintos
sectores políticos siguen desigualmente
representados. La globalización podría
acentuar la desigualdad de la
representación: aquellos actores mejor
insertados en las redes internacionales y
con mayor acceso y capacidad de manejo
de la información van a ver fortalecida su
representación en todos los niveles de
decisión política. Sin una acción
compensatoria básica del Estado, muchos
ciudadanos pueden quedar excluidos, por
ejemplo, del acceso a las autopistas de la
información y a las potencialidades que
representan para el fortalecimiento de la
participación democrática. En la a veces
llamada República o democracia
electrónica (en la que el avance tecnológico
permite la constitución de grupos de
58 GOBERNABILIDAD Y SALUD
interés, foros deliberativos y procesos de
decisión virtuales) la igualdad de derechos
políticos de los ciudadanos exige
configurar el acceso a las grandes redes
electrónicas, como un servicio esencial
más del que nadie puede quedar privado.
Sólo a través de una inevitable acción
afirmativa, claramente conectada al
replanteamiento de la educación básica,
podrá evitarse un nuevo impulso de la
desigualdad en los próximos años.
En conclusión, el fortalecimiento de la
gobernabilidad democrática de los países
iberoamericanos ha de trazarse tomando
en cuenta los retos planteados por la
globalización y la revolución tecnológica
que la sustenta. Esto constituye un gran
esfuerzo de incorporación tecnológica. Sin
él los países latinoamericanos no podrán
acceder al nivel alcanzado por los países
desarrollados antes de la aparición de las
nuevas tecnologías. El manejo de la
información ha pasado a ser parte
inevitable de la alfabetización actual.
La globalización, finalmente, exige que
los Estados iberoamericanos inviertan más
en gobernabilidad global. El no hacerlo es
provincializarse. La gobernabilidad global
está exigiendo un replanteamiento de la
institucionalidad internacional nacida de
la Segunda Guerra Mundial. Los Estados
iberoamericanos tendrán no sólo que
defender sus intereses en los foros
internacionales. La superación de sus
déficits de desarrollo pasa también por la
capacidad para influir en la elaboración de
la nueva institucionalidad internacional:
hay que reexaminar las burocracias
internacionales existentes para
reconvertirlas o sustituirlas por otras. Dejar
estos procesos al liderazgo casi exclusivo
de los países más desarrollados no parece
lo más razonable si se quiere superar la
brecha del desarrollo
En el decenio de 1960 los países del
tercer mundo propugnaron un nuevo orden
económico internacional a fin de corregir
las bases de la injusticia internacional, pero
tuvieron un éxito limitado. Actualmente,
las negociaciones mundiales Norte-Sur han
perdido fuerza, exactamente en momentos
en que la economía está experimentando
un proceso de globalización y en que está
surgiendo una superestructura
homogenizante, más preocupada por la
circulación expedita de diversas corrientes,
que por la reducción de las desigualdades.
En el plano internacional debemos
aceptar que la realidad económica
predetermine el sistema de valores. La
globalización es un hecho económico
inamovible, pero es imprescindible
asegurar que tenga una dimensión
humana y responda a la demanda de
equidad. Obviamente, no podemos
regresar a las ideas del decenio de 1960.
El mundo ha cambiado. Las
posibilidades de movilización son
diferentes, en particular porque se ha
debilitado la capacidad misma de acción
del tercer mundo. Pero no se han
reducido las desigualdades. La función
de los Estados en la comunidad
internacional y la forma en que
administran las instituciones
multilaterales siguen teniendo una
importancia fundamental. Las
conferencias mundiales de las Naciones
GOBERNABILIDAD Y GLOBALIZACIÓN: LOS DESAFÍOS DEL DESARROLLO PARA DESPUÉS DEL 2000
Unidas han ofrecido, hasta cierto punto,
algunas esperanzas a los países más
pobres. Sus ideales casi siempre son
impecables; su gran reto consiste en
aplicarlos para transformar la realidad,
mediante la reducción de las
desigualdades en un mundo en que se
ejercen opciones por medio de
innumerables decisiones fragmentarias,
propuestas por numerosos protagonistas
públicos y privados, nacionales e
internacionales. El mayor reto para las
organizaciones multilaterales consiste en
reinventar el sentido de comunidad y en
propiciar la solidaridad internacional.
Necesitamos una auténtica
democratización de las relaciones
internacionales. No será fácil, dado el
individualismo de nuestro tiempo, pero
es la única forma de asegurar la
dimensión ética de las grandes
transformaciones históricas. Es la única
forma de lograr que el desarrollo tenga
nuevamente una dimensión humana 26 .
—Fernando Henrique Cardoso
REFERENCIAS
1 La Comisión Trilateral fue creada en 1973
por ciudadanos privados de Estados
Unidos, Europa Occidental y Japón con
la finalidad de impulsar la cooperación
en la solución de problemas comunes a
estas tres regiones. Es significativo que
uno de los primeros temas elegidos fuera
la gobernabilidad de las democracias.
Vid.
59
M. Crozier, S.P. Huntington y J.
Watanuki, The crisis of democracy:
report on the governability of
democracies to the Trilateral Comission.
New York: University Press, 1975.
2 François de Closets. Toujours Plus! :
Libertés, Feodalités, Inegalités. París:
Grasset, 1982
3 Comisión para la Gestión de los Asuntos
Públicos Mundiales. Nuestra comunidad
global. Madrid: Alianza Editorial, 1995.
4 Esta expresión fue precisamente la
escogida por los impulsores del
recientemente constituido Círculo de
Montevideo, que se ha dado como
objetivo el de contribuir a orientar el
esfuerzo colectivo de los pueblos
latinoamericanos para ser partícipes
activos de la nueva frontera del
desarrollo. Forman parte de dicho
Circulo destacados dirigentes políticos
(tales como los Presidentes Sanguinetti,
Cardozo y Pujol, y los Ex-Presidentes
Bentancur y González, de organismos
internacionales como Michel
Caindessus, Enrique Iglesias, Manuel
Marín y Fernando Zumbado) e
intelectuales (Natalio Botana, Helio
Jaguaribe, Helio Rama y Alain Tourain).
5 Fernando Zumbado. “Un Nuevo Campo
de Cooperación Internacional”. En:
Presidencia de la República de Chile/
PNUD. Cooperación Política para la
Gobernabilidad Democrática, Santiago
de Chile, 1996.
6 El escritor pionero es E. V. Iglesias,
Reflexiones sobre Desarrollo
Económico: Hacia un Nuevo Consenso
60 GOBERNABILIDAD Y SALUD
Latinoamericano. Washington: BID,
1992. El trabajo de BURKI y de
EDWARDS se titula: The Mexican Crisis
of 1994 and the Future of Latin American
Reform y lo hemos tomado del Servidor
del Banco Mundial en Internet. Un
desarrollo más fundado se puede
encontrar en el excelente libro de
Sebastián EDWARDS, Crisis and
Reform in Latin America. From Dispair
to Hope. Washington: Banco Mundial,
1995. La referencia a Camdessus la
hacemos bajo nuestra exclusiva
responsabilidad, dado que está tomada
de su excelente exposición oral ante el
Círculo de Montevideo antes referido.
7 La metáfora de la reinvención ha sido
popularizada por David Osborne y Ted
Gaebler. La reinvención del gobierno:
la influencia del espíritu empresarial en
el sector público. Barcelona: Paidós
Ibérica, 1994.
8 Se trata de un clásico de la literatura del
liderazgo, aunque aplicado no a cambios
organizativos sino sociales: J. McGregor
Burnhs. Leadership. New York: Harper
y Row, 1975.
9 Hugo Fernández Feingold. “Gobernabilidad
democrática en tiempos de reforma”. En:
Reunión Consultiva sobre el Programa
Regional de Gobernabilidad del PNUD,
México, 29 de marzo de 1996.
10 Comisión de Gestión de los Asuntos
Públicos Mundiales.
11 Joan Prats. “Por unos legislativos al
servicio de la democracia, la eficiencia
económica y la equidad social”. En:
Encuentro Legitimidad de las
Instituciones Democráticas en América
Latina. Washington: BID, 1996.
12 La descripción de este interesante
proceso de redescubrimiento de las
instituciones por la teoría y la práctica
del desarrollo puede encontrarse en E.
Ostrom, L. Schroeder. Institutional
Incentives and Sustainable Development.
Infrastructure Policies in Perspective.
San Francisco: Westview Press, 1993.
13 La investigación de Putnam referida al
desarrollo desigual en Italia se encuentra
en Robert D. Putnam. Making democracy
work: civic traditions in moderm Italy.
Princeton University Press, 1993.
14 North es probablemente el autor que ha
elaborado la teoría más estructurada e
históricamente fundada del cambio
institucional. Le ha valido un premio
Nobel. Vid. Douglass C. North.
Institutions, Institutional Change and
Economic Performance. Cambridge
University Press, 1990.
15 Fernando Cepeda. “La Herencia del
Clientelismo”. En: El fin de la política o
su verdadero comienzo: la voz de los
actores. Santa Fe de Bogotá: PNUD,
1996.
16 James G. March y Johan P. Olsen.
Democratic governance. New York: The
Free Press, 1995.
17 Jorge Domínguez. “Los Partidos y la
Reforma del Estado”. En: El Fin de la
Política. PNUD. Op cit.
18 Sobre la necesidad y los criterios de un
Derecho de los Partidos Políticos puede
verse: J.J. González Encinar. Derecho de
partidos. Madrid: Espasa Calpe, 1992.
19 Sobre este tema puede consultarse el
excelente trabajo de José Sulbrandt.
“Presidencia y Gobernabilidad en
GOBERNABILIDAD Y GLOBALIZACIÓN: LOS DESAFÍOS DEL DESARROLLO PARA DESPUÉS DEL 2000 61

América Latina: de la Presidencia triunfo. Se había matado un conflicto.

Autocrática a la Democrática”. En: Nunca sabremos cuántos quedaron
Reforma y Democracia, número 2, sembrados.
Caracas, 1994.
24 Lluís Foix, Director Adjunto. La
20 Este apunte de modelo normativo de Vanguardia. Barcelona, 5 de agosto de
formulación de políticas públicas es una 1996 (22).
elaboración sintética del avanzado por
25 Este tema se encuentra ampliamente
Yehezel DROR, Fortalecimiento de la
tratado en Suzanne Washington.
Capacidad de los Gobiernos en Materia
“Globalisation: What Challenges and
de Formulación de Políticas, documento
Opportunities for Governments”. En:
presentado a la 12 reunión de expertos,
PUMA documents. París: OCDE, 1996.
Programa de las Naciones Unidas para
la Administración y las Finanzas 26 Fernando Henrique Cardoso. Texto
Públicas, Nueva York, 31 de julio a 11 publicado en el Informe sobre Desarrollo
de agosto de 1995. Una exposición más Humano, PNUD, 1996.
completa del pensamiento de Dror sobre
la gobernabilidad de nuestro tiempo y el
fortalecimiento de las capacidades de
gobierno puede verse en el informe
preparado para el Club de Roma: Y.
DROR. La Capacidad de Gobernar,
Barcelona: Círculo de Lectores, 1994.
21 La argumentación está tomada de y
puede encontrarse más desarrollada en:
Guillermo de la Dehesa. “El Reto de la
Unión Monetaria”. En: El País, 5 de
agosto de 1996.
22 El texto pertenece a Kravchuk y Shack.
“Designing Effective Performance
Measurement Systems under the
Goverment Performance and Result Act
of 1993”. En: Public Administration,
July-August 1996, vol. 46, num. 4. En el
mismo trabajo estos autores especifican
las exigencias o requisitos para la
implantación de un sistema de medición
de desempeño fiable.
23 Sin embargo, pocas semanas más tarde,
los avellaneros conseguían acceder a
nuevas subvenciones y festejaban su
GLOBALIZACIÓN, INTEGRACIÓN REGIONAL Y GOBERNABILIDAD SUPRANACIONAL EN SALUD 63

4
Globalización, integración regional y
gobernabilidad supranacional en salud
CÉSAR VIEIRA, COORDINADOR
Programa de Políticas Públicas y Salud
División de Salud y Desarrollo Humano
OPS/OMS

Introducción efectividad de las políticas del sector.

Debido a las implicaciones que la reforma
del sector salud tiene para la sociedad en

T
al como sucede con otros sectores,
en América Latina y el Caribe el
sector salud está pasando por un
proceso de cambios intensos y rápidos. Éstos
están relacionados con la reforma del
Estado, la globalización, y la integración
regional. La reforma del sector salud se
ajusta a los marcos definidos por la
reforma del Estado en general,
clasificándose entre lo que se acordó
llamar reformas de segunda generación.
Ésta responde también a algunos
determinantes sectoriales entre los que se
encuentran la necesidad de reducir las
inequidades en salud y de aumentar la
Ponencia presentada en el panel sobre Salud
y Gobernabilidad en América Latina y el
Caribe, III Congreso Internacional del CLAD
sobre la Reforma del Estado y la
Administración Pública, Madrid (España), del
14 al 17 de octubre de 1998.
general, para los productores de bienes y
servicios y para quienes formulan
políticas sectoriales, ésta ha despertado un
gran interés como tema de investigación
y como objeto de acción política.
De igual importancia, pero menos
estudiado o debatido que la reforma, es el
impacto que la globalización tiene sobre
el sector salud. Ésta se caracteriza por la
internacionalización de la producción y
del consumo de bienes y servicios a través
del movimiento transfronterizo de
demandas, inversiones, trabajadores,
tecnologías, insumos, e información. En
respuesta a la globalización, los países de
la Región están envueltos en un intenso
proceso de integración regional que busca
crear y fortalecer una nueva
gobernabilidad supranacional cuyo
impacto ya se empieza a percibir en el
sector salud.
64 GOBERNABILIDAD Y SALUD
Al igual que la reforma, la globalización
y la integración regional presentan riesgos
y oportunidades para las poblaciones y para
el sector salud en los países de la Región,
particularmente para la capacidad política,
reguladora o financiadora de los estados
nacionales. En los párrafos siguientes se
analizan esos riesgos y oportunidades.
Después de revisar las estrategias que se
están adoptando para enfrentar los alcances
de este proceso, se señalan algunas
propuestas para reducir los riesgos y
aumentar las oportunidades. Para terminar,
se sugieren algunos puntos para que éstos
se contemplen en una agenda de acción
para el futuro. Entre ellos se incluye
considerar el papel que la cooperación
entre bloques supranacionales podrá
cumplir en la implementación de dicha
agenda.
Globalización y salud
El proceso de globalización está creando
cambios que afectan tanto la situación de
salud de las poblaciones nacionales de
América Latina y el Caribe y su reacción
frente a ésta, como la producción y el
consumo de bienes y servicios de salud.
En el primer caso están los nuevos patrones
de comportamiento y de consumo que
contribuyen a la transnacionalización de
problemas como el SIDA y las drogas.
Algo que en épocas pasadas se transmitía
lentamente de un país a otro, en la
actualidad – como un subproducto del
comercio internacional y de otros medios
de comunicación entre países– se difunde
mucho más rápidamente. En el segundo
caso está la mayor conciencia que las
sociedades nacionales tienen acerca de los
riesgos y de los derechos relacionados con
su salud. Como consecuencia de esto, las
sociedades tienen un rol cada vez más
activo en el control de su salud y en la
demanda de servicios para la promoción,
protección y recuperación de la misma.
Sin menospreciar los cambios sobre la
situación de salud de las poblaciones
nacionales y su reacción frente a ésta, nos
concentraremos en los que tienen que ver
con la globalización de la producción y del
consumo de bienes y servicios.
Tradicionalmente, los países de esta
Región han sido importadores de
tecnologías, equipos, medicamentos y
otros insumos necesarios para la
producción de servicios de salud. En menor
escala, se ha dado el desarrollo tecnológico
y la producción regional de estos insumos
en el nivel local. En el área de recursos
humanos para la salud también se observan
los efectos de la globalización, ya que la
formación especializada de posgrado, en
una escala considerable, tiene lugar en el
exterior. Paralelamente, gran parte de la
educación de graduados y técnicos de nivel
intermedio ha sido una función nacional
o, en menor escala, subregional. Al mismo
tiempo, de los servicios de salud
consumidos en la Región sólo una
proporción ínfima es producida fuera del
país de origen de los pacientes. Ésta se
limita a pacientes de nivel de ingreso alto
que financian de su propio bolsillo los
servicios consumidos en el exterior.
GLOBALIZACIÓN, INTEGRACIÓN REGIONAL Y GOBERNABILIDAD SUPRANACIONAL EN SALUD
Se empieza a observar un cambio en esta
situación. Ha habido un aumento tanto en
la importación como en la producción local
de equipos, medicamentos y otros insumos
a través de subsidiarias de empresas
transnacionales 1 . Además de la formación
de posgrado en el exterior, se están creando
en la Región facultades dedicadas
exclusivamente al entrenamiento de
extranjeros quienes, después de graduarse,
regresan a sus países a practicar su
profesión. Por otro lado, se intensifica la
migración espontánea y la importación
directa de profesionales de salud de la
Región a países industrializados.
Algunas experiencias exitosas de
prestación temporal de servicios mediante
contrato (leasing) transnacional de
personal de salud suceden entre países de
la Región y fuera de ella.2 Los vacíos
dejados por los profesionales migrantes
son cubiertos, por lo menos en parte, por
otros migrantes de la misma Región o de
otras.
También se está intensificando en la
Región el comercio internacional de
servicios de salud 3 . Una proporción
considerable, aunque todavía reducida,
pasa a ser producida y consumida fuera del
país de origen de los pacientes. El aumento
de la oferta transnacional de servicios de
salud los hace más accesibles a pacientes
de clase media. En las fronteras entre
países de la Región y en la frontera
México-Estados Unidos, la producción y
el consumo transnacional de servicios son
cada vez más evidentes. De hecho, las
poblaciones de las áreas fronterizas son
65
clientes de verdaderos sistemas bi- o
trinacionales de salud. El desarrollo de la
telecomunicación y de la informática han
hecho posible el surgimiento de la
telemedicina, que a su vez transnacionaliza
la atención de la salud.
Paralelamente, seguros públicos o
privados y planes de salud ahora ofrecen a
sus afiliados la posibilidad de obtener en
el exterior servicios de mejor calidad o
inexistentes en el mercado nacional. En
determinadas circunstancias la
importación de servicios de alta
complejidad puede hacerse a un costo
menor que del de su compra en el mercado
nacional. Asimismo, a nivel del sector
público, a través de ministerios de salud e
instituciones de seguridad social se han
establecido acuerdos de cooperación para
la prestación transnacional de servicios de
salud que no estén disponibles en el
mercado nacional. Empresas de seguros de
salud y HMOs de los Estados Unidos
firman contratos de gestión o establecen
empresas conjuntas (joint-ventures) con
sus congéneres latinoamericanas y
caribeñas. También se están viendo
asociaciones entre prestadores de servicios
de salud de la Región y redes de hospitales
transnacionales. Podría decirse, por lo
tanto, que está en desarrollo una verdadera
maquila sanitaria.
Lo anterior indica que la producción, el
consumo, y el financiamiento de los
servicios de salud en la Región se realizan
cada vez más en una forma transnacional.
El desarrollo tecnológico del sector ha
permitido que profesionales o unidades
66 GOBERNABILIDAD Y SALUD
espacialmente dispersos puedan colaborar
en un mismo caso, o participar en una
misma intervención clínica o quirúrgica.
La integración de la atención a la salud va
tomando nuevas formas, dejando de ser un
concepto de proximidad física para
convertirse en algo virtual y cibernético.
Tal como sucede en otros sectores
económicos, la atención a la salud se está
globalizando en forma rápida, lo que
constituye un desafío a la viabilidad de los
sistemas nacionales respectivos.
A mediados de los años noventa, los
países de América Latina y el Caribe
estaban gastando anualmente un total de
US$115,000 millones, equivalente a
US$240 por habitante 4 . Este monto
representaba cerca del 7.3% del PIB
regional, porcentaje similar al que se
observaba en muchos países de la OECD.
El gasto en servicios de salud en la Región
había crecido con más rapidez que las
economías, debido principalmente al
aumento del gasto privado en servicios de
salud, que alcanzaba un 60% del total.
Tanto los gobiernos nacionales como las
instituciones de seguridad social se
responsabilizan por aproximadamente la
sexta parte del gasto regional en servicios
de salud, mientras que los gobiernos
locales se responsabilizan por la mitad de
esta proporción. Del gasto privado en
servicios de salud, dos tercios
corresponden al pago directo por los
individuos y familias y el resto a seguros
privados de salud. Con tales cifras, el
mercado regional de servicios de salud
pasa a tener una dimensión considerable
en la economía regional.
Riesgos y oportunidades de la
globalización en salud
Siendo que la globalización parece ser
un proceso inevitable y que ésta ofrece
tanto riesgos como oportunidades para el
sector salud, cualquier estrategia que se
adopte para enfrentarla debe buscar
minimizar los riesgos y aprovechar las
oportunidades.
Se requiere, por lo tanto, minimizar los
factores de riesgo derivados de conductas
y patrones de consumo perjudiciales a la
salud como son: el turismo sexual, el
consumo de drogas, la explotación de
trabajadores migrantes, y el transporte de
sustancias. Al mismo tiempo, deben
incentivarse factores positivos que generen
capital social como son: el intercambio de
conocimientos sobre salud/enfermedad, la
noción y la práctica de la equidad en salud,
la defensa de la salud como un derecho de
la ciudadanía, el empoderamiento de la
sociedad en la promoción de su salud y, el
rol que la promoción tiene sobre la
protección y recuperación de la salud.
En lo que concierne al desarrollo y a la
producción de recursos e insumos para el
sector salud, hay que evitar el riesgo de
que la Región se aísle de los centros
mundiales de investigación y de desarrollo
en salud. Por el contrario, se debe buscar
una relación creativa de cooperación,
tratando de aprovechar las ventajas
comparativas que éstos pueden ofrecer a
la Región.
Una estrategia semejante debe
perseguirse para la producción y el
comercio de bienes e insumos de salud.
GLOBALIZACIÓN, INTEGRACIÓN REGIONAL Y GOBERNABILIDAD SUPRANACIONAL EN SALUD
Entre los riesgos a evitar están la
producción de excedentes exportables, sin
satisfacer las demandas locales, y la
importación de bienes e insumos
superfluos frente a estas mismas
demandas. Como lo demuestra la
evolución reciente de sectores como son
los de energía, transporte, finanzas, y otros,
las oportunidades parecen ser
innumerables. Le resta al sector salud
aprovecharse de éstas en la misma manera.
En lo que concierne a las políticas de
salud, el riesgo mayor está en la falta de
capacidad de los estados nacionales de
controlar factores condicionantes de la
salud que se ubican fuera de su ámbito
jurisdiccional. Por otra parte, se requiere
de una mayor armonización de las políticas
nacionales de salud entre los países de la
Región para que éstas logren mayor
efectividad al nivel nacional sobre
problemas de interés regional o
subregional. Al mismo tiempo, se
necesitan políticas supranacionales de
salud que atiendan a los intereses de la
Región como un todo y sean puestas en
práctica –al nivel regional–, por instancias
supranacionales como en los casos de la
Organización Panamericana de la Salud o
del Area de Libre Comercio de las
Américas; o -en el ámbito global-, como
en los casos de la Organización Mundial
de la Salud y de la Organización Mundial
de Comercio.
Respecto a la producción y al consumo
de servicios de salud, el desafío mayor está
en reducir la enorme disparidad en el gasto
per cápita en salud que se observa entre y
67
dentro de los países de la Región. Se trata,
en última instancia, de evitar que la
globalización aumente aún más las
inequidades en la asignación y utilización
de bienes y servicios de salud. Para ello se
requiere una reasignación de recursos
sobre todo –pero no exclusivamente– del
sector público, en beneficio de la atención
de las necesidades de salud de los grupos
sociales más carentes. Dicha reasignación
debe abarcar los recursos humanos,
tecnológicos, financieros y de
infraestructura física, que son los que
generalmente se concentran en favor de los
segmentos sociales de alto y mediano
ingreso y, en menor escala, dirigirse a la
exportación.
Como se constata por lo mencionado en
los párrafos anteriores, los riesgos a evitar
y las oportunidades a aprovechar en la
globalización en beneficio de la salud son
bastante obvios. El desafío radica en cómo
lograrlo ante la limitada capacidad de los
estados nacionales para enfrentar los
problemas domésticos de la reforma
sectorial y los retos que presenta la
globalización en salud.
Integración regional y
gobernabilidad supranacional
De las seis regiones de la OMS, la
Región de las Américas parece ser aquella
donde la reforma del sector salud se
manifiesta con mayor intensidad, medida
ésta tanto en términos de países
involucrados como en tipos y modalidades
de cambios que se están buscando5 . Como
68 GOBERNABILIDAD Y SALUD

parte de las llamadas reformas del estado
de segunda generación, la reforma del
sector salud busca aumentar la equidad, la
eficiencia y la efectividad de los sistemas
y servicios de salud de la Región. Para ello
introduce cambios en la organización, la
operación y el financiamiento de los
sistemas nacionales de salud, estableciendo
una nueva división de responsabilidades
entre el sector público y el sector privado.
A consecuencia de la reforma sectorial,
los estados nacionales pasan a tener un rol
más activo en la definición y concertación
de políticas, así como en la regulación y el
financiamiento del sector. Por otra parte,
la prestación de servicios pasa a ser
responsabilidad de los gobiernos locales,
de la sociedad civil y del sector privado.
Tales cambios significan que el sector
salud transfiere lateralmente parte de sus
funciones no solo al mercado y a la
sociedad civil sino a instancias
subnacionales como son gobiernos
provinciales y locales del Estado.
Paralelamente, el sector salud comienza
a enfrentar la integración regional como
respuesta al impacto producido por la
globalización. La integración regional en
las Américas ha sido caracterizada como
un proceso de regionalismo abierto, en el
que los países participan simultáneamente
en diferentes acuerdos y bloques de
integración $ . Éstos son de ámbito global,
regional, subregional, bilateral o
multilateral y, por su carácter abarcador,
sus deliberaciones suelen tener un alcance
multisectorial. Los acuerdos o bloques
multisectoriales de integración encuentran
correspondencia geopolítica con
organizaciones internacionales o instancias
de concertación que están dedicadas
exclusivamente al sector salud, como se
detalla en el cuadro que sigue.

Acuerdos de integración que afectan al sector salud en América Latina y el

Caribe

Ambito Acuerdos Multisectoriales Instituciones Sectoriales

Global OMC OMS
Regional ALCA OPS
1 2 3
Subregional NAFTA, MCCA, CARICOM, CHU , RESSCA , REMSAA ,
C. Andina, MERCOSUR 4
CHI , INCOSUR
5

6
Bi/multilateral ALADI y otros CUB/GUY, ASFMES y otros
1
Convenio Hipólito Unánue
2
Reunión del Sector Salud de Centroamérica
3
Reunión de Ministros de Salud del Area Andina
4
Caribbean Health Initiative
5
Iniciativa de Salud del Cono Sur
6
Asociación de Salud de la Frontera México-Estados Unidos
GLOBALIZACIÓN, INTEGRACIÓN REGIONAL Y GOBERNABILIDAD SUPRANACIONAL EN SALUD
Como consecuencia directa de esta
compleja estructura, la solución de
cualquier problema de interés del sector
salud que tenga que ver con la integración
podría requerir negociaciones en todas las
instancias listadas en el cuadro. Por
ejemplo, durante los últimos años el tema
medicamentos ha sido tratado o negociado
por los países andinos y del MERCOSUR
en siete foros distintos simultáneamente
(INCOSUR o REMSAA; el
MERCOSUR o la Comunidad Andina; la
ALADI; la OPS y el ALCA; la OMS y la
OMC).
La integración regional significa que los
estados latinoamericanos y del Caribe
están también transfiriendo
responsabilidades relativas a la salud hacia
instancias supranacionales como son los
acuerdos y los bloques de integración. Esta
nueva instancia de la gobernabilidad en
salud se está implementando a través de la
acción negociadora de los países, no solo
en el ámbito de los diferentes acuerdos de
integración en que ellos participan, sino
también en el contexto de las
organizaciones internacionales de las
cuales son miembros.
Aún no está claro cómo evolucionará
esta nueva gobernabilidad en salud. Por un
lado, las organizaciones internacionales
han sido creadas en un marco más
internacional que supranacional. Esto
significa que las decisiones adoptadas en
el seno de dichas organizaciones no son
automáticamente obligatorias para sus
países miembros. De hecho, los países
conservan una gran autonomía para
69
adoptar o rechazar en las respectivas
jurisdicciones nacionales las
deliberaciones de las organizaciones en
que participan. Sin embargo, la experiencia
de estas organizaciones en lograr
consensos entre países con orientaciones
políticas discrepantes podría considerarse
un aspecto positivo en la construcción de
la nueva gobernabilidad supranacional en
salud.
Por otra parte, las decisiones tomadas
en el seno de los acuerdos y bloques de
integración parecen tener un mayor grado
de obligatoriedad para los países que las
adoptan. Posiblemente se deba al carácter
abarcador y multisectorial de este proceso
de integración. Además, la negociación del
ALCA se basa en la progresiva coalición
entre los bloques subregionales, lo cual se
está considerando como los ladrillos para
la construcción del nuevo mercado común
americano. Tales características hacen
prever que los acuerdos y bloques de
integración continuarán siendo piezas
clave para la constitución y operación de
la nueva gobernabilidad supranacional en
salud.
Al mismo tiempo es evidente la
redundancia que se observa en la
construcción de esa gobernabilidad
supranacional en salud. En términos
prácticos, cada tema pasa por dos
negociaciones paralelas, una en el ámbito
sectorial y otra en el ámbito multisectorial.
No siempre es clara o automática la
coordinación entre ambas negociaciones,
lo que resulta en una considerable
ineficiencia para el proceso negociador.
70 GOBERNABILIDAD Y SALUD
Es poco probable que estos países
tengan una capacidad negociadora
suficiente para atender a todas estas
instancias con un mínimo satisfactorio de
efectividad. También se hace muy difícil
la reconciliación de las posiciones
sectoriales con las multisectoriales en
distintas instancias de integración. Por otra
parte, las instancias multisectoriales suelen
ser políticamente más poderosas que las
instancias sectoriales, lo cual representa un
desafío adicional para las propuestas
originariamente de interés del sector salud.
Cuando consideramos la amplitud de las
agendas de interés del sector salud y la
diversidad de las instancias sectoriales y
multisectoriales por las que debe pasar la
negociación de las mismas, podemos
estimar la difícil tarea que tiene el sector
salud ante los procesos de integración.
Esto hace el proceso de negociación
extremadamente complejo y difícil de
manejarlo, imponiendo un desafío más a
la limitada capacidad de coordinación de
las agencias involucradas tanto al nivel
nacional como internacional.
Tampoco está suficientemente claro a
quién corresponderá la implementación de
las políticas de salud definidas
supranacionalmente en las Américas. Esta
responsabilidad podría ser delegada a un
organismo internacional como la OPS, a
un comité de países actuando en nombre
de todos los países americanos, o a una
nueva institución especialmente creada con
tal finalidad, como del tipo de la Comisión
de Salud de la Unión Europea. Cada una
de estas alternativas presenta ventajas y
desventajas que deben ser cuidadosamente
evaluadas antes de tomar una decisión
definitiva al respecto.
La opción OPS tiene el atractivo de que
ésta es una institución que ya se encuentra
en operación. Sin embargo, podría resultar
inefectiva debido a su limitada experiencia
ejecutiva y por no ser obligatorias las
decisiones que se toman en su ámbito.
Sería posible reformarla para que pueda
asumir las funciones supranacionales, pero
esta reforma tomaría más tiempo del que
requiere la urgencia del proceso
integracionista. El comité de países tiene
la ventaja de que sería algo factible a corto
plazo. Sin embargo, presenta la desventaja
de los conflictos que podrían surgir entre
las posiciones individuales de los países
del comité y las posiciones del colectivo
de las naciones en las que les cabe
implementar las políticas de salud. Una
nueva institución supranacional podría
tener cierta redundancia respecto a las
instituciones preexistentes. La ventaja sería
que su creación y puesta en operación
podrían lograrse a muy corto plazo.
Una agenda para el futuro
Parece evidente que pese a algunas
conquistas logradas al inicio, el sector
salud de los países americanos todavía
tiene ante sí varios desafíos hasta lograr
que ésta se ubique en una posición más
ventajosa en la agenda de la integración
regional. El principal reto está en
aprovechar al máximo las oportunidades
GLOBALIZACIÓN, INTEGRACIÓN REGIONAL Y GOBERNABILIDAD SUPRANACIONAL EN SALUD 71

generadas por la globalización y en reducir que el proceso de globalización significa

al mínimo los riesgos que pueda plantear para la salud de la población
a la población de la Región. Dentro de estos latinoamericana y caribeña.
riesgos está la posibilidad de que aumenten
aún más las inequidades en cuanto a la
situación de salud de la población y su
acceso a los servicios, hecho que REFERENCIAS
desafortunadamente caracteriza a nuestra
Región.
Para evitar esto es necesario lograr una 1 Véase como ejemplo el caso del mercado
mejor coordinación de las negociaciones regional de medicamentos, equivalente
a $18.000 millones anuales. (OPS, Salud
relacionadas con la salud que se están
en las Américas, 1998).
dando en las diferentes instancias
sectoriales y multisectoriales del proceso 2 Una de estas experiencias exitosas se
de integración regional. También se refiere a ubicación de profesionales de
salud cubanos en zonas carentes de otros
requiere crear y fortalecer una nueva
países, mediante acuerdos entre Cuba y
institucionalidad que estaría encargada del
los gobiernos respectivos.
ejercicio de la gobernabilidad
supranacional en salud, e implementaría 3 OPS/UNCTAD. “El Comercio Interna-
cional de Servicios de Salud”, Serie
las políticas de ámbito regional definidas
Informes Técnicos HDD No. 33.
por el colectivo de las naciones
americanas. 4 OPS, Salud en las Américas, Op.cit

La experiencia de la Unión Europea 5 OPS, Reforma del Sector Salud. Informe

de la Reunión Especial sobre Reforma
podrá ser muy útil para indicar a la región
del Sector Salud, 29-30 de septiembre de
de las Américas algunas opciones
1995. Washington DC: OPS, 1996.
alternativas a ser consideradas en las
próximas etapas de la integración regional. 6 CEPAL, El Regionalismo Abierto en
América Latina y el Caribe, 1994
Además de esa experiencia, la Región
podría beneficiarse también de la
cooperación de la Unión Europea para
definir sus propias políticas de integración
regional y para crear las instituciones que
se encargarían de la gobernabilidad
supranacional en salud. Dicha cooperación
podría llegar a ser decisiva para lograr el
mejor aprovechamiento de las
oportunidades y la reducción de los riesgos
GOBERNABILIDAD Y DESCENTRALIZACIÓN
Gobernabilidad y descentralización
Instituto Latinoamericano de Planificación y
P
ara abordar el tema de gobernancia
y descentralización se debe partir
de la crisis de los ochenta y
plantearse cómo, desde nuestro punto de
vista, la condición sine qua non – en
términos del trabajo de Roberto
Espíndola– para que la sociedad sea capaz
de gobernarse a sí misma, es la
descentralización de la gestión pública,
primordialmente hacia las comunidades
territoriales. La descentralización no es un
fin en sí mismo, pero consideramos que
es la política de reforma del Estado por
excelencia para lograr este objetivo de
autogobierno.
Ponencia presentada en el Taller sobre
Gobernabilidad y Gobernancia en Salud,
auspiciado por la Organización Panamericana
de la Salud y realizado en su sede,
Washington,DC, el 8 y 9 de diciembre de 1998.
73
5
IVÁN FINOT
Estudios Sociales (ILPES)
La descentralización:
contratendencia desde la
crisis de los años ochenta
Tal como lo plantea en su trabajo Juan
Antonio Casas, en América Latina ha
habido un quiebre de gran significación a
través de la crisis de los años ochenta.
Desde nuestro punto de vista, esta crisis
económica ha sido la culminación de una
crisis institucional: la crisis del
centralismo. Hasta los años ochenta había
una tendencia a centralizar políticamente,
cada vez en mayor medida, en los
gobiernos nacionales tanto las decisiones
políticas como, en gran parte, las
económicas. Frente a una doble tendencia
anterior a centralizar en los gobiernos
nacionales decisiones tanto políticas como
económicas, ahora se da la
contratendencia correspondiente: (a) a
transferir decisiones de asignación al
mercado y eso ha dado lugar a procesos
de privatización, (b) a trasladar una parte
74 GOBERNABILIDAD Y SALUD
de las decisiones políticas a los gobiernos
subnacionales, a través de procesos de
descentralización política.
Esta contratendencia aún no estaría
siendo manejada dentro de un marco
conceptual que haga suficientemente
consistentes y congruentes entre sí las
políticas públicas que la concretan. De
hecho hemos asistido a procesos
acelerados de privatización sin que
existiera, por lo menos en los comienzos
del ajuste, la capacidad institucional
suficiente para poder manejar estos
procesos. En consecuencia, ella ha
generado en varios casos situaciones
extremas de corrupción, que en cuantía
superan a las que fueron características del
centralismo. Es posible que las pérdidas
por corrupción que hubo dentro de la
primera etapa de privatizaciones en
América Latina, principalmente en
Argentina, Brasil y Venezuela (que son los
casos que han podido ser documentados,
porque ha habido procesos en contra de los
respectivos presidentes) hayan superado
las acumuladas por este mismo concepto
durante las épocas del centralismo.
Evidentemente la lección de esto es que
faltó regulación. Salvo la precoz
experiencia chilena, en la Región no había
ninguna experiencia, ninguna
institucionalidad consolidada para abrir
repentinamente al mercado lo que hasta
entonces había sido estatal. Esta lección
se ha aprendido, los países están
desarrollando paulatinamente mayores
capacidades de regulación, principalmente
a partir de la experiencia de Chile, que de
alguna manera fue pionero con este tema
de la privatización.
La descentralización política
La crisis de los años ochenta fue ante todo
una crisis institucional. En la mayoría de
los países el centralismo había llegado al
extremo de concentrar el poder político en
gobiernos autoritarios. La crisis revirtió
esta tendencia, también desde el punto de
vista político. Con la recuperación del
derecho de los pueblos a elegir a sus
gobernantes, procesos iniciados
simplemente como descentralización
administrativa se transformaron en otros
de descentralización política. Al objetivo
de reducir la ineficiencia –que fue lo que
guió los procesos de descentralización
administrativa– , se le añadieron el de
favorecer la equidad y el de viabilizar la
participación ciudadana. Se esperaba
también que al aproximar las decisiones a
los ciudadanos se reducirían las
oportunidades de corrupción.
Después de más de una década de haber
iniciado estos procesos de
descentralización política, la Región ya
cuenta con la experiencia suficiente para
hacer un balance. En general, se podría
afirmar que si bien ha habido avances
iniciales, sin duda positivos,
fundamentalmente en lo que se refiere a
participación política y redistribución, los
procesos aún no muestran contribuciones
auto-sostenibles a la eficiencia, la
participación y la equidad, ni a la reducción
de la corrupción. En general, los gastos
GOBERNABILIDAD Y DESCENTRALIZACIÓN
locales aún tienden a crecer más
aceleradamente que los ingresos. Salvo en
casos puntuales (principalmente en Brasil)
y en el relativamente reciente proceso de
Bolivia, la participación se reduce
prácticamente a votar por autoridades
locales y se multiplican, en vez de
reducirse, las oportunidades de corrupción.
Con frecuencia los procesos de
descentralización han dado lugar al
surgimiento de nuevos centralismos, esta
vez subnacionales, donde se reproducen los
vicios que se quería erradicar. El factor
fundamental y hasta ahora el principal
déficit respecto al logro de los objetivos
de la descentralización, es la participación:
no se logró que la gente se involucrara
simultáneamente en las decisiones sobre
gastos y sobre aportes locales; la gente se
desentendió de los procesos, dejaron en
manos de nuevos centros los procesos de
asignación. Esto dio lugar a la ineficiencia
y a nuevas oportunidades de corrupción.
Incluso en los casos más avanzados –el
presupuesto participativo en algunos
municipios de la Región o la planificación
participativa en los municipios rurales de
Bolivia– la participación se convoca para
decidir (en el primer caso), o conocer las
necesidades de gasto (en el segundo), no
para comprometer los aportes locales
presentes y futuros (el endeudamiento). Al
no contar con esta participación, los
gobiernos subnacionales aumentan las
presiones sobre los niveles centrales a fin
de poder responder a necesidades
crecientes, los gastos crecen más que los
ingresos y, de esta manera, la
75
descentralización no contribuye a reducir
sino a aumentar el déficit fiscal. En cuanto
equidad, los procesos comienzan siempre
con una gran redistribución territorial, pero
después empiezan a acentuarse las
diferencias territoriales, las diferencias que
existen entre los estados o provincias ricas,
los municipios ricos, y los demás. Estamos
llegando a situaciones en las cuales en los
estados o municipios ricos tenemos
servicios de salud o de educación de
primera y en el resto –estamos hablando
del 80% ú 85% de los casos– servicios de
tercera o de cuarta. Con frecuencia también
estos procesos se realizaron al calor de la
crisis. En muchos casos se buscó reducir
el déficit fiscal entregando a los gobiernos
subnacionales la tarea de proveer servicios
como salud y educación, sin asegurar la
participación ni la sostenibilidad. Bajo esa
presión tal vez no hubo tiempo para hacer
diseños más perfeccionados de las políticas
pero, posiblemente la explicación más de
fondo tenga que ver con la teoría de las
elites de que nos hablaba Roberto
Espíndola: a ningún político le gusta
descentralizar, ya que su vocación es el
poder. Redistribuir poder es un proceso tan
difícil que generalmente los avances
significativos en esta dirección sólo se
pueden dar en momentos de crisis y/o bajo
la conducción de líderes visionarios que
pagan un alto costo político con vistas a
capitalizarse en el futuro. Ante los
limitados resultados y las presiones
financieras que ha generado la
descentralización cabe preguntarse si se
debe abandonar esta política de reforma
76 GOBERNABILIDAD Y SALUD
como camino para facilitar el
autogobierno. Pensamos que no; que, al
contrario, la descentralización política es
el único camino para lograr la gobernancia
democrática y que lo que ha faltado ha sido
empoderar a las comunidades
subnacionales, hasta las más próximas al
ciudadano, para que ellas puedan decidir
simultáneamente sobre su gasto pero
también sobre el respectivo aporte para
financiarlo. Las reflexiones que hemos
realizado nos llevan a la conclusión de que
no hay otro camino para lograr la
gobernancia democrática que profundizar
la descentralización política. Su potencial
en términos de fortalecimiento de la
ciudadanía, de avances en la democracia y
también para lograr mayor eficiencia en
la gestión pública en el sentido amplio, es
enorme y no debe ser desechado. Por otro
lado, asistimos a una tendencia y lo
importante es poder manejar esa tendencia
de la mejor manera.
Hacia un nuevo marco
normativo
Para que la descentralización pueda
conducir eficazmente a la gobernancia
democrática resulta indispensable contar
con un marco normativo de referencia.
Para ello habría que hacer tres
diferenciaciones esenciales y profundizar
los procesos de descentralización hasta
lograr involucrar la participación.
Diferenciar, en primer lugar, entre bienes
públicos nacionales y bienes públicos
locales. De acuerdo a la teoría, la provisión
de los primeros no es descentralizable
mientras que la de los segundos sí lo es.
En segundo lugar sería necesario distinguir
entre sistemas redistributivos territoriales,
propios de la descentralización política y
sistemas redistributivos sociales. En tercer
lugar es importante diferenciar entre
provisión y producción de servicios
públicos. Voy a intentar mostrar en alguna
medida las implicancias de esta triple
diferenciación en el caso de la provisión
de servicios sociales. Bajo el principio de
equidad, no debería haber diferencias
geográficas dentro de una nación en cuanto
se refiere al derecho de toda persona a
acceder a un mismo nivel mínimo de
servicios, aquí no hay una demanda
diferenciada. Asegurar la provisión de este
nivel mínimo al que tendría derecho toda
persona, independientemente de su lugar
de residencia, es ciertamente un bien
público nacional, cuya provisión debe ser
financiada por la colectividad nacional en
su conjunto, incluidas las colectividades
subnacionales, según sus posibilidades y
asegurada por el gobierno nacional en
coordinación con los demás niveles de
gobiernos. En cambio, lo que sí sería
recomendable que fuera objeto de
descentralización política es el contenido
de la canasta, en la medida en que existan
diferencias territoriales, por ejemplo
epidemiológicas. La provisión de esa
canasta, entonces, no sería políticamente
descentralizable en lo que se refiere a su
nivel sino sólo a su contenido. Lo que sí
sería políticamente descentralizable en
forma plena sería todo lo que refiere a
GOBERNABILIDAD Y DESCENTRALIZACIÓN
acondicionamiento del territorio y,
vinculado con esto, la concertación del
desarrollo económico local, ya que en estos
casos sí se trata de la provisión de bienes
íntegramente locales. En estos casos sí es
recomendable profundizar la
descentralización política, que la provisión
se adecúe a una demanda que
evidentemente está geográficamente
diferenciada. En todo caso, tanto en lo que
se refiere a acondicionamiento del
territorio como a otras competencias que
pueden ser objeto de descentralización
política, sería esencial que la
descentralización alcanzara hasta los
niveles más próximos al ciudadano, hasta
las organizaciones de base, pues es a partir
de estos niveles que se debería reconstruir
los procesos de asignación involucrando
la participación ciudadana. Y, contrario
sensu, una descentralización política que
alcance solamente a los niveles
intermedios y reproduzca los mecanismos
de asignación centralizada puede
obstaculizar en vez de facilitar la
gobernancia democrática y tampoco es
funcional respecto a objetivos de eficiencia
y sostenibilidad.
En lo que se refiere a participación,
valga solamente insistir en que
consideramos que ella no es sólo un fin,
sino de hecho un objetivo fundamental
para la reconstrucción de la democracia y
también el medio fundamental para
asegurar la eficiencia y reducción de la
corrupción. Pero no cualquier participación
es funcional respecto a estos objetivos.
Sólo en la medida en que se logre que la
77
gente se involucre en las decisiones de
gasto y de aporte local se la va a involucrar
en vigilar para que se gaste eficientemente
lo que ellos están aportando. Tiene que
haber una relación directa entre la decisión
sobre qué impuestos subnacionales (en
relación a los respectivos ingresos
territoriales) se gastará estos aportes, y en
este sentido el planteamiento de la caja
única, a la que se aporta sin saber en qué
se van a gastar los recursos, ha dejado de
tener vigencia. Pensamos que para
desarrollar ciudadanía es indispensable que
la gente sepa en qué se gasta la plata que
pone y que deliberativamente decida en
qué se van a gastar los recursos que están
aportando.
En cuanto a los sistemas redistributivos,
si aceptamos que todo ciudadano tiene
derecho a acceder a un mismo nivel de
servicios, independientemente de su lugar
de residencia, entonces estamos hablando
de un sistema de redistribución social. El
financiamiento de la canasta obligatoria
debería darse a través de un sistema de este
tipo y no territorial, como está ocurriendo
en los actuales procesos de
descentralización. En cambio, el sistema
de redistribución territorial debería estar
dirigido a apoyar la iniciativa y los aportes
de las colectividades locales para mejorar
su entorno, y este apoyo debería darse en
relación directa con cada esfuerzo relativo
(básicamente, los ingresos fiscales
subnacionales en relación a los respectivos
ingresos territoriales).
Finalmente, creo que la diferenciación
entre provisión y producción es clara, pero
78 GOBERNABILIDAD Y SALUD
en términos generales digamos que es una
obligación del Estado no sólo asegurar la
provisión de los bienes públicos sino que
ésta se dé de la manera más eficiente
posible. Para esto es muy importante
incorporar capacidades actuales y
potenciales de organizaciones no
gubernamentales (con y sin fines de lucro),
hacer que los servicios estatales compitan
con estas organizaciones y dar a los
usuarios la posibilidad de escoger entre
estos distintos proveedores. Nuevamente
en este caso la participación es decisiva,
pero otro tipo de participación: la
participación económica, en la demanda y
también en la oferta.
En lo que se refiere a salud parece claro
que al nivel nacional le incumbe la
definición de normas y políticas generales,
entre ellas, la parte que corresponde a salud
en la canasta obligatoria. Los niveles
subnacionales, a su vez, tendrían
básicamente las siguientes funciones: (a)
adecuar el contenido de esta canasta a
demandas cualitativamente diferenciadas;
complementar esas normas y políticas, y
controlar su cumplimiento y generar
información para el seguimiento de las
políticas; (b) asegurar que se realice
efectivamente la provisión de los servicios
aunque no tengan la responsabilidad
fundamental de financiarlos, y (c) hacer
una concertación entre los actores a fin de
que sea la misma sociedad la que desarrolle
su capacidad de auto-gobernarse en todo
aquello que se refiera a competencias
políticamente descentralizadas.
En este último sentido cabe señalar la
importancia del autogobierno local en la
adecuación del entorno. Adecuar el entorno
comprende hacerlo saludable y aquí habría
un amplio espacio para la descentralización
política y la participación en el campo de
la salud, con todos los alcances a que me
he referido más arriba. Por otro lado, el
hecho de que en gran parte la provisión de
servicios sociales no sea políticamente
descentralizable, no implica que no se
pueda operar una descentralización
económica, hasta el nivel de
establecimientos, de la producción de
dichos servicios, que haga posible
introducir mecanismos de competencia en
dicha producción. Introducir mecanismos
de competencia de ninguna manera
equivale a privatización y esto está claro
en varios de los documentos del ILPES:
no es un problema de propiedad, sino de
introducir los mecanismos que hagan que
la producción sea más eficiente. Este sería
el sentido de las nuevas políticas de gestión
de la salud tanto de Colombia como de
Argentina.
Algunas conclusiones
En conclusión, para nosotros, la
descentralización política es
fundamentalmente una reforma
institucional, dirigida a desarrollar las
capacidades de autogestión y, una reforma
institucional implica un largo proceso
histórico, que en el caso de América Latina
ya ha comenzado, con avances y
retrocesos. Lo decisivo será modificar
GOBERNABILIDAD Y DESCENTRALIZACIÓN 79

aquellas normas formales modificables y

que sean claves para determinar el curso
del proceso. Una de ellas sería establecer
una participación y sistemas redistributivos
como los que aquí se proponen. En
segundo lugar, descentralización, por lo
menos en términos conceptuales, es un
término diferente al de redistribución.
Entonces es imprescindible acompañar los
procesos de descentralización política con
procesos igualmente eficientes de
redistribución y allí nosotros planteamos,
que si bien se ha reconocido la necesidad
del Estado de regular, llega el momento
de avanzar hacia el Estado redistribuidor
y ésta es una tarea pendiente en nuestra
Región. En tercer lugar, es necesario seguir
avanzando en la diferenciación entre
provisión de bienes públicos y los procesos
de producción de éstos, y hacer a esta
última más eficiente a través de cuasi-
mercados competitivos, eso sí, en la
medida en que se cuente con sistemas
redistributivos equitativos y eficaces, y a
la vez compatibles con la eficiencia, tales
como los que venimos proponiendo desde
hace algún tiempo.
ESCOLA DE GOVERNO EM SAÚDE: CONTRIBUÇOES Á REFORMA SETORIAL NO BRASIL 81

6
Escola do governo em saúde: contribuçoes á
reforma setorial no Brasil
PAULO MARCHIORI BUSS, PROFESSOR E DIRETOR
Escola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ

Introduçao e contexto Federal, 1988), a saúde é um direito de

todos e dever do Estado, estabelecendo
cobertura universal e integral, direitos

A
reforma do Estado e do setor
saúde no Brasil transcorre com
as esperadas contradições de um
processo social e político complexo, que
se desenvolve numa sociedade cuja
principal característica são as profundas
desigualdades existentes numa conjuntura
de globalização (e crise) econômica.
País de dimensões continentais, com
uma população estimada de 162,8 milhões
de habitantes (IBGE, 1998), distribuída
em 27 Estados e 6.000 municípios, o
Brasil tem um sistema de saúde plural. Por
força constitucional (Brasil, Constituição
Resumo da apresentaçao feita no III
Congresso Internacional do CLAD sobre
Reforma do Estado e da Administraçao
Pública, Madrid (España, 14-16 de outubro de
1998).
que, na prática, estão longe de ser
assegurados à população.
Na realidade, o Sistema Único de
Saúde (Brasil, Leis 8080 e 8142), de
financiamento público centralizado e com
prestadores públicos e, principalmente,
privados, cobre irregularmente em torno
de 70% da população brasileira. O restante
da população é coberta por seguro
privado, com diversas modalidades,
embora tais segurados também utilizem
o sistema público (aliás, a que tem
direito), principalmente em
procedimentos de alto custo e
emergências, sem que as seguradoras
remunerem o setor público.
Existem cerca de 50.000
estabelecimentos de saúde públicos e
privados no país, dos quais cerca de 6.000
são hospitais, que oferecem
82 GOBERNABILIDAD Y SALUD
aproximadamente 550 mil leitos (cerca de
3.6 leitos/1.000 habitantes).
O modelo assistencial é eminentemente
curativo e centrado no hospital. Só muito
recentemente ganham maiores espaços
práticas de promoção e prevenção e
programas de atenção primária, como os
Programas de Saúde da Família e de
Agentes Comunitários de Saúde.
Os gastos totais em saúde encontram-
se em torno de R$ 48 bilhões (cerca de US$
39 bilhões) ou cerca de US$ 300 per
capita/ano. Deste total, cerca de 50% são
gastos públicos totais e 35% são gastos
federais diretos ou transferidos a Estados
e Municípios. A maior parte destes
recursos, como se disse, destinam-se a
compra, pelo SUS, de serviços
assistenciais prestados pelo setor privado.
Características principais da
reforma do Estado e do setor
saúde no Brasil
O Estado brasileiro vem procurando
transformar-se dentro dos padrões
internacionalmente recomendados:
diminuição do tamanho do Estado através
de privatizações de setores produtivos no
qual o Estado possuía empresas
competitivas (como indústria de aço,
telecomunicações etc), reforço ou criação
de capacidade regulatória, ampliação da
capacidade de governabilidade e
governança1.
Sem discutir o mérito e/ou o sucesso,
assim como os efeitos sobre a economia e
sobre as contas públicas que vem trazendo
tal processo no país, devemos apenas
referir que o Governo Federal entende que
deve transferir para Estados e Municípios
a maioria das funções que se encontravam
centralizadas, assim como a execução
direta de políticas públicas sociais,
inclusive de saúde. Inclusive no campo das
políticas sociais, sua função seria
principalmente regulatória e
territorialmente redistributiva. Ainda lhe
caberia funções de financiamento de parte
da assistência à saúde, através do
recolhimento e distribuição de parte dos
tributos que incidem sobre a força de
trabalho, a atividade produtiva e a
movimentação financeira.
A maioria dos serviços assistenciais
federais já foi transferida para Estados e
principalmente para Municípios. As
grandes unidades hospitalares restantes
escontram-se no Rio de Janeiro, ex-capital
federal e a proposta é que sejam
transformadas em organizações sociais,
isto é, entidades administradas por um
“board” composto por personalidades e
representantes da sociedade civil e por
funcionários do Estado, com
financiamento público federal, mas
também buscando recursos de outras
fontes para sua auto-sustentabilidade.
Portanto, a principal característica da
reforma setorial vem a ser a
descentralização dos serviços e das
responsabilidades com a assistência
médica a indivíduos, assim como das
funções de saúde pública para Estados e
principalmente para Municípios ou
ESCOLA DE GOVERNO EM SAÚDE: CONTRIBUÇOES Á REFORMA SETORIAL NO BRASIL
consórcios de Municípios. O Tal reorientação justifica-se plenamente
financiamento do sistema seria solidário
entre as três esferas de Governo, cabendo
a destinação de pelo menos 10% do
orçamento para a saúde. A condução
operativa do SUS, no plano federal, cabe
a um Comissão Intergestores Tripartite
CIT), reunindo representantes dos
executivos federal, estaduais e municipais
e, no plano estadual, cabe às Comissões
Intergestoras Bipartite (CIBs), compostas
por representantes dos executivos
estaduais e municipais em cada Estado.2
O controle social é exercido pelos
Conselhos de Saúde, nacional, estaduais e
municipais, compostos por Estado e
sociedade em partes iguais nos três níveis
do Sistema.
A operação do SUS é regulada pelas
Normas Operacionais Básicas, com
validade nacional, preparadas na CIT e
aprovadas no Conselho Nacional de Saúde.
A Norma em vigor é a NOB 96, cuja
principal regulação é a da descentralização
do sistema, repartição dos recursos e a
programação pactuada integrada.3
Escola de governo em saúde
O que é a Escola de Governo em Saúde
da ENSP/FIOCRUZ
A Escola de Governo em Saúde é uma
reorientação estratégica dos programas de
ensino, pesquisa e cooperação técnica da
ENSP/FIOCRUZ para a preparação de
quadros e a produção de conhecimentos,
visando a ampliação da capacidade de
governo em saúde.
83
como contribuição ao esforço do Sistema
Único de Saúde em melhorar seus métodos
de gestão e os recursos humanos aos quais
está cometida a função de dirigi-lo.
Para este propósito, a ENSP se propõe
a estruturar a formação e educação
permanente de gestores públicos em saúde,
incorporando as características do
moderno gestor de sistemas, serviços,
organizações e programas, bem como
cooperar na implantação de abordagens
inovativas na assistência médica, na saúde
pública e na formulação e avaliação das
políticas de saúde.
Neste sentido, ultrapassa os limites de
uma tradicional escola de administração
pública, visando, mais do que capacitar
administradores de serviços, a formar
líderes e contribuir para ampliar a base de
inteligência do setor.
Porquê uma escola de governo setorial
em saúde
As iniciativas de escolas de governo de
caráter setorial são relativamente raras,
certamente com base na concepção de que,
independentemente das peculiaridades de
cada setor, os princípios norteadores da
gestão não sofreriam alterações
significativas. Porém, na medida que se
amplia a complexidade dos diversos
setores governamentais e dos métodos de
intervenção, verifica-se que o “que fazer”
de determinados setores, assim como a
disponibilidade de um instrumental
disciplinar específico para o seu manejo,
84 GOBERNABILIDAD Y SALUD
pode potencializar o desenvolvimento de
uma gestão mais adequada às necessidades
específicas do respectivo setor.
Tal é o caso do setor saúde, no qual a
gestão está influenciada por eixos
funcionais que obedecem a paradigmas
e métodos de trabalho bastante
diferenciados, como ocorre com a
contribuição da epidemiologia ao
processo decisório ou com a abordagem
das ciências sociais e das ciências do
ambiente, devidamente articuladas com
a saúde propriamente dita. A
diferenciação setorial agrega maior
especificidade ao objetivo que se quer
alcançar e, nesse caso, “o mais
específico” passa a dominar o quadro,
definindo mais concretamente o objeto
de ação.
Porquê localizar uma EGS na ENS/
FIOCRUZ
A Escola Nacional de Saúde Pública,
unidade componente da Fundação
Oswaldo Cruz, acumulou, nos seus quase
50 anos de existência, uma reconhecida
competência científico e técnica que lhe
assegura liderança acadêmica no país e
reconhecimento internacional. Capacita-
se, dessa forma, a ser interlocutor
privilegiado no processo de mudanças e
inovações em curso na política de saúde
em nosso país nos próximos anos.
A EGS/ENSP está constituída de uma
equipe multiprofissional e multidisciplinar,
amplamente diversificada, em condições
de estudar e buscar soluções para os
problemas prioritários em saúde, através
de um trabalho interdisciplinar de caráter
aplicativo, respaldado pela contínua
produção teórica de suas unidades
acadêmicas, assegurando qualidade em
saúde e o contínuo avanço científico e
tecnológico setorial.
A ENSP possui caráter nacional, que lhe
confere uma grande abrangência territorial,
que se vê reforçada, em termos concretos,
pela experiência desenvolvida nos últimos
20 anos com o processo de
descentralização de seus cursos e a
conformação de uma rede de núcleos de
formação em saúde pública a nível dos
Estados (relação anexa).
Porquê uma escola de governo setorial
em saúde
Para estabelecer o programa de trabalho
da Escola de Governo, será tomada em
conta a análise setorial que se desenvolve
de forma permanente na ENSP, bem como
as principais questões colocadas pela
agenda política da saúde e as diretrizes,
estratégias e operações definidas a partir
da NOB-96. Uma estreita parceria será
estabelecida com atores relevantes do SUS
(Ministério da Saúde, Conselho Nacional
de Saúde, Conselho Nacional de
Secretários Estaduais de Saúde/CONASS,
Conselho Nacional de Secretários
Municipais de Saúde/CONASEMS etc.) e
outros atores (incluindo a atenção
supletiva, como o Comitê de Integração
de Entidades Fechadas de Assistência à
Saúde/CIEFAS e a ABRASPE), visando
estabelecer os futuros programas de
capacitação da EGS.
ESCOLA DE GOVERNO EM SAÚDE: CONTRIBUÇOES Á REFORMA SETORIAL NO BRASIL
O acervo de teses e dissertações
produzidas na ENSP, bem como as
linhas de investigação em curso, serão
uma base importante de conhecimentos
a serem traduzidos em metodologias,
tecnologias e propostas de intervenção,
incluindo sua veiculação nos programas
de ensino e cooperação técnica da EGS.
Clientela da Escola de Governo em Saúde
No amplo conceito de dirigentes de
saúde incluem-se os secretários de saúde;
os dirigentes de primeiro escalão, de
escalões intermediários e de níveis técnicos
de decisão, dos Estados e dos mais de 5.500
Municípios do país, além do Ministério da
Saúde, dos Conselhos de Saúde em todos
os níveis e de outras entidades-alvo. A
estimativa é de que existam cerca de
150.000 dirigentes no setor saúde do país,
para uma força de trabalho estimada em
2,5 milhões de profissionais de saúde.
Estes números extraordinariamente
elevados conduzem à necessidade de uma
formação massiva, mas com qualidade e
flexibilidade, princípios que dificilmente
serão atingidos com estratégias
pedagógicas convencionais.
Estratégias pedagógicas da EGS/ESP
Para atender às demandas
contemporâneas do sistema de saúde,
novos produtos e modalidades de
treinamento, vêm sendo desenvolvidos na
ENSP, em conjunto com a preservação de
funções de ensino estratégicas, como a pós-
graduação em saúde pública.
85
As tecnologias de educação à distância
(EAD) são instrumentos adequados para
as novas demandas voltadas a ampliar a
governança em todos as esferas públicas.
Além da rapidez e versatilidade no
transmissão de informações, estas
tecnologias preservam quadros técnicos
estratégicos em seu ambiente e permitem
centrar a aprendizagem no próprio
processo de trabalho. Outra justificativa
para a utilização da EAD são as dimensões
do país, que conta com mais de 5.500
municípios e cerca de 150.000 dirigentes
de saúde em todos os níveis.
Isto é, os princípios que orientam a
definição das estratégias pedagógicas da
EGS são: massividade, flexibilidade e
qualidade.
Serão mobilizados para a EAD outros
recursos institucionais da FIOCRUZ,
como o Sistema de Bibliotecas - conectado
ao circuito internacional e acessível para
consultas e material de apoio - e o Canal
Saúde, estrutura de produção de programas
transmitidos via Embratel e TVEs, passível
de utilização para tele-conferências e
momentos semi-presenciais, on-line, nos
cursos à distância.
O potencial do programa educativo
amplia-se também com a chamada
metodologia problematizadora, voltada
para a ação e para a autonomia de
criação-inovação, o que desenvolve ou
reforça a capacidade de liderança do
pessoal de saúde. Esta estratégias
completa com a utilização de estudos de
casos, ampliando a visão do pessoal
86 GOBERNABILIDAD Y SALUD
local com a análise de situações e
experimentos bem sucedidos em outros
contextos.
Especial atenção será dedicada a
mecanismos de difusão e incorporação de
inovações, de forma a permitir que o
conhecimento produzido na rede
acadêmica possa ser levado a uma
aplicação adequada a nível dos serviços.
Igualmente será estimulada a
permeabilidade da EGS às experiências do
próprio sistema de saúde e de organizações
da comunidade, possibilitando com isto
uma melhor equação indutiva-dedutiva na
busca de soluções ajustadas às realidades
de cada região, e a eventual avaliação
dessas mesmas experiências autóctones da
sociedade.
Este enfoque conduz a um
aproveitamento diferente da atividade de
rotina da própria ENSP, que vai realçar a
promoção de pesquisas estratégicas, esto
é, orientadas à ação; a realização de
educação permanente e a distância
acoplada a cooperação técnica; e o
desenvolvimento e aplicação de
metodologias e experiências inovadoras,
numa mais estreita articulação entre a
teoria e a prática.
Orientações programáticas iniciais da
EGS/ENSP
Como já se afirmou, a programação da
EGS deverá responder à prioridades
definidas nas várias instâncias do setor e
será definida junto com a ENSP, pelos
usuários do Sistema. Entretanto, para dar
início às suas atividades – e até mesmo
como demonstração de sua oferta potencial
– foram selecionados quatro conjuntos
temáticos:
S Gestão de sistemas e serviços de saúde
S Vigilância em saúde, incluindo as
vigilâncias sanitária e epidemiológica
S Modelos de prática de saúde
S Saúde e ambiente
Gestão de sistemas e serviços de saúde
O primeiro curso oferecido neste
conjunto temático é o de “Gestão em Saúde
para Dirigentes Municipais”, com a
utilização da estratégia pedagógica da
educação a distância, que oferece 3.000
vagas já na primeira promoção do curso.
Foi lançado no dia 6 de abril de 1998, em
comemoração ao Dia Mundial da Saúde e
já está sendo cursado (15/09/98) por cerca
de 1.800 dirigentes de diversos locais do
país.
Os demais cursos previstos neste
conjunto temático serão desenvolvidos a
partir das demandas apresentadas pelos
parceiros do sistema de saúde. Estão em
estudos os seguintes projetos:
S Curso para Conselheiros de Saúde
S Curso Modular para Gestores de
Hospitais
S Curso para Altos Dirigentes do
Ministério da Saúde
S Curso para Dirigentes de Empresas de
Auto-Gestão da Atenção
Supletiva
ESCOLA DE GOVERNO EM SAÚDE: CONTRIBUÇOES Á REFORMA SETORIAL NO BRASIL
S GERUS
S Gestão social integrada
S Vigilância em saúde
A tendência atual no interior das práticas
em saúde coletiva é aquela que consagra a
vigilância à saúde como campo onde
articulam-se as vigilâncias epidemiológica
e sanitária. Tal concepção cobre um amplo
leque de ações junto ao coletivo de
indivíduos, bem como aos produtos e
serviços relacionados à saúde,
incorporando ainda as ações relativas ao
meio-ambiente e os processos e ambientes
de trabalho.
A proposta da EGS para esta área
implica na formação de gestores públicos,
centrada numa concepção de vigilância
como um modo de intervenção, no qual
articulam-se o conhecimento técnico-
científico de base epidemiológica e a
legislação sanitária, para exercer as
funções de regulação e controle sobre a
saúde e o meio ambiente nos espaços e
processos de vida e trabalho das
populações.
A EGS oferecerá um elenco de cursos
de aperfeiçoamento nas áreas de produtos,
de serviços e de laboratórios de saúde
pública, com carga horária de 120 horas,
orientados pela metodologia do ensino à
distância e priorizando o enfoque por
problemas.
Modelos de práticas de saúde
Propõe-se o desenvolvimento de
modelos de análise, gestão e intervenção
87
intersetoriais, visando enfrentar
articuladamente as questões sociais e de
saúde, como também seus determinantes,
que com grande freqüência são externos
ao setor saúde. O objetivo é criar e difundir
novos modelos de prática no interior do
setor saúde, com um equilíbrio mais
adequado entre ações de assistência
médica, de promoção e prevenção em
saúde e de iniciativas inter-setoriais
(ambientais, educacionais, alimentares e
nutricionais etc.).
O primeiro produto deste conjunto
temático para a EGS é a implementação
do modelo propriamente dito no nível
local. Os cursos serão oferecidos apenas
em 1999, visto que se desenvolverão a
partir da experiência piloto que está em
marcha no Centro de Saúde Escola da
ENSP e seu entorno e pela Universidade
Aberta e Departamentos da ENSP, em
cooperação com a Associação Canadense
de Saúde Pública..
Saúde e ambiente
Entre as questões críticas para a saúde
e a qualidade de vida encontram-se o
abastecimento de água, o saneamento
básico, a poluição atmosférica, a
destinação de dejetos tóxicos originados
nos processos de trabalho urbanos e rurais,
os próprios ambientes do trabalho e os
demais componentes da ampla questão
ambiental.
Os primeiros cursos a serem oferecidos
neste conjunto temático serão destinados
a dirigentes superiores e de nível
88 GOBERNABILIDAD Y SALUD
intermediário de decisão de empresas de
água e esgoto, de limpeza urbana e, mais
tarde, de controle ambiental integrado, o
que, inclusive, responderá em parte às
expectativas de inter-setorialidade desta
Escola.
Também serão oferecidos cursos para
gestores dos programas de saúde do
trabalhador.
Estrutura organizacional da EGS/
ENSPde práticas de saúde
EGS/ENSP é uma orientação estratégica
de longo prazo e para toda a ENSP. Não
se trata, portanto, de programa paralelo a
estrutura vigente. Os componentes de
ensino, pesquisa estratégica e cooperação
técnica da EGS/ENSP serão conduzidos
pelos próprios Coordenadores destas áreas
na estrutura da Direção.
Como a ENSP pretende ser protagonista
na formulação da agenda política e técnica
em saúde, mas também responder às
necessidades imediatas do sistema de
saúde no campo da governança, o
programa terá a orientação do Conselho
Consultivo que a ENSP vai criar para
ajudá-la na definição de todos os seus
programas. Vão compor o Conselho
entidades como o Ministério da Saúde nas
suas várias instâncias, Conselho Nacional
de Saúde, CONASS, CONASEMS e outras
entidades.
Os programas de ensino, as pesquisas
estratégicas (que visam gerar análises,
metodologias, tecnologias e mecanismos
de intervenção) e a cooperação técnica vão
ser propostos pelos próprios
Departamentos e Centros da ENSP,
preferencialmente em projetos inter-
departamentais e inter-disciplinares, a
partir da interação com as entidades
clientes-parceiras.
Visando facilitar tal interação serão
criados grupos de trabalho temáticos -
compostos por pessoal da ENSP, de outras
unidades FIOCRUZ, das entidades da rede
de centros formadores e das entidades
clientes-parceiras - que realizarão oficinas
de trabalho e outras atividades para
precisar os projetos de ensino, pesquisa e
cooperação técnica a serem desenvolvidos.
Dado o elevado número de alunos
esperados, a dinâmica própria da educação
à distância, a necessidade de esquemas de
tutoria e a especialização necessária no
processo de produção de material
instrucional, a ENSP constituiu um Núcleo
de Educação à Distância, ligada a
Secretaria de Desenvolvimento
Educacional e com relações estreitas com
a Secretaria Acadêmica da instituição.
O estímulo à participação de docentes
e pesquisadores nas atividades da EGS/
ENSP no projeto virá da criação de
mecanismos de incentivo financeiro
através da FENSPTEC (Fundação de
Apoio à ENSP).
A divulgação das atividades da EGS,
que visam captar alunos e entidades-
clientes, será feita através do Canal Saúde,
Radis, entrevistas a emissoras de televisão,
jornais e revistas de grande circulação e
correspondência, contatos e divulgação de
ESCOLA DE GOVERNO EM SAÚDE: CONTRIBUÇOES Á REFORMA SETORIAL NO BRASIL
cartazes e prospectos às Secretarias de
Saúde dos mais de 5.500 municípios
brasileiros e às entidades de autogestão,
em primeira instância.
O acompanhamento e avaliação do
processo, inclusive seu componente
financeiro, será feito rigorosamente pela
Direção e CD/ENSP, através de critérios e
indicadores bem definidos, que serão
estendidos ao CD/FIOCRUZ, dado o
caráter estratégico do projeto para toda a
instituição.
Custos e financiamento da EGS/ENSP
A Escola de Governo em Saúde é auto-
sustentável a médio prazo. Os cursos serão
cobrados, recolhendo-se os recursos para
a FENSPTEC que, no futuro, financiará o
preparo dos novos cursos, bem como todo
o esquema de tutoria, processos bastante
caros, exceto quando se dilui seus custos
pelo grande número de alunos formados
em cada programa.
Estima-se que o custo-aluno situa-se
entre R$ 60 e R$ 100,00, irrisório frente
aos custos em cursos convencionais.
A sustentabilidade está comprovada em
todas as Escolas de Governo gerais que
existem no Brasil (depoimentos dos
Diretores da FUNDAP/SP e da Fundação
João Pinheiro/MG).
Os custos iniciais da Escola de Governo
em Saúde somam aproximadamente R$
4,5 milhões. Tais recursos são destinados
a infra-estrutura (adaptações prediais para
viabilizar o Núcleo de Educação à
Distância, mobiliário, telefonia etc.);
89
custeio do desenvolvimento dos 8 (oito)
primeiros cursos (desenvolvimento de
materiais instrucionais [textos, vídeos, CD-
ROMs e outros materiais], redação, apoios
pedagógicos, divulgação e tutorias); e
custeio dos projetos de pesquisa estratégica
e identificação e acompanhamento de
casos bem sucedidos do sistema de saúde.
Avaliação preliminar
Os resultados preliminares são bastante
animadores. A aceitação da proposta é
geral no interior do sistema de saúde e a
programação da EGS vem se cumprindo a
contento, com o cronograma de atividades
dentro do esperado.
A ENSP convocou recentemente 10
(dez) outras entidades formadoras de
diferentes Estados da Federação, tendo-se
iniciado o movimento de constituição da
Rede Escola de Governo em Saúde, que
visa incorporar novas entidades
acadêmicas no esforço nacional de formar
para ampliar a capacidade de governança
do sistema de saúde do país.
REFERENCIAS
1 Entende-se por “governabilidade” a
capacidade de direção do sistema de
saúde e por “governança” a capacidade
de operação do mesmo sistema para a
materialização de políticas de saúde.
2 Para maiores informações sobre o sistema
de saúde brasileiro ver Buss, P.M. &
Gadelha, P. (1995).(...)(...). Journal of
Public Health Medicine (...)
90 GOBERNABILIDAD Y SALUD

3 Ver NOB 96, em formato eletrônico,

disponível no site do Ministério da Saúde
do Brasil (http://www.saúde.gov.br).
LOS MÁRGENES DE LA GOBERNABILIDAD: LA EXPERIENCIA COSTARRICENSE 91

7
Los márgenes de la gobernabilidad:
La experiencia costarricense
ALVARO SALAS CHAVES
Presidente Ejecutivo, Caja Costarricense de Seguro Social

Introducción Ingobernabilidad es un estado en el cual

la capacidad institucional para gobernar
se torna cada vez más escasa e insuficiente

E
l concepto de gobernabilidad1,
aprendido en la acción de
gobernar, es esencialmente el
referido al Estado garante de la
integración nacional, de la equidad social
y del desarrollo estratégico y sostenible.
Por el contrario, cuando el conjunto de
instituciones estatales se debilitan, se
pierden sus fines originales y se
convierten en islas burocráticas; cuando
por efecto de esa situación la sociedad va
perdiendo respeto y confianza en ellas,
surgen y crecen los peligros de la injusticia
social, del estancamiento económico y de
la desintegración nacional, se puede
hablar de ingobernabilidad.
Ponencia presentada en el panel sobre Salud
y Gobernabilidad en América Latina y el
Caribe, III Congreso Internacional del CLAD
sobre la Reforma del Estado y la
Administración Pública, Madrid (España), del
14 al 17 de octubre de 1998.
para enfrentar los retos nacionales con
oportunidad y con posibilidades de éxito.
Este importante tema debemos
estudiarlo y analizarlo con cuidado
debido a las consecuencias que tiene para
la vida institucional de nuestros países.
Nuestros gobiernos vienen postergando
por años la solución a los grandes males
nacionales, pero llega el momento en que
si no se hace nada los problemas explotan
y causan daños irreversibles que tomará
décadas en solventar.
Disponemos de un aparato institucional
que en muchas áreas está enfermo,
desgastado y en muchos otros campos es
obsoleto. Cada día, nuestras instituciones
de servicio público otorgan menos
beneficios y con menos calidad. Sin
embargo, esta situación es más
injustificable y dolorosa cuando se trata
de aquellas instituciones que brindan
92 GOBERNABILIDAD Y SALUD
servicios sociales a los grupos más
necesitados y vulnerables de la población.
Conforme pierden calidad los servicios
públicos, conforme el Estado pierde
capacidad para satisfacer las necesidades
básicas, la población va perdiendo
confianza en la capacidad del Estado para
resolver sus problemas. En otras palabras,
si las instituciones públicas pierden
legitimidad, el clima nacional se vuelve
cada vez más inapropiado para que las
acciones gubernamentales den los frutos
que beneficien a todos.
El marco jurídico
Muchas son las manifestaciones de la
ingobernabilidad. Una de las más
importantes, y de mayor impacto, por la
trascendencia que tiene, se refiere al marco
jurídico y administrativo que regula la
acción estatal. Este marco de referencia
fundamental fue creado para una época
muy distinta a la actual y hoy se constituye
en una camisa de fuerza cada vez más
estrecha, que impide el cumplimiento
oportuno y eficaz de las acciones propias
de la función pública.
En ese sentido, la misma Constitución
Política presenta aspectos inapropiados e
importantes inconsistencias y hasta vacíos
para normar la convivencia social actual.
El mejor ejemplo es el inmenso número
de recursos de amparo que se presentan
ante las salas constitucionales de nuestros
países, donde en muchos casos, las
resoluciones adoptadas no pueden ser
acatadas por un aparato estatal que ya ha
perdido toda su capacidad de respuesta y
por incompatibilidades estructurales
dentro de los diferentes organismos del
Estado. Esta situación hace que los
márgenes de gobernabilidad se vayan
disminuyendo, lo que incide en que el
gobierno entre, en muchos casos, en
situación de parálisis.
Principios esenciales2
Cuando una sociedad se enfrenta ante retos
extraordinarios como los descritos, se
requiere afianzar con más fuerza que nunca
los valores esenciales y los principios
fundamentales. En situaciones críticas una
nación debe acudir a su sentido de
solidaridad y a su capacidad de concertar
y lograr acuerdos pero, ante todo, a su
espíritu de lucha.
Desafortunadamente esos valores se han
deteriorado y han cedido terreno ante sus
opuestos. Se debilitó la solidaridad y creció
el individualismo, el gremialismo y el
irrespeto a los derechos de los semejantes.
Se debilitó la disposición de concertar
acuerdos y se fortaleció la intolerancia y
la rigidez ante los intereses de los demás y
ante los intereses de la colectividad.
Decayó el espíritu de lucha y surgió la
evasión ante los peligros y los retos
nacionales y la búsqueda de soluciones
mágicas e ilusorias.
Este decaimiento se pone de manifiesto
también cuando la corrupción se entroniza
en las instituciones públicas; cuando el
pago de comisiones ilegales se convierte
en práctica común o cuando algunos
LOS MÁRGENES DE LA GOBERNABILIDAD: LA EXPERIENCIA COSTARRICENSE
profesionales brindan servicios públicos y
cobran por aquellos servicios que son
gratuitos.
También se expresa el deterioro moral
cuando aquellos que tienen más convierten
la evasión de impuestos en una práctica
usual de sus empresas.
La encontramos, a su vez, en las
disputas internas entre dirigentes políticos
y la competencia entre partidos, lo cual
toma a menudo las formas del clientelismo
y del electoralismo.
Por consiguiente, la acción del gobierno
se ve obstaculizada por la pérdida de
solidaridad de los más fuertes hacia los más
débiles; por la reticencia de unos grupos a
hacer concesiones en sus intereses de corto
plazo en beneficio del interés nacional de
largo plazo y, en particular, por las
actitudes evasivas ante las
responsabilidades de los propios
individuos y los grupos con la sociedad
misma.
¿Qué hacer ante una situación
de ingobernabilidad?3
Lejos de posponer la solución a los grandes
y viejos problemas que sufren nuestros
países, éstos se deben enfrentar sin mayor
tardanza. Hay que crear las condiciones
entre los cuadros gubernamentales para
que en equipo y con gran claridad de lo
que se pretende se enfrenten con seriedad
y con firmeza. Lejos de darles soluciones
superficiales o de heredarlos a las
siguientes administraciones o de buscarles
solución de corto plazo, se deben atacar
93
desde sus causas estructurales.
Nadie se debe de contentar con
administrar la crisis cotidiana, sino
proponer soluciones que vayan a la raíz
misma del problema. Hay que crear las
condiciones para que los propios grupos
sociales den cabida suficiente, en sus
posiciones, a los intereses generales del
país. Además, se deben facilitar las
condiciones para estimular una
participación ciudadana que promueva los
cambios nacionales con creciente vigor.
Por esa razón, es necesario crear los
espacios para la concertación alrededor de
los problemas comunes y más
angustiantes, para esforzarse en buscar que
el gobierno y la sociedad civil actúen con
mayores grados de integración ante los
retos actuales.
El rol de la salud en la
gobernabilidad
En este contexto, los integrantes del equipo
de salud (Ministro, Viceministro,
Presidente Ejecutivo de la Caja
Costarricense de Seguridad Social (CCSS)
llegamos al gobierno, con la visión de que
había que ir a gobernar y no a administrar,
según estableció el Presidente José María
Figueres, en aquel momento.
Las fortalezas y debilidades del Sistema
Nacional de Salud
Partíamos de grandes fortalezas del
sistema: la salud y los problemas de la
salud en Costa Rica han estado hasta hoy
94 GOBERNABILIDAD Y SALUD
en la agenda nacional, por encima de
banderías políticas. La existencia de un
Seguro Social con cobertura nacional y
financiamiento tripartito: Estado, patronos
y trabajadores. Un cuerpo de profesionales
y técnicos de la salud, mayoritariamente
comprometidos con los principios de la
Seguridad Social. Una red nacional de 29
hospitales y cuatrocientas clínicas en todo
el país. Un proyecto de reforma sectorial
aprobado y financiado para la
modernización de las estrategias e
instituciones del sector, el Ministerio de
Salud y la Caja Costarricense de Seguro
Social. Además, un apoyo de más del 70%
de la opinión pública en varias encuestas,
a favor de los servicios públicos de salud
y en contra de la privatización.
A pesar de lo anterior, el sistema
nacional de salud mostraba una serie de
problemas importantes como eran:
inequidad en el acceso caracterizada por
largas colas y listas de espera para citas
con especialistas, procedimientos
diagnósticos, camas para cirugía o
tratamientos especiales; escasa capacidad
para gestionar los hospitales y clínicas que
permitiera romper el círculo vicioso de la
presupuestación tradicional; ausencia de
metas de cumplimiento obligatorio;
ausencia de riesgos en la administración y
falta de incentivos para el logro de esas
metas.
Antecedentes importantes
Costa Rica es uno de los ejemplos en
Latinoamérica que a lo largo de su historia
republicana, (justamente el 31 de agosto
de 1998 se celebró 150 años de vida
republicana) lo social y muy especialmente
la salud, ha sido priorizada siempre. El
doctor José María Castro Madriz, último
Jefe de Estado y primer Presidente de la
República así lo consignó donde, además,
los temas principales de su gestión
estuvieron dirigidos a la salud, la
educación, la incorporación de la mujer y
la libertad de expresión, ya en esos
primeros años.
Por esa misma época, el doctor Castro
Madriz funda el Hospital San Juan de Dios,
casa de bien morir que evolucionó hasta
convertirse en el primer hospital de Costa
Rica, en los últimos cien años, y además
el centro formador de profesionales de la
salud como son los médicos y las
enfermeras.
Sin embargo, la fundación del Seguro
Social en 1943 4 es el acontecimiento
político-social más importante de
mediados del siglo XX. La aprobación de
la reforma constitucional que incluyó los
seguros sociales despertó los más fuertes
enfrentamientos entre los representantes de
la oligarquía nacional y la Administración
del Presidente Rafael Angel Calderón
Guardia, gobierno que ellos mismos habían
contribuido a llevar al poder, lo que se
convirtió en el hecho más significativo que
precipitó la crisis del sistema liberal que
nos gobernó hasta 1948.
La crisis se resolvió por la vía armada
con la Revolución de 1948 donde se
enfrentaron, por una parte el Gobierno del
Presidente Teodoro Picado5 y, por la otra,
LOS MÁRGENES DE LA GOBERNABILIDAD: LA EXPERIENCIA COSTARRICENSE
el grupo representante de la oligarquía
cafetalera y el ejército de liberación
nacional, jefeados por José Figueres
Ferrer6 .
No obstante haber surgido de una
cruenta guerra civil, la defensa y protección
del naciente Seguro Social fue el punto de
acuerdo más importante en el acta de
rendición del derrotado Presidente Picado
y el victorioso Pepe Figueres, líder
indiscutible de esa revolución. El otro
punto central de esa acta fue el respeto al
sufragio y a las libertades individuales de
los ciudadanos consagrados en esa
confrontación bélica.
El Seguro Social
Desde hace 55 años el Seguro de
Enfermedad y Maternidad protege a la
familia costarricense ofreciendo servicios
para el cuidado de la salud y la atención
de la enfermedad. Se inició con los
trabajadores asalariados y posteriormente
extendió la cobertura a las familias hasta
convertirse, con el apoyo de todos los
gobiernos, en el Seguro Nacional de Salud
como se conoce hoy día.
De nuevo, en este ejemplo, es el tema
de la salud y el bienestar social el puente
de plata y la tabla de salvación de una de
las crisis políticas y estructurales más
importantes de nuestra vida independiente.
Sin embargo, es probablemente el
permanente acuerdo político de todos los
partidos representados en la Asamblea
Legislativa y el apoyo irrestricto de las
administraciones, lo que permitió el
95
desarrollo de carácter nacional del Seguro
Social y consecuentemente de los servicios
de salud de Costa Rica. De ahí que pocos
países en el continente americano y entre
ellos Costa Rica, ofrecen servicios
integrales de salud, con cobertura
universal, obligatorios, equitativos y
solidarios a todos los ciudadanos residentes
en el territorio nacional.
No hay la menor duda que el estado de
bienestar social creado (especialmente
salud, educación y vivienda) en todos estos
años, ha contribuido de forma
determinante al régimen de convivencia
pacífica que gozamos todos los
costarricenses, a la consolidación del
régimen democrático y de tolerancia que
ha permitido un nivel de progreso y
desarrollo humano importantes en el área
centroamericana.
Centroamérica
La salud también ha jugado un
importante rol en la gobernabilidad de la
región centroamericana. Podríamos decir
que Centroamérica también ofrece un
extraordinario ejemplo de lo que puede
hacer la salud, como medio y como fin para
el logro de los objetivos de los gobiernos.
En la época más difícil de la guerra civil
que azotó especialmente a los hermanos
de Guatemala, El Salvador y Nicaragua,
el plan de paz suscrito por todos los
presidentes de entonces, “Salud, Puente
para la Paz” 7 , logró el acuerdo y el
consenso de todos sobre un tema que, una
vez pasada la guerra, se convirtió en el más
96 GOBERNABILIDAD Y SALUD
importante de los que allí surgieron; dada
la permanente falta de buenos servicios
de salud y la enorme inequidad de los
escasos servicios existentes. Dos graves
problemas coexistían: la ausencia de
servicios mínimos para el cuidado de la
salud y la falta de atención de la
enfermedad, abandonados por décadas y
por todas las administraciones
gubernamentales.
De nuevo la salud es un tema que crea y
facilita el consenso y la gobernabilidad y
un medio a través del cual es posible lograr
el retorno a la vida institucional y para la
pacificación de la región, tal y como lo
entendieron los gobiernos amigos del viejo
continente, especialmente España y otros
miembros de la Comunidad Europea.
Estos tres ejemplos, dos nacionales y
otro centroamericano, permiten valorar la
importancia del tema de la salud para la
gobernabilidad en situaciones políticas
altamente inestables, socialmente
convulsas y económicamente deprimidas
por décadas de guerras fratricidas, con
pérdida de miles de vidas humanas y
destrucción de la infraestructura
económica y social.
Salud y política partidista y electoral
La salud ha sido también un tema central
en las campañas electorales en Europa y
en Norteamérica. Un breve repaso
permitirá recordar el programa de salud de
los demócratas en la primera campaña del
Presidente Clinton: la reforma de salud
movilizó a la multimillonaria industria de
la salud y de los seguros en los Estados
Unidos para oponerse y constituirse en el
primer fracaso de la Administración
Clinton.
La reforma del Sistema Nacional de
Salud inglés fue el centro del programa
social impulsado por el Exprimer Ministro
John Mayor, logrando en esa ocasión, el
apoyo categórico del pueblo de la Gran
Bretaña. En las últimas elecciones en el
Reino Unido, la salud de nuevo ocupó un
lugar importante en el programa social del
Primer Ministro Tony Blair, con el que
obtiene un abrumador apoyo.
En la campaña electoral que llevó a la
Presidencia de la República de Costa Rica
al Presidente Figueres Olsen, la salud y la
educación ocuparon los primeros lugares
del programa de gobierno. No solo porque
el Presidente Figueres es un convencido
del tema, como lo demostró con su
respaldo irrestricto lo largo de los cuatro
años de gobierno, sino porque además lo
valoró como un excelente tema con gran
potencial electoral. El equipo de asesores
políticos de la campaña consideró que la
salud es un tema que en Costa Rica sigue
teniendo una gran importancia y por lo
tanto genera apoyo político y dividendos
electorales.
La reforma sectorial de salud
La propuesta de reforma sectorial encontró
en la clase política costarricense el
consenso y el acuerdo necesarios para la
aprobación de un proyecto con profundas
implicaciones en el sector salud, una vez
LOS MÁRGENES DE LA GOBERNABILIDAD: LA EXPERIENCIA COSTARRICENSE
que fueron resueltas todas las grandes
dudas y las tensiones que un proyecto de
esta envergadura genera.
Desde la propuesta inicial hasta el
diseño final del proyecto de reforma del
sector salud, se contó con la participación
activa de amplios sectores de profesionales
de la salud representados por los colegios
profesionales; los trabajadores de la salud
representados por las centrales sindicales,
que agrupan a los 37 sindicatos del sector
salud; las universidades públicas y
privadas a través de las escuelas de
medicina, odontología, enfermería,
farmacia, microbiología, entre otras; el
sector patronal, representado por las
cámaras de comercio, industria, de
turismo, la unión de cámaras; y por la clase
política, representada por los partidos
políticos en la Asamblea Legislativa. Se
construyó un consenso nacional alrededor
de la propuesta de salud.
Es muy significativo que los tres
préstamos que financian la reforma
sectorial de salud con tres bancos (Banco
Interamericano de Desarrollo [BID],
Banco Internacional de Reconstrucción y
Fomento [Banco Mundial] [BIRF], Banco
Centroamericano de Integración
Económica [BCIE] ), se aprobaron por
unanimidad en el parlamento, después de
acalorados debates y dudas inmensas de
que este proyecto fuera una imposición de
los organismos financieros internacionales,
y no precisamente por el contenido del
mismo.
Vale la pena señalar que el consenso
político entre los partidos mayoritarios
97
permitió que éste fuera un proyecto
iniciado en una administración
(Administración Calderón Fournier) con el
apoyo de la oposición figuerista, e
implementado por la siguiente
(Administración Figueres Olsen) con el
apoyo de la oposición calderonista.
Es claro que tal apoyo se logra por ser
la salud un tema que en Costa Rica forma
parte de la agenda nacional, como ya ha
sido señalado y que está por encima de
diferencias políticas, pero además porque
en ese momento fue la propuesta común a
una grave problemática de salud existente.
Significativo resultó a su vez el gran
esfuerzo de “vender” bien el proyecto ante
la opinión pública, los medios
informativos8 , y los grupos de presión.
La implementación del proyecto ha
demostrado, sin ninguna duda, que la
búsqueda de soluciones a la problemática
de la salud es un excelente medio, una
interfase perfecta para el acuerdo político,
intragubernamental (Ministerios de
Hacienda y de Salud y Caja Costarricense
de Seguro Social) e intergubernamental
(Contraloría General de la República,
Corte Suprema de Justicia, Defensoría de
los Habitantes, Procuraduría General de la
República), sindical y empresarial como
lo demuestra este ejemplo.
La práctica política
Comenta el Presidente Fidel Castro Ruz9 ,
que cualquier político medianamente
bueno, en América Latina, debe saber que
la salud ofrece la plataforma política
98 GOBERNABILIDAD Y SALUD
necesaria para impulsar los demás sectores
del gobierno. El expresidente costarricense
Daniel Oduber10 , durante la revolución
sanitaria de la década de los años setenta
estableció como estrategia global de su
gobierno la atención a los problemas de la
salud. Lo resumía en una sola frase:
“primero la salud y después todo lo
demás”, o “a donde vaya la salud detrás
todo lo demás”. Esta estrategia le permitía
abrir espacios de negociación, (con la
oposición, la empresa privada, o a nivel
internacional) en otros campos más
complicados y difíciles, que de no haber
encontrado un terreno común como el de
la salud, le hubiese sido muy difícil lograr.
Nuevos escenarios
Los nuevos escenarios, basados en la
globalización y la apertura de mercados,
plantean un gran reto a la existencia de
servicios públicos de salud, con cobertura
universal, con equidad y solidaridad
intrageneracional y social.
En estas nuevas circunstancias, la
negociación sindical y el acuerdo político,
el consenso y la capacidad de disentir
demostrarán si, como fue posible en el
pasado, Costa Rica logrará conservar un
sistema nacional público de salud, con las
características anotadas, en momentos en
que la corriente en boga, el neoliberalismo,
propone un rol del Estado como regulador
y no como financiador o prestador de
servicios de salud. Por otra parte, ubica al
sector privado como el proveedor
principal de los servicios de salud.
Costa Rica selló un pacto social entre
todos los grupos sociales y los partidos
políticos, surgido de la mencionada
Revolución de 1948, donde los riesgos de
enfermar y de morir son compartidos por
todos los miembros de la sociedad y no
son riesgos individuales. Veremos hasta
dónde es posible preservar ese pacto social
en circunstancias adversas.
Los proveedores privados, las
cooperativas
Desde hace una década entró en
operación la Cooperativa de Servicios de
Salud de Pavas (Cooperativa
Autogestionaria deServicios Integrales de
Salud [Coopesalud] ) y posteriormente se
han desarrollado tres más (Cooperativa
Autogestionaria de Servidores para la
Salud Integral, R.L. [Coopesain],
Cooperativa Cogestionaria de Servicios de
Salud de Santa Ana [Coopesana] y
Cooperativa de Autogestión de Servicios
Integrados de Salud de Barba, R.L.
[Coopesiba]), todas ubicadas en la gran
área metropolitana de San José.
En aquella oportunidad, el nacimiento
de las cooperativas de salud correspondió
a la urgente necesidad de dar una respuesta
concreta a los graves problemas de acceso
a los servicios de salud, sobretodo a nivel
de las clínicas y la consulta externa de los
hospitales. Un grupo de estudiosos del
tema11 condujo una serie de seminarios y
foros para tratar los problemas que
presentaban los servicios médicos de la
consulta externa del Seguro Social. Este
LOS MÁRGENES DE LA GOBERNABILIDAD: LA EXPERIENCIA COSTARRICENSE
importante movimiento encontró mucho
apoyo entre académicos, empresarios y
trabajadores organizados en sindicatos.
Esto condujo a que la Caja Costarricense
de Seguro Social aceptara implementar
planes pilotos con cooperativas de
autogestión (conformadas por jóvenes
funcionarios de la CCSS) que vinieran a
desarrollar modalidades de prestación
alternativas al modelo de atención
ambulatorio vigente, donde la propia
CCSS era la entidad financiadora,
proveedora y compradora de los servicios
médicos, como eran conocidos entonces.
Muchos años después se empezó a hablar
de servicios de salud y más recientemente,
a medida que los servicios de salud se
desarrollan, de servicios integrales de salud.
Esta modalidad de atención introdujo la
gestión privada de los servicios de salud
como una auténtica novedad en el sector
público, y desarrolló de forma muy
satisfactoria los componentes de la
administración, que hasta ese momento
estaban ubicados en el nivel central. A
partir de entonces, se empezó a hablar en
Costa Rica de descentralización de la
gestión de los servicios de salud.
Hasta este momento los resultados, en
todos los casos, son altamente
satisfactorios. Éstos han sido valorados,
tanto por los técnicos de la CCSS como
por expertos internacionales, lo mismo que
por múltiples encuestas de opinión sobre
la satisfacción de los clientes, como se les
llama ahora, a los usuarios de los servicios.
99
Esta fue una clara respuesta coyuntural
a los graves problemas de acceso y equidad
que ya empezaban a hacer crisis en los años
ochenta y que ponían en tela de juicio a
los servicios públicos de salud; algunos
incluso cuestionaron la vigencia de este
tipo de servicios en Costa Rica. Sin
embargo, para viabilizar esta experiencia
se requirió cumplir con los requisitos
fundamentales del cambio. En primer
lugar, fue necesario desarrollar un extenso
programa de divulgación y amplia
explicación sobre los alcances del
proyecto, tanto a los vecinos organizados
en la comunidad urbano-marginal de Pavas
(un distrito de la Capital), donde se llevaría
a cabo el proyecto como a los políticos y
jerarcas del sector salud y de la Asamblea
Legislativa. En segundo lugar, se promovió
una extensa revisión del marco legal
vigente que le diera cabida a la experiencia
piloto, lo que fue posible gracias a la
tenacidad y gran claridad de los líderes del
proyecto12 y, en tercer lugar, a la decisión
política del gobierno (Administración del
Presidente Oscar Arias Sánchez) 13 de
buscar urgentemente alternativas para
mejorar la prestación de los servicios de
salud.
Después se constituyeron otras
cooperativas de salud que utilizaron la
experiencia exitosa anterior; se hicieron
cargo de nuevas clínicas (nuevas
construcciones) propiedad de la CCSS,
para ser administradas por entidades
privadas sin fines de lucro como son:
Coopesaín, Coopesiba y Coopesana. Lo
100 GOBERNABILIDAD Y SALUD
importante es que en todas estas
organizaciones se mantiene como
estrategia fundamental la atención integral
de la salud, donde lo preventivo y lo
curativo tienen igual peso que la
promoción de la salud y la rehabilitación
de la enfermedad, una vez que el evento
se produce. Esto es considerado en Costa
Rica como un aporte de nuestra cultura
sanitaria al mundo.
Como se puede observar, la única forma
posible de hacer las cosas importantes en
Costa Rica, es haciéndolas muy gradual y
además muy lentamente. Con las
cooperativas de salud se logró
experimentar con proveedores privados de
servicios integrales de salud sin fines de
lucro. Esto le permitió a todos los cuadros
técnicos y administrativos de la CCSS
conocer y familiarizarse con el marco
jurídico del sector privado y los procesos
internos que allí predominan.
Por primera vez en Costa Rica, desde
1997, se dispone de los primeros contratos
para la compra de servicios de salud a
proveedores privados.
Los compromisos de gestión
De igual manera y como parte de la
reforma del sector salud, el modelo de
asignación de recursos financieros ha
permitido desarrollar una nueva
experiencia con la firma de diez
compromisos de gestión entre el ente
comprador y financiador, ubicados en el
nivel central de la Caja Costarricense de
Seguro Social y los proveedores de
servicios hospitalarios de la red pública de
hospitales (estos hospitales pertenecen a
la CCSS). A la fecha se han logrado
suscribir 14 compromisos de gestión con
otras tantas áreas de salud (con o sin
hospital en el área) en distintas zonas
geográficas del país.
En este momento se evalúan los
compromisos de gestión por segundo año
consecutivo. El avance observado en el
desarrollo de la capacidad gerencial de los
hospitales es significativo. Los hospitales
y las áreas de salud van logrando superar
años de trabajo artesanal y sin riesgos, y
ahora deberán velar por el cumplimiento
de los compromisos adquiridos ante el
comprador y su comunidad. En ese sentido,
las instituciones públicas de salud
preparan las condiciones hacia la
participación de nuevos proveedores en el
sector salud.
Las juntas de salud hospitalarias
Además se lograron establecer, en cada
uno de los hospitales que suscribieron los
compromisos de gestión, juntas de salud
hospitalarias, conformadas por delegados
del gobierno local (las municipalidades),
las asociaciones de desarrollo y grupos de
ciudadanos interesados en el tema de la
salud. Hasta este momento y dentro del
marco legal vigente, no es posible
descentralizar mas allá de la propia CCSS,
organismo creado por la Constitución
Política.
De manera que las funciones son de
asesoría, apoyo en la gestión al director
gerente del hospital, de control ciudadano
LOS MÁRGENES DE LA GOBERNABILIDAD: LA EXPERIENCIA COSTARRICENSE
de la calidad de los servicios que se otorgan
y del adecuado manejo de los recursos
humanos, materiales y financieros.
Los márgenes de
gobernabilidad
Las secciones anteriores son introductorias
y ejemplifican experiencias en el sector
salud que han permitido progresar en el
desarrollo y consolidación de los servicios
públicos de salud, la adecuación a los
escenarios siempre cambiantes y a la
realidad concreta de las pequeñas
economías de nuestros países. Es un aporte
del sector salud al desarrollo de las
actividades del gobierno y del
cumplimiento de las metas y objetivos
trazados. En otras palabras, en apoyo a la
gobernabilidad.
En este momento es posible afirmar que
la gobernabilidad de un país va a estar
directamente en función de la capacidad
del equipo, gestor o de gobierno, de
encontrar las oportunidades para ampliar
los márgenes de gobernabilidad que sean
posibles desarrollar.
Condiciones previas
La afirmación anterior presupone una
serie de pasos previos que es indispensable
conocer y cumplir adecuadamente. El
primero y más importante es contar con
un preciso programa de trabajo, con un
plan de gobierno que enfatice aquellas
áreas definidas por el equipo de gobierno
entrante, como adecuadas para ampliar los
101
márgenes de gobernabilidad. Se trata de
proyectos considerados estratégicos que
serán los que el equipo de gobierno, en su
conjunto, impulsará en el período que le
corresponde gobernar.
Lo más importante es identificar
correctamente el tipo de proyecto. Son
proyectos especiales que tienen como
requisito ser novedosos, que llenan
necesidades muy visibles y muy sentidas;
proyectos que requieren de gran creatividad
y de un profundo conocimiento de la
realidad nacional. Se trata de proyectos que
involucran a muchos funcionarios, que
tendrá que pasar por la discusión y
aprobación a varios niveles, que permite
que muchos funcionarios puedan mostrar
satisfechos la paternidad del mismo. Son
proyectos relacionados con la modernidad
y la alta tecnología que permitirán al país
saltar etapas, no solamente no tener que
repetirlas.
El programa debe contar con un costeo
global, que de una idea clara de la magnitud
de la inversión y una identificación de los
recursos requeridos, sean estos humanos,
materiales o financieros; un cronograma
con los pasos y actividades a cumplir y los
borradores de los proyectos de ley que le
den viabilidad, cuando corresponda.
En otras palabras, no se puede llegar al
gobierno a pretender cambiarlo todo y
reformarlo todo. No se puede pretender
modificar las actitudes de los funcionarios
públicos en forma instantánea, o mejorar
la motivación de los mismos por el solo
hecho de un cambio de gobierno. Se
102 GOBERNABILIDAD Y SALUD
requiere de un plan de trabajo como el
descrito, porque hay que ganar espacio
político rápidamente y utilizar el tiempo
más valioso, el de los primeros meses de
gobierno.
En segundo lugar, se deben respetar los
tiempos políticos. Esto quiere decir que el
espacio político que se abre siempre al
inicio de una gestión gubernamental debe
ser utilizado al máximo, en el ámbito de
cada una de las instancias intra o
intergubernamentales correspondientes.
Hay que estar consciente de que esta
puede ser la primera o la única oportunidad
que se presente de ampliar los márgenes
de gobernabilidad, en un grado muchas
veces no repetible en el resto del gobierno.
Hay que saberlo bien para tenerlo en
cuenta siempre. Si se requiere de la
aprobación de leyes, se deben de presentar
los anteproyectos de ley listos al congreso
y ser colocados en la comisión
correspondiente por los diputados de
partido o algún legislador que se interese
en la materia. Si hay proyectos similares
en el orden del día, tomarlos en la posición
en que se encuentran y reformarlos en
comisión. Si es un recurso de amparo
contra una disposición constitucional o
legal que limita o complica la aprobación
del proyecto, deberán presentarse sobre la
marcha. Si se requiere de recursos
financieros, debe presentarse la solicitud
de modificación presupuestaria o la
inclusión en el próximo presupuesto.
Lo que se busca es que una vez que los
altos funcionarios se ubiquen en sus
puestos, las acciones claves ya estén
tomadas, para que no sean obstaculizadas.
En tercer lugar, se debe de establecer
un programa de divulgación e información
de los foros de la sociedad civil. Si por
alguna razón no fue posible llevar esta
discusión, previo a ser gobierno, a colegios
profesionales, cámaras patronales o
sindicatos, ésta es la oportunidad para
hacerlo. Los grupos que antes no
atendieron una invitación a discutir sobre
el proyecto, ahora tendrán mil razones para
hacerlo. Ya no se trata de escuchar al
candidato a ministro o presidente
ejecutivo, sino al jerarca mismo; las
relaciones cambian de inmediato.
Es importante incluir entre los grupos
especiales a informar, a los directores de
medios; ellos estarán felices de participar
y se van a sentir muy reconocidos por
tomárseles en cuenta, antes de que esos
proyectos sean discutidos. Se debe invitar
a personalidades nacionales, formadoras
de opinión, a escribir artículos de periódico
sobre el proyecto y a ayudar a crear un
ambiente favorable. En nuestra
experiencia, los grupos opositores se deben
de dejar de último, para que en caso de
serlo, tenga poca repercusión. Sin
embargo, es importante informarles
siempre, estén o no de acuerdo con el
proyecto en cuestión. En cuatro o cinco
años de gobierno tendremos que
solicitarles muchas veces su apoyo.
Se debe hacer un enorme esfuerzo por
dar una atención personalizada a los líderes
del congreso en sesiones-almuerzo o
cualquier otro tipo de reunión de trabajo,
LOS MÁRGENES DE LA GOBERNABILIDAD: LA EXPERIENCIA COSTARRICENSE
donde los funcionarios del más alto nivel
den explicaciones consistentes y razones
de peso para solicitar su apoyo. Se deben
dar todas las aclaraciones que
correspondan a fin de satisfacer las
inquietudes que puedan tener. Se trata de
personas que serán entrevistadas por los
medios informativos y cuyo apoyo es
importante, o al menos lograr que no se
opongan.
En cuarto lugar, se debe de mantener el
apoyo del Presidente a cualquier precio y
a lo largo de todo el período. Este apoyo
va a oscilar constantemente. Habrá
momentos de apoyo muy altos y momentos
de apoyo bajo. Los proyectos que van a
significar ampliaciones del margen de
gobernabilidad deberán de contar
permanentemente con todo el respaldo
posible del Presidente y de los líderes que
van surgiendo en el gobierno.
La permanente negociación
Un plan como el descrito parte de
premisas muy importantes. La primera de
ellas es que la negociación con grupos y
sectores deberá de abrirse en el momento
en que el proyecto esté ubicado o
posesionado en la opinión pública. De esta
manera, cualquier manifestación del
gobierno o de los sectores involucrados
hará referencia al proyecto en discusión.
La proparte (antigua contraparte) tendrá o
mostrará mayor interés, en la medida en
que el proyecto esté bien ubicado en la
opinión pública. En adelante, las
referencias serán constantes al proyecto
por parte de todos.
103
La negociación será establecida en
primera instancia con las personas o grupos
que estén directamente involucrados en el
proyecto. Hay que tener claro que habrá o
no habrá negociación dependiendo de lo
que se ofrezca a cambio. Las negociaciones
nunca se dan en el vacío. Por tanto, se
deberán garantizar las condiciones para el
éxito de la misma, y esto solo es posible si
se es un gran conocedor del sector de que
se trate. Hay que asesorarse muy bien para
saber cuáles son los problemas más
sentidos y por lo tanto las cosas que se
ofrecerán para atacar esos problemas.
No se debe de dejar a ningún grupo u
organización por fuera; el que se quede
fuera de la negociación será el guerrillero
francotirador que tratará de destruir todo
este gran esfuerzo. A todos hay que
atender, a todos hay que escuchar.
Un proyecto así conducido involucrará
a grandes grupos de personas a diferentes
niveles, dentro y fuera del gobierno. Esto
creará todo un movimiento, abrirá
espacios, volverá la motivación y la
confianza en los funcionarios.
Enfrentar los problemas de la
gobernabilidad por sus márgenes y
utilizarlos como mobilizadores sociales,
permitirá o creará las condiciones para que
los problemas del aparato estatal obsoleto
se empiecen a solucionar. Los funcionarios
empiezan a encontrar y ver nuevas salidas
a los crónicos problemas del gobierno. Los
buenos serán reclutados, los malos
quedarán al descubierto. Hay que verlo
todo como una gran oportunidad que
debemos aprovechar todos. Por eso es que
104 GOBERNABILIDAD Y SALUD
se requiere de un gran liderazgo y de
mucha transparencia. Porque como
decíamos entonces: esta no puede ser una
más, esta tiene que ser la definitiva.
Conclusión
Los proyectos de salud, tanto el de
descentralización de la gestión de los
servicios de salud –con las cooperativas
de salud en su momento – , como los
proyectos relacionados con la reforma del
sector salud, la readecuación del modelo
de atención y los compromisos de gestión
fueron cada uno de ellos, proyectos que se
convirtieron en oportunidades o proyectos
concebidos para ser oportunidades. Estas
oportunidades crearon espacios políticos
que facilitaron la ampliación de los
márgenes de gobernabilidad. Estos
llegaron a ser grandes mobilizadores
sociales y por arrastre o contaminación
abarcaron grandes sectores de la
administración pública o, al menos, al
sector correspondiente. Tal fue el caso de
los equipos básicos de atención integral de
la salud (EBAIS)14 o los Compromisos de
Gestión 15 en el sector salud, o la
introducción de laboratorios de cómputo
en todas las escuelas y colegios, o la
introducción de dos idiomas en la escuela,
o la reforma constitucional para garantizar
al menos un 6% del Presupuesto Nacional
en el sector de educación.
Estos proyectos fueron objeto de
amplias discusiones y además de
consensos antes de llegar al gobierno. Se
convocó a los representantes de todos los
sectores, se trajeron expertos
internacionales, se llevaron a las asambleas
de los partidos políticos; en otras palabras,
se hizo todo el esfuerzo posible por agotar
las posibilidades de promoción,
divulgación e información, a fin de
comprometer el apoyo de todos los
posibles actores.
En estos proyectos de salud y educación
que se presentan, se repasan todas las
condiciones previas que a nuestro criterio
son críticas para el éxito del mismo y para
ampliar en forma efectiva los anhelados
márgenes de gobernabilidad.
REFERENCIAS
1 Entrevista con José María Figueres
Olsen, Expresidente de Costa Rica.
2 Entrevista con Rebeca Grynspan,
Exvicepresidenta de la República, 1994-
1998.
3 Informe sobre el Estado de la Nación,
Asamblea Legislativa, 1 de mayo de
1996.
4 El Dr. Rafael Angel Calderón Guardia
fue presidente de Costa Rica, 1940-1944
y fundó la CCSS junto al Lic. Manuel
Mora Valverde, jefe del Partido
Comunista y a Monseñor Víctor Manuel
Sanabria, Arzobispo de San José.
5 El Lic. Teodoro Picado Michalsky fue
presidente de Costa Rica 1944-1948, y
representante del Partido Republicano
Nacional del Dr. Rafael Angel Calderón
Guardia.
LOS MÁRGENES DE LA GOBERNABILIDAD: LA EXPERIENCIA COSTARRICENSE 105

6 José Figueres Ferrer fue presidente de de salud. Discutido en: Salas, Alvaro.
Costa Rica tres veces, 1948-1950 como Presente y Futuro de la Caja
jefe de la 2da. República y presidente de Costarricense de Seguro Social, pp 59 a
la Junta de Gobierno, 1954-1958 y 1970- 68, 1998.
1974. 15 Id.
7 Programa de apoyo al plan de pacificación
de la región con programas de salud,
alimentación y educación, surgido de los
acuerdos de los presidentes
centroamericanos en Esquipulas,
Guatemala, como continuación del Plan
de Contadora, Panamá y ejecutado por la
OPS, UNESCO y FAO, con financiamiento
de países miembros de la Comunidad
Europea y Japón.
8 En Costa Rica se dice que la prensa es el
cuarto poder, después del legislativo, el
ejecutivo y el judicial.
9 Entrevista.
10 Presidente Daniel Oduber Quirós, 1974-
1978.
11 Este fue un grupo liderado por el extinto
Dr. Germán Vargas Martínez, brillante
epidemiólogo costarricense.
12 Se refiere a los Drs. Fernando Marín Rojas
y Mauricio Vargas Fuentes. El Dr. Marín
fue Viceministro de Salud en la
Administración Figueres Olsen, 1994-
1998.
13 El Dr. Oscar Arias Sánchez fue presidente
de Costa Rica 1986-1990 y ganó el Premio
Nobel de la Paz de 1987.
14 Los equipos básicos de atención integral
de la salud (EBAIS) fueron los mejores
mobilizadores sociales de toda la reforma
del sector salud. Se involucraron las
organizaciones comunales, las
instituciones del sector y los funcionarios
SALUD Y GOBERNABILIDAD EN PROCESOS DE TRANSICIÓN POLÍTICA: LA COOPERACIÓN TÉCNICA EN ECUADOR 107

8
Salud y gobernabilidad en procesos de
transición política: La cooperación técnica en
Ecuador 1995-1998
PATRICIO HEVIA RIVAS
Ex-Representante de la OPS/OMS en Ecuador
Subdirector Médico, Servicio de Salud Metropolitano Norte
Santiago, Chile

Introducción Con relación a la gobernabilidad y la

salud, la situación del Ecuador se enmarca
en los procesos de inestabilidad y crisis

V
ivimos un momento signado por
característicos de la última década en
profundos cambios en todos los
muchos de los países de América Latina
órdenes de la vida social. Los
y el Caribe. El sector salud está inmerso
viejos paradigmas que constituyeron
en los conflictos y carencias derivadas de
nuestros seguros referentes han dejado de
la poca importancia otorgada a las
tener vigencia y desde todos los sectores
políticas sociales en el contexto de la crisis
se levantan voces que reclaman nuevas
económica y social, acentuada en los
lecturas para lo viejo y otras soluciones
últimos años y de las políticas de ajuste
para lo nuevo. Lo que está en juego es
macroeconómico implantadas.
una cultura del desarrollo asociada a una
forma específica de articular Estado y El relato de una experiencia en Ecuador
sociedad civil.1 está basado en una práctica de
cooperación técnica internacional, desde
el cargo de Representante de la OPS en el
período de marzo 1995 a junio 1998. Es
Ponencia presentada en el panel sobre Salud
y Gobernabilidad en América Latina y el una visión personal sujeta a debate y que
Caribe, III Congreso Internacional del CLAD tiene diferentes grados de subjetividad,
sobre la Reforma del Estado y la
Administración Pública, Madrid (España), del propios de la situación de ser yo uno de
14 al 17 de octubre de 1998. los actores participantes del proceso de
108 GOBERNABILIDAD Y SALUD
construcción de gobernabilidad desde el
sector salud y, especialmente, en
momentos críticos en el ámbito de la
política gubernamental global.
En el período relativamente corto de
análisis hubo tres presidentes de la
República, cuatro vicepresidentes, cuatro
ministros de salud, e innumerables
directores nacionales y provinciales de la
salud estatal. Se desarrollaron dos
consultas populares y una Asamblea
Nacional Constituyente, además del
Congreso Unicameral vigente en el país.
Hubo situaciones de gran inestabilidad,
tales como el día de la proclamación –
incluyendo autoproclamación– de tres
presidentes de la República
simultáneamente (febrero de 1997), así
como la destitución «por incapacidad
mental» del presidente constitucional
Abogado Abdalá Bucaram, seis meses
después de haber asumido y con el repudio
mayoritario del pueblo que lo había
elegido.
En este marco general (contexto), con
avances y retrocesos (proceso) y con la
participación de algunos de sus
protagonistas (actores), se mostrará el caso
de Ecuador para analizar el papel de la
cooperación técnica en la gobernabilidad
en salud.
El escenario de la cooperación
técnica: Ecuador, país andino,
en transición e inestabilidad
política
Ecuador es un país sudamericano ubicado
en la mitad de la Región Andina, al nivel
de la línea ecuatorial, limitando al norte
con Colombia y al sur con Perú. Su
población es cercana a los 12 millones de
habitantes, con una superficie de 272,045
Km2, una densidad promedio de 43
habitantes/Km2 y cuatro regiones naturales
(selva, sierra, costa e islas). Casi dos tercios
de su población vive en áreas urbanas
(61.3%), mientras que más de la mitad de
la población total es pobre (56%) y una
quinta parte es indigente (20%). En el
campo, siete de cada diez personas viven
en hogares pobres, mientras que en las
ciudades cuatro de cada diez lo son.2
La situación macroeconómica en el país
ha estado en progresivo deterioro, siendo
uno de los factores más importantes en la
inestabilidad política y social vivida en los
últimos años. Ecuador tiene un producto
«per capita» inferior a US$1500, graves
problemas de desempleo y de informalidad
laboral, desigualdades significativas en el
acceso a los servicios básicos, deterioro en
los niveles de salud y educación, con
inequidades notorias entre grupos sociales
y territoriales. Todo ello se ha ido
agravando después del conflicto bélico de
1995, en parte derivado de los gastos no
programados para la guerra, la baja del
precio del petróleo (producto importante
de exportación), las consecuencias nefastas
del fenómeno de El Niño (1997-1998) y –
en gran medida– por la corrupción en casi
todas las esferas del quehacer público y
privado.
En general, en el país ha habido una gran
inestabilidad en las políticas generales y
sectoriales, siendo muy difícil conseguir
políticas de Estado que sean estables y
SALUD Y GOBERNABILIDAD EN PROCESOS DE TRANSICIÓN POLÍTICA: LA COOPERACIÓN TÉCNICA EN ECUADOR
trasciendan los gobiernos y los frecuentes
cambios en las autoridades políticas,
técnicas y administrativas. Aún cuando es
un país muy heterogéneo y diverso,
Ecuador tiene sin embargo, un gran
centralismo en el aparato estatal y un
permanente conflicto entre las diversas
regiones naturales, territoriales y culturales
de la Amazonía, Sierra, Costa e Islas. Otro
hecho significativo lo constituye la
irregularidad y falta de sincronización de
las propuestas de reformas en el Estado,
tanto de los sectores económicos como
sociales.
Durante el conflicto bélico (comienzos
de 1995) se produjo una férrea unidad de
toda la sociedad junto al Presidente de la
República y su entorno de poder, pero en
los meses siguientes, las divisiones y
enfrentamientos se fueron multiplicando
entre los diversos grupos que expresaban
intereses diferentes. De igual modo, a los
seis meses del gobierno de Bucaram se
logró una unidad casi total de sectores
pobres, medios y ricos para expulsarlo del
poder con un repudio popular. Sin
embargo, el gobierno interino, formado
precipitadamente, fue perdiendo apoyo
popular y cundió la desesperanza en
amplios sectores ciudadanos. Es
importante señalar que a pesar de las
prédicas neoliberales de la privatización
intensiva, los valores sociales de los
sectores populares, de los indígenas y
minorías afroecuatorianas y de los estratos
medios de la sociedad, impidieron la
privatización del Seguro Social, tanto en
la consulta popular de noviembre de 1995
como en la Asamblea Constituyente.
109
El contexto de la cooperación
internacional se dio en un país con excesiva
centralización del aparato estatal, lo que
ha dificultado objetivamente profundizar
el proceso del cambio; más aún, ha sido
un factor distorsionador y, muchas veces,
frenador del cambio. Los gobiernos locales
– que corresponden en Ecuador a los
municipios cantonales– casi no tienen
ninguna responsabilidad ni autoridad en
salud. Las direcciones provinciales de
salud, que representan el poder central del
Ministerio de Salud Pública a nivel
provincial (21 en total), cada día son más
débiles y más desprotegidas.
En Ecuador no existe ninguna
institución estatal que defienda
efectivamente a los consumidores, y en el
amplio sentido, a los ciudadanos y
ciudadanas que se sientan afectados por
errores médicos o por abusos de poder de
los profesionales, públicos o privados, que
actúan en salud. Hay casos patéticos que
han conmovido a la opinión pública, como
lo ocurrido en 1996 cuando en una clínica
privada de diálisis se contagiaron 21
pacientes con el virus de VIH/SIDA, los
que habían sido remitidos a esa clínica
por el Seguro Social, sin que el Ministerio
de Salud ni el Instituto Ecuatoriano de
Seguridad Social asumieran su
responsabilidad en los hechos.
La Federación Médica Ecuatoriana, así
como los Colegios Médicos de las
provincias, especialmente de Guayas y de
Pichincha, representan –en general– los
intereses grupales de sus respectivas
profesiones y se constituyen en fuerzas
110 GOBERNABILIDAD Y SALUD
importantes en los momentos de
definiciones sustantivas. Las enfermeras y
otros profesionales del equipo de salud
tienen menos presencia y menos poder
sanitario. Las diferentes asociaciones y
federaciones de los trabajadores de la salud
actúan más bien como organismos de
presión sindical para reivindicaciones
salariales.
Las tendencias privatizadoras en salud
son favorecidas por los grupos de poder
interesados en participar en las posibles
ganancias que lograrían si obtienen la
protección estatal solicitada para
incrementar sus ventajas económicas y
financieras. Las tendencias socializantes
absolutistas y fundamentalistas también
reflejan intereses en mantener el statuo quo
para sus propios intereses particulares. Los
denominados «poderes fácticos»,
caracterizados preferentemente por la
Iglesia y las Fuerzas Armadas, aún no se
han expresado con nitidez en las polémicas
surgidas ante los procesos de reforma y sus
consecuencias en la gobernabilidad.
Los vaivenes de la reforma en
salud
A semejanza de los otros países de la
Región, Ecuador entró tímidamente al
proceso de modernización del Estado en
los primeros años de la década de los
noventa. La creación, por ley de la
República, de la Comisión Nacional de
Modernización del Estado (CONAM) en
1993, dependiente del Presidente de la
República, marcó el inicio formal del
proceso. Ello dio un impulso a los
diferentes sectores para empezar el debate
público sobre las reformas requeridas y las
propuestas de cambio. Muchas veces se
confundió, voluntaria o involuntariamente,
modernización con privatización, lo que
llevó la discusión por rumbos periféricos
y, a veces, equivocados.3
Las etapas propuestas inicialmente en
el proceso de reforma han sido poco
precisas. Ha sido habitual, por
consiguiente, tener avances y retrocesos de
magnitud variable, lo que ha hecho muy
difícil la gobernabilidad y mantener
propuestas de cambio valederas y con
amplio respaldo de la sociedad.4
En el sector salud, los antecedentes del
proceso de Reforma Sectorial se pueden
ubicar en 1993 con la puesta en ejecución
del proyecto de fortalecimiento de los
servicios básicos (FASBASE), que por
siete años ha sido financiado por el Estado
y el Banco Mundial (US$ 102,5 millones).
Al año siguiente, en 1994, a raíz de la
formación de la Comisión Biministerial
Salud-Bienestar Social, con el apoyo del
Banco Interamericano de Desarrollo, se
hizo una primera formulación estructurada
para un proyecto de Reforma Sectorial, la
que quedó desactivada –y archivada– en
diciembre de ese año por decisión del
nuevo Ministro de Salud Pública.
Simultáneamente el Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social (IESS) y la Comisión
Nacional de Modernización elaboraron
propuestas de reformas, diferentes a la de
SALUD Y GOBERNABILIDAD EN PROCESOS DE TRANSICIÓN POLÍTICA: LA COOPERACIÓN TÉCNICA EN ECUADOR
la Comisión Biministerial, y en algunos
aspectos, con grandes contradicciones
entre sí.
En 1995, pocos meses después de
terminar las acciones bélicas del conflicto
armado Perú-Ecuador, se rearticuló el
Consejo Nacional de Salud, presidido por
el Ministro de Salud Pública con la
participación de la mayoría de los actores
públicos del sector y algunos gremios y
servicios privados. Este Consejo estuvo
varios años desactivado, a pesar de que su
creación legal data de 1981. Su primera
tarea en esta fase fue asumir como
prioridad, impulsar de nuevo el proceso de
Reforma Sectorial. Después de un intenso
trabajo se propuso (septiembre de 1995)
un marco general de principios y
estrategias para la reforma, que logró un
primer consenso intrasectorial, pero que
significó un enfrentamiento público con las
tesis de tono más privatizador contenidas
en la propuesta oficial del CONAM.
Así se fue avanzando hasta agosto de
1996, mes en que asumió el poder ejecutivo
el presidente Bucaram. Entre sus primeras
decisiones en salud estuvo suspender el
Consejo Nacional de Salud y dejar
inválidas las propuestas de reforma hasta
ese momento aprobadas. Durante los seis
meses de ese gobierno estuvo suspendido,
por acción gubernamental, el proceso de
construcción consensuada de un proyecto
de reforma en salud. Con el advenimiento
del Gobierno Interino del presidente
Alarcón (febrero de 1997 - agosto de 1998)
se reinició el trabajo del Consejo y se
111
retomó el proceso ya iniciado en años
anteriores, con fluctuaciones que
objetivamente han entorpecido la marcha
del proceso en su direccionalidad hacia el
cambio.
En la segunda mitad de 1997 y
comienzos de 1998 se avanzó en fortalecer
el rol rector del Ministerio de Salud Pública
y en buscar propuestas de consenso en
salud que pudieran traspasar las fronteras
de los cambios de gobierno para quedar
insertas como políticas de Estado y
contribuir a lograr grados mayores de
gobernabilidad en salud en el nuevo
gobierno (a partir de agosto de 1998).
Durante el período de análisis se
constató una tendencia progresiva a
incrementarse los signos de
ingobernabilidad a nivel nacional, con
graves conflictos sociales, huelgas
prolongadas de los trabajadores de los
servicios públicos, disminución del
crecimiento del producto interno bruto e
incremento progresivo de la inflación. La
intranquilidad social aumentó cuando la
naturaleza destruyó casi toda la red vial
de la Costa y dejó muchas poblaciones
aisladas y más empobrecidas, sin
visualizarse a corto plazo una mejoría en
el nivel de vida.
Es conveniente señalar que en el proceso
de desarrollo de los cambios en salud, las
influencias externas han variado desde la
prédica economicista de privatizar casi
todas las actividades de la vida cotidiana,
hasta la tentación de algunos en copiar
acríticamente modelos de desarrollo de
112 GOBERNABILIDAD Y SALUD
otros países, tales como la Reforma de la
Salud en Colombia y los sistemas privados
e individuales de salud de Chile
(ISAPREs). También es importante
señalar la influencia en tono mayor del
Banco Mundial y de su visión en salud,
así como la del Banco Interamericano de
Desarrollo, en tono mucho menor, en
Ecuador.
Una experiencia de
cooperación técnica para
contribuir a la gobernabilidad
en la salud ecuatoriana (1995-
1998)
Desde el inicio de la gestión como
Representante de OPS/OMS en Ecuador
–a partir de marzo de 1995– se definió al
proceso de reforma del sector salud como
el eje estratégico de la cooperación técnica,
articulado con estrategias de promoción de
la salud para el desarrollo humano y de
participación plural de los múltiples
actores del Estado y de la sociedad civil.
Por consiguiente, los primeros pasos
estuvieron marcados por este compromiso,
que obligó a un reajuste interno en un
proceso de cambio cultural al nivel de la
propia Organización.
La Organización Panamericana de la
Salud, Oficina Regional de la Organización
Mundial de la Salud (OPS/OMS) apoyó
decididamente el relanzamiento del
Consejo Nacional de Salud (en junio de
ese año) y de su Comisión Técnica de
Reforma, actuando el Representante en
Ecuador como asesor permanente de
ambas instancias oficiales. La OPS aportó
de inmediato fondos regionales y de país
para traer expertos internacionales en dos
líneas claves: la organización de la
provisión de servicios y el financiamiento
sectorial (mayo-agosto de 1995). Ya en
septiembre se aprobó el primer documento
de consenso entre todas las instituciones y
organizaciones representadas en el
Consejo Nacional de Salud, denominado:
Lineamientos Generales de la Reforma de
Salud en Ecuador 5 . Así mismo, se obtuvo
la decisión de fortalecer la toma de
decisiones a nivel nacional, rechazando
propuestas foráneas de «recetas» para la
Reforma. A fines de ese mes el gobierno
del Ecuador, a través de su Ministro de
Salud Pública, solicitó a OPS/OMS, Banco
Mundial, Banco Interamericano y Agencia
de los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional (USAID) constituirse en una
Comisión Interagencial de Apoyo a la
Reforma (CIAR), que debería ser
coordinada por OPS/OMS. Esta Comisión
ha funcionado en Ecuador como un espacio
de intercambio y reflexión interagencial
desde su creación en septiembre de 1995
hasta la actualidad, habiendo sido
coordinada siempre por el Representante
de OPS/OMS. En el último trimestre de
ese año se fueron incorporando
representantes de otras agencias
internacionales multi y bilaterales, tales
como algunas del Sistema de Naciones
Unidas (UNICEF, FNUAP, PNUD) y otras
de países hermanos (Gobiernos de los
Países Bajos, Bélgica, Francia y Reino
Unido)6 .
SALUD Y GOBERNABILIDAD EN PROCESOS DE TRANSICIÓN POLÍTICA: LA COOPERACIÓN TÉCNICA EN ECUADOR
Durante los primeros meses de 1995 se
fortaleció la dimensión política de la
Representación, incrementando el ámbito
técnico de la promoción de la salud y del
trabajo multisectorial e interprogramático,
para ampliar el espectro de la cooperación
técnica en salud a instituciones y
organizaciones públicas, privadas y de base
comunitaria. La direccionalidad de la
cooperación técnica, por consiguiente, se
enfocó hacia el fortalecimiento de los
procesos político-técnicos y sociales que
mejoraran los grados de gobernabilidad en
salud.
En 1996 el gobierno de Ecuador y la
CIAR convocaron a los ministros de salud
de los países andinos (desde Venezuela
hasta Chile) y al Convenio Hipólito
Unánue a una Reunión Subregional Andina
de Reforma en Salud. Dicho evento se
efectuó en Quito en abril de 1996, se firmó
la «Declaración de Quito» y se publicó un
libro memoria con todas las ponencias y
debates (agosto de 1996).7
Cuando el gobierno de Bucaram frenó
este proceso desde el nivel nacional (agosto
1996 - febrero 1997), la cooperación
técnica internacional de OPS/OMS se
focalizó en los niveles locales y regionales,
preparando así la futura participación en
el Consejo Nacional de varios actores
locales y provinciales, que se fueron
organizando en Consejos Cantonales y
Provinciales de Salud, los que con distintas
denominaciones (Consejos por la Reforma,
Consejos por la Salud y la Vida, y otros)
fueron articulando una propuesta de
cambio desde la base. Al reanudarse la
113
acción del Consejo Nacional de Salud
(febrero de 1997) ya había una experiencia
válida para la readecuación requerida en
el proceso de modernización de las
instituciones públicas de salud, con mayor
participación del Parlamento y de la
actividad privada.8
Los nuevos vientos de cambio
relacionados directamente con el proceso
social que se estaba viviendo en el Ecuador
post-Bucaram aprovecharon estas
experiencias y la profundizaron cuando el
pueblo ecuatoriano aprobó en una consulta
popular (mayo de 1997) cambiar la
Constitución de la República y elegir por
votación secreta y universal una Asamblea
Nacional (noviembre de 1997), que
empezó a trabajar en enero de 1998 con el
carácter de Asamblea Nacional
Constituyente. En este proceso, la
cooperación técnica de OPS/OMS, aliada
estratégicamente con el Ministerio de
Salud Pública, el Parlamento, las
instituciones del sector y las
organizaciones sociales, colaboró
activamente en una propuesta de consenso
que fue elaborándose en un conjunto de
talleres, seminarios y encuentros a nivel
local, provincial y nacional, que hicieron
posible presentar un frente único a fines
de enero de 1998 y trabajar directamente
en la creación de un capítulo especial de
la Salud en la nueva Constitución
Nacional, así como introducir los valores
de la promoción de la salud junto con los
derechos sociales de los ciudadanos en la
seguridad social. Esta Constitución entró
en vigencia recientemente en agosto de
1998 9 .
114 GOBERNABILIDAD Y SALUD
Papel significativo en este proceso ha
tenido el Parlamento Nacional, con su
Comisión de Salud y Saneamiento
Ambiental, trabajando en estrecha
colaboración con OPS/OMS, USAID y
Gobierno de los Países Bajos. Así, por
ejemplo, en septiembre de 1997 se
consiguió la promulgación de una ley
especial que garantice que nunca más falte
financiamiento para las vacunas requeridas
en el territorio nacional. La participación
en la Comisión Sexta de la Asamblea
Nacional Constituyente (responsable de las
áreas de Salud y Seguridad Social) en el
primer trimestre de 1998 fue decisiva y
contribuyó efectivamente a fortalecer los
niveles de gobernabilidad en salud para el
nuevo gobierno nacional.
En resumen, se puede ubicar el impacto
diferenciado de la cooperación técnica
según las siguientes categorías: 10
Contexto
A nivel macroeconómico se ha tenido
poca influencia, por el hecho de que el
sector salud está muy acotado y
dependiente de las políticas económicas y
financieras aprobadas por el Ministerio de
Economía y la Junta Monetaria. Las visitas
del Director y de la Subdirectora de OPS
en el período se aprovecharon para
entrevistarse con los más altos niveles de
gobierno e insistir en la imperiosa
necesidad de considerar a la salud en la
agenda política y como valiosa inversión
social. Los estudios de Lasprilla y su
equipo, auspiciados por OPS/OMS,
entregaron información actualizada y veraz
sobre el gasto y el financiamiento en salud,
tanto público como privado, siendo notoria
la magnitud del gasto privado (57.6% en
1995) con un gasto del gobierno de sólo
1.1% del PIB11 . En el ambiente político se
participó predominantemente en forma
sectorial, ampliando el horizonte de la
cooperación técnica en una dimensión
intersectorial e interministerial (Salud,
Educación, Vivienda, Agricultura,
Turismo, Medio Ambiente), e incluyendo
la acción legislativa y social. En ese
sentido, los valores ciudadanos fueron
orientando mejor la direccionalidad de la
cooperación, a través de un contacto más
estrecho con las organizaciones de la
sociedad civil. Y en forma significativa,
se trató de evitar una influencia externa
negativa y una copia acrítica de
experiencias en curso en países hermanos,
como Colombia, Chile y Bolivia. La
Comisión Interagencial de Apoyo a la
Reforma tuvo un efecto muy positivo en
mantener una posición de absoluto respeto
a las decisiones y determinaciones
nacionales, evitando introducir presiones
desde el exterior que pudieran deformar el
proceso de cambio.
El proceso
Sin lugar a dudas, la cooperación
internacional contribuyó efectivamente a
elevar los grados de gobernabilidad en
salud en momentos muy difíciles e
inestables de la coyuntura política,
económica y social del período de análisis.
Los hechos claves se pueden sintetizar en
dos: por un lado se actuó tanto a nivel
SALUD Y GOBERNABILIDAD EN PROCESOS DE TRANSICIÓN POLÍTICA: LA COOPERACIÓN TÉCNICA EN ECUADOR
macro (cúpula estatal) como a nivel micro
(con organizaciones estatales y de la
sociedad civil en ámbitos descentralizados
locales y provinciales) y, por el otro, a una
dimensión intersectorial reforzando las
estrategias de promoción de la salud y
calidad de vida para lograr políticas
públicas saludables. Como hito
significativo vale la pena destacar el
proyecto de Espacios Saludables de Loja,
que se inició en febrero de 1998 por un
período de cuatro años y con un
financiamiento de US$ 2,35 millones
otorgado por el Gobierno Real de los
Países Bajos y para ser ejecutado a través
de la OPS. Este proyecto se gestó con
amplia participación social desde los
municipios cantonales, organizaciones
campesinas y de mujeres y representantes
sectoriales del Estado al nivel local, así
como de diversas facultades y escuelas de
la Universidad Nacional de Loja. Otro
ejemplo positivo ha sido el permanente
apoyo descentralizado por parte de la
Subsede que OPS/OMS abrió en la región
de la Costa (en Guayaquil, octubre de
1996) y que ha actuado muy
eficientemente en todas las etapas del
fenómeno de El Niño.
Los actores
Aquí la cooperación técnica ha sido
crucial en apoyar la gobernabilidad y dar
pasos sustantivos para ir transformando
políticas de gobierno en políticas de Estado
en salud. Los ciudadanos juegan un papel
fundamental en la gobernabilidad desde la
perspectiva de la Sociedad Civil. El mayor
115
énfasis ha sido buscar formas democráticas
de participación, desde las organizaciones
comunitarias de base, incluyendo grupos
indígenas, de mujeres y campesinos, así
como los esfuerzos en la participación
ciudadana en los Consejos Cantonales de
Salud, en algunos municipios de las
provincias de Loja y Azuay. La estrategia
de Promoción de la Salud a nivel
municipal, con participación popular, en
Tena (Napo) y Riobamba (Chimborazo)
marcó el inicio de la red ecuatoriana de
Municipios Saludables. Los profesionales
han estado representados en el Consejo
Nacional de Salud a través de sus
Federaciones de Médicos y Odontólogos,
aunque en la práctica no fue muy
significativa su influencia en la
direccionalidad del proceso de Reforma en
Salud. Las elites políticas han tenido poca
influencia en garantizar una gobernalidad
en salud con políticas de Estado más
permanentes y sustentables. A pesar de
ello, la participación de parlamentarios –
con el apoyo decidido y explícito de OPS/
OMS– de distintos grupos políticos, de
gobierno y de oposición, ha ayudado a
replantear una estabilidad jurídica con
cambios importantes a nivel constitucional
(discusión y aprobación de un capítulo
especial de Salud en la nueva Constitución
Nacional) y de algunas leyes (como, por
ejemplo, la ley que garantiza el
financiamiento estatal permanente para las
vacunaciones). Finalmente, los grupos de
presión trataron de expresarse más
definidamente en relación a la Seguridad
Social en la nueva Constitución, que en lo
correspondiente a la Salud. Sin embargo,
116 GOBERNABILIDAD Y SALUD
por presiones de última hora, en la
Asamblea Nacional se impuso la supresión
del financiamiento del Sistema Nacional
de Salud, a través de un Seguro Obligatorio
Universal a alcanzar en forma progresiva,
a pesar de la posición en contra del
Ministerio de Salud Pública y de los
organismos de cooperación internacional
agrupados en el CIAR. En otras palabras,
estos grupos lograron frenar una propuesta,
que había logrado un alto grado de
consenso en el ámbito de la mayoría de
las instituciones públicas y no
gubernamentales de salud (expresado en
múltiples talleres ciudadanos y en la
Conferencia Nacional de Salud en enero
de 1998). 12
Lecciones aprendidas
El relato de esta experiencia sobre la
influencia de la cooperación técnica
internacional en la Gobernabilidad en
Salud en el Ecuador, nos permite presentar
algunas reflexiones acerca de las lecciones
que pudieran extraerse para situaciones
similares en otras realidades
latinoamericanas.
Entre ellas podríamos señalar las
siguientes conclusiones:
S A pesar de graves problemas de
ingobernabilidad a nivel macro y
multisectorial, fue posible avanzar
positivamente, aunque con dificultades,
en lograr estrategias de negociación y
de búsqueda de consensos sectoriales,
para contribuir a una estabilidad relativa
y una marcha silenciosa hacia ciertas
políticas sociales enfocadas al mediano
plazo. Ejemplo de ello ha sido la
participación coordinada en la
Asamblea Nacional Constituyente.
S Aunque no sea posible influir en el
ámbito macroeconómico, la
participación en procesos de cambio en
niveles locales e intermedios y con
diferentes actores sociales e
institucionales constituyen aportes
útiles en el liderazgo del cambio y, por
consiguiente, en afianzar grados
variables de gobernabilidad como
compromisos del Estado y de la
Sociedad Civil. Ejemplo de ello lo
constituyen los aportes de los Consejos
Cantonales y Provinciales de Salud,
cualquiera sea su denominación y
composición plural y de los Municipios
por la Salud.
S La Gobernabilidad en Salud no puede
ser confundida con la función de
Rectoría del Estado, ya que debe
ampliarse a la gestión social
participativa de diferentes instancias del
Estado articuladas funcionalmente con
múltiples expresiones orgánicas de la
Sociedad Civil.
S La coordinación organizada y estable de
los diferentes organismos e instituciones
internacionales de cooperación técnica
y/o financiera en salud, sean multi o
bilaterales, contribuye en sentido
positivo a favorecer el diálogo e
intercambio útil con diversas instancias
nacionales enfocadas hacia los procesos
de reforma y transformación. Un
SALUD Y GOBERNABILIDAD EN PROCESOS DE TRANSICIÓN POLÍTICA: LA COOPERACIÓN TÉCNICA EN ECUADOR
excelente ejemplo en Ecuador ha sido
el trabajo de la Comisión Interagencial
de Apoyo a la Reforma (CIAR), con
participación de organismos
multilaterales (Naciones Unidas,
Bancos de Desarrollo) y bilaterales
(Embajadas e instancias de cooperación
de países amigos).
S La ampliación del horizonte de la
cooperación más allá del Ministerio de
Salud, incluyendo otros Ministerios, la
Seguridad Social, el Parlamento, los
Municipios, las Universidades,
Organismos Privados y No-
Gubernamentales solidarios y múltiples
organizaciones comunitarias y
familiares de base, hacen factible
mejorar la gobernabilidad en salud y
precisar operacionalmente las funciones
diferenciadas de la Reforma (rectoría,
financiamiento, aseguramiento y
provisión).
S La decisión tomada al inicio de la
gestión en la OPS en Ecuador (1995)
de fortalecer simultáneamente el
proceso de Reforma Sectorial y la
articulación participativa Estado-
Sociedad Civil, hizo posible avanzar
objetivamente en la descentralización,
la incorporación de nuevos actores, la
delimitación de espacios-población
saludables y la introducción progresiva
de estrategias de promoción de salud
orientadas hacia el diseño y la puesta
en práctica de políticas públicas
saludables. El proyecto de Espacios
Saludables de Loja con sus
117
componentes de Atención de Salud,
Seguridad Alimentaria, Salud
Ambiental, y Educación y
Comunicación Social, en cinco cantones
pobres del cordón fronterizo sur del
Ecuador, es un buen ejemplo de esta
orientación estratégica.
S La búsqueda de una seguridad jurídica
y de un marco legal y regulatorio más
avanzado y en concordancia con las
necesidades de transformación y
cambio en salud, permitió una alianza
estratégica de OPS/OMS con el
Congreso Nacional primero, y después,
con la Asamblea Nacional
Constituyente (1997-1998). Esta alianza
amplió la cooperación hacia otras
instituciones nacionales estatales
(Ministerio de Salud, Consejo Nacional
de Salud, Seguridad Social) y
organismos de cooperación bilateral
(Gobierno de los Países Bajos, USAID).
S La experiencia positiva en
descentralización de la cooperación
técnica de OPS/OMS, quedó plasmada
en la apertura y funcionamiento
eficiente y eficaz de la Subsede de la
Organización en la ciudad de
Guayaquil, provincia de Guayas (desde
octubre de 1996). La emergencia
derivada del fenómeno El Niño (1997-
1998) puso a prueba con óptimos
resultados la importancia de tener un
equipo humano pequeño y de calidad
en forma descentralizada. Más adelante,
en febrero de 1998, se abrieron nuevas
oficinas en la ciudad de Loja, al sur del
118 GOBERNABILIDAD Y SALUD
país, para el desarrollo del proyecto de
Espacios Saludables, con la
colaboración valiosa de la Universidad
Nacional de Loja y las fuerzas vivas de
la provincia.
S El profundo cambio en la cultura
organizacional del personal de la
Representación de OPS/OMS en
Ecuador, logrado en el corto tiempo de
tres años y tres meses, permitió contar
con recursos humanos calificados y de
excelencia, tanto nacionales como
internacionales, con conexión más
directa con la realidad poblacional,
acción interprogramática y paradigmas de modernización en América
multisectorial y capacidad de búsqueda
y movilización de recursos
extrapresupuestarios, así como
partícipes activos en los procesos de
articulación con múltiples actores
nacionales e internacionales. De este
modo, el nuevo gobierno nacional que
asumió en agosto de 1998 ha encontrado
un equipo humano más fuerte y maduro
para enfrentar los múltiples desafíos que
deben ser afrontados en el Ecuador
contemporáneo, a pocos meses de llegar
al año 2000.
S Finalmente, los avances tecnológicos en
los sistemas de información y
comunicación hacen necesaria una
transformación importante al interior de
la propia Organización. Aparte de
tecnificar el trabajo con nuevos equipos
computacionales, abrir la página WEB
de la Salud en el Ecuador y difundir
indicadores desagregados por
provincias 13 , se hizo necesario
introducirse lentamente en la estrategia
reciente del Sistema Regional de
Información en Ciencias de la Salud
(aprobada en San José, Costa Rica,
marzo de 1998) de avanzar hacia la
creación de la Biblioteca Virtual en
Salud. La OPS/OMS en Ecuador, con
apoyo de BIREME, se comprometió a
trabajar esta estrategia desde el nivel
cantonal y provincial de Loja.
Comentario final
Entre las propuestas alternativas que se han
planteado para buscar salidas a la crisis de
Latina, se pueden mencionar, entre otras,
las siguientes:
S La revalorización de la democracia,
tanto por su valor intrínseco, como
porque constituye un marco
indispensable para conjugar
dinámicamente la pluralidad de
intereses y demandas sociales.
S La reorientación de la planificación,
conforme a percepciones más acordes
con los nuevos escenarios de
complejidad social.
S El cambio de percepción y actitud frente
a la realidad de las personas.
S La revalorización de los movimientos
sociales, en contraste con los partidos
políticos, en tanto actores protagónicos
para nuevas formas de
14
institucionalización política.
Ante esta realidad, se ha planteado –por
parte de la Representación de OPS/OMS
en Ecuador– la necesidad de fundar un
SALUD Y GOBERNABILIDAD EN PROCESOS DE TRANSICIÓN POLÍTICA: LA COOPERACIÓN TÉCNICA EN ECUADOR
nuevo contrato social que reconozca tanto
la contractualidad central estatal, cuanto
la contractualidad interindividual e
intergrupal. De este modo, parece
fundamental definir, encontrar y difundir
alianzas estratégicas con nuevos actores
sociales que puedan participar en el intento
de autoconstituirse en sujetos de la misma.
Para la nueva salud pública
latinoamericana, el reto es construir
públicos por la salud. 15
De este modo, las demandas sociales
para fortalecer la gobernabilidad en salud
provienen de múltiples vertientes, que en
una u otra forma la problematizan y
requieren una proyección más amplia.
Cada uno de los actores sociales tiene el
derecho de hablar y participar proponiendo
su visión y las soluciones que cree más
viables. Ello implica muchas veces
conflictos cuya resolución constituye el eje
articulador de la participación social para
la negociación y búsqueda de consensos,
para lograr así acuerdos y pactos sociales
que se orienten a promover la salud y la
calidad de vida, así como prevenir las
enfermedades y las lesiones. Allí hay una
función muy importante para el Estado y
la sociedad civil: reconocer, respetar y
acoger la diversidad social, política, étnica,
cultural y de género, de las distintas
comunidades para actuar con respuestas
más adecuadas a estas realidades.
Si se quiere realmente garantizar grados
importantes de gobernabilidad, la lucha
por la equidad debe estar en el centro de
la acción transformadora. De este modo,
119
es fundamental contribuir a crear las
condiciones que permitan que una persona
–independientemente del lugar donde viva,
de su condición social, de su credo
religioso o político– tenga el acceso a los
bienes y servicios propios de la salud,
protegiendo la vida como un derecho
humano fundamental. La equidad no es
sólo deseable, sino posible y necesaria.
Más allá de su dimensión ética, lograr la
equidad constituye un desafío para
asegurar la producción económica, un
desarrollo sustentable y la estabilidad
democrática. 16
Esto implica avanzar propuestas
renovadas; que a partir del análisis y
valoración histórico-cultural, se abran
nuevos espacios y se asuman nuevos retos
para el ejercicio democrático de una nueva
salud pública que rescate los valores de la
equidad y solidaridad, con un profundo
sentido ético y humano. El Estado debe
asumir con fuerza su rol indelegable de
conductor y regulador por la equidad del
financiamiento y la provisión de servicios,
mientras que la ciudadanía debe acceder
participativamente a formas solidarias más
humanas y dignas en el ejercicio de su
derecho a la salud.
REFERENCIAS
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los Públicos por la Salud». En: OPS/
OMS-Ecuador. Salud Pública,
Reflexiones y Experiencias #6, Quito,
marzo de 1998 (páginas 1-14).
120 GOBERNABILIDAD Y SALUD

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OPS. Situación de la Salud en el con Autoridades en Períodos de Crisis.
Ecuador. Indicadores Básicos por Santiago, Chile, abril de 1997.
Provincias. Edición 1997. Quito, enero 9 Constitución Política de la República del
de 1998. Ecuador. Quito, junio de 1998.
Ecuador. Secretaría Técnica del Frente 10 WHO. European Health Care Reform:
Social. Pobreza y Capital Humano en el Analysis of Current Strategics. WHO
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el Ecuador #1. Talleres Gráficos del #72, Geneve, 1997.
Instituto Nacional de Estadística y
11 E. Lasprilla. “Gasto y Financiamiento
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del Sector Salud”, Ecuador 1996. En:
3 R. Echeverría. El Proceso de Reforma del OPS/OMS-Ecuador. Salud Pública,
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julio de 1997.
12 Ecuador. Ministerio de Salud Pública.
4 P. Hevia Rivas, Patricio. «La Reforma Propuesta sobre el Rol del Estado y las
del Sector Salud en Ecuador. Políticas Nacionales de Salud. Bases
Presentación de un Caso». En: IMPO.La para la Generación de Consensos de
Salud, Cuestión de Estado. Reseña de la Políticas para Mejorar la Salud de Todos
Primera Conferencia Panamericana de los Ecuatorianos/as. Quito, enero de
Médicos Parlamentarios, Santa Cruz, 1998.
Bolivia, octubre de 1996 (páginas 74-
13 Situación de la Salud en Ecuador. Op.cit
78).
14 P. Hevia Rivas. Op.cit
5 Ecuador. Consejo Nacional de Salud.
Hacia la Reforma del Sector Salud. 15 Id.
Ediciones Culturales UNP. Quito, 16 Id.
septiembre de 1995.
6 OPS. Aproximaciones sobre Reforma
Sectorial en Salud. Salud Pública:
Reflexiones y Experiencias, Año 1,
Número 1, Quito, agosto de 1996.
7 Ecuador. Ministerio de Salud Pública,
Convenio Hipólito Unánue- Comisión
Interagencial de Apoyo a la Reforma.
Reforma del Sector Salud en el Area
Andina: Memoria del Foro Subregional
de Ministros de Salud en la Región
Andina, Abril de 1996. Quito agosto de
1996.
EL PAPEL DE LAS AGENCIAS DE COOPERACIÓN EN EL FORTALECIMIENTO DE LA GOBERNABILIDAD 121

9
El papel de las agencias de cooperación en el
fortalecimiento de la gobernabilidad

Fortalecimento de la de llevar a cabo las tareas necesarias para

Gobernancia/Gobernabilidad responder a los enormes desafíos del
sector salud. Al mismo tiempo, se
en Salud
requerían otras estrategias para la
CÉSAR VIEIRA
formulación y la implementación de las
Coordinador del Programa de Políticas
políticas de salud.
Públicas y Salud, OPS/OMS
Asímismo, esas actividades han sido
originalmente rotuladas según –por lo

L
a OPS/OMS ha venido apoyando
menos– dos criterios: el primero se refiere
el fortalecimiento de lo que –
a los actores cuya participación se desea
ahora lo sabemos – se puede
movilizar en apoyo a las prioridades del
denominar gobernancia (conforme la
sector salud; este es el caso de las
define Espíndola) o gobernabilidad (como
iniciativas de “democracia y salud”,
la definen el PNUD y el IIG) en salud. En
volcada hacia la colaboración con los
general estas actividades se inician a partir
parlamentos; “colaboración entre
de los años ochenta, coincidiendo con la
gobiernos y ONGs en salud” o,
redemocratización de muchos de los
“participación comunitaria en salud”. El
países latinoamericanos y la crisis
segundo tiene que ver con nuevas
económica que los afectó a todos.
habilidades que los líderes o directivos del
Por una parte, esas iniciativas sector salud deben poseer para cumplir
significaron el reconocimiento de que los mejor su papel. En esta categoría se
Estados, o más específicamente los incluyen iniciativas volcadas hacia el
gobiernos, ya no eran capaces por sí solos fortalecimiento de la rectoría del sector
salud, la conducción sectorial y liderazgo
en salud y la abogacía en salud.
Ponencias presentadas en el Taller sobre
Gobernabilidad y Gobernancia en Salud, Esta clasificación se hace a posteriori,
auspiciado por la Organización Panamericana
de la Salud y realizado en su sede,
ya que como institución no teníamos en
Washington DC, el 8 y 9 de diciembre de 1998. aquella época, una visión clara sobre los
122 GOBERNABILIDAD Y SALUD
significados e implicaciones de cada una
de estas opciones, ni tampoco sobre la
compatibilidad existente entre ellas. Para
suplir las limitaciones técnicas en campos
más allá de nuestro conocimiento,
buscamos la cooperación de investigadores
o instituciones como CEPAL, OEA,
Centro Latinoamericano de
Administración para el Desarrollo (CLAD)
o Consejo Latinoamericano de Ciencias
Sociales (CLACSO), evidentemente más
capaces que nosotros en el manejo de estos
temas.
Debido a esa estrategia hemos
incorporado –de forma posiblemente un
tanto acrítica– un poco de la confusión
entonces existente entre los enfoques de
expertos e instituciones. Pienso que
nuestras reacciones en esta reunión sobre
gobernancia y gobernabilidad están
indicando una cierta madurez de nuestra
parte, en el sentido de mirar más
críticamente las nuevas propuestas antes
de adoptarlas en nuestro quehacer.
La división de trabajo entre las unidades
de OPS se hace según problemas (como
enfermedades transmisibles), disciplinas
(como servicios de salud) o territorios
(como las oficinas de país). Se puede decir
que prácticamente todas estas unidades
tienen alguna actividad de fortalecimiento
de la gobernancia/gobernabilidad en
salud.
En primer lugar, casi todas promueven
de alguna forma la cooperación entre los
gobiernos y las sociedades científicas que
tienen que ver con los problemas o
disciplinas respectivas. El caso presentado
en este Taller sobre la Sociedad de
Pediatría, es un ejemplo de las decenas de
instituciones similares que tienen alguna
relación de colaboración con la OPS/OMS.
La cooperación con asociaciones de
profesionales de salud y con asociaciones
de instituciones formadoras de estos
profesionales también pertenece a este
grupo.
Algunas unidades promueven la
cooperación de los gobiernos con
organizaciones representativas de los
productores de bienes y servicios de salud,
como fue reportado en esta misma Reunión
en el caso de los hospitales. Los
productores de medicamentos, equipos,
alimentos e informática son también socios
nuestros. Éstas serían relaciones entre los
Estados y el segmento del mercado que se
dedica al sector salud.
Recientemente, se empezó a promover
la participación de entidades
representativas de mujeres, grupos sociales
(como en el caso de los adultos mayores),
minorías (como los indígenas y los afro-
latinoamericanos) y pacientes (como los
de SIDA o diabetes), en la definición de
prioridades, en a formulación de políticas
y en la gestión y control del sector salud.
La participación de estos grupos
introduce cambios significativos en la
configuración que hubiera tenido el sector
salud si fuera manejado exclusivamente
según criterios tecno-burócratas. Dicha
participación ha sido crucial para lograr,
tanto la expansión como la reducción de
los programas de salud. En el primer caso,
EL PAPEL DE LAS AGENCIAS DE COOPERACIÓN EN EL FORTALECIMIENTO DE LA GOBERNABILIDAD
la prioridad que han adquirido los
programas de prevención y control del
SIDA es bastante ilustrativo. Ejemplos del
segundo caso podemos encontrarlos en las
experiencias de contención del gasto en
salud del Estado de Oregon, o de Cuba en
la época post-embargo.
Otra dimensión de la gobernancia/
gobernabilidad en salud con la que
empezamos a trabajar, tiene que ver con
la inserción de la salud y del sector salud
en los procesos de integración regional y
subregional. Se están reproduciendo, a
nivel supranacional, algunas de las
relaciones entre Estado, mercado y
sociedad civil a nivel nacional que
interesan al sector salud. Al mismo
tiempo, el proceso de reforma sectorial en
salud está provocando la construcción de
una nueva división de trabajo entre
instancias de gobierno, el mercado y la
sociedad civil. El gasto en salud de
América Latina y el Caribe (equivalente a
7.3% del PIB o $240 per cápita) ya es 60%
privado.
Debido a los cambios provocados por
la reforma, la globalización y la
integración, los Estados van cediendo
funciones a los gobiernos subnacionales,
la sociedad civil, el mercado, e instancias
supranacionales y transnacionales. Es en
este escenario que deberemos trabajar, con
la ayuda de los expertos y organizaciones
aquí presentes, para fortalecer la
gobernancia/gobernabilidad en salud.
123
Aspectos conceptuales en las
políticas de salud
OSCAR YUJNOVSKY
Programa de Naciones Unidas para el
Desarrollo (PNUD)
M
e referiré a dos temas: el
primero sobre los aspectos
conceptuales y el segundo
sobre el plano más concreto de las políticas
de salud. ¿Por qué la necesidad del debate
conceptual? Porque las organizaciones de
cooperación internacional deben
cuestionar las bases de su quehacer en un
mundo cambiante. Debemos contribuir al
pensamiento crítico sobre los modelos de
desarrollo, comprender las razones de los
fracasos del pasado, aprender de nuestros
logros y apoyar la generación de nuevas
respuestas que resuelvan los problemas que
afligen a las sociedades. Estamos hoy en
un mundo muy distinto del de las décadas
de los cincuenta y sesenta, donde se afirmó
la cooperación internacional, distinto de la
década de crisis internas y dictaduras de
los setenta, e incluso de la de los ochenta,
cuando comenzó la recuperación de la
democracia, aunque se vivieron todavía
conflictos en algunas subregiones
(Centroamérica). Hoy se ha recuperado la
democracia en la Región pero es una
democracia todavía débil y los países se
insertan en un mundo que se globaliza
aceleradamente. Es en este contexto donde
debatimos la noción de gobernabilidad,
124 GOBERNABILIDAD Y SALUD
estrechamente ligada en América Latina y
el Caribe con la cuestión de la democracia.
Vemos la gobernabilidad como una
relación entre el Estado y la sociedad, de
manera amplia, abarcando diferentes
dimensiones de orden político,
socioeconómico y cultural.
El punto que nos preocupa en esta
reunión es la cuestión de la salud. ¿Por qué
el tema de la salud en relación con la
gobernabilidad? Porque el problema de la
salud no puede reducirse a un tratamiento
sectorial aislado. Debe plantearse
considerando el conjunto de factores que
inciden, ya sea de orden político e
institucional, donde el Estado juega un
papel central no sólo como conjunto de
organizaciones, sino también como
responsable del establecimiento y vigencia
de las reglas del juego. Estas son, de orden
económico: el funcionamiento de los
mercados, el acceso de la población a la
compra de servicios, la oferta privada, el
mercado de medicinas, y de orden cultural:
los valores y responsabilidades de los
miembros de la sociedad. En fin, se trata
de comprender qué factores determinan o
dificultan el acceso de la población a
mejores niveles de salud.
El análisis no puede ser unidireccional,
a partir de preguntarse cómo incide el
crecimiento económico en la salud. Hoy
sabemos que no hay una relación directa
entre estos dos procesos, ya que no
necesariamente el mayor crecimiento
económico se traduce en mejores niveles
de salud de la mayoría de la población. El
crecimiento puede concentrar ingresos en
unos pocos, al mismo tiempo que
aumentan las desigualdades sociales. El
análisis debe considerar también la otra
dirección: los efectos de una mejor
distribución del ingreso y de la riqueza
sobre el crecimiento económico y el
desarrollo humano.
En este sentido, la mejora de la salud
no sólo aparece como una meta en sí
misma, como valor humano o solidaridad,
sino también como un medio para alcanzar
otros fines igualmente valiosos. Una mejor
distribución incidiría en mejores recursos
humanos y en su formación, con efectos
positivos sobre el mercado interno y la
producción así como en el afianzamiento
de la cohesión social. Estamos en un
mundo cada vez más interrelacionado. En
ese sentido, la crisis financiera ha reducido
en poquísimo tiempo los niveles de
desarrollo humano alcanzados en la
Región, afectando el ingreso, la salud y la
educación, e incrementando los niveles de
pobreza y desigualdad.
En cuanto al segundo punto, nos
situamos en el plano más concreto que
plantean las organizaciones de medicina,
los médicos y representantes de la sociedad
civil presentes en esta reunión. La
cuestión es cómo van a ser formuladas y
viabilizadas las nuevas políticas que
mejoren el acceso de la población a
mayores niveles de salud. El enfoque de
desarrollo institucional puede aportar
mucho en este sentido. Cuando hablamos
de desarrollo institucional no nos referimos
EL PAPEL DE LAS AGENCIAS DE COOPERACIÓN EN EL FORTALECIMIENTO DE LA GOBERNABILIDAD
solo a las organizaciones, sino a las reglas
de juego en general, más allá de mercados
competitivos. Las instituciones funcionan
sobre la base de regulaciones, leyes y
reglamentos, así como a través de los
valores que sustenta la sociedad. No
necesariamente la solución debe pasar por
incrementar el Estado, aunque éste tiene
un importante papel que jugar. Tampoco
la respuesta puede darla sólo el sector
privado. Es posible la operación de una
gama de redes intermedias diferenciadas,
en las que participan organizaciones de la
sociedad civil, que responden juntamente
para proveer los servicios. Debemos
considerar qué factores pueden hacer que
estas políticas más eficaces y justas se
conviertan en políticas de Estado, que no
sean privativas de algún gobierno o
partido. Así mismo considerar cómo
participan las organizaciones del Estado (el
parlamento), los partidos políticos y la
ciudadanía en general. En estos temas
existe un amplio campo para la
cooperación internacional. Nuestras
agencias pueden realizar actividades de
promoción (advocacy), pueden ayudar al
debate, apoyar a los distintos organismos,
gubernamentales y no gubernamentales, en
el planteo de alternativas y la ejecución de
políticas, dentro de un contexto de
profundización de una democracia que
amplía la participación. Es quizá modesto
pero valioso lo que podemos hacer como
Sistema de las Naciones Unidas,
acompañando a las sociedades y buscando
puntos de entrada concretos para enfrentar
125
los problemas. La respuesta no está
entonces en continuar actividades
tradicionales. En este sentido, la relación
entre salud y gobernabilidad nos presenta
un desafío para el cual no tenemos
respuestas simples y acabadas.
Desarrollo en democracia
ERNESTO CASTAGNINO
Banco Interamericano de Desarrollo
(BID)
V
oy a tratar de hacer algunas
reflexiones sobre el trabajo del
BID en el tema de gobernancia.
En general tengo la sensación de que
nuestro trabajo probablemente ha seguido
un camino que podríamos llamar menos
semántico, por lo menos recuerdo haber
escuchado poco las palabras gobernancia
y gobernabilidad y mucho menos la
discusión precisa de sus significados y
diferencias.
Dicho esto, mucho del trabajo en el BID
se podría resumir conceptualmente en una
cápsula y esta sería desarrollo en
democracia. Voy a explicar y calificar
estas dos palabras.
Desarrollo: El Banco, desde su
Convenio Constitutivo en adelante,
siempre ha tenido la concepción de que el
desarrollo económico y social son
simplemente facetas diferentes (y
complementarias) de un mismo y único
proceso. No son fases o etapas sucesivas,
ni menos aún están sujetas a un orden
necesario donde una tenga que venir
126 GOBERNABILIDAD Y SALUD
primero y la otra después. Más
recientemente, ha ido cobrando fuerza la
concepción de que el desarrollo político
es otra faceta indisoluble del proceso de
desarrollo, lo que se vincula con el punto
siguiente.
Democracia: hablar de democracia en
América Latina en los años noventa
implica reconocer por un lado el proceso
de refortalecimiento de la democracia que
está teniendo lugar en muchos países, pero
también reconocer el insatisfactorio estado
de la democracia en la Región. Ello está
reflejado en una gran cantidad de
estadísticas sobre encuestas de opinión
pública que reflejan insatisfacción con el
gobierno, los partidos políticos, los
funcionarios públicos y también en el
surgimiento de movimientos de opinión
que no necesariamente siguen los cauces
institucionales tradicionales, de los
partidos políticos, de las elecciones. De tal
manera que, al hablar de democracia, no
podemos encasillarnos en un concepto de
democracia puramente formal, menos aún
de democracia medida sólo a través de la
regularidad de las elecciones, no obstante
que las elecciones son claramente un
componente fundamental de la
democracia.
Estado, sector privado y sociedad civil
Dicho esto, es claro que los procesos de
desarrollo y fortalecimiento de la
democracia tienen lugar en los países de
la Región a través de la interacción de tres
grandes instituciones sociales: el Estado,
el sector privado y la sociedad civil
(algunos prefieren hablar de Estado,
mercado y sociedad civil). Además, los
tipos de relaciones entre estas tres grandes
instituciones sociales han estado
evolucionando bastante rápido.
Las reformas en curso
Por otra parte, el proceso de desarrollo
y de refortalecimiento de la democracia
está teniendo lugar en el contexto de
profundas reformas. Estas reformas, que
comenzaron siendo fundamentalmente de
carácter económico, posteriormente se
extendieron a la reforma del Estado (con
cierta lentitud, con dudas y sin saber si
estamos haciendo lo correcto o no) y se
han ido extendiendo al área de las políticas
e instituciones sociales. Lo que es
importante destacar aquí es que este
proceso de reformas está ya en marcha y
no hay realmente una posibilidad de tomar
una decisión sobre si queremos reformas
o no; están ocurriendo.
De hecho comenzaron siendo reformas
inspiradas por las necesidades de carácter
fiscal, asociadas a las económicas.
Posteriormente uno podría hablar de una
segunda vuelta de reformas del Estado
también inducidas por las económicas, que
tienen que ver con la necesidad de que
exista el Estado de derecho para que pueda
existir inversión e iniciativa privada.
Alguien recordó ya que la existencia del
Estado de derecho no es necesaria ni
automáticamente igual a la existencia de
la democracia. Vemos un ejemplo en este
EL PAPEL DE LAS AGENCIAS DE COOPERACIÓN EN EL FORTALECIMIENTO DE LA GOBERNABILIDAD
caso: el reclamo de Estado de derecho que
proviene exclusivamente a partir de las
reformas económicas al modelo
económico, sin una preocupación
inmediata por el mejoramiento del sistema
democrático.
Además, las reformas económicas así
como las del Estado impactan (ya sea por
vía fiscal o por vía de las transformaciones
que de una manera u otra están ocurriendo
en las organizaciones) a la política social.
Pero muchas veces los impactos que sufren
los sectores sociales como reflejo de
reformas económicas o reformas del
Estado, distan de contribuir en sentido
positivo a satisfacer las necesidades o a
favorecer las reformas que realmente se
requieren en el área social.
No cabe ninguna duda de que en estas
condiciones, los efectos sobre las políticas
y las instituciones sociales son francamente
destructivos, y así se está viendo en toda
la Región.
Esto está afectando profundamente a los
patrones de gasto social. Si bien es cierto
que la presión tributaria en la Región no
es alta en comparación con otras regiones
del mundo, la verdad es que el gasto social
en su conjunto tampoco es bajo a nivel
mundial. Esto ha sido confirmado por las
estimaciones (como la que hizo OPS) que
muestran que América Latina está poco
más o menos en el promedio del nivel
mundial, en cuanto a relación entre gasto
en salud y producto bruto. No estamos tan
mal en ese sentido. Pero un gran porcentaje
de ese gasto social es privado, una
127
conclusión francamente inesperada cuando
se la encontró por primera vez hace cuatro
o cinco años.
Creo que nos ha dado a todos mucho
qué pensar acerca de los grados de
inequidad implícitos en esa composición
tan peculiar del gasto social, donde la
mayor parte del gasto en un sector tan
importante como salud, termina siendo
financiado por los consumidores, y no
necesariamente por los consumidores
ricos, sino en gran proporción por los
consumidores pobres, directamente de su
bolsillo.
Equidad e inequidad en América Latina
Después de haber mencionado los
principales elementos de contexto tales
como la relación entre Estado, sector
privado y sociedad civil y las reformas en
curso, llegamos a un tercer elemento de
máxima importancia: la inequidad en
América Latina y la preocupación
económica, social y política por la equidad.
Me voy a referir brevemente a él.
Creo que es fundamental plantearse la
pregunta ¿Cómo una institución
multilateral puede apoyar a los países en
la resolución de este conjunto de problemas
y en particular en lo que tiene que ver con
el área de las políticas sociales?
Lo planteo así porque, obviamente para
el Banco hablar de gobernancia y
gobernabilidad en salud no es más que un
ejemplo (uno de los grandes ejemplos, por
supuesto) de gobernancia y gobernabilidad
en las políticas sociales en general.
128 GOBERNABILIDAD Y SALUD
El Estado como institución social y sus
funciones
Para avanzar en esta conversación es útil
diferenciar entre grandes funciones al
interior de los sectores sociales. Aquí me
voy a apoyar un poquito en la tipología que
ha desarrollado y popularizado en los
últimos años Julio Frenk, en los análisis
de la reforma del sector salud.
Esta tipología lleva a diferenciar, en
primer lugar, las funciones de regulación
(él habla más bien de modulación que
incluye formular políticas y regular), en
segundo lugar, la función del
financiamiento y, tercero, la función de
prestación de los servicios. Aquí en esta
reunión se dijo que sería útil subdividirla
entre la función de producción de los
servicios y la función de la prestación
propiamente dicha.
La función de modulación o regulación
Con base en esta tipología, me voy a
concentrar en analizar algunos aspectos
relacionados con la primera función: la
función de modulación o regulación es
típicamente una función del Estado. Hoy
por hoy no parece haber una alternativa
razonable al rol de las políticas públicas
en las áreas sociales; no parece haber una
alternativa razonable al rol del Estado en
la formulación de las políticas sociales.
Esto hay que ponerlo en el contexto de la
diferenciación entre Estado como
institución y Estado como organización.
Aquí estamos hablando del Estado como
institución social.
No estamos hablando de que la
formulación de las políticas tenga que
quedar autocontenida al interior de la
maquinaria, del aparato estatal, sino que
la formulación de las políticas públicas, por
su naturaleza tiene lugar en el ámbito del
Estado como institución social.
Esto se relaciona con la problemática
de cómo entender y cómo redefinir el
llamado rol rector del Ministerio de Salud.
Tradicionalmente el rol rector se
suponía que implicaba que el Ministerio
de Salud hacía políticas de salud. En la
práctica como me lo dijo un distinguido
ex ministro de salud del Ecuador, yo acá
tengo una ley muy bien escrita que dice lo
que tendría que hacer como líder del sector
y formulador de políticas, en la práctica lo
que hago es ser un mal gerente general de
una mala red de hospitales. Lo que está
diciendo es: no cumplo con el rol de
formulación de políticas, en el mejor de
los casos si algo hago, está a nivel de la
prestación de los servicios.
Muy bien, quiere decir que tenemos de
entrada un problema de capacidad técnica
en cuanto a cómo formular las políticas de
salud. Es habitual que al Ministerio de
Salud le falte por completo esa capacidad.
Pero también hay muchas veces un
problema de cómo se enfoca la
formulación de políticas de salud.
Tomando como ejemplo esta propia
reunión, no obstante la apertura intelectual
que creo que todos los expositores han
demostrado, es muy interesante que poco
se ha mencionado la palabra parlamento y
EL PAPEL DE LAS AGENCIAS DE COOPERACIÓN EN EL FORTALECIMIENTO DE LA GOBERNABILIDAD
poco se ha mencionado la palabra
seguridad social, no obstante que uno y
otro son organizaciones que tienen un rol
fuerte en la definición de las políticas de
salud, en la gran mayoría de los países de
la Región. Sí se mencionó en cambio, y
es muy positivo que así se haya hecho, el
rol que podrían y que aspiran a tener las
organizaciones de la sociedad civil.
De alguna manera, al decir esto estamos
identificando un conjunto de actores
institucionales que deberían o podrían
tener en el futuro un rol diferente, más
abierto, más democrático, pero también
más tecnificado y más orgánico. Estoy de
acuerdo en que una buena forma de
despolitizar algunas de las cosas que están
excesivamente politizadas en el sector
salud, es darle un mayor nivel de
tecnificación al análisis de políticas, que
hasta el momento ha faltado.
Complementariamente, por supuesto,
debería haber un mejor acceso a la
información, técnica o no, por parte de
todos los actores involucrados.
La función de prestación de los
servicios
Sobre el tema de las modalidades de
prestación de los servicios, la realidad nos
indica hoy en día que el Estado ha dejado
de ser una organización monolítica en la
prestación de servicios sociales, en los
países en que lo era.
Además, la tendencia general parece ser
hacia una diversidad creciente, e
increíblemente rica de formas
129
organizacionales de cómo se prestan los
servicios de salud. La realidad muestra que
no existen en el fondo dificultades
insalvables para la coexistencia de
segmentos de servicios provistos por el
Estado por niveles descentralizados del
gobierno, por el sector privado, o por
organizaciones no gubernamentales.
A mi modo de ver lo que el futuro nos
va a traer es una mayor facilidad en cuanto
a cómo manejar esa diversidad de formas
que hoy en día, por ejemplo, están
afectadas por insuficiencias de los marcos
regulatorios y por falta de transparencia en
la asignación de recursos.
Temas en que viene actuando el BID
Para finalizar, me gustaría mencionar
algunas áreas de trabajo en las cuales el
Banco ya viene trabajando y que nos dan
un punto de partida respecto a la
identificación de una agenda de trabajo en
esta materia.
En primer lugar, el BID ha demostrado
tener algunas ventajas comparativas en
mejorar las condiciones de diálogo entre
el gobierno, el sector privado y la sociedad
civil en los países de la Región. El punto
de partida es que los personeros de estas
instituciones están poco acostumbrados a
hablar entre sí, y en muchos casos hasta se
podría decir que se tienen una enorme
desconfianza.
Además, hay que recordar que las
principales desconfianzas y resistencias
suelen darse no exactamente entre el
gobierno propiamente dicho y las
130 GOBERNABILIDAD Y SALUD
organizaciones de la sociedad civil, sino
entre los partidos y dirigentes políticos y
las organizaciones de la sociedad civil. Los
motivos para que haya desconfianza
recíproca en algunos países son bastante
obvios. Si uno lee la prensa local, unos
consideran a otros corruptos y los otros
consideran a los unos no responsables en
la medida en que “no han sido elegidos por
nadie” a través de un proceso electoral.
Entonces parece que queda bastante que
conversar y para encontrar formas de
diálogo. El Banco ha sido reconocido por
unos y otros como un anfitrión válido de
foros que han logrado avances
considerables en crear nuevas condiciones
de diálogo e interrelación.
En segundo lugar, el mejoramiento del
marco regulatorio es un tema fundamental.
Un ejemplo de la aparición de necesidades
nuevas está en la experiencia de la
ejecución de proyectos del Banco. En
muchos de ellos está previsto, desde el
principio, que haya fuerte participación de
organizaciones de la sociedad civil en el
diseño y la ejecución de los programas. En
algunos países ya hay un problema de
cómo seleccionar a las organizaciones de
la sociedad civil que tienen que recibir los
recursos, pues hay múltiples
organizaciones que aspiran a ello y no hay
criterios de cómo hacerlo.
Parecería que en el futuro va a haber
que desarrollar mecanismos competitivos
para poder seleccionar entre
organizaciones de la sociedad civil que
legítimamente pueden tener interés en
aspirar a recibir recursos para una finalidad
determinada. Estos mecanismos no
necesariamente tienen que reproducir los
sistemas de licitación pública que se
aplican a las empresas privadas, pero
tampoco los mecanismos un tanto ad hoc
que se han venido aplicando
tradicionalmente a las organizaciones no
gubernamentales, porque éstos se pueden
volver insuficientes, ineficientes y, en
algunos casos, hasta poco transparentes.
Estos dos temas son de carácter general,
pues no son exclusivos del sector salud.
Pero mirando específicamente al sector
salud, encontramos que un área urgente y
obvia de trabajo se refiere a la mejoría de
la capacidad de la formulación de políticas.
Tiene mucho que ver con redefinir y
refortalecer el rol rector del Ministerio de
Salud, y también con incorporar, de una
vez por todas, a otras organizaciones
estatales y no estatales dentro del proceso
de formulación de políticas.
El rol de información pública y
protección del consumidor es un área de
trabajo fundamental, en la cual el Banco
ha estado incursionando de alguna manera
y podría profundizar su acción más
específica en el sector salud.
Por la conexión que tiene que ver con
los temas que estamos tocando en este
momento, me gustaría mencionar que
estamos bastante adelantados en preparar,
junto con el CLAD, un proyecto de
investigación que tiene que ver justamente
con el fortalecimiento de la capacidad de
las instituciones públicas y privadas en el
EL PAPEL DE LAS AGENCIAS DE COOPERACIÓN EN EL FORTALECIMIENTO DE LA GOBERNABILIDAD 131

desarrollo y gestión de políticas públicas. tratar de aprovechar las oportunidades que

Por último, pero no necesariamente lo existen en ese espacio, y aprender
menos importante, yo diría que hay un haciendo, que muchas veces es la mejor
amplísimo campo para estimular y manera de aprender.
promover la participación de las
organizaciones de las sociedades civiles en
el diseño y ejecución de proyectos y
programas específicos. Creo que no hay
que tenerle miedo al problema de la
“instrumentalización” de las
organizaciones de la sociedad civil que se
mencionó en alguna exposición anterior.
Me parece en cambio que el campo de lo
social es tan amplio, que legítimamente se
puede distinguir y admitir que hay
organizaciones de la sociedad civil cuyo
interés principal está en la ejecución e
implantación de programas y proyectos de
todo tipo, así como hay otras cuyo interés
está mucho más claramente en incidir
sobre las políticas públicas. Unas y otras
son funciones complementarias y
perfectamente legítimas.
Además, tenemos que recordar que el
impacto positivo sobre la población, de
los programas y proyectos en el área de
salud, sólo se produce cuando los
programas y proyectos se logran
implementar. Pero la implantación de
programas y proyectos sociales ha sido
crónicamente deficiente en la mayoría de
los países de la Región. De tal manera que
si, a través de la acción de las
organizaciones de la sociedad civil, se
logra mejorar la ejecución, este es un rol
que no es nada secundario. Ni de parte del
Estado ni del lado de la sociedad civil hay
que tenerle desconfianza, sino al contrario,
LISTA DE ABREVIATURAS Y SIGLAS 133

Lista de abreviaturas y siglas

ABRASPE Associação Brasileira dos Serviços Assistenciais de Saúde

Própios de empresas

ALADI Asociación Latinoamericana de Integración

ALCA Área de Libre Comercio de las Américas

ASFMES Asociación de Salud de la Frontera México-Estados Unidos

BCIE Banco Centroamericano de Integración Económica

BID Banco Interamericano de Desarrollo

BIREME Centro Latinoamericano y del Caribe para Información en

Ciencias de la Salud (OPS)

BIRF Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento (Banco

Mundial)

CARICOM Comunidad del Caribe

CCSS Caja Costarricense de Seguro Social

CEPA Comité Ejecutivo para el Estudio de la Pobreza en la

Argentina

CEPAL Comisión Económica para América Latina y el Caribe (NU)

CIEPAS Comité de Integração de Entidades Fechadas de Assistência à

Saúde

CHI Caribbean Health Initiative

134 GOBERNABILIDAD Y SALUD

CHU Convenio Hipólito Unánue

CIAR Comisión Interagencial de Apoyo a la Reforma (Ecuador)

CIB Comissão Intergestora Bipartiite (Brasil)

CIT Comissão Intergestora Tripartite (Brasil)

CLACSO Consejo Latinoamericano de Ciencias Sociales

CLAD Centro Latinoamericano de Administración para el

Desarrollo

CONAM Comisión Nacional de Modernización del Estado (Ecuador)

CONASS Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Brasil)

CONASEMS Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Brasil)

COOPESAIN Cooperativa Autogestionaria de Servidores para la Salud

Integral, R. L.(Costa Rica)

COOPESALUD Cooperativa Autogestionaria de Servicios Integrales de Salud

(Costa Rica)

COOPESANA Cooperativa Cogestionaria de Servicios de Salud de Santa

Ana (Costa Rica)

COOPESIBA Cooperativa de Autogstión de Servicios Integrados de Salud

de Barba, R.L. (Costa Rica)

CPHA Canadian Public Health Association

EAD Edução à Distância (Brasil)

EBAIS Equipos Básicos de Atención Integral de la Salud (Costa

Rica)

EGS Escola de Governo em Saúde (Brasil)

ENSP Escuela Nacional de Salud Pública (Brasil)

FAO Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la

Alimentación
LISTA DE ABREVIATURAS Y SIGLAS 135

FASBASE Fortalecimiento de los servicios básicos (Ecuador)

FENSPTEC Fundação de Apoio à ENSP (Brasil)

FIOCRUZ Fundación Oswaldo Cruz (Brasil)

FNUAP Fondo de Población de las Naciones Unidas

HMOs Health Maintenance Organizations

(Organizaciones para el mantenimiento de la salud [EUA])

IESS Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social

IFIs Instituciones financieras internacionales

IIG Instituto Internacional de Gobernabilidad

ILPES Instituto Latinoamericano y del Caribe de Planificación

Económica y Social

INCOSUR Iniciativa de Salud del Cono Sur

INDEC Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (Argentina)

IPA Investigación sobre la pobreza en Argentina

ISAPRES Instituciones de Salud Previsional (Chile)

MCCA Mercado Común Centroamericano

MERCOSUR Mercado Común del Sur

NAFTA North American Free Trade Agreement

(Tratado de Libre Comercio de América del Norte [TLC])

NBI Necesidades básicas insatisfechas

OCDE Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos

OEA Organización de Estados Americanos

OMC Organización Mundial de Comercio

OMS Organización Mundial de la Salud

136 GOBERNABILIDAD Y SALUD

ONGs Organismos no gubernamentales

OPS Organización Panamericana de la Salud

PIB Producto Interno Bruto

PNUD Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo

REMSAA Reunión Ejecutiva de Ministros de Salud del Área Andina

RESSCA Reunión del Sector Salud de Centroamérica

SUS Sistema Unificado de Salud (Brasil)

UNESCO Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la

Ciencia y la Cultura

UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia

USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo

Internacional