20.05.

2009
CLASE CIRUGÍA
(continuación clase anterior)

DIAGNÓSTICO DE LAS FRACTURAS

Para el diagnóstico de las fracturas, la observación da una primera aproximación de la extremidad,

sobre el lugar del problema y luego a través de métodos como la palpación y la evidencia de daño
quístico se puede circunscribir más precisamente el tipo de fractura.
Con la palpación se puede también evaluar como está el sistema nervioso, como por ejemplo si
esa extremidad tiene sensibilidad o no, si la propiocepción es correcta, si hay daño del nervio;
para así proyectar el éxito o el fracaso de la intervención quirúrgica y para evaluar si en el
individuo amerita seguir adelante en cuanto a reparación ósea o se deben tomar medidas mas
drásticas.

Los movimientos pendulares del animal, que indican que a pesar de la fractura, de la lesión y de
la magnitud, igual camina y hace una vida casi normal, tiene el agravante de que ese movimiento
pendular es el que nos hace cambiar la proyección de la gravedad de la fractura y podemos pasar
de una simple o cerrada, a una compuesta y abierta si no tomamos las precauciones del caso.

Otro ejemplo de fractura, es de un animal que hace caso omiso de la lesión en la palpación, la que
está orientada no a detectar la fractura sino a buscar el ligamento cruzado haciendo un
movimiento, que determina el chasqueo o signo del cajón, que determina la inestabilidad de la
zona circular. Pero la palpación aún así, es un muy buen elemento para orientar su diagnóstico de
fractura y las radiografías son el punto crucial de evaluación para seguir avanzando en la
resolución de la lesión.

CRITERIOS PARA LA ESTABILIZACIÓN O USO DE VENDAJES

El propietario lo pide mucho para ahorrarse la intervención.

Para lograr el éxito con vendajes o reducciones cerradas, el individuo con una fractura debe
cumplir ciertos requisitos.

- 1º la fractura debe ser estable, y esto lo evalúan a través de la línea de fractura. El tipo
de fractura, les dará la causal y si se puede hacer o no un vendaje o usar un perno. Se
hace hincapié en que para el éxito, la articulación debe quedar vendada o estabilizada
sobre y bajo la línea de fractura, por lo tanto, la limitante ya está dada por la anatomía,
por ejemplo se hace en el codo y bajo el codo y con un contactos obre un 50% .

Como conclusión general, casi todas las fracturas pasan a cirugía para una reducción abierta.
Indicación interna, considerar que todas son fracturas inestables a excepción de una fractura
transversa, por lo tanto todas pasan a ser inestables con distintos grados. Por lo tanto más del
95% (99%) de las fracturas requieren algún tipo de resolución quirúrgica.

 Tabla de fracturas
Las que comprometen superficies articulares con mayor razón requieren intervención, dado que el
segmento de hueso que queda tiene una rápida respuesta cicatricial y requiere intervención
precoz para no tener que hacer un arsenal quirúrgico más agresivo para remover tejido cicatricial,
para luego poder armar la extremidad nuevamente.
Todas las fracturas por avulsión, producida por la tracción violenta de tendón, ligamento o
músculo y que se lleva un fragmento de hueso, también debemos que intentarlas corregir lo más
precozmente posible. Recordar la musculatura es como un elástico en tensión, cuando el eje óseo

1
se corta, ese elástico se reduce. A medida que los días avanzan el músculo se va acostumbrando a
esa posición.

 Para estabilizar las fracturas, hay muchas alternativas

- Clavos Intramedulares: caballito de batalla. De elección. Con punta, algunos con tornillo,
de fácil utilización

- Alambres: de acero inoxidables, de distintas formas. Su finalidad es estabilizar las

fracturas. A veces se ocupan como bandas que tensionan y logra dar compresión al sitio de
fractura y da buena estabilidad.

- Tornillos: de distintos tipos, por ejemplo:

o De cortical, que son de hilo continuo, su función es anclarlos en los extremos

corticales del hueso y estabilizar la fractura. Si se usan como elementos de tracción,
lo que se hace es separar.

o De esponjosa, con efecto tirabuzón, con hilos en la punta y hasta la mitad del
cuerpo, haciendo como sacacorchos. Usado en fracturas por avulsión.

- Placas y Tornillos: gran antagonista de los clavos intramedulares. Si bien la placa es un

muy buen elemento para estabilizar la fractura, algunas además comprimen el sitio de
fractura. Buen elemento de aplicación, su limitante es el costo. La implementación y la
técnica requiere conocer conceptos de biomecánica para su utilización.

Según la fractura, todos cumplen su objetivo de reparación. La diferencia entre clavos y placas
está en la cicatrización, la placa también tiene excelente fijación de la fractura y estabilidad del
sitio. Por lo tanto, como logra ese excelente enfrentamiento y estabilidad, logra una cicatrización
con un callo óseo que no es exuberante. Y en ocasiones logra una cicatrización ósea primaria, es
decir, una relación casi perfecta con ausencia de callo óseo, casi una reparación por aposicion (es
decir, se une periostio con periostio, endostio con endostio), no requiere que el organismo tire
fibrocartílagos y para hacer un callo exuberante.

Repara y durante el seguimiento que se le hace, va desapareciendo la línea de fractura, sin

presencia de fibrosis de unión (esto es la situación ideal).

Los clavos tienen el inconveniente que si bien se logra el eje, la estabilidad, producen en
ocasiones un cierto grado de rotación, esto produce que el organismo tenga una respuesta mayor
desde el punto de vista reparativo, produciendo más fibrocartílago, más fibrosis, más hueso nuevo
para estabilizar.

Por lo tanto, comparativamente, entre una placa y un clavo la diferencia esta en que uno produce
un callo más exuberante que el otro, pero proporcionalmente ambos tienen buenos resultados. Lo
otro es un punto de vista más estético, que no es evidente externamente sino a la palpación o en
los estudios radiográficos.

Si se usan placas, tiene el inconveniente que si no se tiene el instrumental adecuado y la técnica,

se harán mal, y si por ejemplo en las perforaciones no se regula la velocidad en el taladro, se
pueden producir zonas de necrosis en la unión por el exceso de velocidad, se sueltan los tornillos,
y los implantes fracasan. Se asocian a infección, pero el fracaso fue por mala técnica.

Es importante usarlos según el tipo de fractura y tipo de lesión. En medicina veterinaria tenemos
diámetros y tamaños de huesos muy variables, poca variedad de instrumental y poca
estandarización, a diferencia de medicina humana, donde hay biotipos estandarizados

2
Todo esto se maneja para lograr el éxito en la reducción de la fractura, la estabilización del sitio,
rigidez del sitio de fractura y funcionalidad de la extremidad.

 Fijadores externos
En general es una técnica mixta. Es una cirugía, técnica o invasión del tejido mínima, se pasan
agujas percutáneas. Lo ideal es hacerlo con seguimiento de fluoroscopia o monitor tipo
radioscopia para ir viendo dónde se ponen los clavos. Normalmente no tenemos esto.
Generalmente se ponen fijadores externos, para estabilizar la fractura sin tener que hacer
cirugías muy invasivas ni tener que cortar piel, separar músculos, llegar al sitio de la fractura y
alinear. Esto es para fracturas donde la cirugía no es muy útil, como lo serían los casos de
fracturas con muchos fragmentos y segmentadas, donde lo que se busca es estabilizar y que el
resto del proceso lo haga el organismo.

También se necesita evaluar y determinar qué fijación amerita el tipo de fractura. Por ejemplo,
hay fracturas que pueden usar fijación mixta, algunas que se pueden estabilizar con serclaje, pero
este no es tan potente y no estabiliza tanto el eje y por lo tanto, se hace un eje externo con
fijadores.
La fuerza pasa por el fijador, dejando que la carga o fuerza se quede en este elemento y deja que
el hueso pueda empezar a funcionar y cicatrizar.

Hay fijadores clásicos con todo el mecanismo de engranajes, su costo es mayor, es difícil acceder
a estos en este mercado. Hay alternativas más económicas y artesanales, como lo son los
fijadores hechos a partir de pegamento poxipol, haciendo la fijación del anclaje. Funciona bastante
bien.

Con una fractura bien estabilizada la respuesta cicatricial se minimiza. La respuesta se va

haciendo más grotesca cuando hay movimiento.

COMPLICACIONES

- Unión Ósea Retardada: individuos en los cuales el proceso cicatricial es más lento (lo
normal es 45 días en jóvenes y 60 días en edades medias para iniciar la cicatrización).
Pero hay individuos extremos, en los que llevan 70 días y aún no hay indicios de
cicatrización. Es un individuo que tiene una cicatrización ósea retardada y en el cual
probablemente en los días 80 ó 90 días recién se obtiene el éxito. Es importante
manejarlo con calma y ver qué hacer sin desesperarse y decidir anticipadamente una
reintervención. A veces sólo basta con esperar.

- No unión Ósea: Mas problemático, implica que el hueso que está cicatrizando cada
segmento o cabo óseo por separado, no se está haciendo la unión que se busca como
para que la extremidad sea funcional.

Se debe diferenciar entre uno y otro, ya que ambos tienen la misma sintomatología.

CAUSAS DE LA UNIÓN ÓSEA RETARDADA Y LA NO UNIÓN ÓSEA

- Inadecuada inmovilización: causa común para ambas. Porque se eligió un mal

método de fijación, o se manejo mal la técnica de fijación elegida, como lo sería hacer
un vendaje en una fractura que en realidad era para fijadores internos, etc.

3
OTROS FACTORES QUE PUEDEN PARTICIPAR

- Separación de los fragmentos: por ejemplo, se puede hacer una inmovilización

externa, una reducción de la fractura, es decir, un estiramiento de los músculos para
afrontarlos y lograr el eje, la línea, la longitud de la extremidad y dejar atrapado entre
los cabos óseos un pedazo de músculo, que impide que haya unión entre los
fragmentos o, que se haga la inmovilización externa abierta, con un excelente abordaje
y en la reducción queda algo entre los fragmentos y no se logra la unión.

- Pérdida del aporte sanguíneo: en el esquema de las fracturas, viendo las distintas
líneas de extensión de la fractura se hace un pronóstico. Obviamente una fractura
segmentada o fragmentada tendrá más problemas con el aporte sanguíneo de ese
hueso, dado que cada fragmento tiene que recibir irrigación para subsistir y además
tiene que establecer nexos con el contiguo para armar una red vascular. Por esto, que
un hueso fragmentado tiene un pronóstico pobre en cicatrización o es esperable que
esa cicatrización sea más lenta, que haya un retardo en su unión. Es importante
considerar esto a priori para determinar el tratamiento a realizar.

- Infección: siempre presente, es complicado cuando una infección llega a hueso,

porque es muy difícil de controlar, revertir o eliminar. A veces queda manejado con
antibióticos, pero queda en estado latente, quedan secuestros óseos o focos
infecciosos que pueden producir infecciones tardías que afloran meses o años después.
Este elemento es más o menos manejable con una buena técnica, con el protocolo del
método quirúrgico, una técnica delicada.

- Considerar siempre el estado general del individuo: por ejemplo animales jóvenes
parasitados, desnutridos o con alguna infección concomitante, o una fractura en un
animal de 15 años donde es esperable que haya complicaciones en la cicatrización. Por
lo tanto evaluar el tipo de fractura, pero también evaluar el individuo en general, esa
sumatoria les va a dar un pronóstico mejor o peor de resolución.

Ejemplos

- Una fractura radio-cubito con vendaje, cumple con la normativa articulación sobre,
bajo la línea de fractura, pero no hay afrontamiento entre los segmentos óseos, por lo
tanto la probabilidad de cicatrización es baja, en el mejor de los casos se podría
producir un callo exuberante, que logre estabilizar la fractura, pero va a haber
acortamiento de la extremidad y cierta desviación. Esta no es una fractura fácil de
reducir, por ser de radio- cúbito (donde las probabilidades de reducción son remotas)
donde hay un segmento más largo que el otro y ese afrontamiento se hace muy difícil.

Si queremos una cicatrización funcional y no anda el tipo de inmovilización que usaron, será
porque no se logró un enfrentamiento del 50%. Si no se tienen otras alternativas, por lo menos se
reduce el movimiento pendular, se estabiliza la zona y se evita que la fractura se haga expuesta.

Se debe evaluar bien el sitio, limpiar bien y se hace un buen vendaje. Puede haber desastres,
principalmente en fracturas oblicuas muy aguzadas en el extremo en el que hace presión sobre la
piel. Si el sitio es correcto y la inmovilización está bien hecha, la fractura no está propicia para
reducción, sino que sólo debemos inmovilizarla durante el transporte o la inmovilizaremos para
minimizar el daño por movimiento.

- En esta fractura, al comparar ambas extremidades, se observan trastornos vasculares,

trastornos de retorno y compresión. Hay inmovilización de la tibia que no cumplen los
requisitos, la fijación y el vendaje están agravando el cuadro, generando zonas de

4
 trastornos vasculares con edema y zonas de necrosis. Lo ideal es que la inmovilización
cuide la circulación e irrigación tanto vascular como linfática. Para esto todos los
vendajes deben hacerse de distal a proximal y comprimiendo parejo.
En este vendaje también hay edema, es un vendaje sucio, con mal olor y mal hecho. Se
intenta inmovilizar el cubito. Se inmovilizó medianamente en la zona distal, pero
comprimiendo y alterando el retorno. En esta fractura que se está inmovilizando no se
justifica este vendaje porque la fractura es oblicua y algo transversa, cabalgada, sin
reducir y como método de protección no está actuando porque está haciendo todo lo
contrario. Al verla, tiene una herida, se hizo expuesta y se observa el hueso con cierto
grado de necrosis con olor nauseabundo tipo gangrena, con infección por anaerobios.
En este caso se debe intentar salvar la extremidad en relación al tiempo para reducir e
intervenir. No es compatible una cirugía en un estado tal en el que los tejidos blandos
no eliminen la contaminación. Pero una vez que se ha controlado la contaminación, lo
más probable es que se haya pasado el tiempo para poder reducir la fractura, aún más
si se está cerca de la zona articular.
Usaron un clavo intramedular, cumpliendo la condición de mantener el eje y la longitud
del hueso, pero si la extremidad está rotada hacia dentro, la técnica quirúrgica no fue la
adecuada. Nunca dejar clavos exteriorizados, aunque lo tapen para proveerlo, porque
no cumple ninguna función reparativa. El hecho de que la pata esté rotada hacia el
centro, indica que no hay estabilidad en el sitio, y al palpar, va a rotarse y la fractura no
va a pegarse o repararse.

- Aquí se puso una placa, se observa una reacción exagerada de callo óseo, lo que indica
que no fue bien aplicada y al mirar el eje de la extremidad, no quedo bien puesta. Hay
que preocuparse de poner los tornillos bien y de visualizar la dirección de la
extremidad. Lo más probable es que se genere infección y finalmente todo el gasto de
la cirugía se pierde.

INDICADORES DE FRACASO

- Al palpar la extremidad, en el sitio hay dolor y molestia. Al estar inestable y no usar la

extremidad, cojeando o alterando el paso, hay deformidad progresiva, porque la
musculatura no se ejercita, hay atrofia que termina por deformar la extremidad.
- Toda esa signología indica que no se va por el buen camino a la recuperación de la
extremidad y de su funcionalidad.

Ejemplos

- Fallo el método de fijación: independencia de los segmentos, hay un no uso de la

extremidad, se va atrofiando, se acorta tanto por la atrofia y porque el eje se puede
cabalgar y por ende la longitud del hueso al final será menor. Hay reacción exagerada
de producción de hueso, con tejido cicatricial, con un callo grotesco que duele a la
palpación, con cierto grado de inestabilidad. El callo se sella con cicatrización pero
independiente de los segmentos y el defecto final es la funcionalidad.

- .Al haber atrofia muscular se palpa el hueso.

- Cuando hay cicatrización, hay remodelación, la línea de fractura se hace lisa,

redondeada, etc. buscando cicatrización pero con pérdida de funcionalidad. Esto se da
frecuentemente en las razas pequeñas

5
 - Fractura expuesta donde el organismo trata de reparar, lo recubre con fibrosis, pero la
extremidad no se usa y cuesta más armarla luego en una cirugía, quedando más
probable la alternativa de la amputación.

- En fracturas epifisiarias se palpa el segmento completo de diáfisis desmontado

completamente del cartílago. Generalmente en animales jóvenes, perros y gatos de 6 a
7 meses. Este hueso es rico en hueso esponjoso, reacciona produciendo callo
exuberante y si se deja pasar mucho tiempo hay remodelación que hace que no calce.
La remoción quirúrgica también altera el plano. Además este hueso puede romper la
capa muscular y queda cubierto solo por piel (Recordar que los animales pueden
caminar incluso con fracturas donde la única unión en la extremidad está hecha por la
piel).
Se genera un movimiento de vaivén, que rompe y puede exteriorizar los huesos
afectados, y el pronóstico se va complicando cada vez más, debido a que habrá tejido
óseo grisáceo, muerto, con tejidos blandos infectados y necrosis. Una cirugía aquí es
inviable.

- Fractura de radio y cubito, quedaron con un grado de separación, hay no unión de

segmento óseo, la remodelación pule las aristas filosas de la fractura y la línea de
fractura se va haciendo más amplia por la reabsorción ósea, que en algunas ocasiones
es extrema, e incluso puede llegar a separar aun más los cabos.

Si el manejo de la fractura estuvo bien, donde la inmovilización, cirugía, etc. fueron las
adecuadas, se observará que:

- No hay dolor al palpar

- No hay rotación
- Puede o no palparse el callo óseo (según el método de fijación y el grado de rigidez
que se le da a la fractura).

En el caso de fracturas con huesos que presentan algún grado de necrosis, el procedimiento
quirúrgico es más probable que se destine a la amputación que a la recuperación de la
extremidad. Por que lo que se hace es cortar el tejido necrótico hasta llegar a hueso sano y ahí
unir, dejando una pata más corta, sin uso y con las consecuencias de no apoyarla. La cirugía para
reparar es bastante compleja, es una osteosíntesis para salvar una extremidad que va a quedar
como acompañamiento, pero que no la va a poder usar. Cuando hay tejido necrótico, en general
quedan al menos 2 a 3 cm menos de hueso y ya con eso, se pierde la funcionalidad.

La amputación es el método más radical y efectivo, en un sólo paso y sin complicaciones. En el

otro, por lo menos se harán 2 cirugías, por lo que será de doble costo para el propietario, lo que
complica aun más la decisión.

Ejemplos

- Fractura de fémur con eventración traumática a nivel inguinal. Se aborda la parte más
compleja primero, para evitar la peritonitis abordando abdomen y luego se resuelve el
problema traumatológico.

- En fémur, la fascia en general se encuentra íntegra, pero los músculos están desgarrados y
el hueso fracturado.

- En el gato casi se ocupan sólo implantes de clavos intramedulares por la dificultad de

encontrar los materiales adecuados y por el alto costo de las placas pequeñas.
FRACTURAS MANDIBULARES

6
Frecuentemente a nivel mandibular, en los gatos a nivel de la sínfisis y en perro a nivel de las
ramas mandibulares. En animales jóvenes.
Las fracturas maxilares son poco frecuente.

En las mandibulares, la radiografía de cráneo es compleja, son difíciles de interpretar.

Generalmente con un buen manejo o algún grado de sedación se puede observar directamente y
hacerse una idea del panorama. Si no, se piden Rx complementarias idealmente bajo anestesia,
para abrir bien el hocico.

Una vez hecho el diagnóstico, lo importante es reestablecer la función masticatoria lo antes

posible, el individuo necesita comer.

Es importante es recordar la anatomía para la reducción de las fracturas, que la arcada tenga la
forma natural y que calce lo más anatómicamente posible.

Si se pierden estructuras, tratar de que quede lo más armónico posible, porque aquí se debe
reestablecer la función, es decir, hay que estabilizar la fractura:

- Los dientes deben encajar como corresponde, sin que se topen. Si esto no se puede evitar,
se deben sacrificar las piezas dentales que sean necesarias, para que el individuo pueda
cerrar el hocico.

- Asegurar la viabilidad de los tejidos y minimizar el daño.

- Fijar en forma estable la fractura para que no quede con movimientos.

MÉTODOS DE FIJACIÓN

- Clavos

- Bandas de Tensión: se afirman en los molares, lo ideal es hacerlo como se esquematiza,

pero es probable encontrarse con animales sin dientes o casos donde la fractura sacó la
muela que se necesita para afirmar. Frente a eso, se afirma de donde se pueda.

- Placas de Fijación

- Serclaje de alambre

Hay que crear y combinar con los elementos que se disponga, la mejor solución para cada caso
en el minuto, según sea el caso, según la fractura, el paciente, etc.