UNIVERSIDAD DE

MAGALLANES
Integrantes: CARRERA DE ENFERMERÍA
Rosana Andrade – Mª José Contardo - Allison Flores – David Fernandez – Montserrat Garay.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN V. HENDERSON

Antecedentes generales:
-Nombre: P.A.G.R
-Edad: 65 años (Adulto maduro)
-Escolaridad: 5° Humanidades (3º medio)
-Situación laboral: peluquera independiente.
-Personas con las que vive: esposo
-Domicilio: Barrio Prat
-Persona que proporciona información: Usuaria e hijo.
-Previsión de salud: FONASA C vigente.
Antecedentes de Salud:

-Diagnóstico médico: Accidente Vascular Encefálico Isquémico con hemiparesia braquio crural

-Procedimientos quirúrgicos:

-Médico responsable: Dr. Barbará Campos

-Servicio: Medicina Nº cama: 411-B ala norte cordillera

-Causa de Consulta (en palabras del usuario): “me dolía el brazo y me desmaye” (su marido la encuentra
inconsciente en el piso)

-Presencia de alergias: sin antecedentes de alergias.

-Medicamentos que tomaba en domicilio: Enalapril 10 mg c/ 12 hrs, Atorvastatina , Asa 100mg al día.

-Antecedentes enfermedades crónicas: HTA desde: 1996 (15 años con la enfermedad), dislipidemia
(5años)

-Antecedentes mórbidos de importancia: dos cesáreas.

-Antecedentes de enfermedad actual: Usuario de 65 años ingresa al servicio de medicina el día 10 de Mayo
a las 15:00 hrs. HTA con incumplimiento del tratamiento.

-Tratamiento médico actual:

-Reposo absoluto
-Régimen hiposódico.
- Enalapril 10 mg c/12 hrs, Atorvastatina 10mg v.o, Asa 100mg al día v.o, Heparina 5000 UI c/12 hrs
v/sc, Captopril 10mg SOS, Paracetamol 500mg v.o SOS.
 UNIVERSIDAD DE
MAGALLANES
CARRERA DE ENFERMERÍA
Exámenes:

Perfil lipidico:
Colesterol total: 240 mg/dl
LDL: 210 mg/dl
HDL: 30 mg/dl
Triglicéridos: 197 mg/dl

Hematológicos:
Hematocrito: 45 %
Eritrócitos:1 mm3
Hemoglobina: 10 gr%

Pruebas de coagulacion:
-Tiempo de Protombina: 10 seg.
-TTPK: 19 seg.
-INR: 1,51 %

Eletrólitos plasmáticos:
-Na: 148 mg/dl
-K: 3.8mg/dl
-Cl: 106mg/dl

Indicacion de Examenes imagenologicos:

- Tomografia Axial Computarizada (TAC)
- Resonancia Nuclear Magnética (RNMM)

Valoración física actual:

Examen físico general:

Signos vitales:

P/A:148/100 mmHg, Tº:37,5 ° C axilar, F.R.:16 x minuto, P.: 85 x minuto (pulso radial, Rítmico, amplio,
blando y simétrico)
Peso: 60 Kgs. Talla: 1,55 cm IMC: 25 Normal

-Nivel de conciencia: alerta. Orientación: usuario orientado en tiempo, espacio y persona.

-Lenguaje: se comunica de manera verbal y clara.
-Memoria: inmediata, reciente y remota en buen estado.
-Fascie y expresión: tranquila
-Deambulación: reposo absoluto
-Posición que adopta en cama: semi-fowler
-Sentidos: tacto: disminuida en extremidad superior e inferior izquierda.
-Piel, fanerios y ganglios: Piel color rosada pálida, temperatura tibia al tacto, hidratada.

Escala de coma de Glasgow:

 15 puntos normal UNIVERSIDAD DE
MAGALLANES
Examen físico segmentario: CARRERA DE ENFERMERÍA
Cabeza:
-Cuero cabelludo: buena higiene, de fácil caída. -Ojos: Escleras color blanco, conjuntivas rosadas. - Nariz:
con escasas secreciones, mucosas hidratadas, ambas fosas nasales permeables, epistaxis (-). –cavidad Bucal:
Aseada. Labios rosado pálido, mucosas hidratadas. -Pabellón auricular: Aseado Conducto auditivo externo:
escasa presencia de cerumen. –Cuello: Pulsos carotideos, simétrico, regular, amplio. Ingurgitación yugular
(+) derecha. -Tórax: Sin presencia de lesiones. Murmullo pulmonar (+) Sin presencia de ruidos agregados.
Respiración torácica.-Corazón: RR2T. Abdomen: Inspección: Abdomen blando, depresible, indoloro
Auscultación: ruidos aéreos disminuidos, cicatriz mediana infraumbilical. E.S.D.: uñas largas, higiénicas.
Pulsos braquiales (+) regulares, simétrico, débil. Pulso radial, duro, simétrico, rítmico y débil E.S.I.:
Hemiparesia. Uñas largas, higiénicas. Pulso braquial (+) regulare, simétrico, débil. Pulso radial, simétrico,
rítmico y débil. E.I.I.: Hemiparesia, color rosado pálido. Pulso pedio y poplíteo duro (+), edema (-) E.I.D.:
Color rosado pálido. Pulso poplíteo (+), pedio (+), edema (-) Genitales: Mucosa bien hidrata y limpias,
vello púbico corto.

Historia Enfermera:
Martes 10 de mayo de 2011, hora 15:00 PM.

Usuaria P.A.G.R. adulto mayor de 65 años casada hace 35 años, vive en casa independiente de su propiedad
con su esposo de 69 años. Madre de dos hijos (hombre: 34 y mujer: 31). Ambos residentes en Punta Arenas.
Ubicada en sector Barrió Prat. Posee estudios incompletos 5° de humanidades sabe leer y escribir. Trabaja
de manera independiente como peluquera en su hogar. Su esposo realiza labores como: control de calidad
en supermercado. Refiere que el ingreso mensual por su parte es relativo, en cambio la de su esposo es de
400.000 mil pesos.
Su lugar de trabajo se encuentra en su propiedad ubicada en el primer piso.

Usuaria con patrón respiratorio eupneico, 16 rpm. Superficial, amplia de tipo torácica. Ventila todos los días
el hogar una hora aprox. Dependiendo del clima, utiliza calefacción a gas, no posee calefacción en el
dormitorio. No fuma.

Con respecto a su alimentación tiene indicación de régimen hiposódico de 1800 calorías diarias. En el hogar
consume 4 comidas al día desayuno, almuerzo, once, cena. Consume legumbre una a dos veces a la semana,
carnes rojas dos veces a la semana, pollo una vez a la semana, tortillas de verdura y pescado una vez a la
semana, frutas 1 al día, yogurt descremado, café descafeinado, endulzante, pan integral y galletas de
salvado. Refiere que consume 1 litro de agua al día.
En cuanto a su eliminación vesical orina 7 veces si dolor. De aspecto amarillo color ámbar. En hospital
diuresis positiva sin dolor, en urinal. Eliminación intestinal una vez al día sin dolor de consistencia blanda.

Usuaria en el hogar se mantiene activa, entre labores del hogar y su trabajo. Habitualmente en posición en
bipedestación. En el servicio se encuentra con reposos absoluto en posición semi-fowler. Requiere ayuda
para movilizarse en cama.

Usuario relata mantener un patrón de sueño de 8 a 9 hrs diarias. No utiliza medicamentos para dormir,
sueño reparador, No realiza siestas.

Utiliza ropa holgada para trabajar, zapatos de medio taco, ella elije su ropa. En el hospital se encuentra con
la ropa que proporciona el servicio pero manifiesta que prefiere su ropa para dormir, por que no se siente
 cómoda. UNIVERSIDAD DE
MAGALLANES
Usuaria se baña todos los días no requiere ayuda, el cabello se lo asea tres CARRERA
veces por semana, higiene dental
DE ENFERMERÍA
todos los días después de cada comida. En el servicio se le realizo aseo genital lo cual la izo sentir
incomoda, además refiere que no se a podido asear los dientes.

La Sra. P.A.G.R. menciona que no tiene sus controles al día, se vacuna contra la influenza todos los años,
mantiene PAP al día y se ha realizado una sola vez una mamografía a los 55. Consume alcohol 1 vez al
mes.
La usuaria no tiene dificultad para comunicarse con el personal de salud y sus compañeras de sala.
Manifiesta temor por lo ocurrido y por la evolución que tendrá su enfermedad en el futuro, además refiere
estar angustiada por la falta de movilidad en sus extremidades ya que ella las utiliza para desempeñarse.
Usuaria nuestra interés en conocer como evolucionará su falta de movilidad causada por la enfermedad.
Mantiene una buena relación con su núcleo familiar.

Usuaria refiere pertenecer a la religión católica. No asiste a misa regularmente.

En su tiempo libre sale con su esposo, refiere que le gusta ir al casino, sale una vez al mes con un grupo de
amigas y en ocasiones visita a sus hijos. Almuerzan todos el domingo.

Organización de los datos obtenidos:

Necesidades Manifestaciones de Manifestaciones de Datos a Considerar
Dependencia Independencia
Respirar Ventila la casa todos los Patrón respiratorio 16
normalmente días rpm
No fuma
Comer y beber 4 comidas al día
adecuadamente Bebe un litro de agua al día desayuno, almuerzo, once, Régimen hiposódico
cena. Consume legumbre
una a dos veces a la
semana, carnes rojas dos
veces a la semana, pollo
una vez a la semana,
tortillas de verdura y
pescado una vez a la
semana, frutas 1 al día,
yogurt descremado, café
descafeinado, endulzante,
pan integral y galletas de
salvado
Eliminar por
todas las vías Deposiciones 1 vez al día Utiliza urinario
corporales Eliminación vesical 7
veces al día
Moverse y
mantener - Reposo absoluto
posturas - Postura laboral
adecuadas bipedestación
- Requiere ayuda
 para
UNIVERSIDAD DE movilizarse
MAGALLANES en la cama
CARRERA- DEPosición en cama
ENFERMERÍA
semi-fowler
Dormir y
descansar Duerme 8-9 horas.
No realiza siestas
Sueño reparador

Escoger ropa
adecuada. Utiliza holgada Necesita ayuda parcial
Vestirse y Calzado adecuado para vestirse y refiere
desvestirse. sentirse incomoda con la
ropa que usa en el
servicio.

Mantener la Tº No se observa No se observa Temperatura 37,5 ºC

corp. en límites
normales

Mantener la Se baña todos los días

higiene corporal No se a realizado aseo lava los dientes después de Refiere sentirse incomoda
y la integridad bucal durante el día. cada comida al recibir aseo genital
de la piel
Evitar los
peligros No sigue tratamiento Se vacuna contra la HTA desde hace 15 años
ambientales y farmacológico. influenza dislipidemia desde hace 5
evitar lesiones a años.
otros TAC
Resonancia Nuclear
Magnética
Comunicarse .
con los demás No se observa Conversa con su Refiere temor por su
expresando compañeros de sala y con patología actual.
emociones, el personal Refiere estar angustiada
necesidades, Buena relación familiar por la falta de movilidad
temor, opinión. en sus extremidade
Vivir de acuerdo
a sus propios No asiste a la iglesia Se declara católico
valores y
creencias

Ocuparse en
algo y que su No se observa No se observa Es peluquera
labor tenga
sentido de
realización
personal
 No se observa Sale con sus amigas una No se observa
UNIVERSIDAD DE
MAGALLANES vez al mes
Participar en Asiste al casino CARRERA DE ENFERMERÍA
actividades ocasionalmente con sus
recreativas esposo
Visita los domingos a sus
hijos
Aprender,
descubrir o Manifiesta interés por No se observa
satisfacer conocer la evolución de su
curiosidad, que condición de salud.
conduce a un
desarrollo normal
y a usar los
recursos
disponibles