Вы находитесь на странице: 1из 410

М ИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВСЕРОССИЙСКИЙ УЧЕБНО-НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
ПО НЕПРЕРЫВНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ
И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМУ ОБРАЗОВАНИЮ

МОСКОВСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ № 22

С.Д. БАРЫШНИКОВ

ЛЕКЦИИ
по анатомии и физиологии человека
с основами патологии
(Избранные труды)

Издание второе, исправленное и дополненное

Допущено Департаментом образовательных медицинских учреждений


и кадровой политики Министерства здравоохранения
Российской Федерации в качестве учебного пособия
для студентов медицинских училищ и колледжей

М осква
ГОУ ВУНМЦ
2002
А в т о р : С.Д.Барышников

С.Д.Барышников. Лекции по анатомии и физиологии чело­


века с основами патологии. Избранные труды. - Изд. 2-е,
исправленное и дополненное. - М.: ГОУ ВУНМЦ, 2002. -
416 с., 7 табл., 31 схема.

ISBN 5-89004-153-3

В книге, посвященной вопросам анатомии и физиологии человека с основами


патологии, изложены краткие обобщенные сведения по предмету с учетом новей­
ших данных из отечественной и зарубежной литературы на основе пятидесяти трех
лекций, прочитанных студентам в 1987-2001 годах преподавателем анатомии и
физиологии Московских медицинских училищ .№№ 28 и 22, старшим научным
сотрудником, кандидатом медицинских наук С.Д. Барышниковым.
Материалы лекций могут быть использованы студентами медицинских учи­
лищ, колледжей и преподавателями для обучения, самопроверки и объективного
контроля знаний при решении тестовых заданий, морфофункциональных и ситуа­
ционных задач, кроссвордов, при ответах на контрольные вопросы «Практикума по
анатомии и физиологии человека с основами патологии» (М., ГОУ ВУНМЦ, 2000),
а также при выполнении тестов «Тестовых заданий по анатомии и физиологии
человека с основами патологии» (М., ВУНМЦ, 1997). Лекции охватывают основ­
ной материал программы предмета анатомии и физиологии с основами патологии в
среднем медицинском учебном заведении и рекомендованы Департаментом обра­
зовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства здра­
воохранения Российской Федерации в качестве учебного пособия для студентов
медицинских училищ и колледжей.

ISBN 5-89004-153-3

© Автор, 2002
© ГОУ ВУНМЦ М3 РФ, 2002
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АД - артериальное давление
АКТГ - адренокортикотропный гормон
англ. - английское
атм. - атмосфера
АТФ - аденозинтрифосфорная кислота
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
вол. ст. - водяного столба
вид - высшая нервная деятельность
г - грамм
г. - год
Гц - герц
греч. - греческое
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
др. - другие
ИБС - ишемическая болезнь сердца
имп. - импульс
кв. - квадратный
кг - килограмм
ккал - килокалория
км , - километр
лат. - латинское
л - литр
М. - Москва
м - метр
м/с - метр в секунду
мВ - милливольт
мин - минута
мкВ - микровольт
мкг - микрограмм
мкл - микролитр
мкм - микрометр
мл , - миллилитр
млн. - миллион
млрд - миллиард
мм - миллиметр
ммоль/л - миллимоль/литр
мс - миллисекунда
нм - нанометр
н.э. - нашей эры
°2 - кислород
со2 - углекислый газ
пг - пикограмм
РНК - рибонуклеиновая кислота
РФ - ретикулярная формация
рт.ст. - ртутного столба
с - секунда
см - сантиметр
см. - смотрите
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СПб - Санкт-Петербург
суг. - сутки
табл. - таблица
т.е. - то есть
т.д. - так далее
тыс. - тысяча
фр. - французское
ЦНС - центральная нервная система
ч - час
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭЭГ - электроэнцефалограмма

4
ПРЕДИСЛОВИЕ

В настоящей книге объединены материалы пятидесяти трех лекций


(теоретических занятий) по анатомии и физиологии человека с основами
патологии, прочитанных автором в 1987-2001 годах студентам медицин­
ских училищ по специальности «Сестринское дело» дневной формы обу­
чения на базе 9-11 классов средней школы.
Вышедшее в 1999 году первое издание «Лекций...» было доброже­
лательно встречено студентами и преподавателями медицинских училищ
и разошлось раньше, чем можно было ожидать. Большой интерес, прояв­
ленный студентами к «Лекциям...», побудил автора продолжить работу
по их улучшению лекций. Исправлены некоторые досадные опечатки,
неточности первого издания, местами дополнен материал за счет новых
данных, особенно по анатомо-физиологическим аспектам потребностей
человека, частям тела, анатомической терминологии, давлению в полости
плевры и т.д. Добавлена новая лекция «Функциональная анатомия орга­
нов иммунной системы», расширен список литературы за счет привлече­
ния новых источников.
Необходимость написания данного пособия обусловлена тем, что
приводимые в различных учебниках для студентов медицинских училищ
сведения не соответствуют последним, более уточненным данным отече­
ственных и зарубежных источников. Кроме того, из-за большой загру­
женности, дефицита времени, отсутствия под рукой сразу трех учебников
по данному предмету студенты не успевают прочитывать и усваивать
рекомендованную учебную литературу, ограничиваясь порой только чте­
нием конспектов лекций. Несмотря на краткость, лекции охватывают
основной материал учебной программы предмета анатомии и физиологии
с основами патологии в среднем медицинском учебном заведении. В них
содержатся ответы на все контрольные вопросы, многие Морфофункцио­
нальные и ситуационные задачи, кроссворды, тесты «Практикума по ана­
томии и физиологии человека с основами патологии» (М., ВУНМЦ, 2000)
и на все 1515 тестов книги «Тестовые задания по анатомии и физиологии
человека с основами патологии» (М., ВУНМЦ, 1997). Помимо ответов на
контрольные вопросы, задачи и тесты этих пособий, в лекциях имеется
богатый материал, на основе которого по желанию и усмотрению препо­
давателя можно формировать (составлять) многие другие тестовые зада­
ния различной степени трудности и сложности. Разумеется, эти лекции
не могут служить учебником. Однако они могут быть использованы сту­
дентами медицинских училищ, колледжей и преподавателями в качестве
дополнительного учебного пособия, содержащего обобщенные и более
уточненные сведения по предмету анатомии и физиологии с основами
патологии с учетом новейших данных из отечественной и зарубежной
литературы.
5
Материалы лекций могут представлять определенный интерес для
студентов фармацевтических училищ, колледжей, слушателей курсов
повышения квалификации и усовершенствования среднего медицинского
персонала, курсов массажа, учащихся биологических классов общеобра­
зовательных школ, лицеев и т.д.
Автор выражает свою признательность и благодарность Комитету
здравоохранения г. Москвы, Департаменту образовательных медицин­
ских учреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения
Российской Федерации, Всероссийскому учебно-научно-методическому
Центру по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образова­
нию, Московскому учебно-методическому центру по среднему медицин­
скому образованию, администрации Московского медицинского училища
№ 22, других медицинских училищ Российской Федерации и всем тем,
кто помогал подготовить и издать эту книгу. Особую признательность
автор приносит коллективу редакционно-издательского отдела ВУНМЦ
М3 РФ за большую помощь в подготовке к выходу второго издания
«Лекций ...» с высоким качеством.
Все критические замечания и предложения по улучшению книги
автором будут с благодарностью приняты и учтены в дальнейшей работе.
Автор надеется, что детальная и доброжелательная критика и неодно­
кратная переработка написанного поможет создать книгу, на которую не
будут распространяться слова Исаака Ньютона: «Нельзя напечатать кни­
гу без некоторых ошибок».

6
ЛЕКЦИЯ ПЕРВАЯ

ВВЕДЕНИЕ

1. Анатомо-физиологические аспекты потребностей человека. За­


дачи изучаемого предмета.
2. Предмет нормальной анатомии и физиологии, его значение в
медицине.
3. Предмет и задачи патанатомии и патофизиологии.
4. Методы анатомии, физиологии, патанатомии и патофизиологии.
5. Роль отечественных ученых в развитии анатомии и физиологии.

ЦЕЛЬ: Знать классификацию потребностей человека, определение


предмета, задачи, его значение в клинической медицине и основные ме­
тоды анатомии, физиологии, патанатомии и патофизиологии.
Представлять роль отечественных ученых в развитии анатомии и
физиологии.

1. А. Каждый живой организм для того, чтобы жить, нуждается в


определенных условиях и средствах, доставляемых ему внешний средой.
Так, например, растение для своего нормального произрастания нуждает­
ся в солнечном свете, тепле, влаге и питательных веществах, которые оно
получает из почвы. Человек как биосоциальное существо также нуждает­
ся для своей жизни и деятельности в определенных условиях и средствах.
Он должен иметь общение с внешней средой, другими людьми, средства
для удовлетворения своих нужд: воздух (кислород), пищу, воду, одежду,
жилище, работу, книги, предметы потребления, развлечения и т.д. Ак­
тивность каждой личности существенно зависит от потребностей, кото­
рые необходимо удовлетворять. Следовательно, потребность - это нуж­
да организма в чем-то, что лежит вне его, но при этом является необхо­
димым компонентом его жизнедеятельности. Потребность является объ­
ективной нуждой, необходимой для жизни и развития. Она предполагает
отсутствие или нехватку чего-то нужного для равновесия организма.
В отличие от потребностей животных, носящих более или менее
стабильный характер и ограниченных в основном биологическими нуж­
дами, потребности человека все время множатся и изменяются в течение
его жизни. Человеческое общество создает для своих членов все новые и
новые потребности, которые отсутствовали у предыдущих поколений.
Немалую роль в этом постоянном обновлении потребностей играет об­
щественное производство. Изготовляя все новые и более совершенные
предметы потребления, оно тем самым создает и вызывает к жизни все
новые потребности людей. Потребности человека формируются в про­
цессе воспитания и самовоспитания, т.е. приобщения к миру человече­
ской культуры.

7
По происхождению потребности разделяют на естественные (био­
логические) и социальные (культурные). В социальных потребностях
выражается отношение человека к накопленным социально-культурным
ценностям. По предмету потребности бывают материальные и духовные.
А.Н. Леонтьев разделяет потребности на низшие (органические или биоло­
гические) и высшие: материальные и духовные (познавательные, эстети­
ческие, в общении, труде).
Однозначной классификации потребностей, по-видимому, создано
никогда не будет, поскольку потребности различных людей неодинако­
вы. К тому же потребности человека развиваются: расширяются, специа­
лизируются и гуманизируются. Выраженность тех или иных потребно­
стей человека позволяет судить о его потребностном профиле.
Американский психолог А. Маслоу (1908-1970), изучая жизнь вели­
ких людей и людей, сумевших добиться полной самореализации, создал
оригинальную иерархическую (греч. hieros - священный + arche - власть;
расположение частей или элементов целого в порядке от высшего к низ­
шему) теорию потребностей, которая может быть схематически пред­
ставлена в виде пирамиды (схема 1).

Схема 1. Иерархическая пирамида потребностей.


Уровень когнитивных и эстетических потребностей
был добавлен к оригинальной структуре, представленной А. Маслоу.

8
Согласно этой схеме, процесс удовлетворения потребностей про­
исходит по определенным уровням различными путями в следующей
последовательности.
Самым первым уровнем потребностей, без удовлетворения кото­
рых ничто другое невозможно и которые всегда вступают на первый
план, являются физиологические потребности (в пище, воде, кисло­
роде, сне, одежде, жилье, воспроизведении рода и т.д.). Вполне оче­
видно, что при неудовлетворении указанных физиологических по­
требностей будут нарушены присущие человеку закономерности жиз­
ни (самообновление, саморегуляция, самовоспроизведение), способы
реализации этих закономерностей (обмен веществ и энергии, гомео­
стаз, адаптация, наследственность, репродукция и др.) и жизнедея­
тельность организма на различных уровнях (молекулярном, клеточ­
ном, органном, системном) и в целом.
Вторым уровнем в иерархии человеческих потребностей является
потребность в безопасности и защищенности (избежание опасности,
защита от преступников, внешних врагов, от нищеты, обеспечение зав­
трашнего дня, помощи при болезнях). Удовлетворение потребностей вто­
рого уровня создает возможность для развития потребностей третьего
уровня: потребностей в привязанностях, в хорошем отношении (в люб­
ви, дружбе), в причастности к группе (быть принятым в определенном
обществе, принадлежать к группе, в которой с тобой считаются и т.д.).
Следует подчеркнуть, что большинство людей (свыше 90%) останав­
ливается на удовлетворении социальных потребностей третьего уровня. Ес­
ли потребности первых трех уровней удовлетворяются, то в поведении неко­
торых людей могут возникать новые черты, невозможные прежде, а его по­
требности достигают четвертого и пятого уровня. Это: потребности в
уважении (в одобрении, благодарности, признании, компетентности, само­
уважении), когнитивные (лат. cognoscere - знать) и эстетические потребно­
сти (в порядке, справедливости, красоте, симметрии). Человек, достигший
этого уровня потребностей, соглашается много и усердно работать, если это
работа, которую он выбрал сам. Он будет стараться оценивать факты как
можно более объективно, готовый к тому, чтобы стать непопулярным, если
его взгляды не совпадают со взглядами большинства. Индивидуум будет
принимать все большую и большую ответственность, избегая «разыгрывать
комедию», чтобы спасти лицо.
Все эти действия способствуют развитию у индивидуума само­
уважения и, что самое главное, превращает его в творческую лич­
ность, интенсивно живущую тем, что преподносит жизнь, в личность,
способную заботиться о других людях и о благополучии человечества.
Он достигает, таким образом, вершины пирамиды потребностей -

9
уровня самореализации. Следовательно, путь к полному раскрытию и
осуществлению потенциальных возможностей человека открывается
лишь после удовлетворения его главных насущных потребностей ка­
ждого уровня рассматриваемой пирамиды.

Б. В результате изучения предмета студенты должны:


1) Знать топографию, строение и функцию органов, основных сис­
тем организма человека, уметь находить и показывать их на плакатах,
муляжах и планшетах.
2) Уметь увязывать знания по анатомии и физиологии с клиниче­
ской практикой.
3) Уметь определять на себе или друг на друге различные анатомиче­
ские образования и выполнять некоторые манипуляции (прощупывание
костей, их отростков, выступов, мышц, сухожилий, мест пульсации и при­
жатия артерий, определение верхушечного толчка, границ сердца, легких,
характера движений в суставах и т.д.).
4) Представлять структурные основы и морфологическую сущность
типовых патологических процессов.
5) Знать наиболее распространенные латинские термины, лежащие
в основе клинической терминологии (название органов, воспалений этих
органов, название тканей, опухолей из этих тканей и т.д.).

2. Анатомия и физиология относятся к медико-биологическим


наукам, а патология - к медицинским.
Рассмотрим схематически место анатомии и физиологии в биологии
и медицине и что они изучают (схема 2).
Как известно, биология - это наука о любых живых организмах (рас­
тениях, животных, человеке).
Таким образом, анатомия и физиология являются теоретическим
фундаментом, базисом для всех клинических дисциплин. Только основы­
ваясь на знаниях анатомии и физиологии, медицина может правильно
распознавать болезни, устанавливать их причины, правильно лечить их и
предупреждать. Плохо зная строение тела человека и жизнедеятельность
организма, медицинский работник вместо пользы может нанести вред и
непоправимый урон больному. Вот почему, прежде чем начать усвоение
клинических дисциплин, необходимо изучить анатомию и физиологию.
Нельзя не согласиться с высказываниями многих выдающихся врачей о
значении анатомии и физиологии в медицине. ’’Изучение тела человека -
первооснова медицины” (Гиппократ). "Анатомия должна считаться креп­
чайшим основанием всего врачебного искусства, началом для его по­
строения” (А.Везапий). "Анатомия в союзе с физиологией - царица меди-

10
Схема 2. Взаимосвязь анатомии, физиологии, патологии с биологией
и клиническими дисциплинами.

11
цины" (А.П.Вальтер). "Физиология и медицина неотделимы друг от дру­
га" (И.П.Павлов).
В настоящее время различают анатомию:
1) описательную;
2) систематическую;
3) топографическую;
4) пластическую;
5) функциональную;
6) динамическую;
7) сравнительную;
8) возрастную;
9) патологическую.
При изучении строения тела человека основной акцент мы будем
делать на познании морфологии "нормального", т.е. практически здоро­
вого человека. Причем изучение строения тела будем осуществлять в
основном по системам (систематическая анатомия) с позиции функции
органов и систем органов (функциональная анатомия). Определенное
внимание будет уделено изучению морфологии органов и тканей больно­
го организма (патологическая анатомия).
Основные виды физиологии человека:
1) медицинская физиология;
2) возрастная (геронтология);
3) физиология труда;
4) физиология спорта;
5) физиология питания;
6) физиология в экстремальных условиях (авиационная, космиче­
ская, подводная и др.);
7) патофизиология.
При изучении физиологии человека главное внимание будет на­
правлено на выяснение механизмов и закономерностей функционирова­
ния органов и систем здорового человека (медицинская физиология) и
при его заболевании (патофизиология).

3. Патология (греч. pathos - страдание, болезнь, logos - учение) -


раздел медицины, изучающий болезненные процессы и состояния в жи­
вом организме.
Патология как учебная дисциплина основывается на синтезе двух
наук: патологической анатомии, изучающей изменения в строении орга­
нов и тканей, вызванные болезненными процессами, и патологической
физиологии, изучающей нарушения функции органов и организма в це­
лом при его заболеваниях. Другими словами, патология - это морфология
(анатомия) и физиология (жизнедеятельность) больного организма.
Патология делится на общую и частную. Общая патология изучает
типовые патологические процессы, лежащие в основе болезней: дистро­
12
фию, некроз, атрофию, нарушение крово- и лимфообращения, воспале­
ние, аллергию, лихорадку, гипоксию, компенсаторно-приспособительные
реакции, шок, стресс и опухоли.
Частная патология изучает конкретные болезни. В основе методи­
ческих подходов частной патологии лежит нозология (греч. nosos - бо­
лезнь, logos - учение) - учение о болезни. Это наука о причинах, меха­
низмах развития, проявлениях, осложнениях и исходах отдельных забо­
леваний.
Занимая промежуточное положение в системе медицинского обра­
зования, патология связывает медико-биологические дисциплины (ана­
томию и физиологию) с дисциплинами клинического профиля (терапией,
хирургией, акушерством и т.д.).
Основная задача патанатомии - изучение структурных основ болез­
ни на разных уровнях: организменном, системном, органном, тканевом,
клеточном, субклеточном, молекулярном. Основная задача патофизиоло­
гии - научить будущего медика разбираться в механизмах развития бо­
лезней и выздоровления, выявлять основные и общие законы деятельно­
сти органов и систем у больного человека.

4. Изучение строения тела человека осуществляется следующими


методами:
1) рассечение, вскрытие (греч. anatome - рассечение, расчленение),
препаровка при помощи ножа и пинцета на трупе;
2) наблюдение, осмотр тела, а также изучение отдельного органа
или группы органов невооруженным глазом или приборами, дающими
небольшое увеличение (лупой) - макроскопическая анатомия;
3) при помощи микроскопа, что позволило выделить из анатомии
гистологию и цитологию - микроскопическая анатомия;
4) техническими средствами исследования: рентгеновские лучи,
эндоскопия внутренних органов, антропометрия;
5) при помощи пальпации, перкуссии, аускультации органов живо­
та и грудной полости на живом человеке.
Физиология - наука экспериментальная. В качестве своих методов
она использует: наблюдение и эксперимент (опыт). Метод наблюдения
позволяет лишь ответить на вопрос "Что происходит в организме?", не
вскрывая причин функционирования и механизма регуляции деятельно­
сти того или иного органа. Эксперимент (опыт) помогает выяснить, как и
почему происходят физиологические процессы. Он может быть острым,
хроническим и без оперативного вмешательства. Острый эксперимент -
вивисекция (живосечение) был детально разработан В.Гарвеем в 1628 г. и
позволяет за короткий промежуток времени изучить какую-либо функ­
цию. Однако нередко мучительные острые опыты на животных приводят
к "вымученным" выводам о жизнедеятельности организма. Кроме того,
по весьма приблизительным подсчетам в мире ежегодно от руки экспе­
13
риментаторов гибнет около 200 млн. подопытных животных. Хрониче­
ский эксперимент позволяет в течение длительного времени изучать
функции организма в условиях нормального взаимодействия его с окру­
жающей средой. Начало этому методу положил В.А.Басов в 1842 г.,
впервые выполнив собаке операцию по созданию желудочной фистулы
для собирания желудочного сока, выделяемого при еде.
В XX веке широкое распространение получил метод эксперимента
без оперативного вмешательства, т.е. регистрация электрических по­
тенциалов работающих органов: сердца, головного мозга, мышц и т.д.
Достоинство этого метода - получение информации одновременно от
многих работающих органов как в покое, так и при дозированной нагруз­
ке (метод полиметрии), когда на многоканальном полиграфе одновре­
менно регистрируются ЭЭГ, ЭКГ, дыхание, АД, температура тела и дру­
гие физиологические функции. Вполне понятно, что этот метод в на­
стоящее время успешно применяется в клинической практике для диаг­
ностики ряда заболеваний.
Патанатомия использует следующие методы:
1) вскрытие трупов умерших больных - аутопсия (греч. autopsia -
видение собственными глазами) для выяснения изменений в органах и
тканях и установления причин смерти;
2) прижизненное взятие ткани с диагностической целью - биопсия
(греч. bios - жизнь и opsis - зрение) для более ранней диагностики и лече­
ния;
3) эксперименты на животных для изучения морфологических из­
менений в органах и тканях в процессе болезни.
Патофизиология - экспериментальная наука, поэтому моделирова­
ние на животных болезней, близких к заболеваниям человека, является ее
ведущим методом (острый и хронический эксперименты). Кроме того, в
патофизиологии широко используют также методы клинического наблю­
дения и исследования больного человека, так как опыты на животных не
могут дать достаточной информации о болезнях людей.

5. Основоположником научной анатомии является профессор Па-


дуанского университета бельгиец Андрей Везалий (1514-1564), который
на основании собственных наблюдений, сделанных при вскрытии трупов,
написал труд в семи книгах "О строении человеческого тела" (1543). В
нем он систематически и довольно точно описал анатомию человека. Его
учениками и последователями в XVI-XVII веках было сделано немало
анатомических открытий и уточнений.
Основоположником экспериментальной физиологии является зна­
менитый английский врач Вильям Гарвей (1578-1657), который в 1628 г.
опубликовал известный труд "Анатомическое исследование о движении
сердца и крови у животных". В нем он привел доказательства о движении
крови по сосудам большого круга кровообращения.
14
У нас в России научными центрами по изучению, преподаванию и раз­
витию анатомии и физиологии стали Московский университет (с 1755 г.) и
Петербургская медико-хирургическая академия (с 1798 г.).
М.В.Ломоносов (1711-1765) сформулировал закон сохранения мас­
сы и энергии. С.Г.Зыбелин (1735-1802), Е.О.Мухин (1766-1850),
И.Е.Грузинов (1781-1813), Д.Н.Зернов (1843-1917) и др. были профессо­
рам и-анатомам и Московского университета и внесли заметный вклад в
преподавание и развитие анатомии.
Основателем Петербургской анатомической школы был П.А.Загорский
(1764-1846). Он занимался сравнительно-анатомическим исследованием со­
судов. Написал учебник по анатомии. И.В.Буяльский (1789-1866) предложил
метод бальзамирования трупов. Написал атлас “Анатомо-хирургические
таблицы", учебник по анатомии.
Н.И.Пирогов (1810-1881) разработал метод последовательных рас­
пилов замороженных трупов для изучения топографии органов, сделал
немало открытий в области анатомии.
П.Ф.Лесгафт (1837-1909) заложил основы динамической анатомии
(анатомии двигательного аппарата с функциональных позиций).
В.П.Воробьев (1876-1937) составил "Атлас анатомии человека" в пяти
томах. Его ученик Р.Д.Синельников продолжил эту работу.
В.Н.Тонков (1872-1954), Б.А.Долго-Сабуров (1900-1960), В.Н. Шевку-
ненко (1872-1952) занимались проблемами окольного (коллатерального) кро­
вообращения, изменчивости сосудов и нервов, связи анатомии с эмбриологией
и т.д
Большой вклад в изучение функциональной анатомии лимфати­
ческой системы внесли Г.М.Иосифов (1870-1933), Д.А.Жданов (1908-
1971) и др.
Успехи анатомии способствовали развитию физиологии, так как она
синтезирует конкретные сведения, полученные анатомией, гистологией,
цитологией и другими науками, объединяя их в единую систему знаний
об организме. Большое значение для развития физиологии имело откры­
тие рефлекса французским философом Рене Декартом (1596-1650) и вве­
дение этого понятия в физиологию как основного акта нервной деятель­
ности. Сам термин "рефлекс" впервые ввел в 1794 г. чешский физиолог
И.Прохаска.
В 1862 г. И.М.Сеченов (1829-1905), которого заслуженно называют
"отцом русской физиологии", открыл явление центрального торможения
и создал учение о рефлексах головного мозга. В.Ф.Овсянников (1827-
1906) описал в 1871 г. сосудодвигательный центр в продолговатом мозге.
Н.А.Миславский (1854-1929) изучил в 1885 г. особенности локализации и
функционирования дыхательного центра. И.И.Мечников (1845-1916) от­
крыл в 1882 г. явление фагоцитоза, за что ему впоследствии была прису­
ждена Нобелевская премия. Н.Е.Введенский (1852-1922) создал учение о
парабиозе, а его ученик А.А.Ухтомский (1875-1942) - о доминанте.
15
Выдающуюся роль в развитии физиологии сыграл И.П.Павлов
(1849-1936). В течение 57-летней научно-исследовательской деятельно­
сти с 1879 г. по 1936 г. он своими открытиями обогатил многие разделы
физиологии:
1) выяснил закономерности рефлекторной саморегуляции кровяно­
го давления;
2) доказал наличие рецепторов в стенках сосудов и во внутренних
органах;
3) сформулировал положение о трофическом влиянии нервной сис­
темы на интенсивность обмена веществ в сердечной мышце;
4) разработал учение о пищеварении, за что в 1904 г. ему была при­
суждена Нобелевская премия;
5) экспериментально обосновал и сформулировал основные прин­
ципы условнорефлекторной деятельности полушарий большого мозга;
6) разработал учение о ВНД, 1 и II сигнальных системах, об анали­
заторах.
На XV конгрессе физиологов в Москве И.П.Павлов был признан
главой физиологов мира.
Большая заслуга в развитии современной физиологии принадлежит
ученикам И.П.Павлова - Л.А.Орбели, К.М.Быкову, П.К.Анохину и др.
Л.А. Орбели (1882-1958) основал эволюционную физиологию, раз­
вил учение об адаптационно-трофической функции симпатической нерв­
ной системы. К.М. Быков (1886-1959) выявил наличие условнорефлек­
торной регуляции функций внутренних органов. П.К. Анохин (1898-
1974) разработал учение о функциональной системе - универсальной
схеме регуляции физиологических процессов и поведенческих реакций
организма. В.Н. Черниговский (1907-1981) - создатель учения об интеро-
рецепторах (рецепторах внутренних органов). Л.С. Штерн (1878-1968) -
автор учения о гематоэнцефалическом и гистогематических барьерах -
регуляторах непосредственной внутренней среды органов и тканей. А.А.
Кулябко (1866-1930) впервые в эксперименте (1902) оживил изолирован­
ное сердце человека через 20 часов после смерти. С.С. Брюхоненко
(1890-1960) разработал метод и создал первый аппарат искусственного
кровообращения - автожектор (1925).
В целом отечественными учеными создано много новых и важных
направлений в физиологии, которые имеют первостепенное значение для
медицины.

16
Раздел I

УЧЕНИЕ О КЛЕТКЕ И ТКАНЯХ

ЛЕКЦИЯ ВТОРАЯ

I.(.СТРОЕНИЕ И СВОЙСТВА КЛЕТКИ. ВИДЫ ТКАНЕЙ.


ЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ ТКАНЬ.
\

1.1.1. Строение и основные свойства клетки.


1.1.2. Понятие о тканях. Виды тканей.
1.1.3. Строение и функции эпителиальной ткани.
1.1.4. Виды эпителия.

ЦЕЛЬ: Знать строение и свойства клетки, виды тканей.


Представлять классификацию эпителия и местоположение его в ор­
ганизме.
Уметь отличать эпителиальную ткань по морфологическим призна­
кам от других тканей.

1.1.1. Клетка - это элементарная живая система, основа строения,


развития и жизнедеятельности всех животных и растений. Наука о клетке
называется цитологией (греч. cytos - клетка, logos - наука). Впервые на­
звание ’’клетка" в 1665 г. применил в Англии Роберт Гук, который, рас­
сматривая тонкий срез пробки с помощью сконструированного им мик­
роскопа, увидел, что пробка состоит из ячеек. Впервые под микроскопом
некоторые клетки животных организмов рассмотрел А.Левенгук (1674).
Однако уровень знаний о клетке, достигнутый в XVII веке, существенно
не изменился до начала XIX века. Немецкий ботаник М.Шлейден в 1838 г.
сделал важный вывод о клеточной организации растений. Зоолог
Т.Шванн на основе уже многочисленных знаний о клетке в 1839 г. впер­
вые сформулировал клеточную теорию: клетка представляет основную
единицу строения всех живых организмов, клетки животных и растений
сходны по своему строению, вне клетки нет жизни. В XX веке с появле­
нием электронного микроскопа строение клетки было исследовано более
подробно. Это «тонкое» строение, выявляемое при помощи электронного
микроскопа, стали называть ультраструктурой клетки.
Клетки существуют как самостоятельные организмы (например,
простейшие, бактерии), так и в составе многоклеточных организмов, в
которых имеются половые клетки, служащие для размножения, и клетки
тела (соматические), различные по строению и функциям (например,
нервные, костные, секреторные и др.).

17
Размеры клеток человека находятся в диапазоне от 7 мкм (лимфоци­
ты) до 200-500 мкм (женская яйцеклетка, гладкие миоциты). В теле чело­
века имеется большое количество клеток: от2х1012 до Ю14.
В состав любой клетки входят белки, жиры, углеводы, нуклеиновые
кислоты, АТФ, минеральные соли и вода. Из неорганических веществ в
клетке содержится больше всего воды (70-80%), из органических - белков
( 10-20%).
Основными частями клетки являются: ядро, цитоплазма, клеточная
оболочка (цитолемма). Более подробно структура клетки представлена на
схеме 3.

Схема 3. Структура клетки.

Ядро клетки находится в цитоплазме и отграничено от нее ядерной


оболочкой - нуклеолеммой. Оно служит местом сосредоточения генов,
основным химическим веществом которых является ДНК. Ядро регули­
рует формообразовательные процессы клетки и все ее жизненные* от­
правления. Нуклеоплазма обеспечивает взаимодействие различных ядер-
ных структур, ядрышки участвуют в синтезе клеточных белков и некото­
рых ферментов, хроматин содержит хромосомы с генами - носителями
наследственности.
Гиалоплазма (греч. hyalos - стекло) - основная плазма цитоплазмы,
является истинной внутренней средой клетки. Она объединяет все кле-

18
точные ультраструктуры (ядро, органеллы, включения) и обеспечивает
химическое взаимодействие их друг с другом.
Органеллы (органоиды) - это постоянные ультраструктуры цито­
плазмы, выполняющие в клетке определенные функции. К ним относят­
ся:
1) эндоплазматическая сеть - система разветвленных каналов и по­
лостей, образованная двойными мембранами, связанными с клеточной
оболочкой. На стенках каналов имеются мельчайшие тельца - рибосомы,
являющиеся центрами синтеза белка;
2) комплекс К.Гольджи, или внутренний сетчатый аппарат, - имеет
вид сетки и содержит вакуоли разной величины (лат. vacuum - пустой).
Участвует в выделительной функции клеток и в образовании лизосом;
3) клеточный центр - цитоцентр состоит из шаровидного плотного
тела - центросферы, внутри которого лежат 2 плотных тельца - центрио-
ли, связанные между собой перемычкой. Располагается ближе к ядру,
принимает участие в делении клетки, обеспечивая равномерное распре­
деление хромосом между дочерними клетками;
4) митохондрии (греч. mitos - нить, chondros - зерно) имеют вид
зернышек, палочек, нитей. В них осуществляется синтез АТФ ("силовая
станция" клетки);
5) лизосомы - пузырьки, заполненные ферментами, которые .регу­
лируют обменные процессы в клетке и обладают пищеварительной (фа­
гоцитарной) активностью. Лизосомы нередко называют "дворниками"
клетки, так как с их помощью уничтожаются старые или поврежденные
клеточные компоненты;
6) органеллы специального назначения: миофибриллы, нейро­
фибриллы, тонофибриллы, реснички, ворсинки, жгутики, выполняющие
специфическую функцию клетки.
Цитоплазматические включения - это непостоянные образования в
виде гранул, капель и вакуолей, содержащих белки, жиры, углеводы, пиг­
мент и другие вещества.
Клеточная оболочка - цитолемма, или плазмолемма, покрывает
клетку с поверхности и отделяет ее от окружающей среды. Является по­
лупроницаемой и регулирует поступление веществ в клетку и выход их
из нее.
Межклеточное вещество находится между клетками. В одних тка­
нях оно жидкое (например, в крови), а в других состоит из аморфного
(бесструктурного) вещества.
Любая живая клетка обладает следующими основными свойствами:
1) обменом веществ, или метаболизмом (главное жизненное свой­
ство);
2) чувствительностью (раздражимостью);
3) способностью к размножению (самовоспроизведению);

19
4) способностью к росту, т.е. увеличению размеров и объема кле­
точных структур и самой клетки;
5) способностью к развитию, т.е. приобретению клеткой специфи­
ческих функций;
6) секрецией, т.е. выделением различных веществ;
7) передвижением (лейкоциты, гистиоциты, сперматозоиды);
8) фагоцитозом (лейкоциты, макрофаги и др.).

1.1.2. Ткань - это система клеток, сходная по происхождению, строе­


нию и функциям. В состав тканей входят также тканевая жидкость и
продукты жизнедеятельности клеток. Учение о тканях называется гисто­
логией (греч. histos - ткань, logos - учение, наука).
В соответствии с особенностями строения, функции и развития раз­
личают следующие виды тканей:
1) эпителиальную, или покровную;
2) соединительную (ткани внутренней среды);
3) мышечную;
4) нервную.
Особое место в организме человека занимает кровь и лимфа - жид­
кая ткань, выполняющая дыхательную, трофическую и защитную функ­
ции.
В организме все ткани тесно связаны между собой морфологически
и функционально. Морфологическая связь обусловлена тем, что различ­
ные ткани входят в состав одних и тех же органов. Функциональная связь
проявляется в том, что деятельность разных тканей, входящих в состав
органов, согласована.
Клеточные и неклеточные элементы тканей в процессе жизне­
деятельности изнашиваются и отмирают (физиологическая дегенерация)
и восстанавливаются (физиологическая регенерация). При повреждении
тканей происходит также их восстановление (репаративная регенерация).
Однако не у всех тканей этот процесс протекает одинаково. Эпителиаль­
ная, соединительная, гладкая мышечная ткань и клетки крови регенери­
руют хорошо. Поперечнополосатая мышечная ткань восстанавливается
лишь при определенных условиях. В нервной ткани восстанавливаются
только нервные волокна. Деление нервных клеток в организме взрослого
человека не установлено.

1.1.3. Эпителиальная ткань (эпителий) - это ткань, покрывающая


поверхность кожи, роговицу глаза, а также выстилающая все полости
организма, внутреннюю поверхность полых органов пищеварительной,
дыхательной, мочеполовой систем, входит в состав большинства желез
организма. В связи с этим различают покровный и железистый эпителий.
По своему происхождению эпителиальные ткани образуются из трех
зародышевых листков:
20
1) из эктодермы - кожный эпителий (эпидермис) отличается много-
слойностью клеток;
2) из энтодермы - кишечный эпителий - однослойный;
3) из мезодермы - эпителий почечных канальцев, серозных оболо­
чек, половых органов.
Покровный эпителий, являясь пограничной тканью, осуществляет:
1) защитную функцию, предохраняя подлежащие ткани от различ­
ных внешних воздействий: химических, механических, инфекционных и
т.д.;
2) обмен веществ организма с окружающей средой, выполняя
функции газообмена в легких, всасывания в тонком кишечнике, выделе­
ния продуктов обмена (метаболитов);
3) создание условий для подвижности внутренних органов в сероз­
ных полостях: сердца, легких, кишечника и т.д.
Железистый эпителий осуществляет секреторную функцию, т.е.
образует и выделяет специфические продукты - секреты, которые ис­
пользуются в процессах, протекающих в организме.
Обладая высокой способностью к регенерации, эпителиальная ткань
обеспечивает выполнение многообразных функций в течение всей жизни
организма.
Морфологически эпителиальная ткань отличается от других тканей
организма следующими признаками:
1) она всегда занимает пограничное положение, поскольку распола­
гается на границе внешней и внутренней сред организма;
2) она представляет собой пласты клеток - эпителиоцитов, которые
имеют неодинаковую форму и строение в различных видах эпителия;
3) между клетками эпителия нет межклеточного вещества, и клетки
тесно связаны друг с другом с помощью различных контактов: десмосом
- обособленных дисковидных пластинок, плотных контактов и др.;
4) клетки эпителия расположены на базальной мембране (пластин­
ке) толщиной около 1 мкм, которой он отделен от подлежащей соедини­
тельной ткани. Базальная мембрана состоит из аморфного вещества и
фибриллярных структур;
5) клетки эпителия обладают полярностью, т.е. базальные и верху­
шечные отделы клеток имеют разное строение;
6) эпителий не содержит кровеносных сосудов, поэтому питание
клеток осуществляется путем диффузии питательных веществ через ба­
зальную мембрану из подлежащих тканей;
7) наличие тонофибрилл - нитчатых структур, придающих проч­
ность эпителиальным клеткам.
1.1.4. Существует несколько классификаций эпителия, в основу
которых положены различные признаки: происхождение, строение,
функция. Из них наибольшее распространение получила морфологиче-

21
ская классификация, учитывающая отношение клеток к базальной мем­
бране и их форму на свободной апикальной (лат. apex - вершина) части
эпителиального пласта. В этой классификации отражено строение эпите­
лия, зависящее от его функции (схема 4).

Схема 4. Классификация эпителия.

Однослойный плоский эпителий представлен в организме эндо­


телием и мезотелием. Эндотелий выстилает кровеносные, лимфатиче­
ские сосуды, камеры сердца. Мезотелий покрывает серозные оболочки
полости брюшины, плевры и перикарда. Однослойный кубический эпите­
лий выстилает часть почечных канальцев, протоки многих желез и мел­
кие бронхи. Однослойный призматический эпителий имеет слизистая
оболочка желудка, тонкого и толстого кишечника, матки, маточных труб,
желчного пузыря, ряда протоков печени, поджелудочной железы, части
канальцев почки. В органах, где происходят процессы всасывания, эпи­
телиальные клетки имеют всасывающую каемку, состоящую из большого
числа микроворсинок. Однослойный многорядный мерцательный эпите­

22
лий выстилает воздухоносные пути: полость носа, носоглотку, гортань,
трахею, бронхи и др.
Многослойный плоский неороговевающий эпителий покрывает сна­
ружи роговицу глаза и слизистую оболочку полости рта и пищевода.
Многослойный плоский ороговевающий эпителий образует поверхност­
ный слой кожи и называется эпидермисом. Переходный эпителий типи­
чен для мочеотводящих органов: лоханок почек, мочеточников, мочевого
пузыря, стенки которых подвержены значительному растяжению при
заполнении мочой.
Экзокринные железы выделяют свой секрет в полости внутренних
органов или на поверхность тела. Они, как правило, имеют выводные
протоки. Эндокринные железы не имеют протоков и выделяют секрет
(гормоны) в кровь или лимфу. Одноклеточные экзокринные железы (бо­
каловидные клетки) расположены в эпителии дыхательных путей, ки­
шечника и других органов и вырабатывают слизь. В многоклеточных
экзокринных железах различают секреторный отдел и выводной проток.
Простые железы имеют неветвящийся выводной проток, сложные железы
- ветвящийся. В него открываются в неразветвленных железах по одному,
а в разветвленных по несколько концевых отделов, форма которых может
быть в виде трубочки, мешочка (альвеолы) или смешанного трубчато­
альвеолярного типа.
Выделение секрета секреторными отделами желез происходит не­
одинаково, в связи с чем различают 3 типа секреции. При мерокриновом
типе секреции железистые клетки полностью сохраняют свою структуру
(например, клетки слюнных желез). При апокриновом типе секреции
происходит частичное разрушение верхушки железистых клеток (напри­
мер, клеток молочных желез). При голокриновом типе секреции наблюда­
ется полное разрушение железистой клетки, а разрушенные клетки явля­
ются секретом железы. У человека такого рода железами являются саль­
ные железы кожи. Химический состав секрета может быть различен, в
связи с этим экзокринные железы подразделяются на белковые (сероз­
ные), слизистые, смешанные (белково-слизистые) и сальные.
Эндокринные железы состоят только из железистых клеток и не
имеют выводных протоков. К ним относятся: гипофиз, эпифиз, нейро­
секреторные ядра гипоталамуса, щитовидная железа, околощитовидные
железы, тимус, надпочечники, половые железы, плацента, поджелудоч­
ная Железа и одиночные гормонопродуцирующие клетки. Более подробно
мы ^становимся на них при изучении эндокринной системы.

23
ЛЕКЦИЯ ТРЕТЬЯ

1.2.С0ЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТКАНЬ, ЕЕ ВИДЫ.

1.2.1. Особенности строения и функции соединительной ткани.


1.2.2. Виды соединительной ткани.
1.2.3. Волокнистая соединительная ткань.
1.2.4. Соединительная ткань со специальными свойствами.
1.2.5. Скелетная соединительная ткань.

ЦЕЛЬ: Знать особенности строения и функции соединительной тка­


ни.
Представлять классификацию соединительной ткани, местополо­
жение и функции различных видов соединительной ткани в организме.

1.2.1. Соединительная ткань очень разнообразна по своему строе­


нию. Общим морфологическим признаком для многих разновидностей
соединительной ткани является то, что они состоят из клеток и большого
количества межклеточного вещества, включающего основное аморфное
вещество и специальные волокна.
Соединительная ткань в противоположность эпителиальной являет­
ся тканью внутренней среды, имеющей мезодермальное происхождение.
Она почти нигде не соприкасается с наружной средой, внутренними по­
лостями тела и участвует в построении многих внутренних органов. Со­
единительная ткань менее богата клетками, чем эпителиальная; ее клетки
всегда разъединены значительными прослойками межклеточного веще­
ства.
Физико-химические особенности межклеточного вещества и строе­
ние его в значительной степени определяют функциональное значение
разновидностей соединительной ткани. Чем плотнее межклеточное веще­
ство, тем сильнее выражена механическая, опорная функция (костная
ткань). Трофическая функция, напротив, лучше обеспечивается полу­
жидким по консистенции межклеточным веществом (рыхлая соедини­
тельная ткань, окружающая кровеносные сосуды).
Соединительная ткань выполняет следующие функции:
1) механическую, опорную и формообразующую, составляя опор­
ные системы организма: кости скелета, хрящи, связки, сухожилия, фас­
ции, входя в состав капсулы и стромы многих органов и объединяя раз­
личные виды тканей между собой;
2) защитную, осуществляемую путем механической защиты (кости,
хрящи, фасции), фагоцитоза и выработки иммунных тел;
3) трофическую, связанную с регуляцией питания, обмена веществ
внутренних органов и поддержанием динамического постоянства
внутренней среды организма;
24
4) пластическую, выражающуюся в активном участии в процессах
адаптации к меняющимся условиям существования, регенерации и за­
живления ран.
При патологии соединительная ткань может участвовать в крове­
творении, так как ее клетки могут давать начало форменным элементам
крови.

1.2.2. Рассмотрим схему классификации различных видов соедини­


тельной ткани (схема 5).

Схема 5. Классификация соединительной ткани.

1.2.3. В основу деления волокнистой соединительной ткани на рых­


лую и плотную взяты соотношение клеток и межклеточного вещества и
степень упорядоченности расположения соединительнотканных волокон.
В рыхлой соединительной ткани содержатся разнообразные кле­
точные элементы и основное аморфное межклеточное вещество, в кото­
ром волокна расположены рыхло и имеют разное направление. Плотная
волокнистая соединительная ткань характеризуется наличием большого
количества плотно расположенных волокон, основного аморфного меж­
клеточного вещества, и клеток в ней мало.
Рассмотрим графологическую структуру и внешний вид рыхлой во­
локнистой соединительной ткани (схема 6).

25
Схема 6. Графологическая структура рыхлой волокнистой соединительной ткани.

Наиболее многочисленная группа клеток в рыхлой соединительной


ткани - это фибробласты (лат. fibra - волокно, греч. blastos - росток, зача­
ток). Они участвуют в образовании основного аморфного вещества и
специальных волокон. Отсюда их второе образное название "клетки^
ткачи". Фибробласты, закончившие цикл развития, называются фиброци­
тами. Малодифференцированные клетки способны превращаться в
другие клетки. К ним относятся адвентициальные клетки, сопровождаю­
щие кровеносные сосуды, перициты (клетки Ш. Руже) - клетки, окру­
жающие кровеносные капилляры, ретикулярные клетки, лимфоциты и
т.д.
Макрофаги (макрофагоциты, греч. makros - большой, длинный,
fagos - пожирающий) - клетки, способные к фагоцитозу и перевариванию
захваченных частиц. Они секретируют в межклеточное вещество биоло­
гически активные вещества: интерферон, лизоцим, пирогены, чем обес­
печиваются их разнообразные защитные функции. Совокупность всех
клеток, обладающих способностью захватывать из тканевой жидкости
организма инородные частицы, погибающие клетки, неклеточные струк­
туры, бактерии и т.д., называется макрофагической системой. До 1969
года эту систему называли ретикулоэндотелиапьной. К клеткам макрофа­
гической системы относятся: макрофаги рыхлой соединительной ткани,
звездчатые клетки синусоидных сосудов печени, свободные и фиксиро­
ванные макрофаги кроветворных органов (костного мозга, селезенки,
лимфатических узлов), макрофаги легкого, воспалительных экссудатов
(перитонеальные макрофаги), остеокласты и глиальные макрофаги нерв­
ной ткани (микроглия).
Тканевые базофилы (тучные клетки - лаброциты) вырабатывают
гепарин, препятствующий свертыванию крови.
Плазмоциты (плазматические клетки) обеспечивают гуморальный
иммунитет. Они синтезируют антитела - гамма-глобулины (белки), вы­

26
рабатывающиеся при появлении в организме антигена и обезвреживаю­
щие его.
Липоциты (адипоциты) - жировые клетки обладают способностью
накапливать резервный жир. Скапливаясь в больших количествах, эти
клетки образуют жировую ткань.
Пигментоциты (меланоциты) - пигментные клетки содержат в сво­
ей цитоплазме пигмент меланин.
Аморфный компонент межклеточного вещества, или основное ве­
щество, является коллоидом, имеющим вид геля и обладающим некото­
рыми свойствами твердых тел (способность сохранять форму, прочность,
упругость). Основное вещество участвует в транспорте метаболитов ме­
жду клетками и кровью, в механической, опорной, защитной функциях.
Коллагеновые (клейдающие, греч. kolla - клей) волокна сравнитель­
но толстые, состоят из фибрилл, включающих специальный белок - колла­
ген. Эти волокна очень прочны, нерастяжимы и способны к набуханию.
Эластические волокна определяют эластичность и растяжимость соедини­
тельной ткани, так как они могут удлиняться в 2-3 раза. По прочности эла­
стические волокна уступают коллагеновым. Основным химическим ком­
понентом эластических волокон является белок эластин, синтезируемый
фибробластами. Ретикулярные волокна представляют собой незрелые
коллагеновые волокна, так как в их состав входит белок коллаген. Хорошо
окрашиваются солями серебра, поэтому их называют еще аргирофильны-
ми.
Рыхлая волокнистая соединительная ткань имеется во всех органах,
так как она сопровождает кровеносные и лимфатические сосуды и обра­
зует строму многих органов.
Плотная волокнистая соединительная ткань характеризуется нали­
чием большого количества плотно расположенных волокон. Основного
аморфного вещества и клеток в ней мало. Плотная неоформленная во­
локнистая ткань образует соединительнотканную основу кожи (ее сетча­
тый слой). В этой ткани коллагеновые и эластические волокна перепле­
таются и идут в разных направлениях. Плотная оформленная волокни­
стая соединительная ткань образует сухожилия мышц, связки, фасции,
перепонки и т.д. В ней коллагеновые и эластические волокна плотно
прилежат друг к другу, переплетаются, напоминая войлок. При этом на­
правление волокон в каждом случае соответствует тем условиям, в каких
функционирует данный орган.

1.2.4. Соединительная ткань со специальными свойствами ха­


рактеризуется преобладанием однородных клеток, с которыми обычно
связано само название разновидностей этой ткани.
Ретикулярная соединительная ткань имеет сетевидное строение и
состоит из ретикулярных клеток и ретикулярных волокон. Ретикулярные

27
клетки имеют отростки, которыми они соединяются друг с другом, обра­
зуя сеть (лат. rete - сеть), в связи с чем эта ткань получила свое название.
Ретикулярные волокна располагаются во всех направлениях. По растя­
жимости они занимают промежуточное положение между коллагеновы­
ми и эластическими волокнами. Ретикулярная ткань образует остов кост­
ного мозга, лимфатических узлов, селезенки, входит в состав почек, сли­
зистой оболочки кишечника и т.д. Ретикулярные клетки способны пре­
вращаться в другие клетки (макрофаги, кроветворные клетки и др.).
Жировая ткань - это скопление жировых клеток, встречающихся
во многих органах. Различают две разновидности жировой ткани - белую
и бурую. Белая жировая ткань широко распространена в организме чело­
века, а бурая встречается главным образом у новорожденных детей. Про­
слойками рыхлой соединительной ткани жировая ткань делится на доль­
ки. Образует подкожный жировой слой, находится в сальнике, брыжейке
кишки, около почек. Является депо жира, мягкой подстилкой для орга­
нов, участвует в физической терморегуляции.
Слизистая, или студенистая, соединительная ткань встречается
только у зародыша в пупочном канатике (вартонов студень). Межклеточ­
ное вещество этой ткани однородно и напоминает желе. Защищает пу­
почные сосуды от сдавливания и механических повреждений.
Пигментная соединительная ткань - это ткань, в которой содер­
жится много пигментных клеток - меланоцитов. К ней относятся участки
кожи в области сосков, мошонки, около анального отверстия, а также
сосудистая оболочка, радужка глаза, родимые пятна.

1.2.5. Скелетная соединительная ткань: хрящевая и костная вы­


полняет прежде всего опорную, защитную, механическую функцйи, а
также принимает участие в водно-солевом обмене веществ.
Хрящевая ткань состоит из хрящевых клеток (хондроцитов), рас­
полагающихся группами по 2-3 клетки, основного вещества и волокон. В
зависимости от особенностей строения межклеточного ве-щества разли­
чают 3 разновидности хряща: гиалиновый, эластический и волокнистый.
Гиалиновый хрящ образует почти все суставные хрящи, хрящи
ребер, стенок воздухоносных путей, эпифизарные хрящи. Эту хрящевую
ткань называют еще стекловидной (греч. hyalos - стекло) в связи с ее про­
зрачностью и голубовато-белым цветом. В межклеточном веществе, по­
мимо основного вещества, содержатся коллагеновые волокна. У пожилых
людей гиалиновый хрящ может обызвествляться.
Эластический хрящ располагается в ряде органов, где хрящевая
основа подвергается изгибам. Он образует хрящи ушной раковины, хря­
щевую часть слуховой трубы, наружного слухового прохода, надгортан­
ник, клиновидный и рожковидный хрящи гортани и др. Имеет желтова­
тую окраску и менее прозрачен, чем гиалиновый хрящ. В межклеточном

28
веществе, помимо коллагеновых, имеются эластические волокна. Эла­
стический хрящ, как правило, никогда не обызвествляется.
Волокнистый хрящ входит в состав межпозвоночных дисков,
лобкового симфиза, внутрисуставных дисков и менисков, грудино-
ключич-ного и височно-нижнечелюстного суставов. Его межклеточное
вещество содержит большое количество коллагеновых волокон. У
пожилых людей волокнистый хрящ может обызвествляться.
Рост хряща осуществляется за счет надхрящницы, покрывающей
хрящ снаружи по поверхности. Ее внутренний слой содержит особые клет­
ки - хондробласты, из которых развиваются хрящевые клетки - хондроци­
ты.
Костная ткань отличается особой прочностью. Она состоит из ко­
стных клеток (остеоцитов), замурованных в обызвествленное межклеточ­
ное вещество, содержащее оссеиновые (коллагеновые) волокна и неорга­
нические соли. Образует все кости скелета, являясь одновременно депо
минеральных веществ, преимущественно кальция и фосфора.
В костной ткани встречается 3 вида клеток: остеобласты, остеоциты
и остеокласты.
Остеобласты (греч. osteon - кость, blastos - зачаток) - это молодые
клетки, образующие костную ткань. Встречаются в местах разрушения и
восстановления костной ткани. Их очень много в развивающейся кости.
Остеоциты (греч. osteon - кость, cytos - клетка) - это костные клет­
ки, образовавшиеся из остеобластов и утратившие способность к деле­
нию.
Остеокласты (греч. osteon - кость, clao - раздроблять, разбивать) -
это большие многоядерные клетки, участвующие в разрушении кости и
обызвествленного хряща.
В зависимости от расположения пучков оссеиновых волокон в обыз­
вествленном основном веществе различают грубоволокнистую (ретику-
лофиброзную) и пластинчатую (тонковолокнистую) костные ткани.
В грубоволокнистой костной ткани пучки оссеиновых волокон рас­
положены в разных направлениях. Эта ткань присуща зародышам и моло­
дым организмам. По мере развития скелета она замещается пластинчатой
костной тканью. У взрослых людей грубоволокнистая костная ткань сохра­
няется только в швах черепа и у мест прикрепления к костям сухожилий.
Пластинчатая костная ткань состоит из костных пластинок, в ко­
торых оссеиновые волокна расположены параллельными пучками внутри
пластинок или между ними. Эта ткань образует все кости скелета челове­
ка. Пластинчатая костная ткань образует компактную и губчатую кост­
ные ткани (костное вещество). В компактной костной ткани костные
пластинки располагаются в определенном порядке и придают веществу
большую прочность. В губчатой костной ткани пластинки внутри кости
образуют перекладины (трабекулы) разной формы, располагающиеся в

29
зависимости от функции кости. Из компактной костной ткани состоит
главным образом средняя часть длинных трубчатых костей (тело, или
диафиз), а губчатая костная ткань образует их концы, или эпифизы, а
также короткие кости. В плоских костях имеется и та, и другая костная
ткань.

ЛЕКЦИЯ ЧЕТВЕРТАЯ

1.3. МЫШЕЧНАЯ И НЕРВНАЯ ТКАНИ.

1.3.1. Общая характеристика мышечной ткани.


1.3.2. Основные отличительные признаки различных видов мышеч­
ной ткани.
1.3.3. Строение нервной ткани.
1.3.4. Нервные волокна и особенности проведения возбуждения по
ним.
1.3.5. Синапсы и их виды.

ЦЕЛЬ: Знать строение, функции и виды мышечной и нервной ткани.


Уметь отличать по морфологическим признакам различные виды
мышечной ткани, нейронов и нервных волокон.

1.3.1. Мышечная ткань образует активные органы опорно-


двигательного аппарата - скелетные мышцы и мышечные оболочки внут­
ренних органов, кровеносных и лимфатических сосудов. Сокращением
мышц осуществляются дыхательные движения, передвижение пищи в
органах пищеварения, движение крови в сосудах и многие другие физио­
логические акты (дефекация, мочеиспускание, роды и т.д.). Развивается
мышечная ткань из мезодермы.
Основным функциональным свойством мышечной ткани является ее
сократимость, т.е. способность укорачиваться наполовину (до 57% пер­
воначальной длины). Сокращение мышечной ткани лежит в основе
функций движения тела человека и жизнедеятельности многих внутрен­
них органов.
По своему строению, положению в организме и свойствам мышеч­
ная ткань делится на 3 вида: поперечнополосатую (исчерченную, скелет­
ную), гладкую (неисчерченную, висцеральную) и сердечную.
Поперечнополосатая мышечная ткань составляет основную мас­
су скелетных мышц и осуществляет их сократительную функцию. Она
состоит из сильно вытянутых по длине волокон, способных к сокраще­
нию. Эти мышечные волокна имеют форму длинных цилиндрических
нитей, концы которых связаны с сухожилиями. Длина волокон в разных
мышцах человека колеблется от нескольких миллиметров до 12.5 см, а
диаметр - от 10 до 70 мкм.
30
Сократительный аппарат мышечной ткани представлен большим
количеством тонких продольных, параллельно расположенных сократи­
мых волокон, называемых миофибриллами. диаметром около 1 мкм каж­
дое. В свою очередь каждая миофибрилла состоит из множества нитей,
называемых миофиламентами (протофибриллами) и представляющих
удлиненные молекулы сократительных белков: актина и миозина. Попе­
речная исчерченность миофибрилл объясняется правильным чередовани­
ем между собой участков (дисков) с разными физико-химическими и оп­
тическими свойствами. Темные диски А-анизотропные, обладают двой­
ным лучепреломлением и состоят из нитей актина и миозина. Светлые
диски И-изотропные, не обладают двойным лучепреломлением, в них
обнаруживаются только нити актина.
Поперечнополосатое мышечное волокно не является одной клеткой,
его можно считать соединением множества слившихся клеток, оболочки
которых исчезли. Подобные образования в организме называются сим-
пластами. В саркоплазме (греч. sarcos - мясо) мышечного волокна всегда
содержатся жировые включения и гликоген, большое количество окисли­
тельных ферментов, что указывает на большую интенсивность проте­
кающих здесь окислительных процессов.
Гладкая мышечная ткань находится в стенках большинства полых
внутренних органов, кровеносных и лимфатических сосудов, в коже и
сосудистой оболочке глазного яблока. Она состоит из отдельных, сильно
вытянутых клеток веретенообразной формы - миоцитов, длиной 20-500
мкм, толщиной 5-8 мкм. Ядро эллипсовидной формы находится в цен­
тральной части клетки. В протоплазме миоцита в продольном направле­
нии проходят многочисленные и очень тонкие миофибриллы, которые
поперечной исчерченности не имеют. Миоциты объединяются в пучки, а
последние - в пласты, которые формируют часть стенки внутренних по­
лых органов. Сокращение гладкой мышечной ткани не подчинено нашей
воле, оно происходит более медленно и длительно (период сокращения
длится 60-80 с). Гладкая мышечная ткань способна работать долго и с
большой силой. Например, мышечные стенки матки при родах, проте­
кающих часами, развивают такую силу, которая недоступна для попереч­
нополосатых мышц.
Сердечная поперечнополосатая мышечная ткань в структурном и
физиологическом отношении занимает промежуточное положение между
поперечнополосатой и гладкой мышечной тканями. Клетки сократитель­
ных кардиомиоцитов имеют удлиненную (100-150 мкм), близкую к цилин­
дрической форму. Их концы соединяются друг с другом, так что цепочки
кардиомиоцитов составляют так называемые функциональные волокна
толщиной 10-20 мкм. Кардиомиоциты могут ветвиться и образуют про­
странственную сеть.
Помимо рабочих сократительных кардиомиоцитов, в сердечной
мышечной ткани имеются и проводящие кардиомиоциты, основная
31
функция которых состоит в том, что они воспринимают управляющие
сигналы от синусно-предсердного узла и передают их к сократительным
кардиомиоцитам.
Возможности регенерации сердечной мышечной ткани, в отличие от
гладкой и скелетной, крайне незначительны. Поэтому если кардиомио­
циты гибнут вследствие травмы или прекращения поступления по крове­
носным сосудам питательных веществ и кислорода (инфаркт миокарда),
то они не восстанавливаются, а на их месте остается рубец.

1.3.2.0сновные отличительные признаки различных видов мышеч­


ной ткани могут быть предсздвлены в виде таблицы (табл. 1).

Таблица 1.

Сравнение различных видов мышечной ткани.


Признаки Поперечно­ Гладкая мышеч­ Сердечная мы­
полосатая мы­ ная ткань шечная ткань
шечная ткань
I. Местонахож­ Прикреплена к Стенки внутрен­ Стенка сердца
дение костям них органов - же­
лудка, кишечника
и т.д.
2.Форма волокна Вытянутая, цилин­ Вытянутая, вере­ Вытянутая, цилин­
(клетки) дрическая с тупы­ тенообразная, с дрическая, волокна
ми концами заостренными разветвляются и
концами сливаются друг с
другом
3.Число ядер Много - до не­ Одно Одно-два
в волокне (клетке) скольких сотен
4.Положение ядер Периферическое Центральное Центральное
5.Поперечная по- Имеется Отсутствует Имеется
лосагость
б.Скорость сокра­ Большая Малая Промежуточная
щения
7.Способность Малая Большая Промежуточная
оставаться в со­
кращенном со­
стоянии
8.Регуляция со­ Произвольная Непроизвольная Непроизвольная
кращений

32
1.3.3. Нервная ткань является главным компонентом нервной сис­
темы, осуществляющей интеграцию и регуляцию всех процессов в орга­
низме и его взаимосвязь с внешней средой.
Важнейшим функциональным свойством нервной ткани является
легкая возбудимость и проводимость (передача импульсов). Она способ­
на воспринимать раздражения из внешней и внутренней среды и переда­
вать их по своим волокнам другим тканям и органам тела. Развивается из
наружного зародышевого листка - эктодермы.
Нервная ткань состоит из специальных клеток - нейронов и
вспомогательных клеток - нейроглии.
Нейроны, или нейроциты, - это многоугольной формы клетки
диаметром от 4 до 150 мкм с отростками, по которым проводятся нерв­
ные импульсы. Важными компонентами структуры нейронов является
наличие в них базофильного (тигроидного) вещества, синтезирующего
белки, и нейрофибрилл, проводящих возбуждение (нервные импульсы).
От тела нейронов отходят отростки двух видов. Наиболее длинный
из них (единственный), проводящий раздражение от тела нейрона к дру­
гим нейронам или к клеткам органов тела (мышцы, железы), называется
аксоном (лат. axis - ось), или нейритом. Длина его колеблется от не­
скольких микрометров до 1-1,5 м. Другие более короткие древовидно
ветвящиеся отростки, по которым импульсы проводятся по направлению
к телу нейрона, называются дендритами (греч. dendron - дерево). Но есть
особого вида дендриты - дендриты чувствительных клеток спинномозго­
вых узлов. Они являются длинными, доходят до периферии и заканчива­
ются чувствительными нервными окончаниями - рецепторами.
По количеству отростков нейроны делятся на 3 группы:
1) псевдоуниполярные (ложные однополюсные, ложные одно-
отростчатые) нейроны, аксон и дендрит которых начинаются от общего
выроста тела клетки с последующим Т-образным делением. Характерны
для чувствительных нейронов краниальных и спинальных узлов;
2) биполярные (двухполюсные, двухотростчатые) нейроны - с двумя
отростками (аксон и дендрит);
3) мультиполярные (многополюсные, многоотростчатые) нейроны -
с тремя и более отростками. У человека они встречаются чаще всего.
По функции различают:
1) афферентные (чувствительные, сенсорные, рецепторные) ней­
роны - несут импульсы от рецепторов к рефлекторному центру;
2) вставочные (промежуточные, ассоциативные, контактные) ней­
роны - осуществляют связь между различными нейронами;
3) эфферентные (двигательные, вегетативные, исполнительные)
нейроны - передают импульсы от ЦНС к эффекторам (рабочим органам).
Нейроглия со всех сторон окружает нейроны и составляет строму, в
которой расположены более нежные нервные элементы. Клеток нейрог­
лии примерно в 10 раз больше, чем нейронов, и они размножаются. Ней-
2 Зак. 5074 33
роглия составляет большую часть объема головною мозга, от 60 до 90%
всей его массы. Она выполняет в нервной ткани опорную, разграничи­
тельную, трофическую, секреторную и защитную функции. Все клетки
нейроглии делятся на 2 вида: глиоциты (макроглия) и глиальные мак­
рофаги (микроглия).
Среди глиоцитов различают эпендимоциты, астроциты и олигоденд-
роциты. Эпендимоциты выстилают спинномозговой канал и желудочки
головного мозга. Астроциты образуют опорный аппарат ЦНС. Олиго-
дендроциты окружают тела нейронов в нервной системе, находятся в
составе оболочек нервных волокон. Глиальные макрофаги способны к
амебовидному движению и осуществляют функцию фагоцитоза.

1.3.4. Нервные волокна - это отростки (аксоны и дендриты) нерв­


ных клеток, обычно покрытые оболочками. Совокупность нервных воло­
кон, заключенных в общую соединительнотканную оболочку, называется
нервом.
Основным функциональным свойством нервных волокон является
проводимость, т.е. проведение возбуждения.
В зависимости от строения нервные волокна делятся на миелиновые
(мякотные) и безмиелиновые (безмякотные). Миелиновое волокно состо­
ит из осевого цилиндра и покрывающей его миелиновой и шванновской
оболочек. Через промежутки равной длины (от 0,2 до 1-2 мм) миелиновая
оболочка прерывается перехватами Л.Ранвье, оставляя открытыми уча­
стки осевого цилиндра на 1 мкм. Безмиелиновые нервные волокна не
имеют миелиновой оболочки и покрыты только леммоцитами (шваннов-
скими клетками).
Эти морфологические особенности оказывают существенное влия­
ние на скорость проведения возбуждения по нервному волокну. В миели-
новых волокнах возбуждение передается сальтаторно (скачкообразно,
прыжками) от одного перехвата к другому с большой скоростью, дости­
гающей 80-120 м/с. В безмиелиновых волокнах скорость передачи воз­
буждения составляет только 0,5-10 м/с, так как волна деполяризации
мембраны идет по всей плазмолемме, не прерываясь.
. Нервные волокна, как и сама нервная и мышечная ткань, обладают
следующими физиологическими свойствами: возбудимостью, проводи­
мостью, рефрактерностью (абсолютной и относительной) и лабильно­
стью.
Возбудимость - способность нервного волокна отвечать на действие
раздражителя изменением физиологических свойств и возникновением
процесса возбуждения.
Проводимостью называется способность волокна проводить возбу­
ждение.
Рефрактерность - это временное снижение возбудимости ткани,
возникающее после ее возбуждения. Она может быть абсолютной, когда
34
наблюдается полное снижение возбудимости ткани, наступающее сразу
после ее возбуждения, и относительной, когда через некоторое время
возбудимость начинает восстанавливаться.
Лабильность, или функциональная подвижность, - способность
живой ткани возбуждаться в единицу времени определенное число раз.
Проведение возбуждения по нервному волокну подчиняется трем
основным законам.
1) Закон анатомической и физиологической непрерывности
волокна гласит, что проведение возбуждения возможно лишь при усло­
вии анатомической и физиологической непрерывности нервных волокон.
Перевязка нерва, охлаждение, обезболивание (новокаином, лидокаином) -
прекращают проведение возбуждения по нервному волокну.
2) Закон двустороннего проведения возбуждения: при нанесении
раздражения на нервное волокно возбуждение распространяется по нему
в обе стороны, т.е. центробежно и центростремительно.
3) Закон изолированного проведения возбуждения: возбуждение
в нерве, идущее по одному волокну, не передается на соседнее и оказы­
вает действие только на те клетки, на которых это волокно оканчивается.
Нервные волокна почти неутомляемы, что впервые обнаружил
Н.Е.Введенский в 1883 г. Практическая неутомляемость нервных воло­
кон связана с малыми энергозатратами при возбуждении, высокой ла-
бйМностью нервных волокон (до 2500 имп/с) и постоянной работой их с
недогрузкой (100 имп/с). Поэтому в изолированном нервно-мышечном
препарате утомление в первую очередь наступает не в нервном волокне
и мышце, а в синапсе вследствие истощения запаса медиатора и его низ­
кой лабильности (100-125 имп/с). А в целостном организме при длитель­
ней работе скелетных мышц утомление раньше всего наступает в нерв­
ном центре. Как показал И.М.Сеченов, отдых сопровождающийся уме­
ренной работой мышечных групп (активный отдых), является более эф­
фективным для борьбы с утомлением двигательного аппарата, чем покой
(пассивный отдых). Доказано, что увеличение работоспособности после
такого активного отдыха обусловлено проприоцептивной афферентацией
от скелетных мышц и адаптационно-трофическим воздействием симпа­
тической нервной системы.
1.3.5. Синапсом (греч. synaps - соединение, связь) называется функ­
циональное соединение между пресинаптическим окончанием аксона и
мембраной постсинаптической клетки. Термин "синапс" был введен в 1897
г. английским физиологом Ч.Шеррингтоном.
Рассмотрим краткую классификацию основных видов синапсов (схе­
ма 7).

2* 35
Схема 7. Классификация основных видов синапсов.

В любом синапсе различают три основные части: пресинаптическую


мембрану, синаптическую щель и постсинаптическую мембрану.
Пресинаптическая мембрана представляет собой электрогенную
мембрану нервного окончания, аксоплазма которого включает большое
количество (до 1 млн.) пузырьков двух видов: гранулярных, содержащих
норадреналин, и агранулярных, содержащих ацетилхолин.
Постсинаптическая мембрана, ши концевая пластинка, - это элек-
трогенная мембрана мышечного волокна (в мионевральном синапсе),
имеющая большое количество складок, содержащая холинорецепторы,
взаимодействующие с ацетилхолином, адренорецепторы, взаимодейст­
вующие с норадреналином, а также фермент холинэстеразу, который раз­
рушает ацетилхолин.
Синаптическая щель шириной 20-50 нм открывается во внеклеточ­
ное пространство и заполнена межтканевой жидкостью. Эта щель спо­
собствует односторонности проведения возбуждения через синапс и си­
наптической задержке возбуждения.
В основе передачи возбуждения через синапс лежат потенциал дей­
ствия и сложные взаимодействия медиатора с постсинаптической мем­
браной.

36
ЛЕКЦИЯ ПЯТАЯ

1.4. П ОНЯТИЕ ОБ ОРГАНЕ И СИ СТЕМ Е ОРГАНОВ.


ЧАСТИ ТЕЛА. ЗДОРОВЬЕ И БОЛЕЗНЬ.

1.4.1. Строение органа и основные системы органов человека.


1.4.2. Части тела, плоскости и оси. Анатомическая терминология.
1.4.3. Понятие о здоровье.
1.4.4. Понятие о болезни, стадии болезни, ее исходы.

ЦЕЛЬ: Знать строение органа, системы органов, части тела, основы


анатомической терминологии.
Представлять основные системы органов в организме человека,
плоскости и оси.
Уметь отличать состояния здоровья и болезни.

1.4.1. Орган (греч. organon - орудие, инструмент) - часть организма,


имеющая определенное строение и выполняющая определенные функ­
ции.
Органами являются кости, мышцы, железы, головной, спинной мозг,
сердце, легкие, желудок, печень, почки и т.д. Каждый орган построен из
нескольких тканей. Одна из них составляет большую часть органа и обу­
словливает специфичность его строения и функции. Так, например, в со­
став живой кости входят костная, хрящевая, рыхлая и плотная волокни­
стая соединительная ткани и др. Однако костная ткань образует основу
кости, определяет характерные для нее свойства: твердость и упругость, с
которыми связаны главные функции кости: опорная, защитная и участие
в движениях.
Специфичность функции некоторых органов обусловлена наличием
не одной, а двух и более тканей. Например, в состав стенки желудка и
кишечника входят различные виды эпителия и соединительной ткани, а
также гладкая мышечная ткань, но 2 основные функции этих органов:
секреторная и двигательная объясняются наличием железистого эпителия
и гладких мышц. Остальные ткани выполняют вспомогательные функ­
ции. Часто основную ткань органа, обеспечивающую его функцию, назы­
вают паренхимой (греч. para - возле, при; enchyma - влитое, разлитое), а
соединительную ткань, покрывающую его снаружи и пронизывающую
его в разных направлениях, - стромой (греч. stroma - подстилка, остов).
К паренхиматозным органам относятся легкие, печень, почки, селе­
зенка, лимфатические узлы и др. Выделяют также полые органы, напри­
мер, желудок, кишечник, матку, мочевой пузырь и т.д. Стенки их, как мы
уже отмечали, состоят из различных видов тканей. Все органы обяза­

37
тельно снабжены нервами, кровеносными и лимфатическими сосудами.
Многие органы находятся в тесном взаимодействии между собой.
Органы, объединенные единой функцией и связанные в своем раз­
витии, составляют систему органов.
В организме человека выделяют 11 систем органов.
1) Система органов движения, или аппарат движения, объеди­
няет все кости (скелет), их соединения (суставы, связки и др.) и скелет­
ные мышцы. Функции: опора, защита и перемещение тела и его частей в
пространстве.
2) Пищеварительная система объединяет органы для приема пи­
щи, ее механической и химической переработки, всасывания питатель­
ных веществ и выведения оставшихся непереваренных частей пищи.
3) Дыхательная система - система органов, посредством которых
происходит газообмен между организмом и внешней средой.
4) Выделительная, или мочевая, система - система органов выделе­
ния конечных продуктов обмена и выведения их из организма наружу.
Последние 3 системы (пищеварительная, дыхательная и мочевая)
обеспечивают обмен веществ между организмом и внешней средой.
5) Половая система - система органов размножения. Мочевые и
половые органы тесно связаны между собой по развитию и местополо­
жению, поэтому их объединяют в мочеполовую систему.
6) Эндокринная система - система органов (желез) внутренней
секреции, синтезирует и выделяет в кровь и лимфу специальные химиче­
ские вещества - гормоны, участвующие в гуморальной регуляции функ­
ций организма.
7) Кровеносная система - система кровообращения, объединяет
сердце и сосуды - трубчатые органы, в которых кровь циркулирует по
всему телу.
8) Лимфатическая система - тоже система трубок, по которым
лимфа течет по направлению к крупным венозным сосудам. Обе эти сис­
темы объединяют в сердечно-сосудистую систему.
9) Иммунная система объединяет органы и ткани, обеспечиваю­
щие защиту организма от генетически чужеродных клеток или веществ,
поступающих извне или образующихся в организме. К иммунной систе­
ме относятся органы, имеющие лимфоидную ткань.
10) Система органов чувств (сенсорная система) воспринимает
раздражения (информацию) из внешней и внутренней среды.
11) Нервная система связывает все органы и системы в единое це­
лое и с внешней средой.
Все органы и системы органов взаимосвязаны между собой мор­
фологически, функционально и объединяются в единое целое - организм.
Ведущая роль в объединении (интеграции) систем организма в единое
целое принадлежит нервной системе. Поэтому, выделяя для удобства
изучения отдельные системы, нужно всегда помнить, что ни одна из них
не функционирует без объединения и связи с другими системами.

38
1.4.2. В анатомии наряду с изучением строения органов определя­
ется их местоположение в той или иной части тела (топография; греч.
topos - место + grapho - пишу), взаимоотношение органов (Синтопия;
греч. sin - вместе + topos - место), проекция органов на скелет и перифе­
рию туловища (Скелетотопия). Эти данные необходимы при обследова­
нии больных; они, в частности, позволяют судить о локализации патоло­
гических процессов.
В теле человека различают следующие части: голову, шею, туло­
вище, верхние и нижние конечности. Голова подразделяется на два отде­
ла: лицевой и мозговой. Каждая верхняя конечность состоит из плечевого
пояса (лопатки, ключицы) и свободной верхней конечности (руки), вклю­
чающей плечо, предплечье и кисть. В нижней конечности выделяют та­
зовый пояс (две тазовые кости, крестец с копчиком) и свободную ниж­
нюю конечность (ногу), включающую бедро, голень и стопу. Туловище
делят на грудь и живот. Задняя поверхность туловища называется спи­
ной. Внутри туловища имеются две разделенные диафрагмой полости
тела: грудная и брюшная, или полость живота. Нижний отдел брюшной
полости выделяют как полость таза.
Нормальная анатомия рассматривает расположение частей тела и
органов человека в позиции, когда он стоит, ноги вместе, руки опущены,
ладони обращены вперед, большие пальцы кистей - кнаружи. Части те­
ла принято подразделять на области.
Для определения границ некоторых органов (сердца, легких, плев­
ры и др.) на поверхности тела условно проводят вертикальные линии че­
рез различные ориентиры. К таким линиям относятся: передняя и задняя
срединные линии, проходящие по передней и задней поверхности тела на
границе между правой и левой его половинами; правая и левая грудинные
линии, идущие по краям грудины; среднеключичные линии, проходящие
через середины ключиц (нередко совпадают с положением сосков молоч­
ных желез, в связи с чем их называют также сосковыми линиями); перед­
ние, задние, средние подмышечные линии, идущие через соответствую­
щие края и середину подмышечных ямок; лопаточные линии, проведен­
ные через нижние углы лопаток; околопозвоночные линии - вдоль позво­
ночного столба через реберно-поперечные суставы (поперечные отростки
грудных позвонков).
Тело человека, как и других позвоночных, построено по принципу
двусторонней (билатеральной) симметрии и делится на две половины -
правую и левую. При описании частей тела и положения отдельных орга­
нов используют 3 взаимно перпендикулярные плоскости: сагиттальную,
фронтальную и горизонтальную. Сагиттальная плоскость проходит в
переднезаднем направлении (лат. sagittas - стрела) и делит тело на пра­
вую и левую части. Сагиттальная плоскость, проходящая через середину
тела, называется срединной, или медианной. Фронтальная плоскость
(лат. frons - лоб) проводится параллельно плоскости лба перпендикуляр­
39
но сагиттальной плоскости и делит тело человека на переднюю (брюш­
ную, вентральную) и заднюю (спинную, дорсальную) части. Горизонталь­
ная плоскость идет перпендикулярно двум предыдущим и отделяет ле­
жащие ниже отделы от верхних. Эти три плоскости могут быть проведе­
ны через любую точку тела человека; количество плоскостей может быть
произвольным.
Соответственно плоскостям выделяют направления, или оси: вер­
тикальную, фронтальную и сагиттальную, которыми пользуются для ха­
рактеристики движений в суставах или ориентации органов. Вертикаль­
ная (продольная) ось направлена вдоль тела стоящего человека. По этой
оси располагаются: позвоночный столб, спинной мозг, аорта, пищевод,
трахея и т.д. Фронтальная (поперечная) ось совпадает с фронтальной
плоскостью, ориентирована справа налево или слева направо. Сагит­
тальная ось расположена в переднезаднем направлении, как и сагитталь­
ная плоскость.
Для обозначения областей тела, органов, их частей и различных
понятий в анатомии принята латинская терминология, которой пользу­
ются во всех странах. Совокупность всех анатомических терминов (около
6000) составляет анатомическую номенклатуру (Nomina Anatomica).
Впервые единая система анатомической номенклатуры была принята в
1895 г. в Базеле (Швейцария) на конгрессе анатомов и получила название
Базельской анатомической номенклатуры (Baseler Nomina Anatomica -
BNA). Применяемая в настоящее время Международная анатомическая
номенклатура была принята в 1955 г. в Париже на VI Международном
конгрессе анатомов и называется Парижской анатомической номенкла­
турой (Parisiana Nomina Anatomica - PNA). В дальнейшем в нее вноси­
лись некоторые дополнения и уточнения. Русская анатомическая но­
менклатура составлена применительно к Международной (PNA) и была
утверждена в 1974 г. в Ташкенте на Vill Всесоюзном съезде анатомов,
гистологов и эмбриологов. Она полностью соответствует Международ­
ной номенклатуре, и мы в дальнейшем будем в основном пользоваться
ею. Кроме того, в русской анатомической номенклатуре применяются
латинские термины, которые были приняты в 1985 г. на XII Междуна­
родном конгрессе в Лондоне.
Основными терминами, характеризующими расположение и на­
правление органов, их частей и частей тела, являются следующие: supe­
rior - верхний и inferior - нижний; proximalis - проксимальный (находя­
щийся ближе к туловищу) и distalis - дистальный (удаленный от тулови­
ща); anterior - передний и posterior - задний; ventralis - вентральный (на­
ходящийся ближе к передней поверхности тела; лат. venter - живот) и
dorsalis - дорсальный (расположенный ближе к задней поверхности тела;
лат. dorsum - спина); dexter - правый и sinister - левый; medialis - меди­
альный (расположенный ближе к срединной плоскости) и lateralis - лате­
ральный (расположенный дальше от срединной плоскости); intemus -
40
внутренний и externus - наружный, superficialis - поверхностный и
profundus - глубокий.
Анатомическая номенклатура содержит также много общих тер­
минов для обозначения сходных частей разных органов. К таким терми­
нам относятся: caput - головка, corpus - тело, cauda - хвост, epiphysis -
эпифиз (утолщенный конец трубчатой кости), diaphysis - диафиз (средняя
часть - тело турбчатой кости), metaphysis - метафиз (участок трубчатой
кости, где диафиз переходит в эпифиз), collum - шейка, processus - от­
росток, tuberculum - бугорок, crista - гребень, margo - край, fissura -
щель, incisura - вырезка, foramen - отверстие, fossa (fovea) - ямка и т.д.

1.4.3. Болезнь и здоровье представляют собой две основные формы


жизненного процесса, два состояния. Состояния здоровья и болезни мо­
гут много раз переходить друг в друга на протяжении индивидуальной
жизни человека.
Для понимания сущности болезни важно определить, что такое нор­
мальная, здоровая жизнь (норма или здоровье), за пределами которой
возникает болезнь. Мы очень часто пользуемся выражениями "нормаль­
ная температура", "нормальная ЭКГ", "нормальный состав крови" и т.д.
Однако норма - это не только средняя арифметическая указанных изме­
рений. В понятие "здоровье" обязательно должна входить оценка общего
состояния (самочувствия) человека и его приспособляемости к изменени­
ям внешней и внутренней среды.
Здоровье (лат. sanitas) - это психическое, физическое и социальное
благополучие, характеризующееся наилучшей приспособляемостью ор­
ганизма к изменениям внешней и внутренней среды. Физиологической
мерой здоровья является норма. Норма есть мера жизнедеятельности
организма в данных конкретных условиях среды, в пределах которой ко­
личественные изменения состояний физиологических процессов удержи­
ваются на оптимальном уровне функционирования механизмами гомео­
статической саморегуляции.
Реакции организма на воздействия окружающей среды зависят не
только от раздражителя, но и от состояния самого организма, от способ­
ности органов и систем регулировать свои функции. Ответные реакции
организма на действия раздражителя в пределах параметров гомеостаза
(греч. homeos - подобный, сходный; stasis - стояние, неподвижность) счи­
таются нормальными, физиологическими. Если же в ответ на действие
раздражителя нарушаются Структурно-функциональные основы гомео­
стаза, те же самые реакции становятся патологическими.
Чтобы понять свойства здорового и больного организма необходимо
знать, что органы функционируют на протяжении многих десятков лет
потому, что в каждый данный момент функционально активна не вся
ткань органа, а только ее определенная часть. Функционирующие струк­
туры разрушаются. Пока они восстанавливаются, функция органа осуще­
ствляется другими структурами, которые, в свою очередь, также разру­

41
шаются. Все это в норме создает структурно-функциональную мозаич­
ность органов и тканей, которая носит название гетерогенности - разно­
родности (греч. heteros - другой, иной, разный; genos - род). Исчезнове­
ние гетерогенности структур клеток и тканей является плохим прогно­
стическим признаком, указывающим на истощение резервных возможно­
стей организма.
В последние годы многие считают, что между здоровьем и болезнью
существует еще переходное, так называемое "третье состояние". "Третье
состояние" - это такое состояние неопределенности в самочувствии, ко­
гда человек не чувствует себя больным, но и здоровым - тоже. "Не в фор­
ме", "не в своей тарелке", "ни здоров - ни болен" - говорят обычно в
таких случаях. Специалисты полагают, что более половины населения
Земли месяцами, годами и даже десятилетиями находятся в "третьем со­
стоянии". К "третьему состоянию" относятся: период полового созрева­
ния подростков, дородовой и послеродовой период женщин, пожилой
возраст, плохая адаптация к новым природным условиям, интерьеру
(синдром нездорового помещения), период освоения новых видов труда,
новой профессии (например, медика), злоупотребление курением, спирт­
ными напитками и т.д.
Все эти отягчающие обстоятельства очень важно учитывать, чтобы
своевременно определять и предупреждать момент перехода "третьего
состояния" в состояние болезни.

1.4.4. Болезнь (лат. morbus) - это нарушение нормальной жизнедея­


тельности организма, обусловленное функциональными или морфологи­
ческими изменениями под влиянием внешних и внутренних повреждаю­
щих факторов. Иными словами, под болезнью понимают нарушение
жизнедеятельности организма под влиянием той или иной причины.
Сущность болезни решается в экологическом плане (греч. oikos - дом,
жилище), т.е. в плане нарушений нормальных взаимоотношений орга­
низма с внешней средой. Такое толкование болезни сложилось во второй
половине XIX века. Выдающийся русский клиницист А.А.Остроумов
рассматривал болезнь как нарушение нормальной жизни человека усло­
виями его существования в среде. С.П.Боткин считал, что болезнь - это
реакция организма на вредные влияния внешней среды. К.Бернар опреде­
лял болезнь как нарушение физиологического равновесия организма.
Болезнь характеризуется общим или частичным снижением приспо­
собляемости организма и ограничением свободы жизнедеятельности и
трудовой активности больного. При болезни нарушается нормальный ход
химических, физических, физиологических процессов. Организм перехо­
дит на более высокий уровень саморегуляции и включает защитные ме­
ханизмы, противодействующие болезни.
В процессе болезни обязательно включаются защитно-приспо­
собительные реакции, направленные на уничтожение патогенного факто­
ра и устранение вызванного им повреждения.

42
При каждой болезни имеются характерные для нее клинические проявле­
ния - симптомы, которые могут быть субъективными (тошнота, боль,
слабость и т.д.) и объективными (повышение температуры тела, сыпь,
данные анализов и т.д.). Совокупность симптомов, свойственных опреде­
ленной болезни, называют симптомокомплексом, или синдромом. Изме­
нение клинико-морфологической картины болезни называется патомор-
фозом.
В течении болезни, как правило, можно выделить 4 периода (ста­
дии):
1) латентный (скрытый), или инкубационный;
2) продромальный (предвестник болезни);
3) период разгара болезни - выраженных проявлений болезни;
4) период окончания - завершения болезни (ее исход).
Латентный (скрытый) период - это время от начала воздействия
болезнетворного агента до появления первых симптомов болезни. Имеют
почти все инфекционные болезни. Скрытый период болезни следует от­
личать от бактерионосительства, при котором люди, оставаясь совер­
шенно здоровыми, могут быть носителями и распространителями инфек­
ции.
Продромальный период характеризуется появлением первых не­
специфических признаков болезни: слабости, недомогания, головной бо­
ли и т.д.
Период разгара болезни характеризуется появлением специфиче­
ских симптомов и синдромов болезни. В этот период возможны ослож­
нения, нередко приводящие к гибели больного.
В период окончания болезни возможны следующие исходы: выздо­
ровление (полное или неполное), переход в хроническую, вяло текущую
форму с ремиссиями - временным улучшением состояния больного, ин­
валидность и смерть.
При полном выздоровлении следов болезни не остается, а при не­
полном - тот или иной дефект сохраняется и возможен рецидив, т.е. воз­
врат болезни (например, при ревматизме).
Инвалидность (лат. invalidus - слабый, немощный) - стойкое нару­
шение (снижение или утрата) профессиональной трудоспособности
вследствие заболевания или травмы.
Смерть - прекращение жизни, которое характеризуется утратой
всех функций организма. Причины и механизмы смерти изучает специ­
альная наука - танатология (греч. thanatos - смерть).
Различают три вида смерти:
1) естественная (физиологическая) - наступает в старости от угаса­
ния метаболизма и прекращения функций;
2) насильственная - от несчастных случаев, убийств, самоубийств и
является предметом изучения судебной медицины;
3) патологическая - смерть от болезней.
Смерть может быть клинической и биологической. Клиническая
смерть - это обратимый этап умирания. Для нее характерна остановка
43
дыхания и кровообращения, но сохранение в течение некоторого времени
обмена веществ в мозге с возможностью восстановления жизнедеятель­
ности. Длится 5-6 минут. В большинстве случаев, особенно при медлен­
ном умирании, клинической смерти предшествует агония (греч. agonia -
борьба) - расстройство всех жизненно важных функций.
Биологическая смерть - необратимый этап умирания характеризу­
ется прекращением метаболизма в мозге, а в дальнейшем и в других ор­
ганах. В тканях развиваются необратимые, несовместимые с жизнью
изменения.
Знание признаков клинической и биологической смерти имеет су­
щественное значение для решения вопроса о возможности оживления
организма (реанимации).

ЛЕКЦИЯ ШЕСТАЯ
1.5. ПОВРЕЖДЕНИЯ.

1.5.1. Основные проявления повреждений.


1.5.2. Дистрофия.
1.5.3. Некроз.
1.5.4. Атрофия.

ЦЕЛЬ: Представлять типовые морфологические и функциональные


изменения в поврежденных тканях и органах при воздействии различных
факторов, что необходимо для понимания патологоанатомических и кли­
нических проявлений отдельных болезней.

1.5.1. Повреждением, или альтерацией (лат. alteratio - изменение),


называется изменение строения и функции клеток, тканей и органов под
влиянием повреждающих воздействий (механических, химических, тем­
пературных и др.). В поврежденных структурах изменяется обмен ве­
ществ (метаболизм), что приводит к нарушению жизнедеятельности и
функции.
Повреждением сопровождается любой патологический процесс и
заболевание, поэтому его относят к типовым патологическим процессам.
Вместе с тем само повреждение вызывает образование в организме ве­
ществ, способствующих включению защитных и восстановительных ре­
акций. Если эти реакции достаточны, чтобы ликвидировать повреждение,
наступает выздоровление. Если же защитно-приспособительные реакции
оказываются недостаточными, повреждения становятся необратимыми,
приводя к гибели тканей и снижению функции, а при полной декомпен­
сации приспособительных реакций наступает гибель больного.
Характер, объем и тяжесть повреждений зависят от многих причин.
К ним относятся:

44
1) особенности повреждающих факторов (механические, химиче­
ские, физические, инфекционные, радиационные и т.д.);
2) механизмы их действия на ткани - прямые или опосредованные
(через кровь или нервную систему: гуморальные или рефлекторные влия­
ния);
3) Структурно-функциональные особенности органа или ткани;
4) различная чувствительность тканей к тем или иным повреж­
дающим факторам (реактивность организма).
, В одних случаях возникают поверхностные и обратимые изменения,
касающиеся обычно лишь ультраструктур (лат. ultra - сверх, за предела­
ми), в других - глубокие и необратимые изменения, которые могут за­
вершиться гибелью не только клеток и тканей, но и целых органов. Вы­
ражением наиболее глубоких и необратимых изменений в организме при
различных повреждениях является смерть.
Повреждение имеет различное морфологическое выражение на кле­
точном и тканевом уровнях. На клеточном уровне оно представлено
разнообразными ультраструктурными изменениями клетки, а на
тканевом - дистрофией, некрозом и атрофией.

1.5.2. Дистрофия (греч. dys - отрицание, отделение, нарушение;


trophe - питание) - патологический процесс, возникающий в связи с на­
рушением обмена веществ и характеризующийся появлением и накопле­
нием в клетках и тканях количественно и качественно измененных про­
дуктов обмена.
Дистрофия характеризуется повреждением клеток и межклеточного
вещества, в результате чего изменяется функция органа.
В основе дистрофии лежит нарушение трофики (питания), т.е. ком­
плекса механизмов, обеспечивающих обмен веществ и сохранность
структуры клеток и тканей. Непосредственными причинами развития
дистрофии могут быть: расстройство саморегуляции клетки вследствие
нарушения ферментативных процессов в ней, кислородное голодание
(гипоксия) тканей, расстройство нервной и эндокринной регуляции тро­
фики.
Сущность дистрофии заключается в том, что в клетках или меж­
клеточном веществе образуется избыток или недостаток свойственных
им соединений или же образуются вещества, не свойственные данной
клетке или ткани.
Существует 4 механизма развития дистрофий.
1) Инфильтрация - избыточное проникновение продуктов обмена из
крови и лимфы в клетку или межклеточное вещество с последующим их
накоплением в связи с недостаточностью ферментных систем, метаболизи-
рующих эти продукты. Например, инфильтрация холестерином и его про­
изводными интимы аорты и крупных артерий при атеросклерозе.

45
2) Извращенный синтез - это синтез в клетках или в тканях ве­
ществ, не встречающихся в них в норме. Например, синтез аномального
белка амилоида и его комплексов в клетках и межклеточном веществе
внутренних паренхиматозных органов (селезенке, печени, почках).
3) Трансформация - образование продуктов одного вида обмена
вместо продуктов другого вида обмена. Например, трансформация ком­
понентов жиров и углеводов в белки, усиленная полимеризация глюкозы
в гликоген и др.
4) Декомпозиция, или фанероз (фр. foumir - накладывать) - распад
структур клеток и межклеточного вещества, ведущий к нарушению т е ­
невого (клеточного) метаболизма и накоплению продуктов нарушенного
обмена в ткани (клетке). Таковыми являются жировая дистрофия кар­
диомиоцитов при дифтерийной интоксикации, фибриноидное набухание
соединительной ткани при ревматической болезни.
Классификация дистрофий строится, исходя из нескольких принци­
пов: в зависимости от причин, локализации, вида нарушенного обмена ве­
ществ и распространенности дистрофий. Рассмотрим в общих чертах схе­
му этой классификации (схема 8). Что касается морфологии различных
видов дистрофий, то она будет рассмотрена при изучении отдельных бо­
лезней.

Схема 8. Классификация дистрофий.

В зависимости от степени нарушения обмена веществ и выраженно­


сти морфологических изменений дистрофии могут быть обратимыми и
необратимыми. Исходом необратимой дистрофии является некроз.

1.5.3. Некроз (греч. nekros - мертвый) - омертвение (гибель) в жи­


вом организме какого-либо органа, его ткани или группы клеток. При
этом в погибших клетках и тканях полностью и необратимо прекращает­
ся обмен веществ, и они утрачивают все свои функции.

46
Некротический процесс проходит следующие 4 стадии:
1) паранекроз - подобные некротическим, но обратимые изменения;
2) некробиоз - необратимые дистрофические изменения с преоб­
ладанием катаболических реакций над анаболическими;
3) гибель клетки, время наступления которой установить трудно;
4) аутолиз - разложение мертвого субстрата.
Своеобразной формой некроза является апоптоз (греч. аро - разделение,
ptosis - опущение, падение). В основе апоптоза лежат разделение клетки на
части с образованием апоптозных тел (фрагменты клетки, окруженные мем­
браной и способные к жизнедеятельности) и последующий фагоцитоз этих тел
макрофагами. В отдельных случаях апоптозные тела, не фагоцитировнные
макрофагами, могут быть предшественниками клеток злокачественных опухо­
лей.
Причины некроза разнообразны. Ими могут быть: механические фак­
торы (травма), температурные факторы (ожоги, отморожения), химические
вещества (кислоты, щелочи), ионизирующее излучение, нарушение нерв­
ной и сосудистой трофики тканей, интоксикации при инфекционных (диф­
терия, туберкулез) и неинфекционных заболеваниях (сахарный диабет) и
т.д.
Некроз возникает чаще и раньше в функционально активных орга­
нах (сердце, почки, головной мозг и др.). Некрозу могут подвергаться
клетка, группа клеток, участок ткани, органа, целый орган или часть тела.
Поэтому в одних случаях он определяется лишь при микроскопическом
исследовании, в других - хорошо различим невооруженным глазом.
Основными признаками некроза являются необратимые изменения
ядер и цитоплазмы клеток. Ядро сморщивается и уплотняется - карио-
пикноз, распадается на глыбки - кариорексис и растворяется - кариоли-
зис. Отсутствие ядра в некротизированной клетке - это один из основ­
ных признаков некроза. Параллельно в цитоплазме происходит денату­
рация и коагуляция белков - коагуляция цитоплазмы. Последняя завер­
шается плазморексисом - распадом цитоплазмы на глыбки и плазмоли­
зом - гидролитическим расплавлением цитоплазмы. Наконец, растворя­
ется вся клетка - цитолиз. В некоторых случаях расплавление охваты­
вает не всю клетку, а только часть ее. Это фокальный колликвационный
некроз, или баллонная дистрофия. При некрозе интерстициальной тка­
ни ее основное вещество набухает и расплавляется, волокнистые струк­
туры подвергаются фибриноидному некрозу, уплотняются или также
расплавляются. Образовавшиеся в результате гибели тканей бесструк­
турные гомогенные некротические массы называются некротическим
тканевым детритом. Некротизированные ткани отличаются от окру­
жающих здоровых тканей по консистенции, цвету, неприятному запаху.
Вокруг очага некроза, отграничивая его от живых тканей, возникает
демаркационная линия, представляющая собой зону воспаления. Эта
47
линия имеет большое значение в хирургической практике, так как ука­
зывает на возможные пределы иссечения погибших тканей или уровень
ампутации конечности.
При классификации форм некроза учитываются причина, вызвавшая
некроз, механизм развития и клинико-морфологические особенности.
Рассмотрим на схеме 9 классификацию некрозов.

Схема 9. Классификация некрозов.

Дадим некоторые пояснения к приведенной классификации.


По причине некрозов.
Травматический некроз является результатом прямого действия на
ткань физических и химических факторов. Токсический некроз развивает­
ся в результате действия на ткани токсинов бактериального и небактери­
ального происхождения, химических веществ различной природы. Тро-
фоневротический некроз возникает при нарушениях нервной трофики
тканей. Аллергический некроз ткани наступает в сенсибилизированном
организме и является, как правило, выражением реакции гиперчувстви­
тельности немедленного типа. Сосудистый некроз, который называют
инфарктом, возникает при нарушении или прекращении кровотока в
артериях вследствие тромбоза, эмболии, длительного спазма.
По механизму развития.
Прямой некроз обусловлен непосредственным воздействием (трав­
матический и токсический некрозы). Непрямой некроз возникает опосре­
дованно через сосудистую и нервно-эндокринную системы (трофоневро-
тйческий, аллергический, сосудистый некрозы).
48
По клинико-морфологическим особенностям.
Коагуляционный (сухой) некроз характеризуется тем, что возникаю­
щие при нем мертвые участки сухие, плотные, серо-желтого цвета. Раз­
вивается чаще в тканях, богатых белками и бедных жидкостью.
Колликвационный (влажный) некроз характеризуется расплавлением
мертвой ткани, образованием кист. Наблюдается в тканях, относительно
бедных белками и богатых жидкостью.
Гангрена (греч. gangraina - пожар) - особая форма некроза, отлича­
ется черным или бурым цветом некротизированных тканей из-за превра­
щения кровяных пигментов в сульфид железа. Она может быть также
сухой и влажной, а также анаэробной, или газовой, и в виде пролежней,
т.е. омертвения поверхностных участков тела (кожи, мягких тканей),
подвергающихся давлению.
Секвестр - участок мертвой ткани, который не подвергается аутоли­
зу и свободно располагается среди живых тканей (например, некротизи­
рованный фрагмент кости при остеомиелите - воспалении костного моз­
га).
Инфаркт (лат. infarcire - начинять, набивать) - это сосудистый
(ишемический) некроз, следствие и крайнее выражение ишемии. Ин­
фаркт - самый частый вид некроза (инфаркт сердца, легких, почек, селе­
зенки и т.д.).
Исход некроза может быть благоприятным и неблагоприятным (см.
схему 10).

Схема 10. Исход некроза.

49
I
При так называемом благоприятном исходе некроза его последствия
бывают весьма значительными, если он имел место в жизненно важных
органах (киста в головном мозге, рубец в миокарде и т.д.).

1.5.4. Атрофия (греч. athrophia - отсутствие питания, увядание) -


прижизненное уменьшение размеров органа или ткани, сопровож­
дающееся нарушением или прекращением их функции. Врожденное не­
доразвитие органа и снижение его функции называется гипоплазией, пол­
ное врожденное отсутствие органа - аплазией, или агенезией. Переход
одного вида ткани в другой, родственный ей вид, называется метаплази­
ей (греч. metaplasso - превращать).
При атрофии клетки уменьшаются в размере за счет уплотнения
цитоплазмы, а затем и ядра. Часть клеток может исчезнуть. Особенно
сильно повреждаются клетки паренхимы органов, так как они более чув­
ствительны к нарушениям обмена и кислородному голоданию, чем клет­
ки соединительной ткани. Иногда наряду с атрофией паренхимы проис­
ходит разрастание стромы, и соединительная ткань замещает атрофиро­
ванную паренхиму. При этом орган может даже увеличиваться в размере.
Такое увеличение органа за счет соединительной ткани называется лож­
ной гипертрофией. В атрофирующихся клетках могут появляться вклю­
чения в виде гранул пигмента липофусцина, придающие органу бурый
цвет. В этом случае развивается бурая атрофия органа, например, сердца
или печени.
Как правило, атрофированный орган выглядит уменьшенным в объ­
еме, уплотнен за счет разрастания стромы, поэтому его поверхность
становится мелкозернистой.
Атрофия может быть физиологической и патологической. Физио­
логическая атрофия наблюдается на протяжении всей жизни человека.
Так, после рождения атрофируются пупочные артерии, боталлов проток,
после достижения половой зрелости - Вилочковая железа, после прекра­
щения лактации - молочные железы и т.д.
Патологическая атрофия вызывается различными причинами и
развивается в любом возрасте. Она может касаться всего организма (об­
щая атрофия) или его отдельных частей (местная атрофия).
Рассмотрим на схеме 11 классификацию различных видов атрофий.

50
Схема 11. Классификация атрофий.

Патологическая атрофия - процесс обратимый. После удаления при­


чин, вызывающих атрофию, если она не достигла высокой степени, воз­
можно полное восстановление структуры и функции органа. При опреде­
ленных условиях атрофированный орган впоследствии может подвер­
гаться даже гипертрофии. Далеко зашедшие атрофические изменения в
запущенных случаях болезни уже необратимы.

ЛЕКЦИЯ СЕДЬМАЯ

1.6. ОПУХОЛИ.

1.6.1. Общая характеристика доброкачественных и злокачествен­


ных опухолей.
1.6.2. Причины опухолей.
1.6.3. Классификация опухолей.
1.6.4. Рак и саркома.

ЦЕЛЬ: Представлять морфологическую картину опухолей, причины


их возникновения.
Знать отличия доброкачественных опухолей от злокачественных и
виды опухолей.
51
1.6.1. Опухоль (новообразование, неоплазма, тумор, бластома) - это
патологическая, неконтролируемая организмом пролиферация (разраста­
ние) клеток с относительной автономией обмена веществ и существен­
ными различиями в строении и свойствах.
Опухоль развивается из клеток организма, потерявших способность
созревать и дифференцироваться. Опухолевые клетки уже не могут пре­
вращаться в нормальные клетки. Изменения строения и свойств клеток
опухоли называют клеточным атипизмом. Он характерен для клеток
паренхимы опухоли и проявляется изменением размера и формы клеток,
особенно их ядер (полиморфизм). Тканевой атипизм проявляется только
нарушением взаимоотношений различных составных элементов исход­
ной ткани, а сами клетки имеют нормальное строение.
Опухоли не имеют ни приспособительного, ни защитного значения.
В этом их основное отличие от других патологических процессов. Рост
опухоли не регулируется организмом и происходит как бы независимо от
него. В то же время опухоль оказывает огромное негативное влияние на
организм, вызывая нарушение обмена веществ и функций многих орга­
нов.
Изучением опухолей, их причин, лечения и профилактики занимает­
ся специальная наука - онкология (греч. oncos - опухоль, logos - учение,
наука). С точки зрения морфологии и клинического течения опухоли мо­
гут быть доброкачественные и злокачественные.
Рассмотрим в табл. 2 отличия доброкачественных опухолей от зло­
качественных по основным признакам.

Таблица 2.
Отличия доброкачественных опухолей от злокачественных
Доброкачественные опухоли Злокачественные опухоли

1 2
1. Состоят из зрелых, дифференци­ 1. Состоят из незрелых, малодиффе­
рованных клеток, очень близки к ис­ ренцированных, анаплазированных
ходной ткани, нет клеточного атипизма, (греч. ала - обратный, plasis - образо­
есть тканевой атипизм (в одних участках вание) клеток и атипичной стромы.
больше стромы, в других - клеток парен­ Характерен как клеточный, так и тка­
химы). невой атипизм.
2. Растут медленно (годами). 2. Растут быстро.
3. Характеризуются экспансивным 3. Характеризуются инфильтрирую­
ростом: опухолевые клетки не врастают щим ростом: опухолевые клетки врас­
в соседние ткани, а только отодвигают тают в соседние ткани и разрушают
их и сдавливают. их.

52
Продолжение таблицы 2
1 2
4. Не оказывают общего отрицатель­ 4. Вызывают истощение (кахексию),
ного влияния на организм (как пра­ т.е. оказывают отрицательное влияние
вило), т.е. носят местный характер. Но на весь организм и носят общий ха­
иногда могут озлокачествляться - малиг- рактер.
низироваться.
5. Не дают метастазов, т.е. переноса 5. Дают метастазы, что ведет к обра­
опухолевых клеток в другие органы. зованию вторичных (дочерних) узлов.
6. Имеют четкие границы и даже капсулу. 6. Не имеют четких фаниц.
7. После удаления не дают рецидивов. 7. После операции - удаления опухоли
дают рецидивы на том же месте, где
она была.
8. Мало нарушают естественные 8. Резко нарушают метаболизм, вызы­
функции организма, редко приводят к вают интоксикацию организма про­
летальному исходу. дуктами распада опухоли, приводя к
летальному исходу.

1.6.2. Причины возникновения опухолей окончательно не выясне­


ны. Существует несколько предположений (гипотез), объясняющих при­
чины появления опухолей. Их можно объединить в 4 теории.
1) Физико-химическая теория видит причину возникновения опу­
холей в воздействии на организм канцерогенов физической и химической
природы. Еще в 1885 г. Р.Вирхов (1821-1902) создал "теорию раздраже­
ния" для объяснения причин возникновения рака, которая находит свое
подтверждение. По существу физико-химическая теория - это дальней­
шее развитие теории Р.Вирхова с рядом дополнений и изменений. В на­
стоящее время к канцерогенным факторам, которые, воздействуя на ор­
ганизм, вызывают возникновение опухолей, относят: полициклические
углеводороды (более 1300), ионизирующую радиацию, рентгеновские
лучи, ультрафиолетовое облучение, длительно действующие механиче­
ские, температурные раздражения, вещества, образующиеся при сгора­
нии никотина и т.д.
Однако существуют факты, которые не укладываются в физико­
химическую теорию онкогенеза.
2) Дгаонтогенетическая теория порочного развития (теория эм­
бриональных зачатков) Ю.Конгейма (1839-1884). Согласно этой теории, на
ранних стадиях эмбрионального развития в том или ином участке зароды­
ша образуется больше клеток, чем это необходимо для построения данной
части тела. Они превращаются в дремлющие зачатки, которые при дейст­
вии ряда провоцирующих факторов могут давать начало росту опухоли.
3) Вирусно-генетическая теория первостепенное значение в причине
возникновения опухолей отводит вирусам и их взаимодействию с генетиче­
ским аппаратом клетки. Создатель этой теории отечественный вирусолог
Л.А.Зильбер (1894-1966) считает, что онкогенные вирусы проникают в клет­
53
ки, включаются в их генетический аппарат, в результате чего клеточный ме­
таболизм изменяется в соответствии с новой генетической программой клет­
ки. Клетки выходят из-под контролирующего влияния организма, приобре­
тая автономные свойства. Указанная теория не отрицает наличия канцероге­
нов различного происхождения, утверждая, что они создают благоприятную
основу для того, чтобы вирус вызвал развитие опухоли.
4) Полиэтиологическая теория считает, что самые разнообразные
факторы: физические, химические, вирусные и др. могут быть причиной
возникновения опухоли. При определенных условиях эти факторы вызы­
вают мутацию клеток, т.е. внезапное изменение их генетической про­
граммы. Таким образом, это представление по существу объединяет вы­
шеназванные теории. Однако и оно не может достоверно ответить на
главный вопрос онкологии: каким образом нормальные клетки превра­
щаются в опухолевые. А между тем в познании и раскрытии именно это­
го вопроса лежит разгадка всей проблемы развития опухоли.

1.6.3. Все опухоли классифицируются по гистогенетическому


принципу (по виду ткани, из которой возникла опухоль) с учетом их мор­
фологического строения, локализации, особенностей структуры в от­
дельных органах (органоспецифичность), доброкачественности или зло­
качественности. Эта классификация предложена как международная Ко­
митетом по номенклатуре опухолей Интернационального противораково­
го объединения. По данной классификации выделяется 7 групп опухолей
(см. схему 12), а их общее число превышает 200 наименований.
Наименование опухолей осуществляется также, исходя из принад­
лежности ее к определенной ткани. Название ткани составляет первую
часть слова, к ней добавляется окончание "ома”. Например, остеома, липо­
ма, ангиома, аденома. Злокачественные опухоли из эпителия называются
раком, из мезенхимной ткани - саркомами. Однако при этом в названии
уточняется вид мезенхимной ткани, составляющий первую часть наимено­
вания сарком: остеосаркома, миосаркома, фибросаркома и т.д.

Схема 12. Классификация опухолей.

54
Органонеспецифические опухоли развиваются из многослойного,
переходного и железистого эпителия слизистой оболочки полости рта,
пищевода, мочевыводящих путей, эпидермиса и т.д. Доброкачественная
опухоль, исходящая из покровной эпителиальной ткани этой группы,
называется папилломой, из железистого эпителия - аденомой. Злокачест­
венная опухоль из эпителиальной ткани - это рак, или карцинома.
Органоспецифические опухоли развиваются из специфической эпи­
телиальной ткани экзо- и эндокринных желез, желудка, кишечника, пече­
ни, почек, матки и т.д. Доброкачественные опухоли железистых органов -
аденомы, злокачественные - различные виды раков, или аденокарциномы.
Мезенхимальные опухоли включают большую группу опухолей из
эмбриональной соединительной - мезенхимной ткани (кости, хрящи, со­
суды, синовиальные оболочки, мышцы и т.д.). Доброкачественные опу­
холи этой группы: из волокнистой соединительной ткани - фиброма, из
жировой - липома, из мышечной ткани - миома, из кровеносных сосудов -
гемангиома, лимфатических - лимфангиома, из костной ткани - остеома,
из хрящевой - хондрома, злокачественные - саркомы. Например, злока­
чественная опухоль из волокнистой соединительной ткани - фибросарко-
ма, из жировой - липосаркома, из мышечной - миосаркома, сосудистого
происхождения - ангиосаркома и т.д.
Опухоли меланинобразуюидей ткани возникают из клеток невро­
генного происхождения - меланоцитов, образующих пигмент меланин.
Располагаются на коже, в пигментной оболочке глаза, мозговом веществе
надпочечников. Доброкачественные опухоли - невусы (выбухающие об­
разования темного цвета - "родимые пятна"), злокачественные - мелано­
мы, меланобластомы, малигнизированный невус.
Опухоли нервной системы и оболочек мозга отличаются большим
разнообразием и могут развиваться из разных элементов нервной систе­
мы. Условно по гистологической картине их делят на доброкачественные
и злокачественные, но по существу опухоли, развивающиеся в ЦНС, все­
гда очень опасны.
Опухоли системы крови включают: системные опухолевые забо­
левания кроветворной ткани - лейкозы (гемобластозы) и регионарные
опухолевые заболевания кроветворной ткани - злокачественные лимфо­
мы.
Тератомы (греч. teratos - чудовище, уродство), или дисэмбриопла-
зии (греч. embrion - зародыш, plasio - образование, dis - приставка, обо­
значающая расстройство) - опухоли, содержащие различные ткани
(мышцы, кости, кожу, железистую и нервную ткани) и являющиеся след­
ствием нарушения развития зародыша. Являются доброкачественными,
однако они могут малигнизироваться, тогда развивается злокачественная
опухоль - тератобластома. Чаще всего тератомы встречаются в половых
железах (яичниках, яичках), средостении, области копчика, реже - в дру­
гих внутренних органах.
55
1.6.4. Рак (лат. cancer, carcinoma) - наиболее часто встречающаяся
форма злокачественных опухолей из эпителия. На него приходится 85%
всех злокачественных новообразований. Он может развиться в любом
органе, где имеется эпителиальная ткань.
До 1981 г. чаще всего встречался рак желудка, который составлял
половину всех заболеваний раком. На втором месте по частоте пораже­
ния раком находились легкие, бронхи. Однако с 1981 г. рак легкого стал
занимать первое место в мире среди злокачественных опухолей как по
темпам роста заболеваемости, так и смертности, а рак желудка - соответ­
ственно второе место (у мужчин). У женщин среди злокачественных но­
вообразований первое место занимает рак молочной железы, второе ме­
сто - рак матки. У лиц в возрасте 50 лет и более рак встречается в десятки
раз чаще, чем у молодых людей.
Строение раковых опухолей всех видов имеет общие черты. Опу­
холь состоит из соединительнотканной основы - стромы, в которой име­
ются кровеносные и лимфатические сосуды. Между прослойками стромы
лежат ячейки паренхимы, состоящей из раковых клеток. Им свойственны
все признаки злокачественности: клеточный и тканевой атипизм, ин­
фильтрирующий рост, лимфогенное метастазирование, рецидивирование,
неблагоприятное влияние на организм.
Появлению рака предшествуют определенные изменения тканей или
предраковые процессы. Некоторые авторы называют их "раком на месте"
(carcinoma in situ), или прединвазивной карциномой. Выполненное в это
время хирургическое лечение дает обычно благоприятный исход.
Раковая опухоль обычно имеет вид узла мягкой или плотной конси­
стенции, границы его нечеткие, иногда сливаются с окружающей тканью.
С белесоватой поверхности разреза опухоли соскабливается мутноватая
жидкость - раковый сок. Рак слизистых оболочек и кожи рано изъязвля­
ется, в связи с чем могут возникать кровотечения. Микроскопически раз­
личают следующие формы рака: "рак на месте", плоскоклеточный (эпи­
дермальный) с ороговением и без ороговения; аденокарцинома (желези­
стый); слизистый (коллоидный); солидный (трабекулярный); мелкокле­
точный; фиброзный (скирр); медуллярный (мозговидный); диморфный
(смешанный).
Саркома (греч. sarcos - мясо) - злокачественная опухоль из мезен­
химы (эмбриональной соединительной ткани). Составляет 10% всех зло­
качественных опухолей. Поражает людей более молодого возраста и да­
же детей. Может развиваться после травмы тканей, обычно через не­
сколько месяцев. Типичным для саркомы является выраженный клеточ­
ный и тканевой атипизм, гематогенное метастазирование, быстрое и зло­
качественное течение с неблагоприятным исходом.
Саркома имеет много разновидностей, некоторые из них мы рас­
смотрим.
56
1) Фибросаркома возникает из волокнистой соединительной ткани,
имеет вид узла с нечеткими границами, инфильтрирует окружающие ткани.
Возникает на плече, бедре и в мягких тканях других частей тела.
2) Липосаркома развивается из незрелых липоцитов и липобластов.
Встречается относительно редко.
3) Миосаркома в зависимости от вида мышечной ткани делится на
два вида: из гладкомышечных клеток - лейомиосаркома, из поперечнопо­
лосатых мышц - рабдомиосаркома.
4) Ангиосаркома - злокачественная опухоль сосудистого проис­
хождения. Отличается высокой злокачественностью и рано дает гемато­
генные метастазы.
5) Остеосаркома возникает в костях, часто после их травмы. Опу­
холь быстро разрушает кость, дает множественные гематогенные мета­
стазы, особенно в печень и легкие.
6) Хондросаркома - злокачественная опухоль из хрящевой ткани.
Растет относительно медленно и метастазирует позже, чем другие сарко­
мы.

ЛЕКЦИЯ ВОСЬМАЯ
1.7. ВОСПАЛЕНИЕ.
1.7.1. Понятие воспаления, его причины.
1.7.2. Стадии и механизмы воспаления.
1.7.3. Местные и общие проявления воспаления.
1.7.4. Формы воспаления.

ЦЕЛЬ: Представлять морфологическую сущность воспаления,


его причины, стадии, местные и общие проявления, формы воспаления.
Знать закономерности развития воспаления, его положительные
(защитно-приспособительная реакция) и негативные (основа многих
болезней) стороны, что позволяет активно вмешиваться в его течение и
устранять угрозу смерти.

1.7.1. Воспаление - это сложная защитно-приспособительная реак­


ция организма на различные вредные воздействия, проявляющаяся мест­
ными изменениями в пораженной части тела и изменениями во всем ор­
ганизме.
Воспаление является типовым патологическим процессом, направ­
ленным на устранение патогенного раздражителя и восстановление по­
врежденной ткани. Воспаление - реакция, выработанная в ходе филогене­
за, имеет защитно-приспособительный характер и несет в себе элементы
не только патологии, но и физиологии. Такое двойственное значение для
организма воспаления - своеобразная его особенность.

57
Развитие воспаления тесно связано с реактивностью организма. По­
ниженная реактивность вызывает замедление и ослабление развития вос­
паления (у пожилых лиц, людей с пониженным питанием, при авитами­
нозах и т.д.). С другой стороны, воспаление оказывает влияние на со­
стояние реактивности всего организма, вызывая у человека лихорадку,
лейкоцитоз и другие изменения реактивности.
Учение о воспалении имеет многолетнюю историю. Еще Гиппократ
(около 460 лет до нашей эры) говорил о "полезности" воспаления и ука­
зывал, что в гнойном воспалительном очаге уничтожаются вредные на­
чала. Основные внешние признаки воспаления на коже и слизистых обо­
лочках у человека были описаны уже в древности Гиппократом (460-377
гг. до н.э.), А.Цельсом (30 г. до н.э. - 50 г. н.э.), К.Галеном (131-201).
А.Цельс писал: "Верные признаки воспаления суть: краснота (rubor) и
опухоль (tumor) с жаром (calor) и болью (dolor)". К.Гапен к этому опреде­
лению воспаления добавил пятый признак: "нарушение функции (functio
laesa)".
Развитие воспаления во внутренних органах не всегда сопровожда­
ется указанными признаками. Однако в разных сочетаниях они часто
встречаются при воспалении и до настоящего времени считаются класси­
ческими признаками воспалительной реакции.
Великий русский биолог и патолог, лауреат Нобелевской премии
(1908) И.И.Мечников (1845-1916) в конце XIX века разработал сравни­
тельную патологию воспаления, показав, что оно присуще не только че­
ловеку, но и всем животным. В работе "О целебных силах организма"
(1882) он обосновал представление о фагоцитозе как важнейшей защит­
ной реакции организма.
Причинами воспаления могут быть:
1) физические факторы: травмы, ожоги, отморожения, ионизирую­
щие излучения и т.д.;
2) химические факторы: кислоты, щелочи, отравляющие вещества,
технические жидкости и т.д.;
3) биологические факторы: микробы, вирусы, иммунные комплексы
и т.д.
Развитие воспаления определяется не только воздействием назван­
ных факторов, но и особенностями реактивности организма.

1.7.2. Воспаление может выражаться образованием микроскопиче­


ского очага или обширного участка, иметь не только очаговый, но и диф­
фузный характер. Иногда воспаление возникает в системе тканей, тогда
говорят о системных воспалительных поражениях (например, ревматиче­
ская болезнь, системные васкулиты и др.).
Различают 3 стадии воспаления, которые обязательно присутствуют
в зоне любого воспаления:
1) альтерация;
58
2) экссудация;
3) пролиферация.
Взаимосвязь этих стадий показана на схеме 13.

Схема 13. Взаимосвязь стадий воспаления.

А. Альтерация (лат. alteratio - изменение) - повреждение ткани,


является пусковым механизмом развития воспаления, определяющим
всю последующую динамику и картину воспалительной реакции. Она
проявляется различного вида дистрофиями клеток паренхимы и стромы
органов вплоть до некроза. В эту стадию происходит выброс биологиче­
ски активных веществ - медиаторов воспаления. Медиаторы воспаления:
гистамин, серотонин и др. изменяют метаболизм в очаге воспаления, фи­
зико-химические свойства и функции тканей, реологические свойства
крови и функции форменных элементов, вызывают расширение микросо­
судов и повышение проницаемости их стенок, активизируют фагоцитоз и
т.д. Одновременно образуются вещества, стимулирующие размножение
(пролиферацию) клеток. Таким образом, альтерация создает предпосылки
не только для выхода жидкости из сосудов (экссудации), но и для проли­
ферации (см. схему 13).
Б. Экссудация - выход, или пропотевание, из сосудов в ткань жид­
кой части крови с находящимися в ней веществами, а также клеток кро­
ви. Наступает очень быстро вслед за альтерацией и обеспечивается реак­
цией микроциркуляторного русла в очаге воспаления. Экссудация скла­
дывается из ряда подфаз, представленных на схеме. Подчеркнем, что ве­
дущее значение в развитии экссудации имеет повышение проницаемости
стенок микрососудов, а также повышение гидростатического давления в
них, гиперонкия и гиперосмия тканей.
Экссудат - накапливающаяся в очаге воспаления жидкость отли­
чается от транссудата - скопления жидкости при отеках:
59
1) большей плотностью (1,018-1,020 и 1,006-1,012 соответственно)
и большим содержанием белка (3-5% и 0,5-3% соответственно), не только
альбумина, как транссудат, но глобулина и фибриногена;
2) наличием форменных элементов крови: лейкоцитов и эритро­
цитов, которые, скапливаясь в очаге воспаления, образуют воспали­
тельный инфильтрат.
3) присутствием в экссудате ферментов, свойственных плазме; в
транссудате ферменты отсутствуют.
Экссудация предупреждает распространение патогенного раздра­
жителя, способствует поступлению в очаг воспаления лейкоцитов, анти­
тел и биологически активных веществ. В экссудате содержатся также
активные белки и полипептиды, стимулирующие размножение клеток и
восстановление поврежденных тканей.
Экссудация сопровождается эмиграцией лейкоцитов из сосудистого
русла в ткань путем диапедеза. И.И.Мечников создал учение о хемотак­
сисе лейкоцитов, т.е. их движении в направлении химического раздраже­
ния воспалительного очага. Это привлечение лейкоцитов к очагу воспа­
ления он назвал положительным хемотаксисом. Одновременно
И.И.Мечников разработал учение о фагоцитозе. Фагоцитоз - это процесс
активного захватывания, поглощения и внутриклеточного переваривания
живых и неживых частиц специальными клетками - фагоцитами (греч.
phagos - пожирать, cytos - клетка). Фагоциты делятся на микрофаги (ней­
трофилы) и макрофаги (моноциты, гистиоциты соединительной ткани и
др)-
Существует завершенный и незавершенный фагоцитоз. В первом
случае объект фагоцитоза полностью уничтожается. Во втором случае
вследствие ряда причин фагоцитированный микроорганизм не уничтожа­
ется. Более того, в фагоците он находит хорошую среду обитания и раз­
множается. В результате фагоцит гибнет, а микроорганизмы разносятся
током крови и лимфы во многие органы.
В. Пролиферация (лат. proles - потомство, ferre - нести) - процесс
размножения клеток, является завершающей стадией воспаления. Начи­
нается одновременно с предшествующими процессами. Толчком для нее
служит образование продуктов распада тканей, которые наряду с возбу­
дителями самого воспаления, стимулируют размножение клеток. Раз­
множаются клетки мезенхимы, сосудов, крови (лимфоциты и моноциты).
Особенно активно пролиферируют фибробласты, которые служат источ­
ником белка коллагена, формирующего соединительную ткань. В резуль­
тате клеточной пролиферации на месте очага воспаления восстанавлива­
ется либо ткань, аналогичная разрушенной, либо молодая грануляцион­
ная ткань. В дальнейшем последняя, созревая, превращается в волокни­
стую соединительную ткань, формируя рубец.
Таким образом, исходом воспаления является либо полное восста­
новление поврежденной ткани, либо образование на ее месте рубца.
60
1.7.3. Местные проявления воспаления, т.е. 5 главных характер­
ных его признаков мы уже называли: краснота, жар, припухлость, боль и
нарушение функции (лат. rubor, calor, tumor, dolor et functio laesa). Пояс­
ним, что краснота и жар (местное повышение температуры) связаны с
артериальной гиперемией, т.е. увеличением притока артериальной крови,
содержащей оксигемоглобин ярко-красного цвета. Припухлость возника­
ет вследствие скопления в тканях воспалительного экссудата. Боль появ­
ляется в связи с усиленным образованием в очаге воспаления медиаторов
боли: гистамина, кининов, метаболитов (молочная кислота) и др. Имеет
значение и отек, сдавливающий болевые рецепторы. Нарушение функции
связано с патологическими изменениями в органе обмена веществ, кро­
вообращения, нервной регуляции.
Общие проявления воспаления носят, как правило, защитно-при­
способительный характер. Типичными общими проявлениями воспале­
ния являются:
1) лейкоцитоз и изменение лейкоцитарной формулы;
2) лихорадка - развивается под влиянием пирогенов, которые обра­
зуют нейтрофилы;
3) увеличение в плазме крови а-, р- и у-глобулинов (выработка ан­
тител);
4) повышение СОЭ (более 10 мм/ч - у мужчин, 15 мм/ч - у жен­
щин);
5) головная боль, недомогание, слабость и другие общие симптомы.
Воспалительные процессы принято обозначать латинскими или гре­
ческими названиями органа, прибавляя к ним окончание "itis", а в рус­
ском правописании - "ит". Например, воспаление плевры - плеврит
(pleuritis), почки - нефрит (nephritis), червеобразного отростка - аппенди­
цит (appendicitis) и т.д. Сохранились старые названия воспаления некото­
рых органов, например: воспаление легких - пневмония, зева - ангина,
ногтевого ложа пальца - панариций и т.д. Различные прилагательные по­
могают определить характер воспаления, например: туберкулезный ме­
нингит, крупозная пневмония, метастатический абсцесс и т.д.
1.7.4. Формы воспаления многообразны и зависят от многих
факторов. Рассмотрим на схеме 14 классификацию форм воспаления.

61
Схема 14. Классификация форм воспаления.

По реактивности организма воспаление разделяют: на нормер­


гическое, когда ответная реакция организма соответствует силе и харак­
теру раздражителя; гиперергическое, при котором ответ организма на
раздражение значительно интенсивнее, чем действие раздражителя; на
гипергическое, когда воспалительные изменения выражены слабо) или
совсем не выражены.
Банальное (фр. banal - лишенный оригинальности, избитый) воспа­
ление могут вызывать различные физические, химические факторы и
наиболее распространенные микроорганизмы. Специфическое воспале­
ние вызывают определенные возбудители инфекций туберкулеза, сифи­
лиса, проказы, сапа и склеромы. f
Альтеративное воспаление характеризуется преобладанием дис­
трофии тканей или их некроза, экссудативные и пролиферативные явле­
ния выражены слабо. В настоящее время существование этой формы
воспаления отрицается большинством патологов на том основании, что
при ней по существу отсутствует сосудисто-мезенхимальная реакция
(экссудация и пролиферация), которая и составляет сущность воспали­

62
тельной реакции. Таким образом, речь в данном случае идет не о воспа­
лении, а о дистрофии и некрозе.
Экссудативное воспаление характеризуется преобладанием экссу­
дации и образованием в тканях и полостях тела экссудата. В зависимости
от характера экссудата и преобладающей локализации воспаления выде­
ляют различные виды экссудативного воспаления.
1) Серозное воспаление характеризуется серозным экссудатом, со­
держащим 2-3% белка, в основном альбуминов, и небольшое количество
слущенных клеток. Возникает чаще в серозных полостях, слизистых и
мозговых оболочках, реже - во внутренних органах.
2) Катаральное воспаление характеризуется обильным выделением
экссудата со слизью и спущенными клетками эпителия. Развивается на
слизистых оболочках верхних дыхательных путей и других органов.
3) Фибринозное воспаление характеризуется образованием фибри­
нозного экссудата, содержащего много белка - фибриногена. Имеется две
разновидности этого воспаления. Если пленка рыхло связана с подлежа­
щими воспаленными тканями и отделяется от них легко, говорят о кру­
позном воспалении. Если же фибринозная пленка плотно связана с тка­
нью и при ее отделении образуются язвы, то такое воспаление называется
дифтеритическим.
4) Гнойное воспаление характеризуется наличием в экссудате
большого количества белка и нейтрофилов, в том числе погибших, кото­
рые называют гнойными тельцами. В состав такого экссудата входят
лимфоциты, макрофаги, погибшие клетки ткани, микробы. Гнойное вос­
паление наблюдается при абсцессе и флегмоне .
5) Геморрагическое воспаление возникает в тех случаях, когда экс­
судат содержит много эритроцитов (например, при гриппе, сибирской
язве, чуме и т.д.).
6) Гнилостное воспаление (гангренозное) развивается обычно
вследствие попадания в очаг воспаления гнилостных бактерий, вызы­
вающих разложение ткани с образованием дурнопахнущих газов.
7) Смешанное воспаление наблюдается в тех случаях, когда к од­
ному виду экссудата присоединяется другой (серозно-гнойное, гнойно­
геморрагическое воспаление и др.).
Пролиферативное (продуктивное) воспаление характеризуется
преобладанием пролиферации клеточных и тканевых элементов. Альте-
ративные и экссудативные изменения отступают на второй план. В ре­
зультате пролиферации клеток образуются очаговые или диффузные кле­
точные инфильтраты. Продуктивное воспаление встречается в любом
органе, любой ткани. Оно может протекать остро и хронически и имеет
несколько форм.

63
1) Межуточное (интерстициальное) воспаление характеризуется
образованием клеточного инфильтрата в строме миокарда, печени, почек,
легких. В исходе межуточного воспаления развивается диффузный скле­
роз органа.
2) Гранулематозное воспаление характеризуется образованием
узелков (гранулем) диаметром 1-2 мм, возникающих в результате проли­
ферации и трансформации способных к фагоцитозу клеток.
3) Продуктивное воспаление вокруг животного паразита харак­
теризуется разрастанием вокруг него грануляционной ткани, которая в
дальнейшем формирует соединительнотканную капсулу. Погибший жи­
вотный паразит пропитывается солями кальция, т.е. петрифицируется.
4) Продуктивное воспаление с образованием полипов и остро­
конечных кондилом наблюдается на слизистых оболочках, а также в зо­
нах, граничащих с плоским эпителием. Для него характерно разрастание
железистого эпителия вместе с клетками подлежащей соединительной
ткани, что приводит к образованию множества мелких сосочков или бо­
лее крупных образований, называемых полипами (например, полипы но­
са, желудка, прямой кишки, матки, влагалища, остроконечные кондило­
мы ануса, половых органов при сифилисе, гонорее и др.).

64
Раздел 2

КО СТИ И ИХ СОЕДИНЕНИЯ

ЛЕКЦИЯ ДЕВЯТАЯ

2.1. СТРО ЕН И Е И СОЕДИНЕНИЕ КОСТЕЙ.


ПОЗВОНОЧНЫ Й СТО ЛБ. ГРУДНАЯ КЛЕТКА.

2.1.1. Значение скелета и строение костей.


2 .1.2. Виды соединений костей.
2.1.3. Позвоночный столб.
2.1.4. Грудная клетка.

ЦЕЛЬ: Знать функции скелета, строение кости как органа, виды кос­
тей, их соединений, строение позвоночного столба и грудной клетки.
Уметь различать шейные, грудные, поясничные позвонки и изгибы
позвоночного столба (лордозы, кифозы, сколиоз).

2.1.1. Скелет (греч. skeletos - высохший, высушенный) - это сово­


купность костей и их соединений. Учение о костях называется остеоло­
гией, о соединениях костей - артрологией (синдесмологией), о мышцах -
миологией. Система скелета включает более 200 костей (208 костей), из
них 85 парных. Кости относят к пассивной части двигательного аппарата,
на которую действует активная часть двигательного аппарата - мышцы,
непосредственные производители движений.
Функции скелета многообразны, их подразделяют на механические
и биологические.
К механическим функциям относятся:
1) опорная - костно-хрящевая опора всего тела;
2) рессорная - смягчает толчки и сотрясения;
3) двигательная (локомоторная) - приводит в движение все тело и
его отдельные части;
4) защитная - образует вместилища для жизненно важных органов;
5) антигравитационная - создает опору для устойчивости тела, при­
поднимающегося над землей.
К биологическим функциям скелета относятся:
1) участие в минеральном обмене (депо солей фосфора, кальция,
железа и т.д.);
2) участие в гемопоэзе (кроветворении) - выработка красным кост­
ным мозгом эритроцитов и гранулоцитов;
3) участие в иммунных процессах - выработка В-лимфоцитов и
предшественников Т-лимфоцитов.

3 За к. 5074 65
Каждая кость (лат. os) - это самостоятельный орган, имеющий
сложное строение. Основу кости составляет пластинчатая костная ткань,
состоящая из компактного и губчатого вещества. Снаружи кость покрыта
периостом (надкостницей), за исключением суставных поверхностей,
которые покрыты гиалиновым хрящом. Внутри кости содержится крас­
ный и желтый костный мозг. Красный костный мозг является централь­
ным органом кроветворения и иммунологической защиты (наряду с ти­
мусом). Он представляет собой ретикулярную ткань (строму), в петлях
которой содержатся стволовые клетки (предшественники всех клеток
крови и лимфоцитов), молодые и зрелые клетки крови. Желтый костный
мозг состоит главным образом из жировой ткани. В кроветворении он не
участвует. Кости, как и все органы, снабжены сосудами и нервами. В
компактном веществе костные пластинки располагаются в определенном
порядке, образуя сложные системы - остеоны (гаверсовы системы).
Остеон - Структурно-функциональная единица кости. Он состоит из 5-20
цилиндрических пластинок, вставленных одна в другую. В центре каждо­
го остеона проходит центральный (гаверсов) канал. Диаметр остеона
0,3-0,4 мм. Между остеонами залегают вставочные (промежуточные)
пластинки, кнаружи от них находятся наружные окружающие (генераль­
ные) пластинки. Губчатое вещество состоит из тонких костных пласти­
нок (трабекул), перекрещивающихся между собой и образующих множе­
ство ячеек.
Живая кость содержит 50% воды, 12,5% органических (оссеин, ос-
семукоид), 21,8% неорганических веществ (фосфат кальция) и 15,7% жи­
ра. В высушенной кости две трети составляют неорганические вещества,
одна треть - органические вещества. Первые придают кости твердость,
вторые - упругость, гибкость и эластичность.
Для удобства изучения по величине и форме различают 5 групп кос­
тей.
1) Длинные (трубчатые) кости имеют удлиненную среднюю часть
цилиндрической или трехгранной формы - тело, или диафиз; утолщенные
концы - эпифизы с суставными поверхностями; участки, где диафиз пе­
реходит в эпифиз, - метафизы; возвышения, выступающие над поверхно­
стью кости, - апофизы. Образуют скелет конечностей.
2) Короткие (губчатые) кости имеют форму неправильного куба
или многогранника, например, кости запястья и предплюсны.
3) Плоские (широкие) кости участвуют в образовании полостей
тела, например, кости крыши черепа, тазовые кости, ребра, грудина.
4) Ненормальные (смешанные) кости, например, позвонки: тело
их по форме и строению относится к губчатым костям, дуга и отростки -
к плоским.
5) Воздухоносные кости имеют в теле полость, выстланную слизи­
стой оболочкой и заполненную воздухом. К ним относятся некоторые

66
кости черепа: лобная, клиновидная, решетчатая, височная и верхнечелю­
стная.
Рост трубчатой кости в длину осуществляется за счет метафизарного
(эпифизарного) хряща между эпифизом и диафизом. Полное замещение
эпифизарного хряща костной тканью и прекращение роста скелета на­
ступает у мужчин в возрасте 23-25 лет, у женщин - 18-20 лет. С этого
времени прекращается и рост человека. Рост кости в толщину происхо­
дит за счет надкостницы (периоста), ее камбиального слоя.
Прочность кости очень высока. Ее можно сравнить с прочностью
металла или железобетона. Например, бедренная кость, укрепленная кон­
цами на подпорках, выдерживает груз 1200 кг, а большеберцовая кость в
вертикальном положении - 1650 кг.

2.1.2. Соединения костей объединяют кости скелета в единое це­


лое, удерживают их друг возле друга и обеспечивают им большую или
меньшую подвижность, рессорную (пружинящую) функцию, а также
рост скелета и тела человека в целом.
Выделяют 3 вида соединения костей. Для лучшего усвоения пред­
ставим графологическую структуру всех видов соединения костей и да­
дим соответствующие пояснения (см. схему 15).
Непрерывные соединения костей с помощью плотной волокнистой
соединительной ткани - это синдесмозы, с помощью хряща - синхондро­
зы, с помощью костной ткани - синостозы. Наиболее совершенными
видами соединения костей в теле человека являются прерывные соедине­
ния - суставы (диартрозы). Это подвижные соединения костей друг с
другом, в которых на первый план выступает функция движения. В теле
человека очень много суставов. В одном позвоночном столбе их около
120. Но план строения всех суставов одинаков.
В суставе выделяют основные и вспомогательные элементы.
Основные элементы сустава включают:
1) суставные поверхности;
2) суставной хрящ;
3) суставную капсулу;
4) суставную полость;
5) синовиальную жидкость.
Вспомогательные элементы сустава включают:
1) связки;
2) суставные диски;
, 3) суставные мениски;
4) суставные губы;
5) синовиальные сумки.

3 *
67
Схема 15. Графологическая структура видов соединения костей.

68
Суставные поверхности - это участки соприкосновения сочленяю­
щихся костей. Они имеют различную форму: шаровидную, чашеобраз­
ную, эллипсовидную, седловидную, мыщелковую, цилиндрическую, бло­
ковидную, винтообразную. Если сочленяющиеся поверхности костей по
величине и форме соответствуют друг другу, то это конгруэнтные (лат.
congruens - соответствующий, совпадающий) суставные поверхности.
Если суставные поверхности не соответствуют друг другу по форме и
величине, то это инконгруэнтные суставные поверхности. Суставной
хрящ толщиной от 0,2 до 6 мм покрывает суставные поверхности и таким
образом сглаживает костные неровности и амортизирует движения.
Большинство суставных поверхностей покрыто гиалиновым хрящом.
Лишь в двух суставах: височно-нижнечелюстном и грудино-ключичном
суставные поверхности покрыты волокнистым хрящом. Суставная кап­
сула герметически закрывает суставные поверхности от окружающей
среды. Состоит из двух слоев: наружного - фиброзной мембраны, очень
плотного и крепкого, и внутреннего - синовиальной мембраны, выраба­
тывающего жидкость - синовию. Суставная полость - это узкая щель,
ограниченная суставными поверхностями и синовиальной мембраной,
герметически изолированная от окружающих тканей. Имеет всегда отри­
цательное давление. Синовиальная жидкость - это вязкая прозрачная
жидкость, напоминающая яичный белок, которая находится в полости
сустава. Является продуктом обмена синовиальной мембраны капсулы и
суставных хрящей. Играет роль смазки и буферной подушки.
Связки - внесуставные (внекапсульные и капсульные) и внутрисус­
тавные - укрепляют сустав и капсулу. Суставные диски и мениски - это
сплошные и несплошные хрящевые пластинки, которые располагаются
между не полностью соответствующими друг другу (инконгруэнтными)
суставными поверхностями. Они сглаживают неровности сочленяющих­
ся поверхностей, делают их конгруэнтными. Суставная губа - хрящевой
валик вокруг суставной впадины для увеличения ее размера (плечевой,
тазобедренный суставы). Синовиальная сумка - это выпячивание синови­
альной мембраны в истонченных участках фиброзной мембраны капсулы
сустава (коленный сустав).
Суставы отличаются друг от друга по строению, форме сочле­
няющихся поверхностей, объему движений (биомеханике). Сустав, обра­
зованный только двумя суставными поверхностями, - это простой сус­
тав; тремя и более суставными поверхностями, - сложный сустав. Сус­
тав, характеризующийся наличием между сочленяющимися поверхно­
стями суставного диска (мениска), который делит полость сустава на два
этажа, - это комплексный сустав. Два анатомически изолированных сус­
тава, действующие совместно, составляют комбинированный сустав.

69
К суставам с одной осью движения - одноосным - по форме сустав­
ных поверхностей относятся цилиндрический, блоковидный, винтооб­
разный суставы, к двуосным - эллипсовидный, седловидный, мыщелко­
вый, к многоосным - шаровидный, чашеобразный, плоский.
Гемиартроз (полусустав, симфиз) - это хрящевое соединение кос­
тей, при котором в центре хряща имеется узкая щель. Такое соединение
снаружи не покрыто капсулой, а внутренняя поверхность щели не вы­
стлана синовиальной оболочкой. В этих соединениях возможны неболь­
шие смещения костей относительно друг друга. К ним относятся симфиз
рукоятки грудины, межпозвоночные симфизы и лобковый симфиз.

2.1.3. Позвоночный столб, грудную клетку и череп относят к осе­


вому скелету, кости верхних и нижних конечностей называют добавоч­
ным скелетом.
Позвоночный столб (columna vertebralis), или позвоночник, распо­
ложен на задней стороне туловища. Он выполняет следующие функции:
1) опорную, являясь жестким стержнем, удерживающим тяжесть
тела;
2) защитную, образуя полость для спинного мозга, а также органов
грудной, брюшной и тазовой полостей;
3) локомоторную, участвуя в движениях туловища и головы;
4) рессорную, или пружинящую, смягчая толчки и сотрясения, по­
лучаемые телом при прыжках, беге и т.д.
В составе позвоночного столба 33-34 позвонка, из которых 24 сво­
бодные - истинные (шейные, грудные, поясничные), а остальные - срос­
шиеся - ложные (крестцовые, копчиковые). Различают 7 шейных, 12
грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 4-5 копчиковых позвонков. Ис­
тинные позвонки имеют ряд общих черт. В каждом из них различают
утолщенную часть - тело, обращенное вперед, и дугу, идущую от тела
назад, ограничивающие позвоночное отверстие. При соединении позвон­
ков эти отверстия образуют позвоночный канал, в котором размещается
спинной мозг. От дуги отходят 7 отростков: один непарный - остистый
обращен назад; остальные парные: поперечные отростки направлены в
стороны от позвонков, верхние суставные отростки идут вверх и нижние
суставные отростки направлены вниз. В месте соединения дуги позвонка
с телом с каждой стороны имеются две позвоночные вырезки: верхняя и
нижняя, которые при соединении позвонков образуют межпозвоночные
отверстия. Через эти отверстия проходят спинномозговые нервы и крове­
носные сосуды.
Шейные позвонки имеют характерные особенности, отличающие их
от позвонков других отделов. Главным отличием является наличие от­
верстия в поперечных отростках и раздвоение на конце остистых отрост­
ков. Остистый отросток VII шейного позвонка не расщеплен, он длиннее
70
остальных и легко прощупывается под кожей (выступающий позвонок).
На передней поверхности поперечных отростков VI шейного позвонка
имеется хорошо развитый сонный бугорок - место, где легко может быть
пережата общая сонная артерия для временной остановки кровотечения. I
шейный позвонок - атлант не имеет тела и остистого отростка, а содер­
жит только две дуги и латеральные массы, на которых находятся сустав­
ные ямки: верхние для сочленения с затылочной костью, нижние для со­
членения с И шейным позвонком. II шейный позвонок - осевой (эпистро-
фей) - имеет на верхней поверхности тела зубовидный отросток - зуб,
вокруг которого происходит вращение головы (вместе с атлантом).
У грудных позвонков остистые отростки самые длинные и направле­
ны книзу, у поясничных - они широкие в форме четырехугольных пла­
стинок и направлены прямо назад. На теле и поперечных отростках груд­
ных позвонков имеются реберные ямки для сочленения с головками и
бугорками ребер.
Крестцовая кость (os sacrum), или крестец, состоит из пяти крест­
цовых позвонков, которые к 20 годам срастаются в одну монолитную
кость, что придает этому отделу позвоночника необходимую прочность.
Копчиковая кость (os coccygis), или копчик, состоит из 4-5 малень­
ких недоразвитых позвонков.
При изучении соединений всех позвонков друг с другом можно об­
наружить все разновидности соединений. Тела III-VII шейных, грудных
и поясничных позвонков соединяются между собой при помощи межпо­
звоночных дисков и симфизов. Если в составе межпозвоночного диска
внутри студенистого ядра имеется щелевидная полость, то такое соеди­
нение следует рассматривать как симфиз. Дуги и остистые отростки со­
седних истинных позвонков соединяются между собой при помощи син­
десмозов (связок). Суставные отростки смежных позвонков образуют
плоские малоподвижные дугоотростчатые, или межпозвоночные, суста­
вы. Крестцовые позвонки после 20 лет соединяются между собой сино­
стозами. Соединение крестца с копчиком осуществляется по типу симфи­
за (крестцово-копчиковый сустав). Общая (суммарная) высота межпозво­
ночных хрящевых дисков составляет 25% от длины позвоночного столба,
равной 60-75 см у мужчин, 60-65 см у женщин.
Позвоночный столб человека имеет несколько изгибов. Изгибы, об­
ращенные выпуклостью вперед, называются лордозами, выпуклостью
назад - кифозами, а выпуклостью вправо или влево - сколиозами. Разли­
чают следующие физиологические изгибы: шейный и поясничный лордо­
зы, грудной и крестцовый кифозы, грудной (аортальный) сколиоз. По­
следний встречается в 1/3 случаев, расположен на уровне III-V грудных
позвонков в виде небольшой выпуклости вправо и вызван прохождением
на этом уровне грудного отдела аорты.
2.1.4. Грудная клетка (compages thoracis, seu thorax) образована 12
парами ребер, грудиной и грудным отделом позвоночного столба. Она яв­
71
ляется скелетом стенок грудной полости, в которой находятся важные
внутренние органы (сердце, легкие, трахея, пищевод и др.).
Грудина (sternum), грудная кость, - это плоская кость, состоящая из
трех частей: верхней - рукоятки, средней - тела и нижней - мечевидного
отростка. У новорожденных все 3 части грудины построены из хряща, в
котором находятся ядра окостенения. У взрослых лишь рукоятка и тело
соединены между собой при помощи хряща. К 30-40 годам окостенение
хряща завершается, и грудина становится монолитной костью. На верх­
нем крае рукоятки выделяют яремную вырезку, а по бокам от нее - клю­
чичные вырезки. На наружных краях тела и рукоятки расположено по
семь вырезок для ребер.
Ребра (costae) - это длинные плоские кости. Их 12 пар. Каждое ребро
имеет большую заднюю костную часть и меньшую переднюю хрящевую,
которые срастаются между собой. Ребро имеет головку, шейку и тело. Ме­
жду шейкой и телом у верхних 10 пар находится бугорок ребра, имеющий
суставную поверхность для сочленения с поперечным отростком позвонка.
На головке ребра имеются две суставные площадки для сочленения с ре­
берными ямками двух смежных позвонков. У ребра различают наружную и
внутреннюю поверхности, верхний и нижний края. На внутренней поверх­
ности вдоль нижнего края видна борозда ребра - след залегания сосудов и
нервов.
Ребра разделяются на три группы. Верхние 7 пар ребер, достигаю­
щие своими хрящами грудины, называются истинными. Следующие 3
пары, соединяющиеся друг с другом своими хрящами и образующие ре­
берную дугу, называются ложными. Последние 2 пары своими концами
свободно лежат в мягких тканях, их называют колеблющимися ребрами.
Задние концы ребер соединяются с телами и поперечными отрост­
ками грудных позвонков посредством двух суставов: сустава головки
ребра и реберно-поперечного сустава. Оба сустава образуют один комби­
нированный сустав. XI-XII ребра сочленяются с реберными ямками XI,
XII грудных позвонков (а не двух соседних) и не имеют реберно-
поперечного сустава. Поэтому соединения этих ребер с грудными по­
звонками относятся к простым суставам. Первая пара ребер соединяется
с грудиной с помощью синхондроза, II-VII ребра соединяются с грудиной
при помощи грудино-реберных суставов. Передние концы VIII-X ребер с
грудиной непосредственно не соединяются. Хрящи этих ребер соединя­
ются друг с другом, а хрящ Vill ребра - с лежащим выше хрящом VII
ребра.
Грудная клетка в целом по форме напоминает усеченный конус.
Верхнее отверстие грудной клетки, ограниченное телом I грудного по­
звонка, первой парой ребер и верхним краем рукоятки грудины, свобод­
но. Через него в область шеи выступают верхушки легких, а также про­
ходят трахея, пищевод, сосуды и нервы. Нижнее отверстие грудной клет­
ки ограничено телом XII грудного позвонка, ребрами XI и XII пар, ре­
72
берными дугами и мечевидным отростком. Это отверстие герметически
затянуто диафрагмой. Поскольку I ребро при дыхании очень мало под­
вижно, поэтому вентиляция верхушек легких при дыхании минимальна.
Это создает благоприятные условия для развития воспалительных про­
цессов именно в верхушках легких.

ЛЕКЦИЯ ДЕСЯТАЯ

2.2.СКЕЛЕТ ВЕРХНЕЙ И НИЖ НЕЙ КО Н ЕЧН О СТЕЙ .

2.2.1. Кости плечевого пояса, их соединения.


2.2.2. Кости свободной верхней конечности и их соединения.
2.2.3. Кости таза, их соединения.
2.2.4. Кости свободной нижней конечности и их соединения.
2.2.5. Типичные места переломов костей конечностей.

ЦЕЛЬ: Знать строение и соединения костей верхней и нижней ко­


нечностей.
Уметь показывать на костных препаратах составные части костей,
костные выступы, типичные места переломов костей конечностей. Уметь
отличать женский таз от мужского.

2.2.1. Функции конечностей человека четко разграничены: верхние


- органы труда, нижние - опоры и передвижения. Но несмотря на разли­
чия в функциях, верхние и нижние конечности имеют общий план строе­
ния и состоят из пояса и свободной конечности. Последняя в свою оче­
редь образована тремя сегментами: проксимальный имеет одну кость
(плечевую, бедренную), средний - две кости (лучевую, локтевую и боль­
шеберцовую, малоберцовую) и дистальный - много костей (кости кисти и
стопы).
Кости верхней конечности подразделяют на пояс верхней конечно­
сти, состоящий из лопатки и ключицы, и скелет свободной верхней ко­
нечности (руки), в который входят плечевая кость, кости предплечья
(лучевая и локтевая), кости запястья, пястные кости и кости пальцев (фа­
ланги).
Ключица (clavicula) - парная, S-образно изогнутая трубчатая кость,
в которой различают тело и два утолщенных суставных конца: грудин­
ный и акромиальный. Контуры ее хорошо видны под кожей, особенно у
худощавых людей; ее всегда можно прощупать. Медиальная часть клю­
чицы выпуклостью обращена вперед, а латеральная - назад. Функцио­
нальная роль ключицы очень важна: она как бы отодвигает плечевой сус­
тав от грудной клетки, обусловливая свободу движений руки.

73
Лопатка (scapula) - плоская кость треугольной формы. Выделяют три
ее края: верхний, латеральный и медиальный и три угла: верхний, нижний и
латеральный. Латеральный угол лопатки утолщен и заканчивается овальной
неглубокой суставной впадиной для сочленения с плечевой костью (шаро­
видный сустав). Своей передней углубленной поверхностью лопатка приле­
жит к задней стенке грудной клетки на уровне Н-VI ребер. На задней по­
верхности лопатки имеется лопаточная ость, переходящая в плечевой отрос­
ток - акромион. Эти костные выступы можно прощупать через кожу спины.
На акромионе имеется суставная поверхность для сочленения с ключицей.
Ость лопатки делит заднюю поверхность на надостную и подостную ямки, в
которых располагаются одноименные мышцы. Выше суставной впадины
располагается клювовидный отросток, в основании которого на верхнем
крае имеется вырезка лопатки для прохождения сосудов и нервов.
Грудинный конец ключицы сочленяется с грудиной, образуя седло-
видный (или плоский) грудино-ключичный сустав с внутрисус-тавным
диском, разделяющим полость сустава на две части (камеры). Наличие
диска обеспечивает возможность движения в суставе вокруг трех осей.
Грудино-ключичный сустав является единственным суставом, соеди­
няющим пояс верхней конечности со скелетом туловища.
Латеральный конец ключицы соединяется с акромионом лопатки
плоским малоподвижным акромиально-ключичным суставом.

2.2.2. Плечевая кость (humerus) - типичная длинная трубчатая


кость, имеет тело (диафиз) и два конца (эпифиза). На проксимальном
конце имеется головка, отделенная от остальной кости анатомической
шейкой. Ниже анатомической шейки на передней поверхности имеется
малый бугорок, а на латеральной - большой бугорок. Между ними прохо­
дит межбугорковая борозда, предназначенная для сухожилия длинной
головки двуглавой мышцы плеча. Ниже большого и малого бугорков, в
месте перехода верхнего эпифиза в тело, имеется небольшое сужение -
хирургическая шейка, названная так потому, что в этом месте чаще на­
блюдаются переломы плечевой кости. Несколько выше середины тела
кости на латеральной передней поверхности находится дельтовидная
бугристость, к которой прикрепляется дельтовидная мышца. Ниже дель­
товидной бугристости по задней поверхности средней трети плечевой
кости проходит спиральная борозда лучевого нерва.
Дистальный конец кости утолщен и носит название мыщелка плече­
вой кости, состоящего из головки мыщелка, с которой сочленяется го­
ловка лучевой кости, и блока, который соединяется с блоковидной вы­
резкой локтевой кости в локтевом суставе. На передней поверхности дис­
тального эпифиза над блоком располагается венечная ямка, над головкой
мыщелка плечевой кости - лучевая ямка, на задней поверхности - ямка
локтевого отростка. По бокам над мыщелком плечевой кости расположе­
ны возвышения - медиальный и латеральный надмыщелки, к которым
74
прикрепляются мышцы и связки. На задней поверхности медиального
надмыщелка находится борозда локтевого нерва.
Лучевая кость (radius) располагается на наружной поверхности
предплечья со стороны большого пальца, локтевая кость (ulna) - на
внутренней поверхности со стороны V пальца (мизинца). Обе эти кости
длинные, трубчатые, трехгранные. Состоят из тела и двух концов (эпифи­
зов). Верхние и нижние эпифизы их соприкасаются, образуя проксималь­
ный и дистальный лучелоктевые суставы, позволяющие лучевой кости
вместе с кистью вращаться (супинация и пронация) почти на 180° (в
среднем на 140°).
Проксимальный утолщенный конец локтевой кости имеет венечный
и локтевой отростки, ограничивающие блоковидную вырезку для сочле­
нения с блоком плечевой кости. Нижний (дистальный) конец локтевой
кости имеет головку, суставную окружность и шиловидный отросток. На
проксимальном конце лучевой кости имеется головка с суставной ямкой
(для сочленения с головкой мыщелка плечевой кости) и суставной ок­
ружностью (для соединения с локтевой костью). На дистальном утол­
щенном конце лучевой кости расположены запястная суставная поверх­
ность для сочленения с запястьем, локтевая вырезка для сочленения с
суставной окружностью локтевой кости и шиловидный отросток.
Кости кисти (ossa manus) делятся на кости запястья, пястные кости
и кости пальцев (фаланги).
Кости запястья (ossa carpi) расположены в два ряда по 4 в каждом.
Считая от большого пальца, верхний ряд включает ладьевидную, полу­
лунную, трехгранную, гороховидную кости; нижний ряд составляют
кость-трапеция, трапециевидная, головчатая и крючковидная. Три кости
проксимального ряда (за исключением гороховидной) образуют эллипсо­
видную суставную поверхность для сочленения с костями предплечья.
Все кости запястья относятся к губчатым костям.
Пястные кости (ossa metacarpi) представлены пятью короткими
трубчатыми костями, счет которых ведется со стороны большого пальца
(I, И, III и т.д.). Каждая пястная кость имеет основание, тело, головку. На
основании и головке имеются суставные поверхности для сочленения с
костями запястья и фалангами пальцев.
Кости пальцев, или фаланги (ossa digitorum, seu phalanges), обра­
зованы короткими трубчатыми костями - фалангами: проксимальной,
средней и дистальной (ногтевой). Большой палец состоит только из двух
фаланг: проксимальной и дистальной.
Кости свободной верхней конечности соединяются между собой
суставами: плечевым, локтевым, лучезапястным и суставами кисти.
Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной
впадиной лопатки, дополненной по ее краю хрящевой губой. Суставная
капсула тонкая, свободная. Она позволяет удаляться суставным поверх­
ностям лопатки и плеча друг от друга на расстояние до 3 см и во время
75
движений образует складки (возможны вывихи). Сустав укрепляется
главным образом за счет мышц, особенно длинной головки двуглавой
мышцы, сухожилие которой проходит через полость сустава. Плечевой
сустав - типичный шаровидный сустав, в котором совершаются движения
вокруг многих осей: фронтальной - сгибание и разгибание, сагиттальной
- отведение и приведение, вертикальной - вращение, а также перифериче­
ское вращение (циркумдукция).
Локтевой сустав - сложный сустав, в его образовании участвуют
три кости: плечевая, лучевая и локтевая. Он состоит из плечелоктевого,
плечелучевого и проксимального лучелоктевого суставов. Эти 3 сустава
имеют одну общую суставную капсулу. Плечелоктевой по форме отно­
сится к винтообразным суставам, плечелучевой - к шаровидным, прокси­
мальный, как и дистальный, лучелоктевой сустав - к цилиндрическим
суставам. В локтевом суставе возможны сгибание и разгибание предпле­
чья до 170°, а также вращение его с участием обоих лучелоктевых суста­
вов и межкостной перепонки предплечья. Вращение лучевой кости вме­
сте с кистью наружу называется супинацией ("суп несу"), внутрь - прона­
цией ("суп пролил").
Лучезапястный сустав - сложный эллипсовидный по форме сустав,
образованный дистальным концом лучевой кости и тремя костями перво­
го ряда запястья. Локтевая кость в образовании этого сустава не участву­
ет и отделена от него суставным диском. В нем осуществляются сгибание
и разгибание, приведение и отведение, а также круговые движения кисти.
Суставы кисти включают в себя суставы запястья, запястно­
пястные, межпястные, пястно-фаланговые и Межфаланговые суставы. Все
эти суставы, за исключением запястно-пястного сустава большого пальца
кисти, пястно-фаланговых и межфаланговых, малоподвижные. Запястно­
пястный сустав большого пальца кисти седловидный, пястно-фаланговые
суставы эллипсовидные (шаровидные), Межфаланговые - блоковидные.

2.2.3. Тазовый пояс, или таз, образован двумя тазовыми костями,


крестцом и копчиком.
Тазовая кость (os coxae) до 16 лет представлена тремя отдельными
костями: подвздошной, седалищной и лобковой (лонной). Только после
16 лет они срастаются в одну монолитную тазовую кость. Относится к
плоским костям.
Подвздошная кость (os ilium) - самая крупная часть тазовой кости.
Состоит из тела и крыла, заканчивающегося гребнем. На крыле спереди и
сзади имеется по два выступа - ости. На внутренней поверхности крыла
расположено углубление - подвздошная ямка, на наружной (ягодичной) -
три шероховатые ягодичные линии. От этих линий начинаются ягодич­
ные мышцы. Задняя часть крыла утолщена и имеет ушковидную сустав­
ную поверхность для сочленения с крестцом.

76
Седалищная кость (os ischii) состоит из тела и ветви. Нижний от­
дел ветви имеет утолщение - седалищный бугор. На заднем крае тела
расположен выступ - седалищная ость, разделяющая большую и малую
седалищные вырезки.
Лобковая кость (os pubis) состоит из тела и двух ветвей: верхней и
нижней. Вместе с ветвью седалищной кости они ограничивают запира­
тельное отверстие, закрытое тонкой соединительнотканной запиратель­
ной мембраной. В ее верхней части имеется запирательный канал, через
который проходят одноименные сосуды и нервы.
На наружной поверхности тазовой кости в месте соединения тел
подвздошной, седалищной и лобковой костей образуется значительное
углубление - вертлужная впадина для сочленения с головкой бедренной
кости.
Кости таза соединены между собой спереди при помощи лобкового
симфиза, а сзади - двумя малоподвижными крестцово-подвздошными
суставами и многочисленными связками. Основные отличия женского
таза от мужского представлены в таблице 3.

Таблица 3
Половые особенности таза

О тличительны е п р и зн аки Ж енщ ины М ужчины


таза
О б щ и й вид т а з а Ш и р о ки й и короткий У з к и й и вы сокий
Р а с п о л о ж е н и е кр ы л ь е в Б о л е е го р и з о н т а л ь н о е Более в ер ти ка л ь н ое
подвздош ной ко с ти
Крестец Ко р о тки й и ш ирокий У зк и й и длинны й
П о д л о б ко в ы й у го л 9 0 -1 0 0 ° 7 0 -7 5 °
Ф о р м а п ол ости м ал ого Ц илиндрическая Конусоо б разн ая
таза
Ф о р м а входа в малы й таз О кр у гл а я " К а р т о ч н о е с е р д ц е ” и з -з а
б о л ь ш о го вы стояния впе­
ред м ы са

2.2.4. Скелет свободной нижней конечности (ноги) включает бед­


ренную кость с надколенником, кости голени и кости стопы.
Бедренная кость (femur) - самая крупная и длинная трубчатая
кость. В ней различают тело и два эпифиза. Верхний эпифиз представлен
шаровидной головкой, обращенной в медиальную сторону, для соедине­
ния с тазовой костью. Ниже головки находится шейка, которая образует с
телом угол около 130°. На границе шейки и тела имеется два выступа,
называемых вертелами. Большой вертел расположен вверху и латераль­
но, на его медиальной поверхности, обращенной к шейке, находится вер­
тельная ямка. Малый вертел находится у нижнего края шейки, медиально

77
и сзади. Спереди оба вертела соединяет между собой межвертельная ли­
ния, сзади - межвертельный гребень.
Тело бедренной кости спереди и с боков гладкое, а на задней по­
верхности имеется шероховатая линия, состоящая из медиальной и лате­
ральной губ. Кверху губы направляются к большому и малому вертелам.
Латеральная губа значительно расширяется и утолщается, переходя в
ягодичную бугристость. Иногда ягодичная бугристость выступает как
третий вертел.
Нижний эпифиз бедренной кости утолщен и образует два мыщелка:
больший - медиальный и меньший - латеральный. С задней стороны оба
мыщелка отделяет друг от друга глубокая межмыщелковая ямка. Над
ними с боков возвышаются соответственно медиальный и латеральный
надмыщелки.
Надколенник (patella), или надколенная чашечка - самая крупная
сесамовидная кость, заключенная в сухожилии четырехглавой мышцы
бедра. Участвует в образовании коленного сустава, защищает сустав от
травмы, увеличивает плечо силы четырехглавой мышцы. Выделяют ос­
нование надколенника, направленное кверху, обращенную вниз верхуш­
ку и суставную поверхность для сочленения с бедренной костью.
Голень (crus) состоит из двух костей: медиально расположенной
большеберцовой кости и латерально - малоберцовой. Обе кости относят­
ся к длинным трубчатым костям, состоящим из тела трехгранной формы
и двух эпифизов.
Большеберцовая кость (tibia) - более массивная и принимает на се­
бя всю тяжесть тела (до 1650 кг). Вверху она значительно утолщена и
образует два мыщелка: медиальный и латеральный и межмыщелковое
возвышение с суставными поверхностями для соединения с мыщелками
бедренной кости. Ниже латерального мыщелка имеется малоберцовая
суставная поверхность для сочленения с головкой малоберцовой кости, а
спереди - бугристость большеберцовой кости для прикрепления сухожи­
лия четырехглавой мышцы бедра. На дистальном конце большеберцовой
кости находится суставная поверхность для соединения с таранной ко­
стью, малоберцовая вырезка для соединения с малоберцовой костью и
костный отросток - медиальная лодыжка.
Малоберцовая кость (fibula) - сравнительно тонкая. Верхний конец
ее утолщен в виде головки с суставной поверхностью для сочленения с
большеберцовой костью. Нижний конец образует латеральную лодыжку
с суставной поверхностью для соединения с таранной костью. Обе ло­
дыжки: медиальная и латеральная отчетливо выступают под кожей, легко
прощупываются и часто подвергаются переломам.
Кости стопы делят на кости предплюсны, плюсневые кости и кости
пальцев (фаланги).
В состав костей предплюсны (ossa tarsi) входят семь губчатых кос­
тей, расположенных в два ряда. Проксимальный ряд составляют таранная
78
и пяточная кости, остальные пять костей: ладьевидная, три клиновидные
и кубовидная образуют дистальный ряд. Самая большая из костей пред­
плюсны - это пяточная кость.
Плюсневые кости (ossa metatarsi) включают 5 коротких трубчатых
костей (I-V), состоящих каждая из основания, тела и головки.
Кости пальцев (ossa digitorum) стопы состоят из трех фаланг: про­
ксимальной, средней и дистальной, за исключением большого пальца,
имеющего две фаланги.
Кости свободной нижней конечности соединяются между собой
суставами: тазобедренным, коленным, голеностопным и суставами сто­
пы.
Тазобедренный сустав образован головкой бедра и вертлужной
впадиной тазовой кости с хрящевым валиком - вертлужной губой. По
форме сочленяющихся поверхностей относится к шаровидным (чашеоб­
разным) суставам. Внутри сустава имеется круглая связка головки бед­
ренной кости, в которой проходят сосуды и нервы к головке. Движения в
тазобедренном суставе происходят вокруг трех осей, но объем движений
несколько меньше, чем в плечевом суставе.
Коленный сустав - сложный мыщелковый, образован суставными
поверхностями трех костей: мыщелков бедренной и большеберцовой
костей и надколенника. Внутри сустава имеются хрящевые прокладки:
латеральный и медиальный мениски, передние и задние крестообразные
связки. Вокруг сустава залегают синовиальные сумки, сообщающиеся с
полостью коленного сустава. Движения в коленном суставе совершаются
вокруг двух осей: вокруг фронтальной - сгибание и разгибание, вокруг
вертикальной - вращение (только при согнутом положении голени в этом
суставе).
Кости голени соединяются между собой: вверху плоским малопод­
вижным суставом, в середине - межкостной перепонкой, внизу - связками
(синдесмозом). Почти полное отсутствие движений между большеберцо­
вой и малоберцовыми костями связано с опорной функцией голени и
участием малоберцовой кости в образовании голеностопного сустава.
Голеностопный сустав - сложный блоковидный сустав, образован
суставными поверхностями обеих костей голени и таранной кости. В сус­
таве возможны подошвенное сгибание и разгибание вокруг фронтальной
оси в пределах 60-70°. Кроме того, при подошвенном сгибании возможны
небольшие боковые движения.
Суставы стопы, как правило, плоские, малоподвижные, за исклю­
чением плюснефаланговых и межфаланговых. Последние по своему
строению и движениям соответствуют аналогичным суставам кисти.

2.2.5. Переломы - нарушения целости кости. Различают травмати­


ческие и патологические переломы. Травматические переломы чаще воз­

79
никают при дорожно-транспортных происшествиях и различных стихий­
ных бедствиях, а также при несчастных случаях.
Типичные места переломов:
1) ключицы - в области тела (средней трети) ближе к грудино­
ключичному сочленению;
2) плечевой кости - в области хирургической шейки;
3) лучевой кости - в типичном месте, т.е. в нижней трети, часто с
одновременным отрывом шиловидного отростка локтевой кости;
4) бедра - в области шейки;
5) костей голени - в области медиальной и латеральной лодыжек.
При травме коленного сустава очень часто повреждается медиаль­
ный мениск.

ЛЕКЦ И Я ОДИННАДЦАТАЯ

23. С К Е Л Е Т ГОЛОВЫ .

2.3.1. Кости мозгового черепа.


2.3.2. Кости лицевого черепа.
2.3.3. Череп как целое.
2.3.4. Возрастные особенности черепа.

ЦЕЛЬ: Знать состав, строение и соединения костей мозгового и ли­


цевого черепа.
Уметь показывать на препаратах черепа различные анатомические
образования: ямки, отростки, отверстия, каналы, мыщелки и т.д.

2.3.1. Скелет головы называется черепом (cranium). Он представля­


ет собой комплекс костей, прочно соединенных швами, служащий опо­
рой и защитой некоторым органам. В полостях черепа расположены го­
ловной мозг, органы зрения, слуха, равновесия, обоняния, вкуса и на­
чальные отделы пищеварительной и дыхательной систем. В зависимости
от положения и происхождения все кости черепа делят на кости мозгово­
го черепа и кости лицевого черепа (лица).
В состав мозгового черепа входят 8 костей, из которых две парные
(височная, теменная) и четыре непарные (лобная, клиновидная, решетча­
тая, затылочная).
Все кости головы по форме плоские и состоят из двух пластинок ком­
пактного вещества, между которыми находится губчатое вещество с боль­
шим количеством венозных сплетений. Наружная пластинка компактного
вещества толстая, прочная, внутренняя - напротив, тонкая и хрупкая. По­
этому при травмах головы она повреждается чаще, чем наружная пластин­
ка.
80
Рассмотрим вкратце кости мозгового черепа.
1) Затылочная кость (os occipitale) непарная, расположена в зад­
ненижнем отделе черепа. Состоит из четырех частей: базилярной (основ­
ной) части, двух латеральных частей и затылочной чешуи. Все эти части
окружают большое затылочное отверстие, посредством которого полость
черепа сообщается с позвоночным каналом. Базилярная часть затылочной
кости вместе с телом клиновидной кости образует скат - опору для про­
долговатого мозга и моста. На нижней поверхности латеральных частей
кости имеются затылочные мыщелки для соединения черепа с атлантом.
Над каждым мыщелком (в их основании) находится канал подъязычного
нерва (для одноименного нерва).
2) Клиновидная кость (os sphenoidale) расположена между заты­
лочной и лобной костями в основании черепа. Кость воздухоносная, по
форме напоминает бабочку. Состоит из тела и трех парных отростков:
больших, малых крыльев и крыловидных отростков. Верхняя часть тела,
имеющая ямку для гипофиза, называется турецким седлом. Внутри тела
имеется воздухоносная клиновидная пазуха, сообщающаяся с полостью
носа. В основании малых крыльев находится зрительный канал, а у осно­
вания больших крыльев 3 отверстия: круглое, овальное и остистое, слу­
жащие для выхода нервов из мозга и входа сосудов в мозг. Крыловидные
отростки состоят из латеральной и медиальной пластинок и служат для
фиксации жевательных мышц. Основание отростков пронизывает спере­
ди назад узкий крыловидный канал, в котором проходят сосуды и нервы.
3) Лобная кость (os frontale) занимает передненижнюю часть чере­
па, состоит из лобной чешуи, двух глазничных частей и носовой части.
На лобной части хорошо видны лобные бугры - след от ядер окостенения.
Ниже лобных бугров находятся надбровные дуги, между которыми име­
ется гладкая площадка - надпереносье (глабелла). Внутри кости располо­
жена воздухоносная пазуха, сообщающаяся с полостью носа. Таким об­
разом, лобная кость относится к воздухоносным костям черепа.
4) Решетчатая кость (os ethmoidale) - воздухоносная кость, лежит
в глубине черепа и принимает участие в образовании стенок полости но­
са и глазниц. Состоит из горизонтальной (решетчатой) пластинки, двух
лабиринтов и перпендикулярной пластинки. На внутренней поверхности
лабиринтов имеются верхняя и средняя носовые раковины. Сами лаби­
ринты состоят из множествадоздухоносных ячеек, сообщающихся с по­
лостью носа. Перпендикулярная пластинка участвует в образовании пе­
регородки полости носа (вместе с сошником). Кверху она заканчивается
петушиным гребнем.
5) Височная кость (os temporale) - самая сложная из костей черепа.
Является вместилищем для органа слуха и равновесия, в ее каналах про­
ходят сосуды и нервы, образует сустав с нижней челюстью. Состоит из
трех частей: пирамиды (каменистая часть), барабанной и чешуйчатой
части. На 3-7 году жизни эти части полностью срастаются. Каменистая
81
часть напоминает по форме трехгранную пирамиду, в которой выделяют
три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю. Верхушка пирамиды
направлена внутрь и вперед, а основание переходит в сосцевидный от­
росток. На передней поверхности пирамиды находится тройничное вдав­
ление (для узла тройничного нерва) и дугообразное возвышение. Участок
между этим возвышением и чешуйчатой частью височной кости состав­
ляет крышу барабанной полости, где расположен орган слуха и равнове­
сия. На задней поверхности пирамиды почти в центре расположено внут­
реннее слуховое отверстие, ведущее во внутренний слуховой проход.
Через него проходят лицевой и преддверно-улитковый нервы. На нижней
поверхности пирамиды находится наружное отверстие сонного канала, в
котором проходит внутренняя сонная артерия. От нижней поверхности
пирамиды вблизи сосцевидного отростка отходит тонкий шиловидный
отросток. Между отростками находится шилососцевидное отверстие,
через которое из черепа выходит лицевой нерв. В пирамиде височной
кости расположены лицевой, мышечно-трубный и другие каналы и со­
держатся полости: барабанная, пещера, сосцевидные ячейки.
Барабанная часть височной кости - самый небольшой ее отдел.
Представляет собой немного изогнутую кольцевидную пластинку, огра­
ничивающую с трех сторон (спереди, снизу и сзади) наружное слуховое
отверстие и продолжающуюся в наружный слуховой проход до барабан­
ной полости.
Чешуйчатая часть височной кости расположена кверху и впереди
от наружного слухового прохода. От ее наружной поверхности отходит
вперед скуловой отросток, который, соединяясь со скуловой костью, об­
разует скуловую дугу. У основания скулового отростка находится ниж­
нечелюстная ямка для соединения с мыщелковым отростком нижней че­
люсти, а впереди ямки - суставной бугорок.
6) Теменная кость (os parietale) имеет вид четырехугольной пла­
стинки, выпуклой снаружи и вогнутой изнутри. На внешней выпуклой
поверхности хорошо заметен теменный бугор. По этим буграм опреде­
ляют ширину черепа. Три края теменной кости: лобный (передний), за­
тылочный (задний), сагиттальный (верхний) зазубрены, четвертый че­
шуйчатый (нижний) край косо срезан и прикрыт чешуей височной кости.

2.3.2. Лицевой череп располагается под мозговым черепом. Он


представляет собой костную основу лица и начальных отделов пище­
варительных и дыхательных путей. К костям лицевого черепа при­
крепляются жевательные мышцы.
В состав лицевого черепа входят 15 костей, из которых шесть - пар­
ные (верхняя челюсть, скуловая, носовая, слезная, небная, нижняя носо­
вая раковина) и три непарные (нижняя челюсть, сошник и подъязычная
кость).

82
1) Верхняя челюсть (maxilla) участвует в образовании стенок по­
лости носа, рта и глазницы. В ней различают тело, имеющее 4 поверхно­
сти: глазничную, переднюю, подвисочную и носовую, и 4 отростка: лоб­
ный, скуловой, альвеолярный и небный. В теле кости находится воздухо­
носная полость - верхнечелюстная (гайморова) пазуха, открывающаяся в
средний носовой ход. На передней поверхности тела имеется углубление
- клыковая, или собачья, ямка, куда открывается подглазничное отвер­
стие. Альвеолярный отросток содержит 8 ямок - зубных альвеол для
верхних зубов.
2) Скуловая кость (os zygomaticum) своими размерами определяет
ширину и форму лица. Имеет латеральную, височную, глазничную по­
верхности, а также лобный и височный отростки. Вместе со скуловым
отростком височной кости последний участвует в образовании скуловой
дуги.
3) Носовая кость (os nasale) примыкает к лобной кости и лобному
отростку верхней челюсти, образуя спинку носа с костью противо­
положной стороны.
4) Слезная кость (os lacrimale) - маленькая кость, расположенная
на медиальной стенке глазницы. Имеет слезную борозду и гребень. Уча­
ствует в образовании носослезного канала и ямки слезного мешка.
5) Небная кость (os palatinum) состоит из двух пластинок: горизон­
тальной и вертикальной. Горизонтальная пластинка дополняет твердое
(костное) небо, а перпендикулярная - латеральную стенку полости носа.
6) Нижняя носовая раковина (concha nasalis inferior) - самостоя­
тельная тонкая костная пластинка, находится в полости носа, прикрепля­
ясь одним своим краем к латеральной стороне. Другой край раковины
свободно свисает в просвет полости носа.
7) Нижняя челюсть (mandibula) - единственная подвижная кость
черепа. Развивается из двух половин, которые срастаются на первом году
жизни ребенка. Имеет форму подковы, состоит из тела и отходящих от
него под углом 110-130° двух ветвей. На середине наружной поверхности
тела находится подбородочный выступ. Верхний край тела образует аль­
веолярную часть, которая содержит в себе зубные альвеолы (для 16 зу­
бов), разделенные межальвеолярными перегородками. Каждая ветвь за­
канчивается передним - венечным и задним - мыщелковым отростками.
На внутренней поверхности каждой ветви имеется нижнечелюстное от­
верстие, ведущее в одноименный канал тела кости, который открывается
на наружной поверхности подбородочным отверстием (в нем проходит
нижний альвеолярный нерв, одноименные артерия и вена).
8) Сошник (vomer) - четырехугольная костная пластинка, прини­
мающая участие в образовании перегородки носа.
9) Подъязычная кость (os hyoideum) - подковообразная кость, со­
стоящая из тела и двух пар рогов: больших и малых. Расположена в об­
ласти шеи, между нижней челюстью и гортанью. При помощи мышц и
83
связок подъязычная кость подвешена к костям черепа и соединена с гор­
танью.
Все кости черепа соединены между собой в основном посредством
швов и практически неподвижны (за исключением нижней челюсти).
Кости основания черепа соединяются синхондрозами. С возрастом швы
и синхондрозы черепа постепенно замещаются синостозами. В зависи­
мости от формы различают зубчатые, чешуйчатые и плоские (гармо­
ничные) швы. Большинство костей свода черепа соединяется друг с дру­
гом при помощи зубчатых швов, лицевого черепа - при помощи плоских
(гармоничных) швов. Название швов происходит от наименования со­
единяющихся костей. Однако некоторые швы имеют собственные ориги­
нальные названия. Так, шов между лобной и теменными костями называ­
ется венечным, между двумя теменными - сагиттальным (стреловидным),
между теменными и затылочной - ламбдовидным.
Височно-нижнечелюстной сустав парный, комбинированный, по
форме мыщелковый (эллипсовидный). Образован головкой мыщелкового
отростка нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой с суставным бугор­
ком височной кости. Внутрисуставной хрящевой диск делит полость сус­
тава на два этажа: верхний и нижний (комплексный сустав). Благодаря
этому в суставе возможны опускание и поднимание нижней челюсти,
боковые движения вправо и влево, смещение челюсти вперед и назад.

2.3.3. Череп условной плоскостью, проходящей через наружный


затылочный выступ сзади и надглазничные края лобной кости спереди,
делят на свод (крышу) и основание.
Свод черепа образован теменными костями и чешуйчатыми частя­
ми лобной, затылочной и височных костей. На своде хорошо видны ве­
нечный, сагиттальный и ламбдовидный швы. На внутренней (мозговой)
поверхности свода видны пальцевидные вдавления - отпечатки извилин
большого мозга, артериальные и венозные борозды - места прилегания
артерий и вен.
Основание черепа рассматривают со стороны полости черепа и
снаружи. На внутренней (мозговой) поверхности черепа различают пе­
реднюю, среднюю и заднюю черепные ямки. В образовании передней
черепной ямки участвуют лобная, клиновидная, решетчатые кости, сред­
ней - клиновидная и височная, задней - клиновидная, височная и заты­
лочная кости. В передней черепной ямке располагаются лобные доли
большого мозга, в средней - височные доли, в задней - мозжечок, мост и
продолговатый мозг. В направлении спереди назад видны: горизонталь­
ная (продырявленная) пластинка решетчатой кости с петушиным греб­
нем, отверстие канала зрительного нерва, верхняя глазничная щель, ту­
рецкое седло с углублением для гипофиза, круглое, овальное, остистое и
рваное отверстия, отверстие внутреннего слухового прохода на задней

84
поверхности пирамиды, яремное и большое затылочное отверстия, канал
подъязычного нерва и другие образования.
На наружной поверхности основания черепа находятся: хоаны (от­
верстия, ведущие в полость носа), крыловидные отростки клиновидной
кости, наружное отверстие сонного канала, овальное, остистое, рваное,
яремное, большое затылочное отверстия, мыщелки затылочной кости,
глоточный бугорок, шиловидный, сосцевидный отростки, шилососцевид-
ное отверстие, наружное слуховое отверстие и т.д.
При рассмотрении черепа спереди видны полости двух глазниц, а
между ними - вход в полость носа.
Глазницы -это две большие полости на передней поверхности ли­
цевого черепа. Они имеют форму четырехгранной пирамиды. Верхняя
стенка глазницы образована лобной костью и малым крылом клиновид­
ной кости, медиальная - верхней челюстью, слезной, решетчатой и кли­
новидной костями, нижняя - верхней челюстью, скуловой и небной кос­
тями, латеральная - большим крылом клиновидной кости и скуловой ко­
стью. В полости глазницы расположены глазное яблоко, его мышцы,
слезная железа и другие образования.
Полость носа является начальным отделом дыхательных путей,
содержит орган обоняния. Имеет одно входное (грушевидное) отверстие
и два выходных (хоаны). Костная перегородка делит полость носа на две,
чаще неравные половины. От боковой стенки носа в полость свешивают­
ся 3 носовые раковины: верхняя, средняя (выросты лабиринта решетча­
той кости) и нижняя (самостоятельная кость). Под каждой из раковин
образуется носовой ход: верхний, средний и нижний.
Костная основа полости рта представлена сверху твердым небом,
спереди и с боков альвеолярными отростками верхней и нижней челю­
стей, а также зубами.
На боковой поверхности черепа различают парные ямки: височную,
подвисочную и крыловидно-небную. Границей между первой и второй
ямками является скуловая дуга. В них находятся жевательные мышцы,
сосуды и нервы. Углубляясь, подвисочная ямка переходит в крыловидно­
небную ямку, которая сообщается с полостью черепа, глазницы, носа и
рта через отверстия, щели и каналы. В этом заключается большое клини­
ческое значение крыловидно-небной ямки при воспалительных процес­
сах в ней и соседних областях.

2.3.4. Кости, составляющие основание черепа, проходят три стадии


развития: перепончатую, хрящевую и окончательную костную. Кости
лица и крыши черепа проходят только две стадии: перепончатую и кост­
ную, минуя хрящевую стадию.
Особенностями черепа новорожденного и ребенка грудного возраста
являются:

85
1) наличие родничков, т.е. остатков перепончатого черепа. Разли­
чают передний (лобный) родничок - зарастает на втором году жизни (к
полутора годам жизни ребенка); задний (затылочный) родничок - зарас­
тает к полутора - двум месяцам; парные боковые: клиновидный и сосце­
видный роднички - зарастают на втором - третьем месяце жизни;
2) наличие хрящевых прослоек между частями костей основания черепа;
многие кости мозгового и часть костей лицевого черепа фрагментированы;
3) отсутствие швов между костями свода черепа, лишь на третьем
месяце жизни у костей начинается развитие зубцов, формирующих зуб­
чатые швы;
4) хорошая выраженность бугров лобной и теменных костей, по­
этому при рассматривании черепа сверху он кажется четырехугольным
5) отсутствие зубов, надбровных дуг, воздухоносных пазух, малая
выраженность отростков и т.д.
Швы формируются к 3-5 году жизни. Рост черепа заканчивается к
25-30 годам. Окостенение швов происходит примерно к 30 годам.
В процессе окостенения иногда образуются отдельные, непостоян­
ные небольшого размера кости швов. Чаще их обнаруживают в сагит­
тальном и ламбдовидном швах. Реже встречается межтеменная кость,
заменяющая верхний угол затылочной чешуи и располагающаяся между
двумя теменными костями.
В старческом возрасте в связи с выпадением зубов происходит ат­
рофия альвеолярных отростков челюстей и уменьшение лицевого черепа,
а также истончение компактного вещества и разреженность губчатого
вещества. Поэтому в пожилом возрасте имеют место переломы костей,
особенно в основании черепа.

86
Раздел 3

М Ы Ш ЕЧНАЯ СИСТЕМ А

ЛЕКЦИЯ ДВЕНАДЦАТАЯ

3Л. СТРО ЕН И Е И ФУНКЦИИ М Ы Ш Ц. М Ы Ш Ц Ы ГОЛОВЫ И ШЕИ.

3.1.1. Строение и функции мышц. 4


3.1.2. Виды мышц.
3.1.3. Мышцы головы.
3.1.4. Мышцы шеи.

ЦЕЛЬ: Представлять строение и функции скелетных мышц, их вспо­


могательного аппарата.
Знать виды мышц, топографию и функции мышц головы и шеи.
Уметь показывать эти мышцы на муляжах, планшетах и плакатах.

3.1.1. Мышцы, мускулы (musculi) - органы тела человека, состоя­


щие из мышечной ткани, способной сокращаться под влиянием нервных
импульсов. В зависимости от строения мышечной ткани различают сер­
дечную, гладкие и поперечнополосатые (скелетные) мышцы.
Скелетные мышцы составляют активную часть двигательного аппа­
рата. Работа этих мышц подчинена воле человека, поэтому они называют­
ся произвольными. Всего в теле человека около 600 мышц суммарной мас­
сой 40% от массы тела. Примерно 50% общей массы скелетных мышц
приходится на нижние конечности, до 30% - на верхние конечности и до
20% - на мышцы головы и туловища.
Мышца, как и другие органы, имеет сложное строение. В ней разли­
чают основные части и вспомогательный аппарат. Основными частями
мышцы являются: тело - брюшко мышцы (активно сокращающаяся часть)
и концы - сухожилия, при помощи которых она прикрепляется к костям
(иногда к коже). Начальную часть сухожилия (проксимальную), особенно
длинных мышц, называют головкой, а конечную (дистальную) - хвостом.
Сухожилия довольно прочны и могут выдерживать нагрузку в 500-600 кг.
Каждая мышца снабжена нервами и сосудами. Установлено, что у людей,
не занимающихся двигательной нагрузкой, в каждом мышечном волокне
содержится один капилляр, а у тех, кто много двигается - 2-3 капилляра
(т.е. имеется хороший резерв капилляров).
К вспомогательному аппарату мышц относятся: фасции, влагалища
сухожилий, синовиальные сумки, блоки мышц и сесамовидные кости.
Фасции - это соединительнотканные чехлы мышц, "мягкий скелет
тела" (Н.И.Пирогов). Различают поверхностные и глубокие (собственные)
фасции. Глубокие фасции формируют фиброзные, костно-фиброзные ка­
87
налы, межмышечные перегородки, удерживатели сухожилий. Особое зна­
чение фасций заключается в том, что они выполняют опорную функцию,
являясь для многих мышц местом начала и прикрепления. В условиях па­
тологии фасции ограничивают распространение гноя (при воспалении),
крови (при кровоизлиянии) и т.д.
Влагалища сухожилий - это защитные приспособления для сухожи­
лий мышц в местах их наиболее тесного прилегания к кости, главным об­
разом, в области кисти и стопы. Образующие их листки синовиальной
оболчки: наружный - париетальный (пристеночный) и внутренний - вис­
церальный, окутывающий сухожилие, гладкие и смазаны особой жидко­
стью (как в суставах) - синовией, что способствует свободному движению
сухожилия. Оба листка переходят друг в друга на концах синовиального
влагалища сухожилия, а также на всем протяжении влагалища, образуя
брыжейку сухожилия - мезотендиний. При больших нагрузках синовиаль­
ные влагалища сухожилий могут воспаляться (тендовагинит).
Синовиальные сумки - это тонкостенные изолированные мешочки с
синовиальной жидкостью, не связанные обычно с полостью сустава.
Уменьшают трение, облегчая работу мышц. Могут воспаляться (бурсит).
Блок мышцы - это покрытый хрящом желобок на костном выступе там,
где через него перекидывается сухожилие мышцы. Он изменяет направле­
ние сухожилия, служит для него опорой и увеличивает рычаг приложения
силы. Такую же функцию выполняют и сесамовидные кости, распола­
гающиеся в толще сухожилий вблизи их места прикрепления. К ним отно­
сятся гороховидная кость на кисти, косточки вблизи головок плюсневых,
пястных костей и самая крупная сесамовидная кость - надколенник.
Функции скелетных мышц:
1) сократительная, обеспечивающая произвольные движения (основ­
ная функция);
2) являются своеобразным органом чувств, или двигательным анали­
затором, так как из мышечных рецепторов (проприорецепторов, лат. pro­
prius - собственный) по чувствительным волокнам постоянно поступает в
мозг информация о состоянии мышц (в покое, при растяжении, сокраще­
нии);
3) оказывают влияние на развитие и форму костей и тела человека и
являются показателем здоровья;
4) участвуют в образовании стенок полостей тела: ротовой, грудной,
брюшной, тазовой и др.;
5) способствуют улучшению крово- и лимфообращения (”мышеч-
ный насос”);
6) участвуют в терморегуляции (повышают теплообразование);
7) являются депо воды и солей (участвуют в водно-солевом обмене);
8) являются депо гликогена, кислорода за счет миоглобина;
9) в них осуществляется синтез и ресинтез АТФ, креатинфосфата,
гликогена.
88
3.1.2. Единой общепринятой классификации скелетных мышц в на­
стоящее время не существует. Наиболее распространенной является клас­
сификация скелетных мышц по форме. Ее впервые предложил и объяснил
функцию мышц с точки зрения законов механики знаменитый итальян­
ский ученый и художник эпохи Возрождения Леонардо да Винчи (1452-
1519), автор известного портрета Моны Лизы ("Джоконда”, 1503).
Обычно мышцы подразделяют по их положению в теле человека (то­
пографии), по форме, направлению мышечных волокон, функции, по от­
ношению к суставам и другим признакам.
Для лучшего запоминания видов мышц по различным признакам рас­
смотрим графологическую структуру классификации мышц и дадим соот­
ветствующие пояснения (см. схему 16).
Изучение строения и функции скелетных мышц по топографии их в
теле человека, т.е. по областям, является наиболее рациональным, и мы
будем следовать этому принципу.
Наиболее часто встречаются длинные мышцы - веретенообразные.
Они располагаются в основном на конечностях. Широкие мышцы различ­
ной формы (квадратные, ромбовидные, зубчатые и т.д.) лежат в основном
на туловище и имеют форму пластов различной толщины. Их тоже очень
много. Короткие мышцы расположены между отдельными ребрами и по­
звонками.
Брюшко мышцы может делиться на два промежуточным сухо­
жилием, при этом образуется двубрюшная мышца. Широкие мышцы могут
иметь широкие сухожильные перемычки, называемые апоневрозами.
По расположению различают мышцы поверхностные и глубокие, пе­
редние и задние, латеральные и медиальные, наружные и внутренние.
Мышцы, участвующие в одном определенном движении, называются
синергистами, а мышцы противоположного действия - антагонистами. Ан­
тагонисты обеспечивают плавность движений, коррекцию движений и
предотвращают травмы двигательного аппарата.
В целом каждая мышца имеет собственное название, в основе которо­
го лежат разные принципы: форма, функция, строение, положение и т.д.
Форма, строение и функции мышц тесно взаимосвязаны.

89
Схсма 16. Классификация мышц.

3.1.3. Все мышцы головы делятся на две группы: мимические


(мышцы лица) и жевательные мышцы.
Мимические мышцы характеризуются тем, что построены из тон­
ких пучков, не имеют фасций и фиксируются к костям только одним кон­
цом. Второй конец их вплетается в кожу. Некоторые мышцы обоими кон­
цами вплетаются в кожу. Поэтому напряжение мимических мышц образу­
ет на лице складки, ямки, борозды, что придает лицу определенное выра­
жение (мимику). В области лица мимические мышцы расположены коль-

90
цеобразно или по радиусу вокруг естественных отверстий: глазниц, рта,
носа, обеспечивая замыкание или расширение этих отверстий.
Мимических мышц очень много. Рассмотрим некоторые из них.
1) Затылочно-лобная (надчерепная) мышца имеет затылочное брюш­
ко и лобное брюшко, которые соединяются друг с другом апоневрозом -
сухожильным шлемом. Сокращение затылочного брюшка тянет сухо­
жильный шлем (и кожу головы) назад, сокращение лобного брюшка под­
нимает брови, образует поперечные складки на лбу, а также расширяет
глазную щель.
2) Передняя, верхняя и задняя ушные мышцы у человека развиты
слабо. При сокращении тянут ушную раковину соответственно вперед,
вверх и назад.
3) Круговая мышца глаза состоит из глазничной, вековой и слезной
частей. Глазничная часть суживает глазную щель, тянет брови вниз и раз­
глаживает поперечные складки на лбу; вековая часть смыкает глазную
щель, слезная - расширяет слезный мешок.
4) Круговая мышца рта - сжимает губы, вытягивает их вперед, за­
крывает рот (мышца «поцелуев»).
5) Мышца, сморщивающая бровь, - мышца боли, страдания, удивле­
ния - сближает брови, образуя между ними вертикальные складки.
6) Мышца, опускающая угол рта, тянет угол рта вниз, придавая лицу
выражение печали, недовольства.
7) Мышца, поднимающая угол рта, участвует в акте смеха.
8) Щечная мышца образует боковую стенку полости рта (ее мышеч­
ную основу). При сокращении оттягивает угол рта назад, прижимает щеку
к зубам, участвует в акте сосания, способствует выдуванию воздуха при
свисте, игре на духовых инструментах (мышца «трубачей»).
9) Большая и малая скуловые мышцы - тянут угол рта вверх и лате­
рально.
10) Мышца смеха - непостоянная, тянет угол рта латерально.
11) Мышца, поднимающая верхнюю губу, поднимает верхнюю губу,
углубляет носогубную складку.
12) Мышца, опускающая нижнюю губу, тянет нижнюю губу книзу.
13) Подбородочная мышца поднимает кожу подбородка, образуя
ямочки.
Жевательные мышцы характеризуются тем, что все они одним кон­
цом фиксируются к нижней челюсти и приводят ее в движение, участвуя в
акте жевания. Жевательных мышц четыре пары.
1) Жевательная мышца состоит из двух частей: поверхностной
(большей) и глубокой (меньшей). Начинаются обе части от скуловой дуги,
прикрепляются: первая к наружной поверхности угла нижней челюсти,
вторая - к венечному отростку последней. Поднимает нижнюю челюсть,
действуя главным образом на угол нижней челюсти (’’раздавливающая"
мышца).
91
2) Височная мышца, веерообразная, начинается от височной, темен­
ной и клиновидной костей, прикрепляется к венечному отростку нижней
челюсти. Поднимает нижнюю челюсть, действуя преимущественно на пе­
редние зубы ("кусающая” мышца), задние пучки тянут челюсть назад.
3) Медиальная крыловидная мышца - толстая мышца четырех­
угольной формы. Начинается от ямки крыловидного отростка клино­
видной кости и прикрепляется к крыловидной бугристости на внутренней
поверхности угла нижней челюсти. Поднимает нижнюю челюсть.
4) Латеральная крыловидная мышца - толстая короткая мышца. На­
чинается двумя головками - верхней и нижней от нижней поверхности
большого крыла клиновидной кости и от крыловидного отростка и при­
крепляется к мыщелковому отростку нижней челюсти, суставной капсуле
височно-нижнечелюстного сустава и к суставному диску. При двусторон­
нем сокращении выдвигает нижнюю челюсть вперед, при одностороннем
сокращении смещает ее в противоположную сторону.

3.1.4. Мышцы шеи топографически подразделяют на поверхностные


и глубокие. К поверхностным мышцам шеи относятся: подкожная мыш­
ца шеи, Грудино-ключично-сосцевидная мышца и мышцы, прикрепляю­
щиеся к подъязычной кости. Последние некоторыми авторами выделяются
в отдельную срединную группу.
1) Подкожная мышца шеи - платизма - тонкая, плоская, залегает не­
посредственно под кожей шеи и части лица. Начинается от фасции груди
ниже ключицы, прикрепляется к жевательной фасции, вплетаясь в мышцы
лица. Часть пучков платизмы присоединяется к мышце, опускающей ниж­
нюю губу, и к мышце смеха. Приподнимает кожу шеи, предохраняя по­
верхностные вены от сдавления, оттягивает угол рта книзу и кнаружи.
2) Грудино-ключично-сосцевидная мышца начинается двумя голов­
ками от грудины и ключицы, прикрепляется к сосцевидному отростку ви­
сочной кости. При одностороннем сокращении поворачивает голову в про­
тивоположную сторону, наклоняет ее в свою сторону, при двустороннем
сокращении запрокидывает голову назад.
Мышцы шеи, прикрепляющиеся к подъязычной кости, подраз­
деляются на мышцы, расположенные выше подъязычной кости, - над-
подъязычные и мышцы, лежащие ниже этой кости, - подподъязычные
мышцы.
Надподъязычных мышц четыре.
1) Двубрюшная мышца имеет два брюшка: переднее и заднее, соеди­
ненные между собой сухожилием, прикрепляющимся к подъязычной кос­
ти. Переднее брюшко начинается от нижней челюсти, заднее - от вырезки
сосцевидного отростка височной кости.
2) Шилоподъязычная мышца начинается от шиловидного отростка
височной кости, прикрепляется к подъязычной кости.

92
3) Челюстно-подъязычная мышца плоская, начинается от внут­
ренней поверхности тела нижней челюсти. Соединяется с одноименной
мышцей противоположной стороны и образует дно полости рта (диафраг­
му рта). Задние пучки этой мышцы прикрепляются к подъязычной кости.
4) Подбородочно-подъязычная мышца лежит над предыдущей мыш­
цей. Начинается от подбородочной ости нижней челюсти, прикрепляется к
подъязычной кости.
Все названные мышцы поднимают кверху подъязычную кость, а с
ней и гортань, участвуя в глотании и произношении звуков. При фиксиро­
ванной подъязычной кости опускают нижнюю челюсть (за исключением
шилоподъязычной мышцы).
Подподъязычных мышц также четыре.
1) Грудино-подъязычная мышца начинается от грудины, прикрепля­
ется к подъязычной кости.
2) Грудино-щитовидная мышца начинается от рукоятки грудины и
хряща I ребра, прикрепляется к щитовидному хрящу гортани.
3) Щитоподъязычная мышца является как бы продолжением преды­
дущей мышцы в направлении к подъязычной кости. Начинается от щито­
видного хряща, прикрепляется к подъязычной кости.
4) Лопаточно-подъязычная мышца длинная, тонкая, разделяется
промежуточным сухожилием на два брюшка. Верхнее брюшко начинается
от подъязычной кости, нижнее - от верхнего края лопатки медиальнее вы­
резки.
При своем сокращении эти мышцы опускают подъязычную кость,
при этом мышцы, связанные с гортанью, опускают ее (кроме щитоподъя­
зычной мышцы).
Глубокие мышцы шеи разделяют на латеральную (боковую) и ме­
диальную (срединную, предпозвоночную) группы.
Латеральная группа представлена лестничными мышцами. Соот­
ветственно их расположению различают переднюю, среднюю и заднюю
лестничные мышцы.
1) Передняя лестничная мышца начинается от поперечных отростков
III- VI шейных позвонков, прикрепляется к одноименному бугорку I ребра.
2) Средняя лестничная мышца начинается от поперечных отростков
шести нижних шейных позвонков, прикрепляется к I ребру.
3) Задняя лестничная мышца начинается от поперечных отростков
IV- VI шейных позвонков, прикрепляется ко II ребру.
Все лестничные мышцы поднимают верхние ребра, действуя как до­
полнительные дыхательные мышцы; при фиксированных ребрах сгибают
шейную часть позвоночника кпереди.
Медиальная (предпозвоночная) группа мышц располагается на пе­
редней поверхности позвоночного столба по сторонам от срединной линии
и представлена длинными мышцами шеи и головы, передней и латераль­
ной прямыми мышцами головы.
93
1) Длинная мышца шеи лежит на передней поверхности позвоночни­
ка на протяжении всех шейных и трех грудных позвонков, прикрепляясь к
их телам и межпозвоночным дискам. Наклоняет шею вперед и в свою сто­
рону.
2) Длинная мышца головы начинается от поперечных отростков III-
VI шейных позвонков, прикрепляется к базилярной части затылочной кос­
ти. Наклоняет голову и шейную часть позвоночника вперед.
3) Передняя прямая мышца головы располагается глубже длинной
мышцы головы. Начинается от передней дуги атланта, прикрепляется к
базилярной части затылочной кости. Наклоняет голову вперед, при одно­
стороннем сокращении наклоняет голову в свою сторону.
4) Латеральная прямая мышца головы располагается кнаружи от пе­
редней прямой мышцы головы. Начинается от поперечного отростка ат­
ланта, прикрепляется к латеральной части затылочной кости. При одно­
стороннем сокращении наклоняет голову в свою сторону, при двусторон­
нем сокращении - вперед. Действует исключительно на атлантозатылоч­
ный сустав.

ЛЕКЦИЯ ТРИНАДЦАТАЯ

3.2. МЫШЦЫ ТУЛОВИЩА.

3.2.1. Мышцы спины.


3.2.2. Мышцы груди.
3.2.3. Мышцы живота.
3.2.4. Паховый канал.

ЦЕЛЬ: Знать местоположение и функции мышц спины, груди, живо­


та, а также слабые места передней брюшной стенки.
Уметь показывать эти мышцы на муляжах, планшетах и плакатах.

3.2.1. Туловище - часть тела человека, за исключением головы, шеи и


конечностей. Мышцы туловища делятся на мышцы спины, груди и живо­
та. Они обеспечивают вертикальное положение тела, участвуют в движе­
ниях позвоночного столба и ребер, образуют стенки грудной, брюшной и
тазовой полостей.
Мышцы спины парные, занимают всю дорсальную поверхность ту­
ловища, начиная от области крестца и прилегающих частей подвздошных
гребней до основания черепа. Они располагаются в несколько слоев, по­
этому их делят на поверхностные и глубокие. Поверхностные мышцы - это
мышцы, переместившиеся в процессе развития с верхних конечностей на
спину. Глубокие мышцы развиваются из мышечных закладок (миотомов)
этой области. Они частично сохранили сегментарное строение.
94
К поверхностным мышцам спины относятся семь мышц.
1) Трапециевидная мышца располагается в верхней части спины;
имеет форму треугольника, обращенного основанием к позвоночному
столбу. Вместе взятые мышцы обеих сторон имеют форму трапеции (от­
сюда ее название). Начинается от остистых отростков грудных позвонков,
выйной связки и затылочной кости, прикрепляется к акромиальному концу
ключицы, акромиону и лопаточной ости. Верхняя часть мышцы поднимает
лопатку и плечевой пояс, средняя - приближает лопатку к позвоночнику,
нижняя - тянет лопатку вниз.
2) Широчайшая мышца спины плоская, треугольная, занимает всю
нижнюю часть спины. Начинается от остистых отростков 5-6 нижних
грудных, всех поясничных позвонков, от подвздошного и срединного кре­
стцового гребней. Прикрепляется к гребню малого бугорка плечевой кос­
ти. Мышца приводит плечо к туловищу, тянет верхнюю конечность назад,
одновременно поворачивая ее внутрь (мышца “дирижера").
3) Малая и большая ромбовидные мышцы часто срастаются и обра­
зуют одну мышцу, лежат под трапециевидной мышцей. Начинаются от
остистых отростков двух нижних шейных и четырех верхних грудных по­
звонков. Прикрепляются к медиальному краю лопатки. Приближают ло­
патку к позвоночному столбу и тянут ее кверху.
4) Мышца, поднимающая лопатку, лежит выше ромбовидных мышц.
Начинается от поперечных отростков четырех верхних шейных позвонков,
прикрепляется к верхнему углу лопатки. Поднимает лопатку.
5) Верхняя задняя зубчатая мышца расположена под ромбовидными
мышцами. Начинается от остистых отростков двух нижних шейных и двух
верхних грудных позвонков, прикрепляется четырьмя зубцами ко II-V
ребрам латеральнее их углов. Поднимает ребра.
6) Нижняя задняя зубчатая мышца лежит под широчайшей мышцей
спины. Начинается от остистых отростков двух нижних грудных и двух
верхних поясничных позвонков. Прикрепляется четырьмя зубцами к IX-
XII ребрам. Опускает нижние ребра.
Глубокие мышцы спины образуют три слоя: поверхностный, сред­
ний и глубокий. Поверхностный слой представлен ременной мышцей го­
ловы! ременной мышцей шеи и латеральным трактом (мышцей, выпрям­
ляющей позвоночник); средний слой - медиальным трактом (поперечно­
остистой мышцей); глубокий слой образуют межостистые, межпопереч­
ные и подзатылочные мышцы.
Наиболее развиты мышцы поверхностного слоя. Они простираются
на всем протяжении спины и шеи от крестца до затылочной кости и вы­
полняют статическую работу по удерживанию позвоночника в вертикаль­
ном йоложении. Мышцы среднего слоя ориентированы косо и перекиды­
ваются от поперечных к остистым отросткам позвонков, осуществляя вы­
прямление и вращение позвоночного столба. Мышцы глубокого слоя рас­
полагаются между остистыми (межостистые мышцы) и поперечными
95
(межпоперечные мышцы) отростками позвонков в наиболее подвижных
отделах позвоночного столба: шейном, поясничном и нижнем грудном.
Они участвуют в разгибании и наклонах соответствующих отделов позво­
ночника.
Рассмотрим подробнее некоторые глубокие мышцы спины.
1) Ременная мышца головы начинается от выйной связки, остистых
отростков VII шейного и верхних трех-четырех грудных позвонков, при­
крепляется к затылочной кости и сосцевидному отростку.
2) Ременная мышца шеи располагается латерально от предыдущей
мышцы. Начинается от остистых отростков III-IV грудных позвонков,
прикрепляется к поперечным отросткам двух-трех верхних шейных по­
звонков. Обе мышцы разгибают голову и поворачивают ее в сторону со­
кращения.
3) Латеральный тракт состоит из нескольких мышц: подвздошно-
реберной, длиннейшей, остистой, объединенных под общим названием
мышцы, выпрямляющей позвоночник.
4) Медиальный тракт лежит глубже мышц латерального тракта и
представляет собой группы коротких поперечно-остистых мышц, переки­
дывающихся через позвонки косо вверх от поперечных к остистым отро­
сткам: поверхностные - полуостистые - через 5-6 позвонков, средние -
многораздельные - через 3-4 позвонка и глубокие - мышцы-вращатели -
через 1 позвонок.
5) Межостистые мышцы шеи, груди и поясницы соединяют остистые
отростки позвонков между собой, начиная от II шейного и ниже. Участву­
ют в разгибании соответствующего отдела позвоночного столба.
6) Межпоперечные мышцы поясницы, груди и шеи представлены
пучками, перекидывающимися между поперечными отростками смежных
позвонков. Наклоняют соответствующие отделы позвоночного столба в
свою сторону.
7) Подзатылочные мышцы - группа коротких мышц (большая и ма­
лая задние прямые мышцы головы, верхняя и нижняя косые мышцы голо­
вы), расположенных между затылочной костью и I-II шейными позвонка­
ми глубоко под полуостистой, длиннейшей и ременной мышцами головы.
Все они при одностороннем сокращении поворачивают и наклоняют голо­
ву вбок, при двустороннем сокращении - запрокидывают голову назад.

3.2.2. Мышцы груди, как и мышцы спины, делятся на две группы:


поверхностные мышцы, переместившиеся в процессе развития с верхней
конечности, и глубокие - собственные мышцы. Поверхностные мышцы
прикрепляются к костям верхней конечности, глубокие - к костям грудной
клетки.
К поверхностным мышцам груди относятся четыре мышцы.

96
1) Большая грудная мышца - массивная, веерообразная. Распо­
лагается в верхней части груди, ограничивая спереди подмышечную ямку.
Начинается от медиальной половины ключицы, грудины, хрящей верхних
5-6 ребер, прикрепляется к гребню большого бугорка плечевой кости.
Приводит и вращает внутрь плечевую кость, опускает поднятую руку. При
фиксированной руке участвует в подъеме ребер (вдох).
2) Малая грудная мышца плоская, треугольная, лежит под предыду­
щей мышцей. Начинается от 1I-V ребер, прикрепляется к клювовидному4
отростку лопатки. Наклоняет лопатку вперед, опускает плечевой пояс, при
фиксированной верхней конечности, как и предыдущая мышца, поднимает
ребра (вспомогательная дыхательная мышца).
3) Подключичная мышца небольших размеров, начинается от хряща
1 ребра, прикрепляется к нижней поверхности акромиального конца клю­
чицы. Тянет ключицу вниз и вперед, укрепляя грудино-ключичный сустав.
При фиксированном плечевом поясе поднимает I ребро.
4) Передняя зубчатая мышца широкая, четырехугольная, прилежит к
грудной клетке сбоку, образует медиальную стенку подмышечной ямки.
Начинается зубцами от верхних восьми-девяти ребер, прикрепляется к
нижнему углу и медиальному краю лопатки. Перемещает лопатку вперед и
латерально, отводя при этом руку выше горизонтальной линии. При укре­
пленной лопатке поднимает ребра, способствуя расширению грудной клет­
ки.
К собственным (глубоким) мышцам груди относятся пять групп
мышц.
1) Наружные межреберные мышцы в количестве 11 на каждой сто­
роне заполняют межреберные промежутки от позвоночного столба до ре­
берных хрящей. Начинаются от нижнего края вышележащего ребра, идут
косо сверху вниз и сзади наперед, прикрепляются к верхнему краю ниже­
лежащего ребра. Поднимают ребра, участвуя в акте вдоха.
2) Внутренние межреберные мышцы лежат под предыдущими и
имеют противоположное направление мышечных пучков. Они заполняют
межреберные промежутки от грудины до углов ребер. Внутренние пучки
этих мышц получили название самых внутренних межреберных мышц.
Начинаются от верхнего края нижележащего ребра, прикрепляются к
нижнему краю вышележащего ребра. Опускают ребра, участвуя в акте вы­
доха.
3) Подреберные мышцы - имеют такое же начало и направление пуч­
ков, как и внутренние межреберные мышцы, соединяют не смежные ребра,
а перекидываются через одно-два ребра. Располагаются в заднем отделе
внутренней поверхности грудной клетки (в нижней ее половине). Опуска­
ют ребра, участвуя в акте выдоха.
4) Поперечная мышца груди - плоская, тонкая, веерообразная, при­
лежит к внутренней поверхности передней грудной стенки. Начинается от
97
4 Знк.5074
мечевидного отростка и нижней половины тела грудины, прикрепляется к
внутренней поверхности хрящей II-VI ребер. Опускает ребра, участвуя в
акте выдоха.
5) Мышцы, поднимающие ребра (короткие и длинные), распола­
гаются рядом с грудным отделом позвоночника под разгибателем тулови­
ща. Начинаются от поперечных отростков VII шейного и I-XI грудных
позвонков, прикрепляются к углам нижележащих ребер (короткие мышцы)
и, переходя через нижележащее ребро, к следующему ребру (длинные
мышцы). Поднимают ребра, участвуя в акте вдоха.
Вместе с мышцами груди изучается тесно связанная с ними анатоми­
чески и функционально грудобрюшная преграда - диафрагма - главная
дыхательная мышца. Диафрагма является мышечной перегородкой между
грудной и брюшной полостями. Она представляет собой плоскую попе­
речнополосатую мышцу, натянутую по окружности нижнего отверстия
грудной клетки. Имеет форму купола, обращенного выпуклостью вверх, в
полость грудной клетки. Ее мышечные пучки, поднимаясь от краев ребер и
позвоночника кверху радиально (как спицы в колесе), в центре купола пе­
реходят в фиброзную ткань и образуют здесь сухожильный центр. В сере­
дине он имеет небольшое вдавление от лежащего на нем сердца. В зависи­
мости от места начала мышечных волокон в диафрагме различают грудин­
ную, реберную и поясничную части. В поясничной части имеется два
больших отверстия: аортальное (сзади) и пищеводное (впереди), а в сухо­
жильном центре справа - отверстие нижней полой вены. Через аортальное
отверстие проходит аорта и грудной (лимфатический) проток.
Диафрагма принимает большое участие в акте дыхания. При сокра­
щении она опускается, ее купол уплощается, объем грудной клетки увели­
чивается, происходит вдох. При расслаблении она поднимается и прини*
мает форму купола. Объем грудной клетки уменьшается, происходит вы*
дох. i г
При одновременном сокращении диафрагмы с мышцами брюшного
пресса она способствует опорожнению кишечника (акт дефекации), помо­
гает опорожнению мочевого пузыря, родовому акту и оказывает давление
на печень, производит как бы некоторое выжимание из нее крови в ниж­
нюю полую вену.

3.2.3. Мышцы живота являются главной составной частью его


стенки. Они образуют переднюю, боковые и отчасти заднюю стенки
брюшной полости. Пучки волокон разных мышц идут во взаимно пере-'
крещивающихся направлениях, что придает большую прочность и кре­
пость стенкам живота.
Функции мышц живота многообразны. Они являются мышцами вы­
доха (антагонисты диафрагмы), участвуют в движениях позвоночного
столба, тела (сгибание туловища, повороты его в стороны, опускание ре­
бер), поддерживают на необходимом уровне внутрибрюшное давление,
98
входят в состав брюшного пресса, участвуя в мочеиспускании, дефекации,
родовом акте у женщин.
Мышцы живота располагаются послойно. Их пять пар.
1) Наружная косая мышца живота начинается зубцами от восьми
нижних ребер, идет косо сверху вниз, сзади наперед в том же направ­
лении, что и наружные межреберные мышцы. Кпереди и книзу мышца
переходит в широкое плоское сухожилие - апоневроз. Верхняя часть апо­
невроза, переплетаясь с волокнами апоневроза мышц противоположной
стороны, образует белую линию живота. Нижние пучки апоневроза при­
крепляются к верхней передней подвздошной ости и к лобковому бугорку,
образуя паховую связку.
2) Внутренняя косая мышца живота лежит под предыдущей. Начина­
ется от пояснично-грудной фасции, гребня подвздошной кости и от пахо­
вой связки. Пучки волокон направляются косо снизу вверх и сзади напе­
ред, при этом верхние пучки прикрепляются к хрящам трех нижних ребер.
Ход волокон соответствует направлению внутренних межреберных мышц.
Средние пучки мышцы переходят в апоневроз, образующий влагалище для
прямой мышцы живота, нижние пучки спускаются по ходу семенного ка­
натика и входят в состав мышцы, поднимающей яичко.
3) Поперечная мышца живота расположена под двумя предыдущими.
Начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер, пояснично-
грудной фасции, гребня подвздошной кости и паховой связки. Мышечные
пучки ее идут в поперечном направлении медиально и кпереди переходят
в апоневроз, участвующий в образовании белой линии живота.
4) Прямая мышца живота лежит сбоку от средней линии между апо­
неврозами косых и поперечных мышц живота, образующих для нее влага­
лище. Начинается от хрящей V-VII ребер и мечевидного отростка груди­
ны, прикрепляется к лобковой кости. На своем протяжении прерывается
тремя-четырьмя поперечными сухожильными перемычками, которые яв­
ляются остатками соединительнотканных перегородок (миосепт) между
миотомами, из которых развилась эта мышца. Во влагалище прямой мыш­
цы живота, образованном апоневрозами трех широких мышц живота, за­
ключена небольшая, непостоянная пирамидальная мышца. Она начинается
от лобковой кости, прикрепляется к белой линии живота. Натягивает бе­
лую линию живота.
5) Квадратная мышца поясницы участвует в образовании задней
стенки живота. Начинается от гребня подвздошной кости и поперечных
отростков нижних поясничных позвонков, прикрепляется к XII ребру и
поперечным отросткам верхних поясничных позвонков. Сгибает в свою
сторону поясничный отдел позвоночника, опускает XII ребро, при двусто­
роннем сокращении способствует удержанию позвоночника в вертикаль­
ном положении.

4* 99
3.2.4. Паховый канал - это щель в нижнем отделе передней брюш­
ной стенки длиной 4-5 см, через которую проходит у мужчин семенной
канатик, у женщин - круглая связка матки. Имеет 4 стенки и 2 отверстия.
Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой
мышцы живота, задняя - поперечной фасцией, верхняя стенка - нижними
свободно свисающими краями внутренней косой и поперечной мышц жи­
вота, нижняя - изгибом (желобом) паховой связки. Глубокое паховое коль­
цо в виде свободного отверстия не существует. Оно находится в задней
стенке пахового канала и имеет вид воронкообразного углубления попе­
речной фасции над серединой паховой связки со стороны брюшной полос­
ти. Выходное отверстие - поверхностное паховое кольцо представляет со­
бой щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота, ограниченную
медиальной и латеральной ножками апоневроза, снизу - паховой связкой.
Происхождение пахового канала связано с процессом опускания яичка и
выпячиванием брюшины в период внутриутробного развития.
Область пахового канала - одно из слабых мест передней брюшной
стенки, так как в этом участке она состоит только из апоневроза наружной
косой мышцы и поперечной фасции. Вследствие этого здесь могут возни­
кать паховые грыжи.
К слабым местам передней брюшной стенки относятся также белая
линия живота и пупочное кольцо. Белая линия живота тянется от мече­
видного отростка грудины до лобкового симфиза и представляет собой
место переплетения сухожильных волокон апоневрозов косых и попереч­
ных мышц живота правой и левой сторон. Верхний отдел белой линии
шире, но тоньше нижнего и может быть местом образования грыж (грыжи
белой линии).
Пупочное кольцо находится примерно на середине белой линии жи­
вота. Втянутая складка кожи в области пупочного кольца называется пуп­
ком. Через это кольцо у плода проходят сосуды: пупочная вена и две пу­
почные артерии. После рождения оно закрывается соединительной тканью
и может быть местом образования пупочных грыж.

100
ЛЕКЦИЯ ЧЕТЫРНАДЦАТАЯ

3.3. М Ы Ш Ц Ы ВЕРХНЕЙ И НИ Ж Н ЕЙ КО Н ЕЧН О СТЕЙ .

3.3.1. Мышцы плечевого пояса.


3.3.2. Мышцы свободной верхней конечности.
3.3.3. Мышцы таза.
3.3.4. Мышцы свободной нижней конечности.

ЦЕЛЬ: Знать топографию и функции мышц плечевого пояса, плеча,


предплечья, таза, бедра и голени.
Уметь показывать эти мышцы на муляжах, планшетах и плакатах.

3.3.1. Мышцы верхней и нижней конечности подразделяют на груп­


пы, исходя из региональной принадлежности (топографии) и выполняемой
ими функции. Мышцы верхней конечности принято делить на мышцы
плечевого пояса и мышцы свободной верхней конечности: плеча, предпле­
чья и кисти, мышцы нижней конечности - на мышцы тазового пояса (та­
за) и свободной нижней конечности: бедра, голени и стопы. Вместе с тем
между мышцами верхней конечности и нижней нельзя провести полной
аналогии вследствие различия в строении и функциях поясов и свободных
частей конечностей. В связи со спецификой функции кости плечевого поя­
са соединены со скелетом туловища подвижно и имеют специальные
мышцы, действующие на ключицу и особенно на лопатку. Благодаря это­
му лопатка и ключица обладают большой свободой движений. На нижней
конечности тазовый пояс прочно, почти неподвижно, соединяется с позво­
ночником в крестцово-подвздошном суставе.
Для лучшего усвоения большого разнообразия мышц конечностей
рассмотрим их графологическую структуру по топографии и выполняемой
функции (см. схему 17).

101
ГРУП П Ы м ы ш ц

Схема 17. Мышцы конечностей.

102
Мышцы плечевого пояса располагаются вокруг плечевого сустава и
обеспечивают ему полный объем движений (с участием некоторых мышц
груди и спины). Все 6 мышц этой группы начинаются на костях плечевого
пояса и прикрепляются к плечевой кости.
1) Дельтовидная мышца начинается от латеральной трети ключицы,
акромиона и ости лопатки. Прикрепляется к дельтовидной бугристости
плечевой кости. Передняя часть мышцы сгибает плечо, средняя - отводит,
задняя - разгибает плечо.
2) Надостная мышца начинается от одноименной ямки лопатки, при­
крепляется к большому бугорку плечевой кости. Отводит плечо, являясь
синергистом средних пучков дельтовидной мышцы.
3) Подостная мышца начинается от одноименной ямки лопатки, при­
крепляется к большому бугорку плечевой кости. Вращает плечо кнаружи.
4) Малая круглая мышца начинается от латерального края лопатки,
прикрепляется к большому бугорку плечевой кости. Синергист подостной
мышцы, т.е. вращает плечо кнаружи.
5) Большая круглая мышца начинается от латерального края и ниж­
него угла лопатки, прикрепляется к гребню малого бугорка плечевой кос­
ти. Тянет плечо книзу и кзади, одновременно вращая его внутрь.
6) Подлопаточная мышца начинается от одноименной ямки и при­
крепляется к малому бугорку плечевой кости и его гребню. Синергист
большой круглой мышцы и широчайшей мышцы спины: поднятую руку
опускает, опущенную руку вращает внутрь.

3.3.2. Мышцы плеча делятся на переднюю группу - мышцы-сгиба­


тели и заднюю - мышцы-разгибатели.
Переднюю группу составляют 3 мышцы.
1) Двуглавая мышца плеча (бицепс) имеет две головки: длинную и
короткую. Первая начинается от надсуставного бугорка лопатки, вторая -
от клювовидного отростка лопатки. На уровне середины плеча обе головки
соединяются в общее брюшко, которое переходит в сухожилие, прикреп­
ляющееся к бугристости лучевой кости. Сгибает плечо, предплечье, вра­
щая последнее наружу (супинация предплечья).
2) Клювовидно-плечевая мышца начинается от клювовидного отро­
стка лопатки, прикрепляется к середине плечевой кости с медиальной сто­
роны. Сгибает плечо и приводит его к туловищу.
3) Плечевая мышца лежит под двуглавой мышцей. Начинается от
середины плечевой кости, прикрепляется к бугристости локтевой кости.
Сгибает предплечье в локтевом суставе.
Заднюю группу мышц плеча составляют 2 мышцы.
1) Трехглавая мышца плеча (трицепс) занимает всю заднюю поверх­
ность плеча на всем протяжении. Имеет 3 головки. Латеральная и меди­
альная головки начинаются на плечевой кости, а длинная - на подсустав­
ном бугорке лопатки. Прикрепляется к локтевому отростку. Разгибает
103
предплечье, длинная головка разгибает плечо и приводит его к туловищу
(двусуставная мышца).
2) Локтевая мышца небольшая. Начинается от латерального надмыщел­
ка плечевой кости, прикрепляется к локтевому отростку и задней поверхности
верхнего конца локтевой кости. Участвует в разгибании предплечья.
Мышцы предплечья многочисленны и отличаются разнообразием
функций. Большинство из них относится к многосуставным, поскольку
действует на несколько суставов: локтевой, лучелоктевой, лучезапястный
и на расположенные дистально суставы кисти и пальцев. По своему поло­
жению они делятся на переднюю группу - сгибатели и заднюю - разгиба­
тели. Переднюю группу образует 7 сгибателей кисти и пальцев и 2
пронатора, заднюю - 9 разгибателей кисти и пальцев и одна мышца -
супи^ктррцние мышцы предплечья образуют 2 слоя: поверхностный и глу­
бокий.
Поверхностный слой включает б мышц.
1) Плечелучевая мышца начинается от плечевой кости выше лате­
рального надмыщелка, прикрепляется к дистальному концу лучевой кости.
Сгибает предплечье, устанавливает его и кисть в среднее положение меж­
ду супинацией и пронацией.
2) Круглый Пронатор начинается, как и все оставшиеся поверхност­
ные мышцы, от медиального надмыщелка плечевой кости. Прикрепляется
к средней трети лучевой кости. Пронирует и сгибает предплечье в локте­
вом суставе.
3) Лучевой сгибатель запястья прикрепляется к основанию II пяст­
ной кости. Сгибает и частично пронирует кисть.
4) Длинная ладонная мышца прикрепляется к ладонному апонев­
розу. Напрягает ладонный апоневроз, участвует в сгибании кисти.
5) Поверхностный сгибатель пальцев широкий, покрыт спереди опи­
санными мышцами. Делится на 4 длинных сухожилия, которые прикреп­
ляются каждое двумя ножками к основанию средних фаланг II-V пальцев.
Сгибает средние фаланги этих пальцев и кисть.
6) Локтевой сгибатель запястья прикрепляется к гороховидной кос­
ти. Сгибает кисть и участвует в ее приведении.
Глубокий слой передних мышц предплечья включает 3 мышцы.
1) Длинный сгибатель большого пальца кисти начинается от лучевой
кости, прикрепляется к дистальной фаланге большого пальца. Сгибает
дистальную фалангу большого пальца, участвует в сгибании кисти.
2) Глубокий сгибатель пальцев начинается от локтевой кости, при­
крепляется к основаниям дистальных фаланг II-V пальцев. Сгибает дис­
тальные фаланги II-V пальцев и всю кисть.
3) Квадратный Пронатор располагается в области дистальных концов
костей предплечья. Начинается от медиального края тела локтевой кости,
прикрепляется к латеральному краю и передней поверхности лучевой кос­
ти. Главный Пронатор предплечья (вращает предплечье внутрь).

104
Мышцы задней группы предплечья разгибают кисть и пальцы,
вращают предплечье кнаружи (супинируют его), вместе с мышцами плеча
участвуют в разгибании предплечья. Они образуют также 2 слоя - поверх­
ностный и глубокий.
Поверхностные мышцы начинаются от латерального надмыщелка
плечевой кости, глубокие - от костей предплечья, преимущественно от
локтевой.
Поверхностный слой задней группы предплечья включает 5 мышц.
1) Длинный и короткий лучевые разгибатели запястья прикреп­
ляются: длинный - ко II пястной кости, короткий - к III пястной кости. Раз­
гибают кисть.
2) Разгибатель пальцев прикрепляется четырьмя сухожилиями к фа­
лангам II-V пальцев. Разгибает пальцы и кисть.
3) Локтевой разгибатель запястья прикрепляется к основанию V пя­
стной кости. Разгибает и приводит кисть.
4) Разгибатель мизинца прикрепляется к фалангам V пальца. Разги­
бает мизинец.
Глубокий слой задней группы предплечья включает также 5 мышц.
1) Супинатор предплечья прикрепляется к лучевой кости. Вращает
предплечье наружу.
2) Длинная мышца, отводящая большой палец кисти, прикрепляется
к основанию I пястной кости. Отводит большой палец и всю кисть.
3) Короткий и длинный разгибатели большого пальца кисти прикре­
пляются соответственно к основанию I и II фаланг большого пальца. Раз­
гибают большой палец кисти, отводя его.
4) Разгибатель указательного пальца прикрепляется к прокси­
мальной фаланге указательного пальца. Разгибает указательный палец
(«указывающая» мышща).
Мышцы кисти расположены в основном на ладонной стороне. Они
делятся на 3 группы: латеральную, среднюю и медиальную.
Латеральная группа - мышцы возвышения большого пальца (тенар)
включает 4 короткие мышцы:
1) короткий сгибатель большого пальца кисти;
2) короткая мышца, отводящая большой палец кисти;
3) мышца, приводящая большой палец кисти;
4) мышца, противопоставляющая большой палец кисти.
Медиальная группа - мышцы возвышения мизинца (гипотенар)
включает также 4 короткие мышцы:
1) короткая ладонная мышца;
2) мышца, отводящая мизинец;
3) короткий сгибатель мизинца;
4) мышца, противопоставляющая мизинец.

105
Средняя группа мышц включает:
1) червеобразные мышцы (их четыре), сгибают основные фаланги и
разгибают средние и дистальные фаланги II-V пальцев;
2) межкостные мышцы: ладонные (их 3) - приводят II, IV и V пальцы
к среднему (III) и тыльные (их 4) - отводят I, II, IV пальцы от среднего
пальца.

3.3.3. Мышцы таза, начинаясь на костях таза и позвоночного стол­


ба, окружают тазобедренный сустав и прикрепляются к верхнему концу
бедренной кости. Для удобства изучения мышцы таза делят на внутрен­
нюю и наружную группы.
Внутренняя (передняя) группа мышц таза включает 4 мышцы.
1) Подвздошно-поясничная мышца состоит из двух мышц, соеди­
няющихся в одну: большой поясничной и подвздошной. Первая начинает­
ся от XII грудного и всех поясничных позвонков, вторая - от подвздошной
ямки. Выйдя позади паховой связки через мышечную лакуну в область
бедра, подвздошно-поясничная мышца прикрепляется к малому вертелу
бедренной кости. Сгибает бедро и поворачивает его кнаружи, при фикси­
рованном бедре наклоняет таз вместе с туловищем вперед.
2) Малая поясничная мышца непостоянная (отсутствует в 40% слу­
чаев). Начинается от боков тел XII грудного и I поясничного позвонков,
прикрепляется к подвздошной фасции и гребню лобковой кости. Натяги­
вает подвздошную фасцию.
3) Грушевидная мышца начинается от тазовой поверхности крестца,
выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие и
прикрепляется к верхушке большого вертела бедренной кости. Вращает
бедро наружу.
4) Внутренняя запирательная мышца начинается от внутренней по­
верхности тазовой кости, запирательной мембраны, выходит из полости
малого таза через малое седалищное отверстие, прикрепляется к вертель­
ной ямке бедренной кости. Вращает бедро кнаружи.
Наружная (задняя) группа мышц таза включает 8 мышц.
1) Большая ягодичная мышца достигает наибольшего развития у че­
ловека в связи с прямохождением. Начинается от наружной поверхности
крыла подвздошной кости, крестца и копчика, прикрепляется к ягодичной
бугристости бедренной кости (третьему вертелу). Разгибает бедро, враща­
ет его наружу, а при стоянии фиксирует таз и туловище (придавая телу
"военную” осанку). Выполняет также роль единственной подушки, кото­
рая всегда с собой (сидение с удобствами).
2) Средняя ягодичная мышца находится под предыдущей. Начи­
нается от ягодичной поверхности подвздошной кости, прикрепляется к
большому вертелу бедренной кости. Отводит бедро, передние пучки вра­
щают бедро внутрь, задние - наружу.
106
3) Малая ягодичная мышца лежит глубже средней ягодичной мыш­
цы. Имеет с ней аналогичное начало, прикрепление и функцию.
4) Наружная запирательная мышца начинается от запирательной мем­
браны и наружной окружности запирательного отверстия, прикрепляется к
вертельной ямке бедренной кости. Вращает бедро кнаружи.
5) Квадратная мышца бедра начинается от седалищного бугра, при­
крепляется к большому вертелу и межвертельному гребню бедренной кос­
ти. Вращает бедро кнаружи.
6) Верхняя и нижняя близнецовые мышцы располагаются выше и ни­
же сухожилия внутренней запирательной мышцы. Начинаются: первая от
седалищной ости, вторая - от седалищного бугра. Прикрепляются к вертель­
ной ямке бедренной кости. Вращают бедро кнаружи.
7) Напрягатель широкой фасции начинается от верхней передней под­
вздошной ости, продолжается вниз, вплетается в подвздошно-больше­
берцовый тракт широкой фасции бедра и натягивает (напрягает) эту фас­
цию, участвуя в сгибании бедра.

3.3.4. Мышцы бедра выполняют статическую и динамическую


функции при стоянии, ходьбе. Как и мышцы таза, они достигают макси­
мального развития у человека в связи с прямохождением.
Мышцы бедра делят на 3 группы: переднюю (сгибатели бедра), зад­
нюю (разгибатели бедра) и медиальную (приводящие бедро).
Передняя группа включает две мышцы.
1) Портняжная мышца - одна из самых длинных мышц в теле чело­
века (около 60 см). Начинается от верхней передней подвздошной ости,
прикрепляется к бугристости большеберцовой кости, фасции голени. Сги­
бает бедро и голень, вращает бедро кнаружи, а голень - внутрь.
2) Четырехглавая мышца бедра (квадрицепс) - самая объемистая и
сильная мышца во всем теле (массой до 2 кг). Состоит из четырех головок:
прямой мышцы бедра, латеральной, медиальной и промежуточной широ­
ких мышц бедра. Прямая мышца начинается от нижней передней под­
вздошной ости, латеральная - от межвертельной и шероховатой линий
бедренной кости, медиальная - от шероховатой линии, промежуточная - от
передней поверхности бедренной кости. Соединяясь вместе, головки об­
щим сухожилием прикрепляются к основанию и боковым краям надколен­
ника. Книзу от него сухожилие продолжается в связку надколенника,
оканчивающуюся на бугристости большеберцовой кости. Разгибает го­
лень, прямая мышца сгибает бедро.
Задняя группа мышц бедра включает 3 мышцы.
1) Двуглавая мышца бедра начинается длинной головкой от седа­
лищного бугра, короткой - от шероховатой линии. Соединившись, обе го­
ловки прикрепляются к головке малоберцовой кости. Разгибает бедро,
сгибает голень, согнутую голень вращает наружу.

107
2) Полусухожильная мышца начинается от седалищного бугра, при­
крепляется к бугристости большеберцовой кости. Сухожилие этой мышцы
вместе с сухожилиями тонкой и портняжной мышц образует фиброзную
пластинку треугольной формы - поверхностное сухожильное растяжение
(поверхностную ’’гусиную лапку"). Разгибает бедро, сгибает голень, согну­
тую голень вращает внутрь.
3) Полуперепончатая мышца начинается от седалищного бугра, при­
крепляется плоским сухожилием из трех пучков к заднелатеральной по­
верхности медиального мыщелка большеберцовой кости.
Указанные пучки сухожилия полуперепончатой мышцы образуют
тоже фиброзную пластинку треугольной формы - глубокую "гусиную лап­
ку". Функция этой мышцы аналогична функции полусухожильной мышцы.
Медиальная группа мышц бедра включает 5 мышц, объединенных не
только положением, но и общей функцией: они приводят бедро. Поэтому
мы их только перечислим:
1) гребенчатая мышца;
2) тонкая мышца (мышца "девственности");
3) длинная приводящая мышца;
4) короткая приводящая мышца;
5) большая приводящая мышца.
Все названные мышцы начинаются от лобковой и частично от седа­
лищной костей, прикрепляются (за исключением тонкой мышцы) к шеро­
ховатой линии бедренной кости. Тонкая мышца прикрепляется к бугри­
стости большеберцовой кости и участвует не только в приведении бедра,
но и в сгибании голени и повороте ее внутрь.
Мышцы голени окружают обе берцовые кости, образуя переднюю,
заднюю и латеральную группы. Кости голени и межкостная мембрана от­
граничивают переднюю и заднюю группы мышц.
Передняя группа - разгибатели стопы - включает 3 мышцы.
1) Передняя большеберцовая мышца разгибает стопу в голено­
стопном суставе, приподнимает ее медиальный край (супинация).
2) Длинный разгибатель пальцев начинается от проксимальных кон­
цов костей голени, прикрепляется к фалангам II-V пальцев. От нижней
части мышцы отделяется небольшой пучок - третья малоберцовая мышца,
которая прикрепляется к V плюсневой кости. Разгибает пальцы и стопу,
поднимает латеральный край стопы.
3) Длинный разгибатель большого пальца стопы разгибает большой
палец и стопу.
Задняя группа - сгибатели стопы - включает 6 мышц.
1) Трехглавая мышца голени образована тремя головками, из кото­
рых две (поверхностные) составляют икроножную мышцу, а одна (глубо­
кая) - камбаловидную мышцу. Обе мышцы заканчиваются пяточным
(ахилловым) сухожилием, прикрепляющимся к пяточному бугру. Сгибает
голень, сгибает и вращает наружу стопу.
108
2) Подошвенная мышца непостоянная. Натягивает капсулу коленно­
го сустава, участвует в сгибании голени и стопы.
3) Подколенная мышца залегает в области дна подколенной ямки.
Сгибает голень, поворачивая ее кнутри.
4) Задняя большеберцовая мышца располагается глубоко на задней
поверхности голени, между длинным сгибателем пальцев (медиально) и
длинным сгибателем большого пальца стопы (латерально). Сгибает стопу,
приводит ее и супинирует (вращает наружу).
5) Длинный сгибатель пальцев прикрепляется к дистальным фалан­
гам II-V пальцев. Сгибает эти фаланги, стопу, поворачивая ее наружу.
6) Длинный сгибатель большого пальца стопы прикрепляется к дис­
тальной фаланге большого пальца. Сгибает большой палец стопы, участ­
вует в сгибании, супинации и приведении стопы, укрепляет продольный
свод стопы.
Латеральная группа мышц голени, поднимающих латеральный край
стопы, включает 2 мышцы.
1) Длинная малоберцовая мышца.
2) Короткая малоберцовая мышца.
Обе эти мышцы начинаются от малоберцовой кости, их сухожилия
проходят на стопу позади латеральной лодыжки и прикрепляются первая к
основанию I-II плюсневых костей, медиальной клиновидной кости, вторая
- к V плюсневой кости. Сгибают стопу, производят пронацию, укрепляют
поперечный и продольный своды стопы.
Мышцы стопы подразделяются на мышцы тыльной и подошвенной
поверхностей.
Мышцы тыла стопы включают две короткие мышцы, участвующие
в разгибании пальцев стопы:
1) короткий разгибатель пальцев;
2) короткий разгибатель большого пальца стопы.
На подошве стопы, как и на кисти, различают 3 группы мышц.
Медиальная группа (мышцы большого пальца стопы) включает 3
мышцы:
1) мышца, отводящая большой палец стопы;
2) короткий сгибатель большого пальца стопы;
3) мышца, приводящая большой палец стопы.

Латеральная группа (мышцы мизинца стопы) включает тоже 3


мышцы:
1) мышца, отводящая мизинец стопы;
2) короткий сгибатель мизинца стопы;
3) мышца, противопоставляющая мизинец (непостоянная).

109
Средняя группа мышц подошвы стопы включает следующие мыш­
цы:
1) короткий сгибатель пальцев;
2) квадратная мышца подошвы (добавочный сгибатель);
3) червеобразные мышцы в количестве четырех;
4) межкостные мышцы: подошвенные - в количестве трех и тыльные
- в количестве четырех. Самые глубокие из коротких мышц стопы распо­
лагаются в промежутках между плюсневыми костями стопы.

110
Раздел 4

ПИЩ ЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМ А И ПИЩ ЕВАРЕНИЕ

ЛЕКЦИЯ ПЯТНАДЦАТАЯ

4.1. ПО ЛО СТЬ РТА И ЕЕ ОРГАНЫ .


ПИЩ ЕВАРЕНИЕ В ПОЛОСТИ РТА.

4.1.1. Общая характеристика внутренних органов и пищеварительной


системы.
4.1.2. Полость рта, ее строение.
4.1.3. Строение языка и зубов.
4.1.4. Слюнные железы, состав, свойства и значение слюны.
4.1.5. Регуляция слюноотделения.

ЦЕЛЬ: Знать план строения и функции пищеварительной системы,


строение полости рта и ее органов (языка, зубов, слюнных желез), состав и
свойства слюны.
Уметь показывать на планшетах, муляжах и плакатах органы пищева­
рительной системы.

4.1.1. Внутренними органами, или внутренностями (лат. viscera;


греч. splanchna), называют органы, расположенные в полостях тела: груд­
ной, брюшной, тазовой, в области головы и шеи. К ним относятся органы
пищеварительной, дыхательной, мочевой и половой систем, обеспечи­
вающие обмен веществ между организмом и внешней средой и размноже­
ние. Учение о внутренностях называется спланхнологией. К внутренним
органам иногда относят также сердце, селезенку, эндокринные железы, но
они имеют несколько иное функциональное назначение и изучаются в
других разделах анатомии (сердечно-сосудистая система и др.).
Пищеварительная система представляет собой комплекс органов,
осуществляющих процесс пищеварения. Она состоит из пищева­
рительного канала (трубки) и пищеварительных желез, расположенных в
стенке этого канала или за его пределами, но связанных с ним протоками.
Пищеварительный канал имеет длину в пределах 8-Ю м и подразделяется
на полость рта, глотку, пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник.
Все отделы пищеварительного канала являются типично полыми ор­
ганами, стенки которых состоят из трех оболочек:
1) внутренней - слизистой оболочки с подслизистой основой (неко­
торые авторы выделяют подслизистую основу в отдельный четвертый
слой);
2) средней - гладкомышечной;
3) наружной - серозной или адвентициальной оболочки.
111
Несколько иной план строения имеют стенки полости рта.
Важнейшими органами пищеварительной системы являются пищева­
рительные железы (поджелудочная железа, печень и др.). Они вырабаты­
вают пищеварительные соки и выделяют их в разные отделы пищевари­
тельного канала. Эти соки содержат биологические катализаторы - фер­
менты, которые ускоряют расщепление сложных молекул белка пищи до
аминокислот, углеводов - до моносахаридов (глюкозы, фруктозы, галакто­
зы), жиров - до глицерина и жирных кислот. Все эти вещества способны
всасываться слизистой оболочкой пищеварительного канала и усваиваться
клетками организма.
Все пищеварительные ферменты обладают следующими харак­
терными свойствами:
1) они являются гидролазами, т.е. осуществляют гидролиз - рас­
щепление питательных веществ путем присоединения молекул воды;
2) обладают большой специфичностью, т.е. каждый из них ускоряет
расщепление только одного определенного вещества;
3) для проявления своего действия они требуют определенной опти­
мальной температуры (36-37°С) и реакции среды (кислой, щелочной или
нейтральной).
Функции пищеварительного канала (тракта) следующие:
1) моторная, или двигательная (жевание, глотание, передвижение и
механическая обработка пищи);
2) секреторная - выработка пищеварительных соков: слюны, же­
лудочного сока и т.д.;
3) инкреторная - образование гормонов: гастрина, секретина, энте-
рокринина и др.;
4) экскреторная - выделение пищеварительными железами про­
дуктов обмена, воды, солей тяжелых металлов, лекарственных веществ,
которые затем удаляются из организма;
5) всасывательная - осуществляется слизистой оболочкой желудка и
кишечника;
6) бактерицидная - за счет фермента лизоцима, соляной кислоты же­
лудочного сока, молочной кислоты, синтезируемой микрофлорой толстого
кишечника.

4.1.2. Полость рта (лат. cavitas oris; греч. stoma - рот) - начальный
отдел пищеварительного тракта. В ней происходит механическая обра­
ботка пищи, начало химической обработки под воздействием слюны, фор­
мирование пищевого комка. Вместе с расположенными в ней органами
полость рта участвует в артикуляции речи (лат. articulare - членораздельно,
ясно произносить). Раздел медицины, изучающий заболевания органов
полости рта, челюстей и пограничных областей лица, шеи, называется
стом amол огией.

Н2
Полость рта расположена в нижней части лица. Посредством зубов и
десен она делится на преддверие рта и собственно полость рта. Преддве­
рие рта снаружи ограничено губами, щеками, а изнутри - зубами и десна­
ми. Через щель между верхними и нижними зубами и позади последних
коренных зубов преддверие сообщается с собственно полостью рта.
Собственно полость рта ограничена снаружи зубами и деснами, ввер­
ху твердым и мягким небом, внизу дном ротовой полости с лежащим на
нем языком. Сзади через зев она сообщается с глоткой. Твердое небо за­
нимает передние две трети неба, сзади оно переходит в мягкое небо, кото­
рое образовано мышцами и фиброзной тканью. Свободная задняя часть
мягкого неба называется небной занавеской, она имеет посередине выступ
- язычок. При спокойном дыхании через нос мягкое небо свисает косо вниз
и отделяет полость рта от глотки. По бокам небная занавеска переходит в
парные складки слизистой оболочки, называемые небными дужками. Ме­
жду этими дужками с обеих сторон имеются углубления, в которых распо­
ложены небные миндалины. Миндалины выполняют защитную функцию,
так как в их лимфоидной ткани продуцируются лимфоциты. Воспаление
миндалин называется тонзиллитом.
Слизистая оболочка полости рта покрыта многослойным плоским
неороговевающим эпителием и содержит большое количество желез.
Часть ее, укрепленную на надкостнице альвеолярных отростков челюстей
вокруг шейки зубов, называют десной (gingiva). Воспаление десен в по­
лости рта называется гингивитом, а воспаление слизистой оболочки по­
лости рта - стоматитом.
Полость рта сообщается с глоткой через отверстие, называемое зевом.
Зев ограничен сверху мягким небом, с боков - небными дужками, а снизу -
корнем языка. В полости рта расположены язык, зубы и мелкие слюнные
железы.

4.1.3. Язык (лат. lingua; греч. glossa) - подвижный мышечный орган,


покрытый слизистой оболочкой. Он участвует в оценке вкуса пищи, жева­
нии, глотании, сосании, в речеобразовании (только у человека).
Основу языка составляют скелетные и собственные мышцы, образо­
ванные поперечнополосатой мышечной тканью. Скелетные мышцы: под­
бородочно-язычная, подъязычно-язычная и шилоязычная начинаются от
костей черепа и вплетаются в толщу языка. Они меняют положение языка,
выдвигая его вперед, оттягивая назад и вниз, назад и вверх. Собственные
мышцы языка: верхняя и нижняя продольные, поперечная и вертикальная
составляют всю его массу. Эти мышцы изменяют форму языка.
В языке различают 3 части:
1) переднюю - верхушку (кончик);
2) среднюю - тело языка;
3) заднюю - корень языка, который соединен скелетными мышцами
языка с нижней челюстью и подъязычной костью.
113
Верхняя поверхность языка называется спинкой. Слизистая оболочка
спинки языка шероховатая и имеет особые выросты - сосочки языка. Раз­
личают 5 видов сосочков: нитевидные, конусовидные, грибовидные, жело­
бовидные и листовидные. Первые два вида сосочков обладают общей чув­
ствительностью (тактильной, болевой и температурной), вторые три вида
сосочков содержат вкусовые луковицы и являются рецепторами вкусового
анализатора (вкусовых ощущений горького, сладкого, кислого, соленого).
Больше всего их на кончике, краях и корне языка. В слизистой оболочке
языка имеются лимфатические фолликулы. Особенно их много на корне
языка, где они образуют язычную миндалину.
Нижняя поверхность слизистой оболочки языка сосочков не имеет.
Между нижней поверхностью его и дном полости рта имеется продольная
складка слизистой оболочки - уздечка языка. Воспаление языка называется
глосситом.
Зубы (dentes) выполняют функцию откусывания пищи и ее размель­
чения. Они также участвуют в образовании членораздельных звуков. Зубы
расположены в зубных альвеолах верхней и нижней челюстей. Каждый
зуб образует с соответствующей ему альвеолой непрерывное соединение -
вколачивание. Зуб состоит из: 1) коронки, выступающей над десной; 2)
шейки, покрытой десной, и 3) корня, расположенного в ячейке альвеоляр­
ного отростка. На верхушке корня зуба имеется отверстие, ведущее в ка­
нал корня и полость коронки, заполненные зубной мякотью - пульпой.
Последняя образована рыхлой соединительной тканью, богатой кровенос­
ными сосудами и нервами.
Зубы построены из особого твердого вещества - дентина, который в
области коронки покрыт эмалью, а в области шейки и корня - цементом.
Дентин сходен с костной тканью, но обладает большей прочностью. Эмаль
тверже дентина и приближается по твердости к кварцу (самая твердая
ткань организма, так как содержит 95% минеральных солей и только 4-5%
органических веществ). Фиксирующий аппарат зубов представляет собой
тонкую прослойку между корнем и стенками альвеол, состоящую из пуч­
ков коллагеновых волокон соединительной ткани с большим количеством
сосудов и нервных волокон (периодонт). Воспаление фиксирующего аппа­
рата зубов - периодонта называется периодонтитом.
Различают постоянные и молочные зубы. Постоянных зубов 32 - по
16 в верхнем и нижнем зубных рядах. В каждой половине зубного ряда
имеются: 2 резца, один клык, 2 малых коренных (премоляры) и 3 больших
коренных зуба (моляры). Последний коренной зуб называют зубом мудро­
сти (он прорезывается последним).

114
Зубная формула постоянных зубов имеет вид: 3212Т2123
321212123
Молочных зубов 20. В каждой половине верхнего и нижнего зубного
ряда имеются: 2 резца, один клык и 2 больших коренных зуба. Отсутству­
ют малые коренные зубы и третий коренной.
Зубная формула молочных зубов имеет вид: 2012Т2102
2012Т 2 102
Зубы у человека начинают появляться с 6-8 месяцев жизни. В период
с 6 месяцев до 2,5 лет прорезываются все молочные зубы. С 6-летнего воз­
раста они начинают заменяться постоянными. Этот процесс продолжается
до 12-14 лет. Исключение составляют зубы мудрости, которые прорезы­
ваются в возрасте от 17 до 25 лет. Иногда эти зубы появляются позднее
или не появляются совсем.

4.1.4. В полости рта имеется очень много мелких слюнных желез,


расположенных в слизистой оболочке губ, щек, языка, неба и др. По ха­
рактеру выделяемого секрета их делят на белковые, или серозные (выраба­
тывают секрет, богатый белком и не содержащий слизи - муцина), слизи­
стые (вырабатывают секрет, богатый муцином) и смешанные, или белково­
слизистые (вырабатывают белково-слизистый секрет). Помимо мелких
желез, в полость рта открываются протоки трех пар крупных слюнных
желез, расположенных за ее пределами: околоушной, поднижнечелюстной
и подъязычной.
Околоушная железа - самая крупная из слюнных желез. Ее масса
составляет 25 г. Она располагается в позадичелюстной ямке впереди и ни­
же наружного уха. Выводной проток ее (стенонов проток) открывается в
преддверии рта на уровне второго верхнего большого коренного зуба. Вы­
деляет серозный секрет, содержащий много воды, белка и солей.
Поднижнечелюстная железа - вторая по величине слюнная железа.
Ее масса 15 г. Расположена в поднижнечелюстной ямке. Выводной проток
этой железы открывается в полости рта под языком. Вырабатывает белко­
во-слизистый секрет.
Подъязычная железа - небольшая, массой около 5 г. Располагается
под языком на челюстно-подъязычной мышце и прикрыта слизистой обо­
лочкой полости рта. Выводных протоков несколько (10-12). Самый круп­
ный из них - большой подъязычный проток открывается вместе с подниж­
нечелюстным протоком под языком. Выделяет белково-слизистый секрет.
Каждая слюнная железа получает двойную иннервацию от парасим­
патического и симпатического отделов вегетативной нервной системы.
Парасимпатические нервы идут к железам в составе лицевого (VII пара) и
языкоглоточного (IX пара) нервов, симпатические - из сплетения вокруг
наружной сонной артерии. Подкорковые центры парасимпатической ин­
нервации слюнных желез находятся в продолговатом мозге, симпатиче­
115
ской - в боковых рогах II-VI грудных сегментов спинного мозга. При раз­
дражении парасимпатических нервов слюнные железы выделяют большое
количество жидкой слюны, симпатических - небольшое количество гус­
той, вязкой слюны.
Слюна - это смесь секретов крупных и мелких слюнных желез слизи­
стой оболочки полости рта. Это первый пищеварительный сок. Представ­
ляет собой прозрачную жидкость, тянущуюся в нити, слабощелочной ре­
акции (рН - 7,2). Суточное количество слюны у взрослого человека со­
ставляет от 0,5 до 2 л.
В состав слюны входит 98,5-99% воды и 1-1,5% органических и не­
органических веществ. Из неорганических веществ в слюне содержатся
калий, хлор - по 100 мг%, натрий - 40 мг%, кальций - 12 мг% и др.
Из органических веществ в слюне имеются:
1) муцин - белковое слизистое вещество, которое придает слюне вяз­
кость, склеивает пищевой комок и делает его скользким, облегчая прогла­
тывание и прохождение комка по пищеводу; большое количество муцина в
полости рта выделяют в основном мелкие слюнные железы слизистой обо­
лочки полости рта;
2) ферменты: амилаза (птиалин), мальтаза, лизоцим.
Амилаза крахмал -> мальтоза
(Птиалин) расщепляет (полисахарид) (дисахарид) - с ,2н 22о и

Мальтаза -> мальтоза -> глюкоза


(дисахарид) (моносахарид)
2 молекулы - С6Н |20 6
Лизоцим -> бактерицидное действие на микробы.
Амилаза и мальтаза действуют только в слабощелочной среде, в ки­
слой среде их действие прекращается.
Для получения чистой, не смешанной с пищей слюны учеником
И.П.Павлова Д.Л.Глинским (1895) была разработана и выполнена опера­
ция наложения хронической фистулы околоушной слюнной железы у со­
баки (путем выведения слюнного протока околоушной железы через раз­
рез щеки).
Пища находится в полости рта недолго: 15-20-30 с.
Функции слюны:
1) пищеварительная;
2) экскреторная (выделительная) - выделяет продукты обмена, ле­
карственные и другие вещества;
3) защитная - отмывание раздражающих веществ, попавших в по­
лость рта;
4) бактерицидная (лизоцим);
5) кровоостанавливающая - в связи с наличием в ней тромбо­
пластических веществ.
116
4.1.5. Прием пищи возбуждает слюноотделение рефлекторно. При
сильном раздражении слюноотделение начинается через 1-3 с, при слабом
- через 20-30 с.
Слюноотделение продолжается весь период еды. Оно осуществляется
по принципу безусловного и условного рефлексов.
Безусловнорефлекторное слюноотделение происходит при попа­
дании пищи в полость рта. При этом возбуждение от рецепторов полости
рта проводится по афферентным (чувствительным) нервам к центру слю­
ноотделения, находящемуся в продолговатом мозге. От центра слюноотде­
ления по эфферентным (секреторным) нервам возбуждение доходит до
слюнных желез и вызывает отделение слюны.
Слюноотделение может осуществляться и условнорефлекторно на
вид, запах пищи, световые, звуковые и другие сигналы, связанные с приго­
товлением пищи. После нескольких сочетаний и подкреплений указанных
условных сигналов пищей в дальнейшем только сигнал начинает вызывать
слюноотделение, что указывает на выработку условного рефлекса.

Л ЕК Ц И Я Ш ЕСТНАДЦАТАЯ

4.2. ГЛОТКА, ПИЩ ЕВОД, Ж ЕЛУДОК.

4.2.1. Строение и функции глотки и пищевода.


4.2.2. Строение желудка.
4.2.3. Методы изучения секреции желудочного сока.
4.2.4. Состав, свойства и значение желудочного сока.
4.2.5. Регуляция желудочной секреции и механизм перехода пищи из
желудка в двенадцатиперстную кишку.
ЦЕЛЬ: Знать местоположение, отделы, строение и функции глотки,
пищевода и желудка, состав желудочного сока, функции ферментов, соля­
ной кислоты и других компонентов.
Представлять механизмы регуляции желудочной секреции и эва­
куации пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.
Уметь показывать отделы этих органов на плакатах, муляжах и план­
шетах.
4.2.1. Глотка (pharynx) - непарный полый мышечный орган длиной
12-14 см, расположенный позади полости носа, рта и гортани. Вверху она
прикрепляется к основанию черепа, а внизу на уровне VI-VI1 шейного по­
звонка переходит в пищевод.
Функцией глотки является проведение пищевого комка из полости
рта в пищевод и воздуха из полости носа в гортань и обратно. Таким обра­

117
зом, в глотке происходит перекрещивание пищеварительных и дыхатель­
ных путей.
В глотке различают 3 части: носовую, ротовую и гортанную. Носовая
часть длиной 4 см через хоаны сообщается с полостью носа, а через слухо­
вые (евстахиевы) трубы - с полостью среднего уха. Ротовая часть глотки
длиной 4 см через зев сообщается с полостью рта. Гортанная часть глотки
длиной 5 см сообщается с гортанью, она переходит в пищевод. На боковой
и задней стенках носоглотки имеются скопления лимфоидной ткани: труб­
ные и глоточная миндалины. Таким образом, у входа в глотку располага­
ется почти полное кольцо лимфоидных образований: глоточная, трубные,
небные и язычная миндалины, названные кольцом Пирогова - Вальдейера.
Миндалины относятся к органам иммунной системы, они выполняют за­
щитную функцию, являясь первым барьером на пути проникновения ин­
фекции.
Стенка глотки состоит из слизистой, фиброзной, мышечной и соеди­
нительнотканной оболочек. Слизистая оболочка в носоглотке покрыта
реснитчатым (мерцательным) эпителием, в остальных частях - неорогове-
вающим многослойным плоским эпителием. Фиброзная оболочка является
основой стенки глотки и выполняет роль мягкого скелета глотки. Она об­
разована плотной волокнистой соединительной тканью, прикрепляется к
основанию черепа. Мышечная оболочка состоит из поперечнополосатых
мышц: трех пар мышц, сжимающих глотку (верхнего, среднего и нижнего
констрикторов глотки), и двух пар мышц, поднимающих глотку (шилогло-
точной и небно-глоточной). Сокращение этих мышц способствует протал­
киванию пищевого комка в пищевод. Соединительнотканная оболочка
(адвентиция) покрывает мышцы глотки снаружи. Воспаление глотки назы­
вается фарингитом.
Пищевод (esophagus) - цилиндрическая сплющенная спереди назад
трубка длиной 25-30 см, диаметром около 25 мм, соединяющая глотку с
желудком. Начинается на уровне VI-VII шейного позвонка от гортанной
части глотки и оканчивается на уровне XI грудного позвонка отверстием в
желудок. В соответствии с топографией выделяют 3 части пищевода: шей­
ную, грудную и брюшную. На своем протяжении пищевод имеет 3 анато­
мических сужения: первое (фарингеальное) - у его начала, второе (бронхи­
альное) - на уровне раздвоения трахеи (IV-V грудного позвонка), третье
(диафрагмальное) - в месте, где он проходит через диафрагму. Практиче­
ски важно помнить (например, при введении желудочного зонда), что у
взрослого человека расстояние от передних зубов до входа в желудок рав­
но примерно 40-45 см, из которых 25-30 см падает на длину пищевода.
Стенка пищевода состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и
адвентициальной, а в брюшном отделе - серозной. Подслизистая основа
выражена хорошо, состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани.
Слизистая оболочка выстлана многослойным неороговевающим эпители­
ем и имеет глубокие продольные складки, которые облегчают продвиже­
118
ние пищи по пищеводу. Имеет одиночные лимфатические фолликулы.
Мышечная оболочка в верхней трети пищевода состоит из поперечнопо­
лосатой, в нижней - из гладкой мышечной ткани. В средней трети проис­
ходит постепенное замещение одного вида ткани другим. В мышечной
оболочке различают 2 слоя: наружный - продольный и внутренний - кру­
говой (циркулярный). В конце пищевода круговой слой мышц имеет утол­
щение - сфинктер, препятствующий прохождению пищи из желудка в
пищевод. Наружная оболочка (адвентициальная) образована рыхлой во­
локнистой соединительной тканью. Эту оболочку имеет шейная и грудная
части пищевода, а брюшная часть покрыта серозной оболочкой - брюши­
ной.
Функция пищевода - активное проведение пищевого комка перис­
тальтическими сокращениями мышечной оболочки. Весь путь от рта до
желудка пища проходит за 6-8 с, а жидкая - за 2-3 с.
Воспаление пищевода - эзофагит.

4.2.2. Желудок (лат. ventriculus; греч. gaster) - это расширенный от­


дел пищеварительного канала, в котором происходит механическая обра­
ботка пищи и химическое воздействие на нее желудочного сока. В нем
осуществляется незначительное всасывание воды, алкоголя и некоторых
других веществ.
Форма желудка у живого человека непостоянная. Она зависит от кон­
ституции человека, функционального состояния нервной системы, поло­
жения тела в пространстве, степени наполнения. Чаще форму его сравни­
вают с ретортой или уплощенным мешком, имеющим при рентгенологиче­
ском исследовании вид рога у людей брахиоморфного типа телосложения
(гиперстеников), рыболовного крючка - у людей мезоморфного типа (нор­
мостеников) или чулка - у людей долихоморфного типа телосложения (ас­
теников).
i Длина желудка составляет от 18 до 26 см, ширина от 7 до 12 см, вме­
стимость в среднем 3 л (с колебаниями от 1,5 до 4 л).
Желудок располагается в верхней части брюшной полости под диа­
фрагмой и печенью. Входное кардиальное отверстие находится возле ле­
вой стороны тел X-XI грудного позвонка, выходное отверстие привратни­
ка - у правого края XII грудного или I поясничного позвонка.
В желудке различают переднюю и заднюю стенки и два края. Верх­
ний вогнутый край называется малой кривизной, нижний выпуклый -
большой кривизной желудка.

Основные отделы желудка:


1) кардиальная часть - область места входа в желудок;
2) дно (свод) желудка - куполообразная часть влево от кардиального
отверстия (всегда имеет скопление воздуха);

119
3) тело желудка - самый обширный отдел, расположен между дном и
привратниковой частью;
4) привратниковая (пилорическая) часть находится за телом перед
выходом из желудка.
На месте перехода желудка в двенадцатиперстную кишку находятся
сфинктер (сжиматель) привратника и привратниковая заслонка, которые
регулируют переход пищи из желудка в кишку и препятствуют обратному
поступлению ее в желудок.
Стенка желудка состоит из трех оболочек:
1) наружной - серозной - брюшины, которая покрывает желудок со
всех сторон;
2) средней - гладкомышечной, образующей 3 слоя: наружный - про­
дольный, средний - круговой, внутренний - косой;
3) внутренней - слизистой оболочки с выраженной подслизистой
основой (складки), выстланной столбчатым (цилиндрическим) эпителием.
В ней имеется большое количество пищеварительных желез, состоящих из
нескольких видов клеток: главных, обкладочных, добавочных и эндокри-
ноцитов. Главные клетки вырабатывают профермент пепсиноген, обкла-
дочные - соляную кислоту, гастромукопротеин, добавочные - слизь (му­
цин), эндокриноциты - гормон гастрин и биологически активные вещества:
гистамин, серотонин и др.
Секрет всех желез желудка называется желудочным соком.

4.2.3. Существует 3 метода изучения секреции желудочного сока.


1) Метод наложения фистулы желудка, впервые выполненный отече­
ственным хирургом В.А.Басовым в 1842 г. Недостаток этого метода: же­
лудочный сок всегда был с примесью пищи или слюны.
2) Метод эзофаготомии, т.е. перерезки пищевода с выводом обеих
концов его наружу в сочетании с фистулой желудка по В.А.Басову. Разра­
ботан И.П.Павловым и Е.О.Шумовой-Симановской в 1889 г. Кормление
таких собак с перерезанным пищеводом И.П.Павлов называл мнимым
кормлением. Преимущество этого метода: можно получить много чистого
желудочного сока, недостаток: пища не попадает в желудок.
3) Метод изолированного малого желудочка И.П.Павлова (1894) ре­
шает сразу обе задачи: и пища попадает в желудок, и выделяющийся же­
лудочный сок был чистым.
У человека желудочный сок для исследования добывают путем вве­
дения в желудок зонда (резиновой трубки), при помощи которого извле­
кают содержимое желудка. Секрецию желез желудка вызывают, используя
механическое и химическое раздражения слизистой оболочки с помощью
пробного завтрака.

120
4.2.4. Чистый желудочный сок бесцветен, имеет кислую реакцию (рН -
1,5-2,5). Суточное количество его - 2-2,5 л. Состоит из воды - 99% и сухого
остатка - 1%. В сухой остаток входят неорганические и органические вещест­
ва. Из неорганических веществ в нем много соляной кислоты - 0,4-0,6%, а
также имеются сульфаты, фосфаты, бикарбонаты натрия, калия, кальция, маг­
ния, аммиак. Органические компоненты желудочного сока представлены
азотсодержащими веществами (200-500 мг/л): мочевиной, мочевой кислотой,
аминокислотами, полипептидами. Особое значение для пищеварения имеют
ферменты. Назовем основные из них.

2) Химозин (ренин) -> казеиноген -> казеин


- сычужный фермент (створаживает молоко)
Имеется только у новорожденных и телят.
3) Желатиназа -> желатина
(белок соединительной ткани).
4) Липаза -> жиры -> глицерин и жирные кислоты.
(эмульгированные - молока)
5) Лизоцим -> бактерицидное действие на микробы.
Ферментов, расщепляющих углеводы, в желудке нет, но расщепление
их в пищевом комке ферментами слюны амилазой (птиалином) и мальта-
зой продолжается в желудке в течение 20-30 мин.
6) Гастромукопротеин (внутренний фактор В.Касла) необходим для
всасывания витамина В [2 и образует с ним антианемическое вещество.
7) Гормон гастрин стимулирует желудочную секрецию и выработку
соляной кислоты.
8) Слизь (муцин) предохраняет внутреннюю оболочку желудка от
вредных механических и химических воздействий, адсорбирует витамины и
предохраняет их от разрушающего действия желудочного сока.

121
Значение соляной кислоты:
1) активирует пепсиногены;
2) вызывает денатурацию и набухание белков, что облегчает их пе­
реваривание;
3) способствует створаживанию молока;
4) активирует гормон гастрин из его предшественника прогастрина;
5) обладает антибактериальным действием;
6) участвует в эвакуации пищи из желудка.

4.2.5. Регуляция желудочной секреции была всесторонне иссл


дована И.П.Павловым. Весь период желудочной секреции в норме длится
6-10 часов и делится на 3 фазы.
I фаза - сложнорефлекторная (мозговая) длится 30-40 мин.
II фаза - желудочная (химическая) длится 6-8 часов, т.е. пока пища
находится в желудке.
III фаза - кишечная длится от 1 до 3 часов.
I фаза желудочной секреции осуществляется на базе условных и без­
условных рефлексов.
Вид, запах пищи и другие условные сигналы условнорефлекторно
вызывают выделение запального аппетитного желудочного сока в неболь­
шом количестве, но очень богатом ферментами.
С момента попадания пищи в полость рта через 5-9 минут начинается
безусловнорефлекторное отделение желудочного сока. Сложнорефлекторная
фаза желудочной секреции наглядно проявляется в опыте "мнимого” кормле­
ния эзофаготомированной собаки с фистулой желудка. У такого животного
наблюдается обильное выделение желудочного сока (большего, чем просто
при виде и запахе пищи). Следовательно, для активизации железистого аппа­
рата желудка нет необходимости прямого контакта пищевого комка с рецеп­
торами слизистой оболочки желудка, достаточно раздражения рецепторов
полости рта или даже рецепторов дистантных анализаторов.
Представим эти 2 пути рефлекторной регуляции секреции желудоч­
ного сока в 1 фазу на схеме 18.

122
С хем а 18. П у ти рефлекторной регуляции желудочной секреции в I фазу.

II фаза желудочной секреции - желудочная (химическая, нейрогумораль-


ная), наступает при соприкосновении пищи со слизистой оболочкой желудка.
Она осуществляется рефлекторным и гуморальными механизмами. Механизм
безусловнорефлекторной регуляции желудочной секреции в эту фазу может
быть представлен схемой 19.

С хем а 19. М ехан и зм безусловнорсфлекторной регуляции желудочной секреции во II фазу.

Гуморально усиливают (стимулируют) секрецию желудочного сока


альбумозы, пептоны, гормон гастрин, гистамин, ацетилхолин, экстрактив­
ные вещества, спирт и т.д.
111 фаза желудочной секреции (кишечная) начинается с момента поступ­
ления пищи в кишечник. Осуществляется также двумя механизмами. Рефлек­
торно: пищевая кашица раздражает механо-, осмо-, хеморецепторы слизистой
оболочки тонкого кишечника и рефлекторно изменяет интенсивность желу­
дочной секреции. Гуморально: продукты расщепления пищи (аминокислоты),
гормоны двенадцатиперстной кишки: энтерогастрин, мотилин и др., всосав­
шись в кровь, стимулируют отделение желудочного сока.
После 6-10-часового пребывания пищи в желудке она небольшими
порциями, примерно по 14 г каждая, в измельченном виде поступает в
двенадцатиперстную кишку через периодически открывающийся сфинк­
тер привратника.

123
Регуляция деятельности сфинктера привратника осуществляется реф­
лекторно с участием соляной кислоты, воздействующей на рецепторы пи­
лорической части. Возникшее в результате этого химического раздраже­
ния возбуждение по афферентным (чувствительным) нервам поступает в
ЦНС, а оттуда по эфферентным (двигательным) волокнам импульсы по­
ступают к сфинктеру, который при этом раскрывается. Переход пищи в
двенадцатиперстную кишку длится до тех пор, пока реакция в ней не ста­
нет кислой. При этом соляная кислота раздражает рецепторы слизистой
оболочки двенадцатиперстной кишки, в результате чего сфинктер рефлек­
торно закрывается. Он остается закрытым до тех пор, пока реакция в киш­
ке не станет щелочной вследствие нейтрализации соляной кислоты щелоч­
ными соками двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и жел­
чи. Как только реакция в двенадцатиперстной кишке станет щелочной,
сфинктер раскрывается вновь и пропускает очередную порцию кислого
содержимого желудка. Таким образом, открытию сфинктера привратника
способствует наличие кислой среды в пилорическом отделе желудка и ще­
лочной среды в двенадцатиперстной кишке.

ЛЕКЦИЯ СЕМНАДЦАТАЯ

4.3. ПЕЧЕНЬ И ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА.

4.3.1. Строение и функции печени.


4.3.2. Желчь, ее состав и значение.
4.3.3. Строение поджелудочной железы.
4.3.4. Состав, свойства и значение поджелудочного сока.

ЦЕЛЬ: Знать топографию, строение и функции печени, поджелу­


дочной железы, состав, свойства и значение желчи и поджелудочного сока.
Уметь показывать составные части этих органов на плакатах, муля­
жах и планшетах.

4.3.1. Печень (hepar) - самая большая железа пищеварительной сис­


темы. Масса ее у взрослого человека составляет около 1,5-2 кг, у новорож­
денного - 120-150 г. Она является не только пищеварительной железой, но
и выполняет много других очень важных функций.
Главные функции печени:
1) пищеварительная - образование желчи;
2) обменная - участие в обмене веществ: белков, жиров, углеводов;
3) барьерная - очищает кровь от вредных примесей, нейтрализует
продукты обмена;
4) кроветворная - в эмбриональном периоде является органом крове­
творения (эритропоэз);
124
5) защитная - ее звездчатые клетки способны к фагоцитозу и входят в
состав макрофагической системы организма;
6) гомеостатическая - участвует в поддержании гомеостаза и в функ­
циях крови;
7) синтетическая - синтезирует и депонирует некоторые соединения
(белки плазмы, мочевина, глутамин, креатин и т.д.);
8) депонирующая - содержит в виде запаса в своих сосудах до 0,6 л
крови;
9) гормональная - участвует в образовании биологически активных
веществ (кейлоны и простагландины).
Поэтому удаление печени несовместимо с жизнью: животные с уда­
ленной печенью погибают через несколько дней. Учение о строении,
функциях и болезнях печени называется гепатологией.
Печень расположена в основном в правом подреберье, непосредст­
венно под куполом диафрагмы, прикрепляясь к ней с помощью серповид­
ной и венечной связок. В ней различают верхнюю - диафрагмальную по­
верхность, нижнюю - висцеральную поверхность и два края: передний
острый внизу и тупой задний. Висцеральная поверхность печени обращена
к внутренним органам: правой почке, надпочечнику, двенадцатиперстной
кишке, ободочной кишке и др. На ней проходят 3 борозды: две продоль­
ные и поперечная, которые делят эту поверхность на правую, левую, квад­
ратную и хвостатую доли. В правой продольной борозде впереди распо­
ложен желчный пузырь емкостью 30-50 мл, служащий резервуаром для
желчи, сзади - нижняя полая вена. В поперечной борозде находятся ворота
печени, через которые входят воротная вена, печеночная артерия, нервы и
выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды. В общий
печеночный проток впадает пузырный проток, образуя общий желчный
проток. Последний вместе с протоком поджелудочной железы открывается
общим отверстием в двенадцатиперстную кишку. Большая часть печени
покрыта брюшиной, под которой находится тонкая плотная фиброзная
оболочка (глиссонова капсула). Она сращена с веществом печени, а в об­
ласти ворот печени проникает внутрь органа, где образует выросты, кото­
рые делят паренхиму печени на дольки. Многие авторы делят печень на
доли, секторы, сегменты. Сегменты состоят из долек, которые являются
морфофункциональными единицами печени (т.е. наименьшей частью ор­
гана, способной выполнять его функции). Всего в печени человека имеется
около 500 тысяч долек. Печеночная долька диаметром 1-2,5 мм построена
из печеночных клеток (гепатоцитов), расположенных в виде радиальных
балок - печеночных пластинок вокруг центральной вены. Каждая балка
состоит из двух рядов гепатоцитов, между которыми имеется небольшой
промежуток - желчный ход (проточек), куда стекает желчь, выделяемая
печеночными клетками. Желчные ходы сливаются в междольковые про­
точки. Последние образуют более крупные, а затем правый и левый пече­

125
ночные протоки, которые в области ворот печени сливаются в общий пе­
ченочный проток.
В отличие от других органов в печень притекает не только артериаль­
ная, но и венозная кровь по печеночной артерии и воротной вене. Наличие
воротной вены связано с обменной, барьерной и защитной функциями пече­
ни. Внутри органа печеночная артерия и воротная вена постепенно разветв­
ляются на долевые, сегментарные, междольковые и вокругдольковые сосу­
ды. От вокругдольковых артериол и венул в каждую дольку отходят внутри-
дольковые синусоидные капилляры, впадающие в центральную вену. В си­
нусоидных сосудах смешивается артериальная и венозная (из воротной ве­
ны) кровь. Центральные вены печеночных долек соединяются между собой,
образуют поддольковые, или собирательные, вены, из которых в дальней­
шем формируются 3-4 крупные печеночные вены, впадающие в нижнюю
полую вену в том месте, где она прилежит к печени.
Воспаление печени называется гепатитом.

4.3.2. Желчь - это продукт секреции печеночных клеток. Она обра­


зуется в печени постоянно (непрерывно), а в двенадцатиперстную кишку
поступает только во время пищеварения. Вне пищеварения желчь поступа­
ет в желчный пузырь, где она концентрируется за счет всасывания воды и
несколько изменяет свой состав. При этом содержание главных компонен­
тов желчи: желчных кислот, желчных пигментов (билирубина, биливерди-
на), холестерина и др. может увеличиваться в 5-10 раз. Благодаря такой
концентрационной способности желчный пузырь человека, обладающий
объемом 30-50 мл, иногда до 80 мл, может вмещать желчь, образующуюся
в течение 12 часов. Поэтому различают желчь печеночную и пузырную.
Суточное количество желчи колеблется в пределах от 0,5 до 1,5 л.
Физико-химические свойства и состав желчи приведены в табл.4.
Таблица 4.
Состав печеночной и пузырной желчи.
Ком поненты Печеночная желчь Пузырная желчь

Цвет золотисто-желтый тем но-коричневы й


Удельный вес 1,008-1,015 1,026-1,04 8
Реакция (р Н ) 7,3-8 6,8
Вода 9 7 ,5 % 86%
Сухой остаток 2 ,5 % 14%
Ж елчны е кислоты 0 ,6 % 7%
Ж елчны е пигменты
(билирубин, биливердин) 0 ,5 % 4 ,1 %
Холестерин 0 ,1 5 % 0 ,6 %
М у ц и н (слизь) отсутствует м ного

Из приведенных в таблице данных следует, что во время пребывания


в желчном пузыре из желчи удаляется много воды, в результате чего про­
126
исходит концентрация специфических компонентов желчи: желчных
кислот, пигментов и холестерина. Одновременно стенки желчного пузы­
ря не только всасывают воду, но и выделяют в желчь большое количество
муцина (слизи). В этом состоит одно из главных отличий пузырной желчи
от печеночной, в которой муцин практически отсутствует.
Желчные кислоты: холевая, гликохолевая, таурохолевая и их
соли являются специфическими продуктами обмена веществ печени и оп­
ределяют основные свойства желчи как пищеварительного секрета.
Желчные пигменты: билирубин, биливердин и уробилиноген пред­
ставляют собой продукты распада гемоглобина эритроцитов. Билирубин с
кровью в связи с альбуминами переносится к печени, где в гепатоцитах
билирубин образует водорастворимые соединения с глюкуроновой кисло­
той и выделяется с желчью в двенадцатиперстную кишку (200-300 мг в
сутки). 10-20% этого количества реабсорбируется в виде уробилиногена и
включается в печеночно-кишечную циркуляцию. Остальная часть билиру­
бина выделяется с калом.
Холестерин синтезируется в печени (около 800 мг в сутки); наряду с
экзогенным холестерином, поступающим с пищей (около 400 мг в сутки),
он является предшественником стероидных и половых гормонов, желчных
кислот, витамина D, повышает устойчивость эритроцитов к гемолизу, вхо­
дит в состав клеточных мембран, служит своеобразным изолятором для
нервных клеток, обеспечивая проведение нервных импульсов. При патоло­
гии он играет важную роль в развитии атеросклероза и образовании желч-
ныхжамней (около 90% желчных камней состоят из холестерина).
i Кроме этих специфических компонентов, в желчи содержатся жир­
ные, кислоты, неорганические соли натрия, кальция, железа, ферменты,
витамины и т.д.
Говоря о значении желчи, следует выделить следующие ее функции:
, 1) повышает активность всех ферментов поджелудочного сока, осо­
бенно липазы (в 15-20 раз);
2) эмульгирует жиры на мельчайшие частицы и создает таким обра­
зом условия для лучшего действия липазы;
3) способствует растворению жирных кислот и их всасыванию;
4) нейтрализует кислую реакцию пищевой кашицы, поступающей из
желудка;
5) повышает тонус и стимулирует перистальтику кишечника;
6) оказывает бактериостатическое действие на кишечную флору;
7) участвует в обменных процессах;
8) способствует всасыванию жирорастворимых витаминов A, D, Е,
К, холестерина, аминокислот, солей кальция;
9) усиливает сокоотделение поджелудочной железы и образование
желчи;
Ю) участвует в пристеночном пищеварении.

127
Поступление желчи из желчного пузыря регулируется нервными и
гуморальными механизмами. Возбуждение блуждающих нервов приводит
к сокращению мускулатуры стенок желчного пузыря и одновременному
расслаблению сфинктеров желчного пузыря и печеночно-поджелудочной
ампулы (сфинктера Р.Одди), что приводит к поступлению желчи в двена­
дцатиперстную кишку. При раздражении симпатических нервов наблюда­
ется расслабление мускулатуры желчного пузыря, повышение тонуса на­
званных сфинктеров и их закрытие (накопление желчи).
К влиянию нервной системы присоединяются гормональные влияния.
Образующийся в двенадцатиперстной кишке гормон холецистокинин по
типу блуждающего нерва облегчает поступление желчи в двенадцатипер­
стную кишку.
Воспаление желчного пузыря называется холециститом.

4.3.3. Поджелудочная железа (pancreas) представляет собой орган


удлиненной формы, дольчатого строения. Является второй по величине
пищеварительной железой со смешанной функцией. В качестве экзокрин­
ной железы она вырабатывает поджелудочный сок, богатый белковыми,
углеводными и жировыми ферментами, который поступает в двенадцати­
перстную кишку. В качестве эндокринной железы она образует и выделяет
в кровь гормоны: инсулин, глюкагон, липокаин и др., влияющие на угле­
водный и жировой обмены.
Поджелудочная железа расположена позади желудка на задней стенке
полости живота, в забрюшинном пространстве на уровне I-II поясничных
позвонков. Масса железы - 60-80 г, длина около 17 см, толщина - 2-3 см. В
железе различают правую утолщенную часть - головку, среднюю - тело и
хвост. В толще железы на всем ее протяжении проходит главный вывод­
ной проток поджелудочной железы, который открывается вместе с общим
желчным протоком в двенадцатиперстную кишку на ее большом сосочке.
В головке железы формируется добавочный проток поджелудочной желе­
зы, открывающийся в двенадцатиперстной кишке на ее малом сосочке.
Иногда добавочный проток анастомозирует с главным протоком железы.
Наблюдаются случаи добавочной поджелудочной железы. Встречается
также кольцевидная форма поджелудочной железы, вызывающая сдавле­
ние двенадцатиперстной кишки.
По своему строению поджелудочная железа - это сложная альвеоляр­
но-трубчатая железа, покрытая тонкой соединительнотканной капсулой,
через которую просматривается рельеф органа, имеющего дольчатое
строение. Большая часть железы (97-99%) состоит из множества долек,
между которыми находятся прослойки рыхлой волокнистой соединитель­
ной ткани (экзокринная часть железы). Эндокринная ткань составляет
лишь около 1% от всего органа. Она находится в основном в хвостовой
части поджелудочной железы в виде островков Пауля Лангерганса (1869),

128
содержащих эндокринные клетки - инсулоциты пяти типов (А, В, D, Dj и
РР-клетки).
Воспаление поджелудочной железы называется панкреатитом.

4.3.4. Поджелудочная железа является настолько жизненно важной


для пищеварения и регуляции обмена веществ, что ее удаление приводит
животное к гибели.
Поджелудочный сок представляет собой бесцветную прозрачную
жидкость щелочной реакции (рН - 7,8-8,4) за счет бикарбонатов исключи­
тельно сложного состава. Суточное количество поджелудочного сока у
взрослого человека составляет 1,5-2 л. Состоит из воды - 98,5% и сухого
остатка - 1,5%. В состав сухого остатка входят неорганические (кальций,
натрий, калий и др.) и органические вещества. Последние представлены в
основном ферментами трех групп.
Ввиду важности этих ферментов для химической обработки пищи
рассмотрим их более подробно.
В первую группу белковых ферментов входят 5 наиболее важных.
1) Трипсиноген активируется "ферментом ферментов" энтероки­
назой кишечного сока, открытой в 1899 г. в лаборатории И.П.Павлова
Н.П.Шеповальниковым, в фермент трипсин, который вызывает дез­
агрегацию белковых молекул пищи, а также расщепляет альбумозы и пеп­
тоны до аминокислот и пептидов.
2) Химотрипсиноген активируется трипсином в химотрипсин, кото­
рый расщепляет внутренние пептидные связи белков. В результате обра­
зуются пептиды и аминокислоты.
3) Панкреатопептидаза (эластаза) активируется трипсином, также
расщепляет внутренние пептидные связи белков до пептидов и аминокис­
лот.
4) Карбоксипептидазы А и В активируются трипсином, расщепляют
С-концевые связи в белках и пептидах.
5) Нуклеазы расщепляют нуклеиновые кислоты до нуклеотидов.
В поджелудочном соке содержатся также ингибиторы этих фер­
ментов, т.е. химические вещества, подавляющие активность ферментов и
предохраняющие поджелудочную железу от аутолиза (самоперева-
ривания).
Во вторую группу углеводных ферментов входят 3 фермента.
1) Амилаза расщепляет полисахариды до дисахаридов (мальтоза).
2) Мальтаза превращает дисахарид мальтозу в моносахарид глюкозу
(две молекулы).
3) Лактаза расщепляет молочный сахар лактозу (дисахарид) на глю­
козу и галактозу (моносахариды).
В третью группу жировых (липолитических) ферментов входят 2
фермента.

5 Злк.5074 129
1) Липаза активируется солями желчных кислот и ионами кальция.
Расщепляет жиры на глицерин и жирные кислоты.
2) Фосфолипаза А активируется трипсином, действует на продукты
расщепления жиров.
Поджелудочный сок начинает выделяться через 2-4 минуты после
начала еды. Секреция его осуществляется в 3 фазы: сложнорефлекторную,
желудочную и кишечную. I фаза обеспечивается рефлекторными механиз­
мами, II фаза - рефлекторными и гуморальными (схемы регуляции мы с
вами рассматривали на предыдущей лекции), III фаза - кишечная обеспе­
чивается в основном гуморальными механизмами. Ведущее значение в
стимуляции секреции поджелудочного сока в III фазу принадлежит гормо­
ну секретину, образующемуся в слизистой оболочке двенадцатиперстной
кишки под влиянием соляной кислоты (У.Бейлис и Э.Старлинг, 1902).
Усиливают панкреатическую секрецию также холецистокинин (панкрео­
зимина гастрин, серотонин, инсулин, соли желчных кислот.
Таким образом, нервные влияния при приеме пищи обеспечивают
лишь пусковые воздействия на поджелудочную железу. Ведущую же роль
в дальнейшей стимуляции панкреатической секреции, особенно в кишеч­
ную фазу, играют гуморальные механизмы (секретин, гастрин, серотонин,
инсулин, холецистокинин, соли желчных кислот и т.д.).

ЛЕКЦИЯ ВОСЕМНАДЦАТАЯ

4.4. ТОНКИЙ КИШЕЧНИК.

4.4.1. Строение тонкого кишечника.


4.4.2. Состав, свойства и значение кишечного сока.
4.4.3. Виды кишечного пищеварения.
4.4.4. Всасывание белков, жиров, углеводов, воды и минеральных
солей.

ЦЕЛЬ: Знать топографию, строение, функции тонкого кишечника, его


отделы, состав, свойства и значение кишечного сока.
Представлять виды кишечного пищеварения (полостное и присте­
ночное) и в каком виде происходит всасывание белков, жиров, углеводов,
воды и минеральных солей.
Уметь показывать на плакатах, муляжах и планшетах отделы тонкого
кишечника и составные части кишечной ворсинки.

4.4.1. Тонкая кишка (intestinum tenue; греч. enteron) является сле­


дующим после желудка отделом пищеварительного канала. В ней наибо­
лее интенсивно протекает и в основном заканчивается переваривание пи­
щи и происходит всасывание в кровь и лимфу питательных веществ. Дли­
130
на ее у трупа вследствие исчезновения тонуса мышечной оболочки состав­
ляет 5-7 м, у живого человека - 2-4 м. Диаметр равен 2,5-4,5 см. По строе­
нию и функции тонкая кишка делится на 3 отдела: двенадцатиперстную,
тощую и подвздошную кишки.
Двенадцатиперстная кишка (duodenum) - наиболее короткий отдел
тонкого кишечника, начальная его часть. Длина ее около 25 см (12 попе­
речников пальца). Имеет форму подковы, вогнутый край которой окружа­
ет головку поджелудочной железы. Лежит забрюшинно на задней стенке
брюшной полости на уровне I-II-III поясничных позвонков. В ней разли­
чают верхнюю, нисходящую, горизонтальную (нижнюю) и восходящую
части. В двенадцатиперстную кишку впадают общий желчный проток и
проток поджелудочной железы. Пищеварение в ней осуществляется за
счет ферментов поджелудочного сока, желчи и кишечного сока, выраба­
тываемого железами самой кишки.
Тощая (jejunum) и подвздошная (ileum) кишки переходят одна в дру­
гую без выраженной границы, составляя соответственно 2/5 и 3/5 общей
длины оставшейся части тонкого кишечника. Обе кишки образуют множе­
ство петель и занимают большую часть среднего отдела брюшной полости.
Посредством общей брыжейки кишечные петли подвешены к задней
брюшной стенке (брыжеечная кишка).
Стенка тонкого кишечника состоит из трех оболочек. Наружной
серозной оболочкой является брюшина, которая покрывает со всех сто­
рон тощую и подвздошную кишки, образуя их брыжейку. Средняя мы­
шечная оболочка имеет два слоя гладкой мышечной ткани: наружный -
продольный, внутренний - круговой. Внутренняя слизистая оболочка,
выстланная однослойным призматическим эпителием, с хорошо выражен­
ной подслизистой основой имеет: I) многочисленные (до 650) круговые
складки (складки Т.Керкринга); 2) пальцеобразные выросты длиной 0,2-1,2
мм - кишечные ворсинки (макроворсинки), придающие ей бархатистый
вид, и 3) микроворсинки. Круговые складки слизистой оболочки удержи­
вают пищу в различных отделах тонкого кишечника и увеличивают пло­
щадь его от 0,3 до 1 кв.м. Большие ворсинки в количестве 20-40 на 1 кв.мм
(а всего их в тонком кишечнике 4-5 млн) увеличивают площадь всасы­
вающей поверхности до 10 кв.м. А если бы мы могли разровнять все мик­
роворсинки (их на каждой эпителиальной клетке кишечника до 3000), то
получили бы площадь в 200 кв.м. Вот так позаботилась мудрая природа о
всасывательной площади тонкого кишечника. Внутри большой ворсинки в
центре имеется лимфатический сосуд - млечный синус, вокруг которого
ближе к эпителию проходят кровеносные сосуды (артерии, вены), а также
содержатся нервные и мышечные элементы. По всей поверхности слизи­
стой оболочки между ворсинками открываются устья многочисленных
(около 150 млн) кишечных желез, выделяющих кишечный сок. В толще
слизистой оболочки тонкого кишечника располагается большое количест­
во скоплений лимфоидной ткани в виде одиночных (солитарных) фолли­
5* 131
кулов (в среднем 5000) и групповых (пейеровы бляшки) в пределах от 20
до 60. Последние встречаются только в слизистой оболочке подвздошной
кишки. Как мы уже отмечали, лимфатические фолликулы выполняют за­
щитную функцию. В правой подвздошной ямке на уровне тела IV пояс­
ничного позвонка подвздошная кишка открывается в толстую кишку.

4.4.2. Кишечный сок представляет собой секрет желез, располо­


женных на протяжении всего тонкого кишечника. Суточное количество
кишечного сока составляет 2-3 л. Чистый кишечный сок - это мутноватая
бесцветная жидкость слабощелочной реакции (рН 7,2-7,6 до 8,6), состоя­
щая из воды - 99% и плотного остатка - 1%. В состав плотного остатка
входят: комочки слизи, перерожденные клетки эпителия, кристаллы холе­
стерина, неорганические вещества (хлориды, бикарбонаты, фосфаты на­
трия, калия, кальция) и ферменты (более 20).
Белковые ферменты кишечного сока включают 4 фермента.
1) Энтерокиназа ("фермент ферментов") активирует трипсиноген.
2) Трипсиноген в составе поджелудочного сока поступает не только
в двенадцатиперстную кишку, но и в тощую. Активируется энтерокиназой
в трипсин, который действует на Крупномолекулярные белки, расщепляя
их.
3) Пептидазы (лейцинаминопептидаза, аминопептидаза) расщепляют
пептиды разной степени сложности до отдельных аминокислот. Пептида­
зы таким образом заканчивают процесс расщепления белков, начатый
пепсином и трипсином.
4) Катепсин - тканевой белковый фермент действует на белковые
молекулы в слабокислой среде (рН 4-5), создаваемой микрофлорой дис­
тальной части тонкого и толстого кишечника.
Углеводные ферменты кишечного сока включают 4 фермента.
1) Амилаза расщепляет крахмал (полисахарид) до мальтозы (дисаха­
рид).
2) Мальтаза расщепляет мальтозу (солодовый сахар) до глюкозы (2
молекулы).
3) Лактаза расщепляет лактозу (молочный сахар) до глюкозы и га­
лактозы.
4) Сахараза (инвертаза) расщепляет сахарозу (тростниковый или
свекловичный сахар) до глюкозы и фруктозы. Таким образом, указанные
углеводные ферменты кишечного сока завершают действие птиалина
(амилазы) слюны и амилазы поджелудочного сока.
Жировые ферменты кишечного сока.
1) Липаза расщепляет жиры на глицерин и жирные кислоты. Она
менее активна, чем липаза поджелудочного сока.
2) Фосфатаза расщепляет фосфолипиды.
Чистый кишечный сок, не содержащий примесей пищи, слюны, же­
лудочного сока и др., можно получить у животных с помощью фистулы,
132
выполненной по методике Л.Тири - Л.Веллы (1864), на изолированном
отрезке тонкой кишки, концы которого выведены наружу.
Основным возбуждающим фактором в регуляции образования и вы­
деления кишечного сока является пищевая кашица с ее механическими и
химическими свойствами.
Нервная регуляция выделения кишечного сока осуществляется сим­
патическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной систе­
мы, волокнами чревного и блуждающего нервов. Раздражение чревного
нерва угнетает секрецию кишечных желез и перистальтику кишечника,
блуждающего нерва усиливает секрецию и перистальтику.
Гуморальная регуляция сокоотделения в тонком кишечнике осущест­
вляется возбуждающими и тормозящими гормонами пищеварительного
тракта. К возбуждающим гормонам относятся: энтерокринин (образуется в
тонком кишечнике при соприкосновении содержимого кишечника со сли­
зистой оболочкой), холецистокинин, гастрин, вазоактивный полипептид и
др. К тормозящим гормонам относятся секретин, желудочный тормозной
полипептид.
В тонком кишечнике различают 2 вида движений:
1) маятникообразные - способствуют перемешиванию пищевой ка­
шицы и лучшему перевариванию пищи;
2) перистальтические - способствуют проталкиванию пищевой ка­
шицы по направлению к толстому кишечнику.
Стимулируют моторную функцию кишечника энтерокринин, серото­
нин, гастрин, желчь, инсулин, соли кальция, магния и др., тормозят - гор­
моны мозгового слоя надпочечников: адреналин и норадреналин (при эмо­
циях).

4.4.3. В тонком кишечнике в зависимости от локализации пищевари­


тельного процесса различают полостное (дистантное) и пристеночное
(мембранное, или контактное) пищеварение.
Полостное пищеварение осуществляется за счет пищеварительных
секретов и ферментов, которые поступают в полость тонкой кишки (под­
желудочный сок, желчь, кишечный сок) и здесь действуют на пищевые
вещества, прошедшие предварительную "обработку" в желудке. По типу
полостного пищеварения расщепляются Крупномолекулярные вещества.
Пристеночное пищеварение (А.М.Уголев, 1958) осуществляется пи­
щеварительными ферментами, фиксированными на клеточной мембране
слизистой оболочки тонкого кишечника. Оно обеспечивает промежуточную
и заключительную стадии расщепления пищевых веществ, а также переход
от собственно пищеварения к всасыванию конечных продуктов расщепле­
ния пищи. Пристеночное пищеварение обеспечивается микроворсинками
кишечного эпителия, образующими щеточную кайму. Эта кайма выполняет
также функцию бактериального фильтра, не пропуская через себя более
крупные относительно размеров самой каймы тела микроорганизмов, насе­
133
ляющих кишечник. В итоге продукты гидролиза пищевых веществ стано­
вятся для них недоступными, что является одной из важнейших причин,
ограничивающих размножение бактерий в тонком кишечнике.
Имеются 2 принципиальных отличия этих двух видов пищеварения.
1) По объекту действия - полостное пищеварение особенно эф­
фективно при расщеплении крупных пищевых молекул, а пристеночное -
промежуточных продуктов гидролиза. В экспериментах А.М.Уголева было
показано, что полисахариды практически не гидролизуются на поверхно­
сти кишечной стенки в отличие от продуктов их частичного гидролиза.
Это связано с тем, что гидролиз в микроворсинках происходит лишь тогда,
когда размеры молекул пищевого вещества меньше размеров пор между
микроворсинками.
2) По топографии - полостное пищеварение максимально в две­
надцатиперстной кишке и убывает в каудальном направлении, присте­
ночное пищеварение имеет максимальное значение в тощей кишке.

4.4.4. Всасыванием называется активный физиологический процесс


проникновения веществ через клеточную мембрану в клетку, а из клетки -
во внутреннюю среду организма. Благодаря всасыванию в желудочно-
кишечном тракте организм получает все необходимое для жизнедеятель­
ности: воду, питательные, минеральные вещества и витамины. Всасывание
происходит на всем протяжении пищеварительного канала, но в разных
его отделах оно осуществляется с различной интенсивностью. Всасывание
из полости рта практически отсутствует вследствие кратковременности
пребывания в ней пищи. К тому же здесь нет конечных продуктов расщеп­
ления питательных веществ. Хорошо всасываются в полости рта лишь не­
которые лекарственные вещества: нитроглицерин, валидол и др.
Невелики размеры всасывания и в желудке. Здесь всасываются в отно­
сительно небольшом количестве вода, минеральные соли, моносахариды,
алкоголь и другие вещества. Всасывание происходит главным образом в
тонком кишечнике, специально приспособленном для выполнения этой
функции. Миллионы кишечных ворсинок, ритмически сокращаясь во время
пищеварения, совершают колебательные и нагнетательные движения и ра­
ботают по существу как всасывающие микронасосы, облегчая всасывание
питательных веществ в тонком кишечнике. Этому способствует кровоток в
кишечнике, в частности в слизистой оболочке. Во время приема пищи бры­
жеечный кровоток у человека составляет около 400 мл/мин, а в разгар пище­
варения - около 750 мл/мин. В опытах на собаках было показано, что на до­
лю слизистой оболочки в покое приходится около 50-60% общего брыжееч­
ного кровотока, а во время пищеварения - 60-80%.
В обеспечении всасывания большую роль играют не только физиче­
ские процессы: диффузия, фильтрация, осмос (пассивный транспорт), но и
активная деятельность эпителиальных клеток слизистой оболочки (актив­
ный энергозависимый транспорт гипотетическими переносчиками).
134
Белки всасываются в тонком кишечнике в виде различных аминокис­
лот и простых пептидов. Не исключено, что в стенке кишечника происхо­
дит синтез полипептидов из аминокислот, и этим объясняется увеличение
количества полипептидов в крови кишечных вен во время всасывания бел­
ков. Эти соединения затем используются для построения каждым видом
тканей и клеток своего собственного специфического белка.
Углеводы всасываются в кровь в виде глюкозы, фруктозы и галактозы в
верхнем и среднем отделах тонкого кишечника В печени фруктоза и галакто­
за превращаются в глюкозу, а глюкоза накапливается в печени в виде глико­
гена (до 200 г). Часть глюкозы попадает в общий кровоток и разносится по
всему организму, используясь как основной энергетический материал.
Жиры всасываются главным образом в лимфу и небольшая часть
(30%) в кровь преимущественно в двенадцатиперстной и тощей кишке.
Пройдя через мембрану эпителиальных клеток ворсинок, глицерин и рас­
творенные желчными кислотами жирные кислоты (мыла) внутри этих же
клеток вновь соединяются и превращаются в мельчайшие частицы жира -
хиломикроны (греч. chylos - сок, млечный сок + греч. mikros - малый), ко­
торые поступают в лимфу. Освободившиеся при этом желчные кислоты
через воротную вену доставляются в печень, а из нее снова включаются в
состав желчи. Кроме того, часть желчных кислот может вновь поступить в
просвет кишечника непосредственно из эпителия ворсинок. Всосавшись в
лимфу и кровь, жиры поступают в общий кровоток и откладываются в жи­
ровых депо, откуда они используются для энергетических целей.
Пищеварительный канал принимает активное участие во всасывании
воды и солей. У человека в течение суток всасывается до 10-12 л жидко­
сти, из которой большая часть (8-9 л) приходится на пищеварительные
соки, а оставшаяся (2-3 л) - на принятую воду и пищу. Всасывание воды
начинается в желудке, но большая часть ее всасывается в тонком кишеч­
нике (до 8 л в сутки). Остальная вода всасывается в толстом кишечнике (от
1,3 до 4 л в сутки). Установлено, что интенсивность всасывания жидкости
в тонком кишечнике достаточно велика (за 1 час всасывается 1,5-2 л). С
калом выводится всего 100-150 мл воды в сутки.
Растворенные в воде соли натрия, калия, кальция в виде хлоридов или
фосфатов всасываются преимущественно в тонком кишечнике (тощей и
подвздошной кишке).
На всасывание этих солей влияет их содержание в организме. Так, при
понижении кальция в крови всасывание его происходит значительно быстрее,
чем в норме. Одновалентные ионы, например: натрия, калия, хлора всасыва­
ются быстрее, чем поливалентные ионы кальция и магния. Очень медленно
всасываются в пищеварительном канале двухвалентные ионы железа, цинка и
марганца. Некоторые соли: сульфат магния, сульфат натрия (глауберова соль)
очень плохо всасываются в кишечнике. После их приема осмотическое давле­
ние химуса значительно повышается. В связи с этим вода из крови поступает
в кишечник, переполняет его, растягивает и усиливает перистальтику (до по­
135
носа). Этим объясняется слабительное действие сульфатов. Что касается ви­
таминов, то они также всасываются в тонком кишечнике как в чистом виде,
так и в составе различных соединений.

ЛЕКЦИЯ ДЕВЯТНАДЦАТАЯ

4.5. ТОЛСТЫЙ КИШЕЧНИК. БРЮШИНА.

4.5.1. Строение толстого кишечника.


4.5.2. Пищеварение в толстом кишечнике.
4.5.3. Роль микрофлоры толстого кишечника в пищеварении.
4.5.4. Брюшина.

ЦЕЛЬ: Знать топографию, отделы толстого кишечника, его отличия


от тонкого кишечника, функции и роль микрофлоры в пищеварении.
Представлять строение, функции брюшины и положение ее по отно­
шению к стенкам и внутренним органам полости живота.
Уметь показывать на плакатах, муляжах и планшетах отделы толсто­
го кишечника, брюшину, брыжейку, сальники.

4.5.1. Толстая кишка (intestinum crassum) является конечным отде­


лом пищеварительного канала. В ней заканчиваются процессы перевари­
вания, формируются и выводятся через задний проход наружу каловые
массы. Длина ее у трупа составляет 1,5-2 м, у живого человека - 1-1,5 м.
Диаметр равен 5-8 см, а в конечном отделе - около 4 см.
По внешнему виду толстый кишечник отличается от тонкого:
1) большим диаметром;
2) наличием сальниковых отростков - отростков брюшины, запол­
ненных жиром;
3) типичными вздутиями (гаустрами, или гофрами);
4) наличием трех продольных мышечных тяжей, или лент, идущих
от основания аппендикса до начала прямой кишки. Эти ленты образованы
наружным продольным слоем мышечной оболочки стенки кишки, который
на толстой кишке не создает сплошного покрытия.
Толстый кишечник делят на 3 части: слепую кишку с аппендиксом,
ободочную и прямую кишки.
А. Слепая кишка (caecum; греч. typhlon) является начальной частью
толстого кишечника, расположенной ниже места впадения в нее тонкой
кишки в правой подвздошной ямке. Длина ее 6-8 см, диаметр 7-7,5 см. От
внутреннезадней поверхности слепой кишки отходит червеобразный от­
росток - аппендикс, длиной от 2 до 20 см (в среднем 8,5 см), диаметром
0,5-1 см. Отросток имеет полость, которая небольшим отверстием, при­
крытым складкой слизистой оболочки, открывается в полость слепой киш­
136
ки. В стенке аппендикса (его слизистой оболочке и подслизистой основе)
имеется большое количество лимфатических фолликулов, поэтому счита­
ют, что он выполняет защитную функцию ("кишечная миндалина"). По
современным данным, лимфоидные образования аппендикса играют важ­
ную роль в лимфопоэзе и иммуногенезе, что послужило основанием отно­
сить его к органам иммунной системы. Слепая кишка и аппендикс покры­
ты брюшиной со всех сторон, последний имеет собственную брыжейку.
Воспаление червеобразного отростка называется аппендицитом.
Б. Ободочная кишка (соlon) следует за слепой и в виде обода окру­
жает петли тонкого кишечника. В ней выделяют: восходящую, попереч­
ную, нисходящую и сигмовидную ободочные кишки.
1) Восходящая ободочная кишка (соlon ascendes) расположена в
брюшной полости справа. Ее длина 15-20 см. Она поднимается от илеоце­
кального клапана (баугиниевой заслонки) слепой кишки до печени, где
делает правый (печеночный) изгиб и переходит в поперечную ободочную
кишку.
2) Поперечная ободочная кишка (соlon transversum) является самой
длинной частью ободочной кишки. Длина ее колеблется от 30 до 83 см (в
среднем 50 см). Проходит в брюшной полости справа налево, располагаясь
ниже желудка, над петлями тонкой кишки. Занимает относительное попе­
речное положение, так как в середине провисает вниз, а левый (селезеноч­
ный) изгиб находится несколько выше правого. Имеет собственную бры­
жейку.
3) Нисходящая ободочная кишка (соlon descendes) имеет длину 12-15
см, лежит в левой боковой области живота, прилегая к задней брюшной
стенке. На уровне гребня левой подвздошной кости она переходит в сиг­
мовидную ободочную кишку.
4) Сигмовидная ободочная кишка (соlon sigmoideum, seu S-romanum)
имеет длину в пределах от 15 до 67 см. Расположена в левой подвздошной
ямке, продолжается до уровня крестцово-подвздошного сустава, где пере­
ходит в прямую кишку. Имеет собственную брыжейку и может менять
свое положение в зависимости от степени наполнения ее и соседних орга­
нов.
Стенка слепой и ободочной кишок состоит из наружной серозной
(местами адвентициальной), средней мышечной и внутренней слизистой
оболочек с подслизистой основой. Кишечных ворсинок слизистая оболоч­
ка не образует. Имеются лишь микроворсинки и полулунные складки обо­
дочной кишки. Последние располагаются в 3 ряда (между лентами наруж­
ного продольного слоя мышечной оболочки) и соответствуют границам
между гаустрами. В слизистой оболочке много трубчатых кишечных же­
лез, бокаловидных клеток. Здесь же и в подслизистой основе залегают
одиночные лимфоидные узелки.
В. Прямая кишка (rectum; греч. proctos) является конечной частью
толстого кишечника и всего пищеварительного канала. Ее функция - нако­
137
пление и выведение каловых масс. Расположена в полости малого таза от
уровня левого крестцово-подвздошного сустава до промежности, где за­
канчивается отверстием - задним проходом (anus). Длина прямой кишки
составляет в среднем 15 см, диаметр - от 2,5 до 7,5 см. В ней различают
две части: верхнюю, более длинную с расширением - ампулу, где скапли­
ваются каловые массы, и нижнюю короткую и суженную - заднепроход­
ной (анальный) канал. Вокруг заднего прохода круговой слой гладких
мышц образует внутренний непроизвольный сфинктер, который обычно
находится в сокращенном состоянии. Кнаружи от него расположен наруж­
ный произвольный сфинктер, который относится к мышцам диафрагмы
таза и сокращается произвольно.
Воспаление прямой кишки называется проктитом, а воспаление око-
лопрямокишечной клетчатки - парапроктитом.

4.5.2. Толстый кишечник в процессе пищеварения играет весьма


малую роль, так как переваривание и всасывание пищи заканчивается в
основном в тонком кишечнике. В толстом кишечнике происходит перева­
ривание растительной клетчатки (до 50% содержащейся в пище клетчат­
ки), всасывание воды (от 1,3 до 4 л в сутки), формирование каловых масс
(150-200 г в сутки).
Слизистая оболочка толстого кишечника выделяет 0,5-0,6 л кишечно­
го сока в сутки щелочной реакции (рН 8,5-9), богатого слизью и бедного
ферментами (пептидаза, липаза, амилаза и др.). Растительная клетчатка,
которая попадает в толстый кишечник в неизменном виде, вследствие дей­
ствия бактерий кишечника распадается. Освобождающиеся при этом ве­
щества подвергаются перевариванию под влиянием ферментов кишечного
сока и всасываются. Расщепление пищевых веществ в толстом кишечнике
происходит также под влиянием пищеварительных соков тонкого кишеч­
ника, поступающих сюда вместе с химусом. В результате всасывания
большого количества воды жидкая пищевая кашица в толстом кишечнике
становится более плотной. Формированию кала способствуют комочки
слизи кишечного сока, которые склеивают частицы пищи.
Кал содержит 75% воды и 25% сухого остатка; рН кала 7-7,5. В сухой
остаток входят: клетчатка, минеральные вещества (фосфат кальция, маг­
ния), жиры и жироподобные вещества, азот, желчные пигменты, придаю­
щие цвет калу, бактерии (30-50% кала). У взрослого человека за сутки с
калом выделяется около 430 млрд, бактерий. Специфический запах кала
обусловлен главным образом присутствием индола, скатола и отчасти ме-
тилмеркаптана и сероводорода, которые возникают при распаде амино­
кислот под влиянием бактерий толстого кишечника. Состав кала изменя­
ется при различной патологии обмена.
Дефекация, т.е. опорожнение толстой кишки, наступает в результате
раздражения рецепторов прямой кишки накопившимися в ней каловыми
массами. Позыв на дефекацию возникает при повышении давления в пря­
138
мой кишке до 40-50 см вод.ст. При этом происходит рефлекторное рас­
слабление внутреннего и наружного сфинктеров заднего прохода, и пери­
стальтическими сокращениями толстой кишки кал удаляется наружу.
Осуществлению акта дефекации способствует так называемое натужива-
ние, при котором сокращаются мышцы брюшной стенки, диафрагма и
мышца, поднимающая задний проход.
Рефлекторный центр непроизвольного акта дефекации находится в
пояснично-крестцовом отделе спинного мозга. На этот центр оказывают
регулирующее влияние продолговатый мозг, гипоталамус и кора большого
мозга, осуществляя акт дефекации произвольно. Произвольный компонент
акта дефекации состоит в нисходящих влияниях головного мозга на спи­
нальный центр, в расслаблении наружного сфинктера заднего прохода,
сокращении диафрагмы, брюшных мышц и мышцы, поднимающей задний
проход.

4.5.3. Большая роль в процессе пищеварения принадлежит микро­


флоре толстого кишечника: кишечной палочке, бактериям молочно­
кислого брожения и др. Всего в нем присутствует более 400 видов бакте­
рий.
Положительная роль микрофлоры толстого кишечника состоит в сле­
дующем:
1) она расщепляет волокна растительной клетчатки, непереваренные
в тонком кишечнике;
2) образует молочную кислоту, обладающую антисептическим дей­
ствием;
3) инактивирует ферменты тонкого кишечника: энтерокиназу, трип­
син, амилазу и др.;
4) подавляет размножение патогенных микробов и предупреждает
инфицирование организма, т.е. повышает иммунитет;
5) синтезирует витамины группы В: В6 (пиридоксин), B]2 (циано­
кобаламин), Вс (фолиевую кислоту), РР (никотиновую кислоту), Н (био­
тин), а также витамин К (антигеморрагический);
6) участвует в обмене белков, фосфолипидов, желчных и жирных
кислот, билирубина, холестерина.
Негативная роль микрофлоры толстого кишечника заключается в том,
что бактерии разрушают невсосавшиеся в тонком кишечнике аминокисло­
ты, образуя ядовитые для организма вещества, в том числе аммиак, индол,
фенол, скатол и др. В норме эти вещества обычно обезвреживаются в пе­
чени, но в отдельных случаях могут стать причиной заболеваний.
На микрофлору толстого кишечника влияют многие факторы: посту­
пление микробов с пищей, особенности диеты, свойства пищеварительных
соков (наличие лизоцима), моторика кишечника (способствующая удале­
нию из него микроорганизмов), наличие в слизистой оболочке кишечника
лимфатических фолликулов, прием антибиотиков и сульфаниламидов и
139
т.д. Изменение видового состава и количественных соотношений нор­
мальной микрофлоры кишечника, сопровождающееся развитием нетипич­
ных для организма микробов, называется дисбактериозом. Он наступает
под влиянием конкурирующих микроорганизмов, антибиотиков, измене­
ния питания.

4.5.4. Брюшина (peritoneum) - серозная оболочка, выстилающая


стенки полости живота и переходящая на внутренние органы, распо­
ложенные в этой полости, образуя их наружную оболочку.
Полость живота (брюшная полость) является самой большой поло­
стью тела человека. Сверху она ограничена диафрагмой, внизу - полостью
малого таза, сзади - поясничным отделом позвоночника с прилегающими к
нему квадратными мышцами поясницы, подвздошно-поясничными мыш­
цами, спереди и с боков - мышцами живота. В ней расположены органы
пищеварения (желудок, тонкий, толстый кишечник, печень, поджелудоч­
ная железа), селезенка, почки, надпочечники, мочеточники, сосуды и нер­
вы. Внутренняя поверхность полости живота выстлана внутрибрюшной
(забрюшинной) фасцией, кнутри от которой расположена брюшина. Про­
странство между фасцией и брюшиной на задней брюшной стенке называ­
ется забрюшинным пространством. Оно заполнено жировой клетчаткой и
органами. Брюшную полость в целом можно увидеть, лишь удалив брю­
шину и внутренние органы.
Полость брюшины (брюшинная полость) - это щелевидное про­
странство между париетальной (выстилающей стенки полости живота) и
висцеральной (покрывающей внутренние органы) брюшиной. Она содержит
небольшое количество серозной жидкости, выполняющей роль смазки орга­
нов и стенок брюшной полости для уменьшения трения между ними. У
мужчин полость брюшины замкнута. У женщин она сообщается с внешней
средой через маточные трубы, полость матки и влагалище.
Брюшина состоит из соединительной ткани с большим количеством
эластических волокон, покрытой однослойным плоским эпителием (мезо­
телием). В ней много кровеносных, лимфатических сосудов, нервов, лим­
фоидной ткани. Брюшина очень болезненна, что важно учитывать при
операциях. Брюшина выполняет следующие 3 важных функции:
1) функцию скольжения, уменьшения трения; будучи влажной, она
обеспечивает скольжение внутренних органов друг о друга;
2) она представляет собой огромное поле площадью 1,7-1,8 кв.м,
равной поверхности тела человека, где постоянно происходит выделение и
всасывание серозной жидкости;
3) защитную функцию, осуществляемую лимфоидной тканью, нахо­
дящейся в толще брюшины.
Брюшину можно рассматривать как мешок, который вставлен в
брюшную полость и который покрывает различные органы брюшной по­
лости неодинаково.
140
Одни органы покрыты брюшиной со всех сторон, т.е. они лежат внут-
рибрюшинно (интраперитонеально). К таким органам относятся: желудок,
селезенка, тощая, подвздошная, слепая кишка с аппендиксом, поперечная,
сигмовидная ободочные кишки, верхняя треть прямой кишки, матка и ма­
точные трубы.
Другие органы: печень, желчный пузырь, часть двенадцатиперстной
кишки, восходящая и нисходящая ободочные кишки, средняя треть пря­
мой кишки окружены брюшиной с трех сторон и лежат мезоперитонеаль­
но.
Часть органов покрыта брюшиной только с одной стороны, т.е. лежит
вне брюшины, забрюшинно (экстра-, или ретроперитонеально): поджелу­
дочная железа, большая часть двенадцатиперстной кишки, почки, надпо­
чечники, мочеточники, мочевой пузырь, нижняя треть прямой кишки и др.
Переходя с органа на орган или со стенки на орган, брюшина образу­
ет брыжейки, связки и сальники.
Брыжейки - это двойные листки (дупликатуры) брюшины, на кото­
рых некоторые внутренние органы (тощая, подвздошная, поперечная и
сигмовидная ободочные кишки) прикреплены (подвешены) к задней стен­
ке живота. Между двумя листками брыжейки находятся кровеносные,
лимфатические сосуды, нервы, лимфатические узлы.
Связкой называется складка брюшины, переходящая со стенки жи­
вота на внутренний орган или с органа на орган. Связки могут состоять как
из одного, так и из двух листков брюшины, причем каждая имеет свое на­
звание. Так, с передней и задней стенок живота брюшина продолжается на
диафрагму, откуда переходит на печень, образуя венечную, серповидную,
правую и левую треугольные связки печени.
Сальники являются одним из видов связок брюшины. Они пред­
ставлены листками брюшины, между которыми находится жировая ткань.
Различают большой и малый сальники. Большой сальник начинается от
большой кривизны желудка, спускается как фартук вниз до уровня лобко­
вого симфиза, затем подворачивается и поднимается вверх, пройдя впере­
ди поперечную ободочную кишку, прикрепляется к задней стенке живота.
Таким образом, ниже поперечной ободочной кишки большой сальник со­
стоит из четырех листков брюшины, которые у взрослых людей обычно
срастаются. Малый сальник образуют печеночно-дуоденальная и пече­
ночно-желудочная связки, переходящие друг в друга. В правом крае мало­
го сальника (в печеночно-дуоденальной связке) между листками брюшины
расположены общий желчный проток, воротная вена и собственная пече­
ночная артерия.
Сальники защищают органы от повреждения, являются местом отло­
жения жира, не пропускают в брюшную полость микроорганизмы и чуже­
родные тела, уменьшают теплоотдачу и смягчают удары в область живота.
Воспаление брюшины называется перитонитом.

141
ЛЕКЦИЯ ДВАДЦАТАЯ

4.6. ПАТОЛОГИЯ П И Щ ЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМ Ы .

4.6.1. Основные причины патологии пищеварительной системы.


4.6.2. Нарушения пищеварения в полости рта.
4.6.3. Болезни желудка.
4.6.4. Гепатиты и циррозы печени.
4.6.5. Болезни кишечника.

ЦЕЛЬ: Представлять основные морфологические изменения и нару­


шения функций при патологии полости рта (стоматиты, ангины), желудка
(гастриты, язвенная болезнь, рак), печени (гепатиты и циррозы), тонкого и
толстого кишечника (энтериты, колиты, аппендицит).

4.6.1. Болезни пищеварительной системы отличаются большим раз­


нообразием. Одни из них являются первичными самостоятельными забо­
леваниями и составляют содержание большого раздела медицины - гастро­
энтерологии, другие развиваются вторично при различных заболеваниях.
Изменения желудочно-кишечного тракта могут иметь воспалительную,
дистрофическую, гиперпластическую и опухолевую природу. Для пони­
мания сущности этих изменений, механизма их развития и диагностики
болезней большое значение имеет морфологическое изучение биоптатов
пищевода, желудка, кишечника, полученных при биопсии (т.е. прижиз­
ненном взятии ткани с диагностической целью). При этом появляется воз­
можность применения тонких методов исследования, таких как гистохи­
мические, электронно-микроскопические и др.
Основными причинами патологии пищеварительной системы
могут быть:
1) погрешности в питании (употребление недоброкачественной пи­
щи, недостаточного ее количества, дефицит белков, витаминов и т.д.);
2) нарушение режима приема пищи, еда всухомятку, второпях, "на
ходу";
3) возбудители желудочно-кишечных заболеваний (дизентерия,
брюшной тиф, холера, пищевые токсикоинфекции и др.);
4) химические воздействия (алкоголь, никотин, технические жидко­
сти, соли тяжелых металлов и др.);
5) механические травмы и др.;
6) психические травмы и отрицательные эмоции;
7) нарушение обмена веществ в организме и т.д.
Важно подчеркнуть, что при нарушении работы какого-либо одного
отдела пищеварительного канала нарушается деятельность всей системы

142
пищеварения, поскольку все ее отделы функционально тесно связаны ме­
жду собой.

4.6.2. Нарушения пищеварения в полости рта могут быть связаны с


нарушением жевания, что приводит к плохому размельчению пищи. В ре­
зультате крупные комки пищи травмируют слизистые оболочки, плохо
перевариваются в желудке и замедляют эвакуацию пищи.
Изменения работы слюнных желез проявляются увеличением (гипер­
саливацией) и снижением (гипосаливацией) выделения слюны. В первом
случае за сутки может выделяться до 5-14 л слюны (в норме 0,5-2 л в су­
тки). А это вызывает защелачивание содержимого желудка и способствует
гниению пищи в нем. Во втором случае за сутки выделяется менее 0,5 л
слюны, что приводит к ухудшению переработки пищи в полости рта,
травме слизистых оболочек, нарушению глотания, развитию воспалитель­
ных процессов.
Воспаление слизистой оболочки полости рта называется стома­
титом. Это довольно частое заболевание. Слизистая оболочка щек, дна
полости рта, мягкого и твердого неба может поражаться изолированно и в
сочетании с воспалением десен (гингивитом), языка (глосситом) и губ
(хейлитом). Стоматит может протекать остро и хронически.
Основные формы острого стоматита.
1) Герпетический стоматит вызывается вирусом и характеризуется
образованием на слизистой оболочке губы внутриэпителиальных пузырь­
ков, заполненных серозным экссудатом.
2) Афтозный (греч. aphta - язвочка) стоматит характеризуется обра­
зованием на слизистой оболочке тонкой фибринозной пленки, после от­
торжения которой остается небольшая язва.
3) Язвенный стоматит развивается на краю десен в виде очаговых
некрозов. После отторжения некротических масс образуются язвы.
4) Гангренозный стоматит наблюдается при прогрессировании яз­
венного стоматита. В некротический процесс вовлекаются все ткани щеки,
и развивается ее влажная гангрена, которая называется номой, или "водя­
ным раком" (встречается у ослабленных детей).
Хронический стоматит развивается как исход затянувшегося острого
стоматита и характеризуется стиханием экссудативных явлений и преоб­
ладанием пролиферации со стороны клеток эпителия и соединительной
ткани.
Воспаление слюнных желез полости рта называется сиалоаденитом, а
околоушных желез - паротитом. Сиалоадениты и паротиты могут иметь
серозный и гнойный характер. Обычно они возникают вторично при зано­
се инфекции гематогенным, лимфогенным или интрадуктальным (через
протоки) путями. Самостоятельным заболеванием слюнных желез являет­
ся эпидемический паротит (свинка), вызываемый миксовирусом.

143
К болезням, косвенно нарушающим пищеварение в полости рта, от­
носится ангина, или тонзиллит. Ангина (лат. angere - душить) - это инфек­
ционное заболевание с выраженными воспалительными изменениями в
лимфоидной ткани глотки и небных миндалин. Причиной развития ангины
являются разнообразные возбудители: стафилококки, стрептококки, аде­
новирусы, ассоциации микробов. Ангины подразделяются на острые и
хронические. Наибольшее значение имеет острая ангина.
Различают следующие клинико-морфологические формы острой ан­
гины:
1) катаральная ангина характеризуется гиперемией миндалин и неб­
ных дужек, их отеком и серозно-слизистым (катаральным) экссудатом;
2) лакунарная ангина характеризуется скоплением в глубине лакун
серозного, слизистого или гнойного экссудата с примесью слущенного
эпителия в виде беловато-желтых пленок, легко снимающихся;
3) фолликулярная ангина характеризуется гнойным расплавлением
фолликулов и большим отеком миндалин;
4) фибринозная ангина проявляется возникновением на поверхности
слизистой оболочки миндалин фибринозных бело-желтых пленок, сни­
мающихся с трудом и оставляющих после их снятия язвы (возникает при
дифтерии);
5) флегмонозная ангина характеризуется переходом гнойного воспа­
ления на окружающие ткани;
6) некротическая ангина проявляется возникновением некроза слизи­
стой оболочки миндалин с образованием дефектов с неровными краями
(язв и кровоизлияний);
7) гангренозная ангина характеризуется полным распадом ткани
миндалин.
При хронической ангине (хроническом тонзиллите), которая развива­
ется в результате многократных рецидивов (рецидивирующая ангина),
происходит гиперплазия (увеличение количества клеток, внутриклеточных
структур и элементов соединительной интерстициальной ткани) и склероз
лимфоидной ткани миндалин.
Осложнения ангины: заглоточный абсцесс, флегмонозное воспаление
клетчатки зева, тромбофлебит, сепсис; она причастна также к развитию
ревматизма, гломерулонефрита и других инфекционно-аллергических за­
болеваний.

4.6.3. Среди заболеваний желудка наибольшее значение имеют гаст­


рит, язвенная болезнь и рак.
А. Гастрит - воспаление слизистой оболочки желудка, сопровож­
дающееся нарушением секреции и моторики. Различают острый и хрони­
ческий гастриты.
В зависимости от особенностей морфологических изменений слизи­
стой оболочки желудка выделяют 4 формы острого гастрита.
144
1) Катаральный (простой) гастрит характеризуется тем, что слизи­
стая оболочка желудка утолщена, отечна, гиперемирована, поверхность ее
обильно покрыта слизистыми массами, видны множественные мелкие
кровоизлияния, эрозии. В тех случаях, когда имеются множественные эро­
зии, говорят об эрозивном гастрите.
2) Фибринозный гастрит характеризуется наличием на поверхности
утолщенной слизистой оболочки фибринозной пленки серого или желто­
коричневого цвета. В зависимости от глубины некроза слизистой оболочки
выделяют крупозный (поверхностный некроз) и Дифтеритический (глубо­
кий некроз) варианты фибринозного гастрита.
3) Гнойный (флегмонозный) гастрит характеризуется сильно выра­
женным утолщением слизистой оболочки и подслизистой основы, диффуз­
ным пропитыванием их гнойным экссудатом. Воспалительный процесс мо­
жет распространяться на всю толщину стенки желудка, приводя к воспале­
нию окружающих тканей - перигастриту и воспалению брюшины - перито­
ниту.
4) Некротический (коррозивный) гастрит возникает при по-падании в
желудок крепких кислот, щелочей, прижигающих и разрушающих слизистую
оболочку. Некротические изменения завершаются обычно образованием эро­
зий и острых язв.
Исход острого гастрита: выздоровление, при частых рецидивах - пе­
реход в хронический гастрит, при значительных деструктивных изменени­
ях - цирроз желудка.
Хронический гастрит характеризуется длительно существующими дис­
трофическими и некробиотическими изменениями эпителия слизистой обо­
лочки, вследствие чего происходит нарушение его регенерации и структурная
перестройка слизистой оболочки, завершающаяся атрофией и склерозом.
Выделяют две формы хронического гастрита, которые являются од­
новременно и стадиями заболевания.
1) Хронический поверхностный гастрит характеризуется нарушением
регенерации и дистрофией поверхностного эпителия, который становится
кубическим. Затем развивается дистрофическое поражение главных и
об кладочных клеток желез, изменяется их функция. Эти изменения
характеризуют гастрит с поражением желез без атрофии.
2) Хронический атрофический гастрит выражается в появлении но­
вого и основного качества - атрофии слизистой оболочки, ее желез, кото­
рая определяет развитие склероза. Слизистая оболочка истончается, число
главных и обкладочных клеток желез уменьшается. На месте атрофиро­
ванных желез разрастается соединительная ткань. Нарушается секреция
пепсина и соляной кислоты. Изменения слизистой оболочки могут быть
умеренно (умеренный атрофический гастрит) или резко выраженными
(выраженный атрофический гастрит).
Важно отметить, что хронический атрофический гастрит является
предраковым заболеванием желудка.
145
Б. Язвенная болезнь - хроническое, циклически текущее заболева­
ние, основным клиническим и морфологическим выражением которого
является рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
Морфологическим субстратом язвенной болезни является хроническая
рецидивирующая язва, которая в ходе формирования проходит 3 стадии:
эрозии, острой язвы и хронической язвы. Эрозиями называют дефекты
слизистой оболочки, которые не проникают за мышечную пластинку сли­
зистой оболочки. При прогрессировании заболевания эрозия распростра­
няется на подлежащие слои стенки желудка, превращаясь вначале в ост­
рую, а затем хроническую язву. Излюбленной локализацией язвы желудка
является малая кривизна ("пищевая дорожка"). Со временем края язвы
становятся плотными, омозолелыми. Такая язва называется каллезной.
Язвенная болезнь дает многочисленные осложнения: массивное кро­
вотечение из некротизированного сосуда, перфорацию (прободение) язвы
с последующим перитонитом, "пенетрации)” язвы в соседний орган, руб­
цовый стеноз желудка, переход каллезной язвы в рак и т.д.
В. Рак желудка - это злокачественная опухоль из эпителиальной
ткани слизистой оболочки. Занимает второе по частоте место среди рако­
вых опухолей у человека. Встречается чаще у мужчин.
Общая характеристика и строение раковых опухолей были нами рас­
смотрены в седьмой лекции на тему "Опухоли”. Поэтому мы ограничимся
рассмотрением клинико-анатомической классификации рака желудка,
учитывающей локализацию опухоли, характер ее роста, макроскопиче­
скую форму рака и гистологический тип.
В зависимости от локализации рака в том или ином отделе желудка
различают 6 его видов: пилорический (50%), малой кривизны тела с пере­
ходом на стенки (27%), кардиальный (15%), большой кривизны (3%), фун-
дальный (2%) и тотальный (3%).
В зависимости от характера роста выделяют следующие клинико­
морфологические (макроскопические) формы рака желудка:
1) рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом, т.е.
ростом в полость органа: бляшковидный рак, полипозный рак, фунгозный
(грибовидный) рак, изъязвленный рак (первично-язвенный рак; блюдцеоб­
разный рак, или рак-язва; рак из хронической язвы, или язва-рак); при этом
опухоль может заполнить значительную часть полости желудка, соединя­
ясь со стенкой ее ножкой;
2) рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом,
т.е. ростом опухоли в глубь стенки органа: инфильтративно-язвенный рак,
диффузный рак (с ограниченным или тотальным поражением желудка);
при этом опухоль с поверхности слизистой оболочки может быть незамет­
ной. Только на разрезе стенки видно, что она проросла опухолью;
3) рак с экзоэндофитным, смешанным характером роста: переходные
формы.

146
По микроскопическому строению различают следующие гистологи­
ческие типы рака желудка: аденокарцинома (тубулярная, папиллярная,
муцинозная), недифференцированный (солидный скиррозный, перстне­
видно-клеточный), плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный и
неклассифицируемый рак.
Рак желудка дает как лимфогенные, так и гематогенные метастазы, из
которых наиболее характерны метастазы в лимфатические узлы, печень,
легкие, поджелудочную железу и надпочечники.

4.6.4. Болезни печени разнообразны. В тех случаях, когда в печени


преобладают дистрофия и некроз гепатоцитов, говорят о гепатозах, а при
преобладании воспаления - о гепатитах. В результате этого в печени раз­
виваются склеротические процессы, в том числе и цирроз.
А. Гепатит - заболевание печени, в основе которого лежит ее вос­
паление, проявляющееся как в дистрофии и некрозе гепатоцитов, так и в
клеточной инфильтрации стромы. Он может быть самостоятельным забо­
леванием - первичный гепатит (вирусный, алкогольный, медикаментоз­
ный) и развиваться как проявление других болезней - вторичный гепатит.
Заболевание протекает остро и хронически. Острый гепатит может быть
экссудативным и продуктивным. Наиболее часто развиваются серозный и
гнойный гепатиты, при которых экссудат пропитывает строму печени или
инфильтрирует желчные ходы и образует гнойники. Острый продуктив­
ный гепатит характеризуется дистрофией и некрозом гепатоцитов и про­
лиферацией звездчатых ретикул©эндотелиоцитов (купферовских клеток),
эндотелия сосудов и др.
Хронический гепатит обычно развивается как исход острого. Печень
увеличена в размерах, плотная, имеет пестрый вид. Для хронического ге­
патита характерны дистрофия гепатоцитов, диффузная воспалительная
инфильтрация стромы, склероз и регенеративные изменения печени. При
незначительном поражении печени гепатит может закончиться полным
выздоровлением. Если изменения печени носят распространенный харак­
тер и сопровождаются некрозом ткани, гепатит переходит в цирроз пече­
ни.
Б. Цирроз (греч. kirros - рыжий) печени - хроническое заболевание,
характеризующееся нарастающей печеночной недостаточностью в связи с
рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой этого органа. Пе­
чень становится плотной, бугристой, обычно уменьшается в размерах.
Цирроз печени является исходом длительно текущего хронического гепа­
тита (вирусного, алкогольного и др.), холангита, холестаза, сердечной не­
достаточности, сопровождающейся застоем крови в печени.
Характерными изменениями печени при циррозе являются: дистрофия
и некроз гепатоцитов, извращенная регенерация, диффузный склероз, струк­
турная перестройка и деформация органа. Ведущим ключевым моментом в
генезе цирроза является дистрофия и некроз гепатоцитов. Это вызывает
147
усиленную регенерацию оставшихся гепатоцитов. В результате нарушается
дольковое строение печени, образуются ложные дольки (узлы-регенераты).
Из-за отсутствия центральных вен во многих ложных дольках в них наруша­
ется кровообращение. Основная масса крови воротной вены устремляется в
печеночные вены, минуя ложные дольки. Этому способствует появление
прямых связей (шунтов) между разветвлениями воротной и печеночных вен
(внутрипеченочные портокавальные шунты).
Формирование ложных долек сопровождается диффузным фиброзом
и склерозом, что обусловливает развитие портальной гипертензии, в ре­
зультате чего воротная вена разгружается не только через внутрипеченоч­
ные, но и внепеченочные портокавальные анастомозы. С декомпенсацией
портальной гипертензии связано развитие асцита - водянки брюшинной
полости, варикозного расширения вен пищевода, желудка, геморроидаль­
ного сплетения и кровотечения из этих вен. Однако коллатеральное крово­
обращение таит угрозу интоксикации из-за печеночной недостаточности и
снижения барьерной функции печени. Характерными признаками деком­
пенсации цирроза печени являются желтуха и множественные кровоиз­
лияния.
К осложнениям цирроза печени относятся: печеночная кома, кровоте­
чения из расширенных вен пищевода или желудка, переход асцита в пери­
тонит (асцит-перитонит), тромбоз воротной вены, развитие рака. Многие
их этих осложнений становятся причиной смерти больных.

4.6.5. Среди заболеваний кишечника наибольшее значение имеют


воспалительные процессы. Воспаление тонкой кишки называется энте­
ритом, толстой кишки - колитом, а всех отделов кишечника - энтероколи­
том.
А. В зависимости от локализации патологического процесса в тонкой
кишке выделяют воспаление двенадцатиперстной кишки - дуоденит, то­
щей кишки - еюнит, подвздошной кишки - илеит. Энтерит может быть
острым и хроническим.
Острый энтерит может быть:
1) катаральным, при котором слизистая оболочка пропитана слизи­
сто-серозным экссудатом;
2) фибринозным, при котором слизистая оболочка кишки, чаще под­
вздошной, некротизирована и пронизана фибринозным экссудатом; это
воспаление может быть крупозным или дифтеритическим;
3) гнойным, когда стенка кишки диффузно пропитывается гнойным
экссудатом;
4) некротически-язвенным, при котором деструктивные процессы
могут касаться в основном групповых и солитарных (одиночных) лимфа­
тических фолликулов кишки.
В основе хронического энтерита лежит нарушение процессов регене­
рации эпителия. Вначале развивается хронический энтерит без атрофии
148
слизистой оболочки. Постепенно он переходит в хронический атрофиче­
ский энтерит, который является следующей стадией хронического энтери­
та. При этом ворсинки кишечника укорачиваются, деформируются, сра­
стаются между собой. Слизистая оболочка выглядит атрофичной, фермен­
тативная активность клеток эпителия снижается, а иногда извращается,
что препятствует пристеночному пищеварению.
Б. Воспаление толстой кишки (колит) может охватывать различ­
ные ее отделы. Воспаление слепой кишки называется тифлитом, чер­
веобразного отростка - аппендицитом, поперечной ободочной кишки -
трансверзитом, сигмовидной ободочной кишки - сигмоидитом, прямой
кишки - проктитом, околопрямокишечной клетчатки - парапроктитом.
Колит протекает остро и хронически. Острый колит является следствием
инфекций (дизентерия, брюшной тиф и др.) и интоксикаций (уремия, от­
равление сулемой и т.д.).
В зависимости от характера экссудата и деструктивных изменений
выделяют следующие формы острого колита:
1) катаральный;
2) фибринозный (крупозный и Дифтеритический);
3) гнойный;
4) геморрагический;
5) некротический;
6) гангренозный;
7) язвенный.
Осложнения острого колита: кровотечение, перфорация и перитонит,
парапроктит с параректальными свищами. В ряде случаев острый колит
принимает хроническое течение.
Хронический колит, как и хронический энтерит, первоначально про­
текает без атрофии слизистой оболочки, а в дальнейшем он переходит в
хронический атрофический колит и заканчивается склерозом слизистой
оболочки.
В. Аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Является широко распространенным заболеванием неясной этиологии. Он
может быть острым и хроническим.
Острый аппендицит имеет следующие морфологические формы, ко­
торые отражают фазы воспаления аппендикса:
1) простой;
2) поверхностный;
3) деструктивный (флегмонозный, флегмонозно-язвенный, гангреноз­
ный).
В течение нескольких часов от начала приступа наблюдается нару­
шение крово- и лимфообращения в отростке, отек, кровоизлияния (про­
стой аппендицит). Затем развивается серозное воспаление и появляются
фокусы деструкции слизистой оболочки - первичный аффект (острый по­
верхностный аппендицит). Изменения, свойственные этим двум формам
149
аппендицита, обратимы, если же они прогрессируют, развивается острый
деструктивный аппендицит (к концу первых суток).
Осложнения: перфорация стенки отростка и развитие перитонита,
эмпиема отростка, периаппендицит, перитифлит, гнойный тромбофлебит
сосудов брыжейки, который распространяется на ветви воротной вены, -
пилефлебит (греч. pile - ворота, flebos - вена).
Хронический аппендицит возникает после острого аппендицита и
характеризуется преимущественно склеротическими и атрофическими
изменениями в стенке аппендикса.
О ложном аппендиците говорят в тех случаях, когда клинические при­
ступы аппендицита обусловлены не воспалительным процессом, а
дискинетическими расстройствами (при гиперкинезе отростка просвет его
резко сужен, при атонии - расширен и заполнен каловыми массами - ко-
простаз).

1 50
Раздел 5

СИСТЕМ А ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. ДЫХАНИЕ.

ЛЕКЦИЯ ДВАДЦАТЬ ПЕРВАЯ

5.1. ВОЗДУХОНОСНЫЕ ПУТИ: ПОЛОСТЬ НОСА,


ГОРТАНЬ, ТРАХЕЯ, БРОНХИ.

5.1.1. Обзор дыхательной системы. Значение дыхания.


5.1.2. Полость носа.
5.1.3. Гортань.
5.1.4. Трахея и бронхи.

ЦЕЛЬ: Знать обзор дыхательной системы, значение дыхания, топо­


графию, строение и функции полости носа, гортани, трахеи и бронхов.
Уметь показывать эти органы и их составные части на плакатах, му­
ляжах и планшетах.

5.1.1. Дыхательной системой называется система органов, посред­


ством которых происходит газообмен между организмом и внешней сре­
дой. В дыхательной системе выделяют органы, выполняющие воздухопро­
водящую (полость носа, глотка, гортань, трахея, бронхи) и дыхательную,
или газообменную, функции (легкие).
Все органы дыхания, относящиеся к дыхательным путям, имеют
твердую основу из костей и хрящей, благодаря чему эти пути не спадают­
ся, и по ним свободно циркулирует воздух во время дыхания. Изнутри ды­
хательные пути выстланы слизистой оболочкой, снабженной почти на
всем протяжении мерцательным (реснитчатым) эпителием. В дыхательных
путях происходит очищение, увлажнение, согревание вдыхаемого воздуха,
а также рецепция (восприятие) обонятельных, температурных и механиче­
ских раздражителей. Газообмен здесь не происходит, и состав воздуха не
меняется. Поэтому пространство, заключенное в этих путях, называется
мертвым, или вредным. При спокойном дыхании объем воздуха в мертвом
пространстве составляет 140-150 мл (при вдыхании 500 мл воздуха).
Во время вдоха и выдоха воздух по воздухоносным путям поступает в
легочные альвеолы и выводится из них. Стенки альвеол очень тонкие и
служат для диффузии газов. Из находящегося в альвеолах воздуха в кровь
поступает кислород, а обратно - углекислый газ. Оттекающая из легких
артериальная кровь переносит кислород во все органы тела, а притекаю­
щая в легкие венозная кровь доставляет углекислый газ.
Говоря о значении дыхания, следует подчеркнуть, что дыхание - это
одна из основных жизненных функций. Дыхание - совокупность процес­
сов, обеспечивающих поступление в организм кислорода, использование
151
его в окислительно-восстановительных реакциях и удаление из организма
углекислого газа и метаболической воды. Без кислорода невозможен об­
мен веществ, и для сохранения жизни необходимо постоянное поступле­
ние кислорода. Поскольку в организме человека отсутствует депо кисло­
рода, поэтому непрерывное поступление его в организм является жизнен­
ной необходимостью. Если без пищи человек может прожить в необходи­
мых случаях более месяца, без воды - 10 дней, то без кислорода всего
лишь около 5 минут (4-6 мин). Таким образом, сущность дыхания заклю­
чается в постоянном обновлении газового состава крови, а значение дыха­
ния - в поддержании оптимального уровня окислительно-восстанови­
тельных процессов в организме.
В структуре акта дыхания человека выделяют 3 этапа (процесса), ко­
торые для облегчения запоминания целесообразно представить в виде
схемы 20.

Схема 20. Основные этапы акта дыхания.

5.1.2. Полость носа (cavitas nasi) вместе с наружным носом являются


составными частями анатомического образования, называемого носом
(областью носа). Наружный нос представляет собой возвышение, распо­
ложенное посередине лица. В его образовании участвуют носовые кости,
лобные отростки верхних челюстей, носовые хрящи (гиалиновые) и мяг­
кие ткани (кожа, мышцы). Величина и форма наружного носа подвержена
у разных людей большим колебаниям.
Полость носа является началом дыхательной системы. Спереди она
сообщается с наружной средой через два входных отверстия - ноздри, сза­
ди - с носоглоткой через хоаны. Носоглотка через слуховые (евстахиевы)
трубы сообщается с полостью среднего уха. Полость носа делится на две
почти симметричные половины перегородкой, образованной вертикальной
152
пластинкой решетчатой кости и сошником. В полости носа различают
верхнюю, нижнюю, латеральную и медиальную (перегородка) стенки. С
латеральной стенки свисают три носовые раковины: верхняя, средняя и
нижняя, под которыми образуются 3 носовых хода: верхний, средний и
нижний. Выделяют еще общий носовой ход: узкое щелевидное простран­
ство между медиальными поверхностями носовых раковин и перегородкой
носа. Область верхнего носового хода называется обонятельной, так как в
ее слизистой оболочке находятся обонятельные рецепторы, а среднего и
нижнего - дыхательной. Слизистая оболочка полости носа и носовых рако­
вин покрыта однослойным многорядным мерцательным эпителием, со­
держащим большое количество ресничек, слизистых желез. Она обильно
снабжена кровеносными сосудами и нервами. Реснички мерцательного
эпителия задерживают пылевые частицы, секрет слизистых желез обвола­
кивает их, смачивает слизистую оболочку и увлажняет сухой воздух. Кро­
веносные сосуды, образуя густые венозные сплетения в области нижней и
частично средней носовых раковин, способствуют согреванию вдыхаемого
воздуха (пещеристые венозные сплетения). Однако при повреждении этих
сплетений возможны обильные кровотечения из полости носа.
В полость носа посредством отверстий открываются околоносовые,
или придаточные, пазухи (синусы): верхнечелюстная, или гайморова
(парная), лобная, клиновидная и решетчатые. Стенки пазух выстланы сли­
зистой оболочкой, которая является продолжением слизистой оболочки
полости носа. Эти пазухи участвуют в согревании вдыхаемого воздуха и
являются звуковыми резонаторами. В нижний носовой ход открывается
также нижнее отверстие носослезного протока.
Воспаление слизистой оболочки полости носа называется ринитом
(греч. rhinos - нос), придаточных пазух носа - синуситом, слизистой обо­
лочки слуховой трубы - евстахиитом. Изолированное воспаление верхне­
челюстной (гайморовой) пазухи называется гайморитом, лобной пазухи -
фронтитом, а одновременное воспаление слизистой оболочки полости
носа и придаточных пазух - риносинуситом.

5.1.3. Гортань (larynx) - это начальный хрящевой отдел дыхатель­


ного горла, предназначенный для проведения воздуха, образования звуков
(голосообразования) и защиты нижних дыхательных путей от попадания в
них инородных частиц. Является самым узким местом во всей дыхатель­
ной трубке, что важно учитывать при некоторых заболеваниях у детей
(при дифтерии, гриппе, кори и др.) из-за опасности ее полного стеноза и
асфиксии (круп). У взрослых людей гортань располагается в переднем от­
деле шеи на уровне IV-VI шейных позвонков. Вверху она подвешена к
подъязычной кости, внизу переходит в дыхательное горло - трахею. Спе­
реди от нее лежат мышцы шеи, сбоку - доли щитовидной железы и сосу­
дисто-нервные пучки. Вместе с подъязычной костью гортань смещается
вверх и вниз при глотании.
153
Скелет гортани образован хрящами. Различают 3 непарных хряща и 3
парных. Непарными хрящами являются перстневидный, щитовидный, над­
гортанный (надгортанник), парными - черпаловидный, рожковидный и
клиновидный. Все хрящи гиалиновые, за исключением надгортанника,
рожковидного, клиновидного и голосового отростка черпаловидных хря­
щей. Самым крупным из хрящей гортани является щитовидный хрящ. Он
состоит из двух четырехугольных пластинок, соединенных друг с другом
спереди под углом 90° у мужчин и 120° у женщин. Угол легко прощупы­
вается через кожу шеи и называется выступом гортани (кадык), или ада­
мовым яблоком. Перстневидный хрящ по форме напоминает перстень,
состоит из дуги - передней суженной части и четырехугольной пластинки,
обращенной кзади. Надгортанник расположен позади корня языка и
ограничивает вход в гортань спереди. Черпаловидные хрящи (правый и
левый) лежат над пластинкой перстневидного хряща. Небольшие хрящи:
рожковидные и клиновидные (парные) лежат над верхушками черпало­
видных хрящей.
Хрящи гортани соединены между собой суставами, связками и при­
водятся в движение поперечнополосатыми мышцами.
Мышцы гортани начинаются от одних и прикрепляются к другим ее
хрящам. По функции они делятся на 3 группы: расширители голосовой
щели, суживатели и мышцы, натягивающие (напрягающие) голосовые
связки.
Полость гортани имеет форму песочных часов. В ней различают 3
отдела:
1) верхний расширенный отдел - преддверие гортани;
2) средний суженный отдел - собственно голосовой аппарат;
3) нижний расширенный отдел - подголосовую полость.
Средний отдел на своих боковых стенках имеет две пары складок
слизистой оболочки с углублениями между ними - желудочки гортани
(морганьевы желудочки). Верхние складки называются преддверными
(ложными голосовыми) складками, а нижние - истинными голосовыми
складками. В толще последних лежат голосовые связки, образованные эла­
стическими волокнами, и голосовые мышцы, напрягающие в целом или
частично голосовые связки. Промежуток между правой и левой голосовы­
ми складками называется голосовой щелью. В голосовой щели выделяют
межперепончатую часть, располагающуюся между голосовыми связками
(3/4 передней части голосовой щели), и межхрящевую часть, ограничен­
ную голосовыми отростками черпаловидных хрящей (1/4 задней части
голосовой щели). Длина голосовой щели (переднезадний размер) у муж­
чин составляет 20-24 мм, у женщин - 16-19 мм. Ширина голосовой щели
при спокойном дыхании равна 5 мм, при голосообразовании достигает 15
мм. При максимальном расширении голосовой щели (пение, крик) видны
кольца трахеи вплоть до разделения ее на главные бронхи. Голосовые
связки натянуты между щитовидным и черпаловидными хрящами и слу­
154
жат для воспроизведения звуков. Выдыхаемый воздух колеблет голосовые
связки, в результате чего возникают звуки. При образовании звуков меж­
перепончатая часть голосовой щели суживается и представляет собой
щель, а межхрящевая часть формирует треугольник. С помощью других
органов (глотка, мягкое небо, язык, губы и др.) эти звуки становятся чле­
нораздельными.
Гортань имеет 3 оболочки: слизистую, фиброзно-хрящевую и соеди­
нительнотканную (адвентициальную). Слизистая оболочка, за исключени­
ем голосовых складок, выстлана многорядным мерцательным эпителием.
Слизистая оболочка голосовых складок покрыта многослойным плоским
эпителием (неороговевающим) и не содержит желез. В подслизистой ос­
нове гортани располагается большое количество эластических волокон,
которые образуют фиброзно-эластическую мембрану гортани. Названные
выше складки преддверия и голосовые складки содержат связки, являю­
щиеся частями этой мембраны. Фиброзно-хрящевая оболочка состоит из
гиалиновых и эластических хрящей, окруженных плотной волокнистой
соединительной тканью, и выполняет роль опорного каркаса гортани. Ад­
вентициальная оболочка соединяет гортань с окружающими образования­
ми шеи.
Воспаление слизистой оболочки гортани называется ларингитом.

5.1.4. Трахея (trachea), или дыхательное горло, - непарный орган,


обеспечивающий проведение воздуха из гортани в бронхи и легкие и об­
ратно. Имеет форму трубки длиной 9-15 см, диаметром 15-18 мм. Трахея
располагается в области шеи - шейная часть и в грудной полости - грудная
часть. Начинается от гортани на уровне VI-VII шейных позвонков, а на
уровне IV-V грудных позвонков делится на два главных бронха - правый и
левый. Это место называется бифуркацией трахеи (раздвоение, вилка).
Трахея состоит из 16-20 хрящевых гиалиновых полуколец, соединенных
между собой фиброзными кольцевыми связками. Задняя, прилежащая к
пищеводу стенка трахеи мягкая и называется перепончатой. Она состоит
из соединительной и гладкой мышечной ткани. Слизистая оболочка трахеи
выстлана однослойным многорядным мерцательным эпителием и содер­
жит большое количество лимфоидной ткани и слизистых желез. Снаружи
трахея покрыта адвентицией.
Воспаление слизистой оболочки трахеи называется трахеитом.
Бронхи (bronchi) - органы, выполняющие функцию проведения воз­
духа от трахеи до легочной ткани и обратно. Различают главные бронхи:
правый и левый и бронхиальное дерево, входящее в состав легких. Длина
правого главного бронха 1-3 см, левого - 4-6 см. Над правым главным
бронхом проходит непарная вена, а над левым - дуга аорты. Правый глав­
ный бронх не только короче, но и шире, чем левый, имеет более верти­
кальное направление, являясь как бы продолжением трахеи. Поэтому в
правый главный бронх чаще, чем в левый, попадают инородные тела.
155
Стенка главных бронхов по своему строению напоминает стенку трахеи.
Их скелетом являются хрящевые полукольца: в правом бронхе 6-8, в левом
- 9-12. Сзади главные бронхи имеют перепончатую стенку. Изнутри глав­
ные бронхи выстланы слизистой оболочкой, покрытой однослойным мер­
цательным эпителием. Снаружи они покрыты соединительнотканной обо­
лочкой (адвентицией).
Главные бронхи в области ворот легких делятся на долевые бронхи:
правый на 3, а левый на 2 бронха. Долевые бронхи внутри легкого делятся
на сегментарные бронхи, сегментарные - на субсегментарные, или сред­
ние, бронхи (5-2 мм диаметром), средние - на мелкие (диаметром 2-1 мм).
Самые малые по калибру бронхи (диаметром около 1 мм) входят по одно­
му в каждую дольку легкого под названием долькового бронха. Внутри
легочной дольки этот бронх делится на 18-20 концевых бронхиол (диамет­
ром около 0,5 мм). Каждая концевая бронхиола делится дихотомически на
дыхательные бронхиолы 1-го, 2-го и 3-го порядка, переходящие в расши­
рения - альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки. Подсчитано, что от
трахеи до альвеол дыхательные пути ветвятся дихотомически (раздваива­
ются) 23 раза. Причем первые 16 поколений дыхательных путей - бронхи и
бронхиолы выполняют проводящую функцию (кондуктивная зона). Поко­
ления 17-22 - респираторные (дыхательные) бронхиолы и альвеолярные
ходы составляют переходную (транзиторную) зону. 23-е поколение цели­
ком состоит из альвеолярных мешочков с альвеолами - дыхательная, или
респираторная, зона.
Стенки крупных бронхов по строению сходны со стенками трахеи и
главных бронхов, но скелет их образован не хрящевыми полукольцами, а
хрящевыми пластинками, которые по мере уменьшения калибра бронхоЬ
также уменьшаются. Многорядный реснитчатый эпителий слизистой обо­
лочки крупных бронхов в мелких бронхах переходит в однослойный куби­
ческий реснитчатый эпителий. И только толщина мышечной пластинки
слизистой оболочки в мелких бронхах не изменяется. Длительное сокра­
щение мышечной пластинки в мелких бронхах, например, при бронхиаль­
ной астме, вызывает их спазм и затруднение дыхания. Следовательно,
мелкие бронхи выполняют функцию не только проведения, но и регуляции
поступления воздуха в легкие.
Стенки концевых бронхиол тоньше стенок мелких бронхов, в них
отсутствуют хрящевые пластинки. Слизистая оболочка их выстлана куби­
ческим реснитчатым эпителием. Они содержат пучки гладких мышечных
клеток и много эластических волокон, вследствие чего бронхиолы легко
растяжимы (при вдохе).
Дыхательные бронхиолы, отходящие от концевой бронхиолы, а также
альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы легкого образуют
альвеолярное дерево (легочный ацинус), относящийся к дыхательной па­
ренхиме легкого.
Воспаление слизистой оболочки бронхов называется бронхитом.
156
ЛЕКЦИЯ ДВАДЦАТЬ ВТОРАЯ

5.2. ЛЕГКИЕ, ПЛЕВРА.


ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ЦИКЛ, ЛЕГОЧНЫЕ ОБЪЕМЫ.

5.2.1. Строение легких и плевры.


5.2.2. Пневмоторакс и его виды.
5.2.3. Дыхательный цикл. Механизмы вдоха и выдоха.
5.2.4. Легочные объемы. Легочная вентиляция.

ЦЕЛЬ: Знать топографию, строение легких, плевры, дыхательный


цикл, механизмы вдоха и выдоха, легочные объемы, минутный объем ды­
хания.
Представлять механизм возникновения пневмоторакса и основные
виды пневмоторакса.
Уметь показывать на скелете человека границы легких.

5.2.1. Легкие (pulmones; греч. pneumones) - это парные дыхательные


органы, представляющие собой полые мешки ячеистого строения, подраз­
деленные на тысячи обособленных мешочков (альвеол) с влажными стен­
ками, снабженными густой сетью кровеносных капилляров. Раздел меди­
цины, изучающий строение, функции и заболевания легких, называется
пульмонологией.
Легкие расположены в герметически замкнутой грудной полости и
отделены друг от друга средостением, в состав которого входят сердце,
крупные сосуды (аорта, верхняя полая вена), пищевод и другие органы. По
форме легкое напоминает неправильный конус с основанием, обращенным
к диафрагме, и верхушкой, выступающей на 2-3 см над ключицей в облас­
ти шеи. На каждом легком различают 3 поверхности: диафрагмальную,
реберную и медиальную и два края: передний и нижний. Реберная и диа­
фрагмальная поверхности отделены друг от друга острым нижним краем и
прилежат соответственно к ребрам, межреберным мышцам и куполу диа­
фрагмы. Медиальная поверхность, обращенная к средостению, отделяется
от реберной передним краем легкого. На медиальной (средостенной) по­
верхности обоих легких располагаются ворота легкого, через которые про­
ходят главные бронхи, сосуды и нервы, составляющие корень легкого.
Каждое легкое посредством борозд делится на доли. В правом легком
имеется 3 доли: верхняя, средняя и нижняя, в левом - 2 доли: верхняя и
нижняя. Доли разделяются на сегменты, которых в каждом легком при­
мерно по 10. Сегменты состоят из долек, а дольки - из ацинусов. Ацинусы
(грозди) являются структурно-функциональными единицами легкого, ко­
торые осуществляют основную функцию легких - газообмен. В каждую
легочную дольку входят 16-18 ацинусов. Ацинус начинается от концевой

157
бронхиолы, которая дихотомически делится на дыхательные бронхиолы 1-
2-3 порядка и переходит в альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с
расположенными на их стенках альвеолами легких. Число легочных аци­
нусов в одном легком достигает 150000. В каждый ацинус входит большое
количество альвеол.
Альвеолы - это выпячивания в виде пузырьков диаметром до 0,25 мм,
внутренняя поверхность которых выстлана однослойным плоским эпите­
лием, расположенным на сети эластических волокон и оплетенным снару­
жи кровеносными капиллярами. Изнутри альвеолы покрыты тонкой плен­
кой фосфолипида - сурфактантом, который выполняет много важных
функций:
1) понижает поверхностное натяжение альвеол;
2) увеличивает растяжимость легких;
3) обеспечивает стабильность легочных альвеол, препятствуя их спа­
дению, слипанию и появлению ателектаза;
4) препятствует транссудации (выходу) жидкости на поверхность
альвеол из плазмы капилляров легких.
Толщина стенки альвеолы в местах соприкосновения (прилежания)
безъядерных участков эпителиоцитов легких и эндотелия капилляров со­
ставляет около 0,5 мкм. На свободной поверхности эпителиоцитов имеют­
ся очень короткие цитоплазматические выросты, обращенные в полость
альвеол, что увеличивает общую площадь соприкосновения воздуха с по­
верхностью эпителия. Количество альвеол в обоих легких у взрослого че­
ловека достигает от 600 до 700 млн, а общая дыхательная поверхность
всех альвеол составляет около 100 кв.м.
Кроме дыхательной функции легкие осуществляют регуляцию водно­
го обмена, участвуют в процессах терморегуляции, являются депо крови
(от 0,5 до 1,2 л крови).
В клинической практике необходимо определять границы легких:
переднюю, нижнюю и заднюю. Верхушки легких выступают выше ключи­
цы на 2-3 см. Передняя граница (проекция переднего края) спускается от
верхушек обоих легких по грудине, проходит почти параллельно на рас­
стоянии 1-1,5 см до уровня хряща IV ребра. Здесь граница левого легкого
отклоняется влево на 4-5 см, образуя сердечную вырезку. На уровне хряща
VI ребра передние границы легких переходят в нижние. Нижняя граница
легких соответствует по среднеключичной линии VI ребру, по средней
подмышечной линии - Vill ребру, по лопаточной - X ребру, по околопоз­
воночной - XI ребру. Нижняя граница левого легкого расположена на 1-2
см ниже приведенной границы правого легкого. При максимальном вдохе
нижний край легкого спускается на 5-7 см. Задняя граница легких прохо­
дит по околопозвоночной линии (по головкам ребер).
Снаружи каждое легкое покрыто серозной оболочкой - плеврой, со­
стоящей из двух листков: пристеночного (париетального) и легочного
(висцерального). Между листками плевры имеется капиллярная щель, за­
158
полненная серозной жидкостью - плевральная полость. Эта жидкость
уменьшает трение между листками плевры при дыхательных движениях. В
местах перехода одной части париетальной плевры в другую образуются
запасные пространства - плевральные синусы, которые заполняются лег­
кими в момент максимального вдоха. При патологии в них может скапли­
ваться воспалительный экссудат. Особенно велик реберно-диафраг­
мальный синус, расположенный в нижнем отделе плевральной полости.
Правая и левая плевральные полости между собой не сообщаются. В нор­
ме в полости плевры воздух отсутствует, и давление в ней всегда отрица­
тельное, т.е. ниже атмосферного. Во время спокойного вдоха оно на 6-8 см
вод. ст. ниже атмосферного, во время спокойного выдоха - на 4-5 см вод.
ст. Ввиду отрицательного давления в плевральных полостях легкие нахо­
дятся в расправленном состоянии, принимая конфигурацию стенки груд­
ной полости.
Значение отрицательного внутригрудного давления:
1) способствует растяжению легочных альвеол и увеличению дыха­
тельной поверхности легких, особенно во время вдоха;
2) обеспечивает венозный возврат крови к сердцу и улучшает крово­
обращение в легочном круге, особенно в фазу вдоха;
3) способствует лимфообращению;
4) помогает продвижению пищевого комка по пищеводу.
Воспаление легких называется пневмонией, воспаление плевры -
плевритом. Скопление жидкости в плевральной полости называется гид­
ротораксомг, крови - гемотораксом, гнойного экссудата - пиотораксом.

5.2.2. Пневмоторакс - это скопление воздуха в плевральной полос­


ти. Различают следующие виды пневмоторакса:
1) травматический;
2) спонтанный (самопроизвольный);
3) искусственный.
; Травматический пневмоторакс возникает при проникающем ране­
нии грудной клетки. В зависимости от связи (сообщения) плевральной
полости с атмосферным воздухом он может быть закрытым, открытым и
кдапанным. При закрытом пневмотораксе воздух поступает в плевральную
прлость однократно в момент ранения. Сообщения плевральной полости с
атмосферой нет. Не опасен, так как воздух быстро рассасывается или уда­
ляется при пункции. При открытом пневмотораксе воздух беспрепятст­
венно поступает в плевральную полость и выходит из нее. Легкое спадает-
ся> выключается из дыхания. Холодный воздух, вызывая раздражение ре­
цепторов плевры, значительно ухудшает состояние пострадавших. Очень
опасен из-за развития тяжелого шока. При клапанном (напряженном)
пневмо-тораксе воздух поступает в плевральную полость при вдохе и не
выходит при выдохе. Возникает острая угроза жизни вследствие наруше­
ния дыхания и кровообращения. Необходима срочная пункция плевраль-
159
ной полости толстой иглой во втором-третьем межреберье по среднеклю­
чичной линии. Кроме того, следует наложить раненным в грудную клетку
окклюзионную (лат. occlusus - запертый) повязку.
Спонтанный (самопроизвольный) пневмоторакс образуется при
самопроизвольном разрыве больного легкого (кавернозный туберкулез,
абсцесс, гангрена, рак и др.), когда воздух проникает в плевральную по­
лость через поврежденную стенку бронха.
Искусственный пневмоторакс создается преднамеренно с лечебной
целью (при туберкулезе легких), для диагностики (при опухолях и ино­
родных телах грудной полости) и для подготовки больного к операции на
легком и средостении.

5.2.3. А. Дыхательный цикл состоит из вдоха, выдоха и паузы.


Обычно вдох короче выдоха. Длительность вдоха у взрослого человека
составляет от 0,9 до 4,7 с, длительность выдоха - 1,2-6 с. Дыхательная пау­
за различна по величине и может даже отсутствовать. Частота дыхания,
определяемая по числу экскурсий грудной клетки в минуту, составляет в
норме у взрослых 12-18 в минуту, у новорожденных - 60, у пятилетних
детей - 25 экскурсий в минуту. В любом возрасте частота дыхания меньше
частоты сердечных сокращений примерно в 4-5 раз.
На частоту и глубину дыхания влияют многие факторы: физическая
нагрузка, степень тренированности организма, температурный фактор,
эмоциональное состояние, интенсивность обмена веществ и т.д. Чем чаще
и глубже дыхание, тем больше кислорода поступает в легкие и соответст­
венно больше углекислого газа выводится из организма.
Б. Вдох (инспирация) совершается вследствие увеличения объема
грудной клетки в трех направлениях: вертикальном, сагиттальном, фрон­
тальном, в основном за счет сокращения наружных межреберных мышц и
уплощения купола диафрагмы. При вдохе легкие пассивно следуют за уве­
личивающейся в размерах грудной клеткой. Дыхательная поверхность лег­
ких увеличивается, давление же в них понижается и становится на 2 мм
рт.ст. ниже атмосферного. Это способствует поступлению воздуха через
дыхательные пути в легкие. Быстрому выравниванию давления в легких
препятствует голосовая щель, так как в этом месте воздухоносные пути су­
жены. Только на высоте вдоха происходит полное заполнение воздухом
расширенных альвеол легких.
В. Выдох (экспирация) осуществляется в результате расслабления
наружных межреберных мышц и поднятия купола диафрагмы. При этом
грудная клетка возвращается в исходное положение, и дыхательная по­
верхность легких уменьшается. Растянутые легкие благодаря своей эла­
стичности уменьшаются в объеме. Давление воздуха в легких становится
на 3-4 мм рт.ст. выше атмосферного, что облегчает выход воздуха из них в
окружающую среду. Медленному выходу воздуха из легких способствует
сужение голосовой щели.
160
Механизм изменения объема легких при дыхании может быть проде­
монстрирован с помощью модели Ф.Дондерса. Она доказывает, что непо­
средственной причиной изменения объема легких при вдохе и выдохе яв­
ляется изменение размеров грудной клетки и давления в плевральной по­
лости.

5.2.4. А. В повседневной клинической практике широко используют


определение четырех легочных объемов и четырех емкостей легких. Для
этой цели применяют специальные приборы: спирометры, спирографы и
др.
На схеме 21 приведена спирограмма, иллюстрирующая основные ле­
гочные объемы и емкости легких.
Л е го ч н ы е объем ы Е м ко с ти л е гк и х

Схема 21. Спирограмма, иллюстрирующая легочные объемы и емкости легких.

Легочные объемы.
1) Дыхательный объем - количество воздуха, которое человек вдыха­
ет и выдыхает в покое. Равен 300-700 мл (в среднем 500 мл).
2) Резервный объем вдоха - количество воздуха, которое человек
может дополнительно вдохнуть после нормального спокойного вдоха. Со­
ставляет 1500-2000 мл (чаще 1500 мл).
3) Резервный объем выдоха - количество воздуха, которое человек
может дополнительно выдохнуть после спокойного выдоха. Составляет
также 1500-2000 мл (чаще 1500 мл).
4) Остаточный объем - количество воздуха, остающееся в легких
после максимального выдоха. Равен 1000-1500 мл (в среднем 1200 мл).
Емкости легких.
I) Жизненная емкость легких - наибольшее количество воздуха, которое
можно выдохнуть после максимального вдоха. Равна сумме дыхательного
объема, резервного объема вдоха и выдоха (от 3500 до 4700 мл).
6 Зак.5074 161
2) Общая емкость легких - количество воздуха, содержащееся в лег­
ких на высоте максимального вдоха. Равна сумме жизненной емкости лег­
ких и остаточного объема (4700-6000 мл).
3) Резерв (емкость) вдоха - максимальное количество воздуха, ко­
торое можно вдохнуть после спокойного выдоха. Равен сумме дыха­
тельного объема и резервного объема вдоха (2000 мл).
4) Функциональная остаточная емкость - количество воздуха, остаю­
щееся в легких после спокойного выдоха. Равна сумме резервного объема
выдоха и остаточного объема (2700-2900 мл). Физиологическое значение
функциональной остаточной емкости состоит в том, что она способствует
выравниванию колебаний содержания кислорода и углекислого газа в альвео­
лярном воздухе вследствие разной концентрации этих газов во вдыхаемом и
выдыхаемом воздухе.
Б. Легочная вентиляция - это количество воздуха, проходящее через
легкие в единицу времени. Обычно измеряют минутный объем дыхания
(МОД), равный произведению дыхательного объема на частоту дыхания. В
покое минутный объем дыхания равен 6-8 л/мин. При средней мышечной
работе он составляет 80 л/мин, а при тяжелой мышечной работе достигает
120-150 л/мин. Не весь объем вдыхаемого воздуха участвует в вентиляции
альвеол. Часть его (140-150 мл) остается в воздухоносных путях. Поэтому
при спокойном дыхании в альвеолы поступает не 500 мл, а только около
350 мл. Вот почему просвет воздухоносных путей называют анатомическим
мертвым пространством: воздух, находящийся в них, не участвует в газооб­
мене. При вдохе последние порции атмосферного воздуха входят в мертвое
пространство и, не изменив своего состава, покидают его при выдохе.

ЛЕКЦИЯ ДВАДЦАТЬ т р е т ь я
Ij

5.3. ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ.

5.3.1. Газообмен в легких и транспорт кислорода и углекислого газа


кровью.
5.3.2. Дыхательный центр, его локализация и строение.
5.3.3. Гуморальные механизмы регуляции дыхания.
5.3.4. Рефлекторные механизмы регуляции дыхания.
5.3.5. Дыхание в разных условиях. Искусственное дыхание.

ЦЕЛЬ: Знать механизмы газообмена в легких и транспорт кислорода


и углекислого газа кровью.
Представлять механизмы гуморальной и рефлекторной регуляции
дыхания, дыхания при пониженном и повышенном атмосферном давле­
нии, искусственного дыхания.

162
5.3.1. Газообмен в легких совершается между альвеолярным возду­
хом и кровью легочных капилляров путем диффузии в результате разницы
парциального давления дыхательных газов. Парциальным (т.е. частичным)
давлением называется та часть общего давления, которая приходится на
долю каждого газа в газовой смеси. Эта часть зависит от процентного со­
держания газа в смеси. Чем оно больше, тем выше парциальное давление
данного газа.
Аэрогематический (воздушно-кровяной) барьер (греч.аёг, aeros - воз­
дух + haima - кровь), через который диффундируют дыхательные газы в
ходе газообмена, включает:
1) тонкую пленку фосфолипида - сурфактант, выстилающую внут­
реннюю поверхность альвеол;
2) альвеолярный эпителий - однослойный плоский;
3) интерстициальную соединительную ткань, придающую эластич­
ность альвеолам;
4) эндотелий капилляра;
5) слой плазмы.
Суммарное диффузионное расстояние этих слоев аэрогематического
барьера составляет 0,5-1 мкм. «
Пониженное давление кислорода (0 2) в тканях организма заставляет
этот газ двигаться к ним. Для углекислого газа (С02) градиент давления
направлен в обратную сторону, и С 02 переходит в окружающую среду.
Эти соотношения парциального давления 0 2 и С 02 наглядно иллюстри­
руются таблицей 5.

Таблица 5.
Процентное содержание и парциальное давление дыхательных газов
в различных средах

о, со,
Среда % атмо­ Парциаль­ % атмосфер-^ ^Парциаль­
сферного ное давле­ ного воздуха ное давле­
воздуха ние, мм ние, мм
рт.ст. рт.ст.
Вдыхаемый атмос­ 20,94 159 0,03 0,2
ферный воздух
Воздух легочных 14,2 106 5,5 40
альвеол
Артериальная кровь 13,2 100 5,5 40
Венозная кровь 5,5 40 6,2 47
Межтканевя жидкость 3-5,5 20-40 6,2 47
Ткани ____2-3 . г °-20____ 8,7 60

6* 163
Поскольку парциальное давление 0 2 в альвеолярном воздухе (106 мм
рт.ст.) больше, чем в притекающей венозной крови (40 мм рт.ст.), то 0 2
диффундирует через альвеолы в капилляры. Напротив, напряжение С 02 в
венозной крови (47 мм рт.ст.) больше, чем в альвеолярном воздухе (40 мм
рт.ст.), поэтому С 02 диффундирует в альвеолы. Скорость диффузии для
С 02 в 20-25 раз выше, чем для 0 2. Поэтому обмен С 02 происходит в лег­
ких достаточно полно, несмотря на небольшую разницу парциального дав­
ления этого газа (7 мм рт.ст.). Скорость диффузии 0 2 через альвеолярную
мембрану составляет только 1/20-1/25 скорости диффузии С 0 2. Поэтому
полного выравнивания давления 0 2 между артериальной кровью и альвео­
лярным воздухом не происходит, и оттекающая от легких артериальная
кровь имеет напряжение 0 2 на 6 мм рт.ст. ниже, чем в альвеолах. Заметим
при этом, что весь 0 2 должен пройти через стадию растворения в плазме
крови.
В целом напряжение дыхательных газов в оттекающей артериальной
крови становится практически таким же, как их парциальное давление в
альвеолах легких.
Человек в покое потребляет в минуту около 250 мл кислорода и вы­
деляет при этом в среднем 200 мл углекислого газа. В крови 0 2 и С 02 мо­
гут находиться в двух состояниях: в физически растворенном и в химиче­
ски связанном виде. В 100 мл крови в растворенном состоянии в плазме
находится 0,3 мл 0 2, 2,5-3 мл С 02; в химически связанном виде - 19-20 мл
0 2 и 48-51 мл С 02. 1 г гемоглобина связывает 1,34 мл 0 2. Кислородная
емкость всей крови человека, содержащей примерно 750 г гемоглобина,
составляет около 1000 мл.
Транспорт 0 2 обеспечивается в основном за счет химической связи
его с гемоглобином эритроцитов. Одна молекула гемоглобина присоеди­
няет 4 молекулы 0 2, при этом гемоглобин превращается в оксигемогло-
бин, а кровь из вишневой - венозной становится ярко-алой - артериальной.
Насыщение гемоглобина 0 2 зависит в первую очередь от парциального
давления газа в атмосферном и альвеолярном воздухе и совершается не
линейно, а по S-образной кривой, получившей название кривой связыва­
ния или диссоциации оксигемоглобина.
При низком парциальном давлении 0 2 (до 20 мм рт.ст.) скорость об­
разования оксигемоглобина невелика. Максимальное количество гемогло­
бина (45-80%) связывается с 0 2 при его напряжении 26-46 мм рт.ст. Даль­
нейшее повышение напряжения 0 2 приводит к снижению скорости обра­
зования оксигемоглобина.

164
На диссоциацию (расщепление) оксигемоглобина и переход 0 2 из
крови в ткани влияют 3 фактора:
1) парциальное давление (напряжение) 0 2 в тканях (0-20 мм рт.ст.);
2) кислотность среды, в частности, С 02;
3) температура тела человека.
Действие этих факторов проявляется и в покое, но особенно оно уси­
ливается при физической работе.
Образовавшийся в тканях углекислый газ вследствие разности на­
пряжения диффундирует в межтканевую жидкость, плазму крови, а из нее
- в эритроциты. В эритроцитах около 10% С 02 соединяется с гемоглоби­
ном, образуя карбгемоглобин. Остальная часть С 02 соединяется с водой и
превращается в угольную кислоту (в эритроцитах).

С 02 + Н20 *=* Н2С 03

Эта реакция ускоряется в 20000 раз особым ферментом - карбо-


ангидразой, находящейся в эритроцитах (в тканевых капиллярах). В ле­
гочных капиллярах, где давление С 02 сравнительно низкое, карбоангидра-
за ускоряет в 300 раз расщепление угольной кислоты на воду и С 02, кото­
рый диффундирует в альвеолярный воздух. Угольная кислота в тканевых
капиллярах реагирует с ионами натрия и калия и образует бикарбонаты
(NaHC03, КНС03).
Таким образом, С 02 транспортируется к легким в физически раство­
ренном виде и в непрочном химическом соединении в виде карбгемогло-
бина, угольной кислоты и бикарбонатов натрия и калия. Две трети С 02
находится в плазме и одна треть - в эритроцитах. Важная роль в сложных
механизмах транспорта С 02 принадлежит карбоангидразе эритроцитов.

5.3.2. Дыхательным центром называется совокупность нейронов,


обеспечивающих деятельность аппарата дыхания и его приспособление к
изменяющимся условиям внешней и внутренней среды. Эти нейроны на­
ходятся в спинном, продолговатом мозге, варолиевом мосту, гипоталамусе
и коре большого мозга. Основной структурой, задающей ритм и глубину
дыхания, является продолговатый мозг, который посылает импульсы к
мотонейронам спинного мозга, иннервирующим дыхательные мышцы.
Мост, гипоталамус и кора контролируют и корригируют автоматическую
деятельность нейронов вдоха и выдоха продолговатого мозга. Функции
дыхательного центра подробно исследовал в 1885 году отечественный фи­
зиолог Н.А.Миславский.
Дыхательный центр продолговатого мозга является парным, симмет­
рично расположенным на дне ромбовидной ямки образованием. В его со­

165
став входят две группы нейронов: инспираторные, обеспечивающие вдох,
и экспираторные, обеспечивающие выдох. Между этими нейронами суще­
ствуют реципрокные (сопряженные) соотношения. Это значит, что возбу­
ждение нейронов вдоха сопровождается торможением нейронов выдоха и,
наоборот, возбуждение нейронов выдоха сочетается с торможением ней­
ронов вдоха. Мотонейроны, иннервирующие диафрагму, расположены в
III-IV шейных сегментах, иннервирующие межреберные дыхательные
мышцы, - в Ш-ХП грудных сегментах спинного мозга. При перерезке на
границе между продолговатым и спинным мозгом наблюдается полное
прекращение дыхания, между мостом и продолговатым мозгом - дыхание
сохраняется. Повреждение нейронов вдоха и выдоха продолговатого мозга
прекращает дыхание.

5.3.3. Дыхательный центр очень чувствителен к избытку углеки­


слого газа, который является его главным естественным возбудителем.
При этом избыток С 02 действует на дыхательные нейроны как непосред­
ственно (через кровь и спинномозговую жидкость), так и рефлекторно (че­
рез хеморецепторы сосудистого русла и продолговатого мозга).
Роль избытка С 02 на деятельность дыхательного центра была впер­
вые доказана бельгийским физиологом Леоном Фредериком в 1890 г. в
опытах с перекрестным кровообращением собак. В этих опытах прекра­
щение искусственного дыхания у собаки-донора усиливало дыхание у ре­
ципиента, а при усилении вентиляции легких донора у собаки-реципиента
наблюдалась остановка дыхания. Роль С 02 в регуляции дыхания выявля­
ется при вдыхании газовых смесей, содержащих 5-7% С 02. При этом про­
исходит увеличение легочной вентиляции в 6-8 раз (Дж.Холден). Вот по­
чему при угнетении функции дыхательного центра и остановке дыхания
наиболее эффективным является вдыхание не чистого 0 2, а карбогена, т.е.
смеси 5-7% С 02 и 95-93% 0 2. Повышенное содержание и напряжение ки­
слорода в среде обитания, крови и тканях организма (гипероксия) может
привести к угнетению дыхательного центра.
После предварительной гипервентиляции, т.е. произвольного увели­
чения глубины и частоты дыхания, обычная 40-секундная задержка дыха­
ния может возрасти до 3-3,5 минут, что указывает не только на увеличение
количества кислорода в легких, но и на уменьшение С 02 в крови и сниже­
ние возбуждения дыхательного центра вплоть до остановки дыхания. При
мышечной работе в тканях и крови возрастает количество молочной ки­
слоты, С 02, которые являются мощными стимуляторами дыхательного
центра. Снижение напряжения 0 2 в артериальной крови (гипоксемия) со­
провождается увеличением вентиляции легких (при подъеме на высоту,
при легочной патологии).

166
Механизм первого вдоха новорожденного.
У родившегося ребенка после перевязки пуповины прекращается га­
зообмен через пупочные сосуды, контактирующие в плаценте с кровью
матери. В крови новорожденного накапливается углекислый газ, который,
так же как и недостаток кислорода, гуморально возбуждает его дыхатель­
ный центр и вызывает первый вдох.

5.3.4. Рефлекторная регуляция дыхания осуществляется постоян­


ными и непостоянными рефлекторными влияниями на функцию дыха­
тельного центра.
А. Постоянные рефлекторные влияния возникают в результате
раздражения следующих рецепторов:
1) механорецепторов альвеол-рефлексЭ.Геринга-И.Брейера(1868);
2) механорецепторов корня легкого и плевры - плевропульмональ­
ный рефлекс;
3) хеморецепторов сонных синусов - рефлекс К.Гейманса (1930);
4) проприорецепторов дыхательных мышц.
Рефлекс Э.Геринаа-И.Брейера называют рефлексом торможения вдо­
ха при растяжении легких. Суть его: при вдохе в легких возникают им­
пульсы, рефлекторно тормозящие вдох и стимулирующие выдох, а при
выдохе - импульсы, рефлекторно стимулирующие вдох. Он является при­
мером регуляции по принципу обратной связи. Перерезка блуждающих
нервов выключает этот рефлекс, дыхание становится редким и глубоким.
У -спинального животного, у которого произведена перерезка спинного
мозга на границе с продолговатым, после исчезновения спинального шока
дыхание и температура тела не восстанавливаются совсем.
Плевропульмональный рефлекс возникает при возбуждении механо­
рецепторов легких и плевры при растяжении последних. В конечном итоге
он изменяет тонус дыхательных мышц, увеличивая или уменьшая дыха­
тельный объем легких.
Рефлекс К.Гейманса заключается в рефлекторном усилении дыха­
тельных движений при повышении напряжения С 02 в крови, омывающей
сонные синусы.
К дыхательному центру постоянно поступают нервные импульсы от
проприорецепторов дыхательных мышц, которые при вдохе тормозят ак­
тивность нейронов вдоха и способствуют наступлению выдоха.
Б. Непостоянные рефлекторные влияния на активность дыха­
тельного центра связаны с возбуждением экстеро- и интерорецепторов:
слизистой оболочки верхних дыхательных путей;
температурных и болевых рецепторов кожи;
проприорецепторов скелетных мышц.
Например, при вдыхании аммиака, хлора, дыма и т.д. наблюдается
рефлекторный спазм голосовой щели и задержка дыхания; при раздраже­
167
нии слизистой оболочки носа пылью - чихание; гортани, трахеи, бронхов -
кашель.
Кора большого мозга, посылая импульсы к дыхательному центру,
принимает активное участие в регуляции нормального дыхания. Именно
благодаря коре осуществляется приспособление дыхания при разговоре,
пении, спорте, трудовой деятельности человека. Она участвует в выработ­
ке условных дыхательных рефлексов, в изменении дыхания при внушении
и т.д. Так, например, если человеку, находящемуся в состоянии гипноти­
ческого сна, внушить, будто он выполняет тяжелую физическую работу,
дыхание усиливается, несмотря на то, что он продолжает оставаться в со­
стоянии полного физического покоя.
По М.В.Сергиевскому регуляция активности дыхательного центра
представлена тремя уровнями.
Первый уровень регуляции активности дыхательного центра включа­
ет спинной мозг. В нем располагаются центры диафрагмальных и
межреберных нервов, обусловливающие сокращение дыхательных мышц.
Этот уровень регуляции не может обеспечивать ритмичную смену фаз
дыхательного цикла, так как афферентные импульсы от дыхательного
аппарата, минуя спинной мозг, направляются непосредственно в
продолговатый мозг.
Второй уровень регуляции активности дыхательного центра объеди­
няет продолговатый мозг. Здесь находится дыхательный центр, который
воспринимает и перерабатывает различные афферентные импульсы от
дыхательного аппарата и рефлексогенных сосудистых зон. Этот уровень
обеспечивает ритмичную смену фаз дыхания и активность спинномозго­
вых мотонейронов, аксоны которых иннервируют дыхательную мускула­
туру.
Третий уровень регуляции активности дыхательного центра объеди­
няет верхние отделы головного мозга, включая кору. Этот уровень обеспе­
чивает адекватное приспособление дыхания к изменяющимся условиям
окружающей среды.

5.3.5. А. Дыхание при пониженном атмосферном давлении.


При подъеме на большие высоты вследствие понижения парци­
ального давления кислорода во вдыхаемом воздухе наблюдается патоло­
гическое состояние, называемое вы сошной, или горной, болезнью.
Первые признаки кислородной недостаточности у человека на­
блюдаются, начиная с высоты 3-3,5 км, но становятся вполне отчет­
ливыми на высоте 4-5 км.
Основные симптомы высотной болезни: одышка, сердцебиение, голо­
вокружение, эйфория, шум в ушах, головная боль, мышечная слабость,
сонливость, нарушение остроты зрения, снижение работоспособности и
т.д. При нарастании явлений кислородного голодания может наступить
потеря сознания с летальным исходом.
168
Профилактика и лечение: дача кислорода. Предельной величиной
снижения парциального давления кислорода в альвеолярном воздухе при
кислородном голодании является 30 мм рт.ст.
Б. Дыхание при повышенном атмосферном давлении.
Работа водолазов под водой и рабочих в кессонах при строительстве
мостов в воде протекает под большим давлением. Спуск на каждые 10 м
глубины водного слоя увеличивает давление примерно на 1 атмосферу (на
глубине 20 м - давление 3 атмосферы). При быстром подъеме из среды с
повышенным давлением воздуха в среду с более низким давлением может
наступить водолазная, или кессонная, болезнь.
Причина ее - образование и скопление пузырьков газа (главным обра­
зом азота) в крови и других тканях человека, которые могут вызвать заку­
порку сосудов.
Лечение: рекомпрессия в камере с повышенным давлением (раство­
рение газовых пузырьков).
В. Дыхание при физической работе.
Увеличивается объем легочной вентиляции - с 6-8 л/мин до 80-120-
150 л/мин (у тренированных людей). В крови и тканях повышается кон­
центрация С 02 и молочной кислоты, которые стимулируют дыхательный
центр как гуморально, так и рефлекторно. От коры большого мозга, чувст­
вительной к недостатку кислорода и избытку углекислого газа, также идут
импульсы к дыхательному центру. Увеличивается частота сердечных со­
кращений, повышается АД, расширяются сосуды работающих мышц и
суживаются сосуды других областей. Открываются дополнительные ка­
пилляры в работающих органах, и происходит выброс крови из депо.
Г. Искусственное дыхание.
Применяется в случаях прекращения самостоятельного дыхания или
при резком снижении легочной вентиляции.
Проводится способом "рот в рот" и "рот в нос" вдуванием в легкие
пострадавшего выдыхаемого воздуха лицом, оказывающим помощь (0 2 -
16-17%, С 02 - 3-4%). Искусственное дыхание может быть проведено с по­
мощью носовой маски от наркозного аппарата или специального воздухо­
вода, а также мехами или насосом вручную или моторчиком.
Другие методы искусственного дыхания сейчас оставлены.

ЛЕКЦИЯ ДВАДЦАТЬ ЧЕТВЕРТАЯ


5.4. ПАТОЛОГИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.
5.4.1. Основные причины и виды нарушений дыхания.
5.4.2. Проявления нарушений внешнего дыхания.
5.4.3. Острые воспалительные заболевания бронхов и легких.
5.4.4. Хронические Неспецифические болезни легких.
5.4.5. Рак легких.
169
ЦЕЛЬ: Представлять основные причины, виды и проявления наруше­
ний внешнего дыхания, морфологические изменения при острых и хрони­
ческих бронхитах, крупозной и очаговой пневмониях, эмфиземе, бронхо­
эктатической болезни и раке легких.

5.4.1. Различные патогенные факторы и изменения в самом организ­


ме могут вызывать нарушение:
1) вентиляции альвеол;
2) перфузии (нагнетания) капилляров легких;
3) диффузии газов.
Все эти нарушения становятся причиной недостаточности внешнего
дыхания.
Нарушение вентиляции альвеол проявляется ее снижением (гиповен­
тиляцией) или увеличением (гипервентиляцией). Гиповентиляция альвеол
может наблюдаться как вследствие нарушения проходимости воздухонос­
ных путей, так и вследствие уменьшения дыхательной поверхности легких
или снижения их растяжимости. Гипервентиляция альвеол возникает при
повышенной активности дыхательного центра. Она меньше отражается на
напряжении кислорода артериальной крови, чем гиповентиляция. Вместе с
тем Гипервентиляция приводит к снижению напряжения углекислого газа
артериальной крови (гипокапнии) и алкалозу.
Нарушение перфузии (нагнетания) легочных капилляров возникает в
результате расстройства кровообращения в легких. При этом даже при
хорошей вентиляции альвеол газообмен эффективно не осуществляется,
возникает гипоксемия (снижение напряжения кислорода в артериальной
крови) и гиперкапния (повышение напряжения углекислого газа в крови).
Нарушение диффузии газов в легких через альвеолярный эпителий
развивается при возникновении склеротических процессов, интерстици­
альной пневмонии, эмфиземе и отеке легких, а также при уменьшении их
площади (коллапс, удаление части легкого и т.д.). Непосредственной при­
чиной уменьшения диффузии газов в легких при этом может быть:
1. утолщение стенок альвеол;
2. утолщение стенок капилляров;
3. внутриальвеолярный отек;
4. интерстициальный отек;
5. расширение капилляров.

5.4.2. Нарушения основных процессов, происходящих в легких, вы­


зывают недостаточность системы внешнего дыхания. Недостаточность
дыхания приводит к развитию гипоксии (кислородному голоданию тка­
ней) или асфиксии (удушению). Нарушения внешнего дыхания проявля­
ются изменением частоты, глубины и периодичности дыхательных движе­
ний.

170
Рассмотрим вкратце эти нарушения.
1) Брадипноэ - снижение частоты дыхания менее 12 циклов в мину­
ту. Наблюдается при рефлекторном снижении активности дыхательного
центра (рефлексы с дыхательных путей, дуги аорты, хеморецепторов си-
нокаротидной зоны) и при непосредственном действии на него патогенных
факторов: гипоксии, наркотиков и т.д.
2) Апноэ - остановка дыхания может возникать в тех же случаях, что
и брадипноэ.
3) Тахипноэ - увеличение частоты дыхания более 18 циклов в мину­
ту. Обычно сопровождается снижением глубины дыхания, т.е. возникает
частое поверхностное дыхание. При этом происходит вентиляция мертво­
го пространства, а не альвеол.
4) Гиперпноэ - глубокое дыхание может сопровождаться увеличе­
нием его частоты. Приводит к гипервентиляции легких и гипокапнии (по­
нижению содержания углекислого газа в крови).
5) Диспноэ - одышка, т.е. чувство (ощущение) нехватки воздуха и
связанная с ним потребность усилить дыхание. Одышка может быть ин-
спираторной, когда затрудняется и усиливается вдох (например, при диф­
терии, спазме голосовой щели, отеке гортани, пневмотораксе), и экспира­
торной, когда затрудняется и усиливается выдох (спазм бронхиол во время
приступа бронхиальной астмы, при эмфиземе легких).
6) Периодическое патологическое дыхание характеризуется сравни­
тельно большими паузами между актами вдоха вследствие расстройства
регуляции дыхания. Оно возникает при интоксикациях, тяжелой гипоксии,
коматозных состояниях (диабетической, уремической комах) и т.д. Выде­
ляют 4 типа периодического патологического дыхания: И.Чейна-В.Стокса,
К.Биота, А.Куссмауля, агональное дыхание.
Дыхание типа И.Чейна-В.Стокса характеризуется постепенным на­
растанием глубины, которое, достигнув максимума, постепенно уменьша­
ется и переходит в паузу, длящуюся до 30 секунд.
Дыхание типа К.Биота характеризуется наличием длительных до 30
секунд пауз при обычном нормальном типе дыхания (одинаковые по ам­
плитуде дыхательные акты сменяются продолжительной паузой).
Дыхание типа А.Куссмауля - это дыхание, проявляющееся оди­
ночными глубокими вдохами с продолжительными паузами (большое
шумное дыхание). Возникает обычно при коме.
Дыхание, характеризующееся нарастающими по амплитуде глубо­
кими вдохами и завершающееся полной остановкой дыхания, - это аго­
нальное дыхание. Возникает при умирании. В формировании вдоха при­
нимает участие вся дыхательная и вспомогательная мускулатура.

5.4.3. Наибольшее значение среди воспалительных заболеваний ор­


ганов дыхательной системы имеют острые бронхиты и острые пневмонии.

171
А. Острый бронхит возникает обычно в результате инфекции. Как
правило, сочетается с воспалением гортани и трахеи - ларингитом и тра­
хеитом. Воспалению предшествует охлаждение. Обычно воспаление брон­
хов и бронхиол носит катаральный характер, при котором отмечается пол­
нокровие и резкое набухание слизистой оболочки. Воспалительный экссу­
дат может быть серозным, слизистым, гнойным, фибринозным или сме­
шанным. Резко возрастает количество образующейся слизи. Мерцатель­
ный эпителий теряет реснички, слущивается, что затрудняет выведение
слизи из бронхов. В стенке бронхов развивается отек и лейкоцитарная ин­
фильтрация. Скопившаяся слизь вместе с возбудителем инфекции из-за
нарушения дренажной функции бронхов опускается в нижележащие отде­
лы бронхиального дерева и закупоирвает бронхиолы. В патологический
процесс вовлекаются все слои стенки бронхов (панбронхит и панбронхио-
лит). При этом возможен переход воспаления на перибронхиальную и ле­
гочную ткани (перибронхит, бронхопневмония).
Острый бронхит обычно заканчивается выздоровлением.
Б. Крупозная пневмония - это острое инфекционное заболевание,
проявляющееся воспалением одной или нескольких долей легких с обяза­
тельным вовлечением в процесс плевры. Синонимами названия этой бо­
лезни являются: долевая, лобарная пневмония, фибринозная пневмония,
плевропневмония. Возбудитель - пневмококки четырех типов, диплоба­
циллы К.Фридлендера. В развитии крупозной пневмонии, протекающей в
течение 9-11 дней, выделяют 4 стадии: стадию прилива, красного опечене-
ния, серого опеченения, разрешения.
Стадия прилива продолжается сутки и характеризуется резкой гипе­
ремией и микробным отеком пораженной доли. В отечной жидкости име­
ется большое число возбудителей. Отмечается повышение проницаемости
капилляров, выход эритроцитов в просвет альвеол.
Стадия красного опеченения появляется на второй день болезни.
Длится 3-4 дня. В альвеолах из экссудата выпадает фибрин, смешанный с
эритроцитами. Пораженная доля становится красной, безвоздушной, плот­
ной, приобретает консистенцию печени (отсюда и название "опеченение”).
Стадия серого опеченения возникает на 4-6-й день болезни. В просве­
те альвеол накапливаются фибрин и нейтрофилы, которые вместе с мак­
рофагами фагоцитируют пневмококки. Пораженная доля легкого увеличе­
на в размере, плотная, серого цвета. На плевре значительные фибринозные
наложения (фибринозный плеврит). Грудная клетка на стороне поражен­
ного участка отстает в дыхании, дыхательная поверхность легких значи­
тельно уменьшается.
Стадия разрешения наступает на 9-11 день болезни. Фибринозный
экссудат под влиянием ферментов лейкоцитов подвергается расплавлению
и рассасыванию. Происходит очищение легкого от фибрина и пневмокок­
ков. Фибринозные наложения на плевре рассасываются. Иногда они орга­
низуются и превращаются в плотные спайки. Наступает выздоровление.
172
Могут быть и менее благоприятные исходы: переход в абсцесс, гангрену
легкого, карнификацию легких (прорастание соединительной тканью),
эмпиему плевры, гнойные воспаления в других органах.
В. Очаговая бронхопневмония - острое воспаление ткани легких,
связанное с бронхитом или бронхиолитом. Воспалительный процесс с
бронхов и бронхиол распространяется на участки прилежащей ткани лег­
ких. Причинами очаговой пневмонии обычно являются микробы и вирусы.
Очаги воспаления чаще развиваются в задних и задненижних сегмен­
тах легких. Они разных размеров, плотные, на разрезе серо-красные. В
зависимости от размеров очага различают милиарную (альвеолит), аци­
нозную, дольковую, сливную дольковую, сегментарную и полисегментар-
ную бронхопневмонии. В альвеолах отмечают скопление экссудата с при­
месью слизи, много нейтрофилов, макрофагов, эритроцитов, спущенного
альвеолярного эпителия, иногда определяется небольшое количество фиб­
рина. Экссудат распределяется неравномерно: в одних альвеолах его мно­
го, в других - мало. Межальвеолярные перегородки пронизаны клеточным
инфильтратом. В случае слияния ряда очагов создается впечатление о по­
ражении целой доли, что обозначается термином псевдолобарная пневмо­
ния. При локализации патологических изменений в строме легкого пнев­
монию называют интерстициальной, или межуточной.
Осложнения: карнификация фокусов воспаления, их гнойное рас­
плавление и образование абсцессов. Если очаг расположен под плеврой,
возможен плеврит. Особенно опасна для жизни бронхопневмония в ран­
нем детском и старческом возрасте.

5.4.4. К хроническим неспецифическим болезням легких относят


хронический бронхит, эмфизему легких, бронхоэктатическую болезнь,
бронхиальную астму, хронический абсцесс, хроническую пневмонию, ин­
терстициальные болезни легких, пневмофиброз (пневмоцирроз). Рассмот­
рим вкратце морфологическую картину хронического бронхита, эмфиземы
легких и бронхоэктатической болезни.
А. Хронический бронхит возникает в результате затянувшегося ост­
рого бронхита (например, после перенесенного гриппа, кори и др.) или
постоянного вдыхания воздуха, содержащего пыль, дым и т.д. (например,
бронхит курильщика). Хронический бронхит инфекционной этиологии
вначале носит локальный характер. В последующем он становится источ­
ником развития хронического диффузного бронхита, когда поражается все
бронхиальное дерево. При этом стенка бронхов становится утолщенной, с
прослойками соединительной ткани, иногда отмечается выраженная в той
или иной степени деформация бронхов. При длительном течении бронхита
могут возникать мешковидные или цилиндрические бронхоэктазы.
Микроскопически в одних случаях преобладают явления хроническо­
го слизистого или гнойного катара с нарастающей атрофией слизистой
оболочки, кистозным превращением желез, метаплазией мерцательного
173
эпителия в многослойной плоский, увеличением числа бокаловидных кле­
ток. В других случаях в слизистой оболочке резко выражена клеточная
воспалительная инфильтрация и разрастание грануляционной ткани, кото­
рая выбухает в просвет бронхов в виде полипа - полипозный хронический
бронхит. При созревании грануляционной ткани и разрастании ее в стенке
бронха мышечный слой мелких бронхов атрофируется, а сами бронхи под­
вергаются деформации - деформирующий хронический бронхит.
При хроническом бронхите нарушается дренажная функция бронхов,
что приводит к задержке их содержимого в нижележащих отделах бронхи­
ального дерева, закрытию просвета мелких бронхов, бронхиол и развитию
бронхолегочных осложнений (ателектаз, обструктивная эмфизема, хрони­
ческая пневмония, пневмофиброз и др.).
Б. Эмфизема легких (греч. emphysao - вздуваю) - это заболевание,
характеризующееся избыточным содержанием воздуха в легких и увели­
чением их размеров. При эмфиземе происходит гибель эластических эле­
ментов легочной ткани, атрофия альвеолярных перегородок, а затем и их
исчезновение. Отдельные альвеолы расширяются, существующие между
ними альвеолярные перегородки истончаются. Находящиеся в них эласти­
ческие элементы гибнут и замещаются соединительной тканью, что в
дальнейшем приводит к развитию пневмосклероза. Одновременно с гибе­
лью альвеол облитерируются кровеносные сосуды, что приводит к повы­
шенному сопротивлению в малом круге кровообращения и в дальнейшем
отражается на работе правой половины сердца, вызывая ее гипертрофию
("легочное сердце"). Кроме того, гибель альвеол и облитерация кровенос­
ных сосудов ведут к нарушению газообмена в легких, что вызывает появ­
ление одышки, цианоза и других симптомов легочной недостаточности.
В. Бронхоэктатическая болезнь развивается в результате хрони­
ческих бронхитов, вызывающих ослабление стенок бронхов, атрофию их
мускулатуры и создающих условия для растяжения бронхов. Внутриброн-
хиальное давление, повышающееся во время кашлевых толчков, воздейст­
вует на измененную бронхиальную стенку и ведет к ее выбуханию в сто­
рону наименьшего сопротивления. Просвет бронха расширяется и образу­
ет мешковидный или цилиндрический бронхоэктаз. Образованию бронхо­
эктазов способствует развитие соединительной ткани вокруг воспаленных
бронхов, ведущее к склерозу легких. Соединительная ткань, окружая
бронх, фиксирует его стенки в растянутом состоянии и не позволяет им
сокращаться. Иногда бронхоэктазы превращаются в большие полости, за­
полненные мокротой и гноем. Прилежащая к бронхоэктазам легочная
ткань резко изменяется, в ней возникают фокусы воспаления, поля фибро­
за. В сосудах развивается склероз, что при множественных бронхоэктазах
и неизбежно возникающей при хроническом бронхите эмфиземе ведет к
гипертензии в малом круге кровообращения и гипертрофии правого желу­
дочка сердца ("легочное сердце"). В связи с этим у больных появляется
гипоксия с последующим нарушением трофики тканей. Очень характерно
174
утолщение тканей ногтевых фаланг пальцев рук и ног: пальцы приобрета­
ют вид барабанных палочек (пальцы Гиппократа), а ногти - вид часовых
стекол. При длительном существовании бронхоэктазов может развиться
амилоидоз. Весь комплекс легочных и внелегочных изменений при нали­
чии бронхоэктазов называют бронхоэктатической болезнью.

5.4.5. Рак легких с 1981 года занимает первое место в мире среди
злокачественных опухолей как по темпам роста заболеваемости, так и по
смертности. У мужчин рак легких встречается в 4 раза чаще, чем у жен­
щин. В большинстве случаев рак легких развивается из эпителия бронхов,
и поэтому он называется бронхогенным. Изредка источником рака может
служить эпителий альвеол легких. Такой рак называется альвеолярным.
В зависимости от локализации опухоли выделяют:
1) прикорневой (центральный) рак, исходящий из эпителия стволо­
вого, долевого и сегментарного бронхов;
2) периферический рак, исходящий из эпителия более мелких ветвей
бронха, бронхиол и альвеолярного эпителия;
3) смешанный (массивный) рак.
По отношению к просвету бронха опухоль может расти экзофитно (в
просвет бронха - эндобронхиальный рак) и эндофитно (в толщу бронха -
экзобронхиальный и перибронхиальный рак).
По макроскопической картине различают: бляшковидный, полипо­
зный, эндобронхиальный диффузный, узловатый, разветвленный, узлова­
то-разветвленный рак. Гистологически (по микроскопическому виду) наи­
более часто встречаются плоскоклеточный ороговевающий или неорогове-
вающий рак, аденокарцинома, недифференцированный рак.
Прикорневой (центральный) рак наблюдается в 45-50% всех случаев
рака легкого. Возникает в слизистой оболочке крупного бронха в виде не­
большого узелка или полипа. В дальнейшем опухоль растет экзофитно или
эндофитно, приобретая характер эндобронхиального, разветвленного, уз­
ловатого или узловато-разветвленного рака. Если он растет экзофитно (в
просвет бронха), то вскоре закупоривает бронх, и возникает ателектаз лег­
кого, нередко осложняющийся пневмонией или абсцессом. При эндофит­
ном росте рак прорастает в средостение, перикард и плевру. Прикорневой
рак чаще имеет строение плоскоклеточного, реже - железистого или не­
дифференцированного.
Периферический рак обнаруживается в 50-55% случаев рака легкого.
Он растет из мелких бронхов и не проявляется клинически до тех пор, по­
ка не сдавит или не прорастет бронх. В этом случае появляются ателектаз
легкого и симптомы пневмонии. Нередко периферический рак прорастает
и обсеменяет плевру, возникает серозно-геморрагический плеврит, и экс­
судат сдавливает легкое. Гистологически в большинстве случаев перифе­
рический рак имеет характер аденокарциномы, реже - плоскоклеточного
или недифференцированного.
175
Смешанный (массивный) рак легкого встречается в 2-5% случаев.
Он представляет собой мягкую белесоватую, нередко распадающуюся
ткань, которая занимает всю долю или даже все легкое. Решить вопрос об
источнике роста не представляется возможным. Массивный рак чаще име­
ет строение недифференцированного или аденокарциномы.
Метастазирует рак легкого лимфогенно в лимфатические узлы брон­
хиального дерева. Затем появляются и гематогенные метастазы в печень,
головной мозг, надпочечники, позвонки и другие кости. Гибель больных
наступает от метастазов, кахексии или легочных осложнений.

176
Раздел 6

О БМ ЕН ВЕЩ ЕСТВ И ЭНЕРГИИ. ВИТАМИНЫ.

ЛЕКЦИЯ ДВАДЦАТЬ ПЯТАЯ

6.1. О БМ ЕН БЕЛ КО В, Ж И РОВ И УГЛЕВОДОВ В ОРГАНИЗМ Е.

6.1.1. Общая характеристика обмена веществ в организме.


6.1.2. Обмен белков и его нарушения.
6.1.3. Обмен жиров и патология этого обмена.
6.1.4. Обмен углеводов и его нарушения.

ЦЕЛЬ: Представлять общую схему обмена веществ в организме, об­


мен белков, жиров, углеводов и проявления патологии этих видов обмена.

6.1.1. Поступив в организм, молекулы пищевых веществ участвуют в


множестве различных реакций. Эти реакции, а также остальные химиче­
ские проявления жизнедеятельности называются обменом веществ, или
метаболизмом. Пищевые вещества либо используются в качестве сырья
для синтеза новых клеток, либо окисляются, доставляя организму энергию.
Часть этой энергии необходима для непрерывного построения новых тка­
невых компонентов. Другая часть расходуется в процессе функционирова­
ния клеток: при сокращении мышц, передаче нервных импульсов, секре­
ции клеточных продуктов. Остальная энергия освобождается в виде тепла.
Процессы обмена веществ принято разделять на анаболические и ка-
таболические. Анаболизмом (ассимиляцией) называют химические про­
цессы, при которых более простые вещества соединяются между собой с
образованием более сложных веществ, что приводит к накоплению энер­
гии, построению новой протоплазмы и росту. Катаболизмом (диссими­
ляцией) называют расщепление этих сложных веществ, приводящее к ос­
вобождению энергии. При этом происходит разрушение протоплазмы и
расходование составляющих ее веществ.
Таким образом, сущность обмена веществ заключается:
1) в поступлении в организм из внешней среды различных питатель­
ных веществ;
2) в усвоении и использовании их в процессе жизнедеятельности как
источников энергии и материала для построения тканей;
3) в выделении образующихся продуктов обмена во внешнюю среду.
В этой связи выделяются 4 специфические функции обмена веществ:
1) извлечение энергии из окружающей среды в форме химической
энергии органических веществ;
2) превращение экзогенных веществ в строительные блоки, т.е.
предшественники макромолекулярных компонентов клетки;
177
3) сборка белков, нуклеиновых кислот и других клеточных компо­
нентов из этих строительных блоков;
4) синтез и разрушение тех биомолекул, которые необходимы для
выполнения различных специфических функций данной клетки.

6.1.2. Обмен белков - это совокупность пластических и энергетиче­


ских процессов превращения белков в организме, включая обмен амино­
кислот и продуктов их распада. Белки составляют основу всех клеточных
структур и являются материальными носителями жизни. Биосинтез белков
определяет рост, развитие и самообновление всех структурных элементов
в организме и тем самым их функциональную надежность. Суточная по­
требность в белках (белковый оптимум) для взрослого человека в среднем
составляет 100-120 г (при трате энергии 3000 ккал/сутки). В распоряжении
организма должны быть все аминокислоты (20) в определенном соотно­
шении и количестве, иначе белок не может быть синтезирован. Многие
составляющие белок аминокислоты (8 - валин, лейцин, изолейцин, лизин,
метионин, треонин, фенилаланин, триптофан) не могут синтезироваться в
организме и должны поступать с пищей. Это так называемые незаменимые
аминокислоты. Другие аминокислоты, которые могут быть синтезированы
в организме, называются заменимыми (их 12: гликокол, аланин, глутами­
новая кислота, пролин, оксипролин, серин, тирозин, цистеин, аргинин,
гистидин и др.). Исходя из этого, белки делят на биологически полноцен­
ные (с полным набором всех восьми незаменимых аминокислот) и непол­
ноценные (при отсутствии одной или нескольких незаменимых аминокис­
лот).
Основными этапами обмена белков являются:
1) ферментативное расщепление белков пищи до аминокислот и вса­
сывание последних;
2) превращение аминокислот;
3) биосинтез белков;
4) расщепление белков;
5) образование конечных продуктов распада аминокислот.
Всосавшись в кровеносные капилляры ворсинок слизистой оболочки
тонкого кишечника, аминокислоты по воротной вене поступают в печень,
где они либо немедленно используются, либо задерживаются в качестве
небольшого резерва. Часть аминокислот остается в крови и попадает в
другие клетки тела, где они включаются в состав новых белков. Экспери­
менты с аминокислотами, меченными изотопами N215 (тяжелым азотом),
показали, что белки тела непрерывно и быстро расщепляются и синтези­
руются заново. Период обновления общего белка в организме составляет у
человека 80 дней. Если пища содержит больше аминокислот, чем это не­
обходимо для синтеза клеточных белков, ферменты печени отщепляют от
них аминогруппы NH2, т.е. производят дезаминирование. Другие фермен­

178
ты, соединяя отщепленные аминогруппы с С 02, образуют из них мочеви­
ну, которая переносится с кровью в почки и выделяется с мочой. Углерод­
ные цепи некоторых аминокислот, называемых "глюкогенными", могут
превращаться в глюкозу или гликоген; углеродные цепи других аминокис­
лот - "кетогенных" дают кетоновые тела. Белки как таковые практически
не откладываются в депо. Поэтому белки, которые организм расходует
после истощения запаса углеводов и жиров, - это не резервные белки, а
ферменты и структурные белки самих клеток.
Нарушения обмена белков в организме могут быть количественные и
качественные. О количественных изменениях белкового обмена судят по
азотистому балансу, т.е. по соотношению количества азота, поступивше­
го в организм с пищей и выделенного из него. В норме у взрослого чело­
века при адекватном питании, как правило, количество введенного в орга­
низм азота равно количеству азота, выведенного из организма (азотистое
равновесие). В случаях, когда поступление азота превышает его выделе­
ние, говорят о положительном азотистом балансе. При этом происходит
задержка азота в организме. Наблюдается в период роста организма, во
время беременности, при выздоровлении после тяжелых заболеваний. Ко­
гда количество выведенного из организма азота превышает количество
поступившего азота, говорят об отрицательном азотистом балансе. Он от­
мечается при значительном снижении содержания белка в пище (белковом
голодании).
Качественные изменения белкового обмена приводят к изменениям в
структуре клеток и тканей - белковым дистрофиям - диспротеинозам.
Одни из них проявляются в изменениях белка в клетках - паренхиматоз­
ные (клеточные) дистрофии, другие - в изменениях внеклеточного белка
тканей - мезенхимальные (внеклеточные) дистрофии.
К паренхиматозным белковым дистрофиям относятся: зернистая,
гидропическая, гиалиново-капельная и роговая дистрофии.
1) Зернистая дистрофия (мутное, или тусклое, набухание), при кото­
рой в цитоплазме клеток паренхиматозных органов появляется грубая зер­
нистость, обусловленная образованием белковых зерен и мелких капелек.
Наиболее часто зернистая дистрофия наблюдается в извитых канальцах
почек, клетках печени, мышце сердца. Зернистая дистрофия - процесс об­
ратимый.
2) Гидропическая (водяночная, или вакуольная) дистрофия воз­
никает вследствие нарушения белкового и водного обмена и характе­
ризуется появлением в цитоплазме клеток вакуолей, содержащих воду.
Процесс обычно заканчивается гибелью клеток.
3) Гиалиново-капельная дистрофия встречается в почках, реже в пе­
чени и в миокарде. При ней в цитоплазме появляются крупные гиалинопо­
добные белковые капли, сливающиеся между собой и заполняющие тело
клетки. В ряде случаев эта дистрофия завершается фокальным коагуляцион­
ным некрозом клетки.
179
4) Роговая дистрофия, или патологическое ороговение, характеризу­
ется избыточным образованием рогового вещества в ороговевающем эпи­
телии (гиперкератоз, ихтиоз) или образованием рогового вещества там, где
в норме его не бывает.
К мезенхимальным белковым дистрофиям относятся: мукоидное и
фибриноидное набухание, гиалиноз, амилоидоз. При них нарушается бел­
ковый обмен межклеточного вещества в строме органов и стенках сосудов.
Поэтому они называются стромально-сосудистыми дистрофиями.
1) При мукоидном набухании изменяется химический состав основ­
ного вещества межуточной ткани, но коллагеновые волокна еще не измене­
ны. Процесс обратим.
2) Фибриноидное набухание является дальнейшей, более глубокой
стадией дистрофии, процесса, при котором изменяются коллагеновые во­
локна. Они набухают, разрушаются и сливаются между собой. Процесс не­
обратим, поэтому он заканчивается гибелью ткани (некрозом), склерозом
или гиалинозом.
3) Гиалиноз встречается в собственно соединительной ткани и в сосу­
дах (мелких артериях и артериолах). Он характеризуется появлением в меж­
клеточном веществе соединительной ткани полупрозрачной, очень плотной
гомогенной массы, белка гиалина, по виду напоминающего гиалиновый
хрящ. В результате гиалиноза структура стенки сосуда нарушается, сосуды
превращаются в трубочки с плотными стенками, очень узким просветом и
теряют способность к сокращению. Такие изменения приводят к тяжелым
расстройствам кровообращения в головном мозге, сердце, почках и других
органах (при гипертонической болезни и гипертонических состояниях).
4) Амилоидоз связан с глубоким нарушением белкового обмена.
При нем в интерстициальной ткани органов происходит прогрессирующее
накопление аномального, очень прочного вещества - амилоида, состояще­
го на 96% из белка, а на 4% из углеводов. В результате отложения амилои­
да паренхима органов постепенно сдавливается и исчезает. Особенно опа­
сен амилоидоз почек и печени, так как приводит к нарушению функции
этих органов и гибели больного.
6.1.3. Обмен жиров - это совокупность процессов превращения ли­
пидов (жиров) в организме. Жиры являются энергетическим и пластиче­
ским материалом, входят в состав оболочки и цитоплазмы клеток. Часть
жиров накапливается в виде запасов, составляющих 10-30% массы тела.
Основная масса жиров - это нейтральные липиды (триглицериды олеино­
вой, пальмитиновой, стеариновой и других высших жирных кислот). Су­
точная потребность в жирах для взрослого человека в среднем составляет
70-100 г. Биологическая ценность жиров определяется тем, что некоторые,
ненасыщенные жирные кислоты (линолевая, линоленовая, арахидоновая),
необходимые для жизнедеятельности, являются незаменимыми и не могут
образовываться в организме человека из других жирных кислот. Поэтому

180
они должны обязательно поступать с пищей (растительные и животные
жиры). Суточная потребность в незаменимых жирных кислотах для взрос­
лого человека составляет 10-12 г.
Основными этапами жирового обмена являются:
1) ферментативное расщепление жиров пищи в желудочно-
кишечном тракте до глицерина и жирных кислот и всасывание последних
в тонком кишечнике;
2) образование липопротеидов в слизистой оболочке кишечника и в
печени и транспорт их кровью;
3) гидролиз этих соединений на поверхности клеточных мембран
ферментом липопротеидлипазой, всасывание жирных кислот и глицерина
в клетки, где они используются для синтеза собственных липидов клеток
органов и тканей. После синтеза липиды могут подвергаться окислению,
выделяя энергию, и превращаться в конечном итоге в углекислый газ и
воду (100 г жиров дает при окислении 118 г воды). Жир может трансфор­
мироваться в гликоген, а затем подвергаться окислительным процессам по
типу углеводного обмена. При избытке жир откладывается в виде запасов
в подкожной клетчатке, большом сальнике, вокруг некоторых внутренних
органов.
С пищей, богатой жирами, человек принимает некоторое количество
липоидов (жироподобных веществ) - фосфатидов и стеринов. Фосфатиды
необходимы организму для синтеза клеточных мембран, они входят в со­
став ядерного вещества, цитоплазмы клеток. Фосфатидами особенно бога­
та нервная ткань. Главным представителем стеринов является холестерин.
Он также входит в состав клеточных мембран, является предшественни­
ком гормонов коры надпочечников, половых желез, витамина D, желчных
кислот. Холестерин повышает устойчивость эритроцитов к гемолизу, слу­
жит своеобразным изолятором для нервных клеток, обеспечивая проведе­
ние нервных импульсов. Нормальное содержание общего холестерина в
плазме крови составляет по данным отечественных авторов 3,11-6,47
ммоль/л (120-250 мг%), по данным зарубежных авторов - 3,11-8,55
ммоль/л (120-330 мг%).
Патология жирового обмена проявляется чаще всего в общем увели­
чении нейтрального жира в организме, называемом общим ожирением,
или тучностью. Причиной этого могут быть нейроэндокринные расстрой­
ства, а также избыточное питание, алкоголизм, малоподвижный образ
жизни.
Особое значение имеет ожирение сердца, так как при этом жир от­
кладывается не только в эпикарде, но и в кардиомиоцитах, а также между
мышечными волокнами, которые атрофируются. Это приводит к недоста­
точности сердечной деятельности.
Нарушение обмена холестерина заключается в очаговом накоплении
его в интиме крупных артерий, что лежит в основе атеросклероза. С нару­

181
шением холестеринового обмена связано также образование желчных кам­
ней в желчном пузыре.

6.1.4. Обмен углеводов - это совокупность процессов превращения


углеводов в организме. Углеводы являются источниками энергии для не­
посредственного использования (глюкоза) или образуют депо энергии
(гликоген), являются компонентами ряда сложных соединений (нуклео­
протеиды, гликопротеиды), используемых для построения клеточных
структур.
Суточная потребность в углеводах взрослого человека в среднем со­
ставляет 400-500 г.
Основными этапами углеводного обмена являются:
1) расщепление углеводов пищи в желудочно-кишечном тракте и
всасывание моносахаридов в тонком кишечнике;
2) депонирование глюкозы в виде гликогена в печени и мышцах или
непосредственное ее использование в энергетических целях;
3) расщепление гликогена в печени и поступление глюкозы в кровь
по мере ее убыли в крови (мобилизация гликогена);
4) синтез глюкозы из промежуточных продуктов (пировиноградной и
молочной кислот) и неуглеводных предшественников;
5) превращение глюкозы в жирные кислоты;
6) окисление глюкозы с образованием углекислого газа и воды.
Углеводы всасываются в пищеварительном канале в виде глюкозы,
фруктозы и галактозы. Они поступают по воротной вене в печень, где
фруктоза и галактоза превращаются в глюкозу, накапливающуюся в виде
гликогена (полисахарид). Процесс синтеза гликогена в печени из глюкозы
называется гликогенезом (в печени содержится в виде гликогена около
150-200 г углеводов). Часть глюкозы попадает в общий кровоток и разно­
сится по всему организму, используясь как основной энергетический ма­
териал и как компонент сложных соединений (гликопротеиды, нуклеопро­
теиды и т.д.).
Глюкоза является постоянной составной частью (биологической кон­
стантой) крови. Содержание глюкозы в крови человека в норме составляет
4,44-6,67 ммоль/л (80-120 мг%). При увеличении ее содержания в крови
(гипергликемии) до 8,34-10 ммоль/л (150-180 мг%) она выводится с мочой
в виде следов. При понижении уровня глюкозы в крови (гипогликемии) до
3,89 ммоль/л (70 мг%) появляется чувство голода, до 3,22 ммоль/л (40
мг%) - возникают судороги, бред и потеря сознания (кома).
При окислении глюкозы в клетках для получения энергии она в ко­
нечном итоге превращается в углекислый газ и воду. Процесс распада гли­
когена в печени до глюкозы называется гликогенолизом. Процесс биосин­
теза углеводов из продуктов их распада или продуктов распада жиров и
белков называется гликонеогенезом. Процесс расщепления углеводов при

182
отсутствии кислорода с накоплением энергии в АТФ и образованием мо­
лочной и пировиноградной кислот называется гликолизом.
Когда поступление глюкозы превышает непосредственную потреб­
ность в этом веществе, печень превращает глюкозу в жир, который откла­
дывается про запас в жировых депо и может быть использован в будущем
как источник энергии.
Нарушение нормального обмена углеводов проявляется прежде всего
повышением содержания глюкозы в крови. Постоянная гипергликемия и
глюкозурия, связанная с глубоким нарушением углеводного обмена, на­
блюдается при сахарном диабете. В основе этой болезни лежит недоста­
точность инкреторной функции поджелудочной железы. Вследствие не­
достатка или отсутствия инсулина в организме нарушается способность
тканей использовать глюкозу, и она выводится с мочой. Более подробно
эту патологию мы рассмотрим при изучении эндокринной системы.

ЛЕКЦИЯ ДВАДЦАТЬ ШЕСТАЯ

6.2. ВОДНЫЙ И МИНЕРАЛЬНЫЙ ОБМЕН. ВИТАМИНЫ.

6.2.1. Общая характеристика водно-солевого обмена. Значение воды


и обмен ее в организме.
6.2.2. Обмен минеральных солей.
6.2.3. Витамины и их значение.
6.2.4. Питание.

ЦЕЛЬ: Представлять значение воды и минеральных веществ для нор­


мальной жизнедеятельности, обмен их в организме и проявления наруше­
ний водного и минерального обменов.
Знать роль, функции витаминов, их классификацию и основные на­
рушения, возникающие при гипо- и авитаминозах.

6.2.1.Водно-солевой обмен - это совокупность процессов распреде­


ления воды и минеральных веществ между вне- и внутриклеточным про­
странствами организма, а также между организмом и внешней средой.
Обмен воды в организме неразделимо связан с минеральным (электролит­
ным) обменом. Распределение воды между водными пространствами орга­
низма зависит от осмотического давления жидкостей в этих пространст­
вах, что во многом определяется их электролитным составом. От количе­
ственного и качественного состава минеральных веществ в жидкостях ор­
ганизма зависит протекание всех жизненно важных процессов. Механиз­
мы, участвующие в регуляции водно-солевого обмена, характеризуются
большой чувствительностью и точностью.

183
Поддержание постоянства осмотического, объемного и ионного рав­
новесия вне- и внутриклеточных жидкостей организма с помощью рефлек­
торных механизмов называется водно-электролитным гомеостазом. Изме­
нение потребления воды и солей, избыточная потеря этих веществ и т.д.
сопровождаются изменением состава внутренней среды и воспринимаются
соответствующими рецепторами. Синтез поступающей в ЦНС информа­
ции завершается тем, что к почке - основному эффекторному органу, регу­
лирующему водно-солевое равновесие, поступают нервные или гумораль­
ные стимулы, приспосабливающие ее работу к потребностям организма.
Вода необходима любому животному организму и выполняет сле­
дующие функции:
1) является обязательной составной частью протоплазмы клеток, тка­
ней и органов; тело взрослого человека на 50-60% состоит из воды, т.е. она
достигает 40-45 л;
2) является хорошим растворителем и переносчиком многих мине­
ральных и питательных веществ, продуктов обмена;
3) принимает активное участие во многих реакциях обмена (гидро­
лиз, набухание коллоидов, окисление белков, жиров, углеводов);
4) ослабляет трение между соприкасающимися поверхностями в теле
человека;
5) является основным компонентом водно-электролитного гомео­
стаза, входя в состав плазмы, лимфы и тканевой жидкости;
6) участвует в регуляции температуры тела человека;
7) обеспечивает гибкость и эластичность тканей;
8) входит вместе с минеральными солями в состав пищеварительных
соков.
Суточная потребность взрослого человека в воде в состоянии покоя
составляет 35-40 мл на каждый килограмм массы тела, т.е. при массе 70 кг
- в среднем около 2,5 л. Это количество воды поступает в организм из сле­
дующих источников:
1) вода, потребляемая в виде питья (1-1,1 л) и вместе с пищей (1-1,1 л);
2) вода, которая образуется в организме в результате химических
превращений питательных веществ (0,3-0,35 л).
Основными органами, удаляющими воду из организма, являются
почки, потовые железы, легкие и кишечник. Почками в обычных условиях
за сутки в виде мочи удаляется 1-1,5 л воды. Потовыми железами в покое
через кожу в виде пота выделяется 0,5 л воды в сутки (при усиленной ра­
боте и в жару - больше). Легкими в покое выдыхается за сутки в виде во­
дяных паров 0,35 л воды (при учащении и углублении дыхания - до 0,8
л/сутки). Через кишечник с калом в сутки выделяется 100-150 мл воды.
Соотношение между количеством поступившей в организм и выведенной
из него воды составляет водный баланс. Для нормальной жизнедеятельно­
сти организма важно, чтобы приход воды полностью покрывал расход,
иначе в результате потери воды наступают серьезные нарушения жизне­
184
деятельности. Потеря 10% воды приводит к состоянию дегидратации
(обезвоживания), при потере 20% воды наступает смерть. При недостатке
воды в организме наблюдается перемещение жидкости из клеток в меж­
тканевое пространство, а затем - в сосудистое русло. Как местные, так и
общие нарушения водного обмена в тканях могут проявляться в форме
отеков и водянки. Отеком называется накопление жидкости в тканях, во­
дянкой - скопление жидкости в полостях организма. Жидкость, скапли­
вающуюся в тканях при отеках и в полостях при водянке, называют транс­
судатом. Она прозрачная и содержит 2-3% белка. Отеки и водянку различ­
ных локализаций обозначают специальными терминами: отек кожи и под­
кожной клетчатки - анасарка (греч. ana - над и sarcos - мясо), водянка по­
лости брюшины - асцит (греч. ascos - мешок), плевральной полости - гид­
роторакс, полости сердечной сорочки - гидроперикард, полости влагалищ­
ной оболочки яичка - гидроцеле. В зависимости от причин и механизмов
развития различают сердечные, или застойные, отеки, почечные отеки,
кахектические, токсические, травматические отеки и т.д.

6.2.2. Организм нуждается в постоянном поступлении не только во­


ды, но и минеральных солей. Они поступают в организм с пищевыми
продуктами и водой, за исключением поваренной соли, которая специаль­
но добавляется к пище. Всего в организме животных и человека найдено
около 70 химических элементов, из которых 43 считаются незаменимыми
(эссенциальными; лат. essentia - сущность).
- Потребность организма в различных минеральных веществах неоди­
накова. Одни элементы, называемые макроэлементами, вводятся в орга­
низм в значительном количестве (в граммах и десятых долях грамма в су­
тки). К макроэлементам относятся натрий, магний, калий, кальций, фос­
фор, хлор. Другие элементы - микроэлементы (железо, марганец, кобальт,
цинк, фтор, йод и др.) нужны организму в крайне малых количествах (в
микрограммах - тысячных долях миллиграмма).
Функции минеральных солей:
1) являются биологическими константами гомеостаза;
2) создают и поддерживают осмотическое давление в крови и тканях
(осмотическое равновесие);
3) поддерживают постоянство активной реакции крови (рН=7,36-
7,42);
4) участвуют в ферментативных реакциях;
5) участвуют в водно-солевом обмене;
6) ионы натрия, калия, кальция, хлора играют большую роль в про­
цессах возбуждения и торможения, мышечного сокращения, свертывания
крови;
7) являются составной частью костей (фосфор, кальций), гемо­
глобина (железо), гормона тироксина (йод), желудочного сока (соляная
кислота) и т.д.;
185
8) являются составными компонентами всех пищеварительных со­
ков, которые выделяются в больших количествах.
Рассмотрим вкратце обмен натрия, калия, хлора, кальция, фосфора,
железа и йода.
1) Натрий поступает в организм преимущественно в виде пова­
ренной (столовой) соли. Является единственной минеральной солью, ко­
торая добавляется к пище. Растительная пища бедна поваренной солью.
Суточная потребность в поваренной соли для взрослого человека состав­
ляет 10-15 г. Натрий активно участвует в поддержании осмотического
равновесия и объема жидкости в организме, влияет на рост организма. Со­
вместно с калием натрий регулирует деятельность сердечной мышцы, су­
щественно изменяя ее возбудимость. Симптомы дефицита натрия: сла­
бость, апатия, подергивание мышц, потеря свойства сократимости мышеч­
ной ткани.
2) Калий поступает в организм с овощами, мясом, фруктами. Суточ­
ная норма его - 1 г. Вместе с натрием участвует в создании биоэлектриче­
ского мембранного потенциала (калиево-натриевый насос), поддерживает
осмотическое давление внутриклеточной жидкости, стимулирует образо­
вание ацетилхолина. При недостатке калия наблюдается торможение про­
цессов ассимиляции (анаболизма), слабость, сонливость, гипорефлексия
(снижение рефлексов).
3) Хлор поступает в организм в виде поваренной соли. Анионы хло­
ра вместе с катионами натрия участвуют в создании осмотического давле­
ния плазмы крови и других жидкостей организма. Хлор входит также в
состав соляной кислоты желудочного сока. Симптомов дефицита хлора'у
человека не обнаружено.
4) Кальций поступает в организм с молочными продуктами, ово­
щами (зелеными листьями). Содержится в костях вместе с фосфором и
является одной из важнейших биологических констант крови. Содержание
кальция в крови человека в норме составляет 2,25-2,75 ммоль/л (9-11 мг%).
Снижение кальция приводит к непроизвольным мышечным сокращениям
(кальциевая тетания) и смерти вследствие остановки дыхания. Кальций не­
обходим для свертывания крови. Суточная потребность в кальции -0 ,8 г.
5) Фосфор поступает в организм с молочными продуктами, мясом,
злаками. Суточная потребность в нем - 1,5 г. Вместе с кальцием содер­
жится в костях и зубах, входит в состав макроэргических соединений
(АТФ, креатинфосфат и др.). Отложение фосфора в костях возможно толь­
ко при наличии витамина D. При недостатке фосфора в организме наблю­
дается деминерализация костей.
6) Железо поступает в организм с мясом, печенью, бобами, сухо­
фруктами. Суточная потребность - 12-15 мг. Является составной частью
гемоглобина крови и дыхательных ферментов. В организме человека со­
держится 3 г железа, из которого 2,5 г находится в эритроцитах как со­
ставная часть гемоглобина, остальные 0,5 г входят в состав клеток орга­
186
низма. Недостаток железа нарушает синтез гемоглобина и как следствие
приводит к малокровию.
7) Йод поступает с питьевой водой, обогащенной им при протекании
через горные породы или со столовой солью с добавлением йода. Суточ­
ная потребность - 0,03 мг. Участвует в синтезе гормонов щитовидной же­
лезы. Недостаток йода в организме приводит к возникновению эндемиче­
ского зоба - увеличению щитовидной железы (некоторые области Урала,
Кавказа, Памира и т.д.).
Нарушение минерального обмена может приводить к заболеванию,
при котором в почечных чашках, лоханках и мочеточниках образуются
камни разной величины, структуры и химического состава (почечнока­
менная болезнь - нефролитиаз). Оно может способствовать также образо­
ванию камней в желчном пузыре и желчных протоках (желчнокаменная
болезнь).

6.2.3. Витамины (лат. vita - жизнь + амины) - поступающие с пищей


незаменимые вещества, необходимые для поддержания жизненных функ­
ций организма. Основоположником учения о витаминах является отечест­
венный ученый Н.И.Лунин (1880), а термин "витамин" был предложен
К.Функом в 1911 г. В настоящее время известно более 50 витаминов.
Функции витаминов многообразны:
1) они являются биологическими катализаторами и активно взаимо­
действуют с ферментами и гормонами;
2) многие из них являются коферментами, т.е. низкомолекулярными
компонентами ферментов;
3) принимают участие в регуляции процесса обмена веществ в виде
ингибиторов или активаторов;
4) некоторые из них играют определенную роль в образовании гор­
монов и медиаторов;
5) отдельные витамины снижают воспалительные явления и способ­
ствуют восстановлению поврежденной ткани;
6) способствуют росту, улучшению минерального обмена, сопро­
тивляемости к инфекциям, предохраняют от малокровия, повышенной
кровоточивости;
7) обеспечивают высокую работоспособность.
Заболевания, которые развиваются при отсутствии витаминов в пище,
называются авитаминозами. Функциональные нарушения, возникающие
при частичной недостаточности витаминов, - это гиповитаминозы. Заболе­
вания, вызываемые избыточным потреблением витаминов, называются
гипервитаминозами.
Витамины принято обозначать буквами латинского алфавита, хими­
ческими и физиологическими названиями (физиологическое название да­
ется в зависимости от характера действия витамина). Например, витамин С

187
- аскорбиновая кислота, антицинготный витамин, витамин К - викасол,
антигеморрагический и т.д.
По растворимости все витамины делят на 2 большие группы: водо­
растворимые - витамины группы В, витамин С, витамин Р и др.;
жирорастворимые - витамины A, D, Е, К, F.
Рассмотрим кратко некоторые витамины из этих групп.
А. Водорастворимые витамины.
1) Витамин С - аскорбиновая кислота, антицинготный. Суточная
потребность - 50-100 мг. При отсутствии витамина С у человека разви­
вается цинга (скорбут): кровоточивость и разрыхление десен, выпадение
зубов, кровоизлияния в мышцах и суставах. Костная ткань становится бо­
лее пористой и хрупкой (могут быть переломы). Возникает общая сла­
бость, вялость, истощение, пониженная сопротивляемость к инфекциям.
2) Витамин Bj - тиамин, антиневрин. Суточная потребность - 2-3 мг.
При отсутствии витамина В| развивается заболевание "бери-бери”: поли­
неврит, нарушение деятельности сердца и желудочно-кишечного тракта.
3) Витамин В2 - рибофлавин (лактофлавин), антисеборейный. Су­
точная потребность - 2-3 мг. При авитаминозе у взрослых наблюдается
поражение глаз, слизистой облочки полости рта, губ, атрофия сосочков
языка, себорея, дерматит, падение веса; у детей - задержка роста.
4) Витамин В3 - пантотеновая кислота, антидерматитный. Суточная
потребность - 10 мг. При авитаминозе возникает слабость, быстрая утом­
ляемость, головокружение, дерматиты, поражение слизистых оболочек,
невриты.
5) Витамин В6 - пиридоксин, антидерматитный (адермин). Суточная
потребность - 2-3 мг. Синтезируется микрофлорой толстого кишечника.
При авитаминозе наблюдается дерматит у взрослых. У младенцев специ­
фическим проявлением авитаминоза являются судороги (конвульсии) по
типу эпилептиформных.
6) Витамин В|2 - цианокобаламин, антианемический. Суточная по­
требность - 2-3 мкг. Синтезируется микрофлорой толстого кишечника.
Влияет на кроветворение и предохраняет от злокачественной анемии
Т.Аддисона-А.Бирмера.
7) Виатмин Вс - фолиевая кислота (фолацин), антианемический. Су­
точная потребность - 3 мг. Синтезируется в толстом кишечнике мик­
рофлорой. Влияет на синтез нуклеиновых кислот, кроветворение и предо­
храняет от межобластной анемии.
8) Витамин Р - рутин (цитрин), капилляроукрепляющий витамин.
Суточная потребность - 50 мг. Уменьшает проницаемость и ломкость ка­
пилляров, усиливает действие витамина С и способствует накоплению его
в организме.
9) Витамин РР - никотиновая кислота (никотинамид, ниацин), про-
тивопеллагрический. Суточная потребность - 15 мг. Синтезируется в тол­
188
стом кишечнике из аминокислоты триптофана. Предохраняет от пеллагры:
дерматита, диареи (поноса), деменции (нарушения психики).
Б. Жирорастворимые витамины.
1) Витамин А - ретинол, противоксерофтальмический. Суточная
потребность - 1,5 мг. Способствует росту и предохраняет от куриной, или
ночной, слепоты (гемералопии), сухости роговицы глаза (ксерофтальмии),
размягчения и некроза роговицы (кератомаляции). Предшественником
витамина А является каротин, содержащийся в растениях: моркови, абри­
косах, листьях петрушки.
2) Витамин D - кальциферол, противорахитический. Суточная по­
требность - 5-10 мкг, для детей грудного возраста - 10-25 мкг. Регулирует
обмен кальция и фосфора в организме и предохраняет от рахита. Предше­
ственником витамина D в организме является 7-дегидро-холестерин, кото­
рый под действием ультрафиолетовых лучей в тканях (в коже) превраща­
ется в витамин D.
3. Витамин Е - токоферол, противостерильный витамин. Суточная
потребность - 10-15 мг. Обеспечивает функцию размножения, нормальное
протекание беременности.
4. Витамин К - викасол (филлохинон), антигеморрагический вита­
мин. Суточная потребность - 0,2-0,3 мг. Синтезируется микрофлорой тол­
стого кишечника. Усиливает биосинтез протромбина в печени и способст­
вует свертыванию крови.
5. Витамин F - комплекс ненасыщенных жирных кислот (линоле-
вой, линоленовой, арахидоновой) необходим для нормального жирового
обмена в организме. Суточная потребность - 10-12 г.

6.2.4. Питание - сложный процесс поступления, переваривания, вса­


сывания и усвоения организмом пищевых веществ, необходимых для по­
крытия его энергетических трат, построения и возобновления клеток, тка­
ней и регуляции функций. В процессе питания пищевые вещества посту­
пают в пищеварительные органы, подвергаются различным изменениям
под действием пищеварительных ферментов, попадают в циркулирующие
жидкости организма и таким образом превращаются в факторы его внут­
ренней среды.
Питание обеспечивает нормальную жизнедеятельность организма при
условии его снабжения необходимым количеством белков, жиров, углево­
дов, витаминов, минеральных веществ и воды в нужных для организма
соотношениях. При сбалансированном питании основное внимание уделя­
ется так называемым незаменимым компонентам пищи, которые не. синте­
зируются в самом организме и должны поступать в него в необходимых
количествах с пищей. К таким компонентам относятся незаменимые ами­
нокислоты, незаменимые жирные кислоты, витамины. Незаменимыми
компонентами являются также многие минеральные вещества и вода. Оп­

189
тимальным для питания практически здорового человека является соот­
ношение белков, жиров и углеводов в пищевом рационе, близкое 1:1:4.

ЛЕКЦИЯ ДВАДЦАТЬ СЕДЬМАЯ

6.3. ОБМЕН ЭНЕРГИИ. ТЕРМОРЕГУЛЯЦИЯ.

6.3.1. Общая характеристика обмена энергии. Основной обмен.


6.3.2. Температура тела у человека и изотермия.
6.3.3. Химическая и физическая терморегуляция.
6.3.4. Механизмы регуляции теплообмена, обмена веществ и энер­
гии.

ЦЕЛЬ: Представлять общую характеристику обмена энергии, основ­


ной обмен, рабочую прибавку, механизмы поддержания нормальной тем­
пературы тела, пути повышения теплопродукции при действии холода и
теплоотдачи - при высокой температуре наружного воздуха.

6.3.1. Для жизнедеятельности организма необходима энергия. Она


существует в нем в четырех основных формах: химической, механической,
электрической и тепловой. Центральное место из этих форм принадлежит
химической энергии (АТФ), которая может необратимо превращаться во
все другие виды энергии. Таким образом, обмен энергии - это совокуп­
ность процессов превращения различных форм энергии между собой, а
также накопление и использование макроэргических соединений. Макро-
эргическими (высокоэнергетическими) соединениями называются биоло­
гически активные органические соединения, обладающие непрочной хи­
мической связью, при расщеплении которой выделяется достаточное ко­
личество свободной энергии для совершения полезной работы в клетке:
синтеза химических соединений, транспорта веществ против градиента их
концентрации, мышечного сокращения и т.д.
Энергия расходуется на процессы синтеза клеток, на осуществление
различных физиологических функций, на внешнюю работу, поддержание
температуры тела и т.д. Продолжение жизни возможно лишь при постоян­
ном пополнении запасов энергии, что и происходит благодаря приему пи­
щи. При окислении 1 г жира в организме освобождается 9,3 ккап, 1 г белка
и углеводов - соответственно по 4,1 ккап.
Килокалория (ккап) - количество тепла (энергии), необходимое для
повышения температуры 1 кг воды на 1°С. Наибольшая часть освобож­
дающейся в организме энергии переходит в тепловую и только одна пятая
часть (20%) переходит в механическую энергию. В электрическую пре­
вращается незначительная часть освобождающейся энергии. В конечном

190
итоге все виды энергии отдаются в окружающую среду преимущественно
в виде тепловой энергии.
Соотношение количества энергии, поступающей с пищей, и энергии,
расходуемой организмом, называется энергетическим балансом. Он мо­
жет быть положительным, равновесным и отрицательным. При избыточ­
ном питании, превышающем действительные расходы энергии, энергети­
ческий баланс положительный, происходит накопление энергетических
запасов за счет увеличения массы жировой ткани. В условиях недостаточ­
ного питания энергетический баланс отрицательный, запасы энергобога­
тых веществ уменьшаются. Чтобы иметь представление о количестве рас­
ходуемой организмом энергии, достаточно измерить количество тепла,
которое выделяется во внешнюю среду.
Обмен энергии человека, или так называемый общий обмен, склады­
вается из основного обмена и рабочей прибавки. Основной обмен - это
минимальный уровень обмена веществ и энергетических затрат бодрст­
вующего человека в состоянии мышечного и психического покоя, натощак
и при температуре окружающей среды 18-20°С. Рабочая прибавка - это
увеличение энергетических затрат организма при мышечной работе. Для
мужчин среднего возраста (примерно 35 лет), среднего роста (примерно
17Ь см) и со средней массой тела (примерно 70 кг) основной обмен равен 1
кккл на 1 кг массы тела в час, или 1700 ккал в сутки. У женщин той же
массы он примерно на 5-10% ниже. У детей он выше, чем у взрослых. В
пожилом возрасте основной обмен снижается. В условиях основного об­
мена энергия расходуется на поддержание жизнедеятельности организма,
работу внутренних органов, поддержание температуры тела.
При лихорадочных заболеваниях (малярия, брюшной тиф, туберкулез
и др.), гиперфункции щитовидной железы основной обмен может повы­
шайся до 150%. При гипофункции гипофиза, щитовидной железы, поло-
вык желез основной обмен понижается, усиливается отложение жира.
1 После приема пищи интенсивность обмена веществ и энергетические
затраты организма увеличиваются по сравнению с их уровнем в условиях
основного обмена. Это влияние принятой пищи на обмен веществ и энер­
гозатраты получило название специфического динамического действия
пищи. При белковой пище обмен увеличивается в среднем на 30%, при
питании жирами и углеводами - на 15%.
1 Общий расход энергии зависит от профессии человека и характера
его1отдыха (занятия спортом, туризмом и т.д.). Суточный расход энергии
для людей умственного труда, в том числе и для студентов медицинских
училищ, составляет 3000 ккал, а для лиц, занимающихся очень тяжелым
физическим трудом, около 5000 ккал/сутки.

1 6.3.2. Температура тела человека, несмотря на колебания темпера­


туры окружающей среды, непрерывно поддерживается на относительно
постоянном уровне. Это постоянство температуры тела носит название
191
изотермии (греч. isos - равный, одинаковый; therme - теплота). Стабильная
температура тела - одна из важнейших биологических констант. Постоян­
ная температура, значительно превышающая обычную температуру внеш­
ней среды, обеспечивает высокую скорость химических реакций внутри
организма и высокую интенсивность всех процессов жизнедеятельности.
Способность организма человека противостоять воздействию холода и
тепла, сохраняя изотермию, не беспредельна. При чрезмерно низкой или
высокой температуре окружающей среды защитные терморегуляторные
механизмы оказываются уже недостаточными, температура организма со­
ответственно начинает понижаться или повышаться. В первом случае раз­
вивается состояние гипотермии, во втором - состояние гипертермии.
В организме человека принято различать две температурные зоны:
внутреннюю - "ядро" и наружную - "оболочку". "Ядро" (мозг, органы
грудной клетки, брюшной полости, малого таза) характеризуется относи­
тельно стабильной температурой в диапазоне от 37 до 38,5°С. "Оболочка"
(кожа, большая часть скелетной мускулатуры и костной системы) имеет
более низкую температуру в диапазоне 25-34°С и призвана поддерживать
изотермию "ядра". Температура внутренних органов зависит от интенсив­
ности обменных процессов. Наиболее интенсивно обменные процессы
протекают в печени, которая является самым "горячим" органом тела:
температура в ней равна 38-38,5°С. В обычных условиях кровь, проходя по
сосудам "ядра", нагревается в активных тканях (тем самым охлаждая их), а
проходя по сосудам "оболочки", отдает тепло тканям кожи и охлаждается
(одновременно согревая их).
Широко используемый термин "температура тела", как правило, от­
носится к температуре внутренних областей тела, т.е. "ядра". Однако
трудности измерения и различия в величине ее заставляют измерять тем­
пературу тела в более доступных местах: в подмышечной впадине, полос­
ти рта, прямой кишке. У взрослого человека принято измерять температу­
ру тела в подмышечной впадине. В норме подмышечная температура тела
находится в диапазоне 36-37°С. В клинике часто (особенно у грудных де­
тей) измеряют температуру в прямой кишке, где она выше, чем в подмы­
шечной впадине, и равна у здорового человека 37,2-37,6°С. Суточные ко­
лебания температуры тела весьма характерны: наиболее высокая темпера­
тура наблюдается во второй половине дня в 16-18 часов, наиболее низкая в
3-4 часа утра. В течение суток температура тела обычно колеблется в
пределах 0,5-0,7°С.

6.3.3. Способность организма человека поддерживать изотермию,


или тепловой гомеостаз, обеспечивается за счет взаимосвязанных процес­
сов - теплообразования и теплоотдачи. При этом необходимо, чтобы теп­
лообразование равнялось теплоотдаче. Такое взаимосочетание процессов
теплообразования и теплоотдачи достигается с помощью физиологических
механизмов терморегуляции.
192
Процесс образования тепла в организме называется химической
терморегуляцией, процесс, обеспечивающий удаление тепла из орга­
низма, называется физической терморегуляцией. Химическая терморе­
гуляция имеет особенно большое значение при низкой температуре среды.
Образование тепла происходит в результате окислительных экзотермиче­
ских реакций в различных тканях и органах (в мышцах - 60%, печени -
30%, почках, легких, желудке - 10%). Главную роль в теплопродукции у
человека играют мышцы и печень.
Пути повышения теплопродукции при действии холода:
1) произвольная мышечная деятельность; небольшая двигательная
активность ведет к увеличению теплообразования на 50-80%, а тяжелая
мышечная работа - на 400-500%, т.е. в 4-5 раз;
2) непроизвольное сокращение мышц, проявляющееся в виде холо­
довой дрожи (озноба), повышает энергетический обмен и образование те­
пла в 2-4 раза;
3) рефлекторное повышение интенсивности обменных процессов в
мышечной ткани без ее сокращения (так называемый несократительный
мышечный термогенез);
4) интенсификация образования тепла печенью и почками.
При повышении температуры окружающей среды теплообразование в
организме уменьшается вследствие рефлекторного снижения обмена ве­
ществ.
При повышении или понижении температуры окружающей среды
рефлекторно изменяется не только теплообразование, но и теплоотдача,
причем при понижении температуры отдача тепла уменьшается, а при по­
вышении температуры - увеличивается.
Физическая терморегуляция (т.е. теплоотдача) осуществляется сле­
дующими физическими процессами:
1) конвекцией, т.е. путем движения и перемещения нагреваемого
телом воздуха;
2) радиацией, т.е. путем теплоизлучения (отдачи тепла телом в виде
лучистой энергии инфракрасных лучей);
3) теплопроведением, т.е. отдачей тепла веществам, непосредст­
венно соприкасающимся с поверхностью тела;
4) испарением воды с поверхности кожи и легких.
У человека в обычных условиях потеря тепла путем теплопроведения
имеет небольшое значение, так как воздух и одежда являются плохими
проводниками тепла. Одним из главных путей теплоотдачи человека при
температуре воздуха 20°С является радиация (66% общей потери тепла
организмом). При температуре наружного воздуха 35-37°С и более един­
ственным способом отдачи тепла становится испарение воды с поверхно­
сти кожи и альвеол легких. В основном теплоотдача у человека осуществ­
ляется через кожу. Конвекция и радиация тесно связаны с функцией сосу­
дистой системы.
7 Зак. 5074 193
При высокой температуре наружного воздуха (от 22 до 35°С) сосуды
внутренних органов суживаются, кожные сосуды расширяются, теплоот­
дача повышается. В условиях более низкой температуры внешней среды
(менее 18°С) сосуды внутренних органов расширяются, а кожные сосуды
суживаются. Теплоотдача уменьшается, т.е. происходит накопление тепла.
В целом при повышении температуры внешней среды в организме челове­
ка теплопродукция уменьшается, теплоотдача увеличивается, при пониже­
нии температуры - наоборот: теплопродукция увеличивается, теплоотдача
уменьшается.
При температуре наружного воздуха, равной или выше температуры
тела человека, для сохранения изотермии происходит интенсивное испа­
рение пота. На испарение 1 мл пота при температуре тела человека затра­
чивается 0,58 ккал тепла. Этот путь теплоотдачи осуществляется главным
образом за счет функций потовых желез. Испарение влаги с поверхности
легких и дыхательных путей у человека играет меньшую роль, так как с
выдыхаемым воздухом за сутки испаряется всего 350 мл воды. С потом же
обычно человек теряет за сутки в среднем около 500 мл воды, а с ним око­
ло 300 ккал тепла. При температуре наружного воздуха 36°С для поддер­
жания изотермии необходимо испарение 4,5 л воды с затратой 2500-2800
ккал тепла. При тяжелой мышечной работе человек может выделять до 9-
12 л пота в день, а в горячих цехах даже до 15 л.
Следует помнить, что испарение воды зависит от относительной
влажности воздуха. В насыщенном водяными парами воздухе вода испа­
ряться не может. Поэтому при большой влажности воздуха, когда испаре­
ние воды затруднено, жара переносится тяжело, может возникнуть пере­
гревание тела (гипертермия) и развиться тепловой удар. Температура тела,
при которой наступает расстройство сознания (бред), находится в диапа­
зоне 40-41 °С, а при температуре тела выше 43°С наступает гибель орга­
низма.
Таким образом, постоянство температуры тела человека поддержива­
ется путем совместного действия, с одной стороны, механизмов, регули­
рующих интенсивность обмена веществ и теплообразования (химическая
регуляция тепла), а с другой - механизмов, регулирующих теплоотдачу
(физическая регуляция тепла).

6.3.4. Регуляция процессов теплообмена, обмена веществ и энергии


осуществляется двумя механизмами:
1) рефлекторно - по механизму безусловных и условных рефлексов;
2) гуморально.
Безусловнорефлекторная регуляция теплообмена состоит в том, что
любые колебания температуры окружающей среды воспринимаются холо­
довыми (их на коже человека 250 тысяч) и тепловыми (их соответственно
около 30 тысяч) рецепторами кожи. Они возбуждаются при повышении
температуры среды на 0,007°С и понижении - на 0,012°С. От терморецеп­
194
торов нервные импульсы по афферентным (чувствительным) путям через
спинной мозг достигают промежуточного мозга и коры. Основным под­
корковым центром терморегуляции и регуляции температуры человека
является гипоталамус. Установлено, что передние отделы (ядра) гипотала­
муса контролируют механизмы физической терморегуляции (изменение
просвета сосудов, интенсивности потоотделения), т.е. являются центром
теплоотдачи, а задние отделы (ядра) - контролируют химическую терморе­
гуляцию и являются центром теплообразования. Гипоталамус поэтому
называют термостатом организма. Возбуждение из гипоталамуса переда­
ется по эфферентным нервам, главным образом симпатическим, к органам
теплообразования (мышцы, печень и др.) и теплоотдачи (сосуды, потовые
железы) и изменяет их деятельность.
Большую роль в терморегуляции играет кора большого мозга, что
доказано опытами по условнорефлекторному повышению тепло­
образования у животных и человека. Например, в этих опытах звук свист­
ка сочетался с подвешиванием собаке на спину груза массой 16 кг на 15
минут. Температура у собаки от подвешивания груза повышалась на 0,3-
0,8°С. После нескольких повторений этого сочетания в дальнейшем только
один звук свистка вызывал повышение температуры. В другом опыте со­
баку на несколько часов помещали в комнату с температурой 22°С; в этой
обстановке температура у собаки повышалась. Через несколько дней соба­
ка была помещена в эту же комнату, однако температура комнаты на этот
раз была равна 10°С. Несмотря на это, температура тела собаки все равно
повысилась. Как в первом, так и во втором случае у собаки был выработан
условный рефлекс на увеличение теплообразования.
Было выполнено наблюдение и над проводниками товарных вагонов,
которые целыми часами в зимнюю холодную погоду стояли на открытых
площадках во время движения поезда. Как показали исследования, у них
происходило увеличение теплообразования. Однако у этих же проводни­
ков теплообразование не увеличивалось, если они находились не в пути, а
на тормозной площадке вагона в городе или во дворе здания лаборатории.
В регуляции теплообмена участвует и гуморальный механизм. Гор­
мон щитовидной железы - тироксин, повышая обмен веществ, увеличивает
теплообразование. Поэтому поступление тироксина в кровь увеличивается
при охлаждении организма. Гормон мозгового слоя надпочечника - адре­
налин усиливает окислительные процессы, увеличивая тем самым образо­
вание тепла. Одновременно он суживает сосуды кожи, вызывая за счет
этого уменьшение теплоотдачи.
Регуляция обмена веществ и энергии в организме осуществляется
нервной и эндокринной системами. Основным отделом ЦНС, регули­
рующим все виды обменных и энергетических процессов, является также
гипоталамус. В нем расположены центры регуляции обмена белков, жи­
ров, углеводов, воды и солей.

7* 195
На обменные процессы большое влияние оказывают эндокринные
железы. Гормоны тироксин, соматотропин, инсулин, половые гормоны
усиливают синтетические процессы, особенно в отношении белка. Гормо­
ны коры надпочечника и щитовидной железы в больших количествах уси­
ливают катаболизм, т.е. распад белков. Гормон липокаин способствует
утилизации жиров. Гормон инсулин регулирует углеводный обмен, тормо­
зит мобилизацию жира из жировой ткани. Антидиуретический гормон, или
вазопрессин, усиливает обратное всасывание воды из канальцев почек в
кровь. Альдостерон - гормон коры надпочечника сохраняет в организме
натрий и увеличивает выведение калия, активно участвуя таким образом в
регуляции минерального обмена.

196
Раздел 7

М ОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. ВЫДЕЛЕНИЕ.

ЛЕКЦИЯ ДВАДЦАТЬ ВОСЬМАЯ

7.1. АНАТОМИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ.

7.1.1. Обзор мочевых органов и значение мочевой системы.


7.1.2. Почки.
7.1.3. Мочеточники.
7.1.4. Мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

ЦЕЛЬ: Знать топографию, строение и функции почек, мочеточников,


мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
Уметь показывать на плакатах, муляжах и планшетах органы мочевой
системы и их части.

7.1.1. Мочевая система - это система органов выделения конечных


продуктов обмена и выведения их из организма наружу. Мочевые и поло­
вые органы тесно связаны друг с другом по развитию и местоположению,
поэтому их объединяют в мочеполовую систему. Раздел медицины, изу­
чающий строение, функции и заболевания почек, называется нефрологией,
а болезни мочевой (а у мужчин мочеполовой) системы - урологией.
В процессе жизнедеятельности организма, в ходе обмена веществ
образуются конечные продукты распада, которые не могут быть использо­
ваны организмом, являются для него ядовитыми и должны быть выделены.
Большая часть продуктов распада (до 75%) выводится в составе мочи мо­
чевыми органами, являющимися главными органами выделения. В моче­
вую систему входят: почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспуска­
тельный канал. В почках происходит образование мочи, мочеточники слу­
жат для выведения мочи из почек в мочевой пузырь, который служит ре­
зервуаром для ее накопления. По мочеиспускательному каналу моча пе­
риодически выводится из мочевого пузыря наружу.
Почка - полифункциональный орган. Выполняя функцию моче-
образования, она одновременно участвует во множестве других не менее
важных функциях. Перечислим некоторые из них. Путем образования мо­
чи почки:
1) удаляют из плазмы конечные (или побочные) продукты обмена:
мочевину, мочевую кислоту, креатинин и др.;
2) контролируют во всем организме и плазме уровни различных
электролитов: натрия, калия, хлора, кальция, магния;
3) выводят чужеродные вещества, попавшие в кровь: пенициллин,
сульфаниламиды, йодиды, краски и т.д.;
197
4) способствуют регуляции кислотно-щелочного состояния (рН) ор­
ганизма, устанавливая уровень бикарбонатов в плазме и выводя кислую
мочу;
5) контролируют количество воды, осмотическое давление в плазме
и других областях тела и этим поддерживают гомеостаз (греч. homoios -
подобный; stasis - неподвижность, состояние), т.е. относительное динами­
ческое постоянство состава и свойств внутренней среды и устойчивость
основных физиологических функций организма;
6) участвуют в обмене белков, жиров и углеводов: в них происходит
расщепление измененных белков, пептидных гормонов, гликонеогенез и
т.д.;
7) продуцируют биологически активные вещества: ренин, участ­
вующий в поддержании АД и объема циркулирующей крови, и эритропо­
этин, стимулирующий косвенно образование эритроцитов.
Кроме мочевых органов, выделительными и регуляторными функ­
циями обладают кожа, легкие и пищеварительная система. Легкие удаляют
из организма углекислоту и отчасти воду, печень выделяет в кишечный
тракт желчные пигменты; через пищеварительный канал выводятся также
некоторые соли (ионы железа, кальция и др.). Потовые железы кожи слу­
жат прежде всего для регуляции температуры тела путем испарения воды с
поверхности кожи, но при этом попутно выделяют также около 5-10% та­
ких продуктов обмена, как мочевина, мочевая кислота, креатинин и другие
соединения. Пот и моча качественно сходны по своему составу, но в поте
соответствующие компоненты содержатся в гораздо более низкой концен­
трации (примерно в 8 раз).

7.1.2. Почка (лат. rеп; греч. nephros) - парный орган, расположенный


в поясничной области на задней стенке брюшной полости позади брюши­
ны на уровне Х1-ХН грудных и I-1I1 поясничных позвонков. Правая почка
лежит ниже левой. По форме каждая почка напоминает боб, размером Их
5 см, массой 150 г (от 120 до 200 г). Различают переднюю и заднюю по­
верхности, верхний и нижний полюсы, медиальный и латеральный края.
На медиальном крае находятся почечные ворота, через которые проходят
почечные артерия, вена, нервы, лимфатические сосуды и мочеточник. Во­
рота почки продолжаются в углубление, окруженное веществом почки, -
почечную пазуху.
Почка покрыта тремя оболочками. Наружной оболочкой является
почечная фасция, состоящая из двух листков: предпочечного и позадипо-
чечного. Впереди от предпочечного листка находится париетальная (при­
стеночная) брюшина. Под почечной фасцией лежит жировая оболочка
(капсула) и еще глубже располагается собственная оболочка почки - фиб­
розная капсула. От последней внутрь почки отходят выросты - перегород­
ки, которые делят вещество почки на сегменты, доли и дольки. В перего­
родках проходят сосуды и нервы. Оболочки почки вместе с почечными
198
сосудами являются ее фиксирующим аппаратом. Поэтому при ослаблении
его почка может смещаться даже в малый таз (блуждающая почка).
Почка состоит из двух частей: почечной пазухи (полости) и почеч­
ного вещества. Почечная пазуха занята малыми и большими почечными
чашками, почечной лоханкой, нервами и сосудами, окруженными клетчат­
кой. Малых чашек 8-12, они имеют форму бокалов, охватывающих высту­
пы почечного вещества - почечные сосочки. Несколько малых почечных
чашек, сливаясь вместе, образуют большие почечные чашки, которых в
каждой почке по 2-3. Большие почечные чашки, соединяясь, образуют во­
ронкообразную по форме почечную лоханку, которая, суживаясь, перехо­
дит в мочеточник. Стенка почечных чашек и почечной лоханки состоит из
слизистой оболочки, покрытой переходным эпителием, гладкомышечного
и соединительнотканного слоев.
Почечное вещество состоит из соединительнотканной основы (стро­
мы), представленной ретикулярной тканью, паренхимы, сосудов и нервов.
Вещество паренхимы имеет 2 слоя: наружный - корковое вещество, внут­
ренний - мозговое. Корковое вещество почки формирует не только ее по­
верхностный слой, но и проникает между участками мозгового вещества,
образуя так называемые почечные столбы. В корковом веществе располо­
жена основная часть (4/5), т.е. 80% структурно-функциональных единиц
почек - нефронов. Количество их в одной почке около 1 млн., но одновре­
менно функционирует только 1/3 нефронов. В мозговом веществе нахо­
дится 10-15 конусообразных пирамид, состоящих из прямых канальцев,
образующих петлю нефрона, и собирательных трубок, открывающихся
отверстиями в полость малых почечных чашек. В нефронах происходит
образование мочи. В каждом нефроне различают следующие отделы:
1) почечное (мальпигиево) тельце, состоящее из сосудистого клубоч­
ка и окружающей его двустенной капсулы А.М.Шумлянского- В.Боумена;
2) извитой каналец I порядка - проксимальный, переходящий в нис­
ходящий отдел петли Ф.Генле;
3) тонкий изгиб петли Ф.Генле;
4) извитой каналец 11 порядка - дистальный. Он впадает в собира­
тельные трубки - прямые канальцы, открывающиеся на сосочках пирамид
в малые почечные чашки. Длина канальцев одного нефрона колеблется от
20 до 50 мм, а общая длина всех канальцев в двух почках составляет около
100 км.
Почечные тельца, проксимальные и дистальные извитые канальцы
находятся в корковом слое почек, петля Ф.Генле и собирательные трубки -
в мозговом. Около 20% (одна пятая часть) нефронов, называемых юкста-
медуллярными (околомозговыми), находятся на границе коркового и моз­
гового вещества. В их составе имеются клетки, секретирующие ренин и
эритропоэтин, поступающие в кровь (эндокринная функция почек). По­
этому их роль в мочеобразовании незначительна.

199
Особенности кровообращения в почке:
1) кровь проходит через двойную капиллярную сеть: первый раз в
капсуле почечного тельца (сосудистый клубочек соединяет две артериолы:
приносящую и выносящую, образуя чудесную сеть), второй раз г на изви­
тых канальцах I и II порядка (типичная сеть) между артериолами и вену-
лами; кроме того, кровоснабжение канальцев осуществляется капилляра­
ми, отходящими от небольшого числа артериол, которые не участвуют в
образовании сосудистого клубочка капсулы;
2) просвет выносящего сосуда в 2 раза уже просвета приносящего
сосуда; следовательно, из капсулы оттекает крови меньше, чем поступает;
3) давление в капиллярах сосудистого клубочка выше, чем во всех
других капиллярах тела. Оно равно 70-90 мм рт.ст., в капиллярах других
тканей, в том числе и оплетающих канальцы почки, оно составляет только
25-30 мм рт.ст.
Эндотелий капилляров клубочка, плоские эпителиальные клетки (по-
доциты) внутреннего листка капсулы и общая для них трехслойная ба­
зальная мембрана составляют фильтрационный барьер, через который в
полость капсулы из крови фильтруются составные части плазмы, обра­
зующие первичную мочу.

7.1.3. Мочеточник (ureter) - парный орган, представляет собой труб­


ку длиной около 30 см, диаметром от 3 до 9 мм. Основная функция моче­
точника - выведение мочи из почечной лоханки в мочевой пузырь. Моча
передвигается по мочеточникам благодаря ритмическим перистальтиче­
ским сокращениям его толстой мышечной оболочки. От почечной лоханки
мочеточник идет вниз по задней брюшной стенке, подходит под острым
углом ко дну мочевого пузыря, косо прободает его заднюю стенку и от­
крывается в его полость.
Топографически в мочеточнике различают брюшную, тазовую и
внутристеночную части. Последняя представляет собой небольшой уча­
сток длиной 1,5-2 см внутри стенки мочевого пузыря. Кроме того, в моче­
точнике выделяют три изгиба: в поясничной, тазовой областях и перед
впадением в мочевой пузырь, а также три сужения: в месте перехода ло­
ханки в мочеточник, при переходе брюшной части в тазовую и перед впа­
дением в мочевой пузырь.
Стенка мочеточника состоит из трех оболочек: внутренней - сли­
зистой, средней - гладкомышечной и наружной - адвентициальной. Слизи­
стая оболочка выстлана переходным эпителием, имеет глубокие продоль­
ные складки, поэтому просвет мочеточника на поперечном разрезе имеет
звездчатую форму. Средняя мышечная оболочка в верхней части мочеточ­
ника состоит из двух мышечных слоев: внутреннего продольного и на­
ружного циркулярного, а в нижней части - из трех слоев: внутреннего и
наружного продольного и среднего кругового слоев. Адвентициальная
200
оболочка мочеточника образована рыхлой волокнистой соединительной
тканью. Брюшина покрывает мочеточники, как и почки, только спереди,
т.е. эти органы лежат забрюшинно (ретроперитонеально).
При рентгеноскопии мочеточников у живого человека, помимо на­
званных анатомических сужений, можно видеть физиологические суже­
ния, связанные с перистальтикой мочеточников.

7.1.4. Мочевой пузырь (vesica urinaria; греч. cystis) - непарный по­


лый орган для накопления мочи, которая периодически выводится из него
через мочеиспускательный канал. Емкость мочевого пузыря - 500-700 мл.
Форма его меняется в зависимости от наполнения мочой: от сплющенной
до яйцевидной или грушевидной. Мочевой пузырь располагается в полос­
ти малого таза за лобковым симфизом, от которого он отделен слоем рых­
лой клетчатки. При наполнении мочевого пузыря мочой его верхушка вы­
ступает и соприкасается с передней брюшной стенкой. Задняя поверхность
мочевого пузыря у мужчин прилежит к прямой кишке, семенным пузырь­
кам и ампулам семявыносящих протоков, у женщин - к шейке матки и вла­
галищу (их передним стенкам).
В мочевом пузыре различают:
1) верхушку пузыря - передневерхнюю заостренную часть, обращен­
ную к передней брюшной стенке;
2) тело пузыря - среднюю большую его часть;
3) дно пузыря - обращено книзу и кзади;
4) шейку пузыря - суженную часть дна мочевого пузыря.
На дне мочевого пузыря имеется участок треугольной формы - моче­
пузырный треугольник, на вершинах которого расположены 3 отверстия:
два мочеточниковых и третье - внутреннее отверстие мочеиспускатель­
ного канала.
Стенка мочевого пузыря состоит из трех оболочек: внутренней - сли­
зистой с хорошо развитой подслизистой основой, средней - гладко­
мышечной и наружной - адвентициальной и серозной (частично). Слизи­
стая оболочка вместе с подслизистой основой образует хорошо выражен­
ные складки, за исключением мочепузырного треугольника, не имеющего
складок вследствие отсутствия там подслизистой основы. Поверхность
слизистой оболочки выстлана многослойным переходным эпителием.
Мышечная оболочка пузыря состоит из трех слоев гладкой мышечной тка­
ни: двух продольных - наружного и внутреннего и среднего, наиболее раз­
витого - циркулярного. В области шейки мочевого пузыря у начала моче­
испускательного канала циркулярный (круговой) слой мускулатуры обра­
зует сжиматель - сфинктер мочевого пузыря, сокращающийся непроиз­
вольно. Мышечная оболочка, сокращаясь, уменьшает объем мочевого пу­
зыря и изгоняет мочу наружу через мочеиспускательный канал. В связи с
этой функцией мышечной оболочки мочевого пузыря ее называют мыш­
цей, выталкивающей мочу (детрузором). Брюшина покрывает мочевой
201
пузырь сверху, с боков и сзади. Наполненный мочевой пузырь расположен
по отношению к брюшине мезоперитонеально; пустой, спавшийся - ретро­
перитонеально.
Мочеиспускательный канал (urethra) у мужчин и женщин имеет
большие морфологические половые различия, поэтому их мы рассмотрим
отдельно каждый.
Мужской мочеиспускательный канал (urethra masculina) пред­
ставляет собой мягкую эластическую трубку длиной 18-23 см, диаметром
5-7 мм, служащую для выведения мочи из мочевого пузыря наружу и се­
менной жидкости. Начинается внутренним отверстием и заканчивается
наружным отверстием, расположенным на головке полового члена. Топо­
графически мужскую уретру подразделяют на 3 части: предстательную
длиной около 3 см, располагающуюся внутри предстательной железы, пе­
репончатую часть до 1,5 см, лежащую в области дна таза от верхушки
предстательной железы до луковицы полового члена, и губчатую часть
длиной 15-20 см, проходящую внутри губчатого тела полового члена. В
перепончатой части канала имеется произвольный сфинктер мочеиспуска­
тельного канала из поперечнополосатых мышечных волокон.
Мужской мочеиспускательный канал имеет две кривизны: переднюю
и заднюю. Передняя кривизна выпрямляется при поднятии полового чле­
на, а задняя остается фиксированной. Кроме того, на своем пути мужская
уретра имеет 3 сужения: в области внутреннего отверстия мочеиспуска­
тельного канала, при прохождении через мочеполовую диафрагму и у на­
ружного отверстия. Расширения просвета канала имеются в предстатель­
ной части, в луковице полового члена и в его конечном отделе - ладьевид­
ной ямке. Кривизны канала, его сужения и расширения учитываются при
введении катетера для удаления мочи.
Слизистая оболочка предстательной части уретры выстлана переход­
ным эпителием, перепончатой и губчатой частей - многорядным призма­
тическим эпителием, а в области головки члена - многослойным плоским
эпителием с признаками ороговения. В слизистой оболочке заложено
большое количество мелких слизистых желез. За слизистой оболочкой
располагается слой гладких мышечных клеток и адвентициальный слой. В
урологической практике мужскую уретру подразделяют на переднюю, со­
ответствующую губчатой части канала, и заднюю, соответствующую пе­
репончатой и предстательной частям.
Женский мочеиспускательный канал (urethra feminina) представляет
собой короткую, слегка изогнутую и обращенную выпуклостью назад
трубку длиной 2,5-3,5 см, диаметром 8-12 мм. Находится впереди влага­
лища и сращен с его передней стенкой. Начинается от мочевого пузыря
внутренним отверстием мочеиспускательного канала и заканчивается на­
ружным отверстием, которое открывается кпереди и выше отверстия вла­
галища. В месте его прохождения через мочеполовую диафрагму имеется

202
наружный сфинктер мочеиспускательного канала, состоящий из попереч­
нополосатой мышечной ткани и сокращающийся произвольно.
Стенка женского мочеиспускательного канала легкорастяжима. Она
состоит из слизистой и мышечной оболочек. Слизистая оболочка канала у
мочевого пузыря покрыта переходным эпителием, который затем стано­
вится многослойным плоским неороговевающим с участками многорядно­
го призматического. Слизистая оболочка с подслизистой основой образует
продольные складки, содержит многочисленные железы; на ней имеются
слепые углубления - лакуны мочеиспускательного канала. Мышечная обо­
лочка состоит из пучков гладких мышечных клеток, образующих 2 слоя:
внутренний продольный и наружный круговой.

ЛЕКЦИЯ ДВАДЦАТЬ ДЕВЯТАЯ

7.2. ФИЗИОЛОГИЯ ВЫДЕЛЕНИЯ.

7.2.1. Механизм образования первичной мочи.


7.2.2. Механизм образования конечной мочи.
7.2.3. Состав и свойства мочи. Выведение мочи.
7.2.4. Рефлекторная и гуморальная регуляция деятельности почек.

ЦЕЛЬ: Знать механизмы образования первичной и конечной мочи,


состав и свойства мочи.
Представлять механизмы регуляции мочеобразования и выведения
мочи.

7.2.1. В образовании мочи участвуют все отделы нефрона. Обра­


зование мочи происходит в 2 этапа:
1) вначале в почечном тельце путем фильтрации из плазмы крови в
капсулу образуется первичная моча;
2) далее в канальцах посредством обратного всасывания (реаб­
сорбции) воды и всех нужных организму веществ, а также секреции и син­
теза некоторых веществ образуется конечная моча.
Следовательно, образование мочи в почках - результат четырех про­
цессов: фильтрации, реабсорбции, секреции и синтеза. В почечных тельцах
происходит фильтрация (ультрафильтрация) плазмы крови из капилляров
клубочков в полость капсулы нефрона. Мысль о фильтрации воды и рас­
творенных веществ как первом этапе мочеообразования была высказана в
1842 г. немецким физиологом Карлом Людвигом. Фильтрация - это про­
цесс прохождения воды и растворенных в ней веществ под действием раз­
ности давления по обе стороны внутренней стенки капсулы. Однако этот
своеобразный процесс заключается не только в проталкивании жидкости
через почечный фильтр в полость капсулы, но и в расщеплении плазмы, в

203
отделении растворенных коллоидных белковых материалов от растворите­
ля (воды). Такой процесс называется ультрафильтрацией. Поэтому пра­
вильнее было бы говорить о первом этапе образования первичной мочи
как об ультрафильтрации, а не просто фильтрации. Фильтрующая мембра­
на, через которую проходит жидкость из просвета капилляра в полость
капсулы клубочка, состоит из трех слоев: эндотелиальных клеток, базаль­
ной мембраны и эпителиальных клеток - подоцитов. Клетки эндотелия
очень истончены, в них имеются круглые или овальные отверстия, зани­
мающие до 30% поверхности клетки. При нормальном кровотоке наиболее
крупные белковые молекулы образуют барьерный слой на поверхности
пор эндотелия, препятствуя прохождению через них форменных элемен­
тов и мелкодисперсных белков. Остальные компоненты плазмы крови и
вода могут свободно достигать базальной мембраны, являющейся наибо­
лее важной составной частью почечного фильтра. Эта мембрана состоит из
трех слоев: центрального и двух периферических. Центральный, более
плотный слой имеет сеточку с диаметром ячеек 5-7 нм. Аналогичные ще­
левые мембраны имеются между ножками подоцитов. Эти эпителиальные
клетки обращены в просвет капсулы почечного тельца, они имеют отрост­
ки - ножки, которыми прикрепляются к базальной мембране. Базальная
мембрана и щелевые мембраны между этими ножками также ограничива­
ют фильтрацию веществ диаметром более 7 нм.
Образующийся клубочковый фильтрат, сходный по химическому со­
ставу с плазмой крови, но не содержащий белков, называется первичной
мочой. Состав первичной мочи экспериментально был исследован в 1924
году американским физиологом А.Н.Ричардсом, которому удалось извлечь
первичную мочу микропипеткой непосредственно из капсулы почечного
тельца. Анализ полученной жидкости показал, что первичная моча пред­
ставляет собой плазму, лишенную белка. Процессу фильтрации первичной
мочи способствует высокое гидростатическое давление в капиллярах клу­
бочков, равное 70-90 мм р