ESQUIZOFRENIA Y ESTRÉS.

Sergio Aníbal Halsband.

Médico psiquiatra. Profesor de Filosofía.
Presidente Honorario del Capítulo de Psicotraumatología de la ASOCIACIÓN DE PSIQUIATRAS
ARGENTINOS (APSA).
Secretario Científico del Capítulo de Drogadependencia y Alcoholismo de APSA.
Vocal del Capítulo de Psicofarmacología de APSA. Docente de Psicofarmacología del Instituto
Superior de Posgrado en Psiquiatría de la Universidad de Buenos Aires, Cátedra APSA.

E-mail: halsband@reme.com.ar

PALABRAS CLAVE: Esquizofrenia, Estrés, Cortisol, Dopamina, Prevención

KEYWORDS: Schizophrenia, Stress, Cortisol, Dopamine, Prevention

RESUMEN:

Las relaciones entre Esquizofrenia y Estrés son complejas. Desde el punto de vista etiológico la
mayor parte de la patología psiquiátrica reconoce una vulnerabilidad genética y adquirida, y los
factores ambientales entre los que se encuentra el Estrés. La importancia del Estrés es obviamente
esencial en la fisiopatología del Trastorno por Estrés Postraumático y sumamente importante en la
Depresión. En cambio en la Esquizofrenia el componente de vulnerabilidad tiene más peso, no
obstante, la intervención del estrés dista de ser irrelevante. La teoría del neurodesarrollo propone
un modelo fisiopatológico en que los componentes genéticos y el Estrés se integran en forma
interactiva. Por otra parte, el Estrés produce modificaciones en los circuitos de neurotransmisión.
Uno de ellos es el aumento de dopamina. Normalmente se activa más la vía mesocortical que la
mesolímbica. Eso hace que aumente la hipervigilancia. Cuando la vía mesocortical está debilitada,
se estimula más la vía mesolímbica, lo que produciría fenómenos psicóticos. Esto explicaría la
relación entre brotes o recaídas y el Estrés. La implementación de medidas de prevención y
manejo del Estrés, incluyendo el uso de psicofármacos, tienen valor en la profilaxis y terapéutica de
la esquizofrenia.

Abstract

The relationship between schizophrenia and stress is complex. Most psychiatric pathologies are
implicated by genetic and acquired vulnerability, and enviromental factors as stress. The importance
of stress is obviously essential in Postraumatic Stress Disorder and very important in Depression. In
schizophrenia vulnerability is more important, but the weight of stress is far from irrelevant.

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Neurodevelopmental theory proposes a physiopathological model in which genetic components and
stress are integrated in an interactive way. By the other hand, stress produces modifications in
neurotransmission circuits. One of them is the increase of dopamine turnover. In healthy persons,
stress activates the mesocortical pathway more than mesolimbic pathway. When mesocortical
pathway is weakened, mesolimbic pathway is stimulated, and so psychotic symptoms may be
produced. This may explain the relationship between onsets or relapses and stress. The
implementation of different methods of stress management, including the use of medications, are
important for prevention and treatment of schizophrenia.

Introducción

Muchos consideran a Vaslav Nijinsky (1888-1950) como el más extraordinario bailarín de todos los
tiempos. A los 31 años sufrió un estruendoso brote de esquizofrenia y no volvió a bailar nunca más.
Fue evaluado por Ernst Breuler, quien lo desahució. Como vemos, a veces es triste el encuentro
entre dos genios. La suegra del bailarín logra internarlo. La esposa del mismo, que desaprobaba el
procedimiento, describe la escena: "Nijinsky estaba en la cama esperando el desayuno. Llegó la
ambulancia de la policía, mientras los bomberos rodeaban el hotel Baur en Ville para impedir que
Vaslav saltase por la ventana... Los siguió dócilmente al hospital, donde quedó en la sala común
con otros treinta pacientes. De la impresión tuvo el primer ataque catatónico. El profesor Breuler
deploró este incidente lamentable que agravó su enfermedad, la cual, de otro modo, podía haber
quedado estacionaria". (1)

Si le damos crédito a esta versión, tenemos algunos puntos para subrayar. En primer lugar, el
diagnóstico fue efectuado nada menos que por Breuler, que tanto nos ha enseñado sobre la
esquizofrenia. En segundo lugar, aparece claramente descripto cómo un acontecimiento
estresante, las circunstancias de la internación, podía modificar el curso de la enfermedad, a pesar
de que el pronóstico era mucho más sombrío entonces que ahora. Esto lo veía en 1919 nuestro
viejo maestro con una claridad que no siempre está presente en la práctica de la psiquiatría en el
incipiente siglo XXI.

Casi toda la patología psiquiátrica puede esquematizarse en un modelo que reconoce una
vulnerabilidad (genética y adquirida, ya que las experiencias infantiles, por ejemplo, pueden
sensibilizar a un individuo para que en el futuro pueda presentar determinado cuadro) y factores
ambientales, como el estrés, que precipitarían la manifestación de determinado trastorno.

Sin embargo, las proporciones relativas de vulnerabilidad y estrés varían según la patología. Stahl,
por ejemplo, señala que el peso máximo del estrés está dado en el Trastorno por Estrés
Postraumático (TEPT). También es muy importante en la depresión, ya que la activación por el
estrés del eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal (HHA) por el estrés, produce un aumento de la
hormona liberadora de corticotrofina (CRH), que conlleva a un aumento del cortisol que puede
ocasionar daño en estructuras cerebrales como las células piramidales CA3 del hipocampo, lo que
puede manifestarse como depresión y trastornos cognitivos. En la esquizofrenia, en cambio, es
mayor la relevancia de la vulnerabilidad y no serían necesarios eventos estresantes (o estresores)
de tanta importancia para precipitarla. Estos estresores pueden ser muy diversos: desavenencias
entre los padres, ser víctima de maltrato en la infancia o adolescencia, vivencias relacionadas con
la sexualidad a partir de la pubertad, etc. (2). Como veremos, la dinámica adopta la forma de
círculo vicioso, ya que dada una cierta vulnerabilidad, el estrés produce psicosis, la psicosis genera
estrés, y el estrés más psicosis.

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Papel del Estrés en la producción de esquizofrenia

La importancia de la influencia genética está fuera de discusión. La prevalencia de la esquizofrenia

en la población general es del 1%, los medios hermanos, que comparten el 25% de los genes,
tienen una tasa de concordancia del 6% para esta enfermedad. Los hermanos y los gemelos
dizigotas, que comparten el 50% de la información genética, ascienden al 9%. Los gemelos
monozigotas, que coinciden en el 100% de los genes, presentan una tasa de cerca del 50% (3).
Pero ¿por qué no es del 100%? Precisamente, por la intervención del medio ambiente. Entre los
factores medioambientales se encuentra el estrés y sus equivalentes, que pueden ser tóxicos,
virus, desequilibrios hormonales, etc. Estamos simplificando ya que es factible la existencia de
formas de esquizofrenia en la cual es más preponderante la vulnerabilidad genética y otros en que
es mayor la intervención del componente ambiental, teniendo que ver en esto las manifestaciones
clínicas y la edad de aparición. Pero no hay aún conclusiones definitivas.

Por cierto que no hay un genotipo único para la esquizofrenia, como sucedería en la corea de
Huntington.

Habría un grupo considerable de genes de penetrancia incompleta en juego. Como cada gen
codifica una proteína un grupo de genes puede determinar un rasgo, y varios de ellos conjugarse
para que en función de los estímulos que reciba, manifestar el fenotipo esquizofrenia. Claro que los
materiales genéticos pueden variar y darse el hecho que, con una carga genética relativamente
pequeña pero con estímulos estresantes lo suficientemente fuertes, presentarse igual la
esquizofrenia o cuadros similares dando lugar a verdaderas fenocopias. Al parecer, a la conjunción
de carga genética y factores ambientales tempranos, como infecciones virales en el embarazo y
complicaciones obstétricos con hipoxia, darían como resultado conexiones aberrantes en el
cableado neuronal especialmente entre corteza prefrontal y sistema límbico, y errores en el
mecanismo del neurodesarrollo, como destrucción por apoptosis o supervivencia de las neuronas
equivocadas, que a veces aparecen asociadas con anormalidades físicas menores, como
sindactilia o paladar ojival, que tendrían que ver, como el Sistema Nervioso Central, con el
desarrollo del ectodermo (4). Serán necesarios otros estímulos más adelante, de los que
hablaremos después, para precipitar la esquizofrenia, según un modelo que algunos han dado en
llamar "teoría de los dos golpes".

Para definir la condición resultante de ser portador de genes predisponentes y haber padecido
agresiones ambientales tempranas (hipoxia, virus del embarazo, etc.) Tsuang reformula el
concepto de "esquizotaxia". ¿Tendrá representación clínica?. Este autor supone, con toda lógica,
que encontrará esquizotáxicos entre familiares cercanos de esquizofrénicos. Lo que encontró con
más frecuencia no fueron las personalidades consideradas premórbidas como la esquizoidia y la
esquizotipia sino lo que se consideraría el correlato clínico de la esquizotaxia, que serían déficits
neurocognitivos de la memoria verbal de largo plazo, atención y funciones ejecutivas, y niveles
moderados de síntomas negativos. En un estudio abierto, se le administró un antipsicótico atípico
en baja dosis (risperidona 0,25 a 2 mg. diarios durante seis semanas) a una muestra pequeña de
esta población obteniéndose mejoría marcada en los trastornos cognitivos y mejoría leve a
moderada en los síntomas negativos (3). No obstante, aún no podemos evaluar el hipotético valor
profiláctico que puede tener este tratamiento para el futuro desarrollo de una esquizofrenia.

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Efectos del estrés en el esquizofrénico

Estamos acostumbrados a asociar la idea de psicosis con la de fragilidad de los pacientes

esquizofrénicos, esquizoides, etc. Decimos que son "frágiles". ¿Qué quiere decir esto? Los cuerpos
físicos pueden comportarse de distinta manera frente a determinada forma de impactos o presiones
a los que puedan someterse.

Si son suficientemente duros, absorberán el golpe y resistirán. Si son elásticos, se deformarán pero
luego volverán a su forma original. Pero sí son frágiles se quebrarán. Con la integridad psíquica de
una persona sucede algo análogo. El resultado dependerá de la intensidad del impacto y de la
resistencia de la persona. Un individuo no psicótico sometido a estrés activará sus defensas con
hiperactividad autonómica y conductual inducidas por el eje HHA, la noradrenalina, etc. A veces
manifestará un trastotno adaptativo que, una vez agotado el estresor, podrá remitir, dando
muestras de "elasticidad". Pero si el estímulo es extremadamente fuerte o amenazador, se
"quebrará". Una de las maneras de quebrarse es el TEPT. Los psicóticos se quiebran con más
facilidad, por eso son frágiles.

Lo que en una persona más cercana a la normalidad produce una respuesta adaptativa de
afrontamiento ("coping"), a un esquizofrénico lo descompensa y le puede ocasionar una recaída.

Efectivamente, en poblaciones de esquizofrénicos se ha encontrado correlación directa entre

número de recaídas y cantidad de acontecimientos vitales padecidos (5). El lapso que suele mediar
entre el acontecimiento estresante y la crisis psicótica suele ser hasta un mes, o eventualmente
hasta 3 meses (6).

Varias investigaciones dan testimonio de la fragilidad de éstos pacientes ante el estrés. Por una
parte tienen mayor exposición al mismo. En segundo término el estrés los descompensa con
facilidad, ya sea con la aparición de una recaída con exacerbación de síntomas psicológicos
previos o reaparición de otros nuevos, o bien con el desencadenamiento de otra patología, como el
TEPT.

En un estudio realizado con 275 pacientes esquizofrénicos muestra que nada menos que un 98%,
reportó haber experimentado al menos un evento traumático. De estos, el 43% tenían clínica de
TEPT; y de ése 43% ¡Sólo el 2% había sido diagnosticado previamente como TEPT postpsicótico
en su historia clínica! (7). Aquí se ve no solamente cómo los esquizofrénicos tienen mayor
exposición al trauma y mayor incidencia de TEPT que la población general, sino también como se
subregistra esta última patología. Prácticamente es inadvertida por muchos clínicos, lo que resta
posibilidades de incorporar herramientas adecuadas a su tratamiento.

¿Cuáles son los tipos de eventos que pueden desencadenar TEPT en un psicótico? En principio
dos: 1) vivencias relativas a la psicosis, como alucinaciones o delirios persecutorios -lo que en este
caso requiere flexibilizar el criterio diagnostico para el TEPT que puntualiza que el trauma debe ser
"efectivamente vivido" -y 2) circunstancias relativas a la hospitalización , como las circunstancias de
la internación (especialmente si es compulsiva) y las condiciones de la misma (8).

Un estudio ha discriminado en una población de pacientes esquizofrénicos y delirantes con TEPT

concurrente que el evento traumático tenía que ver con la sintomatología psicótica en un 69% de
los casos y en un 24% con la hospitalización (9).

En cuanto los factores condicionantes de recaídas de la esquizofrenia , se encontró mayores tasas

de recaídas en pacientes que habían regresado al hogar paterno, lo que llevó a estudiar las

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interacciones familiares. Se conceptualizó la Emoción Expresada Familiar como "un estilo
comunicativo del familiar con el paciente esquizofrénico que, aunque no genere la enfermedad,
influye en su curso" y se lo caracterizó como el más importante predictor de recaídas. Sus
modalidades más importantes serían el criticismo, la hostilidad y la insatisfacción (10).

Esta diferencia entre la "elasticidad" o adaptabilidad de los sanos frente a la "fragilidad" o rigidez de
los esquizofrénicos no deja de tener su correlato biológico. Uno de los mecanismos centrales del
estrés es la activación del eje HHA que lleva a un aumento controlado del cortisol, que por una
parte pone en marcha las respuestas adaptativas psicofisiológicas favorecedoras de las conductas
de afrontamiento ("coping") que han demostrado ser exitosas para la especie a lo largo de la
evolución, y por otra parte inhiben la secreción de CRH regulando el sistema. Esto último puede
evaluarse por medio del test de supresión de dexametasona (TSD).

Ahora bien, varios estudios testimonian la desregulación del eje HHA en los esquizofrénicos,
aunque las conclusiones no son unánimes.

Se ha encontrado, por ejemplo, mayor tendencia a la hipercortisolemia basal y a la no supresión en

el TSD. El 51% de los esquizofrénicos eran no supresores, en un estudio que correlacionaba este
fenómeno con aumento en la serotonina plaquetaria, con lo que se vincularían la disfunción del eje
HHA con mecanismos serotonérgicos (11). Otro estudio con resultados similares sugiere las
mismas conclusiones (12). De cualquier manera, la magnitud del desajuste del eje HHA, en
principio es menor que en los trastornos afectivos mayores (13).

Un trabajo encuentra un resultado interesante: la presencia de no supresores al TSD es apenas

poco mayor en esquizofrénicos que en controles, y se concentrarían fundamentalmente en los
pacientes deficitarios. Esto se relacionaría con la tendencia a responder a los estresores no con
afrontamiento, sino con conductas evitativas y aversivas, lo que profundizaría el aislamiento social
de estos pacientes (14). Otras distinciones han sido investigadas. Se ha encontrado que al estrés
físico (ergometría de esfuerzo) los esquizofrénicos y los controles dan la misma respuesta de
aumento de cortisol, mientras que al estrés psicosocial (hablar en público), los esquizofrénicos, a
diferencia de los controles, dan una respuesta aplanada de cortisol, lo cual nuevamente se
relaciona con conductas evitativas y no afrontativas frente al estrés (15) (16).

Un estudio encontró también correlación positiva entre alteraciones en el cortisol, gravedad de la

sintomatología psicótica y trastornos cognitivos (17). Esto puede vincularse con el conocido hecho
de que el aumento crónico de cortisol puede dañar las células piramidales de la capa CA3 del
hipocampo produciendo alteraciones cognitivas, lo que ha sido mejor observado y estudiado en
otras patologías, como la depresión. También habría un nexo entre el eje HHA y la dopamina en
lóbulo frontal.

Pero la dopamina también aumenta en forma independiente de ese circuito por efecto del estrés.

Efectivamente, el estrés provoca, entre otras cosa, un incremento de la actividad dopaminérgica.

Pero esto no se produce de la misma manera en todas las vías de la dopamina. Normalmente, se
activa más la vía mesocortical en detrimento de la mesolímbica. Una de las posibles causas sería
la relativa carencia de autorreceptores regulatorios del disparo , que habría en la vía mesocortical
(18). La estimulación de esta vía se correlaciona con hipervigilancia y aumento del estado de
alerta, lo que dentro de ciertos límites favorece las respuestas de afrontamiento. En cambio la
activación de la vía mesolímbica puede llegar a facilitar fenómenos psicóticos y paranoides. Esta

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selectividad, más la inhibición que ejercería la vía mesocortical sobre la mesolímbica sería una
suerte de protección contra síntomas positivos de la psicosis (19). Ahora bien, se postula que una
alteración en este mecanismo puede estar involucrada en la fisiopatología del desencadenamiento
y la exacerbación de la esquizofrenia, ya que los psicóticos (y los prepsicóticos) tienden a
descompensarse y manifestar sintomatología positiva en lugar de poner en marcha conductas de
afrontamiento frente al estrés (20) (21).

Conclusión

La importancia del estrés como variable interviniente tanto en el desarrollo de la esquizofrenia

como en su evolución posterior es bien conocida. Desde hace décadas las más diversas teorías
explicativas han abundado en referencias a su papel.

Pero en la práctica a veces se obra sin tenerlo en cuenta de modo suficiente. Un abordaje
completo, con criterio multidisciplinario, debería incluir al menos dos objetivos.

1) Reducir la exposición al estrés. Un esquizofrénico debe ser protegido de determinados estímulos

que podrían agravar su sintomatología. Es fundamental el trabajo psicoeducativo con las familias,
especialmente las de alta "expresividad emocional" y también una cuidadosa evaluación de las
exigencias implicadas en los proyectos de los pacientes, en las áreas laboral, afectiva, etc. y
desalentar aquellos que puedan entrañar riesgo significativo. Estas recomendaciones pueden ser
extensivas a aquellos que por su constitución premórbida o sus antecedentes se muestren
vulnerables a desarrollar un primer brote.

2) Amortiguar los efectos del estrés. Son útiles las técnicas psicoterapéuticas de afrontamiento
para que puedan dar respuestas más activas y exitosas, y menos autodestructivas, a los estímulos
estresantes. También es importante el uso prudente de la psicofarmacología. En primer lugar, los
antipsicóticos, pero existe una atención creciente en las acciones neuroprotectoras de otros
fármacos, como el litio. No hay suficientes datos sobre la administración preventiva de
antipsicóticos atípicos en baja dosis en personas vulnerables. El mayor conocimiento sobre este
tema redundará en el desarrollo de protocolos de tratamiento preventivo de crisis y recaídas.

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