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TORACOCENTESIS:
Es la punción con aguja del espacio pleural con fines diagnósticos y/o terapéuticos. Se usa
con fines diagnósticos (derrame de etiología desconocida) o terapéuticos (tto. inicial del
neumotorax hipertensivo o evacuar el espacio pleural).
Técnica:
Complicaciones:
Neumotorax leve, infección pleural, hemotórax por punción de vasos, hipotensión o shock
por mec. Vagal, desplazamiento del mediastino con disminución del retorno venoso.
Ver dibujo (30-3) ( el frasco Bülau debe estar a 60 del paciente por debajo, en su interior
debe tener sc. fisiológica y 20 ml de –OH; al frasco llega liq. o aire en espiración por
haber presión (+) en el espacio pleural).
Técnica:
1- Antisepsia
2- Anestesia local infiltrativa
3- Existen dos formas: VIA CERRADA (introducción de un trocar que permite a su través
introducir el drenaje) o VIA ABIERTA (incisión de 3-5 cm, divulsión muscular hasta el
cuerpo vertebral y luego introducir drenaje, también se puede introducir el dedo indice)
4- Colocación de drenaje en el 2º espacio intercostal en la línea mamilomedioclavicular o
en el 4º espacio intercostal y línea axilar media cuando es un neumotorax.
NEUMOTORAX :
Presencia de gas en la cavidad pleural debido al pasaje a través de la perforación de la
pleura visceral.
Clasificación: Traumático
No traumático (N. Espontáneo)
Neumotorax espontáneo :
Epidemiología:
Es más frecuente a los 20 años (ruptura de vesícula subpleural) y a los 70 años (ruptura
de bullas por enfisema).
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Etiología:
Patogenia: En inspiración el aire pasa a los alveolos pero al estar rota la pleura visceral el
aire pasa al espacio pleural provocando aumento de la presión en el mismo y en
consecuencia: - colapso pulmonar ó - aumento de la presión venosa, disminución del RV e
IC.
Clínica:
- Dolor (A: brusco, aumenta con la tos y los movimientos) ( L: región anterior o lateral
del hemitórax afectado.
- Disnea: de característica muy variable, depende de la magnitud del neumotórax.
- Otros: asintomático, tos seca o fiebre.
Diagnóstico:
Rx simple (F y P):
- hiperclaridad
- ausencia de trama vascular
- visualización del borde del pulmón
- desplazamiento mediastinal hacia el lado opuesto
- descenso del hemidiafragma homolateral
- aumento del espacio intercostal homolateral.
TAC:
- Es de utilidad en N. localizado o para diag. diferencial con bullas.
Clasificación:
Por Rx:
I. El borde pulmonar se encuentra entre pared toráxica y la línea hemiclavicular
II. El borde pulmonar se encuentra a nivel de la línea hemiclavicular
III. El borde pulmonar se encuentra dentro de la línea hemiclavicular.
Diag. diferencial:
- IAM (hacer ECG)
- Crisis asmática (ausencia de sibilancias y MV abolido)
- Neumonía
- EPOC (no por clinica si por radiografía)
Tratamiento:
a) Pulmón expande y por el tubo no sale aire: dejo drenaje por 5 días para que
actúe como cuerpo extraño y favorezca la unión de las hojas pleurales. Hay un 30%
de recidiva.
b) Pulmón no expande y por el tubo no sale aire: debe hacerse broncoscopía
para evaluar la permeabilidad de la vía aerea y descartar tapón mucoso o tumores
endobronquiales. También puede colocarse en aspiración continua al frasco
bitubular para acelerar expansión; si no ocurre la expansión puede que se trate de
N. crónico por aposición de fibrina en pleura parietal (hacer tto Qx.)
c) Pulmón expande y por el tubo sigue saliendo aire: conducta expectante
d) Pulmón no expande y sigue saliendo aire por el tubo: esperar 48 hs. con
aspiración contínua y sino se opera.
Fracaso del primer episodio: TTo Qx. (reparo perforación pleuropulmonar, evito recidiva ,
pleurodesis o adhesión de ambas pleuras.
Procedimientos Qx :
Complicaciones de la Qx.:
- Pérdida aérea persistente (la más frec.)
- Falta de expansión pulmonar
- I. respiratoria en pte. Con EPOC
- Atelectasias
- Empiema.
DERRAME PLEURAL:
Acumulación de líquido en el espacio pleural, producida cunado el ingreso desde los
capilares arteriales de la pleura parietal excede la capacidad de absorción de las
microvellosidades de la pleura visceral.
Clasificación y etiopatogenia:
Clinica:
Exámenes complementarios:
- Rx. simple de tórax: 100-300 ml.: recien se detecta en Rx de perfil borrando el seno
costofrénico post. (Rx. de frente es negativa). ¨signo del menisco¨
500-1500: Rx. de frente opacidad que borra el seno costofrénico lateral. El contorno
superior es cóncavo (DAMOISEAU), si llega a ser horizontal tenemos un hidroneumotorax.
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Derrame masivo: Opacidad de todo un hemitorax con desplazamiento contralateral del
mediastino y aplanamiento homolateral del diafragma.
- Ecografía: Util para determinar la naturaleza líquida de la opacidad, ubicación, límites.
Uso especial en aquellos loculados.
- TAC: Util en derrames postoperatorios, postraumáticos o ubicación con poco acceso por
otras técnicas.
- RNM: Cuando evalúo patologías asociadas (tumores)
EMPIEMA:
Presencia de pus en la cavidad pleural (infección pleural). Se caracteriza por ser el liq.
claro , PH < 7, glucosa inferior a la mitad de lo hallado en plasma y LDH > 1000 UI.
Etiopatogenia:
Períodos anatomopatológicos:
Clinica:
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Generales: Fiebre, taquicardia, sudoración, inapetencia, oliguria.
Locales:
- Dolor en puntada de costado en base torax que aumenta con los movimientos
respiratorios, se exacerva en la palpación suave, desparece espontáneamente a los
pocos días o con analgésicos y puede irradiarse a hombro o abdomen superior
(epigastrio).
- Tos irritativa, seca con expectoración mucosa purulenta o hemoptoica y hasta incluso
vómica de acuerdo a la etiología
- Disnea progresiva
Examenes complementarios:
Formas clínicas:
Evolución:
Curación, cronificación, intercurrencias evolutivas (sdme. de compresión endotoráxica
sobreagudo, sdme. de descompresión endotoráxica sobreagudo, sepsis.)
Tratamiento:
A) Medico:
B) Quirúrgico:
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Ventana pleurocutánea: consiste en realizar un orificio en la pared toráxico que
comunique la pleura al exterior (pleurostomía)
Toracoplastía.
DERRAME PLEURAL
Toracoscopía ó videotoracoscopía.