Epidemiology of Tuberculosis 

Global, National and North West Region 

Dr Marko Petrovic 
Consultant in Communicable Disease Control, 
Greater Manchester HPU 
TB Lead, HPA NW Region
The goal 

“…urge all advocates to be captured ­ indeed "infected" ­ 
with the zeal and passion of those who are committed to this 
campaign to eliminate TB as a public health concern. May 
you all be passionate zealots. What a splendid gift TB 
elimination will be for humanity's Third Millennium.' 

Desmond Tutu, 
Archbishop Emeritus of Cape Town, South Africa
What is tuberculosis? 
W hat is  tuberc ulosis? 
T he dis ease caused by  N O T other mycobacterial 
M ycobac ter iu m  infections: 
tubercu losis com plex:  eg. 
u  M. m arinum 
u  M. tuber culosis  u  M. avium  intracellulare 
u  M. bovis  u  M. xenopi 
u  M. africanum  u  M. kansasii 

u  M. leprae
Global epidemiology
Rate of new TB infections in World: 
This is happening right now! 

‚‚‚‚‚
‚‚‚‚‚
‚‚‚‚‚
Global epidemiology 

•8 million new cases of disease per year 
•2 million deaths per year 
•80% of new cases live in 22 high burden countries 
•Global health emergency declared by WHO in 1993
 Italy 

< ­5 ­5 to ­2  ­2 to 0  0 to 2  2 to 5  5 to 10  > 10 

Annual rate of change of TB incidence (%) 
Factors contributing to global TB 
picture 

•HIV epidemic 
•  HIV and TB co­infection is a deadly combination 
•  TB accounts for about 11% of AIDS deaths worldwide 
•  In Africa, HIV is single most important factor determining 
increased incidence of TB in past 10 years
 Estimated TB incidence vs  HIV prevalence 
in high burden countries 
Estimated annual TB incidence 

1600 
(per 100K adults, 1999) 

1200 

800 

400  HIV prevalence increases by 1% 
TB incidence increases by 26/100k/yr

0 
0.0  0.1  0.2  0.3  0.4 
HIV prevalence, adults 15­49 years 
Factors contributing to global TB 
picture 

•HIV epidemic 
•  HIV and TB co­infection is a deadly combination 
•  TB accounts for about 11% of AIDS deaths worldwide 
•  In Africa, HIV is single most important factor determining increased 
incidence of TB in past 10 years 
•Poorly managed TB programmes 
•Economic breakdown 
•Movement of people
Global strategy 

Global Plan to Stop TB 
http://www.stoptb.org/GPSTB/default.asp 

•Launched 2001 by Stop TB Partnership 
•Goal: 
­  To eliminate TB 
•Objectives: 
­  Expand and adapt DOTS strategy 
­  Improve diagnostics, drugs, vaccine 
­  Strengthen global partnership
 Tuberculosis notification rates by area, 
Europe, 1995­2001 
Rate / 100 000 
100 
East 
90 
80 
70 
60 
50 
Centre 
40 
30 
20 
10  West 

0 
1995  1996  1997  1998  1999  2000  2001 
EuroTB
Mean annual percentage change in TB 
notification rates 1998­2002 (from EuroTB)
Mean annual percentage change in TB 
notification rates 1998­2002 (from EuroTB)
Mean annual percentage change in TB 
notification rates 1998­2002 (from EuroTB)
 TB notification rates by sex, age­group and area, 
Europe, 2001* 
West 

Rate/100 000 
25 
20 
15 
10 
5 
0 
0­4  5­14  15­24  25­34  35­44  45­54  55­64  > 64 

Centre 
90 
Rate/100 000 

80 
70 
60  Male 
50 
40  Female 
30 
20 
10 
0 
0­4  5­14  15­24  25­34  35­44  45­54  55­64  > 64 

East 
Rate/100 000 

80 
70 
60 
50 
40 
30 
20 
10 
0 
0­4  5­14  15­24  25­34  35­44  45­54  55­64  > 64 

* Excluding Azerbaijan, Belarus, Kyrgyzstan, Romania, Russian Federation, Turkey and 
Ukraine (missing data).  EuroTB
How do we know how much TB 
there is in England and Wales? 

Tubercu losis surveillan ce 

in En gland &  Wales 

N otification (enh an ced tub erculosis 

su rveillance form )
H P A 
P atien t w ith  T B  C linician  CC D C  R eg io n al 
Office then 
C D S C 

sp ecim en  result 

id en tification  +  d rug 
sens itivity result 
(Myc obn et) 
Mycob acterial  is olate 

M ycob acterial 
L o cal h osp ital  referen ce 
labo rato ry  labo rato ry 

Id entific ation  + d rug  sen sitivity resu lt 

Enhanced Surveillance Form
 Tuberculosis notifications and deaths, 
England and Wales, 1982 ­ 2002 
8000  Notifications 
7000  Deaths
6000 
Number 

5000 
4000 
3000 
2000 
1000 
0 
 

8 

0 

8 
 

 
4 

2 
86

94

96
82

92

00
8

9
8

0
19

19

19

19
19

19

19

20
19

19

20
Year 

Sources: Statutory Notifications of Infectious Diseases (NOIDS), ONS 
Numbers of  notifications in 
England and Wales 1992 ­­ 2002
2002 
 Tuberculosis notification rates, 
England and Wales, 1982­2001 

further reference, academic 
45 
and NHS and through a network of HPA reference, academic 
40 
and NHS laboratories provide rapid diagnosis and testing for drug 
Rate per 100 000 

35  London 
resistance 
30 
25 
20 
Continued evaluation of new TB vaccine candidates in animal 
England and Wales excluding London
15 
models  10 
5 
0 
19  
19  

19  
19  

19  
19  

19  
19  
19  

19  
19  

19  
19  

19  
19  

19  
19  

20  
20  
 
83

84
85

86

93

94
95

96
82

87

88
89

90
91

92

97

98
99

00
01
19

Year 

Sources: Tuberculosis notifications (PHLS/CDSC­NOIDS), population figures (ONS 
estimates) 
Tuberculosis case reports and rates by region, 
England, Wales and Northern Ireland, 2001 
3000  37.8  40 

TB rate (per 100,000) 
2500 
Number of cases 

32 
2000 
24 
1500  13.7  13.5 
11.3  9.7  16 
1000  7.4  6.3  6.1  5.9 
. 4.4  3.3  8 
500 

0  0 
 

 
n 
t 
s 
on

t 
st

 
t 
s 

es

nd
 

as
or be r

es
er
es
nd

So  Ea
nd
nd

al

la
 E

st

W
 W
la

W
um
la

Ire
h
Lo

th

Ea

h 
id

th

ut
id

or

ut

n 
 M

H
 M

So
e 

er
st

N
t

  th

th
es
Ea

or
 &
W

N
ire
sh

Number of cases  Rate (per 100,000) 
rk
Yo

Sources: Enhanced Tuberculosis Surveillance, ONS mid­year population estimates 
 Tuberculosis case reports and rates by age 
group and sex, England, Wales and 
Northern Ireland, 2001 
500  30 

TB rate per 100,000 
25 
Number of cases 

400 
20 
300 
15 
200 
10 
100  5 
0  0 
4 
10 ­9 
15 4 

30 9 
35 4 

45 4 
50 9 
55 4 

65 4 
70 9 

80  
60 9 

 
20 9 
25 4 

40 9 

75 4 
9
 +
­2

­4

­6

­7
­1

­3

­4

­5

­6
0­

­1
­2

­3

­5

­7
5

Age group 
Male No  Female No 
Male Rate  Female Rate

Sources: Enhanced Tuberculosis Surveillance, ONS mid­year population estimates 
 Tuberculosis rates in persons born in the UK 
by age group, England and Wales, 1998 ­ 2001 
14 
12 
TB rate per 100,000 

10 
1998 
8  1999 
6  2000 
4  2001
2 
0 
4 
10 9 

45 4 
50 9 
55 4 
60 9 
65 4 
70 9 
 an 75­7  
d  9 
25  
30  
35  
40  
15  
20  

4
­24
­29
­34
­39
­14
­19
0­
5­

­4
­4
­5
­5
­6
­6
­7

 
er
ov
80
Age group 
Sources: 1998 – National Tuberculosis Survey, 1999 – 2001 – Enhanced Tuberculosis Surveillance 
Labour Force Survey population estimates 
Tuberculosis rates in persons born abroad by 
age group, England and Wales, 1998 ­ 2001 
160 
140 
120 
TB rate per 100,000 

100  1998 
80  1999 
60  2000 
40  2001
20 
0 
 
10  

40  

50  

75  
30  
25  

35  

45  

55  
60  
65  
70  

d  9 
0­4
5­9

15  
20  

­39

­49

­74
­29
­24

­34

­44

­54
­59
­64
­69
­14
­19

 an ­7

 
er
ov
80
Age group 
Sources: 1998 – National Tuberculosis Survey, 1999 – 2001 – Enhanced Tuberculosis Surveillance 
Labour Force Survey population estimates 
 Tuberculosis case reports by ethnic group 
(%), England and Wales, 1998 ­ 2001 

50 
45 
% of cases reported 

40 
35 
1998 
30 
1999 
25 
2000 
20 
15  2001
10 
5 
0 
Indian,  White  Black African  Black  Chinese 
Pakistani,  Caribbean 
Bangladeshi 

Source: 1998 – National Tuberculosis Survey, 1999 – 2001­ Enhanced Tuberculosis Surveillance 
 Tuberculosis rates by place of birth and 
ethnic group, England and Wales, 1998 ­ 2001 

350 

300 
TB rate per 100,000 

250 
1998 
1999 
200 
2000 
150  2001
100 

50 

0 
White  Black  Indian,  Chinese  White  Black  Indian,  Chinese 
African  Pakistani,  African  Pakistani, 
Bangladeshi  Bangladeshi 

Born in the UK  Born abroad 

Sources: 1998 – National Tuberculosis Survey, 1999 – 2001 – Enhanced Tuberculosis Surveillance 
Labour Force Survey population estimates 
North West TB epidemiology 

TB is mainly a London problem but… 

“KILLER DISEASE RATIO SAME IN 
PARTS OF MANCHESTER AS IN 
INDIAN CAPITAL” 
“Longsight TB rate is the same as 
Delhi” 
Manchester Evening News 

Friday Jan 31, 2003, p 16­17 and leader article
2000  2001  2002  2003

Incidence of Tuberculos is  by Local Authority 
Rate per 100,000 population 
20  to 45 
10  to 20 
5  to 10 
0.1 to  5 
no c ases 
 Age­group and gender specific TB 
rates NW 2003 
16.00 
MALE  FEMALE

14.00 

12.00 
Cases per 100,000 

10.00 

8.00 

6.00 

4.00 

2.00 

0.00 
0 to 14  15 to 34  35 to 54  55 to 74  75 +over 
 TB Case Rates by Ethnic Group, 
North West Region 2000 – 2003. 
250.00 

2000  2001  2002  2003

200.00 

150.00 
Rate/100,000 

100.00 

50.00 

0.00 
White  Indian  Pakistani  Bangladeshi  Black­Caribbean  Black­African  Black­Other  Chinese  Other 
Ethnic Group 
Ethnicity of cases in NW 
by SHA area 
100% 

90% 

80% 

70% 
Unknown 
60%  Other 
Chinese 
50%  Bangladeshi 
Pakistani 
40% 
Indian 
30%  Black­Other 
Black­African 
20%  Black­Caribbean 
White
10% 

0% 

Cheshire & 
Merseyside  Cumbria & Lancs 
Gr Manchester 
Clinical features of NW cases presenting in 
2003 (by ethnicity) 
(Patients may have >1 feature) 

100.00% 

80.00% 
Percentage 

PUL  SM POS  LN  IT LN

60.00% 
40.00% 

20.00% 

0.00% 
White  Non White 
Ethnic group 
Underlying determinants of TB 
e.g. unemployment
What conclusions can we draw? 

1.  TB is the no 1 global infectious disease problem 
2.  Sub­saharan Africa is epicentre of a HIV­TB epidemic 
3.  Economic breakdown in ex­USSR has led to: 
•  Rising rates 
•  High levels of MDR­TB (incl some EU member states) 
4.  Population movement means infection movement 
5.  TB is not under control in urban England 
6.  Think TB: its never too far away from you!
If you want to know more… 

http://www.hpa.org.uk/infections/topics_az/tb/menu.htm 
Health Protection Agency TB pages – inc. surveillance 
http://www.eurotb.org/ 
Surveillance of TB in Europe 
http://www.who.int/gtb/index.htm 
Global perspective from the World Health Organisation